UNIVERSIDAD CATOLICA DE LA SANTISIMA CONCEPCION FACULTAD DE MEDICINA CARRERA DE NUTRICIN Y DIETTICA Psicologa Social y Educativa

Resumen: La pica se manifiesta por la ingesta persistente y compulsiva de sustancias no nutritivas, se ha observado ingesta de tierra, hielo, almidn, cuerdas, madera, y otros productos en donde las formas ms comunes son la geofagia y la pagofagia. Adems incluyndose por algunos autores en este contexto el consumo obsesivo y reiterado de sustancias comestibles. Esta generalmente afecta a nios normales o desnutridos, a personas con cierto retraso mental y discapacidad intelectual y tambin a embarazadas la cual ha sido poco estudiada y muchas veces subestimada. (Se desconoce la causa de la Pica como trastorno y no existen marcadores de la misma. Factores sensoriales, digestivos, nutricionales, psicolgicos y psiquitricos se han implicado en su origen y mantenimiento. Aunque la morbimortalidad es desconocida y difcil de estudiar, destacan las intoxicaciones, parasitosis y el abdomen quirrgico como complicaciones graves (textual resumen paper557), por lo cual se ha evaluado desde el punto de vista de varios profesionales de la salud, en algunos estudios se ha establecido una relacin con anemia y dficit de zinc en los pacientes de que consumen tierra ya que esta a nivel intestinal disminuye la absorcin de los nutrientes presentes en los alimentos, esto puede ser contrarrestado por la suplementacin de estos .

Palabras claves: Pica, geofagia, pagofagia, anemia

Abstract: Pica is the persistent and compulsive eating of nonnutritive substances; there has been ingestion of earth, ice, starch, rope, wood and other products where the most common forms are pagophagia and geophagy. Also included by some authors in this context also obsessive and reiterative consumption of edible substances. This usually affects normal or malnourished children, people with certain mental retardation and intellectual disabilities and also to pregnant women which has been little studied and often underestimated. The etiology of pica is unknown and it has no markers. Sensitive, digestive, nutritional, psychological, and psychiatric factors have been implicated in its origin and maintenance. Although the morbimortality is unknown and difficult to study, we may highlight intoxications, parasitic diseases, and surgical abdomen with serious complications.(textual) ,thus been evaluated from the point of view of various health professionals, some studies have established a relationship with anemia and zinc deficiency in patients who consume land and that this level decreases intestinal absorption nutrients in foods, this can be counteracted by supplementation of these.

Key words: Pica, geophagy, pagophagia, anemia

Introduccin Se le llama enfermedad de pica al deseo anormal de ingerir sustancias no comestibles como tierra, hielo, arcilla, pintura, etc. En las cuales las 2 primeras son las ms frecuentes. El nombre de esta enfermedad como tal proviene del latn que significa urraca, un ave que pertenece a la familia de los crvidos, la cual es conocida por ingerir sustancias no comestibles, esta conducta se le atribuye a un ritual de cortejo y de anidamiento en estas aves, es por esto que no tan solo esta enfermedad se da en el hombre sino tambin en muchos otros animales (Viguria & Mijn, 2006). Esta expresin o palabra se utiliza en medicina para referirse a un tipo de trastorno alimentario que se caracteriza por una serie de criterios segn el DSM-IV-TR. Este comportamiento se considera anmalo a partir de los 18 a 24 meses de edad, es frecuente en determinados grupos de personas en el cual se encuentran embarazadas, esquizofrnicos, autistas y personas con trastornos del desarrollo, deficientes mentales (Asociacin Psiquitrica Americana [APA], 2001; Viguria & Mijn, 2006). La geofagia, como prctica sancionada culturalmente, est descrita y extendida por todo el mundo, sobre todo entre embarazadas, nios y adolescentes. No debe considerarse trastorno por definicin aunque, a veces, produzca enfermedad. Las funciones ms importantes que se atribuyen al consumo de tierra son las de antidiarreico, detoxificante, calmante de molestias digestivas y, en algunos casos, suplemento alimentario de micronutrientes, representando una forma de paleomedicina y/o paleonutricin (Reid, 1992, citado en Viguria & Mijn, 2006). Hay estudios antropolgicos, geogrficos, mdicos, etc., que analizan este fenmeno en zonas del Sur del Sahara, Sur de los Estados Unidos (poblacin negra), Amrica Central, Asia y otros lugares (Ellis, 2001, citado en Viguria & Mijn, 2006). En los mercados de algunas ciudades africanas la tierra se vende para consumo. Es frecuente que el anlisis qumico de la misma demuestre la presencia de silicatos similares al caoln y otros elementos (Reid, 1992, citado en Viguria & Mijn, 2006). Por otra parte, la geofagia se ha relacionado con procesos patolgicos. En los aos sesenta del siglo pasado se describa un cuadro clnico consistente en retraso del crecimiento, hepatomegalia, hipogonadismo, prdida de peso, hipogeusia, mala cicatrizacin de heridas, etc., junto con anemia ferropnica y dficit de cinc, en jvenes iranes y egipcios que consuman tierra. La clnica mejoraba sustancialmente con el aporte de cinc, inicindose las investigaciones sobre la importancia de este elemento para el ser humano (Prasad, Halsted & Nadimi, 1961, citado en Viguria & Mijn, 2006). En zonas pobres de Turqua se reconoca el mismo cuadro clnico. Segn la experiencia descrita por los autores, cuando la tierra y los alimentos se consuman juntos disminua la absorcin de hierro y cinc (Ayhan, 1983, citado en

