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Viernes 10 de febrero de 2012 Seminario: Interpretacin del hemograma y del estudio de coagulacin

Moderador: Josep Bras i Marquillas Pediatra. CAP Poble Nou. Barcelona Ponentes/monitores: n Montserrat Torrent Espaol Hemato/oncologa peditrica. Servicio de Pediatra. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
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Interpretacin del hemograma y de las pruebas de coagulacin


Montserrat Torrent Espaol Hemato/oncologa peditrica. Servicio de Pediatra. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. mtorrent@santpau.cat Isabel Badell Serra Hemato/oncologa peditrica. Servicio de Pediatra. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

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Cmo citar este artculo? Torrent Espaol M, Badell Serra I. Interpretacin del hemograma y de las pruebas de coagulacin. En AEPap ed. Curso de Actualizacin Pediatra 2012. Madrid: Exlibris Ediciones; 2012. p. 203-16.

RESUMEN El hemograma y las pruebas de coagulacin son determinaciones analticas que se utilizan habitualmente en la atencin primaria peditrica. A veces se realizan en nios que consultan por fiebre, astenia, hemorragias u otros sntomas, pero en otras ocasiones se realizan como parte del estudio preoperatorio o como escrutinio de alguna patologa concreta en poblacin de riesgo. Cuando detectamos alteraciones en estas analticas debemos saber cmo interpretarlas: qu valor tienen (principalmente si las detectamos en nios en principio sanos), cundo estar indicada la realizacin de estudios complementarios o cundo ser necesario derivar al paciente al hematlogo peditrico con mayor o menor rapidez. Las alteraciones del hemograma que con ms frecuencia encontramos en los nios son las microcitosis, con o sin anemia, seguido de las alteraciones en el nmero de plaquetas y las leucocitosis. La causa ms frecuente de anemia en nios es la falta de hierro y se trata de una patologa prevalente a nivel mundial, tanto en nios como en adultos. Su diagnstico, manejo y seguimiento se pueden realizar inicialmente en el mbito de la atencin primaria. El diagnstico diferencial principal a plantear ser con las talasemias, que tambin son prevalentes en nuestra rea geogrfica. Las causas ms frecuente de leucocitosis y trombocitosis en pediatra son las infecciones. Por lo que se refiere a las pruebas de coagulacin, el estudio inicial podr realizarse en atencin primaria, pero si detectamos alteracio-

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nes, en general deberemos derivar al nio para estudios ms especficos. Dentro de los problemas de la hemostasia/coagulacin, la prpura trombocitopnica inmune es la patologa hemorrgica adquirida ms frecuente en la infancia, mientras que la Enfermedad de Von Willebrand es el trastorno hemorrgico congnito ms frecuente. La realizacin de hemogramas y pruebas de coagulacin es habitual en la atencin primaria. Actualmente se utilizan contadores automticos que determinan los principales parmetros hematolgicos de sangre perifrica con un elevado grado de fiabilidad y rapidez, pero no hay que olvidar la necesidad de supervisin visual de las extensiones de sangre perifrica para valorar alteraciones morfolgicas que suelen ser motivo de derivacin al hematlogo1. Al interpretar las alteraciones en los resultados debemos de considerar distintos aspectos: n Los valores de referencia son diferentes a los de los adultos y distintos segn la edad del paciente e incluyen el 95% de la poblacin normal o la media +/- 2 DS (tabla 1). n Hay que valorar los datos obtenidos a travs de una buena anamnesis y de la exploracin fsica minuciosa del paciente. Cuando no haya concordancia con la

alteracin detectada, debemos repetir el anlisis antes de iniciar pruebas ms complejas o de derivar al paciente al hematlogo. Debemos tener en cuenta la posibilidad de errores en el procesamiento de la muestra o en las tcnicas de laboratorio. Tambin hay que pensar en la posibilidad de variaciones secundarias a otros factores, como ritmo circadiano, ejercicio, dieta, grado de hidratacin o ingesta concomitante de frmacos. La afectacin de dos o ms lneas celulares ser motivo de derivacin preferente al hematlogo y normalmente requerir estudio de mdula sea. ALTERACIONES DE LA SERIE ROJA El recin nacido a trmino tiene una hemoglobina (Hb) y un hematocrito (Hto) altos en relacin a la hipoxia relativa existente durante la vida intrauterina. Posteriormente disminuyen llegando a los valores ms bajos alrededor de los 2 meses de vida. Es lo que se conoce como Anemia fisiolgica del lactante. Posteriormente aumentan lenta, pero progresivamente, hasta llegar a la adolescencia. Despus de la pubertad, los chicos tienen valores normales de Hb y Hto ms altos que las chicas, parece que por accin de los andrgenos a nivel de la eritropo-

Tabla 1. Valores hematolgicos de referencia en la edad peditrica Edad RN 2 semanas 2 meses 6 meses 1 ao 2-6 aos 6-12 aos 12-18 aos Nias Nios 12,1-15,1 12,1-16,6 4,1-5,1 4,2-5,6 77-94 77-92 4,5-13,0 1,5-6,0 1,5-4,5 0,05-0,80 Hb g/dl 14,9-23,7 13,4-19,8 9,4-13,0 10,0-13,0 10,1-13,0 11,0-13,8 11,1-14,7 Eritrocitos x 1012/l 3,7-6,5 3,9-5,9 3,1-4,3 3,8-4,9 3,9-5,1 3,9-5,0 3,9-5,2 VCM fl 100-125 88-110 84-98 73-84 70-82 72-87 76-90 Leucocitos x109/l 10,0-26,0 6,0-21,0 5,0-15,0 6,0-17,0 6,0-16,0 6,0-17,0 4,5-14,5 Neutrfilos x109/l 2,7-14,4 1,5-5,4 0,7-4,8 1,0-6,0 1,0-8,0 1,5-8,5 1,5-8,0 Linfocitos x109/l 2,0-7,3 2,8-9,1 3,3-10,3 3,3-11,5 3,4-10,5 1,8-8,4 1,5-5,0 Eosinfilos x109/l 0,00-0,85 0,00-0,85 0,05-0,90 0,10-1,10 0,05-0,90 0,05-1,10 0,05-1,00

Hb: hemoglobina; VCM: volumen corpuscular medio; RN: recin nacido.

