TEMAS DE

CIRUGA
Tomo I

TEMAS DE

CIRUGA
Tomo I Dr. Gilberto Pardo Gmez Dr. Alejandro Garca Gutirrez

La Habana, 2010

Datos CIP- Editorial Ciencias Mdicas Pardo Gmez Temas de Ciruga/Gilberto Pardo Gmez Alejandro Garca Gutirrez ...[y otros]. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2010. 2t. 466p. Figs. Tablas Incluye tabla de contenido del tomo I. Incluye 7 partes con 42 captulos con sus autores y la bibliografa al final de cada captulo.

1.CIRUGIA/historia 2.SERVICIO DE CIRUGIA EN HOSPITAL 3.PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS OPERATIVOS 4.PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS AMBULATORIOS 5.ANESTESIOLOGIA I.Pardo Gmez, Gilberto WO140

Diseo: D.I. Jos Manuel Oubia Gonzlez. Emplane: Amarelis Gonzlez La O, Xiomara Segura Surez e Isabel Noa Rivern.

Gilberto Pardo Gmez, Alejandro Garca Gutirrez, 2010. Sobre la presente edicin: Editorial Ciencias Mdicas, 2010.

ISBN 978-959-212-638-1 ISBN 978-959-212-640-4 Obra completa

Editorial Ciencias Mdicas Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas

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Autores principales
Gilberto Pardo Gmez Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Ciruga General. Profesor de Mrito, Profesor Titular y Acadmico (Honorfico). Alejandro Garca Gutirrez () Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Ciruga General. Profesor de Mrito, Profesor Titular y Acadmico (Honorfico).

Autores
Jorge F. Abraham Arap Especialista de II Grado en Ciruga General. Radams I. Adefna Prez Especialista de II Grado en Ciruga General. Sergio Arce Bustabad Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Inmunologa. Profesor Titular. Ramiro Barrero Soto Especialista de II Grado en Ciruga General e Intensivista. Profesor Titular.

Jess Barreto Peni Especialista de II Grado en Medicina Interna. Mster en Nutricin en Salud Pblica. Enrique Brito Molina Especialista de I Grado en Ciruga General. Eustolgio Calzado Martn Especialista de II Grado en Anestesiologa. Profesor Titular. Calixto Cardevilla Azoy () Especialista de II Grado en Ciruga General. Profesor Titular. Consultante. Ada M. Casals Sosa Especialista en Psicologa Mdica. Profesora Auxiliar. Jess Casas Garca Especialista de I Grado en Ciruga General. Juan Cassola Santana Especialista de II Grado en Ciruga General. Investigador Auxiliar y Profesor Auxiliar. Alfredo Ceballos Mesa Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatologa. Acadmico Titular, Profesor Titular e Investigador Titular. Emigdio Collado Canto () Especialista de II Grado en Ciruga General. Profesor Titular. Nicols Cruz Garca Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Ciruga General. Profesor Titular. Abigail Cruz Gmez Especialista de II Grado en Ciruga General. Instructor. Carlos Cruz Hernndez Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Ciruga General. Profesor Titular. Roberto Cuan Corrales Especialista de II Grado en Ciruga General. Profesor Titular e Investigador de Mrito.

Hctor del Cueto Espinosa Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Ciruga General. Profesor Titular. Profesor Consultante. Delia Charles Odouard-Otrante Doctora en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Angiologa y Ciruga Vascular. Profesora Titular. Profesora Consultante e Investigadora Titular y de Mrito. Gregorio Delgado Garca Historiador Mdico del Ministerio de Salud Pblica. Especialista de II Grado en Microbiologa y Parasitologa. Juan M. Daz Quesada Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatologa. Asistente. Carlos S. Durn Llobera Especialista de II Grado en Angiologa y Ciruga Vascular. Profesor Auxiliar. Profesor Consultante e Investigador Profesor Auxiliar. Marcelino Feal Surez Especialista de II Grado en Ciruga General. Profesor Auxiliar. Jos Fernndez Montequn Especialista de II Grado en Angiologa y Ciruga Vascular. Investigador Auxiliar. Edy Fras Mndez Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Ciruga General. Profesor Titular. Profesor Consultante. Eloy Fras Mndez Especialista de II Grado en Ciruga General. Profesor Auxiliar. Profesor Consultante. Edelberto Fuentes Valds Especialista de II Grado en Ciruga General. Profesor Auxiliar. Ral Garca Ramos Especialista de II Grado en Ciruga Plstica y Caumatologa. Profesor Auxiliar. Profesor Consultante. Armando Gonzlez Capote Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Ciruga General. Profesor Titular. Profesor Consultante.

Leonel Gonzlez Hernndez Especialista de II Grado de Ciruga General. Profesor Auxiliar. Ramn Gonzlez Fernndez Especialista de I Grado en Ciruga General. Asistente. Teresa L. Gonzlez Valds Especialista en Psicologa Mdica. Profesora Auxiliar. Ana D. Lamas vila Especialista de I Grado en Anestesiologa. Asistente. Gerardo de La Llera Domnguez Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Ciruga General. Profesor de Mrito. Profesor Titular. Profesor Consultante. Acadmico (Honorfico). Marta Larrea Fabra Doctora en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Ciruga General. Profesora Titular. Armando Leal Mursul Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado de Ciruga General. Profesor Titular. Jos A. Llorens Figueroa () Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Ciruga General. Profesor de Mrito. Profesor Titular. Profesor Consultante. Juan Lpez Hctor Especialista de II Grado en Anestesiologa y Reanimacin. Profesor Titular. Profesor Consultante. Jorge Mc Cook Martnez () Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Angiologa y Ciruga Vascular . Profesor Titular e Investigador Titular. Orestes N. Mederos Curbelo Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Ciruga General. Profesor Auxiliar. Guillermo Mederos Pazos Especialista de I Grado de Ciruga General. Profesor Auxiliar. Profesor Consultante.

Ignacio Morales Daz Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Ciruga General Profesor Titular. Profesor Consultante. Jos L. Moreno del Toro Especialista de I Grado en Ciruga General. Asistente. Pedro Nodal Leyva Especialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin. Asistente. Ramiro Pereira Rivern Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Neurociruga. Profesor Titular. Profesor Consultante. Yakeln Prez Guirola Especialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin. Asistente. Hernn Prez Oramas Especialista de I Grado en Ciruga General. Profesor Titular. Profesor Consultante. Justo Pieiro Fernndez Especialista de II Grado en Ciruga General. Asistente. Juan J. Pisonero Socias Especialista de II Grado en Ciruga General. Profesor Auxiliar. Nicols Porro Novo Especialista de II Grado en Ciruga General. Lzaro Quevedo Guanche Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Ciruga General. Profesor Titular. Ren Rocabruna Pedroso Especialista de II Grado en Ciruga General. Profesor Auxiliar. Juan Rodrguez-Loeches Fernndez () Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Ciruga General. Profesor Titular. Profesor Consultante. Blanca Rodrguez Lacaba Especialista de II Grado en Angiologa y Ciruga Vascular. Investigadora Auxiliar.

Roberto Rodrguez Rodrguez Especialista de II Grado en Coloproctologa. Profesor Auxiliar. Profesor Consultante. Rosalba Roque Gonzlez Especialista de II Grado en Ciruga General. Profesora Auxiliar. Francisco Roque Zambrana () Especialista de II Grado en Ciruga General. Profesor Auxiliar. Profesor Consultante. Antonio Ruibal Len Asistente. Adjunto de Medicina Interna. Benito A. Sainz Menndez Especialista de II Grado de Ciruga General. Especialista de I Grado en Organizacin y Administracin de la Salud Pblica. Profesor Titular. Profesor Consultante. Octavio del Sol Castaeda Especialista de II Grado en Ciruga General. Profesor Auxiliar.

Marco Tach Jalak Especialista de II Grado en Ciruga General. Profesor Auxiliar. Profesor Consultante. Rafael Valera Mena Especialista de II Grado en Ciruga General. Asistente. Henry Vzquez Montpellier () Especialista de II Grado en Ciruga Plstica y Caumatologa. Profesor Titular. Profesor Consultante. Luis Villasana Rolds Especialista de II Grado en Coloproctologa. Profesor Auxiliar. Profesor Consultante. Lzaro Yera Abreu Especialista de II Grado en Ciruga General. Profesor Titular. Profesor Consultante. Alberto Yero Velazco () Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado de Anestesiologa y Reanimacin. Profesor Titular.

Contenido
PARTE I. PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO Captulo 1. Homeostasis/ 1 Composicin del cuerpo humano y respuesta al estrs quirrgico/ 1 Alteraciones en la composicin corporal segn la enfermedad/ 2 Almacenes de energa corporal/ 2 Respuesta homeosttica a componentes especficos del trauma/ 3 Prdida de volumen/ 3 Hipoperfusin/ 3 Inanicin/ 4 Dao hstico/ 4 Infecciones/ 4 Respuestas a los procedimientos quirrgicos electivos/ 4 Cambios endocrinos y sus consecuencias metablicas/ 4 Estados de la recuperacin quirrgica/ 5 Modificacin de respuestas posoperatorias/ 5 Respuesta al trauma accidental/ 5 Cuadro general y evolucin/ 5 Seales que inician la respuesta al trauma/ 6 Fibras nerviosas sensitivas aferentes/ 6 Prdida de lquido del compartimiento vascular/ 6 Sustancias circulantes/ 6 Integracin seal y mecanismos efectores/ 6 Medio hormonal/ 6 Papel de las citocinas/ 6 Caractersticas de la fase de flujo de respuesta a heridas/ 7

Hipermetabolismo/ 7 Alteraciones en el metabolismo proteico/ 7 Alteraciones en el metabolismo de la glucosa/ 8 Alteraciones en el metabolismo de las grasas/ 8 Ajuste circulatorio/ 8 Bibliografa/ 8 Captulo 2. Tratamientos preoperatorio y posoperatorio/ 9 Preoperatorio/ 11 Preoperatorio mediato/ 11 Estado psquico del paciente/ 12 Estado nutricional/ 12 Estado hemtico/ 13 Estado del aparato cardiovascular/ 13 Estado del aparato respiratorio/ 14 Estado del aparato digestivo/ 14 Funcin heptica/ 14 Aparato genitourinario/ 15 Sistema endocrino/ 15 Estado de la piel/ 15 Preoperatorio inmediato/ 15 Preoperatorio en las intervenciones de urgencia/ 16 Posoperatorio/ 16 Posoperatorio inmediato/ 16 Posoperatorio mediato/ 17 Bibliografa/ 18 Captulo 3. Riesgo quirrgico/ 19 Riesgo quirrgico y funcin respiratoria/ 19 Funcin cardiovascular/ 19 Enfermedades endocrinas y metablicas/ 22 Hipertiroidismo/ 22 Hipotiroidismo/ 22 Hipoadrenocorticismo/ 23 Diabetes mellitus/ 23 Trastornos hematolgicos/ 24 Funcin heptica/ 26 Funcin renal/ 26 Desnutricin/ 27 Obesidad/ 28

Ancianidad/ 28 Riesgo quirrgico en el nio/ 29 Bibliografa/ 30

PARTE II. REANIMACIN Captulo 4. Shock/ 31 Clasificacin/ 31 Etiologa/ 31 Patognesis/ 32 Shock hipovolmico/ 33 Semiologa clnica de un paciente en estado de shock/ 34 Paciente en shock hipovolmico/ 34 Paciente en shock sptico/ 34 Diferencias fisiopatolgicas entre el shock sptico y el hipovolmico/ 34 Shock cardiognico/ 35 Etiologa / 35 Respuesta orgnica compensatoria en el shock cardiognico/ 35 Shock neurognico/ 36 Diagnstico/ 36 Repercusin del estado de shock en los distintos rganos y sistemas/ 39 Corazn/ 39 Cerebro/ 39 Pulmn/ 39 Rin/ 39 Hgado y tracto gastrointestinal/ 39 Sistema hematolgico/ 40 Conducta ante un paciente en estado de shock/ 40 Medidas preventivas/ 40 Principios generales del tratamiento/ 40 Guas para el manejo del shock/ 40 Tratamiento del shock en poca de guerra/ 43 Complicaciones del sndrome de shock/ 44 Evolucin y pronstico/ 44 Bibliografa/ 44

Captulo 5. Paro cardiorrespiratorio/ 45 Conceptos esenciales en la reanimacin cardiopulmonar/ 45 Frecuencia/ 46 Etiologa/ 46 Diagnstico/ 47 Tratamiento/ 47 Bibliografa/ 54 Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base/ 55 Anomalas de volumen/ 55 Deshidratacin o hipovolemia/ 56 Clasificacin/ 56 Deshidratacin isotnica, isonatrmica o isosmolar (mixta)/ 57 Hiperhidratacin, intoxicacin hdrica o hipervolemia / 60 Clasificacin/ 60 Etiologa/ 60 Diagnstico/ 60 Tratamiento / 61 Anomalas de concentracin/ 61 Deshidratacin hipertnica, hipernatrmica o hiperosmolar/ 62 Etiologa/ 62 Fisiopatologa/ 62 Diagnstico/ 62 Complicaciones ms frecuentes/ 64 Tratamiento / 64 Deshidratacin hipotnica, hiponatrmica o hiposmolar/ 66 Manifestaciones asociadas a hiponatremia aguda/ 67 Clasificacin/ 68 Etiologa/ 68 Cuadro clnico/ 68 Hiponatremia hipotnica con sodio corporal total bajo/ 69 Hiponatremia hipotnica con sodio corporal total y lquido extracelular elevados/ 70 Hiponatremia hipotnica con sodio corporal y lquido extracelular normal/ 70 Anomalas de composicin/ 70

Hipopotasemia/ 71 Etiologa/ 71 Clasificacin de la hipopotasemia segn su causa/ 71 Diagnstico/ 71 Tratamiento/ 72 Hiperpotasemia/ 72 Etiologa/ 72 Clasificacin/ 73 Diagnstico/ 73 Tratamiento/ 73 Hipocalcemia/ 75 Diagnstico/ 75 Tratamiento/ 76 Hipercalcemia/ 76 Etiologa/ 76 Cuadro clnico/ 76 Tratamiento/ 76 Hipomagnesemia/ 76 Etiologa/ 76 Cuadro clnico/ 77 Tratamiento/ 77 Hipermagnesemia / 77 Etiologa/ 77 Diagnstico/ 77 Tratamiento/ 77 Hipocloremia / 77 Clasificacin/ 77 Etiologa/ 77 Diagnstico/ 78 Tratamiento/ 78 Hipercloremia/ 78 Etiologa/ 78 Clasificacin/ 78 Diagnstico/ 78 Tratamiento/ 78 Equilibrio cido-base/ 78 Interpretacin de las alteraciones del equilibrio cido-base/ 79 Acidosis metablica/ 81 Clasificacin de la acidosis metablica/ 83

Etiologa de la acidosis metablica y mecanismos/ 83 Fisiopatologa/ 83 Efectos de la acidosis metablica/ 83 Diagnstico/ 83 Trastornos metablicos mixtos/ 84 Acidosis lctica/ 85 Cetoacidosis / 88 Cetoacidosis diabtica/ 88 Cetoacidosis alcohlica/ 89 Alcalosis metablica/ 90 Clasificacin/ 90 Fisiopatologa/ 90 Efectos de la alcalosis metablica/ 90 Tratamiento/ 91 Estudios de balance / 93 Bibliografa/ 98

Recursos de barrera/ 108 Bibliografa/ 110 Captulo 9. Anestesiologa/ 111 Tipos de anestesia/ 112 Evaluacin preoperatoria/ 112 Medicacin preanestsica/ 113 Monitorizacin/ 114 Anestesia general/ 115 Clasificacin/ 115 Anestesia general intravenosa/ 116 Anestesia total intravenosa/ 117 Anestesia inhalatoria/ 117 Anestesia por va rectal/ 120 Anestesia por va intramuscular/ 120 Complicaciones de la anestesia general/ 121 Anestesia regional/ 121 Anestesia raqudea/ 121 Anatoma/ 122 Fisiologa/ 122 Tcnica/ 122 Nivel anestsico/ 123 Complicaciones/ 123 Contraindicaciones/ 124 Anestesia peridural (epidural o extradural)/ 124 Anatoma/ 124 Fisiologa del bloqueo peridural/ 125 Complicaciones/ 125 Indicaciones de la tcnica peridural/ 126 Tcnicas de anestesia peridural/ 126 Frmacos utilizados por va epidural/ 126 Anestesia local/ 126 Clasificacin/ 126 Indicaciones y tcnicas/ 127 Anestesia tpica/ 128 Anestesia por refrigeracin/ 128 Agentes anestsicos locales/ 129 Tratamiento del dolor posoperatorio/ 132 Bibliografa/ 132 Captulo 10. Instrumental, equipos, materiales de sutura y protsicos utilizados en ciruga/ 134 Instrumentos en ciruga/ 134

PARTE III. INTRODUCCIN

A LOS PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS

Captulo 7. Asepsia y antisepsia/ 99 Antecedentes/ 99 Conceptos/ 101 Barreras de defensa del organismo/ 101 Fuentes de infeccin/ 101 Piel del paciente/ 101 Manos del cirujano/ 102 Nariz y garganta del personal/ 103 Ropa quirrgica/ 103 Factores ambientales: aire y medio ambiente/ 103 Instrumentos quirrgicos y material de sutura/ 104 Bibliografa/ 105 Captulo 8. Campo operatorio/ 106 Infeccin de la herida operatoria/ 106 Flora exgena y la endgena/ 106 Factores modificables del paciente/ 106 Sitio operatorio, sitio quirrgico y Sala de Operaciones/ 106 Campo operatorio y recursos de barrera/ 107 Campo operatorio/ 107

Instrumental y equipos/ 134 Clasificacin/ 134 Separadores / 137 Separadores de lmina/ 138 Instrumentos para puncin/ 139 Agujas y material de sutura/ 140 Distintas formas de anudar y tipos de suturas/ 141 Puntos totales, subtotales o sutura de descarga/ 142 Microciruga/ 142 Materiales protsicos/ 144 Bibliografa/ 145

PARTE IV. PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS MENORES Captulo 11. Abordaje venoso y diseccin de venas/ 147 Anatoma del sistema venoso perifrico / 147 Abordaje de una vena perifrica/ 148 Indicaciones y tcnicas/ 148 Abordaje de una vena profunda/ 148 Indicaciones/ 148 Vas de acceso/ 149 Tcnica del procedimiento/ 149 Complicaciones del abordaje venoso profundo/ 152 Diseccin de una vena perifrica/ 152 Tcnica de la venodiseccin/ 152 Cuidados posoperatorios/ 153 Complicaciones de la tcnica de diseccin de vena/ 153 Bibliografa/ 153 Captulo 12. Extraccin de cuerpos extraos de la piel y el tejido celular subcutneo/ 154 Extraccin de un anillo de un dedo / 154 Conducta/ 154 Extraccin de un anzuelo de las partes blandas superficiales/ 154 Bibliografa/ 155 Captulo 13. Operaciones sobre los dedos/ 156 Extraccin de una ua/ 156

Indicaciones/ 156 Tcnica/ 156 Incisin y drenaje de una paroniquia/ 156 Etiologa/ 156 Evolucin/ 156 Formas de presentacin/ 157 Tratamiento/ 157 Prevencin/ 158 Hematoma subungueal/ 158 Etiologa/ 158 Sintomatologa/ 158 Diagnstico/ 159 Complicaciones/ 159 Tratamiento/ 159 Bibliografa/ 159 Captulo 14. Punciones/ 160 Puncin abdominal/ 160 Indicaciones/ 160 Tcnica/ 160 Puncin pleural/ 162 Indicaciones/ 162 Tcnica/ 163 Pleurostoma mnima/ 164 Indicaciones/ 164 Tcnicas/ 164 Puncin pericrdica/ 165 Recuento anatmico/ 165 Sndrome pericrdico/ 165 Indicaciones de la puncin pericrdica/ 166 Tcnica de la puncin pericrdica/ 166 Complicaciones/ 167 Bibliografa/ 169 Captulo 15. Traqueostoma/ 170 Indicaciones/ 170 Recuento anatmico/ 171 Tcnica de la traqueostoma/ 171 Cuidados posoperatorios/ 174 Complicaciones posoperatorias/ 175 Bibliografa/ 175

Captulo 16. Tratamiento quirrgico de la herida/ 176 Heridas/ 176 Clasificacin/ 176 Heridas incisas/ 176 Hemostasia/ 177 Ligaduras y suturas vasculares/ 178 Tcnica de las ligaduras/ 178 Tcnicas de suturas/ 178 Prioridades de tratamiento/ 179 Desbridamiento de una herida contusa/ 180 Atencin en un medio extrahospitalario/ 180 Atencin en un medio hospitalario/ 181 Bibliografa/ 186 Captulo 17. Inmovilizacin de una fractura/ 188 Conceptos relacionados/ 188 Inmovilizacin en los miembros/ 189 Inmovilizacin de urgencia o para el transporte/ 189 Principios que rigen las inmovilizaciones/ 190 Inmovilizacin para miembros superiores/ 190 Inmovilizaciones para miembros inferiores/ 191 Inmovilizacin en fracturas de columna/ 191 Bibliografa/ 192 Captulo 18. Curaciones y vendajes/ 193 Curaciones/ 193 Vendajes/ 194 Bibliografa/ 198 Captulo 19. Exresis de pequeas tumoraciones/ 199 Quiste triquilemal y epidrmico/ 199 Indicaciones/ 199 Tratamiento de la infeccin/ 199 Tcnica de la reseccin/ 199 Exresis de un lipoma del tejido celular subcutneo/ 199 Indicaciones/ 199 Preoperatorio/ 200 Tcnica de la exresis/ 200 Bibliografa/ 201

Captulo 20. Tratamiento de una trombosis hemorroidal/ 202 Tratamiento/ 202 Tcnica quirrgica/ 202 Bibliografa/ 202 Captulo 21. Incisin y drenaje de abscesos/ 203 Indicaciones/ 203 Tcnica/ 203 Bibliografa/ 204 Captulo 22. Sondas y drenajes en ciruga/ 205 Sondas en ciruga/ 205 Drenajes en ciruga/ 209 Clasificacin/ 209 Bibliografa/ 210 Captulo 23. Ostomas/ 211 Tipos de ostomas/ 211 Ostomas segn su localizacin/ 212 Esofagostoma/ 212 Indicaciones/ 212 Tcnica/ 212 Gastrostoma/ 212 Indicaciones/ 212 Tcnica/ 213 Duodenostoma/ 215 Indicaciones/ 215 Tcnica/ 215 Yeyunostoma/ 215 Indicaciones/ 215 Tcnica/ 216 Ileostoma/ 216 Indicaciones/ 216 Tcnica/ 216 Colostomas/ 217 Indicaciones/ 217 Tcnicas/ 218 Colecistostomas/ 220 Indicaciones/ 220 Tcnica/ 220 Coledocostoma/ 220 Indicaciones/ 220

Tcnica/ 221 Cuidados de las ostomas/ 221 Complicaciones de las ostomas/ 223 Necrosis/ 223 Separacin mucocutnea/ 224 Retraccin/ 224 Estenosis/ 224 Hernia paraostoma/ 224 Prolapso/ 224 Hemorragia/ 225 Infecciones cutneas/ 225 Bibliografa/ 225

Patogenia/ 236 Conducta inicial/ 237 Atencin prehospitalaria al lesionado/ 237 Primera fase/ 237 Segunda fase/ 239 Tercera fase/ 240 Cuarta fase/ 241 Situaciones especiales/ 242 Atencin intrahospitalaria al lesionado/ 242 Revisin vital o primaria/ 242 Bibliografa/ 246 Captulo 27. Traumatismos de los tejidos blandos superficiales/ 247 Tipos de traumatismos/ 247 Anatoma/ 247 Fisiopatologa/ 247 Tratamiento/ 249 Bibliografa / 250 Captulo 28. Traumatismos craneoenceflicos y raquimedulares/ 251 Lesiones en los traumatismos craneoenceflicos/ 251 Mecanismos fisiopatognicos/ 251 Lesiones frecuentes/ 252 En tejidos epicraneales/ 252 En crneo/ 252 En meninges/ 253 En encfalo/ 253 Complicaciones iniciales frecuentes/ 254 Pronstico de los traumas craneoenceflicos/ 257 Mtodos para realizar el pronstico/ 257 Tratamiento a pacientes con trauma craneoenceflico en policlnicos y hospitales municipales/ 259 Lesiones de los traumatismos raquimedulares/ 261 Lesiones primarias y secundarias/ 261 Atencin prehospitalaria/ 263 Atencin no especializada a pacientes con traumatismos craneoenceflico y raquimedulares en situaciones de desastre/ 265 Bibliografa/ 266

PARTE V. TRAUMATISMOS Captulo 24. Generalidades de los traumatismos/ 227 Tipos de lesiones traumticas/ 228 Contusiones/ 228 Tratamiento del paciente con una contusin/ 229 Heridas/ 229 Heridas punzantes/ 229 Heridas incisas/ 230 Heridas contusas/ 230 Complicaciones de las heridas/ 231 Tratamiento de un paciente con heridas/ 231 Bibliografa/ 232 Captulo 25. Prevencin de los traumatismos/ 233 Estrategias de prevencin/ 233 Prevencin de los traumatismos en el hogar/ 234 Prevencin de los traumatismos por accidentes de trnsito/ 234 Prevencin de los traumatismos en el centro de trabajo/ 235 Bibliografa/ 235 Captulo 26. Politraumatizados. Aspectos generales y tratamiento inicial/ 236 Caractersticas de un politraumatizado/ 236 Clasificacin/ 236

Captulo 29. Traumatismos del cuello/ 268 Antecedentes histricos/ 268 Anatoma/ 268 Regiones anteriores/ 269 Suprahioidea/ 269 Infrahioidea/ 269 Tipos de traumatismos del cuello/ 272 Fisiopatologa del trauma/ 272 Caractersticas clnicas de las lesiones/ 273 Diagnstico/ 274 Tratamiento/ 275 Bibliografa/ 276 Captulo 30. Traumatismos del trax/ 277 Anatoma y fisiologa/ 277 Agente causal/ 278 Clasificacin/ 278 Traumas simples sin lesin de rganos internos/ 279 Lesiones de partes blandas/ 279 Lesiones de partes seas/ 279 Lesiones en las costillas/ 279 Lesin del esternn/ 280 Lesin de la escpula/ 280 Lesin de la clavcula/ 280 Lesin de la columna vertebral/ 280 Traumas complejos con lesin de rganos internos/ 280 Enfisema subcutneo/ 281 Causa/ 281 Fisiopatologa/ 281 Diagnstico/ 282 Tratamiento/ 282 Neumotrax/ 282 Causa/ 282 Clasificacin/ 282 Fisiopatologa/ 282 Diagnstico/ 283 Tratamiento/ 284 Hemotrax/ 285 Causa/ 285 Fisiopatologa/ 286 Diagnstico/ 286

