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Tratamiento f a r m a c o l g i c o d e l do l o r a g u d o pe d i t r i c o

F. Wickham Kraemer, MDa,b,, John B. Rose, MDa,c


PALABRAS CLAVE  Tratamiento del dolor peditrico  Agudo  Farmacologa del dolor peditrico

La valoracin precisa y el tratamiento eficaz del dolor agudo en los nios en el marco hospitalario es una prioridad. Cada vez es ms evidente que los pacientes peditricos de todas las edades, incluso los neonatos ms prematuros, son capaces de experimentar dolor provocado por lesiones de los tejidos debidas a enfermedades mdicas, procedimientos diagnsticos y teraputicos, traumatismos y ciruga.1,2 Si el dolor no se reconoce y se trata adecuadamente, las respuestas fisiolgicas y de comportamiento que provoca pueden ser posiblemente perniciosas, dando lugar a efectos negativos de duracin prolongada sobre el sistema nociceptivo en desarrollo.3,4 Los procesos complejos por los cuales los estmulos nocivos trmicos, qumicos o mecnicos se transforman, transmiten, modifican y perciben como dolor por cada individuo se conocen en conjunto como nocicepcin. Muchos de estos procesos se prestan en s mismos a intervenciones farmacolgicas que pueden atenuar o bloquear la transmisin del dolor. Los planes de tratamiento del dolor que actan sobre un nico escaln del proceso nociceptivo con un solo frmaco puede que sean menos eficaces que los planes que actan sobre mltiples escalones mediante el empleo de una combinacin de analgsicos.5,9 Aunque los opiceos siguen siendo los pilares del tratamiento del dolor agudo moderado o grave, mediante su combinacin con frmacos o tcnicas que actan sobre otros componentes de las vas nociceptivas, es posible reducir el consumo de opiceos, proporcionar una analgesia equivalente o superior, y disminuir la incidencia y la gravedad de los episodios relacionados con efectos secundarios de los frmacos opiceos tales como nuseas, vmitos, estreimiento, prurito, depresin respiratoria y del sistema nervioso central, y retencin de orina.7,10 En los ltimos aos las tcnicas de anestesia regional complementadas con el tratamiento de

University of Pennsylvania, School of Medicine, Department of Anesthesiology and Critical Care, 3400 Spruce Street, Philadelphia, PA 19104, USA b Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine, Children's Hospital of Philadelphia, 34th and Civic Center Boulevard, Philadelphia, PA 19104, USA c Pain Management Service, Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine, Children's Hospital of Philadelphia, 34th and Civic Center Boulevard, Philadelphia, PA 19104, USA *Autor para correspondencia. University of Pennsylvania, School of Medicine, Philadelphia, PA 19104. Direccin electrnica: KRAEMER@email.chop.edu (F..W. Kraemer).

Anesthesiology Clin 27 (2009) 241268 2010. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos.

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opiceos sistmicos o antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se han convertido en mtodos inestimables para controlar el dolor agudo postoperatorio grave en nios. Debera tambin mencionarse que en la actualidad, especialmente para el tratamiento del dolor moderado o grave en nios, muchos hospitales utilizan Servicios de Tratamiento del Dolor Agudo en pacientes peditricos para desarrollar planes individualizados de tratamiento del dolor; monitorizar de forma estrecha su aplicacin, seguridad y eficacia; y ajustar el plan de tratamiento si es necesario para mejorar la analgesia, garantizar la seguridad del paciente o disminuir los efectos secundarios no deseados del tratamiento analgsico. Este artculo proporciona una visin global de los frmacos y de las tcnicas empleados para el tratamiento del dolor agudo de los nios.

FRMACOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS ANALGSICOS ANTIPIRTICOS Los AINE se emplean para el dolor ligero o moderado en monoterapia o en combinacin con otros agentes y tcnicas para el dolor moderado o grave. Aunque con frecuencia se clasifican como analgsicos dbiles, puede que sean superiores a los opiceos para el dolor asociado a inflamacin tisular.11 Su empleo no se asocia a las reacciones adversas relacionadas con el tratamiento opiceo: depresin respiratoria, sedacin, dependencia fsica, nuseas, vmitos, estreimiento o prurito. Todos los AINE actan por inhibicin de la ciclooxigenasa (COX), enzima responsable de metabolizar el cido araquidnico.12 La respuesta inflamatoria puede desencadenarse por varios mecanismos, entre los que se encuentran el traumatismo trmico o mecnico, agentes infecciosos, complejos antgeno-anticuerpo o la isquemia, todos los cuales provocan dao en la membrana celular. El cido araquidnico, una vez liberado por las membranas celulares daadas o traumatizadas, es metabolizado por la COX para formar prostaglandinas y tromboxanos, que entonces sensibilizan las terminaciones nerviosas perifricas y dilatan los vasos dando lugar a dolor, eritema e inflamacin. Se han identificado varias isoenzimas de la COX. La forma constitutiva de la COX (COX-1) est presente a lo largo de todo el cuerpo. Las prostaglandinas producidas por la COX-1 son esenciales para una variedad de funciones indispensables, entre las que se encuentran: la regulacin del flujo sanguneo renal, la proteccin de la mucosa gstrica frente al dao secundario a la secrecin de cido gstrico y la agregacin plaquetaria. Por tanto, las complicaciones debidas al empleo de inhibidores no selectivos de la COX como el ibuprofeno, el ketorolaco y el naproxeno son la lcera gstrica, las hemorragias y el deterioro de la funcin renal. La eficacia analgsica y el riesgo de sangrado han sido objeto de una reciente revisin sobre el empleo perioperatorio de los AINE.13 Los investigadores concluyen que, aunque los AINE juegan un papel valioso en el tratamiento del dolor postoperatorio en nios, se ha producido sangrado perioperatorio en aquellos que reciben AINE. Adems, los investigadores comentan que las pruebas disponibles de la bibliografa revisada no logran establecer definitivamente que la administracin de AINE sea la causa de la hemorragia perioperatoria. Los factores de riesgo de la insuficiencia renal inducida por los AINE son la enfermedad renal previa, la insuficiencia cardaca congestiva, la alteracin heptica, la hipovolemia y el empleo concomitante de otros frmacos nefrotxicos como los aminoglucsidos, la furosemida o la ciclosporina.1417 Los neonatos tambin pueden tener un mayor riesgo de oliguria, reduccin de la tasa de filtracin glomerular y compromiso renal asociado al uso de AINE.1821 Estos deberan utilizarse con precaucin o no emplearse en pacientes con cualquiera de estos factores de riesgo. La COX-2 es una isoforma inducible de la ciclooxigenasa. La COX-2 es inducida por mediadores inflamatorios de las clulas traumatizadas. Asimismo, es una isoforma constitutiva, ya que est presente en el cerebro y en los riones en ausencia de inflamacin. La mayora de los AINE son inhibidores no selectivos de la COX. Las ventajas tericas del empleo de los inhibidores de la COX-2 est relacionada con una reduccin de la incidencia de reacciones farmacolgicas adversas. Desafortunadamente, el entusiasmo inicial por los inhibidores de la COX-2 se ha visto atenuado por la observacin de un incremento de la morbilidad cardiovascular, del infarto de miocardio y del accidente

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cerebrovascular debido a episodios trombticos en adultos tratados durante perodos prolongados con estos frmacos.22 Como resultado, los inhibidores de la COX-2 rofecoxib y valdecoxib fueron retirados del mercado. El celecoxib, otro inhibidor de la COX-2, ha sido aprobado para su uso en nios mayores de 2 aos de edad con artritis reumatoide juvenil. El celecoxib fue generalmente bien tolerado y parece ser tan efectivo como el naproxeno en esta poblacin de pacientes.23 Aunque hay cierta variabilidad en la respuesta analgsica a diferentes AINE entre los pacientes, la eleccin inicial de un agente depende de otros factores como el coste, el intervalo de dosificacin deseado, las condiciones mdicas subyacentes y el estado de ayuno del paciente. La variabilidad en la respuesta analgsica a diferentes AINE puede explicarse en algunos pacientes por la expresin variable de los genes y los polimorfismos de los genes que codifican enzimas que intervienen en la produccin de prostaglandinas.24 El frmaco ms antiguo de esta clase, el cido acetilsaliclico (AAS), todava se utiliza generalmente en adultos, pero uso como un analgsico en pacientes peditricos casi ha cesado debido a su asociacin con el sndrome de Reye. Sin embargo, el AAS se utiliza todava con algunos pacientes peditricos que sufren enfermedades reumatolgicas.25 El AAS est disponible en comprimidos masticables de 81 mg, as como en comprimidos de 81 y 325 mg para su uso oral. La dosis de AAS es de 10 a 15 mg/kg por va oral y se administra cada 4 a 6 h. La dosis mxima diaria no debe superar los 90 mg/kg/da. El paracetamol, el AINE ms ampliamente utilizado para el tratamiento de la fiebre y del dolor, es nico entre los AINE. Los niveles altos de perxidos en el tejido inflamatorio parecen inhibir la capacidad del paracetamol para bloquear la COX. Las concentraciones de perxido son bajas en el cerebro, por lo que el paracetamol es un inhibidor eficaz de la COX de accin central, un potente antipirtico y un analgsico suave. Debido a que es un inhibidor de la COX dbil en la periferia, carece de los efectos secundarios molestos de otros AINE, pero es un agente antiinflamatorio dbil. Sin embargo, puede tener otros efectos antinociceptivos, entre los que estn la inhibicin del receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA) y la activacin de vas serotoninrgicas descendentes inhibidoras.26 Un reciente metaanlisis revel que el paracetamol y el ibuprofeno tienen perfiles de seguridad similares y una eficacia equivalente en el tratamiento del dolor moderado a grave en los nios, pero que el ibuprofeno es un antipirtico ms eficaz.27 Otros han encontrado que el paracetamol rectal en dosis de 90 a 100 mg/kg por da no tena efectos analgsicos adicionales en lactantes de 0 a 2 meses de edad con dolor postoperatorio grave que reciban morfina por va intravenosa continua en dosis de 5 a 10 mg/kg/h despus de una ciruga abdominal mayor.28 En EE. UU., el paracetamol se comercializa para su administracin oral o rectal. Estn disponibles dos preparaciones intravenosas fuera de EE. UU., el proparacetamol y el paracetamol (por va intravenosa). El proparacetamol es un profrmaco del paracetamol y se metaboliza rpidamente a paracetamol tras su administracin. Aunque de probada eficacia analgsica perioperatoria, se requiere la reconstitucin antes de la administracin y se asocia a dolor durante la infusin en el lugar del catter intravenoso.29 Una preparacin intravenosa de paracetamol podra estar pronto disponible en EE. UU. y tambin ha demostrado ser eficaz para el tratamiento del dolor postoperatorio en varias situaciones clnicas, sin que se asocie a dolor en el sitio de inyeccin.2933 Es preocupante que con frecuencia se abuse del paracetamol, cuya sobredosis puede dar lugar a necrosis y a insuficiencia heptica.34 Bajo circunstancias normales, el paracetamol es metabolizado en el hgado, principalmente por glucuronidacin y sulfatacin. Sin embargo, en la sobredosis de paracetamol, predomina una va de oxidacin a travs del citocromo P450. Esta ruta de oxidacin da lugar a la produccin de un metabolito altamente hepatotxico. El paracetamol est disponible de forma conveniente en muchas preparaciones, entre las que se encuentran gotas (80 mg/0,8 ml), elixir (160 mg/5 ml), comprimidos masticables (80 y 160 mg), comprimidos (325 y 500 mg) y supositorios (80, 120, 325 y 650 mg). El paracetamol rectal en dosis nica se administra en una dosis de 35 a 45 mg/kg. La dosificacin rectal

