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A propósito de la Violación

Comunicación a la Academia Nacional de Ciencias de Buenos Aires.


CIDIF 13.11.2005
Por Mariano N. Castex
El tema sacude nuestro medio y el mismo debe ser tomado con
cautela para no caer a través de los mass media y la consiguiente
resonancia social en un factor innecesario de alarma o, lo que es
peor, en motivo de exaltación histérica popular para denostar una
institución esencial a la democracia republicana, como lo es la
Justicia.
La violación es especie delictual que juntamente con la pedofilia, el
exhibicionismo y el incesto integran la constelación genérica que se
caracteriza por la agresión sexual, tema este que impera
desgraciadamente en los tribunales de los países del primer mundo y
en proceso de desarrollo, debido principalmente a su repercusión en
el psiquismo de la víctima, su frecuencia, la reincidencia y la calidad
de las víctimas. En países como Francia se consideraba en 2002 que
el 20% de la población carcelaria estaba constituida por agresores
sexuales, porcentual estimado sobre una población de
institucionalizados de 51.961 –a 31 de diciembre de 1998-. Por otra
parte casi la mitad de los juicios penales en trámite lo eran debido a
crímenes sexuales, correspondiendo cerca de un 50% de estos
últimos a delitos cometidos en medio intrafamiliar por un integrante o
allegado al mismo.
La misma fuente gala, con excepción de los trastornos de
personalidad, de la mono o politoxicofilia, no pareciera hallar
diferencias estadísticas entre población normal y población
psiquiátricamente enferma. En tal sentido sería por ende
incorrecto atribuir a enfermos psiquiátricos bajo atención profesional
una mayor proclividad hacia la comisión de tales tipos de delito.
Siendo además cierto que las pruebas psicodiagnósticas, sean estas
cuestionarios o proyectivas, no ofrecen garantía alguna para
distinguir entre un agresor sexual y quien no lo es, por más que en
medios como el nuestro, no pocos magistrados presionen en procura
de ello, a la vez que forenses y peritos de parte manipulen resultados
en procura de sus respectivas posiciones, olvidándose de señalar al
tribunal investigador que no existe una perfil psicológico específico
para un agresor sexual.
Estadísticas obtenidas en USA evidencian que sobre 100 casos de
agresión sexual, el hombre es autor de 90, estando los adolescentes
más y más implicados en la comisión de tales injustos, sobre todo
cuanto se trata de violaciones grupales. La misma fuente estima que
el 25% de las violaciones y entre el 40 y el 50% de otras agresiones
sexuales son cometidos sobre niños, correspondiendo a las mujeres
adultas víctimas de agresión sexual por un adolescente entre el 20 y
el 30% restante.
Empero, en lo que respecta a la violación, como principio
válido inicial, baste afirmar que un violador, más aún uno
serial, no es una persona psíquicamente normal.
En 1979 autores como Groth delinean nuevas tipologías partiendo del
método estadístico aplicado a los violadores tomados bajo custodia,
en procura de identificar grupos de sujetos homogéneos, facilitando
de tal modo una mejor comprensión de sus perfiles psicopsiquiátricos
y asegurar de tal manera una mejor prevención contra la comisión de
tales injustos. En tales clasificaciones factores como el alcoholismo, la
toxicofilia, la psicosis, los trastornos orgánicos o la deficiencia mental,
no aparecen como criterios de clasificación sino como factores que
pueden influenciar sobre una conducta capaz de producir una
violación. También se tiene en cuenta que modernas estadísticas
señalan que solo un 10% de los violadores reúnen caracteres que
permitan hablar en ellos de sadismo sexual, entendido ello en que la
única fuente de excitación sexual en el agresor sea el sufrimiento de
la víctima.
Knight, en 1990, distingue así cuatro grandes grupos de violadores:
> los oportunistas (los más indiferenciados con la normalidad y más
afines con las personalidades antisociales)
> los iracundos (altamente conflictuados psicopsiquiátricamente
hablando)
> los motivados sexualmente y
> los motivados vindicativos.
Empero, tal vez la clasificación tipológica más actualizada sea la que
en lengua gala citan Bénézech y colaboradores, en donde se
distinguen aquellos que:
> buscan compensación o reaseguro a su propia inseguridad (power
reassurance rape);
> procuran afirmarse en un sentimiento de dominación (power
assertive rape);
> se dejan arrastrar por la pasión de la ira, la cólera o la venganza
(anger retaliatory rape) y finalmente
> se dejan arrastrar por un imaginario erótico violento de índole
claramente sádico (anger excitation rape).
En lo primeros rige la duda sobre la propia virilidad y sus conductas
son menos agresivas, más suaves, tendiendo siempre a tranquilizar a
su víctima.
En los segundo hallamos por lo general, seres con inserción social
satisfactoria, egocéntricos con una autoimagen anclada en la imagen
de su propia "virilidad". Para ellos existe el derecho a imponerse a
través de una agresión sexual en la víctima, como expresión de la
dominancia y la superioridad masculina. Esto sujetos utilizan la
violencia a efectos de aumentar la resistencia de la víctima,
constituyendo este juego de dominio y sojuzgamiento con
humillación, objeto de sus fantasmas sexuales.
En cuanto a quienes actúan arrastrados por la ira o la cólera, la
agresión es brutal, impulsiva y espontánea, procurándose degradar y
destruir a la víctima, por lo general no elegida sino al azar, como
receptáculo del odio y el resentimiento que el violador siente hacia la
mujer, receptáculo de sus pulsiones agresivas.
Finalmente, en lo que hace a la dimensión sádica, agrupa esta a los
tipos de violación más agresivos y perversos, en donde las conductas
se encuentran planificadas, siendo objeto de un ritual prolongado con
erotización del maltrato infringido a la víctima. En las mismas se alían
en consecuencia, el acto sexual con la extremada violencia. En base a
la fantasía del agresor, se selecciona a la víctima, a los instrumentos
de tortura, y se delinea una conducta en donde impera tanto la
violencia corporal como psíquica. Se amedrenta y se aterroriza en
procura de despertar en la sometida un sentimiento de desesperanza
absoluta. Finalmente se puede ejecutar a esta última, para evitar el
ser descubierto, y hasta guardar trofeos en memoria de tales hechos.
En cuanto a la reincidencia de estas conductas todas, autores
europeos refieren un porcentual de entre un 20 a un 30% para
aquellos violadores adultos con ingesta etílica desordenada
inmediatamente antes del hecho o que hubieren cometido otros
delitos con anterioridad en donde imperaba la violencia física.
También aumenta la probabilidad de recidiva en la comisión de
injustos similares, cuando se reiteran los delitos sexuales, o co
existen antecedentes de comportamientos violentos previos o de
períodos de encarcelamiento con los sometimientos habituales en
instituciones supuestamente reeducativos como lo carcelarios o
algunos institutos de minoridad.
Cabe acotar que, a poco que se analice esta tipología, toda ella
agrupa en su seno a enfermos psíquicos, entendiéndose como tales a
todos aquellos sujetos que requieren de una asistencia profesional
por hallarse desbalanceados en sus funciones superiores,
esencialmente afectivas, aún cuando lo cognitivo se encuentre
indemne.
En el fondo siempre subyacen en todo violador, aún cuando sólo
pueda inferirse ello, mecanismos que remiten a perturbaciones psico
neuro endocrinas, que hoy en día señalan a gritos los exploradores de
las modernas neurociencias contemporáneas, aún cuando no se
desee escucharlos en no pocos tribunales del mundo. Para estos, en
efecto, como los cultores de la doctrina de la creación opuestos al
evolucionismo, todo violador es un psicópata cuya "maldad intrínseca
se cura con encierro".
En cambio, para el suscrito, en quienes se acredita una conducta de
violación y con frecuencia reiterada, se impone, en la medida de lo
posible, un serio y riguroso tratamiento re educativo y a la vez
preventivo, que no se limite a una mera declaración.
Todo ello no quita también el señalar que es en los niveles primarios y
secundarios educativos, en donde se debe efectuar la mejor profilaxis
y prevención a través de una educación sexual sana, con
participación de los adultos padres y –sobre todo- en el seguimiento
de los educandos con especialistas como los psicopedagogos, los
psicólogos, los profesionales de la medicina y hasta las expertas en
asistencia social, absolutamente indispensables estas últimas ya que
suelen alcanzar medios y niveles sociales, donde otros profesionales
no ingresan en absoluto.
No se podría terminar sin hacer hincapié una vez más en la
importancia que en este rol formativo ciudadano tienen los medios,
papel en donde debe predominar una información objetiva incluso
sobre el mundo del quehacer del derecho, pilar esencial para una
democracia.
Mariano N. Castex
Doctor en Medicina y en Derecho Canónico
Profesor en el Dto. de Derecho Penal (UBA)
4328-6517 / 15-5226 6304
marianocastex@fibertel.com.ar

Sexualidad en anorexia y bulimia Juan Carlos Romi


Motivación de la conducta sexual
En todas las sociedades existen motivaciones para la expresión de las
conductas sexuales. En la adquisición, organización y manifestación de
dichas conductas intervienen factores psicosociales que determinan las
distintas motivaciones.
Partiendo del concepto de SS, se puede desarrollar la estructura
histórica de la personalidad sexual del individuo humano.
A través del área biológica el SS expresa el dimorfismo sexual (sexo), a
nivel genético, gonadal, cerebral, etcétera, configurando la identidad de
género, es decir, lo que genéricamente el individuo "es": macho o
hembra.
Para poder comprender las manifestaciones sexuales que se observan
en las personas que presentan cuadros de anorexia y/o bulimia, se
desarrolla primero una descripción de la motivación sexual como
comportamiento genérico.
Para ello debemos en primer término recordar qué se entiende por
sistema sexual.
Se denomina "Sistema Sexual" (SS) al conjunto de áreas que
interactuando ordenadamente contribuyen al logro del estudio del
comportamiento sexual humano.
Siguiendo este concepto-psicosocial del Sistema Sexual se reconoce una
vertiente biológica (sexo) y una psicosocial (sexualidad), y cabalgando
entre ambas la genitalidad.
El término sexo (deviene del latín "sexus" que significa "dividir") admite
etimológicamente el concepto de dimorfismo sexual.
De manera que se entiende por sexo: las características orgánicas
(biológicas), morfológico-funcionales que caracterizan, distinguen y
determinan que un individuo sea un macho o una hembra. La finalidad
básica de esta vertiente biológica dentro del SS es la reproducción.
La sexualidad (vertiente psicosocial del SS) es: la capacidad funcional
del sexo o sexo en función. Abarca toda la vida del individuo (desde el
nacimiento hasta la muerte) y tiene por finalidad básica el placer dentro
del marco modelador de la estructura social en que vive el individuo.
La genitalidad es: la expresión sexual de los genitales que se logra a
través del desarrollo biológico condicionado por la madurez psicológica y
la adaptación cultural del individuo.
De manera que la genitalidad cabalga entre el sexo (función estática) y
la sexualidad (función dinámica). Si se lo observa desde el sexo, es una
forma de diagnóstico de él mismo (sexo morfológico o genital), es la
expresión objetiva (estática) de que se es macho o hembra.
En todas las sociedades existen motivaciones para la expresión de las
conductas sexuales. Partiendo del concepto de SS, se puede desarrollar
la estructura histórica de la personalidad sexual del individuo humano.
A través del área biológica el SS expresa lo que genéricamente el
individuo "es": macho o hembra.
A nivel psicosocial, el SS expresa el rol que le asigna al individuo la
sociedad y que debe "actuar" a través de roles masculinos y femeninos
(sexualidad de asignación).
La identidad sexual es un sentimiento íntimo y personal de pertenecer a
tal o cual sexo y la factibilidad de concordar las expectativas que la
cultura a la que pertenece espera de él, y posibilita que el individuo "se
sienta" varón o mujer.
La orientación sexual es la capacidad de "sentir atracción" por "objetos
sexuales".
Los objetos sexuales humanos que despiertan atracción a un sujeto
dado pueden ser: orientación autosexual, homosexual, heterosexual y
bisexual. Todo ello configura un patrón de conducta más o menos
estructurado o estable (conducta sexual).
La conducta sexual es la forma de manifestar (explícita o
implícitamente) la sexualidad por parte de un individuo.
La maduración o diferenciación sexual del individuo no depende de la
edad cronológica, sino de la posibilidad de sortear los diferentes
obstáculos sociales que se le van presentando en el transcurso de su
historia vital.
Se describen: una etapa autofílica (placer consigo mismo), una etapa
isofílica (identificación placentera con el mismo sexo) y una etapa
heterofílica (placer con el otro sexo).
Luego se describen las distintas perturbaciones sexuales que se
observan tanto en la anorexia nerviosa como en la bulimia siguiendo los
conceptos ya enunciados, tanto a nivel cuantitativo (disfunciones) como
cualitativo (desviaciones o parafilias).
A nivel psicosocial el SS expresa el papel sexual, esto es el rol que le
asigna al individuo la sociedad, de acuerdo a las pautas culturales y que
debe "actuar" a través de roles masculinos y femeninos (sexualidad de
asignación).