Tratamiento/ 287 Hemoneumotrax/ 287 Tratamiento/ 288 Trax batiente o bamboleante/ 288 Causa/ 288 Fisiopatologa/ 288 Diagnstico/ 288 Tratamiento/ 289 Pulmn hmedo traumtico/ 290 Causa/ 290 Fisiopatologa/ 290 Diagnstico/ 291 Tratamiento/ 291 Asfixia traumtica/ 291 Causa/ 291 Fisiopatologa/ 291 Tratamiento/ 291 Taponamiento cardiaco por hemopericardio/ 292 Causa/ 292 Fisiopatologa/ 292 Diagnstico/ 292 Tratamiento/ 292 Enfisema mediastnico/ 294 Causa/ 294 Fisiopatologa/ 294 Diagnstico/ 294 Tratamiento/ 295 Mediastinitis/ 296 Causa/ 296 Fisiopatologa/ 296 Diagnstico/ 296 Tratamiento/ 296 Quilotrax/ 296 Causa/ 296 Fisiopatologa/ 296 Diagnstico/ 296 Tratamiento/ 297 Lesiones del diafragma y toracoabdominales/ 297 Causa/ 297 Fisiopatologa/ 297

Diagnstico/ 297 Tratamiento/ 298 Aspectos particulares de algunas lesiones orgnicas/ 298 Lesiones en trquea y bronquios/ 298 Lesiones en el corazn/ 299 Lesiones de la aorta/ 300 Tratamiento/ 300 Evolucin y pronstico de los traumas torcicos/ 301 Conducta prctica general que se ha de seguir en un trauma torcico/ 301 Bibliografa/ 301 Captulo 31. Traumatismos del abdomen/ 302 Anatoma del abdomen/ 302 Divisin topogrfica del abdomen/ 303 Tipos de traumatismos abdominales/ 304 Patogenia/ 305 Fisiopatologa / 306 Lesiones traumticas del abdomen/ 306 Valoracin inicial del lesionado/ 307 Lesiones de la pared abdominal/ 307 Heridas no penetrantes/ 307 Contusiones de la pared abdominal/ 308 Lesiones de las vsceras abdominopelvianas/ 308 Lesiones de las vsceras huecas/ 309 Lesiones de las vsceras slidas y de los vasos sanguneos/ 309 Diagnstico/ 315 Diagnstico diferencial/ 316 Evolucin y pronstico/ 316 Complicaciones/ 317 Tratamiento/ 317 Tratamiento de las lesiones de la pared abdominal/318 Tratamiento de las lesiones viscerales/ 318 Bibliografa/ 321 Captulo 32. Traumatismos de los miembros/ 322 Confeccin de la historia clnica/ 322 Afecciones musculoesquelticas/ 324

Contusin/ 324 Clasificacin/ 324 Diagnstico/ 324 Esguince/ 325 Clasificacin/ 325 Diagnstico/ 325 Luxacin/ 325 Clasificacin/ 326 Diagnstico/ 326 Fracturas/ 326 Clasificacin/ 326 Diagnstico/ 327 Tratamiento/ 328 Bibliografa/ 330 Captulo 33. Quemaduras/ 331 Agentes causales/ 331 Modo de produccin/ 331 Variantes de clasificacin/ 332 Clasificacin histolgica/ 332 Clasificacin por grados/ 332 Clasificacin cubana de la profundidad/ 332 Cambios histolgicos regionales en la lesin/ 332 Clasificacin segn la extensin/ 334 Clasificacin segn el pronstico/ 335 Clasificacin cubana segn el pronstico/ 336 Enfermedad por quemadura/ 337 Consideraciones acerca del diagnstico y pronstico/337 Caractersticas del trauma por quemaduras/ 338 Evolucin clnica/ 338 Shock inicial hipovolmico/ 338 Periodo de toxemia/ 338 Periodo toxicosptico/ 339 Periodo de recuperacin/ 339 Alteraciones neurolgicas/ 339 Consideraciones sobre el nio como paciente quemado/ 339 Caractersticas del nio quemado que lo hacen diferente al adulto/ 340 Tratamiento del nio quemado/ 340 Evaluacin clnica de un gran quemado/ 340

Evaluacin primaria/ 340 Evaluacin secundaria/ 341 Conducta que se ha de seguir con un gran quemado en la evaluacin primaria/ 341 Atencin de los quemados en centros de salud no especializados/ 341 Consideraciones finales/ 343 Bibliografa/ 344

Tratamiento/ 353 Flemn difuso o celulitis/ 354 Causa/ 354 Anatoma patolgica/ 354 Complicaciones/ 355 Evolucin/ 355 Diagnstico diferencial/ 355 Tratamiento/ 355 Bibliografa/ 355 Captulo 35. Infecciones de las partes blandas superficiales por grmenes anaerobios/ 356 Germen/ 356 Anatoma/ 357 Fisiopatologa/ 357 Anatoma patolgica/ 358 Diagnstico/ 360 Complicaciones/ 361 Evolucin/ 361 Tratamiento/ 361 Bibliografa/ 363

PARTE VI. INFECCIONES QUIRRGICAS Captulo 34. Infecciones de las partes blandas superficiales/ 345 Furnculo/ 345 Germen/ 346 Causas predisponentes/ 346 Patogenia/ 346 Anatoma patolgica/ 346 Complicaciones/ 346 Diagnstico/ 347 Tratamiento/ 347 ntrax/ 347 Causa/ 347 Patogenia y anatoma patolgica/ 348 Diagnstico/ 349 Pronstico y complicaciones/ 349 Tratamiento/ 349 Hidradenitis/ 351 Patogenia/ 351 Anatoma patolgica/ 351 Diagnstico diferencial/ 351 Tratamiento/ 351 Absceso caliente/ 352 Causa/ 352 Anatoma patolgica/ 352 Patogenia/ 352 Evolucin/ 353 Diagnstico diferencial/ 353

PARTE VII. TUMORES SUPERFICIALES Y PROFUNDOS

NO VISCERALES

Captulo 36. Quistes y tumores de la piel y de los tejidos blandos superficiales/ 365 Quistes triquilemales (sebceos) y epidrmicos/ 365 Quiste triquilemal/ 365 Patogenia/ 366 Anatoma patolgica/ 366 Sintomatologa/ 366 Evolucin y complicacin/ 366 Diagnstico/ 367 Quiste epidrmico/ 367 Anatoma patolgica/ 368 Sintomatologa/ 368 Evolucin y complicaciones/ 368

Diagnstico/ 368 Tratamiento/ 368 Tumores cutneos/ 368 Tumores benignos/ 369 Nevus pigmentario/ 369 Hemangiomas (nevus vascular)/ 370 Linfagioma cutneo/ 371 Fibroma cutneo/ 371 Queratoacantoma/ 371 Queloide/ 372 Tumores dependientes de los rganos anexos de la piel/ 373 Adenomas/ 373 Verrugas vricas/ 373 Tumores malignos/ 374 Cncer de la piel/ 374 Carcinoma basocelular/ 374 Carcinoma espinocelular/ 375 Epiteliomas de los rganos anexos de la piel/ 375 Melanoma/ 376 Tumores metastticos/ 377 Consideraciones finales de los tumores cutneos/377 Tumores de las partes blandas superficiales/ 378 Clasificacin/ 378 Diagnstico de los tumores de partes blandas/ 379 Tratamiento/ 381 Conducta que se debe seguir ante los tumores de partes blandas superficiales/ 381 Lipoma del tejido celular subcutneo/ 381 Anatoma patolgica/ 381 Sintomatologa/ 382 Formas clnicas/ 382 Evolucin/ 383 Tratamiento/ 383 Tumor glmico/ 383 Ganglin/ 384 Sarcomas de los tejidos blandos/ 384 Manifestaciones clnicas/ 384 Diagnstico/ 385

Tratamiento/ 385 Pronstico/ 386 Sarcoma de Kaposi/ 386 Enfermedad pilonidal/ 386 Etiologa/ 386 Frecuencia/ 387 Fisiopatologa/ 387 Anatoma patolgica/ 387 Formas clnicas/ 387 Diagnstico/ 387 Evolucin/ 388 Complicaciones/ 388 Pronstico/ 388 Prevencin/ 388 Tratamiento/ 388 Bibliografa/ 389 Captulo 37. Enfermedades quirrgicas de la glndula tiroides/ 391 Embriologa/ 391 Tiroides aberrante lateral/ 392 Anatoma/ 392 Aponeurosis cervical/ 393 Msculos pretiroideos/ 393 Vascularizacin/ 393 Venas/ 393 Arterias/ 394 Fisiologa/ 394 Metabolismo del yodo/ 394 Sntesis de las hormonas tiroideas/ 394 Mecanismos de regulacin de la funcin tiroidea/ 395 Transporte de las hormonas tiroideas. Fraccin unida a las protenas y fraccin libre/ 395 Metabolismo perifrico de las hormonas tiroideas/ 395 Mecanismo de accin de las hormonas tiroideas/ 396 Efectos de las hormonas tiroideas/ 397 Estudio de la funcin tiroidea/ 397 Pruebas diagnsticas/ 397 Pruebas de la funcin tiroidea/ 398

Estudio de los trastornos inmunolgicos/ 400 Estudios imagenolgicos/ 401 Estudio citolgico/ 401 Otros estudios/ 402 Diagnstico/ 402 Diagnstico diferencial/ 403 Clasificacin de las afecciones quirrgicas de la glndula tiroides/ 403 Bocio difuso no txico/ 404 Clasificacin/ 404 Causa/ 404 Diagnstico / 405 Tratamiento/ 405 Tiroiditis/ 405 Tiroiditis supurativa aguda/ 405 Causa/ 405 Tratamiento/ 406 Enfermedad de Hashimoto/ 406 Causa/ 406 Diagnstico/ 406 Tratamiento/ 406 Tiroiditis subaguda/ 406 Evolucin/ 407 Diagnstico/ 407 Tratamiento/ 407 Tiroiditis de Riedel/ 407 Tratamiento/ 407 Hipertiroidismo/ 407 Causa/ 408 Enfermedad de Graves-Basedow/ 408 Causa/ 408 Incidencia/ 408 Fisiopatologa/ 408 Anatoma patolgica/ 409 Diagnstico de la enfermedad de GravesBassedow/ 410 Diagnstico diferencial/ 411 Evolucin/ 411 Complicaciones/ 411 Pronstico/ 411

Tratamiento/ 412 Enfermedad de Plummer o bocio nodular txico/ 413 Causa e incidencia/ 413 Anatoma patolgica/ 413 Diagnstico / 413 Tratamiento/ 413 Cncer del tiroides/ 413 Incidencia/ 414 Clasificacin/ 414 Patogenia/ 414 Anatoma patolgica/ 415 Tumores bien diferenciados/ 415 Carcinoma papilar/ 416 Carcinoma folicular/ 416 Carcinoma medular/ 417 Carcinoma indiferenciado o anaplsico/ 417 Linfoma/ 417 Diagnstico del cncer del tiroides/ 418 Pronstico/ 418 Tratamiento/ 418 Complicaciones/ 419 Bibliografa/ 420 Captulo 38. Ndulo tiroideo/ 421 Frecuencia/ 421 Diagnstico del ndulo tiroideo solitario/ 421 Diagnstico diferencial/ 422 Conducta a seguir ante un ndulo tiroideo/ 423 Bibliografa/ 424 Captulo 39. Quistes y fstulas del conducto tirogloso/ 425 Embriologa/ 425 Anatoma patolgica/ 426 Diagnstico positivo/ 426 Diagnstico diferencial/ 426 Tratamiento/ 426 Complicaciones/ 427 Bibliografa/ 427

Captulo 40. Tumores de las glndulas salivales/ 428 Anatoma/ 428 Clasificacin/ 430 Diagnstico/ 430 Tratamiento/ 432 Bibliografa/ 433 Captulo 41. Tumores laterales del cuello/ 434 Anatoma/ 434 Tringulos del cuello/ 434 Sistema vascular linftico/ 436 Posible ubicacin de las lesiones, segn reas anatmicas/ 437 Diagnstico/ 437 Tratamiento/ 440 Bibliografa/ 440

Captulo 42. Quistes y fstulas branquiales/ 441 Embriologa/ 441 Quiste branquial/ 441 Anatoma patolgica/ 441 Diagnstico/ 442 Diagnstico diferencial/ 442 Tratamiento/ 442 Complicaciones posoperatorias/ 442 Fstula branquial/ 443 Clasificacin/ 443 Anatoma patolgica/ 443 Diagnstico/ 443 Diagnstico diferencial/ 444 Tratamiento/ 444 Complicaciones posoperatorias/ 444 Bibliografa/ 444

PARTE I

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO

CAPTULO 1

HOMEOSTASIS
Dr. Nicols Porro Novo

La palabra homeostasis se define como el proceso fisiolgico coordinado que mantiene la mayora de los estados permanentes del organismo. Estos procesos o respuestas homeostticas son extremadamente complejos e implican al cerebro, el sistema nervioso, corazn, pulmones, riones y bazo, los cuales trabajan de forma muy cooperativa para mantener la constancia del cuerpo. Esta respuesta del organismo se produce frente a los traumas, heridas y operaciones electivas, lo que permite al cuerpo humano responder frente a las diversas situaciones de estrs con dramtica resistencia, por ejemplo: despus de una herida los mecanismos de coagulacin son activados para evitar la prdida de sangre, los lquidos sanguneos son desviados del compartimiento extravascular para restaurar los volmenes de sangre, el flujo sanguneo es redistribuido para asegurar la perfusin vital de los rganos y los aparatos respiratorio y renal compensan sus funciones para mantener la neutralidad del equilibrio cido-base y la tonicidad del flujo sanguneo; esto se acompaa adems con una importante respuesta inmunolgica: los leucocitos se movilizan, se producen los macrfagos y clulas T y las protenas plasmticas de fase aguda son sintetizadas en el hgado. Las clulas inflamatorias invaden el rea afectada, crean un permetro de defensa y engullen las clulas muertas, as como otros contaminantes de la herida. Los cambios locales son seguidos por alteraciones sistmicas en el proceso biolgico del cuerpo y metabolismo; el gasto cardiaco y la

ventilacin por minuto aumentan y el paciente se pone febril; se crean, en general, respuestas defensivas que benefician al organismo y su recuperacin.

Composicin del cuerpo humano y respuesta al estrs quirrgico

El cuerpo est constituido por dos componentes: acuoso y no acuoso. Las grasas del cuerpo y los slidos extracelulares (matriz sea, tendones, fascias y colgeno) llevan el nombre de porcin no acuosa. La fase acuosa es en general la suma de tres compartimientos: agua extracelular, volumen sanguneo y lquido intracelular. Las clulas del cuerpo son mantenidas dentro de la fase acuosa, y la masa heterognea de las clulas del cuerpo con el medio acuoso es llamada masa corporal magra (lean body mass). Por otra parte, la masa de clulas corporales no es ms que la porcin del cuerpo metablicamente activa y est compuesta por masa corporal magra menos el lquido extracelular (LEC). En la figura 1.1 se muestra la masa magra como el tejido que no contiene minerales ni grasas, mientras la masa de clulas corporales es la masa magra sin el compartimiento de lquido extracelular. El agua corporal total es subdividida en agua extracelular e intracelular. La masa corporal magra que est compuesta por 70, 20 y 10 % de agua, protenas y minerales, respectivamente, es de gran importancia para el organismo y

para la supervivencia en el trauma. Las protenas del cuerpo estn contenidas en la masa magra, principalmente como msculo esqueltico; las enzimas que dirigen el metabolismo y los anticuerpos que mantienen las funciones inmunes, son tambin protenas. Por tanto, es la prdida de estas ltimas y no de grasas lo que produce la malnutricin, pues la sntesis de protenas es esencial para cualquier reparacin de tejidos.

Alteraciones en la composicin corporal segn la enfermedad

Los componentes del cuerpo cambian segn la enfermedad, por ejemplo, la obesidad aumenta la relativa o absoluta cantidad de tejido adiposo, mientras la inanicin disminuye las grasas y la masa corporal magra. Pacientes con trastornos de fluido homeosttico presentan alteraciones en el tamao de los compartimientos acuosos; por ejemplo, un paciente con fallo cardiaco congestivo tiene un volumen de lquido extracelular expandido con un aumento del sodio corporal cambiable total. Una respuesta comn ocurre tambin despus de prdida del protoplasma corporal. Esto es caracterizado por la prdida de masa celular corporal estimada a causa de una disminucin en el potasio y una observable disminucin de la masa muscular esqueltica, asociada con prdida de grasa corporal, expansin del compartimiento de lquido extracelular y aumento en el total del sodio cambiable. As, el compartimiento de lquido extracelular aumenta y la sal es retenida, mientras la masa corporal se reduce. Estos cambios pueden ser exagerados en los pacientes con fallo renal o cardiaco y prdida de peso acelerada, por lo que las soluciones de alto contenido en sodio se deben administrar juiciosamente en estos casos.

Fig. 1.1. Composicin normal del cuerpo.

La masa celular del cuerpo est compuesta por el esqueleto muscular, rganos viscerales y una porcin ms pequea de clulas que yacen en la periferia e incluyen tejido conectivo, piel, clulas areolares y la masa de clulas rojas. El lquido extracelular es relativamente limpio de potasio pero rico en sodio. Esta composicin del cuerpo, en individuos normales, vara con la edad y el sexo (Tabla 1.1). Tabla 1.1. Valores de referencia normales de la composicin del cuerpo humano
Indicadores Sexo Masculino Femenino

Almacenes de energa corporal

Los componentes de la masa de clulas corporales representan tejidos activos funcionales. Estas clulas y el tejido adiposo constituyen una forma de energa almacenada. El mayor componente energtico es la grasa, que es una porcin no hdrica del cuerpo y produce aproximadamente 9 cal/g. El componente proteico del cuerpo es el siguiente mayor substrato pero produce mucho menos caloras que la grasa corporal, es decir, solo 4 cal/g. A causa de que la masa de clulas corporales es hidratada, las protenas corporales expresadas como potencial calrico son algo diferentes de las grasas en el peso; esto se debe a que los tejidos musculares hidratados contienen tres partes de agua y una de protenas y producen solo 1 cal/g de protena hidratada. Estas diferencias entre la grasa no hidratada y la protena hidratada resaltan la relativa ineficiencia de la protena corporal como fuente para transportar caloras. Durante el estado de catabolismo las protenas se desintegran y son utilizadas para sintetizar glucosa; la conversin de aminocidos a glucosa es una etapa necesaria porque la maquinaria enzimtica para convertir los cidos grasos de cadena larga a glucosa no est presente en los humanos.

Peso corporal (kg) Masa corporal magra (kg) Masa de clulas corporales (kg) Agua extracelular (L) Agua intracelular (L) Total de agua corporal (L) Protenas (kg) Minerales (kg) Grasas (kg)

70,0 54,0 36,7 17,3 22,1 39,4 14,6 2,9 13,1

60,0 40,4 26,7 14,0 15,5 29,5 10,9 2,5 17,1

Total de agua corporal = agua extracelular + agua intracelular. Masa magra (lean body mass) = agua extracelular + protenas. Masa de clulas corporales = protenas + agua intracelular. Peso corporal = masa magra (lean body mass) + minerales + grasa.

Parte I. Principios generales del tratamiento quirrgico

La mayor parte de las personas puede perder hasta 10 % del peso corporal con cambios mnimos en la funcin fisiolgica, pero prdidas de peso mayores pueden comprometer una respuesta normal y quizs limitar la supervivencia. Las limitaciones en la funcin corporal son reflejadas primariamente por prdida de protena corporal, excretada en la orina como nitrgeno y, en un paciente crtico, puede haber grandes prdidas: si un individuo normal sufre cinco das de inanicin, la prdida total de protenas puede promediar 1 600 g de tejido muscular; si este mismo individuo sostiene heridas y no puede alimentarse, la prdida total de protenas se acelera de 550 a 600 g sobre el mismo periodo, que representan prdidas de ms de 2 kg de tejido muscular. En la tabla 1.2 se observan las complicaciones relacionadas con la prdida de masa magra cuando se asume que no hay prdida preexistente y donde la morbilidad aumenta mientras mayor es la merma. La prdida de masa magra de 40 % o ms, conlleva a la muerte. Esta tabla representa la importancia de la masa corporal magra. Tabla 1.2. Complicaciones relacionadas con la prdida de masa magra corporal
Masa magra (% de prdida del total) Complicaciones (Relacionadas con la masa magra perdida) Mortalidad asociada (%)

10 20 30

40

Inmunidad daada e infeccin aumentada Cicatrizacin disminuida, debilidad e infeccin Muy dbil para sentarse, escaras, neumonas y mala cicatrizacin Muerte, con frecuencia de neumona

20 30 50

electivo, es un estmulo no letal para el mecanismo que mantiene la circulacin y restaura el volumen. Esta situacin significa la disminucin del volumen sanguneo efectivo circulante y su forma ms comn es la hemorragia. Despus de la reduccin del volumen se producen varias respuestas como la estimulacin de presorreceptores en el rbol arterial y receptores volumtricos en el corazn, que conllevan la elaboracin de aldosterona y vasopresina con aumento en la retencin de lquidos. En adicin a esta respuesta hormonal existe un marcado desvo de lquidos a travs del lecho capilar hacia el torrente sanguneo. Este relleno disminuye la concentracin de glbulos rojos y puede diluir la concentracin de protenas. El relleno transcapilar se puede producir con prdidas de volumen sanguneo de 15 a 20 %. La reduccin de volumen puede ocurrir por otros mecanismos, como la prdida de agua aguda producida por vmitos, diarreas, fstulas pancreticas, prdidas incontrolables por ileostoma y en la obstruccin intestinal. La prdida de lquidos puede causar adems el sndrome de deshidratacin-disecacin, en el que se presenta prdida excesiva de agua por la piel o pulmones, sin acompaarse de prdida de sal; tambin puede aparecer con la excesiva exposicin al calor, con la disfuncin aguda renal, diarreas asociadas a alimentacin por sondas, cetoacidosis diabtica y deshidratacin simple. Un aumento en el sodio srico y por tanto en la tonicidad del plasma, es caracterstico de estos estados.

Hipoperfusin
La reduccin del volumen es caracterizada por un grupo de respuestas compensatorias que intentan mantener el volumen circulante y la tonicidad del plasma; sin embargo, si la reduccin del volumen sanguneo es severa, puede causar un prolongado estado de bajo flujo durante el cual la entrega de oxgeno es inadecuada para los tejidos, a pesar de todos los mecanismos compensatorios y por tanto, ocurre deterioro celular. La perfusin inadecuada causa acumulacin de cidos, principalmente cido lctico, dentro del cuerpo y esto se asocia a profunda acidosis, tanto del compartimiento intracelular como del extracelular. Ajustes compensatorios son estimulados por el rin y pulmones. Si el estado de bajo flujo persiste, aumenta el dao celular. Pequeos periodos de hipoperfusin causan pequeos daos celulares, mientras que episodios ms prolongados pueden causar acidosis, falla renal, hipoxia del sistema nervioso central (SNC) y generalizada interrupcin de la funcin celular; alteraciones irreversibles de las que los pacientes no se recuperan.
Captulo 1. Homeostasis 3

100

Respuesta homeosttica a componentes especficos del trauma

Las enfermedades crticas crean una variedad de complejas respuestas homeostticas. A continuacin, sucesos observados con frecuencia en pacientes quirrgicos son discutidos como respuesta a un cambio sencillo. Estos cambios incluyen: prdida de volumen, hipoperfusin, inanicin, dao tisular e infecciones.

Prdida de volumen
La reduccin aguda del volumen, asociada con heridas accidentales o en un procedimiento quirrgico

Inanicin
En muchos pacientes quirrgicos la entrada de lquidos y nutrientes es interrumpida o inadecuada, o son insuficientes las protenas y energa administradas. Cuando esto ocurre en una inanicin simple se produce movilizacin de las grasas y resulta en cetosis. Despus de varios das de inanicin los cidos grasos son primariamente oxidados por el hgado para formar acetoacetatos, acetona y otros, todos llamados cuerpos cetnicos. Durante la inanicin total, la concentracin de cetona en sangre aumenta y sirven como seal a varios tejidos para disminuir el uso de glucosa y la ruptura de protenas; sin embargo, los pacientes quirrgicos reciben con frecuencia soluciones glucosadas por va intravenosa, lo cual estimula la elaboracin de insulina y limita la acidosis.

das en los pacientes no infectados. Ambos procesos causan fiebre, hiperventilacin, taquicardia, gluconeognesis alterada, aumento de la protelisis y liplisis, con la grasa utilizada como principal combustible. Si la infeccin es sbita y severa, la hipotermia y el shock sptico aparecen rpidamente (como sucede en la dehiscencia de las suturas anastomticas del colon) y se conoce que los mediadores en todos estos hechos son citocinas. Muchos de los eventos celulares son mediados por la reaccin de la ciclooxigenasa y pueden ser marcadamente atenuados por la administracin de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que bloquean la generacin de prostaglandinas. Las respuestas sistmicas observadas despus de una infeccin estn relacionadas con la cantidad de citocina elaborada.

Dao hstico
Los pacientes heridos o politraumatizados presentan mejores respuestas metablicas. La prdida de volumen, la hipoperfusin y la simple inanicin pueden ser componentes adicionales de la respuesta catablica, pero la presencia de tejidos daados parece ser el iniciador de esta. El trauma de los tejidos causa seales nerviosas aferentes que elevan la elaboracin de la hormona adrenocorticotrpica (ACTH) y otras hormonas pituitarias. Muchas clulas inflamatorias nuevas aparecen en la herida inmediatamente despus del trauma; al inicio predominan los leucocitos, pero luego las clulas mayoritarias son los macrfagos y fibroblastos. Todas estas clulas liberan una variedad de sustancias mediadoras que incluyen las citocinas e influyen en la proliferacin y desarrollo perifrico de clulas para ayudar en la reparacin de las heridas. Muchas de estas sustancias han sido identificadas y contienen interleucinas, factor de crecimiento, factor de necrosis tumoral alfa, los interferones y varios otros factores de crecimiento.

