Gua de Actividades Preventivas en la Prctica Mdica

Una valoracin de la efectividad de 169 intervenciones

Gua de Actividades Preventivas en la Prctica Mdica

Una valoracin de la efectividad de 169 intervenciones

Informe del U. S. Preventive Services Task Force

Ttulo original: "Guide to Clinical Preventive Services". An Assessment of the Efectiveness of 169 Interventions Traduccin autorizada del ingls por la editorial: Williams & Wilkins

Williams &Wilkins, 1989 Ediciones Daz de Santos, S.A., 1992 Juan Bravo, 3-A 2S006 MADRID (Espaa)

Reservados todos los derechos. No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro, ni su tratamiento informtico, ni la transmisin de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopia, por registro u otros mtodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright I.S.B.N. en lengua inglesa: 0-683-08507-7 I.S.B.N. en lengua espaola: 978-84-7978-052-4 Depsito legal: M. 26.281 - 1992 Diseo de cubierta: Estuart, S.A. (Madrid) Traduccin: Dr. Florencio Prez Gallardo Fotocomposicin: MonoComp, S.A. (Madrid) Impresin: Lavel, S.A. Humanes (Madrid)

Contenido

Prlogo ........................................................................... Prefacio ........................................................................... Prlogo a la edicin espaola ....................................... Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los Estados Unidos .................................................................... Agradecimientos ............................................................... Visin global

XI XIII XVII XIX XXI

Captulo I. Introduccin ................................................ XXVII Captulo II. Metodologa ............................................... XXXIX Captulo III. El examen peridico de salud. Tablas especficas por edades ......................................................... LIX Captulo IV. Recomendaciones para la educacin y el consejo del paciente..................................................... LXXXIII

PARTE PRIMERA Screening

Enfermedades vasculares 1. 2. 3. 4. 5. Screening de enfermedad asintomtica de las arterias coronarias ......................................................... Screening de la hipercolesterolemia ........................ Screening de la hipertensin.................................... Screening de la enfermedad cerebrovascular .......... Screening de enfermedad arterial perifrica ............. 3 13 29 37 47

Enfermedades neoplsicas 6. 7. Screening del cncer de mama ............................. Screening del cncer colorrectal ........................... VII 51 65

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Contenido

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Screening del cncer cervical ............................... Screening del cncer de prstata ............................ Screening del cncer de pulmn ............................. Screening del cncer de piel .................................. Screening del cncer de testculo ......................... Screening del cncer de ovario ............................... Screening del cncer de pncreas ........................... Screening del cncer oral ......................................

79 89 95 101 109 115 1 23 127

Trastornos metablicos 16. 17. 18. 19. Screening de la diabetes mellitus ............................ Screening de enfermedad del tiroides .................. Screening de la obesidad ...................................... Screening de la fenilcetonuria.................................. 1 33 147 157 163

Enfermedades infecciosas 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. Screening de la hepatitis B .................................... Screening de la tuberculosis .................................. Screening de la sfilis ................................................ Screening de la gonorrea .......................................... Screening de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana ................................................. Screening de las infecciones por clamidias.............. Screening del herpes simple genital ...................... Screening de bacteriuria, hematuria y proteinuria asintomticas ............................................................. 171 177 185 191 197 209 215 221

Trastornos hematolgicos 28. 29. 30. Screening de la anemia .......................................... Screening de las hemoglobinopatas....................... Screening de la toxicidad del plomo ....................... 233 241 251

Trastornos oftalmolgicos y otolgicos 31. 32. 33. Screening de la prdida de agudeza visual ........... Screening del glaucoma ......................................... Screening de la hipoacusia .................................... 257 265 275

Contenido

IX

Trastornos prenatales 34. 35. 36. 37. 38. 39. Screening del retraso del crecimiento intrauterino. Screening de la preeclampsia ................................... Screening de la rubola ................................................. Screening de la incompatibilidad Rh ......................... Screening de malformaciones congnitas ............... Screening del distrs fetal ........................................... 289 301 309 317 325 337

Trastornos musculoesquelticos 40. 41. Screening de la osteoporosis posmenopusica . . . Screening del riesgo de lesin en la regin lumbar 347 355

Trastornos mentales y abusos de sustancias 42. 43. 44. 45. 46. 47. Screening de la demencia .......................................... Screening del duelo patolgico ................................... Screening de la depresin ............................................. Screening del intento de suicidio ............................. Screening de lesiones violentas ................................... Screening de abuso del alcohol y otras drogas . . . 363 371 377 383 391 399

PARTE SEGUNDA Consejo 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. Consejo para prevenir el uso del tabaco ................ Consejo sobre el ejercicio .......................................... Consejo nutricional ..................................................... Consejos para prevenir las lesiones por accidentes de trfico .......................................................................... Consejos para prevenir las lesiones domsticas y ambientales .................................................................... Consejo para prevenir la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana y otras enfermedades de transmisin sexual .......................................................... Consejo para prevenir el embarazo no deseado . . . Consejo para prevenir la enfermedad dental ......... 417 429 441 455 465 479 493 509

Contenido

PARTE TERCERA Inmunizaciones. Quimioprofilaxis 56. 57. 58. 59. 60. Inmunizaciones en la infancia ................................ Inmunizaciones del adulto........................................ Profilaxis postexposicin .......................................... Profilaxis con estrgenos.......................................... Profilaxis con aspirina ............................................ Apndices A. B. Tasaciones del Grupo Operativo................................ Revisores de los manuscritos .................................. 563 577 521 527 537 547 555

Prlogo

La publicacin de la Gua de Actividades Preventivas, del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE. UU., (U.S. Preventive Services Task Force) es un acontecimiento importante en la salud de la nacin. Resultado de ms de 4 aos de esfuerzo concentrado de un equipo de 20 expertos en medicina y campos relacionados, este importante documento establece nuevas prioridades para la atencin mdica. El Grupo Operativo aconseja exmenes peridicos de salud diseados a medida del paciente, y con un calendario de ejecucin segn la edad, el sexo, y otros factores de riesgo, en lugar de los exmenes fsicos completos anuales, en los cuales todos los pacientes reciben la misma batera de rutina de pruebas y procedimientos. La Gua examina cuidadosamente la evidencia a favor y en contra de las pruebas de screening, las tcnicas de asesoramiento, y las inmunizaciones para fomentar la salud y prevenir la enfermedad. Para desarrollar estas guas, el Grupo Operativo emple una metodologa claramente documentada, evaluando cuidadosamente la importancia del padecimiento producido por las enfermedades consideradas, as como la eficacia y efectividad de las intervenciones. Documentar la efectividad de la atencin mdica se ha convertido en un asunto importante, tanto en los ambientes mdicos como en los de fijacin de normas, y la Gua hace una contribucin importante a este proceso. A los mdicos y otros proveedores de atencin mdica, se les aconseja que sean ms selectivos al pedir las pruebas de screening, ya que su uso inapropiado es, en el mejor de los casos, un derroche y en el peor caso, un perjuicio. XI

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Prlogo

Otra contribucin importante de la Gua es su nfasis sobre el comportamiento personal y, por consiguiente, sobre los consejos relativos a la conducta. El comportamiento y la salud estn estrechamente unidos. Mejorar la conducta frente a los factores de riesgo, tales como el uso del tabaco, el alcohol y otras drogas, la falta de ejercicio y la dieta inadecuada, puede evitar la mitad de las muertes prematuras, un tercio de todos los casos de incapacidad aguda y la mitad de todos los casos de incapacidad crnica. Es extraordinariamente importante que los mdicos y otros proveedores de cuidados mdicos eduquen a sus pacientes sobre estas materias. Aunque los principales destinatarios de la Gua de Actividades Preventivas son los proveedores de atencin primaria, ser tambin de valor para los que establecen las normas y los programas de accin, los investigadores, los empresarios y los que intervienen en la financiacin de la atencin de salud comunitaria. Recomiendo este informe y su importante mensaje a todos ellos.

EDWARD N. BRANDT, JR., M.D., PH.D.

Executive Dean, College of Medicine University of Oklahoma Health Sciences Center Oklahoma City, OK Former Assistant Secretary for Health Department of Health and Human Services Washington, DC

Prefacio

La publicacin de la Gua de Actividades Preventivas marca el comienzo de una nueva fase importante en la lucha contra la muerte e incapacidad prematuras. Existe evidencia abundante que documenta que la mayora de las muertes en los norteamericanos de menos de 65 aos de edad son evitables, muchas de ellas mediante las intervenciones proporcionadas en una consulta mdica. Existen medios para prevenir muchas de estas muertes prematuras, as como muchas accidentes y otros tipos de morbilidad. Esta Gua, resultado de la evaluacin ms completa y la sntesis de las intervenciones preventivas hasta la fecha, ofrece los elementos de un programa detallado operativo para su suministro. Preparada bajo la supervisin del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE.UU., para su presentacin al U.S. Department of Health and Human Services, la Gua examina rigurosamente la evidencia existente en 169 intervenciones para prevenir 60 enfermedades y situaciones patolgicas diana. Los problemas tratados en este informe son los comunes, vistos diariamente por los profesionales de atencin primaria; enfermedades cardiovasculares e infecciosas, cnceres, lesiones (tanto intencionadas como involuntarias), abuso del alcohol y otras drogas, y muchas otras. El profesional de atencin primaria tiene un papel clave en el screening de muchos de estos problemas, y en la inmunizacin contra otros. De igual importancia, por otra parte, es el papel del profesional en aconsejar a los pacientes para que cambien sus conductas no saludables relacionadas con la XIII

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Prefacio

dieta, el fumar, el ejercicio, los accidentes y las enfermedades transmitidas sexualmente. La Gua es la culminacin de ms de 4 aos de examen de la literatura, debate y sntesis de comentarios crticos de los examinadores expertos. Ofrece el mejor criterio del Grupo Operativo, basado en la evidencia, de las actividades preventivas que el profesional prudente debe suministrar a sus pacientes en el curso del cuidados mdicos de rutina. Las recomendaciones estn agrupadas por edad, sexo y otros factores de riesgo. La calidad de las pruebas que apoyan cada recomendacin, y las recomendaciones de otros expertos, estn sealadas siempre que ello es posible, de modo que el lector pueda juzgar por s mismo si las recomendaciones especficas son apropiadas. Algunos criticarn que las recomendaciones van demasiado lejos, esperando que los mdicos y las enfermeras excesivamente ocupados abandonen otras obligaciones clnicas y se conviertan en consejeros o dietistas. Es nuestra opinin que la nueva morbilidad de accidentes, infecciones y enfermedades crnicas demanda un nuevo modelo para la prevencin en la atencin primaria, uno que incluye consejos sobre el uso del cinturn de seguridad, y la dieta, as como realizar inmunizaciones y hacer screening para el cncer. Otros estimarn que las recomendaciones del Grupo Operativo son demasiado conservadoras. Al limitar las recomendaciones a aquellas intervenciones de screening, acciones de consejo e inmunizaciones que tienen una eficacia y efectividad probada, el Grupo Operativo reafirma el compromiso de que lo primero es no causar perjuicio. No han sido examinadas, por supuesto, todas las intervenciones preventivas posibles; queda mucho por hacer a medida que las investigaciones producen nuevos datos. No obstante, la mayora estar de acuerdo en que como consecuencia de este esfuerzo, se ha producido un proceso cientfico convincente sobre un ncleo, o nivel bsico de servicios preventivos claves, que deberan estar al alcance todos los norteamericanos. Si bien las recomendaciones presentadas aqu son solamente las del Grupo Operativo, esta Gua se ha beneficiado de una cooperacin sin precedentes, entre los Grupos Operativos de Canad y los EE.UU., entre el Gobierno Federal y el sector priva-

Principio

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do, y entre el Grupo Operativo y literalmente centenares de revisores de la bibliografa. Esto en s es un logro satisfactorio. Pero el verdadero reto permanece ah delante, en las consuItas y las clnicas de los profesionales muy ocupados. Es nuestra esperanza que la slida base cientfica suministrada por la Gua facilitar los esfuerzos para satisfacer ese reto, mejorar la salud del pueblo americano mediante la provisin de servicios efectivos para la prevencin de la enfermedad y la promocin de la salud.
R OBERT S. L AWRENCE , M.D. Chairman, U.S. Preventive Services Task Force Chief of Medicine, Cambridge Hospital, y Director, Divisin of Primary Care Harvard Medical School Cambridge, MA J. M ICHAEL McGinnis, M.D. Deputy Assistant Secreta for Health y Director, Office of Disease Prevention y Health Promotion U.S.Department of Health and Human Services Washington, DC

Prlogo a la Edicin Espaola

Para muchos de los que trabajamos en atencin primaria, la Gua de Actividades Preventivas (Guide to Clinical Preventive Services), a pesar de contar slo con dos aos de existencia, ha servido de instrumento de trabajo, tanto para la consulta diaria como para labores de planificacin y programacin. Su traduccin al castellano, sin duda aumentar su difusin y conocimiento, facilitando el manejo de esta Gua por todos los profesionales del mbito de la asistencia primaria. La Gua ha sido elaborada por el Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los Estados Unidos con un slido rigor cientfico y metodolgico. Analiza el resultado de 169 intervenciones para la prevencin de 60 diferentes problemas de salud, en cuanto a efectividad y eficacia. Estas intervenciones son en forma de mtodos de screening para la deteccin precoz de la enfermedad en los diferentes grupos de edad, sexo y situaciones de riesgo, consejos para prevencin y promocin de Ia salud, inmunizaciones y quimioprofilaxis. Destaca el papel fundamental del mdico de familia y enfermera, as como de otros profesionales de atencin primaria (internistas, pediatras, gineclogos, psiquiatras, etc.) en el desempeo de estas actividades preventivas, y seala la consulta de atencin primaria como el marco idneo para llevarlas a cabo, bien de forma programada o aprovechando los frecuentes contactos del paciente con su mdico (ms del 90 por 100 de la poblacin asignada a una consulta, acudir a sta en alguna ocasin, al cabo de cinco aos). Se considera bsica la captacin de pacientes que raramente acuden al mdico, en consultas ocasionales por motivos diversos. Enfatiza tambin la repercusin sobre la morbimortalidad que puede tener una intervencin senXVII

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Prlogo a la Edicin Espaola

cilla, como aconsejar sobre el consumo de alcohol y la conduccin o el uso adecuado del cinturn de seguridad, frente a otras intervenciones complejas, caras y de eficacia no probada. Existe una evidencia creciente de que los exmenes mdicos de rutina a personas asintomticas, as como las masivas campaas de screening a poblacin no seleccionada, tienen una eficacia preventiva y una rentabilidad en general escasas. Por el contrario, las intervenciones ms eficaces parecen ser las que se realizan a medida de cada paciente, en funcin de su edad, sexo y determinados factores de riesgo. En este sentido, la Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC), cre a finales de 1988 el Programa de Actividades Preventivas y de Promocin de la Salud (PAPPS), que se encuentra en una lnea homognea con la mayora de las recomendaciones vertidas en esta Gua. Utilizando de forma escalonada paquetes de actividades, a realizar por los Equipos de Atencin Primaria en funcin de sus prioridades y del tiempo disponible, cada equipo puede elegir el nivel de prevencin que puede asumir. Los fines son promocionar la salud, fomentando la responsabilidad del individuo de su propio bienestar, modificando conductas inadecuadas, disminuyendo los factores de riesgo o aplicando medidas activas, como las vacunas, para evitar la aparicin de la enfermedad. Cuando esto no se consigue, es fundamental la deteccin precoz, mediante los tests diagnsticos oportunos. Esperemos que los profesionales de atencin primaria, a veces excesivamente ocupados en diagnosticar y tratar a nuestros pacientes crnicos, sepamos encontrar el tiempo y el momento adecuados para estas labores de prevencin, que de forma progresiva, estn demostrando disminuir la morbilidad y mortalidad de forma ostensiblemente superior a otros tipos de intervenciones.
Dr. Jos M.a Lobos Bejarano
Presidente de la Sociedad Madrilea de Medicina de Familia y Comunitaria

Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los Estados Unidos

Robert S. Lawrence, M.D., Chairman Chief of Medicine, Cambridge Hospital Director, Divisin of Primary Care Harvard Medical School Cambridge, MA Gordon H. DeFriese, Ph.D. Director, Health Services Research Center University of North Carolina Chapel Hill, NC E. Harvey Estes, M.D. Professor, Department of Community and Family Medicine Duke University Medical Center Durham, NC Jonathan E. Fielding, M.D., M.P.H. Professor of Public Health and Pediatrics UCLA School of Medicine Vice President and Health Director Johnson & Johnson Health Management, Inc. Los Angeles, CA Harvey V. Fineberg, M.D., Ph.D. Dean, Harvard School of Public Health Boston, MA

Suzanne W. Fletcher, M. ., M.Sc. Professor of Medicine an Epidemiology University of North Caroli a Chapel Hill, NC Gary D. Friedman, M.D., M.S. Assistant Director for Epidemiology and Biostatistics Divisin of Research Kaiser Permanente Medical Care Program Oakland, CA Lawrence W. Green, Dr.l H. Vice President and Director Health Promotion Program Henry J. Kaiser Family Foundation Menlo Park, CA John C. Greene, D.M.D., M.P.H. Dean, School of Dentistry University of California San Francisco, CA George A. Gross, D.O., M.P.H. Professor, Community Health Sciences Michigan State University East Lansing, MI

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Grupo Operativo de los Servicios Preventivos en los EE. UU. Paul D. Stolley, M.D., M.P.H. Professor of Medicine University of Pennsylvania Philadelphia, PA Fernando M. Trevino, Ph.D., M.P.H. Associate Professor Department of Preventivo Medicine and Community Health University of Texas Galveston, TX

M. Alfred Haynes, M.D., M.P.H. Director, Drew/Meharry/Morehouse Consortium Cancer Center Los Angeles, CA Thomas E. Kottke, M.D. Senior Associate Consultant Cardiovascular Divisin Mayo Clinic Rochester, MN F. Marc LaForce, M.D. Physician-in-Chief The Genesee Hospital Rochester, NY Jack H. Medalie, M.D., M.P.H. Professor and Chairman Department of Family Medicine Case Western Reserve University Cleveland, OH Louise B. Russell, Ph.D. Professor, Institute of Health, Health Care Policy, and Aging Research Rutgers University New Brunswick, NJ Carol S. Scatarige, M.D., M.P.H. NDC Medical Center Norfolk, VA

William H. Wiese, M.D., M.P.H. Director, Divisin of Community Medicine Department of Family, Community, and Emergency Medicine University of New Mxico Albuquerque, NM

Carolyn A. Williams, R.N., Ph.D. Professor and Dean, College of Nursing University of Kentucky Lexington, KY

Task Force Staff

Steven H. Woolf, M.D., M.P.H. Scientific Editor and Writer Douglas B. Kamerow, M.D., M.P.H. Managing Editor and Project Director Angela D. Mickalide, Ph.D. Staff Coordinator

Agradecimientos

La Gua de Actividades Preventivas fue preparada bajo la supervisin del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE. UU., que es exclusivamente responsable de sus ecomendaciones y cuyos miembros han sido mencionados en las pginas anteriores. El staff del Grupo Operativo tuvo su base y recibi apoyo en la Office of Desease Prevencin and Health Promotion, U. S. Department of Health and Human Services. Se reconoce con agradecimiento el apoyo de las siguientes instituciones a las actividades y el staff del Grupo Operativo: The Kellog Foundation, el American College of Preventive Medicine, la Association of Teachers of Preventive Medicine, y la Johns Hopkins University School of Hygiene and Public Health. Manifestamos nuestro aprecio a los miembros de la Canadian Task Force on the Periodic Health Examination por su colaboracin, revisiones del manuscrito original y su apoyo. El Director del Proyecto durante las primeras etapas de la preparacin de la Gua fue Robert A. Firied, M.D., ahora en la Universidad de Colorado. Adems de a los numerosos revisores de la bibliografa sealados en el Apndice B, expresamos nuestro agradecimiento tambin a los siguientes: Senior Advisors del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE. UU.
H. David Banta, M.D., Gezondheidesraad, The Netherlands Robert Berg, M.D., University of Rochester Medical Center, Rochester, NY XXI

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Agradecimientos

Lester Breslow, M.D., M.P.H., University of California, Los Angeles, CA Kurt Deuschle, M.D., Mount Sinai School of Medicine, New York, NY John Farquhar, M.D., Stanford University, Stanford, CA Paul Frame, M.D., Tri-Country Family Medicine, Dansville, NY Steven Jonas, M.D., M.P.H., State University of New York, Stony Brook, NY Signey Katz, M.D., Case Western Reserve University, Cleveland, OH Charles Kleeman, M.D., University of California, Los Angeles, CA Alexander Leaf, M.D., Massachusetts General Hospital, Boston, MA Donal Logsdon, M.D., Project INSURE, New York, NY Sam Shapiro, Johns Hopkins University, Baltimore, MD Anne Somers, Robert Wood Johnson Medical School, Princeton, NJ Reuel Stallones, M.D., M.P.H., University of Texas, Houston, TX (fallecido) Jeremiah Stamier, M.D., Northwestern University Medical School, Chicago, IL Irving Zola, Ph.D., Brandis University, Walthman, MA

Coautores de los originales bsicos del Grupo Operativo

Renaldo N. Battista, M.D., Sc.D., McGill University, Montreal, Canada David H. Bor, M.D., Harvard Medical School, Cambrigde, MA Milo L. Brekke, Ph.D., Brekke Associates, Minneapolis, MN Cari J. Caspersen, Ph.D., M.P.H., Centers for Desease Control, Atlanta, GA Christopher M. Coley, M.D., Harvard Medical School, Boston, MA John M. Douglas, M.D., University of Colorado, Denver, CO Marianne C. Fash, Ph.D., M.P.H., Mount Sinai Medical Center, New York, NY Lael C. Gatewood, Ph.D., University of Minnesota, Minneapolis, MN Saliy S. Harris, M.D., M.P.H., University of North Carolina, Chapel Hill, NC David U. Himmelstein, M.D., Harvard Medical School, Cambridge, MA Julie J. Hindmarsh, M.P.H., Baltimore Country Family Resource Coordination Office, Towson, MD Charles R. Horsburgh, Jr., M.D., Centers for Desease Control, Atlanta, GA Sonja S. Hutchins, M.D., M.P.H., Centers for Desease Control, Atlanta, GA Kevin K. Knight, M.D., M.P.H., University of California, Los Angeles, CA Anthony L. Komaroff, M.D., Harvard Medical School, Boston, MA Lawrence H. Kushi, Sc.D., University of Minnesota, Minneapolis, MN Reginald Louie, D.D.S., M.P.H., U.S. Public Health Service, San Francisco, CA

Agradecimientos

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Jeanne S. Mandelblatt, M.D., Albert Einstein College of Medicine, Bronx, NY Mary F. Morrison, M.D., University of Pennsylvania, Philadelphia, PA David M. Nathan, M.D., Harvard Medical School, Boston, MA Michael S. O'Malley, M.S.P.H., University of North Carolina, Chapel Hill, NC Hyeoun-Ae Park, Ph.D., University of Minnesota, Minneapolis, MN Theodore M. Pass, Ph.D., Harvard School of Public Health, Boston, MA Richard J. Pels, M.D., Harvard Medical School, Cambridge, MA Michael R. Polen, M.A., Kaiser Permanente Medical Care Program, Oakland, CA David N. Rose, M.D., Mount Sinai Medical Center, New York, NY Jeffrey M. Samet, M.D., Harvard Medical School, Boston, MA Clyde B. Schechter, M.D., Mount Sinai Medical Center, New York, NY Joe V. Selby, M.D., Kaiser Permanente Medical Care Program, Oakland, CA Donald S. Shepard, Ph.D., Harvard School of Public Health, Boston, MA Alan Silver, M.D., M.P.H., Mount Sinai Medical Center, New York, NY Daniel E. Singer, M.D., Harvard Medical School, Boston, MA William C. Taylor, M.D., Harvard Medical School, Boston, MA Steffie Woolhandler, M.D., M.P.H., Harvard Medical School, Cambridge, MA Samuel J. Wycoff, D.M.D., M.P.H., University of California, San Francisco, CA

Miembros del grupo operativo y otros que ayudaron en la preparacin de la Gua

Office of Desease Prevencin and Health Promotion James Harrell, M.A., Deputy Director David Adcock, M.D., M.P.H., Luther L. Terry Preventive Medicine Fellow John Bailar III, M.D., Ph.D., Science Advisor David Baker, Publications Manager Renee Curry, Medical Student Intern Mary Jo Deering, Ph.D., Director, Health Communication Staff Toni Goodwin, Secretary Linda Harris, Ph.D., Special Assitant to the Director Stephanie Maxwell, Research Assistant to the Director Sara While, M.S., Health Communication Advisor Johns Hopkins University Preventive Medicine Residents Ling Chin, M.D., M.P.H. James Michael Crutcher, M.D., M.P.H.

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Agradecimientos

Gregory Dent, M.D., M.P.H. Ellen Frank, M.D., M.P.H. Marsha Guilford, M.D., M.P.H. Hugh McKinnon, M.D., M.P.H. Michael Parkinson, M.D., M.P.H. Marcel Salive, M.D., M.P.H. Jeanette Smith, M.D., M.P.H. Marilyn P. Wong, M.D., M.P.H. Technical Resources, Inc. (Apoyo editorial para la realizacin de la Gua) Joana Fringer, M.A., Program Manager Dana Donofrio, Word Processor Margaret Leathy, Editor Laura Pancoast, Word Processor Kim Switlick, Word Processor HCR (Apoyo logstico para las reuniones y el proceso de reaccin del Grupo Operativo) Barbara Robinson, M. Ed., Vice President Michele Chang Susan Evett Donna Grande Kathleen Higgins Suzanne Schwartz Triton, Inc. (Apoyo grfico) John Borstel, Senior Graphics Editor

Visin global

Captulo I
Introduccin

Este informe est dirigido al profesional de atencin primaria: mdicos, enfermeras, enfermeras clnicas especializadas, ayudantes de mdicos y otros profesionales sanitarios asociados, y estudiantes de medicina. Suministra recomendaciones para la prctica clnica sobre 169 intervenciones preventivas pruebas de screening, intervenciones de consejo, inmunizaciones y regmenes quimioprofilcticos para la prevencin de 60 situaciones diana. Los pacientes para los cuales se recomiendan estos servicios incluyen individuos asintomticos de todos los grupos de edad y categoras de riesgo. Por tanto, el informe es de gran inters para todas las especialidades importantes de atencin primaria: medicina de familia, medicina interna, pediatra y obstetricia-ginecologa. Las recomendaciones de cada captulo estn basadas en un examen estandarizado de la evidencia cientfica actual, e incluye un resumen de la investigacin clnica publicada concerniente a la efectividad clnica de cada servicio preventivo. Se incluye tambin una lista de las recomendaciones relevantes de las organizaciones profesionales importantes y los centros de salud, para cada servicio preventivo. El medico ha comprendido siempre por intuicin el valor de la prevencin. Enfrentados diariamente a la difcil tarea y, a menudo sin xito, de tratar los estados avanzados de la enfermedad, los profesionales de atencin primaria han buscado siempre la oportunidad de intervenir precozmente en el curso de la enfermedad o, incluso, antes de que sta se desarrolle. Los beneficios de incorporar la prevencin en la prctica mdica se ha manifestado de forma creciente en los ltimos 20 a 30 aos, a medida que las situaciones debilitantes, anteriormente comunes actividades preXXVII

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Visin global

ventivas, han descendido en su incidencia despus de la introduccin de actividades preventivas efectivas. Las enfermedades infecciosas, tales como la poliomielitis, que una vez se presentaba en ondas epidmicas regulares (ms de 18.300 casos en 1954), se han convertido en raras en los Estados Unidos como consecuencia de la inmunizacin de la infancia1. Solamente cinco casos de poliomielitis paraltica fueron comunicados en los Estados Unidos en 19871. Antes de que se dispusiera de la vacuna de la rubola, las epidemias de esta enfermedad se presentaban regularmente en los Estados Unidos cada 6 a 9 aos; una pandemia en 1964 produjo ms de 12 millones de infecciones de rubola, con ms de 11.000 prdidas fetales y alrededor de 20.000 lactantes nacidos con sndrome de rubola congnita2 3 . La incidencia de la rubola ha disminuido el 99 % desde 1969, cuando se dispuso por vez primera de la vacuna4, 5. Tendencias similares han ocurrido con la difteria, la tos ferina y otras enfermedades infecciosas anteriormente comunes de la infancia1. Los servicios preventivos para la deteccin precoz de la enfermedad han estado asociados con reducciones ostensibles de la morbilidad y mortalidad. La mortalidad ajustada a la edad, de los accidentes cerebrovasculares, ha disminuido en ms del 50 % desde 1972, una tendencia atribuida en parte a la deteccin y tratamiento precoz de la hipertensin6, 7. La mortalidad por cncer cervical ha descendido en un 73 % desde 19508, debido en parte a la difusin de la prueba de Papanicolaou para detectar la displasia cervical9, 10. Los nios con trastornos metablicos tales como la fenilcetonuria y el hipotiroidismo congnito, que sufrieron retrasos mentales graves irreversibles, conservan ahora generalmente su funcin cognoscitiva normal, como consecuencia del screening rutinario y tratamiento oportuno del recin nacido11-13. Aunque las inmunizaciones y las pruebas de screening permanecen como servicios preventivos importantes, el papel ms prometedor para la prevencin en la prctica mdica actual puede estar en el cambio de las conductas personales de salud de los pacientes, mucho antes de que se desarrolle la enfermedad clnica. La importancia de este aspecto de la prctica clnica est demostrada por la evidencia creciente que enlace un grupo de conductas personales de salud con las causas principales de muerte en los Estados Unidos: cardiopatas, cncer, enfermedad cerebrovascular, accidentes y enfermedad pulmonar obstructiva crnica14. Slo el hbito de fumar contribuye a una de cada seis muertes en los Estados Unidos15, incluyendo 130.000 muertes

Introduccin

XXIX

anuales por cncer, 115.000 por enfermedad de las arterias coronarias, 27.000 por enfermedad cerebrovascular y 60.000 por enfermedad pulmonar obstructiva crnica16. La no utilizacin del cinturn de seguridad y conducir en estado de embriaguez son las causas principales de las lesiones por accidente de automvil, las cuales produjeron ms de 47.000 muertes en 198714. La inactividad fsica y los factores dietticos contribuyen a la enfermedad de las arterias coronarias, la arteriosclerosis, el cncer, la diabetes, la osteoporosis u otras enfermedades comunes17-20. Ciertas prcticas sexuales aumentan el riesgo de embarazo no deseado, enfermedades transmitidas sexualmente, y sndrome de inmunodeficiencia adquirida21, 22. Aunque existen razones cientficas slidas para subrayar la prevencin en medicina, ciertos estudios han mostrado que los mdicos a menudo fallan en suministrar los servicios preventivos recomendados23. Esto se debe a diversos factores, incluyendo la falta de incentivacin por los servicios preventivos24. Tambin, los mdicos a veces excesivamente ocupados no tienen tiempo suficiente para ofrecer a los pacientes el conjunto de servicios preventivos que son recomendados. Pero incluso cuando se tienen en cuenta estas barreras a la realizacin de tales servicios, fallan en realizar los servicios preventivos tal como se recomiendan25. Una razn que explica esto es la duda que existe en cuanto a qu servicios deben ser ofrecidos. Parte de la incertidumbre entre los profesionales se deriva del hecho de que las recomendaciones proceden de fuentes mltiples, y que estas recomendaciones son a menudo diferentes. Recomendaciones relativas a los servicios preventivos son emitidas regularmente por agencias de salud del gobierno6, 26-28, organizaciones de especialidades mdicas29-35, organizaciones profesionales y cientficas36-38, asociaciones de voluntarios39-41 y expertos individuales42-47. Adems, una razn importante por la que los profesionales pueden ser reticentes a efectuar servicios preventivos, es el escepticismo sobre su efectividad clnica. No est claro, a menudo, si la realizacin de ciertas intervenciones preventivas pueden reducir significativamente la morbilidad o la mortalidad de la situacin clnica diana que el clnico est intentando prevenir. Tampoco est claro cmo comparar la efectividad relativa de los diferentes servicios preventivos, haciendo difcil por tanto que los profesionales decidan qu intervenciones son ms importantes durante una breve visita del paciente. Una preocupacin ms generali-

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zada es que algunas maniobras pueden producir al final ms perjuicio que beneficio. Si bien esta preocupacin se aplica a todas las prcticas clnicas, es especialmente importante en relacin con los servicios preventivos, debido a que los individuos que reciben estas intervenciones estn a menudo relativamente sanos. Complicaciones menores o efectos adversos raros, que seran tolerados en el tratamiento de una enfermedad grave, tiene una mayor importancia en la poblacin asintomtica, y requiere una evaluacin cuidadosa para determinar si los beneficios exceden a los riesgos. Adems, ciertos servicios preventivos tales como el screening de rutina, son recomendados a menudo para una proporcin grande de la poblacin, y hay por tanto, potencialmente, implicaciones econmicas significativas para su realizacin. Estas incertidumbres han producido cada vez ms preguntas sobre el valor del examen de salud de rutina de las personas asintomticas, en las cuales se realizan la misma batera de pruebase y tcnicas de examen fsico como parte de un reconocimiento mdico de rutina. El examen fsico anual de las personas sanas fue propuesto por primera vez por la American Medical Association en 192248. Durante muchos aos fue prctica comn entre los profesionales de la salud recomendar exmenes fsicos y pruebas de laboratorio de rutina amplias, como medicina preventiva eficaz. Est ahora cada vez ms claro, sin embargo, que si bien las visitas de rutina al profesional de atencin primaria son importantes, la realizacin de las mismas intervenciones en todos los pacientes y, con frecuencia anual, no son los planteamientos ms eficaces clnicamente para la prevencin de la enfermedad. Ms bien, necesitan ser diseados tanto la frecuencia como el contenido del examen peridico de salud, de acuerdo con los riesgos de salud especiales del paciente individual, y se debera tener presente la calidad de la evidencia de que los servicios preventivos especficos son clnicamente eficaces. Este planteamiento de la visita peridica fue aprobado por la American Medical Association en 1983, en una exposicin de normas que retir el apoyo al examen fsico anual estndar36. La opinin actual es que la visita de salud peridica individualizada debera poner mayor nfasis sobre la evidencia de la efectividad clnica, y por tanto, de forma creciente se est dirigiendo la atencin al acopio de datos fiables sobre la efectividad de los servicios preventivos especficos. Uno de los primeros esfuerzos extensos para examinar siste-

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mticamente estos asuntos, fue emprendido por el gobierno del Canad, el cual reuni en 1976 el Grupo Operativo sobre el examen de salud peridico. Este comit de expertos adopt un planteamiento sumamente organizado para evaluar la efectividad de los servicios preventivos clnicos. Fueron desarrollados criterios explcitos para juzgar la calidad de las pruebas de la investigacin clnica publicada, y se usaron reglas de decisin uniformes para enlazar la fuerza de las recomendaciones a favor o en contra de un servicio preventivo dado, con la calidad de la evidencia subyacente (vase Apndice A). Estas tasaciones fueron introducidas para proporcionar al personal clnico con medios para seleccionar aquellos servicios preventivos apoyados por las pruebas ms slidas de efectividad. Usando este planteamiento, la Canadian Task Force examin los servicios preventivos para 78 situaciones patolgicas diana, presentando sus recomendaciones en una monografa publicada en 197949. En 1982, la Canadian Task Force se volvi a reunir, y aplic su metodologa a la nueva evidencia a medida que se dispona de sta, publicando recomendaciones y evaluaciones revisadas de los nuevos asuntos en 1984, 1986 y 198850-52. Un esfuerzo similar fue lanzado en los Estados Unidos en 1984 cuando Edward N. Brandt, M.D., Ph D., Assistant Secretary for Health del Department de Health and Human Services nombr el Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE.UU. Este Grupo de Trabajo no federal de 20 miembros incluy 14 mdicos con experiencia en medicina de atencin primaria (mdicos de familia, medicina interna y pediatra), epidemiologa clnica y salud pblica. El Grupo de Trabajo incluy tambin un dentista, una enfermera, un investigador de servicios de salud, un educador sanitario, un economista de salud y un socilogo mdico. Como el panel canadiense, el Grupo Operativo de los EE.UU. fue encargado de desarrollar recomendaciones para el profesional de la salud sobre el uso apropiado de las intervenciones preventivas, basado en el examen sistemtico de la evidencia de efectividad clnica53. Una metodologa similar fue adoptada en el comienzo del proyecto (vase Cap. II). Esto permiti la colaboracin de los grupos de trabajo estadounidense y canadiense en un esfuerzo mutuo para examinar las pruebas y desarrollar recomendaciones sobre los servicios preventivos. El Grupo Operativo de los EE.UU. se reuni 14 veces entre julio de 1984 y febrero de 1988. Su objetivo era desarrollar recomendaciones extensas, dirigidas a los servicios preventivos

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para todos los grupos de edad. Los miembros del Grupo de Trabajo y su staff de apoyo cientfico, basado en la Office of Desease Prevencin and Health Promotion del Department of Health and Human Services, examin las pruebas y desarroll recomendaciones sobre los servicios preventivos para 60 situaciones patolgicas diana que afectaban a pacientes desde la infancia a la vejez. Este informe, el cual resume los hallazgos y las recomendaciones clnicas del grupo, fue preparado por el staff cientfico del Grupo Operativo en el ao final del proyecto (1988-1989). Tanto las reuniones del Grupo Operativo como la preparacin de este trabajo se han efectuado en estrecha colaboracin con las organizaciones profesionales de todos los Estados Unidos, y con las agencias del gobierno de los Estados Unidos que comparten un inters en la prevencin. Han surgido diversos hallazgos importantes por el examen de la evidencia en este informe. Primero, los datos sugieren que entre las intervenciones ms efectivas disponibles para los clnicos para reducir la incidencia y la gravedad de las causas principales de enfermedad e incapacidad en los Estados Unidos, estn las que se refieren a las prcticas de salud personal de los pacientes. La prevencin primaria relacionada con factores de riesgo tales como fumar, ejercicio fsico, inactividad, dieta inadecuada, y abuso del alcohol y otras drogas ofrece generalmente mayor promesa para mejorar la salud global que muchas medidas preventivas secundarias, tales como el screening de rutina para la enfermedad precoz. Aunque ciertas pruebas de screening, tales como la mamografa54 y los frotis de Papanicolaou55, pueden ser altamente eficaces en la reduccin de la morbilidad y mortalidad, el Grupo Operativo observ que muchas otras son de efectividad no probada. Las pruebas de screening con exactitud inadecuada, cuando se efecta rutinariamente sin considerar los factores de riesgo, producen a menudo gran cantidad de resultados falsos positivos que pueden generar pruebas diagnsticas y tratamiento innecesarios. Muchas pruebas que carecen de la evidencia de mejorar el resultado clnico tienen la desventaja adicional de ser caras, especialmente cuando se efectan en gran nmero de personas en la poblacin. Por tanto, el segundo hallazgo principal de este informe es la necesidad de una mayor selectividad en la peticin de las pruebase y en el suministro de los servicios preventivos. En particular, la seleccin apropiada de las pruebas de screening requiere una consideracin cuidadosa de la edad, el sexo y otros factores de

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riesgo individuales del paciente, si el clnico ha de minimizar el riesgo de reacciones adversas y gastos innecesarios debidos al screening (vase Cap. II). Tambin es necesaria una apreciacin del perfil de riesgo del paciente para determinar qu intervenciones son las ms importantes durante la entrevista clnica. La necesidad de evaluar los factores de riesgo subraya un principio de la prctica mdica consagrado por el tiempo: la importancia de una historia clnica completa y una discusin detallada con los pacientes, en relacin con las prcticas personales de salud. El tercer hallazgo principal del informe del Grupo Operativo es que las actividades clnicas convencionales (por ejemplo, pruebase diagnsticas) pueden ser de menos valor para los pacientes que las actividades que en otro tiempo se juzg que estaban fuera del papel tradicional del profesional (por ejemplo, consejo y educacin del paciente). Esto sugiere un nuevo modelo en la definicin de las responsabilidades del proveedor de atencin primaria. En el pasado, el papel del mdico se relacionaba principalmente con el tratamiento de las enfermedades; el individuo sano asintomtico no necesitaba ver al mdico. Adems, las conductas personales de salud no fueron consideradas como un asunto clnico legtimo. El uso del cinturn de seguridad por parte del paciente, por ejemplo, recibira menos atencin del profesional de la salud que los resultados de un hemograma completo, o una radiografa torcica de rutina. Una revisin cuidadosa de los datos sugiere, sin embargo, que las diferentes prioridades tienen un orden. Las lesiones por accidentes de automvil afectan a casi 4 millones de personas todos los aos en los Estados Unidos56; son la causa de ms de 45.000 muertes cada ao y son una causa principal de muerte en las personas de 5-44 aos de edad14. El uso apropiado de los cinturones de seguridad puede prevenir el 40-60 % de las lesiones y muertes por accidentes del automvil57, 58. Por el contrario, existe poca evidencia de que la realizacin de hemogramas o radiografas torcicas de rutina mejoren el resultado clnico59, 60, y estos procedimientos llevan consigo gastos de atencin mdica elevados. El cuarto hallazgo es que la modificacin de la responsabilidad de los clnicos implica tambin un cambio en el papel de los enfermos. La evidencia creciente de la importancia de los comportamientos de salud personales, y la prevencin primaria, significa que los pacientes deben asumir mayor responsabilidad en cuanto a su propia salud. Si bien el mdico es a menudo la figura clave en el tratamiento de las enfermedades y las lesiones agu-

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das, el paciente es el principal ejecutor de la prevencin primaria. En la relacin tradicional mdico-enfermo, el paciente adopta un papel pasivo y espera que el mdico asuma el control del plan de tratamiento. Una de las tareas iniciales del mdico que practica la prevencin primaria, consiste en cambiar el puesto de control al paciente. Para lograr competencia en esta tarea, algunos profesionales pueden necesitar desarrollar nuevas pericias para ayudar a habilitar a los pacientes y aconsejarles para cambiar ciertos comportamientos relacionados con la salud (vase Cap. IV). Quinto, los servicios preventivos no necesitan ser suministrados exclusivamente durante las visitas dedicadas enteramente a la prevencin. Si bien los chequeos preventivos proporcionan a menudo ms tiempo para el consejo y otros servicios preventivos, y aunque los individuos sanos pueden ser ms receptivos a tales intervenciones que los que estn enfermos, la visita por la enfermedad es igualmente un momento importante para practicar la prevencin. En realidad, algunos individuos pueden ver a los mdicos solamente cuando ellos estn enfermos o lesionados. La visita por enfermedad puede proporcionar la nica oportunidad para ponerse en contacto con tales individuos, quienes debido al acceso limitado al cuidado mdico, sera improbable por otra parte que recibieran servicios preventivos. Para muchas situaciones patolgicas, el Grupo Operativo observ que a planear estrategias para aumentar el acceso a los servicios preventivos a tales individuos, es ms probable que se reduzca la morbilidad y mortalidad que efectuando servicios preventivos ms frecuentemente en los que son ya regularmente receptores de cuidado preventivo, y que a menudo se encuentran en mejor estado de salud. Sexto, las lagunas que existen en la evidencia, identificadas por el Grupo Operativo, subrayan el tamao de los temas a investigar an en medicina preventiva. Para la mayora de los problemas examinados en este informe, el Grupo Operativo observ que hay evidencia insuficiente para evaluar la eficacia o para determinar la frecuencia ptima de una medida preventiva. En algunos casos, los estudios necesarios no se han efectuado an. Pero para muchos otros temas, se han realizado estudios en algunos casos, un gran nmero de estudios pero los hallazgos no son fiables debido al diseo inapropiado del estudio o a sesgos del mtodo. Por tanto, si bien es ciertamente importante realizar ms investigacin en medicina preventiva, existe la necesidad aun mayor, tanto en la prevencin como en otras especialidades mdicas, de hacer una investigacin de mejor calidad para

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la evaluacin de la efectividad. Los estudios revisados en este informe sugieren que los investigadores clnicos, al evaluar la efectividad, fallan a menudo en prestar la atencin adecuada a los defectos potenciales del diseo de sus estudios. Esta observacin confirma los hallazgos de otros examinadores con respecto a la necesidad de mejorar la calidad metodolgica global de la investigacin clnica61. Finalmente, el procedimiento usado por los Grupos Operativos de los Estados Unidos y Canad para evaluar la efectividad puede ser una contribucin tan importante a las normas mdicas como lo son las recomendaciones en s mismas. Aunque en este informe se han examinado solamente los servicios preventivos, las tcnicas que se han desarrollado por parte del Grupo Operativo de los EE.UU. para el examen estandarizado de la evidencia y para el desarrollo de las recomendaciones de la prctica clnica, basadas en reglas de decisin documentadas, son aplicables igualmente a muchas otras prcticas mdicas. La disponibilidad de tales tcnicas llega en un momento en el que se est concentrando una atencin creciente en la planificacin de mejores mtodos para evaluar la efectividad en la prctica clnica62. La metodologa presentada en este informe puede ser til a los que comparten su inters en usar mtodos sistemticos para examinar la investigacin clnica publicada, y valorar los efectos globales de salud en las prcticas clnicas. Es de esperar que este informe ayudar a resolver algunas de las dudas que existen en los profesionales de atencin primaria con respecto a la efectividad de los servicios preventivos. Se ha adoptado un planteamiento extenso para explorar los problemas de la prevencin en un amplio espectro de tipos de enfermedad, y para pacientes de todas las edades. El planteamiento sistemtico para el examen de la evidencia de cada problema debera facilitar al profesional con medios para comparar la efectividad relativa de los diferentes servicios preventivos y para determinar, sobre la base de la evidencia cientfica, cul es el que probablemente beneficie ms a sus pacientes. Basar tales decisiones en una investigacin rigurosa ser un paso importante hacia adelante en el progreso de la prevencin de la enfermedad y la promocin de la salud en los Estados Unidos.

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45. Idem. A critical review of adult health maintenance. Part 3. Prevention of cancer. J Fam Pract 1986:22:511-20. 46. Idem. A critical review of adult health maintenance. Part 4. Prevention of metabolic, behavioral, and miscellaneous conditions. J Fam Pract 1986; 23:29-39. 47. Breslow L, Somers AR. The lifetime health-monitoring program: a practical approach to preventive medicine. N Engl J Med 1977; 292:601-8. 48. American Medical Association. Periodic health examination: a manual for physicians. Chicago, III.: American Medical Association, 1947. 49. Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. The periodic health examination. Can Med Assoc J 1979; 121:1194-254. 50. Idem. The periodic health examination. 1984 update. Can Med Assoc J 1984; 130: 1278-85. 51. Idem. The periodic health examination. 1986 update. Can Med Assoc J 1986; 134: 721-9. 52. Idem. The periodic health examination. 1988 update. Can Med Assoc J 1988; 138: 617-26. 53. Lawrence RS, Mickalide AD. Preventive services in clinical practico: designing the periodic health examination. JAMA 1987; 257:2205-7. 54. Shapiro S, Venet W, Strax P, et al., eds. Periodic screening for breast cancer. Baltimore, Md.: Johns Hopkins Press, 1988. 55. International Agency for Research on Cancer Working Group on Evaluation of Cervical Cancer Screening Programmes. Screening for squamous cervical cancer: duration of low risk after negative resulte of cervical cytology and its implication for screening policies. Br Med J 1986; 293:659-64. 56. National Highway Traffic Safety Administration. National accident sampling system, 1986: a report on traffic crashes and injuries in the United States. Washington, D.C.: Department of Transportation, 1988:x. (Publication no. DOT HS 807-296.) 57. Department of Transportation. Final regulatory impact assessment on amendments to Federal Motor Vehicle Safety Standard 208, Front Seat Occupant Protection. Washington, D.C.: Department of Transportation, 1984. (Publication no. DOT HS 806-572.) 58. Campbell BJ. Safety belt injury reduction related to crash severity and front seated position. J Trauma 1987; 27:733-9. 59. Tape TG, Mushlin Al. The utility of routine chest radiographs. Ann Intern Med 1986; 104:663-70. 60. Shapiro MF, Greenfield S. The complete blood count and leukocyte differential count. Ann Intern Med 1987; 106:65-74. 61. Feinstein AR. Scientific standards in epidemiologic studies of the menace of daily life. Science 1988; 242:1257-63. 62. Institute of Medicine. Assessing medical technologies. Washington, D.C.: National Academy Press, 1985.

Captulo II
Metodologa

Este informe presenta un planteamiento sistemtico para evaluar la eficacia de los servicios preventivos. Las recomendaciones y el examen de la evidencia de las publicaciones cientficas, sobre la cual estn basadas, son el producto de una metodologa establecida en el comienzo del proyecto. El propsito de este proceso analtico ha sido suministrar al personal clnico* la informacin actual y cientficamente defendible, sobre la eficacia relativa de los diferentes servicios preventivos y la calidad de las pruebas en las cuales estn basadas estas conclusiones. Esta informacin puede ayudar al profesional que tiene tiempo limitado, a elegir los servicios preventivos ms apropiados para ofrecer en un examen peridico de salud, a los pacientes de diferentes edades y categoras de riesgo. La valoracin crtica de la evidencia tiene tambin la intencin de identificar los servicios preventivos de eficacia dudosa, as como los que pueden producir ms perjuicio que beneficio, si se realizaran rutinariamente por los mdicos.

* El proveedor de los servicios preventivos en atencin primaria es un mdico. El trmino personal clnico se usa en este informe, sin embargo, para incluir otros proveedores de atencin primaria tales como enfermeras, enfermeras especializadas, y otros profesionales sanitarios asociados. Aunque los mdicos pueden estar mejor calificados que otros proveedores de cuidados para efectuar ciertos servicios preventivos, o para convencer a los pacientes a cambiar su comportamiento, algunos servicios preventivos son realizados ms eficazmente por miembros del personal que no sean mdicos, con capacitacin especial (por ejemplo, enfermeras, dietistas, consejeros para dejar de fumar, profesionales de salud mental).

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Para que el contenido de este informe sea til, y para aclarar las diferencias entre las recomendaciones del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE.UU., y las de otros grupos, es importante que el lector se d cuenta del proceso mediante el cual se desarroll este informe, as como que ste difiere del proceso de desarrollo del consenso usado para obtener la mayora de las guas clnicas prcticas. Primero, los objetivos del proceso de examen, incluyendo los tipos de servicios preventivos a examinar, y la naturaleza de las recomendaciones a desarrollar fueron definidos cuidadosamente al comienzo del proceso. Segundo, el Grupo Operativo adopt criterios explcitos para recomendar la realizacin o la exclusin de los servicios preventivos, y aplic estas reglas de evidencia sistemticamente para cada asunto que estudi. Tercero, la bsqueda de literatura cientfica y las valoraciones de la calidad de los estudios individuales fueron realizadas de acuerdo con criterios metodolgicos rigurosos predeterminados. Cuarto, se adoptaron principios generales para transformar estos hallazgos en recomendaciones clnicas prcticas y slidas. Finalmente, estas recomendaciones fueron examinadas extensamente por expertos en los Estados Unidos, Canad y el Reino Unido. Cada uno de estos pasos se examina a continuacin con ms detalle. Definicin de los objetivos Se usaron reglas sistemticas para seleccionar situaciones patolgicas diana, y las intervenciones preventivas consideradas como candidatas a ser evaluadas por el Grupo Operativo. Seleccin de las situaciones patolgicas diana El Grupo Operativo comenz preparando una lista de enfermedades y lesiones importantes en los Estados Unidos, que podan ser evitables mediante intervencin preventiva. Fueron seleccionadas 60 situaciones patolgicas diana sobre la base de dos criterios importantes: Importancia de la situacin patolgica. Las enfermedades que son relativamente infrecuentes en los Estados Unidos, o tienen solamente una significacin menor, no fueron considera-

Metodologa

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das en este informe. As pues, se consideraron tanto la prevalencia (proporcin afectada de la poblacin) e incidencia (nmero de casos nuevos por ao) de la situacin patolgica. Enfermedades que fueron alguna vez frecuentes, pero que son ahora raras, debido a intervenciones preventivas eficaces (por ejemplo, la poliomielitis) fueron incluidas en el examen. Efectividad potencial de la intervencin preventiva . Ciertas enfermedades fueron excluidas del anlisis, si el grupo de trabajo no poda identificar una intervencin preventiva eficaz que pudiera ser efectuada por los profesionales. Seleccin de los servicios preventivos Para cada enfermedad diana, el Grupo Operativo us dos criterios en la seleccin de los servicios preventivos a ser evaluados. Primero, en general, fueron examinados solamente los servicios preventivos realizados en personas asintomticas*. As, fueron aplicadas solamente medidas preventivas primarias y secundarias. Las medidas preventivas primarias implican a los individuos completamente asintomticos (por ejemplo, inmunizacin rutinaria de los nios sanos), mientras que las medidas preventivas secundarias identifican y tratan a personas asintomticas que han desarrollado ya factores de riesgo o enfermedad preclnica, pero en las cuales la enfermedad en s no se ha hecho clnica* El trmino persona asintomtica, tal como se usa en este informe, difiere de su significacin acostumbrada en la prctica mdica. Aunque asintomtico est asociado a menudo como sinnimo de sano, el trmino se usa en este informe para describir a los individuos a los que les falta evidencia de la enfermedad diana. Los signos y los sntomas de enfermedades no relacionadas con la situacin patolgica diana pueden estar presentes, sin que afecten a la designacin de asintomtico. As, un hombre de 70 aos de edad, sin sntomas genitourinarios que se somete a screening de cncer de prstata, sera designado asintomtico para esa situacin patolgica, incluso si fuera hospitalizado por una (no relacionada) insuficiencia cardaca congestiva. Los servicios preventivos recomendados para los pacientes asintomticos, por consiguiente, no necesitan ser suministrados solamente durante los chequeos preventivos de las personas sanas, sino que se aplican igualmente en las entrevistas clnicas con pacientes que se atienden por otras razones. En realidad, la visita por enfermedad puede proporcionar al profesional de atencin primaria la mejor oportunidad de suministrar algunos servicios preventivos. Las personas que necesitan servicios preventivos, que tienen acceso limitado a la atencin mdica, raramente visitan al mdico a menos que enfermen.

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mente aparente. Hacer un frotis de Papanicolaou para detectar displasia cervical antes de que se desarrolle el cncer es una forma de prevencin secundaria. Las medidas preventivas en los pacientes asintomticos, tales como la terapia antibitica para prevenir la infeccin de la herida postoperatoria, o la terapia de insulina para prevenir las complicaciones de la diabetes mellitus, se consideran medidas de prevencin terciaria, y estn fuera del alcance de este informe. El segundo criterio para seleccionar los servicios preventivos para su examen fue que la maniobra tena que ser efectuada en la consulta mdica. Solamente fueron examinados aquellos servicios preventivos que se llevaran a cabo por el profesional en el contexto del cuidado sanitario de rutina. Los hallazgos no se extrapolaran a las intervenciones preventivas realizadas en otros ambientes. Las pruebas de screening son evaluadas en trminos de su efectividad cuando se efectan durante la entrevista clnica (esto es, hallazgo de casos). Las pruebas de screening realizadas en las escuelas, lugares de trabajo, y otras localizaciones en la comunidad, no estn dentro del cometido de este informe. Tampoco son evaluadas especficamente las intervenciones preventivas realizadas fuera del ambiente mdico (por ejemplo, legislacin de salud y seguridad, screening obligatorio, promocin de salud de la comunidad), aunque el profesional de atencin primaria puede desempear un papel importante en la promocin de tales programas, y en estimular la participacin de sus pacientes. Despus que fueron identificados en su totalidad las situaciones patolgicas diana y los servicios preventivos, fueron dividdos en tres categoras: pruebas de screening, intervenciones de consejo e inmunizaciones y quimioprofilaxis. Las pruebas de screening son aquellos servicios preventivos en los cuales se usa una prueba concreta o una tcnica de examen estandarizada, para identificar a los pacientes que requieren intervencin especial. Preguntas de la historia clnica, tales como si el paciente fuma, y las pruebas que se realizan a los pacientes sintomticos no se consideran pruebas de screening. Las intervenciones de consejo son aquellas en las cuales el paciente recibe informacin y consejo relativos a las conductas personales (por ejemplo, dieta), para reducir el riesgo de enfermedad o accidentes. El consejo relativo a las conductas relacionadas con la salud de las personas que han desarrollado ya signos y sntomas est excluido especficamente. Las inmunizaciones discutidas en este informe incluyen vacunas e inmunoglobulinas (inmunizacin pasiva), administra-

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das a personas que no tienen evidencia de enfermedad infecciosa. La quimioprofilaxis se refiere al uso de medicamentos o productos biolgicos por parte de personas asintomticas, como prevencin primaria para reducir el riesgo de desarrollar una enfermedad. Criterios para determinar la efectividad Se requiere que los servicios preventivos satisfagan criterios predeterminados para que se consideren eficaces. Los criterios de efectividad para las tres categoras de actividades preventivas tabla 1) suministraron la estructura analtica para la evaluacin de la efectividad en los 60 captulos de este informe. Cada uno de estos criterios debe ser satisfecho para evaluar la trayectoria causal de una actividad preventiva, la cadena de acontecimientos que debe ocurrir para que una maniobra preventiva influya sobre el resultado clnico1. As pues, una prueba de screening no es considerada efectiva si le falta suficiente precisin para detectar la situacin patolgica ms precozmente que sin screening, o si hay evidencia insuficiente de que la deteccin precoz mejora el resultado. De forma similar, las intervenciones de consejo no pueden considerarse efectivas en ausencia de una firme evidencia de que cambiando la conducta personal se puede mejorar el resultado, y que el profesional puede influir sobre esta conducta mediante el consejo. Los regmenes de inmunizacin y quimioprofilaxis efectivos requieren pruebas de su eficacia biolgica; en el caso de los agentes quimioprofilcticos, es necesaria tambin la evidencia de que los pacientes cumplirn con el uso del medicamento a largo plazo.
Tabla 1. Criterios de efectividad Pruebas de screening Eficacia de las pruebas de screening. Efectividad de la deteccin precoz. Intervenciones de consejo Eficacia de la reduccin del riesgo. Efectividad del consejo. Inmunizaciones Eficacia de la vacuna. Quimioprofilaxis Eficacia del agente quimioprofilctico. Efectividad del consejo.

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Los problemas metodolgicos implicados en la evaluacin de las pruebas de screening requieren una elaboracin ulterior. Como se ha mencionado anteriormente, una prueba de screening debe satisfacer dos requerimientos importantes para ser considerada efectiva: La prueba debe ser capaz de detectar la situacin patolgica diana ms precozmente que sin screening, y con la suficiente exactitud como para evitar la produccin de gran nmero de resultados falsos positivos y falsos negativos (eficacia de la prueba de screening). Las personas con la enfermedad que son detectadas precozmente deberan tener un mejor resultado clnico que las que son detectadas sin screening (efectividad de la deteccin precoz). Estos dos ttulos aparecen en cada uno de los 47 captulos de screening en este informe.
Tabla 2. Definiciones de los trminos

Explicacin de los smbolos

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Eficacia de la prueba de screening. En una cierta desviacin de la definicin convencional de eficacia, la designacin eficacia de una prueba de screening se usa en este informe para describir precisin y fiabilidad. La precisin se mide en trminos de cuatro ndices: sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo (tabla 2). La sensibilidad se refiere a la proporcin de personas con una enfermedad que en la prueba son correctamente positivos cuando se hace el screening. Una prueba con mala sensibilidad no detectar cierto nmero de casos (personas con la enfermedad), y producir una gran proporcin de resultados falsos negativos; algunos de los casos se etiquetarn incorrectamente que no tienen la enfermedad. La especificidad se refiere a la proporcin de personas sin la enfermedad, que correctamente resultan negativos cuando se les hace el screening. Una prueba con mala especificidad detectara casos a las personas sanas, a las que se les dice que tienen la enfermedad (falsos positivos). Es esencial un estndar de referencia aceptado (gold standard) para determinar la sensibilidad y la especificidad, porque ello suministra los recursos para distinguir entre los resultados verdaderos y falsos de la prueba. El uso de pruebas de screening con mala sensibilidad y/o especificidad es de especial importancia para el profesional, debido a las consecuencias potencialmente graves de los resultados falsos negativos y positivos. Las personas que reciben resultados falsos negativos pueden sufrir retrasos importantes en el diagnstico y el tratamiento. Algunos pueden desarrollar una sensacin falsa de seguridad, produciendo una atencin inadecuada a la reduccin del factor de riesgo y retrasos en la bsqueda del cuidado mdico cuando se presentan los sntomas de aviso. Los resultados falsos positivos, pueden conducir a pruebas de confirmacin que pueden ser molestas, caras y en algunos casos potencialmente perjudiciales. Si las pruebas de confirmacin no descubren el error, el paciente puede recibir incluso tratamiento innecesario. Puede haber tambin consecuencias psicolgicas. Las personas informadas de una prueba mdica anormal que es falsamente positiva, pueden experimentar ansiedad innecesaria hasta que el error es corregido. El etiquetado puede afectar a la conducta; por ejemplo, ciertos estudios han mostrado que algunas personas con hipertensin identificada mediante el screening pueden experimentar una alteracin de la conducta y una productividad disminuida en el trabajo2, 3.

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Una evaluacin apropiada de una prueba de screening debe incluir, por consiguiente, una determinacin de la probabilidad de producir resultados falsos positivos. Esto se hace calculando el valor predictivo positivo (VPP) de la prueba (tabla 2), en la poblacin que se va a someter a screening. El VPP de una prueba de screening es la proporcin de resultados positivos que son correctos (verdaderos positivos). Una prueba con bajo VPP puede producir ms resultados falsos positivos que verdaderos positivos, pero esto depende en gran medida del tipo de poblacin en la cual se usa. El VPP aumenta y disminuye de acuerdo con la prevalencia de la situacin patolgica diana en la poblacin sometida a screening. As pues, a diferencia de la sensibilidad y especificidad, el VPP no es una caracterstica constante de actuacin de una prueba de screening. Si la enfermedad diana es lo suficientemente rara en la poblacin sometida a screening, incluso las pruebas con sensibilidad y especificidad excelentes pueden tener un VPP bajo, produciendo ms resultados positivos falsos que positivos verdaderos. Esta relacin matemtica se ilustra mejor con un ejemplo: Una poblacin de 100.000 habitantes, en la cual la prevalencia de un cncer hipottico es del 1 %, tendra 1.000 personas con cncer y 99.000 sin cncer. Una prueba de screening con 90 % de sensibilidad y 90 % de especificidad detectara 900 de los 1.000 casos, pero tambin etiquetara errneamente a 9.900 personas sanas (tabla 3). As pues, el VPP (la proporcin de personas con resultados de la prueba positivos que realmente tenan cncer) sera 900/10.800 o sea 8,3 %. Si la misma prueba se hiciera en una poblacin con una prevalencia de cncer ms baja, del 0,1 %, el VPP caera al 0,9 %, una proporcin de 111 falsos positivos por cada caso verdadero de cncer detectado. La fiabilidad (reproductibilidad), la capacidad de una prueba de obtener el mismo resultado cuando se repite, es otra consideracin importante en la evaluacin de las pruebas de screening. Una prueba exacta con mala fiabilidad, bien sea debido a las diferencias en los resultados obtenidos por diferentes individuos o laboratorios (variacin interobservador), o por el mismo observador (variacin intraobservador), puede producir resultados que discrepan ampliamente del valor correcto, aun cuando la media de los resultados se aproxime al valor verdadero.

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Efectividad de la deteccin precoz. Incluso si la prueba detecta correctamente la enfermedad en estado precoz, uno debe cuestionar tambin si existe algn beneficio para el paciente al haber hecho dicha prueba. La deteccin precoz debera conducir a la realizacin de intervenciones clnicas que pueden prevenir o retrasar el progreso de la enfermedad. La deteccin de la enfermedad es de poco valor clnico si no es tratable. As pues, la eficacia del tratamiento es fundamental para una prueba de screening efectiva. Incluso cuando se dispone de una forma eficaz de tratamiento, la deteccin precoz debe ofrecer un beneficio aadido al diagnstico y tratamiento convencional, si el screening ha de mejorar el resultado. La efectividad de una prueba de screening es cuestionable si las personas asintomticas detectadas mediante el screening tienen el mismo resultado clnico que las que se presentan ya con sntomas.
Tabla 3. Valor predictivo positivo (VPP) y prevalencia

Sesgos de tiempo de entrada y larga duracin. Es a menudo muy difcil determinar con certeza si la deteccin precoz mejora verdaderamente el resultado. Este es un problema comn cuando se evalan las pruebas de screening de cncer. Para la mayora de las formas de cncer, una supervivencia de 5 aos es ms elevada en las personas en el estado precoz de la enfermedad4. Tales datos son interpretados a menudo como evidencia de que la deteccin precoz del cncer es eficaz, porque la muerte

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debida al cncer parece que se retrasa como consecuencia del screening y el tratamiento precoz. Los datos de supervivencia no siempre constituyen una autntica prueba de beneficio, sin embargo, debido a que ellos estn influidos fcilmente por el sesgo de tiempo de entrada: puede parecer que se alarga la supervivencia cuando el screening simplemente adelanta el tiempo de diagnstico, alargando sencillamente el perodo de tiempo existente entre el diagnstico y la muerte, sin ninguna prolongacin verdadera de la vida5. El sesgo de larga duracin puede producir tambin una sobreestimacin de la efectividad del screening del cncer. Esto se refiere a la tendencia del screening a detectar un nmero desproporcionado de casos de enfermedad que avanza lentamente, y a fallar los casos agresivos que, en virtud de su rpida evolucin, estn presentes en la poblacin slo un corto tiempo. El efecto ventana, entre el momento en que un cncer puede ser detectado por el screening y el momento en que ser observado debido a sus sntomas, es ms corto para los cnceres que crecen rpidamente, de modo que ellos tienen menos probabilidad de que sean observados mediante el screening. Como consecuencia de ello, las personas con neoplasias agresivas no estarn representados adecuadamente entre los casos detectados por el screening, y a los casos encontrados por el screening les puede ir mejor que a la media, incluso si el screening en s no influye sobre el resultado. Debido a este sesgo, la supervivencia calculada de las personas detectadas mediante el screening pueden sobreestimar la efectividad real del screening5. Valorar los beneficios para la poblacin. Aunque estas consideraciones suministran la informacin necesaria sobre la efectividad clnica de los servicios preventivos, deben ser examinados a menudo otros factores para obtener un cuadro ms amplio del impacto de salud potencial sobre la poblacin en conjunto. Las intervenciones de efectividad solamente menor en trminos de riesgo relativo, pueden tener un impacto significativo sobre la poblacin en trminos de riesgo absoluto si la enfermedad diana es comn y est asociada con morbilidad y mortalidad significativa. En estas circunstancias, una intervencin altamente eficaz (en trminos de riesgo relativo), que se aplica a un grupo pequeo de alto riesgo puede salvar menos vidas que una de efectividad clnica solamente modesta aplicada a gran nmero de personas afectadas (vase tabla 4). El fallo en considerar estas caractersti-

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cas epidemiolgicas de la enfermedad diana puede conducir a concepciones errneas sobre la efectividad global. Los efectos adversos potencia/es de las intervenciones deben ser considerados tambin al valorar el impacto global de salud, pero a menudo estos efectos reciben atencin inadecuada cuando se evala la efectividad. Por ejemplo, la creencia ampliamente sostenida de que la deteccin precoz de la enfermedad es beneficiosa, lleva a muchos a aconsejar el screening incluso en ausencia de evidencia definitiva de beneficio. Algunos pueden desestimar la significacin clnica de los efectos adversos potenciales. Un examen crtico revelar a menudo que muchas clases de pruebas, especialmente en las personas ostensiblemente sanas, tienen efectos adversos potenciales. Las complicaciones fsicas directas de una tcnica de prueba (por ejemplo, perforacin colnica durante la sigmoidoscopia), los errores diagnsticos y de etiquetado basados en los resultados de las pruebas (vase anteriormente) y los costes econmicos elevados son todos ellos consecuencias potenciales de las pruebas de screening. Los recursos dedicados a programas de screening costosos, de efectividad dudosa, pueden consumir tiempo, personal o dinero necesarios para otros servicios de atencin sanitaria ms eficaces. En este informe, los efectos adversos potenciales son considerados como clnicamente importantes, y son siempre evaluados junto con los beneficios potenciales, para determinar si debe ser recomendado un servicio preventivo. Metodologa para examinar la evidencia Para evaluar la efectividad, el Grupo Operativo (Tark Force) us un planteamiento sistemtico para recoger la evidencia de la investigacin mdica publicada, y juzgar la calidad de los estudios individuales. Mtodos para la obtencin de literatura. Los estudios se obtuvieron para el examen mediante la bsqueda computarizada de literatura de MEDLARS. Se usaron las palabras clave para cada tema que estn disponibles mediante peticin. La lista de referencias fue suplementada por las citas obtenidas de los expertos, y de las revisiones de listas bibliogrficas, libros de texto y otras fuentes. Este informe se complet en febrero de 1989, y los estudios publicados posteriormente no estn recogidos.

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Criterio de exclusin. Muchas actividades preventivas implican pruebas o tcnicas que no son usadas exclusivamente en el contexto de la prevencin primaria o secundaria. La sigmoidoscopia, por ejemplo, tambin se realiza con fines distintos que para el screening. Por tanto, los estudios que evalan la efectividad de las tcnicas o pruebas que afectan a los pacientes que son sintomticos, o tienen una historia de la enfermedad diana, no son considerados como evidencia admisible para evaluar la eficacia en las personas asintomticas. Tales pruebas son consideradas, en cambio, pruebas diagnsticas, incluso si son descritas por los investigadores como pruebas de screening. Los estudios no controlados, las comparaciones en diferente tiempo y lugar(estudios transculturales, estudios con controles histricos), los datos descriptivos y los estudios en animales han sido excluidos tambin del proceso de revisin, cuando se dispona de evidencia de estudios aleatorios controlados, estudios de cohortes o estudios de caso-control (vase ms adelante). La evidencia etiolgica, que demuestra una relacin causal entre un factor de riesgo y una enfermedad, fue considerada menos convincente que la evidencia de los estudios de intervencin bien diseados, los cuales miden la eficacia de modificar el factor de riesgo. Como se ha sealado anteriormente, los estudios de intervenciones preventivas no realizados por el personal clnico fueron excluidos del examen.
Tabla 4. Efecto de la tasa de mortalidad sobre el total de muertes prevenidas

Evaluacin de la calidad de la evidencia. La calidad metodolgica de los estudios individuales ha recibido especial nfasis en este informe. Aunque fueron considerados todos los tipos de evidencia, se le dio mayor importancia a los estudios bien diseados. Tres tipos de diseos de estudios recibieron nfasis especial: ensayos controlados aleatorios, estudios de cohortes y estudios de caso-control. En los ensayos controlados randomizados, los participantes son asignados de manera aleatoria a un grupo de

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estudio (el cual recibe la intervencin), o a un grupo control (el cual recibe un tratamiento estndar, que puede ser la no intervencin o un placebo). La randomizacin aumenta la comparabilidad de los dos grupos, y suministra una base ms slida para medir la incertidumbre estadstica. De esta manera, las diferencias en el resultado pueden ser atribuidas a la intervencin, ms bien que a otras diferencias entre los grupos. En un ensayo ciego, a los investigadores, a los sujetos, o a ambos (estudio en doble ciego), no se les dice a qu grupo han sido asignados los sujetos, de modo que este conocimiento no influir sobre su valoracin del resultado. Los ensayos controlados que no son randomizados estn sujetos a una variedad de sesgos, incluyendo el sesgo de seleccin: las personas que son voluntarias o son asignadas por los investigadores a los grupos de estudio pueden diferir en caractersticas distintas de la intervencin en s misma. Un estudio de cohorte difiere de un ensayo clnico en que los investigadores no determinan en el comienzo qu personas reciben la intervencin o la exposicin. Ms bien, las personas que ya han sido expuestas, y los controles que no han sido expuestos, son seleccionados por los investigadores para ser seguidos longitudinalmente a lo largo del tiempo en un esfuerzo para observar las diferencias en el resultado. El Framingham Heart Study, por ejemplo, es un gran estudio de cohorte en marcha, que suministra datos longitudinales sobre la enfermedad cardiovascular en los residentes de una comunidad de Massachusetts, en los cuales los factores de riesgo cardiovasculares potenciales fueron medidos por vez primera hace 30 aos. Los estudios de cohortes son, por consiguiente, de observacin, mientras que los ensayos clnicos son experimentales. Los estudios de cohortes estn ms sujetos a sesgos sistemticos que los ensayos randomizados porque los tratamientos, los factores de riesgo y otras covariables pueden ser escogidas por los pacientes, o los mdicos sobre la base de factores importantes (y a menudo no reconocidos), que estn relacionados con el resultado. Es, por consiguiente, especialmente importante para los investigadores identificar y corregir los factores de confusin, factores relacionados que pueden ser responsables ms directamente del resultado clnico que la intervencin/exposicin en cuestin. Por ejemplo, la mortalidad aumentada en las personas con bajo peso corporal, puede ser debida al factor de confusin de la enfermedad subyacente. Tanto los estudios de cohorte como los ensayos clnicos tie-

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nen la desventaja de requerir a menudo muestras de gran tamao y/o muchos aos de observacin para suministrar el poder estadstico apropiado para medir las diferencias del resultado. El fallo en poder demostrar un efecto significativo en tales estudios puede ser el resultado de las propiedades estadsticas del diseo del estudio, ms bien que un reflejo verdadero de la mala eficacia clnica. Tanto los ensayos clnicos como los estudios de cohortes tienen la ventaja, sin embargo, de ser generalmente prospectivos en el diseo: el resultado clnico no es conocido al comienzo del estudio y, por consiguiente, es menos probable que influya en la recogida de los datos. Muestras de gran tamao y perodos de largo seguimiento son a menudo innecesarias en los estudios de caso-control. Este tipo de estudio difiere de los estudios de cohorte y de los ensayos clnicos en que los grupos de estudio y de control son seleccionados sobre la base de si ellos tienen la enfermedad (casos), ms bien que si ellos han estado expuestos a un factor de riesgo o una intervencin clnica. El diseo es por consiguiente retrospectivo, con el resultado clnico conocido ya al comienzo. En contraste con el Framingham Heart Study, un estudio de caso-control puede identificar primero a las personas que han sufrido infarto de miocardio (casos) y aquellos que no lo han sufrido (controles), y evaluar ambos grupos para valorar las diferencias en los factores de riesgo que precedieron al comienzo de la enfermedad clnica. Las desventajas principales del diseo de este tipo de estudio son que las variables de confusin importantes pueden ser difciles de identificar y ajustar, el resultado clnico ya es conocido y puede influir sobre la medicin e interpretacin de los datos (sesgo del observador), y los participantes pueden tener dificultad en recordar exactamente la historia mdica pasada y las exposiciones previas (sesgo de memoria). Otros tipos de diseos de estudio, tales como estudios transculturales, estudios de cohortes no controlados e informes de casos suministran datos tiles, pero no proporcionan generalmente evidencia slida a favor o en contra de la efectividad. Las comparaciones transculturales pueden demostrar diferencias en las tasas de enfermedad entre poblaciones o pases, pero stas pueden ser debidas a una diversidad de factores genticos y ambientales distintos de la variable en cuestin. Los estudios no controlados pueden presentar resultados impresionantes de tratamiento o mejores resultados que los observados en el pasado (controles histricos), pero la ausencia de controles internos

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plantea la cuestin de si los resultados hubieran ocurrido incluso en ausencia de la intervencin, quizs como consecuencia de otros avances mdicos concurrentes o de seleccin de casos. Para ms informacin bsica sobre las cuestiones metodolgicas para evaluar la investigacin clnica, el lector es referido a varias revisiones recientes5-7. En resumen, las afirmaciones de efectividad en la investigacin publicada deben ser interpretadas con atencin cuidadosa al tipo de diseo del estudio. Los hallazgos impresionantes, incluso si se comunica que son estadsticamente significativos, pueden ser un artefacto de error de medicin, la manera en la cual fueron seleccionados los participantes u otros defectos del diseo, ms bien que un reflejo de un efecto verdadero sobre el resultado clnico. En particular, los valores-p miden solamente la variabilidad aleatoria en los resultados y no tienen en cuenta los sesgos; incluso los valores-p, realmente bajos, son de poco valor cuando los datos pueden estar sujetos a sesgo sustancial. A la inversa, los hallazgos de investigacin que sugieren inefectividad pueden estar motivados por bajo poder estadstico, seguimiento inadecuado, y otras limitaciones del diseo. La calidad de la evidencia es por consiguiente tan importante como los resultados. Por estas razones, el Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE.UU., estableci una jerarqua de la evidencia, en la que se dio la mayor importancia a aquellos diseos de estudio que estn, en general, menos sujetos a sesgos e interpretaciones errneas. La jerarqua grada a los diseos siguientes en orden decreciente de importancia: ensayos controlados randomizados, ensayos controlados no randomizados, estudios de cohorte, estudios de caso-control, comparaciones entre tiempo y lugares, experimentos no controlados, estudios descriptivos y opinin de experto. Para muchos de los servicios preventivos examinados en este informe, el Grupo Operativo asign tasaciones de la evidencia que reflejan la jerarqua mencionada, usando una escala de cinco puntos (I, II-1, etc.), adaptada del esquema desarrollado originalmente por la Canadian Task Force en el Periodic Health Examination (vase Apndice A)8-11.

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Transformar la ciencia en recomendaciones de la prctica clnica La fuerza de las recomendaciones para realizar o no un servicio preventivo se basa en la calidad de la evidencia de que su realizacin producir ms beneficio que perjuicio. Las intervenciones que se ha demostrado que son efectivas en estudios bien diseados, o han demostrado un beneficio constante en un gran nmero de estudios con un diseo ms dbil, son recomendadas generalmente en este informe. Las intervenciones que se ha demostrado que son ineficaces o dainas no son recomendadas en general. Algunos servicios preventivos son descritos como clnicamente prudentes, aunque falte evidencia convincente de efectividad. Esto ocurre cuando la realizacin de la maniobra no est asociada con perjuicio o coste importante, pero tiene el potencial de reducir la incidencia de una causa importante de padecimiento o muerte en el grupo especfico para el cual se recomienda. Se aconsejan a menudo maniobras para grupos de alto riesgo, aunque no haya prueba adicional de mayor efectividad en estos individuos que en la poblacin general. Esta norma est basada en el reconocimiento de que la ausencia de evidencia de efectividad no descarta la efectividad; si, en realidad, la maniobra es efectiva, los individuos con riesgo incrementado de presentar la enfermedad lo ms probable, es que se beneficien de aqulla. Para algunas actividades preventivas no se hace recomendacin alguna porque la evidencia es inadecuada para apoyar una recomendacin, a favor o en contra de efectuar la maniobra. Por ejemplo, hay generalmente poca evidencia cientfica en relacin con la efectividad clnica de la enseanza del autoexamen de la mama, los testculos, o la piel. En estas circunstancias, los datos disponibles son tan limitados que se aconseja al profesional que ejerza su criterio y discrecin individual, basndose en cada caso individual. De manera similar, existen a menudo datos insuficientes para determinar la frecuencia ptima de la realizacin de las actividades preventivas. Ms bien que sugerir un intervalo arbitrario para efectuar la prueba, lo que no es defendible cientficamente, el Grupo Operativo recomienda generalmente que el profesional mdico use el juicio individual para escoger un intervalo apropiado basado en la historia mdica y en las circunstancias personales del paciente. Algunas actividades preventivas no son recomendadas especficamente, aunque no haya evidencia convincente de que son

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inefectivos. Se adopta esta postura con aquellas intervenciones cuyos efectos adversos potenciales son motivo de preocupacin clnica, as como aquellas tcnicas que podran generar aumentos significativos de los costes del cuidado mdico, si se fueran a efectuar en una gran parte de la poblacin. Por ejemplo, aunque se necesita ms investigacin para evaluar completamente la efectividad del screening por ultrasonido del cncer de prstata, ovario o pncreas, esta prueba no se recomienda especficamente por el Grupo Operativo, pendiente an de los resultados de estos estudios. Adems de los riesgos potenciales de etiquetar falsos positivos, el screening de rutina por ecografa de la poblacin general sera muy costoso y podra desviar los recursos limitados necesarios para otros servicios de cuidado mdico ms efectivos. En estas circunstancias, el Grupo Operativo requiere evidencia de efectividad antes de recomendar la realizacin extendida de una actividad preventiva. En situaciones escogidas, incluso las actividades preventivas de efectividad probada pueden no ser recomendados debido a las preocupaciones sobre su viabilidad y su cumplimiento. Los beneficios observados en situaciones experimentales cuidadosamente controladas pueden no ser generalizabas a la prctica mdica normal. Esto es, la actividad puede haber probado su eficacia pero le puede faltar la efectividad. Puede ser difcil para el personal clnico efectuar la tcnica de la misma manera que los investigadores, con una experiencia especial y un protocolo estandarizado. Los pacientes pueden estar menos dispuestos que los voluntarios de la investigacin a cumplir con intervenciones a las que les falta una aceptacin extendida. El costo del procedimiento y otras consideraciones logsticas pueden hacer difcil la realizacin de la recomendacin en el sistema de cuidados sanitarios sin comprometer la calidad o el suministro de otros servicios de dicho sistema. Para algunos servicios preventivos examinados por el Grupo Operativo, a las recomendaciones para efectuar o excluir la maniobra del examen peridico de salud le ha sido asignada una escala de valoracin de cinco puntos (A-E), desarrollada originalmente por la Canadian Task Force en el Periodic Health Examination (vase Apndice A)8-11. La lgica de estas tasaciones se esboza en los artculos bsicos disponibles para examen en una publicacin aparte12. Trabajos bsicos sobre los servicios preventivos seleccionados han sido publicados tambin en el Journal of the American Medical Association13-20. Para la mayora de los

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asuntos examinados en este informe, los cuales no fueron examinados de esta manera, las revisiones y las evaluaciones cientficas se realizaron bajo la supervisin del Grupo Operativo, por un staff cientfico reclutado por aqul en la Office of Disease Prevention and Health Promotion en Washington D.C. Proceso de revisiones externas Las recomendaciones del Grupo Operativo han sido examinadas por ms de 300 expertos de las agencias de sanidad del gobierno, los centros mdicos acadmicos, las organizaciones mdicas de los Estados Unidos, Canad y el Reino Unido. El informe ha recibido un examen extenso por parte de representantes del U.S. Public Health Service. Las recomendaciones fueron modificadas sobre la base de los comentarios del examinador, si ste identificaba estudios importantes no examinados en el informe, interpretaciones equivocadas de los hallazgos u otros asuntos que merecan revisin dentro de las normas de la metodologa del Grupo Operativo. La estructura de este informe fue diseada en consulta con representantes de organizaciones mdicas especializadas, incluyendo la American Medical Association, el American College of Physicians, la American Academy of Family Physicians, la American Academy of Pedriatrics, el American College of Obstetricians and Gynecologists, el American College of Preventive Medicine, la American Dental Association y la American Osteopathic Association21. Las recomendaciones que aparecen en este informe tienen como finalidad ser guas que suministren al personal con informacin sobre la efectividad probada de actividades preventivas en la investigacin clnica publicadas. Las recomendaciones a favor o en contra de efectuar estas maniobras no deberan ser interpretadas como estndares de la atencin mdica, sino ms bien como manifestaciones relativas a la calidad de la evidencia cientfica en que se apoyan. El personal clnico que dispone de tiempo limitado puede usar esta informacin para ayudar a escoger los servicios preventivos que con ms probabilidad beneficien a los pacientes en las categoras de riesgo seleccionadas. Sin embargo, la toma de una decisin clnica bien fundada requiere una consideracin cuidadosa de muchas variables; la base cientfica debe ser examinada, junto con otros aspectos importantes de la historia clnica y el ambiente clnico. La desviacin de estas reco-

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mendaciones por parte del profesional, familiarizado con las circunstacias individuales de un paciente es apropiada a menudo, y no debera ser interpretada necesariamente por los pacientes o los dems como una actitud que compromete la calidad de la atencin mdica. Bibliografa
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Captulo III
El examen peridico de salud. Tablas especficas por edades

La visita peridica de salud es una oportunidad importante para proporcionar los de servicios preventivos. Determinar los servicios preventivos especficos que son ms apropiados para su inclusin en el examen peridico de salud ha sido uno de los objetivos principales del proyecto del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE.UU. El proceso mediante el cual fueron hechas estas determinaciones se discute en detalle en el captulo II. El presente captulo explora el contenido recomendado del examen peridico de salud. Incluye una serie de ocho tablas, que enumeran los servicios preventivos especficos quedeberan ser considerados para los pacientes en los diferentes grupos de edad. El Grupo Operativo juzg especialmente importante disear el contenido del examen peridico de salud de acuerdo con las necesidades individuales del paciente, y subrayar aquellos servicios preventivos que han probado ser eficaces en los estudios realizados de forma adecuada. Este planteamiento est basado en el reconocimiento de que las causas principales de enfermedad y accidentes en un determinado paciente dependen de la edad, sexo y otros factores de riesgo. Al profesional de atencin primaria, cuyo tiempo con los pacientes es limitado, se le aconseja por tanto dirigir las medidas preventivas hacia aquellas situaciones patolgicas que con ms probabilidad influirn significativamente sobre la salud y el bienestar del paciente que se est examinando. Los dos factores ms importantes a considerar son las causas principales de morbilidad y mortalidad por cada paciente, y la efectividad potencial de las intervenciones para modificar la historia natural de aquellas enfermedades. LIX

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Es esencial considerar las causas principales de morbilidad y mortalidad en cada paciente, si el profesional tiene que determinar qu situaciones son las ms importantes para ser prevenidas. El no hacer esto correctamente puede conducir a prioridades mal definidas cuando se efecta el examen peridico de salud. Por ejemplo, un mdico que desea incluir una medida preventiva durante algunos minutos restantes de una visita a la consulta de un adolescente varn, puede considerar la enseanza al paciente sobre cmo realizar el autoexamen del testculo. Se estima que 350 personas morirn de cncer de testculo en los Estados Unidos durante 1989, y se cree que la deteccin precoz es un medio importante para mejorar la supervivencia1. Sin embargo, es considerablemente ms probable que un adolescente varn muera de accidente, que de cncer o cualquier otra enfermedad. De las 39.929 muertes ocurridas en las personas jvenes (de 15-24 aos de edad), en los Estados Unidos durante 1986, 19.975 fueron debidas a accidentes (15.227 fueron debidas a accidentes de automvil), 5.522 fueron debidas a homicidios, y 5.120 fueron el resultado de suicidios2. Todas las formas de cncer reunidas produjeron solamente 2.115 muertes en este grupo de edad3. Parece probable, sobre la base de los datos de mortalidad solamente, que unos pocos minutos con un adolescente pueden ser mejor utilizados explicando la prevencin de las lesiones por accidente intencionados y no intencionados. Causas principales de morbilidad, tales como el embarazo involuntario, la depresin y el consumo de drogas, son tambin condiciones patolgicas diarias importantes. Los esfuerzos del profesional dirigidos hacia estas importantes situaciones pueden ser de valor limitado, sin embargo, si la intervencin preventiva no produce un resultado favorable. Por tanto, la segunda consideracin importante en el establecimiento de prioridades es la efectividad. Aunque el homicidio y el suicidio son causas importantes de muerte en los adolescentes, la efectividad de los esfuerzos por parte del profesional para evitar las muertes por lesiones intencionadas no ha sido establecida an (vanse Caps. 45 y 46). Sin embargo, las medidas para reducir el riesgo de lesiones por accidentes de automvil, la causa principal de muerte en este grupo de edad, si estn bien establecidas. El uso apropiado de los cinturones ha demostrado que reduce el riesgo de lesin y muerte por los accidentes de automvil en hasta el 40-60 %3, 4.La intoxicacin etlica est asociada con la mitad de todas las muertes por lesiones5, 6. Te-

El examen peridico de salud

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niendo presente que una de cada tres muertes en las personas jvenes se produce por accidentes de automvil2, es ms apropiado aconsejar al profesional de la salud que ve pacientes jvenes, que dirija su atencin al uso de cinturones de seguridad y a los peligros de conducir bajo la influencia del alcohol. La edad es solamente uno de los muchos factores de riesgo que debe considerar el mdico al disear un examen peridico de salud apropiado. En las personas que pertenecen a grupos de especial alto riesgo, las causas principales de morbilidad y mortalidad pueden diferir considerablemente de otros individuos de la misma edad y sexo. Por ejemplo, si bien las enfermedades transmitidas sexualmente y los embarazos no intencionados son problemas poco probables en los adolescentes abstinentes, son, sin embargo, fuentes importantes de morbilidad en aquellos que son sexualmente activos. Uno de cada cuatro casos de gonorrea (195.274 casos), comunicados en los Estados Unidos durante 1987, se presentaron en personas de 10-19 aos de edad7. El uso de droga intravenosa es tambin infrecuente en la poblacin general, pero entre los individuos con dicha historia el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es la causa principal de muerte8. As, las intervenciones preventivas ms importantes en el examen peridico de salud de un drogadicto intravenoso son el consejo para obtener tratamiento de la drogodependencia y la educacin sobre las medidas para prevenir la transmisin de enfermedades infecciosas. Estas y otras cuestiones metodolgicas para el establecimiento de prioridades en la realizacin de los servicios preventivos se discuten con ms detalle en el capitulo II. Las diferencias en las prioridades anteriormente sealadas en los individuos pertenecientes a diferentes grupos de edad y categoras de riesgo, y la eficacia de algunos servicios preventivos en ciertas poblaciones, sugieren que no pueden recomendarse un examen peridico de salud uniforme para todas las personas. El lector observar que las recomendaciones sealadas a lo largo de este informe estn dirigidas hacia aquellos individuos que satisfacen los criterios de los factores de riesgo especficos: slo raramente se aplican universalmente a todos los pacientes. Si bien es difcil, por consiguiente, disear un examen peridico de salud que tenga presente todas las diferencias que existen entre los pacientes, las ocho tablas que siguen identifican aquellos servicios preventivos recomendados que deberan ser considerados para los pacientes de los grupos especficos de edad.

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Visin global

Se recomienda al lector que consulte los captulos adecuados de este informe, para obtener informacin ms detallada sobre las indicaciones de los servicios preventivos especficos a que se refieren las tablas. El examen de la evidencia que aparece en el texto proporciona tambin la lgica cientfica de las recomendaciones, las cuales estn basadas en una metodologa sistemtica (vase Cap. II). El lector puede comparar tambin las recomendaciones del Grupo Operativo con las de organizaciones y agencias del gobierno importantes, las cuales estn mencionadas en cada captulo bajo el ttulo: Otras recomendaciones. Adems, todos los captulos incluyen una seccin detallada de Intervencin clnica, que suministra informacin concisa para el profesional sobre las tcnicas recomendadas actualmente, las dosis y otros datos especficos para la realizacin de los servicios preventivos recomendados. Los servicios preventivos examinados en este informe, que aparecen en las tablas 1-8 han sido definidos cuidadosamente. Incluyen solamente aquellos servicios preventivos que seran realizados por el profesional en las personas asintomticas en el contexto del cuidado de salud rutinario (vase Cap. II). Las medidas preventivas que implican a personas con signos o sntomas de enfermedad, y las realizadas fuera de la consulta, no estn dentro de la finalidad de este informe o de sus recomendaciones. Las tablas no tienen como finalidad ser una lista completa de todos los servicios preventivos que seran ofrecidos durante el examen peridico de salud. Ms bien, estas recomendaciones abarcan los servicios preventivos que han sido examinados en el informe, y que han demostrado evidencia satisfactoria de efectividad clnica, basada en la metodologa discutida en el captulo II. Dado que las evaluaciones fueron determinadas mediante los servicios preventivos especficos, los procedimientos generales tales como la historia clnica y la exploracin fsica no fueron examinados en su totalidad. Las intervenciones referidas no son por lo tanto exhaustivas. El examen peridico de salud efectuado por la mayora de los pediatras, por ejemplo, incluye cierto nmero de maniobras que no fueron examinadas por el Grupo Operativo, tales como el screening de los trastornos de desarrollo y los consejos preventivos. El lector interesado debera consultar las recomendaciones de otros grupos para informacin ulterior sobre tales asuntos9, 10. Igualmente, las recomendaciones relativas a los servicios preven-

El examen peridico de salud

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tivos durante el embarazo, no deben ser interpretados como guas completas del cuidado prenatal. Las recomendaciones del Grupo Operativo contra la realizacin de ciertos servicios preventivos no tienen la intencin de ser incondicionales. El mdico puede juzgar que tales maniobras son apropiadas a la vista de la historia clnica de paciente, los estndares locales de la atencin mdica y otras circunstancias individuales. Muchos de los servicios preventivos que aparecen en las tablas 1-8 se recomiendan solamente para los miembros de los grupos de alto riesgo y no se consideran apropiados en el examen de rutina de todas las personas del grupo de edad. Los grupos de riesgo especfico para los cuales se considera apropiada la maniobra se identifican mediante un cdigo anotado como alto riesgo (AR), que acompaa a cada tabla. El lector debera consultar los captulos apropiados del informe, para obtener ms datos que le ayuden a identificar los individuos con riesgo aumentado. Los factores de riesgo que son especialmente importantes para que el profesional los identifique en un estadio precoz, pero que no se consideran apropiados para el screening de rutina, estn referidos bajo el ttulo Estar alerta por. Muchos de los trastornos que aparecen bajo este ttulo son a menudo pasados por alto por el profesional de la salud, debido al no reconocimiento de los signos o sntomas sugerentes, o a ignorar la importancia de la identificacin precoz. Se recomienda en cada tabla un programa de la frecuencia de las visitas peridicas de salud. Estos intervalos se consideran prudentes mdicamente; sin embargo, faltan los datos cientficos para determinar la frecuencia ptima de tales visitas. El personal debera actuar con prudencia en la seleccin de un programa adecuado, especialmente para los pacientes con signos o sntomas anormales y los que padecen enfermedades crnicas. Los servicios preventivos referidos en cada tabla no se recomiendan necesariamente en cada visita peridica. Por ejemplo, aunque las pruebas de funcin tiroidea pueden ser mdicamente prudentes en las mujeres ancianas, no se recomiendan anualmente, aunque las visitas peridicas en este grupo de edad se recomiendan una vez al ao. Aunque las actividades preventivas referidas a las tablas 1-8 pueden servir como base para disear los exmenes peridicos dedicados enteramente a la prevencin de la enfermedad, aqullos pueden ser realizados tambin durante las visitas por otras

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Visin global

razones (por ejemplo, visitas por enfermedad, revisiones por enfermedad crnica), cuando est indicado. Para los pacientes que acuden con poca frecuencia, la visita por enfermedad puede suministrar la nica oportunidad real para que el profesional pueda discutir la prevencin. Se reconoce que el profesional excesivamente ocupado puede no ser capaz de efectuar todos los servicios preventivos recomendados durante una nica consulta mdica. En realidad, no est claro que tal agrupamiento sea necesario o clnicamente eficaz. Los pacientes que sufren una enfermedad o lesin aguda pueden no ser receptivos a algunas intervenciones preventivas. El mdico debe ser prudente, por tanto, al seleccionar los servicios preventivos de estas tablas, y puede desear dar nfasis especial a aquellos servicios preventivos dirigidos a las causas principales de enfermedad e incapacidad en el grupo de edad. Las causas principales de muerte, especficas segn la edad, estn mencionadas en cada tabla para ayudar al profesional a hacer esta valoracin. Los servicios preventivos recomendados que no pueden ser efectuados por el mdico, podan ser programados para una visita mdica ulterior. Las inmunizaciones que aparecen en las tabla 1-8 son las que se recomiendan sobre una base rutinaria, y no se aplican a las personas con exposiciones concretas a individuos infectados, El lector encontrar en el captulo 58 guas ms detalladas para la inmunizacin en tales circunstancias.

El examen peridico de salud

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1. Una vez durante la lactancia. 2. En la visita correspondiente a los 18 meses de edad, si no se ha probado antes. 3. A las edades de 2, 4, 6, y 15 meses (U.S.A ) . 4. A las edades de 2, 4, y 15 meses. 5. A la edad de 15 meses. 6. A la edad de 18 meses. 7. En el nacimiento. 8. Los das 3 a 6 preferidos para la prueba.

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Visin global Del nacimiento a los 18 meses Categoras de alto riesgo

Tabla 1.

El examen peridico de salud

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1. Edades 3-4 aos. 2. Anualmente. 4. Una vez entre los 4 y 6 aos.

3. Antes de los tres aos, si no se ha probado antes

LXVIII Tabla 2.

Visin global De 2-6 aos de edad Categoras de alto riesgo

El examen peridico de salud

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Visin global De 7-12 aos de edad Categoras de alto riesgo

Tabla 3.

El examen peridico de salud

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1. Cada 1-3 aos. 2. Para las hembras. 3. A menudo se efecta mejor al principio de la adolescencia y con la implicacin de los padres. 4. Especialmente para los varones. 5. Una vez entre los 14 y 16 aos de edad.

LXXII Tabla 4.

Visin global De 13-18 aos de edad Categoras de alto riesgo

El examen peridico de salud

LXXIII

1. Cada 1-3 aos. 2. Para las mujeres. aos. 5. Anualmente.

3. Especialmente para los hombres jvenes. 4. Cada 10

LXXIV Tabla 5.

Visin global De 19-39 aos de edad Categoras de alto riesgo

AR12 Personas que requieren tratamiento para enfermedades de transmisin sexual; varones homosexuales y bisexuales; adictos a drogas por va perenteral; personas con una historia de prostitucin o mltiples parejas sexuales; mujeres cuyas parejas sexuales pasadas o presentes fueron infectadas por VIH, bisexuales, o drogadictos intravenosos; personas con residencia de larga duracin o nacimiento en un rea con alta prevalencia de infeccin por VIH; o personas con una historia de transfusin entre 1978 y 1985. AR13 Personas expuestas regularmente a ruido excesivo. AR14 Miembros de una casa con personas tuberculosas u otros en riesgo de contacto cercano con la enfermedad (por ejemplo, personal de clnicas de tuberculosis, refugios de personas sin hogar, residencias, instalaciones para el tratamiento de drogadictos, unidades de dilisis, instituciones correccionales); inmigrantes o refugiados recientes de pases en los cuales la tuberculosis es comn; obreros emigrantes; huspedes de residencias, instituciones correccionales, o refugios de personas sin hogar; o personas con ciertos trastornos mdicos subyacentes (por ejemplo, infeccin por VIH). AR15 Hombres que pondran en peligro la seguridad pblica si sufrieran episodios cardacos repentinos (por ejemplo, pilotos de lneas areas comerciales). AR16 Personas con una historia de poliposis familiar del colon, o sndrome de cncer familiar. AR17 Divorcio reciente, separacin, desempleo, depresin, abuso del alcohol u otras drogas, enfermedad mdica grave, vivir solo, o duelo reciente. AR18 Adictos a drogas por va parenteral. AR19 Personas en riesgo elevado de lesin de la parte baja de la espalda debido a historia anterior, configuracin corporal, o tipo de actividades. AR20 Personas con nios en la casa o en el automvil.

AR1 Personas con exposicin al tabaco o a cantidades excesivas de alcohol, o aqullos con sntomas o lesiones sospechosos detectados mediante autoexamen. AR2 Personas con una historia de exposicin de la parte superior del cuerpo a las radiaciones. AR3 Mujeres de 35 aos de edad o ms, con una historia familiar de cncer de mama diagnosticada antes de la menopausia en un pariente de primer grado. AR4 Hombres con una historia de criptorquidia, orquiopexia o atrofia testicular. AR5 Personas con historia familiar o personal de cncer de piel, elevada exposicin al sol, laboral o por recreo, o evidencia clnica de lesiones precursoras (por ejemplo, nevos displsicos, ciertos nevos congnitos). AR6 El marcadamente obeso, personas con una historia familiar de diabetes, o mujeres con una historia de diabetes en el embarazo. AR7 Mujeres en las que no hay evidencia de inmunidad. AR8 Prostitutas, personas que participan en el sexo con mltiples parejas en reas en las cuales es prevalente la sfilis, o contactos de personas con sfilis activa. AR9 Personas con diabetes. AR10 Personas que asisten a clnicas para enfermedades transmitidas sexualmente; que asisten a otras instalaciones de cuidado sanitario de alto riesgo (por ejemplo, clnicas para adolescentes y planificacin familiar); o tienen otros factores de riesgo para infeccin por clamidias (por ejemplo, parejas sexuales mltiples, o una pareja sexual con mltiples contactos sexuales, edad inferior a 20 aos). AR11 Prostitutas, personas con mltiples parejas sexuales, o una pareja sexual con mltiples contactos, contactos sexuales de personas con cultivos de gonococo comprobados, o personas con una historia de episodios repetidos de gonorrea.

El examen peridico de salud Tabla 5. De 19-39 aos de edad

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Categoras de alto riesgo

enfermedad de Hodgkin, aesplenia, diaAR21 Personas con adultos ancianos en betes mellitus, alcoholismo, cirrosis, miela casa. loma mltiple, enfermedad renal, o conAR22 Adultos jvenes originarios del diciones patolgicas asociadas con inCaribe, Amrica Latina, Asia, Mediterrmunodepresin). neo o frica. AR23 Personas con elevada exposicin AR26 Residentes de instalaciones de cuidados crnicos y personas que sufren a la luz solar. trastornos cardiopulmonares crnicos, AR24 Varones homosexuales activos, enfermedades metablicas (incluyendo adictos a drogas por va parenteral (ADVP) diabetes mellitus), hemoglobinopatas, receptores de algunos productos sanguinmunosupresin o disfuncin renal. neos, o personas que trabajan relacionadas con la salud con exposicin frecuente a la AR27 Personas nacidas despus de 1956, que carecen de evidencia de inmunidad sangre, o productos sanguneos. al sarampin (recepcin de vacuna viva AR25 Personas con situaciones mdicas en el nacimiento o despus del primer que aumentan el riesgo de infeccin ao, evidencia de laboratorio de inmuneumoccica (por ejemplo, enfermedad nidad, o una historia de sarampin diagpulmonar o cardaca crnica, anemia de nosticado por el mdico). clulas falciformes, sndrome nefrtico,

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Visin global

1. Anualmente para las mujeres. 2. Cada 1-3 aos para las mujeres. 3, Cada 1-2 aos para las mujeres empezando a la edad de 50 aos (35 aos de edad para las de riesgo elevado). 4. Para las mujeres. 5. Cada 10 aos. 6. Anualmente.

El examen peridico de salud Tabla 6. De 40-64 aos de edad

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Categoras de alto riesgo

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Visin global

1. Anualmente. 2. Cada 1 -2 aos para las mujeres hasta los 75 aos de edad, a menos que se detecte patologa. 3. Para las mujeres. 4. Cada 1-3 aos. 5. Cada 10 aos.

El examen peridico de salud Tabla 7. De 65 o ms aos de edad

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Categoras de alto riesgo

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Visin global

El examen peridico de salud Tabla 8. Mujeres embarazadas

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Categoras de alto riesgo

Bibliografa
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Captulo IV
Recomendaciones para la educacin y el consejo al paciente

La investigacin emprica y la experiencia clnica producen ciertos principios que puede usar el profesional para inducir cambios de conducta en los pacientes. La atencin a estos conceptos clave, aumentara la efectividad del consejo mdico sobre los cambios de comportamiento recomendados en este informe. 1. Desarrolle una alianza teraputica. Vase a s mismo como un consultor experto dispuesto a ayudar a los pacientes que permanecen bajo el control de sus elecciones de salud. Esta perspectiva facilita el desarrollo de una alianza teraputica en la cual la salud es conservada o lograda mediante una asociacin suministrador-paciente12. Ayude a motivar a los pacientes que fuman, abusan del alcohol y otras drogas, o que no hacen ejercicio, a cambiar estas conductas. Aydelos a adquirir las actitudes y pericias necesarias para tener xito en estas tentativas. 2. Aconseje a todos los pacientes. La mayora de los pacientes estn ansiosos por obtener informacin y gua sanitaria, y generalmente quieren ms de lo que los mdicos suministran3. Los blancos tienden a recibir ms informacin que los individuos de raza negra o hispanos4, 5, y los pacientes de la clase media tienden a recibir ms que los pacientes de la clase obrera6. Los mdicos tienden a hablar ms con los pacientes que plantean ms preguntas, pero aquellos que son ms callados estn a menudo en mayor necesidad de instruccin 7. Haga un esfuerzo concertado para responder a las necesidades educativas de todos sus pacientes, de la forma ms apropiada a su edad, raza, estado socioeconmico, y habilidades interpersonales. 3. Asegrese que los pacientes entienden la relacin enLXXXIII

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Visin global

tre comportamiento y salud. Pregunte aquello que sus pacientes conocen o creen ya sobre la relacin entre los factores de riesgo y el estado de salud. No asuma que los pacientes comprenden los efectos del tabaco sobre la salud, la falta de ejercicio, la mala nutricin y otros factores del estilo de vida. Explique en trminos sencillos la idea de que ciertos factores pueden aumentar el riesgo de enfermedad, y que la combinacin de los factores puede aumentar el riesgo ms all de la suma de sus contribuciones individuales. Responda a las preguntas de los pacientes, refuerce los puntos clave y estimule a los pacientes a escribir las preguntas sobre los factores de riesgo para su discusin en la prxima visita. Tenga presente que el conocimiento es un estmulo necesario, pero no suficiente, para el cambio de conducta. 4. Trabaje con los pacientes para valorar los obstculos en el cambio de conducta. Prever los obstculos en el cambio de conducta es fundamental para la educacin eficaz del paciente, dado que a menudo los pacientes no siguen el consejo mdico relativo al uso de la medicacin o los cambios del estilo de vida8. De acuerdo con un modelo bien estudiado, tres reas de opinin influyen sobre la adopcin y mantenimiento del cambio de conducta: 1) susceptibilidad a los problemas duraderos si no se sigue el consejo; 2) gravedad de los problemas asociados por no seguir el consejo; y 3) los beneficios de adoptar el consejo sopesando los riesgos potenciales, costes, efectos secundarios, y obstculos9. Valore aquellas reas y atienda aquellas opiniones que no son favorables a conductas sanas. Adems, intente determinar otros obstculos al cambio, incluyendo la falta de habilidades, motivacin, recursos y apoyo social, y ayude a los pacientes a determinar los modos de superarlos10. 5. Consiga el compromiso de los pacientes en el cambio. Este es un paso crtico en la educacin y el consejo del paciente, los pacientes vienen tpicamente a la consulta del mdico esperando ser tratados por una enfermedad. Si los pacientes no estn de acuerdo en que sus conductas estn relacionadas significativamente con los resultados en salud, los intentos de educar al paciente pueden ser irrelevantes. 6. Implique a los pacientes en la seleccin de factores de riesgo a cambiar. No abrume a los pacientes pidindoles que intenten cambiar todos sus comportamientos no saludables al mismo tiempo. De que la necesidad y preferencia del paciente, y su propia valoracin de la importancia relativa para la salud,

Recomendaciones para la instruccin y el consejo del paciente

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dicten su recomendacin sobre qu factor de riesgo abordar primero11. Los pacientes que logran xito en un esfuerzo pueden intentar otros cambios, dado que muchas pautas de conducta tienden a estar unidas12. Por ejemplo, dejar de fumar puede producir una energa renovada para comenzar a hacer ejercicio, lo que a su vez puede conducir a mejores hbitos de comida. Hay situaciones, sin embargo, en las que es aconsejable tratar simultneamente los factores de riesgo, tales como los de la drogodependencia que implica diversas sustancias. 7. Use una combinacin de estrategias. Los esfuerzos educativos, que integran el consejo individual, clases de grupo, medios audiovisuales, material impreso y recursos de la comunidad, son mucho ms eficaces que los que emplean solamente una tcnica13. Sea flexible sobre el diseo de los programas de acuerdo con las necesidades individuales; por ejemplo, algunos pacientes no asistirn a las clases de grupo, y otros pueden tener horarios de trabajo inflexibles. Asegrese que el material impreso es correcto, est de acuerdo con sus criterios, y a un nivel de lectura apropiado para la poblacin de pacientes. Use materiales escritos para reforzar el mensaje, dndole carcter personal anotando comentarios pertinentes en los mrgenes; esto ayudar a los pacientes a recordar ms tarde sus sugerencias. Tenga cuidado con el uso excesivo de materiales impresos como un sustituto de la comunicacin verbal con los pacientes. Numerosos estudios han demostrado que la atencin individual del profesional y la retroalimentacin son ms tiles que los medios de comunicacin u otros canales para cambiar el conocimiento y la conducta del paciente14. 8. Disee un plan de modificacin de conducta. La instruccin del paciente debe estar orientada hacia lo que los pacientes deben hacer, no simplemente lo que deben saber15. Pregunte a los pacientes si ellos intentaron alguna vez cambiar la conducta especfica antes, y discuta los mtodos usados, los obstculos encontrados y el grado de xito logrado. Si los pacientes han intentado y han fallado, pdales que identifiquen lo que han aprendido en el intento. Pngase de acuerdo sobre un objetivo especfico a lograr en un tiempo limitado, y registre el objeto en la historia clnica 16 . Discuta las conductas que es necesario modificar para lograr el objetivo, prestando especial atencin a las opiniones culturales del paciente y a las actitudes que pueden facilitar o impedir el xito. Ayude a los pacientes a escribir los planes de accin, revise los materiales educativos

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Visin global

relevantes y subraye su buena voluntad para ayudar de forma continuada11. No olvide que los pacientes, en el mejor de los casos, recuerdan solamente el 50 % de lo que les han dicho los mdicos, y las recomendaciones sobre el estilo de vida son recordadas menos aun que los regmenes de medicacin17. Termine su visita resumiendo sus mutuas esperanzas, y expresando su confianza de que el paciente har un gran esfuerzo para modificar sus factores de riesgo. 9. Monitorice el progreso mediante un contacto de continuado. Una vez se ha desarrollado una estrategia para el cambio de conducta, programe una cita o una llamada telefnica para el seguimiento en las siguientes semanas para evaluar el progreso en el logro del objetivo. Refuerce los xitos mediante retroalimentacin verbal positiva. Si los pacientes no han seguido el plan, trabaje con ellos para identificar y vencer los obstculos. Modifique el plan, si es necesario, para facilitar la reduccin con xito del factor de riesgo. Las estrategias incluyen enviar los pacientes a servicios de la comunidad o a grupos de autoayuda, y obtener el apoyo necesario para los tratamientos prescritos a los pacientes, desde los miembros de la familia o individuos importantes en sus estructuras de actividad social8. Transfiera progresivamente a los pacientes la responsabilidad para el autocuidado, programando los contactos de seguimiento con intervalos de tiempo ms espaciados 8. Evale la capacidad de su consulta para monitorizar el progreso del paciente, mediante registros informatizados y otros sistemas de seguimiento, y haga las mejoras necesarias. 10. Implique al personal de la consulta. Use el planteamiento de equipo para la educacin del paciente. Comparta la responsabilidad con respecto a los pacientes con las enfermeras, los educadores sanitarios, los dietistas, y otros profesionales de salud asociados, tal y como sea necesario. Pida a su recepcionista que estimule a los pacientes a leer los materiales que usted ha revisado, aprobado y situado en su rea de recepcin. Asegrese de que los miembros del equipo y el ambiente de la consulta comunica mensajes de salud positivos constantes18. Comentarios bien intencionados como: Bien, usted sabe que el doctor es un fantico sobre el ejercicio y Yo tampoco puedo perder peso pueden sabotear sin querer las estrategias de educacin del paciente19. Si es posible, forme un comit para la educacin del paciente con el fin de producir ideas para programas y promover el compromiso del staff18.

Recomendaciones para la instruccin y el consejo del paciente

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Tenga presente que la propia conducta del mdico en promover la salud debe servir como un modelo para los pacientes. Es difcil ayudar a los pacientes a dejar de fumar, comenzar el ejercicio fsico, cambiar las pautas dietticas, reducir el consumo de alcohol, o manejar el estrs, si usted mismo necesita hacerlo y no hace estos cambios en su propia conducta. Rene Dubos dijo una vez que para evitar la enfermedad o recuperar la salud, a los hombres como regla general, les resulta ms fcil depender de los sanadores que intentar la tarea, ms difcil, de vivir sabiamente20. Los mdicos que practican y aconsejan conductas prudentes de salud estaran mejor capacitados para fomentar la salud en ellos mismos y sus pacientes21.

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Parte Primera Screening

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Screening de enfermedad asintomtica de las arterias coronarias

Recomendacin: El profesional de salud debe hacer hincapi en la prevencin de la enfermedad de las arterias coronarias (EAC) mediante el screening peridico de Hipertensin Arterial (vase Cap. 3) e Hipercolesterolemia (vase Cap. 2), y por la investigacin rutinaria de los factores de riesgo del comportamiento para EAC, tales como el uso del tabaco (vase Cap. 48), la ingestin de grasa y colesterol en la dieta (Cap. 50) y la actividad fsica inadecuada (Cap. 49). La prevencin secundaria de EAC (screening) realizando electrocardiografa rutinaria a la poblacin asintomticas no se recomienda. Puede ser prudente clnicamente efectuar electrocardiogramas (ECG) de screening en ciertos grupos de alto riesgo (vase Intervencin clnica). El screening rutinario mediante ECG en reposo y de esfuerzo antes de comenzar programas atlticos no se recomienda en los nios asintomticos, adolescentes o adultos jvenes.
Importancia del problema La enfermedad coronaria es la causa principal de muerte en los Estados Unidos, produciendo alrededor de 1,5 millones de infartos de miocardio y 520.000 muertes cada ao1, 2. El infarto agudo de miocardio est asociado con alta mortalidad a pesar de 3

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los recientes avances en la reanimacin y las tcnicas de apoyo vital cardaco; alrededor del 15 % de los pacientes que llegan al hospital despus del infarto agudo de miocardio no sobreviven su hospitalizacin3. Adems, la EAC es responsable de morbilidad e incapacidad significativa entre quienes sufren angina de pecho y las complicaciones del infarto de miocardio. El cuidado mdico y la prdida de productividad por las enfermedades cardiovasculares en los Estados Unidos costaron alrededor de 80.000 millones de dlares en 19862. El infarto de miocardio y la muerte sbita ocurren a menudo sin previo aviso en personas sin historia de angina de pecho u otros sntomas clnicos. Los principales factores de riesgo modificables de EAC son: tabaco, hipertensin, hipercolesterolemia, y obesidad. La edad, sexo e historia familiar, son factores de riesgo principales no modificables.

Eficacia de las pruebas de screening Hay dos estrategias de screening para reducir la morbilidad y mortalidad por EAC. La primera implica la prevencin mediante el screening de los factores de riesgo cardacos, tales como hipertensin, hipercolesterolemia, tabaco e inactividad fsica. Estos asuntos se discuten en los captulos 2, 3, 48 y 49. La segunda estrategia implica la prevencin secundaria mediante la deteccin precoz de la enfermedad arteriosclertica coronaria. Las pruebas principales consideradas para esta forma de screening incluyen ECG en reposo y en esfuerzo, los cuales pueden proporcionar evidencia de infartos de miocardio previos silentes. Adems, ciertos hallazgos del ECG pueden ser tiles en la prediccin del riesgo a largo plazo de experimentar futuros episodios coronarios. Los estudios prospectivos en las personas asintomticas sugieren que las ondas Q, la depresin del segmento ST, la inversin de la onda T, la hipertrofia ventricular izquierda y las arritmias ventriculares estn asociadas con riesgo aumentado de accidentes coronarios y muerte sbita4-12. Sin embargo, hay limitaciones importantes en la sensibilidad y especifidad de la electrocardiografa cuando se usa como prueba de screening. Un ECG normal no descarta enfermedad coronaria; los cambios del ECG a menudo no se hacen aparentes hasta que el estrechamiento arteriosclertico no es lo suficientemente importante como para impedir significativamente el flujo sanguneo coronario13.

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Por el contrario, no puede confiarse en un ECG anormal como evidencia concluyente de enfermedad arterial subyacente. Los cambios en el segmento ST, por ejemplo, se presentan ordinariamente en la poblacin general14. As, la prueba ECG de rutina en personas asintomticas, en las cuales la probabilidad de tener EAC es relativamente baja, produce una gran proporcin de falsos positivos15. Aunque faltan datos precisos sobre el valor predictivo de ECG en reposo, los estudios del ECG de esfuerzo (los cuales tienen una mayor sensibilidad y especifidad que los ECG de reposo) indican que la mayora de las personas asintomticas con resultados anormales no tienen EAC subyacente. Una serie de informes han demostrado que la evidencia angiogrfica de estenosis significativa (estrechamiento mayor del 50 %) est presente solamente en el 30-43 % de las personas asintomticas de mediana edad con pruebas de esfuerzo anormales16-18. Los hallazgos anormales del ECG en reposo, aunque estn asociados a menudo con riesgo incrementado de desarrollar enfermedad sintomtica, son de valor pronstico limitado. Los estudios prospectivos que han durado entre 5 y 30 aos han observado que la EAC se desarrolla solamente en el 3-15 % de las personas asintomticas con anormalidades en el ECG en reposo4, 5, 9, 12, 19. Una prueba de esfuerzo anormal es de valor pronstico algo mayor, aunque tambin limitado, en la prediccin de EAC en personas asintomticas20. Estudios longitudinales que han durado 3-13 aos han mostrado que dependiendo de la poblacin que se ha estudiado y los lmites usados para definir los episodios cardacos, entre el 5 y el 46 % (o una media de alrededor del 25 %) de las personas con depresin del segmento ST inducida por el ejercicio, desarrollaron enfermedad coronaria sintomtica, tal como angina de pecho o infarto de miocardio21,
30 .