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yesis. En la raza negra los valores de Hto son algo ms bajos de forma fisiolgica. Tambin el volumen corpuscular medio normal de los eritrocitos (VCM) se modifica con la edad. Los eritrocitos neonatales son ms grandes y por lo tanto presentan un VCM tambin ms alto (macrocitosis fisiolgica). Durante los primeros meses de vida disminuye, llegando a su valor ms bajo entre los 6 meses y los 2 aos y luego aumenta progresivamente hasta la adolescencia. Anemia1-3 Es el problema hematolgico ms frecuente en la edad peditrica. Se define como la disminucin de la Hb o del nmero de eritrocitos con respecto a los valores de referencia para su edad y sexo. Las manifestaciones clnicas dependern de la intensidad y rapidez de instauracin: palidez, astenia, anorexia, irritabilidad, cefalea, taquicardia, soplo sistlico, alteraciones trficas de piel y mucosas, y retraso pondoestatural. Las anemias crnicas pueden ser poco sintomticas. Las enfermedades o trastornos que pueden conducir a una situacin de anemia en nios son mltiples y no siempre excluyentes. Las ms frecuentes son la anemia ferropnica y la anemia secundaria a infecciones agudas; en segundo lugar, las anemias asociadas a enfermedades crnicas y finalmente, algunas anemias congnitas, como las esferocitosis y las hemoglobinopatas. Las otras causas de anemia son poco frecuentes. Excepto las anemias infecciosas, inflamatorias y nutricionales que se corrigen con la dieta, en el resto se recomienda valoracin conjunta con el hematlogo, principalmente si son severas o la etiologa no queda clara. Los datos obtenidos en la anamnesis y la exploracin fsica nos servirn para hacer una orientacin inicial de la etiologa de la anemia2 (tabla 2). Los parmetros del hemograma nos permitirn clasificarla y una extensin o frotis de sangre perifrica y, a veces, estudios ms especficos sern necesarios para llegar al diagnstico etiolgico.

Tabla 2. Orientacin diagnstica inicial de las anemias

1. ANAMNESIS:
Edad:

Anemia de clulas falciformes y b-talasemia se manifiestan a partir de los 4 - 8 meses de edad, coincidiendo con la desaparicin de la Hb F. Algunos trastornos congnitos como las alteraciones de la membrana eritrocitaria y dficits enzimticos pueden ser evidentes al nacer (ictericia neonatal). India y sudeste asitico. -talasemia en la raza negra y sudeste asitico. a Hb S y dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) en la raza negra.
Sexo:

Raza y origen geogrfico: b-talasemia en la regin mediterrnea, Oriente medio,

El dficit G6PD se hereda de forma recesiva ligada al cromosoma X y afecta a nios. Las nias afectas, suelen ser nada o poco sintomticas.
Antecedentes familiares:

Esferocitosis o antecedentes familiares de litiasis biliar o esplenectoma indicativos de anemia hemoltica congnita. Hijos de padres con talasemia o anemia drepanoctica.
Antecedentes nutricionales:

ficit de hierro en lactantes alimentados a base de D leche de vaca. Dficit de vitamina B12 en vegetarianos estrictos. ficit de cido flico en nios alimentados a base D de leche de cabra.
Antecedentes personales:

ctericia neonatal en anemias hemolticas congnitas. I pistaxis de repeticin, menstruaciones abundantes en E anemia ferropnica. ngesta de frmacos o exposicin a txicos (frmacos I oxidantes en dficit G6PD). Antecedentes de infeccin reciente. ntecedentes de enfermedad crnica. A 2. EXPLORACIN FSICA: ctericia en anemias hemolticas. I splenomegalia en anemias hemolticas, anemia de E clulas falciformes, b-talasemia. Alteraciones fenotpicas (por ejemplo, compatibles con anemia de Fanconi).

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Parmetros Los diferentes parmetros que valoramos inicialmente, adems de la Hb, el nmero de hemates y el Hto, son: n Volumen corpuscular medio (VCM): representa la media del volumen de los hemates. Segn el VCM, las anemias se clasifican en normocticas, microcticas y macrocticas. En nios < 10 aos su lmite inferior se puede calcular de forma prctica mediante la siguiente frmula: 70 fL + edad en aos. Despus de los 6 meses de vida su lmite superior aproximado es de 84 + 0,6 fL x ao, hasta un mximo de 96 fL en adultos. n Hemoglobina corpuscular media (HCM): informa del contenido medio de Hb de cada hemate. Se correlaciona con el VCM, as las anemias microcticas se acompaan de una disminucin de la HCM (hipocroma) y las anemias macrocticas de un aumento de la HCM. n Reticulocitos: son un indicador de la capacidad regenerativa de la medula sea. En funcin de su nmero las anemias se clasifican en arregenerativas (disminuidos o normales), y regenerativas (aumentados). El recuento puede expresarse en valor absoluto o relativo (%), y puede verse afectado por la vida media de los reticulocitos y la intensidad de la anemia, por lo que se suele utilizar el ndice de produccin de reticulocitos (IPR): nmero de reticulocitos corregidos segn la intensidad de la anemia: IPR = % reticulocitos x (Hto paciente/Hto normal) Factor de correccin (Factor de correccin segn Hto: 45% =1 25% = 2 35% =1,5 15% = 2,5) Se considera un IPR regenerativo si > 3. n RDW o amplitud de distribucin del volumen eri trocitario (ADE): Si es alto, traduce la existencia de anisocitosis, es decir la presencia al mismo tiempo de poblaciones de eritrocito de diferentes tamaos: eritrocitos normales y eritrocitos microcticos y/o macroc-