Respuesta a los procedimientos quirrgicos electivos

Cambios endocrinos y sus consecuencias metablicas
La mayor parte de los pacientes operados electivamente estn bien nutridos; la noche anterior reciben dextrosa a 5 % y luego reciben anestesia general, se prepara la piel y se realiza la incisin. Una de las consecuencias ms tempranas de la incisin quirrgica es la elevacin del nivel de cortisol circulante, que ocurre cuando los nervios aferentes sealan el sitio de la operacin al hipotlamo para iniciar la respuesta al estrs, lo cual estimula la elaboracin de cortisol, que supera de dos a cinco veces el valor normal hasta aproximadamente 24 h despus de la operacin. Asociado con la activacin de la corteza suprarrenal, este cortisol produce estimulacin de la mdula suprarrenal a travs del sistema nervioso simptico, con elaboracin de epinefrina. Las catecolaminas urinarias pueden estar elevadas entre 24 y 48 h despus de la operacin y retornar luego a su valor normal. Estos neurotransmisores circulantes tienen un importante papel en el ajuste circulatorio, pero pueden estimular tambin la glucogenlisis heptica y la gluconeognesis, en conjunto con el glucagn y los glucocorticoides. Las respuestas neuroendocrinas al acto quirrgico modifican los variados mecanismos de la excrecin de sal y agua: alteraciones en la osmolaridad srica y la tonicidad de los lquidos corporales, secundaria al estrs quirrgico y a la anestesia y estimulan la secrecin de aldosterona y de hormona antidiurtica (ADH). El paciente en el posoperatorio habitual orina entre 1 y 2 mL

Infecciones
Una complicacin mayor de la ciruga es la infeccin. Los organismos infecciosos son, en general, bacterias oportunistas que en otras circunstancias son benignas y no invasivas. Sin embargo, los mltiples sitios de entrada a travs de la herida, sondas y tubos que estn presentes en los pacientes graves, as como las alteraciones en los mecanismos de defensa del husped, aumentan la susceptibilidad de los pacientes heridos a la infeccin. Esta por s sola inicia procesos catablicos similares a los producidos despus de heri4 Parte I. Principios generales del tratamiento quirrgico

de agua por mmol de soluto excretado, lo que corresponde a una osmolaridad en la orina de 500 a 1 000 mmol/L, an en presencia de una adecuada hidratacin. El edema ocurre en extensin variable en todas las heridas quirrgicas y esta acumulacin es proporcional a la extensin de tejido disecado y trauma local. La administracin de soluciones que contienen sodio en el transoperatorio restablece la prdida de volumen funcional, mientras el lquido extracelular se redistribuye en el cuerpo. Este tercer espacio lquido eventualmente retorna la circulacin mientras el edema de la herida baja y la diuresis normal comienza de dos a cuatro das despus de la operacin. Entre las alteraciones endocrinas posoperatorias estn las del pncreas: la elaboracin de insulina disminuye y la de glucagn aumenta en relacin con el incremento de la actividad simptica o al aumento de nivel de la epinefrina circulante.

secuencia del estrs quirrgico. En los casos de ciruga laparoscpica y toracoscpica esto se reduce notablemente, debido a menos dolor posoperatorio, menos complicaciones respiratorias posoperatorias, menor estada hospitalaria y un rpido retorno a las actividades normales, como ingestin de alimentos y ejercicios. Con el uso de anestesia epidural entre S5 y T4 las concentraciones plasmticas de cortisol, aldosterona, glucosa y cidos grasos permanecen normales, contrario a lo que sucede con la anestesia general.

Respuesta al trauma accidental

Cuadro general y evolucin
Los eventos que ocurren en el cuerpo despus del trauma son respuestas graduadas; mientras ms severo es el trauma, mayor es la respuesta. Estas cambian con el tiempo y se manifiestan en dos etapas: fase de reflujo o de bajo flujo, que es el perodo ocurrido inmediatamente despus del trauma y se caracteriza por una cada en las funciones metablicas y un aumento en el nivel de hormonas del estrs. La otra fase es llamada fase de flujo, conocida como fase crnica o hiperdinmica del trauma, cuyos efectos se mencionan en la tabla 1.3. Diversos tratamientos alteran la respuesta al trauma y tanto las repetidas intervenciones quirrgicas, como el uso de glucocorticoides, la parlisis del paciente durante la ventilacin mecnica, el uso de la ventilacin positiva y la administracin de drogas presoras, son terapias que alteran el metabolismo y la hemodinmica y por consiguiente alteran las respuestas usuales. Tabla 1.3. Fases de respuesta al trauma accidental
Fase de reflujo Fase de flujo

Estados de la recuperacin quirrgica

El periodo de catabolismo iniciado por la operacin, una combinacin de inadecuada nutricin y alteracin del medio hormonal, ha sido llamado fase adrenrgico-corticoide. En general, en ausencia de complicaciones posoperatorias esta fase comienza de tres a seis das despus de una laparotoma abierta, de la magnitud de una colectoma o gastrectoma, con frecuencia concomitando con el inicio de la alimentacin oral. El punto de cambio de catabolismo a anabolismo es referido como la fase de extraccin de corticoides, por estar caracterizada por una diuresis de sodio espontnea y libre de agua, un balance positivo de potasio y una disminucin en la excrecin de nitroso; esta fase transicional toma entre uno y dos das. El paciente entra entonces en un prolongado periodo de anabolismo temprano, caracterizado por un balance positivo de nitrgeno y recuperacin de peso. La sntesis de protenas aumenta despus de la alimentacin enteral y estos cambios son relacionados al retorno de la masa muscular. La cuarta y ltima fase de la convalecencia quirrgica es el anabolismo tardo, en el que el paciente se encuentra en equilibrio de nitrgeno pero en un balance de carbono positivo, seguido de reposicin de la grasa corporal.

Modificacin de respuestas posoperatorias

Se ha concluido que las respuestas catablicas despus de una operacin son obligatorias e irreversibles, posiblemente por administracin inadecuada de alimentos en el posoperatorio y no como una obligada con-

Glicemia elevada Produccin normal de glucosa Aumento de los cidos grasos libres Concentracin de insulina disminuida Catecolaminas y glucagn aumentados Consumo de oxgeno deprimido Lactasemia elevada Flujo cardiaco debajo de lo normal

Glicemia normal o algo elevada Aumento de la produccin de glucosa cidos grasos libres normales o algo elevados Concentracin de insulina normal-disminuida Catecolaminas altas-normales o elevadas Glucagn aumentado Consumo de oxgeno aumentado Lactasemia normal Flujo cardiaco elevado

Captulo 1. Homeostasis

Seales que inician la respuesta al trauma

Fibras nerviosas sensitivas aferentes
Proveen la ms directa y la ms rpida ruta para que las seales lleguen al sistema nervioso central despus del trauma. Algunos plantean que el dolor puede servir como el mejor signo aferente inicial. Los nervios aferentes parecen estimular tambin la elaboracin de ADH despus del trauma. Los niveles de hormonas adrenocorticales y ACTH aumentan despus de la incisin quirrgica en pacientes con anestesia general y en aquellos que sufren colecistectoma y herniorrafia inguinal.

En pacientes con el sistema nervioso central intacto se ha observado ajustes en el hipotlamo y la glndula pituitaria, los cuales parecen ser ajustes compensatorios ante el estrs. Estas alteraciones del control del sistema nervioso central tienen su impacto en la termorregulacin y la movilizacin de sustratos. Las citocinas producidas en las heridas pueden sealar al sistema nervioso central e iniciar estos cambios que se producen en el cerebro, donde se pueden encontrar en el lquido cerebroespinal y dirigen la respuesta metablica al estrs.

Medio hormonal
En pacientes con trauma se produce estimulacin del hipotlamo, lo que a su vez da lugar a una variedad de alteraciones hormonales. En todas las fases del trauma existe elevacin en el glucagn, glucocorticoides y catecolaminas. Durante la fase de flujo o hipermetablica del trauma implica que la insulina puede estar elevada o normal; los glucocorticoides, glucagn y catecolaminas se oponen a la funcin anablica de la insulina y mantienen los niveles de glucosa, previniendo la hipoglicemia. Los glucocorticoides son tambin liberados en el estrs con potente efecto en el metabolismo mineral. El cortisol es elaborado en respuesta al aumento en la concentracin de ACTH liberado de la glndula pituitaria y moviliza aminocidos del msculo esqueltico; aumenta la gluconeognesis heptica y tambin provoca una marcada resistencia a la insulina, lo que implica hiperglicemia en la enfermedad aguda. Las catecolaminas en la elaboracin de epinefrina y norepinefrina, puede ser la ms bsica de las respuestas hormonales al estrs; ambas tienen efectos reguladores en el dbito cardiaco, circulacin regional, glicemia y metabolismo oxidativo. La epinefrina estimula la glucogenlisis, la cual en el msculo esqueltico promueve la produccin de lactosa; adems, en mayores concentraciones disminuye la elaboracin de insulina, lo que implica la movilizacin de cidos grasos y aminocidos.

Prdida de lquido del compartimiento vascular

Estimula los receptores de volumen y presin iniciando una serie de ajustes cardiovasculares mediados por el sistema nervioso central. El dbito cardiaco cae, aumenta la resistencia perifrica y la sangre es redistribuida a los rganos vitales para mantener su funcin. Con la prdida progresiva de volumen hacia el rea del trauma, la hipoperfusin resultante reduce la oxigenacin de los tejidos y crea trastornos del equilibrio cido-base. Como la prdida de volumen lquido est relacionada estrechamente a la extensin de tejido daado, estos mecanismos especficos permiten una respuesta cuantitativa despus del trauma (la respuesta es directamente proporcional al tamao de la herida).

Sustancias circulantes
Pueden estimular directa o indirectamente el sistema nervioso central e iniciar la respuesta al trauma. Alteraciones en los electrlitos, cambios en el patrn de aminocidos, elaboracin de endotoxinas y liberacin de citocinas, como resultado directo del trauma, pueden iniciar ajustes homeostticos que se desarrollan despus de este.

Integracin seal y mecanismos efectores

El papel del sistema nervioso central es esencial para la respuesta hipermetablica a la herida, puesto que cuando existe muerte cerebral no hay respuesta de la fase de flujo; similarmente ocurre en los pacientes severamente quemados y la anestesia con morfina, en los que se reduce marcadamente la funcin hipotalmica, lo que causa una disminucin aguda del hipermetabolismo, la temperatura rectal y el dbito cardiaco.
6 Parte I. Principios generales del tratamiento quirrgico

Papel de las citocinas

Tambin actan como componentes reguladores despus del trauma la interleucina 1, que ayuda en la movilizacin de leucocitos, estimulacin de fiebre y redistribucin del hierro circulante, as como en la estimulacin heptica de la sntesis proteica. Otras que participan en la respuesta al estrs y son vistas como sus mediadores son: TNF, IL-2, IL-6, IL-12 e interfern gamma.

Las citocinas juegan un importante papel en el desarrollo y diferenciacin de las clulas linfoides, fundamentalmente las IL-7, IL-15 y TNR e influyen de forma notable en la homeostasis linfoidea. Estas pueden adems amplificar una variedad de seales inmunolgicas y hormonales que actuando sinrgicamente, median la respuesta inflamatoria.

por lo general no es una respuesta febril bien marcada y el paciente est asintomtico.

Alteraciones en el metabolismo proteico

Se ha comprobado una marcada prdida de nitrgeno urinario despus del trauma, cuyo origen despus de un trauma extenso es el msculo, aunque se ha reconocido que la composicin del flujo de aminocidos del msculo esqueltico no refleja la composicin de la protena muscular; la alanina (ALA) y la glutamina constituyen la mayora de los aminocidos liberados. La glutamina es secretada por los riones y es tambin tomada por el tracto gastrointestinal, donde los enterocitos la dividen en amonio y alanina y, a su vez, estas dos sustancias son liberadas dentro del sistema portal. El amonio es entonces eliminado por el hgado y convertido a urea, mientras la alanina puede tambin ser eliminada por el hgado y servir como un precursor gluconeognico. Esta es extrada por el hgado y utilizada en la sntesis de glucosa, glutatin y protenas de fase aguda (Fig. 1.2); la alanina y otros aminocidos son convertidos en el hgado a glucosa, con el residuo de nitrgeno y se forma urea.

Caractersticas de la fase de flujo de respuesta a heridas

Hipermetabolismo
Despus del trauma el consumo de oxgeno aumenta los niveles basales de acuerdo con el sexo, la edad y el tamao corporal. El grado de hipermetabolismo est relacionado con la severidad del trauma, por ejemplo: en las fracturas de huesos largos aumentan las necesidades metablicas en 15 y 25 %, los politraumatismos 50 %, los quemados severos de ms de 50 % de superficie corporal, dos veces los niveles basales y los posoperatorios no ms de10 a 15 %. La fiebre postraumtica es un componente bien reconocido de la respuesta al trauma, con aumento de 1 a 2 C y probablemente se debe al aumento de IL-1;

Fig. 1.2. Recorrido de los aminocidos despus de la protelisis del msculo esqueltico.

Captulo 1. Homeostasis

En la tabla 1.4 se muestran las alteraciones de la sntesis proteica y catabolismo que pueden afectar a los pacientes hospitalizados. Tabla 1.4. Alteraciones en los valores de la sntesis proteica y catabolismo
Catabolismo Sntesis

Ajuste circulatorio
En la fase inicial del trauma el volumen sanguneo es reducido, la resistencia perifrica aumenta y existe falla en el dbito cardiaco. Con la resucitacin y restauracin del volumen sanguneo, el dbito cardiaco retorna a la normalidad y aumenta una caracterstica del flujo de la fase hiperdinmica del trauma. Este flujo sanguneo incrementado es necesario para mantener la perfusin de las heridas y la demanda incrementada de los rganos viscerales. Una marcada vasodilatacin ocurre en los vasos que perfunden reas heridas y es acompaado por crecimiento de nuevos capilares. Por tanto, mientras la presin sangunea sea mantenida, la perfusin de las heridas estar garantizada.

Normal, inanicin Normal, desnutrido, reposo en cama Ciruga electiva Trauma/sepsisdextrosa i.v. Trauma/sepsisalimentado

Disminuida Disminuida Disminuida Aumentada Muy aumentada

0 0 0 Muy aumentada Muy aumentada

Bibliografa
Alteraciones en el metabolismo de la glucosa
La hiperglicemia ocurre con frecuencia despus del trauma. La produccin de glucosa heptica aumenta y la acelerada gluconeognesis se relaciona con la extensin del trauma. Mucha de la glucosa generada por el hgado en pacientes heridos procede de los precursores 3-carbono (lactato, piruvato, aminocidos y glicerol) liberados de los tejidos perifricos. En adicin al acelerado flujo de glucosa, despus del trauma se produce una profunda insensibilidad a la insulina, no por no ser liberada adecuadamente del pncreas pues en la mayora la hiperinsulinemia existe.
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Alteraciones en el metabolismo de las grasas

Para apoyar el hipermetabolismo y la gluconeognesis aumentada, los triglicridos almacenados son movilizados y oxidados de forma acelerada. En pacientes traumatizados, si no son adecuadamente alimentados, su almacn de protena y grasa es rpidamente agotado. Tal malnutricin aumenta la susceptibilidad al estrs aadido de la hemorragia, operacin e infeccin, que pueden contribuir a la falla de rgano, sepsis y muerte.

Parte I. Principios generales del tratamiento quirrgico

CAPTULO 2

TRATAMIENTOS PREOPERATORIO Y POSOPERATORIO

Dr. Gerardo de la Llera Domnguez

El ser humano no puede ser concebido como un ente aislado, sino como un sistema organizado donde todos sus elementos celulares viven en un medio constante, sostenido por reacciones fisiolgicas coordinadas que responden a los continuados estmulos externos, que a su vez provocan retroalimentacin negativa de cada uno de los rganos de la economa, que para ejercer esta funcin deben estar en ptimas condiciones. Igualmente para que la respuesta sea efectiva, la clula y el medio que la rodea deben poseer la reserva de materiales esenciales. Hipcrates (460-377 a.C.) defina la salud como el balance armnico de los elementos y cualidades de la vida; la enfermedad, por el contrario, era la consecuencia del desequilibrio y desbalance. Las respuestas al estmulo externo u agresin que describan los antiguos como fuerzas curativas de la naturaleza, es una demostracin del reconocimiento del proceso que tambin fue descrito por Galeno (131-201 d.C.). De aqu surgen dos conceptos fundamentales. Uno es el equilibrio y capacidad de respuesta del organismo, a lo que Claude Bernard (1813-1878) denomin milieu interieur (medio interno), concepto por el que los organismos vivos estabilizan su medio interior y que luego Walter Cannon (1871-1945) llam homeostasis. Posteriormente y con estas enseanzas, Hans Selye (1907-1982) denomin sndrome general de adaptacin a la respuesta del organismo frente al estmulo, agresin o estrs, con caractersticas muy definidas y basadas en la accin de los glucocorticoides. En 1984, Munk y colaboradores plantearon que aun en ausencia de estrs los glucocorticoides sirven primariamente a una funcin permisiva, posibilitando una variedad de reacciones secundarias y terciarias. Aqu se plantea el otro concepto fundamental que es la agresin o estrs. Este trmino tiene su origen en criterios muy antiguos y puede ser relacionado con la palabra strangale, del griego antiguo, que quiere decir dogal y al latn antiguo stringere, que quiere decir apretado. Siempre el estrs va acompaado de alteraciones psicolgicas, fisiolgicas y bioqumicas, que determinan en mayor o menor grado afectaciones de cada canal homeosttico. En dependencia de mltiples factores, relacionados unos con las caractersticas de in-

tensidad, duracin y magnitud del agente provocador del estrs y otros con la caracterstica de capacidad de respuesta del receptor, influida por factores como la edad, estado de los distintos rganos de la economa, particularidades del parnquima celular y la matriz lquida que lo rodea, los mecanismos automticos reguladores de la homeostasis podrn restituirla o irn a la perpetuacin del desequilibrio y muerte. El estrs quirrgico es el que produce el cirujano y puede estar presente antes, durante o despus de la ciruga. Desde el instante en que el cirujano decide realizar una operacin o la posibilidad de su realizacin y se lo comunica al paciente, comienza el estrs quirrgico y se producen los mecanismos iniciales del control homeosttico a travs del sistema nervioso vegetativo. En este momento se inicia el periodo preoperatorio, en el que deben comenzar la evaluacin y la preparacin del paciente. El primer aspecto corresponde a la evaluacin, donde el cirujano, auxiliado de la opinin de otros especialistas como anestesilogos, internistas, psiclogos, entre otros, debe definir la resultante del riesgo-beneficio. En un paciente en el que la correccin de enfermedades previas sea prcticamente imposible y estas puedan llegar a complicar severamente el posoperatorio con peligro de muerte, o en casos en los que la envergadura del acto quirrgico no logre beneficios en prolongacin de la vida o en mejorar la calidad de esta, es cuestionable la realizacin de la operacin. Este acto siempre conlleva riesgos, pero cuando el riesgo de mortalidad es tan elevado como de 20 %, solo se justifica la intervencin cuando se requiera para salvar la vida inmediata del paciente. En operaciones electivas el ndice de mortalidad es de 0 a 0,9 %. Por encima de 1 a 5 % es significativa; de 5 a 10 % es importante; alta por encima de 10 % y muy alta cuando sobrepasa 20 %. Los ndices de mortalidad han descendido con el paso del tiempo gracias a una mejora tecnolgica investigativa, anestsica y quirrgica, as como a la aplicacin de mtodos de terapia intensiva ms eficaces. La evaluacin del riesgo quirrgico en el preoperatorio es de extrema importancia y en este intervienen los aspectos relacionados con el paciente
Captulo 2. Tratamientos preoperatorio y posoperatorio 9

como la edad, afecciones previas, la propia afeccin que requiere tratamiento quirrgico y el estado fsico. El tipo de operacin y el tipo de anestesia, as como la posibilidad de cuidados especiales en el posoperatorio, son otros elementos de importancia. El riesgo quirrgico, se ha clasificado de diversas formas, sobre todo por los anestesilogos, teniendo en cuenta todos los aspectos mencionados (Captulos 3 y 9). La decisin quirrgica es tomada por el cirujano, en sentido positivo o negativo, despus de llegar a una conclusin emanada de la evaluacin. Puede que sea tomada en el propio momento de consultar por primera vez al paciente, en el caso de un diagnstico ostensible y un paciente joven y aparentemente sano, o quizs despus de un tiempo de preparacin donde se compruebe que se han corregido hasta lmites aceptables afecciones que el paciente presentaba. Por el contrario, puede suceder que no se logre dicha correccin, lo que expone al paciente a un gran riesgo y se desiste de la intervencin (riesgo-beneficio). Es fundamental para el cirujano conocer todo lo que un acto quirrgico puede desencadenar para as comprender mejor el objetivo de la preparacin preoperatoria, que es el segundo aspecto del periodo preoperatorio. El acto quirrgico se puede definir como un estrs traumtico que a partir de los tejidos contundidos y lesionados provoca estmulos eferentes. Los barorreceptores del SNC activan el eje hipotlamohipfisis-suprarrenal (HHS) y el sistema nervioso simptico (SNS). Igualmente el tejido daado libera citocinas localmente y en la circulacin sistmica, lo que desencadena la respuesta de fase aguda.

La respuesta de fase aguda (Fig. 2.1) se inicia por el trauma local a los tejidos y se caracteriza por alteraciones de protenas sricas llamadas reactantes de fase aguda. Los polimorfonucleares, macrfagos y las propias clulas endoteliales del foco traumtico, liberan citocinas localmente, que despus pasan a la circulacin e inician y median esta respuesta que es sistmica (fiebre, leucocitosis, activacin de funciones inmunes y otras). Las citocinas ms importantes son el factor de necrosis tumoral (FNT) y las interleucinas 1 y 6 (IL1-IL6). Se producen tambin en esta respuesta alteraciones en los niveles sricos de protenas sintetizadas en el hgado, que se llaman reactantes de fase aguda y son responsables de la opsonizacin y de limitar el dao tisular. La respuesta de fase aguda provoca alteraciones de la gene expresin y tiene una estrecha relacin con la activacin del eje hipotlamo-hipfisissuprarrenal. La respuesta endocrina (Fig. 2.2) dada por la activacin del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal es estimulada por la accin del estrs a los barorreceptores del SNC. Se libera hormona corticotrfica que acta sobre la hipfisis anterior y libera ACTH. Esta interviene sobre la corteza suprarrenal y se liberan glucocorticoides que se unen a los receptores citoslicos de las clulas. Estos receptores actan como factores de transcripcin para modular la gene expresin y se mantienen inactivos al estar unidos a las llamadas protenas intracelulares de choque trmico. Estas ltimas son el hecho ms importante en la respuesta celular al estrs.

Fig. 2.1. Respuesta de fase aguda.

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Parte I. Principios generales del tratamiento quirrgico

Fig. 2.2. Respuesta endocrina y nerviosa.

Despus de que los glucocorticoides se unen a los receptores citoslicos, conforman un complejo que es transportado al ncleo de la clula y se disocian de las protenas de choque trmico, activndose para unirse al ADN en un sitio especfico, lo que modifica los niveles de productos proteicos codificados. Esta influencia en la ruta metablica, los niveles de citocinas y la actividad de otras hormonas, incluyendo catecolaminas, tiene un efecto global en la homeostasis. La respuesta del SNC evoluciona de forma paralela al eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal. El sistema simptico segrega catecolaminas que se unen a receptores adrenrgicos y una vez que pasan por un complejo proceso donde se modulan los niveles del segundo mensajero, se altera el estado de las protenas intracelulares, que son efectoras de la respuesta al estrs. Los glucocorticoides, citocinas y catecolaminas pueden, por tanto, modular la gene expresin como parte de la respuesta al estrs. En este complejo mecanismo son muchos los rganos y sistemas involucrados que deben encontrarse en estado ptimo para poder responder adecuadamente a las exigencias que demanda el estrs. La falla de uno de ellos no permitir la restauracin homeosttica requerida. Puede que en un paciente joven y sano no se necesite preparacin especial previa al acto quirrgico, pues su economa esta preparada para hacer frente a ese tipo de agresin, pero en pacientes de edad avanzada, con afecciones previas de tipo cardiovascular, nutritivas, respiratorias o endocrinas, la preparacin preoperatoria es imprescindible. Si sus objetivos no se

logran al final, debe ser cuestionada la intervencin quirrgica.

Preoperatorio
Cuando se decide realizar una intervencin quirrgica, independientemente de cul sea la operacin, comienza el periodo preoperatorio que termina en el momento en el que se lleva a cabo dicha operacin. En los casos de operaciones de urgencia, este periodo es mucho ms corto y puede durar minutos u horas. Sin embargo, en los casos de ciruga electiva la duracin puede ser de das, semanas o meses, en dependencia de la afeccin de que se trate y de las condiciones fsicas del paciente, pues en este lapso se debe tratar de que el enfermo llegue al acto quirrgico en condiciones ptimas. Dentro de la fase preoperatoria existen diferentes momentos que deben ser estudiados de manera particular: Preoperatorio mediato. Preoperatorio inmediato. Preoperatorio de las intervenciones de urgencia.

Preoperatorio mediato
Es el que corresponde a las operaciones electivas y se extiende hasta 24 h antes de la intervencin, donde comienza el preoperatorio inmediato. Se deben tener en cuenta los aspectos que se explican a continuacin.
Captulo 2. Tratamientos preoperatorio y posoperatorio 11

Estado psquico del paciente

El paciente debe ser preparado y convencido de la necesidad de la operacin que se le va a realizar y confiar en su exitoso resultado. Para esto debe tener toda la confianza en el personal que lo atiende, mdicos, enfermeras, entre otros y en el centro de salud donde se encuentra. Es por esto que se requiere un trabajo previo, sobre todo por parte del Mdico de la Familia, quien lo conoce y participa con l en la comunidad. El cirujano, las enfermeras y todo el personal de salud que est en relacin con el paciente, tambin deben cumplir esta importante tarea que se logra especialmente con el trato amable y la comprensin. "La estimulacin simptica prolongada por estmulo emocional, tiene un efecto catablico perjudicial". As se refiere en el libro Tratado de Patologa Quirrgica de Davis-Christopher. Quiere decir que desde que el paciente es notificado de su operacin, comienza el estrs y comienzan las modulaciones homeostticas. La despersonalizacin y la ruptura de la importante relacin mdico-paciente, son factores en extremo perjudiciales en la preparacin preoperatoria de un paciente. Actualmente en centros muy desarrollados con frecuencia ocurre esto, motivado precisamente por el gran desarrollo tecnolgico. El cirujano a veces solo ve a su paciente una o dos veces en el periodo preoperatorio, ya que toda la informacin que necesita la tiene almacenada en una computadora; esto es un gran error. Es preciso tener en cuenta que el paciente tiene preocupaciones e inquietudes respecto al proceso que va a enfrentar; tiene derecho a que se converse con l, que personalmente se le explique todo y que se le respondan sus preguntas con la verdad en primer plano y que tenga la sensacin de que todo el tiempo es para l. Esta no es solo una labor del cirujano, sino de todo el equipo que incluye anestesilogos, personal de enfermera y muy importante, el especialista en Medicina General Integral que lo atiende en su comunidad y que permanentemente estar en contacto con l y su medio familiar. Todos deben ofrecer sensacin de seguridad y por supuesto mostrarle que existe firmeza en las decisiones tomadas, sin que esto quiera decir inflexibilidad. Uno de los aspectos ticos que se tratan en el preoperatorio es el del consentimiento informado, es decir, que el paciente firme su acuerdo de someterse a pruebas diagnsticas y teraputicas determinadas. En otros medios esto de buscar la firma del paciente obedece a la proteccin legal que requieren los cirujanos para evitar las posibles demandas, pero no tiene nada
12 Parte I. Principios generales del tratamiento quirrgico

que ver con el apoyo psicolgico. El consentimiento informado s tiene que ver con ese apoyo psicolgico y en el medio se realiza pero sin necesidad de firmas, pues existe plena confianza recproca entre el mdico, el paciente y sus familiares. Otro aspecto tico que confronta el equipo mdico es en relacin con los procesos malignos. Se debe o no decir la realidad al paciente? Este es un aspecto muy controvertido; en algunos pases es obligatorio decirle la verdad al paciente para que as pueda prepararse y morir con dignidad. En Cuba, esto solo procede con ciertos pacientes de acuerdo con su personalidad y caractersticas, aunque en todos los casos la realidad se informa a los familiares. Lo importante es que se mantenga una estrecha relacin mdico-paciente, de forma que la confianza de este no decaiga nunca y siempre se sienta apoyado.

