Evaluación Clínica del mareo y vértigo.

Esto se ve mucho en la practica de la medicina general, es un sintoma que todos alguna vez lo hemos sentido. Generación del Vértigo: está determinada por las aferencias y eferencias de 3 estructuras principales 1. Oído interno 2. Núcleos vestibulares que se encuentran en el tronco cerebral, a nivel del puente. 3. Centros superiores:Cerebelo Mesencéfalo Cerebro (principalmente diencéfalo, corteza) Sistema Vestibular, los núcleos vestibulares del puente, son un conjunto de pequeños núcleos que están bastantes cercanos al 4° ventrículo y reciben aferencias de: - Oído interno - Cerebelo Médula espinal, por cordones posteriores que envian la informacion propioceptiva - Visual - F. reticular Y envian eferencias hacia: - Cerebelo - Núcleo tracto solitario (a nivel del tronco) - Red vestibuloocular - Red vestibuloespinal, reflejos cuando uno gira la cabeza para mantener la posicion corporal - Red vestibulo-tálamo-cortical Funciones principales del Sist. Vestibular: • Control reflejos visuales: x ej,cuando uno quiere mantener la vista fija en un objeto al girar la cabeza o, al estar en movimiento mantener la vision puesta en un objeto. • Posturas reflejas de cabeza y cuerpo: cuando uno siente un ruido o cae un objeto, uno gira la cabeza de inmediato. Este movimiento es coordinado con el movimiento ocular, y el reflejo. Influencia tono muscular Percepción movimiento y orientación espacial

• •

Mantención del equilibrio: como ya se dijo, participan estructuras del oído interno, estructuras medulares -principalmente los cordones posteriores por donde viaja la sensibilidad propioceptiva- , las aferencias visuales, la coordinación en el cerebelo, los ganglios de la base, y un gran número de

pero el refiere que se siente enlentecido. drogas. puede estar influidos por medicamentos. haciendo algunas preguntas claves. que le cuesta concentrarse. . más aun cuando estamos frente a un paciente añoso.Lateralizaciones corporales .Embotamiento cefálico .Subjetivo  cuando las cosas giran alrededor de uno. que le pesa la cabeza. . pueden ser complejas. Esta definición no sirve mucho para determinar la causa. podemos comprender que las causas del vértigo.Caminar en “altos y bajos” . Por lo tanto.  Mareo: Sensación de inestabilidad corporal no asociada a giro.Frecuente bradipsiquia y dificultad concentración. no permite diferenciar nada. cuando vemos todo esto.receptores periféricos. Periférico Vestibular Específicamente vértigo Central Mareo y vértigo Presíncope No Vestibular Mareos de otras causas Mareo no específico Desequilibrio Para hacer esta clasificacion solo basta con escuchar la historia del paciente. Lo habitual es que uno ve caminar bien al paciente. localizados principalmente en las regiones osteoarticulaciones. que además de ver todas estas causas. o de la sensación de mareo o inestabilidad. el enfermo consulta por mareo o vertigo  Vértigo: Sensación de inestabilidad generada por la percepción anómala de giro .Objetivo cuando uno gira con respecto al resto del entorno. que . sustancias etc.

