REGULAO DA SADE SUPLEMENTAR NO BRASIL: DO ANTIGO AO NOVO PATRIMONIALISMO

Lcia de Ftima Barbosa Magalhes Moraes1

RESUMO
Este estudo investigou, atravs de reviso bibliogrfica e dados da ANS, a poltica regulatria implantada pelo Estado brasileiro na sade suplementar, com o objetivo de analisar se o modelo adotado participa do esforo de universalizao da cobertura do atendimento a sade previsto na Constituio Federal de 1988. A leitura dos movimentos de reformas ocorridas na administrao pblica brasileira, com enfoque no gerencialismo dos anos 1990, apontou para o nascimento de novas prticas patrimonialistas e para a consequente captura do pblico pelo privado, submetendo o segmento investigado aos interesses do empresariado. Investigando a prtica mdica descobre que esta sempre esteve sob determinantes econmicos e que se firmou no Brasil reproduzindo o modelo de produo capitalista, subordinando a racionalidade clnica econmica. Na anlise do mercado de sade privada, intermediado pelas operadoras de planos de sade, reflete sobre sua tendncia a concentrao e sobre a atuao da ANS na regulao deste, concluindo que a ideologia subjacente s reformas da Administrao Pblica brasileira impede o cumprimento dos preceitos constitucionais relativos sade. Palavras-chave: Reformas. Regulao. Sade.

ABSTRACT
This study investigated, through literature review and data from ANS, regulatory policy implemented by the Brazilian state in the health insurance, in order to examine if the adopted model takes part in the effort to universalize coverage of health care provided in the Federal Constitution of 1988. The analisys of the reform movements occurring in the Brazilian public administration, with emphasis on managerialism from the 1990s, pointed to the birth of new patrimonial practices and the consequent capture of the public sector by the private sector, subjecting the investigated segment to business interests. Investigating medical practice, it discovered that this has always been under economic determinants and that was consolidated in Brazil reproducing a model of capitalist production, subordinating the clinic rationality to the economic rationality. In the analysis of private healthcare market, intermediated by the operators of private healthcare insurance, reflects on it's tendency to concentration and on the role of ANS on it's regulation, concluding that the ideology behind the reforms form Brazilian government hinders the compliance of the constitutional provisions concerning the right to health. Keywords: Reforms. Regulation. Health 1 INTRODUO

Licenciada em cincias pela Fundao Educacional do Agreste Alagoano, Bacharel em Administrao Pblica pela Universidade Estadual de Alagoas, Especialista em Novas Tecnologias na Educao pela Universidade Federal de Alagoas, Mestranda em Gesto Pblica para o Desenvolvimento do Nordeste pela Universidade Federal de Pernambuco. Atualmente analista do Poder Legislativo do Estado de Alagoas

Na dcada de 1980 iniciou-se, primeiro nos pases desenvolvidos avanando depois para os pases em desenvolvimento, um processo de reformas voltado para o mercado. Esse movimento reformador e propagador das ideias liberais colocou na ordem do dia a integrao de diferentes pases na economia globalizada, e a necessidade de redefinir o papel do Estado Nacional, agora visto como inoperante. No entanto, as mudanas nas regras internas no se deram da mesma forma para todos os pases, ficou para os Estados perifricos a obrigao de favorecer ao capital externo, abrindo seus mercados, desregulamentando suas economias e favorecendo a remessa de lucros para os pases centrais. No Brasil, a reforma se deu na dcada de 1990 e atendeu a ordem global, ou seja, ela no veio pela imposio de se formular uma poltica de desenvolvimento nacional, decorreu das significativas mudanas das relaes comerciais no mundo e da organizao das foras dos pases centrais. Adotou-se o modelo ingls privatizante e de ajuste fiscal, publicizou-se os servios que no exigem o exerccio do poder do estado e assumiu-se que o mercado mais eficiente para atender as necessidades dos indivduos e melhorar as suas condies sociais. A reforma do estado criou as condies necessrias para o rpido e significativo desenvolvimento do mercado de sade suplementar. Em 1989 eram 14 milhes de indivduos vinculados ao sistema, hoje o setor contabiliza 46.634.765 milhes de pessoas vinculadas aos planos privados de assistncia mdica com ou sem odontologia e 15.268.093 milhes em planos exclusivamente odontolgicos1. Esse quadro evidenciou a necessidade da construo de um arcabouo jurdico regulatrio para a segmentao privada j efetivamente estabelecida e em expanso, e dado seu carter excludente a ampliao do sistema de sade pblica. Dessa forma consolidou-se um sistema dual formado pelas partes pblica e privada. A primeira empobrecida pelos cortes impostos pelo ajuste fiscal. A segunda de presumida qualidade superior, atraente para os usurios do sistema pblico, mas voltada somente para os estratos de maior renda. Aqui trataremos apenas da regulao do sistema de sade suplementar, com o objetivo de analisar se o modelo regulatrio adotado participa do esforo de universalizao da cobertura do atendimento a sade previsto na Constituio Federal de 1988. A primeira parte desse estudo realizado atravs de pesquisa bibliogrfica trata das mudanas ocorridas na administrao pblica com vistas a radiografar o modelo de estado

regulador adotado pelo Brasil e as consequncias para as polticas de sade. Na segunda so analisados os dados oficiais do mercado de sade suplementar brasileiro num confronto permanente com a legislao vigente no pas. A anlise se realizou ancorada na teoria da complexidade de Morin. Afastou-se da causalidade linear, adotando a perspectiva de que a causa age sobre o efeito e o efeito sobre a causa. Privilegiou a interao entre certezas e incertezas, clarezas e ambiguidades, a multidimensionalidade dos fenmenos e contraps ao progresso do segmento de mercado investigado, carente de autocrtica, responsabilidade do Estado brasileiro de atender com servios de sade a todos os cidados. 2 DISCURSOS E PRTICAS NAS REFORMAS DA ADMINISTRAO PBLICA BRASILEIRA O Estado brasileiro experimentou ao longo de sua existncia trs modelos administrativos: o patrimonialista implantado no perodo colonial; o burocrtico a partir da reforma de 1936; e o gerencial na dcada de 1990. O patrimonialismo2 adotado no perodo do Brasil Colnia, transplantado de Portugal, centralizador e cerceador da liberdade poltica e econmica, gerou um vazio de autoridade agravado pela dimenso territorial do Brasil, instabilidade poltica, desagradou s provncias e contribuiu para o surgimento do movimento republicano que possibilitou a Proclamao da Repblica em 1889. No entanto, a mudana do regime poltico no trouxe mudanas significativas na conduo do Estado, fato que nos leva a centralizar os estudos a partir da dcada de 1930, no governo Getlio Vargas, quando se tentou implantar o modelo burocrtico para se contrapor ao patrimonialismo instalado no perodo imperial e mantido durante os anos da Repblica Velha (1889 a 1930). sabido que a economia brasileira esteve desde o inicio fundada na exportao de produtos primrios. Com a crise de 1929, devido a queda na demanda internacional do seu principal produto, o caf, o pas se viu obrigado a mudar sua base econmica de agrria para industrial. O governo continuou protegendo os interesses dos cafeicultores paulistas, comprando o excedente e queimando, mas atirou-se num processo de desenvolvimento industrial, criando a infraestrutura necessria instalao do parque nacional e intervindo fortemente no domnio econmico.