Estado nutricional
En este periodo debe existir preocupacin por el estado nutricional, pues el paciente desnutrido presentar dficit en las protenas y se conoce la importancia de estos elementos, no solo en la cicatrizacin, donde juegan un papel fundamental, sino tambin en los aspectos inmunolgicos, que como se ha explicado estarn muy presentes en la respuesta del organismo ante la agresin que significa el acto quirrgico. Se debe indagar si existen afecciones que puedan interferir con estos mecanismos, para tratarlas previamente y por medio de dietas hiperproteicas o por la administracin parenteral, lograr cifras adecuadas de protenas. Las vitaminas pueden tambin estar en dficit en los pacientes malnutridos, lo que puede ser evidente clnicamente o no, por lo que se debe estar muy al tanto, dada su necesidad. La vitamina C interviene en la permeabilidad capilar y en la cicatrizacin, adems de sus propiedades como antioxidante; el complejo B en los procesos enzimticos, la vitamina K en la coagulacin, que puede estar alterada en los cteros obstructivos y en procesos intestinales, lo que da la idea de la importancia de su reposicin preoperatoria. El paciente desnutrido presenta prdida de peso, hipoproteinemia, anemia, hipovolemia y edemas, lo que se observa tambin en los pacientes geritricos, que es lo que se ha llamado shock crnico. En estas condiciones se puede apreciar perfectamente el gran riesgo operatorio que se corre si no se modifica esta situacin por medios teraputicos, que puede ser por va enteral o parenteral. Existen muchos medios para valorar el estado nutricional y se aplican diversas tablas, donde el peso y

la talla tienen gran importancia. Sin embargo, no son solo estos parmetros los usados; es posible que en un sujeto normal el peso no est en relacin con la talla pero esto ha sido as siempre y a sus efectos es lo normal. Existe una medida propuesta por Muoz Mansur, de Per, que valora el porcentaje de variacin en el peso actual (VPA) en relacin con el peso usual. Peso usual - Peso actual VPA = Peso usual El 10 % de la prdida de peso es significativa, 20 % es crtica y mayor de 30 % puede ser letal. Otros mtodos son las determinaciones de protenas sricas para medir el funcionamiento de los rganos y sistemas que las producen (hgado, aparato digestivo y enzimas). La albmina es la ms utilizada pero al tener una vida media de ms de 20 das, no logra medir cambios agudos, por lo que se puede entonces utilizar la determinacin de la capacidad total de fijacin del hierro (TIBC), pues la vida media de la transferrina es de 8 a 10 das. Tambin se pueden utilizar otras protenas como la prealbmina ligadura de tiroxina, transportadora de la protena ligadura de retinol, con vida media de 2 a 3 das. Otra medida del metabolismo proteico es la funcin inmunolgica, por lo que se puede medir a travs del conteo de linfocitos. 100

manera que se utilizan hierro, vitamina B12, transfusiones y otros. En relacin con los factores de la coagulacin, no es necesario realizar coagulograma para conocer este aspecto; si el paciente no muestra manifestaciones de discrasia sangunea como hematuria, gingivorragias, petequias y otros, su coagulacin debe ser normal. Algo importante a tener en cuenta en este aspecto es el de ciertos medicamentos como la aspirina, por su propiedad antiagregante y que es consumida sistemticamente por algunos pacientes, sobre todo adultos mayores, en cuyo caso debe ser suspendida por lo menos 15 das antes de la intervencin quirrgica.

Estado del aparato cardiovascular

Los pacientes con afecciones cardiacas pueden ser operados si estn bien controlados y compensados. Todo paciente que est programado para una intervencin quirrgica debe ser motivo de un minucioso examen de su aparato cardiocirculatorio y si fuese necesario, se debe auxiliar de investigaciones como el electrocardiograma (ECG), ecocardiograma, pruebas de esfuerzo y otras. La hipertensin leve o moderada no constituye un riesgo preoperatorio, sin embargo, en la severa y descompensada el riesgo de isquemia y arritmia es alto. Los pacientes con enfermedad coronaria previa tienen un riesgo cardiovascular perioperatorio de 1,1 %, comparado con 0 y 0,7 % de los que no tienen afeccin coronaria previa. Por esto, cuando se sospeche se debe acudir a investigaciones ms completas como las de tecnologa de medicina nuclear y coronariografas. En el preoperatorio se debe compensar una insuficiencia, controlar una arritmia con digoxina o beta bloqueadores; adems, el anestesilogo debe tener en sus manos una serie de datos que le servirn como punto de comparacin y de explicacin para algunas reacciones que pueda observar durante la anestesia y el posoperatorio. Las complicaciones cardiovasculares son responsables de 25 a 50 % de las muertes posoperatorias de ciruga no cardiaca. La evaluacin del paciente desde el punto de vista cardiovascular es, por tanto, muy importante, por lo que se han elaborado guas de evaluacin y riesgos para la ciruga no cardiaca. En 1996, American College of Cardiology y American Heart Association (ACC/AHA) propusieron la siguiente clasificacin de los riesgos basados en la patologa cardiovascular o no del paciente: Riesgo mayor. Riesgo intermedio. Riesgo menor.
Captulo 2. Tratamientos preoperatorio y posoperatorio 13

Estado hemtico
Durante un acto quirrgico la prdida de sangre por el paciente puede ser mayor o menor, en dependencia de mltiples factores, que en algunos casos puede ser sospechada en el preoperatorio, pero en otros no. En cualquiera de los casos el paciente debe tener reserva necesaria, pues si su cuadro hemtico es deficiente no ser capaz de hacer frente a una contingencia de ese tipo y puede fcilmente caer en estado de shock. Se ha establecido una cifra mnima de hemoglobina de 10 g, por debajo de la cual se considera que el transporte de oxgeno a los tejidos se vera comprometido, lo que contraindica un acto quirrgico hasta tanto no se corrija. Esto no cuenta por supuesto con los casos de hemorragias abundantes en los que la prdida es ms rpida que lo que se pueda reponer y corresponde al preoperatorio de las urgencias. Otra situacin especial es la que ocurre cuando se realizan tcnicas de hemodilucin pero esto se va fuera del objetivo de este tema. La teraputica a emplear para lograr un cuadro hemtico aceptable puede variar en cada caso, de

Asimismo, de acuerdo con el tipo de intervencin como riesgo de complicacin cardiovascular (infarto) sugirieron: Riesgo alto (> de 5 %). Riesgo intermedio (< de 5 %). Riesgo bajo (< de 1 %). La circulacin venosa debe ser motivo de especial atencin, pues la tromboflebitis de vasos profundos de los miembros inferiores puede tener una frecuencia de 1,32 % y a su vez puede ser causa de una complicacin ms importante como el tromboembolismo o embolia pulmonar, que puede presentar una frecuencia de 0,2 a 0,6 %. En el preoperatorio se debe realizar la profilaxis de estas complicaciones mediante la colocacin de bandas elsticas en los miembros inferiores, si existen vrices, o quizs priorizando el tratamiento quirrgico de las mismas. Se pueden usar tambin, como profilaxis del tromboembolismo pulmonar, anticoagulantes del tipo de la heparina, que puede ser de bajo peso molecular.

Se debe sealar tambin que existen afecciones a las que no se les presta mucha atencin, como sinusitis, amigdalitis y otras que de no tratarlas previamente pueden producir complicaciones en el posoperatorio.

Estado del aparato digestivo

La boca y la dentadura como parte del aparato digestivo deben ser motivo de examen para eliminar cualquier foco de infeccin que pueda existir. De la misma manera deben ser tratadas las diarreas o vmitos, que pueden ser dependientes de la propia afeccin, por lo que se ha planteado la intervencin quirrgica, como sucede en un sndrome pilrico o en una fstula gastroyeyunoclica. En estos casos, previo a la operacin se debe realizar tratamiento que controle ese sntoma, hasta por lo menos lograr la hidratacin y adecuada nutricin del paciente. Los lavados gstricos en el sndrome pilrico mejoran los vmitos y preparan el estmago para su mejor reseccin, si fuera necesario. En otros casos en los que diarreas o grandes prdidas lleven al paciente a una desnutricin, ser necesario la alimentacin parenteral o enteral, por medio de sondas yeyunales o yeyunostomas. Como principio, la alimentacin para garantizar la nutricin adecuada debe ser, siempre que se pueda, de tipo enteral, ya que esto contribuye a proteger el enterocito y la integridad de la pared intestinal, evitando as complicaciones por translocacin bacteriana. En ciruga gstrica y de colon es muy importante el tratamiento local de esos segmentos del tracto digestivo (lavados gstricos, enemas evacuantes, entre otros).

Estado del aparato respiratorio

Muchos de los pacientes que sern operados recibirn anestesia general endotraqueal, sobre todo en las intervenciones de trax. Otros adems pueden presentar afecciones respiratorias crnicas, especialmente si son fumadores, por lo que este aparato es motivo de gran atencin en el preoperatorio. Casi siempre por el examen clnico y con una historia clnica de calidad, se pueden detectar anormalidades pero es necesario, sobre todo en pacientes bronquticos crnicos o geritricos, realizar una placa de trax, que debe ser frontal y lateral. Esta sirve como diagnstico para descubrir patologas presentes y tambin es un documento de valor comparativo para si surgen complicaciones en el posoperatorio. Las pruebas funcionales respiratorias no son obligadas pero en ocasiones se deben utilizar, sobre todo en pacientes que sern sometidos a una reseccin pulmonar. Las posibles infecciones del aparato respiratorio deben ser eliminadas con antibiticos, fisioterapia respiratoria, aerosol, drenaje postural en el caso de los abscesos del pulmn y a veces mediante la utilizacin de broncoscopias y aspiracin. Los casos con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) tienen un mayor riesgo de presentar complicaciones respiratorias posoperatorias y se pueden beneficiar de tratamientos preoperatorios agresivos con broncodilatadores, antiinflamatorios y antibiticos.
14 Parte I. Principios generales del tratamiento quirrgico

Funcin heptica
La funcin heptica debe ser muy bien valorada en el preoperatorio, pues el hgado es un rgano fundamental, dada la gran cantidad de funciones importantes que tiene. El cirrtico es un paciente de muy alto riesgo y su operacin, que solo debe estar justificada por una necesidad importante y valorando muy bien el riesgo-beneficio, debe ser muy bien preparado, tomando todas las precauciones, con la participacin de los anestesilogos para que empleen anestsicos adecuados que no contribuyan al dao de la clula heptica. En los pacientes con hipertensin portal que deben ser operados por otra causa ajena, se debe valorar muy acuciosamente el riesgo-beneficio y si se decide la intervencin, se pueden emplear das antes medidas que disminuyan la presin portal y evitar hemorragias abundantes que puedan provocar una descompensacin heptica. Se conoce que con estos mtodos tambin se contribuye a disminuir el riesgo de hemorragia por vrices esofgicas que presentan estos pacientes. Se

pueden utilizar medicamentos como el propranolol, la somatostatina o su versin sinttica de vida media ms larga, el octreotide. Tambin se pueden usar medidas de tipo instrumental, como la colocacin por va transyugular de prtesis autoexpansibles a travs de una vena supraheptica, creando una comunicacin portosistmica (TIPS). Este procedimiento puede lograr la reduccin del gradiente venoso portosistmico a 12 mmHg.

Estado de la piel
Sobre la piel se realizar una incisin, por lo que en dependencia de su estado se podr evitar o no que se lleven grmenes profundamente que despus puedan causar una infeccin localizada o de cavidades. Las dermatitis o dermatosis deben ser curadas antes de someter al paciente a una ciruga, an en el caso de que la afeccin no sea asiento de grmenes, pues estas lesiones por regla general son pruriginosas y provocan con el rascado la penetracin de grmenes.

Aparato genitourinario
El rin interviene en forma directa en el equilibrio hidroelectroltico y cido-base, que despus de una intervencin quirrgica, sobre todo si es de envergadura, tiende a alterarse. Adems es conocida su funcin de depuracin, que cobra gran importancia en el posoperatorio. Es por esto que su funcin debe ser correcta para hacer frente a un acto quirrgico. Ante la existencia de alguna infeccin de este aparato, la intervencin se pospone hasta que la misma sea controlada. A veces la indicacin quirrgica est dada por esas mismas razones, en cuyo caso se deben utilizar otros medios algo ms agresivos para su control, como la realizacin de nefrostomas. Por lo general, en el preoperatorio es suficiente la realizacin de un anlisis de orina y la determinacin de creatinina en sangre para valorar el aparato urinario, pero en ocasiones se debe recurrir a pruebas especficas de funcin renal.

Preoperatorio inmediato
Es el periodo de tiempo que media desde 24 h antes de la operacin, donde se deben tomar las siguientes medidas. Alimentos. La ltima ingestin de alimentos se puede realizar hasta 12 h antes de la intervencin. Despus solo se permitir que ingieran lquidos azucarados hasta 4 a 6 h antes de la operacin. Si por razones de la propia afeccin requiere pasar ms tiempo en ayunas, se realizar una hidratacin parenteral, que garantice el aporte suficiente de caloras. Vaciar los emuntorios. El intestino debe ser vaciado, lo que se logra con el empleo de catrticos, que en la actualidad son de poco uso o la aplicacin de enemas evacuantes, que es un procedimiento ms extendido. El enema evacuante se debe usar la noche antes y casi siempre es suficiente con uno, pues utilizar otro en la maana tiene la desventaja de que se necesite despertar al paciente en la madrugada, sin dejarlo descansar suficientemente. En cirugas del colon se pueden utilizar productos como el manitol por va oral, que al producir una diarrea osmtica logran una preparacin excelente del intestino, cuyo vaciado, no solo tiene la ventaja de favorecer el restablecimiento de la peristalsis normal despus del leo paraltico posoperatorio, sino que tambin facilita la manipulacin quirrgica dentro del abdomen. La vejiga debe ser vaciada tambin antes de la operacin, en forma espontnea y en otros se efectuar con una sonda uretral que se dejar fija. Sedacin. Es preciso que el paciente vaya lo ms tranquilo posible al saln de operaciones, por lo que se deben emplear medicamentos que logren una accin rpida para que el sueo pueda conciliarse. La induccin anestsica en un paciente ansioso puede tener consecuencias desagradables. Preparacin de la piel. La zona operatoria debe ser preparada a fin de evitar posibles infecciones. Se debe recordar que en la cadena de la asepsia, la piel es el eslabn ms dbil. Era costumbre rasurar la regin de la herida quirrgica y las zonas adyacentes, pero se ha demostrado
Captulo 2. Tratamientos preoperatorio y posoperatorio 15

Sistema endocrino
Las situaciones ms frecuentes que se presentan relacionadas con este sistema son la diabetes y la posible insuficiencia suprarrenal aguda motivada por los pacientes que han estado tomando esteroides por mucho tiempo. El diabtico bien compensado no tiene ms riesgo quirrgico que cualquier otro tipo de paciente, solo se debe llevar bien controlado, manteniendo su medicacin en el posoperatorio. En los pacientes que han estado tomando esteroides y por tanto es de suponer que sus glndulas suprarrenales no puedan hacer frente a una situacin de estrs, se debe aplicar un esquema de tratamiento manteniendo, segn el caso, el medicamento y retirarlo de forma gradual. Otro caso que exige una preparacin especial son los pacientes con hipertiroidismo que requieran ser operados, a veces por su propia afeccin. Estos deben ser llevados al eutiroidismo con el uso de frmacos antitiroideos, como el propiltiouracilo, metimazol u otros y as evitar una crisis tiroidea.

que al rasurar se producen pequeas soluciones de continuidad que determinan la penetracin de los grmenes y por tanto, mayores posibilidades de infeccin. En la actualidad se prefiere cortar los vellos a muy corta distancia de la piel, de forma que no entorpezcan el acto quirrgico. Existen equipos especiales para este procedimiento pero tambin se puede lograr con mtodos sencillos. Despus se debe lavar en forma cuidadosa, con agua y jabn, para aplicar una sustancia antisptica y cubrir la zona con un apsito estril. Es importante que el enfermo se bae antes de todo este proceso. Otras medidas. Existen otras medidas, en dependencia del tipo de ciruga que se vaya a realizar, como pasar una sonda de Levin en operaciones del tracto digestivo, embrocaciones vaginales en intervenciones ginecolgicas; valoracin de ciertos medicamentos que el paciente tome habitualmente como esteroides, en cuyo caso se debe hacer un esquema de tratamiento que evite una posible insuficiencia suprarrenal, ante el estrs quirrgico con glndulas suprarrenales inhibidas por el medicamento.

Preoperatorio en las intervenciones de urgencia

Este periodo puede variar segn se trate de una urgencia que requiera inmediatez en la intervencin quirrgica o aquellas urgencias que permiten disponer de un tiempo antes de realizar la operacin. En las inmediatas, que es el caso de las heridas de gruesos vasos, taponamiento cardiaco, problemas respiratorios severos y otras, el preoperatorio prcticamente no existe, pues en ocasiones no hay tiempo para tomar las medidas ms elementales de limpieza de la zona. En las urgencias que permiten disponer de un tiempo ms o menos largo, que son la mayora, se pueden realizar investigaciones como hemograma, glicemia, ionograma y otras que ofrecen la posibilidad de corregir distintas alteraciones y por tanto, el paciente va en mejores condiciones al saln de operaciones. Por ejemplo, se puede tratar un shock y estabilizarlo, aunque a veces es necesaria la propia ciruga para eliminar la causa; se puede hidratar un paciente, transfundirlo y en general, prepararlo mejor. An en presencia de una urgencia el paciente debe ser tratado con los mismos requisitos del preoperatorio, aunque con las limitaciones lgicas del tiempo.

paciente es dado de alta clnica. Durante este espacio de tiempo el operado estar en varios sitios, que van desde el propio quirfano hasta su domicilio, pasando por salas de cuidados intensivos o intermedios en algunos casos ms severos o salas normales de los servicios quirrgicos. En ciertos casos de ciruga ambulatoria, el posoperatorio se desarrolla solo en el quirfano y en el domicilio del paciente. En dependencia de las caractersticas de la intervencin quirrgica realizada, el posoperatorio ser ms o menos largo. Por ejemplo en operaciones sencillas, como las de ciruga menor, podr ser de unos pocos das, sin a veces llegar a una semana, pero en otras de ms envergadura, con requerimientos de operaciones reconstructivas y curas prolongadas, puede durar meses y hasta ms de un ao. El periodo posoperatorio es un proceso continuo que transcurre por varias etapas en forma insensible y que de acuerdo con el momento se requieren medidas especficas, pero clsicamente se ha dividido, sobre todo con fines didcticos, en posoperatorio inmediato y posoperatorio mediato. Se considera inmediato al que ocurre durante las 24 h que siguen a la intervencin quirrgica y el mediato es el que se extiende hasta que el paciente es dado de alta clnica. Tanto en una fase como en la otra, el objetivo principal de la atencin es evitar que se produzcan complicaciones o si se producen, poderlas detectar a tiempo para indicar tratamiento oportunamente y lograr el bienestar fsico y psquico del paciente.

Posoperatorio inmediato
Es cuando el paciente est ms necesitado de cuidados intensivos y puede durar ms de 24 h, sobre todo en las operaciones que requieren hospitalizacin y por tanto, de mayor envergadura. En estos casos es necesario observar ciertas medidas imprescindibles: Control de los signos vitales. Vigilar la temperatura, pulso, tensin arterial y respiracin, en forma peridica y sistemtica, anotando en la historia clnica las cifras obtenidas. Una vez que el paciente haya salido del saln de operaciones y en la sala de recuperacin, estos procedimientos se harn al menos cada 15 min y es muy importante la observacin permanente, sobre todo de respiracin, en los pacientes que han sido operados con anestesia general. Funcin respiratoria. Mientras el paciente no se ha recuperado de la anestesia, si esta fue general, puede acumular secreciones en el rbol respiratorio, que deben ser aspiradas peridicamente a travs del tubo endotraqueal, si el mismo no ha sido retirado o por las vas naturales del aparato respiratorio. El cmulo de

Posoperatorio
Una vez terminado el acto quirrgico comienza el periodo posoperatorio, que se extiende hasta que el
16 Parte I. Principios generales del tratamiento quirrgico

secreciones en el aparato respiratorio, adems de los fenmenos de dificultad respiratoria e hipoxia resultante que provocan, pueden ser causa de atelectasia posoperatoria. En ciertos pacientes, sobre todo en los operados de trax, se debe indicar administracin de oxgeno por catter nasal o a travs del tubo endotraqueal, a razn de 6 a 8 L/min. Es necesario a veces realizar exmenes gasomtricos. Manejo de las sondas. Inmediatamente que el paciente llegue a la sala de recuperacin e igualmente, cuando sea trasladado a su sala correspondiente, se deben conectar adecuadamente las distintas sondas que pueda traer. La sonda vesical a un recipiente o bolsa especial para medir la diuresis; la sonda de Levin se conecta a un equipo de aspiracin continua o a un frasco para realizar aspiraciones peridicas con jeringuilla, cada 3 h aproximadamente. En caso de traer una sonda en T procedente de vas biliares, se conecta la misma a un recipiente y se deja abierta para medir cantidad en 24 h. La medicin de todas estas secreciones recogidas de las sondas es imprescindible para el balance hidroelectroltico diario. Cuando el paciente trae sondas provenientes de la cavidad torcica, su manejo correcto es de suma importancia, pues de eso depende en gran parte la funcin respiratoria. Estas sondas deben ser conectadas de inmediato a un drenaje de trax de tipo irreversible, como un sello bajo de agua o a un sistema de aspiracin para crear presin negativa del tipo de Overholt. Exmenes complementarios. Es necesario, por lo general, realizar hemograma y hematocrito urgentes, sobre todo en casos en los que durante el acto quirrgico haya habido prdida importante de sangre, lo que permitir saber si es necesario hacer las correcciones necesarias. En los pacientes operados de trax, es necesario a veces realizar placa de esta zona para conocer la situacin de la reexpansin pulmonar. Calmar el dolor. El dolor est siempre presente en este periodo y no solo se debe medicar al paciente para calmarlo, sino tambin por ser motivo de situaciones desagradables que pueden llegar a cuadros severos de hipotensin. Se deben usar analgsicos por va parenteral. Alimentacin. Lo frecuente es que en este periodo los pacientes no reciban nada por va oral y se limite a una hidratacin parenteral, pero si el tipo de intervencin lo permite y ya se ha iniciado el peristaltismo intestinal, se pueden administrar lquidos y vigilar si no presenta vmitos, de lo contrario se suprime la va oral y a veces se debe recurrir a lavados gstricos. Posicin en la cama. Hasta tanto no se haya recuperado de la anestesia, si fue general, la posicin

debe ser en decbito supino, sin almohada y con la cabeza ladeada, para evitar que pueda hacer una broncoaspiracin por vmito. Una vez recuperado, se puede incorporar en posicin de Fowler. Se debe tener la precaucin de no flexionar las piernas mediante calzos con almohadas o con la cama Fowler en la zona del hueco poplteo, pues esto puede ser causa de tromboflebitis posoperatoria.

Posoperatorio mediato
Se considera como tal, no solo por el tiempo transcurrido despus de la operacin, sino tambin porque el paciente pas la etapa de supuesta mayor gravedad; ya no se requieren medidas de terapia intensiva, sino otras igualmente importantes y algo diversas, sobre todo en su forma de aplicacin. Las medidas son las siguientes: Control de los signos vitales. Se miden la temperatura, pulso, presin arterial y respiracin, anotando todo en la historia clnica pero con menor frecuencia, puede ser cada 12 h o en dependencia de las caractersticas del caso. Manejo de las sondas y drenajes. Generalmente las sondas de Levin y vesical pueden ser retiradas a las 24 a 48 h despus de la operacin. La sonda en T de vas biliares se puede retirar solo si no se comprueban alteraciones despus de realizar una colangiografa por la propia sonda y nunca antes de transcurrido un mes. Las sondas torcicas se retiran en tiempos variables, de acuerdo con la operacin realizada y lo importante en este periodo es su cuidado para evitar que se obstruyan, por lo que se deben ordear con mayor frecuencia o que se desplacen, para lo que deben ser cuidadosamente fijadas y asegurarse de que se mantengan conectadas al sistema de drenaje irreversible o de presin negativa que se use. Los drenajes son movilizados a las 24 h y por lo general retirados a las 48 a 72 h, en caso de que ya no tengan funcin, pues no se observe secrecin a travs de los mismos, de lo contrario se dejan hasta que se decida la conducta futura. Herida quirrgica. Debe ser observada a diario para precisar si no presenta signos de inflamacin que hagan pensar en una infeccin, en cuyo caso se debe tratar adecuadamente. Se puede mantener destapada y su cura debe ser seca, es decir, solo con alcohol. Los puntos de piel sencillos se pueden retirar en forma alterna, a los 6 das y el resto a los 7 das. En ciertas regiones, como en el cuello, donde existe un plano inferior inmediato a la piel que es capaz de soportar la tensin sobre la zona, los puntos, si son metlicos, pueden ser aflojados a las 24 h y retirados a las 48 h. Igual sucede
Captulo 2. Tratamientos preoperatorio y posoperatorio 17

en las regiones inguinales, en pacientes delgados, donde el plano inferior es la fascia de Scarpa. Movilizacin del paciente. Debe ser incorporado de la cama precozmente para que deambule, pues esta movilizacin temprana es profilctica de varias complicaciones posoperatorias como la tromboflebitis de miembros inferiores y por consecuencia del tromboembolismo pulmonar y de trastornos respiratorios como atelectasias y bronconeumonas. Adems favorece la reinstalacin de la peristalsis normal. En los casos en los que no se pueda movilizar precozmente, se debe tener en cuenta que el paciente mueva los miembros inferiores varias veces en el da e insistir en que respire profundo y tosa, para eliminar secreciones del rbol respiratorio. Alimentacin. Se inicia precozmente en la mayora de los pacientes por va oral, es decir, a las 24 h, comenzando por lquidos y si son aceptados se pasa gradualmente a dieta blanda y despus libre. La alimentacin por va oral, adems de la proteccin de la barrera intestinal y el aporte inmunolgico que puede ofrecer, favorece el peristaltismo intestinal. De no poder utilizarse esta va, se emplea la va parenteral, para ofrecer los aportes energticos necesarios. Antibiticos. Se utilizan en aquellos casos en los que exista una infeccin establecida. Se supone que fueron empleados en forma profilctica. Otras medidas. Adems del aseo general que se le debe practicar al paciente si no se puede valer por si solo, en este periodo se debe mantener el apoyo psicolgico y debe ser explicado todo lo relativo a su operacin y las posibles consecuencias de la misma.

