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QU ES LA ENURSIS? La enuresis es uno de los miles de problemas que podemos encontrar en las aulas y en las casas.

Segn el DSM-IV, la Enuresis se encuentra includo dentro de los trastornos del desarrollo, en una categora denominada Trastornos de la eliminacin. ste define la Enuresis funcional como una emisin involuntaria o intencional de orina durante el da o por la noche, en la cama o en la ropa, a una edad en la que se espera que haya continencia. La Enuresis la podemos diferenciar atendiendo a las siguientes categoras: Primaria.- cuando la incontinencia proviene desde el nacimiento y suele estar desencadenada por factores biolgicos. Secundaria.- cuando despus de controlar aparece incontinencia. Surge principalmente de factores emocionales y sociales.

Y por otro lado puede ser: Diurna, tal y como su nombre indica, ocurre de da. Nocturna, de noche. Mixta, en los dos momentos del da.

Cuando el nio ingresa en un Centro de Educacin Infantil, se supone que ya est preparado para controlar sus esfnteres porque se dan las condiciones necesarias en ellos para que eso ocurra: el mecanismo neurofisiolgico debe estar maduro y, adems, son conscientes de la necesidad de retener; aunque puede ser que uno de estos dos factores no se d, y es el momento en que se produce la incontinencia. Esta incontinencia se puede considerar normal hasta los 5-6 aos. No debe hacerse de la enuresis un asunto de suma importancia. A la mayora de los nios y nias les da vergenza hacerse pis, por eso es de gran ayuda que la familia lo apoye y muestre una actitud positiva. FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA ENURESIS. En la aparicin de la enuresis intervienen diversos factores: Factores Biolgicos. o Alteraciones neurolgicas. Algunos autores, consideran que un 5% de los nios enurticos, tienen alteraciones del sistema urinario, desde inflamaciones, infecciones hasta malformaciones en la uretra. o Factores genticos. La herencia es un aspecto presente en muchos casos. Estudios realizados demuestran que cuando los padres han sido enurticos, un alto porcentaje de los hijos tienden a serlo.

o Alteraciones de la maduracin. El retardo de la maduracin del mecanismo neurofisiolgico para el control vesical, es otro factor a tomar en cuenta en la etiologa de la enuresis. o Capacidad vesical. No todos los nios y nias tienen su vejiga del mismo tamao; se puede dar el caso que sea ms pequea de lo normal. Factores Psicolgicos y Sociales. o Factores socio-familiares. Inapropiado ambiente familiar, uso indiscriminado del castigo, uso inadecuado del binomio autoridad/afecto. o Situaciones que le producen estrs como la llegada de un nuevo hermanito, cambios de casa, separacin de los padres o Trastornos emocionales y conductuales. Alteraciones emocionales del nio, que incluyen baja autoestima, inseguridad afectiva, altos niveles de ansiedad, miedos, fobias. TRATAMIENTO DE LA ENURESIS Objetivos La finalidad principal es reducir y/o eliminar la miccin involuntaria de orina, a travs de los siguientes objetivos: Concienciar al nio de que hacerse pis es bsicamente un problema suyo. Para ello debemos responsabilizarlo de manera que sea l/ella el que solucione el problema, aunque por supuesto tendr la ayuda de los dems (padres y docentes). No utilizar en ningn caso el castigo con el nio/a que se orina. Utilizar el refuerzo positivo; halagos, felicitaciones, premios en todo momento, cuando el nio no se orine. Impedir en todo momento que se den burlas hacia el nio/a que se orine. Responsabilizar al nio/a de las consecuencias derivadas de orinarse, es decir del autocuidado: aseo y ropa. Conseguir que el nio/a no se orine durante priodos de tiempo cada vez ms largos.

