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Jokin de Irala

06 Biomedicina de la regulacin natural de la fertilidad humana


Curso 2002-2003

BIOMEDICINA DE LA REGULACIN NATURAL DE LA FERTILIDAD HUMANA

JOKIN DE IRALA

NDICE

UNIDAD DIDCTICA I FISIOLOGA Y APLICACIN DE LA REGULACIN NATURAL DE LA FERTILIDAD Leccin 1.1. Orgenes de los metodos naturales. Diferencias terminolgicas ........ 2 1.1.1. Diferencias terminolgicas .................................................................................. 2 1.1.2. Orgenes de los mtodos naturales (Mucharski, 1981) ................................ 5 Leccin 1.2. Bases de la planicacin familiar natural moderna ................................. 7 1.2.1. Los primeros "medios naturales" ...................................................................... 7 1.2.2. Observacin de los indicadores de la fertilidad: temperatura corporal basal, secrecin cervical y cambios del cuello cervical ............... 7 Leccin 1.3. Bases del mtodo Billings ............................................................................. 9 1.3.1. Deniciones ........................................................................................................... 9 1.3.2. Biofsica de la secrecin cervical .....................................................................15 Leccin 1.4. Aplicacin del mtodo Billings ...................................................................20 Leccin 1.5. Bases del mtodo Sintotrmico ................................................................22 1.5.1. Deniciones .........................................................................................................22 1.5.2. Bases siolgicas .................................................................................................22 Leccin 1.6. Aplicacin del mtodo Sintotrmico .......................................................25 1.6.1. Clculo preovulatorio ........................................................................................25 1.6.2. Observacin de la secrecin cervical preovulatoria ...................................25 1.6.3. Temperatura corporal basal (TCB) .................................................................25 1.6.4. Observacin de la secrecin cervical ............................................................25 Leccin 1.7. El mtodo de la lactancia y amenorrea ...................................................28 1.7.1. Deniciones y aplicaciones ...............................................................................28 Leccin 1.8. La Planicacin Familiar Natural para favorecer embarazos ..............29 1.8.1. La secrecin cervical ..........................................................................................29 1.8.2. Pautas generales ..................................................................................................30 Leccin 1.9.Ventajas e inconvenientes de la PFN ........................................................31

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Leccin 1.1. Orgenes de los metodos naturales. Diferencias terminolgicas

1.1.1. Diferencias terminolgicas


En 1979 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estableci una denicin para la planicacin familiar natural (PFN) (WHO, 1979; Lanctot, 1979; WHO, 1982; OMS, 1989): "La Planicacin Familiar Natural (PFN) se reere a tcnicas para buscar o evitar los embarazos mediante la observacin de los signos y sntomas que, de manera natural, ocurren durante las fases frtiles e infrtiles del ciclo menstrual. Est implcito en la denicin de PFN que cuando se practica para evitar embarazos: a) no se utilizan frmacos, procedimientos mecnicos ni quirrgicos. b) debe haber abstinencia de las relaciones sexuales durante la fase frtil del ciclo menstrual. c) la relacin sexual debe ser completa cuando ocurra". La confusin conceptual sobre los mtodos naturales de regulacin de la fertilidad es bastante frecuente en la poblacin general, pero tambin entre los propios mdicos y entre el personal sanitario. En 1886 Avrard de la Rochelle se refera a los mtodos naturales de regulacin de la fertilidad con el trmino de "mtodos de paternidad prudente" y desde entonces, varios autores han ido proponiendo otras terminologas (Mucharski, 1981). En la actualidad, contamos con una amplia variedad de trminos para denominar a estos mtodos, que ms frecuentemente se llaman "mtodos naturales". Reciben tambin los nombres de "mtodos de auto-observacin" por el hecho de que parte fundamental de su prctica reside en la observacin de los indicadores de la fertilidad por los esposos (CLER, 1986), o "mtodos de abstinencia o continencia peridica" ya que todos ellos llevan implcita la abstinencia de relaciones sexuales en perodo frtil cuando se quieren utilizar para evitar embarazos (Liskin, 1981). Algunos autores los llaman "mtodos diagnsticos de la fertilidad" dado que, en denitiva, estos mtodos identican el perodo frtil del ciclo menstrual femenino, independientemente de la intencin de la pareja de evitar o no un embarazo (Gagnon, 1989). Este ltimo trmino, "diagnstico", tiene el inconveniente de dar una visin de enfermedad a algo tan normal y sano como la fertilidad. Otros preeren hablar del "control biolgico" de la fertilidad humana por

