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Paciente en periodo expulsivo de 34 semanas de gestacin, presentacin en tercer plano de Hodge, posicin OIIT y aparicin de una bradicardia fetal
de 60-70 lat/min, constatndose la existencia de una acidosis respiratoria (PH = 7,18, PCO2 = 68 mg Hg, EB = -2 mEq/l). Cul sera la actitud correcta?:
1 Realizacin de una cesrea. 2 Realizacin de un vacuum. 3 Realizacin de un forceps. 4 Colocacin de un pulsioxmetro para conocer la saturacin de O2. 5 Aplicacin de O2 a la madre y repeticin del PH en 10 minutos.
Comentario:
Pregunta difcil que requiere un buen conocimiento de la conducta obsttrica ante el sufrimiento fetal (tambin llamado prdida de bienestar fetal). En el enunciado nos presentan un caso de parto pretrmino con sufrimiento fetal intraparto. Dado que se trata de una gestacin de 34 semanas, podemos asumir que ya existe maduracin pulmonar y por tanto no intentaremos la tocolisis sino que dejaremos evolucionar el parto, puesto que ya es inminente (cuello borrado y actividad uterina). Cuando existen datos de sufrimiento fetal (bradicardia en este caso) hay que confirmarlo mediante pulsioximetra fetal o microtoma de sangre fetal, siendo este ltimo el parmetro ms seguro para diagnosticar el sufrimiento fetal intraparto (opcin 4 incorrecta). Cuando la microtoma fetal informa de un pH <7,20 indica acidosis fetal e indica la extraccin fetal inmediata (opcin 5 incorrecta). Ante un pH entre 7,25 y 7,20 podramos esperar y repetir la microtoma en 15-30 minutos. La extraccin fetal inmediata no siempre es sinnimo de cesrea ya que el parto vaginal instrumental es la va ms rpida cuando se cumplen 4 condiciones: dilatacin cervical 10 cm, bolsa rota, feto en III plano de Hodge y en presentacin no imposible por va vaginal. En este caso se cumplen todas las condiciones pues nos dicen que est en periodo expulsivo (es decir >10 cm de dilatacin y podemos asumir que la bolsa est rota ya que no nos dicen lo contrario), que el feto est en tercer plano y que la presentacin es occipito-ilaca izquierda transversa (OIIT). As pues se dan todas las condiciones para realizar un parto vaginal instrumentado (opcin 1 incorrecta). En este caso el instrumento adecuado es el frceps (opcin 3 correcta) ya que es un instrumento desrotador (indicado para los casos de posicin transversa como este) y adems permite una extraccin fetal ms rpida. La ventosa se utiliza sobre todo para acelerar expulsivos lentos ms que para casos de extraccin fetal inmediata (opcin 2 incorrecta).
Exmenes MIR
Pregunta
Mujer de 24 aos que consulta por amenorrea secundaria e hirsutismo progresivo de unos 8 meses de evolucin. La exploracin fsica es normal, excepto hirsutismo facial y en extremidades. Con estos datos, el diagnstico de hiperplasia suprarrenal congnita:
1 Es muy poco probable dada la edad de inicio de la clnica 2 Se basara en el hallazgo de FSH y LH elevadas y estrgenos disminuidos 3 Se basara en el hallazgo de ACTH elevada y cortisolemia disminuida 4 Se basara en el hallazgo de valores de testosterona muy elevados 5 Debera confirmarse mediante una prueba de estmulo con ACTH intravenoso
Comentario:
En la forma distinta de la clsica o tarda del dficit de 21-hidroxilasa, en el sexo femenino, las concentraciones basales de androtenodiona y de testosterona no siempre estn elevadas, as como tampoco las de 17-hidroxiprogesterona. Por ello, es necesario estimular la esteroidognesis suprarrenal con ACTH para efectuar el diagnstico. La prueba utilizada con mayor frecuencia es el estmulo con 1,24-ACTH sinttica (tetracosctido), en dosis de 0,25 mg por va intravenosa y extraccin de sangre basal y a los 30 y/o 60 minutos. Vase Dficit de 3-b-OHSD en captulo 243: Enfermedades de las gnadas (pgina 2148).
Farreras-Rozman . 243/2148
Pregunta
10
Una mujer de 21 aos presenta una amenorrea secundaria. Los niveles plasmticos de gonadotropinas (LH y FSH) son inferiores a 10 mUI/ml. Los niveles de Prolactina y de Hormona Tireoestimulante (TSH) son normales. La paciente no menstra tras la administracin de progestgeno, pero s lo hace al administrar un estrgeno junto con un progestgeno. Cul de los diagnsticos que a continuacin se relacionan es el ms correcto?:
1 Sndrome de ovario poliqustico. 2 Fallo ovrico autoinmune. 3 Tumor hipotalmico o hipofisario. 4 Sndrome de dficit congnito de hormona liberadora de gonadotropinas (Gn-Rh). 5 Disgenesia gonadal.
Comentario:
La presencia de un tumor hipotalamo-hipofisario puede sospecharse por las alteraciones endocrinologicas de hiperfuncion o hipofuncion hormonal o por la sintomatologia neurologica. (pgina 2036 y 2047)
Exmenes MIR. 237/2036
Pregunta
16
Mujer de 58 aos diagnosticada de microprolactinoma a raz de estudio radiolgico cerebral por otro motivo. No consume ningn frmaco. Amenorrea de 6 aos de evolucin, no otra clnica. Concentraciones de prolactina entre 150-200 ng/ml (normal < 20), resto de funcin hipofisaria normal. Qu medida se debera adoptar?:
1 Anlogos de somatostatina. 2 Agonistas dopaminrgicos. 3 Ciruga transesfenoidal. 4 Radioterapia hipofisaria. 5 Seguimiento peridico sin tratamiento.
Comentario:
El presente caso describe una mujer en su etapa menopasica, con un antecedente de microprolactinoma que no consume frmacos, asintomtica y que no toma medicamentos en el momento actual. Las hiperprolactinemias en mujeres postmenopusicas (mujeres que por definicin ya tienen hipogonadismo) no van a presentar galactorrea porque son hipoestrognicas. En ellas se reconoce porque presentan sntomas como cefalea o alteraciones visuales. En cuanto a los valores de prolactinoma, en trminos prcticos, valores de 20 a 200 ng/mL se puede encontrar en pacientes sin ninguna causa de hiperprolactinemia. De otro lado, valores por encima de 200 ng/mL usualmente indican la presencia de un adenoma productor de prolactina. Por lo tanto, en esta paciente lo ms indicado sera realizar un seguimiento peridico sin administrar ningn tratamiento mdico, realizar ninguna intervencin quirrgica, ni radioterpica.
Exmenes MIR. 2044
Pregunta
20
A una mujer de 53 aos con una insuficiencia renal crnica (aclaramiento de creatinina 55 ml/minuto) se le diagnostica una tricomoniasis vaginal y se le prescribe metronidazol. Cul de las siguientes consideraciones sobre el tratamiento es INCORRECTA?:
1 Debe advertirse a la mujer que su pareja sexual debe tratarse. 2 El metronidazol puede oscurecer la orina mientras dure el tratamiento. 3 La dosis de metronidazol debe reducirse al 50% de la habitual para evitar acumulacin en el
organismo.
4 Si se administra junto a las comidas se minimizan las molestias gastrointestinales. 5 Se debe desaconsejar la ingesta de alcohol mientras dure el tratamiento.
Comentario:
Al ser diagnosticada de Tricomoniasis vaginal adems de tratar a la paciente, la pareja tambin debe de ser tratada. El tratamiento con metronidazol puede producir nuseas, vmitos, diarrea, sabor metlico por lo que si se administra con comida podra disminuir las molestias y si se ingiere alcohol puede ocasionar un efecto antabs. Tambin puede teir la orina de rojo o marrn. En el caso de la paciente con aclaramiento de creatinina de 55 ml/min no estara indicado reducir la dosis; se reduce la dosis al 50% cuando el aclaramiento es < 10 ml/min.
Exmenes MIR. 2231
Pregunta
22
Una mujer diagnosticada de lupus eritematoso sistmico (LES) desea quedar embarazada y solicita informacin. Seale, entre las siguientes, la contestacin INCORRECTA:
1 El LES es contraindicacin absoluta de gestacin. 2 La gestacin puede desencadenar un brote de la enfermedad. 3 La gestacin en el LES tiene un mayor riesgo de aborto. 4 La gestacin contraindica el tratamiento con ciclofosfamida. 5 No se aconseja la gestacin en fases de actividad de la enfermedad.
Comentario:
No existe una contraindicacin absoluta para el embarazo en el LES, aunque existe una tasa de aborto entorno al 40%. Existe discusion sobre si el embarazo puede condicionar la presencia de reactivaciones lupicas. El riesgo es mas elevado si la enfermedad se halla activa en el momento de la concepcion y la mayor frecuencia de brotes se situa en los 2 meses del puerperio. Si la enfermedad est controlada y no existe nefropata grave, la mayora de pacientes completan con xito su embarazo. (pgina 1105)
Pregunta
27
Una mujer de 65 aos consulta por metrorragias escasas desde hace tres meses. La exploracin ginecolgica es normal. En una ecografa transvaginal se observa un tero de 7 x 3 x 4 cm. con un endometrio de 14 mm. de espesor, y unos ovarios atrficos. La citologa crvico-vaginal informa de un frotis atrfico sin otras alteraciones celulares. En una biopsia endometrial realizada por aspiracin con una cnula flexible de tipo Cornier o Pipelle (microlegrado) se informa de escaso material endometrial de tipo atrfico, insuficiente para un diagnstico endometrial adecuado. Cul de las siguientes indicaciones es la ms adecuada?:
1 Tratamiento hemosttico con estrgenos + progestgenos, seguido de progestgenos
cclicos cada mes durante 6 meses.
2 Histerectoma. 3 Repeticin de la biopsia si vuelve a sangrar, y en caso contrario repeticin de la ecografa a los 4-6
meses.
4 Histeroscopia. 5 Completar el estudio con determinacin de marcador tumoral CA 12,5 y otras pruebas de imagen
como RNM o TAC.

Comentario:
Ante toda metrorragia en una mujer postmenopusica se debe descartar en primer lugar un carcinoma de endometrio. Todas las exploraciones que se relatan en el caso clnico han ido encaminadas a este objetivo. Como a pesar de todo an no se dispone de un diagnstico anatomopatolgico de certeza y la sospecha es clara (lnea endometrial mayor de 5 mm en mujer postmenopusica) hay que obtener una muestra de tejido para su estudio histopatolgico. La mejor forma de obtenerlo es realizar una biopsia guiada por histeroscopia. Dado que ninguna opcin dice explcitamente histeroscopia con biopsia debemos marcar la opcin 4 asumiendo que incluye la biopsia aunque no nos lo indiquen. Mucha precaucin con este tipo de asunciones, pues en exmenes de otros aos ha aparecido la opcin de histeroscopia en alguna pregunta y no se poda asumir que inclua toma de biopsia. Sin embargo, en esta pregunta el resto de opciones no van encaminadas a la obtencin de una biopsia para confirmar el diagnstico y por tanto podemos hacer dicha asuncin.
Exmenes MIR
Pregunta
31
Acude a la consulta una mujer de 40 aos refiriendo que durante los ltimos aos haba experimentado claramente sntomas de irritabilidad, fatigabilidad, anodinia, dificultad para concentrarse y retencin de lquidos los das previos a la menstruacin, que mejoraban claramente con la menstruacin. No obstante, haca 6 meses que haba sido sometida a una histerectoma simple por miomas que le originaba anemia por exceso de prdidas menstruales. Seale la afirmacin correcta:
1 No se puede tratar de un sndrome premenstrual dado que persiste a pesar de la histerectoma 2 La anamnesis sugiere endometriosis 3 Tras una histerectoma, el sndrome premenstrual se mantiene durante 6 meses 4 Si los sntomas son muy graves se podra intentar tratamiento con un ISRS varios das al
mes
5 Dado que se trata claramente de un cuadro depresivo, se precisa tratamiento con un
antidepresivo diario durante al menos 6 meses

Comentario:
El sndrome premenstrual puede aparecer en mujeres histerectomizadas y mantenerse en el tiempo. El tratamiento se realiza de forma similar al de las mujeres que tienen tero: ISRS varios das al mes. De los datos que se exponen no hay ninguno que apunte a una endometriosis.
Martn Zurro
Pregunta
32
Paciente de 51 aos que en mamografa de cribado se detecta ndulo espiculado de 8 mm. en cuadrante superoexterno de la mama izquierda. Biopsia con agua gruesa: carcinoma ductal infiltrante G II. Receptores hormonales positivos. Ki 67 10%, Her 2-neu negativo. Exploracin clnica: ndulo no palpable, axila libre. Ecografa axilar: No ganglios sospechosos. Cul es el tratamiento primario de eleccin?:
1 Hormonoterapia primaria.
2 Quimioterapia neoadyuvante. 3 Mastectoma y linfadenectoma axilar. 4 Tumorectoma y ganglio centinela. 5 Trastuzumab.

