Evaluacin Clnica del mareo y vrtigo.

Esto se ve mucho en la practica de la medicina general, es un sintoma que todos alguna vez lo hemos sentido. Generacin del Vrtigo: est determinada por las aferencias y eferencias de 3 estructuras principales 1. Odo interno 2. Ncleos vestibulares que se encuentran en el tronco cerebral, a nivel del puente. 3. Centros superiores:Cerebelo Mesencfalo Cerebro (principalmente diencfalo, corteza) Sistema Vestibular, los ncleos vestibulares del puente, son un conjunto de pequeos ncleos que estn bastantes cercanos al 4 ventrculo y reciben aferencias de: - Odo interno - Cerebelo Mdula espinal, por cordones posteriores que envian la informacion propioceptiva - Visual - F. reticular Y envian eferencias hacia: - Cerebelo - Ncleo tracto solitario (a nivel del tronco) - Red vestibuloocular - Red vestibuloespinal, reflejos cuando uno gira la cabeza para mantener la posicion corporal - Red vestibulo-tlamo-cortical Funciones principales del Sist. Vestibular: Control reflejos visuales: x ej,cuando uno quiere mantener la vista fija en un objeto al girar la cabeza o, al estar en movimiento mantener la vision puesta en un objeto. Posturas reflejas de cabeza y cuerpo: cuando uno siente un ruido o cae un objeto, uno gira la cabeza de inmediato. Este movimiento es coordinado con el movimiento ocular, y el reflejo. Influencia tono muscular Percepcin movimiento y orientacin espacial

Mantencin del equilibrio: como ya se dijo, participan estructuras del odo interno, estructuras medulares -principalmente los cordones posteriores por donde viaja la sensibilidad propioceptiva- , las aferencias visuales, la coordinacin en el cerebelo, los ganglios de la base, y un gran nmero de

receptores perifricos, localizados principalmente en las regiones osteoarticulaciones. Por lo tanto, cuando vemos todo esto, podemos comprender que las causas del vrtigo, o de la sensacin de mareo o inestabilidad, pueden ser complejas; ms aun cuando estamos frente a un paciente aoso, que adems de ver todas estas causas, puede estar influidos por medicamentos, drogas, sustancias etc.

Perifrico Vestibular
Especficamente vrtigo

Central

Mareo y vrtigo
Presncope No Vestibular
Mareos de otras causas

Mareo no especfico

Desequilibrio

Para hacer esta clasificacion solo basta con escuchar la historia del paciente, haciendo algunas preguntas claves, el enfermo consulta por mareo o vertigo Vrtigo: Sensacin de inestabilidad generada por la percepcin anmala de giro - Objetivo cuando uno gira con respecto al resto del entorno. - Subjetivo cuando las cosas giran alrededor de uno. Esta definicin no sirve mucho para determinar la causa, no permite diferenciar nada. Mareo: Sensacin de inestabilidad corporal no asociada a giro.

- Lateralizaciones corporales - Embotamiento ceflico - Caminar en altos y bajos - Frecuente bradipsiquia y dificultad concentracin. Lo habitual es que uno ve caminar bien al paciente, pero el refiere que se siente enlentecido, que le pesa la cabeza, que le cuesta concentrarse, que

le duele el celebro (atrs en la nuca), que se va para el lado, etc. Es totalmente vago y la historia no diferencia nada Presncope: Sensacin inminente de desmayo o inconciencia, que puede comenzar con disminucin visual o ruidos. El paciente siente que se va a caer. Se utiliza tambien Lipotimia, pero el termino correcto es presincope Desequilibrio: Sensacin de cada inminente, con inestabilidad slo al estar de pie. Desaparece al sentarse o acostarse. Mareo no especfico: sensacin de embotamiento ceflico y otros que no calzan en categoras anteriores. (Tener estas definiciones claras, la mayoria de las veces son vertigos perifericos y no vestibulares)

Evaluacin clnica en Vrtigo y Mareo:

Anamnesis, Historia preguntar por: Enfermedades Sistmicas - DM (que pueda condicionar una polineuropata o una seudotabes diabtica), HTA, dislipidemia, vasculitis, les (puede causar laberintitos lutica), etc. - antecedentes de TEC. - antecedentes de Cardiopatas: arritmias o valvulopatas, que puedan ocasionar una disminucin del gasto cardaco y por tanto inducir la sensacin de desequilibrio. Medicamentos - Diurticos, vasodilatadores, beta bloqueadores. (pueden influir en la sensacin de caida, o hipotensin postural) - Aminoglicsidos. Gentaminicina (ototxicos) - Psicotrpicos, anticonvulsivantes (fenitoina, puede producir atrofia cerebelosa; puede ser tb la carbamazepina). - Alcohol (maxi), cafena. Forma de Comienzo, si fue hace muchos meses, y que ha ido de forma muy gradual, nos puede demostrar que puede haber un proceso expansivo o algo neoplsico que estuviera inicindose en la fosa posterior; o si es un mareo o vrtigo de inicio sbito, con muchos sntomas vegetativos, probablemente sea de origen perifrico. Desencadenantes y atenuantes, los cambios posturales bruscos de la cabeza (seria problema vestibular periferico), el sentarse, acostarse, etc. Sntomas asociados

- Prdida auditiva, tinnitus: problema del odo interno (periferico). - Nuseas, vmitos. - Dficit de otros pares craneales y/o vas largas: vrtigo de origen central. Relacin con la posicin y movimiento Antecedente de episodios previos similares, por ejemplo en el caso de la enfermedad de Meniere (hipoacusia, tinitus y vertigo), que da cada cierto tiempo.

Vestibular: Perifrico o Central?, como diferenciar?:

(uno de los objetivos principales de la clase) Clnica Inicio Sntomas S.Vegetativos Hipoacusia Tinitus Ex neurolgico Central No agudo* Inestabilidad/mareo Poo intensos ** Perifrico Agudo Vrtigo Intensos (excepto en el paroxstico mnimo) Frecuente Posibles Solo Hipoacusia

Rara Casi nunca Alterado (nistagmo y alteracin de vias largas como paresias, estesias, dif cerebelosa etc) Evolucin Permanente Paroxstico Nistagmo * Caract. Centrales Horizontal - *Vrtigo central de inicio agudo: infarto cerebeloso o hemorragia cerebelosa, o hemorragia de tronco, o sea, un evento vascular de fosa posterior. - ** S. Vegetativos: el paciente llega sintindose bastante mas mal, mas sudoroso, plido, con taquicardia, con muchas molestias, en cambio en el vrtigo central, los s. vegetativos son bastante mas sutiles, a excepcin, de infarto de cerebelo y infarto de fosa posterior. - En examen neurolgico, en el vrtigo central, siempre va a haber una alteracin, y lo que uno tiene que ir a buscar (porque a veces son sutiles) son las alteraciones de las oculomotilidades, alteraciones de pares craneales, y alteraciones principalmente de causa cerebelosa. En el vrtigo perifrico, en el ex neurolgico, problamente ms que nistagmo, y una disminucin de la audicin, no van a pillar. - Nistagmo de caract. Centrales bi o multidireccional, o sea, bate hacia arriba, hacia abajo, etc. En cambio el vrtigo perifrico, es unidireccional.

Nistagmo:Central o perifrico? Central Bi o multidireccional Inagotable Perifrico Horizontal (rotatorio) unidireccional Agotable

Permanece con fijacin ocular Signos neurolgicos

Disminuye con fijacin ocular Sin signos asociados

Video 1: unidireccional, siempre bate para un lado con componente rotatorio. Video 2: periferico va hacia el mismo lado todo el rato. Video 3: causa central, es multidireccional. (tena flor de tumor) *si es unidireccional solo para arriba (vertical) se considera central

(Nistagmo grado 1: bate solo en miradas extremas; grado 2 en mirada extrema y al medio, y grado 3, bate en todas las posiciones de la mirada, extrema derecha, al medio y extrema izquierda. Pero siempre para el mismo lado) informacion de la trans de aos anteriores

1.- Vrtigos Vestibulares Centrales.