Notou-se desde j que a estrutura administrativa existente no atenderia satisfatoriamente s necessidades do Estado que emergia da crise e tratou-se ento de promover mudanas na forma e no funcionamento do aparelho estatal, inspirado no modelo weberiano3. A reforma pretendeu implantar um sistema de mrito na administrao de pessoal, dar tratamento de plano de ao ao oramento, simplificar e padronizar a administrao de material, estabelecer mtodos de controle em todas as reas e a racionalizao dos mtodos. Para Bresser Pereira sua concepo terica estava inspirada nas melhores fontes disponveis poca (BRESSER PEREIRA 1998:164) A criao do Conselho Federal do Servio Pblico posteriormente transformado no Departamento Administrativo do Servio Pblico DASP - iniciou a reforma burocrtica. Segundo Torres (2004) nesse momento tambm se inaugurou o padro duplo caracterstico da atuao do Estado brasileiro, tendo o alto escalo organizado em consonncia com o que estava prescrito pela burocracia4 e os setores responsveis pela poltica da sade, educao e segurana pblica dominados pelo clientelismo. O que nos leva a constatao de que o Brasil no concluiu a implantao do modelo burocrtico. Em parte pela forte cultura patrimonialista enraizada na sociedade nacional, em parte pela ausncia de continuidade dos processos iniciados em governos anteriores, pelos sucessores. Esse processo que levou a modernizao da administrao pblica ao status de prioridade governamental na era Vargas somente se repetiu aps o golpe de 1964. Para Wahrlich de 1964 at 1978 assistiu-se ao ressurgimento da reforma administrativa como programa de governo formal (BEATRIZ WAHRLICH apud COSTA 2008). E no governo Fernando Henrique Cardoso, na dcada de 1990, com a adoo do gerencialismo, tendo sido criado neste perodo o Ministrio da Administrao e Reforma do Estado MARE, rgo responsvel pela elaborao e conduo da proposta. No entanto, h que se por em destaque os grupos que se formaram com o objetivo de realizarem estudos sobre reformas administrativas nos governos de Juscelino Kubitschek - JK: a Comisso de Estudos e Projetos Administrativos CEPA e a Comisso para a Simplificao Burocrtica - COSB; e de Joo Goulart: a Comisso Amaral Peixoto, que apesar de no verem seus projetos implantados trouxeram conceitos e vises diferentes que serviram de base s reformas futuras.

A reforma desenvolvimentista de 1967 realizada por meio do Decreto Lei N 200 definiu claramente administrao direta e indireta, instituiu os princpios do planejamento, descentralizao, delegao de competncia, coordenao e controle. A partir de 1979 os esforos passaram a se concentrar nos programas de desestatizao e desburocratizao. Para Bresser Pereira foi uma tentativa de superao da rigidez burocrtica, podendo ser considerada como um primeiro momento da administrao gerencial (BRESER PEREIRA 2003:244). Entretanto o gerencialismo dos militares fez crescer de forma desenfreada a administrao indireta e nela concentrou os maiores investimentos, gerando enormes desigualdades entre esta e a administrao direta que continuava responsvel pelas polticas sociais, prejudicando cruelmente aos mais carentes5. Para esse estudo interessa a reforma administrativa iniciada no Brasil na dcada de 1990 que transformou o Estado produtor em Estado regulador6 quando transferiu iniciativa privada a produo de bens e servios. Esse movimento7 comeou nos anos 80 quando o mundo entrou num processo de reforma do setor pblico tendo como principal objetivo a reduo8 do tamanho do Estado para atender aos ditames da atual fase do capitalismo. O Brasil para promover sua reforma tomou como referncia o gerencialismo britnico, adotou o paradigma neodesenvolvimentista e foi influenciada pelos princpios da new public management. Props a flexibilizao da estabilidade e o fim do Regime Jurdico nico dos servidores do Estado, embora o discurso falasse em valorizao dos mesmos. Definiu os quatros setores que passaram a atuar e suas formas de atuao: o ncleo estratgico onde as leis e as polticas so definidas; as atividades exclusivas do Estado que garantem o cumprimento e o financiamento das leis e das polticas; os servios no exclusivos que podem ser oferecidos pelo setor privado, como sade e educao, e finalmente o setor de produo de bens e servios. Na proposta somente o ncleo estratgico manteria algumas caractersticas burocrticas e a estabilidade dos servidores. Como as atividades exclusivas, que envolvem o poder de Estado, permaneceu de propriedade estatal. Os servios no-exclusivos de propriedade pblica no-estatal e a produo de bens e servios prioritariamente privada. A execuo das atividades exclusivas e no exclusivas ficou sob a responsabilidade das agencias independentes e das organizaes sociais, respectivamente. Estas do setor pblico noestatal, aquelas integradas ao Estado. O contrato de gesto firmado com o ncleo estratgico foi o instrumento adotado para o controle, e atravs deles tambm se garantiu a transferncia do

Estado para essas instituies dos recursos pessoais, materiais e financeiros necessrios ao desempenho das atividades. A administrao pblica gerencial segundo os responsveis pela reforma traria a melhoria do desempenho, eficincia, eficcia, transparncia, flexibilidade e a satisfao dos cidados. Para alcanar esses objetivos os reformadores propuseram a transferncia da oferta de bens e servios para a iniciativa privada, com a aposta de que, a competio, mecanismo de controle exercido no mercado, traria melhores resultados com os menores custos, cabendo ao Estado a funo regulatria. Kissler e Heidemann avaliando a Alemanha aps 10 anos de reforma chegaram a concluso que as administraes pblicas se tornaram mais empresariais, menos onerosas e, em geral, mais eficientes; raramente, porm, mais simpticas aos cidados (KISSLER, HEIDEMANN 2006). Da mesma forma, avaliando pases que implementaram as mudanas mais profundas fundadas nesse modelo como Austrlia, Nova Zelndia e Reino Unido, Matias Pereira (2008) constata que depois de mais de 20 anos avanou-se muito pouco na satisfao. Quanto ao Brasil o autor enftico a viso neoliberal subjacente ao movimento de reforma estimula o desmantelamento do Estado brasileiro e o torna incapaz de reduzir as desigualdades e promover a incluso social. O Panorama Social da Amrica Latina 2009, lanado em novembro de 2009 pela Comisso Econmica para Amrica Latina - CEPAL, em Santiago no Chile, ratifica o que diz Matias Pereira mostrando que apesar do crescimento econmico vivido pela Amrica Latina nos ltimos anos o nvel de pobreza continua elevado e afetam em maior proporo as mulheres e as crianas. Afirma tambm que a desigualdade na Regio ainda uma das mais altas do mundo e que o Brasil no apresentou mudanas na diminuio das desigualdades entre os anos de 2007 e 2008. Conclui-se, portanto, que essas reformas no tm conseguido o objetivo declarado pelos reformadores de ampliao dos direitos do cidado9. Esse estado regulador inaugurado pelo governo Fernando Henrique Cardoso nos meados da dcada de 1990 fez surgir, baseado no modelo norte-americano, uma nova instituio: as agencia reguladoras. Cruz (2009) adverte que no houve por parte dos vrios atores econmicos de vrias partes do mundo os cuidados necessrios na adoo de tal modelo. Na verdade estes passaram a acreditar que a modernizao do seu sistema regulatrio dependia da implantao dessas novas estruturas. A mesma autora10 destaca o discurso eufrico e desprovido de crtica relao de antecedncia e consequncia das mudanas do Ministro Bresser Pereira11, considerado um dos mentores da nova feio do modelo regulador.