Viguria & Mijn, 2006). Por lo que esta geofagia cultural presenta la dualidad de ser por un lado beneficiosa para los seres humanos y por otra perjudicial para la salud de estos ya que se relaciona con algunos tipos de parasitosis como lo es la provocada por la toxocara canis o catis, por ejemplo. Adems otro punto importante a considerar es el grado de trastorno mental acompaado del grado intelectual de algunos pacientes el cual es importante debido a la relacin que posee con esta enfermedad.

Desarrollo. La pica es un trastorno de la ingestin y la conducta alimentaria de la infancia o la niez. En el DSM-IV-TR se define como el consumo persistente de sustancias no nutritivas durante un periodo por lo menos de un mes. Este es frecuente especialmente en nios pequeos antes de 18 y 24 meses de edad (APA, 2001). Tambin se ha apreciado este comportamiento entre el 10 y 32% de los nios de 1a 6 aos de edad, puede afectar tambin a mujeres embarazadas, dentro de este grupo puede presentarse por una anemia ferropenica o una deficiencia de zinc que puede desencadenar este inusual deseo, revirtindose esta situacin despus de corregir el dficit. La pica en adultos con cierto grado de retraso mental es mas frecuente a mayor grado tambin puede presentarse como uno de entre muchos sntomas de un trastorno psiquitrico ms amplio como el autismo o puede presentarse como un comportamiento psicopatolgico relativamente aislado (APA, 2001). Se ha observado ingesta de tierra, almidn, insectos, hojas o guijarros, madera, cuerdas y otros productos. En adolescentes y adultos pueden ingerir tierra o estircol (Viguria & Mijn, 2006). Dentro de estas sustancias, el consumo de tierra o tambin llamada geofagia, es una practica sancionada culturalmente, y que se manifiesta a travs de todo el mundo por nios, embarazadas y adolescentes. Reid (1992, citado en Viguria & Mijn, 2006) seala: las funciones mas importantes que se le atribuyen al consumo de tierra son antidiarreico, detoxificante, calmante de molestias digestivas y en algunos casos, suplemento alimentario de micronutrientes, representando una forma de paleomedicina y/o paleonutricin (p. 558). La geofagia tambin se ha relacionado con procesos patolgicos. En los aos sesenta del siglo pasado se describa un cuadro clnico consistente en retraso del crecimiento, hepatomegalia, hipogonadismo, perdida de peso, hipogeusia, mala cicatrizacin de heridas, junto a anemia ferropnica y dficit de zinc, en jvenes iranes y egipcios que consuman tierra. Esta manifestacin clnica mejoraba sustancialmente con el aporte de zinc, inicindose las investigaciones sobre la importancia de este elemento para el ser humano (Prasad, Halsted & Nadimi, 1963, citado en Viguria & Mijn, 2006, p. 558). Cuando la tierra y los alimentos se consuman de manera simultnea, la absorcin de hierro y zinc disminuan, todo ello ocurra debido a que estos micronutrientes llegaban de una forma menos asimilable al intestino, lo que produce su deficiencia.

