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PSICOPATOLOGIA II 2011

Trastorno por Estrs Postraumtico. F43.1


Es un trastorno psicolgico clasificado dentro del grupo de los trastornos de ansiedad, que sobreviene como consecuencia de la exposicin a un evento traumtico que involucra un dao fsico. Es una severa reaccin emocional a un trauma psicolgico extremo. El factor estresante puede involucrar la muerte de alguien, alguna amenaza a la vida del paciente o de alguien ms, un grave dao fsico, o algn otro tipo de amenaza a la integridad fsica o psicolgica, a un grado tal, que las defensas mentales de la persona no pueden asimilarlo. En algunos casos, puede darse tambin debido a un profundo trauma psicolgico o emocional y no necesariamente algn dao fsico; aunque generalmente involucra ambos factores combinados. Si una madre o un padre es afectada-o, el TEPT puede causar consecuencias negativas para la relacin padres-hijo y el desarrollo del nio.

Su historia
La exposicin a eventos traumticos y las consecuencias que de ello se derivan no es un fenmeno nuevo. Los seres humanos han estado experimentando tragedias y desastres a lo largo de toda la historia. Evidencias de reacciones postraumticas datan del siglo sexto antes de Cristo y se fundamentan en las reacciones de los soldados durante el combate (Holmes, 1985). Las respuestas al estrs traumtico han sido etiquetadas de muy diversas formas a lo largo de los aos. Algunos trminos diagnsticos utilizados han incluido los de: Corazn de soldado, Guerra de Secesin estadounidense- 1861/65. Sndrome descrito en 1871 por el mdico militar Jacob Da Costa, en los soldados durante la Guerra Civil Americana. Observ que estos presentaban, durante el combate o tras ste, una serie de sntomas, principalmente cardacos opresin precordial, palpitaciones, sensacin de ahogo, de naturaleza no orgnica. Neurosis de guerra, comienzos del siglo XX. No es una entidad clnica en s misma. Pertenece a la categora de la neurosis traumtica definida en 1889 por Hermann Oppenheim (1858-1919), quien la describi como una afeccin orgnica consecutiva a un traumatismo real que provoc una alteracin fsica de los centros nerviosos, acompaada de sntomas psquicos: depresin, hipocondra, angustia, delirio, etctera.
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Es conocido el empleo que hizo Sigmund Freud de esta neurosis en su discusin sobre la etiologa de la histeria, a partir de la doctrina funcionalista de Jean Martin Charcot, la nocin de trauma fue entonces traspuesta desde el dominio fsico y orgnico al plano psicolgico, desembocando en una nueva concepcin de la neurosis, basada primero en la teora de la seduccin, y despus en la de conflicto defensivo. La neurosis se converta de tal modo en una afeccin puramente psquica, con lo cual caducaba la idea de la simulacin, tanto para los adeptos del organicismo como para los partidarios del funcionalismo o la causalidad psquica. Con la Primera Guerra Mundial se reactiv el interminable debate sobre el origen traumtico de la neurosis. Las jerarquas militares recurrieron a psiquiatras de todas las orillas para que trataran de desenmascarar a los simuladores, sospechosos (como en otro tiempo las histricas) de ser falsos enfermos, es decir mentirosos, desertores, malos patriotas. En este contexto se produjo en Viena, en 1920, en el marco de una resonante polmica, el primer gran debate sobre el estatuto de la neurosis de guerra. Comenz con una acusacin del teniente Walter Kauders contra el psiquiatra Julius Wagner-Jauregg, a quien se atribuy haber utilizado un tratamiento elctrico para atender a soldados afectados de neurosis de guerra, y de hecho considerados simuladores. Freud fue entonces convocado como experto por una comisin investigadora, para que diera su opinin sobre el eventual delito de Wagner-Jauregg. En el informe, Freud se mostr muy moderado con el psiquiatra, pero en cambio critic con suma violencia, no slo el mtodo elctrico, sino tambin la tica mdica de quienes lo utilizaban. Record que el deber del mdico es siempre y en todas partes ponerse al servicio del enfermo, y no de cualquier poder estatal o blico, y estigmatiz la idea de la simulacin, incapaz de definir la neurosis, fuera de origen traumtico o psquico: "Todos los neurticos son simuladores -dijo-, simulan sin saberlo, y sta es su enfermedad". La implantacin progresiva del psicoanlisis en los diferentes pases occidentales transform la mirada psiquitrica sobre la cuestin de la neurosis de guerra, y en Gran Bretaa, durante la Segunda Guerra Mundial, se desarroll una reflexin nueva en torno a las tesis de John Rickman y Wilfred Ruprecht Bion, mientras que en Alemania varios psicoanalistas, bajo la direccin de Matthias Heinrich Gring, participaron en la elaboracin de una psicoterapia de guerra al servicio del nacional socialismo. Primera Guerra Mundial-1914-18 Shell shock. Durante la Primera Guerra Mundial, inicialmente se crey que la sintomatologa traumtica era de origen fsico como el traumatismo cerebral y se atribuy al efecto de la explosin de las granadas ("Shell shock"). Paradjicamente, el britnico Charles Myers, que en 1915 fue el primero en usar

