USO RACIONAL DE INSULINA y ANTIDIABETICOS ORALES

Dr. Alejandro Goyret Mdico Farmaclogo - Internista Prof. Adj. Depto. de Farmacologa y Teraputica Prof. Adj. Centro Nacional de Farmacovigilancia

Diabetes Mellitus (DM):

Enfermedad crnica de alta prevalencia.
5-7% de la poblacin adulta. Complicaciones agudas y crnicas con elevada morbimortalidad, cuya prevencin y control son factibles:
Identificacin y tratamiento poblacin alto riesgo desarrollar DM AF de DM; obesidad; DM gestacional; intolerancia glucosa; anciano; sedentarismo; HTA; dislipemia; infecciones recurrentes Control clnico de los enfermos. Deteccin y tratamiento precoz de complicaciones.

Dficit absoluto o relativo de la secrecin pancretica o de las acciones tisulares de la insulina.

Tipo 1 (DMID o DM1):

5% del total de DM. Dficit absoluto insulina. Factores genticos. Inicio en jvenes. Debut con cetoacidosis. Requiere insulina para tratam. Mortalidad:
Antes: 50% en 20 m. (CAD) Hoy (insulina y atb): sobrevida 100% a los 10a. Enf CV y renales; Ceguera y amputacin MM

Tipo 2 (DMNID):
90% del total Deficit parcial insulina por menor secrecin o resistencia. Factores genticos y ambientales Inicio edad adulta Debut oligosintomtico No siempre requiere insulina. Evolucin crnica:
Complicaciones
Microagniopata Macroangiopata

TRATAMIENTO
OBJETIVOS GENERALES: Disminuir mortalidad y morbilidad a travs de:
Prevencin y control de los sntomas agudos:
Sindrome diabtico precoz, Cetoacidosis, CHNC, hipoglucemia.

Prevencin/retardo aparicin de complicaciones crnicas

Microangiopata: Nefropata, Retinopata, Neuropata; Macroangiopata: arteriopata, cardiopata isqumica, ACV;

Promocin de una mejor calidad de vida del individuo.

Parmetros: Glucemia basal y postprandial, HbA1c, Col T, HDL, LDL, TG, PA.

MEDIDAS TERAPEUTICAS:
NO FARMACOLOGICAS:
MODIFICACION ESTILO VIDA
Educacin, prevencin, promocin. REGIMEN DIABETICO (cal, HC, P, L) EJERCICIO PROGRAMADO

Control de otros factores de riesgo: obesidad, tabaco, sedentarismo, dislipemia, hiperuricemia, hipertensin.
Pueden ser suficientes en DMNID.

FARMACOS:
INSULINA ANTIDIABETICOS ORALES:
SULFONILUREAS MEGLITINIDAS BIGUANIDAS GLITAZONAS INHIBIDORES a-GLUCOSIDASA

SELECCIN:
DMID:
Dieta y ejercicio son coadyuvantes. INSULINA es obligatoria. Eleccin entre preparados:
Farmacocintica Experiencia clnica

DMNID:
Medidas no farmacolgicas son el tratamiento inicial. Frmacos: Si no hay respuesta satisfactoria. Antidiabeticos Orales : Mejor aceptacin, prescripcin simple, efectos CV (UGDP) no confirmados
Sulfonilureas: peso normal Biguanidas: sobrepeso Meglitinidas: hipergluc postprandial Glitazonas: coadyuvantes Puede asociarse diferentes grupos

Frecuente asociacin o mezcla preparados para mimetizar la secrecin endgena. Antidiab. Orales son ineficaces.

Insulina: falla teraputica 1 o 2 AO, catabolismo, cuadros agudos.

INSULINA:
EFICACIA:
DM tipo 1 DM tipo 2:
Complicaciones agudas; Repercusin crnica; Jvenes. Estrs agudo: IAM; Infeccin; Ciruga; Trauma; (glucocortic). Fracaso HGO; contraindicaciones HGO.

Embarazo; Lactancia.

SEGURIDAD: Entrenar, educar

RAM frecuentes: hipoglucemia, sobrepeso, lipodistrofia. RAM menos frec: resistencia (obesidad, Ac), hipersens. Interacciones: AO; -bloq; GC; diur; T4; ACO; AINEs.

Seleccin preparados insulina:

Farmacocintica:
Accin ultracorta: Lispro (10-15; Accin corta: Cristalina (30-60; Accin intermedia: NPH (1-2h; Accin lenta: PZI (Zn-Prot) (3-4h; Glargina (1-2h; 30-60 2-4h; 4-8h; 10-16h; 2-4h) 6-8h) 20-24h) 24-36h) 24h)

Va: Cristalina: i.v./i.m./s.c. Resto: s.c. Formas: jeringa; bombas; cartuchos (bolgrafos)
Origen: Humana (+ rpida, -alergnica)

Plan de administracin:
Frecuente asociacin de Cristalina (o Lispro) con NPH. NPH: (basal): 2/3 matinal; 1/3 vespertino.

Dosis Insulina:
Cetoacidosis: 0.1UI/Kg/hora i.v. (B.I.C.)
Asociar SF (6L) + iones

DM1: 0.5-1 UI/k/da (s.c.)

de la dosis diaria usada para revertir la CAD Ajuste individualizado (2-4 UI cada 2-4 das).