vasodilatadores.Psicotrópicos. cafeína. si fue hace muchos meses.  Mareo no específico: sensación de embotamiento cefálico y “otros” que no calzan en categorías anteriores. • Medicamentos . nos puede demostrar que puede haber un proceso expansivo o algo neoplásico que estuviera iniciándose en la fosa posterior. beta bloqueadores. puede ser tb la carbamazepina). etc. • Forma de Comienzo. etc.Aminoglicósidos. que puede comenzar con disminución visual o ruidos.antecedentes de Cardiopatías: arritmias o valvulopatías. con muchos síntomas vegetativos.DM (que pueda condicionar una polineuropatía o una seudotabes diabética).antecedentes de TEC. HTA.le duele el “celebro” (atrás en la nuca). los cambios posturales bruscos de la cabeza (seria problema vestibular periferico). Desaparece al sentarse o acostarse. la mayoria de las veces son vertigos perifericos y no vestibulares) Evaluación clínica en Vértigo y Mareo: Anamnesis. . dislipidemia. el sentarse. (Tener estas definiciones claras. vasculitis. Historia preguntar por: • Enfermedades Sistémicas . acostarse.Diuréticos. pero el termino correcto es presincope  Desequilibrio: Sensación de caída inminente. Gentaminicina (ototóxicos) . . anticonvulsivantes (fenitoina. etc. Desencadenantes y atenuantes. Es totalmente vago y la historia no diferencia nada  Presíncope: Sensación inminente de desmayo o inconciencia. con inestabilidad sólo al estar de pie. El paciente siente que se va a caer. y que ha ido de forma muy gradual. Se utiliza tambien Lipotimia. (pueden influir en la sensación de caida. . lúes (puede causar laberintitos luética). o hipotensión postural) . puede producir atrofia cerebelosa. o si es un mareo o vértigo de inicio súbito. Síntomas asociados • • . probablemente sea de origen periférico. que se va para el lado.Alcohol (maxi). que puedan ocasionar una disminución del gasto cardíaco y por tanto inducir la sensación de desequilibrio.

dif cerebelosa etc) Evolución Permanente Paroxístico Nistagmo * Caract.En examen neurológico. con muchas molestias. en el vértigo central. los s.Pérdida auditiva. . o sea. y una disminución de la audición. . En el vértigo periférico.*Vértigo central de inicio agudo: infarto cerebeloso o hemorragia cerebelosa. con taquicardia. vegetativos son bastante mas sutiles. a excepción. un evento vascular de fosa posterior. . Vegetativos: el paciente llega sintiéndose bastante mas mal. o sea. estesias. bate hacia arriba.Nistagmo de caract. en el ex neurológico. tinnitus: problema del oído interno (periferico). en cambio en el vértigo central.Déficit de otros pares craneales y/o vías largas: vértigo de origen central. Vestibular: ¿Periférico o Central?. Centrales bi o multidireccional. problamente más que nistagmo. no van a pillar. o hemorragia de tronco.Vegetativos Hipoacusia Tinitus Ex neurológico Central No agudo* Inestabilidad/mareo Poço intensos ** Periférico Agudo Vértigo Intensos (excepto en el paroxístico mínimo) Frecuente Posibles Solo Hipoacusia Rara Casi nunca Alterado (nistagmo y alteración de vias largas como paresias. y lo que uno tiene que ir a buscar (porque a veces son sutiles) son las alteraciones de las oculomotilidades. que da cada cierto tiempo. etc. En cambio el vértigo periférico. por ejemplo en el caso de la enfermedad de Meniere (hipoacusia. ¿como diferenciar?: (uno de los objetivos principales de la clase) Clínica Inicio Síntomas S. .Náuseas. . y alteraciones principalmente de causa cerebelosa. es unidireccional. vómitos.** S. hacia abajo. alteraciones de pares craneales. Centrales Horizontal .. Nistagmo:¿Central o periférico? Central Bi o multidireccional Inagotable Periférico Horizontal (rotatorio) unidireccional Agotable . siempre va a haber una alteración. tinitus y vertigo). • • Relación con la posición y movimiento Antecedente de episodios previos similares. de infarto de cerebelo y infarto de fosa posterior. mas sudoroso. pálido.