Los resultados electrocardiogrficos falsos positivos son indeseables por diversas razones. A las personas con resultados anormales se les somete subsiguientemente, a menudo, a procedimientos diagnsticos tales como escintigrafa con talio y, si esto es positivo tambin, a angiografa coronaria antes de que pueda determinarse que el ECG es falso positivo. El ECG inicial anormal, as como las pruebas seriadas que le siguen pueden producir considerable ansiedad en los pacientes. Tanto la extensin como la precisin de las pruebas diagnsticas pueden ser modificadas hasta cierto punto, realizando estudios del enfermo de acuerdo con un modelo de Bayes31: las pruebas pueden ser

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dirigidas a grupos de alto riesgo, tales como hombres con una historia familiar de EAC prematura o a aquellas personas cuya probabilidad preprueba calculada de desarrollo del EAC es mayor del 10 %. No obstante, incluso el trazado anormal del ECG inicial puede descalificar a algunos pacientes de los puestos de trabajo, aceptacin para un seguro y otras oportunidades, aunque faltan datos precisos sobre la magnitud de estos problemas. Efectividad de la deteccin precoz Aunque hay evidencia en estudios de caso-control y cohortes de que las personas asintomticas con hallazgos seleccionados del ECG tienen mayor riesgo de muerte cardaca, infarto de miocardio y muerte sbita21, 29, 30, 32-35, existe poca evidencia de que la identificacin de estos individuos mediante el screening por ECG y el tratamiento de su EAC asintomtica pueden reducir la incidencia de estos resultados. Ciertos estudios han demostrado que frmacos antianginoso, tales como la nitroglicerina, los bloqueadores betaadrenrgicos y los antagonistas del calcio pueden reducir la frecuencia y la duracin de los episodios isqumicos silentes36-38, pero no existe evidencia de que este tratamiento produzca una disminucin en la incidencia de episodios cardacos en personas sin historia de angina o de infarto de miocardio. Otros tratamientos, ms invasivos, tales como bypass de la arteria coronaria y angioplastia pueden ser beneficiosos en personas asintomticas con enfermedad de la arteria coronaria izquierda o enfermedad de los tres vasos39. Por ejemplo, la enfermedad de tres vasos es la causa de alrededor del 25 % de los angiogramas anormales en varones de mediana edad asintomticos40. Sin embargo, no est claro por la evidencia actual que la deteccin de tales individuos suministre justificacin suficiente para el screening rutinario de poblaciones asintomticas grandes. Algunos sostienen que un screening por ECG es valioso como registro de base para ayudar a interpretar los cambios ulteriores en el ECG41. Tales registros de ECG son clnicamente tiles en ocasiones, y los cambios en ECG sucesivos pueden ayudar a predecir episodios coronarios futuros11, pero los estudios indican que en la prctica actual la mayora de los trazados de lnea de base no estn disponibles, o no suministran informacin que pueda afectar a las decisiones del tratamiento42. Incluso cuando se notan

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diferencias importantes entre el ECG de partida y un trazado subsiguiente, es difcil a menudo determinar cundo ocurri el cambio durante dicho intervalo. Otro argumento para el screenig electrocardiogrfico es que la identificacin precoz de la poblacin con riesgo aumentado de EAC, sobre la base de los hallazgos del ECG puede ayudar a modificar otros factores de riesgo cardacos importantes, tales como tabaquismo, hipertensin e hipercolesterolemia41. Si bien la eficacia de estos cambios de conducta est bien establecida, estas intervenciones se recomiendan independientemente del ECG, y hay poca evidencia que sugiera que los pacientes que son conscientes de sus hallazgos en el ECG, sea ms probable que cambien la conducta o experimenten un mejor resultado que aquellos que no disponen de resultados del ECG. El screening peridico por ECG ha sido aconsejado para individuos que pueden hacer peligrar la seguridad pblica si sufrieran un infarto de miocardio o una muerte sbita durante el trabajo (por ejemplo, pilotos de lneas areas, conductores de autobuses y camiones, maquinistas de trenes)43. Los episodios cardacos en tales individuos es probable que afecten a la seguridad de un gran nmero de personas, y la intervencin clnica, bien mediante el tratamiento mdico o el consejo para que cambien de puesto de trabajo, puede prevenir tales catstrofes. Sin embargo, no se dispone de datos que confirmen la eficacia de estas medidas. El test de ECG de esfuerzo previo ha sido aconsejado para las personas sedentarias que estn planificando hacer ejercicios vigorosos. Hay evidencia de que el ejercicio exhaustivo puede aumentar el riesgo de muerte cardaca sbita44, 45, generalmente como consecuencia de cardiomiopata hipertrfica o anomalas coronarias congnitas subyacentes en personas jvenes46 o EAC en personas mayores45. Los accidentes cardacos durante el ejercicio, en personas sin enfermedad cardaca manifiesta, son relativamente infrecuentes, sin embargo, y por tanto, el nmero de casos que son evitables mediante las pruebas anteriores al ejercicio en personas asintomticas es limitado. Adems, no ha sido probado que el esfuerzo restringido en personas asintomticas en riesgo de enfermedad cardaca puede prevenir la presentacin de accidentes cardacos ulteriores. En las poblaciones con bajo riesgo de enfermedad cardaca, tales como las personas jvenes sanas, ocupadas en programas atlticos o deportes recreativos, los beneficios limitados del screening pueden pesar menos que

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los efectos dainos del etiquetado y las restricciones de ejercicio en una gran proporcin de personas con ECG positivos, sern falsos positivos. Otras recomendaciones En 1977, un grupo operativo patrocinado por el American College of Cardiology recomend que a todos los adultos se les hiciera, como registro de base, un ECG de 12 derivaciones en una edad no especificada, seguido de una prueba de ECG cada 5 aos, o anualmente, en las personas en alto riesgo47. La American Heart Association recomienda electrocardiografa de base a la edad de 20 aos, seguido de registros repetidos a los 40 y 60 aos de edad en personas normotensas48. El Institute of Medicine ha recomendado un ECG de base a los 40 45 aos de edad49. Recomendaciones contra la electrocardiografa de rutina han sido facilitadas por la Canadian Task Force50, y un cierto nmero de revisores de la bibliografa51-53. El American College of Cardiology y la American Heart Association recomiendan hacer electrocardiograma de esfuerzo en hombres asintomticos despus de los 40 aos de edad en las siguientes circunstancias: a) profesiones que afectan a la seguridad pblica (por ejemplo, pilotos de lneas areas, bomberos, policas, conductores de autobuses o camiones, maquinistas de trenes), b) dos o ms factores de riesgo cardacos (colesterol srico por encima de 240 mg/dl [6,20 mmol/l], tensin arterial superior a 160/90 mm Hg, tabaquismo, diabetes mellitus, historia familiar de EAC con comienzo antes de la edad de 55 aos); o c) personas sedentarias que planean iniciar un programa intenso de ejercicios43. El American College of Sports Medicine recomienda prueba de ECG de esfuezo preliminar para todos los hombres y mujeres de ms de 45 aos de edad que planeen comenzar un programa de ejercicio54. Discusin La EAC es la causa principal de muerte en los Estados Unidos, y por tanto, incluso las intervenciones preventivas con un beneficio solamente modesto, pueden tener implicaciones mdicas grandes. El screening por ECG tiene este potencial, debido a su

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capacidad de detectar enfermedad cardaca arteriosdertica no reconocida anteriormente, y a su valor pronstico en predecir enfermedad subsiguiente. Sin embargo, el ECG es una prueba de screening imperfecta. Los resultados falsos positivos del ECG no son infrecuentes en personas sanas, especialmente cuando el screening se hace rutinariamente en poblaciones asintomticas de bajo riesgo. En estos grupos, la gran mayora de las personas con resultados anormales del ECG no tienen EAC, y es improbable que desarrollen la enfermedad en un futuro prximo. Para minimizar los efectos fsicos, psicolgicos y econmicos del etiquetado de falso positivo, el screening por ECG debe ser dirigido a los individuos con riesgo incrementado de EAC, y a aquellos cuya muerte sbita o incapacidad hara peligrar la seguridad de los dems. Hay costes importantes asociados con la realizacin extendida de ECG de reposos rutinarios, en grandes poblaciones asintomticas. La prueba de esfuezo es un procedimiento an ms caro. Estos costes estaran justificados si la incidencia de EAC pudiera ser disminuida significativamente en la evolucin, pero no se dispone an de esta evidencia. Se precisa an ms investigacin, para demostrar si la deteccin y el tratamiento precoz de la EAC asintomtica es eficaz para disminuir la morbilidad y mortalidad. Mientras tanto, los medios probados como eficaces para prevenir la EAC son la identificacin y el control de los factores de riesgo cardaco mayores, tales como la hipertensin, hipercolesterolemia y el tabaquismo. Intervencin clnica

El profesional clnico debera subrayar la prevencin primaria de la EAC haciendo screening peridicamente de la hipertensin (vase Cap. 3) y la hipercolesterolemia (Cap. 2) y por la investigacin rutinaria de los factores de riesgo del comportamiento para la EAC, tales como el uso del tabaco (Cap. 48), la ingesta de colesterol y grasa en la dieta (Cap. 50) y la actividad fsica inadecuada (Cap. 49). La prevencin secundaria (screening), efectuando electrocardiografa de rutina en las personas asintomticas, no se recomienda como una estrategia eficaz para reducir el riesgo de EAC. Puede ser clnicamente prudente efectuar ECG de screening en los varones asintomticos con ms de 40 aos de edad, con dos o ms factores de

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riesgo cardaco (hipercolesterolemia, hipertensin, tabaquismo, diabetes mellitus o historia familiar de EAC de comienzo precoz); en aquellos que haran peligrar la seguridad pblica si experimentaran episodios cardacos sbitos (por ejemplo, pilotos de lneas areas), o como prueba de ejercicio en varones sedentarios o de alto riesgo, con ms de 40 aos de edad que estn planeando comenzar un programa vigoroso de ejercicio. Debido a la falta de datos sobre la eficacia del ECG de screening, se desconoce el intervalo ptimo para tal prueba, y se deja al criterio del clnico. El ECG de esfuerzo es una prueba de screening ms sensible y especfica que el ECG en reposo. El screening por ECG en reposo o de esfuerzo para participar en programas atlticos no se recomienda a los nios, adolescentes o adultos jvenes, sin evidencia de enfermedad cardaca.
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34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43.

44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54.

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Screening de la Hipercolesterolemia

Recomendacin: La medicin peridica del colesterol srico total es muy importante en los hombres de mediana edad, y puede ser tambin clnicamente prudente en los hombres y mujeres jvenes y en el anciano (vase Intervencin clnica). Todos los pacientes, deberan recibir consejo peridico con respecto a la ingesta de grasa en la dieta (especialmente grasa saturada) y colesterol (vase Cap. 50).
Importancia del problema La hipercolesterolemia, tabaquismo y la hipertensin son los principales factores de riesgo modificables de enfermedad de las arterias coronarias (EAC), la causa principal de muerte en los Estados Unidos. Alrededor de 1,5 millones de infartos de miocardio (IM), y ms de 520.000 muertes por cardiopata isqumica se producen cada ao en los Estados Unidos1, 2. Estos episodios cardacos ocurren a menudo, sin previso aviso, en personas sin historia previa de angina de pecho u otros sntomas clnicos. La tasa de letalidad en 30 das, en los individuos en los que el IM es la manifestacin inicial de la EAC, es alrededor del 30 %3. La EAC est asociada tambin con una morbilidad significativa; el malestar y la restriccin de actividad fsica da la angina de pecho y el IM pueden limitar la productividad, la independencia funcional y la calidad de vida. Las enfermedades cardiovasculares cuestan a los Estados Unidos alrededor de 80 mil millones de dlares cada ao2. 13

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Eficacia de la prueba de screening La principal prueba de screening para la hipercolesterolemia es la medicin del colesterol srico total en muestras, obtenidos, bien por puncin venosa o por pinchazo en el dedo. Debido a la varibilidad biolgica y al error de la medicin, tales valores pueden no reflejar siempre el nivel srico real de colesterol. Los niveles sricos de colesterol experimentan normalmente fluctuaciones fisiolgicas sustanciales relacionadas con el sexo, el estrs y la estacin del ao4, y, por consiguiente, una prueba sangunea nica, puede no siempre ser representativa. Las mediciones repetidas en el mismo individuo tienen una desviacin estndar de alrededor de 18 mg/dl (0,45 mmol/l), de modo que el 95 % de intervalo confianza en un adulto tpico, cuyo colesterol sanguneo es 220 mg/dl (5,70 mmol/l), sera 36 mg/dl (0,95 mmol/l), o 184-256 mg/dl (4,75-6,65 mmol/l) 5, 6 . Debido a esta variabilidad, no debera confiarse en una medicin individual aislada de colesterol, y debera utilizarse la media de mltiples pruebas para las decisiones teraputicas. Adems de la variabilidad biolgica, los diferentes instrumentos de laboratorio para medir colesterol srico estn sujetos a sesgos sistemticos y fuentes aleatorias de error7. Un cierto nmero de instrumentos de uso rutinario sobrestiman constantemente (sesgo positivo), o subestiman (sesgo negativo), el valor real del colesterol en alrededor del 2-7 % 4, 7-11. Tambin han sido comunicados errores ms extremados. En un estudio se observ que una concentracin de colesterol de 250 mg/dl (6,45 mmol/1), fue registrada por un instrumento como 285 mg/dl (7,35 mmol/l) (sesgo positivo del 14 %), y por otro como 301 mg/dl (7,80 mmol/l), (sesgo positivo del 20 %)4. Casi la mitad de todos los resultados de colesterol varan en un 5 % o ms del valor correcto12. Otra fuente potencial de error es la mala precisin (por ejemplo, obtener diferentes resultados en la misma muestra), aunque esto es generalmente menos problema que el sesgo12. Este representa alrededor del 3-4 % de variacin en los resultados del equipo convencional del laboratorio clnico 5, 10, y los analizadores de mesa7, 13-16. Hay tambin variacin significativa entre los laboratorios clnicos (alrededor del 6%), dentro de los propios laboratorios e individualmente (alrededor del 3,5 %)12. Las mediciones de las muestras capilares son a menudo menos exactas que los anlisis de las muestras obtenidos por

Hipercolesterolemia

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puncin venosa. El manejo incorrecto y el uso de tcnicas inapropiadas en la utilizacin del equipo pueden introducir fuentes de error adicionales16. Esto es especialmente importante en relacin con los analizadores de mesa12. Se necesita ms investigacin para evaluar completamente estos dispositivos, y se deben desarrollar programas para asegurar estndares aceptables, antes de que los instrumentos de mesa sean recomendados para el screening generalizado12. Dado que las decisiones clnicas relativas al tratamiento son afectadas por el informe de un nivel de colesterol por encima de un nivel deseable, existen potencialmente consecuencias clnicas importantes que se producen por la sobrestimacin o subestimacin del nivel de colesterol real. As, personas con un alto nivel de colesterol que requieren intervencin pueden ser aconsejadas incorrectamente puesto que sus niveles de lpidos en suero estn en un rango deseable, y no necesitan ser comprobados de nuevo durante cierto tiempo. Por el contrario, las personas que reciben resultados de la prueba con niveles elevados falsos, pueden sufrir las molestias y el coste de determinaciones de seguimiento. En algunos casos, los resultados errneos de la prueba de colesterol pueden producir visitas innecesarias a la consulta mdica. Algunos pacientes pueden sufrir ansiedad y los efectos del etiquetado que han sido observados en el screening de hipertensin, tales como absentismo y sntomas psicolgicos17. Finalmente, los pacientes que se someten inadecuadamente a pruebas de seguimiento pueden estar expuestos a tratamiento innecesario con medicamentos hipercolesterolemiantes. Para minimizar los efectos adversos de la mala clasificacin resultante de la variabilidad biolgica, o el error de laboratorio, se recomienda una media de al menos dos resultados de pruebas sanguneas para suministrar una medicin ms exacta de la concentracin verdadera del colesterol total; se recomiendan tres pruebas si la diferencia entre las dos primeras pruebas es mayor de 30 mg/dl (0,80 mmol/l)18. Adems, estn siendo desarrollados y aplicados estndares rigurosos para mejorar la exactitud y la precisin en los laboratorios clnicos por el College of American Pathologists, los Centers for Disease Control, y el National Cholesterol Coordinating Committee Standardization Panel12, 19. Estos grupos, han propuesto el objetivo de mejorar los estndares de exactitud y precisin en las mediciones del laboratorio clnico del rango actual de 5 % a menos del 3 % en 1992.

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Screening

Efectividad de la deteccin precoz La deteccin precoz de la hipercolesterolemia en personas asintomticas permite la identificacin de un factor de riesgo modificable importante para la EAC. Un gran conjunto de evidencia reunida durante varias dcadas, incluyendo estudios epidemiolgicos, anatomopatolgicos, en animales, genticos, y metablicos, apoyan la hiptesis de los lpidos, la relacin causal entre los niveles de colesterol sricos y el desarrollo de arteriosclerosis coronaria20-30. La cuestin de si la disminucin del colesterol srico puede conseguir una reduccin significativa de la incidencia de la EAC en las personas asintomticas ha sido de gran inters clnico. Los esfuerzos previos para contestar esta cuestin implicaron ensayos clnicos controlados, en los cuales se les suministraron dietas grasas, o bajas en grasa, a hombres de mediana edad, asintomticos, con factores de riesgo cardaco seleccionado24-34. Tales dietas, disminuyeron los niveles de colesterol srico en alrededor del 10-15 %, y en la mayora de los ensayos, esto estaba asociado con una reduccin de la incidencia de episodios cardacos (por ejemplo, infarto de miocardio)24, 25, 38-30, 32. Estos primeros estudios, sin embargo, presentaban diversidad de limitaciones en el diseo, tales como pequeo tamao de la muestra, sesgo de seleccin en el reclutamiento de los grupos de estudio y control, factores de confusin, anlisis estadstico inapropiado, y generalizacin limitada33, 34. Probablemente, debido al tamao inadecuado de la muestra, la mayora de estos estudios no encontraron una diferencia significativa en la EAC o mortalidad global, entre los grupos de intervencin y los controles24-27. La capacidad de los frmacos que disminuyen el colesterol, para reducir la incidencia de EAC en personas asintomticas, se ha demostrado en tres ensayos clnicos aleatorios, bien diseados, controlados, que implicaban individuos de mediana edad, asintomticos, con colesterol sanguneo elevado. En el WHO Cooperative Trial, que implic a ms de 15.000 individuos los sujetos que recibieron clofibrato experimentaron una reduccin estadsticamente significativa del 20 % en la tasa global de infarto de miocardio, y del 25 % en los infartos de miocardio no letales, cuando se compar con los controles que recibieron cpsulas de aceite de oliva35-37. La incidencia del IM fatal fue similar en ambos grupos. El Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial, un estudio multicntrico de colestiramina, que

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implic a 3.806 hombres, comunic una incidencia de episodios cardacos del 7,0 % en las personas que recibieron colestiramina, y del 8,6 % en los que recibieron placebo38-42. Esta reduccin del 19 % de la incidencia de EAC fue tambin estadsticamente significativa. El IM no fatal y la mortalidad por EAC fueron 19 y 24 % ms baja, respectivamente, en el grupo que tom colestiramina, y la incidencia de angina, pruebas de esfuerzo positivas y ciruga de bypass coronario fue reducida tambin. El Helsinki Heart Study, un ensayo que implic a 4.081 hombres asintomticos, comunic una reduccin del 34% estadsticamente significativa en la incidencia de episodios cardacos (IM no fatal y muerte cardaca), en los que recibieron gemfibrozilo43. En conjunto, estos estudios suministran evidencia convincente de que la incidencia del IM no fatal y la enfermedad cardca fatal pueden ser reducidas disminuyendo el colesterol srico. Los ensayos aleatorios controlados que suministran la evidencia ms firme, sin embargo, usaron medicamentos ms que dietas para lograr este efecto, e implicaron un grupo de poblacin selecto, principalmente varones blancos de 35-59 aos de edad, con valores de colesterol por encima de 255-265 mg/dl (6,60-6,85 mmol/l)38, 43. Un foco actual de inters es el grado hasta el cual esta evidencia es generalizable a otros grupos de poblacin (esto es, mujeres, hombres jvenes, ancianos, personas con elevacin de colesterol srico menos marcada), o a medidas dietticas. Las mujeres, los hombres jvenes y los ancianos, presumiblemente, se benefician hasta cierto punto de la disminucin del colesterol srico. Hay dudas, sin embargo, en relacin con la magnitud del beneficio de hacer screening a estas poblaciones puesto que la hipercolesterolemia es, bien un factor de riesgo ms leve o una anormalidad menos comn en estos grupos34, 44-47. Las personas con colesterol border-line (200-240 mg/dl [5,15-6,20 mmol/l]), que carecen de los niveles de colesterol sanguneo alto requeridos para participar en los ensayos clnicos anteriormente citados, pueden beneficiarse menos de la disminucin del colesterol. Un estudio de cohortes que implic ms de 350.000 hombres48, 49 y los datos longitudinales de 30 aos del estudio de Framingham50 suministran la evidencia de que el riesgo de EAC aumenta de forma continuada y gradual comenzando con niveles de colesterol tan bajos como 180 mg/dl (4,65 mmol/l)51. El riesgo aumenta bruscamente por encima de 220-240 mg/dl (5,70-620 mmol/l), alcanzando un aumento cudruple a niveles por encima de 260 mg/dl (6,70 mmol/l), lo

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que corresponde al percentil 90 de los hombres de mediana edad. Se desprende que la reduccin en las personas con colesterol elevado border-line sera de un beneficio menos sustancial que en las personas con elevaciones graves; una reduccin de 50 mg/l (1,30 mmol/l) baja el riesgo absoluto en alrededor de un 50 % en las personas con un colesterol srico de 300 mg/dl (7,75 mmol/l), pero solamente en un 25 % a un nivel de 250 mg/dl (6,45 mmol/l), y solamente un 7,5 % a 200 mg/dl (5,5 mmol/l)22. Otros factores de riesgo cardaco, aparte de la hipercolesterolemia, son tambin determinantes importantes de los beneficios que pueden esperarse por la disminucin del colesterol sanguneo. Las personas con riesgo elevado de EAC debido a una historia de IM o angina, o personas asintomticas con otros factores de riesgo cardaco, se estima que experimentarn una mayor reduccin del riesgo por cualquier reduccin del colesterol sanguneo, que las personas sin estos factores de riesgo18, 52. Estos factores de riesgo incluyen el sexo masculino, la historia familiar de EAC prematura, tabaquismo, hipertensin, colesterol unido a las lipoprotenas de alta densidad (HDL), bajo (menos de 35 mg/dl [0,90 mmol/l]), diabetes mellitus, enfermedad cerebrovascular o enfermedad vascular perifrica y obesidad grave. Otra cuestin se refiere a la magnitud del beneficio asociado con las medidas dietticas. Los estudios en animales, los datos epidemiolgicos y la investigacin metablica apoyan un efecto beneficioso de las dietas bajas en grasa, principalmente grasas saturadas. Los ensayos clnicos en los cuales la dieta fue el nico factor de intervencin, han suministrado evidencia alentadora pero no concluyente de una reduccin significativa en la incidencia de EAC21, 22, 44, 53, 54. La falta de evidencia concluyente es debida, al menos en parte, a las limitaciones del diseo (vase anteriormente). Es razonable extrapolar de los hallazgos del ensayo clnico que las restricciones dietticas, si bien exitosas en lograr una reduccin significativa del colesterol srico, pueden bajar tambin el riesgo de EAC. Los metaanlisis y otras revisiones de los datos reunidos de los ensayos de dietas sugieren que la relacin dosis-respuesta entre la reduccin diettica del colesterol srico y el riesgo de EAC es similar al observado en los datos analizados de los ensayos de medicamentos55. La capacidad de los pacientes en lograr y mantener reducciones en la grasa de la dieta est todava en estudio. Se ha observa-

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do, en la investigacin experimental, que las dietas bajas en grasa que logran reducciones significativas del colesterol srico pueden no ser adoptadas tan fcilmente por todos los miembros de la poblacin general34, 56. As, reducciones ms modestas del nivel del colesterol srico, que resultan de las dietas ordinarias de grasas controladas, pueden producir solamente reducciones modestas en la EAC. No obstante, cuando se las compara con los regmenes farmacolgicos para disminuir el colesterol srico, las medidas dietticas son ms seguras, menos caras, y pueden obviar la necesidad de prescribir medicamentos reductores del colesterol. En resumen, la magnitud del beneficio de detectar hipercolesterolemia puede ser reducido en las mujeres, los hombres jvenes y los ancianos; las personas con colesterol elevado border-line y las personas que usan medidas dietticas que no disminuyen el colesterol srico significativamente. La disminucin del colesterol srico en poblaciones de bajo riesgo puede producir solamente cambios menores en la esperanza de vida de la poblacin en general47. Por otra parte, los individuos con bajo riesgo constituyen una gran parte de la poblacin. Se ha argumentado, desde una perspectiva de salud pblica, que incluso los beneficios modestos multiplicados a travs de grandes nmeros de individuos pueden tener implicaciones sanitarias significativas57. Incluso una modesta reduccin del 5 % de la incidencia de EAC prevendra alrededor de 75.000 IM cada ao en los Estados Unidos. Es importante tambin considerar los riesgos de salud potenciales asociados con la disminucin del colesterol sanguneo. El uso a largo plazo de medicamentos reductores del colesterol, tales como el cido nicotnico, el clofibrato y la colestiramina, est asociado con un cierto nmero de efectos secundarios desagradables y potencialmente graves22, 58, 59. Nuevos tipos de medicamentos reductores del colesterol tales como la lovastatina, tienen tambin efectos adversos60, y no han estado en uso tiempo suficiente para establecer su seguridad a largo plazo. Los tres ensayos clnicos ms importantes que implican el uso de medicamentos reductores del colesterol, comunicaron cada uno de ellos un aumento en las muertes no producidas por EAC en los grupos de intervencin. Un aumento de las muertes violentas (accidentes, suicidio, homicidio) comunicado en dos de los tres ensayos, no fue estadsticamente significativo, y fue atribuido por los investigadores al azar38, 43, pero los hallazgos han elevado la preocupacin en otros autores61. El tercer ensayo comunic un

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aumento estadsticamente significativo del 44 % en la mortalidad por todas las causas en hombres que tomaron clofibrato35-37. Debido a que el clofibrato produce tambin clculos biliares35, su uso para reducir el colesterol con el fin de prevenir la EAC no se recomienda ya. Ciertos estudios han comunicado asociaciones entre los niveles disminuidos de colesterol srico y cncer24, 62-66, y enfermedad gastrointestinal24, 35, 43. La evidencia de un gran estudio longitudinal, sin embargo, indica que la asociacin con el cncer puede representar un efecto del cncer preclnico sobre el colesterol sanguneo, ms que un efecto del colesterol bajo sobre el desarrollo de la enfermedad66. Una incidencia aumentada de cncer no se manifest en los tres ensayos de medicamentos discutidos anteriormente. El screening del colesterol durante la infancia ha recibido atencin creciente en los ltimos aos. La deteccin de colesterol sanguneo elevado durante la infancia es un dato potencial en la identificacin de aquellos nios que estn en riesgo aumentado de desarrollar EAC cuando sean adultos, y que pueden beneficiarse de intervenciones dietticas ms intensas y del seguimiento que les sera ofrecido en el curso del cuidado rutinario de la infancia. Ciertos estudios han mostrado que los nios con ingesta aumentada de grasa y colesterol en la dieta estn en un riesgo elevado de tener hipercolesterolemia67, y los nios con colesterol sanguneo elevado tienen ms probabilidad que los dems nios de presentar niveles elevados de colesterol cuando sean adultos. Los hbitos dietticos aprendidos en la infancia pueden persistir en la edad adulta, y los padres de los nios con colesterol elevado tienen ms probabilidad de que sufran EAC69. La hipercolesterolemia puede producir cambios arteriosclerticos precoces antes de la edad adulta; los estudios postmorten han demostrado lneas grasientas en la aorta de los nios y adolescentes con niveles de colesterol elevados70. Los estudios de autopsias han notado tambin evidencia de EAC en adolescentes y adultos jvenes muertos en guerra71. No est claro, sin embargo, cuan firmemente estn asociados estos cambios con la EAC subsiguiente. Una relacin entre la disminucin del colesterol en la infancia y la incidencia disminuida de EAC durante la vida ulterior tiene que ser demostrada todava en estudios controlados, en parte debido a la dificultad de realizar tales estudios. Esta falta de evidencia es motivo de preocupacin, puesto que no est claro actualmente si una norma rutinaria de screening del colesterol de los 50-60 millones de nios72, de los

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Estados Unidos, lograra suficiente beneficio clnico en los aos posteriores para justificar los costes y los efectos adversos potenciales de una prueba tan extendida. Debido a la baja prevalencia de hipercolesterolemia en los nios, el screening rutinario es probable que genere una gran proporcin de falsos positivos. Hay poca informacin acerca de los efectos psicolgicos potenciales en los nios a ser etiquetados de hipercolesterolmicos. Tambin algunos pediatras han expresado preocupacin con las restricciones dietticas que durante la infancia pueden afectar la fuente de caloras, calcio e hierro del nio73. Este asunto est todava sometido a un estudio muy activo. Otras recomendaciones El National Heart, Lung and Blood Institute ha difundido recomendaciones sobre el screening del colesterol en el ambiente clnico, en el informe del Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults18. Estas recomendaciones fueron aprobadas por el National Cholesterol Coordinating Committee, el cual incluye representantes de organizaciones mdicas nacionales importantes. El informe recomienda la medicin rutinaria del colesterol sanguneo, no en ayunas, en todos los adultos de 20 aos de edad y ms, por lo menos una vez cada 5 aos, y suministra un protocolo detallado para guiar el seguimiento de los resultados de las pruebas. El protocolo establece un umbral de tratamiento ms bajo para las personas con EAC, o que estn en alto riesgo de EAC, y recomienda hacer la media de dos o tres mediciones separadas de colesterol total y colesterol unido a lipoprotena de baja densidad (LDL), para ayudar a guiar las decisiones del tratamiento farmacolgico. Las recomendaciones especficas para mejorar la efectividad del screening poblacional de hipercolesterolemia, han sido publicadas por una workshop patrocinada por el National Heart, Lung and Blood Institute74. La American Academy of Pediatrics recomienda un test regular de hipercolesterolemia solamente en los nios de ms de 2 aos de edad que tienen una historia familiar de hiperlipidemia o IM precoz75. Otros han recomendado recientemente el screening universal del colesterol en todos los nios76. Recomendaciones sobre screening poblacional fuera del ambiente mdico estn siendo preparadas actualmente por el National Cholesterol Coordinating Commitee.

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I. Screening

Discusin La prueba de colesterol srico en adultos de los Estados Unidos tiene el potencial de lograr una reduccin significativa de la incidencia nacional de la EAC. Se necesita, sin embargo, tener cuidado con cualquier programa que est dirigido a probar y seguir a ms de 150 millones de individuos7, para estar en guardia frente a los gastos sanitarios innecesarios y las consecuencias personales adversas. En particular, el uso de instrumentos de laboratorio o de analizadores de mesa inexactos de modo que el screening pueda conducir a gran nmero de resultados, tanto falso negativos, como falsos positivos. Los primeros pueden retrasar la intervencin clnica necesaria, y los segundos pueden conducir a considerables molestias, costes y a consecuencias adversas mdicas y psicolgicas en las personas que no necesitan intervencin. Por consiguiente, es importante que el personal clnico acte con cautela al escoger mtodos fiables y exactos para obtener muestras de sangre en el ambiente clnico, usar laboratorios que sigan los estndares aceptados de control de calidad, y disear estrategias de tratamiento apropiadas basadas en los resultados confirmados por pruebas repetidas. La prudencia es especialmente importante en el uso de frmacos que reducen el colesterol. La eficacia de tales medicamentos en la prevencin de la EAC ha sido demostrada ms convincentemente en los hombres de edad mediana con niveles sricos de colesterol por encima de 255-265 mg/dl (6,60 mmol/l)38, 43. El efecto sobre la EAC mediante el uso de medicamentos que dismunuyen los lpidos en los hombres jvenes, las mujeres, o las personas ancianas, o en aqullos con elevaciones del colesterol srico solamente ligeras o moderadas, no se ha estudiado en ensayos clnicos con personas asintomticas, Por consiguiente, es razonable limitar la exposicin de los individuos en bajo o moderado riesgo a los efectos secundarios desagradables de los frmacos hipolipemiantes, el inconveniente de administracin diaria continuada, y a los riesgos potenciales para la salud de los agentes para los cuales la seguridad a largo plazo no se ha establecido todava. Hay tambin implicaciones econmicas en la prescripcin de medicamentos reductores de lpidos a la vista de su coste y de las cantidades requeridas para una terapia de larga duracin. Algunos estudios que examinan los beneficios econmicos de prevenir la EAC han cuestionado el coste/beneficio de

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la terapia farmacolgica de rutina ante las elevaciones del colesterol srico77-80. Se ha demostrado que un nivel bajo de colesterol HDL es un predictor independiente de la EAC. Los individuos cuyo colesterol HDL est en un percentil 20, tienen dos o cuatro veces el riesgo de desarrollar EAC, que personas cuyo nivel est en el percentil 8081, 82. Los estudios de fraccionamiento de lpidos, los cuales capacitan para el clculo de los niveles de HDL y LDL, pueden suministrar por consiguiente informacin ms significativa sobre el riesgo de EAC y la eficacia de la terapia que la medidas de colesterol total. Las preocupaciones sobre el hecho de que las mediciones del colesterol total pueden fallar en la deteccin de los individuos de alto riesgo debido al bajo colesterol HDL (a pesar de un nivel normal de colesterol total) han conducido a las recomendaciones recientes de realizar anlisis de lipoprotena rutinariamente en todas las personas con colesterol srico total elevado o lmite83. Existen consideraciones econmicas importantes en la realizacin de estudios de fraccionamiento, como una rutina de seguimiento para encontrar colesterol total elevado. Por ejemplo, el examen de los perfiles lipidcos en todos los adultos con hipercolesterolemia (240 mg/dl [6,20 mmol/l] o mayor) requerira realizar una prueba con un coste de 20-40 dlares en casi una cuarta parte de los 150 millones de adultos que existen en los Estados Unidos72, 84. Aunque es probable que la informacin fuese til para los mdicos, es necesaria ms informacin para determinar la prevalencia exacta de colesterol HDL bajo, la eficacia de las mediciones para detener el colesterol HDL, y si la informacin aadida suministrada por los anlisis rutinarios de lipoprotena produce una mejora global del resultado clnico. Hasta que se disponga de esta evidencia, los estudios de fraccionamiento de los lpidos pueden ser reservados mejor para el grupo reducido de individuos para quienes es ms importante esta informacin, tal como aquellos que estn siendo considerados para recibir terapia farmacolgica, y aquellos en los que est siendo monitorizada la respuesta al tratamiento con medicamentos reductores del colesterol.

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Intervencin clnica

Todos los pacientes deberan recibir consejo peridico con respecto a la ingesta diettica de grasa (especialmente grasa saturada) y colesterol (vase Cap. 50). La medicin peridica del colesterol srico total (no en ayunas) es muy importante para los hombres de mediana edad, y puede ser tambin clnicamente prudente en los hombres jvenes, las mujeres y los ancianos. La frecuencia ptima de la medicin del colesterol en las personas asintomticas no ha sido determinada sobre la base de evidencia cientfica, y se deja al juicio del clnico; un intervalo de cada 5 aos (y ms frecuentemente en las personas con evidencia previa de colesterol elevado) ha sido recomendado segn la opinin de los expertos18. Las pruebas de colesterol deberan ser efectuadas en muestras de sangre venosa, analizadas en un laboratorio autorizado que satisfaga los estndares actuales de exactitud y fiabilidad. Los resultados anormales deberan ser confirmados por una segunda medicin de colesterol total no en ayunas, y debera usarse la media de ambos resultados para tomar la decisin teraputica ulterior. Todos los adultos con colesterol total elevado (240 mg/dl [6,20 mmol/1] o ms), y aquellas personas con colesterol elevado lmite (200-239 mg/dl [5,15-6,15 mmol/1]), que presentan EAC conocida, o dos o ms factores de riesgo cardaco deberan recibir informacin sobre el significado de los resultados, consejo diettico intenso y evaluacin de seguimiento. Los factores de riesgo cardacos ms importantes a tener en cuenta incluyen el sexo masculino, EAC prematura en un pariente de primer grado, fumar, hipertensin, colesterol HDL srico menor de 35 mg/dl (0,90 mmol/1) (cuando se dispone de esta informacin), diabetes mellitus, accidente cerebrovascular anterior, o enfermedad vascular perifrica y gran obesidad. El programa diettico recomendado en dos fases, para disminuir el colesterol srico, ha sido descrito con detalle en otro lugar18. El objetivo primario de la dieta en el primer paso consiste en reducir toda la ingesta de grasa en la dieta a menos del 30 % de las caloras totales (con la contribucin de las grasas saturadas en menos del 10 % de las caloras totales), y reducir la ingesta de colesterol en la dieta a menos de 300 mg/da. La dieta del segundo paso, que se recomienda si los objetivos de la terapia no se logran despus de 3 meses, difiere del primero por una restriccin ulterior

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de la ingesta de las grasas saturadas (al 7 % de las caloras totales), y del colesterol de la dieta (200 mg/da). Los medicamentos reductores del colesterol deberan ser considerados en los hombres de mediana edad, en los cuales el colesterol srico permanece significativamente elevado despus de un ensayo completo de 6 meses de intervencin diettica, Un umbral sugerido para el tratamiento farmacolgico es 240 mg/dl (6,20 mmol/1) o mayor, en las personas con EAC o al menos dos factores de riesgo cardacos, y 265 mg/dl (6,85 mmol/1) o mayor, en las personas sin factores de riesgo. El paciente debera recibir informacin sobre los beneficios potenciales y los riesgos de la terapia de larga duracin, antes de empezar el tratamiento con los medicamentos que reducen el colesterol. Es prudente, clnicamente, efectuar estudios del fraccionamiento de los lpidos en las personas que estn siendo consideradas para el tratamiento con medicacin, y en aquellos que estn siendo monitorizados en su respuesta a la terapia farmacolgica a lo largo del tiempo.
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Screening

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Screening de la hipertensin

Recomendacin: La presin arterial debe ser medida regularmente en todas las personas de tres o ms aos de edad (vase intervencin clnica).
Importancia del problema La hipertensin se presenta en no menos de 58 millones de norteamericanos 1. Es un factor de riesgo importante para la enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardaca congestiva, accidente cerebrovascular, enfermedad renal y retinopata. Estas complicaciones de la hipertensin estn entre las enfermedades ms comunes y graves de los Estados Unidos, y los esfuerzos exitosos para disminuir la tensin arterial pueden producir, por tanto, un impacto sustancial sobre la morbilidad y mortalidad de la poblacin. La enfermedad cardaca es la causa principal de muerte en los Estados Unidos, produciendo ms de 765.000 muertes cada ao, y el accidente cerobrovascular, la tercera causa importante de muerte, causa 150.000 muertes todos los aos2. La hipertensin es ms comn en la raza negra y en los ancianos. Eficacia de las pruebas de screening Los dispositivos ms exactos para medir la tensin arterial (por ejemplo, catteres intraarteriales) no son apropiados para el screening rutinario debido a su invasividad, las limitaciones tc29

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nicas y el coste. El esfigmomanmetro de la consulta (el manguito de la presin arterial) contina siendo la prueba de screening ms apropiada para la hipertensin en la poblacin asintomtica. Aunque esta prueba es sumamente exacta cuando se efecta correctamente, los resultados falsos positivos y falsos negativos (esto es, registrar una presin arterial que no es representativa de la presin arterial media del paciente), ocurren en la prctica clnica3. Un estudio reciente observ que el 21 % de las personas diagnosticadas como hipertensos leves, basado en la esfigmomanometra en la consulta, no tenan evidencia de hipertensin cuando se hicieron mediciones ambulatorias de 24 horas4. Los errores en la toma de la presin arterial pueden producirse por el aparato, el observador y/o factores del paciente5. Ejemplos de error del aparato incluyen mal funcionamiento del manmetro, prdidas de la presin, defectos del estetoscopio y manguitos de longitud y anchura incorrectas para el tamao del brazo del paciente. El observador puede introducir errores, debidos a alteracin sensorial (dificultad en or los sonidos de Korotkoff o en las lecturas del manmetro), falta de atencin, inconsistencia en registrar los sonidos de Korotkoff (por ejemplo, fase IV versus fase V), y sesgo inconsciente (por ejemplo, preferencia por un dgito para los nmeros que terminan en cero o nociones preconcebidas de presiones normales). El paciente puede ser fuente de lecturas errneas, debido a la postura y a factores biolgicos. La postura (esto es, tumbado, de pie, sentado) y la posicin del brazo en relacin con el corazn pueden afectar los resultados tanto como en 10 mm Hg5. Los factores biolgicos incluyen ansiedad, comidas, tabaco, cambios de la temperatura, ejercicio y dolor. Debido a estas limitaciones en la fiabilidad del test-retest en la medicin de la tensin, se recomienda ordinariamente que la hipertensin sea diagnosticada solamente despus de que se ha efectuado ms de una lectura elevada en cada una de tres visitas separadas1. Factores adicionales afectan a la exactitud cuando se realiza la esfigmomanometra en los nios; estas dificultades son especialmente comunes cuando se prueban a los lactantes y a los nios menores de tres aos6. Primero, existe una alta variacin en la circunferencia del brazo, lo que requiere un gran cuidado en la seleccin del tamao del manguito. Segundo, el examen se complica con ms frecuencia por la ansiedad y la intranquilidad del paciente. Tercero, la desaparicin de los sonidos de Korotkoff (fase V) es, a menudo, difcil de or en los nios,

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y los valores de la fase IV son a menudo sustituidos. Cuarto, pueden producirse por equivocacin sonidos errneos de Korotkoff, por la presin del diafragma del estetoscopio contra la fosa antecubital. Finalmente, la definicin de hipertensin peditrica ha sido dudosa en s misma, debido a la confusin sobre los valores normales en la infancia. Los criterios anteriores que usaron datos de poblacin para definir el percentil 95 en diferentes edades fueron errneamente altos7. Los criterios revisados de hipertensin peditrica, basados en los datos de ms de 70.000 nios, se han publicado recientemente6 (vase Intervencin cl-

nica).

Efectividad de la deteccin precoz Hay una relacin directa entre la magnitud de la hipertensin arterial y el beneficio de reducir la presin. En las personas con hipertensin maligna, los beneficios de la intervencin son ms dramticos; el tratamiento aumenta la supervivencia de 5 aos desde cerca de 0 (datos de controles histricos) a 75 %8. La eficacia de tratar la hipertensin moderada (presin arterial diastlica por encima de 104 mm Hg) tambin es clara, como lo demuestra el Veterans Administration Cooperative Study on Antihypertensive Agents9-11. En este ensayo controlado, aleatorio, doble ciego, hombres de mediana edad con presin arterial diastlica por encima de 104 mm Hg experimentaron una reduccin significativa de los episodios cardiovasculares despus del tratamiento con medicamentos antihipertensivos. Las personas con hipertensin leve (presin arterial diastlica de 90-104 mm Hg) tambin se benefician del tratamiento. Esto fue confirmado en el Hypertension Detection and Follow-Up Program, un ensayo controlado, aleatorio, que implic a cerca de 11.000 hipertensos12. El grupo de intervencin recibi tratamiento farmacolgico estandarizado (control escalonado), mientras que el grupo de control recibi el cuidado mdico comn. Hubo una reduccin del 17 % estadsticamente significativa, en la mortalidad por todas las causas en 5 aos, en el grupo que recibi la terapia medicamentosa estandarizada; el subgrupo con hipertensin leve experiment una reduccin del 20 % de la mortalidad12. Las muertes debidas a enfermedad cerebrovascular, cardiopata isqumica y otras causas fueron tambin reducidas significativamente en el grupo de cuidados escalonados13. Resul-

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tados similares han sido comunicados en otros estudios, tales como el Australian National Blood Pressure Study14 y el ensayo del Medical Research Council15. Aunque el tratamiento de la hipertensin est asociado con mltiples beneficios, el efecto mayor parece estar en la prevencin del accidente cerebrovascular16. Al tratamiento de la hipertensin arterial le ha sido reconocido el hecho de reducir en ms del 50 % la mortalidad por accidente cerebrovascular ajustado por edad, que ha sido observada desde 19721, 17. Aunque la eficacia del tratamiento antihipertensivo ha sido bien establecida en la investigacin clnica, ciertos factores pueden influir sobre la magnitud del beneficio logrado en la prctica actual. Primero, los beneficios del tratamiento pueden ser menos significativos o estar peor probados en ciertos grupos de poblacin, tales como los nios. Segundo, la terapia no farmacolgica de primera lnea (por ejemplo, reduccin de peso, ejercicio, restriccin del sodio, disminucin de la ingestin de alcohol) puede ser menos eficaz que la terapia medicamentosa en cuanto a lograr reducciones de la presin arterial significativas y constantes. Aunque se sabe que la reduccin de peso y la restriccin de sodio pueden bajar la presin arterial 18, 19, la magnitud y duracin de la reduccin en la prctica real puede estar limitada por factores biolgicos (por ejemplo, hipertensos que no son sensibles a la sal) y las dificultades de mantener cambios de conducta (por ejemplo, prdida de peso). Finalmente, el cumplimiento de la terapia medicamentosa puede ser limitada por las molestias, efectos secundarios y el coste de estos agentes20, 21. Otras recomendaciones Las recomendaciones revisadas para los adultos del National Heart, Lung and Blood Institute recientemente difundidas por el Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure1, y recomendaciones similares, han sido difundidas por la American Heart Association22. Estas piden la medicin rutinaria de la presin arterial, al menos una vez cada 2 aos en las personas con presin diastlca arterial por debajo de 85 mm Hg, y una presin sistlica por debajo de 140 mm Hg. Se recomiendan mediciones anuales en las personas con presin arterial diastlica de 85-89 mm Hg. Las personas con presin arterial ms alta requieren mediciones ms frecuentes. La Cana-

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dian Task Force recomienda que a todas las personas de 25 ms aos de edad se les tome la presin arterial durante cualquier visita al mdico23. La American Academy of Pediatrics y el National Heart, Lung and Blood Institute recomiendan que a los nios y a los adolescentes se les mida la presin arterial anualmente desde los 3-20 aos de edad6. Discusin Est claro, por varios ensayos clnicos grandes, que la disminucin de la presin arterial es beneficiosa, y que la incidencia en la poblacin de varias causas principales de muerte puede ser reducida mediante la deteccin y tratamiento de la hipertensin. Una reduccin media de 6-8 mm Hg de la presin arterial en la poblacin poda reducir la incidencia de la enfermedad coronaria en un 25%, y la incidencia de los accidentes cerebrovasculares en un 50 %24. Al mismo tiempo, es importante que el profesional mdico disminuya los efectos potencialmente molestos en la deteccin y el tratamiento. Por ejemplo, si se efecta incorrectamente, la esfigmomanometra puede producir resultados errneos. Algunos pacientes hipertensos escapan, por tanto, a la deteccin (falsos negativos), y algunas personas normotensas reciben etiquetas inapropiadas (falsos positivos), lo cual puede tener ciertas consecuencias psicolgicas, del comportamiento e, incluso, econmicas25. El tratamiento de la hipertensin puede ser tambin nocivo, como consecuencia de complicaciones mdicas especialmente relacionadas con los frmacos. El personal clnico puede minimizar estos efectos usando una tcnica apropiada cuando realizan la esfigmomanometra, haciendo el uso apropiado de los mtodos no farmacolgicos, y prescribiendo los medicamentos antihipertensivos siguiendo cuidadosamente las normas actuales. Intervencin clnica

La presin arterial debera ser medida regularmente en todas las personas de 3 o ms aos de edad. El intervalo ptimo para el screening de la presin arterial no ha sido determinado, y se deja al criterio clnico. La opinin experta actual es que las personas que se estima son normotensas deberan recibir mediciones de la presin arterial al menos una vez cada 2 aos, si su

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ltima presin arterial diastlica y sistlica estaban por debajo de 85 mm Hg y 140 mm Hg, respectivamente, y anualmente, si la ltima presin arterial diastlica fue 85-89 mm Hg1. Debera hacerse esfigmomanometra de acuerdo con las tcnicas recomendadas*1. No debera diagnosticarse la hipertensin sobre la base de una sola medicin; las cifras de tensin arterial elevadas** deben confirmarse en ms de una toma de tensin arterial, en cada una de tres visitas separadas. Cia vez confirmado, los pacientes deben recibir consejo sobre el ejercicio (vase Cap. 49), la reduccin de peso; la ingesta de sodio en la dieta (Cap. 50), y el consumo de alcohol (Cap. 47)1. Otros factores de riesgo cardiovasculares, tales como tabaco e hipercolesterolemia, deberan ser discutidos tambin (Caps. 2 y 48). Los medicamentos antihipertensivos deberan ser prescritos de acuerdo con las guas recientes1, y con especial21atencin a las tcnicas actuales para mejorar el cumplimiento20, .
* Guas para la esfigmomanometra: El paciente debe estar sentado con el brazo desnudo, apoyado y situado a nivel del corazn. El paciente no debe fumar o ingerir cafena en los 30 minutos previos a la medicin. La medicin debe empezar tras 5 minutos de reposo total. Debe elegirse un manguito de tamao apropiado (nio, adulto, adulto grande); la bolsa de goma debe rodear al menos dos tercios del brazo. La toma de tensin debe hacerse con un esfigmomanmetro de mercurio, un manmetro aneroide recientemente calibrado, o un dispositivo electrnico vlido. Deben registrarse tanto la presin sistlica como la diastlica; la desaparicin del sonido (fase V) indica la presin diastlica. Se debe calcular la media de dos o ms mediciones; si las dos primeras difieren en ms de 5 mm Hg, deben efectuarse tomas de tensin adicionales. ** En los adultos, los criterios de presin arterial para el diagnstico son una presin diastlica de 90 mm Hg o mayor, o una presin sistlica de 140 mm Hg o mayor1. En los nios, los criterios varan con la edad6. Presin arterial peditrica Diastlica (mm Hg) 74 76 78 82 86 Sistlica (mm Hg) 112 116 122 126 136

Edad (aos) 0-2 3-5 6-9 10-12 13-15

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Screening de la enfermedad cerebrovascular

Recomendacin: No hay actualmente evidencia suficiente a favor o en contra, para recomendar la auscultacin de los soplos carotdeos, o pruebas no invasivas para la estenosis carotdea, como estrategias de screening efectivas en la prevencin de la enfermedad cerebrovascular en personas asintomticas. Puede ser prudente clnicamente incluir la auscultacin cervical en el examen fsico de los pacientes con factores de riesgo establecidos de enfermedad cerebrovascular o cardiovascular (vase Intervencin clnica). Todos los pacientes deben ser sometidos a screening de hipertensin (vase Cap. 3), y en algunas personas debe determinarse la hipercolesterolemia (Cap. 2). El profesional mdico debera suministrar tambin consejo sobre el tabaco (Cap. 48), el ejercicio (Cap. 49), y el consumo de grasa en la dieta (Cap. 50).
Importancia del problema La enfermedad cerebrovascular es la tercera causa principal de muerte en los Estados Unidos, y produjo casi 150.000 muertes en 19861. Los accidentes cerebrovasculares pueden producir dficits neurolgicos sustanciales, as como complicaciones mdicas y psicolgicas graves. Esta enfermedad sita una enorme carga sobre los miembros de la familia y el personal sanitario, y a menudo necesita de cuidado experto en las instituciones espe37

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ciales. El coste del cuidado del accidente cerebrovascular en los Estados Unidos se ha estimado en 5.000 millones de dlares por ao2. Los principales factores de riesgo de accidente cerebrovascular son: edad avanzada, hipertensin, tabaco, coronariopata, fibrilacin auricular y diabetes3, 5.De stos, el factor de riesgo modificable ms importante es la hipertensin. El beneficio del tratamiento antihipertensivo tiene el mrito de producir una reduccin superior al 50 % de la mortalidad ajustada por edad por accidente cerebrovascular observado desde 19726, 7.

Eficacia de las pruebas de screening Estudios de cohortes poblacionales han establecido que los individuos con estenosis de la arteria carotdea estn en mayor riesgo de ulteriores accidentes cerebrovasculares, infartos de miocardio y muerte8, 9. El riesgo es ms elevado en personas con sntomas neurolgicos, tales como accidentes isqumicos transitorios. Incluso en personas asintomticas, sin embargo, se ha propuesto que el accidente cerebrovascular puede ser prevenido identificando los individuos con estenosis carotdea y realizando endarterectoma en estos vasos. Se usan dos mtodos para detectar la estenosis de la arteria carotdea: la auscultacin clnica ante soplos caritdeos, y los estudios no invasivos de la arteria. La auscultacin del cuello es una prueba de screening inadecuada para la estenosis carotdea. Existe considerable variabilidad entre los observadores clnicos, en la interpretacin de las caractersticas auditivas claves intensidad, tono y duracin de importancia para predecir la estenosis10. Adems, un soplo cervical puede orse en el 4% de la poblacin con ms de 40 aos, pero el hallazgo no es especfico de estenosis carotdea significativa. Entre el 40 % y el 70 % de las arterias con soplos asintomticos no tienen compromiso significativo en el flujo sanguneo11; sonidos similares pueden ser producidos tambin por variacin y tortuosidad anatmica, zumbido venoso, bocio y soplo cardaco transmitido10, 12-14. Finalmente, pueden existir lesiones en ausencia de un soplo audible10,12,15. Las personas con soplos cervicales pueden ser evaluadas ms detenidamente y con ms exactitud mediante el estudio no invasivo de las arterias carotdeas. Las tcnicas incluyen la evaluacin de las caractersticas visuales o auditivas (fonoangiografa de

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anlisis espectral, ultrasonido Doppler o de onda continua, ultrasonido de tiempo real, tipo B y el escner dplex que combina los dos ltimos), y las pruebas de flujo sanguneo en las tributarias oftlmica y craneal de la arteria carotdea (oculopletismografa, oftalmodinamometra, ultrasonido Doppler periorbital direccional y termografa)12,16. Varias de estas pruebas se comparan favorablemente con la angiografa convencional, estndar de referencia para confirmar la enfermedad de la arteria carotdea12. El ultrasonido Doppler de onda continuada, por ejemplo, tiene una sensibilidad del 87 % y una especificidad del 91 % cuando se usa la angiografa como criterio de referencia17. Se ha comunicado tambin que el escner dplex tiene buena concordancia con los resultados de la angiografa18. Efectividad de la deteccin precoz La razn fundamental para probar la estenosis de la arteria carotdea es que los individuos con soplos asintomticos estn en un mayor riesgo de enfermedad cerebrovascular y de infarto de miocardio8,9,19; por tanto, la informacin sobre el grado de estenosis puede facilitar las intervenciones para ayudar a prevenir el ictus subsiguiente. El conocimiento del diagnstico puede motivar que los pacientes modifiquen otros factores de riesgo (por ejemplo, hipertensin, tabaco, hipercolesterolemia, inactividad fsica), y notifiquen a los mdicos, en cuanto sean conscientes de sntomas de un accidente isqumico transitorio. Adems, la realizacin de endarterectoma carotdea en algunos individuos puede prevenir el infarto cerebral distal subsiguiente a la obstruccin. No existe evidencia rigurosa de que estas intervenciones proporcionen una mejora en las personas asintomticas. No se ha probado, por ejemplo, que los individuos asintomticos con estenosis detectada mediante screening tienen un mejor resultado que quienes que se presentan por vez primera con sntomas. La proporcin de individuos con soplos asintomticos que sufrirn accidente cerebrovascular es relativamente pequea; la incidencia anual de ictus (sin ser precedidos por ataques isqumicos transitorios) en esta poblacin es solamente del 1-3 %8,9,13,19-21. En aquellas personas que sufran un accidente cerebrovascular no est claro por la evidencia actual si el grado de estenosis carotdea suministra informacin significativa sobre el riesgo de infar-

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To13,19,22, o su locaiizacin8,9. Las lesiones de la arteria carotdea son menos en predictor de accidentes cerebrovasculares tromboemblicos que de enfermedad arteriosclertica generalizada; individuos con enfermedad de la arteria carotdea, es mucho ms probable que mueran de cardiopata isqumica que de un accidente cerebrovascular8,9. Finalmente, ningn estudio controlado ha examinado los cambios de la conducta de los pacientes al conocer los resultados de los exmenes de la arteria carotdea. No obstante, la realizacin de endarterectoma carotdea por lesiones detectadas mediante el screening puede suministrar medios importantes para prevenir un ictus posterior. No existen datos fiables sobre los beneficios y los riesgos de efectuar esta tcnica en personas asintomticas. Dos estudios que mostraban mejores resultados despus de la endarterectoma presentaban sesgos de seleccin y criterios de medicin inconsistentes14,23. Otros ensayos implicaron a menudo a personas con sntomas neurolgicos (por ejemplo, ataques isqumicos transitorios), y no suministraron evidencia convincente de un beneficio sustancial24-26. En respuesta a la necesidad de datos ms fiables estn en marcha cuatro grandes ensayos multicntricos27,28. Se espera que stos suministren resultados en los prximos aos sobre la eficacia de la endarterectoma, tanto en personas sintomticas como asintomticas. Mientras tanto, los datos de un cierto nmero de estudios han producido cierta preocupacin, puesto que los riesgos asociados con la endarterectoma carotdea, especialmente cuando se realiza en centros con altas tasas de complicaciones, pueden exceder a los beneficios potenciales en personas asintomticas con soplos carotdeos que tienen un riesgo relativamente bajo de ictus posterior, incluso sin tratamiento (vase anteriormente). Un cierto nmero de estudios han comunicado una mortalidad peroperatoria de alrededor del 3 %29-31, y una tasa de accidente cerebrovascular peroperatorio que oscila entre el 2 % y el 24 % dependiendo de la experiencia quirrgica del centro11,30-35. Sin embargo, estos estudios sufren problemas metodolgicos importantes, y los datos definitivos sobre la proporcin riesgo-beneficio esperan la terminacin de los ensayos en marcha. Hasta que esta informacin est disponible contina sin conocerse si la deteccin de la estenosis asintomtica de la arteria carotdea mediante el screening produce unos mejores resultados.

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Otras recomendaciones Aunque la auscultacin de la arteria carotdea es ampliamente considerada como un componente rutinario del examen fsico, la Canadian Task Force36 y otras revisiones bibliogrficas15 37 han argumentado en contra del screening rutinario de los soplos carotdeos en las personas asintomticas. Un grupo de consenso ha recomendado recientemente un estudio de base, no invasivo, de las arterias carotdeas en individuos considerados de alto riesgo de enfermedad arterial carotdea38. Discusin Las intervenciones ms eficaces para prevenir el accidente cerebrovascular se recomiendan incluso en ausencia de enfermedad cerebrovascular: la identificacin y el tratamiento de la hipertensin, dejar de fumar y la disminucin del colesterol srico32. En comparacin con esto, la eficacia relativa del screening de la enfermedad de la arteria carotdea es menos segura. Aunque la auscultacin de los soplos carotdeos puede detectar algunos casos de estenosis de la arteria cartida, y las pruebas no invasivas pueden confirmar la presencia de lesiones obstructivas importantes, la deteccin de estas lesiones puede ser de valor clnico limitado si el diagnstico no puede ir seguido por una intervencin que prevenga el accidente cerebrovascular posterior. Hasta que se disponga de datos con respecto a la endarterectoma, mediante los ensayos clnicos que estn en marcha, la efectividad del screening de la enfermedad de la arteria cartida sigue en duda. No obstante, hay poca evidencia de dao por la auscultacin cervical, un procedimiento ampliamente considerado como un componente de rutina del examen fsico, y los hallazgos de la auscultacin pueden producir una informacin especialmente til en la valoracin del riesgo en los pacientes con otros factores de riesgo de enfermedad cerebrovascular o cardiovascular. Esto es especialmente importante en individuos con una historia de accidentes isqumicos transitorios. La falta de preguntas cuidadosas por parte del profesional mdico sobre sntomas neurolgicos previos, permite presumir, a menudo errneamente que los pacientes ancianos permanecen asintomticos. Aunque las pruebas no invasivas pueden suministrar informacin ms exacta sobre el grado de estenosis, las consideraciones

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econmicas excluyen las pruebas de rutina no invasivas en la poblacin general. Alrededor de 1 milln de norteamericanos tienen soplos carotdeos, y se estima que costara alrededor de 200 millones de dlares efectuar las pruebas no invasivas en todos ellos15. Los costes de la endarterectoma son tambin una consideracin importante. Se realizaron ms de 100.000 endarterectomas carotdeas en 198539, convirtindola en la tercera operacin ms comn en los Estados Unidos40. A la vista de los costes sustanciales asociados con el tratamiento y apoyo de las vctimas de accidente cerebrovascular, estn justificados los costes de las pruebas diagnsticas y de la ciruga, si se demuestra que estas tcnicas son eficaces en la prevencin del accidente cerebrovascular, pero la evidencia de esto se encuentra pendiente de los resultados de la investigacin en marcha. Como una alternativa al screening, la terapia antiplaquetaria con aspirina ofrece un mtodo posible de reducir el riesgo de accidente cerebrovascular en individuos asintomticos. Hasta la fecha, sin embargo, la mayora de los ensayos clnicos ha examinado el papel de la aspirina solamente como una estrategia de prevencin secundaria (esto es, en personas con ataques isqumicos transitorios o accidentes cerebrovasculares previos), y han fallado a menudo en la demostracin de un efecto estadsticamente significativo sobre accidentes cerebrovasculares subsiguientes41-44. Un metaanlisis reciente de 25 ensayos de terapia antiplaquetaria concluy, que el tratamiento antiplaquetario en personas de bajo riesgo puede ser de cierto beneficio en la prevencin de enfermedad subsiguiente pero slo si el riesgo de efectos secundarios graves (por ejemplo, hemorragia cerebral) se mantiene suficientemente bajo45. Existen evidencias ms importantes, del papel de la aspirina en la prevencin primaria de enfermedad de las arterias coronarias (vase Cap. 60). Intervencin clnica

Actualmente, no existe evidencia suficiente para recomendar a favor o en contra Ae la auscultacin de los soplos carotdeos y las pruebas no invasivas de la estenosis carotdea, como estrategia de screening eficaz para prevenir la enfermedad cerebrovascular en personas asintomticas. Puede ser clnicamente prudente incluir la auscultacin cervical en el examen fsico de los pacientes asintomticos con factores de riesgo establecido

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de enfermedad cerebrovascular o cardiovascular (por ejemplo, edad avanzada, hipertensin, fumar, enfermedad de arteria coronaria, fibrilacin auricular, diabetes), y en todos los pacientes con sntomas neurolgicos (por ejemplo, ataques isqumicos transitorios), o una historia previa de enfermedad cerebrovascular. A los pacientes ancianos, se les debe preguntar si han experimentado previamente sntomas de accidentes isqumicos transitorios u otra enfermedad neurolgica. Todos los pacientes deben ser sometidos a screening de rutina para hipertensin (vase Cap. 3), y en algunas personas se debe examinar la hipercolesterolemia (Cap. 2). El personal clnico debe suministrar consejo para dejar de fumar (Cap. 48), para estimular el ejercicio regular (Cap. 49) y disminuir la ingesta de grasa en la dieta (Cap. 50).
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Screening de enfermedad arterial perifrica

Recomendacin: No se recomienda un screening de rutina de la enfermedad arterial perifrica en personas asintomticas. El personal clnico debe estar alerta respecto a los signos de enfermedad arterial perifrica en individuos con un riesgo aumentado (vase Intervencin clnica), y evaluarse detalladamente aquellos pacientes con evidencia clnica de enfermedad vascular.

Importancia del problema La enfermedad arterial perifrica (EAP) aumenta con la edad; se estima que el 12-15 por 100 de la poblacin con ms de 50 aos de edad tiene esta enfermedad1-3. Se ha documentado el aumento de la mortalidad en los pacientes con EAP, una enfermedad que est estrechamente asociada con la enfermedad de la arteria coronaria, y que comparte muchos de los mismos factores de riesgo1,2,4-7. Aunque solamente una pequea proporcin de individuos con EAP y claudicacin intermitente desarrollan alteraciones cutneas o prdida de un miembro, el dolor y la incapacidad asociada a menudo restringen la deambulacin y la calidad de vida global 1 , 4 , 7 . Las personas con riesgo elevado de EAP incluyen a los fumadores y a personas con diabetes mellitus o hipertensin1,4,7. La EAP diabtica es responsable de alrededor de la mitad de todas las amputaciones1. 47

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Eficacia de las pruebas de screening Hay evidencia de que una historia de claudicacin intermitente y la palpacin de los pulsos perifricos son tcnicas no fiables para la deteccin de EAP1, 3, 6, 8. En un estudio, una batera de pruebas de EAP no invasivas fueron aplicadas a 624 sujetos hiperlipidmicos de 38-82 aos de edad5. En esta poblacin, el valor predictivo positivo y la sensibilidad de una historia clsica de claudicacin fueron solamente del 54,5 % y el 9,2 % respectivamente, cuando se compararon con los resultados de pruebas formales no invasivas. La sensibilidad de un pulso tibial posterior anormal fue del 71,2%, el valor predictivo positivo fue del 48,7 % y la especificidad fue el 91,3 %. Un pulso anormal dorsal pedio tena una sensibilidad de slo el 50 %; esta arteria est congnitamente ausente en el 10-15% de la poblacin8. Los autores concluyeron que los sntomas y pulsos anormales no son patognomnicos de EAP5. Una exactitud mayor se ha logrado con pruebas no invasivas, usando ratios de presin Doppler tobillo-brazo, medicin de hiperemia reactiva despus del ejercicio, tiempo de reaparicin del pulso, escner de ultrasonido dplex y pletismografa1, 9, 10. En la actualidad, sin embargo, se necesitan datos adicionales sobre la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo positivo en poblaciones asintomticas antes de que puedan considerarse como pruebas no invasivas para el screening de rutina. Efectividad de la deteccin precoz La razn fundamental para la deteccin precoz de la EAP es que la modificacin del factor de riesgo despus de la deteccin puede disminuir la morbilidad y mortalidad subsiguiente de la EAP y de la enfermedad arteriosclertica sistmica. En virtud de su fuerte asociacin con la arteriesclerosis coronaria, el diagnstico precoz de la EAP puede conducir tambin a la deteccin de enfermedad arterial coronaria asintomtica. Falta una firme evidencia de estos beneficios, sin embargo; ha habido poca investigacin para examinar si las personas asintomticas con EAP tienen morbilidad y mortalidad ms baja con el tratamiento que los pacientes sintomticos. Est claro que ciertas intervenciones son beneficiosas en individuos sintomticos. Existe evidencia, por ejemplo, que los pacientes que dejan de fumar tienen

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una mejora marcada en los sntomas de EAP y una mortalidad cardiovascular global reducida 1, 7, 11 . Ciertos frmacos antitrombticos pueden ser beneficiosos tambin12. Estas y otras medidas usadas en el tratamiento de los sntomas de EAP pueden ser tambin intervenciones preventivas eficaces en las personas asintomticas, pero la evidencia es menos rigurosa1, 4. Los ejemplos incluyen programas de caminar, control del peso y de la presin arterial, correccin de la hiperlipidemia e hiperglucemia, cuidado apropiado del pie y ciertos frmacos. Otras recomendaciones No hay recomendaciones oficiales a los mdicos para un screening de EAP en individuos asintomticos, aunque la inspeccin de la piel y la palpacin de los pulsos perifricos se incluyen a menudo en el examen fsico de las extremidades. Discusin No hay evidencia suficiente que el screening rutinario de EAP en las personas asintomticas sea eficaz en la reduccin de la morbilidad y mortalidad por esta enfermedad. Sin embargo, muchas de las intervenciones sobre la conducta que se prescriben despus de detectar EAP dejar de fumar (vase Cap. 48), control de la presin arterial (Cap. 3) y ejercicio (Cap. 49) pueden recomendarse incluso en ausencia de screening, y son de valor comprobado en la prevencin de otras situaciones arteriosclerticas, tales como enfermedad arterial coronaria y cerebrovascular. Intervencin clnica

No se recomienda el screening rutinario de enfermedad arterial perifrica en personas asintomticas. El profesional debera estar alerta respecto a los signos de EAP en las personas con un mayor riesgo (personas con ms de 50 aos de edad, fumadores, diabticos), y debera evaluarse detalladamente aquellos pacientes con evidencia clnica de enfermedad vascular. El profesional mdico debera hacer screening de hiper-

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tensin (vase Cap. 3) y de hipercolesterolemia (Cap. 2) y debera suministrar consejo apropiado con respecto al uso del tabaco (Cap. 48), el ejercicio (Cap. 49) y los factores de riesgo nutricionales para la enfermedad arteriosclertica (Cap. 50).

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Screening del cncer de mama

Recomendacin: Todas las mujeres con ms de 40 aos de edad deberan someterse a un examen clnico anual de mama. La mamografa cada uno o dos aos se recomienda a todas las mujeres, comenzando a la edad de 50 aos y finalizando aproximadamente a los 75 aos, a menos que se haya descubierto patologa. Puede ser prudente empezar la mamografa a una edad ms precoz, en las mujeres con riesgo ms alto de cncer de mama (vase Intervencin clnica). Aunque la enseanza del autoexamen de la mama no se recomienda especficamente en la actualidad, no hay evidencia suficiente para recomendar ningn cambio en las prcticas actuales de autoexamen de la mama.
Importancia del problema Se estima que en los Estados Unidos, en 1989, se presentarn 142.000 nuevos casos de cncer de mama en las mujeres, y que 43.000 mujeres morirn por esta enfermedad1. El cncer de mama constituye el 28 % de todos los cnceres nuevos diagnosticados en las mujeres, y el 18 % de las muertes por cncer en las mujeres1. La tasa de mortalidad ajustada por edad, por cncer de mama, casi no ha sufrido cambio alguno en los ltimos 10 aos. El cncer de mama es el causante principal de la mortalidad prematura por cncer en las mujeres2. Debido a que las mujeres de la generacin del baby boom estn alcanzando ahora los 40 51

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aos de edad, el nmero de casos y muertes por cncer de mama aumentar considerablemente en los prximos 40 aos, a menos que la incidencia especfica por edad y las tasas de mortalidad disminuyan. Los factores de riesgo importantes del cncer de mama incluyen el sexo, la localizacin geogrfica y la edad. El cncer de mama es mucho ms frecuente en las mujeres que en los hombres1, y las tasas ms altas de cncer de mama se presentan en Norteamrica y el norte de Europa. En las mujeres norteamericanas, la incidencia anual del cncer de mama aumenta rpidamente con la edad, desde aproximadamente el 20 por 100.000 a los 30 aos de edad, a 180 por 100.000 a los 50 aos de edad3. El riesgo para las mujeres con una historia familiar de cncer de mama diagnosticado antes de la menopausia en un paciente de primer grado es alrededor de dos a tres veces el de la mujer media de la misma edad de la poblacin general3-5. Las mujeres con historia previa de cncer de mama estn en un riesgo elevado, como lo estn las mujeres con una historia de enfermedad mamaria benigna3, 4, 6. Otros factores con alguna asociacin clnica o estadstica con el cncer de mama incluyen el primer embarazo despus de los 30 aos de edad, menarquia antes de los 12 aos de edad, menopausia despus de los 50 aos de edad, obesidad, estado socioeconmico elevado y una historia de cncer de endometrio o de ovario3, 7.

Eficacia de las pruebas de screening Las tres pruebas de screening consideradas generalmente para el examen de cncer son el examen clnico de la mama, mamografa por rayos X y el autoexamen de la mama. La sensibilidad y especificidad del examen clnico de la mama vara con la pericia y la experiencia del examinador, y con las caractersticas de la mama individual que se est examinando. Durante los 5 aos de duracin del Breast Cancer Detection Demostration Project (BCDDP), la sensibilidad estimada del examen clnico slo fue del 45 %8. Los datos de ciertos estudios en los que se usaron modelos estandarizados muestran que la sensibilidad media, entre las enfermeras adiestradas, fue del 65 % comparado con el 55 % de las mujeres no enseadas8, 9La deteccin por los mdicos fue de 87 % para las masas de 1 cm de dimetro, un tamao

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comparable con el usado en los estudios que implic a las enfermeras y las mujeres8, 10. Las estimaciones de la sensibilidad de la mamografa dependen de cierto nmero de factores, incluyendo el tamao de la lesin, la edad de la paciente y la duracin del seguimiento para determinar la proporcin de las masas negativas que posteriormente se observa que son malignas (esto es, falsos negativos). La sensibilidad media del examen clnico combinado con la mamografa, en los cinco aos del BCDDP, fue del 75 %; la sensibilidad estimada de la mamografa sola fue del 71 %8. El informe reciente de un ensayo multicntrico estim que la sensibilidad de un examen mamogrfico inicial era alrededor del 75 %11. En un estudio de 499 mujeres, la mamografa tuvo una sensibilidad global del 78 %, pero fue reducida al 70 % cuando se consideraron solamente las lesiones de menos de 1 cm de dimetro12. La sensibilidad para todos los cnceres de mama en las mujeres con ms de 50 aos de edad fue del 87 %, mientras que la sensibilidad en las mujeres con menos de 51 aos fue del 56 %. En el seguimiento de 10 aos de un estudio holands, la sensibilidad de la mamografa fue del 80 % en las mujeres de 50 o ms aos de edad, y del 60 % en las que tenan menos de 50 aos13. La especificidad de la mamografa es alrededor del 94-99 %11-13. Incluso con esta excelente especificidad, sin embargo, pueden presentarse frecuentemente falsos positivos si la prueba se efecta rutinariamente en poblaciones con baja prevalencia de cncer de mama. As, la mayora de los resultados anormales de una mamografa efectuada en mujeres jvenes sin factores de riesgo conocidos de carcter de mama son probablemente falsos positivos. Los datos del BCDDP muestran que solamente el 10 % de las mujeres con resultados de screening positivos (mamografa y examen clnico) se observ que tenan cncer14, y un ensayo multicntrico reciente comunic un valor predictivo positivo de solamente el 7 % para los exmenes mamogrficos iniciales11. No hay ningn estudio que muestre que la sensibilidad o la especificidad de la mamografa est aumentada, cuando se dispone de mamogramas de bsales para comparacin. Los estudios de mamografa han demostrado grandes variaciones en la actuacin del observador (intrprete radiolgico)15-17. En un estudio en el que se usaron 100 mamografas radiogrficas, incluyendo 10 de mujeres con cnceres probados, el nmero de lesiones identificadas como sospechosas de cncer por 9 radilogos se extendi de 10 a 4515. En un estudio de screening

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/. Screening

de cncer de mama en Canad, la concordancia fue mala entre los radilogos de cinco centros de screening y un solo radilogo de referencia16. Debido a que la exposicin a la radiacin ionizante puede ser carcinognica, la realizacin extendida de la prueba mediante mamografa tiene el potencial de producir algunos casos de cncer inducidos por la radiacin. Sin embargo, la exposicin a la radiacin por la mamografa ha disminuido dramticamente con el desarrollo del equipo dedicado a la mamografa y las tcnicas de dosis baja18, 19. La exposicin a la radiacin vara con el tamao de la mama, as como con el equipo especfico y las tcnicas usadas17-19. As es importante para los tcnicos utilizar equipo de dosis baja y tcnica apropiada, para limitar la exposicin innecesaria de radiacin ionizante durante la mamografa. El autoexamen de la mama parece ser una forma menos sensible de screening que el examen clnico, y su especificidad permanece dudosa. Usando afirmaciones razonables, aplicadas a los datos del BCDDP, la sensibilidad global estimada del autoexamen de la mama slo se observ que era del 26 % en mujeres que fueron tambin examinadas por mamografa y examen fsico8. La sensibilidad estimada del autoexamen de la mama en el BCDDP vari segn el grupo de edad; fue ms sensitiva en las mujeres de 35-39 aos de edad (41 %), y menos sensitiva en las mujeres de 60-74 aos (21 %)8. Entre las participantes en un registro de cncer de mama, se comunic que el autoexamen de la mama detectaba el 34 % de los cnceres8, 20. En un estudio sobre la capacidad de las mujeres para detectar masas mamarias, las voluntarias inexpertas fueron capaces de detectar el 25 % de las tumoraciones que oscilaban en tamao entre 0,25 y 3 cm de dimetro8, 21. El estudio mostr que la sensibilidad del autoexamen poda ser mejorada por el adiestramiento. Una sesin de enseanza de 30 minutos de duracin aument la tasa media de deteccin de la tumoracin en un 50 %21. Aunque las sesiones de adiestramiento aumentaron las tasas de deteccin, incrementaron tambin las tasas de falsos positivos. Los autoexmenes de la mama falsos positivos pueden producir visitas mdicas innecesarias, niveles de ansiedad aumentados en las mujeres y aumento del empleo de tcnicas radiogrficas y quirrgicas. No se ha informado todava sobre ningn estudio que haya comparado directamente la sensibilidad o especificidad del autoexamen con el examen clnico y la mamografa,

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debido en parte a las dificultades metodolgicas para disear apropiadamente tal tipo de estudio. Efectividad de la deteccin precoz Los resultados de varios estudios importantes han demostrado convincentemente la efectividad del examen clnico y la mamografa en el screening del cncer de mama en las mujeres de 50 o ms aos de edad. El Health Insurance Plan of Greater New York comenz en 1963 un estudio aleatorio, prospectivo, del examen clnico y la mamografa en 62.000 mujeres22. El seguimiento de este grupo sobrepasa ahora los 18 aos. En las mujeres que tenan ms de 50 aos a su entrada en el estudio, la mortalidad por cncer de mama en el grupo sometido a screening fue un 50 % ms baja a los cinco aos, que en el grupo en el que no se hizo screening. Este efecto ha disminuido gradualmente alrededor del 21 % 18 aos despus. En el estudio sueco de dos condados, se empez un ensayo aleatorio, controlado, en 1977, usando mamografas de singleview para examinar alrededor de 78.000 mujeres cada 20 a 36 meses23. Despus de 6 aos de seguimiento, el grupo de mujeres mayores de 50 aos en el momento de la entrada en el estudio mostr una disminucin significativa en la mortalidad por cncer de mama. Un ensayo controlado randomizado en Malmo, Suecia, recientemente comunicado, observ que en los 8,8 aos de seguimiento las mujeres de 55 o ms aos de edad, que fueron sometidas a screening mediante mamografa peridica presentaron una reduccin significativa de la mortalidad por cncer de mama24. En Holanda, un programa de screening por mamografa de single-view cada dos aos a las mujeres de ms de 35 aos de edad fue introducido en 197525. Despus de 7 aos, este estudio de caso-control mostr que la mamografa redujo significativamente el riesgo de mortalidad por cncer de mama en las mujeres de 50 ms aos de edad. Un estudio de caso-control en Italia comunic tambin una fuerte relacin entre la mortalidad por cncer de mama y el screening por mamografa en las mujeres de 50 ms aos de edad26. Ms de 280.000 mujeres en los Estados Unidos fueron sometidas a screening con una combinacin de examen clnico y mamografa durante el Breast Cancer Detection Demostration Project27. Este proyecto no fue diseado como un estudio de

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investigacin, y careca de un grupo control. La efectividad fue inferida comparando el resultado entre los participantes del BCDDP, con el observado en los programas nacionales de vigilancia del cncer. Estas comparaciones mostraron que los participantes en el BCDDP tenan tasas de supervivencia ms altas que los casos de cncer de mama de los grupos de muestras nacionales27. El hallazgo de una supervivencia aumentada a los cinco aos fue confirmado en un anlisis reciente de los datos del BCDDP, los cuales mostraron tambin que la mortalidad acumulada por cncer de mama fue el 80 % de la esperada en los participantes del BCDDP sin haber sido diagnosticados de cncer de mama al comienzo del estudio28. Sin embargo, debido a la ausencia de controles internos en el diseo original de este estudio no est claro hasta qu extremo estas diferencias fueron debidas a sesgo de seleccin, sesgo de tiempo y otras fuentes de sesgo29. Aunque la mayora de los expertos estn de acuerdo en las ventajas de someter a screening de cncer de mama a las mujeres de 50 ms aos de edad, ha habido alguna duda, sobre la eficacia de screening con mamografa a las mujeres entre 40 y 49 aos de edad29-31. No se ha demostrado que la mamografa en las mujeres menores de 50 aos de edad, fuese eficaz en la reduccin de la mortalidad por cncer de mama en el ensayo sueco de los dos condados23, o en el estudio holands25, aunque el perodo de seguimiento puede no haber tenido la duracin suficiente para detectar un efecto sobre la mortalidad. El ensayo de Malmo, Suecia, inform tambin que no existi ningn beneficio para las mujeres de menos de 55 aos, pero la media del perodo de observacin fue de menos de 9 aos; adems, el 24 % de las mujeres del grupo control se piensa que recibieron mamografa fuera del programa de screening y hasta el 26 % de las mujeres del programa de intervencin no asistieron al screening24. Los datos de seguimiento del estudio del Health Insurance Plan of Greater New York sugieren que las mujeres de 40-49 aos de edad sometidas a mamografa y examen clnico peridico pudieran experimentar una reduccin de alrededor del 25 % en la mortalidad por cncer de mama, pero los investigadores y otros no observaron que esta diferencia fuese estadsticamente significativa22, 32. Las interpretaciones de la significacin estadstica cuando se analizan estos datos estn influidas por un cierto nmero de factores, algunos de los cuales incluyen la definicin del grupo de 40-49 aos de edad (esto es, la edad de entrada en

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el estudio, frente, a la edad del diagnstico), la duracin del seguimiento y el denominador escogido para calcular la mortalidad (mujeres que entraron en el estudio frente a casos de cncer de mama). La diferencia en la mortalidad es estadsticamente significativa cuando los casos de cncer de mama son usados como denominador, y la edad de entrada en el estudio define el grupo de edad33. La significacin estadstica puede ser, sin embargo, una consideracin menos importante que la significacin clnica. Aunque casi 28.000 mujeres de 40-49 aos de edad entraron en el ensayo de Nueva York, despus de ms de 18 aos hubo solamente 16 muertes menos por cncer de mama entre las mujeres del screening (61 muertes), que en el grupo control (77 muertes), una diferencia de alrededor de 12 en las 10.000 mujeres sometidas a screening33, 34. Hay pocos datos respecto a la frecuencia ptima de la mamografa o la edad en que hay que suspender el screening en las ancianas asintomticas. Aunque se recomienda generalmente un intervalo anual, un anlisis reciente de los datos del estudio sueco en los dos condados observ una escasa evidencia de que un intervalo anual producira un mayor beneficio que el screening cada 2 aos35. Aunque no hay datos fiables sobre la edad ptima para concluir el screening mamogrfico, existen dudas respecto a la eficacia de hacer el screening ms all de los 75 aos de edad en mujeres asintomticas con resultados normales constantes en exmenes previos. La incidencia de enfermedad nueva en esta poblacin puede ser relativamente baja, y as la efectividad del screening puede ser limitada, pero faltan datos fiables. Aunque ningn gran estudio ha cuantificado la eficacia del screening del cncer de mama en las mujeres en grupos de alto riesgo, est claro que estas mujeres tienen una probabilidad mayor de desarrollar la enfermedad30. Si el screening puede reducir el riesgo de mortalidad por cncer de mama, se puede obtener un mayor beneficio en el screening de aquellas que estn en grupos de alto riesgo, aunque no existen estudios que confirmen este efecto. Adems, los factores de riesgo establecidos estn presentes en menos de una cuarta parte de las mujeres con cncer de mama, de modo que un programa de screening restringido a los grupos de alto riesgo es probable que falle en la mayora de los casos. Estudios retrospectivos sobre la eficacia del autoexamen de la mama han producido resultados mixtos, y el autoexamen no ha sido estudiado en un ensayo controlado, prospectivo, con la

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mortalidad como resultado8. Un metaanlisis reciente de datos mezclados de 12 estudios observ que las mujeres que realizaran autoexamen antes de su enfermedad tenan menos posibilidad de tener un tumor de 2 cm o ms de dimetro, o que presentaran evidencia de extensin a los ganglios linfticos36. Los estudios de los que se obtuvieron estos datos, sin embargo, sufren importantes limitaciones del diseo y suministran poca informacin sobre el resultado clnico (por ejemplo, mortalidad por cncer de mama). Otras recomendaciones La American Cancer Society37 y el National Cancer Institute recomiendan autoexamen mamario mensual y examen clnico regular de la mama en todas las mujeres; mamografa de base entre los 35 y los 40 aos de edad, seguido de mamografas anuales o bianuales entre los 40-49 aos de edad; y mamografa anual empezando a los 50 aos de edad. Estas recomendaciones han sido apoyadas por otros grupos, tales como la American Medical Association39, el American College of Obstetricians and Gynecologists40, y el American College of Radiology41. Una declaracin conjunta sobre el screening del cncer de mama implicando a muchas de estas organizaciones est desarrollndose en la actualidad bajo la organizacin del American College of Radiology42. Por el contrario, la Canadian Task Force43, el American College of Physicians44 y otros expertos45, 46 apoyan los exmenes de cncer de mama anuales en todas las mujeres, empezando a la edad de 40 aos, pero no recomiendan el comienzo de mamografa anual hasta la edad de 50 aos. La Organizacin Mundial de la Salud afirma que no hay suficiente evidencia respecto a que el autoexamen de mama sea eficaz en la reduccin de la mortalidad por cncer de mama47. Por tanto, no recomienda los programas de screening por autoexamen como norma de salud pblica, aunque observa igualmente que hay evidencia insuficiente para cambiar tales programas en donde ya existen.

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Discusin En la actualidad, existen pocas dudas que el screening de mama por examen clnico y mamografa tiene las ventajas de reducir la mortalidad por cncer de mama en las mujeres de 50 aos de edad o ms. La mayora de los estudios no muestran un beneficio claro de la mamografa en las mujeres de 40-49 aos de edad. Los estudios que suministrarn importante informacin sobre este asunto estn en marcha48. Mientras tanto, no est claro si los efectos sobre la mortalidad del cncer de mama logrados haciendo screening en mujeres de 40-49 aos tienen la magnitud suficiente para justificar los costes y los potenciales efectos adversos en los resultados falsos positivos que pueden presentarse como consecuencia del screening generalizado34. Hasta que no se disponga de ms datos definitivos, es razonable concentrar el gran esfuerzo y los gastos asociados con la mamografa, en mujeres del grupo de edad en el que se ha demostrado ms claramente el beneficio: las que tienen 50 ms aos de edad. El examen clnico de la mama es una recomendacin prudente para las mujeres de 40-49 aos de edad. Las conclusiones sobre el costo-beneficio de la mamografa no han sido aceptadas en general. Los costes varan grandemente en Estados Unidos, pero en 1984 eran de 80-100 dlares como media por procedimiento30. Para que el screening por mamografa sea ampliamente usado, es probable que este coste tuviera que reducirse a 50 dlares o menos49. Incluso si solamente costase 50 dlares cada mamografa, examinar todas las mujeres en Estados Unidos de ms de 40 aos de edad costara ms de 2.000 millones de dlares al ao50. Otros han llamado la atencin sobre los costes adicionales por las biopsias efectuadas sobre la base de resultados de mamografa falsos positivos30. Existe tambin preocupacin sobre la disponibilidad del gran nmero de radilogos capacitados necesarios para interpretar los exmenes de screening adicionales50, 51. Se observa amplia variacin en la calidad y consistencia de la mamografa, as como en la exactitud de la interpretacin, la exposicin a la radiacin y el coste15-18, 30. La exposicin a la radiacin durante la mamografa de rutina es frecuentemente mucho mayor que las dosis ptimas o las dosis mnimas factibles generalmente citadas17-19. Todas las advertencias anteriores sobre la mamografa, advierten sobre la precaucin en la recomendacin del screening por mamografa as como en la seleccin de

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los mamgrafos que mantienen solamente los estndares ms altos de calidad. La exactitud del autoexamen de mama como se practica en la actualidad parece ser considerablemente inferior a la combinacin del examen clnico de la mama y la mamografa. El autoexamen falso positivo especialmente entre las mujeres jvenes en las que el cncer de mama es infrecuente, puede conducir a ansiedad y gastos innecesarios. En el presente estado de conocimientos, es difcil hacer una recomendacin sobre la inclusin o exclusin de ensear el autoexamen de mama durante el examen peridico de salud. La norma de la OMS, que ni recomienda los programas nuevos de autoexamen, ni cambia los existentes, parece ser un planteamiento intermedio en esperar de nuevos datos47.

Intervencin clnica El examen clnico anual de mama se recomienda a todas las mujeres de 40 o ms aos de edad. La mamografa cada uno o dos aos se recomienda a todas las mujeres, comenzando a los 50 aos de edad y terminando aproximadamente a los 75 aos, a menos que se detecte patologa. Mo se recomienda hacer mamografas bsales antes de los 50 aos de edad. Para la categora especial de mujeres en alto riesgo, debido a una historia familiar de cncer de mama diagnosticado premenopusicamente en parientes de primer grado, puede ser prudente comenzar el examen clnico de la mama y la mamografa a una edad ms temprana (por ejemplo, los 35 aos). El mdico debe enviar a las pacientes a mamgrafos que usan equipo de dosis baja, y que observan los estndares de control de calidad elevados. Aunque ensear el autoexamen de mama no est recomendado especficamente en la actualidad, no hay evidencia suficiente para recomendar cambio alguno en las prcticas actuales de autoexamen de la mama.

Nota: Vase en el Apndice A la tabla de Tasaciones del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los Estados Unidos para este tema. Vase tambin el relevante artculo fundamental del Grupo Operativo: O'Malley, MS, Fletcher, SW, U.S. Preventive Services Task Force: screening for breast cancer with breast self-examination: a critical review. JAMA 1987; 257:2196-203.

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Screening del cncer colorrectal

Recomendacin: No hay evidencia suficiente para recomendar a favor o en contra del test de sangre oculta en heces o la sigmoidoscopia, como pruebas de screening eficaces para el cncer colorrectal en las personas asintomticas. Tampoco hay razones adecuadas para suspender esta forma de screening donde se prctica actualmente, o negrsela a las personas que la solicitan. Puede ser prudente clnicamente ofrecer el screening a las personas de 50 o ms aos de edad, con factores de riesgo conocidos de cncer colorrectal (vase Intervencin clnica). Importancia del problema
El cncer colorrectal es la segunda forma de cncer ms comn en los Estados Unidos, y es la segunda tasa de mortalidad ms alta, produciendo ms de 1 50.000 casos nuevos y 61.000 muertes cada ao1. Como media, el cncer colorrectal diagnosticado clnicamente priva a sus vctimas de seis a siete aos de vida2. La supervivencia estimada a los diez aos es del 74 % en las personas con enfermedad localizada, del 36 % en las personas con metstasis regionales y solamente del 5 % en los que tienen la enfermedad diseminada3. Adems de la mortalidad asociada al cncer colorrectal, esta enfermedad y su tratamiento pueden producir morbilidad significativa; la reseccin quirrgica, las colostomas, la quimioterapia y radioterapia pueden producir 65

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considerable incomodidad y desorganizacin del estilo de vida. Los principales factores de riesgo para el cncer colorrectal incluyen una historia familiar de cncer colorrectal, poliposis familiar de colon o sndrome familiar de cncer; una historia personal de cncer de endometrio, ovario o mama, y una historia de colitis ulcerosa de larga duracin, plipos adenomatosos o cncer colorrectal previo.

Eficacia de las pruebas de screening Las principales pruebas de screening para detectar el cncer colorrectal en personas asintomticas son el examen rectal digital, el test de sangre oculta en heces y la sigmoidoscopia. El examen rectal digital es de valor limitado como prueba de screening de cncer colorrectal. El dedo que examina, que mide solamente 7-8 cm de largo, tiene acceso limitado incluso a la mucosa rectal, la cual tiene 11 cm de largo4. Se estima que menos del 10 % de los cnceres colorrectales pueden ser palpados por el examen rectal digital4. Una segunda maniobra de screening es el test de sangre oculta en heces. Las reacciones positivas en ti ras impregnadas con guayaco, la forma ms comn de la prueba, puede sealar la presencia de sangre por adenomas premalignos y cnceres colorrectales en primer estadio. La prueba de guayaco, sin embargo, puede producir tambin resultados falsos positivos. La ingestin de alimentos que contienen peroxidasas5, compuestos de hierro6 e irritantes gstricos, tales como salicilatos, y otros agentes antiinflamatorios7, 8 puede producir resultados falsos positivos del test para neoplasia. La hemorragia gastrointestinal puede ser causada por otras situaciones clnicas distintas del adenoma o cncer colorrectal, tales como hemorroides, diverticulosis y lcera pptica. Como consecuencia de ello, cuando la prueba de sangre oculta se realiza en personas asintomticas, la mayora de las reacciones positivas, son falsas positivas para neoplasia. Cuando se efecta la prueba en grupos de personas asintomticas con ms de 50 aos de edad, el valor predictivo positivo es solamente de alrededor del 5-10 % para el carcinoma, y del 30 % para los adenomas9-14. Esta gran proporcin de resultados falsos positivos es un motivo de preocupacin importante, debido a las molestias, el coste y las complicaciones adicionales

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asociadas con las pruebas diagnsticas de seguimiento, tales como enemas de bario y colonoscopia15. El test de sangre oculta puede fallar tambin en ciertos casos, especialmente los adenomas pequeos y las malignidades colorrectales que no sangran, o lo hacen slo intermitentemente16, 17. Es necesario una prdida de alrededor de 20 mi de sangre diaria para producir resultados consistentemente positivos en las tiritas de guayaco18-20. Otras causas de resultados falsos negativos incluyen la distribucin no uniforme de la sangre en las heces21, los antioxidantes tales como el cido ascrbico que interfiere con los reactivos de la prueba22, y retrasos prolongados en la realizacin de las pruebas de las muestras de heces18. La rehidratacin de los portaobjetos almacenados puede mejorar la sensibilidad, pero esto aumenta tambin el nmero de reacciones falsos positivos23. La sensibilidad exacta de la prueba de hemorragias ocultas en las heces en individuos asintomticos no se conoce; las sensibilidades comunicadas del 50-92 % estn basadas en estudios de pacientes con malignidades colorrectales conocidas16, 24-27, y no son aplicables a la poblacin general. La sensibilidad comunicada en individuos asintomticos oscila entre el 20-25 % en algunos estudios (los cuales no fueron diseados apropiadamente para medir la sensibilidad)14, 28, y alrededor del 75 % en datos preliminares de estudios en marcha29, 30. El HemoQuant (Smith Kline Diagnostics, Sunnyvale, CA), una prueba para medir cuantitativamente la hemoglobina en heces, ha sido sugerido como una prueba de screening ms especfica y sensitiva para hemorragias ocultas31-33. Adems de suministrar informacin cuantitativa, la prueba puede estar menos influida por las peroxidasas de la dieta, el almacenamiento de la muestra, la hidratacin, el cido ascrbico y la hemorragia gastrointestinal superior. La especificidad y sensibilidad aumentada para la sangre, sin embargo, puede producirse a expensas de la especificidad disminuida para la neoplasia34. La prueba es tambin considerablemente ms cara que las tiritas convencionales de guayaco34, 36. Dado que los criterios especficos sobre los valores lmites para definir una prueba como positiva tienen que ser desarrollados an, la prueba HemoQuant no est lista para un uso clnico extendido. La tercera prueba de screening para el cncer colorrectal es la sigmoidoscopia. El screening sigmoidoscpico en los pacientes asintomticos detecta aproximadamente 1-4 cnceres por cada 1.000 exmenes36, 37. Sin embargo, la sensibilidad y el rendimien-

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to diagnstico de esta forma de screening vara con el tipo de instrumento: el sigmoidoscopio rgido (25 cm), el sigmoidoscopio corto (35 cm) flexible, de fibra ptica, y el sigmoidoscopio largo (60 65 cm) flexible de fibra ptica. Dado que solamente el 30 % de los cnceres colorrectales se presentan en los 20 cm distales del intestino, y solamente el 50-60 % se presentan en el colon sigmoide o distal del colon38-41, la longitud del sigmoidoscopio tiene un efecto directo sobre la deteccin del caso45-46. El sigmoidoscopio rgido tiene una profundidad media de insercin de alrededor de 20 cm42-48 y permite el examen precisamente por encima de la unin del recto y el sigmoide49; puede detectar solamente el 25-30 % de los cnceres colorrectales. El sigmoidoscopio flexible de 35 cm, sin embargo, puede visualizar alrededor del 50-75 % del colon sigmoide. Los instrumentos ms largos, de 60 y 65 cm, pueden alcanzar el extremo proximal del sigmoide en el 80 % de los exmenes50-51 y puede detectar por tanto el 50-60 % de los cnceres colorrectales. Los investigadores han examinado recientemente la posibilidad de introducir 105 cm de sigmoidoscopio flexible en el mbito de la medicina familiar52, pero no esta claro todava si la longitud aadida aumenta sustancialmente la tasa de deteccin de las lesiones premalignas o malignas. La sigmoidoscopia puede producir tambin resultados falsos positivos, principalmente al detectar plipos que no es probable que se conviertan en malignos durante el tiempo de vida del paciente. Los estudios de autopsia han demostrado que no menos del 10-33 % de los adultos mayores tienen plipos colnicos al morir53, pero solamente el 2-3 % tienen cncer colorrectal54-56. Dependiendo del tipo de plipo adenomatoso, se estima que un 5-40 % eventualmente se harn malignos57, un proceso que dura una media de 10-15 aos58, 59. Resulta, por tanto, que la mayora de las personas sintomticas con plipos colnicos descubiertos en sigmoidoscopia rutinaria no desarrollarn malignidad clnicamente significativa durante su vida. Para estas personas, las intervenciones que tpicamente siguen a tal descubrimiento (esto es, biopsia, polipectoma, colonoscopia frecuente), procedimientos que son costosos, que provocan ansiedad y son potencialmente dainos, es improbable que produzcan beneficio clnico significativo.

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Efectividad de la deteccin precoz Los individuos con cncer colorrectal en estado precoz, al hacer el diagnstico, parece que tienen una supervivencia ms larga que personas con la enfermedad avanzada. La supervivencia estimada a los 10 aos es del 74 % para las lesiones localizadas (A o B de Dukes), del 36 % para los tumores con invasin regional (C de Dukes) y del 5 % para la enfermedad diseminada (D de Dukes)3. Hay poca informacin, sin embargo, respecto a qu grado los sesgos de entrada en el estudio y de duracin del mismo son los causantes de estas diferencias, o si las personas asintomticas detectadas mediante el screening tienen una mortalidad ms baja que los casos detectados sin screening. Dos ensayos controlados en los Estados Unidos9-12, y tres ensayos clnicos adicionales en marcha en Europa29, 30, 60, se espera que suministren esta informacin, principalmente para el test de sangre oculta, pero los resultados finales no estarn disponibles en unos aos. Un ensayo controlado, randomizado, de exmenes de salud multifsicos ha sido citado a menudo como evidencia de que el screening sigmoidoscpico puede disminuir la mortalidad por el cncer de colon61-63. Los participantes en el grupo de estudio fueron estimulados anualmente a someterse a un chequeo multifsico; los controles no recibieron tal peticin. Entre las muchas intervenciones en el chequeo multifsico, las personas de 40 o ms aos de edad fueron estimuladas a someterse a un examen con sigmoidoscopio rgido. Despus de 16 aos de seguimiento, los investigadores observaron que el grupo de estudio tena una mortalidad significativamente ms baja por cncer colorrectal, la mitad de la incidencia de cncer en el intestino distal, una proporcin mayor de cnceres localizados y una tasa de letalidad ms baja64. Los investigadores han recomendado que estos resultados sean interpretados con precaucin, sin embargo, ya que el ensayo no fue diseado especficamente para examinar el efecto de la sigmoidoscopia, sino ms bien el examen multifsico en su conjunto. Adems, el papel de la sigmoidoscopia ha sido cuestionado por los investigadores, despus que un anlisis reciente de los datos revelara poca diferencia entre los grupos de estudio y de control, en la proporcin de sujetos que se sometieron a sigmoidoscopia, o en la tasa de deteccin o eliminacin de los plipos64. Los resultados de dos programas grandes de screening han

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sido citados como apoyo del screening sigmoidoscpico65-67. Ambos estudios observaron que las personas que sufrieron exmenes peridicos con sigmoidoscopio rgido tenan la enfermedad menos avanzada y mejor supervivencia del cncer de colon que lo que era tpico en la poblacin general. Un programa que realiz 21.150 exmenes iniciales y 92.650 sigmoidoscopias ulteriores comunic una incidencia de cncer colorrectal que fue un 85 % menor que en la poblacin general en el mismo estadio65, 66. Los participantes en ambos estudios, sin embargo, fueron reclutados de forma no randomizada, y pueden no haber sido completamente comparables a la poblacin general en trmino de los riesgos de cncer colorrectal. Dado que ningn estudio incluy controles internos, es difcil concluir con certeza que los resultados favorables observados en dichos estudios fueron debidos al screening sigmoidoscpico, ms bien que a otras caractersticas del programa de screening, o de los participantes. Otras preocupaciones metodolgicas relacionadas con el diseo de estas investigaciones han sido sealadas en revisiones recientes64, 68. Una consideracin importante en la valoracin de la eficacia del screening sigmoidoscpico es el riesgo potencial asociado con la tcnica. Las complicaciones de la sigmoidoscopia son relativamente raras en las personas asintomticas, pero pueden ser potencialmente graves. Las perforaciones se producen aproximadamente en 1 de cada 5.000-7.000 exmenes con sigmoidoscopio rgido36, 69. Aunque se dispone de menos datos sobre la sigmoidoscopia flexible, la tasa de complicaciones parece ser menor o igual a la observada con el sigmoidoscopio rgido. Incluso si el screening es eficaz en la reduccin de la mortalidad por cncer colorrectal, hay poca informacin sobre la edad ptima en la que iniciar el screening, o la frecuencia con la cual debe ser realizado. Tericamente, el rendimiento potencial del screening aumenta ms all de los 50 aos de edad, dado que la incidencia de cncer colorrectal despus de esta edad se duplica cada siete aos3. A falta de evidencia directa de los estudios clnicos, algunos han intentado evaluar la efectividad de los diferentes programas de screening mediante modelos matemticos. Uno de tales estudios sugiri que el retraso del comienzo del screening de los 40 a 50 aos de edad reducira la efectividad alrededor de un 5-10 % en las personas con una historia familiar de cncer de colon2. El mismo estudio estim que un intervalo de tres a cinco aos permitira la deteccin del 95 % de todas las lesiones polipoides con ms de 13 mm de dimetro70.

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Otras recomendaciones La American Cancer Society recomienda el examen digital anual en todos los adultos, comenzando a los 40 aos de edad, y test de sangre oculta anual empezando a los 50 aos de edad. Se recomienda que la sigmoidoscopia cada tres a cinco aos empiece a la edad de 50 aos71. Recomendaciones similares han sido emitidas por el National Cancer Institute72, la American Society for Gastrointestinal Association73, la American Society for Gastrointestinal Endoscopy73 y otros grupos. La Canadian Task Force no hace mencin de la sigmoidoscopia, pero recomienda el test anual de sangre oculta en heces en las personas de alto riesgo con ms de 45 aos de edad74. Otros expertos de examen peridico de salud se han pronunciado en contra de la sigmoidoscopia rutinaria, pero aconsejan el test de sangre oculta en heces cada dos aos, entre las edades de 40 y 50 aos y anualmente con posterioridad37, 75. Discusin Una limitacin importante de la efectividad del screening de cncer colorrectal es la capacidad de los pacientes y el profesional mdico de cumplir con las pruebas. Los pacientes pueden no cumplir el test de sangre oculta en heces por una variedad de razones60, 76, pero las tasas de cumplimiento son generalmente ms altas que para la sigmoidoscopia. Aunque la introduccin del sigmoidoscopio flexible de fibra ptica ha convertido la sigmoidoscopia en ms aceptable para los pacientes77el procedimiento sigue siendo embarazoso, molesto y caro, y por consiguiente, muchos pacientes pueden ser renuentes a aceptar esta prueba. Una encuesta reciente de pacientes con edad superior a 50 aos observ que solamente el 13 % indicaban un deseo de sufrir la sigmoidoscopia despus de haber sido informados de las recomendaciones de someterse a la prueba cada tres a cinco aos71; las razones citadas ms frecuentemente por los pacientes para rechazar la prueba fueron el coste (31 %), la molestia (12 %) y el miedo (9 %). En un estudio en el cual se recomend repetidamente la sigmoidoscopia, solamente el 31 % de los pacientes participantes dieron su consentimiento para el procedimiento61-63, pero este estudio fue realizado durante los aos en que el sigmoidoscopio rgido era usado tpicamente para

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realizar la prueba. Tasas de cumplimiento tan bajas como del 612 % han sido comunicadas37. Los mdicos pueden ser tambin reacios a realizar el screening sigmoidoscpico en las personas asintomticas. Se ha estimado que un mdico de familia tpico, con 3.000 pacientes activos (un tercio con 50 aos de edad o ms), tendra que realizar cinco sigmoidoscopias diarias para hacer el screening inicial de la poblacin, y dos pruebas diarias para el screening subsiguiente37. Adems, en los exmenes en que se usa el sigmoidoscopio largo (60 65 cm) flexible, ms eficaz, se necesita emplear ms tiempo39-43, y requiere una capacitacin ms importante79-81 que aquellos en los que se usan intrumentos ms cortos. Otra limitacin del screening es el coste. Aunque un anlisis formal de costo-beneficio del screening colorrectal est ms all del objetivo de este captulo, se debera sealar que las implicaciones econmicas asociadas con la realizacin extendida de sangre oculta en heces y la sigmoidoscopia no son insignificantes. Un solo examen con sigmoidoscopia flexible cuesta entre 100 y 200 dlares2, 15, 82. Una norma de screening de rutina mediante sangre oculta en heces y sigmoidoscopia, en todas las personas de los Estados Unidos con ms de 50 aos de edad (alrededor de 62 millones de personas), se espera que costase ms de 1.000 millones de dlares por ao, en costes directos82. Otros han calculado que el screening, slo con la prueba Hemoccult (Smith Kline Diagnostics, Sunnyvale, CA), le costara a los Estados Unidos y Canad entre 500 y 1.000 millones de dlares cada ao83. Los costes de efectuar las pruebas de screening, en una gran parte de la poblacin de los Estados Unidos, pueden estar justificados si la morbilidad y mortalidad del cncer colorrectal pudieran ser prevenidas mediante el screening, pero no se dispone an de una evidencia firme en este sentido. En resumen, si el screening de los individuos asintomticos reduce significativamente la mortalidad por cncer colorrectal sigue siendo dudoso, y aguarda los resultados de los ensayos clnicos que estn en curso. A falta de tal evidencia, el screening generalizado de las personas asintomticas para plipos colnicos o cncer colorrectal parece ser prematuro. Las dificultades logsticas para efectuar el test de sangre oculta en heces y la sigmoidoscopia, en una gran proporcin de la poblacin de los Estados Unidos, no son insignificantes, debido a la limitada aceptacin de las pruebas y al gasto de efectuar el screening y el

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seguimiento en una gran parte de la poblacin. Adems, las pruebas tienen efectos adversos potenciales que deben ser considerados, tales como los resultados falsos positivos que conducen a efectuar procedimientos diagnsticos caros y potencialmente dainos. El screening de las personas con mayor riesgo de cncer colorrectal puede estar justificado sobre la base de la prudencia clnica, pero tambin falta la evidencia directa de que el screening en esta poblacin sea eficaz. Intervencin clnica

No hay evidencia suficiente para recomendar a favor o en contra del test de sangre oculta en heces o la sigmoidoscopia, como pruebas de screening eficaces del cncer colorrectal en las personas asintomticas. Tampoco existen motivos suficientes para suspender esta forma de screening donde se practica actualmente, o negarse a las personas que lo solicitan. Puede ser prudente, clnicamente, ofrecer el screening a personas de 50 o ms aos de edad que tienen parientes de primer grado o cncer colorrectal; una historia personal de cncer de endometrio, ovario o mama; o un diagnstico previo de enfermedad inflamatoria intestinal, plipos adenomatosos o cncer colorrectal. Estos pacientes deberan recibir la informacin actual con respecto a los beneficios, los riesgos y la dudas sobre el test de sangre oculta en heces y la sigmoidoscopia. El test de sangre oculta en heces debera ajustarse a las guas actuales de preparacin diettica, recogida de la muestra y almacenamiento84. La sigmoidoscopia debera efectuarse por un examinador capacitado. El instrumento debera ser seleccionado sobre la base de la experiencia del examinador y la comodidad del paciente. El intervalo ptimo para el screening del cncer colorrectal no se conoce y se deja a juicio del clnico. Se recomienda la colonoscopia peridica a todas las personas con una historia familiar de poliposis del colon o sndrome familiar de cncer.
Nota: Vase en el Apndice A la Tabla de Tasaciones del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE. UU., para este tema. Vanse tambin los relevantes artculos fundamentales del Grupo Operativo: Knight KK, Fielding JE, Battista RN. Occult blood screening for colorectal cancer. JAMA 1989; 261: 587-93; y Selby JV, Friedman GD, Sigmoidoscopy in the periodic health examination of asymptomatic adults. JAMA 1989; 261:595-601.

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Screening del cncer cervical

Recomendacin: La prueba regular de Papanicolaou (Pap) se recomienda a todas las mujeres que son o han sido sexualmente activas (vase Intervencin clnica). Los frotis de Pap deberan empezar con el comienzo de la actividad sexual y deberan repetirse cada uno o tres aos, a juicio del mdico. Pueden suspenderse a los 65 aos de edad, si los frotis anteriores han sido constantemente normales.
Importancia del problema Aproximadamente 13.000 casos nuevos de cncer cervical son diagnosticados cada ao, y alrededor de 7.000 mujeres muere cada ao por esta enfermedad1. Aunque la supervivencia a los cinco aos es alrededor del 90 % en las personas con cncer cervical localizado, es considerablemente ms baja (alrededor del 40 %) en las personas con enfermedad avanzada1. La incidencia del cncer cervical invasivo ha disminuido significativamente en los ltimos 40 aos, debido en gran parte, a los programas organizados de deteccin precoz2. Aunque todas las mujeres sexualmente activas estn en riesgo de cncer cervical, la enfermedad es ms comn entre las mujeres de bajo estado socioeconmico, y aquellas con una historia de parejas sexuales mltiples o comienzo precoz del coito3-5.

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Eficacia de la prueba de screening La principal prueba de screening para el cncer cervical es el frotis Pap. Faltan datos precisos sobre la sensibilidad y especificidad de esta prueba, debido a problemas metodolgicos. Dependiendo del diseo del estudio, se han comunicado6-7 tasas de falsos negativos del 1-10%; un rango del 20-45 % ha sido citado ms frecuentemente, principalmente en estudios comparativos de resultados normales de la prueba con frotis subsiguientes8-12. Aunque faltan datos fiables, la especificidad es probablemente mayor del 90 %7, y puede ser tan alta como del 99 %12. La fiabilidad del test-retest de los frotis de Pap est influenciado tambin por las variaciones en la experiencia y los procedimientos de los diferentes laboratorios de citopatologa. Una proporcin significativa de los errores diagnsticos puede ser atribuible a error de laboratorio. En un estudio de ms de 300 laboratorios a los que se les dieron portaobjetos con diagnsticos citolgicos conocidos, se hicieron diagnsticos falsos negativos en el 7,5 % de los frotis con displasia moderada o franca malignidad, y se hicieron diagnsticos falsos positivos en el 8,9 % de los frotis con atipia benigna6. Existen potenciales efectos adversos importantes asociados con errores en la interpretacin de los frotis de Pap. Los resultade falsos negativos son de importancia, debido a que el carcinoma in situ o lesiones ms invasivas pueden escapar a la deteccin y evolucionar a enfermedad ms avanzada durante el perodo entre las pruebas. Los efectos adversos potenciales de los resultados falsos positivos incluyen la ansiedad de la paciente con respecto al riesgo de cncer cervical, as como la incomodidad innecesaria, la molestia y el gasto de las tcnicas diagnsticas de seguimiento. Efectividad de la deteccin precoz La deteccin precoz de la neoplasia cervical suministra una oportunidad para prevenir o retrasar la evolucin a cncer invasor, efectuando intervenciones clnicas tales como colposcopia, conizacin, escisin localizada y, cuando sea necesario, histerectoma13. Existe evidencia de que la deteccin precoz mediante los frotis de Pap de rutina y el tratamiento de la neoplasia in situ cervical pueden disminuir la mortalidad por cncer cervical. Estu-

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dios de correlacin en los Estados Unidos, Canad y diversos pases europeos, comparando los datos del cncer cervical en el transcurso del tiempo, ha mostrado una reduccin dramtica de la incidencia de la enfermedad invasiva despus de la ejecucin de programa de screening cervical14-19. Los estudios de casocontrol han mostrado una fuerte asociacin negativa entre el screening y la enfermedad invasiva, sugiriendo tambin que el screening es protector20-23. Estos estudios de observacin no constituyen evidencia directa que el screening fuese el responsable de los hallazgos24, y los ensayos controlados randomizados para suministrar tal evidencia no han sido realizados. No obstante, el gran conjunto de evidencia acumulada hasta la fecha ha movido la adopcin de screening rutinario de cncer cervical en muchos pases; la realizacin de un ensayo controlado de los frotis de Pap es improbable, por razones ticas. La efectividad del screening de cncer cervical aumenta cuando la prueba de Pap se realiza ms frecuentemente2, 21. Es menos probable que las lesiones displsicas y premalignas agresivas escapen a la deteccin, cuando el intervalo entre los frotis es corto. Hay, sin embargo, menos ventajas cuando se aumenta la frecuencia2, 20, 25. Aunque los estudios han demostrado que reduciendo el intervalo entre los frotis de Pap de 10 aos a 5 aos es probable que se consiga una reduccin significativa en el risgo de cncer cervical invasivo, los estudios de caso-control y los modelos matemticos han demostrado que aumentar el intervalo a 2, o a 3 aos aadi un pequeo beneficio2, 5, 20. Existe poca evidencia de que las mujeres que se sometan a screening anual estn significativamente en un menor riesgo de cncer cervical invasor que las mujeres que son evaluadas cada tres a cinco aos. Estos hallazgos fueron confirmados en un importante estudio de ocho programas de screening de cncer cervical en Europa y Canad, que implicaron a ms de 1,8 millones de mujeres26. De acuerdo con este informe, la incidencia acumulada del cncer cervical invasivo fue reducida al 64,1 % cuando el intervalo entre los frotis de Pap fue de 10 aos, al 83,6 % a los 5 aos, al 90,8 % a los 3 aos, al 92,5 % a los 2 aos, y el 93,5 % a 1 ao. Estas estimaciones fueron para mujeres de 35-64 aos de edad que haban recibido, por lo menos, un screening antes de los 35 aos y estn basadas en la suposicin del 100 % de cumplimiento.

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I. Screening

Otras recomendaciones Aunque se han publicado en el pasado guas inconsistentes sobre la prueba de Pap, se adopt recientemente una recomendacin de consenso por la American Cancer Society, el National Cancer Institute, el American College of Obstetricians and Gynecologists, la American Medical Association, la American Nurses Association, la American Academy of Family Physicians y la American Medical Women's Association27. Se recomienda frotis de Pap anual para todas las mujeres que son o han sido sexualmente activas, o-han alcanzado la edad de 18 aos. La recomendacin permite la prueba de Pap menos frecuentemente, una vez que tres o ms frotis anuales han sido normales, y si se recomienda por el mdico. Las organizaciones no recomendaron la edad de suspender la prueba de Pap. La National Institutes of Health Consensus Conference on Cervical Cancer Screening de 198013 y la Canadian Task Force on Cervical Cancer Screening Programs de 198228 recomendaron que la prueba de Pap empiece cuando una mujer se convierte en sexualmente activa, o alcanza la edad de 18 aos, y que debe suspenderse a los 60 aos de edad, si los screenings previos han sido adecuados y los frotis de Pap han sido constantemente negativos. La conferencia de consenso recomend un intervalo de uno a tres aos despus de dos frotis anuales normales. La Canadian Task Force recomend pruebas de Pap anuales hasta los 35 aos de edad, seguido de rescreening cada cinco aos. Discusin Hay consideraciones econmicas importantes para efectuar la prueba de Pap anualmente, mejor que cada dos o tres aos, dado que dicha norma puede doblar o triplicar el nmero total de frotis efectuados en ms de 77 millones de mujeres norteamericanas en riesgo29. Aunque hay, al menos, algunos datos epidemiolgicos que apoyan la prueba de Pap con una frecuencia cada dos o tres aos5, 20, la prueba anual parece producir solamente un beneficio aadido limitado en la disminucin de la mortalidad26. Se ha estimado que el screening de las mujeres de 20-64 aos de edad, cada tres aos, reduce la incidencia acumulada de cncer cervical invasivo en el 91 % y requiere alrededor de 15 pruebas por

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cada mujer revelando 96 casos por cada 100.000 frotis de Pap. El screening anual reduce la incidencia en un 93 %, pero requiere 45 pruebas y revela slo 33 casos por cada 100.000 pruebas26. La prueba anual, sin embargo, es comn. Una encuesta entre gineclogos recientemente formados observ que el 97 % de ellos recomend una prueba de Pap, por lo menos una vez al ao30. La preferencia de muchos mdicos para realizar una prueba de Pap anual est basada en las preocupaciones de que las pruebas menos frecuentes pueden producir ms perjuicio que beneficio. No existen datos cientficos fiables en apoyo de estas opiniones. Especficamente, los defensores de la prueba anual han expresado sus preocupaciones respecto al escaso valor aadido que muestran los datos del test anual basndose en estudios retrospectivos y modelos matemticos sujetos a sesgos y suposiciones no vlidas; que un intervalo mayor de un ao puede permitir que escapen a la deteccin precoz los cnceres que estn creciendo rpidamente; que la poblacin puede realizarse frotis de Pap con menor frecuencia de la publicada en la recomendaciones; que un intervalo ms largo puede afectar el cumplimiento en las mujeres de alto riesgo, un grupo con poca cobertura incluso con la norma de prueba anual; que la prueba repetida puede compensar la tasa de falsos negativos del frotis de Pap; que la prueba es barata y segura; y que una gran proporcin de mujeres creen que es importante hacer un frotis de Pap anualmente, y mientras que visitan al mdico, pueden recibir otras intervenciones preventivas31. Falta an la evidencia definitiva que apoye estas preocupaciones. Las mujeres que no practican el coito no estn en riesgo de cncer cervical, y por consiguiente, no necesitan screening3, 4, 28. Adems, el screening de las mujeres que slo recientemente han comenzado a ser activas sexualmente (por ejemplo, las adolescentes) es probable que tenga bajo rendimiento. La incidencia del cncer invasivo en mujeres con menos de 25 aos de edad es solamente alrededor del 1,3 por 100.000, una tasa que es mucho ms baja que la de los grupos de edad mayores12. Un estudio observ que la mayora de las mujeres con neoplasia intraepitelial cervical, que haban sido sexualmente activas a los 18 aos de edad, no fueron diagnosticadas de displasia grave o carcinoma in situ hasta los 30 aos de edad4. Aunque el cncer cervical invasivo no es frecuente en edades jvenes, un cierto nmero de expertos aconseja empezar la prueba de screening con el comienzo de la actividad sexual3, 27, 29.

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/. Screening

Esta norma est basada en parte en la preocupacin de que cierta proporcin de mujeres jvenes con neoplasia cervical intraepitelial puede tener un tipo de celularidad agresiva que puede evolucionar rpidamente y no ser detectada si el screening es retrasado a una edad posterior. Sin embargo, la incidencia exacta y la historia natural de la enfermedad agresiva en las mujeres jvenes contina siendo dudosa. Otra razn dada para el screening precoz es la preocupacin de que la incidencia de la displasia cervical que se presenta en las mujeres jvenes parece estar aumentando, coincidiendo con la creciente actividad sexual de los adolescentes. Sobre estas bases, las pruebas deberan empezar a los 18 aos de edad, dado que alrededor del 60 % de las adolescentes norteamericanas son sexualmente activas a esta edad32. El screening en ausencia de una historia de relacin sexual puede estar justificado, si la credibilidad de la historia sexual est en duda. Cuando se inicia el screening, se recomienda frecuentemente que los dos o tres primeros frotis se obtengan con un ao de separacin, como medio para detectar los tumores agresivos a una edad joven. Hay poca evidencia que sugiera, sin embargo, que las mujeres jvenes cuyas dos primeras pruebas estn separadas por dos o tres aos, en vez de uno, tiene una mortalidad mayor o aos de vida/persona perdidos2. Las recomendaciones para efectuar anualmente estas primeras pruebas, estn basadas principalmente en opiniones mdicas. Las mujeres ancianas no parecen beneficiarse de la prueba de Pap si los frotis cervicales han sido siempre normales2, 4, 28. Muchas mujeres mayores, sin embargo, han sido sometidas a screening inadecuado; a casi la mitad de las mujeres de ms de 65 aos de edad nunca se les ha hecho una prueba de Pap, y el 75 % no han sido sometidas a screening regular33,34. El screening adicional de este grupo de mujeres mayores es importante2, 34, y se ha demostrado que es coste-eficaz35. La efectividad del screening del cncer cervical probablemente se mejora extendiendo la prueba a mujeres que no estn siendo sometidas a screening actualmente, y mejorando la exactitud de los frotis de Pap, ms que por los esfuerzos para aumentar la frecuencia de la prueba. Ciertos estudios sugieren que las mujeres que estn en mximo riesgo de cncer cervical son precisamente aquellas que tienen menos acceso a la prueba33, 36. La prueba de Pap inadecuada es ms comn entre la raza negra, los pobres, las personas no aseguradas, las ancianas y las

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personas que viven en reas rurales. Adems, muchas mujeres a las que se les hace la prueba reciben resultados inexactos debido a errores de interpretacin o de informe por los laboratorios de citopatologa, o a errores en la recogida de los especmenes por parte del personal clnico37. El fallo de algunos mdicos en el seguimiento adecuado de los frotis anormales de Pap es otra fuente de retraso en el tratamiento de la displasia cervical37. Intervencin clnica

Las pruebas de Papanicolaou regulares se recomiendan a todas las mujeres que son o han sido sexualmente activas. La prueba debera empezar a la edad en que la mujer comienza a realizar su coitos. Las adolescentes, cuya historia sexual se estima que no es fiable, debera presumirse que son sexualmente activas a los 18 aos de edad. Las pruebas de Pap se efectan apropiadamente con un intervalo de uno a tres aos, siendo recomendadas por el mdico basndose en la presencia de factores de riesgo (por ejemplo, comienzo precoz de las relaciones sexuales, historia de parejas sexuales mltiples, bajo estado socioeconmico). Los frotis de Pap pueden ser suspendidos a los 65 aos de edad, pero solamente si el mdico puede comprobar que en los screenings de Pap anteriores los frotis fueron constantemente normales. Los mdicos deben enviar los especmenes a laboratorios que realizan medidas adecuadas de control de calidad para asegurar la exactitud ptima en la interpretacin y comunicacin de los resultados. Debera asegurarse tambin un seguimiento minucioso de los resultados de las pruebas.
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/. Screening

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29.

30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37.

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Screening del cncer de prstata

Recomendacin: No hay evidencia suficiente para hacer recomendaciones en favor o en contra de los exmenes digitales rectales de rutina, como una prueba de screening efectiva para el cancer de prstata en los hombres asintomticos. La ecografa transrectal y los marcadores sricos tumorales no se recomiendan como screening de rutina en los hombres asintomticos.

