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IPS CAPRECOM

Clínica Rafael Uribe Uribe

Unión Temporal
Comfenalco Valle Universidad Libre

PROCEDIMIENTO DE XXXXXXX

Código: XX-X-0XX-0X Vigencia: mes/año Versión: xx Página x de y

GUIA DE MANEJO DE DERRAME PLEURAL

AREA DE MEDICINA INTERNAPORUCTURA
HOSPITAL DEPARTAMENTAL MARIO CORREA RENGIFO

Santiago de Cali, Dciembre 2009

Cada vez que se requiera elaborar un documento debe contener la siguiente información:

0 Objetivos: Establecer una guía clara concisa actualizada para el enfoque y manejo de los usuarios de la clínica Rafael Uribe que presenten el diagnostico de derrame pleural. síndrome nefrotico.IPS CAPRECOM Clínica Rafael Uribe Uribe Unión Temporal Comfenalco Valle Universidad Libre PROCEDIMIENTO DE XXXXXXX Código: XX-X-0XX-0X Vigencia: mes/año Versión: xx Página x de y 1.) o por afecciones sistémicas que se caractericen por aumento de la presión hidrostática (insuficiencia cardiaca. 3. además realizar una tipificación de las características cito químicas de este liquido para catalogar al tipo de derrame pleural como exudado o transudado. etc. estudiantes de pregrado. por lo tanto no es prioritario realización de toracentesis. Facilitar el enfoque del derrame pleural por todos los trabajadores de la salud que laboren en la IPS COMFENALCO-UNILIBRE. desnutrición. cáncer.1 a 0. trapistas. Es una manifestación que se puede desarrollar por múltiples patologías tanto propias de las pleuras (infecciones. Optimizar los recursos disponibles para el enfoque de los pacientes con diagnostico de derrame pleural. …). síndrome de vena cava superior. enfermeros y auxiliares de enfermería). La causa más frecuente de derrame pleural es la falla cardiaca.…) y/o disminución de la presión oncotica (cirrosis. etc. Y así poder realizar un enfoque y manejo clínico o quirúrgico del derrame pleural.0 Alcance: este documento esta enfocado hacia todas las personas que realizan atención en salud en la clínica Rafael Uribe Uribe (médicos especialistas. observación. 2. quirófanos. para la aplicación en todos los servicios en los que se preste atención medica en sala de urgencias. etc. El derrame pleural se denomina como un acumulo del liquido pleural anormal en el espacio pleural. unidades de cuidado especial como cuidados intensivos e intermedios. residentes de las especialidades.0 Generalidades: El líquido pleural normalmente se produce a nivel de las pleuras tanto parietal como visceral y es producto de un filtrado sanguíneo con un volumen aproximado 0. hospitalización.4 ml/kg/h y se reabsorbe a nivel de los vasos linfáticos locales. a no ser que por la historia clínica realizada previamente existan . médicos generales. médicos internos. trombosis. por esto antes de cualquier abordaje es de especial importancia una adecuada historia clínica.