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estimar que la palabra "biolgico" describe -mejor que "natural" o "siolgico"- el comportamiento de una pareja que utiliza estos mtodos (Mucharski, 1981). La terminologa inglesa de "Fertility awareness" (toma de conciencia sobre la fertilidad) se ha querido utilizar tambin para designar a los mtodos naturales ya que, de hecho, el conocimiento que adquiere uno sobre su fertilidad le conduce inevitablemente a tomar conciencia, de repente, sobre ste aspecto de su persona. Lamentablemente, algunos utilizan este trmino cuando, adems de los mtodos naturales, el usuario aade otros mtodos como los de barrera, en el perodo frtil del ciclo menstrual, no siguiendo as la abstinencia sexual requerida en los mtodos naturales (Liskin, 1981; World Health Organization, 1987; Elstein, 1997). Muchos evitan por lo tanto la utilizacin de "fertility awareness" para desmarcarse claramente de esta utilizacin diferente de los mtodos naturales. Muchos mdicos tienden a hablar de "mtodos tradicionales" e incluyen en este nombre tanto a los mtodos de peridica abstinencia como al coito interrumpido e incluso a los mtodos de barrera (Snowden, 1988; Rus Jord, 1986). Como hemos visto anteriormente, mezclar los mtodos naturales con el coito interrumpido o los preservativos resulta inadecuado porque es confuso. Los tres no tienen mucho en comn y adems contradice la denicin promulgada por la Organizacin Mundial de la Salud en 1979. Sera ms conveniente llamar al coito interrumpido y a los preservativos "mtodos clsicos o tradicionales" atendiendo al hecho de que son realmente muy antiguos, y reservar el trmino de natural a los que se ajustan como tales a la denicin de la OMS. Hay que sealar, adems, que en algunos estudios serios de ecacia de mtodos anticonceptivos o incluso en diversas encuestas de fertilidad (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2001), todava prevalece el error de confundir el llamado "ritmo" que hace referencia al mtodo OGINO-KNAUS, con los dems mtodos naturales. Otros estudios valoran conjuntamente los resultados del mtodo del "ritmo" con mtodos naturales como el de la temperatura basal, como si todos ellos tuvieran un mismo valor o comportamiento biolgico. La FIDAF-IFFLP (Federacin Internacional para la Promocin de la Vida Familiar), organizacin no gubernamental con miembros en ms de 70 paises y fundada en 1974 para promocionar, adems de la vida familiar, los mtodos naturales de regulacin de la fertilidad, dena estos mtodos con la siguiente formulacin en 1980 (International Federation for Family Life Promotion, 1981): "La PFN, segn la FIDAF-IFFLP contiene tres conceptos distintos, pero complementarios: a) es un medio que utilizan las parejas para la observacin de los signos y sntomas de las fases frtiles e infrtiles del ciclo menstrual, con el propsito de programar la relacin sexual segn su deseo de obtener o evitar un embarazo. b) constituye una forma de vida que requiere la abstinencia sexual temporal, elegida libremente por la pareja para alcanzar la familia proyectada y enriquecer su sexualidad as como el dilogo conyugal. c) es un proceso educativo que motiva a la pareja para que tenga una relacin plena de madurez y autonoma". En la actualidad las asociaciones que trabajan en este campo aceptan indistintamente dos acepciones para estos mtodos: "Mtodos Naturales de Regulacin de 3