De la mayor o menor concordancia entre el sexo morfológico o genital
(área biológica del SS) y la sexualidad de asignación (área psicosocial de
SS), surgirá la identidad sexual del individuo (alrededor de los 3 años de
edad).
La identidad sexual es un sentimiento íntimo y personal de pertenecer a
tal o cual sexo
y la factibilidad de concordar las expectativas que la cultura a la que
pertenece espera de él.
Si existe indefinición surgirá un sentimiento confuso de ambivalencia,
conflicto que deberá enfrentar y/o esclarecer en el decurso de su guión
personal (desarrollo de la personalidad). La identidad sexual posibilita
que el individuo "se sienta" varón o mujer.
El desarrollo de la personalidad sexual se establece por un guión
personal, la motivación interna que acompaña históricamente al
individuo a través de la cual establece su orientación sexual.
La orientación sexual es la capacidad de "sentir atracción" por "objetos
sexuales". La interacción del guión con el deseo sexual despierta la
relación "con el objeto sexual". Estos objetos sexuales pueden ser
humanos o no humanos, vivientes o no vivientes.
Los objetos sexuales humanos que despiertan atracción a un sujeto
dado pueden ser: orientación autosexual, homosexual, heterosexual y
bisexual.
Todo ello configura un patrón de conducta más o menos estructurado o
estable (conducta sexual).
La conducta sexual es la forma de manifestar (explícita o
implícitamente) la sexualidad por parte de un individuo.
La maduración o diferenciación sexual del individuo no depende de la
edad cronológica, sino de la posibilidad de sortear los diferentes
obstáculos sociales que se le van presentando en el transcurso de su
historia vital.
Así se reconocen distintos momentos en su evolución psicosexual que
son independientes de su edad cronológica. Se describen: una etapa
autofílica (placer consigo mismo), una etapa isofílica (identificación
placentera con el mismo sexo), y una etapa heterofílica (placer con el
otro sexo).
Las etapas psicoevolutivas o de diferenciación sexual las podemos
graficar tal como se ven en el Cuadro II.

La sexualidad en la anorexia nerviosa


Definiciones
Con el término "anorexia mental" se delimita a un grupo de población
heterogénea de diferentes edades, sexos, antecedentes, costumbres y
personalidades que presenta síntomas y signos de una malnutrición de
origen psicógeno.
Se describen:
1) Grupo de adolescentes, que por su sobrepeso se obsesionan con
dietas para reducir su obesidad, volviéndose fóbicos a los alimentos, por
lo que mantienen un estado de semicaquexia.
2) Grupo con trastornos histéricos y somáticos (disfagias, gastralgias,
dispepsias) que disminuyen la ingesta de alimentos para disminuir sus
molestias.
3) Grupo de obsesivos que se pasan el tiempo rumiando entre la comida
y el peso, oscilando entre la bulimia y la inanición, utilizando la
semicaquexia como forma de autocastigo o medio de purificar sus
culpas.
4) Grupo de mujeres fóbicas que temen a un "embarazo fantasma" y
sostienen su delgadez como forma de evitar la protusión abdominal que
pueda revelar su temor imaginario.
5) Grupo con síntomas proteiformes que disminuyen la ingesta de
alimentos por múltiples razones.
Criterios para el diagnóstico de la anorexia nerviosa
En general se caracteriza:
1)) Disminución constante de peso por restricción voluntaria de la
ingesta de alimentos (temor a convertirse en obesos) encontrándose por
debajo (alrededor de un 15%) del peso teórico (negativa a mantener el
peso por encima del mínimo esperado por edad y talla).
2) Actitud distorsionada del esquema corporal (distorsión alimento-peso)
por lo que desatienden el hambre, las advertencias y las amenazas
(siempre están gordos o con panza aunque estén delgados), no comen
pero viven preocupados por la comida y por hacer recetas de bajas
calorías.
3) Ausencia de enfermedad médica que justifique el cuadro.
4) Ausencia de trastornos psiquiátricos conocidos.
5) Falta de relaciones amorosas propias de la edad con aislamiento
social.
6) Amenorrea frecuente (ausencia de la menstruación durante por lo
menos 90 días) que sólo reaparece cuando la malnutrición es corregida.
Resumen del cuadro clínico
Todas las personas anoréxicas tienen en mayor o menor grado
trastornos sexuales, que se entrelazan con los síntomas generales.
Emplean estratagemas para permanecer delgados: no comen, vomitan,
se practican enemas, toman laxantes, hacen ejercicios desmedidos,
etcétera.
Las pérdidas de peso conducen a trastornos sexuales, pérdida de libido,
infertilidad, amenorrea, atrofia mamaria y reducción del vello axilar y
pubiano, por trastornos hipotalámicos que provocan cambios endócrinos
en el eje hipofisogonadal anterior.
Otros trastornos comunes de observar son: la constipación hipotensión,
bradicardia, hipotermia, cianosis hiperqueratosis de la piel, lanugo,
etcétera.
A nivel del laboratorio se puede encontrar en sangre leucopenia,
linfocitosis, anemia normocrómica normocítica, hipoglucemia,
hipercolesterolemia, hipoproteinemia, hipercarotemia e hipopotasemia
(por los vómitos), y en orina disminución de la excreción urinaria de
esteroides suprarrenales. La disminución de los estrógenos plasmáticos
y urinarios originan atrofia del epitelio vaginal y endometrial en la mujer.
Al examen psiquiátrico aparecen lúcidos sin alteraciones de su
pensamiento, no comen como un "acto de amor" con el deseo de ser
una persona volátil, asexuada, exenta de necesidades, sin proyectos
vitales hasta no alcanzar el "peso ideal".
Actividad narcisista especular de contemplación de admirable perfil
caquéctico.
En un 3% al 15% de los casos pueden aparecer infecciones
intercurrentes que pueden llevar a la muerte y un 3% se suicidan.
Diagnóstico diferencial
1) Con las presiones sociales que se ejercen sobre la mujer joven actual
acerca de la imagen sexual que se debe tener como moda:
- Modalidad anoréxica (efecto de rebote de comer con atracones).
- Modalidad bulimaréxica (ambas formas alternantes).
2) Con esquizofrenias y bordelines (la sintomatología es consecutiva a
los episodios psicóticos).
3) Con obsesivos graves (que utilizan ritos alimentarios).
4) Depresiones reactivas (la inapetencia es consecutiva al duelo o
fracaso que viven y no lucha contra el hambre).
5) Anorexia histérica (se exhibe la delgadez como una relación captativa
social).
Etiología y psicodinamia.
1) Los estudios genéticos no son concluyentes hasta el momento.
2) Neurobiología y conducta:
La ingesta de calorías está regulada por el apetito que a su vez está
modulado por los centros hipotalámicos (rol de transmisores
neurolépticos y no péptidos sobre los centros del apetito y la saciedad,
al igual que ciertas conductas sexuales).
3) Antecedentes infantiles de conflicto familiar ante trastornos
alimentarios:
Conflictos en la pareja parenteral (con imagen de aparente armonía):
- Relación madre-hija hostil (madre que llena a la hija con comida frente
a los reclamos afectivos y la hija que utiliza el no comer como un
instrumento para obtener atención, expresar rabia o combatir a la
familia).
- Relación padre-hija cuasi incestuosa sobre todo si ésta es primigenia.
3) Perfil de personalidad de la anorexia (por lo general mujeres
adolescentes):
- Tímidas, apocadas, temerosas y obedientes.
- Controladoras, perfeccionistas, inteligentes y buenas estudiantes.
- Falta de iniciativa social e inmadurez psicosexual.
- Viven para la dieta: "expertas en calorías".
4) Acontecimientos precipitantes de la anorexia:
- Distorsión del esquema corporal por obesidad (en anchura pero no en
altura).
- Frustraciones personales o sexuales.
- Experiencias traumáticas ("episodios de abandono").
- Separaciones de los padres en la infancia.
- Abuelas encargadas de la crianza.
- Fantasías de hijos no deseados.
5) Simbolismo sexual del alimento:
- Comer = obesidad = indulgencia sexual.
- No comer = táctica para frenar deseos malos o pecaminosos.
Observaciones habituales (alto predominio de mujeres):
a) Tabú sexual relacionado con:
- La masturbación;
- La homosexualidad;
- Con conflictos heterosexuales como el temor al embarazo asociado
(por mala información sexual) a masturbación, petting o beso en la boca
o los genitales, por lo tanto adelgazar es sinónimo de estar flaca y
"ocultar así el embarazo".
b) El déficit de desarrollo psicosexual:
- Negación del desarrollo de los caracteres sexuales, por lo tanto
tendencia al infantilismo sexual.
- Adelgazar = regresión = anonimato (retorno a la infancia).
- Rechazo del rol sexual, la maduración psicosexual, etcétera.
- Temor a la proximidad emocional, la ternura, el contacto físico y el dar
y recibir afecto y asumir responsabilidades.
- Conflicto psíquico por la falta de concordancia entre el yo corporal
(temor al esquema corporal adulto) y el yo ideal (verse niña), deseo de
ser asexuada y pura.
c) Cuerpo-sexo y alimento:
- El cuerpo requiere de la satisfacción oral para saciar el hambre; si esto
es aceptado, la anoréxica siente culpa, por lo tanto el rechazar el
alimento y adelgazar significa adquirir seguridad y poder (lograr la
autonomía frente al deseo sexual), el comer sería algo inmoral además
de antiestético.
- Se cambian las relaciones sexuales interpersonales por relaciones
interpersonales con su propio cuerpo (narcisismo).
- Correlato entre el apetito y el erotismo. El hambre se identifica con la
sexualidad (sentir impulso sexual es igual a debilidad), por eso se
entregan a amores imaginarios o platónicos. El adelgazar es asemejarse
a cierto ideal femenino, etéreo y romántico cuando en realidad se oculta
una negación de la feminidad (mujer plana como una tabla sin pechos,
que no acepta la diferencia de sexos), la mal llamada mujer "feminista",
cuando en realidad se la debería llamar "hominista", ya que en la
identificación con la figura masculina halla su autoafirmación.
- El ayuno se asocia culturalmente a penitencia, purificación, piedad,
perdón, ascetismo, descontaminación, desintoxicación corporal, estética,
modas, etcétera.

Perturbaciones sexuales frecuentemente observadas


1) Cuantitativas (disfunciones sexuales):
- Falta de deseo sexual (anestesia sexual, desinterés erótico);
- Dificultades erectivas y/o eyaculación precoz;
- Anorgasmia y falta de lubricación vaginal;
- Vaginismo y/o dispareunia.
2) Cualitativas (desviaciones sexuales):
- Narcisismo especular;
- Homoerotismo latente.
La sexualidad en la bulimia
Se caracteriza por episodios recurrentes de ingestión rápida de grandes
cantidades de comida en un tiempo reducido siendo el individuo
consciente de lo anormal de dicha alimentación. El individuo
compulsivamente "se comería una vaca".
El cuadro clínico está caracterizado:
- Por frecuentes, intensos e irresistibles deseos de sobrealimentación,
por la necesidad de vomitar y/o abusar de los laxantes, dado el intenso
miedo a engordar por la ingesta desmedida.
- Episodios (atracones) recurrentes de voracidad (consumo rápido de
grandes cantidades de alimentos en un corto período de tiempo por lo
general inferior a 2 horas).
Al menos tres de los siguientes:
- Consumo fácil de alimentos calóricos durante la comilona.
- Ingesta disimulada (frente a terceros) de los alimentos durante la
comilona.
- Terminación de los episodios de ingesta voraz con vómitos
autoprovocados.
- Intentos repetidos de perder peso con dietas, vómitos autoprovocados,
laxantes y/o diuréticos.
- Oscilaciones frecuentes de peso superiores a 5 kg por alternancias de
comilonas y ayunos.
- Estado de ánimo depresivo y pensamientos autodespreciativos
después de cada episodio de voracidad.
Se observa preferentemente en mujeres (6 a 1) adolescentes de raza
blanca, de buen nivel educacional, de peso normal sin antecedentes de
patología alimentaria previa.
1) Personalidad del bulímico:
Suelen ser personas por lo general mujeres:
- Ansiosas, distímicas, con baja autoestima, con desvalorización de su
esquema corporal.
- Con una identidad sexual difusa e intenso miedo a ser rechazados.
- Que luchan por brindar una imagen femenina perfecta.
- Presentan conductas impulsivas: cleptomanía, drogadependencia,
alcohol.
- Una vida sexual activa, a veces promiscua sin satisfacción orgásmica y
con dificultad para establecer vínculos estables.
- Si bien no se aíslan socialmente, es habitual que oculten su bulimia.