Importancia del problema El cncer de prstata es el cncer ms comn en los hombres norteamericanos, y su tasa de mortalidad es la tercera entre las ms altas1. Es la segunda tasa de mortalidad por cncer en los hombres de ms de 75 aos de edad1. El cncer de prstata ser la causa de 103.000 casos nuevos estimados, y de 28.500 muertes en Estados Unidos en 19891. No ha habido mejora en la tasa de mortalidad ajustada por edad para esta enfermedad desde 19492. El riesgo aumenta con la edad de 55-60 aos. Despus de los 80 aos de edad, la incidencia es tan alta como 1.000 casos por 100.000 hombres3. Debido a que la extensin local ms all de la cpsula de la prstata raramente produce sntomas, entre el 35 y el 75 % de los pacientes tienen ya metstasis seas o en ganglios linfticos en el momento del diagnstico4, 5La supervivencia est sustancialmente disminuida en este estadio.4. 89

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/. Screening

Eficacia de las pruebas de screening Las pruebas principales de screening para detectar el cncer de prstata en los hombres asintomticos son el examen digital rectal, la ecografa transrectal y los marcadores sricos tumorales. El examen rectal digital est limitado en su sensibilidad, debido a que el dedo examinador puede palpar solamente las partes posterior y lateral de la glndula. Ciertos estudios han demostrado que los tumores se presentan en partes de la prstata no accesibles al examen digital5-7. Adems, los tumores de estado A, por definicin, no son palpables. El examen digital rectal tiene tambin especificidad limitada, produciendo una gran proporcin de resultados falsos positivos. Diversos estudios, que implican poblaciones mayoritariamente asintomticas han mostrado que el 26-34 % de los hombres con hallazgos sospechosos en el examen digital rectal tienen evidencia histolgica de cncer de prstata en la biopsia por aguja8-10. La sensibilidad y especificidad exacta de la palpacin son desconocidas, sin embargo, porque las biopsias se efectan raramente en personas con exmenes rectales normales. Los estudios en los cuales se efectu una batera de otras pruebas diagnsticas, junto con el examen rectal, observaron que este examen tiene una sensibilidad del 69-73 %, y una especificidad del 77-89 %, pero estos datos fueron obtenidos en hombres con sntomas urinarios obstructivos y presumiblemente no son generalizabas a los hombres asintomticos11-12. Un estudio en hombres asintomticos observ que el examen digital rectal tiene una sensibilidad de solamente el 33 %13. Se ha sugerido recientemente que la sensibilidad real del examen digital rectal puede ser tan baja como del 2-9 % para detectar el cncer14. La ecografa transrectal es un segundo modo de definir el cncer de prstata, pero todava hay pocos datos sobre las caractersticas de los resultados de esta prueba en las personas asintomticas. La mayora de los datos de la sensibilidad y la especificidad de esta prueba de ultrasonografa transrectal proceden de estudios que implicaron a pacientes con cncer de prstata confirmado o sospechado, en los cuales la ecografa se efectu generalmente en un grupo seleccionado de pacientes15-17. En un estudio, por ejemplo, la ecografa transrectal fue realizada en hombres con exmenes digitales anormales; los ecogrfos identificaron correctamente el cncer en 19 de 28 (68 %) hombres con cnceres comprobados por biopsia, y descartaron correctamente

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el cncer en 26 de 60 (43 %) pacientes sin evidencia histolgica de cncer15. En un estudio prospectivo reciente, el examen digital rectal y la ecografa transrectal fueron realizados en casi 800 voluntarios de la comunidad; se hicieron biopsias si alguna de las pruebas fue positiva10. El valor predictivo positivo de la ecografa en este estudio fue del 31 %. La gran proporcin de falsos positivos es debida en parte a la similitud en la apariencia sonogrfica entre el carcinoma de prstata y situaciones inflamatorias benignas, tales como prostatitis e infarto prosttico18. Los marcadores sricos tumorales tales como la fosfatasa acida prosttica y el antgeno especfico de prstata estn elevados a menudo en personas con cncer de prstata, pero no parecen ser pruebas de screening tiles para la deteccin de enfermedad preclnica. La sensibilidad comunicada de la fosfatasa acida prosttica est entre el 20 y el 45 %11, 19. El antgeno especfico de prstata es altamente sensitivo pero le falta especificidad (alrededor del 38-56 %), en parte debido a las dificultades para distinguir entre cncer e inflamacin prosttica benigna19, 20. Efectividad de la deteccin precoz Hay poca evidencia directa de que la deteccin precoz del cncer de prstata mejore el resultado. La supervivencia parece ser ms larga en las personas con enfermedad precoz; la supervivencia a los cinco aos es del 85 % para los tumores de estado A, del 77 % para los de estado B, del 65 % para el estado C, y del 29 % para el estado D21. No se sabe, sin embargo, hasta qu extremo los sesgos de latencia y duracin son responsables de estas diferencias. Los estudios de autopsias indican que el cncer de prstata est presente en casi la mitad de los hombres mayores, sugiriendo que una gran proporcin de cnceres ocultos detectados mediante el screening no se manifestaran durante la vida del paciente. En estas personas, la deteccin de las malignidades de crecimiento lento mediante el screening, seguido de intervenciones teraputicas potencialmente desagradables o dainas, podan ofrecer poco beneficio clnico. Se estima que solamente 1 de cada 380 hombres con evidencias histolgicas de cncer de prstata muere por esta enfermedad9. Incluso en estos individuos hay poca evidencia de que el tratamiento pueda alterar significativamente el curso de la enfermedad. La enfermedad en estado C y estado D es generalmente resistente a la intervencin, y la eficacia del tratamiento del can-

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Screening

cer prosttico en estado B permanece en duda. El principal ensayo randomizado controlado, que compar el tratamiento del cncer de prstata con la ausencia de tratamiento, observ que la prostatecma radical no fue mejor que el placebo en la modificacin de los 5 aos de supervivencia22. Finalmente, la morbilidad asociada con las complicaciones por los procedimientos invasivos diagnsticos (esto es, biopsia con aguja, linfadenectoma) y el tratamiento (por ejemplo, prostatecma radical) deben ser considerados tambin para valorar los beneficios globales de la intervencin clnica. Se necesitan estudios prospectivos para proporcionar evidencia de que las personas con cncer de prstata detectado por el screening tienen un mejor desenlace que aquellos que no son sometidos a screening. Un ensayo clnico multicntrico, el National Prostatic Cancer Ultrasound Detection Project, est en marcha en la actualidad para comparar la eficacia de los diferentes protocolos de screening, pero este estudio no incluye un grupo control en el cual no se ofrece el screening23. La evidencia publicada hasta la fecha sobre los beneficios del screening son generalmente estudios descriptivos no controlados, que carecen de datos concluyentes de beneficio clnico. En un programa de screening, citado frecuentemente, por ejemplo, el examen rectal digital anual fue efectuado en casi 6.000 hombres en el curso de 21 aos, que produjo la deteccin de 75 casos de cncer de prstata24 La supervivencia a los cinco aos para estos pacientes fue del 77 %, y los investigadores observaron que el subgrupo que recibi prostatectomas totales experiment una tasa de supervivencia de 5 aos ms alta (91 %) que los hombres de la misma edad en la poblacin general (83 %). Otros centros han informado que las cohortes sometidas a screening probablemente tuvieron la enfermedad localizada (estado A y B) en el momento del diagnstico, pero no hay prueba directa de resultados clnicos mejores8, 9, 25. Hay tambin motivo para cuestionar la exactitud de los estados clnicos de estos cnceres en estados A y B; diversos estudios han mostrado que dos tercios de los pacientes clasificados clnicamente como estado A, o estado B, se observa subsiguientemente que tienen la enfermedad en estado C, o estado D cuando se efecta la linfadenectoma8, 9, 25. Los estudios de modelo matemtico han sugerido un beneficio modesto del screening mediante examen digital rectal, pero estos hallazgos estn sujetos a ciertas conjeturas sobre la historia natural de la enfermedad y la eficacia del tratamiento26.

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Otras recomendaciones La American Cancer Society27 y el National Cancer Institute28 recomiendan un examen digital rectal anual para el cncer de prstata y el colorrectal, empezando a los 40 aos de edad. La Canadian Task Force29 y otros expertos30 en el examen peridico de salud se han pronunciado en contra del screening rutinario del cncer de prstata. Un grupo de valoracin de la tecnologa reunido por la American Medical Association concluy recientemente que el papel de la ecografa transrectal en el screening del cncer de prstata es motivo de investigacin31. Recomendaciones similares han sido emitidas por otros expertos32, 33. Intervencin clnica

No hay evidencia suficiente para recomendar a favor o en contra del examen digital rectal, como una prueba eficaz de screening, para el cncer de prstata en los hombres asintomticos. La ecografa transrectal y los marcadores sricos tumorales no son recomendados para el screening rutinario en los hombres asintomticos.
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Screening

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Screening del cncer de pulmn

Recomendacin: El screening rutinario del cncer de pulmn en las personas asintomticas mediante radiografa torcica o citologa del esputo no se recomienda.
Importancia del problema El cncer de pulmn es la causa principal de las muertes por cncer en Estados Unidos1. Es responsable de ms de 140.000 muertes anuales; 155.000 nuevos casos se diagnosticaron en 19891. La tasa de supervivencia a los cinco aos es solamente del 13%, representando el peor pronstico de cualquier tipo de cncer aparte del pncreas, hgado y esfago1. Los factores de riesgo importantes del cncer de pulmn incluyen el uso del tabaco, y la exposicin laboral a ciertos carcingenos2. Slo el tabaco es responsable de ms del 90 % de todos los casos de cncer de pulmn, trquea y bronquios2. Eficacia de las pruebas de screening Aunque la radiografa de trax y el examen citolgico del esputo son capaces de detectar el cncer de pulmn en los estadios precoces, carece de la suficiente exactitud para ser usados como pruebas de screening de rutina en las personas asintomticas. La precisin de la radiografa torcica est limitada por sus 95

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/. Screening

capacidades tecnolgicas y la variabilidad interobservadora entre los radilogos. La tcnica subptima, la exposicin insuficiente y la mala posicin y cooperacin del paciente pueden esconder los nodulos pulmonares o introducir artefactos en la pelcula3. Una vez que se ha hecho la radiografa, puede haber diferentes contradicciones de las interpretaciones hechas por parte de los diferentes radilogos. La magnitud de este problema es difcil de medir en trminos de sensibilidad y especificidad, debido a la ausencia de un gold standard para confirmar la exactitud del informe del radilogo3. Ciertos estudios sealan sin embargo que los radilogos frecuentemente estn en desacuerdo sobre las interpretaciones de las radiografas de trax, y que ms del 40 % de stas son significativas, o potencialmente significativas4. La mayora de los errores son interpretaciones falsos negativos, y alrededor del 10-20 % son diagnsticos radiogrficos incorrectos y resultados indeterminados que requieren pruebas de seguimiento para su aclaracin4. La interpretacin de las radiografas de trax por los mdicos de atencin primaria puede ser menos exacta que las de los radilogos5. Adems, el rendimiento de la radiografa torcica de screening para detectar el cncer es bajo, generalmente debido a la baja prevalencia del cncer de pulmn en la poblacin general e incluso entre los fumadores asintomticos. De las 31.360 radiografas de screening iniciales efectuadas en fumadores asintomticos en el National Cancer Institute Cooperative Early Lung Cancer Detection Program, solamente 256 (0,82 %) fueron interpretadas como sospechosas de cncer, y solamente 121 de estos pacientes (0,39 % de la poblacin sometida a screening) fueron diagnosticados finalmente que padecan cncer de pulmn6. Otros estudios han confirmado el bajo rendimiento de efectuar radiografas torcicas en personas asintomticas7, 8. Ciertos datos de los mismos estudios sugieren que la citologa del esputo es una prueba de screening menos eficaz que la radiografa torcica. Los investigadores observaron que, de los 160 cnceres de pulmn detectados por la realizacin de ambas pruebas, 123 (77 %) habran sido detectados por radiografas solamente, y 67 (42 %) habran sido detectados por el examen citolgico solamente6. Adems, la mayora de los casos fortuitos detectados en screening subsiguiente fueron detectados por rayos X9.

Cncer de pulmn

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Efectividad de la deteccin precoz Los cnceres de pulmn detectados, cuando son sintomticos, generalmente se presentan en un estado avanzado en el cual el resultado del tratamiento es malo. En general, la supervivencia global a los cinco aos del cncer de pulmn es menor del 1,3 %1. Si la terapia se inicia pronto, mientras que el tumor est todava localizado (estado I), la supervivencia a los cinco aos es alrededor del 27-33 %1, y en condiciones ptimas los casos en estado I pueden tener una supervivencia a los cinco aos del 60-75 %9-11. Una vez que los tumores tienen metstasis, sin embargo, los beneficios de la reseccin son limitados10. La deteccin precoz de los tumores en estado I mediante el screening poda suministrar, por consiguiente, una oportunidad de mejorar la supervivencia. Sin embargo, hay poca evidencia de que el programa de screening usando radiografa o citologa, solas o en combinacin, realmente tengan xito en la reduccin de la mortalidad del cncer de pulmn. La eficacia del screening mediante radiografa torcica para cncer de pulmn fue investigada por vez primera en los aos 1960. Un estudio prospectivo, controlado, que abarc ms de 55.000 personas, observ que aquellos a quienes se les hizo una radiografa torcica cada seis meses tuvieron una proporcin mayor de tumores resecables, pero la misma mortalidad por cncer de pulmn cuando se compararon con los controles a los que se les hizo radiografa al principio y al final del ensayo12. Hallazgos similares fueron comunicados en el Philadelphia Pulmonary Neoplasm Research Project13, y ms recientemente, en un estudio de caso-control14. Adems, los resultados de uno de los tres centros que participaron en el National Cancer Institute Cooperative Early Lung Detection Program (vase ms adelante) suministran prueba indirecta de la limitada eficacia del screening de rayos X. En este estudio, las personas a quienes se les hizo radiografa torcica y citologa del esputo cada cuatro meses, tenan el mismo resultado (mortalidad de cncer de pulmn) que las personas que recibieron consejo para someterse a pruebas anuales15. Sin embargo, hasta la fecha ningn estudio ha comparado el screening por radiografa torcica para cncer de pulmn, con la no realizacin de screening en un diseo prospectivo con tiempo de seguimiento adecuado. Por tanto, aunque la eficacia del screening por radiografa de trax puede ser cuestionada sobre la base de los estudios anteriores, no se dispone de evidencia conclu-

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yente de que el screening por radiografa torcica no disminuye la mortalidad por cncer de pulmn. Tres ensayos clnicos grandes, publicados por el National Cancer Institute Cooperative Early Lung Detection Program, han examinado la eficacia del screening doble (radiografa de trax y citologa del esputo) en ms de 30.000 fumadores varones6, 9, 16, 21. Dos ensayos, en los que se compar el screening anual doble con el screening radiogrfico anual, probaron el beneficio aumentado de aadir citologa del esputo al screening radiogrfico17, 18. El tercer ensayo, que compar el screening doble cada 4 meses, con el consejo de recibir las mismas pruebas anualmente, examin el beneficio del screening doble frecuente, comparado con la atencin mdica usual19. En cada estudio, la mortalidad por cncer no difiri entre los grupos experimentales y los grupos control. Aunque los tumores de estado precoz, resecables, fueron ms comunes, y la supervivencia de cinco aos significativamente mayor en los grupos que recibieron screening doble regular, los sesgos de tiempo de entrada y duracin pueden haber sido responsables de estos hallazgos. Un ensayo reciente, randomizado y prospectivo, del screening doble en Checoslovaquia, produjo resultados similares; los investigadores no encontraron diferencias sustanciales en el nmero de causas de muerte entre los grupos22.

Otras recomendaciones Existe consenso de que la evidencia actual es insuficiente para apoyar el screening rutinario del cncer de pulmn en las personas asintomticas. Esta es la norma oficial de la American Cancer Society23, el National Cancer Institute24, la Food and Drug Administration25, el Royal College of Radiologists27 y la Organizacin Mundial de la Salud28. Los exmenes recientes de los datos, de la Canadian Task Force29 y otros3, 30, han alcanzado la misma conclusin. Algunos expertos defienden el screening de los fumadores incluso a la vista de la limitada evidencia existente, debido al mal pronstico de los pacientes de cncer de pulmn que se presentan con sntomas. No hay recomendaciones oficiales para hacer el screening de los no fumadores. Todos los expertos aprueban vigorosamente el valor de dejar de fumar en la prevencin del cncer de pulmn.

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Discusin Aunque el cncer de pulmn es la causa principal de las muertes por cncer y la deteccin precoz puede mejorar la supervivencia, hay poca evidencia rigurosa de que los programas de screening puedan disminuir la mortalidad por esta enfermedad. A la debilidad de la evidencia para hacer el screening. debe aadirse el coste sustancial de examinar rutinariamente a la poblacin. Se estima que se gastan anualmente 1.500 millones de dlares en radiografas torcicas para el screening8, y se sabe que los resultados falsos positivos de estas radiografas conducen a un gasto innecesario, y a morbilidad por las tcnicas de seguimiento32. La prevencin primaria puede ser una estrategia ms eficaz que el screening para reducir la morbilidad y mortalidad por el cncer de pulmn. El tabaco es responsable del 80 % de todos los cnceres de pulmn2, y por consiguiente, debera servir como el foco principal de los esfuerzos clnicos para ayudar a prevenir esta enfermedad. Intervencin clnica

El screening de las personas asintomticas para cncer de pulmn realizando radiografas torcica de rutina, o citologa del esputo, no se recomienda. Todas las personas deberan ser aconsejadas sobre el uso de los productos del tabaco (vase Cap. 48).
Bibliografa
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Screening del cncer de piel

Recomendacin: El screening rutinario del cncer de piel se recomienda para las personas con alto riesgo (vase Intervencin clnica). El profesional mdico debera aconsejar a todos los pacientes con mayor exposicin al aire libre a usar preparados protectores contra la luz solar, y otras medidas para proteger su piel de los rayos ultravioletas. Actualmente no hay evidencia a favor o en contra de aconsejar a los pacientes a efectuar autoexamen de la piel.
Importancia del problema Ms de 500.000 casos nuevos de cncer de piel son diagnosticados anualmente1. La mayora de stos son carcinomas de clulas bsales y clulas escamosas, los cuales se tratan muy bien y producen metstasis raramente. Estos tumores pueden desfigurar, sin embargo, si no son detectados precozmente, y pueden ser la causa de ms de 2.000 muertes todos los aos2. La forma ms grave de cncer de piel es el melanoma maligno, el cual constituye la causa del 74 % de todas las muertes por cncer de piel3. Se estima que 27.000 casos nuevos de melanoma maligno se presentarn en Estados Unidos en 1989, y 6.000 personas morirn por esta enfermedad2. Un nmero creciente de casos nuevos y muertes por melanoma maligno estn siendo comunicados en Estados Unidos3. El melanoma maligno generalmente se presenta en personas con ms de 40 aos de edad, y no es comn en las 101

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personas jvenes3. Los principales factores de riesgo son lesiones precursoras (por ejemplo, nevos displsicos, ciertos nevos congnitos), y una historia familiar de melanoma maligno34. Un cierto nmero de otros factores de riesgo del melanoma maligno han sido identificados5. Eficacia de las pruebas de screening La principal prueba de screening es el examen fsico de la piel. La deteccin de una lesin sospechosa constituye una prueba de screening positiva, la cual debe ser confirmada entonces por biopsia de piel. Hay unos cuantos estudios que evalan la exactitud del examen de la piel, sin embargo, y la mayora sufre importantes defectos de diseo. Las estimaciones de la sensibilidad y la especificidad (33-98 % y 45-95 % respectivamente) varan con el tipo de cncer de piel que se busca69. Un estudio randomizado de comunidad observ que el valor predictivo positivo de una lesin de piel sospechosa es limitado; el carcinoma comprobado por la biopsia estaba presente solamente en el 38-59 % de las lesiones identificadas como sospechosas de cncer de piel por dermatlogos expertos7. Los mdicos de atencin primaria y otros a quienes les falta capacitacin especializada en dermatologa, sera de esperar que tuvieran mayores dificultades al evaluar las lesiones de piel10-12. En un estudio, en el cual fueron mostradas fotografas de piel a los dermatlogos y no dermatlogos, cinco de las seis fotografas de melanoma maligno fueron identificadas correctamente por el 69 % de los dermatlogos, pero solamente por el 1 2 % de los no dermatlogos10. Ambas fotografas de nevo displsico fueron reconocidas por la mayora de los dermatlogos, pero solamente el 31 % de los no dermatlogos fueron capaces de identificar una de ellas10. Otros factores que afectan al rendimiento del screening de cncer de piel son la parte de la superficie del cuerpo examinada y la frecuencia del examen. Solamente el 20 % de los melanomas malignos se presentan en superficies del cuerpo normalmente expuestas (en contraste con el 85-90 % de los carcinomas de clulas bsales y clulas escamosas); muchos melanomas se presentan en la espalda y las piernas13. Los dermatlogos estiman que en la deteccin de los melanomas malignos hay una probabilidad mayor de seis veces de lograrse, si se efecta un examen de la superficie total de la piel del cuerpo13. Un segundo factor

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que afecta al rendimiento es la frecuencia del examen. Si el intervalo entre los exmenes es demasiado largo, los nuevos cnceres pueden no ser detectados antes de que hayan evolucionado a un estado avanzado. No hay datos, sin embargo, con los cuales se pueda determinar la frecuencia ptima del examen, y por consiguiente, se han recomendado intervalos anuales o bianuales sobre la base del juicio clnico. Sera de esperar que el autoexamen por el paciente fuera menos exacto que el examen efectuado por el mdico para evaluar las lesiones de piel. No hay datos, sin embargo, sobre la exactitud del autoexamen de la piel, la eficacia de las instrucciones sobre el autoexamen para reducir el error o la proporcin de lesiones llevadas a la atencin mdica que seran benignas (falsos positivos). Es sabido que las personas que detectan lesiones malignas a menudo retrasan atencin mdica hasta que la lesin se convierte en sintomtica. En un estudio, los pacientes con melanoma maligno informaron que solicitaron atencin mdica 11-18 meses despus de que el melanoma fue detectado por primera vez14. Las lesiones sintomticas fueron vistas por el personal clnico en 2-6 meses, pero estaban ms avanzadas en la presentacin14. Efectividad de la deteccin precoz Aunque hay una escasa reduccin comprobada de la mortalidad asociada con el diagnstico precoz de los cnceres de clulas bsales y clulas escamosas, el tratamiento precoz puede reducir la morbilidad y la desfiguracin. En el caso del melanoma maligno, hay evidencia ms slida de que la supervivencia est directamente relacionada con el estado de la enfermedad. La supervivencia a los cinco aos en el melanoma de estado I es mayor del 80-90 %, pero es solamente del 27-57 % en la enfermedad de estado II15. En los casos ms avanzados de melanoma diseminado metastsico, para los cuales no hay tratamiento eficaz4, el tiempo de supervivencia media es alrededor de 5-9 meses16. La probabilidad de recurrencia despus de la reseccin est relacionada tambin con el grosor del melanoma. Un espesor de la lesin menor de 0,76 mm est asociado con una tasa de supervivencia libre de enfermedad a los 10 aos superior al 99 %3, 17. La tasa es solamente del 48 % para las lesiones con ms de 3 mm de grosor3. Aunque es posible que los sesgos de entrada y de dura-

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cin sean responsables de algunas de estas diferencias, los datos sugieren que las personas en las cuales el melanoma maligno es detectado precozmente pueden experimentar un mejor resultado que aquellos detectados con enfermedad ms avanzada. Otras recomendaciones La American Academy of Dermatology18 y otros3 recomiendan examen anual completo de la piel por un mdico, suplementando por autoexmenes mensuales de la piel. La American Cncer Society19 y el National Cancer Institute20 recomiendan incluir un examen completo de la piel como parte del examen peridico de salud de rutina. La Canadian Task Force desaconseja el screening rutinario, pero recomienda el examen de la piel en aquellos pertenecientes a grupos de alto riesgo, tales como personas con nevos displsicos y sus parientes, trabajadores al aire libre y personas expuestas a carcingenos qumicos de la piel21. Otros han aconsejado a los mdicos que no hagan screening de cncer de piel, pero que instruyan a los pacientes a hacerse autoexmenes22. La mayora de los dermatlogos recomiendan el examen completo del cuerpo; algunos recomiendan hacer exmenes completos de la piel solamente en aquellos pacientes con una historia de lesiones actnicas, cncer de piel, trastornos dermatolgicos confusos23. La American Academy of Dermatology tambin recomienda aconsejar a los pacientes para que limiten su exposicin al sol, y usen preparados protectores y vestidos protectores contra el sol cuando se exponen a la luz solar18. Otros destacan la importancia de aconsejar a los padres el uso de preparados contra el sol y otras medidas para prevenir la lesin de la piel de los nios24. Discusin Aunque el screening del cncer de piel es de algn valor en la deteccin del carcinoma de clulas bsales y de clulas escamosas, su principal beneficio se encuentra en descubrir y tratar el melanoma maligno en su estadio precoz. Esta enfermedad es, sin embargo, relativamente infrecuente en la poblacin general (riesgo en el curso de la vida del 0,7 %)3. Dado que ms del 99 % de los pacientes que seran examinados en el screening de rutina,

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nunca tendran melanoma maligno, es importante considerar los efectos adversos potenciales de los exmenes de screening de rutina. Los costes mdicos, por ejemplo, podan ser aumentados; las visitas a las consultas mdicas seran alargadas por la realizacin de un detallado examen de la piel y por la enseanza del autoexamen23. Un examen total del cuerpo puede ser embarazoso para algunos enfermos23; la biopsia de piel puede ser molesta y puede aumentar los costes mdicos (36-125 dlares o ms por tcnica)25; y puede producirse ansiedad en el paciente por lesiones que finalmente resultan ser benignas (falsos positivos). A la vista de estas preocupaciones, un planteamiento ms prudente puede ser limitar el screening mediante el examen total del cuerpo a grupos de poblacin de riesgo elevado de cncer de piel. Como una alternativa a la deteccin precoz, muchos expertos han aconsejado la prevencin primaria del cncer de piel limitando la exposicin a la luz solar, por la aplicacin de preparados protectores del sol, como el 15 SPF (factor protector del sol). Estas maniobras son especialmente oportunas para prevenir los cnceres de piel no melanomatosos (por ejemplo, carcinoma de clulas bsales y clulas escamosas), para los cuales los rayos ultravioleta constituyen un factor de riesgo establecido. El melanoma maligno puede estar ligado a ciertas pautas de exposicin al sol, tales como quemaduras solares o exposicin en la juventud, pero la asociacin contina siendo dudosa26-29. Ha habido pocos estudios para examinar la eficacia del consejo a los pacientes para protegerse de los rayos solares, en la reduccin de la incidencia de cncer de piel. Se sabe que los agentes que actan como filtros solares pueden bloquear los rayos ultravioletas carcinognicos30, y pueden reducir la incidencia de los tumores de piel en los animales de laboratorio31, 32. Hay tambin cierta evidencia de que la informacin al pblico puede aumentar el conocimiento sobre los riesgos para la salud de la luz solar33. Al mismo tiempo, no es seguro que los pacientes acten sobre esta informacin, quizs debido a los beneficios personales observados al tomar el sol o conseguir un bronceado por el sol34. Un examen reciente observ que aunque el 54 % de los adultos y el 37 % de los adolescentes son conscientes de los riesgos de la exposicin al sol, el 30 % de los adultos y el 50 % de los adolescentes continan realizando bronceado solar. El 23 % de los adultos y el 33 % de los adolescentes, fallaron en el uso de medidas protectoras mientras que se dedicaban a broncearse al sol35.

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/.

Screening

Intervencin clnica

El screening rutinario mediante el examen completo de la piel se recomienda a todas las personas con una historia familiar o personal de cncer de piel, evidencia clnica de lesiones precursoras (por ejemplo, nevos displsicos, ciertos nevos congnitos) y los que tienen exposicin aumentada a la luz solar por motivos laborales o de recreo. La frecuencia ptima de tales exmenes no ha sido determinada, y se deja al juicio del clnico. Aunque el screening de rutina del cncer de piel no se recomienda para la poblacin general, el personal clnico debe estar alerta sobre las lesiones de piel con caractersticas malignas, cuando examinan a los pacientes por otras razones. Cuando se examinen las lesiones pigmentadas, una que presente aspecto maligno debe ser juzgada mediante los criterios dermatolgicos establecidos (esto es, asimetra, irregularidad de los bordes, variabilidad del color, dimetro mayor de 6 mm). Deben tomarse especmenes de biopsia apropiados de las lesiones sospechosas. El profesional mdico debe aconsejar a los pacientes con exposicin aumentada a la luz solar por motivos laborales o de recreo, el uso de preparados protectores de la luz solar, vestidos protectores y otras medidas para limitar la exposicin a los rayos ultravioletas. Actualmente, no hay evidencia a favor o en contra de aconsejar a los pacientes a efectuar autoexamen peridico de la piel.
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Cncer de piel

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12
Screening del cncer de testculo

Recomendacin: El screening peridico del cncer de testculo mediante el examen testicular se recomienda a los hombres con una historia de criptorquidia, orquiopexia o atrofia testicular. No hay evidencia suficiente de beneficio o perjuicio clnico, para recomendar a favor o en contra del screening rutinario de cncer testicular el resto de hombres asintomticos. El personal clnico debera aconsejar a los adolescentes y adultos jvenes para que busquen atencin mdica inmediata por sntomas testiculares tales como el dolor, la hinchazn o la pesadez. Actualmente, no hay evidencia suficiente para aconsejar a los pacientes a favor o en contra de que efecten autoexmenes peridicos del testculo (vase Intervencin clnica).
Importancia del problema El cncer testicular es la forma ms comn de cncer en los hombres jvenes1. Ser la causa de unos 5.700 casos nuevos estimados y 350 muertes en Estados Unidos en 19892. Las tcnicas diagnsticas y las intervenciones teraputicas, si bien tienen xito en la reduccin de la alta mortalidad anterior de esta enfermedad, no obstante, producen considerable morbilidad. La orquiectoma, por ejemplo, es necesaria frecuentemente para fines diagnsticos; la diseccin del ganglio linftico produce a menudo disfuncin de la eyaculacin; y los agentes quimioteraputi109

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Screening

cos eficaces, tales como el cisplatino y la bleomicina, estn asociados con una variedad de efectos secundarios graves3. El cncer testicular es ms comn en los adolescentes y adultos jvenes blancos, en los cuales la incidencia anual es de alrededor de 1 por 10.0004. Los principales factores de riesgo del cncer testicular son una historia de criptorquidia, orquiopexia y atrofia testicular5. Eficacia de las pruebas de screening La principal prueba de screening del cncer testicular es la palpacin de los testculos por un examinador. La deteccin de una masa testicular sospechosa constituye una prueba positiva, y la exactitud se confirma por el examen anatomopatolgico del tejido. Hay poca informacin sobre la sensibilidad, especificidad o el valor predictivo positivo del examen testicular en las personas asintomticas. La sensibilidad, que depende en gran parte de la evidencia de la masa, sera de esperar que fuese mala en la deteccin de los tumores testiculares pequeos, o cuando se usa una tcnica de examen inapropiada6, 7. Incluso cuando el mdico es consciente de una masa testicular o de los sntomas, sin embargo, la sensibilidad puede ser pobre en el reconocimiento del cncer debido a la variedad de otras causas de masas testiculares sintomticas. Hay evidencia de que entre el 26 % y el 56 % de los pacientes que se presentan inicialmente a su mdico con cncer testicular son diagnosticados en primer lugar de padecer epidimitis, traumatismo testicular u otros trastornos benignos8-10, y reciben a menudo tratamiento para estas situaciones patolgicas antes de que sea diagnosticado el cncer6, 9, 11. Un medio alternativo de screening del cncer testicular consiste en instruir a los pacientes a que se examinen por s mismos peridicamente las masas testiculares. No se dispone de informacin fiable sobre la exactitud del autoexamen testicular. Ha habido pocos estudios sobre si el hecho de aconsejar a los hombres a hacerse autoexamen les motiva a adoptar esta prctica o realizarla correctamente. Hasta la fecha, la investigacin ha demostrado solamente que la instruccin sobre el cncer testicular y el autoexamen puede estimular el conocimiento y las declaraciones automanifestadas de la realizacin del examen testicular12, 13. Un estudio observ que los hombres que examinaron una lista de comprobacin educativa de cmo realizar el autoexamen fueron capaces de

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demostrar mayor pericia cuando el autoexamen fue realizado unos momentos ms tarde, y fueron capaces de recordar el contenido de la lista de chequeo en una encuesta telefnica unos meses ms tarde14. Pocos estudios, sin embargo, han examinado si la educacin o las instrucciones de autoexamen aumentan realmente la ejecucin del autoexamen. Tampoco est claro si las personas que detectan anormalidades testiculares buscan atencin mdica enseguida. Los pacientes con sntomas testiculares pueden esperar incluso varios meses antes de contactar con un mdico8. Finalmente, ningn estudio ha probado que las personas que realizan autoexamen testicular es ms probable que detecten tumores en estado precoz, o han mejorado la supervivencia, que aquellos que no han practicado el autoexamen15. Ms bien, la evidencia publicada de que el autoexamen puede detectar el cncer testicular en personas asintomticas est limitada a un pequeo nmero de informes anecdticos16. Efectividad de la deteccin precoz El resultado del tratamiento es considerablemente mejor en los pacientes con cncer testicular en estado I que en los que tienen la enfermedad ms avanzada. Le supervivencia actual a los 5 aos en el seminoma en estado I, tratudo con radioterapia, es del 91-99 %3. Los cnceres no seminomatosos en estado I (por ejemplo, teratomas, carcinoma embrionario), tratados con diseccin radical del ganglio linftico retroperitoneal, tienen un tiempo de supervivencia notificado de 3-5 aos, que se aproxima al 90 %3. Con la llegada de los regmenes quimioterpicos basados en cisplatino, se ha comunicado una supervivencia a los 3 aos del 90-100 %3. La supervivencia comunicada en los pacientes con cncer testicular diseminado, sin embargo, es menor (alrededor del 60-75 %), y estas personas requieren tratamiento intensivo con agentes quimioteraputicos que producen una variedad de efectos secundarios sistmicos17, 18. Aunque los sesgos de entrada y de duracin pueden ser la causa de parte de la supervivencia observada en personas con cncer testicular en estado precoz, es probable que el pronstico sea, en realidad, mejor en las personas con enfermedad menos avanzada. No hay pruebas, sin embargo, de que el screening (esto es, la deteccin del cncer testicular en las personas asintomticas) sea eficaz en mejorar la deteccin del cncer testicular

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Screening

en estado I o su resultado. Incluso sin screening, el 60-80 % de los seminomas se presentan como enfermedad en estado I3. Hay evidencia de que una vez que han aparecido los sntomas testiculares, los resultados diagnsticos estn asociados con enfermedad ms avanzada y una supervivencia menor8, 9, 10. Pero no hay evidencia hasta la fecha de que el diagnstico, antes de que aparezcan los sntomas (esto es, mediante el screening), produzca algn beneficio mejorando el desenlace. Otras recomendaciones La American Cncer Society20 y el National Cncer Institute21 recomiendan que el examen testicular debe ser incluido como parte del examen peridico de salud de los hombres. La Canadian Task Force, sin embargo, recomienda que el screening se debera efectuar solamente en pacientes con una historia de criptorquidia, atrofia testicular o ambigedad sexual22. Las recomendaciones difieren en cuanto a si los pacientes deberan ser aconsejados a efectuar el autoexamen testicular. La American Cncer Society23 y el National Cncer Institute24 recomiendan que todos los varones pospuberales deberan efectuar autoexamen testicular mensual. Los mdicos han sido aconsejados para que instruyan a los pacientes varones sobre cmo efectuar el autoexamen25, y algunos expertos creen que la tcnica debera ser revisada en cada visita de examen peridico de salud, empezando en la pubertad y continuando a lo largo de la vida26. Otros, citando la falta de evidencia de que el autoexamen es eficaz, han aconsejado a los mdicos contra la prctica de dedicar tiempo rutinariamente a discutir el autoexamen testicular15, 27. Discusin Aunque el screening del cncer testicular puede ser beneficioso, no existe evidencia concluyente del beneficio. Tambin est claro, por la rareza de esta enfermedad, que un programa de screening de rutina de todos los varones asintomticos tendra poco rendimiento. El cncer testicular constituye menos del 1 % de todas las neoplasias de los varones, y la probabilidad de que en el curso de la vida de un hombre blanco (la raza en mayor riesgo de enfermedad) se presente esta enfermedad es del

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0,2 %18. As pues, la gran mayora de los hombres tendran exmenes normales; de aquellos con masas sospechosas, sin embargo, la mayora tendra enfermedad benigna (falsos positivos). Muchos de estos casos, sin embargo, requeriran el envo a urlogos, estudios radiogrficos o tcnicas agresivas (por ejemplo, orquiectoma, exploracin inguinal) antes de que se pueda descartar la malignidad3. Igualmente, la realizacin rutinaria de autoexamen por todos los varones detectara algunas malignidades, pero la gran mayora de los hallazgos seran benignos. El descubrimiento por los pacientes de masas testiculares puede producir ansiedad y aumento de visitas a la consulta del mdico, pero no existen datos que apoyen tales efectos adversos. Finalmente, algunos autores han expresado su preocupacin sobre el coste del tiempo del mdico para ensear el autoexamen15. Intervencin clnica El screening peridico del cncer de testculo por el examen testicular se recomienda para los hombres con una historia de criptorquidia, orquiopexia, o atrofia testicular. La frecuencia ptima de tales exmenes no ha sido determinada, y se deja al juicio del clnico. No hay evidencia suficiente de beneficio o perjuicio clnico en las recomendaciones a favor o en contra del screening rutinario del cncer testicular en el resto de hombres asintomticos. El personal clnico debera aconsejar a los adolescentes y a los adultos jvenes a solicitar atencin mdica inmediata, para los sntomas testiculares tales como dolor, hinchazn o pesadez. Actualmente, no hay evidencia suficiente a favor o en contra de aconsejar a los pacientes a realizar el autoexamen peridico de los testculos. Bibliografa
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Screening del cncer de ovario

Recomendacin: El screening del cncer de ovario en las mujeres asintomticas no se aconseja. Es prudente examinar los anexos uterinos cuando se hacen exmenes ginecolgicos por otras razones.

Importancia del problema El cncer de ovario es la quinta causa principal de muertes por cncer entre las mujeres de Estados Unidos1, y produce la ms alta mortalidad de los cnceres ginecolgicos2. Se producirn alrededor de 20.000 casos nuevos y 12.000 muertes en 19891. Se estima que 1 de cada 70-100 mujeres norteamericanas estn destinadas a morir por esta enfermedad3, 4. La tasa global de supervivencia a los cinco aos es de alrededor del 30-35 %3, 5, y disminuye al 4 % en las mujeres diagnosticadas con enfermedad avanzada5. Los sntomas generalmente no se hacen aparentes hasta que el tumor comprime o invade las estructuras adyacentes, se desarrolla ascitis o las metstasis se hacen clnicamente evidentes2. Como consecuencia de ello, dos tercios de las mujeres con cncer de ovario tienen enfermedad avanzada (estado III o IV) en el momento del diagnstico5, 6. El carcinoma de ovario es ms comn en las mujeres con ms de 60 aos de edad7. Otros factores de riesgo importantes incluyen actividad ovulatoria aumentada (nuliparidad, primer embarazo tardo, menopausia tarda) y una historia familiar de cncer de ovario8, 9. 115

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Screening

Eficacia de las pruebas de screening Las pruebas de screening potenciales para el cncer de ovario incluyen el examen plvico bimanual, el frotis de Papanicolaou (Pap), el examen citolgico del lavado peritoneal, los marcadores tumorales y la imagen ecogrfica. El examen plvico, que puede detectar una variedad de trastornos ginecolgicos, tiene una sensibilidad y especificidad desconocida en la deteccin del cncer de ovario. Sin embargo, los tumores de ovario en estado precoz, pequeos, no son detectados a menudo por palpacin, debido a la localizacin anatmica profunda del ovario. As, los cnceres de ovario detectados por el examen plvico estn generalmente avanzados7, 8, 10, 11, y estn asociados con mala supervivencia8. El examen plvico puede producir tambin falsos positivos, cuando se observan masas de los anexos (por ejemplo, quistes funcionales) benignos4, 8. El frotis Pap puede revelar ocasionalmente clulas ovricas malignas12, pero no se consideran como una prueba de screening fiable para el carcinoma ovrico3, 8, 10, 11, 13. Ciertos estudios indican que el frotis Pap tiene una sensibilidad de solamente el 40 % para detectar el cncer de ovario12, y algunos autores comunican valores incluso ms bajos (10-30 %)8. Otra prueba potencial para el cncer de ovario, el examen citolgico del lavado peritoneal obtenido por culdocentesis, es considerado tambin inapropiado para el screening de rutina. Esta tcnica no es prctica en la atencin primaria, es tcnicamente difcil, incmoda para las pacientes y tiene mala sensibilidad para detectar la enfermedad en estado precoz4, 8, 13, 14. En un estudio15, solamente el 36 % de las pacientes con cncer de ovario en estadio, tenan citologa positiva cuando se realiz la culdocentesis antes de la laparotoma diagnstica. Este estudio demostr tambin el mal valor predictivo de la prueba: solamente en el 5,4 % de las mujeres con citologa positiva se demostr posteriormente que tenan cncer de ovario. Los marcadores tumorales estn elevados a menudo, en las mujeres con cncer de ovario. Ejemplos de estos marcadores incluyen el antgeno carcinoembrionario, el antgeno cistoadenocarcinoma ovrico y el antgeno CA-125 asociado a tumor. Este ltimo se halla aumentado en el 82 % de las mujeres con cncer de ovario en estado avanzado (estado III o IV)16, y est elevado tambin, aunque menos frecuentemente, en las mujeres con enfermedad en estado ms precoz17. Las mediciones efectuadas

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antes de la laparoscopia diagnstica indican que el CA-125 est elevado en la mitad de las mujeres con tumores en estado I18-20; las elevaciones preoperatorias son ms comunes en las mujeres con tumores no mucinosos. Sin embargo, estos casos no son representativos de las mujeres asintomticas en la poblacin general. No se sabe si los marcadores de tumores se elevan lo suficientemente pronto en la historia del cncer de ovario oculto, para suministrar la sensibilidad adecuada al screening. Un estudio reciente mostr que los niveles elevados de CA-125 (mayores de 30 U/ml) estaban presentes en el 24 % de las muestras de sangre obtenidas en mujeres cinco aos o ms, antes de que fuera diagnosticado el cncer de ovario17. Sin embargo, es necesaria investigacin ulterior para suministrar datos ms fiables sobre la sensibilidad de este y otros marcadores tumorales, para detectar el cncer de ovario en estado precoz en las mujeres asintomticas. Los marcadores tumorales pueden tener especificidad limitada. Se ha informado que la CA-125 est elevada en el 1 % de las mujeres sanas, el 6-40 % de las mujeres con masas benignas (por ejemplo, fibroides uterinos, endometriosis, pseudoquiste pancretico, hamartoma pulmonar) y el 29 % de las mujeres con cnceres no ginecolgicos (por ejemplo, pncreas, estmago, colon, mama)16, 21. Es posible mejorar la especificidad de la medicin del CA-125 mediante el screening selectivo de las mujeres posmenopusicas22, a travs de modificaciones de la tcnica de la prueba23, o combinando la medicin de CA-125 con la ecografa (vase ms adelante). Sin embargo, se necesitan estudios prospectivos implicando a mujeres asintomticas para suministrar datos definitivos sobre las caractersticas de actuacin de estas tcnicas cuando se usa en las pruebas de screening. La imagen tambin ha sido evaluada como una prueba de screening para el cncer de ovarlo, dado que es capaz de estimar con seguridad el tamao del ovario, detectar masas tan pequeas como 1 cm y distinguir las lesiones slidas de los quistes10, 24. Ciertos estudios han mostrado, sin embargo, que la prueba rutinaria de screening por ecografa en las mujeres asintomticas tiene un bajo rendimiento en la deteccin del cncer de ovario, y produce una gran proporcin de resultados falsos positivos que requieren a menudo laparoscopia o laparatoma diagnstica. En un estudio, el screening con ecografa de 805 mujeres de alto riesgo condujo a 39 laparotoma, las cuales revelaron un cncer de ovario, dos tumores border-line, un cncer

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ciego y cinco cistoadenomas25. En un estudio mayor, la ecografa se aplic rutinariamente a 5.678 mujeres asintomticas voluntarias con ms de 45 aos de edad o con una historia de cncer de mama o ginecolgico anterior14. Fueron detectados dos cnceres de ovario en estado I, en un total de 6.920 escneres efectuados durante dos aos. Un informe preliminar reciente del mismo centro indic que 14.356 exmenes ecogrficos efectuados durante tres aos a 5.489 mujeres asintomticas con ms de 45 aos de edad, detectaron cinco cnceres de ovario26. Aunque la sensibilidad y especificidad de la prueba fueron excelentes (100 % y 94,6 % respectivamente), el valor predictivo positivo en esta poblacin de bajo riesgo fue solamente del 2,6 %. Se ha calculado, a partir de estos resultados y otros datos, que el screening por ecografa de 100.000 mujeres con ms de 45 aos de edad detectara 40 casos de cncer de ovario, pero a un coste de 5.398 falsos positivos y ms de 1 60 complicaciones por laparoscopia diagnstica27. Es posible mejorar la exactitud combinando la ecografa con otras pruebas de screening, tales como la medicin de CA-125. Se ha demostrado que este planteamiento es un mtodo til para discriminar las masas de los anexos, benignas y malignas, en las pacientes preoperatoriamente28. Se necesita investigacin ulterior, sin embargo, para determinar la sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo de la realizacin de estas pruebas en combinacin para hacer el screening de las mujeres asintomticas. Un estudio prospectivo29 hizo el screening de 1.010 mujeres posmenopusicas asintomticas de ms de 45 aos de edad con examen plvico y medicin de CA-125; las que presentaron resultados anormales fueron sometidas a un examen ecogrfico. Aunque fue detectado un cncer de ovario (las tres pruebas de screening fueron positivas en esta mujer), el estudio demostr mal valor predictivo positivo con cada una de las tres pruebas de screening. No se descubri anormalidad en 28 de las 31 mujeres con CA-125 elevado. Los fibroides y los quistes benignos fueron responsables de ms de la mitad de los 28 exmenes plvicos anormales. Hubo 13 exmenes ecogrficos anormales; 12 de estas mujeres dieron su consentimiento a una laparotoma, la cual revel seis quistes ovricos benignos, dos quistes fibroides, dos mujeres sin hallazgos quirrgicos, una mujer con adherencias y cncer de ovario.

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Efectividad de la deteccin precoz No hay evidencia directa de los estudios prospectivos que las mujeres con cncer de ovario en estado precoz, detectado mediante screening, tuvieran mortalidad ms baja que las mujeres con la misma enfermedad ms avanzada. Un gran conjunto de evidencias indirectas, sin embargo, sugiere que ste es el caso. Aunque los sesgos de entrada en el estudio, y la duracin, pueden ser responsables, se sabe que la supervivencia del cncer de ovario est relacionada con su estado en el momento de hacer el diagnstico. La tasa de supervivencia a los cinco aos, es del 66,4 % en el estado I, del 45 % en el estado II, del 13,5 % en el estado III, y solamente del 4,1 % en el estado IV5. Ciertos estudios han demostrado que el factor pronstico ms importante en las pacientes con cncer de ovario avanzado es el tamao del tumor residual despus del tratamiento2, 6. La extirpacin quirrgica, la radioterapia abdominal y la quimioterapia para el cncer de ovario parecen ser ms eficaces en la reduccin del tamao del tumor residual cuando el cncer de ovario es detectado precozmente2. Aunque estas observaciones suministran evidencia que sugiere que la deteccin precoz puede ser beneficiosa, la prueba concluyente requerir estudios prospectivos realizados apropiadamente que comparen la mortalidad a largo plazo del cncer de ovario, entre las cohortes sometidas a screening y las no sometidas al mismo. Otras recomendaciones Aunque algunos autores han aconsejado el screening selectivo del cncer de ovario por ecografia10, 30 e incluso por culdocentesis en ciertos grupos de alto riesgo4, 8, no hay recomendaciones oficiales para hacer el screening del cncer de ovario en las mujeres asintomticas. El examen plvico, sin embargo, es mencionado en una recomendacin de consenso reciente sobre la prueba Pap, publicada por la American Cncer Society, el National Cncer Institute, el American College of Obstetricians and Gynecologists, la American Medical Association, la American Nurses Association, la American Academy of Family Physicians y la American Medical Women's Association31. Especficamente, el examen plvico (y el frotis de Pap) se recomiendan anualmente para todas las mujeres que son o han sido sexualmente activas, o

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han alcanzado los 18 aos de edad. Aunque la prueba de Pap puede realizarse menos frecuentemente, una vez que tres exmenes anuales han sido normales, las organizaciones no recomiendan especficamente reducir la frecuencia de los exmenes plvicos. Un examen plvico anual ha sido aconsejado en el pasado por el American College of Obstetricians and Gynecologists33, y la American Cancer Society3. El examen plvico es considerado por el National Cancer Institute33 y otros8, 11 como un componente necesario del examen fsico completo. Recientemente, sin embargo, un cierto nmero de autores se han pronunciado en contra de la realizacin de exmenes plvicos peridicos para detectar el cncer de ovario34, 35. No hay recomendaciones para realizar exmenes rutinarios por ultrasonidos en la deteccin del cncer de ovario. Intervencin clnica

No se recomienda el screening de las mujeres asintomticas para cncer de ovario. Es clnicamente prudente examinar los anexos uterinos cuando se efectan exmenes ginecolgicos por otras razones.
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Cncer de ovario

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Screening del cncer de pncreas

Recomendacin: El screening rutinario del cncer de pncreas en las personas asintomticas no se recomienda.
Importancia del problema El cncer pancretico es la quinta causa de muerte por cncer en los Estados Unidos, con 25.000 muertes en 19891. La incidencia ajustada por edad y la mortalidad del cncer de pncreas se ha incrementado desde 19302, 3. Dado que los sntomas iniciales son generalmente inespecficos y frecuentemente desatendidos, alrededor del 85 % de los pacientes sintomticos tienen ya metstasis regionales y distantes cuando son diagnosticados4. En este estado, la enfermedad es generalmente inoperable5. Solamente el 4 % de los 26.000 casos nuevos de cncer de pncreas diagnosticados anualmente viven ms de tres aos despus de diagnstico6. El cncer de pncreas es ms comn en las personas mayores (80 % de los casos ocurren entre los 60 y 80 aos de edad), la raza negra y los fumadores2, 3, 6.

Eficacia de las pruebas de screening No existen pruebas de screening fiables para la deteccin del cncer de pncreas en las personas asintomticas. La localizacin anatmica profunda del pncreas hace improbable la deteccin 123

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de tumores pequeos, localizados durante los exmenes abdominales de rutina. Incluso en los pacientes con cncer pancretico confirmado, se palpa una masa epigstrica solamente en el 1220 % de los casos5, 7. Las pruebas ms seguras para el cncer de pncreas, tales como la tomografa axial computarizada y la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica, no son apropiadas en el screening de rutina, debido a su coste y agresividad. Una prueba de screening no invasiva, la ecografa, puede detectar algunos tumores en la cabeza del pncreas, donde los cnceres son ms resecables8. Aunque el ultrasonido tiene sensibilidad comunicada del 79 % y una especificad del 94 %9, los datos de la mayora de los estudios ecogrficos estn basados en exmenes de pacientes sintomticos con enfermedad sospechada. Ellos suministran, por tanto, poca informacin sobre la eficacia de la ecografa abdominal como prueba de screening en las personas asintomticas. Las personas con cncer de pncreas tienen a menudo tasas elevadas de ciertos marcadores de tumores. Estos incluyen antgeno carcinoembrionario, antgeno de carbohidrato 19-9, antgeno oncofetal pancretico, antgeno polipptido tisular, adherencia leucoctica inhibida, isoenzima II galactosil transferasa, y un cierto nmero de otros polipptidos y hormonas. Aunque los estudios sugieren que los marcadores serolgicos estn elevados en la mayora de los pacientes con cncer de pncreas8-13, ningn marcador ha logrado aceptacin como una prueba de screening apropiada para las personas asintomticas. Esto se debe a que la mayora de las pruebas han sido estudiadas solamente en poblaciones de alto riesgo, tales como pacientes sintomticos con cncer de pncreas sospechado o confirmado. A muchas de estas pruebas les falta sensibilidad y especificidad adecuada, y algunos marcadores serolgicos estn aumentados solamente despus de que el tumor ha progresado a un estado avanzado. La prueba de rutina de los marcadores serolgicos en las personas asintomticas producira tambin una gran proporcin de resultados falsos positivos debido a la baja prevalencia del cncer de pncreas en la poblacin general10. Ciertos estudios indican que el 15-50 % de las elevaciones de los diversos marcadores serolgicos son debidas a enfermedades gastrointestinales benignas o a otras malignidades distintas del cncer de pncreas8-13.

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Efectividad de la deteccin precoz Existe poca evidencia concluyente respecto a que la deteccin precoz pueda disminuir la morbilidad o la mortalidad por cncer de pncreas. La actual supervivencia a los cinco aos de la enfermedad localizada es del 5 %, slo ligeramente superior que la supervivencia a los cinco aos con metstasis regional (4 %) y distante (1 %)6. Hay alguna evidencia que sugiere que los pacientes tratados quirrgicamente, con tumores resecables, sobreviven ms tiempo que aquellos con enfermedad ms avanzada14, 15, pero los diseos de la mayora de los estudios de resultados quirrgicos sufren sesgos de entrada en el estudio y seleccin15. La ciruga se efecta en menos del 10 % de los pacientes con cncer de pncreas15, y no est desprovista de riesgo; las estimaciones de la mortalidad perioperatoria oscilan entre el 3 % y el 20 %16.

Otras recomendaciones No hay recomendaciones oficiales para realizar screening de rutina del cncer pancretico en personas asintomticas, y algunos autores15 han desaconsejado especficamente esta prctica.

Discusin La prevencin primaria del cncer pancretico es posible mediante los esfuerzos clnicos dirigidos al uso de productos tabquicos. Ciertos estudios sugieren que fumar es un riesgo importante para esta enfermedad2. Aunque la relacin causal entre fumar y el cncer pancretico requiere estudio ulterior, aconsejar a los pacientes a dejar de fumar (vase Cap. 48) est fcilmente justificado por su eficacia establecida en la prevencin de otras malignidades (por ejemplo, cncer de pulmn), enfermedad coronaria y otros trastornos graves.

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Intervencin clnica

El screening rutinario del cncer de pncreas en las personas asintomticas no se recomienda. Todos los pacientes deben ser aconsejados con respecto al uso de productos tabquicos (vase Cap. 48).
Bibliografa
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Screening del cncer oral

Recomendacin: El screening rutinario del cncer oral, en las personas asintomticas por los profesionales de atencin primaria, no se recomienda. Puede ser prudente, por parte del personal clnico, efectuar exmenes cuidadosos de las lesiones cancerosas de la cavidad oral en los pacientes que usan cantidades excesivas de alcohol o tabaco, as como en aquellos con sntomas o lesiones sospechosas detectadas mediante el autoexamen. Todos los pacientes deben ser aconsejados a que reciban exmenes dentales (vase Cap. 55), a suspender el uso de todas las formas de tabaco (Cap. 48) y a limitar el consumo de alcohol (Cap. 47). Las personas con exposicin aumentada a la luz solar deben ser aconsejadas para que tomen medidas para proteger sus labios y la piel de los efectos perjudiciales de los rayos ultravioletas (Cap. 11).

Importancia del problema El cncer oral producir ms de 30.000 casos nuevos y alrededor de 8.600 muertes en Estados Unidos en 19891. Dado que ms de la mitad de estos cnceres han metastatizado o se han hecho invasores en el momento del diagnstico2, 3, la supervivencia global a los cinco aos de esta forma de cncer es mala (30-50 %) 1 , 4 . El carcinoma de lengua, el sitio ms frecuente de 127

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los cnceres orales (excluyendo el labio), tiene una supervivencia global a los cinco aos menor del 15 %2. Alrededor de la mitad de los cnceres orofarngeos y la mayora de las muertes por esta enfermedad ocurren en personas con ms de 65 aos de edad5. Adems de la edad, otros factores de riesgo importantes incluyen el uso del tabaco (fumar cigarrillos, pipas o cigarros puros; tabaco sin humo, esto es, mascar o inhalar tabaco) y el consumo excesivo de alcohol5. Eficacia de las pruebas de screening La principal prueba de screening para el cncer orofarngeo en las personas asintomticas es la inspeccin y palpacin de la cavidad oral. Ciertos estudios indican que muchos cnceres orales se presentan en el suelo de la boca, las regiones ventral y laterales de la lengua y el paladar blando, sitios anatmicos que pueden ser inaccesibles a la inspeccin visual rutinaria3, 5. La tcnica de examen recomendada implica una exploracin cuidadosa de la cavidad oral con una mano cubierta por un guante y un depresor de lengua cubierto de gasa, retraccin de la lengua para exponer las superficies ventral y posterior laterales y el suelo de la boca, y palpacin bidigital de las posibles masas2, 8. Hay poca informacin, sin embargo, sobre la sensibilidad de esta tcnica en la deteccin del cncer oral o la frecuencia de resultados falsos positivos cuando se encuentra una lesin. Adems, puede no ser prctico para los mdicos efectuar un examen completo de esta manera en todos los pacientes. La inspeccin oral abreviada, que es ms tpica del examen fsico de rutina, es tambin de exactitud y valor predictivo desconocidos. Algunos estudios sugieren que los dentistas son ms eficaces que los mdicos, en la realizacin rutinaria de un examen de boca completo y la deteccin de cncer de boca en estado precoz7. Desgraciadamente, los norteamericanos ancianos, la poblacin en mayor riesgo de cncer oral, visita al dentista infrecuentemente (una media de menos de una vez cada cinco aos); las visitas al mdico son seis veces ms comunes en esta edad2. Se han propuesto ciertas pruebas de screening alternativas para el cncer oral, tales como lavados con cloruro de tolonio para teir las lesiones sospechosas8, pero es necesaria ms investigacin para evaluar la exactitud y aceptabilidad de estas tcnicas antes de considerar su uso rutinario en la poblacin general.

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Efectividad de la deteccin precoz Existe evidencia de que las personas con cncer oral en estado precoz tienen un mejor pronstico que los diagnosticados con enfermedad ms avanzada. En un estudio, la supervivencia global a los cinco aos fue del 63 % en las personas con enfermedad localizada, del 30 % para aquellos con extensin regional y del 17% para las personas con cncer con metstasis distantes7. Se han publicado hallazgos similares en otras series. Sin embargo, el papel de los sesgos de entrada en el estudio, duracin y otros factores en la interpretacin de estos datos no ha sido considerado completamente; algunos autores han cuestionado la efectividad de la deteccin precoz en la mejora del pronstico9. Se necesita ms investigacin para demostrar de una manera prospectiva que el resultado del cncer oral es mejorado cuando las lesiones son detectadas en personas asintomticas. Otras recomendaciones La Canadian Task Force recomienda que una inspeccin visual anual de la boca incluya un examen de cncer oral en los varones y en todos los fumadores10. De igual forma, el National Cancer Institute11 y la American Cancer Society12 recomiendan que se incluya un examen oral completo para cncer oral en el examen peridico de salud. Discusin Las pruebas de screening disponibles para el cncer oral estn limitadas al examen fsico de la boca, una prueba de sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo no determinados. El mdico de atencin primaria, se enfrenta a dificultades logsticas al realizar un examen detallado de la boca en cada paciente. Tampoco hay evidencia adecuada de que la deteccin precoz del cncer de boca mejora necesariamente el resultado. Aunque falta evidencia directa del beneficio, los exmenes del cncer oral en las personas asintomticas pueden ser clnicamente prudentes en las personas en riesgo significativamente aumentado de la enfermedad (esto es, personas con una historia de alcohol, o fumador o aqullos con lesiones sospechosas). Tambin es apropiado

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enviar a los pacientes a visitas regulares al dentista, para quien el examen completo de la cavidad oral es a menudo ms factible (vase Cap. 55). Las estrategias de prevencin primaria, tales como aconsejar a los pacientes con respecto al uso del tabaco y el alcohol, pueden tener un impacto mayor sobre la morbilidad y mortalidad asociadas con el cncer oral que las medidas dirigidas a la deteccin precoz. Existe buena evidencia de que fumar y el excesivo consumo de alcohol son dos factores de riesgo independientes pero sinrgicos para el cncer oral5. Ms del 90 % de las muertes por cncer orofarngeo estn asociados con el hbito de fumar13. Adems de fumar y del alcohol, el cncer oral est asociado tambin con el uso de aspirar y mascar tabaco14, 15. El tabaco no fumado es usado por ms de 10 millones de norteamericanos14, 15 y un nmero creciente de personas jvenes de menos de 21 aos (actualmente estimado en 3 millones)18. Entre el 8 % y el 36 % de los varones de escuelas secundarias y estudiantes universitarios son usuarios regulares de tabaco no fumado, y existe la evidencia de que los nios (de 8-13 aos de edad) pueden tener tambin una exposicin significativa en algunas reas geogrficas15. Los jvenes que usan tabaco no fumado puede ser ms probable que cambien a fumar cigarrillos cuando se hacen mayores17. Los esfuerzos de los pacientes para reducir o eliminar la exposicin a estas sustancias producirn beneficios que se extienden ms all de la prevencin del cncer de boca. Fumar es un factor de riesgo principal para el cncer de pulmn, la arterioesclerosis y un cierto nmero de otras enfermedades graves (vase Cap. 48), y el abuso del alcohol est asociado con conducta adictiva, trastornos mdicos y riesgo aumentado de lesiones (Cap. 47). Finalmente, las medidas para reducir la exposicin exterior a la luz solar pueden reducir el riesgo de cncer de labio, junto con otras formas de cncer de piel (Cap. 11). Intervencin clnica

Los exmenes de screening rutinarios para el cncer oral realizados por los mdicos de atencin primaria no son recomendados para todas las personas asintomticas. Puede ser prudente clnicamente incluir un examen de lesiones cancerosas y precancerosas de la cavidad oral en el examen peridico de salud de las personas con exposicin al tabaco y cantidades

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excesivas de alcohol, as como en las personas con sntomas sospechosos de lesiones detectadas mediante el autoexamen. Todos los pacientes, especialmente los mayores de 65 aos de edad, deberan ser aconsejados a someterse a un examen dental completo con regularidad (vase Cap. 55). A todos los pacientes adultos y adolescentes se les debera pedir que describan su uso del tabaco (Cap. 48) y del alcohol (Cap. 47). Debe ofrecerse el consejo apropiado a aquellas personas que fuman cigarrillos, pipas, o cigarros, aquellos que mastican o aspiran el tabaco y aquellos que presentan evidencia de abuso del alcohol. Las personas con exposicin aumentada a la luz solar deberan ser aconsejadas para que tomen medidas protectoras cuando estn en el exterior, para protegerse los labios y la piel del efecto daino de los rayos ultravioletas (Cap. 11).

Nota: Vase en el Apndice A la Tabla de Tasaciones del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE. UU. para este tema. Vase tambin el relevante artculo fundamental del Grupo Operativo: Green, JC, Preventive dentistry en: Goldbloom, RB, Lawrence, RS, edit, Preventing disease: beyond the rhetoric. Nueva York: Springer Verlag.

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Screening

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Screening de la diabetes mellitus

Recomendacin: Se recomienda una prueba de tolerancia oral a la glucosa para la diabetes gestacional a todas las mujeres embarazadas entre las 24 y las 28 semanas de gestacin. El screening rutinario de la diabetes en pacientes adultos asintomticos, no gestantes, usando determinacin de glucosa en plasma o anlisis de orina, no se recomienda para la poblacin general pero puede ser apropiado en grupos seleccionados de alto riesgo (vase Intervencin clnica).
Importancia del problema En los Estados Unidos, aproximadamente, 11 millones de personas tienen diabetes mellitus y alrededor de 5 millones de ellos no han sido diagnosticados1,2. La diabetes puede causar complicaciones metablicas que compromenten la vida y es un factor de riesgo importante para otras causas principales de muerte, tales como enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardaca congestiva y enfermedad cerebrovascular. La diabetes es la sptima causa principal de muerte en los Estados Unidos, produciendo ms de 130.000 muertes cada ao3,4. Contribuye tambin de forma importante a las muertes por otras causas4. La diabetes es una causa importante de neuropata que se desarrolla en, al menos, el 50 % de los pacientes dentro de los 25 aos del diagnstico5. La enfermedad vascular perifrica diabtica es la causa de ms de 50.000 amputaciones cada ao6. La 133

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enfermedad microvascular diabtica puede conducir a insuficiencia renal y ceguera. La nefropata diabtica, una complicacin que se presenta en el 10 % de los casos, produce una cuarta parte de todos los pacientes nuevos de dilisis1. La diabetes es la causa principal de ceguera en los adultos, y 5.800 personas cada ao pierden la vista como consecuencia de esta enfermedad7. Los lactantes de las mujeres diabticas presentan un riesgo aumentado de prematuridad, mortalidad perinatal, macrosoma, malformaciones congnitas, y trastornos metablicos8,9. Los costes directos e indirectos de la diabetes en los Estados Unidos totalizan al menos 14.000 millones de dlares todos los aos10. Alrededor del 90 % de todos los casos de diabetes son del tipo II, o diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID)2. Esta forma de diabetes se presenta generalmente en los adultos, y su frecuencia se incrementa despus de los 40 aos de edad. Alrededor de 2 millones de norteamericanos mayores tienen diabetes11. La DMNID es ms comn en los negros, los hispanos y los indgenas norteamericanos. Alrededor de 1 milln de negros norteamericanos tienen diabetes12. Otros factores de riesgo importantes para la DMNID incluyen la historia familiar, obesidad y una historia de diabetes gestacional. La diabetes de tipo I o insulinodependiente (DMID) representa el 10% de todos los casos de diabetes y tiene de forma caracterstica, un comienzo brusco durante la infancia o la adolescencia. La diabetes gestacional, el desarrollo de tolerancia alterada a la glucosa durante el embarazo en mujeres no diabticas, se presenta en alrededor del 3 % de los embarazos. Esta condicin es un factor de riesgo de macrosoma fetal y puede estar asociada tambin con otras complicaciones maternas y neonatales. Aunque la macrosoma en s misma no es una situacin patolgica, est asociada con riesgo aumentado en el parto de traumatismo del crneo y fractura de clavcula, distocia del hombro y lesin de nervio perifrico13-16. Como se ha sealado, una historia de diabetes gestacional es tambin un factor de riesgo materno de desarrollo de DMNID, y puede ser un indicador de intolerancia a la glucosa de larga duracin17. Eficacia de las pruebas de screening Aunque se dispone de un cierto nmero de pruebas para la diabetes (por ejemplo, hemoglobina A 1 c), la principal prue-

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ba de screening para las personas asintomticas es la determinacin de glucosa en sangre. La glucosa puede medirse al azar, despus de que el paciente ha ayunado, despus de una comida (posprandial) o a intervalos especificados despus de la administracin oral de una cantidad de glucosa conocida (prueba de tolerancia oral de glucosa [PTOG]). Estas pruebas se usan para detectar la intolerancia a la glucosa, una situacin que est presente en la diabetes, pero que puede suceder tambin antes que se desarrolle la diabetes. Para ser calificado como diabtico, ms bien que slo intolerancia hidrocarbonada, un individuo debe tener una glucosa plasmtica en ayunas de 140 mg/dl (7,8 mmol/l) o mayor, una glucosa en plasma elevada despus de una prueba de la tolerancia oral con 75 g de glucosa (200 mg/dl [11,1 mmol/l] o mayor, a las 2 horas de la prueba y entre 0 y 2 horas), o la presencia de sntomas clsicos tales como poliuria, polidipsia y cetonuria18. (Se ha usado desde los aos 1960 una dosis ms elevada, 100 g, y diferentes criterios de umbrales para la deteccin de la diabetes gestacional en las mujeres embarazadas)19. Se piensa que un individuo tiene intolerancia hidrocarbonada en ausencia de diabetes si la glucosa del plasma est entre 140 mg/dl (7,8 mmol/l) y 200 mg/dl (11,1 mmol/l) dos horas despus de administrar 75 g y la glucosa plasmtica anterior a las dos horas iguala o excede a 200 mg/dl (11,1 mmol/l)18. La necesidad de un criterio tan complejo se debe en parte a la dificultad de usar un valor de glucosa nico como base para el screening de diabetes. Ningn nivel especfico de glucosa discrimina completamente entre las personas con intolerancia hidrocarbonada o diabetes y la poblacin normal. Existe un solapamiento amplio en el rango de concentraciones de glucosa en sangre dentro de tales poblaciones. Incluso dentro de los individuos, hay una considerable variacin temporal de la glucosa sangunea en relacin con las comidas. As, adoptar un criterio de umbral bajo para definir la hiperglucemia producir alta sensibilidad pero baja especificidad, para la intolerancia hidrocarbonada y la diabetes. Por el contrario, una glucosa en sangre por encima de 200 mg/dl (11,1 mmol/l) se considera como signo inequvoco de tolerancia a la glucosa alterada20, pero muchos casos no se tendran en cuenta si este umbral alto fuera adoptado para el screening. Hay ventajas y desventajas en las diversas pruebas de screening pata la glucosa. La medicin de la glucosa en ayunas es

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menos prctica para el screening de rutina que la medicin al azar, ya que el paciente no debe comer durante 8 a 10 horas antes de la prueba, pero es generalmente ms segura. No obstante, su sensibilidad como prueba de screening es limitada; en un estadio, solamente el 25 % de las personas con diabetes no diagnosticada tenan niveles de glucosa en ayuna superiores a 140 mg/dl (7,8 mmol/l)21. La prueba posprandial (niveles por encima de 200 mg/dl [11,1 mmol/l] 90-120 minutos despus de una comida) puede ser ms conveniente para los pacientes y ms sensible para detectar la intolerancia hidrocarbonada, pero no es ideal para los propsitos de screening debido a problemas de tiempo. La PTOG de 75 g proporciona la seguridad mxima, pero la prueba no es apropiada para el screening de rutina debido a los inconvenientes y el coste asociado con la administracin de la glucosa, y las mltiples punciones venosas durante un perodo de varias horas. Ms bien que usarla como prueba de screening de rutina, la PTOG se usa a menudo como una prueba de confirmacin una vez que se sospecha la diabetes. Ahora se usa un tiempo ms corto (una hora), y una dosis ms baja (50 g), como prueba de rutina de tolerancia oral de glucosa para la diabetes del embarazo. Un nivel de 140 mg/dl (7,8 mmol/l) o mayor, una hora despus de administrar 50 g de glucosa se ha comunicado que tiene una sensibilidad del 83 % y una especificidad del 87 %, cuando se compara con la PTOG de 100 g22. Asumiedo una prevalencia del 3 % para la diabetes gestacional, el uso rutinario de la prueba de 50 g en las mujeres embarazadas producira cinco falsos positivos por cada caso de diabetes de gestacin detectados. La prueba puede tener tambin reproductibilidad limitada; hasta el 75 % de los pacientes con una prueba PTOG positiva se ha observado que son negativos en pruebas subsiguientes23, 24. La alta tasa de falsos positivos es importante, porque los pacientes etiquetados errneamente pueden sufrir ansiedad y molestias por la prueba diagnstica de seguimiento. Pueden producirse tambin restricciones dietticas y monitorizacin fetal innecesaria, y partos quirrgicos si el error no es descubierto en pruebas subsiguientes. Hay, sin embargo, pocos datos fiables con respecto a la magnitud de estos problemas. La prueba de orina para glucosuria se considera como una mala prueba de screening de la diabetes, principalmente porque la concentracin de glucosa en orina es variable y porque la glucosuria puede presentarse con niveles normales de glucosa en

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sangre en personas con un umbral renal bajo para la glucosa25. La determinacin de glucosa en orina se ha informado que tiene una sensibilidad de menos del 30 %6. Adems, el anlisis de orina est sujeto a inexactitudes producidas por recogida y anlisis inapropiados de la muestra. Incluso en personas con diabetes conocida, el anlisis de orina est siendo reemplazado por la automonitorizacin de la glucosa en sangre, como una tcnica ms eficaz para la valoracin diaria del control de la glucemia27, 28. Efectividad de la deteccin precoz La deteccin de la intolerancia hidrocarbonada, o la diabetes, en personas asintomticas proporciona una oportunidad para intentar prevenir o retrasar las complicaciones de la diabetes, mediante medidas dietticas y farmacolgicas para lograr la normoglucemia. Los presuntos beneficios de la deteccin precoz estn basados en la evidencia de que muchas de las complicaciones de la diabetes estn relacionadas directamente con la duracin y gravedad de la hiperglucemia29-32. Existe poca evidencia directa de que las personas asintomticas se beneficien de la deteccin y tratamiento de la intolerancia a la glucosa en ausencia de diabetes manifiesta33, 34. La mayora de las personas asintomticas con intolerancia a la glucosa no desarrollan diabetes, incluso en ausencia de tratamiento; los datos de observacin longitudinal sugieren que solamente el 15-30 % de tales casos evolucionan a diabetes franca35-37. Entre las personas con tolerancia a la glucosa alterada que estn destinadas a desarrollar diabetes, hay una evidencia contradictoria con respecto a la capacidad de la terapia hipoglucemiante precoz en la prevencin del desarrollo de la enfermedad. Un ensayo prospectivo observ que el tratamiento diettico y farmacolgico redujo la evolucin de la diabetes35, pero otros estudios prospectivos no han comunicado efecto beneficioso alguno36-38. Por tanto, aunque la intolerancia hidrocarbonada es un factor de riesgo importante para la diabetes, no es en s misma una indicacin establecida para el tratamiento. Tampoco est claro si el tratamiento reduce el riesgo de las complicaciones a largo plazo, despus de que se ha desarrollado la diabetes (DMNID o DMID). Las intervenciones clnicas agresivas para mantener la euglucemia (control estricto) son eficaces para lograr los niveles de glucosa plasmtica normales, y en la reduc-

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cin del riesgo de trastornos metablicos. Los estudios longitudinales demuestran una correlacin entre el control del nivel de glucosa y la incidencia de complicaciones microvasculares (por ejemplo, nefropata y retinopata diabtica)39-42. Sin embargo, los beneficios del control estricto han sido difciles de demostrar con certeza en experimentos controlados. Dos ensayos controlados que examinaron la eficacia de la infusin de insulina subcutnea continua, en la reduccin de la progresin de la enfermedad microvascular en la DMID, fueron incapaces de demostrar enlentecimiento significativo del deterioro retiniano en el primer ao del tratamiento. En realidad, el control estricto produjo una aceleracin precoz del deterioro retiniano43,44. Los datos del seguimiento de ambos grupos de investigacin sugieren que la reduccin de la progresin de la retinopata puede resultar ms aparente dos aos despus del tratamiento, pero los datos no son concluyentes debido a las limitaciones del diseo del estudio4546. Ambos grupos comunicaron tambin que la funcin renal, medida por la excrecin urinaria de albmina mejor en aquellos que recibieron tratamiento continuo con insulina45, 57. Otro ensayo controlado, el cual observ que la evolucin de la retinopata y la nefropata se reduca despus de dos aos de tratamiento con infusin continua de insulina, presentaba una muestra de pequeo tamao y otras limitaciones de diseo48. Tambin se han supuesto beneficios macrovasculares del tratamiento, tales como reduccin de la enfermedad cardiovascular, pero no han sido probados convincentemente en los ensayos clnicos. Aunque un gran ensayo comunic que el control de la glucosa en los pacientes con DMNID no pareca disminuir la tasa de complicaciones vasculares o las muertes en ms de 12 aos de observacin, hay una gran controversia con respecto al diseo de este estudio49,50. Ha sido difcil demostrar una asociacin clara entre el control de la glucosa y la mortalidad global en estudios longitudinales51. Un ensayo multicntrico, randomizado, est actualmente desarrollndose para suministrar datos ulteriores sobre los beneficios para la salud por el mantenimiento de la normoglucemia en los pacientes con DMID52. En las mujeres con DMID que quedan embarazadas, el control glucmico puede tener un efecto directo sobre la buena evolucin materna y neonatal. Una relacin temporal entre el control metablico durante ciertos perodos de embarazo y la incidencia de complicaciones maternas y fetales ha sido demostrada en algunos estudios53. Las mujeres con DMID que han sido

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incluidas en programas intensivos para mantener la normoglucemia durante el embarazo parece que tienen mejores resultados que los controles apareados, aunque los sesgos de seleccin en estos estudios pueden contribuir a algunas de estas diferencias54. Los datos histricos demuestran un descenso dramtico en la tasa de muertes maternas y complicaciones neonatales (por ejemplo, muerte perinatal, macrosoma, malformaciones congnitas, trastornos metablicos posparto), en los aos siguientes a la introduccin de la insulina55,56. Otros factores distintos del control glucmico estricto, tales como la monitorizacin ms estrecha tanto de la madre como del feto, y el tratamiento enrgico del neonato despus del parto, pueden haber contribuido significativamente a esta tendencia. Adems de establecer la terapia hipoglucemiante, otra posible razn para el screening de rutina es la identificacin de candidatos para terapia de fotocoagulacin con lser, la cual puede retrasar la evolucin de la retinopata diabtica. Sin embargo, la retinopata que requiere tratamiento es rara al comienzo del curso de la enfermedad58,59 y, por consiguiente, es improbable que el screening aumente el beneficio. Dado que la diabetes est asociada a menudo con otras enfermedades graves (por ejemplo, enfermedad arterial coronaria, enfermedad vascular perifrica), el descubrimiento de la diabetes puede conducir a la deteccin y tratamiento precoz de estas otras situaciones clnicas. Hay, sin embargo, pocos datos referentes a la exactitud y eficiencia de usar el screening de diabetes como medio para detectar otras enfermedades. Adems, existen pruebas de screening ms sensibles y especficas para la mayora de las condiciones patolgicas asociadas con la diabetes (vase Cap. 1-5). Las mujeres embarazadas con una PTOG anormal presentan un riesgo significativamente aumentado de macrosoma, preeclampsia y otras complicaciones60. La deteccin y tratamiento precoz de la diabetes gestacional para lograr normoglucemia, se ha asociado en estudios observacionales, con mortalidad y morbilidad neonatal significativamente ms baja (macrosoma, traumatismo del parto, parto quirrgico)61-66. Sin embargo, los diseos de estos estudios, los cuales a menudo no son randomizados y les faltan controles apropiados, no permiten obtener la conclusin de que el tratamiento de la diabetes gestacional (ms que otros componentes del cuidado prenatal) fue en s responsable del mejor resultado. Dos ensayos controlados han proporcionado evidencia ms firme de la eficacia del tratamiento67,68. En ambos

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estudios, la dieta y el tratamiento con insulina de la diabetes gestacional estuvieron asociados con una disminucin significativa de la incidencia de macrosoma; no se comunicaron diferencias en la mortalidad neonatal u otras mediciones del resultado. En un ensayo controlado, randomizado, ms reciente, no hubo diferencias en el resultado entre las mujeres tratadas con dieta e insulina y las tratadas con la dieta solamente69. As pues, el beneficio principal del screening de la diabetes gestacional, que ha sido probado en experimentos controlados, es la prevencin de macrosoma, una condicin patolgica asociada con riesgo aumentado de traumatismo del parto y parto quirrgico13-16. La mayora de los neonatos macrosmicos nacen de mujeres sin diabetes gestacional o insulinodependiente70; otros factores tales como la obesidad materna pueden ser ms importantes. En un estudio de 574 neonatos macrosmicos, la diabetes gestacional estaba presente solamente en el 5 % de las madres, mientras que el 45 % eran obesas (ms de 90 kg)71. No est claro, por consiguiente, si la incidencia global de macrosoma en la poblacin se ver afectada significativamente por la deteccin precoz de la diabetes gestacional, o si el efecto ser de suficiente magnitud y valor clnico como para justificar el screening de rutina de todas las mujeres embarazadas. Otras recomendaciones Recomendaciones contra el screening de rutina de la diabetes en los adultos excluyendo a las embarazadas, han sido difundidas por la Canadian Task Force72 y otros expertos en el examen peridico de salud73. La American Diabetes Association (ADA) recomienda el screening de grupos de alto riesgo efectuando mediciones de glucosa en sangre en ayunas o al azar74. La Canadian Task Force recomienda el screening de las mujeres embarazadas para diabetes gestacional valorando los factores de riesgo, y por pruebas repetidas de glucosa en orina72. En 1985, la Second International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus recomend que a todas las mujeres embarazadas se las hiciera prueba de tolerancia oral de 50 g de glucosa, entre las 24 y las 28 semanas de gestacin; a las mujeres con un nivel de glucosa en plasma en 1 hora, de 140 mg/dl (7,8 mmol/l) o mayor, se las deba hacer luego la prueba de tolerancia oral de 100 g de glucosa75. Esta es tambin la recomendacin oficial de

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la ADA76. El American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda el screening de diabetes de la gestacin en todas las mujeres embarazadas de ms de 30 aos de edad y en aquellas que presentan glucosuria, hipertensin o un factor de riesgo de diabetes de la gestacin77. El ADA y el American College of Physicians estn preparando en la actualidad recomendaciones revisadas sobre el screening de la diabetes78. Discusin El screening de la diabetes en el mbito clnico sufre dos limitaciones importantes: la falta de una prueba de screening que combine exactitud y factibilidad, y la ausencia de evidencia adecuada de que la deteccin y el tratamiento precoz mejoran el resultado en las personas asintomticas. La falta de certeza relativa a los beneficios del tratamiento precoz de las personas asintomticas debe ser sopesada frente a los efectos adversos potenciales del screening (por ejemplo, etiquetado de falsos positivos) y el tratamiento (por ejemplo, restricciones dietticas, inyecciones de insulina). En los grupos de alto riesgo (vase Intervencin clnica), en los cuales la prevalencia de diabetes est aumentada, la frecuencia de los resultados falsos positivos del screening es probablemente ms baja. Los defensores del screening subrayan que las implicaciones del etiquetado de falsos positivos pueden ser minimizadas mediante las subsiguientes pruebas diagnsticas; por otra parte, las principales formas de tratamiento, la modificacin diettica y el ejercicio son de bajo coste y de considerable beneficio para la salud en numerosas situaciones clnicas diana78. Existe una base cientfica ms slida para hacer el screening de las mujeres embarazadas para la diabetes gestacional, pero existen tambin importantes limitaciones de esta evidencia. No ha sido demostrado en ensayos clnicos controlados realizados apropiadamente (en oposicin a los estudios observacionales), de que el tratamiento puede prevenir la mayora de los riesgos de salud asociados con la diabetes gestacional (mortalidad perinatal, trastornos metablicos neonatales, anomalas congnitas). La capacidad de prevenir la macrosoma ha sido probada, pero se desconoce hasta qu extremo el screening reducira la incidencia global de traumatismo del parto y de parto quirrgico. No obstante, dado que el tratamiento no es probable que produz-

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ca dao materno o fetal significativo, el screening de rutina para la diabetes gestacional puede ser una medida razonable. En las personas que no estn embarazadas, la prevencin primaria ms bien que el screening puede ser un medio importante de prevenir la diabetes y sus complicaciones. Entre los muchos beneficios del ejercicio y la reduccin de peso, estn por ejemplo, una mejor tolerancia a la glucosa y una reduccin de la obesidad, factores de riesgo importantes de la diabetes, as como de otras enfermedades crnicas graves (vase Cap. 18). Un cierto nmero de intervenciones dietticas (por ejemplo, aumento de la fibra de la dieta) han sido examinadas tambin en la prevencin y tratamiento de la DMNID79. Dado que estas conductas sanas son ampliamente recomendadas, incluso en ausencia de diabetes, los pacientes deberan ser estimulados a adoptar estos comportamientos independientemente del screening de la diabetes (vanse Caps. 49 y 50). Intervencin clnica

Una prueba de tolerancia oral con 50 g glucosa para la diabetes gestacional se recomienda a todas las mujeres entre las semanas 24 y 28 de gestacin. A las mujeres con un nivel a una hora de glucosa en sangre de 140 mg/dl (7,8 mmol/1) o mayor, se las debera hacer una prueba de tolerancia de tres horas con 100 g de glucosa. El screening rutinario de diabetes en los adultos asintomticos excluyendo a las embarazadas, usando medicin de glucosa en plasma o anlisis de orina, no se recomienda. Las mediciones peridicas de glucosa en plasma en ayunas pueden ser apropiadas en las personas de alto riesgo de diabetes mellitus, tales como los marcadamente obesos, las personas con una historia familiar de diabetes o las mujeres con una historia de diabetes gestacional.
Nota: Vase en el Apndice A, la Tabla de Tasaciones del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE. UU. para este tema. Vase tambin el relevante artculo fundamental del Grupo Operativo; Singer, DE; Samet, JH; Coley, CM, y col., Screening for diabetes mellitus. En: Goldbloom, RB; Lawrence, RS; eds. Preventing disease: beyond the rethoric. Nueva York: Springer Verlag.

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Screening de enfermedad del tiroides

Recomendacin: El screening del hipotiroidismo congnito se recomienda en todos los neonatos durante la primera semana de vida (vase Intervencin clnica). El screening de rutina de los trastornos del tiroides no est justificado, por otra parte, en los adultos o nios asintomticos. Las personas con una historia de irradiacin de la parte superior del cuerpo pueden beneficiarse del examen fsico regular del tiroides.
Importancia del problema Los trastornos del tiroides para los que se considera ms a menudo el screening, el hipertiroidismo, el hipotiroidismo y el cncer de tiroides, son causa de morbilidad y mortalidad significativas en los Estados Unidos. Alrededor del 2-3 % de la poblacin de los Estados Unidos tiene hipotiroidismo o hipertiroidismo, situaciones clnicas que son especialmente comunes en las mujeres y los ancianos1. Los diversos sntomas caractersticos de estas enfermedades pueden producir un impacto significativo sobre la salud y la conducta de las vctimas. El hipertiroidismo, por ejemplo, puede causar intranquilidad, labilidad emocional, insomnio, intolerancia del calor, disnea, palpitaciones, oftalmopata, diarrea, atrofia muscular, debilidad, temblores y taquicardia. El hipotiroidismo puede producir letargia, confusin, mala memoria, intolerancia del fro, aumento de peso, estreimiento, alopecia, disnea, mialgias y parestesias. La disfuncin tiroidea 147

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puede conducir incluso a la muerte; los ejemplos incluyen la tormenta tiroidea en el hipertiroidismo, y el coma mixedematoso en el hipotiroidismo. La naturaleza no especfica de muchos sntomas tiroideos introduce dificultades aadidas para los pacientes, especialmente para aquellos con hipotiroidismo, porque muchos sntomas tiroideos se confunden fcilmente con los de otras entidades clnicas y psiquitricas. El paciente puede recibir un diagnstico incorrecto, o ninguno en absoluto, y esto puede retrasar la iniciacin del tratamiento apropiado. El hipotiroidismo congnito se presenta cada ao en alrededor de 1 de cada 3.500-4.000 recin nacidos2. La mayora de los nios que no reciben pronto tratamiento para esta situacin clnica desarrollan retraso mental irreversible y una variedad de dficits neuropsicolgicos que componen el sndrome del cretinismo2. Estas complicaciones se han hecho menos frecuentes en los ltimos aos, despus de la introduccin del screening de rutina neonatal y el tratamiento precoz con l-tiroxina. El cncer de tiroides se estima que producir 11.300 casos nuevos y 1.000 muertes en los Estados Unidos en 19893. La supervivencia actual a los 5 aos con tratamiento es mayor del 90 %3. Las personas con riesgo aumentado de cncer de tiroides, adems de aquellos con los sntomas caractersticos (por ejemplo, masa cervical, disfona), incluyen mujeres, personas con una historia familiar del sndrome de neoplasia endocrina mltiple tipo II y el milln estimado de norteamericanos que han recibido irradiacin de la parte superior del cuerpo a dosis baja durante la lactancia, la niez o la adolescencia. Se ha calculado que al menos 90.000 de estas personas tienen cnceres relacionados con la irradiacin4, 5. Eficacia de las pruebas de screening Muchas pruebas diferentes de la funcin tiroidea pueden suministrar informacin til en la evaluacin de las personas con sntomas de enfermedad tiroidea, pero el rendimiento es considerablemente menor cuando estas pruebas se realizan rutinariamente con fines de screening en individuos asintomticos, o en aqullos con sntomas no especficos. Esto se ha demostrado cuando las pruebas de funcin tiroidea se incluyen como un componente de rutina del examen peridico de salud. Cuando se hizo esto en un estudio, los niveles de T4 total o T4 libre fueron

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anormales en el 5-6 % de las personas, y en ms de dos tercios de estas personas se observ en pruebas ulteriores que eran eutiroideas6. El valor predictivo positivo de una T4 total, T3 total o T4 libre anormal estaba entre el 15 % y el 26 %6. En otro estudio, solamente el 1,5 % de la poblacin tena un ndice de T4 libre anormal, y casi un tercio de stos fueron falsos positivos7. Resultados similares han sido comunicados en otros estudios8. En un estudio de pacientes hospitalizados, en el que el 9,4 % tenan una T4 en el suero anormal en la prueba de screening, se observ que solamente el 0,6 % tenan enfermedad tiroidea recientemente descubierta despus de pruebas ulteriores9. Esto se debe, en parte, a que los niveles sricos de las hormonas tiroideas, que son caractersticos de hipotiroidismo e hipertiroidismo, no son uniformes y estn influidos a menudo por una variedad de factores biolgicos y diagnsticos. As, aunque la T4 est generalmente elevada en el hipertiroidismo, depender exclusivamente de esta hormona para detectar la enfermedad puede producir resultados falsos negativos, porque el 15-25 % de los casos tienen niveles normales de T4 con una T3 elevada (toxicosis T3)10. Por el contrario, las elevaciones falsas positivas de T4 y T3 pueden ser producidas por niveles sricos aumentados de protenas fijadas a la hormona tiroidea, ciertos medicamentos y el embarazo10. La presencia de enfermedad no tiroidea puede producir niveles falsamente bajos de T3 y T4 (sndrome de enfermo eutiroideo), o puede elevar la hormona estimulante del tiroides (TSH) y los niveles de T4. Tambin, las enfermedades psiquitricas pueden producir aumentos transitorios de hormonas tiroideas, que ms tarde vuelven a la normalidad durante la recuperacin10. Por estas razones, las estimaciones de la sensibilidad y especificidad de las pruebas de funcin tiroidea varan con el tipo de prueba y el tipo de disfuncin tiroidea que se est buscando. En las pruebas tiroideas ordinariamente recomendadas para fines de screening (T4 total, T4 libre e ndice de T4 libre), la especificidad est por encima del 90 por 100, pero la sensibilidad vara entre el 32 % y el 100 %6, 7, 13, 14. Un nuevo mtodo para medir la TSH promete ser una prueba de screening de primera lnea ms exacta para la enfermedad tiroidea. Considerada durante muchos aos como un medio importante para evaluar el hipotiroidismo, la TSH presenta un valor potencial para detectar el hipertiroidismo, por los avances recientes en los ensayos inmunorradiomtricos que permiten medir los niveles bajos de TSH en suero. Su uso como una

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prueba de primera lnea para medir la funcin tiroidea ha sido investigada ampliamente15-19. Un grupo de investigadores, que comunic una sensibilidad y especificidad de esta tcnica por encima del 90 % para detectar la enfermedad tiroidea ha recomendado que se use esta prueba para el screening de rutina20. Otros investigadores, sin embargo, han manifestado su preocupacin sobre su valor predictivo cuando se usa como prueba de primera lnea en la poblacin general21. El screening del hipotiroidismo congnito en los neonatos, implica el radioinmunoensayo de T4 y/o TSH en muestras obtenidas por pinchazo en el taln, recogidas en un papel de filtro. Estas pruebas han sido usadas rutinariamente durante muchos aos en los Estados Unidos y otros pases22. En los Estados Unidos, la T4 se mide inicialmente en todas las muestras, y luego la TSH se mide si el nivel de T4 es bajo; en Europa y otros sitios, se mide primero la TSH. Actualmente, en los Estados Unidos solamente 1 de cada 120 neonatos con hipotiroidismo congnito escapa a la deteccin, generalmente como consecuencia de factores biolgicos o errores del screening22. Los resultados falsos positivos no son infrecuentes, presentndose en una proporcin de 24-44 por cada caso probado pero son fcilmente corregido por las pruebas de seguimiento22. Sin embargo, algunos investigadores han llamado la atencin sobre la evidencia de que las familias que reciben resultados falsos positivos de las pruebas de funcin tiroidea pueden sufrir mayor ansiedad y efectos a largo plazo muchos aos despus de haber corregido el error24. Las pruebas de screening para la deteccin del cncer de tiroides incluyen la palpacin para detectar nodulos, y procedimientos diagnsticos tales como la escintigrafa, la ultrasonografa y la aspiracin con aguja fina para citologa. Con la excepcin de la palpacin del cuello, estas pruebas se reservan generalmente para las personas con evidencia de enfermedad nodular o bocio, y no se recomiendan como pruebas de screening para las personas asintomticas. Hay poca informacin sobre la exactitud de la palpacin del cuello para detectar enfermedad tiroidea. La exactitud vara con la tcnica del examinador y el tamao de la masa. Otros factores afectan la sensibilidad y especificidad del examen; por ejemplo, los estudios de autopsia han mostrado que la mayora de los nodulos tiroideos no son palpables, y aquellos que son palpables son generalmente benignos25. La escintigrafa, como se ha mencionado, no se efecta generalmente en personas asintomticas sin evidencia de enfermedad nodular o difusa,

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pero esta se ha recomendado para hacer el screening de personas asintomticas con una historia de exposicin de la parte superior del cuerpo a la irradiacin durante la infancia. En los programas que combinan la escintigrafa con un examen fsico completo, la enfermedad nodular (benigna y maligna), se descubre en al menos del 30 % de estos participantes de alto riesgo26. Efectividad de la deteccin precoz La deteccin precoz de la enfermedad tiroidea por las pruebas de funcin tiroidea y el comienzo temprano del tratamiento se estima que tienen valor en la prevencin de la progresin de los sntomas tpicos de la disfuncin tiroidea. Los resultados de las pruebas de screening tiroideo pueden beneficiar tambin al paciente al proporcionar una explicacin de los sntomas no especficos e insidiosos atribuidos errneamente a otras causas mdicas o psiquitricas13. Esto es esencialmente importante en las personas mayores, una poblacin en la cual la presentacin clnica clsica del hipotiroidismo o hipertiroidismo est a menudo enmascarada. Aunque los ancianos presentan un riesgo aumentado de hipotiroidismo, menos de un tercio de ellos muestran sntomas y signos tpicos27. Muchas personas mayores con hipertiroidismo presentan hipertiroidismo aptico10, sin bocio, oftalmopata, ni los signos de hiperactividad del sistema nervioso simptico que se ven tpicamente en los grupos de edad ms jvenes28. No se ha demostrado, sin embargo, que los adultos con disfuncin tiroidea que son identificados y reciben tratamiento precozmente, antes de la aparicin de los sntomas, tengan un resultado mejor que aquellos que reciben el tratamiento despus que los sntomas se hagan aparentes8. Aunque se sabe que el tratamiento de las personas hipotiroideas con l-tiroxina puede mejorar los resultados de la prueba de funcin tiroidea y ciertos ndices de la funcin cardaca29, existe evidencia limitada de que estas alteraciones produzcan beneficios para la salud significativos en las personas con hipotiroidismo subclnico30, 31. La evidencia que apoya el tratamiento precoz procede de un ensayo randomizado controlado, con placebo, de 33 personas con hipotiroidismo subclnico29. Cuando se compararon con los controles, las personas tratadas con l-tiroxina tenan sntomas ms leves y mejoraron la contractilidad miocrdica; no hubo diferencias en otras mediciones de los resultados, tales como la tasa de metabolismo basal,

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pulso, peso corporal y textura de la piel29. Aunque se sabe que las personas con hipotiroidismo subclnico tienen niveles ms elevados de colesterol srico32, no hubo disminucin significativa de los lpidos sricos con el tratamiento29. Existen dudas similares sobre la eficacia del tratamiento del hipertiroidismo subclnico. Estas incertidumbres sobre los beneficios del tratamiento son importantes, debido a los costes y a los efectos potenciales sobre la salud de las medicaciones antitiroideas, yodo radiactivo y la tiroidectoma subtotal30. Por el contrario, existe buena evidencia de que el tratamiento precoz del hipotiroidismo congnito es efectivo. Se sabe desde hace muchos aos que el retraso en el tratamiento de este trastorno ms all de los primeros meses de vida, probablemente produce retraso mental irreversible2, 33. Con la llegada de la deteccin y el tratamiento precoz, los estudios longitudinales han demostrado que los nios que reciben tratamiento dentro de las primeras semanas de vida tienen capacidad intelectual normal o casi normal cuando se los prueba a los 4 a 7 aos de edad33-36. Estos nios pueden tener valores del cociente intelectual ms bajos que sus hermanos, y muchos continan manifestando defectos sutiles del lenguaje, la percepcin y las destrezas motoras finas35, 37, 38; sin embargo, la reduccin de la incidencia de los efectos neuropsicolgicos graves, observada con el tratamiento precoz, ha movido a la mayora de los gobiernos occidentales a requerir el screening rutinario de todos los neonatos. Los beneficios de la deteccin precoz del cncer de tiroides no estn bien definidos. La supervivencia a los 5 aos es actualmente mayor del 90 %3, pero no se ha determinado si las personas asintomticas que reciben tratamiento tienen un mejor resultado que aquellos que se presentan con sntomas o hallazgos fsicos. Adems, existen motivos para creer que muchos cnceres detectados mediante el screening no estn predestinados a manifestarse clnicamente durante la vida del paciente4. Los estudios de autopsias39, 40 indican que el 3-36 % de la poblacin tiene carcinoma de tiroides oculto, pero la incidencia de la enfermedad manifiesta es solamente de alrededor de 11.000 casos por ao3. Un grupo, que es ms probable que se beneficie de la deteccin precoz del cncer de tiroides, lo constituyen aquellas personas con una historia de irradiacin de la parte superior del cuerpo durante la lactancia, la niez o la adolescencia, ya que el 12 % de esta poblacin desarrolla enfermedad tiroidea palpable4.

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Otras recomendaciones El screening de los recin nacidos para hipotiroidismo congnito es obligatorio en todos los estados de los Estados Unidos41, y es recomendado por la mayora de los expertos, incluyendo la Canadian Task Force42, la American Academy of Pediatrics y la American Thyroid Association43. Existe desacuerdo sobre el papel de las pruebas de funcin tiroidea en el screening de los adultos asintomticos. En su informe de 1979, la Canadian Task Force observ escasa evidencia cientfica para hacer screening de hipertiroidismo, pero recomend el examen clnico de las mujeres posmenopusicas para hipotiroidismo42. Otros han recomendado el screening rutinario en los ancianos30, y algunos autores han aconsejado el screening rutinario de todas las personas asintomticas7. Se han hecho tambin recomendaciones contra cualquier tipo de screening de las enfermedades tiroideas en el adulto44. El screening rutinario del cncer de tiroides en la poblacin general no ha sido recomendado, pero el examen anual de ndulos tiroideos ha sido aconsejado en las personas con una historia de irradiacin de la parte superior del cuerpo durante la lactancia, la niez o la adolescencia4, 26.

Intervencin clnica

El screening del hipotiroidismo congnito se recomienda en todos los neonatos durante la primera semana de vida. Las muestras obtenidas por pinchazo en el taln para T4 y TSH deberan ser obtenidas preferiblemente entre los 3 y 6 das de edad. Las tcnicas de las pruebas y el tratamiento de seguimiento de los resultados anormales deberan seguir las guas actuales43. Las pruebas de funcin tiroidea de rutina no se recomiendan por otra parte en los nios o adultos asintomticos. El screening del tiroides en ausencia de sntomas, sin embargo, puede ser clnicamente prudente en las poblaciones con riesgo aumentado, tales como personas mayores, especialmente mujeres. Las pruebas especficas ms frecuentemente recomendadas como pruebas de screening11, 14,primera lnea son la T4 en de 45, 46 suero o el ndice de T4 libre7, 9, ; se necesita investiga-

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cin ulterior en cuanto al papel de las nuevas tcnicas ms sensibles para la hormona estimulante del tiroides, como prueba de primera lnea. Puede ser prudente efectuar exmenes fsicos regulares del tiroides en las personas con una historia de irradiacin de la parte superior del cuerpo.

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Screening de la obesidad

Recomendacin: Todos los nios y adultos deberan ser tallados y pesados peridicamente (vase Intervencin clnica).

Importancia del problema La obesidad ha sido definida como el hecho de pesar un 20 % o ms por encima de la cifra del peso ideal1. De manera creciente, el ndice de masa corporal (pero del cuerpo en kilogramos dividido por el cuadrado de la estatura en metros), y otros parmetros estn reemplazando las mediciones toscas del peso, en la definicin de obesidad. Alrededor de 32 millones de norteamericanos adultos entre 25-74 aos de edad estn obesos2. La prevalencia de la obesidad entre los nios es dudosa, pero se estima que est entre el 5 % y el 25 %3. Existen informes de que la prevalencia de la obesidad infantil puede ser un factor de riesgo significativo para la obesidad del adulto, y que este riesgo se hace mayor cuando la obesidad se presenta en los nios mayores y los adolescentes1, 5. Se ha documentado claramente la mortalidad aumentada en los adultos, como consecuencia de la obesidad mrbida, con un peso que es al menos, dos veces (o ms de 50 kg) el peso ideal1, 6. En el caso de obesidad moderada, sin embargo, los expertos difieren sobre si la disminucin observada de la longevidad se debe al efecto de la obesidad solamente, o al efecto de variables estrechamente relacionadas, tales como fumar, enfer157

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medades intercurrentes, inactividad fsica, estado socioeconmico o la dieta7-12. Se sabe, sin embargo, que los obesos son ms propenso a tener diabetes, hipertensin y factores de riesgo de otras enfermedades1. La prevalencia de diabetes e hipertensin es tres veces mayor en las personas obesas13 que en los que tienen peso normal. La investigacin ha establecido una clara asociacin entre la obesidad y la hipercolesterolemia, y una posible relacin independiente entre obesidad y enfermedad arterial coronaria1, 3, 9, 10, 13,14 . La obesidad puede influir sobre el riesgo de cncer de colon, recto, prstata, vescula biliar, tracto biliar, mama, crvix, endometrio y ovario1. Finalmente, la obesidad afecta la calidad de vida mediante la discriminacin social y por la limitacin de la movilidad, la resistencia fsica y otras mediciones funcionales1. Eficacia de las pruebas de screening Los individuos extremadamente obesos pueden ser identificados fcilmente en el ambiente clnico por su aspecto fsico. Son necesarios, a menudo mtodos ms precisos, sin embargo, para evaluar a las personas que estn ligera o moderadamente obesas. Las complicaciones de la obesidad se presentan a menudo entre aqullos con una composicin de grasa corporal elevada, lo que se determina ms exactamente mediante la medicin del peso realizada bajo el agua (hidrosttica), mediciones de dilucin isotpica, y otras tcnicas sofisticadas que no son apropiadas para la prctica clnica. La distribucin de la grasa corporal, que puede ser un predictor independiente de las complicaciones de la obesidad, puede ser medida en el medio clnico comparando la circunferencia o el espesor del pliegue de la piel del tronco y las extremidades. Por ejemplo, una proporcin de la circunferencia de cintura/caderas mayor de 1,0 en los hombres, y 0,80 en las mujeres, puede ser un predictor fiable de las complicaciones de la obesidad, y ciertos estudios han demostrado que tales mediciones antropomtricas se comparan favorablemente con las estimaciones obtenidas por el peso hidrosttico15. Se necesita investigacin ulterior, sin embargo, para desarrollar los criterios diagnsticos estandarizados de estas pruebas, y minimizar la variacin interobservador debida a las diferencias de las tcnicas de medicin antropomtrica entre los clnicos16,17.

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El mtodo clnico ms comn para detectar la obesidad, la evaluacin del peso y estatura corporales, basado en las tablas de pesos medios, solamente se aproxima al grado de sobrepeso. Los criterios sobre el peso corporal ideal son tema de controversia entre los expertos, y varan considerablemente tal como se presentan en las diferentes tablas de peso/estatura18. Efectividad de la deteccin precoz El propsito del screening de la obesidad consiste en convencer al individuo para perder peso, y, por consiguiente, prevenir las complicaciones de la obesidad. Las intervenciones reservadas para las personas con alto riesgo de enfermedad arterial coronaria pueden ser realizadas tambin como consecuencia del diagnstico. La identificacin de los individuos en riesgo aumentado de convertirse en obesos (por ejemplo, los nios), debido a la historia familiar u otros factores de riesgo, puede ayudar tambin en la prevencin primaria de la obesidad. Aunque hay poca evidencia de los estudios prospectivos sobre que perder peso mejore la longevidad19, hay evidencia de que la obesidad aumenta la mortalidad12, y que la prdida de peso reduce importantes factores de riesgo tales como hipertensin, colesterol srico elevado e intolerancia a la glucosa1. Para beneficiarse de la deteccin de la obesidad, sin embargo, los pacientes deben ser motivados mediante consejo nutricional y ejercicio para perder peso, deben tener acceso a un mtodo eficaz de reducir peso corporal y deben mantener la prdida de peso producida. Aunque se dispone de una variedad de regmenes para reducir peso, muchos tienen slo una eficacia a corto plazo, pero fallan en lograr una prdida de peso de larga duracin36-20 23. Las tasas ms bajas de fracaso han sido comunicadas por el uso de regmenes de prdida de peso conservadores, tales como terapia de conducta, educacin nutricional y programas de ejercicio, implicando principalmente a personas con obesidad ligera a moderada23. Un estudio comunic que solamente el 27 % de los pacientes con terapia de conducta haban vuelto a ganar peso un ao despus que haba terminado el tratamiento23. Planteamientos ms intensivos, tales como las dietas muy bajas en caloras, son apropiadas solamente para individuos especialmente seleccionados22, 24. La ciruga est indicada para un grupo ms pequeo todava de pacientes5 y la farmacologa es efectiva solamente

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cuando se usa durante un perodo de tiempo indefinido26. La evidencia reciente sugiere que algunas medidas de prdida de peso intensivas, tales como insercin de un globo gstrico27, pueden no ser eficaces. La prdida de peso durante la infancia y la adolescencia puede reducir la velocidad del crecimiento y producir otras complicaciones28, 29. Otras recomendaciones El Institute of Medicine recomienda las mediciones de estatura y peso a intervalos de cinco aos durante la edad adulta (1824, 25-39, 40-59, 60-74, 75 y ms)30. La American Heart Association, recomienda una medicin del peso corporal cada 5 aos31. Otros han sugerido una periodicidad de cuatro aos20, y dos a tres aos32. La American Academy of Pediatrics recomienda mediciones de la estatura y el peso de los nios a lo largo de la infancia, anualmente de 1-6 aos de edad, y cada dos aos porteriormente33. La Canadian Task Force recomienda medicin de la estatura, peso y permetro craneal a lo largo de la infancia, a los 18 meses, 2-3 aos, 4, 5-6, 10-11 aos, y a juicio del clnico durante la adolescencia y la edad adulta36. Discusin La evidencia de que el screening de la obesidad y las estrategias para reducir peso efectivas en la reduccin de la morbilidad y la mortalidad a largo plazo es improbable que mejore en el prximo futuro, debido a la dificultad de efectuar ensayos controlados de prdida de peso con estas mediciones de los resultados, y de separar el efecto de la obesidad de otros factores de riesgo. Est claro, sin embargo, que la prdida de peso reduce el riesgo en un individuo para las enfermedades crnicas mayores, tales como diabetes, hipertensin y enfermedad arterial coronaria. Las mediciones peridicas de estatura y peso, aunque no se ha probado que sean efectivas, son baratas, rpidas y aceptables para los pacientes. Pueden ser tiles tambin para la deteccin de situaciones patolgicas que causan prdida de peso y aumento de peso no intencionado, como el cncer o los trastornos tiroideos. La intervencin es especialmente prudente en los nios para detectar anomalas del crecimiento y obesidad en el comien-

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zo de la infancia35. La fiabilidad de otros mtodos para detectar la obesidad, tales como la medicin del espesor del pliegue cutneo y la circunferencia de la extremidad, requiere estudios ulteriores antes de que estas tcnicas se consideren apropiadas para su aplicacin extendida en el medio clnico. No hay datos adecuados para determinar la frecuencia ptima de hacer screening de obesidad, y esto se deja mejor al juicio del clnico. Intervencin clnica

La estatura y el peso de todos los adultos deberan ser medidos y evaluados rutinariamente, usando una tabla de pesos ideales (por ejemplo, la Metropolitan Life Insurance Company Table)36, o un ndice de masa corporal (peso del cuerpo en kilogramos dividido por el cuadrado de la estatura en metros), por encima de 27,8 en los hombres y 27,3 en las mujeres como base para intervencin ulterior1. La estatura y el peso de los nios debera medirse regularmente, y trazados sobre una grfica de crecimiento a lo largo de la lactancia y la infancia. La frecuencia ptima de medir la estatura y el peso de los adultos es un asunto que depende del juicio del clnico. Aquellos individuos que tienen el 20 % o ms por encima del peso ideal, deberan recibir consejo apropiado sobre nutricin (Cap. 50) y ejercicio (Cap. 49).
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Screening de la fenilcetonuria

Recomendacin: El screening de la fenilcetonuria (PKU) se recomienda en todos los recin nacidos antes de ser dados de alta de la maternidad. Los lactantes a los que se les hace la prueba antes de las 24 horas de edad deberan volver a ser sometidos a la prueba de screening antes de la tercera semana de vida. El screening prenatal rutinario de PKU materna no se recomienda.
Importancia del problema La fenilcetonuria se presenta en uno de cada 15.000 nacimientos1-3. En ausencia de tratamiento durante la lactancia, la mayora de las personas con este trastorno desarrollan retraso mental grave irreversible. Muchos sufren sntomas neuroconductuales, tales como convulsiones, temblores, trastornos en la marcha, movimientos atetoides y episodios psicticos con autismo4. Estas manifestaciones clnicas de la PKU se han desarrollado raramente en los nios nacidos despus de la mitad de los aos 1960, cuando se legisl el screening rutinario, y el tratamiento precoz de la PKU se hizo comn. Una cohorte de mujeres fenilcetonricas sanas han entrado ahora en la edad de procrear, sin embargo, aumentando as la incidencia de PKU maternal (estimada en 1 por cada 30.000-40.000 embarazos)5. Estas mujeres presentan un riesgo aumentado de dar a luz a un nio con retraso mental, microcefalia, enfermedad cardaca congnita y bajo peso6. 163

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/. Screening

Se ha estimado que si no se suministra tratamiento para proteger la descendencia de los efectos teratognicos de la fenilcetonuria materna, la incidencia del retraso mental relacionado con la PKU puede volver a los niveles anteriores solamente despus de una generacin7. Eficacia de las pruebas de screening Las determinaciones automatizadas de fenilalanina en sangre, tales como la prueba de Guthrie, han sido las pruebas principales de screening para la fenilcetonuria durante ms de dos dcadas8. Aunque nunca se han efectuado evaluaciones bien diseadas de la sensibilidad y especificidad de la prueba de Guthrie1, la experiencia internacional con su uso en millones de recin nacidos sugiere que los casos no detectados son muy raros; la mayora de stos parece que se deben a errores administrativos o de laboratorio. Los ensayos fluoromtricos son una forma alternativa de prueba que ofrece excelente sensibilidad1. Pueden presentarse resultados falsos positivos en el screening de PKU. En ciertas situaciones y condiciones de la poblacin, la proporcin de falsos positivos a verdaderos positivos puede ser tan alta como 32 a 11. Aunque los falsos positivos han sido considerados durante muchos aos como menos importantes que los resultados falsos negativos, debido a que pueden ser corregidos fcilmente repitiendo la prueba, debera sealarse que citar de nuevo a los pacientes para una segunda prueba de PKU provoca ansiedad importante en los padres9, 10. La sensibilidad de la prueba de Guthrie est influida por la edad del recin nacido cuando se obtiene la muestra. La tendencia actual hacia el alta precoz de la maternidad (lo que provoca que el screening para PKU se efecte muy pronto, a los 1 2 das de edad), ha planteado que los resultados de la prueba obtenidos en este perodo precoz pueden ser inexactos. Esto se debe a que el nivel sanguneo de fenilalanina es tpicamente normal en los neonatos afectados, inmediatamente despus del parto, y aumenta progresivamente durante los primeros das de la vida. Usado el corte convencional de 4 mg/dl, los niveles diagnsticos de fenilalanina pueden no estar presentes en algunos recin nacidos fenilcetonricos en varios das. Los datos preliminares sobre la frecuencia de este problema fueron contradictorios; un grupo observ que todos los casos podan ser de-

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tectados dentro de las primeras 48 horas de vida11, pero otros comunicaron que la tasa de falsos negativos durante las primeras 24 horas podan ser del 2-6 %1 o incluso tan alta como del 1516 %12, 13. La tasa de error en estos estudios disminuy al 0,62 %1 en el segundo da, y al 0,3 % en el tercer da1, 12, 13. Las tasas actuales pueden ser ms bajas como consecuencia de las mejoras recientes en la estandarizacin de laboratorio. Adems, se ha encontrado que las pruebas fluoromtricas tienen una sensibilidad ms elevada que la prueba de Guthrie1. Dos soluciones adicionales para mejorar la sensibilidad, repetir la prueba de todos los recin nacidos despus de un alta precoz, y bajar el valor del corte para reducir la tasa de falsos negativos han producido crticas por diversas razones. Repetir la prueba tendra bajo rendimiento y coste-efectividad13, 14; se ha estimado que detectar incluso un caso de PKU de esta manera necesitara efectuar 600.000, o quizs hasta 6 millones de pruebas1, 14. Bajar el nivel del corte, por otra parte, mejorara la sensibilidad a expensas de la especificidad, aumentando por tanto la proporcin de falsos positivos con respecto a los verdaderos positivos1. No obstante, muchos, programas de screening usan ahora un nivel de corte de 2 mg/dl. El screening rutinario de las mujeres embarazadas para PKU materna ha sido recomendado como un medio de prevenir las complicaciones fetales5, 15, 16. Este trastorno es raro en la poblacin general, sin embargo, y muchas mujeres con PKU son ya conscientes del diagnstico. As, el rendimiento del screening de todas las mujeres embarazadas sera muy bajo. Un programa que ha proporcionado esta forma de screening prenatal informa que realiz 260.000 pruebas para detectar nueve casos de hiperfenilalaninemia previamente desconocidos17. De los once embarazos que se produjeron, cinco fueron en mujeres con hiperfenilalaninemia benigna, y cuatro de sus descendientes fueron normales (el quinto embarazo termin en aborto). En Massachussetts, el screening rutinario de la sangre del cordn umbilical durante 10 aos detect solamente 22 madres con hiperfenilalaninemia previamente no diagnosticada16, 18. Efectividad de la deteccin precoz Antes de que el tratamiento con restriccin de la fenilalanina en dieta se convirtiera en comn al comienzo de los aos 1960, el retraso mental grave era frecuente en los nios con PKU.