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Parte I. Principios generales del tratamiento quirrgico

CAPTULO 3

RIESGO QUIRRGICO
Dr. Juan Lpez Hctor y Dra. Yakeln Prez Guirola

Cuando se considera necesaria la realizacin de una intervencin quirrgica en un paciente determinado es indispensable valorar un grupo de factores que potencialmente pueden obstaculizar el xito de la operacin. Su evaluacin cuidadosa permite establecer el riesgo quirrgico de cada paciente. Estos factores incluyen, entre otros: las afecciones respiratorias, cardiovasculares, endocrinas, hematolgicas, renales, hepticas, obesidad, desnutricin, edades extremas de la vida, habilidad y experiencia del cirujano, anestesilogo, equipamiento, organizacin y disciplina del personal responsabilizado con su atencin. Para el paciente es de inestimable valor el apoyo emocional que le brinde su mdico, desde que acude a la consulta del mdico general, en quien deposita su confianza. La capacidad y eficiencia de este mdico son fundamentales para encaminar su estudio clnico y orientacin diagnstica, que completa el cirujano especializado antes de decidir sobre la necesidad de la operacin y si esta es aplazable o requiere tratamiento inmediato. Desde este momento es obligatorio valorar todos los aspectos que influyen para determinar el riesgo quirrgico.

Riesgo quirrgico y funcin respiratoria

El estado de los pulmones y la integridad de las funciones respiratorias son condiciones fundamentales para asegurar el xito en el tratamiento de los pacientes quirrgicos. Todo paciente que en el periodo preoperatorio sufre una afeccin respiratoria aguda (gripe, bronquitis) se somete a un riesgo importante, principalmente si su intervencin es tributaria de anestesia general. Esto es tambin valido para los que padecen afecciones respiratorias crnicas (asma, enfisema). Un examen fsico minucioso y un estudio radiolgico del trax son requisitos mnimos que no deben ser olvidados. En casos seleccionados es indispensable aadir otras investigaciones ms especializadas, como: espirograma, anlisis de los gases sanguneos, endoscopias y pruebas radiolgicas especiales.

El tabaquismo, la obesidad, la edad superior a los 60 aos, el tiempo quirrgico y anestsico superior a 3 h, la ciruga torcica o la abdominal alta, aumentan notablemente la posibilidad de aparicin de complicaciones. La ciruga de urgencia no brinda la posibilidad en general de mejorar el estado pulmonar previo a la intervencin, pero en ciruga electiva es obligatorio mejorar este estado, aunque implique posponer el acto quirrgico. Durante el transoperatorio, con anestesia general y ventilacin controlada, se producen alteraciones como: inversin de las presiones intratorcicas, estimulacin de la produccin de secreciones, aumento del espacio muerto, aparicin de microatelectasias y desajustes de ventilacin-perfusin. En el periodo posoperatorio, sobre todo en el inmediato, los riesgos pueden aumentar. Las causas ms frecuentes estn asociadas a la disminucin de los volmenes pulmonares. El dolor posoperatorio, fundamentalmente en ciruga torcica y abdominal alta, se acompaa de respiracin superficial antlgica, que favorece la aparicin de atelectasias, disminucin notable de la capacidad residual funcional, acumulacin de secreciones y aparicin de zonas de condensacin que pueden infectarse de manera secundaria, trastorno importante del intercambio gaseoso y aparicin de insuficiencia respiratoria con hipoxemia. La correcta analgesia posoperatoria, mediante frmacos que no depriman el sistema nervioso central, la fisioterapia respiratoria y la aerosolterapia, contribuye de modo notable a disminuir la frecuencia de aparicin de complicaciones y por lo tanto, a disminuir el riesgo quirrgico.

Funcin cardiovascular
Las afecciones cardiovasculares son una de las principales causas de morbilidad y de mortalidad en Cuba y en muchos otros pases. En el adulto, ocupan los primeros lugares la hipertensin arterial y la cardiopata isqumica. La ciruga cardiaca, para corregir defectos anatmicos y funcionales graves, enfrenta altsimos riesgos para los que aplica complejas y modernas tcnicas de diagnstico y tratamiento quirrgico.
Captulo 3. Riesgo quirrgico 19

Sin embargo, el propsito de este captulo, no es exponer los riesgos de esa ciruga tan especializada, sino sealar los factores de riesgo cardiaco en la ciruga no cardiaca. La hipertensin arterial constituye uno de los problemas mdico-sanitarios ms importantes de la medicina contempornea. En Cuba, segn investigaciones recientes del Instituto Nacional de Higiene, se encontr una prevalencia en la poblacin urbana y rural que alcanz el 30 y l5 %, respectivamente. Otros estudios han hallado adems que la hipertensin arterial se incrementa con la edad, es ms frecuente en personas de la raza negra que blanca. En el grupo de adultos jvenes y en la etapa inicial de la mediana edad, la prevalencia es mayor en hombres que en mujeres, relacin que en edades avanzadas se puede invertir. Los pacientes hipertensos tienen un riesgo de dos a tres veces mayor de desarrollar la enfermedad de las arterias coronarias (EAC) y ocho veces mayor de accidentes cerebrovasculares, cuando se comparan con la poblacin general. Estos eventos fatales, as como las enfermedades renales, se incrementan progresivamente cuando los niveles de presin arterial sistlica y diastlica se elevan. Para la poblacin general los riesgos ms bajos los presentan las personas con un promedio de presin arterial sistlica menor que 120 mmHg y diastlica menor que 80 mmHg. Los grandes trabajos multicntricos conocidos en la literatura mdica por sus siglas en ingls (SHEP, STOP, MeR), publicados de 1991 a 1993, demostraron que el tratamiento antihipertensivo dirigido a controlar la presin arterial era efectivo para prevenir los accidentes cerebrovasculares inducidos por esta. La medicacin antihipertensiva utilizada por los pacientes comporta, en ocasiones, un importante riesgo y aunque estudios iniciales no controlados indicaron que la continuacin de cualquiera de estos medicamentos aumentaba los casos de hipotensiones perioperatorias, los datos subsecuentes obtenidos de forma ms minuciosa indicaron que los riesgos son mayores si se les suspende, por lo que en ocasiones es ideal administrarlos la propia maana de la intervencin. No obstante, es de conocimiento del mdico general los efectos que estos medicamentos producen en el perioperatorio. La reserpina agota las reservas de catecolaminas tan necesarias para responder al estrs quirrgico y de modo parecido pueden reaccionar desfavorablemente los que reciban tratamiento con alfametildopa. Los tratados con betabloqueadores se exponen a notable disminucin de la frecuencia cardiaca y disminucin del gasto, sobre todo cuando son asociados con anestsicos que tienen accin vagomimtica.
20 Parte I. Principios generales del tratamiento quirrgico

Existe tambin cierto grado de riesgo para los que utilizan antagonistas del calcio al usar barbitricos de accin ultracorta, relajantes y compuestos halogenados durante la operacin. Los diurticos, de amplio uso en la teraputica antihipertensiva, pueden producir deshidratacin, disminucin del potasio srico y alcalosis metablica. Sera prudente, por tanto, chequear los niveles sricos de electrlitos y evaluar el volumen sanguneo antes de la operacin. En el caso de la clonidina, son muy conocidas las hipertensiones de "rebote" al suspenderla, durante el acto quirrgico se deben reducir las dosis de opioides y la concentracin de halogenados. Otro de los medicamentos que se utilizan, los agentes inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (captopril, enalapril, lisinopril) se han asociado con mayor incidencia de hipotensin durante la induccin de la anestesia. Si el paciente hipertenso toma inhibidores de la monoaminooxidasa, se deben suspender estos de dos a tres semanas antes de la ciruga. De estos son conocidas las respuestas exageradas de la presin arterial. En otros casos, producto de la inhibicin de diferentes enzimas metablicas, se produce hipotensin severa. Aunque existen diferentes criterios en cuanto a la suspensin o no de los antidepresivos tricclicos, se conoce que las dosis teraputicas pueden prolongar el tiempo de sueo y producir cambios en el electrocardiograma. En los pacientes con cardiopata o con edad avanzada se puede producir con estos medicamentos depresin miocrdica. La respuesta a los vasopresores puede ser exagerada durante la ciruga. Se recomienda que los pacientes con presin diastlica mayor o igual que 110 mmHg, deben ser diferidos en ciruga electiva e instaurar una teraputica antihipertensiva con la finalidad de llevar la presin arterial a niveles ms seguros. Si el paciente, adems de presentar la presin diastlica mayor que 110 mmHg, tiene afectacin de los rganos diana o tiene antecedentes de complicacin en actos anestsico-quirrgicos previos, no deben existir dudas en diferir la intervencin. Una vez que se decide darle curso a la operacin, es necesario hidratar al paciente independientemente del tipo de anestesia a emplear. La presin arterial media no debe descender por debajo del 30 % de la presin basal y no debe ser menor que 85 mmHg, con la finalidad de garantizar una correcta perfusin a los rganos. Las fluctuaciones hemodinmicas estn directamente relacionadas con una mayor morbilidad y mortalidad en el perioperatorio, adems una reduccin brusca de

la presin arterial se asocia con accidentes cerebrovasculares isqumicos. Los periodos de mayor peligro durante la ciruga en estos pacientes se presentan durante: la induccin anestsica, laringoscopia e intubacin endotraqueal, incisiones quirrgicas y retraccin, manipulacin de grandes vsceras, despertar y posoperatorio inmediato. La cardiopata isqumica es otra importante entidad que determina una elevacin del riesgo quirrgico. En el mundo occidental el 25 % de la poblacin sufre alteraciones cardiovasculares y el 2 % sufre coronariopata silenciosa. En la poblacin quirrgica, la incidencia de alteraciones coronarias es ms alta, se calcula en 15 %. El estado de tensin hemodinmica y metablica causado por la anestesia y la ciruga se une a varios mecanismos compensadores que el aparato cardiovascular emplea para mantener la homeostasia. En el paciente con cardiopata que va a ser sometido a ciruga extracardacas estas reacciones pueden ser inadecuadas para mantener el equilibrio hemodinmico y pueden acrecentar la carga del aparato circulatorio ya deteriorado. La reaccin normal al dolor perioperatorio, a la prdida de volumen y al estrs quirrgico determinan un aumento fisiolgico de las catecolaminas circulantes, que sirven para mantener un gasto cardiaco que permita un riesgo sanguneo adecuado a los rganos vitales. Esto provoca un aumento de la demanda miocrdica de oxigeno y aunque no causa efectos adversos en personas normales, puede provocar isquemia miocrdica en pacientes con coronariopata, llevar a la insuficiencia cardiaca a pacientes con funcin ventricular izquierda daada o precipitar arritmias cardiacas graves en los que tienen un miocardio elctricamente inestable. El conocimiento exhaustivo de la situacin clnica, con valoracin de los rganos ms afectados, ha de ser un objetivo fundamental que se debe determinar en estos pacientes. La Historia Clnica es el instrumento que permite identificar con seguridad la mayora de estos enfermos, pero no hay que olvidar la existencia de insuficiencias coronarias, incluso de infartos agudos del miocardio "silenciosos" desde el punto de vista clnico. De ah la importancia de valorar los diferentes factores de riesgo implicados en la patogenia de la cardiopata isqumica, como son: edad superior a 50 aos, sexo masculino, hiperlipidemia, hipertensin, consumo de tabaco, diabetes, obesidad y personalidad con abundante estrs. Han sido de gran utilidad las diferentes clasificaciones de riesgo operatorio en los pacientes coronarios. El ndice de Goldman mantiene vigencia y es un

predictor de factores preoperatorios que influyen en el desarrollo de complicaciones cardiacas. Seran igualmente tiles las clasificaciones funcionales de la enfermedad isqumica miocrdica propuestas por la New York Heart Association o la Canadian Cardiovascular Society. No obstante, se recomienda posponer la ciruga electiva en enfermos coronarios en presencia de: hipertensin mal controlada, angor inestable, insuficiencia cardiaca mal controlada e infarto agudo del miocardio de menos de 6 meses de evolucin. Con respecto al ltimo aspecto, se considera actualmente que los procedimientos que realmente salven la vida se deben llevar a cabo sin tener en cuenta el riesgo cardiaco. El aspecto ms difcil se presenta en pacientes cuya operacin no es realmente de urgencia pero tampoco puramente electiva. En tales situaciones se debe retrasar la operacin lo suficiente como para reducir el riesgo cardiaco, pero no esperar los 6 meses. Cuando se interviene al paciente coronario, situaciones como la taquicardia y la hipertensin deben ser evitadas, ya que incrementan el trabajo cardiaco y el consumo de oxigeno del miocardio. La hipotensin y la anemia tambin producen efectos deletreos, ya que disminuyen el aporte de oxgeno al corazn. A pesar de que solo el 4 % de los pacientes con episodios isqumicos perioperatorios sufren reinfartos, la mortalidad del infarto durante la ciruga es superior al 50 %, de ah la importancia de la deteccin de la isquemia en ellos y aunque existen mtodos muy novedosos, las alteraciones electrocardiogrficas son los patrones de oro cuando hay que definir la isquemia miocrdica. Los conceptos relativos a la significacin clnica de las contracciones ventriculares prematuras han cambiado en los ltimos aos. La importancia clnica est relacionada de modo directo con la presencia o ausencia de cardiopata. En una persona sana, sin cardiopata estructural evidente, la presencia de contracciones ventriculares prematuras no se relaciona con un aumento de la morbimortalidad cardiaca. La insuficiencia cardiaca debe ser sospechada y diagnosticada en el periodo perioperatorio. Los pacientes con antecedentes, pero sin datos clnicos preoperatorios de la enfermedad, tienen cerca del 6 % de incidencia de edema pulmonar, tasa que asciende al 16 % cuando tienen insuficiencia cardiaca clnica y radiogrfica antes de la operacin. Otros factores de riesgo para la iniciacin del edema pulmonar durante la ciruga son la edad avanzada, el electrocardiograma anormal previo a la intervencin y la ciruga
Captulo 3. Riesgo quirrgico 21

intraabdominal o intratorcica. Los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva crnica que han sido bien tratados deben mantener su medicacin antes de la operacin y continuar con la va parenteral, si no se puede reanudar la va oral o las condiciones hemodinmicas que as lo requieren. Los trastornos severos de la conduccin requieren la implantacin preoperatoria de marcapasos. El problema mas importante relacionado con la ciruga en pacientes con marcapasos es la menor demanda de estos por la energa electromagntica inducida por el electrocauterio, lo que se puede solucionar colocando la placa de tierra tan lejos como sea posible del generador de pulso del marcapasos, evitando usar el cauterio cerca de l, programndolo a una frecuencia fija y limitando la frecuencia y duracin del electrocauterio a razn de descargas de un segundo separadas 10 s. Es preciso tomar medidas adems para minimizar el riesgo por formacin de trombos en las venas de la pelvis y extremidades inferiores, ya que una vez formados pueden producir mbolos en el pulmn y provocar las graves consecuencias del tromboembolismo pulmonar.

Enfermedades endocrinas y metablicas

El riesgo quirrgico que enfrentan los pacientes que presentan estas enfermedades debe ser valorado muy cuidadosamente. A continuacin se analizan de modo general los estados de hipertiroidismo e hipotiroidismo, el hipopituitarismo, el hipoadrenocorticismo y la diabetes.

En la ciruga electiva es obligatorio llevar al paciente a un estado eutiroideo. Esto se puede lograr con propiltiouracilo, 300-600 mg diarios o metimazol 30-60 mg al da. Se requiere habitualmente de uno a tres meses para alcanzar el estado eutiroideo. En ciruga de urgencia, en el caso de pacientes no controlados, se recomienda el uso de propanolol y yoduros. El propanolol bloquea los efectos simpticos y en las crisis se puede inyectar por va intravenosa lentamente a razn de 1 mg/min hasta 5 mg. En esta situacin de urgencia el yodo se da en forma de yoduro de sodio intravenoso, previa administracin de propiltiouracilo, que bloquea la captacin de yodo por la glndula que est hiperactiva. Es tambin aconsejable el uso de hidrocortisona (500 mg). Se estima que los, esteroides disminuyen la conversin perifrica de T4 en T3 y bloquean la liberacin de la hormona tiroidea. En el preoperatorio inmediato el anestesilogo debe prescribir medicamentos que produzcan sedacin y durante el tratamiento anestsico no usar frmacos capaces de aumentar la irritabilidad cardiaca (ter, ciclopropano y en ocasiones halotano). La tcnica de eleccin es el uso de neuroleptoanalgesia. Se debe realizar monitoreo electrocardiogrfico transoperatorio y, de no ser esto factible, hay que prestar atencin esmerada a la tensin arterial y a la frecuencia, calidad y variaciones del pulso. Planear con tiempo y adecuadamente estas medidas disminuye notablemente el riesgo quirrgico a que se exponen los pacientes tirotoxicsicos. En los casos resistentes al tratamiento cabe recurrir a la plasmafresis.

Hipertiroidismo
Se ha comprobado el riesgo a que se expone un paciente con tirotoxicosis no diagnosticada o sin tratamiento, la cual puede desencadenar en el acto quirrgico o en el posoperatorio inmediato la llamada "tempestad" o crisis tiroidea. Es necesario tener en cuenta que esto se puede desencadenar, no solo en una operacin de tiroides, sino en cualquier acto quirrgico, incluso en extracciones dentales. Se debe sospechar tirotoxicosis en pacientes taquicrdicos, con prdida de peso, palpitaciones, nerviosismo, intolerancia al calor, irritabilidad, temblor, debilidad muscular, piel lisa y hmeda, exoftalmos y trastornos menstruales. Para el diagnstico suele ser suficiente casi siempre un ndice de tiroxina libre (T4) y captacin con resina de triyodotironina (T3) y de T4.
22 Parte I. Principios generales del tratamiento quirrgico

Hipotiroidismo
En el paciente hipotiroideo no tratado, la ciruga implica riesgo por varias complicaciones. La funcin del ventrculo izquierdo puede ser anormal, con prolongacin del tiempo de prevaciamiento o expulsin del ventrculo, la capacidad respiratoria est disminuida y asociada a veces con hipoventilacin alveolar. Estos pacientes muestran una sensibilidad exagerada al uso de sedantes y narcticos y con dosis habituales se puede provocar depresin respiratoria severa y falla circulatoria. Durante la induccin de anestesia puede sobrevenir hipotensin y llegar al paro cardiaco. Tambin puede aparecer mixedema. En ellos es habitual una notable disminucin de la capacidad para excretar agua libre. Todas estas anormalidades en las respuestas fisiolgicas implican un alto riesgo quirrgico. El tratamiento habitualmente revierte la sintomatologa y la ciruga electiva debe ser aplazada dos o

tres semanas, tiempo en el cual se administra hormona tiroidea. Se pueden utilizar tiroides desecado o triyodotironina. Si se presenta como mixedematoso, se deben administrar con rapidez dosis altas de L-tiroxina por va intravenosa, puede necesitar como dosis inicial hasta 400 g del frmaco. Es necesario advertir que esto puede ocasionar isquemia coronaria y arritmias cardiacas, por lo que se recomienda monitoreo electrocardiogrfico. Como puede coexistir insuficiencia suprarrenal, se recomienda inyectar 300 mg de hidrocortisona en dosis fraccionadas. Es conveniente medir el nivel de cortisol para decidir si se contina con el tratamiento. Se aconseja la restitucin de lquidos (menos de 1 000 mL/da). En general no conviene usar soluciones salinas hipertnicas, salvo que el sodio sea menor que 100 mEq/L o que se presenten convulsiones por hiponatremia. Puede haber descenso importante en la temperatura, por lo que se debe cubrir al paciente con mantas de recalentamiento y cuidar que esto no se realice con mucha rapidez porque incrementara el consumo de O2 y desencadenara colapso vascular. La hipotensin moderada debe ser tratada por medios conservadores, porque las aminas presoras pueden desencadenar arritmias ventriculares.

sin arterial cuando la glndula es manipulada; en estos momentos se puede elevar severa y bruscamente y debe ser controlada con la inyeccin intravenosa de fentolamina. En general, se debe considerar la necesidad de "refuerzo" esteroideo a los pacientes que han usado estos medicamentos por 15 o ms das durante los 6 meses previos a la intervencin o a los que estn bajo tratamiento esteroideo. Olvidar esto puede generar un notable riesgo para estos pacientes.

Diabetes mellitus
La diabetes mellitus es la enfermedad endocrina a la que con mayor frecuencia se enfrenta el personal quirrgico. Se calcula que ms del 50 % de los diabticos sufren algn tipo de intervencin quirrgica en determinado momento de su vida. En alrededor del 25 % de los pacientes, la enfermedad se diagnostica durante la preparacin para la operacin. El riesgo de la ciruga no aumenta exclusivamente a causa de la diabetes mellitus, sino tambin por las alteraciones funcionales y orgnicas secundarias a la misma. Siempre que sea posible se deben valorar estas insuficiencias orgnicas con el fin de determinar la importancia del riesgo. Como norma general, la edad fisiolgica se considera igual a la verdadera, ms el nmero de aos de duracin de la diabetes. El infarto del miocardio es la causa ms frecuente de mortalidad en el diabtico. La hiperglicemia y los defectos metablicos asociados afectan la pared arterial, tanto de los vasos grandes como de los pequeos (microangiopata). La arteriosclerosis es acelerada, de aparicin precoz y ms generalizada. La isquemia miocrdica y el infarto son generalmente de tipo silencioso debido a la denervacin funcional. La hipertensin arterial es de comn presentacin, por lo que es un predictor de nefropata y neuropata. Del 20 al 40 % de los diabticos tienen signos de neuropata autnoma visceral, lo que supone que su riesgo para la ciruga es mucho mayor. Cuando se desarrolla esta enfermedad el pronstico es malo y alrededor del 50 % de los pacientes fallecen en cinco aos. En ellos el riesgo de muerte sbita es ms elevado, sin que en las autopsias se encuentren signos de infarto del miocardio, arritmia o hipoglicemia. Las neuropatas motoras pueden producir emaciacin muscular y posibles problemas al administrar succinilcolina. Tambin se puede desarrollar insuficiencia renal aguda en el perioperatorio. La enfermedad renal intrnseca del diabtico, que incluye glomerulosclerosis y necrosis papilar renal, aumenta este riesgo considerablemente.
Captulo 3. Riesgo quirrgico 23

Hipoadrenocorticismo
Puede ser primario o secundario al hipopituitarismo o enfermedad de Addison. Como respuesta anormal a cualquier situacin de alarma o tensin, se produce cortisol. En estados graves, el nivel srico de cortisol se puede elevar a 30 g/l00 mL y en estados severamente crticos hasta 100 g/l00 mL. Los pacientes con hipoadrenocorticismo, ya sea primario por insuficiencia suprarrenal o secundario (Addison), no pueden responder al estrs producido por la ciruga y se hace necesario administrarles succinato de hidrocortisona, por lo menos dos dosis de 100 mg al da antes de la intervencin, seguido de otros 100 mg en la maana de la operacin y 100 mg adicionales al comienzo del acto quirrgico. En el posoperatorio se debe continuar con 100 mg intravenoso o intramuscular cada 6 h el primer da e ir descendiendo las dosis en los das siguientes. Similar conducta teraputica se debe establecer durante el transoperatorio y posoperatorio en pacientes a quienes se realiza suprarrenalectoma. Si la suprarrenalectoma se indica debido a feocromocitoma, se debe vigilar estrechamente la ten-

Cuando existe disfuncin o autonoma, el vaciamiento gstrico es retardado, lo cual aumenta la probabilidad de aspiracin pulmonar. El estrs quirrgico produce hiperglicemia en personas normales y en grado mayor en los diabticos. Por otro lado, los mecanismos que median la hiperglicemia perioperatoria son complejos. El aumento en las catecolaminas inhibe la liberacin de insulina del pncreas y aumenta la resistencia a esta hormona; como resultado, los sustratos de cidos grasos y aminocidos fluyen hacia el hgado para producir glucognesis. La elevacin de otras hormonas antagonistas de la insulina (catecolaminas cortisol, glucagn y hormona del crecimiento) aumentan en forma diversa la gluconeognesis y la glucogenlisis, lo que exacerba la hiperglicemia. Muchos anestsicos, excepto aquellos que se administran por va epidural y raqudea, empeoran la hiperglicemia e incrementan los niveles de catecolaminas y cortisol. En el perioperatorio se deben lograr niveles de glucosa sangunea inferiores a 13,8 mmol/mL, ya sea mediante la dieta, hipoglicemiantes orales o teraputica insulnica. Los niveles ms altos suelen aumentar el riesgo de infeccin o predisponer al paciente a una deficiente reparacin de la herida. La acidosis metablica requiere posponer la ciruga. Se deben atender las anormalidades electrolticas, sobre todo las que afectan las concentraciones de potasio y sodio. Asimismo hay que valorar el estado del volumen vascular. Muchas veces el aspecto ms difcil del cuidado perioperatorio del diabtico es sin dudas el tratamiento correcto con los lquidos, en vista de la funcin renal alterada y de la insuficiencia cardiovascular. El mejor ndice del estado de los lquidos es su peso perioperatorio estable. No existe forma clnica ptima para tratar al diabtico durante el perioperatorio. Los que se controlan con la dieta se pueden someter a la ciruga bajo un rgimen de no recibir suministro de glucosa ni insulina, en el cual se administra lquido sin dextrosa por va intravenosa durante el procedimiento, con estrecha vigilancia de los niveles de glucosa en sangre. Aquellos que reciben hipoglicemiantes orales se pueden tratar de forma similar. El medicamento oral se debe suspender el da anterior a la ciruga para evitar la hipoglicemia cuando el paciente no est recibiendo alimento. La cloropropamida, con su semidesintegracin ms prolongada de alrededor de 36 h, se debe interrumpir tres das antes de la ciruga. Cuando los niveles de glucosa en sangre se elevan por encima de 13,8 mmol/mL antes de la intervencin, se pueden controlar mediante venoclisis continua de insulina regular.
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En el caso de los diabticos tipo I dependientes de insulina se describen mltiples formas de tratamiento; antiguamente se acostumbraba a administrar a estos pacientes un tercio o la mitad de la dosis de insulina matutina de accin intermedia por va subcutnea, proporcionando dextrosa al 5 % en la sala de operacin y manteniendo estrecha vigilancia de los niveles de glucosa en sangre. Enfoques actuales consisten en administrar glucosa, insulina y potasio en goteo intravenoso continuo. Glucosa, insulina y potasio se pueden suministrar por separado o en combinacin. Otra posibilidad es administrar por separado la insulina y la glucosa para poder alterar cada una de manera independiente. Cualquiera de los regmenes descritos en la literatura mdica son aceptables, siempre y cuando se realice una vigilancia perioperatoria cuidadosa de la glucosa sangunea, con el objetivo de evitar concentraciones peligrosas y prevenir la cetoacidosis. Sera prudente en pacientes con cifras de glucosa relativamente bajas (menos de 5,55 mmol/L), aadir dextrosa a la hidratacin (10 g/h). Las mediciones de la glicemia se deben realizar por lo menos cada hora en el transcurso de la intervencin quirrgica y durante el posoperatorio, hasta que el paciente abandone la sala de recuperacin. Si se cumple lo anterior, nunca debern observarse hiperglicemia grave o hipoglicemia. El uso ampliamente difundido del mtodo capilar de vigilancia de la glucosa sangunea en los ltimos aos, ha simplificado mucho el tratamiento perioperatorio del diabtico. Con este, no solo se pueden obtener valores de glicemia en unos cuantos minutos al lado de la cama del paciente, sino que el costo de las mediciones, comparado con el de los laboratorios clnicos, ha sido reducido de manera importante. En ocasiones el diabtico requiere una ciruga de urgencia y es necesario corregir el volumen vascular, electrlitos sricos e instaurar una venoclisis de insulina. Sin embargo, muchas veces el paciente ya se aplic la insulina de ese da y entonces puede ocurrir hipoglicemia. En estos casos, no solo se debe iniciar la infusin de insulina, sino administrar dextrosa si la glicemia es inferior a 5,55 mmol/L. Otras veces es necesaria la intervencin de urgencia en un diabtico con cetoacidosis. En esta situacin se debe iniciar la administracin enrgica de lquidos e insulina mediante el tratamiento estandarizado para la cetoacidosis diabtica.

