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Guas Clnicas en Atencin Primaria

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Cncer de mama
26/03/2003 Guas Clnicas 2003; 3 (7) Elaborada con revisin de fuentes de Medicina Basada en Pruebas. Grados de recomendacin [A] [B] [C][D] Conflicto de intereses: Ninguno declarado Autores: Albaina Latorre, Luis (*) Viana Zulaica, Cristina (**) (*) Especialista en Ciruga. Complexo hospitalario "Juan Canalejo"- SERGAS- A Corua- Espaa (**) Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. SAP Elvia - Mesoiro. SERGAS- A Corua- Espaa Contenido: Introduccin Cules son los factores de riesgo? Signos y sntomas Examen fsico Cmo diagnosticarlo y clasificarlo? Cmo se trata?

Introduccin Es la neoplasia maligna mas frecuente en la mujer en todo el mundo y el tumor que mayor nmero de muertes produce en la mujer en nuestro pas. Supone el 18.2% de las muertes por cncer en la mujer y la primera causa en mujeres entre 40 y 55 aos. Su incidencia est en aumento sobre todo en los pases desarrollados, en los que ocurren el 50% de todos los casos de cncer de mama. A pesar de que aumenta la incidencia la tasa de mortalidad ha permanecido estable durante los ltimos aos, estos beneficios se atribuyen a los programas de deteccin precoz y a los avances en el tratamiento sistmico. Una de cada diez mujeres sufrir cncer de mama a lo largo de su vida. Un 1% de cnceres de mama se presenta en varones. La supervivencia media estandarizada segn la edad en Europa es del 93% a un ao y de 73% a cinco aos. Cules son los factores de riesgo? Hay varios factores de riesgo que se asocian a la presentacin de cncer de mama, en primer lugar el sexo femenino y la edad. A continuacin se sealan los factores de riesgo mas relevantes. Sin embargo, es importante sealar que la mayora de las mujeres con cncer de mama no tienen factores de riesgo identificables. Historia familiar. Las mujeres que tienen familiares en primer grado diagnosticadas de cncer de mama tienen tres veces ms posibilidades de padecer el mismo cncer, sobre todo en los casos en los que se ha diagnosticado en edad premenopusica. La presencia de cncer de mama en familiares de 2 grado tambin aumenta el riesgo pero no ha sido cuantificado. Aproximadamente el 8% de todo los casos de cncer de mama son hereditarios. La mitad de los casos se atribuyen a la mutacin en dos genes de susceptibilidad de cncer de mama: el BRCA1 y BRCA2. Se presenta con mas frecuencia en mujeres premenopusicas y de manera preferentemente bilateral.