ticos. Normalmente es < 15%. En las anemias carenciales como las ferropnicas o megaloblsticas, el ADE estar aumentado. En la talasemia, el ADE es normal. Clasificacin Las anemias pueden clasificarse segn el mecanismo de produccin, aunque en la prctica es ms til la clasificacin en funcin del VCM (figura 1): Anemias microcticas La causa ms frecuente de anemia microctica e hipocroma es la anemia ferropnica3 y se acompaa de anisocitosis (ADE aumentado). En general la causa es un aporte insuficiente de hierro en la dieta o un problema en su absorcin, aunque debemos tener en cuenta la posibilidad de prdidas, principalmente por sangrado crnico. Suele aparecer en las pocas de mximo crecimiento: de los 6 meses a los 2 aos de vida y en la adolescencia, principalmente en nias. En fases precoces cursa solo con microcitosis sin anemia, pero podemos encontrar ya sntomas relacionados con la ferropenia que afectar principalmente a la funcin cerebral, digestiva e inmunolgica. El patrn de hierro tpico muestra sideremia baja, transferrina elevada, ndice de saturacin de la transferrina (IST) bajo y ferritina baja. Una ferritina <12 mg/l es un indicador de ferropenia, pero una ferritina normal o aumentada no excluye el dficit de hierro, ya que puede quedar enmascarada por un cuadro inflamatorio o infeccioso. El tratamiento incluye corregir las posibles causas (dieta rica en hierro, limitar leche de vaca, descartar celiaqua, descartar infeccin por helicobacter pylori, etc.) y administrar hierro oral, preferentemente en forma de sales ferrosas que presentan mejor absorcin. Si no hay respuesta al tratamiento deberemos ampliar el estudio para descartar prdidas ocultas de sangre. El diagnstico diferencial principal ser con la talasemia minor, heterozigota o rasgo talasmico. Cursan con una microcitosis, en general desproporcionada para el grado de anemia, que suele ser leve/moderada, no hay anisocitosis y cursan con pseudopoliglobulia (aumento en el nmero de eritrocitos asociado a una cifra baja de Hb). El ndice de Mentzer = VCM/nmero de eritrocitos, orienta hacia ferropenia si es > 12 y hacia una talasemia minor si es < 11. El estudio de hierro es normal. Las talasemias

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Figura 1. Clasificacin de las anemias. Algoritmo diagnstico. MICROCTICAS (VCM ) DFICIT DE HIERRO. Sndromes talasmicos. Anemia inflamatoria crnica. Intoxicacin por plomo. Anemias sideroblsticas. ANEMIAS MACROCTICAS (VCM ) ANEMIA MEGALOBLSTICA (95%). Dficit cido flico. Dficit vitamina B12. Reticulocitosis intensa: hemlisis, hemorragia. Hipoplasia medular congnita: Anemia de Fanconi. Anemia de Blackfan-Diamond. Hepatopata. Hipotiroidismo. Carcinopata congnita. Sndrome de Down. Reticulocitos ANEMIAS HEMOLTICAS (+ Bilirrubina y LDH): Morfologa alterada: Membranopatas (esferocitosis, eliptocitocitosis). Anemia hemoltica autoinmune. Hemoglobinopatas (A. de clulas falciformes: Hb S). Fragmentacin eritrocitos: Anemia microangioptica (SHU, CID). No alteraciones: Hiperesplenismo. Enzimopatas. Hemoglobinopatas (Hemoglobinas inestables). ANEMIAS HEMORRGICAS

NORMOCTICAS (VCM normal)

Reticulocitos Leucocitos y plaquetas Anemia por fallo medular (congnita o adquirida). Infiltracin medular: Leucemias, tumores slidos. Enfermedades de depsito. Leucocitos y plaquetas normales Aplasia de serie roja (congnita o adquirida): Eritroblastopenia transitoria de la infancia. ANEMIAS INFECCIOSAS. Anemia inflamatoria (fase inicial). Anemia asociada a insuficiencia renal crnica. Anemia asociada a frmacos. Anemia carencial "equilibrada" (dficit de hierro, + dficit de cido flico o de vitamina B12).

son enfermedades hereditarias y prevalentes en nuestra poblacin y es muy importante la deteccin y estudio de portadores para poder hacer consejo gentico y diagnstico prenatal. El estudio de hemoglobinas mostrar un aumento de Hb A2 y/o aumento de Hb F en los portadores de b-talasemia. Para el diagnstico de portadores de a-talasemia necesitaremos realizar estudio gentico. Tambin podemos encontrar una anemia microctica asociada a procesos inflamatorios crnicos que cursan con ferritina normal o aumentada. Si los datos no concuerdan con las entidades previas, debemos descartar la posibilidad de una intoxicacin crnica por plomo (muy poco frecuente actualmente en muestro medio).

Anemias macrocticas Se caracterizan por la presencia de macrocitos que son eritrocitos grandes (VCM > 95 fL). La mayora son secundarias a dficits de cido flico o vitamina B12 (megaloblsticas) aunque debemos descartar otras causas que pueden cursar con macrocitosis, como hepatopatas crnicas o hipotiroidismo. Las anemias megaloblsticas cursan con eritrocitos grandes y ovalados y anisocitosis. Si el cido flico est bajo: descartar aporte diettico insuficiente (leche de cabra, leches evaporadas), aumen-