Son los menos a) Causas: - Vasculares (infarto o hemorragia cerebelosa) - Inflamatorias (esclerosis multiples) - Neoplsicas - Txicas (oH) - Degenerativas (poco frecuente) - Migraa basilar (raro) - Epilepsia (muy raro) b) Sndromes: 1) Sndrome Cerebeloso 2) Sind. De lnea media: tronco cerebral. 3) Sind del ngulo pontocerebeloso. 1.Sndrome Cerebeloso Ataxia Dismetra Disdiadococinesia Pulsiones Hipotona muscular Asinergia Disartria escandida Nistagmo Como ya se dijo, los vrtigos de origen perifricos son ms alharacos, con hartos sntomas vegetativos y el inicio es agudo, a diferencia de los vrtigos centrales, en que el inicio es mas insidioso, excepto en estos casos: Infarto Cerebeloso.

 Por oclusin de arterias cerebelosa postero inferior (PICA), cerebelosa antero inferior (AICA) o cerebelosa superior (CS). Da vrtigo bastante intenso, cefalea, vmitos, ataxia, dismetra e hipotona ipsilateral (mismo lado de la lesion). Por proximidad a IV puede ser pseudotumoral por el edema, se comprime el 4 ventriculo llevando a hidrocefalia y si es muy grande el infarto puede comprimir el tronco. Sra que consult por vrtigo y vmitos, y se pens que era perifrico, y volvi al da siguiente y lo que tena era un infarto cerebeloso.

Debera estar el 4 ventrculo, y est evidentemente colapsado. Entonces el riesgo que tiene esto es que por compresin del 4 ventrculo se llegue a una hidrocefalia, y en forma secundaria, se comprima el tronco y el paciente se muere.

- Hemorragia cerebelosa Clnica: cefalea, vmitos, rigidez de nuca y compromiso de conciencia (es bastante mas pronto que en el infarto cerebeloso, porque las hemorragias tienden a crecer ms rpido, y adems por paso de sangre al espacio subaracnodeo puede asociarse a signos menngeos). Puede dar vrtigo y ataxia. Puede ser rpidamente mortal por compresin directa de tronco o hidrocefalia. En general asociado a HTA. Ej. Foto: ruptura de un aneurisma

Sndrome de lnea media dao en el tronco cerebral. Dao en neurona vestbulo-oculomotora (VI, IV y III nervios craneanos) (neurona que comunica los ncleos del VI, IV y III nervios craneanos permiten mirada conjudada), por lo tanto hay: Nistagmo patolgico, generalmente espontneo. Lesiones agudas ocurre vrtigo; crnicas desequilibrio y mareo. Ausencia de sntomas cocleares y presencia de disfuncin en pares craneales (pk en el tronco la mayora de los ncleos estn bastante prximos, por tanto un proceso expansivo, va a comprometer no solamente esa neurona vestbulo-oculomotora, si no que tb, vas largas, sensibilidad), vas sensitivas, motoras o cerebelosas. No da sintomas cocleares (tinitus)

Cuando hay lesion de tronco produce sindrome altrno (pares craneanos un lado y via larga al otro lado)

