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Introduccin

El infarto seo es una lesin benigna y silente que se descubre de forma casual en las radiografas que se practican a los pacientes y puede plantear dudas en relacin a su manejo en la primaria. Hay que tener presente que no requiere tratamiento, pero es importante conocer su patogenia y las causas desencadenantes asociadas, los principales diagnsticos diferenciales, as como su posible degeneracin.

Caso clnico
Paciente mujer de 77 aos controlada en la consulta por factores de riesgo cardiovascular y enfermedades crnicas. Presenta como antecedentes personales: hipertensin arterial, hipercolesterolemia, diabetes mellitus 2, cardiopata isqumica y sndrome ansiosodepresivo. Actualmente la paciente est estable de sus enfermedades crnicas y sus controles analticos son satisfactorios. Acude a la consulta refiriendo haber sufrido cada casual hace una semana, con traumatismo en rodilla izquierda y explicando un dolor que no remite. En la exploracin fsica se aprecia una pequea tumefaccin de rodilla sin aumento de temperatura, palpacin rotuliana dolorosa, choque rotuliano levemente positivo, flexo-extensin completa y sin limitaciones, rodilla estable, sin signos de patologa meniscal. Se practican radiografes de rodilla, lateral (figura 1a) y anteroposterior (figura 1b), en las que no se evidencian fractures, se observan signos degenerativos leves, y se aprecian unas imgenes bien delimitadas de osteopenia/ osteosclerosis con calcificaciones en el interior, en difisis de fmur y tibia.

Se pide el informe radiolgico que describe las lesiones como imgenes de aspecto clcico, grumosos, en difisis de tibia y fmur izquierdo, sugestivos de infartos seos. Posteriormente se remite la paciente al traumatlogo para valorar y confirmar el diagnstico radiolgico. El traumatlogo confirma la lesin e informa que no hace falta ninguna intervencin.

