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HEMORRAGIAS La hemorragia es la salida de sangre de los vasos sanguneos como consecuencia de la rotura de los mismos.

La sangre puede quedar en los tejidos, puede acumularse en las cavidades naturales del cuerpo o puede perderse al exterior. La infiltracin hemorrgica de los tejidos puede consistir en petequias (pequeas hemorragias discoidales o anulares de hasta 2 mm de dimetro) o de sugilaciones o sufusiones (hemorragias laminares mayores; el primer trmino se emplea preferentemente para la piel, el segundo, para las mucosas). Equimosis es equivalente, para algunos, a petequias, para otros, a sugilaciones y sufusiones. La sangre puede acumularse en el espesor de un rgano labrndose una cavidad; dicha coleccin hemtica se llama Hematoma. Segn la cavidad corporal en que se acumule la sangre, se habla de: hemotrax, hemopericardio, hemoperitoneo, hemartrosis. Para las colecciones sanguneas en los espacios menngeos suele hablarse de hematoma: subdural, subaracnoideo. Segn el sitio de origen o la va de eliminacin de la sangre, se habla de: epistaxis (origen nasal), hemoptisis (origen pulmonar de sangre expulsada con la expectoracin), hematemesis (vmito de sangre), melena (deposicin de sangre negruzca, digerida), hematoquezia (eliminacin de sangre fresca por va anal, originada en el recto), hematuria (sangre en la orina), menorragia (hemorragia de origen uterino dentro del perodo menstrual), metrorragia (hemorragia de origen uterino fuera del perodo menstrual). CLASIFICACIN Segn su naturaleza: Externas. Internas. Orificios naturales. Segn su procedencia: Arteriales: color rojo vivo, sale a de manera pulstil. Venosas: color rojo oscuro, sale de forma continua. Capilares: sale en sbana. La gravedad de la hemorragia depende: Velocidad con que se pierde la sangre. Volumen sanguneo perdido. Edad, enfermedades concomitantes, etc. Volumen de sangre extravasado: .- Hemorragia leve hasta un 10% (< 500 c.c.) .- Hemorragia grave entre un 10 y 30% (500 a 1500 c.c.) .- Hemorragia muy grave entre un 30 y 60% (1500 a 3000 c.c.) Velocidad y momento de presentacin: Hemorragia aguda y crnica PRIMEROS AUXILIOS Y SEGURIDAD AMBIENTAL Mara Valderrama Pereira 1

Hemorragia primaria, secundaria y recidivante. FISIOPATOLOGIA DE LA HEMORRAGIA a) Mecanismos generales de compensacin (reaccin a la agresin y shock) b) Mecanismos locales (hemostasia natural o espontnea) La hemostasia natural puede definirse como el conjunto de mecanismos fisiolgicos dirigidos a la creacin del coagulo. Son tres procesos interrelacionados, la reaccin del vaso sanguneo a la lesin (reaccin vascular), la formacin del tapn hemosttico inicial en el sitio lesionado (hemostasia primaria) y los mecanismos coagulantes y anticoagulantes (fibrinolticos) que por un lado consolidan el proceso y por otro lo limitan impidiendo que se transforme en un proceso patolgico (trombosis). .- Reaccin vascular cuando un vaso se lesiona se produce de forma inmediata una vasoconstriccin transitoria. Participan por un lado la contraccin de las fibras musculares lisas de la pared vascular y substancias como tromboxano, serotonina liberadas por las plaquetas. .- Hemostasia primaria la fase inicial en el proceso de formacin de un cogulo es la adhesin de las plaquetas a la pared vascular en la zona lesionada. Cuando el endotelio se lesiona quedan al descubierto una serie de componentes del subendotelio (fibras de colgeno, elastina, reticulina, factor de von Willebrand etc.) que tienen una elevada capacidad trombognica. Las estructuras subendoteliales pueden unir a ellas las plaquetas circulantes (adhesin plaquetaria) provocando su activacin y la subsiguiente unin de unas plaquetas con otras (agregacin plaquetaria) constituyndose as el tapn hemosttico primario. En la adhesin de las plaquetas intervienen diversas glicoproteinas de la membrana plaquetaria ayudadas especialmente por el factor de von Willebrand. En la agregacin de las plaquetas intervienen receptores de la membrana plaquetaria que fijan el fibringeno establecindose puentes que forman los agregados plaquetarios. .- Coagulacin y fibrinolsis Las protenas de la coagulacin circulan inactivas en el plasma. Ante un determinado estmulo sufren una activacin secuencial en cascada enzimtica para finalmente producir trombina, enzima clave de la coagulacin plasmtica, que al actuar sobre el fibringeno la transformara en fibrina, que es una protena insoluble. Este proceso puede iniciarse por un mecanismo intrnseco por la activacin de factores de contacto o por un mecanismo extrnseco llamado as porque la activacin de la coagulacin se produce por elementos externos de los tejidos que pasan a la circulacin. Este factor tisular se llama tromboplastina porque al final formara trombina y su produccin esta relacionada con los microsomas y las membranas celulares. Alteraciones de la hemostasia. Alteraciones de las plaquetas: trombopenias Alteraciones de los factores de coagulacin Alteraciones de la fibrinolsis: Fibrinolsis inducida por traumatismos, ciruga, etc. Estados de trombofilia: Neoplasias, gestacin, ciruga, inmovilizacin Valoracin de la hemostasia en ciruga PRIMEROS AUXILIOS Y SEGURIDAD AMBIENTAL