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Screening

Una revisin en 1953 inform que el 85% de los pacientes tenan un cociente intelectual menor de 40, y un 37 % tena valores por debajo de 10; menos de 1 % tenan valores por encima de 704. La mayora de los casos probados de la enfermedad residan en instituciones mentales4. Desde que fue introducida la restriccin diettica de fenilalanina, sin embargo, ms del 95 % de los nios con PKU han desarrollado una inteligencia normal o cerca de lo normal1922. Un gran estudio longitudinal observ un cociente intelectual medio de 100 en los nios que haban sido seguidos hasta los 8 aos de edad23, y otros informes muestran que los pacientes adolescentes y adultos jvenes estaban desenvolvindose bien en la sociedad24. La eficacia del tratamiento diettico no ha sido probada nunca en un ensayo diseado y controlado apropiadamente25, y la realizacin de tal estudio en el futuro es improbable, debido a razones ticas. No obstante, el contraste convincente en el resultado entre los nios que recibieron tratamiento y los controles histricos movi a la mayora de los gobiernos occidentales a requerir el screening neonatal rutinario ya al final de los aos 1960. No obstante, existen limitaciones en la eficacia del tratamiento diettico. Es esencial que las restricciones de fenilalanina se establezcan pronto en la lactancia para prevenir los efectos irreversibles de la PKU19, 21, 23, 26. La fidelidad a la dieta debe ser continua durante por lo menos 4 a 8 aos19, 21, 23, 26, 27, y existen datos ahora que sugieren que la continuacin de la dieta durante la adolescencia, y quizs la edad adulta, pueda ser aconsejable23, 26. Finalmente, incluso si se toman estas precauciones, el tratamiento diettico puede no ofrecer proteccin completa contra los sutiles efectos de la PKU. Los valores de la inteligencia en las personas tratadas con PKU, aunque a menudo en el rango normal de la poblacin general, pueden ser significativamente ms bajos que en los hermanos y los padres19, y se han comunicado dficits psicolgicos leves, tales como disfuncin de percepcin motora y dificultades acadmicas28-30. La deteccin precoz de la PKU materna en las mujeres embarazadas puede ser tambin beneficiosa. La incidencia de PKU est aumentando con el nmero creciente de mujeres fenilcetonricas sanas que entran ahora en la edad frtil. La fenilalaninemia materna puede producir efectos teratognicos, incluso en fetos normales que no han heredado la PKU. Si la madre no sigue una dieta baja en fenilalanina durante el embarazo, hay un riesgo abrumador de nacimiento de un nio anormal: ms del 90 % de estos nios tendrn

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retraso mental, el 75 % microcefalia, el 40-50 % retraso de crecimiento intrauterino, y el 10-25 % otros defectos de nacimiento5, 6 . Existen dudas, sin embargo, en cuanto a si estos resultados pueden prevenirse estableciendo el tratamiento con restriccin diettica de fenilalanina6, 31. Aunque algunas mujeres embarazadas en tratamiento han dado a luz nios normales, cierto nmero de investigadores6, 31-33 han observado que la intervencin diettica falla en la prevencin del dao fetal. Muchos creen que las restricciones dietticas deben ser establecidas antes de la concepcin para lograr eficacia6, 16, 17, 33, 34. Tambin preocupa el hecho de que la dieta baja en fenilalanima puede producir deficiencias en caloras, protenas y otros nutrientes que son necesarios para un adecuado crecimiento fetal5, 31. Un cierto nmero de estudios que examinan los efectos sobre la saluz de tales dietas durante el embarazo estn en curso en la actualidad35. Otras recomendaciones El screening rutinario de todos los recin nacidos para PKU se requiere en cada estado de los Estados Unidos36. La American Academy of Pediatrics recomienda que se obtenga una muestra de sangre del taln antes de dejar la maternidad, y tan cerca como sea posible del alta37. Los lactantes prematuros y aquellos que estn siendo tratados por alguna enfermedad deben ser sometidos a la prueba durante el sptimo da o cerca del mismo. La Academia recomienda que a los lactantes que se sometan a la prueba antes de las 24 horas se les repita la prueba de screening antes de la tercera semana de vida. El screening prenatal de rutina para PKU materna ha sido aconsejado por algunos autores15, pero la mayora de los grupos no han recomendado este planteamiento debido a cuestiones de coste-efectividad. Intervencin clnica

Una prueba de pinchazo en el taln para el nivel sanguneo de fenilalanina se recomienda para todos los recin nacidos antes del alta de la maternidad, preferentemente despus de los 3 das de edad. A los lactantes que son sometidos a la prueba en las primeras 24 horas de edad, se les debera repetir una

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Screening

prueba de screening antes de la tercera semana de vida. Los lactantes prematuros y los que sufren alguna enfermedad deberan ser sometidos a la prueba a los 7 das de edad o cerca de ellos. Todos los padres deberan recibir informacin adecuada con respecto a la interpretacin apropiada de los resultados de la prueba de PK, incluyendo la probabilidad de falsos positivos. El screening prenatal de rutina de PKU materno no se recomienda.
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Screening de la hepatitis B

Recomendacin: Todas las mujeres embarazadas, deberan ser examinadas para detectar la presencia del antgeno de superficie de la hepatitis B, en su primera visita prenatal. La prueba puede repetirse en el tercer trimestre, en las mujeres con riesgo aumentado de exposicin durante el embarazo (vase Intervencin clnica). Vase el captulo 57 para las recomendaciones de vacunacin contra la hepatitis B en los grupos de alto riesgo, y el captulo 58 para informacin sobre la inmunizacin de las personas con posible exposicin a individuos o productos sanguneos infectados.
Importancia del problema Cada ao, ms de 300.000 personas se infectan con el virus de la hepatitis B (VHB) en los Estados Unidos, y ms de 10.000 requieren hospitalizacin1. Aunque la mayora de las infecciones se resuelven con el tiempo, el 6-10 % de los pacientes desarrollan un estado de portador crnico asintomtico que los coloca en riesgo de desarrollar hepatitis crnica activa cirrosis y carcinoma hepatocelular primario2. Los Estados Unidos tienen un total estimado de 500.000 a 1 milln de portadores crnicos de VHB2. Se estima que cada ao ocurren 4.000 muertes relacionadas con la hepatitis B como consecuencia de la cirrosis, y ms de 1.000 como consecuencia del cncer de hgado2. Se estiman en 16.500 los nacimientos que ocurren cada ao en los Estados 171

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/. Screening

Unidos de mujeres infectadas con VHB3. Los lactantes cuyas madres son positivas para el antgeno e de la hepatitis B tienen un 70-90 % de probabilidades de infectarse perinatalmente, y virtualmente todos (85-90 %) los lactantes que se infectan desarrollan el estado de portador crnico de VHB4,5. Se ha estimado que ms del 25 % de los portadores crnicos de VHB mueren de cncer hepatocelular primario o cirrosis del hgado, siendo la quinta dcada de la vida la media de la edad del fallecimiento6-8. Los principales factores de riesgo de infeccin por VHB en los Estados Unidos con la drogadiccin por va parenteral; el contacto heterosexual con personas infectadas por el VHB, portadores crnicos de VHB o parejas mltiples, y la actividad homosexual masculina9. Ciertos grupos de poblacin, tales como los inmigrantes de Asia y frica, pueden tener tambin un riesgo aumentado2. En los ltimos aos, se ha infectado un creciente nmero de drogadictos por va parenteral; en la actualidad, entre el 60 y el 80 % de las personas que usan drogas parenteralmente tienen evidencia serolgica de la infeccin por el VHB2. Esta poblacin constitiye ahora la mayor proporcin de casos de VHB en los Estados Unidos9. Eficacia de las pruebas de screening La principal prueba de screening para la deteccin de la infeccin por el VHB, o estado de portador en las personas asintomticas, es la identificacin del antgeno de superficie de hepatitis B (HBsAg). El inmunoensayo para detectar el HBsAg se ha informado que tiene una sensibilidad del 97,5 % y una especificidad del 98 %10. El aclaramiento espontneo del HBsAg se produce cada ao en el 1 -2 % de los portadores. Efectividad de la deteccin precoz El beneficio ms importante de la deteccin de infeccin por el VHB, o estado de portador en personas asintomticas, es la prevencin de la transmisin del virus a los dems. Existe poca evidencia de que la deteccin precoz reduzca el riesgo de desarrollar enfermedad crnica del hgado o sus complicaciones. Tericamente, los resultados de las pruebas de screening unidos con el consejo tienen el potencial de influir sobre las conductas de

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alto riesgo (por ejemplo, coito, compartir agujas entre drogadictos, donar productos sanguneos) en las personas infectadas, y prevenir, por consiguiente, la transmisin. Los contactos sexuales y las personas con posible exposicin percutnea pueden ser identificadas en el proceso, y se les puede ofrecer la vacunacin (vase Cap. 58). Sin embargo, la efectividad del screening rutinario de personas asintomticas en el medio clnico, a fin de reducir la transmisin del VHB, requiere un estudio ulterior. El consejo sobre las conductas preventivas para reducir el riesgo de infeccin y transmisin parece ser actualmente una estrategia ms eficaz (vase Cap. 53). Hay evidencia de que la deteccin precoz del HBsAg en las mujeres embarazadas puede ayudar a prevenir la infeccin en el recin nacido. Ciertos estudios han mostrado que el tratamiento que comienza a las 2-12 horas despus del parto con inmunoglobulina antihepatitis B y vacuna de hepatitis B es 85-95 % eficaz en la prevencin del desarrollo del estado portador crnico del VHB durante la infancia5, 11-13. Basado en esta evidencia, la prueba prenatal de HBsAg ha sido recomendada para las mujeres embarazadas con alto riesgo de haber adquirido la hepatitis B14. Los estudios recientes han mostrado, sin embargo, que solamente son identificadas el 35-65 % de las madres HBsAg positivas cuando la prueba se restringe a grupos de alto riesgo15-19. Se piensa que muchas mujeres con riesgo no son sometidas a la prueba porque sus historias sexuales y relaciones con las drogas no son discutidas con el personal clnico, o porque su personal clnico no est familiarizado con la transmisin perinatal del VHB y recomend medidas preventivas3. Adems, muchas mujeres que son portadoras pueden no haber conocido los factores de riesgo, incluso despus de hacer una historia clnica cuidadosa. Por estas razones, la prueba HBsAg de rutina en todas las mujeres embarazadas puede ser una estrategia ms eficaz. Se ha calculado que el screening de los 3,5 millones de embarazadas cada ao en los Estados Unidos detectara alrededor de 16.500 madres HBsAg positivas. El tratamiento de sus recin nacidos, prevendra el desarrollo del estado de portador del VHB en unos 3.500 neonatos cada ao3. A 12-20 dlares por prueba20, el ensayo de HBsAg es una prueba de screening cara para ser realizada en gran nmero de mujeres. Diversos estudios han demostrado, sin embargo, que los beneficios a largo plazo de prevenir la enfermedad crnica del hgado hacen a la prueba prenatal de rutina de HBsAg, tan coste-efectiva, como otras pruebas

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/. Screening

prenatales ampliamente efectuadas, y las prcticas de screening de los donantes de sangre19, 21. En ciertas poblaciones de los Estados Unidos, en las cuales la infeccin por el VHB es endmica (por ejemplo, nativos de Alaska, de las islas del Pacfico), la vacunacin universal de los recin nacidos con vacuna de VHB puede ser una estrategia ms prctica que el screening prenatal3. Otras recomendaciones La prueba de rutina en las personas asintomticas para infeccin por el VHB se recomienda principalmente como medio de identificar a las personas en grupos de alto riesgo que requieren vacunacin (vase Cap. 57). El screening de las mujeres embarazadas est, sin embargo, ampliamente recomendado. El Immunization Practices Advisory Committee de los Centers for Disease Control, consultando con el American College of Obstetricians and Gynecologists y la American Academy of Pediatrics, ha recomendado recientemente que todas las mujeres embarazadas deben ser examinadas para detectar el HBsAg durante una visita prenatal temprana3. La prueba puede repetirse en el tercer trimestre si se sospecha hepatitis aguda, se ha producido exposicin a la hepatitis, o la mujer practica una conducta de alto riesgo tal como drogadiccin intravenosa. Intervencin clnica

Todas las mujeres embarazadas deberan ser examinadas para detectar HBsAg en su primera visita prenatal. La prueba pueden ser repetida en el tercer trimestre, si la madre realiza prcticas de alto riesgo, tales como drogadiccin intravenosa o si se sospecha exposicin a la hepatitis B durante el embarazo. Los hijos nacidos de madres HBsAg positivas deberan recibir inmunoglobulina de hepatitis B (0,5 ml), por va intramuscular dentro de las 12 horas del nacimiento. La vacuna contra la hepatitis B, bien derivada del plasma (10 mcg por dosis), o recombinante (5 mcg por dosis), debera ser administrada por va intramuscular al mismo tiempo que la inmunoglobulina (la inyeccin en otro sitio distinto), o dentro de siete das. La segunda y tercera dosis deberan administrarse uno y seis meses despus de la primera dosis. Las personas con exposicin se-

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xual o percutnea a la madre deberan ser sometidas a determinacin de la susceptibilidad al VHB, y vacunadas si son susceptibles, vase el captulo 57 para recomendaciones ulteriores sobre la vacunacin con VHB en grupos de alto riesgo, y el captulo 58 para informacin sobre la inmunizacin activa y pasiva de las personas con exposicin posible a individuos infectados por el VHB, o a productos sanguneos.
Nota: Vase en Apndice A la Tabla de Tasaciones del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE. UU. para este tema. Vase tambin el relevante artculo fundamental del Grupo operativo: LaForce FM. Immunizations, immunoprophylaxis, and chemoprophylasis to prevent Selected infections. JAMA 1987; 257: 2464-70.

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Screening de la tuberculosis

Recomendacin: La prueba cutnea de la tuberculina en las personas asintomticas debera realizarse en aquellos que presentan alto riesgo de padecer la tuberculosis (vase Intervencin clnica). Las indicaciones de la vacunacin con el bacilo de Calmette-Guerin (BCG) se discuten en el captulo 58.
Importancia del problema Ms de 22.000 casos de tuberculosis (TB) se comunicaron en los Estados Unidos en 19871. Esta enfermedad est asociada con una considerable morbilidad por sntomas pulmonares y extrapulmonares. Los sntomas pulmonares son progresivos e incluyen tos, hemoptisis, disnea y pleuritis. La TB extrapulmonar puede afectar a los huesos, articulaciones, pericardio y ganglios linfticos, y puede causar compresin de la mdula espinal en la enfermedad de Pott. La muerte es ms comn en los pacientes mayores, con una tasa de letalidad estimada que vara del 0,82,1 % en los adolescentes, al 16,5 % en los ancianos2. La incidencidencia de la TB es mayor en los asiticos, isleos del Pacfico, los indios americanos, los nativos de Alaska y los hispnicos3. Alrededor de un tercio de todos los casos comunicados en los Estados Unidos se presentan en los negros4, el 14 % en los hispnicos5, el 11 % en los asiticos y los isleos del Pacfico8, y el 2 % en los indios norteamericanos y los nativos de Alaska7. La TB es 150-300 veces ms comn en los que carecen de hogar, 177

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que en la poblacin general; la prevalencia en las personas sin hogar es del 2-7 % para la TB clnicamente activa, y del 22-50 % para la infeccin asintomtica8. La incidencia de TB ha aumentado recientemente despus de experimentar una cada continua desde 1963 a 19853. Un nmero desproporcionadamente grande de casos nuevos est presentndose en las personas negras y las hispnicas3. Tambin se ha evidenciado que la inmunidad comprometida debido a la infeccin con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) est contribuyendo a la elevacin de la incidencia9. Eficacia de las pruebas de screening La prueba cutnea de tuberculina es la tcnica principal para detectar la infeccin TB en las personas asintomticas. Aunque algunos autores continan recomendando la radiografa de trax como una prueba de primera lnea en las poblaciones de alto riesgo10, se considera que la radiografa es generalmente inapropiada como prueba inicial de screening para detectar la TB en las personas asintomticas. Es importante, sin embargo, como una prueba de seguimiento para identificar la TB pulmonar activa en las personas infectadas, identificadas por la prueba cutnea de tuberculina. La prueba cutnea de tuberculina ms segura es el Mantoux, en la cual se inyectan intradrmicamente 5 unidades (5 UT) de derivado proteico purificado de tuberculina (PPD) para detectar la hipersensibilidad retardada, la induracin de 10 mm o ms de dimetro se considera generalmente como prueba positiva. La frecuencia de los falsos positivos y falsos negativos en las pruebas cutneas de tuberculina depende de un cierto nmero de variables, incluyendo el estado inmunolgico, el tamao de la reaccin de hipersensibilidad y la prevalencia de micobacterias atpicas11, 12. En ciertas reas geogrficas, las micobacterias atpicas que reaccionan cruzadamente, as como la vacunacin previa con BCG, pueden producir reacciones de tamao intermedio limitando, por tanto, la especificidad de la prueba11-14. Los resultados falsos positivos pueden ser producidos tambin por una tcnica inapropiada (por ejemplo, medir el eritema ms que la induracin), hipersensibilidad a los constituyentes de la PPD, una reaccin de Arthus y celulitis11-14. Las reacciones falsas negativas, las cuales se estima que se presentan en el 5-10 % de los

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pacientes, pueden observarse precozmente en la infeccin antes de que se desarrolle la hipersensibilidad, en individuos anrgicos y en los que tienen una enfermedad grave (incluyendo la TB activa), as como consecuencia de una tcnica inapropiada en el manejo de la solucin de la PPD, la realizacin de la inyeccin intradrmica y la interpretacin de los resultados11-15. Otras limitaciones de la tcnica de Mantoux incluyen el tiempo y la pericia necesarias para la realizacin apropiada, y la variabilidad entre los clnicos en la interpretacin de los resultados16. En los ltimos aos se han valorado pruebas de punciones mltiples (por ejemplo, pa, Heaf, Mono-Vacc), que son menos caras y ms fciles de realizar que la prueba de Mantoux. Los estudios que han evaluado la seguridad de estos dispositivos, sin embargo, han obtenido resultados inconsistentes. En general, la evidencia sugiere que las pruebas de punciones mltiples tienen mala especificidad, y pueden tener sensibilidad inadecuada cuando se las compara con la prueba de Mantoux11, 15, 17, 18. El cumplimiento del paciente puede afectar tambin a la efectividad de la prueba de tuberculina, debido a que los pacientes deben volver al mdico o telefonear los resultados 48-72 horas despus de la inyeccin. Los estudios en pacientes peditricos comunican tasas de no cumplimiento del 28-82 %19-21. Las personas que son negativas en la prueba de tuberculina pueden necesitar la repeticin de la prueba, pero no existen datos adecuados para determinar la frecuencia ptima de screening de PPD. En ausencia de tales datos, las decisiones clnicas con respecto a la necesidad de repetir la prueba y su frecuencia deberan basarse en la probabilidad de exposicin ulterior a la TB, y el nivel de confianza del mdico en la exactitud de los resultados de la prueba. Efectividad de la deteccin precoz La deteccin precoz de la reactividad a la tuberculina posee un beneficio potencial, porque la quimioprofilaxis con isoniacida (INH) es un medio efectivo de prevenir el desarrollo subsiguiente de TB activa22. Una revisin de 14 ensayos controlados observ que la eficacia oscila entre el 25 % y el 88 % en las personas sometidas a un tratamiento de un ao de INH2. En los individuos cumplidores, la eficacia es mayor del 90 %23, 24. Esta intervencin posee tambin un valor potencial en salud pblica en la preven-

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/. Screening

cin de la transmisin del microorganismo a los miembros de una casa, y a otros contactos estrechos. Un cierto nmero de factores limitan la efectividad de la quimioprofilaxis con INH, sin embargo. Algunos microorganismos son resistentes a la INH y a otros agentes25-28. El cumplimiento del paciente con un rgimen de un ao es a menudo difcil, especialmente en ciertas poblaciones26. La limitacin ms importante de la INH es su hepatotoxicidad potencial. La hepatitis inducida por la INH se presenta en alrededor del 0,3-2,3 % de los pacientes2, aumentando la frecuencia con la edad. Esta situacin patolgica puede ser fatal, pero la frecuencia exacta de esta complicacin de hepatitis inducida por la INH, la consiguiente interrupcin del tratamiento con INH antes de cumplir un curso de un ao puede disminuir tambin la eficacia sobreestimar la mortalidad real de la hepatitis inducida por la INH, debido a que la incidencia local de las muertes relacionadas con cirrosis aument en una de las comunidades que particip en el estudio30. En las personas que presentaron complicaciones por la INH, la consiguiente interrupcin del tratamiento con INH antes de cumplir un curso de un ao puede disminuir tambin la eficacia de la prevencin de la TB24. Aunque los beneficios de la INH, probablemente exceden a sus efectos secundarios en las personas con alto riesgo de TB (vase Intervencin clnica), no se sabe por los datos de que se dispone si las personas asintomticas con bajo riesgo con una prueba de tuberculina positiva presentan un riesgo suficiente de desarrollar TB como para justificar los riesgos de la hepatitis inducida por la INH. La incidencia anual de TB en una poblacin de bajo riesgo es menor del 0,1 %31, 32, y la probabilidad calculada en el curso de la vida de desarrollar TB activa oscila entre el 1,2 % a los 20 aos de edad y el 0,37 % a los 80 aos de edad33. Dependiendo del riesgo de hepatitis inducida por la INH, es posible que las complicaciones del tratamiento con INH sean ms probables que el desarrollo d TB. En ausencia de estudios clnicos definitivos que aclaren este asunto, los investigadores han usado las tcnicas de anlisis de decisin para comparar los beneficios y los riesgo de la INH en los tuberculin-positivos de edades diferentes. Los resultados de estos anlisis han sido contradictorios. Un grupo concluy que los beneficios pesa ms que los riesgos hasta que el paciente pasa de los 45 aos de edad34; otro observ que el tratamiento era beneficioso en todas las edades2 y otro anlisis concluy que la INH no debe emplearse a ninguna edad en ausencia de otros factores de riesgo33. Un anlisis de decisin

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en personas jvenes concluy que el tratamiento no era beneficioso en este grupo de edad31. Un anlisis de los tuberculinpositivos ancianos concluy que la INH ni mejorara ni empeorara la supervivencia a los 5 aos, pero disminuira el riesgo de desarrollar la enfermedad activa32.

Otras recomendaciones Los Centers for Disease Control (CDC) recomiendan la prueba cutnea de tuberculina en las personas con riesgo aumentado de desarrollar TB, tales como inmigrantes o refugiados de Asia o de las islas del Pacfico6, indios norteamericanos y nativos de Alaska7. Los CDC recomiendan tambin las pruebas en personas sin hogar si hay un compromiso de completar la evaluacin diagnstica y la terapia prescrita8. Los miembros del personal y voluntarios que trabajan en refugios para personas sin hogar deberan ser sometidos a screening en el momento de ser empleados y posteriormente cada 6-12 meses8. La American Thoracic Society (ATS) y los CDC recomiendan ofrecer un tratamiento con isoniacida de 6-12 meses a todas las personas de menos de 35 aos de edad que tienen reacciones positivas de la prueba cutnea de tuberculina, y a aqullos con ms de 35 aos de edad con uno de los siguientes factores de riesgo: miembros de una casa u otros contactos estrechos de casos de TB potencialmente infecciosos; historia de casos previos de TB, no evolutivos, inadecuadamente tratados; radiografa de trax anormal compatible con TB inactiva, u otras enfermedades (por ejemplo, silicosis, diabetes mellitus, terapia esteroide, sndrome de inmunodeficiencia adquirida)35. La ATS y los CDC recomiendan tambin radiografa de trax para toda persona con una reaccin cutnea de tuberculina grande35. Las recomendaciones de screening de los CDC estn sometidas actualmente a revisin por el Advisory Committee for Elimination of Tuberculosis36. Intervencin clnica

La prueba cutnea de Mantoux para la infeccin tuberculosa debera realizarse en todas las personas con riesgo aumentado de desarrollar tuberculosis. Las personas asintomticas con res-

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Screening

go aumentado incluyen los miembros de una casa con personas afectadas de TB y otras con riesgo por estrecho contacto con tuberculosis (por ejemplo, miembros del personal de clnicas de tuberculosis, refugios para las personas sin hogar, residencias, instituciones para el tratamiento de drogadictos, unidades de dilisis, instituciones correccionales); los emigrantes o refugiados recientes de pases en los cuales la tuberculosis es comn (por ejemplo, Asia, frica, Amrica Central y del Sur, las islas del Pacfico y el Caribe); trabajadores emigrantes; internos de residencias, instituciones correccionales y refugios de las personas sin hogar; y personas con ciertos trastornos mdicos subyacentes (por ejemplo, infeccin por VIH). La prueba de Mantoux implica la inyeccin intradrmica de 5 unidades de derivado proteico purificado de tuberculina, y el examen subsiguiente del lugar de la inyeccin 48-72 horas despus; la induracin mayor de 10 mm de dimetro se considera positiva. La frecuencia de la prueba cutnea de tuberculina corresponde al juicio del mdico. A las personas con una prueba PPD positiva se les debera realizar una radiografa de trax y una evaluacin clnica para tuberculosis. Aquellos que carecen de evidencia de infeccin activa, deberan recibir profilaxis con INH de acuerdo con las normas establecidas35. La vacunacin con la BCG se discute en el captulo 58.
Nota: Vase en el Apndice A la Tabla de Tasaciones del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE. UU. para este tema. Vase tambin el relevante artculo fundamental del Grupo Operativo: LaForce FM. Immunizations, immunoprophylaxis and chemoprophylaxis to prevent selected infections. JAMA 1987; 257:2264-70.

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Screening de la sfilis

Recomendacin: El screening de rutina de la sfilis en las personas asintomticas se recomienda para aquellos que estn en grupos de alto riesgo y para las mujeres embarazadas (vase Intervencin clnica).

Importancia del problema En 1987, se comunicaron ms de 35.000 casos de sfilis primaria y secundaria en los Estados Unidos1. La sfilis primaria produce lceras en los genitales, faringe o recto, y la sfilis secundaria produce complicaciones tales como lesiones de piel contagiosas, linfoadenopatas y condilomas. La enfermedad evoluciona despus de una fase latente, en la cual la sfilis puede ser clnicamente inaparente. Si se deja sin tratar, un tercio de los casos evoluciona a complicaciones cardiovasculares y neurolgicas potencialmente graves de la sfilis terciaria2. La sfilis cardiovascular produce enfermedad artica (insuficiencia, aneurisma, aortitis), y la neurosfilis puede producir meningitis, neuropata perifrica (por ejemplo, tabes dorsal), lesiones cerebrales meningovasculares y enfermedad psiquitrica. Las vctimas de la sfilis terciaria tienen una esperanza de vida disminuida, y experimentan a menudo incapacidad significativa como consecuencia de sus sntomas. La hospitalizacin a largo plazo es necesaria a menudo en los pacientes con graves dficits neurolgicos o enfermedad psiquitrica. La sfilis puede estar asociada tambin epidemiolgicamente con sndrome de inmunodeficiencia adquirida; se est in185

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Screening

vestigando una posible relacin entre enfermedades que producen lceras genitales, tales como la sfilis, y la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)3, 4. La incidencia de la sfilis ha aumentado en los ltimos aos, y est actualmente en su tasa ms alta desde 19501. El aumento ha sido mayor en los negros y los hispnicos. Una proporcin creciente de casos se ha comunicado en las prostitutas y los drogadictos5. La incidencia de la sfilis en las mujeres embarazadas est aumentando tambin1. La transmisin de la enfermedad al feto produce la sfilis congnita, una enfermedad que causa la muerte fetal o perinatal en el 40 % de los embarazos afectados, as como riesgo aumentado de complicaciones mdicas en los recin nacidos que sobreviven6. La incidencia de la sfilis congnita ha ido aumentando continuamente en los Estados Unidos desde 19787; al final de 1987 era de 10,5 casos por 100.000 nacidos vivos1. La tasa de aumento se intensific en 1987, y los expertos predicen que, en ausencia de intervencin, esta tendencia continuar en los aos prximos1.

Eficacia de las pruebas de screening Las pruebas principales de screening para la sfilis son las pruebas VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) y la RPR (rapid plasma reagin), las cuales detectan una elevacin de los ttulos de anticuerpos despus de la infeccin. La sensibilidad de estas pruebas est influida por las fluctuaciones caractersticas de los anticuerpos durante los estados de la enfermedad. Los ttulos de anticuerpos no estn significativamente elevados en los estados primarios precoces de la sfilis, y pueden volver a los niveles normales en la sfilis latente y terciaria9. En la sfilis secundaria, cuando los ttulos estn a menudo en su nivel ms alto, la sensibilidad de la VDRL se aproxima al 100 %. La sensibilidad es ms baja, sin embargo, en la sfilis primaria (62-76 %), y en la sfilis sintomtica tarda (70 %)8. La VDRL y la RPL pueden producir tambin reacciones falsas positivas, principalmente en personas con situaciones clnicas coexistentes (por ejemplo, enfermedades vasculares del colgeno, drogadiccin, embarazo, otras infecciones), y por error de laboratorio810. La VDRL es, por consiguiente, ms especfica (se aproxima al 100 %) en las personas sin enfermedades coexistentes, y tiene una expecificidad ms baja (75-

Sfilis

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85 %) en aquellos que estn enfermos8, 11. Debido a este potencial de resultados falsos positivos las personas con reacciones VDRL o RPR positivas requieren la prueba FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody absorption), para confirmar el diagnstico. La tcnica FTA-ABS es ms sensible y especfica que la VDRL o la RPR, pero es demasiado cara para ser usada como prueba de screening de rutina8, 10. Efectividad de la deteccin precoz La deteccin precoz de la sfilis en las personas asintomticas permite el comienzo de la terapia antibitica para erradicar la infeccin, previniendo por consiguiente tanto la evolucin incapacitante de la enfermedad como su transmisin a los contactos sexuales. La terapia antibitica con penicilina G benzatina o clortetraciclina ha demostrado ser altamente eficaz en la eliminacin del Treponema pallidum, el microorganismo responsable de la sfilis. La deteccin precoz y el tratamiento con penicilina durante el embarazo tiene la ventaja aadida de reducir el riesgo del feto de contraer sfilis congnita7. Sin embargo la terapia antibitica prenatal no es completamente efectiva en la prevencin de la sfilis congnita. Pueden ocurrir fallos, por ejemplo, si la alergia materna a la penicilina requiere tratamiento con eritromicina, un antibitico con eficacia limitada en la prevencin de la sfilis congnita, o si la terapia antibitica no se comienza hasta el tercer trimestre12, 13. Dado que la incidencia de la sfilis es solamente de 15 casos por 100.000 personas1, el screening rutinario de la poblacin general es probable que produzca poco rendimiento. El screening puede ser razonable, sin embargo, en ciertas poblaciones con riesgo aumentado, tales como las prostitutas, las personas que practican el sexo con mltiples parejas en reas en la cuales la sfilis es prevalente, y contactos de personas con sfilis activa. Las mujeres embarazadas presentan generalmente bajo riesgo de sfilis; dependiendo de la prevalencia exacta, el valor predictivo de la VDRL en esta poblacin puede ser menor del 1 %8. El screening prenatal se considera de valor, sin embargo, debido a la grave morbilidad y mortalidad neonatal asociada con la sfilis congnita, as como su potencial prevencin. Diversos estudios han demostrado que el screening prenatal de la sfilis es coste-efectivo incluso cuando la prevalencia de la enfermedad en las mujeres

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embarazadas es tan baja como del 0,005 %14, 15. Actualmente, la sfilis congnita se presenta en 0,01 % de todos los nacidos vivos1. Otras recomendaciones La Canadian Task Force recomienda la prueba de sfilis en grupos de alto riesgo, tales como las personas con una historia de mltiples parejas sexuales, en todas las mujeres embarazadas en su primera visita prenatal, y en las mujeres grvidas de alto riesgo en las 34-36 semanas de gestacin16. El American College of Obstetricians and Gynecologists tambin recomienda el screening prenatal rutinario para la sfilis17. Los Centers for Disease Control recomiendan hacer serologa de sfilis al comienzo del cuidado prenatal, y en el parto; las pruebas a las 28 semanas se recomiendan tambin en las mujeres de grupos de alto riesgo6. La American Academy of Pediatrics recomienda considerar el screening peridico para sfilis en las adolescentes sexualmente activas18. Intervencin clnica

Las pruebas serolgicas de rutina se recomiendan para las personas con riesgo aumentado de sfilis, tales como prostitutas, personas que practican el sexo con mltiples parejas en reas en las que la sfilis es prevalente y los contactos sexuales de personas con sfilis activa. La frecuencia ptima de tales pruebas no ha sido determinada, y se deja al juicio del mdico. Todas las mujeres embarazadas deberan ser sometidas a la prueba en su primera visita prenatal y en el parto; una prueba adicional a las 28 semanas de gestacin o ms tarde se recomienda a las mujeres con riesgo aumentado de adquirir sfilis durante el embarazo.

Nota: Vase en el Apndice A la Tabla de Tasaciones del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE. UU. para este tema. Vase tambin el relevante artculo fundamental del Grupo Operativo: Horsburgh, C R; Douglas, J M; LaForce, F M Preventive strategies in sexually transmitted diseases for the primary care physician. JAMA, 1987; 258:814-21.

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Screening de la gonorrea

Recomendacin: Las pruebas de rutina para la gonorrea en individuos asintomticos se recomiendan para las personas con alto riesgo (vase Intervencin clnica) y en las mujeres embarazadas. Un antibitico oftlmico debera ser aplicado tpicamente en los ojos de todos los recin nacidos, inmediatamente despus del parto para prevenir la oftalma neonatal.
Importancia del problema Se estima que 2 millones de personas contraen infecciones gonoccicas cada ao en los Estados Unidos1. Esta enfermedad est asociada con una considerable morbilidad, produciendo uretritis, epididimitis y proctitis en los hombres, y enfermedad inflamatoria plvica dolorosa (EIP) en las mujeres2. Esta ltima es un factor de riesgo importante para el embarazo ectpico y la infertilidad; alrededor del 25 % de las mujeres que han tenido EIP son incapaces de concebir3. En 1979 los costes de la EIP fueron de 2.600 millones de dlares4. Las mujeres embarazadas con infeccin gonoccica activa presentan un riesgo aumentado de complicaciones obsttricas y pueden dar a luz nios con conjuntivitis gonoccicas (oftalma neonatorum), una situacin clnica que produce a menudo ceguera, si no es tratada2. Las personas con gonorrea presentan tambin riesgo de una forma diseminada de la enfermedad, en la cual la piel, las articulaciones y otros lugares se infectan, produciendo complicaciones tales como tenosinovitis 191

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y artritis sptica. Los contactos sexuales de las personas con enfermedad activa se encuentran en riesgo de contraer gonorrea; una gran proporcin de portadores de gonorrea son asintomticos. La incidencia de la gonorrea es ms alta en los adultos jvenes de menos de 25 aos de edad, personas solteras, personas de bajo estado socioeconmico y personas con contactos sexuales mltiples, tales como las prostitutas2. Eficacia de las pruebas de screening La prueba ms sensible y reproducible para detectar la infeccin gonoccica en las personas asintomticas es el cultivo directo. Se han propuesto otros mtodos de screening, tales como extensiones uretrales teidas con Gram, serologa, hibridacin del ADN, prueba de anticuerpos florescentes y el ensayo inmunoenzimtico, pero a estas pruebas ordinariamente les falta la combinacin de velocidad, sensibilidad, especificidad y bajo costo, para ser recomendadas como una alternativa al cultivo2. La realizacin de cultivos de rutina para la gonorrea en todos los adultos sexualmente activos, sin embargo, es probable que tenga bajo rendimiento debido a que la enfermedad es relativamente infrecuente en la poblacin general. En los grupos de alto riesgo (vase anteriormente), la incidencia de la gonorrea puede ser lo suficiente elevada como para justificar los cultivos de rutina. Efectividad de la deteccin precoz La deteccin precoz de la infeccin gonoccica en las personas asintomticas permite la terapia antibitica para erradicar el microorganismo y prevenir las complicaciones de la enfermedad. Tambin permite la notificacin a los contactos sexuales con riesgo de infeccin. Debido a las dificultades ticas para efectuar ensayos controlados del tratamiento de la gonorrea, ha habido pocos estudios que hayan examinado si la deteccin y el tratamiento precoz en las personas asintomticas producen resultados mejorados, comparado con el retraso hasta la aparicin de sntomas. Se sabe, sin embargo, que la mayora de las cepas de Neisseria gonorrhoea se erradican con terapia antibitica apropiada. En la ltima dcada, la resistencia antimicrobiana a las penicilinas, tetraciclinas y aminoglucsidos se ha convertido en

Gonorrea

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cada vez ms comn. Ms de 16.000 infecciones con gonococos productores de betalactamasa, la cepa resistente ms comn, fueron comunicadas en los Estados Unidos en 19865. Estos microorganismos son, sin embargo, ordinariamente sensibles a las cefalosporinas de tercera generacin como la ceftriaxona5. Otras recomendaciones La Canadian Task Force desaconseja el screening rutinario de la gonorrea en la poblacin general, pero recomienda la realizacin de frotis cervicales y uretrales, cultivos del cervix y la uretra y cultivo de orina en mujeres con alto riesgo (historia de mltiples parejas sexuales) y mujeres embarazadas6. Los Centers for Disease Control (CDC) y el American College of Obstetricians and Gynecologists8 recomiendan hacer cultivo endocervicales para Neisseria gonorrhoea en todas las mujeres embarazadas durante su primera visita prenatal; se recomienda un segundo cultivo ms tarde, en el tercer trimestre, en todas las mujeres con alto riesgo de contraer enfermedades transmitidas sexualmente. La American Academy of Pediatrics9 y los CDC10 recomiendan aplicar pomada o gotas que contengan tetraciclina o eritromicina, o una solucin de nitrato de plata al 1 %, en los ojos de todos los recin nacidos poco despus del parto. La Canadian Task Force recomienda instilar solucin de nitrato de plata6. Discusin Un beneficio potencial en la deteccin de la gonorrea durante el embarazo es la prevencin de la oftalma neonatorum en el recin nacido. No se ha probado concluyentemente, sin embargo que el tratamiento antibitico durante el embarazo sea efectivo en la prevencin de esta patologa. Otra estrategia es la instilacin de antibiticos oftlmicos inmediatamente despus del parto. La eritromicina, el nitrato de plata y la tetraciclina han demostrado ser eficaces en la prevencin de la oftalma neonatorum gonoccica en las mujeres infectadas con cepas sensibles11, 12. El nitrato de plata, sin embargo, es irritante qumicamente, causando frecuentemente conjuntivitis qumica, y tiene eficacia limitada en la prevencin de la oftalma neonatorum por clamidias (vase Cap. 25).

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/. Screening

Intervencin clnica

Los cultivos de rutina para gonorrea en las personas asintomticas deberan realizarse en grupos de alto riesgo, tales como prostitutas, personas con parejas sexuales mltiples, o una pareja sexual con contactos sexuales mltiples, contactos sexuales de personas con cultivo positivo de gonorrea y personas con una historia de episodios repetidos de gonorrea. La frecuencia ptima de tales pruebas no ha sido determinada, y se deja al juicio del clnico. A las mujeres embarazadas se les deberan hacer cultivos endocervicales para gonorrea en su primera visita prenatal. Una prueba adicional, ms adelante en el embarazo, se recomienda a aqullas con riesgo aumentado de adquirir gonorrea durante el embarazo. Deberan aplicarse pomadas oftlmicas de eritromicina al 0,5 %, o tetraciclina al 1 %, a los ojos de todos los recin nacidos, tan pronto como sea posible despus del parto, y no ms tarde de 1 hora de edad.
Nota: Vase en el Apndice A la Tabla de Tasaciones del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE. UU. para este tema. Vase tambin el relevante artculo fundamental del Grupo Operativo: Horsburgh, C R; Douglas, J M; LaForce, F M, Preventive strategies in sexually transmited diseases for the primary care physician. JAMA, 1987; 258:814-21.

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Gonorrea

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Screening de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana

Recomendacin: El screening de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) debera ofrecerse peridicamente a las personas que buscan tratamiento para las enfermedades transmitidas sexual mente, drogadictos intravenosos, hombres homosexuales y bisexuales, y otros con riesgo aumentado de infeccin (vase Intervencin clnica). Las pruebas deberan ser ofrecidas tambin a las mujeres embarazadas (o mujeres que tienen la intencin de quedar embarazadas) que presentan un riesgo aumentado de infeccin por el VIH. La prueba no debe realizarse en ausencia de consentimiento informado y consejo adecuado antes y despus de la prueba. El personal clnico debera ser cuidadoso en el uso de las pruebas apropiadas y los laboratorios cualificados. Las personas seropositivas requieren consejo adecuado despus de la prueba, y las parejas sexuales deberan ser notificadas apropiadamente (vase Intervencin clnica). Las personas con pruebas negativas tambin necesitan consejo y repetir la prueba cuando sea apropiado. Vase tambin el captulo 53.
Importancia del problema Se estima que 1-1,5 millones de personas estn infectadas en los Estados Unidos por el virus de inmunodeficiencia humana1, 2. 197

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/. Screening

Dentro de los 10 aos de la infeccin por el VIH, alrededor del 50 % de las personas desarrollan el sndrome de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA), y otro 40 % o ms desarrollan otras entidades clnicas asociadas con la infeccin por el VIH3. Actualmente no se dispone de tratamiento con el que se haya probado que se prevenga la muerte de las personas con SIDA. En un estudio realizado antes de la autorizacin del AZT (azidotimidina, zidovudina, vase ms adelante), slo la mitad de los pacientes sobrevivan un ao ms all del diagnstico; la tasa de supervivencia a los 5 aos era solamente del 15 %4. De los 82.764 casos que haban sido comunicados a los Centers for Disease Control a finales de 1988, el 56 % (ms de 46.000 pacientes), haban muerto, incluyendo ms del 80 por 100 de los diagnosticados antes de 19855. El SIDA es la nica enfermedad importante en los Estados Unidos en la cual est creciendo la mortalidad6. La incidencia es ms alta en los adultos jvenes (25-44 aos de edad), y por consiguiente el SIDA es una causa crecientemente importante de aos de vida potencialmente perdidos en los Estados Unidos. Entre 1984 y 1987 el SIDA pas de ser la 13.a a la 7.a causa principal de prdida potencial de aos de vida, antes de los 65 aos de edad6, 7. El SIDA es la principal causa de muerte en los drogadictos intravenosos y las personas con hemofilia8. Entre su identificacin en 1981 y finales de 1988 se han comunicado 82.764 casos de SIDA5. Para finales de 1992, se presume que habrn sido diagnosticados un total de 365.000 casos y habrn muerto por SIDA 260.000 personas2. Actualmente, el tratamiento del SIDA le cuesta a Estados Unidos 2.200 millones de dlares por ao9; estos costes se espera que alcancen la cifra de 13.000 millones de dlares por ao en 19922. La infeccin por VIH se presenta principalmente en los hombres homosexuales y bisexuales, los drogadictos intravenosos y las personas con contactos heterosexuales con personas infectadas6. Otros grupos de riesgo incluyen los receptores de transfusiones sanguneas, las personas con hemofilia y los lactantes nacidos de madres infectadas6. La prevalencia de seropositividad se extiende del 20 % al 50 % en los hombres homosexuales y bisexuales que viven en diversos lugares1, y del 5 % hasta el 50-65 % entre los drogadictos intravenosos que habitan en reas urbanas especiales, tales como la ciudad de Nueva York10, 11. Los negros constituyen el 36 % de todos los casos comunicados de SIDA, y los hispnicos otro 16 %2. Dependiendo del rea geogrfica, la proporcin de mujeres

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en edad frtil que estn infectadas por el VIH se extiende de 0,02-3,0 %6, 12, 13. Hay algunos datos que sugieren que las mujeres embarazadas, con infeccin por el VIH, presentan morbilidad y mortalidad ms elevada por infecciones vricas y riesgo aumentado de desarrollar SIDA14, 15. Alrededor del 30-50 % transmiten el virus a sus hijos16. Tres cuartas partes de los casos de SIDA en los nios por debajo de los 13 aos de edad lo son por transmisin perinatal6. Eficacia de las pruebas de screening La prueba de screening inicial para detectar anticuerpos contra el VIH es el enzima-inmunoensayo (ELISA o EIA). El ELISA tiene una sensibilidad y especificidad de alrededor del 99 %, cuando los kits de prueba se usan en condiciones de laboratorio ptimas16-21. En la prctica actual, los resultados falsos positivos y negativos son probablemente ms comunes22. Los resultados falsos negativos pueden ocurrir por razones biolgicas en las primeras 6-12 semanas despus de la infeccin, cuando las personas expuestas al VIH a menudo no han desarrollado an niveles de anticuerpos detectables23. Los resultados falsos positivos pueden estar causados por reacciones serolgicas inespecficas en personas con trastornos inmunolgicos o una historia de transfusiones mltiples17. Para reducir la probabilidad de resultados falsos positivos, se repite una prueba ELISA reactiva generalmente. Una ELISA reactiva en pruebas sucesivas tiene una especificidad comunicada del 99,8 %17. Incluso esta excelente especificidad, sin embargo, produce un valor predictivo positivo bajo cuando la prueba es realizada en poblaciones con bajo riesgo de infeccin por el VIH. Se ha demostrado que tres de cada cuatro personas con resultados de ELISA repetidamente positivos son falsos positivos cuando la prevalencia es del 30 por 100.000 (asumiendo que la prueba de ELISA tiene una sensibilidad del 98 % y una especificidad del 98,8 %22). Es necesario, por consiguiente, validar los resultados del ELISA efectuando una prueba independiente con alta especificidad (por ejemplo, el Western blot, las pruebas de radioinmunoprecipitacin y los ensayos de inmunofluorescencia indirecta). El Western blot es la ms comn de estas pruebas usadas en los Estados Unidos17. Cuando se efecta de acuerdo con los estndares aceptados de realizacin, las pruebas sucesivas de ELISA,

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/. Screening

seguidas del test Western blot, tienen una tasa de falsos positivos menor del 0,001 %17, 24. Un problema importante con esta prueba, sin embargo, es que muchos laboratorios no usan mtodos estandarizados, o productos autorizados del Western blot. Dado que la exactitud de esta prueba depende grandemente de la eleccin de los reactivos qumicos, la pericia de los tcnicos y la interpretacin subjetiva25, los laboratorios a los que les faltan los controles adecuados pueden producir una proporcin mayor de resultados falsos positivos y falsos negativos que los que se observan en condiciones ptimas22, 26-28. Adems, queda alguna incertidumbre sobre qu combinaciones de bandas de protenas reactivas especficas deberan constituir una prueba de Western blot positiva22-25. Finalmente, puede haber un considerable retraso en corregir los resultados falsos positivos del ELISA en los casos con resultados indeterminados del Western blot. Esto ocurre en no menos del 15-20 % de las pruebas realizadas en personas con bajo riesgo con los resultados de ELISA reactivos17. En personas no infectadas, el Western blot puede permanecer impreciso durante meses17. La futura disponibilidad de los cultivos del virus puede suministrar un tercer nivel de pruebas diagnsticas para reducir la tasa de error diagnstico. Efectividad de la deteccin precoz Existe poca evidencia directa de que los individuos asintomticos infectados por el VIH detectados por el screening tengan una supervivencia ms larga, o una morbilidad ms baja, que las personas detectadas sin screening. Es razonable asumir, sin embargo, que la deteccin precoz de la infeccin por el VIH puede producir beneficio clnico a algunos individuos, y ser de considerable valor sanitario en la prevencin de la transmisin a los dems. Un beneficio clnico importante para el individuo es la oportunidad de modificar la conducta personal (por ejemplo, prcticas sexuales de alto riesgo, compartir las agujas para las drogas intravenosas), para reducir el riesgo de infeccin subsiguiente con otros microorganismos, tales como los productores de la sfilis y la hepatitis B. Adems, al tener conciencia sobre el riesgo de las infecciones oportunistas (por ejemplo, neumona por Pneumocystis carinii), el comienzo de la enfermedad puede ser reconocido y tratado ms pronto, conduciendo quizs a menos complicaciones. Algunas personas infectadas con el VIH

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pueden beneficiarse tambin de medidas profilcticas tales como el tratamiento tuberculosttico en las personas que son tuberculino-positivas. Los agentes antivricos tales como el AZT, aunque est autorizado actualmente slo para el tratamiento del SIDA, estn siendo investigados para determinar su eficacia en la prevencin o retraso del comienzo del SIDA en las personas asintomticas seropositivas29, 30. Otros agentes antimicrobianos, tales como la pentamidina y las vacunas contra la influenza, antineumoccica y otras infecciones pueden ser tiles. La deteccin precoz de seropositividad es tambin de valor sanitario en la prevencin de la transmisin del VIH a los dems. Los programas de notificacin a la pareja (seguimiento del contacto) pueden alertar a personas que no sospechan la previa exposicin al VIH, y la necesidad de ser examinados. Los informes preliminares de diversos estados de los Estados Unidos sugieren que el 75 % de las parejas sexuales pueden ser identificadas y se les puede dar consejo como consecuencia de los programas organizados de notificacin de la pareja31. Las personas seropositivas, al adoptar nuevas conductas, pueden prevenir la subsiguiente transmisin del VIH a contactos no infectados tales como parejas sexuales, receptores de transfusin y drogadictos intravenosos. Los trabajadores sanitarios (y otros con contacto parenteral potencial con lquidos orgnicos), pueden tomar precauciones especiales mientras que cuidan a las personas infectadas. Las mujeres en edad frtil pueden evitar el embarazo, previniendo por tanto la transmisin del virus a sus hijos y reduciendo quizs para ellas mismas el riesgo de acelerar el desarrollo del SIDA. La prueba tambin tiene valor potencial para las mujeres que ya estn embarazadas. El conocimiento de la seropositividad puede facilitar las decisiones sobre la continuacin del embarazo, y puede conducir a menos complicaciones maternas mediante mejores tcnicas de control de la infeccin, evitar la lactancia materna, la deteccin precoz de la infeccin por el VIH del recin nacido y la proteccin de vacunas potencialmente dainas. Hay poca evidencia cientfica, sin embargo, de que la prueba del VIH logre realmente todos estos beneficios potenciales. No se sabe, por ejemplo, si las personas infectadas cambian la conducta personal basndose en los resultados de la prueba. Ciertos estudios que examinan los efectos de la prueba del VIH sobre la conducta sexual en los hombres homosexuales, han observado que las prcticas de alto riesgo disminuyen en todos los grupos,

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I. Screening

independientemente de los resultados de la prueba o del conocimiento de los resultados por parte del individuo32, 34. Algunos estudios han observado que los hombres que recibieron resultados seropositivos eliminaron sus conductas de alto riesgo (esto es, parejas numerosas, coito anal de insercin y recepcin no protegido), de forma significativa, ms intensa que lo hicieron aquellos que recibieron resultados seronegativos32, 33. Otro estudio observ que esta informacin afect solamente a ciertas prcticas sexuales (insercin no protegida en el coito anal)34. La conducta personal puede ser incluso ms difcil de cambiar en ciertas personas, tales como las prostitutas, que tienen especial dependencia de las conductas de alto riesgo. En los drogadictos intravenosos, la adiccin a agentes tales como la herona y la cocana interfiere a menudo con el consejo de suspender el uso de drogas intravenosas. Generalmente, no se dispone de agujas y jeringas no contaminadas o son excesivamente caras, y el acceso a los cuidados de salud para el consejo sobre el abuso de drogas y el tratamiento mdico, a menudo, es malo. La prueba del VIH ha estado asociada tambin con ansiedad intensa, depresin, somatizacin o clera entre aquellos que reciben resultados positivos35. Si el significado de los resultados positivos no se explica apropiadamente, algunos pueden asumir que una prueba positiva indica la presencia de SIDA, y sufren ansiedad innecesaria (o prematura). Otros, asumiendo que la presencia de anticuerpos al VIH confiere inmunidad frente al microorganismo, pueden no prestar atencin al consejo para suspender la conducta de alto riesgo; puede producirse tambin confianza por la interpretacin errnea de las pruebas no positivas. La comunicacin de los resultados de la prueba a los dems puede producir tambin relaciones personales rotas, marginacin social y discriminacin, tales como prdida del empleo, de la casa, de la seguridad social y de las oportunidades educativas36. Estos efectos adversos pueden ser minimizados proporcionando consejo adecuado antes y despus de la prueba, protegiendo la confidencialidad, efectuando las pruebas subsiguiente de ELISA y Western blot apropiadas, y mediante otras medidas para reducir la frecuencia de los resultados falsos positivos. Esto incluye la limitacin de las pruebas de rutina en poblaciones de baja prevalencia. Dado que los resultados falsos positivos son ms frecuentes en estas condiciones, es posible que los esfuerzos de screening mal enfocados, en ambientes de bajo riesgo, produzcan frecuentes errores de clasificacin, incluso

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cuando se usan las pruebas de laboratorio ms exactas. Por ejemplo, una prueba de screening con un 99 % de especificidad y sensibilidad producir 10 falsos positivos por cada caso detectado en una poblacin con una prevalencia del 0,1 %36. Otras recomendaciones Los Centers for Disease Control (CDC) recomiendan ofrecer consejo y pruebas del VIH a las personas que buscan tratamiento para las enfermedades de transmisin sexual: drogadictos intravenosos; personas que se consideran a s mismas en riesgo de infeccin por el VIH, mujeres en edad frtil o embarazadas en riesgo aumentado (esto es, uso anterior de drogas intravenosas, prostitucin, parejas sexuales que fueron infectadas por el VIH, bisexuales o drogadictos, vivir o haber nacido en reas con alta prevalencia de infeccin por el VIH en las mujeres, transfusiones entre 1978 y 1985), y prostitutas16. Las mujeres embarazadas en las categoras anteriores deberan ser sometidas a la prueba tan pronto como la mujer sepa que est embarazada; si la prueba inicial es negativa, puede estar indicado repetir la prueba cerca del parto14. Los CDC recomiendan que las personas seropositivas sean instruidas sobre cmo informar a sus parejas. Si no puede asegurarse que las parejas buscarn consejo, los mdicos o el personal del departamento de salud deberan usar procedimientos confidenciales para asegurar que las parejas sean informadas. La American Medical Association recomienda ofrecer consejo y pruebas a los mismos grupos, as como a las personas con alto riesgo que reciben planificacin familiar o que van a sufrir intervenciones quirrgicas37. La American Medical Association recomienda tambin que se obtenga el consentimiento antes de la prueba; que las personas con resultados positivos de la prueba sean aconsejadas con respecto a la conducta para prevenir la transmisin, estrategias para la proteccin de la salud con un sistema inmune comprometido, y la necesidad de alertar a los contactos sexuales; que los resultados positivos se comuniquen a las autoridades de salud pblica sobre una base annima o confidencial; y que las autoridades de salud pblica sean notificadas sobre las parejas sexuales que el mdico cree que no seran informadas de otra forma. El American College of Physicians recomienda screening seleccionando individualmente a las personas cuya conducta personal plantea riesgos nicos para los

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/.

Screening

dems38. El American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda pruebas rutinarias y consejo a las mujeres con riesgo de infeccin por el VIH, y repetir las pruebas en las mujeres que se ha observado son seronegativas menos de 6 meses despus de la ltima exposicin potencial39. Actualmente, se requieren pruebas obligatorias de VIH al entrar en el servicio militar, para los donantes de sangre, rganos y tejidos, los prisioneros federales y las personas que desean inmigrar a los Estados Unidos. El personal clnico est afectado por la legislacin de un cierto nmero de estados, con respecto a las pruebas obligatorias, la confidencialidad de los resultados, el consentimiento informado y la comunicacin de la seropositividad a VIH a las autoridades sanitarias40. Discusin En resumen, la prueba de VIH produce un beneficio potencial para el individuo al que se le realiza, y puede ser extraordinariamente importante para prevenir la transmisin del virus a los dems, pero falta la evidencia directa que vincula al screening con estos resultados. No se ha probado que los individuos que finalmente desarrollan SIDA se beneficien personalmente por la deteccin precoz de la seropositividad, mientras que estn asintomticos. Los contactos pasados y futuros de alto riesgo pueden beneficiarse potencialmente al mximo por la deteccin precoz de las personas infectadas por el VIH. Sin embargo, aunque se han establecido programas eficaces de notificacin a la pareja, se necesitan ms datos para determinar si tales programas son reproducibles en el ambiente clnico, o cuan a menudo la notificacin a la pareja previene eficazmente la transmisin del VIH. Tambin est cada vez ms claro que la prueba VIH, especialmente cuando se efecta de manera inapropiada, puede producir una variedad de resultados indeseables para muchos de los individuos. A pesar de estas limitaciones, el screening es importante debido a la mortalidad extraordinariamente elevada asociada con el SIDA, y como una medida de salud pblica para ayudar a controlar la pandemia de VIH. Al mismo tiempo, tambin est claro, por los problemas experimentados hasta la fecha, que deben tomarse precauciones en la prueba para minimizar sus efectos potencialmente dainos, y maximizar sus posibles beneficios. Estas

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medidas incluyen la reduccin de la frecuencia de los resultados falsos positivos, enfocando el screening en las poblaciones con riesgo aumentado; lograr exactitud ptima usando pruebas diagnsticas evaluadas y laboratorios mdicos cualificados; facilitar la toma de decisiones por parte del paciente y la interpretacin exacta de los resultados, suministrando informacin completa sobre los beneficios y los riesgos potenciales antes de obtener el consentimiento del paciente para la prueba; proteger el carcter confidencial de los resultados, y tomar las medidas apropiadas para notificar a los contactos con alto riesgo, dentro de los lmites de los deseos del paciente, el deber profesional de avisar y los requisitos legales existentes. Intervencin clnica

El consejo y la prueba del VIH deberan ofrecerse a las personas que buscan el tratamiento de enfermedades transmitidas sexualmente: hombres homosexuales y bisexuales, drogadictos IV previos o actuales; personas con una historia de prostitucin o parejas sexuales mltiples, mujeres cuyas parejas sexuales pasadas o presentes fueron infectadas con el VIH, bisexuales o drogadictos IV; personas con residencia de larga duracin o que nacieron en reas con alta prevalencia de infeccin por el VIH, y personas con una historia de transfusin entre 1978 y 1985. El consejo y las pruebas deberan recomendarse a las mujeres en las categoras anteriores que estn proyectando un embarazo. Las mujeres embarazadas en estas categoras deberan ser aconsejadas y sometidas a la prueba tan pronto como saben que estn embarazadas; si la prueba inicial es negativa, la repeticin de la prueba puede estar indicada cerca del parto. Las pruebas no deberan hacerse en ausencia de consentimiento informado y consejo antes de la prueba, lo cual debera incluir el propsito de la prueba, el significado de los resultados positivos y negativos, las medidas para proteger el carcter confidencial y la necesidad de notificar a las personas en riesgo. El diagnstico de seropositividad requiere al menos dos ELISA y un Western blot de seguimiento positivos. El personal clnico debera hacer estas pruebas solamente en laboratorios cualificados que realicen pruebas frecuentes, usando controles adecuados y se sometan a pruebas externas, regulares, de control de calidad. Las personas que resultan ser seropositivas deberan

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/. Screening

recibir informacin concerniente al significado de los resultados, las diferencias entre un contacto casual no sexual y los modos comprobados de transmisin del VIH, las medidas para reducir el riesgo para ellos mismos y los dems, los sntomas que requieren atencin mdica, y la disponibilidad de recursos de la comunidad para suministrar consejo psicolgico, grupos de apoyo y otras formas de asistencia. Las personas seropositivas tambin deberan ser evaluadas con respecto a otras enfermedades infecciosas, tales como la tuberculosis. Los recursos para la atencin mdica de seguimiento son especialmente importantes para los drogadictos intravenosos, que pueden necesitar asistencia para lograr entrar en un programa de tratamiento de drogas (vase Cap. 47). Todos los individuos seropositivos deberan ser informados de la necesidad de informar a las parejas sexuales, las personas con las cuales se ha compartido las agujas intravenosas y otros en riesgo de exposicin. Si no se puede asegurar que las parejas sern informadas apropiadamente, los mdicos o el personal del departamento de salud deberan usar procedimientos confidenciales para alertar a estos individuos. Todos los casos seropositivos deberan ser comunicados confidencial o annimamente a las autoridades sanitarias. Las personas con resultados no positivos en las pruebas deberan ser informadas de que el riesgo de adquirir infeccin subsiguiente por el VIH puede ser prevenido manteniendo relaciones sexuales mongamas con parejas no infectadas. Otras medidas para reducir el riesgo de infeccin, tales como evitar el coito anal, usar preservativos y no usar agujas y jeringas no esterilizadas, debera ser mencionadas especficamente (vase Cap. 53). La frecuencia de repetir la prueba en los individuos seronegativos es un asunto que corresponde al juicio del clnico; las personas con exposicin de alto riesgo reciente (menos de 3 meses) estn en la mxima necesidad de repetir las pruebas para descartar los resultados falsos negativos de los ttulos bajos de anticuerpos.

Nota: Vase en el Apndice A la Tabla de Tasaciones del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE. UU. para este tema. Vase tambin el relevante artculo fundamental del Grupo Operativo: Horsburgh CR, Douglas JM, LaForce FM. Preventive strategies in sexually transmited diseases for the primary care physician. JAMA 1987; 258:814-21.

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Screening de las infecciones por clamidias

Recomendacin: La prueba rutinaria de Chlamydia trachomatis se recomienda en las personas asintomticas con alto riesgo de infeccin (vase Intervencin clnica). Las mujeres embarazadas en categoras de alto riesgo deberan ser sometidas a la prueba en la primera visita prenatal. Los antibiticos oftlmicos deberan aplicarse tpicamente en los ojos de todos los recin nacidos, inmediatamente despus del parto para ayudar a prevenir la oftalma neonatorum.
Importancia del problema Se estima que 3-4 millones de personas contraen infecciones por clamidias cada ao en los Estados Unidos1. Este microorganismo es responsable de alrededor de la mitad de todos los casos de uretritis y epididimitis aguda no gonoccicas en los hombres, y alrededor de la mitad de los casos de cervicitis mucopurulentas en las mujeres1, 2. Se ha estimado que las infecciones por clamidias son responsables de alrededor del 25-50 % del milln de casos de enfermedad inflamatoria plvica que son comunicadas anualmente en los Estados Unidos2. Esta enfermedad es una causa importante de infertilidad y embarazo ectpico en las mujeres norteamericanas3. Alrededor de la mitad de las parejas sexuales de las personas con infeccin por clamidias estn tambin infectadas por este microorganismo. Los costes econmicos de la infeccin por clamidias se estiman en ms de mil millones de 209

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dlares por ao. La infeccin por clamidias es ms comn en las personas con menos de 25 aos de edad, especialmente adolescentes2. Otros factores de riesgo de la infeccin por clamidias en las personas asintomticas incluyen el tener mltiples parejas sexuales, una nueva pareja sexual en los dos meses anteriores y una pareja sexual con una infeccin por clamidias2. Alrededor del 8-12 % de las mujeres embarazadas tienen infecciones cervicales por clamidias2. La infeccin durante el embarazo puede producir endometritis posparto, y el microorganismo es transmitido al feto en ms de la mitad de los partos. Cada aos, ms de 155.000 nios nacen de madres infectadas por clamidias2. La infeccin neonatal puede producir oftalma neonatorum, colonizacin nasofarngea y neumona. Eficacia de las pruebas de screening La prueba ms especfica y sensible para detectar la infeccin por clamidias en las personas asintomticas es el cultivo directo. Los cultivos uretrales y endocervicales se ha estimado que tienen una sensibilidad de alrededor del 80-90 %, y una especificidad del 100%4-9. El cultivo de rutina no es una prueba ideal de screening, sin embargo, porque la prueba es cara, tiene una disponibilidad limitada y requiere procedimientos especiales de almacenamiento de la muestra. Ciertos estudios han demostrado que el cultivo de rutina de las clamidias no es una estrategia coste-efectiva en las personas asintomticas10. Los desarrollos tecnolgicos recientes han proporcionado diversas pruebas de screening, que son potencialmente menos caras que los cultivos y tienen menos requerimientos complicados de almacenamiento y transporte10, 11. Estas incluyen dos mtodos para prueba directa del antgeno (microscopa de anticuerpos fluorescentes e inmunoensayo), y pruebas serolgicas. Cada prueba tiene, sin embargo, desventajas importantes que limitan ordinariamente su uso como una prueba de screening de rutina2, 12. La microscopa de anticuerpos fluorescentes tiene una sensibilidad y especificidad comparable a la del cultivo de clamidias, pero es un procedimiento de trabajo intenso, que requiere equipo de laboratorio especial y tcnicos de laboratorio expertos con el fin de obtener resultados fiables. El inmunoensayo (ELISA) no requiere personal especialmente formado y utiliza instrumentos que pueden producir un gran volumen de resultados estandarizados,

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pero su sensibilidad y especificidad para la infeccin por clamidias es dudosa. Ambas pruebas, sin embargo, pueden ser tiles en reas en las que el cultivo no est disponible o es muy costoso. Las pruebas serolgicas continan siendo principalmente una herramienta de investigacin, debido a las dificultades asociadas con la realizacin del procedimiento de laboratorio. La citologa de clamidias, en tiempos la nica prueba disponible para detectar la infeccin por clamidias, se ha demostrado que es una prueba de screening poco sensible, excepto cuando se evalan los frotis conjuntivales de los recin nacidos, para los cuales la sensibilidad es del 95 % comparado con el cultivo2.

Efectividad de la deteccin precoz La deteccin precoz de las infecciones por clamidias en las personas asintomticas permite iniciar la terapia antibitica y prevenir las complicaciones. Ha habido pocos estudios controlados que examinen si la deteccin y el tratamiento de las personas asintomticas produce un resultado mejor. Se piensa, sin embargo que las infecciones ocultas, las cuales pueden producir complicaciones graves, son la causa de una gran proporcin de infecciones por clamidias (hasta el 80 % en las mujeres y el 10-20 en los hombres)2. Ms del 95 % de tales infecciones pueden curarse con un tratamiento de siete das de un antibitico apropiado2. Los fracasos del tratamiento son debidos generalmente al fallo en la terapia de las parejas sexuales, al no cumplimiento de la terapia, a la reinfeccin o al error de laboratorio. Tambin hay evidencia de que el screening de clamidias en las mujeres embarazadas y el tratamiento de las positivas con eritromicina puede reducir la incidencia de las infecciones neonatales13, 14, pero es necesario un ensayo controlado randomizado para suministrar evidencias concluyentes sobre la eficacia. No se sabe si el rendimiento del screening y los beneficios de reducir la morbilidad son magnitudes suficientes como para justificar sus considerables costes. En un estudio reciente, el coste por prueba fue de 25 dlares para el cultivo y 12 dlares para la prueba directa de antgeno10. Varios centros han intentado examinar el coste-efectividad del screening de las clamidias en diversas situaciones. Ellos han observado que la prueba de rutina es eficiente para las mujeres que asisten a las clnicas de enfermedades de transmisin sexual que no reciben terapia anti-

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clamidia emprica4, o a visitas ginecolgicas de rutina si la prevalencia de clamidias en la poblacin de la paciente excede al 7 %15. Otro estudio concluy que el screening era eficiente si la prevalencia era del 8 %, y si solamente se usaba la prueba directa de antgeno10. Otros no estn de acuerdo con las suposiciones usadas en tales estudios, y han sugerido que el screening es apropiado en ambiente con prevalencia ms baja16, 17. Otras recomendaciones Los Centers for Disease Control (CDC) recomiendan la prueba de clamidias en las personas asintomticas que acuden a las clnicas de enfermedades de transmisin sexual, y que de otro modo no recibiran tratamiento anticlamidias; los asistentes a otros centros de cuidados sanitarios de alto riesgo (por ejemplo, clnicas de planificacin familiar y adolescentes); y personas en ambientes urbanos a las que, por otra parte, no se les ofrece tratamiento anticlamidias y que son ms jvenes, de bajo nivel socioeconmico, o tienen mltiples parejas sexuales2. Los CDC recomiendan tambin screening de clamidias en la primera visita prenatal de las mujeres embarazadas que tienen menos de 20 aos de edad, solteras, que tienen parejas sexuales mltiples, o tienen una historia de otra enfermedad transmitida sexualmente2. La Canadian Task Force recomienda tambin el screening de grupos de alto riesgo y de las mujeres embarazadas18. El American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda el cultivo de clamidias en la primera visita prenatal, y durante el tercer trimestre en las mujeres embarazadas con riesgo aumentado (por ejemplo, las que son solteras, tienen menos de 20 aos de edad, residen en una comunidad socialmente desfavorecida [por ejemplo, en el interior de la ciudad], y tienen otras enfermedades transmitidas sexualmente, o comienzan el cuidado prenatal tardamente)19. Los CDC2 y la American Academy of Pediatrics20 recomiendan la instilacin de pomada oftlmica de eritromicina, pomada de tetraciclina o nitrato de plata en los ojos de los recin nacidos tan pronto como sea posible despus del nacimiento, para prevenir la oftalma del recin nacido tanto por gonococos como por clamidias.

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Discusin La eficacia de la terapia antibitica en la infeccin materna por clamidias, para la prevencin de las complicaciones neonatales, requiere estudio ulterior, pero existe alguna evidencia de que la aplicacin tpica de pomada oftlmica de eritromicina (y probablemente tetraciclina), despus del nacimiento puede reducir la incidencia de la oftalma neonatorum por clamidias21, 22. Estos antibiticos tpicos no previenen la infeccin nasofarngea por clamidias o la neumona2. El nitrato de plata, un agente que es eficaz contra la oftalma neonatorum gonoccica, no previene la conjuntivitis por clamidias23. Intervencin clnica

La prueba rutinaria de screening para la Chlamydia trachomatis se recomienda en las personas asintomticas que asisten a las clnicas de enfermedades transmitidas sexualmente, asisten a otros servicios de atencin mdica de alto riesgo (por ejemplo, clnicas para adolescentes y de planificacin familiar) o tienen otros factores de riesgo de infeccin por clamidias (por ejemplo, edad menor de 20 aos, mltiples parejas sexuales o una pareja sexual con mltiples contactos sexuales). La frecuencia ptima de tales pruebas no ha sido determinada y se deja al juicio del clnico. Las parejas sexuales recientes de personas con cultivos positivos requieren tambin pruebas y tratamiento. Las mujeres embarazadas en las categoras de alto riesgo sealadas anteriormente deberan ser sometidas a la prueba para clamidias en la primera visita prenatal. La eritromicina al 0,5 % en pomada oftlmica, o la tetraciclina al 1 % en promada oftlmica, deberan ser aplicadas tpicamente en los ojos de todos los recin nacidos, tan pronto como sea posible despus del nacimiento, y no ms tarde de una hora despus del mismo.

Nota: Vase en el Apndice A la Tabla de Tasaciones del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE. UU. para este tema. Vase tambin el relevante artculo fundamental del Grupo Operativo: Horsburgh CR, Douglas JM, LaForce FM. Preventive strategies in sexually transmited diseases for the primary care physician. JAMA 1987; 258:814-21.

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Screening del herpes simple genital

Recomendacin: El screening del virus del herpes simple genital (VHS) se recomienda en las mujeres embarazadas con lesiones activas (vase Intervencin clnica).
Importancia del problema Los episodios primarios de herpes genital se presentan cada ao en aproximadamente 200.00 a 500.000 norteamericanos1, y no menos de 20 millones de personas estn ya infectadas2. La principal morbilidad asociada con la infeccin por los virus del herpes simple (VHS-1 o VHS-2) son lesiones vesiculosas y ulcerosas, dolorosas, que aparecen en las reas anogenitales y orofaciales3. Alrededor del 4 % de los episodios primarios sintomticos requieren hospitalizacin4. En la mayora de los casos, el virus establece infecciones latentes en los ganglios de la mdula espinal, y durante aos el paciente puede experimentar episodios peridicos de erupciones herpticas. Los contactos sexuales de personas con enfermedad activa o inactiva, presentan riesgo de ser infectados. Las mujeres embarazadas con infeccin de herpes genital pueden transmitir la infeccin al recin nacido durante el parto vaginal. Se estima que 400 a 1.000 casos de herpes neonatal se producen cada ao en los Estados Unidos5. Los neonatos tienen la frecuencia ms elevada de infeccin visceral y del sistema nervioso central, que cualquier poblacin de pacientes infectados por el VHS3. Si no son tratados, la muerte se produce en el 65 % de los nios; menos del 10 % de los supervivientes con 215

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infeccin del sistema nervioso central tienen desarrollo normal3. Los costes del herpes genital en los Estados Unidos se estiman en 500 millones de dlares por ao6. Eficacia de las pruebas de screening La sensibilidad de todas las pruebas para el herpes simple depende principalmente del estado de la lesin en el momento de la prueba, y si el paciente est experimentando un episodio primario o recurrente3. La prueba principal para detectar el herpes simple, el cultivo del virus, tiene una excelente sensibilidad (95 %) durante los episodios primarios, y una sensibilidad moderada (65 %) durante los episodios recurrentes, pero su sensibilidad y especificidad cuando se efecta en personas asintomticas son desconocidas. Adems, el cultivo del virus es caro, no se dispone de l comnmente, y los resultados no estn disponibles hasta dos o cuatro das despus de ser efectuado3. Mtodos diagnsticos ms rpidos tales como la citologa (frotis de Papanicolaou o Tzanck), pruebas de inmunoperoxidasa, inmunofluorescencia e inmunoensayo, han sido propuestos para el screening, pero parecen ser menos sensibles que el cultivo del virus7. Dado que se estima que un 70-80 % de nios con herpes neonatal nacen de mujeres sin historia o hallazgos fsicos de herpes genital en el momento del parto8, 9, el screening de las mujeres embarazadas asintomticas tiene el potencial de identificar portadoras no detectadas y prevenir la transmisin neonatal. El screening rutinario de las mujeres embarazadas es probable que tenga bajo rendimiento, sin embargo; incluso en mujeres con historia de herpes genital anterior al embarazo, el VHS puede aislarse durante los intervalos asintomticos solamente en el 1 % de los cultivos10. Adems, un resultado positivo de la prueba en una mujer asintomtica puede tener un valor limitado en la prediccin del riesgo de transmisin durante el parto, especialmente si no estn presentes lesiones activas durante el parto11. Incluso para los recin nacidos de madres con una historia de infeccin recurrente, que estn expuestos al VHS en el momento del parto, se piensa que el riesgo de infeccin es menor del 10 %12.

Herpes simple genital

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Efectividad de la deteccin precoz El aislamiento del virus del herpes en las personas asintomticas no embarazadas es de valor limitado. No hay tratamiento eficaz para erradicar las infecciones por herpes latentes, o prevenir completamente las recurrencias3, 13. El aciclovir oral reduce la duracin de los episodios dolorosos, la eliminacin de virus y los sntomas sistmicos en la infeccin primaria por herpes13; puede ayudar tambin a prevenir los episodios recurrentes en los pacientes con herpes genital recurrente muy frecuente o grave14. Se dispone de poca informacin, sin embargo, acerca de su efecto sobre la eliminacin asintomtica del virus. Tambin se necesitan ms datos sobre la toxicidad a largo plazo de este agente, la frecuencia con la cual aparecen cepas resistentes, y los efectos de la terapia de larga duracin sobre la transmisin3. La deteccin precoz del herpes tiene mayor importancia durante el embarazo sin embargo, debido a que puede efectuarse la cesrea para prevenir la transmisin del virus al recin nacido. Se ha demostrado que esto produce menor mortalidad. En un estudio se efectuaron cultivos semanales empezando en la semana 36, en 57 mujeres embarazadas, con infeccin por el VHS confirmada por cultivo; la operacin cesrea se efectu si el cultivo que preceda al comienzo del parto era positivo, o se haba reactivado la enfermedad15. Los investigadores observaron muy baja mortalidad neonatal, sobreviviendo 58 de los 60 recin nacidos. A este y otros estudios similares, sin embargo, les ha faltado controles y randomizacin. Se necesitan estudios prospectivos definitivos para determinar las indicaciones apropiadas del parto con cesrea, especialmente cuando el riesgo de transmisin del VHS durante el parto es reducido (por ejemplo, en las mujeres sin evidencia de laboratorio o clnica, de enfermedad activa en la semana precedente al parto), o cuando la oportunidad para prevenir la transmisin ha pasado (por ejemplo, mucho despus de la ruptura de las membranas). En estas situaciones, los beneficios potenciales para el feto pueden ser menos importantes que el riesgo de las complicaciones materiales asociadas con la operacin cesrea. Incluso cuando se realiza antes de la ruptura de las membranas, la cesrea puede no ser completamente efectiva en la prevencin de la infeccin neonatal. Los estudios randomizados controlados para valorar estos asuntos pueden ser difciles de realizar por razones ticas. Los modelos de anlisis de decisin han mostrado que los

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cultivos semanales en las mujeres embarazadas con herpes recurrente prevendran en una cohorte de 3,6 millones de mujeres, 11,3 muertes neonatales y 3,7 casos de retraso mental grave, pero 3,3 mujeres moriran como consecuencia de los partos quirrgicos necesarios por los resultados de los cultivos16. Los costes del screening y las cesreas por las infecciones maternas por el VHS en esta situacin, fueron estimados en 61 millones de dlares, o alrededor de 2 millones de dlares por cada caso prevenido. Una segunda maniobra preventiva, adems de la cesrea, es el tratamiento profilctico de la madre con aciclovir, Sin embargo, debido a la falta de informacin sobre la eficacia clnica y los efectos adversos de este agente durante el embarazo, el aciclovir no se recomienda generalmente a las mujeres embarazadas en ausencia de infecciones con riesgo para la vida13. Otras recomendaciones El American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda que se efecten cultivos del VHS en las mujeres embarazadas con lesiones activas. El parto vaginal se considera aceptable, si no hay lesiones visibles en el comienzo del parto. Consideran que los cultivos semanales de seguimiento son innecesarios en ausencia de lesiones visibles17. La American Academy of Pediatrics est revisando actualmente sus recomendaciones18 sobre las pruebas en las mujeres embarazadas, y en los neonatos para la infeccin por el VHS. Intervencin clnica

Todas las mujeres embarazadas deberan ser preguntadas en la primera visita prenatal si ellas, o sus contactos sexuales, han tenido lesiones herpticas genitales. Las mujeres con lesiones activas deberan ser sometidas a cultivos, pero stos no son necesarios en ausencia de enfermedad activa.
Nota: Vase en el Apndice A la Tabla de Tasaciones del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE.UU. para este tema. Vase tambin el relevante artculo fundamental del Grupo Operativo: Horsburgh, CR; Douglas, JM; LaForce, FM Preventive strategies in sexually transmited deseases for the primary care physician. JAMA, 1987: 814-21.

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Screening de bacteriuria, hematuria y proteinuria asintomticas

Recomendacin: Las analticas de orina peridicas en personas asintomticas se recomiendan para aquellos que tienen diabetes mellitus y para las mujeres embarazadas. Adems, puede estar tambin clnicamente indicado hacer screening de los nios preescolares y las personas de 60 o ms aos de edad (vase Intervencin clnica).
Importancia del problema Un cierto nmero de trastornos que causan bacteriuria, hematuria y proteinuria estn asociados con morbilidad y mortalidad significativas. La bacteriuria asintomtica precede a menudo a la infeccin sintomtica del tracto urinario, lo que es la causa de ms de 6 millones de visitas ambulatorias cada ao1. (Hay ms de 300.000 hospitalizaciones cada ao por infecciones del tracto urinario1, pero stas generalmente afectan a pacientes con sondas uretrales permanentes.) En los adultos, la bacteriuria y la infeccin del tracto urinario puede estar asociada con insuficiencia renal, hipertensin y mortalidad aumentada. En las mujeres embarazadas, la bacteriuria es un factor de riesgo de prematuridad y bajo peso al nacer2. En los nios, alrededor del 13-17 % de los casos con bacteriuria recurrente desarrollan pielonefritis crnica, y el 23-29 % presentan evidencia de reflujo vesicoureteral3. Los nios con anormalidades estructurales significativas presentan un riesgo aumentado de cicatrices renales, atrofia obstructiva, hipertensin e insuficiencia renal. 221

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/. Screening

El riesgo de presentar bacteriuria vara con la edad y el sexo. La bacteriuria asintomtica durante la lactancia es ms comn en los varones (prevalencia del 2-4 %), pero la bacteriuria peditrica es considerablemente ms comn en las nias despus de 1 ao de edad4. Aproximadamente el 5-6 % de las nias tienen al menos un episodio de bacteriuria entre el primer curso escolar y su graduacin en el instituto, y no menos del 80 % de estos nios sufren infecciones recurrentes4. La bacteriuria se presenta en el 4-7 % de la mujeres embarazadas y en el 10-20 % de las mujeres diabticas5, 6. La incidencia de la bacteriuria asintomtica aumenta con la edad y, por tanto, es un hallazgo comn en el anciano, especialmente el muy viejo, y el anciano institucionalizado4. La hematuria y la proteinuria son a menudo los primeros signos detectables del cncer urolgico y del estadio final de enfermedad renal debida a hipertensin, diabetes o glomerulonefritis. Estas enfermedades conllevan una carga importante de problemas. El cncer de rin, vejiga y otros cnceres urolgicos, sern la causa de 70.000 casos nuevos y ms de 20.000 muertes en los Estados Unidos en 19897. La disfuncin renal de cualquier tipo puede contribuir a la morbilidad y mortalidad de enfermedades tales como hipertensin, insuficiencia cardaca y hepatopata, y puede limitar el uso de medicamentos y medios de contraste. Alrededor de 92.000 norteamericanos estn sometidos a dilisis crnica por enfermedad renal en estado terminal8, mientras que 175.000 dilisis agudas adicionales se efectan anualmente en pacientes hospitalizados1. El trasplante de rin es necesario en alrededor de 8.400 personas cada ao8. Eficacia de las pruebas de screening El anlisis de orina con tiras reactivas es la prueba ms comn para detectar los trastornos del tracto urinario en las personas asintomticas. Las tiras reactivas mltiples pueden detectar una variedad de trastornos, incluyendo bacteriuria (prueba de nitritos), piuria (prueba de esterasa de leucocitos), hematuria (prueba heme) y proteinuria (prueba de tetrabromofenol). El screening de bacteriuria puede no ser prctico en los lactantes, sin embargo, porque las tiras positivas estn a menudo contaminadas (falsos positivos), y requieren la recogida de muestras para cultivo estril de confirmacin, mediante aspiracin suprapbica. Esta tcnica es demasiado agresiva y costosa para ser considerada en un

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protocolo de screening de rutina en los lactantes asintomticos. La prueba ms exacta para la bacteriuria es el cultivo de orina, pero los laboratorios cobran tanto por esta prueba que la hacen demasiado cara para el screening de rutina. Adems, los resultados no estn disponibles generalmente por lo menos en 24 horas. La prueba de la tira reactiva para esterasa de leucocitos, al detectar la piuria, es una prueba indirecta de la bacteriuria. Cuando se la compara con el cultivo (al menos 100.000 microorganismos/ml) tiene una sensibilidad del 72-97 %, y una especificidad del 6482 %9-14. La prueba de reduccin de nitritos, que detecta la bacteriuria, tiene una sensibilidad variable (35-85 %), pero una buena especificidad (92-100 %) 9-13, 15-23. La sensibilidad de esta prueba puede mejorarse obteniendo las muestras por la maana temprano, preferentemente en das consecutivos, ms que realizando recogida al azar15. Al detectar la hematuria (ms de dos a cinco hemates por campo de gran aumento en el sedimento de la orina centrifugada), el anlisis de orina por tiras tiene una sensibilidad del 91 -100 % y una especificidad del 65-99 %9, 24-35; la sensibilidad y especificidad son del 95-99 % en la deteccin de proteinuria36. Los resultados falsos positivos y falsos negativos del anlisis de orina son debidos a una diversidad de factores, incluyendo la contaminacin de la muestra, ciertos microorganismo, el momento de recogida de la muestra, sustancias que interfieren (urobilingeno, glucosa, cido ascrbico, medicamentos, clulas urinarias y bacterias), otras propiedades de la orina (densidad, pH, concentracin) y factores biolgicos (ejercicio, exposicin al fro, estar tumbado durante largo tiempo, enfermedad) El examen del sedimento mediante anlisis microscpico tiene valor limitado como prueba de screening en las personas asintomticas. Ciertos estudios han comunicado un rendimiento diagnstico de menos del 3 % en la deteccin de los trastornos clnicamente importantes mediante el examen microscpico rutinario de la orina que es ms o menos normal34, 35. En poblaciones con una baja prevalencia de trastornos del tracto urinario, la mayora de los anlisis de orina positivos son falsos positivos. Por tanto, en los hombres y en las mujeres asintomticas de menos de 60 aos de edad, una prueba de tiras para bacteriuria tiene un valor predictivo de menos del 10 % (asumiendo una sensibilidad del 85 % y una especificidad del 70 %)17, 27-39. En los grupos con riesgo aumentado de infeccin del tracto urinario, el valor predictivo positivo es ms elevado: 13 % en las mujeres embarazadas, 18 % en las mujeres con ms

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de 60 aos de edad, 33 % en las mujeres diabticas y 44 % en el anciano institucionalizado5, 6, 17, 37, 39-44. Por razones similares, el valor predictivo positivo de una prueba de tiras para hematuria o proteinuria en la poblacin general es del 6-45 % para los trastornos de posible significacin clnica (por ejemplo, bacteriuria asintomtica, clculos no caraliformes, glomerulonefritis leve), y menos del 2 % para las enfermedades urolgicas graves (por ejemplo, tumores urogenitales, tuberculosis, clculos coraliformes, vasculitis, nefritis lesiones obstructivas)45-50. En los hombres mayores, una poblacin con riesgo aumentado, ciertos estudios han encontrado que solamente el 4-5 % de los hombres desarrollan cncer u otras enfermedades urolgicas en los tres primeros aos despus de la prueba48, 49. Un estudio ms reciente, con hombres de ms de 50 aos de edad, sin embargo, report un valor predictivo positivo ms elevado (26 %), debido posiblemente al uso de estudios de seguimiento diagnstico ms sofisticados para detectar el cncer32. Debido a la naturaleza frecuentemente intermitente de la hematuria y la proteinuria en personas con cncer urolgico, una sola prueba de screening para estas alteraciones puede tener menos sensibilidad en la deteccin de casos que las pruebas peridicas, pero se necesitan ms datos comparativos. Efectividad de la deteccin precoz La deteccin precoz de la malignidad en el tracto urinario puede mejorar la supervivencia, y la deteccin de la hematuria o la proteinuria pueden ser la primera indicacin de enfermedad en las personas asintomticas51. La supervivencia por cncer de vejiga, por ejemplo, est directamente relacionada con el estadio de la enfermedad en el momento del diagnstico; la tasa de supervivencia a los cinco aos fue del 72 % para las personas con enfermedad localizada, pero solamente del 3 % para aqullos con cncer de vejiga avanzado7. Sin embargo, los sesgos de tiempo de entrada y tiempo de permanencia pueden contribuir a estas diferencias en la supervivencia. Ningn estudio controlado prospectivo ha demostrado que las personas con cnceres de la vejiga u otros urolgicos, identificados mediante el screening, tienen mortalidad ms baja que los detectados sin screening. La prevencin primaria puede ofrecer una estrategia ms eficaz que el screening en la reduccin de la mortalidad por cncer urolgico;

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fumar es la causa del 48 % de todas las muertes por cncer de rin, y el 47 % de todas las muertes de cncer de vejiga (vase Cap. 48). La deteccin precoz de la bacteriuria asintomtica puede prevenir la infeccin sintomtica y sus complicaciones, pero la evidencia es contradictoria con respecto a la efectividad del tratamiento antibitico en la prevencin de estos resultados37, 52, 53. Algunos estudios sugieren que las personas con bacteriuria asintomtica no tratada presentan un riesgo aumentado de desarrollar infeccin sintomtica del tracto urinario52, 54, y otras complicaciones (por ejemplo, dao estructural, insuficiencia renal, hipertensin, mortalidad)38, 40-44, 55-57. Hay pocos datos concluyentes, sin embargo, de que estos resultados clnicos sean causados por la bacteriuria (especialmente en ausencia de una anormalidad estructural) o que puedan ser prevenidos por terapia antibitica. El tratamiento de la bacteriuria asintomtica en los ancianos, aunque asociado con altas tasas de recurrencia en los pacientes institucionalizados, puede ser de utilidad en el ambiente ambulatorio. Dos estudios controlados, randomizados, en mujeres ancianas han demostrado que el tratamiento puede reducir la incidencia de bacteriuria subsiguiente (y posiblemente de infeccin sintomtica del tracto urinario)53, 54. No est claro, sin embargo, si este efecto es de suficiente beneficio como para justificar el screening rutinario, o los efectos adversos potenciales de la terapia antibitica en el anciano, incluyendo la toxicidad del medicamento y el desarrollo de microorganismos resistentes mientras que se tratan las infecciones recurrentes. La deteccin precoz de la bacteriuria asintomtica es de mayor valor potencial para las mujeres embarazadas y los nios, en los cuales la bacteriuria es un factor de riesgo establecido de complicaciones graves. Alrededor del 20-40 % de las mujeres embarazadas no tratadas, con bacteriuria asintomtica, desarrollan infeccin sintomtica del tracto urinario58. Estas mujeres presentan un riesgo aumentado de prematuridad fetal y bajo peso al nacer, as como de enfermedad renal crnica, materna, subsiguiente39, 59, 60. Varios ensayos controlados, randomizados, han demostrado que el tratamiento de la bacteriuria asintomtica durante el embarazo puede reducir la incidencia de la infeccin sintomtica del tracto urinario y el parto prematuro39, 61, 62. En los nios, la deteccin de la bacteriuria puede conducir al descubrimiento de anormalidades corregibles del tracto urinario, y la prevencin de cicatrices renales, atrofia obstructiva, hiper-

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/. Screening

tensin e insuficiencia renal. La mayora de estas complicaciones se piensa que ocurren antes de que los nios alcancen la edad escolar3, 4, y por consiguiente, el screening parecera ser ms eficaz en los aos preescolares. Sin embargo, ha habido pocos estudios que prueben que los anlisis de orina en los preescolares produzcan una morbilidad ms baja por infeccin recurrente, o menos dao renal3, 4, 63, 64. El screening durante la lactancia puede ser tambin efectivo de una prueba de screening que sea exacta (no afectada por los contaminantes bacterianos) y no invasiva. La efectividad de la deteccin de bacteriuria asintomtica en los pacientes con sondas uretrales permanentes no se discute en este informe. Esta forma de prueba se considera dentro del dominio de los estudios diagnsticos para los pacientes con situaciones mdicas o quirrgicas subyacentes, ms bien que como pruebas de screening de rutina para personas asintomticas. Otras recomendaciones La American Academy of Pediatrics (AAP) recomienda un solo anlisis de orina durante la lactancia65. El screening de los nios preescolares ha sido recomendado tambin por la AAP y la National Kidney Foundation3, 64. El screening de los preescolares es recomendado por la AAP durante la infancia y el comienzo de la adolescencia65. Otros expertos recomiendan el screening solamente de aqullos en grupos de alto riesgo, tales como nios con diabetes o defectos congnitos del tracto urinario4. Recomendaciones contra el screening rutinario mediante anlisis de orina en adultos asintomticos han sido publicadas por la Canadian Task Force66 y otros autores67-70. El screening mediante anlisis de orina en los adultos se considera generalmente ms apropiado en las personas con riesgo de cncer de vejiga (por ejemplo, personas con gran exposicin al humo de los cigarrillos y otros carcingenos vesicales); la Canadian Task Force recomienda el screening mediante anlisis citolgico de orina en tales personas66. La Canadian Task Force recomienda tambin cultivos de orina durante el embarazo. El American College of Obstetricians and Gynecologists, recomienda un anlisis de orina en cada visita prenatal, y cultivo de orina en las mujeres con anlisis de orina anormal o factores de riesgo de infeccin del tracto urinario71-72.

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Discusin El screening mediante anlisis de orina parece ser especialmente importante durante el embarazo, donde hay fuerte evidencia de que el tratamiento es eficaz. Hay, sin embargo, datos inadecuados para determinar la frecuencia ptima de las pruebas de orina durante el embarazo, o si la prueba prenatal debera ser efectuada mediante cultivo de orina (ms bien que por anlisis de orina), para reducir el riesgo de los falsos negativos. El screening de la bacteriuria asintomtica puede ser tambin beneficioso en los nios preescolares para ayudar a prevenir el dao renal permanente, pero se necesitan estudios ulteriores para establecer su efectividad. El screening mediante el anlisis de orina puede ser apropiado en los grupos de alto riesgo, tales como ancianos y personas con diabetes mellitus, pero de nuevo, la evidencia de beneficio es limitada. El screening no est justificado en la poblacin general, porque los trastornos del tracto urinario graves son relativamente infrecuentes, el valor predictivo positivo del anlisis de orina de screening es bajo, y la efectividad de la deteccin y tratamiento precoz no est probada.

Intervencin clnica

La prueba peridica de bacteriuria asintomtica se recomienda en las personas con diabetes, y las mujeres embarazadas, y puede ser tambin clnicamente adecuada en los nios preescolares. La frecuencia ptima de las pruebas de orina en estos grupos no ha sido determinada, y se deja al criterio del clnico. La muestra de orina debe recogerse de tal forma que minimice la contaminacin. Las personas con resultados anormales deberan recibir ulterior evaluacin. En general, las pruebas con tiras reactivas, en combinacin con las pruebas de esterasa de los leucocitos y nitritos, deberan usarse para detectar la bacteriuria asintomtica. Sin embargo, el cultivo de orina es una prueba de screening ms exacta que el anlisis de orina con tiras y se recomienda para detectar la bacteriuria asintomtica durante el embarazo. El anlisis de orina con tiras para bacteriuria, hematuria y proteinuria asintomtica puede ser tambin adecuada clnicamente en las personas con ms de 60 aos de edad. El anlisis

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/. Screening

de orina no se recomienda como una prueba de screening para detectar la diabetes mellitus (vase Cap. 16), o la preedampsia (Cap. 35) en las personas asintomticas.
Nota: Vase en el Apndice A la Tabla de Tasaciones del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE. UU. para este tema. Vase tambin los relevantes artculos fundamentales del Grupo Operativo. Woolhandler, S, Pels, RJ; Bor, DH, y col. Screening asyntomatic adults for hematuria and proteinuria: dipstick urinalysis; y Pels, RJ; Bor, DH; Wolhandler, S, y col. Screening asyntomatic adults for.bacteriuria. En: Goldbloom, RJ; Lawrence, RS edits. Preventing disease: beyond the rethoric. Nueva York: Springer Verlag.

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Screening de la anemia

Recomendacin: Todos los lactantes y mujeres embarazadas deberan ser sometidos a pruebas para la anemia (vase Intervencin clnica). El screening de rutina de las personas asintomticas para la anemia, en ausencia de manifestaciones clnicas, no se recomienda.
Importancia del problema La anemia no se define sobre la base de criterios clnicos, sino ms bien por la presencia de un nivel de hemoglobina que est por debajo del rango normal de los valores de la poblacin. No est claro si la hemoglobina baja por s misma produce efectos significativos sobre la salud. Desde luego, las personas con niveles marcadamente reducidos presentan riesgo de complicaciones cardiopulmonares y de otro tipo. Sin embargo, el grado leve de anemia que se detecta ms a menudo por el screening de las personas asintomticas puede tener poco impacto clnico. Ya en los aos 1960, los investigadores demostraron que, en general, la hemoglobina disminuida en s misma no tiene efectos adversos aparentes, a menos que est por debajo de 10 g/dl (100 g/l)1-3. Ms bien, la morbilidad y mortalidad que estn asociadas caractersticamente con la anemia son ms a menudo consecuencia de enfermedades coexistentes, tales como el cncer. Excepciones importantes se presentan en los nios pequeos y las mujeres embarazadas, que pueden sufrir complicaciones por 233

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la anemia incluso en ausencia de sntomas. La anemia por deficiencia de hierro durante la lactancia y al comienzo de la infancia se ha asociado con conducta de desarrollo alterados del lactante4. Aunque la hemoglobina ligeramente disminuida durante el embarazo es una respuesta fisiolgica normal al volumen intravascular aumentado y demanda incrementada de la eritropoyesis, los niveles de hemoglobina por debajo de lo que se considera normal en el embarazo han sido asociados con bajo peso al nacer, prematuridad y alta mortalidad perinatal5-7. Los grupos de edad en los cuales la anemia se presenta ms frecuentemente son los nios pequeos, las mujeres en edad frtil y los ancianos. La causa ms comn de anemia en los Estados Unidos es el dficit de hierro. La prevalencia de anemia ferropnica durante la infancia ha disminuido en los ltimos aos, debido en parte al enriquecimiento en hierro de los productos alimenticios 8-10, pero la prevalencia de la deficiencia de hierro se estima actualmente que es alrededor del 3 % en los nios de 1 -5 aos de edad10. Una hemoglobina por debajo de 12 g/dl (120 g/l) est presente en alrededor del 9 % de las mujeres de 15-44 aos de edad11, y es especialmente comn durante el embarazo. La prevalencia de la anemia (hemoglobina menor de 12 g/dl [120 g/l]) en las personas de ms de 65 aos de edad es del 2,3 % en los hombres y del 5,5 % en las mujeres11. Otras poblaciones con riesgo aumentado de anemia incluyen los negros, algunos inmigrantes e individuos de estado socieconmico bajo12.

Eficacia de las pruebas de screening La concentracin de hemoglobina y el hematocrito son las principales pruebas para detectar la anemia. Ciertos estudios han demostrado que los contadores de clulas, automticos, electrnicos y los analizadores bioqumicos proporcionan datos exactos y fiables sobre el nmero y tamao de los hemates y sobre la concentracin de la hemoglobina13, 14. Aunque la muestra de sangre capilar es ms conveniente en la prctica ambulatoria y es especialmente til para la prueba de los lactantes, los resultados obtenidos con sangre capilar son menos fiables que los obtenidos con sangre venosa15, 16. Un estudio observ que el microhematocrito capilar tiene una sensibilidad del 90 %, y una especifi-

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cidad del 44 % cuando se le compar con los valores obtenidos en sangre venosa con un contador de clulas automtico16. Las pruebas para el dficit de hierro, la causa ms frecuente de anemia, incluyen la ferritina srica, la saturacin de transferrina y la protoprofirina eritroctica. Estas pruebas no son apropiadas para el screening primario, debido a su costo y la baja prevalencia de ferropenia en la poblacin general8, 17.

Efectividad de la deteccin precoz

Falta evidencia de que la deteccin y tratamiento precoz de la anemia o la ferropenia en ausencia de sntomas reduzca significativamente la morbilidad por estos trastornos1-3, 18. Aunque la evaluacin de la anemia puede poner de manifiesto enfermedades subyacentes (por ejemplo, cnceres ocultos), que se beneficiaran de la deteccin precoz, no hay datos que sugieran que la prueba para la anemia sea un medio eficaz de screening de estas situaciones clnicas. Los lactantes con anemia parecen beneficiarse del tratamiento precoz. Los estudios prospectivos han documentado puntuaciones mejoradas en la prueba del desarrollo entre los lactantes que han recibido suficiente suplemento de hierro para corregir sus ferropenias. Adems, la deteccin precoz de la anemia puede producir tambin un beneficio potencial durante el embarazo. Los estudios epidemiolgicos han asociado la hemoglobina materna baja con el retraso del crecimiento intrauterino, la hipertrofia placentaria, la prematuridad, el distrs fetal y la muerte perinatal5-7. No est claro en estos estudios, mayormente retrospectivos, sin embargo, si la anemia causa estas complicaciones, o en su lugar, est asociada con otras variables (por ejemplo, mala nutricin, estado socioeconmico bajo), que pueden ser ms directamente responsables del problema5, 19. Hay poca evidencia slida de que la anemia materna produzca anemia en el feto20, 21. Adems, la mayora de los ensayos clnicos han observado que la terapia de hierro, aunque es eficaz en la correccin de los ndices de los hemates y depsitos de hierro, no mejora el peso al nacer, la duracin de la gestacin u otras medidas del resultado19. Un descenso moderado de la hemoglobina materna durante el embarazo es una respuesta fisiolgica normal al volumen intravascular aumentado; las intervenciones para elevar la hemoglobina a los valores normales fuera del embarazo pueden tener incluso ciertos

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efectos adversos22, 23. Por otra parte, la deteccin de la anemia y la determinacin de su etiologa puede conducir al descubrimiento de riesgos obsttricos corregibles (por ejemplo, mal estado nutricional, enfermedad mdica) que por otra parte puede escapar a la deteccin. Otras recomendaciones Un cierto nmero de organizaciones recomiendan alguna forma de screening de la anemia durante la lactancia. La Canadian Task Force sugiere mediciones de hemoglobina en los lactantes prematuros, los nacidos en un embarazo mltiple o de una mujer ferropnica, y los de estado socieconmico bajo. La prueba se recomienda en el nacimiento o dentro de la primera semana de vida, seguida por una medicin a los 9 meses de edad 24. La American Academy of Pediatrics recomienda una medicin de hemoglobina, o el hematocrito al menos una vez du rante la lactancia25. Recomendaciones similares para el screening de rutina o selectivo de los lactantes ha sido realizadas por otros expertos18, 26-29. El screening de los nios mayores y adolescentes, se aconseja menos constantemente. La American Academy of Pediatrics recomienda al menos una medicin de la hemoglobina o el hematocrito a las edades 1-4, 5-12 y 14-20 aos26. La Canadian Task Force y otros grupos no apoyan el screening de la anemia en los nios, con la excepcin de las adolescentes embarazadas18, 24, 27-29. El screening de la anemia en los adultos ha sido objeto de recomendaciones inconsistentes. Breslow y Somers aconsejan el screening de la anemia cada cinco aos27; el Institute of Medicine, recomienda la medicin del hematocrito por lo menos una vez durante las edades de 40 a 59, 60 a 74 aos y ms all de los 75 aos3, y la Canadian Task Force describe el screening del adulto como discrecional24. Otros expertos han argumentado contra el screening de los adultos exceptuando a las embarazadas, a menos que sean inmigrantes de pases subdesarrollados o ancianos institucionalizados18, 31, 32. El screening prenatal de la anemia es recomendado, sin embargo, por la Canadian Task Forc24, el American College of Obstetricians and Gynecologists33 y otros autores.

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Discusin La importancia del problema de la anemia en la poblacin general es relativamente baja. Aunque es prevalente en ciertos grupos de alto riesgo, la anemia leve, en ausencia de sntomas, tiene solamente consecuencias mdicas sutiles. Por tanto, aunque se puede disponer de una prueba exacta para la anemia, hay relativamente poca evidencia que sugiera que la deteccin precoz sea beneficiosa. El tratamiento de algunas formas de anemia no causadas por dficit de hierro (por ejemplo, dficit de vitamina B12 o folato) puede producir resultados dramticos, pero estos trastornos son demasiado raros para justificar el screening de masas. Finalmente, la evidencia actual no apoya la prctica del screening de la anemia en todos los individuos asintomticos para detectar enfermedades coexistentes. Hay, por consiguiente, poca base para realizar esfuerzos a gran escala para hacer el screening de la anemia. El screening es razonable en los lactantes y las mujeres embarazadas, quienes parece que se benefician de una correccin precoz de la anemia. Intervencin clnica

Excepto en las mujeres embarazados y los lactantes, la prueba de rutina para la anemia no se recomienda en las personas asintomticas en ausencia de indicaciones clnicas. Un anlisis de hemoglobina debera efectuarse en todas las mujeres embarazadas en su primera visita prenatal. Pruebas prenatales ulteriores para la anemia no son necesarias en las mujeres asintomticas a las que falta evidencia de complicaciones mdicas u obsttricas. Todos los lactantes deberan ser sometidos una vez a screening para la anemia. Aunque las muestras de sangre capilar son ms fciles de conseguir en los lactantes, un anlisis de sangre venosa suministra datos ms exactos y fiables. Deben proporcionarse consejo nutricional y estudios nematolgicos apropiados a todas las personas con evidencia de anemia.
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Screening

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Screening de las hemoglobinopatas

Recomendacin: El anlisis de hemoglobina se recomienda para todos los recin nacidos con riesgo de trastornos de la hemoglobina. El anlisis de la hemoglobina debera ser discutido y ofrecido tambin a los adolescentes y adultos jvenes con riesgo de hemoglobinopatas y debera realizarse rutinariamente en la primera visita prenatal de todas las mujeres negras embarazadas. Todos los esfuerzos de screening deberan ir acompaados de consejo y tratamiento completo (vase Intervencin clnica).
Importancia del problema Algunas de las hemoglobinas anormales detectadas mediante electroforesis incluyen la hemoglobina S, C y E. La hemoglobina S y la hemoglobina C se encuentran en la enfermedad de clulas falciformes. Esta enfermedad afecta a unos 50.000 negros norteamericanos1, 2. Se presenta en 1 de cada 625 lactantes negros nacidos en los Estados Unidos2. La tasa de letalidad de la enfermedad de clulas falciformes durante la lactancia puede ser tan alta como del 30-35 %, con tratamiento inadecuado o retrasado de las infecciones3. Las causas principales de muerte del lactante son sepsis bacteriana y crisis de secuestro agudo del bazo 3. Las personas que sobreviven ms all de la lactancia estn generalmente anmicas y pueden sufrir crisis aplsicas y otras complicaciones4. La gravedad de los sntomas y la esperanza de vida 241

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varan considerablemente; algunos pacientes sobreviven ms all de la edad madura, muriendo otros en la lactancia o en la infancia. El tratamiento de esta enfermedad crnica puede ser caro y produce una carga psicosocial grande, tanto sobre el paciente como sobre los cuidadores4. Alrededor de 2 millones de norteamericanos tienen rasgos de clulas falciformes. Est presente en alrededor del 8 % de la poblacin negra2. Aunque los portadores de clulas falciformes presentan una morbilidad insignificante (hematuria microscpica, hipostenuria y posiblemente limitaciones de los ejercicios en situaciones hipxicas extremas)5, 6, los padres que son ambos portadores tienen una probabilidad del 25 % en cada embarazo de tener descendencia con enfermedad de clulas falciformes. Una de cada 150 parejas negras en los Estados Unidos (alrededor de 3.000 embarazos por ao) estn en riesgo de tener un nio con enfermedad de clulas falciformes7, 8. La beta-talasemia se presenta principalmente en individuos de origen mediterrneo o del sudeste de Asia. Menos de 1.000 norteamericanos tienen beta-talasemia mayor, o anemia de Cooley9. Aunque algunas vctimas de esta enfermedad sufren anemia grave y dependen de las transfusiones, la transfusin moderna y la terapia de quelacin del hierro han mejorado grandemente el pronstico; algunos pacientes sobreviven ahora despus de la tercera dcada de la vida10. El rasgo de beta-talasemia, el estado de portador heterocigtico est presente en alrededor del 1,5 % de los norteamericanos negros, el 3-4 % de los norteamericanos italianos, el 5 % de los norteamericanos griegos y alrededor del 3-9 % de los del sudeste asitico9, 11. Hay un 25 % de probabilidad en cada embarazo de que la descendencia de dos padres heterocigticos tenga talasemia mayor. La alfa-talasemia se presenta principalmente en individuos de origen asitico, africano o mediterrneo. La enfermedad consiste en cuatro sndromes diferentes, dependiendo del nmero de deleciones de gen alfa-globina. Los lactantes con hidrops fetalis la cual es debida a una delecin de cuatro genes, sufren anemia grave y mueren antes o inmediatamente despus del nacimiento. Sus madres presentan riesgo de toxemia durante el embarazo, de un parto quirrgico y hemorragia posparto12. La enfermedad de hemoglobina H, en la que estn afectados tres genes, est presente en alrededor del 1 % de los naturales del sudeste asitico13. Estos individuos sufren anemia hemoltica, que puede empeorar por la exposicin a los agentes oxidantes, y que puede necesitar

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transfusin sangunea. La prevalencia exacta de la alfa-talasemia minor (uno o dos genes afectados) se desconoce, pero se estima que es del 5-30% entre los negros y del 15-30% entre los asiticos del Sudeste11, 13, 14. Estos individuos tienen a menudo microcitosis leve y requieren consejo gentico. El rasgo de hemoglobina E es la tercera hemoglobinopata ms comn en el mundo y la ms frecuente en el sudeste de Asia, donde su prevalencia se estima que es del 30 %13. Aunque no presenta morbilidad alguna, la descendencia de estos individuos puede desarrollar talasemia mayor (hemoglobina E/beta-talasemia), si el otro padre tiene rasgo de beta-talasemia. Esta combinacin es la causa ms comn de talasemia dependiente de la transfusin en reas del sudeste de Asia13. La inmigracin reciente a los Estados Unidos de ms de 630.000 refugiados de Indochina, ms de la mitad de los cuales tienen menos de 18 aos de edad, se espera que produzca el doble o el triple de trastornos talasmicos graves en este pas11, 15, 16. Eficacia de las pruebas de screening La electroforesis de hemoglobina en celulosa-acetato/citratoagar o el enfoque isoelctrico son las pruebas de screening preferidas en los trastornos de la hemoglobina. La prueba de rutina de todos los recin nacidos, frente al el screening selectivo de grupos tnicos seleccionados, detecta una proporcin relativamente pequea de hemoglobinopatas clnicamente significativas. En un informe reciente de una comunidad con una gran poblacin en riesgo, la prueba de rutina de sangre del cordn umbilical de 84.663 recin nacidos, detect 89 bebs (0,11 %) con enfermedad de clulas falciformes y 20 bebs (0,02 %), con talasemia clnicamente significativa (esto es, hemoglobina FE, F, H)17. Aunque el rendimiento puede ser pobre, la electroforesis es altamente especfica para la deteccin de ciertos trastornos de la hemoglobina, tales como enfermedad de clulas falciformes. En un estudio, cada uno de los 138 nios con hemoglobina S, identificados por el screening de 3.976 recin nacidos negros, se observ que tenan un trastorno de clulas falciformes cuando se volvieron a someter a la prueba a la edad de 3-5 aos18. Otro estudio de 131 lactantes detectados por el screening encontr solamente 9 casos en los cuales el trastorno de falciformes requiri reclasificacin y ningn caso en el cual un nio diagnosticado

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originalmente como de enfermedad de clulas falciformes se observara que tuviera un rasgo de clula falciforme19. El rendimiento del screening en las mujeres embarazadas para los trastornos de la hemoglobina, depende del perfil de riesgo de la poblacin que se est examinando. En un estudio, se realiz la electroforesis en combinacin con un hemograma completo en 298 pacientes prenatales negros y asiticos del Sudeste; 94 mujeres (31,5 %), tenan un trastorno de la hemoglobina (incluyendo hemoglobina E, rasgo de alfa-talasemia, rasgo de beta-talasemia, hemoglobina H, hemoglobina C, o enfermedad y rasgo de clulas falciformes)11. En un estudio mayor de una comunidad diferente, se efectuaron pruebas similares en 6.641 pacientes prenatales escogidas sin considerar la raza o el origen tnico20. El rendimiento fueron 185 mujeres (3 %) con rasgo de clulas falciformes, 68 (1 %) con hemoglobina C, 30 (0,5 %), con rasgo de beta-talasemia, y 17 (0,3 %) con otros trastornos (hemoglobina E, rasgo de alfa-talasemia, hemoglobina H, hemoglobina E/enfermedad beta-talasemia). Estos resultados se obtuvieron combinando la electroforesis con ndices de hemates; cuando se us el bajo volumen corpuscular medio como la nica prueba de screening (para detectar talasemia), el rendimiento fue solamente del 0,3-0,5 %21. En los ltimos aos se ha dispuesto de nuevas tcnicas diagnsticas para detectar la enfermedad de clulas falciformes y otras hemoglobinopatas en el feto, cuando se ha confirmado el estado de portador en ambos padres. Las primeras pruebas implicaron el anlisis de la sangre fetal obtenida por fetoscopia o aspiracin placentaria22. Los avances genticos recientes, sin embargo, han proporcionado una tcnica ms segura8, y ms prctica en la cual se obtienen los amniocitos por amniocentesis, y las mutaciones cromosmicas se identifican directamente mediante tecnologa de ADN recombinante7. Estas tcnicas son muy exactas (tasa de error menor del 1 %), para detectar la enfermedad de clulas falciformes y ciertas formas de talasemia8, 22-25 . La desventaja principal, sin embargo, es que la amniocentesis no puede realizarse con seguridad hasta alrededor de las 16 semanas de gestacin, retrasando, por tanto, el diagnstico y las intervenciones potenciales hasta el final del segundo trimestre. Una nueva tcnica, la toma de muestra de las vellosidades del corion, podra ser un medio de obtener tejido para el anlisis del ADN, ya en las semanas 8-10 de gestacin26, 27 (vase tambin Cap. 38).

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Efectividad de la deteccin precoz El screening de los trastornos de la hemoglobina se discute generalmente con respecto a dos poblaciones diana: neonatos y adultos en edad frtil. En los recin nacidos con enfermedad de clulas falciformes, la deteccin precoz permite la prevencin de la septicemia con antibiticos profilcticos, y la intervencin clnica rpida en la infeccin y las crisis de secuestro. Adems, la familia puede ser educada para detectar sntomas sospechosos y llevar al nio a recibir atencin clnica. Un ensayo multicntrico, randomizado, demostr que el screening seguido de administracin de penicilina oral profilctica en los lactates y los nios pequeos con enfermedad de clulas falciformes redujo la incidencia de la septicemia neumoccica en el 84 %28. Un estudio longitudinal de siete aos comunic recientemente una mortalidad ms baja en los nios diagnosticados despus de 3 meses de edad (2 % versus 8 %), pero los investigadores no tuvieron presente las variables de confusin en el grupo control17. Un estudio longitudinal ms breve (8-20 meses) no comunic muertes en 131 recin nacidos detectados mediante el screening19. El screening de los nios mayores y los adolescentes est diseado para detectar portadores con rasgo de clulas falciformes, rasgo de beta-talasemia y otros trastornos de la hemoglobina que escapan a menudo de la deteccin durante los primeros aos de vida. Aunque es improbable que estos individuos heterocigticos enfermen5, 6, su estado de portador tiene implicaciones directas para la descendencia. La identificacin de los portadores antes del embarazo permite el consejo gentico sobre la seleccin de pareja y la disponibilidad de pruebas diagnsticas en el caso de embarazo. Existe alguna evidencia de que los individuos que reciben ciertas formas de consejo pueden conservar esta informacin y pueden conseguir que otros individuos, tales como las parejas, sean sometidos a las pruebas20, 29-31. Un estudio prospectivo de 142 personas sometidas a screening observ que 62 (43 %) estimularon a otras personas a ser sometidas a screening29. Comparado con los controles, los que recibieron consejo demostraron una comprensin significativamente mejor de la talasemia, cuando se les someti a las pruebas inmediatamente despus de la sesin. No hay evidencia directa, sin embargo, de que el consejo gentico individual por s mismo modifique significatiamente la conducta reproductora o la tasa de nacimientos de lactantes con trastornos de la hemoglobina4, 32.

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La deteccin del estado de portador es especialmente importante durante el embarazo para informar a los padres prospectivamente con la opcin de realizar el despistaje al feto para una hemoglobinopata. Si la prueba es positiva tiene tiempo para discutir la continuacin del embarazo y planificar el cuidado ptimo de su recin nacido. Los padres parece que actan sobre esta informacin gentica. Ciertos estudios indican que alrededor de la mitad de las mujeres embarazadas con pruebas de talasemia positiva envan a sus parejas para la prueba, y si el padre es positivo, alrededor del 60 % dan el consentimiento para la amniocentesis 20. Si se diagnostica enfermedad de clulas falciformes en el feto alrededor del 50 % de los padres eligen el aborto teraputico24, 33. Hay evidencia en algunas comunidades europeas con una alta prevalencia de beta-talasemia que la tasa de nacimiento de lactantes afectados ha disminuido significativamente despus de la realizacin del screening prenatal de rutina22, y hay datos que sugieren una tendencia similar en algunas comunidades norteamerianas que han introducido la educacin de la comunidad y pruebas para la talasemia9. Estudios de timeseries no han proporcionado, sin embargo, evidecia directa de que tales tendencias sean debidas especficamente al screening prenatal, ms bien que a otras variables concurrentes. Otras recomendaciones El screening universal de los recin nacidos para la enfermedad de clulas falciformes, independientemente de su raza u origen tnico, fue recomendado por la National Institutes of Health Consensus Development Conference on Newborn Screening for Sickle Cell Disease and Other Hemoglobinophaties3. El screening de los lactantes de alto riesgo ha sido recomendado por la Organizacin Mundial de la Salud34 y la British Society for Hematology35. El screening de los recin nacidos para la enfermedad de clulas falciformes, asociado con consejo completo, es aconsejado tambin en la literatura mdica1, 18, 28, 32, 36. El screening de los recin nacidos para las hemoglobinopatas es obligatorio en muchos estados19, 37. El screening de los nios mayores y de los adultos jvenes, no se recomienda universalmente. Algunos estados requieren el screening de clulas falciformes en los escolares, pero muchos expertos mdicos han aconsejado contra esta prctica1, 36-38. La

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Canadian Task Force observ una escasa evidencia para efectuar el screening de talasemia en la poblacin general, pero aadi que haba bastante buena evidecia para discutir el screening en los asiticos, africanos y mediterrneos en edad frtil, incluyendo una explicacin de los hechos pertinentes y una invitacin a participar en el screening30. La British Society for Hematology ha recomendado recientemente la medicin de los ndices de hemates rutinariamente en todas las mujeres embarazadas y efectuar la electroforesis de hemoglobina en las mujeres con riesgo35. Recomendaciones similares para la prueba prenatal han sido publicadas por el American College of Obstetricians and Gynecologists40 y otros expertos importantes11. Discusin Aunque las hemoglobinopatas se presentan casi exclusivamente en grupos tnicos y raciales definidos, algunos expertos aconsejan el screening universal de los recin nacidos para asegurar la deteccin de personas cuya etnia es desconocida3. Los que proponen el screening selectivo, de alto riesgo, subrayan que especialmente en reas geogrficas con una pequea poblacin de riesgo, se compromete el coste-efectividad, y se hacen gastos considerables en el screening de gran nmero de recin nacidos de bajo riesgo, para identificar los raros individuos con enfermedad de clulas falciformes y otros trastornos de la hemoglobina, no frecuentes. Ha habido un debate considerable sobre el valor del screening para la enfermedad de clulas falciformes y otras hemoglobinopatas en personas en edad frtil. Los crticos sealan la evidencia de que los programas de screening de la enfermedad de clulas falciformes en el pasado han fracasado en demostrar al paciente y al pblico las diferencias significativas entre el rasgo de enfermedad de clulas falciformes y la enfermedad. Esto ha producido una ansiedad considerable e innecesaria en los portadores, y la catalogacin inadecuada por parte de los aseguradores y los patronos. Adems, no hay evidencia de que el consejo, por muy amplio que sea, ser recordado por los individuos a lo largo de la vida reproductora, influir en la seleccin de la pareja, alterar el uso de la prueba prenatal o reducir finalmente la tasa de nacimiento de nios afectados4 21. Los defensores sostienen que estos resultados no deben ser usados como medida de efec-

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tividad, dado que el objetivo del consejo gentico consiste en facilitar la toma de decisiones informadas, por parte de los padres futuros4, 14, 21. A este propsito, los clnicos son responsables de hacer consciente al individuo del diagnstico, del riesgo de la descendencia futura y de los mtodos recomendados para reducir ese riesgo, independientemente de la fuerza de la evidencia de que tal consejo reduzca la tasa de nacimiento de descendencia afectada. Intervencin clnica

Muestras de sangre del cordn umbilical o pinchazo del taln deben recogerse en todos los recin nacidos con riesgo de trastornos de la hemoglobina (los descendientes del Caribe, Hispanoamrica, Asia, Mediterrneo y frica). Estas muestras deben ser examinados para los trastornos de la hemoglobina, por electroforesis u otras pruebas de exactitud comparable. En las reas geogrficas con una gran proporcin de personas con riesgo de trastornos de la hemoglobina, el screening rutinario de todos los recin nacidos puede ser ms eficaz que el screening selectivo. Los lactantes con enfermedad de clulas falciformes deberan ser sometidos a las pruebas apropiadas de seguimiento, inmunizaciones, profilaxis antibitica y evaluaciones clnicas regulares del estado de crecimiento y nutricin. Sus familias deberan recibir consejo gentico en relacin con las pruebas en la familia y la descendencia futura, informacin sobre la enfermedad, deteccin precoz de los signos de complicaciones graves, y consejo y envo para el tratamiento y cuidados de salud, grupos de afectados y fuentes de servicios mdicos y mentales. Las pruebas de la hemoglobina tambin deberan ser discutidas con los adolescentes y adultos jvenes, con riesgo de rasgo de clulas falciformes, talasemia y otras hemoglobinopatas (vase anteriormente). El consejo debera incluir tambin una descripcin de la importancia de la enfermedad, cmo se hereda, la disponibilidad de una prueba de screening y las implicaciones para el individuo y la descendencia, si se tiene un resultado positivo. Debera efectuarse electroforesis de la hemoglobina en la primera visita prenatal de todas las mujeres negras embarazadas. A los portadores se les debera incitar a que se realizara la prueba al padre y deberan recibir informacin sobre la disponibilidad del diagnstico prenatal, si el padre es positivo.

Hemoglobinopatas

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Screening de la toxicidad del plomo

Recomendacin: Se recomienda el screening anual del plomo en todos los nios de 9 meses a 6 aos de edad con alto riesgo de toxicidad por plomo (vase Intervencin clnica), especialmente los que habitan o visitan frecuentemente casas viejas en ruinas, o sometidas a restauracin.
Importancia del problema Los datos recogidos en los finales de los aos 1970 sugieren que alrededor del 2 % de los norteamericanos tienen niveles elevados de plomo en sangre (30 g/dl [1,45 mol/l] o ms)1. La exposicin prolongada al plomo produce complicaciones graves renales, hematolgicas y neurolgicas2. Los niveles sanguneos de plomo elevados pueden afectar a todos los grupos de edad, incluyendo a los adultos con exposicin laboral al plomo. El feto en desarrollo, el lactante y el nio pequeo, sin embargo, presentan en riesgo especial, dado que el plomo puede producir efectos irreversibles sobre la inteligencia y la conducta en esta edad2, 3. Incluso niveles de plomo bajos pueden producir efectos sutiles a largo plazo sobre la inteligencia, las destrezas motoras finas, la funcin electrofisiolgica, la sntesis del heme, el desarrollo psicolgico y la conducta4-8. La toxicidad del plomo (plomo en sangre 30g/dl [1,45 mol/l] o ms), afecta a casi 700.000 nios norteamericanos entre 6 meses y 5 aos de edad2. Hay un cierto nmero de fuentes de exposicin ambiental al plomo, in251

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cluyendo el aire y el suministro de agua contaminados. Una ruta muy importante de exposicin en los nios es la ingestin de trocitos de pintura basadas en plomo, enlucidos impregnados de plomo, o polvo o suciedad contaminada que se encuentra en casas ruinosas, construidas antes de 19502. Estas situaciones de los edificios se encuentran sobre todo en las viviendas urbanas de bajos ingresos. Como consecuencia de ello, alrededor del 19 % de los nios negros, pobres o que viven en el centro de las grandes ciudades americanas, tienen niveles de plomo por encima de 30 g/dl (1,45 mol/1)1, 2. En los ltimos aos, una creciente evidencia sugiere que el plomo es txico para los nios a niveles que anteriormente se crea que eran inocuos (1015 g/dl [0,50-0,70 mol/1])9. La definicin que se est extendiendo sobre la toxicidad del plomo sugiere que la importancia del problema producido por este trastorno es considerablemente mayor de lo que previamente se crea, afectando al 17 % de los nios norteamericanos (alrededor de 2-3 millones). Un 55 % de los nios negros, pobres, tienen niveles sanguneos de plomo mayores de 15 g/dl (0,70 mol/l)9, 1 0 . Eficacia de las pruebas de screening Las principales pruebas para detectar la toxicidad del plomo son el plomo en sangre y los niveles de protoporfirina eritrocitaria (PE) libre. El plomo en sangre es la prueba ms segura, pero no es ideal para fines de screening, debido a su costo y al potencial de contaminacin de la muestra con el plomo ambiente, especialmente cuando se recogen muestras por pinchazo del dedo11. Adems, si bien el plomo en sangre indica absorcin reciente del plomo, no proporciona evidencia de exposicin crnica o carga total de plomo en el cuerpo. El plomo en sangre, por consiguiente, se efecta generalmente como una prueba confirmatoria en las personas con protoporfirina en los hemates elevada. La prueba PE es menos cara que el plomo en sangre total y no est afectada por la contaminacin con el plomo ambiental11, 12. Se realiza fcilmente en muestras de sangre capilar, y, por consiguiente, es ms aceptable para su uso en los pacientes jvenes11. Un nivel de PE elevado es tambin un mejor indicador de exposicin crnica al plomo que la medicin de ste en sangre. Sin embargo, la PE no es afectada a menudo por modestas elevaciones de plomo en sangre; la sensibilidad de la prueba es del 50 %

Toxicidad del plomo

253

o menos, para detectar niveles de plomo en sangre por debajo de 50 g/dl (2,40 mol/l)13, 14. A la vista de la evidencia reciente de que un nivel de plomo en sangre tan bajo como 10-15 g/dl (0,50-0,70 mol/l puede ser txico9, esta limitacin de la sensibilidad puede afectar a la utilidad de la prueba de PE, en la deteccin precoz de la toxicidad del plomo. Adems, a la prueba le falta especificidad, dado que un PE elevado se ve comnmente en las personas con deficiencia de hierro14. El valor predictivo positivo de la PE, es, por tanto, limitado. En un estudio se hicieron mediciones de PE en 47.230 nios suburbanos y rurales; aunque el 4,7 % de los nios tenan nivel de PE elevado, solamente el 0,6 % tena niveles elevados de plomo en sangre15. El screening rutinario del plomo puede ser de mayor valor predictivo cuando se realiza selectivamente en grupos de alto riesgo. Los nios con riesgo aumentado de exposicin al plomo incluyen a los que viven en casas viejas en ruinas; quienes viven cerca de plantas procesadoras de plomo y otras fuentes de exposicin al plomo (por ejemplo, carreteras con mucho trfico), y nios cuyos padres, u otros miembros de la familia, trabajan en ocupaciones relacionadas con el plomo. El screening de los adultos con exposicin laboral al plomo es probable, tambin, que tenga mayor rendimiento. Efectividad de la deteccin precoz La deteccin precoz de la toxicidad del plomo, antes del desarrollo de complicaciones potencialmente irreversibles, permite al clnico recomendar medidas ambientales para limitar la exposicin ulterior al plomo, y cuando sea necesario empezar el tratamiento mdico con los agentes quelantes16. Pocos estudios controlados han demostrado, sin embargo, la eficacia de estas medidas para prevenir las complicaciones de la toxicidad del plomo y las consideraciones ticas y logsticas pueden limitar la ejecucin de tales estudios en el futuro. Los agentes quelantes pueden bajar los niveles de plomo en sangre16, pero ha habido pocos estudios que comparen los beneficios de la terapia quelante en personas asintomticas, con sus efectos adversos potenciales y la nefrotoxicidad. Adems, las recomendaciones para hacer cambios ambientales, tales como eliminar de la casa materiales que contengan plomo, limitar el acceso del nio a las reas de la vecindad con estos materiales y reducir la exposicin

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/. Screening

laboral de los adultos al plomo pueden ser tambin inefectivos debido a que son circunstancias fuera del control del clnico. Muchos propietarios pueden ser incapaces de efectuar u organizar cambios de la casa, amplios, eliminacin del plomo de los suministros de agua, o un cambio de residencia, y es a menudo difcil evitar que los nios jueguen fuera de la casa, en reas con materiales que contengan plomo. Las personas con exposicin laboral pueden ser incapaces de modificar las condiciones en el sitio de trabajo o cambiar de puesto de trabajo. Sin embargo, los efectos potencialmente irreversibles de la exposicin al plomo en los nios pequeos justifica hacer un esfuerzo especial para detectar la toxicidad del plomo en esta poblacin. Moderadas elevaciones del plomo, que a menudo escapan de la deteccin en ausencia de screening, han sido asociadas con el desarrollo de inteligencia y conducta anormal6-8, y los altos niveles de plomo producen graves alteraciones neurofisiolgicas y retraso mental7. Por tanto, aunque falta evidencia directa de la eficacia, la mayora de los expertos consideran que la toxicidad de la terapia quelante es un riesgo razonable para todos los nios con elevaciones marcadas de plomo (por encima de 5-60 g/dl [2,65-2,90 mol/1]), y para los nios con elevaciones solamente moderadas, que tienen una funcin renal adecuada11, 16, 19. Adems, aunque la eliminacin del plomo de la casa puede estar ms all de los medios de algunos padres, otros pueden ser capaces de llevar a cabo una accin correctora; proporcionar informacin a estos padres puede ser beneficioso, por consiguiente, para la prevencin de exposicin ulterior. Otras recomendaciones Los Centers for Disease Control han emitido guas para el screening del plomo en los nios de 9 meses a 6 aos de edad11, y recomendaciones similares han sido adoptadas recientemente por la American Academy of Pediatrics20. Las guas especifican que una prueba PE debe efectuarse en todos los nios de 12-36 meses de edad que habitan o visitan frecuentemente casas viejas, ruinosas. Cuando sea posible, la PE debe efectuarse anualmente desde los 9 meses a los 6 aos de edad en nios con factores de riesgo especficos. Estos incluyen, en orden decreciente de importancia: nios que se relacionan estrechamente con otros nios

Toxicidad del plomo

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con toxicidad por el plomo conocida; nios que viven en casas viejas, ruinosas; nios que viven cerca de plantas que procesan plomo, o cuyos padres u otros miembros del hogar trabajan en ocupaciones relacionadas con el plomo, y nios que viven cerca de carreteras con mucho trfico o lugares con basuras peligrosas. No hay recomendaciones de screening para los nios mayores o adultos asintomticos sin exposicin conocida o sospechosa al plomo. La Occupational Safety and Health Administration ha publicado recomendaciones de screening para los trabajadores con exposicin laboral al plomo21. Intervencin clnica

La protoporfirina eritrocitaria debe ser medida anualmente en todos los nios de 9 meses a 6 aos de edad que estn en riesgo de toxicidad por el plomo, especialmente los que viven o frecuentan casas construidas antes de 1950, que estn en ruinas o en renovacin. Otros nios con alto riesgo incluyen: los que tienen estrecho contacto con otros nios con toxicidad por el plomo conocida, los que viven cerca de plantas procesadoras de plomo, o cuyos padres u otros miembros del hogar trabajan en labores relacionadas con el plomo y los que viven cerca de carreteras con mucho trfico o en sitios con basuras peligrosas. Los nios con niveles de PE mayores de 35 g/dl (0,60 mol/1) deben recibir determinacin de plomo sanguneo confirmatoria. Un nivel de plomo sanguneo de 25 g/dl (1,20 mol/l), o mayor, se considera anormalmente elevado. (Estos criterios y el papel de la prueba PE pueden cambiar en el prximo futuro, a medida que aparezca nueva evidencia con respecto a los efectos txicos de los niveles bajos de plomo en sangre.) La muestra para PE puede obtenerse por tubo capilar, pero la muestra de plomo en sangre debera obtenerse solamente mediante puncin venosa. Aunque el screening de los nios mayores y adultos asintomticos no es necesario, el personal clnico debe seguir las guas existentes para hacer el screening21 los pade cientes con posible exposicin al plomo ocupacional .
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/. Screening

3. 4.

