Está en la página 1de 5

Clase del viernes 18 de Noviembre del 2011. REGION INGUINAL.

En la parte anterior de la pelvis hay una parte que es abdominal que se empotra dentro de dicho hueso, como si fue un embudo que se estrecha para entrar en la pelvis; por ende a nivel de la pelvis mayor, se le llama falsa porque los organos que se insertan en ella son todos abdominales; esta region se le llama de transicin abdomino plvica, (as como se tiene la region toraco-abdominal). En la region abdomino plvica la pared esta constituida por los msculos abdominales, as como las estructuras principal de la region. En esta se observan dos espacios principales: El arco femoral, arco crural o arco de Falopio: es importante porque permite el paso de elementos desde la cavidad abdominal hacia la extremidad inferior. Estar formado por: Borde anterior del hueso iliaco. Ligamento inguinal -ligamento de Henle o ligamento de Poupart- (que va desde la espina iliaco antero posterior hasta la espina del pubis). Pasa por fuera del arco femoral la arteria, la vena, nervio femoral (es el nico VAN en donde la arteria esta mas externa) que esta en posicin central, despus que pasa el anillo femoral el nervio se ramifica. Lo principal de esta region es la irrigacin para la extremidad inferior, el drenaje de la extremidad y la inervacion. Dentro del arco femoral el VAN tiene un anillo, que esta constituido: Por arriba: Ligamento inguinal. Por dentro: Ligamento de Gimbernat que se deriva de fibras del oblicuo que descienden para cerrar el anillo. Por debajo: Ligamento de Cooper que es un engrosamiento del periostio sobre el pubis que tiene un cartlago sobre la cresta pectneo. Por fuera: Cintilla leo pectina que va hacia arriba desde el pubis hasta el ligamento inguinal. Por la porcin superior del arco pasa el msculo psoas iliaco mayor (este nace en el cuerpo de la vrtebra lumbar y pertenece msculo anterior del plano profundo de la espalda) el msculo iliaco nace en la cara interna del hueso iliaco; ambos cruzan por el arco femoral para ir a un tubrculo que tiene el fmur que se denomina trocante mayor. Por el arco pasan adems nervios que se derivan de L2 que se anastomosa con L1 para formar el nervio femurocutaneo, descienden del agujero de conjuncin de L2 por la cara anterior del psoas pasando por el arco hacia la cara externa del muslo, para inervan la piel de la cara externa del muslo (cutneo femoral lateral). Existe otro nervio que sale de L2 que recibe una rama de L3 formando el nervio genitocrural o genito femoral, es un nervio que entra al conducto inguinal para ir a los genitales; pero antes se divide en 2 ramas, uno que pasa por el conducto inguinal hacia los genitales se denomina rama genital y una rama que pasa por el arco hacia el muslo llamada rama crural.

Una vista de la pared posterior del abdomen muestra la lnea arqueada o arco de Douglas que se considera a nivel de la cicatriz umbilical (cuando en realidad es mas baja), delimita la vaina de los rectos. Inferiormente la fascia transversalis pasa por detrs, hacia arriba de la cicatriz umbilical las hojas de los msculos abdominales se dividen iguales: msculo transverso por detrs, oblicuo externo por delante y la del oblicuo interno se divide en dos (uno que pasa por delante y la otra por detrs del recto). Los rectos son irrigados por los vasos epigstricos superior y los vasos epigstricos inferior, estos ltimos proceden de la arteria iliaca externa, esta cuando cruza el anillo se llamara arteria femoral. Por tanto la arteria femoral es la rama terminal de la iliaca externa. Los vasos epigstricos irrigan el recto abdominal mayor por debajo y por arriba los epigstricos superiores que son rama de la mamaria interna o torcica interna que a su vez es rama de la subclavia. Por encima del ligamento inguinal hay un orificio llamado conducto inguinal, el cual es destinado para el paso: Del cordn deferente en los hombres. En la mujer el cordn redondo. La arteria espermatide o testicular que nace de la aorta para dirigirse a los testculos. La arteria ovrica que nace de la aorta que va directamente a los ovarios. (El orificio permite el paso de los vasos espermticos y el conducto deferente que garantiza la reproduccin y perpetuacion de la especie, debido a que el gameto -espermatozoide- se originan en los testculos, para posteriormente desplazarse por la uretra en la eyaculacion.) El espacio que esta por encima del ligamento inguinal, ya no pertenece al arco femoral sino se denominara region inguinal. La region inguinal tiene su importante, debido al conducto inguinal, ya que este permite el paso del cordn espermtico en el hombre. 1. El cordn espermtico es el conducto de elementos que llegan al escroto del lado correspondiente; ya sea para inervar, irrigar o servir de drenaje. Este contiene varios elementos que son: El cremaste que es la envoltura la cual proporciona cuerpo, esta nace de las fibras musculares del oblicuo menor o interno. a. Dentro pasa la arteria espermtica; venas espermticas que se originan del plexo pampiniforme. Estas son las que producen los varicoceles. Son dilataciones de las venas, que se sientes como racimos de gusanos en el escroto, pueden asemejarse a quistes. Es mas frecuente en el escroto izquierdo debido a que el drenaje difiere en ambos lados. Las venas de la porcin derecha drenan a la cava inferior, mientras que del lado izquierdo drenan a la renal izquierda, que posteriormente se comunicaran a la cava inferior. La diferencia de drenaje se debe a la localizacin de las venas. Siempre que hay varicocele en un paciente se debe revisar el rin, pues puede ser que en este el drenaje presente una obstruccin produciendo una dilatacin de las venas.