Comentario:
El cncer de mama estadio I tiene un tratamiento bsicamente quirrgico, con dos alternativas: Tratamiento conservador. Se extirpa el tumor mediante tumorectoma, segmentectoma o cuadrantectoma, segn tamao del tumor y situacin anatmica. Despus se aplica radioterapia a toda la glndula, con un refuerzo de dosis en la localizacin inicial del tumor. No se considera indicada esta modalidad en caso de mujeres con dos o ms tumores en la misma mama, en mujeres gestantes para evitar radioterapia, en mujeres obesas con mamas pndulas y cuando hay mrgenes positivos despus de ciruga. Hoy en da se tiende a practicar la tcnica del ganglio centinela, o primer ganglio de drenaje del tumor. Si no est afecto, casi nunca lo estn el resto de los ganglios axilares, por lo que se omite la diseccin axilar. Por el contrario, si el ganglio centinela es positivo hay que extirpar ganglios de la axila para valorar su posible afeccin. En pacientes en estadio I se aplica quimioterapia (v. Estadio II) generalmente slo en tumores de ms de 1 cm, receptores hormonales negativos, alto porcentaje de clulas en fase S o alto nivel de Ki-67 o expresin de HER-2/neu muy positiva (+++). En este caso se asocia trastuzumab (anticuerpo monoclonal humanizado que bloquea a HER-2/neu), que se acepta aqu como tratamiento adyuvante.
Pregunta
36
Una mujer de 38 aos consulta por una secrecin vaginal anormal con mal olor, como a ''pescado podrido'', que se hace ms intenso despus del coito. No tiene prurito genital. En la exploracin se observa una abundante secrecin blanco-griscea, que no se adhiere a las paredes vaginales. Al mezclar una muestra de la secrecin con una gota de hidrxido potsico al 10% se aprecia claramente el mal olor referido. Cul de los siguientes es el tratamiento de eleccin?:
1 Amoxicilina con cido Clavulnico por va oral. 2 Clotrimazol por va intravaginal. 3 Doxiciclina por va oral. 4 Clindamicina por va oral. 5 Fluconazol por va oral.
Comentario:
Infecciones por Gardnerella vaginalis y Mobiluncus spp. Ambos microorganismos son causa de la entidad clnica denominada vaginosis bacteriana. Este sndrome se caracteriza por presentar un exudado vaginal blanquecino y adherente, con pH superior a 4,5, reaccin positiva a la prueba de las aminas y presencia de clulas clave o clue cells en el examen microscpico. El tratamiento de este sndrome se lleva a cabo con metronidazol 500 mg/12 h por va oral durante 7 das. Clindamicina por va oral es un tratamiento alternativo. Captulo 269. Infecciones por bacilos gramnegativos causadas por mordeduras y araazos de animales.
Pregunta
41
En el caso de una paciente menopusica de 53 aos de edad con un moderado trastorno por dolor con problemas de lubricacin asociado a un componente de reducida excitacin sexual, una de las siguientes afirmaciones sobre el abordaje diagnstico teraputico es correcta. Seale cul:
1 Los inhibidores de la 5fosfodiesterasa tienen un papel relevante en el trastorno de la excitacin
sexual en la mujer.
2 La terapia de reposicin estrognica a dosis fisiolgicas muestra una efectividad
concluyente en el trastorno por excitacin sexual.

3 En la menopausia fisiolgica no hay reduccin de los niveles andrognicos sricos. 4 La terapia suprafisiolgica andrognica comparada con la terapia estrognica sola ha
mostrado resultados favorables en la libido y la funcin sexual.

5 La clnica por deprivacin hormonal es ms notable en la menopausia fisiolgica que en la
menopausia quirrgica o mdica.

Comentario:
Es complejo el abordaje teraputico del trastorno por excitacin sexual femenino, en razn de la coexistencia de otras alteraciones de la funcin sexual, del papel determinante del componente afectivo relacional y psicolgico, adems de la discutida intervencin farmacolgica en casos de deprivacin hormonal subsidiaria de terapia. Dentro de la terapia no hormonal, se discute el papel de los inhibidores selectivos de la 5fosfodiesterasa (PDE), habindose sugerido ciertas mejoras con sildenafilo en la excitacin subjetiva, sensaciones genitales y satisfaccin, pero sin alcanzar la eficacia mostrada en hombres. No hay en la actualidad estudios concluyentes que avalen su uso en estos casos. En las terapias hormonales, la terapia de reposicin andrognica sobre la funcin sexual en la mujer menopusica es controvertida. La terapia suprafisiolgica de testosterona ha mostrado mejoras sobre la libido, excitacin sexual, funcin sexual, fortaleza muscular y calidad de vida en comparacin con la administracin de estrgenos solos. La terapia de reposicin fisiolgica con testosterona parece tener efectos no concluyentes sobre la funcin sexual, y no hay datos de seguridad y eficacia para validar la terapia con testosterona en mujeres con deficiencia estrognica (AACE Guidelines, 2006). En mujeres con menopausia la adicin combinada de estrgeno y metiltestosterona ha mostrado cierta mejora en la respuesta sobre el inters sexual, pero sin modificacin de la frecuencia del deseo y la funcin sexual global. El papel de la estrogenoterapia sistmica no se ha validado suficientemente para la motivacin y excitacin sexual, y en el caso de la indicacin aislada por atrofia vulvar y vaginal se recomiendan las preparaciones tpicas.
Martn Zurro
Pregunta
49
Gestante de 26 semanas de amenorrea, que presenta desde hace 5 das: malestar general, astenia, nuseas, cefalea, edemas y ligero dolor en hipocondrio derecho. En la analtica practicada presenta: Hb.: 8 gr/dL, bilirrubina 1,4 mg/dl, LDH 670 UI/l, AST 182 UI/l, plaquetas 80000/mm. Lo ms probable es que se trate de un embarazo complicado por:
1 Embolismo de lquido amniatico. 2 Muerte fetal con paso de sustancias tromboplsticas a la circulacin materna 3 Desprendimiento prematuro de placenta superior al 50%. 4 Isoinmunizacin eritrocitaria con transfusin feto-materna. 5 Preeclampsia severa.
Comentario:
La preeclampsia es una patologa obsttrica que se define como la presencia de HTA y proteinuria durante la gestacin. Su presentacin clnica es variable y puede incluir todos los sntomas que se mencionan en el enunciado. Son datos de gravedad de la preeclampsia: TA sistlica >160 mmHg y/o diastlica >110 mmHg, proteinuria >2 g/da, creatinina srica >1,2 mg/dl, hiperuricemia, oliguria, plaquetas <100.000/L, anemia hemoltica, elevacin de enzimas hepticas, dolor epigstrico, vmitos, cefalea intensa, fotopsias, edema pulmonar, hemorragia retiniana o papiledema. En el caso descrito podemos identificar varios de estos datos de gravedad. Una de las complicaciones de la preeclampsia es el sndrome HELLP, que se caracteriza por la combinacin de hemlisis, elevacin de enzimas hepticas y plaquetopenia (HEmolysis, Liver enzimes, Low Platelets), y es precisamente lo que presenta esta paciente, aunque no est entre las opciones.
Exmenes MIR
Pregunta
50
Una primigesta de 37 semanas de edad gestacional ingresa por rotura prematura de membranas de 24 horas de evolucin. No hay trabajo de parto ni signos de infeccin amnitica. El test de Bishop (de maduracin cervical) es de 6 puntos. El feto est en posicin ceflica y no hay signos de sufrimiento fetal. Cul es la conducta obsttrica indicada?:
1 Cesrea. 2 Induccin del parto con oxitocina. 3 Administrar antibiticos y corticoides e inducir el parto 48 horas despus. 4 Administrar antibiticos y esperar el comienzo espontneo del parto. 5 Esperar el comienzo espontneo sin tratamiento y hacer cesrea si aparecen signos de infeccin
amnitica.
Comentario:
Nos presentan un caso de rotura prematura de membranas (RPM) de 24 horas de evolucin en una gestante de 37 semanas con el cuello madurado pero sin dinmica uterina y sin datos de sufrimiento fetal. Cuando nos encontramos ante una RPM en gestantes de ms de 37 semanas la conducta debe ser expectante durante 12 horas y si tras este tiempo no se produce el parto espontneamente inducirlo, porque esperar ms tiempo solo aumenta el riesgo de infeccin (opcines 3, 4 y 5 incorrectas). Como en este caso, la RPM ya lleva 24 horas de evolucin, la conducta ms lgica es inducir el parto (opcin 2 correcta), si bien lo ms correcto sera hacerlo bajo cobertura antibitica. La cesrea estara indicada en caso de sufrimiento fetal (opcin 1 incorrecta) anteparto, pero no es el caso.
Exmenes MIR
Pregunta
51
Una mujer de 25 aos consulta por un retraso menstrual de 3 semanas y metrorragia escasa desde hace 24 horas. Su estado general es bueno, no tiene dolor, y la exploracin ginecolgica no muestra alteraciones excepto el sangrado escaso procedente de la cavidad uterina. El test de embarazo es positivo y la determinacin de beta hCG en plasma es del 600 mUI/ml. Por ecografa transvaginal se observa un tero normal con un endometrio homogneo de aspecto secretor de 12 mm de espesor. En el ovario derecho hay una formacin que parece un cuerpo lteo normal. No hay lquido libre en la cavidad abdominal. Cul de las siguientes es la indicacin ms correcta?:
1 Repetir seriadamente cada 2-3 das la ecografa y la beta-hCG. 2 Reposo absoluto y repetir la ecografa a las 2-3 semanas. 3 Legrado uterino. 4 Tratamiento con Metotrexato por va sistmica. 5 Laparoscopia.
Comentario:
Estamos ante un caso clnico que podemos encuadrar dentro de las hemorragias del primer trimestre, con cuatro etiologas a considerar: aborto o amenaza de aborto, gestacin ectpica, enfermedad trofoblstica e incompetencia cervico-uterina. Dado que la amenorrea es de solo 3 semanas el diagnstico diferencial debe establecerse entre un aborto o amenaza de aborto y una gestacin ectpica, siendo la gestacin ectpica el principal diagnstico a descartar por su mayor gravedad. Con los datos disponibles no podemos decantarnos por ninguna de las dos opciones, ya que con 3 semanas el embrin an no es visible en la ecografa transvaginal (es visible a partir de la 4 semana) y la hCG es normal en este momento. As pues solo podemos esperar y seguir a la paciente ecogrficamente y mediante seriacin de hCG (opcin 1 correcta) hasta llegar a un diagnstico. Si se tratase de una amenaza de aborto en la 4 semana podramos ver la vescula gestacional en situacin uterina en la ecografa transvaginal y la hCG seguira aumentando de forma
adecuada. Si se tratase de un aborto la hCG ira disminuyendo con el tiempo. Si se tratase de una gestacin ectpica continuaramos sin ver nada en el tero en la eco transvaginal y la hCG ira aumentando, pero menos de lo que le correspondera en una gestacin normal.
Exmenes MIR
Pregunta
55
Paciente que presenta amenorrea de 7 semanas, asintomtica, sin evidencia, mediante ecografa vaginal, de tero ocupado. Se determina la fraccin beta de la gonadotropina corinica humana, obtenindose una cifra de 2500 mU/mL. Ante estos datos, en primer lugar habr que pensar en:
1 Gestacin de evolucin normal correspondiente a la amenorrea. 2 Gestacin normal con menor tiempo de evolucin del correspondiente a su amenorrea. 3 Gestacin ectpica de evolucin asintomtica. 4 Aborto precoz completo con expulsin total de resto ovulares intrauterinos. 5 Embarazo molar de inicio, sin signos ecogrficos intrauterinos.
Comentario:
Un saco gestacional con una capacidad de sntesis de gonadotropina corinica (hCG) capaz de generar concentraciones plasmticas >1000 mU/ml debe verse por ecografa (opciones 1 y 2 incorrectas) y si no es as hay que sospechar una gestacin ectpica (opcin 3 correcta), sobre todo si en la ecografa se evidencia reaccin decidual en la cavidad uterina, aunque en este caso no se menciona. Hasta el 50% de las gestaciones ectpicas son asintomticas y se detectan por la ecografa. Un aborto completo probablemente habra producido una hemorragia y cursara con una hCG ms baja, pero en cualquier caso hay que descartar primero la gestacin ectpica por ser un proceso ms grave (opcin 4 incorrecta). El embarazo molar cursara con niveles ms elevados de hCG y se vera en la ecografa pero, en cualquier caso, es menos frecuente que la gestacin ectpica (opcin 5 falsa).
Exmenes MIR
Pregunta
56
Paciente de 74 aos que tras hemorragia uterina postmenopusica es diagnosticada de adenocarcinoma de endometrio. Se realiz tratamiento quirrgico consistente en histerectoma abdominal total con salpingo-oorefectoma bilateral ms toma para citologa peritoneal. Tras estudio anatomopatolgico se determina que la paciente se encuentra en un estadio I con grado de diferenciacin histolgico 1. Cul sera la actitud correcta?:
1 Administrar radioterapia plvica (4500-5000 cGy dosis total). 2 Administrar quimioterapia con progestgenos. 3 Realizar controles peridicos sin tratamiento adicional. 4 Completar ciruga con lifadenectoma plvica. 5 Administrar braquiterapia coadyuvante.
Comentario:
Pregunta sobre el manejo del cncer de endometrio que requiere conocer bien el tratamiento de cada estado. En el estado IA G1 el tratamiento la histerectoma total con doble anexectoma y no es necesario ningn otro tratamiento adyuvante (opcin 3 correcta). En el resto de estados I es necesario aadir a la histerectoma linfadenectoma plvica y braquiterapia de la cpula vaginal. En el estado II el tratamiento es la histerectoma radical seguida de radioterapia externa. En los estados III y IV el tratamiento ya no es quirrgico y se realiza mediante diversas combinaciones de radio y quimioterapia. Vamos a recordar el estadiaje de la FIGO del cncer de endometrio: Estadio 0: carcinoma in situ Estadio I: tumor confinado al cuerpo uterino -IA: limitado a endometrio -IB:
invasin < 50% del miometrio -IC: invasin > 50% del miometrio Estadio II: tumor con extensin a cervix uterino -IIA: afectacin exclusivamente glandular -IIB: invasin del estroma cervical Estadio III: tumor confinado a pelvis menor, que no invade vejiga ni recto -IIIA: invasin de la serosa y/o anejos y/o citologa peritoneal positiva -IIIB: metstasis vaginales -IIIC: metstasis en ganglios linfticos plvicos o paraarticos Estadio IV: tumor con extensin mas all de la pelvis menor -IVA: invasin de mucosa vesical y/o rectal -IVB: metstasis a distancia, incluyendo ganglios linfticos intraabdominales y/o inguinales Segn el grado de diferenciacin se clasifican en: - G1: no ms de 5% de las clulas tienen caractersticas de crecimiento slido no escamoso o no morular. - G2: de 6 a 50% de las clulas tienen caractersticas de crecimiento slido no escamoso o no morular. - G3: ms de 50% de las clulas tienen caractersticas de crecimiento slido no escamoso o no morular.
Exmenes MIR
Pregunta
57
En enero de 2004 acude a nuestra consulta una mujer de 62 aos, con una estenosis mitral en fibrilacin auricular, en tratamiento con Digoxina y Acenocumarol, entre cuyos antecedentes destaca una histerectoma simple realizada en 1995 por metropata hemorrgica. En el curso de la intervencin fue preciso aplicarle una transfusin de sangre. Ahora viene por presentar aumento progresivo del permetro abdominal sin quebrantamiento del estado general. Entre los datos de la exploracin fsica comprobamos un abdomen distendido, no tenso, con oleada. El borde inferior heptico se palpa a 3 cm del reborde costal. En decbito supino, la percusin a nivel del mesogastrio es mate, y en los flancos es timpnica, signos que no se modifican al adoptar la paciente el decbito lateral. No se aprecian edemas en miembros inferiores. Cul, entre los siguientes, le parece el diagnstico ms verosmil?:
1 Quiste simple de ovario. 2 Cirrosis heptica por virus C. 3 Infiltracin peritoneal por siembra carcinomatosa. 4 Insuficiencia ventricular derecha. 5 Hemorragia peritoneal en sbana por sobredosificacin del anticoagulante oral.
Comentario:
Pregunta compleja y difcil, que requiere una cuidadosa seleccin de la informacin que nos presentan. Si prescindimos un poco de los antecedentes y resumimos los hallazgos exploratorios veremos que se trata de una mujer con semiologa de ascitis (distensin abdominal + signo de la oleada) encapsulada a nivel de mesogastrio (pues los signos no se modifican con la posicin). El hecho de que la ascitis se encuentre encapsulada permite descartar razonablemente la cirrosis (opcin 2 incorrecta), la insuficiencia cardaca (opcin 4 incorrecta) y una hemorragia en sbana (opcin 5 incorrecta). As pues puede tratarse de una carcinomatosis peritoneal compartimentada o de un quiste simple de ovario. Aunque la carcinomatosis peritoneal es la forma de presentacin habitual del carcinoma ovrico, es raro que se encuentre tan compartimentalizada como para dar semiologa de masa como este caso, y adems tampoco tenemos datos para sospechar un sndrome constitucional neoplsico (opcin 3 incorrecta). Un quiste ovrico simple parece ms plausible dada la ausencia de clnica sugestiva de neoplasia (opcin 1 correcta). Adems es relativamente habitual encontrar quistes voluminosos en mujeres histerectomizadas.
Exmenes MIR
Pregunta
58
La Matrona avisa al Gineclogo para atender a una gestante a trmino en trabajo de parto que lleva una hora en el perodo expulsivo. A la exploracin se objetiva feto nico en presentacin de cara mento-posterior de III plano. La conducta a seguir es:
1 Aplicacin de forceps. 2 Aplicacin de vacuum extractor.
3 Versin interna y gran extraccin. 4 Cesrea. 5 Dejar evolucionar el expulsivo una hora ms en primparas y 1/2 hora ms en multparas antes de
decidir.
Comentario:
La presentacin de cara mento-posterior es uno de los cuatro casos en los que el parto vaginal es imposible, incluso con instrumentacin, y hay que recurrir a la cesrea en todos los casos (opcin 4 correcta). Los otros tres casos de parto vaginal imposible son: situacin transversa, presentacin de frente y presentacin de hombros.
Exmenes MIR
Pregunta
61
Acude a la consulta una mujer de 41 aos solicitando una mamografa de cribado. La exploracin de la mama es normal, y como antecedentes sabemos que su ta materna fue diagnosticada de cncer de mama a los 76 aos de edad. El consejo de acuerdo con la evidencia ser:
1 Realizar la mamografa de cribado pues su edad es superior a los 40 aos 2 Sin antecedentes familiares que nos hagan pensar en cncer de mama hereditario, se le
debe recomendar cribado mediante mamografa en dos proyecciones, cada 2 aos a partir de los 45-50 aos
3 Como tiene antecedentes familiares de patologa mamaria se debe derivar a una unidad de
consejo gentico
4 Lo ms recomendable es que se realicen ecografas mamarias hasta los 50 aos para despus
iniciar el cribado de cncer de mama con mamografa

