Hematoma Intramural y lcera Penetrante Aterosclertica de la Aorta

Juan Espinoza H. Ciruga Cardiovascular, Hospital Clnico, Universidad de Chile

El sndrome artico agudo (SAA), caracterizado por el dolor tpico asociado a diseccin, puede ser causado por una serie de entidades.(1, 2) Clsicamente se habla de una triada conformada por: Diseccin artica Hematoma intramural (HI) lcera penetrante aterosclertica (UP) (Figura 1). Creemos, adems, que debera incorporarse una cuarta entidad, como es el aneurisma artico roto. No obstante que el mecanismo fisiopatolgico que precipita la aparicin de cada uno de estos cuadros es diferente, resulta frecuente la existencia simultnea de algunas de stas, lo que revela una cierta relacin entre estas entidades patolgicas. La causa ms comn del sndrome artico agudo es la diseccin artica, donde, producido un desgarro intimal, se genera un falso lumen que recorre la pared artica en una extensin variable, comprimiendo al lumen verdadero. Por definicin existen una o ms comunicaciones entre ambos lmenes (Figura 2) La relacin entre estas entidades estara dada por inflamacin y exacerbacin de la accin de las metaloproteinasas, lo que se traduce en degeneracin y progresivo debilitamiento de la capa media de la aorta.(4) Las variantes de este cuadro (HI y UP) no se reconocieron como tales hasta la dcada de los 80, con el desarrollo de los nuevos mtodos diagnsticos por imgenes, como son la ecocardiografa de superficie, ecocardiografa transesofgica (ETE), la tomografa axial computarizada (TAC) y la resonancia nuclear magntica (RNM) (3)(Figuras 3-6).
Cardiologa Clnica 2007; 23(3):91-96
Figura 1. Se muestra la relacin entre los tres componentes clsicos del sndrome artico agudo.

Figura 2. Preparado histolgico de una diseccin artica clsica, donde se puede apreciar el lumen verdadero comprimido por el falso.

91

Juan Espinoza H.

Figura 3. Radiografa de trax de una paciente con un sndrome artico agudo, donde apreciamos un mediastino de caractersticas normales.

Figura 6. TAC que demuestra una diseccin artica, con compromiso exclusivo de aorta descendente (tipo B de Stanford).

HEMATOMA INTRAMURAL
El HI es una condicin en la cual se genera un hematoma entre las capas de la aorta, no existiendo un sitio de desgarro intimal. Son de extensin variable y pueden localizarse en la aorta a cualquier nivel, pudiendo abarcar en ocasiones la aorta en toda su extensin (Figuras 7-9). Este cuadro corresponde entre el 5% y 20% de los pacientes ingresados por sndrome artico agudo. Su causa se atribuye a la rotura de los vasa vasorum y hemorragia intramural segunda, contenida en la pared artica. Clnicamente el dolor del HI es indistinguible de una diseccin artica. En su presentacin el sndrome de mala perfusin o ausencia de pulsos es extremadamente raro, a menos que el HI se transforme en una diseccin artica.(3, 5) El diagnstico de esta patologa se realiza con los estudios por imgenes. La ecocardiografa transesofgica (ETE) revela el engrosamiento de la pared y visualiza bien la raz artica, porcin tubular de la aorta y parte de la aorta descendente. La sensibilidad y especificidad de la ETE son del orden de 95% a 100%. La sensibilidad y especificidad diagnstica son similares para la TAC y RNM. Su uso depender de variables como la situacin clnica, preferencia del tratante y disponibilidad en el centro hospitalario.(6) El grosor de la pared artica normalmente es menor o igual a 3 mm, y si en el estudio por imgenes resulta mayor o igual a 5 mm en presencia de sntomas tpicos y en ausencia de

Figura 4. Reconstruccin frontal de una tomografa computarizada de la misma paciente, donde se identifica claramente una diseccin artica.

Figura 5. TAC que demuestra una diseccin artica con compromiso de la aorta ascendente (tipo A de Stanford), con extensin a la aorta descendente.

