O RISCO NO CAMPO DA SADE E DA VIGILNCIA SANITRIA

Naomar de Almeida Filho

Instituto de Sade Coletiva/UFBA

Alegorias do Destino
Sina: Parcas / Fates / Moirae Castigo: Nmesis Acaso: Tych Sorte: Fortuna Desafio: Prometeu

Fates (moirae)

Nmesis Adrastea

Tych

Fortuna

Prometeu

CAUSA

Smula etimolgica sobre Causa

Cavere (causa), termo jurdico que significava ao judicial. Ganha o sentido de origem, gnese ou etiologia (1600). Sentido herdado do grego etio (), da etiologia e etiolgico (Lalande, 1980)

Scuola di Atenas (Rafael, 1504)

Plato vs. Aristteles

Ari querido, depois da criao, o mundo existe para todo o sempre.
Discordo, Amado Mestre, nada do que foi pode durar eternamente. Para mim, a causalidade essencial. Como escrevi na Fsica: conhecimento e cincia consistem em se dar conta das causas e nada mais so seno isso

Aristteles (384-322 a. C.)

Eixos da Fsica aristotlica

Teoria do Real Teoria do Ser Teoria das Causas Teoria dos Eventos

Teoria do Real
Universal Particular Singular

Teoria do Ser
Princpios da existncia:
Identidade (A=A) No-contradio (A # ~A) Terceiro excludo (A V ou F).

Teoria das Causas

Causa material Causa final Causa formal Causa eficiente

TEORIA DAS CAUSAS

Material: aquilo de que feita a coisa o bronze causa da esttua. Formal: a coisa mesma substncia a humanidade causa do homem. Final: aquilo para o qual a coisa feita a sade a causa de passear. Eficiente: aquilo que d origem ao processo em que a coisa surge o
pai/a me causa do filho.

Fao cincia para conhecer as potncias que so a causa das mudanas e as foras que so causas necessrias e suficientes do movimento dos corpos

Galileu Galilei
(1564-1642)

E, ao notar que esta verdade: eu penso, logo existo, era to slida e to correta que as mais extravagantes suposies dos cticos no seriam capazes de lhe causar abalo, julguei que podia consider-la, sem escrpulo algum, o primeiro princpio da filosofia que eu procurava

Discurso do mtodo

Ren Descartes
(1596-1650)

(1637) - mtodo universal para encontrar a verdade e esclarecer as cincias especulativas

Implicaes epistemolgicas do cartesianismo:

Objetividade Simplicidade Neutralidade Linearidade Disciplinaridade

Causalismo

no se deve admitir mais causas das coisas naturais que aquelas que sejam ao mesmo tempo verdadeiras e suficientes para explicar sua aparncia

Isaac Newton
(1564-1642)

Ataque ctico decisivo idia de que h um vnculo necessrio entre causa e efeito No h garantia lgica de que uma sucesso de eventos implica um nexo de necessidade A ideia de causa, se fosse de natureza lgica, deveria valer em todos os mundos possveis, mesmo em mundos com leis fsicas distintas do mundo real

David Hume (1711-1776)

Metaphysische Anfangsgrnde der Naturwissenschaft (1787) Princpio da produo: tudo o que acontece (ou comea a existir) supe antes de si alguma coisa da qual ele resulta segundo uma regra. Princpio da sucesso no tempo segundo a lei da causalidade: todas as mudanas se produzem segundo a lei da ligao da causa e do efeito.

Immanuel Kant (1724-1804)

Conceitos de causa
Sculo XIX:
Claude Bernard:

noo de processo causal Cnones de Mill Postulados de Koch

Metforas do Causalismo
Evento
Fatos como fenmenos recortados

Nexo Fluxo

Vnculo unvoco de eventos Processo (linear) de produo de efeitos

Modelo causal (clnico) do HIV/AIDS

Transmisso Sexual Transmisso Endovenosa Transmisso Vertical

Infeco HIV
Fatores de Patogenicidade
Sinais/sintomas HIV/AIDS

Fatores de Vulnerabilidade

Caso de AIDS

Conceito cartesiano de Doena

... defeito na estrutura molecular de clulas, com leso em nvel tissular, resultando em alterao de funes de rgos e sistemas, produzindo patologia, expressa objetivamente como signos e sintomas em indivduos doentes que, acumulados aditivamente em grupos enfermos, conforma morbidade em populaes...