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31
Screening de la prdida de agudeza visual

Recomendacin: El screening de la visin se recomienda para todos los nios antes de que entren en la escuela, preferentemente a la edad de 3 4 aos (vase Intervencin clnica). El examen rutinario de la visin no se recomienda como un componente del examen peridico de salud de los escolares asintomticos. El personal clnico debera estar alerta sobre los signos de estrabismo cuando se examina a todos los lactantes y nios. El screening de la visin de los adolescentes y adultos no se recomienda, pero puede ser apropiado en el anciano. El screening del glaucoma se discute en el captulo 32.
Importancia del problema Alrededor del 2-5 % de los nios norteamericanos sufren ambliopa (ojo vago) y estrabismo (alineacin ocular defectuosa), y cerca del 20 % tienen errores de refraccin leves a la edad de 16 aos1-4. La ambliopa y el estrabismo se desarrollan generalmente entre la lactancia y la edad de 5-7 aos3. Dado que es necesaria la visin normal desde el nacimiento para el desarrollo apropiado del ojo, dejar de tratar la ambliopa y el estrabismo antes de la edad escolar puede producir ms tarde defectos visuales irreversibles, ambliopa permanente, prdida de percepcin profunda y binocularidad, defectos estticos, y restricciones educativas y laborales1, 4 , 5 . Por el contrario, los errores de refraccin tales como 257

258

/. Screening

la miopa son frecuentes en la edad escolar, pero raramente llevan consigo implicaciones pronosticas graves1-367. Los expertos no estn de acuerdo sobre si los errores de refraccin no corregidos producen rendimiento acadmico disminuido en los nios secolares1, 3, 5, 7, 8. La mayor parte de los trastornos de la visin se presentan en los adultos; ms de 8,5 millones de norteamericanos sufren deterioro visual9. Trastornos visuales tales como la presbicia (capacidad disminuida de enfocar sobre los objetos cercanos) se hacen ms comunes con la edad10, y por consiguiente, la prevalencia de alteracin visual es mayor en los que tienen ms de 65 aos de edad. Las estadsticas preliminares de exmenes recientes sugieren que casi el 13 % de los norteamericanos de 65 aos o ms de edad tienen algunas formas de deterioro visual, y casi el 8 % de este grupo de edad sufre deterioro grave: ceguera en ambos ojos o incapacidad de leer peridicos incluso con gafas11. Los trastornos de la visin en el anciano pueden estar asociados con lesiones debidas a cadas y accidentes de automvil, productividad disminuida y prdida de la independencia12. Muchos adultos mayores no son conscientes de los cambios en su agudeza visual, y hasta el 25 % de ellos pueden estar usando una prescripcin de cristales de gafas incorrecta12. Eficacia de las pruebas de screening Aunque el screening del estrabismo y la ambliopa es ms crtico en una edad temprana, las pruebas de screening para detectar trastornos ocultos de la visin en los nios de menos de 3 aos de edad han sido infructuosos generalmente, debido a la incapacidad de cooperacin del nio, el tiempo requerido para la prueba, y la inexactitud de las pruebas13-15. Tcnicas prometedoras, tales como estimulacin alterna (pruebas de oclusin), mirada preferente, optotipos, y screening de refraccin se estn desarrollando en la actualidad para este grupo de edad14, 16, 17 . Aunque los errores de refraccin detectados durante la infancia pueden predecir algunos casos de ambliopa y estrabismo, la sensibilidad de esta forma de screening es bastante pobre2. Las pruebas de screening para detectar el estrabismo y la ambliopa en los nios preescolares de ms de 3 aos de edad incluyen la inspeccin simple, las pruebas de agudeza visual y los

Prdida de agudeza visual

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estereogramas. Las pruebas de agudeza visual incluyen el optotipo de gancho de Snellen, Landolt, la prueba de la E, la prueba de Sheridan Gardner STYCAR, los optotipos de Alien, los optotipos de mallas, y otras tcnicas15. La especificidad de la mayora de las pruebas de agudeza, sin embargo, es imperfecta para la deteccin del estrabismo y la ambliopa, debido a que la agudeza visual disminuida puede presentarse en otras situaciones patolgicas, tales como error de refraccin simple o inmadurez visual2. Adems, muchos nios con estrabismo no amblipico tienen a menudo agudeza visual normal pero presentan riesgo de complicaciones graves2, 18. As, aunque las pruebas simples de agudeza son baratas y fciles de efectuar, pueden fallar en muchos casos. Las letras de Snellen, por ejemplo, se estima que tienen una sensibilidad de solamente un 25-27 %2, 18, 19. El screening de refraccin ha sido tambin criticado de no ser una prueba directa para ambliopa o estrabismo2. Los estereogramas, tales como Random Dot E (RDE), han sido propuestos como ms eficaces que las pruebas de agudeza visual en la deteccin del estrabismo y la ambliopa en los nios preescolares2, 18, 20, 21. La prueba, en la cual el paciente ve los optotipos a travs de gafas polarizantes, requiere alrededor de un minuto para su realizacin18, 20. Cuando se compara con una batera de pruebas visuales, el RDE tiene una sensibilidad estimada del 64 %, una especificidad del 90 %, un valor predictivo positivo del 57 %, y un valor predictivo negativo del 93 %18. Una estrategia ms efectiva, pero menos eficiente, es la combinacin de ms de una prueba visual2, 19. La tcnica clnica modificada (TCM), por ejemplo, incluye retinoscopia, pruebas de oclusin y Hirschberg, la prueba de agudeza visual de Snellen, una prueba de visin del color, y la observacin exterior del ojo. La TCM ha ganado aceptacin entre los optometristas, desde la introduccin del estudio de Orinda de 195918, 22-24. Se observaron especificidad y sensibilidad por encima del 90 % en ese estudio, y desde entonces se han reproducido en programas de screening que implicaron a ms de 50.000 nios18. La TCM no puede usarse rutinariamente por los mdicos de atencin primaria para fines de screening, sin embargo, debido a que requiere alrededor de 12 minutos para su realizacin, el examinador debe ser un especialista experto en oftalmologa18, 23. El screening de la visin de los nios mayores y los adultos es un medio para la deteccin de errores de refraccin no reconocidos. Las pruebas de agudeza visual se usan a menudo para este

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propsito, pero pocos estudios han examinado la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo de estas pruebas en grupos de edad adulta. Efectividad de la deteccin precoz Existe evidencia convincente de que la deteccin y el tratamiento precoz de los trastornos de la visin en los lactantes y los nios pequeos mejora el pronstico del desarrollo normal del ojo21. Un estudio prospectivo ha demostrado que los nios preescolares que se someten a screening de agudeza visual tienen significativamente menor deterioro visual que los controles, cuando son reexaminados 6-12 meses ms tarde25. La deteccin y el tratamiento del estrabismo y la ambliopa a la edad de 1-2 aos puede aumentar la probabilidad de desarrollar una visin binocular normal o casi normal, y puede mejorar las destrezas motoras finas2, 4. Las intervenciones para la ambliopa y el estrabismo son significativamente menos eficaces si se comienzan despus de los 5 aos de edad, y tal retraso aumenta el riesgo de ambliopa irreversible, estrabismo y otros defectos visuales1, 3. Se cree generalmente que las pruebas clnicas de screening pueden detectar estos trastornos ms pronto que los padres o los maestros; solamente el 50 % de los nios con estrabismo tienen un defecto estticamente apreciable2, 8. Existe poca evidencia de que los errores de refraccin iguales bilateralmente, en los nios mayores y los adolescentes, estn asociados con morbilidad significativa, tales como menor rendimiento acadmico1, 3, 6, 7. Esto es cierto en los adultos jvenes tambin, y adems, los trastornos de visin no corregidos son infrecuentes en los adultos jvenes26. El screening de visin en los adultos mayores se justifica sobre la base de que la prevalencia de la prdida visual es considerablemente mayor en los ancianos10, y estos defectos se dejan ordinariamente sin corregir26. En las personas de 65-74 aos de edad, una agudeza visual de 20/50 o menos, se ha encontrado en el 11 % de los que usan gafas, y en el 26 % de los que no las usan26. Algunas formas de alteracin de la visin en el anciano estn asociadas con dificultades en la marcha27, y la correccin precoz de los defectos de refraccin puede desempaar un papel en la prevencin de las lesiones y en facilitar la realizacin de las funciones de la vida diaria. Sin embargo, no ha habido estudios prospectivos que

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documenten estos beneficios en una cohorte de ancianos que reciban screening de la visin. Otras recomendaciones La American Academy of Ophtalmology recomienda un examen oftalmolgico de los recin nacidos que son prematuros o presenten riesgo de enfermedades oculares; un examen de la preferencia de fijacin y de estrabismo a la edad de 6 meses; un examen de la agudeza visual, estrabismo y enfermedad ocular a los 3-4 aos de edad; el screening anual de los escolares para agudeza visual y estrabismo; exmenes oculares ocasionales desde la pubertad hasta los 40 aos de edad; y examen de presbicia a la edad de 40 aos, y posteriormente cada 2 a 5 aos1. La American Academy of Pediatrics recomienda el examen externo y pruebas de la capacidad de seguimiento y el reflejo pupilar a la luz en el perodo de recin nacido, y una vez durante los primeros seis meses5. La prueba de la agudeza visual, el estrabismo y enfermedad ocular se recomienda por esta organizacin a los 4, 5-6 aos de edad, y a intervalos menos frecuentes posteriormente5. La Canadian Task Force, recomienda un examen de ojo y prueba de oclusin a las edades de 1 semana, 2 meses, y junto con una prueba de optotipos de visin, a la edad de 2-3 y 5-6 aos de edad. La prueba a la edad de 10-11 aos se considera opcional, y no se recomienda screening del adulto28. La American Optometric Association recomienda el screening de los nios escolares cada tres aos, y exmenes de ojo anual en los adultos, despus de los 35 aos de edad29. Guas de screening han sido publicadas tambin por otras organizaciones, tales como la National Society to Prevent Blindness, la National Association of Vision Program Consultants, Volunteers for Vision y la American Public Health Association2, 8. El screening de la visin en los nios preescolares y escolares se requiere tambin legalmente en algunos estados y en cierto nmero de programas federales2, 22. Discusin Aunque est establecido que la deteccin precoz del estrabismo y la ambliopa es ms beneficiosa para los nios de menos de

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3 aos de edad, no se dispone todava de una prueba de screening prctica y efectiva para este grupo de edad. El personal clnico debera, por supuesto, estar alerta a los signos de estrabismo cuando examinan a los lactantes y los nios pequeos. Se dispone de pruebas de screening para los nios preescolares pero, con la excepcin de una batera completa (por ejemplo, la TCM), a la mayora de las pruebas para ambliopa y estrabismo les falta la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo que se espera de las buenas pruebas de screening. De stas, el estereograma Random Dot E parece que se realiza mejor y es recomendado por muchos expertos2, 21. Debido a la alta tasa de resultados falsos negativos con esta prueba, sin embargo, necesitara ser repetida a lo largo del perodo preescolar para lograr la efectividad ptima. El screening de los nios escolares por los profesionales de atencin primaria no se recomienda, debido a que la tcnica se realiza generalmente por la escuela pblica, y hay poca evidencia cientfica de que la deteccin precoz de la miopa produzca mayor beneficio que la deteccin cuando los sntomas resultan manifiestos por vez primera. De igual forma, no hay base para el screening de los adolescentes asintomticos, o adultos de menos de 40 aos de edad, que carecen de factores de riesgo para trastornos de la visin. Con el aumento de la edad, hay un argumento ms fuerte para la deteccin precoz de las alteraciones visuales no corregidas para ayudar a prevenir las lesiones y mejorar una vida independiente. Las caractersticas de realizacin de las pruebas de agudeza a esta edad estn mal descritas, y los beneficios alegados del screening no han sido comprobados. Las pruebas repetidas de agudeza visual pueden, sin embargo, mejorar la sensibilidad, presumiblemente con poco coste o inconvenientes para el paciente. No se dispone de datos de ningn grupo de edad sobre el intervalo ptimo para el screening de la visin; las frecuencias recomendadas son escogidas arbitrariamente basndose en la opinin de los expertos. Intervencin clnica

Las pruebas para ambliopa y estrabismo se recomiendan para todos los nios una vez, antes de entrar en la escuela, preferentemente a la edad de 3 4 aos. La prueba de estereograma (por ejemplo, estereograma Randon Dot E) es ms efectiva

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que la prueba de agudeza visual (por ejemplo, optotipo de Snellen), para detectar estas condiciones patolgicas. El screening de rutina para los errores de refraccin no se recomienda como un componente del examen peridico de salud de los nios escolares asintomticos. El personal clnico debera estar alerta con respecto a los signos de estrabismo, cuando examina a todos los lactantes y nios. El screening de la visin en los adolescentes y adultos asintomticos no se recomienda. Puede ser apropiado en el anciano, pero no hay pruebas suficientes para recomendar un intervalo ptimo. Todos los pacientes con resultados de la prueba anormales deberan ser enviados a un oftalmlogo para evaluacin ulterior. El screening del glaucoma se discute en el captulo 32.
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Screening del glaucoma

Recomendacin: No hay evidencia suficiente para recomendar la realizacin rutinaria de tonometra por los mdicos de atencin primaria, como una prueba de screening eficaz para el glaucoma. Puede ser prudente clnicamente, sin embargo, aconsejar a los pacientes en alto riesgo, tales como los que tienen 65 o ms aos de edad, a que se examinen peridicamente para el glaucoma por un oftalmlogo.
Importancia del problema El glaucoma, la segunda causa principal de casos nuevos de ceguera en Estados Unidos, afecta a ms de 1,4 millones de norteamericanos y provoca ms de 3 millones de visitas a los oftalmlogos cada ao1, 2. De las diversas formas de glaucoma (por ejemplo, congnito, de ngulo abierto, de ngulo cerrado, secundario), el glaucoma de ngulo abierto (GAA) es la forma ms frecuente (90 % de los casos) e insidiosa, generalmente progresiva en ausencia de sntomas hasta que se produce una prdida del campo visual irreversible3. La proporcin de personas con GAA que desarrollan ceguera no se conoce con certeza, pero los estudios sugieren que en el transcurso de 20 aos se desarrolla la ceguera en el 75 % de las personas con enfermedad grave4. Adems de ceguera (prdida visual), un nmero desconocido de individuos con GAA sufre tambin otros defectos visuales, tales como reduccin de la visin perifrica. El glaucoma se pre265

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senta en menos del 1 % de las personas con menos de 70 aos de edad, pero es ms comn en el anciano: la prevalencia es del 2-4 % en los que tienen ms de 75 aos de edad5. En los negros, una poblacin con riesgo aumentado de la enfermedad, el glaucoma es la causa principal de ceguera2. Adems de la edad y la raza, otros factores de riesgo del glaucoma incluyen la diabetes mellitus, la miopa y una historia familiar de glaucoma2, 6. Eficacia de las pruebas de screening Las tres pruebas de screening ms comunes para el glaucoma son la tonometra, la oftalmoscopia y la compimetra. Los tonmetros, los cuales incluyen el de Schiotz, el de aplanacin y dispositivos de no contacto (soplido de aire), se usan para medir la presin intraocular. La exactitud y fiabilidad de la tonometra se afecta, hasta cierto punto, por eleccin del dispositivo, la experiencia del examinador y las variables fisiolgicas del paciente7-9. El problema ms fundamental con esta prueba de screening, sin embargo, es la especificidad limitada de la hipertensin ocular (HO), que se define generalmente como presin intraocular (PIO) que excede 21 mm Hg. Aunque la HO precede a menudo a la prdida del campo visual glaucomatoso en meses o aos y es un factor de riesgo importante de glaucoma (que es cinco a seis veces ms probable si la PIO excede 21 mm Hg)2, la HO leves es tambin un hallazgo comn en las personas que no parecen tener glaucoma. La prevalencia del glaucoma en la poblacin, alrededor del 1 % o menos, es mucho ms baja que la de HO (entre un 5% y un 1 3 % en varios estudios); la HO se presenta en casi el 25 % de las personas con ms de 65 aos de edad2, 10. As, aunque la HO predispone al glaucoma, una gran proporcin de personas con ella, quizs tanto como el 70-97 %, es improbable que desarrollen nunca los signos y sntomas del glaucoma4, 8, 11-18. El riesgo de glaucoma aumenta con niveles ms elevados de presin intraocular, de modo que una presin umbral de 35 mm Hg, por ejemplo, ofrece una mayor especificidad, pero una sensibilidad ms baja para predecir el glaucoma que el corte ms convencional de 21 mm Hg19. Una medicin de PIO nica tiene valor predictivo negativo limitado para descartar el glaucoma. En realidad, el GAA se presenta en personas con PIO normal (glaucoma de baja tensin)20-22. Incluso en personas con glaucoma

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demostrado, solamente el 50 % tienen evidencia de HO (PIO mayor de 21 mm Hg), en medicin aleatoria23, debido en parte a las fluctuaciones de la PIO a lo largo del tiempo24. La especificidad limitada de la tonometra, combinada con la baja prevalencia del GAA, produce un valor predictivo positivo de solamente el 5 % en poblaciones asintomticas, tales como las personas que participan en programas de screening de glaucoma23, 25. Una segunda prueba de screening para el GAA es la oftalmoscopia. Puede usarse para detectar alteraciones glaucomatosas en la cabeza del nervio ptico (por ejemplo, excavaciones, palidez, hemorragia), las cuales preceden a menudo al desarrollo de los defectos irreversibles del campo visual. Aunque raramente se realiza nicamente para hacer screening del glaucoma, el examen oftalmoscpico es por diversas razones una prueba de screening imperfecta para esta patologa. Primero, tiene baja sensibilidad; incluso con prdida de campo visual confirmada, las excavaciones y otros hallazgos del fondo de ojo se manifiestan solamente en el 50-60 % de los casos26, 27. Segundo, tiene especificidad limitada para detectar la prdida de campo visual glaucomatosa, los hallazgos oftalmoscpicos de glaucoma se ven solamente en alrededor del 15 % de las personas a quienes les faltan los defectos del campo visual caractersticos del glaucoma27. Algunos de estos individuos pueden desarrollar eventualmente GAA en el transcurso del tiempo, pero la proporcin exacta en los que ocurrir esto no ha sido determinada. Tercero, estos datos han sido obtenidos por los oftalmlogos a menudo con experiencia en el glaucoma. El personal clnico de atencin primaria, con menos pericia en oftalmoscopia y menos tiempo para dilatar las pupilas, sera de esperar que tuvieran peor exactitud27. Cuarto, la interpretacin de los hallazgos oftalmoscpicos est sujeta a considerable variacin entre los observadores, incluso entre los expertos que usan criterios estandarizados28, 29. Finalmente, las tcnicas oftalmoscpicas tales como la proporcin papila-excavacin, y la fotografa estereoscpica del disco ptico, las cuales pueden aumentar la sensibilidad y la especificidad hasta el 95 %, son demasiado difciles, poco prcticas o caras para ser usadas para el screening de rutina en la atencin primaria23, 25, 30, 31. El tercer mtodo de screening del GAA es la campimetra la medicin de los campos visuales. Este procedimiento es el que con ms probabilidad detecta los dficits del campo visual glaucomatosos, ofreciendo mayor exactitud que la tonometra o la

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oftalmoscopia en la deteccin del GAA. Los problemas encontrados en el pasado en la realizacin de la campimetra manual han sido resueltos en los ltimos aos mediante dispositivos de campimetra automatizada, que produce mediciones ms uniformes y reproducibles. Las evaluaciones recientes de estos dispositivos informan una sensibilidad mayor del 90 % y una especificidad del 70-88 %32-34. A pesar de la superioridad de esta tecnologa en manos expertas, sin embargo, la campimetra automatizada es actualmente demasiado cara y poco prctica para ser usada rutinariamente por los mdicos de atencin primaria. Adems, la deteccin de los dficits del campo visual puede no ser til como un instrumento de deteccin precoz, dado que la prdida de campo visual es a menudo un acontecimiento tardo en la historia natural del glaucoma35. Efectividad de la deteccin precoz Se ha credo durante mucho tiempo que la deteccin y tratamiento precoces de la hipertensin ocular son medios importantes para prevenir el desarrollo del glaucoma de ngulo abierto y la prdida visual. Si bien est bien aceptado que la reduccin de los niveles extraordinariamente elevados de presin intraocular (por ejemplo, mayor de 35 mm Hg) puede producir un beneficio significativo en la prevencin de la prdida visual, tales niveles ocurren raramente en la poblacin general. La magnitud del beneficio al tratar la HO leve a moderada, el hallazgo ms comn detectado por el screening, es menos claro. Los estudios de investigacin han producido hasta la fecha resultados contradictorios. Cinco ensayos controlados han indicado que el tratamiento de la HO puede reducir la incidencia del GAA13, 26-39, pero otros ensayos no han observado tal efecto, o en algunos caso, un aumento paradjico del GAA14, 40-44. Problemas metodolgicos graves afectan a la mayora de estos estudios. Solamente en dos ensayos han sido estadsticamente significativos los beneficios del tratamiento de la HO36-37. Un estudio, en el cual los sujetos fueron tratados solamente en un ojo con epinefrina durante 1 a 5 aos observ que el GAA se desarroll en el 32 % de los ojos no tratados, pero en ninguno de los ojos tratados36. Sin embargo, el pequeo tamao de la muestra (19 sujetos) y un fuerte sesgo de seleccin limita la utilidad de estos resultados45. El segundo estudio, un ensayo randomizado

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controlado, comunic una incidencia ms baja de GAA en las personas que recibieron timolol que en los que recibieron placebo37. Sin embargo, estos resultados lograron significacin estadstica solamente despus de que un anlisis subsiguiente de los datos clasific a los pacientes que suspendieron el medicamento como perdidos para el seguimiento. Tres ensayos adicionales han comunidado un efecto beneficioso del tratamiento de la HO 13, 38, 39, pero presentaron problemas de diseo, tales como fallo en randomizar por sujeto, tasas altas de retirados, y la ausencia de resultados estadsticamente significativos. (Dos de los estudios anteriores no han sido completados, y sus resultados estn disponibles actualmente slo en forma de resumen37, 39.) As, mientras es probable que el tratamiento de la HO leve a moderada sea de algn valor en la reduccin del riesgo de evolucin a glaucoma de ngulo abierto, la magnitud potencial y la significacin clnica de este efecto permanece incierto. La dificultad para demostrar un efecto significativo en los estudios clnicos puede ser debido, en parte, a la duracin del tiempo (estimado en 18 aos) requerido para que la HO leve produzca daos detectables46. Un segundo tema es si el tratamiento del glaucoma de ngulo abierto en s previene o retrasa la prdida visual. A pesar de los aos de experiencia con esta enfermedad, ha habido pocos estudios controlados apropiadamente para examinar la eficacia del tratamiento. La intervencin clnica es considerada como el estndar de cuidado del glaucoma, y por consiguiente, la mayora de los estudios controlados de tratamiento comparan diferentes modos de terapia entre s, ms que comparar el tratamiento con el no tratamiento. Unos cuantos estudios han comunicado resultados en personas que no recibieron tratamiento40, 44, 47, 48, pero sus diseos son inadecuados, y la mayora de ellos comunican una mayor incidencia de evolucin de la enfermedad en los que recibieron tratamiento. As, el tratamiento del GAA para prevenir la ceguera est basado principalmente en la opinin de los expertos, ms que sobre la evidencia firme de que la intervencin mdica mejore el pronstico. Los efectos adversos del tratamiento del glaucoma no son insignificantes. Las medicaciones antiglaucomatosas (por ejemplo, timolol, pilocarpina, epinefrina, acetazolamida) deben ser administradas durante toda la vida, y se acompaan de una variedad de efectos secundarios oculares y sistmicos. En un estudio con epinefrina tpica, por ejemplo, el 80 % de los sujetos

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fueron incapaces de completar el estudio debido a hiperemia reactiva, irritacin y lagrimeo38. Varios agentes, tales como los antagonistas beta-adrenrgicos, pueden tener importantes efectos secundarios sistmicos49. Hay tambin riesgos potenciales y costos asociados con el tratamiento quirrgico. La ciruga de filtracin, que se realiza a menudo, si los pacientes no responden a las medicaciones antiglaucomatosas, puede ir seguida de complicaciones oftalmolgicas postoperatorias graves50. La trabeculoplastia con lser de argn puede ofrecer una alternativa ms segura a la ciruga, pero su eficacia y efectos a largo plazo, siguen siendo dudosos50, 51. Otras recomendaciones La American Academy of Ophtalmology recomienda que la oftalmoscopia y la tonometra se efecten anualmente en todas las personas con ms de 40 aos de edad52. Se recomienda un examen ocular completo por un oftalmlogo, al menos una vez entre los 35 y 45 aos de edad, y debera repetirse cada cinco aos, despus de los 50 aos de edad52. La American Optometric Association recomienda tonometra anual en las personas con ms de 35 aos de edad como parte de un examen completo ocular y de la visin53. El screening rutinario del glaucoma es aconsejado tambin por la National Society to Prevent Blindness54. Otros grupos, sin embargo, han expresado su preocupacin sobre la falta de evidencia definitiva de su eficacia. La falta de evidencia convincente fue el hallazgo principal de un examen reciente del screening del glaucoma en los ancianos, por la Office of Technology Assessment del Congreso de los Estados Unidos55. La Canadian Task Force ha concluido que existe una escasa justificacin sobre bases cientficas para hacer screening del GAA56. Otros expertos han recomendado tambin omitir el screening del glaucoma del examen peridico de salud57, 58. Discusin Aunque falta evidencia cientfica de que el tratamiento precoz de la HO y el GAA mejore el resultado, se admite ampliamente, basndose en la experiencia clnica, que la intervencin precoz es importante en la prevencin de la prdida visual. La pronta inicia-

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cin del tratamiento ha sido el estndar de atencin durante muchos aos, y por tanto, es improbable por razones ticas que se lleven a cabo estudios definitivos sobre la eficacia, en los cuales los grupos de control no reciban terapia inmediata. Por consiguiente, en ausencia de evidencia ulterior, no hay fundamentos suficientes para suspender la prctica actual de tratamiento precoz de la HO y el glaucoma, una vez que se detectan estas entidades clnicas. Es importante, sin embargo, que los procedimientos de deteccin del glaucoma se realicen de modo que maximicen la exactitud y minimicen la frecuencia de errores falsos positivos. Para lograr esto ltimo, es necesario enfocar el screening a poblaciones con riesgo aumentado (por ejemplo, los ancianos). El screening exacto del glaucoma se efecta mejor por especialistas (oftalmlogos, optometristas). Los mdicos de atencin primaria carecen a menudo de tiempo y del equipo del que dispone los oftalmlogos para efectuar la tonometra correctamente, para dilatar las pupilas para un examen de fondo de ojo detallado y efectuar las mediciones precisas del campo visual. Las combinaciones de ms de una prueba, lo que es sabido que mejora la sensibilidad y especificidad del screening del glaucoma son impracticables en el atareado ambiente de la atencin primaria. Intervencin clnica No existe evidencia suficiente para recomendar la realizacin rutinaria de tonometra por los mdicos de atencin primaria, como una prueba eficaz de screening para el glaucoma. Puede ser clnicamente prudente aconsejar a las personas de alto riesgo, tales como los que tienen 65 o ms aos de edad, para que sean examinados para glaucoma por un oftalmlogo. La frecuencia ptima del screening del glaucoma no ha sido determinada, y se deja a juicio del clnico. Bibliografa
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Screening de la hipoacusia

Recomendacin: Debera realizarse el screening en todos los neonatos con alto riesgo de prdida de audicin (vase Intervencin clnica). Los nios de alto riesgo, no examinados en el nacimiento, deberan ser sometidos a screening antes de los 3 aos de edad, pero no existe evidencia suficiente de precisin para recomendar el examen auditivo de rutina a todos los nios en este grupo de edad. Tampoco hay evidencia suficiente de beneficio para recomendar a favor o en contra del screening de la audicin de los nios asintomticos de ms de 3 aos de edad. No se recomienda el screening en los adolescentes o adultos asintomticos no expuestos rutinariamente a ruido excesivo. Los pacientes ancianos deberan ser evaluados con respecto a su audicin, aconsejados con respecto a la disponibidad y uso de audfonos y derivados apropiadamente ante cualquier anormalidad.
Importancia del problema Ms de 17 millones de norteamericanos sufren algn deterioro de la audicin1. Se estima que el 1 -2 % de los lactantes y los nios tienen sordera y la mitad de estos casos son congnitos o adquiridos durante la lactancia2-4. Si se dejan sin corregir, la prdida auditiva a esta edad puede interferir con el desarro275

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No de las capacidades del habla y el lenguaje. Los lactantes con mayor riesgo de prdida de la audicin incluyen los que tienen bajo el peso al nacer, infeccin congnita por rubola u otras infecciones, malformaciones, traumatismos, asfixia perinatal, prematuridad y hospitalizacin en unidades de cuidados intensivos2, 4-6. La sordera temporal es comn en los nios escolares. En un momento dado, alrededor del 5-7 % de los nios de 58 aos de edad tienen una prdida de audicin de 25 dB, generalmente como complicacin autolimitada de otitis media con derrame de odo medio7. Solamente una pequea proporcin de casos nuevos en edad escolar presenta complicaciones de larga duracin, generalmente debido a derrame crnico del odo medio o dficit neurolgico sensitivo no detectado con anterioridad7. Adems de sus efectos durante la infancia sobre el desarrollo del lenguaje, el deterioro de la audicin crea dificultades aadidas durante la edad adulta. El sordo tiene problemas de comunicacin y tiene tareas, ingresos y situaciones de vivienda menos convenientes que los que tienen audicin normal4, 8, 9. El desarrollo de la sordera entre la adolescencia y los 50 aos de edad puede tener diversas etiologas (por ejemplo, enfermedad de Meniere, ototoxicidad, traumatismo de crneo), pero la incidencia de estas formas de sordera en la poblacin general es baja Las excepciones se presentan en ciertos grupos de alto riesgo, tales como los 5 millones de norteamericanos que se estima estn expuestos laboralmente a niveles peligrosos de ruido (por ejemplo, obreros de fbricas, mantenimiento y agricultores)10. La presbiacusia, la prdida de audicin que se presenta con el envejecimiento, aumenta de forma creciente despus de los 50 aos de edad7. El deterioro de la audicin se presenta en el 23% de las personas de 65-74 aos de edad, en el 33 % de los de 75-84 aos y en el 48 % de los que tienen 85 aos y ms11. Las personas mayores con deterioro de la audicin pueden sufrir una reduccin de la comunicacin interpersonal, aislamiento social, depresin, movilidad reducida y exacerbacin de las situaciones psiquitricas coexistentes12, 13. Cientos de millones de dlares se gastan anualmente en el suministro de audfonos y capacitacin para la comunicacin4, 14.

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Eficacia de las pruebas de screening El efecto perjudicial de la prdida de audicin en el desarrollo del lenguaje se presenta antes de los 3 aos de edad, pero la anormalidad, a menudo, no se detecta hasta los 2-6 aos de edad2, 3, 5, 8, 9. Por consiguiente, las pruebas de screening han sido recomendadas durante la lactancia, preferentemente durante el perodo neonatal. Debido a que los lactantes no pueden cooperar en las pruebas estndar, tales como audiometra de tonos puros y refuerzo visual, se han desarrollado pruebas especializadas para neonatos2. Una prueba exacta de screening del recin nacido, no agresiva, es la medicin de los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral3, 4. Aunque la sensibilidad publicada de esta prueba es del 97-100 %4, 15, 16, los lactantes examinados en estos estudios pueden no ser representativos de la poblacin general. Los problemas tcnicos del procedimiento producen tambin una tasa alta de falsos positivos del 10-40 %2-4, 6, 15, y es necesario a menudo efectuar pruebas ulteriores para confirmar los resultados anormales. Otras pruebas electrofisolgicas del deterioro auditivo (por ejemplo, electrococleografa) no son apropiadas para el screening rutinario porque son agresivas, requieren anestesia general, o tienen mala sensibilidad y especificidad2 , 3 , 9 . Un mtodo tradicional de examinar la audicin en los nios de menos de 2 aos de edad es la prueba de conducta: evocar movimientos del cuerpo en respuesta a estmulos auditivos17. Los movimientos del cuerpo son registrados por un observador humano, sin embargo, y as los resultados estn influidos por el sesgo del observador, falta de estandarizacin, la destreza del examinador y las irregularidades de las condiciones del examen4, 9, 17, 18. Este mtodo falla en detectar entre el 22 y el 60 % de los lactantes con defectos de audicin2, 3. En los ltimos aos se han usado dispositivos automatizados tales como la respuesta auditiva en la cuna (RAC) y el crib-o-gram, para registrar los movimientos del cuerpo objetivamente17. La sensibilidad y especificidad del crib-o-gram son del 60-91 y del 64-77 % respectivamente4, 5. La especificidad del RAC es tambin limitada; los estudios sugieren que la mayora de los lactantes con resultados RAC anormales tienen audicin normal cuando se efectan pruebas de seguimiento17, 19. Las pruebas de audicin en los nios de edad preescolar y escolar implican cierta combinacin de la audiometra convencional, timpanometra y examen otoscpico. La mayora de los

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casos de sordera en los nios preescolares son transitorios, y se deben a otitis media serosa con derrame de odo medio. Esto produce una hipoacusia de transmisin, que es detectable a menudo por audiometra. Aunque faltan datos precisos sobre la sensibilidad, se sabe que la audiometra no detecta todas las causas de derrame del odo medio7. Un estudio observ que el 55 % de los nios con presin del odo medio reducida, pasaron la prueba audiomtrica a un nivel de 25 dB20. La exactitud audiomtrica es tambin afectada por el ruido ambiental de fondo, la cooperacin del nio y la calibracin del instrumento7, 14. El examen otoscpico es tambin una prueba de screening mala para la hipoacusia de transmisin, porque los hallazgos de membrana timpnica opaca y prdida de reflejo luminoso se correlacionan mal con el derrame del odo medio14, 20. La prueba de screening ms exacta para la otitis media serosa es la prueba de impedancia por timpanometra, la cual detecta la presin reducida del odo medio. La prueba tiene una sensibilidad comunicada del 65-69 %, y una especificidad del 77 % en la deteccin de la presin reducida del odo medio7, 14. La timpanometra alterada es un hallazgo comn en los nios sanos. En un estudio prospectivo, entre el 24 y el 39 % de los nios sanos presentaban resultados anormales cuando se efectu el screening por timpanometra peridicamente entre los 4 y 7 aos de edad21. Otra limitacin de la timpanometra, en contraste con la audiometra, es su limitada capacidad para detectar el deterioro neurosensorial. Este ltimo, sin embargo, resulta ciertamente un hallazgoinfrecuente en los nios en edad escolar, dado que la mayora de los casos nuevos son diagnosticados ms pronto durante la infancia20. La funcin auditiva en los adultos es valorada a menudo por tcnicas clnicas sencillas, tales como el susurro o la prueba del tictac del reloj, pero la validez y fiabilidad de estas maniobras no han sido estudiadas adecuadamente22. Se ha informado que la prueba de voz libre, susurro a una distancia de 60 cm, tiene una sensibilidad del 100 %, y una especificidad de alrededor del 85 % en la deteccin de prdida de audicin confirmada por audiometra23, 23. Estos datos han sido criticados, sin embargo, porque las poblaciones del estudio no fueron asintomticas y porque los estudios proporcionan poca informacin sobre la fiabilidad del test de la voz libre; el cuchicheo de diferentes exami-

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nadores diferira presumiblemente hasta cierto punto en trminos de frecuencia y fuerza de la voz25. La audiometra tonal es una prueba de screening ms exacta y reproducible para los defectos auditivos. Con umbrales de tonos puros en las cabinas de prueba audiomtrica usadas como criterios de referencia, la audiometra tonal se ha informado que tiene una sensibilidad del 92 %, y una especificidad del 94 % en la deteccin del deterioro neurosensorial26. Algunos audimetros sostenidos con la mano por los mdicos han logrado resultados comparables en estudios recientes22, 26. Los resultados de la audiometra estn sujetos a error, sin embargo, debido a tcnica inapropiada, ruido ambiental en el rea de la prueba, e informe errneo accidental o intencionado por parte del sujeto14. Adems, la audiometra rutinaria puede ser costosa cuando se aplica a una gran poblacin. Una historia y un examen cuidadoso por el clnico pueden ser los medios ms prcticos para evaluar la audicin en la mayora de los adultos, pero hay datos insuficientes sobre la exactitud (sensibilidad, especificidad, valor predictivo) de la historia y el examen fsico en la deteccin de la hipoacusia de adulto. Efectividad de la deteccin precoz Los umbrales auditivos en las personas con hipoacusia puede mejorarse mediante la amplificacin del sonido con audfonos y dispositivos de modulacin de radiofrecuencia1, 8, 14, 18. La capacitacin auditiva y del lenguaje pueden mejorar tambin la capacidad de comunicacin9. Aunque tericamente la deteccin y tratamiento precoces de la prdida de audicin parecera, por tanto, ser beneficiosa, ha habido pocos estudios prospectivos comparando el resultado de las personas con hipoacusia identificadas mediante el screening, y las que no han sido sometidas a screening. Tericamente el mayor beneficio por ser sometido a screening procede de la deteccin de deterioro de la audicin debido a dficit neurosensorial u otitis media recurrente entre el nacimiento y los 3 aos de edad. Es, durante este perodo, cuando se desarrollan las destrezas del lenguaje y el habla , y los estmulos auditivos parecen ser crticos para este proceso4, 17. Se cree que el tratamiento precoz de la hipoacusia puede permitir el desarrollo de lenguaje normal y las habilidades psicosociales y la mayora de los. expertos re-

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comiendan el screening de los lactantes comenzando en el nacimiento14-9, 14, 15, 17. Existe poca evidencia, sin embargo, con respecto a la eficacia de estas medidas. Los estudios de la hipoacusia de transmisin sugieren una asociacin entre los dficits de audicin durante la infancia temprana y la mala actuacin en las pruebas de habla y el lenguaje8, 27, 28, pero el diseo metodolgico de estos estudios ha sido criticado2930. Un estudio prospectivo reciente de nios inscritos en el nacimiento observ que muchos nios propensos a otitis tenan prdida de audicin leve a moderada, cuando se les examin a la edad de 2 aos, pero su audicin era normal cuando se examinaron a los 3-4 aos de edad y no haba evidencia de retraso en el lenguaje31. Se pens tambin que era beneficiosa la correccin del defecto neurosensorial, pero faltan datos sobre la eficacia de la deteccin precoz. Son necesarios estudios prospectivos randomizados y controlados, de ambas formas de deterioro de la audicin, para determinar si los nios que reciben intervencin precoz tienen mejores habilidades del lenguaje que los nios no tratados, o aquellos en los que el tratamiento se retras. Mientras tanto, es razonable asumir basndose en la evidencia existente, que la correccin precoz del deterioro de la audicin antes de los 3 aos de edad es de algn valor clnico, especialmente en los nios con signos de deterioro marcado de la audicin. En los nios mayores, el screening de audicin detecta una mayor proporcin de hipoacusia de transmisin debido a otitis media serosa con derrame del odo medio5. Una vez ms, existen pocos estudios que demuestren que los nios sometidos a screening tienen un mejor resultado que los que no fueron sometidos a screening. En realidad, un estudio de cohorte controlado observ que los nios de guarderas que fueron sometidos a screening de audicin audiomtrica tenan la misma prevalencia de trastornos de audicin 6-12 meses despus de la prueba, que los nios a los que no se les hizo screening32. La mayora de los casos detectados a esta edad son episodios autolimitados de otitis media aguda con derrame, que se resuelven espontneamente o en el plazo de 6-8 semanas5, 7, 14, 18. Dado que el perodo crtico de desarrollo del lenguaje ha pasado a esta edad, estos episodios parecen tener poco impacto sobre el rendimiento escolar; algunos estudios sugieren un efecto sutil en las habilidades verbales y el rendimiento escolar, pero falta la evidencia definitiva29. La deteccin de tales casos es ms probable que genere ansiedad en los padres y visitas a los pediatras7, 32, 33. Sin embargo,

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una pequea proporcin de la poblacin sometida a screening, nios con defecto auditivo prolongado que han escapado a la deteccin, es ms probable que se beneficien del screening. Algunos estudios sugieren que los escolares con hipoacusia de percepcin sutil, no detectada, otitis media recurrente o derrames del odo medio crnico presentan riesgo aumentado de problemas escolares de lenguaje y educacin1, 3, 34, o de catalogacin inapropiada por los adultos y compaeros, pero la calidad de esta evidencia es escasa29. Aquellos con otitis media no resuelta pueden desarrollar tambin fibrosis del odo medio, adherencias y colesteatomas7, 20. La deteccin precoz de estos casos mediante el screening proporciona una oportunidad para prevenir algunas de estas complicaciones mediante medidas tales como audfonos, capacitacin de la comunicacin y tratamiento mdico o quirrgico18, pero ha habido pocos estudios que examinen si la intervencin precoz previene, en realidad, tales complicaciones. Los estudios han sido incapaces de mostrar evidencia consistente de que las intervenciones clnicas en la otitis media crnica (por ejemplo, antibiticos, miringotoma, tubos de timpanostoma), sean capaces de lograr suficiente mejora a largo plazo en las pericias de audicin y lenguajes como para justificar el riesgo de las complicaciones30, 32, 34, 35. Entre los adultos, el deterioro auditivo es demasiado raro y el valor de la deteccin precoz demasiado pequeo para justificar el screening de la audicin, con la excepcin de los grupos de alto riesgo, tales como las personas en ocupaciones con riesgo de prdida de audicin producida por el ruido36. Los ancianos son los que probablemente se benefician ms del screening, debido a que la prevalencia de presbiacusia y las limitaciones significativas en la actividad independiente y el estado funcional, son ms comunes en las personas ancianas con prdida de audicin12, 13. Adems, el deterioro de la audicin en el anciano es probablemente ms verosmil que escape a la deteccin y a recibir el tratamiento inadecuado. En el National Health Interview Survey, el 23-48 % de las personas con ms de 65 aos de edad informaron que presentaban hipoacusia, pero solamente el 8 % usaban un audfono11. Las personas mayores consideran a menudo la prdida de audicin como una consecuencia irreparable del envejecimiento y pueden no darse cuenta de su defecto, debido a su comienzo gradual o dficit cognoscitivo coexistente 22, 37. Algunos pueden beneficiarse de intervenciones clnicas sencillas, tales como eliminacin del cerumen que obstruye el conducto

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auditivo externo, pero la prevalencia exacta de esta causa de deterioro de la audicin en el anciano es dudosa. Otras medidas, tales como audfonos, enseanza de comunicacin a la familia y el paciente, y estructuracin del ambiente, no han sido probadas formalmente en cuanto a su eficacia22, pero muchos creen que estimulan el estado funcional y la calidad de vida del anciano con audicin deteriorada37. Otras recomendaciones Muchos grupos recomiendan el screening de la audicin durante la lactancia. La American Speech-Language-Hearing Association (ASHA) recomienda pruebas electrofisiolgicas entre el nacimiento y los 6 meses de edad (preferentemente antes del alta del hospital) de todos los lactantes que cumplen los criterios de riesgo escogidos relacionados con la historia familiar, infeccin congnita, malformaciones anatmicas, bajo peso al nacer, hiperbilirrubinemia, meningitis bacteriana y asfixia grave38. Una declaracin de norma conjunta de la ASHA, la American Academy of Otolaryngology, Head and Neck Surgery, la American Academy of Pediatrics (AAP) y la American Nurses Association est siendo desarrollada actualmente para reemplazar las recomendaciones conjuntas anteriores (1982), por parte de estos grupos39. Han sido publicadas diversas recomendaciones sobre el screening de los nios preescolares y escolares. La Canadian Task Force recomienda un examen clnico de audicin a los 2-3, 5-11 y 16 aos de edad40. El Institute of Medicine recomienda prueba auditiva a los nios preescolares y durante los 6-11 y 12-17 aos de edad41. La AAP se opone al uso de la timpanometra en los programas de screening de masas para la deteccin de prdida auditiva o derrame del odo medio, y recomienda la audiometra tonal como el mtodo principal para detectar la prdida de audicin en los nios escolares33. La ASHA recomienda audiometra anual en todos los nios que funcionan a un nivel de desarrollo de 3 aos a lo largo del grado 3 y para los nios con grupos de alto riesgo43. Las recomendaciones para los adultos tambin varan. La Canadian Task Force recomienda valoracin del riesgo de prdida auditiva por la historia y el examen fsico a la edad de 16 aos y posteriormente durante las visitas clnicas por otras razones40, 44. Breslow y Somers recomiendan audiometra en los adultos cada

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cinco aos45. El Institute of Medicine recomienda la prueba de audicin una vez durante las edades de 40-59, 60-74 y 75 y ms aos de edad41. La mayora de los patronos son obligados por ley federal a efectuar audiometra de base y anual, en los trabajadores expuestos a niveles de ruido peligrosos46. Guas sobre los criterios de referencia para tales obreros y programas de conservacin de la audicin se publican en otros lugares47, 48. Discusin La deteccin de la prdida auditiva durante la lactancia parece ser valiosa, pero los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral (PEATC)) son en la actualidad la nica prueba con suficiente exactitud y validacin para el screening. La prueba PEATC de rutina en todos los neonatos no es factible, debido a que el procedimiento es caro y se necesita mucho tiempo para realizarlo2, 4, 5, 9. Cada prueba cuesta ms de 100 dlares y, debido a la caresta de las pruebas confirmatorias de los resultados falsos positivos, hay que emplear 10.600 dlares para cada caso de prdida de audicin correctamente identificado por PEATC4. El screening PEATC es probablemente ms coste-eficiente en los neonatos de alto riesgo, en los que se ha documentado una prevalencia ms alta de deterioro de la audicin. Otros dispositivos, tales como el cribo-gram y la respuesta auditiva de la cuna son ms rpidas y menos caras en su realizacin, pero su inexactitud las hace incluso menos coste-eficiente que el PEATC4, 9, 19. Se dispone de pruebas de screening ms econmicas y prcticas para los nios mayores de 3 aos, pero la correccin del deterioro auditivo es ms importante antes de esta edad. No est claro si la deteccin precoz de casos infrecuentes de hipoacusia neurosensorial o persistente despus de esta edad importa ms que los costes de las referencias mdicas y la catalogacin de falsos positivos, para la gran mayora de nios con hipoacusias de transmisin debidas a otitis media aguda autolimitada. Al mismo tiempo hay insuficiente evidencia de perjuicio para oponerse a la prctica clnica corriente o los esfuerzos de screening de audicin de sistemas escolares locales y las organizaciones privadas. En los adolescentes y adultos jvenes, sin embargo, hay poca base para el screening, excepto en grupos seleccionados de alto riesgo por exposicin laboral o recreativa a ruido excesivo. El anciano es el que puede beneficiarse al mximo del screening,

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debido a la prevalencia aumentada de presbiacusia a esta edad, y la renuncia de muchos pacientes a llevar sus sntomas a la consulta del mdico. No est claro, sin embargo, que estos beneficios sean de suficiente magnitud como para justificar el considerable coste del screening audiomtrico de los casi 30 millones de norteamericanos de ms de 65 aos de edad49. Una estrategia ms prctica, pero no probada, puede incluir una evaluacin histrica cuidadosa de la audicin en los pacientes ancianos, un examen otoscpico simple para el cerumen y otros hallazgos, y la educacin del paciente con respecto a la disponibilidad de audfonos eficaces. Intervencin clnica

El screening para el deterioro auditivo debera efectuarse en todos los neonatos de alto riesgo. Los factores de riesgo incluyen historia familiar de deterioro de la audicin en la infancia: infeccin perinatal congnita por herpes, sfilis, rubola, citmegalovirus o toxoplasmosis; malformaciones que afectan la cabeza o cuello (por ejemplo, anomalas sindrmicas y dismrficas, paladar hendido, malformaciones de la oreja); peso al nacer por debajo de 1.500 gramos; meningitis bacteriana; hiperbilirrubinemia que requiere exsanguinotransfusin; o asfixia perinatal grave (valores de Apgar de 0-3, ausencia de respiraciones espontneas durante 10 minutos o hipotona a las 2 horas de edad)39. Los nios con alto riesgo no examinados al nacer deberan ser sometidos a screening antes de los 3 aos de edad, pero no hay suficiente evidencia de precisin para recomendar las pruebas auditivas rutinarias en todos los nios de este grupo de edad. Aunque no hay suficiente evidencia de beneficio para recomendar el screening de audicin de los nios asintomticos de ms de 3 aos de edad, se reconoce que tales pruebas se efectan a menudo fuera del ambiente clnico. Cuando esto ocurre, los resultados anormales de la prueba deberan ser confirmados por pruebas repetidas a intervalos apropiados, y todos los casos confirmados identificados mediante el screening debera ser enviados para una valoracin auditiva continuada, seleccin de audfonos, consejo a la familia, tratamiento psicoeducativo y evaluacin mdica peridica. El screening de audicin no es necesario en los adoles-

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centes y los jvenes adultos asintomticos, excepto aquellos que estn expuestos regularmente a ruido excesivo (por ejemplo, en ambientes laborales o recreativos). El screening de los obreros por la prdida de audicin producida por el ruido debera ser realizado en el contexto de los programas existentes en el lugar de trabajo y las guas de medicina laboral. Los pacientes ancianos deberan ser evaluados peridicamente respecto a su audicin, aconsejados en cuanto a la disponibilidad de audfonos y derivados apropiadamente por cualquier anomala. La frecuencia ptima de tales exmenes de audicin no ha sido determinada y se deja al juicio del clnico, un examen otoscpico y una prueba audiomtrica debera realizarse en todas las personas con evidencia de hipoacusia.
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Screening del retraso del crecimiento intrauterino

Recomendacin: Las mujeres que presentan riesgo aumentado de dar a luz un nio con retraso en el crecimiento (vase Intervencin clnica) deberan someterse a ecografa al principio del segundo trimestre, para determinar la edad gestacional, y en el tercer trimestre, para medir el tamao de las estructuras fetales crticas. El screening rutinario por ecografa no est, por otro lado, recomendado en los embarazos normales, aunque los mdicos pueden desear considerar las fechas ecogrficas en las mujeres embarazadas con historias menstruales dudosas. Todas las mujeres embarazadas deberan recibir consejo apropiado en relacin con el tabaco (vase Cap. 48), el alcohol y otro tipo de abuso de drogas (Cap. 47) y la nutricin (Cap. 50).

Importancia del problema El retraso en el crecimiento fetal se presenta en aproximadamente el 3-10 % de todos los embarazos1, y est asociado con aproximadamente el 20 % de todas las muertes fetales2. Los fetos con crecimiento retardado presenta un mayor riesgo de tener distrs fetal durante el parto1, y su mortalidad perinatal es 10 veces superior a la de los fetos con crecimiento normal1, 3. En el nacimiento, los nios afectados son caractersticamente peque289

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os para su edad gestacional, y se encuentran en riesgo de presentar serias complicaciones tras el nacimiento. El bajo peso al nacer, junto con una corta gestacin, es la tercera causa principal de muerte entre los recin nacidos en Estados Unidos y causa ms de 3.200 muestes neonatales por ao, generalmente en las primeras 24 horas de vida4. Las complicaciones comunes del retraso del crecimiento intratero (RCIU) incluyen la aspiracin del meconio, la asfixia y la acidosis perinatal, la neumona, hipoglucemia, hipocalcemia, hipotermia y el sndrome de policitemia/hiperviscosidad1, 3. El RCIU se puede asociar tambin con un mayor riesgo del sndrome de muerte sbita del lactante5, y con secuelas neurolgicas y del desarrollo a largo plazo6. Eficacia de las pruebas de screening Las pruebas de screening del RCIU incluyen exploracin fsica del abdomen, estudios bioqumicos y exploracin por ecografa. La exploracin fsica por inspeccin y palpacin del abdomen detecta slo el 30-50% de los fetos con R C I U 2 , 7 , 8 . La mayora de los mdicos complementan la exploracin con medidas seriadas de la altura snfisis-fondo (ASF), la distancia entre la snfisis del pubis y el borde superior del fondo del tero; un ASF 4 cm menor que la correspondiente a la edad gestacional se ha descrito como anormal1. La sensibilidad y especificidad publicadas de esta prueba son del 65-85 %1, 9-13, y del 80-93 %1, 10, 12, 13, respectivamente, aunque la sensibilidad de la medida de la ASF en un amplio estudio de ms de 2.900 mujeres fue slo del 27 %14. Algunos investigadores creen que la medida de la ASF es tan segura en detectar un RCIU como una exploracin por ecografa; otros advierten que la mayora de los estudios de esta prueba no se pueden generalizar por ser muestras pequeas y con sesgo de seleccin16. Otras preocupaciones sobre esta prueba incluyen la gran proporcin de embarazos que se identificaran como anormales (8-28 %)915, su bajo valor predictivo (2145 %)9, 15, 16, y el error de las mediciones para identificar puntos anatmicos. En un estudio, la ASF registrada por uno de los mdicos que realizaron la exploracin difera hasta en 3-4 cm cuando la prueba se repeta en la misma paciente11. Se han recomendado una variedad de mtodos bioqumicos para detectar el RCIU. Estos incluyen: cuantificacin de estrioles, lactgeno placentario humano, aminopptido C en lquido am-

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nitico, cistina aminopeptidasa srica, protena 1 Schwangerschafts y la relacin lecitina/esfingomielina (4e). La mayora de estas pruebas no se piensa que tengan un papel como pruebas de screening en los embarazos normales1, 9, debido a su limitada sensibilidad17. Por ejemplo, el lactgeno humano placentario y los estrgenos detectan menos del 10 % de los fetos con RCIU18. El mtodo ms seguro para detectar el RCIU es el examen por ecografa. Las mediciones del abdomen y de la cabeza fetal, y los ndices que comparan el tamao relativo de estas estructuras, se ha comprobado que son altamente seguros en la valoracin del crecimiento fe al3, 9, 15, 19-22. Un permetro abdominal bajo, por ejemplo, la meuida anatmica ms habitualmente afectada23, tiene una sensibilidad del 80-96 %, y una especificidad del 8090 %, en la deteccin de fetos con crecimiento retardado9, 23-25. El producto de a longitud coronilla-rabadilla y el rea del tronco tiene una sensibilidad del 94 % y una especificidad del 90 %17. Se ha cuestionado la generalizacin de estos estudios, sin embargo; muchos tenan muestras pequeas, usaron ecografistas expertos, y/o tuvieron limitaciones metodolgicas9, 26. Adems, el equipo que es necesario para ciertas medidas (por ejemplo, aparatos estticos modo B para medir la longitud coronilla-rabadilla), pueden no ser prcticos para el screening rutinario. Es tambin probable que el examen rutinario llevara a una proporcin mayor de falsos positivos que de casos verdaderos de RCIU, debido al riesgo relativamente bajo de RCIU en la poblacin general. El valor predictivo positivo del parmetro ms exacto de la ecografa, un permetro abdominal anormal en un embarazo de 34-36 semanas, es slo del 40-50 %9, 27, y puede ser tan bajo como del 21 % en algunas poblaciones24. La mayora de las recomendaciones para el screening por ecografa en el tercer trimestre para detectar RCIU tambin aconsejan un examen precoz por ecografa en el segundo trimestre para determinar la edad gestacional. Es necesaria la informacin exacta sobre la edad gestacional para determinar el tamao apropiado, y la tasa de crecimiento de las estructuras fetales en el tercer trimestre9. La ecografa es la prueba recomendada ya que la medicin del dimetro biparietal, cuando se realiza precozmente en el segundo trimestre, se ha demostrado que es significativamente ms exacta para determinar la edad gestacional que los das de retraso desde la ltima menstruacin28, 29. Alrededor del 25-45 % de las mujeres son incapaces de proporcionar una historia menstrual exacta23, 28, la fecha estimada del parto, deriva-

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da de la ltima menstruacin, difiere en ms de dos semanas de la fecha real de nacimiento, en cerca de una cuarta parte de los embarazos28. La estimacin clnica de la edad gestacional por palpacin bimanual no mejora la exactitud30; no son infrecuentes errores de hasta ocho semanas9. En cambio, el 90 % de las pacientes dan a luz dentro de las dos semanas de la fecha prevista, cuando la edad gestacional se determina por el dimetro biparietal medido por ecografa28. Los beneficios indirectos, atribuidos a menudo al screening del RCIU por ecografa incluyen la deteccin sonogrfica precoz de gestaciones mltiples y placentas de implantacin baja. La ecografa es una prueba exacta de screening para gestaciones mltiples, que no son descubiertas por exploracin clnica en casi un tercio de los casos31. Un centro que proporcionaba los servicios de maternidad nicos de su comunidad 29 inform que el 98 % de todos los gemelos fueron detectados cuando se realiz el screening por ecografa de forma rutinaria32. La media de la edad gestacional en el momento de su deteccin, baj de 27 a 20 semanas29. Tambin se producen diagnsticos falsos positivos mediante la ecografa, sin embargo; ms del 20 % de los fetos mltiples identificados en el primer trimestre son artefactos o se abortan espontneamente al comienzo del embarazo33. Hay poca informacin sobre la exactitud de la ecografa en la deteccin de placenta de implantacin baja. La identificacin precoz es probablemente de limitado valor predictivo, sin embargo, ya que slo el 0,5 % de las placentas de implantacin baja permanecen en esta localizacin hasta el tercer trimestre32, 34. Efectividad de la deteccin precoz Se cree que al menos alguna de las complicaciones del RCIU se pueden prevenir, si las alteraciones del crecimiento se descubren al comienzo del tercer trimestre y se llevan a cabo pronto ciertas intervenciones1, 3, 35. Ejemplos de las intervenciones que se recomiendan habitualmente incluyen estudios diagnsticos para determinar la etiologa (anticuerpos vricos, cariotipo), consejos para modificacin de la conducta (fumar cigarrillos, abuso de ciertas sustancias, nutricin), evaluacin fetal (valoracin de la maduracin pulmonar fetal, monitorizacin electrnica fetal, exmenes peridicos por ecografa), terapia prenatal (reposo en cama) y precauciones intraparto (optimizando el tiempo y

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modo del parto y preparando la habitacin del parto con equipo de resucitacin y personal apropiado)35. Sin embargo, la evidencia de que estas medidas tengan xito en modificar el resultado del RCIU es limitada. Pocos estudios prospectivos controlados han examinado los resultados de la morbilidad o mortalidad, tanto en la madre como en el feto35. Los que han examinado prcticas especficas de tratamiento, tales como reposo en cama, han sido incapaces de demostrar beneficios significativos36. Cuatro ensayos controlados, randomizados, recientes, han examinado especficamente la eficacia del screening rutinario por ecografa. Dos de estos ensayos, fueron incapaces de demostrar beneficios estadsticamente significativos, en la disminucin de la mortalidad perinatal, la morbilidad (valorada por el peso al nacer y el test de Apgar), la induccin postrmino o la hospitalizacin materna17, 37. El tercer ensayo observ que el informar al obstetra con la evidencia ecogrfica de RCIU a las 34 semanas, aument la incidencia de partos inducidos, pero no mejoraba el resultado para el bebe38. El cuarto ensayo, que suministra la evidencia ms fuerte para el screening ecogrfico, compar el examen ecogrfico rutinario a las 18 y 32 semanas, con la ecografa realizada slo por indicacin clnica39. Los embarazos a los que se les realiz screening tuvieron una reduccin estadsticamente significativa en intervenciones por embarazo postrmino, en los ingresos hospitalarios, y en la duracin de la estancia hospitalaria de algunos recin nacidos. La mortalidad perinatal tambin fue menor en el grupo sometido a screening, pero la diferencia no fue estadsticamente significativa. Hasta el momento actual, ningn ensayo ha demostrado una reduccin estadsticamente significativa en la mortalidad perinatal, asociada con el uso rutinario de ecografa40. Con el fin de conseguir una mayor significacin estadstica, se reunieron los datos de varios ensayos, pero la reduccin combinada de la mortalidad neonatal no lleg a ser estadsticamente significativa40. Para que las valoraciones de las estructuras fetales en el tercer trimestre sean significativas, es necesario primero obtener una determinacin fiable de la edad gestacional al principio del embarazo9, 10; un examen ecogrfico al principio del segundo trimestre es el mtodo ms seguro para fechar el embarazo. Al proporcionar una informacin mejor de la edad gestacional, los beneficios de screening ecogrfico pueden ir ms all de la prevencin del RCIU. Las fechas exactas pueden ayudar a prev-

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nir la induccin de fetos pretrmino, que se piensa son postrmino sobre la base de un clculo de edad fetal errneo9, 23, 32. En una comunidad, la incidencia de inducciones postrmino disminuy del 8 al 2,6 % despus que se instaur el screening ecogrfico32, pero no se prob que esta tendencia se debiera especficamente a una mejora en las fechas. Un ensayo controlado, randomizado, observ que el proporcionar a los obstetras las fechas derivadas de las ecografas, no disminuy significativamente la mortalidad o morbilidad perinatal (valoradas por el peso al nacer y el test de Apgar)41. Unos investigadores41 y otros23, 37, 40 han cuestionado estos hallazgos, sin embargo, ya que las fechas de la ecografa fueron dadas a conocer por razones mdicas en el 30 % de los embarazos del grupo control. Un ensayo controlado, randomizado, reciente, observ que un programa de screening, en el que se ofreci la ecografa en los embarazos de 15 semanas, produjo una reduccin estadsticamente significativa de la tasa de induccin en los embarazos postrmino sospechados, cuando se compar con los embarazos control, en los que la fecha de parto fue determinada por el mtodo de costumbre42. Adems, los bebs que nacieron de las mujeres que se sometieron a screening tuvieron un peso al nacer significativamente mayor (3.521 g frente a 3.479 g) que los nios nacidos de los controles. Los investigadores encontraron que la diferencia en el peso al nacer se manifest fundamentalmente en las mujeres que se haban sometido a screening y que comunicaron que fumaban, en su primera visita del embarazo; no hubo diferencias significativas en el peso al nacer entre las mujeres control y las sometidas a screening que no fumaban. Esto llev a los autores a establecer la hiptesis de que la visin del feto por ecografa pudo haber motivado a las mujeres a reducir el consumo de tabaco durante el embarazo. Otros beneficios indirectos de la ecografa prenatal se citan a menudo en favor del screening para el RCIU. Se incluyen la deteccin de anomalas congnitas, embarazos mltiples y placentas de implantacin baja. El screening ecogrfico para las anomalas congnitas se discute en el captulo 38. La deteccin precoz de embarazos mltiples, un factor de riesgo de complicaciones intraparto y neonatales23, se demostr que era de cierto beneficio en un ensayo controlado, randomizado29. Un gran estudio en comunidad demostr tambin que las complicaciones perinatales en gemelos disminuyeron significativamente despus de establecer el screening por ecografa32. Sin embargo, exis-

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ten limitaciones a esta evidencia. Los resultados del ensayo clnico no fueron estadsticamente significativos, y el estudio colectivo en la comunidad, que se bas en controles de historias, no proporcion evidencia de que el resultado se debiera especficamente al screening por ecografa. Un ensayo reciente controlado, randomizado, concluy que la deteccin precoz de gemelos mediante el screening ecogrfico no tuvo efecto significativo en el estado neonatal42. La deteccin de placenta de implantacin baja, por ecografa, aunque es de poco valor al comienzo del embarazo43, puede tener un beneficio potencial en el segundo o tercer trimestre, al aconsejar a las pacientes en relacin con su actividad fsica y relaciones sexuales, en evitar las exploraciones manuales vaginales y con espculo, y en tomar decisiones a trmino en relacin con la seguridad del parto vaginal23. No se ha probado, sin embargo, la eficacia de estas medidas para prevenir las complicaciones. Otras recomendaciones Algunos autores recomiendan medir la altura del fondo del tero en cada visita del embarazo, para detectar alteraciones en el crecimiento, y despus, realizar exploraciones ecogrficas en las mujeres que tengan resultados anormales15, 23. En Gran Bretaa, el Royal College of Obstetricians and Gynecologists ha recomendado las exploraciones ecogrficas rutinarias44. En Estados Unidos, una conferencia de los National Institutes of Health para desarrollar el consenso ha recomendado que el estudio ecogrfico durante el embarazo se realice slo en respuesta a una indicacin mdica especfica, y no de forma rutinaria45. Esta actitud se ha considerado tambin por el American College de Obstetricians and Gynecologists46, 47. Un determinado nmero de autores, sin embargo, han recomendado ecografa rutinaria durante las semanas 16-18 con el fin de determinar la edad gestacional9, 28. Algunos realizan esta prueba slo en las mujeres que tienen historias menstruales dudosas43. La Canadian Task Force ha decidido recientemente, que no hay suficiente evidencia para recomendar la inclusin (o exclusin) del screening ecogrfico seriado de rutina para el RCIU en los embarazos normales48.

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Discusin Aunque hasta ahora la evidencia no es concluyente, algunos ensayos clnicos recientes sugieren que la obtencin de datos por ecografa sobre la edad gestacional y el tamao del feto pueden mejorar el resultado fetal. Incluso una ecografa nica al comienzo del segundo trimestre, puede mejorar el peso al nacer, y disminuir la proporcin de partos inducidos por supuestos embarazos postrmino (vase anteriormente). Estos hallazgos necesitan ser confirmados a travs de investigaciones clnicas adicionales, y las importantes implicaciones econmicas de extender esta prueba tambin requieren un estudio cuidadoso. Hasta que se disponga de evidencia concluyente sobre la efectividad clnica de realizar la ecografa a todas las mujeres embarazadas, el screening por ultrasonidos se debera considerar fundamentalmente en aquellas mujeres con historias menstruales dudosas, que pueden beneficiarse de una exploracin al principio del segundo trimestre; tambin se debera considerar en aquellos casos con factores de riesgo de RCIU, u otras complicaciones identificables por ecografa, para las que un examen puede ser especialmente importante en el tercer trimestre.

Intervencin clnica

Los factores de riesgo matemos para el RCIU se deben valorar en todos los embarazos. Aqullos incluyen la hipertensin, la enfermedad renal, la baja estatura materna, el bajo peso antes del embarazo, la dificultad en ganar peso durante el embarazo, el hbito de fumar, el abuso del alcohol y otras drogas, y la historia de una muerte fetal anterior o de un beb con retraso en el crecimiento. Las mujeres con estos factores de riesgo debern someterse a cefalometra ecogrfica durante las semanas 16-18, con el fin de determinar la edad gestacional, mediciones seriadas de la altura del fondo del tero y una exploracin ecogrfica adicional en el tercer trimestre (semanas 34-36), para evaluar los parmetros del crecimiento fetal, tales como el permetro abdominal. No se recomienda el screening ecogrfico rutinario en los embarazos con bajo riesgo de RCICJ, aunque los mdicos pueden desear considerar ecogrficamente las fechas en las mujeres embarazadas con historias

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menstruales dudosas. Se debera proporcionar rutinariamente a todas las mujeres embarazadas consejos para reducir los factores de riesgo conductuales (por ejemplo, el hbito de fumar cigarrillos [vase Cap. 48], el abuso del alcohol y otras drogas [Cap. 47], mala nutricin [Cap. 50]).
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21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44.

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Screening de la preeclampsia

Recomendacin: A todas las mujeres embarazadas se les debe medir la tensin arterial sistlica y diastlica en la primera visita prenatal y peridicamente a lo largo del tercer trimestre (vase Intervencin clnica).

Importancia del problema La hipertensin es la complicacin mdica ms frecuente del embarazo, apareciendo en cerca del 6-8 % de todos los embarazos1, 2. Se observa en un grupo de trastornos que incluyen la preeclampsia-eclampsia, hipertensin esencial latente o crnica, una variedad de enfermedades renales, y la hipertensin gestacional (transitoria). Estn sometidas a debate las definiciones utilizadas para discriminar estos trastornos, no existiendo datos ciertos sobre su prevalencia exacta, la historia natural y la respuesta al tratamiento3, 4. La preeclampsia, o toxemia del embarazo, es el ms peligroso de estos trastornos. Aunque las definiciones difieren, muchos describen la preeclampsia como una hipertensin aguda (ms de 140/90; o un aumento de 15 30 mm de Hg por encima de las presiones diastlica y sistlica usuales, respectivamente), que presenta despus de la 20 semana de gestacin, acompaada de edema, proteinuria (ms de 0,3 g/24 h), o ambos5. Las mujeres con preeclampsia experimentan un mayor riesgo de presentar complicaciones tales, como desprendimiento de la placenta, fallo renal agudo, hemorragia cerebral, coagulacin intravas301

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/. Screening

cular diseminada, edema agudo de pulmn, colapso circulatorio y eclampsia6. El feto est sometido al riesgo de hipoxia, por lo que puede presentar bajo peso al nacer, parto prematuro o muerte perinatal7. La eclampsia, el estadio avanzado de este trastorno, caracterizado por convulsiones, es la principal causa de muerte materna en los Estados Unidos. Las mujeres con preeclampsia no tienen riesgo aumentado de desarrollar hipertensin crnica5, 8. Tienen un mayor riesgo de desarrollar preeclampsia y eclampsia las primparas y las mujeres con embarazos mltiples, con hipertensin crnica o diabetes o con una historia familiar de eclampsia o preeclampsia6. Otras causas de hipertensin durante el embarazo incluyen la hipertensin gestacional y la esencial. Se habla de hipertensin gestacional, o transitoria, cuando la misma comienza en el embarazo o al comienzo del puerperio, sin proteinuria ni edema anormal, y se resuelve dentro de los 10 das despus del parto2. La hipertensin esencial que ha estado latente antes del embarazo, puede hacerse evidente durante la gestacin. Las embarazadas con hipertensin esencial latente tienen tambin un riesgo aumentado de sufrir muerte fetal, muerte neonatal y otras complicaciones fetales, pero el riesgo es mucho menor que el de las mujeres con preeclampsia. Las mujeres con hipertensin esencial latente tienen tambin ms probabilidad de desarrollar hipertensin crnica aos despus9. Eficacia de las pruebas de screening Las pruebas de screening para la preeclampsia son difciles de evaluar debido a la falta de un patrn oro que confirme el diagnstico. La endoteliosis glomerular, la lesin caracterstica de la preeclampsia, se presenta slo en el 54 % de las pacientes que satisfacen los criterios clnicos de la enfermedad8. Adems, las lesiones glomerulares de la preeclampsia no son especficas, y se han observado asociadas con otras situaciones, tales como desprendimiento de la placenta y enfermedad renal crnica8, 10. Por razones prcticas, la mayora de los estudios de posibles pruebas de screening para la preeclampsia se han basado en criterios clnicos para confirmar el diagnstico. Muchas de las pruebas de screening propuestas se ha observado que no son tiles para la deteccin temprana de la preeclampsia. La aparicin de edema y proteinuria slo no es fiable,

Preeclampsia

303

ya que el edema es habitual en embarazos normales11, y por lo tanto le falta especificidad. La proteinuria cuantificable aparece habitualmente al final del curso de la enfermedad y, por consiguiente, no es til para la deteccin temprana2. En un estudio prospectivo de mujeres entre 24 y 34 semanas de gestacin, una concentracin de albmina en orina igual o mayor de 11 mcg/ml tena una sensibilidad del 50 % en predecir la preeclampsia ulterior12. La prueba convencional de tiritas no es fiable para la deteccin de las elevaciones moderadas y muy variables de la albmina que aparecen al comienzo del curso de la preeclampsia4, 13, 14. La recogida de orina de 24 horas, la prueba definitiva para detectar la proteinuria, no es prctica para el screening14. Otras pruebas que han sido sugeridas incluyen la prueba de infusin de angiotensina II y el Rollover test. Esta prueba se practica entre la 28 y 32 semana del embarazo. Se toma la tensin arterial con la paciente en decbito lateral izquierdo durante 5 20 minutos, hasta que la diastlica se ha estabilizado. Se coloca a la embarazada en decbito supino y si la diastlica aumenta ms de 20 mm Hg la prueba se considera positiva. Se ha observado que son inapropiadas ya que la primera no es prctica y a la ltima le falta sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo adecuados1, 14. La prueba de screening ms prometedora para la deteccin de preeclampsia es la medida de la presin arterial con el fin de detectar presiones elevadas, aunque hay varios problemas en confiar en la presin arterial como marcador predictivo exacto. Existen las fuentes habituales de errores de las mediciones asociados con la esfigmomanometra tales como los defectos propios del aparato y de la tcnica del examinador (vase Cap. 3). Adems, la postura materna puede afectar significativamente la presin arterial en las mujeres embarazadas14; los resultados pueden ser errneos, por ejemplo, si la presin arterial se mide con la mujer en posicin supina. Adems, una lectura aislada de la presin arterial no es diagnstica, ni es un buen marcador predictivo de la preeclampsia1, 15. La evolucin de la presin arterial a lo largo del tiempo, puede ser ms importante que una sola medicin aislada. Como se ha mencionado anteriormente, los criterios habituales de screening de la preeclampsia recomendados por los expertos son de una presin arterial sistlica mayor de 140 mm Hg, o diastlica mayor de 90 mm Hg, o bien un aumento de 15 mm Hg por encima de la presin diastlica basal, o de 30 mm Hg por encima de la presin sistlica basal. Este ltimo criterio, sin em-

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bargo, requiere como mnimo dos mediciones elevadas, aumentando en consecuencia el margen de error, y se ha demostrado que tiene una sensibilidad limitada (21-52 % y 7-23 % para los criterios de presin diastlica y sistlica, respectivamente), en la prediccin de la preeclampsia16. Una combinacin de estos criterios de medida de la presin arterial puede ser ms efectivo en la identificacin de mujeres en riesgo de preeclampsia17. En el segundo trimestre, la disminucin normal de la presin arterial es a menudo reducida o est incluso ausente en las mujeres que desarrollan preeclampsia. Este hallazgo, o bien un aumento en la presin arterial durante el segundo trimestre, puede ser un indicador precoz de riesgo aumentado de presentar preeclampsia7, 18. Algunos expertos recomiendan utilizar la media de la presin arterial del segundo trimestre PAM, igual a (presin sistlica + [2 x presin diastlica])/3 como una prueba de screening7. Los estudios al respecto indican que una PAM del segundo trimestre mayor de 90 mm Hg tiene una sensibilidad del 61-71 % y una especificidad del 62-74 % en predecir la preeclampsia7, 19, e incluso valores superiores han sido comunicados por algunos investigadores20. Informes ms recientes sugieren que la sensibilidad de esta prueba en la deteccin de la preeclampsia puede ser realmente mucho ms baja (22-35%) y tiene poco valor para predecir la eclampsia en s21. Una revisin reciente al respecto concluy que debido a las inconsistencias en la definicin de preeclampsia tal y cmo se utiliza en la mayora de estos estudios (por ejemplo, el no requerir proteinuria para el diagnstico), el aumento de la presin arterial en el segundo trimestre puede ser un mejor marcador predictivo de hipertensin transitoria o esencial que de verdadera preeclampsia22. Efectividad de la deteccin precoz La deteccin precoz de la hipertensin durante el embarazo permite la monitorizacin clnica y la rpida intervencin teraputica, si se desarrollase preeclampsia o eclampsia severa. Aunque algunos estudios apoyan el reposo en cama, el tratamiento farmacolgico y el parto precoz de feto para prevenir las complicaciones, hay poca evidencia concluyente de que estas actitudes mejoren el pronstico14, 23, 24. Un ensayo randomizado, controlado, encontr que el tratamiento antihipertensivo y la hospitalizacin, cuando se compara con la hospitalizacin sola, no mejor

Preeclampsia

305

el resultado materno o fetal25. No se han realizado ensayos clnicos para determinar si las mujeres hipertensas tratadas precozmente en el embarazo tienen un mejor pronstico que las que no se detectaron pronto. No obstante, la mayora de los expertos obstetras creen, en base a la experiencia clnica, que la deteccin y el tratamiento precoz de la preemclapsia es beneficioso para la paciente y el feto1, 26. Esto se basa en parte en las conclusiones derivadas de la aparente efectividad de los cuidados prenatales regulares en la reduccin del riesgo de desarrollar preeclampsiaeclampsia. Ciertos estudios realizados en la dcada de 1940 sugirieron una relacin inversa entre la extensin del cuidado prenatal y la incidencia de eclampsia, reflejando tal vez un efecto beneficioso debido a la deteccin temprana27. Estos hallazgos no proporcionan una evidencia directa, sin embargo, de que la mejora del resultado se deba solamente a la medicin de la presin arterial en s, o ms bien a otros aspectos del cuidado prenatal o de las caractersticas de las mujeres que reciben el cuidado prenatal regular. Otras recomendaciones El American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda la medida de la presin arterial en la primera visita, cada 4 semanas hasta la semana 28 de la gestacin, cada 2-3 semanas hasta la semana 36 de la gestacin, y semanalmente a partir de entonces28. La Canadian Task Force recomienda una medida de la presin arterial durante cada uno de los siguientes perodos de tiempo: semanas 1-13, 14-27, 28-30, 31-33, 34-36, 37-40, y en el posparto24. El National Institute of Child Health and Human Development est considerando actualmente las recomendaciones sobre la medicin de la presin arterial menos frecuentemente durante el embarazo30. Discusin La estrategia de screening ms eficaz para la preeclampsia es la deteccin precoz de la tendencia de presin arterial anormal a lo largo del tiempo. Las mediciones seriadas durante el segundo y tercer trimestre aumentan la probabilidad de que se detecte un modelo patolgico o una hipertensin manifiesta7, 15, 19, 31. No hay

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/. Screening

prueba concluyente de que estos esfuerzos produzcan una disminucin en la morbilidad y mortalidad materna o perinatal. Sin embargo, el screening puede estar justificado ya que existe una extendida opinin entre los expertos de que esta medida es eficaz. Es improbable que se pueda realizar un estudio en el que a un grupo control no se le realice la medida de la presin arterial o se le trate farmacolgicamente cuando est indicado. La complicacin mdica de no utilizar esta prueba de screening rpida, barata y de buena aceptacin por los pacientes, podra ser un embarazo complicado. Se debera prestar una especial atencin a la utilizacin de tcnicas de medida apropiadas, con el fin de recoger datos fiables de la presin arterial. Aunque la deteccin de cifras aisladas de presin arterial (por ejemplo, por encima de 140/90) para el diagnstico de la preeclampsia juega un papel importante en la evaluacin de la paciente, puede ser inapropiada su utilizacin como una prueba de screening, hasta que se obtengan datos ms definitivos sobre su posible valor predictivo17. La medida de la presin arterial y el clculo de la PAM durante el segundo trimestre pueden proporcionar tambin una informacin til previa al desarrollo de la preeclampsia-eclampsia, pero se necesitan datos ms fiables para determinar el valor predictivo positivo de la presin del 2. trimestre, y si actuar en base a esta informacin lleva consigo un mejor resultado clnico. Intervencin clnica

Las presiones sistlica y diastlica se deberan medir en todas las pacientes obsttricas en la primera visita prenatal, y peridicamente a lo largo del tercer trimestre del embarazo. No se ha determinado la frecuencia ptima de medicin de la presin arterial en la mujer embarazada, y se deja al juicio del clnico. Aunque el screening de la presin arterial en todas las mujeres embarazadas durante el segundo trimestre no est especficamente recomendado, es prudente clnicamente medir la presin arterial durante este perodo a las mujeres que acuden a control mdico por otras razones, la recogida de datos significativos de la presin arterial requiere la utilizacin consecuente de una tcnica correcta y un manguito de tamao apropiado. Adems de las guas indicadas en el captulo 3, la paciente debera estar en posicin decbito lateral y la presin arterial se debera medir en la parte superior del brazo despus que la paciente haya

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descansado varios minutos. Est indicada una evaluacin diagnstica posterior y una monitorizacin clnica, incluyendo la monitorizacin frecuente de la presin arterial y anlisis de orina, si la presin arterial no disminuye normalmente durante el segundo trimestre, si la presin diastlica aumenta 15 mm Hg por encima de la basal o si la presin sistlica aumenta 30 mm Hg por encima de la lnea de base, o si la presin arterial excede 140/905. Las intervenciones mdicas no se deberan prescribir hasta que se confirme el diagnstico de preeclampsia.
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Screening de la rubola

Recomendacin: El estudio serolgico para la determinacin de anticuerpos de la rubola se debera realizar en el primer reconocimiento mdico de todas las mujeres embarazadas y no embarazadas en edad frtil que no tengan evidencia de inmunidad (vase Intervencin clnica). Se debera vacunar a las mujeres susceptibles no embarazadas y que piensan no quedarse embarazadas en los prximos 3 meses. Las mujeres embarazadas susceptibles de rubola no deben vacunarse hasta inmediatamente despus del parto.
Importancia del problema La rubola es habitualmente una enfermedad leve, pero puede producir graves complicaciones fetales cuando las mujeres se infectan durante el embarazo. Entre el 30 % y el 80 % de los fetos de mujeres con rubola se infectan, dependiendo del momento del embarazo en el que sucede la infeccin materna1. La infeccin del feto aumenta el riesgo de aborto y muerte fetal. Los lactantes infectados estn en riesgo de desarrollar el sndrome de rubola congnita (SRC), especialmente si la infeccin materna acontece durante las primeras 16 semanas de embarazo2. La manifestacin ms frecuente del SRC es la sordera. Las infecciones del primer trimestre se acompaan a menudo de retraso mental, malformaciones cardiacas y defectos oculares (cataratas, microftalmos)1, 3-5. Algunas manifestaciones de SRC, tales como 309

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/. Screening

retraso en el crecimiento, diabetes mellitus, enfermedad tiroidea y glaucoma, no aparecen hasta despus de la lactancia1. Los costos del tratamiento, a lo largo de la vida de un paciente con SRC exceden los 220.000 dlares6. La rubola ha llegado a ser una enfermedad rara, con slo 221 infecciones y un caso informado de SRC en los Estados Unidos en 19887. La incidencia ha disminuido en un 99 % desde 1969, cuando se dispuso de la primera vacuna de rubola en este pas7-9. En los aos previos a la vacuna, las epidemias de rubola ocurran de forma regular cada 6 a 9 aos; las principales pandemias ocurrieron en 1935, 1943 y 196410. La pandemia de 1964 en los Estados Unidos produjo ms de 12 millones de infecciones de rubola, con ms de 11.000 muertes fetales y alrededor de 20.000 lactantes con SRC6, 10. La introduccin de la vacuna de la rubola condujo a la erradicacin de las principales epidemias peridicas, y produjo reducciones dramticas en la incidencia de la enfermedad. Aunque el riesgo de infeccin por rubola es mayor en los nios por debajo de 5 aos de edad, cerca del 60 % de todas las infecciones ocurren en personas de 15 o ms aos de edad7, 8. Alrededor del 10-20% de esta poblacin (incluyendo mujeres en edad frtil) no tienen anticuerpos frente a la rubola. Eficacia de las pruebas de screening Un mtodo para prevenir la infeccin por rubola y reducir la incidencia de SRC consiste en identificar los individuos susceptibles mediante screening serolgico y administrar la vacuna de la rubola. Durante muchos aos la inhibicin de la hemaglutinacin (IH) ha sido la principal prueba serolgica para la determinacin de anticuerpos de rubola. Los inhibidores inespecficos interfieren ocasionalmente con esta prueba, sin embargo, y se producen resultados positivos falsos de la IH11. En un estudio, 8 de 895 pacientes prenatales con resultados positivos de IH durante el embarazo, se encontr despus que eran seronegativas cuando volvieron al cuidado prenatal ulterior12. Mtodos de laboratorio ms rpido y ms convenientes (por ejemplo, aglutinacin en ltex, inmunoensayo enzimtico, inmunofluorescencia indirecta y radioinmunoensayo), se han hecho asequibles en los ltimos aos13. El inmunoensayo enzimtico (ELISA o EIA), en particular, tiene una sensibilidad y especificidad del 95-99 %, cuando se comparan con mtodos de IH13, 14.

Rubola

311

Efectividad de la deteccin precoz La vacuna de la rubola est recomendada en todos los nios (vase Cap. 56) y, por tanto, el screening rutinario de anticuerpos no es necesario en este grupo de edad. La prueba puede ser apropiada, sin embargo, en adolescentes pospuberales y adultos (especialmente las mujeres en edad frtil), ya que esta poblacin constituye realmente alrededor del 60 % de todos los casos de rubola, y el 10-20 % de este grupo de edad carece de inmunidad7, 8. Ya que la identificacin y la vacunacin de estos individuos puede ayudar a prevenir las subsecuentes infecciones por rubola y la transmisin a las mujeres en edad frtil, se cre en 1977 un programa nacional para aumentar las vacunaciones de adolescentes y adultos8. Este esfuerzo se ha acompaado de una reduccin de un 95 % de la incidencia de rubola y SRC. No est claro, sin embargo, hasta qu punto la vacunacin de los adolescentes y adultos jvenes, ms que de los nios, ha sido la responsable de este resultado. De hecho, la susceptibilidad a la rubola en los adultos de los Estados Unidos no parece que haya disminuido significativamente desde que en 1969 se empez a disponer de la vacuna8. En el Reino Unido, al principio de la dcada de 1980, una intensa campaa produjo una reduccin de la susceptibilidad en las mujeres embarazadas15, pero esta tendencia no continu ms all de 198416. Un cierto nmero de factores pueden limitar la efectividad de las pruebas serolgicas y de la vacunacin. Los resultados serolgico falsos positivos, que errneamente sugieren la presencia de anticuerpos, pueden producir un fallo en el reconocimiento de la necesidad de vacunacin. Incluso cuando se identifican las personas susceptibles, muchas pueden ser incapaces, o no desean recibir la vacunacin. Algunos investigadores han demostrado que la vacunacin se realiza slo en el 55-85 % de las personas seronegativas identificadas en los programas de screening de mujeres no embarazadas16 y personal de cuidados sanitarios17; slo se vacuna el 37-39 % de las personas susceptibles identificadas a travs del screening premarital18, 19. La vacuna de la rubola, una vez que es administrada, es eficaz. La vacuna viva atenuada actual RA27/3 produce una respuesta de anticuerpos en el 95-98 % de los receptores20-26; el 87-89 % de las personas que recibieron las vacunas ms antiguas al final de la dcada de 1960 permanecen seropositivas 16-18 aos despus de la vacunacin27-29.

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/. Screening

Hay a menudo pocas oportunidades de evaluar el estado de anticuerpos en las mujeres en edad frtil antes de que queden embarazadas, Una vez que una mujer est embarazada, el valor principal de la prueba de rubola est en la prevencin de la infeccin materna durante embarazos subsiguientes. La vacuna est contraindicada durante el embarazo por la teratogenicidad potencial del virus de la vacuna, aunque hasta el momento actual no se han informado casos de defectos congnitos relacionados con la vacuna de la rubola, en cerca de 400 lactantes estudiados nacidos de mujeres susceptibles que fueron vacunadas durante el embarazo7, 30-32. La vacunacin de las mujeres susceptibles identificadas durante el embarazo se recomienda, por tanto, durante el perodo inmediato al posparto. Sin embargo, cerca del 1318 % de las mujeres susceptibles fallan en recibir la inmunizacin posparto15, 16, 33, tal vez debido al intervalo de tiempo entre las pruebas prenatales y el puerperio. Incluso en los programas donde se da nfasis al cumplimiento de la inmunizacin posparto, 10 de cada 100 mujeres carecan de evidencia de anticuerpos en un embarazo posterior12. Otra limitacin de la vacunacin posparto es la posibilidad de efectos adversos. Aunque se necesita ms evidencia con respecto a los riesgos de transmitir la rubola a los lactantes que reciben lactancia materna, el virus se ha aislado de la leche materna en hasta dos tercios de las mujeres vacunadas34. La inmunizacin posparto tambin produce artritis y artralgias transitorias en el 418 % de las mujeres, y tambin se ha informado de artritis persistente o artropata8, 35. Finalmente, la inmunizacin posparto a menudo se realiza demasiado tarde para prevenir el SRC; ms de la mitad de los casos se presentan en el primer recin nacido vivo9. Sin embargo, aunque el screening de rubola es claramente ms eficaz en la identificacin de mujeres susceptibles en las consultas clnicas que se realizan antes de la concepcin, para muchas mujeres el cuidado prenatal puede proporcionar la primera oportunidad para que el clnico evale el estado de anticuerpos. Incluso si se pierde el primer embarazo de una mujer susceptible, la vacunacin posparto puede ayudar a prevenir el casi 50 % de los casos de SRC que ocurren en nios nacidos de mujeres con nios nacidos vivos anteriores9.

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Otras recomendaciones Los Centers for Disease Control (CDC) y la American Academy of Pediatrics (AAP) recomiendan ofrecer la vacuna de la rubola a todas las mujeres en edad frtil cuya inmunidad es incierta, que no estn embarazadas y estn de acuerdo en no quedarse embarazadas en los prximos 3 meses7, 36, 37. Se recomienda el screening serolgico cuando es factible, pero no se requiere para la vacunacin; puede ser til recoger una muestra de sangre en el momento de la vacunacin8. El American College of Obstetricians and Ginecologists recomienda el screening rutinario de la rubola en el embarazo38. La AAP recomienda la serologa rutinaria de rubola prenatal o preparto, y la administracin de vacuna a las mujeres susceptibles en el perodo del posparto inmediato, previo al alta hospitalaria37. Los CDC y la AAP recomiendan tambin la oferta de realizar las pruebas serolgicas y la vacunacin a los responsables sanitarios (que no hayan recibido vacunacin ni tengan evidencia de laboratorio de inmunidad) que se hayan expuesto a la rubola, a los estudiantes de colegios universitarios o a los reclutas militares36, 37. Discusin La incidencia de la rubola y del SRC est disminuyendo llamativamente, y tal vez desaparezca como problema propio en los Estados Unidos, cuando la cohorte actual de nios y adolescentes bien inmunizados atraviese la edad frtil. Sin embargo la intervencin deficiente en grupos entre 15-30 aos, puede hacer que un gran nmero de mujeres en edad frtil en EE. UU. permanezcan inadecuadamente inmunizadas y susceptibles a la infeccin. Aunque el SRC es una complicacin rara del embarazo, se puede prevenir perfectamente a travs de la vacunacin materna; por tanto, estn justificados los esfuerzos clnicos para medir la susceptibilidad mediante screening serolgico. A su vez, est claro, a partir de la evidencia actual, que el screening prenatal es un mtodo menos efectivo y eficiente para prevenir el SRC que los screening y la vacunacin previos al embarazo. Es, por tanto, importante para el personal clnico poner nfasis en la valoracin de la susceptibilidad a la rubola de las mujeres en edad frtil en sus primeras consultas clnicas. Las mujeres que acuden por primera vez a su control prenatal tambin requieren que se les

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realice la prueba, y se deben hacer esfuerzos adecuados por parte del clnico para asegurar que las mujeres susceptibles reciban la inmunizacin posparto a su debido tiempo. Intervencin clnica

Las pruebas serolgicas para los anticuerpos de la rubola, se deberan realizar en la primera consulta clnica de las mujeres embarazadas y no embarazadas en edad frtil que no tengan evidencia de inmunidad (vacunacin despus del primer ao o evidencia de laboratorio de inmunidad). Las mujeres no embarazadas susceptibles que estn de acuerdo en no quedarse embarazadas en los prximos 3 meses se deberan inmunizar con la vacuna viva atenuada RA27/3. A las mujeres embarazadas susceptibles se les debera informar de los riesgos de dao fetal si contraen la infeccin. Se las debera vacunar en el perodo inmediato al posparto, antes de ser dadas de alta del hospital.

Nota: Vase tambin el relevante artculo fundamental del Grupo Operativo de las Servicios Preventivos de los EE. UU.: LaForce FM, Immunizations, immunoprophylaxis and chemoprophylaxis to prevent selected infections. JAMA 1987; 257:2464-70.

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Screening

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Screening de la incompatibilidad Rh

Recomendacin: A todas las mujeres embarazadas se les debera hacer el estudio del grupo sanguneo ABO/Rh y estudiar los anticuerpos anti-Rh (D) en su primera visita prenatal. Las mujeres embarazadas Rhnegativas no sensibilizadas deberan recibir inmunoglobulina Rh (D) a las 28-29 semanas de embarazo, y dentro de las 72 horas despus del parto, as como despus de un aborto espontneo o teraputico, un embarazo ectpico, una amniocentesis, una hemorragia placentaria preparto o una transfusin de hemoderivados Rh-positivos (vase Intervencin clnica).
Importancia del problema La incompatibilidad Rh acontece cuando una mujer Rh negativa est embarazada con un feto Rh positivo. Esto sucede en un 9-10 % de las embarazadas1. Si no se toman medidas preventivas, un 0,7-1,8 % de las mujeres Rh negativas con un feto Rh positivo se isoinmunizarn antes del parto, desarrollando anticuerpo Rh (D) mediante la exposicin con la sangre del feto; el 815 % se isoinmunizarn en el nacimiento, el 3-5 % despus de un aborto (espontneo o teraputico) y el 2,1 -3,4 % despus de una amniocentesis1-4. La isoinmunizacin Rh (D) sucede actualmente en una proporcin de cerca de 1,5 por 1.000 nacimientos5. Sus efectos sobre el feto o el recin nacido incluyen anemia hemoltica, hiperbilirrubinemia, kernicterus o muerte intratero 317

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debido a hidropesa fetal6. Alrededor del 45 % de los casos, requieren exanguinotransfusiones para sobrevivir7, y hay alrededor de cuatro muertes por esta enfermedad por cada 100.000 nacimientos8. La prevalencia de isoinmunizacin Rh (D) ha disminuido significativamente despus de la introduccin de las nuevas formas de tratamiento en la dcada de 1960. Entre 1970 y 1979, la incidencia cay de 40,5 casos a 14,3 casos por 10.000 nacimientos9. La enfermedad Rh se presenta actualmente slo en un 0,33 % de las tasas combinadas de mortalidad al nacimiento y perinatal10. Eficacia de las pruebas de screening La determinacin del grupo sanguneo Rh (D) por hemaglutinacin se considera el estndar de referencia establecido para la valoracin de los grupos sanguneos, y la prueba de Coombs indirecta para la deteccin de anticuerpos anti Rh (D) es altamente segura en la identificacin de las mujeres que estn sensibilizadas a la sangre Rh-positiva. El ttulo de anticuerpos por s mismo, sin embargo, no es un buen indicador de la severidad de la eritroblastosis6. Efectividad de la deteccin precoz La deteccin precoz de la incompatibilidad Rh es de un beneficio sustancial si la paciente no est sensibilizada (no tiene evidencia de anticuerpos anti Rh[D]). La administracin de inmunoglobulina Rh(D) (IGRh) a estas mujeres previene la sensibilizacin materna y la subsiguiente enfermedad hemoltica en los nios Rh-positivos. La IGRh se debe administrar despus de un aborto, una amniocentesis, un embarazo ectpico y una hemorragia preparto, as como despus del parto2911. La eficacia de la profilaxis con IGRh se demostr de forma convincente en una serie de ensayos clnicos al comienzo de la dcada de 1960. A pesar de existir fallos en los diseos de los estudios, estos ensayos demostraron claramente que la isoinmunizacin no suceda en ninguna de las mujeres que recibieron una dosis completa de IGRh, y que estaban insensibilizadas cuando se les administr312 14. Estos hallazgos llevaron a la introduccin de la profilaxis rutinaria posparto con IGRh despus de la comerciali-

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zacin de la IGRh al final de la dcada de 1960. Los estudios seriados a lo largo del tiempo han demostrado, desde entonces, una llamativa disminucin en la incidencia de isoimunizacin Rh, de un 13-17 % a mitad de la dcada de 1960, a un 0,3-1,9 % a mitad de la dcada de 19701-3, 8, 12. En Canad, donde se extrem el cumplimiento de la profilaxis, la isoinmunizacin Rh cay del 10,3 por 1.000 nacimientos y 55 muertes en 1964, a 3,4 por 1.000 nacimientos y 1 muerte en 19758. Sin embargo, la disminucin de la mortalidad no se puede atribuir enteramente a la prevencin, dado que estaba ocurriendo ya antes de la introduccin de la IGRh. Antes de 1945, moran cerca de la mitad de todos los nios con eritroblastosis; en 1963, la mortalidad haba bajado al 2%12. Este descanso obedeci a una tendencia hacia familias menos numerosas, y a la introduccin de nuevas intervenciones, tales como la espectrofotometra del lquido amnitico, exanguinotransfusin, amniocentesis, transfusin fetal intratero, induccin precoz del parto, y mejora en los cuidados del nio prematuro con eritroblastosis8, 10. Est claro, sin embargo, que la profilaxis posparto ha sido extremadamente eficaz en la prevencin de la isoinmunizacin. Hay evidencia adicional de que la administracin de IGRh antes del parto, cuando se combina con la profilaxis posparto, es eficaz en la prevencin de la isoinmunizacin durante el tercer trimestre de futuros embarazos9, 10. Esta forma de isoinmunizacin ocurre en slo el 0,7-1,8% de las mujeres en riesgo 1-4 , pero es la causa ms frecuente de un fracaso aparente de la profilaxis posparto2, 3. Los ensayos clnicos han demostrado que la administracin del IGRh en un embarazo de 28 semanas, cuando se combina con la administracin posparto, reduce la incidencia de la isoinmunizacin en un 0,07-0,18% del total de nacimientos1, 8, 15-17. Aunque la seleccin de la muestra y otras caractersticas del diseo no fueron ptimos en estos ensayos, fue concluyente la evidencia de la profilaxis preparto. La combinacin de profilaxis prenatal y posnatal evitar la isoinmunizacin en el 95-99 % de las personas en riesgo8, 18. Los casos restantes se deben al fallo en la administracin de IGRh cuando est indicada, a isoinmunizacin de embarazos anteriores antes de la disponibilidad de la IGRh, a la administracin de una dosis insuficiente, o un fallo del tratamiento2, 5, 18. Como mnimo un 20-30 % de estos casos se deben a error humano10-12. Si bien los clnicos administran casi siempre las dosis posparto de acuerdo con las recomendaciones, las tasas de cumplimento son del

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88-94 % para el aborto, 31 % para la hemorragia preparto y 14 % para la amniocentesis1. La inmunoglobulina Rh es segura2, y aunque en algunos fetos la administracin prenatal les desencadena una dbil reaccin positiva antiinmunoglobulina, la anemia y la hiperbilirrubinemia en el recin nacido son extremadamente raras3. Es, por tanto, bastante convincente la evidencia de que la deteccin temprana de una mujer Rh-negativa no sensibilizada es altamente eficaz en la prevencin de la isoinmunizacin. Para las mujeres que ya estn isoinmunizadas, el riesgo de enfermedad RH es considerablemente mayor. Incluso en estas condiciones, la deteccin precoz es beneficiosa, ya que permite una rpida intervencin mediante transfusin intratero o parto precoz. La transfusin intratero es tcnicamente difcil, y se ha asociado con una mayor mortalidad fetal, pero los avances tcnicos, tales como la ecografa y la muestra directa de la sangre del feto, han aumentado la supervivencia perinatal de los fetos en un 50-74 %, y en un 90 % en manos expertas10, 11. Ms frecuentemente, se puede provocar el nacimiento precoz del feto y realizar una exanguinotransfusin con slo un 1 % de mortalidad10. Otras recomendaciones El American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda estudiar el grupo sanguneo ABO/Rh y los anticuerpo anti-Rh(D) en la primera visita prenatal; una nueva determinacin de anticuerpos a las 28-29 semanas de gestacin, en las mujeres Rh-negativas no sensibilizadas; administracin de IGRh a las mujeres Rh-negativas no sensibilizadas, y administracin de IGRh posparto, preferiblemente dentro de las 72 horas despus del parto. El American College of Obstetricians and Gynecologists tambin recomienda la administracin de IGRh a mujeres Rh-negativas no sensibilizadas que hayan tenido un aborto, un embarazo ectpico, una amniocentesis, o hayan recibido una transfusin de hemoderivados Rh positivos20. Se recomienda identificar a las mujeres que necesiten mayores dosis de IGRh, estudiando la existencia de un exceso de transfusin feto-madre, mediante mediciones de los hemates fetales despus de partos de alto riesgo (por ejemplo, desprendimiento de placenta, placenta previa). Otros han sugerido el estudio de los hemates fetales en todas las mujeres Rh negativas que hayan dado a luz nios

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Rh-positivos21. La administracin de IGRh a las 28 semanas est recomendada por la American Academy of Pediatrics22 y el Canadian College of Obstetricians and Gynecologists1. La Canadian Task Force recomienda la determinacin del grupo sanguneo a las 1-13 semanas, hacer screening de los anticuerpos cada 2 semanas comenzando a las 20 semanas, y la administracin de IGRh a las mujeres Rh negativas no sensibilizadas, a las 28 semanas y despus del parto23. Discusin Aunque la importancia del problema de esta enfermedad es actualmente baja, la incidencia era al menos, de 10 por cada 1.000 nacidos vivos, antes de la introduccin de medidas preventivas en la dcada de 19605, 8. Existe una excelente evidencia del rendimiento y eficacia del screening y la profilaxis posparto con IGRh. Aunque la profilaxis preparto ofrece cierto beneficio adicional, algunos crticos sostienen que el impacto total de la profilaxis preparto sobre la incidencia de la enfermedad Rh es relativamente pequeo, reduciendo la relacin coste-efectividad en 16 veces, sobre un programa que consista slo en un tratamiento posparto1, 2, 10. Otros estudios apoyan el coste-efectividad de la profilaxis preparto18, 24. Invervencin clnica

A todas las mujeres embarazadas se les debera realizar el estudio del grupo sanguneo ABO/Rh, y la presencia de anticuerpos anti Rh(D) en su primera visita prenatal. Se debera realizar un nuevo estudio de anticuerpos Rh(D) cerca de la semana 28 del embarazo a todas las mujeres Rh negativas no sensibilizadas, seguido de la administracin de 300 mcg de IGRh. Se debera repetir esta dodis en el posparto, preferentemente dentro de las 72 horas despus del mismo. Est indicado administrar IGRh a todas las mujeres Rh negativas no sensibilizadas que tengan un aborto (50 mcg antes de la semana 13), embarazo ectpico (50 mcg antes de la semana 13), amniocentesis, hemorragia placentaria preparto o una transfusin de hemoderivados Rh-positivos (10 mcg/ml de sangre completa transfundida)20. El screening de incompatibili-

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/. Screening

dad ABO/Rh se debera realizar antes de que se admita a las pacientes para procedimientos electivos, tales como amniocentesis y abortos teraputicos, y se debera administrar IGRh cuando se realicen estos procedimientos.

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Incompatibilidad Rh

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Screening de malformaciones congnitas

Recomendacin: La amniocentesis para la realizacin del cariotipo se debera ofrecer a las mujeres embarazadas de 35 aos de edad y mayores. La alfafetoprotena en el suero materno se debera estudiar en todas las mujeres embarazadas durante las semanas 16-18 en los sitios que tengan un servicio de consejo y seguimiento adecuados (vase Intervencin clnica). El examen por ultrasonido no se recomienda como prueba de screening de rutina de las malformaciones congnitas.
Importancia del problema Las malformaciones congnitas se presentan en aproximadamente el 3 % de todos los recin nacidos. Aunque la mayora de tales malformaciones son mnimas y no amenazan la vida, ms de 6.300 lactantes murieron en 1985 como resultado de anomalas congnitas1. Figuran como la causa principal de mortalidad en los lactantes en los Estados Unidos1, y la quinta causa principal de prdida potencial de aos de vida2. Las anomalas congnitas son tambin responsables de ms de las tres cuartas partes de defectos fsicos3. Los defectos ms comunes que se pueden detectar mediante el screening prenatal son los causados por aneuploidas cromosmicas, tales como el sndrome de Down (trisoma 21), y las causadas por defectos del tubo neural. El sndrome de Down se presenta en 1 de cada 660 nacidos vivos4. Los nios afectados se caracterizan por presentar alteraciones fsicas que 325

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incluyen enfermedad cardaca congnita y diferentes grados de retraso mental. Las mujeres de 35 aos de edad o ms tienen ms probabilidad de dar a luz nios con esta u otras aneuploidas5. Los defectos del tubo neural, que incluyen anencefalia y espina bfida, ocurren en cerca de 1 de cada 1.000 nacimientos en los Estados Unidos6, 7. La anencefalia es una anomala mortal que puede producir un recin nacido muerto o la muerte a las horas o das despus del nacimiento. Las manifestaciones de espina bfida grave incluyen complicaciones infecciosas, hidrocefalia, malformaciones de Arnold Chiari y, a menudo, como complicacin de la hidrocefalia, retraso mental7. A menudo, es necesario ciruga agresiva y cuidados mdicos especiales en los casos gravemente afectados, as como servicios de rehabilitacin y escuelas especiales para los pacientes con incapacidad permanente. Las familias con antecedentes de defectos del tubo neural en embarazos previos estn en mayor riesgo de tener un nio afectado8, pero cerca del 90-95 % de los casos ocurren en ausencia de una historia previa6, 8. Eficacia de las pruebas de screening Las pruebas de screening para el sndrome de Down incluyen el cariotipo de las muestras obtenidas por amniocentesis o de la membrana corinica, medida de la alfa-fetoprotena en el suero de la madre (AFPSM) y ecografa. La amniocentesis se ofrece actualmente rutinariamente a las mujeres embarazadas de 35 aos de edad o mayores. La eficacia de este planteamiento est limitada por el hecho de que las madres mayores, aunque estn en un riesgo exponencialmente aumentado de tener un nio con trisoma, tienen tasas bajas de nacimiento y, en consecuencia, slo dan a luz al 20 % de todos los nios con sndrome de Down9. La gran mayora de los nios de mujeres mayores son normales; la incidencia del sndrome de Down es de 1 de cada 375 nacidos de mujeres de 35 aos, 1 de cada 100 nacidos de mujeres de 40, y uno de cada 30 nacidos de mujeres de 4510, 11. Se puede predecir de los datos disponibles (posibilidades del sndrome de Down durante el segundo trimestre), que un programa que ofrezca amniocentesis a todas las mujeres embarazadas de 35 aos de edad tiene el potencial de exponer 200-300 fetos normales a este procedimiento por cada caso detectado11. Con una tasa estimada de prdida fetal iatrognica cercana al 0,5 %,

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se perdera un feto normal por amniocentesis por cada una a dos anomalas cromosmicas detectadas. Con el aumento de la edad materna, la relacin de prdida fetal con fetos afectados llega a ser ms favorable. Como alternativa a la realizacin rutinaria de amniocentesis en las mujeres mayores, el screening de las mujeres ms jvenes, que dan a luz el 80 % de los nios con sndrome de Down9, se ha discutido como un medio ms efectivo para la deteccin de la enfermedad. Los dos planteamientos propuestos son la medicin de la AFPSM y la ecografa. El screening de AFPSM para el sndrome de Down se basa en la evidencia de que esta y otras trisomas son ms comunes en las mujeres con niveles bajos de AFPSM12-13. (El screening de AFPSM se utiliza tambin para detectar defectos del tubo neural, en los que el nivel es usualmente alto; vase ms adelante.) Los estudios sugieren que el screening rutinario para detectar niveles bajos de AFPSM podra detectar cerca del 20-30 % de los fetos con sndrome de Down15, 16. Aunque esta sensibilidad es baja, el nmero absoluto de casos detectados sera equivalente a lo que actualmente se logra mediante el screening rutinario de mujeres mayores por amniocentesis. La especificidad de esta prueba es cercana al 90 %15, 16. Existen, sin embargo, desventajas en esta forma de screening. Estas incluyen la alta tasa de resultados falsos positivos asociados al screening rutinario; se ha informado en algunas series un valor predictivo positivo tan bajo como el 1-2 %13, 17. Debido a que se requiere la amniocentesis para la evaluacin de cada resultado positivo, la proporcin de amniocentesis realizada en fetos sanos por cada caso probado de sndrome de Down puede ser bastante alta18. La tasa de falsos positivos ha disminuido en los ltimos aos ajustando los niveles de AFPSM con la edad de la madre, ya que la -fetoprotena vara con la edad. Utilizando esta aproximacin, las probabilidades de encontrar una anomala cromosmica en una mujer con niveles bajos de AFPSM son equivalentes a las de una mujer de 35 aos10, 11. La ecografa se ha propuesto como otra prueba potencial de screening para detectar el sndrome de Down. Los investigadores de un centro han demostrado que el hallazgo sonogrfico de un engrosamiento del pliegue de la piel de la nuca tiene una sensibilidad de hasta el 45 %19, y la medicin de un fmur corto tiene una sensibilidad del 51 -70 % en la deteccin de fetos afectados20. Un estudio reciente del mismo grupo observ que la combinacin de ambos hallazgos tiene una sensibilidad del 75 %, y

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una especificidad del 98 %21. Ser importante para los investigadores de otros centros reproducir estos hallazgos. El uso de la ecografa como prueba de screening para el sndrome de Down se enfrenta con otras limitaciones, incluyendo su bajo valor predictivo positivo, y la dificultad tcnica de producir una imagen sonogrfica fidedigna de las estructuras fetales crticas20, 21. La posicin incorrecta del transductor, por ejemplo, puede producir artefactos que simulen un engrosamiento de pliegue de la piel de la nuca en un feto normal22. Los ndices sonogrficos estn, por tanto, sujetos a una variacin considerable. Las tcnicas de imagen requieren una mayor estandarizacin antes de que el screening rutinario por ultrasonido se pueda considerar para la poblacin general20, 23. La muestra de la vellosidad corinica (MVC), una tcnica nueva para obtener tejido trofoblstico, se ofrece prometedora como mtodo para detectar anomalas cromosmicas. Las ventajas de este procedimiento incluyen la posibilidad de realizar cariotipos, tan pronto como en la 9 y 11 semana y un anlisis citogentico ms rpido. Sus posibles desventajas incluyen discrepancias aparentes entre el cariotipo de las vellosidades y del feto, debido a contaminacin o mosaicismo placentario, aborto, corioamnionitis, y las complicaciones de una membrana daada24. Los datos disponibles indican que estos efectos adversos ocurren infrecuentemente24, 27. Los resultados preliminares de un gran ensayo multicntrico indican que la tasa de complicacin es baja en manos expertas, pero puede ser discretamente mayor que la de la amniocentesis28. Pendiente de los resultados finales de este ensayo, la MCV puede ser apropiada como rutina alternativa a la amniocentesis para el screening en la poblacin general. Las pruebas de screening para los defectos del tubo neural incluyen la cuantificacin de la AFPSM y el ultrasonido. Una elevacin en la AFPSM es un buen predictor de los defectos del tubo neural. Dependiendo del corte utilizado para definir un nivel elevado (usualmente, 2,5 veces el valor medio), el screening puede detectar entre el 56 y el 90 % de los fetos afectados (si se siguen por ultrasonografa y cuantificacin de la alfa-fetoprotena amnitica)14, 29-34. La especificidad comunicada se acerca al 100 %30-35. Aunque la prueba est dirigida fundamentalmente para detectar defectos del tubo neural, el hallazgo de AFPSM elevada es tambin indicativo de otras anomalas congnitas, retraso de crecimiento intratero, embarazos mltiples, parto pretrmino y muerte fetal6.

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En comparacin con el nmero de mujeres que deben ser analizadas, sin embargo, el nmero actual de defectos del tubo neural detectados mediante el screening de la poblacin general, es relativamente pequeo (0,06-0,16% de los embarazos)6, 13, 14, 35. Este bajo rendimiento se debe a varios factores. Primero, una prueba positiva (esto es, aumento de AFPSM) ocurre slo en cerca del 1-7 % de las mujeres embarazadas6, 13, 35. Segundo, alrededor de un tercio de stos son falsos positivos y no se confirman mediante una segunda cuantificacin de la AFPSM6, 13. Tercero, el 90-95% de los casos con aumento de AFPSM se deben a otras situaciones patolgicas diferentes o defectos del tubo neural8, 14, 35, tales como edad gestacional subestimada o gemelos. Es necesario, a menudo, un examen por ecografa para descartar estas causas de un aumento de AFPSM (as como anencefalia y muerte fetal). Si el ultrasonido es inespecfico (cerca del 50 %, se debera realizar amniocentesis para medir los niveles de alfa-fetoprotena amnitica. En menos del 10 % de las elevaciones de la AFPSM se confirma un defecto de tubo neural o de un defecto de la pared abdominal; la mayora de los fetos son normales6. Algunos han expresado preocupacin de que el nmero relativamente pequeo de defectos detectados mediante el screening puede no justificar los riesgos potenciales de la amniocentesis y la ansiedad de los padres para la gran mayora de fetos normales36. Algunos autores han pronosticado que la ecografa puede reemplazar a la cuantificacin de AFPSM como principal prueba de screening para los defectos del tubo neural35, 37. Virtualmente todos los casos de anencefalia se pueden detectar por ecografa sola38, as como muchos defectos del tubo neural que a menudo escapan a la deteccin por la AFPSM. Sin embargo, las tcnicas ecogrficas actuales son menos sensibles en la deteccin de otros defectos del tubo neural, tales como pequeos meningomieloceles29. Adems, aunque la sensibilidad y especificidad publicadas sobre la deteccin sonogrfica de la espina bfida son buenas (79-96 % y 90-100 %, respectivamente32-40), los investigadores han recalcado que estos datos se han obtenido de centros con especial pericia38. Esto puede sobreestimar la sensibilidad que se debera esperar cuando se realiza la ecografa prenatal por mdicos menos cualificados, lo que se hace ms y ms comn conforme aumenta el nmero de mdicos que las realizan.

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Efectividad de la deteccin precoz La deteccin precoz de los defectos congnitos en el tero proporciona como principal beneficio la oportunidad de informar prospectivamente a los padres sobre la probabilidad de dar a luz un nio afectado. Los padres pueden ser aconsejados sobre las consecuencias de la malformacin, y pueden tomar decisiones con ms informacin sobre los cuidados ptimos de su recin nacido, o sobre la continuacin del embarazo. La utilidad de esta informacin depende en gran parte de las preferencias personales y las posibilidades de los padres36. El diagnstico de una malformacin severa y/o fatal (por ejemplo, anencefalia) puede evitar a los padres el trauma asociado al parto de un nio exageradamente deformado. La deteccin precoz de los defectos congnitos puede ser beneficiosa para ayudar a los padres a prepararse emocionalmente. Tambin puede poner en condiciones a los clnicos para proporcionar ms cuidados obsttricos intensivos y preparar mejor el parto y los cuidados del beb. Faltan estudios, sin embargo, en relacin con el impacto de estas medidas sobre la morbilidad y mortalidad neonatal. Un beneficio indirecto del screening de las malformaciones congnitas es el descubrimiento durante las pruebas, de otras anomalas distintas de la condicin patolgica diana. La ecografa que sigue a la deteccin de una cifra aumentada de AFPSM, por ejemplo, puede llevar al diagnstico de embarazo gemelar, o a una valoracin ms segura de la edad gestacional, y algunos estudios sugieren que actuar con esta informacin puede mejorar el resultado neonatal (vase Cap. 34). Los niveles aumentados de AFPSM, incluso en ausencia de un defecto congnito, es un factor de riesgo de un bajo peso al nacer y de parto prematuro6, y puede ser beneficioso en estas situaciones una intervencin obsttrica precoz (Cap. 34). Se pueden detectar otras anomalas congnitas, tales como hernia diafragmtica, gastrosquisis, hidropesa fetal no inmune y uropata obstructiva. Estos descubrimientos permitirn el tratamiento antenatal, as como el planeamiento del parto y el cuidado neonatal. No se han publicado, sin embargo, ensayos clnicos demostrando que la deteccin precoz de estas anomalas mejoren su pronstico. En realidad hay estudios que sugieren que los fetos a los que se les ha detectado hernia diafragmtica intratero tienen peores resultados que a los que se les detect despus del nacimiento42, 43, tal vez debido en parte a

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que es ms probable detectar por ecografa los defectos ms grandes. Los beneficios de la deteccin precoz de los defectos congnitos deben ser sopesados frente a los riesgos potenciales del screening. Los riesgos ms importantes incluyen los consecuentes a la amniocentesis para el feto, y los efectos psicolgicos en los padres ante una prueba positiva. Los riesgos de la amniocentesis incluyen la puncin del feto, hemorragia, infeccin y, posiblemente, isosensibilizacin; se ha informado sobre lesiones ortopdicas y sndrome de distrs respiratorio despus de la amniocentesis, pero no se ha confirmado6, 16. La tasa exacta de prdida fetal con las tcnicas actuales no se conoce, pero parece ser muy baja, cerca del 0,5-1 %6. A pesar de la seguridad de la amniocentesis, las indicaciones por las que se realiza la amniocentesis son relativamente infrecuentes, y en ciertas poblaciones de baja prevalencia es posible que la tasa de complicaciones sea igual o exceda a la tasa de deteccin de la condicin patolgica diana. Se ha sugerido, por ejemplo, que la amniocentesis realizada para la deteccin del sndrome de Down en mujeres con bajos niveles de AFPSM podra producir el mismo nmero de abortos yatrognicos de fetos normales que el de casos con trisoma detectados44-46. Mientras que algunos autores consideran estos hallazgos como motivos adecuados para desaprobar estas pruebas rutinarias41, 46, 47, otros recalcan que el riesgo aumentado puede ser aceptable para los padres con grandes temores de tener un hijo anormal45, 48, 49. Otro riesgo del screening es el efecto psicolgico perjudicial, sobre los padres, de un resultado positivo de la prueba. Esto es especialmente importante, ya que la gran mayora de las pruebas de screening positivas en las embarazadas normales son falsos positivos. Existe evidencia de que los padres futuros con fetos normales, a los que se les informa de una AFPSM anormal, sufren una gran ansiedad durante las semanas de realizacin de las pruebas diagnsticas, y en espera de los resultados de citologa definitivos50, 51. Sin embargo, la mayora de las mujeres sometidas a screening tendrn resultados normales, y esto puede tener beneficios psicolgicos para los padres ya tranquilizados. La consecuencia ms seria de los resultados falsos positivos, la terminacin de un embarazo normal con la amenaza previa de unos resultados errneos de una amniocentesis, parece ser extremadamente infrecuente con las tcnicas actuales de pruebas. La tasa estimada es de 1 en 10.000-50.000 embarazos con screening6, 29.