En primer lugar, se debera visitar al pediatra para descartar cualquier problema de tipo orgnico. El tratamiento conductual de la enuresis nocturna se desarrolla a partir de tres procedimientos bsicos: a) El mtodo de la Alarma (Mowrer y Morwer, 1938) b) El Entrenamiento en Retencin (Kimmel y kimmel,1970) c) El Entrenamiento en Cama Seca (Azrin,Seed y Fox,1974)

Establecimiento de la lnea-base Para establecer una lnea-base hay que llevar a cabo una serie de registros sobre la frecuencia de la enuresis (registrando el n de noches mojadas y si dentro de esa noche se moja una vez o ms) Si adems de enuresis nocturna, tambin hay enuresis diurna, o un n elevado de micciones durante el da y el nio tiene dificultades para demorar la miccin, es conveniente evaluar la capacidad funcional de la vejiga. La manera ms cmoda de hacerlo es, mientras el nio est en casa, medir la cantidad de orina emitida durante el da. Lo normal est entre 250 y 300 ml. Se anota la cantidad, se divide por el n de veces que ha hecho pis y resulta la cantidad media de orina. La duracin del registro de la lnea-base tiene que ser de aproximadamente 2 semanas, y los datos que utilizaremos sern los de la 2 semana (para descartar la reactividad del nio durante la 1 semana). MTODOS. Mtodo de la alarma (pip-stop) Es el mtodo ms utilizado para corregir la enuresis nocturna. El primero en disearlo fue un pediatra alemn llamado PJAUNDLER, en 1904. Estaba diseado para avisar a las enfermeras cuando los nios se hacan pis, y as prevenir irritaciones en la piel. El autor descubri que este sistema haca disminuir la frecuencia con que los nios mojaban la cama. El desarrollo posterior de este procedimiento, como hoy lo conocemos, se debe a Mowrer y Mowrer (38). El pip-stop consiste en una rejilla colocada debajo de la cama con un sensor de humedad que al mojarse daba una alarma elctrica y produca un ruido (con nios sordos, en vez de sonidos, el aparato emite vibraciones). Los aparatos han variado con el tiempo. Los actuales son una especie de cajita pequea con un sensor de humedad. Se coloca en el dodotis y ante la emisin de orina activa un timbre y se despierta el nio. El nio se despierta con el ruido y corta la emisin de orina (se produce un proceso de CC). A pesar de los resultados incuestionables de esta tcnica, sigue siendo una asignatura pendiente saber porqu funciona el mtodo de alarma. Los pip-stop los comercializa TEA por un precio aproximado de 15.000 ptas. Tambin se encuentran en farmacias. El xito de este mtodo de alarma se sita en torno al 71 %, con un 32% de recadas en los 6 meses posteriores, que con un segundo entrenamiento responden bastante bien. Si fallan se debe a factores motivacionales o familiares.

Es el mtodo ms eficaz frente a otros procedimientos como el entrenamiento en retencin o el mtodo del despertar, y es ms eficaz que los frmacos (Anafranil, Tofranil son antidepresivos con propiedades antidiurticas). Procedimiento para la aplicacin del pip-stop - Explicar con detalle al nio y a los padres el funcionamiento del aparato y lo que perseguimos (que aguante la noche sin hacer pis o que se despierte y lo haga en el WC), haciendo hincapi en que debe ser el nio quien aprenda a utilizar el aparato (se responsabiliza del tratamiento), y avisando que se va a poner sin descanso hasta que se consigan 14 noches secas ininterrumpidas (n ptimo). - No restringir los lquidos durante la noche - Indicar a los padres que cuando suene la alarma se levanten para supervisar las actuaciones del nio (no para sustituirle) que debe apagar l slo el aparato e ir al bao a terminar de orinar. Si los primeros das el nio no oye el ruido, los padres deben despertarle, pero es el nio quien debe apagarlo. - Solicitar al nio que una vez haya ido al bao, se vuelva a colocar el aparato (al nio hay que entrenarlo previamente). - Reforzar socialmente al nio, y si son pequeos, utilizar tambin reforzadores materiales para animarlos y motivarlos para que sigan el tratamiento. El coste de la Enuresis tiene que ser mayor que el coste que representa el pipstop. Para paliar el efecto de las recadas es aconsejable llevar a cabo uno de los procedimientos adicionales:

Sobreaprendizaje: Proporcionar unos ensayos adicionales de condicionamiento, incrementando la ingestin de lquidos antes de dormir, una vez se hayan producido 14 noches secas. Retirada escalonada del aparato: Supone que tras 14 noches secas, el aparato se colocar 1 noche s y otra no durante una semana. A la siguiente semana, 1 noche si y 2 noches no, y as hasta llegar a 1 noche por semana.