5 Se derivar al gineclogo para que decida si se debe realizar una mamografa de cribado
Comentario:
Se considerar historia familiar de cncer de mama cuando se tiene uno o ms familiares de primer grado afectados (madres, hijos) y estos familiares son diagnosticados de cncer en edades tempranas. En mujeres con exploracin mamaria normal y sin antecedentes familiares de cncer de mama se recomienda el cribado a partir de los 50 aos, con mamografa en dos proyecciones y con un intervalo de 2 aos. Algunos programas recomiendan iniciar el cribado a partir de los 45 aos. La ecografa no est validada como tcnica de cribado, sino que se utiliza como tcnica diagnstica.
Martn Zurro
Pregunta
62
Mujer de 55 aos, hipertensa y diabtica con IMC > 30. Acude a consulta de ginecologa por sangrado vaginal de varios das de evolucin tras 5 aos de amenorrea. La lnea endometrial medida por ecografa es de 10 mm. La biopsia tomada por histeroscopia informa de hiperplasia de endometrio compleja atpica. Cul es la mejor opcin teraputica?:
1 Histerectoma total con salpingooforectoma bilateral. 2 Anlogos GnRH. 3 Reseccin endometrial por histeroscopia. 4 Dispositivo liberador de levonorgestrel. 5 Gestgenos.
Comentario:
La hiperplasia endometrial consiste en una proliferacin anormal del endometrio producida por un estmulo estrognico no compensado por una suficiente secrecin de progesterona y es el principal precursor del adenocarcinoma de endometrio. Se clasifica segn la morfologa de las glndulas hiperplsicas en simple o compleja y segn la presencia o no de atpias. La hiperplasia compleja con atpias tiene un riesgo neoplsico elevado (hasta un 30% progresan a cncer de endometrio) por lo que el tratamiento de primera eleccin ser la histerectoma total con doble anexectoma, tanto en mujeres premenopusicas como en postmenopusicas (opcin 1 correcta). Es importante recordar que toda metrorragia en postmenopusicas debe alertar sobre un posible cncer de endometrio y por tanto es prioritario descartarlo en estos casos.
Exmenes MIR
Pregunta
63
Una mujer de 18 aos consulta por amenorrea primaria. En la exploracin se observa un fenotipo femenino normal pero con ausencia de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. Los genitales externos son femeninos de aspecto infantil y los genitales internos femeninos e hipoplsicos. La talla es normal. El cariotipo es 46 XX. Los niveles plasmticos de gonadotropinas (FSH y LH) estn muy elevados. Cul de los siguientes diagnsticos corresponde a este cuadro?:
1 Sndrome de insensibilidad a los andrgenos (feminizacin testicular). 2 Disgenesia gonadal tipo Sndrome de Turner. 3 Disgenesia gonadal pura. 4 Defecto congnito de hormona liberadora de gonadotropinas (Gn-RH). 5 Sndrome adrenogenital.
Comentario:
Disgenesia gonadal pura 46,XX: Las pacientes presentan fenotipo femenino, cintillas gonadales, infantilismo sexual, talla normal o alta, ausencia de anomalas congnitas presentes en el sndrome de Turner y cariotipo 46XX. Su forma de presentacin es la amenorrea primaria o la menopausia precoz.
Pregunta
A una gestante a trmino que ingresa en trabajo de parto se le detectan unas pequeas vesculas vulvares de herpes simple recidivante. Aos antes de la gestacin tuvo una primoinfeccin de herpes genital y varios brotes de herpes recidivante. Cul es la conducta a seguir?:
1 Hacer una cesrea. 2 Permitir el parto vaginal y tratar con aciclovir al recin nacido. 3 No es necesario una conducta especial ya que el herpes recidivante no tiene riesgo para el recin
nacido.
4 Permitir el parto vaginal y aislar al recin nacido de la madre. 5 Tratar inmediatamente las lesiones con cido tricloroactico para inactivar el virus y entonces
permitir el parto vaginal.

Comentario:
La infeccin neonatal por herpes suele producirse por contacto directo con el virus presente en la secrecin genital materna. El virus herpes simple 2 es el responsable del 70% de los casos. Las formas graves de infeccin tienen mal pronstico (mortalidad del 65%) y ocasionan secuelas neurolgicas graves. Por tanto, el tratamiento en los casos de gestantes a trmino con lesiones activas es la cesrea. Esta es la nica estrategia que ha demostrado la disminucin de la tasa de infeccin en el neonato. Si la madre tuviera herpes recurrente sin lesiones activas al momento del parto, la cesrea no estara recomendada.
Exmenes MIR. 2494
Pregunta
Ante el caso de una trabajadora sanitaria embarazada en contacto con un paciente con rubola aguda debe excluirse la actividad laboral hasta:
1 1 mes despus de la aparicin del exantema 2 3 semanas despus de la aparicin del exantema 3 10 das despus de la aparicin del exantema 4 5 das despus de la aparicin del exantema 5 No hace falta restriccin laboral
Comentario:
Vase tabla 329.3. Enfermedades que requieren la exclusin temporal de la actividad laboral en los profesionales sanitarios en captulo 329: Riesgo biolgico en profesionales sanitarios (pgina 2620).
Pregunta
Mujer de 31 aos que 2 meses despus de su primer parto consulta por clnica compatible con hipertiroidismo. La exploracin muestra un pequeo bocio difuso y no doloroso. La exploracin no muestra otros hallazgos. El diagnstico ms probable ser:
1 Tiroiditis subaguda 2 Enfermedad de Plummer 3 Mola hidatiforme 4 Enfermedad de Graves-Basedow 5 Tiroiditis indolora o silente
Comentario:
La enfermedad puede aperecer a cualquier edad, pero su mayor frecuencia se observa alrededor de los 30-35 aos, con un franco predominio en la mujer (1,5-3:1) y una mayor incidencia durante el posparto (tiroiditis posparto), perodo en el que constituye la causa ms frecuente de hipertiroidismo. En nuestro medio, y segn un estudio de nuestro grupo de trabajo, la incidencia de tiroiditis posparto, en mujeres sanas no seleccionadas es del 7,8%. Vase Tiroiditis subaguda linfoctica, silente o indolora en captulo 240: Enfermedades de la glndula tiroides (pgina 2085).
Pregunta
Una mujer de 33 aos consulta por un ndulo mamario que se diagnostica de carcinoma ductal. Su madre a los 50 aos y su hermana a los 40 han tenido cncer de mama. Su ta materna a los 45 y su abuela a los 55 han tenido cncer de ovario. Qu estudio solicitara?:
1 BCRA1. 2 Her2. 3 P53.
4 Receptor de estrgeno. 5 Receptor de progesterona.

Comentario:
Las mutaciones genticas ms importantes son BRCA1 (entre el 56% y el 85% de mujeres que la presentan desarrollan CM a lo largo de la vida) y BRCA2 y TP53. La American Society of Clinical Oncology (ASCO) recomienda que las pruebas de deteccin de la predisposicin gentica de CM slo se ofrezcan a personas con una historia familiar de CM muy evidente y si los resultados van a influir en el abordaje del paciente o del familiar.
Pregunta
Varn de 39 aos, que consulta por ginecomastia unilateral. La exploracin muestra una masa excntrica y dura. Con estos datos, deberemos sospechar:
1 Lipomastia 2 Ginecomastia unilateral idioptica 3 Sndrome de Klinefelter 4 Tumor mamario 5 Absceso mamario
Comentario:
Cabe destacar que el cncer de mama es excepcional en el varn (el 1% de todos los cnceres de mama). La prctica de una mamografa, una ecografa y de una biopsia o puncin aspiracin ecodirigida pueden ser de especial utilidad en el diagnstico diferencial del carcinoma y del absceso. Vase Diagnstico diferencial en captulo 243: Enfermedades de las gnadas (pgina 2164).
Pregunta
Paciente de 34 semanas de gestacin, que acude a urgencias por presentar contracciones uterinas con la sospecha de amenaza de parto pretrmino. Se realiza registro cardiotocogrfico fetal, comprobndose la existencia de 2 contracciones en 20 minutos y una longitud cervical medida por ecografa de 3 cm. Cul sera la actitud correcta?:
1 Ingresar a la paciente y dejar evolucionar, pues el feto ya est maduro bajo el punto de vista
pulmonar.
2 Dejar que se desplace nuevamente a su domicilio advirtindole que realice reposo y que
acuda de nuevo a urgencias si la dinmica se hace ms frecuente.

