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Hematolgicas

LEUCOPENIA Matilde zudaire


Descenso de la cifra de leucocitos por debajo de sus valores normales considerados en la poblacin general entre 3,5 y 10 x 109/l. Aunque el trmino es general y podra estar causado por la disminucin de cualquier tipo de leucocitos, nos referiremos exclusivamente a la neutropenia por su importancia en la susceptibilidad a las infecciones. Neutropenia: nmero absoluto de neutrfilos < 1,5x109/l

ETIOPATOGENIA
Disminucin de la produccin de neutrfilos Desplazamiento del pool circulante al marginal o tisular Aumento de la destruccin perifrica Combinacin de las tres anteriores

CLASIFICACIN
NEUTROPENIAS PRIMARIAS CONGENITAS
Sndrome de Kostmann o Agranulocitosis congnita Mielocatexis Sndrome de Chediak-Higashi Disgenesia reticular Sndrome de Schwachman-Diamond-Oski Disqueratosis congnita Neutropenia asociada a anomalas inmunolgicas Neutropenia cclica Leucopenia familiar benigna

NEUTROPENIAS PRIMARIAS ADQUIRIDAS


NEUTROPENIA AUTOINMUNE Se puede encontrar como un fenmeno aislado o asociado a otras enfermedades autoinmunes, infecciones o frmacos. La edad de presentacin se encuentra entre la infancia y la edad adulta. La neutropenia puede ser moderada o severa y la propensin de infecciones no se correlaciona con la cifra de neutrfilos. Se observa hepatoesplenomegalia en la mitad de los casos. APLASIA PURA DE CELULAS BLANCAS Es un sndrome raro caracterizado por infecciones graves. El 70% de los pacientes tiene asociado un timoma. NEUTROPENIA CRNICA BENIGNA DE LA INFANCIA Se suele diagnosticar antes de los 14 meses y no hay historia familiar. Se considera que el mecanismo es inmune. La cifra de neutrfilos es < 200 x 109/l. No suele cursar con infecciones graves y la cifra de neutrfilos se normaliza en el 95% de los casos a los 4 aos. NEUTROPENIA CRNICA Es un diagnstico de exclusin. Puede comenzar en cualquier momento entre la infancia y la edad aldulta. La cifra de neutrfilos oscila entre los 200 y 500 x109/l. El curso clnico es benigno.

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NEUTROPENIAS SECUNDARIAS
NEUTROPENIA POSTINFECCIOSA La causa ms comn son las infecciones vricas: varicela, mononucleosis, rubola, hepatitis A y B y CMV. La neutropenia es transitoria, aunque puede durar varias semanas. Tambin se observa leucopenia en pacientes con SIDA En pacientes con sepsis bacteriana se puede encontrar neutropenia intensa por agotamiento de la reserva medular y destruccin perifrica. En infecciones crnicas que causan esplenomegalia (TBC, brucelosis, malaria, fiebre tifoidea) la neutropenia se produce por secuestro esplnico. NEUTROPENIA INDUCIDA POR FRMACOS El mecanismo puede ser por efecto supresor directo sobre los precursores hematopoyticos o por destruccin mediante mecanismo inmune medular o en sangre perifrica La lista de frmacos es muy extensa pero los ms frecuentemente implicados son: fenotiacinas, penicilinas semisintticas, AINEs, derivados de la aminopirina y antitiroideos. La recuperacin suele comenzar unos pocos das despus de suspender la medicacin y puede haber leucocitosis de rebote En algunos casos se produce una AGRANULOCITOSIS con desaparicin selectiva y prcticamente absoluta de los neutrfilos en sangre perifrica (<0,5x109/l) como consecuencia de una reaccin idiosincrtica a un frmaco administrado a dosis convencionales. Los frmacos implicados pueden haber sido tomados durante meses o aos Es una enfermedad grave, generalmente de comienzo agudo, con mal estado general, fiebre alta y puede haber dolor orofarngeo por lceras en mucosa oral y farngea. El tratamiento consiste en suspender todo tipo de frmacos y tratamiento enrgico de las infecciones. Se puede utilizar G-CSF para acelerar la recuperacin de los neutrfilos. NEUTROPENIA ISOINMUNE Se produce en neonatos y es debida al paso transplacentario de Ac antineutrfilo producidos por la madre tras sensibilizacin por antgenos del padre NEUTROPENIA ASOCIADA A OTROS TRASTORNOS INMUNOLGICOS En numerosas enfermedades autoinmunes se detecta neutropenia: LES, Artritis reumatoide, Sndrome de Felty, timomas, etc. No suelen precisar tratamiento salvo que existan infecciones de repeticin con neutropenia intensa, en cuyo caso se pueden administrar corticoides o inmunoglobulinas a altas dosis. NEUTROPENIA DEBIDA A HIPERESPLENISMO Suele haber anemia y trombopenia. La neutropenia no suele causar sntomas NEUTROPENIA DEBIDA A DESPLAZAMIENTO DEL POOL CIRCULANTE AL MARGINAL Las clulas permanecen adheridas al endotelio vascular por activacin del complemento. Ocurre en pacientes sometidos a hemodilisis, quemaduras, reacciones transfusionales. NEUTROPENIAS RELACIONADAS CON TRASTORNOS METABOLICOS En caquexia, cetoacidosis y enfermedad por almacenamiento del glucgeno tipo Ib NEUTROPENIA DEBIDA A DEFICIENCIA NUTRICIONAL