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to de requerimientos (hemlisis crnica), posible malabsorcin (diarrea crnica) o ingesta de frmacos que pueden interferir en su absorcin (anticonvulsivantes) o con actividad antiflica (cotrimoxazol, sulfamidas, metotrexate). Si la vitamina B12 est baja: descartar aporte diettico insuficiente (vegetarianos estrictos), malabsorcin, alteracin en el transporte (dficit de transcobalamina II). El test de Schilling sirve para diferenciar entre un dficit de factor intrnseco y una malabsorcin intestinal por alguna otra causa (proliferacin bacteriana excesiva, parsitos, etc.). Si no hay respuesta al tratamiento con cido flico y/o vitamina B12, debemos descartar otras causas de anemia megaloblstica menos frecuentes, como algunos errores congnitos del metabolismo o trastornos adquiridos que interfieren en la sntesis del DNA. Otra causa menos frecuente de anemia macroctica en nios son las aplasias medulares congnitas (anemia de Fanconi, anemia de Blackfan-Diamond) o adquiridas. Cursan sin anisocitosis. Debemos pensar en estas entidades una vez se han descartado las causas previas de macrocitosis, y derivar al paciente para estudio medular. Anemias normocticas n Regenerativas = con reticulocitos altos: aparecen despus de una hemorragia aguda y en todas aquellas entidades que cursan con hemlisis y que por lo tanto se acompaan de ictericia y esplenomegalia, ms o menos importantes. Hay una serie de parmetros analticos que nos harn sospechar un proceso hemoltico como bilirrubina alta y LDH alta. n Arregenerativas = con reticulocitos normales o bajos: i las plaquetas y los leucocitos son normales: S pensar en anemia infecciosa, anemia inflamatoria (fase inicial), o anemia asociada a frmacos. Debemos repetir la analtica en un tiempo para ver la

evolucin. Una entidad a considerar en nios de unos dos aos es la eritroblastopenia transitoria infantil. Se trata de una hipoplasia eritroide adquirida que se cree desencadenada por una infeccin vrica y que se recupera de forma espontnea. Si se sospecha, el diagnstico se har por el estudio medular y la evolucin. i las plaquetas y los leucocitos son bajos: sospeS char aplasia medular, congnita o adquirida, principalmente si se acompaan de alteraciones morfolgicas de los leucocitos o de las plaquetas. Tambin pensar en infiltracin medular neoplsica o por enfermedades de depsito. Estos pacientes deben ser derivados para estudio medular.

Poliglobulia o policitemia1 Es el aumento del contenido de Hb o del nmero de eritrocitos totales. La policitemia real es poco frecuente en pediatra, pero si hay hemoconcentracin (grandes quemados, deshidratados) podemos encontrar una policitemia relativa por disminucin del volumen plasmtico con eritrocitos normales. Fuera del perodo neonatal, se considera significativa una Hb > 17 g/dl y un Hto > 50-55%. Puede ser primaria, por proliferacin de los precursores eritroides, o secundaria a otras enfermedades y condiciones. Las policitemias secundarias son las ms frecuentes en pediatra. Son secundarias a un aumento del estmulo medular de la eritropoyetina (EPO), ya sea en situaciones de hipoxemia mantenida (cardiopatas congnitas cianosantes, enfermedades pulmonares obstructivas crnicas, nios con vivienda habitual a grandes alturas, metahemoglobinemia, carboxihemoglobinemia) como por tumores secretores de EPO, enfermedades renales y administracin exgena de testosterona o de hormona de crecimiento. Las policitemias primarias son muy raras en nios. La policitemia vera es una entidad englobada dentro del grupo de trastornos mieloproliferativos que afectan la clula madre pluripotencial. Cursa con Hb > 20 g/dl y se acompaa de afectacin de las otras lneas celulares. La EPO es indetectable. La policitemia o eritrocitosis benig-

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na familiar es un trastorno hereditario y benigno que parece ser secundaria a una hipersensibilidad a la EPO. Cursa tambin con Hb > 20 g/dl pero sin afectacin de las otras series. ALTERACIONES DE LOS LEUCOCITOS1,4-6 Los recin nacidos presentan cifras altas de leucocitos que disminuyen posteriormente hasta el final de la primera semana de vida y se mantienen estables durante el primer ao, con valores entre 6,0-17,0 x 109/L. Posteriormente se produce una disminucin lenta y equilibrada a lo largo de la infancia, hasta llegar a las cifras normales del adulto entre 4,5-13,0 leucocitos x 109/L. Los neutrfilos constituyen los leucocitos predominantes en el recin nacido. Los linfocitos aumentan rpidamente durante el primer mes de vida de manera que son los linfocitos predominantes en los nios pequeos (hasta el 60-70% del total de leucocitos). Entre los 4 y 5 aos ambos se equilibran, y luego aumentan progresivamente los neutrfilos hasta llegar a valores del adulto, cuando los neutrfilos representan el 60-70% del total. Eosinfilos, monocitos, y basfilos experimentan pocas variaciones a lo largo de la infancia y representan en condiciones normales un pequeo porcentaje del total de leucocitos. Las alteraciones de los leucocitos que detectamos en un hemograma son alteraciones cuantitativas, principalmente leucocitosis y neutropenias. Al valorarlas, adems de las variaciones segn la edad, hay tener en cuenta las cifras absolutas y no solo los porcentajes relativos. Otros parmetros del hemograma que nos aportan informacin son: Desviacin izquierda: Aumento de clulas inmaduras en sangre perifrica (bandas, metamielocitos, mielocitos), siendo lo normal encontrar < 3-5% de bandas. Indica aumento de la hematopoyesis, en general por infecciones graves, pero tambin en sndromes mieloproliferativos o invasin de la medula sea. LUC (large unstained cell): son linfocitos grandes hiperactivos (en condiciones normales < 4%). Incluye todas las clulas patolgicas grandes sin actividad peroxidasa, como pueden ser blastos y linfocitos reactivos.