DMNID: Inicio 20 UI/da s.c.

Ajuste individualizado Dosis >40U/d => fraccionar posologa

SULFONILUREAS:
Estimulantes secrecin insulina (de inicio).
Otros mecanismos (largo plazo): aum sensibilidad tejidos; efs metab. Accin corta: Tolbutamida (6-12hs) 500-3000mg/da (3 dosis) Accin intermedia: Glibenclamida (12-24hs) 2.5-30mg/da (1-3 dosis) Glimepirida (24 hs) 1-8mg/da (1 dosis) Accin larga: Clorpropamida (24-48h) 125-500mg/da (1 dosis) Eficacia: De eleccin en paciente DMNID con peso normal. UKPDS: Reducen/retardan aparicin de repercusiones crnicas (no C.Isq).
No se confirm efecto adverso sobre eventos CV

Inicio con dosis bajas; ajustes cada 15-20 das. Mantener la dosis ms baja posible; administrar previo a comidas.

Sulfonilureas: Seguridad
RAMs: Hipoglucemia
Mayor y ms duradera a mayor duracin de accin.
Factores riesgo: edad, falla R, H, C; ayuno; dosis. Otras: GI; dermatolgicas; hematolgicas; colestasis; hepatotoxicidad; hiponatremia; retencin hdrica; reaccin antabs.

Interacciones: Mltiples, frecuentes.

FD: Insulina; -bloq; T4; GC; diur; FC: anticoag; AINEs; alcohol; rifampicina; fibratos.

Contraindicaciones:
IR; IH; IC; embarazo; estrs agudo; descompensacin.

BIGUANIDAS:
Acciones extrapancreticas:
Disminuye sntesis G y lisis Ggeno (H); aumenta gluclisis anaerobia Potencia efectos insulina tejido adiposo y muscular; facilita entrada G Disminuye absorcin intestinal G.

Eficacia en:
DMNID obeso (monoterapia o asociados) Resistencia a insulina; hiperinsulinismo; intolerancia a glucosa. Cardioprotector? (activ plaq, ef lipidos, otros).

Fenformina: En desuso. Monofrm; Cdf con SU. (25-75mg/d) Metformina: Ms usada x mejor perfil seguridad. (500-2500mg/d) Preparados comunes o LP. Monofrmaco o Cdf con SU.

Biguanidas: seguridad
RAMs: Menos frecuentes con metformina.
Frecuentes: hipoglucemia (menos que SU?), diarrea, vmitos, nuseas, distensin abdominal, disgeusia. Grave: acidosis lctica (elevada mortalidad)
Factores riesgo: edad; hipoxia (IC, IR, IH, Iresp, shock, ciruga), alcohol

Interacciones: AO; Insulina; otros. Contraindicaciones: Embarazo; lactancia; IR; IH

MEGLITINIDAS:
Estimulan secrecin insulina. Accin rpida y corta.
Mecanismo accin similar a SU (cierre canales K celula B)

Eficacia: Menor evidencia. No es un medicamento esencial.

Disminuyen hiperglucemia postprandial.

Repaglinida (inicio:15-30`; dura: 2-4h)

FC: rpida abs vo; metab H (CYP 3A4) Administracin previa a comidas (3 veces/da) Seguridad: menor riesgo hipoglucemia por corta accin, pero aumenta si se asocia con otros AO. Hepatotoxicidad.
Interacciones por CYP3A4.

Dosis: 0.5 3mg/dosis (mximo 12mg/da)

TIAZOLIDINDIONAS (GLITAZONAS):
Acciones mltiples no totalmente conocidas.
MA: Agonistas PPAR?. Inducen genes de acciones insulnicas.

Sensibilizan tejidos a la accin de insulina (< resistencia a insulina) Acciones indep de insulina (< neoglucog, facilitan entrada G a msc). Adipognicos: aumentan HDL y LDL; aumento peso. Latencia de 1-2 semanas al inicio de accin hipoglucemiante. FC: Buena abs vo. Metabol H (Pioglitazona: CYP3A4). Eficacia: Escasa evidencia. Mayor si se asocian con insulina o AO. Seguridad: RAMs: Edemas; anemia; aumento peso (grasa sc); aumento TGO y TGP; aumento ColT x LDL-c y HDL-c; + ovulacin (premenop)
Contraindicaciones: ICC clase III-IV; IH; infecciones graves.

Pioglitazona (15-45mg/d)

Rosiglitazona (4-8mg/d)

1xda

Monitorizacin:
Clnico: peso, PA, complic agudas y crnicas. Paraclnico: HGT; HbA1c; lpidos; otros.

Cumplimiento objetivos teraputicos (evolucin DM).

Control: bueno, aceptable, malo.

RAMs frecuentes y graves (prevenir, tratar)

Algunos requieren vigilar FH, ionog, creat.

Apego teraputico a medidas farmacolgicas y no farmacolgicas: informar, educar.

AVANCES y PERSPECTIVAS:
TRASPLANTE RENOPANCREATICO TERAPIA GENICA FARMACOGENETICA