TRATAMIENTO:

Para las decisiones sobre el tratamiento la neumocistosis se ha clasificado: Leve (Pao2 > 70 mmHg o PAo2 Pao2 < 35 mmHg ) Moderada a Grave (Pao2 < 70 mmHg o PAo2 Pao2 > 35 mmHg )

Se considera que la combinacin Trimetoprim con Sulfametoxazol (TMP-SMX), que inhibe la sntesis de cido flico, es la medicacin mas apropiada para tratar todas las formas de neumocistosis y tambin se administra para la profilaxis en pacientes de alto riesgo; el isetionato de pentamidina est indicado en pacientes que no responden o no toleran el sulfametoxazol con trimetoprim.

Farmaco(s), Dosis y va DE PRIMERA ELECCIN TMP-SMX (5mg/kg de TMP, 25mg/kg de SMX) c/6-8h PO o IV OTROS AGENTES TMP, 5mg/kg c/6-8h, ms Dapsona, 100mg/da PO Atovacuona, 750mg 2 veces al da PO Clindamicina, 300-450mg c/6h PO, o bien 600mg c/6-8h IV, ms Primaquina, 1530mg/da PO Pentamidina, 3-4mg/kg/da IV Trimetrexato, 45mg/m2 /da IV, ms Leucovorin, 20mg/kg c/6h PO o IV AGENTE ADJUNTO Prednisona, 40mg dos veces al da por 5 das, 40 mg/da por 5 das, y 20 mg/da por 11 das; PO o IV

Efectos adversos Fiebre, erupcin, citopenias, hepatitis, hipercalcemia, trastornos del tubo digestivo Hemlisis (deficiencia de G6PD), metahemoglobinemia, fiebre, erupcin, tratornos del tubo digestivo Fiebre, erupcin, tratornos del tubo digestivo y hepticos Hemlisis (deficiencia de G6PD), metahemoglobinemia, erupcin, colitis, neutropenia. Hipotensin, hiperazoemia,arritmias cardiacas, pancreatitis, disglucemias, hipocalcemia, neutropenia, hepatitis Citopenias, neuropata perifrica, trastornos hepticos. Inmunodepresin, lcera pptica, hiperglucemia, cambios de humor, hipertensin.

FORMULARIO MODELO DE LA OMS I. SULFAMETOXAZOL CON TRIMETOPRIM

Comprimidos, sulfametoxazol 400 mg con trimetoprim 80 mg; sulfametoxazol 800 mg con trimetoprim 160 mg Suspensin oral, sulfametoxazol 200 mg con trimetoprim 40 mg/5 ml Inyeccin (Solucin para dilucin para infusin), sulfametoxazol 80 mg con trimetoprim 16 mg/ml, ampollas 5 ml y 10 ml Indicaciones: neumona por Pneumocystis carinii Contraindicaciones: hipersensibilidad a las sulfonamidas o al trimetoprim; porfiria Precauciones: alteracin renal (evtese si es grave); alteracin heptica (evtese si es grave); hay que mantener una adecuada ingesta de lquidos (para evitar la cristaluria); evtese en caso de alteraciones hematolgicas (excepto con supervisin de un especialista); vigile el recuento de clulas hemticas y retirada inmediata en caso de alteracin hematolgica; erupcin-retirada inmediata; predisposicin al dficit de folatos; edad avanzada; asma; dficit de G6PD; gestacin; lactancia; Posologa: Tratamiento de la neumona por Pneumocystis carinii, por va oral o por infusin intravenosa, ADULTOS y NIOS sulfametoxazol hasta 100 mg/kg al da con trimetoprim hasta 20 mg/kg al da distribuidos en 2-4 tomas o administraciones durante 14-21 das Profilaxis de la neumona por Pneumocystis carinii, por va oral, ADULTOS y NIOS sulfametoxazol 25 mg/kg al da con trimetoprim 5 mg/kg al da distribuidos en 2 tomas a das alternos (3 veces a la semana) Efectos adversos: nusea, vmitos, diarrea, cefalea; reacciones de hipersensibilidad como erupcin, prurito, reacciones de fotosensibilidad, dermatitis exfoliativa y eritema nudoso; raramente, eritema multiforme (sndrome de Stevens-Johnson) y necrlisis epidrmica txica; lupus eritematoso sistmico, miocarditis, enfermedad del suero; cristaluria-con hematuria, oliguria, anuria; alteraciones hematolgicas con granulocitopenia, agranulocitosis, anemia aplsica, prpura-suspensin inmediata; tambin se ha descrito afectacin heptica, pancreatitis, colitis por antibiticos, eosinofilia, tos y falta de aliento, infiltrados pulmonares, meningitis asptica, depresin, convulsiones, ataxia, tinnitus, vrtigo, mareo, alucinaciones y trastornos electrolticos; anemia megaloblstica por trimetoprim

II.