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repetida es de 20 mg/kg cada 6 h en lactantes y nios, y cada 12 h en neonatos. El paracetamol oral se administra en una dosis de 10 a 15 mg/kg cada 4 a 6 h. La dosis mxima diaria de paracetamol depende de la edad del paciente: menor de 4 g o 100 mg/kg al da en los nios; 75 mg/kg al da en los lactantes; 60 mg/kg al da en neonatos de ms de 32 semanas gestacin; y 40 mg/kg al da en los neonatos de 28 a 32 semanas de gestacin. Es importante estar familiarizado con todos los preparados, de forma que puedan darse instrucciones adecuadas a los padres de los nios para evitar una sobredosis accidental. La adhesin estricta a las directrices de dosificacin mxima diaria es importante porque la necrosis heptica fulminante puede ser el resultado de la sobredosis de paracetamol. El ibuprofeno ha sido objeto de varias investigaciones en nios y se ha comprobado su eficacia analgsica en varias situaciones.11,13,27,35 El ibuprofeno es otro frmaco de esta clase ampliamente usado y est disponible en varias formulaciones para su administracin peditrica. Los episodios adversos son poco frecuentes cuando se usa durante poco tiempo (menos de 5 das) en el tratamiento del dolor agudo y de la inflamacin debida a una lesin, a una infeccin o a una enfermedad. Para la analgesia, el ibuprofeno puede ser administrado en dosis nica de 15 mg/kg por va oral. Sin embargo, cuando la pauta se repite en nios de 6 meses a 12 aos de edad, el ibuprofeno se debe administrar en dosis de 10 mg/kg cada 6 h por va oral (dosis mxima diaria de 40 mg/kg). El ibuprofeno est disponible en gotas (50 mg/1,25 ml), elixir (100 mg/5 ml), comprimidos masticables (50 y 100 mg) y comprimidos (200, 400, 600 y 800 mg). El ibuprofeno por va intravenosa no est aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento del dolor en pacientes peditricos. Resulta interesante que una preparacin intravenosa de ibuprofeno se comercializ en Amrica del Norte desde 2006 y que ha sido utilizada con xito para tratar el ductus arteriosus permeable en bebs muy prematuros.18,36 Aunque los episodios adversos son menores con el ibuprofeno intravenoso en comparacin con la indometacina en esta poblacin de pacientes, sigue produciendo oliguria, compromiso e insuficiencia renal, pero puede reducirse an ms si el ibuprofeno se administra por va oral.37,38 La FDA ha aprobado recientemente el ibuprofeno por va intravenosa para el tratamiento del dolor y de la fiebre en adultos. El naproxeno tiene una vida media ms larga que el ibuprofeno, lo que permite administrarlo cada 8 a 12 h. En los adultos, el naproxeno en dosis de 400 a 500 mg administrado por va oral es eficaz en el tratamiento del dolor postoperatorio.39 En los nios, se encontr que el naproxeno en dosis de 10 mg/kg por va oral, pero no el paracetamol en dosis de 20 mg/kg por va oral, administrado 30 min antes de la adenoidectoma, reduca la necesidad de opiceos postoperatorios.40 No se ha establecido la seguridad del naproxeno en neonatos y lactantes. La dosis habitual es de 5 a 10 mg/kg por va oral cada 8 a 12 h (dosis mxima diaria 20 mg/kg). El naproxeno est disponible como elixir (125 mg/5 ml) y comprimidos (220, 250, 375 y 500 mg). La farmacocintica del ketorolaco se ha estudiado ahora en pacientes peditricos de 0,4 a 32 semanas de edad, de 6 a 18 meses de edad y de 1 a 16 aos de edad.4143 Las dosis de 0,5 mg/kg de ketorolaco por va intravenosa dan lugar a niveles plasmticos considerados teraputicos en adultos en la mayora de los nios. En EE. UU., el ketorolaco es el nico AINE disponible para el tratamiento del dolor en pacientes peditricos que se puede administrar tanto por va intravenosa como oral, por lo que es til en el tratamiento del dolor postoperatorio en pacientes que no son capaces de tomar frmacos por va oral. Sin embargo, est justificada la precaucin en el uso del ketorolaco, ya que en pacientes peditricos se ha descrito insuficiencia renal aguda, prolongacin de los tiempos de coagulacin y reacciones de hipersensibilidad.16,44,45 Algunos concluyen que el empleo a corto plazo (menos de 5 das) de 0,5 mg/kg de ketorolaco por va intravenosa cada 6 h (dosis mxima 30 mg) en nios de 1 a 16 aos de edad que no tengan ninguna contraindicacin conocida al uso de AINE es seguro.46 La eficacia analgsica del ketorolaco en nios como nico analgsico en las cirugas menores y como coadyuvante para el tratamiento del dolor postoperatorio intenso se ha demostrado en varios entornos clnicos.10,4751 El ketorolaco est disponible para su administracin por va oral en forma de comprimidos (10 mg) o intravenosa como ampolla inyectable (15 mg/ml y 30 mg/ml).

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ANALGSICOS OPICEOS Los opiceos se utilizan para el tratamiento del dolor moderado a grave.5255 Los opiceos producen analgesia principalmente por la unin a las membranas celulares presinpticas y postsinpticas en el sistema nervioso central a travs de receptores especficos de opioides acoplados a la protena G y actan a travs de un segundo mensajero (adenosina monofosfato cclica) o de los canales de K+, dando lugar a la inhibicin de la neurona por una disminucin de la liberacin de neurotransmisores excitadores de las terminaciones presinpticas o por la hiperpolarizacin de la neurona postsinptica.52 Los receptores de opioides se clasifican como m, k y d.4 El receptor m se subdivide en las subclases m1, que media en la analgesia supraespinal y en la dependencia, y m2, que media en la depresin respiratoria, en la alteracin de la motilidad intestinal, en la sedacin y en la bradicardia. Los opiceos ms comnmente usados actan a travs de la interaccin con el receptor m1 para producir analgesia. Los opiceos son clasificados como agonistas, agonistas parciales, agonistas-antagonistas y antagonistas. Ejemplos de agonistas m1 son la morfina, la hidromorfona, la metadona, el fentanilo, el sufentanilo, el remifentanilo, la codena, la oxicodona y la hidrocodona. Los opiceos agonista-antagonistas, que son agonistas de un tipo de receptor y antagonistas de otro tipo de receptores, son la nalbufina y la pentazocina. La analgesia producida por los agonistas-antagonistas es principalmente mediada por el receptor k, con antagonismo o agonismo parcial sobre el receptor m. Un agonista parcial como la buprenorfina ejerce una respuesta menor que la respuesta completa en un lugar del receptor. Los antagonistas opiceos son la naloxona, la naltrexona y la nalmefona. El alvimopn y la metilnaltrexona, dos antagonistas de los receptores m de accin perifrica, han sido recientemente aprobados para su empleo en pacientes adultos con disfuncin intestinal inducida por opiceos. Entre los efectos secundarios comunes a los agonistas opioides se encuentran la depresin respiratoria, la sedacin, las nuseas, los vmitos, el prurito, la retencin urinaria, el leo y el estreimiento. Otros efectos menos comunes son la disforia, las alucinaciones, las convulsiones y los movimientos mioclnicos. Existe una importante variabilidad en los perfiles de los efectos secundarios de los diferentes analgsicos opiceos. En presencia de efectos secundarios inaceptables, el cambio a un opiceo diferente puede dar lugar a una disminucin de los efectos secundarios.56 A pesar de los intentos de encontrar un opiceo nuevo con una analgesia equivalente o superior y un perfil ms favorable de episodios adversos, la morfina contina siendo el opioide estndar con el que se comparan todos los dems.52 La morfina se puede administrar a travs de mltiples vas (intravenosa, oral, subcutnea, en aerosol, intratecal, epidural e intraarticular). Se metaboliza en el hgado a morfina-3-glucurnido (inactiva) y a morfina-6-glucurnido (activa), que son excretadas por el rin. En general, la vida media de eliminacin es ms larga y el aclaramiento se reduce en los neonatos en comparacin con los nios mayores y los adultos. Esta diferencia es especialmente pronunciada en los recin nacidos prematuros. Adems, en los neonatos la unin de la morfina a protenas es menor, lo que permite que penetre en el cerebro una mayor proporcin de morfina no unida, incrementando as el riesgo de depresin respiratoria. La vida media de eliminacin y el aclaramiento alcanzan los valores de los adultos a los 2 meses de edad. La concentracin plasmtica ptima de morfina necesaria para lograr la analgesia en nios es variable segn los datos existentes. Por tanto, es necesario un cuidadoso ajuste de la dosis de morfina para obtener el nivel deseado de analgesia durante el seguimiento de los efectos secundarios.5761 La hidromorfona es un derivado sinttico de la morfina con una duracin de accin (4 a 6 h) y una vida media de eliminacin (3 a 4 h) mayores. Es aproximadamente 10 veces ms lipoflica que la morfina y 5 veces ms potente. La hidromorfona se usa a menudo como opiceo de segunda lnea tras la morfina y se utiliza ms cada vez ms como una eleccin de primera lnea, y a menudo se describe su asociacin a menos nuseas y prurito que con la morfina.62 La metadona es un opiceo sinttico que se caracteriza por sus prolongadas semivida de eliminacin y duracin de la accin (12 a 36 h). Tradicionalmente utilizada en pacientes con