As agencias reguladoras so instituies dotadas de autonomia administrativa e financeira. Cumprem funes tpicas dos poderes Executivo, Legislativo e Judicirio, sem que seus dirigentes estejam submetidos ao controle social via eleies, e possuem dentro do segmento regulado enormes poderes. Para Cruz o princpio bsico da teoria democrtica que as polticas pblicas devem ser objetos de controle exclusivo daqueles que esto sujeitos ao accountability eleitoral. O desenho das agencias reguladoras viola esse princpio (CRUZ 2009). A adoo acrtica desse modelo regulatrio levou ao distanciamento o oferecido, do implantado. Na anlise de Peci (2007), utilizando-se do modelo conceitual de Nascimento para qualificao dos principais componentes das reformas do Estado brasileiro at 1967, a reforma gerencial focou-se nos aspectos formais das agencias independentes. Alm disso, se deu de forma impositiva, face visvel na concepo e implementao das agencias, que se encontram insuladas dada a sua autonomia. Como as demais reformas administrativas, sustenta Peci, apresentou carter global e imediatista, o que se evidencia pela implantao de agencias num curto perodo de tempo e em setores onde sua presena no encontra justificativa terica. Quanto efetiva presena dos prrequisitos gerencialistas da proposta, perfil tcnico das agencias e a existncia do controle social, o autor diz que na prtica a atuao da sociedade nfima e que h conflitos entre tcnica e poltica, concluindo que so pr-requisitos comportamentais atpicos da burocracia brasileira (PECI 2007). O papel passivo da sociedade ante a atuao autnoma das agencias reguladoras favorece a ao de grupos econmicos e de grupos polticos na defesa de seus interesses, em prejuzo do interesse coletivo. Pirotta, ao estudar o fenmeno da captura nas agencias reguladoras, destacou particularidades destas que facilitam o seu aprisionamento por entes regulados e polticos. Para a autora, dada a concentrao de competncias, a autonomia de decises e a necessidade de mo de obra qualificada proveniente da iniciativa privada, inevitvel constatar que os administradores das agencias no esto imunes a orientaes oriundas de mais elevada hierarquia governamental, de fortes organizaes polticas ou derivadas dos interesses de poderosos grupos econmicos (PIROTTA 2006) . Dessa forma, no se sustenta o argumento da neutralidade presente nos discursos legitimadores da criao dessas novas estruturas. Nem toda regulao, portanto, a favor do pblico. Nem toda regulao a

favor do regulado. O mercado regulatrio um selvagem campo de lutas de interesses. (NUNES 2001 apud PECI 2007) Surge assim a possibilidade de privatizao do pblico, e a oportunidade de se instalar um novo patrimonialismo. O nascimento das novas prticas patrimonialistas no modelo gerencial, propositor da diminuio do Estado brasileiro, se encontra ancorado nos papis desempenhados pelo fundo pblico durante a desestatizao. Com a desvalorizao dos bens privatizados e os incentivos fiscais oferecidos para acelerar a desestatizao o estado abdicou de ingressos futuros em prejuzo da higidez do fundo pblico (BERCOVICI, ANDRADE, MASSONETTO 2006). J para atrair investimentos o fundo pblico foi oferecido como garantia dos riscos caractersticos do mercado. Sem contar que em busca da universalizao dos servios o Estado investiu na expanso dos servios privatizados, consolidando a apropriao do fundo pblico pela iniciativa privada. Todo esse esforo desenvolvido pelo Estado brasileiro, embora se diga que respondia a crise fiscal e a atribuda ineficincia do setor pblico, na verdade representou perda de parte da sua soberania, e a conseqente submisso as propostas dos organismos financeiros internacionais. Para Motta os dirigentes de pases subdesenvolvidas no valorizam suas posies ideolgicas, optam por uma atuao poltica em conformidade com o universo ftico onde se encontram inseridos. O destino dos povos, num mundo globalizado, que no querem (ou no possuem fora suficiente para) romper com este sistema de dominao, desloca-se de seus parlamentos e de seus tribunais, sendo decididos por outros organismos, sempre internacionais (MOTTA 2003:30). A criao das agencias foi parte nesse esforo. Sua funo tornar o ambiente regulado seguro e atraente aos investidores. Devido nfase nos aspectos formais das novas estruturas, deixou-se de discutir o papel de regulador assumido pelo Estado e as formas que deveriam assumir os controles democrticos, frente s agncias. Para Cruz,12 quando analisamos o desenho institucional das agencias reguladoras, notamos que em sua prpria estrutura esto presentes elementos contrrios ao controle amplo e irrestrito, como o caso da delegao usada com fins de insulamento burocrtico. Deve-se, portanto, num movimento ainda que tardio, encontrar alternativas que tornem esses controles viveis sob pena de cristalizarem-se as novas bases patrimonialistas, sobretudo nos servios pblicos essenciais como a sade, embora seja consenso entre os autores da rea estudados que a prtica mdica tenha variado ao longo dos sculos obedecendo determinao das estruturas econmicas vigentes.

O carter privado da assistncia sade tem razes histricas. Na sociedade escravocrata13 como nos informa Garcia (1989) os praticantes tratavam os escravos e os homens livres eram diagnosticados e tinham seus problemas de sade resolvidos por mdicos contratados. Na sociedade feudal os protomdicos atendiam a reis, prncipes e nobres com honorrios elevados. Mdicos e cirurgies assistiam a burguesia em troca de uma boa remunerao, dando origem a medicina liberal, e os curandeiros tratavam os pobres. Mais tarde no modo de produo capitalista, a medicina articulou-se com o processo de produo econmica e passou a atuar na adaptao e preservao da fora de trabalho. Tambm Foucault embora afirmando ser a medicina moderna uma medicina social14 e discordando de que esta tenha se tornado privada por ter penetrado no mercado, admite o seu carter bio-poltico e mostra que no sculo XIX surge sobretudo na Inglaterra, uma medicina que essencialmente um controle da sade e do corpo das classes mais pobres para torn-las mais aptas ao trabalho e menos perigosa s classes mais ricas (FOUCAULT 1979:97). No Brasil o elo entre assistncia sade e setor privado tem razes seculares, como tambm guarda ntima relao com a expanso da medicina previdenciria (GOUVEIA 2004). As Caixas de Aposentadorias e Penses CAPS dos ferrovirios, regulamentada pela Lei Eloi Chaves de 192315, iniciou o processo de estruturao do sistema de proteo social. A partir da foram criadas vrias instituies semelhantes para atender a diversas categorias. Em 1937 j havia 137 CAPs instaladas, organizadas como sociedade civil pelos empregados e empregadores. Na dcada de 1930 as CAPs foram sendo substitudas pelos Institutos de Aposentadorias e Previdncias IAPs organizados como autarquias e incorporados ao Estado. A vinculao dos segurados passou a ser por categoria profissional, diferentemente da filiao por empresa como acontecia nas CAPs. Sua administrao era partilhada entre empregados e empregadores e seu financiamento obedecia ao modelo tripartite Estado, empregador e empregado. As contribuies eram calculadas de acordo com os salrios dos empregados surgindo um sistema composto por institutos com capacidade financeira bastante heterognea, como consequncia passou-se a defender a unificao do sistema. Em 1967 uniformizaram-se as contribuies e os planos de previdncia das diversas categorias com a criao do Instituto Nacional da Previdncia Social INPS.