Trastornos hematolgicos
Dos de los mayores riesgos relacionados con el sistema hematolgico son la presencia de anemia y trastornos de la coagulacin.

La disminucin de las cifras de hemoglobina es un problema habitual en el paciente quirrgico y, como se sabe, confronta un riesgo para la ciruga. Se consideraba que una intervencin electiva debera ser pospuesta si las cifras de hemoglobina eran inferiores a 10 g/L o los valores del hematcrito estaban por debajo de 30 %. Mucho se ha avanzado en el conocimiento de la fisiologa de la anemia y sus efectos sobre el organismo, lo cual ha demostrado que bajo las concepciones actuales estos conceptos no son siempre vlidos. El transporte de oxgeno es una funcin de numerosos factores, entre los que se destacan, adems de la saturacin de oxgeno de la hemoglobina, el gasto cardiaco, por lo que la extraccin de oxgeno por los tejidos en condiciones normales es solo del 25 al 30 %. Con el descubrimiento de las consecuencias que confronta la transfusin para el paciente (inmunolgicas y de transmisin de diferentes enfermedades, entre otras), los mdicos son ms cautelosos y valoran los riesgos que pueden estar asociados con la ejecucin del acto anestsico-quirrgico a pacientes con cifras de 8 a 10 g/L y valores de hematcrito del 25 al 30 %. Se ha comprobado que el transporte de oxgeno llega al mximo cuando el hematcrito est en este rango, bien por debajo de sus valores fisiolgicos. Estos estudios han permitido esclarecer que una reduccin del volumen globular, y por consecuencia una reduccin del contenido arterial de oxgeno, no es necesariamente deletreo para el organismo, en la medida que los mecanismos determinados por un aumento de retorno venoso y del gasto cardiaco desempeen su papel compensador. Una anemia leve o moderada no tiene efecto adverso. Los trabajos sobre cicatrizacin desacreditan que la disponibilidad de oxgeno es el factor que ms influye en la sntesis de la colgena; se ha correlacionado ms la hipovolemia y malnutricin en este sentido. Se recomienda actualmente valorar las cifras de hematcrito del 25 al 30 % toleradas por muchos pacientes y recomendadas por el NIH Consensus Conference of Operative Blood, American Association of Blood Banks. De todas maneras, el juicio clnico del mdico debe primar a la hora de decidir suspender o no la intervencin e indicar una transfusin para elevar las cifras de hemoglobina. Se deben tener en cuenta un conjunto de criterios como la duracin de la anemia, el volumen intravascular, la extensin de la ciruga, la probabilidad de prdidas masivas de sangre y la existencia de enfermedades asociadas como disfuncin cardiaca, enfermedades pulmonares o vascular perifrica, entre otros. La edad, oxigenacin arterial, saturacin de oxgeno de sangre venosa y

el gasto cardiaco, son factores a tener en cuenta en estos pacientes y son tambin representativos de lo difcil que es tomar en ocasiones una decisin en ellos. Muchas veces una transfusin antes de la ciruga es obligatoria cuando las prdidas sanguneas son agudas y los signos clnicos de anemia estn presentes. En los ancianos, nios, cardipatas y obesos se pueden requerir concentraciones de hemoglobina superiores a 10 g/L. Sera adecuada la prevencin en pacientes anmicos de la hipovolemia, hipotermia e hipocapnia. Un suplemento de oxgeno transoperatorio y posoperatorio debe ser mantenido. El paciente debe abandonar el hbito de fumar para disminuir los niveles de carboxihemoglobina. La monitorizacin de la oxigenacin con un pulsioxmetro es necesaria. La enfermedad por clulas falciformes es el trastorno hematolgico hereditario ms frecuente en el ser humano y se tiene gran inters desde hace mucho tiempo por los riesgos asociados con la ciruga. El factor ms importante en el tratamiento perioperatorio de estos pacientes es el reconocimiento de su existencia. Una vez identificada la enfermedad, en la mayora de ellos puede ser tratada con xito si se garantiza una hidratacin y oxigenacin suficientes y se evita la hipotermia, el estasis vascular y la acidosis. El uso rutinario de transfusin de sangre preoperatoria no parece estar justificado y el objetivo debe ser obtener un nivel de hemoglobina superior a 8 g/L pero inferior a 12 g/L y una mezcla de clulas tras la transfusin que no contenga ms del 40 % de hemates con hemoglobina SS. Las hemofilias A y B son defectos congnitos de la hemostasia debido a la deficiencia del factor VIII en la primera y el IX en la segunda. Requieren una valoracin cuidadosa de los pacientes en el preoperatorio, pues comportan mayor riesgo de sangrado y complicaciones durante la ciruga. Para operaciones mayores en hemoflicos graves se deben administrar antes de la operacin, concentrados del factor VIII. Tambin se ha utilizado el cido-epsilon-aminocaproico y la I-deamino (8 d-arginina)-vasopresina. Los hemoflicos B necesitan concentrados del factor IX. Los pacientes con hepatopatas muchas veces tienen anormalidades de la coagulacin. La deficiencia de vitamina K en ellos es causada por desnutricin o consecuencia de la absorcin deficiente de sales biliares en la ictericia obstructiva. La disfuncin hepatocelular grave provoca disminucin de la sntesis de los factores de la coagulacin y algunos componentes del sistema fibrinoltico y de los productos de la degradacin de la fibrina, as como anormalidades en el fibringeno, con los riesgos que ello comporta para una operacin. En estos pacientes con hepatopatas y tiempo de
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protrombina prolongado que requieran ser llevados al saln, se les debe administrar vitamina K, aunque muchos casos con enfermedad hepatocelular no reaccionan. El plasma fresco congelado en dosis de 10 a 20 mL/kg sera entonces el tratamiento de eleccin. La trombocitopenia, en ausencia de una anomala de la funcin plaquetaria, suscita un riesgo de hemorragia en proporcin inversa a la cantidad de plaquetas. Un recuento plaquetario superior a 50 000/mm3 proporciona hemostasia adecuada en la mayor parte de las operaciones, aunque los recuentos superiores a 100 000/mm3 son preferibles en operaciones del corazn y del sistema nervioso central. Aunque la hemorragia espontnea es rara con cifras entre 20 000 y 50 000/mm3, una operacin puede producir hemorragia excesiva. El riesgo de hemorragia a una cifra dada de plaquetas aumenta cuando coexisten anemia, fiebre, infeccin o un defecto de la funcin plaquetaria. Los pacientes con trombocitosis tienen mayor riesgo de accidentes trombohemorrgicos, fundamentalmente los que presentan trombocitosis primaria, los ancianos y aquellos con antecedentes de accidentes trombticos. Los sitios ms comunes de hemorragias son las superficies mucosas, en tanto los accidentes trombticos ms frecuentes son las trombosis venosas profundas, mesentrica y embolia pulmonar, as como oclusiones arteriales cerebrales, coronarias y perifricas.

Se ha demostrado la influencia negativa del uso de anestsicos generales halogenados sobre hgados previamente lesionados y el riesgo de empeoramiento del dao aumenta con la frecuencia de exposicin. La insuficiente produccin de seudocolinesterasa puede alargar anormalmente los efectos de los relajantes musculares despolarizantes y las disfunciones graves traen aparejado dficit de los mecanismos de coagulacin de la sangre. La detoxificacin insuficiente de medicamentos sedantes y anestsicos generales y regionales implica un aumento del riesgo quirrgico que debe preocupar.

Funcin renal
Ante la agresin y la anestesia general, al igual que ante la hemorragia y la sepsis, la funcin del rin consiste en controlar el equilibrio electroltico, mantener el estado cido-base y excretar los metabolitos indeseables. En circunstancias normales el caudal circulatorio renal permanece constante dentro de un amplio rango de presiones sanguneas arteriales y lo hace debido a un fenmeno de autorregulacin local. Normalmente el flujo sanguneo existente en la corteza es distinto al de la zona medular. En casos de traumatismos o sepsis se producen cambios en la distribucin del flujo corticomedular. Habitualmente, los glomrulos de la cortical externa reciben el 85 % del flujo sanguneo y corresponde el 15 % restante a los glomrulos yuxtamedulares. Un riesgo importante relacionado con la funcin renal se produce cuando durante un sangrado profundo suceden hipotensin y shock; la resistencia vascular aumentada en las arteriolas aferente y eferente determina una reduccin del flujo cortical, mientras se mantiene constante el flujo de los glomrulos yuxtamedulares; esto mantiene inicialmente una filtracin glomerular normal. Si el flujo contina disminuyendo la filtracin glomerular disminuye tambin y cuando la tensin arterial es de 70 mmHg, puede cesar. Es caracterstico de la hipovolemia que se produzca activacin del sistema renina-angiotensina, lo cual determina que aun despus de que se hayan restablecido el volumen sanguneo, las presiones sistmicas y el gasto cardiaco, contina aumentando la resistencia vascular durante varias horas o das al nivel posglomerular. La necrosis tubular aguda puede causar una obstruccin mayor, provoca vasoconstriccin y determina la aparicin de insuficiencia renal con oliguria.

Funcin heptica
EI hgado es el principal laboratorio del organismo y si sus funciones fisiolgicas estn pertubadas o sufren deterioro debido al acto quirrgico, cobrar una relevante importancia. Los pacientes con enfermedad heptica preexistente tienen mal pronstico, que empeora segn aumente el grado de disfuncin hepatocelular y se deben investigar exhaustivamente en el preoperatorio, antecedentes de ictericia, cirrosis, infecciones virales, entre otras. La hipotensin con isquemia esplcnica y heptica puede dar como resultado lesin hepatocelular e ictericia. La hiperbilirrubinemia postraumtica o posquirrgica puede ser provocada por obstruccin extraheptica, por un aumento del pigmento o por una alteracin de la funcin excretora hepatocelular. Las reacciones hemolticas a la transfusin pueden producir la lisis del 11 % de los hemates transfundidos y no se puede descartar la hiperbilirrubinemia debido a hematomas reabsorbidos. La carga excesiva de pigmentos puede ser manejada por un hgado normal, pero no durante el deterioro del metabolismo causado por el shock o las infecciones.
26 Parte I. Principios generales del tratamiento quirrgico

La morbilidad de la IRA es alta y la mortalidad contina siendo del 60 %, a pesar de los modernos tratamientos. Es necesario tener en cuenta que la causa ms frecuente de oliguria en el enfermo quirrgico crtico es la insuficiencia prerrenal o volumen circulante inefectivo. No se debe pasar por alto la posibilidad de insuficiencia renal no oligrica en el posoperatorio, caracterizada por un aumento de la uremia que se produce mientras la diuresis es normal o est aumentada; en estos casos la filtracin glomerular est disminuida y la orina es diluida e isotnica. A pesar de la poliuria existe dficit de excrecin de potasio y es peligrosa su administracin. Los agentes anestsicos generales, en su mayora, causan disminucin del flujo renal por actuar directamente sobre los vasos, debido a la liberacin de catecolaminas o segn el grado de disminucin del gasto cardiaco, que la profundidad anestsica pueda determinar. La fase de filtracin glomerular puede disminuir por estos motivos entre el 19 y el 27 %. La anestesia y la operacin influyen en la mayor secrecin de hormona antidiurtica y tambin se produce disminucin de la excrecin de sodio, debido a la secrecin de glucocorticoides y aldosterona. Se ha probado la nefrotoxicidad del anestsico metoxifluorano y en el posoperatorio se deben evitar o manejar cuidadosamente los antibiticos aminoglucsidos, los cuales, solos o asociados con cefalosporinas, pueden precipitar o agravar la insuficiencia renal. No es aconsejable, por la misma causa, la asociacin de antibiticos aminoglucsidos con furosemida. Cuando estos antibiticos son indispensables por ser especficos para la infeccin tratada, se deben emplear frmulas que regulen su administracin segn mediciones de los niveles de creatinina y de antibiticos en sangre. En los pacientes quirrgicos con ictericia intensa, como ocurre en el ctero obstructivo por diversas causas, se recomienda utilizar durante el transoperatorio diurticos osmticos de asa para proteger al rin de los efectos producidos por la liberacin de los pigmentos biliares. El relajante muscular, yoduro de gallamina, cuya secrecin es fundamentalmente por el rin, est contraindicado en el caso de pacientes con funcin renal insuficiente. No se recomienda el bromuro de pancuronio, cuya eliminacin depende de los riones y menos capaz de ser excretado por la bilis. El vecuronio se elimina por va renal del 10 al 20 %, aunque su principal va es la biliar. El atracurio es com-

pletamente metabolizado por la va de eliminacin de Hoffman y por hidrlisis estersica, lo que explica su utilidad en pacientes con disfuncin renal. El mivacurio, rocuronio y cisatracurio, de introduccin clnica ms reciente, parecen ser ms prometedores en este sentido. Cuando se desarrolla IRA en un paciente quirrgico, los factores que reducen la posibilidad de supervivencia son cuatro: edad avanzada, sepsis, lesiones quirrgicas gastrointestinales y manifestaciones de disfuncin mltiple de rganos.

Desnutricin
Los pacientes desnutridos enfrentan un riesgo adicional al ser sometidos a intervenciones quirrgicas. Los efectos deletreos que provoca comprenden la frecuencia creciente de infeccin de la herida, neumona, absceso abdominal, insuficiencia respiratoria y formacin de fstulas. La funcin inmunitaria, tanto celular como humoral, puede afectarse tambin. Un interrogatorio bien realizado por el mdico debe investigar: hbitos alimentarios durante la etapa de salud, cantidad y calidad de los alimentos ingeridos, etapa de anorexia y trastornos gastrointestinales, y principalmente, la prdida de peso e investigar la cantidad de kilogramos perdidos y el tiempo en que ocurri. La estimacin de la prdida de peso es un factor importante que determina mayor morbilidad y tiene valor pronstico. En el individuo sano la prdida del 10 % del peso corporal empeora las funciones fsicas. La prdida progresiva aumenta la debilidad del paciente y si esta es del orden del 20 al 40 %, influye en el ndice de morbimortalidad. El propsito de la nutricin plena preoperatoria es mejorar las oportunidades del paciente de salir bien de la operacin, lo cual reduce o elimina las complicaciones inherentes a la desnutricin. Un planteamiento razonable sugiere que no se debe retrasar la operacin a menos que el paciente est desnutrido en el momento de su ingreso. El apoyo nutricional apropiado debe instituirse pronto, siempre en el tiempo preoperatorio, pero no debe servir como excusa para retrasar una operacin urgente. Sin embargo, un paciente muy desnutrido que se someter a una reseccin quirrgica mayor, probablemente obtenga ms beneficios de un periodo de nutricin antes de la operacin planeada, siempre y cuando el retraso no incurra en riesgo desmedido; de siete a 10 das es un periodo recomendado para una nutricin preoperatoria plena. Los requerimientos nutricionales diarios de individuos sanos son de 25 a 30 cal/kg de peso corporal; de 0,9 a 1,9 g de protenas, 2 g de carbohidratos y 2 g de
Captulo 3. Riesgo quirrgico 27

grasas/kg de peso, adems de vitaminas, acido flico, hierro y otros oligoelementos. El estado hipercatablico y por tanto la prdida de peso, se agudizan en el sujeto previamente desnutrido, adems de su hipercatabolia, hay que tener en cuenta que la mayora de estos pacientes no pueden o no quieren comer. Es por eso conveniente, cuando se considera necesaria la ganancia de peso y contrarrestar la hipercatabolia, elevar el aporte de nutrientes. En pacientes graves las necesidades de nutrientes se elevan y el aporte debe ser aumentado una o dos veces, en cuanto a caloras administradas 50-60 cal/kg, de 2 a 3 g de protenas, 4 g de carbohidratos y de 3 a 5 g de grasas/kg de peso. A medida que se resuelve la enfermedad aguda el paciente presenta un marcado anabolismo y se observa un aumento de peso y sntesis de protenas. Siempre que no existan contraindicaciones se debe usar la va oral, aunque a veces sea necesario utilizar sonda nasogstrica; si est contraindicada se recurre a la hiperalimentacin parenteral por va intravenosa, la cual requiere una exquisita atencin para evitar complicaciones; para esto se debe canalizar una vena gruesa del sistema venoso profundo (yugular, subclavia o femoral), por medio de un catter. Esta va debe ser usada solo para este fin, ya que no es aconsejable utilizarla en la administracin de otros medicamentos, con lo que se evita la posibilidad de contaminacin e infeccin, que es una de las complicaciones, como se ha sealado, que se pueden presentar durante el uso de esta tcnica. En cualquiera de los dos mtodos que se emplee, se debe tratar de alcanzar un balance nitrogenado positivo. La va de eleccin es la entrica, aunque se pueden presentar trastornos gastrointestinales y diarreas, pero se debe recordar que los nutrientes aportados por el tubo digestivo entran al organismo por el sistema portal, lo cual estimula a distintas hormonas gastrointestinales que rigen el procesamiento adecuado de los nutrientes por parte del hgado. Los nutrientes administrados por va parenteral pasan por alto este mecanismo. La nutricin intravenosa requiere atencin muy cuidadosa, pues se pueden presentar complicaciones (infeccin del catter, coma hiperosmolar o coma hiperglicmico) que elevan el riesgo del paciente.

Se pueden presentar, durante su manejo perioperatorio, dificultades para la realizacin de maniobras y tcnicas rutinarias, tales como la canalizacin de venas superficiales o profundas, la puncin lumbar en el caso de utilizar anestesia regional o en la intubacin endotraqueal, en el caso de anestesia general; as como en el desarrollo de determinada tcnica quirrgica. La hipertensin arterial es un signo acompaante muy frecuente, as como la hiperglicemia. El trabajo sistlico, especialmente el del ventrculo izquierdo, suele estar disminuido. La PaO2 en el preoperatorio est habitualmente disminuida comparada con pacientes no obesos. La colocacin de compresas subdiafragmticas o cambios de posicin en el transoperatorio, ocasionan descenso de la oxigenacin arterial. Son caractersticas la menor distensibilidad del pulmn y de la pared torcica, la resistencia anormal de vas areas, el cierre de las unidades pulmonares perifricas y mayor consumo de oxgeno de la respiracin, los grandes cortocircuitos anatmicos con mayores desigualdades entre ventilacin-riego y el incremento de la mezcla venoarterial. El aumento de los cortocircuitos venoarteriales en el posoperatorio est determinado por: dolor, sedacin, grasa excesiva en el abdomen, que ocasionan restriccin de los movimientos del diafragma. En el posoperatorio existe disminucin de los volmenes pulmonares, capacidad vital y capacidad residual funcional, habitualmente hasta el quinto da del posoperatorio la PaO 2 no regresa a las cifras preoperatorias. Los anestsicos halogenados se acumulan en la grasa y debido a esto se puede prolongar excesivamente el despertar de la anestesia. En el posoperatorio estos pacientes requieren movilizacin precoz pero cuidadosa, para evitar el riesgo asociado con tromboembolismos venosos procedentes, especialmente, de la regin plvica y de las extremidades inferiores.

Ancianidad
Indudablemente existe riesgo quirrgico importante cuando un anciano recibe ciruga mayor y anestesia. En un examen preoperatorio muy general y no muy bien controlado en el que los exmenes complementarios indispensables arrojen resultados normales, se llega al pensamiento errneo de que este paciente puede admitir sin problema cualquier tipo de intervencin quirrgica.

Obesidad
El exceso de peso es un inconveniente, en ocasiones muy serio, que puede incrementar de modo notable el riesgo de los pacientes quirrgicos.
28 Parte I. Principios generales del tratamiento quirrgico

Sin embargo, la realidad es bien distinta, los modernos estudios hemodinmicos han demostrado el grado de deterioro, muchas veces silente, que afecta al aparato cardiovascular. Los estudios realizados para evaluar en estos pacientes la eficiencia de las funciones pulmonar, heptica y renal, demuestran de igual modo la afectacin funcional de estos rganos. La afeccin quirrgica en s puede ser de pronstico grave, pero aunque as no fuera, no se debe olvidar la presencia de arteriopata coronaria de algn grado en casi el 100 % d los pacientes ancianos. La cardiopata isqumica, la hipertensin arterial, la diabetes o la desnutricin son enfermedades sistmicas no infrecuentes en estos pacientes, sumadas a su enfermedad quirrgica. La anemia y las enfermedades pulmonares obstructivas crnicas estn presentes con gran frecuencia y ambas, aunque por mecanismos diferentes agravan el comprometido aporte de O2 a los tejidos, debido a la disminucin del gasto cardiaco que puede coexistir, por mltiples causas, en pacientes de edad avanzada sometidos a situaciones especiales, como es el caso de una intervencin quirrgica. Los frmacos utilizados en la medicacin preanestsica, aun en dosis adecuadas para su estado fsico, pueden deprimir notablemente el sensorio, las funciones respiratorias y hemodinmicas y en ocasiones, con medicamentos sedantes como las benzodiazepinas o las fenotiacinas, se pueden observar crisis de excitacin. Se debe evitar cualquier grado de hipoxia durante el transoperatorio, as como los cambios tensionales, ya que las hipertensiones severas pueden romper pequeos vasos cerebrales, carentes de elasticidad, y las hipotensiones provocan dficit del riego coronario, heptico y renal. La descurarizacin con neostigmina al final de la anestesia, se debe realizar con sumo cuidado y tener en cuenta los efectos vagomimticos de la neostigmina. La hidratacin y reposicin de volumen perdido durante el transoperatorio y los balances electrolticos y acido-base requieren un control riguroso. La anestesia regional (epidural o raqudea), que bien manejada provoca pocas perturbaciones fisiolgicas, ha sido de mucha utilidad en operaciones frecuentes en ancianos, como la prostatectoma y la osteosntesis de cadera; esto posibilita eliminar los riesgos inherentes a la vigilancia posoperatoria poco calificada en pacientes ancianos operados con anestesia general.

Riesgo quirrgico en el nio

El paciente peditrico tiene caractersticas especiales que lo diferencian del adulto y lo hacen ms vulnerable a la agresin anestsico-quirrgica. La preparacin y medicacin preoperatoria, la hidratacin y sustitucin de volumen sanguneo, la ventilacin pulmonar, la dosificacin de los anestsicos durante el transoperatorio y los balances hidromineral, acido-base y nutricional en el posoperatorio, requieren extremo rigor en su manejo para disminuir el riesgo quirrgico. Se minimiza el riesgo cuando se realiza una cuidadosa evaluacin preoperatoria, que incluye adems un riguroso examen fsico e interrogatorio a la madre y chequeo de los exmenes complementarios requeridos. Se debe tener en cuenta en el preoperatorio inmediato, extremar la vigilancia una vez que se le haya administrado la medicacin preanestsica, ya que en particular, los narcticos pueden producir depresin respiratoria importante. En la induccin y mantenimiento de la anestesia general, algunos frmacos, especialmente los barbitricos intravenosos y los agentes voltiles halogenados como el halotano, pueden producir depresin del funcionamiento del corazn. El relajante muscular succinilcolina puede producir una intensa bradicardia, por lo que se recomienda su uso intramuscular en vez de bolo intravenoso cuando se inyecta para obtener la relajacin necesaria para realizar la intubacin endotraqueal, la cual se debe efectuar teniendo sumo cuidado de no daar las estructuras anatmicas orales y laringofarngeas. El orificio gltico est situado en posicin ms alta que en el adulto y existe un estrechamiento al nivel del cartlago cricoides que puede inducir a error en la eleccin del calibre del tubo endotraqueal que se debe utilizar. Los pequeos volmenes pulmonares (capacidad residual funcional = 30 mL/kg como promedio) determinan que se profundice rpidamente la anestesia por inhalacin. La temperatura fra de las salas de operaciones afecta notablemente a los nios, principalmente los recin nacidos y lactantes, quienes no tienen an bien desarrollado su centro termorregulador. Los descensos de la temperatura corporal afectan de modo importante las funciones vitales. Este verdadero estado de hipotermia se puede prevenir si se desconecta el aire acondicionado del saln, acostando al paciente sobre mantas de calentamiento y administrando las infusiones intravenosas a temperatura adecuada, cuidando adems que no se produzcan estados de hipervolemia.
Captulo 3. Riesgo quirrgico 29

El sangrado quirrgico debe ser cuidadosamente evaluado. Hay que evitar el vmito o la regurgitacin del contenido gstrico y asegurar que, de producirse, no pase al rbol traqueobronquial, lo que compromete seriamente el trabajo respiratorio y aparecer hipoxemia severa que no mejora a pesar de administrar oxgeno en concentraciones altas, lo cual requiere ventilacin mecnica con presin teleespiratoria positiva (PEEP) y teraputica farmacolgica con antibiticos y diurticos, a los que algunos grupos mdicos aaden esteroides. Es indispensable el monitoreo y vigilancia intensivos a pesar de lo cual, la mortalidad por esta causa es muy alta. Las dificultades para el abordaje y el mantenimiento de una va venosa, debido a las particularidades anatmicas del nio, requieren que este aspecto sea manejado por un personal especializado. El abordaje del sistema venoso profundo se debe reservar para situaciones estrictamente necesarias.

Bibliografa
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Parte I. Principios generales del tratamiento quirrgico

PARTE II

REANIMACIN

CAPTULO 4

SHOCK
Dra. Ana D. Lamas vila

El estado de shock se define como la consecuencia de un grave trastorno del metabolismo celular, especialmente en rganos vitales, que est provocado por: Falla en el sistema circulatorio para mantener una adecuada perfusin celular, lo que conlleva a un inadecuado transporte de oxgeno y otros nutrientes a los tejidos. Incapacidad de estas clulas para metabolizarlo en presencia de una adecuada perfusin. Ambas causas a la vez. Estas alteraciones posibilitan la aparicin de un sndrome constituido por un grupo de signos clnicos, que puede tener diferentes causas y se puede hacer irreversible, a menos que se corrija rpidamente. En su comienzo las alteraciones fisiopatol-gicas pueden reflejar la naturaleza del evento inicial, pero a medida que progresa se constituye un patrn comn por las consecuencias de la inadecuada perfusin tisular.

Aneurisma ventricular. Obstruccin en el tracto de salida del ventrculo izquierdo (estenosis artica y miocardiopata hipertrfica). Arritmias. Shock obstructivo extracardiaco: Taponamiento pericrdico. Embolismo pulmonar masivo. Hipertensin pulmonar severa (primaria o de Eisenmenger). Shock hipovolmico: Hemorrgico. Prdida de lquidos (plasmorrgico y por deshidratacin). Shock distributivo: Sptico. Por productos txicos (sobredosis de drogas). Anafilctico. Neurognico. Endocrinolgico.