2) Perturbaciones sexuales observadas:
- Hipererotismo;
- Promiscuidad sexual;
- Prostitución enmascarada;
- Anorgasmia
Anorexia, bulimia y sexualidad
Eduardo A. Mata
Las diversas alteraciones inducidas por los trastornos alimentarios (TA)
pueden afectar diversos órganos y sistemas, especialmente cuando la
enfermedad tiene una duración prolongada(9). No sólo orgánicamente el
paciente resulta dañado; también se ven perturbadas distintas funciones
psicológicas. Las vinculaciones de la paciente-generalmente son
mujeres-con el medio social, sus relaciones interpersonales padecen
consecuencias a veces tan serias como las que resultan de sus
disfunciones biológicas. La actividad sexual, que está compuesta por
varios niveles (biológicos, psicológicos, psicosociales, etcétera) es una
de las que pueden estar involucradas en esta patología. Cabe señalar
aquí, a manera de recordatorio, que desde un punto de vista práctico las
principales alteraciones del comportamiento alimentario son la anorexia
nerviosa (AN), la bulimia nerviosa (BN), la bulimarexia (BA), la bulimia de
peso normal (BPN), y la obesidad (O)
Es intersante advertir cuáles son las consecuencias mencionadas sobre
el aparato reproductor, en general, aunque sea de manera somera(6).
Además de la amenorrea puede aparecer oligomenorrea; hay infertilidad
en el 17 % de las pacientes con TA. Durante el embarazo, existe con más
frecuencia hiperemesis gravídica, y poco incremento del peso materno.
Se pueden producir también efectos sobre el feto y recién nacido:
retardo del crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer, anomalías
congénitas, prematuridad, mortalidad perinatal aumentada y bajos
puntajes en el índice APGAR, y restricción calórica en los bebés.
El espectro de las alteraciones sexuales en estas patologías van desde
las actitudes emocional y sexualmente restrictivas de las AN a las
muchas veces promiscuas vinculaciones de las bulímicas,
particularmente aquellas con estructuras borderline de la personalidad.
Todas ellas cursan con relaciones objetales casi siempre profundamente
perturbadas.
No hay muchas referencias sobre este tema, y las que hay son poco
profundas, según Simpson(5). Las disfunciones sexuales pueden ser
vistas ya sea como causa y como efecto del trastorno alimentario.
Uno de los estudios más abarcativos explorando las historias de estas
pacientes fué el de Abraham y Beaumont que categorizaron las treinta
pacientes estudiadas en tres grupos:
1-Niega la sexualidad, es rígida, evita sentimientos y activiudades
sexuales.
2-Es de una sexualidad insegura, ha tenido un desarrollo psicosexual
lento, usa dietas y ejercicios, es tímida respecto de su cuerpo, tiene
dificultades con las relaciones maduras.
3-Es pasiva sexualmente, es sexual pero no respondiente, quiere retener
y abrazar, pero no tener intercurso sexual.
Desde el punto de vista dinámico, la historia de estas pacientes es rica
de abandonos e injurias narcisísticas tempranas, en abusos físicos o
sexuales, y de otros fracasos personales. Es frecuente encontrar en
estas pacientes trastornos de personalidad, en especial narcisistas,
histriónicos y borderline, además de los rasgos obsesivos que se ven
preferentemente en las anoréxicas. Las familias tienen asimismo
características especiales. Como se ve, un interrogatorio exahustivo y tal
vez entrevistas familiares son necesarias para formarse un cuadro
completo de la situación. Tales interrogatorios no deberían excluír los
apscetos psicosexuales de la historia.
Numerosos estudios han mostrado la relación entre la AN con
experiencias sexuales negativas. Está aceptada, por lo general, la
existencia de actitudes negativas respecto de la sexualidad en estas
pacientes. Esto parece tener importancia pronóstica y, en algunos casos,
ha merecido que algunos programas de educación sexual se agreguen a
los programas de tratamiento(9).
Los psicoanalistas han enfatizado el papel de la psicosexualidad en la
etiología de la AN(9). Veremos más adelante que hay quienes no están
de acuerdo con esta posición(8, 4), y que otros abordajes de raigambre
psicoanalíticos más modernos hacen foco en ideas diferentes de las
pioneras(10). El punto de vista del psicoanálisis ha intentado vincularla
con la histeria; y aquí, por lo tanto, el rechazo de la comida es en
realidad el de los impulsos incestuosos edípicos inadmisibles, al mismo
tiempo que se neutraliza la fantasía de ser embarazada por la comida.
Este tipo de enfoque ha sido facilitado por la falta de precisión
diagnóstica, que ha incluído bajo esta denominación a un conjunto de
alteraciones que muchas veces tienen sólo una similitud superficial
entre sí, y que frecuentemente tienen poco que ver con la “verdadera”
anorexia nerviosa.
El incremento de la exactitud diagnóstica ha permitido la diferenciación
entre distintos tipos de trastornos alimentarios y, por lo tanto, del
número de hipótesis psicodinámicas que las expliquen. De esta manera,
las propuestas originales han quedado como posibles para una
determinada cantidad de pacientes, en los que serían viables las
conjeturas originales. En otras variedades, el conflicto aparece como
mucho más amplio, que afecta al self como totalidad, con una
psicodinamia que relega a la sexualidad a un papel secundario.
Aquí se vuelve muy importante la distinción entre la AN “verdadera” y
las formas “atípicas”. Las diferencias entre ambas parecen realmente
existir y, por lo tanto, deben ser individualizadas a los fines de
interpretaciones psicodinámicas y de programación de tratamiento. El
pensamiento de dos autoras de gran trascendencia mundial en este
campo, Hilde Brusch y Mara Selvini Pallazzoli (y de otros autores con
ideas parecidas) han influenciado para la incorporación en los sucesivos
DSM e ICD de los síntomas de las formas “típicas” de la enfermedad,
diferenciándolos de las formas “atípicas” (trastornos alimentarios
atípicos, trastornos alimentarios no especificados en otra parte): son los
trastornos afectivos, la esquizofrenia y otras psicosis, los trastornos
obsesivos compulsivos, los trastornos por conevrsión o histeria. En todas
estas patologías, cuando aparecen vómitos autoinducidos, o rechazo de
la comida, pueden presentarse condiciones difíciles de diferenciar de las
“verdaderas” anorexias. Hoy en día, para diagnosticar AN tienen que
estar presentes:persistente rechazo de la comida, miedo intenso de
ganar peso, rechazo a mantener el peso en los límites normales para su
talla y edad, y alteraciones en la percepción del esquema corporal. Hay
otras características frecuentes en las formas “típicas”: tendencia al
perfeccionismo, existencia de ideas distorsionadas respecto de la
comida, hiperactividad, o búsqueda desesperada de identidad
autónoma.
Vaz-Leal y Salcedo(9) intentaron determinar si los AN “típicos” y los “no
típicos” presentaban distintos perfiles de comportamiento sexual, ya que
estos serían un indicador valioso de la naturaleza diferente de los
conflictos existentes.
En el grupo de los AN típicos se encontró que la inhibición del
comportamiento sexual aparece principalmente cuando la sexualidad
tiene algún vínculo con los contactos sociales (hay una importante caída
en los porcentajes cuando el autoerotismo conduce a actividades que
requieren una pareja). El alto porcentaje de prácticas masturbatorias
encontradas en este grupo, por otra parte, no debería ser interpretada
como ausencia de conflictos en el campo sexual. La masturbación puede
ser una clase de compensación derivada de la insatisfacción producida
por el aislamiento social, y dificultades relacionales en este grupo, de tal
manera que puede ser entendida como la existencia de un erotismo
infantil, más que un acceso a la sexualidad genital. La dificultad de
acceso de estas pacientes a las etapas psicológicas caracterizadas por la
individualización y la autonomía han sido subrayadas por diferentes
autores que han hablado de un vínculo simbiótico con la madre. Cuando
la desconfianza profunda del paciente anoréxico desaparece en el curso
de la psicoterapia, y decide hablar de sus dificultades y fantasías, es
posible observar cómo las fantasías que acompañan a la masturbación
tienen como contenido cosas diferentes de las sexuales en un sentido
estricto; están más a menudo a un tipo de contenido narcisista,
tendiente a neutralizar sentimientos de soledad, abandono,
insatisfacción, y vacío. Uno de los pacientes estudiados, por ejemplo,
tenía la fantasía de que el coito tenía una duración de numerosas horas,
durante las cuales la pareja permanecía en un estrecho abrazo, sin
ninguna otra clase de actividad. En este sentido, los autores han
considerado que el comportamiento sexual de las AN podría ser la
expresión de sus vínculos simbióticos con los objetos y de la dinámica de
control que ellos exhiben frente a otros, descansando sobre la evitación
de las experiencias reales y sobre el control omnipotente sobre estas en
la fantasía (la cual puede ser lograda, por ejemplo, a través de la
masturbación).
El patrón encontrado en el caso de las pacientes “atípicas” podría ser
indicativo de la existencia de conflictos sexuales que intentan resolver
mediante la represión. Esto podría explicar el bajo porcentaje de
masturbación encontrado en este grupo, desde que la masturbación
está asociado con fantasías eróticas, capaces de producir angustia,
culpa, disgusto o vergüenza. También podría explicar la ausencia de
conflictos manifiestos en el acercamiento inicial al sexo opuesto, con la
emergencia de dificultades en el momento en que la sexualidad
comienza a jugar un papel preponderante en las relaciones (la existencia
de un contacto sexual general, y la ausencia de relaciones íntimas, con o
sin coito). En estos pacientes, por lo tanto, se podría hablar de “miedo a
la sexualidad”, y es muy posible que interpretaciones diferentes que han
defendido la existencia de un “conflicto sexual” en la AN ha sido
obtenido de pacientes que podrían estar dentro de este grupo.
Tuiten(8) concentra sus puntos de vista sobre la sexualidad en la AN en
dos elementos diagnósticos fundamentales, de acuerdo al DSM-III-R:
1)Una pérdida de peso superior al peso corporal esperable para la edad
y la altura; y 2) Amenorrea que es originariamente hipogonadotrópica e
hipogonodadal hipofisaria. Por lo tanto, se infiere, las AN tendrán bajos
niveles de hormonas sexuales, incluyendo testosterona. Existe una
relación natural entre ambos criterios diagnósticos. Una pérdida de peso
del 15% sería suficiente para causar amenorrea; por lo tanto, cuando se
da el primer criterio, suele darse el segundo, aunque es sabido que
pueden existir amenorreas que aparecen antes de la pérdida de peso.
Por otra parte, se ha demostrado que estilos de vida que incluyen
comportamientos adelgazantes, tales como ejercicios extenuantes y
alimentación vegetariana (bajas calorías y alto contenidos en fibras)
pueden por sí solos disminuír las hormonas sexuales y causar
amenorrea. Esto podría explicar la presencia de amenorrea-como se
señaló más arriba-antes que ocurra una pérdida de peso significativa. Es
necesario señalar aquí que otro mecanismo propuesto para esta
temprana inhibición del eje gonadotrófico es el efecto frenador que
ejerce la CRH (corticotrophin releasing hormone) sobre la LHRH
(luteinizing hormone releasing hormone). Como se sabe, en la AN la CRH
se eleva tempranamente, posiblemente disparada a partir de estímulos
provenientes de estructuras límbicas.
La amenorrea secundaria que ocurre en muchos casos de AN, indica un
cambio en las bases biológicas de importantes aspectos de la
sexualidad; desde su presencia en el período premórbido, a la que se
instala una vez que la enfermedad se ha desarrollado. La presencia de
las hormonas sexuales es un factor biológico importante para el normal
funcionamiento psicosexual. Aunque en los humanos el comportamiento
sexual puede mantenerse inclusive con bajos niveles de hormonas
sexuales, se asume generalmente que la testosterona en particular
influye sobre el deseo, intereses y fantasías sexuales. De acuerdo con
Kaplan y Owett “Un apropiado ambiente endocrino reproductivo debe
contar con adecuados niveles de testosterona biodisponible, siendo éste
un prerrequisito absoluto para el normal funcionamiento sexual
humano”.
Consecuentemente, se puede inferir que el hipogonadismo en la AN
cambia su vida sexual. Los niveles reducidos de testosterona serán
acompañados por una disminución de sus impulsos, intereses y
fantasías sexuales. Para Tuiten, por consiguiente, a pesar de admitir la
posibilidad de explicaciones psicológicas para estas alteraciones, el
hipogonadismo es el factor crucial. Este autor postula que las AN son
normales psicosexualmente antes de enfermar, y que las alteraciones en
este campo aparecen sólo después de la amenorrea. Para demostrar
esto, realizó un trabajo de investigación que lo llevó a concluír que había
una estrecha similitud en las respuestas sobre su vida sexual antes de la
aparición de la enfermedad en las AN y en los controles sanos,
confirmando en este sentido sus hipótesis previas.
Aparecían diferencias notables posteriormente, cuando hacía su
aparición la enfermedad. No obstante, el mismo Tuiten advierte sobre la
confiabilidad de las respuestas de las AN, cuando son interrogadas sobre
datos retrospectivos, habida cuenta las distorsiones de la memoria
ocasionadas por su enfermedad actual.