Sndrome de Wallenberg Infarto bulbar lateral retroolivar inferior. Por compromiso vertebral (80%) o en PICA (20%). Clnica: - Snd. cerebeloso ipsilateral a lesin, vrtigo y Ng inagotable. - Hipoalgesia facial ipsilateral. - Parlisis palatofarngea ipsilateral a lesin (IX X) (cae la vula) - Horner ipsilateral a lesin. - Hipoestesia al dolor y T en lado opuesto, por compromiso sensitivo, sin alterar la motricidad. Sndrome ngulo pontocerebeloso.= Neurinoma del acstico. Proceso expansivo compromete VIII en CAI o trayecto endocraneano. En forma inicial, lo nico que da es hipoacusia Signo fundamental: paresia cocleovestibular unilateral. Generalmente neurinomas (70%). Nacen de clulas de Schawnn en vaina neural, en el fondo del CAI. 2 etapas: otolgica (hipoacusia del mismo lado) y neurolgica (nistagmo de caractersticas centrales). Etapa Otolgica: - Tumor confinado a CAI. - Hipoacusia y tinitus unilateral, mismo lado. - Vrtigo postural ocasional. - Paresia cocleovestibular unilateral. Etapa Neurolgica:- Tumor emerge de CAI y ocupa ngulo pontocerebeloso. - Comprime tronco, cerebelo, V y VII. Por vencindad - Puede haber neuralgia del V, hipoestesia facial, cefalea. (a diferencia de la neuralgia esencial del trigmino, sta es permanente) - Reflejo corneal alterado, signos cerebelosos homolateral al tumor, nistagmo. Diagnstico: debe ser precoz, con la sospecha de alteracin en la audimetra o impedanciometra. - Deterioro acstico impedansiomtrico - TAC de peasco - RM con gadolnio Tratamiento: Quirrgico, retirar el tumor.

Causas menos frecuentes de vrtigo central. Migraa Tipo Basilar: cuyo urea son sntomas sugerentes de alteracin de fosa posterior, o sea, disartria, disfagia, alteracin de conciencia, diplopa. Sntomas de tronco y/o ambos hemisferios cerebrales simultneamente, sin debilidad motora. Diagnstico de exclusin, pk es poco frecuente. Esclerosis Mltiple: Enfermedad inflamatoria del SNC, con aparicin sucesiva de placas desmielinizantes. Puede dar lesiones de tronco cerebral y cerebelo. Sntoma inicial es vrtigo en un 7% y desequilibrio en un 10-25%.

Vrtigos Vestibulares Perifricos (gran mayoria).

a) Vrtigo postural paroxstico benigno (VPPB), muy frecuente a cualquier edad y mas frecuente en viejitos. Crisis de vrtigo objetivo de corta duracin, incluso 4 segundos. Desencadenado por cambios bruscos de posicin ceflica (girar cabeza, acostarse rapido, etc). Muy ocasionalmente con nuseas, sin vmitos. Periodos de das a semanas, desaparicin gradual. Examen auditivo, neurologico y prueba calrica normales. Examen de equilibrio y cerebelo normal. Examen de VIII par normal o Ng posicional. Ng espontneo (-).En cambios posicionales es rotatorio, hacia el odo inferior de 30-60 segundos Causas: Idioptico, 2 a TEC, patologa tica. Fisiopatologa: cupulolitiasis (canalolitiasis). Diagnstico es clnico (maniobra de Dix-Hallpike) Manejo: sintomtico, antivertiginosos por unos dias. maniobras de reposicin canalicular (lo hacen tecnologos y kines que trabajan con los otorrinos), evitar cambios bruscos de posicion y educar.
(Preguntan si es que se exacerba con la ansiedad, y la respuesta es que todo se exacerba con la ansiedad; pero no lo causa. El problema es que la gente ansiosa tiende a hiperventilar, se produce un aumento de la PO2, una disminucin de la PCO2 a nivel cerebral, una vasoconstriccin cerebral transitoria, por lo tanto se produce sensacin como de mareo).

A nivel de la mcula y utrculo hay otoconias, de ah se desprenden algunos fragmentos, que van a dar a los canales semicirculares, y con ello a la cpula. Entonces estos detritus quedan confinados ah. Por lo que cuando el paciente tiende a mover la cabeza aparece el vrtigo.

