Abstracto

Lesiones del codo constituyen un porcentaje considerable de las lesiones de tenis. Una comprensin bsica de la biomecnica del tenis y el anlisis de las fuerzas, cargas y movimientos del codo de tenis durante mejorar la comprensin de la fisiopatologa de estas lesiones. Todos los diferentes golpes en el tenis tienen una diferente naturaleza repetitiva biomecnico que puede resultar en lesiones relacionadas con el tenis. En este artculo, una evaluacin biomecnica basada en los golpes de tenis se presenta. Esta visin incluye todas las patologas relacionadas con el tenis de la articulacin del codo, por lo cual se analiza la posible relacin de la biomecnica a la patologa, seguido de recomendaciones de tratamiento. El aumento en el nmero de participantes en deportes como el bisbol, el tenis, el ftbol americano y voleibol se ha traducido en un fuerte aumento de las lesiones deportivas y por lo tanto a una mayor incidencia de lesiones del codo en las ltimas dcadas. En los Pases Bajos, se realiz un estudio entre los pacientes que recibieron tratamiento en el servicio de urgencias de los hospitales generales entre 1998-2001, el riesgo de perjuicio se calcul para diferentes grupos de pacientes en relacin con el tipo de deporte de raqueta, la edad y el sexo. En el tenis el riesgo de lesin fue bastante similar para hombres y mujeres, los grupos de mayor edad se vieron afectados con ms frecuencia y tenis cubierta estaba relacionado con una mayor incidencia de lesiones en comparacin con el tenis al aire libre. 1 La magnitud de fuerzas en el codo durante los golpes de tenis puede producir enormes valgus y la sobrecarga de extensin en los jugadores. El juego del tenis ha sido descrito como un juego de poder, debido a las altas velocidades de la pelota y la accin explosiva fsico de los jugadores. 2 Anlisis biomecnico de estas fuerzas, cargas y movimiento en el codo del tenis conducir a una mejor comprensin de la fisiopatologa de las lesiones en el tenis. Las lesiones ms comunes encontradas incluyen ligamento ulnar colateral (UCL) lgrimas, flexor-pronador tendinosis muscular o desgarros, neuritis cubital, choque posterior, ostechondritis disecante del cndilo humeral y la tendinitis de los extensores, por lo que la tendinopata probablemente tiene la mayor prevalencia en los jugadores de tenis. El propsito de este artculo es dar una visin general de las lesiones del codo y su tratamiento en los jugadores de tenis para adultos en relacin con el conocimiento actual de la biomecnica del codo del tenis.

Biomecnica del codo del tenis

En la articulacin del codo normal, la estabilidad se mantiene por la combinacin de la congruencia articular, la integridad capsuloligamentosas y msculos intactos bien equilibradas. El olcranon y el olcranon fosa comn proporcionar estabilidad primaria a menos de 20 o ms de 120 de flexin del codo. En entre la estabilidad es proporcionada por las limitaciones de los tejidos blandos, principalmente la UCL. 3 , 4 La cadena cintica del servicio tenis comienza con los pies y las rodillas y se desplaza a travs de las piernas, el tronco / espalda y el hombro a la articulacin del codo y finalmente a travs de la mueca y la mano. Biomecnico, el codo funciona principalmente como un eslabn de la cadena cintica, permitiendo la transferencia de energa cintica desde el cuerpo a la raqueta. Alta velocidad estudios de anlisis de vdeo de Kibler et al 5 han demostrado que durante el servicio del codo se mueve desde 116 a 20 de flexin dentro de 0,21 s, con impacto de la pelota en aproximadamente un 35 de flexin. Durante golpes de fondo, rango observado flexin y extensin era mucho menos un promedio de 11 (46-35) de flexin en el golpe de derecha y 18 (48-30) en el revs.La velocidad angular calculada durante el movimiento de servicio fue 982 / s para la extensin del codo. 5 Estos datos revelan las fuerzas extremas que el codo repetitiva deben absorber durante los golpes de tenis en la direccin de flexin y extensin. En la mayora de los deportes con movimiento de arriba, como tenis, un aumento de la rotacin externa del hombro se desarrolla en el costo de la rotacin interna. Elliot ha hecho hincapi en el importante papel de la rotacin interna del brazo en el hombro durante carreras de servicio y de derecha. 6 Esta demanda en la rotacin interna del brazo superior durante el tenis puede resultar en un aumento de las fuerzas internas rotatorios a travs de la articulacin del codo. En el tercer plano, valgo y varo, tambin podemos observar la transferencia de carga anormal en el tenis. Durante el movimiento codo normal al eje del codo es de varus valgus en mientras se mueve de flexin y extensin. 3 Esta combinacin de fuerzas de valgo y de extensin rpida durante los resultados de tenis en las fuerzas de traccin a lo largo del lado medial, la compresin en la parte lateral del codo y las fuerzas de cizalla en el compartimiento posterior. Esta combinacin se conoce como "sobrecarga en valgo extensin" sndrome de los atletas generales y pueden desempear un papel en algunas lesiones en el codo en tenistas. 7 , 8 En resumen, la carrera de tenis significa una carga muy alta en la articulacin del codo en extensin, en la residencia rotacin y valgo, y esto ocurre en movimientos repetitivos a velocidades muy altas con fuerzas muy altas.

