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DISPLASIA, TUMORES BENIGNOS Y MALIGNOS DE MAMA

INTRODUCCION La mama es un órgano de la estética femenina y una importante glándula que interviene en la lactancia materna. Por ser órgano blanco de las hormonas como el ovario constituye después de la pubertad una glándula con respuestas a las hormonas esteroideas periódicas de la gónada. Las alteraciones del ciclo ovárico conducen a alteraciones en la mama conocidas como enfermedad fibroquistica El termino displasia mamaria es el mas difundido en el habla hispana, mientras que el mas antiguo es enfermedad fibroquistica. Las displasias mamarias constituyen las afecciones mas frecuentes de la mama durante la etapa de la madurez sexual, consecuencia la mayoría de las veces, de trastornos hormonales que reducen cambios persistentes en la unidas ductolobulillar, tanto en el componente epitelial como en el conjuntivo propio. Se caracteriza por eventos inflamatorios y cambios histológicos proliferativo de la mama que pueden ser:

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Quistes Metaplasia apocrinas Hiperplasia conjuntiva Ectasia ductal Hiperplasia epitelial

Todas ellas pueden encontrarse en la fase 1 o también conocida como fase de producción o desaparición o en la fase 2 ósea aquellas que no regresa postmenopausicamente y la fase 3 será cuando la enfermedad esta establecida sin dolor o fluctuaciones y con cambios permanentes. DISPLASIA MAMARIA Son alteraciones clinicohistopatologicas de la glándula mamaria que se provocan por un desequilibrio en la relación estrógeno-progesterona. Es la afección mas frecuente de la mama en mujeres de edad reproductiva. Para que se desarrolle la displasia es necesario que la mama biológica o genéticamente se encuentre predispuesta ya que noxas externas, endocrinas o no endocrinas intervengan sobre la glándula desencadenando el cuadro, actualmente hay tres teorías que tratan de explicar el desarrollo de la displasia mamaria: 1. Teoría endocrina: Se basa en la alteración de la relación estrógeno – progesterona. 2. Teoría neuroendocrina: Las situaciones crónicas de estrés producen un aumento de los péptidos opioides que provocan una disminución del tono dopaminergico con la consiguiente elevación de los niveles de prolactina aumentado a su vez los niveles de progesterona causando esto mayor producción de estrógenos generando un circulo vicioso. 3. Teoría bioquímica: El consumo exagerado de metilxantinas, te, café, chocolate, nicotina y de tiraminas produce un aumento en las catecolaminas circulantes, que actúan directamente sobre los receptores beta de las células mamarias.

DISPLASIAS CICLICAS Afectan a mujeres entre los 20 y 50 años. El factor endocrino participa en su genesis. Mastodinia o Displasia fibrosa 2. Es una etapa mas posterior a la matodinia el dolor que presenta la paciente es el mismo que en la mastodinia aunque puede ser menos intenso. ADENOSIS (ENFERMEDAD DE SCHIMMELBUSCH) Se presenta entre los 25 y 45 años. nódulo y secreción serosa lactescente o sanguinolenta por el pezón. DISPLASIAS NO CICLICAS Pueden afectar a mujeres que presentan ciclos menstruales. ENFERMEDAD FIBROQUISTICA (ENFERMEDAD DE RECLUS) Constituye la ultima etapa de las mastopatias y la edad de aparición suele ser en la perimenopausia a los 40 o 50 años. La consulta es por dolor. donde los estrogenos y la prolactina tienen efecto proliferativo. ecografía y mamografía bilateral. . distribuidas como preferencia en el cuadrante superoexterno. a la palpación presenta numerosos nodulillos de diferentes tamaño dando el aspecto de bolsas de arvejas. en relacion a sus ciclos menstruales. Los síntomas son dolor de menor intensidad y presencia de un tumor palpable en una o ambas mamas Formas clínicas: - Quiste único o macroquistico Quistes múltiples o micropoliquisticos Diagnostico: Se presume por la clínica y se complemente con mamografía y ecografica y se realiza punción de los quistes para corroborar el diagnostico y hacer citología del mismo.CLASIFICACION La displasia mamaria de divide en 3 etapas dependiendo de sus estadios evolutivos: 1. aunque actualmente hay controversia con respecto al efecto de esta ultima. generalmente el dolor es localizado en el cuadrante superoexterno y a la palpación se aprecia un aumento de la consistencia. el diagnostico se lograra mediante una correcta historia clínica y examen mamario. El diagnostico se realiza por la historia clínica. Las displasias mamarias no ciclicas en cambio. Enfermedad fibroquistica o Displasia fibroquistica MASTODINIA Se presenta entre los 20 y 30 años. Adenosis o Displasia fibroepitelial 3. representan un grupo de alteraciones que afectan a mujeres desde la pubertad hasta la menopausia. afectan a una sola mama sin una causa identificada y no sufren cambios ciclicos. se ven afectadas ambas mamas y son influenciadas por las hormonas de manera que es plausible un tratamiento hormonal. con síntoma dominante de dolor mamario uni o bilateral espontáneo y que aumenta en días premenstruales. y la progesterone efecto adverso.

