EL DIAGNSTICO DE PIELONEFRITIS TENDENCIAS EN MANEJO

AGUDA

CON

LAS

LTIMAS

Infeccin renal puede ser considerado como un espectro de entidades clnicas que progresan de pielonefritis aguda leve (APN) para abscesos renales o pielonefritis enfisematosa. APN se ha caracterizado tradicionalmente por la invasin bacteriana o fngica del rin, causando la inflamacin aguda intersticial y necrosis de las clulas tubular (Figura 1). La pielonefritis crnica trmino se aplica a los hallazgos de inflamacin pericaliceal fibrosis y deformidad del rin en el examen histopatolgico. Las estimaciones previas sugieren una incidencia de 250 000 episodios por ao de APN en los EE.UU., con casi 200 000 que requiere ingreso. En este nmero de la revista, Rollino et al. describir una serie de 223 pacientes que presentaban signos clnicos de APN a un servicio de urgencias en el transcurso de 103 meses. Su estudio arroja luz sobre la inferioridad de la cultura de la orina y de la cultura en la sangre durante las tcnicas de imagen en el diagnstico de PNA. El grupo estaba compuesto en su mayor parte dentro de las mujeres que tenan un riesgo 9 veces mayor de desarrollar APN en comparacin con los hombres. Esto est en contraste con estudios previos que informaron slo un riesgo 4-5-veces mayor en las mujeres a partir de una gran base de datos de EE.UU. Rollino estudio se centr en las tcnicas de imagen como herramienta para el diagnstico de PNA, junto con el tratamiento y el seguimiento de los pacientes con la APN. Todos los pacientes fueron tratados como pacientes hospitalizados y se considera que tienen APN clnicamente di diagnosticada sobre la base de la fiebre, dolor en el costado, leucocitosis y protena C reactiva elevada (PCR). Slo el 26,9% de los pacientes fueron considerados de alto riesgo en la presentacin. El diagnstico de pielonefritis no se basaba en cultivo solo como haba cultivos positivos de orina en slo el 23,5%, la cultura de sangre en el 15,8%, y la sangre y la orina culmre en slo el 7,6% de los pacientes. La tomografa computarizada (TC) y la resonancia magntica (RM), sin embargo, confirm APN en 92% de los pacientes. Este tipo de cultura baja positividad es sorprendente y puede estar relacionado con la terapia anterior de antibiticos en el entorno ambulatorio, las tcnicas de cultivo, las bacterias de baja virulencia o patgenos atpicos. Este estudio tambin sugiere que aunque las imgenes puede detectar la mayora de los casos, no se puede utilizar como un estndar de oro como de doce pacientes tuvieron resultados negativos CT, pero los sntomas tpicos y cultivos de orina positivos. Esto pone de relieve el anterior rec dacin que todos los pacientes con sntomas sugestivos de APN debe tener una adecuada recogida mitad de camino muestra de orina y cultivo para la identificacin del organismo y la adaptacin del tratamiento, hospitalizacin como resultado de la APN es cinco veces ms comn

