Está en la página 1de 8

Bases tericas y clnicas del diagnstico y la rehabilitacin neuropsicolgica

Ricardo Cardamone Lic. en Psicologa, Dr. en Psic Coordinador del Sector de diagnstico y rehabilitacin neuropsi Hospital Rivadavia. Servicio de Neurologa Buenos Aires - Argentina

Ver Perfil del autor

Artculo Publicado el 16 de septiembre de 2004 Resumen

Se exponen los fundamentos tericos y clnicos de la indagacin neuropsicolgica de pacientes que adolecen de patologas focales y/o multifocales del sistema nervioso central de diversa etiologa. Asimismo, se fundamenta los principios bsicos de la estimulacin y rehabilitacin neuropsicolgica que tiene su centro en la moderna teora de la plasticidad neuronal y de la organizacin sistmica del cerebro, como un mtodo para intentar mejorar la calidad de vida de tales pacientes.

Fundamentacin terica de la Neuropsicologa


La Neuropsicologa es una nueva rama del conocimiento cientfico y de la praxis clnica que surgi de la Neurologa clsica y que se ha desarrollado con el aporte de las Neurociencias y de la Psicologa

contemporneas. Su objetivo esencial es estudiar las relaciones existentes entre la actividad cerebral y las funciones psicolgicas superiores (gnosias, praxias, lenguaje, memoria, etc.). Como aborda las funciones corticales superiores humanas, una de sus principales fuentes de conocimiento proviene del estudio minucioso de la desorganizacin de esas funciones complejas cuando el cerebro es afectado por lesiones orgnicas de distinta etiologa (traumatismos encfalo-craneanos, accidentes cerebro vasculares, etc.). De lo antedicho se desprende que la Neuropsicologa es un mtodo interdisciplinario por excelencia, al estudiar tanto la organizacin cerebral, como la estructura psicolgica de las funciones mentales humanas y, en consecuencia, la aplicacin de cualquier Batera de Tests Neuropsicolgicos, es, en los centros ms adelantados del mundo, el complemento indispensable de la indagacin del cerebro por mtodos tales como la Tomografa Axial Computarizada, Electroencefalografa, Potenciales Evocados, Resonancia Magntica Nuclear, otros. Por qu se hace indispensable la aplicacin de Tests Neuropsicolgicos en pacientes con lesiones neurolgicas de diversa etiopatogenia? Pues por el hecho de que si los mtodos citados en primer trmino van a permitir al especialista

Pues por el hecho de que si los mtodos citados en primer trmino van a permitir al especialista Neurlogo y/o Psiquiatra la evaluacin adecuada de los cambios patolgicos cerebrales, tanto desde el punto de vista anatmico como funcional, con los Tests Neuropsicolgicos es posible precisar clnicamente tanto la naturaleza cualitativa del sndrome neuropsicolgico producido por la lesin cerebral, como sus caractersticas cuantitativas, a saber: leve, moderado o grave, todo lo cual resulta imprescindible para, a posteriori, implementar la rehabilitacin correspondiente. De tal modo que la correlacin entre la semiologa clnica, el diagnstico por neuroimagen y el diagnstico neuropsicolgico permite un estudio minucioso del paciente y un diagnstico diferencial que repercutir en su beneficio en la implementacin de un proyecto teraputico que tienda a mejorar su estado y su calidad de vida. De lo antedicho se desprende el impacto terico-prctico que la Neuropsicologa Clnica ha producido en los pases que llevan la vanguardia en el tema (EE.UU, Francia, Alemania, etc.)