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el trmino Shell shock, postul que las causas de la sintomatologa presentada por los soldados eran de origen psicolgico. De cualquier manera, la creencia ms comn era que los sntomas postraumticos se deban a la cobarda y debilidad del soldado. Fatiga de Batalla. La fatiga de combate puede ser gatillada por el ruido constante de explosiones, ruidos del funcionamiento constante de armas, presenciar la muerte de camaradas en el combate, etc. Esta se manifiesta de diferentes modos, dependiendo del perfil de personalidad del sujeto, puede ser expresado por ataques de histeria, pasividad y mutismo o parlisis de miembros, incapacidad para percibir el entorno o descontrol de emociones reprimidas. Los sntomas pueden ser variados: mutismo, mudez, sordera, inestabilidad emocional, apata, falta de concentracin, sudoracin fra, trastornos del sueo, convulsiones musculares, desinters del entorno etc. Incluso algunos soldados afectados pueden rehusar disparar a matar cuando el enemigo es sentido como similar a s mismo. La reiteracin de rdenes de aniquilacin por parte de sus superiores, gatillan la fatiga de combate. Incontables son los casos en que el soldado afectado se ha vuelto contra sus superiores. La fatiga de combate supone en el sujeto que la padece, un quiebre del temple emocional en la lucha antagnica entre el instinto de supervivencia y el horror del escenario blico al que se enfrenta, mientras ms peligrosas son las misiones, se establece una mayor predisposicin a padecer la neurosis. Inclusive, cuando el soldado es retirado del teatro blico transformndose en un veterano de guerra, la fatiga de combate reaparece en tiempos de paz ante determinadas situaciones y puede afectar al individuo de por vida. Muchos individuos afectados por fatiga de combate han protagonizado hechos luctuosos. La cura de la fatiga de combate es compleja, se ha experimentado realizando curas de sueo, drogas ansiolticas, traslado a lugares tranquilos son algunas de las indicaciones de los psiquiatras. Trastorno por estrs postraumtico en la actualidad. El Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-III) reconoci por primera vez el trastorno por estrs postraumtico como una entidad diagnstica diferenciada en el ao 1980.

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Fue categorizado como un trastorno de ansiedad por la caracterstica presencia de ansiedad persistente, hipervigilancia y conductas de evitacin fbica. En 1994, el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) fue publicado y en l se recogen, respecto a los criterios diagnsticos del trastorno, los ltimos avances e investigaciones realizadas en el campo.