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Otras recomendaciones Una declaracin de la American Medical Association, en 1982, desestim la indicacin de la medicin rutinaria de la AFPSM en las mujeres embarazadas52. Sin embargo, en los ltimos aos ha surgido entre los expertos un consenso sobre el hecho de que el screening de AFPSM puede ser apropiado, siempre que se acompae de un consejo y un seguimiento adecuado, y se realice en reas con centros diagnsticos cualificados (nivel II de ecografa, amniocentesis) y laboratorios estandarizados. Han sido difundidas recientemente manifestaciones a este propsito por el American College of Obstetricians and Gynecologists53, la American Society of Human Genetics54, la American Academy of Pediatrics55 y una conferencia de consenso internacional de expertos24. Aunque no existen grupos que aboguen por el screening universal de AFPSM, una alerta reciente del departamento legal del American College of Obstetricians and Gynecologists (aconsejando a los miembros discutir la prueba con cada paciente y documentar la discusin en la historia clnica)56, se ha interpretado por algunos como un requerimiento a los mdicos para realizar el screening de AFPSM en todas las embarazadas por razones mdico-legales54, 57. Otros han instado a los mdicos para que no acepten esta declaracin legal como un estndar mdico23. La prctica aceptada actualmente para detectar el sndrome de Down y otras anomalas cromosmicas es ofrecer la amniocentesis a todas las mujeres de 35 aos o mayores. El screening para la trisoma mediante prueba para detectar niveles bajos de AFPSM, se considera materia de investigacin por la mayora de los grupos, incluyendo el American College of Obstetricians and Gynecologists58, la American Society of Human Genetics54, la American Academy of Pediatrics55 y otros6, 8. Cuando la AFPSM se evala por otras razones, se les advierte a los clnicos que aconsejen a las mujeres con niveles disminuidos, sobre el riesgo de aneuploidia. No hay recomendaciones oficiales sobre la realizacin rutinaria de ecografa en el screening de defectos congnitos; una conferencia para establecer un consenso de los National Institutes of Health ha recomendado que la ecografa en el embarazo se realice slo en respuesta a una indicacin mdica especfica59.

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Intervencin clnica

La amniocentesis para estudiar el cariotipo se debera ofrecer a las mujeres embarazadas de 35 aos de edad y ms. El consejo antes del procedimiento debera incluir una advertencia de los riesgos para el feto a causa de la tcnica, y la probabilidad de un defecto cromosmico a la edad de la paciente. La alfa-fetoprotena en el suero materno se debera medir a todas las mujeres embarazadas durante las semanas 16-18 de la gestacin, excepto cuando la paciente no tiene acceso a los servicios de consejo y de seguimiento, posibilidad experta de ecografa de alta resolucin y de amniocentesis, y laboratorios estandarizados fiables. Las mujeres con niveles elevados de AFPSM deberan someterse a una segunda prueba confirmatoria y una ecografa, antes de realizar la amniocentesis. Las mujeres con niveles bajos deberan recibir informacin, comparando el riesgo aumentado de trisoma y los riesgos de prdida fetal por la amniocentesis. Estudiar los niveles bajos de AFPSM, sin embargo, no est recomendado como prueba principal de screening para las anomalas cromosmicas. La ecografa rutinaria en los embarazos normales no se recomienda como prueba de screening para los defectos congnitos.
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Screening

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Screening del distrs fetal

Recomendacin: La frecuencia cardaca fetal se debera medir por auscultacin en todas las mujeres durante el parto, para detectar signos de distrs fetal. La monitorizacin electrnica fetal no se debera realizar rutinariamente a todas las mujeres en el parto. Se debera reservar para los embarazos de alto riesgo de distrs fetal.

Importancia del problema El distrs fetal intraparto es una causa importante de recin nacido muerto y de muerte neonatal. Aunque la incidencia exacta del distrs fetal no se conoce, ms de 1.100 muertes de lactantes cada ao en los Estados Unidos se atribuyen a la hipoxia intrauterina y asfixia en el nacimiento1. Aunque la mayora de los fetos toleran la hipoxia intrauterina durante el parto y nacen sin complicacin, algunos requieren resucitacin y otras intervenciones mdicas agresivas de complicaciones tales como acidosis y convulsiones. El distrs fetal durante el parto se ha implicado tambin como causa de parlisis cerebral, que se puede acompaar de retraso mental o epilepsia. La evidencia reciente sugiere, sin embargo, que la mayora de los casos de parlisis cerebral se presentan en personas sin evidencia de asfixia en el nacimiento u otros acontecimientos intraparto2, 3. Los factores de riesgo al comienzo del embarazo, ms que los acontecimientos intraparto, se 337

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consideran actualmente como las causas principales de parlisis cerebral y de retraso mental45. Eficacia de las pruebas de screening Aunque el bienestar fetal antes del parto se puede evaluar a travs de monitorizacin fetal no estresante relacionando la frecuencia cardaca fetal y el tocograma durante 30 minutos6, la principal tcnica de screening para el distrs fetal durante el parto es la valoracin de la frecuencia cardaca fetal. Las desaceleraciones anormales y una reducida variabilidad latido a latido, durante las contracciones uterinas, medidas mediante la auscultacin o por monitorizacin electrnica (cardiotocografa), son pautas de la frecuencia cardaca fetal observadas durante perodos de distrs fetal. La deteccin de estos patrones durante la monitorizacin aumenta la posibilidad de que el feto est en distrs, pero los patrones no son diagnsticos. Adems, los patrones normales o equvocos de frecuencia cardaca no excluyen el diagnstico de distrs fetal5. Falta, sin embargo, una informacin precisa sobre la frecuencia de los resultados falsos negativos y falsos positivos, debido en parte a la falsa de una definicin aceptada de distrs fetal7. Durante muchos aos, la acidosis y la hipoxemia determinadas por el pH fetal de cuero cabelludo se utilizaron con este propsito en investigacin y en la prctica clnica, pero est claro ahora, que ninguno de estos hallazgos es diagnstico del distrs fetal5, 6, 8, 9. Los ndices de salud del recin nacido, tales como los valores de Apgar, tambin parece que son un criterio inadecuado para valorar el distrs fetal10. No obstante, ha quedado patente en los ltimos aos que la monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal puede detectar al menos algunos casos de distrs fetal, y a menudo se utiliza como monitorizacin rutinaria de la mujer en el parto. Se debera sealar, sin embargo, que las caractersticas publicadas sobre el funcionamiento de esta tecnologa, derivadas en gran parte de la investigacin en grandes centros acadmicos, puede sobreestimar la precisin que se debera esperar si esta prueba se realiza como screening rutinario en centros tpicos de las comunidades. Dos factores en particular, que podran limitar la precisin y la exactitud conseguida en la prctica real, son el mtodo utilizado para medir la actividad cardaca fetal y la variabilidad asociada con las interpretaciones del cardiotocograma.

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La medida de la actividad cardaca fetal se realiza con mayor precisin mediante la colocacin directa de un electrodo sobre el cuero cabelludo fetal, procedimiento invasivo que requiere amniotoma, y que est asociado con complicaciones ocasionales. Esta ha sido la tcnica utilizada en la mayora de los ensayos clnicos de monitorizacin electrnica fetal. Otras tcnicas no invasivas de monitorizacin cardaca fetal incluyen el ultrasonido externo Doppler, y la auscultacin peridica de los sonidos cardacos por los clnicos. Estas son ms apropiadas para un screening amplio, pero proporcionan datos menos precisos que el electrocardiograma directo, utilizando un electrodo en el cuero cabelludo fetal. En los estudios donde se comparan el ultrasonido externo con el electrocardiograma directo, cerca del 20-25 % de los trazados diferan al menos en 5 latidos por minuto11, 12. Instrumentos de ultrasonido de segunda generacin se estn desarrollando actualmente con el fin de mejorar la fiabilidad de la tecnologa de ultrasonido externo12. Un segundo factor que influye en la fiabilidad de la monitorizacin de la frecuencia cardaca fetal es la inconsistencia en la interpretacin de los resultados. Diferentes estudios han documentado una variacin significativa intraobservador e interobservador, en la valoracin de los cardiotocogramas, incluso cuando los trazados son ledos por expertos en la monitorizacin fetal13-15. Sera de esperar que la realizacin rutinaria de la monitorizacin electrnica en la comunidad, con interpretaciones realizadas por clnicos menos experimentados, genere una mayor proporcin de desacuerdos inter e intraobservador (coeficiente de variacin), y de intervenciones potencialmente innecesarias, de lo que ha sido observado en el trabajo publicado por los centros principales de investigacin. Efectividad de la deteccin precoz Un aspecto potencialmente ms importante es si la evidencia electrnica del distrs fetal durante el parto es beneficioso para el feto o la madre. La investigacin realizada en la dcada de 1960 sugiri que la monitorizacin fetal electrnica durante el parto reduca el riesgo de muerte intraparto, muerte neonatal, e incapacidad del desarrollo, pero los problemas metodolgicos de estos grandes estudios retrospectivos dejaron el asunto pendiente4, 7. Se han publicado despus, sin embargo, ocho ensayos controlados, randomizados, sobre monitorizacin electrnica fetal, que

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han demostrado que la monitorizacin electrnica continua no modifica el resultado cuando se compara con la auscultacin intermitente. Tres ensayos16-18, el mayor de los cuales incluy cerca de 13.000 pacientes18, compararon ambas tcnicas en embarazos de bajo riesgo, y no encontraron diferencias significativas en la mortalidad neonatal, morbilidad materna y neonatal, valores de Apgar, gasometra en sangre de cordn umbilical, necesidad de ventilacin asistida, o ingreso en cuidados intensivos. Hallazgos similares se comunicaron en un reciente estudio prospectivo de cerca de 35.000 embarazos, en los cuales se compar la monitorizacin rutinaria con una norma de monitorizacin solamente en los embarazos de alto riesgo19. Los beneficios de la monitorizacin electrnica fetal, tanto antes como durante el parto, se han valorado tambin en embarazos de alto riesgo. Cuatro ensayos clnicos encontraron que la monitorizacin fetal en embarazos de alto riesgo produca slo un beneficio limitado cuando se la comparaba con la auscultacin intermitente durante el parto20-23. En tres de los cuatro ensayos, no se modificaron la muerte neonatal, los valores de Apgar, la gasometra en sangre de cordn y la morbilidad neonatal21-22. En dos de estos ensayos, se realiz sistemticamente la auscultacin intermitente de las mujeres en los grupos control: cada 15 minutos en la primera fase del parto, y cada 5 minutos en la segunda21, 22. El cuarto ensayo observ que la monitorizacin continua estaba asociada con una mejora en la gasometra de sangre de cordn, y del estado neurolgico; tambin disminuy la necesidad de cuidados intensivos20. Sin embargo, este estudio ha sido criticado, ya que las tcnicas de monitorizacin en el grupo control se describieron muy mal, y un mdico retir a sus pacientes del grupo control despus de haber comenzado el ensayo7, 24. Otros estudios han encontrado poco beneficio en la cardiotocografa realizada antes del parto (por ejemplo, pruebas de contraccin en estrs y sin estrs). Hasta la fecha, cuatro ensayos randomizados controlados, sobre screening electrnico antenatal en embarazos de alto riesgo, han fracasado en la demostracin de efectos significativos25-28. Aunque los resultados en estos estudios no han sido influidos por la monitorizacin fetal electrnica, existe evidencia de que la incidencia de convulsiones neonatales puede disminuir por la monitorizacin. Esto fue sugerido en las primeras investigaciones20, 29, se ha confirmado recientemente en un gran ensayo clnico18. Este estudio inform sobre una reduccin estadstica-

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mente significativa en la tasa de convulsiones neonatales y otros hallazgos neurolgicos, cuando se compar la monitorizacin fetal continua intraparto con la auscultacin intermitente. Lo que sigue sin aclararse es hasta qu extremo se benefician los lactantes de la prevencin de las convulsiones neonatales. Estas se han valorado por muchos como un indicador de mal pronstico; en el ensayo anterior, la muerte aconteci en el 23 % de los nios que tuvieron convulsiones y las autopsias confirmaron que al menos dos tercios de estos fallecimientos se debieron a asfixia durante el parto18. Hay, sin embargo, pocos datos prospectivos sobre si la prevencin de las convulsiones neonatales reduce el riesgo de muerte neonatal o secuelas neurolgicas de larga duracin. En el ensayo anterior, un examen fsico realizado a lactantes de 12 meses de vida encontr el mismo nmero de nios con complicaciones neurolgicas en el grupo monitorizado, que en el grupo control18. Estos nios sern evaluados a los 4 aos de vida; mientras tanto, se ha recomendado estudio ulterior para valorar las implicaciones a largo plazo de las convulsiones neonatales2. Los beneficios de la monitorizacin intraparto se deberan sopesar frente a los posibles riesgos potenciales asociados, tanto con los procedimientos diagnsticos como con las intervenciones operativas para el distrs fetal. La colocacin de electrodos en el cuero cabelludo fetal, por ejemplo, es generalmente un procedimiento seguro, pero puede causar ocasionalmente prolapso del cordn umbilical, o infeccin por una amniotoma precoz; el electrodo o el catter de presin traumatiza al ojo, los vasos fetales, el cordn umbilical, o la placenta; y las infecciones del cuero cabelludo con virus Herpes hominis tipo 2, o estreptococo del grupo B6. De forma similar, la muestra de sangre del cuero cabelludo fetal puede producir algunas veces infeccin, traumatismo y hemorragia6. Tal vez la complicacin ms importante del screening del distrs fetal es, sin embargo, la realizacin innecesaria de una cesrea, una operacin con pocas, pero posibles complicaciones, y con mortalidad intraoperatoria. El distrs fetal es la segunda indicacin ms comn de realizacin de cesrea, y existe evidencia por ensayos controlados randomizados, de que la intervencin se realiza ms frecuentemente en asociacin con monitorizacin electrnica fetal16, 17, 20, 22. Estos estudios se realizaron en la dcada de los 1970. En los ltimos aos, se ha hecho un esfuerzo para disminuir la frecuencia del parto quirrgico; los hallazgos de los primeros ensayos pueden, por tanto, no

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ser generalizabas a la prctica actual. As, dos de tres ensayos realizados en la dcada de los 1980 observaron que la tasa de cesreas no aument con la monitorizacin electrnica fetal18, 23, (aumentan, sin embargo, los partos con frceps)18. El tercer ensayo inform de un pequeo aumento que fue estadstica, pero no clnicamente, significativo19. Otras recomendaciones Una conferencia en 1979, para establecer un consenso, de los National Institutes of Health, recomend que en los embarazos de alto riesgo, se considerara firmemente la monitorizacin electrnica fetal, pero manifest que la auscultacin peridica de la frecuencia cardaca fetal es una alternativa aceptable en las mujeres de bajo riesgo de distrs fetal30. Recientemente, la Canadian Task Force desaconsej la monitorizacin fetal rutinaria en los embarazos normales, pero la recomend en embarazos de alto riesgo31. Igualmente, la mayora de los autores recomiendan la realizacin de monitorizacin electrnica fetal slo en mujeres con un gran riesgo de distrs fetal6, 7. El American College of Obstetricians and Gynecologists considera la monitorizacin electrnica fetal equivalente a la auscultacin intermitente, pero aconseja a los hospitales organizar sus normas con respecto a la disponibilidad de enfermera especializada en el manejo de los monitores32. Discusin La monitorizacin electrnica fetal en los Estados Unidos ha llegado a ser un estndar aceptado en la atencin del parto4. Un estudio nacional en 1980 encontr que esta tecnologa se utiliz en casi la mitad de todos los nacidos vivos33; en ciertos centros acadmicos, la tasa puede ser tan alta como del 86-100 %4. Adems de los riesgos asociados con la monitorizacin electrnica fetal mencionada anteriormente, una mayor utilizacin de esta tecnologa est asociada con costos incrementados de la atencin del parto. Como se discuti anteriormente, existen importantes cuestiones en relacin con la definicin del distrs fetal, as como sobre la exactitud y la fiabilidad de la monitorizacin para la discrimina-

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cin exacta entre embarazos con y sin esta patologa. Tampoco est claro si el uso de esta tecnologa produce una mejora significativa del resultado para el beb o para la madre. El uso generalizado de la monitorizacin electrnica fetal en embarazos de bajo riesgo, ante estas incertidumbres se ha atribuido a preocupaciones relacionadas con litigios7, 34. Se ha estimado que cerca del 40 % de todas las prdidas por mala prctica obsttrica se deben a problemas de monitorizacin electrnica fetal35, los que nos hace reflexionar sobre el uso generalizado de la monitorizacin fetal durante el parto. Intervencin clnica

Los clnicos deberan auscultar y registrar la frecuencia cardaca fetal, para detectar signos de distrs fetal, de forma frecuente durante el parto. Un programa de auscultacin cada 15 minutos en la primera fase del parto, y cada 5 minutos en la segunda fase, se ha demostrado que es efectiva en los ensayos clnicos. La monitorizacin electrnica fetal no se debera realizar de forma rutinaria en todas las mujeres en el parto. Se debera reservar para los embarazos de riesgo de distrs fetal, tales como aquellos con retraso de crecimiento intrauterino sospechado, frecuencia cardaca fetal anormal, parto disfuncional, lquido amnitico teido de meconio, administracin de oxitocina, o una historia de complicaciones obsttricas previas.
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Screening de la osteoporosis posmenopusica

Recomendacin: No se recomienda el screening rutinario radiolgico para detectar el bajo contenido mineral seo (vase Intervencin clnica). La teraputica sustitutiva con estrgenos se discute en el captulo 59.
Importancia del problema En los Estados Unidos se producen todos los aos cerca de 1,3 millones de fracturas relacionadas con la osteoporosis1. Hasta un 70 % de las fracturas en personas de 45 aos de edad o ms se atribuyen a la osteoporosis2. La mayora de estas lesiones se presentan en las mujeres menopusicas. Ms de la mitad de las mujeres posmenopusicas presentarn una fractura espontnea como consecuencia de la osteoporosis. Se ha calculado que cerca de un cuarto de todas las mujeres de ms de 60 aos tienen fracturas por aplastamiento vertebral, y cerca del 15 % de las mujeres sufren fracturas de caderas durante su vida4, 5. El coste anual de las fracturas relacionadas con la osteoporosis, en los Estados Unidos, se ha calculado en ms de 7.000 millones de dlares en costos directos e indirectos6. Las fracturas ms frecuentes relacionadas con la osteoporosis son aquellas que afectan al fmur proximal, cuerpo vertebral y antebrazo distal. De estas localizaciones, el fmur proximal (cadera) tiene la mayor repercusin sobre la morbilidad y mortalidad; hay un 15-20 % de reduccin en la supervivencia esperada en el primer ao despus 347

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de una fractura de cadera7. Las fracturas de cadera se asocian con dolor significativo, incapacidad e independencia funcional disminuida. Entre las personas que viven en casa en el momento de la fractura de cadera, cerca de la mitad experimentan un deterioro en la funcin social durante 2,5 aos8. Los principales factores de riesgo de osteoporosis son: edad avanzada, sexo femenino, raza caucsica, constitucin delgada y ovariectoma bilateral previa a la menopausia1, 4. Un bajo contenido mineral seo (CMO) es otro factor de riesgo de osteoporosis1, 4, y sirve como base de las pruebas de screening radiogrfico. Eficacia de las pruebas de screening Se dispone de cierto nmero de pruebas de screening radiogrfico para detectar prdidas seas osteoporticas en personas asintomticas. Estas incluye radiografas seas convencionales, radiogrametra, fotodensitometra, absorciometra de fotn nico, tomografa computarizada, absorciometra dual fotnica y absorciometra de doble energa. Muchas de estas pruebas no son apropiadas para screening rutinario en personas asintomticas. La radiografa convencional no es un detector sensible de la disminucin del contenido mineral. Aunque las radiografas seas pueden detectar alteraciones seas focales, y osteoporosis avanzada, no detectan fiablemente prdidas seas de menos del 20 %, y son por consiguiente de un valor limitado en la deteccin precoz de la enfermedad9. La radiogrametra, que implica la medida de la corteza de los huesos largos perifricas (por ejemplo, metacarpianos) como se observa en la radiografa, proporciona poca informacin sobre el CMO absoluto, la situacin del hueso trabecular o la porosidad cortical. La prueba tiene una tasa de error intraobservador del 3-10%, y una tasa de error interobservador del 8-11 %10, 11. La fotodensitometra, la medida de la densidad ptica de la imagen sea que aparece en la radiografa, se afecta por la interferencia de los tejidos blandos, as como por otros aspectos de la tcnica radiogrfica y el procesamiento de la pelcula fotogrfica12, 13. La absorciometra de fotn nico, en la que se utilizan las tcnicas de radioistopos para medir la densidad del hueso, es nicamente til para evaluar huesos apendiculares (los de las extremidades)14. Las tcnicas no invasivas ms sofisticadas y seguras son la tomografa computarizada (TC), la absorciometra dual fotnica

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(ADF) y la absorciometra de rayos X de doble energa (ADEX). Estas tcnicas son ms tiles en la evaluacin de la densidad mineral sea de las estructuras esquelticas con grandes cantidades de tejidos blandos de cubierta (por ejemplo, vrtebras lumbares, fmur proximal). La TC cuantitativa es altamente fiable en el examen de la anatoma, y el CMO de secciones transversas, pero no es apropiada como prueba rutinaria de screening, debido a su costo y al nivel de exposicin a la radiacin asociado con el procedimiento. La ADF y la ADEX, que son ms apropiadas para el screening, utilizan radioistopos (ADF) o rayos X (ADEX) para emitir fotones en dos niveles diferentes de energa, corrigiendo as el efecto producido por las capas de tejidos blandos15, 16. La ADEX se ha introducido slo recientemente en el ambiente clnico, pero los datos preliminares sugieren que esta tecnologa proporciona una medida fiable del CMO16. Mientras que la precisin del ADF (esto es, variacin de los resultados en repetidas mediciones) es cerca del 2-5 %, la precisin del ADEX se estima que es del 12 %16, 17. El ADEX tambin parece que requiere tiempos ms cortos de escner, emite menos radiacin y es ms barato que la ADF16. Los datos actuales sobre la realizacin de estos instrumentos se han obtenido en centros especializados en investigacin; se necesitarn ms evaluaciones para determinar si la variacin interobservador e intraobservador aumenta en las condiciones habituales de la prctica como resultado de las diferencias en el equipo, la tcnica y la duracin del seguimiento.

Efectividad de la deteccin precoz

Hay poca evidencia, por los ensayos randomizados controlados, de que las mujeres asintomtcas a las que se les hace screening para valorar el bajo CMO tengan menos complicaciones de osteoporosis (por ejemplo, fracturas) que las mujeres que no se someten a screening. Sin embargo, existe una clara evidencia de que, una vez identificadas, las mujeres posmenopusicas con bajo CMO estn en mayor riesgo de padecer posteriores fracturas de la cabeza del fmur, vrtebras y mueca17-26; recientes estudios prospectivos en cohortes han demostrado las dosis-respuestas caractersticas de esta relacin27. Adems, un cierto nmero de estudios experimentales no randomizados y de observacin, sugieren que este riesgo se puede reducir mediante tratamiento

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sustitutivo con estrgenos (vase Cap. 59). Los estrgenos exgenos pueden tambin tener importantes beneficios cardiovasculares. El tratamiento sustitutivo con estrgenos no se recomienda rutinariamente en todas las mujeres, ya que muchas estn en bajo riesgo de osteoporosis y el tratamiento puede producir hemorragia menstrual, hiperplasia del endometrio y, tal vez, cncer endometrial (vase Cap. 59). El tratamiento puede ser ms apropiado en las mujeres que tienen mayor riesgo de osteoporosis, tales como aqullas con poca masa sea. As, los datos del CMO pueden ser tiles en la toma de decisiones en relacin con el tratamiento, y esto sirve como la base principal para las recomendaciones de realizacin del screening rutinario del contenido mineral seo en las mujeres perimenopusicas. No se ha determinado, sin embargo, si la valoracin rutinaria del CMO en tales mujeres lleva consigo un resultado satisfactorio o si el beneficio es de suficiente magnitud para justificar los costes, los errores diagnsticos y la exposicin potencial a la radiacin que puede ocurrir con un screening generalizado. Adems, si el tratamiento sustitutivo con estrgenos se recomendase en el futuro a todas las mujeres, independientemente del CMO, la utilidad clnica del screening rutinario del mineral seo es probable que llegue a ser bastante limitada28. Otras recomendaciones En 1984 una conferencia para el desarrollo de consenso de los National Institutes of Health concluy que no se poda recomendar ninguna prueba para la identificacin de las personas con osteoporosis leve1. Ms recientemente, se han establecido recomendaciones en contra del screening rutinario radiogrfico por la Canadian Task Force9 y otros crticos28-30. En un trabajo de 1984, el American College of Physicians discuti las limitaciones en la realizacin de estas pruebas, pero no emiti una recomendacin definitiva12. La National Osteoporosis Foundation aconseja que las mediciones de la densidad sea de la columna vertebral pueden ser tiles en la valoracin del riesgo en las mujeres perimenopusicas, pero advierte que los resultados no son predictores fiables de prdidas seas y fracturas subsiguientes31. El National Center for Health Services Research and Health Care Technology Assessment ha recomendado que debe efectuarse

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investigacin ulterior de los mtodos para predecir riesgo de fracturas, antes de que se recomiende la utilizacin generalizada de tcnicas tales como el ADF15. Otras recomendaciones sobre el ejercicio, el suplemento de calcio y el tratamiento sustitutivo con estrgenos aparecen en los captulos 49, 50 y 59, respectivamente. Discusin El screening rutinario radiogrfico de las mujeres asintomticas es probable que sea muy costoso. Tanto el ADF como la TC cuantitativa son tcnicas que precisan mucho tiempo y que requieren una considerable experiencia tcnica15, 29. Los gastos van desde 40-129 dlares por una exploracin nica mediante absorciometra de fotn nico, a 100-400 dlares para ADF y tomografa computarizada cuantitativa15, 29. Los costes del screening se pueden reducir con la llegada del ADEX. Estos costes del screening pueden estar justificados si la importancia del problema de la osteoporosis se puede reducir, pero se necesita investigacin ulterior para demostrar tanto la efectividad clnica como el coste-efectividad de esta estrategia. Aunque el screening rutinario puede no ser apropiado para todas las mujeres asintomticas, la medicin del CMO puede ser til en casos seleccionados, tales como mujeres perimenopusicas en un mayor riesgo de osteoporosis que estn considerando tratamiento sustitutivo con estrgenos a largo plazo. Una valoracin del nivel de riesgo de osteoporosis, basada en la medida del CMO, puede ayudar a la paciente y al clnico a tomar decisiones ms informadas sobre los beneficios y los riesgos potenciales del tratamiento. Puede ser apropiado tambin realizar pruebas peridicas de CMO en los pacientes con osteoporosis establecida, para monitorizar la respuesta al tratamiento. Sin embargo, existe poca base para el screening, si la informacin no es probable que influya en las decisiones del paciente o el suministrador del cuidado mdico. Intervencin clnica

El screening radiogrfico rutinario para valorar el CMO disminuido no est recomendado en las mujeres asintomticas. En

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las mujeres perimenopusicas que estn en mayor riesgo de osteoporosis y para las mujeres a las que el tratamiento con estrgenos no sera recomendado, una medicin del CMO puede ayudar al paciente y al clnico a determinar si tal tratamiento es apropiado (vase Cap. 59). Las mujeres deberan recibir consejo tambin en relacin con la suplementacin de la dieta con calcio (Cap. 50), y el ejercicio de llevar peso (Cap. 49). Las personas ancianas debern recibir consejo tambin en relacin con las medidas preventivas para reducir el riesgo de cadas y la gravedad de las lesiones relacionados con las cadas (Cap. 52).
Nota: Vase en el Apndice A, la Tabla de Tasaciones del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE. UU. para este tema. Vase tambin el relevante artculo fundamental del Grupo Operativo: Mann, K; Wiese, WH; Stachencko, S, Preventing postmenopausal osteoporosis and related fractures. En: Goldbloom, RB; Lawrence, RS eds. Preventing disease: beyond the rhetoric. Nueva York: Springer Verlag.

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41
Screening del riesgo de lesin en la regin lumbar

Recomendacin: No se recomienda el screening de las personas asintomticas con riesgo de lesin en la regin lumbar. Tampoco se recomiendan las radiografas de la columna vertebral rutinarias, en las personas asintomticas (vase Intervencin clnica).
Importancia del problema La incidencia anual de dolor en la regin lumbar es del 514 %, y a lo largo de la vida la prevalencia es del 60-90 %1, 4. El deterioro de la espalda es la causa ms frecuente de limitacin de la actividad en las personas menores de 45 aos de edad5-7. El dolor lumbar incapacita a 5,4 millones de norteamericanos, y cuesta como mnimo 16.000 millones de dlares cada ao1. Los factores de riesgo de lesin en la regin lumbar incluyen las ocupaciones que requieren un levantamiento repetitivo (particularmente en una posicin encorvada hacia delante y en una posicin torcida), exposicin a la vibracin producida por los vehculos o la maquinaria industrial y fumar cigarrillos1-3, 8, 9. Ciertas actividades deportivas (por ejemplo, el esqu campo a travs) y la conduccin prolongada de vehculos se asocian tambin con una mayor incidencia de dolor de espalda, as como la osteocondrosis espinal, la espondilolistesis y la estenosis espinal. La osteoporosis aumenta el riesgo de compresin vertebral, y esto puede justificar el aumento de sntomas de dolor lumbar referido en las mujeres mayores4, 10. La edad avanzada se asocia tambin con dolor de espalda11. 355

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Algunos estudios han demostrado que ciertas caractersticas psicosociales son frecuentes en personas incapacitadas por el dolor lumbar. Se han registrado tasas altas de depresin, ansiedad y alcoholismo, as como mayores tasas de divorcio12-14. No se sabe si estos problemas son la causa o el resultado de la incapacidad, o si se asocian simplemente a ella. La lesin lumbar laboral est claramente relacionada con las actividades de levantamiento. La tasa de lesin es cercana al 3-5 por 1.000 en la industria ligera, comparada con el 200 por 1.000 en la industria pesada15. Un estudio observ que las enfermeras que frecuentemente levantan a los pacientes tienen 4 veces ms probabilidad de padecer lesin lumbar que las enfermeras cuyos trabajos requieren menos levantamientos16. El pronstico de la lesin de espalda es favorable generalmente. El 90 % de los pacientes con dolor lumbar mejoran con una intervencin mnima, o incluso sin ella15.

Eficacia de las pruebas de screening Las lesin lumbar es habitualmente detectada una vez que el individuo se afecta. No hay un perodo asintomtico donde se pueda detectar esta situacin. Debido a esto, la prevencin de las lesiones lumbares requieren la identificacin mediante las pruebas de screening de aquellos que estn en un mayor riesgo de lesin antes de que estn lesionados. Se han sugerido tres tipos de pruebas de screening, para identificar a aquellos que estn en riesgo de lesin lumbar: historia laboral y mdica, exploracin fsica e imgenes diagnsticas. Las personas con una historia de inclinarse frecuentemente, o levantar objetos pesados, es ms probable que refieran lesiones lumbares15. Una historia de problemas de espalda previos puede utilizarse tambin para identificar un grupo de poblacin en mayor riesgo de lesin lumbar. En un estudio de ms de 5.000 enfermeras, las que referan lesin lumbar previa, tenan significativamente una mayor probabilidad de sufrir lesin que aqullas sin ningn problema previo de espalda16. Otro estudio demostr que los trabajadores que padecan un problema lumbar durante un perodo de estudio de un ao tenan una tasa media de problemas 3 veces mayor que la de sus compaeros de trabajo17. Sin embargo, ninguno de estos estudios calcul la sensibilidad,

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especificidad o valor predictivo de una historia de lesin de espalda. La exploracin fsica de la regin lumbar prueba de flexibilidad lumbar, fuerza de los msculos del tronco y elasticidad de los tendones poplteos puede ser til tambin para predecir los problemas de espalda. En un estudio prospectivo de 928 habitantes de Glostrup, Dinamarca, se demostr que los hombres con una buena resistencia isomtrica de los msculos de la espalda tenan menos probabilidad de padecer un primer problema de la regin lumbar, y que aquellos que tenan espalda hipermvil, tenan mayor probabilidad de desarrollar dolor lumbar7. De nuevo, no se calcul la sensibilidad y especificidad de estos hallazgos. La imagen radiogrfica convencional de la columna vertebral no es til como prueba de screening para predecir la lesin de la columna lumbar. Varios estudios han demostrado, desde 1985, que no hay una mayor incidencia de anomalas radiogrficas en las personas que tienen sntomas de problemas de columna lumbar que en aquellos que no los tienen18. Sin embargo, pueden ser efectivas otras tecnologas de imagen. Existe evidencia de que el tiempo de trabajo perdido, debido a problemas de columna lumbar, est inversamente relacionado con el dimetro del canal espinal lumbar, medible por tomografa computarizada, resonancia magntica o ultrasonido19-21. Un estudio observ que las personas con una medida del canal central, por debajo del percentil 10, medido por ultrasonido, tenan 4 veces ms probabilidades de presentar sntomas de pinzamiento de races nerviosas19. En un pequeo estudio de caso-control de los trabajadores de un hospital, los que estaban en el percentil 10 (dimetro del canal de 1,4 cm o menos) tenan 10 veces ms probabilidad de antecedentes de bajas laborales, debido al dolor en la regin lumbar20. No se ha evaluado, sin embargo, la sensibilidad y especificidad del screening del dimetro del canal espinal. Efectividad de la deteccin precoz Se pueden aplicar dos tipos de intervenciones a las personas identificadas mediante screening de estar en riesgo aumentado de lesin en la regin lumbar: condicionamiento fsico y programas de instruccin. En un estudio, en 1.652 bomberos que participaron en un programa que recalc la educacin sanitaria (dieta

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apropiada, control del hbito de fumar, control de la presin sangunea y salud cardiovascular), y los ejercicios de fuerza y resistencia, los sujetos que lograron los niveles ms altos de buen estado fsico tuvieron costos debidos a lesin de la columna lumbar, muchos ms bajos que los del grupo menos capacitado22. Debido a las mltiples intervenciones que se realizaron en este ensayo, atribuir los resultados a la mejora del condicionamiento fsico solamente es inapropiado; los resultados son, sin embargo, sugestivos. Se ha recalcado la preparacin en las tcnicas adecuadas de levantamiento, como medida preventiva importante para la reduccin de la incidencia de lesin en la columna lumbar. Desde 1930, se ha recomendado levantar con la espalda derecha y las rodillas dobladas. La adopcin de este mtodo de incorporacin, sin embargo, no ha producido un gran cambio en la incidencia de lesiones en la columna lumbar7, 23. Otros estudios han cuestionado la validez y la utilidad prctica de recomendar una sola tcnica de levantamiento7, 24, 25. En un estudio, en el cual se utiliz una calculadora del estrs del levantamiento controlado por un ordenador, para determinar el mtodo ptimo de levantar, dadas las caractersticas del cuerpo humano y del peso, no se pudo demostrar una tcnica nica de levantamiento7. Las diferentes posturas que uno puede adoptar para levantar un objeto son, relativamente limitadas, una vez que se determinan las caractersticas fsicas de la carga. Las caractersticas fsicas del peso son un productor ms importante de los estrs articulares que las tcnicas de levantamiento. Esto puede explicar la falta de xito en el entrenamiento de una tcnica apropiada de levantamiento, y el mayor xito en la prevencin de las lesiones cuando se redisea la tarea o el lugar del trabajo en s mismo. La educacin mediante las escuelas para la espalda ha sido efectiva en la reduccin de las lesiones relacionadas con el trabajo, y en el alivio del dolor crnico en la columna lumbar14, 26. Un programa de una escuela para la espalda incluye, generalmente, anlisis del estilo de vida y ejercicio. Estas escuelas se pueden individualizar para cada industria, con el programa educacional adaptado al cliente y las tareas evaluadas desde un punto de vista ergonmico. Las escuelas para la espalda para un fabricante relacionado con los plsticos, con 800 empleados y una firma de carpintera con 400 empleados, se dice que han reducido la incidencia de lesiones de la columna lumbar en un 49 y 68 % respectivamente15.

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Otras recomendaciones No hay recomendaciones oficiales para que los mdicos hagan screening rutinario de sus pacientes, sobre la susceptibilidad a las lesiones de la columna lumbar. El National Institute for Occupational Safety and Health ha preparado un estndar para el levantamiento manual por los trabajadores, que especifica cmo cargar peso de forma segura, las dimensiones, la colocacin y la frecuencia del manejo27. Tambin se discuten otros factores, tales como el adiestramiento del trabajador, la buena forma fsica y los criterios de seleccin. Discusin La prevencin efectiva de las lesiones de la columna lumbar en la poblacin general es difcil, ya que usualmente no hay una asociacin consistente entre las actividades comunes y las lesiones. Si bien ciertas actividades especficas, tales como el levantamiento repetitivo, esquiar campo a travs y una conduccin de vehculo prolongada, probablemente aumentan el riesgo de lesiones de columna lumbar2, el screening mediante la historia, el examen fsico o el diagnstico por imgenes para descubrir los que estn en riesgo aumentado no se ha probado que sea sensible, ni especfico. La gravedad, o incluso la frecuencia de lesin de columna lumbar de los individuos que estn en riesgo se puede reducir mediante una mejora general del buen estado fsico22, pero no se ha informado de estudios concluyentes sobre el particular. Las escuela para la espalda han sido efectivas en la prevencin de lesiones, pero la evidencia que hay es insuficiente para recomendar una tcnica nica de levantamiento, universalmente correcta7, 28. Intervencin clnica

No se recomienda el screening de las personas asintomticas para valorar el riesgo de lesin en la columna lumbar. Todas las personas deberan recibir consejos apropiados sobre el ejercido (vase el Cap. 49) y las medidas dietticas (Cap. 50), para mantener el peso ideal. Las personas con un mayor riesgo de lesin de la columna lumbar, por una historia pasada, confi-

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guracin corporal, o una actividad especfica, se pueden beneficiar de un programa de ejercicios de condicionamiento. Para las personas que planean comenzar una ocupacin que se sabe tiene una alta incidencia de lesiones en la columna lumbar, puede ser til realizar un screening antes del empleo y una colocacin selectiva. El procedimiento de screening utilizado debera ser apropiado al grado de exposicin al riesgo en el trabajo. Las radiografas de columna no se deberan utilizar como un procedimiento de screening. El screening en el sitio de trabajo, y las prcticas de colocacin en el puesto de trabajo se deberan realizar de acuerdo con las guas existentes sobre medicina laboral.
Nota: Vase tambin el relevante artculo fundamental del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de EE. UU.: Gross G. Preventig low back pain: En: Goldbloom RB, Lawrence RS. eds. Preventing disease: beyond the rhetoric. New York: Springer-Verleg.

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Screening de la demencia

Recomendacin: El screening del deterioro cognitivo en las personas asintomticas no se recomienda.

Importancia del problema Alrededor de 3 millones de norteamericanos mayores de 65 aos de edad sufren demencia, la cual ha sido definida como el deterioro global de la funcin cognitiva1, 2. Entre el 50 % y el 75 % de estas personas tienen demencia de tipo Alzheimer. El resto de los casos son secundarios a infartos mltiples, alcoholismo y otras causas1, 3. La prevalencia de la demencia es alrededor del 5 % en las personas con ms de 65 aos de edad, y se eleva dramticamente hasta alrededor del 20 % a la edad de 80 aos2. El deterioro cognitivo est presente en la mitad de dos tercios de los 1,3 millones de norteamericanos ingresados en las residencias de ancianos3, 4. La demencia es una causa muy importante de muerte en los Estados Unidos. La mortalidad debida a la demencia se estima en 5,2 por milln, siendo la causa de alrededor de 120.000 muertes anualmente2, 5. La enfermedad de Alzheimer avanza durante un perodo de 2 a 20 aos, y est acompaada frecuentemente por enfermedades mdicas agudas, incapacidad funcional, depresin, vagabundeo, incontinencia, reacciones adversas a los medicamentos, mala higiene personal, y lesiones accidentales (por ejemplo, cadas)6, 7. El cuidado del paciente demente impone una enorme carga psicosocial y econmica a la familia y otros cuidadores2, 4. Se estima que la enfermedad cuesta a la sociedad alre363

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dedor de 30.000 millones de dlares anualmente8. La importancia de este problema se espera que aumente puesto que crece el nmero de norteamericanos con ms de 65 aos de edad a una tasa de 600.000 por ao3. Esta poblacin, que es la que presenta el mayor riesgo de demencia, se espera que se duplique en el ao 20009. Eficacia de las pruebas de screening Los mdicos fallan en la deteccin de los pacientes con demencia entre un 21 % y 72 %, especialmente cuando la enfermedad est en el comienzo de su curso10-12. Por el contrario, muchas personas sin la enfermedad reciben incorrectamente un diagnstico de demencia11. Las razones principales de esto son la presentacin insidiosa de la enfermedad y la ausencia, hasta hace poco13, de criterios estandarizados que pueden ser aplicados a los mtodos diagnsticos comunes: historia clnica, examen fsico y herramientas de screening especializadas. La historia clnica puede ofrecer la evidencia ms significativa del deterioro cognitivo14. No ha sido posible identificar preguntas especficas en la entrevista con respecto a los sntomas fsicos o de la conducta, que distingan fiablemente entre la demencia y otras condiciones patolgicas. Ms bien, es necesario a menudo una entrevista detallada sobre la conducta, para detectar sutiles cambios en el estado funcional en casa o en el trabajo13. Tal evaluacin no puede ser estandarizada con fines de screening, porque las tcnicas deben ser diseadas especficamente para cada paciente y estilo de entrevista del mdico. Adems, la significacin de la informacin de la historia, es mal interpretada a menudo por los mdicos que confunden el deterioro cognitivo con el envejecimiento normal15-16. Los procedimientos de examen fsico, tales como el examen del estado mental abreviado, que es realizado normalmente por el personal clnico, son muy poco sensibles17. Los hallazgos neurolgicos, tales como signos de liberacin, trastornos de la marcha estereognosis deteriorada pueden tener una variacin interobservador importante, tasas altas de falsos negativos y poca especificidad10, 14, 18. La sensibilidad puede ser mejorada notablemente combinando varias pruebas psicomtricas15, 19, 22, pero stas son a menudo demasiado lentas para permitir la cooperacin del paciente o ser tiles para los mdicos de atencin primaria3, 23, 24.

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Un planteamiento prometedor consiste en el uso de herramientas de screening abreviado que requieren solamente alrededor de cinco minutos. Se ha descrito y evaluado un gran nmero de pruebas en la literatura mdica25. Algunas de las ms ampliamente estudiadas incluyen el Mini-Mental State Exam, el Short Portable Mental Status Questionaire, la prueba Blessed Information-Memory-Concentration, y el Mental Status Questionaire23, 26, 27. Estas pruebas suministran generalmente buena especificidad a expensas de la sensibilidad, que est a menudo por debajo del 50 %21, 23, 26, 28. Ningn instrumento aislado se considera adecuado para detectar leves deterioros en las poblaciones con diferentes niveles premrbidos de educacin e inteligencia, y antecedentes culturales variados25. Ms bien, dichas pruebas se suelen recomendar para corroborar cualquier otra evidencia clnica de demencia3, 15. Aunque la exactitud de tales pruebas es desconocida, los estudios prospectivos sugieren que suministrar los resultados de las pruebas al mdico en la entrevista del paciente aumenta la tasa de deteccin de demencia. Por ejemplo, en un estudio controlado, se demostr que entre las personas con ms de 65 aos de edad, la deteccin de morbilidad mental, incluyendo la demencia, fue significativamente mayor cuando se les dio a los mdicos los resultados de la puntuacin del paciente en el General Health Questionaire16.

Efectividad de la deteccin precoz La deteccin precoz de la demencia posee un beneficio potencial para el paciente y el personal sanitario12. El beneficio mayor ocurre entre el 10-20 % de las demencias y pseudodemencias que son potencialmete reversibles, tales como las causadas por toxicidad de medicamentos, trastornos metablicos, depresin e hipotiroidismo1, 3, 29. La correccin del trastorno subyacente no garantiza una reduccin del deterioro cognitivo; sin embargo, ciertos estudios sugieren que entre el 11 % y el 69 % de estos pacientes mejorar con el tratamiento24, 30. Se cree que el grado de reversibilidad depende en parte de la capacidad del clnico para alcanzar un diagnstico rpido y comenzar el tratamiento15. En la actualidad, la deteccin precoz es probablemente ineficaz en la prevencin de las consecuencias neurolgicas de la

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demencia irreversible, tales como las causadas por la enfermedad de Alzheimer o los infartos mltiples12. No obstante la deteccin precoz de los pacientes de Alzheimer se defiende sobre la base de que el tratamiento precoz de las complicaciones mdicas y psiquitricas secundarias, y la atencin a las necesidades sociales, psicolgicas y ambientales, pueden reducir la morbilidad experimentada por el paciente1, 6, 24, 31. Existe cierta evidencia prospectiva de la existencia de perodos de mejora cognitiva en la demencia irreversible despus del tratamiento de los trastornos coexistentes24, 32. Alrededor de la mitad de los pacientes ancianos dementes manifiestan, al menos, una de tales enfermedades coexistentes33. La mayora de ellos experimentan mejora transitoria de, al menos, un mes, con el tratamiento apropiado, y alrededor de un cuarto continan la mejora por lo menos durante un ao33. Los sntomas psiquitricos que acompaan a la demencia son tratables con medicamentos psicotropos y/o educacin sanitaria34. Un diagnstico precoz permite tambin a los cuidadores, especialmente a la familia y los amigos del paciente beneficiarse de las estrategias de apoyo y de autoayuda con el fin de prepararse y minimizar las presiones financieras, emocionales, y mdico-legales que se presentarn a lo largo de la enfermedad del paciente1, 4, 6, 12, 24, 31, 35 . Mejor que para tomar decisiones apresuradas tardas en el curso de la enfermedad, la atencin precoz puede ser dedicada a asuntos tales como la nutricin y la hidratacin, el tratamiento de las infecciones, los traslados, y la reanimacin36. Estos beneficios de la deteccin precoz son intuitivos, y estn basados en la experiencia clnica. No hay hasta la fecha evidencia cientfica de que los pacientes que reciben un diagnstico precoz de demencia, experimenten menos complicaciones que aqullos que son diagnosticados en estados posteriores. Otras recomendaciones No hay recomendaciones oficiales para hacer el screening de los pacientes con demencia. Una conferencia para el desarrollo de consenso de los National Institutes of Health concluy que no hay una prueba nica que pueda diagnosticar la demencia, y recomienda a los clnicos que se tomen el tiempo necesario para efectuar una evaluacin clnica detallada15. Tanto la Organizacin Mundial de la Salud12, como el Institute of Medicine37, han

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diseado una amplia agenda de investigacin de la demencia, pero no se han recomendado medidas de screening. Ha sido desarrollado un consenso sobre los criterios diagnsticos de la enfermedad de Alzheimer por un grupo de trabajo del National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke, y la Alzheimer's Disease and Related Disorders Association13. Discusin La demencia es responsable de una enorme carga de padecimiento que produce un gran impacto sobre los pacientes y sus redes de apoyo social. No se dispone an de una prueba eficaz para la deteccin precoz de esta enfermedad. En la actualidad, se estn desarrollando y publicando estrategias prometedoras, pero no han sido suficientemente probadas para ser recomendadas para el screening. Adems, los beneficios manifestados por una deteccin precoz de la demencia no han sido probados mediante investigacin rigurosa. No obstante, un nmero creciente de informes describe el valor de las intervenciones para reducir el exceso de morbilidad que puede ocurrir durante el curso clnico de la demencia. Dado que el deterioro cognitivo est marcado por los cambios en el estado funcional del paciente en casa, el personal clnico familiarizado con las capacidades bsicas del paciente debera estar alerta sobre I; evidencia de deterioro comunicado por el paciente, la familia y los amigos15. Intervencin clnica

Las pruebas rutinarias de screening de la demencia no se recomiendan para las personas ancianas sin evidencia de defecto cognitivo. El personal clnico debera sin embargo, preguntar peridicamente sobre el estado funcional de los pacientes ancianos en casa, y en el trabajo, y debera estar alerta con respecto a los cambios de la conducta producidos por la edad.
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Screening

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Demencia

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Screening del duelo patolgico

Recomendacin: El personal clnico, conocedor de la muerte prxima o reciente de una persona querida para el paciente, debera valorar los factores de riesgo potenciales de un duelo anormal y debera proporcionar el poyo emocional necesario (vase Intervencin clnica). El personal clnico debera permanecer tambin alerta en cuanto a los signos y sntomas de duelo patolgicos.
Importancia del problema Un gran nmero de norteamericanos sufre la prdida de un pariente o amigo ntimo. Ms de 2,1 millones de muertes fueron registradas en Estados Unidos en 19861. Se ha estimado que alrededor de 8 millones de norteamericanos sufren la muerte de un miembro de la familia cada ao2. Ms de 920.000 cnyuges enviudaron en 19861. En el mismo ao, hubo ms de 95.000 muertes de nios y adultos con menos de 25 aos de edad1. Como parte de una reaccin de duelo normal, alrededor de la mitad de los afligidos sufrieron depresin en algn momento durante el ao siguiente a la muerte. Aunque faltan los datos exactos de la prevalencia, una proporcin significativa de los que sufran luto presentaron una reaccin de duelo patolgico, permaneciendo deprimidos alrededor de un 16 % de ellos, durante un ao o ms, despus de la muerte3. Las personas que sufren duelo anormal pueden sufrir mor371

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/. Screening

bilidad y mortalidad psicolgica y fsica. Las complicaciones potenciales incluyen depresin, aislamiento social y abuso del alcohol u otras drogas. Algunos nios que sufren duelo pueden manifestar dificultades emocionales en los aos posteriores2. Existe evidencia, por un cierto nmero de estudios, de que la mortalidad puede aumentar en algunas personas afligidas4-12. El suicidio es ms comn entre los viudos, los ancianos afligidos y los hombres que pierden a su madre. Los factores de riesgo para duelo anormal estn mal definidos, pero pueden incluir personas con apoyo social inadecuado, viudos que no se vuelven a casar o que viven solos, personas con trastornos psiquitricos y aquellos que abusan del alcohol u otras drogas2. Eficacia de las pruebas de screening La pena despus de la muerte de un ser querido es normal, y por consiguiente es difcil a menudo para el personal clnico distinguir exactamente entre la tristeza normal y la afliccin anormal, hasta un ao o ms despus que ha ocurrido la muerte. Para el momento en que se ha hecho el diagnstico con certeza, el paciente puede haber sufrido considerable morbilidad psicolgica y puede ser menos probable que se beneficie de las medidas de apoyo clnicas y sociales. Una mejor comprensin de los factores de riesgo de la afliccin anormal puede ayudar al personal clnico a desarrollar estrategias de screening para identificar y ayudar a tales individuos inmediatamente despus (o antes) de que ha ocurrido la muerte. Se han propuesto un cierto nmero de posibles factores de riesgo. Estos incluyen caractersticas de la persona en duelo (por ejemplo, las caracterizadas por ambivalencia o dependencia); y el momento de la muerte en s (por ejemplo, muerte no esperada). Desgraciadamente, estas caractersticas inespecficas no son exclusivas de las personas que sufren duelo anormal. Las estrategias de screening basadas en estos factores de riesgo es probable que tengan escaso valor predictivo positivo. As, un gran nmero de personas en luto, identificadas en alto riesgo, estaran experimentando en realidad reacciones de duelo normal. La implicacin clnica especial con el proceso de duelo en estas circunstancias poda ser innecesaria y quizs inapropiada.

Duelo patolgico

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Efectividad de la deteccin precoz La deteccin de un problema en el proceso de duelo a principio del perodo de luto es de valor potencial en la minimizacin de la morbilidad psicolgica y fsica asociada con afliccin anormal. En teora, el consejo y las medidas de apoyo social pueden ayudar al que sufre luto a avanzar a travs de los estados naturales del luto13. La evidencia de que tales intervenciones tienen xito es limitada, sin embargo. La efectividad de las intervenciones clnicas antes de la muerte del ser querido, tales como suministrar apoyo emocional, informacin y asistencia prctica, se han estudiado tambin, con resultados variados. Un estudio de hijos de pacientes enfermos terminales mostr algn beneficio14, mientras que otro estudio que implic familias de nios con leucemia terminal no comunic diferencias importantes en el resultado15. En un ensayo clnico para evaluar las intervenciones en las primeras semanas despus de la muerte, las viudas consideradas en riesgo de morbilidad despus del duelo fueron asignadas aleatoriamente a un grupo de intervencin, el cual recibi apoyo por el duelo, y estmulo en el luto durante los tres primeros meses, o a un grupo control, que no recibi intervencin16. Un examen llevado a cabo 13 meses ms tarde, sugiri que la morbilidad fue ms baja en el grupo de intervencin. Un estudio no aleatorio, controlado observ que emparejando las viudas con otras viudas para suministrar apoyo social, se ayud a la afligida a progresar a travs de los estados de duelo ms rpidamente que los controles17. Adems, los estudios clnicos han mostrado que la intervencin despus de que los signos manifiestos de duelo patolgico se han desarrollado, puede ser beneficiosa tambin. El consejo puede reducir los niveles de trastorno sintomtico18, y la psicoterapia profesional o el consejo cognitivo-conductual puede ser de valor especial. Algunos pacientes afligidos con depresin clnica pueden beneficiarse de la medicacin antidepresiva19. Otros pueden recibir el apoyo emocional necesitado de los grupos de autoayuda, los hospicios y otros recursos de la comunidad.

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/. Screening

Otras recomendaciones No hay recomendaciones oficiales dirigidas a los mdicos para que hagan rutinariamente screening de las reacciones de duelo patolgico en las personas que han sufrido una muerte reciente. Discusin Se necesita ms investigacin sobre las caractersticas de duelo patolgico, pero est claro por la evidencia disponible que una proporcin significativa de los que sufren luto padecen considerable morbilidad fsica y psicolgica durante el duelo. Tambin est claro que las medidas de apoyo en general y las intervenciones clnicas en particular pueden ayudar a tratar con los estrs de las reacciones de duelo. No hay prueba de screening fiable para discriminar con exactitud entre los que sufren luto y necesitan tales intervenciones y aquellos que no las necesitan. No obstante, es importante que el personal clnico est alerta con respecto a los signos de afliccin patolgica, especialmente en las personas que probablemente tengan dificultades en avanzar normalmente a travs de los estados del luto13. Intervencin clnica

El personal clnico, conocedor de la muerte inminente o reciente de un ser querido de un paciente, debera valorar los factores de riesgo potenciales para un luto anormal (por ejemplo, apoyo social inadecuado, vivir solo, trastornos psiquitricos preexistentes, abuso del alcohol u otras drogas), y debera ayudar a los pacientes a prepararse emocionalmente para el luto. Aunque los mtodos de suministrar apoyo emocional a las personas en duelo deben ser individualizados, de acuerdo con la situacin del paciente y el estado del luto, el personal clnico debera ayudar a las personas en duelo a aceptar la prdida del fallecido, sufrir el dolor del duelo, ajustar la vida sin el fallecido y reinvertir la energa emocional en nuevas amistades. El personal clnico debe permanecer tambin alerta con respecto a los signos y sntomas sutiles de duelo patolgico, tales como evolucin retardada a lo largo de los estados naturales del luto13,

Duelo patolgico

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depresin o ideas suicidas, y abuso del alcohol y otras drogas. Los pacientes con evidencia de afliccin anormal pueden beneficiarse del consejo de un profesional de salud mental.
Nota: Vase tambin el relevante artculo fundamental del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de EE. UU.: Medalie JH. Bereavement: health consequences and preventive strateqies. En: Goldbloom RB, Lawrence RS, eds., Preventing disease: beyond the rhetoric. Nueva York: Springer Verlag.

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Screening de la depresin

Recomendacin: No se recomienda la realizacin de las pruebas de screening de rutina para la depresin en personas asintomticas. El personal clnico debera mantener un ndice de sospecha especialmente alto con respecto a los sntomas depresivos, en aquellas personas en riesgo aumentado de depresin (vase Intervencin clnica).
Importancia del problema La depresin es el trastorno psiquitrico ms comn, y uno de los problemas observados ms frecuentemente en medicina general1, presentndose en hasta el 30% de los pacientes vistos por los mdicos de atencin primaria2-7. La prevalencia de esta enfermedad en la poblacin general es de alrededor del 3-5 %8. Hasta el 30 % de la poblacin puede desarrollar depresin en algn momento de su vida3, y los costos directos e indirectos producidos por las personas con depresin en Estados Unidos exceden los 16.000 millones de dlares anualmente9. La incidencia de la depresin es mayor en las personas jvenes, mujeres, solteros, divorciados, separados, enfermos, o que tienen una historia familiar de depresin10. Es tambin ms frecuente entre los que sufren un duelo reciente (vase Cap. 43). La depresin puede producir complicaciones graves. Alrededor de la mitad de los que sufren depresin mayor desarrollarn episodios recurrentes, y algunas de estas personas se convertirn 377

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/. Screening

en manifiestamente suicidas. La tasa de suicidio en las personas deprimidas es considerablemente ms elevada que en la poblacin general. Se estima que se producen 50.000-70.000 suicidios anualmente11, el 30-70 % de ellos en personas diagnosticadas anteriormente de depresin mayor4, 11. La incidencia de suicidios en los adolescentes y adultos jvenes se ha triplicado en los ltimos 25 aos, con 5.000 suicidios cometidos por los jvenes cada ao y 500.000-1.000.000 intentos de suicidio fallidos 1, 12 (vase Cap. 45). Adems del riesgo de suicidio, la depresin tiene un efecto significativo sobre la calidad de vida y la productividad de la vctima2. Finalmente, las personas deprimidas se presentan frecuentemente con una diversidad de sntomas fsicos1. Si su depresin no es reconocida, ellos pueden sufrir morbilidad yatrognica debida a las pruebas diagnsticas y tratamientos innecesarios2, 3. Eficacia de las pruebas de screening El estndar predominante para el diagnstico de la depresin es la opinin de un psiquiatra que examina los sntomas del paciente, de acuerdo con los criterios descritos en la tercera edicin revisada del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-lll-R)13. Sin embargo, la valoracin rutinaria de estos criterios diagnsticos no es un medio eficaz de screening para la depresin precoz en las personas asintomticas. La mayora de las personas con depresin son vistas por mdicos no psiquiatras2. A estos mdicos les falta a menudo la habilidad y el tiempo necesario para hacer un diagnstico exacto y, por tanto, pueden fallar en el diagnstico de la depresin2-4. Tambin es difcil hacer el diagnstico precoz de la depresin sobre bases clnicas. En sus estados precoces, los sntomas de depresin pueden confundirse con sntomas de enfermedad fsica. Incluso cuando los hallazgos clsicos de nimo disfrico, anorexia, ansiedad, insomnio, fatiga y apata en las actividades normales estn presentes, estos sntomas no son patognomnicos de la depresin. Como una alternativa al uso de los criterios clnicos estandarizados, se han propuesto pruebas de laboratorio especializadas y cuestionarios breves, para predecir el riesgo de depresin de un paciente. Puede haber cambios sutiles en la funcin endocrina en las personas deprimidas y se ha sugerido que la prueba de

Depresin

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supresin de la dexametasona, o el nivel de la hormona estimulante del tiroides pueden ser herramientas diagnsticas tiles. Sin embargo, estas pruebas se consideran apropiadas para el screening, debido a su agresividad, coste y mala sensibilidad. Se han propuesto diversos cuestionarios de screening de depresin validados, para el uso rutinario por los mdicos de atencin primaria3, 4. Estos incluyen el Beck Depression Inventory y el Zung Self-Rating Depression Scale (SDS), que es la herramienta de screening ms ampliamente usada para la depresin2, 3. El Beck Depression Inventory tiene una sensibilidad del 86 %, una especificidad del 82 % y un valor predictivo positivo del 30 %14. Alrededor del 82 % de las personas con un Zung Self-Rating Depression Scale mayor de 55 tienen depresin mayor, segn los criterios del DSM-lll-R15. Efectividad de la deteccin precoz Se ha documentado repetidamente que los mdicos de atencin primaria pasan por alto a menudo el diagnstico de depresin2-4. Aunque se ha dispuesto durante muchos aos de instrumentos de screening para la depresin4, 16, slo recientemente se ha estudiado su efectividad mediante ensayos randomizados, prospectivos. Estos estudios sugieren que el hecho de suministrar los resultados de la prueba al mdico, en la entrevista con el paciente, aumentar el ndice de sospecha y la deteccin de depresin2, 6, 14. Adems, un ensayo controlado, aleatorio, demostr que el hecho de suministrar a los mdicos los resultados del General Health Questionaire (GHQ), mejor la deteccin de los trastornos mentales en las personas mayores, los negros y los hombres; la deteccin global en la poblacin completa y las decisiones de manejo clnico no fueron afectadas por la informacin17. No est claro, sin embargo, si el hecho de suministrar los resultados de los cuestionarios de screening de la depresin a los mdicos conduce a un mejor resultado para el paciente. Un estudio controlado, prospectivo, encontr que el suministro de los valores del SDS al mdico y la prescripcin de un curso de antidepresivos de cuatro semanas produjo tasas ms bajas de pacientes con depresin que en los controles en los que los resultados del SDS fueron retenidos y que recibieron cuidado inespecfico15. El examen de los datos revel que la depresin

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/. Screening

haba sido diagnosticada solamente en un miembro del grupo control. Sin embargo, el estudio tena ciertas limitaciones de diseo, que implicaban algunas variables de confusin, tcnicas de recogida de datos diferentes para los controles, corto seguimiento y el uso de las puntuaciones de los cuestionarios como medida del resultado. Un ensayo controlado, randomizado, demostr reducciones a corto plazo en la duracin de la depresin cuando los resultados del GHQ se pusieron a disposicin del mdico, pero un ao despus de la intervencin, solamente continu existiendo un beneficio para aquellos que tenan una depresin grave5. Mejoras limitadas han sido comunicadas tambin en otros estudios18, 19. No existe evidencia concluyente de que la iniciacin del tratamiento en los estados precoces de la depresin tenga una mayor efectividad a largo plazo que la intervencin cuando los sntomas tradicionales de depresin se hacen patentes4, 14. Factores adicionales complican la valoracin de la efectividad de la deteccin precoz. La historia natural de la depresin est caracterizada por la remisin espontnea en al menos el 50 % de las personas deprimidas16. As, los sntomas pueden no estar presentes durante la entrevista clnica. Por el contrario, la mejora que ocurre con la remisin espontnea puede ser atribuida errneamente a los beneficios presumidos por la intervencin precoz5, 14. Finalmente, debido a las implicaciones sociales negativas del envo al psiquiatra, algunos autores han expresado preocupacin sobre el efecto perjudicial del etiquetado falso positivo14. Otras recomendaciones La Canadian Task Force encontr poca evidencia que apoye el screening de los trastornos afectivos20. Aunque el screening de la depresin es recomendado por algunos autores2, 4, 6, 21, otros han examinado la evidencia y han concluido que el screening es inapropiado14, 22. Discusin En la actualidad a las pruebas diagnsticas disponibles para la depresin les falta la evidencia necesaria para apoyar su aplicacin como herramientas de screening extendidas. La investiga-

Depresin

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cin futura puede cambiar esta situacin. No obstante, la enorme carga de sufrimiento producida por esta enfermedad indica que un mejor conocimiento de los sntomas depresivos, por parte de los mdicos de atencin primaria, hara que escapasen a la deteccin menos casos de depresin. Tambin es importante que las personas deprimidas identificadas mediante el screening reciban un seguimiento adecuado. Aunque el tratamiento de la depresin usando medicacin antidepresiva y consejo tiene una eficacia comprobada4, 12, existen pruebas de que las personas deprimidas no siempre reciben la medicacin recomendada, el consejo o el envo al especialista por parte de los mdicos de atencin primaria14, 22. Intervencin clnica

No se recomienda la realizacin de pruebas de screening rutinarias para la depresin de las personas asintomticas. El personal clnico debera, sin embargo, mantener un ndice de sospecha especialmente elevado de los sntomas depresivos en los adolescentes y adultos jvenes, personas con una historia personal o familiar de depresin, los que tienen enfermedades crnicas y los que estn sufriendo o han experimentado una prdida reciente (vase Cap. 43). Otras personas en las cuales la depresin debera ser considerada son aquellas con trastorno del sueo o molestias somticas mltiples no explicadas.
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/. Screening

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Screening del intento de suicidio

Recomendacin: El screening de rutina del propsito suicida no se recomienda. El personal clnico debe estar alerta con respecto a los signos de ideacin suicida en las personas con factores de riesgo establecidos (vase Intervencin clnica). Las personas sospechosas de intento de suicidio deben ser interrogadas con respecto al grado de las acciones preparatorias y enviadas para ulterior evaluacin, si se detecta evidencia de conducta suicida. El personal clnico debe estar alerta respecto a los sntomas de depresin (vase Cap. 44), y debera preguntar a los pacientes rutinariamente sobre su uso del alcohol y otras drogas (vase Cap. 47).
Importancia del problema Se estima que ms de 30.000 norteamericanos murieron por suicidio en 19861. La incidencia real se desconoce, porque el intento suicida es a menudo difcil de probar despus de ocurrir el hecho; los criterios uniformes para declarar una muerte debida a suicidio han sido desarrollados slo recientemente2. Se estima que 210.000 personas intentan suicidarse cada ao, produciendo ms de 10.000 incapacidades permanentes, 155.500 visitas mdicas, 259.200 das de hospital, ms de 630.000 das de trabajo perdidos, y ms de 115 millones de dlares en gastos mdicos directos3. La tasa de suicidio en los adolescentes norteamericanos ha aumentado significativamente en los ltimos aos4-6, y 383

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es actualmente una de las ms altas del mundo7. El suicidio es la tercera causa fundamental de muerte en las personas jvenes1, y la cuarta causa principal de prdida de aos potenciales de vida8. En este grupo de edad puede conducir tambin a suicidio colectivo, en el cual un cierto nmero de otros adolescentes o adultos jvenes de la misma comunidad cometen suicidio9. El factor de riesgo de suicidio ms importante es la enfermedad psiquitrica. Una gran mayora de adultos vctimas del suicidio sufren trastornos afectivos, drogadiccin o esquizofrenia7, 10. Otros factores importantes de riesgo de suicidio incluyen el divorcio, la separacin, el desempleo, enfermedad mdica grave, vivir solo y duelo reciente7. Las armas de fuego son el instrumento suicida usado por ms del 60 % de los hombres, los adolescentes, y los adultos jvenes5, 7, 10, 11, y por ms de un tercio de las mujeres. El envenenamiento (por ejemplo, sobredosis de medicamento) es el segundo medio ms comn de suicidio3. La intoxicacin por alcohol est asociada con el 25-50 % de todos los suicidios7, y es especialmente comn en los suicidios que implican armas de fuego5.

Eficacia de las pruebas de screening Alrededor de la mitad a dos tercios de las personas que cometen suicidio visitaron al mdico menos de un mes antes del suceso, y el 10-40% lo visitaron la semana anterior 7, 12. Sin embargo, a menudo es difcil para los mdicos identificar con seguridad a los pacientes suicidas. Las preguntas directas sobre el intento de suicidio pueden tener bajo rendimiento; solamente el 3-5 % de las personas que amenazan con el suicidio expresan inequvocamente la certeza de que ellos quieren morir13. Aunque el personal clnico puede identificar a las personas en riesgo por el descubrimiento de los factores de riesgo establecidos en la historia clnica (por ejemplo, vivir solo, muerte o divorcio reciente, drogadiccin, enfermedad psiquitrica), la mayora de los pacientes con estas caractersticas son falsos positivos que no intentan matarse14, 15. Los investigadores han intentado identificar los factores de riesgo especficos, que son los predictores especficos ms fuertes de conducta suicida subsiguiente16, 18, pero la evidencia anterior sugiere que los instrumentos para valorar sistemticamente estos factores de riesgo en el ambiente clnico ten-

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dran bajo valor predictivo positivo como pruebas de screening. Un sistema de puntuacin18, basado en un estudio longitudinal de cuatro a seis aos con datos de 4.800 pacientes psiquitricos, fue capaz de identificar correctamente 35 de 63 (56 %) suicidios subsiguientes, pero produjo 1.206 falsos positivos (valor predictivo positivo menor del 3 %). Los mdicos tampoco pueden valorar eficazmente ciertos factores de riesgo para el suicidio, tales como intentos anteriores de suicidio, o enfermedad psiquitrica. En un estudio de suicidios consumados19, ms de dos tercios de las vctimas haban hecho intentos previos o amenazas, pero solamente el 39 % de sus mdicos conocan esta historia. Aunque los estudios de autopsias psicolgicas revelan que muchas vctimas de suicidio tienen diagnsticos psiquitricos previos (por ejemplo, depresin, trastorno bipolar, abuso del alcohol u otras drogas, esquizofrenia), y tratamiento psiquitrico anterior12, 20, muchos mdicos de atencin primaria no son capaces de reconocer la presencia de enfermedad mental. Un cierto nmero de estudios han mostrado que la depresin, el trastorno psiquitrico ms comn, es frecuentemente pasado por alto como diagnstico (vase Cap. 44), y existen dificultades similares al detectar la drogadiccin (Cap. 47). Una mejor deteccin precoz de estas condiciones patolgicas puede ayudar a identificar a las personas en riesgo de suicidio, pero se necesita investigacin ulterior. Efectividad de la deteccin precoz Las intervenciones clnicas para las personas suicidas incluyen consejo psiquitrico y hospitalizacin, limitacin al acceso de instrumentos potenciales de suicidio y tratamiento de las situaciones patolgicas subyacentes13. Aunque estas medidas son clnicamente prudentes, existe una evidencia limitada directa de que ellas alteren el resultado. El suicidio es un evento raro, y se necesitan grandes muestras y largos seguimientos para que los estudios demuestren reduccin significativa de las tasas de suicidio. As, en los pocos estudios que han examinado la efectividad del tratamiento psiquitrico, las tasas de suicidio han disminuido raramente. Solamente se han comunicado efectos sobre medidas de resultados menos especficas, tales como sentimiento de desesperanza21. Los estudios que implican el tratamiento de personas que han intentado el suicidio sin xito pueden no ser genera-

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lizables debido a las diferencias potenciales entre esta poblacin y aquellos que consuman el suicidio. Incluso en el marco del intento de suicidio existe evidencia limitada de que la intervencin sea beneficiosa. Los estudios indican que los pacientes que reciben atencin psiquitrica por intento de suicidio encuentran que la terapia es de beneficio limitado22, y ms del 40 % escogen no seguir en tratamiento23. Un estudio de pacientes hospitalizados por envenenamiento o lesin autoinflingida comunic menos intentos de suicidio subsiguientes en las personas que recibieron consejo psiquitrico que en los controles que fueron dados de alta prematuramente antes de ver a un psiquiatra24. Un cierto nmero de sesgos de seleccin potenciales, sin embargo, estaban presentes en este estudio, limitando por consiguiente la generalizacin de sus resultados. Finalmente, la hospitalizacin involuntaria puede ser de utilidad inmediata para la personas que estn planeando el suicidio, y es necesaria a menudo por razones mdicolegales en las personas con sospecha de ideacin suicida25, 26, pero existen pocos datos fiables sobre la efectividad a largo plazo de esta medida. Otra intervencin posible consiste en limitar el acceso a instrumentos potenciales para el suicidio, tales como armas de fuego y medicamentos. Las armas de fuego son usadas en ms de la mitad de todos los suicidios 5, 7, 10, 11 . Aunque no hay evidencia directa de que la eliminacin de las armas de fuego pueda prevenir el suicidio, ciertos estudios han mostrado que las localizaciones de estas armas con menos accesibilidad tienen tasas de suicidio menores10. El envenenamiento, el segundo medio ms importante de suicidio3, implica a menudo los medicamentos conseguidos por las prescripciones mdicas. Los estudios de las muertes por sobredosis han observado que, en ms de la mitad de los casos, los medicamentos ingeridos fueron, o bien prescritos por un mdico la semana anterior, o fueron suministrados por prescripcin repetible27. Existe informacin limitada, sin embargo, sobre cmo puede identificar mejor el mdico a las personas que requieren cantidades de medicamentos no letales, y o si estas medidas evitarn un suicidio subsiguiente. La legislacin en un pas, restringiendo el uso de la prescripcin de sedantes, puede haber estado asociada con una reduccin en la tasa de suicidio, pero la evidencia no fue concluyente28. Dado que ms del 90 % de las personas que cometen suicidio sufren trastornos psquitricos, es posible que el tratamiento de estas enfermedades subyacentes pueda prevenir el suicidio21. La

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evidencia indirecta sugiere que los pacientes con trastornos afectivos que reciben atencin psiquitrica completa tienen tasas de suicidios ms bajas que la mayora de las personas con enfermedades psiquitricas29, 30, pero son necesarios estudios con grupos control para excluir la posibilidad de sesgo de seleccin en estos resultados. Al menos la mitad de las personas que se suicidan estn intoxicadas por alcohol u otras drogas7, y una proporcin significativa sufre tambin abuso de otra droga10. La deteccin y el tratamiento precoz del abuso del alcohol y otras drogas podra por tanto prevenir el suicidio, pero falta evidencia firme de este efecto. Otras recomendaciones La American Academy of Pediatrics recomienda preguntar a los adolescentes sobre las ideas suicidas durante la entrevista mdica rutinaria31. Intervencin clnica

No se recomienda el screening rutinario en las personas asintomticas del intento de suicidio. El personal clnico debera valorar el bienestar emocional de los pacientes cuando la historia clnica revela factores de suicidio, tales como divorcio reciente, separacin, desempleo, depresin, abuso del alcohol u otras drogas, enfermedad mdica grave, vivir solo y duelo reciente. Los pacientes con evidencia de ideas suicidas deberan ser preguntados con respecto a la extensin de las acciones preparatorias (por ejemplo, obtener un arma, hacer un plan, poner los asuntos en orden, dar las pertenencias valiosas, preparar un nota de suicidio). Aquellos con evidencia de intento suicida grave deberan ser valorados por un psiquiatra y posiblemente hospitalizacin. El personal clnico debera estar alerta con respecto a los signos de depresin (vase Cap. 44), y debera preguntar rutinariamente a los pacientes sobre su uso del alcohol u otras drogas (Cap. 47). A los pacientes con ideas suicidas, o los pacientes con pensamientos suicidas sospechados por sus parientes o amigos, se les debera hacer conscientes de los recursos disponibles en la comunidad, tales como centros de salud mental locales, y centros de intervencin en la crisis. Los padres y los dueos de la casa, deberan ser aconsejados tambin para que

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restrinjan dentro de la casa el acceso a medicamentos recetados, potencialmente letales, y a las armas de fuego (vase Cap. 52).
Nota: Vase tambin el relevante artculo fundamental del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE.UU.: Haynes, MA Preventing suicide: the physician's role. En: Goldbloom, RB, Lawrence, RS, edit. Preventing disease: beyond the rhetoric. Nueva York: Springer Verlag.

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Screening de lesiones violentas

Recomendacin: No se recomiendan las entrevistas o los exmenes en el screening de rutina para obtener evidencia de lesiones violentas. Los nios y los adultos que se presentan con lesiones inusuales deben ser examinados con atencin para posibles malos tratos o abandono, y deben hacerse esfuerzos para prevenir lesiones violentas ulteriores. Se debe ofrecer consejo y derivacin a aquellas personas en alto riesgo de convertirse en vctimas o autores de violencia (vase Intervencin clnica).

Importancia del problema La lesin violenta es un grave problema de salud pblica en Estados Unidos. Millones de incidentes violentos se producen todos los aos, pero debido a que muchos casos no son comunicados, la verdadera magnitud del problema slo puede ser estimada. En 1986, hubo ms de 830.000 incidentes comunicados solamente de asalto grave1. Las vctimas de la violencia sufren traumatismos psicolgicos, lesiones fsicas, incapacidad y muerte. En un ao, los asaltos graves produjeron 355.000 hospitalizaciones, la prdida de 4 millones de das de trabajo, y 638 millones de dlares en costes mdicos2. Adems de las lesiones mdicas, la violencia puede producir tambin miedo, ansiedad y aislamiento en las vctimas2. Los agresores suelen presentar vidas personales 391

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desorganizadas, antecedentes de daos criminales, encarcelamiento, y en algunos casos, pena capital. Las mujeres son vctimas frecuentes de la violencia. Alrededor de 90.000 violaciones son comunicadas a la polica cada ao, y 2-4 millones de mujeres son maltratadas cada ao por sus cnyuges1-6. Las palizas pueden ocurrir en al menos el 25 % de las parejas, y es la causa de lesiones traumticas en el 6 % de las mujeres que visitan los servicios de urgencia7. Debido a que no se comunican todas, el nmero real de agresiones a las mujeres se piensa que es considerablemente mayor. Adems de las lesiones fsicas producidas por tales ataques, las vctimas del maltrato del cnyuge pueden sufrir tambin complicaciones psicolgicas; ellas tienen ms probabilidad que otras mujeres de abusar del alcohol y las drogas, intento de suicidio, y transferir sus agresiones a los nios. Las mujeres embarazadas tienen tres veces ms probabilidades que las no embarazadas de ser vctimas de maltrato, y de palizas graves, que pueden hacer peligrar tanto a la madre como al feto8. Entre 1 y 2 millones de casos de maltrato infantil son comunicados cada ao: muchos casos adicionales no son comunicados4, 5, 9. Los nios maltratados sufren lesiones fsicas, tales como contusiones, quemaduras, fracturas y traumatismos neurolgicos y abdominales. Al menos 5.000 mueren por sus lesiones cada ao10. El abuso sexual infantil ocurre cada ao en 100.000 a 500.000 nios11, produce a menudo traumatismo psicolgico, as como complicaciones mdicas, tales como enfermedades de transmisin sexual. Los nios que han sido vctimas o testigos de violencia sufren a menudo desarrollo anormal fsico, social y emocional, y muchos manifiestan una conducta violenta cuando son adolescentes y adultos2, 8. Las personas mayores son a menudo tan vulnerables como los nios; se estima que ms de 1,1 milln de personas mayores de 65 aos de edad son vctimas de maltrato al anciano, y en el 86 % de los casos el que maltrata es un pariente12. La manifestacin ms grave de la conducta violenta es el homicidio. Ms de 20.000 norteamericanos fueron asesinados durante 19861. El homicidio es ms frecuente en el joven; junto con el suicidio, se sita en cuarto lugar como causa de aos potenciales de vida perdidos13. Ciertos estudios indican que alrededor del 56 % de todos los asesinatos son cometidos por parientes (16 %), amigos (9 %), o conocidos (31 %). En alrededor del 25 % de los homicidios, la vctima o el asesino tienen antece-

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dente de arresto anterior6, 14. Las personas en mayor riesgo de muerte por homicidio incluyen las minoras, los varones jvenes, y los que viven en comunidades urbanas pobres4. Los negros estn en un riesgo especialmente alto. Uno de cada 21 varones negros muere por homicidio1. Es la principal causa de muerte en los varones negros de 15-24 aos de edad24. Eficacia del screening El personal clnico puede identificar a las vctimas de violencia, mediante la entrevista al paciente y el examen fsico. La entrevista suministra una oportunidad para preguntar al paciente sobre experiencias previas de conducta violenta, bien como autor o como vctima, y sobre la presencia de factores de riesgo en cuanto a violencia (por ejemplo, armas de fuego en la casa). Se ha sugerido que las vctimas se encuentran ms cmodas compartiendo esta informacin con los mdicos que con cualquier otro profesional8, pero la sensibilidad y especificidad de tales cuestiones no se conoce. Muchas vctimas de la violencia pueden ser refractarias a exponer detalles por miedo a la humillacin, a la crtica, o a la accin punitiva dirigida contra ellos mismos, o a sus seres queridos. La mujeres golpeadas pueden tener miedo de terminar su relacin con la pareja abusiva8. Los nios pueden tener miedo al castigo, y tanto los nios pequeos como los adultos con deterioro cognitivo pueden ser incapaces de suministrar detalles exactos. Otras vctimas de la violencia pueden revelar problemas comunes en las personas maltratadas (por ejemplo, drogadiccin, dolor de cabeza, fatiga, insomnio, e indigestin), los cuales no son en s mismos especficos de maltrato fsico. Se ha hecho algn progreso en los ltimos aos en el desarrollo de cuestionarios para valorar ms detalladamente el riesgo de maltrato del nio15, 16, pero se necesita validacin ulterior de estos instrumentos. El examen fsico es el segundo medio de detectar la evidencia de maltrato. Quemaduras, contusiones y otras lesiones pueden ser sugestivas por su aspecto (por ejemplo, huellas que semejan manos, cinturones, cuerdas, y otras armas), o localizacin (por ejemplo, castigo corporal de los nios en las nalgas, la parte baja de la espalda, parte superior de los muslos y la cara). Lesiones traumticas mltiples, sin una explicacin plausible, son tambin sospechosas. La sensibilidad y especificidad de esta forma de

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screening no se conoce, sin embargo. Los hallazgos fsicos pueden no ser evidentes en muchas vctimas de maltrato, tales como nios maltratados sexualmente, y las personas con lesiones sospechosas pueden no haber sido vctimas de lesiones intencionadas. Los errores en las sospechas de maltrato son motivo de gran preocupacin, debido a las graves implicaciones emocionales, legales o sociales de no tomar medidas en casos de maltrato, o de acusar incorrectamente a personas inocentes. Por tanto, no hay actualmente evidencia para evaluar la exactitud de la entrevista o del examen fsico, en la deteccin de las vctimas de la violencia. Algunos estudios informan que menos del 10 % de las mujeres golpeadas son diagnosticadas exactamente por los mdicos, incluso en los hospitales con un protocolo establecido para este problema6, 8. No se sabe, sin embargo, cunto de esta alta tasa de fallo se debe a la renuncia del paciente a manifestar los accidentes, a los tipos de preguntas, o los procedimientos de examen usados, y/o al fallo del mdico en considerar la violencia como una etiologa posible. Efectividad de la deteccin precoz Adems del tratamiento mdico y psiquitrico para las lesiones anteriores, a las vctimas potenciales de la violencia puede drseles informacin y consejo por parte del personal clnico en un intento para prevenir lesiones futuras o la muerte. Especficamente, los pacientes pueden ser aconsejados sobre los factores de riesgo, tales como la posesin de armas de fuego, abuso de drogas, que aumentan la probabilidad de dao serio en lesiones intencionadas. Alrededor del 60 % de todos los homicidios son cometidos con armas de fuego1, y al menos el 50 % estn asociados con el uso del alcohol5. El consejo psicolgico, por parte del personal de atencin primaria, o un profesional de salud mental, puede ayudar al paciente a terminar las relaciones personales con los individuos violentos. Al paciente se le puede suministrar tambin ciertos nmeros de telfonos y estimular a que contacte con los recursos de la comunidad, tales como los centros de crisis, albergues, servicios de proteccin y el departamento de polica, si existe miedo de lesin. El personal clnico puede identificar tambin a los individuos que estn en alto riesgo de cometer lesiones intencionadas en el futuro. Tales personas pueden ser enviadas a consejo psiquitrico o a terapia de familia para aprender alternati-

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vas no violentas a la solucin de los conflictos, y al manejo del estrs. Finalmente, el personal clnico es capaz (y en muchos casos es requerido) de informar sobre casos sospechados de maltrato y abandono al servicio He proteccin adecuada, y fomentar los cuidados. La eficacia de estas medidas, sin embargo, est casi sin estudiar, y la evidencia de que se dispone es inadecuada para determinar si alguna de estas estrategias tiene xito en la prevencin subsiguiente de lesin violenta.

Otras recomendaciones Aunque muchos grupos recomiendan el consejo por parte del personal clnico para prevenir las lesiones no intencionadas (vase Cap. 52), no hay recomendaciones especficas para hacer screening de los pacientes sobre lesiones violentas. La legislacin en todos los estados requiere que los profesionales sanitarios comuniquen los casos sospechosos de maltrato infantil10, y el no informar es una ofensa motivo de proceso judicial en 37 estados9. Muchos estados requieren tambin la comunicacin del maltrato de los ancianos y otros adultos. Adems de estas normas reguladoras, han sido difundidas recomendaciones para los mdicos sobre la deteccin y el tratamiento del maltrato infantil por la American Medical Association10. Guas para la prevencin del maltrato sexual han sido publicadas por el National Institute of Mental Health3. Recomendaciones para el personal clnico sobre la identificacin de las mujeres golpeadas han sido recientemente difundidas por el American College of Obstetricians and Gynecologists, y han sido apoyadas por el U. S. Surgeon General 17. Finalmente, recomendaciones para la mejor formacin de los profesionales sanitarios en la identificacin, tratamiento y seguimiento de las vctimas de la violencia fueron incluidas en el informe de 1986 de la Secretary's Task Force on Black and Minority Health4.

Discusin La etiologa de la conducta violenta es multifactorial; es funcin de variables tales como las actitudes culturales hacia la violencia, condiciones socioeconmicas, factores biolgicos y la

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disponibilidad de armas4. Por consiguiente, el personal clnico, como agente nico de cambio, tendr dificultad en prevenir la lesin violenta. Hay tambin pocos datos que sugieran que las intervenciones propuestas son eficaces en la prevencin de la violencia. No obstante, los esfuerzos realizados por el personal clnico para prevenir la violencia estn justificados, debido a que las lesiones y el homicidio intencionados son graves problemas de salud pblica en Estados Unidos; en los varones jvenes negros, el homicidio es la principal causa de muerte. Aunque hay evidencia insuficiente que apoye el screening de rutina de todos los pacientes, es importante para el personal clnico conservar un ndice elevado de sospecha cuando se examina a las personas en riesgo aumentado de maltrato fsico (nios pequeos, mujeres embarazadas y los ancianos), para valorar los factores de riesgo potenciales de lesin violenta, y enviar las vctimas potenciales y a los autores a otros profesionales y a los servicios de la comunidad para ayudar a prevenir incidentes futuros.

Intervencin clnica

Las entrevistas o exmenes de screening de rutina para la evidencia de lesiones violentas no se recomiendan. El profesional que examina a los nios debe estar alerta con respecto a los hallazgos fsicos de maltrato infantil. Se dispone de guas para ayudar al profesional a entrevistar a los nios que son vctimas potenciales de maltrato10, 11. Los casos sospechosos de maltrato o abandono infantil deben ser comunicados a los centros locales de servicios protectores del nio. Tanto los nios como los adultos que se presentan con lesiones mltiples y una explicacin poco convincente deben ser evaluados con atencin con respecto a maltratos o abandono posible. Se dispone de guas para la evaluacin de las vctimas sospechosas de maltrato conyugal6. Las mujeres embarazadas y los pacientes ancianos lesionados deberan recibir consideracin especial para este problema. Los casos sospechosos de maltrato deberan recibir la documentacin apropiada del accidente y los hallazgos fsicos (por ejemplo, fotografas, dibujos del cuerpo); tratamiento de las lesiones fsicas; arreglos para el consejo por parte de un profesional de salud mental experimentado; y los nmeros de telfono de los centros de crisis locales, albergues, y centros

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de servicios de proteccin. La seguridad de los hijos de las vctimas de maltrato debera ser garantizada tambin. El personal clnico debera invitar a los adolescentes y adultos jvenes varones (de 15-24 aos de edad) a charlar sobre la conducta violenta anterior, uso actual de alcohol y drogas, y la disponibilidad de revlveres, escopetas y rifles. Los pacientes con evidencia de conducta violenta deberan ser aconsejados con respecto a las alternativas no violentas a la solucin de los conflictos, y sobre los riesgos de lesin violenta asociada con el fcil acceso a las armas de fuego y la intoxicacin por el alcohol u otras drogas.
Nota: Vase tambin el relevante artculo fundamental del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE.UU.: Stolley, P. Preventing homicide. En: Goldbloom, RB, Lawrence, RS, eds. Preventing disease: beyond the rhetoric. Nueva York: Springer Verlag.

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Screening de abuso del alcohol y otras drogas

Recomendacin: A todos los adolescentes y adultos se les debera pedir que describan su uso del alcohol y otras drogas. La medicin rutinaria de los marcadores bioqumicos y las pruebas para drogas, no se recomiendan como mtodo principal de detectar el abuso del alcohol y otras drogas en las personas asintomticas. Las personas en las cuales se confirma el abuso o dependencia del alcohol u otras drogas deberan recibir consejo, tratamiento y derivacin a las consultas apropiadas (vase Intervencin clnica). Todas las personas que abusan del alcohol, especialmente las mujeres embarazadas, deberan ser estimuladas a limitar su consumo, y todas las personas que usan alcohol u otras drogas deberan ser aconsejadas sobre los peligros de conducir un automvil o efectuar otras actividades potencialmente peligrosas mientras estn intoxicados.
Importancia del problema Aunque la prevalencia exacta del abuso del alcohol u otras drogas es difcil de medir con certeza, se ha estimado, mediante exmenes de la poblacin, que ms de 11 millones de norteamericanos cumplen los criterios diagnsticos de abuso o dependencia1. Las drogas de las que se abusa comnmente en los Estados 399

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Unidos son el alcohol etlico y las drogas ilcitas (por ejemplo, cocana, herona, marihuana, fenciclidina y metacualona, as como anfetaminas, benzodiacepinas y barbitricos no recetados por un mdico). La prevalencia y consecuencias del abuso varan con cada droga. El uso del tabaco se discute en el captulo 48. El alcohol se usa por ms de la mitad de todos los norteamericanos adultos, pero no existen datos fiables sobre el porcentaje de los que abusan del alcohol2. Las encuestas nacionales indican que el 11 % de los bebedores norteamericanos usan el alcohol diariamente; el 10 % informa que pierde el control mientras que est bebiendo o admite la dependencia del alcohol durante el ao anterior; y el 8 % informa sobre borrachera reciente (cinco o ms copas)2, 3. Se ha estimado que el alcohol fue la causa de ms de 69.000 muertes en 19801. Alrededor de la mitad de todas las muertes por accidentes de automvil, incendios, ahogamientos, homicidios y suicidios son consecuencia de la intoxicacin por el alcohol4. En 1987, se estima que 23.630 personas murieron en accidentes de automvil relacionados con el alcohol, constituyendo casi el 7 % de todos los aos potenciales de vida perdidos en Estados Unidos en ese ao5. El abuso crnico del alcohol conduce a menudo a dependencia, sndrome de abstinencia del alcohol, complicaciones mdicas graves (por ejemplo, hepatitis, cirrosis, pancreatitis, deficiencia en tiamina, hemorragia gastrointestinal, cardiomiopata) y ciertas formas de cncer4. Ms de 560.000 ingresos en el hospital en 1982 fueron debidos a situaciones mdicas relacionadas con el alcohol2. Una complicacin comn, la cirrosis, fue la novena causa principal de muerte en Estados Unidos en 19866. El uso excesivo de alcohol durante el embarazo puede producir el sndrome de alcoholismo fetal7, el cual se ha estimado que afecta alrededor de 1 de cada 750 recin nacidos8. Las consecuencias sociales de la dependencia del alcohol y otras drogas incluyen divorcio, paro y pobreza. Se ha estimado que los costes econmicos del abuso del alcohol, incluyendo el tratamiento mdico, la prdida de productividad y el dao a la propiedad, excedieron los 115.000 de millones de dlares de 19831. Se estima que 27 millones de nios norteamericanos estn en riesgo de desarrollo psicosocial anormal debido al abuso del alcohol por su padres9. Se piensa que entre 1 y 3 millones de norteamericanos son consumidores regulares de cocana10. La autoadministracin de esta droga puede producir la muerte repentina debido a hemorragia cerebral, convulsiones, arritmias, infarto de miocardio o para-

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da respiratoria10. La administracin intranasal regular puede causar enfermedad de los senos nasales y perforacin del tabique nasal; pueden presentarse complicaciones respiratorias en aquellos que fuman la droga10. El uso intravenoso de la cocana es un factor de riesgo para el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), y otras complicaciones mdicas del uso intravenoso de drogas (vase ms adelante). El uso crnico puede conducir a dependencia psicolgica y los consumidores de crack, una forma fumable de cocana, pueden convertirse en adictos en su primera sesin11. La dependencia de la cocana produce efectos sobre la conducta, tales como motivacin disminuida, retraso psicomotor, pautas de sueo irregulares y otros sntomas de depresin12. El uso de la cocana durante el embarazo puede aumentar el riesgo de parto prematuro, desprendimiento prematuro de la placenta, distrs fetal durante el parto y complicaciones neonatales13. Alrededor de 500.000 norteamericanos son adictos a las herona y ms de 2 millones usan la droga ocasionalmente14. La mortalidad en los heroinmanos es alta (alrededor del 10 por 1.000 anualmente), debido a la sobredosis, suicidio, violencia y complicaciones mdicas tales como endocarditis, hepatitis infecciosa, endocarditis bacteriana y embolia pulmonar14. Los lactantes nacidos de mujeres que usan narcticos sufren a menudo sntomas de retirada y estn posiblemente en riesgo de efectos psicolgicos y de conducta a largo plazo15. El uso intravenoso de herona y otras drogas es un factor de riesgo importante para el desarrollo del SIDA; la transmisin del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) mediante agujas contaminadas es la causa de alrededor del 25 % de todos los casos de SIDA16. Hay un total de alrededor de 900.000 drogadictos intravenosos en Estados Unidos y se estima que en algunas ciudades la mitad estn infectados con el VIH (vase Cap. 24)16. La marihuana se fuma regularmente por ms de 10 millones de norteamericanos17. Como con el alcohol y otras drogas psicoactivas, la conduccin segura de un automvil est en peligro cuando el conductor est intoxicado con marihuana18. Adems, el humo de la marihuana puede contener ms carcingenos y alquitrn que el humo del tabaco y, por tanto, puede haber un riesgo aumentado de enfermedad pulmonar en los fumadores crnicos de marihuana17, 18. Otras complicaciones del uso regular incluyen sndrome de desmotivacin y dependencia fsica17, 18. El uso de drogas por los adolescentes y los adultos jvenes es

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un problema grave creciente. Las causas principales de muerte a esta edad lesiones por automvil y otras lesiones no intencionadas, homicidios y suicidio, estn asociadas con el alcohol u otra intoxicacin por droga en alrededor de la mitad de los casos19. Conducir bajo la influencia del alcohol es ms de dos veces ms frecuente en los adolescentes que en los adultos20. Un estudio en 1987 observ que uno de cada cuatro estudiantes de bachiller superior ha usado una droga ilcita distinta de la marihuana el ao anterior21. Ms del 3 % fuma marihuana, y el 5 % bebe alcohol diariamente; el 37 % admite haberse embriagado en las dos ltimas semanas. Ms del 4 % ha usado cocana en el mes ltimo, y cerca del 6 % admite haber experimentado con el crack. Adems del riesgo de las lesiones no intencionadas, y las complicaciones mdicas producidas por estos agentes, el abuso de droga durante la adolescencia y la edad adulta joven puede conducir a dependencia qumica, al uso de drogas ms peligrosas, rendimiento escolar disminuido y oportunidades limitadas para el desarrollo profesional y personal22. Eficacia de las pruebas de screening Los indicadores ms significativos de drogadiccin (por ejemplo, pautas de uso de la droga, impacto sobre las relaciones personales, actuacin en el trabajo) son difciles de valorar exactamente durante la entrevista clnica. No puede confiarse en hallazgos fsicos tales como hepatomegalia y signos oculares; stos son a menudo manifestaciones tardas del abuso de drogas, e incluso cuando estn presentes, no son patognmicos23. La deteccin por el personal mdico del abuso del alcohol y las drogas es posible a menudo solamente mediante mtodos indirectos. Estos incluyen las descripciones del paciente del uso de drogas, los cuestionarios de screening y los anlisis de laboratorio de los lquidos orgnicos. Preguntar al paciente sobre la cantidad y frecuencia del consumo de alcohol y otras drogas es a menudo un medio importante de detectar el abuso y la dependencia. Hay, sin embargo, limitaciones y variaciones en la exactitud de las respuestas del paciente a tales cuestiones. Mientras que algunos estudios han mostrado que las descripciones del paciente del uso del alcohol son exactas24, tales estimaciones autocomunicadas no son siempre fiables. Los pacientes pueden subestimar la conducta del uso

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de drogas debido a negacin u olvido. Otros pueden desear ocultar la informacin por miedo al estigma social asociado25, o la accin punitiva por parte de los empleados y las autoridades que aplican la ley. En un estudio, las preguntas: cunto bebe usted?, y cuan a menudo bebe usted? tenan una sensibilidad de menos del 50 % para detectar a las personas con un problema de bebida cuando se las compar con el Michigan Alcoholism Screening Test (vase ms adelante)26. Otros estiman que la sensibilidad de la entrevista de la historia clnica es tan baja como del 10-15 %27. Tales estudios, al confiar en los datos de los cuestionarios que examinan la conducta de bebida del pasado y el presente, como criterio de referencia para definir un positivo verdadero, pueden suministrar informacin errnea sobre la utilidad de las preguntas de la historia clnica para valorar los problemas actuales. La mayora est de acuerdo en que la exactitud y el valor clnico de preguntar a los pacientes sobre el uso del alcohol y otras drogas es altamente variable y dependiente del paciente, el personal clnico y otras circunstancias individuales28, 29 . Existen dificultades especiales en la obtencin de una historia segura de droga de ciertos pacientes, tales como los adolescentes. Es comn a esta edad desconfiar de las figuras de la autoridad, como el personal sanitario, y las personas jvenes pueden estar especialmente preocupadas sobre la difusin de la informacin a los miembros de la familia, las autoridades escolares o la polica30. Un segundo mtodo de screening es el cuestionario, el cual ha sido ms extensamente evaluado como medio de detectar el abuso del alcohol. Los ejemplos incluyen el Michigan Alcoholism Screening Test (MAST)31 el cuestionario CAGE32, y el Self Administered Alcoholism Screening Test (SAAST)33. De stos, el instrumento ms extensamente vlido es el MAST, que tiene una sensibilidad y especificidad del 84-100 % y del 87-95 % respectivamente31, 34, 35. Este instrumento es demasiado extenso para el uso rutinario en atencin primaria, sin embargo, y se ha desarrollado cuestionarios ms breves. Estos incluyen el Brief MAST (BMAST) y un cuestionario dirigido a historia de traumatismo36, pero el instrumento de cuatro preguntas CAGE (vase Intervencin clnica) es el ms popular para el uso en la atencin primaria32. Algunos estudios de este cuestionario han comunicado excelente sensibilidad y especificidad (85-89 % y 79-95 %, respectivamente)25, 37, 39, pero en otros estudios la sensibilidad comunicada fue tan baja como del 49-68 %40. Informes

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inconsistentes sobre este y otros cuestionarios reflejan, en parte, diferentes poblaciones de estudio, criterios de referencia variables para definir el problema de la bebida o abuso del alcohol, y variables de confusin en los estudios de validacin publicados41, 42. Adems, algunos cuestionarios pueden ser eficaces en la identificacin de personas con trastornos de bebida establecidos, pero pueden no servir como pruebas tiles de deteccin precoz debido a su incapacidad para detectar los problemas de bebida antes del desarrollo de cambios de conducta significativos43. Aunque existen pocos cuestionarios fiables para la deteccin primaria de los abusos de drogas distintas del alcohol, se dispone de cuestionarios tales como Addiction Severity Index44, para ayudar a evaluar las necesidades de tratamiento de los pacientes que presentan signos de abuso o dependencia del alcohol/drogas. Un tercer medio de screening para el abuso del alcohol y otras drogas es el anlisis de laboratorio de los fluidos orgnicos. El abuso crnico del alcohol, por ejemplo, est asociado a menudo con las elevaciones de las enzimas hepticas y el volumen corpuscular medio de los hemates. Estas anormalidades no ocurren constantemente, sin embargo, y, por consiguiente, tales marcadores bioqumicos sirven slo como pruebas pobres de screening. La sensibilidad del mejor marcador del abuso del alcohol, la gama glutamil-transferasa srica (GGT), se ha comunicado en algunos estudios que es tan alta como del 60 %39. En la mayora de las investigaciones, sin embargo, las estimaciones oscilan entre el 30 y el 50 %27, 37, 45. La GGT tiene tambin una especificidad pobre, porque puede ser elevada por ciertas medicaciones, traumatismo, diabetes y enfermedad del corazn y rion46. As, la tasa de falsos positivos comunicada es alta, oscilando entre el 13 y el 50 %37, 39, 47. Mediante anlisis estadstico sofisticado, es posible combinar los resultados de ms de una prueba bioqumica, o combinar la informacin bioqumica con datos de entrevistas y de cuestionarios para predecir el alcoholismo con mayor exactitud, pero estas tcnicas son todava instrumentos de investigacin en el momento presente40, 48, 49. Las pruebas biolgicas para la evidencia de drogas distintas del alcohol suministran a menudo solamente evidencia de exposicin reciente a la droga y, por tanto, son de valor limitado en la determinacin de si la droga est siendo usada crnicamente o durante actividades potencialmente peligrosas50. Dado que los metabolitos de drogas tales como la cocana y la marihuana

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pueden estar presentes en la orina durante das o semanas despus de una sola exposicin10, 50-52, es imposible a menudo determinar retrospectivamente la regularidad del uso de tal droga, el nivel de la intoxicacin o si otra persona, tales como colaboradores o automovilistas, fueron puestos en peligro por el paciente en el momento de su uso. Dependiendo de la droga, el mtodo de anlisis y la poblacin que se est probando, entre el 5 y el 30 % de los resultados son falsos positivos50, 61, debido a la contaminacin de la muestra, reactividad cruzada con otras drogas y error de laboratorio52. Tampoco descarta el abuso de droga una prueba negativa, dado que los metabolitos pueden haber sido excretados o, si la custodia de la muestra no ha sido monitorizada, el espcimen puede haber estado sujeto a alteracin52. Los resultados pueden crear dificultades personales para los pacientes. Un screening de droga positivo puede afectar al empleo, accin legal, cobertura de seguro y relaciones personales50.

Efectividad de la deteccin precoz Aunque la intervencin mdica precoz es importante en el tratamiento de las complicaciones sistmicas de la intoxicacin aguda, o crnica por droga, existe evidencia menos rigurosa de que la intervencin precoz en las personas asintomticas produzca beneficio. Especficamente, no ha sido demostrado en un ambiente controlado que la deteccin y tratamiento del abuso del alcohol y otras drogas mediante el screening de las personas asintomticas puede producir mejor resultado que el tratamiento convencional despus que los signos y los sntomas se hacen patentes. Hay, sin embargo, estudios que apoyan la eficacia del consejo, una vez que son detectados los signos y sntomas del problema de la bebida o del abuso del alcohol. Un ensayo controlado y randomizado ha demostrado que la identificacin de los grandes bebedores, seguidos por el consejo y la retroalimentacin repetida de los resultados de GGT, puede disminuir la tasa de absentismo por enfermedad, hospitalizacin y mortalidad por el abuso del alcohol53-55. Otro ensayo randomizado observ que los bebedores problema, en una sala mdica de hospital que reciban consejo de una enfermera, tenan menor consumo de alcohol que los controles cuando fueron evaluados 12 meses ms tarde56. La intervencin precoz por el exceso de bebida

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durante el embarazo ha mostrado ser eficaz en la disminucin del consumo de alcohol y las complicaciones neonatales7, 57. Los programas de tratamiento del alcohol, y otros planteamientos, tales como psicoterapia y tratamiento con disulfiram, pueden ser igualmente eficaces, por lo menos en algunos pacientes40, 58, 59. Se ha comunicado que ms del 60 % de las personas que han terminado los programas de tratamiento de alcoholismo permanecen abstemios despus de dejarlos40, 60. Sin embargo, muchos de los datos sobre la efectividad de los programas de tratamiento del alcoholismo sufren importantes limitaciones metodolgicas. A muchos estudios les faltan grupos de control apropiados, y la duracin del seguimiento es a menudo inadecuada para revelar las recadas subsiguientes a la abstinencia en el problema de la bebida. Los participantes en programas de tratamiento voluntario tienen a menudo caractersticas de personalidad nica61-63 y, por tanto, los resultados de los sujetos en los estudios a los que les faltan grupos de control o randomizacin, pueden no ser generalizabas a personas que son incapaces, o que no quieren adherirse. Finalmente, dado que la remisin espontnea ocurre en no menos del 30 % de los alcohlicos64, 65, la reduccin del consumo puede ser atribuida inapropiadamente a la intervencin clnica. Los exmenes de los alcohlicos recuperados sugieren que si bien el tratamiento es de alguna importancia en el proceso de recuperacin, las presiones sociales representan el estmulo principal para cambiar la conducta de beber66. La evidencia es ms limitada, con respecto a la efectividad del tratamiento para el abuso de drogas distintas del alcohol. Aunque se han comunicado resultados con xito en las personas adictas a la cocana y otras drogas, la evidencia no es concluyeme67-69. Se dispone de ms evidencia con respecto al tratamiento de la dependencia de la herona, principalmente con metadona o naltrexona. Diversos estudios, incluyendo un ensayo controlado randomizado, han demostrado que los adictos a la herona que permanecen en programas de mantenimiento con metadona han reducido el consumo de herona, tienen tasas ms bajas de anticuerpos positivos al VIH, y criminalidad y desempleo disminuido14, 70. A corto plazo, el tratamiento con metadona est asociado con una reduccin del 95 % en el consumo de herona y una reduccin del 57-68 % en el uso de cocana autocomunicados71. Sin embargo, algunas personas pueden cambiar de herona a otras drogas mientras estn en tratamiento. Un estudio observ que entre los adictos a la herona, consumidores de cocana, en los

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programas de mantenimiento con metadona a largo plazo (ms de un ao), el 26 % comenz, y el 6 % aument la frecuencia de la inyeccin de cocana despus de comenzar el tratamiento71. Adems, es posible el sesgo de seleccin, dado que muchos adictos abandonan los programas cuando la dosis de metadona es disminuida o suspendida14 y muchos estudios descansan en criterios imprecisos, tales como los informes de los propios enfermos, para medir el resultado72. Otras recomendaciones Existe un consenso entre los expertos de que el personal clnico debera estar alerta con respecto a los signos y sntomas del abuso del alcohol y otras drogas, y debera discutir rutinariamente las pautas de su uso con todos los pacientes. No hay normas, sin embargo, sobre el contenido de la entrevista del paciente, y no hay recomendaciones oficiales a los mdicos para detectar el abuso del alcohol u otras drogas en las personas asintomticas. Un workshop patrocinado por el National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, recomend que el personal clnico hiciera una pregunta neutra sobre el consumo de alcohol, seguido por la realizacin del cuestionario CAGE para los pacientes que beben73. La American Medical Association aconseja a los mdicos que permanezcan alerta en cuanto a la presentacin de signos y sntomas de abuso de alcohol y otras drogas y que incluya una historia en profundidad sobre el abuso de drogas como parte del examen de salud completo74. La American Medical Association apoya tambin la prueba de drogas (en unin de la rehabilitacin y el tratamiento), como parte de los exmenes de preempleo en los puestos de trabajo que afectan la salud y la seguridad de los dems, o cuando hay sospecha razonable de deterioro por el alcohol u otra droga75. Hay un fuerte consenso entre los expertos de que una vez que se sospecha abuso de droga, la evaluacin ulterior del paciente y los resultados de laboratorio son importantes para discriminar entre los casos verdaderos de abuso y los falsos positivos. Una vez que se establece el diagnstico, el personal clnico debera suministrar u organizar el tratamiento y el consejo apropiado para el paciente y la familia. Recomendaciones para los nios y los adolescentes han sido publicadas por la American Academy of Pediatrics76. Esta organizacin recomienda discusin cuidadosa con todos los adoles-

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centes, con respecto a la extensin del uso de drogas y el consejo regular relativo a la abstinencia de txicos mientras se conduce un vehculo. El personal clnico debera aconsejar a los padres y a los nios sobre el uso apropiado del alcohol en las fiestas de los adolescentes y recomendar alternativas a conducir vehculos mientras se est intoxicado, o a viajar en un vehculo conducido por un intoxicado. La American Academy of Pediatrics recomienda tambin a los mdicos que aconsejen a los padres con respecto al uso del alcohol por ellos mismos en casa. Si se descubre un problema de bebida en el nio, debe suministrarse al paciente y la familia el consejo apropiado y la derivacin para el tratamiento76. El U.S. Surgeon General aconseja a los profesionales sanitarios que cuidan a las mujeres embarazadas, o a aquellas que estn considerando el embarazo, preguntar rutinariamente sobre el consumo de alcohol, aconsejar a las mujeres a abstenerse de bebidas alcohlicas durante el embarazo y a estar alerta del contenido de alcohol de los alimentos y medicamentos77. El American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda el consejo de la mujer embarazada para que evite el alcohol durante el embarazo, notando que aunque beber moderadamente puede no ser daino para el feto, no ha sido determinada an la definicin de consumo moderado de alcohol durante el embarazo78.

Discusin Los esfuerzos clnicos para detectar el abuso del alcohol y otras drogas en las personas asintomticas sufren de la falta de una prueba de screening sensitiva y especfica, para su uso en la atencin primaria. Las preguntas de la historia clnica convencional no estn estandarizadas, y no pueden ser fiables para la deteccin de todos los casos de abuso del alcohol y otras drogas. El cuestionario MAST es demasiado extenso para la prctica diaria, y existen resultados inconsistentes con respecto a la exatitud de instrumentos ms breves, como es el cuestionario CAGE. A las pruebas de laboratorio les falta sensibilidad y especificidad, y suministran a menudo solamente evidencia de una exposicin a la droga reciente, ms bien que del abuso crnico. Incluso si se detecta el abuso del alcohol u otra droga, se necesita ulterior

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investigacin para establecer la eficacia de las diversas estrategias de tratamiento precoz para mejorar el pronstico. No obstante, el personal clnico debera seguir este diagnstico debido a la enorme importancia del padecimiento asociado con el abuso y la dependencia, y el papel etiolgico central del abuso del alcohol y otras drogas, en diversas causas principales de muerte en Estados Unidos. Incluso si los xitos del tratamiento son infrecuentes, las ventajas para la poblacin en conjunto pueden ser sustanciales. Este es especialmente el caso en los adolescentes y adultos por debajo de los 45 aos de edad, para los cuales las lesiones por accidente de automvil y otras son las principales causas de muerte y de prdida potencial de aos de vida. Intervencin clnica

El personal de atencin primaria debera pedir rutinariamente a todos los adolescentes y adultos que describan el uso del alcolhol y otras drogas. Se les debera pedir que describan la cantidad, frecuencia y otras caractersticas del uso de vino, cerveza, licores y otras drogas. Ciertos cuestionarios pueden ser tiles al personal clnico para valorar las pautas importantes del uso del alcohol, una respuesta afirmativa al menos a dos de las siguientes preguntas: Ha pensado alguna vez que debera cortar la bebida?; Le ha molestado a usted la gente que critica su forma de beber?; Se ha sentido alguna vez mal o culpable sobre su forma de beber?; Ha tomado una copa alguna vez, como la primera cosa que hace por la maana para arreglar sus nervios o quitarse la resaca? del cuestionario CAGE32, por ejemplo, puede suministrar informacin til sobre la probabilidad de un problema anterior o presente de abuso del alcohol. Las discusiones con los adolescentes deberan ser planteadas con discrecin, para establecer una relacin de confianza y respetar las preocupaciones del paciente sobre la confidencialidad de la informacin revelada. La medicin rutinaria de los marcadores bioqumicos, tales como la GGT del suero y las pruebas de droga en orina u otros lquidos orgnicos, no se recomiendan como mtodo primario para detectar el abuso del alcohol u otras drogas en las personas asintomticas. Si las pruebas de droga se hacen por otras razones, los resultados positivos deben ser interpretados como un conocimiento de la farmacocintica de la droga, y las limita-

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ciones del laboratorio y del mtodo analtico. Las personas en las que se sospecha abuso o dependencia de drogas deberan recibir evaluacin ulterior para confirmar el diagnstico y la exactitud de los resultados de la prueba y descartar los falsos positivos, una vez que se confirma el diagnstico, el personal clnico debera informar al paciente sobre los efectos de la droga y debera desarrollarse un plan de tratamiento para el paciente y la familia, que es diseado de acuerdo con la droga de la cual se abusa y las necesidades del paciente. Muchos pacientes pueden beneficiarse del envo a los consultantes apropiados y a los programas de la comunidad, especializados en el tratamiento del alcohol y otras drogodependencias. Todas las personas que usan alcohol deberan ser informadas de los riesgos para la salud y las lesiones asociadas con el consumo de alcohol, y deberan ser animadas a limitar el consumo a niveles moderados de bebida (por ejemplo, menos de dos copas por da), una copa se define como 360 mi de cerveza, un vaso de vino de 150 mi o 45 mi de bebidas destiladas. Las personas que usan alcohol u otras drogas psicoactivas deberan ser aconsejadas tambin con respecto a los peligros de conducir vehculos, o de ocuparse en otras actividades potencialmente peligrosas cuando estn intoxicados, as como los riesgos de viajar en un vehculo cuyo conductor est intoxicado. Los adolescentes y los adultos jvenes en particular deberan ser estimulados a discutir con sus familias otras alternativas de transporte para las actividades sociales en las que se usa el alcohol u otras drogas. A las mujeres embarazadas se las debera suministrar informacin, en el primer trimestre, sobre los efectos dainos del alcohol y otras drogas para el feto. Deberan ser aconsejadas a beber moderadamente, o a no beber en absoluto durante el embarazo. Los consumidores de drogas intravenosos deberan ser enviados para su tratamiento y advertidos sobre el uso de agujas contaminadas las cuales pueden transmitir el virus de la inmunodeficiencia humana, la hepatitis B y otros microorganismos.
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Parte segunda Consejo

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Consejo para prevenir el uso del tabaco

Recomendacin: El consejo para la suspensin del uso del tabaco debera ser ofrecido de una forma regular a todos los pacientes que fuman cigarrillos, pipas o puros, y a los que usan el tabaco no fumado. La prescripcin de chicle de nicotina puede ser una ayuda apropiada para algunos pacientes. Los adolescentes y los adultos jvenes que no usan productos del tabaco actualmente deberan ser aconsejados para que no comiencen (vase Intervencin clnica).
Fumar es la causa de una de cada seis muertes en los Estados Unidos1. Es la causa de muerte modificable ms importante2, 3. Cada ao, 390.000 norteamericanos mueren como consecuencia de fumar3. Ms de 130.000 de estas muertes son debidas a cnceres relacionados con el hbito de fumar. En los hombres adultos, fumar es la causa del 90 % de todas las muertes por cncer de pulmn, trquea y bronquios: del 92 % de las muertes por cnceres de labio, cavidad oral y faringe; del 80 % de las muertes por cncer de laringe; del 78 % de las muertes por cncer de esfago; del 48 % de las muertes por cncer de rin; del 47 % de las muertes por cncer de vejiga; del 29 % de las muertes por cncer pancretico y del 17 % de las muertes por cncer de estmago13. El hbito de fumar es tambin responsable de ms de 115.000 muertes todos los aos por enfermedad coronaria, y de 27.500 muertes debidas a accidentes cerebrovasculares3. Fumar es la causa de casi 60.000 muertes por ao de enfer417

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//. Consejo

medades pulmonares, tales como obstruccin crnica de las vas areas3. Fumar durante el embarazo es la causa de alrededor del 18 % de todos los casos de peso bajo al nacer, parto prematuro, sndrome de distrs respiratorio y sndrome de muerte sbita del lactante1. El fumar involuntario o pasivo es causa de muerte en los no fumadores, estimadas en 3.800 muertes cada ao por cncer pulmonar4. Los cigarrillos son responsables tambin de alrededor de 1.500 muertes relacionadas con el incendio, y 4.000 lesiones cada ao5, 6. El total de los costes directos e indirectos debidos al hbito de fumar puede ser tan alto como 200.000 millones de dlares por ao7. Aunque fumar se ha hecho menos comn en los ltimos aos, casi un tercio de todos los adultos de los Estados Unidos continan fumando8. Fumar cigarrillos es ms comn entre los negros y las personas de bajo estado socioeconmico. Debido a un aumento del hbito de fumar en las mujeres durante el perodo de 1940 y los comienzos de 1960, la mortalidad por cncer de pulmn en las mujeres ha ido aumentando continuamente desde la mitad de los aos 60; recientemente, el cncer de pulmn ha reemplazado al cncer de mama como causa principal de muerte por cncer en las mujeres9. Ms de tres cuartas partes de los fumadores empiezan a fumar cuando son adolescentes. Actualmente, uno de cada cinco estudiantes de enseanza secundaria superior fuman diariamente, y un tercio de las personas de 20-24 aos de edad son fumadores habituales8, 10. Entre el 25 % y el 40 % de las mujeres fumadoras no dejan de fumar durante el embarazo11, 12. El tabaco no fumado, una causa importante del cncer oral, se usa por ms de 10 millones de norteamericanos13, 14. Entre el 8 % y el 36 % de los estudiantes varones de segunda enseanza y estudiantes universitarios son usuarios regulares de tabaco no fumado15. Eficacia de la reduccin del riesgo Comenzando con los estudios preliminares en los aos 1950 y 1960, se ha acumulado un gran conjunto de evidencia epidemiolgica con respecto a los efectos del fumar sobre la salud. Estudios importantes de cohortes, un gran nmero de estudios de caso-control y otras fuentes de datos han suministrado desde entonces evidencia consistente vinculando el uso del tabaco con una variedad de enfermedades graves pulmonares, cardacas,

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cardiovasculares y neoplsicas. El objetivo de este informe no permite un examen de cada estudio de los efectos del fumar sobre la salud, o la naturaleza de la relacin del riesgo (por ejemplo, riesgo relativo, relacin dosis-respuesta), entre el hbito de fumar y cada enfermedad. Se han publicado estudios detallados de esta literatura1, 3, 7, 16-18. Diversos hallazgos consistentes de este conjunto de evidencia estn bien establecidos. Primero, el tabaco es uno de los carcingenos humanos ms potentes. La mayora de todos los cnceres del pulmn, trquea, bronquios, laringe, faringe, cavidad oral y esfago son atribuibles al uso del tabaco fumado o no fumado. Fumar es tambin la causa de una proporcin ms pequea, pero significativa, de los cnceres de pncreas, rin, vejiga y estmago. Segundo, fumar produce arterioesclerosis. Junto con la hipertensin y la hipercolesterolemia, el hecho de fumar es uno de los factores de riesgo importantes de infarto de miocardio y enfermedad coronaria, y produce hasta un 30 % de todos los episodios coronarios. Fumar es tambin un factor de riesgo de enfermedad cerebrovascular y enfermedad vascular perifrica. Tercero, fumar causa enfermedad pulmonar obstructiva crnica y es un factor de riesgo importante de otras enfermedades respiratorias, tales como neumona y gripe. Cuarto, fumar puede afectar la salud de los no fumadores. El fumar involuntario puede aumentar el riesgo de cncer de pulmn en los no fumadores sanos, y la frecuencia de enfermedad respiratoria en los nios. La exposicin en tero al hbito materno de fumar aumenta el riesgo de aborto, fetos nacidos muertos, peso bajo al nacer, y crecimiento retardado. Finalmente, los cigarrillos son responsables de alrededor del 25 % de las muertes en los incendios de las viviendas. Hay tambin un gran conjunto de evidencia, por los estudios prospectivos, de que muchos de estos riesgos para la salud pueden ser reducidos dejando de fumar. Durante un perodo de 15-20 aos, el riesgo del ex-fumador de morir de cncer de pulmn disminuye gradualmente hasta un riesgo que es comparable al de los no fumadores19, 20. De forma similar, un gran nmero de estudios de cohortes de personas con enfermedad cardaca arteriosclertica han demostrado que el riesgo de infarto de miocardio subsiguiente se reduce significativamente en las personas que han dejado de fumar. Estas ventajas cardiovasculares por haber dejado de fumar han sido bien demostradas entre los jvenes21, y la evidencia reciente sugiere que el riesgo se reduce

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//. Consejo

tambin incluso entre las personas que dejan de fumar despus de los 55 aos de edad22. Efectividad del consejo El personal de atencin primaria tiene, tanto la oportunidad, como los medios para modificar la conducta de fumar de los pacientes. Se ha estimado que alrededor de 38 millones de los 53 de fumadores adultos en los Estados Unidos pueden ser alcanzados potencialmente por los mdicos durante el curso de la atencin mdica23. Adems, un cierto nmero de ensayos clnicos24-29 han demostrado la efectividad de ciertas formas de consejo del mdico en el cambio de la conducta de fumar de los pacientes. No menos de 40 ensayos controlados han examinado diferentes tipos de tcnicas clnicas de cese del hbito de fumar, implicando diversas combinaciones de consejo, distribucin de literatura y terapia de sustitucin de la nicotina30, 31. Estos estudios han observado que la efectividad depende de una variedad de factores, tales como el nmero de contactos con el paciente, el nmero de meses de la intervencin, el uso de consejo personal cara a cara, y el tipo de consejero. Las caractersticas del paciente, tales como el nivel de dependencia de la nicotina, la motivacin personal para dejar de fumar y la confianza en la capacidad de dejarlo son tambin variables crticas32. Aunque algunos estudios han comunicado un 40-50 % de aumento en la suspensin del hbito de fumar como consecuencia de la intervencin clnica, un metaanlisis reciente de 39 ensayos clnicos observ que las diferencias en las tasas de cese de pacientes no seleccionados que recibieron tratamiento, fueron como media alrededor del 8 % seis meses despus, y del 6 % un ao despus30. Las tcnicas ms eficaces son aquellas que implican ms de una modalidad (por ejemplo, consejo del mdico, materiales de autoayuda), las que implican tanto a los mdicos como a los no mdicos, y las que suministran el nmero mximo de mensajes motivadores durante un perodo de tiempo ms largo30. Los elementos clave del consejo eficaz parecen ser el suministro de refuerzo mediante consejo constante y repetido para dejar de fumar, establecer una fecha de abandono eficaz, y programar un contacto o visita de seguimiento30, 33. Suministrar materiales de autoayuda junto con el consejo parece aumentar an ms la efectividad del consejo mdico24, 34.

