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OCTAVA EDICIN

LANGE Q&A

Obstetricia y ginecologa
Louis A. Vontver, MD, MEd, FACOG Professor Emeritus Department of Obstetrics and Gynecology University of Washington School of Medicine Seattle, Washington Vern Katz, MD Clinical Professor Oregon Health Sciences University Medical Director, Perinatal Services Sacred Heart Medical Center Eugene, Oregon Vicki Mendiratta, MD Assistant Professor Department of Obstetrics and Gynecology University of Washington School of Medicine Seattle, Washington Sharon Phelan, MD, FACOG Professor of Obstetrics & Gynecology School of Medicine Department of Obstetrics & Gynecology University of New Mexico Health Science Center Albuquerque, New Mexico

Roger Smith, MD Professor and Director de Ambulatory Care Residency Director University of Missouri Kansas CityTruman Medical Center Kansas City, Missouri
Traduccin: Dra. Ana Mara Ocaa

MXICO BOGOT BUENOS AIRES CARACAS GUATEMALA LISBOA MADRID NUEVA YORK SAN JUAN SANTIAGO SAO PAULO AUCKLAND LONDRES MILN MONTREAL NUEVA DELHI SAN FRANCISCO SINGAPUR ST. LOUIS SIDNEY TORONTO

Editor sponsor: Javier de Len Fraga Correccin de estilo: Roco Flores Supervisor de edicin: Camilo Heras Martnez Supervisora de produccin: Olga Snchez Navarrete

NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn cambios de la teraputica. El(los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificacin medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin deber consultarse a los laboratorios para recabar informacin sobre los valores normales.

LANGE Q & A OBSTETRICIA Y GINECOLOGA


Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor.

DERECHOS RESERVADOS 2007, respecto a la primera edicin en espaol por, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C. V. A subsidiary of the McGraw-Hill Companies, Inc. Prolongacin Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe, Delegacin lvaro Obregn C. P. 01376, Mxico, D. F. Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. No. 736 ISBN 13: 978-970-10-6068-1 ISBN 10: 970-10-6068-7 ranslated from the eighth English edition of: Lange Q & A Obstetrics & Gynecology Copyright 2006 by McGraw-Hill Companies, Inc. All Rights Reserved ISBN: 0-07-146139-6 1234567890 Impreso en Mxico 09865432107 Printed in Mexico

Contenido

USMLE Paso 2 Valores de laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vi Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii Abreviaturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xi 1. Anatoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 2. Histologa y patologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 3. Embriologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 4. Gentica y teratologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 5. Fisiologa de la reproduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 6. Fisiologa materna durante el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 7. Fisiologa placentaria, fetal y del recin nacido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 8. Atencin prenatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
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Contenido

9. Enfermedades que complican el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 10. Parto normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 11. Parto anormal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 12. Obstetricia quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 13. Puerperio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 14. Evaluacin y atencin del recin nacido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 15. Infertilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 16. Endocrinologa clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 17. Anticonceptivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 18. Ginecologa: lesiones comunes de vulva, vagina y tero; sndromes de dolor ginecolgico; diagnstico por imagen en obstetricia y ginecologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 19. Disfuncin del piso de la pelvis: prolapso genital y uroginecologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 20. La masa plvica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263

Contenido

21. Oncologa ginecolgica, enfermedades premalignas y malignas de las vas genitales inferiores: vulva, vagina y cuello uterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 22. Oncologa ginecolgica: enfermedades benignas y malignas de la parte superior del aparato genital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 23. Cncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 24. Enfermedades infecciosas en obstetricia y ginecologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 25. Temas especiales en ginecologa: ginecologa peditrica y de adolescentes, abuso sexual, tica mdica, y consideraciones mdico-legales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342 26. Atencin primaria para mujeres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351 27. Prueba de prctica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357 Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357 Respuestas y explicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373 Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387

USMLE PASO 2 VALORES DE LABORATORIO

Rango de referencia SANGRE, PLASMA, SUERO


Hormona folculoestimulante, suero/plasma Varones: 425 mUI/ml Mujeres: premenopausia 430 mUI/ml Mximo a mitad del ciclo: 1090 mUI/ml posmenopausia: 40250 mUI/ml 7.357.45 3345 mm Hg 75105 mm Hg En ayuno: 70110 mg/100 ml 2 h posprandial <120 mg/100 ml Varones: 623 mUI/ml Mujeres: fase folicular 530 mUI/ml a mitad del ciclo: 75150 mUI/ml posmenopausia: 30200 mUI/ml <20 ng/mL 6.07.8 g/100 ml 3.55.5 g/100 ml 2.33.5 g/100 ml 0.55.0 U/mL 830% of administered dose/24 h 512 g/100 ml 35160 mg/100 ml 115190 ng/100 ml 2535% 718 mg/100 ml 3.08.2 mg/100 ml 27 minutos Varones: 4.35.9 millones/mm3 Mujer: 3.55.5 millonesn/mm3 Varones: 015 mm/h Mujer: 020 mm/h Varones: 4153% Mujer: 3646% 6% Varones: 13.517.5 g/100 ml Mujer: 12.016.0 g/100 ml 14 mg/100 ml 450011,000/mm3 5462% 35% 13% 00.75% 2533% 37% 25.434.6 pg/clula 3136% Hb/clula 80100 m3 2535 segundos 150,000400,000/mm3 1115 segundos 0.51.5% de eritrocitos <2 segundos de desviacin del control Varn: 2543 ml/kg Mujer: 2845 ml/kg Varn: 2036 ml/kg Mujer: 1931 ml/kg

Intervalos de referencia SI
425 U/L 430 U/L 1090 U/L 40250 U/L [H+] 3644 nmol/L 4.45.9 kPa 10.014.0 kPa 3.86.1 mmol/l <6.6 mmol/l 623 U/L 530 U/L 75150 U/L 30200 U/L <20 g/l 6078 g/L 3555 g/L 2335 g/L 0.55.0 mU/L 0.080.30/24 h 64155 nmol/L 0.41.81 mmol/L 1.82.9 nmol/L 0.250.35 1.23.0 mmol urea/L 0.180.48 mmol/L 27 minutos 4.35.9 1012/L 3.35.5 1012/L 015 mm/h 020 mm/h 0.410.53 0.360.46 0.06% 2.092.71 mmol/L 1.862.48 mmol/L 0.160.62 mmol/L 4.511.0 109/L 0.540.62 0.030.05 0.010.03 00.0075 0.250.33 0.030.07 0.390.54 fmol/clula 4.815.58 mmol Hb/L 80100 fl 2535 seconds 150400 109/L 1115 segundos 0.0050.015 <2 segundos de desviacin del control 0.0250.043 0.0280.045 0.0200.036 0.0190.031 L/kg L/kg L/kg L/kg

Gases, sangre arterial (aire ambiental) pH PCO2 PO2 Glucosa, suero Hormona luteinizante, suero/plasma

Prolactina, suero (hPRL) Protenas, suero Totales (en posicin acostada) Albmina Globulina Hormona tirotropina, suero o plasma Captacin de yodo tiroideo (123I) Tiroxina (T4), suero Triglicridos, suero Triyodotironina (T3), suero (RIA) Triyodotironina (T3) captacin de resina Nitrgeno ureico srico, (NUS) cido rico, suero HEMATOLGICO Perfil de tiempo de sangrado Cuenta eritrocitaria Velocidad de sedimentacin eritrocitaria (Westergren) Hematcrito Hemoglobina A1C Hemoglobina, sangre Hemoglobina, plasma Cuenta leucocitaria y diferencial Cuenta leucocitaria Neutrfilos segmentados Bandas Eosinfilos Basfilos Linfocitos Monocitos Hemoglobina corpuscular media Concentracin de hemoglobina corpuscular media Volumen corpuscular medio Tiempo de tromboplastina parcial (activada) Cuenta plaquetaria Tiempo de protrombina Cuenta reticulocitaria Tiempo de trombina Volumen Plasmtico Eritrocitario

*Siglas de United States Medical Licensing Examination Incluidos en el Perfil Bioqumico (SMA-12)

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Introduccin

La educacin es el encendido de una flama, no el llenado de un vaso Scrates El objetivo de escribir la octava edicin de este libro, al igual que las ediciones anteriores, es una ayuda para el estudio para el autoexamen y revisin en el campo de la obstetricia y la ginecologa. Se cambi el ttulo, pero el libro es similar al Appleton & Large Review of Obstetric & Gynecology. Se actualiz cada captulo con nuevas preguntas escritas para cubrir informacin reciente. Las preguntas se disearon para revisar muchos temas, que tambin se incluyen en pruebas como el USMLE Paso 2, y estn escritas en un estilo semejante al que se utiliza en el examen. Para cada pregunta se proporciona una respuesta junto con un comentario que amplica, explica o ambos, la respuesta. Esto refuerza el conocimiento y proporciona retroalimentacin para guiar el estudio posterior. Los autores esperan que la utilizacin de esta revisin ayude al lector a consolidar su conocimiento, evaluar sus capacidades y motivarlo a expandir continuamente sus horizontes a niveles ms all de esta ayuda al estudio.
EL UNITED STATES MEDICAL LICENSING EXAMINATION, PASO 2

Formato de las preguntas


El estilo y la presentacin de las preguntas se revisaron por completo conforme al USMLE. Esto permitir al lector a familiarizarse con el tipo de preguntas que pueden esperarse y as practicar contestando las preguntas en cada formato. Cada uno de los captulos contiene preguntas de opcin mltiple. La mayora de estas preguntas tienen una sola respuesta que es la mejor, algunas son grupos de preguntas que se comparan con una sola mejor respuesta y otras ms son preguntas que comparan columnas, y algunas son de escoger una respuesta que pudiera tener ms de una respuesta correcta. En algunos casos, un grupo de dos o tres preguntas pudieran estar relacionadas a una situacin. Adems, algunas preguntas tienen ilustraciones (grcos, radiografas, cuadros, o esquemas) que requieren su comprensin e interpretacin. Ms an, cada pregunta puede categorizarse en uno de tres niveles de dicultad dependiendo del nivel de destreza que se requiere para su contestacin: de memoria, una comprensin clara del problema, o tanto comprensin como juicio. En vista de que al parecer en el USMLE se preeren preguntas que requieren juicio y pensamiento crtico, los autores intentaron hacer nfasis en este tipo de preguntas. Pregunta con una sola respuesta que es la mejor. La mayora de las preguntas son del formato tipo A, o la nica mejor respuesta. ste es el formato ms popular de pregunta en la mayora de los exmenes. Por lo general consta de una breve armacin, seguido de cuatro o cinco opciones de las cuales solo UNA es totalmente correcta. Las opciones en el USMLE se enlistan con letras (A, B, C, D, y E). Aunque el formato para este tipo de pregunta es directo, estas preguntas pueden ser difciles debido a que ciertos distractores pueden ser parcialmente correctos. Las instrucciones que el lector ver para este tipo de pregunta suelen aparecer de la siguiente manera:
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El USMLE Paso 2 es un examen computarizado que consta de cerca de 400 preguntas que evalan el conocimiento en las ciencias clnicas. Contiene preguntas de opcin mltiple organizadas dentro de tres dimensiones: 1) Sistema, 2) Proceso y 3) Nivel organizacional. Si bien se pesa cada dimensin, el porcentaje proyectado para cada una va cambiando de examen a examen. Los materiales aplicados ilustran el porcentaje de falla y ofrecen un perl detallado del contenido que ayuda a la revisin.

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Introduccin

INSTRUCCIONES: Cada una de las preguntas numeradas en esta seccin es seguida por las posibles respuestas. Seleccione UNA de las respuestas que sea la MEJOR en cada caso.
El siguiente es un ejemplo de este tipo de pregunta: 1. Una mujer obesa de 21 aos de edad se queja de un mayor crecimiento de vello grueso en su labio, mentn, trax y abdomen. Asimismo, observa irregularidad menstrual con largos periodos de amenorrea. Cul de las siguientes es la causa ms probable? A) B) C) D) E) enfermedad de poliquistosis ovrica un tumor ovrico un tumor adrenal enfermedad de Cushing hirsutismo familiar

Preguntas comparativas con una sola respuesta. Este formato presenta opciones enlistadas con letras seguidas de numerosas opciones que se relacionan con un tema comn. Las indicaciones para el lector para este tipo de pregunta suelen presentarse de la siguiente manera:

INSTRUCCIONES (Preguntas 2 a 4): Cada grupo de preguntas en esta seccin consta de una lista de opciones (con letras) seguidas de numerosas aseveraciones numeradas. Para cada aseveracin numerada, eljase UNA letra que sea la que ms se relacione. Cada opcin con letra puede elegirse una vez, ms de una vez, o no elegirse.
La siguiente es un ejemplo de este tipo de pregunta: Para cada reaccin farmacolgica adversa enlistada ms adelante, es necesario seleccionar el antibitico con el cual se relaciona ms cercanamente. A) B) C) D) E) tetraciclina cloramfenicol clindamicina cefotaxima gentamicina

En la pregunta anterior, las palabras clave es ms probable. Si bien los tumores ovricos, los tumores adrenales y la enfermedad de Cushing son causas de hirsutismo (descrito en el tema central de la pregunta), la enfermedad de poliquistosis ovrica constituye una causa mucho ms frecuente. El hirsutismo familiar no se relaciona con las irregularidades menstruales mencionadas. Por lo tanto, la causa ms probable de las manifestaciones descritas solo pueden ser: (A) enfermedad de poliquistosis ovrica.
ESTRATEGIAS PARA CONTESTAR LAS PREGUNTAS CON UNA SOLA RESPUESTA QUE ES LA MEJOR
1. Recordar que solo una opcin puede ser la respuesta correcta. 2. Leer la pregunta cuidadosamente para asegurarse que se comprende lo que est preguntndose. 3. Leer rpidamente cada opcin para familiarizarse (este importante paso a menudo no es realizado por quien hace el examen). 4. Regresar y considerar cada opcin en forma individual. 5. Si una opcin es correcta en forma parcial, considrese a esta, de manera tentativa, como si fuera incorrecta. (Este paso ayuda a eliminar opciones y a incrementar la posibilidad de elegir la correcta.) 6. Considerar las opciones restantes y seleccionar la que uno piense es la correcta. En este momento, es posible que el lector desee revisar rpidamente la opcin para asegurarse de comprender la pregunta y la respuesta. 7. Si no se conoce la respuesta, contestar lo que uno crea es lo ms aproximado. El puntaje se basa en el nmero de respuestas correctas, no por el nmero de incorrectas. Es indispensable no dejar preguntas sin contestar. 8. El examen que se realiza en la actualidad est programado para un promedio de 50 segundos por pregunta. Es importante comprender todas las preguntas, pero es igual de importante seguir avanzando.

2. Supresin de mdula sea 3. Enterocolitis pseudomembranosa 4. Necrosis heptica grasa aguda Obsrvese que a diferencia de las preguntas con una sola opcin, las opciones en el grupo comparativo preceden las preguntas. Sin embargo, al igual que con las preguntas con una sola opcin, solo una puede ser la correcta para una pregunta dada.

Introduccin

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ESTRATEGIAS PARA RESPONDER PREGUNTAS COMPARATIVAS CON UNA SOLA RESPUESTA


1. Recordar que las opciones enlistadas con letras son seguidas de las preguntas numeradas. 2. Al igual que con las preguntas de solo una respuesta, solo una opcin ser correcta. 3. Leer con rapidez cada opcin para familiarizarse. 4. Leer la pregunta con cuidado para asegurarse de comprender lo que se pregunta. 5. Regresar y considerar cada opcin en forma individual. 6. Si una opcin es correcta en forma parcial, considrese a esta, de manera tentativa, como si fuera incorrecta. (Este paso ayuda a eliminar opciones y a incrementar la posibilidad de elegir la correcta.) 7. Considerar las opciones restantes y seleccionar la que uno piense es la correcta. 8. Si no se conoce la respuesta, contestar lo que uno crea es lo ms aproximado. El puntaje se basa en el nmero de respuestas correctas, no por el nmero de incorrectas. Es indispensable no dejar preguntas sin contestar. 9. Una vez ms, el examen que se realiza en la actualidad est programado para un promedio de 50 segundos por pregunta.

2. Se recibe una muestra proveniente de una lobectoma superior izquierda que contiene un ndulo de 4.6 cm con degeneracin qustica central. Microscpicamente, el ndulo est compuesto de clulas escamosas anaplsicas. Se observan clulas anormales similares en una biopsia concomitante de un ganglio linftico hiliar. 3. Despus de una larga historia de mieloma mltiple, un varn de 67 aos de edad tiene depsitos eosinoflicos acelulares abundantes alrededor de la microvasculatura pulmonar en la autopsia. La tincin especial con rojo del Congo muestra birrefringencia color manzana verde. 4. Se encuentra una lesin extensa pleural en la radiografa torcica de un trabajador de asbestos. La microscopa electrnica de la biopsia muestra microvellosidades largas abundantes. Obsrvese que, al igual que otros grupos de comparacin, las opciones en letras se enlistan primero.
ESTRATEGIAS PARA RESPONDER PREGUNTAS COMPARATIVAS/DE ELECCIN DE LA MEJOR RESPUESTA EXTENDIDA
1. Leer primero todas las opciones enlistadas en letras. 2. Trabajar con un punto por vez. 3. Leer todas las respuestas, despus regresar a las opciones y considerar cada opcin en forma individual. 4. Al igual que con otros tipos de preguntas, si la opcin es parcialmente correcta, tentativamente considrese que sea incorrecta. 5. Considerar las opciones restantes y elegir la respuesta. 6. Recordar la realizacin de una seleccin para cada respuesta. 7. Una vez ms, la prueba permite 50 segundos por pregunta.

Preguntas comparativas/de eleccin de la mejor respuesta extendida. El USMLE Paso 2 utiliza un nuevo tipo de pregunta comparativa que es similar a la anterior, pero que contiene hasta 26 opciones enlistadas en letras seguidas de numerosos puntos. Las indicaciones que se vern para este tipo de pregunta suelen ser del mismo tipo que las preguntas comparativas con la mejor respuesta, debido a que es otra versin de la misma pregunta. Un ejemplo de este tipo de pregunta es: A) B) C) D) E) F) G) H) I) J) sarcoidosis tuberculosis histoplasmosis coccidiodomicosis amiloidosis neumona bacteriana mesotelioma carcinoma alveolitis fibrosante silicosis

Prueba prctica. Al nal del libro se incluy una prueba prctica que contiene preguntas ordenadas al azar de todos los estilos que cubren todos los tpicos. Esta prueba est diseada para una aproximacin ms cercana de la forma de la evaluacin del USMLE Paso 2. La prueba prctica es seguida por una seccin con una pregunta y un comentario, y se relaciona con las preguntas contenidas en ella. Preguntas y explicaciones. En cada uno de los captulos de este libro, las secciones de preguntas son seguidas de otra seccin que contiene las respuestas y las explicaciones. Esta seccin 1) menciona la respuesta a cada pregunta; 2) proporciona una explicacin/revisin de porqu la respuesta es correcta, los antecedentes de la materia relacionada y porqu las otras respuestas son incorrectas. Los autores animan al lector a utilizar esta seccin como una base para el estudio y la comprensin ulterior.

1. Una muestra proveniente de una lobectoma inferior derecha contiene un ndulo slido solitario de 1.2 cm de dimetro. El centro del ndulo es fibroso. La periferia contiene inflamacin granulomatosa. Con tincin especial, levaduras mltiples de 2 a 5 m con gemaciones son evidentes dentro del ndulo. La tincin cido-alcohol resistente es negativa.

Introduccin

Despus de elegir la respuesta correcta a una pregunta, el lector puede ahora leer la explicacin 1) para reforzamiento y 2) para aumentar el conocimiento sobre el tema referido (recurdese que las explicaciones pueden no solo decir porqu la respuesta es correcta, sino tambin porqu las dems no lo son). Si se elige una respuesta incorrecta, es posible leer la explicacin para una discusin de aprendizaje o revisin del material en cuestin.
INFORMACIN ESPECFICA ACERCA DEL EXAMEN PASO 2

es el Nacional Board of Medical Examiners (NBME), 3930 Chesnut Street, Philadelphia, PA 19104 (www. nbme.org). La NBME se estableci en 1915, y es una organizacin independiente, voluntaria, no lucrativa, cuya nica funcin es el diseo, implantacin, distribucin y procesamiento de un vasto banco de preguntas, certicacin de las evaluaciones y servicios evaluativos en el campo mdico profesional. Contctese con la NBME con todas las preguntas relacionadas con la elegibilidad, puntaje y condiciones fsicas del examen.

La fuente original de toda la informacin con respecto al United Status Medical Licensing Examination Paso 2

ABREVIATURAS

ABH: A y B son antgenos sanguneos; H es el sustrato a partir del cual se forman. ACF: anemia de clulas falciformes ACTH: hormona adrenocorticotropina ADH: hormona antidiurtica AFP: alfa1 fetoprotena AP: anteroposterior B: basfilos BEI: borde esternal izquierdo BSU: glndulas de Bartholin, Skene y uretral-

FTA: (prueba de) anticuerpos antitreponema fluorescentes FUM: fecha de ltima menstruacin G6PD: deficiencia de glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa GH: hormona de crecimiento GI: gastrointestinal GU: genitourinario H&E: HAC: HAT: Hb A: Hb F: HCG: HCM: HCS: HLA: HPV: Ht: hematoxilina y eosina (tincin de) hiperplasia adrenal congnita histerectoma abdominal total hemoglobina del adulto hemoglobina fetal gonadotropina corinica humana

es
CHCM: concentracin de hemoglobina corpuscular media CID: coagulacin intravascular diseminada CL: cuenta leucocitaria D&L: DCP: DES: DHEA: DHEAS: DO: E3: EBA: ECC: EGO: EIP: 5-FU: FCF: FEC: FIGLU: FIGO: dilatacin y curetaje (legrado) desproporcin cefaloplvica dietilestilbestrol dehidroepiandrosterona

sulfato de dehidroepiandrosterona densidad ptica E: eosinfilos


estriol exploracin bajo anestesia enfermedad cardiaca congnita

ICSH: hormona estimulante de clulas intersticiales IM: ndice de maduracin INH: isonicotinoilhidrazina IVU: infeccin de vas urinarias L/E: L: LCR: LE: LES: LH: LHRH: M: MeV: MIF: MIT: lecitina/esfingomielina linfocitos lquido cefalorraqudeo lupus eritematoso lupus eritematoso sistmico hormona luteinizante hormona liberadora de hormona luteinizante monocitos voltio mega electrn factor inhibidor mlleriano mento izquierda transversa

hemoglobina corpuscular media somatomamotropina corinica humana antgeno de histocompatibilidad virus del papiloma humano hematocrito ICC: insuficiencia cardiaca congestiva

examen general de orina enfermedad inamatoria plvica

5-fluorouracilo frecuencia cardiaca fetal fecha estimada de confinamiento cido forminiglutmico Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia FM: frmula menstrual FPH: flujo plasmtico heptico FSH: hormona folculoestimulante

xi

xii

Abreviaturas

mm: msculos MMK: procedimiento de Marshall-MarchettiKrantz NIC: neoplasia intraepitelial cervical NTA: necrosis tubular aguda OA: ODP: OIA: OIP: OIT: OP: PA: PAS: PBI: PC: PCE: PG: PIF: PKU: occpito anterior occpito derecha posterior occpito izquierda anterior occpito izquierda posterior

PNE: prueba de no estrs PRO: prueba de reto con oxitocina RUV: riones, urteres y vejiga SDT: sacro derecha transversa SGOT: transaminasa glutmico oxalactica srica SIRL: sndrome de insuficiencia respiratoria del lactante SIT: sacro izquierda transversa SNC: sistema nervioso central SO: sala de operaciones SOB: salpingooforectoma bilateral TB: TMB: TNM: TPU: TRH: TSH: tuberculosis tasa metablica basal tumor, ndulo, metstasis tasa de produccin urinaria hormona liberadora de tirotropina hormona tirotropina o estimulante de tiroides

occpito izquierda transversa occpito posterior P: clulas plasmticas

Presin arterial cido para-aminosaliclico yodo unido a protenas parlisis cerebral prueba de contraccin de estrs

prostaglandina factor inhibidor de prolactina fenilcetonuria

UE: urografa excretora VCM: volumen corpuscular medio VSE: velocidad de sedimentacin eritrocitaria

CAPTULO 1

Anatoma
Preguntas

INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 40): Cada una de las preguntas numeradas en esta seccin es seguida por las posibles respuestas. Seleccione UNA de las respuestas que sea la MEJOR en cada caso.
1. Una mujer adulta sana de 1.70 m de estatura es ms probable que tuviera una abertura superior de la pelvis que podra clasificarse segn los tipos de Caldwell-Moloy de la siguiente manera: A) B) C) D) E) androide platipeloide antropoide ginecoide triangular

4. La pelvis humana es una estructura compleja. Qu opcin de las siguientes incluye a todos los huesos que la forman? A) trocnter, acetbulo, isquion, sacro y pubis B) iliaco, isquion, pubis, sacro y cccix C) iliaco, isquion y pubis D) sacro, isquion, iliaco y pubis E) trocnter, sacro, cccix, iliaco y pubis 5. Durante el parto normal, el feto debe pasar a travs de la pelvis verdadera (pelvis menor) materna. Cul de las siguientes describe con mayor certeza las caractersticas de la pelvis verdadera? A) Tiene un estrecho inferior ovalado. B) Tiene tres planos definidos: un estrecho superior, uno medio y uno inferior. C) Tiene un estrecho superior conformado por un tringulo doble. D) Est completamente formada por dos huesos fusionados. E) Se sita entre las alas de los dos iliacos. 6. La parte de la pelvis que se sita por arriba de la linea terminalis (cresta pectnea) tiene poco efecto en la capacidad de la mujer para que el parto sea por va vaginal. Cul es el nombre de esta porcin de la pelvis? A) B) C) D) E) pelvis verdadera estrecho medio estrecho inferior pelvis falsa (pelvis mayor) sacro

2. Las hernias ocurren con mayor frecuencia en varones que en mujeres, por abajo del borde inferior de la fascia aponeurtica que se extiende desde el tubrculo pbico hasta la espina iliaca anterosuperior. Cmo se denomina a esta fascia engrosada? A) B) C) D) E) ligamento inguinal ligamento de Cooper lnea alba vaina del recto posterior ligamento redondo

3. El conducto inguinal en una mujer adulta se abri quirrgicamente. Cul de las siguientes estructuras se encontraran en forma normal? un quiste en el conducto de Nuck un quiste en el conducto de Gartner el ligamento de Cooper el ligamento redondo y el nervio ilioinguinal E) el msculo piramidal A) B) C) D)

1: Anatoma

7. El plano que va desde el promontorio sacro hasta la superficie posterior interna de la snfisis pbica constituye una dimensin importante de la pelvis para el parto normal. Cmo se denomina este plano? A) B) C) D) E) conjugado verdadero conjugado obsttrico conjugado diagonal dimetro biisquitico dimetro oblicuo

fascial profunda (vaina del recto posterior), grasa preperitoneal y peritoneo. 9. El conjugado diagonal puede medirse clnicamente para ayudar a predecir la capacidad para que ocurra un parto por va vaginal. En la pelvis normal cul es la menor longitud de este dimetro? A) B) C) D) E) 6 cm 8.5 cm 10 cm 12 cm 14 cm

8. Durante una ciruga, se llev a cabo una incisin sobre la lnea media en una localizacin anatmica 2 cm por abajo del ombligo. Cul de las siguientes opciones lista (en orden) las capas de la pared abdominal anterior conforme se cortan o separan? A) piel, grasa subcutnea, fascia superficial (fascia de Camper), fascia profunda (fascia de Scarpa), cubierta muscular fascial (vaina del recto anterior), msculo recto, una cubierta muscular fascial profunda (vaina del recto posterior), grasa preperitoneal y peritoneo. B) piel, grasa subcutnea, fascia superficial (fascia de Scarpa), fascia profunda (fascia de Camper), cubierta muscular fascial (vaina abdominal anterior), msculo transverso del abdomen, una cubierta muscular fascial profunda (vaina del recto posterior), grasa preperitoneal y peritoneo. C) piel, grasa subcutnea, fascia superficial (fascia de Camper), fascia profunda (fascia de Scarpa), cubierta muscular fascial (vaina del recto anterior), msculo recto, una cubierta muscular fascial profunda (vaina del recto posterior), peritoneo y grasa preperitoneal. D) piel, grasa subcutnea, fascia superficial (fascia de Scarpa), fascia profunda (fascia de Camper), cubierta muscular fascial (vaina del recto anterior), msculo recto, una cubierta muscular fascial profunda (vaina del recto posterior), grasa preperitoneal y peritoneo. E) piel, grasa subcutnea, fascia superficial (fascia de Camper), fascia profunda (fascia de Scarpa), cubierta muscular fascial (vaina del recto anterior), msculo transverso del abdomen, una cubierta muscular

10. La unin entre los dos huesos pbicos puede llegar a estar inestable cerca del momento del parto. Qu nombre recibe esta unin? A) B) C) D) E) articulacin sacroiliaca snfisis articulacin sacrococcgea piriforme articulacin intervertebral

11. De las siguientes cul es la mejor definicin de perineo A) toda el rea entre los muslos desde la snfisis hasta el cccix, unido caudalmente por la piel y ceflicamente por los msculos elevadores del diafragma plvico B) el ano y el rea perianal C) la capa cutnea superficial de la vulva D) los tendones que se unen a los msculos profundos con los genitales externos E) el complejo de msculos bulbocavernosos, isquiocavernosos y perineal transverso 12. La forma de la distribucin del vello pbico puede cambiar con la masculinizacin. Cul es la forma habitual en la mujer normal? A) B) C) D) E) de diamante triangular oval circular en forma de corazn

Preguntas: 721

13. Durante una exploracin plvica, es indispensable revisar el rea de los conductos de Bartholin. Dnde abren los conductos de Bartholin? A) en la lnea media de la parte posterior de la horquilla B) bilateralmente, abajo de la uretra C) bilateralmente, en la superficie interna de los labios mayores D) bilateralmente, en el vestbulo vaginal posterior E) bilateralmente, cerca de 1 cm lateral al cltoris 14. Durante una exploracin fsica pueden observarse las carnculas mirtiformes. Qu son stas? A) ndulos circunferenciales en la arola mamaria B) quistes de Bartholin en cicatrizacin C) remanentes del conducto mesonfrico o de Wolff D) remanentes del himen E) remanentes del conducto paramesonfrico o de Mller 15. El cltoris es un rgano sexual sensorial importante. A partir de qu nervio recibe su principal inervacin? A) B) C) D) E) nervio espinal lumbar nervio pudendo nervio femoral nervio ilioinguinal nervio glteo anterior

B) El istmo es ms largo que el cuello o el fondo C) Son del mismo tamao D) El fondo es la porcin ms larga E) El cuello es ms pequeo que el istmo o el fondo 18. Cul es el origen de los quistes de Naboth? A) remanentes de los conductos mesonfricos o de Wolff B) bloqueo de criptas en el cuello uterino C) detritos de clulas escamosas que provocan irritacin cervical D) carcinoma E) remanentes del conducto paramesonfrico o de Mller 19. De qu est compuesto el cuerpo uterino principalmente? A) B) C) D) E) tejido fibroso receptores estrognicos tejido muscular tejido elstico endometrio

20. El tero y los anexos tienen algunas caractersticas anatmicas relativamente fijas que pueden observarse en la exploracin fsica o en la observacin laparoscpica. Cul de las siguientes caractersticas seran las ms probables de encontrar en una paciente normal? A) retroflexin del tero B) ovarios en posicin caudal al cuello uterino C) ligamentos redondos unidos al tero, posteriores a la insercin de las trompas uterinas (de Falopio) D) inmovilidad del tero E) cuello no palpable en la exploracin rectal 21. De los siguientes ligamentos, cul proporciona el mayor soporte al tero para prevenir el prolapso uterino? A) B) C) D) E) ligamentos anchos ligamentos redondos ligamentos uteroovricos ligamentos cardinales ligamento arqueado

16. Cul de los siguientes es un msculo de los genitales externos? A) B) C) D) E) el glteo el sartorio el perineal transverso superficial el perineal transverso profundo el elevador del ano

17. En el tero de una lactante normal, cul es la relacin del tamao entre el cuello uterino, el istmo y el fondo? A) El cuello uterino es ms largo que el fondo

1: Anatoma

22. Una razn por la que se presenta enfermedad inflamatoria plvica (EIP) en las mujeres es debido a una de las siguientes caractersticas de las trompas uterinas (de Falopio): A) Es un conducto desde el espacio peritoneal hasta la cavidad uterina B) Se encuentra en el ligamento uteroovrico C) Tiene cinco partes separadas D) Se une al ovario ipsolateral mediante el mesoslpinx E) Es completamente extraperitoneal 23. En la mujer cul de los siguientes describira mejor el diafragma urogenital? A) incluye la cubierta fascial del msculo perineal transverso profundo B) rodea a la fosa isquiorrectal C) es sinnimo de diafragma plvico D) se localiza en el tringulo anal E) envuelve a las glndulas de Bartholin 24. Cul de las siguientes es la mejor descripcin del elevador del ano? A) un colgajo muscular superficial de la pelvis B) un msculo tripartita del piso plvico que es atravesado por la uretra, la vagina y el recto C) est conformado por los msculos bulbocavernoso, isquiocavernososo y el msculo perineal transverso superficial D) un msculo que abduce los muslos E) es parte del msculo perineal transverso profundo 25. Cul de las siguientes es la mejor descripcin del diafragma plvico? A) est conformado principalmente por el coccgeo B) cubierto por fascia en uno de los lados y peritoneo en el otro C) un msculo inervado por L2, L3, L4 D) una extensin del ligamento sacrococcgeo E) sinnimo del piso plvico

26. Cuando se lleva a cabo una histerectoma, el cirujano debe saber que en su posicin ms cercana al cuello uterino, el urter est separado normalmente de ste por cul de las siguientes distancias? A) B) C) D) E) 0.5 mm 1.2 mm 12 mm 3 cm 5 cm

27. Al realizar una ciruga, la posicin de estructuras importantes debe conocerse bien para evitar lesiones. Cul es la relacin del urter con las arterias en su trayecto a travs de la pelvis? A) anterior a las arterias iliaca interna y uterina B) posterior a la arteria iliaca y anterior a la arteria uterina C) anterior a la arteria uterina y posterior a la arteria iliaca D) posterior a la arteria uterina y medial a la arteria iliaca E) posterior a la arteria uterina y posterior a la arteria hipogstrica 28. La incontinencia urinaria es un problema importante para algunas mujeres. Cul de las siguientes caractersticas de la uretra femenina ayuda a evitar la incontinencia? A) su longitud de 15 a 20 cm B) su unin a la vejiga en la parte media del trgono C) su esfnter anatmico verdadero D) su integracin en los dos tercios superiores con la pared anterior vaginal E) su tono intrnseco de reposo 29. La anatoma de la mdula espinal y el espacio dural es importante cuando se aplica una anestesia raqudea regional. Aproximadamente a qu nivel terminan el espacio dural y la mdula espinal de manera respectiva? A) B) C) D) E) T10, T8 L2, T10 L5, T12 S2, L2 S5, S2

Preguntas: 2237

30. Durante una histerectoma, la hemorragia vaginal puede constituir una complicacin significativa incluso despus de retirar el tero. De cul de las siguientes arterias podra originarse tal hemorragia con mayor probabilidad? A) B) C) D) E) pudenda interna hemorroidal superior mesentrica inferior vesical superior ovrica

D) trabajo de parto sin dolor E) incapacidad para extender su rodilla 35. Una mujer de 56 aos de edad acude al consultorio para revisin anual. Durante la exploracin fsica, se observa que la mama izquierda tiene un rea de retraccin de 2 cm en el cuadrante superior externo que puede verse a la inspeccin simple. Cul es el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) enfermedad de Mondor fibroadenoma benigno cambio fibroqustico cncer mamario plipo intraductal

31. A cul de los siguientes ganglios linfticos se disemina primariamente el cncer vulvar anterior con mayor probabilidad? A) B) C) D) E) inguinales paraarticos obturadores femorales ovricos

32. Qu arteria proporciona la irrigacin principal a la vulva? A) B) C) D) E) pudenda hemorroidal inferior ilioinguinal femoral hipogstrico inferior

36. Una mujer que tiene 32 semanas de embarazo acude a consulta por sentir masas (bultos) en sus mamas. Estas masas son mltiples y a la inspeccin se observan dentro de la arola. A la palpacin parecen pequeas, superficiales, uniformes, no dolorosas y blandas. Cul es el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) enfermedad de Mondor folculos de Montgomery carcinoma mamario inflamatorio cambios mamarios fibroqusticos conductos galactforos

33. Durante el parto cul de los siguientes msculos es ms probable que se desgarre de manera obvia? A) B) C) D) E) isquiocavernoso bulbocavernoso perineal transverso superficial elevador del ano Coccgeo

37. Una mujer tiene una histerectoma radical y linfadenectoma plvica por carcinoma del cuello uterino en etapa I. Despus de la ciruga, ella se queja de que no puede aducir su pierna izquierda y que hay ausencia de sensacin en la cara medial del muslo izquierdo. Cmo se explicara esto anatmicamente? A) lesin del nervio obturador B) lesin del nervio femoral C) hematoma en el fondo de saco de Douglas D) lesin del nervio uterosacro E) lesin del nervio pudendo

34. Una paciente cursa con una enfermedad neurolgica que destruye componentes de S2, S3, S4 bilateralmente. Cul de las siguientes manifestaciones clnicas podra esperarse que tuviera la paciente como resultado? A) incapacidad para abducir el muslo B) incontinencia rectal C) menstruacin dolorosa

1: Anatoma

38. Durante el parto de un primer producto gemelar, se redujo un cordn muy estrecho en la nuca del cuello del beb mediante pinzamiento y corte. Despus de esto, el segundo gemelo (que todava no nace) presenta sufrimiento fetal grave. De los siguientes cul es el mecanismo ms probable del sufrimiento en el segundo gemelo? A) una transfusin gemelo a gemelo antes del nacimiento B) es posible que el segundo gemelo ya no estuviera conectado a su placenta C) placenta previa en el segundo gemelo D) embolia de lquido amnitico E) rotura uterina 39. Cul de los siguientes ligamentos no est unido al tero? A) B) C) D) E) uterosacro ancho redondo cardinal de Cooper

C) es triangular y se extiende desde el borde lateral del sacro hasta la espina isquitica D) se une a la cresta del iliaco y las espinas iliacas posteriores, superiormente con una unin inferior a la tuberosidad isquitica E) pasa sobre la superficie anterior del sacro 41. Ligamento sacroespinal 42. Ligamento sacrotuberoso 43. Ligamento ilioinguinal 44. Ligamento arqueado

Preguntas 45 a 48
A) B) C) D) E) f) agujero obturador agujero citico mayor agujero citico menor ligamento sacroespinal conducto pudendo (de Alcock) Agujeros sacros

40. Cul de las siguientes estructuras no est cubierta por peritoneo plvico? A) fimbrias de las trompas uterinas (de Falopio) B) fondo uterino C) ligamento redondo D) fondo de saco uterorrectal o de Douglas E) ligamento uterosacro

45. Formado por las ramas pbicas superior e inferior y cubierto por una membrana central a travs de la cual pasan un nervio, una arteria y una vena 46. Los vasos pudendos internos y el nervio pudendo salen de la pelvis, pero reingresan a travs de esta estructura 47. Divide y demarca al agujero citico mayor y al menor 48. Una vaina de fascia en la pared lateral de la fosa isquiorrectal que contiene vasos y nervios

INSTRUCCIONES (Preguntas 41 a 64): Cada grupo de preguntas en esta seccin consta de una lista de opciones (con letras) seguidas de numerosas aseveraciones numeradas. Para cada aseveracin numerada, elija UNA letra que sea la que ms se relacione. Cada opcin con letra puede elegirse una vez, ms de una vez, o no elegirse. Preguntas 41 a 44
A) una banda gruesa de fibras que llenan el ngulo creado por las ramas del pubis B) pasa desde la espina iliaca superoanterior hasta el tubrculo pbico

Preguntas 49 a 54
A) B) C) D) E) f) nervio hipogstrico anterior (T12) nervio iliaco posterior (T12-L1) nervio ilioinguinal (L1) nervio genitofemoral (L1-2) el nervio pudendo (S2, S3, S4) rama terminal del nervio pudendo

Preguntas: 3864

49. Monte de Venus y parte anterior de los labios mayores 50. rea gltea 51. Parte anterior y media de los labios mayores 52. Estructuras labiales profundas 53. Principal inervacin de los labios 54. Cltoris

60. Placenta que cubre el orificio cervical 61. Pueden ser entidades distintas o fusionadas

Preguntas 62 a 64
Para cada una de las siguientes pacientes en el periodo posoperatorio con reas de anestesia cutnea, dolor, debilidad muscular o ambos, seleccione la causa ms probable.

Preguntas 55 a 61
A) B) C) D) E) f) g) placenta en raqueta placenta bipartita Placenta circunvalada placenta de embarazo mltiple placenta accreta placenta previa Lbulo accesorio

desequilibrio electroltico lesin del nervio obturador lesin del nervio pudendo lesin del nervio femoral seccin de los nervios perifricos (cutneos) f) lesin del nervio ilioinguinal g) lesin de mdula espinal h) lesin del nervio citico i) diabetes 62. Una mujer blanca de 56 aos de edad a quien se realiz una suspensin paravaginal y procedimiento de Burch dos das antes, se queja de dolor en la parte derecha del monte de Venus, labio mayor derecho y parte medial del muslo derecho. 63. Una paciente de 36 aos de edad que se someti a una histerectoma abdominal total por fibromiomas uterinos, se queja de debilidad en su pierna izquierda y entumecimiento de la parte anteromedial izquierda del muslo 64. Una paciente, despus de linfadenectoma plvica por cncer cervical, se queja de cierto entumecimiento en la parte medial del muslo. A la exploracin, se encuentra que la paciente tiene un rango completo de movimiento de su pierna, pero hay debilidad a la aduccin.

A) B) C) D) E)

55. Una placa corinica pequea central rodeada por un anillo blanquecino grueso, que se relaciona con una mayor frecuencia de hemorragia perinatal y muerte fetal 56. Un cotiledn accesorio 57. Dividida en dos lbulos 58. Cordn umbilical que se inserta en el borde placentario 59. Placenta que se adhiere en forma anormal al miometrio

Respuestas y explicaciones

1. D) La pelvis de la mayora de las mujeres en EEUU es ginecoide, pero puede ser de un tipo mixto (p. ej., tener una pelvis anterior ginecoide y una pelvis posterior antropoide). El obstetra tiene que juzgar la capacidad de la pelvis segn su configuracin total, que incluya el plano medio y una abertura que permita un conducto para la expulsin, y siempre en relacin con el tamao y posicin del feto. 2. A) Desde el tubrculo pbico hasta la espina iliaca superoanterior, el borde inferior engrosado de la fascia aponeurtica forma el ligamento inguinal. Esta aponeurosis del msculo oblicuo externo se fusiona con su contraparte en el lado opuesto y con la fascia del oblicuo interno subyacente. El ligamento de Cooper es un engrosamiento de la fascia a lo largo del hueso pbico. La lnea alba se encuentra en la lnea media y el ligamento redondo se une al tero. 3. D) El anillo inguinal superficial est en relacin ceflica al tubrculo pbico y lateral a ste, el anillo inguinal profundo pasa a travs de la fascia transversalis. La conexin de estos anillos forma el conducto inguinal. El ligamento redondo, el nervio ilioinguinal y el proceso vaginal salen del abdomen a travs de este conducto (del mismo modo que el cordn espermtico en el varn). Los conductos de Gartner se encuentran en las paredes laterales de la vagina. Normalmente no sera posible encontrar un quiste en el proceso vaginal (quiste del conducto de Nuck). 4. B) La pelvis rodea el conducto del parto, proporciona un sitio de unin a los msculos y las fascias e incluye a iliaco, isquion, pubis, sacro y cccix. El iliaco, el isquion y el hueso pbico componen el hueso innominado.

5. B) La pelvis verdadera tiene tres planos: superior, medio e inferior. Est conformada por los huesos pares iliaco, isquion y pbico y el sacro y cccix que son nicos. La pelvis verdadera es caudal a la pelvis falsa, que se sita entre las alas de ambos iliacos. La abertura superior de la pelvis suele ser ginecoide. 6. D) La pelvis falsa o pelvis mayor se encuentra por arriba de la lnea terminal. Rara vez afecta el tratamiento obsttrico y la medicin, utilizando a la cresta iliaca como punto de referencia, no suele ayudar en la determinacin del tamao de la pelvis verdadera. Un indicador mensurable importante del tamao de la pelvis verdadera es el dimetro interespinal. 7. B) El dimetro conjugado obsttrico es la lnea ms corta desde la parte interna de la snfisis hasta el punto ms prominente de los dos segmentos frontales del sacro. Define lo que a menudo es el dimetro ms pequeo del plano superior de la pelvis. Debe estimarse en una exploracin clnica (pelvimetra) y se toma en cuenta siempre que est evalundose una pelvis para un posible caso de desproporcin cefaloplvica, en especial cuando se presentan anormalidades durante el parto. Difiere del conjugado verdadero, el cual se mide desde la parte superior de la snfisis, y tambin del conjugado diagonal, que se mide desde la parte inferior de la snfisis hasta el promontorio sacro. El dimetro biisquitico se encuentra en el plano inferior (salida plvica). 8. A) Las capas en la lnea media de la pared abdominal, 2 cm por abajo del ombligo que podran cortarse o separarse son piel, grasa subcutnea, fascia superficial (de Camper), fascia profunda (de Scarpa) y la cubierta muscular fascial (vaina del recto anterior). Se separaran los msculos

Respuestas: 18

rectos y se cortaran la capa fascial profunda (vaina del recto posterior), grasa preperitoneal y peritoneo. La vaina del recto posterior slo est presente en relacin ceflica con respecto

a la lnea arqueada. La fascia de Camper es la ms superficial y el msculo transverso abdominal no deber encontrarse en la lnea media (figura 1-1).

Vaina del recto anterior reflejada

Inscripciones tendinosas

Msculo oblicuo externo

Lnea semilunar

Aponeurosis del msculo oblicuo externo

Msculo piramidal

Lnea alba Lnea semilunar Msculo oblicuo interno Vaina del recto posterior Msculo transverso abdominal Lnea semicircular (lnea arqueada) Tela subserosa Anillo inguinal externo Msculo recto abdominal

Figura 11. Musculatura de la pared abdominal. (Reproducido con autorizacin de DeCherney AH, Nathan L. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 9th ed. New York; McGraw-Hill, 2003.)

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1: Anatoma

9. D) El dimetro conjugado diagonal es la medicin clnica ms importante en pelvimetra. Se utiliza no slo para estimar el tamao de la abertura superior de la pelvis, sino tambin como un factor para determinar el tipo de pelvis y el tamao plvico total. Por lo general, 12 cm son adecuados para permitir el parto de un producto de tamao normal si la posicin es buena y el resto de la pelvis tambin es normal. 10. B) La unin entre los dos huesos pbicos es la snfisis del pubis. No es una articulacin estable. Las articulaciones entre los huesos de la pelvis como la sacroiliaca y la sacroccoxgea se denominan sinartrosis. Tienen movimiento limitado pero se hacen ms movibles e incluso se separan un poco durante el embarazo. La relajacin se atribuye a la hormona relaxina. El piriforme es un msculo. 11. A) El perineo es un trmino que se ha utilizado para describir toda el rea entre los muslos desde la snfisis hasta el cccix, vinculado caudalmente por la piel y ceflicamente por los msculos elevadores del diafragma plvico. 12. B) La configuracin del vello en el monte de Venus y la parte inferior del abdomen, por lo general, es un tringulo invertido en las mujeres. Se le considera una caracterstica sexual secundaria. El patrn masculino (en forma de diamante que se extiende hacia arriba en direccin del ombligo) puede presentarse en 25% de las mujeres. Es factible que algunas veces este tipo de patrn en la mujer se relacione con una mayor concentracin de andrgenos. 13. D) El vestbulo es un rea rodeada por los labios menores. Las glndulas de Bartholin, tambin llamadas glndulas vestibulares mayores, se abren dentro del vestbulo posterior. Estas glndulas pueden infectarse con la resultante oclusin de los conductos y la formacin de quistes grandes dolorosos apreciables a simple vista. 14. D) El himen es la membrana que puede cubrir toda o parte de la entrada vaginal justo por arriba del vestbulo. Puede variar de ser tan slo remanentes intergumentarios pequeos (conocidos como carnculas mirtiformes), hasta estar perforado con uno o ms orificios de diversos tamaos, estar completamente cerrado (himen

imperforado) y requerir intervencin quirrgica para permitir que drene la menstruacin. La presencia de las carnculas mirtiformes no es patognomnico de una penetracin vaginal previa (es decir, coito o parto). Carecen de importancia patolgica. 15. B) El cltoris consta de dos races, un cuerpo corto y un glande que tiene una cubierta de piel llamada prepucio. Se une a los huesos pbicos mediante un ligamento suspensorio. Dentro del cuerpo estn los cuerpos cavernosos que constan de tejido erctil (laxo en estructura) que se ingurgita, causando ereccin y crecimiento (dos veces su tamao habitual) durante la excitacin sexual. El cltoris y el prepucio son las reas primarias de estimulacin ertica en casi todas las mujeres. El prepucio tiene la mayor parte de la inervacin, que suele provenir de una rama terminal del nervio pudendo en la mayora de las mujeres. Sin embargo, algunas tienen inervaciones que provienen de un origen alterno y, en unas cuantas, la inervacin es escasa. 16. C) Los msculos de los genitales externos son el isquiocavernoso, bulbocavernoso, perineal transverso superficial y esfnter anal externo. El par de msculos bulbocavernosos rodea la parte distal de la vagina y el vestbulo a cada lado. Se origina en el cuerpo perineal y se inserta en el tejido fibroso dorsal al cltoris. Rodea a las races del cltoris y, con el msculo isquiocavernoso, contribuye en la funcin del esfnter uretral voluntario, pero no es un esfnter. El isquiocavernoso se origina a partir de la tuberosidad isquitica y de la rama isquitica inferior; se inserta bajo la snfisis del pubis a cada lado. Cada raz clitordea est cubierta por el msculo isquiocavernoso ipsolateral. La contraccin de estos msculos permite que la sangre arterial fluya dentro del cuerpo del cltoris pero inhibe el retorno venoso; por lo que mantiene la ereccin clitordea. El msculo perineal transverso superficial es un msculo de los genitales externos y se origina a partir de la tuberosidad isquitica y la rama isquitica inferior. Se inserta dentro del tendn central entre la parte posterior de la vagina y la parte anterior del recto, referido como el cuerpo perineal. Este ltimo sirve como una conexin central para todos los msculos superficiales de los genitales externos y tambin para los msculos del ano y del conducto anal. Los msculos perineal transverso profundo, los elevadores y los

Respuestas: 920

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glteos son profundos con respecto a los genitales externos. El sartorio es un msculo del muslo (figura 1-2).

17. A) El tamao del cuello y cuerpo uterinos cambia con la edad y el estado hormonal; lo mismo ocurre entre su relacin. El tero infantil slo mide 2.5 a 3 cm de longitud total y el cuello es ms grande que el cuerpo. Con la edad, el tamao del cuerpo cambia, al igual que la relacin del cuello con la longitud del cuerpo. El tero adulto normal mide de 7 a 10 cm de longitud. 18. B) Los quistes de Naboth tambin se denominan quistes de retencin, debido a que estn llenos de moco por bloqueo de las criptas. Son benignos y no requieren tratamiento especfico. Su aspecto es caracterstico tanto a simple vista como mediante el colposcopio. Rara vez se requiere biopsia. 19. C) El tero tiene un cuerpo compuesto principalmente por msculo liso y un cuello formado por tejido conjuntivo y tejido elstico que se unen en una porcin transicional (istmo). Es un rgano dependiente de estrgenos que mide cerca de 7.5 cm de largo por 5 cm de ancho, con un dimetro anteroposterior de 4 cm. Despus de la pubertad, el tero pesa alrededor de 50 g en la nulpara y 70 g en la multpara. Se sita

entre la vejiga, en direccin anterior, y el saco de Douglas frente al recto, en direccin posterior, con la porcin cervical que se extiende desde el rea intraperitoneal dentro de la vagina. La abertura del extremo distal del cuello se denomina orificio externo. Se conecta mediante el conducto cervical con el orificio interno, que se localiza justo por abajo de la cavidad endometrial. Esta cavidad est revestida por un epitelio, el endometrio. 20. A) El cuello protruye dentro del fondo de saco de la vagina, y los ovarios son intraperitoneales; por lo tanto, se encuentran en relacin ceflica con respecto al cuello. Los ligamentos redondos se unen al tero en forma anterior a la unin de las trompas uterinas. Retroflexin implica un ngulo agudo entre el cuello y el fondo del tero que est inclinado posteriormente. Hay una posicin menos frecuente del tero, que tambin puede estar con mayor frecuencia en la posicin media o en anteflexin. Todas stas son posiciones normales del tero. Es importante reconocer de qu manera el cuerpo uterino est flexionado para que no se perfore el segmento uterino inferior, al introducir una sonda al tero o dilatar el cuello. El tero suele ser movible y, en caso contrario, puede haber adherencias o una tumoracin. El cuello normalmente es palpable en forma anterior al recto en la exploracin rectal.

Msculo isquiocavernoso Msculo bulbocavernoso Tejido adiposo

Bulbo del vestbulo

Msculo perineal transverso superficial

Esfner anal externo Ligamento anococcgeo Cccix Msculo elevador del ano Msculo glteo mayor

Figura 12. Musculatura plvica inferior. (Reproducido con autorizacin de DeCherney AH, Nathan L. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 9th ed. New York; McGraw-Hill, 2003.)

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21. D) Los ligamentos cardinales, tambin denominados ligamentos cervicales transversos o de Mackenrodt, se consideran parte del complejo de ligamentos uterosacros. stos sirven como soporte principal del pice de la vagina y en la histerectoma son seccionados. Una vez divididos durante esta ciruga, es ms probable que llegue a ser aparente el prolapso de la cpula vaginal. Los ligamentos anchos estn constituidos principalmente por peritoneo, y los ligamentos redondos estn formados por msculo. Ninguno de los dos proporciona mucho sostn. El ligamento arqueado no se une al tero. 22. A) Las trompas uterinas (o de Falopio) son conductos que van desde el peritoneo hasta la cavidad uterina; tambin permiten el paso de espermatozoides o bacterias desde la vagina a travs del tero hasta la cavidad peritoneal. Cada trompa uterina est cubierta por peritoneo y consta de tres capas: serosa, muscular y mucosa. Atraviesan la porcin superior del ligamento ancho unido por un mesenterio (mesoslpinx). Tiene cuatro reas distintas en su longitud de 8 a 12 cm: la porcin que corre a travs de la pared uterina (intersticial o porcin del cuerno uterino), la porcin inmediatamente adyacente al tero (porcin stmica), la porcin media de la trompa (ampolla) y la porcin distal que contiene las fimbrias parecidas a dedos que deslizan al ovocito hacia el infundbulo de la trompa. Las fimbrias son intraperitoneales. La luz tubaria se hace cada vez ms compleja conforme se aproxima al ovario. En la reanastomosis tubaria, el mayor xito se obtiene cuando pueden reaproximarse las regiones stmica-stmica o stmica-ampular. La fimbria ms larga (la fimbria ovrica) se une al ovario. 23. A) El diafragma urogenital tiene una relacin ceflica inmediata a los msculos de los genitales externos. Consiste de una fascia fibrosa firme que cubre inferiormente el rea triangular bajo el arco pbico y que se extiende hacia atrs en direccin a las tuberosidades isquiticas. Es penetrado por la uretra y la vagina en la mujer. Ceflicamente a esta fascia se encuentran el msculo perineal transverso profundo y el mecanismo del esfnter uretral. La fascia superior del diafragma urogenital se une estrechamente a estos msculos y en

direccin caudal al msculo elevador del ano. El diafragma urogenital da soporte a la parte anterior de la vagina, la uretra y el trgono vesical. El rea que comprende el diafragma urogenital y los espacios perineales superficial y profundo se le denomina tringulo urogenital. 24-25 (24-B, 25-E) El diafragma plvico (tambin llamado piso plvico) est conformado por el msculo elevador del ano, que tiene tres porciones (iliococcgeo, pubococcgeo, puborrectal) y el coccgeo. Est conectado a la pared plvica mediante su unin al msculo obturador interno en el arco tendinoso. El diafragma plvico proporciona sostn y cierre a la cavidad intraperitoneal caudalmente, justo como el diafragma torcico proporciona cierre en la direccin ceflica. Est cubierto por fascia en los cuatro lados y est inervado por S2, S3, S4. Los espacios potenciales a travs de los cuales pasan la vagina, la uretra y el recto son los sitios posibles de prolapso plvico (figura 1-3).

26. C) Un cirujano tiene un espacio de un poco ms de 1 cm entre el cuello uterino y el urter cuando lleva a cabo una histerectoma. Justo lateral al cuello, hay un rea de alto riesgo de lesionar el urter durante la ciruga ginecolgica. Es aparente la importancia de disecar lejos de la vejiga, mantenindose cerca del cuello uterino y no colocar pinzas demasiado alejadas de este ltimo o de colocar puntos amplios. A veces es necesario permitir la visualizacin de ambos urteres antes de ligar las arterias uterinas. 27. D) Es posible hacer una nemotecnia del curso distal del urter posterior a la arteria uterina al recordar que el ro corre debajo del puente. No confundir la relacin entre la arteria uterina y el urter con la relacin entre la arteria iliaca y el urter. En la pelvis, el urter siempre es anterior y medial a las arterias iliacas. La posicin del urter en relacin con la arteria uterina, lo hace particularmente vulnerable al momento de la histerectoma. 28. E) En mujeres normales, la uretra tiene una presin intrnseca de reposo ms elevada que la vejiga, que ayuda a mantener la continencia. Es un tubo con mltiples capas, de 2.5 a 5 cm de longitud en la mujer, al contrario de los 20 cm

Respuestas: 2131

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Uretra Vagina Recto Arco tendinoso Pubococcgeo Espina isquitica Msculo piriforme Iliococcgeo Puborrectal Msculo elevador del ano

Conducto obturador

Msculo obturador interno

Coccgeo Ligamento sacrococcgeo anterior

Figura 1-3.

en el varn. Conecta a la vejiga con el exterior. La porcin proximal comienza en la unin de la base vesical en la porcin ms inferior del trgono. Contiene un mecanismo de esfnter funcional, pero no un esfnter anatmico verdadero. Los dos tercios distales de la uretra son justo anteriores a la pared vaginal anterior. 29. D) La mdula espinal termina dentro de la duramadre aproximadamente en L2. El espacio de la duramadre termina cerca de S2. El filamento terminal y la cauda equina se extienden dentro de la duramadre hasta cierta distancia despus de que termina la mdula espinal. La anestesia caudal intercepta los nervios espinales despus de que emergen del espacio dural. Cuando se aplica anestesia raqudea, es indispensable reconocer que suele entrarse al espacio subaracnoideo o por abajo de la terminacin de la mdula espinal. La cauda equina se extiende cierta distancia dentro de la duramadre. Esta relacin permite una anestesia y analgesia efectiva con riesgo mnimo de lesin a la mdula espinal. 30. A) La irrigacin de la vagina proviene de la rama cervicovaginal de la arteria uterina, y de las arterias pudenda interna, vesical inferior y

hemorroidal media. Al retirar el tero, el origen de la irrigacin no sern la arteria uterina ni la ovrica. El drenaje venoso de la vagina se lleva a cabo a travs de un plexo extenso ms que conductos bien definidos. Lo mismo sucede en el drenaje venoso circundante de la vejiga. El drenaje linftico es el mismo que la porcin superior de la vagina (junto con el cuello uterino), que drena hacia los ganglios iliacos externos, la porcin media hacia los ganglios iliacos internos y el tercio inferior principalmente a los ganglios inguinales superficiales y los iliacos internos (como la vulva). La vagina recibe irrigacin arterial y drenaje linftico abundantes. 31. A) El drenaje linftico de la vulva tiene un componente superficial (drenaje de los dos tercios anteriores de la vulva) y un sistema de drenaje profundo (que drena el tercio posterior vulvar). El drenaje superficial se dirige hacia los ganglios inguinales superficiales y el profundo hacia los inguinales profundos, iliacos externos y femorales. La zona posterior de los labios puede drenar hacia el plexo linftico que rodea al recto. Estas relaciones anatmicas del drenaje linftico son muy importantes en el tratamiento de los cnceres vulvares.

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1: Anatoma

32. A) El principal riego sanguneo de la vulva proviene de la pudenda interna o de sus ramas, la arteria hemorroidal inferior y la perineal. Cierta irrigacin proviene de la arteria pudenda externa, que es rama de la femoral. Hay una buena circulacin colateral y es posible ocluir la arteria hipogstrica o la pudenda interna a cada lado sin afectar la irrigacin vulvar. La circulacin plvica proporciona comunicacin de tal manera que los vasos al lado derecho e izquierdo pueden proveer flujo accesorio al lado contralateral. 33. C) El msculo perineal transverso superficial es el ms probable que tenga un desgarro obvio. Los msculos bulbocavernoso y el isquiocavernoso son laterales, y los elevadores y coccgeo son profundos en la pelvis y no se ven, aunque tambin pueden desgarrarse (figura 1-4). 34. B) La inervacin de S2, S3 y S4, en caso de lesin a nivel de la mdula espinal, es ms probable que produzca incontinencia vesical o intestinal. La paciente puede tener disminucin de la sensibilidad vulvar. El dolor uterino durante el parto o la menstruacin est mediado por el sistema simptico y el parasimptico. El movimiento de la pierna est mediado por L2-4.
Fondo uterino

35. D) La superficie profunda de las mamas se sita en la fascia que cubre los msculos del trax. La fascia torcica se condensa en muchas bandas (ligamentos de Cooper) que dan sostn a la mama en su posicin normal en la pared torcica. El aspecto de piel de naranja, que se presenta en la mama relacionado con tumores malignos, se debe a la distorsin de estos ligamentos causada por tumores infiltrativos. A los 56 aos de edad, la causa ms probable de esto es cncer. Los fibroadenomas suelen encontrarse en mujeres ms jvenes y la formacin de piel de naranja no suele deberse a cambios fibroqusticos ni fibroadenomas (figura 1-5). La enfermedad de Mondor es una tromboflebitis venosa residual de la mama; es rara. Un plipo intraductal puede causar secrecin mamaria, pero es improbable que resulte en piel de naranja, especialmente en una zona distante de la arola. 36. B) Estos ndulos elevados, mltiples, pequeos, debajo de los cuales se sitan glndulas sebceas, se denominan folculos de Montgomery. Las glndulas originan la lubricacin de la arola. Pueden hipertrofiarse en forma marcada durante el embarazo. Los pequeos orificios de salida de los conductos galactforos se encuentran en el pezn.

Fascia uterovaginal y plano muscular Ligamento cardinal Fascia del obturador interno Cuello uterino Arteria uterina Fascia superior e inferior del elevador del ano Arteria vaginal Vena uterina

Vagina

Pared vaginal

Fascia que cubre el msculo bulbocavernoso Capa profunda de la fascia superficial

Fascia superior e inferior del diafragma urogenital

Figura 14. Sostn fascial de la pelvis. (Reproducido con autorizacin de DeCherney AH, Nathan L. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 9th ed. New York; McGraw-Hill, 2003.)

Respuestas: 3248

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Msculo pectoral mayor Grasa Ligamentos de Cooper Lbulos mamarios (glndulas) Conductos galactforos

39. E) Los ligamentos de Cooper no se unen al tero. Los ligamentos principales del sostn uterino son la porcin caudal engrosada del ligamento ancho, llamado ligamento cardinal y los ligamentos uterosacros. La divisin de estos ligamentos, al momento de la histerectoma, puede predisponer al prolapso vaginal. El ligamento redondo no proporciona mucho sostn fsico. 40. A) La mayora de las estructuras plvicas son retroperitoneales. Sin embargo, el orificio de las trompas uterinas se abre dentro de la cavidad peritoneal, creando una comunicacin entre la cavidad peritoneal y el ambiente externo va la vagina, el tero y las trompas. Esto tambin puede servir como una entrada para las bacterias, que pueden causar EIP. 41-44. (41-C, 42-D, 43-B, 44-A) Los ligamentos de la pelvis son importantes para su unin y sostn. A menudo se utilizan en la reparacin quirrgica de la relajacin plvica. El ligamento sacroespinal es triangular y se extiende desde el borde lateral del sacro hasta la espina isquitica. Es un punto de referencia frecuente en operaciones ginecolgicas (ciruga de suspensin vaginal) y obsttricas (como un marcador para la parte media de la pelvis y para la administracin de anestesia regional). El ligamento sacrotuberoso se une superiormente a la cresta posterior del iliaco, las espinas iliacas posteriores y la cara posterolateral del sacro inferior. La unin inferior es la tuberosidad isquitica. El ligamento ilioinguinal pasa desde la espina iliaca anterosuperior al tubrculo pbico. Estos ligamentos son muy firmes en la paciente no embarazada, pero en la embarazada son blandos en respuesta a la hormona relaxina. El ligamento arqueado es de tejido conjuntivo que llena el espacio bajo el arco pbico (figura 1-6). 45-48. (45-A, 46-C, 47-D, 48-E) Las ramas superior e inferior de las ramas pbicas forman el agujero obturador, cubierto por la membrana obturadora con una abertura (conducto obturador) a travs del cual pasan el nervio, la arteria y la vena obturadores. El ligamento sacroespinal divide y demarca los agujeros citicos mayor y menor. El msculo piriforme y los vasos glteos salen de la pelvis hacia el muslo a travs del agujero citico. El nervio citico y el cutneo

Senos galactforos

Figura 15. Corte sagital de la mama femenina. (Reproducido con autorizacin de DeCherney AH, Nathan L. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 9th ed. New York; McGraw-Hill, 2003.)

37. A) La lesin es en el nervio obturador, que tiene tanto un componente sensorial en la parte medial del muslo como un componente motor para aducir la pierna. Por lo general, se expone el nervio obturador en el momento de la linfadenectoma. Justo debajo de l, en el espacio obturador, se encuentran muchos plexos venosos. Si hay una hemorragia en esta rea, los esfuerzos para controlarla podran lesionar el nervio obturador. Este tipo de lesin neurolgica tambin puede presentarse en el embarazo, como consecuencia de la compresin del feto contra el piso plvico. Problemas en otras reas no produciran estos sntomas. 38. B) En este caso puede descartarse placenta previa debido a que el primer gemelo ya haba sido expulsado a travs del cuello uterino. Si hubiera habido una transfusin grave gemelogemelo, sera improbable que se manifestara en este momento del embarazo. La embolia de lquido amnitico no afecta al feto, sino ms bien a la madre. La rotura uterina sera tambin poco probable sin la presencia de otros signos y al ocurrir en ese momento exacto. Esto conduce a un accidente del cordn umbilical. Utilizando el conocimiento acerca de la placenta, se sabe que pudiera haber una o dos placentas, pero ambos productos tienen su propio cordn umbilical. El cordn que se enreda alrededor del cuello del primer gemelo podra pertenecer al segundo!

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1: Anatoma

Ligamento inguinal Fascia iliaca anterior Ligamento sacroespinal

perineal a travs del agujero citico menor. El msculo obturador interno y su nervio correspondiente tambin salen de la pelvis a travs el agujero citico menor. El conducto pudendo (conducto de Alcock) es una vaina de fascia en la pared lateral de la fosa isquiorrectal que contiene los vasos y nervio pudendos. 49-54. (49-A, 50-B, 51-C, 52-D, 53-E, 54-F) El nervio hipogstrico anterior (T12) inerva al monte de Venus y la parte anterior de los labios mayores, a menudo con ramas de los nervios ilioinguinal y genitofemoral; el iliaco posterior, el rea gltea; el ilioinguinal, las partes anterior y medial de los labios mayores; el genitofemoral, las estructuras labiales profundas. El plexo sacro (S2, S3, S4), en gran medida va el nervio pudendo, inerva las partes media y posterior de los labios. La rama terminal del nervio pudendo inerva al cltoris (figura 1-7). Hay una sobreposicin importante en la distribucin nerviosa perineal. 55-61. (55-C, 56-G, 57-B, 58-A, 59-E, 60-F, 61-D) La placenta puede tener muchas configuraciones. Puede ser pequea y estar constreida por un anillo amnitico (placenta circunvalada), que

Membrana del obturador

Ligamento sacrotuberoso

Figura 16. Ligamentos plvicos. (Reproducido con autorizacin de DeCherney AH, Nathan L. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 9th ed. New York; McGraw-Hill, 2003.)

femoral posterior tambin pasan a travs de l. Los vasos pudendos internos y el nervio pudendo salen de la pelvis a travs del agujero citico mayor y despus entran a la regin

Arteria labial posterior

Nervio perineal

Arteria dorsal del cltoris

Nervio pudendo

Arteria pudenda

Nervio hemorroidal inferior

Figura 17. Arterias y nervios del perineo. (Reproducido con autorizacin de DeCherney AH, Nathan L. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 9th ed. New York; McGraw-Hill, 2003.)

Respuestas: 4964

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predispone a la prematurez, hemorragia y parto temprano. Las multparas de mayor edad parecen tener esta predisposicin. El lbulo accesorio es un cotiledn complementario. No se expulsa con el resto de la placenta y, en tal caso, puede provocar una hemorragia importante durante el posparto. En consecuencia, cualquiera que atienda un parto debe inspeccionar cuidadosamente en busca de vasos grandes que parecen salir del borde de la placenta, lo que sugiere la posibilidad de un lbulo accesorio. Por otro lado, la placenta bipartita tiene dos o ms porciones iguales conectadas por membranas y vasos grandes; la retencin de cualquiera de las mitades puede provocar hemorragia importante. La placenta en raqueta (o insercin marginal del cordn) tiene un cordn umbilical que se inserta en el borde placentario. La placenta accreta (que significa que est firmemente adherida) se forma cuando la capa decidual se desarrolla en forma incompleta y hay una firme unin al miometrio subyacente. La placenta percreta tiene una implantacin incluso ms firme, y la increta significa que la placenta ha crecido por completo a travs del miometrio. Cirugas previas, gran multiparidad, cesreas previas y placenta previa predisponen a una adherencia placentaria anormalmente firme. Algunas veces es necesario realizar una histerectoma para detener la hemorragia causada por estas anormalidades placentarias. Las placentas de embarazos mltiples pueden ser nicas, conectadas o incluso separadas.

62. F) El nervio ilioinguinal pasa medialmente al ligamento inguinal e inerva el monte de Venus, los labios y la parte medial del muslo. El atrapamiento del nervio durante procedimientos quirrgicos por incontinencia puede resultar en dolor en estas reas. El dolor puede ocurrir de inmediato o en los siguientes das. 63. D) El nervio femoral se origina de L2-4 y suministra fibras motoras al cuadrceps y sensibilidad a las partes anterior y medial del muslo. El nervio puede comprimirse por las valvas de separadores abdominales que se coloquen en los msculos psoas donde el nervio perfora. El nervio tambin puede lesionarse por estiramiento en una flexin o abduccin de la cadera durante procedimientos vaginales. Cualquiera de stos puede resultar en dolor o entumecimiento o parestesias sobre las partes anterior y medial del muslo, as como debilidad del cuadrceps lo que provoca incapacidad para elevar la rodilla y, en consecuencia, afectar la marcha. 64. B) La lesin yatrognica (yatrgena) al nervio obturador puede provocar defectos sensoriales sobre la parte medial del muslo. En vista de que inerva los msculos mediales del muslo, la lesin puede causar disminucin en la capacidad para aducir. Por fortuna, la lesin suele ser transitoria o se compensa con facilidad.

CAPTULO 2

Histologa y patologa
Preguntas

INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 32): Cada una de las preguntas numeradas en esta seccin es seguida por las posibles respuestas. Seleccione UNA de las respuestas que sea la MEJOR en cada caso.
1. Un informe de patologa de una biopsia vulvar se enva al mdico. El epitelio se describe como acanttico. Qu significa esto? A) Hay hiperplasia de queratinocitos en la capa de clulas espinosas (estrato espinoso) que torna gruesa la epidermis. B) Hay un creciente engrosamiento de las capas superficiales de la epidermis. C) Hay numerosas clulas nucleadas en la superficie de la lesin. D) Es probable que el rea de la biopsia tenga un aspecto delgado clnicamente. E) Es probable que la biopsia haya sido tomada de un rea de ulceracin. 2. Histolgicamente, en qu difieren los labios menores de los labios mayores? A) La piel de los labios menores suele ser ms gruesa que la de los labios mayores. B) Los labios mayores normalmente forman perlas de queratina. C) Los labios menores carecen de folculos pilosos. D) Hay tejido adiposo dentro de los labios menores. E) Los labios menores no se unen a la fascia de la vulva.

3. Cul de los siguientes podra ser lo ms anormal si se encuentra en una biopsia vaginal de una mujer adulta? A) bacterias B) un pequeo (3 mm) quiste revestido por epitelio cuboideo simple C) una capa delgada de queratina D) una capa epitelial de 3 mm de grosor E) una cubierta fibromuscular delgada debajo del epitelio 4. Cerca del orificio externo del cuello uterino qu es lo que se encuentra como una transicin normal a partir del epitelio columnar? A) B) C) D) E) epitelio queratinizado epitelio escamoso epitelio transicional epitelio cuboideo erosin cervical

5. Durante una exploracin rutinaria, en una paciente multpara asintomtica se encuentra un quiste elevado de 1 cm en el cuello uterino. Se lleva a cabo una biopsia en el rea y se obtiene moco transparente. En el examen histolgico de la muestra se observa un revestimiento de clulas columnares aplanadas o cuboideas. Con qu sera ms compatible este cuadro clnico? A) B) C) D) E) cervicitis herptica infeccin por varicela neoplasia intraepitelial cervical (NIC) quiste de Naboth adenosis cervical

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2: Histologa y patologa

6. En una muestra citolgica cul de los siguientes hallazgos sera ms sospechoso de infeccin por virus del herpes? A) B) C) D) E) cuerpos de inclusin intranucleares inclusiones intracitoplsmicas citoplasma cristalino copioso cuerpos de Donovan nuclolos redondos mltiples

7. La figura 2-1 ilustra tres grupos de clulas. A partir de su aspecto, cules seran las ms displsicas? A) B) C) D) E) grupo A grupo B grupo C los grupos B y C son igualmente displsicos los grupos A y B son igualmente displsicos

C
Figura 21. Tipos celulares. (Reproducido con autorizacin de Stenchever MA, y col. Comprehensive Gynecology, 4th ed. St Louis, MO; Mosby, 2001. 860, 861, 863.)

Preguntas: 614

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8. Durante el ciclo menstrual, el aspecto histolgico del endometrio cambiar de manera significativa. Durante la primera mitad de dicho ciclo, el endometrio se hace cada vez ms grueso y prolifera en respuesta a cul de los siguientes? A) B) C) D) E) progesterona hormona foliculoestimulante (FSH) estrgeno hormona luteinizante (LH) hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH)

12. La adenomiosis suele relacionarse con crecimiento uterino y puede confundirse clnicamente con fibromiomas. Qu es lo que muestra su histologa? A) el cambio metaplsico de epitelio glandular a fibras musculares en el tero B) el mismo patrn y localizacin como la endometriosis C) la presencia de glndulas endometriales y estroma profundo dentro del msculo uterino D) un cambio premaligno del endometrio E) un cambio premaligno del msculo uterino 13. El leiomioma del tero constituye un cambio frecuente. Cul de los siguientes lo describe mejor? A) una masa blanda, que interdigita de la pared uterina B) una ppula premaligna de la pared uterina C) un tumor maligno necrtico que se divide con rapidez D) una masa redonda, lisa, firme, bien circunscrita E) un aspecto eritematoso, doloroso y hereditario 14. La hiperplasia endometrial puede causar hemorragia anormal y puede ser un precursor de neoplasia. Cul de los siguientes es la mejor descripcin histolgica? A) glndulas endometriales dispersas a travs del msculo uterino de aspecto atrfico B) aumento en el nmero de glndulas con un apilamiento de sus clulas y disminucin del estroma intermedio C) glndulas endometriales con espirales estrechas y citoplasma eosinoflico que rodea a las arteriolas D) glndulas tortuosas con un estroma laxo, edematoso E) glndulas endometriales que rodean un estroma fibrovascular, a menudo con un caracterstico vaso sanguneo central

9. Cul de las siguientes caractersticas histolgicas permitira fechar el endometrio de una mujer en edad menstrual, en una biopsia endometrial? A) nmero de arterias por unidad de rea de superficie en el endometrio B) grosor del endometrio, aspecto de las glndulas y edema del estroma C) cantidad de moco dentro de las glndulas D) cantidad de hemorragia dentro de las glndulas E) ancho y cantidad de cilios en las glndulas endometriales y coloracin eosinoflica de la basal. 10. Cmo se denominan la atipia celular marcada, la proliferacin glandular y la actividad mittica significativa que se observan en la biopsia de las glndulas endometriales durante el embarazo? A) B) C) D) E) hidradenoma hiperplasia glandular microqustica reaccin de Arias-Stella cuerpos de Schiller-Duvall cambio adenomatoide

11. Qu significa el trmino decidualizacin? A) que deriva del citotrofoblasto B) que deriva del sincitiotrofoblasto C) clulas pequeas, que se tien oscuras, se observan en el endometrio durante el embarazo D) clulas endometriales que estn proliferando E) una respuesta celular a la progesterona

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2: Histologa y patologa

15. Cul de los siguientes describe mejor el revestimiento normal de la trompa uterina (de Falopio)? A) B) C) D) E) epitelio escamoso epitelio transicional epitelio cuboideo epitelio columnar ciliado tejido conjuntivo fibroso

B) Continan creciendo, formando quistes foliculares. C) Se vuelven atrsicos. D) Se mantienen para continuar su desarrollo en el siguiente ciclo. E) Regresan a folculos primordiales. 20. Los tumores ovricos pueden derivarse de cada uno de los componentes embrionarios del ovario. Cul de los siguientes tumores ovricos se derivan del epitelio germinal ovrico? A) B) C) D) E) disgerminoma fibroma de clulas de la teca endometrioide teratoma

16. El ovario de una mujer que menstra fue bivalvo. Cul de los siguientes describe mejor las capas correctas de la superficie al centro? A) B) C) D) E) mdula, corteza, epitelio germinal corteza, epitelio germinal, mdula epitelio germinal, mdula, corteza corteza, mdula, epitelio germinal epitelio germinal, corteza, mdula

17. Los ovarios estn cubiertos por una capa delgada de epitelio llamada epitelio germinal. Cul es la razn de que se llame as? A) Las clulas germinales se originan de l durante la vida fetal. B) Produce clulas germinales a travs de la vida menstrual. C) Protege al vulo de las bacterias. D) Se pensaba que produca clulas germinales E) Est conformado por clulas germinales 18. Las clulas en las capas que rodean a cada ovocito producen hormonas ovricas. Cul de los siguientes es el orden correcto de las capas celulares que rodean a un folculo ovrico del ovocito hacia fuera? A) B) C) D) E) zona pelcida, granulosa, teca interna granulosa, teca interna, zona pelcida teca interna, zona pelcida, granulosa teca interna, granulosa, zona pelcida zona pelcida, teca interna, granulosa

21. Qu nombre recibe el cuerpo hialinizado que se deriva de un cuerpo amarillo (lteo) previamente involucionado? A) B) C) D) E) corpus delicti cuerpo de la granulosa folculo de De Graaf corpus atretica cuerpo blanco o albicans

22. La luteinizacin se presenta normalmente en el ovario durante cada ciclo menstrual. Cul de los siguientes describe mejor el proceso? A) Las clulas de la granulosa se enrojecen. B) Las clulas de la granulosa madura y de la teca interna se vuelven epitelioides y forman un cuerpo amarillo. C) El estroma ovrico tiene degeneracin adiposa antes de la ovulacin. D) Los folculos donde no hubo ovulacin presentan degeneracin grasa. E) Se forman quistes en la teca. 23. Se extrae un ovario para realizar examen patolgico mediante corte congelado. El ovario est aumentado de tamao, con excrecencias pequeas en la superficie. El examen patolgico revela numerosos quistes revestidos por epitelio seroso con seis a ocho capas de clulas apiladas entre s, que forman las paredes del quiste. Las clulas muestran atipia citolgica

19. Cul es el destino de la mayor parte de los folculos ovricos que comienzan a desarrollarse en cada ciclo? A) Se desarrollan y ovulan en algn momento durante la vida de la persona.

Preguntas: 1530

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marcada y se presentan nidos de clulas similares en el estroma ovrico. Tambin se observan cuerpos redondos laminados de calcio. Cul es el diagnstico que indica esta descripcin histolgica? A) B) C) D) E) folculo normal en la fase proliferativa quiste del cuerpo amarillo endometriosis ovrica carcinoma ovrico limtrofe cistadenocarcinoma

C) aumento en nmero y tamao de las clulas acinares y ensanchamiento de la luz ductal D) atrofia significativa del tejido adiposo mamario con poco cambio en el verdadero parnquima mamario E) sin cambio significativo en la histologa 28. Cul es el tipo patolgico ms frecuente de cncer mamario? A) B) C) D) E) ductal lobular de Paget inflamatorio qustico adenoide

24. Histolgicamente cul de los siguientes determinara que un teratoma ovrico es maligno? A) B) C) D) E) clulas escamosas las tres lneas de clulas germinales clulas inmaduras parecidas a las fetales Ectodermo neural una cpsula ovrica

25. Cul de los siguientes describe mejor a la mama? A) B) C) D) E) es un rgano genital femenino es una glndula sudorpara modificada es un rgano sexual especializado es una tumefaccin endodrmica es un rgano endocrino

29. Una biopsia mamaria en una mujer de 35 aos de edad muestra hiperplasia epitelial atpica confinada dentro del sitio de la biopsia. Qu significa? A) Su biopsia es benigna y no tiene riesgo de cncer de mama en el futuro. B) Su biopsia es benigna, pero tiene un mayor riesgo de cursar con cncer mamario en el futuro. C) Su biopsia es definitivamente premaligna y est indicada mastectoma subcutnea profilctica bilateral. D) Su biopsia es maligna y requerir someterse a radioterapia, pero sin ciruga en vista de que la masa fue retirada. E) Su biopsia es maligna y debe someterse a mastectoma radical, con toma de muestra de los ganglios linfticos axilares. 30. Una mujer de 37 aos de edad se queja de una masa dolorosa en su mama. Se extirpa la masa y el examen microscpico muestra quistes microscpicos, papilomatosis, fibrosis e hiperplasia ductal. Cul de los siguientes es el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) papiloma intraductal benigno endometriosis de la mama cambios fibroqusticos carcinoma lobular in situ carcinoma ductal infiltrativo

26. Se observa que una paciente tiene hoyuelos en la piel de la mama. Qu podra significar este signo? A) B) C) D) E) embarazo aumento de peso envejecimiento enfermedad fibroqustica carcinoma

27. Qu mostrara el examen histolgico de la mama normal de una mujer posmenopusica en comparacin con la mama de una mujer en la premenopausia? A) una disminucin en el nmero y tamao de las glndulas acinares y los elementos ductales, con disminucin de la densidad del parnquima mamario B) un aumento en el tamao y turgencia mamaria debido a un incremento en la densidad del parnquima

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2: Histologa y patologa

31. Una estudiante de licenciatura de 24 aos de edad, asintomtica, presenta una masa muy firme de 4 cm, en su mama, que no haba sido observada con anterioridad. La masa es movible, lisa, no dolorosa y se localiza en el cuadrante superior externo de la mama. Se lleva a cabo una biopsia por escisin que muestra una lesin bien circunscrita, fibrosa, con glndulas intercaladas en todo el cuerpo del tumor. Cul de los siguientes es el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) cistosacroma filoides macromastia mastitis necrosis grasa fibroadenoma

33. A simple vista, una lesin de la vulva con un aspecto irregular. El corte histolgico muestra un epitelio con forma de papiloma. El corte es acanttico, con aumento de la queratina y paraqueratosis. La superficie es irregular y de aspecto espinoso. 34. Se encuentra en un rea intertriginosa. Aparece como una ppula elevada, cerosa, con un centro umbilicado. Microscpicamente, hay inclusiones eosinoflicas en una cisterna central dentro de una lesin elevada. 35. Un epitelio blanquecino, delgado. Al microscopio se observa una epidermis delgada, con una empalizada aplanada en red y un aspecto hialino denso en la dermis. La dermis tiene ausencia de celularidad caracterstica. 36. Una lesin discreta que est levemente elevada y que puede ser blanquecina o pigmentada. El aspecto microscpico muestra desorganizacin celular, con prdida de la estratificacin de clulas epiteliales. Hay un incremento de la densidad celular y de la variacin en el tamao celular con numerosas mitosis.

32. Cul de las siguientes caractersticas patolgicas es de mayor utilidad para distinguir una mola hidatidiforme completa de la placenta normal? A) B) C) D) E) proliferacin trofoblstica ausencia de vasos sanguneos degeneracin hidrpica de vellosidades atipia celular cromatina sexual positiva

Preguntas 37 a 39
A) B) C) D) E) metaplasia NIC acantosis hiperqueratosis discariosis

INSTRUCCIONES (Preguntas 33 a 39): Cada grupo de preguntas en esta seccin consta de una lista de opciones (con letras) seguidas de numerosas aseveraciones numeradas. Para cada aseveracin numerada, elija UNA letra que sea la que ms se relacione. Cada opcin con letra puede elegirse una vez, ms de una vez, o no elegirse. Preguntas 33 a 36
A) B) C) D) E) molusco contagioso neoplasia intraepitelial vulvar liquen escleroso condiloma acuminado hidradenoma

37. Una relacin nuclear:citoplsmica (N/C) grande. 38. Transformacin de reas de clulas columnares a clulas escamosas. 39. Un trmino que describe defectos de maduracin celular del epitelio cervical.

Respuestas y explicaciones

1. A) La acantosis se encuentra en la sfilis, liquen plano, verrugas venreas y cncer, as como en otras entidades. Clnicamente, se refiere a una hiperplasia de queratinocitos, lo que provoca un engrosamiento de la capa espinosa de la epidermis, que tiene el aspecto clnico de una placa engrosada en forma difusa o localizada. El engrosamiento de la capa crnea superficial de la piel se denomina hiperqueratosis. La presencia de clulas superficiales nucleadas se denomina paraqueratosis. Adelgazamiento o atrofia significa la presencia de un menor nmero de clulas y capas celulares. Ulceracin significa que hay ausencia de epitelio. 2. C) Los labios difieren en que los labios mayores tienen folculos pilosos y numerosas glndulas sudorparas; los labios menores carecen de folculos pilosos y tienen unas pocas glndulas sudorparas. La piel de los labios mayores es ms gruesa en su mayor parte y tiene grasa subcutnea. Ambos se unen a la fascia vulvar subyacente. 3. C) Por lo general, no hay queratina en la vagina. Puede presentarse en respuesta a irritacin o infeccin crnicas. Muchos tipos de bacterias se presentan en la vagina como parte de la flora vaginal normal y pueden observarse en una biopsia. En la medida que estn confinadas a la superficie, es probable que constituyan una variante normal. Un quiste de 3 mm revestido por epitelio cuboideo, quiz sea un remanente del conducto mesonfrico o de Wolff (quiste del conducto de Gartner). Son frecuentes. Glndulas tipo endocervicales secretoras de moco tambin pueden encontrarse en la vagina, en cuyo caso se denomina adenosis vaginal. Son ms frecuentes en mujeres cuyas madres fueron expuestas a DES (dietilestilbestrol) durante el embarazo. El epitelio escamoso estratificado que reviste la vagina suele no ser mayor a 3 mm de grosor y se encuentra una capa fibromuscular delgada debajo de l. Para

diversas lesiones que pueden encontrarse en la vagina, vase la figura 2-2. 4. B) El cuello uterino est cubierto con epitelio glandular, en la niez. El epitelio cervical cambiar (metaplasia) en la medida que hay exposicin al estrgeno. El epitelio escamoso reemplaza al epitelio columnar. El rea que cambia se denomina zona de transformacin y el borde principal del rea de cambio es en la unin del epitelio escamocolumnar. Se piensa que los cambios escamosos ocurren en esta unin donde est ocurriendo una metaplasia activa. Es indispensable obtener una muestra de esta zona mediante un frotis de Papanicolaou (Pap) y habr de observarse por completo mediante un colposcopio o se tomar una biopsia durante los procedimientos diagnsticos para evaluar muestras anormales de Pap. 5. D) Los quistes de Naboth se presentan cuando una hendidura de clulas endocervicales columnares llena sus paredes con epidermizacin, atrapando secreciones de moco. Son frecuentes y benignos y, por lo general, se reconocen en forma visual. Rara vez requieren de una biopsia para su identificacin. Este quiste se encuentra sobre la superficie del cuello uterino en contraste con el quiste del conducto de Gartner (que es un remanente del conducto mesonfrico o de Wolff), que desde el punto histopatolgico es similar, y que se encuentra ms profundo dentro del estroma del cuello uterino. La NIC no es qustica. El herpes puede provocar vesculas, pero son delgadas, duran poco tiempo antes de su rotura y contienen lquido seroso. La adenosis cervical est conformada por epitelio glandular columnar, pero no constituye un quiste. 6. A) Cuerpos de inclusin intranucleares, nuclolos irregulares y mltiples ncleos son caractersticos del virus del herpes simple. Algunas
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2: Histologa y patologa

Rabdomiosarcoma embrionario (sarcoma botrioides)

Vaginitis aguda No transmitida por va sexual Trichomonas Candida Haemophilus Gardnerella Por transmisin sexual Atrfica

Adenocarcinoma de clulas claras Displasia (neoplasia intraepitelial vaginal) Carcinoma escamoso de vagina

Quiste del conducto de Gartner

Adenosis (glndulas tipo endocervicales en la pared) Condilomas acuminados Bartolinitis

Enfermedad de Paget de vulva Displasia escamosa vulvar Carcinoma escamoso de vulva Vulvitis Leucoplasia (placas blanquecinas) Liquen escleroso Distrofia hiperplsica Alteraciones no neoplsicas diversas de la vagina y la vulva Figura 22.

Diversas neoplasias de la vagina y la vulva

veces, estos datos se detectan mediante biopsia o tincin de Tzanck en un frotis citolgico, otras veces con un frotis de Pap (50% de sensibilidad). Los cuerpos de Donovan se encuentran en el granuloma inguinal y grnulos de azufre cuando hay una lesin por Actinomyces. 7. C) Este grupo de clulas presenta una relacin nuclear:citoplsmica elevada e hipercromatismo nuclear. Por lo tanto, corresponde al aspecto ms displsico. El grupo A muestra displasia leve. El grupo B, displasia moderada. 8. C) En la primera mitad del ciclo menstrual, los estrgenos actan sobre el endometrio. Este ltimo se desarrolla a partir de su capa basal. Los estrgenos originan su proliferacin (de ah que se denomine fase proliferativa). A mitad del ciclo, contina la produccin de estrgeno, pero con la ovulacin; se produce progesterona, que causa que las arterias endometriales se enrollen

(formacin de espirales) y que el endometrio se compacte. La progesterona tambin provoca la secrecin de las glndulas endometriales (fase secretora). Si bien es cierto que las gonadotropinas (FSH y LH) y la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) sirven como seales para este proceso, tienen poco efecto directo sobre el endometrio. En la mujer normal posmenopusica, las gonadotropinas se incrementan, pero el endometrio no cambia porque no se produce estrgeno ni progesterona (figura 2-3). 9. B) El endometrio puede fecharse; en otras palabras, el examen histolgico del endometrio permite la determinacin de cundo fue tomada la biopsia dentro del ciclo menstrual. La fase proliferativa puede dividirse en temprana, media, o tarda, segn el engrosamiento (o longitud) de las glndulas y el nmero de mitosis presentes. La fase secretora puede dividirse, segn el da del ciclo menstrual, utilizando las

Respuestas: 713

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Posmenstrual inmediato Da 4

Preovulacin Da 14

Secretor Da 20

Endometrio grueso Glndulas completas, relativamente rectas

Endometrio delgado Glndulas cortas, rectas Una sola capa de epitelio glandular Clulas cuboideas pequeas Clulas del estroma densamente compactadas

Endometrio grueso Glndulas dilatadas y tortuosas Arteriolas enrolladas evidentes

Sin incremento en el citoplasma Clulas endometriales ms altas y con doble capa Clulas estromales menos densas Figura 23.

Clulas epiteliales altas, con ncleos basales; citoplasma vacuolado, plido Edema del estroma

secreciones glandulares y el edema del estroma. La histologa de la fase secretora se lee como das 14 a 28, por lo general se usa slo das pares. La presencia de vacuolas subnucleares indica el da 16. Las vacuolas supranucleares indican el da 18. Hacia el da 21 o 22, aparece edema del estroma. Hacia el da 24, las arterias estn estrechamente enrolladas y hay decidualizacin alrededor de los vasos sanguneos en el estroma. Por el da 26, aparecen neutrfilos en el endometrio, y el da 28 muestra necrosis y hemorragia (figura 2-3). 10. C) La reaccin Arias-Stella se encuentra en el endometrio en cerca de 25% de los embarazos. Debido a la atipia, mitosis y proliferacin, se ha tomado errneamente por adenocarcinoma o endometriosis. Es indispensable informar al patlogo respecto del embarazo de la paciente, ya que este dato podra influir en la interpretacin de los cambios observados. Si esto se aprecia en una muestra obtenida por legrado y no hubiera vellosidades placentarias, es necesario pensar en un embarazo ectpico. 11. E) La decidualizacin es una caracterstica del endometrio del tero gestante. Es una respuesta de las clulas maternas a la progesterona. Sin embargo, la decidualizacin puede utilizarse

para describir cualquier cambio debido a la progesterona, que incluye la proliferacin eosinoflica alrededor de las arteriolas despus de la ovulacin. 12. C) La adenomiosis es un trastorno en el que las glndulas y el estroma endometriales se encuentran dentro del endometrio al realizarse el examen histolgico. Estas estructuras deben estar en uno o ms campos microscpicos de baja resolucin, debajo de la superficie. No son malignos. Las glndulas endometriales no experimentan metaplasia a msculo, ni el msculo tiene metaplasia a glndulas. La endometriosis es el trmino que se refiere al endometrio ectpico en cualquier localizacin fuera del tero. Adenomiosis se refiere a la endometriosis interna. 13. D) Los leiomiomas son neoplasias benignas frecuentes del msculo liso uterino. Por lo general, son masas lisas discretas, muy firmes, de color canela. Se encuentran con mayor frecuencia unidos al tero, aunque pueden presentarse en otros sitios. Tambin se les denomina fibroides, fibromiomas, miomas y otros trminos coloquiales. No son premalignos y rara vez son dolorosos o se inflaman. La mayora de las pacientes que los tienen son asintomticas.

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2: Histologa y patologa

14. B) La hiperplasia endometrial es una alteracin en la que hay un mayor nmero de glndulas endometriales y una disminucin (pero no ausencia) de la cantidad de estroma intermedio. Las clulas que revisten las glndulas tambin se acumulan y traslapan (figura 2-4). La hiperplasia con clulas atpicas a menudo es precursora de carcinoma endometrial. El distractor en el inciso C es una descripcin de la decidualizacin. El distractor en el inciso D describe a un endometrio secretor y el inciso E es un plipo endometrial.

18. A) El ovocito est rodeado de una zona pelcida, la granulosa y la teca. Durante cada ciclo menstrual, los folculos seleccionados para la ovulacin crecen hasta que un ovocito es ovulado al erupcionar a travs de la superficie del ovario rodeado por algunas clulas foliculares. Si los ovocitos tempranos no estn rodeados por clulas foliculares para formar folculos primordiales, sern resorbidos. 19. C) De los numerosos folculos presentes al nacimiento, slo cerca de 400 a 600 madurarn y expulsarn un ovocito. Muchos se volvern atrsicos y desaparecern sin desarrollarse y otros, que inician su desarrollo, se vuelven atrsicos. nicamente una pequea proporcin sern ovulados, formarn un cuerpo amarillo y producirn progesterona. 20. D) Hay tres tipos histolgicos predominantes de tejido ovrico y son: la serosa (epitelio germinal), las clulas germinales, y las clulas del estroma, que se dividen en estroma indiferenciado y estroma especializado. Las neoplasias pueden derivarse de cada uno de estos tipos histolgicos. Otras neoplasias pueden ser metstasis hacia el ovario. El disgerminoma y los teratomas se derivan de las clulas germinales, no del epitelio germinal. Los fibromas de derivan del estroma y los tumores de las clulas granulosas y tecales se originan del estroma especializado. Epitelio germinal es un trmino equivocado: no origina las clulas germinales ni los tumores derivados de las clulas germinales, en cambio s da origen a los tumores epiteliales del ovario (seroso, mucinoso y endometrioide). Asimismo, puede haber formas mixtas de tumores, pero son raros. 21. E) El cuerpo albicans se encuentra en casi todos los ovarios normales durante toda la edad reproductiva. Constituye el residuo del cuerpo amarillo previamente activo, que se convierte en cuerpo amarillo hialinizado y se condensa para permanecer como cuerpo blanco o albicans. 22. B) La capa de clulas ms externa que rodea al folculo (por fuera de la granulosa) se denomina teca. Las clulas ms prximas a la granulosa se denominan teca interna. Todas estas clulas se desarrollan y convierten su citoplasma para ser productoras ms eficientes de estrgeno y progesterona. El colesterol se almacena dentro de ellas, lo que le da un color amarillento. Toda

Figura 24.

15. D) Cada porcin de las vas genitales femeninas tiene un revestimiento epitelial caracterstico. Las trompas uterinas tienen un epitelio columnar ciliado. Muchas de las clulas tubarias parecen ciliadas, mientras que otras participan en la secrecin o absorcin. Los cilios y el moco facilitan el transporte del huevo. 16. E) La mdula se encuentra en la parte central del ovario y se contina con el hilio, donde entran los vasos sanguneos y los linfticos. La corteza es la capa ms externa, que contiene ovocitos primarios y estroma. El ovario est cubierto por un epitelio germinal delgado, que no se deriva de las clulas germinales, sino del peritoneo. 17. D) Se consideraba que los vulos se originaban de esta capa. Aunque no es as, la terminologa antigua persiste. La comprensin de esta terminologa anmala es importante cuando se utiliza la embriologa para clasificar a los tumores ovricos.

Respuestas: 1423

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la estructura se conoce como cuerpo amarillo. Niveles altos de gonadotropina corinica humana (HCG), como los que se observan en los embarazos mltiples o la mola hidatidiforme, pueden estimular la luteinizacin anormal y la produccin de numerosos quistes luteinizados (quistes tecalutenicos). Estos quistes pueden hacer que los ovarios sean muy grandes. 23. E) En el cistadenocarcinoma seroso, hay ms de tres capas celulares de estratificacin en

el revestimiento celular epitelial. Las clulas individuales son atpicas y hay invasin del estroma ovrico, protrusin a travs de la cpsula (excrecencias), o ambos. Un tumor maligno limtrofe tiene tres o menos clulas en el revestimiento del quiste y sin evidencia de invasin y atipia que establece el diagnstico de carcinoma ovrico. Las calcificaciones se denominan cuerpos de psammoma y son sugerentes, pero no diagnsticos, de una neoplasia maligna de ovario (figura 2-5).