92

Cardiologa Clnica 2007; 23(3):91-96

Hematoma Intramural y lcera Penetrante Aterosclertica de la Aorta

un sitio de desgarro intimal, se considera como diagnstico de HI. En la prctica clnica preferimos una TAC por ser un examen rpido y no invasivo y complementado por una ETE. La RNM es un buen mtodo de estudio para el seguimiento alejado de los pacientes portadores de HI de la aorta, ya que ofrece imgenes de excelente calidad sin el riesgo de nefrotoxicidad por medio de contraste.(4) A diferencia de la diseccin artica, el HI se presenta con mayor frecuencia en la aorta descendente, siendo ste uno de los factores involucrados en el pronstico.(5) La mortalidad aguda del HI que compromete la aorta ascendente es cuatro veces mayor que la del compromiso del arco o aorta descendente, segn el IRAD (International Registry of Aortic Dissection),(5, 7-9) con cifras de mortalidad de 42% versus 8% para el tratamiento mdico y quirrgico, respectivamente, lo que apoya la ciruga para los HI tipo A, segn la clasificacin de Stanford,(2, 3, 4, 9, 27) no obstante la observacin de algunas publicaciones de Oriente, que recomiendan un manejo conservador cuando el dimetro de la aorta ascendente es inferior a 5 cm. (10, 11) La mayora de los datos del mundo occidental demuestran los beneficios del tratamiento quirrgico y con similares indicaciones para la diseccin aguda de la aorta tipo A.(12) En nuestra prctica clnica, y al igual que otros autores, hemos evidenciado una mayor prevalencia de taponamiento cardaco en el HI que en la diseccin artica tipo A.(14, 15) Esto se refleja en una mortalidad temprana de 55% para el tratamiento mdico comparada con 8% para el tratamiento quirrgico.(9) La regresin de un HI se estima que ocurrira en alrededor del 10% de los pacientes, y la progresin hacia una diseccin artica ocurrira entre el 28% al 47% de los casos, con un riesgo de rotura entre el 20% al 45% (18) (Figura 10). Los HI que comprometen la aorta descendente, y en forma similar a las disecciones agudas de la aorta tipo B, deben ser tratadas inicialmente en forma mdica. Comparando la evolucin de una serie de 53 pacientes con diseccin artica tipo B y 53 pacientes con HI tipo B, 14 pacientes fallecieron en el primer grupo y 0 en el segundo.(11) Se ha documentado regresin completa entre el 50% y 80% de los casos que comprometen la aorta descendente; sin embargo, persiste un grupo que progresa a diseccin y aneurisma artico.(12) Predictores de resolucin espontnea son:(5, 9, 13) Paciente > 55 aos Dimetro artico < 4,0 cm Grosor del hematoma < 1 cm Uso de beta bloqueo
Cardiologa Clnica 2007; 23(3):91-96

Por otro lado, la intervencin quirrgica o intervencin percutnea en HI tipo B estara indicada en: Dolor recurrente o refractario Evidencia de incremento de la extensin y dimetro del hematoma, siendo de eleccin el tratamiento endovascular,(16) a la fecha con mejores resultados que la ciruga abierta.(17, 25, 26)

Figura 7. Tomografa axial computarizada que muestra un hematoma intramural de la aorta descendente.

Figura 8. HI visualizado en A por TAC sin contraste, en B por TAC con contraste, en C por RNM y en D por ETE.

93

Juan Espinoza H.

Figura 9. HI visualizado en la aorta ascendente por ETE.

Figura 11. lcera penetrante de la aorta descendente en ETE.

Figura 10. HI visualizado a nivel del arco artico por ETE.