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Criterios de Alto Riesgo Familias con 3 ms miembros afectos (2 de ellos con relacin de primer grado) o familias con 2 miembros afectos (relacin de primer grado) y que uno de ellos cumpla alguno de los siguientes criterios: 2 ms casos de cncer de CM bilateral CM varn ovario (CO) CM < 30 aos Ambos < 50 aos 1 CM + 1 CO Criterios de Riesgo Moderado Familias con 3 miembros afectos por CM (1 de ellos con relacin de 1 grado) 2 miembros (tambin de 2 grado) CM < 60 aos CO a cualquier edad 1 CM varn (1 grado) 1 CM < 40 aos (1 grado) 1 CM bilateral < 60 aos (1 grado) 1 CM < 40 aos (2 grado lnea paterna) 1 familiar de 2 grado diagnosticado de CM + CO Historia personal. Enfermedades benignas de la mama como las lesiones proliferativas no atpicas, y la hiperplasia atpica, pueden aumentar el riesgo de desarrollo de cncer. El carcinoma de mama previo ya sea infiltrante o in situ y el carcinoma de endometrio son tambin factores de riesgo. Las variaciones internacionales en el cncer de mama parece que se correlacionan con variaciones en la dieta, especialmente el consumo de alcohol y grasas. Sin embargo, no han sido establecidos de manera firme factores de la dieta que sean relevantes. Otros factores que se estn estudiando por su posible asociacin con el incremento del riesgo son: exposicin qumica, radioterapia, consumo de alcohol, obesidad e inactividad fsica. El riesgo de cncer de mama est en relacin con el estmulo estrognico y un mayor nmero de ciclos ovulatorios, por tanto la menarquia precoz (antes de los 12 aos), la menopausia tarda (despus de los 55) y la nuliparidad o un menor nmero de embarazos aumentaran el riesgo de cncer de mama. El uso de estrgenos o de combinaciones de estrgenos y progestgenos durante mas de 5 aos se considera factor de riesgo. Entre los factores protectores estn: multiparidad, primer embarazo precoz (antes de los 30 aos), lactacin, ovariectoma premenopusica, ejercicio fsico en mujeres jvenes, consumo de frutas y vegetales y los tratamientos con Tamoxifeno y Raloxifeno. Sntomas y signos Para valorar de manera adecuada los sntomas y signos en relacin con la mama conviene tener en cuenta: edad, factores de riesgo, oscilaciones temporales, bilateralidad, exmenes previos, desencadenantes y otros sntomas. Masa palpable o engrosamiento unilateral. Ante una masa palpable en mama las posibilidades de que sea maligna estn en relacin con mayor edad y postmenopausia y con las siguientes caractersticas en el examen fsico: consistencia firme, aspecto slido, bordes irregulares, escaso desplazamiento sobre la piel, la regin costal o los tejidos que le rodean, unilateral, no dolorosa y presencia de adenopatas axilares. Sin embargo, an en ausencia de estos factores un 10% pueden ser malignas, algunas veces una zona de engrosamiento que no llega a masa puede representar cncer. La coexistencia de masa y adenopata axilar palpable debe considerarse cncer mientras no se demuestre lo contrario. El 90 % de las masas suelen ser lesiones benignas. Las masas de superficie lisa y consistencia elstica estn asociadas a fibroadenoma en mujeres entre 20-30 aos y a quistes en las mujeres de 30 a 40. La exploracin de eleccin a realizar ante una masa palpable ser la ecografa (inocua y accesible) que nos indicar si se trata de un ndulo slido qustico.

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Aunque la exploracin fsica, la mamografa y la biopsia con aguja conllevan todas ellas una tasa de error, cuando se usan como nica modalidad, la combinacin de las tres (Valoracin Triple) proporciona unas tasas extremadamente seguras a la hora de predecir si una lesin palpable es benigna o maligna. En lesiones con resultados contradictorios o equvocos, la biopsia excisional abierta es la prueba diagnstica definitiva.

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Si se realiza ecografa y se objetiva un quiste simple (paredes finas, contenido libre de ecos y claro refuerzo acstico posterior), no es necesaria realizar ninguna otra prueba. Las lesiones complejas con componente slido no deben ser puncionadas, dado que podran hacerse no palpables al colapsarse, requieren biopsia. El lquido enviado para estudio citolgico rara vez permite distinguir entre lesiones papilares benignas y carcinomas papilares intraqusticos, por lo que rara vez se evita la biopsia. No se recomienda enviar el lquido aspirado para Citologa si no es sanguinolento. Los quistes dolorosos suelen ser aspirados para aliviar el dolor.

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* Considerar mamografa bilateral basndose en los factores de riesgo personalizados y en los hallazgos clnicos y ecogrficos. ** Comparar los estudios realizados con los previos. *** Considerar la biopsia si la paciente no acude a las revisiones o est preocupada.

Secrecin por el pezn. Siempre debe ser estudiado. Hay mayor riesgo de lesin maligna en el caso de que la secrecin contenga restos hemticos y est asociado a masa. La citologa del liquido expulsado slo puede ser tenida en cuenta si es positiva. Est indicado realizar mamografa y galactografa en el caso de que el exudado se presente en un solo conducto. La presencia de secrecin lechosa bilateral orienta a causa endocrinolgica y debe ser estudiado como galactorrea.