A uniformizao encontrou resistncia no mbito de algumas empresas que constituram caixas de assistncia com o objetivo de complementar a assistncia oferecida pela Previdncia Social. Alm das caixas assistenciais se institucionalizou o convnio-empresa pelo Decreto-Lei n 73 de 1966 que tambm estabeleceu as normas de funcionamento dos seguros-sade e foi uma das primeiras fontes de financiamento do setor privado. As empresas receberam incentivos estatais para assumirem a responsabilidade pela sade dos trabalhadores e ao assinarem os convnios-empresas ficavam isentas do recolhimento das contribuies previdencirias. Nesse mesmo perodo as despesas com assistncia mdica passaram a ser deduzidas das rendas tributveis de pessoas fsicas e jurdicas, impulsionando a sade privada. Logo depois foi criado o sistema da previdncia complementar pela Lei n 6.435 de 1977 permitindo o uso dos fundos de penso na oferta da assistncia mdica. Esse mercado, para Farias e Melamed (2003), apresentou sinais de esgotamento no incio da dcada de 1980, perodo de recesso econmica. Com a escassez de recursos o setor pblico, principal comprador, perdeu a capacidade de absorver a produo. Para se manterem ativas as empresas desenvolveram estratgias de vendas para consumidores individuais e para empresas dos setores dinmicos da economia nacional, absorveram a maioria dos profissionais e as instituies da rea de sade e ganharam autonomia. A medicina no Brasil, portanto, se firmou reproduzindo o modelo de produo capitalista, subordinando a racionalidade clnica econmica e atendendo, principalmente, a interesses empresariais articulados com os interesses dos profissionais da sade. Em 1988 a Constituio Federal CF promulgada rompe com esse modelo, e embora conceda iniciativa privada a execuo dos servios de assistncia sade, eleva-a a condio de direito fundamental16 do homem, estrutura e a organiza em busca da universalizao do atendimento e institui o controle social atendendo s presses de diversos setores da sociedade pela democratizao e pelo resgate da imensa dvida social. De fato a construo de um projeto de reforma sanitria foi parte das lutas de resistncia ditadura e ao seu modelo de privatizao dos servios de sade, da Previdncia Social e pela construo de um Estado democrtico social (FLEURY 2003). No entanto, a reduo do Estado proposta pelo projeto neoliberal e adotada pelo presidente Fernando Collor, seguido pelos demais presidentes eleitos, implantou um Sistema nico de Sade SUS que no

se universalizou e no se fez equnime. H, de fato, uma clara dominncia do projeto neoliberal no dia-a-dia da ao governamental, apesar de a determinao legal, no caso da sade, apontar em outro sentido (CAMPOS 1997:19). Para entender o neoliberalismo e as consequncias de sua implantao para as polticas sociais, necessrio se faz conhecer o diagnstico realizado pelos seus pensadores com relao ao modelo de produo em massa e sobre o Estado de bem estar social. Para estes o fordismo esgotou-se devido ao custo exagerado da mo de obra acrescido dos direitos conquistados pelos trabalhadores, que geravam a queda dos lucros e da acumulao do capital. Quanto ao Estado teria crescido demasiadamente e intervia de forma ineficiente na produo de bens e servios, causando a crise econmica iniciada na dcada de 1970 e agravada nas dcadas de 1980 e 1990, conhecida como a crise do Estado. O antdoto para esses males estaria na construo de um Estado mnimo, na flexibilizao das garantias sociais e na transnacionalizao17 dos mercados. Na sade a face neoliberal facilmente identificada nas polticas pblicas de baixa qualidade direcionada aos pobres, e nos incentivos iniciativa privada. Para escond-la o governo brasileiro tem dado nfase aos programas sociais de transferncia de renda, em consequncia no se combate a desigualdade, no se universaliza e no se obedece ao que est prescrito no artigo 19618 da Carta Magna. As restries de financiamento, universalizao incompleta e baixa eficcia das polticas de seguridade so provavelmente as reas que mais comprometem os objetivos previstos na Constituio (LOBATO 2009). Tal comportamento, contudo no deve causar estranhamento. Estamos a delinear um embate entre o bem comum e o mercado, tendo como mediador um Estado neoliberal19. 3 AGENCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR: LCUS DA REGULAO O termo regulao originou-se nos estudos da disciplina Economia realizados por profissionais de lngua inglesa, mas a atividade regulatria nasce de escolhas polticas. So as decises que ocorrem nesse campo, com o objetivo de estabelecer comportamentos numa arena de conflitos, que a faz emergir. A deciso do Estado brasileiro de se afastar da prestao direta dos servios de sade e de fomentar a atividade privada nessa rea desencadeou alm do crescimento vertiginoso do sistema privado suplementar, uma srie de embates, que imps a implantao de agentes de regulao. A expanso do setor supletivo que se deu na dcada de 1980 foi acompanhada pelo

crescimento no nmero de queixas de interrupo de atendimento, aumento de preos e negativas de cobertura para determinados procedimentos. (SATO 2007) A Lei 9.656/98, aprovada em junho de 1998, com efetiva vigncia apenas a partir de janeiro de 1999, conforme Lima (2005) estabeleceu os principais marcos do setor e definiu relaes entre operadoras, produtos e seus beneficirios. A partir dessa Lei todas as segmentaes existentes, passaram a ser reguladas pelo Conselho Nacional de Sade Suplementar (Consu) e fiscalizadas pelo Ministrio da Sade excetuando-se os assuntos referentes a reajustes que continuaram a ser dispostos pela Susep20 (ARAJO 2004). A regulao ocorre fora do campo de atuao da atividade regulada e com ela no guarda similaridade, afirma Ismael Mata apud Motta21. Sua atuao limita a liberdade de agir do regulado e impe a este a conduta por ela desejada. Sendo uma poltica pblica deve se dirigir para a defesa do interesse pblico e atravs de um processo dinmico assegurar que os servios prestados no sofram soluo de continuidade. Motta defende que a regulao somente encontra sua razo de existir quando promove a competitividade e que mesmo em pases com larga experincia um processo dinmico, cambiante, que apresenta matizes diferenciados em cada lugar e momento histrico, prolongando-se pelos tempos futuros (MOTTA 2003:53). Os defensores do modelo regulador na sade, seguidores da teoria do interesse pblico, encontram nas falhas de mercado a justificativa para a interveno do Estado, a quem cabe estabelecer normas que garantam padro de qualidade no atendimento, cobam as praticas de preos abusivos, respeitem o sigilo das informaes mdicas de seus clientes e desanimem irregularidades administrativas por parte das operadoras. De fato, as relaes comerciais que se estabelecem nesse segmento do mercado apresentam propriedades econmicas especficas22 que ora inviabilizam a concorrncia perfeita na sade suplementar, como a assimetria de informaes e a concentrao dos beneficirios do sistema nas grandes operadoras, ora contribuem para os crescentes custos, como a inelasticidade23 da demanda ao preo, a introduo de tecnologia e a baixa mobilidade dos fatores de produo. A assimetria de informaes ocorre em face do cliente do setor no deter conhecimento suficiente para orientar suas decises sobre o tipo de servio que deve comprar. No conhecer os custos dos servios que est contratando, no poder escolher o momento certo para se

vincular a ele, e o mais grave no ter disponvel no mercado outro produto/servio que possa substitu-lo. Por outro lado as operadoras de planos e seguros de sade desconhecem o estado de sade dos consumidores, tm pouca influncia na relao prestadores de servios/consumidores e devido a isso passam a cobrar um prmio de valor superior ao que indivduos saudveis estariam dispostos a pagar. Da assimetria de informaes derivam a seleo adversa que se refere a auto-excluso de consumidores quando consideram alto o valor do plano ou seguro sade em relao ao que gastariam numa eventual necessidade. E o risco moral, que a sobre utilizao dos servios cobertos pelo contrato, em parte induzido pelos profissionais da sade24. A inelasticidade da demanda ao preo est ligada a necessidade das famlias de independente do valor cobrado, manter os servios de sade disponveis. Sem competio e sem regulao, o setor fica livre para praticar preos de monoplio, caracterstico dos mercados imperfeitos. Em certa medida, essa caracterstica da demanda permite que, em geral, a variao do nvel de preos dos servios mdicos, hospitalares e de medicamentos seja maior do que a taxa mdia de inflao da economia (OCK-REIS. ANDREAZZI, SILVEIRA 2006) Evidencia-se, portanto, que a necessidade do instituto da regulao nos moldes atuais se deu devido a ideologia subjacente as reformas administrativas do Estado brasileiro, sobretudo a gerencial. Para Campos25, escrevendo sobre a forma neoliberal de produo de servios de sade no Brasil, h uma clara dependncia desse modelo para se tornar vivel, das aes complementares do Estado. E isso justifica a criao da ANS pela Lei 9.961/2000, no entanto, o projeto neoliberal consegue, ideologicamente, e s ideologicamente, demonstrar-se vlido e eficaz para debelar crises. Contudo, as solues pregadas revelam-se amargas e insuficientes (MOTTA 2003:41). O sistema de sade suplementar tem sido alvo de vrias pesquisas e os estudos tm demonstrado que a procura pelos planos de sade no Brasil, atingindo hoje, aproximadamente, 24,4% da populao26 com uma receita em 2010 de mais de setenta e dois bilhes de reais, est diretamente ligada a propagada superioridade da assistncia prestada pelo setor privado comparado ao pblico, traduzida pela qualidade do atendimento, fcil acesso aos servios e segurana de que estes no faltaro quando necessrios.