Video 2: periferico va hacia el mismo lado todo el rato. Pero siempre para el mismo lado) informacion de la trans de años anteriores 1.Permanece con fijación ocular Signos neurológicos Disminuye con fijación ocular Sin signos asociados Video 1: unidireccional.Síndrome Cerebeloso • Ataxia • Dismetría • Disdiadococinesia • Pulsiones • Hipotonía muscular • Asinergia • Disartria escandida • Nistagmo Como ya se dijo.Neoplásicas . en que el inicio es mas insidioso. . es multidireccional.Vasculares (infarto o hemorragia cerebelosa) . bate en todas las posiciones de la mirada.Degenerativas (poco frecuente) . Son los menos a) Causas: . con hartos síntomas vegetativos y el inicio es agudo. y grado 3. (tenía flor de tumor) *si es unidireccional solo para arriba (vertical) se considera central (Nistagmo grado 1: bate solo en miradas extremas. Video 3: causa central.Migraña basilar (raro) .Epilepsia (muy raro) b) Síndromes: 1) Síndrome Cerebeloso 2) Sind. 1.Inflamatorias (esclerosis multiples) . los vértigos de origen periféricos son más alharacos. De línea media: tronco cerebral. al medio y extrema izquierda. grado 2 en mirada extrema y al medio. extrema derecha.Vértigos Vestibulares Centrales.. excepto en estos casos: Infarto Cerebeloso.Tóxicas (oH) . 3) Sind del ángulo pontocerebeloso. siempre bate para un lado con componente rotatorio. a diferencia de los vértigos centrales.

si no que tb. se comprime el 4 ventriculo llevando a hidrocefalia y si es muy grande el infarto puede comprimir el tronco. crónicas desequilibrio y mareo. cefalea. vías largas. • Daño en neurona vestíbulo-oculomotora (VI. IV y III nervios craneanos) (neurona que comunica los núcleos del VI. porque las hemorragias tienden a crecer más rápido. Debería estar el 4° ventrículo. Foto: ruptura de un aneurisma Síndrome de línea media daño en el tronco cerebral.Hemorragia cerebelosa Clínica: cefalea. y volvió al día siguiente y lo que tenía era un infarto cerebeloso. ataxia. Puede ser rápidamente mortal por compresión directa de tronco o hidrocefalia. Por proximidad a IV puede ser “pseudotumoral” por el edema. sensibilidad). por lo tanto hay: • Nistagmo patológico. vómitos. IV y III nervios craneanos permiten mirada conjudada). Entonces el riesgo que tiene esto es que por compresión del 4° ventrículo se llegue a una hidrocefalia. • Ausencia de síntomas cocleares y presencia de disfunción en pares craneales (pk en el tronco la mayoría de los núcleos están bastante próximos. vías sensitivas. rigidez de nuca y compromiso de conciencia (es bastante mas pronto que en el infarto cerebeloso. y está evidentemente colapsado. Da vértigo bastante intenso. . motoras o cerebelosas. • Lesiones agudas ocurre vértigo. vómitos. y en forma secundaria. dismetría e hipotonía ipsilateral (mismo lado de la lesion). y se pensó que era periférico. Puede dar vértigo y ataxia.  Sra que consultó por vértigo y vómitos.• Por oclusión de arterias cerebelosa postero inferior (PICA). se comprima el tronco y el paciente se muere. por tanto un proceso expansivo. Ej. va a comprometer no solamente esa neurona vestíbulo-oculomotora. cerebelosa antero inferior (AICA) o cerebelosa superior (CS). y además por paso de sangre al espacio subaracnoídeo puede asociarse a signos meníngeos). En general asociado a HTA. generalmente espontáneo. • No da sintomas cocleares (tinitus) .

