Stephan Dnitz - Fachkrankenpfleger / Rettungsassistent

Dieses Skript wurde ausgeteilt im Zusammenhang mit Unterricht von:

Stephan Dnitz
(Fachkrankenpfleger fr Ansthesie und Intensivmedizin, Rettungsassistent)

Mhlenredder 3 21493 Schwarzenbek (www.luftrettung-hamburg.de)

EKG Grundlagen fr Rettungsdienst und Klinik

Einleitung
Das Ableiten eines Elektrokardiogramms, allgemein bekannt unter den drei Buchstaben EKG, gehrt bei Notfallpatienten im Rettungsdienst heutzutage zu den Standard-Routinemanahmen. Es dient der Diagnostik, Therapie und vor allem auch der lckenlosen Rhythmusberwachung des Patienten von der Notfallstelle bis zur bergabe im Krankenhaus. Damit nicht genug. Mit der Einfhrung der fnfpoligen Patientenkabel (und sogar Dreikanalschreibern) knn(t)en alle 12 EKG-Standardableitungen bereits am Notfallort abgeleitet werden. Dies ist von Bedeutung, um z. B. eine prklinische Lyse durchzufhren (in Lbeck derzeit nicht), da die bliche Einkanalableitung lediglich einen Einblick in die Rhythmusfolge und die Beurteilung schwerster vitaler Rhythmusstrungen bietet. Sowohl als Partner des Notarztes als auch mit zunehmender Erweiterung der Kompetenzen von Rettungssanittern und -assistenten (Frhdefibrillation, Medikamentengabe bei Reanimationen im Rahmen der Notkompetenz) ist es erforderlich, dass auch der RS/RA sich mit den Ableitungstechniken und der Systematik der EKG-Interpretation auseinandersetzt und diese zumindest weitgehend beherrscht. Angemerkt sei noch, dass die allgemeinen anatomischen und physiologischen Grundlagen des Herzens und Kreislaufsystems (kardiovaskulres System) gelufig sein sollten.

Warum ein EKG fr alle Notfallpatienten?

Es gibt eine unglaubliche Vielzahl von Ursachen fr Herzrhythmusstrungen, die in fast jedem medizinischen Fachgebiet liegen knnen. Es seien hier einige genannt, ohne dass ein Anspruch auf Vollstndigkeit erhoben wird. Kardiale Ursachen (also vom Herzen ausgehend) Herzinfarkt, koronare Herzerkrankung, Endokarditis (Herzinnenschichtentzndung), Myokarditis (Herzmuskelentzndung), Kardiomyopathie (meist angeborene Herzmuskelschdigung), Herzinsuffizienz, Links- oder Rechtsschenkelblockbilder, Herzklappendefekte, u.v.m.

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Andere internistische Ursachen Anmie (Blutarmut), Fieber, Lungenembolie, Elektrolytentgleisungen, Asthma bronchiale, Cor pulmonale (chronische Druckerhhung im Lungenkreislauf), arterieller Hypertonus, Schockformen, Stoffwechselentgleisungen, Leukmien und Tumorleiden, nderungen des Blut-pH-Wertes, u.v.m. Chirurgische Ursachen Schdel-Hirn-Trauma, Spannungspneumothorax, jede Form des akuten Abdomens, Volumenmangelschock u.a. Neurologische Ursachen Meningitis, Enzephalitis, Subarachnoidalblutung, Hirnmassenblutung, Schlaganfall, Zustand nach epileptischem Anfall. Akute oder chronische Vergiftungen Digitalis, Atropin, Kokain, Weckamine, Speed, Ecstasy, Antiarrhythmika (!), Betablocker, chronischer Alkoholabusus, Koffein, Nikotin, Theophyllin. Physikalische Schden Strahlenfolge, Hitzeschden, Klteschden und Stromunfall. Physiologisch Herzrhythmusstrungen in Stresssituationen, bei krperlicher Belastung und in der Schwangerschaft.

Aus diesen vielen mglichen (wenn auch teilweise seltenen) Ursachen resultieren zwei wichtige Grundstze fr die rettungsdienstliche Praxis:

1. Bei jedem Notfallpatienten wird ein EKG abgeleitet. 2. Das EKG muss im Hinblick auf seine Aussagefhigkeit stets im Zusammenhang mit der Grunderk

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Grundlagen
Um zu verstehen, wieso berhaupt ein EKG entsteht und aufgezeichnet werden kann, muss man sich damit vertraut machen, wie im Organismus Impulse in Muskel- und Nervenbahnen weitergeleitet werden. In etwas vereinfachter Form soll dies hier betrachtet werden. Schon GALVANI entdeckte 1791, dass die Erregbarkeit der Zelle mit elektrischen Vorgngen verknpft ist. Diese Vorgnge wurden spter im Experiment genauer untersucht: Dabei wurde eine Elektrode in das Zellinnere angelegt, eine andere Elektrode an die Zellwand (Membran) auen angelegt. Die beiden Elektroden wurden an einen Spannungsmesser (Potentiometer) angeschlossen. Tatschlich zeigte er eine Potentialdifferenz von 50 - 90 mV, wobei das Zelluere gegenber dem Zellinneren eine positive Ladung aufwies, also eine messbare elektrische Differenz [sogenannte Potentialdifferenzen]. Nach heutiger Vorstellung kommt dies durch die ungleiche Verteilung verschiedener Ionen im Zellinneren (intrazellulr) und Zellueren (extrazellulr) zustande. Hauptschlich beteiligt sind die positiv geladenen Kalium- und Natriumionen und die negativ geladenen Chloridionen. Im unerregten Zustand der Nervenzelle ist die Anzahl der Natriumionen im Extrazellulrraum wesentlich hher als im Intrazellulrraum. Die Konzentration der Kaliumionen ist dagegen intrazellulr rund 40- bis 50mal hher als extrazellulr.