en mujeres que en los hombres, con un 11,7 frente a 2,4 hospitalizaciones por cada 10 000 casos. Las mujeres, sin embargo, muestran una menor tasa de mortalidad que los hombres con 7,3 frente a 16,5 muertes por cada 1000 casos. Una variacin estacional en la incidencia con la mayora de las infecciones se producen en verano tambin se ve. Las infecciones agudas no complicadas se producen principalmente en las mujeres ms jvenes, como se muestra en el presente estudio por Rollino donde el 54,4% de los pacientes eran <40 aos de edad. Entre el 23,5% de los pacientes que tuvieron un urocultivo positivo, Escherichia coli fue el microorganismo ms frecuente (87,5%), seguido de Klebisella (6,3%), Proteus mirabilis (3,2%), Enterococcus faecalis (1,5%), y co-infeccin de Klebsiella con E. faecalis (1,5%) y cultivos de sangre creci E. coli (90%), Acinetobacter iwoffii (2,5%), P. mirabilis (2,5%), Streptococcus saprophyticus (2,5%) y Staphylococcus hominis (2,5%) en 15,8% de los pacientes. El estudio de Rollino et al. mostraron un patrn casi microbiolgica similar en comparacin con informes anteriores con E. coli siendo la ms comn organismo. Dos situaciones especiales en las cuales APN necesita intervencin inmediata debe ser mencionado. APN en las mujeres embarazadas ocurre en el 1-2% de las mujeres aumenta el riesgo de parto prematuro y de bajo peso al nacer. Diagnstico del sistema, la hospitalizacin y el tratamiento intensivo se requieren en las mujeres embarazadas con pielonefritis. Como el 25% de los pacientes con leve APN que estn embarazadas tienen una probabilidad de recurrencia, estos pacientes deben tener cultivos mensuales de orina o la supresin antimicrobiana con nitrofurantoina oral, 100 mg al da, hasta despus del parto 4 a 6 semanas. En la cohorte de pacientes Rollino, haba muy pocos pacientes que se presentaron con APN durante el embarazo y no se han puesto de manifiesto el modo de diagnstico de PNA. Infeccin del tracto urinario comn en receptores de trasplante renal con una incidencia del 30-50% como resultado de la inmunosupresin y el reflujo vesicoureteral postquirrgica que puede conducir a pielonefritis injerto. En un estudio realizado por Kamath et al. de un centro de atencin terciaria de un pas en desarrollo durante un perodo de 10 aos, la incidencia de la APN en los receptores de injerto se inform a ser del 16,5%. Pielonefritis aguda injerto (AGPN) (Figura 2) en la rena! ajuste de trasplante es una ominosa evento, ya que estos pacientes son ms propensos a desarrollar rechazo bacteriemia aguda y enfermedad por citomegalovirus, lo que podra conducir a la pobre injerto y la supervivencia del paciente. Estudio Rollino no ha puesto de relieve la importancia de la gestin AGPN en sus pacientes con trasplante renal. A menudo, uno se encuentra con dificultades para evaluar la gravedad de la APN con parmetros clnicos y de laboratorio, como se demuestra en el estudio de Rollino et al. El papel de las imgenes de diagnstico en la evaluacin de pacientes con sospecha

de infeccin del tracto urinario ha sido muy debatido. Anteriormente, las imgenes radiolgicas no se consideran rutinariamente a ser requisito para el diagnstico y el tratamiento de los casos sin complicaciones en pacientes adultos. Sin embargo, las imgenes radiolgicas incluidos CT y MRI, cuando se aplica, mejorar la precisin del diagnstico por delinear la naturaleza y grado de implicacin y la gravedad de la enfermedad y revelar complicaciones tales como absceso o la obstruccin. Diagnstico por imagen juega un papel (a) para ayudar en el diagnstico de PNA cuando el paciente no responde a la terapia adecuada dentro de las 72 h, (b) para buscar oculta anterior anomalas estructurales o funcionales que pueden requerir intervencin, (c) para evaluar a los pacientes con riesgo significativo para ms complicaciones potencialmente mortales como en los pacientes diabticos, ancianos o inmunodeprimidos, (d) para caracterizar la gravedad de la infeccin a dirigir la terapia o las intervenciones futuras y (e) para evaluar el grado de dao orgnico posterior a una infeccin aguda resuelta. Los datos de imagen se han discutido ampliamente por Rollino et al. Proyeccin de imagen con contraste TC se manifiesta como hypoenhan-cing regiones con o sin inflamacin renal que puede ser focal o difusa. Talner et al. han sugerido que todas las anormalidades radiolgicas del parnquima sin absceso atribuible a una infeccin aguda debe ser denominado APN. Otro estudio reciente utilizando TC participacin renal clasificada segn su gravedad en (i) APN simple con lesiones focales y aparecen en forma de cua y se irradia desde la papila en la mdula al espacio cortical, (ii) APN grave con multi-focal o difusa y lesiones heterogneas con perirrenal pronunciado varada, y (iii) abscesos renales con lesiones que aparecen como objetivo en forma sin realce central en la TC contraste con realce perifrico en la fase tarda. Hubo una buena correlacin entre la clnica y la gravedad radiolgica en la TC. Sin embargo, Rollino et al. no se aplicaban estos criterios para el diagnstico en su cohorte de pacientes. Ms APN grave se observ en los pacientes con clculos diabetes, la hipertensin y la no obstruccin-renales mediante TC. Los marcadores inflamatorios, incluyendo leucocitosis con desviacin mayor de neutrfilos izquierda y levant la PCR se asociaron con enfermedad ms severa. Sin embargo, en el presente estudio, los marcadores de inflamacin no mostraron asociacin estadsticamente significativa con la anormal hallazgos en TC y RM. El estudio actual por Rollino et al. muestra que la TC y la RM ltimamente, han superado la radiografa de rutina como una modalidad de diagnstico por imagen superior. Es importante tener en cuenta que un diagnstico de absceso intrarrenal en 23,5% de los pacientes se confirm por CT / MRI que no era evidente por ecografa. Incluso en aquellos sin absceso, la ecografa renal fue reportada como normal en el 52,1% de los pacientes que subestima el diagnstico de PNA. Concordancia entre la TC y la ecografa en este estudio fue del 49%. En un estudio anterior, Majd et al. report una sensibilidad y especificidad del 74,3 y 56,7% para el diagnstico de ultrasonido de APN.