Mara Valderrama Pereira

CID: coagulacin intravascular diseminada INR: ratio internacional normalizado Ref: valores de referencia TTPA: tiempo tromboplastina parcial activada Existe un riesgo de sangrado intraoperatorio con un INR > 1,5 y salvo urgencia vital no debe ser intervenido ningn paciente con INR > 2. Tratamiento de las alteraciones de la hemostasia Existen dos compuestos para revertir de forma rpida la Anticoagulacin de un paciente: - Plasma fresco congelado - Complejo del factor IX En ausencia de anomalas asociadas de la coagulacin la cifra mnima de plaquetas debe estar en 40.000 por ml. En caso de cifras inferiores se deben transfundir unidades de plaquetas. En caso de defectos concretos de factores existen concentrados de factores de coagulacin utilizables antes de un procedimiento quirrgico. El tratamiento de las alteraciones de la fibrinolsis puede requerir la administracin de fibringeno, plasma fresco o frmacos antifibrinolticos como el cido tranexmico.(Espercil) Frmacos antitrombticos El elevado nmero de pacientes tratados con estos frmacos hace necesario conocer los ms habituales para evitar tanto problemas hemorrgicos como trombticos durante o despus de la ciruga. - antiagregantes plaquetarios (aspirina, ticlopidina (Tiklid), clopidogrel (Plavix)) - heparina y derivados - agentes fibrinolticos - anticoagulantes orales (acenocumarol (Sintrom), warfarina). ACTIVIDADES DE ENFERMERA OBJETIVOS: Estabilizar los signos vitales Controlar la hemorragia, si su origen es evidente. Mantener los valores crticos de hematocrito y hemoglobina dentro de unos niveles aceptables. El modo de actuacin depender de la situacin en la que se encuentre el paciente: 1. Situacin critica o de urgencia vital, en la cual la actuacin deber ser rpida y coordinada entre los diferentes servicios (hematologa, urgencias, servicios de hospitalizacin, radiologa y U.C.I. 2. Paciente en situacin estable, se actuara con ms tranquilidad, adems los integrantes del equipo de salud utilizaran la observacin de enfermera como instrumento para prevenir situaciones criticas. ACTUACIN INICIAL Monitorizacin cardiaca del paciente puede ser importante dependiendo del estado del paciente, y sobre todo, en pacientes con problemas cardiacos. Algunos pacientes pueden precisar de la cateterizacin de la arteria pulmonar y la presin capilar de enclavamiento. Tomar las constantes vitales, TA, FC, Sat de O2, PVC cada 5 minutos durante la primera hora si presenta signos o sntomas de shock, posteriormente cada 15 minutos. Colocar catter intravenoso de calibre grueso. En un principio, es preferible la colocacin de dos catteres intravenosos, posteriormente se insertara una va central que nos permitir administrar lquidos y realizar mediciones de la PVC Toma de muestras de sangre. PRIMEROS AUXILIOS Y SEGURIDAD AMBIENTAL Mara Valderrama Pereira 3

Iniciar la administracin de lquidos (ringer lactato 1000 a 2000 ml a ritmo rpido) sobre todo si el paciente presenta signos de shock (situacin de urgencia) Administrar oxigeno, sobre todo en pacientes con problemas cardiacos o pulmonares. Colocar al paciente totalmente acostado y elevar las piernas si presenta signos o sntomas de shock. Por otra parte si presenta hematemesis o hemoptisis colocarle en posicin ligeramente incorporada (semiFowler ). MATERIAL Y PROCEDIMIENTOS Posiblemente ser preciso la colocacin de una va central. Tener preparado el material necesario para la cateterizacin de la arteria pulmonar (Swan-Ganz). Cateterizacin intraarterial. Colocar sonda vesical y medir la diuresis horaria. Si precisa, colocar sonda naso gstrica. Tener a mano el carro de paradas y material de intubacin. Utilizar manguitos de presin si precisa administracin de sangre con rapidez. FAVORECER EL BIENESTAR Apoyo emocional al paciente - Tranquilizar al paciente - Darle seguridad (no dejarlo solo) - Explicar los procedimientos y pruebas que se le realicen. Considerar las necesidades de la familia (informacin, traslados, etc.) Atender a sus necesidades, colocarle lo mas cmodo posible, cubrirle con mantas en el caso de padecer fro, suministrarle gasas mojadas si tiene sed, realizar lavados bucales si precisa sobre todo en pacientes con (hematemesis y hemoptisis) Realizar los preparativos necesarios si es que precisa intervencin. CUIDADOS Y REGISTROS No administrar nada por va oral, ya que puede precisar intervencin quirrgica. Si tiene sed, realizar enjuague bucal con una gasa mojada. Si es necesario controlar una hemorragia, aplicar presin directa en la zona hemorrgica, colocar vendaje compresivo, aplicar bolsa de hielo en la zona sangrante, inmovilizacin de la zona afectada, colocar al paciente en trendelemburg. Registro completo de los lquidos administrados y medicacin. Registro de las prdidas. Registrar las constantes vitales. TRATAMIENTO Administrar los lquidos y frmacos prescritos En un principio, si la hemorragia es grave y mientras se realizan la preparacin de la sangre, se administrara: - Cristaloides ( ringer lactato o fisiolgico ) - Coloides ( epafusn, hemoce, albmina ) Cuando la sangre este en disposicin de administrarla Sangre completa, que contiene factores de coagulacin y mas volumen que los concentrados de hemates. Concentrado de hemates, sin factores de coagulacin Plasma fresco congelado, que contiene factores de coagulacin Plaquetas Factores de coagulacin

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