La glándula mamaria está formada por los alvéolos. el adenoma o papilomatosis florida del pezon. pero su acción lactogénica permanece bloqueada por los altos niveles de esteroides placentarios. el pezón. que atraviesa los músculos pectorales y termina en los ganglios axilares e interpectorales. y el grupo subclavicular. son los encargados de expulsar la leche. Desde un punto de vista quirúrgico se distinguen tres niveles: nivel I: corresponde a todos los ganglios situados por fuera del borde externo del pectoral menor. a la síntesis y producción láctea. que se constituyen en depósitos de la leche en el amamantamiento. la hyperplasia lobulillar simple. etc. el subescapular. a partir de los cuales brotan los lobulillos. o axilar. En la parte más sobresaliente de la mama se localiza un área de hiperpigmentación cutánea denominada aréola. estas modificaciones ocasionan un aumento en el tamaño y densidad de las mamas. y por último. especialmente de la progesterona. lo cual se logra con el vaciamiento adecuado y frecuente de la mama. es necesario que los niveles de prolactina continúen elevados. que comunica la red linfática superficial de ambas mamas. Para que la secreción de leche se mantenga. En la pubertad. en realidad.Dentro de las displasias mamarias ciclicas se encuentran la mastodinia la adenosis y la enfermedad fibroquistica. el intermediario. estrógenos. que drena la región interna e inferior de la mama y finaliza en los ganglios de la cadena mamaria interna. que drena el borde inferior y externo de la mama y llega a los ganglios axilares siguiendo el curso de la arteria mamaria externa. progesterona. nivel II: son los ganglios que . Dentro de las displasias mamarias no ciclicas se encuentran: el fibroadenoma. grupos de 10 a 100 alvéolos aglutinados alrededor de un conducto. el pedículo interpectoral. por influencia de varias hormonas (prolactina. la fibrosis. por consiguiente. la cual desemboca en los conductos galactóforos. En forma concomitante. la hipertrofia virginal. actúa el estímulo de la succión del niño que de por sí conduce al aumento de la prolactina y. el pedículo intermamario. donde desembocan los conductos galactóforos en orificios independientes. En el tercer trimestre del embarazo los niveles plasmáticos de prolactina se encuentran muy elevados. Al ser expulsada la placenta. el nivel de estas hormonas desciende. se produce un alargamiento y ramificación de los conductos. uno a cada lado del esternón. FISIOLOGIA DE LA GLANDULA MAMARIA Al momento de nacer sólo están presentes los conductos galactóforos principales de los segmentos mamarios. permitiendo la acción de la prolactina. la ectasia ductal. cúmulos de células donde se produce la leche. Fibroadenoma: ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LA MAMA ANATOMIA DE LA GLANDULA MAMARIA Las mamas son consideradas. Los lobulillos.). Los ganglios se pueden clasificar en cinco grupos: el de la vena axilar. en cuyo centro se encuentra una prominencia eréctil. Éstos al llegar a la base del pezón forman los senos lactíferos o galactóforos. anexos cutáneos situados en la cara anterior del tórax. hormona de crecimiento. el torácico o mamario externo. DRENAJE LINFATICO DE LA MAMA La linfa mamaria es recogida por troncos colectores que forman cuatro pedículos: una red externa. el pedículo interno. la papilomatosis displasica. Se pueden identificar tantos orificios de salida de conductos galactóforos como lóbulos mamarios existan.