PENTAMIDINA, ISETIONATO

La pentamidina es un frmaco activo sobre Pneumocystis complementario Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), isetionato de pentamidina vial 200 mg, vial 300 mg Solucin para nebulizacin, isetionato de pentamidina envase 300 mg [no se incluye en la Lista Modelo de la OMS] Indicaciones: neumona por Pneumocystis carinii. Contraindicaciones: alteracin renal grave Precauciones: riesgo de hipotensin grave despus de la administracin (determine la presin arterial basal y adminstrese con el paciente acostado); vigilancia de la presin arterial durante la administracin y el perodo de tratamiento; hipotensin o hipertensin; hipoglucemia o hiperglucemia; alteracin heptica; alteracin renal; leucopenia, trombocitopenia, anemia; inmunodeficiencia-en caso de deterioro agudo de mdula sea, funcin renal o pancretica, suspenda el tratamiento; gestacin-hay que tratar sin demora la leishmaniasis visceral potencialmente mortal; lactancia; vigilancia de laboratorio segn las recomendaciones del fabricante Posologa: Tratamiento de la neumona por P. carinii, por infusin intravenosa lenta o por inyeccin intramuscular profunda, ADULTOS y NIOS 4 mg/kg al da durante 14 das como mnimo Profilaxis de la neumona por P. carinii, por infusin intravenosa lenta, ADULTOS y NIOS 4 mg/kg una vez cada 4 semanas o por inhalacin de solucin nebulizada, ADULTOS 300 mg en dosis nica una cada 4 semanas; NIOS 4 mg/kg en dosis nica una cada 4 semanas Efectos adversos: nefrotoxicidad; hipotensin aguda - con mareo, cefalea, dificultad respiratoria, taquicardia y sncope tras una inyeccin intravenosa rpida; hipoglucemia puede ir seguida de hiperglucemia y diabetes mellitus tipo I; pancreatitis; tambin hipocalcemia, trastornos gastrointestinales, confusin, alucinaciones, arritmias; trombocitopenia, leucopenia, anomalas de las pruebas hepticas; anemia; hiperkaliemia; erupcin, sndrome de Stevens-Johnson; dolor, induracin local, absceso estril y necrosis muscular en el punto de inyeccin

PREVENCION
Dada la frecuencia y gravedad de la NPC se debe hacer tratamiento profilctico en los pacientes infectados por el VIH con riesgo de padecerla. La profilaxis se iniciar (y se mantendr de por vida) en los adultos con recuento de clulas CD4+<200 l y en los que tengan fiebre inexplicable o candidiasis oral (profilaxis primaria), as como en los que hayan padecido de NPC previa (profilaxis secundaria). Debido al alto riesgo y severidad de la NPC durante el primer ao de vida y a las dificultades en el diagnstico precoz de la infeccin por el VIH en nios, se recomienda la profilaxis en hijos de madre VIH+, entre 1 y 12 meses, con sntomas (encefalopata, retraso ponderal, hepatoesplenomegalia, candidiasis oral) y/o CD4 < 1.500 mm3, aunque se desconozca su situacin frente al VIH. De igual manera, se le aconseja a todos los nios de esa edad infectados por el VIH. En la actualidad, no se puede recomendar, por falta de documentacin, que los pacientes en situaciones de riesgo deban evitar el contacto estrecho con pacientes infectados de NPC.

Tabla 1: Indicaciones de profilaxis en NPC en nios EDAD 1 mes a 12 meses 1 a 2 aos 2 a 6 aos > 6 aos Cualquier edad INDICACIN Hijo de madre VIH+ sintomtico Hijo de madre VIH+ con menos de 1.500 CD4/mm3. Nio infectado por VIH. Nio infectado por VIH con < 750 CD4/mm3. Nio infectado por VIH con < 500 CD4/mm3 Nio infectado por VIH con < 200 CD4/mm3 Nio infectado por VIH y neumona por P. carinii previa