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Por dficit de vitamina B12, cido flico o cobre. Suele ser leve o moderada

SNTOMAS Y SIGNOS
lceras bucales Abscesos cutneos Otros signos de focalidad infecciosa Adenopatas Hepatomegalia Esplenomegalia Deformidades articulares Dismorfias

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Confirmacin del resultado con un nuevo hemograma HISTORIA CLNICA: - Duracin de la neutropenia: revisar analticas previas - Frecuencia e intensidad de procesos infecciosos previos - Presencia de infecciones que cursan con neutropenia: fiebre tifoidea, brucelosis, TBC, SIDA - Antecedente reciente de infeccin vrica - Ingesta de frmacos - Antecedente de enfermedades autoinmunes - Antecedentes familiares de neutropenia MORFOLOGA SANGRE PERIFRICA: - Descartar leucopenia facticia por lectura incorrecta de los contadores de hematimetra automticos o por aglutinacin de los neutrfilos in vitro en relacin con el anticoagulante. - Observacin de alteraciones morfolgicas de las clulas sanguneas sugestivas de alteraciones congnitas o sndromes mielodisplsicos - Presencia de linfocitos activados: infecciones vricas - Presencia de precursores hematopoyticos: neoplasias hematolgicas o metastsicas Si el paciente presenta una cifra de neutrfilos superior a 500x109/l, toda la investigacin previa ha sido negativa y el enfermo se encuentra asintomtico, no es preciso iniciar en una primera fase toda la batera de pruebas diagnsticas. Lo razonable es repetir el hemograma en 1 semana, retirar todos los frmacos con reconocida asociacin a neutropenia y advertir al paciente que si presentara fiebre debera ser valorado antes. En aquellos casos en los que la historia clnica nos oriente a infecciones y neutropenia cclica, realizar un hemograma cada 2 semanas durante 6 semanas para confirmar el diagnstico. Si la neutropenia persiste de forma crnica, existen datos exploratorios y analticos asociados a la neutropenia, o los sntomas infecciosos son graves, se intentar averiguar su origen mediante las siguientes pruebas: ASPIRADO/BIOPSIA DE MDULA SEA: - Deteccin de defectos medulares intrnsecos - Sndromes mielodisplsicos - Mielocatexis - Estadio del paro madurativo - Evidencia de megaloblastosis

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ESTUDIO DE AUTOINMUNIDAD: - Test de Coombs - Ac antinucleares, - Factor reumatoide - Ac antineutrfilos. OTRAS - Niveles de vitamina B12 y cido flico - Determinacin de niveles de inmunoglobulinas sricas: Sndrome de hiper Ig M, Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X - Test de movilizacin con adrenalina y prednisona - Radiografa de huesos largos: evaluacin de formas fenotpicas de neutropenia - Estudios de deteccin de fragilidad cromosmica: Disqueratosis congnita - Estudios de funcin pancretica exocrina: Sndrome de Swachman - Estudios de funcin leucocitaria: neutropenias constitucionales asociadas a defectos funcionales - Cultivos de mdula sea: evaluacin de la produccin de CFU-GM TC ABDOMINAL Valorar tamao del bazo e hgado y presencia de adenopatias

TRATAMIENTO
Depende de la causa responsable y del grado de neutropenia Lo ms importante es el tratamiento de las complicaciones infecciosas Retirar posibles frmacos responsables Tratamiento de la enfermedad de base No se recomienda el uso sistemtico de profilaxis antibitica Si fiebre o clnica infecciosa: toma de cultivos microbiolgicos e inicio inmediato de antibioterapia emprica de amplio espectro. Si cifra de neutrfilos < 500/mm3: Iniciar monoterapia: cefepime 2g/8h, piperacilina/tazobactam: 4.5g/6-8h, meropenem: 1g/8h o imipenem: 1g/8 h. Asociar glucopptidos: vancomicina 1g/12h o teicoplanina 500mg/12h x 3 dosis y continuar cada 24 h, si signos de infeccin relaciona con cateter venoso central, colonizacin conocida por MARSA o mucositis severa. Aadir aminoglucsido: amikacina 15mg/kg/24h ante colonizacin por BGN, tratamiento con -lactmicos en el curso del mes previo, o existencia de infeccin focal distinta de la relacionada con el CVC. Si shock sptico: asociar glucopptido y aminoglucsido de entrada Si alergia a -lactmicos: aztreonam 2g/12h o amikacina 15mg/kg/24h + glucopptido. G-CSF: 5 mcg/ kg/ da subcutneo Corticoides: indicados en neutropenias con componente autoinmune e infecciones recurrentes