3 Ingresar a la paciente y administrarle tocolticos para frenar la dinmica. 4 Ingreso en la sala de expectantes repitiendo, si sigue la dinmica, la ecografa vaginal para ver si
existe modificacin del cervix.

5 Ingreso y administracin de tocolticos y corticoides para la maduracin pulmonar.
Comentario:
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Universidad de Barcelona
Pregunta
Mujer de 32 aos de edad, embarazada de 11 semanas, sin antecedentes personales de inters salvo alergia a las penicilinas, acude a su mdico de familia con el objeto de recoger los resultados de la analtica del primer trimestre, en el que se evidencia una bacteriuria, estando la paciente asintomtica. Una vez comprobada la bacteriuria qu actuacin teraputica y de control debera ser aconsejada en este caso?:
1 Buena hidratacin y vigilancia de sntomas urinarios o fiebre. 2 Cefalexina 500 mg/6h durante 3-7 das y cultivo urinario a la semana de haber finalizado el
tratamiento.
3 Cotrimoxazol 800/160 mg/12h durante 3-7 das y cultivo urinario mensual hasta el final de la
gestacin.
4 Nitrofurantona 100 mg/6h durante 3-7 das y cultivo urinario mensual hasta el final de la
gestacin.
5 Ciprofloxacino 500 mg/12h durante 10 das y cultivo urinario a la semana de haber finalizado el
tratamiento.
Comentario:
La infeccion de las vias urinarias es un trastorno frecuente en la gestacion. Esta favorecida por la estasis urinaria que supone la dilatacion ureteral. La bacteriuria asintomatica requiere tratamiento porque su remision reduce el riesgo de pielonefritis aguda e incluso de prematuridad.Un tratamiento de solo 3 dias con amoxicilina, nitrofurantoina o cefalosporina suele ser suficiente. Ni las fluoroquinolonas ni el sulfametoxazol-trimetoprima deben emplearse en el embarazo. (pgina 935)
Pregunta
11
Una mujer de 60 aos ha sido intervenida mediante tumorectoma de un carcinoma de mama. Se trataba de un tumor de 2 cm. con ganglios libres y receptores hormonales negativos. Cul de las siguientes opciones de tratamiento recomendara?:
1 Quimioterapia con un taxano. 2 Radioterapia adyuvante. 3 Tamoxifn adyuvante. 4 Revisiones anuales los dos primeros aos. 5 Est curada, puede realizarse reconstruccin mamaria.
Comentario:
Todas las pacientes en estadio II reciben tratamiento complementario. Se indica quimioterapia con ciclofosfamida-metotrexato- 5-fluorouracilo (CMF), adriamicina-ciclofosfamida (AC) o adriamicinaciclofosfamida ms 5-fluorouracilo (FAC), aunque datos recientes apuntan a un mayor beneficio de la asociacin de AC seguida de un taxano. En pacientes con expresin +++ de HER-2/neu se procede como se indica en el estadio I. Captulo 147 Diagnstico de extensin y estrategia teraputica en algunos tumores slidos
Pregunta
12
Una paciente de 32 aos con un cuadro clnico de sangrado menstrual irregular, dismenorrea, dispareunia, y una esterilidad de 3 aos de evolucin presenta una analtica hormonal normal y un estudio ecogrfico transvaginal que informa de un tero normal y sendas formaciones qustica ovricas bilaterales de 4 cms. sin signos ecogrficos de sospecha. Cul sera la orientacin diagnstica?:
1 Sndrome adherencial plvico. 2 Hemorragia uterina disfuncional. 3 Sndrome del ovario poliqustico. 4 Endometriosis. 5 Quistes dermoides bilaterales.
Comentario:
La endometriosis consiste en la presencia y proliferacin endometrial fuera de su localizacin habitual. La localizacin ms frecuente del tejido endometrial ectpico es en el miometrio, lo que se denomina adenomiosis, seguido de la localizacin ovrica, donde tpicamente se forman quistes de contenido achocolatado. Afecta a un 10-25% de las mujeres en edad frtil (siendo la segunda enfermedad benigna en frecuencia tras los miomas uterinos) y tiene un amplio espectro clnico, condicionando esterilidad hasta en un 40% de los casos, por lo que es una causa relativamente frecuente de esterilidad. El dolor es el sntoma ms frecuente y caracterstico, presentndose tpicamente en forma de dismenorrea, aunque tambin puede aparecer dispareunia. El caso de la pregunta presenta a una mujer en edad frtil con esterilidad, dismenorrea y dispareunia, que invitan a pensar en una endometriosis (opcin 4 correcta). El sndrome adherencial plvico se debe a la lesin del peritoneo plvico por diferentes motivos, principalmente infeccin (EIP, apendicitis), endometriosis o cirugas previas. Dada la ausencia de antecedentes de inters, no parece un diagnstico probable (opcin 1 incorrecta). La hemorragia uterina disfuncional es un diagnstico de exclusin y por tanto debemos descartar antes una posible endometriosis u otras lesiones orgnicas (opcin 2 incorrecta). El sndrome de ovario poliqustico suele verse en la ecografa en forma de mltiples quistes pequeos (< 10 mm) y causa anovulacin e hiperandrogenismo bioqumico y/o clnico, por lo que no parece lo ms probable en este caso (opcin 3 incorrecta). Los quistes dermoides ovricos son tumores benignos raros, mucho menos frecuentes que la endometriosis (opcin 5 incorrecta).
Exmenes MIR
Pregunta
13
Mujer de 16 aos que tuvo la menarquia a los 13 aos. Acude porque el patrn menstrual es irregular, de forma que a veces incluso llega a tener alguna semana de retraso. La exploracin fsica es normal y no hay ningn dato reseable. En relacin a la actitud a tomar con ella seale la afirmacin correcta:
1 Se debe tranquilizar tanto a la paciente como a su madre por ser considerada una situacin
normal en esta edad

2 Estara indicada la administracin de ACO para regular el patrn menstrual 3 Sera necesaria la determinacin de hormonas en sangre y orina 4 Hay que derivar al gineclogo para estudio 5 Estara indicado solicitar ecografa vaginal para ver los ovarios
Comentario:
Los ciclos menstruales durante los primeros aos tras la menarquia pueden ser irregulares y, salvo que haya datos en la historia que sugieran alguna enfermedad, no es preciso realizar ninguna prueba complementaria.
Martn Zurro
Pregunta
14
Gestante de 12 semanas que acude a su consulta para realizar una ecografa en la que usted observa una gestacin intrauterina con un embrin nico con LCC de 16 mm (acorde con 8 semanas) sin latido cardaco. Seale lo correcto:
1 Gestacin mal datada. La LCC nos indica el tiempo de gestacin en el primer trimestre.
Corregiremos la fecha probable del parto.

2 Diagnstico de aborto diferido: legrado. 3 Determinacin de -HCG plasmtica cada 48 horas. 4 Diagnstico de feto acardio. 5 Amenaza de aborto. Recomienda reposo y gestgenos.
Comentario:
Cuando existe una discordancia del tiempo de gestacin entre la fecha de la ltima regla (FUR) y la longitud crneo-caudal (LCC) en la ecografa del primer trimestre se considera correcto el tiempo de amenorrea segn la LCC. El movimiento cardaco fetal es visible a partir de la 6 semana en la eco transvaginal y a partir de la 7 en la eco abdominal. As pues en este caso tenemos un embrin que creci hasta las 8 semanas (segn su LCC), pero luego por el motivo que sea sufri una muerte intrauterina. La interrupcin de la gestacin antes de las 22 semanas se denomina aborto. En este caso, como no ha habido expulsin del embrin hablamos de un aborto diferido o retenido, cuyo tratamiento es el legrado (opcin 2 correcta). Se denomina amenaza de aborto a cualquier hemorragia del primer trimestre en una mujer con una gestacin viable y cuello cerrado. Se denomina aborto en curso al aborto que se presenta con hemorragia en el primer trimestre y crvix abierto.
Exmenes MIR
Pregunta
15
Mujer de 60 aos. En la revisin rutinaria se detecta una masa mvil en pelvis. El estudio ecogrfico pone de manifiesto, como nico hallazgo, una lesin qustica de 70 mm. con proliferaciones papilares internas y dependiente de ovario derecho. El marcador tumoral Ca125 es de 70 U/mL (normal < 35 U/ml). Cul es la conducta diagnstico/teraputica adecuada?:
1 Control evolutivo mediante seriacin ecogrfica y del nivel del marcador. 2 Completar el estudio mediante marcadores de estirpe germinal (alfa-fetoprotena/gonadotropina
corinica).
3 Estudio citolgico de la lesin mediante puncin aspiracin con aguja fina. 4 Tratamiento quirrgico: anexectoma y estudio intraoperatorio de la lesin. 5 Tratamiento quirrgico: quistectoma y estudio intraoperatorio de la lesin.
Comentario:
Una masa plvica en una mujer asociada a una elevacin de CA125 es altamente sugestiva de cncer de ovario. En ese caso estar indicada la realizacin de ecografa ginecolgica o TC abdominoplvico, pero siempre con confirmacin histolgica (el Consenso Internacional recomienda biopsia y no citologa) mediante laparotoma reglada o laparoscopia.
Pregunta
17
El aumento de la resistencia a la insulina es un problema asociado frecuentemente a:
1 Mioma uterino. 2 Endometriosis. 3 Hiperplasia suprarrenal congnita por dficit de 17--hidroxilasa. 4 Adenoma hipofisario productor de prolactina. 5 Sndrome de ovarios poliqusticos, debido al exceso de sntesis de andrgenos.
Comentario:
El hiperinsulinismo y la resistencia insulnica se asocian con el sndrome del ovario poliqustico y con hiperandrogenismo suprarrenal de tipo funcional. Adems, la insulina disminuye la sntesis heptica de SHBG y aumenta la fraccin de andrgenos libres circulantes. En el ovario, sano o con poliquistosis, la insulina acta sobre receptores especficos de las clulas de la teca, aumentando la sntesis de andrgenos, adems de aumentar la respuesta de estas clulas al estmulo de hormona luteoestimulante (LH). In vitro, la insulina aumenta la esteroidognesis en la suprarrenal. In vivo, la accin de la insulina sobre la sntesis de andrgenos suprarrenales no est clara, aunque en pacientes con hiperandrogenismo, parece actuar aumentando la sensibilidad de la glndula a la ACTH. Captulo 243 Enfermedades de las gnadas
Pregunta
18
Paciente de 21 aos que consulta por amenorrea secundaria; qu dato sera el ms til para orientar el diagnstico?:
1 Un pregnandiol urinario bajo 2 Una cifra normal de gonadotrofinas sricas 3 Cifras persistentemente elevadas de prolactina (PRL) srica 4 Cifras normales de estradiol y bajas de estrona en plasma 5 Cifras bajas de progesterona srica
Comentario:
Hiperprolactinemia. Con independencia de su causa y de que se asocien o no a galactorrea, las amenorreas por hiperprolactinemia representan casi el 20% de las que ocurren despus de la pubertad. En este sentido, la determinacin de PRL plasmtica constituye un elemento de discriminacin importante entre los orgenes de una alteracin de la funcin ovrica, aunque no exista galactorrea. Vase Hiperprolactinemia en captulo 243: Enfermedades de las gnadas (pgina 2133).
Pregunta
19
En una mujer de 55 aos intervenida de cncer de mama tres aos antes, con buen estado general, se comprueba una hipercalcemia de 11,1 mg/dl. Cul es la primera prueba a realizar?:
1 Determinacin de PTH. 2 Determinacin de 1,25(OH)2D. 3 Determinacin de 25OHD. 4 Determinacin de pptido relacionado con la PTH (PRPTH). 5 Gammagrafa sea.
Comentario:
La secrecin sostenida y elevada de PTH produce hipercalcemia, aumento de la reabsorcin tubular de calcio, fosfaturia y aumento de la sntesis de 1,25(OH)2D3 y estimula la reabsorcin sea. La hipercalcemia resultante es incapaz de suprimir la secrecin aumentada de PTH. Captulo 241 Enfermedades de las glndulas paratiroides
Pregunta
21
Mujer de 44 aos de edad, con antecedentes de dos embarazos normales y ningn dato patolgico destacable en su historia ginecolgica. Acude a la consulta para revisin refiriendo que ha sido controlada en medicina interna para descartar un cncer de colon no poliposo hereditario (sndrome de Lynch tipo II). Esta paciente tiene un elevado riesgo de padecer un cncer de colon a lo largo de su vida, pero tambin tiene un mayor riesgo de padecer otros tipos de neoplasias. Seale cul de los siguientes cnceres ginecolgicos es el que implica un mayor riesgo de presentacin en esta paciente:
1 Cncer de mama. 2 Cncer de vulva. 3 Cncer de ovario. 4 Cncer de endometrio. 5 Cncer de cuello uterino.
Comentario:
El cncer de colon no poliposo hereditario o Sndrome de Lynch presenta un patron hereditario autosomico dominante y se caracteriza por el desarrollo precoz (habitualmente antes de los 50 anos de edad) de un carcinoma colorrectal, con predominio en el colon derecho. Dentro de este grupo hay familias con un carcinoma de colon como unico tumor (sindrome de Lynch tipo I), mientras que en otras familias tambien se puede encontrar carcinoma de endometrio, estomago, hepatobiliar y tracto urinario (sindrome de Lynch tipo II). Ver tabla 28.3. (pginas 237 y 1283)
Pregunta
23
Una paciente de 19 aos, nuligesta, acude a la consulta por irritabilidad, inestabilidad emocional, cefaleas, sensibilidad y distensin mamaria. La sintomatologa se inicia una semana antes de la menstruacin y desaparece tras presentarse la regla. Una vez comprobada la relacin con el ciclo menstrual mediante un diario de sntomas, decidimos pautar tratamiento pues la paciente refiere que la sintomatologa interfiere con su trabajo y sus relaciones sociales. Qu aconsejamos como primera eleccin teraputica?.
1 Aumento de ingesta de cafena y azcares refinados en segunda fase del ciclo menstrual. 2 Progesterona 200-300 mg/da, del da 14 al 23 del ciclo. 3 Evitar ejercicio fsico y tomar suplemento de vitamina B12 durante sintomatologa a una dosis de
150 mg/da.
4 Alparazolam 0,25 mg/8 horas, desde el da 20 del ciclo hasta el 2 da de la regla,
disminuyendo despus a una toma al da.

