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Infecciones nosocomiales en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales

Las caractersticas de los pacientes en las unidades de cuidados intensivos neonatales difiere de los de otro tipo de unidades que los vuelve ms susceptibles de adquirir una infeccin nosocomial.

Dr. Napolen Dr. Napolen Gonzlez-Saldaa,*,**** Dr. Jos Luis Castaeda-Narvez,**,**** Dra. Patricia Saltigeral-Simental,** Dr. Miguel ngel Rodrguez-Weber,** Dr. Carlos Lpez-Candiani,***,**** Dr Acta Pediatr Mex 2011; 32(1): 28-32

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RESUMEN Introduccin. Las caractersticas de los pacientes en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) difieren de los de otro tipo de unidades que los vuelve ms susceptibles de adquirir una infeccin nosocomial (IN). Objetivo. Describir la epidemiologa de las IN en la UCIN. Mtodos. Se revisaron los datos de pacientes ingresados a la UCIN del INP en el 2007. Se utilizaron las definiciones de sitio de la IN de la NOM 045 SSA2 2004 para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones nosocomiales en Mxico5. Se describieron nmero, tipo, tasas de incidencia de IN y caractersticas de los pacientes. Resultados. Ingresaron 318 pacientes; 37 tuvieron IN con 42 eventos. La tasa de IN fue de 11.6 infecciones por 100 pacientes y la tasa de letalidad fue de 2.4 por cada 100 IN. Las infecciones ms frecuentes fueron las infecciones del torrente sanguneo: 23 (54.8%); las neumonas 11 (26.2%) frecuentemente asociadas a ventilacin mecnica. El 30% de las infecciones del torrente sanguneo se relacionaron con el catter endovenoso. Conclusin. Este informe muestra que la incidencia de IN es mayor en los pacientes ms vulnerables y en relacin con el uso de procedimientos invasivos, por lo cual se deben restringir estos procedimientos a las indicaciones precisas e insistir en la higiene en general, con objeto de reducir las infecciones en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales. Palabras clave: Infecciones intrahospitalarias, nosocomiales, unidad de cuidados

intensivos, neonatologa, infecciones del torrente sanguneo, mtodos invasivos Las unidades de cuidados intensivos neonatales difieren de las unidades para enfermos de otras edades en varias formas. 1. La atencin de los pacientes es multidisciplinaria, ya que interviene personal de diferentes servicios mdicos y quirrgicos. 2. Las medidas de barrera para proteccin de los pacientes (batas, guantes, etc.) que normalmente se instalan en otras unidades de cuidados intensivos, (UCI) por lo general, no pueden implementarse en estas unidades. 3. Los pacientes internados en ellas tienen caractersticas tales como prematurez, malformaciones congnitas, cirugas, etc. que les vuelve ms susceptibles a las infecciones graves. Por ello las infecciones nosocomiales son causa importante de morbilidad y mortalidad en las unidades de cuidados intensivos neonatales. 1 En los recin nacidos, las infecciones del torrente sanguneo suelen ser las mas frecuentes, seguidas por las neumonas. 2 La incidencia de infeccin nosocomial en recin nacidos que se informa en diversas publicaciones vara entre 6.2 y 10.8 infecciones por 100 pacientes. El Sistema de Vigilancia de Infecciones Nosocomiales del CDC (NNSS) 3,4 seala que esto ocurre en 4.8 por 1000 das-paciente. La mortalidad por infecciones nosocomiales en nios en unidades de cuidados intesivos se estima en 11%. 1 Este trabajo describe la epidemiologa de las infecciones nosocomiales en recin nacidos hospitalizados en la UCIN del Instituto Nacional de Pediatra. MTODOS Se recopilaron los datos de pacientes hospitalizados en la Unidad de cuidados Intensivos Neonatales, entre enero y diciembre de 2007. Todos fueron monitorizados para la deteccin de infeccin nosocomial en cualquier sitio del cuerpo. Se realiz el seguimiento de los pacientes desde su admisin hasta su egreso. Se utilizaron las definiciones de la Norma Oficial Mexicana NOM 045 SSA2 2004 para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones nosocomiales en Mxico 5. Los datos recolectados en cada paciente infectado incluyeron: la fecha de inicio de infeccin, el sitio de localizacin o tipo de infeccin, y los datos demogrficos de los pacientes. La infeccin del torrente sanguneo incluy tanto el diagnstico clnico como la confirmacin de laboratorio, con al menos un cultivo positivo en la mayora de los casos. En algunos casos la infeccin del torrente sanguneo se diagnostic clnicamente sin corroboracin por laboratorio y el mdico institua el tratamiento corroborando que no exista infeccin aparente en otro sitio, aunque el hemocultivo fuera negativo o no se hubiera tomado y la evolucin fue favorable. Se tom en cuenta la posibilidad de que las infecciones ocurrieron en caso de haberse utilizado un procedimiento invasivo, por ejemplo, una infeccin de las vas urinarias consecutiva al uso de un catter urinario; una neumona propiciada por ventilacin mecnica; una infeccin del torrente sanguneo en pacientes con un catter central intravascular. Para calcular las tasas de infeccin nosocomial, el Comit document mensualmente el nmero de pacientes atendidos en la UCIN y el nmero de infecciones intrahospitalarias que ocurrieron. La tasa se calcul tomando en cuenta el total de pacientes con infeccin nosocomial mensualmente y dividiendo el nmero total de infecciones entre los egresos

de pacientes cada mes (x100). El anlisis estadstico se realiz utilizando la media y la x2 de tendencia lineal. RESULTADOS De enero a diciembre de 2007, ingresaron 318 pacientes a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales; 37 tuvieron infeccin nosocomial; en ellos hubo 42 eventos de infeccin nosocomial en ese perodo. La tasa de infeccin nosocomial fue de 11.6 infecciones por 100 pacientes. La media de duracin de la estancia hospitalaria al inicio de la infeccin nosocomial fue de 25.4 das (DE 22.53), el rango de la estancia al inicio de la infeccin nosocomial fue entre cuatro y 115 das. Distribucin del tipo de infecciones nosocomiales La distribucin de las infecciones se hizo por el sitio principal de infeccin. Dos sitios fueron los principales: a) infecciones del torrente sanguneo; b) neumona, representando ambas, 80.95% de todas las infecciones registradas. Por sitio de presentacin de la infeccin, las del torrente sanguneo fueron las ms frecuentes 23 (54.8%), seguidas por la neumona 11 (26.2%); infecciones de las vas urinarias dos (4.8%); las celulitis dos (4.8%) y la infeccin del sitio quirrgico dos (4.8%). La distribucin de las infecciones nosocomiales por edad mostr: 12 (29.7%) en nios de 15 das o menos, 15 (32.4%) en nios> 15 das, pero 30 das; 14 (35.1%) nios> 30 das, pero 60 das; y uno (2.7%) en nios> 60 das. El sitio de la infeccin fue similar entre los grupos de edad (p 0.39), con algunas excepciones como se ve en el cuadro 1. No hubo diferencia en la distribucin de los principales sitios de infeccin entre los grupos de edad (p = 0.67). Los dos sitios principales de infeccin nosocomial, la infeccin del torrente sanguneo y la neumona se relacionaron con el uso de un dispositivo invasivo. El 30.4% de las infecciones del torrente sanguneo se asociaron a la presencia de un catter venoso central. El 63.6% de los episodios de neumona nosocomial, ocurri en pacientes con antecedente de ventilacin mecnica e intubacin endotraqueal. El 50% de las infecciones de vas urinarias nosocomiales se asociaron al antecedente de sondeo vesical. Las tasas de infeccin del torrente sanguneo asociada a catter fue de 3.9 por 1000 das y la neumona nosocomial asociada a ventilacin mecnica se present en 7 por cada 1000 das. Distribuciones de agentes patgenos por tipo de infeccin. (Cuadro 2) Los cinco principales agentes patgenos en infecciones del torrente sanguneo fueron S. epidermidis, 10 (37.1%), E. faecalis 4 (14.8%), E. coli 3 (11.1%), hongos 2 (7.4%) y

S. hominis 2 (7.4). Se presentaron como se describe a continuacin: En bacteriemia: S. epidermidis (57.1%), S. hominis (14.3%) fueron los patgenos ms comunes. En sepsis: E. faecalis (27.3%), S. epidermidis (18.2%), y E. coli (18.2%) fueron ms frecuentes. En neumona nosocomial los grmenes aislados con mayor frecuencia fueron: S. epidermidis y S. hominis (9,1%), cada uno. En infecciones del tracto urinario el cincuenta por ciento de los agentes fueron bacilos Gram negativos: Pseudomonas aeruginosa. El 50% restante correspondi a hongos, especficamente: Candida parapsilosis. En la distribucin de los agentes patgenos de los pacientes con infeccin asociada a dispositivos invasivos, comparados con pacientes sin relacin con ellos, hubo poca diferencia: S. epidermidis (63%) y E. coli (37%), fueron notificados con mayor frecuencia en infecciones del torrente sanguneo asociado con catter venoso central, mientras que en las infecciones no asociadas a este dispositivo se hallaron S. epidermidis (25%) y E. faecalis (15%). En las infecciones de las vas urinarias asociadas a catter, el patgeno ms frecuente fue P. aeruginosa. ANLISIS Existe una amplia variacin en la tasa de infeccin nosocomial neonatal que se ha informado en la UCIN del INP. En el perodo 2000-2005 las tasas anuales fueron respectivamente: 22.59, 15.43, 6.48, 9.85, 11.11 y 16.96 por cada 100 pacientes. En el 2006 fue de 11.3 y en el 2007, de 11.6 por cada 100 pacientes. En los EE.UU., la incidencia de infeccin nosocomial en unidades neonatales de cuidados intensivos se hallaron entre 2 y 24.6%. 6-7 En este estudio se encontr la incidencia de 11.6%, lo que sugiere una estabilizacin de la tasa de infeccin nosocomial en ese servicio en los ltimos aos.