ETIOLOGIA.
FACTOR ESTRESANTE: Por definicin, un factor estresante es el factor causal primordial en la aparicin del TEPT. Sin embargo, no todos los individuos experimentan en trastorno tras un experimento traumtico. El factor estresante solo no basta para causar el trastorno, sino que la respuesta al acontecimiento traumtico debe implicar un miedo o un horror intensos. Los clnicos considerarn asimismo los factores biolgicos y psicosociales preexistentes del individuo y los acontecimientos que sucedieron antes y despus del trauma. Por ejemplo, un miembro de un grupo que vivi una catstrofe puede afrontar ocasionalmente el trauma porque los otros compartieron su experiencia con l. Asimismo, es importante el significado subjetivo del factor estresante para un individuo. Por ejemplo, los supervivientes de una catstrofe pueden experimentar sentimientos de culpa (culpabilidad del superviviente) que predispongan o exacerben un TEPT. FACTORES DE RIESGO: Como se ha mencionado, an cuando se enfrenten a traumas sobrecogedores, la mayora de los individuos no experimentan sntomas del TEPT. El National Comorbidity Study describi que el 60% de los varones y el 50% de las mujeres haban experimentado algn trauma significativo, mientras que la prevalencia a lo largo de la vida descrita del TEPT slo era del 6,7%. De manera similar, los acontecimientos que pueden parecer triviales o que no llegan a ser catastrficos para la mayora de los individuos pueden producir TEPT en algunas personas. La evidencia indica una relacin dosis-respuesta entre el grado del trauma y la probabilidad de los sntomas. FACTORES PSICODINAMICOS: El modelo psicoanaltico del TEPT postula que el trauma ha reactivado un conflicto psicolgico previamente quiescente y no resuelto. La reactivacin del trauma infantl produce una regresin y
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el uso de mecanismos de defensa de represin, negacin, formacin de reacciones y anulacin. De acuerdo con Freud, en los pacientes con antecedentes de trauma sexual infantil se produce una divisin de la consciencia.Un conflicto preexistente podra volver a despertar simblicamente debido al nuevo acontecimiento traumtico. El yo revive y, por tanto, intenta dominar y reducir la ansiedad. Los individuos que sufren alexitimia, la incapacidad para identificar o verbalizar los estados emocionales no pueden calmarse a s mismos cuando estn bajo una situacin de estrs. FACTORES COGNITIVO-CONDUCTUALES: El modelo cognitivo del TEPT postula que los individuos afectados no pueden procesar o racionalizar el trauma que precipita el trastorno. Siguen experimentando el estrs e intentan eludirlo mediante tcnicas de evitacin. De manera congruente con su capacidad parcial para afrontar cognitivamente el acontecimiento, los individuos experimentan perodos alternativos de reconocimiento y de bloqueo del acontecimiento. Se cree que el intento del cerebro de procesar la masiva cantidad de informacin que provoca el trauma produce dichos perodos de alternancia. El modelo conductual del TEPT pone de relieve dos fases en su desarrollo. En primer lugar, el trauma (el estmulo no condicionado) que produce una respuesta de miedo se asocia, a travs del condicionamiento clsico, con su estmulo condicionado (recordatorios fsicos o mentales del trauma, como visiones, olores o sonidos). En segundo trmino, a travs del aprendizaje instrumental, los estmulos condicionados suscitan la respuesta de miedo independientemente del estmulo no condicionado original, y los individuos desarrollan un patrn de evitacin tanto del estmulo condicionado como del no condicionado. Asimismo, algunos individuos reciben beneficios secundarios del mundo externo, con frecuencia una compensacin monetario, ms atencin o simpata y la satisfaccin de las necesidades de dependencia. Estos beneficios refuerzan el trastorno y su persistencia. FACTORES BIOLOGICOS: Las teoras biolgicas del TEPT se han desarrollado a partir de estudios preclnicos de modelos animales de estrs y de determinaciones de variables biolgicas en poblaciones clnicas con el trastorno. Ambos conjuntos de datos han implicado a muchos sistemas de neurotransmisores. Los modelos precnicos de indefensin aprendida despertar y sensibilizacin en animales, han generado teoras sobre los receptores de la noradrenalina, de la dopamina, de los opiodes endgenos y de la benzodiacepina, adems del eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal (HHS). En poblaciones clnicas, los datos han sustentado hiptesis que postulan la hiperactividad de los sistemas noradrenrgicos y de los opiodeos endgenos, as como del eje hipotlamo-hipfisosuprarrenal, al menos en algunos pacientes con TEP. Otras destacadas observaciones biolgicas son el aumento de la actividad y la reactividad del sistema nervioso autnomo, como ponen de relieve la elevacin de la frecuencia cardaca y la presin arterial y las alteraciones de la arquitectura deel sueo (p.ej., fragmentacin y aumento de la latencia del sueo) Algunos
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investigadores han indicado una similitud entre el TEPT y otros dos trastornos psiquitricos, el TDM y el trastorno de angustia.