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* Si los sntomas generan ansiedad y preocupacin a la paciente, considerar la intervencin quirrgica ** La citologa se valorar nicamente en caso de ser positiva

Dolor. Es uno de los motivos de consulta mas frecuente. En ausencia de masa otros sntomas de sospecha suele ser debida a tensin premenstrual, dolor condrocostal y a otras causas. Est asociado con mayor frecuencia a cambios fibroqusticos en la mama premenopusica. Sntomas cutneos. Enfermedad de Paget afecta al pezn a la areola de forma unilateral, con aspecto a menudo eczematoso, con costras y erosiones, se asocia a adenocarcinoma de los conductos. La retraccin del pezn o de la piel de presentacin reciente debe ser cuidadosamente evaluada. Los fenmenos inflamatorios del tipo de eritema, induracin, aumento de temperatura y dolor que pueden ser indicativos de un tumor inflamatorio de mal pronstico. En ocasiones un tumor evolucionado puede dar lugar a un cncer ulcerado.

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Examen fsico 1. Inspeccin paciente sentada. En cuatro posiciones: brazos en relajacin; brazos hacia atrs; hombros elevados para lograr contraccin de pectorales y con la paciente inclinada hacia delante. Se valoran asimetras, retracciones del pezn y alteraciones cutneas. En la misma posicin de realiza la palpacin de las regiones supra e infraclaviculares y de axilas. Y palpacin suave de la mama. La palpacin mamaria debe realizarse con la paciente en decbito supino y con el brazo homolateral en extensin por encima de la cabeza. Haremos la palpacin con las superficies palmares de los dedos, siguiendo un trayecto radial desde el pezn hasta la periferia y explorando todo el permetro mamario en una trayectoria circular. Debe prestase especial atencin a la cola axilar de la mama y al surco submamario. Finalmente realizaremos una traccin suave de ambos pezones.

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Cmo se diagnstica y clasifica? Autoexploracin. No hay estudios que hayan conseguido demostrar una reduccin de la mortalidad por ste cncer en funcin de la autoexploracin; tiene una sensibilidad del 26-40% y una especificidad de 70%, lo cual no acredita la validez de la prueba para el cribado. Sin embargo algunos estudios consideran que puede tener utilidad para mantener una cultura de sensibilizacin y vigilancia frente al cncer de mama. Por este motivo se puede mantener la recomendacin de la autoexploracin para ello hace falta un determinado nivel de educacin sanitaria y una buena relacin con el sistema sanitario. Exploracin clnica. La exploracin clnica [B], incluyendo inspeccin y palpacin tiene una especificidad de 90%, sin embargo muchos cnceres podran pasar inadvertidos al tener una sensibilidad entre el 40 y el 70%: Es til con el complemento de la mamografa para aquellas lesiones sin calcificaciones, imperceptibles para el estudio radiolgico o para detectar los tumores que aparecen en el intervalo entre mamografas. El valor predictivo positivo oscila entre el 4 y el 50%. En esta lnea algunos autores propugnan, en funcin de costes y de eficacia, replantearse la exploracin fsica como mtodo efectivo en la reduccin de la mortalidad. Bastantes sociedades cientficas mantienen la recomendacin, a veces como opcin individual, de realizar exploracin clnica peridica, adems de la mamografa, al menos entre los 50 y los 69 aos. Mamografa. Tiene una sensibilidad prxima al 90% y una especificidad superior al 95%. Hay estudios que demuestran que realizado como mtodo de cribado en el grupo de edad entre 50 y 70 aos hay una disminucin de la mortalidad debida a cncer de mama, estos estudios han sido la base