Todos quienes se han acercado al tema de los trastornos alimentarios
conocen la presión que ejerce la cultura en relación con el ideal de las
formas delgadas, como sinónimo de éxito, aprobación, belleza, etc. En
suma, la capacidad de ejercer atracción. Surge entonces, en virtud de
las afirmaciones precedentes una suerte de paradoja. Si una joven es
exitosa en obtener una notoria delgadez a través de la dieta y ejercicios
agotadores pero pierde su menstruación, se ha vuelto deseable-según
sus cogniciones- pero, al perder su impulso sexual por su
hipogonadismo, ya no sabe que hacer con esta deseabilidad, a pesar
que un impulso de naturaleza sexual intervino entre las motivaciones
hacia la delgadez. Una manera de escapar de este conflicto es quitar
toda conexión entre la forma corporal y su significado sexual para
agregar más adelgazamiento. Esto crea, por supuesto, un círculo vicioso,
que se constituye en el nudo del problema para Tuiten y sus
colaboradores. El adelgazamiento continuo conduce a una pérdida del
significado sexual de la atractividad, y el mismo adlegazamiento se
constituye en un fin con derecho propio. Todas las formas corporales que
tienen significado sexual deben desaparecer: pechos, muslos, nalgas. De
esta manera, el adelgazamiento estaría persiguiendo dos propósitos: el
original de realizar un ideal corporal y una segunda meta, más
novedosa: la resolución del conflicto mental creado por la pérdida del
interés sexual.
Antes de proseguir desarrollando esta hipótesis conviene recordar que
existen otras explicaciones para este comportamiento de
“reforzamiento” de la enfermedad, tan particular de las pacientes con
AN. Una de las más interesantes consiste en la teoría de la
“autoadicción” basada en el disparo de las beta endorfinas mediada por
la emaciación(3).
Tuiten aclara que su explicación abarca sólo uno de los posibles libretos
para el curso de este trastorno. El papel de los factores psicosexuales
varía de libreto a libreto. En otro de ellos, el trauma sexual, del que
luego nos ocuparemos, ocupa el papel central y abre el juego. La
emaciación sería aquí una manera de remover todo lo que se siente,
desde el cuerpo como “manchado” o “sucio”. Las pacientes tienen la
motivación explícita de “desexualizar” su cuerpo, algunas veces hasta
de “descorporizarse”. Esta motivación es anterior a la emaciación y al
hipogonadismo, e influye para que la emaciación continúe. El estado
hipogonadal sólo reforzaría esta motivación. De las cinco pacientes
tratadas por Simpson, dos de ellas habían sido víctimas de abuso sexual
y violación, y todas ellas, coincidiendo con Tuiten, habían manifestado
que antes de la aparición del trastorno alimentario, tenían deseos y
fantasías sexuales normales(5).
Un libreto muy similar puede tener otra manera de apertura. Esta
variante no empieza con un trauma sexual, sino con la incapacidad para
enfrentarse con las demandas sexuales de la pubertad, intentando
liberarse de esa carga. Este sería quizás el grupo más pequeño dentro
del estudiado por Tuiten, entre las que habían informado rechazo a la
sexualidad y a la intimidad aún antes que se declarara la enfermedad.
Las investigaciones llevadas a cabo por Raboch(4) confirman los
hallazgos de Tuiten. Aquel autor menciona que ya Persky habúa
subrayado el papel de los esteroides sexuales en la adaptación
psicosexual de la mujer. Resultó significativo que las pacientes de
Raboch que tenían mentruaciones regulares diferían significativamente
en su actividad sexual de las que no la tenían. De manera similar a lo
que ocurre con las BPN, como veremos más abajo, en la AN hay
diferencias considerables entre las que tienen una satisfactoria relación
de pareja y las que no la tienen. Las primeras presentan perfiles
sexuales muy parecidos a los grupos de control. Algo así se encontró
también en mujeres con otras patologías (personalidad histriónica,
esquizofrenia, trastornos por ansiedad). Este autor, lo mismo que Brusch
y otros no creen que los conflictos sexuales sean la causa de la anorexia
pero que ésta puede tener que ver con los factores precipitantes.
Las bulimicas de peso normal (BPN) comparten muchas de sus
características con la AN, pero especialmente con la bulimarexia (BA).
Las BPN, no obstante, tienen una libido y un cuerpo normales, ocultando
su trastorno a quienes la rodean. Tienen una autoestima muy baja, y la
sensación de no poder mantener el control, dato que se manifiesta en su
conducta alimentaria, pero también en otras áreas de su vida,
incluyendo sus relaciones interpersonales. En casi las tres cuartas partes
de las BPN la aparición del trastorno alimentario está estrechamente
asociado con una relación interpersonal emocionalmente importante, y
usualmente con sus primeras relaciones sexuales, hecho que también ha
sido señalado por Toro y col(7), para las AN.
Se ha encontrado, además, que los esposos de estas pacientes
experimentan dificultades durante o poco después del tratamiento de
sus mujeres, y que muchos de ellos tienen síntomas psiquiátricos y/o
psicosomáticos(1). Con mucha frecuencia estas pacientes decriben sus
relaciones de pareja como “inexistentes”, “insignificantes” o “abusivas”.
Para Lacey, esta infelicidad conyugal tiene mucho que ver con la
aparición o, por lo menos, con la agravación del trastorno, “explicando”
parcialmente la demora de dos años después de la unión en el
acentuamiento o aparición de los síntomas. Aunque hay muchas BPN
que tienen buenas y cálidas relaciones, lo más frecuente parece ser lo
contrario. El miedo a ser herida, quizás una reminiscencia de relaciones
tempranas-especialmente con la madre-muy dañadas, la lleva a la
búsqueda de un hombre “seguro”, que le provea beneficios de seguridad
y tranquilidad como suelen hacerlo sus episodios de voracidad y
purgado, pero sin culpa. Sin sentimientos auténticos, la intimidad es
árida y pasiva. La paciente-o mejor su cuerpo-está castigado, tal como a
veces se castiga a sí misma con autolesiones. Las emociones están
embotadas por la comida y, a veces, por el abuso de alcohol y/o drogas.
Las bulímicas multi-impulsivas y sus maridos alcohólicos parecen
buscarse uno al otro.
El alcoholismo en los esposos de estas pacientes es muy frecuente
(alrededor de un 40%). Típicamente suelen estar gordos y esta conducta
sintomática de descontrol alimenta el disgusto de su cónyuge o,
inversamente, le provee justificativos para la propia. A pesar de todo
esto, no siempre es aconsejable una terapia de pareja en estos casos, ya
que parecen pesar más los factores individuales y de personalidad en la
patología de la paciente.
Según señala Simpson(5) hay pocas referencias en la literatura reciente
respecto de terapias sexuales en los trastornos alimentarios. Renshaw
ha recomendado la tradicional educación sexual y ejercicios de
relajación debido a que parecen disminuír la ansiedad, y ayuda a la
paciente a desarrollar habilidades relacionales y de comunicación,
además de aprender sobre respuestas sexuales normales. Esta forma de
terapia sexual probó ser más exitosa con las pacientes obesas, menos
con las bulímicas y no dió resultado con las AN. Este último criterio nio
parece ser compartido por Guile y col., citado por Raboch(4), quien ha
relatado dra,áticas mejorías en las AN sometidas a educación sexual y
desensibilización. Parecidas conclusiones tendría Leon.
Simpson afirma además que, de una revisión de la literatura existente,
surge la necesidad de investigaciones adicionales respecto del
tratamiento. De todos modos, parece necesario tratar primero el
trastorno alimentario y, en un segundo tiempo, el sexual.
Aparecen con frecuencia resistencias al tratamiento de este
componente-el psicosexual-en las pacientes con trastornos alimentarios.
Zerbe(10) ha afirmado que estas resistencias reflejan la debilidad del Yo
y un compromiso de la cohesividad global del self en las mismas. Como
se ha dicho con frecuencia, el trastorno alimentario es una especie de
“punta de iceberg”, sólo una parte visible de una mayor que está
sumergida. Las resistencias pueden ser mayores en las formas
“atípicas”, señaladas más arriba, que en las “típicas”. Para Zerbe, el
aspecto fenomenológicamente más frecuente que se puede encontrar es
lo que, en el Eje I, corresponde a los problemas depresivos y en el II, a
los trastornos borderline, narcisístico y obsesivo. La complejidad de esta
comorbilidad vuelve al problema del tratamiento, obviamente, más
difícil.
Para esta autora, las razones de la resistencia a una terapia sexual
dependen básicamente de dos factores: la coherencia del self y la
estructura del SuperYo. También menciona, tangencialmente, la
importancia del abuso sexual infantil: la indicación de terapia sexual
puede hacer sentir al terapeuta, transferencialmente, como un
abusador.
Muchas de estas pacientes padecen de fallas en la cohesividad del self,
lo que las conduce al riesgo de una rápida fragmentación. En este
sentido, el trastorno alimentario aparece como un mecanismo de
defensa. Las sensaciones emergentes de esta situación consisten en
aburrimiento, vacío, debilidad y depresión. Hay poco entusiasmo y
alegría de vivir en estas jóvenes. Tales vivencias impactan
negativamente sobre la posibilidad de una terapia sexual.
Cuando estamos en presencia de una amenaza de fragmentación del
self aparecen furia, ansiedad, vergüenza, sexualizaciones, adicciones e
hipocondriasis. Rechazan exhibirse desnudas ante sus parejas, y carecen
de la capacidad de obtener placer; pareciera que al evitar ver sus
propios cuerpos creyeran que eluden la fragmentación.
En un sentido Kohutiano, no habría existido un adecuado “espejeo” en
sus infancias. Por lo tanto carecen de la posibilidad de pensar “mírame”,
con seguridad, ya que sus selfobjetos espejeadores le han fallado.
Aún en algunas bulímicas promiscuas se advierte que este
comportamiento no es enteramente sexual, sino una especie de “acting-
out” en el que la paciente tiene su self escindido. Pueden estas
pacientes no llegar a experimentarse a sí mismas y a sus parejas como
dos personas distintas. Más áun, el acto sexual puede resultarles
confortable debido a que es experimentado un tipo más primitivo de
fusión con el otro de tal manera que las ansiedades también primitivas y
amenazantes pueden reducirse. Se tiende, con esta evitación-en esta
vivencia de fusión-a no experimentar la sensación de fragmentación del
self.
Las pacientes con trastornos alimentarios, en especial las bulímicas,
pueden buscar parejas promiscuamente para evitar esta fragmentación
interna y para hacerse la ilusión de obtener un cuidador omnipotente.
Muchas de ellas establecen una especie de relación “madre-hija” con su
pareja, más que una relación adulta entre pares. Con esto intentan
evitar sensaciones sexuales abrumadoras. De un modo significativo, dos
de los maridos de la casuística de Simpson y Ramberg, temían la
infidelidad de sus mujeres y por lo tanto no impulsaban el tema sexual.
Aquí se puede ver el problema de la cohesividad interna de las propias
parejas masculinas. Puntualmente, traumatizados por otras
infidelidades, pueden haber sentido que su selfobjetos espejeadores,
esto es, sus esposas, podrían abandonarlos, y por consiguiente
perderían la conexión y estabilidad primitivas que tan tenzamente
buscan mantener. Es mejor privarse del sexo que del self. Sería muy
interesante comprender a estos hombres más profundamente y que es
lo que los impulsa a establecer este tipo de relaciones con sus mujeres.
Tanto para las mujeres con trastornos de la alimentacion como para sus
parejas. la cohesividad del self parece ser un tema central en la
frustración de la realizacoón de la terapia sexual tradicional y debería
tenerse en cuenta en los casos refractarios.
Un sentido arcaico de introyecciones parentales crean un gran conflicto
con el SuperYo y una gran presión sobre temas sexuales. favoreciendo la
que suscitan las terapias sexuales y generando resistencias.
Un estricto y arcaico sentido de internalizaciones parentales crea un
gran presión y conflicto superyoicos en materia sexual. Esto repercute
sobre la aceptación o resistencia a la terapia sexual. Rrefieren contactos
tempranos con figuras parentales distantes y frías. Por otra parte, con
frecuencia la pareja de los padres tiene entre sí relaciones
tormentosamente conflictivas. El pobre modelaje puede tener luego
desdastrosas consecuencias sobre el desarrollo del SuperYo, aparte de
que la niña no puede luego fantasear en cómo serìa una relación de
pareja armoniosa y feliz. Están especialmente predispuestos a
introyectar los valores, conflictos, prohibiciones, y dictados de los de su
ambiente inmediato.
La teoría freudiana tradicional ha supuesto que la mujer tenía un
SuperYo más débil que el del hombre. Esta idea, aunque ya fué
cuestionada por algunos psicoanalistas pioneros como Horney y Jones.
fué nuevamente criticada recientemente por Blum. Este último demostró
que las niñas están más adaptadas socialmente en la etapa de latencia
que los muchachos. Controlan mejor las urgencias hacia la masturbación
y la agresividad que éstos; y si las advertencias de la cultura tienden a
insertarse mejor en la pasividad femenina, hace falta más bien un
SuperYo fuerte que no uno débil para esto.