En la literatura, las infecciones del torrente sanguneo y las infecciones de las vas respiratorias inferiores fueron las infecciones ms frecuentes; el estafilococo coagulasa negativo fue el patgeno ms comn. 8 En este estudio tambin fueron las infecciones del ntorrente sanguneo las ms comunes, como en el estudio de EE.UU., seguida por la neumona. El S. epidermidis es el primer agente patgeno al igual que lo descrito en otros estudios. En nuestro estudio, la frecuencia de infecciones del torrente sanguneo y la neumona comparada con otros estudios fue superior: la infeccin del torrente sanguneo, 54.8% vs 17.3%; la neumona, 26.2 vs 6.3. 9 Asimismo, en nuestro estudio, las candidemias ocurrieron como infecciones primarias del torrente sanguneo. Recordemos que los pacientes pueden estar colonizados y debido al uso de antibiticos de amplio espectro la flora que coloniza al husped puede convertirse en flora patgena. En diferentes estudios se ha visto que el catter venoso central, el uso de ventilacin mecnica, el sexo masculino, la ciruga, la nutricin parenteral total son factores asociados con infecciones nosocomiales neonatales. En el presente estudio se observaron infecciones del torrente sanguneo relacionadas con catter en 30.4%, inferior a la infeccin no relacionada con catter (69.6%) en otras series. La ventilacin mecnica se consider un posible factor de riesgo ya que el 63.6% de los pacientes con neumona tenan el antecedente de ventilacin mecnica. Sin embargo, al determinar las tasas de infeccin nosocomial por das mtodo invasivo se encontr una tasa de infeccin del torrente sanguneo asociada a catter de 3.9 por 1000 das y la neumona nosocomial asociada a ventilacin mecnica en siete por cada 1000 das, lo que representa baja frecuencia de estas infecciones comparada con el informe de un servicio de neonatologa en el Hospital General No.1 del IMSS, de Mxico donde la tasa de infecciones del torrente sanguneo asociada a catter ocurri en 30.54 por 1000 das catter y de neumona asociada a ventilador en 26.85 por 1000 das ventilador. Esto podra explicarse debido a que en nuestra UCIN la instalacin y control de los catteres es vigilada estrechamente por personal mdico y de enfermera y bajo la supervisin del

Comit de Infecciones Nosocomiales. En un estudio de la unidad de pediatra del Hospital General del IMSS 10, se encontraron en neonatologa, como microorganismos causales principales, S. aureus, Enterobacter, y K. pneumoniae, mientras que el estudio en nuestra institucin mostr al S. epidermidis y al S. hominis como principales agentes, seguidos de E. faecalis, E. cloacae, E. coli y Ac. Iwoffii. En ambos casos los cocos fueron los agentes principales que se consideran microorganismos de piel y gastrointestinales. En segundo trmino se encontraron grmenes gram negativos como agentes causales. Schelonka y cols. hallaron que la intervencin para el control de la infeccin consistente principalmente en educacin de los mdicos y enfermeras (en particular, higiene de las manos) y el perfeccionamiento del manejo del cuidado del acceso vascular han influido favorablemente sobre las tasas de infeccin por estafilococo coagulasa negativo entre los neonatos. La disminucin de la tasa de infeccin por estafilococo coagulasa negativo fue de 46% p <0,001. 11 Por ello es importante que los trabajadores sigan siempre las recomendaciones de prevencin y control de la infeccin. CONCLUSIN Las infecciones nosocomiales continan siendo una importante causa de morbilidad y mortalidad en las unidades de cuidados intensivos neonatales, especialmente las del torrente sanguneo y las neumonas. Es fundamental conocer la epidemiologa de las infecciones intrahospitalarias ya que esto permite detectar rpidamente la presencia de brotes y dar un tratamiento adecuado y control de estas infecciones identificando los principales agentes patgenos, la resistencia antimicrobiana y los factores de riesgo en cada unidad hospitalaria. Es importante que se reduzca lo ms posible el uso de procedimientos invasivos e insistir en el uso adecuado de estos mtodos; reducir la estancia hospitalaria de los pacientes de acuerdo a sus condiciones clnicas evaluando un egreso temprano, pues como se observ en este estudio, la mediana de das de internamiento de pacientes al momento de iniciar la infeccin nosocomial fue de 25 das.
* ** *** Jefe Jefe de Departamento Mdico Departamento de de Infectologa adscrito Neonatologa

**** Comit de Infecciones Nosocomiales. Instituto Nacional de Pediatra

Programa Nacional de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias de Argentina (VIHDA) www.vihda.gov.ar

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TITULO : Epidemiologa de las Infecciones Nosocomiales en Neonatologa AUTOR : Lachassinne E, Letamendia-Richard E y Gaudelus J TITULO ORIGINAL: [pidmiologie des Infections Nosocomiales en Nonatalogie] CITA : Archives de Pdiatrie 11:229-233, 2004 MICRO : Los factores de riesgo para las infecciones nosocomiales en neonatologa son el peso bajo al nacer, la escasa edad gestacional, la utilizacin de un catter en la unidad de cuidados intensivos, y para las infecciones virales las visitas y las epidemias en la comunidad.

Introduccin El recin nacido hospitalizado y con estado clnico a veces precario presenta con frecuencia patologas graves que pueden justificar el empleo de procedimientos invasivos. La supervivencia actual ms frecuente de los muy prematuros prolonga la duracin de las hospitalizaciones y aumenta el riesgo de infeccin nosocomial. Si bien la mayora de los recin nacidos no son hospitalizados, el contacto desde los primeros das de la vida con los elementos de cuidado los expone al riesgo nosocomial. Generalmente son ms estudiadas las infecciones nosocomiales bacterianas y se subestiman las virales. Definiciones Una infeccin es nosocomial si se adquiere en un establecimiento de salud, y en el momento de la admisin del enfermo no se encuentra presente ni en incubacin. El lapso entre la admisin y el comienzo de la infeccin debe

ser de 48 a 72 horas para las infecciones bacterianas, y segn el perodo de incubacin puede ser ms prolongado para las infecciones virales. Se permite excluir las infecciones maternofetales que aparecen durante las primeras 48 horas de vida. Mecanismos de infeccin nosocomial neonatal El recin nacido, asptico en el momento del nacimiento, es rpidamente colonizado por grmenes que provienen de su madre y del medio ambiente; cualquier aporte de microorganismos con riesgo patgeno desequilibra dicha colonizacin. La prescripcin de antibiticos favorece ese desequilibrio y el desarrollo de bacterias resistentes en el tubo digestivo, y el riesgo es mximo en caso de pululacin digestiva, de trastornos del trnsito y de retardo en la alimentacin. Los recin nacidos, muy dependientes del personal a cargo de los cuidados, son sometidos a teraputicas agresivas que producen ruptura de las barreras cutaneomucosas y, por lo tanto, de las puertas de entrada. Adems, el nio puede contaminarse en el curso de su alimentacin. Infecciones nosocomiales neonatales en la maternidad La frecuencia de las infecciones nosocomiales es generalmente subestimada debido a que los nios son dados de alta antes de la aparicin de los sntomas y a que los estudios son escasos a nivel de dicha poblacin de bajo riesgo. La infeccin nosocomial aparece en el 3% de los recin nacidos en las maternidades, con localizaciones cutneas generalmente estafiloccicas (1.87%), conjuntivales (0.63%), o umbilicales (0.12%). Infecciones nosocomiales bacterianas en las unidades de neonatologa La frecuencia de las infecciones nosocomiales bacterianas vara segn las unidades de cuidado y su admisin, segn los hbitos de prescripcin y recurrencia a los procedimientos invasivos, aunque tambin de acuerdo con las definiciones utilizadas, las patologas y los recin nacidos examinados. Las incidencias informadas oscilan, por lo tanto, entre 7% y 24.5%, y la densidad de dichas incidencias entre 4.8 y 8.9 por cada 1 000 das de hospitalizacin. Segn la experiencia de la red nacional de vigilancia REAPED, el 5.9% de los recin nacidos hospitalizados en nivel II presentan infeccin nosocomial bacteriana, o sea incidencia del 7.2% y densidad de incidencia de 5.4 cada 1 000 das. Las septicemias representan el 45% a 55% de las infecciones graves en niveles II y III y menos del 3% en nivel I; y las neumopatas 16% al 30% de las infecciones graves en nivel III y del 5% al 15% en los niveles I y II. Las septicemias son de fcil diagnstico en caso de hemocultivo positivo para un patgeno no residente habitual de la piel normal. En caso de estafilococo coagulasa negativo, el diagnstico se plantea frente a la asociacin de sntomas con otro criterio; ya sea con 2 hemocultivo positivo por el mismo germen o por la presencia de un catter intravascular, se requiere tratamiento antibitico adaptado. Las neumopatas nosocomiales son de difcil diagnstico en un pulmn previamente enfermo, pues a los signos clnicos y radiolgicos se les debe asociar criterios bacteriolgicos provenientes de las secreciones traqueales o del lavado broncoalveolar. Las gastroenteritis y las conjuntivitis nosocomiales son ms frecuentes en las unidades de cuidados de nivel II o I, con incidencias del 16% al 34% y del 26% al 36%, respectivamente. Las infecciones locales que complican vas venosas perifricas raramente son responsables de septicemia secundaria. Los cocos grampositivos son los responsables en el 75% de los casos de infeccin nosocomial bacteriana del recin nacido, y en ms del 50% de las neumopatas. Los estafilococos coagulasa negativos son responsables del 35% al 45% de las infecciones bacterianas, del 45% al 65% de las septicemias, y del 85% de las septicemias por catter; son resistentes a la meticilina en el 70% al 80% de los casos. Los estafilococos dorados son la causa de la mayora de las infecciones cutneas y posoperatorias, del 3% al 16% de las bacteriemias y del 9% al 27% de las neumopatas, si bien raramente son resistentes a la meticilina (10%). En el 18% de las septicemias los responsables son grmenes gramnegativos tales como Enterobacter cloacae, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Serratia y Escherichia coli. Estos mismos bacilos son la causa del 55% de las

neumopatas. En el 9% de los casos se trata de levaduras como Candida albicans (5%), cuya responsabilidad se encuentra en aumento progresivo, llegando al 12.8% en algunos informes de prevalencia. El predominio de los cocos grampositivos ha sido puesto en duda en algunos estudios recientes, que informaron durante un perodo de 5 aos 43% de grmenes gramnegativos, 33.5% de cocos grampositivos y 16% de levaduras. La presencia de un catter intravascular central aumenta el riesgo de septicemia llevando el odds ratio de 3.81 a 7. El riesgo para el catter transcutneo en la cava es 2 veces mayor que el del catter colocado quirrgicamente, y 3.8 veces mayor al del catter venoso umbilical. El riesgo se multiplica por 2,60 a 5.72 en caso de nutricin parenteral total, y por 5.8 a 9,4 si hay perfusin de lpidos. La duracin del cateterismo es un factor de riesgo mayor, ya que dicho riesgo se multiplica por 2.5 luego de los 15 das con catter, por 3.8 para un catter de Broviak mantenido durante ms de 10 das, y por 5 para un catter venoso umbilical ms all de los 7 das. Por lo tanto, el riesgo nosocomial se evala en forma de la densidad de incidencia especfica (DIE), relacionada con el nmero total de das con catter, lo que asociado con el ndice de utilizacin de este procedimiento,permite la comparacin entre los establecimientos. En el estudio de la red EPIREAPED entre 7 626 recin nacidos hospitalizados durante ms de 48 horas, la DIE fue de 3.1 por cada 1 000 das (3.2 si el catter era umbilical y 4.8 si era venoso central). Las diferencias pueden explicarse por las distintas prcticas, tales como manipulacin de las tubuladuras, frecuencia de los hemocultivos, cantidad de la muestra, aunque tambin por las diferentes polticas de derivacin. La presencia de catter perifrico expone al riesgo de flebitis y de infeccin local, siendo la DIE de 26 por cada 1 000 das de perfusin. El riesgo de infeccin nosocomial se multiplica por 4.45 en caso de mantenerlo durante ms de 48 horas, especialmente si la perfusin est colocada en la cabeza. La ventilacin asistida multiplica el riesgo nosocomial por 2.43 a 5.1, y en las neumopatas asociadas con la ventilacin mecnica el riesgo es mayor luego de 10 das de ventilacin. Dicha DIE vara de 2.5 a 8.9 por cada 1 000 das de ventilacin segn los estudios, la frecuencia de utilizacin de ventilacin asistida, el peso y el trmino. La incidencia de infecciones nosocomiales globales puede llegar al 90% antes de las 28 semanas de gestacin. Esta cifra puede explicarse por la inmadurez de las defensas antiinfecciosas, la ausencia de transmisin transplacentaria de inmunoglobulinas en el nio muy prematuro, la gravedad de las patologas, la utilizacin ms frecuente de procedimientos invasivos y la hospitalizacin ms prolongada. El riesgo de infeccin nosocomial se multiplica por 4.5 si la gestacin es inferior a 30 semanas y por 5 si el peso es menor de 1 000 gramos. El riesgo relacionado con la utilizacin de procedimientos invasivos es mximo para los recin nacidos de menos de 1 500 gramos, con DIE de infecciones relacionadas con un catter de 3.2 a 12.8 por cada 1 000 das de catter y DIE de neumopatas de 3.5 a 27.3 por 1 000 das de ventilacin. La corticoterapia posnatal aumenta el riesgo nosocomial, multiplicndolo por 1.7 a 2 por encima de los 1 500 gramos de peso de nacimiento. La utilizacin de cefalosporinas de 3 generacin aumenta el riesgo de colonizacin por Enterobacter cloacae. El origen de numerosas epidemias locales se encuentra en el medio ambiente (juguetes, balanzas, circuitos hdricos) y las visitas familiares son tambin fuente de grmenes comunitarios. La mortalidad por infeccin nosocomial se evala entre el 2% y el 11%, si bien es ms atribuible a dicha infeccin a medida que aumenta la edad posnatal. El germen causal es factor de riesgo importante para la mortalidad, ya que alcanza al 40% en las infecciones nosocomiales por bacilos gramnegativos y al 28% en las infecciones fngicas. Otras consecuencias de las infecciones nosocomiales bacterianas son la prolongacin de la estada (de 5 a 20