Cistadenoma seroso benigno Una sola capa de clulas epiteliales Sin atipia

Tumor seroso de bajo potencial maligno Atipia leve Estratificacin de clulas menor a tres capas de profundidad

Cistadenocarcinoma seroso maligno Epitelio estratificado con atipia citolgica marcada Invasin del estroma Hemorragia y necrosis

reas qusticas

reas slidas Tumor sobre la superficie

Figura 25.

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2: Histologa y patologa

24. C) Los teratomas inmaduros son malignos, y contienen tejidos parecidos a los embrionarios. Los teratomas maduros pueden contener las tres lneas germinales, pero es factible que sean o no malignos. Los teratomas maduros pueden ser malignos, por lo general debido a que tienen elementos malignos de piel madura (epitelio escamoso) y ectodermo neural. El tejido neural es ms til en la graduacin de la virulencia del tumor (aquellos con reas grandes de neuroblasto son los ms virulentos). 25. B) Las mamas son glndulas de origen ectodrmico y se clasifican como glndulas sudorparas modificadas. No son exclusivas de la mujer, ya que estn presentes en ambos sexos. Su principal propsito es la produccin de leche para los vstagos. Son rganos dependientes del sistema endocrino y no producen hormonas. 26. E) La fascia de los msculos torcicos superficiales se condensa en bandas llamadas ligamentos de Cooper. Estas bandas corren desde la base de la mama hacia la piel para proporcionar sostn mamario. La distorsin de estas bandas por un tumor puede causar la formacin de hoyuelos en la piel supradyacente a la mama. Tal formacin se considera un signo de neoplasia maligna. 27. A) Despus de la menopausia, la mama involuciona. Hay una disminucin en los elementos acinares y ductales, y atrofia generalizada. Disminuyen los elementos parenquimatosos y son reemplazados por grasa, lo que hace que la mama parezca menos densa en la mamografa. 28. A) Los tipos patolgicos de cncer mamario se identifican mediante su aspecto histolgico. Cerca de 75% de los cnceres mamarios se originan del epitelio ductal. Ningn otro tipo celular en la mama explica ms de 10% de los tipos patolgicos. El subtipo histolgico tiene menos relacin sobre el pronstico que la etapa del cncer en el momento del tratamiento, lo que constituye el factor pronstico ms importante para la supervivencia. 29. B) La biopsia muestra hiperplasia atpica que indica un mayor riesgo que en la poblacin general para que se presente cncer mamario,

pero no constituye una neoplasia maligna. Indica la necesidad de una vigilancia estrecha, ya que cerca de 8% de estas mujeres cursarn con cncer mamario dentro de los siguientes 15 aos. En caso de presentarse otros factores de riesgo, como dos o ms parientes en primer grado con cncer mamario o un carcinoma previo en la otra mama, podran considerarse otros planes o modalidades teraputicas, pero por lo general no basados slo en los resultados de la biopsia. 30. C) Los cambios fibroqusticos mamarios son frecuentes en mujeres entre los 30 y 50 aos de edad, y a menudo son asintomticos. Cuando son sintomticos, suelen presentarse como una masa dolorosa que cambia con la menstruacin. Es posible que la histologa sea imprecisa y estos cambios pueden representar un proceso normal en la mama. Por lo general, se cree que no sea un factor de riesgo para la mayora de las mujeres (figura 2-6). 31. E) Por definicin, tejido fibroso y glndulas debe ser un fibroadenoma. Es ms frecuente en mujeres menores de 35 aos de edad. Suele ser asintomtico y se presenta como una masa de 1 a 5 cm. Puede o no ser necesaria la escisin local, dependiendo de la fiabilidad de la paciente. El cistosarcoma filoides es un tipo de fibroadenoma con un estroma celular. Puede crecer con rapidez y quiz recurra y acte como una neoplasia maligna, a menos que se extirpe por completo. La macromastia es simplemente mama voluminosa. Esto puede o no ser un problema para la paciente. La mastitis es una infeccin mamaria casi siempre secundaria a la lactancia. La necrosis grasa suele ser secundaria a una lesin y puede o no producir una masa. No requiere tratamiento si el problema se identifica con certeza. 32. B) Una de las distinciones entre mola completa y placenta normal es la falta de vasos sanguneos en la primera. En la mayor parte de los casos, las molas completas son 46,XX con euploidia y, en consecuencia, tienen cromatina sexual positiva. Una mitad de las placentas normales tiene cromatina sexual positiva. Microscpicamente, las molas tienen vellosidades edematosas (degeneracin hidrpica) y tanto las molas como las placentas tienen sincitiocitotrofoblasto proliferante, aunque

Respuestas: 2438
Microquistes revestidos de clulas epiteliales que muestran metaplasia apocrina

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Fibrosis

Hiperplasia epitelial ductal

Figura 26. Cambios fibroqusticos mamarios. (Reproducido con autorizacin de Chandrasoma, P.Taylor CR. Concise Pathology, 3rd ed. New York: McGraw-Hill, 2001.)

es ms frecuente en las molas la mezcla al azar de citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto. Sin embargo, algunas placentas, en especial de fetos hidrpicos, pueden mostrar esto. La atipia celular es frecuente tanto en las placentas normales como las molares. 33. D) A simple vista, un condiloma es una lesin blanquecina elevada de la vulva con un aspecto irregular. En el corte histolgico se muestra una forma papiliforme en el epitelio. El corte es acanttico, con aumento de queratina y paraqueratosis. La superficie es irregular y de aspecto espinoso. sta es una descripcin clsica de una verruga. 34. A) Las lesiones por molusco contagioso se presentan como ppulas cerosas, elevadas en forma de domo con un centro umbilicado. Microscpicamente, hay inclusiones eosinoflicas contenidas en una cisterna central de una lesin elevada. 35. C) El liquen escleroso es una lesin crnica frecuente sobre la vulva. A menudo es pruriginosa y tiene un aspecto liso y atrfico. La epidermis suele ser delgada y puede tener una capa de queratina significativa. Las caractersticas patolgicas son la ausencia de empalizada en red

y un aspecto hialino rosado con ausencia de celularidad en la dermis. 36. B) La neoplasia intraepitelial vulvar puede involucrar una pequea fraccin o todo el grosor del epitelio. Puede aparecer como una lesin discreta o difusa; ser unifocal o multifocal; de color blanquecino, rojizo, pardo o negruzco. Cortes histolgicos mostrarn una ausencia de diferenciacin normal de las clulas. Las clulas basales grandes no estn confinadas a las capas ms basales pero se extienden hacia el epitelio. La densidad celular y la actividad mittica se incrementan. Algunas de las mitosis pueden ser anormales. La multinucleacin y la hipercromasia son caractersticas frecuentes. 37. B) Las clulas displsicas conforman la NIC. Tienen ncleos grandes, irregulares y mitosis anormales. Tambin es probable que sean aneuploides. Sin embargo, la exploracin clnica a simple vista no lo revelar. 38. A) La metaplasia escamosa se encuentra con frecuencia en el epitelio cervical. Es un proceso fisiolgico por el cual el epitelio escamoso reemplaza al epitelio columnar. Se observa metaplasia escamosa dentro de la zona de transformacin del cuello uterino (figura 2-7).

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2: Histologa y patologa

Endocrvix Epitelio columnar Orificio externo Unin escamocolumnar Ectocrvix Epitelio escamoso estratificado Frotis con tincin de Papanicolaou NORMAL Clulas escamosas superficiales grandes con ncleo picntico pequeo Biopsia tisular Desde clulas basales regulares, con maduracin ordenada, hasta escamas superficiales planas

DISPLASIA LEVE (NIC I; lesiones intraepiteliales escamosas [SIL] de bajo grado) Aumento leve de la relacin nuclear:citoplsmica Hipercromasia Patrn de cromatina anormal DISPLASIA GRAVE: CARCINOMA IN SITU (NIC III) Clulas basales con una relacin nuclear: citoplsmica alta Hipercromasia marcada y cromatina anormal CARCINOMA INVASIVO Pleomorfismo marcado Ncleos irregulares con agrupamiento de la cromatina y nuclolos notorios Figura 27.

Maduracin desordenada Cambios citolgicos leves

Maduracin ausente Cambios citolgicos marcados Mitosis cerca de la superficie

Invasin a travs de la membrana basal

39. B) La NIC se clasifica como I, II o III. Se refiere a las clulas displsicas con un defecto en su relacin nuclear:citoplsmica y anormalidades de la cromatina nuclear. Estas clulas con maduracin anormal pueden progresar desde NIC I a

NIC II, a NIC III conforme rodean mayores cantidades del grosor epitelial. La NIC no incluye muestras o cualquier evidencia de invasin debajo la membrana basal. Tal invasin denota cncer, no un precursor (figura 2-7).

CAPTULO 3

Embriologa
Preguntas

INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 23): Cada una de las preguntas numeradas en esta seccin es seguida por las posibles respuestas. Seleccione UNA de las respuestas que sea la MEJOR en cada caso.
1. Cul de las siguientes corresponde a la etapa de desarrollo gestacional en la que se presenta la implantacin endometrial? A) B) C) D) E) embrin de ocho clulas zigoto formulacin de la mrula blastocisto disco embrionario

4. El embrin y el feto forman hemoglobina. Cul de las siguientes es el tipo principal de hemoglobina formada? A) B) C) D) E) Gower 1 hemoglobina A (HbA) Gower 2 hemoglobina F (HbF) hemoglobina de Bart

5. Cul de los siguientes describe mejor la funcin de los pronefros? A) Inician la secuencia del desarrollo que forma los conductos excretores permanentes y los riones. B) Corresponden a los riones y urteres primitivos que madurarn dentro de las vas urinarias adultas. C) Se desarrollan como el rin primitivo y migran en direccin caudal y lateral para formar el mesonefros. D) Servirn como el rin fetal hasta las 16 semanas y el desarrollo del metanefros. E) Forman el rin primitivo y los conductos genitales superiores primitivos. 6. Cul de los siguientes describe mejor cmo o cundo se determina el sexo gentico? A) en la ovulacin B) en la concepcin C) por la presencia o ausencia de testosterona D) en la ausencia de factor inhibidor mlleriano E) psicosocialmente despus del nacimiento

2. En la espermatognesis, la segunda divisin meitica produce dos clulas hijas. En la ovognesis cuntas clulas hijas funcionales se producen despus de completar las dos etapas meiticas? A) B) C) D) E) una dos tres cuatro ocho

3. Dentro de cuntas semanas despus de la ovulacin, se completa la organognesis, con excepcin del cerebro, durante el desarrollo fetal? A) B) C) D) E) 2 semanas 8 semanas 16 semanas 24 semanas 36 semanas

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3: Embriologa

7. De cul de los siguientes factores dominantes depende el desarrollo del sistema de conductos paramesonfricos o de Mller? A) la presencia de un ovario productor de una hormona feminizante B) la ausencia de testosterona C) gonadotropinas fetales D) dos cromosomas X E) la presencia de MEF ovrico (factor favorecedor mlleriano) 8. Qu es lo que ocurre bajo la influencia de testosterona en el embrin/feto? A) el paramesonefros se diferencia en el sistema de conductos urinarios proximales B) los conductos mesonfricos o de Wolff se desarrollan C) los conductos paramesonfricos o de Mller involucionan D) el tubo vaginal primitivo involuciona E) la cresta gonadal se diferencia en un testculo 9. En cul de las siguientes estructuras se originan las clulas germinales? A) epitelio germinal de la gnada B) endodermo del intestino primitivo C) conducto paramesonfrico o de Mller D) mesonefros E) corteza ovrica 10. A qu edad tiene lugar el nmero mximo de ovogonias? A) B) C) D) E) un mes de edad gestacional cinco meses de edad gestacional al nacimiento en la pubertad a los 21 aos de edad

D) slo la parte superior de la vagina E) los urteres 12. De cul de los siguientes se forman el epitelio vaginal y la pared fibromuscular de la vagina, respectivamente? A) conducto mesonfrico y endodermo del seno urogenital B) conducto mesonfrico y el primordio uterovaginal C) endodermo del seno urogenital y conducto mesonfrico D) endodermo del seno urogenital y el primordio uterovaginal E) endodermo del seno urogenital y conductos paramesonfricos 13. De cul de los siguientes se deriva el seno urogenital? invaginacin de las crestas gonadales proliferacin del intestino posterior particin de la cloaca endodrmica un problema en desarrollo en el mesodermo genital E) hiperplasia del metanefros A) B) C) D) 14. Cul de los siguientes influye de manera importante en la formacin de los genitales externos? A) sexo gentico del embrin B) un seno urogenital normal C) el espermatozoide que fecunda al ovocito (que porta un cromosoma Y) D) la presencia de andrgenos fetales E) concentraciones hormonales maternas 15. Cul de las siguientes estructuras del cuerpo masculino es homloga a los labios mayores? A) B) C) D) E) pene testculo prepucio escroto gubernaculum testes

11. Cul de las siguientes estructuras formarn los conductos paramesonfricos? A) el utrculo prosttico B) las vesculas seminales C) oviductos, tero y parte superior de la vagina

16. Cul de las siguientes estructuras del cuerpo masculino es homloga al cltoris? A) escroto

Preguntas: 723

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B) C) D) E)

frenillo prstata prepucio pene

21. Cul de lo siguiente es cierto en la exploracin de un recin nacido con genitales ambiguos? A) Las gnadas que son palpables en la parte inferior del conducto inguinal son siempre testculos. B) La presencia de gnadas descendidas descarta virilizacin por aumento de testosterona en una recin nacida por dems normal. C) La ultrasonografa plvica no es un mtodo til para evaluar a un recin nacido con genitales ambiguos. D) La presencia de un tero normal descarta la posibilidad de testculos disgensicos. E) Si la uretra es superior al falo, el lactante es varn. 22. La proliferacin de mesodermo en la cloaca plegar la pared formando un tabique divisor llamado tabique urorrectal. Qu desarrollo embrionario ocurrir cuando esto se logre? A) La cmara cloacal nica se subdivide en el seno urogenital y conducto anal. B) La unin de la membrana cloacal con el tabique urorrectal se convertir en la mitad inferior del escroto (en el varn). C) La membrana cloacal se diferencia en la membrana urogenital y la membrana anal. D) El seno urogenital formar la vagina hasta el cuello uterino y la pared de la vejiga conformar la unin ureterovesical. E) El tabique urorrectal formar el recto y el tercio inferior del colon sigmoide. 23. Cul de las siguientes no constituye un error de fusin del conducto paramesonfrico? A) B) C) D) E) F) tero didelfo tero bicorne con un cuerno rudimentario tero unicorne tabique vaginal longitudinal hipospadias femenino quistes del conducto de Gartner

17. En cul de los siguientes no se forma la vagina con frecuencia? A) hiperplasia suprarrenal congnita en un lactante de sexo femenino B) sndrome de Turner C) asociacin con ausencia de tero o bien tero rudimentario D) masculinizacin fetal por medicamentos en un lactante de sexo femenino E) disgenesia gonadal 18. Cul de los siguientes es resultado de la falta de fusin del sistema de conductos paramesonfricos o de Mller? A) B) C) D) E) tero didelfo tabique vaginal transversal agenesia renal unilateral himen imperforado sndrome de remanente ovrico

19. Cul de los siguientes puede ocurrir si las clulas germinales no entran a la cresta gonadal en desarrollo? A) B) C) D) E) teratomas ovricos embarazo ectpico coriocarcinoma ovrico agenesia gonadal feminizacin testicular

20. Cul de las siguientes aseveraciones se presenta en un paciente con hermafroditismo verdadero? A) remanentes ovricos y testiculares B) la ausencia de cualquier tejido paramesonfrico o mlleriano debido al factor inhibidor mlleriano (MIF) C) cariotipo 46,XY D) genitales ambiguos E) genitales externos que responden a andrgenos suprarrenales y testiculares

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3: Embriologa

INSTRUCCIONES (Preguntas 24 a 32): Cada grupo de preguntas en esta seccin consta de una lista de opciones (con letras) seguidas de numerosas aseveraciones numeradas. Para cada aseveracin numerada, eljase UNA letra que sea la que ms se relacione. Cada opcin con letra puede elegirse una vez, ms de una vez, o no elegirse. Preguntas 24 a 28
A) B) C) D) E) F) G) H) I) J) mrula blastocele trofoblasto embrin zigoto lnea primitiva blastocisto placa corinica feto gameto

Preguntas 29 a 30
A) divisin anormal de la cloaca B) resulta de la canalizacin incompleta de la placa vaginal C) una anormalidad en la fusin caudal D) aplasia mlleriana E) anomala del desarrollo del sistema de conductos mesonfricos o de Wolff F) desarrollo anormal del pronefros en las semanas 8 a 10 despus de la ovulacin G) secundario a administracin hormonal materna exgena 29. Un tabique vaginal transverso 30. Un tabique vaginal longitudinal

Preguntas 31 a 32
A) divisin anormal de la vagina B) secundaria a canalizacin incompleta o parcial de la placa vaginal C) anomala de la fusin caudal D) aplasia mlleriana E) exposicin intrauterina a hormonas andrognicas F) desarrollo anormal del pronefros en las semanas 8 a 10 despus de la ovulacin G) infeccin viral materna durante el primer trimestre 31. Ausencia de vagina 32. Himen imperforado

24. Nombre aplicado a la masa de 16 clulas que precede al blastocisto. 25. vulo fertilizado. 26. Nombre que se aplica a las clulas capaces de invadir al endometrio. 27. Nombre que se aplica a los productos de la concepcin desde la tercera hasta la octava semana despus de la ovulacin. 28. Nombre que se asigna a la clula o clulas capaces de unirse para la reproduccin.

Respuestas y explicaciones

1. D) Es importante reconocer que la implantacin ocurre seis a siete das despus de la ovulacin y que el embrin est creciendo activamente durante este tiempo. Los anticonceptivos que contienen slo progestina y la tan llamada pldora del da siguiente quizs eviten la implantacin de un blastocisto en crecimiento debido a su efecto sobre el endometrio durante los das entre la fecundacin y la implantacin. El zigoto es un trmino para la clula fecundada nica con dos proncleos. Un embrin se divide hasta llegar a tener ocho clulas durante su transporte a travs de la trompa uterina 2. A) En el caso de la ovognesis, slo se produce un ovocito viable. La otra clula hija (cuerpo polar) tiene un ncleo intacto, pero citoplasma escaso. Se produce un cuerpo polar en la primera y segunda divisiones meiticas. As, una espermatogonia produce cuatro espermatozoides al final de la meiosis, mientras que cada ovogonia produce un solo ovocito y dos cuerpos polares. 3. B) Por lo general se acepta que 56 das es el final del periodo embrionario. Previo a este tiempo, los teratgenos pueden causar defectos graves, con ausencia parcial a completa de estructuras orgnicas, dependiendo de la etapa del desarrollo cuando estuvo presente el teratgeno. Despus de este periodo, son pocos los efectos fetales de los teratgenos. 4. E) Todos estos tipos difieren en la parte de la globina y pueden diferenciarse mediante electroforesis. La hemoglobina fetal (HbF) tiene una mayor capacidad de unin al oxgeno que la del adulto (HbA). Gower 1 y Gower 2 son hemoglobinas embrionarias y son las ms primitivas de las hemoglobinas humanas. Son menos eficientes para el transporte de oxgeno que la HbF.

5. A) Los conductos pronfricos crecen caudalmente y hacia la quinta semana de desarrollo se abren en la pared lateral de la cloaca. El pronefros se degenera hacia el final de la cuarta semana, pero inician los eventos que conducen a la formacin del rin adulto y los tubos colectores. 6. B) El sexo gentico se determina en el momento de la fecundacin al complementarse los cromosomas sexuales en el espermatozoide que fecund. Si el espermatozoide porta un cromosoma X, se concibe a una mujer; si porta un cromosoma Y, se concibe a un varn. 7. B) Si se permite la diferenciacin del tejido genital embrionario sin testosterona (andrgeno u hormona masculinizante), se diferencia hacia un fenotipo femenino. Se produce el andrgeno en los testculos al igual que la hormona anti-mlleriana (MIF). El factor inhibidor mlleriano (MIF) provoca que los conductos femeninos involucionen. Este concepto es importante para comprender al intersexo o los genitales ambiguos. 8. E) La estimulacin de la testosterona hace que los conductos mesonfricos masculinos (conductos wolffianos) se diferencien. El factor antimlleriano producido por los testculos, induce la involucin de los conductos mllerianos (paramesonfricos). La ausencia de estas hormonas provoca que los conductos mllerianos persistan y desarrollen de manera independiente de la presencia de estrgeno. En consecuencia, el sexo genital est determinado por la presencia o ausencia de andrgenos. 9. B) Las clulas germinativas primordiales son visibles en forma temprana en la cuarta semana entre las clulas endodrmicas de la pared del saco vitelino, cerca del origen del alantoides. La migracin de las clulas germinativas
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3: Embriologa

primordiales (que llegarn a ser ovocitos) a la cresta gonadal, se presenta temprano en la vida embrionaria (5 o 6 semanas). Las clulas germinales migran desde el saco vitelino primitivo hacia la cresta gonadal mediante un mecanismo desconocido. 10. B) Una ovogonia se convierte en ovocito cuando entra en la primera etapa de la meiosis. Esto ocurre antes del nacimiento. Despus de ste, hay una lenta disminucin en el nmero de ovocitos. No se encuentra ninguno hacia la menopausia. Hacia el quinto mes de gestacin hay un nmero mximo de ovocitos, aproximadamente 4 a 7 millones! Al nacimiento, el nmero de ovocitos disminuye a 1 o 2 millones. Continan disminuyendo durante la infancia de tal manera que, al inicio de la pubertad, quedan menos de 500 000 ovocitos.

11. C) Los conductos genitales (mesonfricos o wolffianos y paramesonfricos o mllerianos) estn presentes en ambos sexos. Los conductos mesonfricos se convierten en los conductos masculinos y las vesculas seminales. Los paramesonfricos femeninos forman los oviductos, el tero y los dos tercios superiores de la vagina. El revestimiento de estos conductos se transforma en el revestimiento epitelial de las estructuras adultas. El msculo y el tejido conjuntivo se originan del mesnquima adyacente. El utrculo prosttico y el apndice testicular en el varn pueden ser remanentes de los conductos paramesonfricos, pero no se forman realmente de ellos (figura 31). 12. D) El epitelio vaginal se deriva del endodermo del seno urogenital mientras que la pared fibromuscular de la vagina se desarrolla a partir del

MASCULINO Apndice: del epiddimo del testculo

FEMENINO Apndice: Epoforo Vesicular Orificio tubario Epoforo

Epiddimo

Conductos eferentes (tbulos mesonfricos persistentes) Testculo Paraddimo Gubernaculum Cresta urogenital Alantoides Recto

Ovario

Paraforo

Ligamento ovrico

Conducto mesonfrico en degeneracin

Conducto paramesonfrico en degeneracin Urter Membrana urogenital Membrana anal Ligamento redondo del tero Seno urogenital

Figura 31. Diferenciacin de los genitales masculinos y femeninos. (Reproducido con autorizacin de DeCherney AH, Nathan L. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 9th ed. New York; McGraw-Hill, 2003.)

Respuestas: 1015

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primordio uterovaginal. En la mujer, persisten partes de los conductos mesonfricos como el conducto de Gartner en el ligamento ancho a lo largo de la pared lateral del tero. Algunas veces, las mujeres pueden tener quistes del conducto de Gartner en las paredes vaginales laterales. El conducto paramesonfrico desarrolla el tero, las trompas uterinas, las estructuras del ligamento ancho y, ocasionalmente quistes hidatdicos de Morgagni. 13. C) El seno urogenital se deriva de la divisin de la cloaca embrionaria a partir del endodermo. Es el precursor de la vejiga urinaria y de los genitales en cada sexo. La cloaca es una bolsa en el extremo caudal del intestino posterior que se forma mediante el pliegue de la regin caudal del disco embrionario.

14. D) Si no estn presentes los andrgenos, se forman genitales femeninos, sin que se tome en cuenta ninguna de las otras condiciones. Si los rganos embrionarios o fetales tienen una insensibilidad a los andrgenos (testculo feminizante), se forman genitales femeninos. En la presencia de andrgenos (algunas formas de hiperplasia adrenal congnita), a pesar de la estructura 46,XX, se forman genitales masculinos. 15. D) En lactantes con genitales externos ambiguos puede haber confusin de si el saco arrugado es un saco escrotal o labios mayores fusionados. La causa ms frecuente de genitales ambiguos en el recin nacido es hiperplasia suprarrenal congnita (figura 3-2).

INDIFERENCIADO Tubrculo genital Seno urogenital Pliegues urogenitales Tumefacciones genitales Ano Cola (cortada) 7 semanas A Glande peniano Pliegue epitelial Pliegues urogenitales (pliegues uretrales) Surco uretral Tumefaccin genital (tumefaccin escrotal) Ano B Glande peniano Raf peniano MASCULINO FEMENINO Glande del cltoris Pliegue epitelial Pliegues urogenitales (pliegues labiales) Tumerfacciones genitales (tumefacciones labiales) Seno urogenital Ano

10 semanas C

Cuerpo del cltoris Labios mayores Orificio uretral Labios menores Himen Orificio vaginal Raf perineal Esfnter externo

Escroto Raf escrotal

Esfnter externo Cerca del trmino D E

Figura 32. Diferenciacin de los genitales externos. (Reproducido con autorizacin de DeCherney AH, Nathan L. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 9th ed. New York; McGraw-Hill, 2003.)

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3: Embriologa

16. E) El cltoris es un cuerpo erctil pequeo que responde a la estimulacin andrognica con un mayor crecimiento. El aumento del tamao clitordeo es un signo de virilizacin, que puede estar causado por andrgenos endgenos (suprarrenales u ovricos) o por sustancias andrognicas como algunas progestinas ingeridas por la madre. 17. C) La frecuencia de agenesia vaginal es cercana a 0.025%. Se debe a que el primordio uterovaginal no se pone en contacto con el seno urogenital. La agenesia ovrica rara vez se relaciona con agenesia vaginal. Cuando no se forma la vagina, las glndulas vestibulares mayores se observan en la gran parte de los casos. En la aplasia mlleriana no se forma la mayor parte de la vagina ni el tero. Se piensa que 80 a 90% de las pacientes sin vagina tienen aplasia mlleriana en lugar de atresia. Un defecto embrionario puede relacionarse con otros, en cuyo caso es indispensable buscar tambin anormalidades de las vas urinarias. En el sndrome de Turner, que es una forma de disgenesia gonadal, estn presentes vagina y tero. 18. A) La fusin del sistema de conductos mllerianos o paramesonfricos originan el tero, el cuello uterino y la parte superior de la vagina. La fusin incompleta puede conducir a numerosas anomalas uterinas, desde la separacin completa con dos cuellos (tero didelfo) hasta una forma leve de fusin incompleta (tero tabicado). 19. D) Si las clulas germinales no llegarn al ovario en desarrollo, pueden formarse gonadoblastomas con cariotipo 46,XY. El ovario no se desarrolla normalmente. Esta falta de desarrollo se denomina disgenesia gonadal. 20. D) El hermafroditismo verdadero se caracteriza por genitales ambiguos al nacimiento. Las gnadas pueden tener cualquier combinacin de ovario, testculo, u ovotestis. Es de inters que un testculo o un ovotestis suelen localizarse en el lado derecho. Por lo general, estn hay estructuras mllerianas del lado ipsolateral a un ovario o a un ovotestis. La mayora de los pacientes con hermafroditismo verdadero son 46, XX sin cromosoma Y identificable, pero pequeas porciones del cromosoma Y incorporado a su genoma.

21. B) La exploracin fsica del recin nacido con genitales ambiguos puede revelar gnadas que son palpables en el escroto o en la parte inferior del conducto inguinal. Estas gnadas pueden ser testculos u ovotestis. Concentraciones altas de andrgenos en el feto femenino no son suficientes para provocar descenso de los ovarios normales y, por tanto, las gnadas descendidas no pueden ser ovarios. La ultrasonografa plvica se utiliza con frecuencia para identificar estructuras mllerianas, ya que la presencia de un tero normal descarta la posibilidad de tejido testicular normal. 22. A) Slo el tercio distal de la vagina se forma a partir del seno urogenital. La parte proximal de la vagina se forma por la fusin de los conductos mllerianos. Esto explica porqu, en casos de agenesia mlleriana, las pacientes tienen una vagina rudimentaria. La vagina y el recto se forman a partir del tejido endodrmico no del seno urogenital. 23. E) Los diversos tipos de duplicacin uterina y malformacin vaginal que se presentan con la fusin inadecuada incluyen tero didelfo, que es un doble tero con doble vagina, tero bicorne con un defecto de fusin aislado al fondo uterino pero no a la vagina, tero unicorne con un cuerno rudimentario, y un tabique longitudinal en el que hay una fusin caudal, pero con una fusin uterina adecuada. 24-28. (24-A, 25-E, 26-C. 27-D, 28-J) El zigoto es la clula que resulta de la unin del espermatozoide y el vulo, los gametos o el huevo. Blastocele es el nombre que se aplica a las 12 a 16 blastmeras que componen la esfera de clulas a partir de la divisin del zigoto. El periodo embrionario comienza en la tercera semana del desarrollo, durante este tiempo se forma la mayor parte de las estructuras principales y hay mayor riesgo de teratogenicidad. El perodo fetal comienza en la novena semana de desarrollo y se extiende hasta el nacimiento. Este perodo es ms notable por el crecimiento rpido que por un cambio importante en el desarrollo, y se caracteriza por el crecimiento y la maduracin de las estructuras existentes. La invasin trofoblstica es el proceso mediante el cual el embrin se implanta dentro del revestimiento uterino en etapa de blastocisto. El blastocele es la cavidad llena de lquido que se

Respuestas: 1632

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forma inmediatamente antes de la formacin del blastocisto. 29-32. (29-B, 30-C, 31-D, 32-B) La presencia de un tabique vaginal transverso y un himen imperforado implican que la canalizacin de la placa vaginal en su unin con el tubrculo mlleriano (uterovaginal) no procedi de manera completa. La presencia de un tabique longitudinal

implica que la fusin caudal de los conductos mllerianos no result en la canalizacin del primordio uterovaginal. Cuando no se forma la vagina, en la mayor parte de los casos se deber a aplasia de los conductos mllerianos. Cuando persiste el seno urogenital, provoca numerosas anomalas que generalmente se presentan en la forma de ausencia de permeabilidad anal o una abertura aberrante.

CAPTULO 4

Gentica y teratologa
Preguntas

INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 28): Cada una de las preguntas numeradas en esta seccin es seguida por las posibles respuestas. Seleccione UNA de las respuestas que sea la MEJOR en cada caso.
1. Cul es el nmero de cromosomas en la clula somtica humana? A) B) C) D) E) 24 44 46 48 23

C) el producto celular que evita la fecundacin entre especies. D) un producto de origen bacteriano que corta al DNA en fragmentos con secuencias especficas E) un medio terico de fragmentacin de secuencias anormales de genes en individuos enfermos 4. Debido a que los varones tienen un solo cromosoma X, cul de los siguientes nombres debera utilizarse con respecto a cualquier gen ligado al X? A) B) C) D) E) codominante heterozigoto hemizigoto homozigoto intermedio

2. La transcripcin gentica se refiere al proceso donde ocurre uno de los siguientes: A) El RNA mensajero (mRNA) se empalma al DNA de doble cadena y se transporta hacia fuera de la clula a centros de sntesis proteica. B) mRNA se utiliza para elaborar nuevo DNA. C) A partir del DNA nuclear se elabora mRNA en el ncleo celular. D) Los citosomas se dividen para formar una nueva cadena de DNA con mensajes idnticos. E) Los ribosomas sintetizan nuevas protenas nucleares. 3. Cul de las siguientes opciones es una restriccin por endonucleasa? A) el producto celular origina la mayor parte de mutaciones cromosmicas B) un producto artificial que permite que las clulas se reproduzcan con rapidez y de manera incontrolable para propsitos de investigacin

5. Una mujer que tiene un rasgo ligado al cromosoma X puede heredarlo debido a que recibi un gen recesivo tanto de la madre como del padre, o bien, cul de los siguientes podra ser otra posibilidad? A) Ella hered un gen recesivo de uno de sus padres y puede expresar las caractersticas recesivas como una funcin de la hiptesis de Lyon. B) Ella ha tenido una mutacin espontnea de origen ambiental. C) En realidad, es una paciente con feminizacin testicular. D) Esta mujer carece del gen expresor gentico para la dominancia. E) Tiene un determinante Y translocado en uno de sus autosomas.

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4: Gentica y teratologa

6. Cul de las siguientes opciones hace referencia a la expresividad en gentica? A) es el porcentaje de individuos que tienen un gen en el cual hay un efecto B) es el porcentaje de individuos en una poblacin que tienen un gen C) es la variacin fenotpica entre los individuos que tienen un gen D) es el cambio en la forma de un gen con el envejecimiento cromosmico E) la forma y el nmero de cromosomas 7. Cul de las siguientes opciones hace referencia a la penetrancia en gentica? A) es el porcentaje de individuos que tienen un gen en el cual hay un efecto B) es el porcentaje de individuos en una poblacin que tienen un gen C) es la variacin fenotpica entre los individuos que tienen un gen D) es el cambio en la forma de un gen con el envejecimiento cromosmico E) la forma y el nmero de cromosomas 8. Se est revisando a una paciente que se ha expuesto a un medicamento. Se busca este ltimo en el registro de frmacos que se utilizan durante el embarazo. Aparece en la categora C, y la paciente pregunta qu significa esto. Cul de las siguientes opciones es la mejor respuesta? A) El medicamento se evalu en estudios bien controlados en seres humanos y no mostr riesgo para el feto B) Estudios en animales no revelaron algn riesgo para el feto, o sugirieron algn riesgo no confirmado en seres humanos, o no hay estudios adecuados en mujeres. C) Los estudios en animales mostraron efectos adversos, pero no hay estudios controlados adecuadamente en el hombre. D) Hay algunos riesgos para el feto, pero los beneficios pueden compensar los riesgos en algunas circunstancias; por tanto, debe advertirse a las pacientes. E) Se han presentado anormalidades fetales en estudios realizados en animales y seres humanos, el riesgo es mayor que el beneficio y el frmaco est contraindicado durante el embarazo.

9. Aproximadamente qu porcentaje de abortos espontneos en el primer trimestre muestra anormalidades cromosmicas? A) B) C) D) E) 1% 10% 25% 50% 75%

10. Qu porcentaje aproximado de anormalidades cromosmicas se observan en los recin nacidos vivos? A) B) C) D) E) menos de 1% 1 a 5% cerca de 10% 15 a 20% 40 a 50%

11. Una mujer de 22 aos de edad y su esposo reciben asesora despus de un aborto en el primer trimestre. Ella no tiene problemas mdicos significativos. La exploracin fsica no ofrece datos de importancia. Al orientarla, el mdico le explica en trminos simples que la causa ms probable de su aborto es aneuploidia. Cul de las siguientes opciones es la aneuploida ms frecuente causal de aborto? A) B) C) D) E) trisoma 18 45,X0 triploidia translocacin desequilibrada trisoma 21

Preguntas 12 y 13
Una mujer de 19 aos de edad acude al consultorio con la queja de que nunca ha tenido su menstruacin. La exploracin fsica muestra una estatura de 1.37 m y peso de 52 kg. Carece de desarrollo mamario y de vello pbico. En su cuello hay un pliegue alado y tiene cubitus valgus.

12. Cul de los siguientes sera el estudio inicial ms simple, pero ms til para comenzar su evaluacin? A) concentracin srica estrognica B) prolactina C) ndice tiroideo

Preguntas: 620

45

D) hormona foliculoestimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH) E) un cardiograma 13. Dada la descripcin de la paciente cul de los siguientes es el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) feminizacin testicular sndrome de Klinefelter sndrome de Turner hiperplasia suprarrenal congnita (HAC) Desarrollo normal pero retrasado

18. Una mujer con sangre tipo 0 tuvo un producto con sangre tipo AB. Ella y su pareja se preocuparon de que pudiera haber una confusin en el cunero. Cul es el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) hiptesis de Lyon quimerismo fenotipo Bombay un error de laboratorio un anticuerpo bloqueador materno

14. Las pacientes con cariotipo 45,X0 tienen estatura corta invariablemente, debido a que el locus causal se localiza en el faltante A) B) C) D) E) brazo largo de X brazo corto de X centrmero del cromosoma O brazo largo del cromosoma 45 brazo corto del cromosoma 45

19. Cul de los siguientes corresponde al cuerpo de Barr? A) el cromosoma X no funcional, condensado B) la banda ms ancha, ms oscura, que se encuentra en los cromosomas C) un lbulo adicional en los leucocitos polimorfonucleares femeninos D) se encuentra slo en la mujer E) es el cromosoma ms grande en el genotipo femenino 20. Una pareja se presenta al consultorio durante la novena semana de embarazo. Su hijo anterior fue diagnosticado con trisoma 18. Ellos estn extremadamente ansiosos y desean tener el diagnstico prenatal tan pronto como sea posible. Cul de las siguientes opciones acerca del muestreo de vellosidades corinicas (MVC) es incorrecta? A) MVC puede llevarse a cabo entre la semana 9 y 12 de gestacin. B) El MVC que se realiza entre las semanas 9 y 10 de gestacin tiene una relacin muy baja (menos de 1:1000) con malformaciones de extremidades. C) El MVC puede proporcionar un anlisis cromosmico completo. D) El MVC se lleva a cabo por va transvaginal o transabdominal. E) El MVC puede utilizarse para detectar defectos abiertos del tubo neural.

15. Qu porcentaje de pacientes con disgenesia ovrica tiene cromatina positiva? A) B) C) D) E) 0% menos de 1% cerca de 10% 40% 95%

16. En cul de las siguientes opciones, la aneuploidia es una de sus caractersticas? A) B) C) D) E) fibrosis qustica sndrome de Down feminizacin testicular sndrome de Lesch-Nyhan disgenesia gonadal

17. Cul de las siguientes opciones generalmente son enfermedades enzimticas (o errores congnitos del metabolismo) que se diagnostican in utero? A) B) C) D) E) no enfermedades genticas autosmicas dominantes autosmicas recesivas ligadas al sexo de origen polignico

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4: Gentica y teratologa

21. Una madre con tipo de sangre AB tiene un hijo con tipo AB. A ella le gustara establecer la paternidad a travs del tipo sanguneo. Cul tipo de sangre excluye a un varn de ser el padre biolgico? A) B) C) D) E) AA BB BO AO OO

C) una sustancia natural que puede causar malformaciones durante el periodo de vida intrauterino D) una mutacin en el RNA materno o paterno que afecta el fenotipo de la descendencia E) un mutgeno no embriocida 25. Una mujer de 30 aos de edad y su esposo de 32 aos acudieron al consultorio debido a tres abortos consecutivos. No tienen hijos. Ella no ha tenido problemas mdicos hasta este momento, y l tambin tiene buena salud. Cul de las siguientes opciones podra ser lo ms certero con respecto a esta pareja? A) Tienen una posibilidad de 5 a 8% de que uno de los dos sea portador de una translocacin equilibrada. B) Es posible que estn afectados por una trombofilia. C) Es posible que tengan hasta un 5% de anomalas cromosmicas en el siguiente embarazo. D) Tienen una mayor posibilidad de vivir bajo lneas elctricas de alto voltaje, o se exponen a campos magnticos. E) Es posible encontrar consanguinidad en 4 a 8% de los casos. 26. Una mujer embarazada se presenta en la clnica con antecedentes de un hijo previo con el diagnstico de fenilcetonuria (PKU) en el periodo neonatal. Su pareja no es el padre del primer hijo. La madre recuerda que se le dio una dieta especial cuando ella era nia. Cul de las siguientes declaraciones es correcta? A) PKU es una enfermedad autosmica dominante. B) Debido a este nuevo padre, el embarazo no puede resultar en un hijo afectado, aunque este ltimo puede ser un portador. C) Si ph es el gen PKU y el fenotipo del padre es normal, el feto no podr tener la enfermedad. D) Es posible que el feto se afecte dentro del tero si la madre tiene PKU. E) A menos que el padre del primer nio pueda someterse a pruebas de laboratorio, el neonato no podr revisarse de manera adecuada.

22. Cul de las siguientes no es una suposicin de la hiptesis de Lyon? A) En las clulas somticas de las mujeres, slo uno de los cromosomas X es activo. El segundo X se condensa y est inactivo, y se conoce como cromatina sexual. B) La inactivacin del X ocurre temprano en la vida embrionaria. C) El X inactivo puede ser paterno o materno en diferentes clulas del mismo individuo. D) Una vez que la clula inactive el X, todos los descendientes clonales de dicha clula inactivarn al mismo X. E) La inactivacin del X ocurre al momento de la salida del segundo cuerpo polar a partir de la clula. 23. Cul de las siguientes no constituye una indicacin para la evaluacin cromosmica con el diagnstico prenatal? A) edad materna mayor a 35 aos B) hijo previo cromosmicamente anormal C) antecedente familiar de defecto de tubo neural abierto D) marcador srico anormal E) posible portador femenino de enfermedad ligada al cromosoma X 24. Cul de las siguientes no es una caracterstica de un teratgeno? A) un qumico que provoca malformaciones macroscpicas B) un agente que puede producir una malformacin o aumentar la incidencia de una malformacin dada

Preguntas: 2141

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27. Cul de las siguientes opciones es cierta? A) Cualquier enfermedad recesiva ligada al sexo, que por lo general se presenta en varones, tiene una posibilidad de 50% de ocurrir en las mujeres. B) En pacientes con sndrome de Klinefelter, las clulas tienen dos cromosomas Y. C) Las gestaciones 45,X0 no pueden identificarse mediante un tamizaje de rutina de sangre materna; es necesaria una amniocentesis o MVC para diagnosticar el problema. D) Las gonadotropinas hipofisiarias aumentan en la mujer embarazada cuyo hijo tiene disgenesia gonadal. E) Los varones con 45,X0 tienen estatura normal, pero son estriles. 28. Cul de las siguientes no se incluyen en las anomalas por herencia polignica/multifactorial? A) B) C) D) E) labio hendido tetraloga de Fallot estenosis pilrica acondroplasia pie equinovaro

L) errores de traduccin 29. Ms de una lnea celular presente en el mismo individuo 30. 2n+1 o 2n-1 31. 4n 32. Puede ser recproco o robertsoniano 33. Resulta cuando un cromosoma se divide en forma horizontal y no longitudinal a nivel del centrmero. 34. Puede ser paracntrico o pericntrico. 35. Puede resultar en un cromosoma anular. 36. La causa ms frecuente de anormalidades cromosmicas.

Preguntas 37 a 41
A) B) C) D) E) F) G) H) 47,XY 21+ 45,XY, 46,XY 46,XY t(Bp;Dq+) 45,XX,D, G, t(DqGq)+ 45,X0 47,XXX 47,XXY 46,XX 12p

INSTRUCCIONES (Preguntas 29 a 74): Cada grupo de preguntas en esta seccin consta de una lista de opciones (con letras) seguidas de numerosas aseveraciones numeradas. Para cada aseveracin numerada, eljase UNA letra que sea la que ms se relacione. Cada opcin con letra puede elegirse una vez, ms de una vez, o no elegirse. Preguntas 29 a 74
A) B) C) D) E) F) G) H) I) J) K) mosaicismo poliploidia aneuploidia delecin translocacin isocromosoma inversin insercin no disyuncin enlace codominancia

37. Una translocacin equilibrada entre el brazo largo de un cromosoma del grupo B y el brazo corto de un cromosoma del grupo D 38. Sndrome de Down 39. Una translocacin equilibrada 40. Una translocacin que resulta en la prdida de material gentico 41. Un isocromosoma

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4: Gentica y teratologa

Preguntas 41 a 47
Relacione el complemento cromosmico con el fenotipo.

54. HAC 55. Neurofibromatosis

A) B) C) D) E) F)

45,X0 46,XY 47,XXY 46,XX (D/G) 46,XX, 5p 46,XX/XY

Preguntas 56 a 58
Relacione el tratamiento con la enfermedad gentica.

42. Estatura baja, eunucoidismo, algunas veces ginecomastia 43. Edema de las manos y pies en el recin nacido 44. Pliegues epicnticos, hipertelorismo, deficiencia mental, pliegue palmar nico 45. Mamas grandes, vello axilar escaso, tero ausente 46. Microcefalia, retardo mental grave 47. Hermafroditismo verdadero

A) restriccin de cualquier sustancia que el paciente es incapaz de metabolizar B) sustitucin de un producto que el paciente no puede sintetizar C) sustitucin superfisiolgica de una vitamina D) sustitucin enzimtica E) evitar agentes precipitantes F) hemodilisis G) transfusiones sanguneas 56. HAC 57. Tratamiento por deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa 58. Tratamiento por PKU.

Preguntas 48 a 55
A) B) C) D) E) autosmico dominante autosmico recesivo ligado al X polignico o multifactorial no es una enfermedad gentica

Preguntas 59 a 61
Relacione la opcin con la descripcin afn.

A) B) C) D) E)

carcinoma de pulmn linfoma de Burkitt leucemia mielgena crnica (LMC) c-myc retinoblastoma

48. Diabetes mellitus 49. Anemia de clulas falciformes 50. Hemofilia 51. Beb talidomida 52. Se transmite a travs de la hija a la mitad de los nietos 53. La mayor parte de estas enfermedades tiene una tasa de portador en la poblacin general de menos de 1%

59. Se relaciona con una translocacin recproca entre los cromosomas 22q y 9q 60. Translocacin recproca entre los cromosomas 8 y 14,t (8q;14) 61. Delecin en cromosoma 13

Preguntas 62 a 64, escoja la menor respuesta:


A) seminoma B) pariente en primer grado con la enfermedad C) familia Lynch tipo II

Preguntas: 4274

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D) autosmico dominante en algunas familias E) multifactorial/polignico F) carcingeno ambiental identificado G) mayor riesgo de melanoma maligno 62. Duplica el riesgo de cncer mamario en el probando 63. Cncer ovrico 64. Cncer ovrico, endometrial y colorrectal no polipoide

G) H) I) J)

oligohidramnios insuficiencia placentaria defectos del tubo neural abierto deleciones cromosmicas

65. Litio 66. Warfarina (Cumadina) 67. Carbamazepina 68. Alcohol 69. Aciclovir

Preguntas 65 a 74
Relacione la exposicin materna a frmacos con un efecto neonatal.

70. Metronidazol 71. Acetaminofeno 72. Nicotina 73. Heparina no fraccionada 74. Ibuprofeno

A) B) C) D) E) F)

sin efecto lesiones cardacas lesiones craneofaciales anomalas de las extremidades lesiones renales hipospadias

Respuestas y explicaciones

1. C) Hay 23 pares de cromosomas en la clula humana normal. Veintids son parecidos en varones y mujeres, y se denominan autosomas. El par restante corresponde a los cromosomas sexuales, el X y el Y y determinan el sexo gentico. En la figura 4-1 se ilustra un complemento cromosmico 47,XX + 21. 2. C) La transcripcin de DNA tiene lugar en el ncleo celular. El DNA elabora una cadena complementaria de mRNA. El mRNA pasa ahora dentro del citoplasma de la clula para traduccin y construccin de protenas celulares.

3. D) La restriccin por endonucleasa es un producto bacteriano que puede partir secuencias de DNA en sitios especficos para anlisis. Es una enzima de particin de cidos nucleicos que es muy utilizada para analizar el genoma. Tambin se utiliza para insertar nuevas secuencias dentro de los genomas (p. ej., en Escherichia coli que puede producir insulina humana). Es posible que algn da proporcione una cura para muchas enfermedades genticas. Sirve como base para la investigacin de DNA recombinante. 4. C) La mujer, con dos cromosomas X, puede ser heterozigota u homozigota por un gen

Figura 41. Cariotipo femenino anormal. (Reproducido con autorizacin de Cunningham FG et al. Williams Obstetrics, 21st ed. New York; McGraw-Hill, 2001.)

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Respuestas: 115

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ligado al X. El varn, con slo un X, expresar todas las caractersticas del nico X, de ah el trmino hemizigoto ms que heterozigoto. En esta forma de herencia (ligado al cromosoma X o ligado al sexo), el padecimiento se presenta con mayor frecuencia en los varones. Si ambos padres no poseen el rasgo y nace un varn afectado, la madre es la portadora. Si el padre est afectado y nace un varn afectado, la madre es heterozigota. Si bien es posible una caracterstica ligada al cromosoma Y, al parecer ninguna tiene significado clnico. 5. A) Todas las mujeres son mosaicos (tienen ms de una lnea celular) debido al cromosoma X. Se cree que esto ocurre debido a que como embrin, cada clula femenina selecciona un X para expresarse mientras que el otro se vuelve inactivo. La seleccin es ms o menos al azar. De manera fortuita, un heterozigoto genotpico puede expresar un rasgo fenotpicamente recesivo. El material inactivo de cada X aparece en la clula como un cmulo de cromatina llamado el cuerpo de Barr. 6. C) Expresividad significa que el gen tiene un efecto o aspecto distinto en diferentes parientes. Algunas veces, el gen puede expresarse en formas leves, moderadas o graves. Es un ejemplo de cmo todo el genoma debe tomarse en cuenta al considerar el efecto de algunos genes. 7. A) Penetrancia es el porcentaje de personas que tienen el gen en quienes hay un efecto. Por ejemplo, si no todas las personas que presentan un cierto gen tienen el fenotipo correspondiente, el gen tiene una menor penetrancia. 8. C) La Food and Drug Administration (FDA) requiere que se etiquete la teratogenicidad en los frmacos. Asimismo, establece cinco categoras de frmacos segn su potencial para causar defectos al nacimiento. Las categoras son de la A hasta la D, que corresponden directamente a los distractores A a D en esta pregunta. La quinta categora es X y corresponde al distractor E. 9. D) El nmero 50% representa los productos de la concepcin en el primer trimestre que pueden examinarse. Las prdidas en el segundo trimestre ocurren en un porcentaje significativamente menor.

10. A) Los abortos electivos y los nacimientos a trmino tienen aproximadamente la misma incidencia de anormalidades cromosmicas: 1 por 200 (menos de 1%). Los abortos espontneos pueden tener 50 a 75 veces la incidencia, de acuerdo a algunos estudios. 11. A) De los abortos que son anormales, casi la mitad es trismica. Una tercera parte de las trisomas es trisoma 16, que no se presenta en recin nacidos vivos, debido a que todos mueren. El siguiente es 45,X0, que se presenta en cerca de 20% de los abortos cromosmicamente anormales. 12. D) Una evaluacin de las gonadotropinas sricas mostrara la falla ovrica, una de las caractersticas de este sndrome. No siempre es necesaria la cariotipificacin. 13. C) Las tres anomalas iniciales descritas por Turner fueron estatura baja, cbito valgo y cuello alado. Linfedema de las manos y pies es un signo que a menudo se presenta al nacimiento en estos recin nacidos y puede ser el primer signo diagnstico. La obstruccin de los linfticos causa la formacin del cuello alado fetal con el resultado de puentes cutneos y edema de las extremidades. Tambin pueden presentarse coartacin de la aorta y la ausencia de un rin. No es posible la fertilidad normal debido a que las gnadas son disfuncionales (disgenesia gonadal). Sin embargo, slo dos terceras partes de las pacientes tienen el clsico complemento cromosmico 45,X0. El sndrome es sinnimo del trmino disgenesia gonadal. Las pacientes con disgenesia gonadal pura carecen de los hallazgos fsicos afines al sndrome de Turner. 14. B) Las pacientes que carecen de un X (como en el X0) o tienen prdida de Xp (brazo corto de X) sern de baja estatura. La inactivacin del X (Lyons) parece ser incompleta. Especficamente, aquellas que pierden la porcin ms distal del brazo corto de X son de estatura baja. 15. D) Ms de una tercera parte de las pacientes con disgenesia gonadal tienen cromatina positiva. No todas son Turner X0. Algunas de las pacientes con cromatina positiva son mosaicos o tienen defectos estructurales de los cromosomas X, como isocromosomas, y hay algunas que son 46,XX.

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4: Gentica y teratologa

16. B) La aneuploidia se caracteriza por cualquier nmero de cromosomas que no es un mltiplo exacto del nmero haploide. El sndrome de Down tiene 47 cromosomas (2n + 1); el adicional lo convierte en una trisoma del cromosoma 21. Se relaciona frecuentemente con edad materna avanzada y se piensa que est causado con mayor frecuencia por una no disyuncin cromosmica materna. Cerca de 4% de los pacientes con sndrome de Down tiene euploidia. 17. C) Muchos de estos defectos enzimticos se derivan en determinaciones bioqumicas, ya sea en el mismo lquido amnitico o en clulas cultivadas de l. Desafortunadamente, en la mayor parte de los casos es indispensable saber de manera prospectiva qu defecto buscar. No pueden investigarse todos en un tamizaje de rutina. PKU, galactosemia, enfermedad de Tay-Sachs, sndrome de Hurler, Sanfilippo A y Sanfilippo B entran en esta categora. 18. C) El fenotipo Bombay es muy raro y tiene alelos inactivos para el antgeno H. Si no se forma el H, tampoco pueden formarse los antgenos A y B, y la sangre del paciente ser tipo 0 incluso aunque est presente el gen A o B. Siempre es posible un error de laboratorio, pero dada la precaucin con la que se realiza la tipificacin de sangre, es poco probable. El bloqueo de anticuerpos no simula a un tipo sanguneo. 19. A) El cuerpo de Barr es el cromosoma X inactivado y tambin es conocido como la cromatina sexual. El nmero de cuerpos de Barr suele ser uno menos que el nmero de cromosomas X y carece de significado con respecto al nmero de cromosomas Y. Iguala al nmero total de cromosomas X menos uno. 20. E) El MVC, tambin conocido como biopsia de vellosidades corinicas, se ha llevado a cabo en Estados Unidos de Norteamrica durante los ltimos 15 a 20 aos. Se relaciona con una tasa de 1 prdida en 200 embarazos. Una complicacin es el riesgo leve menor a 1 en 1 000 malformaciones de las extremidades cuando el MVC se realiza en las semanas 9 a 10. Por tanto, muchos centros hacen el MVC slo alrededor de las semanas 10.5 a 11.5. El MVC se efecta colocando un pequeo catter o aguja dentro de la placenta (no dentro de las membranas corinicas o dentro del lquido amnitico), se extrae una pequea porcin de las vellosidades

mediante aspiracin por succin. Las vellosidades corinicas se disecan y se obtienen clulas para el anlisis cromosmico. El anlisis que se realiza a partir del MVC puede proporcionar esencialmente la misma informacin que el anlisis cromosmico de una amniocentesis. El MVC no puede utilizarse para evaluar lesiones estructurales; esto es mejor realizarlo mediante ultrasonografa. 21. E) El padre no puede ser tipo 0, a menos que se trate de un fenotipo Bombay que es muy raro. 22. E) En las clulas somticas de mujeres (y en todas las hembras de los mamferos), slo un cromosoma X es activo. El segundo X se condensa e inactiva y se conoce como la cromatina sexual o cuerpo de Barr. La inactivacin del X ocurre en etapa temprana de la vida embrionaria, aunque todava no se tiene la certeza del momento exacto. El X inactivo puede ser paterno o materno en clulas diferentes del mismo individuo. Una vez que la clula tiene inactivado un X, todos los clones de esa clula inactivarn el mismo X. 23. C) Desde su creacin, por Liley en 1962, la amniocentesis y el MVC para el diagnstico prenatal y el tratamiento se han vuelto muy comunes. Ahora, hay cientos de enfermedades que se pueden diagnosticar. Las lesiones estructurales, por lo general, se diagnostican mediante ultrasonografa. 24. D) Un teratgeno es cualquier agente que puede producir una malformacin o incrementar la incidencia de una malformacin en una poblacin dada. Al identificar un teratgeno, deben considerarse cuatro factores: 1) el tiempo de exposicin al teratgeno. El rgano afectado debe crecer con rapidez para afectarse. 2) La cantidad de la exposicin. La dosis fue lo suficientemente grande y con la duracin justa para originar un efecto? 3) Hay anomalas conocidas que se relacionen con el agente, y son esas las anomalas presentes? 4) Hay anomalas conocidas en otros miembros de la familia no expuestos al agente? Una mutacin es gentica, no es un teratgeno. 25. B) Las parejas que sufren de abortos recurrentes (tres o ms prdidas en etapas tempranas del embarazo) tienen una frecuencia de 1 por 200 parejas. Se informa de una anormalidad

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cromosmica en 10 a 25% de estas parejas. La mayora de los tipos de anomalas se relaciona con no disyuncin cromosmica. Dos a tres por ciento muestran translocaciones equilibradas. Las enfermedades tromboflicas pueden relacionarse con esta condicin. 26. D) PKU es una enfermedad autosmica recesiva en la cual el individuo afectado carece la enzima fenilalanina hidroxilasa. Cuando se acumulan cantidades excesivas de fenilalanina, suele presentarse retardo mental. La enfermedad puede tratarse mediante una dieta baja en fenilalanina durante la infancia. Si una mujer con PKU llega a embarazarse, y no tiene una dieta especial, las concentraciones de fenilalanina materna pueden causar anormalidades fetales, retardo en el crecimiento y microcefalia. Por tanto, su feto puede afectarse incluso aunque l no tenga la enfermedad. Debido a que los individuos que portan un gen son asintomticos, el padre puede ser un potador e incluso tener un producto afectado. Adems, las pruebas en el padre del hijo anterior no se relacionan con este embarazo. 27. A) Si el cromosoma X con el gen recesivo es el nico cromosoma X presente, la mujer puede tener una enfermedad ligada al X. La disgenesia gonadal produce aumento de gonadotropinas slo en la descendencia afectada, no en la madre. Las embarazadas tienen una produccin de gonadotropinas muy bajas. No hay alguna prueba de sangre que se realice en forma rutinaria para detectar pacientes 45,X0 en tero y es necesaria la amniocentesis. El genotipo 45,Y0 es letal. 28. D) La herencia polignica/multifactorial participa en numerosas anormalidades. Estos patrones hereditarios se presentan con una tasa de recurrencia mayor de lo esperado que lo que se observa al azar, por lo general 2 a 5%. Muchas anormalidades estructurales, que incluyen labio y paladar hendidos, tetraloga de Fallot, estenosis pilrica y pie equinovaro, son ejemplos de dicha herencia. La acondroplasia corresponde a una herencia autosmica dominante. 29. A) Las anormalidades cromosmicas pueden ser numricas o estructurales y es posible que participen autosomas, cromosomas sexuales o ambos en forma simultnea. La anormalidad puede estar presente en todas las clulas cor-

porales o slo en algunas clulas, originando lo que se conoce como mosaicismo (o ms de una lnea celular). 30-31. (30-C, 31-B) Cada especie tiene un nmero caracterstico de cromosomas (ploidia). En los seres humanos, este nmero 2n es 46. Cualquier mltiplo del nmero haploide (1n) se denomina euploidia. Poliploide significa cualquier mltiple exacto mayor de 2n (3n, 4n, y as sucesivamente). Aneuploidia significa cualquier nmero de cromosomas que no es un mltiple exacto de 1n. 32. E) Las translocaciones constan de dos cromosomas que se rompen e intercambian material entre ellos. Pueden ser de dos tipos, ya sea recprocos (el intercambio de cromatina entre dos cromosomas no homlogos) o robertsonianos (fusin de dos cromosomas en el centrmero con prdida de sus brazos cortos heterocromticos). 33. F) Un cromosoma se divide de tal manera que los dos brazos se separan, en lugar de las dos cromtides. Esto constituye un isocromosoma. Los isocromosomas ms frecuentes comprometen al brazo largo del X, i(Xq). De 15 a 20% de las pacientes con sndrome de Turner tienen este cariotipo. 34. G) Rotura y rearreglo de un cromosoma de tal manera que un fragmento termina en un giro de 180 grados. Si el rearreglo se presenta en un solo brazo, la inversin se denomina paracntrica. Si involucra la regin del centrmero, se denomina pericntrica. 35. D) Un cromosoma anular es un tipo de delecin cromosmica en la que dos extremos rotos se renen para formar un cromosoma en forma de anillo. En la medida que el cromosoma anular conserve el centrmero, es capaz de dividirse. 36. I) La no disyuncin es cuando los cromosomas apareados son incapaces de separarse durante la anafase. Es la causa ms frecuente de error en el nmero cromosmico. 37. E) El brazo corto se designa mediante p y el brazo largo por q. Recurdese que la p se debe a la palabra petit. (Los trminos convencionales tuvieron origen en Francia.) (Vase figura 4-2.)

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4: Gentica y teratologa
Cromtides

Telmero Satlite

44. D) La translocacin puede causar sndrome de Down con 46 cromosomas presentes. La frecuencia de esta entidad no aumenta con la edad y rara vez el padre la transmite. La terminologa habitual de esta situacin sera t(14q21q). 45. B) Los pacientes con feminizacin testicular presentan un patrn cromosmico normal y los rganos blanco son insensibles a la testosterona. Por lo general tienen un fenotipo femenino normal, pero el potencial para desarrolla cncer gonadal. 46. E) El sndrome de cri du chat o llanto de gato se debe a la delecin del brazo corto del cromosoma 5. Tambin puede presentarse debido a translocacin paterna. Sin embargo, es el sndrome cromosmico humano ms frecuente causado por delecin. 47. F) En el hermafrodita verdadero deben presentarse tanto tejido testicular como ovrico (ovotestis). Es posible que los genitales externos semejen genitales masculinos o femeninos, dependiendo de la relacin entre estrgenos y andrgenos. Algunos son XX, otros XY, mientras que otros son quimeras (XX/XY). 48. D) La diabetes mellitus es otra entidad que no tiene un defecto gentico nico conocido y tampoco una edad definida de inicio. Muestra caractersticas que indican herencia gentica multifactorial con tipos antignicos linfocticos humanos relacionados. 49 B) La anemia de clulas falciformes se debe a una hemoglobina anormal que resulta de un cambio en la secuencia de aminocidos de la cadena globina. La anormalidad es el resultado de la sustitucin de un solo aminocido en la sexta posicin en la cadena de 146 aminocidos. 50. C) La hemofilia se debe a un defecto en la produccin de globulina antihemoflica. Por fortuna, es rara y se presenta en cerca de 1 en 10 000 nacimientos masculinos. Una tercera parte de todas las causas se origina de nuevas mutaciones en enfermedades ligadas al X, pero son mucho menos frecuentes en enfermedades no letales como la hemofilia. 51. E) La talidomida es un frmaco que causa defectos cuando el feto se expone a ella entre

Brazo corto (p) Centrmero

Tallo

Brazo largo (q) Telmero Metacntrico Submetacntrico Acrocntrico

Figura 42. Parte de un cromosoma.

38. A) Se muestra una trisoma 21. El paciente es un varn con 47 cromosomas, tres de los cuales estn en el nmero 21. 39. C) El 46 muestra que est presente el nmero adecuado de cromosomas, y el punto y coma entre los cromosomas participantes designa a una translocacin equilibrada sin prdida del material gentico. 40. D) Los brazos largos de un cromosoma D y uno G se han unido para formar un solo cromosoma, mientras que los brazos cortos se perdieron. 41. E) Los isocromosomas se identifican por una i minscula despus del cromosoma participante. 42. C) El sndrome de Klinefelter tambin puede encontrarse con 48,XXXY. Este paciente tendra dos cuerpos de Barr por clula, y an as ser varn. 43. A) El diagnstico temprano es importante, al igual que con otros defectos del desarrollo como coartacin de la aorta y anormalidades renales que tambin se relacionan. Es indispensable investigar de manera exhaustiva en cualquier nio con linfedema de las extremidades un posible sndrome de Turner.

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los das 28 y 42 de gestacin. Se producen anormalidades congnitas de focomelia y defectos de la audicin, pero no son genticos. Es uno de los pocos teratgenos conocidos de causaefecto y uno de los teratgenos ms graves en seres humanos. 52. C) Esta secuencia es caracterstica de la herencia recesiva ligada al X. En este tipo de herencia, un varn afectado transmite la enfermedad a todas sus hijas y ninguna a sus hijos. sta es una situacin rara. 53. B) Las enfermedades hereditarias dominantes no tienen un estado de portador y las recesivas ligadas al sexo se presentan slo en varones. La incidencia puede ser tan baja como uno en mil. 54. B) Esta enfermedad suele revisarse en los temas de intersexo o de genitales ambiguos. Su origen gentico puede pasarse por alto. Puede ser letal en los primeros das de vida o producir insuficiencia suprarrenal y estatura baja en otros casos. Es la causa ms frecuente de pseudohermafroditismo femenino, que origina virilizacin de los productos femeninos. Es la causa ms frecuente de genitales ambiguos en la recin nacida. Estas pacientes tienen cromosomas XX normales, pero carecen de una enzima que se requiere para el metabolismo normal de los esteroides. Son deficientes en las enzimas 21, 17 u 11 hidroxilasa. El sitio del bloqueo determina las manifestaciones de la enfermedad. 55. A) El defecto resultante en la neurofibromatosis (enfermedad de von Recklinghausen) es autosmico dominante. Es una enfermedad gentica que se incrementa (muestra evidencia de una mayor mutacin) a mayor edad de los padres. Muestra una alta tasa de mutacin en el varn as como patrones extremadamente variables de herencia. La distrofia muscular de Duchenne tiene patrones similares de transmisin. 56. B) HAC es una enfermedad autosmica recesiva que puede tratarse con la sustitucin de cortisol o un equivalente, el cual mediante inhibicin por retroalimentacin disminuye la produccin excesiva de andrgenos. Algunas formas requieren reemplazo intenso de sodio para salvar al lactante que presenta insuficiencia suprarrenal.

57. E) La hemlisis se presenta nicamente cuando la paciente se expone a algunos frmacos como la primaquina. Si se conoce el defecto gentico, tales sustancias deben evitarse. 58. A) Estas pacientes no pueden convertir la fenilalanina a tirosina. Al restringir la fenilalanina, es posible disminuir las secuelas de este defecto. Incluso con una dieta especial, no pueden evitarse los problemas por completo. La dieta es especialmente importante cuando la paciente est embarazada. 59. C) Esto se observa en cerca de 95% de los adultos con LMC y una porcin mucho ms pequea de pacientes con otros tipos de leucemia. El cromosoma 22 suprimido se denomina el cromosoma Filadelfia. 60. B) Esto se observa en el linfoma de Burkitt y la leucemia linfoctica aguda de clulas B. 61. E) El retinoblastoma a menudo tiene una supresin en el cromosoma 13. Gran parte de los casos se debe a mutacin somtica, pero cerca de 40% son hereditarios. 62. B) El riesgo de cncer mamario en una mujer se duplica cuando una pariente en primer grado tiene la enfermedad. 63. D) El cncer de mama, de endometrio y de ovario parecen tener un riesgo que se hereda genticamente. Incluso, es posible que el cncer de ovario tenga un rasgo autosmico dominante en algunas familias, pero en muchos casos, lo ms probable es que no haya una relacin familiar. Al parecer, el mayor riesgo que se relaciona con el cncer de ovario es el carcinoma cistadenoma seroso papilar. Quiz represente slo el 3% de todos los casos de cncer de ovario. Las mujeres con dos parientes en primer grado con este tipo de cncer pueden tener una probabilidad de 50% de cursar con la enfermedad, pero con una probabilidad de 2 a 5% de riesgo (cerca del doble de la poblacin general), que no corresponde al 25% observado en algunos lugares. 64. C) La familia Lynch tipo II tiene una transmisin gentica de cncer ovrico, endometrial y colorrectal no polipoide. Al parecer, se hereda como un rasgo autosmico dominante con penetrancia variable.

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4: Gentica y teratologa

65. B) En algunos informes se relaciona al litio con la anomala de Ebstein, una anormalidad de la vlvula tricspide. 66. C) La warfarina cruza la placenta y se relaciona con numerosas lesiones, que incluyen hipoplasia nasal y otras anomalas craneofaciales. 67. C) Carbamazepina, que se utiliza con frecuencia como anticonvulsivo, se relaciona con numerosas lesiones que incluyen anomalas craneofaciales. 68. C) El sndrome de alcoholismo fetal es un grupo de anomalas que incluyen anomalas faciales menores y retardo mental. 69. A) Aciclovir no produce efectos en el feto.

70. A) Metronidazol no tiene efectos sobre el embrin/feto. 71. A) Acetaminofeno no se relaciona con efectos neonatales. 72. H) Con frecuencia, la nicotina favorece disminucin de la funcin placentaria e insuficiencia placentaria. 73. A) La heparina c no cruza la barrera placentaria y no tiene efecto sobre el feto. 74. G) Ibuprofeno y otros antiinflamatorios no esteroides pueden afectar la produccin urinaria fetal y favorecer oligohidramnios.

CAPTULO 5

Fisiologa de la reproduccin
Preguntas

INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 43): Cada una de las preguntas numeradas en esta seccin es seguida por las posibles respuestas. Seleccione UNA de las respuestas que sea la MEJOR en cada caso.
1. Cul de las siguientes hormonas es estimulada por la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH)? A) B) C) D) E) hormona adrenocorticotropina (ACTH) hormona del crecimiento (GH) hormona luteinizante (LH) pptido opiceo hormona estimulante de la tiroides (TSH)

siguientes sustancias podra disminuir en la circulacin debido a esto? A) B) C) D) E) vasopresina arginina (AVP) dopamina gonadotropinas oxitocina prolactina (PRL)

5. Una paciente se presenta con amenorrea y galactorrea. Los valores de PRL aumentaron. No est embarazada y nunca lo ha estado. Adems de evaluarla en busca de un prolactinoma, tambin es necesario valorar otras causas que podran incrementar la PRL. Cul de los siguientes podra tener concentraciones altas? A) hormona liberadora de corticotropina (CRH) B) dopamina C) cido gammaaminobutrico (GABA) D) activacin del receptor de histamina tipo II E) hormona liberadora de tirotropina (TRH) 6. En vista de que la bsqueda de concentraciones altas de PRL puede ser costoso, es adecuado determinarlas cuando se esperen los valores ms bajos. Cul de las siguientes opciones es cierta con respecto a las cifras de PRL? disminuyen durante el ejercicio disminuyen durante la ciruga disminuyen poco despus del sueo aumentan despus de la ingesta de alimentos ricos en carbohidratos E) aumentan durante el estrs A) B) C) D)

2. Cul de las siguientes sustancias estimula la secrecin de GnRH? A) B) C) D) E) beta-endorfina dopamina dinorfina noradrenalina serotonina

3. En cul de los siguientes aminocidos la tirosina es esencial para su biosntesis? A) B) C) D) E) dopamina dinorfina GnRH prostaglandinas (PG) vasopresina

4. La radiografa de una persona de 35 aos de edad despus de un accidente en vehculo motor muestra una fractura craneal basilar y hay preocupacin acerca de la interrupcin de la circulacin portal hipofisaria. Cul de las

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5: Fisiologa de la reproduccin

7. Durante cul de las siguientes condiciones las concentraciones de PRL srica seran ms altas? A) B) C) D) E) hipotiroidismo menopausia ovulacin parto sueo

aborto, pero en lugar de esto, causaba adenosis vaginal en los productos femeninos? A) B) C) D) E) dehidroepiandrosterona dietilestilbestrol (DES) estradiol estrona testosterona

8. En qu situaciones hay estimulacin de la GnRH para la secrecin de LH? A) se relaciona con una liberacin uniforme de LH B) se favorece por la exposicin gonadotrpica a la GnRH continua C) se favorece por la exposicin gonadotrpica a estrgeno D) se favorece por la exposicin gonadotrpica a progesterona E) se incrementa por la exposicin gonadotrpica a la testosterona 9. Cul de las siguientes es la secuencia progresiva (con pasos omitidos) del metabolismo de las hormonas esteroides? A) colesterol-androstenediona-pregnenolonaestrona B) colesterol-estradiol-testosterona-pregnenolona C) colesterol-pregnenolona-androstenedionaestrona D) colesterol-pregnenolona-cortisol-estradiol E) colesterol-pregnenolona-estrona-androstenediona 10. Cul de los siguientes describe mejor los tres estrgenos principales en las mujeres en orden decreciente de potencia? A) B) C) D) E) estradiol, estriol, estrona estradiol, estrona, estriol estriol, estradiol, estrona estriol, estrona, estradiol estrona, estriol, estradiol

12. La adicin de un grupo etinilo en la posicin 17C del estradiol fue crtica en el desarrollo de los anticonceptivos hormonales debido a que: disminuye su actividad biolgica aumenta la actividad andrognica aumenta la degradacin heptica aumenta la afinidad por la globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG) E) mantiene la actividad biolgica despus de la absorcin oral A) B) C) D) 13. Una paciente de 50 aos de edad con menopausia desea continuar la toma de su pastilla anticonceptiva. Su prestador de servicios de salud trata de explicarle que esto le proporciona ms estrgeno del que ella necesita en su posmenopausia. Qu dosis de etinilestradiol es ms o menos equivalente, desde un punto de vista biolgico, a la dosis posmenopusica tpica de 0.625 mg de estrgenos conjugados? A) B) C) D) E) 0.005 a 0.010 mg 0.05 a 10 mg 0.50 a 1 mg 5 a 10 mg 50 a 100 mg

14. Cules son los tres principales andrgenos en orden decreciente de potencia? A) androstenediona, testosterona, dihidrotestosterona (DHT) B) dihidrotestosterona, androstenediona, testosterona C) dihidrotestosterona, testosterona, androstenediona D) testosterona, androstenediona, dihidrotestosterona E) testosterona, dihidrotestosterona, androstenediona

11. Cul de los siguientes compuestos se utiliz entre 1950 y 1960, en un intento por dar sostn hormonal durante el embarazo y evitar un

Preguntas: 721

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15. Una paciente con sndrome de ovario poliqustico a menudo tiene una mayor resistencia a la insulina Cul de los siguientes se observa tambin como consecuencia? A) aumento de la concentracin de estradiol libre B) aumento de la hormona foliculoestimulante (FSH) C) aumento de la concentracin de testosterona libre D) aumento de la produccin heptica de SHBG E) supresin de la accin de LH en las clulas tecales 16. Se piensa que la rotura de las membranas en un embarazo a trmino induce el parto por la liberacin decidual de un precursor de PG, que a su vez provoca el parto. Cul de las siguientes sustancias es la precursora de PG? A) B) C) D) E) cido araquidnico cido isobutrico isoleucina cido linoleico fosfolipasa A

19. Cul de los siguientes describe mejor la participacin de la testosterona en el desarrollo de un feto fenotpicamente masculino? A) provoca elongacin del tubrculo genital para formar un falo B) es la causa principal del desarrollo del cuerpo esponjoso C) es la causa principal del desarrollo de los conductos paramesonfricos D) las gonadotropinas circulantes maternas estimulan su secrecin E) la gonadotropina corinica humana (hCG) estimula su secrecin 20. Cul de las siguientes corresponde a la lesin ovrica ms frecuente que se relaciona con aumento transitorio de las gonadotropinas en una lactante durante los primeros 6 a 12 meses de vida? A) B) C) D) E) tumor de las clulas de la granulosa leiomioma cistadenoma seroso quiste folicular grande nico tumor de clulas de la teca

17. En vista de que las PG parecen participar en el parto pretrmino cul de los siguientes medicamentos proporcionara cierta ayuda a travs de la interferencia en la sntesis o liberacin de PG para detenerlo? A) B) C) D) E) ACTH indometacina progesterona factor inhibidor de prolactina (PIF) hormona tiroidea

Preguntas 21 a 23
Una madre y su hija de 16 aos de edad se presentan en el consultorio debido a que la hija no ha menstruado. Estn muy preocupadas de que algo pudiera estar mal. Al aplicar los principios de la pubertad a la paciente, es posible determinar si la adolescente simplemente tiene un retraso leve de la pubertad o bien se manieste un problema signicativ.

21. Cul de los siguientes describe mejor la secuencia normal de los cambios puberales en la mujer? A) velocidad de crecimiento mximo, menarquia, telarquia B) velocidad de crecimiento mximo, telarquia, menarquia C) menarquia, velocidad de crecimiento mximo, telarquia D) telarquia, velocidad de crecimiento mximo, menarquia E) telarquia, menarquia, velocidad de crecimiento mximo

18. Cul de los siguientes tejidos embrionarios contribuye a la formacin de trompas uterinas y tero adulto? A) B) C) D) E) epitelio celmico mesnquima conducto mesonfrico conducto paramesonfrico cresta urogenital

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5: Fisiologa de la reproduccin

22. Entre qu edades suele ocurrir la menarquia? A) B) C) D) 8 y 10 aos 11 y 13 aos 14 y 16 aos 17 y 18 aos

comparacin con nias de la misma edad y tiene desarrollo mamario precoz. La concentracin de las gonadotropinas sricas es baja y se mantienen sin cambios despus de la administracin intravenosa de GnRH. Cul es el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) quiste de cuerpo amarillo endometrioma epoforo fibroma tumor de clulas de la granulosa

23. Cul de los siguientes eventos puberales no depende de la produccin de estrgenos gonadales y, en consecuencia, ocurrira incluso en ausencia de produccin estrognica? A) B) C) D) E) desarrollo mamario menstruacin crecimiento del vello pbico crecimiento esqueltico cornificacin vaginal

27. La accin inhibidora de los esteroides sexuales sobre la secrecin de GnRH depende principalmente de: A) B) C) D) E) dopamina melatonina noradrenalina pptidos opioides serotonina

24. Una mujer lleva a su hija adolescente de 16 aos de edad a la clnica preocupada con respecto a la falta de signos de pubertad. Los genitales externos corresponden a una prepber normal. Los estudios de laboratorio muestran valores muy altos de FSH y LH. Cul de las siguientes causas de pubertad tarda se acompaa de valores circulantes incrementados de gonadotropinas? A) B) C) D) E) enfermedad crnica disgenesia gonadal tumores hipotalmicos sndrome de Kallmann desnutricin

28. Cul de las siguientes opciones describe mejor la participacin de FSH en la menstruacin? A) FSH incrementa el nmero de sus propios receptores en las clulas de la teca. B) FSH induce a los receptores de LH de las clulas de la granulosa dentro del folculo dominante. C) FSH induce la aromatasa de las clulas tecales. D) FSH estimula el crecimiento folicular slo en la etapa preantral inicial. E) FSH estimula la produccin de andrgenos en las clulas de la granulosa. 29. Cul de las siguientes opciones describe mejor la retroalimentacin positiva a los estrgenos en la liberacin de LH? A) Depende de las concentraciones de estrgenos circulantes. B) La testosterona la favorece. C) Aumenta por la accin de pptidos opioides. D) La progesterona no la afecta. E) No se afecta por la duracin de la estimulacin estrognica.

25. Una nia de siete aos de edad acude al consultorio para evaluacin. A la exploracin se encuentra vello pbico y mamas bien desarrolladas y tiene 99% de la estatura para su edad. Su madre observ recientemente un poco de manchado sanguinolento en su ropa interior. Cul de las siguientes es la causa ms probable de estos hallazgos? A) B) C) D) quiste ovrico productor de estrgenos hepatoma tumor hipotalmico medicamento que contiene esteroides sexuales E) tumor de clulas tecales/de Leydig 26. Una nia de seis aos de edad tiene hemorragia vaginal irregular. Es de mayor estatura en

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30. Cul de los siguientes gametos se libera del folculo de De Graaf durante la ovulacin? A) B) C) D) E) ovocito primario ovocito primario y primer cuerpo polar ovocito secundario ovocito secundario y primer cuerpo polar ovocito secundario y segundo cuerpo polar

C) elasticidad D) arborizacin E) viscosidad 35. Cul de los siguientes est mediado por la progesterona? A) desarrollo ductal mamario B) endometrio proliferativo C) acortamiento del intervalo de liberacin de GnRH D) efecto termognico E) moco cervical delgado, filante. 36. Una paciente se presenta al servicio de urgencias con un aborto incompleto e infeccin. Durante la dilatacin y legrado (D&C) hay hemorragia excesiva que requiere un legrado ms profundo para su control. Regresa con el mdico seis meses despus con la queja de que no ha tenido ciclos menstruales desde entonces. Tiene todos los sntomas de estar lista para empezar un periodo, pero nunca aparece la menstruacin. Qu capa del endometrio se encuentra lesionada de acuerdo a estos antecedentes? A) B) C) D) E) zona arteriolar zona basal zona compacta zona funcional zona esponjosa

31. Cul(es) de las siguientes hormonas se produce(n) en el cuerpo amarillo? A) B) C) D) slo progesterona slo progesterona y estrgeno slo progesterona, estrgeno e inhibina slo progesterona, estrgeno, inhibina y relaxina E) progesterona, estrgeno, inhibina, relaxina y contractina

32. Durante una evaluacin por infertilidad, es posible que se lleve a cabo una biopsia endometrial para evaluar la calidad de la ovulacin, debido a que el desarrollo del cuerpo amarillo se relaciona estrechamente con: A) B) C) D) F) fecundacin de un vulo fase folicular del endometrio fase proliferativa del endometrio fase secretora del endometrio fase de descamacin del endometrio (menstruacin)

33. Para identificar el periodo de fertilidad es importante considerar la consistencia del moco cervical como un indicador de la fase del ciclo menstrual y, en consecuencia, de la fertilidad. Cul de las siguientes hormonas tiene el control de la arborizacin del moco cervical (imagen en helecho)? A) B) C) D) E) estrgeno estrgeno y progesterona hCG LH progesterona

37. Con cul de los siguientes se relaciona el flujo menstrual? A) mantenimiento prolongado de estrgeno B) mantenimiento prolongado de progesterona C) supresin de FSH D) supresin de LH E) supresin de progesterona 38. Cul es el volumen de prdida sangunea durante una menstruacin normal en promedio? A) B) C) D) E) 10 a 25 ml 25 a 75 ml 80 a 120 ml 125 a 175 ml 180 a 220 ml

34. Cul de los siguientes describe mejor el trmino filamento con respecto al moco cervical? A) cantidad B) claridad

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5: Fisiologa de la reproduccin

39. Cul de los siguientes permite que la sangre menstrual por lo general no contenga cogulos? A) B) C) D) E) heparina hemofilia orgnica coagulacin y licuefaccin previa toxinas que inhiben la coagulacin variante de von Willebrand

la menopausia. Una preocupacin importante es la enfermedad osteoportica. Con la osteoporosis, la prdida sea acelerada en los primeros uno a ocho aos despus de la menopausia se relaciona con: A) un incremento de la concentracin de hormona paratiroidea circulante B) aumento de la prdida urinaria de fsforo e hidroxiprolina C) ningn cambio en el hueso trabecular D) principalmente afecta el hueso cortical E) las radiografas permiten el diagnstico temprano de osteoporosis (osteopenia) 43. Esta paciente posmenopusica tiene inters en el tratamiento de restitucin hormonal (TRH) con progesterona, pero le preocupan sus riesgos. Cul de los siguientes debe incluirse al conversar con ella acerca de los riesgos del TRH con teraputica combinada y con relacin a no utilizar TRH? A) al igual que con los anticonceptivos orales que pueden incrementar la coagulacin sangunea, el TRH puede provocar esto debido al efecto hormonal de las dosis relativamente mayores. B) el TRH puede aumentar el riesgo de colelitiasis. C el TRH puede incrementar el riesgo de carcinoma endometrial. D) es probable que el TRH aumente ms el riesgo de carcinoma mamario. E) Es posible que el TRH incremente el riesgo de insuficiencia renal.

40. Incluso despus de la menopausia, la mayora de las mujeres tiene estrgenos circulantes. En concentraciones suficientemente altas, esto puede favorecer la presencia de cncer endometrial. De cul de los siguientes se origina dicho estrgeno principalmente a partir de aromatizacin? A) androstenediona a estrona por las clulas de la granulosa del ovario B) androstenediona a estrona por las clulas tecales del ovario C) andostenediona a estrona por el tejido adiposo D) estradiol a estrona por el tejido adiposo E) testosterona a estradiol por el tejido adiposo 41. Una mujer de 50 aos de edad se presenta con su prestador de servicios de salud quejndose de bochornos. A menudo, estos ltimos son los sntomas en la mujer perimenopusica que la obligan a buscar consulta mdica. Cul de los siguientes se relaciona con los bochornos? A) una duracin promedio cercana a 30 minutos B) edistribucin perifrica del flujo sanguneo que conduce a sudoracin y aumento de la frecuencia cardaca C) vasodilatacin perifrica que refleja un incremento en la temperatura corporal central D) vasodilatacin perifrica que resulta de una accin directa de la LH sobre las neuronas simpticas E) sntomas subjetivos que siempre se acompaan de signos objetivos de inestabilidad vasomotora 42. Antes de iniciar el tratamiento de restitucin estrognica (TRE), se asesora a la paciente con respecto a los riesgos a largo plazo de la deficiencia de estrgenos relacionada con

INSTRUCCIONES (Preguntas 44 a 61): Cada grupo de preguntas en esta seccin consta de una lista de opciones (con letras) seguidas de numerosas aseveraciones numeradas. Para cada aseveracin numerada, eljase UNA letra que sea la que ms se relacione. Cada opcin con letra puede elegirse una vez, ms de una vez, o no elegirse. Preguntas 44 a 49
A) androstenediona B) DHT C) sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS) D) estradiol

Preguntas: 3961

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E) F) G) H) I)

estrona hCG pregnenolona testosterona 17-hidroxiprogesterona

53. Hormona termognica 54. Endometrio proliferativo

Preguntas 55 a 58
Rerase a la gura 5-1 para las opciones de las letras de las preguntas 55 a 58

44. La falta de 5-alfa-reductasa resulta en el nacimiento de un lactante que parece femenino (fenotipo), pero que es genticamente varn debido a una incapacidad para elaborar_____ _____________. 45. El desarrollo de hirsutismo en una mujer de 24 aos de edad lleva a la sospecha de deficiencia de 21-hidroxilasa de inicio en el adulto. El principal marcador de dicha deficiencia enzimtica es_____________. 46. Andrgeno principal de origen suprarrenal. 47. Principal estrgeno que se forma en una mujer posmenopusica en el tejido perifrico (p.ej., adiposo y muscular). 48. Hormona que puede utilizarse para simular una concentracin mxima de LH y favorecer la ovulacin en un ciclo que se estimul de modo artificial debido a que presenta reaccin cruzada antignicamente con LH. 49. Precursor para todos los esteroides hormonalmente activos.

55. FSH 56. LH 57. Estradiol 58. Progesterona

Menstruacin Figura 51.

C A D B Menstruacin

Preguntas 50 a 54
A) B) C) D) E) F) G) androstenediona cido araquidnico colesterol DHEAS estradiol inhibina progesterona

Preguntas 59 a 61
A) B) C) D) E) estradiol circulante alto estrona circulante alta FSH circulante alta progesterona circulante alta testosterona circulante alta

50. Endometrio secretor 51. Desarrollo de conductos mamarios 52. Sustrato para la aromatasa

59. Mujer adulta joven con castracin 60. Obesidad 61. Folculo dominante

Respuestas y explicaciones

1. C) Las hormonas hipotalmicas regulan a las hormonas de la hipfisis anterior; las primeras llegan a la hipfisis va los vasos hipofisarios portales. Las seis hormonas hipotalmicas son: 1) TRH, que estimula a la TSH; 2) GnRH, que estimula a FSH y LH; 3) CRH, que estimula a la ACTH; 4) somatostaina que inhibe a la GH; 5) hormona liberadora de hormona de crecimiento (GHRH), que estimula a la GH, y 6) factor inhibidor de prolactina (PIF) que inhibe a la PRL. 2. D) La administracin de dopamina in vivo inhibe la secrecin de GnRH. La serotonina y los pptidos opiceos (que se producen en condiciones de estrs) al parecer tambin inhiben la liberacin de GnRH. La noradrenalina se produce en el mesencfalo y en la parte inferior del tallo enceflico y estimula la secrecin de GnRH.

3. A) La tirosina es un aminocido esencial para la biosntesis de todas las catecolaminas, que incluyen a la dopamina. La tirosina se convierte a L-dihidroxifenilalanina (DOPA) mediante la enimza limitada en velocidad llamada hidroxilasa de tirosina. La DOPA se descarboxila con rapidez a dopamina mediante la descarboxilasa de L-aminocidos. La dopamina es un precursor de la noradrenalina. 4. C) La interrupcin de la circulacin portal hipofisaria inhibe la liberacin de GnRH y dopamina a la hipfisis anterior, lo que provoca una declinacin de la concentracin de gonadotropina circulante y un incremento de la concentracin de PRL circulante. La secrecin de AVP y oxitocina a partir de la hipfisis posterior hacia la circulacin no se afecta por la interrupcin de los vasos hipofisarios portales (figura 5-2).

Factores de liberacin e inhibicin

Ncleo paraventricular Ncleo supraptico Eminencia media Quiasma ptico

Neurohipfisis Adenohipfisis

Neurohipfisis Adenohipfisis

MSN ACTH/opiceos TSH GH FSH LH PRL

Vasopresin Oxitocina

Figura 52. Diagrama de A. adenohipfisis, B, neurohipfisis.

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Respuestas: 111

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5. E) La dopamina hipotalmica ejerce una accin inhibidora sobre la secrecin de PRL. Otros mecanismos de inhibicin sobre la PRL son la presencia de GABA y la activacin de los receptores tipo II de histamina. La TRH es un estimulador potente de la PRL y puede inducir galactorrea en condiciones de hipotiroidismo primario, que debe ser evaluado mediante la medicin de TSH. 6. E) Las cifras de PRL circulante muestran una variacin diurna, observndose concentraciones ms altas durante el sueo. Los alimentos ricos en protenas (quiz mediados por la ingesta de neurotransmisores) tambin provocan un gran incremento en las concentraciones de PRL srica, mientras que los alimentos ricos en carbohidratos no producen dicho efecto. Numerosos estmulos tensionales, que incluyen ciruga, ejercicio e hipoglucemia, aumentan la secrecin de PRL. 7. D) Aunque la PRL se incrementa durante todo el embarazo, hay un aumento brusco durante el trabajo de parto y el parto, alcanzando niveles de 200 ng/ml. Tambin se incrementa durante el sueo, pero no tanto como con el trabajo de parto. La lactancia durante el posparto inmediato (<7 das) puede favorecer la liberacin de PRL suficiente para tener valores sricos que exceden 200 ng/ml. Sin embargo, una vez que se establece la lactancia, los valores son muy inferiores. Menopausia y ovulacin no se relacionan con incrementos en la PRL. 8. C) Las clulas hipofisarias que secretan LH y FSH se denominan gonadotropas. La accin de la GnRH sobre la secrecin de LH se incrementa mediante la exposicin de las gonadotropas a los estrgenos, y disminuye por la exposicin de las gonadotropas a la testosterona. La GnRH intermitente reduce un patrn similar de liberacin de la LH y estimula la sntesis de LH, lo que provoca una mayor cantidad de liberacin de LH durante la estimulacin subsecuente con GnRH. La prueba de estimulacin con GnRH, que se utiliza para diagnosticar el origen la precocidad sexual, se basa en este fenmeno. En contraste, la exposicin de las gonadotropas a la GnRH continua reduce la desensibilizacin hipofisaria a la GnRH, que resulta en la disminucin de la liberacin de LH durante la estimulacin continua subsecuente con GnRH.

9. C) El metabolismo esteroide inicia con el colesterol, que contiene 27 carbonos (C27) y sigue a los compuestos C21 (pregnanos), pasando por los compuestos C19 (androstanos), a los compuestos C18 (estranos). Durante esta secuencia de eventos enzimticos, el nmero de tomos de carbono en la molcula esteroide se reduce pero nunca se incrementa (figura 5-3).
21 20 18 11 9 12 13 14 17 16 15 24 22 23 26 25 27

19

Colesterol (27 carbonos) HO


3

10 5

8 7

C C

Derivados de pregnano (21 carbonos)

Progestinas Corticoides

Derivados de androstano (19 carbonos)

Andrgenos

Derivados de estrano (18 carbonos) Figura 53. Va del metabolismo esteroide.

Estrgenos

10. B) Los estrgenos se derivan de los andrgenos mediante aromatizacin, un proceso que crea una configuracin fenol del anillo A. Hay tres principales estrgenos: estradiol (E2), estrona (E1) y estriol (E3) y su potencia, en orden decreciente, es E2, E1 (0.1 de la de E2) y E3 (0.01 de la de E2) (figura 5-4). 11. B) Si bien el DES es el nico de estos compuestos sin una configuracin esteroide, es altamente estrognico. Antes de su prohibicin como un antiabortivo en 1971, el uso de DES para la prevencin del aborto se relacion con

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5: Fisiologa de la reproduccin
OH O OH OH

HO Estradiol

HO Estrona

HO Estriol

Figura 54. Clasificacin de los estrgenos.

anormalidades del conducto de Mller y del adenocarcinoma de clulas claras de la vagina en los productos femeninos expuestos in utero. La anormalidad del conducto de Mller ms frecuente fue un tero en forma de T con una cavidad pequea, acompaada de anormalidades estructurales del cuello uterino. 12. E) Un gran adelanto en la anticoncepcin esteroide ocurri en 1938, cuando se descubri que la adicin de un grupo etinilo en la posicin 17C hizo que el estradiol fuera activo debido a su menor tasa de degradacin heptica despus de la administracin oral. 13. A) Etinilestradiol es un estrgeno potente y se prescribe en dosis en microgramos (1g=0.001). La dosis de 0.625 mg de estrgenos conjugados es aproximadamente equivalente a 5 a 10 g (es decir, 0.005 a 0.010 mg) de etinilestradiol. Por tanto, la dosis de estrgeno que se utiliza con mayor frecuencia para la restitucin hormonal en la menopausia (0.625 mg de estrgenos conjugados) es menor que la de los anticonceptivos orales que contienen por lo general 30 g de etinilestradiol. 14. C) Los andrgenos son esteroides que estimulan el desarrollo de las caractersticas sexuales masculinas. La potencia andrognica, en orden decreciente, es dehidrotestosterona, testosterona y androstenediona. 15. C) La tasa de depuracin metablica (TDM) se define como el volumen de sangre que se depura de una sustancia por unidad de tiempo. La concentracin de una sustancia circulante se determina por su tasa de produccin (TP) en sangre que se divide entre su TDM. Al aumentar la resistencia a la insulina, las cifras de insulina se incrementan e inhiben la produccin

heptica de SHBG. Ya que la mayora de la testosterona circulante se une a la SHBG, la disminucin de esta protena aumenta la cantidad de testosterona libre y disminuye la de estrgeno libre. La testosterona libre y los valores de la estrona, que proviene de la conversin perifrica de la androstenediona, mantienen bajos los valores de FSH. La resistencia subyacente de la insulina aumenta la accin estimulante de la LH en el crecimiento y la secrecin de andrgenos de las clulas tecales del ovario. 16. A) El cido araquidnico se encuentra en numerosos tejidos, que incluyen las membranas fetales y la decidua. Despus de la liberacin de cido araquidnico intracelular, se presenta oxidacin enzimtica va ciclooxigenasa para formar PG. 17. B) La indometacina es un inhibidor de la sntesis de PG y se utiliza como tocoltico. Es posible prescribir inhibidores de la sntesis de PG para el alivio del dolor durante la menstruacin (dismenorrea), ya que las PG tambin participan en la dismenorrea. Si bien la progesterona puede ser un agente tocoltico, al parecer no est mediada su accin a travs de la cascada de PG. 18. D) La cara medial de las crestas o rebordes urogenitales forman las crestas genitales, que dan origen a las gnadas. Durante la quinta semana de gestacin, las clulas germinativas primordiales se originan en el endodermo del saco vitelino y migran por el mesenterio dorsal para llegar a las crestas urogenitales. Cuando llegan ah, el epitelio celmico, que cubre las crestas urogenitales, se divide en proyecciones digitaliformes y lleva a las clulas germinales hacia dentro del mesnquima subyacente de la gnada para formar los cordones sexuales primitivos. Los conductos paramesonfricos (mllerianos)

Respuestas: 1225

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se desarrollan hacia las trompas uterinas y el tero si no hay hormona inhibidora mlleriana. Los conductos mesonfricos se transforman en los conductos masculinos y el epiddimo bajo la influencia de la testosterona. 19. E) Las clulas de Leydig fetales son la fuente de la testosterona, que se produce en respuesta a la hCG circulante y LH fetal. La testosterona induce al sistema mesonfrico (genitales internos masculinos) a la diferenciacin sexual masculina. La DHT da origen a la formacin de los genitales externos, e incluye a la prstata y las glndulas de Cowper o bulbouretrales (a partir del seno urogenital). La DHT provoca el crecimiento del tubrculo genital para que se convierta en el falo, la migracin anterior de los pliegues uretrales para crear el cuerpo del pene (cuerpo esponjoso) y migracin caudal de las tumefacciones genitales para formar el escroto. 20. D) Cuando la placenta sale, la declinacin de las concentraciones de esteroides sexuales circulantes provoca prdida de la retroalimentacin negativa de los esteroides sexuales hacia el hipotlamo neonatal. Un aumento transitorio de los valores de gonadotropinas circulantes estimula de manera temporal la esteroidognesis gonadal y desaparece a los seis meses de edad en los varones y de uno a dos aos en las nias. Durante este tiempo, las gonadotropinas circulantes en las lactantes pueden inducir, de manera transitoria, la formacin de quistes ovricos, lo cual resultan en la estimulacin estrognica del tejido mamario. 21. D) La produccin de esteroides sexuales durante la pubertad estimula el desarrollo de caractersticas sexuales secundarias, crecimiento de los huesos largos (p.ej., crecimiento rpido) y cambios en la composicin sea (maduracin). La secuencia normal de los cambios puberales en la mujer es telarquia, velocidad de crecimiento mximo y menarquia. 22. B) La edad de inicio de la menstruacin ha disminuido de manera sostenida, en Estados Unidos de Norteamrica. El rango normal de edad en el cual ocurre la menstruacin normal se presenta desde los 10 hasta los 16 aos de edad, con un promedio de 12.8 aos. 23. C) Durante la pubertad, un incremento en los valores de gonadotropinas circulantes estimula

la esteroidognesis gonadal. La produccin de esteroides sexuales induce las caractersticas sexuales secundarias, la proliferacin endometrial (que conduce a la menstruacin), cornificacin vaginal y crecimiento de los huesos largos. Entre los seis y nueve aos de edad, un incremento de la funcin suprarrenal (adrenarquia) se acompaa de un aumento en la DHEA circulante y los valores de DHEAS, que induce el crecimiento del vello pbico y axilar (pubarquia). 24. B) La pubertad se retrasa cuando no se presenta el desarrollo sexual secundario a los 13 aos de edad en mujeres o 14 aos en varones. La concentracin baja de esteroides sexuales circulantes retrasa el cierre epifisario, lo que prolonga el crecimiento de las extremidades. La pubertad tarda resulta de la ausencia de la funcin gonadal o hipotlamica-hipofisaria. La ausencia de la funcin gonadal debido a un desarrollo gonadal inadecuado (disgenesia gonadal) conduce a un aumento de la concentracin de gonadotropinas circulantes debido a la ausencia de la retroalimentacin negativa restrictiva hacia hipotlamo e hipfisis. La ausencia de GnRH intermitente debido a supresin hipotalmica provoca una declinacin en las concentraciones de gonadotropinas circulantes (hipogonadismo hipogonadotrpico). La supresin de GnRH hipotalmica puede reflejar la presencia de tumores del sistema nervioso central (SNC) y enfermedades, desnutricin, enfermedades crnicas o estrs. El sndrome de Kallmann se refiere a la deficiencia de GnRH, combinada con anosmia debido a agenesia del bulbo olfatorio. Este sndrome puede deberse a un defecto en la migracin de neuronas que contienen GnRH a partir de la plcoda nasal hacia el hipotlamo. 25. C) La pubertad precoz se refiere al inicio de la pubertad antes de los ocho aos de edad en mujeres o de nueve aos en los varones. El inicio prematuro de los cambios puberales puede reflejar 1) la activacin temprana del gonadostato (pubertad precoz verdadera), o 2) la exposicin de los tejidos blanco a los esteroides sexuales sin activacin del gonadostato (pubertad pseudoprecoz). La pubertad precoz verdadera se presenta en las mujeres con mayor frecuencia y favorece la funcin reproductiva completa (p.ej., ovulacin o espermatognesis). Diez por ciento de las mujeres con pubertad

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5: Fisiologa de la reproduccin

precoz verdadera tiene una anormalidad del SNC subyacente (p.ej., tumores, obstrucciones en la salida del lquido cefalorraqudeo cerebral, enfermedades granulomatosas e infecciosas, neurofibromatosis y traumatismo ceflico). Noventa por ciento de las mujeres tiene la forma idioptica (constitucional) de este trastorno, en el que no se detecta alguna anormalidad. 26. D) La respuesta de las gonadotropinas circulantes a la GnRH exgena diferencia a nios con desarrollo sexual precoz (que muestra una elevacin parecida al patrn del adulto) de la pubertad pseudoprecoz (que muestra un aumento prepuberal atenuado). La pubertad pseudoprecoz, que se evidencia en esta paciente, es causa de 20 a 30% del desarrollo sexual precoz y no produce fertilidad. Puede deberse a neoplasias de las glndulas suprarrenales y ovarios secretores de estrgenos (p.ej., gonadoblastoma, teratoma y tumores de las clulas de la granulosa), quistes foliculares ovricos benignos, y cremas y medicamentos que contienen esteroides sexuales. Aunque se desconoce el mecanismo por el cual ocurre, el hipotiroidismo tambin se relaciona con la pubertad pseudoprecoz y disminuye con la restitucin hormonal tiroidea. 27. D) Los pptidos opioides son un grupo de pptidos que se unen a los receptores opiceos y muestran actividad analgsica (semejante a la morfina). Los pptidos opioides inhiben la secrecin de gonadotropinas al suprimir la liberacin de GnRH hipotalmica. El efecto de los pptidos opioides en la liberacin de GnRH hipotalmica origina la secrecin intermitente de LH de baja frecuencia durante la fase lutenica. La melatonina, que se produce en la glndula pineal (en respuesta a la luz ambiental y los mecanismos generadores de ritmos endgenos) suprime la liberacin de GnRH, pero tiene poco significado aparente en los seres humanos. La noradrenalina estimula la liberacin de GnRH. 28. B) La FSH regula la esteroidognesis ovrica y estimula la foliculognesis ms all de la etapa preantral temprana. El principio central de la esteroidognesis ovrica dependiente de gonadotropinas es la teora de las dos clulas de la sntesis de estrgenos. Esta teora propone que un folculo en desarrollo requiere tanto clulas de la granulosa como clulas del estroma circundante (clulas de la teca interna) para la sntesis

de estrgenos. Las clulas de la granulosa tienen receptores a FSH y responden a ella mediante la sntesis de aromatasa e incremento de los sitios de receptores a FSH. Las clulas tecales contienen receptores a la LH y producen andrgenos en presencia de LH. En estas condiciones, las clulas de la granulosa son capaces de convertir los andrgenos, que se producen localmente por las clulas de la teca, a estrgenos y son el origen ms importante de E2 circulante. 29. A) La exposicin del hipotlamo y de la hipfisis a un umbral estrognico (>200 pg/ml) en un intervalo crtico (aproximadamente 50 horas), induce la concentracin mxima de LH circulante. Este fenmeno transitorio se refiere como retroalimentacin positiva a estrgenos. Conforme se aproxima la ovulacin, las clulas de la granulosa luteinizadas sintetizan progesterona, que facilita el mximo de LH inducido por E2. Por el contrario, la testosterona inhibe la liberacin de LH al disminuir la sensibilidad de las clulas gonadotropas a la GnRH. Los mecanismos opioidrgicos disminuyen la secrecin de LH al reducir la liberacin de GnRH hipotalmica. 30. D) La concentracin mxima de LH provoca que el ovocito primario complete su primera divisin meitica, forme un ovocito secundario y el primer cuerpo polar. Cada clula contiene 23 cromosomas de estructura doble (haploides), y cada cromosoma consta de dos cromtides. 31. D) Las tres principales hormonas que se sintetizan en el cuerpo amarillo son progesterona, estrgeno e inhibina. La mayor cantidad de estas hormonas se produce en los das 7 a 10 despus de la ovulacin. El cuerpo amarillo tambin secreta relaxina, cuya concentracin se incrementa en los das 10 a 12 despus de la ovulacin. No hay una hormona que se denomine contractina. 32. D) El desarrollo del endometrio secretor por la accin de la progesterona en un endometrio previamente sensibilizado por estrgeno es un mtodo indirecto de evaluacin si hubo ovulacin. Los cambios son tan caractersticos que el patrn histolgico puede determinar la edad posovulatoria del tejido endometrial. Este anlisis histolgico se denomina fecha o fechado endometrial.