Por otra parte, existen factores dependientes del narcisismo femenino y
de su contribución a la estructuración superyoica, según Bernstein. En
tanto que los varones son capaces de evaluar sus logros a través de
objetivos externos y mensurables, las mujeres permanecen boyando
detrás de invisibles e inasibles objetos. Entre las pacientes con
trastornos alimentarios, la delgadez es un objetivo mensurable, que
ofrece un suministro narcisista. Estos suministros narcisistas en el
mundo externo son escasos, y por lo tanto tienden a localizar en sus
cuerpos su fuente principal de orgullo. Esto les dificulta alcanzar otras
fuentes más maduras de gratificación, aunque potencialmente más
peligrosas, como son las relaciones sexuales.
La identificación temprana con la madre es crucial para el desarrollo del
SuperYo de la niña. La fuerza del mismo deriva del miedo a la
omnipotencia percibida de la madre. En los trastornos alimentarios se ha
encontrado una identificación con una figura materna punitiva.
Estas mujeres han incorporado dentro de la estructura de su SuperYo la
creencia que sexualizarse es volverse sucia, y mostrar los sentimientos
más primitivos y aterrorizantes. Una terapia sexual es una amenaza a la
irrupción de tales sentimientos, a una fragmentación del self, como se
dijo antes, y a la aparición de castigos superyoicos.
En relación con el pronóstico de estos factores después del tratamiento
en la AN, en el estudio de seguimiento hecho por León(2), el predictor
más fuerte del estado psicológico a posteriori era el que tenía al
comenzar. Estas actitudes, especialmente en lo concerniente a la
sexualidad tenían un alto valor predictivo. Las que exhibieron las
actitudes más negativas hacia la sexualidad y sus cuerpos, que tenían
más dificultades en su personalidad y menos habilidades sociales fueron
las que tenían más probabilidad de mantener estos aspectos intactos
después del tratamiento. Esto nos ayuda a entender porqué la
evaluación inicial no debe limitarse a los patrones alimentarios y,
además, a admitir que una mejoría en el corto plazo de la sintomatología
no necesarimente implica cambios esenciales en otros aspectos.
Bibliografía
1.- Lacey Hubert J.: “Homogamy: the relationships and sexual partners of
normal-weight bulimic women”. British Journal of Psychiatry, 161:638-
642, 1992.
2.- León, Gloria R. y col.: “Attitudes about sexuality and other
psychological characteristics as predictors of follow-up status in anorexia
nervosa”. International J. of Eating Disorders, 6(4):477-484, 1987.
3.- Mata, Eduardo: “Mecanismos opioides, los trastornos de la
alimentación y algunos comportamientos adictivos”, en Psiquiatría
Biológica: Aportes Argentinos, editado por R. Fernández Labriola y
Eduardo Kalina, Cangrejal, Buenos Aires, 1995.
4.- Raboch, J., y col.: “Sexuality of womwn with anorexia nervosa”. Acta
Psychiatr. Scand. 0:1-4, 1991.
5.- Simpson, William y col.: “Sexual dysfunction in married female
patients with anorexia and bulimia nervosa”. Journal of Sex and Marital
Therapy, 18(1):44-54, 1992.
6.- Stewart, Donna E.:”Reproductive functions in eating disorders”.
Annals of Medicine, 24:287-291, 1992.
7.- Toro, Josep, y col.: “Anorexia Nerviosa”. Martínez Roca, Barcelona,
1989.
8.- Tutien, Adrian, y col.: “The paradoxical nature of sexuality in anorexia
nervosa” Journal of Sex and Marital Therapy, 19(4):259-275, 1993.
9.- Vaz-Leal, Francisco, y col.: “Sexual adjustment and eating
disorders:differences between typical and atypical anorexic adolescent
females”. International J. of Eating Disorders, 12(1):11-19, 1992.
10.- Zerbe, Kathryn J.: “Why eating-disordered patients resist sex
therapy: a response to Simpson and Ramberg”. J. of Sex and Marital
Therapy, 18 (1):55-64, 1992.

Los delirios "creíbles" . Reflexiones psiquiátrico-forenses en


torno a los delirios paranoicos
Dr. Lucio E. Bellomo
"El furor es cruel, agua que desborda de la cólera...
¿mas quién resiste ante la envidia?"
Proverbios 27,4
Summary
The author studies the clinical aspect of the paranoic delusion in the
intellectual, emotional and will-pulsion fields.
The process of the false and fallacious syllogism of the interpretative
system, together with the achievements of a "credible" lie, is described.
Besides, emotional processes are studied during the incubation and
development periods of the disease. The terror genesis and the
megalomania affected by the offence-injustice suffered in an intolerable
way for the Ego are also explained.
The will to annihilate is studied in the will-pulsion area, as a hierarchic
concept in the defense-attack code that the patient maintains with
reality, to take revenge for such injustices.
Finally, the extreme danger existing in this pathology is stressed
because the patient’s discourse and behavior turn out to be so credible
that they may be unnoticed by laymen in the matter and the whole
society.
Introducción
A raíz de la práctica forense comencé hace algunos años a pensar sobre
la problemática en torno a estos delirios que llamo "creíbles", y escribir
algo esclarecedor y de carácter funcional tanto para juristas como para
médicos respecto de esta difícil y compleja patología.
En efecto, los numerosos pedidos de Habeas Corpus con fundamento
querulante, las cuantiosas "falsas denuncias", el examen detallado de
personajes que litigan portando tal patología, la dificultad de internación
de los mismos, etcétera, etcétera, me hicieron concebir la tarea de
escribir dichas reflexiones, repito, con criterio funcional y utilitario de tan
escabrosas cuestiones médico-jurídicas a que nos llevan los delirios
paranoicos.
Es notable advertir que los avances de tan complicada materia en el
plano de la Justicia son paralelos o similares a cómo se generó la
investigación de la misma en la evolución del pensamiento médico
psiquiátrico.
En efecto, a partir del momento en que desde la nosología psiquiátrica
se produce un espacio para el estudio de la paranoia como un trastorno
judicativo severo, lúcido, verosímil, ausente de alucinaciones y con un
gran sustentaculum afectivo en su tronco estructural, creo que se inicia
una nueva época para la investigación y desarrollo de las alteraciones
mentales.
Es difícil conocer cuándo se produce este momento en el decurso de las
ideas psiquiátricas. Sin embargo, basta saber que casi siempre la locura
estuvo históricamente ligada a lo extravagante, a lo bizarro y a lo
inverosímil. Por ello quizás se tardó un tiempo considerable para que la
llamada "locura razonante" (folie raisonnante) fuera investigada con
método y sistematización y se empezara a concebir científicamente.
Muchos disparates lógicos también eran peligrosamente creíbles por la
poderosa fuerza afectivo-emocional que los sostenían.
Se advirtió con sorpresa y alarma que la verosimilitud de los delirios
paranoicos podía también mover multitud de voluntades y personas.
La escuela francesa, por citar a algunos, con Pinel (1745–1826), Esquirol
(1772–1840), Lasegue (1816–1883) y Falret (h) (1824–1902), Magnan
(1835–1916) y J. Séglas (1856–1939), consiguió avances notables. Con
Sérieux y Capgras, Genil Perrin y G. De Clérambault (1872–1924) logró
su culminación.
Demás está decir el enorme aporte que realizó la escuela alemana con
Gaupp (1870–1953, Griessinger (1817–1868), Kalhbaum (1828–1899) y
Kraepelin (1856–1926).
En Argentina los estudios de la paranoia comenzaron con José María
Ramos Mejía(48) y más recientemente continuaron con Nerio Rojas,
P.E.F. Bonnet (1905–1983), Capelli y Horacio San Martín. Con Vicente
Cabello (1901–1986), según creo, alcanzaron su máximo exponente.
Las recientes nomenclaturas, tanto el DSM-IV(20) y el CIE-10(16)
abarcan una descripción que no agota la totalidad del problema para
estos delirios desde el punto de vista clínico. Sin embargo, alertan
respecto de su epidemiología. Les otorgan una prevalencia del orden del
0.03%, pero no se discrimina dicho índice entre los diversos subtipos: la
CIE-10 (OMS) incluye en los "trastornos delirantes persistentes" la
paranoia, la parafrenia y el delirio sensitivo de autorreferencia.
Estudiaremos ahora el trastorno, distinguiendo a modo didáctico las
distintas perturbaciones en el área intelectual, afectiva y conativo-
pulsional de la personalidad. Desarrollaremos los rasgos clínicos más
relevantes, advirtiendo que los mismos se producen simultáneamente
en cada área junto con las alteraciones psicopatológicas que se imbrican
en ellos.
Se adosa además la casuística que hemos recogido.
Área intelectual
El silogismo falsificado y la sistematización delirante de la mentira
creíble
Según la definición de Jaspers (1883–1969), una idea es delirante
cuando:
– Se ha incorporado al Yo por vía patológica;
– No rectifica por la acción de la convicción lógica;
– Se halla sostenida por una fuerte carga afectiva (catatimia) y,
– Porque moviliza la conducta en su totalidad.(33)
Como la paranoia es una "locura razonante", el grupo de ideas delirantes
con los postulados antedichos adopta la expresión discursiva de un
sistema verosímil y carente de elementos semiológicos objetivables
como las alucinaciones,(23, 24, 35) que hagan factible de manera más o
menos sencilla un diagnóstico certero. Lo único extraño o absurdo
resulta ser la ostentosa manera que posee el enfermo de defenderse y
atacar por medio de sus ideas.
Para lograr que su código de defensa y ataque funcione, como luego
veremos, deberá primero falsificar el silogismo lógico. Luego tendrá que
vigorizar afectivamente sus equívocas conclusiones para transformar
posteriormente la mentira de sus afirmaciones en algo creíble.
Finalmente pasará a la acción.
Todo el ciclo comporta un camino novedoso de la adulteración de la
verdad, pero, curiosamente, realizado por la vía lógica, por lo cual
adquiere un sentido de gran verosimilitud y credibilidad.(60)
En efecto, en el fragor del discurso delirante, un profano y a veces no
tan profano puede no darse cuenta de la colosal perturbación del juicio
crítico.
El paranoico desvirtúa —como el sofista— uno o dos términos de lo más
jerarquizado que poseemos en la escala del pensamiento humano, cual
es el silogismo que posibilita el razonamiento inductivo-deductivo.(31,
11)
Veamos, en el silogismo válido si el concepto A es igual a B, y este B es
igual a C; es probable que A pueda ser equivalente o similar al concepto
de C.
Primero se obtienen las premisas y luego se sacan las conclusiones.
Por el silogismo se puede ir de lo general a lo particular (deducción) y
viceversa: de lo particular a lo general (inducción), cerrándose el ciclo
formal (inductivo/deductivo) de la lógica ideacional.(31)
Representa un tránsito intelectual del razonamiento y del proceso
cogitativo espontáneo y normal del hombre, usual en las demostraciones
científicas y técnicas. En la judicación alterada del paranoico no está
perturbada la captación de las premisas, pero se desvirtúa el
razonamiento porque se brindan conclusiones erróneas.
Un paranoico litigante me decía ansioso y confidencialmente de un Juez
de Instrucción: "¡Doctor, lo veo cuchichear en los pasillos con el
Secretario!" (primer término). "Los dos saben que han querido matar a
mi suegro" (segundo término). "No cabe duda que hay un complot para
encerrarme por loco" (tercer término). (Causa Penal Nº 33.760).
En el primer término tenemos logrado un percepto exacto y normal ("los
veo") por el que se transita a un segundo término donde se filtra un
fuerte componente afectivo ("saben que han querido matar a mi
suegro"). Ello nos conduce a un tercer término erróneo ("complot") por
medio de una generalización de una idea que demuestra para sí mismo
la presencia de una "evidencia clara" y convincente, aunque desatinada.
Las premisas iniciales poseen lo que Dromard y Schneider atribuían a la
percepción delirante primaria: percepción normal atribuida a una
interpretación o inferencia equivocada de la realidad, por la mediación
de un criterio afectivo.(18)
Es bimembre y autorreferente, va del Objeto al Sujeto y de éste al
significado patológico.(53)
Trataremos de estudiar cómo se logra en el enfermo la globalización y
deslizamiento de la idea normal hacia el carril de lo patológico para
culminar ineluctablemente en una convicción asombrosamente loca.
Obligadamente tendremos que verlo a la luz de las perturbaciones
afectivas y conativo-pulsionales.
La mayoría de los tratadistas(49, 27, 34, 35, 41, 45, 52, 57) coinciden en
afirmar que el paranoico posee una megalomanía feroz y una idolatría
de su ego plasmada en un narcisismo salvaje hacia su persona. Por lo
que he estudiado, este narcisismo esencial en la enfermedad posee un
fuerte componente de envidia para con el que puede ser mejor o está en
vías de serlo.
La vanidad del paranoico es desviada y perversa; posee siempre un
principio de envidia, de odio y voluntad de triunfo, cuyo resultado final
es el despotismo de la persona para con los otros (Genil Perrin, op. cit.
págs. 202–27). Ello se agrava si en el medio existe dinero y/o poder.
El agravio del Yo patológicamente insuflado o infatuado busca la vía
exutoria de la globalización del silogismo, para demostrar,
fundamentalmente, que se le ha infligido una "ofensa e injusticia".