das), la mayor duracin de la ventilacin y el aumento de los costos relacionados. Infecciones nosocomiales virales Las fuentes de infeccin pueden ser tanto los padres como el personal, y el riesgo aumenta en perodo de epidemia invernal y de sobrecarga de trabajo. La duracin de la estada de los recin nacidos puede ser superior a la de incubacin y hacer subestimar el riesgo nosocomial, por lo que es de inters un contacto, aunque sea telefnico, luego del alta. Las infecciones por virus respiratorios pueden pasar inadvertidas en un enfermo ventilado o con displasia pulmonar y deben ser sistemticamente investigadas, ya que el 45% de los nios hospitalizados ms de una semana pueden estar infectados, y las epidemias locales pueden involucrar hasta al 70% de los enfermos. El virus sincitial respiratorio puede transmitirse por grandes partculas llevadas en las manos por el nio o por el personal infectado, o por superficies contaminadas ya que sobrevive 6 horas en los planos de trabajo. La prevencin reside en el lavado de las manos, la desinfeccin de los estetoscopios y de las superficies, el aislamiento y la limitacin de las visitas. El empleo de mscaras debe ser sistemtico entre el personal con sntomas y se lo aconseja, al igual que el camisoln, si el nio no puede ser aislado y el personal separado. Las inyecciones de palivizumab pueden efectuarse aun durante la hospitalizacin de los prematuros en riesgo: menores de 6 meses en el comienzo de la epidemia y cuya edad gestacional sea inferior a 29 semanas, o est comprendida entre las 29 y las 32 semanas si existe displasia broncopulmonar u otro factor de riesgo familiar, como hermano en edad escolar, tabaquismo o riesgo socioeconmico. En perodo epidmico puede proponerse la vacunacin antigripal del personal y de las familias de los muy prematuros. La infeccin nosocomial por rotavirus puede afectar del 13% al 29% de los recin nacidos hospitalizados, y los trastornos digestivos comienzan luego de por lo menos 3 das de hospitalizacin. La prevencin se orienta a la pesquisa rpida, la higiene rigurosa basada en el lavado antisptico de las manos, y al aislamiento. Estudios previos han evidenciado la transmisin de citomegalovirus por el amamantamiento en el 38% de un grupo de 87 prematuros de menos de 1 500 gramos y menos de 32 semanas de edad gestacional, cuya madre estaba inmunizada contra dicho virus pero lo excretaba por la leche. El 48% de dichas infecciones fueron asintomticas, entre las cuales 4 resultaron graves. Prevencin de la infeccin nosocomial neonatal Comienza por la prevencin de la prematurez, el manejo del embarazo y del parto que tenga en cuenta el riesgo nosocomial, con supervisin de la prescripcin antibitica en la madre. Es indispensable higiene estricta durante todo el manejo de los recin nacidos y se debe favorecer el amamantamiento, que reducira en 60% el riesgo de septicemias. Los procedimientos invasivos deben ser limitados en frecuencia y duracin. La vigilancia debe ser permanente en el nivel III, focalizada en ciertos procedimientos y ciertos grmenes en el nivel II, pudiendo ser peridica en la maternidad y a veces en los niveles I y II. Ref: PEDIAT Resumen objetivo elaborado por el Comit de Redaccin Cientfica de SIIC en base al artculo original completo publicado por la fuente editorial. Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica (SIIC) 2002

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TITULO : Epidemiologa de las Infecciones Nosocomiales en Neonatologa

AUTOR : Lachassinne E, Letamendia-Richard E y Gaudelus J TITULO ORIGINAL: [pidmiologie des Infections Nosocomiales en Nonatalogie] CITA : Archives de Pdiatrie 11:229-233, 2004 MICRO : Los factores de riesgo para las infecciones nosocomiales en neonatologa son el peso bajo al nacer, la escasa edad gestacional, la utilizacin de un catter en la unidad de cuidados intensivos, y para las infecciones virales las visitas y las epidemias en la comunidad.

Introduccin El recin nacido hospitalizado y con estado clnico a veces precario presenta con frecuencia patologas graves que pueden justificar el empleo de procedimientos invasivos. La supervivencia actual ms frecuente de los muy prematuros prolonga la duracin de las hospitalizaciones y aumenta el riesgo de infeccin nosocomial. Si bien la mayora de los recin nacidos no son hospitalizados, el contacto desde los primeros das de la vida con los elementos de cuidado los expone al riesgo nosocomial. Generalmente son ms estudiadas las infecciones nosocomiales bacterianas y se subestiman las virales. Definiciones Una infeccin es nosocomial si se adquiere en un establecimiento de salud, y en el momento de la admisin del enfermo no se encuentra presente ni en incubacin. El lapso entre la admisin y el comienzo de la infeccin debe ser de 48 a 72 horas para las infecciones bacterianas, y segn el perodo de incubacin puede ser ms prolongado para las infecciones virales. Se permite excluir las infecciones maternofetales que aparecen durante las primeras 48 horas de vida. Mecanismos de infeccin nosocomial neonatal El recin nacido, asptico en el momento del nacimiento, es rpidamente colonizado por grmenes que provienen de su madre y del medio ambiente; cualquier aporte de microorganismos con riesgo patgeno desequilibra dicha colonizacin. La prescripcin de antibiticos favorece ese desequilibrio y el desarrollo de bacterias resistentes en el tubo digestivo, y el riesgo es mximo en caso de pululacin digestiva, de trastornos del trnsito y de retardo en la alimentacin. Los recin nacidos, muy dependientes del personal a cargo de los cuidados, son sometidos a teraputicas agresivas que producen ruptura de las barreras cutaneomucosas y, por lo tanto, de las puertas de entrada. Adems, el nio puede contaminarse en el curso de su alimentacin. Infecciones nosocomiales neonatales en la maternidad La frecuencia de las infecciones nosocomiales es generalmente subestimada debido a que los nios son dados de alta antes de la aparicin de los sntomas y a que los estudios son escasos a nivel de dicha poblacin de bajo riesgo. La infeccin nosocomial aparece en el 3% de los recin nacidos en las maternidades, con localizaciones cutneas generalmente estafiloccicas (1.87%), conjuntivales (0.63%), o umbilicales (0.12%). Infecciones nosocomiales bacterianas en las unidades de neonatologa La frecuencia de las infecciones nosocomiales bacterianas vara segn las unidades de

cuidado y su admisin, segn los hbitos de prescripcin y recurrencia a los procedimientos invasivos, aunque tambin de acuerdo con las definiciones utilizadas, las patologas y los recin nacidos examinados. Las incidencias informadas oscilan, por lo tanto, entre 7% y 24.5%, y la densidad de dichas incidencias entre 4.8 y 8.9 por cada 1 000 das de hospitalizacin. Segn la experiencia de la red nacional de vigilancia REAPED, el 5.9% de los recin nacidos hospitalizados en nivel II presentan infeccin nosocomial bacteriana, o sea incidencia del 7.2% y densidad de incidencia de 5.4 cada 1 000 das. Las septicemias representan el 45% a 55% de las infecciones graves en niveles II y III y menos del 3% en nivel I; y las neumopatas 16% al 30% de las infecciones graves en nivel III y del 5% al 15% en los niveles I y II. Las septicemias son de fcil diagnstico en caso de hemocultivo positivo para un patgeno no residente habitual de la piel normal. En caso de estafilococo coagulasa negativo, el diagnstico se plantea frente a la asociacin de sntomas con otro criterio; ya sea con 2 hemocultivo positivo por el mismo germen o por la presencia de un catter intravascular, se requiere tratamiento antibitico adaptado. Las neumopatas nosocomiales son de difcil diagnstico en un pulmn previamente enfermo, pues a los signos clnicos y radiolgicos se les debe asociar criterios bacteriolgicos provenientes de las secreciones traqueales o del lavado broncoalveolar. Las gastroenteritis y las conjuntivitis nosocomiales son ms frecuentes en las unidades de cuidados de nivel II o I, con incidencias del 16% al 34% y del 26% al 36%, respectivamente. Las infecciones locales que complican vas venosas perifricas raramente son responsables de septicemia secundaria. Los cocos grampositivos son los responsables en el 75% de los casos de infeccin nosocomial bacteriana del recin nacido, y en ms del 50% de las neumopatas. Los estafilococos coagulasa negativos son responsables del 35% al 45% de las infecciones bacterianas, del 45% al 65% de las septicemias, y del 85% de las septicemias por catter; son resistentes a la meticilina en el 70% al 80% de los casos. Los estafilococos dorados son la causa de la mayora de las infecciones cutneas y posoperatorias, del 3% al 16% de las bacteriemias y del 9% al 27% de las neumopatas, si bien raramente son resistentes a la meticilina (10%). En el 18% de las septicemias los responsables son grmenes gramnegativos tales como Enterobacter cloacae, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Serratia y Escherichia coli. Estos mismos bacilos son la causa del 55% de las neumopatas. En el 9% de los casos se trata de levaduras como Candida albicans (5%), cuya responsabilidad se encuentra en aumento progresivo, llegando al 12.8% en algunos informes de prevalencia. El predominio de los cocos grampositivos ha sido puesto en duda en algunos estudios recientes, que informaron durante un perodo de 5 aos 43% de grmenes gramnegativos, 33.5% de cocos grampositivos y 16% de levaduras. La presencia de un catter intravascular central aumenta el riesgo de septicemia llevando el odds ratio de 3.81 a 7. El riesgo para el catter transcutneo en la cava es 2 veces mayor que el del catter colocado quirrgicamente, y 3.8 veces mayor al del catter venoso umbilical. El riesgo se multiplica por 2,60 a 5.72 en caso de nutricin parenteral total, y por 5.8 a 9,4 si hay perfusin de lpidos. La duracin del cateterismo es un factor de riesgo mayor, ya que dicho riesgo se multiplica por 2.5 luego de los 15 das con catter, por 3.8 para un catter de Broviak mantenido durante ms de 10 das, y por 5 para un catter venoso umbilical ms all de los 7 das. Por lo tanto, el riesgo nosocomial se evala en forma de la densidad de incidencia especfica (DIE), relacionada con el nmero total de das con catter, lo que asociado con el ndice de utilizacin de este