Maniobra de Dix-Hallpike el paciente se coloca sentado arriba de una camilla, se gira la cabeza en 45 a un lado, y se tiende en forma brusca hacia atrs, haciendo que la cabeza caiga mas o menos 30, por tanto uno de los odos va a quedar ms abajo. Esto debera inducir despus de un perodo de latencia de algunos segundos la aparicin del vrtigo y del nistagmo. Si esta prueba es positiva es diagnstico de vrtigo postural. En algunos pacientes, cuando les realiza esto, primero se gira a un lado, si no aparece nada se gira al otro lado, y a veces en algunos pacientes slo aparece el vrtigo cuando uno los sienta. Es muy util. b) Neuritis Vestibular Vrtigo de inicio sbito, pero dura bastante mas. Acompaado de sntomas neurovegetativos: nuseas, vmitos, diforesis. (es la causa de vrtigo ms alharaca, el paciente se siente muy mal) Pacientes jvenes, que das previos hayan tenido el antecedente de un cuadro viral respiratorio. Sin compromiso auditivo. Ng espontneo horizontal, desaparece progresivamente en 1 mes (los del video lo tenian). Ex. Neurologico normal. Ng posicional en periodo de compensacin. Sntomas severos duran de 1-5 das, sigue con crisis aisladas y desequilibrio que cede gradualmente en 2-3-4 semanas. Asociado en 50% a virosis respiratoria alta, es frecuente este antecedente. Se debe a una lesin del ganglio de Scarpa, (est situado a continuacin del nervio vestibular) unilateral, de probable causa viral. Prueba calrica alejado de crisis: paresia vestibular unilateral Tratamiento: - Antiemticos (Tietilperazina, Difenidol, etc) 1 a 3 das. - Prednisona, 0,5 mg/k/dia por 10 das acorta sntomas, obviamente considerando las comorbilidades. - Ejercicios de rehabilitacin vestibular. - Tiende a regresar espontneamente. c) Hidrops Endolinftico Trada: - Vrtigo paroxstico (minutos a horas) - Hipoacusia fluctuante - Tinitus.

Aumento de lquido endolinftico en regin coclear y vestibular. Causas mltiples: Idioptico (Menire), les, TEC.

Mareo no vestibular: no da sensacin de vrtigo.

a) Presncope: Hipotensin Ortosttica

Cada de P/A a los 3 minutos de pararse en 20 mm Hg la sistlica o 10 diastlica. Hay que tomar las presiones acostado y de pie. Adultos Mayores pueden presentar sntomas clsicos, pero no entran en criterio, corresponde a una hipotensin ortosttica. Causas variadas: 2 a pltora en EEII, medicamentos, reposo prolongado o alteraciones disautonmicas (Enf de Parkinson, atrofia multisistmica (AMS). Manejo: - Retiro de frmacos nocivos (hipotensores y diurticos, complicado, pk los pacientes los necesitan para sus patologas de base; se trata de disminuir un poco las dosis, facil de decir pero dificl de hacer) - Aumento de ingesta en sal y lquido. - Dormir con cabeza elevada. - En casos necesarios Fluorocortisona 0,1-0,6 mg/da o midodrina 10 mg 3 veces al da.(agonista alfaadrenrgico, hipertensor) -Uso de medias elasticadas para que aumente el restorno venoso b) Presncope: Reaccin Vasovagal Predomina en las mujeres Tpicamente con palidez, nuseas, fro. Por un susto se desmaya. Desencadenado por fro, deglutir, diarrea, impacto fecal; tambin por emociones. Hiperactividad parasimptica disminuye GC, disminuyendo riego cerebral llevando al presncope (lipotimia). Se puede hasta caer. Presncope: Disminucin en Gasto Cardaco Cualquier condicin: - Arritmias - ICC - Valvulopatas (estenosis Ao)

c) Desequilibrio sensacin de inestabilidad solamente al estar de pie, que desaparece cuando el paciente est sentado o acostado. - Por prdida propioceptiva y somatosensorial. Comn en DM y nefrpatas (la mayoria de las veces ya que tienen problemas sensoriales). Tambin en Osteoartritis cervical. - Por lesiones Frontales, de Ganglios basales y cerebelosas. Lesiones de centros motores corticales y subcorticales llevan a trastornos de la marcha. Infartos, leucoaraiosis, tumores, hidrocefalia, Enfermedad de Parkinson. - Por dao Neurosensorial mltiple Diagnstico de exclusin. Tpicamente ocurre al caminar o de pie. AM con disminucin visual, hipoacusia, polineuropata por diferentes causas DM.