la alteración en el funcionamiento normal de un pequeño número de vías regulatorias del crecimiento y en la proliferación celular resulta suficiente para generar un fenotipo cancerígeno en una gran variedad de células normales. de crecimiento de las células transformadas. En este punto. la angiogénesis es fundamental para generar las rutas hemática y linfática para la diseminación sistémica del cáncer. La formación de una masa tumoral a partir de la expansión clonal de una célula transformada es un evento complejo y está influenciado por numerosos factores. Actualmente se sabe que el desarrollo y la progresión de un cáncer.se encuentran por detrás del pectoral menor. La tasa de crecimento del tumor depende del equilibrio entre la producción (la velocidad de duplicación celular y el porcentaje de fracción de crecimiento) y la tasa de destrucción celular. es un correlato biológico de la malignidad tumoral.). y permiten la neovascularización sostenida que continúa por meses o años (característica cardinal de la . abarcan una cadena de eventos complejos y sucesivos. éste ya completó gran parte de su ciclo vital. de invasión local. PDGF. fue un hito en el estudio de su biología molecular. en esta instancia la masa tumoral pesaría aproximadamente 1 kg. como un proceso que ocurre en forma escalonada por la sumatoria de alteraciones en el genoma de las células somáticas. etc. y nivel III: se refiere a los ganglios localizados por dentro del pectoral menor. y durante los cuales el genoma de la célula incipientemente cancerosa adquiere ventajas de crecimiento debido a la aparición de alelos mutantes de protooncogenes. una célula deberá acumular al menos cinco o seis de esas mutaciones. Las mutaciones y la inestabilidad genética son responsables de las características biológicas de la progresión tumoral. Para transformarse en cancerosa. PROGRESION NATURAL Y CINETICA DE CRECIMIENTO TUMORAL Se considera que la mayor parte de las células cancerosas progresa a través de cuatro fases: de transformación. Pero. la que tendría un peso aproximado de 1 gramo. Éstos consisten en diversos episodios de expansión clonal de las células somáticas. la progresión y heterogenicidad. Se demostró que los tumores segregan factores que inducen la neoformación de vasos sanguíneos y linfáticos. y de metástasis a distancia. sólo serían necesarios diez ciclos más de duplicación para que la población celular sea de 1012. se puede estimar que la primera célula con fenotipo maligno debería sufrir al menos treinta ciclos de duplicación para llegar a conformar una población celular de 109. Con respecto a la cinética de crecimiento de un tumor. pero la duración de este período de latencia es impredecible. que corresponden al grupo subclavio. y la angiogénesis tumoral. además. ANGIOGENESIS TUMORAL La angiogénesis. y las células endoteliales favorecen la proliferación de las células adyacentes al tumor. Esta cinética de crecimiento permite deducir que cuando un tumor sólido es detectado clínicamente. desde la lesión preneoplásica hasta el tumor con capacidad de invasión y metástasis. Tiene un doble efecto con respecto al ciclo biológico del cáncer: la neovascularización posibilita el crecimiento tumoral ya que le aporta el oxígeno y los nutrientes necesarios. que pueden ocurrir a lo largo de décadas. es decir la neoformación de vasos sanguíneos. En apariencia. BASES BIOLOGICAS Y MOLECULARES DEL CANCER CARCINOGENESIS El descubrimiento de la génesis del cáncer. genes supresores de tumores y otros genes que controlan en forma directa o indirecta la proliferación y la muerte celular. segregando factores de crecimiento y citocinas (factor de crecimiento símil insulina. IL-1. tales como la cinética de crecimiento tumoral. en la que aparecen los cambios relacionados con el fenotipo maligno.