procedimiento,permite la comparacin entre los establecimientos. En el estudio de la red EPIREAPED entre 7 626 recin nacidos hospitalizados durante ms de 48 horas, la DIE fue de 3.1 por cada 1 000 das (3.2 si el catter era umbilical y 4.8 si era venoso central). Las diferencias pueden explicarse por las distintas prcticas, tales como manipulacin de las tubuladuras, frecuencia de los hemocultivos, cantidad de la muestra, aunque tambin por las diferentes polticas de derivacin. La presencia de catter perifrico expone al riesgo de flebitis y de infeccin local, siendo la DIE de 26 por cada 1 000 das de perfusin. El riesgo de infeccin nosocomial se multiplica por 4.45 en caso de mantenerlo durante ms de 48 horas, especialmente si la perfusin est colocada en la cabeza. La ventilacin asistida multiplica el riesgo nosocomial por 2.43 a 5.1, y en las neumopatas asociadas con la ventilacin mecnica el riesgo es mayor luego de 10 das de ventilacin. Dicha DIE vara de 2.5 a 8.9 por cada 1 000 das de ventilacin segn los estudios, la frecuencia de utilizacin de ventilacin asistida, el peso y el trmino. La incidencia de infecciones nosocomiales globales puede llegar al 90% antes de las 28 semanas de gestacin. Esta cifra puede explicarse por la inmadurez de las defensas antiinfecciosas, la ausencia de transmisin transplacentaria de inmunoglobulinas en el nio muy prematuro, la gravedad de las patologas, la utilizacin ms frecuente de procedimientos invasivos y la hospitalizacin ms prolongada. El riesgo de infeccin nosocomial se multiplica por 4.5 si la gestacin es inferior a 30 semanas y por 5 si el peso es menor de 1 000 gramos. El riesgo relacionado con la utilizacin de procedimientos invasivos es mximo para los recin nacidos de menos de 1 500 gramos, con DIE de infecciones relacionadas con un catter de 3.2 a 12.8 por cada 1 000 das de catter y DIE de neumopatas de 3.5 a 27.3 por 1 000 das de ventilacin. La corticoterapia posnatal aumenta el riesgo nosocomial, multiplicndolo por 1.7 a 2 por encima de los 1 500 gramos de peso de nacimiento. La utilizacin de cefalosporinas de 3 generacin aumenta el riesgo de colonizacin por Enterobacter cloacae. El origen de numerosas epidemias locales se encuentra en el medio ambiente (juguetes, balanzas, circuitos hdricos) y las visitas familiares son tambin fuente de grmenes comunitarios. La mortalidad por infeccin nosocomial se evala entre el 2% y el 11%, si bien es ms atribuible a dicha infeccin a medida que aumenta la edad posnatal. El germen causal es factor de riesgo importante para la mortalidad, ya que alcanza al 40% en las infecciones nosocomiales por bacilos gramnegativos y al 28% en las infecciones fngicas. Otras consecuencias de las infecciones nosocomiales bacterianas son la prolongacin de la estada (de 5 a 20 das), la mayor duracin de la ventilacin y el aumento de los costos relacionados. Infecciones nosocomiales virales Las fuentes de infeccin pueden ser tanto los padres como el personal, y el riesgo aumenta en perodo de epidemia invernal y de sobrecarga de trabajo. La duracin de la estada de los recin nacidos puede ser superior a la de incubacin y hacer subestimar el riesgo nosocomial, por lo que es de inters un contacto, aunque sea telefnico, luego del alta. Las infecciones por virus respiratorios pueden pasar inadvertidas en un enfermo ventilado o con displasia pulmonar y deben ser sistemticamente investigadas, ya que el

45% de los nios hospitalizados ms de una semana pueden estar infectados, y las epidemias locales pueden involucrar hasta al 70% de los enfermos. El virus sincitial respiratorio puede transmitirse por grandes partculas llevadas en las manos por el nio o por el personal infectado, o por superficies contaminadas ya que sobrevive 6 horas en los planos de trabajo. La prevencin reside en el lavado de las manos, la desinfeccin de los estetoscopios y de las superficies, el aislamiento y la limitacin de las visitas. El empleo de mscaras debe ser sistemtico entre el personal con sntomas y se lo aconseja, al igual que el camisoln, si el nio no puede ser aislado y el personal separado. Las inyecciones de palivizumab pueden efectuarse aun durante la hospitalizacin de los prematuros en riesgo: menores de 6 meses en el comienzo de la epidemia y cuya edad gestacional sea inferior a 29 semanas, o est comprendida entre las 29 y las 32 semanas si existe displasia broncopulmonar u otro factor de riesgo familiar, como hermano en edad escolar, tabaquismo o riesgo socioeconmico. En perodo epidmico puede proponerse la vacunacin antigripal del personal y de las familias de los muy prematuros. La infeccin nosocomial por rotavirus puede afectar del 13% al 29% de los recin nacidos hospitalizados, y los trastornos digestivos comienzan luego de por lo menos 3 das de hospitalizacin. La prevencin se orienta a la pesquisa rpida, la higiene rigurosa basada en el lavado antisptico de las manos, y al aislamiento. Estudios previos han evidenciado la transmisin de citomegalovirus por el amamantamiento en el 38% de un grupo de 87 prematuros de menos de 1 500 gramos y menos de 32 semanas de edad gestacional, cuya madre estaba inmunizada contra dicho virus pero lo excretaba por la leche. El 48% de dichas infecciones fueron asintomticas, entre las cuales 4 resultaron graves. Prevencin de la infeccin nosocomial neonatal Comienza por la prevencin de la prematurez, el manejo del embarazo y del parto que tenga en cuenta el riesgo nosocomial, con supervisin de la prescripcin antibitica en la madre. Es indispensable higiene estricta durante todo el manejo de los recin nacidos y se debe favorecer el amamantamiento, que reducira en 60% el riesgo de septicemias. Los procedimientos invasivos deben ser limitados en frecuencia y duracin. La vigilancia debe ser permanente en el nivel III, focalizada en ciertos procedimientos y ciertos grmenes en el nivel II, pudiendo ser peridica en la maternidad y a veces en los niveles I y II. Ref: PEDIAT Resumen objetivo elaborado por el Comit de Redaccin Cientfica de SIIC en base al artculo original completo publicado por la fuente editorial. Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica (SIIC) 2002

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Comportamiento de infecciones nosocomiales en un perodo de doce aos

Behavior of nosocomial infections in a 12-year period


Mercedes Ravelo Gonzlez,I Elier Alain Ferrer del Castillo,II Caridad Ulloa Espinosa,III Osmany Rodrguez CastroIV IEspecialista de II Grado en Neonatologa. Profesora Auxiliar. Hospital General Provincial Docente Roberto Rodrguez Fernndez.Morn (Ciego de vila), Cuba. IIEspecialista de I Grado en Angiologa y Ciruga Vascular. Profesor Auxiliar. Hospital General Provincial Docente Roberto Rodrguez Fernndez.Morn (Ciego de vila), Cuba. IIIEspecialista de II Grado en Neonatologa. Profesora Auxiliar. Hospital General Provincial Docente Roberto Rodrguez Fernndez.Morn (Ciego de vila), Cuba. IVEspecialista de II Grado en Neonatologa. Profesor Auxiliar. Hospital General Provincial Docente Roberto Rodrguez Fernndez.Morn (Ciego de vila), Cuba. RESUMEN INTRODUCCIN. Son objetivos de esta presentacin determinar el comportamiento de las infecciones nosocomiales en el Servicio de Neonatologa del Hospital General Provincial Docente de Morn y describir los tipos de infecciones, los factores predisponentes, los microorganismos aislados y la resistencia de dichos grmenes a los antibiticos de uso habitual en nuestro medio. MTODOS. Se realiz un estudio observacional descriptivo en el perodo de marzo de 1995 a diciembre de 2006. La obtencin de los datos fue por revisin documental (historias clnicas) y estos se presentan en tablas de distribucin de frecuencia. Se realizaron medidas de tendencia central (media aritmtica y mediana.) RESULTADOS. La tasa de infeccin observada fue de 12,3. La sepsis generalizada fue el tipo de infeccin que ms se present, y sus factores de riesgo ms importantes fueron el bajo peso al nacer y la prematuridad. El estafilococo coagulasa-negativo fue el microorganismo ms aislado en estudios microbiolgicos. En todos los tubos endotraqueales estudiados se obtuvo crecimiento de grmenes, as como tambin en catteres venosos. Los grmenes grampositivos presentaron elevada resistencia a las penicilinas y cefalosporinas de primera generacin. CONCLUSIONES. Las infecciones nosocomiales constituyen un importante problema en nuestro servicio, y se debe trabajar para optimizar la intervencin intensiva a nuestros pacientes y actuar sobre sus factores de riesgo. Palabras clave: Infecciones nosocomiales. ABSTRACT INTRODUCTION. This paper is aimed at determining the behavior of nosocomial infections in the Neonatology Service of the Provincial General Hospital of Morn and at describing the types of infections, the predisposing factors, the isolated microorganisms and the resistance of these germs to the usual antibiotics in our environment. METHODS. An observational descriptive study was carried out from March 1995 to December 2006. Data were obtained by documentary review (medical histories) and they were presented in frequency distribution tables. Measurements of central trend (arithmetical mean and median) were made. RESULTS. The infection rate observed was 12.3. The generalized sepsis was the most common type of infection and its most important risk factors were low birth weight and prematurity. The coagulase-negative staphylococcus was the most isolated microorganism in microbiological studies. Germ growth was obtained in all the studied endotracheal tubes, as well in venous catheters. The Gram-positive germs presented an elevated resistance to first-generation penicillins and cephalosporins. CONCLUSIONS. The nosocomial infections are an important problem in our service and work should be done to optimize the intensive intervention in our patients and to act on its risk factors. Key words: Nosocomial infections.