5 Anticonceptivos hormonales orales ms un diurtico suave durante los das que presente
distensin mamaria.
Comentario:
Nos presentan un caso de sndrome premenstrual. Dado que los sntomas interfieren con el trabajo y las relaciones sociales de la paciente est indicado (adems de las medidas higinico-dietticas adecuadas) el tratamiento farmacolgico con alprazolam en la pauta indicada en la opcin 4. Otra
opcin vlida podra ser un ISRS durante la fase ltea. Recuerda que el sndrome premenstrual consiste en la aparicin cclica de sntomas inmediatamente antes de la menstruacin, con una intensidad tal que afecta a la vida diaria y al trabajo, seguida de un periodo totalmente libre de enfermedad. Se trata de un diagnstico de exclusin y requiere descartar que los sntomas se deban a la exacerbacin de otro trastorno psiquitrico. El diagnstico requiere al menos cinco de los siguientes sntomas (siendo uno de ellos alguno de los cuatro primeros): - Inestabilidad emocional Irritabilidad notoria y persistente - Ansiedad - nimo depresivo o desesperacin - Prdida de inters en las actividades habituales - Fatiga - Dificultad subjetiva de concentracin - Cambios en el apetito Alteraciones del sueo - Sensacin de estar abrumada o fuera de control - Sntomas fsicos (tensin mamaria, cefalea, edemas, dolores articulares o musculares, aumento de peso)
Exmenes MIR
Pregunta
24
Una mujer de 25 aos presenta en una citologa cervicovaginal de rutina la presencia de coilocitos. La biopsia cervical demuestra la presencia de CIN de alto grado. Mediante tcnicas de hibridacin se pone de manifiesto la existencia de HPV tipos 16-18. Cul es la significacin biolgica y pronstica de este hallazgo?:
1 Que el genoma vrico se halla integrado en el ADN celular del husped y que el riesgo de
desarrollo de un carcinoma invasivo es alto.

2 Que el genoma vrico no se halla integrado en el ADN celular del husped y que el riesgo de
desarrollo de un carcinoma invasivo es alto.

3 Que el ADN viral permanece en forma epis-mica libre en la clula husped y que el riesgo de
desarrollo de carcinoma infiltrante es muy alto.

4 Que el ADN viral permanece en forma epismica libre en la clula husped y que el riesgo de
desarrollo de carcinoma infiltrante es bajo.

5 Que existe ya un carcinoma microinvasor.
Comentario:
El HPV es un virus con un tropismo especial por el epitelio del crvix uterino, sobre todo por las clulas de la zona de transformacin o unin escamo-columnar (zona de transicin entre el epitelio columnar del endocrvix y el epitelio escamoso del ectocrvix), que es la zona donde mayor replicacin celular existe. El virus invade la clula y su ADN puede estar en forma epismica (no unido al ADN de la clula) o integrado en el ADN celular, donde utiliza la maquinaria celular para replicarse. La integracin del ADN viral en el ADN celular es el primer paso de la carcinognesis, pues ciertas protenas sintetizadas a partir del ADN viral son capaces de alterar el funcionamiento normal de la clula. Sin embargo no todas las cepas de HPV son oncognicas. La mayora solo son responsables de lesiones de bajo grado (verrugas genitales o condilomas acuminados). Las cepas oncognicas ms prevalentes son la 16 y la 18. La presencia estas cepas en un epitelio con datos morfolgicos de transformacin (displasia o CIN) implica un alto riesgo de progresin a neoplasia maligna (opcin 1 correcta).
Exmenes MIR
Pregunta
25
Gestante de 24 semanas que acude a la consulta porque a su hijo de 4 aos le diagnosticaron hace 5 das la varicela. La paciente no recuerda si padeci la enfermedad en la infancia, pero si sabe que no fue vacunada y est muy preocupada por la posible afectacin fetal. Qu actuacin sera la correcta?:
1 Administrar la vacuna especfica. 2 Solicitar cuantificacin de Ig G, y si fuera negativo, administrar la gammaglobulina especfica. 3 Tranquilizar a la paciente informndole de la ausencia de riesgos fetales.
4 Administrar aciclovir oral a dosis de 800 mg, 5 veces al da, durante 5-7 das. 5 Administrar gammaglobulina especfica y tranquilizar a la madre informndole de la ausencia de
riesgos fetales. Rara vez la infeccin por varicela se asocia a defectos en el naciemiento..
Comentario:
Se considera que antes de las 20 semanas existe un riesgo de contagio al feto por varicela. Despus de ese tiempo, los anticuerpos maternos pueden evitar la infeccin. La prevencin de la varicela puede realizarse mediante la administracin de inmunoglobulinas en las primeras 96 horas tras la exposicin, estando indicado en gestantes no inmunes, pacientes inmunodeprimidos expuestos y en recien nacidos cuya madre comienza con varicela desde 5 das antes del parto hasta 2 das despus de este.
Exmenes MIR. 2496
Pregunta
26
En una nia de 8 aos que consulta por telarqua, pubarqua y talla muy por encima del percentil 97, una vez establecido el diagnstico de pubertad precoz verdadera, cul sera el tratamiento de eleccin?:
1 Anlogos de la LHRH 2 Danazol 3 Progestgenos 4 Ketoconazol 5 Estrgenos
Comentario:
En la pubertad precoz central de tipo idioptico, el tratamiento de eleccin son los anlogos de la LHRH. Estas sustancias, administradas de forma continuada, determinan, despus de una fase estimuladora inicial, una disminucin del nmero de receptores para la LHRH (down regulation) y, por tanto, una inhibicin de la secrecin de gonadotropinas y esteroides gonadales. Este tratamiento frena la progresin de la pubertad y parece mejorar la talla final cuando la maduracin sea, a su inicio, es inferior a 11 aos en las nias y a 12 aos en los nios. Vase Pubertad precoz completa en captulo 243: Enfermedades de las gnadas (pginas 2159 y 2160).
Farreras-Rozman . 243/2159;2160
Pregunta
28
En una gestante de 20 semanas diagnosticada de hipertiroidismo por enfermedad de GravesBasedow, cul sera el tratamiento ms adecuado?:
1 Antitiroideos a dosis altas ms levotiroxina para mantener eutiroidismo. 2 Antitiroideos a dosis bajas. 3 Tiroidectoma subtotal 4 Yodo - 131 5 Solucin de Lugol.
Comentario:
En el embarazo, el radioyodo esta absolutamente contraindicado. El tratamiento de eleccion es el medico,utilizando la dosis menor de tioderivados compatible con el bienestar de la paciente. Estos tienen el inconveniente de que pueden producir hipotiroidismo y bocio en el recien nacido, pues la placenta permite el paso de las tionamidas desde la madre al feto,mientras que es relativamente impermeable a las hormonas tiroideas. (pgina 2079)
Pregunta
29
Acude a la consulta una mujer de 30 aos que ha estado tomando ACO hasta hace 4 meses y desde entonces no ha vuelto a tener la menstruacin. La exploracin fsica no aporta ningn dato relevante. Se descarta una gestacin mediante un test de embarazo. Seale la respuesta correcta:
1 No es preciso continuar el estudio hasta que hayan transcurrido al menos 6 meses desde la
supresin de los ACO, porque hasta ese momento se considera una amenorrea pospldora
2 La ausencia de galactorrea en la exploracin descarta una amenorrea por hiperprolactinemia 3 Antes de realizar ningn otro estudio habra que solicitarle un test de la progesterona 4 Los trastornos tiroideos, tanto hipo como hiper, pueden originar amenorrea 5 Una vez descartada la gestacin, es necesario determinar como primera opcin la LH y FSH
Comentario:
Se considera una amenorrea pospldora la que aparece durante los 3 primeros meses tras la supresin de un ACO; a partir de entonces la valoracin es similar a la del resto de las pacientes con amenorrea. El paso siguiente en la valoracin de esta paciente es solicitar unos niveles de prolactina. La hiperprolactinemia puede cursar con o sin galactorrea. Tanto el hipotiroidismo como el hipertiroidismo pueden cursar con amenorrea.
Martn Zurro
Pregunta
30
Mujer de 60 aos de edad diagnosticada de carcinoma ductal infiltrante multicntrico de mama subsidiaria de mastectoma ms vaciamiento axilar y quimioterapia postoperatoria. Cundo estara indicado realizar la reconstruccin de la mama?:
1 Sistemticamente diferida al cabo de 5 aos libre de enfermedad postmastectoma. 2 El momento (inmediato-diferido) vendr indicado por el nmero de ganglios positivos. 3 La quimioterapia postoperatoria es una contraindicacin para realizar la reconstruccin inmediata. 4 De forma inmediata, pues la reconstruccin de la mama no interfiere en la historia natural
de la enfermedad.
5 A partir de los 60 aos es mejor el uso de prtesis externa.
Comentario:
Reconstruccin mamaria. Opciones: a) Procedimiento de la expansin tisular, mediante expansor hinchable gradual (slo practicable en pacientes sin radioterapia previa), que distiende la piel mediante inyeccin de suero fisiolgico. Adquirido el volumen adecuado de la mama, se sustituye la primera prtesis por una de silicona; b) Procedimiento del msculo dorsal ancho (viable en pacientes con radioterapia previa): se crea un tnel subcutneo por el que se lleva parte de dicho msculo y de la piel que lo recubre hacia la parte anterior del trax, y c) En 1996 se introdujo la microciruga DIEP (deep inferior epigastric perforator), la ms compleja pero la que ofrece mejor calidad. Se practica mediante la diseccin microquirrgica de piel y grasa abdominal de la paciente, con la que se moldea la mama, se lleva al trax y mediante microciruga se une a una arteria y una vena. Es una tcnica revolucionaria, con la que se crea una mama con tejido propio, de tal manera que evoluciona con la paciente (es decir, engorda o adelgaza segn lo haga esta), sin afectar a la musculatura.
Pregunta
33
Paciente de 58 aos que ha sido diagnosticada de adenocarcinoma de endometrio. En el in-forme anatomopatolgico se refiere una invasin mayor del 50% del miometrio y afectacin del estroma endocervical por el tumor. El grado de diferenciacin es moderado. Cul es el estadio del tumor?:
1 Ib G2. 2 Ic G2. 3 IIa G2. 4 IIb G2. 5 IIIa G2.
Comentario:
El estadiaje de la FIGO del cncer de endometrio es el siguiente: Estadio 0: carcinoma in situ Estadio I: tumor confinado al cuerpo uterino -IA: limitado a endometrio -IB: invasin < 50% del miometrio -IC: invasin > 50% del miometrio Estadio II: tumor con extensin a cervix uterino -IIA: afectacin exclusivamente glandular -IIB: invasin del estroma cervical Estadio III: tumor confinado a pelvis menor, que no invade vejiga ni recto -IIIA: invasin de la serosa y/o anejos y/o citologa peritoneal positiva -IIIB: metstasis vaginales -IIIC: metstasis en ganglios linfticos plvicos o paraarticos Estadio IV: tumor con extensin mas all de la pelvis menor -IVA: invasin de mucosa vesical y/o rectal -IVB: metstasis a distancia, incluyendo ganglios linfticos intraabdominales y/o inguinales Segn el grado de diferenciacin se clasifican en: - G1: no ms de 5% de las clulas tienen caractersticas de crecimiento slido no escamoso o no morular. - G2: de 6 a 50% de las clulas tienen caractersticas de crecimiento slido no escamoso o no morular. - G3: ms de 50% de las clulas tienen caractersticas de crecimiento slido no escamoso o no morular. Por tanto, en el caso de la pregunta el estadio es IIB, dada la invasin del estroma cervical.
Exmenes MIR
Pregunta
34
Gestante secundigesta con antecedente del parto anterior en la semana 36, que consulta en la semana 32 por percibir contracciones. En la exploracin se comprueba un crvix permeable al dedo, borrado en 30% y con 3 cm de longitud ecogrfica. La monitorizacin cardiotocogrfica fetal revela una frecuencia cardiaca de 140 L/m y una contraccin uterina cada 5 minutos. El test de fibronectina exocervical es negativo. Cul de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA?:
1 Se trata de una amenaza de parto pretrmino establecida que obliga a realizar tocolisis y
maduracin pulmonar fetal con betametasona.