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dependencia a los opiceos, la metadona se emplea de forma creciente en casos de dolor agudo para proporcionar niveles estables de analgesia opicea.52,54,63 La metadona tiene una biodisponibilidad alta (85%), por lo que es un atractivo analgsico oral. El principal metabolito es la morfina, lo que puede explicar su larga duracin de accin. Adems de ser un agonista m, la metadona tambin es un antagonista del receptor NMDA.64 Estas cualidades adicionales hacen de la metadona un excelente narctico a largo plazo para el dolor crnico. El empleo intraoperatorio de la metadona ha demostrado proporcionar una analgesia prolongada en nios sometidos a ciruga mayor sin que se produzca un aumento de los episodios adversos importantes.63 La metadona posiblemente aumente el QTc en individuos susceptibles, de forma que debe realizarse un electrocardiograma antes de comenzar el tratamiento.65 El fentanilo es un opiceo sinttico que es 100 veces ms potente que la morfina. Es altamente lipoflico, lo que ocasiona una importante penetracin en el cerebro. Tiene una corta duracin de accin debido a la redistribucin desde el plasma a los tejidos del organismo. Una vez que estos sitios estn saturados, la vida media de eliminacin es bastante larga (233 7 137 min en lactantes de 3 a 12 meses de edad, 244 7 79 min en nios y 129 7 42 min en adultos).66 El fentanilo se une mucho a la a1-glicoprotena cida plasmtica. Los neonatos poseen niveles reducidos de a1-glicoprotena cida plasmtica, lo que da lugar a niveles ms altos de fentanilo no unido libre. Se metaboliza a metabolitos inactivos en el hgado mediante glucuronidacin y son excretados por el rin. Debido a su potencia, a su estabilidad hemodinmica y a su breve duracin de accin en pequeas dosis, el fentanilo es un analgsico atractivo en los procedimientos breves y dolorosos en nios, especialmente en el marco de la unidad de cuidados intensivos.54 El fentanilo se puede dar por mltiples vas: intravenosa, epidural, nasal, transmucosa y transdrmica. El fentanilo epidural administrado en bolo acta en los lugares de la mdula espinal con un efecto analgsico segmentario, mientras que una infusin epidural acta a nivel supraespinal y no de manera segmentaria.67 Por va nasal, en una dosis de 2 mg/kg, el fentanilo proporciona una buena analgesia en nios en los que se procede a la insercin del tubo de miringotoma.68 El fentanilo est disponible en una preparacin de matriz azucarada para su administracin transmucosa. Esta se ha utilizado como premedicacin en procedimientos dolorosos, con un tiempo de latencia de 20 min y una duracin de 2 h.69 El fentanilo a veces se utiliza en pacientes con tolerancia a los opiceos que padecen cncer o enfermedad de clulas falciformes y que tienen frecuentes episodios de dolor agudo. La administracin transmucosa de fentanilo es ms eficiente que la oral porque evita el metabolismo de primer paso heptico de la va oral, que reduce la disponibilidad del fentanilo en un 25 a 33%. El fentanilo transmucoso proporciona una buena analgesia, pero la incidencia de nuseas con esta modalidad es problemtica. Tambin disponible como parche para la administracin transdrmica, pero no es apropiado o recomendado para el tratamiento del dolor agudo en pacientes peditricos, debido a la dificultad de calcular la dosis efectiva de forma rpida y segura.53,54 Los parches de fentanilo transdrmico (12, 5, 25, 50, 75 y 100 mg/h) tienen una duracin de 2 a 3 das.70 El parche tiene un tiempo de latencia largo pero tambin una duracin prolongada que persiste despus de retirarlo. La codena es un analgsico opiceo utilizado a menudo por va oral y administrado en combinacin con paracetamol en forma de comprimidos o en solucin.54 Sin embargo, el compuesto matriz tiene una afinidad extremadamente baja por los receptores opioides y gran parte del efecto analgsico de esta droga es producido aproximadamente por el 10% de la dosis administrada, que se metaboliza en el hgado a travs de la va de la citocromo oxidasa P450 (CYP2D6) para producir morfina. Por tanto, no es sorprendente que la codena tenga una dcima parte de la potencia de la morfina. La codena tiene una biodisponibilidad del 60% despus de su administracin oral, con un tiempo de inicio de 20 a 30 min y una vida media de eliminacin de 2,5 a 3 h. Es excretada por la orina. Debido a que la codena depende de su conversin heptica a morfina por la enzima CYP2D6 para ejercer sus efectos analgsicos, deben mencionarse varias implicaciones farmacogenticas importantes. Hay una gran diferencia en la expresin fenotpica del 2D6 y en alrededor del 3% de las personas de raza caucsica y en el 40% de las de ascendencia

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norteafricana se metaboliza ultrarrpidamente, lo que da lugar a niveles de morfina en plasma un 50% ms altos de lo normal.71 Estos individuos pueden tener una analgesia profunda y una alta incidencia de reacciones adversas inducidas por opiceos. Por el contrario, en el 7 al 10% de las personas de raza blanca la codena se metaboliza lentamente por la CYP2D6 y se obtiene poca o ninguna analgesia despus de su administracin.72 Un informe de un reciente caso aislado describe los graves efectos de que la codena se metabolice ultrarrpidamente en un neonato que muri despus de la exposicin a la leche de su madre a la que se prescribi este frmaco por va oral.73 La oxicodona y la hidrocodona son analgsicos orales que comnmente se combinan con paracetamol en comprimidos o formulacin lquida. Ya est disponible una nueva formulacin de oxicodona combinada con ibuprofeno. La oxicodona tambin se comercializa sola en comprimidos o en formulacin lquida. Se recomienda precaucin cuando se prescribe oxicodona lquida porque viene con graduaciones de 1 y 20 mg/ml. La dosis habitual de oxicodona es de 0,05 a 0,15 mg/kg cada 4 a 6 h segn sea necesario para el alivio del dolor. Estos analgsicos son aproximadamente 10 veces ms potentes que la codena oral. La biodisponibilidad es del 60% despus de su administracin oral, con un tiempo de inicio de 20 a 30 min y una duracin de 4 a 5 h. La oxicodona y la hidrocodona se metabolizan en el hgado. La oxicodona da lugar a un metabolito activo, la oximorfona, que puede acumularse en caso de insuficiencia renal.74 La oxicodona de liberacin sostenida est disponible para necesidades analgsicas ms prolongadas, pero la publicidad negativa sobre su abuso ha hecho que los padres la deseen menos.75 La dosificacin de la hidrocodona es similar a la de la oxicodona, pero su utilidad en los nios pequeos est limitada porque se combina con paracetamol en una solucin oral (paracetamol 500 mg e hidrocodona 7,5 mg por cada 15 ml). La nalbufina es un agonista k y antagonista m. Produce una analgesia equivalente a la morfina en dosis de 200 mg/kg, pero el aumento de la dosis ms all de esta no produce como resultado ms analgesia. Los efectos secundarios mediados por el receptor k de sedacin, disforia o euforia son probables con dosis ms altas. La nalbufina se metaboliza principalmente en el hgado y tiene una vida media de aproximadamente 5 h. Generalmente se administra por va intravenosa. Cuando se administra oralmente, tiene una biodisponibilidad de slo el 20 al 25%. A menudo la nalbufina se utiliza para antagonizar los efectos secundarios mediados por el receptor m de los opiceos agonistas m, especialmente el prurito y la retencin urinaria.76,77 Es necesario utilizar la nalbufina con precaucin en nios dependientes de opiceos para no inducir un sndrome de abstinencia a los mismos. La naloxona es un antagonista de todos los receptores opiceos. Se utiliza de forma urgente para la depresin respiratoria en dosis de hasta 10 mg/kg por va intravenosa. Tambin puede utilizarse para antagonizar el prurito, as como las nuseas y los vmitos inducidos por opiceos (infusin de 0,250,5 mg/kg/h).76,78 La naloxona se metaboliza en el hgado y tiene una vida media de eliminacin de 60 min.54 Dado que tiene una vida media ms corta que los agonistas m que pretende contrarrestar, es obligada la vigilancia continua del paciente. El sndrome de abstinencia grave puede producirse cuando la naloxona se administra a pacientes dependientes de opiceos. Aunque el uso del alvimopn y de la metilnaltrexona an no se ha aprobado en pacientes peditricos, s est aprobado en adultos con disfuncin intestinal inducida por opiceos, ya sea debida a tratamiento crnico con ellos durante los cuidados paliativos (metilnaltrexona) o a leo paraltico postoperatorio despus de la ciruga de reseccin intestinal (alvimopn).79,80 Ambos frmacos se unen a los receptores m perifricos a lo largo del sistema gastrointestinal, pero no revierten los efectos analgsicos centrales de los agonistas m, ni precipitan el sndrome de abstinencia en individuos dependientes de opiceos en las dosis clnicamente relevantes. La metilnatrexona no cruza la barrera hematoenceflica debido a la sustitucin por un grupo metilo altamente polar en el compuesto de estructura similar a la de la naltrexona. El alvimopn es un compuesto grande y altamente polar que tampoco cruza la barrera hematoenceflica en las dosis clnicamente tiles.