el cual se origina en los conductos galactóforos. Los dos factores más importantes son el VEGF (factor de crecimiento vascular endotelial). y corresponde a un 90% de los casos. Las enfermedades proliferativas que se asocian a este riesgo son aquellas lesiones que presentan atipia. y en un 10% existen antecedentes familiares.angiogénesis tumoral). integrinas. colagenasas. Las circunstancias vinculadas con el proceso de invasión incluyen: la menor adhesión entre las células tumorales (loosening up). consumo de alcohol y terapia de reemplazo hormonal. como la trombospondina-I. las células tumorales embolizadas vuelven a atravesar la pared vascular y la matriz extracelular para formar el tumor secundario (homing). y el bFGF (factor de crecimiento básico de fibroblastos). pero si son dos los familiares en primer grado con cáncer de mama. atravesar la matriz extracelular y acceder al sistema circulatorio infiltrando la membrana basal del vaso. que provienen del clivaje catalítico del plasminógeno. primer hijo después de los 30 años. y los que surgen del epitelio de los conductos terminales de los lóbulos mamarios son los carcinomas lobulares. como la angiostina. . y la mayor capacidad de migración y supervivencia de las células en focos ectópicos. nivel socioeconómico elevado y enfermedad mamaria proliferativa. El tipo histológico de cáncer de mama más frecuente es el carcinoma ductal. fibronectina). la degradación de la matriz extracelular. el colágeno y la transtirretina. Tanto unos como otros pueden ser in situ o invasivos. pero básicamente se clasifican según su patrón de crecimiento: aquellos que lo hacen a partir del epitelio de los conductos se denominan carcinomas ductales. cateninas) y la expresión de receptores para la adhesión con componentes de la matriz extracelular está aumentada (lamininas. la célula tumoral primero debe adherirse a la membrana basal y luego penetrarla hacia el tejido conectivo intersticial. MMP metaloproteinasas de matriz). CANCER DE MAMA Y SU DIAGNOSTICO EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER DE MAMA Y FACTORES DE RIESGO El cáncer de mama es una de las principales causas de muerte en mujeres. la endostatina y la vasculostatina. Menarca a edades precoces. menopausia tardía. con una o más características de carcinoma in situ. SUBTIPOS Y FORMAS ESPECIALES DE CANCER DE MAMA Existen varios subtipos histológicos de cáncer de mama. Otros factores de riesgo descritos incluyen obesidad. El equilibrio entre los factores angiogénicos y antiangiogénicos controla el crecimiento tumoral. MECANISMOS MOLECULARES DE LA INVASION Y LA METASTASIS El sello distintivo de los tumores cancerosos es su capacidad de invadir los tejidos vecinos y colonizar órganos distantes con sus células. y también pueden inducir la formación de factores que inhiben la angiogénesis. constituyen los factores de riesgo mejor identificados para el desarrollo de este tumor. la adhesión alterada a los componentes de la matriz extracelular. El antecedente de un familiar directo con cáncer de mama representa un factor de riesgo moderado. las células tumorales segregan (e inducen a miofibroblastos y macrófagos) proteasas para poder avanzar por la matriz celular (catepsinas. En aproximadamente la mitad de los casos pueden reconocerse factores de riesgo para su desarrollo. el riesgo es elevado (riesgo relativo >4). Asimismo. 2) diseminación vascular y arraigo de las células tumorales en el órgano invadido. Para iniciar el proceso de invasión y metástasis. Después. En las células tumorales existe una menor expresión de moléculas de adhesión intercelular (caderinas. tanto lobular como ductal. las células tumorales producen moléculas antiangiogénicas. Las mujeres que utilizan anticonceptivos orales tienen una probabilidad ligeramente superior de desarrollar cáncer de mama que quienes no lo hacen. Esta cascada de invasión-metástasis puede ser dividida en dos fases principales: 1) invasión de la matriz extracelular.

indoloro o levemente sensible.aproximadamente. el carcinoma inflamatorio es un tipo de tumor que se presenta habitualmente con enrojecimiento cutáneo. o ser invasor con riesgo de diseminación. La mamografía anual. ECOGRAFIA Y PUNCIONES La ecografía mamaria ofrece una mayor información sobre masas detectadas mediante palpación o mamografía. irregular. como la aspiración con aguja fina que permite . Por su parte. y también es de gran eficacia como guía para procedimientos invasivos. Para tomar muestras de tejido mamario se han ideado varios tipos de biopsia. El tumor suele ser de tamaño variable. fijo a los planos vecinos. de límites poco definidos. en donde no hay hallazgos a destacar. la aparición de hoyuelos y el edema de la piel (piel de naranja). y habitualmente de consistencia dura. que corresponden principalmente a la enfermedad de Paget y al carcinoma inflamatorio. representan en conjunto la mejor forma de detección precoz del cáncer de mama. El dolor. con hallazgos benignos. En ocasiones se observa secreción por el pezón. puede aparecer en el carcinoma inflamatorio o en los casos avanzados donde existe afectación axilar o de los tejidos vecinos (piel y parrilla costal). lo cual posibilita un mejor pronóstico al diagnosticarse en estadios más tempranos. 3 o hallazgo probablemente benigno. que requiere un seguimiento a corto plazo. 