Konzentration der wichtigsten Ionen intra- und extrazellulr (in mmol/l):

intrazellulr Natrium (Na+) Kalium (K+) Chlorid (Cl-) 12 155 4 extrazellulr 145 4 120

Depolarisation und Repolarisation

Herzmuskelzellen sind im Ruhezustand negativ geladen oder polarisiert", bei elektrischer Reizung "depolarisieren" sie und kontrahieren. (Depolarisation nennt man die Umladung der Zelle durch einen elektrischen Reizimpuls). Genau genommen ist bei einer ruhenden polarisierten Zelle das Zellinnere negativ geladen, whrend die Zelloberflche auen positiv geladen ist. Der Einfachheit halber soll im folgenden nur das Zellinnere in Betracht gezogen werden. Die Depolarisation kann als eine fortschreitende Erregungswelle betrachtet werden, die zu einer positiven Ladung des Zellinneren fhrt. Durch den elektrischen Reiz der Depolarisation wird eine mechanische Antwort, nmlich die fortlaufende Kontraktion der Herzmuskelzellen bewirkt. (Abbildung 1., rechts).

Abbildung 1.

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Wie kann nun die Nervenzelle Informationen weiterleiten? Dies geschieht mit Hilfe von elektrischen Signalen. Durch eine Reihe von Erregungen kann das sogenannte Ruhepotential einer erregbaren Faser bis zu einem bestimmten Schwellenwert erniedrigt werden. Wird dieser Schwellenwert erreicht, treten Prozesse auf, durch die dann die Erregung an der Nervenfaser entlanggeleitet wird. Dieser Vorgang wird als Aktionspotential bezeichnet. Die Nervenfaser spricht nur dann auf bestimmte Reize an, wenn diese eine bestimmte Strke (Intensitt) besitzen. Geht die Reizstrke ber den Schwellenwert hinaus, so erfolgt immer eine Antwort: das Aktionspotential. Diese folgt dem sogenannten Alles-oder-nichts-Gesetz. Entweder reicht die Reizstrke aus und es erfolgt gleichfrmig die Antwort (Aktionspotential) oder es reicht nicht aus, dann erfolgt keine Antwort, die Erregung wird nicht weitergeleitet, weil der Reiz zu schwach war. Auf jeden Reiz erfolgt eine kurze Phase, in der der Nerv unerregbar (refraktr) ist. Dies ist die Refraktrphase. Sie dauert nur etwa eine Millisekunde. Whrend der "Repolarisation" wird der ursprngliche Zustand - Zellinneres wieder negativ - hergestellt. Merke: Sowohl Depolarisation als auch Repolarisation sind rein elektrische Phnomene der Herzmuskelzelle. Die Erregung des Herzens, d. h. die Depolarisation und der Erregungsrckgang, d. h. die Repolarisation werden im EKG wie in der Abbildung 2. (rechts) registriert. Dieser Absatz kann zunchst gerne bersprungen werden, er muss fr den Einstieg ins Thema nicht zwingend verstanden werden. Dieser Zustand der pltzlichen Ladungsvernderung lsst sich vereinfacht folgendermaen erklren: (Siehe hierzu auch Abbildung 3., rechts).
Abbildung 2. Depolarisation

Repolarisation

Abbildung 3.

Durch den ankommenden Reiz kommt es, sofern der Schwellenwert erreicht wird, zu einer Depolarisation. Diese wird erreicht durch ein ffnen der Natriumkanle an der Zellmembran. Dadurch strmen die im berschuss im Extrazellulrraum befindlichen Natriumionen gem dem Konzentrationsgeflle in das Zellinnere und verursachen daher die kurzfristige Umkehr der Ladung (1). Der recht langen Dauer des Herz-Aktionspotentials, dem sogenannten "plateau", liegt ein langsamer Kalziumeinstrom zugrunde (2). Diesen einwrts gerichteten Ionenstrmen steht ein Kalium-Ausstrom (3) gegenber, den wir im Oberflchen EKG als ST-Strecke erkennen knnen.