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para recomendar el cribado mamogrfico en este grupo de edad. Esta iniciativa tiene detractores que se apoyan en la lectura crtica de estos mismos estudios a los que atribuyen deficiencias metodolgicas y aportan nuevas explicaciones de los motivos por los que no se han satisfecho expectativas, una de ellas es que la extirpacin de nodos linfticos positivos puede acelerar el crecimiento de micrometstasis durmientes. No hay estudios suficientemente concluyentes sobre la eficacia de la mamografa como mtodo de cribado en el grupo de edad entre 40 y 49 aos, las caractersticas de la mama en esta edad, el carcter mas agresivo de los cnceres en edades mas jvenes y la menor incidencia, hacen que el beneficio sea menor. Hay acuerdo para indicar su realizacin en grupos de riesgo a partir de los 40 aos con una periodicidad anual. En el caso de riesgo gentico documentado se recomienda realizacin anual de mamografa a partir de los 25 aos. La mamografa se debe realizar a las mujeres con signos o sntomas de cncer de mama. Es muy importante recordar que el 10-15 % de todos los cnceres de mama no se detectan con una mamografa motivo por el que es necesario realizar un examen clnico cuidadoso. Una masa palpable que no se ve en la mamografa debe completar su estudio diagnstico con ultrasonidos y biopsia con aguja.
Clasificacin de la American College of Radiology (ACR) Breast imaging reporting and data system (BI-RADS) Categora BI-RADS Recomendacin 1 - Negativa (ningn Revisin Rutinaria hallazgo) 2 - Apariencia Revisin Rutinaria Benigna 3 - Apariencia Seguimiento a los 6 probablemente meses y durante 2 benigna aos * 4 - Hallazgos sospechosos de cncer de Considerar Biopsia ** mama 5 - Hallazgos altamente Misma pauta que en sospechosos de grupo 4 cncer Pruebas adicionales, 0-Estudio incompleto comparar previas * Puede realizarse biopsia si la paciente lo desea est preocupada o si la lesin durante el control no permanece estable ** Segn las caractersticas de la lesin se realizar: BAG PAAF Radioquirrgica. Breast Imaging reporting and data system (BIRADS). 2nd ed. Reston (VA): American College of Radiology; 1995

Signos sospechosos de malignidad en la mamografa: lesiones espiculadas con aumento de densidad, lesiones de bordes mal definidos, microcalcificaciones y distorsin de la estructura de la mama. No todas las lesiones dan lugar a alteraciones mamogrficas concluyentes, por lo que en ocasiones se debe realizar alguna tcnica complementaria y sobre todo ser conscientes de las limitaciones de la mamografa. Lesiones No Palpables, visibles nicamente en la mamografa Las pacientes que acuden a una revisin para valorar alguna anormalidad detectada durante una mamografa deben recibir una explicacin completa, un diagnstico rpido y el apoyo adecuado. Se realizar Historia clnica + Exploracin detallada incluyendo ambas mamas, axilas y supraclaviculares, esta exploracin debe ser previa a la realizacin de PAAF, BAG o Biopsia Abierta. Si la lesin detectada mamogrficamente se corresponde con una lesin palpable, debe seguirse el protocolo para lesiones palpables. Todas las mamografas patolgicas deben ser comparadas con las previas. Se realizarn Radiografas localizadas / magnificadas / ecografas teniendo en cuenta el informe radiolgico El informe Radiolgico incluir una precisa descripcin de los hallazgos anormales y los clasificar de acuerdo a la Clasificacin de la American College of Radiology (ACR) Breast imaging reporting and data system (BI-RADS).

Ultrasonidos. La ecografa es til para diferenciar entre masas mamarias slidas y qusticas, o cuando una masa palpable no es vista en la mamografa, sobre todo en el caso de mujeres jvenes con tejido mamario denso. Los ultrasonidos son adems tiles para detectar adenopatas axilares. No es eficaz como mtodo de cribado. Biopsia. Los procedimientos para la confirmacin anatomo-patolgica de lesiones sospechosas de cncer de mama que se usan en la actualidad son: puncin aspiracin con aguja fina (PAAF), core

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biopsia (BAG) y la biopsia escisional. La PAAF tiene una sensibilidad del 87%, es un procedimiento sencillo, barato y rpido, requiere de un citlogo experimentado, no permite distinguir un carcinoma in situ de un infiltrante. El porcentaje de falsos negativos oscila entre el 4 y el 10% y de muestras insuficientes entre el 4 y el 13%. La BAG y la biopsia escisional incluyen un examen histopatolgico de la lesin, puede ser examinado ms fcilmente, evita los falsos negativos y las muestras insuficientes, son procedimientos ms complejos.