4 o hallazgo sospechoso. como consecuencia de la infiltración difusa de la piel por embolización tumoral de los vasos dérmicos. la presencia de receptores para estrógeno y progesterona (indica buena respuesta a la terapia hormonal). Las deformaciones de la mama. Existen formas especiales de cáncer de mama. CLINICA Y FACTORES PRONOSTICOS El cáncer de mama suele ser asintomático en estadios tempranos y se diagnostica durante el screening mamario de rutina. En la actualidad. son algunos signos de enfermedad avanzada. 2 o negativa. como la retracción del pezón. asociada con frecuencia a un carcinoma ductal. el tipo histológico (mejor pronóstico en los carcinomas bien diferenciados). unilateral. firme. debido a imágenes que sugieren cáncer de mama. y 5 o hallazgo de alta probabilidad de malignidad. Este tipo de tumor puede presentar una etapa in situ (no sobrepasa la membrana basal). La enfermedad de Paget es una lesión erosiva y eccematosa del pezón. que ha consensuado los hallazgos radiológicos y la indicación de seguimiento en cada caso. debido a mamas con tejido denso). en cuyo caso sí se recomienda desde los 40 años. dolor y aumento del volumen y de la temperatura mamaria. Particularmente es muy útil para distinguir entre masas sólidas y quísticas. es necesaria una evaluación adicional. Según algunos autores. El síntoma más común es la presencia de una masa (tumor) que indica con frecuencia un estadio avanzado de la enfermedad (tumor invasor). y al igual que el carcinoma ductal puede presentar un estadio in situ (en forma habitual con múltiples focos y bilateral) y otro invasor. junto con el autoexamen mensual y el examen clínico periódico. DIAGNOSTICO POR IMAGENES: MAMOGRAFIA El principal beneficio de la mamografía es su capacidad de detectar el cáncer de mama antes de que éste se manifieste clínicamente. Otro tipo histológico es el carcinoma lobulillar. Los factores pronósticos del cáncer de mama son: el estadio tumoral (mejor pronóstico en la enfermedad localizada e in situ). hemática o serohemática. 1 o negativa. mientras que otros sugieren este estudio desde los 50. actualmente se indica la realización de mamografía anual a partir de los 40 años. esta variante es menos frecuente y se origina en los lobulillos mamarios. las imágenes se clasifican según el sistema de BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System). salvo que existan factores de riesgo. y el tamaño tumoral (mayor riesgo de diseminación cuanto mayor sea el tamaño tumoral). en el que debe considerarse biopsia. síntoma poco frecuente. como también en el caso de una masa palpable que no se puede visualizar de manera adecuada en la mamografía (en general. En este sistema se distinguen varias categorías: 0.

la biopsia mammotome. La estadificación del tumor se lleva a cabo finalmente sobre el estadio patológico. La aguja fina tiene la desventaja de ser incapaz de discriminar entre carcinoma in situ y carcinoma invasivo. ya que el grosor de las agujas es diferente. El cáncer de mama puede diseminarse virtualmente en forma metastásica a cualquier órgano. se define como un tumor localmente avanzado. La lesión se estadifica de acuerdo con el sistema TNM (tumor-node-metastasis). mayor será la incidencia de metástasis a distancia. El carcinoma localmente avanzado se define como la invasión tumoral de los tejidos adyacentes a la mama. es posible extraer lesiones en forma completa. De esta manera. que aún sigue siendo la regla de oro. El estadio T evalúa el tamaño del tumor y cuán lejos se ha propagado éste dentro de la mama y hacia los órganos vecinos. Cerca de la mitad de las pacientes tratadas . el hígado y los pulmones. además de que se trata de un método operador-dependiente. La biopsia core ofrece un diagnóstico histológico más certero y suele realizarse con guía estereotáctica. y fijación a los músculos intercostales. que presenta una de las siguientes características: piel de naranja. la cantidad obtenida de tejido es variable. la propagación del tejido tumoral hacia los órganos distantes. además. El mammotome es un instrumento de biopsia direccional asistido por vacío. de una gammagrafía ósea. CANCER DE MAMA AVANZADO El cáncer de mama avanzado incluye dos tipos: el localmente avanzado y el metastásico. pulmonar y hepática representan. Cuanto más avanzado sea el crecimiento del tumor primario localizado en la mama tanto en términos de volumen como de invasión local y extensión a ganglios linfáticos regionales. es decir. y efectuar un diagnóstico preciso en la mayoría de los casos. La determinación del estadio del tumor de mama se basa en los resultados obtenidos del examen físico y de los estudios por imágenes (estadio clínico de la enfermedad). se hace necesario realizar una evaluación completa y la estadificación del tumor para poder planificar el tratamiento y estimar el pronóstico en cada caso particular. los casos en los que hay afectación de ganglios linfáticos axilares fijos o supraclaviculares ipsilaterales. y cuando se ha realizado un estudio de la masa tumoral y de los ganglios linfáticos. Cualquier tumor de la mama de tamaño mayor de 5 cm (T3). ulceración cutánea. Con estas técnicas. El tumor de mama que se ha propagado a sitios distantes es referido como cáncer metastásico de la