Cuadro clnico del Trastorno por Estrs Postraumtico .


El cuadro clnico principal del TEPT es una dolorosa reexperimentacion del acontecimiento, un patrn de evitacin y entumecimiento emocional y una hiperexitabilidad prcticamente constate. El trastorno puede no desarrollarse hasta meses o aos despus del acontecimiento. La exploracin del estado mental suele poner de manifiesto sentimientos de culpa, rechazo y humillacin. Los pacientes tambin pueden describir estados disociativos y crisis de angustia, as como ideas delirantes y alucinaciones. Los sntomas asociados pueden consistir en agresividad, violencia, mal control de los impulsos, depresin y trastornos relacionados con sustancias. La exploracin cognitiva puede poner de manifiesto una disminucin de la memoria y la atencin.

Los criterios de diagnstico del Trastorno por Estrs Postraumtico. F43.1, acorde al DSM-IV TR, son los siguientes:
El individuo a estado expuesto a un acontecimiento traumtico en el que:

Ha experimentado, presenciado o le han explicado uno o ms acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad fsica o la de los dems (por ej. guerras, atentados o catstrofes) Ha respondido con temor, desesperanza o un horror intensos

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El acontecimiento traumtico es re-experimentado persistentemente a travs de una o ms de las siguientes formas:


Recuerdos del acontecimiento, recurrentes e intrusos, que provocan malestar y en los que se incluyen imgenes, pensamientos o percepciones. Sueos de carcter recurrente, sobre el acontecimiento, que producen malestar El individuo acta o tiene la sensacin que el acontecimiento traumtico esta ocurriendo (por ej. sensacin de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y flashbacks) Malestar psquico intenso al exponerse a estmulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico Respuestas fisiolgicas al exponerse a estmulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico

Evitacin persistente de estmulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o ms) de los siguientes sntomas:

Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumtico Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma Reduccin importante del inters o de la participacin en actividades sociales o laborales Sensacin de desapego o enajenacin frente a los dems Restriccin de la vida afectiva (por ej. incapacidad para tener sentimientos de amor) Sensacin de un futuro desolador (por ej. no tener esperanzas respecto a encontrar una pareja, formar una familia, hallar empleo, llevar una vida normal)

Sntomas persistentes de aumento del estado de alerta (ausentes antes del trauma), tal y como lo indican dos o ms de los siguientes sntomas:

Dificultad para conciliar o mantener el sueo Irritabilidad o ataques de ira Dificultad para concentrarse Respuestas exageradas de sobresalto

Estas alteraciones duran ms de 1 mes y provocan un malestar significativo o deterioro de las relaciones sociales, la actividad laboral o de otras reas importantes de la vida de la persona.

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CURSO
El TEPT es de aparicin brusca, pudiendo producirse dicha aparicin hasta aos despus de producido el hecho traumtico y su diagnstico es relativamente fcil de hacer cuando el paciente refiere la existencia del hecho traumtico. En cambio, cuando los sntomas son de aparicin tarda, en muchas oportunidades no es evidente para el paciente la vinculacin entre la experiencia traumtica y sus sntomas, por lo que el clnico debera investigar siempre la existencia de tales experiencias. A menudo, otro de los obstculos que encuentra el clnico, es que frecuentemente el paciente evita hacer referencia al hecho traumtico para evitar el sufrimiento. El trastorno por estrs postraumtico puede iniciarse a cualquier edad, incluso durante la infancia. Los sntomas suelen aparecer en los primeros 3 meses posteriores al trauma, si bien puede haber un lapso temporal de meses, o incluso aos, antes de que el cuadro sintomtico se ponga de manifiesto. Con frecuencia, la alteracin rene inicialmente los criterios diagnsticos del trastorno. Por estrs agudo. La duracin de los sntomas muestra considerables variaciones; la mitad de los casos suele recuperarse completamente en los primeros 3 meses; en otras ocasiones todava pueden persistir algunos sntomas ms all de los 12 meses posteriores al acontecimiento traumtico. La intensidad, duracin y proximidad de la exposicin al acontecimiento traumtico constituyen los factores ms importantes que determinen las probabilidades de presentar el trastorno. Los TEPT, que coexisten con otros trastornos suele ser ms grave y posiblemente ms crnico, por lo que puede ser ms difcil de tratar. Existen algunas pruebas que demuestran que la calidad del apoyo social, los antecedentes familiares, las experiencias durante la etapa infantil, los rasgos de personalidad y los trastornos mentales preexistentes pueden influir en la aparicin del trastorno por estrs postraumtico. Este trastorno puede aparecer en individuos sin ningn factor predisponente, sobre todo cuando el acontecimiento es extremadamente traumtico.