La insuficiencia de la UCL
El complejo consta de un UCL ligamento oblicuo anterior (AOL), el ligamento oblicuo posterior (POL) y una banda transversal. El AOL ha demostrado ser el ms importante de los tejidos blandos restriccin a la inestabilidad en valgo del codo y es el ms fuerte y ms rgido de los ligamentos colaterales del codo con una carga de rotura media de 260 N. El AOL es tambin el principal estabilizador a internos fuerzas rotatorias. 3 , 4 El flexor cubital del carpo msculo, pronador redondo y flexor digital superficial de formar predominantemente la unidad msculo-tendinosa que recubre el AOL; los tres msculos se han descrito para contribuir al soporte medial como estabilizadores secundarios. Ruptura aguda y sobrecarga crnica de la UCL ha sido descrito extensamente en los atletas, sobre todo en los lanzadores de bisbol. 8 , 9 , 10 , 11 , 12 Los resultados en lesiones agudas del ligamento colateral medial es el dolor moderado a severo codo, inicio agudo de dolor durante el servicio o una sensacin de explosin seguida de equimosis medial o sntomas cubital incluso agudos nerviosas. Consumo crnico y excesivo del codo, como se ha descrito antes, tambin puede resultar en una atenuacin progresiva de la UCL que conduce a insuficiencia ligamentosa, incluso en ausencia de un episodio singular de fallo catastrfico ligamento. Al examen fsico la inestabilidad puede ser revelado, el grado de laxitud es a menudo subestimado. En pacientes con insuficiencia de la UCL un arco doloroso tpico puede ser producido utilizando la "maniobra de ordeo". 12 El diagnstico se confirma por el codo positivo radiografas, MRI estrs dinmico, ecografa dinmica o valgus prueba positiva en anestesia. El tratamiento puede ser conservador o quirrgico. 13 Lo anterior se describe en valgo y el resultado interno rotatorio fuerzas en microtraumatismos de la UCL y el tiempo de atenuacin del ligamento. Atenuacin de UCL conduce a un movimiento anormal en valgo de la articulacin del codo afecta la mecnica de la articulacin muy limitada del codo posterior.Esto da lugar a choque seo en la esquina superomedial o el olcranon y la fosa correspondiente. Dicha incidencia puede llevar a lesin condral y los cambios con el tiempo reactivos como el espoln formacin osteoftico. 14 , 15 En la prevencin y el tratamiento de la insuficiencia UCL en jugadores de tenis, la terapia debe basarse en la sobrecarga mencionada biomecnica en los tres planos de movimiento, extensin, rotacin y valgo. El "eje de rotacin interna" del hmero se debe abordar, con una rotacin ptima interna del hombro, en combinacin con una tcnica correcta de los golpes de fondo y de servicios en los que se debe la extensin monitorizada cuidadosamente. El flexor cubital del msculo de carpa, pronador superficial de los dgitos tersos y flexor ron se han descrito para contribuir a la estabilidad medial como estabilizadores secundarios. La formacin especfica debe estructurarse para que estos msculos para mejorar la estabilidad en valgo de la articulacin del codo. 16