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Adems el consejo, la prescripcin de chicle de nicotina puede facilitar el cese de fumar. Un cierto nmero de ensayos controlados aleatorios apoyan la eficacia de la terapia de sustitucin de la nicotina, especialmente en los fumadores altamente dependientes de la nicotina25, 26, 31, 32, 35, 36. La evidencia sugiere, sin embargo, que la goma de nicotina no es eficaz aisladamente, sino ms bien como un auxiliar en el consejo continuado del cese de fumar37. Cuando se usa correctamente y cuando se combina con el consejo del mdico para dejar de fumar, el chicle de nicotina puede aumentar las tasas de cese de fumar a largo plazo, en alrededor de un tercio38. Est contraindicado en las mujeres embarazadas y madres lactantes, en las personas con reciente infarto de miocardio, y en aqullos con enfermedad de la articulacin temporomandibular. Puede tener tambin efectos adversos en las personas con lcera pptica, claudicacin, hipertensin, arritmias y diabetes39. Algunos pacientes pueden usar la goma sin dejar de fumar, aumentando con ello el riesgo de toxicidad de la nicotina, mientras que otros pueden continuar mascando el chicle durante ms de un ao40. La clonidina es otro medicamento de valor potencial como una ayuda para tratar la retirada de la nicotina41, pero son necesarios estudios ulteriores antes de que el cese del fumar se convierta en una indicacin aprobada para este medicamento. Hay pocos estudios que apoyen el uso auxiliar de los ansiolticos y los antidepresivos en el tratamiento del cese de fumar. La prevencin primaria del uso del tabaco en los adolescentes que no fuman o usan tabaco no fumable es un rol crecientemente importante para el personal clnico. El uso del tabaco, cuando se es adolescente, es un factor de riesgo importante para la dependencia de la nicotina a largo plazo42. El personal clnico tiene una oportunidad de intervenir suministrando informacin sobre los efectos para la salud, y el potencial aditivo del tabaco, y suministrando al adolescente con incentivos y pericias para resistir la presin de los colegas para usar tabaco. Los resultados preliminares de los programas que suministran esta forma de consejo sugieren que el uso de tabaco puede ser prevenido en al menos algunos adolescentes43, 44, pero no hay datos de estudios prospectivos con respecto a la efectividad de los mdicos en lograr estos resultados.

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Otras recomendaciones Recomendaciones oficiales a los mdicos para estimular el abandono del tabaco han sido hechas por el American College of Physicians45, 46, la American Academy of Family Physicians47, la American Academy of Pediatrics48, el American College of Obstetricians and Gynecologists 49, el National Heart, Lung and Blood Institute50, 51, el National Cancer lnstitute52y muchas otras organizaciones y agencias mdicas. Las recomendaciones especficas con respecto al uso del tabaco no fumado han sido publicadas por la American Academy of Otolaryngology, Head and Neck Surgery53, la American Academy of Oral Medicine, la American Medical Association y la American Dental Association54. Discusin Aunque los beneficios significativos para la salud producidos por el abandono del tabaco estn bien establecidos, ciertos estudios sugieren que muchos mdicos no son capaces de aconsejar a los fumadores para que lo dejen55, 56. Esta renuncia a intervenir puede ser consecuencia de un cierto nmero de variables, incluyendo la falta de confianza en la capacidad de suministrar consejo adecuado, escepticismo sobre la capacidad de lograr un cambio de conducta mediante el consejo, y preocupaciones sobre la efectividad de dedicar tiempo al abandono del tabaco durante la entrevista clnica. Como se ha mencionado anteriormente, sin embargo, un cierto nmero de estudios han demostrado que el consejo del mdico puede cambiar la conducta, incluso si el consejo consiste en un mensaje relativamente simple. Adems, incluso un efecto modesto sobre las tasas del hbito de fumar puede tener implicaciones significativas en la salud pblica cuando se multiplica por los 39 millones de fumadores estimados vistos anualmente por los mdicos de Estados Unidos. Los estudios de coste-eficacia tambin apoyan el valor clnico de ofrecer consejo sobre la suspensin de fumar durante la visita rutinaria a la consulta de los pacientes que fuman57.

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Intervencin clnica

Una historia completa del uso del tabaco debera obtenerse en todos los pacientes adolescentes y adultos. El consejo sobre la retirada de tabaco debera ofrecerse regularmente a todos los pacientes que fuman cigarrillos, pipa o cigarros, o usan tabaco no fumable. Las personas que no usan tabaco corrientemente, pero que estn en riesgo aumentado de adoptar tal conducta (por ejemplo, los adolescentes), deberan ser aconsejados para resistir la presin para empezar a fumar o usar tabaco no fumable. La frecuencia ptima de realizar consejo para efectuar la cesacin de fumar no ha sido determinada con seguridad, y se deja a juicio del clnico. Las mujeres embarazadas y las madres con hijos pequeos deberan recibir informacin sobre los efectos potencialmente peligrosos del hbito de fumar sobre la salud del feto y el nio. Ciertas estrategias pueden aumentar la efectividad del consejo con respecto al uso del tabaco: Consejo y sugerencias directas, cara a cara: el mensaje ms eficaz del mdico es una declaracin breve, sin ambigedades, e informativa sobre la necesidad de dejar de usar el tabaco. Si es posible, el personal clnico debera examinar tambin los beneficios sociales y econmicos sobre la salud a corto y largo plazo, del abandono del tabaco y fomentar la opinin del fumador en su capacidad de dejarlo. El mensaje debera ser dirigido a las preocupaciones del paciente, y a cualquier barrera presentada por la edad, el ambiente social, la dependencia de la nicotina y la salud en general. El mdico debera intentar conseguir el acuerdo sobre una fecha de abandono especfica, y debera preparar al paciente acerca de los sntomas de la retirada. Los pacientes que han experimentado una recada despus de haberlo dejado anteriormente deberan ser tranquilizados de que la mayora de los fumadores logran el cese a largo plazo solamente despus de varios intentos infructuosos. Refuerzo programado: visitas de apoyo programadas, o llamadas telefnicas de seguimiento, especialmente durante las primeras cuatro a ocho semanas hacen el cese ms eficaz. El uso de un sistema de registro para los fumadores aumenta la probabilidad de que un mensaje sobre el hbito de fumar es suministrado en cada visita.

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Materiales de autoayuda: el personal clnico puede proporcionar una variedad de paquetes de autoayuda eficaces, para ayudar a la mayora de los fumadores a abandonarlo por s mismos. Estos materiales son asequibles en organizaciones voluntarias de la mayora de las comunidades. Envo a programas de la comunidad: los hospitales locales, departamento de sanidad, centros de salud de la comunidad, lugares de trabajo, servicios comerciales y organizaciones voluntarias, ofrecen a menudo programas de abandono del hbito de fumar a los cuales pueden ser enviados los pacientes. Sin embargo, el personal clnico no debera enviar los pacientes a programas que suministran tratamiento de eficacia no probada (por58 ejemplo, terapia de electrochoque, tratamiento qumico) . Terapia medicamentosa: cuando se asocia con otras intervenciones, la prescripcin de chicle de nicotina puede facilitar la suspensin aliviando los sntomas de retirada. Los pacientes deberan ser suministrados con informacin sobre el uso apropiado de chicle de nicotina50. Especficamente, los fumadores deberan ser aconsejados para dejar el tabaco completamente antes de empezar a usar el chicle de nicotina, y deberan ser instruidos para mascar el chicle lenta e intermitentemente, para permitir la absorcin apropiada por la mucosa bucal. El chicle debera ser usado segn se necesite, al menos durante tres meses, cuando el riesgo de recada es ms grande, pero no se recomienda su uso ms all de seis meses.
Nota: Vase en el Apndice A la Tabla de Tasaciones del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE. UU. para este tema. Vase tambin el relevante artculo fundamental del Grupo Operativo: Kottke TE, Battista RN, Detriese GH y col. Attributes of successful smoking cesation interventions in medical practice: a meta-analysis de 39 controlled trials. JAMA 1988; 259:2882-9.

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Consejo

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Consejo sobre el ejercicio

Recomendacin: El personal clnico debera aconsejar a todos los pacientes ocuparse en un programa de actividad fsica regular, preparado de acuerdo con su estado de salud y su estilo de vida personal.
Importancia del problema La inactividad fsica ha sido asociada con un cierto nmero de enfermedades debilitantes en los Estados Unidos, incluyendo enfermedad de la arteria coronaria (EAC), hipertensin, diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID), y osteoporosis. La EAC es la causa principal de muerte en los Estados Unidos, produciendo alrededor de 1,5 millones de infartos de miocardio y ms de 520.000 muertes cada ao1, 2. Alrededor de 400.000 norteamericanos son vctimas de muerte sbita cada ao, debido principalmente a enfermedad arterioesclertica subyacente. La hipertensin, que se presenta en hasta 58 millones de norteamericanos3, es un factor de riesgo principal para la EAC, as como para otras enfermedades graves tales como enfermedad renal, retinopata y accidente cerebrovascular. La enfermedad cerebrovascular sola, causa alrededor de 150.000 muertes cada ao, y es la tercera causa principal de muerte en los Estados Unidos1. La DMNID es un factor de riesgo importante de EAC, enfermedad cerebrovascular, retinopata e hipertensin. Cerca de 6 millones de norteamericanos sufren de DMNID4. Se estima que la osteoporosis es responsable de 1,3 millones de fracturas cada ao5. 429

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//. Consejo

Alrededor de una cuarta parte de todas las mujeres mayores de 60 aos de edad tienen aplastamientos vertebrales, y alrededor del 1 5 % de las mujeres sufren fracturas de cadera durante su vida6, 7. Hay una reduccin del 15-20 % de la supervivencia esperada en el primer ao despus de una fractura de cadera8. Las fracturas de cadera cuestan a los Estados Unidos ms de 7.000 millones de dlares cada ao en costes directos e indirectos9.

Eficacia de la reduccin del riesgo Ciertos estudios han demostrado que los hombres que son fsicamente activos de forma regular tienen una mortalidad global menor que los que son fsicamente inactivos10, 11. El ejercicio parece ser especialmente eficaz en mejorar el estado de salud en seis reas de enfermedad especfica: EAC, hipertensin, obesidad, DMNID, osteoporosis y bienestar psicolgico disminuido. Las personas fsicamente inactivas tienen dos veces ms probabilidad de desarrollar EAC que las personas que se ocupan en actividad fsica regular12. Los estudios de cohortes han mostrado una asociacin estadsticamente significativa entre la actividad fsica y la incidencia reducida de EAC11, 13, 14. Beneficios similares del ejercicio han sido comunicados en hombres mayores (hasta la edad de 75 aos)15, 16; la eficacia en las mujeres se presume sobre la base de extrapolacin. Los estudios han demostrado tambin que el ejercicio puede tener un efecto beneficioso sobre las concentraciones de lipoprotenas en el plasma17. Una crtica posible de las ventajas aparentes del ejercicio es que aquellos que son fsicamente activos tienen un riesgo disminuido de EAC en virtud de la autoseleccin, esto es, las personas que escogen el ejercicio pueden estar intrnsecamente ms sanos y tener menos factores de riesgo globales de EAC. Sin embargo, los estudios que han controlado tales variables de confusin han observado que los efectos del ejercicio son independientes de otros factores de riesgo de EAC, y que los beneficios cardiovasculares pueden incluso estar aumentados en presencia de otros factores de riesgo de EAC16, 18. Tambin se ha demostrado que el tipo de individuos que adopta la conducta atltica no est protegido de EAC si se suspende el ejercicio regular. Un estudio de ex-atletas de universidad, que se haban convertido en fsicamente inactivos, observ

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que el riesgo de EAC en esta cohorte fue similar al de los alumnos inactivos que no haban sido atletas universitarios19. El ejercicio regular es un medio importante de mejorar el balance calrico y de prevenir la obesidad. Un gran conjunto de evidencia epidemiolgica apoya una asociacin entre la actividad fsica y el control del peso, incluso despus de controlar los factores dietticos20. La contribucin de la actividad fsica al gasto diario calrico es a menudo relativamente pequea. Por ejemplo, una marcha de una milla diaria puede significar solamente el 4 % de contribucin al gasto diario total. Sin embargo, se produce a menudo aumento de peso como consecuencia de pequeas diferencias entre la ingesta calrica y los gastos, y por consiguiente, es posible, mediante el ejercicio regular lograr un balance calrico que evite el aumento progresivo del peso. Aunque el ejercicio puede aumentar la ingesta calrica, est acompaado por un aumento mayor an del gasto calrico, de modo que se mantiene un balance negativo21. El ejercicio puede reducir el riesgo de desarrollar hipertensin y DMNID. Estudios de cohortes sugieren que las personas fsicamente inactivas tienen un riesgo 35-52 % mayor de desarrollar hipertensin que los que hacen ejercicio; este efecto parece ser independiente de otros factores de riesgo para la hipertensin22, 23. La reduccin media de la presin arterial lograda mediante el ejercicio regular se ha estimado que es de alrededor de 10 mm Hg24. La actividad fsica est asociada tambin con sensibilidad a la insulina y aclaramiento de glucosa aumentado, y los estudios epidemiolgicos en los nativos del sur del Pacfico sugieren que las diferencias en la actividad fsica pueden haber contribuido al incremento de la prevalencia de DMNID en esta poblacin25, 36. Se necesita ms evidencia, sin embargo, para probar que el ejercicio mejora la tolerancia de la glucosa o que reduce el riesgo de desarrollar DMNID27. La actividad fsica de cargar peso puede reducir tambin la prdida de masa sea en las mujeres posmenopusicas28, 34. Se necesita investigacin ulterior para probar que el contenido mineral del hueso es suficientemente mejorado como para reducir la incidencia de fracturas relacionada con la osteoporosis. Aunque ciertos estudios sugieren que el riesgo de fractura de cadera es ms bajo en las personas que hacen ejercicio regularmente35, 36, es necesaria evidencia prospectiva para probar que este efecto es debido especficamente al ejercicio. Son necesarios tambin estudios adicionales para determinar si el riesgo de fracturas rea-

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cionadas con la cada durante el ejercicio contrarresta los beneficios pretendidos en la prevencin de la osteoporosis. Un beneficio muy citado del ejercicio regular es la mejora del efecto (estado de nimo positivo, depresin reducida, ansiedad disminuida)37, 38. La naturaleza de la relacin entre el ejercicio y la salud mental se comprende an pobremente. Se sabe que las personas fsicamente activas comunican niveles de autoestima ms altos, quizs como respuesta a una mejor apariencia fsica y autoimagen personal. Ciertos estudios no bien diseados han demostrado que la incidencia de trastornos psiquitricos confirmados clnicamente puede ser reducida mediante el ejercicio39. La mayora de los estudios han usado definiciones diferentes de la actividad fsica40, y no est claro, por consiguiente, qu forma de ejercicio es exactamente el ms beneficioso. Para mejorar la aptitud cardiovascular, se sabe que el ejercicio no puede ser efectuado ocasionalmente o segn temporada estacional41, ni tampoco se puede esperar proteccin de la EAC por haber hecho ejercicio regularmente en el pasado19. Los efectos cardiovasculares de los niveles crecientes de intensidad del ejercicio parecen operar en una relacin dosis-respuesta, con beneficios modestos a bajo gasto de energa (150-500 kcal/semana) y beneficios mximos a niveles ms altos (2.000-3.500 kcal/semana)10, 19. Los pequeos aumentos de actividad en las personas ms inactivas parecen estar asociados con las magnitudes ms grandes de reduccin del riesgo. Se ha pensado tradicionalmente que una mejora en la aptitud cardiovascular requiere un nivel de umbral de intensidad aerbica durante una sesin de ejercicio y una frecuencia mnima de sesiones, y esto ha servido como base para un cierto nmero de criterios de ejercicios similares. Tres de stos, incluyen: 1) movimiento dinmico de los grupos de grandes msculos durante por lo menos 20 minutos, tres o ms das por semana, efectuados con una intensidad de al menos el 60 % de la capacidad cardiorrespiratoria; 2) intensidad del 50-100% de la capacidad cardiorrespiratoria, frecuencia de dos a cuatro veces por semana, duracin de 15-45 minutos, extensin del programa de 5-11 semanas; y 3) lograr y conservar una frecuencia del pulso igual a la frmula: (220-edad) 70 %42, 43. Ha quedado claro tambin que muchos de los beneficios del ejercicio para la salud pueden obtenerse incluso a niveles de menor intensidad y frecuencia. Adems, los ejercicios vigorosos pueden no ser aconsejables a algunos individuos, especialmente

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a aquellos que estn en alto riesgo de lesin o complicaciones cardiovasculares por la actividad fsica vigorosa (por ejemplo, los ancianos). Un cierto nmero de estudios sugieren que la intensidad umbral para mejorar la aptitud cardiovascular puede ser menor de lo que previamente se pens, y que actividades tales como andar a prisa, subir escaleras y trabajar en jardinera pueden ser beneficiosas11, 18, 40, 41, 44. Estos beneficios han sido validados en los estudios de la actividad de baja intensidad en las personas mayores44, 47, y en aqullos con una aptitud bsica mala43. Las personas inactivas, tales como los hipertensos u obesos, pueden beneficiarse significativamente por aumentos incluso modestos de la actividad fsica. Adems, como se ha descrito anteriormente, las personas que se ocupan en ejercicios de baja intensidad pueden disfrutar tambin de las ventajas de los ejercicios distintos de aquellos relacionados con la EAC; stos incluyen mejora de la fuerza y flexibilidad (lo cual puede reducir el riesgo de cadas en los ancianos: vase Cap. 52), aumento en la densidad sea y mejora del nimo. Los beneficios del ejercicio deben ser sopesados frente a sus efectos adversos potenciales, tales como lesiones, osteoartritis y, raramente, muerte repentina. Aunque las lesiones son comunicadas a menudo en deportes competitivos, hay pocos datos fiables sobre la incidencia de lesiones durante los ejercicios sin contacto48, 49. Se piensa ordinariamente que la mayora de las lesiones que ocurren durante los ejercicios son evitables. Aqullas se producen a menudo como consecuencia de niveles excesivos de actividad fsica, aumentos bruscos en el nivel de actividad (especialmente en las personas con mala aptitud bsica) y tcnicas o equipo de ejercicio inapropiado. Una segunda preocupacin es que la actividad fsica a largo plazo puede acelerar el desarrollo de osteoartritis en las articulaciones principales que soportan peso (por ejemplo, caderas, rodillas). Los estudios cruzados en corredores de largas distancias, sin embargo, han sido incapaces de demostrar una asociacin fuerte entre el ejercicio y la osteoartritis50, 52. Una tercera preocupacin es el riesgo de muerte sbita, el cual se sabe que est incrementado durante la actividad fsica vigorosa53. Ciertos estudios sugieren que las personas sedentarias, que se ocupan en actividad vigorosa, estn en riesgo mayor de muerte sbita que los que son regularmente activos54. En realidad, debido a los beneficios cardiovasculares del ejercicio, el riesgo global de muerte repentina (tanto durante el ejercicio como fuera de l), en los hombres que tienen regularmente

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niveles elevados de actividad fsica, es considerablemente ms bajo que en los hombres sedentarios54.

Efectividad del consejo Se considera que al menos el 40 % de la poblacin de los Estados Unidos es sedentaria, y no menos del 80-94 % no hacen ejercicio a nivel adecuado para obtener beneficio cardiorespiratorio55, 56. As, la mayora de los pacientes vistos por los mdicos podan beneficiarse potencialmente por el estmulo para que aumenten los niveles de actividad fsica. Hay, sin embargo, una cantidad limitada de informacin con respecto a la capacidad de los mdicos para influir sobre la conducta de los pacientes para hacer ejercicio. Los estudios que han demostrado beneficios por el consejo mdico suministran poca informacin sobre el cumplimiento a largo plazo, y son poco generalizabas porque la forma del consejo, el tipo de pacientes, o el ambiente clnico no ha sido representativo del consejo de los mdicos de atencin primaria tpicos, a los pacientes, por otra parte sanos57-63. Se sabe por los estudios efectuados, sin embargo, que las percepciones negativas de la actividad del ejercicio (por ejemplo, inconveniencia, coste de equipo, molestia) pueden actuar a menudo como elementos disuasorios poderosos64, 65. En particular, las actividades de alta intensidad y los ejercicios considerados muy fuertes son barreras importantes para seguir los programas de actividad fsica, especialmente en las personas sedentarias con ms de 35 aos de edad. Las personas que ms probablemente adoptan programas vigorosos de ejercicio son aquellas que ya estn haciendo ejercicio a nivel moderado65.

Otras recomendaciones Aunque el consejo a los pacientes para el ejercicio es ampliamente reconocido como clnicamente prudente, hay pocas recomendaciones oficiales para que los mdicos incluyan el consejo sobre el ejercicio en el examen peridico de salud. El American College of Sports Medicine ha publicado guas especficas sobre las contraindicaciones mdicas del ejercicio66.

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Discusin A pesar de la ausencia de evidencia directa de que el consejo de los mdicos puede aumentar la capacidad fsica de los pacientes asintomticos, la intervencin est garantizada debido a los numerosos beneficios potenciales para la salud asociados con la actividad fsica. La inactividad fsica produce un riesgo relativo ligeramente menor de EAC, que los factores de riesgo comnmente aceptados de hipertensin, hipercolesterolemia y fumar cigarrillos, pero es un factor de riesgo mucho ms comn en la poblacin de Estados Unidos67. La inactividad fsica es tambin un factor de riesgo para otras enfermedades graves, tales como la hipertensin y la obesidad. As, desde una perspectiva de la poblacin, incluso aumentos modestos en los niveles de actividad fsica, podan tener grandes implicaciones en la salud67. No obstante, es importante que el personal clnico sea prudente en la recomendacin de las formas apropiadas de actividad fsica de los pacientes. Adems de considerar las contraindicaciones potenciales en las personas con trastornos mdicos subyacentes, es necesario tambin disear un programa de ejercicio con conciencia de las barreras potenciales al cumplimiento del mismo por el estilo de vida personal de un paciente. Dado que algunos pacientes sern incapaces, o no querrn practicar ninguna actividad de gran intensidad, la recomendacin de ejercicios de poca intensidad para ciertos individuos, puede al final lograr mayores beneficios para la salud que impulsar a realizar actividades de ejercicios vigorosos. El andar aprisa, por ejemplo ofrece una funcin cardiovascular mejorada junto con las caractersticas de comodidad de estimular el cumplimiento, menor percepcin de molestia y seguridad. La adicin de un fuerte giro del brazo (aerbico o marcha a paso ligero), aunque ligeramente ms difcil tcnicamente, es una medida sencilla para aumentar la actividad aerbica de la marcha. Intervencin clnica

El personal clnico debera suministrar a todos los pacientes informacin sobre el rol de la actividad fsica en la prevencin de enfermedad y ayudar a escoger un tipo apropiado de ejercicio. Los factores que deberan ser considerados al disear un programa incluyen las limitaciones mdicas y las caractersticas

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Consejo

de la actividad que mejoran la salud (por ejemplo, cargar peso, aumento del gasto calrico, mejora de la funcin cardivascular, efectos adversos potenciales bajos), y estimula el cumplimiento (por ejemplo, ejercicio percibido como bajo coste, molestias). Al paciente tambin deben drsele instrucciones sobre cmo efectuar el ejercicio con seguridad, para reducir el riesgo de lesiones. El paciente debe ser estimulado a establecer al menos un objetivo especfico del ejercicio; la meta inicial debe ser solamente un incremento pequeo sobre el estado de partida de base. Los principiantes deben insistir en el ejercicio regular, ms bien que el vigoroso; un objetivo apropiado a corto plazo consiste en andar regularmente por lo menos tres veces por semana, al menos durante 30 minutos. Finalmente, durante un perodo de varios meses, el paciente debera progresar hasta un nivel que logre una mejora de la funcin cardiovascular (por ejemplo, 30 minutos diarios de andar rpido). Para la mayora de las personas sanas, la aptitud cardiovascular puede lograrse por un programa de ejercicio aerbico vigoroso de 15-45 minutos, dos a cuatro veces por semana, durante la cual se alcanza y mantiene una frecuencia del pulso de alrededor de (220-edad) 70 %. El personal clnico que es incapaz de disear un programa de ejercicio eficaz, puede enviar a los pacientes a un gimnasio acreditado o especialista en ejercicios.
Nota: Vase en el Apndice A la Tabla de Tasaciones del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE. UU. para este tema. Vase tambin el relevante artculo fundamental del Grupo Operativo: Harris SS, Caspersen CJ, DeFriese GH, y col. Physical activity counseling for healthy adults as a primary preventive intervention in the clinical setting; report for the US Preventive Services Task Forc. JAMA 1989; 261:3590-8.

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Consejo nutricional

Recomendacin: El personal mdico debera proporcionar consejo peridico con respecto a la ingesta diettica de caloras, grasa (especialmente grasa saturada), colesterol, polisacridos (almidones), fibra y sodio. Las jvenes adolescentes y las mujeres deberan recibir consejo sobre la ingesta de hierro y calcio, y las mujeres embarazadas deberan recibir informacin especfica sobre las pautas nutricionales durante el embarazo. Los padres tambin deberan ser aconsejados sobre las necesidades nutricionales de la lactancia y la infancia (vase Intervencin clnica). El consejo sobre el consumo de alcohol se discute en el captulo 47.
Importancia del problema Las enfermedades asociadas con el exceso y el desequilibrio diettico estn entre las causas principales de enfermedad y muerte en Estados Unidos. Las enfermedades importantes en las cuales la dieta juega un papel incluyen la enfermedad coronaria, algunos tipos de cncer y accidentes cerebrovasculares. La enfermedad coronaria es la causa principal de muerte en Estados Unidos1, registrndose 1,5 millones de infarto de miocardio y ms de 520.000 muertes cada ao1, 2. El cncer de coln, mama y prstata, las tres formas de cncer ms estrechamente asociadas epidemiolgicamente con los factores de riesgo nutricionales, causan juntos ms de 130.000 muertes 441

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anualmente3. La enfermedad cerebrovascular, la tercera causa principal de muerte produjo alrededor de 150.000 muertes en 19861. La hipertensin, otra enfermedad con factores de riesgo nutricionales, se presenta en hasta 58 millones de norteamericanos4. La ingesta calrica, cuando excede los gastos de energa, puede conducir tambin a obesidad, que afecta aproximadamente a 32 millones de norteamericanos adultos de 25-74 aos de edad5. La obesidad es un factor de riesgo para un cierto nmero de trastornos graves (vase Cap. 18), incluyendo tanto la hipertensin como la diabetes mellitus de comienzo en la edad adulta. Esta ltima est presente en alrededor de 11 millones de personas en Estados Unidos, produce o contribuye a ms de 130.000 muertes cada ao, y es una causa principal de neuropata, enfermedad vascular perifrica, insuficiencia renal y ceguera6-8. Los factores nutricionales han sido relacionados tambin con la osteoporosis, el estreimiento, enfermedad diverticular y enfermedad dental. Se estima que se producen cada ao en Estados Unidos 1,3 millones de fracturas relacionadas con la osteoporosis9. Las fracturas de cadera en particular estn asociadas con dolor e incapacidad significativos, independencia funcional disminuida y alta mortalidad; hay un 15-20 % de reduccin en la supervivencia esperada en el primer ao despus de una fractura de cadera10. El estreimiento frecuente es una molestia de ms de 3,5 millones de norteamericanos, y la enfermedad diverticular intestinal se registra en cerca de 1,5 millones de personas11. La caries dental est presente en la mayora de los nios a la edad de 9 aos y se encuentra una media de 8 cavidades a los 17 aos de edad12, 13. El adulto medio en Estados Unidos tiene de 10-17 dientes permanentes perdidos, cariados o empastados y 1 diente permanente cariado, no tratado14, 15. Eficacia de la reduccin del riesgo Los hbitos de comida pueden tener un impacto importante sobre la incidencia y gravedad de muchos trastornos de la salud. La totalidad de la literatura mdica relativa a los efectos de los alimentos sobre la salud est ms all de la finalidad de este informe y ha sido recientemente motivo de extensas revisiones16, 17. En resumen, est claro que existe una relacin directa entre los factores de riesgo nutricionales y ciertas enfermedades clave. Est bien establecido, por ejemplo, que el desequilibrio calrico

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(la ingesta excede al gasto) puede conducir a la obesidad. Las personas que tienen sobrepeso significativo, tienen un riesgo aumentado de intolerancia a la glucosa, hipertensin, hipercolesterolemia y otros trastornos (vase Cap. 18); la reduccin del peso corporal se ha demostrado que reduce estos riesgos18-21. La persona media es probable que se beneficie de las prcticas dietticas y las actividades de ejercicio (Cap. 49), que mantienen la ingesta calrica igual o por debajo del nivel del gasto diario de energa. Adems del objetivo global del balance calrico, la ingesta modificada de factores dietticos especficos puede ayudar tambin a prevenir ciertas enfermedades. La ingesta reducida de grasa en la dieta, especialmente la grasa saturada, puede reducir el riesgo de desarrollar enfermedad de la arteria coronaria. Un gran conjunto de evidencia epidemiolgica une los niveles de colesterol srico con el desarrollo de arterioesclerosis coronaria22-24. Los niveles de colesterol srico pueden a su vez ser modificados por las medidas dietticas. Ensayos clnicos controlados, en los cuales se dieron dietas bajas en grasa saturada a hombres de mediana edad asintomticos con factores de riesgo cardaco seleccionados, han informado una reduccin del 10-15 % en los niveles de colesterol srico25-33, y en la mayora de los ensayos una disminucin en la incidencia de los episodios cardacos, tales como infarto de miocardio y muerte repentina25, 26, 29-31, 33. Ms recientemente el WHO Cooperative Trial37, 38 y el Helsinki Heart Study39 han observado que los medicamentos que reducen el colesterol srico pueden reducir la incidencia de enfermedad de la arteria coronaria, en los hombres de mediana edad asintomticos con hiperlipidemia. Estos estudios observaron que la incidencia de los episodios cardacos en tales hombres disminuy en una media del 2%, por cada 1 % de reduccin del colesterol srico (vase Cap. 2). No se observ, sin embargo, una reduccin de la mortalidad por todas las causas. La ingesta de colesterol en la dieta puede influir tambin en los niveles de colesterol srico, especialmente los niveles de colesterol de lipoprotenas de baja densidad (LDL), pero la asociacin parece ser ms dbil y ms variable que la de ingesta de grasa en la dieta16 . La asociacin entre la grasa de la dieta y ciertas formas de cncer est actualmente siendo investigada. Un efecto de la grasa de la dieta sobre la carcinognesis ha sido demostrado en la investigacin animal. Adems, las comparaciones internacionales de incidencia de cncer y estudios de caso-control han

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revelado una correlacin epidemiolgica entre el consumo de grasa de la dieta y la incidencia de cncer de colon, mama y prstata44-44. Dentro de poblaciones ms homogneas, sin embargo, los estudios de cohortes han sido incapaces hasta la fecha, de administrar evidencia estadsticamente significativa de una relacin causal entre el consumo aumentado de grasa en la dieta y la incidencia de cncer de mama y otros cnceres45-48. Una dieta que hace hincapi en el consumo de alimentos ricos en polisacridos y fibras (por ejemplo, los alimentos de grano completo y cereales, verduras [incluyendo judas y guisantes desecados] y fruta) es un modo importante de bajar el consumo de grasa en la dieta. Hay otros beneficios para la salud asociados con la sustitucin de alimentos ricos en carbohidratos simples (por ejemplo, azcar de mesa, miel, endulzadores de maz), con los que contienen fibra y almidn. Los alimentos ricos en polisacridos y fibra tienen una densidad calrica media ms baja, y por consiguiente son preferidos para conservar el balance calrico y el peso del cuerpo sano16. La ingesta reducida y el consumo menos frecuente de azcares refinados puede bajar tambin el riesgo de desarrollar caries dental49, 50 (vase Cap. 55). La ingesta aumentada de fibra en la dieta mejora la motilidad gastrointestinal51. Ciertos tipos de fibra en la dieta pueden ser tiles tambin en el tratamiento de la intolerancia de la glucosa, la reduccin del peso y el control de los trastornos lipideos51. Una dieta rica en fibra puede ser eficaz en la disminucin de la presin intracolnica y la prevencin de la diverticulosis intestinal52. El riesgo de desarrollar cncer colorrectal puede ser influido tambin por la ingesta de fibra en la dieta. Al menos 15 estudios transculturales han mostrado una relacin inversa entre el consumo de fibra en la dieta y la incidencia de cncer rectal53, 54. Tales estudios no suministran, sin embargo, evidencia directa de que la alta ingesta de fibra diettica, ms que otras caractersticas dietticas de la poblacin (por ejemplo, baja ingesta de grasa), sea directamente responsable de una menor tasa de cncer. Los estudios caso-control han suministrado resultados inconsistentes con respecto a la asociacin entre la fibra de la dieta y el cncer de colon55-57. Los estudios de cohortes, hasta la fecha, han producido tambin resultados inconsistentes y sufren limitaciones metodolgicas58-60. Los datos de los estudios de cohortes que estn en marcha y que estudian este tema se esperan en el futuro.

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La ingesta reducida de sodio en la dieta puede ser de beneficio clnico para las personas que tienen hipertensin, o es probable que la desarrollen en el futuro. Un cierto nmero de ensayos clnicos ha demostrado la capacidad de la restriccin del sodio en la dieta, en la disminucin de la presin arterial en, al menos, varios milmetros de mercurio, en algunos individuos hipertensos y normotensos61-68. Adems, ciertos estudios transculturales han mostrado una correlacin entre la ingesta de sodio en diferentes poblaciones y la incidencia de hipertensin69-71. Un estudio multinacional reciente, que implic 52 poblaciones, demostr tambin una asociacin entre la excrecin de sodio y la tasa de cambio de la presin arterial con la edad72. Sin embargo, sern necesarios estudios prospectivos controlados para suministrar evidencia definitiva de que las personas normotensas que practican restriccin de sodio en la dieta estn en menor riesgo de desarrollar hipertensin a lo largo del tiempo que los que consumen tpicamente ms sodio. No obstante, hay por lo menos alguna evidencia que sugiere el beneficio potencial y la ausencia de dao conocido asociado con la restriccin moderada del sodio. El norteamericano tpico consume significativamente ms sodio diettico (alrededor de 4-6 g/da)16 que lo que se considera necesario por el National Research Council (1,1-3,3 g/da)73. Muchos adolescentes y mujeres norteamericanas consumen menos calcio en la dieta que la cantidad diaria recomendada por el National Research Council (adultos: 800 mg/da; muchachas adolescentes, mujeres embarazadas o mujeres lactantes: 1.200 mg/da)73, 74. Las implicaciones clnicas de la ingesta diaria de calcio reducida siguen siendo desconocidas, sin embargo. Los estudios en poblaciones sugieren que la ingesta de calcio reducida en las mujeres puede ser un factor de riesgo importante para la prdida mineral sea y la osteoporosis posmenopusica. Sin embargo, ciertos estudios prospectivos de mujeres posmenopusicas asintomticas han producido resultados inconsistentes sobre la eficacia de aumentar la ingesta de calcio en la dieta como medio para enlentecer la prdida sea. Aunque algunos estudios han comunicado que una ingesta diaria de 7501.040 mg/da puede reducir significativamente la tasa de prdida sea en las mujeres posmenopusicas asintomticas75, 75, otros estudios controlados no han mostrado efecto, o un efecto solamente en los huesos compactos con dosis tan altas como 1.8002.000 mg/da77-80. Tampoco est claro, por la evidencia actual, si las mujeres que han desarrollado ya osteoporosis posmenopu-

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sica clnicamente demostrada se benefician por el sumplemento de calcio81-83. La terapia de sustitucin de estrgeno posmenopusico puede ser una forma ms eficaz de quimioprofilaxis que el suplemento de calcio (vase Cap. 59). No obstante, hay poco riesgo para las mujeres que aumentan moderadamente el consumo de calcio en la dieta. En circunstancias ordinarias, el uso grande y prolongado de suplementos de calcio puede producir sndrome de la leche-alcalinos y puede contribuir a una incidecia aumentada de clculos renales. La ingesta adecuada de hierro en la dieta es importante para las mujeres que menstruan, y en los nios pequeos para mantener los depsitos de hierro y prevenir la anemia por deficiencia de hierro. Este asunto se discute con detalle en el captulo 28. La anemia por deficiencia de hierro durante la lactancia ha sido asociada con alteraciones en la conducta y desarrollo del lactante, y los lactantes requieren, por tanto, alimentos ricos en hierro para sustituir la deplecin de los depsitos de hierro. Existe poca evidencia, por los estudios prospectivos en nios mayores y mujeres en menstruacin, de que la anemia ligera, en ausencia de sntomas, sea una causa directa de morbilidad o mortalidad aumentada (Cap. 28). Es prudente clnicamente, sin embargo, recomendar dietas que incluyan alimentos ricos en hierro (por ejemplo, carnes magras, ciertas judas, cereales enriquecidos con hierro y productos de grano completo) para estos grupos tambin. El estado nutricional es especialmente importante durante el embarazo. Ciertos estudios han demostrado que el bajo peso al nacer y la mortalidad neonatal son ms frecuentes en las mujeres embarazadas con estado nutricional muy malo84, 85, y en las que no ganan peso adecuado durante el embarazo86, 87. Los programas prenatales que suministran apoyo nutricional a las mujeres embarazadas han sido asociados con resultados perinatales mejorados88. El embarazo trae consigo requerimientos aumentados de energa y nutrientes especficos, tales como protenas, calcio, fsforo, hierro y cido flico89. Los suplementos orales de hierro pueden ser beneficiosos en la prevencin de anemias con deficiencia del mismo en el embarazo y son prescritos a menudo rutinariamente como parte del cuidado de salud prenatal. Algunos autores han sugerido, sin embargo, que el suplemento de hierro de rutina no es necesario durante el embarazo y que las tabletas de hierro deben ser prescritas solamente a las mujeres con deficiencia de hierro comprobada90-92.

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Otros grupos de poblacin tienen tambin necesidades nutricionales especiales. Los lactantes requieren leche materna o alternativas apropiadas (por ejemplo, frmulas para el lactante), para suministrar la nutricin adecuada93. El estado nutricional sigue siendo importante a lo largo de la infancia para facilitar el crecimiento y desarrollo normal94. Los ancianos pueden tener tambin necesidades nutricionales especiales95. Dependiendo del estado nutricional del paciente, los trastornos mdicos subyacentes y los regmenes de medicacin teraputica, puede ser importante modificar las recomendaciones de los niveles de ingesta diarios de caloras, sodio, grasa en la dieta, fibra, protena y otros nutrientes95.

Efectividad del consejo La efectividad del consejo nutricional, en el cambio de los hbitos dietticos de los pacientes, ha sido demostrada en cierto nmero de ensayos clnicos96. En la mayora de estos estudios, sin embargo, el consejero no era un mdico, sino ms bien una enfermera, un nutrilogo, dietista autorizado, educador sanitario, o psiclogo. Dado que muchas de las intervenciones probadas en estos estudios fueron altamente especializadas, o programas amplios de la comunidad, no son reproducidos fcilmente en la entrevista clnica tpica del paciente con el mdico. Aunque los mdicos pueden facilitar a menudo lneas generales apropiadas sobre la nutricin, muchos carecen de tiempo y de las habilidades necesarias para obtener una historia diettica completa, para manejar las barreras potenciales al cambio en los hbitos de comida y ofrecer guas especficas sobre la seleccin de los alimentos97, 98. Los pacientes tambin pueden tener dificultad en el cumplimiento a largo plazo, si la seleccin y preparacin de los alimentos para la reduccin del peso y dietas sanas son consideradas como poco atractivas o molestas. Es posible, sin embargo, que los mdicos puedan vencer muchas de estas limitaciones, aumentando el contenido de la informacin nutricional que ellos suministran a los pacientes, subrayando al paciente los beneficios para la salud de la buena nutricin y enviando a los que necesitan ayuda para los cambios dietticos a nutrilogos cualificados, dietistas autorizados, educadores sanitarios, enfermeras u otros profesionales cualificados con mayor experiencia en nutricin.

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Otras recomendaciones Pautas para la poblacin general han sido publicadas por el U. S. Department of Agriculture y el U. S. Department of Health and Human Services99, y reiteradas recientemente por el U. S. Surgeon General16. La Food and Nutrition Board, del National Research Council, ha publicado las Recomended Dietary Allowances, para nutrientes especficos73 y ha facilitado recientemente un informe extenso sobre dieta y salud17. Recomendaciones especficas para que los mdicos ofrezcan consejo diettico a los pacientes han sido publicadas por la American Medical Association100-102, el American College of Physicians103 y la American Heart Association94, 104, 105. Guas para las prcticas dietticas destinadas a reducir el riesgo de cncer han sido publicadas por el National Research Council106, la American Cancer Society107 y el National Cancer Institute108. Recomendaciones sobre el consejo nutricional para reducir los factores de riesgo cardaco han sido publicadas por un comit reunido por el National Heart, Lung, and Blood Institute109. El National Cholesterol Education Program ha publicado pautas sobre las medidas dietticas para bajar el colesterol srico110. Recomendaciones dietticas para las mujeres embarazadas han sido publicadas por el American College of Obstetricians and Gynecologists111. Intervencin clnica

El personal mdico debera proporcionar consejo peridico con respecto a la ingesta diettica de caloras, grasa (especialmente grasa saturada), colesterol, polisacridos y fibra, y sodio. Especficamente, los pacientes deberan recibir una prescripcin de dieta y ejercicios, diseada para lograr y conservar un peso deseable, manteniendo equilibrada la ingesta calrica, con los gastos energticos. A los adolescentes y los adultos, en particular, se les debera dar una pauta diettica sobre cmo reducir la ingesta total de grasa a menos del 30 % de las caloras de la dieta y el colesterol diettico a menos de 300 mg/da. El consumo de grasa saturada debera ser reducido a menos del 10 % de las caloras totales. Para lograr estos objetivos, los pacientes deberan hacer hincapi en el consumo de pescado, pollo sin piel, carnes magras y productos lcteos bajos en grasa. Guas ms detalladas para la seleccin de alimentos para bajar la

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grasa total, la grasa saturada y el consumo de colesterol han sido publicadas en otro lugar110, 112. Se debera recomendar a los pacientes comer una variedad de alimentos, con nfasis en el consumo de productos de granos completos y cereales, verduras y frutas. Los que tienen un riesgo aumentado de caries dental, especialmente los nios, deberan limitar su consumo de alimentos ricos en azcares refinados. Tambin es razonable la recomendacin de comer alimentos bajos en sodio y limitar la cantidad de sal aadida en la preparacin de los alimentos, y en la mesa. Las adolescentes y las mujeres adultas deberan recibir consejo sobre los mtodos para asegurar ingesta adecuada de hierro y calcio; los padres deberan ser estimulados a incluir alimentos enriquecidos en hierro en la dieta de los lactantes y los nios pequeos; y las mujeres embarazadas deberan recibir guas nutricionales especficas para aumentar la salud fetal y maternal. El consejo respecto al consumo de alcohol se discute en el captulo 47. El personal clnico al que le falta el tiempo o las destrezas para hacer una historia diettica completa, manejar las barreras potenciales al cambio en los hbitos de comida y ofrecer consejos especficos sobre la seleccin y preparacin de los alimentos debera hacer que los pacientes sean vistos por otros profesionales capacitados en la consulta o la clnica, o debera enviar los pacientes a un dietista autorizado o un nutrilogo cualificado para consejo ulterior.
Nota: Vase en el Apndice A la Tabla de Tasaciones del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE. UU. para este tema. Vase tambin los relevantes artculos fundamentales del Grupo Operativo: Weise WH, Hutchins S. Dietary fat and cancers of the breast, colon and prostate: a causal relation? y Kushi LH, Kottke TE. Dietary lipids and coronary heart disease: evidence for a causal relation? En Goldbloom R.B, Lawrence RS, edit Preventing disease: beyond the rhetoric. Nueva York: Springer-Verlag.

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Consejo para prevenir las lesiones por accidentes de trfico

Recomendacin: A todos los pacientes se les debera exigir el uso de sujeciones de los ocupantes (cinturones de seguridad, asientos de seguridad para los nios), para ellos mismos y los dems, llevar cascos de seguridad cuando se viaja en motocicleta y abstenerse de conducir mientras se est bajo la influencia del alcohol y otras drogas (vase Intervencin clnica). La prevencin de las lesiones en bicicleta se discute en el captulo 52.
Importancia del problema Las lesiones son la cuarta causa principal de muerte en los Estados Unidos, y la principal causa de muerte en las personas con menos de 45 aos de edad. Las lesiones producidas por el automvil son la causa de alrededor de la mitad de estas muertes1. En 1986, casi 48.000 norteamericanos murieron en accidentes de automvil, y cada ao varios millones sufren lesiones no mortales1-3. Ms de 3.100 nios menores de 15 aos de edad murieron en accidentes de automvil en 19864. Las lesiones por automviles ocurren ms comnmente en varones, y en personas de 15-24 aos de edad5. Este grupo de edad tiene la tasa de mortalidad ms elevada y constituye un tercio de todas las muertes por accidentes de automvil en los Estados Unidos1. Los accidentes de automviles son la causa principal de muerte en las personas de 5-24 aos de edad; en 1986 constituyeron el 38 % 455

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de todas las muertes en personas jvenes de 15-24 aos de edad1. El riesgo de accidentes de automvil est aumentado tambin para las personas de ms de 60 aos de edad, pero los conductores mayores producen solamente el 10 % de los accidentes fatales, principalmente debido a que ellos conducen menos que las personas ms jvenes6. Solamente el 46 % de los norteamericanos usan el cinturn de seguridad7, y en 1986 fueron detenidas 1,7 millones de personas por conducir bajo los efectos del alcohol4. Alrededor del 40 % de las personas muertas en accidentes de automvil estaban intoxicadas por el alcohol4. En 1987, se estima que 23.630 personas murieron en accidentes de automvil relacionados con consumo de alcohol, constituyendo alrededor del 7 % del total de aos potenciales de vida perdidos antes de los 65 aos de edad en los Estados Unidos durante ese ao8. La proporcin de conductores lesionados mortalmente con concentraciones de alcohol en sangre ilegalmente elevadas es ms alta en los que tienen 20-34 aos de edad9, 10. Eficacia de la reduccin del riesgo Conducir mientras se est intoxicado y no utilizar la proteccin del ocupante (por ejemplo, cinturones de seguridad, asientos de seguridad para nios) son dos conductas importantes que aumentan el riesgo de lesin por accidente de automvil. Varios estudios de accidentes han observado que alrededor de la mitad de los conductores lesionados mortalmente tienen concentraciones de alcohol en sangre del 0,10% por peso (el lmite legal en la mayora de los estados) o ms elevadas3, 11. Los estudios controlados han demostrado que los conductores lesionados mortalmente es ms probable que tengan una concentracin de alcohol en sangre elevada de al menos del 0,10 %, que los conductores que no mueren12, 13. Adems de su rol como un factor de riesgo causante de accidentes de automvil, la intoxicacin por el alcohol aumenta el riesgo de muerte o de lesin grave durante y despus del accidente14, 15, y puede limitar la capacidad de la vctima para salir del vehculo11, 14. Parece que los supervivientes intoxicados por el alcohol con lesiones cerebrales graves tienen hospitalizacin ms larga y deterioros neurolgicos ms persistentes que aquellos que no estn intoxicados16. La intoxicacin por drogas distintas del alcohol, tales como benzo-

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diacepinas, narcticos, anfetaminas, barbitricos, cocana y marihuana, se ha confirmado tambin en las vctimas de los accidentes de automvil, pero la mayora de los estudios han sido incapaces de separar los efectos de estas drogas de los del alcohol17. Se ha estimado, sin embargo, que alrededor del 10-20 % de los accidentes de automvil estn asociados con otras drogas distintas del alcohol18. El uso de sistemas de proteccin de los ocupantes se ha demostrado que reduce el riesgo de lesin por automvil en alrededor del 40-50 %. La efectividad de los cinturones de seguridad ha sido demostrada en una variedad de diseos de estudio que incluyen experimentos de laboratorio (usando voluntarios humanos, cadveres y maniques antropomrficos para accidente), comparaciones despus del accidente de las lesiones sufridas por los ocupantes sujetados y no sujetados, y juicios despus de los accidentes por analistas de accidentes con respecto a los efectos probables de las sujeciones, si se hubieran usado19. Se ha estimado, sobre la base de tal evidencia, que el uso apropiado de cinturones de hombros y cintura puede disminuir el riesgo de lesin moderada a grave en los ocupantes de asiento delantero en un 45-55 %20, 21, y puede reducir la mortalidad por accidente en un 40-50 %20. Cuando son llevadas al hospital, las vctimas de accidentes que usaban cinturones de seguridad en el momento del accidente tienen lesiones menos graves, es menos probable que necesiten ingresar, y tienen costes hospitalarios ms bajos22. Los asientos de seguridad para los nios tambin parecen ser eficaces. Se ha comunicado que los nios no sujetados tienen 10 veces ms probabilidad de morir en un accidente de automvil que los nios sujetados23, 24, aunque estos datos proceden de estudios con importantes limitaciones de diseo. Otros estudios sugieren que los asientos de seguridad para nios pueden reducir las lesiones graves en un 67 %, y la mortalidad en un 71 % . Se ha comunicado en los estados con legislacin de sujeccin obligatoria del nio una disminucin del 20-25 %, en las lesiones de cabeza y extremidades en los nios de menos de 4 aos de edad26. Los sujetadores de nios pueden reducir tambin las lesiones no por accidente de trfico a los nios pasajeros, evitando las cadas tanto dentro como fuera del vehculo27. Al llevar puestos los cascos de seguridad, las personas que conducen o van de pasajero en las motocicletas, pueden reducir su riesgo de lesin o muerte por traumatismo craneal en caso de accidente. En los estados en los que su uso es exigido por ley,

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tales cascos han demostrado reducir la mortalidad en alrededor del 30 %2. Las tasas de lesin en la cabeza son reducidas en alrededor del 75 % en los motociclistas que usan cascos de seguridad28. Los estados que han renunciado a las leyes de uso obligatorio de cascos en motocicletas han experimentado un aumento significativo de las muertes por accidente de motocicleta29. Efectividad del consejo El uso de sistemas de proteccin del ocupante ha aumentado en los ltimos aos. Desde 1978 a 1988, el uso global de los cinturones de seguridad se elev de menos del 13 % a alrededor del 46 %7. No obstante, la mayora de los norteamericanos, y presumiblemente la mayora de los pacientes vistos por los mdicos, no usan los sistemas de proteccin de los ocupantes cuando conducen o viajan en un automvil. De igual forma, aunque la tasa de muertes relacionadas con el consumo de alcohol por el conductor ha descendido ligeramente en los ltimos aos, no menos de 1,5 millones de personas siguen siendo arrestadas anualmente por conducir automviles bajo los efectos del alcohol4. As, es probable que muchos pacientes vistos por los mdicos podan beneficiarse potencialmente del consejo para modificar sus conductas como conductores y pasajeros de los automviles. Dado que los accidentes de trfico representan una causa importante de muerte y lesiones no letales en los Estados Unidos, incluso los xitos modestos mediante las intervenciones clnicas, podan tener un valor importante para la salud pblica. En la prctica actual, sin embargo, no se conoce cuan efectivamente puede alterar estas conductas el personal clnico. Aunque hay alguna evidencia de que las personas implicadas en accidentes de automvil mientras que estn intoxicados presentan recada en las intervenciones de tratamiento del alcohol30, y que las intervenciones de la comunidad para reducir la conduccin deteriorada por el alcohol puede ser eficaz31, hay generalmente poca informacin de los estudios clnicos sobre la capacidad de los mdicos para influir sobre los pacientes para abstenerse de conducir mientras se est intoxicado. De forma parecida, ha habido pocos estudios que examinen la efectividad del consejo del mdico para el uso de los cinturones de seguridad. En un examen con cuestionario, los pacientes afirmaron haber aumentado el uso de los cinturones de seguridad como consecuencia

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de una breve afirmacin de sus mdicos durante una visita rutinaria a la consulta32, pero al estudio le faltaron controles, y los pacientes fueron seleccionados cuidadosamente. Otras medidas que han sido probadas con xito en la motivacin de las personas para el uso de cinturones de seguridad, tales como programas educativos de la comunidad, y estrategias psicolgicas intensivas pueden no ser generalizabas al ambiente de la prctica clnica33. La evidencia ms fuerte de que el consejo del personal sanitario puede ser eficaz procede de los programas que estimulaban a los padres a usar cinturones para los lactantes, antes de que esta norma se hiciera obligatoria por la ley del estado. Los resultados de tales programas sugieren que son posibles mejoras significativas a corto plazo, inmediatamente despus de que los recin nacidos son dados de alta de la maternidad, pero el efecto se conserva raramente durante algo ms de unos cuantos meses34-37. Un ensayo controlado, no aleatorio, observ que la intervencin combinada de consejo peditrico, una prescripcin de sujetador del lactante y un folleto sobre proteccin contra accidentes, se asoci con el aumento del uso correcto del cinturn, cuando se compar con los controles en las dos primeras visitas mensuales del nio sano37. Un estudio en el cual las enfermeras realizaron sesiones educativas en el perodo prenatal, el perodo posparto y a intervalos de 2 meses despus del alta, observ que el uso apropiado de los asientos de seguridad para el nio haba mejorado, comparado con las tasas del ao anterior38. Un pequeo estudio randomizado demostr que el prstamo de un asiento y la instruccin por una enfermera, produjeron un aumento del uso correcto en el alta, pero no hubo diferencia en el uso 2 a 4 semanas despus39. Los mismos investigadores, en un ensayo subsiguiente, observaron que un programa extenso del hospital combinado con la legislacin reciente del estado fue eficaz en mejorar el uso correcto, pero el consejo intensivo de los pediatras y las enfermeras no produjo beneficio adicional40. Otro estudio controlado observ que la discusin personal era de valor limitado; un subgrupo que recibi sujetadores de lactante y literatura gratis demostr un uso ligeramente ms correcto al alta, pero no hubo diferencias significativas entre los grupos a los 2 a 4 meses41. Un ensayo controlado, randomizado, que implic a padres de nios de 1 a 17 aos de edad, no observ diferencia en el uso de la proteccin de los ocupantes, en los grupos que recibieron varias combinaciones de folletos, consejo peditrico, y una se-

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sin de diapositivas42. Finalmente, un estudio observ que el consejo de los pediatras produjo aumento inmediato en el uso del cinturn de seguridad, pero no hubo diferencia en la tasa de uso entre el grupo de estudio y los controles en un ao de seguimiento43. Otras recomendaciones El uso de cinturones de seguridad y asientos de seguridad para los nios es ampliamente recomendado por las organizaciones y los centros relacionados con la prevencin de lesiones. El uso del asiento de seguridad para los nios est exigido por la ley en todos los 50 estados. Leyes para el uso obligatorio de cinturones de seguridad estn en vigor en 31 estados y el Distrito de Columbia44. Han sido publicadas recomendaciones que instan especficamente a los mdicos para que aconsejen a los pacientes sobre el uso de sujetadores para los ocupantes por cierto nmero de organizaciones, incluyendo la American Medical Association45, el American College of Physicians46 y la American Academy of Family Physicians47. La National Highway Traffic Safety Administration ha urgido a los mdicos y otros profesionales sanitarios que aconsejen rutinariamente a los pacientes sobre la importancia de los cinturones de seguridad y el uso de asientos de seguridad para los nios44. La American Academy of Pediatrics recomienda el consejo a los padres de lactantes y nios preescolares sobre el uso para los nios de asientos de seguridad y cinturones de seguridad48, y ha establecido programas educativos especiales orientados a los padres (convierta cada viaje en un viaje seguro), en el cual los pediatras estimulan el uso de proteccin de los nios ocupantes, empezando por el viaje a casa desde el hospital, y continuando a lo largo de la infancia. La American Academy of Pediatrics recomienda tambin el consejo a los adolescentes para que se abstengan de los txicos cuando estn conduciendo; aconsejar a los padres y a los nios a discutir el uso apropiado del alcohol en las fiestas de adolescentes; y sugerir alternativas a la conduccin mientras que se est intoxicado, o a viajar en un vehculo conducido por un conductor intoxicado49. Adems, la mayora de los estados prohben la adquisicin o posesin de alcohol por personas menores de 21 aos de edad50. Han sido publicadas por el American College of Obstetricians and Gynecologists51 recomen-

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daciones para el uso de cinturones para los pasajeros, tanto para los nios como para las mujeres embarazadas. Discusin En resumen, hay una buena evidencia de que las personas que usan proteccin del ocupante, o evitan la conduccin mientras se est intoxicado, tienen un riesgo significativamente disminuido de lesin o muerte por accidente de automvil. La evidencia es menos general en cuanto a que el consejo por el personal clnico para adoptar estas prcticas sea eficaz en el cambio de la conducta de los motoristas o los pasajeros. Sin embargo, dado que las lesiones del automvil representan una de las principales causas de muerte en los Estados Unidos, y de aos potenciales de vida perdidos, es probable que las intervenciones con una efectividad, incluso modesta, tengan enormes implicaciones en la salud pblica. Intervencin clnica

El personal sanitario debera exigir regularmente a sus pacientes el uso de cinturones de seguridad, siempre que conduzcan o viajen en un automvil. As, a los conductores de vehculos que transportan lactantes y nios pequeos debera exigrseles que instalen y usen regularmente los asientos de seguridad para los nios, de acuerdo con las instrucciones del fabricante y el tamao del nio. A los conductores de automviles se les debera exigir el uso de cinturones de seguridad para los nios a los que se les han quedado pequeos los asientos de seguridad. A los nios no se les debe permitir que viajen en la zona de carga de las furgonetas o camionetas. A los que conducen o viajan en motocicletas, se les debe aconsejar que lleven cascos de seguridad (las recomendaciones para los ciclistas aparecen en el Cap. 52). Todos los pacientes deberan ser aconsejados con respecto a los peligros de conducir un automvil bajo la influencia del alcohol u otras drogas, as como sobre los riesgos de viajar en un vehculo conducido por alguien que est bajo la influencia de estas sustancias. Los adolescentes y los adultos jvenes en particular deberan ser estimulados a evitar el uso del alcohol u otras drogas mientras est previsto conducir, y discutir con sus

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familias otras alternativas para las actividades sociales en las que se usan el alcohol y otras drogas. La frecuencia ptima de aconsejar a los pacientes sobre las lesiones de automvil no ha sido determinada y se deja al criterio del mdico. El consejo es muy importante para aqullos con riesgo aumentado de lesin por automvil, tales como adolescentes y adultos jvenes, personas que usan alcohol u otras drogas y pacientes con situaciones mdicas que pueden deteriorar la seguridad del automvil.
Nota: Vase en el Apndice A la Tabla de Tasaciones del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE. UU. para este tema. Vase tambin el relevante artculo fundamental del Grupo Operativo: Polen MR, Friedman GD. Automobile injury: selected risk factors and prevention in the health care setting. JAMA 1988; 259:76-80.

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Consejo para prevenir las lesiones domsticos y ambientales

Recomendacin: Los pacientes que usan alcohol u otras drogas deberan ser advertidos contra la ocupacin en actividades potencialmente peligrosas mientras que estn intoxicados. Puede ser prudente, clnicamente, suministrar consejo u otras medidas, para reducir el riesgo de lesiones accidentales en el hogar o en el ambiente por cadas, ahogamiento, incendios o quemaduras, envenenamiento y armas de fuego (vase Intervencin clnica). El consejo para prevenir los accidentes de automvil se discute en el captulo 51.
Importancia del problema Las lesiones accidentales fueron la causa de ms de 95.000 muertes en los Estados Unidos en 1986, convirtindola en la cuarta causa principal de muerte1. Los accidentes son la causa principal de muerte en las personas de 1-44 aos de edad1. En los Estados Unidos, se calcula que se producen todos los aos 60 millones de lesiones no fatales2. Alrededor de la mitad de todas las muertes relacionadas con lesiones, ocurren en accidentes de trfico1. (Esta categora de lesiones se discute por separado en el Cap. 51). La otra mitad de las muertes relacionadas con lesiones no intencionadas, o alrededor de 47.000 por ao1, son lesiones domsticas y ambientales: cadas, ahogamientos, incendios, envenenamientos, asfixia y accidentes por armas de fuego. Cada ao, alrededor de 12.000 norteamericanos, prin465

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cipalmente personas mayores, mueren como consecuencia de cadas3. Estas son la segunda causa principal de muerte por lesin en los Estados Unidos, y la causa principal de lesiones no mortales3. Hay 172.000 fracturas de cadera cada ao en los Estados Unidos4, que producen un coste estimado de ms de 7.000 millones de dlares anuales5. Las fracturas de cadera son una complicacin especialmente grave en las cadas de los ancianos, dado que hay una reduccin del 15-20% de la supervivencia esperada en el primer ao despus de una fractura de cadera6, 7. Aproximadamente la mitad de los supervivientes nunca recuperan la funcin normal7. Alrededor de 7.700 norteamericanos mueren todos los aos por ahogamiento, incluyendo 1.200 ahogamientos relacionados con viajar en bote3, 8. En los adolescentes, el ahogamiento es la segunda causa principal de muerte8. Los incendios son la tercera causa principal de muerte por lesiones accidentales, en los Estados Unidos. Cada ao, los fuegos en las viviendas son responsables de alrededor de 5.000 muertes, 19.000 lesiones y 3.400 millones de dlares en dao a la propiedad3. Los envenenamientos accidentales son la causa de 3.300 muertes por ao9. Las lesiones por arma de fuego producen alrededor de 1.800 muertes no intencionadas cada ao (5 % de todas las muertes por arma de fuego) y cinco veces ms lesiones no mortales3. Eficacia de la reduccin del riesgo La intoxicacin por el alcohol u otras drogas es un factor de riesgo constante de lesiones. Adems de su rol en los accidentes de automvil, lo que ha sido estudiado muy detalladamente, la intoxicacin por el alcohol est implicada en el 40 % de todos los incendios y quemaduras mortales, y el 50 % de todas las muertes por ahogamiento, accidentes de embarcaciones y disparos3, 10. El gran grupo de evidencia que une al alcohol con las lesiones, defiende fuertemente el consejo sobre el uso seguro del alcohol como una medida preventiva importante (vase Cap. 47). Adems, han sido identificados ciertos factores de riesgo especficos para las lesiones en el hogar y el ambiente. Estas se discuten ms adelante. En general, las estrategias basadas en el control de las lesiones en estos factores de riesgo se derivan de la evidencia de la asociacin observada en estudios retrospectivos, ms bien que

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en estudios prospectivos que demuestran la eficacia. Ha habido pocos estudios de cohortes, o ensayos clnicos que midan el impacto sobre las tasas de lesin en la eliminacin de los factores de riesgo para las lesiones en el hogar y el ambiente. Las cadas son la causa principal de lesiones no mortales en los Estados Unidos3. Ms del 70 % de las muertes debidas a cadas ocurren en personas con 65 o ms aos, convirtiendo a las cadas en la principal causa de muerte por lesiones accidentales en este grupo de edad11. Aunque las cadas son un accidente corriente en algunas personas mayores12, alrededor de un tercio de los que se han cado en los tres meses anteriores, son incapaces de recordar el accidente13. La tasa de mortalidad debida a las cadas en la poblacin general es del 5,1 por 100.000 personas. En el anciano, en el cual las complicaciones tales como fractura de cadera pueden ser graves, la tasa de muerte por 100.000 aumenta con la edad, desde 10,2 para los que tienen 65-74 aos de edad, a 147,0 en las personas que tienen 85 aos o ms3. Los cambios fisiolgicos y los agentes ambientales son los principales factores de riesgo para las cadas en las personas mayores. Los factores de riesgo fisiolgico incluyen inestabilidad postural, trastornos de la marcha, fuerza muscular y propriocepcin disminuida, mala visin y medicaciones1416 . Los factores de riesgo ambientales incluyen escaleras, irregularidades del pavimento, superficies escurridizas, iluminacin inadecuada, objetos inesperados, sillas bajas y calzado incorrecto17. Las superficies duras, tales como el cemento, aumentan el riesgo de fracturas cuando se produce una cada. Estos factores de riesgo sirven como base para las intervenciones recomendadas para evitar las cadas: ejercicio para aumentar la fuerza muscular, monitorizacin de las medicaciones, enseanza del equilibrio y la marcha y consejo para corregir los peligros ambientales. La eficacia de estas medidas no ha sido evaluada totalmente. Hay evidencia, sin embargo, de que algunas intervenciones pueden reducir las tasas de cada en el ambiente institucional12, 18. Se estn realizando estudios basados en la comunidad. Adems de las cadas del anciano, las cadas tambin ocurren en las personas jvenes, especialmente en los nios menores de 5 aos de edad. Estas lesiones implican tambin a menudo cadas de las escaleras o los muebles19; se ha recomendado puertas plegables como un medio para proteger a los nios del peligro de las escaleras19. Aunque no se ha estudiado la eficacia de las barreras de acceso a la escalera, hay evidencia de que las rejas de

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proteccin de las ventanas pueden reducir las cadas de los nios desde las ventanas de la vivienda20. Casi la mitad de los norteamericanos montan en bicicleta21. Las lesiones por bicicletas son la causa de casi 550.000 visitas a los servicios de urgencia y de alrededor de 1.000 muertes todos los aos, sobre todo en los nios y adolescentes22, 23. Las intervenciones potenciales del personal clnico incluyen: consejo a los ciclistas y los padres de los nios que montan en bicicleta, sobre la importancia de llevar cascos de seguridad y evitar circular cerca de los automviles. Entre el 50 % y el 75 % de las muertes y hospitalizaciones por la bicicleta son consecuencia de traumatismo craneal22, 24; las lesiones del sistema nervioso central son la principal causa de muerte en el 90 % de las muertes en la infancia por colisiones de bicicleta o peatonales con un automvil25. Hay pocos estudios controlados que examinen la eficacia de los cascos de seguridad para prevenir las lesiones de la cabeza mientras se monta en bicicleta21, 22, pero los datos recientes de un estudio caso-control suministran evidencia de que el riesgo de lesin en la cabeza en los ciclistas puede ser reducido hasta el 80 %26. Tambin es sabido que los cascos de seguridad, pueden reducir las tasas de lesiones de la cabeza en los motociclistas, en un 76 %27. Los estados que han revocado las leyes de uso obligatorio de casco de seguridad para la motocicleta han experimentado un aumento significativo de las muertes por accidentes de motocicleta28. La segunda intervencin potencial, el consejo a los ciclistas de evitar circular cerca del trfico de automviles, est basada en la evidencia de que cerca de 95 % de las muertes por bicicleta ocurren como consecuencia de una colisin con un automvil22. Los esfuerzos de la comunidad para separar los ciclistas del trfico de los automviles, tales como disear carriles y pasos para las bicicletas, han tenido xito en la prevencin de los accidentes de bicicleta29, pero la efectividad de aconsejar a los ciclistas a usar estas rutas sigue sin ser estudiada. Los pacientes que estn en mayor riesgo de ahogamiento son los nios pequeos (de 1-3 aos de edad), y los varones jvenes de 15-24 aos de edad3. El ahogamiento es la segunda causa principal de muerte en los adolescentes8. Las causas del ahogamiento, y por tanto, las estrategias preventivas, difieren con la edad del paciente. En los nios pequeos, alrededor del 6080 % de los ahogamientos ocurren en las piscinas localizadas generalmente en el patio trasero de la casa de la vctima30-33. En alrededor de dos tercios de estos casos, los cuidadores adultos

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no se dan cuenta que el nio se ha acercado a la piscina o ha entrado en el agua31. Varios estudios sugieren que alrededor del 80 % de tales ahogamientos pueden ser prevenidos mediante el uso de vallas de 1,40 m con puertas con picaportes para proteger a los nios de sus incursiones en el rea de la piscina31, 34, 36. El personal sanitario puede aconsejar a los propietarios de piscinas para que instalen vallas, aunque el impacto de esta forma de consejo sobre las tasas de ahogamiento no se conoce. En algunos estados, la ley exige instalacin de puertas y sistemas de alarma en las piscinas. Algunos recomiendan dar lecciones de natacin a los nios pequeos, como medio de mejorar la supervivencia despus de la inmersin. Sin embargo, la efectividad de las lecciones a esta edad no ha sido probada convincentemente an37; su seguridad ha sido cuestionada sobre la base de los informes de casos de intoxicacin e hiponatremia en el agua8. El ahogamiento de los adolescentes y los adultos ocurre en circunstancias diferentes38. La mayora de los ahogamientos ocurre en lagos, ros y charcas, en asociacin con actividades en el agua tales como nadar, vadear, zambullirse, ir en botes y en balsas, pescar38, 39. La intoxicacin por el alcohol u otras drogas es comn en los ahogamientos y los accidentes en botes; alrededor de la mitad de todas las vctimas tienen un nivel de alcohol en sangre significativo, y alrededor del 10 % tiene evidencia de otras drogas con efectos sobre el sistema nervioso central38, 40. Desaconsejar el nadar o ir en bote mientras que se est intoxicado parecera ser apropiado, por consiguiente, pero hay poca investigacin sobre el impacto de tal intervencin clnica. Alrededor del 82 % de los ahogamientos relacionados con las barcas, est asociado con el no uso, o uso inapropiado, de los dispositivos para flotacin personal41, pero hay pocos datos sobre el impacto de promover el uso de estos dispositivos. Las lecciones de natacin pueden ofrecer alguna proteccin contra el peligro de ahogamiento, pero esto nunca ha sido probado convincentemente. Los incendios y las quemaduras, son la tercera causa principal de muerte relacionada con lesiones accidentales. La mayora de las lesiones, y el 75-90 % de las muertes por incendio, ocurren en fuegos de las viviendas42, 43. Los detectores de humo suministran el medio ms eficaz de prevencin de muertes en los fuegos de las viviendas. Las estadsticas de los departamentos de incendios indican que la muerte en un fuego de una

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vivienda es dos a tres veces ms probable en casos sin detectores de humo, que en las que tienen tales dispositivos44, 45. Sin embargo, no hay evidencia de la magnitud de la reduccin de las lesiones por incendio lograda por el consejo a los pacientes para que instalen y tengan a punto los detectores de humos. Se sabe, por ejemplo, que los detectores de humo fallan a menudo, debido a la instalacin incorrecta o a su comprobacin inadecuada, y a que algunos ocupantes (los nios muy pequeos y los minusvlidos) pueden ser incapaces de or o responder a la seal de alarma43, 46. Por estas razones, es importante que el consejo para instalar sistema de alarma de humo subraye la importancia de una instalacin correcta, y pruebas peridicas para asegurar el funcionamiento adecuado. El hbito de fumar cigarrillos causa alrededor del 25 % de los incendios en las viviendas, generalmente mediante la ignicin no intencionada de las ropas de la cama y la tapicera, y muchos aconsejan el asesoramiento con respecto a la prctica de fumar sin cuidado, y la promocin de cigarrillos que se autoapagan. En los nios, el uso de ropas que retrasan la formacin de la llama es eficaz en la reduccin de lesiones por la ignicin de la ropa3, 47, 48. Dado que los fuegos de las viviendas ocurren ms frecuentemente en el invierno, se ha prestado alguna atencin a los riesgos de ciertas estufas y calentadores49, pero la practicabilidad de la intervencin clnica en tales asuntos es limitada. El consejo con respecto a los calentadores de agua es apropiado, sin embargo, dado que las quemaduras por agua caliente producen 2.600 hospitalizaciones cada ao, son evitables regulando los calentadores de agua del hogar a 48 C3, 50, 51. El envenenamiento en la infancia puede ser prevenido colocando los medicamentos en envases resistentes a los nios. La legislacin federal que exige tales envases para la aspirina, acetaminofen, medicamentos con receta, y productos qumicos del hogar, ha sido asociado con una disminucin subsiguiente del envenenamiento en la infancia por estas sustancias52-54. El envenenamiento por la aspirina de los nios se ha reducido tambin limitando el nmero de tabletas contenidas en cada envase52, 55. Por el contrario, las etiquetas que avisan sobre el veneno, diseadas para los nios, no parecen ser eficaces. Los ensayos controlados han demostrado que los pegamentos que avisan sobre el veneno (tales como la serie de Mr. Yuk) no evitan que los nios jueguen con los envases de los medicamentos56, o reduzcan la tasa de envenenamiento en la infancia57. El envenenamiento

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intencionado de los adolescentes y adultos se discute en el captulo 45. La mayora de las lesiones no intencionadas con arma de fuego implican a los adolescentes y, a los adultos jvenes varones, y alrededor del 65-78 % de estas lesiones ocurren en la casa o alrededor de ella3. Ms del 90 % de los incidentes con armas de fuego que afectan a los nios ocurren en el hogar; un estudio en nios de 0-14 aos de edad observ que el 40 % ocurri con un arma de fuego almacenada en la habitacin donde ocurri el disparo58. Las estrategias preventivas potenciales para prevenir lesiones de armas de fuego (por ejemplo, aconsejar a los dueos de armas de fuego que almacenen las armas descargadas, y en un compartimento cerrado, la legislacin de control de armas), parecera ser eficaz, pero han sido estudiadas inadecuadamente. Despus del hogar, la segunda localizacin ms importante de los disparos de arma de fuego no intencionados es el sitio de caza. Estos incidentes implican a menudo a miembros del mismo grupo de caza, y a menudo, se produce por disparo accidental del arma de fuego, manejo inseguro del arma, y estar la vctima fuera del alcance de la vista, o confundida con la caza37, 59. Un estudio reciente observ que el 40 % de los tiradores en los accidentes de caceras fueron menores de 20 aos, y menos de la mitad fueron supervisados por adultos; las prcticas de cacera insegura, tales como llevar el arma incorrectamente, fueron significativamente ms comunes en los cazadores de 8-19 aos de edad59. Los investigadores sugirieron que las lesiones por arma de fuego pueden ser reducidas mediante la supervisin por parte del adulto, de los cazadores nios y adolescentes, especialmente aquellos que no han tenido instruccin formal sobre el uso seguro de las armas de fuego, y por llevar ropa naranja fluorescente mientras estn cazando, para aumentar la visibilidad. Sin embargo, la efectividad de estas medidas no ha sido estudiada. Los programas de educacin del cazador han tenido resultados diversos en el cambio de las tasas de mortalidad37. Efectividad del consejo Las medidas ms efectivas para controlar las lesiones son las intervenciones pasivas, las que no se basan en que la vctima potencial adopte voluntariamente nuevas conductas. Ejemplos de intervenciones pasivos incluyen: cdigos de revisin de los edifi-

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cios para evitar cadas y envases resistentes a los nios para evitar envenenamientos. Dado que el consejo para la prevencin de las lesiones por parte del personal clnico, requiere usualmente la cooperacin activa de los pacientes (por ejemplo, cambio en las prcticas de fumar en la cama, series de inspecciones de los detectores de humo), la efectividad de esta forma de consejo se enfrenta con las limitaciones inherentes. Por consiguiente, no es sorprendente observar en la investigacin del control de las lesiones que el consejo es ms eficaz en combinacin con otras medidas que promueven el cumplimiento, tales como regulaciones de seguridad20, 60. El consejo mdico por s mismo parece producir algn beneficio cuando se ofrece a los padres. Los estudios sugieren una asociacin entre el consejo y un mejor conocimiento, y menos peligros en el hogar pero no est claro si esto produce tasas menores de lesiones. La educacin ha demostrado que motiva a los padres para obtener jarabe de ipecacuana, tener a mano los nmeros de telfono de los centros de control de envenenamientos y aprender ms sobre el uso apropiado del jarabe de ipecacuana61, 62. Un ensayo randomizado, controlado, observ que los padres que recibieron un curso individual sobre la seguridad del nio, durante las visitas con el beb, demostraron mayor conocimiento sobre los peligros del hogar y tenan menos riesgos en la casa cuando se les pregunt un mes despus de la ltima visita, pero no hubo diferencia en la tasa de lesiones comunicada por los padres, o registrada en los informes del hospital63. Otro estudio observ que los lactantes de madres que recibieron consejo sobre la prevencin de las cadas tenan menos cadas durante el transcurso de un ao que aquellos cuyas madres no recibieron consejo64. Un ensayo controlado, randomizado, observ que las parejas que recibieron informacin sobre la prevencin de quemaduras durante las clases de cuidados de nios sanos, fue ms problable que tuvieran sus calentadores de agua a 48 C o ms bajo, cuando se comprob por los investigadores durante una visita a la casa65. Otros estudios han observado que el consejo es ineficaz en la promocin de la seguridad. Un estudio controlado ha observado que un programa que suministraba consejo a las madres sobre el control de los peligros del hogar, un folleto sobre seguridad, y dispositivos de seguridad gratis, no tuvo xito en el cambio del conocimiento, o el nmero de riesgos de la casa detectados en una visita no anunciada a la casa66. Los estudios controlados de

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consejo a los padres, para prevenir el envenenamiento en la infancia, nos han mostrado efecto significativo sobre las tasas de lesin por veneno67. Hay incluso preocupacin de que el consejo sobre el control de las lesiones puede ser perjudicial en algunos pacientes, tales como los adolescentes37. Diversos investigadores han planteado la hiptesis de que los adolescentes que tienden a las conductas arriesgadas pueden responder al consejo efectuando actividades peligrosas68-70. Algunos investigadores han intentado prevenir las lesiones mediante la distribucin gratis de dispositivos de control de lesiones durante la visita clnica. Cuando se facilitaron detectores de humo en un programa, el 92 % de los receptores instalaron los dispositivos en sus casas71. Un estudio que suministr a los padres etiquetas de aviso de veneno diseadas para los nios no tuvo xito, sin embargo, en parte debido a que los padres no aplicaron las etiquetas a todos los venenos de la casa57. En otro estudio, la distribucin gratuita de llaves para los armarios, y cubridores de los enchufes elctricos, produjo un aumento en el uso de los protectores de los enchufes, los cuales son fciles de aplicar, pero no un aumento en la instalacin de las llaves de los armarios, una tarea ms incmoda72.

Otras recomendaciones Aunque los expertos estn de acuerdo sobre la importancia de aconsejar por parte del personal sanitario para prevenir las lesiones, hay pocas normas sobre las medidas especficas de control de las lesiones que el personal debera estimular que adoptasen sus pacientes. Recomendaciones a los pediatras sobre los asuntos de seguridad especficos han sido difundidas peridicamente por la American Academy of Pediatrics (AAP). Adems, como parte del programa de prevencin de lesiones, la AAP recomienda que los pediatras distribuyan exmenes de seguridad a los padres e integren los consejos de seguridad especficos, segn la edad, al examinar a los nios sanos. A todos los mdicos que cuidan nios se les aconseja, por parte de la AAP, que estimulen a los padres a adquirir detectores de humos en las reas de dormitorio de los nios, protecciones y verjas en las escaleras y ventanas, jarabe de ipecacuana, y que aseguren una temperatura del agua caliente en el grifo, inocua73.

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Discusin Aunque hay pocas medidas de control de las lesiones que presenten evidencia concluyente de eficacia, y la efectividad del consejo de control de las lesiones est prcticamente sin estudiar, el consejo por parte de los mdicos sobre estas materias puede estar justificado debido a la enorme carga econmica asociada con las lesiones. Las lesiones accidentales son la causa principal de prdida de aos potenciales de vida en los Estados Unidos74. As, incluso las reducciones mnimas de su incidencia pueden tener grandes implicaciones sanitarias. Adems, hay poco costo asociado con esta forma de consejo cuando se incluye en la entrevista clnica. El coste del tiempo del mdico, sin embargo, debe ser mantenido a un mnimo, enfocando la atencin durante el consejo del control de las lesiones sobre lesiones especficas, para las cuales el paciente est en el mximo riesgo y sobre aquellas estrategias preventivas para las cuales se dispone de evidencia ms fuerte. De stas, la intoxicacin por el alcohol y otras drogas parece estar ms fuertemente asociada con el riesgo de lesin o muerte accidental. Intervencin clnica

El personal sanitario debera exigir a los adolescentes y adultos que usan alcohol u otras drogas que eviten las actividades potencialmente peligrosas (por ejemplo, conducir un automvil, nadar, ir en barca, manejo de armas de fuego fumar en la cama, ir en bicicleta) mientras estn intoxicados. Puede ser clnicamente prudente, tambin, que el personal clnico recomiende medidas de control de lesiones especficas en las personas que estn en riesgo aumentado de ciertos tipos de lesiones en el hogar o el ambiente. Los fumadores que no pueden suspender el uso del tabaco (vase Cap. 48), deberan ser aconsejados a no fumar en la cama o cerca de la tapicera. Los dueos de casa deberan ser aconsejados para que instalen detectores de humo en localizaciones apropiadas, y comprobar los dispositivos peridicamente para asegurarse de que funcionan adecuadamente. Los calentadores de agua caliente deben ser regulados a 48 C, y las armas de fuego deben guardarse descargadas en un compartimento cerrado. Los padres, abuelos u otros parientes con nios en el hogar deberan

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ser aconsejados para que tengan una botella de 30 ml de jarabe de ipecacuana, exhibir el nmero de telfono del centro de control de venenos local, y colocar todas las medicinas, sustancias txicas, cerillas y armas de fuego en envases resistentes a los nios. Deberan ser colocadas puertas plegables u otras barreras en las entradas de las escaleras, una verja de 1,40 m de altura alrededor de la piscina, y protecciones instaladas en las ventanas del apartamento para prevenir la cada de los nios. Los ciclistas y los padres de los nios que montan en bicicleta deberan ser aconsejados sobre la importancia de llevar casco de segundad, y evitar conducir en lugares de trfico de automviles. Los que manejan botes deberan ser estimulados a observar las prcticas de seguridad en las barcas y llevar dispositivos de flotacin personal. Las intervenciones clnicas para prevenir las lesiones de automvil se discuten en el captulo 51. Los pacientes ancianos o aquellos responsables de personas mayores, deberan ser aconsejados para la inspeccin de la casa en cuanto a la iluminacin adecuada, eliminar o reparar las estructuras del suelo (por ejemplo, alfombras sueltas, cables elctricos, juguetes) que predisponen al tropiezo, e instalar barandillas y pasamanos en las escaleras y las baeras. El personal clnico que cuida a las personas mayores debera examinar peridicamente la agudeza visual (vase Cap. 31), aconsejar a los pacientes con situaciones mdicas que afectan a la movilidad y monitorizar el uso de medicamentos asociados con cadas. Los pacientes ancianos que no tienen contraindicaciones mdicas, deberan ser aconsejados para que realicen programas de ejercicio con el fin de mantener y mejorar la movilidad y la flexibilidad (vase Cap. 49). La necesidad de prevenir las lesiones en la casa y el ambiente deberan ser discutidas regularmente con los pacientes, especialmente aquellos que estn en riesgo aumentado de cierto tipo de lesiones. La frecuencia ptima de tal consejo no ha sido determinada, sin embargo, y se deja a juicio del clnico.

Nota: Vase en el Apndice A la Tabla de Tasaciones del Grupo Operativo de de los Servicios Preventivos de los EE. UU. para este tema. Vase tambin el relevante artculo fundamental del Grupo Operativo: Hindamarsh, J; Estes, EH; Jr. Falls is older persons: causes and prevention. En: Goldbloom, RB; Lawrence, RS, eds. Preventing disease: beyond the rhetoric. Nueva York: Springer Verlag.

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//. Consejo

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50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74.

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Consejo para prevenir la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana y otras enfermedades de transmisin sexual
Recomendacin: El personal sanitario debera hacer una historia completa, tanto sexual como del uso de drogas, en todos los pacientes adolescentes y adultos. Los pacientes sexualmente activos deberan ser advertidos de que la abstinencia, o a una relacin sexual mongama, mutuamente fiel, con una pareja que se sepa que no est infectada; son las estrategias ms eficaces para prevenir la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana, u otras enfermedades transmitidas sexualmente (vase Intervencin clnica). Los pacientes deberan recibir tambin consejo sobre las indicaciones y mtodos apropiados del uso de preservativos y espermicidas en el coito, y sobre los riesgos para la salud asociados con el coito anal. Los drogadictos por va intravenosa deberan ser estimulados a participar en un programa de tratamiento de la droga, y deberan ser advertidos contra el hecho de compartir el equipo, o usar agujas y jeringas no estriles. A todos los pacientes se les debera ofrecer, de acuerdo con las recomendaciones, pruebas de screening para sfilis, gonorrea, clamidias, herpes genital, hepatitis B e infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (vanse Caps. 20, 22-26).

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Importancia del problema Todos los aos, hay en los Estados Unidos alrededor de 3-4 millones de casos de infeccin por clamidias1, 2 millones de casos de gonorrea2, y ms de 35.000 casos de sfilis primaria y secundaria3. Episodios primarios de herpes genital se presentan cada ao en aproximadamente 270.000 norteamericanos4, y casi 20 millones de personas estn ya infectadas y sufren episodios recurrentes5. Estas enfermedades estn asociadas con una considerable morbilidad. Las clamidias y la gonorrea producen uretritis, epididimitis y proctitis en los hombres, y cervicitis mucopurulenta, y enfermedad plvica inflamatoria en las mujeres1, 6, 7. Esta enfermedad es un factor de riesgo importante para el embarazo ectpico y la infertilidad 8, y se comunican al ao alrededor de 1 milln de casos en los Estados Unidos 7 . La sfilis produce lceras en los genitales, faringe y recto, y puede evolucionar a sfilis secundaria (con lesiones en la piel, linfoadenopata y condiloma lata), y a graves complicaciones de la sfilis terciaria (trastornos cardiovasculares y neurolgicos) si se deja sin tratar9. Las personas con herpes genital sufren lesiones vesiculares, lceras olorosas y episodios recurrentes debidos a infeccin latente10. La hepatitis B y el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) son enfermedades de transmisin sexual, que se transmiten tambin mediante la transfusin o los productos sanguneos. Se estima que 500.000 a 1 milln de personas en los Estados Unidos han sido infectadas por el virus de la hepatitis B (VHB)11, y 1-1,5 millones de personas estn infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 12, 13 . Los portadores crnicos de VHB estn en riesgo de desarrollar hepatitis activa crnica, cirrosis y carcinoma hepatocelular primario, y cerca de 5.000 personas mueren cada ao como consecuencia de estas complicaciones11. En los 10 aos siguientes a la infeccin por el VIH, alrededor del 50 % de las personas desarrollan el SIDA, y otro 40 % o ms desarrollan otras enfermedades clnicas asociadas con la infeccin por el VIH14. Ms de 82.000 casos de SIDA han sido comunicados a finales de 198815. Las personas con SIDA pueden desarrollar infecciones oportunistas graves, sarcoma de Kaposi y complicaciones mdicas multisistmicas. Muchos sufren tambin ostracismo y discriminacin social. Aunque algunos agentes antimicrobianos pueden alargar la supervivencia, no se dispone en la actualidad de tratamiento para prevenir la muerte

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de las personas con SIDA. En un estudio realizado antes de la autorizacin del AZT (azidotimidina, zidovudina), la tasa de supervivencia de 5 aos fue solamente del 15 %17. El SIDA se ha convertido en la sptima causa principal de prdidas potencial de aos de vida en los Estados Unidos18, y es la causa principal de muertes de los dogadictos por va intravenosa y los hemoflicos19. Al final de 1932, se calcula que habrn sido diagnosticados de SIDA en los Estados Unidos 365.000 casos, y 260.000 personas habrn muerto por esta enfermedad13. Las mujeres embarazadas con enfermedades de transmisin sexual pueden transmitir el microorganismo a sus nios, La sfilis congnita produce a menudo la muerte fetal o perinatal, o complicaciones neonatales graves. La infeccin activa por clamidias o gonococos puede producir complicaciones obsttricas e infecciones neonatales, tales como la oftalma del recin nacido6. La transmisin del herpes genital al recin nacido es fatal en el 65 % de los casos no tratados, y menos del 10 % de los supervivientes con infeccin del sistema nervioso central tiene desarrollo normal10. Los lactantes que se infectan con el VHB, desarrollan generalmente estado de portador crnico20, 21 y ms del 25 % de estos nios morirn eventualmente por carcinoma hepatocelular primario o cirrosis heptica22-24. Las mujeres embarazadas con infeccin por el VIH pueden estar en riesgo aumentado de desarrollar el SIDA25, 26, y alrededor del 30-35 % de ellas transmite el virus a sus nios27. Tres cuartas partes de los casos de SIDA en nios menores de 13 aos de edad son consecuencia de la transmisin perinatal28. Las consecuencias econmicas de las enfermedades de transmisin sexual son enormes. Los costes estimados por aos en los Estados Unidos incluyen 500 millones de dlares para el herpes genital29, 1.000 millones de dlares para la infeccin por clamidias7, y 2.200 millones de dlares para el SIDA30. Los costes del SIDA se espera que escalen a no menos de 13.000 millones de dlares para el ao 199213. Las enfermedades de transmisin sexual son ms comunes en las personas jvenes, lo que tienen mltiples contactos sexuales, prostitutas, hombres homosexuales y bisexuales, y personas con parejas sexuales infectadas6, 7, 31. Los factores de riesgo adicionales para la infeccin por el VHB, o el VIH, incluyen drogadiccin intravenosa, una historia de transfusin sangunea entre 1978 y 1985, hemofilia y haber nacido de una madre infectada28, 32. La incidencia de la sfilis ha estado aumentando conti-

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nuamente en los ltimos aos3, y hay prueba de que sta y otras enfermedades genitales ulcerosas (por ejemplo, el herpes genital) pueden estar asociadas con la infeccin por el VIH33, 34. Eficacia de la reduccin del riesgo Los medios ms eficaces para reducir el riesgo de contraer el SIDA u otras enfermedades de transmisin sexual es la abstinencia de relaciones sexuales, o la conservacin de una relacin sexual mutuamente mongama con una pareja no infectada. Si el estado de infeccin de la pareja es dudoso, las relaciones sexuales deben ser evitadas, especialmente con personas en riesgo aumentado de infeccin por el VIH (por ejemplo, hombres homosexuales y bisexuales, drogadictos intravenosos). La prevalencia de la infeccin por el VIH en las parejas heterosexuales de personas en categora de alto riesgo puede ser tan alta como del 11 % y al menos el 60 % de las parejas heterosexuales de individuos infectados por el VIH, pueden ser seropositivas12. El riesgo est directamente relacionado con el nmero de parejas sexuales25, en parte debido a la dificultad de obtener informacin adecuada del estado de riesgo de cada pareja35. Ciertas prcticas sexuales pueden influir tambin sobre el riesgo de infeccin. Entre los varones homosexuales, por ejemplo, el coito anal receptivo ha sido repetidamente implicado como un factor de riesgo principal para la infeccin por el VIH36, 37, y otras prcticas que aumentan el traumatismo rectal pueden tener un rol similar25. Por el contrario, algunas prcticas sexuales, tales como el uso de preservativos de ltex y espermicidas pueden reducir el riesgo de infeccin. Se ha demostrado en el laboratorio que los condones previenen la transmisin de la Chlamydia trachomatis, el virus del herpes simple38, 39, tricomonas40, citomegalovirus y VIH41. Aunque se necesitan ms datos sobre la eficacia de los condones de ltex en la prctica real, hay considerable evidencia de que las personas que usan condones correctamente estn en riesgo disminuido de contraer uretritis gonoccicas y no gonoccicas40, 42, 43 e infeccin por el VIH44, 45. Incluso en condiciones ptimas, sin embargo, los condones no son siempre eficaces en la prevencin de la transmisin. Los fallos de los condones se producen con una tasa estimada del 10-15 %46-48, bien como consecuencia de fallo del producto (por ejemplo, rotura), o como consecuencia del uso incorrecto o inconstante.

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Los preservativos de membrana natural pueden ser ms permeables que los de ltex para el paso del VIH49, y otros microorganismos de transmisin sexual, tales como el virus del herpes, y son menos uniformes que los condones de ltex50. Los errores por parte del usuario, sin embargo, se piensa que son la causa ms probable de los fallos del condn51. Se ha demostrado que el uso incorrecto limita la efectividad de los condones en la prevencin de la gonorrea43, y presumiblemente permite tambin el paso de microorganismos ms peligrosos tales como el VIH. El uso de espermicidas, junto con los condones, se ha propuesto como un medio de reducir an ms el riesgo de infeccin. Uno de los agentes espermicidas que se ha investigado, el nonoxinol 9, se ha demostrado que tiene una actividad in vitro contra el virus del herpes simple52, hepatitis B53, y el VIH54, 55. Tambin tiene eficacia clnica en la reduccin del riesgo de infeccin por gonorrea56, 60, y por clamidias en las mujeres60. En muchos estudios clnicos, sin embargo, los espermicidas fueron usados en combinacin con condones o diafragmas, y por consiguiente, no est claro qu intervencin o combinacin de intervenciones fue directamente responsable del resultado. Tampoco hay informacin adecuada sobre la eficacia de los espermicidas introducidos en los condones, si stos se rompen; las concentraciones subinhibidoras de espermicidas seran presumiblemente ms probables si la rotura del condn ocurre en el recto (o en la vagina en ausencia de aplicacin vaginal de espermicida suplementario)55. Medidas adicionales para reducir el riesgo de infeccin por el VIH y la hepatitis B incluyen evitar el uso de drogas intravenosas, o jeringas y agujas no esterilizadas. Las caractersticas de la drogadiccin hacen difcil a menudo la suspensin inmediata del abuso de las drogas intravenosas. Los programas de tratamiento de drogadiccin, tales como clnicas de mantenimiento con metadona, pueden ser eficaces en algunos pacientes, pero a muchos drogadictos les falta el acceso a tales instalaciones, o vuelven a su hbito despus del tratamiento (vase Cap. 47). Incluso en las personas que continan usando drogas intravenosas, la morbilidad y mortalidad por el VIH, hepatitis B y endocarditis bacteriana puede ser reducida usando jeringas y agujas estriles. El SIDA es la causa principal de muerte en esta poblacin19, e incluso una reduccin modesta del riesgo puede tener implicaciones sanitarias significativas. Los mtodos de obtener equipo no contaminado para la droga incluyen la adquisicin de equipo estril, obteniendo gratis los productos mediante programas de

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distribucin y limpiando el equipo usado con una solucin de leja. Efectividad del consejo Ha habido pocos estudios que examinen la efectividad de los mdicos en su influencia sobre la conducta sexual de los pacientes. Los estudios de programas educativos basados en la clnica, que en algunos casos han incluido el consejo del mdico, han comunicado un aumento de la tasa de vuelta para la prueba de curacin61, 62, y una menor incidencia de ciertas enfermedades de transmisin sexual, pero estos estudios implicaron a poblaciones escogidas y suministraron poca evidencia de cambios en la conducta sexual. Otras medidas con xito han incluido la distribucin de condones gratis a los adolescentes del interior de la ciudad64, y productos de leja para limpiar el equipo de inyeccin de la droga, pero estos materiales no fueron distribuidos por los mdicos. La conducta sexual parece haber cambiado significativamente en los ltimos aos como consecuencia del mayor conocimiento pblico sobre el SIDA. Los hombres homosexuales y bisexuales comunican menos prcticas sexuales de alto riesgo6671 . La conducta puede estar cambiando tambin en la poblacin heterosexual que vive en reas de alto riesgo72, 73, y en algunos drogadictos intravenosos74-78. Los estudios en la ciudad de Nueva York han observado que la proporcin de pacientes que toman metadona, que comunic alguna forma de cambio de conducta para reducir el riesgo de contraer la infeccin por el VIH, aument del 59% en 1984, al 75% en 1986', y al 85% en 1987 76, 77. Existe tambin evidencia, por los estudios recientes, de que la conducta no est cambiando dramticamente en ciertos grupos de poblacin, tales como los adolescentes79, 80 y los estudiantes universitarios, a pesar del conocimiento creciente de los riesgos de salud asociados con las prcticas sexuales de alto riesgo. Un cierto nmero de factores pueden ser la causa de esta resistencia a cambiar la conducta. El uso apropiado de los condones y los espermicidas puede ser afectado por la percepcin de las molestias producidas, las preocupaciones sobre la espontaneidad del sexo, y las actitudes culturales49-62 82. Las prostitutas y los drogadictos, que tienen especial dependencia de las conductas de alto riesgo, se enfrentan a dificultades aadidas para cambiar la con-

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ducta. Solamente el 4 % de las mujeres prostitutas comunican el uso de condones con cada exposicin vaginal83, y un nmero desconocido de drogadictos intravenosos contina usando equipo de inyeccin contaminado. Las jeringas y agujas esterilizadas no son asequibles frecuentemente, o son prohibitivamente caras, y el acceso a la atencin mdica para consejo sobre el abuso de drogas y tratamiento mdico es a menudo malo. El personal clnico puede suministrar consejo ineficaz o ningn consejo en absoluto, si ellos tienen datos inadecuados de la historia clnica sobre la conducta sexual y drogadiccin del paciente. Una historia sexual completa es por consiguiente especialmente importante como preludio para cualquier forma de consejo eficaz para prevenir las enfermedades de transmisin sexual. Muchos clnicos no hacen sin embargo una historia sexual adecuada. Un examen reciente de los mdicos de atencin primaria observ que solamente el 10 % haba preguntado a los nuevos pacientes sobre cuestiones lo suficientemente especficas para identificar a aquellos que estaban en riesgo de exposicin al VIH84. Otras recomendaciones Recomendaciones a los mdicos para aconsejar a los pacientes sobre medidas para prevenir las enfermedades transmitidas sexualmente han sido publicadas por un cierto nmero de autoridades, incluyendo el U. S. Surgeon General85, la Food and Drug Administration (FDA)50, la American Medical Association86, el American College of Physicians87 y el American College of Obstetricians and Gynecologists88. Los elementos clave de tal consejo han sido diseados por el U.S. Public Health Service, e incluyen lo siguiente: abstenerse del sexo o mantener una relacin sexual mongama mutuamente fiel, con una pareja no infectada; abstenerse del sexo con individuos que no se sabe con certeza que son seronegativos, y que no han sido la pareja nica durante los seis meses anteriores a una prueba, o en cualquier momento despus de la prueba; no practicar el coito anal; no usar jeringas o agujas no esterilizadas, o drogas; y usar siempre un condn si hay cualquier duda sobre el estado de la pareja sexual. Instrucciones detalladas para los pacientes sobre el uso apropiado de los condones han sido publicadas por los Centers for Disease

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//. Consejo

Control (CDC) y la FDA50. Los CDC recomiendan que los condones tienen que estar ms ampliamente disponibles por parte de los profesionales sanitarios, en las clnicas de enfermedades de transmisin sexual, en las de planificacin y tratamiento de drogas51. Los CDC, en colaboracin con cierto nmero de otros grupos, han recomendado tambin que las mujeres embarazadas seronegativas y las mujeres en edad frtil que estn en riesgo aumentado de infectarse con el VIH, reciban consejo adicional con respecto a los riesgos maternal y fetal asociados con el embarazo, en caso de que ellas se infecten, y que ellas deberan ser aconsejadas para que consideren el retraso del embarazo26.

Discusin Aunque no se ha probado que los mdicos pueden cambiar la conducta sexual de los pacientes, existe evidencia de que la frecuencia de las conductas de alto riesgo pueden ser reducidas como respuesta a la informacin suministrada mediante la instruccin pblica. Si bien los clnicos estn principalmente implicados en el tratamiento de las personas infectadas con enfermedad clnica, ellos pueden jugar tambin un rol importante en las personas asintomticas reforzando y aclarando los mensajes educativos, suministrando literatura y referencias de los recursos de la comunidad para informacin adicional y disipando los conceptos errneos sobre los modos no probados de transmisin. Adems, los mdicos que tratan los problemas mdicos de ciertos grupos de alto riesgo (por ejemplo, drogadictos intravenosos, prostitutas), tienen acceso especial a las personas que pueden recibir poca informacin a travs de los medios pblicos sobre las medidas preventivas, y que pueden continuar practicando por tanto una conducta de alto riesgo. Los consumidores de drogas intravenosas constituyen la proporcin ms grande de nuevos casos de hepatitis B, y en algunas reas, de SIDA28, 32. Los mdicos son tambin una fuente importante de informacin y estmulo sobre el uso de los centros de tratamiento de drogas, y de las clnicas para las enfermedades transmitidas sexualmente y los centros de planificacin familiar, y de los programas de la comunidad que ofrecen condones gratis y equipo esterilizado, y soluciones para limpiar las agujas.

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Intervencin clnica

El personal clnico debe hacer una historia sexual y de uso de droga, completa, a todos los pacientes adolescentes y adultos. Los pacientes sexualmente activos deberan recibir informacin completa sobre su riesgo de contraer enfermedades de transmisin sexual. Deberan ser aconsejados para que se abstengan el sexo, o mantengan una relacin sexual monograma mutuamente fiel, con una pareja que se sabe que no est infectada; son las estrategias ms eficaces para prevenir la infeccin por el VIH u otras enfermedades transmitidas sexualmente. Los pacientes deberan ser aconsejados contra la actividad sexual con individuos cuyo estado de infeccin es dudoso, una prueba no positiva al VIH, no descarta la infeccin si la pareja sexual no ha sido mongama por lo menos durante seis meses antes de la prueba. Los pacientes que escogen ocuparse en actividad sexual con mltiples parejas, o con personas que pueden estar infectadas, deberan ser aconsejadas para que usen condones en cada encuentro y evitar el coito anal. Las mujeres deberan ser informadas de los riesgos potenciales de la infeccin por el VIH durante el embarazo. Las personas que usan drogas intravenosas deberan ser estimuladas a inscribirse en un programa de tratamiento de drogas, avisadas contra el uso compartido del equipo para la droga y el uso de jeringas y agujas no estriles, y facilitar fuentes para obtener equipo no contamindo para la inyeccin o ser enviados a los programas de la comunidad que tienen esta informacin. A los pacientes se les debera ofrecer la realizacin de pruebas de acuerdo con las recomendaciones de screening para sfilis, gonorrea, clamidias, herpes genital, hepatitis B e infeccin por el VIH (vanse Caps. 20-26). No es necesario recomendar los condones para prevenir la infeccin en las relaciones mutuamente mongamas de larga duracin, en las cuales ninguna pareja usa drogas intravenosas o est infectada por el VIH. Aquellos pacientes que necesitan usar condones, deberan ser informados que stos no suministran proteccin completa contra la infeccin, y deben ser usados de acuerdo con las siguientes normas para que sean eficaces: Deberan usarse los condones de ltex mejor que los de membrana natural. No deben usarse los condones

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//. Consejo

rotos, los que vienen en paquetes estropeados o los que tienen signos de ser viejos (quebradizos, pegajosos, descoloridos). El condn debe ser colocado en el pene en ereccin, antes de cualquier contacto ntimo, y debera ser desenrollado completamente hasta la base. Debe dejarse un espacio en la punta del condn para recoger el semen; las bolsas de aire en el espacio deben eliminarse apretando el aire hacia su base. Deben usarse lubricantes acuosos. Los que estn hechos con vaselina, aceite mineral, crema para el cutis y otros lubricantes basados en petrleo no deberan ser aplicados porque pueden daar el condn. La introduccin de nonoxinol 9 en el condn aumenta la proteccin, pero la aplicacin vaginal adems del uso del condn es probable que suministre mayor proteccin. Si un condn se rompe, debe ser reemplazado inmediatamente. Despus de la eyaculacin y mientras que el pene est an erecto, debe ser retirado, sujetando cuidadosamente el condn contra la base del pene de modo que el condn permanezca en su sitio. Los condones no deben usarse de nuevo.

Nota: Vase en el Apndice A la Tabla de Tasaciones del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE. UU. para este tema. Vase tambin el relevante artculo fundamental del Grupo Operativo: Horsburgh CR, Jr, Douglas JM, LaForce FM. Preventive strategies in sexually transmied diseases for the primary care physician. JAMA 1987; 258:814-21.

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Consejo para prevenir el embarazo no deseado

Recomendacin: El personal clnico debera hacer una historia sexual completa de todos los pacientes adolescentes y adultos. Las mujeres sexualmente activas que no quieren quedarse embarazadas, y los hombres que no quieren tener un hijo, deberan recibir consejo detallado sobre los mtodos para prevenir el embarazo no deseado (vese Intervencin clnica). Los pacientes sexualmente activos deberan recibir tambin informacin sobre las medidas para prevenir las enfermedades de transmisin sexual (vase Cap. 53).
Importancia del problema La prevalencia exacta de los embarazos no deseados en los Estados Unidos es desconocida, debido a las dificultades en la recogida de datos, pero se piensa que constituye una proporcin significativa de los embarazos, especialmente entre los adolescentes y los padres adultos jvenes. Los embarazos no deseados constituyen un subgrupo de los embarazos no intencionados. Se ha estimado que alrededor del 37 % de los nacimientos en las mujeres con edades de 15-44 aos no son intencionados (esto es, vienen antes de lo deseado o no fueron deseados en absoluto), y precisamente ms de una cuarta parte de ellos (10 % de los nacimientos) se piensa que no son deseados1. Ms del 18 % de los nacimientos en mujeres de 35-44 aos de edad se piensa que no son deseados. Cada ao hay alrededor de 1,5 millones de 493

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//. Consejo

abortos inducidos, efectuados en los Estados Unidos principalmente como un procedimiento electivo para terminar los embarazos no deseados2. La tasa de embarazos no intencionados que se presentan en las adolescentes es ms alta en los Estados Unidos que en la mayora de las otras naciones desarrolladas1. Cada ao se quedan embarazadas en los Estados Unidos alrededor de 1 milln de mujeres adolescentes de 15-19 aos de edad (alrededor del 8-10 % de este grupo de edad), y casi 30.000 jvenes menores de 15 aos de edad se quedan embarazadas. Alrededor del 40 % de las mujeres embarazadas de 15-19 aos de edad, escogen someterse al aborto inducido2. En las mujeres adolescentes se produce el 27 % de todos los abortos inducidos en los Estados Unidos; la tasa de aborto en las mujeres de 18-19 aos de edad es ms alta que en cualquier otra edad2. Cerca de 490.000 mujeres de 1 5-1 9 aos de edad dan a luz cada ao, y un tercio de estas madres tienen 17 aos o menos2, 3. Casi un tercio de las adolescentes embarazadas por debajo de los 15 aos de edad llevan su embarazo a trmino, produciendo 10.000 nacimientos vivos por ao en este grupo de edad2. Los embarazos no intencionados pueden tener efectos adversos, tanto sobre los nios como sobre los padres. El embarazo no deseado es un factor de riesgo para el maltrato y abandono del nio, y muchos nios nacidos de embarazos no deseados tienen problemas de conducta y/o educativos en edades posteriores4, 5. Cuando el embarazo se produce durante la adolescencia, puede estar aumentado el riesgo de complicaciones maternas y neonatales (como peso bajo al nacer)6. Esto es debido en parte a que las adolescentes no pueden lograr un cuidado antenatal adecuado, y a menudo no son capaces de modificar los factores de riesgo de conducta (por ejemplo, fumar, mala nutricin) durante el embarazo. Las adolescentes y las adultas jvenes que tienen nios, a menudo deben posponer o abandonar las oportunidades de empleo y de educacin para cuidar a sus nios. Alrededor de la mitad de las adolescentes que tienen nios estn solteras en el momento del parto7, 8. Las que estn casadas, se enfrentan a menudo con intensa presin marital que puede conducir al divorcio o la separacin, cuando el nio es todava pequeo. Se ha estimado que los primeros nacimientos en las adolescentes en 1979 costaron a los Estados Unidos al menos 8.300 millones de dlares9, y las estimaciones actuales estn en el rango de 11-13 miles de millones de dlares por ao. La iniciacin de la actividad sexual en una edad joven, un

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factor de riesgo principal para el embarazo no intencionado, es comn en los Estados Unidos. Ms de la mitad de los adolescentes norteamericanos solteros de los Estados Unidos comunican haber tenido relaciones sexuales a la edad de 18 aos10. Las adolescentes constituyen un tercio de los pacientes que acuden a las clnicas de planificacin familiar en los Estados Unidos11. La proporcin de mujeres adolescentes solteras que son sexualmente activas aumenta con la edad: 18 % a la edad de 15 aos, 29 % a los 16, 40 % a los 17, 54 % a los 18, y 66 % a los 1910. En un examen de varones negros escolares de enseanza secundaria, el 87 % de los encuestados comunic que haba tenido relaciones sexuales12. La actividad sexual est presente en el 75 % de las mujeres no casadas de 20-24 aos de edad13. La actividad sexual a edades ms tempranas es ms comn entre los negros y las familias de bajo nivel socioeconmico, y entre los adolescentes que fuman, usan alcohol u otras drogas, y practican la delincuencia13-16. Eficacia de la reduccin del riesgo Sin contracepcin, el 89 % de las parejas heterosexuales que efecta coitos regulares, concebir dentro de un ao17, 18. Hay varios planteamientos para prevenir los embarazos no intencionados. La abstinencia sexual completa es la forma ms eficaz de contracepcin, y muchos consideran que es la conducta ms apropiada de los adolescentes no casados. En las personas que son sexualmente activas, los mtodos disponibles para prevenir la concepcin incluyen aquellos que actan temporalmente (hormonas anticonceptivas, mtodos de barrera, espermicidas, coitus interruptus, abstinencia peridica, dispositivos intrauterinos) o permanentemente (esterilizacin). La seleccin de un mtodo apropiado de control de natalidad debe tener presente las preferencias personales, las creencias religiosas y las capacidades del paciente, la naturaleza de las relaciones con la pareja, y las actitudes y restricciones legales de la sociedad. Est claro, desde una perspectiva mdica y cientfica, sin embargo, que ciertos mtodos son ms eficaces que otros en la prevencin del embarazo no intencionado. Las hormonas anticonceptivas incluyen los contraceptivos orales (preparados combinados y pldoras de progesterona solamente), preparados poscoitales y contraceptivos inyectables. La

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combinacin de contraceptivos orales es el mtodo ms eficaz y popular de contracepcin reversible; son usados por unos 10 millones de mujeres norteamericanas19. La pldora se toma por lo general diariamente durante 21 das, seguida por un placebo, o ninguna pldora durante 7 das. La tasa de fallo (proporcin de mujeres que conciben durante el primer ao de uso) es de alrededor del 3 % en condiciones de uso tpicas, y tan baja como del 0,1 % cuando se usa correcta y constantemente17, 18. Las mujeres que toman contraceptivos orales pueden experimentar tambin beneficios no anticonceptivos, tales como reduccin de ciertos trastornos menstruales (por ejemplo, dismenorrea primaria, menorragia), y riesgo reducido de enfermedad de mama benigna, quistes ovricos funcionales, leiomiomas y algunos cnceres ginecolgicos20. Algunas mujeres que toman contraceptivos orales, sufren efectos secundarios desagradables, tales como hemorragia de penetracin y dolorimiento de mama, pero stos han disminuido en los ltimos aos bajando la dosis de estrgeno a menos de 50 mcg, y adoptando regmenes multifsicos que alteran la dosis durante el ciclo menstrual21. Algunos estudios epidemiolgicos han mostrado una asociacin entre el uso de contraceptivos orales y ciertas enfermedades, incluyendo infarto de miocardio, hipertensin, accidentes cerebrovasculares, trastornos tromboemblicos, cncer hepatocelular, y quizs de mama, y enfermedad de vescula biliar22-29. Falta evidencia definitiva respecto a la fuerza de estas asociaciones, independientemente de otros factores de riesgo para estas enfermedades, debido a los problemas logsticos de efectuar estudios prospectivos apropiados a largo plazo30. Adems, la probabilidad de tales complicaciones por los contraceptivos orales es relativamente pequea (especialmente en ausencia de contraindicaciones conocidas). La probabilidad de una complicacin fatal es de 1 en 63.000, para las mujeres no fumadoras que toman contraceptivos orales durante un ao, mientras que el riesgo es de 1 en 10.000 en las mujeres que llevan un embarazo a trmino17. Las mujeres informadas del bajo nivel de riesgo y de las ventajas no contraceptivas asociadas con los aticonceptivos orales, pueden encontrar que ste es un mtodo ms aceptable y seguro que usar tcnicas alternativas, o arriesgar las consecuencias de un embarazo no intencionado. Otros preparados de hormonas contraceptivas incluyen la pldora de progesterona solamente, la cual tiene una tasa de fallo del 0,5-3 %17, es algo menos eficaz que la combinacin oral de

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contraceptivos, y se usa infrecuentemente en los Estados Unidos. La administracin de contraceptivos orales despus del coito puede ser de algn valor despus del coito no protegido17, 18. Estos agentes, que consisten generalmente en estradiol y levonorgestrel, se toman dentro de las 72 horas despus del coito. Los efectos secundarios ms notables incluyen hemorragia irregular, y nuseas y vmitos; esto ltimo ocurre en alrededor de la mitad de las que la toman31. La progesterona inyectable (medroxiprogesterona) se administra de 2 a 4 veces en el ao, y tiene una tasa de fallo de solamente el 0,3 %17, 18. Requiere inyeccin intramuscular, sin embargo, y no ha sido autorizada todava para uso rutinario en los Estados Unidos. Ni los contraceptivos orales, ni los inyectables, ofrecen proteccin contra las enfermedades de transmisin sexual. Los mtodos contraceptivos de barrera incluyen el condn, el diafragma, el capuchn cervical y la esponja vaginal. Los mtodos de barrera tienen la ventaja de producir menos efectos secundarios que los contraceptivos orales, pero son altamente dependientes del cumplimiento del paciente para asegurar un uso apropiado. Cuando se usan correctamente, los condones tienen una tasa de fallo del 2 % en la prevencin del embarazo, pero la tasa puede ser hasta del 12 % en condiciones de uso tpico17, 18. Los diafragmas, en combinacin con los espermicidas, tienen una tasa de fallo de alrededor del 3 % cuando se usan correctamente, pero la tasa puede elevarse al 18 cuando se usan incorrecta o inconstantemente17, 18. Las tasas correspondientes de fallo para capuchn cervical son del 5% y 18% respectivamente17, 18. Los fallos de los condones y los diafragmas son en ocasiones consecuencia de deficiencia del producto (por ejemplo, rotura del condn), pero ms a menudo se deben a errores del usuario. Los espermicidas (espumas, cremas, gelatinas) mejoran la efectividad de los mtodos barrera, suministrando proteccin en el caso de fallo del producto o del usuario. La esponja vaginal, que est impregnada con espermicida, es menos eficaz que otros mtodos de barrera, con tasas de fallo de hasta el 18-28 % en condiciones de uso tpico17, 18. Cuando se usa correctamente, la tasa de fallo es de alrededor del 5-8 %. Suministra proteccin hasta 24 horas despus de la insercin, y debera permanecer en el sitio durante al menos 6 horas despus del ltimo coito. Casos de sndrome de shock txico (SST) han sido comunicados en mujeres que usan la esponja vaginal, pero el riesgo de esta complicacin parece ser muy bajo 32. Se ha

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estimado que pueden esperarse solamente 10 casos de SST por cada 100.000 mujeres que usan la esponja vaginal33; el riesgo de muerte en las personas con SST es de alrededor del 3 %17. Los espermicidas pueden usarse solos, como contraceptivos, pero deben ser introducidos profundamente en la vagina antes de cada coito, para que sean eficaces. Las tasas de fallo oscilan entre el 3 %, cuando se usa correctamente, y el 21 % en condiciones tpicas de uso17, 18. Los mtodos de barrera y los espermicidas son las nicas tcnicas de control del embarazo (aparte de la abstinencia sexual), que son tambin eficaces en la reduccin del riesgo de contraer enfermedades de transmisin sexual. En particular, los condones de ltex combinados con los espermicidas que contengan nonoxinol 9 se ha demostrado que reducen la transmisin del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), y un cierto nmero de otros microorganismos importantes de transmisin sexual (vase Cap. 53). Es importante, por consiguiente, que el personal clnico considere tanto los riesgos de infeccin como los del embarazo cuando recomiendan tcnicas contraceptivas especficas. Las conductas coitales modificadas, tales como el coitus interruptus (retirada), o los mtodos de estar alerta sobre la fertilidad (por ejemplo, abstinencia peridica o planificacin familiar natural), ofrecen menos proteccin contra el embarazo que las tcnicas contraceptivas comnmente usadas. Sin embargo, pueden ser alternativas ms aceptables para las personas con restricciones religiosas34, las preocupadas sobre el uso a largo trmino de contraceptivos orales, y las que estiman inaceptable la insercin de dispositivos contraceptivos. Es difcil a menudo efectuar estos mtodos correctamente. Los mtodos para estar alerta con la fertilidad requieren la monitorizacin de las fechas del calendario del ltimo perodo menstrual, la temperatura del cuerpo o las caractersticas del moco cervical. El coito interrumpido puede fallar si la retirada no es cronometrada apropiadamente, o si el lquido preeyaculatorio es descargado antes de la retirada. Debido a estas dificultades del cumplimiento, la retirada y la abstinencia peridica, ambos llevan consigo tasas de fallo tan elevadas como del 18-20 %17, 18. La efectividad puede mejorarse combinando estos mtodos con otras tcnicas anticonceptivas, tales como los mtodos de barrera durante los das frtiles del ciclo menstrual. Los dispositivos intrauterinos (DIU) son anticonceptivos efi-

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caces (1-6 % de tasa de fallo), y tienen la ventaja aadida de necesitar sustitucin infrecuente17, 18. Sin embargo, la mayora de los DIU fueron retirados del mercado norteamericano en los comienzos de los aos 80, debido a ciertas preocupaciones mdico-legales sobre la posible asociacin con enfermedad plvica inflamatoria y subsiguiente infertilidad tubrica. Aparte de un DIU liberador de progesterona, caro35, y un nuevo DIU de cobre que ha sido introducido recientemente36, esta forma de anticoncepcin es bastante inasequible en los Estados Unidos. Esto ha conducido a muchas mujeres, incmodas con los anticonceptivos orales y los mtodos de barrera, a volver a alternativas anticonceptivas menos eficaces35. A diferencia de los mtodos de barrera, los DIU no ofrecen proteccin contra las enfermedades de transmisin sexual. La esterilizacin es el mtodo anticonceptivo ms comn en los Estados Unidos37. La tasa de fallo es del 0,1 -0,2 % para la esterilizacin masculina (vasectoma), y del 0,2-0,4 % para la esterilizacin femenina (ligadura de las trompas)17, 18. Ambos mtodos estn asociados con complicaciones quirrgicas ocasionales. Alrededor del 0,3-1,6 % de las vasectomas se complican por efectos secundarios agudos (por ejemplo, hematoma, infeccin, epididimitis)17. El riesgo de complicaciones quirrgicas o relacionadas con la anestesia de la ligadura de trompas depende del centro y el tipo de tcnica (por ejemplo, minilaparotoma, laparoscopia, colpotoma), pero la tasa de complicacin es a menudo menor del 1 %17. Los efectos a largo plazo, sugeridos por la esterilizacin, tales como cambios endocrinolgicos, efectos sobre la arteriosclerosis en los hombres, y pautas menstruales anormales en las mujeres no han sido demostrados convincentemente en los estudios clnicos17. La esterilizacin no ofrece proteccin contra las enfermedades de transmisin sexual, pero puede reducir el riesgo de enfermedad plvica inflamatoria38. Efectividad del consejo Muchas pacientes en edad frtil vistas por los mdicos estn en riesgo de embarazo no intencionado, y no practican tcnicas anticonceptivas eficaces. Alrededor del 30 % de las adolescentes solteras de 15-19 aos de edad practican el coito sin proteccin37. Un examen de varones negros estudiantes de enseanza secundaria sexualmente activos, observ que slo el 60 % haba

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usado un anticonceptivo en su ltimo encuentro sexual, y a la mayora les faltaba un conocimiento exacto sobre la efectividad relativa y la disponibilidad de los diversos mtodos de control de natalidad12. El uso inconstante o incorrecto de los anticonceptivos se comunica en al menos la mitad de las mujeres embarazadas que recibieron consejo para el aborto39. Por tanto, muchos de los pacientes vistos por los mdicos de atencin primaria necesitan mejor informacin sobre los mtodos anticonceptivos, y la prescripcin de productos apropiados. La necesidad para el personal clnico de suministrar este tipo de consejo no est restringido a las clnicas de planificacin familiar; el consejo de planificacin familiar est a menudo indicado en atencin primaria. Muchas mujeres en los Estados Unidos no tienen acceso a las clnicas de planificacin familiar, o buscan su atencin mdica en otros sitios40. Alrededor del 70 % de las mujeres que buscaron planificacin familiar mdica entre 1979 y 1982, visitaron un obstetra-gineclogo, o un mdico de familia41. De los 5 millones de adolescentes que se estima en los Estados Unidos que estn en riesgo de embarazo no intencionado, 1,4 millones visitaron mdicos privados11. Los hombres que requieren consejo son vistos tambin frecuentemente en atencin primaria. Dado que el personal clnico tiene acceso a una gran proporcin de personas en riesgo de embarazo no intencionado, el consejo relativo al uso de mtodos anticonceptivos podra tener un impacto sanitario significativo si se efectuara eficazmente. Se ha estimado que al menos un tercio de todos los embarazos no intencionados y 500.000 abortos, podran ser prevenidos si la proporcin de mujeres que no usan anticonceptivos fuera reducida a la mitad42. Existe solamente informacin limitada, sin embargo, sobre la efectividad del consejo clnico en relacin al cambio de la conducta sexual. Sin duda, la efectividad del consejo depende de la edad, nivel de madurez, sexo, paridad, e historia mdica del paciente, as como del nivel de conocimiento, ambiente de la prctica clnica y de la habilidad del mdico al aconsejar. Sin embargo, la efectividad del consejo ha sido estudiada principalmente en el contexto de la educacin sexual en las escuelas, y las clnicas de planificacin familiar. Tales estudios han observado que las mujeres jvenes que asisten a cursos de educacin sexual en la escuela usan anticonceptivos ms eficazmente43-45, pero los diseos de estos estudios no permiten la conclusin de que la

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educacin sexual en s sea responsable del resultado, o que la educacin sexual efectuada por el personal clnico sea igualmente efectiva. La intervencin del personal clnico en las clnicas de planificacin familiar parece ser beneficiosa en la prevencin del embarazo no intencionado en la adolescencias. Los estudios en las clnicas de planificacin familiar han demostrado una correlacin entre los niveles de cumplimiento anticonceptivo y ciertas caractersticas de la relacin paciente-profesional46. Las adolescentes que viven en comunidades con servicios de planificacin familiar gratuitos, es menos probable que queden embarazadas, que las que viven en otros lugares47. La asistencia de las adolescentes a las clnicas de planificacin familiar ha sido asociada con el creciente uso de anticonceptivos orales, uso disminuido de los mtodos de barrera, y del ritmo, y reducciones muy importantes de coito no protegido48. Se ha observado tambin que las tasas de embarazo disminuyen en las adolescentes que acuden a escuelas adyacentes a clnicas de salud de las adolescentes (vase ms adelante)49. En general, sin embargo, las que acuden a las clnicas son autoseleccionadas, y en muchos los efectos del consejo son de corta duracin. En un estudio, solamente el 66 % de los adolescentes asistentes a clnicas de planificacin familiar fueron cumplidores cuando fueron atendidos en una visita de seguimiento tres meses ms tarde, y menos de la mitad fueron cumplidores despus de un ao50. Los intentos de las clnicas de planificacin familiar para mejorar el cumplimiento mediante el consejo familiar y contacto telefnico aumentado con los pacientes han tenido xito limitado51. Dado que las causas del embarazo no intencionado son complejas, se ha sugerido que slo puede lograrse una efectividad limitada suministrando informacin o prescribiendo anticonceptivos, si no se suministran tambin a los pacientes con las herramientas psicolgicas para usar estos mtodos. Para ayudar a las adolescentes a enfrentarse con las presiones sociales, puede ser importante ampliar el consejo ms all de la educacin sexual para subrayar las pericias de la opcin vital en la toma de decisiones, aseveraciones y comunicaciones interpersonales con los compaeros52. Otra estrategia dirigida al embarazo no intencionado en la adolescente es la aparicin de la clnica de salud del adolescente, en la cual los servicios de planificacin familiar son suministrados como un componente de un programa completo de cuidado de salud y apoyo psicolgico para las adolescentes53. El establecimiento de tales clnicas en las escuelas se-

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cundarias ha sido asociado con una disminucin de las tasas de fertilidad local54. Un programa, con dos clnicas adyacentes a un instituto de segunda enseanza y una escuela media, comunic un descenso del 30 % de embarazos a pesar del aumento de un 58 % de embarazos en las adolescentes de las escuelas control49. Iniciativas organizadas ampliamente en la comunidad, se ha probado tambin que son altamente eficaces en la prevencin de los embarazos no intencionados en las adolescentes55. Otras recomendaciones La Canadian Task Force y muchos otros grupos recomiendan la inclusin del consejo para prevenir embarazos no intencionados en el examen peridico de salud de las adolescentes56. El American College of Obstetricians and Gynecologists57 y la Society for Adolescent Medicine58 han publicado recomendaciones para aconsejar a las adolescentes sobre tcnicas anticonceptivas para prevenir embarazos no deseados. Estos grupos estimulan tambin a los mdicos a proteger la confidencialidad de las relaciones mdico-adolescente, dentro de los lmites de los requerimientos legales locales con respecto al consentimiento paterno. El asunto de los embarazos no deseados en las adolescentes tambin ha sido el objeto de un extenso informe del National Research Council59. Finalmente, la American Academy of Pediatrics ha publicado recientemente normas para aconsejar a las adolescentes sobre anticonceptivos y embarazo. Discusin La efectividad del personal clnico en la prevencin del embarazo no intencionado depende en parte de la sensibilidad de dicho personal con respecto a las preocupaciones personales y privacidad del paciente. Estas cuestiones son especialmente importantes, cuando se tratan asuntos de la sexualidad con los adolescentes. La presentacin de una actitud no enjuiciadora y comprensible, y la realizacin del examen fsico sin que los padres estn presentes, son las piedras angulares de este planteamiento. Muchos mdicos, especialmente pediatras y mdicos generales, son contrarios a prescribir anticonceptivos a las adolescentes sin el consentimiento paterno61. La legislacin en algunos

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estados requiere la notificacin al padre antes de tratar a un menor. Al mismo tiempo, los mdicos tienen la obligacin profesional de proteger el bienestar de la adolescente y la confidencialidad de la relacin mdico-adolescentes62. La prctica de informar a los padres puede actuar como un freno para las adolescentes sexualmente activas que necesitan asistencia profesional. Despus del trance de una visita a la consulta, la preocupacin de que el mdico informar a los padres es la razn que citan ms frecuentemente las adolescentes de por qu escogen las clnicas de planificacin familiar, antes que los mdicos privados, para obtener el cuidado anticonceptivo63, y presumiblemente muchas ms escogen no contactar institucin alguna en absoluto. Los servicios de planificacin familiar se obtienen de los mdicos privados por el 73 % de las mujeres con 29 o ms aos de edad pero solamente por el 48 % de las adolescentes64. Por estas razones, algunos estados eximen especficamente la anticoncepcin y el cuidado relacionado con el embarazo de los requerimientos de notificacin. Es importante que los mdicos tengan presente cuidadosamente cada uno de estos factores cuando toman decisiones sobre la notificacin a los padres. Intervencin clnica

El personal clnico debera obtener una historia sexual detallada de todos los pacientes adolescentes y adultos, varones y hembras. Para los pacientes sexualmente activos, la entrevista debera incluir una discusin de las prcticas sexuales y los sentimientos del paciente y su pareja, as como una valoracin del nivel de preocupacin del paciente sobre el riesgo de embarazo no intencionado. Basado en esta informacin, el personal clnico debera suministrar consejo apropiado sobre el nivel de riesgo asociado con las tcnicas anticonceptivas actuales del paciente y, cuando est indicado, de las alternativas disponibles para una prevencin ms eficaz. Deberan suministrarse instrucciones claras, para el uso apropiado de las tcnicas anticonceptivas recomendadas. Los anticonceptivos orales y los mtodos barrera (con espermicidas) deberan ser recomendados como los medios ms eficaces de reducir el riesgo en las personas sexualmente activas, y la abstinencia sexual completa como el mtodo global ms efectivo. La abstinencia sexual y el mantenimiento de una relacin sexual mongama mutuamente fiel debe-

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ran ser subrayados como dos medidas importantes, para reducir el riesgo de enfermedades de transmisin sexual (vase Cap. 53). Los pacientes que realizan actividad sexual con mltiples parejas, o con personas que pueden estar infectadas con microorganismos de transmisin sexual, deben ser aconsejados para usar condones e instruidos en su uso apropiado (vase Cap. 53). La empata, la confianza y una actitud de apoyo no enjuiciadora son especialmente importantes cuando se discuten asuntos de sexualidad con los adolescentes. El personal clnico debera implicar a los pacientes pberes jvenes y, cuando sea apropiado, a sus padres, en una discusin temprana, abierta, del desarrollo sexual y de los mtodos efectivos para prevenir el embarazo no intencionado, y sobre las enfermedades de transmisin sexual. Los adolescentes abstinentes sexualmente deberan ser estimulados a permanecer abstemios, y se les debera dar tambin apoyo para afirmarse a s mismos en el caso de una relacin sexual molesta y coercitiva. Deberan ser estimulados a obtener consejo sobre el uso apropiado de los anticonceptivos, si planean empezar a tener en las relaciones sexuales. Los adolescentes deberan ser examinados sin la presencia de sus padres. Los mdicos que suministran servicios de control de natalidad a los menores deberan tener presente tanto la confidencialidad de la relacin mdico-paciente, como las restricciones legales locales cuando se toman decisiones que incumben a la notificacin a los padres. La frecuencia ptima del consejo para prevenir el embarazo no intencionado no ha sido determinada, y se deja a juicio del clnico.
Nota: Vase en el Apndice A la Tabla de Tasaciones del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE. UU. para este tema. Vase tambin el relevante artculo fundamental del Grupo Operativo: Fielding JE, Williams CA. Preventing unwanted teenage pregnancy in the United States. En: Goldbloom RB, Lawrence RS, eds. Preventing disease: beyond the rhetoric: Nueva York: Springer Verlag.

