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INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLOGICAS DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA SERVICIO DE EMERGENCIA

Lic. Yampier Concha Snchez


Especialista en Emergencias y Desastres

PERU - 2012

SERVICIO DE EMERGENCIA

El sistema nervioso es un sistema especializado y permeable donde se pueden alterar fcilmente las diferencias de potenciales de accin entre en interior y el exterior celular, que en general suele mantener un potencial en reposo. Por consiguiente, cualquier alteracin en el intercambio de iones va a producir una alteracin en el impulso nervioso produciendo trastornos en la fuerza muscular.

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MIASTENIA GRAVIS: La Miastenia Gravis (MG) es una enfermedad


autoinmune. Se presentan anticuerpos contra el receptor de acetilcolina (AchR) que interrumpen la funcin de la acetilcolina en la unin neuromuscular presentando en debilidad muscular. Los Msculos bulbar, facial y de las extremidades proximales son los ms comnmente afectados y justifican los sntomas de la debilidad general, ptosis y diplopa.

La exacerbacin de la miastenia suele deberse a una infeccin, la mayoria de veces del aparato respiratorio, produciendo aumento de la sintomatologa. La debilidad en los msculos de la respiracin pueden llevar a la falla respiratoria la cual es llamada crisis miastnica. Las complicaciones asociadas a falla respiratoria son la causa de muerte en paciente con Miastenia Gravis

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ACETILCOLINA La acetilcolina es un neurotransmisor, es el neurotransmisor principal del sistema nervioso parasimptico y somtico. Bsicamente, cuando la acetilcolina se libera en la unin neuromuscular produce una despolarizacin del msculo. En el msculo esqueltico esta despolarizacin permite la entrada de calcio, y en el msculo liso activa un mensajero secundario que se une a receptores en el retculo endoplasmtico y as ste libera el calcio necesario para la contraccin muscular.

ANTI-ACETILCOLINA Son anticuerpos dirigidos contra los receptores nicotnicos de acetilcolina situados en la porcin postsinptica de la unin neuromuscular. El RACh esta formado por 5 subunidades dispuestas alrededor de un canal inico central cerrado en reposo, que se denominan alfa-1, alfa-2, beta, delta, psilon. La subunidad inmunognica principal es la alfa y en la miastenia grave generalizada del adulto existe fundamentalmente este tipo de anticuerpos. En canal inico se abre cuando la acetilcolina se une a esos puntos, con lo que permite el influjo de cationes que inicia la despolarizacin de la membrana postsinptica

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La contraccin muscular ocurre cuando la acetilcolina es liberada por una fibra nerviosa y se une al AchR de una fibra muscular. En la MG, la fibra nerviosa es normal, sin embargo, el nmero y funcin de los AchR nicotnicos del msculo esqueltico estn disminuidos. Los sntomas aparecen cuando el nmero de AchR esta disminuidos por debajo del 30% de lo normal. Los msculos cardiaco y liso no se afectan por que ellos tiene diferente antigenicidad que el msculo esqueltico.

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La clasificacin en tipos clnicos de Miastenia Gravis propuesta por Osserman basada en la distribucin y gravedad de los sntomas, es la siguiente:
Grupo 1 Grupo2A Grupo 2B Grupo 3 Grupo 4 : sntomas oculares. : sntomas generalizados leves. : sntomas generalizados moderadamente graves. : sntomas agudos fulminantes. : sntomas tardos graves.

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La debilidad muscular puede llevar a una variedad de sntomas, como: Dificultad para respirar debido a la debilidad de los msculos de la pared torcica. Dificultad para deglutir o masticar, lo que causa arcadas, asfixia o babeo frecuentes. Dificultad para subir escaleras, levantar objetos o levantarse desde una posicin de sedestacin. Dificultad para hablar. Cabeza cada. Parlisis facial o debilidad de los msculos faciales. Fatiga. Ronquera o cambio de voz. Visin doble. Dificultad para mantener la mirada. Prpado cado.

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Suele ser muy conservador, orientada a reconocer la diferencia entre crisis miastnica vs crisis colinrgica, en ambas pueden estar presente la falla respiratoria. Los disparadores para la crisis miastnica incluyen la exacerbacin de la enfermedad, incumplimiento con los medicamentos inhibidores de la colinesterasa, efectos adversos de otros medicamentos, fiebre y estrs emocional. Las crisis colinrgicas es secundario a exceso de medicamentos inhibidores de la colinesterasa. En estos casos el excesiva estimulacin de la acetilcolina de msculos estriados en la unin neuromuscular producen parlisis flcida de los msculos que puede ser clnicamente indistinguible de la debilidad que se presenta en la crisis miastnica. La falla respiratoria puede estar presente sin otros sntomas colinrgicos (miosis, diarrea, incontinencia urinaria, bradicardia, vmito, lagrimacin o sialorrea).