INTRODUCCIN
Entre los diagnsticos diferenciales de las afecciones neonatales, la sepsis tiene un lugar privilegiado, pues es lo primero en lo que piensa el neonatlogo como causa del deterioro del estado clnico del paciente. Esto se debe en parte a que el arsenal de respuesta del neonato es limitado y cuadros de muy diversa etiologa tienen las

mismas manifestaciones clnicas. Adems, no existen pruebas diagnsticas rpidas, sensibles y especficas que puedan confirmar o rechazar la existencia de una infeccin neonatal. La sepsis es mucho ms frecuente en el perodo neonatal que en otras etapas de la vida. En la actualidad la sobrevida de los recin nacidos (RN) cada vez ms pequeos, la invasividad de los procedimientos de la terapia intensiva neonatal y la virulencia de los grmenes seleccionados por la presin de antibiticos y antispticos, han contribuido a que la sepsis solamente no disminuya, sino que tenga tendencia a aumentar. Se estima que 1 a 10 de cada 1000 nacidos vivos, contraern una infeccin dentro de los primeros 28 das. Las infecciones nosocomiales son relativamente poco frecuente en RN a trmino sanos que estn con sus madres, estimndose entre 0,5 % -1,7 %. La incidencia en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) es del 18 al 30 %, solo superada por las infecciones adquiridas en las Unidades de Quemados.1-3 Las infecciones nosocomiales en el RN son consecuencia de la adquisicin de bacterias y grmenes patgenos en el hospital y son una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el perodo neonatal. Estas tienen caractersticas peculiares, diferentes a las de cualquier edad, tanto por las condiciones inmunolgicas de los pacientes como por sus mecanismos de contagio. Ellos poseen una mala capacidad de localizacin de las infecciones y una deficiente defensa general frente a las estas. Representan un desafo creciente en las UCIN, un problema siempre presente que lejos de haber sido solucionado o paliado, ha ido en aumento y hacindose ms complejo. Las infecciones nosocomiales tienen aspectos nicos. Durante el parto y posparto inmediato los nios experimentan su contacto o primer encuentro con los microbios. Hasta el parto los RN no tienen una flora endgena y pueden contraer cualquier organismo al que se les exponga. La flora de la piel y mucosas reflejan la flora del tracto genital materno y del ambiente de la Unidad de Partos. Por tanto, es importante la prevencin de las infecciones a este nivel para facilitar el desarrollo de una microflora inocua que minimice la transmisin de patgenos activos. La inmadurez inmunolgica de los RN especialmente de los prematuros y la frecuencia de procedimientos invasivos en la UCIN que conllevan a una mayor susceptibilidad para las infecciones tanto endmicas como epidmicas. Las infecciones que resultan de la colonizacin en la unidad pueden ocurrir tanto durante como despus de la hospitalizacin, particularmente en RN sanos a trmino, cuya estancia en el hospital es breve. Por tanto, una compleja vigilancia de las infecciones hospitalarias necesitan un seguimiento despus del alta.4-7 En los RN tanto la colonizacin como la infeccin son acontecimientos hospitalarios. Sin embargo, la vigilancia y control de las infecciones necesitan determinar una diferenciacin entre colonizacin e infeccin. La colonizacin denota la presencia de flora microbiana de piel o membranas mucosas, mientras que la infeccin se refiere a invasiones locales o sistmicas de microorganismos con sus consecuentes manifestaciones clnicas. En el servicio del Hospital Roberto Rodrguez esto constituye un problema como en muchos otros lugares y por tanto se dio la tarea de estudiar en el terreno con la finalidad de trabajar en paliar lo ms posible esta situacin, con el objetivo de determinar el comportamiento de las infecciones nosocomiales en el Servicio de Neonatologa y describir los tipos de infecciones, los factores predisponentes, los microorganismos aislados y la resistencia de dichos grmenes a los antibiticos de uso habitual en el medio.

MTODOS
Se realiz un estudio observacional descriptivo para determinar el comportamiento de las infecciones nosocomiales en el Servicio de Neonatologa del Hospital General Provincial Docente Roberto Rodrguez de Morn durante el perodo comprendido entre marzo de 1995 y diciembre del 2006. Las variables a utilizar son: Tasa de infeccin, incidencia, tipo de infeccin, factores predisponentes, microorganismos involucrados, niveles de resistencia, letalidad y mortalidad. La computacin de los datos se realiz de forma manual y se procesaron en forma de tablas. Se realizaron medidas de tendencia central: media aritmtica (X) y mediana (Me).

RESULTADOS
Durante los ltimos 12 aos la tasa de infeccin nosocomial en la unidad fue de 12,3. Este parmetro se encuentra por debajo de lo propuesto en la carpeta metodolgica y la tasa de letalidad por sepsis fue de 2,6 %. En la tabla 1 se analiza la incidencia de las infecciones adquiridas en el perodo estudiado. Hubo un total de 26 006 nacimientos y 587 infecciones, siendo la incidencia de 22,5. Las tasas ms elevadas ocurrieron en los aos 1995 (47,3), 1996 (34,6) y 2001 (30,2), a pesar de haber ocurrido en estos aos un elevado nmero de nacimientos. En la tabla 2 se observa la distribucin de las infecciones nosocomiales segn su causa, las sepsis generalizadas fueron las ms frecuentes y represent el 33,5 %, seguidas por las bronconeumonas y las conjuntivitis con el 28 % y 17,1 % respectivamente. El total de casos con sepsis result ser 495, elevndose en 73 casos al compararlo con un estudio anterior realizado en el mismo servicio hasta el ao 2003. Al analizar los factores predisponentes en el desarrollo de las infecciones nosocomiales en el servicio (tabla 3), se observ que en primer lugar se registraba el bajo peso al nacer, lo que represent el 45 %, seguido de la prematuridad con el 44,2 %, mantenindose en cifras similares con el estudio anterior. En orden de frecuencia le sigui el cateterismo vascular con 26,2 % y la ventilacin mecnica con el 14,5%. Dentro de los grmenes aislados en este estudio, predomin el Estafilococo coagulasa negativo, el cual se aisl en 134 cultivos; seguido de la Klebsiella con 53 cultivos y el Acinetobacter calcoaceticus con 38 cultivos (tabla 4). Si se analiza el aislamiento de los microorganismos segn el tipo de cultivo, el 46,2 % de los hemocultivos fueron positivos al estafilococo coagulasa negativo, seguido de estudios en catteres venosos (22,3 %) y exudados oculares (13,4 %). La Klebsiella y el Acinetobacter tienen un comportamiento similar en hemocultivos (22,6 % y 20,8 % respectivamente), seguidos del exudado ocular (17 % y 9 %). Los grmenes mas aislados en piel fueron los estafilococos y el Acinetobacter (13,1 %). Es de sealar como dato significativo que hubo escaso crecimiento en cultivos de catteres arteriales. Se obtuvo un crecimiento de casi todos los tipos de microorganismos estudiados en cultivos de tubos endotraqueales y predomin el estafilococo coagulasa negativa y el Acinetobacter. En la tabla 5 se analiza la resistencia presentada por los grmenes aislados en el estudio, se comprob que hubo una elevada resistencia a las penicilinas, que son antibiticos de uso habitual en la primera lnea de tratamiento en este servicio. En el caso de los estafilococos coagulasa negativa y aureus, la resistencia estuvo por encima del 80 %. Los grmenes grampositivos presentaron elevada resistencia a los antibiticos aminoglucsidos, exceptuando la amikacina. En los grmenes gramnegativos la resistencia a los aminoglucsidos se mantuvo alrededor del 40 % excepto el Acinetobacter, que mostr cifras elevadas, en algunos por encima del 60 %. A las cefalosporinas de primera generacin, los grmenes demostraron ser altamente resistentes, no ocurri as con los de tercera generacin. Entre los aos 1995 y 2007 ocurrieron en el Hospital de Morn un total de 13 muertes neonatales por infecciones nosocomiales (tabla 6), 7 de ellas (53,9 %) fueron debido a sepsis generalizadas y 4 por bronconeumonas (30,7 %). La tasa de letalidad por sepsis fue de 2,6 por 1 000 nacidos vivos.

DISCUSIN
Uno de los indicadores ms importantes de las UCIN es la tasa de infecciones, cuyo comportamiento parte de una problemtica real. Este parmetro evala el trabajo de estos servicios en cuanto al manejo correcto de los pacientes y el cumplimiento estricto de las normas nacionales hospitalarias para los servicios cerrados. Las sepsis en UCIN se han elevado en todo el mundo debido al aumento de los procedimientos invasivos, al mayor nmero de sobrevida en nios cada vez ms inmaduros y al uso de combinaciones antibiticos necesarios para combatir grmenes que elevan su virulencia y se hacen ms resistentes. Ya es conocida la inmadurez del sistema inmunolgico de estos pacientes, la elevada morbilidad que pueden presentar, la necesidad de utilizar cuidados intensivos con mtodos invasivos debido a graves complicaciones, as como la larga estada hospitalaria a que estn sometidos algunos de estos RN, lo cual favorece la

aparicin de infecciones.8-10 Tanto los catteres venosos como los tubos endotraqueales y otras sondas desechables son colonizadas por grmenes hospitalarios, sobre todo el Staphylococcus epidermidis, que produce posteriormente la infeccin en algunos casos.11-13 Segn otros autores, el Staphylococcus albus coagulasa negativa es el germen que produce el mayor nmero de infecciones adquiridas en las UCIN en el mundo, seguido de los grmenes gramnegativos y el Staphylococcus aureus, lo cual coincide lo resultados obtenidos en el estudio.14-16

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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RESUMEN La infeccin nosocomial (IN) se encuentra asociada al incremento de la morbilidad y la mortalidad hospitalaria y condiciona un incremento en los costos sociales y econmicos.Se realiza un estudio para determinar las tasas de infeccin en el servicio, las muestras enviadas al laboratorio de Microbiologa y cules han sido los principales grmenes vinculados. Se realiz un estudio descriptivo y retrospectivo del comportamiento de las infecciones nosocomiales del servicio de Neonatologa en el hospital Docente Ginecobsttrico de Guanabacoa durante los aos 2000-2005, analizndose las siguientes variables: total de egresos por ao, total de pacientes spticos reportados, muestras estudiadas y grmenes aislados, concluyendo que las infecciones de este servicio mantienen una tendencia a la disminucin, los grmenes circulantes en este servicio, en el tiempo de estudio coinciden plenamente con lo reportado por la literatura nacional y extranjera consultada. INTRODUCCIN La infeccin nosocomial (IN) se encuentra asociada al incremento de la morbilidad y la mortalidad hospitalaria y condiciona un incremento en los costos sociales y econmicos.1 Internacionalmente se ha reportado que, segn el tamao del hospital y los servicios investigados, la prevalencia de IN puede variar entre un 6 y 13 %.2-4 Esta frecuencia puede verse influenciada por las caractersticas cualitativas y cuantitativas de los servicios hospitalarios. Adems, para el desarrollo de una IN influyen factores predisponentes relacionados con la propia condicin clnica del paciente (factores de riesgo intrnsecos) y con las distintas intervenciones o procedimientos invasivos que se realizan (factores de riesgo extrnsecos). Como consecuencia de lo anterior, las unidades de cuidado intensivo (UCI) suelen presentar las mayores cifras, tanto de prevalencia como de incidencia.(5, 6)