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El tramadol es un analgsico de potencia moderada estructuralmente relacionado con la codena. Proporciona analgesia a travs de su unin dbil al receptor opiceo m y por inhibicin central de la recaptacin de noradrenalina y serotonina. Tiene una afinidad por los receptores opiceos de aproximadamente 6.000 veces menos potente que la morfina, pero un metabolito activo proporciona los efectos analgsicos opiceos principales, que son slo cuatro veces menos potentes que los de la morfina.81 Como anlogo de la codena, de forma similar el tramadol es metabolizado por el sistema CYP2D6. Este metabolismo coloca la utilidad del frmaco en un nivel incierto debido a diferencias fenotpicas entre una amplia gama de metabolizadores: lentos, intermedios y ultrarrpidos. En neonatos y lactantes la actividad de la CYP2D6 aumenta con la madurez, as que, aunque el genotipo sea de propio de personas en las que se metaboliza ampliamente a esta edad, debe considerarse que estos pacientes tienen un fenotipo lento de respuesta al tramadol hasta que mejore la funcin heptica.82 Como un analgsico atpico con unin a receptores opioides, el tramadol tiene un perfil de efectos secundarios disminuido respecto a la sedacin, a la depresin respiratoria y a la dependencia en comparacin con otros agonistas de los receptores opiceos. Sin embargo, existe una alta incidencia de nuseas y vmitos postoperatorios, hasta del 50%, lo que limita su utilidad.83 Otros efectos secundarios son mareos, prurito y estreimiento. El tramadol se asocia a convulsiones, por lo que debe evitarse en pacientes con antecedentes conocidos de actividad convulsiva o traumatismo craneal. En general, el tramadol es seguro y eficaz, y puede ser usado para aliviar el dolor de leve a moderado en nios.84,85

OTROS ANALGSICOS Ketamina La ketamina es un derivado de la fenciclidina y un anestsico disociativo. Es un potente analgsico en dosis subanestsicas y a menudo se utiliza en procedimientos cortos dolorosos en nios en el entorno de la sala de emergencia y en la unidad de cuidados intensivos.86,87 La ketamina puede ser administrada por va intravenosa, oral, rectal e intramuscular. A causa del aumento de las secreciones y los posibles efectos de disforia, a menudo se combina con un agente anticolinrgico y una benzodiacepina. Dada la elevacin del flujo sanguneo cerebral y del consumo de oxgeno, la ketamina no se recomienda en nios que tengan una distensibilidad intracraneal disminuida. Los efectos analgsicos de la ketamina son mediados por el antagonismo sobre el receptor NMDA y, posiblemente, por el agonismo sobre los receptores m. La biodisponibilidad por va oral es del 20 al 25%. La ketamina es altamente liposoluble, con una redistribucin rpida. La ketamina es N-desmetilada en el hgado por el sistema del citocromo P450.88 Las dosis intravenosas de 0,25 a 0,5 mg/kg pueden producir una analgesia intensa durante 10 a 15 min, aunque la vida media de eliminacin es de 2 a 3 h. Existe una bibliografa creciente sobre el uso intraoperatorio y postoperatorio de la ketamina como adyuvante de la analgesia con opiceos en los adultos.89 La ketamina puede ser especialmente til en pacientes con tolerancia a los opiceos sometidos a procedimientos.

Agonistas a-2 La clonidina es un agonista a2-adrenrgico con beneficios ansiolticos y analgsicos demostrados en los nios durante el perodo perioperatorio.90 Administrada por va oral antes de la intervencin (4 mg/kg), reduce las necesidades de anestsicos intraoperatorios y el consumo de opiceos postoperatorios.91,92 La clonidina se ha administrado por va intravenosa (2 mg/kg) y se ha utilizado como adyuvante de los anestsicos locales para prolongar la analgesia o mejorar la analgesia en la anestesia caudal (12 mg/kg), en la epidural (1 mg/kg), en la del bloqueo de los nervios perifricos (1 mg/kg) y en la espinal (1 mg/kg).90,9399 En comparacin con los opiceos como adyuvantes de los anestsicos locales en infusin continua epidural, la clonidina parece proporcionar una analgesia equivalente y reducir la incidencia de

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episodios adversos relacionados con los opiceos (nusea, vmito y prurito).94,95 La clonidina en dosis de 1 mg/kg como adyuvante de la bupivacana o de la ropivacana durante el bloqueo de los nervios perifricos prolonga la duracin de la analgesia, pero tambin puede aumentar la incidencia del bloqueo motor.97 La dexmedetomidina es un agonista de los receptores a2 de accin central con una afinidad por el receptor que es 8 veces la de clonidina.92 Estudiada inicialmente como sedante para los adultos que reciben ventilacin mecnica, actualmente existe literatura mdica sobre el uso de la dexmedetomidina en nios.92,100104 En estudios de laboratorio, la analgesia mediada por agonistas a2 sobre la mdula espinal es posible incluso en neonatos y lactantes.105,106 A pesar de que la dexmedetomidina est siendo estudiada principalmente como sedante, parece tener efectos analgsicos, ya que disminuye las necesidades de opiceos durante el tratamiento con dexmedetomidina. Adems de proporcionar algunos beneficios analgsicos y una sedacin excelente, la dexmedetomidina se asocia a una depresin respiratoria mnima.

Antagonistas del receptor N-metil-D-aspartato Desde hace mucho tiempo se sabe que el receptor NMDA desempea un papel clave en el desarrollo de la sensibilizacin central tras las lesiones tisulares que provocan dolor.107 La ketamina, el dextrometorfano, la metadona y el magnesio son todos antagonistas del receptor NMDA conocidos y ha habido numerosos esfuerzos para determinar si tres de estos agentes (todos menos la metadona) poseen algn beneficios analgsicos preventivos durante el perodo perioperatorio. Una reciente revisin de estos estudios determin que las pruebas eran mejores para el dextrometorfano (el 68% de los estudios con dextrometorfano y el 57% de los estudios con ketamina indicaron que podra demostrarse algn beneficio analgsico preventivo, pero ninguno de los estudios con magnesio revel tal beneficio).108 Sin embargo, incluso cuando se encontr algn beneficio, otros sugirieron que podra ser de poca importancia clnica.109 Las pruebas sobre los beneficios analgsicos del dextrometorfano en pacientes peditricos son contradictorias.110113 En este momento los autores de esta revisin no pueden recomendar el uso rutinario del dextrometorfano en los protocolos teraputicos del dolor postoperatorio en nios.

Agonistas del cido g-aminobutrico Las benzodiacepinas y los frmacos antiespasmdicos se han utilizado durante mucho tiempo como adyuvantes en el tratamiento del dolor agudo. Afecciones mdicas tales como la parlisis cerebral con dipleja, hemipleja o cuadripleja espsticas y procedimientos quirrgicos asociados a contracturas musculares dolorosas en el postoperatorio, tales como desprendimiento de tendn en las extremidades inferiores, son situaciones en las que estos agentes son muy tiles, porque la contractura muscular puede dar lugar a la tensin de las incisiones quirrgicas y provocar una mayor contractura muscular y ms dolor. Sin embargo, las benzodiacepinas tambin son tiles para el alivio del miedo y de la ansiedad en los pacientes sin estas afecciones. El miedo y la ansiedad son factores que pueden dar lugar a la ampliacin del dolor postoperatorio. Tambin tiene inters la reciente literatura mdica que ofrece nuevos datos sobre el papel del cido g-aminobutrico (GABA) en la transmisin y en la percepcin del dolor. Los agonistas del GABA han mostrado actividad antinociceptiva en modelos animales de dolor neuroptico agudo e inflamatorio.114 Como principal neurotransmisor inhibitorio, el GABA est ampliamente distribuido a lo largo del sistema nervioso central y tiene muchas funciones clnicas ms all del control del dolor, tales como ansilisis, amnesia, relajacin muscular y actividad anticonvulsiva. Los receptores GABA se encuentran a lo largo de las vas de transmisin del dolor desde las fibras aferentes A-d y C principales a travs del haz espinotalmico hasta en las reas supraespinales como el tlamo y la sustancia gris periacueductal que participan en la percepcin del dolor.115 Ser tan ubicuo es un