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Die Herzmuskelzelle kann bis zum Ende der T-Welle nicht mehr erregt werden. Daher spricht man von der absoluten Refraktrzeit. Kurz vor dem Ende der T-Welle aber wird die Herzmuskelzelle "bersensibel" und Erregungsimpulse knnen in dieser relativen Refraktrzeit schnelle und gefhrliche Depolarisationsfolgen auslsen. Wir sprechen dann vom R-auf-T-Phnomen in der verletzlichen oder vulnerablen Phase. Aufgrund des Potentialgeflles zwischen erregtem und unerregtem Nachbarbezirk kommt es zu einer Ausbreitung der Erregung. Durch aktive Transportvorgnge wird jedoch schnell wieder das ursprngliche Ruhepotential erreicht, indem Natrium aus der Zelle gepumpt und Kalium zurckgeholt wird (Ionenpumpe). Wie gesagt, bezeichnet man diese Phase der Erregungsrckbildung als Repolarisationsphase oder Refraktrphase, in dieser Zeit ist die Nervenzelle nicht erregbar. Die elektrische Aktivitt des Herzens kann ber die Haut mit Hilfe einer entsprechenden Verstrkereinrichtung registriert werden. Eine fortschreitende, depolarisierende Welle kann als eine Welle von positiven Ladungen betrachtet werden. Bewegt sich diese Welle positiver Ladungen auf eine positive Hautelektrode zu, entsteht im Registriersystem ein positiver Ausschlag. Wenn im EKG eine aufwrts gerichtete Zacke (Welle) auftritt, bedeutet das, dass eine depolarisierende Erregung auf eine positive Hautelektrode zuluft.

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Reizbildung- und Leitung

Im sogenannten Sinusknoten beginnt die Erregung. Von ihm geht die Welle der Depolarisation aus und erregt beide Vorhfe. Unter physiologischen Bedingungen ist der Sinusknoten das primre, selbstndig agierende Automatiezentrum des Herzens. Man spricht auch vom sog. physiologischen Schrittmacher (Abbildung 4., rechts).
Abbildung 4.

Whrend diese Depolarisationswelle ber die Vorhfe luft, ruft sie in beiden Vorhfen eine entsprechende Welle der Kontraktion hervor. Im EKG wird die Erregung der Vorhfe als P-Welle registriert. Die P-Welle stellt also sowohl Depolarisation als auch Kontraktion der Vorhfe dar. (Abbildung 5., rechts). Anmerkung: wie man auf der Abbildung sieht, verwenden manche Autoren die Bezeichnung PZacke statt P-Welle. Dadurch nicht irritieren lassen. Die Erregung gelangt nun zum sogenannten AV-Knoten (Atrioventrikular-Knoten = Vorhof-Kammer-Knoten), wo sie um etwa 1/10 Sekunde verzgert wird, so dass das durch die Kontraktion der Vorhfe ausgeworfene Blut in die Kammern (Ventrikel) einstrmen kann. Dadurch entsteht auch im EKG eine Pause (Abbildung 6., rechts).

Abbildung 5.

Abbildung 6.

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Nach der Verzgerung der Erregungsleitung um etwa 1/10 Sekunde (oder auch 100 millisec.) ist der AV-Knoten erregt. Die Erregung wird vom AV-Knoten ber das sogenannte HIS`sche Bndel in die Schenkel des spezifischen Leitungssystems weitergeleitet. (Abbildung 7., rechts).

Abbildung 7.

(Kurze Zwischenzusammenfassung und vertiefende Informationen: Der Sinusknoten ist im rechten Vorhof an der Einmndungsstelle der Vena cava superior lokalisiert, im sogenannten sulcus terminalis. Er ist ein spezialisiertes Nervengewebe von 10 - 20 mm Lnge und 2 bis 3 mm Breite. Der von ihm ausgehende Reizimpuls pflanzt sich ber besondere Leitungsbahnen [sog. Vorhofbndel] der Vorhfe zur nchsten Schaltstelle zwischen Vorhfen und Kammern, dem Atrioventrikular- (= AV-) knoten fort. Der AV-Knoten liegt an der rechten Vorhofwand, nahe am bergang zur Kammerscheidewand [Septum]. In Wirklichkeit erfolgt die Kontraktion spter als die Depolarisation, doch sollen hier beide Vorgnge als gleichzeitig ablaufend angenommen werden. Der Sinusknoten ist nicht willentlich kontrollierbar und wird stattdessen vom vegetativen Nervensystem beeinflusst, das ebenfalls nicht willentlich steuerbar ist. Im vegetativen Nervensystem unterscheiden wir den Sympathikus und Parasympathikus. Der Sympathikus bewirkt einen schnelleren, der Parasympathikus einen langsameren Herzschlag. Der AV-Knoten hat die Aufgabe, die Informationen aus dem Vorhof zu sammeln, kurzfristig abzubremsen und dann ans HIS`sche Bndel weiterzuleiten. Die Verzgerung im AV-Knoten bewirkt, dass nicht alle tachykarden Reize, die vom Vorhof ausgehen, auf die Kammern bergeleitet werden. Darber hinaus ist der AVKnoten sekundres Automatiezentum und somit in der Lage, bei Ausfall des Sinusknotens das Herz mit einer Frequenz um 40 bis 50 pro Minute zu steuern).

Nach der Weiterleitung des Erregungsimpulses ber den AV-Knoten beginnt die Depolarisation der Kammern. Der sogenannte QRSKomplex (Kammer-Komplex) erscheint im EKG als Ausdruck der Erregungsausbreitung vom AVKnoten zu den Purkinje-Fasern. (Abbildung 8., rechts).

Abbildung 8.