Leucocitosis Es el aumento en el recuento total de leucocitos. Las leucocitosis ms frecuentes son las neutroflicas, seguidas de las linfocitosis. En nios suelen ser secundarias a infecciones, frmacos y enfermedades sistmicas. El aumento desproporcionado y acompaado de importante desviacin izquierda se llama reaccin leucemoide y a veces puede ser difcil de diferenciar de una leucemia. Las leucocitosis persistentes no etiquetadas deben ser derivadas al hematlogo para estudio. Neutrofilia El hemograma solo refleja el nmero de neutrfilos circulantes que representan < 50% del total. El resto se encuentran mayoritariamente adheridos al endotelio vascular y son liberados ante un gran nmero de estmulos o en situaciones de estrs, principalmente en relacin a la adrenalina. Por lo tanto, las situaciones de estrs (emocional o metablico), dolor, ciruga o el ejercicio intenso pueden provocar una neutrofilia reactiva, leve, pasajera y que, en general, no se acompaa de desviacin izquierda. Las infecciones bacterianas cursan con neutrofilia y el nmero de leucocitos/neutrfilos se relaciona con la gravedad de la misma. Suelen cursar con desviacin izquierda y granulacin txica.Tambin pueden cursar con neutrofilia enfermedades inflamatorias crnicas: vasculitis, colagenosis (en general acompaada de monocitosis), as como grandes quemados u otras lesiones que cursen con necrosis tisular. Algunos frmacos pueden provocar neutrofilia, principalmente los corticoides. Otras causas menos frecuentes de neutrofilia en nios son los sndromes mieloproliferativos y la leucemia mieloide crnica. Hay un grupo de neutrofilias congnitas que cursan habitualmente con neutrofilias importantes, como la neutrofilia crnica idioptica o la que acompaa al dficit de molculas de adhesin leucocitaria. Linfocitosis La linfocitosis relativa (leucocitos normales o poco aumentados con neutropenia) es ms frecuente que la

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linfocitosis absoluta. La causa ms frecuente son las infecciones vricas que suelen cursar con linfocitosis relativas y moderadas. Algunas infecciones bacterianas subagudas/ crnicas pueden tambin cursar con linfocitosis como la tuberculosis, brucelosis o fiebre tifoidea. Tambin podemos encontrar linfocitosis en enfermedades autoinmunes, enfermedad inflamatoria intestinal, despus de vacunas o por reaccin a frmacos. Otras infecciones pueden cursar con linfocitosis absolutas intensas como la tosferina, la mononucleosis infecciosa, la infeccin por citomegalovirus o la toxoplasmosis. Estas ltimas pueden acompaarse de linfocitos reactivos o atpicos.Una entidad a descartar es la leucemia linfoblstica aguda que cursa con linfocitosis acompaada o no de blastos en sangre perifrica. En general son pacientes que presentan afectacin de las otras series hematolgicas y sntomas acompaantes. Eosinofilia Es el recuento de eosinfilos > 0,5 x 109/L. Las causas ms frecuentes de eosinofilia en pases industrializados son los trastornos alrgicos: asma, rinitis, dermatitis atpica, urticaria, hipersensibilidad a frmacos o alimentos. En el asma suele tener correlacin con la gravedad de la enfermedad. Las causas ms frecuentes en pases en vas de desarrollo y tambin de forma global son las infecciones por parsitos: principalmente por helmintos, y ms si producen invasin tisular. La infestacin por Toxocara canis puede dar afectacin sistmica originando el cuadro de larva migrans visceral. En estos casos podemos encontrar eosinofilias marcadas y que pueden persistir durante aos. Otros parsitos que pueden cursar con eosinofilias importantes son: Ascaris lumbricoides, triquinosis, Echinococcus, Strongyloides. Los oxiuros cursan con eosinofilias poco importantes. El sndrome hipereosinoflico es poco frecuente. Engloba diferentes entidades que cursan con eosinofilia marcada y persistente asociada a afectacin de diferentes rganos por infiltracin eosinoflica. Otras causas a tener en cuenta son algunas enfermedades hematoncolgicas como linfoma de Hodgkin, leucemia eosinoflica y trastornos mieloproliferativos crnicos.

Los cuadros de larva migrans visceral, leucemia eosinoflica y sndrome hipereosinoflico se asocian a leucocitosis eosinoflicas muy importantes. En el resto, los leucocitos son normales o discretamente elevados y los eosinfilos representan un 10 - 40 % del total. Las eosinofilias leves < 1,5 x 109/L sin otras alteraciones clnico-analticas acompaantes suelen ser un hallazgo benigno y no suelen requerir ms estudios. Basofilia Es el recuento de basfilos > 0,5 x 109/L. Se puede encontrar en muchas situaciones patolgicas principalmente en reacciones de hipersensibilidad a frmacos o alimentos o en asociacin a urticaria aguda. Aunque poco frecuente, debemos descartar la leucemia mieloide crnica en la que pueden representar > 30% de los leucocitos totales. Excepto en los sndromes mieloproliferativos crnicos, su valor diagnstico y pronstico es escaso. Monocitosis Es el recuento de monocitos > 1,0 x 109/L hasta los 2 aos y > 0,8 x 109/L en nios mayores. Es poco frecuente y muy poco especfico. La mayora de veces que encontramos monocitosis importantes son de causa hematolgica y puede ser el primer signo de recuperacin de una neutropenia. Podemos encontrarla en algunas infecciones subagudas/crnicas como tuberculosis, brucelosis y en parasitosis con abundantes fenmenos de macrofagia como el paludismo y la leishmaniosis.Tambin en algunos trastornos hematooncolgicos (leucemias mieloides, linfomas, sndromes mielodisplsicos, histiocitosis y asociada a muchas neutropenias crnicas) y enfermedades inflamatorias crnicas. Neutropenia4-5 Es la disminucin del recuento de neutrfilos circulantes < 1,0 x 109/L en nios entre 14 das y 12 meses de vida