en estos casos el gradiente de albumina es útil: • Albumina sérica – en liquido pleural < 1. . La biopsia debe de ser guiada idealmente por toracoscopia.45 veces la LDH sérica ** es muy importante tener en cuenta que hasta el 20% de los pacientes con falla cardiaca pueden tener liquido pleural compatible con exudado. otras. no se ha comprobado superioridad de los modificados sobre los criterios convencionales. especialmente cuando reciben diurético. péptido natriuretico en niveles normales. tuberculosis.0012 x GR/ml).6 transudado • LDH en liquido pleural: >2/3 exudado <2/3 transudado Criterios de LIGHT modificados: • Proteínas del liquido pleural >2. malignidad. En el caso de la realización de una toracentesis diagnostica se debe de realizar estudio cito químico del líquido pleural.5 exudado < 0. es indispensable contar con una biopsia pleural especialmente en nuestro medio donde la infección por tuberculosis toma tanta importancia. ambos criterios son útiles. En el 90% de las causas esta la falla cardiaca. La incidencia anual es desconocida. neumonía adquirida en la comunidad. Al momento del análisis del liquido pleural es necesario recordar que hay una relación lineal entre el valor de la LDH y la concentración de eritrocitos. Es de gran importancia saber que el estudio de un paciente con derrame pleural no termina con la toma del liquido pleural. practicándole los criterios de LIGHT clásicos: • Relación de proteínas L/S: > 0. presencia de fiebre y no respuesta a el tratamiento en estos casos estaría indicada la toracentesis diagnostica.2 = exudado ** los criterios de LIGHT tienen una sensibilidad de hasta 99% y una especificidad del 98%. efusión pleural normal.6 exudado <0. por tal motivo se recomienda hacer la corrección LDH en LP – (0. tromboembolismo pulmonar. especialmente cuando se quiere descartar malignidad.5 transudado • Relación de LDH L/S: >0.9 gr/dl • Colesterol en liquido pleural >45 mg/dl • LDH > 0. especialmente en derrame pleural asimétrico.IPS CAPRECOM Clínica Rafael Uribe Uribe Unión Temporal Comfenalco Valle Universidad Libre PROCEDIMIENTO DE XXXXXXX Código: XX-X-0XX-0X Vigencia: mes/año Versión: xx Página x de y dudas de su origen.

pH >7. si se trata de un trasudado o de un exudado. Empiema simple. LDH >3x el valor normal. Igual que el anterior. <1 cm de ancho en la radiografía lateral de tórax. mediante los criterios anteriores. . Exudados: el tratamiento depende de la causa. Glucosa >40 mg/dL. porque el manejo es muy diferente. pH <7. Glucosa <40 mg/dL. Derrame complicado simple. Antibioticoterapia y toracotomia o toracoscopia de limpieza. Material purulento. Igual que el anterior. existe una clasificación propuesta por Light que permite hablar el mismo lenguaje y decidir el manejo: Tipo I: Tipo II: Tipo III: Tipo IV: Tipo V: Tipo VI: No significante. En el caso de derrame paraneumónico. pero multiloculado. El tratamiento óptimo de los trasudados reside en el manejo adecuado de la patología de base.2 . Manejo: Observación y control clínico y radiológico. drenaje y obliteración del espacio pleural (expansión pulmonar). pH 7-7. Nunca se deben drenar más de 1. toracentesis repetidas.2 . Tipo VII: El tratamiento del empiema debe cumplir tres requisitos: antibióticos.IPS CAPRECOM Clínica Rafael Uribe Uribe Unión Temporal Comfenalco Valle Universidad Libre PROCEDIMIENTO DE XXXXXXX Código: XX-X-0XX-0X Vigencia: mes/año Versión: xx Página x de y Tratamiento: Lo más importante es determinar. que es la causa más frecuente de exudado. Manejo: antibióticos y toracentesis repetidas. pero multiloculado. La toracentesis debe ser utilizada como prueba diagnóstica en los casos de rápida acumulación. La única indicación de realizar toracentesis terapéutica es sintomatología de disnea severa secundaria a derrame masivo. Derrame complicado.200 mL en un solo procedimiento por el riesgo de edema pulmonar de reexpansión o hipotensión. Trasudados: el diagnóstico etiológico suele ser fácil por la sintomatología y el examen físico del paciente. Derrame paraneumónico típico. LDH <3x el valor normal. Manejo: antibioticoterapia y toracostomía cerrada. Según evolución. Manejo: antibioticoterapia y toracoscopia de limpieza. Manejo: antibióticos y toracostomía cerrada vs. Derrame pleural complicado límite Glucosa > 40mg/dL. cirugía. Gram o cultivo positivos. Toracoscopia cerrada y antibioticoterapia. Empiema complicado.

