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Aspectos de inters en las demencias Nuevas herramientas en el diagnstico del deterioro cognitivo en Atencin Primaria

NUEVOS INSTRUMENTOS EMERGENTES PARA LA EVALUACIN DEL DETERIORO COGNITIVO EN AP Si hacemos un repaso a travs del apartado anterior nos daremos cuenta de que prcticamente todos los instrumentos seleccionados adolecen de alguna o algunas de las caractersticas principales que deben pedirse a una herramienta de este tipo para su utilidad en nuestro medio: fcil aplicabilidad, brevedad, capacidad discriminativa del DC en fases iniciales y no influencia por la edad o nivel educativo de la persona. Es por ello que, en un intento de obtener frmulas ms pertinentes, la investigacin clnica ms reciente ha ido proporcionando distintos instrumentos que intentan ir imponindose con mayor o menor fortuna, algunos de los cuales pasamos a relatar a continuacin por su mayor relevancia.

Test de los 7 minutos (T7M). Solomon, 1998


En realidad es un conjunto de 4 test de utilidad reconocida en el diagnstico de las demencias, en especial, de la Enfermedad de Alzheimer, que incluye: o El test de Buschke: es un test de memoria que emplea una estrategia de aprendizaje y recuerdo utilizando claves semnticas. Explora tanto la memoria libre como la memoria con claves (tras administrar determinadas pistas semnticas). Tiene una buena capacidad predictiva para enfermedad de Alzheimer, en especial, en aquellos sujetos cuyo recuerdo no mejora al ofrecer la pista semntica. o El test de Benton: es un test de orientacin temporal (fecha y hora) que es muy indicativo de DC. o El test de fluencia verbal de animales en un minuto. o El test del reloj. La correccin del test es compleja, aunque se ha integrado la puntuacin procedente de cada uno de los subtest en un sistema de percentiles de tal modo que, como norma general, una puntuacin inferior al percentil 20 es indicativa de demencia. El test de los 7 minutos tiene altos ndices de fiabilidad para la diferenciacin de sujetos con demencia de los cognitivamente intactos, en particular para la enfermedad de Alzheimer; no obstante permanece sin aclarar su utilidad para la deteccin de formas leves de DC. Existe una versin validada para la poblacin espaola, aprovechando la poblacin del estudio "Envejecer en Legans", donde se ha puesto de manifiesto que los mayores determinantes de la variacin en la puntuacin final son el grado de demencia y, en mucha menor medida, la edad, sin que el sexo, el nivel educativo o el estado psicolgico influyan sobre los resultados. A pesar de estas indudables ventajas no se administra tan rpidamente como se pretende hacer ver con su nombre (12 minutos, por trmino medio) y queda por aclarar su utilidad en el marco de la AP.

Prueba Cognitiva de Legans. (PCL)


Es un test simple y fcil de administrar (Anexo 8) que evala orientacin y memoria. Es especialmente til para la deteccin de demencia en poblacin mayor con bajo nivel educativo, lo que le confiere valor para el marco de la AP. Consta de 32 items y el punto de corte para demencia se establece en menor o igual a 22 puntos, sobre un total de 32, presentando altos ndices de sensibilidad y especificidad. Al ser independiente su realizacin de la habilidad de la persona para leer o escribir (adolece de tems referentes a clculo, dibujo o pensamiento abstracto) presenta ventajas aadidas sobre otros instrumentos psicomtricos en cuanto a la independencia del nivel cultural o educativo. Se tarda unos 11 minutos en administrar (incluyendo 5 minutos de descanso).

EUROTEST. Carnero, 2004


Es un test que evalua el conocimiento y la capacidad de manejo de las monedas de curso legal. Se trata de una adaptacin del anterior test del dinero que qued obsoleto con la conversin al euro.

No requiere tareas de papel y lpiz por lo que es especialmente til en poblacin analfabeta. Se desarrolla en 3 partes, con una puntuacin mxima de 35 puntos (Anexo 9): o Primera parte: evaluacin del conocimiento mediante tareas de evocacin de monedas y billetes. Punta de 0 a 15. o Segunda parte: evaluacin del manejo y clculo mediante 5 tareas de clculo. Punta de 0 a 10 puntos Tarea distractora: test de fluencia verbal de animales en un minuto que no influye en la puntuacin final. o Tercera parte: evolucin de la memoria mediante el recuerdo de monedas. Punta de 0 a 10 puntos. El EUROTEST se administra en poco tiempo (7 minutos), independientemente de que la persona tenga o no DC, y sus resultados parecen no estar influenciados por el nivel educativo. Sus ndices de sensibilidad y especificidad son similares a los del MMSE y T7M. Es, por lo tanto, un instrumento de futura aplicabilidad en las consultas de AP y, adems, extensible a todos aquellos pases en los que se maneja el euro (transcultural).

Mini-Cog. Borson, 2003


Se trata de un instrumento muy breve (3 minutos). Evala el recuerdo inmediato de tres palabras, y se aade el test del reloj que se emplea como distractor para ayudar a clarificar el resultado cuando la puntuacin de la prueba de memoria no es concluyente (Figura 2). Es una herramienta validada en otros pases encontrndose valores de sensibilidad similares al MMSE. Adems, sus resultados estn menos afectados por la nacionalidad, el lenguaje o el nivel educativo que ste ltimo. Su principal utilidad en AP, aparte de su brevedad, es que permite detectar distintos tipos de demencia (no solo Alzheimer) y, adems, detecta grados leves de DC que no cumplen criterios de demencia, aumentando su capacidad discriminativa cuando se usa conjuntamente con un test aplicado al informador.

Memory Impairment Screen (MIS). Buschke, 1999


Es un test que explora el recuerdo facilitado (RF), lo cual minimiza la influencia del dficit de atencin o de distintas estrategias de procesamiento sobre la puntuacin final. Es muy breve (4 minutos) y est recomendado especficamente por la Academia Americana de Neurologa para la deteccin de enfermedad de Alzheimer. Su desarrollo sigue 5 pasos secuenciales (Anexo 10): o Leer 4 palabras (cuchara, martillo, manzana, jirafa). o Asociarlas a 4 categoras distintas. Tarea distractora no especificada de 2-3 minutos de duracin. o Recuerdo libre (RL) de las palabras. o Recuerdo facilitado (RF) de las palabras no recordadas. La puntuacin se establece segn la frmula MIS = 2 x RL + RF, sobre un total de 8 puntos.

Brief Alzheimer Screen (BAS). Mendiondo, 2003


Es un test muy corto (2-3 minutos), fcil de aplicar y diseado para diferenciar sujetos con enfermedad de Alzheimer leve de sujetos normales. La versin original evala el recuerdo inmediato, la orientacin temporal, la capacidad de deletrear al revs y el recuerdo diferido (aprovechando los tems del MMSE) adems de la fluencia verbal con el TFV de animales en 30 segundos (Anexo 11). Existe una versin abreviada que prescinde del deletreo hacia atrs. El Test de las Fotos (TF). Carnero, 2004 Se trata de una variante del MIS en la que en vez de palabras se emplean 6 imgenes (Anexo 12), por lo que es de gran valor en analfabetos. Combina tareas de memoria facilitada, denominacin y fluidez verbal. En un estudio muy preliminar, ha demostrado una sensibilidad y una especificidad similar o superior al MMSE, SPMSQ o TDR para el diagnstico de demencia, y sus resultados no se vieron influidos por el nivel educativo de los sujetos. Sus principales ventajas residen en la simplicidad de manejo y en su brevedad (4 minutos).