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COMORBILIDAD
Las tasas de la misma son altas en estos pacientes, aproximadamente dos tercios presenta al menos otros dos trastornos. Las enfermedades coexistentes ms frecuentes son los trastornos depresivos, relacionados con sustancias, de ansiedad y los trastornos bipolares. Las enfermedades coexistentes aumentan la vulnerabilidad de los individuos al TEPT.

Especificaciones
Agudo: Esta especificacin se debe utilizar cuando la duracin de los sntomas es de menos de 3 meses.

Crnico: Esta especificacin debe utilizarse cuando los sntomas duran 3 meses o ms.

De inicio demorado: Esta especificacin indica que al menos 6 meses han transcurrido entre el acontecimiento traumtico y el inicio de los sntomas.

Diagnstico diferencial
puesto que los pacientes exhiben complejas al trauma, el clnico descartara cuidadosamente otros sndromes al evaluar a los pacientes que consultan tras el trauma. Es particularmente importante reconocer los factores orgnicos potencialmente tratables que contribuyen a la sintomatologa postraumtica, especialmente el traumatismo craneal. Los factores orgnicos contribuyentes pueden detectarse habitualmente mediante una anamnesis y una exploracin fsica cuidadosa. Otras consideraciones orgnicas que pueden causar y exacerbar los sntomas son la epilepsia, los trastorno por consumo de alcohol y los relacionados con otras sustancias.los sntomas tambin pueden ser difciles de diferenciar del trastorno de angustia y de ansiedad generalizada porque los tres sndromes se asocian a una ansiedad destacada y a una excitabilidad autnoma.

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Las claves para el diagnostico correcto, implican la revisin de la evolucin cronolgica de los sntomas con respecto al acontecimiento traumtico. Asimismo este trastorno se asocia a la reexperimentacion y la evitacin de los traumas estos no estn presentes en los otros dos sndromes. Otros trastornos son la depresin comrbida, trastorno disociativos, facticios, el trastorno lmite de la personalidad este puede coexistir o incluso estar relacionados causalmente.

Trastorno por estrs agudo F43.0 Su historia


En los aos 30, por aquel entonces el veinteaero estudiante de medicina en la Universidad de Praga Hans Selye ,observ que todos los enfermos a quienes estudiaba, independientemente de la enfermedad que padecieran, presentaban sntomas comunes: cansancio, prdida del apetito, baja de peso y astenia, entre otras. Por ello, Seyle llam a este conjunto de sntomas el sndrome de estar enfermo. En 1950 public la que sera su investigacin ms famosa: Estrs. Un estudio sobre la ansiedad. El trmino estrs proviene de la fsica-hace referencia a la presin que ejerce un cuerpo sobre otro, siendo aquel que ms presin recibe el que puede destrozarse y fue adoptado por la psicologa, pasando a denominar el conjunto de sntomas psicofisiolgicos antes mencionado, y que tambin se conocen como sndrome general de adaptacin El efecto que tiene la respuesta estrs en el organismo es profundo:

Predominio del sistema nervioso simptico (vasoconstriccin perifrica, midriasis, taquicardia, taquipnea, ralentizacin de la motilidad intestinal, etc.) Liberacin de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina), de cortisol y encefalina. Aumento en sangre de la cantidad circulante de glucosa, factores de coagulacin, aminocidos libres y factores inmunitarios.