Purkinjefasern

QRS-Komplex

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Die dnnen Purkinje-Fasern leiten den elektrischen Reizimpuls direkt zu den Herzmuskelzellen. Wenn der Reizimpuls die Herzmuskelzellen der Kammern erreicht, werden diese depolarisiert und kontrahieren sich. Der QRS-Komplex entspricht daher der elektrischen Erregung und der Kontraktion der Kammern. (Abbildung 9., rechts).

Abbildung 9.

QRS

(Vertiefende Informationen: Das HIS`sche Bndel, das sich an den AV-Knoten anschliet, spaltet sich innerhalb des oberen Anteils des interventrikulren Septums (= Herzscheidewand) in einen rechten und linken Schenkel auf. Genau genommen, teilt sich der linke Schenkel nochmals weiter in einen vorderen [links anteriorer] und hinteren [links posteriorer] Ast auf. Diese Unterteilung wollen wir im folgenden jedoch nicht weiter beachten. Physiologisch gesehen hngt dies brigens damit zusammen, dass der linke Ventrikel ber mehr Muskelmasse verfgt. Die Purkinjefasern haben die Aufgabe, die Information des Reizleitungssystems an das Myokard der Herzkammern weiterzugeben. Darber hinaus sind sie in der Lage, als tertires Automatiezentrum das Herz mit einer Frequenz von 20 bis 30 pro Minute zu stimulieren, wenn der Sinusknoten als erstes und der AV-Knoten als zweites Reizbildungssystem ausgefallen sind. Das Erregungsleitungssystem [ELS] des Herzens besteht aus spezialisierten, die Erregung schnell leitenden Muskelfasern. Es setzt sich zusammen aus dem AV-Knoten, dem HIS`schen Bndel mit rechtem und linkem Schenkel und den Endigungen in den sehr feinen Purkinje-Fasern. Normalerweise verluft die Erregung vom AV-Knoten aus im Erregungsleitungssystem. Sie verluft hier viel schneller als in den Zellen der Arbeitsmuskulatur des Herzens. Der QRSKomplex im EKG beschreibt die Erregung der Ventrikel, die zu deren Kontraktion fhrt. Er sagt jedoch nichts ber die Kraft der Kontraktion aus. Die Kontraktion dauert wesentlich lnger als die elektrische ventrikulre Erregung, aber vereinfacht knnen wir den QRS-Komplex als ein Zeichen der mechanischen Aktivitt der Ventrikel betrachten.)

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Bezeichnung der Wellen und Zacken

Die Q-Zacke, die nicht immer auftritt, ist definitionsgem die erste nach unten gerichtete (= negative) Zacke in der EKG-Ableitung. Zur Entstehung des QRS-Komplex sei verwiesen auf das Ende des Skripts, dort wird nher darauf eingegangen. (Abbildung 10., rechts).
Abbildung 11. Abbildung 10.

R-Zacke

Ihr folgt die nach oben gerichtete (= positive) R-Zacke. Darauf folgt die nach unten gerichtete (= negative) SZacke. Der gesamte QRS-Komplex beschreibt die venS-Zacke trikulre Depolarisation mit nachfolgender Kontraktion. Merke: Jede nach oben gerichtete Zacke ist eine RZacke. Ob man bei nach unten gerichteten Zacken von einer Q- oder S-Zacke spricht, hngt davon ab, ob diese Zacke vor oder nach der R-Zacke auftritt: Eine QZacke liegt stets vor, eine S-Zacke stets hinter einer R-Zacke. (Abbildung 11., links oben). Auf den QRS-Komplex folgt eine Pause, an die sich die T-Welle anschliet. Die Erregungspause nennt man S-T-Strecke (Abbildung 12., rechts). Die ST-Strecke (auch isoelektrische Strecke genannt) verluft im normalen EKG als Grundlinie zwischen QRS-Komplex und T-Welle; wie wir spter sehen werden, ist sie auerordentlich wichtig.

Abbildung 12.

P = Vorhofkontraktion QRS = Kammerkontr. T = KammerRepolarisation

Abbildung 13.

Die T-Welle entspricht der Repolarisation der Kammern, die nach Ende der T-Welle neu erregt werden knnen. Whrend der Repolarisation werden die Herzmuskelzellen wieder umgeladen (innen negativ), erst dann knnen die Zellen wieder depolarisiert werden. Ein Herzzyklus besteht aus P-Welle, QRS-Komplex und T-Welle. Dieser Zyklus wiederholt sich andauernd. (Abbildung 13., links).

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(Zusatzinformation: Mit der Repolarisation der Kammern ist kein weiterer mechanischer Vorgang der Ventrikel verknpft, sie ist ein rein elektrischer Vorgang. Am Ende der T-Welle beginnt die diastolische Erschlaffung der Herzkammern. Auch die Vorhfe zeigen eine Repolarisation. Deren Repolarisationswelle ist jedoch sehr klein und fllt zeitlich mit dem QRS-Komplex zusammen, so dass sie nicht zu sehen ist. Ein Herzzyklus besteht aus P-Welle, QRSKomplex und T-Welle. Merke: Physiologisch gesehen umfasst ein Herzzyklus die Vorhofsystole, die Ventrikelsystole und die Diastole, die Erholungsphase zwischen zwei Herzschlgen. Siehe auch Abbildung 13., Seite 9 unten).