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PRUEBA DEL TENSILON: 1mg hasta 5mg a intervalos de 3 a 5 minutos. Piridostigmina - Azatioprina - Plasmafrisis

METILPREDNISOLONA Presentacin: polvo 250mg, 40mg, 20mg y 8mg. Comprimidos de 4, 8 y 16 mg Emergencia: 30 mg/kg IV, en no menos de 30 minutos, cada 4-6 h, durante un periodo mximo de 48 h.

Tambin 100-250 mg inicialmente, esta dosis puede repetirse cada 2-6 h (iv en no menos de 3-15 minutos).
Alternativamente, despus de la dosis inicial iv directa, pueden administrarse dosis adicionales de 30 mg/kg en infusin contnua durante 12 h, durante 24-48 h.

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Patrn respiratorio ineficaz r/c: deterioro neuromuscular Riesgo de aspiracin r/c: Deterioro de la deglucin. Acumulo de secreciones. Disminucin del reflejo tusgeno. Intolerancia a la actividad r/c Debilidad muscular generalizada

Ansiedad r/a Enfermedad incapacitante crnica hospitalizacin

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RESULTADO

INTERVENCIN

ACTIVIDAD

Estado respiratorio: Permeabilidad de las vas respiratorias, Ventilacin

Monitorizacin respiratoria: Reunin y anlisis de datos del paciente para asegurar la permeabilidad de las vas areas.

1. Vigilar la frecuencia , ritmo, profundidad y esfuerzo respiratorio 2. Observar si se producen ruidos y ronquidos 3. Palpar si la expansin pulmonar es igual 4. Determinar la necesidad de aspiracin , auscultando para ver si hay crepitantes. 5. Vigilar los valores de la capacidad vital, fuerza inspiratoria mxima, volumen espiratorio forzado. 6. Anotar los cambios de valores de gases en sangre arterial Sa02, C02 7. Vigilar las secreciones respiratorias del paciente 8. Colocar al paciente de cubito lateral, segn lo requiera para evitar aspiracin

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RESULTADO Estado respiratorio: Permeabilidad de las vas respiratorias, intercambio gaseoso, Ventilacin

INTERVENCIN Aspiracin de las vas areas : Extraccin de secreciones de las vas areas mediante la introduccin de un catter en la va area Manejo de las vas areas: asegurar la permeabilidad de la va

ACTIVIDAD

Indicadores: Saturacin de 02 Frecuencia y ritmo respiratorio Capacidad de eliminar secreciones Logro esperado del espirometro

1. Colocar al paciente en la posicin semifowler permitiendo que el potencial de ventilacin sea el mximo 2. Realizar fisioterapia torcica, si est indicado 3. Eliminar las secreciones fomentando la tos o la aspiracin de secreciones. 4. Estimular al paciente travs de espirmetro si procede 5. Auscultar sonidos respiratorios, observando reas de disminucin o ausencia de ventilacin 6. Administracin de broncodilatadores si procede 7. Administracin de oxigeno humidificado segn necesidad. 8. Regular la ingesta de lquidos para evaluar BHE 9. Vigilancia y monitoreo permanente .. 10. Cambios frecuentes de posicin 11. Ensear tcnicas de respiracin.

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RESULTADO Estado respiratorio: Permeabilidad de las vas respiratorias, intercambio gaseoso, Ventilacin

INTERVENCIN Ayuda en la ventilacin: Estimulacin de un esquema respiratorio espontneo ptimo que aumente el intercambio de oxgeno y dixido de carbono en los pulmones

ACTIVIDAD

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Indicadores: Saturacin de 02 Frecuencia y ritmo respiratorio Profundidad de la respiracin Hallazgos en RX

9. 10.

11.