Respuestas: 2641

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33. A) Aunque la cantidad vara con el ciclo menstrual, 90% del moco cervical consta de agua y cloruro de sodio (NaCl). En la fase folicular temprana, una escasa cantidad de moco cervical que contiene leucocitos acta como una barrera para los espermatozoides y las bacterias. Durante la fase folicular tarda, el aumento de la concentracin de estrgeno circulante altera la permeabilidad epitelial vascular e incrementa el contenido acuoso de las secreciones cervicales. El contenido de NaCl del moco le permite formar un patrn de cristalizacin en helecho al secarse, un fenmeno que se conoce como arborizacin; esta ltima llega al mximo cuando la concentracin del estrgeno circulante est en los lmites superiores y la progesterona evita esto. La presencia de progesterona inhibe la arborizacin debido a que provoca el espesamiento del moco cervical. 34. C) Filamento describe la viscosidad o elasticidad del moco cervical. La concentracin incrementada de estrgenos circulantes provocan que el moco sea abundante, claro, acelular, delgado, que resulta en un alto grado de estiramiento (8 a 10 cm) cuando se extrae a partir del cuello uterino o se coloca entre dos portaobjetos. La arborizacin tambin se presenta en este momento. Tales propiedades estrognicas sobre el moco favorecen la formacin de conductos glucoprotenicos que favorecen la penetracin de los espermatozoides. Un alto grado de elasticidad en el moco cervical que puede arborizarse es clnicamente til para programar el momento de la prueba poscoital. 35. D) La progesterona que se produce durante la fase lutenica inhibe la secrecin intermitente de la GnRH y cambia la temperatura corporal central aumentando de 23 a 17C (0.6 a 1.0F). La progesterona tambin produce endometrio secretor; favorece que el moco cervical sea grueso, opaco (previniendo el paso de espermatozoides y bacterias), y estimula el desarrollo alveolar mamario. El estrgeno provoca proliferacin endometrial y desarrollo de los conductos mamarios. 36. B) Las zonas compacta y esponjosa se denominan en conjunto zona funcional, que es la que se desprende en la menstruacin. Dos tipos diferentes de arterias facilitan la descamacin endometrial: las arterias espirales de la zona funcional (que presentan espasmo por

la supresin de progesterona) y las arteriolas permanentes de la basal. No hay zona arteriolar. Esta situacin clnica se denomina sndrome de Asherman. 37. E) La menstruacin implica la descamacin de un endometrio sensibilizado por estrgeno y progesterona en respuesta a la supresin de la progesterona. La supresin progestacional induce espasmo de las arterias espirales, lo que conduce a colapso vascular, necrosis endometrial y descamacin. 38. B) La prdida de sangre en un periodo normal vara de 25 a 75 ml. Las prdidas sanguneas mayores a 80 ml pueden causar anemia por deficiencia de hierro, a menos que se administre un suplemento que lo contenga. 39. C) El endometrio contiene una tromboplastina potente que inicia la coagulacin. La activacin de plasmingeno provoca lisis de los cogulos de sangre tpicamente antes de su expulsin. Si la hemorragia menstrual es excesiva, restarn algunos cogulos, aunque el cogulo suele representar una coleccin de material mucoide y eritrocitos ms que un cogulo verdadero. Si bien la heparina, la enfermedad de von Willebrand y la sepsis con toxinas, pueden inhibir la coagulacin, no es la causa para la prdida habitual del flujo menstrual. No hay una enfermedad que se denomine como hemofilia orgnica. 40. C) El principal estrgeno circulante en la mujer posmenopusica es la estrona. Casi toda la estrona que se produce en la fase posmenopusica se deriva de la conversin perifrica de androstenediona por la grasa, el msculo y otros tejidos perifricos. Por definicin de la menopausia, una paciente no tiene clulas de la granulosa debido a que no hay folculos primarios. Las clulas de la teca constituyen una fuente de androstenediona, que se convierte a estrona. 41. B) Los cambios fisiolgicos que acompaan a los bochornos incluyen vasodilatacin perifrica, sudoracin, mayor frecuencia cardaca y aumento del consumo de oxgeno. Estos eventos favorecen la prdida de calor va redistribucin del flujo sanguneo hacia la periferia y refleja un cambio en el umbral del centro termorregulador hipotalmico. El flujo sanguneo

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5: Fisiologa de la reproduccin

perifrico aumenta alrededor de 1.5 minutos antes y contina por varios minutos ms all de los sntomas subjetivos de bochorno. La transpiracin comienza dos a tres minutos despus y es seguida por un incremento en la temperatura perifrica, que se presenta varios minutos despus del incremento inicial del flujo sanguneo perifrico. En ese momento, la temperatura corporal central cae 0.2C y comienzan los calosfros. La duracin tpicamente es de unos cuantos minutos (1 a 5). Si bien en algunas mujeres el incremento de la LH se relaciona con rubicundez facial, no hay una relacin causal. 42. B) La osteoporosis resulta cuando hay un desequilibrio entre la resorcin y la formacin sea, con un balance negativo crnico del calcio que provoca movilizacin de ste a partir del hueso trabecular. La deficiencia estrognica es un factor significativo en el desarrollo de la osteoporosis y se relaciona con un incremento transitorio en el calcio srico, una disminucin compensadora de los valores sricos de la hormona paratiroidea, hipercalciuria (que indica balance negativo de calcio) y aumento de la prdida urinaria del fsforo y de la hidroxiprolina. La velocidad de la prdida sea trabecular es de 4 a 8% anual en los cinco a ocho aos siguientes despus de la menopausia y las mujeres pierden 35% de su hueso cortical y 50% del trabecular durante toda su vida. La prdida sea puede ser ms lenta gracias a la TRE incluso si se inicia muchos aos despus de la menopausia. La radiografa simple de la columna vertebral o la cadera no detecta la prdida temprana. La prueba de ideal es un escaneo Dexa. 43. B) La cantidad de estrgeno que se utiliza para la TRH posmenopusica es inferior a la que se encuentra en los anticonceptivos orales. Por tanto, es posible que de manera terica, aunque todava leve, aumente el riesgo de enfermedad tromboemblica pero mucho menos que las pastillas anticonceptivas. Sin embargo, la administracin de estrgeno mediante el parche transdrmico, que evitara el primer paso heptico, parece no tener efecto en los factores de coagulacin. El uso de estrgeno exgeno sin oposicin de la progesterona se relaciona con un aumento en la incidencia de carcinoma endometrial (cuatro a ocho veces ms), pero con la adicin de progesterona, el riesgo es menor a la mitad del riesgo de no utilizar tratamiento de

reemplazo. La TRE puede aumentar el riesgo de carcinoma mamario, en particular despus del tratamiento a largo plazo (>5 aos), pero este incremento es leve. El tratamiento estrognico tambin aumenta el riesgo de colelitiasis. No aumenta el riesgo de disfuncin renal. 44. B) La DHT es el principal andrgeno que se forma en los tejidos blanco que contienen 5-alfareductasa. Esta enzima convierte a la testosterona circulante a un andrgeno ms potente, la DHT. La DHT es la encargada del desarrollo del fenotipo externo masculino. 45. I) Se requiere la enzima 21-hidroxilasa para convertir la 17-hidroxiprogesterona (17-OHP) a 11-desoxicortisol. Su ausencia se relaciona con un marcado aumento en los valores de 17OHP circulantes, que en turno se convierten en andrgenos. La deficiencia de la 21-hidroxilasa es la causa de la forma ms frecuente de hiperplasia suprarrenal congnita. 46. C) La DHEAS se produce casi por completo en la glndula suprarrenal. Las suprarrenales y los ovarios por lo general contribuyen en cerca de 50% cada uno de ellos a la produccin de androstenediona. En las mujeres, casi 50% se origina de la conversin perifrica de androstenediona, mientras que las glndulas suprarrenales y los ovarios contribuyen con iguales cantidades (25%) a los valores de testosterona circulante. Cualquier desarrollo rpido o sbito de hirsutismo en una mujer, requiere la determinacin de la fuente de los andrgenos. 47. E) La estrona es el principal estrgeno que se forma en el tejido perifrico (p.ej., adiposo y muscular) por la conversin de la androstenediona. En mujeres obesas con anovulacin crnica, es posible que se incrementen los valores de estrona circulante. 48. F) La fuerte similitud antignica entre LH y hCG es de utilidad en la prctica clnica. La administracin de hCG en presencia de un folculo dominante induce ovulacin al semejar una concentracin mxima de LH. 49. G) La pregnenolona es el precursor esteroide para todos los esteroides activos hormonalmente.

Respuestas: 4261

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50. G) La accin de la progesterona sobre el endometrio aumenta la secrecin epitelial glandular, estimula la acumulacin de glucgeno en el citoplasma de las clulas del estroma (decidualizacin) y favorece la vascularidad estromtica (arteriolas espirales) y edema. Estos cambios varan da a da durante toda la fase lutenica y son la base para el anlisis histolgico que se refiere como fecha endometrial. 51. E) El estradiol induce el desarrollo de los conductos mamarios, mientras que la progesterona induce el desarrollo alveolar mamario. 52. A) Las clulas de la teca interna del ovario proporcionan androstenediona a las clulas de la granulosa para su aromatizacin a estradiol. 53. G) La progesterona es termognica, provoca aumento en la temperatura corporal basal durante la fase lutenica del ciclo menstrual. Una temperatura bifsica suele confirmar un ciclo ovulatorio y la persistencia del aumento trmico ms all de dos semanas sugiere embarazo. 54. E) El estrgeno estimula el endometrio para que prolifere durante la fase folicular del ciclo menstrual. El endometrio aumenta de grosor durante la foliculognesis, cuando son abundantes las mitosis en todas las glndulas y el estroma. 55. C) El aumento preovulatorio de la progesterona srica induce el pequeo nivel mximo de la FSH a mitad del ciclo. La produccin de FSH a mitad del ciclo sirve para liberar al ovocito de sus uniones foliculares (va el cido hialurnico), ayuda en la rotura folicular (va el activador plasmingeno) y asegurar un nmero suficiente de receptores de LH para la funcin

lutenica adecuada. Hay un incremento de la FSH al final y al principio de cada ciclo en respuesta a la baja concentracin de estrgeno. Esto recluta el siguiente grupo de folculos. 56. A) La concentracin mxima de LH se inicia gracias al efecto de retroalimentacin positiva de los estrgenos sin oposicin. Con fines de induccin de la ovulacin, el aumento tope de LH puede simularse mediante la administracin de hCG exgena. 57. D) La concentracin de estradiol circulante aumenta de manera uniforme durante la fase folicular y ejerce una retroalimentacin negativa sobre la liberacin de FSH. 58. B) Obsrvese que las cifras de progesterona circulante (ng/ml) durante la fase lutenica son mayores que las de estradiol (pg/ml). La supresin de la progesterona durante la lutelisis induce la menstruacin normal. 59. C) Con la castracin, la prdida de retroalimentacin gonadal negativa (p.ej., estrgeno, progesterona e inhibina) sobre la secrecin de la FSH provoca un incremento profundo en la concentracin de FSH. 60. B) La aromatizacin perifrica de la androstenediona a estrona origina la concentracin de estrona que se relaciona con la obesidad. En vista de que es frecuente la anovulacin en estas condiciones, las cifras de estrgenos circulantes se mantienen en el rango folicular temprano. 61. A) El estradiol circulante se deriva principalmente del folculo dominante y se incrementa de manera uniforme en la concentracin hasta cerca de 200 pg/ml en la fase folicular tarda.

CAPTULO 6

Fisiologa materna durante el embarazo


Preguntas

INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 34): Cada una de las preguntas numeradas en esta seccin es seguida por las posibles respuestas. Seleccione UNA de las respuestas que sea la MEJOR en cada caso.
1. La mayora de las pruebas sricas para determinar un embarazo son sensibles para la deteccin de gonadotropina corinica humana (-hCG) de 25 mlU/ml. Cul es el tiempo ms temprano posible en el cual estas pruebas diagnosticaran un embarazo? A) 5 das despus de la fecundacin B) 24 horas despus de la implantacin C) el da en el que se espera la menstruacin (ausente) D) a las 5 semanas de gestacin por fecha de ltima menstruacin E) a las 6 semanas de gestacin por fecha de ltima menstruacin 2. Cul de los siguientes incluye los cambios en el cuello uterino durante el embarazo? A) eritema generalizado B) hemorragia normal en pequeas cantidades C) hipertrofia progresiva y crecimiento de todo el cuello D) retraccin de la unin escamocolumnar dentro del conducto cervical E) reblandecimiento 3. Cul de los siguientes cambios cervicales puede encontrarse con mayor frecuencia en la embarazada que en la no embarazada? A) hiperplasia glandular atpica B) displasia C) metaplasia

D) neoplasia E) adenosis vaginal 4. Cul de las siguientes opciones corresponde a las caractersticas del tero en un embarazo normal de aproximadamente 20 semanas? A) B) C) D) no se palpa a travs del abdomen se palpa a nivel del ombligo se palpa a nivel del apndice xifoides se palpa justo por encima de la snfisis del pubis E) se palpa a la mitad entre el ombligo y el esternn 5. Cul de los siguientes corresponde a un sonido bajo, como un soplo, que es sincrnico con el pulso materno y se escucha sobre el tero? A) B) C) D) E) borborigmo movimiento fetal soplo del cordn umbilical soplo del vaso femoral materno soplo uterino

6. Cul de los siguientes corresponde al mecanismo hemosttico ms importante para combatir la hemorragia posparto? A) contraccin de los haces musculares uterinos entrelazados B) inhibicin de la fibrinlisis C) aumento de los factores de coagulacin durante el embarazo D) coagulacin vascular intramiometrial debida a vasoconstriccin E) disminucin notable de la presin sangunea en las vnulas uterinas

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7. Cul de los siguientes es el principal origen del crecimiento de la masa muscular uterina durante el embarazo? A) B) C) D) E) hiperplasia atpica anaplasia hipertrofia e hiperplasia involucin produccin de nuevos miocitos

11. Cul de las siguientes es una postura caracterstica del embarazo? A) B) C) D) E) hiperextensin xifosis lordoescoliosis lordosis escoliosis

8. Durante el inicio del embarazo, la exploracin plvica puede mostrar que uno de los anexos est ligeramente aumentado de tamao. Esto se debe con mayor frecuencia a: A) quiste de cuerpo amarillo B) hipertrofia de la trompa uterina (de Falopio) C) quiste folicular D) neoplasia ovrica E) quiste paraovrico 9. En cul de los siguientes el embarazo es raro? A) despus de un episodio de enfermedad inflamatoria plvica (EIP) B) despus de los 50 aos de edad C) antes de los 18 aos de edad D) en mujeres activas fsicamente E) en mujeres que utilizaron un dispositivo intrauterino (DIU) 10. Una paciente se presenta a una nueva revisin obsttrica. Tiene 23 aos de edad G1P0 de 10 semanas sin problemas. Su ndice de masa corporal (IMC) previo al embarazo fue de 22. Como parte de la educacin sobre su embarazo, se le informa que debe seguir una dieta equilibrada con la recomendacin de que la ganancia de peso sea cercana a: A) B) C) D) E) 5 a 10 libras (2.2 a 4.5 kg) 10 a 15 libras (4.5 a 6.8 kg) 15 a 20 libras (6.8 a 9 kg) 25 a 35 libras (11.3 a 16 kg) 30 a 40 libras (13.6 a 18.1 kg)

12. Una paciente embarazada se presenta muy preocupada debido a la presencia de lesiones/ cambios cutneos que ha observado iguales a los de su to que tiene cirrosis heptica por hepatitis C. Es probable que ella se refiera a un tipo de lesiones o cambios que corresponde a: A) B) C) D) E) hiperpigmentacin y angiomas arcneos lnea negra y cloasma angiomas arcneos y eritema palmar estras y cloasma estras y lnea negra

13. Cul de los siguientes se esperara que aumente de manera normal durante el embarazo? A) B) C) D) E) alanina aminotransferasa (ALT) aspartato aminotransferasa (AST) hematcrito creatinina plasmtica globulina fijadora de tiroxina (TBG)

14. Durante el embarazo normal, cul de los siguientes efectos fisiolgicos se presenta? A) aumento de beta globulinas sricas (protenas transportadoras) y disminucin de triglicridos B) aumento de globulina fijadora de corticosteroides srica y cortisol libre C) aumento de la concentracin de inmunoglobulinas A, G y M D) aumento de la globulina fijadora de hormonas tiroideas y de la concentracin de yodo E) disminucin de la concentracin de calcio ionizado srico y de la hormona paratiroidea (PTH)

Preguntas: 721

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15. Una paciente se presenta quejndose de que en sus encas se observa una acumulacin local dolorosa y friable alrededor de la base de algunos dientes. Esto ha comenzado a interferir con la alimentacin debido a dolor y hemorragia. No ha ido a consulta con el dentista desde hace tiempo por cuestiones econmicas. Por lo dems, no ha habido complicaciones durante el embarazo. Es probable que estos cambios se deban a: A) B) C) D) E) absceso dentario deciduacin pulis del embarazo melasma hemangioma arcneo

B) obstruccin del urter derecho secundaria a dextrorrotacin del tero C) sedimento en el sistema colector renal debido al efecto de estasis que produce la progesterona D) dilatacin ureteral, quiz secundaria al efecto progestacional, y compresin del tero sobre las vas urinarias inferiores E) reflujo vesicoureteral secundario a estiramiento del trgono debido al crecimiento uterino 19. Cul de los siguientes se presenta como consecuencia del aumento de los eritrocitos durante el embarazo? A) provoca el aumento del hematcrito B) se debe a la prolongacin de la vida de los eritrocitos C) se debe a una mayor produccin de eritrocitos D) se presenta a pesar de la menor eritropoyesis en el plasma materno E) no hay incremento de los eritrocitos 20. El metabolismo del hierro en las mujeres se caracteriza por: A) disminucin de la absorcin de hierro en presencia de cido ascrbico B) disminucin de la absorcin de hierro a partir del aparato gastrointestinal durante el embarazo C) mayor absorcin de hierro durante el embarazo D) mayores requerimientos de hierro en las etapas tempranas del embarazo que en las tardas E) mayor depsito de hierro que en los varones 21. Cul es el objetivo de que se recomiende un complemento de hierro durante el embarazo? A) mantener la concentracin de hemoglobina materna B) evitar la deficiencia de hierro en el feto C) evitar la deficiencia de hierro en la madre D) evitar la hemorragia posparto E) incrementar la concentracin de hemoglobina materna

16. Cul de los siguientes es un cambio del aparato gastrointestinal durante el embarazo? A) compresin y desplazamiento hacia abajo del apndice por el tero grvido B) aumento de la absorcin intestinal que ayuda a asegurar el aumento de peso C) aumento del tono y la motilidad intestinales D) vaciamiento gstrico ms rpido E) elevacin fsica del estmago 17. Cul de los siguientes es un cambio de las vas urinarias durante el embarazo normal? A) disminucin del flujo plasmtico renal (FPR) B) aumento del espacio muerto en las vas urinarias C) aumento de nitrgeno ureico sanguneo (NUS) y de creatinina D) aumento de la velocidad de filtracin glomerular (VFG) E) incremento marcado tanto de VFG y FPR cuando la paciente est en posicin supina 18. En caso de llevar a cabo una urografa excretora en el primer trimestre de un embarazo normal, cul de los siguientes sera ms factible encontrar? A) los riones se ven ms pequeos de lo normal debido a compresin diafragmtica

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6: Fisiologa materna durante el embarazo

22. Cul de las siguientes mediciones o hallazgos maternos disminuye primero debido a los requerimientos de hierro del embarazo? A) B) C) D) E) hierro de la mdula sea hemoglobina absorcin yeyunal de hierro tamao de los eritrocitos capacidad fijadora de hierro srico

A) B) C) D) E)

las suprarrenales el feto los ovarios la placenta el tero

23. El incremento del volumen sanguneo en el embarazo normal depende de: A) B) C) D) E) eritrocitos ms eritrocitos que plasma ms plasma que eritrocitos ni plasma ni eritrocitos slo plasma

27. Una paciente se presenta a consulta para orientacin preconcepcin. Tiene como antecedentes una estenosis mitral. El mdico le dice que esto puede ser problemtico cuando aumenta el gasto cardaco durante el embarazo. En qu momento del embarazo el gasto cardaco llega a su mximo? A) B) C) D) E) en el primer trimestre en el segundo trimestre en el tercer trimestre durante el parto inmediatamente despus del parto (10 a 30 minutos)

24. El sistema cardiovascular presenta cambios importantes durante el embarazo. Qu es lo que ocurre? A) se escuchan soplos sistlicos apicales en cerca de la mitad de las pacientes embarazadas B) son frecuentes las arritmias C) disminuye el gasto cardaco al acostarse en posicin lateral D) el corazn aumenta de tamao de manera importante, tal como puede demostrarse en una radiografa torcica estndar E) disminuye el volumen latido 25. Cul de los siguientes quiz sea la causa de la hiperventilacin fisiolgica durante el embarazo? A) disminucin del volumen residual funcional (VR) B) disminucin de PO2 plasmtica C) aumento de la produccin estrognica D) aumento de la produccin de progesterona E) fluctuaciones importantes del bicarbonato plasmtico 26. Durante el embarazo, el estrgeno materno aumenta de manera importante. La mayor parte de este estrgeno se produce en:

28. Cul de los siguientes factores contribuyen al incremento del gasto cardaco durante el embarazo? disminucin del volumen sanguneo aumento de la fraccin de expulsin aumento de la frecuencia cardaca aumento del ndice de trabajo latido del ventrculo izquierdo E) aumento de la resistencia vascular sistmica A) B) C) D) 29. Una mujer de 29 aos de edad, primigrvida con 36 semanas de gestacin se queja de mareo y nuseas cuando se reclina a leer sobre la cama, antes de dormir. Ante la sospecha de que sus sntomas sean resultado de cambios fisiolgicos normales del embarazo, cul sera la recomendacin ms adecuada? A) elevacin de ambas piernas mientras est recostada sobre la cama B) mejorar la iluminacin de la habitacin C) ejercicio leve antes de acostarse D) hacer cambios de postura sobre la cadera hacia la derecha o hacia la izquierda mientras est leyendo E) tomar un pequeo refrigerio por la noche

Preguntas: 2234

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Preguntas 30 y 31
Una enfermera de 24 aos de edad con 32 semanas de gestacin se queja de falta de aliento durante su embarazo, en especial al hacer esfuerzo fsico. No tiene antecedentes mdicos previos. Su frecuencia respiratoria es de 16; sus pulmones estn limpios a la auscultacin y el aparato de medicin de la saturacin de oxgeno en el consultorio muestra que es de 98% con el aire ambiental.

El escaneo de los anexos muestra un quiste simple de 5 cm en el ovario izquierdo. Cul de las siguientes opciones es cierta? A) Es probable que la paciente tenga tanto un embarazo intrauterino como uno ectpico. B) Se le debe decir a esta paciente que es probable que aborte. C) No debe retirarse el quiste ovrico. D) La hemorragia vaginal del primer trimestre es rara e implica un mal resultado gestacional. E) La paciente tiene un vulo deteriorado. 33. Una primigrvida de 30 aos se presenta a consulta a la semana 34 de gestacin. Le dice al mdico que ha tenido dolor abdominal que aumenta despus de comer, en especial cuando est acostada. Se lleva a cabo una serie de pruebas. Tiene signos vitales normales, la exploracin fsica es normal, el fondo uterino se encuentra a 33 cm y el examen general de orina es negativo. Cul de las siguientes pruebas representa valores anormales? A) la fosfatasa alcalina se encuentra al doble del rango de referencia B) hemoglobina de 9.0 g/dl C) albmina srica de 3.0 g/dl D) creatinina srica de 0.8 mg/dl E) cifra de leucocitos de 11 000/ml 34. Muchos obstetras hacen pruebas de deteccin de diabetes gestacional en las embarazadas con cerca de 28 semanas de gestacin. El mayor riesgo de presentar diabetes durante el embarazo se debe a: A) disminucin de los requerimientos de la glucosa fetal B) disminucin de los cidos grasos libres en la circulacin materna C) aumento de los requerimientos de la glucosa materna D) resistencia perifrica a la insulina E) acortamiento de la vida de la insulina

30. El mdico la tranquiliza dicindole que esta sensacin es normal y le explica que: A) la conduccin de las vas respiratorias disminuye durante el embarazo. B) debido a que el crecimiento uterino empuja el diafragma, su capacidad vital disminuye en 20%. C) la capacidad respiratoria mxima no se altera con el embarazo. D) la resistencia pulmonar aumenta durante el embarazo. E) pequeos mbolos de lquido amnitico se desprenden durante todo el embarazo. 31. La paciente de este ejemplo solicita con urgencia se realicen pruebas de funcionamiento pulmonar. Asumiendo que el juicio del mdico sea correcto qu deben mostrar dichas pruebas? A) disminucin de la capacidad vital B) aumento de la capacidad residual funcional C) aumento del volumen residual D) aumento del volumen corriente E) volumen de reserva espiratoria (VRE) sin cambio 32. A una mujer de 25 aos de edad G3P2 en su sexta semana de gestacin, mediante el clculo a partir de la fecha de ltima menstruacin (FUM), se le realiza una ultrasonografa endovaginal debido a hemorragia vaginal. El ultrasonido confirma un embarazo intrauterino con actividad cardaca fetal y una longitud fetal acorde a las seis semanas de gestacin.

Respuestas y explicaciones

1. C) En la mayora de las mujeres se detecta la -hCG circulante a principios del embarazo con una concentracin de 25 mlU/ml en los das 12 a 13 despus de la concentracin mxima de hormona luteinizante (LH). Por tanto, los resultados de la prueba deben ser positivos hacia la fecha de la menstruacin esperada. 2. E) El cuello uterino se reblandece y muestra un aspecto azulado caracterstico. Hay hipertrofia de las clulas endocervicales (pero no de las escamosas) y se observa eversin. Excepto el paso de moco cervical con estras sanguinolentas cerca del inicio del parto, en trminos normales, el cuello uterino no sangra en ningn momento de la gestacin. El epitelio columnar rojizo de la porcin cervical suele denominarse en forma errnea como erosin. La erosin hace referencia a un rea donde se ha despojado de epitelio, que no es el caso con un ectropin cervical. El aumento del flujo sanguneo provoca cianosis, no eritema. 3. C) Es frecuente en el embarazo la metaplasia por los cambios hormonales en la unin escamocolumnar. La displasia o la atipia no son comunes y requieren evaluarse. El cuello uterino puede valorarse en forma histolgica en busca de cambios malignos durante el embarazo, as como durante el estado no gestante. Tanto los frotis de Pap como la colposcopia son confiables para este fin. Es probable que lo mejor sea no tratar la displasia hasta el periodo posparto. Sin embargo, CIS (carcinoma in situ) o el cncer cervical microinvasivo pueden tratarse dependiendo de la edad gestacional. 4. B) Esta medicin es slo una gua aproximada de la duracin de la gestacin. Puede incrementarse por la presencia de gemelos, miomas e hidroamnios, y disminuirse por oligohidramnios, retardo en el crecimiento intrauterino, muerte fetal y as sucesivamente. Tambin es
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frecuente la variacin individual considerable. En un estudio se encontr hasta 3 cm de diferencia, dependiendo de si la altura del fondo uterino se meda con la vejiga llena o vaca en la embarazada (figura 61). 5. E) El soplo umbilical o del cordn se sincroniza con el pulso fetal. Los vasos femorales rara vez se escuchan sobre el tero. Sin embargo, en los primeros cuatro o cinco meses del embarazo, el flujo sanguneo materno puede escucharse con facilidad en especial en la parte anterior de la placenta. Por tanto, un pulso rpido materno puede confundirse con los ruidos cardacos fetales. 6. A) Si hay atona uterina, los msculos no proporcionan la presin necesaria sobre los vasos endometriales para ocluirlos. Mtodos como el masaje y la administracin de oxitocina suelen provocar suficiente contraccin uterina para inhibir dicha hemorragia. Tambin se utilizan metergina y prostaglandinas (PG) como agentes teraputicos. Si bien el embarazo es un momento de aumento de los factores de coagulacin, no son clave para la hemostasia en el sitio placentario. 7. C) Se presenta involucin posparto cuando el tero disminuye de cerca de 1 000 g hasta cerca de 60 g. Durante el embarazo, el crecimiento de clulas viejas es la fuente primaria de crecimiento. Hay unos cuantos miocitos nuevos que se crean durante el embarazo. 8. A) Normalmente, el cuerpo amarillo disminuye en su funcin despus de ocho semanas de la gestacin. A mediados del embarazo, ya no es necesario para mantener el medio hormonal (lo hace la placenta). A menudo, una prueba de embarazo positiva y una masa en el anexo indican un embarazo normal, pero pueden presentarse en un embarazo ectpico tambin. La

Respuestas: 113

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36 semanas 40 semanas 28 semanas 2426 semanas 2022 semanas 16 semanas 12 semanas

10. D) En 1990, el Institute of Medicine resumi estudios y public guas para la ganancia de peso durante el embarazo, que apoya el American College of Obstetrics and Gynecology. Se recomienda una ganancia de peso de 25 a 35 libras (11.3 a 16 kg) para una mujer con peso normal a fin de minimizar el nacimiento de productos de bajo peso al nacimiento. La ganancia de peso se explica al agregar los componentes que contribuyen, como el feto, la placenta, el aumento del volumen sanguneo, el aumento de los depsitos de grasa materna y as sucesivamente. Ms y ms evidencia sea acumula para demostrar que la baja ganancia de peso, cuando se relaciona con una dieta inadecuada, es perjudicial para el embarazo. Las mujeres con obesidad mrbida pueden ganar menos peso, pero nunca se recomienda una dieta para perder peso durante la gestacin.
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11. D) El cambio en el centro de gravedad causado por el crecimiento uterino predispone a una posicin lordtica y aumenta el esfuerzo sobre los msculos paravertebrales y articulaciones plvicas. El dolor dorsal es una queja usual durante el embarazo. Con menor frecuencia, la flexin del cuello y la depresin del cinturn escapular pueden provocar traccin de los nervios mediano y ulnar. Por lo general, el tratamiento es ineficaz y dichas molestias desaparecen slo despus del parto. 12. C) La hiperpigmentacin durante el embarazo incluye la transformacin de la lnea alba en la lnea negra y el desarrollo de la mscara del embarazo o cloasma. Las estras resultan del estiramiento de la piel bajo la influencia hormonal. Los cambios vasculares que se presentan durante estados de concentraciones estrognicas altas son comunes en la enfermedad heptica y el embarazo normal. stos incluyen el desarrollo de los angiomas arcneos y el eritema palmar. 13. E) La madre y un feto que crece rpidamente utilizan una mayor cantidad de oxgeno, lo que resulta en un aumento de la tasa metablica basal (TMB). Cuando se combina con un incremento de las protenas fijadoras secundario al efecto estrognico, es posible equivocarse y diagnosticar un hipertiroidismo cuando, de hecho, estos son cambios normales del embarazo. Por esta razn, una evaluacin tiroidea durante la gestacin suele utilizar la

Figura 61. Altura del fondo uterino en el embarazo. (Reproducido con autorizacin a partir de DeCherney AH, Nathan L. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 9th ed. New York; McGraw-Hill, 2003).

ultrasonografa puede ser muy til para diferenciarlos. 9. B) Aunque las razones son inciertas, la edad promedio para la menarquia se redujo, mientras que la edad promedio de la menopausia aumenta. En consecuencia, el nmero de aos reproductivos en las mujeres est aumentando. Sin embargo, la fertilidad declina en forma marcada hacia el final de los aos reproductivos. Cerca de 13% de las mujeres tienen infertilidad de origen tubario despus de un episodio de EIP.

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6: Fisiologa materna durante el embarazo

concentracin de T4 libre ms que de T4 total. Incluso el hipertiroidismo leve quiz no amerite tratamiento durante la gestacin. Durante el embarazo normal, no se encuentran cifras altas de AST ni de ALT, pero pueden incrementarse en pacientes con preeclampsia grave. El hematcrito tiende a disminuir debido a la expansin del volumen plasmtico. La creatinina tambin se reduce debido al aumento de la filtracin glomerular. 14. B) Las beta-globulinas sricas aumentan con el embarazo, incluyendo a la globulina fijadora de corticosteroides y la globulina fijadora de hormonas tiroideas. La concentracin de triglicridos se duplica o triplica. El aumento de colesterol libre que se observa despus del primer trimestre se relaciona, en parte, con un aumento de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) durante el embarazo. Debido a un incremento de la prdida renal, los valores de yodo srico disminuyen. La concentracin de calcio srico ionizado se mantiene igual durante el embarazo y los valores de PTH se mantienen en el rango normal bajo. Aunque se incrementa la inmunidad mediada por anticuerpos durante el embarazo, los valores de inmunoglobulinas A, G y M disminuyen. 15. C) Esta lesin, ms bien rara, tiende a desaparecer de manera espontnea con el parto. No hay relacin con caries dental o cambios permanentes. Con frecuencia se asocia con mala higiene dental e irritacin de la lnea gingival. Las encas pueden sangrar con mayor facilidad durante el embarazo. Melasma es el oscurecimiento de la piel sobre las mejillas y la frente. Un absceso sera ms profundo en la lnea gingival y no necesariamente friable. La deciduacin es una hiperplasia glandular. Un angioma arcneo aparece sobre la piel y es una anormalidad vascular que se origina por los valores estrognicos altos. 16. E) Al prolongarse el tiempo de vaciamiento gstrico y elevarse el estmago, y tomando en cuenta que la progesterona acta para relajar el mecanismo del esfnter gstrico, el reflujo del contenido gstrico hacia el esfago se vuelve cada vez ms frecuente. Estos acontecimientos fisiolgicos se traducen en el sntoma fsico de agruras, enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE), o ambos, de los que se quejan muchas pacientes. La apendicitis puede ser ms difcil de diagnosticar debido a la posicin anormal

del apndice. Se eleva hacia el cuadrante superior derecho del abdomen. El estmago se eleva y tambin se comprime hasta cierto punto. El tono y la motilidad intestinales se hacen ms lentos a causa del efecto de la progesterona. La absorcin intestinal se mantiene igual y para que ocurra la ganancia de peso, la embarazada debe incrementar su ingesta calrica. 17. D) Por lo general, la funcin renal aumenta durante el embarazo parcialmente debido a la expansin vascular, pero tambin depende de la posicin en el embarazo. Esto se debe, en gran medida, a los cambios hemodinmicos importantes que se presentan en las posiciones de pie y supina. Tambin hay una marcada dilatacin hasta del doble de los urteres, que quiz se debe al efecto de la progesterona sobre el msculo liso. NUS y la creatinina srica disminuyen en forma importante durante el embarazo a causa del incremento de la velocidad de filtracin glomerular. 18. D) Los riones presentan hipertrofia leve con el embarazo. El efecto de la progesterona produce dilatacin sobre el sistema colector. No dilata la unin ureterovesical y no provoca reflujo normalmente. En casos raros, el crecimiento del tero origina obstruccin ureteral, pero esto no se manifiesta en la mayor parte de los embarazos. 19. C) Hay aumento en la concentracin de eritropoyetina, que en apariencia estimula una mayor produccin de eritrocitos. La cifra de reticulocitos aumenta ligeramente. Sin embargo, hay un mayor incremento en el plasma, de tal manera que el hematcrito tiende a descender levemente. El complemento adecuado de hierro atena esta cada. En un embarazo tpico, este incremento puede ser equivalente a dos paquetes globulares (eritrocitos). 20. C) Por lo general, las mujeres tienen menores depsitos de hierro con respecto a los varones y requieren complementos de hierro, especialmente durante la ltima mitad del embarazo. En condiciones de una mayor necesidad de hierro, como el embarazo, aumenta la fraccin de hierro que se absorbe. La disminucin de los depsitos de hierro materno puede evitarse con una buena complementacin diettica. La presencia de vitamina C favorece la absorcin de los complementos de hierro y sta es la razn por la cual hay medicamentos que los combinan.

Respuestas: 1428

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21. C) Debido a que la placenta transporta al hierro en forma activa hacia el feto contra un gradiente de concentracin alto, las cifras de hemoglobina fetal no se correlaciona con las cifras maternas. Por tanto, la anemia fisiolgica del embarazo se presenta tanto en mujeres embarazadas que reciben complementos como a las que no se les dan debido a que el incremento en el volumen plasmtico excede el incremento de la masa eritroctica. El complemento de hierro es para prevenir la deficiencia de hierro en la madre. Se estima que las mujeres que fueron insuficientes de hierro al principio del embarazo y que no recibieron complementos de este mineral, requieren cerca de dos aos despus del parto para recuperar sus depsitos de hierro a partir de fuentes dietticas. 22. A) Es posible que el hierro de la mdula sea disminuya antes que se afecten los eritrocitos o su fijacin. La absorcin de hierro se incrementara conforme la paciente se vuelve anmica. Puede utilizarse hierro oral por dieta o complementos para prevenir la disminucin de los depsitos de la mdula sea. 23. C) Los eritrocitos aumentan cerca de 33%, si bien el volumen sanguneo total aumenta cerca de 40 a 45%. Esto ayuda a explicar la anemia fisiolgica. Una vez ms, la ingesta y los depsitos de hierro adecuados previenen la disminucin de ste. 24. A) El corazn parece aumentar de tamao en las radiografas, pero esto es una funcin del cambio de posicin. Un electrocardiograma tambin muestra una desviacin del eje hacia la izquierda. Son frecuentes los soplos sistlicos y a menudo son benignos, pero los soplos diastlicos son patolgicos. Debido a los cambios normales del embarazo, puede ser difcil diagnosticar una cardiopata durante la gestacin. La arritmia no es normal durante el embarazo. 25. D) La progesterona afecta tanto al centro respiratorio como a los msculos lisos de los bronquios. Por lo general, hay relajacin del msculo liso debido a dicha hormona, lo que conduce a una menor motilidad gastrointestinal y a dilatacin ureteral, as como broncodilatacin. Se incrementan el volumen corriente, el volumen por minuto y la captacin de oxgeno (figura 62).

Embarazo tardo No embarazada 3000

2000 Volumen (ml) Capacidad vital 1000

Reserva inspiratoria Capacidad inspiratoria

Volumen corriente Reserva espiratoria Capacidad residual funcional

Volumen residual 1000

Figura 62. Volmenes pulmonares durante el embarazo. (Reproducido con autorizacin a partir de DeCherney AH, Nathan L. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 9th ed. New York; McGraw-Hill, 2003).

26. D) Se forma estriol en grandes cantidades en la placenta a partir de precursores maternos y fetales. Se utiliza como un indicador de bienestar fetal. Su produccin depende de la interaccin del feto con la placenta y la excrecin dentro del suero y orina maternos. Cualquier problema con alguno de stos provoca disminucin del estriol en el suero materno. 27. E) El gasto cardaco aumenta en 30 a 50% en el embarazo. Adicionalmente, se incrementa ms conforme avanza el parto hasta 50% por arriba de los valores basales del embarazo a trmino. Llega a su mximo en el periodo posparto inmediato (10 a 30 minutos despus del parto) con un mayor incremento de 10 a 20%. A una hora del posparto, el gasto cardaco regresa a los valores basales previos al parto. 28. C) El gasto cardaco es el producto del volumen latido y la frecuencia cardaca, la cual aumenta aproximadamente de 15 a 20 latidos por minuto por arriba de la frecuencia previa al embarazo, y el volumen latido aumenta en gran medida como consecuencia del aumento en el

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6: Fisiologa materna durante el embarazo

volumen sanguneo. A causa de los efectos de relajacin del msculo liso por el incremento de la progesterona, disminuye la resistencia vascular sistmica. Sin embargo, el embarazo normal no se relaciona con una funcin ventricular izquierda hiperdinmica. 29. D) En la posicin supina, la compresin de la vena cava inferior, al final del embarazo, disminuye de manera importante el retorno venoso, el volumen latido y el gasto cardaco. Los sntomas de hipotensin supina incluyen mareo, nuseas e incluso sncope. La posicin recostada lateral aumenta el gasto cardaco de 10 a 30% con respecto a la posicin supina. 30. C) La capacidad vital y la capacidad respiratoria mxima se mantienen igual en el embarazo normal. La prdida del volumen pulmonar por elevacin del diafragma se toma de la capacidad residual funcional y, en consecuencia, no afecta la capacidad vital. La resistencia pulmonar disminuye, haciendo ms fcil la condicin del aire. 31. D) Durante el embarazo, hay un incremento de 30 a 40% del volumen corriente, que se presenta a expensas del volumen de reserva espiratoria. Debido a la elevacin del diafragma, el VR disminuye aproximadamente 20%. La CRF, que comprende al VRE y al VR, tambien disminuye en consecuencia. La capacidad vital se mantiene y la funcin respiratoria extensa se conserva. 32. C) Es indispensable evaluar a cualquier mujer con embarazo en sus inicios, y que presenta hemorragia vaginal inexplicable, en busca de la posibilidad de un embarazo ectpico. Es raro el riesgo de embarazo heterotpico, es decir, embarazo intrauterino y ectpico simultneos. Por tanto, generalmente, la confirmacin de la presencia de un embarazo intrauterino mediante ultrasonografa descarta en forma efectiva el embarazo ectpico. La hemorragia vaginal del primer trimestre se presenta en cerca de 20% de embarazos intrauterinos que

no terminan en aborto, y se informa que es ms comn en mujeres multparas. Un vulo deteriorado se define como un saco gestacional de 2.5 cm o ms en el que no puede identificarse un feto mediante un ultrasonido. Dichos embarazos no son viables. El cuerpo amarillo del embarazo produce progesterona para mantener el embarazo en sus primeras semanas. La extirpacin quirrgica antes de las siete semanas de gestacin resulta en una declinacin rpida de la progesterona srica y conduce a un aborto espontneo. 33. B) El volumen sanguneo aumenta de 40 a 45% durante el embarazo, pero el volumen plasmtico aumenta en 50%, mientras que la produccin de eritrocitos aumenta slo en 30%. Debido al mayor incremento del plasma, se presenta la anemia fisiolgica del embarazo y el hematcrito alcanza un nadir a las semanas 30 a 34. El quinto porcentil de la concentracin de la hemoglobina para las mujeres normales con complementos de hierro a la semana 32 de gestacin es de 11.0 g/dl. Los Centers for Disease Control and Prevention definieron la anemia como una concentracin de hemoglobina menor de 11.0 g/dl en el primer y tercer trimestres, y menos de 10.5 g/dl en el segundo trimestre. Es probable que la mujer en cuestin tenga agotados sus depsitos de hierro. Todos los dems valores de laboratorio son normales para el embarazo. Los sntomas de esta mujer se relacionan con agruras (pirosis), que es frecuente durante el embarazo, causadas por reflujo del contenido gstrico hacia la parte inferior del esfago. Los hallazgos fsicos son normales. 34. D) Con frecuencia se hace referencia a que el embarazo produce un estado de hambre acelerado debido a que el metabolismo est diseado para que la madre utilice ms cidos grasos libres como una fuente de energa. Asimismo, una resistencia relativa permite concentraciones ms altas de glucosa para el uso fetal, en vista de que sta es la fuente de energa preferida por el feto.

CAPTULO 7

Fisiologa placentaria, fetal y del recin nacido


Preguntas
INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 33): Cada una de las preguntas numeradas en esta seccin es seguida por las posibles respuestas. Seleccione UNA de las respuestas que sea la MEJOR en cada caso.
1. Los cotiledones placentarios se forman principalmente por: A) presin arterial sobre la placa corinica la decidua B) angiognesis fetal C) repliegue del saco vitelino D) angiognesis materna E) diferenciacin mesenquimatosa secundaria a factores desconocidos 2. Debido a que el feto est creciendo rpidamente, su necesidad de nutrientes y energa excede los de la madre en una base de gramo a gramo. A menudo, el transporte placentario logra una mayor concentracin fetal que la materna, pero en forma ocasional ocurre lo contrario. Cul de los siguientes tiene una menor concentracin en el feto que la madre? A) B) C) D) E) aminocidos hierro oxgeno fosfato vitaminas C) espacios intravellosos a arterias a venas D) venas a espacios intravellosos a arterias E) venas a capilares placentarios a arterias 4. La placenta humana es una estructura compleja que sirve como la interfase entre el feto y la circulacin materna con el fin de permitir las funciones excretora, respiratoria y nutricional para el feto. Cul de las siguientes es funcin de la placenta? A) permite el paso de molculas pequeas principalmente y unas cuantas clulas sanguneas B) permite que la sangre materna entre a la circulacin fetal pero no al revs C) permite el paso nicamente de molculas grandes D) permite la mezcla total de las sangres materna y fetal E) mantiene la separacin absoluta entre las circulaciones materna y fetal 5. Cul de las siguientes opciones es cierta con respecto a la placenta? A) Las sustancias de alto peso molecular y sustancias que se unen a protenas cruzan con facilidad. B) En la placenta, la sangre fetal se encuentra en lagunas que baan a los capilares maternos. C) Los microorganismos infecciosos no pueden cruzar la placenta de la madre hacia el feto. D) La placenta desempea algunas de las funciones de los pulmones, riones e intestino para el feto. E) La placenta produce slo gonadotropina corinica humana (hCG).

3. Dos arterias umbilicales irrigan a la placenta y portan sangre desoxigenada fetal. Esta sangre fluye hacia los capilares intravellosos y de regreso al feto a travs de una sola vena umbilical. Cul de los siguientes describe mejor desde dnde fluye la sangre materna? A) arterias a capilares placentarios a venas B) arterias a espacios intravellosos a venas

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7: Fisiologa placentaria, fetal y del recin nacido

6. Una paciente hipertensa crnica se presenta a consulta por tener movimientos fetales disminuidos. Su cuidado prenatal ha sido espordico, pero al parecer se encuentra en la semana 37 de gestacin con un peso fetal estimado de 2 200 g. Hay preocupacin con respecto a las reservas placentarias para oxigenar al feto. Cul de los siguientes permite evaluar esto de manera directa? A) perfil biofsico B) una curva de crecimiento fetal por ultrasonografa C) ndice lecitina/esfingomielina (L/E) D) alfa-fetoprotena materna E) produccin de estriol materno 7. El parto se induce a las 38 semanas debido a oligohidramnios grave. El producto nace con una ausencia congnita de la mano izquierda. Es probable que esto se produzca debido a: A) B) C) D) E) bandas amniticas corioangioma anormalidades genticas traumatismo materno nudos verdaderos en el cordn umbilical

La fecha de la ltima menstruacin (FUM) la sita en la semana 36 por edad gestacional estimada (EGE). En la evaluacin clnica del tamao uterino en su visita obsttrica inicial se le sita en la semana 41. La ultrasonografa realizada en la semana 10 la coloca en la semana 38. La ultrasonografa realizada al momento de presentarse la sita en la semana 35. El tamao clnico a la presentacin la sita en la semana 34. El mdico determina que ella tiene__________ semanas por EGE. A) B) C) D) E) 34 35 36 38 41

8. Una paciente diabtica clase D mal controlada desea una segunda cesrea. Se lleva a cabo una amniocentesis para verificar la madurez pulmonar antes de programar la ciruga en la semana 37 de gestacin. El ndice L/E fue de 2:1 y no haba fosfatidil glicerol. Nace un producto que cursa con sndrome de insuficiencia respiratoria del recin nacido (SIRPRN). La causa ms probable es: A) las pacientes diabticas no producen lecitina B) es posible que se retrase la maduracin pulmonar fetal en la diabetes materna C) no se realiz la prueba de la espuma D) la prueba L/E se realiz en la orina fetal E) la sangre materna estaba presente en la muestra 9. Una paciente se presenta en trabajo de parto con contracciones uterinas regulares. Al revisar los criterios de fecha gestacional, se determina lo siguiente:

10. Por lo general, la cabeza fetal es la parte ms grande del producto. Dependiendo de la posicin de la cabeza conforme entra a la pelvis, el parto avanzar normalmente o ser distcico debido a desproporcin cefaloplvica. Cul es dimetro del plano que corresponde a la circunferencia ms pequea de la cabeza fetal normal? A) B) C) D) E) dimetro biparietal dimetro bitemporal dimetro occipitofrontal dimetro occipitomentoniano dimetro suboccipitobregmtico

11. Durante el ltimo mes de embarazo normal, el feto crece a una velocidad aproximadamente de: A) B) C) D) E) 100 g/semana 250 g/semana 500 g/semana 759 g/semana 1 000 g/semana

Preguntas: 618

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12. Una paciente primigrvida tiene sangre tipo A negativo. Se le aplica RhoGAM antenatal a la semana 28. En la semana 32 cursa con preeclampsia grave y se le induce, resultando un parto vaginal no complicado. El producto nace bien y su tipo de sangre es A positivo. Se encuentra que la madre tiene inmunoglobulinas anti-D en un ttulo de 1:1. Cul de las siguientes describe mejor qu tanta RhoGAM debe recibir la paciente? A) ninguna debido a que ella est sensibilizada B) una minidosis de RhoGAM C) 1 dosis de RhoGAM D) 2 dosis de RhoGAM E) 3 dosis de RhoGAM 13. Se realiza una cesrea de urgencia a una paciente por desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. Debido a una gran placenta anterior, se lesion a sta durante la ciruga. La madre es Rh negativo. El producto parece anmico y es Rh positivo. Para determinar la cantidad de RhoGAM que requiere administrarse con el fin de evitar la sensibilizacin, es necesario estimar la cantidad de eritrocitos fetales en la circulacin materna. Cul de los siguientes puede establecer una distincin entre los eritrocitos fetales y los maternos? A) B) C) D) E) falta de factor Rh menores cantidades de hemoglobina eritrocitos nucleados resistencia a la lixiviacin cida la forma

Preguntas 15 a 18
En el tero, el feto existe en un ambiente lleno de agua. El oxgeno se obtiene de la placenta. Los pulmones fetales estn llenos de lquido amnitico. Dada la menor tensin de oxgeno de la sangre fetal, la circulacin a travs del corazn y los pulmones se altera para permitir la liberacin ptima de oxgeno hacia las estructuras ms crticas. Esta circulacin nica debe convertirse en minutos durante el parto a un ujo circulatorio tpico del adulto.

15. A travs de cul de las siguientes estructuras entra la sangre oxigenada proveniente de la vena umbilical hacia la circulacin fetal? A) B) C) D) E) conducto arterioso la vena cava inferior arteria intraheptica las venas hepticas menores seno portal y conducto venoso

16. En el feto cul de los siguientes permite el paso de la sangre ms oxigenada hacia la circulacin sistmica? A) B) C) D) E) conducto arterioso agujero oval ligamento teres ligamento venoso ventrculo derecho

17. En cul de los siguientes se presenta el mayor contenido de oxgeno dentro de la circulacin fetal? A) B) C) D) E) aorta conducto arterioso conducto venoso vena cava superior arterias umbilicales

14. La curva de disociacin de oxgeno de la sangre fetal se encuentra a la izquierda de la curva de la sangre materna. Cul de los siguientes est participando? A) Para cualquier tensin de O2, la hemoglobina fetal (Hb F) se une menos al O2 que la hemoglobina del adulto (Hb A). B) En cualquier pH dado, la Hb F se une menos al O2 que la Hb A. C) El feto requiere una mayor tensin de O2 que la madre. D) El O2 debe transferirse con mayor facilidad hacia el feto. E) Hay ms Hb A que Hb F en el parto.

18. En cul de los siguientes se presenta el mayor contenido de oxgeno dentro de la circulacin sistmica fetal? A) B) C) D) E) aorta ascendente aorta descendente conducto arterioso ventrculo izquierdo vena umbilical

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7: Fisiologa placentaria, fetal y del recin nacido

19. Cul de los siguientes describe mejor la coagulacin fetal al nacimiento? A) muestra un estado de hipercoagulacin B) slo depende de la actividad plaquetaria hasta la primera semana de vida cuando se activan los factores de coagulacin C) difiere de manera significativa entre los fetos masculinos y femeninos D) por lo general es igual que en el adulto E) muestra una menor coagulacin que en el adulto de manera importante 20. El feto puede producir anticuerpos inmunitarios. En la sangre fetal al nacimiento (en comparacin con la sangre materna) se presenta por lo general: A) B) C) D) E) ms inmunoglobulina G (IgG) concentraciones similares de IgG ms inmunoglobulina M (IgM) ms inmunoglobulina A (IgA) concentraciones similares de IgM

23. Cul de las siguientes sustancias es ms confiable para que los pulmones fetales estn maduros? A) B) C) D) E) fosfatidilinositol fosfatidiletanolamina fosfatidilglicerol (PG) fosfatidilcolina fosfatidilinositol deacilasa

24. Los movimientos respiratorios fetales pueden ser un indicador del bienestar fetal en el tero. Cul es el intervalo en que ocurren dichos movimientos? A) cada 30 a 60 segundos B) cada 30 a 60 minutos C) ocho movimientos respiratorios en dos horas D) cada 24 horas con un patrn diurno E) cada 24 horas relacionados con el movimiento fetal 25. Cul de los siguientes se incluye en las caractersticas del aparato digestivo fetal? A) atresia esofgica hasta el sptimo mes lunar B) falta de cido clorhdrico hasta despus del parto C) peristaltismo que inicia alrededor de la semana 20 de gestacin D) produccin de meconio slo en el octavo mes de gestacin E) deglucin de lquido amnitico hacia la semana 16 de gestacin 26. Un feto tiene una infeccin que causa hemlisis aguda. Al nacimiento, el neonato no tiene ictericia pero el hgado est aumentado de tamao. Cul es la razn por la que no hay ictericia fetal? A) El feto tiene una gran capacidad para conjugar la bilirrubina. B) El feto produce biliverdina. C) El hgado tiene valores altos de deshidrogenasa de difosfoglucosa de uridina. D) El hgado no participa en la produccin de la sangre fetal.

21. Cul de las siguientes es una de las caractersticas del sistema respiratorio fetal? A) la maduracin anatmica es independiente del volumen de lquido amnitico B) concentracin alta de surfactante (agente tensoactivo) a trmino C) no hay evidencia de movimiento respiratorio hasta el octavo mes de gestacin D) hay suficiente maduracin normal para soportar la existencia extrauterina a largo plazo hacia el final del quinto mes lunar E) hay lenta aspiracin del lquido amnitico 22. El surfactante pulmonar es crtico para la funcin pulmonar ya que mantiene baja la tensin superficial en los alvolos y, en consecuencia, disminuye la presencia de atelectasia y derivacin auriculoventricular (AV). En cul de los siguientes se forma el surfactante? epitelio de los bronquios respiratorios hilio pulmonar sincitiocitotrofloblasto placentario neumocitos tipo I de los alvolos pulmonares E) neumocitos tipo II de los alvolos pulmonares A) B) C) D)

Preguntas: 1933

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E) La depuracin de la bilirrubina no conjugada se lleva a cabo mediante el hgado materno. 27. Cul de las siguientes relaciones describe mejor las concentraciones sricas de insulina y glucosa en el neonato de una madre diabtica mal controlada en comparacin con el neonato de una madre euglucmica?

30. La interaccin entre la fisiologa materna y la fetal con relacin a la funcin tiroidea es compleja. Cul de las siguientes es una descripcin precisa de dicha interaccin? A) Las hormonas tiroideas (T4 y T3) maternas cruzan rpidamente la placenta. B) La tirotropina materna cruza con facilidad la placenta. C) El feto atiroideo tiene retardo del crecimiento al nacer. D) La tiroides fetal concentra yodo. E) La placenta sirve como una barrera para el yodo materno que cruza hacia el feto. 31. Un neonato a trmino nace con genitales externos femeninos normales. Cul de los siguientes no es posible? A) Hay insensibilidad a los andrgenos. B) Hay dehidrotestosterona (DHT) funcional. C) Hay produccin inadecuada de andrgenos. D) No hay gnadas funcionales. E) Hay ovarios. 32. Un feto tiene genotipo 46,XY. En etapas tempranas de la embriognesis, el testculo derecho no se forma (disgenesia). Cules seran los resultados en el desarrollo? A) desarrollo del conducto mesonfrico derecho B) desarrollo de un ovario derecho C) desarrollo del conducto paramesonfrico derecho D) fenotipo femenino E) hermafroditismo verdadero 33. Un feto femenino tiene fusin parcial de los dos conductos paramesonfricos o de Mller y falla completa de resorcin septal. Cmo se denomina la anomala uterina resultante? A) B) C) D) E) tero didelfo agenesia mlleriana tero tabicado tero unicorne vagina tabicada

Insulina
A) B) C) D) E) alta igual baja alta baja

Glucosa
baja igual baja alta alta

28. Cul de los siguientes describe mejor a los riones fetales? A) Son capaces de producir orina muy concentrada por primera vez a los tres meses. B) Son capaces de producir orina muy concentrada por primera vez a los seis meses. C) No se afectan por la obstruccin de las vas urinarias en el tero. D) En caso de estar ausentes, se relaciona con hipoplasia pulmonar. E) Slo producen orina normotnica. 29. Cul de las siguientes opciones con respecto a la hipfisis fetal es correcta? A) La funcin de la hipfisis anterior depende de la funcin del sistema nervioso central (SNC) restante. B) La vasopresina arginina es demostrable slo en forma tarda en el ltimo trimestre del embarazo. C) Extractos de la hipfisis fetal han mostrado que alivian casi todos los signos de parkinsonismo, cuando se inyecta en adultos con dicha enfermedad. D) El eje hipfisis-tiroides comienza a funcionar en el feto justo antes del nacimiento. E) Hay un lbulo intermedio hipofisario bien desarrollado en el feto humano.

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7: Fisiologa placentaria, fetal y del recin nacido

INSTRUCCIONES (Preguntas 34 a 37): Cada grupo de preguntas en esta seccin consta de una lista de opciones (con letras) seguidas de numerosas aseveraciones numeradas. Para cada aseveracin numerada, eljase UNA letra que sea la que ms se relacione. Cada opcin con letra puede elegirse una vez, ms de una vez, o no elegirse.
Comprese la edad gestacional adecuada con el inicio intrauterino de la conducta correspondiente. A) B) C) D) 10 semanas 14 a 16 semanas 24 a 26 semanas 28 semanas

34. Estmulos locales provocan estrabismo, abertura de la boca y flexin de los dedos de los pies. 35. Ocurren movimientos de deglucin y respiratorios. 36. El feto escucha algunos sonidos. 37. El feto responde a los sabores.

Respuestas y explicaciones

1. A) Alrededor de las seis semanas despus de la concepcin, el trofoblasto tiene 12 a 15 arterias mayores que invaden profundamente dentro del miometrio y 20 o ms arterias menores. La presin generada por estos vasos mayores forza a la placa corinica fuera de la decidua y forma 12 a 20 cotiledones. Asimismo, la angiognesis fetal contribuye en forma parcial a la formacin de los cotiledones. 2. C) Aunque mucho del transporte placentario es pasivo, un gran nmero de productos metablicos necesarios se transporta activamente contra un gradiente de concentracin. Esto explica muchos de los casos de ahorro de nutrientes del feto, incluso aunque la nutricin materna sea deficiente. Sin embargo, la PO2 fetal es significativamente menor que la materna. Esta es la razn por la que se requiere Hb F para facilitar el transporte del oxgeno en menor concentracin hacia el tejido fetal. 3. B) La sangre arterial materna oxigenada fluye hacia los espacios intravellososos, intercambiando oxgeno con la sangre fetal a travs de los tejidos placentarios. Esto se colecta despus en las venas maternas y reingresa al sistema vascular materno. Los sistemas vasculares fetal y materno no mezclan normalmente la sangre materna con la fetal. La placenta humana es una placenta hemocorial. 4. A) La placenta permite el paso de pocas clulas maternas y unas cuantas fetales. Por lo general, puede haber de 0.1 a 3.0 ml de sangre fetal en la circulacin materna; sin embargo, no hay paso libre. Los sistemas deben separarse hasta el grado en que no puede ocurrir sensibilizacin materna. 5. D) La sangre fetal se contiene en el lecho vascular fetal en su totalidad y la sangre materna est en las lagunas. Pequeas cantidades de sangre fetal y materna cruzan la barrera placentaria, pero no se mezclan libremente. Espiroquetas (p.ej., Treponema pallidum) pueden

cruzar la placenta y se sabe que as ocurre. La placenta es un rgano respiratorio y excretor para el feto y es capaz de producir numerosas hormonas, que incluyen hCG y lactgeno placentario humano (HPL). 6. A) sta es una serie de valoraciones que utilizan la evaluacin por ultrasonografa y una prueba de no estrs. Es la nica medida inmediata y directa de la funcin respiratoria placentaria. El estriol puede retardarse en la misma forma que disminuye el crecimiento fetal. El ndice L/E es una prueba de la madurez pulmonar del feto, no de la reserva placentaria. La alfa-fetoprotena srica materna (MSAFP) es una prueba de tamizaje prenatal para los defectos del tubo neural. Si bien el retardo en el crecimiento intrauterino asimtrico puede resultar de la disminucin de la reserva y se detecta mediante ultrasonografa, ste no constituye una valoracin inmediata del estado. 7. A) Las bandas amniticas pueden provocar deformidades fetales graves e incluso amputaciones por la constriccin de las partes fetales. Se piensa que resultan cuando reas pequeas del amnios se desgarran y forman bandas duras a partir de la cicatriz resultante. El fenmeno tambin se relaciona con oligohidramnios. Asimismo, se han observado anormalidades placentarias con el sndrome de bandas amniticas completas. 8. B) En las pacientes diabticas, es posible que el ndice L/E solo no sea adecuado para predecir el inicio de SIRPRN. Por tanto, la recomendacin es evaluar en busca de PG como un mejor indicador de la madurez pulmonar. La orina fetal podra no tener un ndice L/E alto. La sangre materna tendra un ndice de L/E menor en la mayor parte de los casos, ya que tiene un ndice L/E cercano a 1.4. Las mediciones bioqumicas pulmonares fetales son predictores menos confiables de la madurez pulmonar fetal en pacientes diabticas embarazadas mal controladas.
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7: Fisiologa placentaria, fetal y del recin nacido

9. D) Es crtico saber cunto tiempo tiene un embarazo para determinar el mejor tratamiento. Tradicionalmente, se utiliza el primer da de la FUM; sin embargo, con el advenimiento de la ultrasonografa, que permite la medicin del feto, el clculo de la edad gestacional se ha hecho ms certero. Es indispensable comparar el primer ultrasonido realizado con la fecha de la ltima menstruacin. Si la estimacin de la fecha se basa en la ltima menstruacin, est dentro del error del ultrasonido, entonces se hace el clculo con la FUM. El error del ultrasonido es cercano a +1 semana para el primer trimestre, +2 semanas en el segundo y +3 semanas en el tercer trimestre. En vista de que el ultrasonido inicial se realiz en el primer trimestre y fue dos semanas diferente de la FUM, se utiliza el clculo realizado mediante ultrasonido. Los ultrasonidos que se efecten posteriormente no se usan para cambiar la fecha, pero pueden servir para estimar la velocidad de crecimiento fetal. Dado que el ultrasonido y la valoracin clnica sealan un menor tamao para la EGE de 38 semanas determinada por el ultrasonido inicial, es posible que haya preocupacin con respecto a la restriccin del crecimiento o que haya un feto de constitucin pequea. 10. E) Una presentacin de vrtice ofrece la circunferencia ms pequea de la cabeza fetal al pasaje plvico. La circunferencia en este punto es cercana a 32 cm. El punto ms grande de la circunferencia (el dimetro occipitofrontal) es de alrededor de 34 cm. Adems de la circunferencia, la capacidad del feto para adaptarse la curva plvica depende en gran medida de la posicin del vrtice en la presentacin, siendo la posicin ptima una cabeza bien flexionada en la posicin OA. 11. B) Una buena regla general es que el feto gana media libra (cerca de 200 g) por semana durante las ltimas semanas de gestacin. Por supuesto, en caso de haber insuficiencia placentaria no hay tal ganancia de peso. En la diabetes mellitus no controlada clases A, B y C, se acelera el crecimiento durante este periodo. Las formas ms graves de diabetes (p.ej., F, R o H) pueden tener enfermedad de vasos pequeos con la insuficiencia placentaria resultante. 12. C) La RhoGAM consta de inmunoglobulina anti-D. En vista de que la paciente recibi RhoGAM slo un mes antes, todava sera posible detectar algo durante la evaluacin de

RhoGAM posparto. Es indispensable que ella reciba 1 mpula de RhoGAN, a menos que las pruebas determinen una hemorragia extensa materno-fetal, que es poco probable en un parto vaginal no complicado. 13. D) Algunos cuantos eritrocitos pueden detectarse en la circulacin materna mediante la prueba de Kleihauer-Betke, que utiliza las clulas fetales resistentes a la lixiviacin cida para su identificacin. Eritrocitos fetales pueden presentarse y funcionar en valores inferiores de pH con respecto a los eritrocitos del adulto. Los eritrocitos fetales tienen menos de dos terceras partes de la vida de los eritrocitos adultos. Asimismo, los eritrocitos fetales tambin pueden estar nucleados. La nucleacin ayuda a identificar los eritrocitos fetales en un frotis. Esta nucleacin desaparece en etapas tempranas del embarazo normal. Por tanto, las clulas fetales se parecen a los reticulocitos. 14. D) El pH del feto es ligeramente inferior que el pH materno. La diferencia en la afinidad por el O2 es muy pequea in vivo. El feto vive en una concentracin de O2 ms baja con una hemoglobina afn al oxgeno (Hb F), que permite el transporte de oxgeno hacia los tejidos fetales a pesar de una tensin de oxgeno materno muy baja. Aunque la Hb A comienza a producirse en el primer trimestre, la Hb F todava se mantiene como la forma dominante en el momento del parto. 15. E) La vena umbilical viene de manera directa desde la placenta y distribuye sangre altamente oxigenada hacia el hgado, el sistema portal y la vena cava inferior. La vena umbilical entra al feto y se divide de inmediato dentro del seno portal (que lleva sangre hacia las venas hepticas) y el conducto venoso (que lleva sangre hacia la vena cava). El conducto arterioso conecta la vasculatura pulmonar fetal con la aorta fetal (fig. 7-1). 16. B) El agujero oval permite que la sangre oxigenada entre al lado izquierdo del corazn. Los ligamentos mencionados se encuentran despus del nacimiento y representan vasos ocluidos de la circulacin fetal. Sin embargo, antes del nacimiento, sirven como un mecanismo de derivacin que hace posible la oxigenacin fetal. El conducto arterioso permite el flujo del ventrculo derecho para que ingrese a la circulacin sistmica despus del arco artico.

Respuestas: 917

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Vena cava superior 3 Conducto arterioso Aorta 2 Agujero oval

Vena cava inferior

1 Conducto venoso Seno portal Vena portal

Sangre oxigenada

Sangre desoxigenada

Vena umbilical Arterias umbilicales

Arterias hipogstricas

Placenta

Figura 71. Circulacin fetal. (Reproducido con autorizacin de Cunningham FG y col. Williams Obstetrics, 21st ed. New York; McGraw-Hill, 2001).

17. C) La sangre venosa fetal de la placenta tiene el contenido de oxgeno ms alto. Esto es cierto porque la sangre venosa fetal en el conducto venoso tiene la oxigenacin recibida ms reciente. No se presenta la oxigenacin fetal

pulmonar hasta que el neonato respire por primera vez. La vena cava superior tiene sangre con dficit de oxgeno. El conducto arterioso y la aorta tienen sangre mixta que eventualmente va a las arterias umbilicales.

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7: Fisiologa placentaria, fetal y del recin nacido

18. E) La vena umbilical siempre tiene la mayor concentracin de oxgeno. La siguiente estructura que contiene una concentracin elevada de oxgeno en la circulacin sistmica es la aorta ascendente antes de la insercin del conducto arterioso. Las arterias que irrigan al cerebro fetal se ramifican de dicha parte de la aorta ascendente, lo que permite que la sangre con la concentracin ms alta de oxgeno se derive principalmente hacia el cerebro. El ventrculo izquierdo no es parte de la circulacin sistmica. 19. E) Es factible que la coagulacin fetal y de la etapa temprana neonatal se altere debido a que el feto tiene una concentracin baja de los factores II, VII, IX, X, XI, XII y XIII y fibringeno. Se administra vitamina K a los recin nacidos para estimular los factores de coagulacin liposolubles. La madre es quien est en un estado de hipercoagulacin. 20. B) La IgG cruza con facilidad la placenta a partir de la semana 16 de gestacin. Al nacimiento, las concentraciones de IgG fetal y materna son iguales porque la mayor parte de la IgG presente es por difusin materna. La IgM no puede cruzar y un feto normal (no infectado) la produce en muy pocas cantidades. No se produce IgA y despus ser absorbida por el intestino fetal a partir del calostro en cantidades pequeas a moderadas. En trminos normales, el feto tiene menores concentraciones de IgM e IgA que la madre. 21. B) El surfactante, que disminuye la tensin superficial de los alvolos, no se encuentra en cantidades altas sino hasta cerca del trmino. La respiracin fetal de lquido amnitico est presente en forma temprana en el embarazo y puede ser un indicador de bienestar fetal. El lquido amnitico es el medio que permite la expansin de los pulmones antes del nacimiento. De hecho, la rotura prematura de membranas en una edad gestacional temprana (<24 semanas) con la produccin de oligohidramnios interfiere con el proceso de respiracin normal y, en consecuencia, el desarrollo pulmonar. Si est gravemente afectado, el feto puede tener hiperplasia pulmonar con un mayor riesgo de muerte neonatal. 22. E) Hay ms de 40 tipos de clulas en el pulmn fetal. El surfactante es especfico a los neumocitos tipo II de los alvolos. El surfactante se

produce en los cuerpos lamelares de estas clulas. La presencia de una interfase aire-tejido conforme el recin nacido lleva a cabo su primera respiracin, permite que el surfactante se desenvuelva de los cuerpos lamerales y revista al alvolo, por lo que evita el colapso alveolar. Es la capacidad de los pulmones para producir surfactante y no dejarlo en el tero lo que establece la madurez pulmonar despus del nacimiento. 23. C) Los primeros cuatro son componentes del surfactante maduro. El 50% del surfactante se compone de fosfatidilcolina, pero la presencia de PG parece tener una participacin crucial en la prevencin de insuficiencia respiratoria del neonato. Su presencia es casi una garanta de madurez pulmonar fetal. 24. B) Los movimientos respiratorios fetales pueden observarse de manera espordica en el feto humano normal. Se presentan alrededor de cada 30 a 60 minutos. La asfixia parece reducir la frecuencia de movimientos respiratorios fetales. Ocho movimientos en dos horas se refieren al patrn de la cuenta de patadas fetales, que se palpan para sentirse tranquilos. 25. E) El feto tiene perstaltismo hacia la semana 11 de gestacin y deglute lquido amnitico a partir de la semana 16 en adelante. No debe haber atresia esofgica debido a que la consecuente incapacidad para deglutir en forma eficaz provoca el desarrollo de hidramnios. El cido gstrico y el meconio continan producindose desde etapas tempranas, aunque un neonato pretrmino puede tener deficiencia transitoria de enzimas digestivas. 26. E) Debido a la falta relativa de enzimas, el hgado conjuga mal la bilirrubina. Parte de ella se excreta hacia el colon donde se oxida a biliverdina y da color al meconio. Sin embargo, la bilirrubina no conjugada se transporta a travs de la placenta y se depura mediante el hgado materno, lo que evita la ictericia fetal. La icteria neonatal aparece horas a das despus del nacimiento a causa de la escasa capacidad del hgado neonatal para conjugar la bilirrubina y excretarla a travs de los intestinos. El hgado fetal es activo en la produccin de sangre en etapas tempranas del embarazo, de ah el crecimiento heptico en este caso. La deshidrogenasa de difosfoglucosa de uridina participa poco en el metabolismo intermedio.

Respuestas: 1837

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La concentracin fetal de glucgeno es de dos a tres veces la de adulto. 27. A) Los valores de insulina se incrementan en los neonatos de madres diabticas. De hecho, concentraciones altas de insulina pueden causar una estrepitosa cada de la glucosa srica del neonato, lo que provoca que sea metablicamente inestable. sta es la razn por la cual se realiza un tamizaje poco despus del nacimiento a todos los recin nacidos de madres diabticas y neonatos macrosmicos (potencialmente no diagnosticados de madres diabticas) y en las siguientes horas en busca de hipoglucemia. 28. D) El nmero y funcin de los glomrulos pueden utilizarse con un ndice aproximado de madurez fetal. La concentracin de creatinina en el lquido amnitico refleja la funcin renal. La produccin mxima de orina fetal es cercana a 650 ml/da de solucin hipotnica. Con frecuencia, la produccin de orina fetal disminuye en neonatos con retardo en el crecimiento. Los riones fetales no pueden concentrar la orina en forma importante hasta despus del parto. La obstruccin intrauterina de las vas urinarias fetales puede causar dao grave a los riones fetales. La ausencia de riones fetales resulta en oligohidramnios grave e hipoplasia pulmonar y es incompatible con la vida. Muchos de estos neonatos tienen una entidad nosolgica especfica llamada sndrome de Potter. 29. E) El control de la secrecin hipofisaria anterior fetal es independiente de la maduracin del SNC. La vasopresina se produce desde el primer trimestre en adelante en el feto. El lbulo intermedio de la hipfisis est bien desarrollado en el feto y produce hormona estimulante de los melanocitos y beta-endorfinas. Es posible que el extracto hipofisario fetal sea importante en el tratamiento del parkinsonismo, pero no es as en el momento actual. El eje hipfisistiroides funciona a partir del primer trimestre en adelante. 30. D) En trminos generales, la placenta sirve como una barrera a la tirotropina y hormonas tiroideas maternas. El feto concentra yodo de manera muy eficaz, por lo que es necesario evitar el uso de yodo radioactivo y medicamentos que contengan grandes cantidades de yodo. Hay una accin limitada de la hormona tiroidea durante la vida fetal. El feto atiroideo tiene un crecimiento normal aparente en el nacimiento.

Esta es la razn por la cual todos los neonatos son sometidos en la primera semana de vida a un tamizaje de la funcin tiroidea. 31. B) Se requieren andrgenos funcionales con receptores andrognicos activos para el desarrollo masculino fenotpico. En presencia de andrgenos inactivos (sndrome de insensibilidad andrognica), ausencia de gnadas (disgenesia gonadal), produccin inadecuada de andrgenos o de ovarios con funcin normal, el fenotipo del neonato ser femenino incluso aunque pueda tener cromosomas 46,XY. 32. C) La sustancia inhibidora mlleriana (MIS) es activa slo en el rea inmediata. Por tanto, la ausencia de un testculo en el lado derecho significa que no habr MIS, los conductos mllerianos (paramesonfricos) se desarrollan y el conducto wolffiano (mesonfrico) involuciona. Debido a que est presente DHT proveniente del testculo izquierdo, los genitales externos sern masculinos; en consecuencia, el neonato tendr un fenotipo masculino. En vista de que hubo disgenesia gonadal, no hay ovario derecho. 33. A) La formacin de un sistema reproductor femenino interno normal requiere la fusin de los dos conductos mllerianos y despus la reabsorcin del tabique resultante para formar una sola cavidad uterina y un solo cuello uterino. La agenesia vaginal es una falla de los productos mllerianos para elongarse hasta el nivel del seno urogenital. Un tabique vaginal se forma cuando hay un defecto de reabsorcin del tabique. Un tero tabicado tiene una fusin exitosa de los conductos mllerianos, pero reabsorcin incompleta del tabique. El tero unicorne resulta de la agenesia de uno de los conductos mllerianos. Un tero didelfo resulta cuando hay fusin parcial y defecto de resorcin completa del tabique. Esto tiene como consecuencia dos cavidades y dos cuellos uterinos. 34-37. (34-A, 35-B, 36-C, 37-D) A las 10 semanas, los estmulos locales evocan estrabismo, abertura de la boca, cierre de los dedos de las manos y flexin de los dedos de los pies. Hacia la semana 16, el feto puede deglutir y tiene respiracin espontnea. A las 24 semanas o ms, comienza la succin as como la percepcin de algunos sonidos. A las 28 semanas de gestacin, el feto responde a la ingesta materna de algunas sustancias, lo que indica la presencia del sentido del gusto.

CAPTULO 8

Atencin prenatal
Preguntas

INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 33): Cada una de las preguntas numeradas en esta seccin es seguida por las posibles respuestas. Seleccione UNA de las respuestas que sea la MEJOR en cada caso.
1. En todo el mundo, cul de los siguientes es el problema ms frecuente durante el embarazo? A) B) C) D) E) diabetes preeclampsia enfermedad cardaca infecciones de vas urinarias (IVU) anemia por deficiencia de hierro

C) contar 40 semanas a partir del primer da de la FUM D) contar 280 das a partir del ltimo da de la FUM E) agregar 256 das a la fecha de aumento de la hormona luteinizante (LH) urinaria cuando se detecte mediante una prueba casera 4. La FUM fue junio 30. La fecha probable de parto (FPP) es aproximadamente: A) B) C) D) E) marzo 23 abril 7 marzo 28 abril 23 marzo 7

2. Cules de las siguientes pertenecen a las causas ms importantes de mortalidad materna en Estados Unidos de Norteamrica A) infeccin, cardiomiopata y enfermedad vascular cerebral B) accidentes por vehculo automotor, homicidio y suicidio C) embolia, hipertensin y embarazo ectpico D) complicaciones relacionadas con aborto y anestesia E) virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) e infecciones relacionadas a la inmunodeficiencia 3. Cul de los siguientes mtodos permite calcular mejor la fecha probable de parto de un embarazo humano? A) agregar 254 das a la fecha de inicio de la ltima menstruacin (FUM) B) contar 10 meses lunares a partir del momento de la ovulacin

5. El embarazo puede presentarse durante un perodo de amenorrea como la lactancia o despus de suspender mtodos hormonales de anticoncepcin. En tal situacin, de los siguientes cul es el mtodo para la determinacin ms certera de la fecha estimada de parto? A) obtenerla a partir de que empieza la hipersensibilidad mamaria o los mareos matutinos B) evaluar el tamao uterino mediante exploracin fsica C) contar 280 das a partir de la primera prueba positiva de embarazo D) preguntar a la paciente cuando sinti, por primera vez, que estaba embarazada E) obtener la biometra fetal mediante ultrasonografa antes de la semana 20

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8: Atencin prenatal

6. A una paciente de 24 aos de edad que tiene signos y sntomas de litiasis renal se le realizar una urografa excretora como parte de la investigacin urolgica. Cul de los siguientes debe determinarse antes de proceder con el estudio? A) si est utilizando anticoncepcin B) si ella est en la fase folicular de un ciclo menstrual C) si es sexualmente activa D) si tiene antecedentes de hijos con defectos al nacimiento E) si ella pudiera estar embarazada 7. Una primigrvida que tiene 24 semanas de embarazo expresa su preocupacin acerca de la normalidad de su feto, despus de saber que una amiga cercana acaba de parir a un neonato con hidrocefalia. Cul de los siguientes detalles acerca de la hidrocefalia debe incluirse en la asesora? A) ocurre de manera espontnea en 1 de cada 500 embarazos B) tiene origen multifactorial C) por lo general es un defecto aislado D) puede curarse mediante la colocacin intrauterina de derivaciones E) es posible identificarla en forma temprana desde la semana 10 de gestacin 8. La altura del fondo uterino, parte de la exploracin obsttrica, se realiza desde el borde superior de la snfisis del pubis hasta la parte superior del fondo. Cmo se mide? A) mediante calibradores, aproximando la semana de gestacin B) en pulgadas, aproximando el mes lunar de gestacin C) en centmetros y dividirlo entre 3.5, aproximando el mes lunar de gestacin D) en centmetros, aproximando las semanas de gestacin ms all de las 18 semanas E) mediante calibradores en centmetros, que pronostica el peso fetal 9. Conociendo la fisiologa materna normal, cul de los siguientes podra utilizarse si una paciente de 38 semanas se desmaya mientras est en posicin supina en la mesa de exploracin?

sales de amoniaco poner a la paciente sobre su costado oxgeno mediante una mascarilla frmacos intravenosos (IV) para aumentar la presin arterial E) solucin salina IV A) B) C) D) 10. Una mujer en etapa temprana del embarazo est preocupada debido a que ha observado numerosos ndulos pequeos en la arola de ambas mamas. No hay otros hallazgos. Cul de los siguientes debe ser el tratamiento inmediato? A) tranquilizarla despus de una exploracin completa B) aspiracin con aguja de los ndulos C) biopsias con retiro de las lesiones D) mamografa E) bsqueda de anticuerpos contra el virus de herpes simple tipo II 11. Las pruebas inmunitarias de embarazo pueden detectar la gonadotropina corinica humana (hCG) en la orina a partir de la siguiente concentracin: A) B) C) D) E) 2 UI/L 20 UI/L 100 UI/L 200 UI/L 1 000 UI/L

12. Cul de los siguientes es cierto con respecto a frotis de Pap tomados del cuello uterino durante un embarazo normal? A) Deben ser parte de los cuidados obsttricos rutinarios. B) Estn indicados slo en pacientes con riesgos evaluados clnicamente. C) Son difciles de interpretar debido a los cambios gestacionales. D) Es un reemplazo costo-eficaz para los cultivos en caso de infecciones de transmisin sexual (ITS). E) Es probable que induzcan irritacin uterina. 13. Cul de los siguientes pudieran provocar la mayor preocupacin al evaluar los factores de riesgo en el embarazo?

Preguntas: 620

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A) edad materna de 39 aos B) edad materna de 17 aos, con menarquia a los 13 aos C) antecedentes de cuatro partos normales D) antecedentes de quiste dermoide ovrico que se extirp cuatro aos atrs E) un dimetro diagonal conjugado plvico de 12 cm, medido clnicamente 14. A una mujer con cuatro semanas de gestacin se le realiz una serie gastrointestinal (GI) superior y est preocupada por los posibles efectos de la radiacin sobre el feto. Se le informa que el riesgo de retardo mental en el feto es mayor durante la siguiente fase de embarazo: A) B) C) D) E) etapa de implantacin desde el da 0 al 9 de la 1 a la 8 semana de gestacin de la 8 a la 15 semana de gestacin de la 15 a la 25 semana de gestacin en el ltimo trimestre

D) nicturia E) agruras 17. En etapas tardas del embarazo cul de los siguientes sugiere una enfermedad de las vas urinarias? A) disminucin de la creatinina srica B) incapacidad para excretar orina concentrada despus de 18 horas sin lquidos C) glucosuria D) dilatacin de los urteres E) disminucin de la depuracin de creatinina 18. Cul de los siguientes es cierto con respecto a la prueba de VIH durante el embarazo? A) No debe ofrecerse a pacientes en las poblaciones de bajo riesgo. B) Se requiere tamizaje universal por ley. C) Se lleva a cabo de manera rutinaria sin el consentimiento de la paciente en instalaciones federales que sirven a poblaciones de alto riesgo. D) Se lleva a cabo slo a solicitud de la paciente. E) Se recomienda el tamizaje universal con la notificacin a la paciente. 19. Cul de los siguientes debe incluirse en los procedimientos rutinarios de tamizaje en la primera visita prenatal para una primigrvida de 35 aos de edad con una edad gestacional estimada (EGE) de ocho semanas? A) B) C) D) E) prueba cudruple prueba de glucosa de una hora antecedentes familiares titulacin de toxoplasma ultrasonografa

15. Cul de los siguientes es posible establecer correctamente al orientar a una mujer de 34 aos de edad con 12 semanas de gestacin acerca de los riesgos de defectos cromosmicos en el feto? A) Hay poco que preocuparse con respecto al sndrome de Down antes de los 35 aos de edad. B) La edad paterna es muy importante como causa de sndrome de Down. C) La alfa-fetoprotena srica materna (MSAFP) es una prueba muy especfica para el sndrome de Down. D) El tamizaje para el sndrome de Down puede mejorarse mediante la evaluacin del lquido amnitico y la concentracin de acetilcolinesterasa. E) La eficacia del tamizaje para el sndrome de Down mejora al agregar estriol, inhibina A y la concentracin de hCG a la determinacin de MSAFP (tamizaje cudruple). 16. Cul de los siguientes es el signo o sntoma ms preocupante de trastorno grave en etapas tardas del embarazo? A) tobillos hinchados B) estreimiento C) cambios visuales

20. Cul de los siguientes hallazgos fetales se relaciona con MENOR frecuencia con otras anomalas congnitas? A) B) C) D) E) onfalocele gastrosquisis hernia diafragmtica atresia duodenal valor posuretral

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8: Atencin prenatal

21. Cul de los siguientes factores NO se mide como parte del perfil biofsico (PBF)? A) volumen del lquido amnitico B) una prueba con estrs durante la contraccin (PEC) C) una prueba sin estrs (PSE) D) movimientos respiratorios fetales E) movimientos de los miembros fetales 22. A una mujer embarazada no conocida como diabtica, que tiene 26 semanas de gestacin, se le practic una prueba de tolerancia a la glucosa (PTG) de 50 g con un valor de glucosa en sangre de una hora de 144 mg/dl. En otra PTG oral de seguimiento, de 100 g a las tres horas, los valores plasmticos de glucemia en ayunas fueron de 102; a la hora, 180; dos horas, 162, y tres horas, 144. Qu es lo que debe hacer el mdico tratante? A) iniciar la dieta recomendada por la American Diabetes Association (ADA) y vigilar la glucosa diaria B) repetir la PTG al principio o mediados del tercer trimestre C) iniciar la administracin de hipoglucemiantes orales en la dieta D) llevar a cabo una PEC

E) tratar a la paciente como si fuera un embarazo normal 23. Cul de los siguientes es el mejor mtodo para diagnosticar embarazo gemelar de manera segura y confiable? A) B) C) D) E) ultrasonografa maniobras de Leopold auscultacin radiografas escaneo con tomografa computarizada (TC)

24. Utilizando el grfico de la figura 8-1, cul de los siguientes es CIERTO? A) El grfico no satisface los criterios de reactividad. B) Un feto con este patrn est en riesgo de muerte fetal en el tero en la siguiente semana. C) El patrn demuestra variabilidad a corto plazo, pero no a largo plazo. D) El patrn es frecuente durante el ciclo de sueo del feto. E) Un grfico del mismo feto, tomado cierto tiempo despus, puede mostrar la ausencia de aceleraciones que indiquen el ciclo de sueo fetal.

Figura 81. Grfico de PSE (Reproducido con autorizacin de DeCherney AH, Nathan L. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 9th ed. New York; McGraw-Hill, 2003).

Preguntas: 2132

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25. Cul de las siguientes evaluaciones es la ms importante en la visita clnica inicial de las que se realizan durante la atencin prenatal rutinaria en un embarazo normal? A) medicin sistemtica del fondo uterino B) determinacin de la edad gestacional C) determinacin de la presin arterial materna D) examen general de orina materna E) peso materno 26. Hay buena evidencia de que una mujer que da a luz a un neonato con un defecto del tubo neural (DTN) puede reducir sustancialmente el riesgo de recurrencia al tomar durante el periodo periconcepcional un complemento que contenga cido flico. Cul es la cantidad recomendada para dicha mujer? A) B) C) D) E) 0.4 mg 0.8 mg 1.0 mg 4 mg 8 mg

consumo de verduras frescas. La exploracin fsica se encuentra dentro de lmites normales, excepto que est un poco plida. Cul de los siguientes debe incluirse en la orientacin nutricional sugerida? A) una dieta estricta para mantener su peso habitual B) 25 a 30 g de protena en la dieta diaria C) una ingesta de 1 200 caloras al da D) complemento den cido flico E) una hora de ejercicio aerbico vigoroso cuando menos una hora al da 30. Una primigrvida de 19 aos de edad con FUM incierta se presenta para atencin prenatal. El mdico intenta estimar la edad gestacional. El fondo uterino es palpable a nivel de la snfisis del pubis y los ruidos cardacos fetales son audibles mediante Doppler electrnico. En base a esta informacin, la edad gestacional aproximada es de: A) B) C) D) E) 8 semanas 12 semanas 16 semanas 20 semanas 24 semanas

27. Cul de las siguientes es la causa ms importante de prdida del embarazo? A) B) C) D) E) anticoncepcin bitos mortalidad neonatal muertes fetales intrauterinas aborto

28. Si una paciente aumenta de peso con rapidez durante el embarazo, cul de los siguientes debe llevarse a cabo primero? A) administrar diurticos B) determinar si el aumento de peso se debe a edema o grasa C) restringir su dieta en forma importante D) estimular la prctica de ejercicio vigoroso E) reposo en cama 29. Una mujer de 18 aos de edad, soltera, obesa, sedentaria (Gesta 1, para 0) es vista por primera vez para atencin prenatal a las 16 semanas de gestacin. Sus antecedentes no son importantes y ella dice que cuenta con buena salud. Sus antecedentes dietticos incluyen una ingesta con gran contenido de carbohidratos sin el

31. Una mujer de 28 aos de edad (Gesta 3, para 1, abortos 1) a las 30 semanas de gestacin informa de la presencia de algunas contracciones intermitentes recientes. Cul de los siguientes se correlaciona con el mayor riesgo de un parto pretrmino? A) la paciente es fumadora (medio paquete de cigarrillos al da) B) antecedente de parto previo de 32 semanas C) antecedente de colposcopia D) antecedente de Chlamydia trachomatis E) aborto espontneo previo de 8 semanas 32. Una mujer de 32 aos de edad (Gesta 2, para 1) inicia su atencin prenatal a las 8 semanas de gestacin. Cul de los siguientes es el ms preocupante de un resultado obsttrico malo? A) rastros de proteinuria en una tira reactiva en orina B) presin arterial de 144/92

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C) ruidos cardacos fetales inaudibles mediante Doppler electrnico D) estatura materna de 1.57 m E) la presencia de secrecin parecida al requesn, que es semejante a Candida, al realizarse exploracin mediante espejo vaginal 33. Cul es el rango de semanas despus de la FUM en que el ultrasonido es ms certero para calcular la fecha de un embarazo? A) B) C) D) E) entre las semanas 2 y 4 entre las semanas 7 y 9 entre las semanas 12 y 14 entre las semanas 19 y 21 entre las semanas 30 y 32

A) B) C) D) E)

Tay-Sachs preeclampsia pie equino varo diabetes mellitus fibrosis qustica

38. Cul de los siguientes debe prescribirse para la mujer embarazada promedio? A) un incremento no mayor de 6.8 a 9 kg (15 a 20 libras) durante el embarazo B) complemento de hierro, adems de las vitaminas prenatales C) continuar ejercicio moderado D) baos calientes en tina con jacuzzi para relajarse E) duchas vaginales de agua con vinagre en el tercer trimestre

34. Cul es el rango de semanas despus de la FUM en que el ultrasonido es ms til para evaluar la anatoma fetal? A) B) C) D) E) entre las semanas 2 y 4 entre las semanas 7 y 9 entre las semanas 12 y 14 entre las semanas 19 y 21 entre las semanas 30 y 32

INSTRUCCIONES (Preguntas 39 a 55): Cada grupo de preguntas en esta seccin consta de una lista de opciones (con letras) seguidas de numerosas aseveraciones numeradas. Para cada aseveracin numerada, eljase UNA letra que sea la que ms se relacione. Cada opcin con letra puede elegirse una vez, ms de una vez, o no elegirse. Preguntas 39 a 42
Durante la atencin prenatal, la historia clnica suele determinar la necesidad de llevar a cabo pruebas generales (tamizaje) en busca de anormalidades poco frecuentes. Comprese la medida de laboratorio con la anormalidad para la cual sirve una prueba de este tipo.

35. Los nutrientes que se requieren en cantidades crecientes durante el embarazo incluyen todos los siguientes, excepto: A) B) C) D) E) hierro vitamina D vitamina A calcio cido flico

36. En comparacin con embarazos nicos (un solo producto), los embarazos gemelares tienen un mayor riesgo de todos los siguientes, excepto: A) B) C) D) E) hipertensin inducida por embarazo cesrea distocia de hombro muerte perinatal anomalas congnitas

A) B) C) D) E)

acetilcolinesterasa electroforesis hexosaminidasa A Delta F 508 hemoglobina glucosilada

39. Tay-Sachs 40. Talasemia 41. Fibrosis qustica 42. Defectos del tubo neural

37. En cul de las siguientes enfermedades o malformaciones se ha demostrado que los ajustes preconcepcionales a la dieta tienen un impacto profundo?

Preguntas: 3355

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Preguntas 43 a 47
Durante la evaluacin prenatal, la ultrasonografa se ha convertido en un procedimiento frecuente. Comprese el hallazgo especco por ultrasonido con la anormalidad que suele relacionarse:

C) D) E) F) G)

espina bfida defectos del cuero cabelludo aborto bito ninguno de los anteriores

A) B) C) D) E)

defecto intraventricular defecto del tubo neural atresia duodenal sndrome de Potter talasemia

48. Fluoxetina 49. Resina de podofilina 50. Ofloxacina 51. Captopril 52. cido valproico 53. Isotretinoina 54. Metimazol 55. Misoprostol

43. Ausencia de riones 44. Signo del pltano 45. Signo del limn 46. Signo de burbuja doble 47. Hidropesa fetal

Preguntas 48 a 55
A) anormalidades craneofaciales B) anomala de Ebstein

Respuestas y explicaciones

1. E) En Estados Unidos de Norteamrica, la mujer promedio tiene depsitos de hierro menores de 1 g. Esta cantidad se requiere para el aumento del volumen sanguneo materno y el crecimiento fetal durante el embarazo. Las mujeres desnutridas tienen incluso una mayor deficiencia. Es indispensable administrar hierro durante y por muchos meses despus del embarazo. 2. C) La muerte materna es el fallecimiento de una mujer debido a una causa relacionada con el embarazo durante el mismo o en los siguientes 42 das despus del trmino. Una muerte materna directa es el resultado de complicaciones obsttricas del embarazo, parto o el puerperio. Una muerte materna indirecta no se relaciona a causas obsttricas, sino que puede agravarse por los cambios fisiolgicos de la gestacin. Los estudios varan respecto a las causas ms frecuentes de muerte materna, pero de manera colectiva la embolia, la hipertensin y el embarazo ectpico representan casi el 50% de las muertes maternas directas. La mortalidad materna, junto con otras estadsticas de los resultados de la gestacin, es una medida de la efectividad de los cuidados obsttricos. 3. C) Cuando se calcula la fecha probable de parto (FPP) utilizando la fecha de ltima menstruacin (FUM), es indispensable tomar en cuenta la duracin del ciclo normal de la paciente. Si es de ms de 28 das, la FPP ser ms all de la fecha calculada mediante la FUM que con respecto a la calculada mediante la regla de Ngele. A partir de la FUM, la gestacin dura 280 das, mientras que a partir de la concepcin, es de 266 das. 4. B) La regla de Ngele permite la estimacin rpida de la fecha probable de parto. A partir de la FUM, se agregan siete das, se restan tres meses y se agrega un ao. Funciona para
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la paciente con ciclos mensuales regulares y buena evocacin de las fechas. 5. E) Una FUM certera, bien documentada, en una mujer con ciclos menstruales regulares normales, es un medio excelente para determinar la edad gestacional y estimar la fecha de parto. Sin esto, el personal de salud debe confiar en otra informacin clnica para establecer la duracin del embarazo. El medio ms adecuado es una ultrasonografa que se realice en forma temprana, de preferencia en el primer trimestre (longitud coronilla-rabadilla) o, cuando menos, la biometra que se realiza antes de la semana 20 de gestacin. La valoracin del tamao uterino, en caso de que un obstetra clnico experimentado la realice en el primer trimestre, puede tambin proporcionar una estimacin precisa, pero es preferible la medicin objetiva mediante una ultrasonografa objetiva. 6. E) Es indispensable determinar siempre si la paciente est embarazada antes de solicitar radiografas diagnsticas en cualquier mujer en edad reproductiva. Si bien la radiacin mutagnica es poco probable por dosis bajas, los efectos acumulados pueden ser ms dainos. 7. B) La hidrocefalia se presenta en cerca de 1/2 000 nacimientos y puede deberse a neoplasias, infecciones (como toxoplasmosis) o herencia gentica, con frecuencia por los mecanismos que producen estenosis del acueducto. Suele encontrarse junto con otras anomalas neurolgicas o sistmicas. El ultrasonido ha facilitado mucho la capacidad para diagnosticar hidrocefalia in utero al utilizar el tamao absoluto de ms de 10 mm de la aurcula ventricular lateral, o un ndice de ms de 50% del ancho del ventrculo lateral con respecto al ancho hemisfrico del cerebro. Si bien se ha intentado la ciruga correctiva, los resultados son desalentadores.

