14/02/2012

Demencias
Prof. Luis Jimnez Trevio rea de Psiquiatra Universidad de Oviedo S de Psiquiatra - HUCA

Demencias
1. 2. 3. 4. 5. 6.

Definicin. Epidemiologa Clasificacin. Caractersticas clnicas Diagnstico. Abordaje terapetico.

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1. Demencias: definicin (DSM-IV)

Un sndrome adquirido (puede deberse a mltiples causas) Predomina la alteracin cognitiva -memoria. -pensamiento abstracto -razonamiento. En ausencia de un cuadro confusional durante la evaluacin Conlleva a un deterioro progresivo del funcionamiento social Y ocupacional del paciente

2. Demencia: epidemiologa
Tasa de prevalencia:
>65 aos tiene (15% demencia leve y 5% grave) A partir de los 65 aos X 2 cada 5 aos

Subtipos ms frecuentes:
Enf. de Alzheimer (50-60%) Vascular (15-30%) Otras (10%)
Enf. Cuerpos de Lewy, Pick, Huntington, Creutzfeld-Jacob, VIH, Parkinson)

15% de las demencias son reversibles

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Estimacin del crecimiento de la poblacin anciana

3. Demencias: clasificacin etiolgica

Demencias degenerativas primarias

DEMENCIAS

Demencias Vasculares

Demencias Secundarias

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Demencias degenerativas primarias Se desconoce la causa/ afectacin enceflica primaria

-Alzheimer -Demencia degenerativa lbulo frontal. -Enfermedad de Pick. -Enf. Parkinson. -Enf. Huntington.

* De inicio precoz : < 65 aos. * De inicio tardo : > 65 aos.

CARACTERISTICAS 1 2 3 4
Afectacin precoz de la memoria. Deterioro mltiple y progresivo de las funciones superiores. Aparicin de sntomas psiquitricos /conducta. Evolucin progresiva hacia la prdida de la independencia para las AVD.

Demencias Vasculares
Lesiones enceflicas causadas por alteraciones vasculares Factores de riesgo vascular: HTA, DM, DL Los sntomas dependen de la regin cerebral afectada

-Corticales. -Subcorticales. -Enf. De Binswanger. -Demencia talmica.

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Demencias Secundarias
Etiologa muy diversa. Tratables. El cuadro puede ser reversible.
-SIDA -Sfilis -Enceflitis hrpetica. -Enf prionicas ( C.Jackob) -Hipo/hiper tiroidismo. -Enf. Wilson

Infecciosas Hidrocefalia

Metablicas/endocrinas Carenciales

(deficit de B12, ac. Flico)

Traumticas (TCE) Esclerosis mltiple Por txicos

(Alcohol , monxido de carbono)

4. Demencias: clnica
Sntomas cognitivos Sntomas psiquitricos Alteraciones funcionales

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Sntomas cognitivos
Memoria Atencin y concentracin Afasia, agnosia, apraxia Desorientacin

Sntomas psiquitricos y de comportamiento asociados

Depresin : ( 20-50%) Mana: (5-15%) Ideas delirantes (20-70%): + frecuentes de robo, referencia, abandono Alucinaciones (15-50%) + fr. visuales Falsos reconocimientos identificativos (23-50%): de s mismo (signo del espejo) , presencia de extraos (huesped fantasma), considerar real lo que ve en TV. Trastornos del sueo: inversin del ritmo

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Sntomas psiquitricos y de comportamiento asociados

Cambios de personalidad (exageracin de rasgos previos) Trastornos del comportamiento:
Vagabundeo. Inquietud y agitacin psicomotora. Comportamientos repetitivos. Comportamientos anormales: gritos..etc. Trastorno del comportamiento sexual. Trastornos de la alimentacin

Sntomas segn localizacin topogrfica

Lbulo frontal
Orbitofrontal (pseudopsicopata)
Desinhibicin, irritabilidad, labilidad, euforia, falta de remordimiento, dficit de atencin