Tabela 1 - Beneficirios de planos privados de sade por cobertura assistencial do plano (Brasil 2000-2011)
Data Dez/00 Dez/01 Dez/02 Dez/03 Dez/04 Dez/05 Dez/06 Dez/07 Dez/08 Dez/09 Dez/10 Mar/11 Assistncia mdica com ou sem odontologia 30.705.334 31.132.361 31.105.254 31.771.197 33.673.600 35.010.992 36.861.542 38.600.488 40.525.409 41.960.708 45.717.629 46.634.765 Exclusivament e odontolgico 2.761.608 3.234.364 3.788.701 4.447.374 5.456.603 6.133.143 7.277.370 8.838.100 10.380.069 12.725.009 14.669.586 15.268.093

Fonte: SIB/ANS/MS - 03/2011 61902858

O crescimento de vnculos a planos de sade apresentou do final do ano 2000 at o primeiro trimestre de 2011 uma taxa de crescimento superior a 51% no segmento da assistncia mdica hospitalar com ou sem odontologia. J o segmento exclusivamente odontolgico apresentou um aumento em torno de 452% no nmero de beneficirios conforme tabela 1. No entanto, a anlise dos dados presentes no relatrio de atividades 2010 da ouvidoria da ANS fornece a informao de que baixo o nvel de satisfao dos beneficirios do sistema. As reclamaes equivalem, com exceo para o ano de 2005, mais de 60% da demanda recebida, sustentando aquilo que Kissler e Heidemann27 constataram ao avaliarem as reformas na administrao pblica alem e Matias Pereira28 quando avaliou as reformas na Austrlia, Nova Zelndia e Reino Unido, o cidado no se encontra satisfeito com as mudanas ocorridas no setor pblico.
Tabela 2 - Demandas recebidas pela ouvidoria da ANS entre 2005 e 2009
ANO 2005 2006 2007 2008 2009 2010 RECLAMAES 648 925 694 1338 2923 4562 CONSULTAS 520 411 412 711 1253 2228 SUGESTES 153 126 21 17 39 94 ELOGIOS 9 6 4 43 206 345 TOTAL 1330 1468 1131 2109 4421 7229

Fonte: Relatrio anual de atividades 2010 da ouvidoria da ANS

A regulao realizada pelo governo brasileiro atravs da ANS no atende s expectativas da expressiva maioria dos usurios que se manifestaram utilizando a ouvidoria da Agencia. No relatrio da ouvidoria de 2009 entre as maiores queixas estava a negativa de cobertura assistencial. O documento de 2010 no traz informaes a este respeito. Em 2009 a ouvidoria da agencia recomendou melhoria na comunicao entre a ANS e os atores do sistema. Mas os dados da tabela 2 refletem a pequena participao destes, atingindo apenas 0,011% em 2010, confirmando a anlise de Peci29, para quem a participao da populao alvo dos servios regulados no Brasil nfima. Oito modalidades de empresas compem o setor: Administradoras, cooperativas mdicas, cooperativas odontolgicas, instituies filantrpicas, autogestes (patrocinadas e no patrocinadas), seguradoras especializadas em sade, medicina de grupo e odontologia de grupo. As empresas na modalidade autogesto30 oferecem cobertura de ateno sade restrita a pblicos vinculados a conselhos profissionais e entidades de classe, a sindicatos, federaes e confederaes sindicais, a associaes profissionais, a cooperativas, a caixas de assistncia e fundaes de direito privado, entre outras entidades, algumas delas com a obrigatoriedade de ter se estabelecido a pelo menos um ano, e atende no Brasil, conforme nmeros da Agencia Nacional de Sade - ANS, rgo regulador do mercado de sade suplementar, uma populao de 5.450.249 indivduos com tendncia a queda. As seguradoras possuem 5.643.375 contratos ativos e as filantropias 1.507.582. As medicinas de grupo so predominantes no mercado e atualmente detm a maior fatia de beneficirios do sistema com 17.286.006 vnculos, acompanhada pelas cooperativas mdicas que possuem 16.747.553 clientes. Os nmeros expressam a concentrao dos beneficirios nas empresas verticalizadas do setor. A combinao garante uma taxa de lucro mais estvel, fortalece a posio da empresa combinada em relao simples, permite o aperfeioamento tcnico e leva eliminao do comrcio (LNIN 2005:19)31. Criadas por profissionais da rea mdica, em sua maioria, estas empresas renem diferentes ramos da indstria da sade com o objetivo de maximizar os lucros e dominar o mercado. Contudo, simples ingenuidade imaginar que seria possvel reverter ao tipo de organizao capitalista flexvel, que baseado na concorrncia de preos, e corresponde a uma fase do progresso tecnolgico que est longe no passado. E continua, as vultosas

imobilizaes de capital que elas exigem so incompatveis com a flexibilidade de custos requerida pela concorrncia de preos (FURTADO 2003:177-178). Os nmeros divulgados pela ANS apontam para a concentrao do nmero de beneficirios nas grandes empresas e nas regies mais ricas do Brasil. Esse comportamento do mercado exige das operadoras para continuarem ativas o emprego de enormes capitais e inviabiliza a entrada de novas empresas, particularmente nas Regies Norte e Nordeste, que s seria possvel com o aumento significativo de demanda.
Tabela 3 - Distribuio dos beneficirios de planos privados de sade entre as operadoras, segundo cobertura assistencial do plano (Brasil - maro/2011) Assistncia mdica com ou sem odontologia

N de Beneficirio 4.794.490 10.329.911 14.598.962 18.947.870 23.411.051 28.046.837 32.692.596 37.311.301 41.950.711 41.950.711

N de Operadoras 2 6 11 19 35 65 112 192 342 1040

Percentual de Beneficrios 10,30% 22,20% 31,30% 40,60% 50,20% 60,10% 70,10% 80,00% 90,00% 100,00%

Fontes: SIB/ANS/MS - 03/2011 e CADOP/ANS/MS - 03/2011

Caderno de Informao da Sade Suplementar - junho/2011

A tendncia a concentrao se afirma no crescimento do pblico atendido pelo setor ao mesmo tempo em que se registra queda do nmero de empresas ativas. De dezembro de 2000 a maro de 2010, foram cancelados 1842 registros de operadoras. Atualmente das 1.040 operadoras de assistncia mdica com ou sem odontologia 65 concentram mais de 60% dos beneficirios do sistema. A Constituio Federal no captulo dedicado aos Princpios Gerais da Atividade Econmica trata a livre concorrncia como fundamento basilar, assim a dominao de mercados deve ser reprimida e os atos praticados contra a ordem econmica punidos. Na sade suplementar a partir de 2007 os atos de concentrao no setor submetidos ao Sistema Brasileiro de Defesa da Concorrncia cresceram significativamente32.