Diagnstico de extensin. El cncer de mama es una enfermedad potencialmente sistmica. Las lesiones metastsicas se localizan con ms frecuencia en hueso, tejidos blandos, hgado y pulmn. Para hacer el diagnstico de extensin est indicada la realizacin de radiografa de trax, analtica que incluya hemograma, funcin heptica, renal y fosfatasa alcalina. La enfermedad sea se realiza mediante rastreo isotpico se indica en los estadios III y IV y siempre que existan sntomas o signos de sospecha de metstasis seas, no est establecido el valor de la gammagrafa en estadios iniciales. El estudio se completa con pruebas de imagen, ecografa o TAC si hay sospecha clnica o analtica/bioqumica de metstasis. La determinacin de marcadores tumorales CEA y CA 15.3 resultan tiles para el seguimiento teraputico, no se utilizan para el diagnstico, el CEA es raro que est elevado en los estadios I y II. El CA 15.3 est alterado entre el 20 y 50% de los pacientes con cncer de mama y tambin puede estar elevado en el caso de enfermedades benignas de la mama o de enfermedades gastrointestinales. Pronstico. En la actualidad los indicadores de pronstico mas utilizados son: 1. 2. 3. Diseminacin a ganglios linfticos, es el factor pronstico ms importante su afectacin se correlaciona con menor supervivencia y mayor recidiva. Tamao del tumor mayor riesgo en tumores grandes Grado histolgico compara la morfologa de las clulas tumorales con las normales, de grado uno, clulas muy parecidas, a grado cuatro muy diferenciadas y de crecimiento rpido. Receptores de hormonas de estrgenos ER+ y de progesterona PR+ los positivos responden mejor a la terapia hormonal. Otros marcadores que pueden estudiarse como el C-erb B28 (HER2-neu) de importancia porque en los casos en que exista este marcador + se beneficiaran de un tratamiento especfico. Otro marcador es Cathepsin D que se correlaciona con la presencia de metstasis. La capacidad de proliferacin del tumor, se refiere a la velocidad con que se dividen las clulas cancerosas, cuanto mas rpido es el crecimiento peor es el pronstico, se suele estimar en una escala de 1 (mnimo) a 3 (mximo)

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Guas Clnicas en Atencin Primaria Clasificacin Anatomo Patolgica Carcinoma ductal (70-80% de los casos) Intraductal (in situ) Invasivo con componente intraductal predominante Invasivo Inflamatorio Medular con infiltrado linfoctico Mucinoso (coloide) Papilar Escirro Tubular Carcinoma indiferenciado Carcinoma lobular (10-20%) In situ Invasivo con componente in situ predominante Invasivo

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Los siguientes subtipos tumorales que afectan a la mama, pero que no se consideran dentro de los cnceres de mama tpicos. Tumor Phyllodes Angiosarcoma Linfoma

Estadificacin. La estadificacin del cncer de mama se basa en el sistema TNM (Tumor, Ndulos ganglionares, Metstasis). Esta clasificacin permite la agrupacin de pacientes por estadios, con implicaciones teraputicas sobre el abordaje locorregional y sistmico, y permite comparar resultados. La estadificacin se establece partir de datos clnicos, radiolgicos y de laboratorio. El estadio clnico debe complementarse siempre con el patolgico. Cmo se trata? Ciruga. El objetivo del tratamiento locorregional es conseguir el control local de la enfermedad, obtener informacin pronstica y definir la estrategia teraputica ms conveniente. El tratamiento locorregional consiste en la extirpacin del tumor o de la mama afectada junto con un vaciamiento ganglionar axilar ipsilateral. Diversos estudios han demostrado que el tratamiento conservador mediante Ciruga (Cuadrantectomia,Segmentectomia,Tumorectomia) y Radioterapia postoperatoria presenta la misma supervivencia que el Tratamiento Radical (Mastectomia). Tratamiento adyuvante. Se entiende por tratamiento sistmico la administracin de quimioterapia [C] o terapia endocrina despus de la ciruga primaria, con el objetivo de eliminar la posible existencia de enfermedad residual microscpica y disminuir el riesgo de recidiva local o diseminacin a distancia. Los estudios realizados demuestran el beneficio de la poliquimioterapia complementaria. En general se recomienda el tratamiento adyuvante sistmico con quimioterapia a las pacientes con un riesgo de recidiva superior al 10%. Los citostticos estn indicados en pacientes premenopusicas con receptores hormonales escasos o ausentes [A]. La duracin del tratamiento generalmente es de 4 a 6 meses. Se ha demostrado la eficacia de los anticuerpos monoclonales (Trastuzumab) en tumores que presentan sobreexpresin del receptor HER-2/neu, cuando se combinan con el tratamiento de quimioterapia, ya que mejoran las tasas de respuesta y de supervivencia. Se recomienda el tratamiento con radioterapia [A], durante 5-6 semanas tras la ciruga conservadora, o bien en casos de afectacin de la pared torcica o axilar masiva. Una vez finalizada la quimioterapia, en las pacientes con receptores hormonales positivos o desconocidos debe administrarse tamoxifeno 20 mg/da, durante 5 aos. Se ha demostrado que una