Dorsolateral
Alteracin funciones ejecutivas, planificacin, control, motivacin, disminucin del nimo

Medial
Apata profunda, limitacin de la movilidad, mutismo acintico

Lbulo temporal
Alucinaciones auditivas, ideas delirantes, sntomas afectivos

Lbulo parietal
Anosognosia, sndromes de mala identificacin

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Alteraciones funcionales Aparecen desde los primeros estadios Actividades Instrumentales de la vida diaria (AIVD) -Domesticas. -Financieras. -Control de la medicacin. -Manejo de aparatos. Actividades bsicas de la vida diaria (ABVD) -Higiene. -Alimentacin. -Deambulacin. -Control de esfnteres.

5. Demencia: diagnstico
1. H clnica:
-Anamnesis (informadores externos) -Exploracin fsica. -Exp. Complementarias -Hemograma -Bqca (Na,K,Ca,creat,GOT,GPT) -Funcin Tiroidea -Vit B12 y Ac. Flico -Neuroimagen (RMN, TAC) -Miniexamen Cognoscitivo -Test del reloj. -ndice de Barthel. -ndice de Katz. -Cuestionario AIVD -Cuestionario ABVD

2 Valoracin cognitiva

3 Valoracin funcional

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Demencia: diagnstico diferencial

Enfermedad de Alzheimer:
Deterioro global y progresivo de las facultades cognitivas del individuo y de su personalidad Nivel de conciencia bien preservado Alteracin de la memoria frecuente y caracterstica:
Inicialmente amnesia de hechos recientes Segunda fase, amnesia retrgrada progresiva Fase final, desorientacin en tiempo, espacio y persona

Signo de alerta: parafasia semntica Depresin en el 22%-25% de los casos Sntomas psicticos en el 16% de los casos

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Demencia: diagnstico diferencial

Demencia por Cuerpos de Lewy
Degeneracin de la sustancia negra y aparicin de neuronas con estructuras eosinoflicas (Cuerpos de Lewy) Inicio gradual de un sndrome demencial con dficit de atencin prominentes o estados confusionales sin causa aparente Triada de la Enf. De Lewy
Alucinaciones visuales y/o auditivas acompaadas con frecuencia de delirios paranoides Sntomas extrapiramidales o hipersensibilidad a los neurolpticos Fluctuacin de la sintomatologa y del nivel de conciencia

Demencia: diagnstico diferencial

Demencia vascular
Su origen est en las lesiones cerebrales isqumicas (multi-infarto, tronco basilar, sustancia blanca).
Diabetes, hipertensin, arterioesclerosis

La clnica depende de las reas cerebrales ms afectadas.

Inicio relativamente brusco (p ej. a raz de un accidente vsculo-cerebral) Curso fluctuante y/o remitente Presencia de signos o sntomas neurolgicos focales sugerentes de enfermedad cerebrovascular

La alteracin de la memoria puede ser leve o moderada Depresin hasta en el 60% de casos

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6. Abordaje teraputico
1. 2.

Intervenciones teraputicas generales Tto. farmacolgico

Intervenciones teraputicas generales

Atencin a las necesidades bsicas. Medidas de seguridad especificas. Establecer hbitos en las AVD Estimulacin para mantener capacidades y enlentecer el deterioro Apoyo psicolgico Plan individual de cuidados.