Cuando ésta se ha registrado, mueve el Yo, centrípeta y
centrifugamente, hacia la realidad, porque es autorreferente y posee la
fuerza conmutadora del afecto.(8)
Necesita vitalmente que sea cobrada, porque el paranoico es un
"recaudador de injusticias" y no un mero coleccionista de
iniquidades.(52)
Ahora bien: para deslizarse y correrse del silogismo válido hacia el falso,
por la presencia de una "ofensa e injusticia" consecuencia del Yo
lacerado, debe hallarse durante el proceso perceptual, y de manera
constante, la idea de un "descubrimiento" que intuitivamente no puede
dejar de soslayar.
Aclarémoslo. De un modo muy rudimentario, el paranoico se coloca ante
el mundo como un creador intelectual. Los autores que han estudiado la
mente creativa humana (entre ellos, Koesler) sostienen que el
descubrimiento intelectual novedoso y original se logra "por encontrar
una analogía allí donde nadie antes la había visto".(10, 36)
El paranoico, como veremos, también descubre "analogías y evidencias",
pero la patrimonia para la reivindicación de las ofensas e injusticias que
han lastimado su orgullo y envidia. En el caso del real creador, existe
conciencia de la novedad registrada y de que ésta deberá someterse
todavía a sucesivas y rigurosas pruebas, propias del método de la
investigación científica.(7, 10, 59)
Vayamos a los ejemplos clínicos tomados de nuestra tarea cotidiana en
el Cuerpo Médico Forense.
Un abogado de 32 años, tan inteligente como delirante, encontró
analogías entre ciertos llamados telefónicos equivocados registrados en
su Estudio con lo que creía era un "complot" pergeñado por el amante
de su ex mujer. Simplemente interpretó que este señor lo estaba
"amenazando" (sic). Indignado, querelló y estableció la denuncia en un
Juzgado Federal, el cual habiendo estudiado seriamente el caso,
concluyó que el causante podría tener razón, pero no existían (como era
obvio) pruebas o culpables evidentes. Entonces, el ofendido "descubrió"
que el propio juez "estaba en su contra y metido en el complot", y le
inició un juicio político que naturalmente no prosperó (Causa Nº 55.575).
De manera similar elucubró y actuó contra mí una paranoica internada
en mi Servicio (N.S., HC Nº 69.239) porque le modifiqué la medicación;
no vaciló en denunciarme por "tentativa de homicidio" (!?). Me explicó
luego que había actuado por una "corazonada" (palabra que quedó
grabada en mí durante muchos años): constituía para ella la evidencia
de una intención mía macabra. Del mismo modo, cuando el juez no halló
culpables, el abogado interpretó "la evidencia del complot". Las
"evidencias" descubiertas por las analogías y coincidencias no son
fortuitas, pues para el paranoico ha desaparecido el azar, y se prodigan
en los "momentos fecundos" del delirio.(22)
El temple delirante en que emerge, como luego veremos, da fe a la
intuición morbosa que, como dijimos, el enfermo no puede soslayar
desde la lectura que realiza de la realidad. Pero para el ejercicio del sano
juicio o "frónesis" (como dice Mario Bunge) es necesario para que la
intuición no se convierta en caóticamente invasora.(11)
La claridad y transparencia de la intención malvada "descubierta" tiene
que fraguarse en una mezcla ignota de intuición e imaginación
tendenciosa unida a una chispa reveladora que descubre su verdad
desde los hechos percibidos, haciéndola evidente.
Hoy día las apasionantes investigaciones de Pierce (1839–1914) en
relación al descubrimiento creador llaman a este proceso ideacional de
captar corazonadas "pensamiento aductivo". Su desarrollo excede los
límites del presente trabajo.
Un notable filósofo y médico argentino, el Dr. Eugenio Pucciarelli,
advertía sobre las alternativas peligrosamente subjetivas que sufría el
proceso del pensamiento frente al descubrimiento de la evidencia y la
veracidad de la misma.(45)
Pues bien, el rasgo clínico más importante en el área judicativa e
intelectual del paranoico me parece que resulta del corrimiento o
deslizamiento desde la verdad hacia el error, por el tránsito cuasi
legítimo de una aparente lógica formal aportados desde la percepción
normal de la realidad y por la imaginación e intuición tendenciosa. Se
conjuga finalmente todo ello en una "corazonada" salvajemente
convincente que lo obliga al acto.
La intuición, magnífico acto del psiquismo para poder captar la esencia
de las cosas (tal como quería Bergson [1859–1941]),(5) también
representa la manera más elegante y sutil del ser humano para justificar
su pereza intelectual. Si está tendenciosamente orientada y exaltada por
la imaginación o viceversa, perturba la razón con los resultados que
hemos visto.
En condiciones normales las creencias con las que nos manejamos
cotidianamente se mueven por la evidencia de la percepción y por el
proceso de nuestro razonamiento.
Creemos y llegamos a una conclusión creíble (si somos maduros)
después de sopesar y valorar lo que es superfluo, tendencioso o
directamente emocional. Poseemos sí, una cierta lógica afectiva, hasta
donde consideramos que ello es válido y posible; pues si no, estaríamos
judicando fuera de la realidad, como los locos o los niños. No
obtendríamos más que un antojo, un capricho o una extravagancia.
Volviendo al deslizamiento o corrimiento de la sensatez hacia el
silogismo falsificado, consideramos que la paranoia representa un delirio
interpretativo sistematizado, creíble, verosímil, lúcido, carente de
alucinaciones que justifica sus ofensas en el plano de la acción
reivindicativa. Concibe su sistema uniendo bloque ideico con bloque
ideico, en una sucesiva cadena asociativa que lo llevará al desvío del
juicio crítico. Las interpretaciones acuden a su mente como una forma
de ajuste mórbido llamado a restaurar homeostáticamente el narcisismo
injuriado y la envidia resultante.
Esta última sumerge al Yo en el resentimiento, sufriendo por el bienestar
de los demás,(55) dejándolo solo frente a los "beati possidentes".(8)
Emil Kraepelin (1883–1915) define la paranoia y le pone como subtítulo
la palabra alemana "Verrücktheit".(35)
Pero no es casual que toda la literatura alemana y francesa escrita sobre
el tema (aun hoy), cuando se refieren a la paranoia usan este vocablo
alemán para definirla cabalmente: "Verrücktheit".
En sí la palabra significa sólo "locura"; es equivalente al "nut" o "mad" o
"folie". Sin embargo, el vocablo es "verrücken", se traduce también por
"correr", "empujar" o bien "deslizar",(20) que conceptualmente lo acerca
más a las consideraciones que hemos mencionado, o sea "empujar,
deslizar o correr" el sentido de la verdad hacia el error.
Veremos ahora cómo se combinan estos elementos constitutivos
anómalos del plano judicativo con los de la esfera afectiva y conativo-
pulsional.
Área afectiva
El terror y el odio legitimado en el sistema pasional reivindicativo. La
megalomanía y la "ofensa-injusticia" insoportable
La Escuela Francesa tuvo la sagacidad clínica de dividir los delirios
razonantes en reivindicativos e interpretativos.(57)
Los primeros, sustentados por una fuerte pasión, podrían a su vez
dividirse en celotípicos y erotomaníacos: estos últimos fueron
desarrollados posteriormente por Clérambault como "delirio de ser
amado" (le délire d’être aimé).(15, 25)
Los segundos, de naturaleza más elaborada y sistematizada en su
grandiosidad y megalomanía, fueron denominados "delirios
interpretativos" por tener una carga afectiva fuertemente pleitista o
querulante.
Genil Perrin(27) otorga a los paranoicos las características clínicas de
desconfianza, susceptibilidad, orgullo patológico y falsedad del juicio.
El mismo autor explicita que cualquiera sea la temática de las ideas
erróneas (léase: celotipia, erotomanía, místico-religiosa o de
autoacusación), todos ellos poseen como fondo mental homogéneo un
denominador común habitual: la venganza y la reivindicación, pero rara
vez existen formas clínicas puras.
El vigor y la fuerza conmutadora del afecto se extrae en la paranoia
desde el deseo de cobrarse una "ofensa-injusticia" y la judicación
falseada se pone al servicio del Yo omnipotente.
Son muchísimas las hipótesis o conjeturas etiopatogénicas del delirio
paranoico. Existen teorías constitucionalistas que hacen intervenir
factores hereditarios y/o genéticos de tipo biológico,(29, 44) que aún no
se hallan bien determinadas.
Hay hipótesis psicogenéticas, como la psicoanalítica, donde jugaría un
rol importante la fijación a la etapa anal expulsiva de la libido con
exaltación de los componentes homosexuales (Freud, [1856–1939])(26)
y otras de índole similar que adscriben al factor autopunitivo una vital
importancia (J. Lacan [1901–1981]).(40)
Diversas teorías psicogenéticas demuestran también que en la mayoría
de los paranoicos han existido antecedentes en su historia vital de
sevicias graves, crueldad paterno o materno filial o abuso emocional y/o
sexual.(43)
Frente a la tremenda hosquedad, vacío interior, soledad con auto y
heterodesprecio, vividos de manera constante y a través del tiempo,
unidos a un factor disposicional endógeno, es verosímil que un sujeto
pueda generar un desarrollo paranoico.(9) La entidad se forjaría con la
ayuda de un buen cociente intelectual y una "espina esténica" afectiva
importante, lo suficientemente sensible y capaz de facilitar la capacidad
reaccional del Yo ante la menor "ofensa-injusticia" desde la realidad.
El trípode "megalomanía, susceptibilidad reaccional hacia la realidad y
excelencia intelectual" hacen posible la emergencia del delirio paranoico
con toda su rutilancia. El afecto se conmuta al plano conductal.
Es necesario describir ahora los estadíos previos a la explosión psicótica.
En efecto, en el período de incubación del delirio el sujeto debe
mantener a raya el caótico estado afectivo sufrido por la "ofensa-
injusticia" asociado al Yo narcisísticamente mortificado,(3) similar a
sofrenar un verdadero "potro salvaje interior".(45) Exteriormente
disimula una normalidad aparente. Se lo observa tranquilo, tiene la
semiplena prueba de los hechos, ha observado, oído, pero calla.
Sostiene un personaje social, tan vano y hueco como externamente
robusto y poderoso, sujeto a los vaivenes de una doble axiología
práctica.(56, 3) Lo que está "bien" para el Yo (cobrarse las injusticias)
está "mal" para con la realidad; y viceversa, lo que está "mal" de la
realidad (la ofensa) tienta al Yo para que actúe "bien", cobrándoselas en
su ejecución. Es una aventura maniquea dramática de los dos principios
activos Bien y Mal, luchando desesperadamente para adquirir el uno
supremacía sobre el otro.2
Se ha galvanizado, como se aprecia, un sistema de "defensa-ataque" y
viceversa de "ataque-defensa" de la cual el sujeto es consciente pero no
sabe cómo salir de la encrucijada. Y eso lo aterra. Un profano no podría
sospechar jamás siguiera del miedo y terror que posee.
La urdimbre afectiva señalada es equivalente a lo que Jaspers define
como "temple delirante".(32) Representa un estado liminar particular en
el cual el sujeto puede negar aún la razón de sus emociones o bien
reprimir la pasión de sus razones. Recordemos que el vocablo fue
extraído de la físico-química como temple, "punto de dureza o
elasticidad de un metal o vidrio".(19)
Pero vayamos ahora a los temas del delirio. El sujeto puede sentir celos,
envidia, pasión amorosa o simplemente deseos de venganza. Cada tema
nos ubicaría frente a un cuadro nosológicamente distinto, por ejemplo
celotipia, erotomanía y/o reivindicación. Sin embargo, todos ellos
guardan de común la ambivalencia afectiva vivida desde la realidad y el
menoscabo del Yo en el seno de su subjetividad. El sistema reivindicativo
permanece incólume.
Se siente grande y omnipotente, soberbio y a la vez un indigente por la
realidad mortificante que padece; la megalomanía niega la afrenta, pero
la realidad le recuerda su miseria. El Yo conmiserado entonces de sí
mismo (valga la expresión) no puede aguantar ni soportar más el riesgo
de quedar al descubierto en su minusvalía. Debe ejercer su venganza
legitimando su odio, soltando los frenos inhibitorios de la pasión.(53, 38,
48)
Veamos un caso notable recabado también en el Cuerpo Médico Forense
como el ejemplo clínico. Lo protagonizó un personaje muy importante,
de 62 años, divorciado, portador de abundantes títulos y honores, por
ejemplo contador, actuario y procurador. Se había desempeñado con
relativo éxito en la Administración Pública, pero el estallido psicótico lo
hizo cuando internaron a su hija con diagnóstico de esquizofrenia.