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y < 1,5 x 109/L en nios mayores. En la raza negra los neutrfilos pueden ser de forma fisiolgica 0,2-0,6 x 109/L ms bajos. Puede ser asintomtica o cursar con infecciones graves que pueden comprometer la vida del paciente. Las infecciones recurrentes de piel, mucosa oral, nasofaringe, encas y regin perianal son las ms frecuentes. La expresividad clnica depender en parte de la intensidad de la neutropenia: leve = 1,0-1,5 x 109/L, moderada = 0,5-1,0 x 109/L o grave < 0,5 x 109/L, pero tambin de la reserva medular de neutrfilos. Se pueden clasificar, segn el mecanismo de produccin, en neutropenias de origen medular, que cursan con produccin disminuida de neutrfilos, y neutropenias de origen perifrico, que cursan con un aumento de su destruccin o de su consumo y se pueden presentar de forma aguda o crnica. A veces los pacientes son seguidos durante mucho tiempo antes que la causa de la neutropenia se haga evidente. La mayora de neutropenias agudas son infecciosas, principalmente por virus. Suelen resolverse en una semana, aunque a veces tardan ms, y no se asocian en general a infecciones bacterianas importantes. Hay una larga lista de frmacos que tambin pueden producir neutropenia, que puede cursar con complicaciones infecciosas graves. La mayora se resuelven en 1-2 semanas, pero a veces pueden tardar incluso aos. Las neutropenias congnitas son poco frecuentes y debutan normalmente durante el primer ao de vida con infecciones graves y recurrentes. La neutropenia autoinmune de la infancia6 constituye la causa ms frecuente de neutropenia crnica en nios pequeos, principalmente en menores de cuatro aos. Suele debutar durante los dos primeros aos de vida en forma de una neutropenia aislada, moderada o grave. Se asocia a infecciones leves y recurrentes generalmente cutneas y respiratorias. En muchos pacientes se detectan anticuerpos antineutrfilo, aunque su ausencia no excluye el diagnstico. La mayora se resuelven de forma espontnea. Linfocitopenia Es la disminucin en el recuento de linfocitos < 1,0 x 109/L. La linfocitopenia relativa, que podemos encontrar

asociada a neutrofilia, es ms frecuente que la linfocitopenia absoluta. Pueden ser congnitas (inmunodeficiencia congnita), que son poco frecuentes, o adquiridas por infecciones virales o frmacos. Monocitopenia, eosinopenia y basofilopenia Es la disminucin en el nmero de monocitos, eosinfilos y basfilos, respectivamente. Debido a que estas clulas circulan en sangre perifrica en escaso nmero, estas alteraciones son difciles de detectar y muchas veces pasan desapercibidas. De todas maneras no producen ningn efecto adverso y no tienen significado clnico. ALTERACIONES DE LAS PLAQUETAS1,7-11 El recuento plaquetar en nios es igual que en adultos: 150-450 x 109/L y las alteraciones en su nmero son frecuentes en pediatra. Tambin podemos detectar alteraciones en el volumen plaquetar medio (VPM) que pueden ayudarnos a orientar la etiologa de la alteracin. El valor normal del VPM es de 6 - 9 fL. Estar aumentado cuando hay plaquetas jvenes (trombocitopenias inmunes) o en algunas trombopatas (sndrome de Bernard Soulier) y caractersticamente disminuido en alguna trombocitopenia congnita (sndrome de WiskottAldrich). Trombocitopenias Es el recuento de plaquetas < 150 x 109/L. Debemos descartar agregados plaquetares o plaquetas gigantes as como una pseudotrombocitopenia EDTA dependiente: aglutinacin plaquetaria in vitro debido al anticoagulante EDTA. Para descartar esta entidad hay que repetir el recuento utilizando otro antiagregante, como el citrato. La clnica depender de la cifra de plaquetas y se trata principalmente de hemorragias mucocutneas. Cuando las plaquetas son < 20 x 109/L pueden presentar hemorragias espontneas, pero si las plaquetas son > 50-60 x 109/L suelen ser asintomticas y hacerse solo evidentes

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despus de traumatismos o durante intervenciones quirrgicas. Segn el mecanismo de produccin se clasifican en trombocitopenias centrales, por disminucin de produccin de plaquetas, y perifricas, por aumento de destruccin o consumo plaquetar. Las causas de trombocitopenia en nios son mltiples. Las infecciones virales son una de las causas ms frecuentes de trombocitopenia leve-moderada transitoria. Suelen tener una recuperacin espontnea y rpida. Algunos frmacos se han relacionado tambin con trombocitopenia principalmente heparina, quinidina, y la mayora de anticonvulsivantes. La prpura trombocitopnica inmune (PTI)9-10 es la patologa hemorrgica adquirida ms frecuente en la infancia y la causa ms frecuente de trombocitopenia en nios aparentemente sanos. Se produce por autoanticuerpos antiplaquetares, aunque su ausencia no excluye el diagnstico. A menudo existe el antecedente de una infeccin vrica o inmunizacin previa. Las formas agudas (80-90%) son ms frecuentes en nios de 2-4 aos. Los nios mayores suelen evolucionar de forma crnica (> 12 meses) y hay que descartar otros procesos asociados como enfermedades sistmicas autoinmunes. El tratamiento se basa en corticoides, inmunoglobulinas e inmunoglobulina anti-D. En las formas crnicas puede estar indicada la esplenectoma y/o el rituximab. Los nios con PTI deben evitar traumatismos, inyecciones intramusculares y frmacos como cido acetilsaliclico (AAS) y antiinflamatorios no esteroideos (AINES). La mayora remiten de forma espontanea, a veces aos despus del diagnstico. Los nios con trombocitopenia no etiquetada o con PTI crnica deben ser remitidos al hematlogo para su diagnostico y tratamiento. Esto ser importante principalmente si el paciente debe someterse a una intervencin quirrgica. Trombocitosis11 Es el aumento en el nmero de plaquetas circulantes. Segn la literatura peditrica la definicin de trombocitosis es muy amplia: en general consideraremos tromboci-