Conceito cartesiano de Doena

populaes humanas = soma de indivduos = conjuntos funcionais de rgos e sistemas = tecidos diferenciados formados por clulas = micro-usinas bioqumicas produtoras de molculas

Reducionismo:

Conceito cartesiano de Doena

Causalismo:
Teorias microbianas Teorias ambientais Teorias comportamentais

(estilo de vida) (gentica)

Teorias constitucionais

Conceito cartesiano de Doena

Modelos de interveno:
Correo de defeitos Supresso de agentes Compensao de carncias Controle de desequilbrios

CONTIN GNCIA

Teoria dos Eventos

Modalidades lgicas:

Possvel Impossvel Necessrio Contingente

Aristteles (rganon, 332 a. C.)

Modalidade
Caracterstica de certas proposies ou juzos, que determina o modo pelo qual se atribui um predicado a um sujeito:
possibilidade: possvel que S seja P; impossibilidade: impossvel que S seja P; necessidade: necessrio que S seja P. contingncia: acidental que S seja P;

Contingncia
Contingentia: baixo latim (Escolstica, c. 1300). Uso corrente mais tardio (1800), sentido de acontecimentos fortuitos, imprevisveis. acontecer e acontecimento provm de contigescere, passa ao espanhol antigo contescer e chega ao portugus acontecer.

Contingncia
Aristteles usa os termos acidente e

acidental (accidens).

Contingente: indecidvel relativamente ao

presente e ao futuro, mas no quanto ao passado.

A modalidade contingncia se refere a

eventos, acontecimentos, ocorrncias sobre as quais podemos apenas constatar ou analisar seus efeitos.

Contingncia
carter de tudo aquilo concebido

como podendo ser ou no ser, ou ser algo diferente do que . reduzir o aparecimento a um feixe de causalidade; um evento (como uma emergncia) de ocorrncia possvel mas incerta.

acontecimento do qual no podemos

Blaise Pascal
(1623-1662)

Epistemologia Pascaliana:

Contingncia como mtodo: verdades mltiplas, fragmentrias; paradoxais. Objeto no tem essncia. A Natureza no obedece a leis universais, mas sempre flutuao e movimento. O conhecimento no certo nem neutro, e sim

Contingncia em Pascal
1. Os objetos no se apresentam naturalmente:

so relacionais, construdos;

2. A questo do correlato do objeto no mundo

ou na representao no relevante; quais a experincia foi produzida;

3. As verdades so circunscritas s regies nas 4. A racionalidade pode ser pensada como um

saber no universal e no necessrio;

5. O conhecimento humano contingente.

RISCO, CAUSA, CONTINGNCIA, SOBREDETERMINAO EM EPIDEMIOLOGIA

... Another fetish amidst the inscrutable arcana of modern science: the category of cause...
Visual demonstration of correlation but not causation: the contingency table
Pearson K. Contingency and Correlation The Insufficiency of Causation In: The Grammar of Science. London: A. C. Black, 1911.

Karl Pearson:

Estrutura do objeto epidemiolgico

Estrutura do objeto epidemiolgico

Estrutura do objeto epidemiolgico

Estrutura do objeto epidemiolgico

P = Populao; I = Infectados; D = Doentes; G = Casos Graves; O = bitos

DP ODP OGDP OGDIP

Conceito Epidemiolgico de Risco Populao = Conjunto P Doentes = Subconjunto D PD

RISCO = D / P |tempo

Conceito Epidemiolgico de Risco

P
D

R = Risco de D[doena]

Sade = S
S = (1 R)

S = 1 (R1, R2... Rn)

Risco de Sade

Conceito Epidemiolgico de Risco

fator de risco no implica necessariamente fator etiolgico ou causal indicador de exposio fator de risco marcador de risco causa grupo de risco
preveno primria preveno secundria