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la Fertilidad" (MNRF) y Planicacin Familiar Natural (PFN), (Natural Family Planning -NFP- en ingls). La palabra "regulacin" en MNRF tiene la ventaja de dejar implcito una de las caractersticas de estos mtodos, es decir, que pueden utilizarse tanto para favorecer como para evitar embarazos. Sin embargo, la palabra "regulacin" tambin tiene cierta connotacin "mecnica" y podemos perder de vista que estamos ante un modo de vida que tiene sus consecuencias sobre algo tan importante como la concepcin o no de una nueva vida humana. La palabra "planicacin" en PFN, no gusta a muchos que consideran que la fertilidad no debe ser "planicada" como lo es una tarea diaria de nuestras vidas. Sin embargo el trmino de PFN tiene dos grandes ventajas: la primera, es que incluye la palabra "familia" con lo que nunca perdemos de vista que estamos incidiendo en un aspecto de nuestras vidas que es tan importante para nosotros, y la segunda, que es una terminologa menos ambigua para la poblacin general y ms cercana a la terminologa inglesa que es utilizada casi de manera global en dicha lengua para referirse a estos mtodos. En este mdulo utilizaremos indistintamente los dos trminos MNRF o PFN aunque nos inclinamos, personalmente, ms por el segundo en favor a las razones aducidas anteriormente. Las manifestaciones del perodo frtil no suelen ser consecuencia de la morbilidad de funciones orgnicas o mentales de una persona. Por esta razn, preferiremos hablar de "indicadores de la fertilidad" en vez de "signos y sntomas". En 1982, el programa especial de investigacin, desarrrollo y formacin de investigadores en reproduccin humana de la OMS y el centro BLAT (Centro para la Educacin Mdica y Sanitaria de la Asociacin Mdica Britnica de Londres) editaron el "Family Fertility Education Package" (material educativo sobre la fertilidad familiar, editado en ingls), instrumento didctico y de referencia para instructores con experiencia en MNRF (OMS, 1989). Este material se elabor con la colaboracin de unos 50 especialistas mundiales -gineclogos, mdicos generales, educadores y monitores- de MNRF, entre los cuales estaban los responsables de las dos organizaciones ms destacables en este rea; la FIDAF-IFFLP (Federacin Internacional para la Promocin de la Vida Familiar) y el WOOMB (World Organization of the Ovulation Method Billings). La validez y utilidad de los documentos contenidos en este proyecto fueron evaluados en 6 pases -Canad, Colombia, Kenya, Repblica de Corea, Filipinas y el Reino Unido- antes de ser aceptados. Este material aporta una serie de criterios cientcos comnmente aceptados por especialistas en MNRF y no entra en consideraciones especcamente loscas, morales, ticas o espirituales relacionadas con la reproduccin humana. Advierte, sin embargo, que es responsabilidad imprescindible de los usuarios de dicho material, aadir y adaptar el contenido a sus valores y culturas. Dado que el material de educacin sobre la familia y la fertilidad est editado por la OMS y que corresponde al consenso de un grupo de especialistas en MNRF, lo utilizaremos como una de las referencias importantes en este mdulo y nos basaremos en sus criterios y deniciones para denir los cuatro mtodos naturales de regulacin de la fertilidad ms utilizados hoy: 1) Mtodo de la Temperatura Corporal Basal (TCB). 2) Mtodo del Moco Cervical o Billings. 3) Mtodo Sintotrmico.

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Finalmente es importante dejar claro que el llamado "Mtodo Ogino-Knaus" o "Ritmo", no se ensean ya por asociaciones modernas de PFN y no nos estamos reriendo a estos mtodos antguos cuando hablamos de PFN.