Estudios epidemiolgicos y clnicos confirman dicha informacin. La ingesta de hierro resuelve la pica en muchos casos, generalmente antes de que se resuelva la anemia. Se calcula que existan mas de 2000 millones de personas anmicas a nivel mundial, la mitad mujeres y nios sobretodo, por falta de hierro. (Prasad et al., 1963, citado en Viguria & Mijn, 2006). A pesar de estas grandes cifras, se desconoce la prevalencia de pica entre personas con diversos grados de ferropenia y anmicos, y la posible influencia del hierro en el origen y mantenimiento de este comportamiento. El cinc tambin se relaciona con la pica. Este micronutriente ejerce muchas funciones en el sistema inmunolgico, crecimiento, reproduccin, vista, gusto, y tambin se ha relacionado con trastornos tales como la anorexia, dficit atencional e hiperactividad, entre otros. Se reconoce su participacin en complejos enzimticos y en el metabolismo de neurotransmisores, cidos grasos, melatonina, etc . El factor regulador del receptor de la dopamina, es un factor de transcripcin perteneciente a la familia de los dedos de cinc (Mijn, 2004, p. 78). Estos ltimos son complejos proteicos que intervienen en la transcripcin y translacin de informacin gentica relacionada con el desarrollo de clulas y tejidos. A pesar de que el hierro y el zinc son factores etiopatognicos en el desarrollo de la pica, se desconoce su mecanismo de accin. Desde el punto de vista psicolgico, la pica se considera como un retraso madurativo, en el que persistira la conducta de llevarse las cosas a la boca (Robischon, 1971, citado en Viguria & Mijn, 2006, p.561). Tambin como una variante en personas incapaces de discriminar lo comestible de lo que no lo es. (Bicknell, 1975, citado en Viguria & Mijn, 2006, p. 561). La evidencia sugiere que, en la mayora de los casos, las personas con Pica discriminan y buscan expresamente lo que ingieren.( Danford & Huber, 1982, citado en Viguria & Mijn, 2006, p. 561). La explicacin psicolgica ms aceptada es que la Pica es una conducta aprendida, reforzada por el ambiente, con la finalidad de conseguir atencin, evitar situaciones desagradables, conseguir cosas concretas o autoestimularse. Este ltimo caso parece el ms frecuente. El aprendizaje tambin puede ser por imitacin de otros individuos o incluso de mascotas (Viguria & Mijn, 2006).

Criterios de diagnstico

Para poder establecer el diagnostico de esta enfermedad, se deben cumplir los criterios estipulados por el DSM- IV-TR (APA, 2001), estos seran los siguientes: a. Ingestin persistente de sustancias no nutritivas durante un periodo de por lo menos un mes

b. La ingestin de sustancias no nutritivas es inapropiada para el nivel de desarrollo

c. La conducta ingestiva no forma parte de practicas asociadas culturalmente

d. Si la conducta ingestiva aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno

mental (p. ej.. retraso mental, trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia) es de suficiente gravedad como para merecer atencin clnica independiente Complicacin Las complicaciones quirrgicas abdominales son lasa mas importantes. La mas frecuente es la obstruccin intestinal. Se describe la formacin de bezoares (masa de sustancias indigeribles que no pueden progresar y quedan aisladas en cavidades digestivas). El caso mas extraordinario y grave es el sndrome de Rapunzel (masa de pelo anclada en el estomago que se proyecta hacia el intestino delgado) esto se observa en nios retrasados y personas con tricotilomania, tricofagia, desnutricin y halitosis. Tambin son frecuentes las infestaciones por parsitos como toxocara canes, por consumo de excrementos de animales domsticos, toxoplasmosis, tricuriacis, ascaridiasis. Algunos se extienden a vsceras, SNC y rganos de los sentidos (Giacometti et al., 1997, citado en Viguria & Mijn, 2006, p. 562). La intoxicacin ms estudiada y habitual es la provocada por el plomo, este metal se encuentra en la pintura, caeras, soldaduras, gasolina, tierra, el cual produce estreimientos clicos intestinales, anemia, afectacin renal, etc. La intoxicacin durante el embarazo e infancia puede originar retraso y dificultades cognitivas en los nios (Bravo-Mata, 2002, citado en Viguria & Mijn, 2006).

Tratamiento El diagnostico de pica se establece cuando se cumplen los criterios del DSM-IV-TR o de la CIE-10.Para el hierro existe pruebas, ferritina sobretodo, que reflejan el estado de los depsitos corporales. Tambin el plomo es fcil de analizar en una muestra de sangre venosa. El anlisis de otros txicos se solicitaran segn sospecha. Puede ser necesario demostrar la presencia de parsitos en heces o de anticuerpos antiparasitarios. Una Rx simple de abdomen resuelve la sospecha de ingestin de cuerpos extraos radiopacos y obstruccin. Puede usarse como control si se conoce la existencia del trastorno. El uso de contraste, otras tcnicas radiolgicas, endoscopia u otro estudio en profundidad pueden ser necesarios (Ellis & Schnoes, 2001, citado en Viguria & Mijn, 2006, p. 563). Los expertos en psicofarmacologa consideran que no hay ningn frmaco especfico para tratar la pica. No aconsejan ninguno, pero en caso de decantarse optan por los inhibidores de la receptacin de serotonina. El uso de frmacos ha de ser ajustado a la patologa psiquitrica o a los trastornos de conducta susceptibles de tratamiento y formar parte de un abordaje integral que incluya medidas psicolgicas, sociales y educativas (Rush, Allen & Frances, 2000, citado en Viguria & Mijn, 2006, pp. 563-564).