Grfico 2: Atos de Concentrao na Sade Suplementar submetidos ao SBDC

Fonte: http://anstabnet.ans.gov.br

Os atos de concentrao ocorrem quando h fuso, incorporao, agrupamento de empresas com o objetivo de dominar mercados e eliminar a concorrncia. Segundo o Guia Prtico do CADE existe a concentrao horizontal, que acontece pela ao de agentes econmicos distintos na oferta de bens e servios similares. E a concentrao vertical presente na oferta de bens e servios da mesma cadeia produtiva. No Brasil se forem observadas as operadoras em seu local de competio h concentrao em 23 das 27 unidades da federao entre as operadoras que comercializam planos odontolgicos, com a maior empresa detendo mais de 20% dos beneficirios. Entre as operadoras mdico-hospitalares, a concentrao est presente em 18 estados (PIETROBON, PRADO, CAETANO 2008). A atuao da ANS introduzindo regras no setor, como a oferta do rol de procedimentos, pacote mnimo obrigatrio, e as condies de entrada, manuteno e sada desse mercado, afugentou, embora ainda sejam em maior nmero, as operadoras de pequeno porte, aumentando ainda mais o seu carter concentrador. Com base nisso possvel afirmar que a Agencia considera que o mercado de sade suplementar, dada a presena do risco de insolvncia e da assimetria de informaes tende a melhorar sua eficincia com a reduo de nmeros de empresas ativas, e dessa forma a concentrao de mercado no seria em si um mal. Sua escolha se fundamenta no que defende a Escola de Chicago33, para a qual a deciso de considerar a concentrao como varivel principal na anlise antitruste incorreta, o que deve ser visto se essa concentrao favorece a produo com menor custo. Morin chama

ateno para a cegueira que se instala no uso do conhecimento unidimensional e para a prtica mutilante que ocorre pela utilizao do conhecimento mutilado, e adjetiva de m teoria quela que se pretende dona da verdade, a teoria que tudo sabe detesta a realidade que a contradiz e o conhecimento que a contesta (MORIN 2009:99). Dado o carter essencial dos servios intermediados surge o temor de que a Agencia atuando num mercado oligopolista perca sua autoridade de ente regulador. Tais agentes econmicos so movidos por uma lgica economicista (...), e dados os instrumentos de coero legitimada e persuaso disposio da agncia reguladora, ningum sabe ao certo em que medida a ANS detm precondies para subordinar os oligoplios s diretrizes das polticas de sade (OCK-REIS 2007) O modelo no qual tem se firmado o mercado de sade suplementar no Brasil traz srias dificuldades a ANS para garantir a qualidade da cobertura dos servios e a estabilizao dos preos. Os autorizados a atuar no mercado, para garantir o sucesso de seu empreendimento, tm buscado o lucro se utilizando entre outros dos atos de concentrao, que limita a competitividade no setor. Diante de tal realidade seria uma ingenuidade assustadora acreditar que os investimentos realizados (...) tm um carter social no sentido da universalizao do consumo dos servios pelos cidados. (MOTTA 2003:36) CONSIDERAES FINAIS

As reformas administrativas do aparelho estatal brasileiro nunca buscaram a construo de um Estado social, todos os esforos se dirigiram para a formatao de um regime favorvel ao sistema capitalista. O padro duplo do modelo varguista deixando os setores responsveis pelas polticas de sade, educao e segurana dominados pelo clientelismo enquanto nos outros se instalava uma moderna burocracia, respondeu aos interesses da classe dominante. A opo dos militares de investir significativamente na administrao indireta esquecendo a administrao dos rgos responsveis pela execuo das polticas sociais manteve o mesmo propsito.

No mesmo sentido se fez a transferncia para a iniciativa privada da produo de bens e servios no governo FHC, promovendo o desmantelamento do Estado, dilapidando o fundo pblico em pr de instituies privadas, fazendo erigir novas estruturas para tornar o ambiente seguro para os investimentos privados e aprofundando o modelo liberal anteriormente adotado pelos dirigentes nacionais, agora batizado de neoliberal. A hegemonia do pensamento neoliberal sustentou-se nas estratgias de luta ideolgica e cultural, levando a opinio pblica a aderir ao projeto implantado que flexibilizou o mercado de trabalho, reduziu os direitos sociais e criou as condies necessrias para o rpido e expressivo desenvolvimento do mercado de sade suplementar. Os atores mais interessados nessa dominao ideolgica na sade foram os empresrios da medicina de grupo, as seguradoras vinculadas a bancos privados, os dirigentes e ou proprietrios de hospitais beneficentes, filantrpicos ou privados, mdicos e odontlogos. A eficincia das aes desenvolvidas em favor desse projeto comprovada pelo nmero de contratos ativos no setor e sua crescente receita. Discursos sobre a necessidade de regular o setor de sade suplementar ecoaram. Todos fundados na teoria do interesse pblico, para a qual a regulao existe devido a existncia de falhas no mercado. Discusses com base na teoria da captura, que defende a regulao como interaes de interesses privados, no alcanaram os consumidores. Faltou sinceridade aos reformadores do Estado quando propagaram a neutralidade do ato de regular, geralmente ele beneficia os atores mais organizados do sistema, nesse caso as operadoras de planos de sade. Perdeu-se a oportunidade de atravs do debate construir um ambiente regulatrio que respondesse de forma efetiva, dentro do modelo adotado, s ameaas do mercado responsvel pela comercializao de um bem gravado na CF/88 como direito fundamental do homem, mas tratado como mercadoria. A aposta na competio como mecanismo de controle se mostrou falha. O Estado brasileiro no conseguiu criar um ambiente competitivo, em vez disso tem promovido a concentrao do mercado de sade suplementar, ferindo frontalmente a Lei n 8.884/1994 criada para prevenir e reprimir s infraes contra a ordem econmica orientada pelos preceitos

constitucionais de liberdade de iniciativa, livre concorrncia, funo social da propriedade, defesa dos consumidores e represso ao abuso do poder econmico, e assim pe em xeque a existncia da prpria ANS. O possvel fracasso desta Agencia, ao tempo que confirmar os temores das vozes dissonantes, frustrar os brasileiros que acreditando ou no nas propostas neoliberais apresentadas, foram empurrados para a sade privada intermediada pelas operadoras, dado o desmantelamento do setor pblico. As conquistas da sociedade brasileira durante a Assembleia Constituinte foram dizimadas pelo Estado regulador. A regulao da sade suplementar no Brasil ancorada na ideologia neoliberal destri a possibilidade de construo de um sistema de sade universal e equnime previsto na Constituio Federal de 1988. No h compatibilidade do regime democrtico brasileiro com o neoliberalismo subjacente ao movimento de reforma da dcada de 1990 nem no seu significado jurdicoinstitucional. Visto que ao igualitarismo na sade imposto pela CF/88, o neoliberalismo responde com a igualdade de condies para todos os cidados. E ao defender o desenvolvimento individual privilegia o mais forte, massacra o mais fraco, ignora a funo social da propriedade privada e agrava as desigualdades presentes na sociedade brasileira. Tais valores neoliberais presentes na criao e atuao da ANS agridem a constituio cidad brasileira, favorecem a ao de captura do pblico pelo privado, instalam as novas bases patrimonialistas e mantm a maior parte dos cidados brasileiros sem adequada assistncia mdica.