Aufzeichnung des EKG

Das EKG wird fortlaufend auf einem langen Streifen Millimeterpapier (sogenanntes Koordinatenpapier) aufgezeichnet. Die kleinsten Einheiten sind Quadrate, die 1 mm hoch und 1 mm lang sind. Zwischen zwei etwas strker ausgezogenen Linien befinden sich jeweils fnf kleine Quadrate. Die dadurch gebildeten Kstchen haben also eine Kantenlnge von 5 Millimetern, in Abbildung 14, unten, ist ein echtes EKG abgebildet, in Abbildung 15. (darunter) ist das ganze schematisch in extremer Vergrerung dargestellt. In einem Abstand von fnf solchen Kstchen finden wir wiederum noch dickere Trennlinien, die also alle 2,5 cm auftreten. (Nmlich 5 Kstchen 5 mm Kantenlnge). Auf dem EKG hier unten sind diese jedoch nicht zu sehen.

Abbildung 14.

Abbildung 15.

Die Hhe oder Tiefe einer EKG-Zacke (die sogenannte Amplitude) wird in Millimetern gemessen und ist ein Ma fr die Spannung. Die Verstrkung des EKG-Registriergertes wird normalerweise so eingestellt, dass 10 Millimeter einem Millivolt (10 mm = 1 mV) entsprechen (sog. Eichzacke).

Abbildung 16.

Positiv

Wie gesagt, Auslenkungen im EKG nach oben nennt man "positive" Zacken oder Wellen. Auslenkungen nach unten nennt man "negativ". Abbildung 16, rechts. Merke: Verluft eine Erregung (depolarisierende Welle) in Richtung auf eine positive Hautelektrode, so entsteht im EKG eine positive, nach oben gerichtete Zacke.

negativ

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Es sei daran erinnert, dass man die Depolarisation als eine fortschreitende Welle von positiven Ladungen im Zellinneren deuten kann (vgl. Seite 3 unten.). Die Papiergeschwindigkeiten des Registriersystems sind normee50 oder 25 Mi2 0 753.1403 Tm(lle 214en des Regist-)Tj0.11.1880 0ns,2 106.6956 725

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Zacke bei der Markierung 100, es liegt also eine Herzfrequenz von 100 pro Minute vor. Fr den Erregungsablauf im EKG gelten bestimmte Zeitmarken. Besonders bei der EKGBefundung im Krankenhaus mit Hilfe eines EKG-Lineals interessieren diese. Auch fr die Beurteilung des EKG im Rettungsdienst sind sie nicht uninteressant. Sie seien hier fr den interessierten erwhnt. (Siehe auch Abbildung 18, unten). Hinweise fr den Umgang mit dem EKG-Lineal: P-Welle: PQ-Dauer: QRS-Komplex: QT-Dauer: ST-Strecke: T-Welle: Anfang P bis Ende P Beginn P bis Anfang Q Anfang Q bis Ende S Anfang Q bis Ende T Ende S bis Anfang T Anfang T bis Ende T
Abbildung 18.

Das P, welches der Vorhoferregung entspricht, sollte kleiner als 0,1 Sekunden sein. Die PQ-Dauer sollte nicht lnger als 0,2 Sekunden sein. (Norm: 0,12 - 0,2 Sekunden = 3-5 kleine Kstchen). Eine Verlngerung dieses Intervalls deutet auf einen AV-Block hin. Der QRS-Komplex ist Ausdruck der Depolarisation der Herzkammern. Ein normaler QRS-Komplex ist schmal mit spitzen, scharfen Zacken und fast gleich langen Schenkeln. Er dauert in der Regel weniger als 0,1 (bis 0,12) Sekunden = etwa 2,5 bis 3 kleine Kstchen. Die ST-Strecke sollte isoelektrisch sein. Ist sie ber oder unter dem normalen Null-Linienniveau, kann dies Ausdruck einer myocardialen Ischmie sein. Unter Ischmie versteht man eine stark ver- Abbildung 19. minderte Blutversorgung. (Anwendung des 5-Pol-Kabels empfohlen zwecks Infarktdiagnostik!). In Abbildung 19. (rechts) ist eine STHebung, wie sie beim Herzinfarkt auftreten kann, zum besseren Vorstellungsvermgen dargestellt. (Dies gehrt eigentlich erst ins Skript Herzrhythmusstrungen, aber es schadet nicht, es schon mal gesehen zu haben).

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Ableitungsmglichkeiten im Rettungsdienst
Die schnellste und einfachste (aber nicht sicherste) Mglichkeit ist die bi-polare Ableitung ber die Defibrillator-Elektroden (Paddles), die alle heutzutage im Rettungsdienst eingesetzten, modernen Gerte gestatten. Fest auf die Stellen an der vorderen Brustkorbwand angedrckt, die auch zum Defibrillieren benutzt werden (Herzachse), ermglicht dieses Verfahren auch ohne Elektroden-Gel eine rasche Differenzierung der bei Kreislaufstillstand so entscheidenden Fragen:

1.) 2.)