Stojadinovic et al. CT inform que reduce el riesgo de abscesos renales faltan 37 veces en comparacin con la ecografa. El estudio tambin mostr que los pacientes con abscesos renales requieren en promedio, un ingreso que era el doble que la de los pacientes con pielonefritis no complicada (P <0,001). La deteccin temprana del absceso renal activar hospitalizacin adecuada de los pacientes y prolongado placer-pos, lo que garantiza una tasa de curacin del 100%. El medio de contraste utilizado para CT indujo un deterioro transitorio de la funcin renal y, en consecuencia, las medidas adecuadas de prevencin deben llevarse a cabo para evitar los efectos nocivos. El estudio de Rollino et al. Tambin destac la aplicacin de una segunda CT que se realiz despus de un curso de tratamiento de 30 das en los pacientes con absceso renal. El segundo TC mostr resolucin completa en todos los pacientes con absceso renal que pueden ser atribuibles a la terapia prolongada (30 das) que recibieron. APN recurrente se investig la presencia de reflujo vesicoureteral que se observ en el 20,9% de los pacientes a travs de un uretrocistografa retrgrado de los cuales nueve pacientes tenan evidencia de vesicour-eteral (RVU). Esto fue tratado con un procedimiento endoscpico y haba una recada en un solo paciente despus de una intervencin endoscpica. Los autores no mencionan el grado de reflujo vesicoureteral y el modo de tratamiento en detalle. En los nios, los mtodos utilizados incluyen la reparacin quirrgica y no quirrgica del RVU mediante endoscopia para guiar la inyeccin de cido dextranmero / hialurnico en la unin vesicoureteral. En el estudio de Rollino et al., El tratamiento consisti de ceftriaxona intravenosa diaria 2 g durante 5 das, seguido de ciprofloxacina 500 mg dos veces al da por va oral durante 14 das. Si no hay respuesta se observ despus de 72 h, el tratamiento fue modulada. Los pacientes con abscesos fueron tratados con ceftriaxona 2 g al da durante 30 das. Esto condujo a la curacin del 100% con una recada del 16,1% y mltiples recadas en 1,7% de pacientes en el estudio. APN es un tema que se ha mantenido relativelv descuidado en trminos de investigacin y, como tal, ningn rgimen concluyente basada en la evidencia ha sido desarrollado para el tratamiento. No obstante, algunos principios de tratamiento han COMn documentado y se puede utilizar como directrices con la consideracin debida a los valores locales. De acuerdo con la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos de 2010, la eleccin del agente debe ser individualizada sobre la base de la alergia del paciente, antecedentes de cumplimiento, los patrones de la prctica local, la prevalencia local de la resistencia a la comunidad, la disponibilidad, el costo y el paciente y el proveedor de umbral para el fracaso. El tratamiento ptimo para la pielonefritis aguda no complicada depende de la gravedad de la enfermedad en la presentacin y los patrones de resistencias locales, as como los factores especficos de acogida. Adems, cultivo de orina y pruebas de susceptibilidad se debe realizar y la terapia emprica inicial debe adaptarse apropiadamente sobre la base del organismo

infectante. Estrategias para optimizar la terapia emprica en los patrones locales de resistencia no son conocidos incluyen el uso de una dosis intravenosa inicial de una accin prolongada parenteral antimicrobial y comenzando con un agente de amplio espectro hasta que los resultados de susceptibilidad estn disponibles. En conclusin, el diagnstico y el tratamiento de la APN estn an en evolucin. Hay limitaciones de las tcnicas de laboratorio que deben ser complementadas con contraste CT apropiada y la resonancia magntica para el diagnstico precoz y un tratamiento antibitico local adecuado para garantizar una cura. Rollino et al. han demostrado la pertinencia y la superioridad de las imgenes de la TC y la RM en el diagnstico de PNA en los casos complicados y sin complicaciones. El estudio tambin pone de relieve la importancia de la TC / RM en el diagnstico de abscesos renales, el tratamiento adecuado y el seguimiento de los pacientes. Esto puede formar un punto de referencia para el diagnstico precoz y estrategias de gestin en el futuro.