Fundamentos y caractersticas del Diagnstico Neuropsicolgico Los Tests Neuropsicolgicos se apoyan en una metodologa que algunos autores llaman "dinmica-estructural" haciendo nfasis en su naturaleza cualitativa. La caracterstica esencial de este mtodo consiste en el estudio de la interrelacin de los factores constitutivos del proceso mental sometido a indagacin; es decir, en el anlisis minucioso de los eslabones que conforman su estructura interna. Daremos un ejemplo para explicitar lo antedicho. Tomemos por caso la realizacin de cualquier movimiento manual: diversos investigadores han destacado que su realizacin implica la participacin concatenada de una serie de reas corticales que aportan distintos factores o eslabones cuyo resultado final posibilita el ejercicio adecuado de la funcin y que por lo menos, incluye a los siguientes: 1. El factor cinestsico, que brinda la informacin necesaria respecto de la posicin de la mano para la realizacin del movimiento y que es tarea de las reas secundarias del crtex parietal, que constituyen en conjunto con las zonas motoras de la corteza cerebral, una verdadera unidad funcional senso-motora. 2. El factor cintico, que posibilita la sucesin de las inervaciones y denervaciones necesarias para la integridad del movimiento y que es responsabilidad de las zonas premotoras. 3. El factor espacial, que aporta el componente cognitivo necesario para la discriminacin de las coordenadas espaciales en las cuales transcurre el movimiento y cuya realizacin corre a cargo de las regiones parietales inferiores. 4. El factor planificador, que permite subordinar todas las acciones y operaciones motrices a la intencin y al objetivo originario del movimiento y que es funcin de los sectores prefrontales del cerebro. La lesin de algunas de las reas corticales mencionadas impide su aporte funcional y provoca, en consecuencia, la perturbacin global del movimiento; pero sta ser distinta de acuerdo al factor psicofisiolgico faltante, lo que provocar un sndrome aprxico diferente. Precisamente, el enfoque "dinmico-estructural" de las tcnicas neuropsicolgicas brinda una informacin ms precisa del sndrome referido, en la medida en que permite establecer cul de los factores necesarios para la realizacin del movimiento se encuentra alterado. Dicho en otros trminos: permite evaluar cul de los distintos factores que conforman el sistema cerebral funcional, que posibilita el movimiento manual, es el disociado o faltante, lo que favorece una mayor precisin diagnstica. Una segunda caracterstica de los Tests Neuropsicolgicos la encontramos en el hecho de que se

Una segunda caracterstica de los Tests Neuropsicolgicos la encontramos en el hecho de que se abocan al anlisis de la estructura psicolgica interna del sndrome presentado por el paciente. Este abordaje metodolgico (denominado por H.L.Teunber "doble disociacin de la funcin" y por A.R.Luria "anlisis sindrmico") consiste, en primer lugar, en la individualizacin del defecto fundamental que padece el paciente y, en segundo lugar, en analizar la incidencia de tal defecto en la perturbacin secundaria de otros procesos psicolgicos haciendo para ello un anlisis comparativo del conjunto del sndrome observado. As, por ejemplo, diversas investigaciones neuropsicolgicas han sealado que en pacientes que presentan lesiones en la regin de confluencia parieto-temporo-occipital del hemisferio izquierdo (dominante) se encuentra alterado el anlisis de la informacin espacial y que la falta de este factor psicolgico primario no slo altera el movimiento y la percepcin visuo-espacial sino que tambin es la causa de la perturbacin secundaria de otros procesos psicolgicos, a saber: de los clculos aritmticos (acalculia espacial) y de la comprensin de estructuras lgico-gramaticales que expresan tanto relaciones espaciales (frases en las que intervienen preposiciones o adverbios de lugar) como temporales (antes, despus, etc.) cuadro clnico denominado por H.Head como "afasia semntica". Tal como ha sido destacado por diversos investigadores, esta metodologa permite una mejor comprensin de la organizacin interna de los procesos mentales ya que, como se desprende del ejemplo anterior, que se disocien cuatro funciones psicolgicas por la ausencia de un nico factor cognitivo, implica que ste forma parte de los sistemas cerebrales funcionales que conforman la base antomo-fisiolgica de todas ellas. De tal modo que el anlisis sindrmico no es solamente una forma de registro de sntomas sino que, mediante el anlisis comparativo de todos los sntomas presentados y el descubrimiento en ellos de factores disociados comunes, posibilita una mayor confiabilidad de los resultados obtenidos. Dicho en otros trminos: tal enfoque permite jerarquizar los factores alterados dentro de la multiplicidad sintomtica que presenta el paciente. La tercera caracterstica de los Tests Neuropsicolgicos se refiere al hecho de que nos brindan una informacin precisa para organizar la estrategia de rehabilitacin de las funciones cerebrales superiores alteradas del paciente. En efecto, las caractersticas del anlisis cualitativo implica, como habamos mencionado antes, la posibilidad de diferenciar los factores psicolgicos disociados, y que provocan los sntomas, de aquellos que se encuentran conservados. Precisamente esta cualidad de la metodologa neuropsicolgica ofrece una informacin concreta para establecer las bases de la posterior estrategia rehabilitadora, en el sentido de que el examinador tiene la posibilidad de organizar la compensacin relativa de la funcin alterada (en la medida en que es ms o menos factible) utilizando como apoyo los componentes preservados y estimulando, por la va de un reaprendizaje especfico, la gestacin de nuevos sistemas cerebrales funcionales compensatorios. Por lo antedicho, existe consenso entre todos los investigadores que se dedican al tema con respecto de la necesidad de contar con un diagnstico neuropsicolgico lo ms preciso posible que permita estimular la recuperacin espontnea de la funcin perturbada en la medida en que se produce en mayor o en menor grado y que, al mismo tiempo, posibilite orientar la rehabilitacin neuropsicolgica destacando los principales factores psicolgicos alterados sobre los cuales resulta necesario poner un nfasis especial en la teraputica. Y es en este sentido que la investigacin neuropsicolgica destaca la direccin esencial que ha de tener la planificacin teraputica a implementar. La cuarta, y ltima, caracterstica de los Tests Neuropsicolgicos consiste en que se encuentran organizados en tres etapas fundamentales: la primera de ellas consiste en una anamnesis (subjetiva y objetiva) lo ms precisa posible que nos ofrezca datos primarios y orientativos con respecto a las alteraciones del paciente; la segunda etapa conforma la investigacin selectiva de los procesos psicolgicos que posibilita la identificacin de sus defectos; la tercera etapa de la