mama y se corresponde con un estadio IV del sistema TNM de clasificación tumoral. La evaluación pretratamiento debe constar de un examen clínico. al menos. al serrato anterior o al plano óseo de la pared torácica. o sobre éstos y los resultados obtenidos a partir de la cirugía (estadio patológico). tanto en el procedimiento como en el análisis del tejido. siempre y cuando éstas sean menores de 2 cm ya sean nódulos o microcalcificaciones. de acuerdo con el sitio de infiltración tumoral. pero por lo común lo hace hacia los huesos (en particular las vértebras). el estadio III del cáncer de mama es considerado cáncer localmente avanzado. de estudios de función hepática. infraclaviculares o ganglios mamarios internos. al igual que un subgrupo del estadio IIB (T3N0). Este tipo incluye. mientras que el estadio M se refiere a la presencia de metástasis. ESTADIFICACION DEL CANCER DE MAMA Una vez efectuado el diagnóstico de cáncer de mama. en casos seleccionados. Dada la gran cantidad de tejido que se puede recolectar con este tipo de biopsia. El estadio N mide la diseminación del tumor a los ganglios linfáticos. y la biopsia quirúrgica. un tercio de los casos de las recaídas de la enfermedad. o que involucre la piel o la pared del tórax. los hallazgos posquirúrgicos. CANCER DE MAMA METASTASICO El cáncer de mama metastásico es una enfermedad heterogénea con manifestaciones clínicas variables. de radiografías de tórax y. El compromiso de los ganglios linfáticos axilares es el dato aislado con mayor significado pronóstico. Las metástasis ósea.realizar una citología. la biopsia core.

ya sea que se opte por una mastectomía o por una cirugía conservadora. Este procedimiento consiste en la escisión del tumor con un margen quirúrgico negativo. Otras posibilidades incluyen la mastectomía segmentaria. presencia de receptores hormonales. terapia biológica. El beneficio de la quimioterapia adyuvante para el tratamiento del cáncer de mama ha sido claramente establecido. La reconstrucción mamaria ofrece restaurar esta simetría. Por lo común. nódulos cutáneos satélites y edema extensivo de la glándula mamaria que presentan altas posibilidades de recurrencia son considerados marcadores de enfermedad inoperable. este tipo de implantes ofrece un método simple y efectivo de reconstrucción en pacientes seleccionadas. ya que no ha demostrado ventaja alguna sobre las otras estrategias quirúrgicas más conservadoras. con frecuencia llamados implantes de Becker. . Sin embargo. en el caso que la paciente elija la mastectomía como alternativa al tratamiento conservador. Entre las técnicas reconstructivas se encuentran los implantes mamarios no autólogos. radioterapia o ambas. Los beneficios incluyen un período de anestesia general e internamiento hospitalario más breve. La mastectomía radical no se utiliza en la actualidad. tal como una tumorectomía con irradiación posoperatoria. edad de la paciente y presencia o ausencia de menopausia. edema del miembro superior. La mastectomía radical modificada de Madden. Los implantes mamarios de volumen fijo son una medida útil de reconstrucción del volumen mamario. metástasis. que conserva los músculos pectorales. se emplea en pacientes con tumores inicialmente operables y en quienes no se considera indicado el tratamiento conservador. o una combinación de ambos. o ambas).por un tumor de mama en apariencia localizado desarrollan enfermedad metastásica. en general de mal pronóstico. Ante la aparición de metástasis se indica quimioterapia. los casos con afectación supraclavicular. los métodos autólogos con uso del tejido de la misma paciente. o en los tumores mayores de 5 cm. Por su parte. nivel de expresión del gen HER2/neu. El tratamiento del cáncer de mama localmente avanzado requiere la combinación de terapia sistémica (quimioterapia u hormonoterapia. ASPECTOS GENERALES La elección del tratamiento del cáncer de mama depende de diversos factores: características clínicas e histopatológicas del tumor primario y del ganglio axilar. tratamiento endocrino. o una combinación de todas estas estrategias médicas. La terapéutica incluye el tratamiento local de la enfermedad con cirugía. lo cual se asocia a una menor morbilidad psicológica en comparación con lo que ocurre cuando la mastectomía no se acompaña de reconstrucción. en cuyo caso se conocen con el nombre de implantes expansores mamarios. CIRUGIA CONSERVADORA Y CIRUGIA RADICAL Actualmente. TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA. la enfermedad metastásica requiere de tratamiento sistémico. certificado con biopsia por congelación y examinación de ganglios axilares para descartar su afectación. El tratamiento más temprano es la mastectomía radical. también en combinación con radioterapia posoperatoria. los expansores mamarios son en efecto implantes inflables mamarios. en comparación con los métodos autólogos. cirugía y radioterapia para optimizar la curación. Los implantes mamarios no autólogos pueden tener un volumen fijo o éste puede ajustarse. RECONSTRUCCION MAMARIA POSMASTECTOMIA I: METODOS DE RECONSTRUCCION NO AUTOLOGOS El tratamiento quirúrgico del cáncer de mama puede ocasionar asimetría mamaria. parcial o cuadrantectomía. en los estadios I y II del cáncer de mama se suele realizar cirugía conservadora. comorbilidad asociada.