Liegt eine Asystolie/ pulslose elektrische Aktivitt (PEA) vor? Besteht ein Kammerflimmern/pulslose Kammertachykardie?

Werden hierdurch keine befriedigend hohen Amplituden erreicht, muss man die Elektroden versetzen. Nicht vergessen: Bei der Reanimation muss immer mit Gel gearbeitet werden, um bei einer Defibrillation einen Energieverlust sowie Hautverbrennungen zu vermeiden! Vor Anwendung einer Defibrillation oder sonstiger Reanimationsmanahmen muss immer beidseits der Karotispuls getastet werden. Aus Grnden der Sicherheit wird aber empfohlen, die sichere Ableitung mittels Klebeelektroden zu whlen. Im Rahmen der Frhdefibrillation werden ja ohnehin die Klebeelektroden zu verwenden. O.g. Hinweise verstehen sich fr Anwender manueller Defibrillatoren, wie sie die NEFs oder RTHs mitfhren.

Die Ableitung per Drei-Pol Kabel + Fnf-Pol Kabel

Im Rettungsdienst wohl am weitesten verbreitet ist die EKG-Ableitung ber dreipolige berwachungskabel. Die Ableitung erfolgt hier ber zwei Elektroden (rot = negativ, gelb = positiv), die schwarze Elektrode dient der Bereinigung von das Bild strenden Artefakten, also quasi als "Erdung". Die rote Elektrode wird im Bereich der rechten Schulter, die schwarze im Bereich der linken Schulter geklebt. Die gelbe Elektrode wird so platziert, dass sie links seitlich am Brustkorb klebt. Dabei sollte man nicht die Stellen zum Kleben benutzen, auf die zum defibrillieren die Defi-Paddles gepresst werden! Weil die genaue EKG-Deutung immer 12 Ableitungen voraussetzt, beschrnken sich die Anwendungsmglichkeiten des Dreipol-Kabels auf Rhythmusdiagnostik und Monitoring. Beides ist auch mit dem Fnfpol-Kabel durchfhrbar.

Das Standard-EKG mit 12 Ableitungen

Theoretisch knnen Herzaktionsstrme an den beliebigsten Stellen der Krperoberflche abgeleitet werden. Aus Grnden der Einheitlichkeit und Vergleichbarkeit haben sich in der klinischen Routine jedoch die sogenannten 12 Standardableitungen fest eingebrgert (die ggf. noch durch Zusatzableitungen ergnzt werden knnen): Die Extremittenableitungen I, II und III nach EINTHOVEN, die mit Verstrkung (augmented Voltage) aufgenommenen Extremittenableitungen aVR, aVL und aVF nach GOLDBERGER sowie die Brustwandableitungen V1 bis V6 nach WILSON.

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In Abbildung 20. (unten) ist eine bersicht der 12 Standardableitungen dargestellt. Im Rettungsdienst knnen diese mit dem Fnfpoligen Kabel geschrieben werden, um z. B. die Herzinfarktdiagnose frhzeitig zu sichern.
Abbildung 20.

Das Fnfpolige-Kabel wird dabei so am Patienten befestigt, wie in der Abbildung. 20, unten rechts, dargestellt. (Gleiches gilt selbstverstndlich fr die EKG-Gerte im Krankenhaus.) Als Gedchtnissttze dienen die Ampelfarben rot-gelb-grn, beginnend am rechten Arm im Uhrzeigersinn oder der Spruch: "Schwarzer Fuss auf grner Wiese" im Zusammenhang mit der Farbkombination der Bundesflagge schwarz-rot-gold, beginnend am rechten Fu, ebenfalls im Uhrzeigersinn.

Abbildung 21.

Rote Elektrode am rechten Arm

Schwarze Elektrode am rechten Bein

Gelbe Elektrode am linken Arm Grne Elektrode am linken Bein

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Die Ableitungen nach EINTHOVEN

Die Extremitten-Ableitungen nach EINTHOVEN erhlt man durch Elektroden am rechten und linken Arm sowie am linken Fu. Diese Anordnung der Elektroden bildet ein Dreieck, das man als "EINTHOVEN`sches Dreieck" bezeichnet. (Abbildung 21, unten links). Jede Seite dieses Dreiecks entspricht einer Ableitung, die mit den rmischen Ziffern I, II und III bezeichnet werden. Fr jede Ableitung werden verschiedene Elektrodenpaare benutzt. Sieht man sich das Elektrodenpaar an, so ist stets eine Elektrode positiv, die andere negativ. (Abbildung 22, unten rechts.).
Abbildung 21 und 22.

Fr die Belange des Rettungsdienstes knnen die Klebeelektroden jedoch auch an den Schultern, bzw. rechtem und linkem Unterbauch platziert werden. Die zum Defibrillieren bentigten Stellen sind hierbei freizulassen! Aus dem "EINTHOVEN`schen Dreieck" kann man die sogenannten Ableitungslinien konstruieren, indem man die Seiten des Dreiecks parallel in Richtung zum Mittelpunkt verschiebt. Diese Ableitungslinien schneiden sich in einem Winkel von 60 Grad. (Abbildung 23, unten).

Abbildung 23.