Clasificacin
Shock cardiognico: Mioptico: Infarto agudo del miocardio. Cardiopata dilatada. Depresin miocrdica en shock sptico. Mecnico: Regurgitacin mitral. Defecto septal ventricular.

Etiologa
Una vez determinado el concepto de shock, es importante comprender los determinantes crticos de la perfusin tisular, los cuales se pueden dividir en: Cardiacos.

 Vasculares. Humorales. Factores microcirculatorios. Cardiacos. El gasto cardiaco es el producto del volumen sistlico o de expulsin por la frecuencia cardiaca (FC). El volumen sistlico est determinado por tres factores: la precarga, la poscarga y la contractilidad miocrdica. Vasculares. La resistencia al flujo sanguneo en un vaso es inversamente proporcional al cuadrado de su radio, por lo que el tono de la musculatura lisa arteriolar regula dicho radio y es el factor determinante ms importante en la resistencia vascular. El tono arteriolar est regulado por factores extrnsecos e intrnsecos o locales. Factores extrnsecos: Neural: la resistencia arteriolar recibe el estmulo tnico-vasoconstrictivo de los nervios simpticos que inervan la musculatura lisa vascular; el tono simptico est mayormente regulado por los barorreceptores arteriales y cardiopulmonares. Hormonal: la estimulacin adrenal provoca la liberacin de epinefrina y norepinefrina en la circulacin sistmica. Factores intrnsecos o locales: Respuesta miognica: los vasos sanguneos pueden contraerse o relajarse, en respuesta a cambios en la presin transmural, para mantener un flujo sanguneo constante con cambios en la presin de perfusin; esta respuesta miognica sirve para mantener una tensin constante de la pared arterial y asegurar la autorregulacin local del flujo. Autorregulacin metablica: resulta de la liberacin de vasodilatadores que aumentan el flujo sanguneo tisular, en respuesta al aumento de la actividad metablica. Los ms importantes son: la adenosina y las prostaglandinas vasodilatadoras. La microcirculacin se relaja en presencia de baja tensin de oxgeno, tambin debida a la accin de prostaglandinas. Regulacin por mediadores endoteliales: las clulas del endotelio vascular segregan un nmero de sustancias con acciones locales, entre las que se incluye el factor relajante derivado del endotelio (xido ntrico), las molculas derivadas del aminocido (AA), pptidos vasoconstrictores (endotelina I y angiotensina II) y radicales libres (RL) de oxgeno. Las acciones e interacciones entre estos mediadores son componentes importantes en la regulacin del medio local de las clulas endoteliales.
32 Parte II. Reanimacin

Humorales. En el shock se liberan mediadores circulantes como la renina, vasopresina, prostaglandinas, quininas, factor natriurtico auricular y catecolaminas, que son mediados por la activacin del SNC y por los efectos celulares de la isquemia, las toxinas y los mecanismos inmunolgicos. Factores microcirculatorios. Debido a que el shock es el resultado de un fallo microcirculatorio, los fenmenos ms importantes se desarrollan a este nivel. El flujo normal de sangre a un rgano no necesariamente indica que todos sus segmentos reciben lo que su metabolismo demanda. La microcirculacin se puede ver alterada por adherencias de leucocitos y plaquetas al endotelio vascular activado o daado, dando lugar a oclusin, activacin del sistema de la coagulacin con depsitos de fibrina y acumulacin de microtrombos, aparicin de shunts anormales y disminucin de la deformidad de los eritrocitos que reducen el flujo microcirculatorio y el intercambio capilar. El flujo microvascular est influenciado por el balance entre la presin coloide osmtica y la presin hidrosttica capilar, que deteriora el balance entre el lquido intravascular y extravascular. La estimulacin simptica contrae los vasos precapilares que disminuyen la presin hidrosttica capilar y facilita el movimiento de lquidos del espacio extravascular, pero tambin se produce constriccin de las vnulas poscapilares. Al producirse hipoxia tisular severa y acidosis, estos cambios metablicos producen vasodilatacin y contrarrestan el efecto vasoconstrictor simptico que promueven la extravasacin de lquidos dentro del espacio intersticial. A esto se suma el aumento de la permeabilidad capilar por las toxinas circulantes y la adhesin de leucocitos activados que incrementan el edema tisular. Este proceso se puede exacerbar por las prdidas de las protenas plasmticas dentro del intersticio y disminuye la presin osmtica coloidea, el volumen intravascular y la presin tisular.

Patognesis
La disfuncin celular en el shock es el resultado final de un proceso con estmulos mltiples. Al inicio del shock los mecanismos compensatorios son activados en un intento por restaurar la presin y el flujo a los rganos vitales. Cuando estos mecanismos compensatorios comienzan a fallar, el impedimento de la perfusin tisular se manifiesta por una disfuncin orgnica. La reduccin de la perfusin tisular excesiva y prolongada conduce a dao de la membrana celular, fuga de las enzimas lisosomales y disminucin de las reservas de energa celular y puede resultar en muerte de las clulas. Una vez que un nmero suficientemente

grande de clulas de rganos vitales alcanza este estado, el shock se puede volver irreversible y ocurrir la muerte a pesar de la correccin de su causa. Este concepto de irreversibilidad es til porque enfatiza la necesidad de prevenir la progresin del shock. La disfuncin celular en el shock ocurre por tres mecanismos principales: Isquemia celular. Dao celular por los mediadores inflamatorios y por los radicales libres, con la consecuente hipoperfusin celular, la deplecin de oxgeno que conduce a la gliclisis anaerbica, que produce solo dos molculas de adenosn trifosfato (ATP) al romperse una molcula de glucosa, en oposicin a las 36 molculas de ATP producidas con la gliclisis aerbica. Esto resulta en deplecin de ATP y de la reserva de energa intracelular. La gliclisis anaerbica tambin causa acumulacin de cido lctico con acidosis intracelular resultante. La falla de las bombas de transporte de iones dependientes de energa disminuye el potencial transmembrana y causa acumulacin de sodio y agua intracelular. Los gradientes normales de potasio, cloro y calcio no pueden ser mantenidos. La acumulacin intracelular de calcio exacerba adems la disfuncin mitocondrial. La disfuncin de la membrana celular se manifiesta por cambios en la estructura celular: los cambios patolgicos iniciales incluyen aumento del retculo endoplasmtico y formacin de vesculas en la superficie celular y su progresin conduce a la condensacin mitocondrial. La inflamacin de las mitocondrias es una seal de dao celular irreversible. Los eventos terminales incluyen acumulacin de protenas desnaturalizadas y cromatina en el citoplasma, ruptura de los lisosomas y fracturas de las mitocondrias, con alteraciones del ncleo y del plasma de la membrana. Luego de haber ejecutado una revisin de la patognesis general del shock, se realizan indicaciones especficas de algunos de sus distintos tipos.

Shock plasmtico, predomina la prdida de plasma (quemaduras extensas). Shock secundario a grandes prdidas de agua (por deshidratacin). Shock de la oclusin intestinal, con grandes prdidas intraluminales de lquidos; el shock de las peritonitis agudas, en la que se combinan la hipovolemia efectiva y una sepsis, y el shock de la pancreatitis aguda grave, en la que se conjugan plasmorragia, hemorragia y factores txicos vasoactivos. En este estado de shock se produce una respuesta inicial del organismo como reaccin defensiva, que tiende a mantener la perfusin central y restaurar la volemia efectiva: Disminucin brusca de la volemia hipotensin arterial estimulacin de los barorreceptores de las grandes arterias respuesta adrenrgica con liberacin de catecolaminas (adrenalina en proporcin 5:l sobre la noradrenalina) activacin de los receptores alfa vasoconstriccin selectiva que afecta las arteriolas de la piel (palidez), del rin (oliguria), del rea esplcnica y del pulmn, as como un aumento del tono venoso. La vasoconstriccin arteriolar aumenta la resistencia vascular perifrica y contribuye a mantener en esta fase inicial la tensin arterial. Este es el llamado perodo de compensacin del estado de shock. Dicha vasoconstriccin afecta los vasos que poseen numerosos receptores alfa, no as en los desprovistos de receptores adrenrgicos como la circulacin cerebral, la coronaria y los msculos estriados, que tienen predominio de los receptores beta, por lo que su respuesta es la vasodilatacin frente a esta estimulacin. Por otro lado, la estimulacin de los receptores beta del miocardio aumenta el nmero de contracciones por minuto (taquicardia), as como su fuerza. Es esta la primera secuencia del fenmeno fisiolgico reactivo que ayuda a la supervivencia del individuo. En esta fase de compensacin a nivel de la microcirculacin, disminuyen el flujo sanguneo y la presin hidrosttica; la onctica no se modifica. Este proceso conlleva al paso del lquido intersticial al interior del compartimiento vascular, con lo que se diluye el nmero de hemates (hemodilucin). La liberacin de catecolaminas inicia tambin lo que se entiende como respuesta biolgica a la agresin, con una respuesta inicial neuroendocrina: liberacin incrementada de ACTH, que se asocia con las endorfinas y encefalinas, mientras que el aumento de la hormona antidiurtica o vasopresina indica vasoconstriccin esplcnica y perifrica, adems de producir reabsorcin de agua en los tbulos distales.
Captulo 4. Shock 33

Shock hipovolmico
Esta variedad de shock se inicia por un estado de hipovolemia real (disminucin del volumen sanguneo) que termina cuando provoca una hipovolemia efectiva (replecin insuficiente de la aurcula derecha en la distole). De acuerdo con la calidad del lquido perdido puede ser: Shock hemorrgico (por prdida de sangre total).

La disminucin del flujo en la microcirculacin y su paso ms lento hacen disminuir el aporte venoso al corazn derecho y, como consecuencia, el volumen de expulsin cardiaco. Esta disminucin representa un descenso del aporte de oxgeno a las clulas (hipoxia celular) y con esta situacin de anaerobiosis, acumula el cido lctico (hiperlactacidemia) y se instaura una acidosis metablica. El descenso del aporte venoso al corazn derecho conduce a una disminucin del volumen de expulsin y persiste en el caso de que haya cesado la hemorragia, si esta no se repone a tiempo. En esta etapa se inicia la llamada descompensacin del estado de shock, en la que la microcirculacin y las clulas en estado de anaerobiosis son protagonistas y de manera integrada, el resto de los rganos (fracaso multiorgnico). Crculo vicioso que conduce al estado de shock: Hipotensin Vasoconstriccin Reduccin del flujo sanguneo tisular Hipoxia hstica Disminucin del retorno venoso Disminucin del volumen de expulsin cardiaco Hipotensin arterial.

Semiologa clnica de un paciente en estado de shock

Paciente en shock hipovolmico
Es expresin de alteraciones hemodinmicas y metablicas: tras la hipotensin y la brusca hipovolemia, la taquicardia, la oliguria, la piel fra y plida (como signos de una intensa reaccin adrenrgica), la sensacin de sed y un estado de conciencia conservada inicialmente hasta la fase tarda en que puede aparecer apata, confusin o incluso coma. La prdida de conciencia se puede observar en los estadios terminales del shock hipovolmico.

Paciente en shock sptico

Causa ms frecuente de muerte en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Ocupa el decimotercer lugar entre las causas de muerte en los EE. UU. Se define como una sepsis grave, con una hipotensin arterial inducida por dicha sepsis, que es persistente y se acompaa de alteraciones de la perfusin tisular, que puede incluir acidosis lctica, oliguria o una alteracin aguda del estado mental del paciente. Los efectos provocados sobre la microcirculacin, el miocardio y los sistemas orgnicos, por la cuantiosa liberacin de mediadores endgenos, conducen al estado de shock sptico. Bacteriologa. La mayora de las sepsis son causadas por grmenes gramnegativos. La muerte
34 Parte II. Reanimacin

de estos microorganismos propicia que desprendan, entre otros fragmentos, un componente estructural propio ubicado en la membrana externa bacteriana y dotado de accin txica, denominado endotoxina, que pasa a la circulacin (endotoxemia). La endotoxina es un liposacrido (LPS) muy complejo con tres componentes: el fragmento conocido como lpido A, responsable de sus efectos txicos; un polisacrido central y las cadenas antignicas o laterales. El resto de las sepsis (no alcanza un tercio del total) son provocadas por grmenes grampositivos que sintetizan y liberan exotoxinas que no son componentes de su propia estructura microbiana. Ejemplos de exotoxinas son las toxinas causantes del llamado sndrome del shock txico, conocido con las siglas TSST-1. En estas alteraciones clnicas, la presencia en el organismo de una endotoxina, o bien de exotoxina, inician la denominada cascada de la sepsis, que estimula la liberacin, a travs de sustancias precursoras plasmticas o de clulas a las que activan (monocitos, macrfagos, clulas endoteliales y neutrfilos), de mediadores endgenos para el desarrollo de la sepsis y sus secuencias evolutivas. Mediadores endgenos. Entre todos los mediadores endgenos, el factor de la necrosis tumoral (TNFalfa) producido cuantiosamente por los macrfagos tras la previa activacin por la endotoxina, parece desempear un papel central en la mediacin de los fenmenos secuenciales, verdadera cascada biolgica que conduce al shock sptico. Los mediadores endgenos ejercen de manera global efectos fisiopatolgicos muy complejos sobre el corazn, la microcirculacin, especialmente sobre las clulas endoteliales, la permeabilidad capilar, los leucocitos neutrfilos, el sistema de la coagulacin, hasta llegar incluso a la coagulacin intravascular diseminada (CID) y diversos rganos, entre los que se destacan el rin, el pulmn, el hgado y el SNC. El endotelio, lesionado y estimulado por los mediadores endgenos citados, libera dos sustancias: el ON, de accin vasodilatadora y tambin antiagregante plaquetario, y la endotelina de potente accin constrictora. Ambas son muy activas en la cascada biolgica de la sepsis.

Diferencias fisiopatolgicas entre el shock sptico y el hipovolmico

Shock hipovolmico: la hipoperfusin de los tejidos es responsable de la disfuncin celular y en su caso, de la muerte de la clula; coincide con una resistencia

vascular sistmica aumentada como mecanismo compensatorio para mantener la tensin arterial, con la oxigenacin de la sangre en la arteria pulmonar disminuida, seal de que en los tejidos perifricos hipoperfundidos se apura la extraccin del oxgeno de los hemates. En el shock sptico existe, en ms de 90 % de los pacientes, un modelo fisiopatolgico conocido como shock sptico hiperdinmico, en el que la hipotensin y la taquicardia coinciden con una disminucin de la resistencia vascular perifrica y con un volumen cardiaco normal o incrementado, as como un aumento de la concentracin de oxgeno en la arteria pulmonar, con acortamiento de la diferencia arteriovenosa, lo que parece indicar un insuficiente aprovechamiento perifrico del oxgeno, con una desviacin metablica hacia la anaerobiosis, que se manifiesta con hiperlactacidemia, acidosis metablica y aumento de la gliclisis. La tesis con mayor cantidad de defensores acerca de cul es la causa por la que ocurre en este tipo de shock esta situacin, ha sido la que plantea que el estado de sepsis induce una alteracin metablica primaria de la clula, cuyo sustrato estara en las mitocondrias y en el ciclo de los cidos tricarboxlicos, y que se produce independientemente de la tensin con la que el oxgeno fuese ofertado a dicha clula. Esta alteracin celular bloqueara la captacin del abundante oxgeno ofrecido por una microcirculacin hiperdinmica, por lo tanto, fallara el mecanismo celular que ha de captarlo y metabolizarlo. En la actualidad se plantea que en el shock sptico hiperdinmico existe una distribucin irregular del flujo sanguneo, de modo que mientras que unos territorios de la microcirculacin estn dilatados, como el msculo esqueltico, otros territorios claves, como el hgado y el rin, se encuentran contrados en situacin de isquemia y con grave fracaso de su microcirculacin. En este sentido se ha calificado el shock sptico como un shock distributivo, con la existencia de hipoxia celular en determinados rganos y manifestaciones bioqumicas del trastorno metablico. El shock sptico conocido como hipodinmico se observa en aquellos pacientes que en el inicio del sndrome de sepsis presentan un fuerte dficit no corregido de la volemia efectiva o como fase final de fracaso de un shock sptico hiperdinmico. Esta variante hipodinmica coincide con un volumen minuto cardiaco disminuido y un aumento de la resistencia vascular perifrica.

Shock cardiognico
Ocurre como consecuencia de una falla primaria del corazn como bomba efectiva, con una brusca disminucin de su volumen de expulsin, a causa de anormalidades de los miocitos, estructurales o elctricas. Puede haber una falla intrnseca de la funcin de bombeo (falla sistlica) como puede ocurrir en el infarto del miocardio (IMA) y en las arritmias. En otras circunstancias etiolgicas el problema reside en una replecin insuficiente del ventrculo (falla diastlica) por obstruccin o compresin cardiaca (taponamiento cardiaco y embolismo pulmonar masivo).

Etiologa
Infarto del miocardio: Funcin ventricular izquierda gravemente reducida. Ruptura del septo interventricular. Regurgitacin mitral aguda. Insuficiencia del ventrculo derecho. Otras patologas cardiacas con funcin ventricular inadecuada: Miocardiopata con dilatacin cardiaca. Estado final de valvulopatas. Taquiarritmias o bradiarritmias. Consecuencia de un bypass cardiopulmonar. Obstruccin o compresin cardiaca: Taponamiento pericrdico. Embolismo pulmonar. Hipertensin pulmonar grave. Coartacin artica. Mixoma. Miocardiopata hipertrfica grave. Neumotrax a tensin.

Respuesta orgnica compensatoria en el shock cardiognico

Vasoconstriccin arteriolar que respeta la circulacin coronaria y cerebral, a expensas de afectar la microcirculacin de la piel, la musculatura esqueltica, el rin y el rea esplcnica. Incremento del volumen/minuto cardiaco y de la actividad del SNS; como consecuencia: taquicardia y aumento de la contractilidad miocrdica. Mantenimiento del volumen intravascular: venoconstriccin, relleno transcapilar y activacin del eje renina-angiotensina-aldosterona. Hallazgos de las exploraciones complementarias en el shock cardiognico: Hipoxemia, hipocapnia (alcalosis respiratoria compensadora) y acidosis metablica.
Captulo 4. Shock 35

 Hiperlactacidemia. Leucocitosis, trombocitopenia (si existe una coagulacin intravascular diseminada). El electrocardiograma puede demostrar infarto del miocardio o bloqueo de rama izquierda. Es frecuente una taquicardia sinusal. Rayos X de trax: edema pulmonar o semiologa radiolgica de un sndrome de distrs respiratorio del adulto. El monitoreo generalmente demuestra: volumen/minuto cardiaco disminuido, hipotensin arterial, presin capilar pulmonar en cua y presin pulmonar aumentadas. Existen otros tipos de estados de shock producidos por obstruccin o compresin cardiaca. El taponamiento cardiaco es resultado del cmulo de lquido en el pericardio, con el consecuente aumento de la presin intrapericrdica. Este puede ser agudo, como ocurre por causa de la penetracin de sangre producto de un traumatismo torcico, o subagudo (en la uremia, radiaciones por neoplasias, en sepsis o enfermedades del tejido conectivo). El taponamiento se puede desarrollar despus de una ciruga cardiaca, como causa de la compresin del corazn por un hematoma mediastinal o sndrome pospericardiotoma. El incremento de la presin pericrdica y su consecuente dificultad del llene cardiaco, depende de la velocidad de la acumulacin del lquido, de su volumen y de la distensibilidad del pericardio. A medida que la presin intrapericrdica aumenta, el gradiente entre la presin venosa perifrica y de la aurcula derecha se reduce y compromete el llenado diastlico. Cuando la presin pericrdica impide el llenado diastlico agudamente, la estimulacin adrenrgica produce taquicardia, aumento de la fraccin de eyeccin y vasoconstriccin arterial para mantener la tensin arterial. En un perodo de horas o das, la retencin de lquido conduce a la elevacin de la presin venosa central (PVC) y dificulta el llenado. El taponamiento subagudo compensado se presenta con signos de congestin venosa con distensin de las venas del cuello. El fallo de la compensacin conduce al shock con taquicardia, polipnea, bajo gasto cardiaco, vasoconstriccin e hipotensin.

sbito de una hipovolemia efectiva (se pierde la relacin contenido-continente) a causa de una vasodilatacin sbita que afecta arteriolas y vnulas, con disminucin de la resistencia vascular perifrica que aumenta bruscamente el flujo cerebral, por lo que se inhibe de inmediato la compleja funcin integradora que condiciona el estado de conciencia e incluso, tambin puede deprimir la funcin cardiaca. El shock neurognico es como el sptico, un shock distributivo, en el que se establece una parlisis vasomotora global, que distiende bruscamente el rbol vascular como continente y propicia el establecimiento de un estado de shock neurognico, a causa de una interrupcin brusca del tono simptico (denervacin simptica). Esta interrupcin, que se ejerce normalmente sobre el sistema vascular, suele presentarse como consecuencia de diversos factores etiolgicos: Traumas del SNC (sobre todo del eje medular). Anestesia raqudea. Traumatismo craneoenceflico y traumatismo medular. En el traumatismo de abdomen cerrado puede (por lesin del plexo solar) aparecer la muerte sbita por este tipo de shock. En el shock neurognico, si no se produce la muerte brusca e inmediata del paciente por paro cardiaco en asistolia, los fenmenos hemodinmicos suelen corregirse con relativa facilidad, por lo que no provoca que se desencadenen las secuencias fisiopatolgicas secundarias a la hipoperfusin hstica e hipoxia celular que caracterizan los otros tipos de shock.

Diagnstico
Cuadro clnico Est en dependencia del tipo de shock, as como del tiempo de evolucin del mismo. No obstante, existen algunos signos y sntomas similares. En la tabla 4.1 se muestran las similitudes y diferencias fisiopatolgicas entre los distintos tipos de shock; se tienen en cuenta: la medida de la presin arterial media (PAM), que en el adulto se considera disminuida cuando es menor de 60 mmHg y declive cuando desciende de 40 mmHg; las caractersticas del pulso, que comnmente es rpido y filiforme; la medida de la presin venosa central como ndice del volumen sanguneo que llega a travs de las venas cavas a la aurcula derecha (precarga) y cuyos valores oscilan entre 5 y 8 mmHg; el volumen/minuto cardiaco, que est en dependencia de la precarga, la contractilidad cardiaca y la resistencia vascular perifrica; la dismi-

Shock neurognico
Puede ser causa de la denominada muerte sbita. Es una situacin crtica, con riesgo vital inmediato, producida como consecuencia del establecimiento
36 Parte II. Reanimacin

Tabla 4.1. Estado clnico y hemogasomtrico en diferentes tipos de shock

nucin progresiva de la diuresis (que puede llegar a la anuria), que unida a la presencia de frialdad en las extremidades y toma del sensorio son manifestaciones de una hipoperfusin tisular grave, que no solo afecta al rin y al cerebro, sino al resto de los rganos como el hgado y el pncreas. Los valores de la tensin arterial de oxgeno, as como la diferencia de saturacin arteriovenosa, son manifestaciones de la hipoxia que suelen acompaar a este cuadro, as como la elevacin de los valores de cido lctico como manifestacin de todos los trastornos metablicos tisulares. Existen otras manifestaciones clnicas ms especficas para cada tipo de shock, como en el shock hipovolmico la presencia de palidez o cuadro de deshidratacin, en dependencia de su factor causal. En el shock cardiognico, la coloracin ciantica facial (peribucal) y de las extremidades, con signos clnicos a la auscultacin cardiorrespiratoria, que guardan relacin con la causa que lo origin. En el paciente con taponamiento cardiaco puede aparecer ingurgitacin venosa, presin venosa central elevada, pulsos paradjicos, ruidos cardiacos apenas audibles y la presencia de una hepatomegalia. En los casos de shock distributivo por una sepsis, se observa una coloracin terrosa o ictrica con evidencias clnicas del foco sptico. En el shock neurognico el paciente no transita por las distintas etapas defensivas del resto de los shocks, sino que puede iniciar bruscamente, inclusive con la llamada muerte sbita. Exmenes complementarios Los resultados de los estudios dependen del tipo de shock: Hemograma: puede haber anemia, hemoconcentracin o leucograma que revela la presencia de sepsis.

Orina: es un estudio orientador en los casos en shock. El valor de su pH, la concentracin de electrlitos, su densidad, as como la presencia de sepsis, sirven de guas para el tratamiento a seguir. Glicemia: suele estar aumentada, sobre todo en el estadio de descarga defensiva adrenrgica. Electrlitos en orina: se valora la existencia de su eliminacin para la adecuada reposicin. Urea y creatinina: para valorar la funcin renal, que puede afectarse y por ende aumentar sus valores. Transaminasas: suelen estar alteradas cuando existe un dao heptico concomitante. Estudios enzimticos: sus valores se pueden encontrar elevados en los casos de infarto agudo del miocardio. Gasometra: sus valores pueden estar alterados en dependencia del tipo de shock y a su estadio. La presencia de una acidosis metablica es lo ms frecuente, una PCO2 disminuida en los casos que se acompaan de una polipnea compensadora o una PCO2 elevada en los casos de un pulmn distresado. La disminucin de la PO2 arterial y de la saturacin del oxgeno de la hemoglobina suelen estar presentes. cido lctico en sangre arterial: aparece elevado y es uno de los parmetros a valorar para determinar el pronstico de estos casos. Perfil heptico: se encuentra alterado en los casos de dao heptico establecido. Cultivos y antibiogramas: para determinar germen causal de sepsis y su sensibilidad a los antibiticos. Coagulograma: alteraciones en las coagulopatas de consumo. Electrocardiograma: refleja dao isqumico y otras alteraciones cardiacas presentes fundamentalmente en el shock cardiognico.
Captulo 4. Shock 37

 Ecocardiograma: cambios morfolgicos y funcionales cardiacos. Estudios radiolgicos (trax y otros que se consideren necesarios): procesos inflamatorios, cardiomegalia, signos radiolgicos del pulmn de shock, neumotrax, hemotrax, entre otros. Tomografa axial computarizada (TAC) y resonancia magntica (RMN): en dependencia de lesiones especficas que puedan estudiarse con estos medios. Estudios angiogrficos: existencia de comunicaciones interventriculares, disfunciones valvulares, lesiones de coronarias, aneurismas articos complicados, entre otros.

Estos estudios pueden ser mltiples en relacin con el factor etiolgico del shock, sin olvidar la importancia de la clnica y antecedentes del paciente para un diagnstico precoz, del cual depende la conducta a seguir. El resultado de los datos recogidos en el examen fsico y exmenes complementarios puede suscitar dudas en cuanto a la etiologa y caractersticas de los distintos tipos de shock, por lo que se recomienda la cateterizacin cardiaca con un catter de Swan-Ganz, que permitir obtener otros datos que ayuden a precisar el diagnstico y sirvan de gua para el tratamiento a instaurar. En la tabla 4.2 se reflejan los datos correspondientes a cada tipo de shock.