tosis a una cifra de plaquetas > 450 x 109/L, aunque algunos autores no la consideren hasta plaquetas > 1.000 x 109/L. Cuando son > 600 109/L de forma mantenida, se debe iniciar un estudio diagnstico. Un tercio de las plaquetas son secuestradas por el bazo pudiendo ser liberadas en situacin de estrs hemosttico. Los pacientes con asplenia funcional o esplenectoma tienen una trombocitosis relativa ya que el nmero de plaquetas circulantes est aumentado, mientras que el nmero total de plaquetas es normal. Las trombocitosis pueden ser primarias, por proliferacin de los megacariocitos, o secundarias a muchas otras enfermedades y condiciones. Estas son las ms frecuentes en nios. La mayora son trombocitosis secundarias a infecciones o asociadas a ferropenia, pero hay que tener en cuenta tambin las secundarias a frmacos, enfermedades inflamatorias o hemorragia aguda. Son leves, transitorias, y no se relacionan habitualmente con complicaciones trombticas. En los procesos inflamatorios a menudo sigue un curso paralelo a la actividad de la enfermedad. En general no est indicado realizar tratamiento profilctico con anticoagulantes ni inhibidores de la agregacin plaquetar, a pesar de que la cifra de plaquetas sea >1.000 x 109/L. Solo estar indicado el tratamiento en el sndrome de Kawasaki o en el caso que exista algn factor aadido que aumente el riesgo de trombosis. La trombocitosis primaria o esencial es muy poco frecuente en nios. Se trata de un trastorno mieloproliferativo que afecta la clula madre pluripotencial, pero donde predomina la afectacin de la serie megacarioctica. Las plaquetas habitualmente son >1.000 x 109/L de forma persistente, son dismrficas y pueden ser funcionalmente anmalas. En nios hay ms incidencia de formas familiares que parecen tener mejor pronstico. ALTERACIONES DE LAS PRUEBAS DE COAGULACIN12-15 Los procesos de hemostasia y coagulacin son procesos dinmicos y complejos destinados a evitar hemorragias excesivas despus de una lesin tisular. En ellos intervie-

Interpretacin del hemograma y de las pruebas de coagulacin

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nen el endotelio vascular, las plaquetas y distintas protenas plasmticas (factores de la coagulacin) que se activan de forma secuencial. El sistema fibrinoltico reacciona de forma coordinada para hacer que el trombo quede localizado solo en el sitio de la lesin. Clsicamente el conjunto de reacciones y activaciones de los factores de la coagulacin se ha interpretado como una cascada en donde se distinguan tres vas: extrnseca, intrnseca y una final comn (figura 2). Actualmente se considera que estas vas no son independientes pero se sigue utilizando esta nomenclatura para interpretar las pruebas de coagulacin e identificar defectos en la coagulacin. Los trastornos de la coagulacin aparecen cuando se altera cualquiera de las partes que intervienen en estos procesos. Las alteraciones de los vasos sanguneos, de las plaquetas y defectos del factor Von Willebrand (FVW) son responsables de trastornos de la hemostasia primaria

y se manifiestan principalmente como hemorragias cutneas (petequias, equimosis, prpura, telangiectasias) y mucosas (epistaxis, gingivorragias, hipermenorrea). El resto de factores de la coagulacin intervienen en la hemostasia secundaria y sus dficits son responsables de diversas coagulopatas que se manifiestan ms con hematomas musculoesquelticos y hemorragias intracavitarias. La mayora de estos trastornos son adquiridos, como las PTI y los dficits de factores secundarios a dficit de vitamina K, pero se han descrito tambin dficits congnitos de todos los factores de la coagulacin. Entre los trastornos hemorrgicos hereditarios el ms frecuente es la enfermedad de Von Willebrand (VW), seguido de la hemofilia A (dficit de factor VIII) y la hemofilia B (dficit de factor IX). Estas entidades se manifiestan ya desde los primeros meses de vida, si el dficit es grave. El resto de coagulopatas con significado clnico son mucho menos frecuentes.

Figura 2. Modelo clsico de activacin de la coagulacin: vas intrnseca, extrnseca y comn. Este modelo es til para la interpretacin de las pruebas bsicas de la coagulacin: tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) y tiempo de trombina (TT). VA INTRNSECA HMWK + Precalikreina (quiningeno de alto peso molecular) XII XIIa XI XIa IX VIII VA COMN TP TTPA Protrombina TT X Xa Va +2 + Ca + Fosfolpidos Fibringeno Trombina IXa + TTPA

TP

VA EXTRNSECA Factor tisular

VII VIIa

VIIIa + Ca+2 + Fosfolpidos

Fibrina

XIIIa XIII (estabilizador de la fibrina)

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En los pacientes que consultan por posibles trastornos de la coagulacin debemos valorar en primer lugar antecedentes personales hemorrgicos e historia familiar de coagulopatas adems de realizar una minuciosa exploracin fsica. Esto resultar de gran ayuda para un primer enfoque diagnstico adems de ayudarnos a decidir que pacientes requerirn ms estudios de laboratorio. Disponemos de una serie de pruebas de primera lnea para orientar inicialmente el diagnstico (figura 3) y que son capaces de detectar ms del 95% de los dficits graves, pero solamente entre el 50-75% de los leves. Entre estas, adems del recuento plaquetar, incluimos: n Tiempo de hemorragia (TH): mide la duracin de una hemorragia provocada por una incisin superficial y por tanto valora el funcionamiento de la hemostasia primaria. Se encuentra alargado cuando existe una alteracin numrica o funcional de las plaquetas o ante dficits de FVW. Actualmente tiende a ser sustituido por el tiempo de obturacin,

que se mide con el analizador de funcin plaquetaria PFA-100. Tiene el mismo valor que el TH pero es ms sensible y fiable y fcil de realizar, aunque puede ser normal en formas leves de enfermedad de VW. n Tiempo de cefalina activada (TCA) o de trombo plastina parcial activada (TTPA): se utiliza para la valoracin de la va intrnseca, aunque engloba adems la va comn. Las causas ms importantes de alargamiento son: nomalas hereditarias o adquiridas de la va intrnA seca: dficit de FVIII (hemofilia A), enfermedad de VW, dficit de FIX, FXI o FXII, dficit de calicrena o de quiningenos de alto peso molecular. nomalas hereditarias o adquiridas de la va A comn: dficit de FX o FV, dficit de protrombina, hipofibrinogenemia o disfibrinogenemia.

Figura 3. Algoritmo diagnstico de los trastornos de la coagulacin. NIO CON POSIBLE TRASTORNO DE LA COAGULACIN RECUENTO PLAQUETAR ESTUDIO BSICO DE COAGULACIN Trombocitopenia Historia clnica:

{ Antecedentes sangrado Historia familiar

Exploracin fsica:

TTPA Enfermedad V. Willebrand Hemofilia A o B Dficit FXI Dficit FXII cido anti FVIII cido Antifosfolpido Anticoagulante lpico

TP Dficit FVII Cumarinicos Hepatopata Dficit vitamina K

TTPA + TP Dficit Protrombina Dficit FV Dficit FX Dficit vitamina K severo Hepatopata grave

+ TT Fibringeno Disfibrinogenemia Heparina TR normal CID TTPA, TP y TT: Normales + TH TH normal Dficit F. XIII (?)