Respuestas: 115

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8. D) La medicin del fondo uterino es un componente rutinario de la atencin prenatal Las mediciones repetidas pueden permitir al obstetra la deteccin de una falla en el crecimiento fetal. El conocimiento preciso de la edad del feto es esencial para el tratamiento obsttrico adecuado. 9. B) El sndrome hipotensivo supino puede corregirse al cambiar de posicin al tero grvido fuera de la vena cava y de la aorta, ya sea por presin lateral o mediante el cambio de posicin de la paciente. Por lo general, es innecesaria la administracin de lquidos o vasopresores. 10. A) Los tubrculos de Montgomery son glndulas sebceas hipertrofiadas y que se presentan normalmente durante el embarazo. No es necesaria una evaluacin ms all de esto. La presencia de una masa en el parnquima mamario obligara a dar tratamiento a la paciente, embarazada o no. 11. B) El rango inferior para detectar hCG ha cado sorprendentemente en aos recientes. Debido a su sensibilidad, es posible utilizar pruebas de embarazo para detectar valores bajos de hCG. Pruebas ms sensibles mejoraron de manera importante la capacidad para diagnosticar un embarazo. Las pruebas ahora son baratas, especficas, sensibles y muy certeras. 12. A) Es indispensable que a toda paciente embarazada, sin importar su edad, se le realice un frotis de Pap como parte del trabajo rutinario. Las determinaciones sistemticas de cuidados para la salud deben realizarse durante la gestacin. 13. A) Las mujeres de ms edad tienen un mayor riesgo durante el embarazo debido a anormalidades cromosmicas, con frecuencia debido a falta de disyuncin. Tambin tienen un mayor nmero de anormalidades relacionadas con la edad avanzada, como hipertensin. Las mujeres muy jvenes tambin tienen un mayor riesgo de problemas durante el embarazo. Esto es particularmente cierto en menores de 16 aos de edad y, en particular, si el embarazo se present antes de transcurrir dos aos con respecto a la menarquia. Los partos normales no constituyen un problema, pero el antecedente de partos anormales, como un parto pretrmino y

una cesrea, son de inters. La presencia de un quiste ovrico que se trat de manera adecuada es poco relevante para los riesgos de un embarazo actual. Un dimetro conjugado diagonal de 12 cm es normal. 14. C) Los datos de sobrevivientes de la bomba atmica muestran que el mayor riesgo de retardo mental debido a radiacin se presentan cuando se expone al feto en las semanas 8 a 15 de gestacin y virtualmente no hay riesgo con dosis pequeas (es decir, <5 rads) antes de la semana 8 o despus de la semana 25 de gestacin. Si una mujer se expone en el periodo de preimplantacin, 0 a 9 das, un fenmeno de todo o nada se presenta, ya sea con la prdida del embarazo o con un feto que no se encuentra afectado. 15. (E) Si bien el riesgo de sndrome de Down aumenta con la edad materna, la mayora de los neonatos con Down nace de mujeres menores de 35 aos., debido a que hay un mayor nmero de embarazos en este grupo etario. Por tanto, es importante contar con una buena prueba para detectarlo. La edad paterna no tiene mucho efecto sobre la incidencia del sndrome de Down, aunque es importante en la enfermedad autosmica dominante. La acetilcolinesterasa en el lquido amnitico es valiosa para detectar DTN, pero no sndrome de Down. El tamizaje para sndrome de Down puede llevarse a cabo en el primer trimestre, cuando est indicado, mediante una prueba de MSAFP de una muestra de las vellosidades corinicas; cuando la concentracin es alta resulta una prueba razonablemente buena para DTN; una concentracin srica baja de AFP es de utilidad, en particular cuando se combina con la edad materna, para detectar sndrome de Down. An as, la mayora de las mujeres que tienen MSAFP baja no tendrn hijos con sndrome de Down. La eficacia del tamizaje puede mejorarse mediante la adicin de estriol, hCG e inhibina A. sta es la tan llamada prueba cudruple y se lleva a cabo entre las semanas 16 y 20 de gestacin. Muchos centros ahora tienen la capacidad para ofrecer pruebas de determinacin integradas en el primer y segundo trimestres, las cuales incluyen: ultrasonografa entre las semanas 11 y 13 para evaluar la translucidez nucal fetal, valores sricos de hCG-beta libre y PAPPA (protena A plasmtica asociada al embarazo) entre las semanas 11 y 13, en combinacin con

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la prueba cudruple en el segundo trimestre. Este abordaje integral detecta 85% de los nios con sndrome de Down con slo una frecuencia de datos falsos negativos de 1.2%. 16. C) Las alteraciones visuales cerebrales como escotomas pueden presentarse en pacientes preeclmpticas que requieren una evaluacin ms profunda. Las otras opciones listadas son molestias comunes que se relacionan con los cambios fisiolgicos del embarazo. 17. E) Debido al incremento de la velocidad de filtracin glomerular (VFG), la creatinina srica suele estar baja durante el embarazo, y la depuracin de la creatinina aumenta. El incremento de la VFG tambin es causa de glucosuria en las grvidas con valores de glucosa normales. Con frecuencia, los riones excretan el exceso de lquido extracelular despus de cierto tiempo de permanecer la paciente recostada, de tal manera que la orina no puede concentrarse despus de disminuir la ingesta de lquidos, y la orina suele estar menos concentrada en la maana. Por lo general, hay dilatacin normal del sistema colector en la urografa excretora durante el embarazo. 18. (E) El Institute of Medicine recomienda la prueba universal para VIH con notificacin a la paciente en un esfuerzo con el fin de reducir la frecuencia de transmisin perinatal de VIH, en Estados Unidos de Norteamrica. En 1999, tanto el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) como la American Academy of Pediatrics apoyaron la recomendacin. La notificacin a la paciente permite que la mujer pueda declinar a ser evaluada. 19. C) Se recomienda la orientacin a las mujeres de ms de 35 aos con respecto a los riesgos cromosmicos debido a su edad avanzada. Se les ofrecen pruebas genticas como la prueba integrada, cuando est disponible, la prueba cudruple y amniocentesis o muestreo de vellosidades corinicas. Sin embargo, estas pruebas se realizan con mejores resultados entre las semanas 11 y 20 de gestacin. La prueba de tolerancia a la glucosa de una hora se realiza de manera rutinaria en el segundo trimestre para predecir diabetes gestacional en mujeres que, por otro lado, son asintomticas. Es importante evaluar los antecedentes

familiares en busca de retardo mental o defectos al nacimiento, as como los orgenes tnicos diferentes, con propsitos de tamizaje y requiere llevarse a cabo en la primera visita para guiar las recomendaciones subsecuentes. Una titulacin de toxoplasma no es beneficio ya que la toxoplasmosis es poco frecuente en la Unin Americana y los tratamientos no son buenos. Puede realizarse en ciertos casos mediante un programa de evaluacin preconcepcional, pero no es un procedimiento de rutina en ese pas. Es factible utilizar la ultrasonografa en la semana ocho de gestacin para evaluar la duracin del embarazo, si la FUM es incierta, pero no requiere realizarse sistemticamente. 20. E) El onfalocele, la hernia diafragmtica y la atresia duodenal se relacionan en un 50% de las veces aproximadamente con otras anomalas congnitas. La gastrosquisis, un defecto en la pared abdominal anterior, se relaciona con otras anomalas en cerca de 30% de las ocasiones. Otras reas estenticas del aparato gastrointestinal no suelen indicar anormalidades cromosmicas. Las vlvulas uretrales posteriores pueden causar dilatacin importante del sistema colector urinario y, por lo general, no se relacionan con otras anormalidades. Es susceptible a correccin quirrgica con buenos resultados. 21. B) Las medidas del perfil biofsico (PBF)(1) volumen de lquido amnitico (que requiere una recoleccin de lquido de 2 cm), (2) los resultados de la prueba sin estrs, (3) un episodio de respiracin fetal que dure cuando menos 30 segundos, (4) tres movimientos leves de las extremidades del feto, y (5) cuando menos un episodio de extensin con regreso a la flexin del tronco o de una extremidad fetal. Cada uno de estos factores se califica en dos puntos. Una puntuacin normal es de 8 o 10, lo que indica bienestar fetal. La ventaja es que el PBF no conlleva riesgo para el feto. Requiere cierta habilidad en la evaluacin por ultrasonografa. La tasa de mortalidad perinatal progresiva se correlaciona con puntuaciones de PBF decrecientes. 22. A) Muchos especialistas aconsejan las pruebas de tamizaje universal a embarazadas con pruebas de tolerancia a la glucosa, porque cuando menos una tercera parte de las mujeres con

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diabetes gestacional se pasar por alto cuando slo se hacen pruebas en mujeres que tienen factores de riesgo para diabetes. De acuerdo al Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes, un diagnstico de diabetes gestacional se establece si se cumplen dos o ms de los cuatro valores siguientes: Concentracin de glucosa srica en ayuno >95 mg/dl (5.3 mmol/L) Concentracin de glucosa srica en 1 hora >180 mg/dl (10 mmol/L) Concentracin de glucosa srica en 2 horas >155 mg/dl (8.6 mmol/L) Concentracin de glucosa srica en 3 horas >140 mg/dl (7.8 mmol/L) Debido a que las concentraciones en ayuno y los otros tres satisfacen o exceden estos valores, la paciente tiene diabetes gestacional y debe recomendarse que inicie una dieta ADA (con la orientacin de un nutrilogo especializado en diabetes), vigilar diariamente los carbohidratos en ayuno y posprandiales. Si los valores exceden de manera invariable 90 y 140 (una hora posprandial), es necesario instituir medicamentos. 23. A) Las maniobras de Leopold se utilizan para evaluar la situacin, presentacin y encajamiento mediante palpacin del abdomen grvido. No sirven para diagnosticar un embarazo gemelar. La auscultacin de los latidos cardacos fetales puede ayudar a diagnosticarlo, pero es incierto y por lo general se confirma mediante ultrasonografa. Los tres mtodos radiogrficos listados pueden diagnosticar embarazo gemelar, pero el uso de ultrasonografa puede establecer de manera confiable el diagnstico en forma temprana y segura. 24. E) El registro de la frecuencia cardaca fetal es un mtodo frecuente para evaluar el bienestar fetal. La prueba sin estrs (PSE) se realiza al grabar las frecuencias cardacas fetales durante un perodo de 20 minutos. La prueba requiere cuando menos dos aceleraciones de la frecuencia cardaca fetal de al menos 15 latidos y que dure cuando menos 15 segundos. Un trazo reactivo demuestra una variabilidad a corto plazo (cambio instantneo en la frecuencia cardaca de un latido al siguiente) y largo plazo (cambios que se presentan en el curso de un minuto en un ciclo de tres a cinco ondas por minuto). Con una PSE reactiva, la probabilidad de prdida fetal es menor a 3 por 1 000 dentro de la siguiente semana. La reactividad, como la que

se observa en el trazo de la figura 8-1, es poco probable durante un ciclo de sueo fetal. Si no se observa un patrn reactivo en los siguientes 20 minutos, pueden hacerse intentos para estimular al feto debido a que el patrn no reactivo suele deberse a un ciclo de sueo y ser reactivo dentro de los siguientes 20 minutos. 25. B) La determinacin temprana de la edad gestacional permite la toma de decisiones informada si alguna complicacin durante el embarazo demanda tratamiento, que dependa del conocimiento de la edad gestacional. Si bien es cierto que todas las evaluaciones listadas son importantes, por lo general se consideran como los ms trascendentes la evaluacin certera y el registro de la edad gestacional en los embarazos clnicamente normales. 26. D) En un estudio prospectivo aleatorio de mujeres con un nio afectado previamente, el riesgo de recurrencia de DTN disminuy hasta en 72% en mujeres que tomaron 4 mg de cido flico al da. Para mujeres sin antecedentes de este tipo, la ACOG recomienda cuando menos 0.4 mg diarios inmediatamente antes de la concepcin y durante las primeras semanas del cierre del tubo neural. 27. E) La anticoncepcin que evita un embarazo no es causa de prdida gestacional. El aborto, que es la prdida de un producto con peso menor a 500 g o alrededor de la semana 20, excede todas las dems causas de prdida gestacional. De 10 a 20% de los embarazos conocidos terminan en abortos espontneos. Adems, se llevan a cabo cerca de un milln de abortos voluntarios en la Unin Americana, al ao. 28. B) Los diurticos rara vez se indican durante el embarazo. Una dieta bien balanceada, rica en protenas con reposo adecuado en decbito lateral constituye un mejor tratamiento para el edema que los diurticos. El rpido aumento de peso secundario a la retencin de lquidos puede ser un signo de preeclampsia inminente. 29. D) La mujer con sobrepeso debe limitar la ganancia de peso de 6.8 a 11.3 kg (15 a 25 libras) durante el embarazo. La mayor parte de la ganancia de peso se presenta en la segunda mitad de la gestacin. Los requerimientos de

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cido flico se incrementan durante el embarazo y una persona con estos antecedentes dietticos es apta para tener graves deficiencias de cido flico, as como de hierro, protenas y muchos otros nutrientes (nutrimentos). Requiere 70 g de protenas al da, ms otros nutrientes. Su dieta debe complementarse en cualquier rea de deficiencia: caloras, constituyentes o minerales. Si bien se recomienda ejercicio aerbico y puede ser de beneficio, es poco aconsejable iniciar un programa vigoroso en una mujer sedentaria durante el embarazo. 30. B) Los tonos cardacos fetales pueden documentarse hacia la semana 10 de gestacin mediante un dispositivo Doppler. Antes de la semana 12 a 14 de gestacin, el tamao uterino puede proporcionar un estimado bastante preciso de la edad gestacional. En la semana 12, el tero alcanza la snfisis del pubis. 31. B) El parto pretrmino previo es el nico factor de riesgo ms significativo con el nacimiento pretrmino. Tambin se relaciona con tabaquismo, pero no es una asociacin fuerte. Otros factores de riesgo incluyen infeccin de las vas genitales maternas, reduccin de la competencia cervical, bajo estado socioeconmico y malformaciones uterinas. La colposcopia por s sola no incrementa el riesgo de una mujer con incompetencia cervical, pero depende de la cantidad de tejido extrado, aunque la conizacin cervical s lo incrementa. El aborto espontneo del primer trimestre es frecuente y no se relaciona con el parto pretrmino en embarazos subsecuentes. 32. B) La prdida mnima de protenas de 100 a 300 mg en 24 horas es normal en la mujer no embarazada y en la gestante. Los tonos cardacos fetales no son audibles de manera constante mediante Doppler, sino hasta la semana 10 de gestacin. La candidiasis (candidosis), una causa frecuente de vaginitis, es comn durante el embarazo y puede tratarse de manera segura con agentes tpicos. La estatura corta por s misma no aporta un mal pronstico al embarazo. Sin embargo, una embarazada con hipertensin crnica (PA >140/90 antes de la semana 20 de gestacin) es ms susceptible de cursar con preeclampsia sobrepuesta, una de las causas ms importantes de morbilidad y mortalidad maternas.

33. B) La medicin por ultrasonografa de la longitud coronilla-rabadilla en el primer trimestre proporciona una estimacin certera de la edad gestacional hasta por unos cuantos das. Debido a la variacin en el crecimiento entre los fetos, la ultrasonografa es menos precisa para estimar la duracin del embarazo despus del segundo trimestre. En mujeres con ciclos normales, la concepcin debi ocurrir alrededor de dos semanas antes de la FUM. A las cuatro semanas, el huevo est implantado dentro del tero y todava no es visible mediante ultrasonografa. 34. D) El mejor momento para evaluar toda la anatoma fetal es entre las semanas 16 y 20 de gestacin. Con frecuencia, la evaluacin completa del corazn fetal se realiza con mayor facilidad unas cuantas semanas despus. 35. C) Los requerimientos dietticos para la mayor parte de las sustancias aumentan durante el embarazo y una dieta nutritiva es de primera importancia para la embarazada. Sin embargo, no se necesita vitamina A en grandes cantidades debido a que se almacena adecuadamente. 36. C) Los embarazos gemelares son de alto riesgo y la explicacin de una gran cantidad de resultados adversos de manera desproporcionada. Los embarazos gemelares (y los mltiples) portan un mayor riesgo de partos pretrmino, bajo peso al nacimiento y muerte perinatal. quiz a que la placenta es bastante grande en las gestaciones mltiples. La placenta previa es ms frecuente que en los embarazos con producto nico. Son ms comunes las anomalas congnitas, as como la hipertensin inducida por embarazo. Debido a presentaciones inadecuadas, tambin son ms frecuentes las cesreas. 37. D) Hay evidencia de que el control glucmico periconcepcional en la mujer diabtica muestra que disminuye el riesgo de malformaciones congnitas en su descendencia. Especficamente, una HbA1c de 8 o ms se relaciona con un mayor riesgo de aborto espontneo y malformaciones congnitas. La cifra ideal es <6. 38. C) Para la mujer promedio, una ganancia de peso de 11.3 a 16 kg (25 a 35 libras) es ptima durante el embarazo. Es indispensable favo-

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recer el ejercicio moderado en el embarazo normal, pero debe evitarse la fatiga. El complemento adicional de hierro slo se recomienda para mejorar los depsitos en mujeres con anemia, segn se compruebe en su hematcrito en el primer trimestre. Se desaconseja el uso de baos calientes de tina con jacuzzi, en particular durante el primer trimestre, debido al efecto teratgeno de aumentar la temperatura central materna. No se recomiendan las duchas durante el embarazo ni fuera de l. 39-42. (39-C, 40-B, 41-D, 42-A) La enfermedad de Tay Sachs es un trastorno recesivo que resulta de una deficiencia en la hexosaminidasa A. Puede detectarse al medir la actividad de esta sustancia en la sangre. Es muy frecuente el estado de portador en judos ashkenazi. La talasemia se debe a una carencia gentica que provoca el defecto en las cadenas alfa o betaglobulina. En ambos casos, hay diferentes tipos de hemoglobina que pueden determinarse mediante electroforesis, que debe hacerse en el caso de anemias microcticas con valores altos de hierro. La fibrosis qustica es la causa ms comn de trastorno autosmico recesivo en la poblacin caucsica. Se origina por numerosas mutaciones diferentes, la ms comn es la denominada Delta F 508, que por s sola explica 75% de las mutaciones en los caucsicos. Se buscan muchas otras mutaciones comunes, y stas, junto con la Delta F 508, provocarn alrededor de 85% de los individuos portadores. Los defectos del tubo neural pueden detectarse mediante la determinacin de acetilcolinesterasa en lquido amnitico. Esa prueba es particularmente valiosa en pacientes cuyas cifras de alfa-fetoprotena en el lquido amnitico se incrementan debido a contaminacin de la sangre fetal en el lquido amnitico. La hemoglobina glucosilada permite evaluar el control de la glucosa sangunea por un largo periodo. 43-47.(43-D, 44-B, 46-C, 47-E) La agenesia renal bilateral causar oligohidramnios grave debido a que no hay produccin de orina. El neonato cursa con hipoplasia pulmonar y facies atpica, con anomalas cardacas frecuentes. Ese es el sndrome de Potter. El signo del pltano (banana) se encuentra con frecuencia en neonatos con espina bfida abierta. Se debe a aplanamiento de los hemisferios cerebrales con una obliteracin de la cisterna magna, que resulta en un aspecto curveado centralmente como un

pltano en el ultrasonido. El signo del limn tambin se relaciona con DTN y puede presentarse con la espina bfida. Se observa como un festn de los huesos frontales que dan un aspecto a la cabeza en forma de limn y suele desaparecer despus de 24 semanas. Debe sospecharse de una espina bfida abierta si hay una cabeza pequea, signos del pltano y del limn, crecimiento de los ventrculos y ausencia u obliteracin de la cisterna magna. El signo de la doble burbuja se observa en la atresia duodenal. La alfa-talasemia homozigota resulta en la formacin de tetrmeros de cadenas beta conocidas como hemoglobina de Bart. Esta hemoglobinopata resulta en hidropesa fetal. 48. G) Para cualquier frmaco a prescribirse durante el embarazo, es indispensable que los beneficios superen a los riesgos. Segn la clasificacin de la Food and Drug Administration, la fluoxetina se encuentra en la categora C; es decir, que los estudios en animales han mostrado que el frmaco ejerce efectos teratgenos o embriocidas y no hay estudios adecuados, bien controlados, en la embarazada. Sin embargo, no se han documentado efectos relacionados con malformaciones o congnitos. Se han informado numerosos efectos neonatales, que incluyen dificultad para la adaptacin ambiental. 49. F) La resina de podofilina, un tratamiento frecuente para condilomas acuminados, se relaciona con bitos. Provoca espasmo vascular local, isquemia y necrosis tisular. Durante el embarazo, las lesiones son profusas y vasculares, lo que predispone a absorcin sistmica. Es un frmaco que se encuentra en la categora X. 50. G) Ofloxacina pertenece a la categora C; es decir, no hay estudios adecuados en animales o seres humanos, o hay efectos adversos en animales pero no hay datos en el hombre. Este frmaco es especialmente til para tratar IVU. El uso en animales inmaduros se relaciona con artropatas. No se recomienda el uso de quinolonas en nios ni adolescentes. 51. G) Captopril es un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA). Los inhibidores de la ECA pertenecen a la categora C/D. La categora D significa que est identificado el riesgo fetal, pero que es posible indicar su uso en el embarazo si los beneficios sobrepasan los

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riesgos. Su administracin durante el embarazo se ha relacionado con oligohidramnios grave, hipoplasia pulmonar y anemia neonatal. En general, hay reduccin de la perfusin uteroplacentaria, que puede ser letal. Es indispensable ofrecer otras opciones antihipertensoras a las pacientes que utilizan este frmaco y despus llegan a embarazarse. 52. C) cido valproico, un frmaco que se utiliza para el tratamiento de los trastornos convulsivos, se relaciona con un riesgo de 1 a 2% de espina bfida. Es categora D. 53. A) Isotretinoina (Accutane) es un ismero de la vitamina A indicado para el tratamiento del acn qustico grave. Es un frmaco dentro de la categora X. Su uso durante el embarazo aumenta el riesgo de anomalas estructurales

y retardo mental. Los neonatos con malformaciones tienen un patrn caracterstico de anomalas craneofaciales, cardacas, tmicas y del sistema nervioso central (SNC). 54. D) Metimazol se utiliza para el tratamiento del hipertiroidismo. Un pequeo nmero de casos de defectos del cuero cabelludo poco frecuentes, aplasia cutis, se presenta en neonatos de madres que tomaban el frmaco. Al igual que el propiltiouracilo, es un frmaco que se encuentra en la categora D. 55. E) Misoprostol es una prostaglandina E1 sinttica que induce contracciones uterinas. En obstetricia, es eficaz para madurar el cuello uterino con el fin de inducir el parto. En el primer trimestre, se utiliza junto con mifepristona o metotrexato para producir un aborto mdico.

CAPTULO 9

Enfermedades que complican el embarazo


Preguntas

INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 33): Cada una de las preguntas numeradas en esta seccin es seguida por las posibles respuestas. Seleccione UNA de las respuestas que sea la MEJOR en cada caso.
1. Despus de controlar las convulsiones en una paciente eclmptica, el tratamiento debe dirigirse a: A) reduccin del edema con diurticos B) administrar hipotensores hasta que la presin arterial sea de 110/70 C) administrar 3 g de sulfato de magnesio cada tres horas D) obtener un neonato a trmino E) mantener a la paciente sin convulsiones, coma, ni acidosis 2. Cul de los siguientes signos/sntomas es el que con mayor frecuencia constituye una advertencia de una convulsin eclmptica? A) B) C) D) proteinuria cefalea intensa edema facial aumento de la presin arterial >160/120 mmHg E) dolor epigstrico 3. De los siguientes cul es la causa ms frecuente de muerte por eclampsia? A) B) C) D) E) infeccin uremia insuficiencia cardaca congestiva fiebre hemorragia cerebral

4. Las pacientes con preeclampsia grave tienen disminucin de: A) B) C) D) E) la respuesta a las aminas presoras volumen plasmtico sodio corporal total cido rico pruebas sricas de funcionamiento heptico

5. La lesin renal que con mayor frecuencia se relaciona con eclampsia es: A) B) C) D) E) inflamacin endotelial glomerular pielonefritis hidrourter necrosis cortical necrosis tubular aguda

6. Acude a consulta una mujer de 19 aos de edad (Gesta 1, para 0) en el tercer trimestre del embarazo en la sala de urgencias. Al ser evaluada, tiene una convulsin. Qu es lo que debe hacerse de los siguientes? A) obtener interconsulta con neurologa B) prepararse para realizar una cesrea de urgencia C) dar fenitona por va intravenosa (IV) D) proteger a la paciente de que se lesione a s misma E) obtener una placa radiogrfica de trax

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7. Una paciente y su esposo estn extremadamente ansiosos acerca de la sugerencia de que ella debe recibir sulfato de magnesio para profilaxis anticonvulsiva. En cul de los siguientes puede enfatizar el mdico con el fin de tranquilizarlos con respecto a la seguridad del frmaco? A) El frmaco se excreta con rapidez va los riones. B) Es un constrictor leve de msculo liso por lo que es seguro administrarlo mediante venoclisis. C) El frmaco tiene un margen estrecho de seguridad, por lo que se inicia con una dosis baja en preeclmpticas, y se administra va una bomba intravenosa. D) Como es un estimulante del sistema nervioso central (SNC), no debe disminuir la conciencia durante el parto, a diferencia de los barbitricos. E) El frmaco no cruza la placenta y, en consecuencia, no debe afectar al feto/neonato. 8. En la eclampsia hay numerosos signos pronsticos desfavorables, que incluyen: A) ausencia de edema B) proteinuria de 2+ C) produccin urinaria mayor a 100 ml/h D) ms de una, pero menos de tres convulsiones E) hinchazn de la lengua 9. Cules de los siguientes son hallazgos oculares observados en la preeclampsia? A) B) C) D) E) exudados y hemorragia prdida de la curvatura corneal edema retiniano espasmo arteriolar degeneracin macular

resultados. Cul de los siguientes es el mejor diagnstico? A) B) C) D) E) embarazo normal preeclampsia eclampsia hipertensin inducida por embarazo hipertensin transitoria del embarazo

11. Una primigrvida de 20 aos de edad se presenta a consulta a las 39 semanas. Su estado de salud ha sido bueno hasta el momento. Tiene cefalea y prdida de apetito. Hay hinchazn en manos y cara, y no puede utilizar sus anillos. Su PA es de 168/90 y tiene proteinuria 1+. El feto tiene datos tranquilizadores en su monitoreo. Cul de los siguientes es el mejor tratamiento para su preeclampsia? A) sulfato de magnesio B) parto por va vaginal o cesrea C) un antihipertensor que no afecte el flujo sanguneo uterino D) diuresis ligera, con vigilancia cuidadosa de los ingresos y los egresos E) reposo en cama modificado 12. Cul de los siguientes explica la mayora de las cardiopatas en el embarazo? A) B) C) D) E) fiebre reumtica infarto miocrdico previo hipertensin enfermedad de la tiroides cardiopata congnita

13. Cul de los siguientes defectos cardacos congnitos es el ms frecuente? A) B) C) D) E) defecto del tabique ventricular (DTV) persistencia de conducto arterioso (PCA) estenosis pulmonar defecto del tabique auricular (DTA) estenosis artica

10. En una mujer de 24 aos de edad (Gesta 1, para 0) a las 37 semanas se gestacin se observa que tiene una ganancia de peso cercana a 3 kg y un incremento en la presin arterial de 100/60 a 130/80 en la ltima semana. Tambin tiene proteinuria 1+. La exploracin se repite seis horas despus y se obtuvieron los mismos

14. Con cul de los siguientes es posible establecer el diagnstico de cardiopata valvular durante el embarazo? A) antecedente de fiebre reumtica B) arritmia C) un soplo diastlico

Preguntas: 722

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D) soplo sistlico suave a lo largo del borde esternal izquierdo E) un S4 15. Acude a su primera visita prenatal una joven de 19 aos de edad con una vlvula artificial (mecnica), colocada hace seis meses por cardiopata congnita. Tiene 10 semanas de gestacin, fatiga y no duerme bien. El feto tiene un tamao apropiado para la edad gestacional. Cul de las siguientes es la mejor opcin como primer paso en el tratamiento? A) evaluar el reemplazo de la vlvula debido al crecimiento cardaco B) anticoagular con cido acetilsaliclico y un inhibidor plaquetario C) se recomienda terminar el embarazo ya que ella no pospuso la concepcin por los 24 meses obligatorios despus del reemplazo valvular D) anticoagulacin con heparina E) mantenerla con antibiticos orales de baja dosis 16. Si la cardiopata es lo suficientemente grave para causar cianosis y policitema mayor a 65%, cul de los siguientes es el resultado fetal ms probable? A) B) C) D) E) no se afecta prematurez marcada retardo del crecimiento intrauterino aborto o muerte fetal posmadurez

A) Rotura espontnea de membranas que ocurre durante el segundo trimestre en los dos embarazos previos. B) Ictericia que aparece en el ltimo trimestre de su segundo embarazo. C) Ambos neonatos previos fueron prematuros. D) Muerte intrauterina inexplicable que se present en la semana 38 de gestacin en el embarazo anterior. E) Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta que se present en el segundo embarazo. 19. Cul de los siguientes generalmente define mejor la anemia? A) B) C) D) E) falta de depsitos de hierro un defecto gentico deficiencia de cido flico una hemoglobina inferior a 11g/dl disminucin del volumen sanguneo

20. Cul de los siguientes es la causa del tipo ms frecuente de anemia en el embarazo? A) B) C) D) E) deficiencia de hierro enfermedad de clulas falciformes deficiencia de folatos enfermedad hemoltica deficiencia de vitamina B12

21. Cul de los siguientes es resultado de la deficiencia de cido flico? anemia microctica anemia megaloblstica anemia aplsica deficiencia de glucosa-6-fostato (G6PD) deshidrogenasa E) basofilia puntiforme A) B) C) D) 22. Cul de los siguientes puede causar anemia hipocrmica microctica? A) B) C) D) E) deficiencia de folatos deficiencia de vitamina B12 talasemia deficiencia de vitamina B6 prdida aguda de sangre

17. Una paciente diabtica tipo 1 de 33 aos de edad (Gesta 1, para 0) se programa para la induccin del parto a las 37 semanas de gestacin. Cul de las siguientes debe ser la dosis de insulina? mantenerla en las cifras de preinduccin incrementarla en 10% a 15% disminuirla a la mitad ponerla en una graduacin con medicin de la glucemia cada tres a cuatro horas E) administrarle insulina IV A) B) C) D) 18. Cul de los siguientes antecedentes conducira a la sospecha de diabetes en una paciente embarazada por tercera vez?

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9: Enfermedades que complican el embarazo

23. En qu porcentaje de afroestadounidenses se encuentra la enfermedad de clulas falciformes? A) B) C) D) E) menos de 1% 5% 10% 25% 50%

A) B) C) D) E)

hemorragia gastrointestinal (GI) deficiencia de G6PD deficiencia de hierro deficiencia de cido flico anemia perniciosa

24. Si uno de los padres tiene la enfermedad de clulas falciformes y el otro tiene el rasgo qu proporcin de sus hijos tendr la enfermedad? A) B) C) D) E) 0% 25% 50% 75% 100%

28. Acude a consulta una mujer de 28 aos de edad (Gesta 3, para 2) con sospecha de infeccin de vas urinarias (IVU). Cul de los siguientes debe ordenarse para obtener una muestra de orina? A) B) C) D) E) obtener la orina a mitad del chorro cateterismo puncin suprapbica orina de 24 horas primera miccin matutina

25. En qu porcentaje de mujeres afroestadounidenses se presenta la deficiencia homozigota de G6PD? A) B) C) D) menos de 1% 2% 5% 33%

29. Una paciente embarazada de 16 semanas de gestacin tiene la presin arterial normal, proteinuria (4g/da), albmina srica (2.0g/dl), creatinina, (0.8 mg/dl) y edema perifrico. Cul de los siguientes es el ms adecuado? A) B) C) D) E) glomerulonefritis hipertensin inducida por embarazo sndrome nefrtico enfermedad renal poliqustica insuficiencia renal crnica

Preguntas 26 y 27
Una paciente de 22 aos de edad se presenta con un hematcrito de 31% a la semana 28 de gestacin. El volumen corpuscular medio (VCM) es 105, la hemoglobina corpuscular media (HCM) es 33 y la concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM) es 36. El hierro srico es de 100 mg/dl. No hay evidencia de hemorragia anormal.

30. Una urografa tomada durante el octavo mes de gestacin suele revelar: A) un rin derecho no funcional B) los mismos hallazgos que se encuentran en una mujer no embarazada normal C) hidrourter bilateral D) oclusin bilateral de los urteres E) nefroptosis 31. El tratamiento adecuado del hidrourter del embarazo incluye: A) B) C) D) E) cateterismo vesical cateterismo ureteral reposo en cama aumento de la ingesta de lquidos no dar tratamiento

26. Cul de los siguientes es el diagnstico ms adecuado? A) B) C) D) E) anemia normoctica, normocrmica normal anemia macroctica anemia microctica hemlisis

27. La causa ms probable de la anemia en la paciente de la pregunta 26 es:

Preguntas: 2339

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Preguntas 32 y 33
Una paciente de 21 aos de edad (Gesta 1) es vista por primera vez a las 16 semanas de gestacin. Los antecedentes y la exploracin son totalmente normales, excepto por una gran masa slida en la pelvis posterior. Est levemente lobulada, inmvil y uniforme, y no puede palparse por completo. Surge la duda de si podra obstruir o no el parto.

B) transaminasa glutmico oxalactica (SGOT) srica C) prueba Tine (PPD) D) bilirrubina E) calcio srico 36. Los clculos ureterales durante el embarazo son raros. Cul de los siguientes es cierto? A) Es ms probable que produzcan dolor durante el embarazo que fuera de l. B) Por lo general se descubren durante la revisin por dolor abdominal vago. C) Se relacionan con hiperparatiroidismo. D) Son una causa frecuente de obstruccin aguda. E) Es posible que se requiera la colocacin de un filtro ureteral profilctico. 37. Una nia de 14 aos de edad es vista en su primera visita prenatal a las 34 semanas de gestacin de acuerdo con los antecedentes menstruales. Al explorarla su PA es de 140/90 y el fondo uterino mide 33 cm. La tira reactiva urinaria es positiva 1+ para protenas. Cul de los siguientes es el diagnstico ms probable? A) enfermedad hipertensiva con preeclampsia sobrepuesta B) eclampsia leve C) embarazo en el tercer trimestre D) preeclampsia E) hipertensin crnica 38. Si la paciente tiene hiperparatiroidismo, cul de los siguientes padecimientos tendra ms riesgo el neonato en el posparto? A) B) C) D) E) enfermedad de membrana hialina tetania coma hiperglucemia sndrome de mala absorcin

32. Cul de los siguientes procedimientos debe llevarse a cabo? A) una urografa excretora de un solo disparo B) enema con bario C) laparotoma exploradora D) aborto E) ultrasonografa 33. Cul de las siguientes es la posibilidad ms frecuente? A) B) C) D) E) mielomeningocele anterior rin plvico carcinoma de colon tero saculado fibrosis retroperitoneal idioptica

Preguntas 34 a 36
Una mujer de 34 aos de edad (Gesta 3, para 2) de 35 semanas de gestacin se queja de dolor agudo, insoportable, en el anco derecho que se irradia hacia su ingle. No ha observado la presencia de calosfros ni ebre. El dolor se resuelve poco tiempo despus de revisar a la paciente. El examen de orina muestra numerosos eritrocitos, algunos leucocitos y ninguna bacteria. Los leucocitos y el hematcrito son normales.

34. Cul de las siguientes opciones constituye el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) apendicitis pielonefritis dolor del ligamento redondo litiasis ureteral divertculo de Meckel

35. Cul de las siguientes pruebas de laboratorio debe llevarse a cabo? A) hierro srico

39. Una madre sana tiene un neonato a trmino con microcefalia. En la orina de la madre se encuentran algunas clulas con cuerpos de inclusin. Cul de los siguientes es el diagnstico ms probable? A) anormalidad cromosmica B) enfermedad por citomegalovirus

114

9: Enfermedades que complican el embarazo

C) sfilis D) poliomielitis E) granuloma inguinal 40. Una paciente acude a consulta a principio del tercer trimestre del embarazo con inicio agudo de calosfros y fiebre, nuseas y dorsalgia. Su temperatura es de 38.8C. El sedimento urinario muestra numerosas bacterias y leucocitos. Cul de los siguientes es el diagnstico ms probable? apendicitis aguda rotura uterina pielonefritis desprendimiento prematuro de placenta normoinserta E) parto 41. Cul de los siguientes es el mecanismo por el cual se transmite la toxoplasmosis al neonato? A) B) C) D) paso ascendente de un virus parto a travs del tejido infectado paso transplacentario del protozoario relaciones sexuales de la madre durante el embarazo E) diseminacin hematgena de la bacteria A) B) C) D)

sexual de gonorrea. Qu debe hacer el mdico tratante? A) tranquilizarla y esperar la aparicin de sntomas B) tomar una muestra de endocrvix para cultivo y dar tratamiento segn el resultado C) tratarla cuando ella tenga ms de 12 semanas (primer trimestre) de gestacin D) tratarla con 2.4 millones de unidades de penicilina oral por 10 das E) tratarla con ceftriaxona 250 mg intramuscular (IM) 45. Cul de las siguientes es la complicacin ms importante de la gonorrea materna en el tercer trimestre? oftalmia gonorreica del neonato artritis gonorreica abortos en los embarazos subsecuentes infeccin en la pareja sexual de la paciente E) absceso tuboovrico A) B) C) D)

Preguntas 46 a 48
Una mujer casada, de 24 aos de edad, de raza blanca, se expuso a rubela en las semanas siete a ocho de gestacin. Varios das despus presenta un eritema macular rojizo y tiene una titulacin de anticuerpos a la rubela de 1:160 al acudir a consulta a la semana 11 de gestacin.

42. Cul de las siguientes es una enfermedad que puede reactivarse durante el embarazo despus de estar latente por aos? A) B) C) D) E) hepatitis infecciosa sfilis tuberculosis (TB) poliomielitis corea de Huntington

46. Cul es el riesgo aproximado de que el feto tenga anormalidades congnitas graves? A) B) C) D) E) 0% 1 a 24% 25 a 50% 50 a 75% 100%

43. Cul de las siguientes es la infeccin de transmisin sexual ms frecuente de origen bacteriano en las mujeres? A) B) C) D) E) gonorrea sfilis clamidia herpes chancroide

47. Cul de los siguientes puede anticiparse en un neonato nacido de esta madre? A) B) C) D) E) ragadas hepatoesplenomegalia trisoma 21 incisivos de Hutchinson sndrome de cri du chat

44. Una embarazada asintomtica acude a consulta debido a que se expuso al contagio por va

Preguntas: 4054

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48. La madre rechaz el aborto teraputico, y bajo anestesia caudal tiene un feto con un eritema purprico marcado. Cul es la causa ms frecuente de esto? A) las lesiones cutneas clsicas de rubela en el neonato B) trombocitopenia marcada C) heparinasa placentaria D) una reaccin alrgica al agente anestsico E) una causa no relacionada con la rubela

cordn umbilical es tambin positivo. Cul de los siguientes es la explicacin ms probable? A) El neonato tiene un dato falso positivo biolgico. B) El neonato tiene sfilis congnita. C) El neonato tiene cifras de anticuerpos maternos. D) El neonato fue tratado, pero sus valores de anticuerpos todava estn altos E) La madre fue tratada, pero el nio no y ha reinfectado a la madre. 52. Qu debe hacerse para distinguir si el neonato est infectado o no? A) B) C) D) E) biopsias VDRL seriadas pruebas de Frei seriadas examen en campo oscuro una radiografa de huesos largos

Preguntas 49 a 53
Una paciente de 24 aos de edad con 17 semanas de gestacin tiene un VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) positivo con un ttulo de 1:16. No tiene antecedentes de slis. Se realiza una prueba de anticuerpos antitreponema uorescentes (FTA), pero requiere una a dos semanas para los resultados. Los datos de pruebas de lquido cefalorraqudeo (LCR) son negativos. La paciente niega tener alergias.

49. En cul de los siguientes periodos los resultados de las pruebas serolgicas para sfilis, despus del contacto con la enfermedad, suelen ser positivos primero? A) B) C) D) E) 1 a 2 das 6 a 8 horas 18 a 20 das 4 a 6 semanas 4 a 6 meses

53. Cul de los siguientes se recomienda como tratamiento para la sfilis temprana diagnosticada mediante un VDRL positivo y la prueba de absorcin de anticuerpos antitreponema fluorescentes (FTA-ABS) durante el embarazo? A) 4.8 millones de unidades de penicilina procanica IM, de inmediato B) 4.8 millones de unidades de penicilina procanica IM, de inmediato con probenecid C) 2.4 millones de unidades de penicilina benzatnica IM, de inmediato D) 1.2 millones de unidades de penicilina procanica IM, de inmediato E) 600 000 unidades de penicilina benzatnica IM 54. Cul de los siguientes es ms probable que ocurriera en un neonato de una mujer con enfermedad de Graves, que de manera habitual est controlada? A) B) C) D) E) neonato hipotiroideo neonato mongoloide neonato hipertiroideo neonato infrtil neonato con genitales ambiguos

50. Cul de los siguientes es el curso de accin ms adecuado? A) Esperar hasta que se conozcan los resultados del FTA. B) Tratar con 4.8 millones de unidades de penicilina procanica. C) Tratar con 2.4 millones de unidades de penicilina benzatnica por va IM. D) Tratar con 3.5 g de ampicilina por va oral. E) Repetir la prueba VDRL. 51. Despus de tratamiento adecuado, el ttulo en la prueba VDRL disminuye lentamente, pero todava es positivo. Al nacimiento, el neonato parece normal, pero el resultado de VDRL del

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9: Enfermedades que complican el embarazo

Preguntas 55 y 565
Una paciente agitada acude a consulta durante el primer trimestre de embarazo con crecimiento tiroideo, una PA de 110/70, pulso en reposo de 110 e incremento de la captura eritroctica de triyodotironina T3.

D) de poca importancia diagnstica E) son parte de la revisin normal 59. Cul de las siguientes opciones corresponde a un luteoma del embarazo? A) se diferencia con facilidad de un tumor de clulas hiliares B) no es parte del cuerpo amarillo del embarazo C) est compuesto de clulas basfilas pequeas D) es qustico E) es maligno 60. Se encuentra que una paciente con ocho semanas de embarazo tiene carcinoma de cuello uterino en etapa III. Con respecto a la neoplasia, el mdico revisa las diferentes opciones, sus riesgos, y ella tiene la posibilidad de hacer preguntas. Su esposo pregunta cul es la opcin ms segura y recomendada para ella. Qu es lo que responde el mdico? A) cesrea a las 34 semanas de gestacin, y radiacin B) parto por va vaginal a trmino y radiacin C) histerotoma ahora y radiacin D) histerectoma radical y linfadenectoma plvica ahora E) radiacin ahora

55. Qu debe hacerse? A) medir la hormona estimulante de tiroides (TSH) B) obtener la captacin tiroidea de yodo 131 (I131) C) obtener una tasa metablica basal (TMB) D) evaluar la tiroxina libre (T4) E) evaluar la globulina fijadora de tiroides 56. Entre otros datos, se encuentra aumento de la tiroxina libre. El tratamiento inicial debe incluir: A) B) C) D) E) tratar con I131 dar propiltiouracilo (PTU) dar PTU y propanolol dar PTU y hormona tiroidea en dosis baja aconsejar una tiroidectoma subtotal en el segundo trimestre

57. Una paciente de 35 aos de edad en la semana 31 de gestacin se queja de una masa firme en su mama izquierda. En la exploracin fsica se descubre un ndulo firme de 2 cm x 3 cm x 3 cm, rodeado de algo de eritema en el cuadrante superior externo. No hay retraccin cutnea y el ndulo es mvil hasta cierto punto. Cul es el plan teraputico ms adecuado? A) tranquilizar a la paciente, verla regularmente y evaluar la masa a las seis semanas despus del parto B) mastectoma C) aplicacin de calor en la mama y antibiticos para la mastitis D) mamografa E) biopsia 58. Durante el embarazo, los frotis de Pap estn: A) contraindicados en el tercer trimestre B) con frecuencia son sobreledos y debern juzgarse con precaucin C) normalmente los resultados muestran atipias o ASCUS (clulas escamosas atpicas de significado no determinado)

Preguntas 61 a 62
Una mujer de 17 aos de edad soltera (Gesta 1, para 0), su ltima menstruacin (FUM) fue hace 32 semanas, frmula menstrual (FM) 12/28/4-5, con clicos ocasionales y sin antecedentes de anticoncepcin, acude a su primera visita a la clnica obsttrica para la atencin rutinaria. Padecimiento actual: la paciente admite un aumento de peso de 20 kg durante el embarazo con hinchazn de tobillos en las ltimas cuatro semanas. Los anillos en sus dedos se ven apretados. Por lo dems, se siente bien. Est quedndose con un primo que recibe asistencia social. No ha recibido atencin prenatal ni complementos de hierro o vitaminas. Antecedentes personales patolgicos: Ninguno de importancia, excepto apendicectoma a los 14 aos. Por lo general en buen estado de salud.

Preguntas: 5565

117

Antecedentes personales no patolgicos: Dej de estudiar cuando estaba en nivel medio superior; padres divorciados. Antecedentes heredofamiliares: Sin antecedentes de nefropatas, diabetes, cncer, hipertensin, anomalas congnitas o gemelares. Hallazgos en la exploracin fsica: PA 135/85; pulso, 84; temperatura, 37; respiraciones, 20. Se revisaron cabeza, odos, ojos, nariz, garganta: No se revis fondo de ojo. Cuello: Aumento de tamao de tiroides 1 a 1 veces; trax, sin datos patolgicos; mamas, aumentadas de tamao, ligeramente dolorosas; corazn, grado II/VI, soplo sistlico en el borde esternal izquierdo. Abdomen: tero, 42 cm de BSP; frecuencia cardaca fetal (FCF), 136 y 156 tomadas simultneamente; extremidades, edema 2+, reejos 3+. El ultrasonido breve conrma gemelos en presentacin plvica. Pelvis: Mediciones normales; cuello semiborrado, blando y no dilatado, etapa +1. Los hallazgos mencionados se conrmaron seis horas despus. Pruebas de laboratorio: Examen general de orina (EGO), color amarillento turbio; gravedad especca, 1.013; protenas, 2+; eritrocitos escasos; leucocitos 2 a 5; bacterias 0; biometra hemtica con leucocitos 9 800; se hicieron estudios para Rh, VDRL, titulacin de rubela y frotis de Pap, pero todava no hay resultados.

C) la depuracin de creatinina aumenta ms all de los valores normales en el embarazo D) aumento del cido rico srico E) disminucin del hematcrito 63. Cul de los siguientes describe mejor un aborto diferido? A) Es la muerte del feto en el que la paciente no sabe que ocurri. B) Es la muerte del feto en el que los productos de la concepcin se retienen despus de la muerte del embrin o el feto. C) Es la muerte del feto en que los productos de la concepcin se expulsaron parcialmente. D) Es la muerte del feto en la que los productos de la concepcin provocan hemorragia y el orificio cervical est abierto. E) Es la muerte del feto en que los productos de la concepcin no son reconocibles. 64. Una paciente obsttrica inconsciente es admitida al servicio de urgencias en el octavo mes de gestacin con una PA de 60/20 y un pulso de 120. Si no hay hemorragia vaginal cules de los diagnsticos siguientes pueden excluirse? A) desprendimiento prematuro de placenta normoinserta B) placenta previa C) rotura prematura de membranas con choque sptico D) eclampsia E) embolia de lquido amnitico 65. Una mujer de 23 aos de edad, amenorreica por 16 semanas, tuvo ligero sangrado vaginal. Se encuentra que tiene un tero aumentado de tamao de 20 semanas sin FCF audible con el Doppler o el fetoscopio. Los valores de gonadotropina corinica humana (hCG) srica fueron de 150 UI/ml aproximadamente. Cul de las siguientes pruebas es ms adecuada en este momento? A) somatomamotropina corinica humana (hCS) B) ultrasonografa plvica C) hCG seriadas D) prueba Apt en la sangre vaginal E) estudios seriados de coagulacin

61. Cul es el diagnstico ms probable? A) desprendimiento prematuro de placenta normoinserta B) placenta accreta C) necrosis grasa heptica aguda D) aborto E) enfermedad de Crohn F) preeclampsia G) hipertensin crnica H) enfermedad renal 62. Dados los antecedentes de la paciente, se obtienen otras pruebas de laboratorio y diagnsticas. Ella se encuentra estable y los fetos tienen registros tranquilizadores de la frecuencia cardaca. Qu es lo que esperara el mdico conforme llegan los resultados de las pruebas? A) la tele de trax muestra disminucin de la trama vascular pulmonar B) la orina muestra infeccin

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9: Enfermedades que complican el embarazo

66. Los signos y sntomas que deben alertar a la posibilidad de enfermedad trofoblstica gestacional incluyen: A) ttulo persistente de hCG despus del embarazo B) hematuria C) prdida de peso D) anovulacin persistente en el posparto E) fiebre nocturna 67. En cul de las siguientes es ms probable que se presente la enfermedad trofoblstica gestacional? A) despus de aborto espontneo de un embrin cromosmicamente anormal B) de manera espontnea durante los aos reproductivos C) despus de mola hidatidiforme D) despus de un embarazo normal E) despus de la terminacin de un embarazo en el segundo trimestre

70. Cul de los siguientes corresponde a la complicacin materna ms reconocida que puede ocurrir en este caso? A) B) C) D) E) rotura uterina defecto de coagulacin embolia de lquido amnitico tromboflebitis endometritis

71. Si una paciente de 45 aos de edad tiene amenorrea de 18 semanas de duracin, con aumento de la hCG srica, cul de los siguientes podra ser el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) embarazo mola hidatidiforme coriocarcinoma endometriosis cncer ovrico primario

72. En qu porcentaje de casos el hidramnios masivo (polihidramnios) (>3 000 ml) se relaciona con malformaciones congnitas? A) B) C) D) E) menos de 1% 5 a 10% 20 a 30% 50 a 60% 90 a 100%

Preguntas 68 a 70
Una mujer de 28 aos de edad observa la prdida de movimiento fetal a la semana 36 de gestacin calculada por calendario. No se escuchan la FCF a las 40 semanas de gestacin calculada por calendario, en la siguiente consulta de la paciente. El tero mide 30 cm desde la snsis del pubis hasta el fondo uterino.

68. Cul de los siguientes podra revelar la amniocentesis? A) B) C) D) E) un litopedion el signo de Spaulding lquido espeso, color pardo oscuro sufrimiento fetal aire

73. Cul de los siguientes es la causa ms frecuente de hidramnios? A) B) C) D) E) F) G) H) I) hipertensin materna anomalas de las vas urinarias fetales diabetes materna embarazo posmaduro gemelar obstruccin intestinal fetal aneuploidia fetal enfermedad muscular fetal que inhibe la deglucin idioptica

69. Cul de las siguientes constituye una prueba valiosa para llevarse a cabo en este momento? A) B) C) D) E) estriol srico materno una prueba de tamizaje de la coagulacin ndice lecitina/esfingomielina (L/E) cariotipo de clulas amniticas creatinina en lquido amnitico

74. Cul de los siguientes es una caracterstica del hidramnios? A) un volumen mayor de 2 000 ml B) no incrementa la morbilidad perinatal

Preguntas: 6681

119

C) carece de sntomas dependiendo de la rapidez del inicio D) marcado incremento de la presin intrauterina E) un aumento de la endometritis

E) con el uso de medicamentos antihipertensores 79. Acude a consulta una paciente de 25 aos de edad (Gesta 1, para 0) con enfermedad de clulas falciformes a la semana 12 de gestacin para su primera visita prenatal. Cul de las siguientes debe incluir las sugerencias para su atencin? A) cido flico B) transfusiones de hemoglobina fresca cuando el hematcrito sea menor a 25% C) profilaxis con antibiticos para evitar una IVU D) hierro oral al doble de la dosis habitual (650 mg tres veces al da) E) parto a las 36 semanas despus de comprobar la madurez pulmonar fetal 80. El sulfato de magnesio se utiliza para el tratamiento de la eclampsia. Cul de las siguientes opciones corresponde a una de sus caractersticas? A) se metaboliza en el hgado B) su antdoto es la vitamina K C) puede causar convulsiones si se administra en exceso D) puede administrarse por va IM o IV E) la reaccin de paro respiratorio es idioptica y especfica a la paciente 81. Acude a consulta una paciente para asesora preconcepcional. Tiene problemas cardiovasculares complejos para los cuales acudir al cardilogo la siguiente semana. Ella est preocupada de que su cardiopata pudiera conducir a cianosis. Cul de los siguientes diagnsticos de cardiopatas la exime de dicha complicacin? A) defecto del tabique ventricular (DTV) B) persistencia del conducto arterioso (PCA) C) tetraloga de Fallot D) anomala de Ebstein E) sndrome de Marfan

Preguntas 75 y 76
Una embarazada de 23 aos de edad (Gesta 1) alrededor de la semana 12 de gestacin se presenta con nuseas persistentes y vmito que evolucionan de un episodio ocasional a arcadas constantes. No tiene ebre ni diarrea, pero ha perdido cerca de 2.5 kg en una semana y al parecer se encuentra deshidratada.

75. Cul es el posible diagnstico? A) B) C) D) E) anorexia nerviosa nuseas matutinas ptialismo hiperemesis gravdica gastroenteritis

76. Cul es el mejor tratamiento para esta paciente de los listados a continuacin? A) B) C) D) E) fenotiazinas hipnosis hidratacin IV referencia psiquitrica tratamiento antiemtico ambulatorio

77. Una paciente a las 34 semanas de gestacin se presenta con prurito intenso y pruebas de funcionamiento heptico levemente incrementadas. Cul de las siguientes es una posibilidad diagnstica? A) B) C) D) E) pancreatitis hipertiroidismo diabetes inspida colestasis del embarazo alergia a la progesterona

78. En qu condiciones de las siguientes es probable que recurran el prurito o la ictericia? A) B) C) D) menopausia despus de suspender la lactancia dieta deficiente otro embarazo

120

9: Enfermedades que complican el embarazo

82. Durante el embarazo, las pruebas sanguneas para la diabetes son ms aptas para el estado anormal que en el estado sin gestacin. A cul de los siguientes esto se debe en parte? A) disminucin de la produccin de insulina B) aumento en la absorcin de alimentos a partir del aparato gastrointestinal C) aumento del lactgeno placentario D) disminucin de la secrecin heptica de globulina fijadora de insulina E) hemoconcentracin 83. Cul de las siguientes es una caracterstica del rasgo de la hemoglobina C? A) El gen se presenta en 1 de cada 50 personas de la poblacin de raza negra en la Unin Americana. B) Por lo general causa una anemia grave en la condicin homozigtica. C) Se relaciona con una anemia hemoltica moderada. D) La combinacin con el rasgo de hemoglobina S en el estado no gestacional resulta en una mayor morbilidad que la enfermedad de clulas falciformes. E) Un diagnstico de exclusin 84. Una mujer caucsica de 26 aos de edad se presenta a su primera visita prenatal. Tiene 14 semanas de gestacin y antecedentes de trombosis venosa profunda en su pierna izquierda cuando tomaba pastillas anticonceptivas. Se le hicieron pruebas y se encontr que es positiva al factor V de Leiden. El mdico le aconseja que: A) durante el embarazo no tiene un mayor riesgo de trombosis venosa profunda, siempre y cuando no est con reposo en cama B) debe tomar cido acetilsaliclico a baja dosis (81 mg) durante el embarazo y el posparto C) sera aconsejable que se le administre tratamiento profilctico con warfarina en vista de que ya pas el primer trimestre D) se beneficiara de dosis profilcticas de heparina de bajo peso molecular dos veces al da hasta la sexta semana posparto E) en vista de que ella ya tuvo TVP, debe utilizar dosis teraputicas de heparina subcutnea hasta despus del parto, cuando los valores de estrgeno disminuyan

85. En cual de las siguientes es una complicacin conocida la coagulopata por consumo? A) desprendimiento prematuro de placenta normoinserta B) preeclampsia grave C) cistitis aguda D) gestacin mltiple en presencia de hidramnios E) posmadurez (>42 semanas de gestacin) en presencia de meconio 86. En cul de las siguientes situaciones debe administrarse la globulina anti-D? A) despus de un aborto, espontneo o teraputico, antes de las seis semanas de gestacin en una mujer Rh negativa B) a una madre positiva a unidades D que tiene un hijo Rh positivo C) a una recin nacida Rh negativa con una madre Rh positiva D) en el posparto a mujeres Rh positivas con esposos Rh negativos E) despus de un accidente en un vehculo motor en una mujer Rh negativa 87. Una mujer de 24 aos de edad (Gesta 3, para 0, abortos 2) acude para atencin prenatal. Su hermana tuvo una coagulopata cuando estuvo tomando pastillas anticonceptivos y se encontr que tena factor V de Leiden. Se les hicieron pruebas a sus padres despus del problema de su hermana y slo se encontr que la madre es heterozigota para dicho factor. La paciente nunca ha tenido problemas, incluso aunque ella tom pastillas anticonceptivas durante cuatro aos. Al orientarla Qu deber decirle el mdico? A) Que ella tiene una posibilidad de 25% de tener la enfermedad. B) Que ella quiz requiera cido acetilsaliclico en baja dosis durante su embarazo. C) Que ella quiz necesite una prueba de no esfuerzo y otros mtodos de vigilancia a finales del tercer trimestre. D) Que el mdico necesita solicitar la cuantificacin de valores del factor V. E) Que el mdico necesita solicitar la resistencia de protena C activada.

Preguntas: 8294

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88. Una mujer con cardiopata clase II est embarazada. No tiene otros problemas de salud. El plan teraputico para su embarazo consiste en: A) una dieta de la ADA de 2 200 cal para obtener un aumento de peso adecuado y profilaxis contra diabetes gestacional B) limitar el aumento de peso de 9 a 11 kg (20 a 25 libras) C) cido acetilsaliclico a baja dosis (81 mg) de manera profilctica D) parto vaginal si es posible E) parto, siempre y cuando se verifique la madurez pulmonar 89. El asma es una enfermedad respiratoria crnica. Con cul de los siguientes se relaciona con el embarazo? A) mayor incidencia de un aumento de peso materno escaso B) una frecuencia levemente mayor de embarazos postrmino C) se presenta diabetes gestacional secundaria a los esteroides inhalados D) mayor incidencia de preeclampsia E) corioamnionitis 90. Una mujer de 34 aos de edad con lupus eritematoso sistmico de larga evolucin est embarazada por primera vez. Acude a consulta a las 10 semanas de gestacin. Se requieren pruebas especiales para ella durante su embarazo debido a la funcin renal marginal secundaria a la gravedad de su enfermedad. Cul de las siguientes incluye las recomendaciones para el tratamiento? A) ttulos de anticuerpos antinucleares seriados para seguir el curso de su enfermedad B) reposo en cama modificado para disminuir los riesgos C) preeclampsia sobrepuesta D) biometra hemtica completa seriada para evaluar las cifras plaquetarias, ultrasonografas regulares para vigilar el crecimiento fetal E) Valores de protena reactiva C en cada trimestre

91. Una paciente con sospecha de colestasis del embarazo cursa con hiperbilirrubinemia leve y escaso aumento de SGOT. Se obtienen sales biliares sricas que son positivas, lo que confirma el diagnstico. Con cul de los siguientes puede obtenerse alivio del prurito? A) B) C) D) E) amitriptilina dieta blanda bloqueadores H2 orales colestiramina tratamiento diurtico leve

92. Cul es la causa ms frecuente de mortalidad materna directa? A) B) C) D) E) hemorragia enfermedad cardaca congnita infeccin hipertensin embolia de lquido amnitico

93. Cul de las siguientes es la causa ms frecuente de mortalidad de origen no obsttrico? A) B) C) D) E) violencia domstica embolia de lquido amnitico accidentes de vehculos motores cardiopatas asma

94. En su primera visita prenatal, una mujer soltera de 17 aos (Gesta 1, para 0), de 32 semanas de gestacin calculadas correctamente mediante calendario, tiene los siguientes signos vitales: presin arterial 135/85; pulso, 84; temperatura 37C, respiraciones 20. Tambin tiene edema en tobillos y manos, y la medicin del fondo uterino es de 42 cm con gemelos concordantes plvicos en el ultrasonido. Tiene mediciones plvicas normales y el cuello uterino est cerrado y es blando, con la presentacin en una altura de 1. Su EGO no muestra leucocitos ni bacterias, pero tiene protenas 2+. Su hematcrito es de 38 y su cifra leucoctica es de 9 800. Cul de los siguientes es el paso a seguir que debe incluirse en la atencin de esta paciente? A) hacer una prueba de reposo en cama en su domicilio por 24 horas, repitiendo la evaluacin al trmino de las mismas

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9: Enfermedades que complican el embarazo

B) hospitalizacin con reposo absoluto y medicin de signos vitales frecuentes C) induccin del parto con oxitocina D) frmacos antihipertensores E) cesrea debido al embarazo gemelar

C) tercer trimestre D) posparto inmediato E) en cualquier momento de la gestacin 101. Aborto espontneo 102. Carcinoma del cuello uterino 103. Atona uterina 104. Mola hidatidiforme

INSTRUCCIONES (Preguntas 95 a 126): Cada grupo de preguntas en esta seccin consta de una lista de opciones (con letras) seguidas de numerosas aseveraciones numeradas. Para cada aseveracin numerada, eljase UNA letra que sea la que ms se relacione. Cada opcin con letra puede elegirse una vez, ms de una vez, o no elegirse. Preguntas 95 a 100
Comprense los efectos de los siguientes medicamentos durante el embarazo con el frmaco adecuado.

Preguntas 105 a 109


A) B) C) D) E) F) preeclampsia preeclampsia grave enfermedad hipertensiva crnica eclampsia enfermedad renal crnica nefritis por lupus

A) B) C) D) E) F) G) H) I)

tetraciclina nitrofurantona sulfas estreptomicina cloranfenicol propiltiouracilo (PTU) acetaminofeno ibuprofeno warfarina

105. Una mujer de 30 aos con 16 semanas de gestacin con una PA de 144/95, sin edema, sin proteinuria, frecuencia cardaca fetal de 140 106. Una mujer de 19 aos de edad en la semana 36 de gestacin con una PA de 150/100, edema 2+ y proteinuria 2+, sin otros sntomas 107. Una mujer de 21 aos que inicia el parto a las 39 semanas de gestacin que acaba de tener una convulsin 108. Una mujer de 16 aos en la semana 37 de gestacin con una PA de 145/105, proteinuria 2+ y edema pulmonar 109. Una mujer de 35 aos (Gesta 5, para 4) con una gestacin de 32 semanas, PA de 180/120, sin proteinuria ni edema, pero exudados y hemorragia retiniana, as como antecedentes de hipertensin durante ocho aos.

95. Se excreta despus de fijarse, utilizando glucuroniltransferasa 96. Puede causar anemia aplsica en el neonato 97. Ototoxicidad 98. Dientes deciduales con manchas 99. Agranulocitosis en la madre 100. Oligohidramnios

Preguntas 101 a 104


Comprense las siguientes causas de hemorragia con el momento del embarazo durante el cual ocurren con mayor frecuencia.

Preguntas 110 a 116


A) B) C) D) E) linfogranuloma venreo chancroide granuloma inguinal Neisseria sfilis

A) primer trimestre B) segundo trimestre

Preguntas: 95126

123

110. condilomatosis 111. induracin cutnea y elefantiasis vulvar 112. constricciones rectales 113. Haemophilus ducreyi 114. Cuerpos de Donovan 115. Clamidiosis 116. Artritis monoarticular

119. Puede confundirse con toxemia 120. Un raro trastorno de la piel que se caracteriza por eritema, vesculas, bulas y prurito 121. Parece afectar a las embarazadas con mucha mayor gravedad que a las no embarazadas 122. Puede exacerbarse en el periodo posparto

Preguntas 123 a 126


A) B) C) D) Listeria monocytogenes esclerosis mltiple hernia hiatal displasia fibrosa poliosttica (sndrome de McCune-Albright) E) influenza 123. Se relaciona con la presencia de embarazo en la infancia temprana 124. Se relaciona con prdida fetal 125. A menudo es peor en el posparto que en el anteparto 126. Puede relacionarse causalmente con agruras durante el embarazo

Preguntas 117 a 122


Las pacientes embarazadas pueden afectarse de las mismas enfermedades que las mujeres no embarazadas. Comprense las siguientes entidades nosolgicas con la aseveracin ms aplicable.

A) B) C) D) E)

lupus eritematoso sistmico carcinoma mamario herpes gestacional melanoma influenza

117. Se relaciona de manera ocasional con nefritis e hipertensin 118. Puede cruzar la placenta para causar neoplasias malignas en el feto

Respuestas y explicaciones

1. E) Los diurticos estn contraindicados en la eclampsia y es posible que la disminucin rpida de la presin arterial no permita una perfusin tisular adecuada. Es indispensable titular el sulfato de magnesio para ayudar a mantener los reflejos 1+. Tan pronto como se estabilice a la paciente, debe intentarse el parto. 2. B) Aunque todos los signos y sntomas pueden presentarse antes de una convulsin, el sntoma ms frecuente que precede inmediatamente a una convulsin es una cefalea intensa. Las pacientes suelen describirla como la peor cefalea que jams hubieran tenido. 3. E) La prevencin de la eclampsia es una de las preocupaciones en el tratamiento de la preeclampsia. Las frecuencias de mortalidad fetal y materna se incrementan si la enfermedad se complica debido a convulsiones. Puede haber un trastorno grave de la funcin cardaca, broncoaspiracin de contenido gstrico y edema pulmonar. De las opciones listadas, la causa ms frecuente de muerte es la hemorragia cerebral. 4. B) Las pacientes con preeclampsia y eclampsia graves tienen una hemoconcetracin marcada debido a la disminucin del volumen plasmtico. El hematcrito est alto de manera uniforme. La albmina es baja a pesar de la hemoconcentracin. El volumen plasmtico puede disminuir hasta 30%. 5. A) Esta lesin es transitoria y suele involucionar con rapidez despus del parto. A menudo se relaciona con depsito subendotelial de material proteinceo. El proceso se ha denominado endoteliosis capilar glomerular. 6. D) En tal situacin de urgencia, la preocupacin inmediata es proteger a la paciente de lesiones autoinflingidas y detener la convulsin. Morfina, sulfato de magnesio, barbitricos y diazepam se utilizan en forma aguda para disminuir las convulsiones y relajar al paciente.
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Es indispensable tener cuidado para no provocar depresin respiratoria. 7. A) El sulfato de magnesio (MgSO4) se excreta va renal. Por tanto, si la funcin renal disminuye, la cantidad de MgSO4 dado tambin debe disminuir. Debido a sus propiedades de relajacin de la musculatura lisa, hay una leve relajacin vascular y es posible que se incremente la irrigacin uterina. Se piensa que este frmaco tiene un amplio margen de seguridad. 8. A) Coma prolongado, pulso rpido, ms de 10 convulsiones y proteinuria incrementada son otros signos diagnsticos de mal pronstico. Dados estos problemas, la mortalidad materna y fetal es alta. 9. D) Por lo general se encuentran exudados y hemorragias en los estados hipertensivos crnicos y no en la preeclampsia. El espasmo arteriolar es representativo del vasoespasmo generalizado que se presenta en la preeclampsia. Puede ocurrir hemorragia o desprendimiento retiniano. Con frecuencia es unilateral y rara vez provoca prdida visual total. 10. B) Se satisfacen los criterios para preeclampsia leve, a saber, un aumento de la PA sistlica de 30 mmHg y de la diastlica de ms de 15 mmHg, junto con proteinuria. Estos signos y sntomas se observaron en dos ocasiones, con seis horas de diferencia. Es indispensable tratar a la paciente de manera adecuada. 11. B) Una vez que se logra el parto, la mayora de las pacientes muestra una mejora marcada dentro de las siguientes 48 horas. El sulfato de magnesio puede utilizarse para la prevencin de las convulsiones. La medicacin antihipertensora tambin ayuda a evitar complicaciones. Slo el parto constituye un tratamiento curativo. 12. E) En la medida que ha descendido la incidencia de fiebre reumtica, las cardiopatas congnitas han ganado importancia. Se reparan

Respuestas: 124

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cada vez ms los defectos congnitos y la fiebre reumtica disminuye secundaria a buenos tratamientos antimicrobianos. Las cardiopatas congnitas se han convertido ahora en los defectos cardacos ms frecuentes. 13. A) Los datos combinados muestran que el DTV es mucho ms frecuente que otras formas de defectos cardacos congnitos. Los efectos fisiolgicos del DTV se relacionan con su tamao. Los defectos extensos no reparados producen hipertensin pulmonar y riesgo de endocarditis bacteriana. 14. C) Otros signos de enfermedad valvular son un soplo sistlico intenso, spero y evidencia de crecimiento cardaco verdadero. Conforme el embarazo provoca algunos de los cambios en el contorno y ruidos cardacos, es indispensable tener cuidado de que los cambios que se observen sean no slo los de origen funcional. Un soplo diastlico siempre es anormal. La electrocardiografa puede detectar anormalidades tempranas. 15. D) Se recomienda la anticoagulacin para evitar fenmenos emblicos. La heparina y la heparina de bajo peso molecular no cruzan la placenta y no daan al feto, pero el dicumarol si atraviesa la placenta y puede causar hemorragia fetal y otras anormalidades. El cido acetilsaliclico y los inhibidores plaquetarios son ineficaces; sin embargo, la heparina no protege tanto como dicumarol a la madre y se ha relacionado con incremento del riesgo de la mortalidad materna, a menos que los valores se vigilen de manera cuidadosa. Cuando se realiza el monitoreo, la anticoagulacin con heparina o con heparina de bajo peso molecular es el tratamiento de preferencia. Las pacientes con tres vlvulas cardacas artificiales han tenido embarazos satisfactorios. Los antibiticos son necesarios en el momento de los procedimientos quirrgicos, pero no durante el embarazo. 16. D) Tales pacientes no deben embarazarse, si esto es posible. Su propia esperanza de vida disminuye en forma marcada. Es indispensable considerar primero las complicaciones maternas en tales situaciones. Casi siempre se pierde el feto. 17. E) La induccin del parto suele ser intensa y prolongada en una mujer primpara. La administracin IV de insulina es la forma ptima ms frecuente para el tratamiento de estas pacientes.

18. D) Estar alerta a los numerosos signos clnicos y de los antecedentes pueden permitir el diagnstico de diabetes en forma temprana en el embarazo y la atencin adecuada que disminuya la mortalidad fetal afn a la enfermedad. Sin embargo, cerca de la mitad de las pacientes con diabetes gestacional no se detecta si slo se utilizan los factores de alto riesgo para el diagnstico. 19. D) La anemia es un hallazgo frecuente en el embarazo. Es importante contar con una definicin de anemia que sea estndar. En el embarazo, una hemoglobina que sea menor de 10 g/dl se considera que refleja un estado anmico. La anemia puede ser parcialmente fisiolgica, pero debe y puede tratarse en la mayora de los casos. 20. A) Muchas mujeres tienen depsitos escasos de hierro secundarios a la prdida sangunea durante la menstruacin, el parto y la ingesta inadecuada. Es indispensable que aumenten su ingesta para compensar la falta de hierro en la mdula sea. Tambin se agregan al problema la mala tolerancia al hierro y la deficiente absorcin intestinal. 21. B) La anemia se presenta como una manifestacin tarda de la deficiencia de cido flico. Si el hierro tambin tiene valores bajos, puede enmascararse el carcter megaloblstico de la deficiencia de folatos. 22. C) La talasemia es una enfermedad de produccin defectuosa de la alfa o beta-globina que constituye la molcula de hemoglobina. La produccin deficiente puede conducir a anemia microctica. La prdida aguda de sangre no se manifiesta como un cambio en los ndices de los eritrocitos. 23. A) La enfermedad de clulas falciformes se encuentra en menos de 1 en 500 afroestadounidenses. El rasgo de clulas falciformes se encuentra en cerca de 8% de los afroestadounidenses. 24. C) La enfermedad de clulas falciformes es autosmica recesiva, por tanto, los nios deben heredar ambas copias del gen anormal para tener la enfermedad. Cada nio recibe un gen anormal de uno de los padres y tiene una posibilidad de 50% de recibir un gen anormal del padre que tiene el rasgo de clulas falciformes.

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9: Enfermedades que complican el embarazo

25. B) La deficiencia de G6PD es una enfermedad que se encuentra en el 2% de las mujeres afroestadounidenses. La deficiencia enzimtica puede conducir a anemia cuando una mujer se expone a algunos frmacos. 26. C) El VCM es mayor al normal con un menor hematcrito. 27. D) La deficiencia de cido flico es la causa ms frecuente de anemia macroctica en una persona joven. La deficiencia de vitamina B12 tambin puede causar anemia macroctica, pero es ms rara en este grupo etario. 28. A) Una muestra de orina limpia durante la miccin es mejor para los cultivos de rutina, proporcionando cuidados meticulosos durante la recoleccin. Pueden utilizarse otros mtodos que evitan la contaminacin, como el cateterismo y la aspiracin suprapbica, pero ambos invaden la vejiga y se sabe que el cateterismo predispone a IVU. 29. C) La combinacin de proteinuria, hipoalbuminemia e hiperlipidemia caracteriza al sndrome nefrtico, que puede deberse a muchas causas. Por lo general, las mujeres con nefrosis que no tienen insuficiencia renal o hipertensin tienen un embarazo satisfactorio; sin embargo, si cualesquiera de stos aparecen, el pronstico se vuelve cada vez peor. 30. C) No deben hacerse radiografas de la parte inferior del abdomen de manera rutinaria durante el embarazo, debido a la exposicin a la radiacin tanto de la madre como del feto. Sin embargo, debe tomarse en cuenta la presencia de hidrourteres fisiolgicos presentes durante el embarazo. Este hallazgo puede interpretarse de manera errnea como obstruccin. 31. E) Ya que ste es un hallazgo fisiolgico normal, no requiere algn tratamiento. Es improbable la obstruccin total. La colocacin de un catter es innecesaria. 32. E) Siempre debe considerarse la presencia de rin plvico cuando hay una masa plvica posterior grande y firme. Durante el embarazo, el ultrasonido es incluso un mejor estudio que la urografa excretora, ya que permite una baja dosis de radiacin. 33. B) Un solo rin plvico es susceptible de traumatizarse en el momento del parto y a

infeccin durante el embarazo. Sin embargo, si est funcionando adecuadamente, no hay necesidad de terminar el embarazo. Las pacientes con trasplantes pueden tener partos vaginales con pocos problemas. 34. D) Los clculos pueden pasar durante el embarazo. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de clculos renales de larga duracin, en cuyo caso la infeccin crnica de bajo grado puede presentarse. El tratamiento sintomtico es mediante extirpacin quirrgica, en caso de ser necesario. 35. E) El hiperparatiroidismo durante el embarazo es una enfermedad rara, por lo general causado por un adenoma o hiperplasia de las paratiroides. Sin embargo, la presencia de clculos renales en mujeres jvenes obliga a pensar en esta enfermedad. Otras pruebas, como los cultivos de orina y estudio de calcio y fsforo sricos, tambin deben realizarse. La orina puede filtrarse en busca de otros clculos. 36. C) Debido a la rareza (<0.01%) de clculos ureterales en el grupo etario normal de mujeres embarazadas y a los grandes urteres secundarios a las hormonas de la gestacin, es indispensable buscar factores predisponentes como hiperparatiroidismo si se descubren clculos renales. El diagnstico, la evaluacin y el tratamiento son similares al los de la paciente no embarazada, excepto por la contraindicacin de la litotripsia. El dolor causado suele ser muy intenso. No hay tal cosa como un filtro ureteral. 37. D) La eclampsia requiere la presencia de convulsiones, coma o ambos. La preeclampsia es el nico diagnstico que puede corroborarse. 38. B Durante la vida intrauterina, el feto de una madre hiperparatiroidea se expone a cifras altas de calcio, que pueden resultar en tetania cuando ya no estn presentes. Tales sntomas en el recin nacido puede ser la primera indicacin de la enfermedad materna. 39. B) Afortunadamente, la enfermedad citomeglica casi siempre es recurrente y no afecta al neonato, incluso aunque la madre asintomtica excrete el virus. Hasta 1% de todos los neonatos excreta el virus al nacimiento. Slo 5 a 10% de estos recin nacidos son asintomticos. 40. C) Por lo general, los signos y sntomas de la pielonefritis son claros. Las mujeres con bacteriuria asintomtica previa estn en mayor

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riesgo de cursar con pielonefritis que aquellas sin bacteriuria asintomtica. Hasta 2% de los embarazos se complica con pielonefritis. 41. C) La madre puede contraer el protozoario a partir de la exposicin a las heces de gato o por comer carne poco cocida. La mayora de las mujeres son asintomticas. Muchos de los neonatos estarn infectados. La infeccin fetal con toxoplasmosis puede ser devastadora. 42. C) Si bien lleg a pensarse que el embarazo provocaba exacerbaciones de la TB, no hay pruebas. Sin embargo, hay una incidencia creciente de TB con conductas de alto riesgo como el uso de drogas intravenosas y la exposicin al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), que resultan en una accin sinrgica. La TB en el embarazo debe tratarse del mismo modo que en la paciente no embarazada. 43. C) Todas las infecciones de transmisin sexual se presentan en el embarazo y habrn de tomarse en cuenta en las mujeres con alto riesgo. Herpes, VIH y el virus del papiloma son tres enfermedades virales que tambin son frecuentes durante el embarazo. Con la clamidia materna, hay una mayor incidencia de conjuntivitis y neumona en el recin nacido, y podra presentarse endometritis en el posparto tardo en la madre. El chancroide es una enfermedad rara en la Unin Americana, aunque se est haciendo cada vez ms comn. El agente causal es Haemophilus ducreyi, que produce lceras genitales dolorosas, blandas, y que se relacionan con ganglios inguinales dolorosos. 44. E) Debido al gran nmero de portadores asintomticos de gonorrea (varones y mujeres), la menor sensibilidad del agente causal y la incapacidad para cultivar los gonococos obtenidos de manera adecuada a partir de la paciente, este caso debe ser tratado con ceftriaxona 250 mg IM, si la mujer no es alrgica. Deben hacerse cultivos de nuevo en dos semanas y se le dar tratamiento tambin a su pareja. Es indispensable evaluarla, tratarla, o ambas cosas, por clamidia, ya que es alta la probabilidad de exposicin simultnea. 45. A) Es imprescindible que a la mayora de las pacientes embarazadas se les realice un cultivo gonocccico. Cualquier enfermedad que se descubra deber tratarse de manera pronta. La prevencin es el mejor medio para evitar un resultado neonatal desfavorable. Dada la

gravedad de la oftalma gonocccia, todos los neonatos reciben gotas oculares profilcticas. 46. C) Durante el segundo mes de embarazo, la rubela materna resulta en un 80% de infeccin fetal, con una incidencia de 25 a 50% de anormalidades importantes. Durante el primer mes, la incidencia de anomalas es todava mayor. Las anomalas pueden ser y, por lo general, son mltiples. 47. B) La rubela produce numerosas complicaciones importantes, que incluyen lesiones oculares y cardacas, retardo en el crecimiento intrauterino y anormalidades cromosmicas. La ms frecuente es la prdida auditiva congnita. 48. B) La prpura es una anormalidad reconocida que se presenta en neonatos con rubela congnita. Se debe a trombocitopenia. La anemia tambin es posible. 49. D) La obtencin de un VDRL, slo al momento del contacto o en los siguientes das, puede ofrecer una falsa sensacin de seguridad. Sin embargo, las pruebas serolgicas para sfilis casi siempre son positivas dentro de las siguientes cuatro a seis semanas despus de la exposicin. 50. C) Si la sfilis se trata en forma temprana durante el embarazo, es menos probable que cruce la placenta e infecte al feto. El tratamiento ms all de las 18 semanas suele dejar secuelas graves al feto. Un ttulo de 1:16 representa una baja probabilidad de ser un falso positivo biolgico. En cualquier paciente con una prueba positiva para sfilis es necesario llevar a cabo pruebas para VIH. 51. C) Hay una pequea posibilidad de que la madre se reinfectara, pero es ms probable que el nio tenga anticuerpos maternos. El VDRL debe hacerse negativo sin tratamiento. 52. B) Si el producto tiene la enfermedad, aumentar el ttulo del VDRL. Si slo tiene anticuerpos maternos pasivos, el ttulo desaparecer en el transcurso de los siguientes tres meses. Las concentraciones de inmunoglobulina (IgM) positiva proporcionan una indicacin de infeccin til, aunque inespecfica. En caso de duda, es mejor dar tratamiento al neonato. La revisin en campo oscuro ayudarn si hay lesiones, de otro modo, no habra algn sitio de donde obtener las muestras.

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9: Enfermedades que complican el embarazo

53. C) La penilicina de corta accin puede curar la sfilis en incubacin, pero no es adecuada para la enfermedad ya establecida. La sfilis tarda requiere dosis ms altas. Si la duracin es mayor a un ao, o si se sospecha neurosfilis, debe obtenerse lquido cefalorraqudeo para su anlisis. 54. C) Los estimulantes de la tiroides de accin prolongada pueden cruzar la placenta y afectar al feto por algn tiempo despus del parto. Es posible que el feto requiera tratamiento sintomtico o incluso medicamento antitiroideo. 55. D) BMR, yodo unido a protenas (PBI) y globulina fijadora estarn incrementadas durante el embarazo. La determinacin de la captacin de I131 est contraindicada en el embarazo. La captacin de T3 suele disminuir en el embarazo debido a que la mayor cantidad de globulina fijadora en el suero compite con los eritrocitos que se agregan para la prueba de captacin de T3 marcada. Para diagnosticar hipertiroidismo, es posible llevar a cabo mediciones de T4 libre. Rara vez se realizan pruebas de PBI, BMR o estudios diferentes a TSH. T4 y resina T3 (o eritroctica). 56. B) El tratamiento con I131 est contraindicado durante el embarazo y es posible que la tiroidectoma no sea necesaria. Algunos argumentos dirigen hacia el mejor tratamiento mdico; sin embargo, la teraputica inicial es la supresin tiroidea con PTU. 57. E) El carcinoma mamario puede originarse en cualquier momento y los ndulos deben estudiarse a pesar del embarazo. No es raro confundir un cncer por una mastitis. El retraso en la evaluacin o el tratamiento slo disminuye la posibilidad de supervivencia a largo plazo. 58. E) Muchas mujeres consultan por primera vez a un mdico cuando se embarazan. Los frotis de Pap deben hacerse de manera rutinaria. El embarazo no altera en forma significativa los hallazgos citolgicos como para que se altere la interpretacin de las citologas en la gestacin. 59. B) Es probable que este tumor se origine a partir de las clulas tecales del estroma ovrico, que se vuelven luteinizadas, grandes y eosinoflicas. Las clulas hiliares quiz sean homlogas a las clulas de Leydig testiculares y pueden semejar clulas tecalutenicas hiperplsicas. El luteoma debe involucionar despus del parto.

60. E) En general, los mejores resultados se obtienen si se hace caso omiso del embarazo y se trata al cncer. La radiacin pronto dar como resultado un aborto. La ciruga radical no tiene lugar en la enfermedad en etapa III y es innecesaria la histerotoma al principio del embarazo. La paciente, por supuesto, puede desear otro curso de accin despus de haberse explicado todas las posibilidades. 61. F) El diagnstico ms probable es preeclampsia. Las pacientes con gestacin mltiple son ms susceptibles de cursar con preeclampsia y las que se encuentran en las menores edades gestacionales. 62. D) El aumento de las cifras de cido rico quiz se deba a destruccin de las clulas microangiopticas y a dao endotelial. 63. B) El tamao del tero aumenta hasta que muere el embrin, y despus disminuye. La prueba de embarazo tambin se vuelve negativa. Este trmino se aplica a una prdida embrionaria o fetal en el tero sin la expulsin de productos. El ultrasonido ha permitido establecer el diagnstico de manera ms fcil y temprana. 64. B) El choque sptico, junto con el coma, el estado posictal o la hipertensin pulmonar pueden causar tales sntomas. La ausencia de hemorragia transvaginal virtualmente descarta placenta previa como un diagnstico para el estado de choque. El desprendimiento prematuro de placenta normoinserta puede producir hemorragia oculta. La eclampsia suele relacionarse con hipertensin. La embolia amnitica suele ocurrir durante el parto. 65. B) Si la paciente tiene una mola hidatidiforme, que ciertamente es una fuerte posibilidad de acuerdo a los antecedentes, deben anticiparse cifras muy altas de hCG. La determinacin seriada de hCG estara incrementada ms all de las cifras normales. El ultrasonido mostrara signos clsicos de tejido molar y es la prueba de gabinete de primera opcin. La prueba de Apt sirve para detectar hemoglobina fetal, que no habra en los embarazos molares completos. Las pruebas de funcin de la coagulacin seriadas no ayudan en el diagnstico inmediato. 66. A) La enfermedad trofoblstica gestacional, como el coriocarcinoma, puede presentarse despus de la mola hidatidiforme, un embarazo normal o un aborto y un signo frecuente es la persistencia de hCG positiva.

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67. C) Los que se presentan despus de la gestacin parecen relacionarse con una mala nutricin y edad materna avanzada. Su aparicin espontnea es muy rara. Las pacientes de origen asitico tienen el mayor riesgo y el momento de aparicin ms frecuente es despus de una mola hidatidiforme. 68. C) En estas circunstancias, es bastante probable la muerte fetal. La causa de muerte es incierta y a menudo es el caso. El lquido oscuro puede deberse a meconio o hemorragia. 69. B) En presencia de muerte fetal que ocurri largo tiempo atrs, las pruebas para determinar la viabilidad fetal son infructuosas. Sin embargo, es posible que la madre curse con una coagulopata por consumo. Esto es raro antes de un mes despus de la muerte fetal. 70. B) Una muerte fetal que es retenida en tero que dure ms de cinco semanas es probable que cause una hipofibrinogenemia; por tanto, es necesario evaluar la capacidad de coagulacin de la madre. Esto debe hacerse cuando menos una vez a la semana. Est indicado el parto. 71. A) La situacin es clsica en el embarazo. Es posible que tambin est incrementada la hCG con la mola hidatidiforme o con coriocarcinoma, pero esto es mucho menos probable. Amenorrea significa embarazo hasta no probar lo contrario. 72. C) Los defectos que inhiben la deglucin fetal parecen ser los ms frecuentes. La importancia de reconocer la asociacin de un mal resultado fetal con un hidramnios grave es mayor que la importancia de conocer los porcentajes absolutos. La mayora de los fetos no tiene anomalas y por lo general no se encuentra la causa del hidramnios. Se ha utilizado como una medicin el ndice de lquido amnitico, que se calcula mediante la suma de las medidas verticales del saco ms grande de lquido amnitico en cada uno de los cuatro cuadrantes. 73. I) La distensin del tero tiende a provocar parto pretrmino. Las anomalas de las vas urinarias fetales se relacionan con un menor volumen de lquido amnitico debido a que la orina conforma una parte importante de este lquido. La hipertensin no suele relacionarse a hidramnios, aunque con frecuencia se asocia con oligohidramnios. La diabetes en la madre provoca una diuresis osmtica en el neonato,

que resulta en aumento de lquido y dficit neurolgicos que pueden alterar la deglucin; ambos pueden incrementar el lquido amnitico. Sin embargo, la causa ms frecuente es la idioptica en >40% de los casos. 74. A) No aumenta la presin dentro del amnios en la mayor parte de los casos, pero puede incrementarse cuando hay contracciones uterinas. El hidramnios implica una cantidad mayor a 2 000 ml de lquido, siendo un hidramnios grave cuando hay ms de 3 000 ml. El hidramnios se relaciona con una variedad de anormalidades fetales. Con frecuencia hay sobredistensin del tero y puede contraerse pero escasamente. 75. D) La duracin e intensidad colocan a este episodio ms all de las nuseas y el vmito habituales del embarazo. El ptialismo es la salivacin excesiva. Es posible una gripe pero es poco probable sin los sntomas intestinales afines. 76. C) Si la paciente tiene deshidratacin aguda y es incapaz de retener los alimentos ingeridos, debe ser hospitalizada y tratada con lquidos y electrlitos. A menudo, la hidratacin con una solucin glucosada aliviar el vmito. 77. D) La hepatosis colestsica o colestasis del embarazo se caracteriza por ictericia leve y prurito. Esta entidad puede relacionarse con resultados fetales adversos. 78. D) Al parecer, las cifras altas de estrgeno se relacionan etiolgicamente al sndrome de hepatosis colestsica. Es incierto el porqu predisponen a la colestasis. Es posible su recurrencia con el uso de pldoras anticonceptivas. 79. A) La anemia de clulas falciformes no se trata con complementos de hierro debido a que los depsitos de este mineral estn incrementados en este tipo de pacientes. Las transfusiones se llevan a cabo con paquetes globulares, no con hemoglobina. Por lo dems, no est indicado adelantar el parto. 80. D) La diuresis es muy importante, ya que es la nica va de excrecin de MgSO4, que produce una importante depresin muscular y del SNC cuando hay dosis excesiva, y puede contrarrestarse con calcio. La situacin se relaciona con la sobredosis y no es una reaccin alrgica ni idioptica. El paro respiratorio es quizs el efecto secundario ms peligroso. No obstante, el compuesto tiene un amplio margen de seguridad.

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9: Enfermedades que complican el embarazo

81. E) En la anomala de Ebstein, hay desplazamiento inferior de la vlvula tricspide anormal hacia el ventrculo derecho. La cianosis se debe a la derivacin de derecha a izquierda a travs del agujero oval. La tetraloga de Fallot es una combinacin de defecto del tabique ventricular, hipertrofia ventricular derecha, cabalgamiento de la aorta y cianosis. La cianosis empeora durante la gestacin cuando disminuye la resistencia perifrica y aumenta la derivacin. La PCA tambin permite la derivacin de derecha a izquierda cuando cae la presin sistmica. El DTV permite la derivacin de derecha a izquierda cuando se presenta hipertensin pulmonar. El sndrome de Marfan es una debilidad hereditaria del tejido conjuntivo que con frecuencia produce dilatacin artica y aneurisma disecante. 82. C) El lactgeno placentario humano inhibe la actividad de la insulina. 83. C) La enfermedad C-C homozigtica por lo general es un trastorno benigno con una anemia leve. La hemoglobina S-C es problemtica en el embarazo. 84. D) Las mujeres con TVP previa y una trombofilia, como el factor V Leiden, tienen un mayor riesgo de TVP recurrente durante el embarazo y durante las siguientes seis semanas del posparto. El mejor tratamiento es la heparina de bajo peso molecular y puede utilizarse warfarina despus del parto, ya que no pasa hacia la leche materna. 85. A) La liberacin de tromboplastina placentaria hacia la circulacin materna despus de un desprendimiento prematuro de placenta normoinserta puede favorecer una coagulopata. 86. E) La globulina inmune anti-D se administra despus de un evento (como traumatismo, amniocentesis o parto) que puede favorecer la exposicin de la sangre Rh negativa materna a los antgenos Rh. Las mujeres que son positivas a DU no requieren RhoGAM. 87. E) El factor V Leiden es un factor V anormal que no puede unirse a la protena C y, en consecuencia, no es posible inhibirlo. La prueba ms sencilla es la resistencia a la protena C activada, ya que las cifras de factor V no pueden detectar este alelo. El tratamiento es con heparina, no cido acetilsaliclico, en caso de que llegara a ser necesitario.

88. D) La paciente debe vigilarse estrechamente con el fin de detectar signos de insuficiencia cardaca congestiva (ICC). La disminucin de la capacidad vital es un signo temprano de esta cardiopata. Si se presenta una ICC est indicado el tratamiento mdico rpido con digital, oxgeno y diurticos. Las pacientes con ICC tienen mejores resultados con el parto vaginal. 89. D) Algunas veces, los problemas menores de salud participan en forma significativa cuando la paciente est embarazada. Los esteroides inhalados tienen un efecto mnimo sobre la glucemia. El asma grave se relaciona con un aumento de la morbilidad y mortalidad maternas, pero no es un factor de riesgo para TB. Hay una frecuencia ligeramente mayor de prematurez y preeclampsia. 90. D) Las peores complicaciones y las ms frecuentes en embarazos complicados por lupus eritematoso sistmico son las renales. Las manifestaciones son la declinacin de la funcin con exacerbacin o inicio de la enfermedad hipertensiva. Es indispensable vigilar la funcin renal durante todo el embarazo. Si bien las concentraciones de nitrgeno ureico sanguneo (NUS)y de creatinina se utilizan especficamente para vigilar la funcin renal habitual, la declinacin sbita de las cifras de C3 y C4 predice las exacerbaciones de esta enfermedad. Numerosas autoridades recomiendan la vigilancia mensual de estos valores del complemento srico. Los ttulos de anticuerpos antinucleares (AAN) seriados no ayudan a vigilar la enfermedad. Es frecuente la restriccin en el crecimiento y los ultrasonidos ayudan a vigilar el crecimiento fetal. 91. D) Los signos y sntomas de hepatosis obsttrica desaparecen despus del parto. Se ha publicado que es de utilidad la administracin de antihistamnicos y colestiramina. 92. D) Las tres causas ms frecuentes de mortalidad materna son hemorragia, hipertensin y embolia pulmonar. De stas, los trastornos hipertensivos son los ms comunes. Otras causas de muerte materna son anestesia, cardiopata, enfermedades de la colgena y asma, pero no se encuentran entre las tres ms importantes segn se registra en las estadsticas de mortalidad materna. La mortalidad materna est declinando en forma continua y las causas estn cambiando en la incidencia relativa.

Respuestas: 81108

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93. A) Las muertes de origen no obsttrico se deben a factores que no se relacionan con el embarazo, como heridas por arma de fuego o accidentes por vehculos motores. Tristemente, la violencia domstica es la causa ms frecuente. 94. B) La paciente debe estabilizarse antes de cualquier intento de induccin del parto. Es indispensable asegurarse que los fetos son maduros. Si la madre y los fetos no se encuentran en peligro, no hay urgencia para iniciar el parto. Los antihipertensores no se utilizan con estas cifras de presin arterial. 95. C) Las sulfas compiten con la bilirrubina por una va excretora. Esto puede aumentar la bilirrubina fetal y quiz requiera tratamiento. 96. E) La anemia aplsica por cloranfenicol es una situacin rara y puede evitarse. Por lo general, muchos otros medicamentos estn disponibles, los cuales son eficaces y carecen de dicho efecto secundario grave. Sin embargo, todava es la primera opcin para el tratamiento de la fiebre tifoidea. 97. D) La estreptomicina no constituye un frmaco de eleccin para las infecciones habituales, ya que el rango de cobertura bacteriana no es tan amplio y hay riesgo de toxicidad. En la actualidad, numerosos aminoglucsidos de amplio espectro se encuentran disponibles y pueden utilizarse en lugar de la estreptomicina. 98. A) Concentraciones altas de tetraciclina se presentan en pacientes con disminucin de la funcin renal, al alterar la excrecin, por lo que la dosis debe reducirse en este caso. Puede manchar los dientes deciduales y se ha relacionado con hgado graso agudo. 99. F) Un efecto secundario raro del tratamiento con PTU es la agranulocitosis. 100. H) Ibuprofeno y otros antiinflamatorios no esteroides pueden disminuir el flujo sanguneo renal en el feto, lo que reduce el lquido amnitico. 101. A) El aborto, por definicin, ocurre en etapa temprana del embarazo. Si el feto pesa 500 g, su expulsin desde el tero es tcnicamente un parto prematuro o inmaduro. La edad gestacional debe ser de 20 semanas para que la prdida gestacional se considere un aborto.

102. E) Es posible que el carcinoma cervical se presente y sangre en cualquier etapa de la gestacin. Deben tomarse frotis rutinarios de Pap en todos los embarazos y habrn de hacerse biopsias de las lesiones cervicales sospechosas. El tratamiento cambia muy poco en el embarazo. 103. D) Un tero flcido en el posparto evita la constriccin de los vasos sanguneos miometriales por contraccin de las fibras entrecruzadas del miometrio. La hemorragia puede ser grave. Se utilizan con xito oxitocina, Methergina (ergonovina) y masaje para controlar la atona. 104. B) Son ms frecuentes otras causas de hemorragia en el segundo trimestre, en especial el aborto. Sin embargo, es ms probable que una mola hidatidiforme provoque hemorragia durante el segundo trimestre. Tambin puede relacionarse con hipertensin y un tero ms grande que lo que correspondera a la edad gestacional. 105. C) En este caso, el aumento de la PA se descubri antes de la semana 20 de gestacin y no hay evidencia de mola hidatidiforme. Por tanto, el diagnstico ms probable es enfermedad hipertensiva crnica. En trminos generales, la preeclampsia es una enfermedad del tercer trimestre. 106. A) Esta paciente no tiene alguno de los signos o sntomas que se requieren para establecer el diagnstico de preeclampsia grave. Estos signos son arbitrarios hasta cierto punto y constituyen un continuo. 107. D) Es indispensable considerar eclampsia ante la presencia de convulsiones, coma o ambos, en etapas tardas de la gestacin, hasta no probar lo contrario. Epilepsia, tumores cerebrales o enfermedad heptica pueden ser la causa, pero el diagnstico ms probable es la eclampsia. Es factible que se presenten trastornos convulsivos primarios durante el embarazo, pero es ms probable que se trate de convulsiones relacionadas con el embarazo. 108. B) La presencia de edema pulmonar o cianosis es suficiente para establecer el diagnstico de preeclampsia grave. Las complicaciones pulmonares constituyen las principales causas de muerte por preeclampsia. El mejor tratamiento es el parto y las medidas de sostn.