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detrimento, ya que los frmacos actuales como el baclofeno, el diacepam, el midazolam y el loracepam no son agonistas especficos del GABA. Los agonistas del GABA tienen efectos secundarios graves, principalmente la sedacin y la tolerancia, que pueden limitar su utilidad clnica. Se estn desarrollando agonistas del GABA ms especficos que no provocan tolerancia (CGP44532) ni sedacin (CGP35024) en dosis antinociceptivas.115 Los estudios in vitro han demostrado que varias benzodiacepinas interactan con los receptores k pero no con los receptores m y esto puede explicar la observacin clnica de la eficacia analgsica de las benzodiacepinas administradas en los espacios intratecal y epidural.116 El midazolam caudal administrado en dosis de 50 mg/kg en monoterapia o en combinacin con 1 ml/kg de bupivacana al 0,25% redujo el dolor posquirrgico en nios sometidos a reparacin de la hernia inguinal unilateral.117 Sin embargo, para que esta intervencin pueda ser defendida, se necesitan ms estudios para determinar su seguridad, as como su eficacia. El diacepam y el baclofeno son dos agonistas del GABA que se utilizan comnmente en el tratamiento del dolor. El diacepam es administrado por va oral (0,10,2 mg/kg cada 6 h) o intravenosa (0,050,1 mg/kg cada 6 h) para la relajacin muscular mediada a nivel central. El baclofeno es el ms utilizado con frecuencia en afecciones dolorosas crnicas relacionadas con la espasticidad muscular. La administracin intratecal continua en dosis por minuto mediante una bomba implantable es necesaria en los espasmos congnitos graves, pero la administracin oral se puede usar para complementar la infusin o en las exacerbaciones agudas del dolor debidas a espasticidad muscular. Ambos frmacos pueden causar sedacin y depresin respiratoria, que se incrementan con la administracin concomitante de opiceos para el dolor. El flumacenilo (0,010,02 mg/kg hasta un mximo de 0,2 mg por dosis, con dosis de repeticin cada minuto hasta la dosis total mxima de 1 mg) puede antagonizar exactamente la sobredosis por diacepam. El inhibidor de la acetilcolinesterasa fisostigmina es un antagonista controvertido de los efectos sedantes y del coma causado por la toxicidad del baclofeno. Varias series de casos informan de la reversin con fisostigmina de la sedacin despus de una sobredosis accidental de baclofeno.118,119 El conocimiento de las ventajas de los agonistas del GABA y de los efectos secundarios es clave para su integracin segura en un plan teraputico integral del dolor agudo.

Anestsicos locales Los anestsicos locales se unen de forma reversible a los canales de sodio. Una vez unidos, los canales estn inactivos y detienen la propagacin de las seales nerviosas al cerebro. Estos frmacos previenen la transmisin del dolor. Las dos clases de anestsicos locales son las amidas y los steres, lo que describe el enlace central entre el anillo aromtico y un grupo amino encontrado en cada clase. Las amidas son metabolizadas por el hgado, mientras que los steres son hidrolizados por las esterasas plasmticas. Carl Koller, en 1884, fue el primer mdico que utiliz un anestsico local para la anestesia quirrgica.120 Koller aplic una solucin de cocana de forma tpica para la ciruga oftalmolgica. Hoy en da los anestsicos locales son administrados de forma tpica, subcutnea, transdrmica, por va intravenosa, perineural, o administrados en el espacio intratecal o epidural. La eleccin del anestsico local depende de la madurez metablica del nio, as como del lugar de administracin. En los nios, la tetracana y la bupivacana se utilizan con ms frecuencia intratecalmente debido a sus prolongadas vidas medias, ya que los neonatos y lactantes tienen ndices ms altos de recambio del lquido cefalorraqudeo (LCR) y de volumen de LCR con respecto al peso, lo que disminuye la eficacia de los anestsicos locales. Por va epidural habitualmente se utilizan la ropivacana, la bupivacana y la 2-cloroprocana. La ropivacana ha reemplazado a la bupivacana en la institucin de los autores debido a la disminucin de la toxicidad que produce en neonatos y nios. Bosenberg et al.121 mostraron que aunque la ropivacana provocaba una analgesia eficaz en los lactantes, su concentracin

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Tabla 1 Dosis mxima de anestsicos locales (mg/kg) Frmaco 2-cloroprocana Lidocana Bupivacana Ropivacana Levobupivacana Espinal NR 12,5 0,30,5 NR NR Epidural 30 57 23 2,54 2,54 Infusin (h) 30 23 0,4 0,40,5 0,4 Perifrica 810 57 23 2,54 2,54 Inltracin 810 57 23 2,54 2,54

Abreviatura: NR, no recomendada.

plasmtica no unida no fue influenciada por la duracin de la infusin hasta 48 a 72 h. Este resultado contrasta con la bupivacana en los lactantes, en quienes la concentracin de bupivacana no unida (considerada la porcin txica) durante la infusin epidural aument hasta un punto final de 48 h.122 La 2-cloroprocana evita gran parte de la posible toxicidad de las amidas debido a que la actividad de las esterasas plasmticas, aunque est considerablemente reducida en los neonatos, es suficiente para el metabolismo del ster. Adems de ofrecer una ventana teraputica mayor, la ropivacana tiene un mejor perfil de efectos secundarios y produce un bloqueo motor menor que una dosis analgsica equipotente de bupivacana.123 La toxicidad de los anestsicos locales y los conocimientos tcnicos necesarios para administrar los frmacos por el lugar de accin son las dos razones principales de que el empleo de anestsicos locales no sea tan ubicuo en la poblacin peditrica. La tabla 1 enumera las dosis mximas comnmente aceptadas de anestsicos locales. Con la llegada de las infusiones de lpidos para el tratamiento de la toxicidad aguda provocada por anestsicos locales, se est expandiendo el empleo de tcnicas regionales en los nios. Hay un informe de un caso aislado sobre el tratamiento con xito de una sobredosis de anestsico local con una infusin de lpidos al 20% en un nio que recibi una anestesia regional para controlar el dolor postoperatorio.124 Cuando se emplean anestsicos locales para bloquear la transmisin del dolor, la prevencin de la toxicidad sistmica requiere ms vigilancia en los nios. La mayora de las tcnicas regionales son realizadas bajo anestesia general o sedacin profunda para permitir la colocacin de una aguja que el nio, en caso contrario, no tolerara. Esta tcnica elimina muchos de los signos de toxicidad del sistema nervioso central, como la agitacin, la confusin, las convulsiones, la somnolencia, la apnea y los trastornos sensitivos (tinnitus, sabor metlico, diplopa, parestesias periorales). Los signos cardiovasculares como la hipotensin, la bradicardia y las arritmias ventriculares podran ser los nicos signos de toxicidad aguda en un nio anestesiado. Las medidas adoptadas para evitar la toxicidad son la aspiracin suave con la jeringa antes de las inyecciones lentas de pequeo volumen, el uso de marcadores farmacolgicos como la epinefrina cuando corresponda y el seguimiento del paciente hasta que se produzca la concentracin mxima en la sangre.

TCNICAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO Medicin del dolor As como sera inconcebible tratar la hipertensin sin conocer la presin arterial del paciente, para tratar con eficacia el dolor debemos tener un indicador de la intensidad del dolor del paciente. Las herramientas de evaluacin del dolor son un requisito indispensable para los planes teraputicos del dolor en los nios. Se han logrado enormes avances en estos ltimos aos, pero la evaluacin del dolor percibido en los neonatos, en los lactantes y en los nios que

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Tabla 2 Escalas del dolor peditricas Escala PIPP


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Tipo Parmetros siolgicos y de comportamiento Dolor debido a procedimientos Parmetros siolgicos y de comportamiento Dolor postoperatorio Parmetros de comportamiento Informe personal

Edades Lactantes pretrmino y a trmino

Indicadores de puntuacin Edad gestacional Estado de comportamiento Frecuencia cardaca, SpO2 Expresin facial Llanto, O2 aumentado Insomnio

CRIES126

3260 semanas

FLACC127

o3 aos o incapacidad de informe personal 312 aos

Cara, Piernas, Actividad, Llanto, Capacidad de consuelo Cara feliz a cara ms triste con puntuacin numrica de 010 0 = sin dolor 10 = mximo dolor

Faces128

EVA129,130

Informe personal

Nios W7 aos

Abreviatura: SpO2, saturacin parcial de oxgeno.

no hablan o con retraso en el desarrollo sigue siendo un reto difcil. Hay docenas de medidas de evaluacin del dolor disponibles para guiar a los mdicos en el tratamiento del dolor. La tabla 2 enumera ejemplos de escalas del dolor peditrico. Los nios de 8 aos y mayores pueden informar del dolor de forma fiable con la escala visual anloga que se utiliza en el tratamiento del dolor de adultos. Los nios ms pequeos de entre 3 y 7 aos de edad pueden informar del dolor mediante escalas de cara (una serie de dibujos que representan niveles crecientes de angustia) tras someterse a la ciruga.131 Cuanto ms pequeo sea el nio, menos probable es que pueda diferenciar claramente los niveles de dolor empleando escalas de dolor.132 Para los recin nacidos y los lactantes, las herramientas de evaluacin del dolor a menudo confan en observaciones del comportamiento realizadas por los cuidadores y en los cambios fisiolgicos del paciente, que a menudo tambin es el caso de los nios con deterioro cognitivo. Los problemas parten de que el dolor es una experiencia subjetiva que no se puede transmitir completamente entre los pacientes. Un comportamiento de un lactante ante la puncin del taln con una mueca facial, llanto y respuesta motora podra imitar el que se encuentra en otro lactante que est sintiendo hambre. La mayora de los lactantes con clico manifiestan caras de dolor que se correlacionan mucho con las escalas de dolor localizado de los lactantes, pero los planes teraputicos para el dolor no se utilizan con estos nios.133 Otro problema es que las respuestas fisiolgicas, como el aumento de la frecuencia cardaca, que podra ser un signo de dolor o de hipovolemia, no son especficas o sensibles slo al dolor. Sin embargo, debido a la carencia de un marcador biolgico fiable y validado, las actuales escalas del dolor peditrico deben ser utilizadas y actualizadas a medida que lo permita la investigacin.