Conceito Epidemiolgico de Risco

E = Expostos ao Fator de Risco potencial E = No-expostos ao Fator de Risco P = PE PE PE DE PE DE
Forma sinttica do Fator de Exposio: 2 categorias: expostos, no-expostos pode ser ...n categorias

Conceito Epidemiolgico de Risco

RE = DE / PE RE = DE / PE
RR: Risco Relativo, Razo de Riscos RA: Risco Atribuvel, Diferena de Riscos

RR = RE / RE RA = RE - RE RE > RE RR > 1.0, RA > 0

Estrutura do objeto epidemiolgico

P
D

Estrutura do objeto epidemiolgico

PE
DE DE

PE

Formalizao do objeto epidemiolgico segundo Miettinen

R
b1 a E=0 E=1

Formalizao do objeto epidemiolgico segundo Miettinen

R
C
C=1

a
C=0

E=0

E=1

Formalizao do objeto epidemiolgico segundo Miettinen

R
C

C=1

a E=0

C=0

E=1

Formalizao do objeto epidemiolgico segundo Miettinen

Considerando um modelo de regresso (1) R=a+b1(E) R=risco, E=exposio, b1= RA, RR=1+b1/a(E) (2) R=a+b1(C)+b2(E), a=a+b1(C), ento R=a+b2(E), RR=1+b2/a(E) R= f (E|C) :: funo determinante condicional de risco

Modelo de Risco (epidemiolgico) de HIV/AIDS

RISCO de HIV/AIDS
Partilha de seringas Sexo como profisso Uso de drogas injetveis Sistema de sade precrio Transfuso contaminada

Sexo sem proteo

Prticas sexuais de risco

Residncia em rea de risco

Marginalizao

Urbani zao

Estrutura social

Conceitos correlatos:
Fatores e marcadores de risco Grupos de risco Comportamentos de risco Situaes de risco Emergncias, desastres e

catstrofes

O campo de prticas da Sade

As prticas que compem o campo da Sade podem ser classificadas em trs grupos (+ 1):
1. 2. 3. 4. Preveno de Riscos e Agravos Proteo da Sade Promoo da Sade Precauo

Preveno de Riscos e Agravos

Aes destinadas a evitar a ocorrncia de doenas ou agravos especficos e suas complicaes ou seqelas, em geral de aplicao e alcance individuais, no obstante repercusses no nvel coletivo provenientes de efeitos agregados cumulativos das medidas de preveno.

Prticas de Preveno de Riscos e Agravos Sade (Modelo de Leavell & Clarck)

1. Preveno Primria 2. Preveno Secundria 3. Preveno Terciria

Proteo da Sade
Compreende aes especficas, de carter defensivo, com a finalidade de proteger indivduos ou grupos contra doenas ou agravos. Distingue-se da preveno porque a especificidade da proteo encontra-se na natureza e magnitude das defesas e no na intensidade dos riscos.

Promoo da Sade
ao difusa, sem definir agravo ou risco especfico como alvo determinado, buscando melhoria global no estado de bem-estar ou qualidade de vida do grupo ou comunidade e seu ambiente; fomento da capacidade dos seres e dos ambientes de agregar "valores de promoo da vida", num sentido afirmativo da sade

Prticas de Promoo da Sade (quanto ao nvel)

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Moleculares (individuais) Micro-sociais Reticulares Comunitrias Institucionais Ambientais

Prticas de Promoo da Sade (quanto ao tipo de ao) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Regulao Interveno Vigilncia Participao Mobilizao Construo simblica Construo imaginria

Aplicaes do Conceito de Risco

PREVENO =

Marcadores, Fatores PROTEO = Sensores, Padres PROMOO = Monitores, Tendncias PRECAUO = Indcios, Vigilncia

Questes cruciais:
Qual o futuro da inferncia baseada

na predio?

Bases da cincia ps-cartesiana:

probabilidade ou causa?

Que conceito de Risco cabe num

mundo pascalino, ps-causal, psclnico?