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Consejo para prevenir la enfermedad dental

Recomendacin: Todos los pacientes deberan ser estimulados a visitar al odontlogo peridicamente. Los mdicos de atencin primaria deberan aconsejar a los pacientes lavarse los dientes diariamente, y usar seda dental, el uso apropiado de flor para la prevencin de caries, evitar los alimentos azucarados, y los factores de riesgo para desarrollar caries de los dientes de leche. Los nios que viven en comunidades con fluoracin inadecuada de agua deberan recibir suplementos de flor en la dieta. Mientras que examinan la boca los mdicos deberan estar alerta en relacin con los signos obvios de enfermedad oral (vase Intervencin clnica). El cancer oral se discute en el captulo 15.

Importancia del problema Una gran proporcin de la poblacin de los Estados Unidos sufre caries dental y enfermedad periodontal (enca y hueso). Aunque la prevalencia de la caries dental, en los nios de edad escolar ha disminuido en los ltimos aos, el escolar medio tiene al menos una cavidad en los dientes permanentes a la edad de 9 aos, 2,6 cavidades a los 12 aos y 8 a los 17 aos1, 2. Alrededor de la cuarta parte, tienen cinco o ms dientes cariados, cados o empastados. El adulto medio en los Estados Unidos 509

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tiene 10-17 dientes permanentes cariados, cados, o empastados3, 4. Casi la mitad de todos los adultos obreros tienen gingivitis (inflamacin de la enca), y la periodontitis (inflamacin de las encas y los huesos que sostienen los dientes) ha sido sufrida hasta cierto punto por el 80 %4. El 95 % de los ancianos tienen periodontitis, y ms de un tercio sufre enfermedad periodontal moderada a grave (esto es, prdida de 6 mm de soporte)4. Se ha estimado que no menos del 4-15 % de los norteamericanos adultos, y ms del 40 % de los ancianos, estn desdentados4, 5. Cada ao, en los Estados Unidos, las condiciones dentales patolgicas causan alrededor de 11 millones de das de actividad restringida, 4 millones de das de incapacidad en cama, 2 millones de das de trabajo perdidos, y ms de 1 milln de das de escuela perdidos6. Los gastos dentales en los Estados Unidos se aproximaron a 30.000 millones de dlares en 19867. La enfermedad dental es ms comn en las personas cuyas conductas personales (por ejemplo, fumar, abuso de alcohol), medicaciones o enfermedades mdicas coexistentes (diabetes mellitus, xerostomia), aumentan el riesgo de patologa oral. Con el envejecimiento de la poblacin, un nmero creciente de norteamericanos mayores estn sufriendo trastornos mdicos, y tomando medicaciones que afectan a su salud oral8. Eficacia de la reduccin del riesgo Las prcticas personales de prevencin de enfermedad oral pueden reducir el riesgo de desarrollar caries y enfermedad periodontal. Estas medidas incluyen el uso regular de flor, ingesta reducida en la dieta de los alimentos que contienen azcares refinados, y cepillados de dientes y uso de seda dental. La incidencia de la caries ha sido reducida significativamente por la fluoracin de los suministros de agua de la comunidad9. Sin embargo, solamente el 87 % de la poblacin de los Estados Unidos est servida por suministros de agua a la comunidad, y solamente el 64 % de estas comunidades tienen agua con fluoracin ptima10. En las localidades donde no se dispone de agua fluorada, el riesgo de caries puede ser reducido, suministrando fuentes alternativas de flor 11-14 . Estas pueden ser por va general (por ejemplo, fluoracin del agua de la escuela, tabletas del flor, gotas), y tpica (por ejemplo, colutorios de flor, tratamiento profesional con flor). Tambin, virtualmente, todas las pastas de

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dientes vendidas en los Estados Unidos contienen flor, que se ha comprobado es eficaz en la reduccin de la incidencia de caries en alrededor del 20-40 %15-17. La ingesta reducida de ciertos carbohidratos de la dieta, especialmente los azcares refinados, puede disminuir el riesgo de desarrollar caries. Los estudios en los aos 1950 y 1960, realizados en ambientes institucionalizados, sugieren que las dietas que contienen grandes cantidades de sacarosa y otros alimentos con azcares, estn asociadas con una incidencia mayor de caries18, 19. La correlacin ha sido ms difcil de demostrar en estudios ms recientes, en los cuales, la ingesta diettica fue controlada menos cuidadosamente20, 21, pero se cree que el consumo de alimentos azucarados, especialmente entre las comidas, es cariognico. Por razones ticas, es improbable que se realicen en el futuro estudios definitivos para probar una relacin causal entre la dieta y las lesiones de caries. Las prcticas incorrectas de alimentacin del lactante son otra fuente de caries en los nios pequeos, especialmente en aquellos que se suelen quedar dormidos chupando la tetina de un bibern que contiene una bebida acida o cariognica (jugo de fruta, leche, frmula). La mezcla prolongada de estos lquidos alrededor de los dientes primarios anteriores (incisivos del beb), puede causar destruccin extensa, especialmente en los incisivos primarios, pero tambin en los molares22, 23. La educacin para frenar esta prctica de meter a los nios a la cama con un bibern puede disminuir el riego de caries por el bibern. Es principalmente el flor contenido en las pastas de dientes, ms bien que el cepillado de los dientes, y el uso de seda dental en s mismo, lo que reduce la caries24. Se ha establecido, sin embargo, que el cepillado y el uso de la seda dental pueden prevenir el desarrollo y evolucin de la enfermedad periodontal, removiendo los depsitos de placa bacteriana25, 27. Su eficacia, sin embargo, depende de la capacidad del paciente de mantener los dientes adecuadamente libres de placas, y esto necesita el cepillado diario completo de los dientes, y la limpieza entre los dientes con seda dental u otros dispositivos mecnicos. Debido a la dificultad que muchos pacientes tienen en adoptar y mantener estos hbitos, las medidas de higiene oral personal fallan a menudo, en eliminar adecuadamente la placa y prevenir la gingivitis. Por esta razn, es tambin importante que los pacientes reciban cuidado dental profesional regular. Entre las medidas ms importantes efectuadas por los dentis-

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tas, estn las medidas preventivas primarias, tales como la limpieza profilctica del sarro de los dientes, y las maniobras preventivas secundarias, tales como un examen oral y dental cuidadoso, para la deteccin precoz de enfermedad dental. Otras intervenciones preventivas incluyen la aplicacin tpica de flor28 y los empastes dentales29, 30, para prevenir la caries, colocacin de dispositivos para mantener la distancia entre los dientes para prevenir la mala oclusin y la deteccin precoz del cncer (vase Cap. 15). Los estudios experimentales han demostrado que la profilaxis dental meticulosa y frecuente puede reducir la incidencia de caries en los escolares31-36, pero estos estudios requieren un programa intenso de cuidado dental profesional, que no sera factible en las condiciones de la prctica dental tpica en los Estados Unidos. La limpieza profesional de los dientes puede retardar tambin el avance de la enfermedad periodontal, porque los higienistas dentales, o los odontlogos, pueden eliminar la placa y sarro de las reas subgingivales no alcanzadas generalmente por el paciente. El cuidado dental slo, sin embargo, es inadecuado para prevenir la enfermedad periodontal. El fallo por parte de los pacientes en eliminar regularmente los depsitos de placa entre las visitas dentales puede conducir a la extensin de la placa supragingival por debajo de la enca, recolonizacin bacteriana de las hendiduras gingivales, acumulacin de clculo, y periodontitis recurrente37. Por tanto, los programas que combinan la higiene oral personal, con la profilaxis profesional, son ms eficaces en la prevencin de la enfermedad periodontal25, 38. Aunque los exmenes dentales y la profilaxis se recomienda generalmente que se efecten cada ao o seis meses, hay poca evidencia cientfica de que esta frecuencia sea necesaria, sobre una base rutinaria, para el mantenimiento de la salud dental en las personas asintomticas39. Est claro que los exmenes regulares son necesarios para detectar y tratar los procesos de enfermedad, antes de que amenacen la viabilidad de los dientes, las encas y otros tejidos orales blandos; adems, son necesarias visitas ms frecuentes para las personas en riesgo aumentado en virtud de su edad, factores de riesgo (por ejemplo, embarazo, fumar, abuso del alcohol), estado de salud periodontal, tasa de acumulacin de sarro, prcticas de higiene oral, e historia mdica y dental (por ejemplo, diabetes mellitus, xerostoma, infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana).

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Efectividad del consejo Hay poca informacin sobre la efectividad del consejo del mdico para cambiar los hbitos de higiene oral, aumentar el uso de suplementos de flor o incrementar las visitas del paciente a los dentistas. Es bien sabido entre los dentistas, sin embargo, que los pacientes se enfrentan frecuentemente con dificultades para cumplir con las pautas para un cepillado apropiado y uso de seda dental sin un refuerzo repetido. Las recomendaciones para limitar la ingesta de alimentos que contienen azcares refinados, y los tentempis dulces entre las comidas, son especialmente problemticas para los nios. Hay poca informacin con respecto a la adherencia o capacidad de los pacientes para cumplir con el consejo del mdico de visitar al dentista para un chequeo de rutina. En las comunidades en las que hay una inadecuada fluoracin del agua, los mdicos de atencin primaria son una fuente importante de suministro de gotas o tabletas de flor suplementario para prevenir la caries dental en los nios. Hay poca informacin sobre el cumplimiento del paciente con tales prescripciones. Ciertos estudios han demostrado, sin embargo, que los mdicos a menudo no prescriben los suplementos del flor en la dieta, de acuerdo con las normas existentes40. Otras recomendaciones La Canadian Task Force recomienda un examen anual de caries, condiciones ortodncicas y enfermedad periodontal y consejo anual para efectuar higiene oral diaria, empezando a la edad de 12 aos; el examen debera incluir inspeccin visual y tctil, y cuando sea apropiado, radiografa dental41. La American Dental Association (ADA) aconseja que la frecuencia de los exmenes dentales se disee de acuerdo con el individuo42. Tanto la ADA43 como la American Academy of Pediatrics44 han publicado guas sobre la prescripcin de suplementos de flor en la dieta para los nios, en reas con fluoracin inadecuada del agua.

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Discusin Aunque hay poca evidencia cientfica de que el consejo del mdico puede reducir la incidencia de enfermedades dentales, tales como la caries y la enfermedad periodontal, es razonable suministrar a los pacientes informacin sobre los mtodos comprobados para reducir el riesgo de desarrollar estas condiciones patolgicas, potencialmente dolorosas y desfigurantes. Hay evidencia suficiente de beneficio, para justificar los esfuerzos de los mdicos y los profesionales del cuidado sanitario, para estimular el cepillado de los dientes frecuente, el uso de seda dental diario, el uso apropiado de flor y las visitas peridicas al dentista. Hay, sin embargo, poca evidencia de que esta forma de consejo deba ser realizado frecuentemente, o que sean necesarios chequeos dentales anuales o semianuales para las personas sin evidencia clnica de enfermedad dental. Aunque es probable que el consumo de menos alimentos que contengan azcares refinados, o evitar los dulces entre las comidas, reducir la incidencia de caries dental, esto no ha sido demostrado en un estudio prospectivo controlado. No obstante, es clnicamente prudente recomendar estos cambios dietticos. Finalmente, el personal clnico debera ofrecer consejo con respecto a las medidas eficaces para reducir el riesgo de desarrollar cncer oral, tal como suspender el uso de productos del tabaco y reducir el consumo de bebidas alcohlicas (vase Cap. 15). Intervencin clnica

Todos los pacientes deberan ser estimulados a visitar al dentista de una forma regular. La frecuencia ptima de las visitas debera ser determinada por el dentista del paciente; para la mayora de los pacientes sanos, un chequeo dental una vez cada uno o dos aos es suficiente. Todos los pacientes deberan ser estimulados tambin a cepillarse los dientes diariamente, con una pasta de dientes que contenga flor. Los adolescentes y los adultos deberan ser aconsejados para limpiarse meticulosamente entre los dientes, y usar seda dental, todos los das. Aquellas personas con una historia de caries frecuente, pueden beneficiarse de la ingesta reducida de alimentos que contienen azcares refinados, y evitar los tentempis azucarados entre las comidas. Las mujeres embarazadas, los padres y los cuidadores

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de los nios deberan ser aconsejados a acostar a los nios sin bibern, y sustituir el bibern por una taza, cuando el nio alcanza la edad de un ao. Si el nio debe tener un bibern, debera ser llenado con agua. De acuerdo con las normas existentes43, 44, a los nios que viven en un rea con flor inadecuado en el agua (menos de 0,7 partes por milln (ppm), se les debe prescribir gotas o tabletas de flor diariamente. Las tabletas de flor deberan ser prescritas a los nios de ms de 3 aos de edad; la dosis recomendada es 1 mg/da, si la concentracin de flor en el agua de la comunidad es menor de 0,3 ppm, y 0,50 mg/da, si la concentracin es de 0,3-0,7 ppm. Para los nios de 2 a 3 aos de edad, las dosis correspondientes son 0,50 mg/da, y 0,25 mg/da, respectivamente, y son apropiadas las gotas o las tabletas. Los nios con menos de 2 aos de edad deberan ser tratados con gotas de flor si la concentracin en el agua en menor de 0,3 ppm; la dosis recomendada es 0,25 mg/da. Cuando se examina la boca, el personal clnico debera estar alerta sobre los signos obvios de caries no tratada, enca inflamada o ciantica, dientes cados y halitosis grave. El screening del cncer oral debera realizarse en los grupos de alto riesgo (vase Cap. 15), y todos los pacientes deberan ser aconsejados con respecto al uso de productos del tabaco (Cap. 48). Los nios deberan ser examinados tambin para evidencia de caries de los dientes de leche, desajuste de los arcos dentales superior e inferior, apiamiento o malalineacin de los dientes, prdida prematura de los dientes posteriores primarios (molares de leche) y respiracin manifiesta por la boca. Los pacientes con estas y otras anormalidades sospechosas deberan ser enviados a su dentista para evaluacin ulterior.
Nota: Vase en el Apndice A la Tabla de Tasaciones del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE.UU., para este tema. Vase tambin el relevante artculo fundamental del Grupo Operativo: Greene, JC; Louie, R; Wycoff, SJ, Preventive dentistry en: Goldbloom, RB; Lawrence, RS eds. Preventing disease: beyond the rhetoric. Nueva York: Springer Verlag.

Bibliografa
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//. Consejo

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Recomendacin: Todos los nios sin contraindicaciones establecidas deben recibir vacunas de difteriattanos-tos ferina (DTP), poliomielitis oral (VPO), sarampin-parotiditis-rubola (SPR) y conjugado Haemophilus influenzae tipo b, de acuerdo con los programas recomendados (vase Intervencin clnica). Una dosis de refuerzo de ttanos-difteria (Td) debera administrarse a los 14-16 aos de edad, y posteriormente cada 10 aos.
Importancia del problema Un cierto nmero de enfermedades infecciosas son casi completamente evitables mediante las inmunizaciones de rutina en la infancia. Estas incluyen, difteria, tos ferina, ttanos, poliomielitis, infeccin por Haemophilius influenzae tipo b, sarampin, parotiditis y rubola. En gran parte, como consecuencia de la vacunacin extendida en la infancia, estas enfermedades se han hecho considerablemente menos comunes en los Estados Unidos que en los aos de prevacunacin. Una comparacin del nmero total de casos comunicados en los Estados, Unidos, en 1987 y en los aos precedentes a la vacunacin, revela un descenso impresionante del nmero de casos notificados de sarampin (de 481.530 [1962], a 3.655 casos), tos ferina (de 74.715 [1948], a 2.823 casos), difteria (de 9.493 [1948], a 3 casos), ttanos (de 601 [1948], a 48 casos), y poliomielitis paraltica (de 18.308 521

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[1954], a 5 casos)1. Antes de la introduccin de la vacuna de la poliomielitis en 1955, esta enfermedad se presentaba en ondas epidmicas de magnitud creciente, alcanzando un pico de incidencia de ms de 20.000 casos paralticos en 19522. La ltima epidemia en 1979, sin embargo, totaliz solamente 10 casos paralticos3. La enfermedad sistmica por Haemophilus influenzae tipo b se presenta antes de los 5 aos de edad, en 1 de cada 200 nios nacidos en los Estados Unidos4. Las complicaciones sistmicas graves incluyen meningitis, la presentacin clnica ms frecuente en los nios, as como neumona, artritis, epiglotitis y celulitis. Eficacia de las vacunas La eficacia de las vacunas DTP y SPR est bien establecida sobre la base de los estudios clnicos y dcadas de experiencia con inmunizacin universal de la infancia5-7. Aunque una dosis nica de SPR es altamente protectora, es necesario cubrir un protocolo de vacunacin de dos dosis contra el sarampin, en reas con transmisin recurrente del sarampin8. La vacuna SPR est asociada con efectos adversos raros. Se ha comunicado aproximadamente un caso de encefalitis o encefalopata, en asociacin temporal con la vacunacin, por cada milln de dosis distribuidas de vacunas que contienen sarampin9. Se ha enfocado crecientemente la atencin en los ltimos aos sobre la seguridad de la vacuna de la tos ferina10. El preparado de clulas completas que confiere un 80-90 % de proteccin despus de tres dosis produce efectos adversos graves, tales como convulsiones y episodios hipotnicos/hiporesponsivos en 1 de cada 1,750 dosis11. El riesgo de convulsiones puede ser ms alto en ciertos nios, tales como los que tienen una historia personal o familiar de convulsiones12. Sin embargo, el seguimiento limitado de tales casos sugiere que la mayora, si no todos, estn asociados con resultados benignos13. Muy raramente (1/140.000 dosis), las vacunas que contienen tos ferina han sido asociadas con enfermedades neurolgicas ms graves, incluyendo encefalopata que puede producir dao cerebral permanente (1/330.000 dosis)14. La incidencia de trastornos neurolgicos graves despus de la administracin de DTP es sustancialmente menor que la siguiente a la tos ferina14. Vacunas de tos ferina con formas acelulares, con menos efectos secundarios, estn siendo evala-

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das como alternativa, pero no se sabe en la actualidad si son tan eficaces como la vacuna de clulas completas15, 16. La vacuna viva atenuada oral de la poliomielitis (VPO) ofrece una proteccin del 95-100 % contra el virus poliomieltico. Como consecuencia de ello, la enfermedad causada por el virus salvaje de la poliomielitis ha sido eliminada virtualmente en los Estados Unidos. Sin embargo, 1 de cada 2,6 millones de dosis de vacuna produce poliomielitis paraltica3. La mayora de los casos de enfermedad endmica en los Estados Unidos desde 1981 (alrededor de 8 casos por ao) han sido asociados con la vacuna3. El desarrollo y reciente autorizacin de una vacuna antipoliomieltica inactivada, con potencia aumentada (VPI), que no se sabe lleve consigo dicho riesgo, parece tener una inmunogenicidad comparable17, 18, ha llevado a algunos a recomendar la sustitucin de la vacuna viva por este producto. La VPI parece ser menos efectiva, sin embargo, en la limitacin de la transmisin del virus poliomieltico salvaje entre los miembros susceptibles de la poblacin3. Para aprovecharse de las ventajas de ambas vacunas, el Institute of Medicine ha recomendado recientemente la consideracin de un programa que consiste en dos o ms dosis de VPI, seguida de vacuna antipoliomieltica oral, una vez que se disponga de un preparado combinado de DTP y VPI19. La eficacia de una vacuna de polisacridos capsulares en la prevencin de la infeccin por el Haemophilus influenzae tipo b en los nios menores de 2 aos fue demostrada por vez primera en Finlandia en 198420. La vacuna de polisacridos tena eficacia limitada en los nios menores de 18 meses de edad, y eficacia cuestionable en los de 18-24 meses de edad. Estudios subsiguientes en los Estados Unidos han producido resultados inconsistentes y ocasionalmente contradictorios, en los intentos de confirmar la eficacia de la vacuna de polisacridos y la edad ptima de su aplicacin21-26. Las caractersticas dudosas de la actuacin de la vacuna en los nios menores de 2 aos es importante, debido a que tres cuartas partes de todas las enfermedades sistmicas se presentan en este grupo de edad. Una vacuna de conjugado, ms inmunognica, se ha demostrado recientemente en Finlandia que tiene un 87 % de eficacia en los nios menores de 12 meses de edad27. Basado en su superior inmunogenicidad, la vacuna conjugada ha sido autorizada en los Estados Unidos para su uso en los nios de 18 meses de edad o mayores28, 29. Su uso en los lactantes norteamericanos tendr que esperar los resultados de estudios confirmatorios.

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Otras recomendaciones Recomendaciones detalladas sobre la administracin de vacunas en la infancia, son publicadas regularmente por el Immunization Practices Advisory Committee30 y la American Academy of Pediatrics9. En los ltimos aos, el Immunization Practices Advisory Committee ha publicado tambin puestas al da recientes sobre el uso de la vacuna DTP6, 31; la VPI18; la vacuna de sarampin7, 8; y la vacuna de polisacricos de Haemophilus influenzae tipo b, y de conjugado28-29, 32-33. Estas recomendaciones han sido combinadas recientemente en un informe34. Intervencin clnica

El calendario recomendado de inmunizacin en la infancia30 incluye la vacuna DTP, junto con la oral antipoliomieltica trivalente, a la edad de 2 meses, 4 meses, 6 meses (DTP solamente), 15 meses, y finalmente entre los 4 y 6 aos de edad, justo antes de la entrada en la escuela. La vacuna SPR debera ser administrada a la edad de 15 meses, y la vacuna conjugada de Haemophilus influenzae tipo b debera ser administrada a los 18 meses de edad. En las reas con transmisin recurrente de sarampin, tales como condados o ciudades que han comunicado ms de cinco casos en los nios preescolares durante cada uno de los 5 aos anteriores, la vacuna antisarampin monovalente debera ser administrada a los 9 meses de edad (o a la primera visita posterior), adems de administrar la vacuna SPR a los 15 meses de edad. Un refuerzo Td, debera administrarse a los 14-16 aos de edad, y cada 10 aos, posteriormente. El personal clnico es referido a las guas publicadas para los detalles sobre las contraindicaciones de la vacuna, instrucciones para la inmunizacin de los nios con trastornos mdicos, y los protocolos recomendados modificados durante brotes o epidemias en la comunidad9, 30.

Nota: Vase en el Apndice A la Tabla de Tasaciones del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE. UU. para este tema. Vase tambin el relevante artculo fundamental del Grupo Operativo: LaForce, FM; Immunizations, immunoprophylaxis, and chemoprophylaxis to prevent selected infections. JAMA, 1987; 257:2464-70.

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Inmunizaciones del adulto

Recomendacin: La vacuna antineumoccica debe ser administrada al menos una vez, y la vacuna antigripal debe ser admimistrada anualmente a todas las personas con 65 o ms aos de edad y a las personas en grupos escogidos de alto riesgo (vase Intervencin clnica). La vacuna de hepatitis B debera ser ofrecida a los hombres homosexuales activos, a los drogadictos intravenosos, y a otros en alto riesgo de infeccin (vase Intervencin clnica). Las recomendaciones a las personas con posible exposicin percutnea o sexual a personas infectadas con el virus de la hepatitis B, estn en el captulo 58 (vase tambin el Cap. 20). Todos los adultos deberan recibir refuerzo de toxoide de ttanos-difteria, al menos una vez cada 10 aos. La vacunacin contra el sarampin y la parotiditis debera ser administrada a todos los adultos a los que le falte evidencia de inmunidad. Las recomendaciones para el uso de la inmunizacin contra la rubola estn contenidas en el captulo 36.
Importancia del problema La enfermedad neumoccica y la influenza son causas importantes de morbilidad y mortalidad en los Estados Unidos. La enfermedad neumoccica constituye la causa de alrededor de 527

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///. Inmunizaciones. Quimioprofilaxis

40.000 muertes cada ao1, y la neumona neumoccica es fatal en el 5 % de los pacientes2-4. La bacteriemia se presenta en el 20 % de todos los pacientes con neumona neumoccica, y tiene una letalidad del 20-40 %2, 3, 5 , 6 . La influenza, que causa frecuentemente malestar incapacitante durante varios das, es responsable de morbilidad y mortalidad significativa, y productividad disminuida durante las epidemias. Diez mil o ms muertes han sido documentadas en 19 epidemias diferentes durante 1957-1986; ms de 40.000 muertes ocurrieron en cada una de las epidemias recientes de gripe7. Durante las pandemias graves (por ejemplo, 1957 y 1968), hay a menudo altas tasas de ataque en todos los grupos de edad, y la mortalidad est usualmente muy aumentada. Las personas ancianas y las que padecen trastornos mdicos subyacentes estn en riesgo incrementado de complicaciones, tanto por las infecciones por neumococos como por la influenza. Alrededor del 80-90 % de las muertes comunicadas por influenza, ocurren en las personas de 65 o ms aos7. El sarampin, una enfermedad de la infancia, se present en 486 norteamericanos adultos (de 20 o ms aos de edad), en 19878. Los casos en adultos constituyeron casi el 1 5 % de todos los casos comunicados8. Alrededor del 40 % de las infecciones en adultos ocurren en personas de 20-24 aos de edad8, a menudo en lugares donde se congregan los adultos jvenes, tales como los recintos universitarios9. Ms de 300.000 personas se infectan con el virus de la hepatitis B cada ao, y ms de 10.000 necesitan hospitalizacin10, 11. Se estima que de 500.000 a 1 milln de personas en los Estados Unidos son portadores crnicos del virus de la hepatitis B11. Alrededor de una cuarta parte de ellos desarrollan hepatitis crnica activa y sta evoluciona a menudo a cirrosis11. Se estima que cada ao se producen 4.000 muertes relacionadas con la hepatitis B como consecuencia de la cirrosis, y ms de 1.000 se producen como consecuencia del cncer de hgado5, 11. En gran parte, como consecuencia de la inmunizacin de rutina, el ttanos y la difteria se han convertido en enfermedades infrecuentes en los Estados Unidos; solamente se notificaron 48 casos de ttanos y 3 casos de difteria en 19878. En 1948, antes de que fueran introducidos ampliamente los toxoides del ttanos y la difteria, hubo alrededor de 600 casos de ttanos, y alrededor de 9.500 casos de difteria en los Estados Unidos. Aunque infrecuente, el ttanos sigue siendo una infeccin grave, producindose la muerte en el 26-31 % de los casos12. La tasa de letalidad

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(proporcin de casos que terminan en muerte) es mayor del 30 % en las personas de 50 o ms aos de edad, lo que constituye ms de dos tercios de todos los casos. Eficacia de las vacunas La vacuna neumoccica de 14 polisacridos, que fue autorizada en 1977, fue reemplazada en 1983 por una vacuna de 23 polisacridos2. Esta ltima contiene material capsular purificado del 88 % de las cepas de Streptococcus pneumoniae que produjeron la enfermedad neumoccica bacterimica comunicada en los Estados Unidos12. La eficacia de la vacuna neumoccica, en la poblacin de Estados Unidos, no ha sido determinada con certeza. Aunque pareci ser efectiva en los ensayos controlados durante los aos 1970, que implicaron a poblaciones de alto riesgo en otros pases14, 15, los ensayos controlados efectuados en los Estados Unidos con adultos mayores no han demostrado eficacia protectora16. La incidencia relativamente baja de la infeccin neumoccica en los adultos sanos de los Estados Unidos hace difcil establecer la eficacia en un ensayo clnico prospectivo. Los estudios de caso-control y los que comparan la distribucin de los serotipos neumoccicos en la sangre de las personas vacunadas y no vacunadas, lo cual ha sido mucho ms factible de realizar, apoyan el valor protector de la vacuna antineumoccica con estimaciones del 60-70 % de eficacia comunicada en los receptores inmunocompetentes17-20. Otros estudios, incluyendo un ensayo randomizado, controlado con placebo, han observado que la vacuna tiene eficacia ms limitada21, 22. Se necesita investigacin adicional para obtener datos ms definitivos sobre la eficacia de la vacuna neumoccica. Hay, sin embargo, poca evidencia de efectos adversos graves por esta vacuna, aunque a veces se presenta eritema y dolor en el sitio de la inyeccin, en alrededor de la mitad de los pacientes. Fiebre, mialgias y reaccin grave se presentan a veces en menos del 1 % de los pacientes13, 23. La duracin total de la proteccin por los anticuerpos es desconocida; ttulos elevados parecen persistir en los adultos, al menos 5 aos despus de la inmunizacin, pero en algunas personas, pueden caer a los niveles de prevacunacin en 10 aos13. La vacuna de la influenza, que contiene antgenos idnticos o similares a los de los virus A y B de influenza que estn corriente-

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Inmunizaciones. Quimioprofilaxis

mente circulando, se ha demostrado en estudios controlados, que posee una efectividad del 70-80 %24. Aunque no hay estudios controlados que hayan estudiado la vacuna en los grupos de alto riesgo, para los cuales es generalmente recomendada, los estudios retrospectivos apoyan su eficacia en las poblaciones ancianas en alto riesgo25, 26. Debido a la frecuente variacin estacional de los antgenos de hemaglutinina y neuraminidasa de los virus circulantes, es necesario administrar la vacuna anualmente en el otoo, de modo que pueda incluir los antgenos que se sabe por los datos de vigilancia reciente, que estn circulando durante la estacin. Aunque se han descrito reacciones alrgicas en los pacientes con sensibilidad al huevo, los efectos adversos de la vacuna de la incluenza son muy raros27. La amantadina es efectiva en un 70-90 % en la prevencin de la enfermedad causada por las cepas de influenza A, presentes en la Naturaleza7, 26, 28. Dado que no previene la infeccin por la influenza B, es apropiada solamente en las epidemias presumiblemente de influenza A. Es muy til como profilaxis a corto plazo en personas en alto riesgo que no han recibido la vacuna, o se han vacunado tarde, cuando la vacuna puede ser ineficaz debido a los cambios antignicos mayores del virus; para las personas no vacunadas que suministran cuidado en el hogar a las personas en alto riesgo; o para suplementar la proteccin suministrada por la vacuna en personas que se espera tengan una pobre respuesta de anticuerpos7, 29. Puede ser til tambin a lo largo del perodo epidmico para algunos pacientes de alto riesgo, en los cuales est contraindicada la vacuna. La amantadina produce ocasionalmente insomnio, nuseas, mareos y alteraciones en la concentracin, y ha sido asociada con las cadas en el anciano7, 29. Una sola dosis de vacuna contra el sarampin es efectiva en el 95 % en la produccin de inmunidad de larga duracin, presumiblemente durante toda la vida del paciente30. Los fallos recientes de la vacuna han sido asociados principalmente con el momento de la vacunacin durante la lactancia y la infancia temprana31. Como la vacunacin del sarampin en la infancia se ha hecho ms comn, la distribucin por edades de los nuevos casos se ha desviado a los grupos de edad superiores, con incidencia aumentada en los adolescentes mayores y los adultos jvenes, principalmente estudiantes universitarios. Las infecciones en los adultos son ms probables en personas que no se infectaron naturalmente, o que no se vacunaron apropiadamente en el pasado. La

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vacunacin de los adultos jvenes en ambientes tales como las universidades y los lugares de trabajo es probablemente lo ms eficaz. Las personas nacidas antes de 1957, es probable que se infectaran naturalmente, y no necesitan ser consideradas susceptibles32. La administracin de la vacuna combinada sarampinparotiditis-rubola (SRP) no est asociada con reacciones adversas en las personas ya inmunes a cualquiera de estas enfermedades, y por tanto la vacuna combinada SRP es preferible a la vacuna de sarampin, dado que muchos receptores pueden ser susceptibles tambin a la parotiditis o la rubola. Aunque los adolescentes y los adultos jvenes deberan ser vacunados contra la parotiditis, esta vacunacin de forma rutinaria no es necesaria para las personas en estos grupos de edad, dado que es probable que la mayora ya hayan sido infectados naturalmente33. La inmunizacin contra la rubola se discuti en el captulo 36. La vacuna contra la hepatitis B, derivada del plasma, que fue asequible en 1982, tiene una eficacia protectora del 85-95% cuando se administra en tres dosis intramusculares a los pacientes inmunocompetentes34-37. Una vacuna ms reciente, producida por tecnologa de recombinante de ADN, fue autorizada en 1986, y parece producir anticuerpos protectores en ms del 95 % de los adultos jvenes (de 20-39 aos de edad) vacunados. Los adultos mayores producen una respuesta de anticuerpos algo ms baja a ambas vacunas10, 11. La inyeccin en las nalgas ha sido asociada con una respuesta inmune subptima, y por consiguiente, el msculo deltoides es el sitio de inyeccin idneo La hinchazn local en el sitio de la inyeccin es un efecto secundario comn. La inmunidad por la vacuna de la hepatitis B parece durar al menos 7 aos. La posible necesidad de dosis de refuerzo despus de intervalos ms largos ser valorada a medida que se disponga de datos adicionales. El toxoide ttanos-difteria (Td) es altamente efectivo en la produccin de ttulos de anticuerpos protectores, pero requiere una serie primaria de tres dosis, seguida de dosis de refuerzo cada 10 aos38. El Td produce inflamacin local ligera, y ocasionalmente reacciones de tipo Arthus. Otras recomendaciones Guas detalladas para el mdico sobre las inmunizaciones del adulto han sido publicadas por el American College of Physi-

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cians29, y el Immunization Practices Advisory Committee30. Estos grupos han publicado tambin recomendaciones recientes, puestas al da sobre el uso de los toxoides de ttanos y difteria39, y las vacunas antineumoccica13, 40, la influenza7, 27, la hepatitis B10, 11 y el sarampin32. Estas recomendaciones no son aceptadas universalmente, sin embargo; por ejemplo, algunos autores son contrarios al uso rutinario de la vacunacin del anciano contra la influenza y la enfermedad neumoccica, en ausencia de factores de riesgo conocidos41. El uso de la amantadina para prevenir la influenza fue recomendado en 1981 por una conferencia para el desarrollo de consenso de los National Institutes of Health42, y ha sido recientemente el tema de recomendaciones por parte del Immunization Practices Advisory Committee7. El American College of Obstetricians and Gynecologists ha publicado guas detalladas sobre el uso de las vacunas durante el embarazo43. Discusin La mayora de los adultos no han sido inmunizados de acuerdo con las normas de inmunizacin existentes1. El coste de las vacunas es una posible barrera para la inmunizacin generalizada, pero ciertos estudios han demostrado que la prevencin de morbilidad y mortalidad por las enfermedades infecciosas hace costo-efectiva a la inmunizacin. Por ejemplo, la vacunacin neumonoccica de rutina de las personas de 65 o ms aos se ha estimado que cuesta alrededor de 6.000 dlares (dlares de 1983), por cada ao de vida sana ganada44. La vacunacin contra la hepatitis B de los grupos de alto riesgo se ha comprobado tambin que es costo-efectiva45, 48. Intervencin clnica

La vacunacin antineumoccica debe ser administrada, al menos una vez, a todas las personas de 65 o ms aos de edad, y a los que tienen situaciones mdicas que aumentan el riesgo de infeccin neumoccica (por ejemplo, enfermedad cardaca o pulmonar crnica, enfermedad de clulas falciformes, sndrome neurtico, enfermedad de Hodgkin, asplenia, diabetes mellitus, alcoholismo, cirrosis, mieloma mltiple, enfermedad renal, y condiciones patolgicas asociadas con inmunosupresin). Los

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pacientes que viven en ambientes o establecimientos sociales especiales con un riesgo aumentado de enfermedad neumoccica deberan ser vacunados tambin. Aunque la vacunacin de rutina no se recomienda, puede ser apropiado considerar la revacunacin en personas en alto riesgo que no han sido vacunadas durante 6 o ms aos, o en los que recibieron la vacuna antigua de 14 polisacricos. La vacuna de influenza debera administrarse anualmente a todas las personas de 65 aos de edad y ms, residentes en instalaciones de cuidados crnicos, y las personas que sufren trastornos cardiopulmonares crnicos, enfermedades metablicas (incluyendo diabetes mellitus), hemoglobinopatas, inmunosupresin o disfuncin renal. Los suministradores de cuidados mdicos a pacientes de alto riesgo, deberan recibir tambin vacuna de influenza. En las personas en alto riesgo de influenza A, se puede comenzar la profilaxis con amantadina (100 mg oralmente por da), en el momento de la vacunacin, y continuar durante 2 semanas. Si la vacuna est contraindicada, debera comenzarse con la amantadina en el momento de la estacin de influenza, y continuar diariamente durante la actividad de la influenza en la comunidad. La vacuna contra la hepatitis B debera ofrecerse a los individuos susceptibles en grupos de alto riesgo, incluyendo los hombres homosexuales activos, los drogadictos intravenosos, los receptores de ciertos productos sanguneos y las personas en puestos de trabajo relacionados con la salud, con exposicin frecuente a sangre o productos sanguneos. El rgimen recomendado, tanto para la vacuna de hepatitis B derivada del plasma, como para la recombinante, consiste en administrar 10 mcg intramuscularmente en el msculo deltoides en el momento de la exposicin, y 1 y 6 meses despus de la exposicin. Los lactantes nacidos de madres que son positivas para el antgeno de superficie del virus de hepatitis B, deberan ser inmunizados comenzando en el nacimiento (vase Cap. 20). Las recomendaciones de inmunizacin para las personas con posible exposicin percutnea o sexual a individuos infectados con el virus de la hepatitis B figuran en el captulo 58. Todos los adultos deberan recibir un refuerzo de Td, al menos una vez cada 10 aos. La serie completa de toxoides combinados de ttanos-difteria debera administrarse a los pacientes que no han recibido una serie primaria. La vacuna SPR debera administrarse a todas las personas nacidas despus de 1956, a las que les falta evidencia de

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inmunidad al sarampin (recepcin de vacuna viva en su primer cumpleaos o despus, evidencia de laboratorio de inmunidad, o una historia de sarampin diagnosticada por el mdico). La vacuna SPR no debera ser administrada durante el embarazo. Los individuos susceptibles deberan ser vacunados contra la parotiditis. Vase tambin el captulo 36 con respecto a la vacunacin contra la rubola de las mujeres susceptibles en edad frtil.
Nota: Vase en el Apndice A la Tabla de Tasaciones del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE. UU. para este tema. Vase tambin el relevante artculo fundamental del Grupo Operativo: LaForce MF. Immunizations, immunoprophylaxis and chemoprophylaxis to prevent selected infections. JAMA 1987; 257:2464-70.

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Profilaxis postexposicin

Recomendacin: La profilaxis despus de la exposicin debera ser suministrada a personas escogidas con exposiciones a enfermedad por el Haemophilus influenzae tipo b, infeccin meningoccica, hepatitis A, hepatitis B, tuberculosis y rabia (vase Intervencin clnica).
Importancia del problema La infeccin secundaria, despus de la exposicin a personas con ciertas enfermedades infecciosas, puede ser evitable mediante la pronta administracin de antibiticos profilcticos o preparados inmunobiolgicos. Aunque una discusin completa de cada una de estas enfermedades est ms all del objetivo de este informe, ciertas exposiciones merecen nfasis especial. Estas incluyen la enfermedad por el Haemophilus influenzae tipo b, la infeccin por Neisseria meningitidis, las hepatitis A y B, la tuberculosis y la rabia. La infeccin sistmica por el Haemophilus influenzae tipo b se presenta en alrededor de 1 de cada 200 nios nacidos en Estados Unidos1. La mayora de los casos ocurren durante la lactancia2, 3, pero los nios permanecen susceptibles a la infeccin hasta la edad de 5 aos. Los nios estn en riesgo especialmente aumentado si son expuestos a personas infectadas en la casa o en la guardera2-4. Las infecciones meningoccicas fueron comunicadas en casi 3.000 personas en 19875. La infeccin por 537

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Inmunizaciones. Quimioprofilaxis

la Neisseria meningitidis puede conducir a meningitis y septicemia graves6. Las hepatitis A y B, cada una de ellas, produjeron ms de 25.000 casos nuevos en 1987, y ms de 22.000 casos nuevos de tuberculosis fueron notificados el mismo ao5. La rabia humana sigue siendo una enfermedad poco comn en Estados Unidos, con solamente nueve casos diagnosticados desde 19807. En ausencia de una profilaxis postexposicin adecuada, sin embargo, las personas infectadas mueren a menudo por encefalitis rbica8. Eficacia de la profilaxis La profilaxis con rifampicina puede reducir el riesgo de infeccin secundaria en las personas expuestas al Haemophilus influenzae tipo b (Hib), y Neisseria meningitidis. Ciertos estudios han demostrado que un rgimen antibitico de cuatro das puede reducir, tanto la tasa de portador asintomtico de Hib, como la incidencia de infeccin secundaria en contactos en casa o en los servicios de guardera con personas infectadas3, 9-11. La rifampicina puede ser efectiva tambin en en la reduccin de infeccin secundaria en los nios expuestos en las guarderas a los nios infectados con Hb4, 12. De igual forma, la profilaxis con rifampicina en los contactos de pacientes con infeccin meningoccica puede reducir la tasa de colonizacin e infeccin secundarias13. Las sulfanamidas son preferidas a la rifampicina si se conoce que la cepa de Neisseria meningitidis es sensible14. Desde los aos 1940, se ha demostrado que la inmunizacin pasiva con inmunoglobulina es un medio eficaz para prevenir la infeccin por la hepatitis A, en las personas expuestas a la enfermedad activa15. La inmunoglobulina estndar (IG) debe ser administrada dentro de las dos semanas de la exposicin. La inmunoglubina de la hepatitis B (IGHB) es eficaz en alrededor del 75 %, cuando se la administra prontamente a las personas susceptibles con exposicin percutnea, sexual o mucosa a la hepatitis B16-18. La IGHB combinada con la vacuna de hepatitis B es eficaz en ms del 90 % en la prevencin de la transmisin perinatal (vase Cap. 20), y es probable que sea igualmente efectiva en otras circunstancias. Para la profilaxis pasiva, una segunda dosis de IGHB es necesaria generalmente despus de un mes. Esta segunda dosis puede ser obviada mediante la inmunizacin activa con vacuna de hepatitis B, en el momento de la adminis-

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tracin de la primera dosis de IHGB. La inmunizacin activapasiva tiene la ventaja de suministrar proteccin a largo plazo contra la exposicin futura19. Desde hace poco, se dispone en los Estados Unidos de la vacuna recombinante contra la hepatitis B, que parece ser ms inmunognica (vase Cap. 57). El Bacilo Calmette Guerin (BCG), una vacuna viva derivada del Mycobacterium bovis atenuado, ha sido usada en todo el mundo durante ms de 50 aos, para prevenir la tuberculosis (TB). Los ensayos clnicos de la eficacia de la BCG han proporcionado resultados inconsistentes desde el comienzo de los aos 1930, sin embargo, con niveles comunicados de proteccin que se extienden del 56 al 80 %20. En un informe reciente, un ensayo grande, controlado, realizado en la India, no comunic reduccin significativa del riesgo de TB pulmonar con esputo positivo, en 15 aos de seguimiento21. Los estudios de observacin han demostrado que la incidencia de la enfermedad es menor en los nios vacunados que en los controles no vacunados22-27. Los factores que contribuyen a la amplia variacin de los resultados de la eficacia de la vacuna BCG incluyen cambios genticos en las cepas bacterianas, as como diferencias en las tcnicas de produccin, mtodos de administracin y las poblaciones y los ambientes en los cuales ha sido estudiada la vacuna28. En Estados Unidos, donde el riesgo de infectarse por TB es relativamente bajo, la enfermedad puede ser controlada muy eficazmente mediante la prueba de tuberculina peridica de los grupos de alto riesgo y la administracin de quimioterapia preventiva a aquellos cuya prueba cutnea de tuberculina se convierte de negativa en positiva (vase Cap. 21). Sin embargo, la vacunacin con BCG puede desempear un rol en los Estados Unidos para aquellas personas con exposiciones especiales a individuos con TB activa, tales como los nios no infectados que estn en alto riesgo de exposicin continua o repetida a personas infecciosas que permanecen no detectadas, o no tratadas28. La inmunizacin combinada activa-pasiva suministra profilaxis postexposicin eficaz contra la rabia. Dos preparados de vacuna, la vacuna de clulas diploides humanas y la vacuna de rabia adsorbida, estn autorizadas en Estados Unidos, pero solamente se dispone ampliamente de la primera29. Todas las personas tratadas con al menos cinco dosis de vacuna de clulas diploides humanas (o vacuna de rabia adsorbida) y la inmunoglobulina humana antirrbica han desarrollado ttulos de anticuerpos adecuados29. Dado que la rabia humana es una en-

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III.

Inmunizaciones. Quimioprofi/axis

fermedad rara, con menos de cinco casos por ao en Estados Unidos desde 196030, es difcil medir la eficacia de la profilaxis postexposicin por la incidencia de los casos actuales. No se comunicaron casos de rabia en ms de 500 personas, a las que se administr terapia postexposicin (vacuna de clulas diploides humanas e inmonoglobulina antirrbica), por exposicin a mordeduras de animales rabiosos31, 32. Muy raramente se han comunicado casos de encefalitis fatal en individuos a los que se administr vacuna de clulas diploides humanas; en un caso, no se administr inmunoglobulina, y en el otro, la vacuna antirrbica no fue administrada como se orden14, 33. La vacunacin contra la rabia se recomienda tambin como profilaxis preexposicin en las personas en alto riesgo de contacto con el virus rbico, tales como veterinarios, tratantes de animales, exploradores de cavernas y cazadores expuestos a animales rbicos31, 34. Una serie de tres dosis de vacuna de clulas diploides humanas (1 ml im o 0,1 mi intradrmico), en los das 0, 7 y 28 suministra respuesta adecuada de anticuerpos virtualmente en todos los receptores35, 36. Otras recomendaciones El Immunization Practices Advisory Committee de los Centers for Diseases Control y/o el American College of Physicians han publicado recomendaciones para la profilaxis postexposicin de la enfermedad producida por el Haemophilus influenzae tipo b37, infeccin meningoccica38, hepatitis A y B39, 40, rabia36, 41 y tuberculosis28. El American College of Obstetricians and Gynecologists ha publicado normas sobre el uso de vacunas durante el embarazo42. Intervencin clnica

La profilaxis con rifampicina por va oral debera ser prescrita con prontitud a todos los contactos en la casa de pacientes con Haemophilus influenzae tipo b, si al menos uno de los contactos es un nio menor de 4 aos de edad. La profilaxis de los lactantes y los nios pequeos (menores de 2 aos de edad), con exposicin en la guardera a casos infectados puede ser apropiada tambin. La dosis es de 20 mg/kg con un mximo de 600 mg, diariamente durante cuatro das, para nios y adultos.

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Los lactantes de menos de 1 mes deberan recibir 10 mg/kg. Las profilaxis con rifampicina oral est indicada tambin en los contactos en la casa o la guardera con personas con infeccin meningoccica, as como en aquellos con exposicin directa a las secreciones orales (por ejemplo, besos). La dosis es de 600 mg para los adultos, 10 mg/kg para los nios de 1 mes de edad o mayores, y 5 mg/kg para los nios con menos de 1 mes de edad, suministrada dos veces al da durante dos das. La rifampicina est contraindicada durante el embarazo. Debera usarse las sulfonamidas si el meningococo es adecuadamente sensible. La inmunoglobulina de hepatitis A (0,02 ml/kg intramuscularmente) debera administrarse a los contactos cercanos de la casa y sexuales de las personas con hepatitis A, el personal y los nios de las guarderas donde existe hepatitis A, personal y pacientes de instituciones de custodia en las que hay un brote de hepatitis A y los compaeros de trabajo de los manipuladores de alimentos con hepatitis A. La inmunoglobulina debera administrarse dentro de las dos semanas de la exposicin. El protocolo recomendado para la profilaxis postexposicin contra la hepatitis B depende de la naturaleza de la exposicin y del estado de vacunacin contra la hepatitis B de la persona expuesta. Para las personas no vacunadas, con exposicin percutnea o de las membranas mucosas, a sangre que se sabe es positiva al antgeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBAgs), o los mordidos por un portador conocido, una dosis nica de IGHB (0,06 ml/kg), debera ser administrada inmediatamente y debera iniciarse una serie de tres dosis de vacuna de hepatitis B. La primera dosis debera acompaar a la dosis de IGHB; la segunda y la tercera dosis se deben administrar uno y seis meses ms tarde. Si no se aplica la vacuna, debera administrarse una segunda dosis de IGHB un mes despus. La serie de tres dosis de vacuna debera iniciarse tambin en las personas con exposicin percutnea o mucosa a los lquidos orgnicos de las personas en alto riesgo de estar infectadas. Sin embargo, la confirmacin serolgica del estado de HBAgs de la persona sospechosa debera obtenerse dentro de los siete das de la exposicin, antes de administrar IGHB. Para la exposicin percutnea a los lquidos orgnicos de las personas en bajo riesgo debera administrarse una serie de tres dosis de vacuna; la prueba de la persona fuente y la administracin de IGHB no son necesarias.

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///. Inmunizaciones. Quimioprofilaxis

Las personas previamente vacunadas, expuestas a los lquidos orgnicos infectados, deben someterse a pruebas serolgicas. Si la persona expuesta tiene anticuerpos debera darse una dosis de IGHB junto otra dosis de refuerzo de vacuna (1 ml 20 mcg), en lugar diferente. Si la fuente est en alto riesgo de infeccin por HB, pero el estado HBAgs es desconocido, la prueba serolgica de la fuente est indicada solamente si se sabe que la persona expuesta no responde a la vacuna. Si la fuente es HBAgs positiva, la persona expuesta debera recibir una dosis de IGHB y una dosis de refuerzo de vacuna. Las personas con exposicin sexual a personas HBAgs positivas deberan recibir screening serolgico antes del tratamiento, a menos que ello retrase la intervencin ms de 14 das despus de la exposicin. Las personas seronegativas deberan recibir una dosis nica de IGHB dentro de los 14 das de la exposicin del ltimo contacto sexual. Debera administrarse una segunda dosis, si la fuente permanece HBAgs positiva a los tres meses, y la exposicin contina. Si la fuente se convierte en un portador (HBAgs positivo durante seis meses), el contacto debe recibir una serie de vacuna completa. En las exposiciones entre los hombres homosexuales, la serie de vacuna HB debera iniciarse en el momento en que se aplica la IGHB: para la exposicin entre los heterosexuales, la vacuna HB es opcional. Si se administra la vacuna, son innecesarias las dosis adicionales de IGHB. Vase el captulo 20, para las recomendaciones sobre el screening prenatal y la vacunacin neonatal contra la hepatitis B, as como para la informacin general sobre la vacuna HB. Ms detalles sobre la profilaxis postexposicin a HB estn disponibles en las publicaciones de los CDC39-40. La profilaxis postexposicin contra la rabia debera iniciarse, si se ha producido una posible exposicin al virus rbico. Los criterios para hacer esta valoracin, que incluyen el tipo de animal (por ejemplo, animales carnvoros salvajes, murcilagos), las circunstancias del accidente (por ejemplo, ataque accidental), y el tipo de exposicin (por ejemplo, mordedura), estn incluidos en las normas publicadas14, y en los departamentos locales de sanidad. La inmunoglobulina antirrbica se administra a la dosis de 20 Ul/kg; la mitad de esta dosis se infiltra alrededor de la herida y el resto se aplica intramuscularmente en otro sitio. La vacuna antirrbica se aplica en el rea deltoidea, en cinco inyecciones intramusculares de 1 ml; los das 0, 3, 7,

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14 y 28. Las personas que fueron inmunizadas antes del accidente requieren solamente dos dosis de 1 ml de vacuna (da de la exposicin y da 3), y no necesitan inmunoglobulina. La vacunacin contra la rabia se recomienda tambin en la profilaxis postexposicin en personas en alto riesgo de contacto con el virus rbico, tales como veterinarios, tratantes de animales, exploradores de cuevas y cazadores expuestos a los animales rabiosos. La vacunacin con BCG contra la TB debera considerarse solamente en los nios tuberculina negativos que no pueden recibir isoniacida y que tienen exposicin continua a pacientes con microorganismos resistentes a la isoniacida o la rifampicina, y los que pertenecen a grupos con una tasa de nuevas infecciones mayores del 1 % al ao, y para los cuales los programas usuales de vigilancia y tratamiento no pueden ser factibles operativamente. Estos grupos pueden incluir tambin personas con acceso o voluntad limitada para usar los servicios mdicos.

Nota: Vase en el Apndice A la Tabla de Tasaciones del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE. UU. para este tema. Vase tambin el relevante artculo fundamental del Grupo Operativo: LaForce MF. Immunizations, immunoprophylaxis and chenoprophylaxis to prevent selected infections. JAMA 1987; 257:2464-70.

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Profilaxis con estrgenos

Recomendacin: Aunque la sustitucin posmenopusica de estrgenos no se recomienda, de forma rutinaria la terapia con estrgenos debe ser considerada en las mujeres asintomticas que estn en riesgo aumentado de osteoporosis, que carecen de contraindicaciones conocidas y que han recibido consejo adecuado sobre los beneficios y riesgos potenciales (vase Intervencin clnica). El rol del ejercicio, y el suplemento de calcio en la dieta para la prevencin de la osteoporosis, se discute en los captulos 49 y 50; vase el captulo 40 con respecto al screening del bajo contenido mineral del hueso.
Importancia del problema Se estima que 1,3 millones de fracturas relacionadas con la osteoporosis ocurren cada ao en los Estados Unidos1. La mayora de estas lesiones^se producen en mujeres posmenopusicas. Se ha estimado que alrededor de una cuarta parte de todas las mujeres con 60 o ms aos, tienen fracturas de compresin vertebral, y alrededor del 15 % de las mujeres, sufren fractura de cadera durante el transcurso de su vida23. Las fracturas de cadera estn asociadas con dolor e incapacidad significativa, limitacin funcional y alta mortalidad. Hay una reduccin del 1520 % en la supervivencia esperada, en el primer ao despus de 547

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Inmunizaciones. Quimioprofilaxis

una fractura de cadera4. La fractura de cadera, cuestan a los Estados Unidos ms de 7.000 millones de dlares cada ao en costes directos e indirectos5. Los factores de riesgo importantes para la osteoporosis incluyen edad avanzada, sexo femenino, raza caucsica o asitica, constitucin esbelta, ooforectoma bilateral anterior a la menopausia natural, fumar y abuso del alcohol.

Eficacia de la quimioprofilaxis Hay buena evidencia por los estudios retrospectivos6-9, y los ensayos clnicos10-17, de que la sustitucin de estrgenos puede reducir la tasa de prdida sea en las mujeres menopusicas. Aunque es probable que este efecto fisiolgico sobre el contenido mineral seo pueda reducir la incidencia de fracturas, y otras mediciones clnicas de osteoporosis, la evidencia prospectiva relacionando el estrgeno con las tasas de fracturas, ha sido difcil de obtener, debido al largo intervalo entre el comienzo de la osteoporosis y la presentacin de los sntomas. Hay, sin embargo, un gran conjunto de evidencia de estudios restrospectivos6, 8, 9, 18, estudios cruzados19, estudios de cohortes y ensayos clnicos no randomizados20, 21, de que la terapia estrognica est asociado con una disminucin de la tasa de fracturas. Estos hallazgos no suministran evidencia concluyente de la eficacia, debido a la influencia potencial del sesgo de seleccin, sesgo de llamada y de confusin en muchos de estos estudios. Puede no ser prctico, sin embargo, efectuar ensayos controlados, randomizados, de suficiente duracin para suministrar evidencia definitiva de que la sustitucin de estrgenos puede disminuir las tasas de fractura. El uso de estrgenos para prevenir la osteoporosis puede tener tambin otras ventajas. Los estrgenos pueden reducir la incidencia de sofocos y atrofia vaginal. Quizs el beneficio ms importante de los estrgenos, sin embargo, es la capacidad de mejorar los perfiles de lipoprotenas; muchos estudios, en los ltimos aos, han demostrado una asociacin entre el uso de los estrgenos y la mortalidad reducida por enfermedad coronaria2228 . Al mismo tiempo, existen efectos secundarios potencialmente importantes asociados con el uso a largo plazo de estrgenos conjugados. El uso prolongado de estrgenos conjugados aumenta el riesgo de cncer de endometrio e hiperplasia endometrial29-33. Aunque estos tumores estn usualmente en es-

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tado precoz y son mnimamente invasores cuando son diagnosticados, ha sido documentado en riesgo aumentado de cncer endometrial29, 30. Combinando los estrgenos con los progestgenos de formacclica, se puede reducir el riesgo de cncer34, pero no hay evidencia concluyente de que produzca efecto sobre la mortalidad del cncer endometrial35. Adems, a algunas mujeres puede disgustarles la hemorragia menstrual producida por las progestinas, y suspende el uso del medicamento. Hay evidencia inconsistente con respecto a la asociacin comunicada entre la terapia de estrgenos y enfermedades tales como el cncer de mama y la enfermedad de vescula biliar35-40. Efectividad del consejo Pocos estudios han examinado la efectividad del consejo del mdico para usar estrgenos. Existe evidencia, sin embargo, de que el cumplimiento de la terapia de estrgenos es generalmente pobre entre las mujeres posmenopusicas, debido en parte al riesgo percibido de desarrollar cncer y efectos secundarios desagradables. Un autor, citando comunicaciones personales de los investigadores, comunic que el 20-30 % de las mujeres del Massachusetts Women's Health Survey nunca cumplieron sus prescripciones, porque no estaban convencidas de los beneficios, ni de la seguridad de la terapia; de las que comenzaron la terapia, el 20% suspendi el medicamento nueve meses despus41. El cumplimiento con la sustitucin de estrgenos est limitado a menudo por los inconvenientes asociados con la administracin diaria. La disponibilidad de estrgenos transdrmicos, y nuevos regmenes de dosificacin, pueden ofrecer medios potenciales de reducir los inconvenientes, pero la efectividad de las rutas alternativas de administracin, para estimular el cumplimiento a largo plazo, tiene que ser probada todava41. Otras recomendaciones El American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda la consideracin de la terapia de estrgenos en todas las mujeres hipoestrognicas (incluyendo las posmenopusicas)42. Una conferencia para el desarrollo de consenso, de los National Institutes of Health, recomend que la terapia de estrgenos

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Inmunizaciones. Quimioprofi/axis

despus de la menopausia debera ser considerada en las mujeres de alto riesgo, que no tienen contraindicaciones mdicas, y que estn de acuerdo en seguir un programa de seguimiento cuidadoso1. La Canadian Task Force desaconseja el uso extendido de estrgenos para prevenir la osteoporosis, pero recomienda ofrecer terapia a las mujeres que parece que estn en riesgo aumentado, sobre una base individual43. Discusin Aunque hay buena evidencia de que la terapia con estrgenos puede reducir la prdida sea en las mujeres posmenopusicas, no hay suficiente evidencia para recomendar su prescripcin rutinaria. La evidencia definitiva, de que la sustitucin de estrgenos puede prevenir las fracturas seas, u otras mediciones clnicas de osteoporosis, requiere un ensayo clnico randomizado, prolongado, controlado, que puede ser difcil de realizar en el futuro por razones logsticas. En ausencia de tal evidencia es difcil determinar con certeza si los beneficios de la terapia de sustitucin de estrgenos (por ejemplo, conservacin de la masa sea, perfiles de lipoprotenas mejorados y reduccin de la mortalidad cardiovascular, sntomas menopasicos reducidos), pesan ms que sus riesgos potenciales (por ejemplo, cncer de endometrio) e incomodidad (por ejemplo, hemorragia vaginal, administracin diaria), en todas las mujeres posmenopusicas. En algunas mujeres asintomticas, sin embargo, tales como las que estn en mayor riesgo y las que tienen indicaciones precoces de pico bajo de la masa sea (vase Cap. 40), la proporcin beneficio/riesgo es probablemente ms favorable. Es especialmente importante para tales mujeres recibir consejo sobre los beneficios y los riesgos potenciales, de modo que puedan tomar una decisin informada sobre la terapia. El perodo perimenopusico es un momento importante para tales decisiones; la evidencia es menos clara con respecto a los beneficios de comenzar el tratamiento con estrgenos en edades ms avanzadas44.

Intervencin clnica Aunque el reemplazamiento de estrgenos no se recomienda en todas las mujeres posmenopusicas, la terapia de estro-

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genos debera ser considerada en las mujeres asintomtcas, que estn en riesgo aumentado de osteoporosis (por ejemplo, mujeres asiticas o caucsicas, mujeres con bajo contenido mineral seo, las que tienen un cuerpo delgado y las que tienen una historia de menopausia precoz, u ooforectoma bilateral antes de la menopausia), y que no tienen contraindicaciones conocidas (por ejemplo, historia de hemorragia vaginal no diagnosticada, enfermedad heptica activa, trastornos tromboemblicos, o cncer hormono-dependiente). Estas pacientes deberan recibir informacin sobre los riesgos y consecuencias de las fracturas osteoporticas y los riesgos y beneficios de la terapia hormonal. Todas las mujeres deberan recibir informacin sobre las alternativas a la prevencin de la osteoporosis, tales como ejercicio de llevar peso (vase Cap. 49), y los suplementos de calcio en la dieta (vase Cap. 50). Las mujeres que admiten la terapia de estrgenos, deberan ser aconsejadas sobre los diversos preparados de estrgenos y progesterona, y las vas de administracin de que se dispone. Un rgimen comn consiste en 0,625 mg de estrgenos equinos conjugados en los das 1-25 (o diariamente), con la adicin de 5-10 mg de acetato de medroxiprogesterona durante los 12 ltimos das del ciclo. Las dosis deberan ser modificadas para reducir los efectos secundarios tales como nusea, dolor de cabeza, hemorragia, ganancia de peso y dolorimiento mamario.
Nota: Vase el articulo fundamental del Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE. UU.: Mann, K; Wiese, WH; Stachenocko, S, Preventing postmenopausal osteoporosis and related fractures en: Goldbloom, RB; Lawrence, RS eds. Preventing disease: beyond the rhetoric. Nueva York: Springer Verlag.

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Inmunizaciones. Quimioprofilaxis

6. Weiss NS, Ure CL, Ballard JH, et al. Decreased risk of fractures of the hip and lower forearm with postmenopausal use of estrogen. N Engl J Med 1980; 303:1195-8. 7. Kreiger N, Kelsey JL, Holford TR, et al. An epidemiologic study of hip fracture in postmenopausal women. Am J Epidemiol 1982; 116:141-8. 8. Hutchinson TA, Polansky SM, Feinstein AR. Post-menopausal oestrogens protect against fractures of hip and distal radius: a case-control study. Lancet 1979; 2:705-9. 9. Paganini-Hill A, Ross RK, Gerkins VR, et al. Menopausal estrogen therapy and hip fractures. Ann Intern Med 1981; 95:28-31. 10. Nachtigall LE, Nachtigall RH, Nachtigall RD, et al. Estrogen replacement therapy I: a 10-year prospective study in the relationship to osteoporosis. Obstet Gynecol 1979; 53:277-81. 11. Jensen GF, Christiansen CV, Transbol I. Treatment of postmenopausal osteoporosis: a controlled therapeutic trial comparing oestrogen/gestagen, 1,25-dihydroxy-vitamin D3 and calcium. Clin Endocrinol 1982; 16:515-24. 12. Horsman A, Gallagher JC, Simpson M, et al. Prospective trial of oestrogen and calcium in postmenopausal women. Br Med J 1977; 2:789-92. 13. Christiansen C, Christensen MS, Transbol I. Bone mass in postmenopausal women after withdrawal of oestrogen/gestagen replacement therapy. Lancet 1981; 1:459-61. 14. Riis B, Thomsen K, Christiansen C. Does calcium supplementation prevent postmenopausal bone loss? A double-blind, controlled clinical study. N Engl J Med 1987; 316: 173-7. 15. Christiansen C, Rodbro P. Does menopausal bone loss respond to estrogen therapy independent of bone loss rate? Calcif Tissue Int 1983; 35:720-2. 16. Lindsay R, Hart DM, Clark DM. The minimum effective dose of estrogen for prevention of post-menopausal bone loss. Obstet Gynecol 1984; 63:759-63. 17. Recker RR, Saville PD, Heaney RP. Effect of estrogens and calcium carbonate on bone loss in post-menopausal women. Ann Intern Med 1977; 87:649-55. 18. Ettinger B, Genant HK, Cann CE. Long-term estrogen replacement therapy prevents bone loss and fractures. Ann Intern Med 1985; 102:319-24. 19. Wasnich R, Yano K, Vogel J. Postmenopausal bone loss at multiple sites: relationship to estrogen use. J Chron Dis 1983; 36:781-90. 20. Kiel DP, Felson DT, Anderson JJ, et al. Hip fracture and the use of estrogens in postmenopausal women: the Framingham Study. N Engl J Med 1987; 317:1169-74. 21. Lindsay R, Hart DM, Forrest C, et al. Prevention of spinal osteoporosis in oopherectomised women. Lancet 1980; 2:1151-4. 22. Ross RK, Paganini-Hill A, Mack TM, et al. Menopausal oestrogen therapy and protection from death from ischaemic heart disease. Lancet 1981; 1:858-60. 23. Stampfer MJ, Willett WC, Colditz GA, et al. A prospective study of postmenopausal estrogen therapy and coronan/ heart disease. N Engl J Med 1985; 313:1044-9. 24. Wilson PWF, Garrison RJ, Castelli WP. Postmenopausal estrogen use, cigarette smoking, and cardiovascular morbidity in women over 50: the Framingham Study. N Engl J Med 1985; 313:1038-43. 25. Bain C, Willett W, Hennekens CH, et al. Use of postmenopausal hormones and risk of myocardial infarction. Circulation 1981; 64:42-6. 26. Bush TL, Barrett-Connor E, Cowan LD, et al. Cardiovascular mortality and noncontraceptive use of estrogen in women: results from the Lipid Research Clinics Program follow-up study. Circulation 1987; 75:1102-9. 27. Colditz GA, Willett WC, Stampfer MJ, et al. Menopause and the risk of coronary heart disease in women. N Engl J Med 1987; 316:1105-10. 28. Sullivan JM, Vander Zwagg R, Lemp GF, et al. Postmenopausal estrogen use and coronary atherosclerosis. Ann Intern Med 1988; 108:358-63. 29. Shapiro S, Kelly JP, Rosenberg L, et al. Risk of localized and widespread endometrial

Profilaxis con estrgenos

553

30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44.

cancer in relation to recent and discontinued use of conjugated estrageos. N Engl J Med 1985:313:969-72. Antunes CMF, Stolley PD, osenshein NB, et al. Endometrial cancer and estrogen use: report of a large case-control study. N Engl J Med 1979; 300:9-13. Buring JE, Bain CJ, Ehrmann RL. Conjugated estrogen use and risk of endometrial cancer. Am J Epidemiol 1986; 124:434-41. Spengler RF, Clarke EA, Woolever CA, et al. Exogenous estrogens and endometrial cancer: a case-control study and assessment of potential biases. Am J Epidemiol 1981; 114:497-506. Cali RW. Estrogen replacement therapyboon or bae? Postgrad Med 1984; 75:27986. American College of Obstetricians and Gynecologists. Estrogen replacement therapy. Technical Bulletin No. 93. Washington, D.C.: American College of Obstetricians and Gynecologists, 1986. Gambrell RD. The menopause: benefits and risks of estrogen-progestogen replacement therapy. Fertil Steril 1982; 37:457-74. Hunt K. Long-term effects of postmenopausal hormone therapy. Br J Hosp Med 1987; 38:450-60. Sherman B, Wallace R, Bean J. Estrogen use and breast cancer: interaction with body mass. Cancer 1983; 51:1527-31. Brinton LA, Hoover R, Fraumeni JF. Menopausal oestrogens and breast cancer risk: an expanded case-control study. Br J Cancer 1986; 54:825-32. Nomura AMY, Lolonel LN, Hirohata T, et al. The association of replacement estrogens with breast cancer. Int J Cancer 1986; 37:49-53. Ross RK, Paganini-Hill A, Gerkins VR, et al. A case-control study of menopausal estrogen therapy and breast cancer. JAMA 1980; 243:1635-9. Ravnikar VA. Compliance with hormone therapy. Am J Obstet Gynecol 1987; 156: 1332-4. American College of Obstetricians and Gynecologists. Osteoporosis. Technical Bulletin No. 118. Washington, D.C.: American College of Obstetricians and Gynecologists, 1988. Canadian Task Force on trie Periodic Health Examination. The periodic health examination, 1987 update. Can Med Assoc J 1988; 137:618-26. Resnick NM, Greenspan SL. Senile osteoporosis reconsidered. JAMA 1989; 261: 1025-9.

60
Profilaxis con aspirina

Recomendacin: La terapia con aspirina a dosis baja debera ser considerada en los hombres de 40 o ms aos de edad, que tienen un riesgo significativamente aumentado de infarto de miocardio y que carecen de contraindicaciones para el medicamento (vase Intervencin clnica). Los pacientes deberan conocer las ventajas y los riesgos potenciales de la terapia con aspirina, antes de empezar el tratamiento.
Importancia del problema La enfermedad coronaria es la causa principal de muerte en Estados Unidos, produciendo alrededor de 1,5 millones de infartos de miocardio y ms de 520.000 muertes cada ao1, 2. Alrededor de 400.000 norteamericanos son vctimas de muerte sbita cada ao, debido principalmente a enfermedad arteriosclertica subyacente. El infarto de miocardio est asociado con mortalidad, morbilidad e incapacidad significativas. El coste de la atencin mdica y la prdida de productividad por enfermedades cardiovasculares, fue en Estados Unidos, en 1986, de cerca de 80.000 millones de dlares2. El infarto de miocardio y la muerte sbita ocurren a menudo sin previo aviso, en personas sin una historia de angina de pecho u otros sntomas clnicos. Los factores de riesgo principales de enfermedad coronaria son: tabaco, hipertensin, colesterol srico elevado, obesidad e historia familiar. 555

556

///.

Inmunizaciones. Quimioprofilaxis

Eficacia de la quimioprofilaxis El efecto inhibidor de las plaquetas de la aspirina previene la formacin de trombos arteriales en las placas arteriosclerticas3. Un cierto nmero de ensayos de prevencin secundaria han mostrado que la ingestin diaria de aspirina puede bajar el riesgo de accidentes cerebrovasculares no mortales e infartos de miocardio en personas en riesgo aumentado de arterieesclerosis y trombognesis (personas con angina inestable, infarto de miocardio anterior; ataques isqumicos transitorios, ciruga de bypass coronario y trombolisis)4, 5. Pocos estudios, sin embargo, han examinado la eficacia del uso de la aspirina como herramienta de prevencin primaria en las personas asintomticas sin tal historia, que estn, por tanto, en un riesgo mucho ms bajo de desarrollar infartos de miocardio. El uso de la aspirina en la prevencin de accidentes cerebrovasculares en personas sin sntomas neurolgicos ha sido propuesto para las personas en riesgo de episodios tromboemblicos (por ejemplo, los que tiene soplos carotdeos, enfermedad cardaca valvular, fibrilacin auricular)6, pero faltan an datos convincentes que apoyen su eficacia, incluso en estas poblaciones. Dos ensayos randomizados, controlados, recientes, realizados en Estados Unidos y Gran Bretaa, han examinado la eficacia de la aspirina en la prevencin del infarto de miocardio en hombres sanos. En el ensayo norteamericano, ms de 22.000 mdicos varones asintomticos, recibieron 325 mg de aspirina en das alternos o placebo7. El estudio fue terminado prematuramente despus de 4,5 aos, cuando se observ una reduccin estadsticamente significativa en la incidencia de infarto de miocardio fatal y no fatal en el grupo que recibi aspirina. El ensayo britnico, con una muestra de menos tamao (5.139 mdicos varones), y una dosis ms alta de aspirina (500 mg diarios), no observ reduccin significativa del infarto de miocardio8. Aunque la ausencia de una reduccin aparente del infarto de miocardio puede haber sido debida a falta de eficacia, el ensayo britnico puede haber fallado en la demostracin de un efecto significativo sobre el infarto de miocardio debido al tamao inadecuado de la muestra y otras diferencias en el diseo del estudio (por ejemplo, dosis ms alta, no placebo)9. Ningn estudio tiene suficiente poder estadstico para demostrar una reduccin en la mortalidad cardiovascular global9. Ambos ensayos observaron un incremento de la incidencia del

Profilaxis con aspirina

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accidente cerebrovascular en las personas que tomaron aspirina, pero en ningn estudio fue estadsticamente significativa la diferencia7, 8. En los resultados preliminares del ensayo norteamericano se comunic un aumento estadsticamente significativo en la incidencia de los accidentes cerebrovasculares hemorrgicos moderados y graves, en los hombres que tomaron aspirina. En un anlisis ms reciente de los datos finales, sin embargo, los investigadores determinaron que esta diferencia no fue estadsticamente significativa10. Otros efectos secundarios de la terapia de aspirina deben ser considerados tambin en la evaluacin de la seguridad a largo plazo. La aspirina puede producir sntomas gastrointestinales desagradables, tales como dolor de estmago, pirosis, nuseas y estreimiento, as como hemorragias gastrointestinales ocultas, hematemesis y melena5. La probabilidad de tales efectos secundarios en personas, por otra parte sanas, est relacionada directamente con la dosis del medicamento. En el ensayo britnico, en el cual la dosis fue de 500 mg diarios, el 20 % de los mdicos que tomaron aspirina tuvo que suspender el medicamento por dispepsia y estreimiento, el 3,6 % sufri hemorragia o hematoma y el 2,2 % tuvo prdida sangunea gastrointestinal8. En el ensayo norteamericano, en el cual la dosis fue de 325 mg en das alternos, hubo menos de 1 % de diferencia de las molestias gastrointestinales entre los grupos placebo y de aspirina, y solamente se comunic un caso de hemorragia gastrointestinal grave en 4,5 aos de tratamiento7, 10. De igual forma, un ensayo grande de prevencin secundaria comunic tambin poca diferencia en la epigastralgia, concentracin de hemoglobina disminuida o hemorragias ocultas en heces en las personas que recibieron 324 mg diarios11. Adems de reducir el riesgo de efectos secundarios, la terapia de dosis baja, parece tener una accin inhibidora de plaquetas comparable (si no mayor), cuando se compara con dosis ms altas. Un examen de 25 ensayos de prevencin secundaria, con un total de 29.000 pacientes, observ poca diferencia en el resultado con dosis entre 300 y 1.200 mg por da4. En un estudio, una dosis de solamente 60 mg diarios fue efectiva en la reduccin de la incidencia de hipertensin producida por el embarazo12. Es posible que la terapia o dosis alta pueda tener incluso menos efecto inhibidor de las plaquetas, inhibiendo la sntesis de prostaciclina en la pared del vaso, junto con la produccin de tromboxano A2 por la plaqueta. Dosis tan bajas como 30-40 mg diarios

558

///.

Inmunizaciones. Quimioprofilaxis

pueden ser necesarias para lograr un balance ptimo13. La probabilidad de efectos adversos a tan baja dosis posiblemente sea pequea, pero se necesitan estudios ulteriores de la terapia de aspirina para suministrar evidencia definitiva con respecto a la eficacia clnica de los regmenes de dosis baja y la seguridad de la administracin de larga duracin. Efectividad del consejo Hay poca informacin sobre si los pacientes asintomticos cumplirn el consejo del mdico de tomar aspirina durante un perodo largo de tiempo. La aspirina es el medicamento ms consumido en Estados Unidos, estimndose que se ingieren cada ao 20-30 miles de millones de tabletas5, pero la mayora de los usuarios sufren dolor, fiebre, u otras formas de molestia cuando escogen el uso del medicamento. No se sabe si los individuos sanos seran capaces o estaran dispuestos a cumplir un rgimen diario a lo largo de la vida (o en das alternos), especialmente si ello produce efectos secundarios molestos. Como se ha sealado anteriormente, durante el curso de seis aos, el 20 % de los doctores que participaron en el ensayo britnico se vieron forzados a suspender un rgimen de 500 mg de aspirina diariamente, debido a la dispepsia y el estreimiento8. Otras recomendaciones La American Heart Association ha aconsejado recientemente a los mdicos que tengan cuidado antes de comenzar la terapia de aspirina en un paciente a lo largo de toda la vida; deben hacerse primero esfuerzos para modificar los factores de riesgo primarios de enfermedad cardaca y accidente cerebrovascular, valorando las contraindicaciones potenciales de la aspirina y aconsejando a los pacientes sobre los efectos secundarios y los sntomas que requieren atencin mdica14. Los investigadores de los ensayos de Estados Unidos y el Reino Unido han recomendado que los mdicos que prescriben aspirina a personas asintomticas, que consideren primero el perfil de riesgo cardiovascular del paciente y sopesen los peligros conocidos de la aspirina (por ejemplo, molestia y hemorragia gastrointestinal, hemorragia cerebral), frente a los beneficios de reducir el riesgo de un primer infarto de miocardio9.

Profilaxis con aspirina

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Discusin Aunque los datos de un ensayo grande han proporcionado evidencia de que la terapia con dosis bajas de aspirina puede reducir el riesgo de infarto de miocardio en los hombres asintomticos7, es prematuro recomendar el uso rutinario de aspirina para este fin en la poblacin general. Estos beneficios fueron demostrados en una poblacin seleccionada; doctores varones, con edades entre los 40 y los 84 aos, en estado de salud excepcionalmente bueno, a los que se les hizo screening previo para eliminar a las personas incapaces de tolerar la aspirina. Adems, el estudio fue terminado prematuramente; por consiguiente, no se sabe con certeza si las complicaciones a largo plazo de la terapia con aspirina podan haber superado finalmente sus beneficios15. Algunos pacientes pueden juzgar el reducido riesgo de infarto de miocardio inadecuado como para justificar los desagradables efectos secundarios o el riesgo aumentado de hemorragia gastrointestinal. Adems, tanto en los estudios de los Estados Unidos como en los britnicos los accidentes cerebrovasculares pueden haber sido ms comunes en los hombres que tomaban aspirina. Aunque las diferencias no fueron estadsticamente significativas, la consistencia de los hallazgos sugiere que est garantizado un estudio ulterior de la relacin entre terapia de aspirina y hemorragia cerebral. Los hipertensos, una poblacin en riesgo aumentado de enfermedad coronaria y enfermedad cerebrovascular, puede ser ms probable que sufran accidentes cerebrovascular hemorrgico mientras estn tomando este medicamento5, 16.

Intervencin clnica La terapia con aspirina a dosis baja (325 mg en das alternos), debera ser considerada en la prevencin primaria en los hombres de 40 o ms aos, tienen factores de riesgo de infarto de miocardio (por ejemplo, hipercolesterolemia, tabaco, diabetes mellitus, historia familiar de enfermedad coronaria de comienzo precoz) y que carecen de historia de hipertensin no controlada, enfermedad de hgado o rion, lcera pptica, una historia de hemorragia gastrointestinal u otros problemas hemorrgicos u otros factores de riesgo de hemorragia. Los pacientes deben

560

///. Inmunizaciones. Quimioprofilaxis

conocer los beneficios potenciales y los riesgos asociados con la terapia de aspirina, antes de empezar el tratamiento, y deberan ser estimulados a enfocar sus esfuerzos sobre la modificacin de los factores de riesgo primarios, tales como tabaco (vase Cap. 48), colesterol elevado (Caps. 20 y 50) e hipertensin (Cap. 3).
Bibliografa
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Apndices

Apndice A
Tasaciones del Grupo Operativo

Las tablas de tasaciones de las pginas siguientes fueron preparadas por el Grupo Operativo de los Servicios Preventivos de los EE. UU. entre julio de 1984 y febrero de 1988, usando una metodologa adaptada de la Canadian Task Force on the Periodic Health Examination*. Ellas no incluyen la evidencia publicada ms recientemente. El Grupo Operativo de los EE. UU. no prepar tasaciones de todos los asuntos examinados en esta Gua. Adems, algunas de las intervenciones listadas en estas tablas (sealadas por el signo) fueron tasadas durante las deliberaciones del Grupo Operativo, pero no se discuten en el texto de la Gua. El Grupo Operativo gradu la fuerza de las recomendaciones a favor o en contra de las intervenciones preventivas como sigue: Fuerza de las recomendaciones A. B. C. Hay buena evidencia para apoyar la recomendacin de que la condicin patolgica se considere especficamente en un examen peridico de salud. Hay suficiente evidencia para apoyar la recomendacin de que la condicin patolgica se considere especficamente en un examen peridico de salud. Hay mala evidencia con respecto a la inclusin de la condicin patolgica en un examen peridico de salud, pero pueden hacerse las recomendaciones sobre otros fundamentos.

* Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. The periodic health examination. Can. Med. Assoc. 1979; 121:1193-1254.

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564

Apndices

D. E.

Hay suficiente evidencia para apoyar la recomendacin de que la condicin patolgica se excluya de ser considerada en un examen peridico de salud. Hay buena evidencia para apoyar la recomendacin de que la condicin patolgica se excluya de ser considerada en un examen peridico de salud.

La determinacin de la calidad de la evidencia (esto es, buena, suficiente, mala) en la fuerza de las recomendaciones anteriores se bas en una recomendacin sistemtica de tres conjuntos de criterios: la importancia del problema de la condicin patolgica diana, las caractersticas de la intervencin y la efectividad de la intervencin tal como se demostr en la investigacin publicada. La efectividad de la intervencin recibi atencin especial. Al examinar los estudios clnicos, el Grupo Operativo us criterios estrictos para seleccionar la evidencia admisible y puso un nfasis especial en la calidad de los diseos del estudio. Al graduar la calidad de la evidencia, el Grupo Operativo dio una importancia especial a aquellos diseos de estudios que por razones metodolgicas estn menos sujetos a sesgos y error deductivo. Se us el siguiente sistema de tasacin: Calidad de la evidencia I. II.1. II.2. II.3. Evidencia obtenida de al menos un ensayo diseado apropiadamente, randomizado, controlado. Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseados, sin randomizacin. Evidencia obtenida de estudios analticos bien diseados de cohortes o caso-control preferiblemente de ms de un centro o grupo de investigacin. Evidencia obtenida de series mltiples de tiempo con o sin la intervencin. Resultados muy llamativos en experimentos no controlados (tales como resultados de la introduccin del tratamiento con penicilina en los aos 1940) puede ser considerado tambin como evidencia de este tipo. Opiniones de expertos respetados basadas en experiencia clnica, estudios descriptivos o informes de comits de expertos.

III.

(Vase el Cap. 2 para ms informacin sobre la metodologa usada para desarrollar el cuerpo de este informe).

Apndice A. Tasaciones del Grupo Operativo Tabla A.1. Screening de cncer de mama

565

566

Apndices Tabla A.3. Screening de cncer colorrectal (continuacin)

Apndice A. Tasaciones del Grupo Operativo Tabla A.4. Prevencin de las enfermedades de transmisin sexual (continuacin)

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568

Apndices Tabla A.4. Prevencin de las enfermedades de transmisin sexual

Examinado por el Grupo Operativo, pero no discutido en la Gua.

Tabla A.5. Consejo para la proteccin del ocupante de automvil

Apndice A. Tasaciones del Grupo Operativo

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Tabla A.6.

Anlisis de orina con tiras reactivas

* Al screening de bacteriuria en las mujeres embarazadas con el cultivo de orina, ms sensitivo, se le da una recomendacin A basada en el grado I de calidad de la evidencia.

570

Apndices Tabla A.7. Consejo para dejar de fumar

Tabla A.8.

Consejo sobre la actividad fsica

Apndice A. Tasaciones del Grupo Operativo Tabla A.8.

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Consejo sobre la actividad fsica (continuacin)

Tabla A.9.

Consejo sobre la grasa de la dieta

Tabla A.10.

Prevencin de las cadas en las personas mayores

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Apndices
Prevencin de las cadas en las personas mayores (continuacin)

Tabla A.10.

Tabla A.11.

Prevencin del embarazo no deseado de la adolescente

* A pesar del hecho de que la evidencia que establece la efectividad de los anticonceptivos orales procede de estudios clnicos y de campo, ms bien que de ensayos clnicos randomizados, y estudios no dirigidos especficamente a los adolescentes, la carga personal y financiera de los embarazos no deseados de los adolescentes es tan grande que est justificada una recompensacin A. ** Si bien la calidad de la evidencia que apoya la efectividad de la educacin sexual por parte del mdico de atencin primaria es limitada, basado en opinin de expertos, la educacin es un componente importante de los servicios que deben ser ofrecidos por el mdico. Adems, debera suministrarse tal educacin lo suficientemente pronto de modo que pueda ser incorporada en las decisiones personales sobre materias sexuales.

Apndice A. Tasaciones del Grupo Operativo

Tabla A.12. Odontologa preventiva

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Apndices Tabla A.12. Odontologa preventiva (continuacin)

Examinado por el Grupo Operativo pero no discutido en la Gula.

Tabla A.13. Inmunizaciones, inmunoprofilaxis y quimioprofilaxis para prevenir infecciones seleccionadas

Apndice A. Tasaciones del Grupo Operativo

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Tabla A.13. Inmunizaciones, inmunoprofilaxis y quimioprofilaxis para prevenir infecciones seleccionadas (continuacin)

Examinado por el Grupo Operativo pero no discutido en la Gua,

Apndice B
Revisores de los manuscritos

A continuacin se detallan los ms de 300 expertos federales y no federales que examinaron los borradores de los trabajos fundamentales y las recomendaciones del Grupo Operativo durante sus diversas etapas de preparacin. Adems, los Snior Advisors del Grupo Operativo que se detallan en la nota de Agradecimientos, tambin sirvieron como revisores de muchas recomendaciones. Debe subrayarse que si bien los comentarios y las sugerencias de los revisores constituyeron una ayuda esencial, el Grupo Operativo es el nico responsable de las recomendaciones finales. El servicio de un revisor no refleja necesariamente la aprobacin de alguna o de todas las recomendaciones del Grupo Operativo.
J. Gary Abulo, M.D. Rhode Island Hospital Providence, Rl Patricia Aiken-O'Neill, Esq. American Academy of Ophthalmology Washington, DC Myron Allukian, Jr., D.D.S. Boston City Hospital Boston, MA Marilena Amoni, M.S. U.S. Department of Transportation Washington, DC Douglas J. Anderson, M.D., M.P.H. University of Virginia Richmond, VA Geoffrey Anderson, M.D., Ph.D. University of British Columbia Vancouver, British Columbia, Canada Robert Andres, Ph.D. University of Massachusetts Amherst, MA Joseph Lee Annest, Ph.D. Centers for Disease Control Atlanta, GA Katherine L. Armstrong, Dr.P.H. Office of the Assistant Secretary for Health Washington, DC Constance W. Atwell, Ph.D. National Institutos of Health Bethesda, MD

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578

Apndices Keith Berndtson, M.D. The Portes Center Chicago, IL Fred H. Bess, Ph.D. Vanderbilt University Nashville, TN Mohandas Bhat, D.D.S., Ph.D. National Institutes of Health Rockville, MD Harrison G. Bloom, M.D. Montefiore Medical Center Bronx, NY Bradley O. Boekeloo, Ph.D. Prospect Associates Rockville, MD Linda Burnes Bolton, Dr.P.H., R.N. Cedars-Sinai Medical Center Los Angeles, CA G. Stephen Bowen, M.D. Centers for Disease Control Atlanta, GA John M. Bowman, M.D. Women's Hospital Winnipeg, Manitoba, Canada Gail Boyd, Ph.D. National Institutes of Health Bethesda, MD Edward W. Brink, M.D. Centers for Disease Control Atlanta, GA Claire V. Broome, M.D. Centers for Disease Control Atlanta, GA L. Jackson Brown, D.D.S., Ph.D. National Institutes of Health Rockville, MD Stuart T. Brown, M.D. Centers for Disease Control Atlanta, GA Philip B. Brunell, M.D. University of Texas San Antonio, TX

Chris Bachrach, Ph.D. National Institutes of Health Bethesda, MD Ernest Baden, D.D.S., M.D. Fairleigh Dickinson University Hackensack, NJ Shirley P. Bagley National Institutes of Health Bethesda, MD Susan Baker, M.P.H. Johns Hopkins University Baltimore, MD Wendy Baldwin, Ph.D. National Institutes of Health Bethesda, MD Thomas F. Babor, Ph.D. University of Connecticut Farmington, CT Edward E. Bartlett, Dr.P.H. International Patient Education Council Rockville, MD Robert C. Bast, Jr., M.D. Duke University Durham, NC Renaldo N. Battista, M.D., Sc.D. McGill University Montreal, Quebec, Canada Marte Dominique Beaulieu, M.D. M.Sc. University of Montreal Montreal, Quebec, Canada Peter H. Bennett, M.B. National Institutes of Health Phoenix, AZ Ross S. Berkowitz, M.D. Harvard Medical School Boston, MA Stuart M. Berman, M.D. Centers for Disease Control Atlanta, GA

Apndice B. Revisiones de los manuscritos Bryan Burt, D.D.S. University of Michigan Ann Arbor, MI Benjamin T. Burton, Ph.D. National Institutes of Health Bethesda, MD Nabers Cabaniss Office of the Assistant Secretary of Health Washington, DC James P. Carlos, D.D.S., M.P.H. National Institutes of Health Bethesda, MD James R. Carlson, Ph.D. University of California Davis, CA Jean Carmody, M.A. National Center for Health Services Research and Health Care Technology Assessment Rockville, MD Carl J. Caspersen, Ph.D., M.P.H. Centers for Disease Control Atlanta, GA Willard Cates, Jr., M.D., M.P.H. Centers for Disease Control Atlanta, GA Robert C. Cefalo, M.D., Ph.D. University of North Carolina Chapel Mili, NC Martin K. Chen, Ed.D. National Center for Health Services Research and Health Care Technology Assessment Rockville, MD Amoz I. Chernoff, M.D. National Institutes of Health Bethesda, MD Leon C. Chesley, Ph.D. State University of New York Brooklyn, NY James Chin, M.D. California State Department of Health Services Berkeley, CA Gerald W. Chodak, M.D. University of Chicago Chicago, IL Edward R. Christophersen, Ph.D. University of Kansas Kansas City, KS Charles M. Clark, Jr., M.D. Indiana University Indianapolis, IN James I. Cleeman, M.D. National Institutes of Health Bethesda, MD Gene D. Cohen, M.D., M.P.H. Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administration Rockville, MD Lois K. Cohen, Ph.D. National Institutes of Health Rockville, MD George Comstock, M.D. Johns Hopkins University Baltimore, MD Stephen B. Corbin, D.D.S., M.P.H. National Institutes of Health Bethesda, MD Lawrence Corey, M.D. Children's Hospital Seattle, WA Joseph W. Cullen, Ph.D. National Institutes of Health Bethesda, MD Larry Culpepper, M.D. Memorial Hospital Pawtucket, Rl Steven R. Cummings, M.D. University of California San Francisco, CA

579

580

Apndices Thomas S. Drury, Ph.D. National Institutes of Health Rockville, MD Lewis Drusin, M.D. New York Hospital New York, NY George N. Eaves, M.D. National Institutes of Health Bethesda, MD Michael Eckardt, Ph.D. Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administration Bethesda, MD David M. Eddy, M.D., Ph.D. Duke University Durham, NC Theodore Eickhoff, M.D. AMI Presbyterian-St. Luke's Medical Center Denver, CO Shirli Eilat-Greenberg, M.A. University of Texas Houston, TX John M. Eisenberg, M.D. University of Pennsylvania Philadelphia, PA Arnold E. Epstein, M.D. Harvard School of Public Health Boston, MA Michael P. Eriksen, Sc.D. University of Texas Houston, TX Nancy Ernst, M.S., R.D. National Institutes of Health Bethesda, MD Abby G. Ershow, Ph.D. National Institutes of Health Bethesda, MD Bruce Ettinger, M.D. Kaiser Permanente Medical Center San Francisco, CA

James W. Curran, M.D. Centers for Disease Control Atlanta, GA Jeffrey A. Cutler, M.D. National Institutes of Health Bethesda, MD Peter R. Dallman, M.D. University of California San Francisco, CA Darla Danford, D.Sc, M.P.H., R.D. National Institutes of Health Bethesda, MD J. Gorman Daubs, O.D., M.D., Ph.D. The Medical Research Consortium Santo Domingo, Dominican Republic Mayer B. Davidson, M.D. Cedars-Sinai Medical Center Los Angeles, CA Michael P. Davis National Institutes of Health Bethesda, MD Ronald M. Davis, M.D. Centers for Disease Control Rockville, MD Felix de la Cruz, M.D. National Institutes of Health Bethesda, MD Frank DeStefano, M.D., M.P.H. Centers for Disease Control Atlanta, GA Eugene P. DiMagno, M.D. Mayo Clinic and Mayo Foundation Rochester, MN Sharon L. Dorfman, Sc.M. Focus Technologies, Inc. Washington, DC William S. Driscoll, M.D., M.P.H. National Institutes of Health Bethesda, MD D. Peter Drotman, M.D., M.P.H. Centers for Disease Control Atlanta, GA

Apndice B. Revisiones de los manuscritos John W. Feightner, M.D. McMaster University Hamilton, Ontario, Canada William Feldman, M.D. University of Ottawa Ottawa, Ontario, Canada Alian Forbes, M.D. Food and Drug Administration Washington, DC Judith E. Fradkin, M.D. National Institutes of Health Bethesda, MD John W. Frank, M.D. University of Toronto Toronto, Ontario, Canada Norbert Freinkel, M.D. Northwestern University Chicago, IL William T. Friedewald, M.D. National Institutes of Health Bethesda, MD Jay W. Friedman, D.D.S., M.P.H. University of California Los Angeles, CA Lawrence M. Friedman, M.D. National Institutes of Health Bethesda, MD Fredric D. Frigoletto, Jr., M.D. Harvard Medical School Boston, MA Victor Froelicher, M.D. Long Beach Veterans Administration Medical Center Long Beach, CA Jo Ann Gasper Office of the Assistant Secretary for Health Washington, DC Lawrence A. Gavin, M.D. University of California San Francisco, CA Saul Genuth, M.D. Mount Sinai Medical Center Cleveland, OH Raymond W. Gifford, Jr., M.D. Cleveland Clinic Foundation Cleveland, OH Helen C. Gift, Ph.D. National Institutes of Health Rockville, MD Gary A. Giovino, Ph.D. Centers for Disease Control Rockville, MD Mary Anne Glenday University of Texas Houston, TX Thomas J. Glynn, Ph.D. National Institutes of Health Bethesda, MD Howard K. Gogel, M.D. University of New Mexico Albuquerque, NM Dorothy Gohdes, M.D. Indian Health Service Albuquerque, NM Richard B. Goldbloom, M.D. Dalhousie University Halifax, Nova Scotia, Canada John M. Goldenring, M.D. Pediatric Medical Group Redlands, CA

581

Donald E. Goldstone, M.D. National Center for Health Services Research and Health Care Technology Assessment Rockville, MD Kathleen E. Grady, Ph.D. University of Connecticut Storrs, CT Peter A. Greenwald, M.D., Dr.Ph. National Institutes of Health Bethesda, MD

582

Apndices Charles H. Hennekens, M.D. Harvard Medical School Brookline, MA Stephen P. Heyse, M.D., M.P.H. National Institutes of Health Bethesda, MD James G. Hill National Institutes of Health Bethesda, MD Alan R. Hinman, M.D. Centers for Disease Control Atlanta, GA Robert Hirschfeld, M.D. Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administration Rockville, MD W. Alien Hogge, M.D. University of Virginia Charlottesville, VA Thomas Holohan, M.D. Food and Drug Administration Rockville, MD Neil A. Holtzman, M.D., M.P.H. Johns Hopkins University Baltimore, MD Michael J. Horan, M.D. National Institutes of Health Bethesda, MD Alice M. Horowitz, R.D.H., M.A. National Institutes of Health Bethesda, MD Herschel Horowitz, D.D.S., M.P.H. Bethesda, MD H. Dunbar Hoskins, Jr., M.D. University of California San Francisco, CA Vemon N. Houck, M.D. Centers for Disease Control Atlanta, GA Jan Howard, Ph.D. National Institutes of Health Bethesda, MD

David S. Greer, M.D. Brown University Providence, Rl Ellen R. Gritz, Ph.D. Johnson Comprehensive Cancer Center Los Angeles, CA Stephen C. Hadler, M.D. Centers for Disease Control Atlanta, GA Jeannie Haggerty, M.Sc. Montreal General Hospital Montreal, Quebec, Canada Ferris M. Hall, M.D. Beth Israel Hospital Boston, MA Margaret Hamburg, M.D. National Institutes of Health Bethesda, MD H. Hunter Handsfield, M.D. Harborview Medical Center Seattle, WA Maureen I. Harris, Ph.D., M.P.H. National Institutes of Health Bethesda, MD Robert Hatcher, M.D. Emory School of Medicine Atlanta, GA James Hedlund, Ph.D. U.S. Department of Transportation Washington, DC D. Mark Hegsted, Ph.D. Harvard School of Public Health Southborough, MA Fred Heidrich, M.D., M.P.H. Group Health Cooperative of Puget Sound Seattle, WA Stan Heifitz, D.D.S., M.P.H. Potomac, MD William P. Hendee, Ph.D. American Medical Association Chicago, IL

Apndice B. Revisiones de los manuscritos

583

Stephen B. Hulley, M.D., M.P.H. University of California San Francisco, CA Donald C. Iverson, Ph.D. University of Colorado Denver, CO Franklyn Judson, M.D. Centers for Disease Control Atlanta, GA Henry S. Kahn, M.D. Centers for Disease Control Atlanta, GA John T. Kalberer, Jr., Ph.D. National Institutes of Health Bethesda, MD Mark A. Kane, M.D. Centers for Disease Control Atlanta, GA William M. Kane, Ph.D. American College of Preventive Medicine Washington, DC Edward H. Kass, M.D., Ph.D. Harvard University Boston, MA Martha Katz Centers for Ksease Control Atlanta, GA Asta Kenny Alan Guttmacher Institute Washington, DC Dushanka Kleinman, D.D.S., M.Sc.D. National Institutes of Health Bethesda, MD Robert C. Knapp, M.D. Harvard Medical School Boston, MA Ann Koontz, Dr.Ph., C.N.M. Health Resources and Services Administration Rockville, MD

Alfred W. Kopf, M.D. New York University New York, NY Jeffrey P. Koplan, M.D., M.P.H. Centers for Disease Control Atlanta, GA Calvin Kunin, M.D. Ohio State University Columbus, OH Ronald LaPorte, Ph.D. University of Pittsburgh Pittsburgh, PA Eric B. Larson, M.D. University of Washington Seattle, WA Philip Lavin, Ph.D. Harvard Medical School Boston, MA Ami Laws, M.D. Stanford University Stanford, CA Kenneth J. Leveno, M.D. University of Texas Dallas, TX Harvey L. Levy, M.D. Massachusetts General Hospital Boston, MA Edward Lichtenstein, Ph.D. Oregon Research Institute Eugene, OR Presten A. Littleton, D.D.S., Ph.D. National Institutes of Health Rockville, MD Harold Loe, D.D.S. National Institutes of Health Bethesda, MD Alexander Logan, M.D. Mount Sinai Hospital Toronto, Ontario, Canada Joseph G. Lossick, D.O. Centers for Disease Control Atlanta, GA

584

Apndices Myron R. Melamed, M.D. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center New York, NY L. Joseph Melton III, M.D. Mayo Clinic Rochester, MN Walter Menniger, M.D. Menniger Foundation Topeka, KS James Mercy, Ph.D. Centers for Disease Control Atlanta, GA Linda D. Meyers, Ph.D. Office of the Assistant Secretary for Health Washington, DC W. Phillip Mickelson, M.D. Health and Welfare Canada Ottawa, Ontario, Canada Anthony B. Miller, M.B., F.R.C.P.(C) University of Toronto Toronto, Ontario, Canada Herbert Miller U.S. Department of Transportation Washington, DC Stephen C. Miller, O.D. American Optometric Association St. Louis, MO David N. Mohr, M.D. Mayo Clinic Rochester, MN Julian M. Morris National Institutes of Health Bethesda, MD Brenda Morrison, Ph.D. University of British Columbia Vancouver, British Columbia, Canada Eve Moscicki, Sc.D. Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administration Rockville, MD

Thomas L. Louden, D.D.S. Health Resources and Services Administration Rockville, MD Richard R. Love, M.D., M.S. University of Wisconsin Madison, Wl Nathan Maccoby, Ph.D. Stanford University Stanford, CA Kathleen MacPherson, R.N., Ph.D. University of Southern Maine Portland, ME Audrey Manley, M.D., M.P.H. Health Resources and Services Administration Rockville, MD Karen Mann, R.N., Ph.D. Dalhousie University Halifax, Nova Scotia, Canada James S. Marks, M.D., M.P.H. Centers for Disease Control Atlanta, GA John R. Marler, M.D. National Institutos of Health Bethesda, MD James Marshall American Dental Association Chicago, IL William J. Mayer, M.D.. M.P.H. National Institutes of Health Bethesda, MD Donald McNellis, M.D. National Institutes of Health Bethesda, MD Robert E. Mecklenburg, D.D.S., M.P.H. Health Resources and Services Administration Rockville, MD

Apndice B. Revisiones de los manuscritos

585

Patricia Dolan Mullen, Dr.P.H. University of Texas at Houston Houston, TX George E. Murphy, M.D. Washington University St. Louis, MO Alvin I. Mushlin, M.D. University of Rochester Rochester, NY Ralph F. Naunton, M.D., F.A.C.S. National Institutes of Health Bethesda, MD Herbert L Needleman, M.D. University of Pittsburgn Pittsburgh, PA Marion Nestle, Ph.D., M.P.H. New York University New York, NY Susan Newcomer, Ph.D. National Institutes of Health Bethesda, MD Guy R. Newell, M.D. University of Texas Houston, TX Linda C. Niessen, D.M.D., M.P.H. Veterans Administration Perry Point, MD Elena O. Nightingale, M.D., Ph.D. Carnegie Corporation Washington, DC Stuart L. Nightingale, M.D. Food and Drug Administration Rockville, MD Alian S. Noonan, M.D. Health Resources and Services Administration Rockville, MD John W. Norris, M.D. Sunnybrook Medical Centre Toronto, Ontario, Canada Thomas E. Novotny, M.D. Centers for Disease Control Rockville, MD

Leroy M. Nyberg, Jr., Ph.D., M.D. National Institutes of Health Bethesda, MD Patrick O'Carroll, M.D. Centers for Disease Control Atlanta, GA Daniel Offord, M.D. McMaster University Hamilton, Ontario, Canada Michael F. Oliver, M.D. University of Edinburgh Edinburgh, Scotland Robert E. Olson, M.D., Ph.D. University of New York at Stony Brook Stony Brook, NY Walter A. Orenstein, M.D. Centers for Disease Control Atlanta, GA Tracy Orleans, Ph.D. Foxchase Cancer Center Philadelphia, PA Marian Osterweis, Ph.D. Institute of Medicine Washington, DC Seymour Packman, M.D. University of California San Francisco, CA Ralph Paffenbarger, M.D. Standord University Stanford, CA Sushma Palmer, D.Sc. Institute of Medicine Washington, DC Robert O. Pasnau, M.D. University of California Los Angeles, CA Eugene R. Passamani, M.D. National institutes of Health Bethesda, MD Clifford H. Patrick, Ph.D. Veterans Administration Durham, NC

586

Apndices Robert D. Reinecke, M.D. Foerderer Eye Movement Center for Children Philadelphia, PA John Williams Richards, Jr., M.D. Medical College of Georiga Augusta, GA Basil Rifkind, M.D. National Institutes of Health Bethesda, MD Leon S. Robertson, Ph.D. Yale University New Haven, CT Paul Robertson, D.D.S., M.S. University of British Columbia Vancouver, British Columbia, Canada William Robinson, M.D. Health Resources and Services Administration Rockville, MD Robert T. Rolfs, M.D. Centers for Disease Control Atlanta, GA Mark L Rosenberg, M.D. Centers for Disease Control Atlanta, GA Kathryn Rost, Ph.D. Washington University St. Louis, MO Richard Rothenberg, M.D. New York State Department of Health Albany, NY Peter T. Rowley, M.D. University of Rochester Rochester, NY Abraham Rudolph, M.D. University of California San Francisco, CA Jonathan M. Samet, M.D., M.P.H. University of New Mexico Albuquerque, NM

Christopher Patterson, M.D. Chedoke McMaster Hospitals Hamilton, Ontario, Canada Terry Pechacek, Ph.D. National Institutes of Health Bethesda, MD William Peck, M.D. Jewish Hospital of St. Louis St. Louis, MO H.S. Pennypacker, Ph.D. University of Florida Gainesville, FL Stanley Plotkin, M.D. Children's Hospital Philadelphia, PA Ronald L. Poland, M.D. Wayne State University Detroit, MI Kenneth E. Powell, M.D. Centers for Disease Control Atlanta, GA Stephen R. Preblud, M.D. Centers for Disease Control Atlanta, GA Jeffrey L. Probstfield, M.D. National Institutes of Health Bethesda, MD Philip C. Prorok, Ph.D. National Institutes of Health Bethesda, MD Milton Puziss, M.D. National Institutes of Health Bethesda, MD Joan Quinlan, M.S. U.S. Department of Transportation Washington, DC Clarice Reid, M.D. National Institutes of Health Bethesda, MD

Apndice B. Revisiones de los manuscritos

587

Clyde B. Schechter, M.D. Mount Sinai Medical Center New York, NY B. Thomas Scheib, M.A. U.S. Department of Transportation Washington, DC George P. Schmid, M.D. Centers for Disease Control Atlanta, GA Steven A. Schroeder, M.D. University of California San Francisco, CA John A. Schuchmann, M.D. Scott and White Clinic Temple, TX Herbert C. Schulberg, Ph.D. Western Psychiatric Instituto and Clinic Pittsburgh, PA Robert Selwitz, D.D.S., M.P.H. National Institutes of Health Bethesda, MD Judith Senderowitz Center for Population Options Washington, DC Ruby T. Senie, Ph.D. Mount Sinai School of Medicine New^oik, NY Saleem A. Shah, Ph.D. Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administraron Rockville, MD Donald Shopland National Institutes of Health Bethesda, MD Morton Silverman, M.D. Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administration Rockville, MD

Sol Silverman, Jr., D.D.S. University of California San Francisco, CA Denise Simons-Morton, M.D., M.P.H. University of Texas Houston, TX Daniel E. Singer, M.D. Massachusetts General Hospital Boston, MA David Siscovick, M.D. University of Washington Seattle, WA Jane E. Sisk, Ph.D. Office of Technology Assessment U.S. Congress Washington, DC Mary L. Skovron, Dr.P.H. Mount Sinai Medical Center New York, NY Charles R. Smart, M.D. National Institutes of Health Bethesda, MD Donald A. Smith, M.D., M.P.H. Mount Sinai Medical Center New York, NY Michael Smith U.S. Department of Transportation Washington, DC Dixie E. Snider, Jr., M.D., M.P.H. Centers for Disease Control Atlanta, GA Frederic Solomon, M.D. Institute of Medicine Washington, DC Katherine Bauer Sommers Institute of Medicine Washington, DC Ann W. Sorenson, Ph.D. National Institutes of Health Bethesda, MD

588

Apndices Michael D. Walker, M.D. National Institutes of Health Bethesda, MD Julian A. Waller, M.D., M.P.H. University of Vermont Burlington, VT Elaine Wang, M.D., M.Sc. Hospital for Sick Children Toronto, Ontario, Canada Kenneth E. Warner, Ph.D. University of Michigan Ann Arbor, MI Galen Warren, D.D.S. National Institutes of Health Rockville, MD Steven L. Warsof, M.D. Kings Daughters Hospital Norfolk, VA Richard J. Waxweiler, Ph.D. Centers for Disease Control Atlanta, GA Michael W. Werth Chevy Chase, MD Daniel Whiteside, D.D.S. Health Resources and Services Administration Rockville, MD William L. Whittington Centers for Disease Control Atlanta, GA Walter Willett, M.D. Harvard University Boston, MA Alian F. Williams, Ph.D. Insurance Institute for Highway Safety Washington, DC T. Franklin Williams, M.D. National Institutes of Health Bethesda, MD Walter W. Williams, M.D., M.P.H. Centers for Disease Control Atlanta, GA

George L. Spaeth, M.D. Wills Eye Hospital Philadelphia, PA Walter O. Spitzer, M.D., M.P.H. McGill University Montreal, Quebec, Canada Howard Spivak, M.D. Massachusetts Department of Public Health Boston, MA Thomas Stephens, Ph.D. Manotick, Ontario, Canada Michael H. Stolar, Ph.D. American Diabetes Association, Inc. Alexandria, VA Katherine M. Stone, M.D. Centers for Disease Control Atlanta, GA D. Eugene Strandness, Jr., M.D. University of Washington Seattle, WA Albert J. Stunkard, M.D. University of Pennsylvania Philadelphia, PA Philip Swango, D.D.S., M.P.H. National Institutes of Health Bethesda, MD Steven Teutsch, M.D., M.P.H. Centers for Disease Control Atlanta, GA Stephen B. Thacker, M.D. Centers for Disease Control Atlanta, GA Mary E. Tinetti, M.D. Yale New Haven Hospital New Haven, CT Dennis D. Tolsma Centers for Disease Control Atlanta, GA Theodore B. Van Italie, M.D. St. Luke's-Roosevelt Hospital Center New York, NY

Apndice B. Revisiones de los manuscritos Sidney J. Winawer, M.D. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center New York' NY Peter D. Wood, D.Sc. Stanford University Palo Alto, CA Ernst L. Wynder, M.D. American Health Foundation New York, NY Robert C. Young, M.D. National Institutes of Health Bethesda, MD Laurie Zabin, Ph.D. Johns Hopkins University Baltimore, MD William J. Zukel, M.D. National Institutos of Health Bethesda, MD Vincent R Zurawski Jr ph D Centocor Corporation Malvern PA

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