IPS CAPRECOM Clínica Rafael Uribe Uribe Unión Temporal Comfenalco Valle Universidad Libre PROCEDIMIENTO DE XXXXXXX Código: XX-X-0XX-0X Vigencia: mes/año Versión: xx Página x de y En el caso de TBC pleural. La pleuresía lúpica tiene una mejor respuesta al manejo con corticoides. 4. el tratamiento es el mismo que para otras formas de TBC (tetraconjugados). Pleuras: capas de tejido seroso que cubre los pulmones y la pared interna del tórax. Sin pleurodesis posterior al drenaje terapéutico del derrame. . toracotomía) o por instilación de 5 g de talco disueltos en 100 mL de solución salina a través del tubo de toracostomía. Estos últimos son menos utilizados por sus resultados inferiores. el pulmón debe estar expandido. mientras que la de la biopsia pleural guiada por toracoscopia está por encima de 95%. metabolismo y absorción del líquido pleural. La actinomicosis y la nocardiosis pulmonar son tratadas por periodos prolongados con el antibiótico específico y con drenaje con tubo de tórax. La aspergilosis pulmonar debe manejarse con resección de la pleura comprometida y anfotericina B. bleomycina.0 Definiciones: Derrame pleural: acumulo normal de liquido (sangre. que consiste en la extracción del líquido anormalmente acumulado en el tórax. El derrame por embolia pulmonar. La pleuritis reumatoidea se maneja con antiinflamatorios no esteroideos y en ocasiones con corticoides orales. etc. Para que la pleurodesis sea efectiva. no contraindica la anticoagulación.) en espacio pleural. El agente más utilizado por sus mejores resultados y mayor disponibilidad es el talco. La sensibilidad de la citología en combinación con biopsia percutánea con aguja puede llegar a 80%. pus. El tratamiento del derrame pleural maligno es paliativo y se basa en la pleurodesis. Existe también la pleurodesis mecánica (abrasión directa). Identificado como derrame pleural. con glucosa <60 mg/dL y antígeno carcinoembrionario (ACE) > 5 ng/mL. La pleurodesis se puede realizar por insuflación (toracoscopia. MANEJO DEL DERRAME PLEURAL MALIGNO Los derrames pleurales malignos por lo general son exudados sanguinolentos de predominio linfocítico. Toracentesis: procedimiento medico con fines diagnósticos y de tratamiento. encargadas de la producción. se produce rápida acumulación en el mismo sitio. talco) y citostáticos (cisplatino). en una dosis entre 5 y 10 gramos. Los agentes utilizados para la pleurodesis se dividen en esclerosantes (tetraciclina. aunque sea hemorrágico. El rendimiento diagnóstico de la citología es de 60% para malignidad. Hemotórax: acumulo de sangre en espacio pleural. La pleuritis secundaria a infección viral resuelve espontáneamente en un par de semanas.

esta inflamación puede ser de causa infecciosa.acumulo de aire y liquido en el espacio pleural.0 Contenido: . malignidad u otro tipo de procesos locales. células inflamatorias que corresponde a procesos inflamatorios propios del pulmón o de las pleuras. 5. que produce fuga de liquido filtrado de la sangre hacia el espacio pleural. Exudado: liquido acumulado en el espacio pleural rico en proteínas. Presión Hidrostática: presión que ejerce un liquido sobre los vasos sanguíneos Transudado: liquido pleural producto del aumento de la presión hidrostática o disminución de la presión oncotica sistémica. Neumotórax: acumulo de aire en espacio pleural. Presión oncotica: presión que ejercen las moléculas dentro de los vasos sanguíneos y que impide la salida del líquido intravascular hacia el exterior.IPS CAPRECOM Clínica Rafael Uribe Uribe Unión Temporal Comfenalco Valle Universidad Libre PROCEDIMIENTO DE XXXXXXX Código: XX-X-0XX-0X Vigencia: mes/año Versión: xx Página x de y Hemoneumotorax: . Piotorax: acumulo de líquido purulento en espacio pleural.