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9: Enfermedades que complican el embarazo

109. C) Los antecedentes de aumento de la PA por varios aos, junto con los cambios retinianos, establecen como el diagnstico ms probable una hipertensin crnica. Sin embargo, es indispensable observar a esta paciente de manera estrecha con el fin de detectar una toxemia sobrepuesta. 110. E) Las lesiones luticas secundarias se conocen como condiloma lata y no deben confundirse con condilomas acuminados. Las pruebas serolgicas permiten su diferenciacin. 111. A) El cultivo, la prueba de fijacin de complemento, o ambas tambin son diagnsticas. El diagnstico diferencial incluye sfilis, chancroide y TB. Es posible que se requiera una biopsia para establecer el diagnstico correcto. 112. A) Estas secuelas debilitantes son ms frecuentes en mujeres que en varones, aunque estos ltimos tienen una mayor tendencia a formar bubones inguinales. Algunas veces se contraindica el parto vaginal en presencia de fibrosis perineal grave. 113. B) El chancro blando y la adenopata inguinal son autolimitados, pero muy dolorosos. El tratamiento con sulfas suele ser adecuado. El cultivo de pus que se obtenga por aspiracin de los bubones es el mejor mtodo diagnstico. La biopsia tambin puede utilizarse para ayudar a diferenciar esta lesin. 114. C) Estos microbacilos se observan en las clulas mononucleares teidas, grandes, que se encuentran en el tejido infectado. El granuloma inguinal puede causar deformidad vulvar grave. Pueden formarse trayectos fistulosos como resultado de estas lesiones. 115. A) Una vez ms, es necesario enfatizar en la constriccin rectal extensa que puede causar el linfogranuloma venreo. La colostoma puede estar indicada. La enfermedad quiz requiera ciruga para erradicarla. 116. D) Siempre debe sospecharse una gonorrea asintomtica y, en consecuencia, no tratada o tratada inadecuadamente cuando una paciente se presenta con artritis monoarticular. 117. A) El lupus eritematoso sistmico es un diagnstico que debe tenerse en cuenta cuando las pacientes se presentan con proteinuria y aumento de la presin arterial. Sin embargo,

la preeclampsia es mucho ms frecuente y no se acompaa de anticuerpos antinucleares ni anticuerpos anti-DNA. La preeclampsia no se relaciona con artritis. 118. D) Por fortuna, el melanoma maligno es raro, pero es uno de los pocos tumores conocidos que atraviesan la placenta y se diseminan por metstasis hacia el feto. 119. A) Las agudizaciones del lupus pueden simular sntomas de preeclampsia con frecuencia. 120. C) Esta enfermedad tiende a recurrir en los embarazos subsecuentes y se relaciona con un aumento de la tasa de nacimientos pretrmino. El tratamiento ms frecuente es el uso de esteroides y el tratamiento local. 121. E) La neumona, como una complicacin de la influenza epidmica, es una enfermedad muy grave en la mujer embarazada. Los nios, las embarazadas y los ancianos tienen el mayor riesgo de padecerla. La vacunacin contra la influenza durante el embarazo es segura y es recomendable. 122. A) Numerosas enfermedades autoinmunitarias son ms graves o se agudizan despus del parto. 123. D) La displasia fibrosa poliosttica provoca esclerosis sea y se relaciona con la presencia de pubertad precoz, que a su vez permite que el embarazo tenga lugar a edades tempranas. 124. A) Se ha encontrado Listeria en abortos, aunque es incierta la relacin exacta con el aborto en seres humanos. Puede provocar infeccin fetal con una alta tasa de mortalidad fetal. 125. B) Por razones desconocidas, quiz por la disminucin de la respuesta inmunitaria con un rebote durante el posparto, la esclerosis mltiple con frecuencia se agudiza precisamente en ese periodo. 126. C) La hernia hiatal es bastante frecuente durante el embarazo, quiz por reflujo de cido gstrico dentro del esfago, que causa el sntoma de agruras. Esto suele deberse al aumento de la presin intraabdominal. Los anticidos son el mejor tratamiento. El sntoma de dolor epigstrico de la preeclampsia puede interpretarse errneamente como agruras y viceversa.

CAPTULO 10

Trabajo de parto y parto normales


Preguntas

INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 45): Cada una de las preguntas numeradas en esta seccin es seguida por las posibles respuestas. Seleccione UNA de las respuestas que sea la MEJOR en cada caso.
1. Los ligamentos de la pelvis cambian al trmino del embarazo. Cul de los siguientes puede ser consecuencia de esto? A) un incremento leve de la rigidez de la pelvis B) degeneracin transitoria de la sustancia del piso plvico C) disminucin del ancho de la snfisis del pubis D) crecimiento leve de la cavidad plvica E) rotacin posterior del msculo elevador del ano que permite mejorar el paso fetal 2. Cul de los siguientes se mide de manera rutinaria durante la pelvimetra clnica? A) B) C) D) E) conjugado verdadero dimetro transverso del plano superior forma del arco pbico ensanchamiento de las crestas iliacas elasticidad de los msculos elevadores

A) una lnea recta paralela al conducto vaginal B) una curva que primero se dirige hacia delante y despus en forma caudal C) una curva que primero se dirige hacia atrs y despus en forma caudal D) una curva que primero se dirige hacia atrs y despus en forma ceflica E) una lnea recta perpendicular al conducto vaginal 4. Cuntos centmetros debe medir como mnimo el dimetro interespinoso de una pelvis normal? A) B) C) D) E) 5 cm 8 cm 10 cm 11 cm 12 cm

5. Cul de los siguientes es el mayor dimetro de la cabeza fetal normal? A) B) C) D) E) occipitofrontal occipitomentoniano suboccipitobregmtico bitemporal biparietal

3. Durante el parto, la cabeza fetal sigue el eje plvico. Cul de los siguientes describe mejor a dicho eje?

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10: Trabajo de parto y parto normales

6. Qu variante de posicin describe el diagrama en la figura 10-1? A) B) C) D) E) occipitoposterior derecha posterior (OPD) mentotransversa izquierda (MTI) occipitoanterior izquierda (OAI) sacrotransversa izquierda (STI) occipitotransversa izquierda (OTI)
Anterior

10. Cul de los siguientes corresponde al mismo espacio donde se aplica la anestesia epidural? A) B) C) D) E) bloqueo espinal local pudendo paracervical caudal

11. Cul de las siguientes tcnicas anestsicas produce la mayor relajacin uterina? A) B) C) D) E) bloqueo espinal caudal xido nitroso halotano paracervical

Derecha

Izquierda

Posterior Figura 101.

12. Cul de los siguientes constituye el principal problema cuando se administran barbitricos durante el trabajo de parto? A) muerte fetal sbita B) depresin fetal al nacimiento C) falta de cooperacin materna durante el proceso del nacimiento debido a narcosis D) la posibilidad de broncoaspiracin materna que provoque neumonitis E) su efecto no es mejor que el placebo 13. Cuntos mililitros corresponden a la prdida sangunea promedio durante los partos normales? A) B) C) D) E) 700 500 250 100 50

7. El nervio pudendo puede bloquearse fcilmente mediante anestsicos locales. Cul de los siguientes es el efecto neurolgico de este nervio? A) B) C) D) E) motor para el msculo elevador del ano motor para el msculo obturador interno sensitivo para el tero motor para la vejiga sensitivo para el perineo

8. Cules de los siguientes nervios se bloquean en una anestesia pudenda? A) B) C) D) E) vas motoras autnomas vas sensoriales autnomas T11, 12 L2, 3, 4 S2, 3, 4

14. En que sitio se presenta el anillo de retraccin fisiolgica? A) orificio interno B) orificio externo C) al nivel de la insercin del ligamento redondo D) unin de los segmentos uterinos superior e inferior E) vulva

9. En cul de los siguientes se aplica la anestesia caudal? A) B) C) D) E) espacio subaracnoideo espacio subdural espacio peridural espacio presacro terminal nerviosa perifrica

Preguntas: 623

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15. En una presentacin ceflica, qu parte fetal se relaciona con la pelvis materna para determinar la posicin? A) B) C) D) E) mentn sacro acromion occipucio sincipucio

B) el nmero de contracciones por minuto que dure su intensidad C) la intensidad de cualquiera de las contracciones que mide el tiempo que toma para que ocurran D) el nmero de contracciones de 50 mmHg en 10 minutos E) el nmero de contracciones en 10 minutos que dure el promedio de su intensidad 20. Durante el parto normal en cul de los siguientes periodos o etapas se presenta la presin ms importante producida por las contracciones uterinas? A) B) C) D) E) fase latente fase activa segundo periodo tercer periodo cuando es evidente el signo de Braxton Hicks

16. Cul de los siguientes est determinado por la relacin de las partes fetales entre si? A) B) C) D) E) presentacin situacin actitud posicin intencin

17. La relacin del eje longitudinal del feto con el eje longitudinal de la madre se denomina: A) B) C) D) E) situacin presentacin posicin actitud eje del conjugado

21. Cul de los siguientes puede iniciar el parto, cuando se libera a partir de los lisosomas? A) B) C) D) E) cido araquidnico fosfatidilinositol fosfolipasa A tromboxano fosfatidilglicerol

18. Cul de los siguientes expresa mejor la duracin promedio del parto activo en primigrvidas sin analgesia epidural? A) primer periodo, 750 minutos; segundo periodo, 80 minutos; tercer periodo, 30 minutos B) primer periodo, 80 minutos; segundo periodo, 20 minutos; tercer periodo, 5 minutos C) primer periodo, 120 minutos; segundo periodo, 80 minutos; tercer periodo, 5 minutos D) primer periodo, 80 minutos; segundo periodo, 20 minutos; tercer periodo, 20 minutos E) primer periodo, 750 minutos; segundo periodo, 80 minutos; tercer periodo, 5 minutos 19. Cul de los siguientes corresponde a una unidad Montevideo? A) el nmero de contracciones en 10 minutos

22. El estiramiento mecnico del cuello uterino produce aumento de la actividad uterina. Esto se denomina: A) B) C) D) E) reflejo de Moro reflejo de Ferguson maniobra de Valsalva reflejo de Hoffmann reflejo de Hering-Breuer

23. Las fuerzas que actan para ayudar al parto incluyen: A) friccin en el conducto del parto B) presin intraabdominal materna durante el primer periodo del trabajo de parto C) resistencia cervical D) contracciones uterinas E) anestesia epidural

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10: Trabajo de parto y parto normales

24. Cul de las siguientes opciones describe el orden adecuado de los movimientos cardinales durante el trabajo de parto? A) encajamiento, rotacin interna, flexin descendente B) encajamiento, rotacin externa, extensin descendente C) encajamiento, extensin, rotacin interna, flexin D) encajamiento, extensin, descenso, flexin E) encajamiento, flexin, extensin, rotacin externa 25. Cmo se define mejor el encajamiento? A) cuando la parte de la presentacin entra a la abertura superior de la pelvis (estrecho plvico superior) B) cuanto la parte de la presentacin est al nivel de las espinas isquiticas C) cuando el mayor dimetro biparietal de la cabeza fetal pasa a la abertura superior de la pelvis D) cuando el mayor dimetro biparietal ceflico est a nivel de las espinas isquiticas E) cuando el dimetro mayor de la parte de presentacin fetal pasa a travs de la zona ms estrecha e inferior de la pelvis materna 26. En una presentacin de vrtice, si la sutura sagital es transversa u oblicua, pero est ms cercana a la snfisis del pubis que al promontorio, se presenta una condicin especfica. Cmo se denomina a sta? A) B) C) D) E) asinclitismo posterior rotacin interna asinclitismo anterior extensin restitucin

E) es un problema en madres Rh negativo, si no se administra RhoGAM en las siguientes 72 horas 28. Una mujer de 25 aos de edad (Gesta 3, para 0) tiene suspensin del trabajo de parto sin cambios cervicales desde los 6 cm, plano -1. Se le aplic oxitocina y tiene contracciones adecuadas en las ltimas dos horas del periodo antes mencionado. La frecuencia cardaca fetal es normal. Cul de los siguientes es el mejor tratamiento? A) B) C) D) continuar con la oxitocina aumentar la oxitocina ofrecer una analgesia epidural esperar un periodo de lavado de dos horas para la oxitocina E) cesrea 29. Cul de los siguientes facilita la separacin placentaria? A) crecimiento placentario profundo dentro del miometrio B) presencia de una capa de decidua C) disminucin de la contractilidad del msculo uterino D) la cambiante configuracin del tero despus del parto E) hemorragia dentro del tero 30. Los tres signos de separacin placentaria despus del parto incluyen: A) un borbotn de sangre, un cambio en la forma uterina de discoide a globular y alargamiento del cordn umbilical B) descenso del fondo uterino, un borbotn de sangre, valsalva materna C) un oscurecimiento del perineo, un cambio en la forma uterina de discoide a globular y palidez del cordn umbilical D) un aumento de 10 torr de la presin arterial materna, retraccin vaginal y alargamiento del cordn umbilical E) descenso del fondo uterino, retraccin vaginal y palidez del cordn umbilical 31. Ocho minutos despus de un parto normal con anestesia pudenda, la paciente no ha completado el tercer periodo del trabajo de parto.

27. Tapn sanguinolento se refiere a: A) un resultado de pequeos desprendimientos placentarios B) no se observa en las presentaciones plvicas C) una consecuencia del borramiento y la dilatacin cervical D) se relaciona con el paso de meconio

Preguntas: 2436

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El tero es discoide y firme, sin evidencia de hemorragia. Qu debe hacerse en este caso? A) traccionar de manera uniforme, pero con mayor intensidad sobre el cordn B) realizar la maniobra de Crede C) aumentar las contracciones con una dosis baja de oxitocina D) retirar manualmente la placenta E) dar masaje suave sobre el tero y esperar 32. Cul de las siguientes es una caracterstica de la oxitocina? A) vida media de alrededor de ocho minutos B) efecto prolongado C) efecto antihipertensor inmediato, si se administra por va intravenosa D) la oxitocinasa la inactiva E) es inactivada por los antiinflamatorios no esteroides 33. Una paciente primpara de 21 aos de edad llega a la sala de labor con atencin prenatal deficiente, siendo su ltima consulta hace ocho semanas. Tiene 41 semanas de gestacin segn calendario y menciona que tuvo rotura de membranas aproximadamente 12 horas antes. A la exploracin fsica, el peso fetal estimado es de 4 kg (9 libras). Presenta meconio espeso. El cuello uterino es de 3 cm, con dilatacin, y la parte de la presentacin se encuentra en el plano -2. La presentacin es de cara. La frecuencia cardaca fetal es excelente, no hay contracciones. Cul es el mejor tratamiento? A) induccin con oxitocina con profilaxis contra estreptococo del grupo B B) misoprostol 25 g, profilaxis contra estreptococo del grupo B C) tratamiento expectante con profilaxis contra estreptococo del grupo B D) anestesia epidural para relajar la pelvis, profilaxis contra estreptococo del grupo B, y despus oxitocina E) cesrea

y el cuello uterino se encontr con 2 cm de dilatacin, borramiento de 50%, en la posicin media y moderado en consistencia, con el vrtice fetal en el plano 0. Al reexaminarla en la sala de trabajo de parto y parto a las 7 pm, no muestra cambios cervicales signicativos. La frecuencia cardaca fetal es normal.

34. Cul es la puntuacin de Bishop de esta embarazada? A) B) C) D) E) 8, cuello inmaduro 4, cuello inmaduro 2, cuello maduro 6, cuello maduro 9, cuello maduro

35. Cul sera el tratamiento obsttrico ptimo en ese momento? A) aumento de la actividad del trabajo de parto con una mayor dosis de oxitocina B) llevar a cabo la cesrea por trabajo de parto prolongado con la presuncin de una desproporcin cefaloplvica C) tranquilizarla y pedirle que descanse, ofreciendo narcticos que la ayuden a relajarse y a dormir D) rotura artificial de las membranas E) maduracin cervical con misoprostol

Preguntas 36 y 37
Una mujer de 32 aos de edad (Gesta 3, para 1, abortos 1) a trmino, es admitida en la sala de trabajo de parto, y en la exploracin cervical inicial se encuentra una dilatacin de 6 cm, borramiento completo y el vrtice en el plano -1. El peso fetal estimado es de 3.6 kg (8 libras) y en su primer embarazo tuvo un parto vaginal no complicado con un neonato del mismo peso. Despus de dos horas, no hay cambios cervicales. Se coloca un catter para medir la presin intrauterina, que muestra tres contracciones en un periodo de 10 minutos, con una fuerza de 40 mmHg.

36. Cmo se denomina a este tipo de trabajo de parto anormal? A) B) C) D) E) fase latente prolongada fase activa detenida falla en el descenso fase latente detenida prolongacin del descenso

Preguntas 34 a 35
Una primigrvida de 21 aos de edad en la semana 39 de gestacin presenta trabajo de parto y parto con molestias de contracciones uterinas desde las 5 am de ese da. Fue revisada en una visita de rutina, en su clnica, a las 3 pm

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10: Trabajo de parto y parto normales

37. Cul es el mejor curso de accin en este momento? A) Esperar dos horas ms y repetir la exploracin cervical. B) Comenzar el incremento de la oxitocina. C) Llevar a cabo una cesrea. D) Dar de alta a la paciente, dndole la instruccin de regresar cuando las contracciones sean ms intensas E) Reposo teraputico con analgesia y medicacin ansioltica de accin corta 38. Una mujer de 29 aos de edad (Gesta 2, para 1) tiene un trabao de parto rpido. A unos cuantos minutos de ser admitida, tiene dilatacin cervical completa, con el vrtice en el plano 0 y comienza a pujar. El mdico es llamado por la enfermera para evaluar a la paciente. Las contracciones son regulares, cada dos a tres minutos, y son intensas. La frecuencia cardaca fetal es de alrededor de 70 latidos por minuto. La revisin cervical muestra que el vrtice est en OPD en el plano 0 y no se aprecia caput. Se observa meconio. Qu debe hacerse en forma inicial? A) instruir a la paciente a que deambule B) girar a la paciente sobre su costado y administrar oxgeno mediante mascarilla C) comenzar una amnioinfusin y aumentar los lquidos intravenosos (IV) D) esperar el parto vaginal E) darle terbutalina para detener las contracciones 39. Cul de los siguientes es resultado del uso de la episiotoma medial? A) evita la incontinencia urinaria por esfuerzo en el cuarto decenio de la vida B) disminuye la incidencia de amoldamiento craneal fetal C) disminuye la prdida sangunea materna D) aumenta la incidencia de laceraciones de tercer y cuarto grados E) acelera el parto cuando la cabeza est coronando 40. Cul de los siguientes caracteriza a las clulas del msculo uterino durante el trabajo de parto normal?

A) El msculo recobra toda su fuerza entre las contracciones. B) Todo el tero se contrae simultneamente. C) Las clulas musculares dependen de la transferencia placentaria para la generacin de adenosina trifosfato (ATP). D) Muestran sensibilidad contrctil a la oxitocina. E) Las clulas musculares regresan a la longitud original despus de la contraccin. 41. Cul de los siguientes es caracterstico del trabajo de parto normal? A) hemorragia moderada B) fiebre escasa (38C) conforme progresa el trabajo de parto C) intensidad uniforme de las contracciones una vez que se inici la fase activa D) ausencia de movimientos fetales en las ltimas etapas E) relajacin uterina entre contracciones 42. Cul de las siguientes opciones es CIERTA con respecto a la hemorragia posparto? A) Se previene en forma primaria mediante el aumento de la concentracin de factores de la coagulacin en la sangre materna. B) La gran multiparidad es un factor de riesgo. C) Las mujeres con preeclampsia grave son ms tolerantes a la prdida sangunea abundante. D) La placenta accreta es la causa ms frecuente. 43. Cul de las siguientes es una contraindicacin relativa para la induccin del trabajo de parto? embarazo prolongado preeclampsia grave restriccin del crecimiento uterino gran multiparidad, cuello uterino posterior E) rotura prolongada de membranas sin trabajo de parto A) B) C) D)

Preguntas: 3755

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Preguntas 44 y 45
Una primigrvida de 19 aos de edad a trmino se presenta a la sala de trabajo de parto y parto e informa contracciones irregulares y rotura de membranas, con 21 horas de evolucin. No ha recibido atencin prenatal, pero seala que su embarazo no ha tenido complicaciones. Est afebril y el monitoreo electrnico fetal es reactivo con desaceleraciones variables leves ocasionales.

C) D) E) F) G) H) I)

estrecho superior conjugado verdadero estrecho inferior zona de transformacin cabeza femoral bifurcacin de la aorta anillo inguinal

44. Qu mtodo constituye la prueba ms sensible para confirmar rotura de membranas? A) B) C) D) E) prueba de nitrazina encharcamiento vaginal exploracin vaginal arborizacin prueba de Coombs

46. En la mayora de las mujeres, es el plano de la ltima dimensin plvica 47. Es a la altura de las espinas isquiticas 48. La distancia entre el borde superior de la snfisis del pubis al promontorio sacro 49. El lmite superior de la pelvis verdadera 50. La distancia entre el borde inferior de la snfisis al promontorio sacro 51. Conformado por dos tringulos

45. La exploracin cervical muestra dilatacin de 3 cm, borramiento de 50%, plano -1, presentacin de vrtice. Cul es el mejor curso de accin en este momento? A) llevar a cabo una cesrea transversa baja B) iniciar antibiticos IV para profilaxis contra estreptococo del grupo B C) comenzar una amnioinfusin D) conducir una prueba de estrs durante la contraccin E) poner a la paciente a caminar

Preguntas 52 a 55
A) B) C) D) E) F) G) H) primer periodo del trabajo de parto segundo periodo del trabajo de parto tercer periodo del trabajo de parto borramiento aligeramiento cuarto periodo del trabajo de parto periodo posparto encajamiento

INSTRUCCIONES (Preguntas 46 a 59): Cada grupo de preguntas en esta seccin consta de una lista de opciones (con letras) seguidas de numerosas aseveraciones numeradas. Para cada aseveracin numerada, eljase UNA letra que sea la que ms se relacione. Cada opcin con letra puede elegirse una vez, ms de una vez, o no elegirse. Preguntas 46 a 51
A) conjugado diagonal B) estrecho medio

52. Descenso de la cabeza fetal dentro de la pelvis 53. Termina con la dilatacin completa del cuello uterino 54. Comienza con la expulsin del producto 55. Termina con la expulsin del producto

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10: Trabajo de parto y parto normales

Preguntas 56 a 59
A) B) C) D) E) F) G) H) maniobra de McRoberts maniobra de Mauriceau-Smellie-Veit versin ceflica externa maniobra de Ritgen maniobras de Leopold maniobra de Ferguson maniobra de Crede maniobra de sacacorchos de Wood

57. Se aplica presin constante y suave para empujar al vrtice fuera del rea del fondo y hacia el segmento uterino inferior. 58. Se expulsa el vrtice, pero la traccin descendente falla para el nacimiento del hombro anterior. 59. Se llev a cabo un trabajo de parto rpido con una presentacin de vrtice y el lactante est coronando.

56. Se admite en el hospital a una mujer en la semana 39 de gestacin, para trabajo de parto y parto. Su cuello es largo y est cerrado. El feto se encuentra en una presentacin de vrtice.

Respuestas y explicaciones

1. D) El cambio es la relajacin de los ligamentos, lo que permite una mayor movilidad y algunas veces cierta inestabilidad. No se ha determinado si realmente estos cambios afectan o no al tamao plvico, pero al parecer permiten que el paso sea ms fcil, quiz por acomodacin. 2. C) La pelvimetra clnica no puede medir directamente el estrecho medio de la pelvis, pero su capacidad puede estimarse mediante la evaluacin de la muesca sacrocitica, las espinas isquiticas y la concavidad del sacro. Las paredes laterales plvicas paralelas y un arco pbico amplio son cruciales para la evaluacin del estrecho inferior. 3. C) Un error frecuente es que la cabeza fetal sigue una lnea recta a travs de la pelvis. Por el contrario, describe un ngulo de casi 90 siguiendo el eje plvico. El eje plvico (curva

de Carus) refleja una lnea en el centro del estrecho superior (que lo dirige hacia atrs dentro del sacro), despus caudalmente hacia el centro del estrecho inferior (que extiende la cabeza). El mecanismo clsico del trabajo de parto puede entenderse mejor mediante el conocimiento del eje plvico. 4. C) El dimetro interespinoso es la distancia lateral entre las espinas isquiticas. Las espinas isquiticas no deben ser demasiado prominentes en la exploracin plvica. Por lo general, se considera que dicha distancia es el menor dimetro plvico y el lmite obsttrico que permite o evita el parto. 5. B) El dimetro occipitomentoniano mide cerca de 13.5 cm. Una presentacin de frente trata de forzar el dimetro mayor de la cabeza a travs de la pelvis. La mayor circunferencia es la occipitofrontal (figura 10-2).

Sutura coronal
Sin cip u
cio

V rtic

Dimensin occipitomentoniana = 13.5 cm

Dimensin suboccipitobregmtico = 9.5 cm Sutura temporal Figura 102.

Occipucio

Dimensin occipitofrontal = 11.5 cm

Sutura lamboidea

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10: Trabajo de parto y parto normales

6. E) En las presentaciones de vrtice, la relacin del occipucio con la pelvis materna determina la posicin. La posicin del occipucio puede detectarse mediante la fontanela posterior. Ya que est a la izquierda lateral de la madre y la sutura sagital es tranversa, la posicin es OTI (occipitotransversa izquierda). 7. E) El bloqueo pudendo suele utilizarse para el parto o para ciruga menor de la vulva. El nervio pudendo puede bloquearse va transvaginal o percutnea a travs de la nalga. Esta ltima va puede utilizarse en la presencia de abscesos de las glndulas de Bartholin sin causar el dolor de la manipulacin vaginal. 8. E) El bloqueo del nervio pudendo se lleva a cabo cerca de las espinas isquiticas. Este bloqueo no interfiere con las contracciones uterinas y proporcionar anestesia al perineo. Debido a que hay sobreposicin considerable de la inervacin, es necesaria la infiltracin sobre la lnea media que es anterior al recto para proporcionar el mejor bloqueo. 9. C) Un peligro real con la anestesia caudal es la penetracin de la duramadre y la aracnoides, y la instilacin de una gran dosis de anestsico en el espacio subaracnoideo, que provoca un bloqueo espinal alto. Esto puede resultar en parlisis respiratoria, hipotensin e incluso reacciones del sistema nervioso central (SNC). Quiz se requiera sostn ventilatorio y vascular. 10. E) Tanto el bloqueo caudal como el epidural se aplican en el espacio extradural (tambin llamado peridural). La diferencia radica en el sitio de insercin de la aguja. Tambin es diferente el nivel al que se permite la migracin del anestsico. El caudal es el bloqueo ms bajo. 11. D) El ter tambin produce una gran relajacin uterina, pero rara vez se utiliza en las unidades obsttricas modernas. Las tcnicas regionales pueden disminuir las contracciones uterinas, pero no producen la relajacin uterina profunda causada por halotano, el cual debe utilizarse slo cuando se desea tal tipo de relajacin. La atona rara vez se desea, a menos que se trate de un atrapamiento fetal. 12. B) La depresin fetal es la mejor razn para minimizar el uso de barbitricos en la sala de trabajo de parto. Por ejemplo, despus de una

dosis de tiopental, este frmaco llega a la circulacin fetal en dos a tres minutos. Una dosis de 250 mg tiene poco efecto en un lactante sano, pero de todas maneras lo afecta. Todos los dems distractores se han discutido. Recurdese que un barbitrico slo es un mal sustitutivo de un agente analgsico verdadero. Rara vez se administra en dosis suficientes para producir sedacin o narcotizar a la madre, pero no cuando se administran con narcticos. Los efectos anestsicos y analgsicos sobre el feto son una fuente de controversia que nunca acaba. No hay un mejor rgimen anestsico o analgsico para el parto. Es indispensable aplicar el buen juicio, sujetos a la disponibilidad local. 13. B) Este valor es mayor que el estimado generalmente por el obstetra. De hecho, la definicin clsica de hemorragia posparto es de ms de 500 ml en el parto y en las siguientes 24 horas, obviamente un error importante. Sin embargo, si las reservas maternas son buenas, hay poco cambio en el hematcrito posparto, a menos que la prdida sangunea sea sustancialmente mayor a 500 ml. Con frecuencia es difcil medir la prdida sangunea sin pesar por completo gasas, compresas y vendas. 14. D) Hay un lmite distintivo entre el segmento inferior delgado y el segmento uterino superior ms grueso. Puede identificarse con facilidad en el momento de la cesrea si el trabajo de parto avanz durante cierto tiempo. Los anillos de retraccin suelen presentarse slo cuando se obstruye el trabajo de parto por bastante tiempo. Este anillo puede obstruir el trabajo de parto algunas ocasiones (anillo de retraccin patolgico o anillo de Bandl). 15. D) La presentacin ms frecuente es la ceflica. La posicin es la relacin entre el dominador del feto (occipucio en la presentacin ceflica) y los planes del conducto del parto. 16. C) Por lo general, el feto asume una posicin con los brazos y piernas cruzadas frente al cuerpo y la espalda curveada en forma convexa. La cabeza suele flexionarse para una mejor expulsin. El cordn a menudo ocupa el espacio entre las extremidades. 17. A) Un error frecuente es referirse a la posicin como la situacin. La posicin transversa de la cabeza fetal en el trabajo de parto conlleva una

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connotacin bastante distinta de la situacin transversa en el trabajo de parto. La situacin suele dirigirse al eje longitudinal materno. Puede ser oblicuo o transverso tambin. 18. E) En promedio son 14 horas de trabajo de parto, pero hay una gran variacin. Sin embargo, una prolongacin marcada en cualquier periodo amerita una reevaluacin para determinar el origen. Deben observarse signos de advertencia para prevenir una catstrofe. Las curvas del trabajo de parto dan una indicacin excelente hacia el diagnstico de anormalidades y la prediccin de cundo ocurrir el nacimiento. 19. E) Puede hacerse una evaluacin de las fuerzas contrctiles al considerarse tanto la frecuencia como la intensidad durante un cierto periodo. La calidad de las contracciones tambin debe conocerse. No puede utilizarse la palpacin ni la vigilancia externa. Los monitores internos deben usarse para determinar con certeza la medicin de la presin. 20. D) Las presiones producidas por el fondo uterino alrededor de la placenta se han medido a 300 mmHg. Tal presin es suficiente para detener la hemorragia uterina y es un mecanismo fisiolgico protector. 21. C) Una teora que explica el inicio del trabajo de parto es que los lisosomas contienen fosfolipasa A que se vuelve inestable al final de la gestacin, debido a la disminucin de la progesterona. La fosfolipasa A se libera y causa a su vez liberacin de cido araquidnico a partir del fosfatidilglicerol que se encuentra en las membranas fetales. El cido araquidnico forma prostaglandinas que inician las contracciones miometriales. Es una de las muchas teoras con respecto al inicio del trabajo de parto. Ninguna ha mostrado ser completamente satisfactoria para explicar el fenmeno. 22. B) El nombre del fenmeno no es tan importante como el reconocimiento de que existe. El mecanismo se desconoce, pero puede bloquearse mediante anestesia raqudea. La colocacin del globo de una sonda Foley a travs del orificio cervical es una medida aceptable de induccin del trabajo de parto.

23. D) Aunque todas las opciones participan en el parto, slo las contracciones uterinas y el esfuerzo voluntario contribuyen al mecanismo del parto, mientras que la resistencia ofrecida por el conducto del parto y el cuello uterino lo inhiben y deben vencerse para que tenga lugar el nacimiento. Tambin se utiliza la dilatacin forzada por la presin externa del fondo uterino, pero es posible que haga ms dao que bien. 24. E) Estos movimientos se comprenden mejor en el contexto de la anatoma plvica y craneal y las fuerzas que participan en el trabajo de parto. Algunos de estos movimientos pueden ocurrir de manera simultnea, pero otros deben precederse entre si. Para comprender el trabajo de parto como un proceso mecnico, es necesario tener un conocimiento extenso de la anatoma del pasaje y del pasajero. 25. C) Cuando se presenta el encajamiento, el estrecho superior es adecuado para la cabeza en particular. Es posible que no sea as en el estrecho medio o el inferior. Asimismo, el que la cabeza logre llegar al plano 0 no implica automticamente el encajamiento, aunque la cabeza suele encajarse. Si el amoldamiento cambia las mediciones normales del crneo, la parte de presentacin puede estar en el plano 0 antes de que el mayor dimetro biparietal de la cabeza pase al estrecho plvico superior. 26. C) Por lo general, esta condicin se corrige por s misma conforme la cabeza busca el rea ms grande de la pelvis. El asinclitismo posterior significa que la sutura sagital est ms cerca del sacro. Esto puede ocurrir conforme la cabeza busca ms espacio. 27. C) El tapn sanguinolento es un trmino que se utiliza para describir el moco teido de sangre que a menudo precede al trabajo de parto por unas cuantas horas a das. No es patolgico ni la hemorragia es profusa. Se presenta como resultado del desgarro de pequeas venas en el cuello uterino secundario al borramiento y dilatacin cervical, al prepararse para el parto. 28. E) Cuando el parto se detiene por causas secundarias, el problema puede estar en la posicin de la cabeza fetal, la falta de correlacin entre las formas y dimensiones plvicas o la fuerza de las contracciones. Una vez que se asegur el

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10: Trabajo de parto y parto normales

trabajo de parto adecuado con oxitocina, est indicada una cesrea. 29. D) La placenta accreta inhibe en forma importante la separacin placentaria. Si el tero no se contrae bien en el posparto, quiz no ejercer fuerza suficiente para separar a la placenta desde la decidua uterina. Esto evita que el tero se contraiga para cerrar los sinusoides uterinos, lo que produce hemorragia abundante. El cambio en la configuracin uterina que se presenta durante y despus del parto es la causa de la separacin placentaria. 30. A) Las contracciones uterinas por lo general se detienen inmediatamente poco despus del parto y despus continan, ya sea que la placenta se haya separado o no. Estas contracciones uterinas se logran con instrumentos para causar la separacin placentaria a travs del plano decidual de unin. La traccin no ayuda en la separacin placentaria normal. 31. E) La ausencia de hemorragia y la forma del tero son datos de que la placenta todava no se separa. El tero firme hace que la hemorragia retroplacentaria sea poco probable. El masaje suave que estimula las contracciones uterinas quiz resulte en la separacin placentaria, despus de lo cual se presentar la expulsin con rapidez. Si se tracciona el cordn, es posible su avulsin a partir de la placenta o incluso invertir al tero. 32. D) Debido a un inicio rpido de accin y un metabolismo tambin rpido, es indispensable que la oxitocina se vigile de manera estrecha durante su administracin. Su aplicacin por va IV puede causar hipotensin transitoria que puede ser especialmente peligrosa en pacientes con cardiopata. La vida media de la oxitocina es de alrededor de tres minutos. Se desconoce el porqu la oxitocina no siempre induce contracciones. 33. A) Aunque algunas veces una presentacin de cara puede permitir el parto por va vaginal, la cesrea es la mejor opcin para esta paciente con meconio espeso, un plano alto con una atencin prenatal inadecuada y un neonato grande. 34. D) La puntuacin Bishop se cre originalmente para evaluar a las pacientes antes de inducir

el trabajo de parto. Predice la facilidad de la induccin segn la dilatacin cervical, borramiento, consistencia, posicin y plano del vrtice. Se asignan las puntuacin de 0 a 3 para cada parmetro, siendo las puntuacin ms altas las que tienen un mejor pronstico para la induccin. La puntuacin de esta paciente es 6, lo que indica que el cuello uterino est madurando. 35. C) Esta mujer est en la ltima fase del primer perodo del trabajo de parto, que es el perodo entre las contracciones regulares y el inicio de la dilatacin cervical ms rpida (fase activa). Se considera que la fase latente es prolongada cuando dura ms de 20 horas en la nulpara y ms de 14 horas en la multpara. Esta primigrvida ha tenido 14 horas de fase latente, que no se considera prolongada. La mayora de las autoridades recomienda reposo teraputico, en caso de tomar alguna accin. 36. B) Esta paciente se encuentra en la fase activa del trabajo de parto cuando hay un aumento en la velocidad de la dilatacin cervical. Esto se presenta si la dilatacin es de 4 cm en la mayora de las mujeres. Cuando no hay cambios cervicales despus de dos horas, se define esto como fase activa detenida. 37. B) Un paso apropiado en la evaluacin de los patrones anormales del trabajo de parto es la determinacin de la adecuacin de las contracciones uterinas, que puede hacerse correctamente con el uso de un catter para medicin de la presin intrauterina. En vista de que la actividad uterina de la paciente es subptima, est indicado el aumento con oxitocina. 38. B) La vigilancia de la frecuencia cardaca fetal intraparto se utiliza de manera rutinaria para evaluar el bienestar fetal durante el trabajo de parto. Una frecuencia inferior a 100 o superior a 160 latidos por minuto se considera por lo general como evidencia de sufrimiento fetal. La relacin de meconio espeso con frecuencia cardaca anormal es incluso ms predictiva de sufrimiento fetal. Por tanto, es obligatoria la intervencin pronta. Puede ser de utilidad la administracin de oxgeno adicional, al igual que el cambio de la posicin materna para aliviar una compresin potencial del cordn umbilical.

Respuestas: 2946

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39. E) En la Unin Americana, ya no se lleva a cabo la episiotoma de rutina. Puede til para facilitar el nacimiento en el caso de anormalidades de la frecuencia cardaca fetal o para permitir las maniobras adecuadas para aliviar una distocia de hombro. No hay evidencia de que la episiotoma reduzca la probabilidad de relajacin del piso plvico en etapas ms avanzadas de la vida. Ms an, estudios recientes muestran un incremento en la posibilidad de laceraciones de tercero o cuarto grado despus de llevar a cabo el corte. 40. D) La capacidad del msculo uterino para retraerse permite una disminucin progresiva del tamao de la cavidad intrauterina, que gradualmente expulsa al feto a travs del segmento inferior adelgazado y la vagina. El segmento superior se contrae en tanto que el inferior y el cuello uterino se adelgazan y dilatan para dar paso al nacimiento del producto. En este sentido, el msculo uterino es nico en esta funcin. 41. E) La dilatacin cervical no slo debe progresar, sino tambin es necesario que se acelere de manera constante. La hemorragia franca durante el trabajo de parto es un signo de advertencia y no debe verse como normal. La fiebre leve puede ser un signo de corioamnioitis en evolucin o, algunas veces, se relaciona con la analgesia epidural si es <37.6C. El movimiento fetal no puede apreciarse tanto como durante los dolores del trabajo de parto, pero deben estar presentes todava como un signo de bienestar fetal. La relajacin uterina es necesaria para asegurar el flujo sanguneo placentario normal. 42. B) La hemorragia uterina disminuye en el posparto por contraccin del miometrio y no por un aumento de los factores de la coagulacin. Las mujeres que han tenido muchos hijos estn en riesgo de atona uterina. Las grvidas con preeclampsia grave tienen contraccin del volumen y son menos tolerantes con la prdida sangunea excesiva. Por lo general, no se presentan cambios significativos en el pulso y la presin arterial hasta que hay prdida de grandes cantidades de sangre. Atona y retencin de placenta, seguida cercanamente por laceraciones del aparato genital son las causas ms frecuentes de hemorragia posparto. La placenta accreta es una causa muy rara.

43. D) Indicaciones para la induccin del trabajo de parto incluyen embarazo prolongado, diabetes mellitus, isoinmunizacin a Rh, preeclampsia, rotura de membranas prematura o prolongada, hipertensin crnica, insuficiencia placentaria y sospecha de retardo del crecimiento intrauterino. Idealmente, el feto debe ser maduro y el cuello uterino debe ser favorable o maduro: anterior, con borramiento adecuado (50% o ms) y con dilatacin de 1 a 2 cm. Asimismo, es indispensable que la cabeza est descendida en la pelvis. Desafortunadamente, no hay garantas de que ocurra el nacimiento basndose slo en la evaluacin cervical. Contraindicaciones a la induccin incluyen desproporcin cefaloplvica, placenta previa, situacin transversa, presentaciones plvicas, gestacin mltiple y gran multiparidad. 44. D) La exploracin con espejo vaginal que revela encharcamiento vaginal, que se confirma mediante un pH alcalino sobre papel de nitrazina, es sugerente, pero es posible que haya otras situaciones en las que no es definitiva la rotura de membranas; la arborizacin en la exploracin microscpica despus de secar sobre un portaobjetos confirma la rotura de membranas. La exploracin plvica tambin puede sugerir esto debido a que, conforme el cuello uterino se dilata, suele ser posible la palpacin de las membranas amniticas que cubren la parte de la presentacin (o una ausencia de las membranas). La prueba de Coombs es una tcnica serolgica que evala la sensibilizacin materna a los eritrocitos fetales. 45. B) Esta paciente tiene rotura prematura de membranas. Utilizando el abordaje basado en riesgo, debe recibir profilaxis contra estreptococo del grupo B, ya que tiene una evolucin mayor a 18 horas. Otros criterios para la administracin de antibiticos seran fiebre materna mayor o igual a 38C o el antecedente de un nacimiento previo de un neonato con enfermedad por estreptococo del grupo B. Para minimizar las complicaciones infecciosas para la paciente y su neonato, es indispensable que el parto sea pronto, pero est indicada la conduccin del trabajo de parto en lugar de una cesrea. 46. B) En la medida que el feto tiene que cruzar toda la pelvis, la porcin ms pequea del paso plvico asume un significado considerable. Es

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10: Trabajo de parto y parto normales

aqu donde suele presentarse la detencin del parto. Asimismo, es el sitio donde el parto asistido con instrumentos es ms peligroso. 47. B) El estrecho medio no puede medirse directamente, pero puede estimarse mediante pelvimetra clnica. El dimetro interespinoso no debe ser menor a 10 cm. El dimetro intertuberoso es un indicador indirecto de esta medida. 48. D) Esta distancia no puede medirse en forma directa pero es posible inferirla a partir de la medicin del conjugado diagonal, que puede hacerse clnicamente. Esta es una distancia estimada ya que rara vez es posible alcanzar el conjugado verdadero, y la distancia estimada vara dependiendo de la experiencia y capacidad del examinador. 49. C) La forma del estrecho superior de la pelvis determina la clasificacin de la pelvis materna en ginecoide, androide, platipeloide o antropoide. Este lmite superior comienza en la lnea terminal que demarca la pelvis verdadera. 50. A) El conjugado diagonal puede medirse clnicamente. En trminos normales ser 1.5 a 2.0 cm ms largo que el conjugado verdadero, que va del borde superior de la snfisis del pubis al promontorio sacro. El conjugado verdadero es el espacio real que tiene el feto a su paso. 51. E) El estrecho inferior est limitado por el arco subpbico a nivel de las tuberosidades isquiticas (tringulo anterior), mientras que el tringulo posterior tiene como lmites las tuberosidades, los ligamentos laterales y el sacro posteriormente. 52. E) El tero a menudo cambia su perfil cuando la cabeza fetal desciende. En primigrvidas, el aligeramiento suele ocurrir antes del inicio del trabajo de parto, mientras que en las multigrvidas suele presentarse despus. Este encajamiento a menudo se presenta despus de la semana 37 de gestacin.

53. A) Esta etapa inicia con el comienzo del trabajo de parto verdadero. La dilatacin completa es un criterio que debe satisfacerse para la aplicacin de frceps. No debe haber pujo antes de la dilatacin completa. 54. C) Esta etapa termina con la salida de la placenta. Incluye la separacin y expulsin placentaria, y por lo general debe completarse en los siguientes 20 minutos despus del nacimiento del producto. De otro modo, el cuello puede cerrarse parcialmente, atrapando a la placenta. 55. B) Esta etapa cubre el periodo durante el cual el feto distiende los tejidos blandos del perineo. No debe tomar ms de dos horas o 20 contracciones uterinas normales, con buen esfuerzo materno voluntario. Si se prolonga, es una indicacin de desproporcin fetal-plvica. 56. E) Las cuatro maniobras clsicas dan mucha informacin con respecto a la presentacin del feto. Se palpan sucesivamente el fondo, las partes fetales, el rea suprapbica y el rea de la abertura plvica anterior. Las maniobras de Leopold deben llevarse a cabo desde la semana 36 en adelante. 57. C) Se lleva a cabo la versin ceflica externa en un intento por evitar el parto vaginal de nalgas o una cesrea por presentacin inadecuada. Conlleva rotacin del feto a travs del abdomen materno. Se informan tasas de xito que varan de 60 a 75% 58. A) La maniobra de McRoberts permite la salida del hombro anterior. Incluye la hiperflexin de las piernas maternas sobre el abdomen materno, que resulta en rotacin ventral de la pelvis para maximizar el tamao del estrecho inferior. 59. D) Es importante el control de la cabeza fetal para evitar su salida rpida con el riesgo de desgarros perineal y dural concomitantes. Se detiene la actividad de pujar y se aplica una elevacin ligera a travs del perineo para expulsar lentamente la cabeza de una manera controlada.

CAPTULO 11

Trabajo de parto y parto anormales


Preguntas

INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 49): Cada una de las preguntas numeradas en esta seccin es seguida por las posibles respuestas. Seleccione UNA de las respuestas que sea la MEJOR en cada caso.
1. El tiempo mximo normal para el segundo periodo del trabajo de parto en una primigrvida, sin anestesia, es aproximadamente de: A) B) C) D) E) 20 minutos 60 minutos 120 minutos 240 minutos no hay un tiempo mximo normal

B) C) D) E)

evaluar la adecuacin plvica aplicar un bloqueo simptico romper las membranas hacer una cesrea

3. Cul de la siguientes es la indicacin ms frecuente de cesrea primaria? A) B) C) D) E) distocia prolapso de cordn diabetes toxemia presentacin inadecuada

2. Se le solicita una consulta a una mujer de 26 aos de edad (Gesta 2, para 1) con una cesrea previa debido a una presentacin plvica. Ella est a trmino. La enfermera ha registrado la curva del trabajo de parto (figura 11-1). El paso inicial en la evaluacin y tratamiento de la causa ms probable de este tipo de curva sera: A) administrar oxitocina

4. La rotura de membranas pretrmino se define estrictamente como rotura espontnea en cualquier momento antes de: A) B) C) D) E) una etapa de viabilidad fetal el segundo periodo del trabajo de parto la semana 32 de gestacin el inicio del trabajo de parto la semana 37 de gestacin

5. El mdico revisa a una paciente con embarazo a trmino en la sala de trabajo de parto y parto. Cul de los siguientes signos y sntomas es ms probable que indique la rotura de membranas? A) acumulacin de lquido en vagina con un pH de 6.5 B) coloracin amarillo-verdosa en la prueba de nitrazina C) arborizacin en una muestra obtenida de la acumulacin vaginal D) clulas escamosas superficiales en la acumulacin vaginal E) fuga copiosa en la ropa interior
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Dilatacin cervical

Horas Figura 111.

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11: Trabajo de parto y parto anormales

6. Cul de los siguientes factores tiende a incrementar la duracin promedio del parto? A) B) C) D) E) mayor paridad mayor edad de la madre menor tamao del beb presentacin occipitoposterior (OP) deambulacin

la posicin fetal y siente la cara y la nariz. El mdico se preocupa debido a que sabe que la condicin que con mayor frecuencia se relaciona con una presentacin de cara es: A) B) C) D) E) anencefalia hidrocefalia prematurez placenta previa oligohidramnios

7. Un feto nace en presentacin plvica sin asistencia hasta donde lo permite el cordn umbilical. El resto del cuerpo es ayudado manualmente por el obstetra Cmo se denomina a esta maniobra? A) B) C) D) E) versin y extraccin parto plvico espontneo extraccin plvica parcial extraccin plvica total aplicacin de frceps Pipers para la cabeza retenida

11. Se revisa a una mujer de 34 aos de edad (Gesta 3, para 2), con 38 5/7 semanas de gestacin. Est en un periodo inicial del parto (1 cm). La presentacin fetal no ha entrado a la pelvis. En el informe del ultrasonido se anota que la situacin es transversa con la espalda fetal hacia las piernas maternas. Cul de los siguientes es el procedimiento de eleccin? A) tratamiento expectante que anticipa el parto vaginal espontneo B) toclisis C) versin externa D) cesrea E) tratamiento expectante con la aplicacin de frceps para la rotacin despus de la dilatacin completa 12. Una paciente presenta parto prematuro espontneo en la semana 28 de gestacin. Durante el parto ceflico cul de los siguientes es indispensable llevar a cabo? A) se recomienda anestesia epidural para controlar el parto B) realizar una episiotoma C) utilizar frceps profilctico D) utilizar extraccin al vaco E) permitir el parto vaginal espontneo 13. Cul de los siguientes permite establecer el diagnstico absoluto de embolia de lquido amnitico? A) dolor torcico B) tele de trax C) restos amniticos en la circulacin pulmonar D) la presencia de coagulopata por consumo E) cambios electrocardiogrficos (ECG)

8. A las 39 semanas de gestacin, se palpa a un feto que est en presentacin plvica segn la informacin obtenida mediante las maniobras de Leopold. La presentacin est muy abajo en la pelvis, y el tero est irritable. La pelvimetra se encuentra dentro de los lmites normales y el peso estimado fue de 3.4 kg. Cul de los siguientes debe realizarse? A) B) C) D) E) cesrea versin ceflica externa versin podlica interna induccin con oxitocina tratamiento expectante

9. La situacin transversa en una multpara con embarazo a trmino en una etapa temprana del trabajo de parto se trata mejor mediante: A) B) C) D) E) versin externa versin interna y extraccin induccin con oxitocina cesrea apoyo abdominal para efectuar el cambio de posicin

10. Una usuaria de metanfetaminas de 30 aos de edad se presenta en trabajo de parto activo. No recibi atencin prenatal, pero dice que se encuentra en el 9.5 mes. El mdico revisa

Preguntas: 621

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14. Cul de las siguientes es una contraindicacin para la utilizacin de la oxitocina para estimular el trabajo de parto? A) B) C) D) E) prdida fetal disfuncin uterina hipertnica disfuncin uterina hipotnica gestacin gemelar peso fetal estimado menor a 2.3 kg

18. Cul de los siguientes constituye el mayor riesgo de infeccin grave que se transmite por transfusin sangunea? A) hepatitis C B) enfermedad de Creutzfeldt-Jakob C) virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) D) sfilis E) hepatitis B 19. Cul de los siguientes es el mejor tipo de sangre a utilizar si debe transfundirse sin realizar pruebas de compatibilidad adecuadas? A) B) C) D) E) AB Rh positivo AB Rh negativo 0 Rh positivo 0 Rh negativo A Rh positivo

15. En cul de los siguientes casos podra estar indicada la versin podlica interna? A) parto ceflico del primer gemelo y presentacin podlica en el segundo B) situacin transversa con dilatacin cervical completa y membranas intactas C) presentacin de nalgas con prolapso de ambos pies D) presentacin de hombro impactada E) presentacin compuesta 16. Una mujer de 34 aos de edad (Gesta 4, para 3) a las 38 semanas, cuyo embarazo se complica por diabetes gestacional, se encuentra en trabajo de parto. Sale la cabeza, pero no los hombros. Un mtodo eficaz para liberar una distocia de hombro incluye la maniobra de McRoberts, que se refiere a: A) presin en el fondo uterino B) flexin extrema de los muslos maternos C) rotacin a una posicin oblicua despus del nacimiento del brazo posterior D) traccin intensa de la cabeza E) rotacin del hombro posterior hacia el anterior 17. Cundo es ms probable que la placenta accreta provoque hemorragia? A) durante el primer periodo del trabajo de parto B) antes del trabajo de parto C) debido a una coagulopata por consumo D) despus de romperse las membranas amniticas E) durante los intentos para extraerla

20. Cul de las siguientes opciones se relaciona con neonatos pequeos? A) madres con diabetes gestacional no tratada B) multiparidad C) padres de estatura alta D) tabaquismo materno E) embarazo posmaduro 21. Rara vez, una paciente durante el parto tiene encajada la cabeza fetal con borramiento del cuello uterino, pero sin dilatacin cervical. Puede observarse una pequea depresin en el orificio externo. Cmo se denomina a dicha condicin? A) B) C) D) E) distocia uterina cuello aglutinado cuello condupular tero saculado vasos previos

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11: Trabajo de parto y parto anormales

22. Una mujer de 26 aos de edad es vista por primera vez en la semana 28 de gestacin. Su historia clnica y la exploracin fsica son normales, excepto por la presencia de un leiomioma cervical posterior de 2 cm. La paciente est relativamente asintomtica. Cul de las siguientes opciones teraputicas es la mejor para esta paciente? A) miomectoma en la semana 36 B) miomectoma ahora con esteroides y toclisis C) tratamiento con progesterona para disminuir el tamao del mioma D) cesrea electiva al trmino E) espera vigilante 23. Cul de las siguientes localizaciones es la ms probable de laceracin vaginal despus de un parto con instrumentos? A) extensin fuera del cuello uterino B) tercio superior anterior bajo la snfisis del pubis C) tercio superior posterior de un recto con vaciamiento incompleto D) tercio medio lateral sobre las espinas isquiticas E) tercio medio posterior sobre el cccis 24. Una paciente sufre una laceracin del perineo durante el parto. Afecta los msculos del cuerpo perineal, pero no del esfnter anal. Tal laceracin puede clasificarse como: A) B) C) D) E) primer grado segundo grado tercer grado cuarto grado quinto grado

26. Cul de los siguientes caracteriza al tero de Couvelaire? A) crecimiento e invasin del tejido placentario B) retroversin, retroflexin y adherencia al fondo de saco peritoneal C) desarrollo anormal congnito D) hemorragia intramiometrial E) anormalidades metablicas 27. Cul de las siguientes situaciones tiene el mayor riesgo para la madre y el producto?: A) B) C) D) E) rotura de un tero intacto rotura de una cicatriz uterina previa anillo de contraccin patolgico dehiscencia de una cicatriz uterina laceracin cervical

Preguntas 28 y 29
Una mujer de 35 aos de edad (Gesta 7, para 5, abortos 1) est en la fase activa del trabajo de parto con el vrtice en el plano -1. Se queja de dolor abdominal con las contracciones. En el pice de una contraccin, el dolor es muy intenso. Despus de ste, las contracciones uterinas cesan. La PA sistlica materna desciende 15 mmHg.

28. Cul es el mejor curso de accin? A) llevar a cabo una exploracin plvica de inmediato B) colocar a la paciente sobre su costado y tranquilizarla C) tratamiento expectante D) comenzar con la oxitocina E) realizar un ultrasonido 29. En la exploracin abdominal, se descubre una masa firme en la pelvis. No se siente como una parte fetal de presentacin. Cul de los siguientes es lo ms probable que corresponda a dicha masa firme? A) B) C) D) E) la placenta un fibroma uterino el tero contrado la cabeza fetal un rin plvico

25. Cul de los siguientes constituye la causa ms probable de hemorragia posparto que no responde a la oxitocina y al masaje uterino? A) B) C) D) E) laceracin(es) placenta accreta retencin placentaria rotura uterina coagulopata

Preguntas: 2236

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30. Una mujer sin atencin prenatal que se encuentra en trabajo de parto a la semana 38 tiene una presentacin plvica. Conforme va saliendo la presentacin plvica, se observa una espina bfida. La cabeza no ha salido. Con estos antecedentes cul de las siguientes es el que tiene una mayor probabilidad de presentarse? A) B) C) D) E) hidrocefalia desproporcin cefaloplvica (DCP) bocio fetal parto retenido cuello con dilatacin incompleta

A) enfermedad de Crohn materna B) incisin cutnea vertical, incisin uterina previa desconocida C) gestacin de 26 semanas con una presentacin plvica D) mioma fndico E) gemelos, con el primer producto en presentacin plvica 34. Cul de las siguientes situaciones sera probable que se complicase con una pelvis contrada? A) enfermedad de Marfan B) uso de frmacos maternos de larga duracin C) abdomen pndulo en una primigrvida D) multigrvida con obesidad mrbida E) estatura materna baja 35. El anillo de retraccin patolgico de Bandl se relaciona con mayor frecuencia con: A) B) C) D) E) parto prematuro fibromas uterinos parto obstruido parto precipitado gestacin mltiple

31. En que condicin materna es preferible la anestesia epidural? A) para evitar la maniobra de Valsalva materna con pujo en una paciente con cesrea previa B) gestacin mltiple C) cardiopata materna D) presentacin compuesta E) parto prematuro con un feto <28 semanas 32. Una paciente en trabajo de parto con una PA sistlica de 125 tiene un bloqueo en silla de montar. Mientras est sobre su espalda pujando, sobre la mesa de expulsin, el nivel del bloqueo se estabiliza en T10, la frecuencia cardaca fetal (FCF) muestra una bradicardia de 105 latidos por minuto. Sin embargo, su PA sistlica desciende a 90. Cul de las siguientes causas de estos sntomas es la ms probable? A) B) C) D) E) bloqueo espinal alto rotura uterina insuficiencia cardaca embolia de lquido amnitico sndrome hipotensivo supino

36. Se asiste el trabajo de parto de una paciente primpara de 23 aos de edad. La enfermera imprimi la curva de parto que est hacia la izquierda. Cul de las siguientes es la causa ms probable? A) B) C) D) E) DCP edad materna anemia materna prematurez meconio

33. En cul de las siguientes indicaciones es ms probable anticipar la realizacin de una cesrea clsica en lugar de una cesrea transversa tradicional en el segmento uterino inferior?

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11: Trabajo de parto y parto anormales

37. Las enfermeras en la sala de trabajo de parto y parto discuten la curva que se muestra en la figura 11-2. La madre tiene 18 aos de edad (Gesta 1, para 1) que dio a luz la noche anterior. Las enfermeras preguntan al mdico los posibles motivos de que el trabajo de parto sea lento. Cul sera la causa ms posible? A) antecedentes familiares de trabajos de parto lentos B) sedacin C) DCP D) OP persistente E) corioamnioitis

40. La paciente ha estado en trabajo de parto durante cerca de 12 horas y tiene una temperatura de 38.4C. El pulso es de 110 lpm. La frecuencia cardaca fetal es de 180 con buena variabilidad. El trabajo de parto progresa de manera adecuada. Cul de las opciones es el paso siguiente en el tratamiento? A) B) C) D) E) hidratacin intravenosa (IV) antibiticos oxitocina muestreo del cuero cabelludo fetal cesrea

Dilatacin cervical

41. Una paciente en trabajo de parto que recibe oxitocina para aumentar las contracciones, sbitamente aprieta su pecho por dolor. Se sospecha un mbolo de lquido amnitico (ELA). Los signos y sntomas que se presentan en el ELA incluyen: A) B) C) D) E) cianosis e insuficiencia respiratoria enfermedad renal fiebre coagulopata trabajo de parto y contracciones tumultuosas

Horas Figura 112.

38. Con cul de las siguientes situaciones se relaciona el trabajo de parto a trmino que dura menos de tres horas? A) B) C) D) E) disminucin de la morbilidad fetal menor morbilidad materna aumento de la morbilidad fetal partos en primparas gemelos

42. Cul de los siguientes incluye el tratamiento para la embolia de lquido amnitico? A) B) C) D) E) histerectoma oxgeno y apoyo respiratorio antibiticos corticosteroides evitar prostaglandinas

39. El mdico asiste a una mujer de 22 aos de edad (Gesta 2, Para 0) en su embarazo gemelar a las 38 semanas. Se estima que el primer producto pese 2.9 kg y tiene una presentacin ceflica. El segundo, se estima que pesa 2.7 kg y se encuentra en una presentacin plvica. Cul de las siguientes complicaciones de la versin podlica interna se discute? A) B) C) D) E) contaminacin fecal hemorragia posparto desgarro perineal hidrocefalia no diagnosticada traumatismo fetal

43. Se revisa a una primigrvida de 22 aos de edad en trabajo de parto activo; ste tiene una duracin de 14 horas. Presenta una dilatacin de 8 cm y est en el plano 0. Conforme la cabeza fetal desciende, la forma cambia. Cul de las siguientes es la causa ms probable? A) B) C) D) E) cefalohematoma amoldamiento hematomas subdurales hidrocefalia caput succedaneum

Preguntas: 3749

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44. Cul de las siguientes es causa de distocia? A) B) C) D) E) trastornos hipertensivos maternos contracciones uterinas ineficaces enfermedad pulmonar materna hiperglucemia desequilibrio electroltico

C) ligar la arteria iliaca externa D) administrar prostaglandina F2-alfa E) ligar la arteria iliaca interna

Preguntas 48 y 49
Una mujer sana de 31 aos de edad (Gesta 3, para 2) est en trabajo de parto normal en la semana 40 de gestacin. En su primer embarazo se realiz una cesrea transversa baja por presentacin plvica; el segundo fue un PVDC. Sus signos vitales son estables. Su anestesia epidural est funcionando normalmente y est sobre su costado. Cuando el cuello uterino presenta una dilatacin aproximadamente de 7 cm y el feto est en el plano 1, ella cursa con taquicardia hasta 120 y presenta una cada de la presin arterial de 115/60 a 70/30. Se siente mareada al sentarla. La FCF es de 130. No hay hemorragia evidente.

45. Algunas pacientes tienen una mayor probabilidad de tener atona uterina y hemorragia despus del parto. Cul de las siguientes son circunstancias que permiten anticipar un incremento en la hemorragia posparto? A) B) C) D) E) parto prolongado primigravidez trastornos hipertensivos anestesia pudenda para el parto obesidad

46. Una paciente de 18 aos (Gesta 1, para 0) acaba de dar a luz. Es preeclmptica. Su tero es blando con hemorragia moderada a profusa. La exploracin no muestra laceraciones. Se diagnostica atona uterina. De las siguientes cul es la mejor opcin de tratamiento? A) 0.2 mg (IM) de ergonovina (Methergina) B) 0.2 mg por va oral de ergonovina C) 10 unidades de oxitocina por va oral D) 250 g de prostaglandina F2-alfa por va oral E) 20 unidades de oxitocina IV 47. Una mujer de 32 aos de edad (Gesta 2, para 2) que tuvo un parto vaginal despus de una cesrea (PVDC), tiene hemorragia profusa despus del nacimiento. En la laparotoma, el mdico cierra el tero con facilidad, pero se encuentra un gran hematoma del ligamento ancho y hemorragia persistente. El sitio de la hemorragia no puede identificarse con facilidad. Cul de las siguientes es la mejor opcin? A) colocar tapones en el tero B) colocar puntos amplios de sutura en el ligamento ancho

48. El laboratorio informa que el hematcrito es de 35%. Cul de los siguientes es el diagnstico primario? A) B) C) D) E) vasa previa embolia pulmonar corioamnioitis sndrome de hipotensin supina rotura uterina

49. Durante el intento de PVDC, se detiene el parto; las partes fetales se palpan a nivel del abdomen y la FCF se escucha de 80 por minuto. Es posible palpar los pies fetales en el plano 2. Cul de los siguientes es indispensable que el mdico lleve a cabo? A) una laparotoma de inmediato B) una cesrea de inmediato para evaluar la posicin fetal y su bienestar C) dar oxitocina para evitar una hemorragia materna D) una extraccin plvica tan pronto como sea posible E) dar terbutalina para detener las contracciones

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11: Trabajo de parto y parto anormales

INSTRUCCIONES (Preguntas 50 a 67): Cada grupo de preguntas en esta seccin consta de una lista de opciones (con letras) seguidas de numerosas aseveraciones numeradas. Para cada aseveracin numerada, eljase UNA letra que sea la que ms se relacione. Cada opcin con letra puede elegirse una vez, ms de una vez, o no elegirse. Preguntas 50 y 51
A) B) C) D) E) fase latente prolongada fase de desaceleracin prolongada fase activa prolongada detencin del parto parto normal

58. Las prominencias seas y un orificio forman un tringulo 59. Se identifica mediante una sola prominencia sea

Preguntas 60 a 62
A) B) C) D) E) pelvis con contraccin oblicua promontorio falso condroma separacin de la snfisis del pubis exostosis

60. Se relaciona con xifosis lumbosacra 61. Se debe a deformidad unilateral persistente de la pierna en etapas tempranas de la vida 62. Una lesin no sea de la pelvis que puede obstruir el parto

50. Paciente primpara con dilatacin de 2 cm que ha durado seis horas 51. Paciente multpara con 7 cm por tres horas

Preguntas 52 a 54
A) B) C) D) E) OP presentacin de nalgas incompleta mentn posterior presentacin de nalgas completa mentn anterior

Preguntas 63 a 67
Elija la causa ms frecuente de la siguiente lista que corresponde al problema de los casos que se presentan:

52. Tiene una alta incidencia de prolapso de cordn 53. A la exploracin plvica, las prominencias seas fetales y un orificio corporal forman una lnea recta; no se palpan extremidades. 54. No es posible el nacimiento por va vaginal a trmino, a menos que ocurra la rotacin.

A) B) C) D) E)

rotura de una cicatriz uterina clsica dehiscencia de una cicatriz uterina rotura espontnea de un tero intacto desgarro cervical rotura traumtica del tero intacto

63. Una paciente cursa con hemorragia grave durante el tercer periodo de un trabajo de parto normal; el tero est firmemente contrado. 64. Puede producirse por el uso poco juicioso de la hormona oxitocina sinttica (Pitocin). 65. Se encuentra una cicatriz de un corte transverso inferior que es tan delgada como el grosor del papel; se ubicada anteriormente y est cubierta con tan slo el peritoneo al momento de realizar la siguiente cesrea 66. Cerca de una tercera parte se presenta antes del inicio del trabajo de parto 67. Tiende a presentarse en el fondo durante el embarazo y en el segmento uterino inferior durante el trabajo de parto

Preguntas 55 a 59
A) B) C) D) E) pelvis pies cara fontanela anterior compuesta

55. Prominencias seas en lnea con un orificio 56. Lateralmente puede determinarse al estrechar las manos 57. Tiene las dos lneas de sutura, anterior y posterior

Respuestas y explicaciones

1. C) No puede establecerse el tiempo exacto para el trabajo de parto ptimo, pero el cuando ste es prolongado conduce a agotamiento materno, con frecuencia secundario a una desproporcin que puede favorecer una mayor mortalidad fetal. El tiempo aceptado para el segundo periodo por lo general son dos horas. Esto hace que la observacin de las curvas del trabajo de parto y la vigilancia fetal sean partes esenciales del tratamiento. 2. B) El patrn corresponde a una detencin del trabajo de parto secundaria. La causa ms probable es DCP. Por tanto, el primer paso es la evaluacin de la pelvis. Siempre se contraindica el parto a travs de una pelvis inadecuada. 3. A) Las indicaciones ms frecuentes para cesrea primaria son DCP e inercia uterina, que son las razones para la distocia. El motivo ms frecuente de todas las cesreas es el antecedente de cesrea previa. 4. E) La rotura de membranas en el pretrmino se refiere a la rotura que ocurre antes de la semana 37 de gestacin. Hay argumentos acerca de cul es el mejor tratamiento para la rotura de membranas en el pretrmino; si se presenta en forma temprana de la gestacin, debe sopesarse el riesgo de infeccin contra el riesgo de prematurez en caso de inducir el trabajo de parto. El mayor riesgo es la infeccin intrauterina o fetal. La rotura prematura es previa al inicio del trabajo de parto. 5. C) El pH del lquido amnitico es alcalino, 7.0 a 7.5, y el papel de nitrazina debe tomar un color azul o azul-verdoso. Sin embargo, la sangre tambin causa esta reaccin. Las clulas escamosas superficiales se encuentran en la vagina normal. El lquido que se observa en la ropa interior puede ser secrecin vaginal u orina.

6. D) La duracin del parto suele ser menor conforme aumenta la paridad. La edad de la madre por s sola no afecta el trabajo de parto. Los productos de menor tamao suelen tener un segundo periodo de trabajo de parto ms breve. La posicin en OP por lo general incrementa la duracin total del parto en 60 a 120 minutos. 7. C) La extraccin plvica parcial es un mtodo seguro y eficaz de ayudar en un parto plvico. El frceps Piper tambin puede aplicarse para el control de la cabeza ltima. Tambin es posible el parto espontneo. 8. A) Los datos actuales sugieren que debe realizarse una cesrea en aquella paciente con una presentacin plvica a trmino. En el Multisite Term Breech Delivery Study se encontr una mayor morbilidad para el feto con esta presentacin. 9. D) Con frecuencia, una incisin clsica o vertical es la eleccin ms sabia, ya que la extraccin del neonato a travs de una incisin transversa baja puede ser muy difcil. El propsito de la extraccin abdominal es evitar el traumatismo fetal, por lo que una incisin uterina inadecuada podra contraponerse a esto. 10. A) Los productos anenceflicos con frecuencia tienen presentaciones de cara debido a la falta de un crneo. Los plvicos son frecuentes junto con prematurez e hidrocefalia. La placenta previa no permite una parte de presentacin en la pelvis. 11. D) La situacin transversa amerita una cesrea. La incisin del tero depende de la evaluacin al momento de la ciruga para facilitar la expulsin. 12. E) Los nacimientos prematuros de vrtice pueden ocurrir de manera espontnea. De hecho, el uso de un extractor al vaco puede
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11: Trabajo de parto y parto anormales

lesionar al neonato prematuro que tiene una presentacin de vrtice. 13. C) El acceso rpido a los vasos pulmonares puede obtenerse al colocar un catter de SwanGans para vigilar a la paciente. Otra manera de diagnosticar embolia de lquido amnitico es encontrar los restos en la sangre que proviene del hemicardio derecho. Sin embargo, el diagnstico presuntivo se establece a partir de signos y sntomas sugerentes, y se dar inicio al tratamiento. 14. B) Una contraindicacin absoluta para utilizar la oxitocina es la disfuncin uterina hipertnica. La oxitocina tiende a incrementar dicha disfuncin en el tero hipertnico. La disfuncin uterina hipotnica es la principal indicacin para la oxitocina. Un feto muerto obviamente no se afecta de manera adversa. Si el tero puede tolerar el trabajo de parto, es posible utilizar la oxitocina en forma juiciosa con vigilancia cercana en la gestacin gemelar. 15. A) La nica indicacin para la versin podlica interna es que pudiera ocurrir en el segundo gemelo. Una situacin transversa con un cuello uterino totalmente dilatado y membranas intactas es una situacin muy rara. Otra posible indicacin es prolapso de cordn con cuello dilatado por completo, vrtice no encajado y rotura reciente de membranas, pero tambin es una situacin rara en extremo. Por lo general, la cesrea es un procedimiento ms seguro y ms expedito. 16. B) La distocia de hombros crea una urgencia obsttrica. Es indispensable saber qu hacer debido a que no hay tiempo para revisar el tema cuando esto se presenta. Se han descrito muchas maniobras, todas con buen resultado. Es necesario conocer la maniobra de McRoberts, que es la flexin extrema de los muslos. Otras incluyen presin suprapbica y rotacin del hombro posterior. 17. E) Una mxima en obstetricia es que una placenta parcialmente separada sangra. Una que no est separada por lo general no sangra. La hemorragia ocurre cuando se hacen intentos para liberarla. La placenta accreta puede requerir histerectoma. 18. A) Por fortuna, la infeccin ms temida (VIH) es la ms rara, se estima en 1:300 000. La hepatitis

todava constituye el mayor riesgo de infeccin, pese a que toda la sangre para transfusin se revisa en forma habitual en busca del antgeno de la hepatitis B. 19. D) La sangre 0 negativo no debe tener antgenos A ni B y tampoco debe ser sensible o causar una reaccin con el antgeno D del sistema Rh. 20. D) El tabaquismo tiende a provocar una disminucin en el tamao fetal. Aunque las personas con diabetes leve, no controlada, dan a luz productos grandes, las pacientes con diabetes grave suelen tener productos pequeos para su edad gestacional. En multparas, hay una tendencia de que los hijos subsecuentes sean ligeramente de mayor tamao. En los embarazos posmaduros, los productos suelen continuar su crecimiento. 21. B) Es posible comenzar la dilatacin cervical al romper levemente el centro cervical, despus de lo cual la dilatacin suele proceder con rapidez. Esta es una situacin rara y la dilatacin manual rara vez se indica. 22. E) En ausencia de factores que requieran atencin inmediata, es necesario seguir a la paciente de manera cercana hasta que pase el peligro de prematurez. La decisin y el modo del parto dependen de la posicin y tamao del tumor. La miomectoma durante el embarazo puede precipitar el trabajo de parto y casi siempre es una contraindicacin. Los miomas tambin pueden cursar con infartos rojos (hemorrgicos) durante el embarazo, lo que provoca dolor y hemorragia. 23. D) Excluyendo los desgarros perineales en el tercio inferior, la posicin ms probable de desgarros vaginales es sobre las espinas isquiticas, por lo que es indispensable revisar este sitio de manera especfica. Las reas suburetral y del fondo de saco EN LUGAR DE FRNIX lateral alto deben tambin revisarse de manera rutinaria, as como el cuello uterino. 24. B) Las clasificaciones habituales no incluyen a los desgarros de quinto grado. Algunos utilizan el cuarto grado cuando la lesin es a travs de la mucosa rectal, mientras que otros utilizan el tercer grado con extensin hacia el recto para designar la laceracin ms grave. La reparacin anatmica en capas sin desvitalizar los tejidos debe asegurar una buena curacin.

Respuestas: 1337

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25. A) Masaje y oxitocina constituyen un buen rgimen para la atona uterina y es posible que incluso se detenga la hemorragia por rotura uterina durante un tiempo corto. Despus de la atona uterina, la siguiente causa ms frecuente de hemorragia posparto es una laceracin, por lo que todas las pacientes con hemorragia en el posparto deben reexaminarse para descartar dichos desgarros. 26. D) El tero puede estar aumentado de tamao debido a extravasacin de sangre entre las fibras miometriales. En caso de ser grave, esta hemorragia puede inhibir las contracciones uterinas, situacin que es bastante rara. Si el hematoma intramiometrial es estable y no se expande, es mejor dejarlo sin tratamiento. La coagulopata y la falta de sitios hemorrgicos especficos obligan a una conducta conservadora. 27. A) La mortalidad materna por rotura de un tero intacto puede ser hasta de 10%. El pronstico para el producto es mucho peor. La obstruccin o la hiperestimulacin es la causa ms frecuente. 28. A) ste es un ejemplo clsico de rotura uterina, en cuyo caso la mortalidad fetal es muy probable y debe anticiparse la posibilidad de choque materno grave que inicia con rapidez. La expulsin del producto y los mtodos mecnicos detienen la hemorragia. El soporte vascular masivo suele ser necesario para salvar la vida de la madre. 29. C) Con el antecedente de dolor grave y cese de las contracciones, es probable que la cabeza fetal no se encuentre en la pelvis y es ms seguro el diagnstico de rotura uterina. Es indispensable que se realicen con rapidez la evaluacin y el tratamiento. 30. A) Se observa espina bfida en cerca de una tercera parte de los fetos con hidrocefalia. Su presencia en la situacin descrita debe advertir de inmediato hacia dicho defecto. Esto puede convertirse en un problema muy difcil, si no se ha establecido una evaluacin ms profunda del grado de la hidrocefalia. 31. C) La analgesia epidural se utiliza con frecuencia para evitar cualquier molestia cuando el feto desciende en el piso plvico. De estas opciones, la enfermedad cardaca materna es la nica en donde podra ser necesaria. Con la

epidural continua, la fuerza de las contracciones debe favorecer el descenso de la parte de la presentacin hacia el perineo, donde puede utilizarse un extractor o un frceps para ayudar al nacimiento. 32. E) Es posible aliviar la hipotensin supina al poner a la paciente sobre su costado o al empujar al tero para que no presione los grandes vasos, permitiendo un retorno cardaco y un flujo artico adecuados. Es factible incrementar la administracin de lquidos y la utilizacin de medicamentos para aumentar la presin arterial. 33. C) Los factores fsicos que dificultan la diseccin del segmento inferior o que consumen tiempo favorecen las incisiones verticales. Los fetos prematuros en presentacin plvica pueden acompaarse de un segmento uterino inferior mal desarrollado, por lo que se necesita una incisin vertical en la piel materna. La presencia de Crohn en la madre y un embarazo gemelar no afectan al sitio de la incisin uterina. 34. E) De las opciones presentadas, una baja estatura en la madre es un signo potencial de una pelvis contrada. Otras opciones incluyen presentacin de cara, enfermedad mineral sea y antecedentes de traumatismo plvico ortopdico. El conocimiento previo de contraccin plvica limtrofe o absoluta puede evitar el desastre. Una buena pista es una curva de trabajo de parto anormal. 35. C) Si se desatiende un trabajo de parto obstruido prolongado, es posible que se rompa un segmento uterino delgado y sobredistendido. Habr de realizarse una cesrea antes de que se forme un anillo de retraccin patolgico. En un trabajo de parto bien atendido, el anillo de Bandl es raro. 36. A) La detencin secundaria que tiene una duracin de dos horas puede deberse a numerosos factores, pero el meconio ni la prematurez no afectan la evolucin de la dilatacin. La edad materna o la presencia de anemia por s mismas tampoco afectan la evolucin del trabajo de parto. 37. B) La curva tiene una fase latente prolongada que pudiera deberse a la sedacin, contracciones uterinas anormales, un cuello uterino

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inmaduro, o a que la anestesia se administr demasiado pronto. La DCP tiende a provocar un incremento muy lento o una detencin secundaria de la dilatacin cervical. Es posible anticipar un parto normal de acuerdo con esta curva de trabajo de parto. 38. B) La precipitacin del parto tiene una mayor frecuencia de dao cerebral fetal e hipoxia y aumenta la morbilidad materna. 39. E) Puede presentarse traumatismo fetal, pero si el procedimiento se realiza slo por las razones indicadas, como el nacimiento del segundo gemelo, no debe ser un factor importante. Un peligro es la rotura del segmento uterino inferior, en especial si ste se encuentra adelgazado. 40. B) La intervencin IV y antibiticos estn indicados para la infeccin. La cesrea y la oxitocina no son necesarias si el trabajo de parto est progresando adecuadamente. 41. A) El inicio sbito de disnea, cianosis y choque durante el trabajo de parto obligan a pensar de inmediato en una embolia de lquido amnitico (ELA), broncoaspiracin del contenido gstrico o insuficiencia cardaca. Es indispensable dar apoyo cardiorrespiratorio inmediato. La coagulopata es casi patognomnica de ELA, pero no ocurre de inmediato. La preocupacin primaria es el apoyo respiratorio. 42. B) Ya no se utiliza la histerectoma y slo agrega riesgo quirrgico. El uso inmediato de corticosteroides tambin es de beneficio mnimo. Es factible que la aplicacin de respiracin asistida con presin positiva al final de la espiracin ayude a salvar la vida en caso de edema pulmonar de cualquier origen. Los esteroides o los antibiticos no ofrecen algn valor importante en este escenario. Pueden utilizarse prostaglandinas segn se considere adecuado. 43. B) Si bien pueden presentarse hematomas subdurales, por lo general no contribuyen a ningn cambio marcado en la forma. El cefalohematoma es una posibilidad, aunque es improbable en este plano. La causa ms probable es amoldamiento. 44. B) Podra pensarse que se presenta una distocia debido a cierta anormalidad de las fuerzas, el pasajero o el pasaje. El desequilibrio hidroelectroltico o algn otro problema materno

como la enfermedad hipertensiva materna no participan de manera directa. 45. A) Otros factores predictivos de mayor hemorragia posparto incluyen los antecedentes de atona y multiparidad. Atona, lesiones y retencin de fragmentos placentarios son por mucho los ms frecuentes. La obesidad o la hipertensin por s mismas no constituyen una causa significativa. 46. E) Es indispensable no administrar derivados de la ergotamina en pacientes con hipertensin, y la oxitocina no es eficaz por va oral, aunque en el pasado se lleg a administrar por esta va. La prostaglandina F2-alfa se administra IM. 47. E) El taponamiento es intil y hace perder el tiempo, ya que el origen de la hemorragia es en el ligamento ancho. Las suturas profundas pueden lesionar el urter y no detienen la hemorragia. Por tanto, ambas estn contraindicadas. Con frecuencia, la ligadura de la arteria iliaca interna del lado afectado disminuye el flujo sanguneo. Ocasionalmente se requiere la ligadura bilateral. 48. E) Si bien es inusual que el trabajo de parto contine con una rotura uterina, debe incluirse en el diagnstico diferencial. Los vasos previos causaran sufrimiento fetal inmediato. Las complicaciones pulmonar y anestsica tambin son posibilidades, pero no cumplen con todos los signos. La madre no tiene aparentes problemas respiratorios. La hipotensin supina no debe ocurrir al estar acostada de lado. 49. A) Es obvio que ocurre un evento catastrfico. Se indica laparotoma. Debe administrarse oxgeno, pero es secundario. 50. A) La fase latente es el tiempo inicial del trabajo de parto durante el cual se presenta borramiento, pero la dilatacin es lenta. Los lmites normales se definen hasta completarse y se perfilan tratamientos para los trastornos de mayor duracin. 51. D) En este caso, la dilatacin cervical iba progresando normalmente cuando de manera sbita no sigui avanzando. Si esto ocurre en la fase activa, se denomina detencin secundaria del trabajo de parto. Se indica evaluacin del tamao fetal, de la contractilidad uterina y de la adecuacin plvica.

Respuestas: 3867

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52. B) La ausencia de una porcin slida de la anatoma fetal para ocluir la pelvis permite que el cordn se prolapse. 53. D) Debido a que es bastante rara, la presentacin de cara puede confundirse con una presentacin plvica. Una diferencia importante entre ambas es que la boca y las eminencias malares forman un tringulo, mientras que las tuberosidades y el ano estn en lnea. 54. C) La cabeza se convierte en una cua entre el sacro y la snfisis y no puede extenderse sin rotacin. Los prematuros pequeos pueden nacer a partir de esta posicin. 55. A) Las tuberosidades isquiticas y el ano forman una lnea recta que atraviesa la pelvis. La cara se presenta con las eminencias malares y la boca en una configuracin triangular. 56. E) La mano se identifica como derecha o izquierda si el mdico la toma como si fuera a estrechar las manos. La mano derecha del feto se ajusta con la mano derecha del examinador. Esta presentacin no descarta el parto vaginal. 57. D) Al deslizar el dedo anterior hacia la fontanela anterior, se palpa otra sutura. Posterior a la fontanela posterior, se siente el hueso occipital. La forma de Y de las suturas posteriores donde se unen a las suturas sagitales tambin ayuda a la identificacin de la posicin. 58. C) Una presentacin de cara puede ser difcil de distinguir de una plvica. Recurdese que las eminencias malares y la boca forman un tringulo, no una lnea recta. 59. B) El taln permite distinguir al pie de la mano mediante palpacin. La mano no tiene tal protuberancia sea. Asimismo, tiene un pulgar en la posicin opuesta. No olvidar que puede utilizarse un espejo vaginal para visualizar la parte de la presentacin. Si hay dudas con respecto a la posicin fetal, ser necesario llevar a cabo un ultrasonido. 60. B) Esta protuberancia sobre la curva sacra puede provocar distocia aunque el conjugado diagonal sea normal. El dimetro anteroposterior (AP) ms corto representa una mayor preocupacin. Este es referido como el pseudoconjugado. Es indispensable tener en cuenta que las malformaciones esquelticas maternas

pueden causar cambios en la forma y tamao del conducto plvico del parto. 61. A) El peso se carga en la pierna normal y la pelvis se vuelve ms grande en el lado no afectado con una escoliosis compensatoria. Debe buscarse esta deformidad en pacientes con una cojera de larga duracin. 62. C) Otros tumores de la pelvis son fibromas, osteomas, sarcomas y carcinomas. La exploracin plvica permite descubrirlos. Las exostosis son crecimientos seos. Cualquier lesin que ocupe espacio puede evitar el parto. 63. D) Un desgarro cervical profundo o una laceracin vaginal constituyen las causas ms probables de hemorragia en la situacin descrita. La rotura del segmento inferior tambin puede causar hemorragia durante el tercer periodo, pero es menos frecuente y tiende a disminuir si el tero se contrae firmemente. Con frecuencia son necesarias la buena visualizacin y la asistencia para reconocer y corregir este problema. 64. E) Otras causas obsttricas de rotura uterina traumtica son la mala utilizacin de oxitocina, presin fndica, versin y extraccin, y lesin por frceps. Estas maniobras y procedimientos deben utilizarse slo cuando estn indicados y cuando las complicaciones sean manejables. 65. B) Las dehiscencias son ms frecuentes en las cicatrices transversas inferiores que en las clsicas. Las membranas fetales se mantienen intactas y despus del parto puede procederse normalmente si no hay obstruccin. Sin embargo, el riesgo de rotura es mayor. A menos que se lleve a cabo una exploracin transvaginal despus del parto normal, es posible que estos defectos de cicatrizacin nunca se encuentren. 66. A) En contraste, las cicatrices en el segmento inferior rara vez se rompen hasta que ha ocurrido el parto. La cicatriz clsica suele mantenerse durante el parto normal, pero el riesgo todava es muy alto para dejar la probabilidad. 67. C) La rotura espontnea es excesivamente rara en ausencia de trabajo de parto, pero es probable que el mayor nmero de roturas uterinas caigan dentro del grupo espontneo. Factores predisponentes incluyen sobredistensin uterina y posibles defectos congnitos.

CAPTULO 12

Obstetricia quirrgica
Preguntas

INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 48): Cada una de las preguntas numeradas en esta seccin es seguida por las posibles respuestas. Seleccione UNA de las respuestas que sea la MEJOR en cada caso.
1. Una mujer de 23 aos de edad (Gesta 1, para 0) acude al consultorio alrededor de las seis semanas de gestacin. Una prueba casera de embarazo fue positiva hace 1 semana. Presenta hemorragia en los ltimos dos das. Cul de las siguientes es la causa ms probable de la hemorragia? A) mola hidatidiforme B) desprendimiento prematuro de placenta normoinserta C) embarazo ectpico D) aborto E) rotura uterina 2. Una mujer de 19 aos de edad se presenta con tres das de ligera hemorragia oscura y clicos leves en la semana nueve de gestacin. En un ultrasonido se observa una gestacin de nueve semanas viable sin problemas obvios en el tero o los ovarios. El mdico le explica que tiene una amenaza de aborto. Ella y su pareja se preocupan acerca de lo que ocurrir si el embarazo contina. Ella pregunta sobre del riesgo de que el feto sea anormal. Cul de las siguientes opciones es lo que el mdico explica con respecto al riesgo? A) es el mismo que en pacientes sin hemorragia B) ligeramente mayor C) moderadamente mayor D) marcadamente mayor E) 99 a 100%

3. Cul de las siguientes opciones debe incluir el tratamiento de amenaza de aborto? A) B) C) D) E) progesterona intramuscular (IM) dilatacin y legrado reposo prolongado en cama restriccin de la actividad supositorios de prostaglandina

4. La utilizacin de dosis altas de progesterona para la amenaza de aborto puede producir: A) B) C) D) E) salvar al feto mantener viva la placenta mantener al cuerpo amarillo funcionando provocar aborto habitual causar retencin de un feto muerto

5. Una mujer de 19 aos de edad ha tenido hemorragia intermitentemente durante 26 semanas. Observ cambio de color en la sangre, ahora es oscura, y ha presentado clicos mnimos durante das. En el ultrasonido que se realiza en el consultorio se aprecia fallecimiento fetal intrauterino. Ella est angustiada; preferira dejar que la naturaleza tome su curso. Pregunta si hay algn riesgo para ella. Cul de los siguientes el mdico le explicara que es el nico riesgo significativo? A) una titulacin positiva de gonadotropina corinica humana (hCG) B) alergias sistmicas C) depresin de la mdula sea D) coagulopata E) toxemia

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6. Cul de los siguientes es el nombre que recibe la extrusin de un aborto, a partir del extremo fimbriado de la trompa? A) B) C) D) E) aborto espontneo expulsin aborto tubario molde decidual fenmeno de Arias-Stella

sin complicaciones. En el momento actual, niega instrumentacin para abortar. La exploracin fsica muestra una PA de 110/70, pulso 120 y temperatura de 38.7C. El abdomen es doloroso con ligero rebote en cuadrantes inferiores. La exploracin plvica muestra sangre en la cpula y secrecin maloliente del cuello uterino, el cual presenta una dilatacin de 2 cm. El tero tiene un tamao que corresponde a 8 o 10 semanas de gestacin y es doloroso, no se palpan masas anexiales.

Preguntas 7 a 9
Una mujer de 26 aos de edad cuyo fecha de ltima menstruacin (FUM) ocurri hace 2 meses, cursa con hemorragia, clicos uterinos y arroja tejido por la vagina. Dos horas despus todava tiene hemorragia profusa.

10. Segn la informacin anterior, cul de los siguientes es el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) coriocarcinoma mola hidatidiforme enfermedad inflamatoria plvica (EIP) aborto sptico quiste torcido de ovario

7. Cul de los siguientes es el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) embarazo gemelar amenaza de aborto aborto inevitable parto prematuro aborto incompleto

11. Las pinzas de anillos a travs del cuello sirven para retirar tejido de aspecto necrtico. Cul de los siguientes estudios de laboratorio se considerara como el ms importante antes de instituir tratamiento antibitico? A) B) C) D) E) cifra leucoctica y hematcrito (ht) tipo sanguneo y Rh perfil de coagulacin tincin de Gram y cultivo radiografa abdominal

8. De las opciones enlistadas, en cul de las siguientes es ms probable la hemorragia? A) B) C) D) E) retencin de productos de la concepcin rotura uterina coagulopata sistmica laceraciones vaginales hemorroides que sangran

12. Cul de los siguientes es el tratamiento inicial definitivo en este caso? A) B) C) D) E) legrado despus de antibiticos histerectoma reposo en cama y antibiticos histerotoma antibiticos, con la paciente ambulatoria

9. Cul de los siguientes es el procedimiento indicado? A) B) C) D) E) histerectoma taponamiento vaginal compresin de las hemorroides fibringeno intravenoso (IV) legrado uterino

13. De las siguientes mujeres, cul tendra el mayor riesgo de un embarazo ectpico? A) una mujer sana que utiliza anticonceptivos durante ms de 18 meses. B) una mujer con antecedentes de tres incidentes de EIP C) una mujer con antecedentes de endometriosis D) una mujer sana con menstruaciones irregulares

Preguntas 10 a 12
Una mujer de 24 aos de edad (Gesta 2, para 0, abortos 1) es vista en el servicio de urgencias por hemorragia vaginal y clicos. Su FUM fue hace 10 semanas. La historia clnica carece de importancia para el padecimiento actual, excepto por un aborto inducido dos aos antes

Preguntas: 620

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E) una mujer con antecedentes de numerosas infecciones de las vas urinarias (IVU) 14. Cul de los siguientes es el sitio de implantacin ms frecuente en el embarazo ectpico? A) B) C) D) E) parte externa de la trompa uterina superficie ovrica mesoslpinx ampolla de la trompa uterina porcin intersticial de la trompa uterina

D) quimioterapia con metotrexato E) inyecciones de estrgeno y reposo en cama 18. Se solicita al gineclogo en quirfano. Los cirujanos generales han operado a una mujer para descartar apendicitis y encontraron signos de un embarazo abdominal con un feto de 18 semanas y la placenta adherida al omento. Cul de los siguientes es el mejor curso de accin en este caso? A) extraccin del feto y la placenta B) ligadura laparoscpica del cordn umbilical C) extraccin slo del feto D) seguimiento estrecho hasta la viabilidad y despus extraer el feto mediante laparotoma E) metotrexato IV y extraccin del feto 19. Cul de los siguientes es el MEJOR signo diagnstico que indica un embarazo abdominal? A) prueba de embarazo positiva B) proyeccin ultrasonogrfica que no demuestra una pared uterina entre el feto y la vejiga C) posicin anormal del feto D) radiografa lateral que muestra las partes fetales sobrepuestas a la columna vertebral materna E) contracciones uterinas con la administracin de oxitocina 20. Al realizar una laparotoma en una mujer de 24 aos en la que se sospecha un embarazo ectpico, y que desea embarazarse, el mdico encuentra una rotura ectpica tubaria izquierda con cerca de 400 ml de sangre en la cavidad peritoneal. La otra trompa parece normal y no hay participacin ovrica. Cul de los siguientes es el tratamiento aceptado? A) salpingectoma bilateral B) salpingectoma o salpingostoma izquierda C) salpingooforectoma bilateral (SOB) D) histerectoma y salpingectoma izquierda E) salpingectoma derecha

15. En un embarazo ectpico tubario, hacia cul de los siguientes sitios se rompe con mayor frecuencia la trompa? A) B) C) D) E) uraco vejiga espacio de Retzius intestino grueso cavidad peritoneal

16. Cul de los siguientes describe mejor un embarazo ectpico intersticial? A) rara vez excede las cuatro semanas de gestacin B) por lo general es ms peligroso que un embarazo ectpico ampular C) requiere histerectoma D) es bastante frecuente E) es extrauterino 17. Despus de cuatro meses de un procedimiento de excisin electroquirrgica con asa (PEEA) junto con un legrado endocervical, una mujer de 21 aos se presenta con dolor abdominal. Su tero est ligeramente crecido, la prueba de embarazo es positiva. No tiene masas anexiales y tiene un poco de dolor sobre la vejiga. En el ultrasonido se detecta un embarazo cervical; no se observa frecuencia cardaca y hay un saco vitelino oblongo. Despus de explicar a la paciente el problema cul de las siguientes recomendaciones se llevara a cabo? A) parto vaginal inmediato B) transfundir segn se requiera hasta asegurar la viabilidad del feto C) cesrea

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12: Obstetricia quirrgica

21. En cul de las siguientes situaciones es adecuado el uso de frceps? A) plvico en el plano +3, cuello con dilatacin completa, membranas rotas B) vrtice en el plano +1, cuello con dilatacin completa, membranas intactas C) mentn anterior, plano +3, cuello con dilatacin completa, membranas rotas D) situacin transversa, plano +3, cuello con dilatacin completa, membranas rotas E) vrtice en plano +3, cuello con dilatacin de +9 cm, membranas rotas 22. Anticipando tener xito, un mdico tiene la intencin de atender el parto de una paciente utilizando frceps. El intento fracasa. Cmo se denomina esto? A) B) C) D) E) un parto (expulsivo) incompleto un intento de aplicacin de frceps frceps mal aplicado frceps fallido frceps alto

nacimiento, si otros procedimientos son adecuados. Cul de estos sera un escenario aceptable para la aplicacin de un extractor por vaco? A) otra presentacin que no sea de vrtice B) coagulopatas fetales C) despus de una toma de muestra del cuero cabelludo fetal D) prematurez fetal <35 semanas E) colocacin de electrodos en el cuero cabelludo fetal

Preguntas 25 a 27
Una primigrvida de 19 aos de edad a trmino ha estado en trabajo de parto activo durante cuatro horas. Las membranas acaban de romperse; el plano es 3, la frecuencia cardaca fetal (FCF) es de 140 y regular, y el cuello presenta una dilatacin de 4 cm. Las contracciones son cada cinco minutos y duran aproximadamente 40 segundos.

25. En este momento, cul de los siguientes planes de tratamiento es el MEJOR? ambulacin de la paciente aumento de la oxitocina cesrea pelvimetra clnica y estimacin del tamao fetal E) colocar a la paciente sobre su costado A) B) C) D) 26. La paciente contina con contracciones infrecuentes. La pelvimetra clnica est dentro de lmites normales. El peso estimado fetal es de 3.4 kg. Los hallazgos plvicos no cambian. De las siguientes opciones cul es la MEJOR en este momento? A) determinar el estado de hidratacin materna B) ambulacin de la paciente C) administracin de oxitocina D) cesrea E) esperar el nacimiento (la expulsin) vaginal 27. Tres horas despus, el cuello tiene dilatacin de 5 cm y el patrn de contraccin es irregular a pesar de la administracin significativa de oxitocina. El plano es 2 y la cabeza tiene amoldamiento. La FCF es normal. De los siguientes, cul es la MEJOR opcin?

23. Se est atendiendo el parto de una paciente (Gesta 3, para 2) que tiene el antecedente de dos nacimientos vaginales previos sin problemas. El trabajo de parto ha tenido una duracin de 12 horas con un primer perodo de 10 horas. El segundo periodo ha durado cerca de 1 hora y 14 minutos. El producto est bien sin evidencia de sufrimiento fetal. El mdico siente que tiene un tamao apropiado (alrededor de 3.6 kg). Se aplico anestesia epidural a la madre y est cansada de pujar, por lo que el mdico decide aplicar frceps. Despus de la exploracin plvica se coloca el frceps a la parte de presentacin de un embarazo a trmino, pero la articulacin del frceps no es adecuada incluso con las maniobras sencillas. Qu debe hacerse? A) girar el frceps B) aplicar presin suficiente para articular el frceps C) ejercer traccin D) volver a colocar el frceps E) retirar el frceps y llevar a cabo una cesrea 24. Hay numerosas contraindicaciones electivas para el uso de una extraccin por vaco para el

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A) B) C) D) E)

incisiones de Duhrssen parto con frceps aumentar la oxitocina sedacin profunda cesrea

C) prolapso de cordn D) placenta previa E) parto activo con membranas rotas >6 horas 32. Una mujer de 30 aos de edad (Gesta 4, para 2, abortos 1) acude al servicio de urgencias en la semana 29 debido al inicio sbito de hemorragia vaginal indolora, que empap cuatro apsitos perineales, y que ahora se detuvo. Los signos vitales de la madre y el Ht son normales y la FCF es regular en 140 lpm. En este momento, lo que debe hacerse es: A) B) C) D) realizar una exploracin en dos pasos ordenar una exploracin por ultrasonido llevar a cabo una cesrea enviar a la paciente a su casa con reposo en cama E) observacin en el hospital con toclisis segn se requiera

28. En el consultorio, el mdico aconseja a una pareja que desea un parto vaginal despus de cesrea. El producto est en una presentacin de vrtice, con un tamao adecuado para las 37 semanas y su cesrea transversa inferior previa fue por presentacin plvica. Al dar el consentimiento informado, de las siguientes cul es la mejor manera de explicarles el riesgo de rotura uterina? A) B) C) D) E) menos del 1% entre 2 y 5% de 15 a 20% depende de la duracin de su parto depende de la localizacin y proximidad del sitio de la cicatriz con la implantacin placentaria

Preguntas 33 y 34
33. Una mujer casada de 35 aos de edad (Gesta 4, para 3, abortos 0), que ahora est aproximadamente en la semana 36 de gestacin, presenta hemorragia vaginal copiosa, sin dolor, dos horas antes de la admisin al hospital. A la exploracin fsica, el tero es blando y no doloroso. La FCF es de 140 y regular, el vrtice est flotando y no hay evidencia de hemorragia o signos de membranas rotas. Los signos vitales maternos son estables. Cul de los siguientes constituye el diagnstico ms probable? A) carcinoma cervical B) placenta previa C) desprendimiento prematuro de placenta normoinserta D) vasos previos E) hematuria 34. Cul sera el siguiente paso en el tratamiento? A) amniocentesis para estudios de madurez pulmonar B) ultrasonido por localizacin placentaria C) vigilancia continua en el hospital D) exploracin vaginal muy superficial de los fondos de saco con cuidado para no atravesar el orificio cervical E) exploracin con instrumento (con espejo) para visualizar el cuello uterino

29. El tratamiento primario de las vrices vulvares que sangran durante el embarazo es: A) B) C) D) E) cauterizacin aplicacin de presin vulvectoma simple inyeccin esclerosante ningn tratamiento

30. La hemorragia dentro del miometrio debajo de la serosa uterina en casos graves de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta es una causa de: A) apopleja uteroplacentaria B) rotura uterina C) efecto mnimo sobre la frecuencia cardaca fetal D) torsin anexal E) coagulopata intravascular diseminada (CID) 31. En cul de las siguientes situaciones est contraindicada la exploracin vaginal durante el embarazo? A) carcinoma cervical B) gonorrea

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35. Cul de las siguientes pacientes es la que con mayor probabilidad tendra una placenta previa? A) 19 aos de edad, Gesta 1, para 0, presentacin de vrtice B) 24 aos de edad, Gesta 2, para 1, presentacin plvica C) 34 aos de edad, Gesta 5, para 3, abortos 1, presentacin de vrtice D) 36 aos de edad, Gesta 7, para 6, abortos 0, situacin transversa E) 28 aos de edad, Gesta 3, para 1, abortos 1, presentacin plvica 36. De las siguientes opciones, cul de los siguientes es el mtodo ms seguro, ms preciso, ms simple de localizacin de la placenta? A) B) C) D) E) auscultacin ultrasonografa estudio con radioistopos palpacin anormal radiografa de tejidos blandos

C) hidrocefalia D) bocio gigante E) riones poliqusticos 39. En cul de los siguientes est indicada la versin interna y extraccin a trmino? A) presentacin de cara mentn posterior B) presentacin de hombro al inicio del parto C) Ceja persistente D) el segundo gemelo E) situacin transversa

Preguntas 40 y 41
Una paciente embarazada en la semana 37 de gestacin se queja de nuseas, anorexia y dolor en la parte medial superior del abdomen por 10 horas. Su exploracin fsica no proporciona datos relevantes, excepto por la hipersensibilidad en el cuadrante superior derecho. Su temperatura es de 38.8C, pulso 90, PA 110/60, FCF 140, Ht 38, y leucocitos 11,900. El examen general de orina es negativo para protenas y se encuentran eritrocitos.