• Diagnóstico: debe ser precoz. . con la sospecha de alteración en la audimetría o impedanciometría.• Cuando hay lesion de tronco produce sindrome altrno (pares craneanos un lado y via larga al otro lado) Síndrome de Wallenberg • Infarto bulbar lateral retroolivar inferior. signos cerebelosos homolateral al tumor.Tumor emerge de CAI y ocupa ángulo pontocerebeloso. • 2 etapas: otológica (hipoacusia del mismo lado) y neurológica (nistagmo de características centrales). Síndrome ángulo pontocerebeloso.Sínd. Por vencindad .Comprime tronco. .Parálisis palatofaríngea ipsilateral a lesión (IX – X) (cae la úvula) . ésta es permanente) . V y VII. • .= Neurinoma del acústico.TAC de peñasco . . . por compromiso sensitivo.Paresia cocleovestibular unilateral. . • Proceso expansivo compromete VIII en CAI o trayecto endocraneano. En forma inicial.Puede haber neuralgia del V.Hipoacusia y tinitus unilateral. • Generalmente neurinomas (70%). retirar el tumor. nistagmo. Etapa Neurológica:. hipoestesia facial. . Nacen de células de Schawnn en vaina neural. • Clínica: . (a diferencia de la neuralgia esencial del trigémino.Tumor confinado a CAI. • Por compromiso vertebral (80%) o en PICA (20%).Horner ipsilateral a lesión.RM con gadolínio Tratamiento: Quirúrgico. . cerebelo. cefalea. mismo lado. lo único que da es hipoacusia • Signo fundamental: paresia cocleovestibular unilateral.Vértigo postural ocasional.Deterioro acústico impedansiométrico .Hipoestesia al dolor y Tº en lado opuesto. en el fondo del CAI. sin alterar la motricidad.Reflejo corneal alterado. . cerebeloso ipsilateral a lesión. Etapa Otológica: . vértigo y Ng inagotable.Hipoalgesia facial ipsilateral.

disartria. • Diagnóstico es clínico (maniobra de Dix-Hallpike) • Manejo: sintomático. antivertiginosos por unos dias. Vértigos Vestibulares Periféricos (gran mayoria). Síntoma inicial es vértigo en un 7% y desequilibrio en un 10-25%. • Periodos de días a semanas. neurologico y prueba calórica normales. (Preguntan si es que se exacerba con la ansiedad. y la respuesta es que todo se exacerba con la ansiedad. una vasoconstricción cerebral transitoria. . • Examen de equilibrio y cerebelo normal. desaparición gradual. Desencadenado por cambios bruscos de posición cefálica (girar cabeza. El problema es que la gente ansiosa tiende a hiperventilar. • •  A nivel de la mácula y utrículo hay otoconias.En cambios posicionales es rotatorio. incluso 4 segundos. pero no lo causa. • Esclerosis Múltiple: Enfermedad inflamatoria del SNC. • Migraña Tipo Basilar: cuyo áurea son síntomas sugerentes de alteración de fosa posterior. Diagnóstico de exclusión. 2º a TEC. de ahí se desprenden algunos fragmentos. sin vómitos. por lo tanto se produce sensación como de mareo). y con ello a la cúpula. maniobras de reposición canalicular (lo hacen tecnologos y kines que trabajan con los otorrinos). Por lo que cuando el paciente tiende a mover la cabeza aparece el vértigo. Crisis de vértigo objetivo de corta duración. hacia el oído inferior de 30-60 segundos • Causas: Idiopático. disfagia. una disminución de la PCO2 a nivel cerebral. con aparición sucesiva de “placas” desmielinizantes. Puede dar lesiones de tronco cerebral y cerebelo. diplopía. alteración de conciencia. sin debilidad motora. acostarse rapido. pk es poco frecuente. que van a dar a los canales semicirculares. Entonces estos detritus quedan confinados ahí. se produce un aumento de la PO2. evitar cambios bruscos de posicion y educar. a) Vértigo postural paroxístico benigno (VPPB). • Ng espontáneo (-). • Examen de VIII par normal o Ng posicional. patología ótica. • Fisiopatología: cupulolitiasis (canalolitiasis). o sea. • Examen auditivo.Causas menos frecuentes de vértigo central. etc). muy frecuente a cualquier edad y mas frecuente en viejitos. Síntomas de tronco y/o ambos hemisferios cerebrales simultáneamente. • Muy ocasionalmente con náuseas.