Se observa en los Px inflamacin, dilatacin de las venas y dolor en el rea. Los Px donde no hay dolor es ms probable que estos sean infrtiles. Se debe realizar un estudio para operarlo y as favorecer la produccin de espermatozoides. Una hernia no afecta la esterilidad. Los conductos por donde pasan los espermatozoides se dividen en dos: vas espermticas intrnsecas (dentro del testculo) y extrnsecas. El conducto deferente nace de las vas espermticas extrnsecas. 2. Dentro del testculo se encuentran tubos seminferos, red testicular, conductos eferente, y el epiddimo (es la parte externa de la va espermtica), despus de este nace el conducto deferente, que tiene varias porciones (escrotal, inguinal, pelviana y vesical) la porcin vesical se inserta detrs de la uretra para llegar al conducto eyaculador. El conducto deferente es el ms importante de las vas espermticas extrnsecas por su largo trayecto. Pasan tambin los nervios abdomino genital mayor (nervio ilio-hipogstrico) y el nervio abdomino-genital menor (nervio leo-inguinal) que nacen de L1. 3. Los nervios abdomino genital mayor y menor se dividen en dos ramas: Rama abdominal se va inerva la pared del abdomen. Segunda rama genital se inserta en el conducto inguinal. 4. De L2 desciende el nervio genitocrural, que se insertara en el conducto inguinal la rama genital. El conducto inguinal esta formado por 2 agujeros: El anillo profundo o interno: Esta formado por los msculos anchos del abdomen por tanto se denomina anillo muscular o carnoso, por donde entran los elementos respectivos (el conducto deferente, la arteria espermtica, las venas espermticas, los 3 nervios genitales). Tiene forma redonda. Anillo superficial o externo. Termina cerca del pubis. Esta constituido por tendn, el cual se denominara porcin tendinosa. Este tiene forma triangular. El anillo superficial esta formado por los pilares externo, pilar interno y el pilar posterior o pilar de Coles. Todos los msculos tienen aponeurosis o fascia a excepcin de los msculos de la expresin facial. Existen dos tipos de aponeurosis: revestimiento y de insercin. Los msculos que no se pueden reducir para insertarse en el hueso, como los msculos anchos del abdomen (oblicuo externo, oblicuo interno y transverso), dorsal ancho estos no pueden reducirse por lo que tienen que transformar su aponeurosis de revestimiento en una aponeurosis de insercin. El ejemplo clsico es la vaina de los rectos, que es la aponeurosis de insercin de los msculos anchos del abdomen.