generales Residentes especialistas Tomar Rx de tórax en decúbito Lateral con Rayo horizontal Observar si hay desplaza-miento del Liquido y del tamaño del derrame 4 Concenti-miento informado Urgencias U hospitalizacio n Usar el Medico que va formato a realizar la Establecido toracentesis por la Clínica Explicar Claramente A el paciente las Indicacione s los beneficios de la toma del examen y efectos adversos .IPS CAPRECOM Clínica Rafael Uribe Uribe Unión Temporal Comfenalco Valle Universidad Libre PROCEDIMIENTO DE XXXXXXX Código: XX-X-0XX-0X Vigencia: mes/año Versión: xx Página x de y El enfoque de los pacientes con derrame pleural debe de ir desde la atención medica inicial. Signos de derrame pleural 2 Rx tórax de Urgencias U hospitalización 3 Rx de tórax Urgencias U hospitalización Médicos internos . Descripción del procedimiento Nº Actividad Área responsable Persona responsable Descripción Documento observacione s 1 Atención inicial Urgencias u hospitalización Médicos Generales Internos especialistas En Urgencias o Salas Médicos Internos Generales residentes especialistas Atención medica (historia Clínica completa) Toma de Placas de Rx de tórax P – a y lateral Detectar las patologías que mas comúnmente cursan con derrame pleural . ya sea en urgencias o durante la hospitalización.

tipo de muestra. 7 Procesami-ento de las Muestras e informe de resultado Lectura e Interpretaci ón de los resultados Laboratorio clinico Bacteriologo Y auxiliares De laboratorio Medico interno Residente internista Informar con prontitud los resultados Los medicos según sus conocimie ntos toman las conductas según los resultados. hora.IPS CAPRECOM Clínica Rafael Uribe Uribe Unión Temporal Comfenalco Valle Universidad Libre PROCEDIMIENTO DE XXXXXXX Código: XX-X-0XX-0X Vigencia: mes/año Versión: xx Página x de y 5 toracentesis Urgencias Médicos U residentes o hospitalizacio especialistas n (ver procedimient o) Protocolo de toracentesi s Tomar las muestras para los examenes 6 Manejo de las muetras Enfermeria Enfermeras Auxiliares de enfermeria Rotular todas Las muestras (fecha. nombre del paciente. 8 Urgencias U hospitalizacio n Enfermeria le reporta a los medicos disponibles los resultados para que estos tomen conducta Según textos de medicina . cama del paciente y servicio que manda la muestra) Según protocolo de laboratorio Protocolo Interno del laboratorio Personal de enfermeria debe ser responsable del manejo de las muestras.

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IPS CAPRECOM Clínica Rafael Uribe Uribe Unión Temporal Comfenalco Valle Universidad Libre PROCEDIMIENTO DE XXXXXXX Código: XX-X-0XX-0X Vigencia: mes/año Versión: xx Página x de y DERRAME DERRAME PLEURAL PLEURAL RX LATERAL RX LATERAL > CM > 11CM SI SI NO NO INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA CARDIACA CARDIACA OBSERVAR OBSERVAR NO NO SI SI TORACENTESIS TORACENTESIS OBSERVAR OBSERVAR TRANSUDADO TRANSUDADO EXUDADO EXUDADO Glucosa Glucosa histoquímico histoquímico citología citología cultivo cultivo INVESTIGAR: INVESTIGAR: Falla cardiaca Falla cardiaca Síndrome nefrotico Síndrome nefrotico Cirrosis Cirrosis Tromboembolismo Tromboembolismo Pulmonar Pulmonar hipoproteinemia hipoproteinemia linfocitico linfocitico Estudios para Estudios para Tuberculosis Tuberculosis Neoplasia? Neoplasia? .