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Tratamiento farmacolgico
Tratamiento etiolgico: cuando se trate de sndromes reversibles

Tratamiento dficit colinergico

-Tacrina. -Donepezilo. -Rivastigmina -Galantamina

Frmacos antagonistas de los receptores NMDA

Tratamiento de sntomas psiquitricos (neurolep., antidep., BZD)

Frmacos inhibidores de la AChE

Modificado de Farlow MR (2002)

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Nemantina
Antagonista no competitivo de los receptores NMDA (Nmetil-D-Aspartato) Uso concomitante con IAChE Fases avanzadas de la demencia Eficaz en alteraciones del comportamiento Eficaz en demencia vascular Dosis: 20 mg/da

Tratamiento demencia vascular

Antitrombticos
Aspirina (325 mg/da) Sulodexida

Reduccin de la presin arterial

reduccin de peso evitar el exceso de alcohol reducir la ingesta de sal ejercicio fsico regular frmacos tiazdicos o IECAs

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Miscelnea de sustancias naturales

Sustancias antioxidantes y otras sustancias usadas en el tratamiento farmacolgico de la Enfermad de Alzheimer y en otras demencias
cidos grasos omega-3 Vitamina E Extractos de gynko biloba Estrgenos Antiinflamatorios

cidos grasos omega-3 en demencia

En modelos de animales de experimentacin, el incremento diettico del cido docosahexanoico (un AGPI omega 3 de cadena larga) retrasa la expresin de la patologa de Alzheimer y mejora el rendimiento cognitivo. Los estudios clnicos disponibles que comparan la presencia de enfermedad de Alzheimer entre personas ancianas con diferentes niveles de ingesta diettica de AGPI omega 3 sugieren una reduccin significativa del riesgo de dicha enfermedad entre aquellos con niveles mayores de consumo de pescado y AGPI omega 3
Lim WS, et al. cidos grasos omega 3 para la prevencin de la demencia (Revisin Cochrane traducida, 2008)

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Tratamiento sntomas psiquitricos en demencia

Dementia-Related Condition or Symptom(s) Recommended Treatments (coded per key) Treatments lacking efficacy and Treatments to be Avoided Anticholinergic Agents, (Imipramine, Amitriptyline)

Depression

SSRIs [II] Bupropion, Venlafaxine, Mirtazapine [II], Psychostimulants,Bupropion, Amantadine may help apathy [II]. Unilateral ECT for patients unresponsive to Meds[II] Psychostimulants for depression + medical illness [III]

APA Guidelines, 2007

Tratamiento sntomas psiquitricos en demencia

Dementia-Related Condition or Symptom(s) Sleep disturbance associated with dementia Recommended Treatments (coded per key) Treatments lacking efficacy and Treatments to be Avoided Antipsychotics if insomnia is sole indication. Diphenhydramine [II]. Triazolam (due to association with amnesia).

Sedating Medication indicated for other condition given at bedtime, otherwise Trazodone, Zolpidem, Zapelon [III]. Benzodiazepines recommended only for brief use [II]. Consider risks of daytime sedation, tolerance, rebound insomnia, falls, worsening cognition, disinhibition, delirium [II].

APA Guidelines, 2007

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Tratamiento sntomas psiquitricos en demencia

Dementia-Related Condition or Symptom(s) Psychosis or agitation associated with dementia Recommended Treatments (coded per key) Treatments lacking efficacy and Treatments to be Avoided Use benzodiazepines with caution due to risk of sedation, worsening cognition, delirium, increased fall risk, worsening of breathing disorders.

Environmental Interventions, Reassurance, Redirection., Antipsychotics [II], Anticonvulsants, Lithium BetaBlockers only when other treatments have failed [III] Trazodone, SSRIs when antipsychotics poorly tolerated or agitation s psychosis [III] Benzodiazepines as needed for infrequent agitation [II] (Lorazepam, Oxazepam preferred [III]).

APA Guidelines, 2007

Antipsicticos atpicos y demencia

Los antipsicticos atpicos (APA) pueden considerarse como los frmacos de eleccin en pacientes con demencia y sntomas psicticos.
Risperidona (0.5-3 mg/da)
nico con indicacin

Olanzapina (2.5-5 mg/da)

No autorizado

Quetiapina (25-100 mg/da)

Especialmente en Lewy

Consenso Espaol sobre Demencias, 2005

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Consenso espaol sobre demencias

Sociedad Espaola de Psicogeriatra
http://www.sepg.es/actividades/consenso.php

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