Todos estos mecanismos los desarrolla el cuerpo para aumentar las probabilidades de supervivencia frente a una amenaza a corto plazo, no para que se los mantenga indefinidamente, tal como sucede en algunos casos.

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A medio plazo, este estado de alerta sostenido desgasta las reservas del organismo y puede producir diversas patologas (trombosis, ansiedad, depresin, inmunodeficiencia, dolores musculares, insomnio, trastornos de atencin, diabetes, etc.) El origen del estrs se encuentra en el cerebro, que es el responsable de reconocer y responder de distintas formas a los estresores. Cada vez son ms numerosos los estudios que corroboran el papel que juega el estrs en el aprendizaje, la memoria y la toma de decisiones. Un estudio de la Universidad de California demostr que un estrs fuerte durante un corto perodo de tiempo, por ejemplo, la espera previa a la ciruga de un ser querido, es suficiente para destruir varias de las conexiones entre neuronas en zonas especficas del cerebro. Esto es, un estrs agudo puede cambiar la anatoma cerebral en pocas horas. El estrs crnico, por su parte, tuvo en experimentos con ratas el efecto de disminuir el tamao de la zona cerebral responsable de la memoria.

Criterios para el diagnstico de F43.0 Trastorno por estrs agudo (308.3)


A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el que han existido 1 y 2: 1. La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o ms) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad fsica o la de los dems 2. La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos B. Durante o despus del acontecimiento traumtico, el individuo presenta tres (o ms) de los siguientes sntomas disociativos: 1. sensacin subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reactividad emocional 2. Reduccin del conocimiento de su entorno (p. ej., estar aturdido) 3. Desrealizacin 4. Despersonalizacin 5. Amnesia disociativa (p. ej., incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma) C. El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente en al menos una de estas formas: imgenes, pensamientos, sueos, ilusiones, episodios de flashback recurrentes o sensacin de estar reviviendo la experiencia, y malestar al exponerse a objetos o situaciones que recuerdan el acontecimiento traumtico. D. Evitacin acusada de estmulos que recuerdan el trauma (p. ej., pensamientos, sentimientos, conversaciones, actividades, lugares, personas). E. Sntomas acusados de ansiedad o aumento de la activacin (arousal) (p. ej., dificultades para dormir, irritabilidad, mala concentracin, hipervigilancia, respuestas exageradas de sobresalto, inquietud motora).

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F. Estas alteraciones provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo, o interfieren de forma notable con su capacidad para llevar a cabo tareas indispensables, por ejemplo, obtener la ayuda o los recursos humanos necesarios explicando el acontecimiento traumtico a los miembros de su familia. G. Estas alteraciones duran un mnimo de 2 das y un mximo de 4 semanas, y aparecen en el primer mes que sigue al acontecimiento traumtico. H. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o a una enfermedad mdica, no se explican mejor por la presencia de un trastorno psictico breve

Curso
Los sntomas se experimentan durante o inmediatamente despus del trauma, duran como mnimo dos das o bien se resuelven en las primeras cuatro semanas despus del acontecimiento traumtico o bien el diagnostico debe ser sustituido. Cuando los sntomas persisten ms de un mes pueden estar indicando el diagnostico de trastorno por estrs postraumtico si se cumple la totalidad de los criterios. La intensidad, duracin y proximidad de la exposicin al acontecimiento traumtico son los factores ms importantes en la relacin con la posibilidad de presentar un trastorno por estrs agudo.

Comorbilidad
En el trastorno por estrs agudo pueden aparecer sntomas de desesperacin y desesperanza que en ocasiones son lo suficientemente fuertes y persistente como para cumplir los criterios del trastorno de depresivo mayor, en cuyo caso es pertinente registrar a este como diagnostico adicional. Los individuos con este trastorno presentan un mayor riesgo de desarrollar el trastorno de estrs postraumtico.