Conclusin

De acuerdo al DSM-IV-TR, la pica es un trastorno de la ingestin y la conducta alimentaria de la infancia y la niez aunque no es imposible su diagnostico en adultos, su prevalencia es mayor en nios, retrasados mentales, autistas, enfermos mentales, (APA, 2001). Las causas de la pica aun no estn totalmente identificada, no se conoce ningn sndrome que cursando con retraso mental, se acompae de pica como parte del fenotipo de conducta, solo se puede asociar a un dficit de hierro y cinc aunque esto no quiere decir que todas las personas que poseen un dficit de estos minerales desarrollaran pica, tambin actan otros factores entre los cuales encontramos el abandono, negligencia en la que se dejan a los grupos etarios mas vulnerables, como la falta de supervisin de los padres, en nios y discapacitados. Tambin podemos mencionar el hambre producto de la pobreza como un factor de riesgo para el desarrollo de pica (Viguria & Mijn, 2006). Desde le punto de vista psicolgico la pica se interpreta como un retraso madurativo en la que persistira la conducta de llevarse las cosas a la boca (Robischon, 1971, citado en Viguria & Mijn, 2006, p. 561), tambin como una variante en personas incapaces de discriminar lo comestible de lo que no lo es, (Bicknell, 1975, citado en Viguria & Mijn, 2006), en cambio el punto de vista psiquitrico ha descrito a la pica como una respuesta frente al estrs (Federman, Kirsner & Liang, 1997, citado en Viguria & Mijn, 2006), asociada a trastornos como la esquizofrenia, autismo, y al trastorno obsesivo-compulsivo. (APA, 2001; Stein, Bouwer & Van Hereden, 1996, citado en Viguria & Mijn, 2006) Dentro de las complicaciones de la pica podemos encontrar problemas bucodentales, digestivas, alteraciones metablicas y bioqumicas, intoxicaciones aguadas o crnicas, intoxicaciones por parsitos, psicolgico-psiquitrico (Mijn ,2004). Para poder realizar el diagnostico de pica se deben cumplir los criterios del DSM-IV-TR y debe ser realizado por un psiquiatra experto. Aunque no existe un tratamiento estndar y es necesaria la intervencin de un equipo multidisciplinario, ya que se debe tomar en cuenta los factores biolgicos, psicolgicos y sociales del paciente por lo que se recomienda determinar los factores causantes y las posibles complicaciones adems del apoyo y conocimiento por parte del grupo familiar que se consigue con entrenamiento e instruccin a los padres o cuidadores en los

principios bsicos del aprendizaje, castigo y control de los estmulos, con el propsito de actuar como coterapeutas y adems evitar los reforzamientos incidentales de la conducta, tambin es importante fomentar la comunicacin y las habilidades sociales. Todo este programa teraputico es muy importante ya que no hay ningn frmaco especfico para tratar la pica por lo que aun sigue siendo un trastorno muy complejo y donde aun no est totalmente claro (Rush, Allen & Frances, 2000, citado en Viguria & Mijn, 2006).

Discusin Es importante que existan investigaciones que profundicen acerca de este tema, ya que se cree que si bien es un trastorno que afecta a una poblacin determinada, casi todos cuando pequeos consumimos cosas incomestibles como tierra, alimento de perro, crema emulsionada, hormigas etc. Las cuales no produjeron mayor dificultad para nuestra salud, mas bien es parte de la curiosidad de los nios hasta cierta edad , es por eso que solo se puede diagnosticar el trastorno de pica luego de repetidas ocasiones de atracones de cosas incomestibles que minino ocurran por alrededor de un mes, ya que no es lgico que una persona normal tenga estas actitudes, lo que si se podra esperar de una persona con algn trastorno mental, es por eso que es de mucha importancia el cuidado de la familia en estos casos ya que las complicaciones cuando esto se convierte en algo habitual pueden ser graves, que finalmente lo nico que conseguiran seria agravar la patologa de estas personas y empeorar su calidad de vida. Tambin es importante destacar que en nuestro pas el consumo de tierra especficamente como alimento se considera dentro de los sntomas para diagnosticar pica, lo que en otros pases es normal e incluso se vende tierra en los mercados para consumo. El mal de pica en los lugares mas pobres del mundo refleja la desigualdad y la

vulnerabilidad en la que viven miles de personas, lo que para nosotros es un trastorno para ellos es la nica opcin. Es en esta ocasin cuando se desarrolla en personas normales psicolgicamente que por hambre deben consumir cualquier tipo de cosa para lograr saciar su apetito, un mal lamentable.

Referencias. Asociacin Psiquitrica Americana (2001). Manual diagnostico y estadstico de los trastornos mentales IV Edicin TR. Barcelona: Masson. Mijn, A. (2004). Nutricin y metabolismo de los trastornos de la conducta alimentaria. Barcelona: Editorial Glosa. Viguria, F. & Mijn, A. (2006). La pica: retrato de una entidad clnica poco conocida [Versin electrnica]. Nutricin hospitalaria, 21(5), 557-566.