Enfermedad V. Willebrand Trombopata

Interpretacin del hemograma y de las pruebas de coagulacin

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nhibidores de la coagulacin: anticoagulantes cirI culantes, autoanticuerpos especficos (inhibidores de determinados factores de la coagulacin) y no especficos (anticuerpos antifosfolpido), presencia de heparina.

disponible y requiere su determinacin directa para descartar su dficit. n Tiempo de trombina (TT): valora la fase final de la coagulacin, la transformacin de fibringeno en fibrina. Las causas ms importantes de alargamiento son: ficit de fibringeno o disfibrinogenemia. D resencia de heparina, CID por aumento de proP ductos de degradacin del fibringeno (PDF).

Un TTPA alargado no siempre indica la existencia de un trastorno hemorrgico, sino que puede asociarse a un mayor riesgo de trombosis (anticoagulante lpico) o carecer de implicaciones trombticas o hemorrgicas (dficit de calicrena, quiningeno de alto peso molecular y FXII). n Tiempo de protrombina (TP), INR o tiempo de Quick (TQ): valora la va extrnseca, aunque tambin engloba la va comn. Las causas ms importantes de alargamiento son: ficits hereditarios de FVII, FX, FV, protrombina o D fibringeno. ficits adquiridos: enfermedades hepticas (FVII, D FX, FII, FV y fibringeno), dficit de vitamina K (FVII, FX, FII y FIX). nhibidores de la va extrnseca: anticoagulantes I circulantes, tratamiento con anticoagulantes orales.

n Tiempo de reptilase (TR): se encuentra alargado cuando los niveles de fibringeno son bajos, pero no por heparina. til para diferenciar cuando un TT alargado es debido a presencia de heparina (TR normal). n Dmero D: demuestra la presencia de productos de degradacin del fibringeno. Aumentan en estados de hiperactivacin de la coagulacin como CID, tromboembolismos, hiperfibrinolisis. Cuando detectamos alguna alteracin de estas pruebas debemos descartar ingesta de frmacos que puedan interferir en los resultados (AAS u otros AINES) y valorar repetir el estudio en un tiempo prudencial para descartar trastornos transitorios o falsos positivos. Si confirmamos la anormalidad de alguna de ellas o en el caso de clnica hemorrgica persistente, a pesar de normalidad en las pruebas iniciales, hay que realizar pruebas de laboratorio especficas para determinar la causa: dosificacin de factores de la coagulacin, determinacin de niveles antignicos del FVW y de su actividad, deteccin de inhibidores o autoanticuerpos contra factores y test de agregacin plaquetar. En laboratorios de biologa molecular se puede caracterizar la alteracin gentica responsable de estos trastornos. Finalmente es importante recordar que los resultados normales de TP y TTPA no excluyen las deficiencias leves de los factores de coagulacin, incluyendo FVIII y FIX. Por

El TTPA y el TP se encuentran elevados de forma simultnea en los dficits hereditarios de los factores de va comn: FV, FX, protrombina, fibringeno y disfibrinogenemias. Tambin por dficits adquiridos en nios con hepatopatas, coagulacin intravascular diseminada (CID) o dficit importante de vitamina K. Los recin nacidos presentan un leve alargamiento de los TP y TTPA de forma fisiolgica y en relacin con unos niveles bajos de los factores de coagulacin vitamina K-dependientes despus de su nacimiento. Estos suelen alcanzar los valores de los adultos hacia los 6 meses de edad. Ambos tiempos permiten detectar la mayor parte de los trastornos hemorrgicos producidos por defectos de los factores de la coagulacin. nicamente el FXIII no es explorado por ninguna de las pruebas de coagulacin

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lo tanto, si la sospecha de un trastorno de la coagulacin es alta, la hemofilia A, B y enfermedad de VW leves deben ser excluidos, as como el dficit de FXIII, trastornos fibrinolticos y deficiencia de vitamina C. En pacientes con problemas hemorrgicos en los cuales todos estos estudios son normales, debemos de tener en mente la posibilidad de patologa vascular hereditaria (enfermedad de Rendu-Osler, sndrome de Ehlers-Danlos, etc.) o adquirida (prpura de Schnlein-Henoch). BIBLIOGRAFA 1. Daz de Heredia C, Bastida P. Interpretacin del hemograma peditrico. An Pediatr Contin. 2004;2:291-6. 2. Scott JP. Hematologa. En: Behrman RE, Kliegman RM. Nelson. Compendio de Pediatra. 4 ed. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana; 2002. p.667-709. 3. Baker RD, Greer FR, Committee on Nutrition American Academy of Pediatrics. Diagnosis and prevention of iron deficiency and iron-deficiency anemia in infants and young children (0-3 Years of Age). Pediatrics. 2010;126:1040-50. 4. Torrent M, Badell I, Lopez E. Neutropenias. An Pediatr Contin. 2006;4:31-40. 5. Fioredda F, Calvillo M, Bonanomi S, Coliva T, Tucci F, Farruggia P, et al. Congenital and acquired neutropenia consensus guidelines on diagnosis from the Neutropenia Committee of the Marrow Failure Syndrome Group of the AIEOP (Associazione Italiana Emato-Oncologia Pediatrica). Pediatr Blood Cancer. 2011;57:10-7. 6. Capsoni F, Sarzi-Puttini P, Zanella A. Primary and secondary autoimmune neutropenia. Arthritis Res Ther. 2005;7:208-14. 7. Badell I, Torrent M, Lpez E. Alteraciones plaquetarias: trombopenias y trombocitosis. An Pediatr Contin. 2006;4:24-30.

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