Discusin
El infarto seo es una lesin calcificada que afecta a la mdula de hueso, se produce por isquemia sea y es
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irreversible. Se presenta en pacientes de edad media o avanzada. El insuficiente riego sanguneo provoca necrosis del ostecito, aumento de vascularizacin que circunda el foco de necrosis, resorcin del hueso necrosado y reosificacin posterior 1. Segn su localizacin puede ser medular o corticomedular. Lo que conocemos propiamente como Infarto seo es el medular es: envuelve la arquitectura trabecular y la cavidad medular, afecta preferentmente la zona metafisodiafisria, es clnicamente silencioso y no progresivo. El infarto corticomedular, es el subcondral, periarticular o epifisario, afecta con frecuencia la cabeza femoral o humeral, y es clnicamente doloroso. Con una expresin radiolgica y pronstico diferente, se conoce convencionalmente como necrosis avascular o asptica (no se expone en este artculo). La etiologa es idioptica en muchos casos, pero hay unos factores predisponentes de isquemia sea y enfermedades generales con las que se asocia: traumatismos o estados de hipercoagulabilidad (hemoglobinopatas, colagenosis, alcoholismo, embolia grasa, pancreatitis, tratamiento largo con esteroides, enfermedad heptica o renal), que se deben descartar en estos pacientes2. La imagen radiolgica de infarto seo es la de una lesin de forma redondeada o arracimada, con calcificaciones medulares que conforman un patrn mixto de osteopenia-osteoesclerosis, y calcificacin perifrica que delimita bien la lesin 3. El diagnstico diferencial que plantea, preferentemente, es con lesiones formadores de cartlago, como el encondroma, el osteocondroma, el condroblastoma; y como lesin maligna el condrosarcoma en fases incipientes. Tambin puede plantear dudas diagnsticos con el quiste seo unicameral y quiste seo aneurismtico, entre otros 2. Para al diagnstico diferencial se tiene en cuenta, adems de la imagen radiolgica, la localizacin, la edad del paciente, y la existencia de clnica. A continuacin se hace una descripcin breve de estas lesiones. Encondroma. Tumor benigno que puede ser mltiple. Se localiza en metfisis de huesos largos (falanges, metacarpianos y metatarsianos). Es asintomtico. Presenta peligro de degenerar a condrosarcoma. Radiolgicamente difcil de diferenciar del condrosarcoma de bajo grado. Se debe vigilar radiolgicamente. Osteocondroma. Tumor benigno solitario, ms frecuente o exostosis osteocartilaginosa. Se localiza en la metfisis huesos largos (50% fmur distal) y es asintomtico. La malignizacin es poco frecuente. Se debe hacer vigilancia radiolgica 4. Condroblastoma. Tumor benigno solitario menos frecuente. De predominio en epfisis de huesos largos. Aparece en la segunda dcada de la vida y predomina en el sexo masculino 2:1. Suele producir un dolor intenso. Puede invadir tejidos vecinos. Conducta conservadora: raspado e injerto. Osteosarcoma. Es la neoplasia sea primaria maligna ms frecuente. Afecta a la segunda dcada de la vida. Se presenta en los extremos metafisarios de los huesos largos (fmur distal, tibia y hmero proximal). Provoca clnica y signos inflamatorios locales. Puede aparecer fractura patolgica como primera manifestacin. Quiste seo unicameral. Proceso que afecta a nios de 5-10 aos, raramente a adultos. Se localiza preferentemente en la metfisis superior del hmero. Tiene tendencia a la expansin y a la fractura. Despus del tratamiento puede recidivar. Quiste seo aneurismtico. Se observa en nios ms mayores y adultos jvenes. Se localiza en huesos largos y vrtebras. Es excntrico, produce sntomas por compresin y poco dolor. El tratamiento es curetaje. El diagnstico de infarto seo se realiza por las imgenes caractersticas de isquemia sea a la radiografa simple, estas imgenes no son aparentes hasta semanas o meses posteriores al inicio, pero cunado se encentran ya nos lo definen. La RNM es un mtodo eficaz y sensible para diagnosticar necrosis sea en etapas iniciales, es til para determinar la extensin. La Gamagrafa es una tcnica muy sensible en los estadios iniciales, pero poco especfica, y poco til para valorar extensin. La anatoma patolgica es un mtodo invasivo, no utilizado como diagnstico rutinario, s en caso de duda diagnstico 2,5. En relacin con la evolucin, el infarto seo es un proceso irreversible y no progresivo, pero puede no ser una lesin silente y tranquila, sino que puede sufrir cierto grado de malignizacin intrnseca hacia fibrohistiocitoma maligno, sarcoma osteognico, fibrosarcoma, i noms en alguns cassos cap a angiosarcoma 1,9. La patognesis de esta sarcomatizacin es desconocida. Clnicamente se puede manifestar como dolor espontneo en el lugar de la lesin, fractura espontnea y/o crecimiento rpido evidente en la radiografa. En la literatura encontramos que esta asociacin con sarcoma es muy poco frecuente, incluso en algunos trabajos nos hablan de ocasional, y son muy poco los casos bien documentados que han sido publicados 8. Finalmente, para concluir, diremos que el infarto seo es una lesin benigna y silente, que suele ser hallazgo casual de la radiografa simple, y que la importancia de su abordaje en la Atencin Primaria radica en: poder hacer un diagnstico diferencial inicial cuidadoso de la lesin, descartar factores de riesgo asociados y/o enfermedades generales desencadenantes, y sobre todo, al tener presente que ocasionalmente podra degenerar a sarcoma.

Bibliografa
1. Seplveda M. Lesiones psudotumorales no neoplasicas. Instituto traumatolgico. Disponible: www.Medwave.cl 2. Olazbal zudaire A. Infarto oseo. Formacin Mdica Continuada en Atencin Primaria. 2004;11:637. 3. Roca-Casas A. FMC. Formacin Mdica Continuada Atencin Primaria. 2006; 13:161. 4. Martnez Ballesteros O.F. e Vargas Carvajal J.X.. Osteocondroma: una causa de dolor de rodilla. Medicina de familia. SEMERGEN 2008;34(4):205-8.

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5. Medinuc. Osteonecrosis e infartos oseos. Disponible: www.hospitales.nisa.es 6. De Miguel, E. Atlas Practico de Reumatologia. UPSA Medica; 1999. Tomo 1; p. 94-8. 7. Farreras i Rozman. Medicina Interna. Ed. Doyma; 1992. p. 1.099-100. 8. Torres F.X., Kyriakos M. Bone infarct-associated osteosarcoma. Cancer.1992.Nov 15; 70(10):2418-30. 9. Abdelwahb IF,Klein MJ. Angiosarcoma associated with bone infarcts. Skeletal radiol. 1998 Oct; 27(10): 546-51.

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