37. En cul de las siguientes posiciones en el cuello uterino se llevan a cabo clsicamente las incisiones de Duhrssen? A) B) C) D) E) 8 en punto 9 y 3 en punto 10, 2, y 6 en punto 12 y 6 en punto anterior al mentn fetal y posterior al occipucio

40. Cul de los siguientes es el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) apendicitis clculo ureteral degeneracin de un mioma eclampsia pielonefritis

Preguntas 38 y 39
Una paciente ambulatoria se presenta por parto con una presentacin podlica doble. Ya que las nalgas han sido expulsadas, se observa un mielomeningocele. Hay suspensin sbita de la progresin del parto y no puede expulsarse la cabeza. La exploracin muestra una gran masa por arriba del pubis a nivel abdominal. La palpacin vaginal conrma la impresin de una cabeza extremadamente crecida.

41. En una siguiente evaluacin, se diagnostica apendicitis probable. Cul de los siguientes es el tratamiento? A) antibiticos y observacin B) cesrea al momento de la apendicectoma C) 24 a 48 horas de observacin D) laparotoma inmediata y apendicectoma, si se encuentra apendicitis E) amniocentesis, y si es negativa para infeccin, antibiticos sin ciruga 42. Una paciente de 25 aos de edad en la semana 27 de gestacin se queja de nuseas, dolor sordo en el flanco derecho que persiste por

38. Cul de los siguientes es el diagnstico ms probable? A) anencefalia B) neonato diabtico

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dos das y diarrea leve. En el momento actual, se queja de dolor en el flanco y la parte media derecha del abdomen. En la exploracin, el pulso es de 90, la temperatura de 37.7C y la PA es de 120/70. Sus campos pulmonares estn limpios, el fondo uterino est entre el apndice xifoides y la cicatriz umbilical y no es doloroso, con la FCF de 140. La exploracin plvica est dentro de lmites normales, al igual que el resto de la exploracin fsica. El examen general de orina muestra de 50 a 100 leucocitos/campo de poder. El hematcrito es de 37, leucocitos 11 800 con 70% de polimorfonucleares, 28% linfocitos, 2% monocitos. Con base en esta informacin cul de los siguientes es el MEJOR diagnstico? lcera duodenal vlvulos leiomioma degenerativo desprendimiento prematuro de placenta normoinserta E) pielonefritis 43. Acude por primera vez en su embarazo, una mujer de 36 aos de edad (Gesta 5, para 3, abortos 1) en la semana 21 de gestacin. La historia clnica y la exploracin se encuentran dentro de lmites normales. Se obtiene un frotis de Pap rutinario, que indica el diagnstico de una lesin intraepitelial escamosa de alto grado (SIL) (neoplasia intraepitelial cervical [CIN] III). Qu es lo que debe hacer el mdico de los siguientes? A) repetir el Pap B) aconsejar el aborto con conizacin-biopsia o histerectoma en cuatro a seis semanas C) esperar hasta el parto y obtener otro frotis D) llevar a cabo una cesrea-histerectoma con cpula vaginal amplia E) llevar a cabo colposcopia y biopsia 44. Una mujer de 37 aos de edad (Gesta 5, para 6) a las 30 semanas de gestacin es evaluada por un Pap con clulas escamosas atpicas de significado no determinado (ASCUS, por sus siglas en ingls) que favorece una displasia. Las biopsias cervicales dirigidas mediante colposcopia muestran carcinoma in situ. La colposcopia fue inadecuada y hay duda de si es un carcinoma cervical microinvasivo. Con cul de las A) B) C) D)

siguientes opciones es indispensable aconsejarla para su consideracin? A) tratamiento expectante hasta la viabilidad fetal, el parto y despus la conizacin-biopsia dos semanas despus del parto B) una histerectoma con una cpula vaginal amplia despus de verificar la madurez pulmonar fetal C) referirla a un gineclogo D) histerectoma radical al obtener la madurez pulmonar fetal E) hacer seguimiento con frotis de Pap y colposcopia hasta despus del parto a trmino 45. En una paciente similar, se lleva a cabo una conizacin-biopsia. La muestra da un diagnstico de carcinoma in situ y mrgenes quirrgicos libres. Cul de los siguientes es lo que el mdico aconseja llevar a cabo? A) vigilar a la paciente hasta el trmino y permitir el parto vaginal B) llevar a cabo una histerectoma radical C) llevar a cabo una cesrea/histerectoma con cpula vaginal amplia D) administrar radiacin con 6 000 rads en toda la pelvis despus del nacimiento por cesrea E) llevar a cabo una cesrea a trmino 46. Una paciente de 32 aos es vista en la semana 12 de gestacin. La historia clnica y la exploracin fsica son normales, excepto por la presencia de una masa anexial qustica de 9 a 10 cm. De las siguientes acciones cul debe ser el tratamiento? A) laparotoma inmediata y ciruga indicada posteriormente B) vigilar a la paciente con ultrasonidos repetidos C) histerectoma abdominal total inmediata y salpingooforectoma bilateral D) supresin del quiste mediante estrgenos E) aspiracin con aguja transcutnea con gua mediante ultrasonido

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47. Se encuentra que una paciente embarazada tiene un carcinoma mamario diagnosticado por biopsia. Cul de los siguientes es el tratamiento ms adecuado? aborto y radiacin aborto y ciruga mamaria aborto, ciruga y radiacin ciruga en la mama, evaluacin de ganglios linfticos y radiacin despus del parto E) observacin conservadora hasta despus del parto A) B) C) D)

48. Cul de los siguientes incluye el tratamiento del desprendimiento prematuro de placenta normoinserta grave? A) heparina B) restitucin sangunea y tratamiento expectante C) tratamiento con esteroides para madurez pulmonar D) vigilancia del fibringeno plasmtico y toclisis con un bloqueador de canales de calcio (no un betamimtico) E) parto

Respuestas y explicaciones

1. D) La hemorragia que proviene de cualquiera de estas opciones puede ser profusa o mnima. El aborto es el ms frecuente. Se piensa que hasta una tercera parte de todos los embarazos termina en aborto espontneo temprano. Es muy poco probable que la rotura uterina provoque hemorragia en el primer trimestre. 2. B) Hay un riesgo pequeo, pero definitivo, de anormalidad fetal en cualquier embarazo. En el caso de amenaza de aborto temprana, que se define slo por la hemorragia, no parece aumentar de manera significativa el riesgo a largo plazo de una anormalidad si no se presenta el aborto. Hay un mayor riesgo de parto pretrmino, peso bajo al nacimiento y mortalidad perinatal. La hemorragia despus de la semana 16 puede ser de mayor importancia. 3. D) Tranquilizar y prescribir reposo en cama constituyen el mejor tratamiento. Estas modalidades no estn probadas, pero corresponden al tipo de atencin aceptada. No se sugiere reposo prolongado en cama. Debe vigilarse a la paciente para documentar el crecimiento uterino continuo y que se mantenga viable el producto de la concepcin. El ultrasonido es de gran ayuda para esto. 4. E) Debido a que el pregnandiol cae cuando la unidad fetoplacentaria muere, se pens que la progesterona era teraputica. Sin embargo, la verdadera causa fue la muerte del feto. Administrar ms progesterona no resulta en viabilidad. Inhibe la actividad miometrial, lo que origina retencin de los productos de la concepcin. Si el feto est vivo, es posible que dosis altas de 19 norprogestinas lo virilicen. Ocasionalmente se utilizan progestinas para sostener un quiste de cuerpo amarillo que se degenere. 5. D) Es indispensable revisar la capacidad de la sangre para coagular antes de llevar a cabo un

tratamiento para la prdida fetal. La coagulacin intravascular diseminada que se dispara por la liberacin de tromboplastinas tisulares suele ser un problema tres o cuatro semanas despus de la muerte fetal. 6. C) Si el feto y la placenta son viables, la placenta puede implantarse en otra estructura peritoneal y, rara vez, puede producirse un embarazo abdominal. Muchos ms embarazos ectpicos de los que podra uno darse cuenta, pueden terminar como abortos tubarios o simplemente se reabsorben. 7. E) Se diagnostica un aborto incompleto si se expulsa una parte, pero no todo, de los productos de la concepcin. Con frecuencia, la hemorragia puede ser grave. La evacuacin debe detener la hemorragia y el dolor. 8. A) Una placenta parcialmente separada produce hemorragia profusa. Si se separa por completo, las contracciones uterinas tienden a ocluir los vasos sanguneos y a pasar el tejido. Por tanto, el tratamiento se dirige a la extraccin placentaria. 9. E) El tratamiento indicado es para vaciar el tero por completo con el fin de que el miometrio se contraiga. El taponamiento vaginal por lo general no detiene la hemorragia uterina y debe realizarse histerectoma como un ltimo recurso. La succin es ms segura y ms eficaz que el legrado enrgico. 10. D) En presencia de perodos menstruales ausentes, hemorragia, clicos, tero aumentado de tamao y que causa dolor, flujo y fiebre, la primera posibilidad diagnstica es aborto sptico. La evacuacin agresiva del tero y la administracin de antibiticos IV estn indicadas en este problema que pone en peligro la vida.

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12: Obstetricia quirrgica

11. D) Siempre deben obtenerse cultivos antes del tratamiento antibitico. Los cultivos sanguneos de abortos spticos suelen mostrar anaerobios. Asimismo, deben ordenarse las otras pruebas, pero sus resultados no cambian con los antibiticos. Sin embargo, el tratamiento inicia con una base emprica antes de tener los resultados del cultivo. 12. A) El legrado temprano despus de antibiticos adecuados es el tratamiento estndar. Esperar a que la paciente est afebril para llevar a cabo el legrado permite que el material infectado permanezca en el tero y la paciente puede empeorar en lugar de mejorar. Es indispensable eliminar la infeccin lo ms pronto posible. 13. B) La endosalpingitis, que crea sacos ciegos en la mucosa tubaria, se reconoce como el principal factor predisponente para el desarrollo de embarazos ectpicos. Las mujeres que utilizan pldoras anticonceptivas, o con menstruaciones irregulares o endometriosis, no necesariamente estn predispuestas. El tratamiento pronto y agresivo de la infeccin plvica est diseado para prevenir el dao tubario y mantener la fertilidad. 14. D) La ampolla es el sitio ms frecuente. A menudo, puede retirarse el embrin ectpico sin extraer la trompa, pero ocasionalmente se afecta la funcin tubaria. Despus de un embarazo ectpico, la probabilidad de tener otro es cercana a 10%. La fertilidad futura tambin declina. 15. E) La rotura hacia el espacio peritoneal puede causar un hemoperitoneo. Aunque menos frecuente, tambin puede presentarse la rotura hacia el ligamento ancho, lo que resulta en un hematoma en este sitio sin sangre libre en la cavidad peritoneal. La rotura tubrica por lo general se presenta en las semanas 8 a 10 de gestacin, que produce sntomas que progresan con rapidez. 16. B) Son raros los embarazos intersticiales, por lo general en menos de 2% de todos los embarazos ectpicos. Sin embargo, debido a su colocacin y a una gran irrigacin, pueden crecer un poco ms antes de romperse y despus sangrar masivamente. Debido al gran defecto uterino causado por la rotura, es factible que sea necesaria una histerectoma (pero no siempre).

17. D) El segmento uterino inferior y el cuello uterino no constrien bien los vasos sanguneos debido a que no se contraen, como ocurre en el fondo. Por tanto, la hemorragia proveniente del intento de extraccin quirrgica de una gestacin cervical puede ser profusa. La histerectoma es un mtodo seguro de tratamiento, pero causa esterilidad. Si el embarazo se diagnostica en forma temprana, se utilizan otras formas de tratamiento, que incluyen la embolia de la arteria uterina y la quimioterapia, con buenos resultados. 18. C) La mortalidad materna por gestacin abdominal es bastante alta. Por lo general, es indispensable retirar un feto abdominal tan pronto como se diagnostique. La extraccin de la placenta aumenta el riesgo de hemorragia. A pesar de las complicaciones, es mejor dejar la placenta en su lugar, a menos que pueda visualizarse toda su irrigacin y pueda ocluirse sin lesionar a la madre. 19. B) Las pruebas positivas de embarazo y las posiciones fetales anormales son inespecficas. No deben sentirse contracciones uterinas despus de la administracin de oxitocina si el embarazo es abdominal. Las radiografas pueden o no ser de utilidad. Es indispensable usar las proyecciones oblicuas, las cuales permiten visualizar al esqueleto fetal sobre la columna materna. Es posible que los histerogramas sean definitivos, pero tambin pueden lesionar si el feto est en el tero. El ultrasonido es ms seguro, pero sujeto tambin a errores. 20. B) La salpingooforectoma izquierda tambin sera aceptable, en especial si el ovario participa en la masa, o si hay una alta probabilidad de comprometer su irrigacin al retirar la trompa y el embarazo ectpico. Cada esfuerzo se dirige a salvar el ovario y, las ms de las veces, la trompa. En muchos casos, el embarazo ectpico puede liberarse y la trompa repararse para preservar la fertilidad. 21. C) Para la aplicacin de los frceps, deben satisfacerse diversos criterios, entre los cuales se encuentra que la cabeza debe encajarse (es decir, el feto debe estar en presentacin de vrtice o de cara, pero con el mentn en posicin anterior; el cuello debe estar completamente dilatado y las membranas rotas). La aplicacin

Respuestas: 1131

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de los frceps en otras situaciones es peligrosa para la madre y para el feto. 22. D) Por lo general, tal evento es traumtico para la madre, el neonato y el cirujano. Un procedimiento aceptable es el ensayo de la aplicacin de frceps, que implica una buena aplicacin y traccin moderada. Si no hay progreso, el ensayo se suspende y se realiza una cesrea. Persistir con el uso de frceps constituye un procedimiento inadecuado. 23. D) Si el frceps no se aplica con facilidad y no se articula en forma segura sin hacer presin, hay la probabilidad de que no est bien aplicado. La posicin de la cabeza debe reevaluarse y el frceps debe reaplicarse antes de intentar cualquier traccin o maniobras. 24. E) Las indicaciones para la extraccin al vaco son las mismas que las del parto con frceps: 1) la cabeza debe encajarse, 2) debe haber presentacin de vrtice, 3) la posicin de la cabeza fetal debe conocerse con precisin, 4) el cuello uterino debe estar completamente dilatado, 5) las membranas deben estar rotas, y 6) no debe haber desproporcin cefaloplvica (DCP). Aunque el frceps puede aplicarse a una presentacin de cara con el mentn en posicin anterior, no debe utilizarse la extraccin al vaco en la cara por razones obvias. Si el feto es muy pequeo, la extraccin al vaco no se ajusta bien y hay un mayor riesgo de rotura vascular y hemorragia, que es tambin un problema con coagulopatas fetales o despus de la toma de muestras en el cuero cabelludo. Es razonable intentar una extraccin al vaco despus de la vigilancia rutinaria con un electrodo en el cuero cabelludo. 25. D) Con la cabeza en un plano alto, debe alertarse a la posibilidad de una DCP y tambin ser necesario revisar en busca de un prolapso de cordn despus de la rotura de las membranas. Una primigrvida en trabajo de parto, con una cabeza no encajada, es una paciente de alto riesgo. Es indispensable evaluar la pelvis. Se indican la pelvimetra clnica y la evaluacin del tamao fetal. 26. C) La actividad uterina no coordinada puede originar una mala progresin del trabajo de parto. Algunas autoridades consideran que

est contraindicada la oxitocina si el fondo uterino no domina las contracciones. Mover a la paciente con una cabeza alta y membranas rotas puede favorecer prolapso del cordn. Sin embargo, muchas veces se intenta un ensayo de estimulacin juiciosa con oxitocina, en especial si el patrn de contraccin es subptimo. 27. E) El frceps se contraindica cuando el cuello uterino no est completamente dilatado. A pesar de todos los esfuerzos, el trabajo de parto no progresa. El nacimiento abdominal se indica despus de estos intentos y si el progreso es inferior a 1.2 cm/h sin descenso real. 28. A) El parto vaginal despus de cesrea presenta una tasa de xito hasta de 70%. El riesgo de rotura es de <1%. La rotura catastrfica cuando el feto se expulsa hacia el abdomen de la madre, tambin es menor a 1%. 29. B) La presin no slo alivia los sntomas de pesantez y plenitud de las varicosidades vulvares, tambin controla la hemorragia espontnea y rara. Es posible indicarle por telfono a una paciente lo que tiene que hacer para detener la hemorragia, pero es indispensable revisarla para descartar otros orgenes. Es probable que la cauterizacin provoque ms hemorragia, al igual que la vulvectoma. Las inyecciones esclerosantes no suelen aliviar la hemorragia aguda. 30. A) La apopleja uteroplacentaria y el tero de Couvelaire son trminos que se utilizan para describir el mismo proceso. El hematoma puede diseminarse va el ligamento ancho y las trompas y, en caso de extenderse, puede originar una disminucin en la eficiencia muscular uterina. Es posible que se requiera retirar el tero. Si los hematomas son estables, no se necesita su evacuacin. Tal grado de desprendimiento placentario casi siempre resultara en sufrimiento fetal. 31. D) Nadie cree qu tanto puede sangrar una placenta previa hasta que sucede. El ultrasonido ayuda inmensamente al tratamiento de este difcil problema. La exploracin en dos pasos puede utilizarse para diagnosticar la condicin en forma aguda en embarazos viables. En otras situaciones, como los embarazos prematuros, es posible que el ultrasonido pueda permitir tiempo para contemporizar.

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12: Obstetricia quirrgica

32. B) Debe descartarse placenta previa, pero esto no debe hacerse mediante exploracin plvica en este momento. Si hay una placenta previa, este tipo de exploracin puede precipitar una hemorragia masiva, haciendo obligatoria la cesrea. En la semana 29 de gestacin, el feto tiene una buena posibilidad de sobrevivir si no hay ms problemas. Es indispensable localizar la placenta mediante ultrasonido y se instituye un tratamiento expectante si se encuentra placenta previa y no se presenta una hemorragia grave. Con frecuencia, los lmites de lo que constituye una prdida sangunea aceptable son difciles de definir y debe determinarse en forma prospectiva. Es indispensable ordenar una transfusin e iniciar una IV. 33. B) Los antecedentes son clsicos de una placenta previa. Es indispensable evaluar a una mujer multpara de mayor edad con un embarazo avanzado con hemorragia vaginal copiosa indolora y una parte de presentacin flotante, en busca de una placenta previa. El carcinoma cervical sera raro. A menudo, el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta se presenta con dolor y la hemorragia por vasos previos es infrecuente de manera estadstica, en especial con membranas intactas. 34. B) En este momento, debe hacerse un diagnstico definitivo. Es posible que se requiera una amniocentesis ms adelante, pero debe llevarse a cabo el ultrasonido para denotar la posicin placentaria. La exploracin digital est contraindicada y la exploracin con espejo no proporciona la informacin necesaria. 35. D) Tanto la multiparidad como la mayor edad tienden a predisponer a placenta previa, aunque al parecer la edad es ms importante. Una presentacin inadecuada, especialmente si ninguna parte del feto ocupa la pelvis verdadera, tambin debe alertar la posibilidad de placenta previa. El ultrasonido es el mtodo ms sencillo para establecer el diagnstico. 36. B) El ultrasonido no representa riesgo de radiacin, ni requiere inyecciones intravenosas. Tambin puede utilizarse para determinar el tamao fetal y localizar masas intraperitoneales. La mayor parte de los centros tienen ultrasonido disponible en sus salas de trabajo de parto y parto.

37. C) Clsicamente se realizan tres incisiones, a manera de las manecillas del reloj a las 2, 10 y 6 en punto. Estas posiciones evitan la principal irrigacin y permiten una reparacin vaginal. Sin embargo, la utilizacin de las incisiones de Duhrssen debe ser extremadamente rara. 38. C) La combinacin de presentacin plvica, mielomeningocele y cabeza aumentada de tamao hacen que el diagnstico ms probable sea hidrocefalia. 39. D) Es posible que el nacimiento de un producto con persistencia de cara y cejas, as como la situacin transversa con presentaciones de hombro, sea mejor mediante cesrea. La versin interna tiene pocas indicaciones y es un procedimiento difcil, incluso para aquellos con una gran experiencia. 40. A) La eclampsia requiere convulsiones o coma e incluso la preeclampsia se descartara con mayor probabilidad si no hay proteinuria y una PA normal. La fiebre de la paciente seala hacia la apendicitis. Una leucocitosis no es necesaria para establecer el diagnstico, Es posible la pielonefritis, pero no es tan probable ya que no hay dolor en el ngulo costovertebral ni piuria. La pielonefritis puede provocar sntomas gastrointestinales y es relativamente frecuente en el embarazo. 41. D) La presencia de embarazo hace que el diagnstico de apendicitis sea ms difcil debido a que cambian muchos de los signos. Por ejemplo, el dolor quiz no se localice en el cuadrante inferior derecho. El tratamiento es laparotoma y apendicectoma inmediatas. 42. E) La pielonefritis temprana puede provocar tales sntomas. No hay una buena evidencia de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta o degeneracin miomatosa. 43. E) La obtencin de una muestra para estudio histolgico se lleva a cabo mejor mediante biopsia dirigida colposcpicamente. Se acepta en general que se requiera en el futuro inmediato para la exploracin histolgica. Con frecuencia, la biopsia dirigida realiza mejor mediante la gua colposcpica. Pequeas biopsias cervicales no ponen en peligro el embarazo.

Respuestas: 3248

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44. C) Es indispensable descartar la invasin en cualquier caso en donde se sospeche microinvasin. Incluso cuando se realiza de manera adecuada, la conizacin resulta en una incidencia ligeramente mayor de aborto o parto y un riesgo significativo de hemorragia. En manos experimentadas, las biopsias dirigidas mediante colposcopia suelen proporcionar toda la informacin necesaria sin los riesgos quirrgicos y obsttricos de la conizacin, pero si hay duda en cuanto a la microinvasin, debe hacerse una conizacin. En cualquier caso, en este momento, es adecuada la referencia de la paciente para una segunda opinin. 45. A) En caso de descartarse la enfermedad invasiva, el parto vaginal puede lograrse de manera segura. La conizacin puede predisponer a anormalidades cervicales de dilatacin prematura o bien falta de dilatacin, pero dichas complicaciones son raras. La hemorragia o el trabajo de parto prematuro pueden constituir complicaciones significativas. 46. B) Hay un riesgo muy leve de que el quiste sea un carcinoma o bien obstruya el parto. Hay un mayor riesgo de presentar torsin. La ciruga en etapas tempranas del embarazo (primer trimestre) aumenta de manera importante la posibilidad de un aborto. Si no hay necesidad

inmediata de operar (es decir, es poco probable que la masa sea cancerosa), es posible realizar la ciruga despus de 16 semanas. Sin embargo, ser indispensable hacer seguimiento de dicha masa. 47. D) Al parecer, el embarazo no influyen en el pronstico a largo plazo del carcinoma mamario. Tanto la ciruga como la radiacin pueden hacerse antes del parto, pero la radioterapia no se recomienda debido a la dispersin, que puede exceder la dosis fetal permitida. 48. E) La restitucin sangunea debe mantener a la paciente fuera de choque y el gasto urinario adecuado, pero no debe efectuarse hasta que la condicin clnica lo amerite. Es indispensable dirigir la restitucin hemtica a los componentes necesarios, por ejemplo, paquete globular, plaquetas y plasma fresco congelado. El parto debe presentarse tan pronto como sea posible y sea seguro. La coagulopata es frecuente y la restitucin de productos hemticos a menudo es necesaria. El suero fresco o fresco congelado contiene factores de la coagulacin. El crioprecipitado es la principal fuente de fibringeno. Es factible que tambin se requieran plaquetas. Se contraindica el uso de heparina, al igual que el retraso del parto al dar esteroides.

CAPTULO 13

Puerperio
Preguntas

INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 34): Cada una de las preguntas numeradas en esta seccin es seguida por las posibles respuestas. Seleccione UNA de las respuestas que sea la MEJOR en cada caso.
1. Una mujer enrgica se queja de llanto fcil, prdida del apetito, dificultad para dormir y sentirse con baja vala, sucesos que comenzaron aproximadamente tres das despus de un parto vaginal normal. Estas molestias persistieron por cerca de una semana y despus disminuyeron de manera progresiva. Cul de los siguientes es el mejor trmino que describe sus sntomas posparto? A) B) C) D) E) depresin depresin maniaca neurosis psicosis trastorno afectivo esquizoide

3. En el parto, se present una laceracin perineal que corre a travs de la piel de la horquilla, la mucosa vaginal, y la fascia y los msculos perineales del cuerpo perineal, pero no del esfnter ni de la mucosa anal. Qu tipo de laceracin debe registrarse en el expediente mdico? A) B) C) D) E) primer grado segundo grado tercer grado cuarto grado completa

4. Una paciente es dada de alta del hospital despus de un parto vaginal no complicado. Cul de los siguientes debe incluirse en la orientacin y los planes al darla de alta? A) suspender las vitaminas prenatales B) no conducir automvil durante cuatro semanas C) no tener relaciones sexuales durante seis semanas D) regresar a trabajar slo despus de seis semanas del permiso por maternidad E) inmunizacin contra rubola para las pacientes no inmunes

2. Una paciente ha dado a luz a su primer hijo. Est ansiosa con respecto a la lactancia. Como parte de su consejera al darla de alta en el posparto, debe decrsele que pocas cosas interfieren con la lactancia, pero que debe evitar cul de los siguientes? A) Depo-Provera B) succin frecuente C) pldoras anticonceptivas de dosis alta (50 g de estradiol) D) dispositivo intrauterino (DIU) con levonorgestrel E) pldoras anticonceptivas de slo progestina (minipldora)

Preguntas 5 a 7
Una paciente de 24 aos de edad (Gesta 2, para 2) acaba de tener un parto vaginal en el que tuvo un neonato que pes 4300 g despus de un parto espontneo no complicado. En su historia obsttrica previa se encuentra una cesrea transversa en el segmento uterino inferior por presentacin plvica. Ella no tuvo problemas durante el embarazo ni el trabajo de parto. La placenta se expulsa espontneamente. Hay una hemorragia vaginal activa de ms de 500 ml.

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13: Puerperio

5. Si bien todos los siguientes pueden ser una causa de hemorragia en el posparto, cul es la causa ms frecuente de hemorragia inmediata como la que se observa en esta paciente? A) B) C) D) E) coagulopatas retencin de fragmentos placentarios atona uterina rotura uterina laceraciones vaginal, cervical o ambas

A) B) C) D) E)

coagulopatas retencin de fragmentos placentarios atona uterina rotura uterina laceraciones vaginales

9. Cul de los siguientes es el tratamiento ms eficaz de la hemorragia uterina persistente en la segunda a cuarta semana del puerperio, como la que se observa en esta paciente? A) B) C) D) E) dilatacin y legrado Ergotrate dosis altas de estrgeno dosis altas de progesterona taponamiento uterino

6. En esta paciente con una hemorragia posparto significativa cundo deben comenzar las transfusiones? A) despus de la prdida de 750 ml de sangre B) antes de iniciar otros expansores de volumen C) antes de utilizar prostaglandina E2 (PGE2)-alfa D) si la paciente llega a estar hipotensa a pesar de otros expansores de volumen E) cuando el hematcrito es menor de 30% 7. Despus de un periodo significativo de choque hipovolmico, se controla la hemorragia y se restituye el volumen. La estimacin de la prdida de sangre es de 2 500 ml. La paciente aparentemente se recupera bien. Sin embargo, ella es incapaz de amamantar y gradualmente se observa atrofia mamaria y no se presenta la menstruacin. Despus, presenta estreimiento, habla farfullante y edema moderado sin fvea. Cul de los siguientes es el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) necrosis tubular aguda (NTA) sndrome de amenorrea-galactorrea sndrome de Asherman sndrome de Forbes-Albright sndrome de Sheehan

10. La enfermera a cargo del posparto habla acerca de una paciente que tuvo un parto vaginal no complicado hace 12 horas. Est preocupada por la paciente que tiene los siguientes hallazgos. Cul de ellos debe ser el ms importante? A) B) C) D) E) rigidez abdominal leucocitosis de 16 000 proteinuria pulso de 60 temperatura de 38C en una sola toma

11. Una paciente con un diagnstico de tromboflebitis plvica posparto se queja de dolor torcico y disnea. Cul de las siguientes pruebas es de mayor utilidad para diagnosticar una embolia pulmonar? A) B) C) D) E) gases sanguneos arteriales auscultacin del trax radiografa de trax electrocardiograma (ECG) tomografa espiral computarizada

Preguntas 8 y 9
8. Una paciente llama al consultorio quejndose de hemorragia vaginal intensa y constante. Tuvo un parto vaginal no complicado hace dos semanas de su segundo hijo. El diagnstico ms probable de los siguientes diagnsticos diferenciales es:

12. Una paciente tiene fiebre de 38.8C, hipersensibilidad abdominal y uterina al cuarto da del posparto. Ella comenta que la orina es parda oscura y cuando escurre sangre, el suero es rojo. Una placa simple de abdomen muestra aire en el tero. La tincin de Gram del material obtenido por legrado uterino muestra bastones anchos grampositivos. De acuerdo a esta informacin, cul de los siguientes es el microorganismo ms probable?

Preguntas: 519

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A) B) C) D) E)

Bacteroides Clostridium perfringens Enterococcus Escherichia coli Gonococcus

A) B) C) D) E)

arterial extensin directa fmites linftica venosa

Preguntas 13 a 16
Una paciente de 18 aos nalmente da a luz a un producto de 4 kg por va vaginal. Su estado prenatal se complic por anemia, ganancia de peso inadecuado y obesidad materna. El trabajo de parto fue prolongado, que incluy un segundo perodo de tres horas, la aplicacin de frceps medio con una laceracin del sulcus y una episiotoma de tercer grado.

17. Una paciente que tiene 12 horas posparto presenta hipertermia de 40C, tero doloroso y aumento de los loquios sin olor. La eleccin antibitica requiere asegurar la cobertura contra los microorganismos ms probables que incluye a: A) B) C) D) E) Bacteroides Streptococcus beta E. coli Gonococcus Staphylococcus

13. Cul de las siguientes es la causa predisponente ms importante de infeccin puerperal en esta paciente? A) coito durante etapas avanzadas del embarazo B) deficiencia de hierro C) agotamiento materno D) desnutricin E) traumatismo tisular 14. Ella presenta fiebre en el tercer da posparto. Cul es la causa ms probable? A) B) C) D) E) colecistitis endometritis mastitis neumona tromboflebitis

18. Las bacterias pueden cultivarse a partir de gran parte de cavidades endometriales dos a tres das posparto en pacientes que son asintomticas. Cul de los siguientes es el microorganismo anaerbico que se encuentra con mayor frecuencia? A) B) C) D) E) Streptococcus beta Clostridium E. coli Peptococcus Peptostreptococcus

19. Durante las clases de educacin sobre el parto, se le dice a una paciente lo siguiente con respecto a la lactancia: A) La leche materna es una fuente importante de inmunoglobulina G (IgG). B) La mayor parte de los frmacos que son solubles en la sangre materna no cruzan hacia la leche materna. C) La leche materna contiene una gran cantidad de hierro. D) El periodo posparto de la lactancia es un momento de fertilidad superior al normal. E) La prolactina estimula la produccin de leche y el desarrollo mamario.

15. Si esta infeccin se disemina y llega a los tejidos conjuntivos de sostn, cmo se denomina? A) B) C) D) E) parametritis peritonitis flebotrombosis piemia tromboflebitis

16. La infeccin puerperal puede diseminarse mediante numerosas vas. Cul de las siguientes es la va ms frecuente que resulta en tromboflebitis sptica?

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13: Puerperio

20. Una paciente de 16 aos da a luz a un nio a trmino el da anterior. No desea amamantar y solicita algo que suprima la lactancia. Cul de los siguientes es el mtodo ms seguro de supresin de la lactancia? A) vendaje mamario, colocacin de hielo y analgsicos B) bromocriptina C) deladumone D) Depo-Provera E) Pldoras anticonceptivas 21. Una paciente se presenta con una semana posparto y se queja de que su mama derecha aument de tamao, est caliente, enrojecida y es dolorosa. Tiene fiebre de 38.3C. Si se hiciera un cultivo de la mama, cul de los siguientes es el microorganismo que se encontrara con mayor frecuencia? A) B) C) D) E) Streptococcus aerbico Streptococcus anaerbico E. coli Neisseria Staphylococcus aureus

24. Una paciente tiene un parto vaginal de un producto de 4 500 g despus de un segundo perodo prolongado. Ahora ella no puede orinar. Cul de los siguientes es la causa ms considerable de incapacidad para orinar en el perodo de posparto inmediato? A) B) C) D) E) anestesia edema emociones hematoma sobredistensin de la vejiga

25. Cul de los siguientes corresponde a la prdida promedio de sangre por un parto vaginal cuando se mide cuidadosamente? A) B) C) D) E) <100 ml cerca de 250 ml cerca de 600 ml cerca de 750 ml cerca de 1 000 ml

22. Una paciente diabtica clase C dio a luz a un producto a trmino. Es importante que se revise la glucemia inmediatamente en el posparto, ya que puede haber una disminucin de los requerimientos insulnicos en las pacientes diabticas. Cul de las siguientes opciones puede explicar parcialmente esto? A) disminucin de la actividad B) disminucin de la somatomamotropina corinica plasmtica C) disminucin del estrgeno plasmtico D) disminucin de la progesterona plasmtica E) aumento de la ingesta de alimento 23. Inmediatamente despus de completar el parto normal, cul de los siguientes corresponde a las caractersticas que debe tener el tero? A) B) C) D) E) estar al nivel de la snfisis del pubis reblandecido discoide firme y redondeado inmvil

26. La capa decidual se divide en numerosas partes, la mayor parte se descama despus del embarazo. Cul de las siguientes es la parte que permanece? A) B) C) D) E) decidua capsular decidua parietal (vera) zona basal zona funcional zona esponjosa

27. El perodo desde el final del parto hasta que los rganos reproductores regresan a la normal se denomina: A) B) C) D) E) menopausia paquiteno parovario perineo puerperio

28. En el posparto, la decidua se vuelve necrtica y normalmente se desecha en cinco a seis das al igual que: A) las carnculas mirtiformes B) el molde decidual C) los loquios blancos

Preguntas: 2034

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D) los loquios rojos E) remanentes placentarios

C) flebotrombosis D) tromboflebitis E) venas varicosas 32. Cul es el tratamiento de esta enfermedad? A) B) C) D) E) anticoagulacin con heparina incisin de las venas afectadas torniquetes en el miembro afectado ejercicio vigoroso vitamina K

Preguntas 29 y 30
Una mujer de 20 aos de edad (Gesta 1) acaba de tener su parto. Despus de la salida de la placenta, se observa una supercie roja, spera, en la entrada vaginal. En forma simultnea, la enfermera comenta que la paciente est plida y su PA es de 70/40. La hemorragia externa es normal en cantidad.

29. Cul de los siguientes es el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) quiste ovrico rotura uterina segundo gemelo inversin uterina rotura vaginal

33. Una mujer de 34 aos de edad cursa con endometritis posparto y fue tratada durante ocho das en el hospital con reposo en cama, antibiticos y lquidos. Estaba mejorando cuando, al octavo da, se presenta en forma sbita disea, dolor torcico anterior y taquicardia. Cul de los siguientes constituye el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) embolia de lquido amnitico sndrome de Mendelson infarto del miocardio absceso plvico embolia pulmonar

30. Cul de los siguientes es el tratamiento? A) B) C) D) E) expulsin del producto laparotoma exploradora histerectoma inmediata recolocacin inmediata del fondo transfusin masiva de sangre

Preguntas 31 y 32
Una paciente en el posparto tiene ebre leve (37.7 a 38.3) de origen a determinar. En su sexto da posparto, presenta un rea dolorosa en la parte posterior de la pantorrilla derecha. Aumentan el dolor y la ebre, y hay taquicardia. Despus, la pierna enrojece y est hipersensible con edema y el dolor en la ingle se hace ms intenso.

34. Una mujer de 21 aos de edad Gesta 1, ahora para 1, tuvo un parto vaginal de un producto de 2 700 g. Su parto se complic con preeclampsia grave. El masaje bimanual del tero y la oxitocina intravenosa no controlan su hemorragia posparto. Cul es la mejor intervencin a continuacin? A) B) C) D) E) sutura de B-Lynch dilatacin y legrado Ergotrate taponamiento del tero prostaglandina F2 (PFG2) alfa

31. Cul es el diagnstico ms probable? A) endometritis B) celulitis plvica

Respuestas y explicaciones

1. A) Las sensaciones a corto plazo de depresin, que con frecuencia se denomina tristeza posparto, se presenta en 85% de las mujeres por poco tiempo en el perodo posparto inmediato. Este es un trastorno leve que por lo general es autolimitado, pero si persiste, puede representar una verdadera depresin posparto. Es favorable la intervencin mdica, que incluye tratamiento antidepresivo. Si se relaciona con sntomas graves de psicosis, pensamientos suicidas, o ilusiones, habr de obtenerse de inmediato la interconsulta con un psiquiatra. En la situacin de psicosis posparto, tanto la madre como el recin nacido estn en peligro de lesin. Si una mujer tuvo depresin o psicosis posparto en un embarazo previo, o sin embarazo, tiene un mayor riesgo de recurrencia posparto. 2. C) Las pldoras anticonceptivas contienen cantidades farmacolgicas altas de estrgenos que disminuyen la produccin de leche, al igual que el tabaquismo crnico. Dosis bajas de progestinas solas no parecen tener este efecto. Incluso las dosis ms altas de progestinas como las que se encuentran en Depo-Provera administradas una a dos semanas posparto no parecen incrementar los problemas con la lactancia. Se requieren estrgenos para la produccin de leche, pero concentraciones mayores la inhiben. La succin es un estmulo para la produccin de leche; sin embargo, el uso de una combinacin de dosis bajas de anticonceptivos orales combinados (30g de estrgeno) es una opcin, una vez establecida la lactancia. 3. B) Un desgarro de segundo grado no afecta al esfnter anal. Las laceraciones de tercer grado daan el esfnter anal, y las de cuarto grado incluyen esfnter y mucosa rectal. Cualquier laceracin debe repararse de manera cuidadosa y examinarse despus de la reparacin para evaluar la integridad del esfnter anal y la mucosa rectal.

4. E) La comodidad y el deseo de la mujer debe servir como base para reasumir el coito, aunque quiz sea mejor esperar hasta que se detenga la hemorragia vaginal con el fin de disminuir el riesgo de infeccin. Despus del parto vaginal, una paciente debe ser capaz de reasumir las actividades normales en los siguientes das. La recomendacin de cuatro a seis semanas de incapacidad materna se debe ms a la disminucin de los niveles de energa y al tiempo para ajustarse al rol parental que a una indicacin mdica verdadera. Las vitaminas prenatales, en especial las que contienen un complemento de hierro, son de utilidad y debe continuarse durante dos a tres meses posparto. El posparto es un momento excelente para inmunizarse contra la rubola. 5. C) La atona uterina justifica por mucho el mayor nmero de incidentes hemorrgicos. El traumatismo potencial es obvio en el proceso de un parto, pero por lo general no provoca tal cantidad de prdida sangunea. Asimismo, en el caso de laceraciones, la hemorragia a menudo es evidente antes de la expulsin de la placenta. La coagulopata es posible en casos de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta o hipertensin grave, pero tpicamente no causa hemorragia inmediata a menos que haya laceraciones significativas. La rotura uterina, dados los antecedentes de la paciente, es una posibilidad definitiva pero es menos frecuente que la atona. La inversin uterina es un acontecimiento poco frecuente y es ms probable que se presente despus de un retraso en la separacin de la placenta con traccin del cordn. Con el neonato macrosmico, es probable que la madre tenga un tero sobredistendido, que aumenta el riesgo de atona. 6. D) Existe un mayor peligro en dejar a una paciente que llegue a tener hipovolemia frente a una hemorragia continua. Muchas de las muertes por hemorragia materna pueden

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Respuestas: 112

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ocurrir por una transfusin inadecuada de sangre (demasiado poca, demasiado tarde). Es indispensable no permitir la prdida sangunea fuera de control. De la misma manera, la transfusin conlleva muchos riesgos. Debe realizarse en forma juiciosa. Es imprescindible intentar masaje uterino y compresin bimanual, Ergotrate, oxitocina IV diluida, y PGF2-alfa para la atona uterina. La extraccin quirrgica de los fragmentos placentarios o la reparacin de la laceracin deben realizarse segn se requiera. 7. E) La necrosis de la hipfisis anterior por hemorragia posparto con choque significativo causa la prdida de gonadotropinas, hormona estimulante de tiroides (TSH) y hormona adrenocorticotrpica (ACTH), por lo general en este orden. La falta de leche materna suele ser el primer dato. La amenorrea puede ser el segundo signo. El sndrome de Sheehan es un trastorno raro cuando un buen tratamiento posparto evita la prdida sangunea, o bien se trata adecuadamente y se evita el choque. La necrosis tubular aguda se presenta en el posparto temprano con orina extremadamente diluida y evidencia de hipovolemia. El sndrome de Asherman es la formacin cicatrizal en la cavidad endometrial despus de una dilatacin y legrado, en especial en la situacin de una hemorragia posparto. Los sntomas se confinan a amenorrea posparto con o sin clicos, dependiendo de si es slo una obstruccin de la salida. El sndrome de Forbes-Albright (sndrome de amenorreagalactorrea) suele relacionarse con un tumor hipofisario y no con el embarazo. La galactorrea tambin se relaciona con este sndrome. 8. B) La hemorragia temprana se debe con mayor frecuencia a atona o laceraciones. La hemorragia profusa persiste, incluso muchas semanas despus del parto; puede deberse a retencin de placenta. Otras causas pueden ser subinvolucin del tero, infeccin, coriocarcinoma, o ambos. Se indica un ultrasonido para establecer el diagnstico y para el tratamiento una dilatacin con legrado cuando se requiera. 9. A) La retencin de la placenta y la subinvolucin de los sitios placentarios son causas frecuentes de hemorragia puerperal tarda. El Ergotrate provoca clicos, pero a menudo no resuelve este problema. La hemorragia grave

puede presentarse durante un procedimiento de dilatacin y legrado, y debe anticiparse en mujeres con gran paridad, quiz debido a que la placenta se implanta cada vez ms abajo en el tero con cada embarazo subsecuente. Es indispensable tener en mente la posibilidad de extraer todo el endometrio y ocasionar un sndrome de Asherman, en especial si hay una infeccin. Los plipos placentarios y la enfermedad trofoblstica gestacional son causas raras que deben recordarse. El taponamiento uterino no ayuda a extraer los fragmentos placentarios retenidos. A menos que haya una atona grave, no son tiles los estrgeno. 10. A) En el parto inmediato es posible que se presente una leucocitosis hasta de 25 000 sin otros signos de infeccin. A menudo se observa una baja en la frecuencia del pulso y puede esperarse una proteinuria, en especial despus de un parto difcil. La rigidez abdominal no es normal durante el puerperio. La obtencin de una temperatura nica de bajo grado no significa un proceso infeccioso. 11. E) De las pruebas enlistadas, la mejor es la tomografa computarizada (TC) en espiral. Los mbolos pulmonares suelen provocar disminucin de la PO2 y causar desviacin hacia la derecha del eje cardaco, reas avasculares pulmonares y derrame pleural. Los gases sanguneos y la auscultacin no son muy sensibles ni especficos para la EP. La angiografa pulmonar, que por lo general muestra defectos de llenado a partir del fenmeno emblico, es ms especfica, ms costosa y toma ms tiempo. La TC se est convirtiendo rpidamente en la prueba diagnstica de mayor uso debido a que es precisa, con bajo riesgo para la paciente y es relativamente fcil de obtener. La anticoagulacin es el principio bsico del tratamiento. Cerca de la mitad de los mbolos pulmonares durante el embarazo se origina en las venas plvicas. 12. B) Clostridium perfringens es un bacilo grampositivo que produce una toxina lecitinasa potente que provoca hemlisis intravascular. Otras enzimas causan hidrlisis de glucgeno, liberacin de hidrgeno, y provocan gangrena gaseosa. Bacteroides y Clostridium son anaerbicos y slo Clostridium y Enterococcus son grampositivos.

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13. E) El tejido desvitalizado forma un medio de cultivo excelente para las bacterias, especialmente las anaerbicas. La tcnica quirrgica meticulosa ayuda a disminuir la incidencia de infeccin, as como la seleccin cuidadosa de materiales quirrgicos. 14. B) Es indispensable pensar en la herida si aparece fiebre posterior a la ciruga. Despus de un parto, la herida o una superficie abierta siempre incluyen al tero y es indispensable descartar una infeccin. Es posible que se presente mastitis, pero por lo general ocurre despus. Aunque la neumona, la colecistitis y la tromboflebitis pueden provocar fiebre, son relativamente infrecuentes. Las infecciones de vas urinarias (IVU) es otra causa muy probable de la fiebre. 15. A) Parametritis, o celulitis plvica, puede ser secundaria a laceraciones de las vas genitales, tromboflebitis o invasin directa por bacterias patgenas. Se trata en una forma similar a la infeccin plvica no puerperal. 16. E) La tromboflebitis se relaciona con cerca de 40% de los casos fatales de sepsis puerperal. Los fmites son objetos que no estn infectados, pero que pueden transportar a un microorganismo infectante de un lugar a otro. La extensin directa siempre es una posibilidad pero no la ms probable. 17. B) Aunque la definicin de la morbilidad de la infeccin puerperal establece ignorar las primeras 24 horas, es indispensable dar tratamiento en caso de temperatura incrementada, como la de 40C. Esto puede relacionarse con una fuente infecciosa muy agresiva. La ausencia de olor desagradable implica bacterias aerbicas. Es crtico un tratamiento antibitico contra estreptococos del grupo A y del grupo B. Asimismo, esta evolucin debe notificarse a pediatra, ya que podra alterar el tratamiento del neonato. 18. E) La mayor parte de las bacterias endometriales parecen ser ms bien contaminantes que causales de una infeccin clnica, ya que las pacientes tienden a permanecer asintomticas y tener un curso normal en el posparto. Sin embargo, si se presenta fiebre, la causa ms frecuente es metritis. Las bacterias anaerbicas

requieren una tcnica meticulosa de cultivo para poder diagnosticarlas. E. coli y Streptococci son bacterias facultativas. 19. E) La prolactina estimula la produccin de leche. La leche materna es muy baja en hierro por lo que se requiere un complemento en lactantes amamantados. La anemia tambin puede presentarse en nios alimentados slo con leche de vaca. Si bien no puede decirse que el perodo de lactancia sea de fertilidad subnormal, tampoco puede considerarse que la lactancia sea un mtodo altamente eficaz de control natal. La mayor parte de los frmacos entran a la leche materna; por tanto, debe tomarse esto en cuenta al momento de orientar y prescribir algn tratamiento en mujeres que estn amamantando. La IgA es el principal anticuerpo que la leche materna contiene y, al parecer, previene muchas complicaciones infecciosas gastrointestinales en los recin nacidos. 20. A) Se han intentado numerosas intervenciones hormonales. Estas predisponen al fenmeno tromboemblico y tienen una incidencia significativa de incrementar el rebote conforme disminuye la influencia hormonal. Se ha probado con bromocriptina, mediante la disminucin de la concentracin de prolactina, pero se relaciona con hipertensin, accidente vascularcerebral y convulsiones con su uso. El tratamiento ms seguro es vendar las mamas, colocar hielo y analgsicos durante la primera semana posparto. 21. E) Staphylococcus aureus es el agente causal ms frecuente en la mastitis posparto. La mastitis es rara en la madre que no est amamantando. Por lo general, la enfermedad se transmite del neonato alimentado al seno materno, ya colonizado, hacia la madre. El tratamiento de la mastitis incluye antibiticos, continuar con la lactancia y drenaje de los abscesos. Las incisiones cutneas circunareolares despus de las lneas de la piel de Langer se llevan a cabo por razones estticas. Un absceso profundo puede abrirse en forma radial despus de hacer la incisin cutnea. Es importante la identificacin de posibles infecciones nosocomiales debido a que los neonatos pueden colonizarse mediante el personal de enfermera en el hospital, ya que es portador de cepas resistentes de Staphylococcus

Respuestas: 1331

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y de otros microorganismos. Cada vez menos autoridades recomiendan la suspensin de la lactancia, aunque se sigue haciendo hincapi en la necesidad de vaciar las mamas. 22. B) La concentracin de la somatomamotropina corinica humana (hCS), tambin llamado lactgeno placentario, y la de somatomamotropina hipofisaria disminuyen inmediatamente en el posparto. Debido a que tienen efectos anti-insulnicos marcados, la rpida cada puede justificar en parte la disminucin de los requerimientos de la insulina que se observan en las pacientes diabticas en el posparto. Es indispensable tener cuidado en no dar una dosis demasiado alta de insulina, que puede precipitar un choque insulnico en la paciente posparto. 23. D) Es posible que el tero sea discoide antes de la separacin de la placenta, pero despus del tercer periodo del trabajo de parto, debe tomar una forma redonda y firme a nivel del ombligo. Un tero blando por lo general significa carencia de tono y diagnstico de atona. 24. D) El traumatismo, que provoca un hematoma extenso suficiente como para causar incapacidad para orinar, es una complicacin grave en el posparto. Es indispensable llevar a cabo una exploracin plvica en todos los casos de retencin urinaria posparto. El parto suele provocar cierto traumatismo en la base de la vejiga y el trgono, y son frecuentes el edema y la equimosis. Es posible que la anestesia, la sobredistensin o ambas, resulten en una disfuncin vesical por diversos perodos, pero por lo general se resuelve mediante cateterismo breve. Es factible que cuando se prolonga la distensin vesical haya dolor, lesin sobre el detrusor y atona uterina, con hemorragia tarda. 25. C) A menudo, la estimacin de la prdida de sangre es de 250 ml. Sin embargo, las mediciones muestran que una prdida hemtica de 500 a 600 ml es bastante frecuente. Esta cantidad no produce una cada en el hematcrito en la mayora de las mujeres. Esto se debe a que la expansin del volumen sanguneo durante el embarazo equivale a la transfusin de dos unidades autlogas. Los cambios hemodinmicas en el posparto inmediato proporcionan una compensacin rpida.

26. C) La zona basal permanece y da origen a un endometrio nuevo. Parte del endometrio basal se localiza entre las fibras miometriales y por lo general se mantienen, incluso despus de una dilatacin y legrado. Esta capa se regenera con rapidez. En caso de extraerlo con un legrado vigoroso, es posible producir un sndrome de Asherman. 27. E) Por lo general, el perodo de involucin se completa en seis semanas, pero no hay nada mgico en la duracin. La cicatrizacin del sitio de insercin placentaria toma mayor tiempo. Algunos cambios fsicos no son fcilmente reversibles. 28. D) Los loquios corresponden a la secrecin proveniente del tero en el perodo posparto. Sus caractersticas suelen cambiar normalmente de rojo y espeso a blanco y transparente en el transcurso de dos a tres semanas. 29. D) La inversin uterina se presenta en raras ocasiones y a menudo hay choque fuera de proporcin con respecto a la prdida sangunea. Es importante reconocerlo de inmediato en el tratamiento. La rotura uterina y el quiste ovrico no se veran en la entrada vaginal. La rotura vaginal no revelara la presencia de una masa sino de una hemorragia extensa. Un segundo gemelo no sera rojo ni spero. 30. D) La recolocacin es el tratamiento ms rpido y eficaz. Esto es fcil si se reconoce de manera inicial antes de administrar oxitocina posparto o la contraccin del segmento uterino inferior. Si se permite su persistencia, es factible que se requiera reparacin quirrgica. La hemorragia y la hipotensin que sean fuera de proporcin a la prdida sangunea son los peligros ms importantes. Si hay un retraso en la recolocacin, es necesaria la expansin agresiva del volumen. 31. D) Por lo general, la tromboflebitis se presenta de 5 a 10 das posparto con un inicio bastante rpido de fiebre, calosfros y dolor grave en la extremidad afectada. Tambin puede presentarse en las venas plvicas sin la hinchazn externa obvia ni dolor. El diagnstico de un cogulo plvico puede ser muy difcil y algunas veces slo se establece despus de una prueba teraputica con anticoagulantes.

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13: Puerperio

32. A) Calor, reposo en cama, elevacin del miembro afectado y el uso de anticoagulacin con heparina son bsicos para el tratamiento de esta enfermedad. 33. E) Es indispensable pensar en embolia pulmonar hasta probar lo contrario cuando se presenta dolor torcico, taquicardia y disnea de inicio sbito, de 7 a 10 das en el posparto. Deben realizarse pruebas de inmediato para confirmar el diagnstico. La embolia de lquido amnitico tambin se presenta en el posparto inmediato. Los abscesos plvicos se presentan como dolor plvico y fiebre que tpicamente ocurren alrededor del quinto da. El infarto miocrdico en una mujer joven sin enfermedad cardaca preexistente, es poco frecuente.

34. E) El taponamiento uterino ya no tiene un lugar en la obstetricia moderna, como tratamiento de primera lnea para la hemorragia en el posparto temprano. Provoca distensin uterina cuando el efecto que se desea es la contraccin de las fibras musculares para ocluir los vasos sangrantes. La sutura de B-Lynch implica una laparotoma exploradora y debe realizarse justo antes de proceder con una histerectoma en caso de no controlar la hemorragia. Si bien el Ergotrate es muy eficaz para tratar la atona uterina, puede provocar un aumento peligroso de la presin sangunea en mujeres que ya de por s son hipertensas.

CAPTULO 14

Evaluacin y atencin del recin nacido


Preguntas

INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 41): Cada una de las preguntas numeradas en esta seccin es seguida por las posibles respuestas. Seleccione UNA de las respuestas que sea la MEJOR en cada caso.
1. Un recin nacido, con cinco minutos de vida extrauterina, tiene un llanto vigoroso, frecuencia cardaca de 105, movimientos de las cuatro extremidades, gesticulaciones con la estimulacin y tiene un tono azuloso en manos y pies. Cul de los siguientes es la calificacin Apgar de este neonato? A) B) C) D) E) 10 9 8 7 6

4. Cul de los siguientes define un nacimiento prematuro con fines estadsticos? A) un feto que nace antes de las 37 semanas de gestacin B) un feto que nace antes de las 25 semanas de gestacin C) un feto que nace antes de la viabilidad D) un feto que pesa <1 000 g al nacer E) un feto que pesa >1 000 g pero <2 500 g al nacer 5. Una paciente sin atencin prenatal se presenta en trabajo de parto y dice que tiene 43 semanas de gestacin. Cul de los siguientes hallazgos neonatales apoyaran el diagnstico de un producto posmaduro? A) B) C) D) E) anemia aumento de la grasa subcutnea uas largas apndice vermiforme fusin de los prpados fetales

2. Los neonatos que se exponen de inmediato a la temperatura ambiental estn en riesgo de cursar: A) B) C) D) E) acidosis metablica alcalosis metablica acidosis respiratoria alcalosis respiratoria neumona

6. Cul de los siguientes neonatos se clasificara de riesgo alto? A) 3 500 g, 39 semanas de gestacin, Apgar 8/9 B) 2 650 g, 41 semanas de gestacin, Apgar 7/8 C) 3 800 g, 41 semanas de gestacin, Apgar 7/8 D) 3 100 g, 38 semanas de gestacin, Apgar 7/9 E) 2 650 g, 37 semanas de gestacin, Apgar 7/9

3. Cul de las siguientes es la causa ms frecuente de falla para establecer un esfuerzo respiratorio efectivo en el neonato? A) acidosis fetal B) inmadurez fetal C) obstruccin de las vas respiratorias superiores D) estenosis larngea congnita E) infeccin

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14: Evaluacin y atencin del recin nacido

7. Se atiende a un recin nacido a trmino que es producto de un embarazo normal. Todava debe cortarse el cordn umbilical. El recin nacido no ha llorado. Cul de los siguientes es el paso ms adecuado? A) colocarlo sobre el abdomen de la madre B) darle una palmada vigorosa para estimular la respiracin C) hacer succin profunda en la bucofaringe posterior con un succionador manual D) mantenerlo en una posicin con la cabeza hacia abajo, mientras el mdico corta el cordn umbilical E) iniciar ventilacin con oxgeno mediante mascarilla 8. Un neonato de dos das de nacido tiene hiperbilirrubinemia de grado leve. Cul de los siguientes es el paso ms apropiado a continuacin? A) slo observacin B) exposicin del neonato a la luz C) administrar paquete globular O negativo mediante exanguinotransfusin D) puncin lumbar E) alimentacin con leche de soya 9. Cunto cambio podra esperarse en el peso de un neonato a trmino al quinto da de vida, si al nacer pes 3.4 kg? A) B) C) D) E) aumento de 0.170 a 0.220 kg aumento de 0.05 kg se mantiene igual disminucin de 0.05 kg disminucin de 0.170 a 0.200 kg

Apgar de 3 al minuto y despus est irritable e inquieto. Sus msculos estn rgidos y protruye la fontanela anterior. El recin nacido presenta bradicardia progresiva. Cul de las siguientes es la causa ms probable de estos hallazgos? A) B) C) D) E) lesin del tallo enceflico infeccin anormalidad congnita sepsis neonatal hemorragia intracraneal

12. Cul de los siguientes es el hallazgo ms frecuente en un neonato con asfixia? A) B) C) D) E) alcalemia hipoxia hipocapnia taquicardia aumento del tono del esfnter anal

13. Despus de un parto complicado por una distocia de hombro, se encuentra que un neonato tiene parlisis de un brazo con el antebrazo extendido y en rotacin interna cerca del tronco. Estos hallazgos son ms compatibles con cul de los siguientes? A) B) C) D) E) dao a las races nerviosas C8-T1 asfixia neonatal dao al plexo braquial fractura de la clavcula fractura conminuta del hmero

10. Una madre primeriza de un recin nacido desea saber acerca del cuidado de la cicatriz del cordn umbilical. Cunto tiempo tarda en caerse el mun del cordn umbilical? A) B) C) D) E) al segundo da despus del parto al quinto da despus del parto al dcimo da despus del parto al decimoquinto da despus del parto al vigesimoprimer da despus del parto

14. Dentro del primer minuto despus del parto, el neonato no respira espontneamente. La frecuencia cardaca es de 80 a 90. Hay cierto movimiento e irritabilidad limitada. Cul de los siguientes es el paso ms adecuado en el tratamiento? A) secar y calentar al recin nacido B) dar una palmada suave en su espalda al principio, despus vigorosamente en caso de ser necesario C) ventilar al recin nacido mediante mascarilla D) dar masaje cardaco externo E) administrar bicarbonato intravenoso (NaHCO3) va vena umbilical

11. Un neonato a trmino nace mediante un parto plvico podlico doble. Se observa que tiene un

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15. Un recin nacido tiene una calificacin Apgar de 0 al minuto 1, a pesar de limpiar las vas respiratorias y de la estimulacin. Cul de los siguientes procede en el tratamiento? A) B) C) D) E) intubacin de inmediato secar y calentar al nio administrar adrenalina intracardaca administrar un antagonista narctico iniciar cardioversin elctrica

C) sndrome de insuficiencia respiratoria (SIR) D) insuficiencia cardaca congestiva (ICC) E) hipoglucemia 20. Cul de los siguientes es el remanente de la circulacin fetal que normalmente se mantiene permeable durante la vida adulta? A) B) C) D) E) conducto arterioso arterias umbilicales conducto venoso vena portal heptica vena umbilical

16. Al atender el nacimiento de un prematuro, es indispensable alterar las maniobras rutinarias de reanimacin normal para incluir cul de los siguientes? A) B) C) D) E) ventilacin asistida manipulacin mnima profilaxis antibitica sistmica niketamida bicarbonato intravenoso (NaHCO3)

21. Despus de un parto normal y de la expulsin de gemelos monozigticos a las 35 semanas de gestacin, se encuentra que uno es policitmico y el otro es pequeo y marcadamente anmico. Cul de los siguientes es la causa ms probable de este fenmeno? A) B) C) D) E) hemorragia fetal aguda insuficiencia cardiaca fetal ingesta materna inadecuada de hierro anastomosis placentaria incompatibilidad al Rh

17. Cul de los siguientes es la causa ms frecuente de apnea en el recin nacido? A) infeccin materna B) anestesia epidural C) depresin del sistema nervioso central (SNC) D) hiperventilacin materna E) administracin de naloxona 18. En la Unin Americana, cul de los siguientes es el factor ms frecuente que se relaciona con muerte neonatal? A) B) C) D) E) lesin al nacimiento prematurez malformaciones congnitas enfermedades metablicas restriccin del crecimiento intrauterino

22. Aproximadamente dos das despus del parto, un recin nacido masculino sano aparentemente cursa con una hemorragia intracraneal. Los signos vitales son normales. Su hematcrito y la cifra leucocitaria son normales, pero hay una leve disminucin de las plaquetas. El tiempo de sangrado es normal para su edad, pero el tiempo de protrombina est muy prolongado. El tipo de sangre es A, Rh negativo. Cul de las siguientes es la explicacin ms probable para estos hallazgos? A) B) C) D) E) traumatismo no reconocido al nacimiento sepsis eritroblastosis fetal hemofilia enfermedad hemorrgica del recin nacido

19. Un recin nacido prematuro muestra una respiracin rpida ronca, retraccin torcica y un infiltrado difuso en los campos pulmonares que se demuestra en la radiografa torcica. Cul de los siguientes es la causa ms probable para estos hallazgos? A) neumona neumocccica B) sepsis neonatal

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14: Evaluacin y atencin del recin nacido

23. Se administra vitamina K al neonato para prevenir: A) eritroblastosis fetal B) hemofilia C) enfermedad hemorrgica del recin nacido D) trombocitopenia idioptica E) hematoma subdural 24. Se encuentra que un neonato prematuro tiene distensin abdominal leo y heces sanguinolentas. Una radiografa abdominal muestra gas excesivo en el intestino y aire libre bajo el diafragma. Cul de los siguientes es el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) apendicitis megacolon txico enfermedad ulcerosa pptica enterocolitis necrosante enteropata diabtica

C) retardo mental D) parlisis cerebral E) hemipleja 28. Las anormalidades neurolgicas se encuentran con mayor proporcin en neonatos con: A) calificacin (valoracin) Apgar alta y peso al nacer normal B) calificacin Apgar baja y peso al nacer normal C) calificacin Apgar baja y peso al nacer bajo D) calificacin Apgar alta y peso al nacer alto E) calificacin Apgar baja y peso al nacimiento alto 29. Un neonato naci hace 10 horas de una madre cuyas membranas se rompieron 27 horas antes del expulsivo. La madre tena fiebre en el parto. El recin nacido cursa con insuficiencia respiratoria, apnea e inestabilidad de la presin arterial. Cul de las siguientes es la explicacin ms probable de los sntomas de este neonato? A) B) C) D) E) estreptococo del grupo A estreptococo del grupo B listeriosis encefalopata herptica rubola neonatal

25. Un neonato masculino nace con muy poco lquido amnitico. Se observa que la insercin de las orejas es baja, hay contracturas de las extremidades y pliegues epicnticos prominentes. No ha evacuado y muerte en el primer da de vida. Cul de los siguientes es el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) enfermedad de depsito de glucgeno agenesia renal talipes equinovaro iniencefalia trisoma 18

30. Cul de las siguientes es la secuela ms frecuente de una infeccin fetal por toxoplasmosis? A) B) C) D) E) focomelia anencefalia retardo metal genitales ambiguos insuficiencia respiratoria en las primeras 24 horas de vida

26. Con cul de los siguientes suele relacionarse la anencefalia fetal? A) B) C) D) E) hiperplasia hipofisaria oligohidramnios bradicardia hipertrofia suprarrenal parto postrmino

31. Cul de los siguientes es una cifra general para la incidencia de malformaciones fetales (defectos al nacimiento) significativas? A) B) C) D) E) <1% 3 a 5% 10 a 15% 25 a 30% >40%

27. Cul de las siguientes es la manifestacin ms frecuente de lesin cerebral anxica fetal? A) hemorragia del plexo coroideo B) rotura de la vena cerebral en la unin de la hoz con el tentorio

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32. La focomelia se define como un defecto en el desarrollo de: A) B) C) D) E) visin del color los dedos los huesos largos los grandes vasos el sistema del citocromo P450

hasta tres meses de vida, que se expresa por 1 000 habitantes 36. Cul de las siguientes es la causa ms frecuente de mortalidad neonatal en Estados Unidos de Norteamrica? A) B) C) D) E) diabetes hipoxia eritroblastosis traumatismo al nacer separacin placentaria prematura

33. Un nio nace con genitales ambiguos. Los pliegues genitales (escroto y labios menores) se adhirieron en la lnea media y hay hipospadias grave. La mejor respuesta del mdico, segn la informacin dada, debe ser la siguiente: A) Tiene pseudohermafroditismo femenino y debe criarse como nia. B) El diagnstico ms probable es feminizacin testicular y debe criarse como varn. C) Esto se denomina raf escrotal incompleto y su hijo debe criarse como varn. D) Es probable que su hijo tenga atresia vaginal pero debe criarse como nia. E) Si bien el sexo de base es probable que sea femenino, es necesario esperar por el sexo de asignacin hasta despus de estudiar mejor el caso. 34. Con cul de los siguientes se relaciona el abuso de alcohol durante el embarazo? A) B) C) D) E) hipospadias posmadurez hipoplasia mediofacial macrosoma cataratas congnitas

37. Una paciente sin atencin prenatal tiene un parto poco tiempo despus de llegar al servicio de labor. Cul de los siguientes sugerira la prematurez fetal? A) labios mayores que estn en contacto entre s B) uno o ambos testculos en el escroto C) uas que se extienden hasta la punta de los dedos o ms all D) tejido mamario palpable E) vello lanugo 38. Con cul de las siguientes es la causa ms frecuente de neonato grande para su edad gestacional? diabetes materna anormalidades congnitas infecciones intrauterinas fecha de ltima menstruacin (FUM) errnea E) hipertensin materna A) B) C) D) 39. El mdico atiende el parto y, despus del primer minuto, el neonato no ha llorado, tiene las extremidades flexionadas, la respiracin es irregular, un color azuloso y la frecuencia cardaca es de 90. Cul de las siguientes es la calificacin Apgar ms adecuada para este recin nacido? A) B) C) D) E) 1 3 5 7 9

35. Cul de los siguientes define la tasa de muerte perinatal? A) muertes en tero de fetos que pesan 500 g o ms por 1 000 habitantes B) la suma de la tasa de mortalidad fetal y la tasa de muerte neonatal por 1 000 nacidos vivos C) muertes de lactantes (menores de un ao de edad) por 1 000 nacidos vivos D) muertes en tero de fetos que pesan 1 000 g o ms por 1 000 nacimientos E) muertes fetales y neonatales que ocurren despus de la semana 36 de embarazo y

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14: Evaluacin y atencin del recin nacido

40. El mdico atiende el parto y, a los cinco minutos, el neonato tiene una coloracin rosada en el cuerpo, dedos cianticos, llanto vigoro y movimientos activos, buena respiracin y frecuencia cardaca de 120. Cul de las siguientes es la calificacin Apgar ms adecuada para este recin nacido? A) B) C) D) E) 1 3 5 7 9

41. Con cul de los siguientes se relaciona ms con la lnea o pliegue simiano? A) B) C) D) E) sndrome de Turner sndrome de Down sndrome de cry du chat sndrome de Klinefelter trisoma 13

Respuestas y explicaciones
1. B) El sistema de calificacin Apgar, descrito por la pediatra Virginia Apgar en 1952, es una tcnica para evaluar el bienestar de un recin nacido. Se obtiene una valoracin del neonato al minuto y cinco minutos de vida. En algunos casos, es posible llevarla a cabo a los 10 minutos de vida o ms. El neonato obtiene una puntacin de 0, 1, o 2 puntos en cada una de las cinco categoras: frecuencia cardaca, esfuerzo respiratorio, irritabilidad refleja, tono muscular y coloracin. Una calificacin Apgar de 3 o menos a los cinco minutos en neonatos con un nacimiento complicado, se relaciona con un mayor riesgo de parlisis cerebral (que va de 0.3 a 1%). El cambio de uno a cinco minutos es un buen indicador de una reanimacin neonatal satisfactoria (cuadro 14-1).
Cuadro 14-1. Calificacin Apgar Signos Latidos por minuto Esfuerzo respiratorio Tono muscular Irritabilidad refleja Coloracin 0 Ausentes Ausentes Dbil Sin respuesta Azulosa o plida Points Scored 1 Lentos (<100) Lento, irregular Cierta flexin en las extremidades Gesticulaciones Cuerpo rosado, extremidades azulosas 2 Arriba de 100 Bueno, llanto Movimiento activo Llanto o tos Completamente rosado

los frmacos que se administren a la madre, la obstruccin de vas respiratorias superiores, la prematurez, la presencia de neumotrax, anomalas congnitas, infeccin y traumatismo pueden ser suficientemente graves como para inhibir un esfuerzo respiratorio en el recin nacido. Es indispensable buscar y corregir la causa. Con mayor frecuencia, es obstruccin de las vas respiratorias superiores por lquido y moco, que puede limpiarse con facilidad mediante una perilla de succin. 4. A) La prematurez se define con fines estadsticos. No hay un cambio notable en la supervivencia a las 37 semanas o con 2 500g y algunos recin nacidos que son maduros pero con menor crecimiento pueden ser mucho ms maduros en trminos de supervivencia. No hay una definicin satisfactoria y la terminologa obsttrica reciente se refiere slo a los neonatos pretrmino como los que nacen antes de la semana 37 de gestacin. 5. C) Otras caractersticas de identificacin son disminucin de la grasa subcutnea, piel arrugada, disminucin de la vermiforme, policitemia, deshidratacin y pigmentacin de meconio. Los neonatos se describen clsicamente como individuos que tienen los rasgos de un anciano pequeo. Si se mantiene una buena nutricin a travs de todo el embarazo, el producto de una gestacin de larga duracin puede ser macrosmico. La fusin de los prpados es un dato caracterstico de un feto muy inmaduro (26 a 27 semanas de gestacin). 6. B) Este neonato tiene un menor crecimiento o es pequeo para su edad gestacional. Creci muy lentamente en tero y es factible que tuviera problemas en su nutricin durante cierto tiempo. La posmadurez y el retardo en el crecimiento son riesgos que con frecuencia se relacionan, a menudo con resultados malos para el neonato.

2. A) El neonato que est fro, resiste la acidosis metablica y mantiene el pH mediante alcalosis respiratoria compensatoria. Si el recin nacido est en problemas por asfixia, puede ser incapaz de compensar y se acenta la acidosis. La ventilacin suele recuperar la funcin normal. Un error frecuente en la atencin de recin nacidos es hacer las maniobras de reanimacin en una mesa fra en lugar de una incubadora. 3. C) En la mayora de los neonatos, el esfuerzo respiratorio se inicia entre los 30 y 60 segundos despus del nacimiento. La acidosis fetal,

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14: Evaluacin y atencin del recin nacido

7. D) El neonato normal debe respirar en forma espontnea y no debe tener problemas acidobsicos. El nio debe mantenerse en una posicin con la cabeza hacia abajo para permitir que el lquido amnitico y el moco drenen mientras se corta el cordn umbilical. Dar una palmada es innecesario y peligroso, y cualquier intento de reanimacin completa (como con la ventilacin con bolsa y mascarilla) ser imprctico hasta que el recin nacido pueda trasladarse a una cama caliente. Colocar al neonato sobre el abdomen materno permite crear vnculos y calentarlo, aunque esto debe retrasarse hasta que haya certeza de que el nio ha establecido una respiracin espontnea y est estable. 8. B) En vista de que al parecer el pigmento bilirrubina se metaboliza en la luz ultravioleta, este tratamiento puede impedir que la bilirrubina alcance concentraciones peligrosas que quiz requieran una transfusin de recambio. Exponer al neonato a la luz del da es un tratamiento suficiente para algunos; otros requerirn un sistema teraputico especial que los expone a mayores cantidades de luz ultravioleta. 9. D) El neonato normal pierde de 170 a 200 g de su peso al nacimiento despus del parto y lo vuelve a ganar hacia los 10 das posparto. As, debe continuar la ganancia de peso con rapidez. La alimentacin por lo general no va muy bien al principio, lo que justifica la prdida de peso. 10. C) Las madres a menudo preguntan qu tanto tiempo permanecer el mun umbilical y cules son los cuidados que deben realizarse. Al parecer, la atencin adecuada es dejarlo sin tapar y lavar el rea con agua y jabn. En caso de sepsis neonatal, es necesario hacer un cultivo del mun umbilical. 11. E) El parto plvico, el abultamiento de la fontanela y el empeoramiento progresivo de la condicin, sealan en conjunto hacia una hemorragia del SNC. Es indispensable tratar un hematoma subdural mediante aspiracin inmediata. El parto plvico pone al neonato en mayor riesgo de atrapamiento de la cabeza y el traumatismo resultante. Asimismo, se ha observado que los neonatos que nacen a trmino en presentacin plvica tienen un mayor riesgo de anomalas congnitas.

12. B) La asfixia es una condicin en la que la sangre arterial es hipxica, acidtica e hipercpnica. La frecuencia cardaca disminuye y es posible que se relaje el esfnter anal, con lo que se provoca prdida de meconio. A menudo se relaciona con enfriamiento del neonato, narcosis, hemorragia cerebral o acidosis metablica. 13. C) En el recin nacido, tanto la parlisis de Erb como la de Klumpke suelen resultar de traumatismo al plexo braquial durante un parto difcil. El plexo braquial est conformado de las ramas de C5, 6, 7, 8 y T1,2. La parlisis de Klumpke afecta slo a la mano e involucra a C7, 8y T1. Es posible que se presenten ptosis y miosis si las fibras simpticas de estos nervios participan en la lesin. Con frecuencia, la lesin se presenta cuando es demasiado intensa la presin sobre la cabeza y el cuello fetal (y, en consecuencia, al plexo braquial). La presin lateral sobre la cabeza durante el parto de vrtice (especialmente con la distocia de hombro) o la hiperextensin de los brazos sobre la cabeza en el nacimiento de nalgas pueden causar esta lesin. Esto tambin se denomina parlisis de Duchenne. 14. C) ste es un recin nacido con depresin moderada a grave (calificacin Apgar estimada de 2 a 4). Es indispensable establecer la respiracin. Es poco probable que sea de utilidad la manipulacin leve o intensa. Si el neonato est hipxico, la respiracin mediante ventilacin asistida es la clave para ayudarlo. Al establecer la ventilacin efectiva, se acelera al corazn y la acidosis se corrige con la ventilacin. 15. A) Ventilacin, sustitucin de bases y masaje cardaco deben hacerse simultneamente en el neonato deprimido, apneico con una frecuencia cardaca muy lenta o ausente. Si no circula la sangre, no llegar el oxgeno ni las bases hacia las clulas perifricas donde tiene lugar el metabolismo. Cualquier cosa que disminuya la ventilacin y la circulacin satisfactorias resultar en un neonato gravemente lesionado o muerto. 16. B) Manipulacin mnima, un ambiente clido y oxgeno complementario estn indicados para cualquier neonato prematuro, con reanimacin y tratamiento ms vigorosos que se utilizan slo como indicacin segn la condicin fetal. Los

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frmacos que estimulan la respiracin no han probado ser eficaces y pueden ser peligrosos. 17. C) Frmacos, inmadurez fetal, traumatismo fetal, anomalas fetales, infecciones fetales e hipoxia fetal son las principales causas de apnea neonatal. La mayor parte de stos resultan en depresin del SNC fetal. Para superar la apnea se utilizan naloxona, estimulacin y ventilacin asistida. 18. B) La prematurez por cualquier causa es el factor ms frecuente que se relaciona con muerte neonatal. A menudo, la dificultad respiratoria es el principal problema en estos recin nacidos. Sin embargo, muchos rganos pueden fallar en ellos. Si bien la restriccin en el crecimiento intrauterino suele relacionarse con prematurez o embarazos con malos resultados, la restriccin del crecimiento por s misma no parece ser un factor independiente en la muerte neonatal. La segunda causa ms frecuente de muerte neonatal son las malformaciones congnitas. 19. C) El SIR es el ms frecuente en prematuros y se debe a una menor cantidad de surfactantes fosfolpidos en los alvolos. Se trata con ventilacin asistida. En la actualidad, est disponible un surfactante artificial para su utilizacin. 20. D) La vena portal persiste hasta la vida adulta. Si persiste el conducto arterioso, se presenta una alteracin grave en la circulacin. Con frecuencia se necesita ciruga para cerrar este defecto. 21. D) Un gemelo puede obtener una cantidad progresivamente mayor de sangre que el otro debido a anastomosis placentarias. Esto se denomina transfusin gemelo-gemelo y clsicamente resulta en un gemelo pequeo, anmico y otro de mayor tamao, pletrico, que sufre insuficiencia cardaca congestiva. La hemorragia fetal aguda puede causar anemia pero no debe resultar en una discrepancia significativa del tamao. Los depsitos maternos de hierro insuficientes o una incompatibilidad al Rh afectaran a ambos neonatos. 22. E) El tiempo de inicio de la hemorragia que se relaciona con un tiempo de sangrado normal y con un tiempo de protrombina alargado seala hacia una enfermedad hemorrgica neonatal. El neonato tiene hipoprotrombinemia como

resultado de una baja transfusin placentaria de vitamina K. Los recin nacidos de madres con epilepsia tienen un mayor riesgo de esta enfermedad, por lo que es necesario darles vitamina K complementaria al nacer. Se recomienda la administracin rutinaria de esta vitamina para todos los neonatos; cuando sta se da en dosis pequeas a la madre durante el parto, o al neonato al nacer, es profilctica para la enfermedad hemorrgica del neonato. Tambin se administra 1 mg de vitamina K al neonato para tratar la enfermedad hemoltica neonatal. 23. C) La vitamina K se administra de manera rutinaria a los recin nacidos para prevenir la enfermedad hemorrgica neonatal. 24. D) La enterocolitis necrosante es una enfermedad que se ve en recin nacidos de bajo peso al nace y en los prematuros. La causa se desconoce, pero se piensa que se relaciona con la inmadurez del sistema gastrointestinal ms que a una isquemia, como antes se pensaba. Puede evitarse mediante la administracin de inmunoglobulina. En las formas leves, la enfermedad puede tratarse con restriccin diettica; en las formas graves, es posible que se requiera resecar el intestino. 25. B) Los defectos en el sistema urinario se relacionan con defectos en las vas genitales, insercin baja de las orejas y otras anomalas. La insercin baja de las orejas y los defectos cardacos tambin se observan en la trisoma 18. Los estudios de ultrasonido que se realizan durante el embarazo muestran oligohidramnios. 26. E) En fetos con anencefalia, la hipfisis est ausente o marcadamente hipoplsica. Se discute si la ausencia de hormona adrenocorticotrpica (ACTH) provoca la atrofia suprarrenal relacionada. La ausencia de un SNC intacto retrasa el inicio del parto. No hay efecto sobre la frecuencia cardaca fetal. Las presentaciones de cara son frecuentes con anencefalia; debido a la ausencia de un crneo, la cabeza no se mantiene en flexin. Las malformaciones del SNC fetal tienden a presentarse en embarazos de madres muy jvenes o aosas. Las diabticas tambin estn en mayor riesgo, a menos que el hidramnios causado por la incapacidad fetal para deglutir provoque el parto en forma ms temprana.

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14: Evaluacin y atencin del recin nacido

27. (A) Las hemorragias ventriculares provenientes del plexo coroideo son el resultado de hipoxia. Es ms probable que se presente rotura de la gran vena cerebral en la unin de la hoz con el tentorio por un traumatismo mecnico y resulte en hematomas subdurales, desgarro de la duramadre, o ambos. Estudios sugieren que la mayor parte de casos de parlisis cerebral ocurren antes del nacimiento o se adquieren despus de ste a consecuencia de factores como sepsis o fiebre. La parlisis cerebral que se debe a anoxia al nacimiento es mucho menos frecuente que la hemorragia del plexo coroideo. 28. C) Este concepto es tanto importante como lgico. El neonato prematuro o con menor crecimiento, que tiene depresin al nace, tiene una mayor incidencia de anormalidades neurolgicas que los nacidos a trmino con peso normal y calificacin Apgar alta. En algunos casos, los neonatos con peso bajo al nacimiento y califcacin Apgar baja resultan de un proceso subyacente que produce anormalidades neurolgicas tambin; es decir, tanto un Apgar bajo como un bajo peso al nacer son consecuencia, no la causa, de los problemas del desarrollo del neonato. Se requiere seguimiento a largo plazo. 29. B) Con frecuencia, las madres son portadoras asintomticas (orina, recto o vagina) del estreptococo beta-hemoltico del grupo B. La mitad de los neonatos se coloniza al momento del parto. La sepsis inicial abrumadora se presenta en cerca de 1 de cada 100 recin nacidos de madres colonizadas. sta es la razn por la que las autoridades recomiendan profilaxis con antibiticos en las madres con cultivos positivos o con riesgo incrementado durante el parto. La listeriosis y Salmonella pueden causar sepsis neonatal pero son muy raras. La rubola no se relaciona con sepsis al nacimiento, pero produce graves secuelas infecciosas indolentes antes y despus del nacimiento. 30. C) Calcificacin cerebral, coriorretinitis y anormalidades del tamao ceflico tambin se encuentran en neonatos despus de una toxoplasmosis. Por fortuna, no se afectan todos los neonatos de madres infectadas. Asimismo, algunos muestran slo efectos leves. 31. B) Cerca de 3 a 5% tienen malformaciones significativas clnicamente y cerca de 1%

mueren. Las malformaciones congnitas justifican una proporcin importante de muertes perinatales. 32. C) Los defectos en las extremidades pueden ser de gravedad diversa. La mayora de los neonatos son de inteligencia normal y sobreviven. La talidomida favoreci que el pblico fuera consciente de esta anomala inducida por frmacos. Es el teratgeno humano ms potente que se conoce hasta el momento. 33. E) La asignacin de sexo puede ser muy difcil en el caso de un neonato con genitales ambiguos. Por lo general, tres categoras de nios se ajustan a este problema: pseudohermafroditas femeninos, pseudohermafroditas masculinos, y aquellos con anormalidades gonadales genticas o metablicas. Cuando la anormalidad es grave, suele asignarse el sexo femenino debido a que el pseudohermafrodita femenino puede tener una fertilidad y funcin sexual normales; los pseudohermafroditas masculinos en muchos de los casos no tienen ninguna de estas funciones. Aunque hay una gran presin para asignar un gnero en la sala de partos (tocociruga), debe establecerse una mayor investigacin de las estructuras genitales presentes, as como la conformacin cromosmica del recin nacido, antes de asignar el sexo ptimo de base. 34. C) Cuando se es adicto, es probable que dos o ms drogas se utilicen. En usuarios de drogas ilcitas, se ha estimado hasta en 75% de todos los usuarios la incidencia de consumo de mltiples sustancias. Desde la perspectiva de las malformaciones neonatales, el abuso en el consumo de alcohol es el que se relaciona con mayor frecuencia con hipoplasia mediofacial y problemas de conducta/sociales. Se han relacionado tambin defectos en cerebro, columna vertebral y corazn. La prematurez y la restriccin del crecimiento tambin son frecuentes. La cataratas congnitas son ms tpicas de neonatos expuestos a infecciones virales en etapas tempranas de la gestacin. 35. B) Las muertes perinatales se refieren a las muertes fetales y neonatales, y la tasa se calcula por 1 000 nacidos vivos. Con frecuencia se ha propuesto como una medida indirecta de la calidad de la atencin perinatal.

Respuestas: 2741

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36. B) La prematurez, con su mayor riesgo de disfuncin pulmonar, presentacin inadecuada y lesin al nacer, aumenta el riesgo de manera importante de muerte por hipoxia. Puede ser imposible ventilar a neonatos muy inmaduros debido a la poca distensibilidad pulmonar. 37. E) Los neonatos pretrmino tienen vello lanugo, uas rudimentarias, no hay tejido mamario palpable, labios muy separados y testculos sin descender. La escala de Dubowitz que utiliza stas y otras caractersticas es certera por cerca de 2 semanas. 38. A) Un producto grande para su edad gestacional significa que el neonato que ha estado dentro del tero por cualquier cantidad de tiempo, ha crecido ms de lo normal durante dicho periodo. La diabetes en la madre tiene como consecuencia episodios de una mayor disponibilidad de glucosa excesiva para el crecimiento fetal, aunque la madre no tenga una microangiopata importante, en caso de tener alguna, que pudiera afectar en forma adversa

el transporte placentario y el crecimiento fetal. Por tanto, el efecto global es un neonato grande para su edad gestacional. Anomalas congnitas, infeccin intrauterina y la hipertensin materna dan como resultado neonatos pequeos para su edad gestacional. 39. B) Este neonato est en una categora de alto riesgo y requiere una atencin cercana y ayuda respiratoria. La calificacin Apgar es 3, lo que sugiere una grave depresin del SNC. 40. E) Dado el incremento de hematcrito en la mayora de los neonatos, es muy difcil para ellos saturarlos con todo el oxgeno con el fin de que sus dedos sean rosados. No hay diferencia pronstica entre un Apgar de 9 y uno de 10. 41. B) La trisoma 21 es ms frecuente en mujeres aosas. Los nios tambin tienen hipotona, pliegues epicnticos, manchas de Brushfield, lengua con surcos y un trirradio axial distal. El retardo del desarrollo puede ser leve a grave.

CAPTULO 15

Infertilidad
Preguntas

INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 26): Cada una de las preguntas numeradas de esta seccin es seguida por las posibles respuestas. Seleccione UNA de las respuestas que sea la MEJOR en cada caso.
1. Una mujer de 28 aos de edad pregunta, qu porcentaje de parejas que se encuentran en edad reproductiva no tiene la capacidad de reproduccin despus de un ao de coito sin usar algn mtodo anticonceptivo? A) B) C) D) E) 1 al 2% 10 al 20% 30 al 40% 50 al 60% mayor al 60%

3. El mdico est atendiendo a una mujer de 30 aos de edad que quiere embarazarse. Cul de los mtodos es el ms propicio para ella durante el momento del coito? A) cambio termognico de la temperatura corporal basal (BBT) B) examen con hormona luteinizante (LH) urinaria C) nivel de progesterona srica D) mucosa cervical acelular delgada e intensa E) mittelschmerz (dolor intermenstrual relacionado con la ovulacin) 4. En una mujer anovulatoria crnica, obesa, joven con una proporcin LH:FSH alta (hormona foliculoestimulante) y ovarios con apariencia poliqustica, cul de los mtodos siguientes es el mejor para la induccin de la ovulacin? A) metformina B) gonadotropinas menopusicas humanas (menotropinas) C) hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) intermitente D) citrato de clomifeno E) mesilato de bromocriptina 5. Una paciente con hipogonadismo hipogonadotrpico desea tener ovulacin Cul es el mejor tratamiento? A) B) C) D) E) tratamiento con baja dosis de estrgeno tratamiento con menotropinas mesilato de bromocriptina cyclic progesterone citrato de clomifeno

2. Una paciente de 31 aos de edad con ciclos menstruales ovulatorios regulares comenz un tratamiento con citrato de clomifeno. Antes de empezar el tratamiento, qu informacin hay que proporcionarle con respecto a la medicacin? A) Generalmente, el tiempo de ovulacin se incrementa en una semana. B) Aproximadamente 40% de los pacientes responde al citrato de clomifeno con un incremento del grosor endometrial. C) El riesgo de gestacin mltiple es de 25%. D) El citrato de clomifeno mejora el ndice de fecundidad principalmente a travs del efecto sobre la mucosa endometrial. E) El riesgo y los efectos colaterales del citrato de clomifeno incluyen nuseas, bochornos, incremento de peso y cambios de humor.

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15: Infertilidad

6. En una mujer que presenta insuficiencia adenohipofisaria (sndrome de Sheehan) se puede inducir ovulacin utilizando cules de los siguientes tratamientos hormonales. A) B) C) D) E) teraputica con baja dosis de estrgeno inyecciones de menotropina GnRH en administracin intermitente citrato de clomifeno mesilato de bromocriptina

B) La paciente debe repetir el HSG para confirmar el resultado. C) No se le debe ofrecer a la paciente la oportunidad de la IVF. D) Debe realizarse una ligadura de trompas bilateral antes de comenzar la IVF. E) Sus hidrosalpinges deben drenarse por aspiracin transvaginal antes de comenzar la IVF. 10. Una paciente infrtil con menstruacin regular tiene una BBT bifsica. La temperatura sube durante la fase lutenica y es de nueve das de extensin (la fase lutenica normal es de 10 a 14 das de duracin) Cul de los siguientes exmenes debe realizarse para evaluar ms a fondo la fase lutenica reducida? A) B) C) D) E) LH srica laparoscopia diagnstica estradiol srico FSH srica prolactina srica

7. Las distintas hormonas sexuales tienen diferentes efectos sobre el moco cervicouterino Cules de los siguientes describen MEJOR el efecto del estrgeno? A) Reduce el contenido de agua del moco cervicouterino. B) Reduce el patrn de cristalizacin en hoja de helecho del moco cuando seca (cristalizacin en helecho). C) Reduce la formacin de canales de glucoprotena, que favorecen la penetracin de espermatozoides. D) Reduce el filamento del moco cervicouterino. E) Incrementa la cantidad de cloruro de potasio en el moco cervicouterino. 8. Una paciente solicita informacin sobre el examen pos-coito (PCT) Cul lo siguiente sera ms correcto de proporcionarle? A) Predice si puede ocurrir embarazo. B) Correlaciona el nmero de espermatozoides que se encuentra en el moco cervicouterino con el ndice de embarazo. C) Examina la capacidad del espermatozoide para alcanzar y para sobrevivir en el moco. D) Se realiza una hora despus del coito. E) Se realiza en la fase secretora del ciclo. 9. Una paciente de 31 aos de edad se est preparando para comenzar la fecundacin in vitro IVF, ya que tiene las trompas de Falopio obstruidas. En el histerosalpinograma (HSG) se observa que tiene hidrosalpinges dilatados grandes bilateralmente Cul sera el prximo paso? A) La paciente debe comenzar el ciclo de tratamiento de IVF.

11. La infertilidad es un sntoma comn de un defecto de la fase lutenica Cul puede ser otro sntoma comn? A) B) C) D) E) sequedad vaginal aborto espontneo oclusin de las trompas sensibilidad anormal en las mamas agrandamiento de ovarios

12. Cul de los siguientes puntos se puede considerar por un HSG que represente comnmente un problema con la tcnica de este procedimiento? A) B) C) D) E) tero unicornio obstruccin de trompas distal obstruccin de trompas proximal hidroslpinx sinequia intrauterina

13. Una mujer escocesa de 33 aos de edad refiere dolor plvico y amenorrea relacionada con un poco de fiebre y prdida de peso. Los exmenes fsicos demuestran dolor a la palpacin plvica. Los datos quirrgicos incluyen adhesiones plvicas densas, dilatacin segmentaria

Preguntas: 619

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de las trompas de Falopio, y fimbria invertida. Los exmenes microscpicos de la trompa de Falopio derecha muestran proliferacin de pliegues en las trompas con clulas gigantes dentro de la trompa Cul sera el diagnstico para estos resultados? A) B) C) D) E) endometriosis adenocarcinoma tuberculosis salpingitis gonoccica salpingitis stmica nodosa

17. Una pareja con infertilidad masculina caracterizada como tal por un anlisis de esperma con una cifra de espermatozoides de 14 millones/ ml, 25% de motilidad y 23% normal se presenta en la clnica. El examen fsico del marido y los estudios de hormonas son normales Cul es el tratamiento inicial apropiado? A) B) C) D) citrato de clomifeno varicocelectoma IVF inseminacin intrauterina con esperma lavado del marido E) inseminacin con esperma donado 18. Un hombre de 32 aos de edad con oligospermia (baja cifra de espermatozoides) tiene antecedente de fiebre e hinchazn dolorosa de la glndula partida y del testculo derecho, durante la secundaria Cul es la causa ms probable de este problema? A) B) C) D) E) citomegalovirus herpes simple varicela-zoster parotiditis influenza

14. Un hombre azoosprmico de 27 aos de edad, a quien se le practica una biopsia testicular tiene tbulos seminferos normales. Se le ha diagnosticado hipogonadismo hipogonadotrpico y recibe inyecciones de FSH y de gonadotropina corinica (hCG) Cul es el tiempo mnimo requerido antes de repetir el anlisis de semen para la respuesta de espermatogensis? A) B) C) D) E) 15 das 30 das 60 das 90 das 120 das

15. Se le practic al marido de una paciente un procedimiento para revertir una vasectoma anterior. La pareja ha intentado el embarazo durante un ao sin ningn xito Cules de los siguientes exmenes debe considerarse en primer lugar para realizarse en el varn? A) examen Sims-Huhner B) ensayo de penetracin de esperma de huevo de hmster C) prueba anticuerpo de esperma D) anlisis de semen E) ensayo de eyaculado dividido 16. Cul de los siguientes parmetros seminales no se evaluaran en un anlisis de semen? A) B) C) D) E) motilidad del espermatozoide concentracin del esperma morfologa del esperma penetracin del espermatozoide viscosidad del lquido seminal

19. Una mujer de 43 aos de edad acompaada por su marido, informa al mdico de antecedentes de adhesiones plvicas y oclusin distal bilateral de ambas trompas de Falopio con grandes hidrosalpinges. Ambos ovarios estn enterrados en adhesiones vasculares gruesas. La adopcin no es una opcin para la pareja Cul es el tratamiento apropiado para ellos? A) transferencia intratubaria de gameto (GIFT) B) IVF usando los huevos de la mujer C) lisis de adhesiones y movilizacin quirrgica de los ovarios D) induccin de la ovulacin usando gonadotropinas con inseminaciones intrauterinas E) IVF usando huevos donados

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15: Infertilidad

20. Durante el ultrasonido de ovocito donado, el endocrinlogo de la reproduccin debe identificar la posicin de los ovarios de la paciente Qu punto de referencia es ms propicio para localizar los ovarios? A) B) C) D) E) vejiga fondo de saco vaso ilaco tero recto

C) Se caracteriza por la dilatacin sin dolor del cuello del tero despus del primer trimestre de embarazo. D) Se hereda como una enfermedad autosmica recesiva. E) Principalmente se proporciona tratamiento mdico. 24. Una paciente tiene moco cervicouterino acelular, delgado e intenso con un alto grado de filamento y caracterstica de cristalizacin en hoja de helecho cuando se seca Cul de los siguientes es compatible con este resultado? A) la fase secretora del ciclo menstrual B) anovulacin C) la combinacin de pldoras anticonceptivas D) posmenopausia E) segundo trimestre del embarazo 25. Se da asesora a una pareja sobre los factores que puede afectar la fertilidad Cul de los siguientes afecta adversativamente la espermatognesis? A) B) C) D) E) nadar exposicin al fro enfermedad febril calzoncillos tipo boxers coito semanal

21. Una paciente de 33 aos de edad sufre de dismenorrea que le origina leve incapacidad. El tratamiento hormonal no fue satisfactorio y los analgsicos no la alivian, pero desea mantener su tero para poder embarazarse. Se puede realizar una neurectoma por delante del sacro, quitando el nervio directamente adherente a la concavidad del sacro (el nervio presacro) para aliviar el dolor medio Cul es la complicacin intraoperatoria ms grave en este tipo de intervenciones? A) ligadura accidental de la arteria mesentrica inferior, que resulta en una necrosis del intestino. B) lesin ureteral C) hemorragia de la arteria ilaca interna D) disfuncin del intestino y de la vejiga E) hermorragia de la arteria o de las venas del sacro medio 22. Una mujer ha tenido tres abortos espontneos sucesivos Cul es el riesgo de un cuarto aborto de este tipo? A) B) C) D) E) 0 a 15% 10 al 20% 30 al 50% 55 al 70% 75 al 90%

26. Una mujer de 44 aos de edad es oligoovulatoria y desea concebir utilizando sus propios huevos Cul(es) es (son) los exmenes que mejor predicen de la reserva ovrica reducida como resultado de los cambios relacionados con la edad? A) fase folicular temprana del suero de la FSH y niveles de estradiol B) fase folicular temprana del suero de la FSH y los niveles de LH C) progesterona del suero durante la fase lutenica tarda D) niveles B de inhibina srica durante la fase lutenica tarda E) GnRH

23. Se dijo a una paciente que tiene cuello uterino incompetente, y ella solicita una explicacin Qu sera correcto decirle? A) Se relaciona con los abortos espontneos de primer trimestre. B) Se diagnostica fcilmente por la medicin precisa de la resistencia cervical a la dilatacin.

Preguntas: 2033

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INSTRUCCIONES (Preguntas 27 a la 33): Cada grupo de preguntas de esta seccin consta de una lista de opciones (con letras) seguidas de numerosas aseveraciones numeradas. Para cada aseveracin numerada, eljase UNA letra que sea la que ms se relacione. Cada opcin con letra puede elegirse una vez, ms de una vez, o no elegirse. Preguntas 27 a la 29
A) B) C) D) E) F) citrato de clomifeno mesilato de bromocriptina hMG GnRH dexametasona anlogo GnRH

Preguntas 30 a la 33
A) B) C) D) E) colposcopia laparoscopia histeroscopia HSG ultrasonido

30. Procedimiento que evala tanto la cavidad uterina como la luz tubaria 31. Procedimiento que visualiza la endometriosis plvica. 32. Procedimiento que visualiza la cavidad uterina. 33. Procedimiento que detecta la liberacin del vulo del folculo.