Hoy en da, entre 5-10 % de los enfermos hospitalizados contraen infecciones nosocomiales, de las cuales ms del 50 % son informadas por la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), donde su tasa es significativamente mayor que en otros servicios por estar relacionada con el uso de mtodos invasivos: accesos venoarteriales, sondas o dispositivos permanentes y tubos endotraqueales. Los programas de control de las infecciones hospitalarias, iniciados en la dcada de los 70, han fomentado la prevalencia de grmenes patgenos nosocomiales, particularmente Pseudomonas, Candidas y la reaparicin del resistente estafilococo (epidermidis y aureus), unido a la creacin de numerosas unidades de atencin especializada en las modernas instituciones asistenciales. En nuestro pas, la primera causa de muerte en las UCIs neonatales est dada por la neumona nosocomial3, que junto a infecciones en otras localizaciones constituyen un grave problema de salud. Por la relevancia del tema y la morbilidad y la mortalidad de las infecciones nosocomiales en el servicio de Neonatologa de nuestro hospital, se realiz la presente investigacin para determinar cules han sido las tasas, las muestras analizadas y los principales grmenes vinculados. MATERIAL Y MTODO Se realiz un estudio descriptivo y retrospectivo del comportamiento de las infecciones nosocomiales del servicio de Neonatologa en el hospital Docente Ginecobsttrico de Guanabacoa durante los aos 2000-2005. Se analizaron algunos indicadores del programa de prevencin y control de las infecciones intrahospitalarias como el total de muestras estudiadas por Microbiologa y su positividad, as como los agentes ms frecuentes. Se describi el comportamiento de estos indicadores en el perodo estudiado. Para obtener el dato primario se revisaron los informes de infecciones nosocomiales asequibles en el Departamento de Estadstica Mdicas y los informes del Comit de Infecciones y Frmaco Teraputico y se analizaron las siguientes variables: total de egresos por ao, total de pacientes spticos reportados. Adems, se revisaron los registros del Comit de Infecciones con el objetivo de obtener los datos referentes a la microbiologa hospitalaria (total de muestras estudiadas, positividad, tipo de agente y resistencia frente a los diferentes antimicrobianos). Todos los datos fueron consignados en un formulario elaborado para ello y procesadas las encuestas de forma computadorizada mediante el programa EPINFO, versin 6.04; se utiliz Microsoft Excel para la realizacin de los grficos. Para el anlisis de las variables cualitativas, se utiliz la tcnica estadstica de anlisis de distribucin de frecuencias y la prueba de homogeneidad. En el caso de las variables cuantitativas, se calcul media y desviacin estndar, y se utiliz la prueba t o la de Wilcoxon. Para todas las = 0,05. Lospruebas de hiptesis se fij un nivel de significacin de p resultados se presentan en forma tabular y grfica y se utilizan nmeros absolutos, porcentajes y tasas. RESULTADOS Y DISCUSIN El comportamiento de las infecciones en el servicio de Neonatologa se muestra en el siguiente grfico. Grfico1. Comportamiento de las infecciones nosocomiales en el servicio de Neonatologa.

Fuente: Informes al Comit de Infecciones En el servicio de Neonatologa las infecciones hospitalarias han disminuido de una manera ms acentuada que en los restantes servicios del hospital, lo cual se puede explicar por el trabajo sistemtico de prevencin y control que se lleva a cabo en este servicio. La neumona nosocomial (NN) representa una de las mayores causas de morbilidad y mortalidad dentro de las IN, se dice que aproximadamente entre el 0,5% y el 5% de los pacientes admitidos en el hospital sufren esta complicacin, por lo general su incidencia es proporcional a la gravedad de la situacin clnica subyacente y est altamente asociada al ingreso en las UCI (12-40%), llegando a ser la causa de una tercera o cuarta parte (25-30%) de las muertes en estos servicios.(9) Cuando la neumona nososcomial est asociada a la ventilacin mecnica (NAV) su incidencia alcanza un rango entre el 9 al 70% de acuerdo a la poblacin estudiada y la mortalidad se estima entre un 50 y 75 %.4-6

En el servicio de Neonatologa la infeccin nosocomial ha disminuido de una manera ms acentuada que en el resto de los servicios del hospital, lo cual se puede explicar por el trabajo sistemtico de prevencin y control que se lleva a cabo en el mismo. El impacto sobre la mortalidad es el aspecto ms importante de cualquier problema clnico, por lo que la identificacin de factores de riesgo que pudieran estar influyendo en ella y asociados a la ventilacin ofrece la posibilidad de mejorar el pronstico e incluso modificar alguno de estos mediante intervenciones mdicas. Muchas de esas medidas se han ido tomando en nuestro centro y las consideramos como el factor fundamental en la disminucin de las infecciones nosocomiales neonatales, aunque los criterios para su clasificacin varan entre los seguidos en nuestro pas y los recomendados por el CDC(9). Las muestras procesadas y diagnosticadas como positivas por el laboratorio de Microbiologa procedentes de este servicio vinculadas con la sepsis hospitalaria se presentan en la tabla 1. Tabla 1. Muestras positivas del Dpto. de Neonatologa

Fuente: Informes al Comit de Infecciones En este servicio las muestras ms positivas, en general, son los catteres, muestras que pierden toda su validez en los casos spticos si no son utilizadas tcnicas semicuantitativas como la de Maki et al (8). Los resultados microbiolgicos no siempre se han relacionado con la clnica lo cual puede ser motivado por la toma de muestras para estudios microbiolgicos luego de instalada una terapia con antimicrobianos, que puede distorsionar los resultados o que puede estar condicionada por los efectos bacteriostticos de algunos antibiticos cuando no son los de eleccin. El diagnstico de certeza solo puede establecerse a partir del hallazgo del microorganismo en el catter y, al mismo tiempo, en los hemocultivos o en el drenaje purulento.(6) En trminos generales, el diagnstico en muchos hospitales se reduce al aislamiento del microorganismo causal en los hemocultivos, en caso de sospecha de bacteriemia, se toman 3 muestras de sangre del paciente y se cultivan en frascos que permitan el crecimiento de microorganismos xicos y anxicos, por lo que no es necesario obtener ms de 3 tomas en 24 h.7 Los microorganismos ms aislados en este servicio se presentan en el grfico 2.

Fuente: Informes al Comit de Infecciones El microorganismo ms aislado en este servicio ha sido el Estafilococo coagulasa negativa. Los estafilococos se encuentran entre los principales microorganismos causantes de sepsis en el ser humano, tanto en aquellas infecciones adquiridas en la comunidad como en las de origen hospitalario(10). La gran mayora de los estafilococos provocan infecciones supurativas de la piel, pero tambin pueden producir invasin con daos severos en cualquier otra parte del cuerpo. En los aos 60, el Staphylococcus aureus era sealado como principal causante de infecciones nosocomiales en el mundo. Aos despus esta preponderancia disminuy, pero en la actualidad, tanto este germen como los estafilococos coagulasa negativos, sobre todo Staphylococcus epidermidis, estn comprendidos dentro de los patgenos emergentes responsables de sepsis hospitalarias; su incidencia es mayor en las relaciones con dispositivos intravasculares, heridas, neonatos y en pacientes inmunodeprimidos.(2) Las Enterobacterias siguieron en orden a los estafilococos coagulasa negativa en su aislamiento en los casos reportados como spticos en este servicio. Estos resultados son ligeramente inferiores a lo reportado por otros autores, como Rubio y cols, (11) siendo el Proteus spp el microorganismo ms frecuente en su estudio, mientras que el Enterobacter spp fue el ms frecuentemente aislado en el nuestro. En un trabajo presentado por Echevarria y col(12) encontraron que la mayora de sus

aislamientos fueron grmenes Gram negativos, pero fundamentalmente Klebsiellas spp. La resistencia de los grmenes aislados en este servicio durante este perodo se presenta en los grficos 3, 4, 5 y 6. Grfico 3. Resistencia a las Penicilinas

Fuente: Informes al Comit de Infecciones La resistencia a las Penicilinas, en general presenta una tendencia al aumento. La resistencia creciente a antibiticos por parte de los estafilococos es reportada desde hace varios aos. Ms del 95 % de los aislamientos hospitalarios de Staphylococcus aureus son resistentes a penicilina y las cepas multirresistentes de ese germen han crecido en importancia. De igual manera se comporta el estafilococo coagulasa negativo, aunque con el agravante de que se consideran ms resistentes an que Staphylococcus aureus.(11) Se ha visto que cepas de estafilococos que son resistentes al meticilln, poseen patrones de resistencia que abarcan a varios antibiticos. De hecho la resistencia al meticilln (o en su efecto oxacilln) es tomada como ndice de referencia o marcador de la resistencia a otros antibacterianos.(4) Staphylococcus aureus, al igual que Staphylococcus epidermidis, resistentes al meticilln, son considerados como agentes causales de infecciones de importancia epidemiolgica y constituyen un problema mayor de salud.(5) Grfico 4. Resistencia a los Aminoglucsidos

Fuente: Informes al Comit de Infecciones La combinacin de la interferencia de los aminoglucsidos sobre la sntesis proteica y las alteraciones provocadas en la membrana justifican su accin bactericida. El mecanismo de resistencia ms frecuente depende de la produccin de enzimas modificantes capaces de inducir reacciones de fosforilacin o adenilacin sobre radicales hidroxilo y reacciones de acetilacin sobre radicales amino. La modificacin inducida interfiere en el transporte del aminoglucsido, que no puede atravesar la membrana. La existencia de diferentes dianas en la molcula de distintos aminoglucsidos guarda relacin con el perfil de inhibicin de las enzimas. La sntesis de estas enzimas es constitutiva, y su amplia difusin depende de su codificacin por genes ubicados en plsmidos y transposones.5 Con menor frecuencia la resistencia depende de mutaciones cromosmicas que afectan la diana (protenas o RNA ribosmico), el transporte (respiracin) o la penetracin (protenas de membrana externa). Los plsmidos que contienen b lactamasas generalmente transportan enzimas que inactivan a los aminoglucsidos, especialmente la gentamicina.(8) Grfico 5. Resistencia a las Cefalosporinas

Fuente: Informes al Comit de Infecciones Hay una tendencia de disminucin a la resistencia a este grupo farmacolgico. En los dos primeros aos no aparece resistencia al no contarse con los discos de antibiogramas para los mismos. Su actividad antibacteriana est ligada a la presencia del anillo betalactmico. Segn la naturaleza de la molcula heterocclica asociada, las cefalosporinas, contienen un anillo dihidrotiazina (cefemes, cefamicinas, oxacefemes, carbacefemes). Aunque no han de penetrar la membrana citoplasmtica para unirse a sus dianas especficas, los betalactmicos deben atravesar la pared celular.

En las bacterias grampositivas su difusin se lleva a cabo de forma pasiva. Por el contrario, en las bacterias gramnegativas deben atravesar la membrana externa, que, por su carcter hidrfobo, plantea dificultades al paso de molculas hidrfilas. Las cefalosporinasas cromosmicas se encuentran en bacterias gramnegativas y su sntesis est sometida a un sistema regulador complejo. Las cefalosporinasas cromosmicas inducibles se producen en pequea cantidad, pero su sntesis puede incrementarse en presencia de un antibitico que inhibe el represor involucrado en la regulacin de la sntesis enzimtica. Dentro de las situaciones clnicas ms relevantes en este aspecto est la identificacin de b lactamasas de espectro extendido (ESBL) en los miembros de la familia Enterobacteriaceae. El mejor indicador de la presencia de ESBL en cualquiera de estas especies es el reporte de resistencia a Ceftazidima.(6) La resistencia a otros antibiticos de inters se presenta en el grfico 6. Grfico 6.