Dados disponvel em http://www.ans.gov.br/index.php/materiais-para-pesquisas/perfil-do-setor/dados-gerais Tratava-se de um cipoal de ordenamentos gerais, encargos, atribuies, circunscries, disposies particulares e misses extraordinrias que no obedeciam a princpios uniformes de diviso de trabalho, simetria e hierarquia. O caos legislativo fazia surgir num lugar funes que no existiam em outros; competncias a serem dadas a um servidor quando j pertenciam a terceiros; subordinaes diretas que subvertiam a hierarquia e minavam a autoridade. (Costa, 2008) 3 Termo empregado para indicar funes da administrao pblica guiada por normas, atribuies especficas, esferas de competncia bem delimitadas, regras hierrquicas e critrios de competncia tcnica para seleo de funcionrios. 4 Teoria nascida dentro da administrao em torno de 1940. 5 Torres, op cit 6 Modelo de Estado que se situa entre intervencionista e liberal. 7 interessante o relato de Bresser Pereira (1998) com relao as alianas que se formaram entre as elites internacionais, que se identifica com a classe dirigente em qualquer formao social e a direita neoliberal, e mais tarde daquela com o que o autor chamou de nova esquerda moderna e reciclada para orientar as reformas financiadas pelo Banco Mundial e o Banco Interamericano de Desenvolvimento. 8 Os reformadores tm-se esforado para fazer o maior nmero possvel de cortes; o Estado tem sido definido a partir do que sobra, depois de todos os cortes. No Reino Unido e na Nova Zelndia, isso levou a um processo de privatizao de empresas estatais que durou anos. Nos Estados Unidos, cujo setor pblico era muito menor, o processo foi muito menos ordenado: jogou-se ao mar, para fora do barco do Estado, tudo quanto, primeira vista, no tivesse utilidade imediata. Kettl (2003:77) 9 Para saber mais sobre isso ler Economia Poltica: uma introduo crtica de Jos Paulo Netto e Marcelo Braz 2007. 10 Nesse estudo a autora tambm destaca o papel do FMI, OCDE e Banco Mundial na imposio do modelo aos diversos pases. 11 Ministro da Administrao e Reforma do Estado do governo FHC. 12 Cruz op cit 13 Garcia pp 53, 54,56 14 Foucault explica o nascimento da medicina social trazendo o exemplo da medicina estatal na Alemanha, da medicina urbana na Frana e da medicina dos pobres na Inglaterra. O autor afirma que o sucesso do modelo ingls se deu devido a coexistncia de uma medicina assistencial, uma administrativa e uma medicina privada. 15 Giambiagi; Alm 2008 pp 278,279 16 SILVA. 2008 p 308 17 Nesse contexto, a industrializao acelerada em alguns pases dependentes, como o Brasil, explica-se pelo deslocamento de centros de produo das empresas multinacionais para pases com salrios e preos de matrias-primas mais baixos, diminuindo os custos da produo. (...) As repercusses sociais advindas da 'acumulao 'flexvel' so enormes, aprofundando as desigualdades sociais tanto em pases centrais como (e principalmente) em pases perifricos. Nveis crescentes de desemprego estrutural, rpida destruio e reconstruo das habilidades, defasagem nos salrios reais e retrocesso do poder sindical so alguns exemplos citados. (Pires e Demo:2006)
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Art. 196 da CF :a sade direito de todos e dever do Estado garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. 19 No mbito da sade, a superposio de modelos de proteo social afetou os valores e a velocidade de estruturao do Sistema nico de Sade. O direito universal sade, princpio basilar de um Sistema nico de Sade abrangente e inclusivo, seria assegurado pela ampliao e diversificao das fontes de financiamento da Seguridade Social. Tal aporte adicional de recursos viabilizaria a extenso de coberturas antes, exclusivas aos empregados vinculados ao mercado formal de trabalho e seus dependentes, a todos os brasileiros. (...) O desfinanciamento do SUS, conseqente ao compromisso dos sucessivos governos de obter elevados supervits primrios e da desconstitucionalizao do oramento da Seguridade Social, comprometeu a premissa de universalidade do acesso sade. (Bahia 2005) 20 Superintendncia de Seguros Privados 21 Motta op cit 22 Para saber mais sobre isso ler CECHIN, Jos. A histria e os desafios da sade suplementar: 10 anos de regulao. So Paulo: Saraiva: Letras & Lucros, 2008 23 Ver Ocke-Reis op cit 24 Releva mencionar a assimetria de informao na relao mdico-paciente, por ser esta outra falha bastante caracterstica do mercado de assistncia sade. Subsiste uma relao tcnica entre assistncia sade e resolutividade do problema de sade, que o conhecimento que s o mdico (provedor) detm. Assim, ao desconhecer as condies da incidncia da doena e a eficcia no tratamento, o consumidor revela enorme dependncia do provedor do servio. ele quem, a rigor, indicar quais tipos de servios, medicamentos e exames devero ser consumidos para um dado quadro de sintomas. Essa

posio pode influenciar ao mesmo tempo oferta e demanda. Os mdicos tm o poder de induzir a demanda, com a solicitao de procedimentos desnecessrios pelo lado da oferta de servios, problema relativamente contumaz entre os provedores e os consumidores, em funo da desigualdade de informaes. (Gouveia, 2004) 25 Campos, op cit. 26 As tabelas, grficos e demais dados presentes nesta parte do estudo tm como fonte a ANS www.ans.gov.br 27 Kissler; Heidemann op cit 28 Matias Pereira op cit 29 Peci op cit 30 Resoluo Normativa RN N 137, de 14 de novembro de 2006
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Lnin citando Hilferding, 2005 p19 Dados disponveis em: http://anstabnet.ans.gov.br/data/ 33 A Escola de Chicago representa na economia uma corrente que defende o livre mercado.

REFERNCIAS ARAJO. Angela Maria. A Regulao do Mercado de Sade Suplementar do Brasil: barreiras entrada e sada de operadoras de planos privados de assistncia sade. Dissertao apresentada Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz: 2004. Disponvel em: www.ans.gov.br. Acesso em: 03.05.2010 BAHIA, Lgia. Padres e Mudanas no Financiamento e Regulao do Sistema de Sade Brasileiro: impactos sobre as relaes entre o Pblico e Privado. Disponvel em: www.scielo.br/pdf/sausoc/v14n2/03.pdf. Acesso em: 02/08/2010 BERCOVICI. Gilberto; ANDRADE. Jose Maria Arruda de; MASSONETTO. Luis Fernando. Reforma do Estado, prestao de servios pblicos, contribuies especiais e federalismo.RIPE Revista do Instituto de Pesquisas e Estudos, Bauru, v. 40, n. 45, p. 171-193, jan./jun. 2006 Disponvel em: http://bdjur.stj.gov.br. Acesso em: 19/07/2010 BRASIL. Ministrio da Administrao Federal e Reforma do Estado. A Reforma do estado dos anos 90: lgica e mecanismos de controle / Luiz Carlos Bresser Pereira. Braslia: Ministrio da Administrao Federal e Reforma do Estado, 1997. 58 p.(Cadernos MARE da reforma do estado; v. 1). Disponvel em: www.bresserpereira.org.br/documents/mare/cadernosmare/caderno01.pdf Acesso em: 25.04.2010 BRASIL. Ministrio da Fazenda. Secretaria de Acompanhamento Econmico. Anlise de Fuses e Aquisies no Setor de Sade Suplementar. Disponvel em: http://anstabnet.ans.gov.br/data/files/8A958865266CAFE201268EBE11196B87/Priscila%20Santana.pdf. Acesso em: 02/08/2010 BRASIL. Ministrio da Justia. Guia Prtico do CADE : a defesa da concorrncia no Brasil/ Conselho Administrativo de Defesa Econmica. 3. ed. revista, ampliada e bilngue. So Paulo: CIEE, 2007. 112 p. ; il. (Coleo CIEE Especial = CIEE Special Colection) 1. Economia-Brasil I. Ttulo II. Srie CDU. Disponvel em: www.cade.gov.br/publicacoes/guia_cade_3d_100108.pdf. Acesso em: 01/08/2010