2 El test de fibronectina negativo se asocia a un riesgo de parto pretrmino inferior al 1% en las 2
semanas siguientes.
3 Una longitud cervical de 3 cm. supone un elevado valor predictivo negativo para el parto
pretrmino.
4 Se aconseja la administracin de corticoides para maduracin pulmonar por el antecedente de
parto pretrmino.
5 Se trata de una amenaza de parto pretrmino incierta que requiere nueva evaluacin clnica a los
60-120 minutos.
Comentario:
Nos presentan un caso de amenaza de parto pretrmino. An no es un parto pretrmino establecido, que se define por una una modificacin cervical igual o superior a una dilatacin cervical >2-3 cm y un borramiento >70% junto a dinmica uterina regular (1 contraccin cada 5 minutos) o una rotura prematura de membranas que acontece antes de las 37 semanas de gestacin. En este caso no se cumple la condicin del borramiento cervical (opcin 1 incorrecta), por lo que se trata de una amenaza de parto pretmino incierta (opcin 5 correcta) en la que dados los antecedentes sera recomendable iniciar el protocolo de maduracin pulmonar (opcin 4 correcta).
Las opciones 2 y 3 con correctas. Recuerda que la longitud cervical medida por eco transvaginal es el mejor predictor de parto pretrmino, con un alto valor predictivo negativo cuando la longitud es >30 mm.
Exmenes MIR
Pregunta
35
Primigesta en la 39 semana de gestacin y con contracciones de parto. Todo ha transcurrido con normalidad hasta que ha roto la bolsa espontneamente con 4 cm. de dilatacin. Nada ms romper la bolsa ha comenzado a sangrar (sangre roja en mediana cantidad) y han surgido signos de sufrimiento fetal muy grave. La causa ms probable es:
1 Placenta previa. 2 Abruptio placentae. 3 Lesin de crvix. 4 Sndrome de Hellp. 5 Rotura de vasa previa.
Comentario:
Estamos ante un caso clnico que se encuadra dentro de las hemorragias del tercer trimestre, con cuatro posibles etiologas a considerar: placenta previa, abruptio placentae ( desprendimiento prematuro de placenta normoinserta), rotura de vasa previa y rotura uterina. Si el sangrado es indoloro y tanto el estado fetal como el materno son buenos, estaremos ante un caso de placenta previa, es decir, una placenta que se inserta en el segmento inferior. La variedad menos importante de todas es la tipo IV o placenta de insercin baja, en la que la que la placenta no llega a alcanzar el orificio cervical interno. Si el sangrado es indoloro, tpicamente con la amniorrexis, con buen estado materno, pero acompaado de sufrimiento fetal, se tratar de una rotura de vasa previa, que se produce cuando el cordn se inserta en las membranas en lugar de hacerlo en la placenta. Si el sangrado es doloroso y se acompaa de mal estado general materno y sufrimiento fetal existen dos posibilidades que se diferencian determinando el tono uterino: si existe hipertona uterina se tratar de un abruptio placentae y si existe hipotona uterina se tratar de una rotura uterina. La hipotona uterina no se palpa como tal, sino que se detecta porque se puede palpar la presentacin fetal. As pues, el caso descrito en el enunciado encaja con una rotura de vasa previa, siendo tpico el inicio del sangrado con la amniorrexis. Su tratamiento es la cesrea urgente. El sndrome HELLP se relaciona con los estados hipertensivos del embarazo y se caracteriza por la combinacin de hemlisis, elevacin de enzimas hepticas y plaquetopenia (HEmolysis, Liver enzimes, Low Platelets).
Exmenes MIR
Pregunta
37
Paciente de 16 aos que consulta por amenorrea secundaria. La historia recoge una prdida de 810 kg de peso en los ltimos 5 meses. Su ndice de masa corporal es de 17,5 kg/m. Cul sera el origen ms probable de tal amenorrea?:
1 Amenorrea hipogonadotrpica 2 Amenorrea por hiperprolactinemia 3 Sndrome de los ovarios poliqusticos 4 Amenorrea por resistencia ovrica 5 Amenorrea secundaria a tumor hipofisario
Comentario:
La mayora de los casos de alteracin hipotlamo-hipofisaria son debidos a trastornos funcionales,
entre los que destacan por su frecuencia los factores psicolgicos y los nutricionales. As, la prdida de peso es una causa muy frecuente de amenorrea, es decir, de desaparicin de los ciclos menstruales, como indicador de alteracin del eje hipotlamo-hipofisovrico. Vase Amenorrea hipogonadotrpica en captulo 243: Enfermedades de las gnadas (pgina 2132).
Pregunta
38
Una mujer de 30 aos con 8 semanas de amenorrea acude a urgencias por presentar metrorragias y dolor hipogstrico desde hace unas horas. La tensin arterial es de 120/80 mm Hg. El test de embarazo es positivo. Por ecografa transvaginal se observa un endomtrio de 14 mm de espesor sin imagen de saco gestacional dentro del tero. Tampoco se observa imagen de saco gestacional extrauterino. El hemograma es normal y la determinacin de gonodatropina corinica en plasma es de 3.000 mUI/ml. Cul es la conducta ms aconsejable?:
1 Repetir la determinacin de gonodatropina corinica en plasma y la ecografa cada 2-3 das y si la
hormona aumenta adecuadamente a lo esperado en un embarazo y sigue sin verse saco gestacional intrauterino, indicar una laparoscopia.
2 Laparoscopia. 3 Legrado uterino. 4 Laparotomia. 5 Tratamiento con metrotrexato.
Comentario:
La rotura de un embarazo ectpico produce un cuadro de inicio brusco caracterizado por dolor intenso en todo el hemiabdomen inferior, aunque en ocasiones es unilateral. Pueden aparecer nuseas y vmitos. El examen clnico evidencia dolor y contractura moderada con descompresin positiva.No suele existir fiebre.La rotura se produce habitualmente entre la 6. y 12. semanas del embarazo, por lo que la paciente puede referir amenorrea, aunque este dato puede faltar o bien referir la paciente una menstruacin anormal o muy ligera con ocasin de la ltima regla. La prueba positiva del embarazo ser de gran ayuda diagnstica. En ocasiones se aprecia un reblandecimiento del cuello del tero con aumento de su tamao, lo que puede hacer pensar en una amenaza de aborto, aunque en estos casos existe una hemorragia vaginal importante con poco dolor, a diferencia de lo que ocurre en la rotura de un embarazo ectpico, en el que existe intenso dolor y escasa o nula metrorragia. En algunos casos existen signos de shock hemorrgico y de presencia de hemoperitoneo (matidez cambiante en flancos, signo de la oleada, etc.).
Exmenes MIR. 22/170
Pregunta
39
Un paciente de 28 aos de edad ingresa por dificultad respiratoria, sin antecedentes de enfermedad obstructiva pulmonar previa. En la exploracin fsica se evidencia ginecomastia. En su radiografa de trax y TAC torcico se muestran mltiples imgenes y ndulos pulmonares sugestivos de suelta de globos. En su analtica destaca una elevacin de BetaHCG (12.000 U/L). De qu tumor primario es ms probable que estemos hablando?:
1 Tumor de Wilms (nefroblastoma). 2 Carcinoma embrionario de testculo. 3 Seminoma. 4 Tumor seno endodrmico. 5 Coriocarcinoma testicular.
Comentario:
Los tumores germinales de testculo se localizan en ms de un 90% en el testculo. Se clasifican en seminomas (clsico y espermatoctico) y no seminomas (carcinoma embrionario, tumor del saco vitelino o seno endodrmico, coriocarcinoma y subvariedades de teratoma maduro, inmaduro y maligno. Los no seminomas aparecen en la segunda dcada de la vida, presentan metstasis en ganglios, pulmn, hgado y cerebro y en el 80% de los casos producen alfa fetoprotena (AFP), gonadotrofina corinica (HCG) u hormona luteinizante (LDH). La presencia de AFP elevada en suero es incompatible con el diagnstico de seminoma. La ginecomastia secundaria a la produccin de HCG junto con las metstasis en suelta de globo son muy caractersticas del coriocarcinoma testicular. Finalmente, el tumor de Wilms es un nefroblastoma que se manifiesta por una masa palpable en el abdomen, firme, indolora, asociado a anemia e hipertensin, fiebre, hematuria macroscpica.
Exmenes MIR. 1189
Pregunta
40
Secundpara de 30 aos a trmino. Su embarazo ha transcurrido con normalidad. Se ha puesto de parto de forma espontnea con evolucin normal hasta que rompe la bolsa con una dilatacin de 4 cm. A partir de entonces comienza con hemorragia de sangre roja en moderada cantidad y aparecen signos de sufrimiento fetal agudo. El estado general de la mujer es bueno y la dinmica uterina es normal. Este cuadro corresponde a:
1 Placenta previa central. 2 Placenta previa marginal. 3 Abruptio placentae. 4 Rotura uterina. 5 Rotura de vasa previa.
Comentario:
Estamos ante un caso clnico que se encuadra dentro de las hemorragias del tercer trimestre, con cuatro posibles etiologas a considerar: placenta previa, abruptio placentae ( desprendimiento prematuro de placenta normoinserta), rotura de vasa previa y rotura uterina. Si el sangrado es indoloro y tanto el estado fetal como el materno son buenos, estaremos ante un caso de placenta previa, es decir, una placenta que se inserta en el segmento inferior. La variedad menos importante de todas es la tipo IV o placenta de insercin baja, en la que la que la placenta no llega a alcanzar el orificio cervical interno. Si el sangrado es indoloro, tpicamente con la amniorrexis, con buen estado materno, pero acompaado de sufrimiento fetal, se tratar de una rotura de vasa previa, que se produce cuando el cordn se inserta en las membranas en lugar de hacerlo en la placenta. Si el sangrado es doloroso y se acompaa de mal estado general materno y sufrimiento fetal existen dos posibilidades que se diferencian determinando el tono uterino: si existe hipertona uterina se tratar de un abruptio placentae y si existe hipotona uterina se tratar de una rotura uterina. La hipotona uterina no se palpa como tal, sino que se detecta porque se puede palpar la presentacin fetal. As pues, el caso descrito en el enunciado encaja con una rotura de vasa previa. Su tratamiento es la extraccin fetal inmediata, mediante cesrea en este caso.
Exmenes MIR
Pregunta
42
Paciente de 38 aos con ndulo mamario indoloro, de bordes imprecisos. La mamografa revela imagen nodular, con espculas en todos sus mrgenes, y 10 microcalcificaciones finas, agrupadas en su interior. El diagnstico ms probable, entre los que se citan, es:
1 Fibroadenoma. 2 Quiste. 3 Displasia mamaria.
4 Carcinoma. 5 Mamografa normal para la edad de la paciente.

Comentario:
Las lesiones benignas de la mama suelen ser homogneas, con un contorno bien definido, y las calcificaciones tpicas son groseras y dispersas de densidad y forma homogneas. Las lesiones malignas de la mama por el contrario se presentan como ndulos de contorno irregular, que pueden ser espiculados y sus calcificaciones ms tpicas son microcalcificaciones agrupadas, finas e irregulares, siendo el signo ms precoz que aparece en la mamografa. As pues la descripcin clnica y mamogrfica del ndulo de este caso nos debe hacer pensar en un carcinoma de mama (opcin 4 correcta).
Exmenes MIR
Pregunta
43
Una mujer de 54 aos inicia estudio por molestias abdominales. El escner descubre una lesin qustica de 8 cm en el ovario derecho y dos ndulos abdominales que parecen depender del peritoneo. El CA-125 es normal. Cul de estas actitudes le parece ms acertada?:
1 Laparotoma exploradora, para diagnosticar y tratar un probable cncer de ovario. 2 Puede tratarse de un quiste lteo, convendra realizar un tratamiento de prueba con anovulatorios
y reevaluar en tres meses.