Para este tipo de cosas, no hay un manejo muy paliativo ni curativo, salvo el bastn.

d) Mareo no especfico es lo ms frecuente que se ve como motivo de derivacin de vrtigo, mas frecuente en mujeres. Origen Psiquitrico: Trastorno de ansiedad Ansiedad o pnico pueden llevar a Hiperventilacin, que condiciona vasoconstriccin cerebral, por cada de CO2 (que es el estimulo para la vasodilatacion). Manejo: Antidepresivos (paroxetina) Ansiolticos (clonazepam)

Evaluacin del Vrtigo y Mareo: Laboratorio, en general no sirven mucho, a no ser que tenga la sospecha que es un vrtigo central. Segn sospecha clnica. Audiometra, en caso de sntomas auditivos permanentes, neurinoma del acustico VIII par. Hemograma-VHS, Glicemia, funcin heptica y renal, calcemia, tiroides, VDRL, VIH. TAC y RM. (cuando se sospeche algo a nivel cerebeloso o de tronco cerebral) Holter de arritmias. Ex de ultra especialidad electronistagmografa (ENG), ex. silla rotatoria y posturografa dinmica. (Dr. House no ma los usa)

Sntesis del Vrtigo en Urgencia Edad y Factores de riesgo CV (infarto cerebeloso); Medicamentos Forma y tiempo de inicio (posicin); evolucin (ej subito en joven = periferico) Asociados Sintomas, los neuroticos dejarlos para la ultima alternativa primero descartar todo lo organico (sntomas: auditivos, psiquitricos) Previos episodios, vertigos a repeticion mas probable periferico Ex general y signos vitales (hipoglicemias, neumonas), tomar el pulso porque puede tener alguna arritmia. Neurolgico (examen: marcha, cerebelo, ng) Obviamente Dg correcto es clave. No existen frmacos especficos para vrtigos vestibulares, en general son sintomticos. Y debieran usarse en periodos cortos 3-5 das, a lo ms 7 das. Por un mes no.

E F A P E N

Frmacos supresores vestibulares deben usarse por perodos cortos, retrasan compensacin. El manejo adecuado incluye rehabilitacin vestibular.

Medicamentos en Crisis de Vrtigo Ondansetrn: 4 mg c/ 8 hrs (3 das) Izofrn (lo ocupan bastante los onclogos, mas que para vrtigo, es un excelente antiemtico.) Meclizina: 25-50 mg c/ 6 hrs (3 das) Bonamina Tietilperazina: 6,5 mg IM. (VO c/ 8 hrs) Torecn Metoclopramida: 10 mg EV (tb se usa como antiemtico) Difenidol: 25-50 mg oral c/ 4 hrs Vontrol (es el k l h dado mejores resultados al doc.) Clorpromazina: 12,5 - 25 mg IM. (en casos adems de vrtigo, hay mucha nausea y sntomas nauseoso asociados) Diazepam

Para terminar, es sper frecuente la consulta por mareos en los viejitos; el problema es que la gran mayora de los mareos crnicos de los viejitos, exceptuando causas definibles y conocibles como, no va a corregir, porque se debe a problemas degenerativos, principalmente en odo interno, vertiginaciones, polineuropatas, uniones a nivel medular, y aferencia visual. En general es bueno pensar que el sistema vestibular y el equilibrio es un trpode, que est dado por las 3 patitas principales que seran, las aferencia visual, sist. vestibular , y los cordones posteriores la propiocepcionEl aumento en oscilacin corporal despus de los 60 es por cambios degenerativos visuales, vestibulares, sensoriales, propioceptivos y musculoesquelticos el mejor medicamente es un baston, no darle mas farmacos.