Los mejores resultados se obtienen con el sobreaprendizaje, pero es bueno combinarlo con la retirada escalonada. La cooperacin parental inapropiada es la causa ms frecuente del fracaso. Perfil del candidato ptimo al tratamiento con alarma Segn el estudio de Baret y Guiseris es:

Nio mayor de 8 aos que es capaz de asumir responsabilidades bsicas sin necesidad de supervisin. Nio que muestra cierto nivel de alerta (ocasionalmente se ha despertado alguna vez para orinar estando seco, o porque est mojado) Nio que no ha sido tratado previamente de su enuresis Que los padres sigan adecuadamente las instrucciones teraputicas

Entrenamiento en Retencin Voluntaria Este tipo de tratamiento surge con el propsito de ofrecer una respuesta teraputica a la hiptesis de que la enuresis es consecuencia de una CFV (Capacidad Funcional de la Vejiga) disminuida. Los autores Muellner (60) y Muellner y Kimmel en el 70 sugirieron que aumentando la capacidad vesical, es decir, consiguiendo que el nio, una vez informada su necesidad de orinar, retuviera la emisin de orina durante perodos de tiempo cada vez ms largos, se eliminara la enuresis. Su eficacia es muy limitada, pero puede ser beneficiosa cuando se utiliza conjuntamente con el mtodo de la alarma en los siguientes casos:

Cuando hay una frecuencia de miccin diurna o nocturna excesiva Cuando hay urgencia de miccin (el nio no puede aguantar las ganas Enuresis diurna Cuando hay dificultades para iniciar y cortar el chorro de orina (incompetencia de esfnteres).

Procedimiento de aplicacin de la Retencin Voluntaria: -Cuando el nio sale por la tarde del colegio y llega a casa, se le recuerda que tiene que intentar orinar aunque no tenga muchas ganas. Despus de haber vaciado la vejiga se le anima a beber cantidades proporcionales a su peso (30 ml por Kg. de peso) de su bebida favorita (siempre que no tenga cafena y que no sean bebidas carbonatadas, por los gases que producen).

un mximo de litro si el peso del nio es inferior a 25 Kg. y hasta un mximo de 1 litro si pesa ms de 25 Kg.

- Se instruye al nio para que informe cuando sienta un deseo irrefrenable de orinar, y se le pide que demore la miccin lo que pueda, estableciendo ese tiempo como lnea-base (inicialmente puede que este tiempo sea slo segundos).

- Antes de que orine, se alaba su capacidad de retencin, y se repite la secuencia animando y reforzando la retencin de orina hasta que el nio logre retenerla un mximo de 30 - 40 minutos. - El entrenamiento en retencin se suele acompaar de la instruccin de que el nio cada vez que orine, interrumpa la miccin varias veces, para ejercitar el control voluntario del esfnter externo, a fin de fortalecer la musculatura responsable de la inhibicin de la orina. Entrenamiento en cama seca Este procedimiento fue concebido inicialmente por Azrin, Sneed y Fox (73) para corregir la enuresis nocturnas en adultos retrasados e institucionalizados. No es el tratamiento de eleccin para enurticos, slo para casos urgentes Un ao ms tarde, Azrin comenz a aplicarlo a nios con enuresis nocturna, con una media de 8 aos de edad, consiguiendo buenos resultados, y en un tiempo ms breve que con el procedimiento de Mowrer. Componentes del entrenamiento en cama seca: - Uso del aparato de alarma - Despertar escalonado: cosiste en despertar al nio de una forma programada para que aprenda a despertarse ante EE progresivamente ms tenues, facilitando as que mejore su capacidad para despertarse ante la necesidad de orinar - Ingesta de lquidos la 1 noche del entrenamiento para que la prctica sea intensiva. - Entrenamiento en retencin: a diferencia del mtodo de Kimmel, se realiza durante 1 noche completa (la 1 noche) - Consecuencias aversivas por mojar la cama:

Reprimenda verbal Entrenamiento en limpieza: el nio debe cambiarse el pijama y las sabanas, llevarlas al cesto de la ropa sucia, secar el aparato de alarma, ponerse otro pijama y hacer la cama con sbanas limpias. Prctica positiva: que el nio se acueste con la luz apagada, cuenta en voz baja hasta 50, se dirige al bao, se sienta en la taza para orinar (puede que no orine) y se vuelva a la cama (esto se aplica cuando el nio se ha orinado).