3 Se trata de un cncer diseminado, la paciente debe recibir quimioterapia sistmica. 4 Vigilancia, repitiendo la exploracin con escner en tres meses. 5 Antibioterapia de amplio espectro, ante la posibilidad de una infeccin de origen ginecolgico.
Comentario:
Para el diagnstico de cncer de ovario, est indicada la realizacion de ecografia ginecologica o TC abdominopelvico, pero siempre con confirmacion histologica (el Consenso Internacional recomienda biopsia y no citologia) mediante laparotomia reglada o laparoscopia. El CA12.5 es un marcador tumoral util en el seguimiento y la evaluacion de la respuesta al tratamiento,aunque conviene tener en cuenta que se expresa sobre todo en el tipo seroso, pudiendo ser negativo en tipos mucinosos,celulas claras o endometroides. Aunque puede tratarse de un cncer diseminado, primero debe confirmarse histolgicamente. (pgina 1183)
Pregunta
44
Gestante de 38 semanas que ingresa con trabajo de parto. Durante el perodo de dilatacin presenta cuadro de dolor brusco. A la exploracin usted objetiva metrorragia escasa y aumento del tono uterino a la palpacin abdominal que resulta muy doloroso. Cul sera su diagnstico?:
1 Rotura uterina. 2 Placenta previa. 3 Desprendimiento de placenta. 4 Corioamnionitis hemorrgica. 5 Rotura de vasos previos.
Comentario:
Estamos ante un caso clnico que se encuadra dentro de las hemorragias del tercer trimestre, con cuatro posibles etiologas a considerar: placenta previa, abruptio placentae ( desprendimiento prematuro de placenta normoinserta), rotura de vasa previa y rotura uterina. Si el sangrado es
indoloro y tanto el estado fetal como el materno son buenos, estaremos ante un caso de placenta previa, es decir, una placenta que se inserta en el segmento inferior. La variedad menos importante de todas es la tipo IV o placenta de insercin baja, en la que la que la placenta no llega a alcanzar el orificio cervical interno. Si el sangrado es indoloro, tpicamente con la amniorrexis, con buen estado materno, pero acompaado de sufrimiento fetal, se tratar de una rotura de vasa previa, que se produce cuando el cordn se inserta en las membranas en lugar de hacerlo en la placenta. Si el sangrado es doloroso y se acompaa de mal estado general materno y sufrimiento fetal existen dos posibilidades que se diferencian determinando el tono uterino: si existe hipertona uterina se tratar de un abruptio placentae y si existe hipotona uterina se tratar de una rotura uterina. La hipotona uterina no se palpa como tal, sino que se detecta porque se puede palpar la presentacin fetal. As pues, el caso descrito en el enunciado encaja con un desprendimiento de plancenta o abruptio placentae. Su tratamiento es la extraccin fetal inmediata.
Exmenes MIR
Pregunta
45
Se encuentra ante un recin nacido a cuya madre se le descubri una seroconversin a Toxoplasmosis durante la gestacin. Cul de las siguientes afirmaciones es FALSA?:
1 El estudio de la placenta puede resultar de utilidad en el diagnstico. 2 Debe realizar cuanto antes un estudio serolgico al recin nacido. 3 El cuadro clnico neonatal puede ser indistinguible de otras infecciones congnitas. 4 El recin nacido puede encontrarse asintomtico. 5 Los recin nacidos infectados pero no enfermos no precisan tratamiento.
Comentario:
Toxoplasmosis congnita: La infeccin congnita ocurre con la transmisin vertical de la infeccin aguda por T. gondii de la madre al feto a travs de la placenta. Solo un 5% de las gestantes presentan sntomas de infeccin aguda. La tasa de transmisin al feto ha disminuido recientemente con relacin a protocolos de diagnstico en el embarazo y la consiguiente introduccin de tratamiento precoz. Aunque el riesgo de transmisin al inicio de la gestacin es inferior (alrededor de un 6%), la gravedad de la infeccin fetal es muy superior a la que ocurre en el ltimo trimestre. La infeccin fetal es leve o asintomtica en la mayora de casos. En un estudio realizado en Francia sobre 603 gestantes con infeccin aguda por T. gondii, un 29% de los fetos presentaron infeccin y de ellos un 5% fallecieron y un 27% de los recin nacidos infectados presentaban clnica. La sintomatologa ms frecuente que suele manifestarse a lo largo de los primeros aos de vida son ceguera, estrabismo, epilepsia y/o retraso psicomotor. Las lesiones en orden decreciente de frecuencia son coriorretinitis, calcificaciones intracraneales e hidrocefalia. La coriorretinitis puede cursar con reactivaciones en la edad adulta (entre los 20 y 40 aos) hasta en un 30% de los casos. Es por ello que la coriorretinitis en el adulto es con frecuencia secundaria a la reactivacin de una infeccin congnita. En la mujer embarazada, el tratamiento de la toxoplasmosis aguda reduce considerablemente el riesgo de transmisin materno-fetal. Puede utilizarse espiramicina, a dosis de 3 g/da, aunque no cruza adecuadamente la placenta y por tanto no es eficaz en el feto en caso de transmisin. La pauta ms recomendada es la asociacin de sulfadiazina y pirimetamina, aunque esta ltima no debe administrarse durante el primer trimestre por ser teratgena. En los nios con toxoplasmosis congnita, el tratamiento ms indicado es la combinacin de sulfadiazina y pirimetamina durante 6 meses a 1 ao, habindose demostrado que reduce el porcentaje de secuelas y su gravedad. Si se utiliza esta asociacin hay que aadir suplementos de cido folnico y, si hay afeccin ocular, glucocorticoides.
Exmenes MIR. 298/2448, 2450
Pregunta
46
Acude a la consulta una mujer de 30 aos que ha estado tomando ACO hasta hace 4 meses y desde entonces no ha vuelto a tener la menstruacin. La exploracin fsica no aporta ningn dato relevante. Se descarta una gestacin mediante un test de embarazo. Se realiza una determinacin de prolactina, que resulta tener un valor de 50 ng/ml. Seale la opcin incorrecta:
1 Se aconseja repetir la determinacin de prolactina para confirmarla 2 Una causa de hiperprolactinemia es la disfuncin tiroidea 3 Es imprescindible realizar un TC para descartar una tumoracin hipofisaria 4 Puede haber hiperprolactinemia sin galactorrea 5 Hay que descartar la ingesta de frmacos que puedan ser la causa de la hiperprolactinemia
Comentario:
Un valor elevado de prolactina exige la confirmacin mediante una nueva determinacin. Puede existir hiperprolactinemia sin galactorrea. Por otro lado, valores de prolactina inferiores a 100 ng/ml no se suelen asociar con tumores hipofisarios. Un aspecto a descartar siempre es la ingesta de frmacos que puedan originar hiperprolactinemia.
Martn Zurro
Pregunta
47
Una gestante de 34 semanas, por lo dems normal, ingresa por rotura de membranas desde 8 horas antes y amenaza de parto pretrmino. No tiene fiebre ni signos de infeccin. El cuello uterino no est dilatado. Se objetivan contracciones uterinas. El feto est vivo, no tiene malformaciones por ecografa y el registro de la frecuencia cardaca fetal es normal. Qu actitud tomara?:
1 Tratamiento de uteroinhibicin. Administracin a la madre de glucocorticoides para inducir la
maduracin pulmonar fetal y de antibiticos para prevenir la infeccin.

2 Tratamiento de uteroinhibicin y antibiticos. 3 Tratamiento de uteroinhibicin slo. 4 Dejar evolucionar el parto. 5 Cesrea.
Comentario:
Pregunta del MIR 2009 que result muy polmica, aunque finalmente no se anul. El enunciado nos presenta una gestante de 34 semanas con una rotura prematura de membranas (RPM) de 8 horas de evolucin, con crvix cerrado y dinmica uterina presente. En esta situacin la conducta a seguir segn las guas de la SEGO sera administrar antibiticos y esperar al parto, inducindolo si este no se produce a las 12 horas, en este caso con maduracin cervical, pues ya existe dinmica uterina. Lamentablemente esta conducta obsttrica no aparece entre las opciones y el Ministerio dio como correcta la opcin 4, claramente incompleta ya que aunque la actitud expectante dejando evolucionar el parto es correcta, faltara la cobertura antibitica del mismo, necesaria ya que la RPM lleva ms de 6 horas de evolucin y el parto no va a ser inmediato, pues el cuello uterino an est cerrado. An as es la opcin a seleccionar. La uteroinhibicin no est indicada en este caso (opciones 1, 2 y 3 incorrectas) pues la maduracin pulmonar no es necesaria a partir de las 34 semanas y solo conseguiramos aumentar el riesgo de corioamnionitis. La cesrea tampoco es necesaria ya que no existe sufrimiento fetal y se puede esperar al parto vaginal.
Exmenes MIR
Pregunta
48
Una mujer de 20 aos, embarazada de 28 semanas y que ha presentado hiperemesis gravdica, es trada al hospital porque desde hace una semana se han intensificado los vmitos, no tolera la ingesta oral de alimentos y presenta un cuadro progresivo de desorientacin, apata, somnolencia, alteraciones visuales y dificultad para la deambulacin. En la exploracin destaca deterioro del nivel de conciencia, oftalmoplejia, nistagmo y ataxia severa. El diagnstico ms probable, entre los siguientes, es:
1 Preeclampsia. 2 Hipopotasemia por vmitos. 3 Mielinosis centropontina. 4 Alcalosis metablica. 5 Encefalopata de Wernicke.
Comentario:
El sindrome de Wernicke, que se presenta a menudo en el paciente alcoholico, consiste en la aparicion de vomitos, nistagmo horizontal, oftalmoplejia, perdida de memoria y otras alteraciones mentales. Se trata de un cuadro neurologico originado por un deficit de tiamina que se presenta con relativa frecuencia en los pacientes alcoholicos cronicos, aunque tambien puede observarse en enfermos con malabsorcion, anorexia asociada a neoplasias y quimioterapia, obstruccion intestinal, alimentacion parenteral pro- longada, intoxicaciones, tirotoxicosis e hiperemesis gravidica. (pgina 1538)
Pregunta
52
En una mujer embarazada de 11 semanas que lleva tres das sangrando por genitales, con muchas nuseas, tero mayor que su amenorrea y unos valores de beta HCG muy elevados, en cul de las siguientes patologas debe pensarse?:
1 Amenaza de aborto. 2 Aborto diferido. 3 Mola hidatdica. 4 Amenaza de aborto en un tero con miomas. 5 Aborto incompleto.
Comentario:
Estamos ante un caso clnico que podemos encuadrar dentro de las hemorragias del primer trimestre, con cuatro etiologas a considerar: aborto o amenaza de aborto, gestacin ectpica, enfermedad trofoblstica e incompetencia cervico-uterina. En este caso, con un tero mayor que la amenorrea y valores elevados de -hCG la sospecha debe ser inmediata: enfermedad trofoblstica gestacional, que es un espectro de enfermedades tumorales que se caracterizan por la hiperplasia del trofoblasto y una marcada produccin de -hCG, y cuya forma ms habitual es la mola hidatdica (opcin 3 correcta) Ni la amenaza de aborto ni ninguna forma de aborto se presentan con un tero mayor que la amenorrea (opciones 1 y 5 incorrectas). Incluso, el aborto diferido se presenta con un tero menor que la amenorrea (opcin 2 incorrecta). El tero mayor que la amenorrea tampoco se puede justificar por la presencia de miomas uterinos, ya que estos no permiten explicar los elevados valores de -hCG (opcin 4 incorrecta).
Exmenes MIR
Pregunta
53
Paciente de 32 aos, obesa (talla 160 cm., peso 102 kg.), con antecedentes de un aborto espontneo hace tres aos y diagnosticada de sndrome de ovario poliqustico. Actualmente lleva dos aos de bsqueda de embarazo sin xito. Cul sera su primera recomendacin para alcanzar dicho objetivo?:
1 Fecundacin in vitro. 2 Inseminacin artificial intraconyugal (IAC). 3 Metformina.
4 Prdida de peso. 5 Adopcin.