27. Agonista de la dopamina 28. Antiestrgeno 29. Metabolitos urinarios de mujeres posmenopusicas

Respuestas y explicaciones

1. B) Aproximadamente 15% de las parejas en edad reproductiva no pueden concebir despus de un ao de coito sin mtodo anticonceptivo. El 8% de las parejas logra la concepcin dentro de este tiempo y 25% concibe durante el primer mes de tener relaciones sin proteccin. 2. E) Los riesgos y los efectos colaterales del citrato de clomifeno incluyen nuseas, bochornos, ganancia de peso e inestabilidad afectiva. Esos efectos ocurren con una frecuencia relativa en 10 a 25% de los pacientes. El riesgo de gestacin mltiple con citrato de clomifeno es de 7%. Este ltimo acta en el hipotlamo como un antiestrgeno para suprimir la respuesta negativa del estrgeno. Tambin puede tener efectos negativos sobre la proliferacin endometrial, y as causar una reduccin en el espesor endometrial. Por lo general, la ovulacin tiene lugar en el momento esperado cuando se trata de una mujer ovulatoria. 3. B) Cuando se usa por motivos personales, la oleada de LH urinaria predice la ovulacin dentro de las 24 horas en un 87% de los ciclos menstruales. La BBT y la decidualizacin endometrial se basan en la accin endometrial para identificar retrospectivamente la ovulacin. El moco cervicouterino acelular, delgado intenso, resulta de los niveles de estrgeno con alta circulacin no opuestos por la progesterona. No se puede distinguir entre la presencia de un folculo dominante o la anovulacin crnica. El dolor intermenstrual, que consiste en dolor abdominal pasajero acompaado de hemorragia del folculo ovulatorio, no ocurre en todas las mujeres. 4. A) La metformina se est aceptando rpidamente como mtodo inicial para la induccin de la ovulacin espontnea. Es un agente sensibilizador de insulina que induce los ciclos ovulatorios espontneos en aproximadamente 33% de las mujeres que sufren sndrome de ovario
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poliqustico resistente a la insulina (PCOS). La administracin intramuscular de hMG y el tratamiento de GnRH intermitente por va intravenosa es costoso y no tan conveniente. No son frmacos que se prefieran para una mujer que tiene una hipfisis y ovarios en funcionamiento. Bajo estas condiciones, el citrato de clomifeno es fcil de usar y no es tan costoso, pero tiene un mayor riesgo de embarazo mltiple. 5. B) La ausencia del funcionamiento ovrico debido a la disfuncin hipotalmica se caracteriza por sus niveles de gonadotropina con poca circulacin y se conoce como hipogonadismo hipogonadotrpico. La anovulacin acompaada de hipogonadismo hipogonadotrpico se asocia con los niveles de poca circulacin de estrgeno y, por tanto, no responde al citrato de clomifeno. La ovulacin se puede establecer con un tratamiento de GnRH intermitente o con la administracin de hMG. 6. B) En el sndrome de Sheehan, las clulas de la adenohipfisis, que originan la produccin de FSH y LH, ya no son viables. Por tanto, los restos de la hipfisis no respondern a los incrementos de GnRH endgena (citrato de clomifeno) o exgena (intermitente). Estas mujeres tienen una ovulacin satisfactoria con inyecciones diarias de hMG (una combinacin de 75 UI FSH y 75 UI LH) durante un tiempo promedio de 10 a 12 das, lo cual estimula directamente la foliculognesis para crear folculos maduros y oocitos. 7. D) El moco cervicouterino contiene mltiples glucoprotenas con entrecruzamientos. Aunque las cantidades varan con el ciclo menstrual, 90% del moco cervicouterino est compuesto de agua y cloruro de sodio (NaCl). En la fase folicular temprana, se presenta una escasa cantidad de moco cervicouterino. Durante la fase folicular tarda, el aumento de los niveles de estrgeno altera la permeabilidad epitelial

Respuestas: 114

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vascular e incrementa el contenido de agua de las secreciones cervicouterinas. El moco se vuelve intenso, delgado, acelular y claro, y resulta en un alto grado de elasticidad (de 8 a 10 cm), conoce como filamento del moco cervicouterino, cuando se extrae del cuello, o se extiende entre el portaobjetos y un cubre objetos. El contenido de NaCl del moco permite que se forme un patrn de cristalizacin en hoja de helecho cuando se seca, y el fenmeno se conoce como cristalizacin en helecho. Estas propiedades de moco estimulado con estrgeno promueven la formacin de canales de glucoprotenas que favorecen la penetracin del espermatozoide. 8. C) El PCT, o examen Simms-Hugner, evala si el espermatozoide sobrevive en el moco cervicouterino y determina si los espermatozoides estn migrando al sistema reproductor femenino. No predice si puede ocurrir embarazo. El examen se realiza despus de dos das de abstinencia sexual y uno a dos das antes de la ovulacin, cuando el moco cervicouterino estimulado con estrgeno es abundante. La BBT o la LH a mitad del ciclo son tiles para determinar el perodo del PCT. El moco se retira del conducto endocervical durante las ocho horas siguientes al coito y se examina. La presencia de cualquier espermatozoide que se mueve hacia adelante en el moco alcalino sugiere una tcnica coital adecuada y una interaccin normal del esperma que se encuentra en el moco cervicouterino. 9. D) Las evidencias publicadas en la literatura actual sugieren que la presencia de grandes hidrosalpinges redujo el ndice de xito de embarazo de la IVF en aproximadamente un 50%. Por tanto, ahora es una prctica normal recomendar la ligadura bilateral de las trompas antes de iniciar la IVF para incrementar las oportunidades de la pareja. La aspiracin de los hidrosalpinges causar simplemente que las trompas se llenen con fluido. 10. E) Se debe considerar deficiencia de la fase lutenica en mujeres cuando esta fase es corta, en tanto se detecta por un aumento en la BBT de menos de 11 das de duracin. La hiperprolactinemia a veces se relaciona con la deficiencia de la fase lutenica y se trata con bromocriptina.

11. B) Adems del efecto sobre la fertilidad, la deficiencia de la fase lutenica est relacionada con una alta incidencia de aborto recurrente durante el primer trimestre. 12. C) La histerosalpingografa incluye la inyeccin de colorante radioopaco a travs del tero con visualizacin fluoroscpica de la cavidad uterina y de la luz de la trompa. El HSG resultante se utiliza para detectar las anomalas uterinas y la oclusin de la trompa de Falopio en mujeres con antecedentes de abortos espontneos repetitivos e infertilidad. La oclusin proximal de la trompa puede ocurrir con frecuencia durante un HSG debido al espasmo intermitente de la trompa. En tanto se confirma la presencia de hidrosalpinge, oclusin distal de la trompa, la sinequia uterina y las anomalas de Mller mediante HSG, se debe ser cuidadoso de no interpretar un HSG con obstruccin tubaria proximal bilateral o lateral. Cuando se encuentra una obstruccin tubaria proximal, se debe o repetir el HSG o realizar una laparoscopia diagnstica con cromotubacin. 13. C) Mycobacterium tuberculosis es frecuente en varias partes del mundo, incluyendo el sudeste de Estados Unidos, Asia, Mxico y Escocia. La tuberculosis intestinal se consideraba la fuente de mayor afeccin en el rgano plvico, pero actualmente, en Estados Unidos, por lo general representa una invasin secundaria, que ocurre por propagacin linfohematgena a partir de una infeccin pulmonar primaria. La tuberculosis plvica ocurren en aproximadamente 5% de las pacientes con enfermedades pulmonares. El catter puede colocarse con implantes miliares, que no deben confundirse con los restos de Walthard o el cncer metastsico. Las caractersticas ms distintivas de esta enfermedad son las adhesiones plvicas densas, dilatacin segmentaria de las trompas de Falopio y fimbria invertida, dando la apariencia de una bolsa de tabaco. La enfermedad peritoneal puede causar ascitis, mientras que la endometrial puede llevar a la amenorrea. 14 D). La espermatognesis ocurre en ms de 72 das. Por tanto, el perodo ms temprano en el que se pueden detectar los espermatozoides es de 90 das, aunque con frecuencia se requieren perodos de observacin ms largos.

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15: Infertilidad

15. D) La parte ms importante de la evaluacin de la infertilidad masculina es un anlisis de semen. La muestra de semen se obtiene mediante masturbacin despus de tres a siete das de abstinencia, o a travs del coito utilizando condones de silicona sin espermicida. La muestra debe mantenerse caliente y llevarse al laboratorio antes de que cumpla una hora. En ocasiones, es importante examinar los aspectos sutiles de la funcin del esperma con otros mtodos. La evaluacin de la penetracin del espermatozoide valora la capacidad del espermatozoide humano para penetrar en los huevos de oro de hmster que estn preparados para aceptar espermatozoide externo. El eyaculado dividido puede ser til para algunos tipos de inseminaciones, se recoge el semen en dos porciones: la primera contiene la fraccin rica en espermatozoides y lquido prosttico, y la segunda porcin contiene el lquido de la vescula seminal con menor nmero de espermatozoides. La deteccin de los anticuerpos dirigidos hacia el esperma es til en los pocos casos de infertilidad inmunitaria. El examen de Sims-Huhner o el estudio de la penetracin de espermatozides en el moco cervicouterino in vitro se desarroll para investigar las interacciones entre el espermatozoide y el moco, pero actualmente casi no se usa. 16. D) Los valores normales para el anlisis de semen son: volumen de 2 a 6 ml; licuefaccin (conversin de semen desde su forma gelatinosa a lquida), dentro de una hora; pH, de 7 a 8; cifras, 20 millones/ml o ms; motilidad, 50% o ms; morfologa, 60% o ms. La densidad del esperma menor a 20 millones de espermatozoides por mililitro est asociada con un riesgo de cinco a diez veces mayor de infertilidad, pero tambin ocurre en algunos varones frtiles. A fin de evaluar la capacidad del esperma para penetrar en el ovario, se requiere un ensayo de penetracin de espermatozoides en huevo de hmster. 17. D) El tratamiento inicial apropiado son las inseminaciones intrauterinas con esperma del marido. Con infertilidad masculina media a moderada, el xito de las inseminaciones es menor (de 5 a 15% por ciclo). Sin embargo, este mtodo debe probarse antes de proceder con esperma de donante o con IVF. Si la pareja requiere de IVF para concebir exitosamente, el procedimiento recomendado para la IVF

es la inyeccin de esperma intracitoplsmica (ICSI). Este es un procedimiento que incluye la inyeccin de esperma nico en un oocito para lograr la fecundacin. La varicocelectoma es til slo despus de la documentacin del varicocele. 18. D) El virus RNA, paramixovirus, es causa de parotiditis. ste origina inflamacin de la glndula partida, que a veces est acompaada de pancreatitis, orquitis y encefalitis. La orquitis urliana puede producir anomalas en la calidad y cantidad de esperma, especialmente, si ocurre despus de la pubertad. 19. E) La edad de materna y la reserva ovrica reducida a los 43 aos descarta el uso de GIFT o de la IVF como un tratamiento razonable para esta pareja. La induccin a la ovulacin no se aconseja debido a la presencia del factor tubario grave con hidrosalpinges bilaterales. No hay necesidad de lisis de las adhesiones a causa del bajo pronstico con esta pareja usando las trompas y los ovarios de la paciente. La IVF con huevo donado ofrecera una doble oportunidad para el xito del embarazo en esta pareja. 20. C) Los endocrinlogos especializados en reproduccin generalmente utilizan una aguja para aspirar los folculos ovricos para obtener oocitos. Esto se realiza con mayor frecuencia como un procedimiento en consultorio con ultrasonido. La tcnica de aspiracin normalmente no se ve afectada por las enfermedades plvicas anteriores. De hecho, el ovario que es inmovilizado por adhesiones plvicas puede ser un objetivo ms claro para atacar, que aqul que tiene libre movilidad. Ya que los ovarios estn anatmicamente debajo del cuerpo uterino, y justo por arriba del fondo del saco, la aspiracin transvaginal es el mejor mtodo para la mayora de los clnicos. En el escaneo de rutina para la posicin ovrica, los ovarios casi siempre se encuentran recargados sobre los vasos de la pelvis. Estos vasos se usan, por tanto, como punto de referencia durante el escaneo plvico. 21. E) La arteria sacra media es una rama terminal directa de la aorta. Por lo general, se encuentra durante la diseccin del espacio anterior al sacro. Es difcil controlar el sangrado, porque

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estas arterias y las venas asociadas estn sujetas de manera firma y directa sobre el hueco del sacro, y las venas sacras pueden retraerse hacia el hueso. Las arterias mesentrica e ilaca interna, la vejiga y el tero estn muy lejos del sitio de reseccin. El intestino se puede retraer fcilmente. 22. C) El riesgo de aborto espontneo durante el primer trimestre despus de tres abortos sucesivos es aproximadamente de 32% (30 a 55%). Los clculos tericos inexactos realizados durante ms de 50 aos establecieron que una mujer sin antecedentes de tres abortos sucesivos tena de 73 a 84% de abortar un embarazo subsiguiente. El uso de estas proyecciones inexactas y pesimistas conllevaban a varias terapias empricas para el tratamiento contra el aborto recurrente. 23. C) El trmino cuello uterino incompetente se refiere a la dilatacin sin dolor del cuello uterino durante el segundo trimestre o la primera parte del tercer trimestre del embarazo. El prolapso de membranas fetales a travs del cuello uterino es, por lo general, por la expulsin de un feto vivo que est demasiado inmaduro para sobrevivir. Se requiere una historia clnica detallada para saber si estos eventos ocurrieron previamente, ya que no se dispone de mtodos precisos para diagnosticar un cuello uterino incompetente. La causa ms comn es el traumatismo (p. ej., dilatacin, legrado, conizacin y amputacin cervicouterino), aunque la exposicin al estilbestrol en el tero tambin se ha asociado con este padecimiento. Un cuello uterino incompetente se trata, por lo general, con cerclaje quirrgico (p. ej., de McDonald y Shirodkar); un procedimiento diseado para restablecer la capacidad del cuello uterino. 24. C) El moco cervicouterino intenso, delgado y acelular refleja altos niveles de estrgenos en circulacin, lo cual no se opone a la progesterona. Cuando la paciente es posmenopusica, no existe estrgeno. Si est embarazada o est tomando pldoras anticonceptivas, hay un alto nivel de progesterona, que previene este tipo de moco. Si est ovulatoria, este patrn de moco cervicouterino se puede utilizar para detectar la presencia de un folculo ovrico en desarrollo.

25. C) Varios factores del medio ambiente, incluyendo las ocupaciones que requieren largos perodos de sedentarismo (conductores de camin), la enfermedad febril, el uso de ropa interior ajustada y baos calientes o saunas pueden afectar de manera adversa la espermatognesis incrementando la temperatura intratesticular. Los testculos estn ubicados fuera del abdomen porque la temperatura ptima para la produccin de espermatozoides es de 17C menor que la temperatura del cuerpo. El 40% de los hombres infrtiles tiene varicocele, definido como la dilatacin del plexo pampiniforme que est arriba de los testculos. El flujo sanguneo retrgrado incrementa la temperatura del escroto y afecta la espermatognesis. El varicocele tambin ocurre en aproximadamente 10 a 15% de la poblacin general. Para reducir la temperatura del escroto, se recomienda, por ejemplo, el uso de boxers como parte del tratamiento para la infertilidad masculina. La natacin no afecta la espermatognesis. 26 A) Los exmenes que mejor predicen la reduccin de la reserva ovrica en una mujer son la fase temprana folicular (FSH) y los niveles de estradiol. La LH srica no es til. No hay evidencia de que la progesterona lutenica sea til para predecir la reserva ovrica. Los niveles B de inhibina srica estn implcitos, pero siguen siendo menos predecibles que la FSH y el estradiol. 27. B) La bromocriptina, un derivado del cido lisrgico, acta como agonista de la dopamina para inhibir la liberacin de prolactina. En la mayora de las mujeres que tienen altos niveles de prolactina y amenorrea-galactorrea, la bromocriptina restablece la menstruacin normal en un perodo de seis semanas y produce que se detenga la galactorrea a la decimotercera semana. El tratamiento con bromocriptina tambin puede disminuir el tamao y los sntomas del adenoma hipofisario prolactina-secretina. Aproximadamente, 5% de las pacientes descontinan el tratamiento de bromocriptina debido a nuseas, dolores de cabeza y desmayos. Estos efectos colaterales se pueden minimizar tomando el frmaco junto con la comida e incrementar gradualmente su dosis a la concentracin apropiada para el paciente.

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15: Infertilidad

28. A) El citrato de clomifeno es un antiestrgeno oral que mantiene a los receptores de estrgeno en el aparato reproductor y en el hipotlamo. Al inhibir la respuesta negativa del estrgeno en la FSH, el clomifeno induce el aumento de los niveles de circulacin de la FSH, que estimulan la foliculognesis. El tratamiento con clomifeno se puede combinar con la administracin de hCG a medio ciclo y el complemento de progesterona de fase lutenica. Su uso puede causar reduccin del moco cervicouterino y arrojar un resultado anormal en la biopsia endometrial, debido a las acciones antiestrognicas en el cuello del tero y en el endometrio. La tasa de nacimiento mltiple relacionada con el tratamiento de clomifeno es aproximadamente del 5%, y la mayor parte de los embarazos son gestaciones de gemelos. 29. C) Las hMG se originan apartir de la orina de la mujer posmenopusica. Las ampolletas disponibles comercialmente contienen aproximadamente cantidades iguales de LH y de FSH. La administracin intramuscular de las hMG es costosa y se relaciona con una tasa de nacimiento mltiple de aproximadamente 10%. Esta disponible la FSH purificada, separada de la LH urinaria por inmunocromatografa. 30. D) La histerosalpingografa detecta la alteracin intrauterina y confirma la permeabilidad tubaria, derramando un colorante desde el tubo a la cavidad peritoneal. El colorante radioaco se usa para el HSG y puede ser soluble en agua o aceite. El medio soluble en aceite produce una imagen brillante e incrementa pasajeramente la fertilidad en algunas mujeres, quizs

reduciendo la activacin macrfaga local o mejorando la accin ciliar tubaria. Sus usos se pueden asociar con la formacin de granulomas y un 1% de riesgo de embolia pulmonar que, por lo general, es asintomtica. El medio soluble en agua se usa cuando hay antecedente clnicos que sugieren enfermedad tubaria. Se realiza una histerosalpingografa luego de la menstruacin para evitar la exposicin a la radiacin en caso de que exista embarazo. Debe posponerse en mujeres con sospecha de infeccin plvica debido a un riesgo de 1 a 3% de exacerbar la enfermedad. 31. B) La laparoscopia se refiere a la visualizacin endoscpica de las vsceras plvicas. Se puede apreciar directamente la enfermedad plvica y evaluar la permeabilidad tubaria al confirmar el derrame de colorante azul de metileno desde la fimbria tubaria despus de la inyeccin intrauterina (cromotubacin). La laparoscopia identifica enfermedades no sospechadas, como la endometriosis plvica, hasta en 50% de las mujeres que no tienen otra causa para la infertilidad. 32. C) La cavidad uterina se puede evaluar directamente con la histeroscopia. El instrumental quirrgico se puede utilizar durante la histeroscopia para tratar los trastornos en la cavidad uterina. 33. E) El ultrasonido puede detectar la liberacin del vulo desde el folculo. Desafortunadamente, no existe actualmente algn procedimiento para detectar la transferencia del ovario a la trompa de Falopio.

CAPTULO 16

Endocrinologa clnica
Preguntas

INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 31): Cada una de las preguntas numeradas de esta seccin es seguida por las posibles respuestas. Seleccione UNA de las respuestas que sea la MEJOR en cada caso.
1. Una mujer atltica, diabtica de 21 aos de edad con un tratamiento anticonceptivo oral de dosis baja llega a la clnica con dolores menstruales irregulares y galactorrea. Al examinarla, se confirma la galactorrea, observando glbulos de grasa con el microscopio. Actualmente, ella est tomando metoclopramida para el vaciado gstrico retardado. El nivel de prolactina en suero aleatorio es de 65 ng/ml Qu es lo ms probable que sea la causa de su hiperprolactiniemia? A) B) C) D) E) metoclopramida embarazo anticonceptivo oral adenoma hipofisario ejercicio

hormona estimuladora del tiroides (TSH) es de 17 mIU/ml y el nde prolactina es de 10 ng/ml. De los siguientes, cul es el tratamiento recomendado para que la paciente tenga sus ciclos menstruales normales? A) B) C) D) E) pldoras anticonceptivas monofsicas pldoras anticonceptivas trifsicas tratamiento con levotiroxina tratamiento con bromocriptina tratamiento con hormona agonista liberadora de gonadotropina (GnRH)

4. Una mujer de 22 aos de edad con amenorrea de seis semanas de duracin tiene una ciruga por apendicitis aguda. En el momento de la ciruga, se descubre un quiste en el ovario izquierdo semislido de 3 cm. Es vascular y parece contener una cavidad central llena de sangre. El examen de embarazo en suero es positivo. De los siguientes, cul sera el prximo paso para tratar a esta paciente? A) B) C) D) E) cistectoma ovrica reseccin en cua del ovario ooforectoma salpingooforectoma no se indica otro tratamiento

2. Cul de las siguientes hormonas se reduce despus del primer trimestre del embarazo? A) B) C) D) E) progesterona prolactina gonadotropina corinica humana (hCG) lactgeno de la placenta humana (hLP) estriol

5. Una mujer de 25 aos de edad sufre una hemorragia intraparto grave Cul de los siguientes sntomas es evidencia de infarto hipofisario? A) B) C) D) E) miccin poco frecuente diarrea cardenales falta de lactacin Perspiracin

3. Una mujer de 25 aos de edad que sufri de menarquia a los 11 aos tiene antecedentes de ciclos menstruales irregulares durante los ltimos 12 meses, incremento de peso y dolor plvico bilateral. El ultrasonido transvaginal muestra grandes anexos qusticos, con quistes que miden entre 7 y 9 cm. La prueba de embarazo de orina es negativa. El nivel de la

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16: Endocrinologa clnica

6. Una nia de 16 aos de edad no ha experimentado la menarqua. El examen muestra ausencia de desarrollo de mamas y rganos plvicos femeninos pequeos pero normales Cul de los siguientes exmenes de diagnstico es ms til para determinar el origen de la amenorrea? A) hormona estimuladora del folculo (FSH) srica B) estradiol srico C) testosterona sroca D) resonancia magntica de cabeza (MRI) E) biopsia ovrica 7. Una paciente de 18 aos de edad no ha tenido su menarquia. El examen muestra desarrollo de mamas normal y ausencia de tero Cul de los siguientes exmenes de diagnstico es el ms til para determinar la causa de la amenorrea? A) B) C) D) E) FSH srica estradiol srico testosterona srica MRI de cabeza biopsia ovrica

10. Una paciente de 28 aos de edad se queja de amenorrea despus de dilatacin y legrado (D&C) por hemorragia posparto. De los siguientes, cul sera el diagnstico ms probable? disgenesia gonadal sndrome de Sheehan sndrome de Kallmann sndrome de Mayer-Rokitansky-KsterHauser E) sndrome de Asherman A) B) C) D) 11. Una mujer de 25 aos de edad experimenta galactorrea y amenorrea durante ocho semanas con hemorragia vaginal irregular Cul de los siguientes exmenes sricos debera realizarse inicialmente? A) B) C) D) E) hCG progesterona prolactina FSH hormona luteinizante (LH)

8. El sndrome de insensibilidad andrgena congnita (feminizacin testicular) es causado por un defecto que se produce en qu aspecto de la funcin andrgena A) B) C) D) E) sntesis metabolismo accin del receptor excrecin aromatizacin

12. Una nia de 14 aos de edad se queja de sangrado irregular. Su examen general y los rganos plvicos son normales. De las siguientes, cul es la causa ms probable de la hemorragia anovulatoria (hemorragia uterina disfuncional [DUB]) en esta paciente? A) B) C) D) E) hipotiroidismo adenoma hipofisario sndrome ovrico poliqustico (PCOS) hiperplasia suprarrenal congnita (CAH) inmadurez hipotlamica

9. Qu hallazgos tendra un varn genticamente adulto con una deficiencia de 17-alfa-hidroxilasa? A) falta de desarrollo de mamas, tero presente, hipertensin B) falta de desarrollo de mamas, tero presente, hipotensin C) desarrollo de mamas, ausencia de tero, hipotensin D) falta de desarrollo de mamas, ausencia de tero, hipertensin E) desarrollo de mamas, tero presente, hipertensin

13. Se atiende a una nia de 15 aos de edad en la sala de urgencias. Tuvo un inicio repentino de hemorragia vaginal profusa. La paciente haba notado un sangrado vaginal sin dolor, irregular, de seis semanas de duracin. Su historia clnica anterior no tiene nada que llame la atencin, y no es activa sexualmente. Los exmenes fsicos y plvicos son normales, pero sangra a travs del orificio cervicouterino. El examen srico de embarazo sali negativo, y el hematcrito es del 37% (normal, de 35 a 45%). De la siguiente lista, cul sera la mejor accin a tomar? A) observacin B) tratamiento con estrgeno

Preguntas: 619

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C) tratamiento con progesterona D) tratamiento antiinflamatorio no esteroide E) D&C 14. Una mujer de 28 aos de edad llega a la clnica con ciclos irregulares desde la menarquia e hirsutismo leve. No est interesada en quedar embarazada o en usar anticonceptivos. Los niveles sricos de TSH, prolactina y sulfato deshidroepiandrosterona (DHEAS) son normales, con una concentracin de testosterona ligeramente alta de 80 ng/100 ml Cul sera el paso ms apropiado a seguir? A) B) C) D) E) tratamiento anticonceptivo oral biopsia endometrial examen de estimulacin de GnRH citrato de clomifeno bromocriptina

17. Una mujer de 23 aos de edad con menstruacin irregular se queja de los vellos faciales que estn incrementando con el pasar de los aos. La paciente es activa sexualmente pero no desea concebir. El examen muestra hirsutismo, obesidad e hiperpigmentacin en el cuello y en la axila. Los ovarios se han agrandado bilateralmente y tiene quiste. El valor de la testosterona srica es de 1.2 ng/ml (normal, <0.8 ng/ml). Los niveles de suero de la DHEAS, 17-hidroxiprogesterona (17-OHP), y de prolactina son normales. De los siguientes, cul es el agente teraputico mejor para esta paciente? A) B) C) D) E) anticonceptivos orales (OC) glucocorticoides citrato de clomifeno antiandrgenos anlogos de GnRH

15. Una mujer saludable de 25 aos de edad se queja de sensibilidad en las mamas y amenorrea durante seis semanas. Ella utiliza condones como mtodo anticonceptivo y no toma ningn medicamento. El examen de microscopio muestra lquido blancuzco en las mamas con gotas de grasa que contienen leche. El examen de embarazo es negativo, y el nivel de suero de la TSH es normal. La prolactina srica es de 80 ng/ml (normal, >20 ng/ml). El prximo paso a seguir sera hacer una evaluacin radiogrfica de qu estructura. A) B) C) D) E) riones espina lumbar silla turca trax rganos plvicos

18. Una nia de cuatro aos de edad, acompaada por su mam, llega al consultorio para una evaluacin de agrandamiento de cltoris. Ella es alta para su edad, sin desarrollo de mamas ni vellos en las axilas. Hay un leve crecimiento de vello pbico con una nica abertura perineal. El cariotipo es de 46,XX. El nivel de 17-OHP es de 108 ng/ml Cul sera el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) sndrome de insensibilidad andrgena PCOS CAH con deficiencia de hidroxilasa-21 tecoma ovrica tumor ovrico de clula germinal

19. El seudohermafroditismo femenino se refiere a individuos que tienen qu caractersticas? A) ovarios, cariotipo XX y grados variables de masculinizacin B) testculos, cariotipo XY y grados variables de falta de masculinizacin C) ovarios, cariotipo XY y grados variables de falta de masculinizacin D) testculos, cariotipo XX y masculinizacin grave E) ovarios y tejido testicular

16. El crecimiento de vello grueso en regiones del cuerpo dependientes de andrgeno hace referencia a: A) B) C) D) E) masculinizacin desfeminizacin virilizacin hirsutismo androgenizacin

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16: Endocrinologa clnica

20. Se encontr que un lactante con genitales ambiguos tiene testculos y un cariotipo XY. Existe la presencia de vescula seminal, conducto eyaculador, epiddimo y conducto deferente (derivados del conducto de Wolff). No tiene tero, trompas de Falopio o vagina superior. La proporcin de testosterona en circulacin a dihidrotestosterona (DHT) est alta en comparacin con lactantes masculinos normales Cul sera el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) deficiencia de 20,22-desmolasa deficiencia de hidroxilasa-21 feminizacin testicular deficiencia de 5-alfa-reductasa regresin testicular embrionaria

23. La lutectoma antes de los 42 das de gestacin resulta probablemente en: A) gestacin prolongada (posterior a la fecha) B) aborto espontneo C) reduccin de la temperatura corporal basal (BBT) D) masculinizacin de un feto femenino E) efecto no demostrable 24. La lactancia con buenos resultados inicia con: A) estimulacin de estrgeno durante el embarazo B) estimulacin de progesterona durante el embarazo C) niveles altos de hCG D) niveles altos de prolactina prximos al trmino E) reduccin posparto en los niveles de esteroides sexuales en circulacin 25. Se observan en una mujer de 27 aos de edad de apariencia normal amenorrea, deficiencia de estrgeno y concentraciones altas de gonadotropina en circulacin Cul de las siguientes condiciones se relacionan ms con estos hallazgos? A) B) C) D) E) anomalas en el cromosoma X sndrome autoinmune poliglandular sndrome de Kallmann frmacos antineoplsticos alquilantes. radiacin plvica

21. Un nio de 17 aos de edad presenta desarrollo sexual retrasado. Su altura es de 2 m y pesa 68 kg. Hay una cantidad reducida de vello pbico con un falo pequeo, al igual que los testculos. El examen endocrino revela niveles incrementados de FSH y de LH, y un nivel bajo de testosterona Cul es el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) sndrome de Kallmann sndrome de Klinefelter sndrome de Savage sndrome de Beckwith-Wiedemann sndrome de Turner

22. Durante el embarazo, cul es el cambio ms probable en las concentraciones maternas de globulina ligadora de tiroxina (TBG), tiroxina total (T4) y triyodotironina (T3)? A) Todas se incrementan: concentraciones de TBG, tiroxina total (T4) y triyodotironina total (T3) B) El nivel de TBG aumenta, pero el nivel total de tiroxina (T4) y de triyodotironina (T3) baja. C) Los valores de TBG y el nivel total de tiroxina (T4) aumentan, mientras que el nivel total de triyodotironina (T3) no cambia. D) Las concentraciones de TBG disminuyen, mientras que el nivel total de tiroxina (T4) y de triyodotironina aumenta. E) Los niveles de TBG, total de tiroxina (4) y total de triyodotironina (T3) no cambian.

26. Una mujer de 33 aos de edad que tuvo una pubertad normal sufri 18 meses de amenorrea secundaria y sofocones (bochornos). El examen de embarazo fue negativo. La prueba de estimulacin de retraimiento de progesterona revel que no haba hemorragia. El nivel de FSH era de 94 mIU/ml y el de LH fue de 68 mIU/ml. La paciente desea quedar embarazada con su actual pareja Cul sera el paso apropiado para tratarla? cariotipo medicin de prolactina en suero tratamiento con citrato de clomifeno tratamiento con estimulacin de gonadotropina E) tratamiento con restitucin estrognica A) B) C) D)

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27. Cul es el andrgeno principal para la sntesis de estrgeno en la placenta? A) B) C) D) E) androstendiona testosterona DHEAS aldosterona cortisol

D) hormona paratiroidea (PHT) E) insulina 30. El hirsutismo, exceso de andrgeno ovrico, y los niveles altos de LH en suero estn asociados con: A) B) C) D) E) deficiencia de 11-beta-hidroxilasa sndrome de Cushing tumor suprarrenal PCOS arrenoblastoma

28. Cul es la hormona principal producida por la zona glomerular maternal? A) B) C) D) E) estriol androstendiona testosterona DHEAS aldosterona

31. La causa suprarrenal ms comn para el hirsutismo, el exceso de andrgeno suprarrenal, y 17-OHP alto es: A) deficiencia 20,22-desmolasa B) deficiencia de 3-beta-hidroxiesteroide dehidrogenasa (3-n HSD) C) deficiencia de 21-hidroxilasa D) deficiencia de 11-beta-hidroxilasa E) sndrome de Cushing

29. Cul es la hormona principal encargada de la sntesis D3 de vitamina 1,25-dehidroxi? A) aldosterona B) cortisol C) tiroxina

Respuestas y explicaciones

1. A) El embarazo incrementa los niveles de prolactina; sin embargo, esta paciente no tiene probabilidades de quedar embarazada porque est tomando anticonceptivos orales. Estos ltimos rara vez incrementan la prolactina a niveles muy altos. La metoclopramida es una dopamina antagonista poderosa que puede actuar sobre el lacttrofo para aumentar la secrecin de prolactina. El adenoma hipofisario que produce prolactina no es probable porque la mayor parte de los tumores se presentan con niveles de prolactina en suero mayor a 100 ng/ml. Mientras que la estimulacin del pezn atltico (pezn del deportista) podra causar un modesto incremento de la prolactina srica, aumentos en el nivel dado aqu son improbables. 2. C) Los niveles sricos maternos de progesterona se incrementan al nivel mximo de 190 ng/ml. Los valores de prolactina materna continan un incremento fijo durante el embarazo y alcanzan su nivel mximo en el tercer trimestre que es de 200 ng/ml. Las concentraciones de hLP materna tambin se incrementan durante todo el embarazo. Sin embargo, el nivel de hCG alcanza su mximo en la dcima semana y se reduce a un perodo de estancamiento menor durante el segundo y tercer trimestres. El estriol, estradiol y la estrona se incrementan de manera constante durante el embarazo. 3. C) Los quistes ovricos y los ciclos menstruales irregulares pueden surgir del hipotiroidismo compensado, que se revela con este nivel de TSH alto en la paciente. La levotiroxina es una buena opcin para el tratamiento. Las pldoras anticonceptivas monofsicas y trifsicas slo taparan el problema a pesar de que se puede llegar a una hemorragia por privacin. Esta paciente tiene un nivel de prolactina en suero normal y, por tanto, no se puede indicar bromocriptina. 4. E) La sangre, por lo general, se puede acumular dentro del cuerpo lteo vascularizado. Se puede desarrollar un quiste en el cuerpo lteo a
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medida que se reabsorbe la sangre, causando un agrandamiento ovrico fisiolgico. Dado que la produccin de progesterona del cuerpo lteo mantiene el embarazo hasta la sptima semana de gestacin, el hecho de quitar dicho cuerpo (lutectoma) antes de este momento terminar el embarazo. Hay un perodo transitorio entre la sptima y dcima semanas cuando el cuerpo lteo y la placenta contribuyen a los niveles de progesterona en circulacin. Despus de la dcima semana, la placenta es la fuente principal de progesterona. 5. D) El infarto hipofisario (sndrome de Sheehan) ocasionado por hemorragia intraparto grave se relaciona con niveles bajos de prolactina en suero y la falta de lactancia posparto. Otros sntomas pueden ser amenorrea secundaria, hipotiroidismo secundario, insuficiencia suprarrenal, prdida de vello pbico y axilar, y super-involucin uterina. 6. A) La amenorrea primaria se define como la ausencia de menarquia a la edad de 16 aos con la aparicin de caractersticas sexuales secundarias, o a la edad de 14 sin la aparicin de caractersticas sexuales. Un enfoque prctico usado por algunos investigadores le asigna a los pacientes con genitales externos femeninos normales y amenorrea primaria en uno de cuatro grupos segn los exmenes fsicos. Una serie de pasos de diagnstico nicos para cada categora determina la causa de la amenorrea. Los cuatro grupos de pacientes con amenorrea primaria son 1) falta de desarrollo de las mamas y presencia de tero; 2) desarrollo de mamas y ausencia de tero; 3) falta de desarrollo de mamas y ausencia de tero, y 4) desarrollo de mamas y presencia de tero. En la evaluacin de un paciente del grupo 1 (como se describe en este problema), un nivel srico de FSH puede distinguir entre la ausencia de funcin gonadal (FSH alta) o liberacin de GnRH intermitente reducida (FSH suprimida). El resto de la informacin es similar que para la pubertad retardada. Todos las personas

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con amenorrea secundaria estn incluidas en el grupo cuatro. 7. C) Esta persona pertenece al grupo dos (desarrollo de mamas y ausencia de tero) de la respuesta 6. Los dos trastornos en este grupo son 1) desarrollo del conducto de Mller anormal en mujeres, y 2) accin de andrgeno defectuoso en varones. Estos trastornos se distinguen con la medicin de los niveles de testosterona en suero, que se encuentran dentro del rango femenino en mujeres con desarrollo anormal del conducto de Mller. El sndrome de MayerRokitansky-Kster-Hauser es un trastorno del desarrollo del conducto de Mller en el que el tero y la vagina estn congnitamente ausentes. La funcin ovrica se preserva, y la ovulacin ocurre durante los aos de reproduccin. En contraste, los valores de testosterona en circulacin se encuentran en el rango masculino en varones con accin andrgena defectuosa. Estos individuos, por lo general, tienen sndrome de insensibilidad andrgena congnita (feminizacin testicular) debido a la accin andrgena defectuosa y se les debe practicar un cariotipo para confirmar el sexo gentico. 8. C) El sndrome de insensibilidad andrgena congnita (feminizacin testicular) ocurre en varones y se debe a la accin receptora andrgena defectuosa. Es un trastorno recesivo ligado a X y se caracteriza por la falta de masculinizacin. La insensibilidad andrgena de tejidos diana causa la falta de diferenciacin sexual masculina (genitales externos con apariencia femenina), ausencia de desarrollo del conducto de Wolff, y la falta de crecimiento de vello pbico en la regin pbica y en las axilas. Durante la pubertad, la produccin de andrgeno testicular es normal y proporciona precursores andrognicos para la aromatizacin perifrica para el estrgeno. En consecuencia, el tejido abundante en las mamas se desarrolla durante la pubertad debido a la produccin de estrgeno inhibida por la accin del andrgeno. Sin embargo, la regresin del conducto de Mller en respuesta al factor inhibidor de Mller testicular (MIF) hace que la vagina termine como una bolsa ciega, resultando en amenorrea primaria. Los testculos estn ubicados en la pelvis o dentro de una hernia inguinal y contienen tbulos seminferos inmaduros. La gonadectoma se realiza para evitar el riesgo de degeneracin gonadal maligna, pero se retrasa

hasta despus de la pubertad para permitir los cambios de la pubertad que dependen de las hormonas. Estos individuos tienen una identidad de gnero femenina y deben recibir un tratamiento de restitucin de estrgeno posoperativo. 9. D) Los varones genticos (46,XY) con defectos enzimticos en los inicios de la esteroidognesis (20,22-desmolasa 17-alfa-hidroxilasa), 17,20 desmolasa) son muy raros (grupo 3 de la pregunta 6). La ausencia de cifras en la produccin de esteroides sexuales explica el aumento de gonadotropinas, niveles bajos de testosterona en la circulacin y falta de desarrollo de las mamas. La regresin del conducto de Mller debido a la MIF testicular causa ausencia de desarrollo uterino. Los neonatos con estos trastornos a menudo mueren por deficiencia de cortisol. Los adultos con deficiencia de 17alfa-hidroxilasa tienen hipertensin y alcalosis hipopotasmica y debe hacerse una gonadectoma para prevenir el riesgo de desarrollar un tumor gonadal maligno. 10. E) El sndrome de Asherman se refiere a la presencia de cicatrizacin intrauterina (sinequia). La causa ms comn de este trastorno es el legrado uterino para hemorragia posparto o abortos. Tambin puede acompaar la miomectoma, metroplastia, cesrea, infeccin uterina debido al uso de dispositivo intrauterino, tuberculosis y esquistosomiasis. Las sinequias intrauterinas se diagnostican ya sea inyectando colorante radiogrfico en el tero bajo visin fluoroscpica (histerosalpingografa) o visualizando directamente la cavidad uterina (histeroscopia). Esta ltima tcnica tambin se puede usar teraputicamente para las adhesiones. Aproximadamente 70% de las pacientes tratadas por sndrome de Asherman tiene un embarazo exitoso subsiguiente. Muchas experimentan dificultades con la separacin uterina de la placenta despus de dar a luz, lo que implica un riesgo de hemorragia posparto. 11. (A) El primer paso para diagnosticar en una mujer que est en edad reproductora con amenorrea es excluir el embarazo con una determinacin de hCG en suero. Despus de excluir el embarazo, la prolactina en suero y los niveles de TSH tambin deben medirse porque las anomalas de la secrecin de prolactina y la funcin de la tiroides interrumpen la ovulacin.

214

16: Endocrinologa clnica

La hiperprolactinemia ocurre en aproximadamente 20% de las personas con amenorrea sin galactorrea y deben evaluarse con ms fondo si estn presentes. 12. E) En ausencia de exceso de andrgeno y prolactina, la mayora de las mujeres anovulatorias con niveles de gonadotropina en circulacin tienen disfuncin hipotalmica. Esto puede deberse a la supresin de la liberacin de GnRH hipotalmica. La reduccin resultante de los niveles de estradiol en circulacin (E2) es insuficiente para inducir un incremento de LH ovulatoria, pero es capaz de estimular la proliferacin endometrial. La disfuncin hipotlamica puede ser idioptica en origen o inducida por medicacin (narcticos), etanol, estrs y prdida de peso. 13. B) Para DUB grave, el tratamiento con estrgeno inhibe la descamacin endometrial y proporciona un alivio rpido aunque transitorio. Los estrgenos conjugados se pueden administrar en forma oral (2.5 a 3.75 mg diarios) o intravenosos (25 mg en intervalos de cuatro horas), dependiendo de la cantidad de hemorragia. La hemorragia se puede controlar dentro de las 24 horas del tratamiento de estrgeno. La adicin de progestina, despus de que ha cesado la hemorragia, permite el retraimiento de la menstruacin cuando la paciente est estable hemodinmicamente. La administracin de anticonceptivos orales dominantes en estrgeno (que contengan 50 mg de etinilestradiol) tres veces al da durante siete das tambin controla DUB grave cuando el control del ciclo no es urgente. La falta de administracin hormonal para controlar la DUB requiere D&C. La histerectoma se realiza en pacientes que tienen carcinoma endometrial y tambin puede ser necesaria para personas que ya no desean ser frtiles. 14. A) Esta paciente probablemente sufra de PCOS y no desea concebir en este momento. Por tanto, el citrato de clomifeno no se receta como un agente inductor de ovulacin. Dado que su nivel de prolactina es normal, el tratamiento con bromocriptina no es apropiado. La biopsia endometrial podra indicarse si fuera mayor u obesa con largos periodos de exposicin para contraponer el estrgeno. El examen de estimulacin de GnRH se reserva principalmente para pacientes con trastornos hipotalmicos.

Los anticonceptivos orales son el tratamiento apropiado para reducir los niveles de andrgeno, proporcionar el control natal y controlar la hemorragia irregular. 15. C) Todas las mujeres con galactorrea y amenorrea deben cuestionarse sobre el uso de control natal y la medicacin lactotrpica. Las mujeres en edad reproductora deben considerarse embarazadas hasta que se pruebe lo contrario, a travs de la medicin urinaria o de hCG en suero. En ausencia de embarazo, la evaluacin de la galactorrea tambin incluye la determinacin de prolactina en suero, la TSH y los estudios de funcin de la tiroides. La creatinina srica con nitrgeno en la urea de la sangre (BUN) y el radiograma tracico tambin se pueden indicar si se sospecha de alguna enfermedad renal o pulmonar. La presencia de hiperprolactinemia requiere una evaluacin radiogrfica del hipotlamo e hipfisis. 16. D) El hirsutismo se define como el crecimiento del vello grueso en las regiones del cuerpo dependientes de andrgeno, como el rea de la patilla, la barbilla, el labio superior, el rea periareolar, el pecho, la parte inferior de la lnea media abdominal y en los muslos. Debe distinguirse de la masculinizacin, que se refiere al desarrollo de las caractersticas sexuales secundarias masculinas (p. ej., calvicie temporal, profundidad de voz, masculinizacin de los hbitos corporales y clitoromegala). La desfeminizacin es la prdida de las caractersticas sexuales secundarias femeninas (p,r ej., la reduccin del tamao del busto). La virilizacin se refiere a la combinacin de la desfeminizacin y a la masculinizacin. Estas definiciones describen los trastornos por el exceso de andrgeno. Dado que el ovario y la suprarrenal son las mayores fuentes de andrgenos en circulacin en las mujeres, el enfoque diagnstico para el hirsutismo y la virilizacin incluye la investigacin de estos rganos para las enfermedades benignas y malignas. 17. A) La presencia de hiperandrogenismo ovrico (HO), la resistencia a la insulina (RI) y la hiperpigmentacin del cuello, axila y arrugas de la piel (acantosis nigricans [AN]) constituyen el sndrome HAIR-AN, una variante de PCOS. Los valores normales de DHEAS en suero y de 17-hidroxia-progesterona excluye un trastorno suprarrenal primario (CAH) o un

Respuestas: 1222

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proceso neoplsico. El tratamiento de hirsutismo bajo estas condiciones depende del deseo de la paciente. Las mujeres con hirsutismo inducido con PCOS que no desean concebir, pueden recibir anticonceptivos orales para suprimir la secrecin de gonadotropina y la produccin de andrgeno ovrico. El componente de estrgeno del tratamiento anticonceptivo oral tambin estimula la sntesis de SVG heptico. Mientras crecen los niveles de testosterona (T) ligados a SVG, la cantidad de T activa bilgicamente en circulacin disminuye. El componente de progestina del anticonceptivo oral se opone a la estimulacin endomtrica inducida con estrgeno. Los anlogos de GnRH tambin se han usado para tratamiento de hirsutismo relacionado con PCOS, pero el riesgo de la desmineralizacin del hueso y las quejas de los efectos colaterales menopusicos (p. ej., los bochornos o la sequedad vaginal) limitan la utilidad de este tratamiento, a menos que se combine con hormonas exgenas. La accin de la T que bloquea los antiandrgenos compitiendo con la T por los receptores de la piel tambin puede inhibir las enzimas esteroidognicas, causando irregularidad menstrual. Los antiandrgenos estn contraindicados durante el embarazo porque pueden entrar en la circulacin del feto y la accin antagnica de la T durante la diferenciacin sexual. Por estas razones, los antiandrgenos, por lo general, se combinan con los anticonceptivos orales para el tratamiento del hirsutismo. Las mujeres anovulatorias con PCOS que desean concebir deben recibir agentes inductores de ovulacin (p. ej., citrato de clomifeno). El estrgeno incrementa la formacin del hueso. 18. C) Los conteos de CAH para la mayora de los casos de la ambigedad sexual congnita con cltoris agrandado. Estas pacientes tienen una cifra normal de cariotipos de 46,XX y andrgenos suprarrenales altos, que son los causales de los cambios de genitales externos. 19. A) El verdadero hermafroditismo ocurre cuando el tejido ovrico y testicular coexisten en el mismo individuo. El seudohermafroditismo se define como la variante entre el sexo gonadal y genital de un individuo. El trmino masculino o femenino denota el gonadal correspondiente, y por tanto, el sexo genital. El seudohermafroditismo masculino se refiere a un individuo que tiene testculos, un cariotipo XY y grados

variables de falta de masculinizacin. El seudohermafroditismo femenino se refiere a un individuo que tiene ovarios, un cariotipo XX y grados variables de masculinizacin. 20. D) Los seudohermafroditos masculinos generalmente producen MIF y, por tanto, no tienen tero, trompas de Falopio o vagina superior. La estimulacin de andrgenos inapropiada en varones refleja una deficiencia en la formacin de andrgeno o una accin de andrgeno defectuosa. Esta condicin est acompaada por deficiencias de enzimas hereditarias en la sntesis de testosterona. La accin del andrgeno defectuosa est causada por las anomalas del receptor del andrgeno o la falta de formacin de DHT en los tejidos diana que dependen del andrgeno. Los defectos del receptor de andrgeno pueden ser totales o parciales, causando ausencia completa de la accin de testosterona (T) (feminizacin testicular) o genitales ambiguos. La deficiencia de 5-alfa-reductasa causa falta de la conversin de la T en DHT. Bajo esta condicin, las estructuras derivadas del seno urogenital y del esbozo embrionario estn parcialmente masculinizados, mientras que aquellos derivados del conducto de Wolff son masculinos en carcter. Los genitales ambiguos ocasionalmente resultan de la regresin testicular embrionaria en el momento en que ha ocurrido la regresin del conducto de Mller, pero la masculinizacin est en progreso. La proporcin alta de T/DHT en suero (combinada con la presencia de los derivados del conducto de Wolff) apoya el diagnstico de la deficiencia de 5-alfa-reductasa en este lactante. 21. B) El cariotipo debe estar ordenado y lo ms probable es que sea 47,XXY, o el sndrome de Klinefelter. El fenotipo es clsico con grados asilados de ginecomastia y azoospermia. Son altos por la falta de exposicin al estrgeno, lo que provoca un cierre apropiado de placa epifisaria. Requieren de la restitucin de testosterona por la falta de produccin de andrgenos endgenos de los testculos. 22. A) Tanto la TBG maternal y los niveles de T4 y T3 totales aumentan durante el embarazo. El incremento en TBG se debe a la glucosilacin heptica inducida con estrgeno de TBG con N-acetilgalactosamina, que prolonga el ndice de depuracin metablica de TBG. Hay un aumento concomitante en los niveles de T4 y

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16: Endocrinologa clnica

T3 total, pero no en los de T4 y T3 libres. La secrecin de la hormona de la tiroides en el feto comienza a de las 18 a la 20 semanas de gestacin. Los anticuerpos antitiroideos maternos y propiltiouracilo y metimazol, todos cruzan la placenta para afectar la funcin de la tiroides fetal. 23. B) La lutectoma (extraccin del cuerpo lteo del embarazo) antes de los 42 das resultar en aborto espontneo con una gran cada de los niveles de progesterona y estradiol. Sin embargo, despus de las siete semanas, la prdida del embarazo no ocurre debido a la capacidad de la unidad de placenta para producir progesterona. El cambio bifsico normal de la BBT fase lutenica se mantiene alto durante el embarazo. Se cree que este cambio persistente est mediado por la progesterona y las interleucinas (IL-1). 24. E) En la pubertad, el aumento de los estrgenos en circulacin, combinado con el crecimiento de la hormona, la prolactina y cortisol, estimula el crecimiento mamario y la proliferacin del conducto. La progesterona producida durante los ciclos menstruales ovulatorios tambin se requiere para el desarrollo alveolar. Estos efectos hormonales sobre la diferenciacin del tejido mamario juegan un papel importante en la lactancia (secrecin de leche). La prolactina en circulacin es la hormona principal que controla la lactancia. Aunque incrementa 10 veces su concentracin durante el embarazo, la accin de la prolactina sobre la mama est inhibida por los altos niveles de esteroide sexual en circulacin. Por tanto, el calostro, un trasudado que contiene clulas epiteliales descamadas, es el nico producto de la glndula mamaria en gestacin. Como las concentraciones de esteroides sexuales en circulacin decaen despus del parto, la hiperprolacteinemia del posparto normal estimula la produccin de la protena de la leche (casena y alfa lactoalbmina) en presencia de insulina, cortisol y tiroxina. 25. B) La combinacin de amenorrea, deficiencia de estrgeno y los niveles altos de gonadotropina en circulacin, confirma la insuficiencia del ovario (hipogonadismo hipergonadotrpico). La insuficiencia ovrica prematura hace referencia a la prdida de la funcin ovrica antes de los 40. Este trastorno refleja comnmente la prdida temprana de folculos ovricos debido

a la atresia o destruccin del oocito acelerado. De 30 a 50% de las mujeres con insuficiencia ovrica prematura tienen trastornos autoinmunitarios relacionados con hipoadrenalismo, hipoparatiroidismo, candidiasis (candidosis) mucocutnea, diabetes mellitus, enfermedades tiroideas, anemia perniciosa, prpura trombocitopnica ideoptica, vitiligo, miastenia grave, y otras enfermedades vasculares colgenas (sndrome autoinmunitario poliglandular). La destruccin de los oocitos tambin puede ser el resultado de radiacin plvica, antineoplsicos alcalinos (p. ej., ciclofosfamida) e infecciones vricas (virales). La galactosemia, una deficiencia autosmica recesiva de la galatosa-1-fosfato uridiltransferasa conlleva a la toxicidad ovrica debido a la acumulacin de galoctosa-1-fosfato. Todas la mujeres menores de 30 aos deben hacerse un cariotipo para excluir las anormalidades cromosmicas X y la presencia de un cromosoma Y. El sndrome de Kallmann se relaciona con un tipo alto eunocoide con la prdida del sentido del olfato. 26. E) Esta paciente sufre de menopausia prematura con funcin ovrica decreciente. Este diagnstico es el ms obvio de su historia clnica. Aunque convencionalmente se realice para todos las pacientes con insuficiencia ovrica prematura, no suele ser necesario un cariotipo en mujeres que presentan dicha insuficiencia despus de los 30 aos, ya que el resultado usualmente ser de 46,XX. La valoracin de los anticuerpos autoinmunitarios sera apropiada, ya que se presentan junto con insuficiencia ovrica prematura y pueden presagiar el riesgo futuro de la enfermedad de Addison de hipotiroidismo, pero esta evaluacin debe realizarse por sospecha clnica, ms que como una exploracin de rutina. El tratamiento de restitucin de estrgeno es apropiado, pero la paciente no responder al citrato de clomifeno o a la estimulacin con gonadotropina. Si la paciente desea quedar embarazada, debe utilizar huevo donado con fecundacin in vitro. 27. C) DHEAS, derivado principalmente del feto, pero tambin de la madre, es el precursor andrognico ms importante para la sntesis de estrgeno de la placenta. 28. E) La aldosterona juega un papel importante en el equilibrio electroltico estimulando la absorcin de sodio y la secrecin de potasio

Respuestas: 2331

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en el tbulo renal distal. Se produce principalmente por la zona glomerular de la suprarrenal materna, con poca contribucin de la suprarrenal fetal o placenta. La secrecin de aldosterona est regulada por el sistema reninaangiotensina. La renina producida en el rin convierte el angiotensingeno (sustrato renina) en angiotensina I, que luego se metaboliza a angiotensina II para estimular la secrecin de aldosterona. Durante el embarazo, los niveles altos de estrgeno en circulacin y de progesterona estimulan la renina y la formacin del sustrato de renina, y as mejora la secrecin de aldosterona. 29. D) PHT regula el metabolismo del calcio estimulando la reabsorcin de este ltimo desde el hueso, la reabsorcin del calcio tubular renal, y de 1-alfa-hidroxilacin de 25-hidroxi-vitamina D3. La vitamina 1,25-dihidrxido resultante es un estimulador de la absorcin de calcio intestinal. Un incremento en la produccin de PHT materna durante el embarazo crea una reserva de iones de calcio libres, que se transportan activamente a travs de la placenta para la calcificacin del esqueleto fetal. La capacidad de la decidua para sintetizar la vitamina 1,25-dehidrxido D3 ayuda en este proceso. 30. D) Las mujeres con PCOS generalmente tienen una liberacin exagerada de secrecin intermitente de LH. Los niveles altos de LH en circulacin mejoran la produccin de andrgeno ovrico, induciendo a la hiperplasia del estroma ovrico y a las clulas tecal. La

inhibicin inducida por andrgeno de la foliculognesis baja la produccin de estradiol e induce a quistes foliculares pequeos mltiples retenidos en la etapa temprana del desarrollo. Por tanto, los ovarios de las mujeres con PCOS son, por lo general, grandes y qusticos. Debido a las dificultades para definir el PCOS con precisin, algunos investigadores usan el trmino hiperandrogenismo/anovulacin crnica (HCA) para definir mujeres con hirsutismo, exceso de andrgeno ovrico, IR, y anovulacin. 31. C) La deficiencia de 21-hidroxilasa es la forma ms comn de CAH. Esta enzima es necesaria para convertir la progesterona a 11-desoxicortisona (DOC) y 17-OHP a 11-desoxicortisol (compuesto S). Los niveles en circulacin de 17-OHP, A4, y T se incrementan considerablemente en pacientes con deficiencia de 21-hidroxilasa. Si la deficiencia de 21-hidroxilasa ocurre al nacer, las lactantes tienen genitales ambiguos y pueden perder grandes cantidades de sodio urinario si la sntesis de aldosterona tambin se ve alterada. Una forma tarda de aparicin de esta enfermedad causa aumento peripubertal de los andrgenos en circulacin, terminando en hirsutismo. La aparicin tarda de CAH ocurre en 1 a 5% de mujeres con hirsutismo, y hay una alta frecuencia en judos ashkenazic (1 en 30), yugoslavos (1 en 50) e italianos (1 en 300). Otras dos formas de CAH que causan exceso de andrgeno en mujeres afectadas son la deficiencia de 3-beta-hidroxiesteroide dehidrogenasa y de 11-beta-hidroxilasa.

CAPTULO 17

Anticonceptivos
Preguntas

INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 26): Cada una de las preguntas numeradas de esta seccin es seguida por las posibles respuestas. Seleccione UNA de las respuestas que sea la MEJOR en cada caso.
1. Cul de los siguientes elementos afecta ms la salud pblica o el nivel socioeconmico en el uso de anticonceptivos? A) mejoramiento en el nivel socioeconmico B) estabilizacin del crecimiento de la poblacin C) reduccin en la morbilidad maternal D) reduccin en la incidencia de las anormalidades fetales E) prevalencia reducida de enfermedades venreas 2. De los siguientes, qu mtodo anticonceptivo tuvo el ndice de embarazos ms bajo en 100 mujeres al utilizar el mtodo durante un ao (100 mujeres/aos de uso)? A) B) C) D) E) dispositivo intrauterino (DIU) progestgeno de larga duracin diafragma anticonceptivos orales crema espermicida

B) C) D) E)

6 y 14 6 y 21 14 y 21 14 y 28

4. Una pareja usa la planificacin familiar natural como anticonceptivo. La figura 17-1 muestra una grfica de temperatura basal que hizo la pareja el mes anterior. Cul de los puntos se acerca ms a la ovulacin? A) B) C) D) E) punto A punto B punto C punto D punto E

5. Los espermicidas destruyen a los espermatozoides, de qu manera? A) B) C) D) E) activando las enzimas acrosmicas desbaratando las membranas celulares inhibiendo el transporte de glucosa alterando las enzimas vaginales incrementando el pH vaginal

3. Una mujer de 23 aos y su esposo usan la planificacin familiar natural como su mtodo anticonceptivo. La duracin de su ciclo menstrual es variable y va desde los 26 a los 32 das. No mide su temperatura basal. El tiempo de su fertilidad junto con el primer da de su menstruacin est definido como el da 1, entre qu das del ciclo menstrual est? A) 1 y 14

6. Una mujer de 19 aos y su novio quieren usar condones como mtodo anticonceptivo de barrera. Se le debera aconsejar a esta pareja que la razn ms comn de fracaso (embarazo o enfermedades venreas) es cul de las siguientes: rotura uso inconstante goteo causado por cremas espermicidas no combinar el uso del condn con un espermicida E) derramar el contenido del condn al retirarse
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A) B) C) D)

220

17: Anticonceptivos
Das de ciclo menstrual Marzo Mes y fecha Abril

Notas

Dias de menstruacion marcados con X


Figura 171.

7. Una mujer de 18 aos se presenta a consulta debido a que durante las relaciones sexuales se rompi el condn. El coito ocurri hace un da cuando se encontraba a la mitad de su ciclo. No quiere embarazarse y si no tiene su menstruacin, abortar. Con respecto al miedo hacia el embarazo cul es el siguiente paso? A) aconsejarle que el coito a la mitad del ciclo tiene un riesgo de 5% de embarazo B) recetarle misoprostol intravaginal C) aconsejar lavado vaginal inmediato D) recetar para despus del coito anticonceptivos orales E) aconsejarle esperar su siguiente menstruacin antes de hacer otra cosa 8. Una paciente de 42 aos (G3P3003) pide un diafragma como anticonceptivo. Al medirse el diafragma anticonceptivo, se debe de colocar cmodamente entre: A) la parte anterior y posterior del fondo del saco vaginal

B) la parte anterior del fondo del saco vaginal y la posterior del ngulo uretrovesical C) la snfisis pbica y la parte anterior del fondo del saco vaginal D) la snfisis pbica y la parte posterior del fondo del saco vaginal E) la snfisis pbica y la parte posterior del ngulo uretrovesical 9. Una paciente de 23 aos est considerando mtodos anticonceptivos, pero es religiosa devota y no aceptar un mtodo que pueda causar un aborto. El mecanismo primario por el que los DIU previenen el embarazo es: A) B) C) D) E) al originar endometritis crnica prevenir la fecundacin inhibir la ovulacin alterar la movilidad de las trompas destruir el esperma

Preguntas: 716

221

10. Una mujer de 35 aos que usa DIU se queja de amenorrea de cinco semanas. Una prueba de embarazo srica es positiva. Debido a la presencia del DIU, la paciente tiene la gran posibilidad de: A) B) C) D) E) un embarazo ectpico malformaciones fetales aborto espontneo aborto sptico desprendimiento placentario

14. El uso de anticonceptivos orales puede incrementar el riesgo de: A) B) C) D) E) mastopata fibroqustica adenoma heptico salpingitis cncer ovrico cncer endometrial

11. Cul es el mecanismo primario por el que los anticonceptivos orales previenen el embarazo? A) B) C) D) E) inhibir los niveles sricos de la FSH inhibir los niveles sricos de la LH inducir la atrofia del endometrio inducir endometritis linfoctica incrementar la viscosidad del moco cervical

15. Una mujer de 18 aos de edad pide anticonceptivos orales para cuidarse. Tiene buena salud, excepto que sufre de migraas ocasionalmente. Sus menstruaciones tienen un mes de intervalo. Una de sus abuelas fue tratada hace poco por cncer de mama. Su hermano tiene diabetes mellitus juvenil. Las exploraciones plvica y fsica son normales. El nivel de colesterol total srico es de 195 mg/100 ml (normal <200 mg/ 100 ml). Se le dice que tomando como base sus antecedentes el uso de anticonceptivos orales puede aumentar el riesgo de: A) B) C) D) E) cncer de mama migraas diabetes mellitus apopleja amenorrea pospldora

12. El reducir el contenido de estrgeno de los anticonceptivos orales resulta en un aumento en el ndice de: A) B) C) D) E) embarazo metrorragia intermenstrual complicaciones tromboemblicas resistencia a la insulina sntomas premenstruales

13. Una mujer obesa de 37 aos quiere usar pldoras como mtodo anticonceptivo. Su historia clnica se distingue nicamente por diabetes de tres aos, la cual se controla con dieta y con un agente oral. Fuma una cajetilla de cigarrillos diariamente. Su presin sangunea es de 140/90. Las exploraciones fsica y plvica son normales. La concentracin srica de colesterol total es de 275 mg/ 100 ml (normal <200 mg/ 100 ml). Se le aconseja que los anticonceptivos orales combinados estn contraindicados debido a qu factor: A) B) C) D) E) edad colesterol hipertensin fumar diabetes

16. Una mujer obesa de 36 aos viene a la clnica para una revisin anual. No tiene quejas y es sexualmente activa con parejas mltiples. Usa anticonceptivos orales para cuidarse. Existe un antecedente familiar de enfermedades del corazn. Basndose en los factores de riesgo en esta paciente, qu se le puede indicar? A) tratamiento antibitico profilctico por posible infeccin por Chlamydia trachomatis B) colesterol srico en ayuno C) una prueba de tres horas de tolerancia a la glucosa D) electrocardiograma E) exploracin mediante colposcopia

222

17: Anticonceptivos

17. Al comparar a usuarias de anticonceptivos orales combinados, con usuarias de anticonceptivos orales nicamente de progestgeno, qu es ms probable que estas ltimas experimenten? A) B) C) D) E) embarazo intrauterino hemorragia vaginal irregular supresin de gonadotropina embarazos ectpicos cambios de humor radicales

cedentes clnicos son relevantes por infertilidad debida a salpingitis crnica y requiri fecundacin in vitro con transferencia de mltiples embriones. Una prueba de embarazo srica es positiva. Una ecografa transabdominal muestra un tero agrandado que contiene cinco embriones viables. Se le aconseja que para obtener el mejor resultado, se requiere: A) B) C) D) E) supervisin cercana reduccin del nmero de embriones prostaglandina intramuscular terapia con progestgeno terminacin del embarazo

18. Una mujer, que ha tenido mltiples partos, y su esposo piden informacin con respecto a esterilizacin permanente. Se les deberas aconsejar que al comparar la esterilizacin femenina con una vasectoma, esta ltima: A) tiene un ndice menor de fracaso (embarazo) B) requiere una estancia ms larga en el hospital C) es efectiva ms pronto D) tiene un ndice de mortalidad ms alta E) es menos reversible 19. El nmero de embarazos que se terminan por eleccin mediante un aborto en todo el mundo es de: A) B) C) D) E) 1 de cada 4 1 de cada 8 1 de cada 16 1 de cada 32 1 de cada 64

22. Una mujer de 33 aos de edad no siente su DIU. La fecha de su ltima menstruacin fue hace una semana. Una prueba de embarazo srica fue negativa. El siguiente paso para su tratamiento es: A) hacer un radiograma abdominal B) explorar cuidadosamente el conducto cervical para jalar el hilo C) hacer una ecografa plvica D) realizar un histerosalpingograma E) insertar otro DIU para reemplazar el perdido 23. El sndrome de choque txico se ha relacionado con cul de los siguientes mtodos anticonceptivos: A) anticonceptivos orales B) pldoras con nicamente progesterona (la minipldora) C) condones masculinos D) diafragma E) DIU 24. Cul de los siguientes mtodos anticonceptivos se relaciona ms con un aumento en la dismenorrea? A) anticonceptivos orales B) pldoras con nicamente progestgeno (la minipldora) C) condones masculinos D) diafragma E) DIU

20. La administracin del RU-486 resulta en: A) aborto cuando se administra durante el embarazo temprano B) menstruaciones tardas cuando se administra durante la fase lutenica media C) menstruaciones cuando se administra durante la fase folicular D) resistencia a los inhibidores de prostaglandina E) induccin de los receptores de progesterona en el endometrio 21. Una mujer de 28 aos de edad tiene su primera exploracin obsttrica. La fecha de su ltima menstruacin fue hace ocho semanas. Sus ante-

Preguntas: 1726

223

25. Una mujer de 17 aos de edad con antecedentes de embarazo ectpico se presenta para orientacin con respecto a anticonceptivos. Cul de los siguientes mtodos estara relativamente, o absolutamente, contraindicado? A) anticonceptivos orales B) pldoras con nicamente progestgeno (la minipldora) C) condones masculinos D) diafragma E) DIU

26. Una mujer de 25 aos de edad que est amamantando, pide anticonceptivos. Cul de los siguientes mtodos estara relativamente, o absolutamente, contraindicado? A) anticonceptivos orales B) pldoras con nicamente progestgeno (la minipldora) C) condones masculinos D) diafragma E) DIU

Respuestas y explicaciones
1. C) La planificacin familiar se refiera al uso de mtodos anticonceptivos para atrasar o prevenir la reproduccin. Los objetivos de la planificacin familiar incluyen la regulacin de la fertilidad; la reduccin en la morbilidad y mortalidad materna, en lactantes e infantil; disminucin en la prevalencia de infecciones venreas, y la estabilizacin del crecimiento poblacional. El crecimiento de la poblacin mundial de menos de 300 millones de personas al comienzo de la era cristiana a casi siete mil millones de personas, hoy en da, enfatiza la importancia de la anticoncepcin como un problema mundial. La disponibilidad de anticoncepcin efectiva no se traduce directamente como la estabilizacin de poblacin mundial debido al uso espordico y el acceso imperfecto. La anticoncepcin no tendr efecto alguno en el nivel socioeconmico, aunque permitir que los embarazos sean planeados y deseados incrementa la oportunidad de que el nacimiento del recin nacido no exceda la estabilidad de la familia al hacerse cargo del mismo. De 3 a 5% de todos los lactantes tienen un defecto congnito, y la mayora es de origen multifactorial. La incidencia de anormalidades embrionarias no se afecta por los mtodos anticonceptivos. La disponibilidad de anticonceptivos fidedignos puede aumentar el nmero de parejas sexuales, por lo que aumenta la prevalencia de enfermedades venreas. 2. B) La eficacia de los mtodos se refiere al ndice de embarazo en 100 mujeres que utilizan correctamente un mtodo anticonceptivo en particular durante un ao (100 mujeres/aos de uso). La eficacia refleja el fracaso debido al mal uso del mtodo anticonceptivo por parte del paciente, y es menor que la eficacia del mtodo (cuadro 17-1). El ndice ms bajo de embarazos se logra por mtodos de larga duracin basados en progestgeno como Depo-Provera. De hecho, estos mtodos tienen ndices de fracaso que se pueden comparar con, o son aun ms bajos, que aquellos logrados por procedimientos de esterilizacin. Sin embargo, el DIU que contiene cobre se encuentra muy cerca, y en un perodo de ms de cinco aos probablemente, del mejor ndice de eficacia debido a las bajas necesidades de apego a las instrucciones por parte de las pacientes.
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Cuadro 17-1. ndice de fracaso de anticonceptivos por 100 mujeres utilizando el mtodo por un ao (100 mujeres/aos de uso)

Tipo de mtodo anticonceptivo Anticonceptivos orales Dispositivo intrauterino Condones Diafragma Crema espermicida Ritmo

Mtodo Eficacia 0.1 1.5 3.0 3.0 10.0 10.0

Uso Eficacia 2.5 4.0 10.0 18.0 20.0 24.0

Con permiso de Speroff, Glass, y Kase, 1994.

3. C) La planificacin familiar natural (el mtodo del ritmo) involucra la abstinencia durante el perodo peri-ovulatorio. El 1% de las mujeres que utilizan este mtodo anticonceptivo debe identificar la incomodidad de la regin abdominal baja del folculo dominante (mittleschmerz); caractersticas delgadas, claras y pegajosas del moco cervical estrogenizado; y/ o el cambio bifsico en la temperatura basal inducida por la progesterona (mtodo sintotrmico). El mtodo y la eficacia del uso de planificacin familiar natural son bajos. En mujeres con ciclos de duracin variada (p. ej., de 26 a 32 das), el tiempo de fertilidad mxima puede ser calculada, al asumir que 1) la ovulacin sucede 14 2 das antes de la menstruacin, 2) los espermatozoides sobreviven en el moco cervical aproximadamente de 2 a 4 das, y 3) el vulo sobrevive un da despus de ser ovulado. El tiempo de ovulacin ms temprano es el duracin del ciclo ms corta (26) menos el da de ovulacin ms temprano (14 + 2) menos el tiempo de supervivencia del espermatozoide (de 2 a 4 das); 26 26 4 = 6. El momento ms tardo de la fertilidad es la duracin del ciclo ms larga (32) menos la ovulacin ms tarda (14-2) ms la supervivencia del vulo (+1); o 32 12 + 1 = 21. 4. C) El sumergirse ligeramente en el BBT est correlacionado ms o menos un 1 da con el aumento repentino de LH. Ya que el incremento de esta ltima precede a la ovulacin por un da, el punto C es probablemente el mejor estimado del da de la ovulacin. El aumento en la temperatura despus de la ovulacin (debido a la produccin de progesterona por el cuerpo lteo) es un indicador aun ms confiable de la ovulacin. El aumento de temperatura en los das C y D, y el mantenerse alta la temperatura en el da E, respalda el estimado de ovulacin en el da C.

Respuestas: 110

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5. B) Los espermicidas son agentes surfactantes que inmovilizan y destruyen a los espermatozoides al desbaratar las membranas de las clulas. Nonoxinol 9 y octoxinol 9 son dos espermicidas que estn disponibles en supositorios, cremas, espumas y gel. Se colocan muy arriba de la vagina, poco antes del coito (dentro de 20 minutos). Ya que estas sustancias tienen un alto ndice de fracaso al utilizarse solas, generalmente se usan junto con mtodos de barrera. 6. B) Los mtodos de barrera (p. ej., condones masculinos y femeninos, diafragmas, y esponjas vaginales) inhiben la entrada del esperma hacia el tero. Su uso es seguro y no necesitan una receta mdica, aunque s se debe de programar con respecto a la actividad sexual. Los condones masculinos de ltex se colocan sobre el pene en ereccin antes del coito, y generalmente estn cubiertos en las partes interna y externa con crema espermicida, aunque se pueden utilizar espermicidas aparte. Los condones masculinos se pueden comprar con y sin lubricante. La capacidad de stos para proteger contra todas las enfermedades venreas increment su uso de 9%, a principio del decenio de 1980, a 16%, en 1991. Mientras que ningn mtodo de barrera proporciona proteccin contra todas las enfermedades venreas, la proteccin parcial que ofrecen significa que cualquier pareja sexualmente activa que no sabe si se encuentra libre de enfermedades, y considerando que ambos son mongamos, debera utilizar condones nicamente para protegerse contra enfermedades. Aunque la incidencia de que se rompa el condn es de 1 a 2% o menor, el uso regular por parte de los varones es la razn principal de la diferencia entre la eficacia ptima y la real. Las cremas espermicidas que se colocan dentro de la vagina o en el condn masculino proporcionan una eficacia anticonceptiva mayor, si es que el condn se rompe durante la relacin sexual. Los varones pueden notar una reduccin en la sensacin con el condn masculino, y tanto l como ella pueden experimentar reacciones alrgicas al ltex o al espermicida. 7. D) El coito sin proteccin a la mitad del ciclo menstrual tiene de 15 a 30% de riesgo de embarazo. La anticoncepcin poscoital puede utilizarse despus del coito sin proteccin. Varios productos anticonceptivos de emergencia estn accesibles y ofrecen una eficacia comparable. Cuando no estn disponibles, dos pldoras, que contengan 50 mg de etinilestradiol (EE2) y 50 mg de norgestrel, se administran dentro de

tres das (72 horas) despus del coito y se repite en 12 horas. La eficacia aparente del tratamiento es de 95%. Misoprostol se ha utilizado para madurar el cuello uterino durante el trabajo de parto y para facilitar la terminacin mdica del embarazo, pero no se indicara en este caso. 8. D) El diafragma es una copa de ltex que se estira encima de un resorte plano o arqueado. Est disponible en distintos tamaos, y el mdico debe tomar la medida del cuello uterino para que el diafragma lo cubra. Antes del coito, un agente espermicida se coloca dentro del diafragma, este ltimo se coloca por atrs de la snfisis del pubis para encajar dentro de la parte posterior del saco vaginal. El diafragma se deja en su lugar de seis a ocho horas despus de la eyaculacin. Los espermicidas adicionales se pueden insertar vaginalmente sin quitar el diafragma, si el coito ocurre de nuevo dentro de este tiempo. El uso del diafragma se ha asociado con cistitis, lesiones vaginales (puede ser una amenaza para el sndrome de choque txico), y la colonizacin vaginal con Staphylococcus aureus, particularmente si se deja puesto por intervalos largos. No lo deben utilizar mujeres con sensibilidad al ltex o a los espermicidas y puede quedarle mal a personas con distensin plvica significante. 9. B) Evidencia reciente sugiere que el mecanismo primario por el que los DIU previenen el embarazo es al alterar la capacidad del espermatozoide para fecundar al vulo. Es cierto que el DIU causa una endometritis crnica que puede interferir con la implantacin del embrin. Los DIU que liberan progesterona tambin ejercen efectos anticonceptivos adicionales al alterar la movilidad de la trompa, inducir atrofia del endometrio, y alterar el moco cervical. El DIU que libera cobre es perjudicial a la capacitacin y supervivencia del espermatozoide, pero no lo destruye per se. El DIU no interfiere con la ovulacin. 10. C) Se debe de considerar el embarazo en cualquier usuaria de DIU y amenorrea. El DIU es ms efectivo en prevenir un embarazo intrauterino, al compararlo con uno extrauterino. Por tanto, las usuarias de DIU que se embarazan tienen un aumento quintuplicado (1 en 20 a 50 embarazos) en el riesgo de tener un embarazo ectpico comparado con las mujeres normales. Aunque ste es un ndice de aumento considerable, la probabilidad mayor es que el embarazo es intrauterino. El DIU deber retirarse, si es posible, tan pronto como la paciente se haya dado cuenta que est embarazada. Las

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17: Anticonceptivos

usuarias de DIU embarazadas tienen la posibilidad de 25% de aborto espontneo si el DIU se extrae. Sin embargo, si no se retira el dispositivo durante el embarazo aumenta el riesgo de un aborto espontneo en 50% y disminuye la posibilidad de un aborto sptico y de un nacimiento prematuro. Las usuarias del DIU embarazadas no corren peligro de malformaciones embrionarias, pero deben considerar la terminacin de la gestacin si tienen infeccin uterina. En pacientes que desean la terminacin del embarazo, se les puede extraer el DIU durante el procedimiento. Si el DIU se queda en su lugar y el embarazo contina, no hay cambios en el riesgo de irrupcin de la placenta. 11. A) Los anticonceptivos orales inhiben la ovulacin a travs de la supresin gonadotrpica. Mientras que la FSH y la LH son suprimidas, la supresin de la FSH causa la falta de induccin de folculos primordiales. Como resultado, ningn folculo se desarrolla y la ovulacin no sucede. Los anticonceptivos orales tambin inducen la atrofia del endometrio y alteran la viscosidad del moco cervical, lo cual hace que sea menos penetrable por el espermatozoide. Estos mecanismos adicionales sirven para reforzar la eficacia de estos medicamentos, pero no son el mecanismo primario de accin. 12. C) En Estados Unidos, los anticonceptivos orales son el mtodo ms comn de anticoncepcin temporal. Los utilizan 20 a 30% de las mujeres sexualmente activas. El EE2 es el estrgeno ms comn en los anticonceptivos orales. (El mestranol es una alternativa para el estrgeno anticonceptivo, el cual requiere la conversin heptica a EE2). Los progestgenos provenientes de los 29-carbn andrgenos (derivados de 29-nortestosterona), tambin estn presentes en los anticonceptivos orales. Los efectos secundarios hormonales reconocidos, dependientes de la dosis, han originado la creacin de pldoras de baja dosis que contienen de 20 a 35 mg (en vez de 50 mg) de EE2, y menores cantidades y nuevas formas de progestgenos. Las pastillas multifsicas liberan una dosis de estrgeno baja y cantidades de progestgeno variables durante dos (bifsica) y tres (trifsica) porciones del ciclo. Enfermedades tromboemblicas (p. ej., trombosis venosa y embolia pulmonar) estn relacionadas con los efectos dependientes de la dosis de estrgeno en la coagulacin sangunea. El estrgeno aumenta los factores de la coagulacin de la sangre y disminuye los niveles circulatorios de antitrombina III. El uso de pldoras de baja dosis ha disminuido el riesgo relativo de la enfermedad tromboemblica de 3 a 11 (70 por

100 000 usuarias) a 2.8 (3 por 100 000 usuarias) veces que los ndices de no usuarias, por lo que la muerte por el uso de anticonceptivos orales es menor que la muerte causada por embarazo (25 por 100 000 usuarias). El aumento de riesgo en estas situaciones desaparece cuando se descontina el uso de los anticonceptivos orales. El metabolismo de los carbohidratos se afecta principalmente por el componente del progestgeno de la pldora, lo cual promueve la resistencia de la insulina al disminuir el nmero de receptores de insulina. Esto no cambia al disminuir el nivel de estrgeno. Las pastillas de baja dosis y las multifsicas tienen efectos mnimos en el metabolismo de los carbohidratos. El estrgeno no ayuda a controlar la BTB, por lo que compuestos con menor estrgeno pueden causar ms BTB, pero la incidencia es muy baja. Cualquier preparacin parece disminuir las quejas premenstruales. La eficacia anticonceptiva de los anticonceptivos orales multifsicos y de baja dosis es similar a la de las pldoras de EE2 de 50 mg y se utiliza como teraputica inicial siempre que es posible. 13. D) El riesgo de infarto del miocardio en usuarias de anticonceptivos orales ocurre principalmente en fumadoras y en mujeres con otros factores de riesgo para enfermedades coronarias, los cuales incluyen hipertensin, hipercolesterolemia, obesidad, diabetes y la edad mayor a los 35 aos. Las preparaciones de baja dosis y multifsica tienen poco efecto en los niveles de lpidos en circulacin y en el metabolismo de los carbohidratos. La hipertensin ocurre en menos de 5% de las usuarias actuales de anticonceptivos orales y es mediada al aumentar los niveles de angiotensingeno circulante. Fumar, lo cual no tiene ningn efecto positivo, incrementa todas estas complicaciones. Por tanto, usar una preparacin hormonal que no contiene estrgeno y fomentar el dejar de fumar es lo mejor. Mientras que esta paciente tenga un riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular debido a varios factores, una dosis baja de anticonceptivos orales se puede considerar aun si no existe la opcin de otro mtodo, porque el riesgo de estos agentes es significantemente menor que aquellos asociados con el embarazo. Otros mtodos alternativos de anticoncepcin se deben de fomentar fuertemente. 14. B) Los anticonceptivos orales regulan la menstruacin en mujeres anovulatorias. Disminuyen la dismenorrea, mejoran el hirsutismo debido a la enfermedad de ovarios poliqusticos, y reducen el sangrado menstrual y la anemia por deficiencia de hierro. Los anticonceptivos orales

Respuestas: 1118

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tambin aminoran el riesgo de lesiones mamarias benignas (p. ej., fibroadenomas y cambios fibroqusticos), tumores ovricos benignos y malignos, carcinoma del endometrio y la enfermedad inflamatoria plvica. Las anticonceptivos orales aumentan el riesgo de adenoma heptico. El riesgo anual estimado es de 3 a 4/100 000 mujeres. Estos tumores benignos se pueden romper, causando hemorragias intraperitoneales importantes, y pueden recurrir cuando se deja de tomar los anticonceptivos orales. 15. B) Los anticonceptivos orales pueden aumentar la frecuencia y la intensidad de las migraas, aunque esto no ocurre siempre. Debido a que los sntomas de la migraa pueden imitar los de una embolia, muchos mdicos consideran el antecedente de migraa como una contraindicacin relativa del uso de anticonceptivos orales. Tras suspender la administracin de los anticonceptivos orales, la ovulacin se reestablece despus de dos a tres meses. La incidencia de amenorrea de hasta un ao, posterior al uso de los anticonceptivos orales (errneamente llamada amenorrea pospldora) es de aproximadamente 0.8%. Generalmente ocurre en mujeres con antecedente de anovulacin. No hay evidencia concluyente de que los anticonceptivos orales aumentan significantemente el riesgo de cncer de mama, hasta en las mujeres con enfermedad mamaria benigna o con antecedentes familiares de cncer mamario. Los anticonceptivos orales disminuyen la incidencia de enfermedad mamaria benigna. Aunque puede afectar el metabolismo de la glucosa (vase pregunta 12), las usuarias de anticonceptivos orales con antecedentes familiares de diabetes mellitus no alteran su riesgo de desarrollar la enfermedad. Anticonceptivos orales de baja dosis contienen cantidades insuficientes de progestgeno para afectar adversamente los niveles de lipoprotenas circulantes. 16. B) Las mujeres jvenes y sanas que utilizan anticonceptivos orales, se revisan anualmente para excluir problemas en la historia clnica, la medicin de la presin sangunea, y la exploracin fsica. El colesterol srico y el posprandial de glucosa sangunea de dos horas se deben considerar en personas de alto riesgo (p. ej., mayor de 35 aos, diabetes mellitus, diabetes mellitus antes de la gestacin, obesidad, xantomatosis, antecedente familiar muy relacionado con enfermedades del corazn, o hiperlipidemia). Esta paciente tiene riesgo de enfermedades cardiovasculares debido a su edad y a su peso, por lo se justifica una medicin del colesterol. Sin otras indicaciones de riesgo por

diabetes, una prueba de tolerancia a la glucosa de tres horas probablemente no sea indicada. Con antecedentes de parejas sexuales mltiples, se debe realizar un Papanicolaou para poder descartar alteracin cervical y se debe hacer cultivos cervicales apropiados y pruebas sricas para enfermedades venreas. La administracin de antibiticos teraputicos o profilcticos se debe guardar para cuando se sabe de exposicin o de infeccin confirmadas por las pruebas de laboratorio. 17. C) El tratamiento con progestgeno puede utilizarse como anticonceptivo en mujeres que estn amamantando o que no pueden tomar estrgeno (p. ej., mujeres mayores que fuman o que tienen otros factores de riesgo). La pldora de nicamente progestgeno (la minipldora) contiene noretindrona (0.35 mg) o norgestel (0.075 mg). La supresin de gonadotropina no es tan completa como la asociada a los anticonceptivos orales y la eficacia de uso es de dos a tres embarazos por cada 100 mujeres/aos. El embarazo ectpico no se previene tan eficazmente como el embarazo intrauterino. Su uso se asocia con hemorragia vaginal irregular, cambios de humor, dolor de cabeza, amenorrea, y aumento de peso. Otros mtodos anticonceptivos de progestgeno solamente incluyen el acetato medroxiprogesterona intramuscular, implantes de levonorgestrel subcutneos, y anillos vaginales que contienen progestgeno. 18. A) La esterilizacin quirrgica (anticoncepcin permanente) es el mtodo de uso ms frecuente en los Estados Unidos. Un tercio de las parejas que practican el control natal usa algn tipo de procedimiento de esterilizacin. El doble de mujeres que de varones se someten a una esterilizacin quirrgica y el ndice de mortalidad por esterilizacin femenina es de aproximadamente 3 muertes por cada 100 000 procedimientos. La esterilizacin femenina tiene un ndice de fracaso del menos de 1% y puede realizarse inmediatamente posparto (ligadura de las trompas posparto), o en algn otro momento tras el parto (procedimiento de intervalo). El ndice de fracaso en la oclusin de las trompas realizada en el puerperio (inmediatamente despus del parto) es un poco ms alto que en los procedimientos de intervalos. Aproximadamente 1% de las mujeres que se someten a ligadura de las trompas, piden una reversin del procedimiento. La reversin exitosa de este procedimiento es posible si el dao de las trompas es mnimo y la fimbria normal est presente. La habilidad para revertir los procedimientos de esterilizacin, ya sea la masculina o femenina,

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17: Anticonceptivos

es escasa, y se debe decir a todos las pacientes que el procedimiento se considera permanente. La esterilizacin masculina (vasectoma) es una tcnica sencilla, en la cual un segmento de los conductos deferentes se liga y se extirpa a travs de una incisin en el escroto. El procedimiento tiene un ndice de fracaso de menos del 1%. Ya que el esperma puede ser almacenado en el aparato reproductor ms all del conducto deferente ligado, la esterilidad no es inmediata. El anlisis de semen se debe monitorear por algunos meses despus de la vasectoma para confirmar la ausencia de espermatozoides en la eyaculacin. Debido a esto, un fracaso en la vasectoma se puede detectar antes de que suceda un embarazo. 19. A) Aproximadamente uno de cada cuatro embarazos en el mundo termina de manera electiva, es decir, mediante aborto, y hacen que esta tcnica sea uno de los mtodos ms comunes de control de fertilidad. 20. A) RU 486 es un derivado del 19-noresteroide que acta como antiprogesterona al unirse fuertemente a receptores de progesterona. El tejido que es blanco primordial del RU 486 es el endometrio. El RU 486 induce la menstruacin en trmino de tres tres das cuando se administra en la fase lutenica media. No induce la menstruacin si no hay niveles de fase lutenica de progesterona (p. ej., la fase folicular). Induce el aborto (abortifaciente) con un ndice de xito de 85% cuando se administra dentro de las primeras seis semanas de gestacin. La adicin de prostaglandinas a la teraputica de RU 486 aumenta la tasa de abortos a ms de 95%. Aunque los efectos secundarios del RU 486 incluyen nuseas, vmito, y clicos gastrointestinales, el riesgo mayor que acompaa a esta teraputica es la fuerte hemorragia como resultado de la expulsin parcial de los productos de la concepcin. 21. B) La incidencia de embarazos mltiples ha crecido notablemente con el aumento del uso de agentes para la induccin de la ovulacin y con la transferencia de embriones mltiples durante la fecundacin in vitro. Generalmente, el nmero de embriones est inversamente relacionada con la duracin del embarazo y con el peso del recin nacido. Esta paciente tiene un gran embarazo multiembrionario, definido como cuatro o ms embriones. Tiene un riesgo significante de desarrollar complicaciones durante el embarazo (que incluyen parto pretrmino y la hipertensin inducida por el embarazo), lo cual lleva a lactantes de

bajo peso al nacer y a una mortalidad perinatal alta. Aunque este caso presenta varios dilemas ticos, se le debe ofrecer a la paciente terminacin selectiva, una tcnica en la que se reduce el nmero de embriones. Se realiza comnmente mediante una inyeccin transcervical dirigida por una ecografa de cloruro de potasio dentro de la cavidad torcica del embrin. 22. B) El hilo del DIU puede retraerse dentro del conducto cervical por lo que no es palpable. Tambin se puede perder por un embarazo, mal posicin uterina, expulsin y perforacin. La ltima complicacin acompaa a aproximadamente 1 de cada 1 000 inserciones de DIU y ocurre frecuentemente con inserciones realizadas posparto, cuando la involucin uterina es incompleta. El hilo de DIU se puede encontrar a menudo al palpar cuidadosamente el conducto cervical. Si la palpacin cervical fracasa, se pueden usar otros estudios que incluyen colposcopia con espejo endocervical, ecografa plvica, radiografa abdominal, o se puede necesitar de una histerectoma (generalmente en este orden). 23. D) El capuchn cervical es un diafragma pequeo que se mantiene en su lugar sobre el cuello del tero mediante succin. Su uso prolongado de uno a dos das de duracin puede causar erosiones cervicales, las cuales predisponen a la paciente a sndrome de choque txico. Algunos casos raros de este tipo de sndrome se han sido sealado por el uso del diafragma vaginal tambin. 24. E) Cerca de 15% de las mujeres descontinan el uso del DIU durante el primer ao debido a la dismenorrea y sangrado menstrual anormal. 25. E) El DIU es ms apropiado para mujeres mayores, que han tenido partos que desean usar un mtodo anticonceptivo temporal; que no tienen antecedentes de salpingitis; que tienen una relacin mongama y estable, y que tienen un tero de forma normal. Se debe disuadir del uso del DIU en mujeres que nunca han dado a luz o en aquellas con antecedentes de embarazo ectpico o un problema mdico (p. ej., tratamiento con corticoesteroides o enfermedades de vlvula cardaca), porque aumenta la incidencia de infeccin. 26. A) El uso de anticonceptivos orales en una mujer que amamanta puede disminuir la produccin de leche. Las pldoras de nicamente progestgeno, mtodos de barrera, anticonceptivos qumicos y el uso del DIU no tienen efecto alguno sobre el amamantamiento.

CAPTULO 18

Ginecologa: lesiones comunes de vulva, vagina y tero; sndrome de dolor ginecolgico; diagnstico por imagen en obstetricia y ginecologa
Preguntas

INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 40): Cada una de las preguntas numeradas de esta seccin es seguida por las posibles respuestas. Seleccione UNA de las respuestas que sea la MEJOR en cada caso.
1. Una paciente de 63 aos de edad acude a una revisin de rutina. Se encuentra una excoriacin de 2 cm en el labio mayor izquierdo, la cual ha estado presente al menos durante tres meses de acuerdo a lo que ella informa. Cul de los siguientes es el mejor tratamiento? A) B) C) D) E) recetar pomada de hidrocortisona programar una colposcopia realizar biopsia por excisin recetar lavados con solucin Burow aplicar tintura de azul toluideno

izquierdo que ha empeorado durante los pasados tres das. Ha estado tratando la molestia con analgsicos comunes y baos de asiento calientes. En la revisin, se localiza una masa qustica dura, sensible a la palpacin, enrojecida e inflamada de 6 cm. en la base del labio mayor izquierdo. Cul es el siguiente paso en el cuidado de esta paciente? excisin de la masa calor seco antibiticos orales antibiticos intramusculares o intravenosos (IV) E) incisin y drenado de la masa A) B) C) D) 4. Cul de las siguientes es la causa ms probable del prurito vulvar? A) B) C) D) E) tricomonosis vaginal leucemia productos de higiene personal sfilis secundaria hidradenitis supurativa

2. De las siguientes, cul es la enfermedad dermatolgica o afeccin ms comn de la vulva? A) B) C) D) E) liquen plano psoriasis dermatitis seborreica dermatitis de contacto hidradenitis supurativa

3. Una mujer de 18 aos de edad acude a consulta por una inflamacin dolorosa en el labio
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18: Ginecologa

5. Una mujer de 79 aos de edad se presenta en el consultorio con un crecimiento de piel de 1 cm. en la vulva. Tiene una ligera infeccin y sangra al contacto. Se lleva a cabo una biopsia y el resultado es epitelio pavimentoso transicional y estratificado con tejido conjuntivo subyacente laxo. Cul de los siguientes es el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) leiomioma uretral hidradenitis supurativa uretritis senil carncula uretral carcinoma uretral

D) implantes del endometrio E) hiperplasia adenomatosa 9. Cul de las siguientes es la causa ms comn de la adenosis vaginal? A) exposicin intrauterina a la talidomida B) exposicin intrauterina al dietilestilbestrol (DES) C) exposicin intrauterina a la progesterona D) uso crnico de tampn E) concentraciones altas de hormonas durante la ltima etapa del embarazo 10. Una chica de 17 aos de edad acude a una clnica local en busca de anticonceptivos porque piensa que pronto ser sexualmente activa. Durante su examen, se detecta una lesin ulcerosa en el fondo del saco vaginal que tiene un borde irregular y redondo con una base granular de apariencia rojiza. La lesin es ligeramente sensible a la palpacin. Esta lesin probablemente sera? neoplasia intraepitelial vaginal carcinoma vulvar sfilis una lcera ocasionada por el uso de tampones E) herpes genital A) B) C) D) 11. Cul de las siguientes es la queja o problema vaginal que se ve comnmente en la prctica? A) B) C) D) E) neoplasia intraepitelial vaginal infeccin por herpes virus del papiloma humano (HPV) vaginitis vulvitis traumtica

6. Una paciente acude a consulta debido a lesiones vulvares recurrentes con flujo y dolorosas. El examen muestra mltiples abscesos y cicatrices en los labios. Se observa un flujo purulento y ftido en las lesiones. Durante la revisin de los sistemas, la paciente informa de la aparicin ocasional de lesiones similares en la axila. Cul es el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) vulvitis herptica hidradenitis supurativa linfogranuloma venreo granuloma inguinal sfilis secundaria

7. Una paciente de 20 aos de edad se queja de lceras vulvares dolorosas que han estado presentes durante 72 horas. El examen muestra tres lesiones sensibles a la palpacin y en sacabocados con exudacin amarillenta, pero sin endurecimiento. Cul es el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) chancroid granuloma inguinale herpes lymphogranuloma venereum syphilis

12. Cul de las siguientes es la neoplasia benigna del cuello uterino y endocrvix ms comn? A) B) C) D) E) plipo leiomioma quiste de Naboth endometriosis quiste en el conducto de Gartner

8. Los quistes de gran tamao, con epitelio cbico y sin cilios, que se encuentran comnmente en la pared vaginal lateral, tienen mayor probabilidad de ser? A) restos del conducto paramesonfrico B) restos del conducto mesonfrico C) quistes de inclusin epidrmica

13. De las siguientes, la complicacin ms probable de la estenosis cervical es:

Preguntas: 520

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A) B) C) D) E)

piometra (piometro) adenomiosis dismenorrea primaria plipos cervicales infertilidad

14. Cul de las siguientes es la causa ms probable del hemorragia genital anormal en una nia de 13 aos de edad? A) B) C) D) E) cncer uterino embarazo extrauterino anovulacin ditesis hemorrgica sistmica amenaza de aborto

18. Una mujer de 63 aos de edad con obesidad presenta antecedentes de tres meses de hemorragia vaginal escasa. Niega haber utilizado tratamiento de restitucin de hormonas. La historia clnica adecuada y un examen fsico no revelan ms anormalidades; el examen de Papanicolaou es negativo. Cul es el siguiente paso en el tratamiento? A) comenzar tratamiento de restitucin de estrgenos B) tomar muestra del endometrio C) llevar a cabo evaluacin colposcpica del cuello uterino D) obtener biopsias del cuello uterino al azar E) obtener niveles de hormona foliculoestimulante (FSH), hormona luteinizante (LH), estradiol y prolactina 19. Una paciente con tratamiento por deficiencia de protrombina presenta hemorragia uterina anormal. Se descarta lesin anatmica. El tratamiento posterior para controlar la hemorragia debe comenzar con? A) antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) B) acetato de medroxiprogesterona C) estrgenos equinos conjugados D) anticonceptivos orales E) estradiol transcutneo 20. Una paciente se queja de perodos menstruales abundantes pero regulares. Se descarta una causa anatmica de la magnitud de su flujo. Cul de las siguientes ha sido el ms efectivo en la reduccin sin eliminacin del flujo menstrual? A) B) C) D) E) cido tranexmico dilatacin y legrado acetato depo-medroxiprogesterona misoprostol maleato de ergonovina

15. Cul de las siguientes es la causa ms probable de hemorragia genital anormal en una mujer de 22 aos de edad? A) B) C) D) E) cncer uterino embarazo extrauterino anovulacin ditesis hemorrgica sistmica amenaza de aborto

16. Una paciente de 15 aos de edad ha tenido sangrado menstrual cada do o cuatro semanas desde la menarquia hace un ao. La hemorragia puede ser abundante o ligera y, algunas veces, dura hasta dos semanas. Cul es el siguiente paso en el tratamiento de su problema? A) B) C) D) E) hacer una prueba de embarazo realizar una biopsia de endometrio obtener una ecografa plvica utilizar anticonceptivos orales (AO) iniciar un tratamiento de progestgeno

17. Una mujer de 47 aos de edad se queja de sangrado poscoito, tan abundante como el de la menstruacin. Cul es el origen ms probable? A) B) C) D) E) plipos cervicales ectropin cervical carcinoma cervical quistes cervicales en el quiste de Naboth infeccin cervical

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18: Ginecologa

21. Una muestra de endometrio puede revelar hiperplasia endometrial en una paciente que? A) es obesa B) es posmenopusica C) utiliza una combinacin de anticonceptivos orales cclicos D) utiliza acetato depo-medroxiprogesterona E) utiliza un dispositivo intrauterino (DIU) 22. La dismenorrea primaria es ocasionada por? A) B) C) D) E) hipercontraccin uterina isquemia uterina altos niveles de estrgeno niveles reducidos de progesterona ovulacin

25. Cul de los siguientes registros de sntomas sugieren un verdadero sndrome premenstrual (PMS) (figura 18-1)? A) B) C) D) E) grfica A grfica B grfica C grfica D grfica E

26. Una paciente de 33 aos de edad recibe diagnstico de adenomiosis. Cul de los siguientes sntomas concuerda mejor con este diagnstico? A) B) C) D) E) dispareunia cambios sbitos de humor defecacin dolorosa dismenorrea infertilidad

23. Cul de las siguientes es el mejor tratamiento para la dismenorrea secundaria probablemente ocasionada por adenomiosis? A) B) C) D) E) dilatacin cervical anticonceptivos orales cclicos analgsicos histerectoma inyecciones de testosterona

27. Se confirma el diagnstico de endometriosis por medio de histolopatologa al identificar implantes extragenitales que contienen cul de las siguientes? A) glndulas endometriales y estroma B) msculo suave hipertrfico C) hemorragia y depsitos de pigmentacin ferrosa D) fibrosis E) decidualizacin estromtica 28. La adenomiosis puede asociarse con cul de los siguientes cambios clnicos o histolgicos? A) B) C) D) hipertrofia estromtica tero irregular atrofia del endometrio subyacente deformacin del endometrio basal en dobleces que se introducen en el miometrio E) hipertrofia miometrial 29. Cul de las siguientes es la indicacin ms comn del tratamiento de leiomiomata uterina en una mujer de 42 aos de edad? A) B) C) D) E) interferencia en la funcin reproductora distensin rpida dolor hemorragia uterina excesiva compresin de otro rgano

24. Una contadora de 35 aos de edad se queja de meteorismo episdico, mastalgia, dispareunia, irritabilidad y depresin, lo que le deja slo una semana buena al mes. Actualmente utiliza condones y espuma para control natal porque se sinti muy mal con los anticonceptivos orales. El examen plvico es normal. Cul de las siguientes es el diagnstico ms adecuado? A) Comenzar un diario de los sntomas en los siguientes dos meses B) Obtener nivel de suero de progesterona durante la ltima mitad del ciclo menstrual C) Obtener nivel de suero de estrgeno durante la primera mitad del ciclo menstrual D) Realizar una ecografa transvaginal del fondo del saco posterior E) Comenzar el registro de la temperatura corporal basal (BBT)

Preguntas: 2132
Das de ciclo menstrual Marzo Mes y fecha Abril

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Ovulacion

Notas

Dias de menstruacion marcados con X

Dias de sintomas marcados con

Figura 181.