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Material de educacin sobre la familia y la fertilidad editado por la OMS

1.1.2. Orgenes de los mtodos naturales (Mucharski, 1981)


1.1.2.1. Pueblos primitivos-la antigedad
La presencia de consejos para evitar embarazos en tribus primitivas (NANDI de Uganda, WASULUN de Mali) y en escrituras antiguas (Papiros de KAHUN 1900 AC- y EBERS -1552 AC-) demuestran que la regulacin de la fertilidad no es una prctica moderna. El origen del hombre y la naturaleza de la procreacin han sido siempre motivo de especulaciones sobre todo en pocas o lugares donde se mezclaban creencias religiosas, costumbres, tradiciones y tabes, con las pocas interpretaciones que se podan emitir al observar la mayor o menor coincidencia entre un embarazo y hechos como la menstruacin y la presencia de lquido seminal en un acto sexual. Las sociedades primitivas as como las escrituras y los mdicos de la antigedad, postulaban leyes sobre el momento ms idneo para la procreacin rerindose siempre a la menstruacin como punto central alrededor del cual se denan los das frtiles del ciclo. La historia de los MNRF est estrechamente relacionada con los descubrimientos y la comprensin del signicado biolgico de los indicadores de la fertilidad humana. 5

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1.1.2.2. Descubrimientos biolgicos de los siglos XVII al XIX


Durante muchos siglos, el respeto exagerado hacia las teoras de los clsicos, las supersticiones populares y la prohibicin de actividades cientcas como las disecciones en humanos, constituyeron un freno importante al conocimiento de la biologa de la reproduccin. Esta situacin va mejorando progresivamente con el aumento del espritu crtico y rigor cientco de los investigadores. En 1674, J. Ham, un estudiante de medicina de la Universidad de Leyden, observ "animalnculos" en el semen de un hombre y A. Leeuwenhk los describi en 1679. Aunque su existencia se intuyera con anterioridad, en 1826, K. E. von Baer, profesor de zoologa de la Universidad de Knigsberg, fue el primero en descubrir el "huevo" de un mamfero al observar el folculo graano de una perra. Present un informe de sus observaciones y utiliz la palabra "espermatozoos" para designar a los "animalnculos seminales" en 1827. Estas observaciones conduciran al fortalecimiento posterior de las teoras sobre la fertilizacin -penetracin del vulo por el espermatozoide- y su aceptacin como el origen biolgico del hombre. La importancia dada a la menstruacin por los primitivos y por los autores clsicos de la antigedad, como momento central en torno al cual se situaba la fertilidad, fue el origen probable de la teora ovular de la menstruacin que situaba el perodo ms frtil de un ciclo y la ovulacin, en el momento de la menstruacin. Esta teora encontr muchos defensores a lo largo de los siglos XVII al XIX. En 1842, sin embargo, apareci por primera vez la teora uterina de la menstruacin: A. J. F. Brierre de Boismont, profesor de la Facultad de Medicina de Paris, relacionaba el ujo menstrual con el desarrollo del endometrio uterino y no con la ruptura folicular ovrica. C. Ritchic, director mdico del Royal Inrmary de Londres demostr, a partir de la diseccin de 101 ovarios, que la ruptura folicular era independiente de la menstruacin. Varios autores fueron apoyando esta teora hasta que la teora ovular de la menstruacin perdi completamente su credibilidad cientca a nales del siglo XIX y primeros del XX.

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Leccin 1.2. Bases de la planicacin familiar natural moderna

1.2.1. Los primeros "medios naturales"


Las teoras -ovular y uterina- de la menstruacin contribuyeron, en cierto modo, al desarrollo de los primeros "medios naturales" de "paternidad prudente". Desde que en 1766 A. von Haller postul que el cuerpo lteo era la transformacin de un folculo ovrico despus de la ruptura ovulatoria, se sucedieron muchas teoras en torno a la naturaleza del cuerpo lteo y su relacin con el da de la ovulacin. En 1923, Kyusaku Ogino, gineclogo japons, public sus trabajos sobre cuerpos lteos humanos y estableci que la ovulacin tena lugar de 12 a 16 das antes de la menstruacin; esta teora se conoci en Europa en 1930. Sin embargo, en 1929, el gineclogo austriaco Hermann Knaus, arm en su "ley siolgica" que en un ciclo regular de 28-30 das, la ovulacin ocurra del 14 al 16 da. Tanto Ogino como Knaus propusieron unos clculos para determinar los das frtiles de un ciclo, en 1932 y 1934 respectivamente.