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Die Ableitungen nach GOLDBERGER

Eine weitere Ableitung ist die Ableitung aVR. Bei dieser Ableitung wird der rechte Arm als positive Elektrode angesehen, whrend alle anderen Extremitten-Elektroden zusammengeschaltet werden und eine negative Elektrode ergeben. Die Ableitungen aVL und aVF erhlt man auf hnliche Weise. Bei der Ableitung aVL liegt die positive Elektrode am linken Arm, bei der Ableitung aVF liegt die positive Elektrode am linken Fu. Entsprechend sind die Elektroden an den brigen Extremitten zu einer gemeinsamen negativen Elektrode zusammengeschlossen. (Abbildung 24 a-c, unten). Merke: Diese Art der Ableitung wurde ursprnglich in unvernderter Form von Frank Wilson geAbbildung 24 a - c.

whlt, um eine sogenannte echte Nullpunktelektrode zu erhalten. Da die hierbei erhaltenen Spannungen sehr gering waren, entwickelte Goldberger diese Ableitungsart weiter. Der Buchstabe a" ist die Abkrzung von "augmented" (verstrkt), da grere Spannungen registriert wurden. Der Buchstabe "V" steht fr "voltage" (Spannung) und die Buchstaben "R", "L" und "F" stehen fr den rechten, bzw. linken Arm bzw. den linken Fu. hnlich wie fr die Ableitungen I, II und III kann man auch fr die Ableitungen aVR, aVL und aVF "Ableitungslinien" konstruieren, die sich auch in einem Winkel von 60 Grad schneiden, aber zwischen den Ableitungslinien der Ableitungen I, II und III liegen. (Abbildung 25, rechts).

Abbildung 25.

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Legt man die sechs Extremitten-Ableitungen I, II, III, aVR, aVL und aVF durch einen gemeinsamen Zentralpunkt, so erhlt man einen symmetrischen Stern der Ableitungslinien mit Winkeln von 30 Grad, dargestellt in der Abbildung 26. (unten). Dieser Stern aus den Ableitungslinien der Extremitten-Ableitungen liegt in der Projektion in einer Ebene auf der Brust des Patienten. Die projizierte Ebene nennt man auch die Frontalebene.
Abbildung 26.

Jede der sechs Extremitten-Ableitungen registriert im EKG die gleiche elektrische Aktivitt des Herzens, jedoch jede unter einem anderen Winkel. (Abbildung 27., unten links). Die einzelnen Zacken haben in den verschiedenen Ableitungen ein unterschiedliches Aussehen, da die elektrische Aktivitt aus verschiedenen Positionen registriert wird.

Abbildung 27.

Betrachtet man ein Auto aus sechs verschiedenen Richtungen, so kann man bei diesem Auto Aussagen ber z. B. Lnge, Breite oder Einzelheiten der Rckfront machen, d. h., man kann es wesentlich genauer beschreiben, als wenn man nur eine Vorderansicht htte. Entsprechend erhlt man ein wesentlich umfassenderes Bild, wenn man die Aktivitt des Herzens aus sechs verschiedenen Richtungen betrachtet. Bei der Registrierung nur einer Ableitung knnen Vernderungen der elektrischen Aktivitt in bestimmten Teilen des Herzens nicht erfasst werden.

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Die Ableitungen nach WILSON

Zur Registrierung der sechs Brustwandableitungen wird mittels einer positiven Elektrode an sechs verschiedenen Stellen am Brustkorb abgeleitet. Die auf dem Brustkorb verwendeten Elektroden, die mit V1 bis V6 bezeichnet werden, werden also als positiv angesehen. (Abbildung 28, rechts). Merke: Da es sich um positive Elektroden handelt, verursacht eine Depolarisation, die sich auf die Elektrode zubewegt, eine POSITIVE oder nach oben gerichtete Zacke im EKG.
Abbildung 28.

Abbildung 29.

Die Brustwandableitungen haben einen genauen topographischen Bezug zum Herzen. Diese Stellen sind exakt definiert: V1 wird im 4. Interkostalraum (ICR) = Zwischenrippenraum rechts parasternal (= neben dem Brustbein)platziert, V2 im 4. ICR links parasternal. V3 wird genau zwischen V2 und V4 platziert, nachdem man V4 im 5. ICR links in der Medioclavicularlinie befestigt hat. (Medioclavicularlinie = eine von der Mitte des Schlsselbeins nach unten gedachte Linie). V5 und V6 werden genau im rechten Winkel von V4 weitergeklebt und zwar V5 zwischen V4 und V6 auf der vorderen Axillarlinie, V6 auf der mittleren Axillarlinie. (Abbildung 29., links).

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Betrachtet man die Ableitungslinien V1 bis V6 als Speichen eines Rades, dann liegt die Radnabe im AV-Knoten. Die Brustwandableitungen haben am Rcken des Patienten ihren negativen Pol. (Die drei "bunten" Extremittenkabel werden hier ber sehr groe Widerstnde zusammengeschaltet, wodurch ein "Pseudo-Minuspol" entsteht, den man sich hinten am Rcken vorstellen kann, Abbildung 30., unten). Die Ebene, in der die Ableitungslinien der Brustwandableitungen liegen und so den Krper in eine obere und untere Hlfte teilen, nennt man die Horizontalebene.