Flexor-pronador tendinosis o ruptura

A diferencia del "codo de tenista" comn, o epicondilitis lateral, este tendinosis es ms comn en los jugadores de tenis de alto nivel que en los jugadores recreacionales. El pronador redondo y radial del flexor cubital han sido identificados como los sitios ms comunes de los cambios patolgicos. 17 , 18atletas se quejan de dolor distal y lateral al epicndilo medial; flexin resistida de mueca y pronacin del antebrazo exacerbar el dolor. El tratamiento es en general un programa no quirrgico durante al menos 6 meses, los sntomas persistentes a los 6 meses puede ser una indicacin de tratamiento quirrgico despus de la exclusin de otras causas patolgicas, especialmente insuficiencia UCL. La epicondilitis medial representa una "sobrecarga absoluta" de la anatoma y fisiologa normal debido a las fuerzas supra normales;. Posibles factores relacionados son un complemento de la mueca excesivo "postura abierta golpear", abriendo demasiado pronto en el armado saque y por debajo de los trazos 5 Se necesita ms investigacin a llevar a cabo para aclarar la relacin de la biomecnica en el tenis y tendinosis flexor-pronador.
Neuritis cubital

La causa de la neuritis cubital en el tnel cubital se considera que es el resultado de estmulos mecnicos sobre el nervio cubital en el tnel cubital. Neuritis cubital alrededor del codo puede ser el resultado de la compresin o traccin de estrs en valgo y puede ser visto como una lesin aislada o en combinacin con UCL insuficiencia crnica o flexor tendinosis masa pronador. La compresin puede ocurrir debido a un tnel estrecho cubital, osteofitos de la articulacin ulno-humeral, hipertrofia muscular o subluxacin del nervio. En los jugadores de tenis, la presentacin inicial de la neuritis cubital puede haber dolor a lo largo de la lnea media en las articulaciones asociados con disestesias, parestesias o incluso anestesia en el medio pequeo y cubital del dedo anular. El grado de cambios sensoriales y motores puede variar dependiendo de la severidad y duracin de la compresin del nervio ulnar. La intervencin quirrgica est indicada en casos de debilidad muscular progresiva, debilidad muscular persistente durante ms de 4 meses, neuropata crnica o el fracaso de un rgimen de no-quirrgico. 19 , 20 En un estudio cadavrico, el movimiento del nervio cubital en la parte proximal del el tnel cubital se increment significativamente durante todas las fases de lanzamiento con la flexin del codo mayor (p <0,05). A media (SD) movimiento mximo de 12.4 (2.4) mm se registr durante la fase de cuerda con mxima flexin del codo. La deformacin mxima sobre el nervio cubital durante la fase de aceleracin se encontr que era cerca de los lmites elsticos y circulatorio del nervio. 21 Aunque en este estudio el "movimiento de lanzamiento" del codo se estudi, los mismos principios se pueden aplicar probablemente a movimiento del codo durante el servicio. El nervio cubital se somete a

una tensin longitudinal en el tnel cubital durante el movimiento de servicio y esta deformacin longitudinal es mayor que el codo se encuentra en mayor flexin. Durante la rehabilitacin de la neuritis cubital la cantidad de flexin durante el servicio deben tenerse en cuenta. Como neuritis cubital puede ser el resultado de la inestabilidad en valgo o insuficiencia de la UCL los mismos principios se deben aplicar como se describe en el UCL insuficiencia.
Pinzamiento posterior

Pinzamiento posterior del codo es un trastorno poco comn en la poblacin general, sino que se encuentra principalmente en los pacientes que el uso excesivo de su codo durante actividades deportivas especficas, tales como los gastos generales lanzar o tenis. 22 , 23 La lesin se debe a la combinacin de hiperextensin repetitiva, valgo y suspiration del codo que resulta en un tope mecnico de los tejidos seos o blandos en la fosa posterior del codo. Pinzamiento posterior tambin puede estar asociada con la inestabilidad ligamentosa del codo, especialmente insuficiencia UCL. En un estudio cadavrico, pares valgo de 1,25 y 2,0 Nm y se aplicaron los datos cinemticos se obtuvieron con intacto y seccionado UCL a diferentes ngulos de ngulo de flexin utilizando un digitalizador de 3-dimensional. Para un ngulo de carga y la flexin, el rea de contacto disminuye y la presin aument con el aumento de la insuficiencia del ligamento ulnar colateral medial. La conclusin fue que el ligamento ulnar colateral medial insuficiencia altera el rea de contacto y la presin entre la trclea y el olcranon posteromedial y ayuda a explicar el desarrollo de osteofitos posteromedial en los casos de insuficiencia UCL. 24 El atleta se queja de dolor posterior, derrame articular, bloqueo, crepitacin y una disminucin en la amplitud de movimiento, en particular un dficit de extensin. Si el tratamiento conservador de choque posterior no se realiza correctamente, el desbridamiento artroscpico del codo con la extirpacin de osteofitos y sinovectoma puede utilizarse en estos pacientes. En el tratamiento de choque posterior, la hiperextensin de la articulacin del codo y la insuficiencia de UCL debe abordarse.
La osteocondritis disecante