Estrategias teraputicas ante el dolor postoperatorio Tradicionalmente el dolor agudo peditrico era tratado slo con analgsicos opiceos, pero el miedo a los episodios adversos graves, como depresin del sistema nervioso central y depresin respiratoria relacionadas con su empleo, a menudo conduca a un control inadecuado del dolor. Actualmente, las estrategias que tienen xito en el tratamiento del dolor

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actan sobre varios de los elementos complejos de la transduccin, de la transmisin, de la modulacin y de la percepcin del dolor. Los planes de analgesia balanceada o multimodal mediante la administracin de AINE de accin perifrica, el bloqueo regional con anestsicos de los nervios perifricos, de las races nerviosas o de la mdula espinal, y la utilizacin de opiceos de accin central se utilizan cada vez ms para maximizar el control del dolor agudo en pacientes peditricos. Este enfoque equilibrado puede minimizar la aparicin de reacciones adversas atribuidas a cada componente del plan multimodal debido a que generalmente se requieren dosis ms bajas de cada componente para producir una analgesia equivalente o superior. Las deficiencias en la estrategia de opiceos aislados como los retrasos en la dosificacin, la dosificacin inadecuada, la administracin por va intramuscular y la falta de reconocimiento del dolor de un paciente individual pueden ser mejoradas por tcnicas regionales de accin prolongada entre las que se encuentran los catteres continuos de los nervios perifricos, la dosificacin programada de los AINE, la analgesia controlada por el paciente y el tratamiento del dolor intercurrente con opiceos adicionales. Cada nio tiene una percepcin del dolor muy variable en afecciones similares, lo que da como resultado diferentes necesidades analgsicas, que se basan en experiencias pasadas, en la cultura y en la gentica. Los individuos tambin tienen necesidades para el control del dolor variables segn el momento, la actividad y el nivel de estrs emocional. En reposo, generalmente el nio percibe menor dolor que cuando cambia de posicin, su respiracin es ms profunda, recibe la atencin de enfermera necesaria, experimenta un cambio de vestido o se somete a procedimientos diagnsticos y teraputicos. Asimismo, la ansiedad y el dolor pueden aumentar cuando el nio debe someterse a mltiples procedimientos o pruebas de diagnstico, o participa en la fisioterapia de forma regular o en el cuidado rutinario de enfermera y en las exploraciones fsicas. Los planes teraputicos del dolor eficaces adoptan una posicin proactiva en el tratamiento del dolor de fondo y tienen prestaciones para proporcionar una analgesia adecuada para el dolor intercurrente experimentado por cualquier motivo.

Analgesia controlada por el paciente La analgesia controlada por el paciente (ACP) es un excelente sistema de administracin para el tratamiento del dolor moderado a grave en nios tan jvenes como de 5 aos de edad en algunas circunstancias, con una educacin apropiada y de forma rutinaria en los nios normales de 7 aos de edad.134 Hay informes de xito de la ACP en nios ms pequeos, especialmente en pacientes con necesidades crnicas. Cuando se utiliza con una vigilancia adecuada, la ACP es un mtodo seguro y eficaz de administrar opiceos. La ACP proporciona una satisfaccin elevada del paciente, de la familia y del personal.135 El alto ndice de xito est relacionado con encontrar las necesidades del paciente. La ACP proporciona un sistema muy fiable de dispensacin que el paciente puede utilizar para dosificar los opiceos segn las necesidades individuales. Los pacientes pueden recibir un alivio inmediato del dolor sin ser sometidos a las demoras inherentes a la atencin hospitalaria que estn fuera de su control, tales como la escasez de personal y las necesidades de atencin urgente de otros pacientes. Se otorga una responsabilidad y un control mayores al paciente en el tratamiento minuto a minuto del dolor y aquel puede disminuir su demanda de opiceos durante los perodos de menor dolor en reposo o aumentarla pulsando el botn con mayor frecuencia cuando sufra ms dolor asociado a diversas actividades. El paciente siente el dolor y se autoadministra el frmaco hasta que percibe una mejora satisfactoria. Los opiceos tienen efectos secundarios graves que se mitigan con el uso apropiado de la ACP. La mayora de las instituciones aplican requisitos de vigilancia para la administracin segura de narcticos. Las medidas mnimas de seguridad deberan incluir la frecuencia respiratoria continua, la oximetra de pulso, la frecuencia cardaca con frecuente monitorizacin de la presin arterial, la evaluacin del dolor y el nivel de conciencia. A medida que la concentracin de sangre del opiceo infundido aumente debido a la mayor demanda del paciente,

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los efectos colaterales de la somnolencia y la sedacin sern ms importantes clnicamente e impedirn que el nio se administre una sobredosis de opiceos. En esta situacin se entiende que el paciente es el nico que activa el botn de demanda de ACP. En otras situaciones, el personal de enfermera y los padres pueden ofrecer con seguridad estupefacientes a travs de la ACP para nios menores de 6 aos o con retraso en el desarrollo, pero deben establecerse parmetros diferentes para evitar la sobredosis accidental por los cuidadores.136 Un reciente estudio mostr que la ACP en representacin del paciente tena la misma prevalencia de episodios adversos que la propia ACP, pero la necesidad de intervencin de rescate fue mayor en pacientes con ACP por representacin.137 Mediante el permiso al paciente o al representante para controlar el dolor con frecuentes y pequeas dosis de frmacos, los sistemas de ACP mantienen un rango de concentracin de opiceos en plasma ms reducido con picos menores y mesetas superiores, lo que da lugar a una menor depresin respiratoria y del sistema nervioso central, as como un control del dolor ms constante. La bomba de infusin est programada para ofrecer una dosis especificada (a demanda) del frmaco cuando se activa el sistema, normalmente pulsando un botn. El tiempo mnimo entre las dosis suministradas es el tiempo de bloqueo, diseado para evitar la acumulacin de frmacos y permitir que el efecto del frmaco comience antes de que se administre una segunda dosis. Durante el tiempo de bloqueo, no se entregan dosis de demanda independientemente de las veces que se pulse el botn. Por ltimo, se establece una dosis total mxima como medida de precaucin final frente a la sobredosis. La dosis total mxima se calcula por lo general con unos lmites de 1 o 4 h. La bomba no administrar ningn frmaco una vez que se alcance esta dosis mxima, hasta que pase el tiempo para permitir que el paciente elimine el narctico. La bomba registra el uso de los frmacos por el paciente, y entre los datos que recoge incluye el nmero de intentos y las inyecciones de opiceos reales. Esta informacin puede ser til para el cambio de los parmetros de la bomba para lograr un mejor control del dolor. Las infusiones basales son otro componente de los sistemas de ACP. Las infusiones basales permiten una infusin continua de frmacos independiente de la administracin a demanda. El objetivo de la infusin basal es proporcionar cierto alivio simblico del dolor durante el sueo cuando el paciente no active la bomba de ACP y algunos investigadores han defendido su uso en pacientes peditricos en los que se espera que experimenten un dolor postoperatorio intenso, como en los adolescentes despus de la fusin posterior de la columna vertebral.134 Esta infusin parecera impedir depresiones agudas de los niveles sanguneos y, por tanto, una razonable exacerbacin aguda del dolor. Sin embargo, en la literatura mdica se demuestra que no hay diferencias en las escalas del dolor o en las dosis a demanda entre los pacientes con o sin infusiones basales, y que estas constituyen un factor de riesgo para el aumento de episodios adversos respiratorios en los nios.137139 Los pacientes no tratados previamente con opiceos estn especialmente en riesgo con las infusiones basales, por lo que probablemente deberan evitarse, excepto en casos raros, como la fusin posterior de la columna vertebral. Aunque posiblemente sean tiles, las infusiones basales eluden el equilibrio inherente de seguridad entre el uso de la ACP en un paciente consciente y la somnolencia inducida por narcticos para evitar el uso excesivo del sistema de ACP. La tabla 3 enumera las directrices de dosificacin de ACP para la administracin de varios analgsicos opiceos. Aunque la infusin de ACP es segura y eficaz, hay problemas que deben ser sealados. Los pacientes invariablemente maximizarn la ACP y todava necesitarn ms opiceo para el control del dolor. Los frmacos utilizados para otros fines podran sedar al paciente, evitando as el uso de la ACP. Por ltimo, la bomba en s podra fallar. Todas estas situaciones y otras requieren rdenes para que el personal de enfermera administre un alivio adicional del dolor, generalmente con el mismo frmaco que se encuentra en la bomba pero administrado por va intravenosa cada 3 h para el dolor intenso intercurrente. Los efectos secundarios de los opiceos son frecuentes incluso con las pequeas dosis frecuentes de las rdenes de rescate que forman parte del plan teraputico con ACP de los autores. Para la depresin respiratoria

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Tabla 3 Directrices de dosicacin con anestesia controlada por el paciente (ACP) Dosis a demanda (lg/kg) 20 4 0,5 20 Intervalo de bloqueo (min) 810 810 68 810 Infusin basal (lg/ kg/h) 020 04 00,5 020 Lmite de 1-h/4-h (lg/kg) 100/300 20/60 2,5/4 100/300 Dosis de rescate i.v. segn necesidad (lg/kg) 50 10 0,51 50

Frmacos Morna Hidromorfona Fentanilo Nalbuna

Abreviatura: i.v., va intravenosa.