Mantener una va area permeable Colocar al paciente de manera que alivie la disnea Posicin adecuada para facilitar la ventilacin Monitorear los cambios de posicin en la oxigenacin niveles de gases arteriales Fomentar una respiracin lenta y segura, tos Ensear tcnicas de respiracin Cambios posturales con frecuencia Administrar medicamentos broncodilatadores que favorezcan la permeabilidad de las vas areas y el intercambio de gases Administracin medicacin adecuada para el dolor para evitar la hipo ventilacin Mantener suplemento de oxgeno segn prescripcin Control peridico del estado respiratorio

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RESULTADO Estado respiratorio: Permeabilidad de las vas respiratorias, intercambio gaseoso, Ventilacin

INTERVENCIN Ayuda en la ventilacin: Estimulacin de un esquema respiratorio espontneo ptimo que aumente el intercambio de oxgeno y dixido de carbono en los pulmones

ACTIVIDAD

Indicadores: Sat O% > 95 FR =16-20 x min RX trax Normal

1. Determinar la necesidad de la aspiracin oral y/o traqueal 2. Disponer de precauciones universales: guantes, gafas y mascara 3. Variar la tcnica de aspiracin en funcin a la respuesta clnica del paciente 4. Colocar al paciente en forma adecuada para prevenir la aspiracin 5. Colocar en la posicin que facilite la ventilacin/perfusin 6. Mantener las vas areas permeables 7. Utilizar higiene oral para limpiar boca y nariz 8. Disponer de un tubo orofarngeo para facilitar la aspiracin 9. Valorar la frecuencia respiratoria 10.Auscultar los sonidos pulmonares 11.Vigilar el nivel de conciencia, reflejo de tos y capacidad deglutiva 12.Semifowler si es posible 13.Mantener el equipo de aspiracin disponible 14.Evitar la alimentacin VO precoz 15.Comprobar el estado neurolgico 16.Apoyar en los ejercicios de tos

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RESULTADO Prevencin en la formacin de Ulceras por de cbito

INTERVENCIN Prevencin de la formacin de lceras por presin en un individuo con alto riesgo de desarrollarse

ACTIVIDAD

Indicador: Paciente no evidencia UPP

1. Utilizar una herramienta de valoracin escala de Braden. 2. Utilizar mtodos de medicin de la Temperatura para determinar riesgo de UPP. 3. Documentar el peso y variaciones en el peso 4. Registrar el estado de la piel al ingreso y luego a diario 5. Vigilar y observar cualquier zona enrojecida 6. Eliminar la humedad excesiva en la piel causado por la traspiracin 7. Aplicar barreras de proteccin como cremas, o compresas 8. Registrar el estado de la piel al ingreso y a diario 9. Cambios posturales cada 2 horas 10. Utilizar cama y colchones especiales 11. Colocar protectores en los codos y talones 12. Vigilar con frecuencia las fuentes de presin y frisin. 13. Mantener la ropa de cama limpia y sin arrugas. 14. Asegurar una nutricin adecuada especialmente protenas, Vitamina B y C hierro y caloras

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RESULTADOS Afrontamiento de problemas Autocontrol de la ansiedad Acciones personales para controlar los factores estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo Indicadores: Nivel de ansiedad Sueo

INTERVENCIONES Apoyo emocional Proporcionar seguridad, aceptacin y nimo en momentos de tensin

ACTIVIDADES

1. Interrelacionar la experiencia emocional con el paciente 2. Tocar al paciente para demostrar apoyo 3. Animar al paciente a que exprese sentimientos de tristeza, ira o ansiedad 4. Explorar con el paciente lo que desencaden la angustia 5. Favorecer a conversacin y educacin continua sobre la situacin de salud. 6. Proporcionar ayuda en la toma de decisiones 7. Coordinar con el servicio de psicologa para brindar asesoramiento especializado 8. Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad. 9. Coordinar con la familia para integrar terapia en grupo. 10. Realizar terapias de relajacin, juegos, musicoterapia, humor.

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RESULTADOS Afrontamiento de problemas Autocontrol de la ansiedad Acciones personales para controlar los factores estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo Indicadores: Nivel de ansiedad Sueo

INTERVENCIONES Aumentar el afrontamiento con tcnicas de relajacin Disminucin de la ansiedad del paciente que experimenta angustia Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes , cambios o amenazas

ACTIVIDADES

1. Sentarse e y hablar con el paciente 2. Valorar la comprensin del paciente del proceso de su enfermedad 3. Ayudar al paciente a desarrollar una valoracin objetiva del acontecimiento 4. Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y pronstico 5. Explorarlos xitos anteriores del paciente 6. Favorecer as relaciones con personas que tengan inters en su proceso. 7. Alentar el uso de fuentes espirituales de acuerdo a su creencia. 8. Animar al paciente a identificar sus fortalezas y capacidades 9. Prepara al paciente para las habilidades sociales adecuadas 10. Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento

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Si

como profesionales idneos de enfermera queremos brindar cuidados integrales, debemos conocer todo el proceso patolgico para as saber hacia donde van dirigidas nuestras acciones