Tanto el volumen de la glándula mamaria como la piel que recubre la región son reconstruidos con esta técnica. La quimioterapia y la radioterapia en el cáncer de mama se asocian con una serie de . El colgajo del recto abdominal transverso (TRAMflap) y sus variantes constituyen el método de referencia (gold standard) para la reconstrucción mamaria. Se utilizan esquemas quimioterápicos que incluyen taxanos. trombocitopenia. leucopenia. En algunas pacientes. las que poseen un ritmo de crecimiento similar al de las células tumorales. Esta indicación también se sugiere en quienes fueron tratadas con mastectomía. o cuando la mastectomía fue indicada para tumores de un tamaño mayor de 5 centímetros. RADIOTERAPIA El principal objetivo de la radioterapia en el tratamiento conservador del cáncer de mama es garantizar el control locorregional de la enfermedad. se transfiere y luego se anastomosa a los vasos sanguíneos receptores mediante técnicas de microcirugía. o que son refractarias al tratamiento endocrino. Actualmente. aunque en forma casi invariable se requiere de un implante mamario para conseguir un volumen de reconstrucción adecuado. Una vez finalizado el tratamiento quirúrgico. úlceras del tracto gastrointestinal. el tracto gastrointestinal y la piel. pero con cuatro o más ganglios axilares afectados. EFECTOS ADVEROS DE LA QUIMIOTERAPIA Y LA RADIOTERAPIA Los agentes antineoplásicos también actúan sobre células normales. es frecuente la afectación de la médula ósea. en comparación con otros métodos de reconstrucción. QUIMIOTERAPIA La quimioterapia es el tratamiento de elección en tumores con compromiso ganglionar. estomatitis. El empleo de este método está recomendado para las mujeres que presentan tumores negativos para los receptores de estrógeno y progesterona. la aplicación de poliquimioterapia adyuvante y de tamoxifeno disminuye las probabilidades de recurrencia y de mortalidad. Estos tejidos pueden ser trasladados sin afectar su irrigación sanguínea (colgajo pediculado) o efectuando una sección.RECONSTURCCION MAMARIA POSMASTECTOMIA: METODOS DE RECONSTRUCCION AUTOLOGOS La reconstrucción mamaria por métodos autólogos depende del traslado de una delgada porción de tejido. vómitos y alopecia. Para disminuir la recurrencia local del cáncer en pacientes que son sometidas a tumorectomía o a cuadrantectomía es recomendable el uso de radioterapia. la respuesta tumoral al procedimiento posibilitará luego realizar una terapia conservadora. lo que conduce a cuadros de anemia. más allá de la presencia o no de receptores hormonales. El colgajo del dorsal ancho (latissimus dorsi) es un ejemplo de colgajo pediculado. desde sitios donantes hacia la pared anterior del tórax. en este último caso el tejido es seccionado de su localización habitual. Esto se debe a que con esta técnica se alcanzan los mejores resultados estéticos. se trata de un colgajo fuerte que puede ser usado para la reconstrucción de mamas de pequeño y mediano tamaño. los cuales han demostrado una mayor supervivencia en el largo plazo. Con ello se pretende reducir el índice de recidivas atribuibles a la multifocalidad del proceso neoplásico y a la eventual persistencia de restos tumorales tras la extirpación local amplia. y también completar el tratamiento de las áreas ganglionares cuando la disección quirúrgica de la axila no haya resultado satisfactoria. Por ello. metástasis viscerales sintomáticas. Con su base en la irrigación sanguínea de los vasos sanguíneos toracodorsales. Después de la confirmación del diagnóstico de un cáncer mamario invasivo puede indicarse quimioterapia prequirúrgica. existe consenso universal en aceptar que el tratamiento sistémico complementario prolonga el intervalo libre de enfermedad y la supervivencia global de las pacientes con cáncer de mama operable y ganglios positivos. náuseas.