Abbildung 30.

Das EKG-Bild der Brustwandableitungen zeigt fortschreitende Vernderungen von V1 nach V6. In Ableitung V1 ist der QRS-Komplex normalerweise berwiegend negativ, d. h., die Zacken liegen zum grten Teil unterhalb der Null-Linie. In Ableitung Abbildung 32. V6 ist der QRS-Komplex berwiegend positiv. Das bedeutet, dass die POSITIVE Welle der Depolarisation des Ventrikels, die sich im QRS-Komplex darstellt, auf die POSITIVE Elektrode von V6 zuluft. (Abbildung 31. und 32., unten und rechts).

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Der QRS-Komplex in den Brustwandableitungen

Wenn auch im Rettungsdienst die Brustwandableitungen (noch) hufig nicht geschrieben werden, so ist es zum Verstndnis doch interessant, sich deutlich zu machen, wie der QRS-Komplex entsteht. Wie kommt es, dass ein und die selbe elektrische Aktivitt in der Ableitung V1 ganz anders aussieht als in der Ableitung V6? Dies wollen wir uns jetzt genauer ansehen. Die Form des QRSKomplex in den Brustwandableitungen wird durch zwei Faktoren bestimmt: 1. Das Septum interventriculare (Herzscheidewand) wird als erster Bereich der Ventrikel depolarisiert. Die Erregungsfront breitet sich in Ihm von links nach rechts aus. 2. Normalerweise ist die Muskelmasse des linken Ventrikels grer als die des rechten. Somit beeinflusst der linke Ventrikel die Form des EKGs mehr als der rechte. Die Ableitungen V1 und V2 betrachten den rechten Ventrikel. Die Ableitungen V3 und V4 sind auf das Septum und V5 und V6 auf den linken Ventrikel ausgerichtet. In den rechtsventrikulren (= rechtsprcordialen) Ableitungen wird bei der Erregung des Septums der Schreiber zunchst nach oben gelenkt (R-Zacke), in den linksventrikulren Ableitungen zeigt sich genau das entgegengesetzte Bild: Es gibt eine kleine Ablenkung nach unten (septales Q). Abbildung 33, rechts.
Abbildung 33.

In den rechtsventrikulren Ableitungen V1 und V2 folgt dann mit der Erregung der Hauptmuskelmasse eine Ablenkung des Schreibers nach unten (SZacke). Die Erregungsfront im massigeren linken Ventrikel, die sich von den rechtsprcordialen Ableitungen weg bewegt, berwiegt ber diejenige im muskelschwcheren rechten Ventrikel, in welchem sie sich auf die Elektroden zu bewegt. In den linksventrikulren (linksprcordialen Ableitungen folgt mit der Erregung der Ventrikelmuskulatur eine positive, nach oben gerichtete Zacke (R-Zacke), Abbildung 34, rechts.

Abbildung 34.

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Ist die gesamte Muskulatur erregt, befindet sich der Schreiber des EKGs wieder in der Null-Lage. Abbildung 35, rechts. In den Brustwandableitungen verndert sich somit der QRS-Komplex kontinuierlich von V1, wo er eine berwiegend negative Ablenkung zeigt, bis V6, wo der Ausschlag berwiegend positiv ist. Die bergangszone, in der die R-Zacke gleich gro ist wie die SZacke, gibt die Lage des Septum interventriculare an.

Abbildung 35.

Bravo, wer bis hier gekommen ist, hat es geschafft. (Jetzt kommt aber bald noch Teil 2. mit den Herzrhythmusstrungen)!

Folgende Bcher kamen zur Anwendung bei der Anfertigung dieses Skripts. Fast alle Bilder stammen aus dem erstgenannten, einige aus dem zweitgenannten. Schnellinterpretation des EKG (Dale B. Dubin, Springer) EKG leicht gemacht (John R. Hampton, Urban & Fischer, 8. Auflage) Rhythmusstrungen Kompaktwissen fr den Rettungsdienst (W. Ksters, Stumpf & Kossendey, 2. Auflage)

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Inhaltsverzeichnis
Einleitung ........................................................................................................................................... 1 Warum ein EKG fr alle Notfallpatienten? ....................................................................................... 1 Grundlagen......................................................................................................................................... 3 Konzentration der wichtigsten Ionen intra- und extrazellulr (in mmol/l):....................................... 3 Depolarisation und Repolarisation..................................................................................................... 3 Reizbildung- und Leitung .................................................................................................................. 6 Bezeichnung der Wellen und Zacken ................................................................................................ 9 Aufzeichnung des EKG ................................................................................................................... 10 Abschtzen der Herzfrequenz .......................................................................................................... 11 Ableitungsmglichkeiten im Rettungsdienst ................................................................................... 13 Die Ableitung per Drei-Pol Kabel + Fnf-Pol Kabel ...................................................................... 13 Das Standard-EKG mit 12 Ableitungen .......................................................................................... 13 Die Ableitungen nach EINTHOVEN .............................................................................................. 15 Die Ableitungen nach GOLDBERGER........................................................................................... 16 Die Ableitungen nach WILSON ...................................................................................................... 18 Der QRS-Komplex in den Brustwandableitungen........................................................................... 20

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