Osteocondritis disecante (OD) del codo es un trastorno poco comn en la poblacin general. Por lo general se observa en pacientes que el uso excesivo de su codo durante actividades deportivas especficas en que se prorroga el codo con fuerza o carga axial. 25 Se ha descrito en los jugadores con insuficiencia de la UCL o jugadores con debilidad muscular o hiperlaxitud de las articulaciones del codo. Esta lesin se produce por lo general en el compartimento lateral, como resultado de fuerzas de cizallamiento y de compresin en el cartlago o hueso subyacente particular, del compartimento lateral.

Estas fuerzas de compresin sobre la articulacin radio-humeral puede llegar a ser tan alto como 500 N, lo que resulta en (Osseo) fracturas condrales y defectos secundarios en la articulacin humeral de radio.26 jugadores de tenis en su mayora se quejan de un dolor sordo y persistente en y alrededor del codo poco despus de las actividades ms exigentes. Los hallazgos durante el examen fsico como hinchazn, sensibilidad en la articulacin radiohumeral y limitaciones en movimiento, especialmente la prdida de extensin est bien visto. El tratamiento depende de la gravedad, tamao y localizacin de la lesin y la edad de inicio y puede ser conservador o quirrgico. Inestabilidad en valgo Subyacente debe abordarse en consecuencia y se debe evitar la hiperextensin.
La epicondilitis lateral

La epicondilitis lateral es 7-20 veces ms frecuente que su contraparte medial y produce dolor en la parte lateral del codo y el antebrazo. El tratamiento es generalmente conservador. En los casos que duran ms de un ao, la ciruga puede ser considerada. Epicondilitis humeral lateral es una condicin que se presenta principalmente en el jugador de tenis recreativo. Una de las razones es el aumento de la extensin de la mueca en los jugadores ms experimentados justo antes de impacto de la pelota. Los jugadores novatos golpear la pelota con su mueca en una posicin ms flexionada en el impacto. 27 Las observaciones de los patrones de activacin y la cinemtica de la articulacin de tenis principiantes y avanzados, los contribuyentes que utilizan datos cinemticos en conjunto con un modelo de computadora, han revelado importantes contracciones excntricas del extensor carpi, que son probablemente la causa de microtraumatismos repetitivos que conduce a lesiones del codo de tenis. La adopcin de la tcnica en jugadores avanzados probablemente ayuda a limitar las contracciones excntricas y reduce la probabilidad de lesiones. 28 tamao de la empuadura de tenis se cree que desempean un papel crucial en el pasado. Sin embargo, en base a estudios de electromiografa de alambre fino en el que se midieron la actividad muscular en el extensor radial largo del carpo y brevis, extensor comn de los dedos, flexor radial del carpo y pronador redondo, raqueta de tenis tamao de la empuadura (1/4) por encima o por debajo de medicin recomendado Nirschl de hace no afectan significativamente antebrazo patrones de disparo musculares. 29 Alteraciones en tamao de la empuadura raqueta de tenis no tienen un efecto significativo sobre la actividad muscular en el antebrazo y por lo tanto no podra representar un factor de riesgo significativo para la epicondilitis lateral.
Qu se sabe sobre este tema

La biomecnica de tenis han sido bien documentados.

Los sntomas clnicos de las lesiones relacionadas con el tenis y su tratamiento han sido publicados en una amplia gama de revistas.