RISCO E SOBREDETERMINAO EM SADE

Sobredeterminao no MH
Em Contradio e sobredeterminao, captulo central de A favor de Marx (1967), Althusser discute as dialticas hegeliana e marxista, argumentando que o conceito de contradio em Marx indica uma sobredeterminao de foras provenientes das instncias que compem a formao social.

Louis Althusser (1918-1990)

Sobredeterminao no MH
DIALTICA EM MARX a totalidade compreende muitas contradies, das quais algumas so determinantes e determinadas por todas as outras. o concreto concreto porque a sntese de muitas determinaes, isto , unidade do diverso (MARX, Para Althusser, a parte contraditria de um sistema sobredeterminada pelo todo desse sistema.

Introduo Crtica da Economia Poltica, 1857).

Sobredeterminao
Trs sentidos:
1. Categoria mais geral numa taxonomia de processos determinantes 2. Trajetrias de determinao por contingncia 3. Rede heurstica em modelos de complexidade

Sobredeterminao I
causao biolgica de patologias determinao social da situao e das condies de sade produo cultural das prticas construo poltica das instituies inveno simblica dos sentidos da sade

Risco como sobredeterminao

Risco como indicador de causalidade. Base indutiva. Subsidia modelos de controle clnico e preveno individual. Risco como resduo da probabilidade. Base indutiva, frequentista, fisheriana. Subsidia modelos de preveno populacional (Teorema de Rose). Risco como perigo estruturado. Base dedutiva, descritiva, estrutural. Subsidia modelos de proteo da sade ambiental e ocupacional.

Risco como emergncia. Base filosfica da

contingncia, modelos de complexidade. Subsidia: a) modelos de Promoo da Sade; b) modelos de Vigilncia em Sade.

Estratgias de Atuao em Sade

ESTRATGIAS PREVENO PROTEO PROMOO PRECAUO MODELOS TIPOLOGIAS INTERVENO MODAIS

Causalidade Controle Estrutura Emergncia

Modelagem Experimento Regulao Vigilncia

Necessrio Impossvel Possvel Contingente

Estratgias de Atuao em Sade

ESTRATGIAS PREVENO DISPOSITIVOS Riscos SINAIS Fatores de risco Defesas ALVOS Grupos de risco AES Reduo Remoo

PROTEO

Marcadores

Sujeitos Imunizao Comunidades Reforo Ambientes Cenrios Ambientes Produtos Monitoramento Legislao Controle

PROMOO PRECAUO

Monitores Sensores

Tendncias Padres Eventos sentinela

Sobredeterminao III
O objeto ENFERMIDADE plural e multifacetado, simultaneamente defeito, leso, alterao, patologia, doena, risco, dano; regido por uma lgica de complexidade; pode ser construdo sob a forma de uma rede de sobredeterminao, em planos distintos de existncia.

Vulnerabilidade Produo de Riscos Fatores de proteo

Capital social

Estrutura familiar

Coping behavior

Depresso
Eventos de vida

Patognese

Preveno

Produo de Danos

Alterao metablica Estrutura psquica

Produo de Casos

Base Gentica

Rede de Sobredeterminao (RSD) de Transtornos Depressivos

Sik cultura

SoC

Sujeito
Dis

Cas

EcS

Ambiente
Haz Les Alt
PROTEOMA GENOMA

MSy MSt

PaR

Pat sociedade Rsk

SbI

Referncias Bibliogrficas:
ALMEIDA-FILHO N; COUTINHO D. Causalidade, contingncia, complexidade: o futuro do conceito de risco. Physis, n. 17, p. 95-137, 2007. COUTINHO D; ALMEIDA-FILHO N; CASTIEL LD. Epistemologia da Epidemiologia. In: ALMEIDA-FILHO, N; BARRETO, ML (Orgs). Epidemiologia & Sade: Fundamentos, Mtodos, Aplicaes. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012, p. 29-42. ALMEIDA-FILHO N; CASTIEL LD; AYRES JR. Risco: Conceito Bsico da Epidemiologia. In: ALMEIDA-FILHO, N; BARRETO, ML (Orgs). Epidemiologia & Sade: Fundamentos, Mtodos, Aplicaes. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012, p. 43-54.