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1.2.2. Observacin de los indicadores de la fertilidad: temperatura corporal basal, secrecin cervical y cambios del cuello cervical
En 1838 von Fricke comenz hablando de "ebre femenina", rerindose al aumento de temperatura corporal basal (TCB) en mujeres. Squire en 1868 habl de "ebre premenstrual" y se le conoce como autor del primer documento que estudia las oscilaciones cclicas de la TCB femenina. Se originaron tambin dos teoras de la TCB: la menstrual y la progesternica, dependiendo de que los autores relacionaran las variaciones trmicas con la menstruacin o con la actividad del cuerpo lteo. En 1926, T. H. Van de Velde, gineclogo holands relacion la subida de la TCB con la ovulacin y la actividad lutenica consiguiente y en 1939, R. Palmers y J. Devillers constataron que la progesterona producida por el cuerpo lteo era la responsable de esta subida. En 1935, W. Hillebrand sistematiz, por primera vez, la utilizacin simultnea del clculo de Ogino y la interpretacin de la curva trmica para delimitar el perodo frtil del ciclo menstrual (Ober, 1971). Alrededor de 1945, la teora progesternica de la TCB estaba tan asentada que M. Barton y B. P. Weisner del Royal

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Free Hospital de Londres, desarrollaron las primeras aplicaciones del "mtodo de la temperatura" para regular la fertilidad (Barton, 1945). La existencia de la secrecin cervical fue conocida desde Maimnides (11351204): "las mujeres frtiles tienen frecuentemente una secrecin blanquecina". En 1945 M. Barton relacion los cambios cclicos de la secrecin cervical con las fases frtil e infrtiles del ciclo menstrual, pero habra que esperar a los aos 6070 para que Billings, Marshall y Smulders incorporaran la observacin de la secrecin cervical a la grca trmica y el clculo de Ogino preovulatorio a n de delimitar el periodo frtil. En 1966, B. Bonomi, endocrinlogo italiano, dise un mtodo que se basaba en la observacin de la secrecin cervical tipo "clara de huevo crudo" y J. Billings en 1973, se bas en los estudios hormonales de J. Brown de la Universidad de Melbourne para establecer un mtodo que dependiera nicamente de la observacin de la secrecin cervical. Los cambios cclicos de la textura cervical y apertura del oricio cervical externo fueron descritos en 1962 por E. Keefe y posteriormente completados con los cambios de la posicin vaginal del cuello cervical en 1970 (Keefe, 1966). Estas observaciones se presentaron como ayudas para corroborar otros indicadores de la fertilidad (secrecin cervical y temperatura basal) y no como un mtodo en s. El trmino "mtodo Sintotrmico", propuesto por la asociacin "SERENA" de Canad y de aparicin ms tarda (Guy, 1982), abarca la utilizacin conjunta y alternante de varios indicadores de la fertilidad y tambin una modicacin del clculo de Ogino preovulatorio para diagnosticar el perodo frtil de un ciclo. Las primeras combinaciones del clculo preovulatorio, de la secrecin secrecin cervical y temperatura basal, se podran situar hacia los aos 60; Billings, Marshall, Smulders, Roussel-Le Guen y Retzer, entre otros, disearon distintos "mtodos Sintotrmicos". Una variante del Sintotrmico llamado "de doble control" (the double-check method) consiste en utilizar el dato ms desfavorable entre dos o ms indicadores valorados simultneamente, para delimitar con ms seguridad el perodo frtil. Fue ideado en 1975 por el matrimonio Kippley y modicado en 1981 por P. Thyma.

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