- Consecuencias positivas por tener la cama seca

Atencin social y reforzadores sociales

Empleo de reforzadores materiales () a los ms pequeos

Procedimiento de aplicacin del entrenamiento en cama seca Consta de 3 fases acordadas con el nio: 1 fase: Una noche de entrenamiento intensivo Exige un gran esfuerzo, por lo que se recomienda hacerlo en un fin de semana. esta 1 fase tiene 3 etapas: Una hora antes de ir a la cama se recuerda al nio las etapas del tratamiento, haciendo hincapi en las ventajas de no mojar la cama. Se coloca el aparato de alarma recordando otra vez su funcionamiento. El nio debe realizar 20 ensayos de prctica positiva, beber 1-2 vasos de su bebida favorita y acostarse. Cada hora se despierta al nio empleando una estimulacin lo ms suave posible. Las primeras veces se le puede ayudar a levantarse o incorporarse. Esto tiene el propsito de que aprenda a despertarse sin ayuda. El nio debe ir al bao. Si esta adormilado, se le conduce dicindole que tiene que ir deprisa al bao si no quiere mojar la cama. En la puerta del bao los padres se detienen y le preguntan si es capaz de aguantar 1 hora ms. Si contesta que SI se le alaba y se permite que regrese a la cama. Si contesta que NO, se le intenta convencer de que aguante unos minutos ms, alabndole por haber aguantado las ganas de orinar. Cuando el nio hace pis se le alaba por hacerlo en el lugar apropiado. Se vuelve a la cama, se le pide que compruebe si la cama est seca, que se coloca otra vez el aparato. Se le pide que repita lo que va a pasar 1 hora despus, que beba otro vaso de lquido y que se acueste. Si el nio, a pesar de todo lo anterior, se hace pis en la cama, como la alarma sonar, los padres la desconectan, le despiertan y le regaarn por hacerse pis. El nio debe ir al bao a terminar de orinar, debe realizar el entrenamiento en limpieza y hacer 20 ensayos de prctica +

2 fase: Supervisin postentrenamiento Esta fase se mantiene hasta que se consigue un criterio de 7 noches consecutivas secas. En esta fase el procedimiento es: Antes de que el nio se acueste se coloca el pip-stop. Si durante la noche anterior ha mojado la cama, tiene que realizar 20 ensayos de prctica +. Se le pide que repita las instrucciones y que recuerde lo que tiene que hacer. Despertar escalonado: 3 horas despus de que se haya acostado se le despierta para que vaya al bao a orinar. Despus de cada noche seca se adelanta h. la hora de despertar, despertndole a las 2 de haberse acostado. Si se consigue otra noche seca se le despierta a las 2

h. y as sucesivamente. Si la cama no est seca por la maana, se mantiene la hora del despertar de la noche previa. Este procedimiento se contina hasta que el tiempo de despertar coincida con una hora posterior al tiempo de acostarse el nio, y as se suspende el despertar escalonado. Cuando suena la alarma se hace lo mismo que en la noche de entrenamiento intensivo. Despus de cada noche seca los padres deben alabar al nio 3 fase: Rutina normal Una vez superada la fase anterior el aparato se retira y ya no se despierta al nio. Si el nio moja la cama debe realizar el entrenamiento en limpieza y los ensayos de prctica + antes de acostarse la noche siguiente Si el nio, durante 1 semana, se hiciera pis 2 noches, se vuelve a la 2 fase. Cuando se consiguen 7 das secos se retira el tratamiento. Los trabajos indican que de los mtodos descritos, el ms efectivo es este, pero tiene el ndice de abandonos ms elevado. Investigaciones posteriores han encontrado que la combinacin de: alarma + prctica positiva + sobreaprendizaje + reforzamiento positivo alcanzan la misma eficacia que el entrenamiento en cama seca, por lo que constituyen el tratamiento de eleccin frente al anteriormente descrito basado en el castigo, al ser su ndice de abandonos menor. Problemas que pueden surgir en los tratamientos de la Enuresis:

Debe avisarse a los padres, sobre todo si los nios son pequeos, que al principio el tratamiento para ellos puede ser un juego, y los padres tienen que mantener la motivacin, que puede ir disminuyendo a medida que el tratamiento avanza. Por eso, en esos casos, es esencial el uso del refuerzo positivo, sobre todo el refuerzo social. En terapia infantil el mayor esfuerzo debe ir encaminado a conseguir que los padres entiendan el procedimiento a aplicar, y que adopten una actitud comprensiva con respecto al nio, sobre todo de cara a entender que si el nio se hace pis en la cama es porque no puede dejar de hacerlo sin ayuda