respecto a las alteraciones del paciente; la segunda etapa conforma la investigacin selectiva de los procesos psicolgicos que posibilita la identificacin de sus defectos; la tercera etapa de la indagacin consiste en la composicin del diagnstico neuropsicolgico mediante el anlisis comparativo de los resultados obtenidos. Las caractersticas sealadas nos permiten comprender mejor el por qu la indagacin neuropsicolgica lleva a un proceso diagnstico ms detallado y preciso que, como mencionamos anteriormente, resulta fundamental para establecer las bases de la rehabilitacin neuropsicolgica del paciente. Por lo antedicho, los Tests Neuropsicolgicos son una herramienta clnica muy apta y precisa para la deteccin de los siguientes sndromes: Sndromes afsicos
- Agnsicos - Aprxicos - Amnsicos - Disatencionales - Agrficos - Alxicos - Acalclicos - Prefrontales o disejecutivos - Demenciales

Fundamentacin y metodologa de la rehabilitacin neuropsicolgica No es el objetivo del presente trabajo, ni siquiera rozar, un tema tan complejo y apasionante, como lo es la recuperacin de funciones luego de lesiones orgnicas del Sistema Nervioso Central. De hecho el tema mencionado acapara la atencin creciente de las Neurociencias contemporneas que estudian, cada vez con mayor profundidad, los mecanismos bio-electro-qumicos de la plasticidad neuronal. Slo mencionaremos algunas de las hiptesis probables respecto de los mecanismos neurobiolgicos implicados en la compensacin funcional del cerebro y que cuentan actualmente con mayor consenso entre los investigadores contemporneos dedicados al tema: 1. La teora de la reaccin glial 2. La teora de la reaccin axonal 3. La teora de la reaccin dendrtica 4. La teora de la potenciacin y modificacin de las sinapsis existentes 5. La teora de las adaptaciones neuroqumicas Solamente hemos mencionado cinco teoras con bastante fundamento clnico, estadstico y experimental, que intentan explicar el complejo fenmeno de la recuperacin funcional del cerebro; podramos, sin embargo, mencionar muchas ms que se encuentran con mayores o menores reparos cientficos en la bibliografa contempornea. No obstante, dada la naturaleza del presente trabajo nos interesa abocarnos, exclusivamente, a explicar los fundamentos de la intervencin neuropsicolgica desde el punto de vista de la moderna teora sistmica del cerebro que concibe el funcionamiento cerebral como la creacin ontogentica de distintos sistemas cerebrales funcionales que constituyen la base antomo-fisiolgica de las funciones mentales complejas (lenguaje, memoria, gnosias, praxias, etc) y que surgen y se estructuran como resultado de las distintas vas de aprendizaje (prctico y semntico, espontneo y dirigido) que el individuo realiza a lo largo de su existencia. Para ello es menester, en primer lugar, explicitar qu es un sistema cerebral funcional? Es un sistema de vnculos, de conexiones, dinmicamente estables entre distintas reas corticales y