erupción cutánea. detectadas por análisis inmunohistoquímicos. Como en la mayoría de los tratamientos farmacológicos. Los antiestrógenos provocan una serie de reacciones secundarias. y se discute su indicación como terapia de primera línea en mujeres con enfermedad metastásica. Por otro lado. parecen ser efectivos en pacientes cuyas células tumorales sobreexpresan estas proteínas de superficie. y disminución de la agudeza visual. como el anticuerpo monoclonal trastuzumab. En las mujeres premenopáusicas esto se logra mediante la irradiación ovárica o el uso de análogos del factor liberador de hormona luteinizante (LHRH). sequedad vaginal. Entre los efectos secundarios producidos por los inhibidores de la aromatasa. Este . prurito vulvar. somnolencia. náuseas. náuseas. Induce un cambio conformacional en el RE que previene la homodimerización y el transporte hacia el núcleo. EFECTOS ADVERSOS DE LA HORMONOTERAPIA En la actualidad. cefalea. como bochornos. FULVESTRANT EN EL TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA AVANZADO Fulvestrant es un análogo del 17-beta estradiol estructuralmente distinto de los antagonistas no esteroideos de los estrógenos. Las secuelas más graves asociadas al empleo de antineoplásicos se han notificado a nivel cardíaco y hematológico (leucemia). También puede utilizarse trastuzumab en pacientes refractarias al tratamiento hormonal y quimioterápico. vómitos. lo cual impide la localización nuclear de este receptor. conduce a la disminución de los niveles celulares de receptores estrogénicos. dermatitis. Las diferencias estructurales le otorgan una actividad antagónica pura. la mayoría de los cuales resuelven luego de que el tratamiento ha concluido. Resulta importante destacar que los efectos secundarios mencionados para ambos tipos de fármacos no siempre se presentan con la misma intensidad y frecuencia. la hormonoterapia es ampliamente utilizada. una menor vida media y la rápida degradación de los receptores estrogénicos. La mayoría de las complicaciones son leves. aunque ambos casos son raros. Los tratamientos contra el receptor Her-2/neu (también llamado cerb-2). vómitos y diarrea). esto último se debe a la acción de diferentes mecanismos. El linfedema. sangrado o flujo vaginal. se reconocen una serie de efectos secundarios o adversos asociados al empleo de antiestrógenos e inhibidores de la aromatasa (grupos farmacológicos que constituyen la base del tratamiento hormonal en el cáncer de mama). la debilidad y la restricción en el movimiento del brazo. En las posmenopáusicas puede inhibirse la producción estrogénica mediante la administración oral de inhibidores de la aromatasa. Su organización química es también responsable de las importantes divergencias existentes con el tamoxifeno. el fulvestrant tiene la potencialidad de ofrecer un mejor perfil de tolerancia en el tratamiento de las mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama avanzado. El fulvestrant tiene una afinidad de unión con el receptor estrogénico (RE) correspondiente al 89% de la del estradiol. En el caso de la radioterapia éstos son de larga duración. astenia. Debido a sus efectos puramente antagónicos sobre los estrógenos. Los tumores sin estos receptores no responden al tratamiento hormonal. HORMONOTERAPIA Y USO DE ANTICUERPOS La hormonoterapia adyuvante intenta prevenir el crecimiento de células tumorales que presentan en su superficie receptores para estrógenos o progesterona. figuran entre las complicaciones comunes de la radioterapia. La quimioterapia para el cáncer de mama puede tener muchos efectos adversos. fragilidad capilar. pero con frecuencia interfieren en cierto grado con la calidad de vida de las pacientes. y alteraciones gastrointestinales (anorexia. pueden mencionarse bochornos. entre los que se encuentran un mayor recambio. La terapia puede complementarse con la inhibición de la producción endógena de estrógenos o con el bloqueo de sus efectos sobre los órganos blanco. alteraciones del ciclo menstrual.efectos adversos. en comparación con otros agentes hormonales de acción menos direccionada.

.fármaco es el primer antagonista estrogénico puro en ser incorporado a la terapéutica farmacológica del cáncer de mama. y representa una nueva y valiosa herramienta para el tratamiento hormonal de esta enfermedad en su estadio avanzado.