BRESSER-PEREIRA, Luiz Carlos. Reforma do Estado para a cidadania: a reforma gerencial brasileira na perspectiva internacional. So Paulo: Ed. 34; Braslia: ENAP, 1998. BRESSER-PEREIRA, Luiz Carlos. Da administrao pblica burocrtica gerencial. In Reforma do Estado e administrao pblica gerencial/ Orgs. Luiz Carlos Bresser Pereira e Peter Kevin Spink: traduo Carolina Andrade. 5 ed. Rio de Janeiro: Editora FGV.2003. CAMPOS. Gasto Wagner de Sousa. Reforma da Reforma: repensando a sade. 2 Edio, So Paulo: HUCITEC. 1997 CECHIN. Jos. A histria e os desafios da sade suplementar: 10 anos de regulao. So Paulo: Saraiva: Letras & Lucros, 2008. COSTA. Frederico Lustosa da. Brasil: 200 anos de Estado, 200 anos de administrao pblica, 200 anos de reformas. Disponvel em www.scielo.br/pdf/rap/v42n5/a03v42n5.pdf Acesso em: 09/02/2010. CRUZ. Vernica. Estado e regulao: fundamentos tericos. In Regulao e Agencias Reguladoras: governana e anlise de impacto regulatrio/ Pedro Ivo Sebba Ramalho (Org.) Braslia: Anvisa. 2009 Disponvel em: www.anvisa.gov.br/divulga/public/Regulacao.pdf. Acesso em: 18/07/2010 FARIAS. Lus Otvio; MELAMED. Clarice. Segmentao de mercados da assistncia sade no Brasil. Cinc. sade coletiva [online]. 2003, vol.8, n.2, pp. 585-598. Disponvel em: www.scielo.br/cgibin/wxis.exe/iah/. Acesso em: 12.08.2009 FLEURY. Sonia. Reforma sanitria brasileira: dilemas entre o instituinte e o institudo. Disponvel em: www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-81232009000300010&script=sci_arttext Acesso em: 03/03/2010 FOUCAULT. Michel. Microfsica do Poder/Michel Foucault; organizao e traduo de Roberto Machado. Rio de Janeiro: Edies Graal, 1979. GOUVEIA. Maria Thereza Carolina de Souza. O modelo de Agncia Reguladora e a ANS: construo do regime regulatrio na sade suplementar. Dissertao apresentada Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz: 2004. Disponvel em: http://www.ans.gov.br. Acesso em: 03.05.2010 GARCIA. Juan Cesar. As cincias Sociais na Medicina. In: Pensamento social em sade na Amrica Latina. NUNES, Everardo Duarte (org.). So Paulo: Cortez, 1989

GIAMBIAGI. Fbio; ALM. Ana Cludia. Finanas pblicas: teoria e prtica no Brasil. 3 edio revista e atualizada. Rio de Janeiro: Campus, 2008. KETTL. Donald F. A revoluo global: reforma da administrao do setor pblico. In Reforma do Estado e administrao pblica gerencial/ Orgs. Luiz Carlos Bresser Pereira e Peter Kevin Spink: traduo Carolina Andrade. 5 ed. Rio de Janeiro: Editora FGV. 2003. KISSLER. Leo; HEIDEMANN. Francisco G. Governana pblica: novo modelo regulatrio para as relaes entre Estado, mercado e sociedade? Disponvel em www.scielo.br/pdf/rap/v40n3/31252.pdf Acesso em: 20/02/2010. LIMA. Clvis Ricardo Montenegro de. Informao e Regulao da Assistncia Suplementar Sade / Clvis Ricardo Montenegro de Lima. Rio de Janeiro: E-Papers Servios Editoriais, 2005. 1 edio. 110 pg. Disponvel em: www.ans.gov.br Acesso em: 03.05.2010. LOBATO. Lenaura de Vasconcelos Costa. Dilemas da institucionalizao de polticas sociais em vinte anos da Constituio de 1988. Disponvel em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232009000300008 Acesso em: 13/03/2010 MATIAS-PEREIRA. Jos. Administrao pblica comparada: uma avaliao das reformas administrativas do Brasil, EUA e Unio Europeia. Disponvel em: www.ebape.fgv.br/academico/asp/dsp_rap_artigos.asp?cd_edi=50 Acesso em: 18/02/2010. MEIRELLES. Hely Lopes. Direito Administrativo Brasileiro. 32 edio, So Paulo: Malheiros Editores 2006. MORIN. Edgar. Cincia com conscincia/Edgar Morin; trad. de Maria D. Alexandre e Maria Alice Sampaio Dria. Ed. Revista e modificada pelo autor. 4 d. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil, 2000 MOTTA. Paulo Roberto Ferreira. Agencias Reguladoras. Barueri, SP: Manoele, 2003. OCK-REIS. Carlos Octvio. Os desafios da ANS frente concentrao dos planos de sade. Disponvel em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S141381232007000400025&script=sci_arttext&tlng=e. Acesso em: 03/08/2010 OCK-REIS, Carlos Octvio. Andreazzi, Maria de Ftima Siliansky. Silveira, Fernando Gaiger. O mercado de planos de sade no Brasil: uma criao do estado? Disponvel em: www.scielo.br/scielo.php?pid=S1415-98482006000100007&script=sci_arttext. Acesso em: 18/07/2010

ONU. Panorama Social da Amrica Latina 2009/Comisso Econmica para Amrica Latina. Disponvel em: www.cepal.org/publicaciones/xml/9/37839/PSE2009-Cap-I-pobreza.pdf. Acesso em: 03/04/2010 PECI. Alketa. Reforma Regulatria Brasileira dos Ano 90 Luz do Modelo de Kleber Nascimento. RAC - Revista de Administrao Contempornea. Jan-mar, ano/vol 11. Nmero 001. pp.11-30. ANPAD Associao Nacional de Ps Graduao e Pesquisa em Administrao. Curitiba. 2007. Disponvel em: http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/pdf/840/84011102.pdf. Acesso em: 18/07/2010 PIETROBON. Louise. Prado. Martha Lenise do. Caetano. Joo Carlos. Sade suplementar no Brasil: o papel da Agncia Nacional de Sade Suplementar na regulao do setor. Disponvel em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-73312008000400009. Acesso em: 02/08/2010

PIRES. Maria Raquel Gomes Maia. DEMO. Pedro. Polticas de sade e crise do Estado de Bem-Estar: repercusses e possibilidades para o Sistema nico de Sade. Disponvel em: www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010412902006000200007&lng=en&nrm=iso&tlng=pt Acesso em: 15/03/2010 PIROTTA. Fernanda de Abreu. O fenmeno da captura nas agencias reguladoras. Disponvel em: http://www.buscalegis.ccj.ufsc.br/revistas/index.php/buscalegis/article/ viewFile/19678/19242. Acesso em: 19/07/2010 SATO. Fbio Ricardo Loureiro. A teoria da agncia no setor da sade: o caso do relacionamento da Agncia Nacional de Sade Suplementar com as operadoras de planos de assistncia supletiva no Brasil. RAP Rio de Janeiro 41(1):49-62, Jan./Fev. 2007. Disponvel em: www.scielo.br/pdf/rap/v41n1/04.pdf. Acesso em: 20/07/2010 SILVA. Jos Afonso da. CURSO DE DIREITO CONSTITUCIONAL POSITIVO. 30 edio, So Paulo: Malheiros Editores 2008. TORRES. Marcelo Douglas de Figueiredo. Estado, democracia e administrao pblica no Brasil. Rio de Janeiro: Editora FGV. 2004