Fuente: Informes al Comit de Infecciones Las Tetraciclinas, Sulfas y Cloranfenicol no son utilizados en este servicio, pero se prueba su sensibilidad con el objeto de estudios epidemiolgicos. Sin embargo, la resistencia a la Ciprofloxacina, aunque tiene una tendencia a la disminucin es significativa, debido al uso cada vez ms frecuente en los pacientes crticos en el servicio. Las nuevas quinolonas fluoradas han ampliado notablemente tanto el espectro como las indicaciones de su utilizacin, son rpidamente bactericidas y tienen efecto postantibitico. Aunque no se ha descrito resistencia transferible, hay al menos tres mecanismos mediadores de resistencia cromosmica a quinolonas. El ms importante obedece a mutaciones en la subunidad A de la DNA girasa y confiere resistencia de alto nivel a las quinolonas clsicas y de bajo nivel a fluoroquinolonas. La resistencia puede deberse tambin a mutaciones que afectan la permeabilidad y confieren resistencia a antimicrobianos no relacionados y a un mecanismo de eliminacin activa de quinolonas del interior de la bacteria.(7) En el perodo de este estudio se han aislado varias cepas multirresistentes en Neonatologa, 8 aislamientos a partir de hemocultivos, un Estafilococos aureus resistente a Vancomicina, Aminoglucsidos Ceftazidime y Ciprofloxacina. El 71,4% de los Enterobacter aislados en todos los servicios fueron resistentes al Ampicilln, Aminoglucsidos y Cefalosporinas; el 100% de los BNF a las Cefalosporinas, Aminoglucsidos y al Ticarcilln, 100% de E. Coli al Ampicilln, Aminoglucsidos, Rocephin, el 50% a Ciprofloxacina, el 80% a las Sulfas y el 100% de las Pseudomonas a la Aminoglucsidos, Ampicilln, Ofloxacina y Cloramfenicol. La seleccin racional de la terapia antimicrobiana apropiada es el resultado de un proceso secuencial en el que han de tenerse en cuenta varios factores determinantes. En primer lugar debe establecerse un diagnstico clnico que, adems de orientar sobre la naturaleza infecciosa del proceso, procure un diagnstico de su localizacin. El paso siguiente es intentar establecer un diagnstico etiolgico mediante la seleccin de muestras adecuadas para su estudio por el laboratorio de microbiologa. An en ausencia de un diagnstico especfico, basndose en la informacin clnica y en el conocimiento de los principales microorganismos implicados habitualmente en la produccin de infecciones de la misma naturaleza y localizacin, puede establecerse una presuncin razonable sobre los posibles microorganismos implicados en el proceso infeccioso. Este anlisis resulta crtico para poder seleccionar juiciosamente un tratamiento emprico adecuado, en los casos en los que no es factible el diagnstico microbiolgico o cuando la gravedad del caso no admite dilaciones en el inicio de la teraputica. Es bueno aclarar que no siempre es necesario estudiar la sensibilidad in vitro del agente causal para instaurar el tratamiento; la mayora de los microorganismos que causan las infecciones ms frecuentes tienen una sensibilidad a los antibiticos que puede calificarse de variable e impredecible. En estos casos es obligado estudiar la sensibilidad a diferentes antimicrobianos potencialmente tiles para evitar fracasos teraputicos por resistencia del agente.(7)

En la mayora de las infecciones la monoterapia puede conseguir el xito teraputico. La utilizacin combinada de antimicrobianos puede tener resultados indeseables: toxicidad y otros efectos adversos, posible antagonismo, incremento del coste. Prevenir la seleccin de subpoblaciones resistentes en el curso del tratamiento de microorganismos que sufren con frecuencia mutaciones cromosmicas se ha mostrado claramente eficaz en el caso de la tuberculosis.(8) En algunas situaciones clnicas bien definidas se ha comprobado la existencia de sinergia entre dos antimicrobianos, casi siempre un betalactmico y un aminoglucsido, lo cual constituye una indicacin clara para su asociacin, pero los datos de sinergia in vitro no deben ser extrapolados a situaciones clnicas sin ensayos controlados de su eficacia in vivo. Probablemente, la indicacin terica para asociar antimicrobianos que tiene menor sustento en ensayos clnicos es la disminucin de toxicidad por reduccin de las dosis de cada integrante de la asociacin.(9) CONCLUSIONES Las infecciones de este servicio mantienen una tendencia a la disminucin. Los grmenes circulantes en este servicio, en el tiempo de estudio coinciden plenamente con lo reportado por la literatura nacional y extranjera consultada. Hay que mantener una estrecha frente a la aparicin de cepas multirresistentes en nuestros servicios para adecuar, convenientemente la poltica de antibiticos. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Paganini, Jos Maria(ed); Novaes, Humberto de Moraes(ed). Desarrollo y fortalecimiento de los servicios locales de salud: La garanta de calidad: El control de infecciones hospitalarias. Presentado en Conferencia: Prevencin y Control de Infecciones Nosocomiales, Washington, D.C., 1990. Washington, D.C.; Organizacin Panamericana de la Salud; 1991.pp 34, 58-69, 346-356. (OPS. Serie HSD/SILOS, 12). 2. Maury Fernandez, Sdenka Mireya. Estudio de las infecciones nosocomiales en el Hospital del Nio Dr. Ovidio Aliaga Uria La Paz-Bolivia. Presentada en Universidad Mayor de San Andrs. Facultad de Medicina para obtencin del grado de Magster Scientiarum. La Paz; s.n; 2002. pp 15-21, 45, 65-73. 3. Nodarse Hernndez R. Visin actualizada de las infecciones hospitalarias. Rev Cubana Med Milit 2002; 31(3):201- 8. 4. Gallardo Prez, U.; Rubio Medina, Y. y cols. Vigilancia de las infecciones de heridas quirrgicas. Rev Cubana Angiol y Cir Vasc 2003; 4. 5. Morales, Clara, Guanche Garcell, Humberto, Gutirrez Garca, Francisco et al. Costos de las infecciones nosocomiales en pacientes atendidos en una unidad de cuidados intermedios. Rev Cubana Enfermer, Mayo-ago. 2004, 20(2): 6. Hernndez Morgado, Janelly; Muarra lvarez, Hctor; Villamil Fumero, Katia. Resistencia bacteriana a grmenes granmnegativos en la unidad de cuidados intensivos. Mediciego 10 (suplemento 2), Octubre 2004, Formato electrnico. 7. Tapia Conyer R. Nosocomial infections. Salud Pblica Mex 1999; 41 Suppl 1:S3-4. 8. Weinstein RA. Controlling antimicrobial resistance in hospitals: Infection control and use of antibiotics. Emerg Infect Dis 2001; 7: 188-191. 9. Rivero Llonch, Lucila, lvarez Snchez, A., Delgado Fernndez, C, Infecciones hospitalarias. Gasto sobreaadido por consumo de antibiticos de uso parenteral. Anlisis del cuatrienio 2000 2003. Rev Cubana Obstet Ginecol, Vol. 31 N 2, 2005.Formato electrnico. 10. Disponible en: www.cdc.org 11. Rubio Medina Y; Gallardo Prez U y Garca Prez A. L. Infecciones nosocomiales, 5 aos de vigilancia. Rev Cubana 12. Echevarria Soulary J C; Surez Domnguez R y col. Infeccin nosocomial en la Unidad de Cuidados Intensivos. MEDISAN, 2001; 5 (4): 12- 17. AUTORES Msc. Lucila Rivero Llonch* lucyllar@yahoo.es o vicethggbcoa@infomed.sld.cu Msc. Irka Ballest Lpez** iballeste@infomed.sld.cu Hospital Docente Ginecobsttrico de Guanabacoa * Lic. En Microbiologa. Mster en Enfermedades Infecciosas. Profesora Instructora, Facultad de

Ciencias Mdicas Miguel Enrquez. ** Mdico Especialista de 1er Grado en Neonatologa. Mster en Enfermedades Infecciosas. Profesora Auxiliar, Facultad de Ciencias Mdicas Miguel Enrquez.
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Estudio de las infecciones nosocomiales en el Hospital del Nio "Dr. Ovidio Aliaga Uria"
Nosocomial infections in the Hospital del Nio "Dr. Ovidio Aliaga Uria"
Dres: Sdenka Maury Fernndez*, Hctor Meja Salas**, Victor Hugo Velasco***
* Master en Epidemiologa. La Paz ** Pediatra. Master en Epidemiologa clnica. La Paz *** Pediatra Infectlogo. Hospital Del Nio "Dr. Ovidio Aliaga Ura". La Paz

Resumen Objetivo: conocer la magnitud de las infecciones nosocomiales en el Hospital del Nio. Diseo: estudio de cohorte prospectivo, retrospectivo. Lugar: Hospital del Nio, hospital de tercer nivel de la ciudad de La Paz, Bolivia. Participantes: durante el estudio retrospectivo, participaron 110 pacientes con infeccin intrahospitalaria y 1761 sin infeccin nosocomial. En el estudio prospectivo 11 pacientes con infeccin nosocomial y 38 sin infeccin. Intervenciones: ninguna. Resultados: se encontr una tasa de 2.7 a 31.3 por 100 episodios (dependiendo de la fase retrospectiva y prospectiva respectivamente), las tasas ms altas corresponden en ambos casos al servicio de quemados. Las infecciones nosocomiales ms frecuentes fueron las de piel y partes blandas, seguidas de las heridas operatorias. Los nios menores de 5 aos, inmunocomprometidos, desnutridos, con alteracin de la conciencia (sometidos a mltiples procedimientos invasivos), portadores de venoclisis y sistemas urinarios cerrados tuvieron ms riesgo de desarrollar infeccin hospitalaria. La mayora desarroll una sola infeccin y los microorganismos ms frecuentes fueron la Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus y Escherichia coli, mismos que presentaron mayor sensibilidad a los aminoglucosidos, quinolonas y cefalosporinas de tercera generacin y mayor

resistencia a antibiticos beta-lactmicos. Conclusiones: las reas mas afectadas fueron las de atencin a pacientes crnicos, con mayor promedio de das de estada y aquellos con compromiso nutricional e inmunolgico, siendo en su mayora menores de 5 aos. Palabras Claves: Rev Soc Bol Ped 2003; 42 (2): 93-6: infeccin nosocomial, factores de riesgo.

Abstract Objective: to recognize the magnitude of the nosocomial infections in the hospital del Nio. Design: cohort prospective, retrospective study. Place: Hospital del Nio, a third-level hospital in La Paz, Bolivia. Patients: during the retrospective study 110 patients with nosocomial infections were enrolled and 1761 without nosocomial infections. In the prospective study 11 patients with nosocomial infections and 38 without infections were enrolled. Interventions: none. Measurement of main results: we found a rate of 2.7 to 31.3 per 100 episodes (depending of the retrospective and prospective phases respectively), the highest rates in both cases were in the burn unit. The most frequent nosocomial infections were found in the skin and soft tissues followed by the surgical wounds. Children under 5 years old, immunocompromised, undernourished with altered mental status (who underwent multiple invasive procedures), patients with catheter placement and closed urinary systems have had a greater risk of developing a nosocomial infection. Most of them developed only one infection and the microorganisms more frequently isolated were the Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureous and the Escherichia coli, which were most sensitive to the aminoglycosides, quinolones and third generation cephalosporines and more resistance to the beta-lactamics and sulphonamides . Conclusions: the most affected areas were those of chronic patients who presented the highest average hospital stay, nutritional and immunologic compromise, and most of them under 5 years of age. Key words: Rev Soc Bol Ped 2003; 42 (2): 93-6: nosocomial infections, risk factors.