CRITERIOS DE INGRESO
1500-1000/mm3 neutrfilos: No aumento significativo de infecciones: Manejo ambulatorio de la fiebre 1000-500/mm3 neutrfilos: Mayor propensin a infecciones, pero leves. Manejo ambulatorio de la fiebre. <500 neutrfilos/mm3: Alto riesgo de infecciones. Escasos signos inflamatorios. Si fiebre, hospitalizacin y tratamiento con antibiticos parenterales.

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PANCITOPENIA
Descenso de las cifras de las tres series hematopoyticas

ETIOLOGIA
Aplasia medular Sndromes mielodisplsicos Invasin medular Proliferaciones hematolgicas o Leucemia aguda o Leucemia linftica crnica o Tricoleucemia o Linfomas o Mieloma o Macroglobulinemia de Waldestrong o Mielofibrosis Proliferaciones no hematolgicas o Carcinomatosis diseminada Varios o o o o o o o Hemoglobinuria paroxstica nocturna Anemia megaloblstica Tuberculosis diseminada Kala-azar Esplenomegalia congestiva Hepatopatia crnica Enfermedad de Gaucher y otras tesaurismosis

SNTOMAS Y SIGNOS
Sndrome anmico Ditesis hemorrgica, en especial cutneo-mucosa: equimosis, petequias, epistaxis, defectos del campo visual, entre otros. Sndrome febril

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
MORFOLOGA SANGRE PERIFERICA: Es fundamental ante el hallazgo de una pancitopenia y puede ser diagnstica. o Dishemopoyesis o Presencia de blastos o Linfocitosis, presencia de linfocitos vellosos o Fenmeno de Rouleaux o Hemates en lgrima o Leucoeritroblastosis o Elevacin del VCM DETERMINACIONES ANALTICAS o Serologas virus hepatitis, VEB, Parvovirus, VIH o Vitamina B12 y cido flico

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o o o o o -

Determinacin de CD55 y CD59 por citometra de flujo Test de Ham Reticulocitos Presencia de componente monoclonal en el proteinograma Marcadores tumorales

ASPIRADO/BIOPSIA SEA o Mdula sea hipocelular con desaparicin de la hematopoyesis y sustitucin por grasa o Mdula osea hiper/normo/hipocelular con alteracin de la morfologa de las clulas hematopoyticas o Infiltrado de clulas hematolgicas inmaduras o extraas a la mdula sea o Megaloblastosis o Mielofibrosis o Mdula hipercelular con morfologa normal o Presencia de macrfagos cargados de clulas hematopoyticas o de material amorfo o Infiltrados hialinos e hipocelularidad ECOGRAFIA ABDOMINAL/TC TORACO- ABDOMINAL o Hepatoesplenomegalia o Adenopatas o Tumores

TRATAMIENTO
Transfusin de hemates: Mantener un hematocrito>20% o al paciente hemodinmicamente compensado Transfusin de plaquetas: o Profilctica: si cifra de plaquetas<10.000//mm3 o Teraputica: si clnica hemorrgica y cifra de plaquetas < 50.000/mm3 Tratamiento de las infecciones: o Neutrfilos < 500/mm3: protocolo antibitico en pacientes neutropnicos

CRITERIOS DE INGRESO
Presencia de sndrome anmico, clnica hemorrgica o sndrome febril Estudio de la pancitopenia dada la gravedad de algunas de las enfermedades causantes.

Bibliografa: - Seven international symposium on febrile neutropenia. January 2005, Sevilla, Spain - Congenital and acquired neutropenia .Hematology.2004 63-79. review - Palmblad j, Papadaki HA, Eliopoulos G. Acute and chronic neutropenias. What is the new? J intern Med. 2001;250:476-491 - Andres E, Kurtz JE, Maloisel F. Nonchemotherapy drug-induced agranulocytosis: experience of the Strasbourg teaching hospital (1985-2000) and review of the literature. Clin Lab Haematol. 2002;24:99-106 Pginas Web - www.asheducation.book.org - www.bloodjournal.org

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