grave, la naloxona en dosis de 10 mg/kg por va intravenosa revertir el efecto opioide. La vida media del antagonista de los opioides es generalmente ms corta que la del opiceo ofensivo, por lo que es necesaria la vigilancia para evitar una recurrencia de la sedacin. El ondansetrn en dosis de 100 a 150 mg/kg por va intravenosa cada 8 h se utiliza como tratamiento de primera lnea para las nuseas y los vmitos. Para el prurito inducido por opiceos, puede ser eficaz la nalbufina en dosis de 50 mg/kg cada 4 h, as como una infusin de naloxona en dosis de 0,25 mg/kg/h para el prurito grave, especialmente con opiceos neuroaxiales. En la ACP tambin se prescriben de forma rutinaria frmacos complementarios para los espasmos musculares y la inflamacin. Infusin intravenosa continua de opiceos En los nios pequeos con dolor moderado a grave que no pueden utilizar una ACP debido a la edad, a discapacidad fsica o a deterioro cognitivo, una infusin intravenosa continua (IVC) puede proporcionar un alivio del dolor estable. Los niveles de frmaco en plasma constantes son una ventaja en comparacin con las dosis intermitentes en bolos. Hay una disminucin de la dependencia del personal de enfermera con frecuencia ocupado. Al igual que con la ACP, los frmacos de rescate deben pedirse para el dolor intercurrente. Dada la farmacocintica de las infusiones, una dosis en bolo generalmente se administra cuando se inicia la infusin para lograr un nivel teraputico del frmaco. La dosificacin cuidadosa y lenta est justificada en los neonatos y en los lactantes, ya que la farmacocintica de los narcticos difiere segn la edad. La morfina tiene una vida media de eliminacin de 9 h en los lactantes pretrmino, de 6,5 h en los neonatos, y de 2 h en los lactantes mayores y en los nios.140 La infusin IVC con frecuencia proporciona una base para controlar el dolor en reposo, pero cualquier aumento de actividad o de los cuidados de enfermera requiere la administracin intermitente de frmacos analgsicos de rescate para el dolor llamado intercurrente (tabla 4). Analgesia epidural La analgesia epidural continua (AEC) se ha convertido en una herramienta indispensable en el tratamiento del dolor postoperatorio grave en neonatos, lactantes y nios despus de una amplia variedad de procedimientos quirrgicos. La AEC reduce la respuesta al estrs quirrgico, as como el tiempo de ingreso hospitalario, y puede mejorar los resultados en poblaciones peditricas especficas.141 Dolin et al.142 recopilaron escalas de dolor postoperatorio agrupadas de 165 estudios y encontraron que la incidencia media de dolor moderado a grave en pacientes con ACP fue del 35,8% y del 10,4%, mientras que los pacientes con AEC tuvieron incidencias de 20,9% y del 7,8%. La colocacin de la punta del catter epidural cerca del centro de los dermatomas quirrgicos para bloquearlos es una condicin esencial para el adecuado alivio del dolor,

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Tabla 4 Regmenes de dosicacin de opiceos Opiceo Morna Va/grupo de edad Oral, liberacin inmediata: lactantes y nios Oral, liberacin sostenida: lactantes y nios Bolo i.v.: Recin nacidos pretrmino Recin nacidos a trmino Lactantes y nios Infusin i.v.: Recin nacidos pretrmino Recin nacidos a trmino Lactantes y nios Oral: lactantes y nios Bolo i.v.: lactantes y nios Infusin i.v.: lactantes y nios Intranasal Transdrmica Bolo i.v. Infusin i.v.: Metadona Nalbuna Oral o bolo i.v.: lactantes y nios Bolo i.v.: Recin nacidos pretrmino Recin nacidos a trmino Lactantes y nios Infusin i.v.: Recin nacidos pretrmino Recin nacidos a trmino Bebs y nios Oral Oral Oral Dosis/intervalo 0,3 mg/kg cada 34 h 0,250,5 mg/kg cada 812 h

1025 mg/kg cada 24 h 2550 mg/kg cada 34 h 50100 mg/kg cada 34 h 25 mg/kg/h 510 mg/kg/h 1530 mg/kg/h 40 a 80 mg/kg cada 4 h 1020 mg/kg cada 3 o 4 h 35 mg/kg/h 12 mg/kg Parches de 12,5, 25, 50, 75, 100 mg/h 0,51 mg/kg cada 12 h 0,5 mg/kg/h 0,10,2 mg/kg cada 1236 h 1025 mg/kg cada 24 h 50 mg/kg cada 24 h 50100 mg/kg cada 24 h 510 mg/kg/h 1015 mg/kg/h 20 mg/kg/h 0,51 mg/kg cada 4 h 0,050,15 mg/kg cada 4 h 0,10,2 mg/kg cada 4 h

Hidromorfona

Fentanilo

Codena Oxicodona Hidrocodona

Abreviatura: i.v., va intravenosa.

especialmente en los neonatos cuando la posibilidad de toxicidad por el anestsico local reduce considerablemente el volumen de infusin epidural que puede ser administrado de forma segura. En los lactantes, con frecuencia se elige la insercin caudal del catter, ya que un catter con fiador puede hacer avanzar fcilmente hasta niveles torcicos. Otro punto de insercin est en el interespacio entre L5 y S1, llamado abordaje por la lnea media modificada de Taylor, que tambin permite un avance relativamente fcil del catter hacia niveles elevados lumbares y torcicos.143 Siempre que se haga avanzar un catter epidural desde un lugar de entrada caudal o lumbar bajo hasta un nivel torcico, la confirmacin intraoperatoria de la posicin correcta deseada del catter epidural se realizar mediante radiografa despus de la administracin de un medio de contraste no inico (0,3 ml de contraste yodado) o mediante fluoroscopia con colocacin de un estilete opaco o con contraste. Tsui et al.144 han descrito una tcnica que utiliza la estimulacin nerviosa para confirmar la colocacin del catter epidural. La insercin y la colocacin del catter epidural guiadas con ecografa es otro mtodo seguro en los lactantes.145

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La mayora de los catteres epidurales, si no todos, se colocan bajo anestesia general. Un estudio amplio de Gran Bretaa e Irlanda, que incluy a 10.633 nios con anestesia epidural, no encontr correlacin entre ningn problema de la utilizacin de anestesia general mientras se colocaba la epidural.146 Por supuesto, es necesario actuar con precaucin cuando el nio todava est anestesiado para evitar una colocacin incorrecta. Merecen tratarse varias diferencias anatmicas entre los nios y los adultos con respecto a la colocacin del catter epidural. La distancia desde la piel al espacio epidural o la profundidad es la diferencia ms obvia entre los adultos y los nios. Otras diferencias anatmicas son el ligamento amarillo ms ligero en los nios, que en los pacientes peditricos hace ms frecuente una falsa prdida de resistencia durante la colocacin del catter epidural. El conus medullaris termina en L3 en los neonatos y no alcanza el nivel L1 del adulto hasta 1 ao de edad. Los lactantes tienen un ndice mayor de volumen de LCR en relacin al peso, as como un ritmo ms rpido de produccin y absorcin de LCR que los adultos. La localizacin del espacio epidural mediante la tcnica de prdida de resistencia debe llevarse a cabo con solucin salina en contraposicin al aire para evitar embolia area, compresin medular o un bloqueo irregular.147 El riesgo de toxicidad por un anestsico local es uno de los muchos problemas que deben ser vigilados continuamente durante la AEC. Debe estar inmediatamente disponible un equipo especializado formado por mdicos y personal de enfermera para gestionar cualquier problema urgente de control del dolor o con los efectos secundarios en los pacientes con AEC. El lugar de insercin epidural debe ser evaluado diariamente por un miembro del equipo de tratamiento del dolor para detectar signos de infeccin. Los protocolos estandarizados y los equipos disponibles son la vigilancia de los parmetros del paciente y la evaluacin neurolgica (estado mental, evaluacin motora y puntuaciones de dolor) cada 4 h. Entre los equipos de seguridad estndar se encuentran una va intravenosa funcionante, un circuito respiratorio, una mascarilla, oxgeno y la aspiracin al lado de la cama de cada paciente con una AEC. Deben estar disponibles las instrucciones sobre cmo ponerse en contacto con los miembros del servicio de tratamiento del dolor que el paciente recibe del personal de enfermera. Un equipo especializado de cuidadores puede anticipar los efectos secundarios de los frmacos de la AEC y abordar de forma precoz estos problemas. Un problema frecuente con la AEC es el control insuficiente del dolor. Este problema es a menudo debido a la colocacin incorrecta en el dermatoma, a problemas del catter (estrangulamiento, obstruccin, fugas o rotura), al fallo de la bomba, a una insuficiente concentracin de la solucin/velocidad o migracin del catter/desplazamiento de la ubicacin original. En primer lugar, se recomienda probar el catter con un frmaco en bolo seguro y de accin corta para asegurar su utilidad continua (tabla 5). Si la epidural est funcionando, entonces el cambio de la velocidad o de la concentracin o aadir adyuvantes de la infusin puede mejorar el control del dolor. La AEC inadecuada o fallida debe ser rpidamente

Tabla 5 Ejemplo de dosis de prueba de epidural en bolo Dosis de prueba de cloroprocana al 3% epidural Peso del paciente (kg) 010 1125 2640 4170 W70 Volumen del bolo 0,2 ml/kg 0,15 ml/kg 0,1 ml/kg 4 ml 5 ml Volumen total 0,8 ml/kg 0,6 ml/kg 0,4 ml/kg 16 ml 20 ml

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Tabla 6 Directrices de dosicacin de analgesia epidural continua (AEC) Ropivacana (mg/ml) 1 (0,51) Fentanilo (mg/ml) 0,2 Morna (mg/ml) NR Clonidina (mg/ml) 0,04 Ritmo de ropivacana (mx. mg/kg/h) 0,2 (0,150,25)

Paciente Recin nacido de 02 meses Lactante Nio (lumbar) Nio (torcica)

1 (0,51,5) 1,5 (12) 1,5 (12)

2 (25) 2 (25) 2 (25)

25 2550 NR

0,4 0,40,6 0,40,6

0,25 (0,150,3) 0,3 (0,20,4) 0,3 (0,20,4)

Abreviatura: NR, no recomendada.

reemplazada por otra estrategia para controlar el dolor, como infusin IVC o ACP en los nios apropiados. Los frmacos utilizados en la AEC, especficamente los opiceos, son fuentes importantes de efectos secundarios. El bloqueo motor es un signo tardo del sndrome compartimental y tambin un efecto directo de los anestsicos locales. La disminucin de la concentracin de la solucin de anestsico local y tambin la velocidad pueden permitir la permanencia del alivio del dolor y del bloqueo sensitivo sin el sentimiento desconcertante de parlisis. La toxicidad sistmica del anestsico local es rara con las infusiones, pero los lactantes con una funcin heptica inmadura y disminucin de la unin a protenas corren un mayor riesgo. La tabla 6 enumera las directrices de dosificacin para la AEC. Los opiceos adyuvantes de infusiones de AEC comnmente causan nuseas, vmitos, prurito, retencin urinaria, sedacin y depresin respiratoria. La reduccin de la cantidad de opiceos en la solucin epidural es una opcin, pero suelen necesitarse los frmacos para contrarrestar los efectos secundarios inducidos por opiceos, como si estos se administrasen por va intravenosa. La analgesia epidural controlada por el paciente (AECP) combina las ventajas de la AEC y la ACP. Los nios de 5 aos de edad o mayores son capaces de utilizar eficazmente esta tcnica.148 Al igual que con la ACP, la ventaja analgsica es que el paciente puede ajustar las dosis de los frmacos administrados para tratamiento del dolor para satisfacer un aumento en la sensacin del mismo debido a episodios de incremento de la actividad o de los cuidados. La infusin basal es administrada a 0,1 a 0,2 ml/kg/h. Las dosis a demanda varan entre 0,05 y 0,1 ml/kg con un tiempo de bloqueo de 20 a 30 min y acumulan una dosis total de 0,2 a 0,4 ml/ kg/h (la dosis total por hora no debe exceder 20 ml).