Lo que este estudio aade

Los aspectos biomecnicos ms importantes de tenis en relacin con el tratamiento de las lesiones relacionadas con el tenis se describen. Las inusuales hallazgos EMG de una mayor actividad en los msculos lesionados pueden ser explicados por la mecnica defectuosa que predisponen al desarrollo de codo de tenista. Por tanto, es claro que el entrenamiento concntrico y excntrico se debe realizar para que el msculo del antebrazo, ya que los desequilibrios musculares se pueden ocasionar lesiones en la epicondilitis lateral.

Conclusiones
Tenis coloca los ligamentos, estructuras seas, musculotendinosas y neural del codo en mayor riesgo de lesiones diversas. Formacin adecuada y el ejercicio preventivo, basado en la investigacin biomecnica sonido, puede dar lugar a disminucin de las cargas a travs del codo en jugadores de tenis. Es importante reconocer que las lesiones pueden ocurrir simultneamente y que cada entidad debe ser tratado en consecuencia. La cadena cintica del servicio de tenis y golpes deben tenerse en cuenta. Por ejemplo, los jugadores de tenis con ms efectiva la rodilla en flexin-extensin durante la accin de servicio se asociaron con una menor carga en el hombro y el codo. 30 El impacto exacto de este hallazgo es an desconocido y debe investigarse ms a fondo. 5 La rotacin interna del brazo en el hombro durante el servicio y la derecha es de la mayor importancia; disminucin de la rotacin interna del hombro puede aumentar el estrs rotatorio en el codo. La rotacin interna del brazo y la pronacin del antebrazo durante la primera fase del seguimiento a travs del servicio probablemente reducir estas fuerzas en el codo. 2 tamao Grip no parece desempear un papel en las lesiones del codo, jugando con un Western " agarre "posiblemente puede aumentar la tensin en valgo en el codo, especialmente durante la aceleracin. 2 El fortalecimiento de los msculos flexores del antebrazo y la reduccin de la extensin del codo despus del impacto podra ayudar a reducir el riesgo de lesiones. En general, las condiciones ms sintomticas del codo en tenistas pueden ser tratados de forma conservadora inicialmente. En los casos en que el tratamiento conservador no tiene xito, la intervencin quirrgica se indica. En el anlisis del protocolo de tratamiento conservador y quirrgico de la biomecnica de cada jugador de tenis debe ser realizada y dirigida anomalas.

Abreviaturas
AOL - ligamento oblicuo anterior OD - osteocondritis disecante POL - ligamento oblicuo posterior UCL - ligamento ulnar colateral

Notas al pie
Conflicto de intereses: Ninguno declarado.

Referencias
1. Letsel Informatie Systeem 1998-2001. Ongevallen tijden racketsporten. Amsterdam: Consument Veiligheid en 2003. 2. Pluim B, M. Safran Desde punto de interrupcin en una ventaja. Vista, California, EE.UU.: Racquet Tech Publishing, 2004. . 3 Morrey BF, Tanaka S, An K N. estabilidad en valgo del codo: a. Definicin de restricciones primarias y secundarias Clin Res Orthop Rel. 1991: 265; 187-95. 4. Regan WD, Korinek S, Morrey BF, un estudio biomecnico de N. K ligamentos alrededor de la articulacin del codo. Clin Res Orthop Rel. 1991. 271 170 a 179.179. 5 Kibler W B. Biomecnica clnica del codo del tenis:.... Implicaciones para la evaluacin y el diagnsticoMed Sci Sports Exerc 1994 26 1203/06 0.1206 [ PubMed ] 6. B. Elliott Biomecnica y tenis. Br J Sports Med 2006. 392-396.396 40.[ PMC libres artculo ] [ PubMed ] 7. Fleisig GS, Andrews JR, Dillman C J. et al Cintica de bisbol lanzadores con implicaciones sobre los mecanismos de lesin. Am J Sports Med 1995. 233239.239 23. [ PubMed ] 8. Andrews JR, Whiteside J A. Problemas comunes del codo en el atleta. Orthop J Trauma Deportivo1993. 289-295.295 17. 9. Conway JE, Jobe FW, Glousman R E. et al inestabilidad medial del codo en atletas de lanzamiento.Am J Bone Joint Surg 1992. 74 67 a 83,83. 10 Indelicato PA, Jobe FW, Kerlan R K. et al codo lesiones corregibles en jugadores profesionales debisbol:.... Una revisin de 25 casos Am J Sports Med 1979 7 72 a 76.76 [ PubMed ]