• Se debe a una lesión del ganglio de Scarpa. • Ex. obviamente considerando las comorbilidades. • Sin compromiso auditivo. pero dura bastante mas. a) Presíncope: Hipotensión Ortostática . . (es la causa de vértigo más alharaca.Antieméticos (Tietilperazina. Neurologico normal. b) Neuritis Vestibular Vértigo de inicio súbito. Mareo no vestibular: no da sensación de vértigo. y se tiende en forma brusca hacia atrás. • Asociado en 50% a virosis respiratoria alta. • Ng espontáneo horizontal.Vértigo paroxístico (minutos a horas) . si no aparece nada se gira al otro lado.Ejercicios de rehabilitación vestibular. 0. Es muy util. En algunos pacientes.Tinitus. sigue con crisis aisladas y desequilibrio que cede gradualmente en 2-3-4 semanas. • • • • Aumento de líquido endolinfático en región coclear y vestibular. que días previos hayan tenido el antecedente de un cuadro viral respiratorio.5 mg/k/dia por 10 días  acorta síntomas. desaparece progresivamente en 1 mes (los del video lo tenian). se gira la cabeza en 45° a un lado. es frecuente este antecedente. Acompañado de síntomas neurovegetativos: náuseas. Si esta prueba es positiva es diagnóstico de vértigo postural. diáforesis. TEC. haciendo que la cabeza caiga mas o menos 30°. • Prueba calórica alejado de crisis: paresia vestibular unilateral • Tratamiento: . lúes. etc) 1 a 3 días. . de probable causa viral. c) Hidrops Endolinfático • Tríada: . • Ng posicional en periodo de compensación. Esto debería inducir después de un período de latencia de algunos segundos la aparición del vértigo y del nistagmo. el paciente se siente muy mal) • Pacientes jóvenes.Prednisona. cuando les realiza esto.Maniobra de Dix-Hallpike  el paciente se coloca sentado arriba de una camilla. (está situado a continuación del nervio vestibular) unilateral. y a veces en algunos pacientes sólo aparece el vértigo cuando uno los sienta. Causas múltiples: Idiopático (Menière).Tiende a regresar espontáneamente. Difenidol. . primero se gira a un lado. por tanto uno de los oídos va a quedar más abajo. • Síntomas severos duran de 1-5 días. vómitos.Hipoacusia fluctuante .

corresponde a una hipotensión ortostática.Caída de P/A a los 3 minutos de pararse en 20 mm Hgº la sistólica o 10 diastólica.Por lesiones Frontales.(agonista alfaadrenérgico. • También en Osteoartritis cervical. se trata de disminuir un poco las dosis. impacto fecal. disminuyendo riego cerebral llevando al presíncope (lipotimia). . • Lesiones de centros motores corticales y subcorticales llevan a trastornos de la marcha. Desencadenado por frío.Aumento de ingesta en sal y líquido. • Causas variadas: 2º a plétora en EEII. . • Adultos Mayores pueden presentar síntomas clásicos. complicado.Dormir con cabeza elevada.Retiro de fármacos “nocivos” (hipotensores y diuréticos. . Se puede hasta caer. Hay que tomar las presiones acostado y de pie.1-0. que desaparece cuando el paciente está sentado o acostado.ICC . de Ganglios basales y cerebelosas.Por pérdida propioceptiva y somatosensorial. pero no entran en criterio. • AM con disminución visual. . Enfermedad de Parkinson.Por daño Neurosensorial múltiple • Diagnóstico de exclusión. hidrocefalia. medicamentos. tumores. hipertensor) -Uso de medias elasticadas para que aumente el restorno venoso b) Presíncope: Reacción Vasovagal • • • • • • Predomina en las mujeres Típicamente con palidez. frío. facil de decir pero dificl de hacer) . diarrea. • Típicamente ocurre al caminar o de pie. polineuropatía por diferentes causas DM.Arritmias . • Infartos. • Manejo: . hipoacusia. . náuseas. . deglutir. atrofia multisistémica (AMS).Valvulopatías (estenosis Ao) • c) Desequilibrio  sensación de inestabilidad solamente al estar de pie. Presíncope: Disminución en Gasto Cardíaco Cualquier condición: . Por un susto se desmaya. • Común en DM y nefrópatas (la mayoria de las veces ya que tienen problemas sensoriales).En casos necesarios Fluorocortisona 0.6 mg/día o midodrina 10 mg 3 veces al día. pk los pacientes los necesitan para sus patologías de base. leucoaraiosis. reposo prolongado o alteraciones disautonómicas (Enf de Parkinson. también por emociones. Hiperactividad parasimpática disminuye GC.