Comentario:
El SNDROME DEL OVARIO POLIQUSTICO se basa en hallagos clnicos y analticos, ms ecografa sugerente: - Clnica: obesidad, hirsutismo, anovulacin. - Analtica: disminucin de estradiol y aumento de estrona, incremento de andrgenos suprarrenales y ovricos, resistencia a insulina, aumento de la relacin LH/FSH. - Ecografa: ovarios poliqusticos, principalmente a expensas de un aumento de la teca (responsable de la produccin de andrgenos ovricos). El tratamiento de la anovulacin secundaria a SOP es el siguiente, en orden: 1.- Prdida de peso: en ocasiones es suficiente para reestablecer la ovulacin y mejorar el resto de la clnica. 2.- Induccin de la ovulacin con clomifeno y metformina. 3.- Aporte de gonadotropinas (FSH). 4.- Destruccin parcial del ovario (va laparoscpica).
Exmenes MIR. 2156
Pregunta
54
Cul de los siguientes mtodos diagnsticos es el esencial para el seguimiento y control de la paciente que ha sido sometida a evacuacin de una mola hidatiforme por va vaginal?:
1 Radiografa de trax. 2 Ecografa con sonda vaginal. 3 Dosificaciones de -HCG en suero. 4 Determinaciones de CA125 en suero. 5 Determinaciones de estriol en orina.
Comentario:
La enfermedad trofoblstica gestacional es un espectro de enfermedades tumorales que se caracterizan por la hiperplasia del trofoblasto y una marcada produccin de -hCG, lo que permite usar esta molcula como un marcador tumoral de gran utilidad en el seguimiento, ya que si persiste tejido trofoblstico productor de -hCG es fcil detectarlo. Tras la extraccin quirrgica de una mola hidatiforme hay que realizar un seguimiento con evaluacin clnica cada dos semanas y dosificaciones semanales de -hCG hasta la remisin completa, definida como la ausencia de sntomas, con tero involucionado y anejos normales junto con niveles normales de -hCG durante tres semanas. Tras la remisin completa debe continuarse el seguimiento mediante controles de hCG mensuales durante 6 meses y posteriormente cada dos meses durante otros 6 meses ms. Durante todo este tiempo es importante mantener la anticoncepcin oral para evitar un embarazo que impida valorar la regresin de la enfermedad.
Exmenes MIR
Pregunta
59
Acude a la consulta una paciente de 17 aos que tuvo la menarquia a los 12 aos; actualmente presenta amenorrea de 6 meses de duracin. En la exploracin fsica destaca un IMC 18. Cul es la causa ms probable de su amenorrea?:
1 Gestacin 2 Anorexia nerviosa 3 Sndrome del ovario poliqustico 4 Hipertiroidismo 5 Hiperprolactinemia
Comentario:
La amenorrea es uno de los sntomas de los trastornos de la conducta alimentaria. Un IMC de 18 es un valor muy bajo y hay que pensar en esta posibilidad diagnstica. Es ms: en algunas ocasiones la demanda mdica se realiza por la amenorrea en vez de por la sospecha de anorexia nerviosa.
Martn Zurro
Pregunta
60
En una mujer de 38 aos, nuligesta y con deseos de tener hijos, la citologa ginecolgica informa de una lesin escamosa de alto grado. La colposcopia muestra una lesin acetoblanca extensa del ectocrvix que se introduce por el canal endocervical. Las biopsias de esa lesin informan de la presencia de un carcinoma in situ, pero en una de ellas hay un foco de carcinoma epidermoide que invade el estroma cervical en 2 mm de profundidad. Cul de las siguientes opciones teraputicas es la ms correcta?:
1 Histerectoma total, salpingo-ooforectoma y linfadenectoma plvica. 2 Radioterapia abdominoplvica. 3 Braquiterapia (radioterapia intracavitaria). 4 Conizacin cervical y control posterior. 5 Destruccin fsica de la lesin con lser.
Comentario:
Para responder correctamente a esta pregunta debemos conocer bien el estadiaje del cncer de crvix. Vamos a repasar los primeros estadios del cncer de crvix: Estadio 0: carcinoma in situ Estadio I: limitado a crvix - IA: carcinoma microinvasivo Ia1: lesin de menos de 3 mm de invasin en profundidad y 7 mm de longitud Ia2: lesin de 3-5 mm de invasin en profundidad y 7 mm de longitud - IB: lesiones mayores de las medidas anteriores (ms 5x7 mm) Estadio II: extensin ms all del crvix, pero sin alcanzar pared plvica ni tercio inferior de vagina. - IIA: afectacin de los dos tercios superiores de vagina sin afectacin de parametrios - IIB: afectacin de parametrios El caso de esta pregunta corresponde a un estadio Ia1 (2 mm de invasin en profundidad). El carcinoma in situ se trata mediante biopsia excisional o conizacin con mrgenes libres. El estadio IA es el nico que admite un tratamiento conservador en el caso de mujeres jvenes con deseos gensicos, mediante conizacin y control posterior (opcin 4 correcta). En mujeres que ya han cumplido sus deseos gensicos el tratamiento de eleccin es la histerectoma con o sin doble anexectoma dependiendo de la edad. En el estadoo IB y IIA el tratamiento es la histerectoma radical con linfadenectoma y radioterapia posterior. El estadio IIB marca el lmite quirrgico y ya no es subsidiario de ciruga. Se trata mediante diferentes modalidades de radioterapia, tanto externa como endocavitaria.
Exmenes MIR
Pregunta
64
Mujer de 23 aos, embarazada, que es diagnosticada de hipertiroidismo por enfermedad de Graves a las 22 semanas de gestacin. El tratamiento de eleccin ser:
1 Ciruga en el segundo trimestre 2 Carbimazol a la dosis mnima necesaria 3 Radioyodo a bajas dosis 4 Abstencin teraputica, si la T4 libre no es muy alta 5 Propiltiouracilo a la dosis mnima necesaria
Comentario:
El tratamiento de eleccin es el mdico, utilizando la dosis menor de tioderivados compatible con el bienestar de la paciente. Estos tienen el inconveniente de que pueden producir hipotiroidismo y bocio en el recin nacido, pues la placenta permite el paso de las tionamidas desde la madre al feto, mientras que es relativamente impermeable a las hormonas tiroideas. El propiltiouracilo se haba considerado el frmaco de eleccin, pero en la actualidad se considera igualmente eficaz y seguro el metimazol. Los controles deben ser frecuentes y los anlisis deben incluir la determinacin de TSH y de T4 libre. Vase Embarazo en captulo 240: Enfermedades de la glndula tiroides (pgina 2079).
Pregunta
65
Paciente gestante de 38 semanas en periodo de dilatacin (4 cm, primer plano); disfruta de anestesia epidural. Hace un ao se le realiz cesrea por situacin transversa. Estando previamente bien y de forma sbita presenta un sangrado que coincide en el registro cardiotocogrfico fetal con 4 desaceleraciones tipo DIP 2 seguidos de una bradicardia fetal a 70 latidos por minuto. La presentacin fetal se palpa sobre el estrecho superior de la pelvis y la dinmica uterina prcticamente ha cesado. Su actitud es:
1 Sospecha de abruptio placentae; realiza cesrea. 2 Sospecha de placenta de insercin baja; esperar a la normalizacin de la frecuencia cardaca
fetal y permitir seguir el curso del parto.

3 Sospecha de rotura uterina; realiza cesrea. 4 Sospecha de rotura de vasa previa; realiza cesrea. 5 Sospecha de placenta de insercin baja; utilizar oxitocina intravenosa para mejorar la dinmica
uterina.
Comentario:
Estamos ante un caso clnico que se encuadra dentro de las hemorragias del tercer trimestre, con cuatro posibles etiologas a considerar: placenta previa, abruptio placentae ( desprendimiento prematuro de placenta normoinserta), rotura de vasa previa y rotura uterina. Si el sangrado es indoloro y tanto el estado fetal como el materno son buenos, estaremos ante un caso de placenta previa, es decir, una placenta que se inserta en el segmento inferior. La variedad menos importante de todas es la tipo IV o placenta de insercin baja, en la que la que la placenta no llega a alcanzar el orificio cervical interno. Si el sangrado es indoloro, tpicamente con la amniorrexis, con buen estado materno, pero acompaado de sufrimiento fetal, se tratar de una rotura de vasa previa, que se produce cuando el cordn se inserta en las membranas en lugar de hacerlo en la placenta. Si el sangrado es doloroso y se acompaa de mal estado general materno y sufrimiento fetal existen dos posibilidades que se diferencian determinando el tono uterino: si existe hipertona uterina se tratar de un abruptio placentae y si existe hipotona uterina se tratar de una rotura uterina. La hipotona uterina no se palpa como tal, sino que se detecta porque se puede palpar la presentacin fetal. As pues, el caso descrito en el enunciado encaja con una rotura uterina, siendo tpico adems el antecedente de una o ms cesreas previas. Su tratamiento es la cesrea urgente.
Exmenes MIR
Pregunta
66
Mujer de 27 aos, que acude a consulta de ginecologa remitida desde su mdico de cabecera con el diagnstico citolgico cervical de lesin intraepitelial de alto grado (HSIL). Fumadora, sin hijos, sin pareja estable y con deseos reproductivos. Se realiza una colposcopia con biopsia y el estudio histolgico informa de lesin intraepitelial de alto grado (HSIL). Cul es la conducta indicada en esta paciente?:
1 Histerectoma. 2 Vacunacin para el virus del papiloma humano (HPV).
3 Tratamiento antiinflamatorio local. 4 Seguimiento citolgico. 5 Conizacin cervical.

Comentario:
La lesin intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL) de la clasificacin de Bethesda (citopatolgica) se corresponde con la neoplasia intraepitelial cervical (CIN) II/III de la clasificacin de Richart (histopatolgica). Su tratamiento es la conizacin teraputica. Actualmente y dado que el tratamiento del CIN I y el CIN II es el mismo, muchos anatomopatlogos tambin utilizan la clasificacin de Bethesda en sus informes, a pesar de que originalmente esta clasificacin es citopatolgica. Hay que recordar que toda alteracin citolgica en el Test de Papanicolau obliga a realizar una colposcopia con toma de biopsias de las zonas sospechosas, tal como se ha hecho en el caso del enunciado, y ser el resultado de la biopsia el que indicar la actitud teraputica a seguir. Aunque en el enunciado no lo menciona, podemos asumir que la colposcopia ha sido satisfactoria (se ha visualizado la unin escamo-columnar) ya que cuando no es as hay que realizar un legrado endocervical para asegurar el diagnstico.
Exmenes MIR
Pregunta
67
Una paciente de 25 aos de edad, sin antecedentes patolgicos, acude al servicio de planificacin familiar para reconocimiento previo en relacin a un futuro embarazo. La analtica muestra un hemograma y ferritina normales (Hb 12,5 g/dl, ferritina 100 g/l). Qu recomendaciones deben drsele para la prevencin primaria de los defectos del tubo neural del futuro embarazo?:
1 Sales ferrosas orales a dosis baja (60-80 mg/d), durante todo el embarazo 2 cido flico (5 mg/d) durante todo el embarazo 3 Sales ferrosas y cido flico durante los 3 primeros meses 4 cido flico (0,4 mg/d) desde 1 mes antes de la gestacin y los 3 meses siguientes 5 Sales ferrosas y cido flico, ambas a dosis bajas, durante todo el embarazo
Comentario:
La prevencin primaria de los defectos del tubo neural debe empezar antes de la gestacin y debe durar hasta completar el primer trimestre, como mnimo. Se realiza con dosis bajas de cido flico (0,4 mg/d). La prevencin secundaria en gestantes con antecedentes de fetos con defectos del tubo neural se realiza con dosis ms altas de cido flico (4 mg/d) y debe durar todo el embarazo, adems de empezar 1 mes antes. La prevencin con hierro oral a todas las gestantes no est aceptada con carcter universal, slo se considera en los pases desarrollados, para las gestantes con niveles bajos de ferritina al inicio del embarazo (ferritina < 30 g/l) y para las gestantes de riesgo (adolescentes, multparas, dietas pobres en protenas animales).
Martn Zurro
Pregunta
68
Paciente de 49 aos, con mioma uterino de tamao equivalente a una gestacin de 12 semanas, que presenta hipermenorreas y hemoglobinemia de 9 gr%. No existe patologa asociada. La paciente est en lista de espera para la prctica de una histerectoma programada para dentro de 34 meses. En esta paciente est indicado el tratamiento preoperatorio con:
1 Estrgenos. 2 Ergticos dopaminrgicos. 3 Inhibidores de la fibrinolisis.
4 Anlogos de la GnRH. 5 Derivados del cornezuelo del centeno.

Comentario:
Los anlogos de la GnRH han demostrado disminuir el tamao y la vascularizacin de los miomas uterinos y se administran en los casos en los que est contraindicada la ciruga y como tratamiento previo a la misma con el fin de evitar el sangrado y que sigan creciendo.
Exmenes MIR
Pregunta
69
Mujer de 19 aos que consulta por llevar 6 meses sin regla. Se manifiesta preocupada por su sobrepeso, ha estado a dieta y ha perdido 5 kg. en 8 meses. Actualmente pesa 47 Kg (mide 1,65). El test de gestacin es negativo. Cul es la causa ms probable de su amenorrea?:
1 Digenesia gonadal. 2 Hipogonadismo hipogonadotropo. 3 Sndrome de ovario poliqustico. 4 Himen imperforado. 5 Adenoma hipofisario.
Comentario:
En el ayuno prolongado las concentraciones de insulina estn disminuidas, y se aprecia una elevacin de la hormona de crecimiento y el glucagn. La glucemia est baja, y los cuerpos cetnicos y los cidos grasos libres se hallan elevados. Para mantener funciones vitales como el metabolismo cerebral, se inhiben otras funciones como la capacidad reproductiva y la funcin inmune. Durante el ayuno se activa el eje hipotlamohipfisis-suprarrenal, y se inhibe el eje gonadal y tiroideo. Las concentraciones de testosterona y estrgenos estn disminuidas, y son frecuentes la amenorrea en mujeres y el retraso puberal en nios. Los valores de T3 y T4 estn disminuidos, con lo que desciende la tasa metablica basal y el catabolismo muscular.
Exmenes MIR. Captulo 235 Nutricin, pg 2008

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Paciente en periodo expulsivo de 34 semanas de gestacin, presentacin en tercer plano de Hodge, posicin OIIT y aparicin de una bradicardia fetal

cclicos cada mes durante 6 meses.

como RNM o TAC.

antidepresivo diario durante al menos 6 meses

2 Quimioterapia neoadyuvante. 3 Mastectoma y linfadenectoma axilar. 4 Tumorectoma y ganglio centinela. 5 Trastuzumab.

2 La terapia de reposicin estrognica a dosis fisiolgicas muestra una efectividad

concluyente en el trastorno por excitacin sexual.

mostrado resultados favorables en la libido y la funcin sexual.

menopausia quirrgica o mdica.

iniciar el cribado de cncer de mama con mamografa

permitir el parto vaginal.

Exmenes MIR. 2494

4 Receptor de estrgeno. 5 Receptor de progesterona.

acuda de nuevo a urgencias si la dinmica se hace ms frecuente.

existe modificacin del cervix.

Pulse en el play para per el video

normal en esta edad

Corregiremos la fecha probable del parto.

El aumento de la resistencia a la insulina es un problema asociado frecuentemente a:

disminuyendo despus a una toma al da.

desarrollo de un carcinoma invasivo es alto.

desarrollo de un carcinoma invasivo es alto.

desarrollo de carcinoma infiltrante es muy alto.

desarrollo de carcinoma infiltrante es bajo.

Exmenes MIR. 240/2079

maduracin pulmonar fetal con betametasona.

La mayora de los casos de alteracin hipotlamo-hipofisaria son debidos a trastornos funcionales,

4 Carcinoma. 5 Mamografa normal para la edad de la paciente.

y reevaluar en tres meses.

maduracin pulmonar fetal y de antibiticos para prevenir la infeccin.

4 Prdida de peso. 5 Adopcin.

fetal y permitir seguir el curso del parto.

3 Tratamiento antiinflamatorio local. 4 Seguimiento citolgico. 5 Conizacin cervical.

4 Anlogos de la GnRH. 5 Derivados del cornezuelo del centeno.

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