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duracin del tratamiento de 5 aos es significativamente superior, en cuanto a la reduccin del riesgo de recidiva y mortalidad, a 2 aos. No se ha demostrado beneficio con la administracin de tamoxifeno mas all de 5 aos, ni en las mujeres con receptores hormonales negativos. El tamoxifeno presenta efectos beneficiosos aadidos por su accin agonista parcial estrognica: reduccin de la prdida de masa sea y la disminucin de cLDL. Entre sus inconvenientes estn: sofocos, sequedad vaginal, aumento de peso, cefalea, accidentes tromboemblicos, cataratas y sobre todo aumento de riesgo de cncer de endometrio. En los casos de cncer de mama localmente avanzado, que incluye los tumores resecables de gran tamao, tumores inoperables y axila con ganglios fijos, as como en el carcinoma inflamatorio, est indicada la quimioterapia neoadyuvante (previa a la ciruga). Tras la misma se completa el tratamiento con quimioterapia adyuvante y radioterapia. Rehabilitacin. Los ejercicios de brazo y hombro se deben iniciar lo antes posible tras la operacin, las pacientes deben continuar con ejercicios de manera continuada. Tras la mastectoma se debe utilizar una prtesis para mantener la posicin simtrica de los hombros. La reconstruccin de la mama se puede realizar un ao despus de la operacin y es necesario esperar dos aos de la finalizacin del tratamiento con radioterapia Bibliografa: Alonso Gordo JM, Magro Pretejer R. Cncer de mama. En: Martnez Prez JA, Alonso Gordo JM, Albert Cuat V. Cncer y medicina de familia. Madrid: Semergen; 2002. p. 43-56 Apantaku LM. Breast cancer diagnosis and screening. [Internet]. American Family Physician; 2000. [Fecha de consulta 28 de Febrero de 2003]. Disponible en: http://www.aafp.org/afp/20000801/596.html August DA. Evaluation of Breast Abnormalities, en Expert Consultations. En: Breast Cancer, Clinical Pathways and Clinical Decision Making. New York: Marcel Dekker; 1999. p. 28-31 Bellas B, Cierco P.Gonzalez J, Martn N, Melus E, Alonso JM My Marzo M. Cncer de mama. Programa de actividades preventivas y de promocin de la Salud. Actualizacin 2001.Aten Primaria 2001;Supl2:42-71. [Medline] Breast Imaging reporting and data system (BI-RADS). 2nd ed. Reston (VA): American College of Radiology; 1995 Burstein HJ, Winer EP. Primary care for survivors of breast cancer. N Eng J Med 2000;343:10861094. Canadian Medical Association. Clinical Practice Guidelines for the Care and Treatment of Breast Cancer. [Internet]. CMAJ; 1998, Update 2001. [Fecha de consulta 9 de enero de 2003]. Disponible en: http://www.cmaj.ca/cgi/content/full/158/3/DC1 Cancer of the breast. [Internet]. EBMG, Finnish Medical Society Duodecim; 2001 [Fecha de consulta 28 de Febrero de 2003].Disponible en http://195.236.0.10/ltkroot/eng/htm/PDG/P25033.HTM Donegan WL, Spratt J. Cancer of the breast. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 1995 Feig BW, Berger DH, Fuhrman GM. Anderson Surgical Oncology Handbook. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. Glvez Ibez M, Gonzlez Enrquez J; Morzo Castillejo M . Gua de prevencin del cncer en Atencin Primaria. Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria. Barcelona 2000:7780.

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