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Especificaciones
Agudo: si los sntomas duran menos de tres meses. Crnico: si los sntomas duran tres meses o ms. De inicio demorado: entre el acontecimiento traumtico y el inicio de los sntomas han pasado como mnimo seis meses.

Diagnstico diferencial
El trastorno por estrs agudo debe diferenciarse del trastorno mental debido a enfermedad mdica y de los trastornos relacionados con sustancias. En los individuos que experimentan un acontecimiento extremadamente traumtico, pero presentan un cuadro sintomtico que no rene los criterios diagnostico del trastorno de estrs agudo, debe considerarse el diagnostico de trastorno adaptativo. Cuando estn por medio compensaciones econmicas, selecciones o determinaciones forenses, debe descartarse siempre la simulacin.

Trastorno de ansiedad generalizada. F41.1 Introduccin


La ansiedad su concepto como una respuesta normal y adaptativa a la amenaza que prepara al organismo para la lucha y huida. El DSM IV, define al trastorno como una ansiedad y preocupacin excesivas sobre diversos acontecimientos o actividades durante la mayor parte de los das a lo largo de un periodo no menor a los seis meses.

Criterios para el diagnstico de Trastorno de ansiedad generalizada. F41.1 (300.02)

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A. Ansiedad y preocupacin excesivas (expectacin aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolongan ms de 6 meses. B. Al individuo le resulta difcil controlar este estado de constante preocupacin. C. La ansiedad y preocupacin se asocian a tres (o ms) de los seis sntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido ms de 6 meses). Nota: En los nios slo se requiere uno de estos sntomas: 1. Inquietud o impaciencia 2. Fatigabilidad fcil 3. Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco 4. Irritabilidad 5. Tensin muscular 6. Alteraciones del sueo (dificultad para conciliar o mantener el sueo, o sensacin al despertarse de sueo no reparador) D. El centro de la ansiedad y de la preocupacin no se limita a los sntomas de un trastorno; por ejemplo, la ansiedad o preocupacin no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisis de angustia (como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en pblico (como en la fobia social), contraer una enfermedad (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad por separacin), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de mltiples sntomas fsicos (como en el trastorno de somatizacin) o padecer una enfermedad grave (como en la hipocondra), y la ansiedad y la preocupacin no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrs postraumtico. E. La ansiedad, la preocupacin o los sntomas fsicos provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o a una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de nimo, un trastorno psictico o un trastorno generalizado del desarrollo.

Etiologa
Se desconoce la causa del trastorno de ansiedad generalizada. Como se define actualmente, este trastorno probablemente afecte a un grupo heterogneo de individuos. Quiz debido a que un cierto grado de ansiedad resulta normal y adaptativo, la diferenciacin entre la ansiedad normal y la patolgica, as como la diferenciacin de los factores causales biolgicos de los psicosociales,

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puede resultar difcil. Los factores biolgicos y psicolgicos probablemente acten de forma conjunta. FACTORES BIOLOGICOS. Aunque no se dispone de datos convincentes sobre alteraciones de los receptores benzodiacepnicos en los pacientes con un trastorno de ansiedad generalizada, algunos investigadores se han centrado en el lbulo occipital, que contiene las concentraciones ms elevadas de receptores benzodiazepnicos cerebrales. Otras reas cerebrales implicadas hipotticamente en el TAG son los ganglios basales, el sstema lmbico y corteza frontal. Los estudios de neuroimagen cerebral de los pacientes en TAG han mostrado resultados significativos. En un estudio con TEP se describi una reduccin de la tasa metablica en los ganglios basales y en la sustancia blanca de los pacientes con TAG en comparacin con los sujetos sanos control. Asimismo, se han efectuado algunos estudios genticos. En uno de ellos se observ que poda existr una relacin gentica entre el TAG y el TDM en las mujeres. Aproximadamente el 25% de los familiares del primer grado de los pacientes con este trastorno tambin estn afectados por ste. Los familiares varones probablemente presenten un trastorno por consumo de alcohol. FACTORES PSICOSOCIALES. Las dos principales escuelas de pensamiento sobre los factores psicosociales inductores del TAG son las escuelas cognitivo-conductual y psicoanlitica. De acuerdo con la primera, los pacientes con un TAG responden a unos peligros incorrecta e inexactamente percibidos. La falta de exactitud se genera por la atencin selectiva a los detalles negativos del entorno por distorsiojes del procesamiento de la informacin y por una visin excesivamente negativa de la propia capacidad de afrontamiento. La escuela psicoanaltica postul que la ansiedad es un sntoma de conflictos inconscientes no resueltos. Sigmund Freudfue el primero en presentar esta teora psicolgica en 1909 con su descripcin del caso del pequeo Hans; anteriormente, el psicoanalsta viens haba conceptualizado la ansiedad con una base fisiolgica.