LCERA PENETRANTE ATEROSCLERTICA

Al igual que con el HI, no se tom conciencia de esta entidad hasta mediados de los 80, no obstante que estaba descrita desde 1934 por Shennan y caracterizada por Stanson en 1986 como una ulceracin y disrupcin clcica de la lmina elstica interna a travs de la ntima, atravesando la capa media.(3) Esta placa puede precipitar una diseccin localizada, asociada con una cantidad variable de hematoma intramural y, en caso de perforacin, generar un hematoma subadventicial, formando un pseudoaneurisma o rotura de la aorta (Figuras 11-16). La ulceracin de una placa aterosclertica en la aorta ocurre en pacientes aosos con avanzada aterosclerosis, de manera usualmente asintomtica. Cuando la placa aterosclertica penetra la capa media, se genera un hematoma de la pared (HI) que eventualmente puede avanzar hasta constituirse en una perforacin de la aorta. Su verdadera incidencia es desconocida, no obstante que en una serie de la Universidad de Yale(3) se identific retrospectivamente en un 7,6% de los pacientes ingresados con diagnstico de diseccin artica. De manera
94 Cardiologa Clnica 2007; 23(3):91-96
Figura 12. Visin ecogrfica de una lcera penetrante de la aorta descendente donde se demuestra (flecha) un trombo en su interior (TR).

Figura 13. TAC que demuestra una lcera penetrante en la aorta descendente.

Hematoma Intramural y lcera Penetrante Aterosclertica de la Aorta

similar que el HI, es ms frecuentemente observada en la aorta descendente de pacientes en la sptima dcada de la vida con importante aterosclerosis. La lcera puede aparecer como una imagen tipo crter de bordes bien definidos, pudiendo ser mltiples, con tamaos que varan entre los 2 y 25 mm en dimetro y de 4 a 30 mm de profundidad. La angiografa, al igual que en el HI, no se considera examen de primera lnea, pues la lcera podra no verse debido a la proyeccin de las imgenes.(4) La ecocardiografa transesofgica (ETE) resulta de gran ayuda en el diagnstico; no obstante, sigue siendo un examen que depende del operador y de la zona afectada. En una serie prospectiva(22) de 194 pacientes se identificaron 12 lceras penetrantes, 10 de las cuales fueron diagnosticadas por el ETE. De las dos restantes, una estaba ubicada en la aorta ascendente y otra en el cayado artico.(6, 16) La mayora de las lesiones suelen ser sintomticas; sin embargo, se pueden identificar lesiones asintomticas como hallazgo incidental en una tomografa. En una serie de la Clnica Mayo, de 105 lceras de la aorta torcica 26 eran asintomticas.(19) La lcera sintomtica ha generado un amplio debate en cuanto a su tratamiento. En trminos generales, su manejo ser similar al de la diseccin artica aguda segn la clasificacin de Stanford: quirrgico para las de tipo A y mdico para las de tipo B.(19-21) Se ha propuesto tambin que el manejo debera ser ms agresivo, considerando como candidatos a una reparacin quirrgica a aquellos pacientes portadores de una lcera mayor a 2 cm de dimetro y/o mayor a 1 cm de profundidad, dado el mayor riesgo de rotura.(9) El abordaje quirrgico debe contemplar el reemplazo de la zona afectada incluyendo la lcera propiamente tal, por lo que el cirujano debera estar preparado para reemplazar la aorta torcica en cualquiera de sus porciones;(4) no obstante, en este momento estas patologas resultan ideales para ser abordadas por va endovascular (16, 23, 24) (Figura 17). En resumen, el HI y la UP son entidades consideradas como parte integral del sndrome artico agudo, precursoras de una diseccin artica o rotura propiamente tal. En la prctica se acepta que sean manejadas sobre la base de la estrategia clnica actualmente vigente de la diseccin artica segn la clasificacin de Stanford: tratamiento preferentemente quirrgico para el compromiso de la aorta ascendente y tratamiento preferentemente mdico para el compromiso del resto de la aorta torcica. Enfrentados a la necesidad de tratamiento quirrgico sobre la aorta ascendente, se considera el reemplazo de este segmento. Para el caso de la aorta descendente, la estrategia teraputica ms atractiva parece ser el uso del tratamiento endovascular.
Cardiologa Clnica 2007; 23(3):91-96

Figura 14. TAC de la misma paciente que muestra una visin frontal de la misma lesin.

Figura 15. Tomografa computarizada que en una reconstruccin sagital demuestra una gran lcera penetrante y mltiples placas aterosclerticas en la aorta descendente.

95