mas frecuente en mujeres. ng) Obviamente Dg correcto es clave. (Dr. evolución (ej subito en joven = periferico) Asociados Sintomas. psiquiátricos) Previos episodios. tiroides. Hemograma-VHS. TAC y RM. VIH. calcemia. Audiometría. Y debieran usarse en periodos cortos 3-5 días. Origen Psiquiátrico: Trastorno de ansiedad • • Ansiedad o pánico pueden llevar a Hiperventilación. que condiciona vasoconstricción cerebral. • • • • • • • Según sospecha clínica. Ex de ultra especialidad electronistagmografía (ENG). por caída de CO2 (que es el estimulo para la vasodilatacion). Por un mes no. cerebelo. en general son sintomáticos. d) Mareo no específico es lo más frecuente que se ve como motivo de derivación de vértigo. a lo más 7 días. (cuando se sospeche algo a nivel cerebeloso o de tronco cerebral) Holter de arritmias. No existen fármacos específicos para vértigos vestibulares. neumonías). ex. Neurológico (examen: marcha. Manejo: Antidepresivos (paroxetina) Ansiolíticos (clonazepam) Evaluación del Vértigo y Mareo: Laboratorio. Glicemia. en caso de síntomas auditivos permanentes. tomar el pulso porque puede tener alguna arritmia. función hepática y renal. a no ser que tenga la sospecha que es un vértigo central. no hay un manejo muy paliativo ni curativo. VDRL. E F A P E N . silla rotatoria y posturografía dinámica. House no ma los usa) Síntesis del Vértigo en Urgencia • • • • • • • • Edad y Factores de riesgo CV (infarto cerebeloso). en general no sirven mucho. neurinoma del acustico VIII par.Para este tipo de cosas. los neuroticos dejarlos para la ultima alternativa primero descartar todo lo organico (síntomas: auditivos. Medicamentos Forma y tiempo de inicio (posición). salvo el bastón. vertigos a repeticion mas probable periferico Ex general y signos vitales (hipoglicemias.

vertiginaciones. principalmente en oído interno.5 mg IM. exceptuando causas definibles y conocibles como. . porque se debe a problemas degenerativos. polineuropatías. no darle mas farmacos. hay mucha nausea y síntomas nauseoso asociados) Diazepam Para terminar. propioceptivos y musculoesqueléticos” el mejor medicamente es un baston. que está dado por las 3 patitas principales que serían.5 . y aferencia visual. las aferencia visual. sist. (VO c/ 8 hrs) Torecán ® Metoclopramida: 10 mg EV (tb se usa como antiemético) Difenidol: 25-50 mg oral c/ 4 hrs Vontrol ® (es el k lê há dado mejores resultados al doc. uniones a nivel medular. (en casos además de vértigo.25 mg IM. es súper frecuente la consulta por mareos en los viejitos. El manejo adecuado incluye rehabilitación vestibular. mas que para vértigo. el problema es que la gran mayoría de los mareos crónicos de los viejitos. es un excelente antiemético.) Clorpromazina: 12. vestibulares. sensoriales. y los cordones posteriores – la propiocepcion“El aumento en oscilación corporal después de los 60 es por cambios degenerativos visuales. Medicamentos en Crisis de Vértigo • • • • • • • Ondansetrón: 4 mg c/ 8 hrs (3 días) Izofrán ® (lo ocupan bastante los oncólogos. vestibular .) Meclizina: 25-50 mg c/ 6 hrs (3 días) Bonamina ® Tietilperazina: 6. no va a corregir. En general es bueno pensar que el sistema vestibular y el equilibrio es un trípode. retrasan compensación.• • Fármacos supresores vestibulares deben usarse por períodos cortos.

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