La region inguinal es la parte terminal de la vaina de los rectos que se dirige al pubis. La hernia del anillo superficial es ms peligrosa, pues forma una hernia inguinal indirecta que es congnita. Se produce cuando el conducto no se cerr en el nio, cuando descendi el testculo, por consiguiente entra una vscera. El intestino es una de las vsceras que mayormente se ve en una hernia inguinal indirecta; adems de observarse un ovario. El anillo superficial puede formar una hernia encarcelada o atrapada debido a que el anillo es tendinoso y por tanto es de consistencia rgida. Esto implica la inflamacin de la vscera; pudiendo producir necrosis de la porcin atrapada en el anillo. Cuando se tiene una hernia del anillo profundo se observan hernias directas, el cual se estas se debe a una debilidad de las paredes del conducto inguinal. En esta la vscera puede entrar y salir del anillo sin ningn problema. La diferencia de las hernias del conducto inguinal es la irrigacin de la vscera. PAREDES DEL CONDUCTO INGUINAL. Estn constituido por: La pared anterior: Aponeurosis del oblicuo externo. La pared inferior: Ligamento inguinal (la porcin tendinosa del oblicuo externo) La pared superior: Bordes inferior del oblicuo interno y el transverso; llamado intersticio. La pared posterior o piso: Es considerada la pared problema. Formado por la hoja posterior del transverso es decir la fascia transversalis. La pared posterior o el piso es dbil pues es celulosa y no tendinosa, por tanto se presentan mayormente las hernias en esta region. Una parte de la pared posterior esta reforzado por: tendn conjunto, nace de las fibras del oblicuo menor y el transverso. (Hay autores que dicen que este tendn es de la misma fascia transversalis). El tendn conjunto cierra el anillo superficial. Por debajo hay un elemento que va desde la espina iliaca antero superior a la espina del pubis denominada cintilla leo-pubiana o ligamento cintilla ileopubica, descrita por Thompson. Ligamento Hasselbach sale de la lnea arqueada o arco de Douglas por detrs de los rectos, rodea el anillo profundo, viene de la vaina de los rectos el arco y rodea el anillo profundo. Toda la pared posterior es circunstricto en el tendn conjunto, cintilla leo-pubiana de Thompson, ligamento de Hasselbach, lo que deja desprovisto de proteccin una porcin denominada triangulo de Hasselbach, que se localiza en la pared posterior del conducto inguinal. Esta region se ve afectada por la hernia directa o hernia inguinal. Esta hernia afecta mayormente a los Px adultos, Px envejeciente, hernias de Px que sufren de la prstata y de estreimiento crnico; adems de todas las patologas que aumenten la presin abdominal. En la mujer en lugar de estar el cordn espermtico; esta el ligamento redondo, que viene desde el tero, se inserta al anillo profundo hasta los labios mayores. Se dice que no tiene

ninguna funcin, ni como elemento de fijacin del tero ni de los labios mayores; por ende algunos cirujanos en la reparacin de la hernia lo cortan y cierran el anillo profundo. Evitando as la hernia indirecta en la Px. En las hernias directas hay que reforzar la pared posterior para que las vsceras no empujen nuevamente el rea. Se pueden utilizar varias tcnicas como son: Bacini: La cual se toma el tendn conjunto hasta llevarlo al ligamento inguinal, es relativamente fcil, se toma el tendn y se amarra al ligamento. En este procedimiento se observa un 5% de recidiva. Madin: (Padre de la escuela de ciruga), en este procedimiento se toma la fascia transversalis antes de llegar al tendn comn para llevarlo hasta el ligamento inguinal. Formando una doble capa de la fascia transversalis. Se observa un 15% de recidiva. McVey hijo: Se toma el tendn conjunto y se lleva hasta el ligamento de Cooper en el pubis; los Px despus de la operacin tenan dolor postoperatorio. Es este procedimiento se tiene un 1% de recidiva. Esta tcnica se utiliza en la hernias del anillo femoral que es mas frecuente en las mujeres. Shouldice: Se hacen cuatro capas con dos hojas de la fascia transversalis, luego se toma el tendn conjunto y el ligamento inguinal y se une. Se utilizan adems las mallas o prtesis, se utiliza cuando el tejido esta muy destruido, debilitado o en los Px con recidiva. En las hernias congenitas se tiene que reparar el anillo profundo que esta dilatado. La vscera que se inserta en la hernia esta envuelta en el peritoneo (saco herniario). Se debe abrir el saco herniatico y el anillo; se debe observar si la vscera tiene circulacin. Si no la tiene se puede poner agua calienta para que haya una vasodilatacin; en el caso que esto no funcione se debe operar la region que tiene necrosis. Se debe cerrar el peritoneo (ligadura alta del saco) se hace mayormente en los nios con hernias congenitas.