Cuadro clnico.
Las caractersticaqs esenciales del trastorno de ansiedad generalizada son la ansiedad y la preocupacin sostenidas y excesivas acompaadas de varios sntomas fisiolgicos, como la tensin motora, la hiperactividad autnoma y la vigilancia cognitiva. La ansiedad resulta excesiva e interfiere con otros aspectos de la vida del individuo. Este patrn debe ocurrr la mayora de los das durante un mnimo de seis meses. La tensin motora se manifiesta principalmente por medio de temblores, nerviosismo y cefaleas. La hiperactividad autnoma se manifiesta con frecuencia a
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travs de una sensacin disneica, una sudoracin excesiva, palpitaciones y diversos sntomas digestivos. La vigilancia cognitiva se manifiesta por la irritabilidad y la facilidad para sobresaltarse. Los pacientes con un trastorno de ansiedad generalizada suelen acudir a un mdico de familia o un internista por un sntoma somtico. De manera alternativa, acuden a un especialista debido a un sntoma especfico (por ej, diarrea crnica). Raramente se observa un trastorno orgnico no psiquitrico especfico y la conducta de bsqueda de atencin mdica vara segn los pacientes. Algunos aceptan un diagnstico de ansiedad generalizada y el tratamiento adecuado; otros buscan consultas mdicas adicionales para sus problemas. El trastorno de ansiedad generalizada puede ser incapacitante.

Curso
Los sntomas se experimentan durante o inmediatamente despus del trauma, duran como mnimo dos das o bien se resuelven en las primeras cuatro semanas despus del acontecimiento traumtico o bien el diagnostico debe ser sustituido. Cuando los sntomas persisten ms de un mes pueden estar indicando el diagnostico de trastorno por estrs postraumtico si se cumple la totalidad de los criterios. La intensidad, duracin y proximidad de la exposicin al acontecimiento traumtico son los factores ms importantes en la relacin con la posibilidad de presentar un trastorno por estrs agudo. Su evolucin y pronstico son difciles de predecir. Por definicin, el trastorno de ansiedad generalizada es un trastorno crnico que puede durar toda la vida.

Comorbilidad
Este trastorno probablemente sea el que ms coexiste con otro trastorno mental, por lo general la fobia especifica, trastorno de angustia o un trastorno depresivo, el trastorno distimico y por ltimo los relacionados con sustancias.

Diagnstico diferencial
Como sucede con otros trastornos de ansiedad, el trastorno de ansiedad generalizada debe diferenciarse de trastornos orgnicos y psiquitricos. El diagnostico diferencial del trastorno de ansiedad generalizada cabra considerar enfermedades neurolgicas, endocrinolgicas y

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metablicas, adems de trastornos relacionados con frmacos similares a los considerados en el diagnostico diferencial del trastorno de angustia. Para diagnosticar un trastorno de ansiedad generalizada en el contexto de otros trastornos de ansiedad, lo ms importante es demostrar la ansiedad o la preocupacin relacionadas con circunstancias o temas no vinculados o solo mnimamente, con otros trastornos. Los pacientes con este trastorno suelen desarrollar un trastorno depresivo mayor, por consiguiente, cabra identificar y distinguir tambin este trastorno. La clave para establecer un diagnostico correcto estriba en documentar la ansiedad o la preocupacin no relacionadas con el trastorno depresivo.

CASOS PERIODISTICOS PRENSA ESCRITA.

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