Introduccin

Las infecciones nosocomiales se definen como procesos infecciosos transmisibles locales o sistmicos que se presentan despus de 48 horas de internado el paciente o hasta 72 horas despus del alta mdica, aunque en el caso de implantes o prtesis, la infeccin intrahospitalaria puede presentarse un ao despus(1). Los avances mdicos y quirrgicos han disminuido considerablemente la mortalidad y consecuentemente han aumentado la sobrevida de personas gravemente enfermas. El nmero de sujetos inmunocomprometidos se ha incrementado en los ltimos aos y son ellos mismos que tienen un mayor riesgo de desarrollar infecciones por microorganismos relativamente avirulentos, lo que ha modificado el patrn de los agentes etiolgicos que predominaban en dcadas pasadas dentro de los nosocomios. Entre los factores que agravan este problema se mencionan cambios ecolgicos derivados del uso indiscriminado de antibiticos, responsables de la aparicin de algunos organismos patgenos multiresistentes. Los programas de prevencin y control bien organizados, previenen como mnimo un tercio de las infecciones intrahospitalarias(1). En Amrica, solo Cuba y Chile tienen un sistema de control de infecciones intrahospitalarias bien implementado y funcio-nando. En Bolivia recin en 1995 las infecciones nosocomiales adquieren verdadera importancia, registrndose en 1998 una letalidad intrahospitalaria general en el primer nivel de atencin de 0.6% a 4.9%; en el segundo nivel de atencin de 1.8% a 7.7% y de 3.1% a 6.5% en los centros de tercer nivel(2-6). La mayora de los hospitales no cuenta con un programa de vigilancia y control de infecciones hospitalarias y la informacin epidemiolgica existente proviene casi exclusivamente de instituciones privadas o centros de salud de segundo nivel, cuyas caractersticas son muy diferente.

Material y mtodos
Lugar: el estudio se realizo entre enero del 2000 a octubre del 2001 en el Hospital del Nio "Dr. Ovidio Aliaga Ura" de la ciudad de La Paz Bolivia, institucin de tercer nivel de atencin mdica que es el centro de referencia de la Direccin Departamental de Salud. Participantes: fueron incluidos el 100% de los pacientes internados en los servicios de traumatologa, ciruga general, quemados, terapia intensiva, infectologa y pediatra general, con ms de 48 horas de internacin o que tuvieran un reingreso durante la primera semana entre enero del 2000 a diciembre del 2001. Para la ejecucin del estudio prospectivo se involucr al 100% de los pacientes hospitalizados del 11 al 21 de octubre del 2002, en los 6 servicios antes mencionados. Se identificaron los pacientes internados en los seis servicios de estudio para luego revisar los expedientes clnicos; al detectar una infeccin hospitalaria se llen la historia clnica diseada previamente, donde se anotaron las siguientes variables: edad, gnero, servicio de hospitalizacin, fecha de ingreso y egreso, diagnsticos de ingreso y egreso, fecha y localizacin de la infeccin, factores de riesgo asociados, tipo y resultados de los cultivos; as como antimicrobianos utilizados durante la hospitalizacin de cada paciente. Durante la ejecucin del estudio prospectivo se procedi a la visita diaria de los pacientes con el fin de buscar los indicadores de infeccin que se encuentran en las definiciones del Centro para el Control y la

Prevencin de Enfermedades (CDC) de Atlanta, Estados Unidos de Amrica. La informacin se recopil mediante una entrevista con el paciente, cuando su edad y estado lo permitieron, o bien con los mdicos tratantes. Se aplicaron los siguientes criterios de inclusin: Pacientes internados con diagnstico establecido a su ingreso y que presentaron signos, sntomas y cultivos positivos despus de las primeras 48 horas de hospitalizacin. Pacientes que presentaron infeccin en la admisin y que tenian antecedentes de internacin previa en dicho nosocomio.

Diseo: el diseo de estudio utilizado fue de cohorte prospectivo, retrospectivo. Se examinaron las siguientes hiptesis: Hiptesis de nulidad: Ho No existe asociacin entre los factores de riesgo propuestos y la ocurrencia de infeccin nosocomial en el Hospital del Nio "Dr. Ovidio Aliaga Ura". Hiptesis alterna: HA Al menos uno de los factores propuestos se asocia significativamente a infeccin nosocomial en el Hospital del Nio "Dr. Ovidio Aliaga Ura". Anlisis de datos: Recolectados los datos en el instrumento previamente codificado, fueron ingresados en una base de datos en formato EpiInfo. La validacin del ingreso se efectu mediante doble entrada, evitndose los errores de ingreso y/o registro. Se aplic la estadstica descriptiva, realizando un anlisis univariado de cada uno de los factores de riesgo de infeccin nosocomial, investigados en el Hospital del Nio, empleando el programa de Anlisis Epi-Info. Siendo un estudio de cohorte se obtuvo como medidas de asociacin los riesgos relativos, riesgo atribuible y riesgo atribuible poblacional.

Resultados
En los dos aos de estudio retrospectivo se presentaron 127 episodios de infeccin nosocomial, con lo que se obtuvo una tasa de 2.7 episodios por cada 100 egresos. La tasa ms alta fue en el servicio de quemados con 22 infecciones por egreso. Durante el estudio prospectivo se identificaron 21 episodios de infeccin intrahospitalaria, obtenindose una tasa de 31.3 episodios por cada 100 egresos. Encontrndose la tasa ms alta en el servicio de quemados con 144.4 infecciones por 100 egresos, seguida de la de traumatologa con 22.2 y de pediatra general con 16.6. Del total de nios afectados durante las dos fases de estudio el 53% a 64% eran varones y 47% a 36% mujeres respectivamente. Ms del 45% de los nios tenan edades comprendidas entre 1 mes y 5 aos. Encontrndose que el riesgo de

infeccin nosocomial en nios menores de 5 aos es RR=1.11 ( IC95% 0.077 1.59) a 63% ms que los mayores de 5 aos. Entre el 2000 y 2001 se presentaron 2 defunciones encontrndose un tasa de mortalidad de 1.57 por cada 100 episodios y de 0.04 por cada 100 egresos. La estada hospitalaria de los pacientes con infeccin nosocomial fue ms prolongada. La poblacin general tuvo una estada promedio de 25.9 a 38 das, en tanto que en los pacientes infectados se increment de 41.6 a 61.2 das. En los cuadros # 1 y 2, se observan los factores de riesgo intrnsecos y extrnsecos a los que se encontraron expuestos. Los factores ms importantes en los pacientes con infeccin fueron inmunodeficiencia y desnutricin.

Encontrndose que el riesgo de adquirir una infeccin intrahospitalaria es 1.43 (IC95% 0.97 2.11) a 3.29 (IC95% 1.12 9.69) veces ms en pacientes inmunodeprimidos, as como el riesgo de infecciones nosocomiales es 1.17 (IC95% 0.77 1.95) a 3.70 (IC95% 1.37 9.98) veces ms en pacientes desnutridos. Dentro los factores de riesgo extrnsecos destacan los catteres de insercin perifrica y las malas condiciones ambientales y de procedimiento, encontrndose que el riesgo de infeccin nosocomial en pacientes con venoclisis es 1.84 veces ms (IC 95% 0.55 6.10). El anlisis del riesgo atribuible poblacional (RAP) del factores de riesgo ambiental y

de malos procedimientos nos indica que la cantidad de enfermedad que podra disminuir al mejorar ambos aspectos es de 94%. Los microorganismos aislados con mayor frecuencia fueron: Pseudomonas aeruginosa (37.5% ), Staphylococcus aureus (33.3%) y Escherichia coli (22.2%). La revisin de los antibiogramas mostr que los antibiticos que presentaron mayor sensibilidad frente a los patgenos hallados fueron los aminoglucsidos (gentamicina y amikacina), seguidos de las cefalosporinas de tercera generacin y quinolonas.

Discusin
No hubo diferencias significativas en cuanto al nmero de varones o mujeres afectados en los distintos aos, tampoco se observ predominio de un tipo de infeccin o microorganismo por un sexo u otro, lo cual concuerda con estudios realizados previamente.(7) Los menores de 5 aos tienen mayor riesgo de desarrollar una infeccin nosocomial, conclusin aportada por la mayora de los autores. La localizacin de la infeccin no estuvo influenciada por la edad.(3,6,8-9) La mortalidad asociada a los episodios de infeccin en hospitales de tercer nivel es de 1.57 por 100 episodios y de 0.04 por 100 egresos, a diferencia de lo informado por otros autores.(6.10) En el presente estudio se observ que los nios con infeccin nosocomial casi duplicaron los das de estada hospitalaria, coincidiendo con otros estudios en que las infecciones intrahospitalarias duplican e incluso triplican los das de internacin. Si se estima el costo cama /da, es posible estimar el enorme perjuicio econmico que este tipo de infecciones ocasiona a los hospitales. (9-11) Corroborando lo encontrado en varios estudios realizados, la mayora de los pacientes estudiados que desarroll infeccin intrahospitalaria solo present un foco infeccioso.(1,4,9,12) A diferencia de muchos estudios, en el presente trabajo el mayor porcentaje de afectados fue encontrado en ambas fases en el servicio de quemados, probablemente relacionados a las condiciones de infraestructura y hacinamiento de este servicio.(1,4,6,8,13-14) En nuestro estudio, las infecciones hospitalarias ms frecuentes fueron en piel y partes blandas (40%), siendo Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y Escherichia coli los microorganismos ms aislados. Debido al uso de antimicrobianos de amplio espectro, las bacterias Gram negativas, particularmente la Escherichia coli han disminuido su prevalencia, al mismo tiempo que los microorganismo Gram positivos aumentaron en frecuencia. Esos datos concuerdan con los de este estudio.(12) Las infecciones originadas por hongos son cada vez ms importantes como causa de morbilidad y mortalidad hospitalaria. Segn los datos del presente estudio Candida

albicans mostr significativo incremento como causa de infeccin en pacientes inmunocomprometidos. En relacin a los resultados obtenidos y acorde a los objetivos propuestos nuestras conclusiones son las siguientes: Las tasas de infeccin nosocomial encontradas durante el estudio retrospectivo fueron ms bajas que las informadas en otros centros hospitalarios, pero las observadas durante el estudio prospectivo son mucho ms altas.(14-16) Los servicios con mayor incidencia de infeccin nosocomial fueron aquellos donde se atienden pacientes inmunodeficientes y desnutridos, siendo evidente que los menores de 5 aos tienen mayor riesgo de desarrollar infeccin intrahospitalaria. Las malas condiciones hospitalarias, aumenta el riesgo a desarrollar una infeccin nosocomial. Las infecciones en piel y partes blandas son las ms frecuentes y los microorganismos ms frecuentes fueron Gram negativos, sensibles a antibiticos de nueva generacin y resistentes a beta-lactmicos y sulfonamidas.

Referencias
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