Morfina intratecal Durante muchos aos la morfina intratecal se ha utilizado para tratar el dolor en los nios despus de varios procedimientos quirrgicos.149154 Un informe preliminar que utiliza dosis relativamente altas de morfina de 20 mg/kg (n = 29) y 30 mg/kg (n = 27) inform de la analgesia satisfactoria durante 22 h o ms en los nios despus de someterse a ciruga cardaca abierta.149 Se produjo una depresin respiratoria clnicamente importante entre 3,5 y 4,5 h tras la administracin de morfina intratecal en seis pacientes que recibieron morfina en dosis de 30 mg/kg frente a los tres nios que recibieron la dosis ms baja.149 Desde entonces varios informes que comparan dosis altas y bajas de morfina intratecal para el dolor postoperatorio en nios han demostrado que los beneficios analgsicos no mejoran con el aumento de la dosis de morfina intratecal.153,154 La morfina intratecal en dosis de 2 o 5 mg/kg administrada durante la operacin proporcion una analgesia y unos perfiles de efectos secundarios equivalentes en los nios despus de la ciruga de fusin vertebral, pero los que recibieron morfina en dosis de 5 mg/kg tuvieron una menor prdida de sangre.150 La morfina intratecal en

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dosis de 4 a 5 mg/kg produjo una analgesia satisfactoria en 187 nios despus de una gran variedad de procedimientos quirrgicos, con una depresin respiratoria mnima.152 Por tanto, parece que la dosis ideal de la morfina intratecal es de 2 a 5 mg/kg.

Anestesia regional La anestesia regional en nios est cada vez ms generalizada no slo como un adyuvante de la anestesia, sino tambin como una tcnica para controlar el dolor postoperatorio.155 Una de las razones del renovado inters sobre la anestesia regional peditrica es que el uso de estimuladores nerviosos y la ecografa ha mejorado el ndice de xitos de los bloqueo nerviosos y, tericamente, puede hacer que la colocacin de los bloqueos sea ms segura en los nios anestesiados. Esto difiere del estndar en adultos, segn el cual los bloqueos se realizan bajo sedacin mnima o nula para que se pueda confirmar la analgesia y para que los pacientes adultos puedan comunicar la aparicin de parestesias si se producen o los sntomas que indican la inyeccin intravascular de los anestsicos locales. Giaufre et al.156 presentaron datos relativos a ms de 9.000 tcnicas de bloqueo de los nervios perifricos y de bloqueo regional de campo, e informaron de que no se produjo ninguna complicacin a pesar de que el 89% de los pacientes se encontraban bajo anestesia general ligera. Adems, los estudios en animales indican que el uso de anestsicos voltiles para la anestesia general confiere cierta proteccin contra la cardiotoxicidad en caso de que se produzca una sobredosis accidental de anestsico local.157 La utilizacin de ultrasonidos es segura y ha demostrado ser eficaz en la anestesia regional peditrica.158 La gua ecogrfica en el bloqueo anestsico regional se revisa con ms detalle en otra parte de este nmero. Siempre que sea posible, la anestesia regional debe utilizarse como parte de un amplio programa teraputico del dolor peditrico, pero la aplicacin siempre debe centrarse en la seguridad y en minimizar los riesgos. El bloqueo caudal es el bloqueo anestsico regional que con ms frecuencia se realiza en pediatra.159 En la mayora de las cirugas de hernia, el bloqueo caudal es la tcnica de eleccin, pero tambin puede producir analgesia de excelente calidad en la intervenciones quirrgicas de las extremidades inferiores y se ha descrito en la ligadura del ductus arteriosus.158160 Las dosis tpicas incluyen la ropivacana al 0,10,2% y la bupivacana al 0,1250,25% con epinefrina con volmenes de 0,5 a 2 ml/kg (sin exceder las dosis txicas medidas en mg/kg). La relativamente corta duracin de la analgesia despus de un bloqueo de inyeccin nica se puede mitigar mediante la adicin de clonidina en dosis de 1 a 2 mg/kg para prolongar el bloqueo.161 El bloqueo motor con mayores concentraciones de bupivacana es una demanda importante en los nios ambulatorios. Una de las complicaciones ms frecuentes de los bloqueos caudales es la colocacin accidental de la aguja en el sistema vascular, en el espacio intratecal o incluso en el intraseo en los nios muy pequeos; sin embargo, este ndice sigue siendo bajo (morbilidad global del 0,7 por 1.000), debido a los mtodos de deteccin entre los que se encuentran la visualizacin por ultrasonidos, la aspiracin de la aguja o del catter y la dosis de prueba con adrenalina.155,156 El bloqueo caudal es un pilar de la anestesia regional peditrica y cuenta con una larga historia de seguridad. Todos los bloqueos de nervios perifricos utilizados en pacientes adultos se pueden realizar en los nios tambin.158 La tabla 7 enumera ejemplos de bloqueos de los nervios perifricos comunes. La anestesia regional peditrica est incorporando bloqueos nerviosos de puncin nica y continuos (a travs de catteres colocados por va percutnea) como parte de una estrategia teraputica del dolor equilibrada dirigida a reducir los efectos secundarios y las ineficiencias asociadas a los planes tradicionales basados en opiceos. La analgesia prolongada a travs de bloqueos nerviosos continuos o de anestsicos locales de muy larga duracin permitir a los pacientes recuperarse de forma segura en casa. Este tratamiento precisar una formacin avanzada y estandarizada en anestesia regional con gua ecogrfica y nuevos tratamientos farmacolgicos para que llegue a formar parte de la prctica rutinaria.162,163

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Tabla 7 Bloqueos comunes de los nervios perifricos en pediatra Regin Bloqueo Analgesia efectiva Hombro/brazo/codo Codo/antebrazo Antebrazo/mano Muslo/rodilla Pierna/tobillo/pie Pie Hernia inguinal/abdomen inferior Ombligo/abdomen supercial Torcica Cadera/pelvis/pierna Tcnica IU/BCNP IU/BCNP IU/BCNP IU/BCNP IU/BCNP IU IU IU IU/BCNP IU/BCNP IU IU IU

Extremidad superior Interescalnico Infraclavicular Axilar Extremidad inferior Femoral Citico Tobillo Tronco Ilioinguinal/iliohipogstrico Vaina del recto Intercostal/paravertebral Plexo lumbar

Varios

Del pene Pene Supraorbital/supratroclear Frente/dolor de cabeza Occipital mayor/menor Nuca/dolor de cabeza

Abreviaturas: BCNP, bloqueo continuo de los nervios perifricos; IU, inyeccin nica.

RESUMEN Durante las 2 o 3 dcadas pasadas, se ha obtenido un gran conocimiento del tratamiento del dolor peditrico en lo relativo a la comprensin de la neurobiologa y la farmacologa del desarrollo, el empleo de analgsicos en nios, el uso de tcnicas regionales en los nios y las necesidades psicolgicas de los que tienen dolor. Est disponible una amplia gama de opiceos, AINE y frmacos no tradicionales para tratar varios tipos de dolor. Los equipos de profesionales de atencin sanitaria especializados en el tratamiento del dolor peditrico estn diseando planes teraputicos del dolor para sus pacientes que se anticipen y no slo cubran el dolor inicial, sino que tambin prevean el dolor intercurrente asociado a los cuidados de enfermera, a la fisioterapia, a los cuidados de la herida, y a los procedimientos diagnsticos y teraputicos, y estn prescribiendo analgsicos supeditados a que se administren, si es necesario, durante estos episodios. El ajuste de la dosis es una forma ptima de abordar la dosificacin de los opiceos, para maximizar la comodidad y la seguridad al mismo tiempo que se reducen al mnimo los efectos secundarios. Son necesarias una evaluacin y una reevaluacin cuidadosas del dolor y de la respuesta a los analgsicos para adaptar la atencin a los pacientes individuales. Muchos de los efectos adversos de los opiceos son idiosincrsicos, por lo que el cambio de uno por otro puede resolver muchos problemas como el prurito, la disforia y las nuseas. En la actualidad los nios se benefician de muchas tcnicas de tratamiento eficaz del dolor utilizadas en pacientes adultos (ACP, AEC, AECP y bloqueos continuos de los nervios perifricos), ya que la experiencia ha demostrado que son seguros y eficaces en las poblaciones peditricas. BIBLIOGRAFA 1. Anand KJS, Hickey PR. Pain and its effects in the human neonate and fetus. N Engl J Med 1987;317:13219. 2. Fitgerald M, Beggs S. The neurobiology of pain: developmental aspects. Neuroscientist 2001;7:24657. 3. Lidow MS. Long-term effects of neonatal pain on nociceptive systems. Pain 2002; 99:37783.

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