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Hemorragia del post-parto


Cmo anticiparla, cmo prevenirla, cmo tratarla

Importancia
550.000 mujeres mueren anualmente en el mundo por eventos relacionados con el embarazo o el parto 150.000 de estas mujeres mueren por hemorragia del postparto En Chile mueren 40 mujeres al ao. Diez por ciento ocurren por hemorragia del postparto
Ronsmans et al, Lancet 2006;368:1189

A qu le llamamos hemorragia postparto (primaria)?


Definicin no operacional:
500 ml despus de un parto vaginal 1 L despus de una cesrea Reduccin de un 10% del hematocrito

Definicin operacional:
Sangrado genital excesivo despus del parto Aparicin de signos/sntomas que traducen: Hipovolemia Inestabilidad hemodinmica

Frecuencia y causas
3% de los partos Unos 7.000 partos en Chile al ao Etiologa:
1. Inercia uterina 2. Lesiones del tracto genital 3. Retencin de placenta 4. Restos de placenta 5. Anomalas de la coagulacin 6. Otras: rotura uterina, inversin uterina. 1 2 5

Cmo estar preparado para una hemorragia del postparto?


Imprescindible:
Grupo y Rh Hematocrito 2do trimestre Tratamiento de la anemia ferropnica Investigar alteraciones de la coagulacin en pacientes con menorragia Banco de sangre Uterotnicos Protocolos de manejo (multidisciplinario) Derivacin si lo anterior no se cumple

Disponible:

Cmo anticipar una hemorragia del postparto?


Factor de riesgo Retencin de placenta Expulsivo prolongado Placenta acreta Laceraciones Parto instrumental Macrosoma Sndrome hipertensivo Induccin del parto Aceleracin ocitcica Corioamnionitis clnica Odds ratio 3.5 3.4 3.3 2.4 2.3 2.0 1.7 1.4 1.4 1.4 Anticipable? + + -/+ -/+ + + + + +

Sheiner et al. J Matern Fetal Neonatal Med. 2005 Sep;18(3):149-54 De 666 HPP/154.611 partos

Medidas de prevencin segn factores de riesgo


Al menos la mitad de las veces: no hay factores de riesgo Placenta previa (acretismo): equipo y lugar adecuados. Paciente y familia informados Trabajo de parto normal en pacientes con factores de riesgo, evitando instrumentaciones innecesarias Manejo activo del alumbramiento (3ra fase del trabajo de parto)

Placenta previa
Riesgo de hemorragia de postparto aumenta si la placenta previa es acreta. Riesgo de acretismo aumenta en cesarizadas anteriores con placentas anteriores sobre la cicatriz El diagnstico antenatal de estas condiciones se ha optimizado con el ultrasonido y la RNM La cesrea ser ms complicada siempre. Banco, urlogo, ayudante y anestesista competentes, paciente y familia INFORMADOS

Diagnstico prenatal de placenta previa acreta

Diagnstico prenatal de placenta acreta

Diagnstico prenatal de placenta previa acreta

Resonancia nuclear magntica

Diagnstico prenatal de placenta acreta

Diagnstico prenatal de placenta acreta

Rendimiento de US y RNM

MRI US

Warkshak C, ObstetGynecol 2006;108:573

Protocolo
Masaje uterino y evaluacin clnica Exmenes: hemograma, plaquetas, pruebas de coagulacin incluyendo fibringeno 2 vas venosas 16G, cristaloides 2-3 L, coloides,hemoderivados segn condicin hemodinmica y exmenes de vuelta. Uterotnicos Revisin del canal y la cavidad uterina. No omitir FSP y comisuras. Tamponamiento uterino Tratamiento quirrgico (Embolizacin transarterial) Antibiticos de amplio espectro, analgsicos, nivel de atencin apropiado

HPP : Manejo escalonado

HPP : Manejo Cristaloides/Coloides


Primer paso en tratar en Shock hipovolmico Administrar Ringer Lactato o Suero fisiolgico No hay ventaja uso de coloides sobre cristaloides 3 veces el volumen de la prdida estimada Dos vas venosas para infusin rpida la vida puede ser mantenida temporalmente manteniendo el volumen circulante y la funcin cardaca, mientras se inicia el manejo con hemoderivados

HPP : Drogas vasoactivas


Puede ser fundamental para mantener una adecuada perfusin Manejo de anestesilogo Mantener PAM entre 60 - 80 mmHg (PAM : PAD + (1/3 PAS - PAD)

HPP : Hemoderivados
Solicitar exmenes antes de indicarla No es terapia para expansin del volumen Indicada cuando se ha documentado la prdida, cuando clnicamente sea necesaria y/o cuando exista sangrado activo Siempre si Hb< 6 - 8 g/dl (24%) Relacin 2 x 1 GR/PFC

HPP : Manejo
Simultneo, coordinado y multidisciplinario Manejo prctico y consensuado Solo personal indispensable y con roles Monitorizacin y control contnuo Informar a los parientes y paciente Regla de oro : salvar la vida, no la fertilidad

Manejo mdico
Droga Ocitocina (Syntocinon) Metilergonovina (Methergin) Misoprostol (Misotrol) Carbetocin (Duratocin) Dosis y ruta 10-40 U en 1 L (5 U IV, 10 U IM) 0.2 mg IM 400-800 ug rectal, oral 100 ug IV o IM (bolo > 1 min) Frecuencia Continuo Cada 2-4 h Dosis nica Dosis nica Comentario Hipotensin Hipertensin Fiebre Inicio 1-2 m, dura 1 h promedio

Tamponamiento uterino
Tcnica Packing Foley Baln de Bakri Comentario Gasas unidas con empapado (povidona, alcohol, trombina) Insercin de una o ms sondas con 6080 mL Insercin e instilacin de 300-500 mL

Baln de Bakri

Tratamiento quirrgico
Tcnica Revisin instrumental Ligadura de arteria uterina Sutura de B-Lynch Ligadura de arteria hipogstrica Reparacin de la sutura Histerectoma Rendimiento modesto, experiencia Si es posible. Considerar deseo de fertilidad Comentario Acompaa a la revisin del canal Bilateral, opcional vasos uteroovricos

Sutura de B-Lynch

Sutura de B-Lynch

Radiologa intervencional

Manejo hemodinmico
Producto
Glb. Rojos

Volumen x unidad
240

Contenido
GR y muypoco de todo lo dems Plaquetas Factores de coagulacin Fibringeno, factores VIII y XIII y vWF

Efecto
Aumento del Hto en 3% Aumenta recuento plaquetario 5-10 mil/mm3 Aumenta fibringeno en 10 mg/dL dem + aporte de vWF

Plaquetas

50

Plasma fresco

250

Crioprecipitado

40

OBJETIVOS
GR4: PFC2: Pl1 Hto> 21% Plaquetas > 50 mil/mm3 Fibringeno > 100 mg/dL INR < 1.5

Conceptos principales
La primera causa es la inercia uterina. Factores de riesgo sirven poco. Utero retrado lesin de canal Calma. Ayuda. Manejo sistemtico protocolizado secuencial multidisciplinario Toda necesidad est detrs de la prioridad de salvar la vida de la paciente Es fundamental informar a la paciente y/o sus familiares. Registro adecuado de eventos.