11. Jobe FW, Stark H, J. Lombardo S Reconstruccin del ligamento colateral cubital en los atletas. Am J Bone Joint Surg 1986. 68 1158/63 0.1163. 12. Safran M R. lesiones del codo en atletas. Una revisin. Clin Res Orthop Relat 1995. 310 257-277.277.[ PubMed ] 13. Eygendaal D, M Safran R. posteromedial problemas en el codo en el deportista adulto. Br J Sports Med 2006. 430-434.434 40. [ PMC libres artculo ] [ PubMed ] 14. R. Andrews J lesiones seas sobre el codo en el atleta que lanza Curso Instr. Lect 1985. 323-331.33134. [ PubMed ] 15 NM. Breazeale Dines, JM, Altchek D W. Condromalacia de la trclea humeral en el lanzamiento de los atletas: descripcin de una nueva lesin condral con una correlacin biomecnica. Trabajo presentado en la American Orthopaedic Society for Sports Medicine, Vancouver 1999. 16. Davidson PA, Rosa M, Perry J. et al anatoma funcional del grupo flexor msculo pronador en relacin con el MCL del codo. Am J Sports Med 1995. 23 245 a 250.250. [ PubMed ] 17 Nirschl RP, Pettrone F codo de tenista A.:.. El tratamiento quirrgico de la epicondilitis lateral J Bone Joint Surg Am 1979 61 832-839.839 [.. PubMed ] 18. Vangsess CT, Jr, F Jobe W. tratamiento quirrgico de la epicondilitis medial. Resultados en 30 codos.J Bone Joint Surg 1991. 409-411.411 73. 19. Eisen A, Danon J. El sndrome del tnel cubital leve. Su historia natural y la indicacin de intervencin quirrgica. Neurologa 1974. 608-613.613 24. [ PubMed ] 20 M. A. Posner neuropatas cubitales compresivas en el codo: II. Tratamiento. J Am Acad Orthop Surg1998. 6 289-297.297. [ PubMed ] 21. Aoki M. Strain et al sobre el nervio cubital en el codo y la mueca durante el movimiento de lanzamiento. J Bone Joint Surg Am 2005. 0,2514 87 25082514. [ PubMed ] 22. Fideler BM, Kvitne RS, Jordan S. pinzamiento posterior del codo en jugadores profesionales de bisbol. J Surg Hombro Codo de 1997. 6 169-170.170. 23. Bradley J P. tratamiento artroscpico del pinzamiento posterior del codo en liniero NFL. J Surg Hombro Codo de 1995. 2 119-120.120. 24. Ahmad CS, Parque MC, Elattrache N Elbow S. cubital medial del ligamento colateral insuficiencia altera contacto olcranon posteromedial. Am J Sports Med 2004. 32 1607/12 0.1612. [ PubMed ]

25. Stubbs MJ, Campo LD, Savoie F H., osteocondritis disecante tercio del codo. Clin Sports Med. 200120. 1-9.9. [ PubMed ] 26. Sato M, M Ochi, Y. Uchio et al trasplante de cartlago de tejido de ingeniera para la osteocondritis disecante excesivas del codo. J Shoulder Elbow Surg 2004. 13 221 a 225.225. [ PubMed ] 27. Blackwell J, Cole cinemtica mueca K. difieren en jugadores de tenis expertos y novatos que realicen el golpe de revs. Implicaciones para el codo de tenista. J Biomech 1994. 509-516.516 27.[ PubMed ] 28 Riek S, Chapman AE, Milner T. Una simulacin de la fuerza muscular y kinematcis internos del extensor radial corto del carpo durante la carrera de revs en el tenis;.. Implicaciones para la lesinBiomech Clin 1999 14 477-483.483.. 29. Hatch GF, 3 , Rosa MM, Mohr et al J. K El efecto del tamao de la empuadura de raqueta de tenis en los patrones musculares del antebrazo de tiro. Am J Sports Med 2006 34. 177-183.183. 30. Elliott B, Fleisig G, Nicholls efectos Tcnica R. en carga de las extremidades superiores en el saque de tenis. J Med Sci Deporte 2004. 6 76-87,87. [ PubMed ]

http://translate.google.com.mx/translate?hl=es&langpair=en%7Ces&u=http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pmc/articles/PMC2465285/&ei=I3qhUOXSAqSj2QXxoYDABA