Aunque la dolencia de la misma era por demás evidente, su metódico
sistema de negación no le permitía admitir la enfermedad. Si bien ello es
admisible y normal en casi todo progenitor, en este caso particular la
enfermedad de su hija era una ofensa diagnóstica que le habían
prodigado, y decidió obrar de manera querulante con decidido empaque
paranoico. Conseguía con argucias la externación y justificaba que se
descompensaba porque su ex esposa le sustraía la medicación. Su
discurso en el expediente consistía en demostrar, una y otra vez, que su
hija no era una enferma mental, "no podía serlo", puesto que era "tan
inteligente como él" (sic) y "la verdadera causa de su malestar la tenía
su madre" (sic), etcétera, etcétera. Durante largos años acumuló
pruebas de acusación contra la esposa y contra los médicos forenses
hasta que fue diagnosticado como delirante paranoico, con lo cual el
Tribunal no dio más curso a sus querellas (Causa Nº 72.566).
El paranoico acusa para no sentirse acusado y ataca para no sentirse
atacado, tal es su estrategia y su método de conducta, como dice Henry
Baruk. El propio Baruk cuenta que siendo Director de la Charenton en
París vivía amenazado de muerte por un paranoico antisemita internado
en el asilo. Cuando los nazis ocupan Francia, este loco pasa a tener un
jerarquizado cargo administrativo emprendiéndolo contra el científico
judío, que salvó su vida milagrosamente.(2)
Una enferma, M.T. (HC Nº 77.585), de 58 años de edad, gallega de
origen, internada en mi Servicio por orden judicial con el diagnóstico de
paranoia, tuvo en jaque a su ex marido acusándolo de incestuoso y
obsceno "porque se acostaba con su hermana" (sic). Aunque jamás se
comprobó el incesto, cuando la internaron psiquiátricamente la primera
vez no le pudieron constatar su delirio en base a los elementos de una
verosimilitud arrolladora. La enferma consiguió su alta y le ganó a su
esposo un juicio por "privación ilegítima de libertad" (!?). La evolución
demostró la terrible patología delirante cuando intentó matar a su ex
marido, al que llamaba "verdugo y gusano" (sic).
La Escolástica define la pasión como un movimiento apetitivo de los
sentidos: "Passio est motus appettitus sensitivi".(59, 1, 31)
Vicente Cabello define la pasión como una emoción prolongada en el
tiempo e intelectualizada. La misma cautiva, "invade y subyuga",
guardando las características de las ideas fijas o sobrevaloradas.(13, 14,
15) Pero, ¿qué es lo que cautiva al Yo para prolongar el movimiento
emocional de una idea o de un grupo de ideas? Respondo que sólo me
queda la conjetura científica lícita de pensar que únicamente se busca
en ello aliviar la tensión instintual de Vida o de Muerte. Pues sólo el
riesgo del instinto de Vida o de Muerte es capaz de movilizar la conducta
en grado extremo como lo hace el paranoico. Literalmente "se juega" la
vida en el delirio.
Globalmente, se puede considerar el instinto como un organizador
biológico jerarquizado, innato, que regula y es regulado por pautas
comportamentales perceptivas y comunicacionales.(37) En lo referente a
la paranoia, sólo se puede entender esta "lógica de los afectos" si se
comprende que el orgullo herido coloca al paciente como si estuviera
ante un peligro inminente de muerte. De ahí su terror y su
desesperación. Concibe que su accionar lo salvará, legitimando aun más
su orgullo y su odio. O sea armándose más, con mayor empaque y con
mayor saña. Eso sí lo podrá reivindicar; no la estupidez de tornarse
humilde o generoso. La humildad es tan desconocida al paranoico como
la culpa y la depresión lo son al psicópata, y representan sentimientos
que el enfermo no entiende ni comprende. Sólo sabe que está en
peligro, que lo siguen, lo acechan, lo acosan, y comienza a buscar
adeptos. Lo hace para tranquilizarse y calmar su terror, pero también
para buscar un tercero —a veces de más jerarquía, como por ejemplo,
un juez—, que le dé la razón. Ésta es quizás la base de muchos pedidos
de Habeas Corpus y falsas denuncias, como hemos tenido la ocasión de
constatar en el Cuerpo Médico Forense.
Una abogada de cierto predicamento desarrolló durante años un delirio
paranoico que obligó a su internación (Causa Nº 54.535). El esposo y
familia se negaron con ahínco a internarla, argumentando ante el
Juzgado, la Cámara y la Corte Suprema, la remanida fórmula de
"privación ilegítima de la libertad", usual criterio de defensa tribunalicio,
por demás lamentable para médicos y jueces.
Los diferentes estadíos de terror marcarán las distintas etapas de la
persecución. La vivencia avasallante que lo vectoriza es la resultante del
terror sentido desde la realidad. La querulancia, la impostación y el
miedo que suscita posteriormente a sus allegados, representará la etapa
de reivindicación de su narcisismo ultrajado y deberá librar la batalla en
el avance procursivo arrollador hacia la realidad.
El terror de sentirse perseguido se verá en la observación detenida de
las personas u objetos por las que registra perceptualmente las
injusticias. La fase de persecución se apreciará por la acción querulante
y el uso del reflexivo "se", "se" me ataca, "se" me persigue, "se" me
acusa,(49) y a la intemperancia de sus actos. La querulancia litigiosa por
el honor ofendido son comunes hacia todo tipo de personas.
Magistrados, policías, profesionales notables, etcétera. Otras veces se
observa la inducción de las ideas paranoicas por la altísima virulencia y
penetrabilidad social que poseen.
Los conoceremos en tal sentido por los seguidores que consiguen por
cauteloso proceder tanto de magistrados como de médicos en estos
casos. Puede ser uno solo (folie-à-deux), o dos (folie-à-trois) o muchos (à
plusierus), según lo hemos visto en la práctica forense.(39)
Área conativo-pulsional
La voluntad de aniquilar. Su peligrosidad
La conación representa la expresión conductal impulsada desde la
intención, considerada como primer acto psíquico. Representa el ciclo
completo del comportamiento, traducido en la motivación, en el acto
cogitativo y la acción conductal. Para la escuela anglosajona la conación
es la fase psicomotriz de la actividad personal.(58)
La pulsión representa un proceso dinámico consistente en un impulso-
carga energética, factor de motilidad que hace tender un organismo
hacia un fin.(42) Pulsión y conación se imbrican porque el Yo se moviliza
si tiene carga instintual energética, con el añadido de por lo menos una
fantasía o proceso ideativo concomitante. A la vez hemos ido
recorriendo los diversos procesos en el área judicativa y afectiva en el
presente estudio y hemos visto cómo la razón se desliza o se corre de su
carril normal —el silogismo— hacia la falsificación de silogismos,
tornando una conjetura tan mendaz como válida y creíble. Asimismo
pudimos observar cómo la pasión únicamente se moviliza si se pone en
juego la vida y/o si se está ante un peligro eminente de muerte.
Pierre Janet (1859–1947) se preguntaba por qué las ideas se vuelven
"fijas" y en cierto modo inaccesibles, hallándose como aisladas del resto
de las demás ideas.(32) Pues esas ideas fijas —respondía— actúan como
paradigmas liminales o inconscientes de la conducta, tal como ha sido
demostrado hoy día por las terapias cognitivas, que se nutren de las
geniales concepciones del célebre filósofo y psiquiatra francés.
Existen perturbaciones psíquicas muy serias como la esquizofrenia, en la
que la conducta está totalmente difractada de la intención voluntaria del
enfermo, predominando la bizarría del gesto, la extravagancia y las
estereotipias cinéticas no controlables. En la paranoia la conducta
acompaña al sistema judicativo alterado y es coetánea y egosintónica
con el círculo pasional reivindicativo del enfermo. Representa un
trastorno global desviado de la conducta no parcial o difractado como el
citado para la esquizofrenia. La voluntad concordante con la judicación
desviada vuelve al sujeto más creíble y verosímil, imprimiéndole un
peligroso sesgo de impulsividad a sus actos y afirmaciones. Como
ejemplo, tenemos la procursidad de los "delirios de los inventores",
parafrenia sistemática, entidad vecina a la paranoia.
Lamentablemente, el sello o la impronta del delirio se conoce al final del
eslabón comportamental. Otro ejemplo interesante lo podemos extraer
de un caso que tuve oportunidad de examinar en el Cuerpo Médico
Forense.
Lo protagonizó un adulto de 59 años, relojero, residente en Mar del Plata
que tardó años en inventar una especie de control remoto
denominándolo "autogenerador eléctrico de bolsillo". El paciente lo trató
de patentar sin éxito en Buenos Aires. Desesperado entonces por una
serie de vicisitudes y grandes sinsabores vitales (muerte de la esposa,
soledad, alejamiento de los hijos, más una buena dosis de orgullo
herido), decide hacerse de dinero, pues estaba sin un peso. Para ello no
encuentra nada mejor que llegarse a la ventanilla de un banco y luego
de esperar pacientemente su turno le entrega al cajero tres elementos:
una foto de la explosión de la Embajada de Israel en la Argentina, el
control (autogenerador) y una inscripción que rezaba "Dame la guita
porque aprieto un botón y explotamos todos" (sic). Lívido, el empleado
le entrega mil pesos, y luego —he aquí lo loco de su conducta— el
inventor toma el camino más largo y más solitario para salir del banco,
dando lugar a que siete custodios caigan sobre su persona y lo
detengan. Su locura pudo ser demostrada horas después en el Palacio
de Justicia (Causa Penal Nº 59.497). El causante resultó inimputable.
Los actos delirantes paranoicos chocan finalmente con la realidad
porque dramatizan en el escenario de la misma el conflicto subjetivo e
interno que tiene el enfermo para salvar su Yo desmedrado. Para
reafirmarlo debe —como dijimos— legitimar su odio y ahondar en el
proceso o destrucción y aniquilamiento.
Otro caso clínico de lo antedicho lo pudimos observar en el Cuerpo
Médico Forense. Se trataba de un hombre de 47 años, oriundo de
Misiones, hacendado, que luego de varias sospechas fundadas sobre la
dudosa fidelidad de su mujer decide seguirla y espiarla. Como todo
chacarero habituado a tareas rurales, llevaba consigo siempre una
pistola de grueso calibre. Durante un año y medio estudió los
movimientos de su esposa; sus idas y venidas a la Capital, hasta que en
apariencia ésta se vincula realmente en un affaire amoroso en esta
ciudad. Luego de una serie de hechos caleidoscópica y dramáticamente
vividos, el sujeto acompaña a la mujer de Posadas a Buenos Aires.
Durante el trayecto la nota fría y disgustada por su compañía; se suma a
esto que llegando a Buenos Aires la señora se coloca adelante, entre los
choferes del Expreso, para conversar y reír de manera ostentosa. El
sujeto repara que está al borde de estallar de ira y de indignación, no
obstante le reclama a la mujer su comportamiento. El viaje prosigue,
llegan hasta las afueras de Buenos Aires, y su cónyuge cansada de los
reclamos infructuosos del marido le grita: "¡¿No te das cuenta que no te
quiero más?!" Aquí se sucede un flash mnésico por parte del actor donde
no recuerda nada de lo acaecido, recobrando sus facultades mentales en
la cárcel: le había descerrajado varios balazos vitales a su mujer,
matándola en un típico crimen pasional celotípico (Causa Penal
Nº 51571). La frase gatilló la reacción y desencadenó el ilícito.
La psicopatología del crimen es compleja aun cuando Hesnard y De Graff
insisten en que juegan un papel preponderante el resentimiento y la
inferioridad sensitivamente vivida.(22, 30) Lacan mismo en el Caso
Aimée vislumbra la posibilidad de que el ataque a la actriz hecho por la
enferma haya sido una forma de suplantar y agredir, ver en esa famosa
mujer a su envidiada hermana que pudo criar a su propio hijo,
sumiéndola en una paranoia de autopunición y de autocastigo por la
inferioridad, envidia y resentimiento que sentía.
Pero siempre es la pasión la que moviliza al Yo congelando la emoción de
inferioridad y prolongando la reacción pulsional a través del tiempo.
En la celotipia el objeto del amor resulta dañado por la acción deletérea
de un tercero que excluye sádicamente al Yo de la relación triangular
amorosa. La forma de reacción está signada por la patología pasional
puesta en juego, no por la autenticidad o veracidad de los hechos.
Crudamente expresado, el sujeto puede ser un delirante celotípico y
simultáneamente un "cornudo".
En la envidia, la patología es diádica y el círculo pasional se vectoriza a
la postre por la voluntad de aniquilar el objeto envidiado.
En el "delirio de ser amado" el Yo se agiganta por la fantasía de poseer
el amor y reconocimiento del Objeto al sujeto; representa una desviación
de la relación amorosa normal, cuyo componente activo —amar— se
halla en detrimento del componente pasivo —ser amado—.(25)
Una enferma en extremo inteligente afectada de este "delirio de amor"
persiguió durante años a un distinguido ginecólogo con tenacidad
delirante encomiable para que la amase. Utilizó (sin éxito) todos los
recursos imaginables e inimaginables para lograr su objetivo, por
ejemplo pancartas en la calle, llamados por teléfono, encuentros y
visitas furtivas, envío de regalos y flores, etcétera. Cuando el Objeto
amado falleció, también ella participó su dolor con un emotivo aviso
fúnebre. Actualmente se halla enfrascada en escribir sus "Memorias" de
tal amor (Causa Nº 91.925).