mediante la inserción percutánea de una aguja o catéter en el espacio pleural. Tubo estéril sin aditivos de reserva (recomendable). la toracocentesis es una técnica médica.IPS CAPRECOM Clínica Rafael Uribe Uribe Unión Temporal Comfenalco Valle Universidad Libre PROCEDIMIENTO DE XXXXXXX Código: XX-X-0XX-0X Vigencia: mes/año Versión: xx Página x de y 6. gorro y mascarilla. • Enfermedad cutánea en el punto de punción (Iinfeccion). • Ventilación mecánica a presiones elevadas. . Gasas estériles. 6. Tubos de cultivo aeróbico y anaeróbico. medico residente supervisado.0 toma de la toracentesis : como ya se menciono la toracentesis es la técnica que permite la extracción de una acumulación anormal de aire o líquido entre la pleura visceral y parietal. por tanto.3 recurso material: guantes estériles. Llave de tres pasos. • • • • • • • • • • • • • • • 6. Campo estéril Solución yodada o alcohol Anestésico local: lidocaína 1%.1Contraindicaciones: • Cantidad mínima de derrame (menor a 1 cm) • Presencia de alteraciones de la coagulación. Esta puede ser diagnostica o terapéutica. 6. Aguja hipodérmica fina y jeringa de 5ml para la infiltración de la piel. Jeringa de 10ml. 20ml ó 50 ml desechable (el tamaño de la jeringa vendrá determinado por el peso del paciente y el volumen a extraer).2 recurso humano: medico general con experiencia. Sistema de fijación: pinzas hemostáticas curvas y esparadrapo. especialista en medicina interna o cirugia general. Hablamos. • Insuficiencia cardíaca conocida (que sea la causa del derrame). • Diátesis hemorrágica. Jeringa de gases (con heparina) Tubo de hematología (EDTA) y bioquímica. Tubo de cultivo para micobacterias y hongos. Acolitado por servicio de enfermeria o por otro medico. de una punción transtorácica. Por definición.

La infiltración se realizará por planos (piel. servicio de donde proviene la muestra. y si es necesario tomar radiografía de control posterior a el procedimiento. FR. . diligenciando el formato institucional de consentimiento informado. nombre del paciente. • Por eso el paciente debe de quedar en observación por un tiempo prudente. inclinado hacia delante a unos 30º con los brazos apoyados en una mesa. Limpiar el área con la solución disponible Ubicar el campo estéril Punción: • Infiltración con anestésico local. Posteriormente a esto se debe de: • • • • • • • • Actualmente la principal recomendación es hacer la toracentesis guiada por ecografía Monitorizar ECG. introducir la aguja o catéter sobre aguja unida a una llave de tres pasos y jeringa junto al borde superior de la costilla para evitar los vasos intercostales • Aplicar la pinza hemostática curva a la aguja al nivel de la piel para mantener constante la profundidad de la inserción mientras se aspira. tejido celular subcutáneo. • Dentro de las complicaciones de la punción esta la de neumotórax. • Se rotula cada uno de los frascos con la fecha. • Por el mismo punto. Delimitar bien la zona donde se va a realizar la punción y ubicar a el paciente en una posición en la que este cómodo.IPS CAPRECOM Clínica Rafael Uribe Uribe Unión Temporal Comfenalco Valle Universidad Libre PROCEDIMIENTO DE XXXXXXX Código: XX-X-0XX-0X Vigencia: mes/año Versión: xx Página x de y Descripción del procedimiento: antes de proceder a la toma del examen se debe de tener la aprobación del paciente y / o los familiares. numero de cama. • Se deben tomar las muestras necesarias. • Aspirar con la aguja de anestesia local a la vez que se infiltra para confirmar la penetración en el espacio pleural con la salida del liquido del derrame pleural. hora. Preparación de los tubos necesarios para la recogida de muestras en caso de derrame pleural (en función de los parámetros solicitados por el facultativo en la petición de analítica). Administrar oxígeno Si no disponemos de acceso venoso. por ejemplo si el abordaje es en la parte posterior se debe de colocar a el paciente sentado.. canalizar vía venosa periférica. músculos subyacentes y pleura) a nivel del borde superior de la costilla inferior a nivel del 7mo espacio intercostal cerca de el borde inferior de la escápula. TA y saturación de oxígeno.

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