30. Una paciente de 45 aos de edad con leiomiomata uterina detectada en el examen plvico se queja de hemorragia uterina excesiva. Cul deber ser el siguiente paso en el tratamiento de esta paciente? A) B) C) D) E) miomectoma histerectoma ecografa biopsia endometrial histerosalpingografa

D) histerectoma E) ecografa plvica 32. Una mujer de 32 aos de edad se queja de perodos menstruales abundantes y dolorosos cada dos semanas. Al hacer ms preguntas, se encuentra que cada episodio de sangrado es muy breve, con dos das de goteo. En estos momentos, el dolor se presenta como punzadas ocasionales. Durante el sangrado abundante, el dolor es tipo clicos constantes, localizados en el centro de la pelvis y que dura tres das. La curva de temperatura corporal basal es bifsica, compatible con los ciclos de ovulacin de 28 das. Su examen fsico es normal. Adems de la dismenorrea, cul es el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) hemorragia anovulatoria endometriosis progresiva estreimiento crnico dolor plvico intermenstrual enfermedad de Halban.

31. Una paciente de 26 aos de edad recibe diagnstico de tero irregular con tamao de ocho semanas. No se queja de dolor ni hemorragia menstrual excesiva; el examen de Papanicolaou es normal y la prueba de embarazo es negativa. Cul es el siguiente paso en el tratamiento de esta paciente? A) observacin continua B) biopsia endometrial C) conizacin cervical

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18: Ginecologa

33. Se da seguimiento a una paciente de 25 aos de edad que tuvo su ltimo perodo menstrual (LMP) hace tres semanas por una masa qustica de 5 cm 4 cm 4 cm en el ovario derecho. Llega a la sala de urgencias con quejas de un repentino dolor en el abdomen bajo derecho y nuseas constantes durante dos horas. Ha tenido espasmos intermitentes de dolor durante una semana antes de este episodio (la primera vez que usted sinti el quiste). Todos estos episodios desaparecieron en minutos. La paciente niega tener fiebre o coito reciente (no en seis meses). El examen muestra una masa en la pelvis derecha de 10 cm 8 cm 6 cm que es muy sensible a la palpacin. El nmero de leucocitos (WBC) es de 12 500/ml y la temperatura es de 37.8 oC. No ha tenido cirugas previas. La paciente se somete a laparoscopia diagnstica, y se nota una masa negra en lugar del ovario derecho. Cul de los siguientes es el tratamiento ms adecuado? A) B) C) D) E) extirpacin del ovario antibioticoterapia antitoxinas de Clostridium torsin inversa y ovariopexia anticoagulacin

A) B) C) D) E)

antihistamnicos hidrocortisona inyecciones de alcohol tranquilizantes tratamiento con estrgeno tpico

36. Una mujer de 53 aos de edad recibe diagnstico de sangrado disfuncional anovulatorio. Cul es el tratamiento mdico ms adecuado? A) administracin oral de DES a razn de 0.2 a 2 mg/da durante los primeros 25 das del mes B) pomada vaginal de estrgeno diariamente C) administracin oral de 5 a 10 mg de progesterona diariamente durante 10 das D) tabletas de testosterona de 10 mg/ da E) 20 mg de estrgeno por va intravenosa 37. Una paciente de 63 aos de edad presenta sntomas de comezn vaginal, sequedad vaginal y dispareunia. Cul es el tratamiento mdico ms adecuado? A) administracin oral de DES en dosis de 0.2 a 2 mg/da durante los primeros 25 das del mes B) pomada vaginal de estrgeno diariamente C) progesterona, 5 a 10 mg por va oral diariamente durante 10 das D) tabletas de testosterona de 10 mg/da E) 20 mg de estrgeno por va intravenosa 38. Una mujer de 19 aos de edad acude a la sala de urgencias por antecedentes de amenorrea durante ocho semanas, una semana de dolor anexial unilateral. En el examen fsico se encuentra sndrome abdominal agudo con sensibilidad a la palpacin y ausencia de borborigmos. Los exmenes de laboratorio muestran hematcrito normal a la mitad y prueba de embarazo positiva. Cul es el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) embarazo extrauterino PID endometriosis apendicitis rotura del quiste del cuerpo lteo del ovario

34. Una mujer virgen de 34 aos de edad con fiebre ligera se queja de dolor plvico y en el costado. No se ha presentado sangrado irregular. Su historia clnica es normal con excepcin de dolores tipo migraa que se han controlado con medicamentos. El examen plvico muestra un ligero endurecimiento posterior, pero en trminos generales es normal; el examen de Papanicolaou es normal. La pielografa intravenosa (IV) muestra desplazamiento interno de los urteres con obstruccin bilateral moderada. Cul de los siguientes es el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) cncer cervical etapa II enfermedad inflamatoria plvica (PID) fibrosis retroperitoneal idioptica fibromas uterinos endometriosis

35. Cul de los siguientes es el tratamiento ms efectivo del prurito vulvar asociado con vulvitis atrpica?

Preguntas: 3340

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39. Se encuentra que una paciente tiene dolor anexial bilateral idntico, sensibilidad al movimiento en el cuello uterino, sensibilidad a la palpacin directa de abdomen, temperatura de 38.5oC, y cifra de WBC de 12 000/ml. Cul es el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) embarazo extrauterino PID endometriosis infeccin de vas urinarias (UTI) rotura del quiste del cuerpo lteo del ovario

40. Una paciente informa retrasos en menstruacin, inicio repentino de dolor agudo y sncope. La prueba de embarazo es negativa. Cul es el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) embarazo extrauterino PID endometriosis apendicitis rotura del quiste del cuerpo lteo del ovario

Respuestas y explicaciones

1. C) Cualquier lcera vulvar en una mujer de esta edad debe analizarse con biopsia y, en caso de ser benigna, debe evaluarse a intervalos regulares para detectar cambios. Si se encuentra carcinoma invasivo, el tratamiento adecuado es la vulvectoma radical y linfadenectoma inguinal. 2. D) La alteracin dermatolgica que afecta de manera ms comn la piel de la vulva es la dermatitis de contacto. La vulva est sujeta a una gran variedad de irritantes, muchos de ellos pueden generar dermatitis de contacto; la vulva es ms propensa a las enfermedades de la piel que cualquier otra parte del cuerpo. Es necesaria una biopsia en la mayor parte de los caso para confirmar el diagnstico, sobre todo por la posible aparicin de cncer de vulva. 3. E) La paciente en este caso presenta una historia clnica tpica de abscesos en la glndula de Bartholin . En la fase aguda, lo ms adecuado es realizar incisin y drenado a travs de un catter o marsupializacin. Debido a que la glndula de Bartholin puede estar obstruida, lo que permite la formacin de un absceso, debe hacerse una neocistostoma. Esto se puede hacer colocando un catter pequeo con una bombilla dentro del absceso y dejarlo ah de 10 a 14 das, o hacer un nuevo conducto mediante marsupializacin de la pared del absceso. Una simple incisin y drenaje no bastan para una cura a largo plazo, en cambio si se facilita la recurrencia del absceso. La causa de los abscesos en dicha glndula se desconoce. El reposo, enjuagues calientes del rea, analgsicos y antibiticos pueden ayudar a sanar ms rpido. La cistectoma (o excisin de la glndula) se usa para el tratamiento slo en casos resistentes al tratamiento o casos con sospecha de malignidad. 4. C) Una historia clnica precisa y cuidadosa puede brindar informacin para solucionar el problema del prurito vulvar. Obviamente, la
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vaginitis, diabetes y falta de higiene pueden ser factores que contribuyan. Un preparado hmedo de la vagina puede mostrar la causa en muchos casos. La vaginitis, que comnmente ocasiona prurito vulvar, es una infeccin por Monilia. La vaginosis bacteriana puede ocasionar comezn, como la tricomonosis, pero la comezn no es el sntoma ms importante. Las enfermedades sistmicas, incluyendo la leucemia, pueden ocasionar sntomas vulvares, pero son raros. La hidroadenitis supurativa ocasiona dolor vulvar y lesiones supurativas, pero no comezn. El origen ms probable del prurito son los productos de higiene femenina. stos son una causa muy comn de la dermatitis de contacto y pueden generar cambios de piel y comezn. 5. D) Los crecimientos pequeos, carnosos y polipoides de la uretra son probablemente carnculas uretrales. Son ms comunes en mujeres posmenopusicas, pero tambin se presentan en nias. Una pomada tpica de estrgenos puede aliviar los sntomas. En las mujeres posmenopusicas, debe realizarse una biopsia antes del tratamiento para descartar el diagnstico diferencial principal, el carcinoma uretral. Cuando se encuentran estas carnculas en las nias, el pronto reconocimiento evitar que estas lesiones se malinterpreten como prueba de abuso sexual. 6. B) La hidroadenitis supurativa es una infeccin resistente al tratamiento de las glndulas sudorparas apocrinas, comnmente ocasionada por estafilococo o estreptococo. El tratamiento en la primera fase de la enfermedad consiste en el drenaje y antibioticoterapia. Las infecciones crnicas agudas pueden no responder al tratamiento mdico y requieren ciruga extensiva. Las lceras mltiples, recurrentes y de apariencia infecciosa que aparecen bilateralmente en los labios pueden sugerir hidroadenitis supurativa. La vulvitis herptica presenta

Respuestas: 111
Cuadro 18-1. Infecciones de transmisin sexual menores Enfermedad Chancroide Granuloma inguinal Linfogranuloa venro (LGV) Molusco contagioso Parsitas Infecciones entricas Agente causal Haemophilus ducreyi Calymmatobacterium granulomatis Chlamydia trachomatis Molluscum contagiosum (virus ADN) Pediculosis pubis, sarna Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Shigella sp., Salmonella, protozoario Trichomonas Sntoma principal Dolor chancros blandos, adenopata Lesiones enrojecidas y elevadas Vesicle, progressing to bubo Ppula elevada con centro ceroso Picazn Diarrea Diagnstico Frotis clnico, cultivo Frotis clnico Clinical complement fixation test Cuerpos de inclusin clnica Inspeccin Cultivo Tratamiento

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Eritromicina 500 mg c/8 h durante 10 das Tetraciclina 500 mg c/6 h durante 3 semanas Tetracycline 500 mg q6h for 3 weeks Desecacin, crioterapia, legrado Lindano 1% Segn el agente

Vaginitis (por transmisin sexual)*

Olor, irritacin

Examen microscpico de secreciones

Metronidazol 500 mg c/12 h por 7 das

* An existe debate sobre la transmisin sexual de la vaginosis bacteriana. Tomado de: Sexually Transmitted Disease, in Beckeman CRB, Ling FW, Barzansky BM, et al., eds. Obstetrics and Gynecology, 2nd ed. Baltimore, M.D.: Williams & Wilkins, 1995;309.

un exantema maculopapuloso con formacin vesicular. El linfogranuloma venreo y el granuloma inguinal son infecciones de transmisin sexual (STD) poco comunes y presentan pocas lceras, pero muy caractersticas (cuadro 18-1). La sfilis secundaria generalmente no se presenta con sntomas vulvares, pero tampoco con ronchas en el torso, palmas de las manos y planta de los pies. 7. A) Lesiones muy dolorosas en sacabocado con exudado amarillento, pero sin endurecimiento, rodeadas de un halo eritematoso sugieren la presencia de chancro. Cada una de las dems opciones que se enumeran, se presentan con diferentes sntomas y hallazgos significativos (cuadro 18-1). 8. B) Esos quistes, aunque poco comunes, pueden ocasionar dificultades tcnicas durante el examen, el coito o la insercin de tampones. Los quistes son invariablemente benignos y deben extirparse slo cuando ocasionen problemas a la paciente. 9. B) El perodo de organognesis se presenta en las primeras ocho semanas de gestacin. El uso de estrgenos (especficamente DES) durante las primeras semanas de embarazo puede ocasionar adenosis vaginal y cambios morfolgicos en el cuello uterino. Muchos piensas que

despus de los primero 42 das posteriores a la concepcin, hay cierto riesgo de teratognesis. El uso de DES durante los primeros tres meses fue comn en los decenios de 1950 y 1960, cuando una mujer tena amenaza de aborto. La exposicin intrauterina es rara en mujeres nacidas despus de 1965. 10. D) Las lceras por tampones pueden ocasionar flujo o goteo vaginal, pero puede ser tambin asintomticas. Cuando se examinan, tienen la apariencia caracterstica que se describe en la pregunta, lceras con borde redondeado y base granular. Se encuentran en el fondo del saco de la vagina y desaparecen despus de que se suspende el uso de tampones. Una lesin herptica no tiene esta apariencia. Una lesin de sfilis es poco probable tambin si la mujer no ha estado sexualmente activa, pero sera conveniente evaluar con una prueba RPR o VDRL. Las otras enfermedades mencionadas son menos probables, pero se transmiten sexualmente o son muy poco probables en una mujer de esta edad. 11. D) Por mucho, la enfermedad vaginal ms comn es la vaginitis, y sus causas ms frecuentes son la vaginosis bacteriana (vaginitis por Gardnerella), la candidosis y tricomonosis. El herpes y el HPV pueden ocasionar flujo y vaginitis vrica, pero son mucho menos usuales que las otras formas de infeccin vaginal. El

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traumatismo vulvar puede ocurrir durante la relacin sexual o en actividades diarias o por ropa ajustada. Estos son poco comunes y el diagnstico es generalmente evidente. 12. A) Los plipos endocervicales o cervicales benignos se han sealado en ms de 4% de las pacientes en algunas situaciones. Son ms comunes en las multparas de entre 40 y 50 aos de edad. El principal sntoma clnico es la hemorragia intermenstrual. Aunque poco probable, se piensa que su causa es cierto tipo de inflamacin. Los quistes de Naboth en reas de metaplasia activa en el cuello uterino ocasionan una cobertura de clulas pavimentosas en una glndula que secreta mucosa. Esto ocasiona un quiste lleno de mucosidad en el cuello uterino, pero no involucra el conducto endocervical. Los quistes en el conducto de Gartner se encuentran en la parte lateral de la pared vaginal y son restos del conducto de Wolff. 13. A) Sangre, pus o un fluido estril y claro pueden acumularse dentro del tero en respuesta a un estrechamiento del cuello uterino o vagina superior. La estenosis cervical en mujeres de edad avanzada debe siempre considerarse maligna. Es tambin una complicacin relativamente comn despus de radioterapia en la parte inferior del aparato genital. La acumulacin de sangre o secreciones puede ocasionar ensanchamiento masivo de la vagina y el tero. La dismenorrea primaria es dolor menstrual que no sea asociada con una causa clnica aparente y se basa en el incremento de produccin de prostaglandina (PG) (F2a) del endometrio. 14. C) La primera consideracin en la evaluacin de sangrado anormal es la edad de la paciente: prerreproductora, reproductora y pos-reproductora. La hemorragia en edad prerreproductora puede indicar pubertad precoz o neoplasia, ambas son poco comunes. No olvidar las coagulopatas sistmicas, raras pero graves, que se pueden presentar en la menarquia. En una paciente de 13 aos de edad, la anovulacin es comn y puede presentarse en forma de hemorragia vaginal irregular. Aunque menos probable, puede haber embarazo, especialmente si ha habido menstruaciones regulares. Siempre debe realizarse una prueba de embarazo en cualquier momento que ste sea posible.

15. E) La hemorragia en edad reproductora es ms probable que se relacione con el embarazo. El sangrado inducido por anticonceptivos (metrorragia intermenstrual, DIU, y otros) es tambin una causa comn en una mujer en edad reproductora. Las mujeres perimenopusicas tienen ms probabilidad de sufrir neoplasia benigna en forma de plipos o leiomiomata. Las mujeres posmenopusicas tienen mayor riesgo de cncer, especialmente en el endometrio, la malignidad ginecolgica ms comn. 16. A) Casi en cada paciente, la hemorragia uterina anormal se debe a una lesin orgnica o a un desequilibrio hormonal. En una paciente de esta edad, las alternativas de diagnstico y de tratamiento pueden alterarse por su nivel de madurez y situacin social, pero las causas ms comunes ser la anovulacin debido a un embarazo. El primer paso de evaluacin y tratamiento en pacientes en edad reproductora debe ser siempre una prueba de embarazo. Aunque es probable que esta paciente tenga una hemorragia anovulatoria u oligo-ovulatorio que se puede tratar con progestina cclica, no debe prescribirse un tratamiento hasta que se descarte el embarazo. Las lesiones orgnicas necesitan descartarse a travs de un examen de pelvis, pero la neoplasia es tan poco probable que slo bajo circunstancias inusuales se indicar una biopsia de cualquier tipo. La ecografa se indica slo si el examen plvico es inadecuado o para evaluar anormalidades anexiales. Toda paciente, sin importar la edad, debe recibir una explicacin del problema y detalle de las alternativas de tratamiento. 17. C) Las lesiones orgnicas, como los plipos endocervicales, el ectropin cervical y la infeccin pueden ser el origen del sangrado de una mujer de esta edad. De todos stos, la hemorragia ms significativa se encuentra generalemente en lesiones cervicales asociadas con carcinoma. La hemorragia por plipos cervicales puede ser abundante, pero cuando es tanta que puede ocasionar sangrado poscoito abundante, ocasionar tambin hemorragia en otras situaciones. En contraste, el carcinoma cervical puede presentar sangrado poscoito slo en las primeras etapas de su crecimiento. Por tanto, la malignidad debe descartarse siempre. Los quistes Naboth en el cuello uterino no asocian con el hemorragia anormal.

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18. B) La amenorrea durante al menos seis meses indica diagnstico de menopausia. La hemorragia uterina posteriormente debe investigarse a fondo para descartar neoplasia. La evaluacin del endometrio puede realizarse a travs de muestreo del endometrio, para lo cual hay cnulas plsticas disponibles. La evaluacin por ultrasonido de la banda endometrial es otro mtodo para determinar el riesgo de neoplasia. Una banda menor a 5 mm es muy poco frecuente que se asocie con la neoplasia y, con otros hallazgos clnicos, puede ser un coadyuvante til para el tratamiento de la paciente. Entre ms gruesa sea la banda endometrial, es ms probable que se presente un neoplasma de endometrio. Dados estos antecedentes, se indica un muestreo endometrial sin importar el grosor que se encuentre en el endometrio. 19. D) Inicialmente, debe intentarse el tratamiento mdico con ciruga como ltimo recurso. En ocasiones, el sangrado abundante se puede controlar con anticonceptivos orales o con agentes progestacionales cclicos o continuos. Los anticonceptivos orales brindan comodidad y un alto grado de eficacia en estas pacientes, lo que los convierte en una buena eleccin a menos que haya contraindicaciones de uso. Son tambin un buen mtodo de control de natal. En los casos en que el endometrio sea desollado, la paciente puede requerir estrgeno en principio para detener la hemorragia. 20. A) El cido psilon-aminocaproico (EACA), el cido tranexmico y el cido paraaminoetilbenzoico son inhibidores potenciales de la fibrinlisis. Han demostrado que reducen la prdida de sangre en la menstruacin hasta en 50% o ms en casos de hemorragia menstrual muy abundante. Los antiinflamatorios no esteroides, como el cido mefenmico, han mostrado que brindan reducciones significativas en la prdida de sangre durante la menstruacin. La disminucin ocasionada por estos agentes es proporcional a la gravedad de la menorragia: entre ms abundante es el flujo, es mayor la reduccin. El uso de alcaloides del cornezuelo para controlar la hemorragia uterina es poco efectivo clnicamente. A pesar de que el misoprostol, una prostaglandina anloga que se usa para prevenir la lcera gstrica en pacientes que toman antiinflamatorios no esteroides, tiene efectos uterotnicos, no se recomienda para el tratamiento de la menorragia. Los progestgenos de efecto

prolongado deben eliminar en vez de reducir la prdida de sangre en la menstruacin debido a que su efecto inhibidor es a nivel hipofisario. El estrgeno sin oposicin es la causa de varias hemorragias irregulares profusas y ofrecen poca cura, a menos que el sangrado se deba a atrofia, lo cual es poco probable en una mujer que ovula. La progesterona tiende a reducir el flujo en pacientes anovulatorias, si se toma de manera cclica, pero hay poca evidencia de su efecto en una paciente que ovula. 21. A) Una mujer obesa, diabtica, hipertensa, anovulatoria y nulpara tiene riesgo de hiperplasia endometrial y adenocarcinoma. La progesterona reduce la incidencia de hiperplasia endometrial y, en algunos casos, puede revertir los cambios. Los DIU se asocian con grados variables de endometritis crnica. 22. A) La PG liberada en la menstruacin puede ocasionar incremento en las contracciones miometrales, que son dolorosas. Se sabe que son causa directa de dolores de rganos terminales en otros sndromes de dolor. Esto es probable que ocurra en la dismenorrea. Los estudios indican que la presin dentro del tero durante un clico de dismenorrea puede superar los 400 mmHg. 23. B) En la dismenorrea primaria, no hay lesin aparente asociada con dolor. En la dismenorrea secundaria s la hay, y pueden incluir procesos dentro del tero, dentro de las paredes uterinas o fuera del tero (cuadro 18-2). El mejor trataCuadro 182. Causas probables de dismenorrea secundaria Causas uterinas Adenomiositis Estenosis y lesiones cervicales Anormalidades congnitas (obstrucciones por flujo, anormalidades uterinas) Infeccin (endometriosis crnica) DIU Miomas (generalmente intracavitario o intramural) Plipos Causas extrauterinas Endometriosis Inflamacin y cicatrices (adhesiones) Causas no ginecolgicas: musculoesquelticas, gastrointestinales, urinarias Sndrome plvico congestivo (en debate) Psicgena (rara) Tumores: Miomas, tumores ovricos, intestinales o vesiculares benignos o malignos

Reproducido con permiso de Smith RP. Gynecology in Primary Care. Baltimore, M.D. Williams & Wilkins, 1996;390.

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miento para la dismenorrea secundaria se dirige siempre hacia la causa subyacente. En este caso, la alternativa ms adecuada de las que se indican es el tratamiento con anticonceptivos orales basado en la posibilidad de estos agentes de producir un endometrio delgado y atrfico, aun en implantes endometriales ectpicos. La testosterona en altas dosis puede detener la ovulacin pero ocasiona hirsutismo y acn, y su uso se evita generalmente. Se puede ayudar a muchas pacientes con inhibidores de PG durante los episodios de dismenorrea, pero nuevamente, los anticonceptivos orales son ms efectivos en la prevencin de la causa del dolor. 24. A) Los sntomas de la paciente apuntan a un diagnstico de PMS. Debido a que el diagnstico de PMS se basa solamente en el momento de los sntomas, la nica manera de establecer este o cualquier otro diagnstico es comenzar un diario de sntomas. Los estudios han demostrado que las evaluaciones retrospectivas del momento de los sntomas y su gravedad son poco precisas y el nico mtodo confiable disponible es el diario. No se han mostrado alteraciones hormonales asociadas con el PMS. 25. C) Para establecer la existencia de un verdadero PMS, la paciente debe experimentar sntomas de consideracin durante la fase lutenica del ciclo y la ausencia de sntomas durante la fase folicular del ciclo menstrual (cuadro 18-3). Algunas pacientes han experimentado empeoramiento de los sntomas en cursos cclicos e independientes llamados sndrome premenstrual mayor (PMM). Las pacientes con PMM experimentan sntomas variables que persisten durante el ciclo, pero experimentan empeoramiento cclico como parte de sntomas continuos relacionados con la menstruacin (Figura 18-2) 26. D) Aunque cualquiera puede tener cambios repentinos de humor al mismo tiempo que otros problemas, los sntomas psicolgicos no son una caracterstica de la adenomiosis. El dolor y menstruaciones abundantes son las quejas ms comunes. El dolor est limitado tpicamente a las menstruaciones, a diferencia de la endometriosis que comienza con las menstruaciones y comnmente se extiende a todo el ciclo menstrual. Debido a que la definicin de la adenomiosis es tejido glandular endometrial dentro del miometrio, no se involucra a la pelvis. La relacin de la pelvis con la

Cuadro 183. Criterios diagnsticos para el trastorno disfrico premenstrual Todos de los siguientes: Sntomas sin exacerbacin por otro trastorno psiquitrico subyacente Sntomas en la fase lutenica; ausencia durante los primeros dos das en la fase folicular Los sntomas producen discapacidad significativa Ms, cinco o ms de las siguientes: Al menos una: Responsabilidad afectiva marcada Ansiedad, tensin, sentimientos de nerviosismo o en edad Sensacin de depresin marcada, sentimiento de desesperanza, o de autodesprecio. Irritabilidad o ira marcada y persistente Uno o ms de los siguientes: Eludir las actividades sociales Reduccin del inters en actividades cotidianas Reduccin de la productividad y eficacia Aumenta la sensibilidad al rechazo Conflictos interpersonales Letargo, fatiga fcil, falta de energa Cambios en el apetito marcados, antojos Sntomas fsicos (patrones reproducibles de dolencias) Alteraciones del sueo (hipersomnio, insomnio) Sensacin subjetiva de estar fuera de control Sensacin subjetiva de estar abrumada Sensacin subjetiva de dificultad para concentrarse Modificado de Reid RL, Yen SSC. Premenstrual syndrome. Am J Obstet Gynecol 1981;139:85.

Fenmeno catanmico Sndrome premenstrual Trastorno disfrico premenstrual

Sndrome premenstrual mayor

Figura 182. Resumen de los diagnsticos relacionados con la menstruacin. Todos los diagnsticos relacionados con la menstruacin entran en la gran clasificacin del fenmeno catanmico. Dentro de este grupo se encuentran los sndromes premenstruales (PMS) y el trastorno disfrico premenstrual) y el sndrome premenstrual mayor. Las reas mostradas no reflejan la frecuencia relativa de aparicin.) (Reproducida con permiso de Smith RP. Gynecology in Primary Care. Baltimore, M.D.: Williams & Wilkins, 1996;428).

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endometriosis, especialmente en el fondo del saco posterior y los ligamentos uterosacros, puede ocasionar dolor en el coito, defecacin y/o dolor en el examen. La nica manera de evitar el dolor en la adenomiosis (endometriosis interna) o la endometriosis es suprimir los implantes endometriales. Con la adenomiosis, debido a que ocurre en mujeres que han tenido hijos, el tratamiento ms simple es despus de la histerectoma. 27. A) Las glndulas y el estroma son necesarios para el diagnstico, pero las dems opciones son hallazgos asociados comnmente aunque no son diagnsticos. La deteccin de estas lesiones por s solas, sin biopsia, es un medio poco confiable para obtener un diagnstico. 28. E) La hipertrofia muscular puede o no ocurrir en la adenomiosis y no es un criterio para el diagnstico, aunque est presente casi siempre. La adenomiosis se presenta en el examen como tero ensanchado, inflamado aunque simtrico asociado con la menorragia y dismenorrea grave. No tiene efectos en el endometrio subyacente. Al hacer el diagnstico microscpico de la adenomiosis debe tenerse cuidado de que los pliegues naturales del endometrio se corten de manera tangencial y que no se confundan con las islas libres de glndulas y estroma dentro del miometrio necesarias para establecer el diagnstico, 29. D) La leiomiomata uterina son los tumores plvicos ms comunes y son asintomticos generalmente. Aunque las otras opciones que se proponen pueden ser indicativas de tratamiento, son menos frecuentes. En algn momento se recomendaba la extirpacin del tero con un tamao mayor a 12 semanas, pero la posibilidad de evaluar el tero y los alrededores con ecografa ha mitigado esta prctica. 30. D) La biopsia endometrial se necesita para descartar otras causas de la hemorragia. No todo la hemorragia de un tero miomatoso se debe a los miomas. La laparoscopia o la histeroscopia permiten un examen uterino externo e interno para descartar otras causas del sangrado, pero no se recomienda para evaluaciones iniciales. 31. A) En ausencia de sntomas, debe informarse a la paciente de los hallazgos y exmenes

peridicos realizados para detectar cualquier cambio en el tamao o sintomatologa uterina. Las intervenciones teraputicas o evaluaciones posteriores no son apropiadas. 32. D) La hemorragia y el dolor a mediados del ciclo ocurren regularmente en algunas mujeres y se asocian con la ovulacin. El sangrado puede ser ocasionado por una reduccin de estrgeno con cambio de endometrio y/o la rotura del cuerpo lteo. El dolor asociado con la ovulacin por s misma se llama dolor plvico intermenstrual (mittelschmerz, del alemn dolor medio). El dolor al momento de la hemorragia menstrual concuerda con la dismenorrea. La paciente de hecho tiene estos problemas en combinacin (lo que no es inusual). Los inhibidores de PG o anticonceptivos orales pueden ayudar. 33. A) La gravedad de los sntomas y la masa negra anexa (un ovario infartado) indican que la escisin es imprescindible. Si el pedculo del ovario est torcido y apretado de manera que infarta completamente el ovario, debe ser cortado sin destorcerlo para evitar mbolos y liberacin de tromboplastina con posibilidad de una coagulacin intravascular diseminada (DIC). Si el ovario se ve viable (no negro), puede destorcerse y as quitar el quiste. Sin embargo, esto depende por completo del juicio del cirujano. 34. C) El endurecimiento y la obstruccin plvica posterior, desviada a travs de los urteres sugiere altamente fibrosis retroperitoneal. La mayor parte de las enfermedades mueven lateralmente los urteres. La metisergida (un frmaco utilizado para prevenir la migraa) se asocia con esta condicin. 35. E) Al igual que la mayor parte de las cosas en medicina, el tratamiento ms efectivo para cualquier queja debe realizarse de acuerdo a la causa presente. Las inyecciones de alcohol se utilizan cuando todo lo dems falla, debido a su riesgo de ocasionar cambio en la piel vulvar. La testosterona local puede ser muy til cuando se presenta el adelgazamiento en la piel vulvar, como en el liquen escleroso. Los antihistamnicos, esteroides y tranquilizantes pueden ayudar en la reduccin de los sntomas. Estos tratamientos son slo sintomticos. El tratamiento ms adecuado es la restitucin de estrgenos,

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18: Ginecologa

el cual puede tomar la forma de tratamiento sistmico o local con pomadas o anillos mdicos. El tratamiento sistmico ofrece beneficios adicionales de proteccin cardiaca, reduccin de osteoporosis, mejoramiento en el sueo, reduccin de arrugas en la piel, incremento de libido y otros cambios. Por estos motivos, muchos expertos recomiendan el tratamiento sistmico en lugar de la teraputica sola. 36. C) Debido a que la paciente usualmente tiene estrgenos adecuados, el uso de progesterona, administrada en ciclos mensuales, puede detener frecuentemente la hemorragia. Los tratamientos de 10 das han mostrado ser la mnima dosis efectiva que se requiere para evitar o revertir la hiperplasia. 37. B) Un sntoma local puede ser tratado frecuentemente con la administracin local de medicamentos. En ocasiones, los sntomas urinarios asociados se reducirn tambin. El estrgeno sistmico se puede utilizar tambin para aliviar estos sntomas y brindar beneficios adicionales. Debido a que se requiere tratamiento a largo plazo, la administracin IV es poco adecuada.

38. A) La hemorragia intraperitoneal puede ser de naturaleza repentina o insidiosa. Si hay dolor plvico concomitante con un hematcrito descendente, se debe descartar embarazo extrauterino. Deben realizarse pruebas de embarazo mediante anlisis de orina muy sensibles, rpidas y especficas para ayudar en este problema diagnstico. Aun as, la amenorrea, el dolor, la hemorragia y la masa anexial indican un embarazo ectpico, a menos que se demuestre lo contrario. 39. B) A pesar de que el dolor plvico est presente en todos los diagnsticos que se enumeran, la PID producir probablemente dolor anexo bilateral simtrico, dolor abdominal y sensibilidad al movimiento cervical, junto con una temperatura incrementada y WBC. Los dems producen dolor que es ms agudo en el lado afectado. 40. E) El dolor repentino y agudo se asocia frecuentemente con la rotura del quiste del cuerpo lteo. Puede estar acompaado de hemorragia intraabdominal; el sncope es comn. La observacin es lo nico necesario para la paciente.

CAPTULO 19

Disfuncin del piso de la pelvis: prolapso genital y uroginecologa


Preguntas

INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 24): Cada una de las preguntas numeradas de esta seccin es seguida por las posibles respuestas. Seleccione UNA de las respuestas que sea la MEJOR en cada caso.
1. Una mujer de 44 aos de edad (grvida 5, para 5) llega quejndose de que ha notado protuberancia en la parte externa de su vagina. Sus otros problemas mdicos son hipertensin tratada con medicamentos, diabetes mellitus y alcoholismo. La paciente trabaja como empleada de una tienda. Tiene antecedentes familiares de prolapso genital. En el examen se observa un prolapso uterino, cistocele y rectocele Cul es el mayor factor de riesgo de su trastorno en la pelvis? A) B) C) D) E) dar a luz hipertensin diabetes mellitus antecedentes familiares positivos factores ambientales-trabajo

3. Una mujer de 56 aos de edad se queja de que se siente como sentada sobre una bola. Dice que el estreimiento es un verdadero problema para ella y que a veces necesita introducir su dedo en la vagina para ejercer presin y lograr que la materia fecal salga por el recto. A la exploracin, cul de los siguientes es probable encontrar? A) B) C) D) E) cistocele rectocele enterocele prolapso uterino completo hemorroides

2. Una mujer de 49 aos de edad que es madre llega quejndose que durante varios aos se siente como si sus rganos se estuvieran cayendo de su vagina. Junto con esto, se queja de que pierde orina cuando tose, que ocasionalmente tiene necesidad imperiosa de orinar y que a veces tiene la sensacin de vaco incompleto de su vejiga con la miccin Cules seran los exmenes a realizar? A) B) C) D) E) cistocele rectocele enterocele prolapso uterino completo infeccin de vas urinarias (UTI)

4. Una mujer de 68 aos de edad se queja de sentir que algo le sale de la vagina, y que cree que es la causa de tener un constante dolor de espalda. Este dolor es menos sintomtico cuando se levanta por la maana y que va empeorando a medida que transcurre el da. Dice que no puede comprender lo que le pasa, porque hace cuatro aos tuvo una histerectoma abdominal y suspensin uretral (procedimiento de Burch) para corregir esa sensacin y algunos otros problemas de prdida de orina. Su capacidad para retener la orina es excelente desde la primera ciruga. Dado su historia clnica, qu se esperara encontrar? A) B) C) D) E) cistocele rectocele enterocele prolapso en la bveda vaginal hemorroides

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19: Disfuncin del piso de la pelvis

5. Una mujer de 90 aos de edad llega al consultorio quejndose de que siente como si estuviera sentada sobre una bola. En el examen, se observa que su vagina est esencialmente volteada hacia afuera, y que el tero se encuentra fuera del introito vaginal Cmo se denomina esta condicin? prolapso de primer grado prolapso de segundo grado prolapso de tercer grado prolapso de cuarto grado o procidencia (prolapso) E) evisceracin vaginal A) B) C) D) 6. Vase figura 19-1 Qu representa la letra A? A) B) C) D) E) rectocele prolapso uterino cistocele sigmoidocele enterocele

B) A partir de una miccin reciente, una muestra de orina no contaminada, el hallazgo de bacterias y de 6 a 20 leucocitos/campo de alta potencia (HPF) es muy probable que indique una infeccin. C) El uso de un diafragma ayuda a prevenir el desarrollo de UTI. D) Es ms probable que una adolescente tenga una bacteriuria asintomtica que una mujer posmenopusica. E) En mujeres que tienen UTI frecuentes relacionadas con el coito, la infeccin se puede prevenir evacuando inmediatamente antes del coito. 8. Una mujer se queja de goteo de orina posmiccin cuando se pone de pie, penetracin dolorosa y disuria. No tiene otros sntomas Qu es lo ms probable que tenga? fstula urinaria inestabilidad del detrusor UTI incontinencia de esfuerzo urinaria genuina E) divertculo uretral 9. Una mujer multigrvida de 38 aos de edad se queja de prdida indolora de orina, que comienza inmediatamente cuando tose, se re, levanta algo o se estira. La cesacin inmediata de la actividad detiene la prdida de la orina despus de slo unas gotas Qu sugieren estos sntomas? A) B) C) D) E) fstula incontinencia de esfuerzo incontinencia de urgencia (imperiosa) divertculo uretral UTI A) B) C) D)

Figura 191.

7. Una mujer de 18 aos de edad nulpara llega al consultorio quejndose de que lleva 24 horas con frecuencia urinaria, necesidad imperiosa de orinar y dolor suprapbico. Ella tuvo relaciones por primera vez durante la semana. Est usando un diafragma como control natal Cul de las siguientes opciones es verdadera? A) La cistitis ocurre comnmente dos veces ms en varones que en mujeres

10. Los ejercicios de Kegel se disearon para: A) fortalecer los msculos abdominales despus de dar a luz. B) incrementar el flujo sanguneo en el perineo para acelerar la curacin de la episiotoma. C) mejorar el tono de los msculos que se encuentran alrededor la base de la vejiga y el cuello de la vejiga proximal

Preguntas: 517

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D) prevenir la desnervacin de los msculos plvicos despus de dar a luz. E) reducir la atrofia muscular relacionada con el envejecimiento 11. La madre de una paciente de 10 aos proporciona informacin de su hija que se moja constantemente, lo que requiere que use paales desde que naci. Por otro lado, la nia es muy saludable y feliz, y adems le va bien en la escuela Qu diagnstico sera el ms apropiado? A) B) C) D) E) ansiedad materna urter ectpico con fstula hacia la vagina incontinencia de esfuerzo divertculos uretrales fstula vesicovaginal

14. De la siguiente lista, cul es la causa ms comn de la fstula rectovaginal? A) B) C) D) E) parto obsttrico irradiacin a la pelvis carcinoma hemorroidectoma enfermedad de Crohn

15. Si se identifica una fstula rectovaginal, cul sera el tratamiento inicial? A) B) C) D) E) colostoma divergente reseccin del intestino interposicin de asas rectal reparacin vaginal de la fstula esteroides y antibiticos sistmicos

12. Una mujer posmenopusica de 52 aos de edad se queja de frecuencia urinaria, necesidad imperiosa de orinar e incontinencia de urgencia. A pesar de eso, la paciente es muy saludable Qu se recomendara incluir en el tratamiento de Tebesio? A) B) C) D) E) tcnicas de relajacin medicacin anticolinrgica miccin cada hora durante el da reentrenamiento de la vejiga evaluacin de la incontinencia

16. La incontinencia fecal se puede relacionar con: A) interaccin entre el msculo pubococcgeo y el recto B) innervacin del piso plvico y de los esfnteres anales C) tiempo transitorio colnico normal D) nulpara E) retencin urinaria 17. Cuando se realiza una uretropexia retropbica (procedimiento de Burch o Marshall-MarchettiKrantz [MMK]) para incontinencia urinaria de esfuerzo (SUI) en una mujer con cistocele moderada, cul es el objetivo del procedimiento? A) fortalecimiento de los msculos elevadores del ano B) correccin del ngulo uretrovesical posterior C) extensin de la uretra D) colocacin de la uretra en una posicin retropbica alta E) plicatura de la fascia endoplvica bajo el cuello de la vejiga.

13. Una mujer de 35 aos de edad (grvida 4, para 4) se queja de que pierde orina intermitentemente y sin aviso. En otros momentos, no llega al bao a tiempo cuando siente la urgencia por evacuar y, adems, pierde orina. Ella niega la disuria o la prdida de orina con el ejercicio. El examen plvico es normal, excepto de un cistocele de primer grado. El residuo posmiccin es de 150 ml Cul sera el mejor plan de las siguientes opciones? A) ensearle los ejercicios de Kegel B) ensearle la tcnica de cateterismo intermitente limpia C) hacer un pielograma intravenoso (IVP) para ver si hay una fstula D) realizar una evaluacin urodinmica para ver si tiene vejiga neurgena E) proporcionarle una muestra de la medicacin anticolinrgica

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19: Disfuncin del piso de la pelvis

18. Cuando se realiza una histerectoma vaginal por cualquier indicacin, prevencin de enterocele futura o prolapso de la bveda (cmara) vaginal se acompaa de: A) refijacin de los ligamentos redondos al manguito de un esfigmomanmetro vaginal. B) cierre de la mucosa vaginal. C) fijacin de los ligamentos cardinales y uterosacros al manguito de un esfigmomanmetro. D) realizar el cierre de sutura en bolsa de tabaco del peritoneo del fondo del saco. E) colocacin de un tapn vaginal durante 24 horas posoperatoriamente.

Preguntas 22 a 23
Una mujer de 49 aos de edad con histerectoma radical y ganglio linftico para la etapa de carcinoma de clulas escamosas 1B en el cuello uterino. Durante la ciruga se coloc un catter suprapbico. Despus de ocho semanas de la operacin no ha podido evacuar. Adems tiene prdida de orina con cualquier actividad o cuando tose o estornuda.

22. Cul es la razn ms probable de la dificultad para evacuar? A) espasmo de los msculos del piso plvico B) obstruccin intestinal C) inflamacin posoperatoria alrededor de la vagina. D) la inervacin de vas inferiores de vas urinarias se transeccion E) sobredistensin de la vejiga 23. La causa ms probable de la incontinencia es: A) B) C) D) E) incontinencia imperiosa (de urgencia) incontinencia de esfuerzo incontinencia por sobreflujo fstula ureterovaginal divertculo uretral

Preguntas 19 a la 21
Una mujer de 30 aos de edad se queja de haber tenido 36 h de frecuencia urinaria, disuria y dolor plvico. La paciente nunca tuvo UTI y no tiene problemas mdicos.

19. Cul de los siguientes es el patgeno ms probable? A) B) C) D) E) Escherichia coli Staphylococcus saprophyticus Klebsiella pneumoniae Proteus mirabillis enterococo

24. De los siguientes cul es la consecuencia urolgica normal de la edad? A) incontinencia B) residuo posmiccin incrementado de 50 a 100 ml C) diuresis durante el da incrementada D) capacidad incrementada de la vejiga E) sensacin retardada del primer deseo para evacuar

20. Cul de los siguientes es el rgimen para el tratamiento recomendado? A) B) C) D) E) 7 das de tetraciclina 3 das de trimetoprim-sulfametoxazol 7 das de ciprofloxacina 3 das de amoxilina 7 das de eritromicina

21. Si la paciente est embarazada y en el tercer trimestre, cul es el tratamiento apropiado? A) de 3 a 7 das de ciprofloxacina. B) de 3 a 7 das de trimetoprim-sulfametoxazol C) de 3 a 7 das de amoxilina/cido clavulnico D) de 3 a 7 das de nitrofurantona. E) un da de nitrofurantona.

INSTRUCCIONES (Preguntas 25 A 70): Cada grupo de preguntas en esta seccin consta de una lista de opciones (con letras) seguidas de numerosas aseveraciones numeradas. Para cada aseveracin numerada, eljase UNA letra que sea la que ms se relacione. Cada opcin con letra puede elegirse una vez, ms de una vez, o no elegirse.

Preguntas: 1844

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Preguntas 25 a 36
Las anormalidades del sostn plvico a menudo se relacionan con otros tipos de trastornos de sostn, incluyendo las hernias.

35. Se cierra ms apretado en las mujeres que en los varones. 36. Dolor agudo, posible urgencia quirrgica.

A) B) C) D) E) F) G) H) I) J) K) L) M) N)

cistocele hernia inguinal directa enterocele hernia femoral hernia incarcerada hernia incisional hernia inguinal indirecta rectocele hernia de Rokitansky hernia por deslizamiento hernia de Spiegel hernia estrangulada hernia umbilical uretrocele

Preguntas 37 a 44
Usar los siguientes elementos para unir el tipo de incontinencia con la descripcin ms apropiada de incontinencia.

25. Los resultados de las heridas de los ligamentos pubouretrales. 26. Una hernia verdadera en el espacio potencial de la vagina. 27. El rgano que sobresale es parte de la porcin de la pared del saco de la hernia. 28. La herniacin donde se une la lnea vertical semilunar con el borde lateral del msculo del recto. 29. Los resultados de un defecto de las uniones musculofaciales del elevador posterior del ano. 30. Los contenidos del saco de la hernia no se pueden reducir fcilmente. 31. Atraviesa el tringulo de Hesselbash. 32. Se cierra durante los primeros tres aos de vida en mucha gente. 33. Hernia mucho ms comn en mujeres que en varones. 34. Se relaciona con el material de sutura absorbible.

A) inestabilidad del detrusor (o sobreactividad) B) incontinencia de esfuerzo genuina (o incontinencia de esfuerzo urodinmica) C) incontinencia D) incontinencia por sobreflujo E) sndrome uretral F) incontinencia urinaria de urgencia G) enuresis H) aparicin repentina de incontinencia, frecuencia e incontinencia urinaria de urgencia 37. Contracciones del detrusor involuntarias de la vejiga que conllevan a prdida urinaria. 38. Una alteracin inflamatoria con cultivos bacterianos negativos, a veces relacionada con cultivos de Chlamydia positivos. 39. Prdida urinaria involuntaria acompaada por o precedida inmediatamente por un fuerte deseo de orinar. 40. La prdida urinaria involuntaria cuando la presin intravesical excede la presin intrauretral en ausencia de una contraccin del detrusor. 41. La incontinencia que ocurre durante el sueo. 42. La prdida de orina en relacin con la distensin de la vejiga en ausencia de contracciones de la vejiga. 43. Cualquier prdida de orina involuntaria. 44. Cistitis.

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19: Disfuncin del piso de la pelvis

Preguntas 45 a 50
Unir el nombre de la operacin de incontinencia de esfuerzo con la descripcin ms apropiada.

A) plicatura Nelly B) procedimiento MMK (MarshallMarchetti-Krantz) C) procedimiento Burch D) procedimiento Pereyra E) cabestrillo TVT (cinta vaginal libre de tensin) F) procedimiento de cabestrillo pubovaginal 45. Fija el tejido parauretral en cada lado de la parte posterior de la snfisis pbica. 46. Se utiliza sutura permanente para amarrar los ligamentos pubouretrales, se fija la sutura a la pared abdominal anterior mediante una aguja especial. 47. El material sinttico o la fascia rodea la uretra mientras se sostiene en su lugar por las suturas a la pared abdominal anterior. 48. Las agujas de metal fijas al cabestrillo de la cinta de proleno se pasan desde la vagina hasta el abdomen, y el cabestrillo con forma de U se pasa alrededor de la uretra media. 49. Los bordes laterales de la vagina se saturan a los ligamentos de Cooper. 50. La fascia pubocervical se refuerza por debajo de la base de la vejiga y el cuello de la misma.

I) estudio de perfil de presin uretral J) cultivo de orina y/o anlisis de orina K) examen de esfuerzo de tos, en posicin de pie 51. Examen simple de hipermovilidad uretral 52. Examen indirecto de la funcin neurolgica de la vejiga. 53. Estudios para deteccin de infeccin 54. Evaluacin de cistocele e incontinencia por sobreflujo 55. Identifica y cuantifica la incontinencia fuera del consultorio. 56. Identifica la inflamacin no infecciosa, maligna y la anatoma anormal. 57. La baja presin predice el fracaso de los procedimientos en la incontinencia. 58. Medio para predecir la probabilidad del xito quirrgico en pacientes con incontinencia de esfuerzo. 59. Medio no invasor para confirmar el diagnstico clnico de la incontinencia de esfuerzo en el consultorio.

Preguntas 60 a 66
Seleccionar el diagnstico ms probable para cada paciente con un problema de vejiga.

Preguntas 51 a 59
Unir los siguientes exmenes urodinmicos y urolgicos con sus respectivos propsitos.

A) B) C) D) E) F) G) H)

examen de Bonney o Marshall cistometrograma cistoscopia IVP medicin de la orina residual examen de almohadilla uretrografa de presin positiva examen Q-tip

A) cistitis aguda B) uretritis aguda (a menudo debido a Chlamydia) C) cistitis intersticial D) sndrome de dolor de vejiga de origen desconocido E) diuresis postural F) sensacin de urgencia G) divertculo uretral H) sndrome uretral I) vaginitis

Preguntas: 4570

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60. Mujer de 18 aos de edad con aparicin de frecuencia urinaria, disuria, dolor suprapbico y un compaero sexual nuevo. La tira reactiva de esterasa leucoctica es positiva. 61. Mujer de 18 aos de edad con frecuencia urinaria, incontinencia imperiosa (de urgencia) y dolor suprapbico. El dolor aumenta cuando la vejiga est llena y se alivia temporalmente con la miccin. Las cultivos de orina mltiple de seis meses han sido negativos y los antibiticos no han mejorado los sntomas. La cistoscopia con anestesia fue negativa. 62. Mujer de 80 aos de edad con nicturia de tres a cinco veces por noche, interrumpiendo su sueo. La paciente orina cada dos o tres horas durante el da. Su historia clnica se complica con insuficiencia cardiaca leve e hipertensin. 63. Una mujer de 18 aos de edad con frecuencia urinaria, incontinencia imperiosa, nocturna y dolor suprapbico. La paciente evacua cada 30 minutos porque reduce temporalmente los sntomas. Los cultivos de las orinas fueron negativos. La cistoscopia bajo anestesia revela hemorragias petequiales despus de la distensin de la vejiga. 64. Mujer de 80 aos de edad con frecuencia urinaria, incontinencia imperiosa y nocturna. El cultivo de orina es negativo y el residuo posmiccin es de 30 ml. Las cistometras realizadas en el consultorio muestran contracciones del detrusor no inhibidas.

65. Mujer de 18 aos de edad con aparicin aguda de frecuencia urinaria, incontinencia imperiosa, disuria, secrecin (flujo) vaginal y un nuevo compaero sexual. La evaluacin en microscopio de la orina muestra piuria. El cultivo de la orina es negativo. 66. Mujer de 18 aos de edad con aparicin aguda de secrecin (flujo) vaginal, disuria externa y un nuevo compaero sexual. No se observa piuria en la evaluacin microscpica.

Preguntas 67 a 70
Relacionar la parte del sistema nervioso con la funcin.

A) B) C) D) E) F) G) H)

receptores adrenrgicos corteza cerebral receptores muscarnicos sistema nervioso parasimptico centro de miccin protuberante mdula espinal sacra sistema nervioso somtico sistema nervioso simptico

67. Contiene las neuronas motoras detrusoras 68. Regula la fase de almacenamiento del ciclo de miccin 69. La estimulacin causa relajacin del msculo detrusor 70. Controla la fase de vaciamiento del ciclo de miccin.

Respuestas y explicaciones

1. A) Los factores de riesgo para los trastornos de sostn plvico estn incrementando la paridad, aumentos en la presin intraabdominal (tos crnica o la distensin de la deposicin y una posible obesidad), el traumatismo plvico de la ciruga radical o las fracturas plvicas, la edad, la falta de estrgeno, el factor hereditario, o los trastornos de tejido conectivo. Las mujeres que dieron a luz productos muy grandes, que parieron con ayuda de aspiracin o con frceps, o que tuvieron laceraciones, todas ellas tiene un alto riesgo de trastornos de sostn e incontinencia. 2. A) La sensacin de presin, saciedad o prdida es probablemente el sntoma ms comn de un prolapso uterovaginal o de formacin cistocele. La leve prdida de orina con la tos, los estornudos, la distensin (incontinencia de esfuerzo), algunas incontinencias imperiosas y el vaco incompleto tambin son quejas comunes. 3. B) La sensacin de presin, saciedad o prdida es probablemente el sntoma ms comn de un prolapso uterovaginal. Los sntomas rectales que tiene con la defecacin, sin embargo, son patognomnicos de rectocele. Cuando los sntomas son tan graves, el mejor tratamiento es la reparacin quirrgica. 4. C) La sensacin de presin, saciedad o prdida es probablemente el sntoma ms comn de prolapso uterovaginal, como se ha observado en los ejemplos anteriores. El punto aqu es que esta paciente supuestamente ya tuvo una reparacin del prolapso y de la incontinencia. Dos cosas contribuyen al desarrollo de enterocele: 1) ella tuvo una histerectoma, y 2) tuvo una suspensin uretral transabdominal, que contribuye a la formacin del enterocele en aproximadamente 1 en 6 pacientes. El antecedente de los sntomas que empeoran a travs del da y que mejoran cuando descansa son caractersticos
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del prolapso genital y, especialmente, tambin lo son para el enterocele. El tratamiento ms comn para este ltimo es la reparacin quirrgica. Los pesarios o ejercicios no tienen mucho valor si es un prolapso considerable. El pesario probablemente no se retenga en la vagina. 5. D) El prolapso uterovaginal describe la posicin del cistocele, rectocele, enterocele o del tero. Por lo general se describe como un grado de prolapso. El primer grado de prolapso es cuando el borde principal del rgano prolapsado (cuello uterino o vagina) se extiende por debajo de las espinas citicas (o en uno de los tercios distales de la vagina); el segundo grado de prolapso es justo en el introito vaginal; el tercero es cuando el rgano pasa fcilmente a travs del introito, y el cuarto grado (o la procidencia total) es cuando el cuerpo entero del rgano en prolapso (tero o vagina) est fuera del introito vaginal. Mientras ms avanzado est el prolapso, la tarea teraputica es ms difcil para restaurar el confort y/o la funcin. 6. E) El prolapso que se muestra en la figura 19-1 muestra un enterocele con protuberancia posterior del tero. La figura tambin muestra un prolapso uterino. El sigmoidocele no se puede observar porque no se aprecia un colon sigmoide en la figura; en cambio se observa un intestino pequeo. 7. B) Las UTI no son comunes en varones menores de 50 aos de edad. En contraste, 40 a 50% de las mujeres tienen una UTI en su vida. El uso de diafragmas y de espermicidas se ha asociado con la recurrencia de las ITU. La flora vaginal se altera con el espermicida. Se cree que evacuar inmediatamente despus del coito proporciona proteccin contra las infecciones relacionadas con el coito. Las bacterias se lavan de la uretra con el pasaje de la orina. Evacuar antes del coito no sera lo mismo.

Respuestas: 116

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8. E) Una pequea bolsa exterior de la uretra puede contener suficiente orina para gotear despus de evacuar. Dicho divertculo puede ser muy difcil de observar. Un uretrograma especializado, la ureteroscopia, la resonancia magntica (MR) o el examen realizado por un examinador muy experimentado podra permitir un diagnstico. Si hay suficiente sospecha, se puede realizar una exploracin quirrgica. La historia clnica clsica es goteo, disuria y dispareunia. Una fstula urinaria, por lo general, lleva a la incontinencia continua. La inestabilidad del detrusor es un diagnstico urodinmico con una necesidad imperiosa de evacuar. Las ITU, generalmente, tambin tienen sntomas de frecuencia urinaria y disuria. 9. B) La incontinencia de esfuerzo se precipita con cualquier cosa que incremente la presin intraabdominal. La paciente podr suprimir esta prdida despus de unas gotas en la mayora de los casos. Las pacientes con incontinencia de esfuerzo leve pierden slo un chorro inesperado y pequeo de orina, el cual se detiene cuando no hay distensin. 10. C) Kegel primero dise estos ejercicios isomtricos para mejorar la fuerza del elevador del ano y los msculos pubococcgeos despus de dar a luz. Estos ejercicios pueden mejorar la condicin en muchas mujeres con incontinencia de esfuerzo leve. Adems, pueden servir para prevenir la incontinencia de esfuerzo si se realizan regularmente en forma correcta. Si se agrega fisioterapia para el piso plvico, junto con biorretroalimentacin, puede ayudar a las mujeres a fortalecer estos msculos, especialmente aquellas que tienen problemas para contraerlos. 11. B) Con cualquier incontinencia congnita, se debe considerar los defectos anatmicos. Si la nia es neurolgicamente normal, un urter ectpico (que se abre en la vagina) es la causa ms probable, y raro que sea una fstula vesicovaginal congnita. El examen que podra ayudar a delinear la causa de este problema sera el estudio con colorante intravenoso (carmn ndigo o azul metileno) con exmenes posteriores para ver dnde sobresale el colorante. Un IVP tambin podra ser de ayuda. 12. D) El tratamiento de conducta beneficia a muchas pacientes y abarca volver a entrenar a la vejiga, la rehabilitacin del msculo

plvico y la miccin a tiempo. Volver a entrenar a la vejiga incluye incrementar el tiempo entre los perodos de evacuacin gradualmente para que la paciente vuelva a aprender a suprimir el reflejo de miccin. Finalmente, esto lleva a una capacidad mayor de la funcin de la vejiga y a menos episodios de incontinencia. Los frmacos podran ser tiles para esta paciente, pero no es un tratamiento de conducta. La evacuacin a tiempo es un tratamiento de conducta, pero por lo general se usa para pacientes perjudicados neurolgicamente y si la paciente evacua cada hora, el tratamiento no es adecuado. 13. D) La incontinencia de urgencia y la prdida no presagiada de la orina son sntomas clsicos de una vejiga anormal neurolgicamente. Los distintos tipos de incontinencia que podran causar este problema deben distinguirse entre ellos, ya que los tratamientos son diferentes. Se debe realizar un examen de urodinmica normal. 14. A) Los sntomas pueden ser pasar flatos por la vagina con o sin material fecal. El aire puede entrar en la vagina bajo otras circunstancias y pasarse luego, como cuando un paciente se levanta de una posicin rodilla-pecho. No se ha informado ninguna fistulizacin espontnea. La causa ms comn de la fstula rectovaginal es el parto obsttrico. Esto se debe principalmente a una rotura de la laceracin de tercer o cuarto grado reparada. Las fstulas pueden ocurrir despus de una ciruga ginecolgica con complicaciones, radiacin plvica y enfermedades inflamatorias como la de Crohn. 15. D) La reparacin de la fstula debe posponerse hasta que toda la reaccin inflamatoria alrededor de la fstula se haya resuelto (de 8 a 12 semanas en la mayor parte de los casos). La reparacin inicial debe ser definitiva; los intentos poco fiables para reparar, porque el agujero es pequeo, pueden resultar en un defecto mayor. La preparacin del intestino antes de la ciruga es obligatoria. Puede ser necesaria una ciruga ms extensa, incluyendo la colostoma en casos complicados, en una reparacin inicial fallida, y despus de la radiacin plvica. 16. B) La continencia fecal requiere que la materia fecal sea consistente y con volumen, que haya una innervacin intacta del piso plvico y en los esfnteres anales, y coordinacin del msculo

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puborrectal, recto y esfnteres anales. El incremento del tiempo transitorio colnico puede llevar a la incontinencia fecal. Ms de 30% de las mujeres que sealan incontinencia urinaria, tambin mencionan incontinencia fecal. El parto por vagina es la causa ms comn de la incontinencia fecal. 17. D) El objetivo de la uretropexia retropbica es regresar el cuello de la vejiga hipermvil a una posicin debajo de la snfisis pbica para mejorar la transmisin de la presin al cuello de la vejiga durante el esfuerzo (como para toser o para la maniobra de Valsalva). El ngulo uretrovesical se puede alterar con ciruga y la uretra se puede extender levemente, pero no se cree que ninguno de ellos sea el factor importante para tratar la incontinencia. La plicatura de la fascia endoplvica por debajo de la vejiga y del cuello de la vejiga son tcnicas colporrficas anteriores para la reparacin del cistocele y no se recomiendan para la correccin de la incontinencia urinaria de esfuerzo. 18. C) La separacin de los ligamentos uterosacros y cardinales durante la histerectoma es importante para que se puedan usar en el sostn de la cmara vaginal. Mucha gente sutura los ligamentos uterosacros para reducir la abertura del saco de Douglas. La mucosa vaginal no tiene fuerza inherente, pero es importante cerrar la fascia pubocervical y rectovaginal por debajo de la mucosa vaginal. Los ligamientos redondos no se consideran una estructura de sostn importante para la cmara vaginal. Mientras que, por lo general, el peritoneo se cierra y se describe en las reparaciones de enterocele, no es el mejor procedimiento para reducir un prolapso posterior. 19. A) En una cistitis aguda sin complicacin, 80% de las veces se observa E. coli, de 5 a 15% de los casos se observa S. saprophyticus, y ocasionalmente, Klebsiella o Proteus. ste es un grupo de patgenos predecibles y limitado. 20. B) Debido a las susceptibilidades patgenas y antimicrobianas no son tan predecibles en cistitis aguda sin complicaciones, el tratamiento se ha evaluado en detalle. Aproximadamente un tercio de la cepa es resistente a la amoxilina y a las sulfonamidas. La resistencia al trimetoprim-sulfametoxazol es de 5 al 15% y puede ser mayor. Un rgimen de tres das es ptimo. Se

puede usar un tratamiento de una sola dosis, aunque se observan ndices de cura ms bajos. Un tratamiento de tres das con fluoroquinolonas tambin sera aceptable, y la resistencia se aproxima al 5%. La tetraciclina y eritromicina no son apropiadas. 21. D) Los datos recientes y la revisin de la Base de Datos de Cochrane revela que un tratamiento de tres das de antibiticos es apropiado para la mayora de los casos de bacterias asintomticas y cistitis aguda en el embarazo. Los doctores tienen la opcin de recomendar un tratamiento de tres o siete das. El cumplimiento y el costo son factores importantes en esta eleccin. La nitrofurantona, amoxicilina y cefalexina son todas opciones razonables. Debido al potencial de las artropatas, las fluoroquinolonas no deben usarse durante el embarazo. Aunque el trimetoprim-sulfametoxazol no est aprobado durante el embarazo, se ha utilizado mucho. Este frmaco debe evitarse durante el tercer trimestre por kernicterus fetal/neonatal. Los tratamientos de un solo da para UTI durante el embarazo no son recomendados porque llevan a ndices ms alto de fracaso. La amoxicilina y el cido clavulnico deben reservarse para infecciones resistentes por su alto costo. 22. D) El trayecto de los nervios que inervan las vas urinarias inferiores puede resultar en una vejiga atnica desnervada. Algunas mujeres pueden aprender a evacuar por la relajacin del msculo del piso plvico o maniobra de Valsalva, mientras que otras necesitan de un cateterismo intermitente limpio. Los espasmos de los msculos del piso plvico pueden causar dificultad para evacuar despus de operaciones plvicas o incluso de infecciones plvicas, pero por lo general no deben persistir ms de ocho semanas. La obstruccin del flujo de salida generalmente se ve despus de procedimientos antiincontinencia. La sobredistensin podra causar dificultades para evacuar, aunque se tenga un catter. 23. B) Si la paciente tiene una herida de desnervacin en la vejiga, probablemente no sufra de incontinencia imperiosa. Ella podra tener una desnervacin en la uretra y presin uretral reducida, lo que lleva a incontinencia de esfuerzo. El flujo de salida no sera probable mientras est cateterizada. La fstula ureterovaginal es un riesgo que se ha documentado

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mucho en cirugas plvicas radicales, pero tendra goteo continuo. 24. B) Hay muchos cambios normales en la vas urinarias inferiores con la edad: diuresis nocturna incrementada, nicturia de una a dos veces por noche, atrofia urogenital, residuo posmiccin incrementado, capacidad reducida, primer deseo temprano para evacuar e ndices de flujo urinario reducidos. Sin embargo, la incontinencia no es normal por la edad! 25. N) Un uretrocele probablemente nunca existira sin algn componente de cistocele. Esto resulta del desprendimiento, atenuacin o atrofia de la fascia pubocervical conocida como ligamentos pubouretrales. El sntoma principal es la incontinencia urinaria en presencia de presin intraabdominal incrementada (incontinencia urinaria de esfuerzo). 26. C) Un enterocele es una hernia verdadera en el espacio potencial de la vagina con peritoneo que empuja al intestino entre los ligamentos uterosacros y por debajo del plano que divide el tabique rectovaginal. Es muy comn despus de la histerectoma. El sntoma principal es una sensacin muy incmoda como de presin. La protuberancia asociada emana del pice de la vagina. 27. J) En una hernia deslizante, el rgano que est sobresaliendo forma una porcin de la pared del saco de la hernia. 28. K) En este tipo raro de hernia (Spiegel), la hernia ocurre donde se unen la lnea vertical semilunar y el borde lateral del msculo del recto. Tambin se la llama hernia ventral lateral. 29. H) Una rectocele no es una verdadera hernia, sino que resulta de un defecto en la fijacin musculofascial del elevador posterior del ano o que cubre el recto. Esto permite que el recto sobresalga hacia, y a veces, salga de la vagina. Se relaciona con los sntomas de la sensacin de que algo est saliendo, la retencin de materia fecal en la reserva rectal, y a veces empujando dicha materia hacia afuera del recto, aplicando una presin transvaginal posterior con el dedo (entablillar).

30. E) En una hernia incarcerada, los contenidos del saco de la hernia no se pueden reducir fcilmente pero no se estrangulan. Esta alteracin puede ser aguda o crnica, asintomtica o muy dolorosa. 31. B) En una hernia inguinal directa, el saco de la hernia atraviesa el rea conocida como tringulo de Hesselbach (con bordes formados por el margen lateral del msculo del recto, el ligamento inguinal y la arteria epigstrica lateral). 32. M) Un gran porcentaje de nios nace con hernias umbilicales (ms sujetos afroestadounidenses que blancos). La mayora de los lactantes tendr una resolucin espontnea de las hernias umbilicales. El embarazo tambin predispone a la formacin de una hernia umbilical. 33. D) Las hernias femorales ocurren con ms frecuencia en las mujeres. A menudo pasan por debajo del ligamento inguinal y requieren de la divisin de este ligamento, con una reparacin posterior del mismo para movilizar las estructuras a fin de corregir la hernia. 34. F) Las hernias incisionales son aquellas que ocurren despus de la ciruga. Si el paciente tiene una fascia dbil inherente, muchos expertos piensan que el uso de una sutura absorbible con poca fuerza de tensin y de corta vida pude predisponer a la formacin de hernias incisionales. Varias operaciones sobre la misma herida, as como la diabetes y el uso de esteroides contribuyen a la formacin de este tipo de hernias. 35. G) Una hernia indirecta pasa a travs del anillo inguinal. En varones, el anillo inguinal es el pasaje para el cordn espermtico. Si se repara y queda muy apretado, ocasionar dao al cordn espermtico y dolor. Esta hernia se puede reparar ms en mujeres, porque slo los ligamentos redondos pasan a travs del conducto y no se daan tan fcilmente. 36. L) Una hernia estrangulada es generalmente una urgencia quirrgica. El suministro de sangre se compromete por el cuello del saco de la hernia, y sin liberacin, el rgano afectado puede presentar necrosis.

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37. A) Las contracciones involuntarias de la vejiga, con o sin incontinencia, se llaman inestabilidad del detrusor. La vejiga con contracciones involuntarias es neurolgicamente incompetente; pero su origen rara vez se conoce. Es la segunda causa ms comn de urgencias sin incontinencia. 38. E) El sndrome uretral, una alteracin inflamatoria con cultivos bacterianos negativos, por lo general no tiene una causa conocida, pero a veces se relaciona con cultivos de clamidia positivos. La uretra tiene una apariencia de inflamacin enrojecida en la cistoscopia. 39. F) La prdida de orina involuntaria relacionada con un fuerte deseo de evacuar es un sntoma llamado incontinencia imperiosa urinaria. El diagnstico de la inestabilidad detrusora o de la sobreactividad detrusora requiere un examen urodinmico para observar las contracciones del detrusor involuntarias. 40. B) La prdida involuntaria de orina cuando la presin intravesical excede a la intrauretral, en ausencia de una contraccin detrusora, se llama incontinencia urinaria de esfuerzo. ste es un problema fsico en que la uretra proximal y la base de la vejiga no estn apoyadas anatmicamente de manera propicia. Para tratar esto, se debe incrementar la presin intrauretral, por lo general, realizando los ejercicios de Kegel o estabilizando la uretra de manera quirrgica. 41. G) La incontinencia durante el sueo se llama enuresis. El trmino correcto es enuresis nocturna. Esto puede ser una forma de inestabilidad de la vejiga. Los adultos con este problema a menudo tienen como antecedente que mojaban la cama cuando eran nios. 42. D) La prdida de orina en relacin con la distensin de la vejiga, en ausencia de las contracciones de la vejiga, se llama incontinencia de sobreflujo. El problema subyacente es la retencin urinaria. Esto puede tener causas neurolgicas, como la diabetes o la enfermedad neuromotora inferior; las causas farmacolgicas, como las sustancias anticolinrgicas o antisicticas; causas obstructivas, como un prolpaso masivo; o incluso puede ser psicognito.

43. C) Cualquier prdida urinaria involuntaria se llama incontinencia. Sin embargo, la incontinencia es el sntoma, no la enfermedad; por tanto, debe buscarse la causa subyacente. 44. H) La cistitis o UTI inferior es un problema comn. Esto puede resultar en incontinencia hasta que se trate o se resuelva espontneamente. 45. B) El procedimiento MMK es una suspensin uretrovesical retropbica para la incontinencia de esfuerzo. Este fija el tejido parauretral de cada lado de la parte posterior de la snfisis pbica. 46. D) El procedimiento de Pereyra fue la primera operacin que us una aguja especial para realizar la colocacin ciega de una sutura desde el abdomen hasta la vagina. El procedimiento, desde entonces, se ha modificado; ahora se recurre a la endoscopia para controlar la colocacin de la sutura de manera apropiada. La diseccin transvaginal se lleva a cabo en el espacio de Retzius, en cada lado de la uretra, y en la base de la vejiga, luego se usa la sutura permanente para fijar los ligamentos pubouretrales, y se fija la sutura a la pared abdominal anterior. El ndice de xito a largo plazo de los procedimientos de suspensin de aguja (como el de Stamey o el de Pereyra) es ms reducido que el MMK, Burch o los de cabestrillo, y se han dejado de usar para la ciruga de incontinencia de esfuerzo. 47. F) Una operacin de cabestrillo se usa por lo general para incontinencia recurrente despus de una reparacin quirrgica anterior, cuando el apoyo uretral es an bueno, pero la funcin uretral es inadecuada. Se usa material sinttico o la fascia para dar forma a una tira que rodea la uretra, mientras que se sostiene en su lugar con suturas a la pared abdominal anterior. Un cabestrillo se puede usar como procedimiento quirrgico primario para el tipo de incontinencia de esfuerzo llamado deficiencia de esfnter intrnseca. 48. E) El cabestrillo TVT es una nueva tcnica para tratar la incontinencia de esfuerzo femenina que se puede realizar con anestesia local como procedimiento en consultorio. Difiere del cabestrillo pubovaginal tradicional porque se coloca alrededor de la uretra media. Se informa un ndice de curacin de 84% en dos aos.

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49. C) El procedimiento de Burch es una modificacin del procedimiento de MMK que suspende la uretra y la base de la vejiga, suspendiendo la vagina lateral al suturarla a los ligamentos de Cooper en el espacio de Retzius. Se puede realizar con laparoscopia. 50. A) La plicatura de Nelly no se debe usar para el tratamiento de incontinencia de esfuerzo. Aunque modificado con la descripcin inicial del de Kelly, es bsicamente una operacin transvaginal en que la fascia pubocervical se reesfuerza por debajo de la base de la vejiga y del cuello de la vejiga. Se relaciona con un alto ndice de fracaso en la mayor parte de las series que con las suspensiones retropbicas y los cabestrillos para la incontinencia. Es un procedimiento quirrgico eficaz para los defectos del cistocele sin incontinencia (con colporrafia anterior). 51. H) La prueba tira reactivaQ-tip es anormal en la mayor parte de los pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Demuestra la hipermovilidad uretral. Se coloca un aplicador de algodn lubricado con gel anestsico dentro de la uretra a nivel de la unin vesical. Cuando el paciente se estira, si la cola de madera presagia un arco de ms de 30 cuando se mide desde la parte horizontal, significa que hay hipermovilidad. 52. B) Un cistometrograma es un examen indirecto de la funcin neurolgica de la vejiga. Evala la sensacin de la vejiga, e identifica cualquier evidencia de inestabilidad detrusora (contraccin involuntaria) y mide la capacidad. 53. J) El anlisis de orina y la cultivo de orina son exmenes para la infeccin. Cuando hay infeccin en la vejiga, la funcin se puede alterar considerablemente. La evaluacin o instrumentacin de la vejiga infectada no es precisa y puede ser daino para el paciente. 54. E) La medicin de la orina residual ayuda en la evaluacin del cistocele y de la incontinencia por sobreflujo. La paciente evacua, y luego se inserta un catter en la vejiga para ver si hay restos de orina. Bajo circunstancias normales, se deben evacuar por lo menos 150 ml y debe haber un resto menor a 50 ml. El escaneo con ultrasonido ahora est disponible y se puede usar como un medio no invasor para determinar el volumen de orina.

55. F) Algunas mujeres pierden orina fcilmente en sus entornos normales, pero en el entorno clnico no deberan hacerlo. El examen de almohadilla se realiza para identificar la incontinencia fuera del consultorio, o se puede usar para medir objetivamente la prdida de orina. La paciente se pone una toalla sanitaria que se ha pesado. Despus de la actividad normal, la toalla se quita y se observa para ver si hay orina presente. Luego se vuelve a pesar para determinar la cantidad de prdida de orina. Este examen tambin se puede combinar con la administracin de un colorante urinario para controlar las cantidades pequeas de prdida. 56. C) La cistoscopia de la uretra y de la vejiga identifica la inflamacin no infecciosa, la malignidad, y la anatoma anormal. Tambin permite al examinador observar los cambios anatmicos con la distensin, tos, Valsalva, etc. 57. I) La evaluacin del perfil de presin uretral se usa para medir las presiones dentro de la uretra y poder demostrar la presin baja en caso de deficiencia del esfnter uretral intrnseco. Una uretra con baja presin, segn la opinin de muchos, predice la falla cuando se realizan procedimientos regulares de incontinencia. Adems, muchos consideran que el cabestrillo suburetral es la nica opcin correcta de operacin para estas pacientes. 58. A) El examen de Bonney o Marshall se dise para predecir la probabilidad del xito quirrgico en pacientes con incontinencia de esfuerzo. Cuando la paciente con la vejiga llena se estira, si tiene incontinencia de esfuerzo debe perder orina. El cuello de la vejiga se levanta con cuidado y se le pide a la paciente que tosa. Si no hay prdida de orina, muchos examinadores piensan que es un buen signo para que la ciruga reparadora sea exitosa. Muchos otros cuestionan el valor de este examen porque levantar de manera excesiva el cuello de la vejiga puede causar una obstruccin y dar resultados falsos. 59. K) El examen de esfuerzo de tos es una forma simple y no costosa para confirmar la incontinencia de esfuerzo. Se le pide a la paciente que venga a la clnica con la vejiga llena. La paciente debe pararse con las piernas separadas y se le pide que tosa. Si hay una prdida de orina inmediata se confirma la incontinencia

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de esfuerzo. El goteo retardado puede significar una inestabilidad detrusora inducida por la tos. 60. A) La tira reactiva de esterasa leucoctica identifica rpidamente la piuria y tiene una sensibilidad de 75 a 96%. Las mujeres con sntomas de cistitis aguda sin complicaciones se pueden tratar de manera segura con la deteccin de piuria mediante la tira reactiva de esterasa leucoctica o con el microscopio. 61. D) Esta paciente tiene un sndrome de vejiga dolorosa sin explicacin. Sus sntomas se distinguen de la incontinencia imperiosa por el componente de dolor. El tratamiento puede ser el entrenamiento de la vejiga, la administracin de lquidos, la evitacin de irritantes en la dieta o medicamentos. 62. E) Una consecuencia normal de la edad es la diuresis nocturna incrementada. Adems que su problema puede depender de la excrecin de lquido por la noche a causa de la posicin supina debido a su insuficiencia cardaca congestiva. El tratamiento puede ser alterar el tiempo para el consumo de lquidos a fin de evitar que beba lquidos en la noche antes de acostarse, y no ingerir diurticos al acostarse, o medicamentos como desmopresina o anticolinrgicos. 63. C) Los sntomas mencionados para la cistitis intersticial son a menudo graves y el dolor puede variar segn el lugar donde se presente. Las remisiones completas son raras y los sntomas pueden ser limitantes. La causa se desconoce y el diagnstico es generalmente por historia clnica y cistoscopia con distensin. Los hallazgos clsicos son lceras de Hunner, fisuras y cicatrices lineales, poca capacidad de la vejiga y glomerulaciones (hemorragias petequiales). 64. F) La incontinencia imperiosa se define como un fuerte deseo de evacuar en ausencia de una contraccin detrusora. En una mujer de edad, especialmente si fuma, el cncer de vejiga debe descartarse con una citologa de orina y una cistoscopia. Si el resultado es negativo,

el tratamiento con la retencin de la vejiga, la administracin de lquidos, y el evitar irritantes en la dieta pueden ser tiles. 65. B) La diferenciacin de causas infecciosas de la disuria aguda en mujeres se realiza mejor evaluando la piuria y la hematuria, mediante un cultivo en fresco, y obteniendo un cultivo de orina si es necesario, as como cultivos para infecciones de transmisin sexual cuando sea apropiado. La uretritis aguda con clamidia, gonorrea o herpes, por lo general, causan piuria, hematuria y una cultivo de orina negativo. Se puede observar cervicitis o lesiones herpticas 66. I) Los sntomas de vaginitis pueden ser disuria externa y malestar, pero rara vez incontinencia de urgencia o frecuencia urinaria. La preparacin de una muestra en fresco vaginal a menudo es ms til para hacer el diagnstico en ausencia de piuria y hematuria. Tambin se deben hacer cultivos para detectar infecciones de transmisin sexual. 67. E) Se piensa que el centro de miccin pontino es el origen de las neuronas que son excitadoras para las neuronas parasimpticas del sacro a fin de producir la contraccin de la vejiga. 68. H) El sistema nervioso simptico acta para prevenir la miccin mediante la actividad detrusora inhibidora. 69. A) Los receptores andrenrgicos estn separados de los receptores alfa y beta. Los receptores alfa principalmente se encuentran en la uretra y en el cuello de la vejiga, y causan una leve contraccin del msculo. Los receptores beta se encuentran en el msculo de la vejiga y cuando se estimulan llevan a una leve relajacin del msculo. 70. D) Los receptores colinrgicos parasimpticos son numerosos en la vejiga y cuando se estimulan llevan a la contraccin de la vejiga. stos son casi exclusivamente receptores muscarnicos. Las medicaciones anticolinrgicas son los principales frmacos para tratar la sobreactividad detrusora.

CAPTULO 20

Masa plvica
Preguntas

INSTRUCCIONES (Preguntas 1 a la 33): Cada una de las preguntas numeradas de esta seccin es seguida por las posibles respuestas. Seleccione UNA de las respuestas que sea la MEJOR en cada caso.
1. La exploracin de una nia de dos das de edad de nacida, asintomtica, muestra un abdomen distendido. Su vejiga y ampolla rectal estn vacas. Un quiste solitario unilocular se observa en una ecografa. Cul es el siguiente paso en el tratamiento de esta paciente? A) B) C) D) E) observacin pielografa intravenosa (IVP) cistoscopia enema de bario ciruga exploratoria

4. Una nia de seis aos tiene antecedentes de dolor abdominal con una duracin de dos semanas. Es significantemente ms alta que sus congneres. Una exploracin fsica muestra desarrollo mamario precoz y distensin abdominal. En el introito hay sangre, y se intenta realizar una exploracin plvica, sin xito. Los niveles sricos de gonadotropina se encuentran en un ndice prepuberal y no hay cambios tras la administracin de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH). Una ecografa abdominal muestra una masa anexial derecha slida de 6 cm. Cul es el diagnstico ms acertado? A) B) C) D) E) epoforo tumor granuloso quiste del cuerpo lteo endometrioma fibroma

2. Se solicita al mdico en una sala de operaciones para evaluar una masa plvica en una lactante. Una laparoscopia muestra una masa qustica de 3 cm en el ligamento mayor entre la trompa de Falopio y el hilio ovrico. Qu sigue? A) B) C) D) E) observacin aspiracin del quiste quistectoma anexectoma histerectoma

5. Un colega pide que se evale a una nia caucsica de cinco aos sexualmente precoz. Estn presentes reas de pigmentacin mucocutnea. Una exploracin rectal muestra una masa plvica de 4 cm. Las concentraciones sricas de gonadotropinas prepuberales no cambian despus de administrar GnrH. Adems de lo antes mencionado qu ms puede tener la paciente? A) B) C) D) E) dextrocardia agenesia renal plipos gastrointestinales anomalas esquelticas anomalas de Mller

3. Las masas ovricas neoplsicas de la niez generalmente surgen por: A) B) C) D) E) epitelio gonadal estroma gonadal clulas germinales cordones sexuales enfermedad metastsica

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20: Masa plvica

6. Una nia de ocho aos tiene dolor abdominal agudo derecho. El dolor comenz la noche anterior en el rea periumbilical y se irradi, esta maana, hacia la parte baja derecha de su abdomen. Not prdida de apetito durante el ltimo da y ha vomitado tres veces desde ayer. No ha tenido movimiento peristltico el da de hoy. Sus signos vitales son los siguientes: presin sangunea 120/60; pulso, 90 lpm, y temperatura 38.7oC. La exploracin abdominal demuestra sensibilidad entre el obligo y la parte derecha superior externa de la espina ilaca. No hay movimientos intestinales. La exploracin rectal muestra una masa plvica poco definida, fija y fluctuante. El hematcrito es de un 34% (el normal es de 35 a 45%); la cifra de leucocitos es de 23 000 /ml (lo normal es de 3 a 10 000/ml). La hemoglobina en heces dio resultado negativo. Una radiografa abdominal mostr fecalito calcificado en el cuadrante inferior derecho. Cul es el diagnstico ms apropiado para esta paciente? A) B) C) D) E) enteritis regional colitis ulcerosa divertculo de Meckel apendicitis torsin ovrica

9. Una mujer de 23 aos de edad que desea concebir tiene amenorrea de cinco semanas de duracin. Not un aumento en su temperatura basal desde que tuvo coito sin proteccin, hace tres semanas. Sus signos vitales son: presin sangunea, 120/80 mmHg; pulso 80 lpm, y temperatura, 37oC. La exploracin fsica es normal con la excepcin de la exploracin plvica, la cual revela una masa anexial derecha de 3 cm muy sensible. Su hematcrito es de 38% (lo normal va de un 35 a 45%). La prueba srica de embarazo es negativa. Qu es lo que se debe hacer ahora? A) B) C) D) E) observacin tratamiento con estrgeno tratamiento con progesterona tratamiento con RU 486 laparoscopia

10. Se pide la evaluacin de una mujer de 28 aos que se encuentra inconsciente debido a un accidente en vehculo automotor. En la radiografa abdominal se observan dos protuberancias en su pelvis derecha. Una exploracin plvica muestra una masa semislida de 7 cm en el anexo derecho. Cul es el diagnstico correcto? A) traumatismo muy grave en la cabeza y la cara B) muerte fetal C) feto papirceo D) leiomioma calcificado E) teratoma maduro 11. A una mujer de 39 aos con dolor agudo del abdomen bajo se le ve en la sala de urgencias. Tiene nuseas y ha vomitado cuatro veces el da de hoy. Es mongama y utiliza diafragma como anticonceptivo. Sus signos vitales son: presin sangunea, 90/40 mmHg; pulso, 110 lpm, y su temperatura, 39oC. Una exploracin fsica muestra un abdomen rgido con sensibilidad al rebote. La exploracin plvica revela una masa anexa fluctuante a la derecha de 3 cm. Su hematcrito es del 35% (lo normal va de 35 a 45%); la cifra de leucocitos es de 28 000/ ml (normal de 3 000 a 10 000/ml). Al realizar una laparotoma, se encuentra un absceso y una bolsa que se parece a un dedo roto que se eleva 40 cm prxima a la unin ileoclica. Cul es el diagnstico ms probable?

7. Cul de las siguientes es la masa plvica ms asociada con la amenorrea en una mujer en edad de reproduccin? A) B) C) D) E) quiste folicular quiste en el cuerpo lteo teratoma qustico benigno leiomioma embarazo

8. Una joven de 14 aos de edad tiene un aumento progresivo de dolor plvico izquierdo cclico desde su menarquia. No es sexualmente activa. Sus menstruaciones son mensuales. Una exploracin plvica muestra un tero desviado hacia la derecha. Una estructura anexa alongada es palpable sobre una masa vaginal del lado izquierdo. Debera sospecharse la presencia de: A) B) C) D) E) un quiste ovrico una anomala del tero estenosis cervical adenosis vaginal un rin plvico

Preguntas: 616

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A) B) C) D) E)

enteritis regional diverticulitis divertculo de Meckel apendicits crnica restos celulares de Walthard

12. Se revisa a una mujer de 34 aos con dolor abdominal intermitente y diarrea con melena. Ha experimentado sntomas similares anteriormente, pero siempre se ha recuperado. Est casada y usa diafragma como anticonceptivo. Sus signos vitales son: presin sangunea de 130/80 mmHg; pulso, 90 lpm; y temperatura de 38.3oC. Se observa un rea localizada de sensibilidad en el cuadrante abdominal bajo izquierdo. Una exploracin plvica muestra una masa anexa derecha fluctuante de 4 cm. El hematcrito es de 35% (lo normal es de 35 a 45%); la cifra de leucocitos es de 27 000/ml (normal de 3 000 a 10 000/ml). Una prueba de heces demuestra sangre mezclada con leucocitos. Estudios de imgenes gastrointestinales presentan cambios en la mucosa y estrechamiento del leon terminal. Cul es el siguiente paso? A) B) C) D) E) tratamiento con corticoesteroides tratamiento con estrgeno apendectoma colectoma ovariosalpingectoma

14. Una mujer de 21 aos de edad tiene amenorrea, poco sangrado vaginal y dolor abdominal. Sus signos vitales son: presin sangunea 100/50 mmHg; pulso, 110 lpm, y temperatura de 37oC. Una exploracin abdominal muestra sensibilidad con rebote del cuadrante bajo izquierdo. Una exploracin plvica revela una masa anexa izquierda, dolorosa de 4 cm. La prueba srica de embarazo es positiva. El hematcrito es de 32% (normal de 35 a 45%). Cul es el siguiente paso? A) B) C) D) E) observacin tratamiento con estrgeno tratamiento con progesterona tratamiento con metotrexato ciruga

15. Una mujer sana de 38 aos se presenta para cuidado prenatal. Su historia clnica no tiene nada fuera de lo normal. Tanto la exploracin fsica como la plvica antes de la concepcin fueron normales. Se hace una prueba de vellosidades corinicas, la cual muestra un cariotipo de 46,XX. Ha notado hirsutismo progresivo durante el embarazo. Da a luz a un lactante con genitales ambiguos. Una exploracin plvica materna en sala de partos confirma una masa anexa izquierda de 6 cm. Cul es el diagnosis ms probable? A) B) C) D) E) luteoma quiste tecalutenico cuerpo lteo persistente folculo no roto luteinizado endometrioma luteinizado

13. Una mujer de 23 aos tiene dolor abdominal izquierdo con duracin de una semana. Su ltima menstruacin fue hace ocho semanas. Sus signos vitales son: presin sangunea de 130/72 mmHg; pulso, 76 lpm, y temperatura de 37oC. La exploracin abdominal no tiene nada de irregular. La exploracin plvica muestra un tero agrandado y una masa anexa sensible de 4.5 cm. El nivel srico de gonadotropina corinica es de 3 500 mIU/ml. La ecografa transvaginal muestra un embarazo intrauterino con producto nico viable y una masa anexa ecognica izquierda. El quiste probablemente muestra: A) B) C) D) E) embarazo ectpico heterotpico quiste folicular cuerpo lteo hemorrgico teratoma qustico leiomioma degenerativo

16. Un tumor ovrico qustico de 8 cm es detectado durante una exploracin prenatal de rutina. Cul de las siguientes es la complicacin ms comn de un tumor as durante el primer trimestre del embarazo? A) B) C) D) E) torsin rotura hemorragia intraqustica degeneracin slida luteinizacin

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20: Masa plvica

17. Cul de las siguientes es la masa plvica ms comn en una mujer posmenopusica? A) B) C) D) E) quiste folicular quiste del cuerpo lteo tumor de clula germinales leiomioma endometrioma

18. La mayor parte de las masas ovricas neoplsicas en mujeres posmenopusicas se originan de: A) B) C) D) E) epitelio ovrico estroma ovrico clulas germinales ovricas cordones sexuales ovricos enfermedad metastsica

presin sangunea de 120/80 mmHg; pulso, 100 lpm y temperatura de 38.5oC. Una exploracin abdominal muestra contractura en el cuadrante inferior bilateral con sensibilidad de rebote en el lado derecho. La exploracin plvica revela pus en el orificio externo del cuello uterino y una masa anexa derecha de 6 cm sensible. Los datos del laboratorio arrojan un hematcrito de 38% (lo normal va de 35 a 45%); la cifra de leucocitos es de 25 000/ml (normal de 3 000 a 10 000/ml), y la prueba srica de embarazo es negativa. Una ecografa transvaginal muestra una masa anexa derecha compleja de 6 cm. El tero y el anexo izquierdo son normales. Cul es el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) apendicitis torsin del anexo piosalpinge hidrosalpinge endometritis

19. Clulas en anillo de sello son caractersticas en qu tumor ovrico: A) B) C) D) E) tumor de Brenner tumor de Krukenberg quiste dermoide carcinoma endometroide disgerminoma

20. Una nia de un ao de edad tiene una masa abdominal. La exploracin rectal muestra una masa que se extiende hacia la pelvis derecha. El cuello uterino no es palpable. Una ecografa abdominal indica que tanto el tero como la vagina estn ausentes. Ambos ovarios parecen normales. Cul de los siguientes es el origen ms probable de la masa? A) B) C) D) E) gastrointestinal renal musculoesqueltico heptico pancretico

22. Una mujer de 35 aos se queja de dolor plvico profundo y constante. Empeora durante la menstruacin, relaciones sexuales y movimientos intestinales. Su ltima menstruacin fue hace una semana. Sus signos vitales son: presin sangunea de 110/70 mmHg; pulso, 80 lpm, y temperatura de 37oC. La exploracin abdominal muestra sensibilidad del cuadrante bajo bilateral sin rebote. La exploracin plvica indica que hay una masa anexa izquierda sensible de 6 cm y fijacin del tero y de los ligamentos uterosacros. Los datos del laboratorio son: hematcrito de 40% (normal de 35 a 45%); la cifra de leucocitos es de 7 000/ ml (normal de 3 000 a 10 000/ ml), y la prueba srica de embarazo es negativa. Una ecografa transvaginal muestra una masa anexa izquierda ecognica. El tero y el anexo derecho son normales. Cul es el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) quiste folicular torsin del anexo teratoma qustico benigno leiomioma endometrioma

21. Una mujer de 23 aos con dolor abdominal derecho y escalofros se presenta en la sala de urgencias. El dolor comenz hace tres das y est asociado con flujo vaginal. Su ltima menstruacin fue hace cinco das. Usa un dispositivo intrauterino como anticonceptivo y tuvo relaciones sexuales hace una semana con su nuevo novio. No tiene antecedentes de nuseas, vomito ni diarrea. Sus signos vitales son:

23. Una mujer de 25 aos de edad tiene dolor intenso en el abdomen bajo derecho, y nuseas, desde que sali a trotar ayer por la tarde. Episodios intermitentes de dolor similar le han sucedido durante los ltimos das. Ha vomitado

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dos veces el da de hoy, pero sus movimientos intestinales son normales. Sus signos vitales son: presin sangunea de 108/60 mmHg; pulso, 90 lpm, y temperatura de 38oC. La exploracin abdominal muestra una masa del anexo, anterior al tero, sensible de 5 cm. El tero y el anexo izquierdo son normales. Los datos del laboratorio son: hematcrito de 39% (normal de 35 a 45%); la cifra de leucocitos es de 11 000/ ml (normal de 3 000 a 10 000/ ml), y la prueba srica de embarazo es negativa. Cul de los siguientes es el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) quiste folicular torsin del anexo teratoma qustico benigno leiomioma endometrioma

26. En una paciente de 28 aos de edad, con gestacin de mellizos, se encuentran masas anexas bilaterales. Cul es el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) endometrioma quiste folicular quiste del cuerpo lteo fibroma ovrico quiste tecalutenico

27. Se valora a una recin nacida de un da de vida, con una masa abdominal anterior palpable. La nia naci de parto vaginal con presentacin de nalgas. Cul es el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) endometrioma quiste folicular quiste del cuerpo lteo fibroma ovrico quiste tecalutenico

24. Una mujer de 35 aos de edad se presenta para su revisin anual. Su ltima menstruacin fue hace una semana. Sus menstruaciones ocurren con intervalos de 30 das, pero son ms abundantes que hace cinco aos. Ha sufrido tres abortos espontneos durante los ltimos cinco aos. La exploracin abdominal es normal. La exploracin plvica muestra un tero irregular, firme y agrandado, y una masa anexial izquierda de 4 cm fijada al tero. El nmero de leucocitos es normal y la prueba srica de embarazo es negativa. Una ecografa transvaginal muestra una masa anexial slida izquierda. Cul es el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) quiste folicular torsin del anexo teratoma qustico benigno leiomioma endometrioma

28. Una mujer de 45 aos de edad presenta masas en los anexos que miden 4 cm, ascitis y derrames pleurales bilateriales Cul es el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) endometrioma quiste folicular quiste del cuerpo lteo fibroma ovrico quiste tecalutenico

25. Una nia de siete aos de edad es referida para una evaluacin debido a sexualidad precoz, lesiones qusticas del hueso y manchas caf con leche. Cul es el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) endometrioma quiste folicular quiste del cuerpo lteo fibroma ovrico quiste tecalutenico

29. Una mujer de 58 aos posmenopusica tiene dolor plvico con duracin de tres meses. Recientemente ha notado hemorragia vaginal irregular, frecuencia urinaria y presin rectal. El ao pasado, un mdico le indic que su tero tena el tamao de 12 semanas de gestacin. La exploracin plvica y la fsica muestran una masa abdominal en la parte media, firme e irregular de aproximadamente el tamao de 20 semanas de gestacin. La prueba con guayaco en heces es negativa. Una biopsia endometrial muestra un endometrio atrofiado. Cul es el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) carcinoma de las trompas de Falopio carcinoma ovrico hiperplasia endometrial sarcoma uterino carcinoma endometrial

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20: Masa plvica

30. Una mujer de 63 aos est hinchada, esto se relaciona con lo apretado de la ropa alrededor de su abdomen. Recientemente ha desarrollado dispepsia y ha perdido 6 kg, sin querer. Le falta el aire. La auscultacin pulmonar muestra prdida de sonido de respiracin. La percusin abdominal causa un movimiento como de olas alrededor del rea central timpnica. La exploracin plvica demuestra una masa irregular nodal del anexo con nodos tipo fondo de saco. Una radiografa del pecho revela derrames pleurales bilaterales. Cul es el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) carcinoma de las trompas de Falopio carcinoma ovrico hiperplasia endometrial sarcoma uterino carcinoma endometrial

del abdomen. Un episodio de dolor ocurri ayer y ha progresado a dolor intenso. Vomit una vez esta maana. Sus signos vitales son: presin sangunea de 150/90 mmHg; pulso, 90 lpm, y temperatura de 39oC. Una exploracin abdominal muestra contractura abdominal sobre el cuadrante izquierdo bajo. No tiene sensibilidad al rebote. Una exploracin plvica muestra una masa anexial izquierda mal definida, fija y fluctuante. Un hematcrito de 38% (lo normal es de 35 a 45%); la cifra de leucocitos es de 15 000/ ml (normal de 3 000 a 10 000/ml); la prueba de guayaco en heces es positiva. Cul es el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) enteritis regional colitis ulcerosa divertculo de Meckel apendicitis diverticulitis

31. Una mujer de 51 aos de edad es hospitalizada para tratar su pielonefritis. Una IVP muestra una hidronefrosis del lado derecho y un urter dilatado. La exploracin fsica no tiene nada de especial. Durante la exploracin plvica, se observa flujo vaginal con mal olor. Una masa anexial irregular derecha se extiende en la pared plvica. La paciente experimenta hemorragia vaginal posterior a la exploracin. Cul es el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) carcinoma de las trompas de Falopio carcinoma ovrico hiperplasia endometrial sarcoma uterino carcinoma endometrial

33. Una mujer de 69 aos not disminucin en el tamao de sus heces durante los ltimos seis meses. La exploracin abdominal muestra sensibilidad en el abdomen izquierdo. Una exploracin plvica muestra una masa tubular dura con orientacin transversal detrs del anexo izquierdo. La paciente no tiene fiebre y sus signos vitales son normales. Un hemograma completo no muestra nada extrao. La hemoglobina en heces es positiva. Cul es el diagnstico ms probable? A) B) C) D) E) enteritis regional colitis ulcerosa carcinoma ovrico carcinoma colorrectal diverticulitis

32. Una mujer de 75 aos tiene antiguos episodios autolimitados de dolor en la parte baja izquierda

Respuestas y explicaciones

1. A) La edad es uno de los mejores factores predictivos del origen de la masa anexa. Durante la infancia, la masa anexa ms comn es un quiste ovrico. Se presenta en respuesta a un aumento transitorio en las gonadotropinas circulantes tras el nacimiento. Quistes ovricos uniloculares generalmente retroceden cuando declinan los niveles sricos de gonadotropina. 2. B) Los remanentes de los conductos residuales (de Wolff) pueden persistir despus de la vida embrionaria como estructuras qusticas adyacentes a las trompas de Falopio, al tero o al cuello uterino. Los quistes parovricos se desarrollan de la porcin craneal del conducto mesonfrico y se encuentran en el ligamento ancho entre las trompas de Falopio y el hilio ovrico (figura 20-1). Los quistes del conducto de Gartner se desarrollan desde la porcin caudal del conducto mesonfrico y se localizan lateralmente al tero y la vagina. Mientras que estos quistes son benignos y podran simplemente ser observados, en la situacin dada con

la paciente ya a la mitad de una operacin, la mayora hara aspiracin y se producira la descompresin el quiste. 3. C) La mayor parte de las masas plvicas en nias son de origen neoplsico o endocrino. De 2 a 5% de los tumores peditricos malignos involucran a los rganos reproductores femeninos, comnmente, el ovario. Las masas ovricas neoplsicas de la niez se originan de componentes de clulas germinativas en alrededor de 80% de los casos. 4. B) La distensi