En los tres casos (celos, envidia y delirio de ser amado), si la pasión está
en juego, el ilícito de sangre culmina en un acto esencialmente
vengativo. El Yo demoró la emoción de ira e indignación para cobrarse su
patológica aspiración de venganza. Con la rudeza de las expresiones
populares latinas se hace verdad aquello de que "la vendetta è un piatto
che si mangia freddo" (Fouillé, 1911).
Existen muchísimos criterios clasificativos de los delincuentes. Algunos
creen que la clasificación de Seelig es la más funcional, pues combina lo
disposicional y lo actual delictivo en el encuadre del delincuente.(12) De
un modo genérico diríamos que existen crímenes paranoicos, utilitarios
o pasionales.(30) Los primeros serían más imputables que los
segundos,(51) aun cuando no desarrollaremos el tema de
inimputabilidad de la paranoia, pues sería motivo de un extenso estudio.
En general los criminólogos y psiquiatras forenses entendemos más la
dinámica delictiva a través de la psicopatología que por la clínica,
enredada muchísimas veces por la mendacidad o falsedad de las
argumentaciones tanto en los delitos de sangre como contra la
propiedad.
Bergler habla de tendencias erostráticas presentes en estos subtipos.(6)
El nombre lo extrae de Eróstrato, ser tristemente célebre, que en el 356
a.C. incendió el bello Templo de Artemis en Grecia para ser famoso. Así,
el criminal obraría con la pasión reivindicativa de un enano resentido
que busca llamar la atención de un gigante para revelar ante la sociedad
que él también existe.
Es indudable que la búsqueda o la obtención de la grandeza, la fama o la
celebridad pueden trastornar a una persona y sacarla de la sensatez o
del juicio crítico. Un viejo adagio español salmantino cifraba: "Dime de
qué alardeas y te diré de qué careces".
El paranoico con su sistema creíble, razonante, en extremo lúcido y
vigoroso, para llevar a cabo la reivindicación de sus falencias y
narcisismo ofendido es capaz de cobrarse por sí mismo lo que entiende
que son injusticias u ofensas irreparables. El conjunto de la
implacabilidad, tenacidad en el deseo de destruir los hace muy
peligrosos.
Y como reflexión final, podemos afirmar que son más peligrosos cuando
poseen dinero y poder, pues ambos elementos flexibilizan y aceitan los
engranajes que existen en el cuerpo social para protagonizar y
desarrollar su psicopatía.(50, 28)
Su terror y arrolladora convicción patológica lamentablemente logra,
como vimos, adeptos obsecuentes y adulones. No hace falta más que
lograr un clima enrarecido, uno o dos enemigos comunes, con un líder
carismático —paranoico— que ponga fin a la ansiedad y desorganización
social.(45) El resto de la patología debemos leerla en la Historia para
abrevar y nutrirnos sobre el conocimiento más exhaustivo de tales
personajes y poder inmunizarnos de esta desgraciada patología
mental.(50, 45)
Conclusiones psiquiátrico-forenses
De la casuística y del estudio teórico aplicado a los ejemplos clínicos
expuestos, tomados del Cuerpo Médico Forense —tanto del Fuero Civil
como del Fuero Penal— exponemos nuestras conclusiones psiquiátrico-
forenses acerca del delirio paranoico.
La mayor parte de los casos investigados constituyeron "casos-
problemas" por la dificultad diagnóstica y la intrincada psicopatología
que ofrecían.
Se pone de relevancia que la mayor complejidad radica esencialmente
en poder detectar la idea o grupo de ideas delirantes sostenidas con
fuerte y arrollador vigor afectivo, potenciadas por el enfermo en un
discurso verosímil, creíble, que puede ser tomado peligrosamente como
cierto y valedero.
Se enfatiza que la vectorización de las ideas paranoicas se halla
axialmente incorporada en la lucha querulante y persecutoria por la
defensa de "sus derechos" y de las "injusticias" sufridas. La espontánea
disposición a creer el texto delirante, lo representa —como hemos dicho
— su gran verosimilitud, la ausencia de alucinaciones y la extraordinaria
pasión reivindicativa a cobrarse las citadas "injusticias", fruto de la
megalomanía, la susceptibilidad, la desconfianza y la falsedad del juicio.
En su totalidad los casos presentados del Fuero Penal fueron
considerados como inimputables, y dentro de los previstos del art. 34
del CP.
En el Fuero Civil obligó a la internación psiquiátrica de tales pacientes.
Bibliografía
1. Aristóteles: "Ética a Nicómaco", Libro II, cap. 5–6, p. 1189 y "Física",
cap. III, p. 670, en: Obras Completas, Edic. Juan Bravo, 1977, Madrid.
2. Baruk, H.: "Hombres como nosotros". Memorias de un
Neuropsiquiatra, Ed. Grijalbo, Barcelona, 1976.
3. Bellomo, L.E.: "El período de incubación en la psicosis", Rev.
Neuropsiquiatría (Arg.), 2ª época, XI:1–96–1980.
4. Bercherie, Paul: Los fundamentos de la Clínica, Ed. Manatial, Buenos
Aires, 1980.
5. Bergson, Henry: Introduction a la métaphysique, Alcan, París, 1903.
6. Bergler, E.: "Suposiciones sobre el mecanismo de la criminosis", Rev.
APA, Año III, Nº 1–1945.
7. Becker, Beril: Los grandes inventos de la Humanidad, Plaza & Janes,
Buenos Aires, 1965.
8. Bleuler, Eugen: Afectividad, Sugestibilidad, Paranoia, Ed. Morata,
Madrid, 1962, pp. 159, 164, 179.
9. Binder, H.: "Reacciones y desarrollos anormales", en: Reichardt
(comp.), Psiquiatría General y Especial, Gredos, Madrid, 1958, pp. 234–
283.
10. Boden, A. Margaret: La mente creativa. Mitos y mecanismos, Gedisa,
Barcelona, 1991, cap. II, pp. 33, 44, 50.
11. Bunge, Mario: Intuición y Razón, Tecnos, Buenos Aires, 1986, pp.
130, 134, 136.
12. Bruno, A.H; Poggi, V.: "Nuevo criterio clasificativo de los delicuentes",
Rev. Penal y Penitenciaria DNIP. Tomo XXIV, 1961–1962, Buenos Aires.
13. Cabello, Vicente: Psiquiatría Forense en el Derecho Penal,
Hammurabi, Buenos Aires, 1984, t. 2, pp. 63–77: t. 3, pp. 325–345.
14. Cabello, Vicente: "Contribuciones al diagnóstico de las ideas
delirantes paranoicas", Neuropsiquiatría, XI:1–96 (II-III), 1980.
15. Cabello, Vicente: "Psicogénesis del homicidio pasional amoroso",
Rev. Neuropsiquiatría (Arg.), VIII:1–108 (T) 1977.
16. Clérambault, Gaetian G. de: Automatismo Mental-Paranoia, Polemos,
Buenos Aires, 1995.
17. OMS, "Descripciones Clínicas y Pautas Diagnósticas" (CIE-10),
Melitor-Rufino Gonzales, Madrid, 1992, pp. 126, 232.
18. Dromard: "L’interprétation délirante", J. de Paych (1911) citado por J.
Lacan (vide infra).
19. Diccionario de la Real Academia Española, T. I, pp. 1957–21, Espasa-
Calpe, Madrid, 1994.
20. Wahrig Deutsches Wörterbuch, pp. 1370, Moisak Verlag, Munich,
1989.
21. American Psych. Association: DSM-IV, 4ª edic. 1994, pp. 636, 637,
299.
22. De Greeff: Citado por Hesnard, p. 65 (vide infra).
23. Ey, Henry: Estudios sobre los delirios, Paz Montalvo, Madrid, 1950.
24. Ey, Henry: Traite des hallucinations, T. 2, pp. 801–828, Masson, París,
1973.
25. Ferdiere, G: L’érotomanie. Illusion délirante de Etre aimé, Tesis de
doctorado, 1937, Biblioteca Fac. Medicina UBA.
26. Freud, S.: "Observaciones psicoanalíticas sobre un caso de paranoia
(Dementia Paranoides) autobiográficamente descripto", Obras
completas, T. 2, pp. 6661–6693, Biblioteca Nueva, Madrid, 1948.
27. Genil Perrin: Les paranoiques, París, 1927.
28. Guardini, R.: El poder, pp. 45–119, Huesca 30–32, Madrid, 1977.
29. Guiraud, P.: "Pathogenie-Etiologie des délires", Congreso
Internacional de Psiquiatría, T. 1, pp. 5–55, Herman, París, 1950.
30. Hesnard, A.: Psicología del crimen, Zeus, Barcelona, 1963.
31. Jolivet, Régis: Tratado de Filosofía, II-Psicología, pp. 263, 333, 338,
Carlos Lohlé, Buenos Aires, 1956.
32. Janet, Pierre: Névroses et idées fixées, T. 1, Alcan, París, 1898.
33. Jaspers, Karl: Psicopatología general, T. 1, Trad. Dr. Roberto Saubidet,
Bini, Buenos Aires, 1950, pp. 116–147.
34. Jaspers, Karl: Escritos psicopatológicos. Delirio celotípico, Gredos,
Madrid, 1977, pp. 110–180.
35. Kraepelin, E.: Manic-depressive Insanity and Paranoia, pp. 206–277,
Livingstone 17, Teviot Place, 1921.
36. Köestler, A: The act of creation, Picador, Londres, 1974, cit. por
Margaret Boden (vide supra).
37. Kernberg, Otto: La agresión en las perversiones y en los desórdenes
de la personalidad, pp. 5–45, Paidós, Buenos Aires, 1994.
38. Kretschmer, E.: El delirio sensitivo paranoide, pp. 42–68, Labor,
Madrid, 1959.
39. Lasegue, Ch; Falret, J.: "La folie à-deux ou folie-communiquée", Ann.
Méd. Psych. 18, 321, París, 1877.
40. Lacan, Jacques: De la psicosis paranoica en sus relaciones con la
personalidad, Tesis Doctoral del año 1932, trad. castellana, Siglo XXI,
Buenos Aires, 1976.
41. Lanteri-Laure, G.; Del Pistoia, L; EIabib, A.: "Paranoia", Encycl. Méd.-
Chir. Psychiatric, 37299-Dlo, 1985.
42. Laplanche, J.; Pontalis, J.B.: Diccionario de Psicoanálisis, pp. 336,
Labor, Barcelona, 1978.
43. Macalpine Ida; Hunter, R.A.: "The Schreber case", Psych. Quat., 22,
pp. 328–371, 1953.
44. Mendelewicz, J.: Psiquiatría Biológica, Masson, Barcelona, 1990.
45. Olivestein, Claude: "El Yo paranoico" (De la sospecha al delirio),
Paidós, Buenos Aires, 1ª ed. 1973.
46. Pucciarelli, E.: "La crisis de la evidencia", Rev. Filosófica Nº 5, 12–13,
pp. 7–14, La Plata, 1963.
47. Pereyra, Carlos R.: Parafrenias, Salerno, Buenos Aires, 1965.
48. Ramos Mejía J.M.: La locura en la Historia, pp. 134–165, Rosso,
Buenos Aires, 1933.
49. Régis, E.: Tratado de Psiquiatría, pp. 272–73, Calleja Fernández,
Madrid, 1909.
50. Riesman, D. y otros: La muchedumbre solitaria (Las imágenes del
poder), pp. 257–279, Paidós, Buenos Aires, 1981.
51. Resteni, R.: Caracterología del criminal. La dinámica criminal y el
móvil, pp. 153, Miracle, Barcelona, 1963.
52. Sanwson, D.W.: El mundo paranoide, pp. 9–51, Labor, Barcelona,
1974.
53. Schneider, K.: Patopsicología clínica, pp. 160–165, Paz Montalvo,
Madrid, 1963.
54. Schneider, K.: Las personalidades psicopáticas, pp. 122–127, Morata,
Madrid, 1965.
55. Schoek, Helmut: La envidia, pp. 106–200, Club de Lectores, Buenos
Aires, 1969.
56. Seglas, J.; Besancon, P.: "L’antagonisme des idées délirantes chez les
aliénés. L’attaque et la défense. Le bien et le mal. Le dédoublement de
la personnalité", Ann. Méd. 7ª serie, 1889, París.
57. Sérieux, P. et Capgras, J: Les folies raisonnantes, Alcan, 1909, Bibliot.
Fac. de Medicina, Ubic. 3985–UBA.
58. Szekely, Bela: Diccionario Enciclopédico de la Psique, Claridad,
Buenos Aires, 1950.
59. Tomás de Aquino: Summa contra los Gentiles, BAC, Ia. q. 77–78; Ia.
Iae; q. 55–60; y Porrua, Libro L, cap. 89, q. 1, pp. 103, México, 1985;
también en: Summa contra Gentiles, cap. LXXXIX, pp. 80–81, Désclée-
Herder, Roma, 1934.
60. Von Domarus E.: The specific law of logic ill schizophrenia, Ed.
Kasanin, Univ. of California Press, Berkeley, 1944.