Para ello es menester, en primer lugar, explicitar qu es un sistema cerebral funcional? Es un sistema de vnculos, de conexiones, dinmicamente estables entre distintas reas corticales y subcorticales del sistema nervioso que constituyen el basamento antomo-fisiolgico de las funciones mentales superiores. Adems, y esto para la rehabilitacin neuropsicolgica tiene una importancia capital, dichos sistemas cerebrales funcionales se forman en la ontognesis como resultado de las distintas formas de aprendizaje que el individuo establece con el medio social y cultural circundante. En aras de la fundamentacin de lo antedicho nos remitiremos, tan slo, a dos datos cientficos lo suficientemente comprobados y conocidos, a saber: 1. El primero de ellos se refiere a los casos excepcionales de los denominados "nios lobos" quienes por circunstancias diversas crecieron al margen de una sociedad moderna. Fueron estudiados en profundidad por distintos cientficos quienes comprobaron que no se haban formado en ellos los complejos sistemas cerebrales funcionales que constituyen la base del lenguaje, las gnosias, las praxias, etc. y que conforman la esencia del psiquismo humano. Es ms, pudo constatarse que, de hecho, permanecan psicolgicamente a un nivel subhumano a pesar de que anatmicamente pertenecan a nuestra especie y que, tal como se comprob en los estudios post-mortem, la base anatmica cerebral permaneca intacta y normal. Este hecho cientfico demuestra (como otros que por razones de espacio no podemos exponer aqu) que la base morfolgica cerebral, producto de la herencia biolgica del hombre, comienza a reorganizarse funcionalmente en virtud del aprendizaje prctico y lingstico adquirido durante la vida del individuo, crendose mltiples sistemas funcionales que componen el substrato antomo fisiolgico de las funciones cerebrales superiores. La creacin ontogentica en el nio normal de neoformaciones fisiolgicas adquiridas en el decurso del aprendizaje individual y social hace que el cerebro humano sea un rgano capaz de crear rganos, no obviamente morfolgicos, sino funcionales. 2. El segundo ejemplo al que recurriremos se refiere al sistema cerebral funcional responsable de la escritura en las lenguas indoeuropeas, es decir, aquellas que organizan su lecto-escritura sobre la base de la organizacin fonemtica del lenguaje. Diversas investigaciones neuropsicolgicas han demostrado que la base psicofisiolgica de la escritura implica, por lo menos, la participacin, conjunta y a la vez diferenciada, de las siguientes reas corticales:

- Las reas temporales secundarias del hemisferio izquierdo (dominante) que realizan la decodificacin fonemtica de la palabra o frase oda. - Las reas occipitales secundarias que aportan la transcodificacin grafemtica de los fonemas decodificados. - Las reas premotoras que aportan la transcodificacin articulemtica de los grafemas seleccionados; es decir, transforman en una secuencia cinestsica-motora los fonemas correspondientes a la palabra oda. - Las reas de confluencia parieto-tmporo-occipital responsables de la organizacin visuo-espacial necesaria para una correcta escritura.

Por ltimo, las reas prefrontales del cerebro encargadas de planificar y verificar todo el proceso; es decir, realizar la comprobacin cognitiva de que la tarea se ha realizado adecuadamente y que la palabra o frase oda coincide con la escrita. Si nos hemos detenido en extenso en el ltimo ejemplo ha sido con el objetivo de sacar las siguientes conclusiones:

Primero El nio debe adquirir mediante su escolarizacin este sistema cerebral funcional que le permite

El nio debe adquirir mediante su escolarizacin este sistema cerebral funcional que le permite adquirir la aptitud de leer y escribir. Tales uniones neurodinmicas no se forman de manera innata, ni pre-existen en el nio sino que se establecen en el aprendizaje escolar y se estabilizan con la prctica educativa. Segundo Supongamos ahora que un adulto analfabeto sufre un accidente cerebro vascular. Resulta claro que no podr padecer ningn sndrome agrfico ni alxico pues por su falta de escolarizacin no se han formado los sistemas cerebrales funcionales que conforman su base. Tercero Supongamos, siguiendo con el ejemplo invocado, que un adulto de educacin con escolaridad media o superior sufre un accidente cerebro vascular, entonces, el panorama cambia totalmente y pueden darse las siguientes alternativas: Si la lesin abarca los sectores temporales secundarios del hemisferio izquierdo (dominante) se presentan el clsico cuadro de Afasia Comprensiva o de Wernicke y, subsecuentemente, una agrafia y alexia de tipo afsica. En este caso la rehabilitacin neuropsicolgica apuntar en su esencia a la recuperacin de la decodificacin fonemtica afectada y, subsecuentemente, a la transcodificacin grafemtica y articulemtica que deriva de ella. El caso sera completamente distinto si, en la misma persona, la lesin involucrase a los sectores occipitales. En este caso la preservacin de la decodificacin fonemtica orientar la rehabilitacin neuropsicolgica hacia la recuperacin del plano esencial alterado: la organizacin grafemtica y, secundariamente, la grafomotora que se apoya en ella. Pero supongamos que tanto las reas temporales como occipitales se encuentran indemnes en el paciente y que su lesin se circunscribe a las reas premotoras (rea 6 Brodmann), entonces, el tipo de teraputica neuropsicolgica a implementar variar nuevamente: en este caso se remitir a la reorganizacin del plano cinestsico-motor con el objetivo de recuperar la secuencia motriz responsable de la ejecucin adecuada del plano grafomotor o eferente de la escritura. Tambin podra darse otro caso: supongamos que la lesin se circunscribe a la confluencia parietotemporo-occipital, es decir: aquellas reas corticales que algunos autores refieren a las reas 39 y 40 de Brodmann o tambin referencian como circunvoluciones angular (rea 39) y supramarginal (rea 40) las que se consideran responsables de la integracin de estmulos cinestsicos, visuales y auditivos, y en consecuencia, responsables de la realizacin de sntesis cognitivas-espaciales, en tal caso tendremos entonces que abocarnos a la rehabilitacin del factor espacial ya que su ausencia, producto de la lesin, ocasionar un cuadro de alexia y agrafia de tipo espacial dejando indemnes tanto la decodificacin fonemtica, como la transcodificacin grafemtica y grafomotora. Finalmente, si la lesin se circunscribiera a los sectores prefrontales convexitales, se presentara un sndrome de alteracin global de las funciones cerebrales superiores, que algunos autores denominan como "sndrome aptico-acintico-ablico" o, tambin, "sndrome disejecutivo", y que se caracteriza por la desorganizacin global de la escritura y la prdida de su verificacin y ejecucin conciente. Lo dicho precedentemente puede resumirse, esquemticamente, en el siguiente grfico:

Sndromes agrfico

Factor cognitivo especfico a rehabilitar

1. Agrafia afsica 2. Agrafia agnsica 3. Agrafia aprxica 4. Agrafia espacial 5. Agrafia disejecutiva

1. Decodificacin fonemtica 2. Transcodificacin grafemtica 3. Transcodificacin grafomotora (control cinestsico-motor) 4. Procesamiento cognitivo espacial 5. Motivacin y control de todo el programa cognitivo

Para qu nos hemos detenido en el ejemplo antedicho? Pues para demostrar que son las caractersticas semiolgicas cualitativas del Diagnstico Neuropsicolgico y de la Rehabilitacin Neuropsicolgica lo que definir los diferentes proyectos teraputicos a implementar, teniendo presente para ello los diferentes factores del sistema cerebral funcional alterado. As, en el ltimo ejemplo mencionado, segn sea la clnica del sndrome neuropsicolgico se enfatizar en la recuperacin de sus distintos factores cognitivos: bien sea en la decodificacin fonemtica, o en la transcodificacin grafemtica, o en la transcodificacin grafo-motora, o en la codificacin visuo-espacial o bien, por ltimo, en la reorganizacin del plan cognitivo global del acto de escribir. De modo que tanto el Diagnstico Neuropsicolgico como la Rehabilitacin Neuropsicolgica nos permiten organizar un proyecto teraputico personalizado en cada paciente y es por ello que constituyen la amalgama indispensable a otros mtodos de indagacin cerebral, ya sean estos de naturaleza neuroanatmicos como neurofuncionales. Por ltimo, cabe mencionar que otra de las ventajas de la administracin de los Tests Neuropsicolgicos es su fcil instrumentacin la que puede sintetizarse en los siguientes puntos: Los Tests Neuropsicolgicos son tcnicas no invasivas ni traumticas para el paciente. Funcionan segn el modelo de entrevista clnica semi-estructurada, en el sentido en que el examinador puede, en virtud de las necesidades del caso, priorizar la indagacin sobre algn aspecto de las funciones mentales del paciente. Debe estimarse que la toma de una Batera Neuropsicolgica completa demandar , segn las caractersticas del paciente, entre dos o tres sesiones clnicas de no ms de 50 a 60 minutos cada una, y, lo que no es menos importante, nos permite tener una idea exacta del estado cognitivo del paciente, tanto en lo referido a los factores cognitivos alterados como a los conservados, lo que es absolutamente imprescindible para la organizacin de un programa de rehabilitacin cognitiva personalizado que tienda a compensar los dficit del paciente afirmndose para ello en las funciones cerebrales superiores conservadas total o parcialmente a pesar de la noxa cerebral. Finalmente, es menester mencionar que la relevante importancia del Diagnstico Neuropsicolgico y de la Rehabilitacin Neuropsicolgica en pacientes con lesiones cerebrales de diversa etiologa se pone de manifiesto en el hecho de que es norma su implementacin en los Centros Neurolgicos ms avanzados del mundo y que constituye una tendencia en permanente crecimiento.