Tabla 4.2. Uso del cateterismo cardiaco derecho para diagnosticar la etiologa del shock

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Parte II. Reanimacin

Repercusin del estado de shock en los distintos rganos y sistemas

La presentacin clnica del shock vara porque cada rgano o sistema es afectado de manera diferente, en dependencia de la severidad del dficit de la perfusin tisular, la causa del shock y la disfuncin orgnica que predomine. La disfuncin de varios rganos como resultado de un estado de shock conlleva al fallo multiorgnico, que puede ser fatal para el paciente, aun sin muerte celular masiva, y que son complicaciones de este sndrome.

mienza a fallar y la hipoperfusin cerebral crtica puede conducir a lesin isqumica.

Pulmn
Su disfuncin es temprana en el shock. Las lesiones agudas pulmonares conllevan a la disminucin de la compliance, dificultad del recambio de gases y shunts sanguneos en reas no ventiladas. La depresin de la sustancia surfactante, como consecuencia de la patognesis del shock, produce el colapso alveolar.

Rin
La perfusin renal se compromete por la falla circulatoria, en parte porque el flujo sanguneo es dirigido preferentemente al corazn y al cerebro, y lo aleja del rin. El tono arteriolar aferente compensa en sus inicios el flujo sanguneo renal y mantiene la perfusin glomerular; cuando este mecanismo compensatorio falla, la reduccin del flujo sanguneo cortical conduce a la necrosis tubular aguda y falla renal. El dao renal en el shock puede ser exacerbado por agresiones asociadas, como las drogas nefrotxicas, medios de contraste intravenosos y la rabdomilisis.

Corazn
La disfuncin cardiaca es frecuente durante el shock. En el cardiognico esta disfuncin se produce por infarto agudo del miocardio o isquemia. La disfuncin miocrdica exacerba la isquemia miocrdica y se establece un crculo vicioso. El fallo cardiaco produce un aumento de la presin diastlica ventricular, que reduce el gradiente de presin para la perfusin coronaria y el estrs adicional de la pared aumenta los requerimientos de oxgeno. La taquicardia reduce el tiempo necesario para el llenado diastlico y compromete adems el flujo coronario. La isquemia tambin disminuye la compliance diastlica, con un mayor incremento de la presin diastlica ventricular. En otros tipos de shock, especialmente el sptico, la isquemia es menos importante y la disfuncin miocrdica est asociada a la liberacin de sustancias circulantes que son depresoras miocrdicas. Despus de un embolismo pulmonar, la hipertensin pulmonar y la carga elevada del ventrculo derecho (VD) puede originar una insuficiencia cardiaca descompensada con limitacin del gasto cardiaco. En la disfuncin miocrdica del shock sptico actan tambin la disminucin de la respuesta miocrdica a las catecolaminas y la disfuncin diastlica.

Hgado y tracto gastrointestinal

El hgado se daa por la hipoperfusin, complicado en el shock sptico y traumtico por activacin de las clulas de Kupffer y la liberacin de citocinas. Las alteraciones de la disfuncin metablica del hgado incluyen: la disminucin de la sntesis y detoxificacin, disminucin de la accin fagoctica del sistema reticuloendotelial (SRE), aumento srico de transaminasas, deshidrogenasa lctica y bilirrubina, disminucin de albmina y factores de la coagulacin. La lesin isqumica afecta el centro del lbulo heptico (terminal venoso) con necrosis centro lobular. En el shock sptico puede haber colostasis intraheptica, con marcado aumento de la bilirrubina por accin de las toxinas bacterianas en los canalculos biliares. Como el flujo esplcnico est alterado en forma general, puede ocurrir isquemia intestinal que se exacerba por liberacin de radicales de oxgeno durante la reperfusin despus de la resucitacin. El dao isquemia-reperfusin puede comprometer la integridad de la barrera mucosa intestinal y provocar la difusin de las toxinas bacterianas. La hipoperfusin esplcnica puede tambin producir lceras de estrs, leo, mala absorcin, colecistitis acalculosa y pancreatitis.

Cerebro
Se presentan anomalas del estado mental, manifestadas por confusin. La etiologa es mltiple: hipoperfusin, hipoxemia, trastornos del equilibrio cido-base y electroltico. La autorregulacin cerebral compensa hasta un grado de hipoperfusin, pero cuando la presin arterial media es menor de 60 mmHg, la compensacin co-

Captulo 4. Shock

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Sistema hematolgico
Las anomalas de la coagulacin son frecuentes en el shock sptico y traumtico. Puede existir trombocitopenia por la hemodilucin asociada a la replecin de volumen, por mediadores inmunolgicos, enfermedades asociadas y medicamentos. La activacin de la cascada de la coagulacin dentro de la microvasculatura, puede producir la coagulacin intravascular diseminada, que conduce a trombocitopenia, anemia hemoltica, microangiopatas, disminucin del fibringeno y liberacin de productos circulantes de la fibrina. El consumo de los factores de la coagulacin puede conducir a su deplecin y subsecuente hemorragia (coagulopata de consumo). Al cuadro clnico del paciente se le agregan las hemorragias por los sitios de puncin, hematuria, entre otras, lo que empeora el pronstico del caso.

Efectuar las intervenciones quirrgicas previo control de la normalidad de los diferentes aparatos y sistemas. Seleccionar la tcnica anestsica ms adecuada para el estado del paciente. Evitar el dolor. Efectuar un adecuado seguimiento transoperatorio y posoperatorio, inmediato y mediato, en todo paciente que es llevado al saln de operaciones. Reforzar todas estas medidas en pacientes graves, desnutridos, edades extremas y en aquellos con elevado riesgo quirrgico.

Principios generales del tratamiento

Una vez diagnosticado el estado de shock y siempre que sea posible, estos casos deben ser tratados en una unidad de cuidados intensivos, donde se efecta: Monitoreo electrocardiogrfico continuo para detectar los trastornos del ritmo. Canulacin arterial perifrica para medir presin de manera permanente. Oximetra de pulso para detectar fluctuaciones de la oxigenacin arterial. Determinacin seriada de las presiones de llenado de ambos ventrculos (derecho e izquierdo) y gasto cardiaco. Determinacin frecuente de gases en sangre arterial, electrlitos sricos, hemograma completo, cido lctico y parmetros de la coagulacin. Grupo sanguneo y factor Rh. Medicin de los niveles sricos de calcio, fsforo y magnesio, porque la disminucin sustancial de estos iones puede estar asociada con la depresin de los msculos miocrdico y respiratorio. Es necesario mantener el control estricto de la diuresis (horaria) en estos casos, as como llevar una adecuada hoja de balance hidromineral.

Conducta ante un paciente en estado de shock

Ms eficaz que un correcto tratamiento, se impone la prevencin del estado de shock.

Medidas preventivas
Mantener un adecuado seguimiento del equilibrio hidroeletroltico y cido-base en todo paciente que por su cuadro clnico lo requiera. Una adecuada reposicin de la volemia (agua, electrlitos, sangre, plasma, entre otros) en los casos que presenten estas prdidas (vmitos, diarreas, hemorragias, quemaduras y otros), adems de tratar su factor causal. Un control hemodinmico estricto; evitar variaciones marcadas en los casos graves y seguirlos con un adecuado monitoreo. Prevenir la hipoxia. Evitar cambios bruscos de temperatura, en particular la hipotermia. Tratar profilcticamente las infecciones mediante el empleo, en los casos que lo requieran, de los adecuados medios de asepsia y antisepsia. Emplear adems antibiticos profilcticos, si es necesario. Realizar un adecuado interrogatorio en todos los pacientes que se examinen para precisar sus antecedentes. Realizar todas las investigaciones necesarias en los casos que van a ser llevados al saln de operaciones.

Guas para el manejo del shock

En general, la clave del tratamiento del shock es mantener la presin arterial media y asegurar una adecuada perfusin y transporte de oxgeno y otros nutrientes a los rganos vitales. La hipoperfusin tisular y el metabolismo anaerbico pueden conducir a la produccin y liberacin de cido lctico a la sangre, por lo que la reduccin de los niveles elevados de lactato srico constituye un buen indicador de un adecuado tratamiento.

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Parte II. Reanimacin

En las tablas 4.3 y 4.4 se muestran las guas generales para el manejo del shock y los vasopresores ms usados. Existen adems medidas especficas para los diferentes tipos de shock. Shock hipovolmico: La medida teraputica fundamental y urgente es la reposicin de la volemia, asociada a otras acciones encaminadas a controlar las consecuencias ms lesivas del estado de hipoperfusin. Reposicin inmediata de la volemia con solucin salina o Ringer lactato, soluciones coloideas y sangre, Tabla 4.3. Guas para el manejo del shock
Anomala

para restaurar las presiones de llenado cardiaco, con cuidado de no producir edema pulmonar y compromiso de la oxigenacin. Tomar las medidas para cada causa especfica: en caso de hemorragia, detenerla y una vez localizada valorar la necesidad de intervencin quirrgica urgente; en los casos de deshidratacin por vmito y diarrea, corregir la deshidratacin y desequilibrio electroltico. En grandes quemaduras, realizar la reposicin de lquidos segn los clculos establecidos para este tipo de lesin.

Acciones

Objetivo teraputico

Hipotensin

Hipoperfusin tisular

Monitoreo en la Unidad de Cuidados Intensivos, expandir volumen Agentes vasopresores Igual + agentes inotrpicos

Disfuncin sistmica orgnica

Infeccin Mediadores que producen efectos txicos

*En fase experimental

Antibiticos apropiados y drenaje quirrgico si es necesario Inhibicin del mediador*

Presin arterial media menor de 60 mmHg y presin en cua pulmonar entre 14 y 18 mmHg Hb > 10 g/dL, saturacin oxgeno > 92 % ndice cardiaco > 2,2 L/min/m2 Lactato srico normal (0,5-2,2 mmol/L) Igual al anterior. Valores normales o revertir disfuncin: - Renal: urea sangunea, creatinina y diuresis - Heptica: nivel de bilirrubina - Pulmonar: P02 arterial y gradiente alveoloarterial - SNC: estado mental Erradicacin de infeccin Revertir el efecto txico

Tabla 4.4. Agentes vasopresores comnmente usados (potencia relativa)

Agente Dosis Accin sobre el corazn Frecuencia Contractilidad Accin vascular perifrica Constriccin Dilatacin

Dopamina Norepinefrina Dobutamina Isoproterenol Epinefrina Fenilefrina

1-4 g/kg/min 4-20 g/kg/min 2-20 g/min 2,5-15 g/kg/min 1-5 g/min 1-20 g/min 20-200 g/min

1+ 2+ 1+ 1-2+ 4+ 4+ 0

1+ 2-3+ 2+ 3-4+ 4+ 4+ 0

0 2-3+ 4+ 0 0 4+ 3+

1+ 0 0 2+ 4+ 3+ 0

El score de 1 a 4+ es un sistema arbitrario para juzgar la potencia comparativa entre ellos.

Captulo 4. Shock

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Shock sptico: Su tratamiento especfico descansa en tres pilares fundamentales: 1. Eliminacin del foco sptico con drenaje quirrgico, uso de antibiticos o ambos. Como generalmente no se conoce en un inicio el germen causal, el tratamiento debe comenzar con antibiticos de amplio espectro, que se seleccionan atendiendo al cuadro clnico y los patrones de resistencia a los antibiticos del centro hospitalario. En estos casos se deben tomar muestras para cultivo, antibiograma y hemocultivo, que indicarn el tipo de germen causal de la sepsis y su sensibilidad. 2. Mantener una adecuada perfusin y funcin orgnica, controlada por el monitoreo cardiovascular. 3. El mantenimiento de un transporte adecuado de oxgeno se logra con valores de hemoglobina superiores a 10 g/dL, saturacin de oxgeno mayor de 92 % y un gasto cardiaco superior a 2,2 L/min/m2. Otros aspectos del tratamiento estn dados por: a) Optimizar la precarga administrando volumen para mantener una presin en cua pulmonar entre 14 y 18 mmHg. b) Incrementar la presin onctica con la administracin de albmina, si los valores sricos de esta aparecen por debajo de 2 g/dL. c) Si la restitucin de lquidos falla en restaurar la presin arterial y la perfusin orgnica, administrar agentes vasopresores en el siguiente orden: Dopamina, que eleva la tensin arterial y el flujo esplcnico (renal). Norepinefrina, si a pesar de la dopamina la tensin arterial se mantiene baja. Dobutamina, una vez que la hipotensin ha sido corregida, ya que eleva el ndice cardiaco y mejora el transporte de oxgeno a los tejidos. d) Interrumpir la secuencia patognica del shock sptico: El uso temprano de glucocorticoides no ha demostrado sus beneficios. Bloquear los mediadores txicos liberados, con sustancias como: anticuerpos antiendotoxinas, anticuerpos antifactor necrosis tumoral, antagonistas de los receptores de interleucina 1, entre otros, aunque estos elementos estn todava en fase experimental. Shock cardiognico: Infarto agudo del miocardio: la teraputica debe ir dirigida a reducir al mximo la isquemia miocrdica: Oxgeno suplementario.

Administracin de nitroglicerina si la tensin arterial lo permite. Colocacin, si es necesario, de un baln de contrapulsacin intraartico que disminuye la poscarga ventricular, mejora el funcionamiento miocrdico y aumenta la presin diastlica artica, mejorando la perfusin coronaria. Determinar mediante coronariografa la necesidad de una revascularizacin de urgencia o una angioplastia. Administrar agentes trombolticos. Mecnico (regurgitacin mitral o defecto septal ventricular): por lo general produce shock cuando se establece de forma aguda como complicacin de un infarto agudo del miocardio. Diagnstico preciso mediante ecocardiografa y/o cateterismo cardiaco. Valorar su reparacin de urgencia, generalmente acompaada de una revascularizacin miocrdica o una angioplastia. Shock obstructivo extracardiaco: Taponamiento cardiaco: aunque la expansin del volumen intravascular y a veces el uso de agentes vasopresores pueden ser medidas temporales, el nico tratamiento efectivo es la evacuacin pericrdica, mediante pericardiocentesis o ciruga. Embolismo pulmonar: usualmente es tratado con anticoagulante sistmico. Si el embolismo masivo causa falla ventricular derecha y shock, se puede considerar la terapia tromboltica. Si est contraindicada, la embolectoma pulmonar de urgencia es una alternativa si existe suficiente tiempo para el diagnstico y preparacin del acto quirrgico. Shock neurognico: La posicin de Trendelenburg, que facilita la irrigacin cerebral, es la primera medida efectiva en las formas menores o incompletas de este tipo de shock. En las formas consecutivas a traumatismo medular o anestesia espinal, la reposicin de una volemia efectiva, incluso en expansin, mediante la administracin intravenosa de lquidos (suero Ringer con lactato), restablece las presiones necesarias para la replecin cardiaca y consiguientemente un volumen minuto apropiado. La administracin de frmacos vasoconstrictores (como la adrenalina) puede ser necesaria. En el caso del shock anafilctico que, como se plante en la clasificacin, es como el neurognico, un shock distributivo, las medidas a tomar son similares

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Parte II. Reanimacin

pero adems del empleo de vasoconstrictores, son necesarios los esteroides y/o antihistamnicos, adems de la suspensin del factor causal. Coagulacin intravascular diseminada (CID): Por la posible aparicin de este sndrome en el shock, es necesario tenerlo en cuenta y en caso de ser diagnosticado, imponer su tratamiento inmediato que exige, como prioridad, la eliminacin de la causa inicial, siempre que sea posible. Dado que el compromiso microvascular, con fenmenos de microtrombosis que producen isquemia de rganos, es un mecanismo que mantiene la progresin de la CID, se deben administrar lquidos por va intravenosa para prevenir la hiperviscosidad sangunea y administrar hemates, si fuera necesario, para mantener una ptima capacidad del transporte de oxgeno. Si las hemorragias predominan en la CID, se deben restablecer los niveles de los factores de la coagulacin consumidos mediante la administracin de plasma fresco congelado, que contiene adems antitrombina III y protenas C y S, que tambin tienen valor teraputico en este sndrome. Si existen valores de fibringeno por debajo de 50 mg/dL o hemorragias con niveles por debajo de l00 mg/dL, se debe considerar la administracin de crioprecipitados, los cuales constituyen la mejor fuente de fibringeno. Si la cifra de plaquetas es inferior a 50 000 en ausencia de hemorragia o menos de 100 000 con hemorragias, se debe plantear la administracin de plaquetas. Aunque el empleo de la heparina es discutido en la actualidad, su administracin se debe considerar cuando existe evidencia de microtrombosis extensa con consumo de los factores de la coagulacin. En el dficit de antitrombina III, se debe administrar de manera asociada como concentrado o plasma fresco congelado. Aunque el empleo de agentes fibrinolticos puede mejorar la supervivencia en el sndrome de la CID, el temor a potenciar la tendencia hemorrgica frena su uso, especialmente en el paciente quirrgico. Por otro lado, los agentes fibrinolticos, como el cido psilon aminocaproico, han sido considerados como un arma peligrosa por el riesgo de que se potencie la trombosis microvascular, con la consiguiente isquemia orgnica. Pulmn de shock: Anteriormente se mencion cmo el pulmn puede ser afectado durante el shock y su repercusin fisiopatolgica, lo que da lugar al llamado pulmn de shock o de perfusin, que produce una insuficiencia respiratoria progresiva y condiciona una severa

hipoxemia con la consecuente hipoxia tisular que suele acompaar los distintos estados de shock. El objetivo del tratamiento (una vez diagnosticada esta entidad) debe ir encaminado a: mantener el intercambio de gases y la oxigenacin de los tejidos orgnicos mediante el necesario apoyo de la funcin pulmonar, durante el tiempo que lo requiera el paciente (desde el punto de vista clnico, radiolgico y del estudio de los gases sanguneos). Este apoyo incluye la administracin suplementaria de oxgeno y la ventilacin mecnica, asociada especialmente a la aplicacin de una presin positiva al final de la expiracin (PEEP) que distienda los alvolos colapsados. La ventilacin mecnica constituye, pues, la base del tratamiento del pulmn de shock en la Unidad de Cuidados Intensivos. Esta se utiliza como mtodo de acceso directo a las vas areas, la intubacin endotraqueal y ocasionalmente la traqueostoma. Los criterios para la utilizacin de la intubacin endotraqueal y la ventilacin mecnica son los siguientes: Hipoxemia (PaO2 < 60 torr). Hipercapnia (PCO2 > 60 torr). Acidosis sistmica (pH < 7,25). Fracaso ventilatorio agudo. Apnea.

Tratamiento del shock en poca de guerra

El factor etiolgico ms frecuente del shock en poca de guerra es la hipovolemia por prdida de sangre y/o plasma (por quemaduras). La conducta a seguir est en dependencia del lugar donde se encuentra el paciente: Campo de batalla: Restringir la hemorragia. Posicin horizontal. Va area permeable. Inmovilizacin. Analgesia. Evacuacin. Puesto mdico del batalln: Cateterizar vena profunda. Curacin y hemostasia de la herida. Reposicin de volumen. Permeabilidad de vas areas. Antibiticos. Analgesia y sedacin. Evacuacin.

Captulo 4. Shock

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Hospital divisionario: Exploracin quirrgica (de requerirlo). Monitoreo de signos vitales y medida de la presin venosa central. Complementarios: grupo sanguneo, hemograma, coagulograma, orina, medida de diuresis horaria. Evacuacin. Base hospitalaria: Valorar lo anterior y aplicarlo de ser necesario. Valorar posibles alteraciones de la coagulacin. Apoyo hemodinmico si es necesario. Tratamiento de la anuria. Tratamiento de la sepsis. Realizar estudios radiogrficos u otros ms especializados si son necesarios.

Antecedentes patolgicos personales. Diagnstico precoz. Tratamiento adecuado inmediato. Alteraciones creadas en los distintos rganos y sistemas (complicaciones).

Actualmente la literatura mdica seala como causa ms frecuente de irreversibilidad del estado de shock: Pulmn de shock. Insuficiencia renal aguda. Lactacidemia > 3,3-4,4 mmol/L. Coagulacin intravascular difusa con fibrinlisis y hemorragias evidentes. Falla multiorgnica. Se plantea que los resultados de la evolucin y pronstico de este sndrome dependen de su diagnstico precoz antes de su repercusin sistmica, de la instalacin de un adecuado tratamiento y de un eficaz seguimiento.

Complicaciones del sndrome de shock

Las complicaciones que pueden surgir en el shock estn relacionadas con su evolucin y repercusin en los distintos rganos y sistemas. Entre estas se pueden mencionar: El pulmn de shock. La isquemia miocrdica. La insuficiencia heptica. La insuficiencia renal aguda. La insuficiencia suprarrenal. lcera de estrs. Enterocolitis necrotizante. Sndrome de coagulacin intravascular diseminada. Dao neurolgico. Falla multirgano.

Bibliografa
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Evolucin y pronstico
Ambos dependen de: Factor etiolgico del shock. Edad del paciente.

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Parte II. Reanimacin

CAPTULO 5

PARO CARDIORRESPIRATORIO
Dr. Juan G. Lpez Hctor y Dr. Pedro E. Nodal Leyva

El paro cardiorrespiratorio (PCR) se define como el cese brusco e inesperado de la circulacin y la respiracin, causado por fibrilacin ventricular, asistolia o disociacin electromecnica, es decir, el cuadro clnico de la detencin circulatoria de un paciente cuya muerte no cabra esperar en ese momento. Como consecuencia se produce una brusca disminucin del transporte de oxgeno a la periferia y rganos vitales, que conduce a la anoxia tisular y muerte biolgica irreversible si esta situacin no revierte. Es obvio que este concepto no se aplica a aquellas situaciones que son consecuencia de la evolucin final de una enfermedad terminal o del envejecimiento biolgico. El consenso internacional sobre paro cardiaco, conocido como estilo Utstein, define el paro como el cese de la actividad mecnica cardiaca, confirmado por la ausencia de conciencia, pulso detectable y respiracin (o respiracin agnica entrecortada). La muerte sbita cardiaca se define como la que ocurre de modo inesperado, dentro de la primera hora del comienzo de los sntomas, en pacientes cuya situacin previa no haca previsible un desenlace fatal. Muerte sbita y paro cardiorrespiratorio suelen usarse como sinnimos. Ambos son conceptos de lmites arbitrariamente establecidos en torno a un mismo fenmeno. El concepto de muerte sbita tiene un enfoque fundamentalmente epidemiolgico y el de paro cardiorrespiratorio es de orientacin clnica. Aunque las causas del paro respiratorio y cardiaco son diversas, desde el punto de vista asistencial se tiende a considerar como una entidad nica denominada paro cardiorrespiratorio. La interrupcin de una de las dos funciones vitales lleva rpida e indefectiblemente a la detencin de la otra, por lo que su manejo se trata de forma conjunta. En el paro cardaco la respiracin se lentifica inicialmente, luego se hace boqueante y acaba detenindose del todo al cabo de 30 a 60 s. Cuando lo que se produce en primer lugar es la ausencia de respiracin, la detencin de la funcin cardiaca se produce en unos 2 min.

Conceptos esenciales en la reanimacin cardiopulmonar

El paro cardiorrespiratorio se define como una situacin clnica que cursa con interrupcin brusca, inesperada y potencialmente reversible, de la actividad mecnica del corazn y de la respiracin espontnea.

La reanimacin cardiopulmonar (RCP) comprende un conjunto de maniobras encaminadas a revertir el estado de paro cardiorrespiratorio; sustituye primero e intenta reinstaurar despus las funciones respiratoria y cardiovascular espontneas. La combinacin secuencial de estas tcnicas, descritas en la dcada de los 50 y desarrolladas en los primeros aos de los 70, ha permitido disponer de un recurso teraputico relativamente eficaz, que aplicado en forma y tiempo adecuados, ha ampliado el concepto de muerte previsible o sanitariamente evitable. Las tasas de supervivencia con alta hospitalaria en los medios extrahospitalario y hospitalario, se encuentran a nivel de 13,5 %, aunque casi 50 % de los supervivientes de un paro cardiorrespiratorio extrahospitalario presentan a su alta del hospital secuelas neurolgicas significativas. La resucitacin cardiopulmonar bsica (RCPB) agrupa un conjunto de conocimientos y habilidades para identificar a las vctimas con posible paro cardiaco y/o respiratorio, alertar a los sistemas de emergencia y realizar una sustitucin (aunque precaria) de las funciones respiratoria y circulatoria, hasta el momento que la vctima pueda recibir el tratamiento cualificado. El soporte vital bsico (SVB) es el concepto ms actual y supera el de resucitacin cardiopulmonar bsica. El soporte vital bsico cardiaco contempla aspectos de prevencin de la cardiopata isqumica, modos de identificacin de un posible infarto agudo del miocardio y plan de actuacin ante este. La posibilidad de disponer de desfibriladores automticos y semiautomticos, de uso sencillo y fcil aprendizaje, ha estimulado esta estrategia dirigida a completar la resucitacin cardiopulmonar bsica con el tratamiento precoz de la fibrilacin ventricular (FV), mediante la desfibrilacin por personal no sanitario. La resucitacin cardiopulmonar avanzada (RCPA), agrupa el conjunto de conocimientos, tcnicas y maniobras dirigidas a proporcionar el tratamiento definitivo a las situaciones de paro cardiorrespiratorio; optimiza la sustitucin de las funciones respiratorias y circulatorias hasta el momento en que estas se recuperen. El soporte vital avanzado (SVA) es un concepto que supera el de resucitacin cardiopulmonar avanzada y en el caso del soporte vital avanzado cardiaco, se
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contemplan los cuidados intensivos iniciales para enfermos cardiolgicos crticos.

Frecuencia
El paro cardiorrespiratorio es una emergencia mdica que da al traste con la vida de una gran cantidad de pacientes. Aunque su incidencia ha sido difcil de precisar, ya que no siempre es presenciado, ni constituye una enfermedad de declaracin obligatoria, se considera que un porcentaje elevado de pacientes fallecen, incluso en pases desarrollados, debido a esta causa. En el ao 1993 en EE. UU. hubo 400 000 paros cardiacos, de los cuales solo 305 fueron resucitados exitosamente. Se estima que cada ao en Espaa se producen ms de 60 000 infartos agudos del miocardio. Antes de recibir una asistencia cualificada, se ha calculado que fallecen alrededor de 16 000 pacientes (las 2/3 partes de la mortalidad del infarto agudo del miocardio). La mayor parte de estas son debidas a fibrilacin ventricular y no siempre la aparicin de esta arritmia tiene relacin con la extensin del infarto y por tanto, con su pronstico a largo plazo (seran corazones demasiado sanos para morir). Se considera a los fisilogos como los pioneros en el campo de la reanimacin cardiaca. Schiff demostr en 1874 que el corazn poda recuperar su actividad tras 11,5 min de paro, mediante la aplicacin de masaje cardiaco directo. Posteriormente Prevost y Bartelli detuvieron la fibrilacin cardiaca en un gato, mediante la aplicacin de corriente alterna de 240 V. Sin embargo, la primera reanimacin cardiaca eficaz es atribuida a Muss en 1891, quien aplic con xito la tcnica de masaje cardiaco externo descrita por Koening. Durante la Segunda Guerra Mundial se presentaron 290 casos de reanimacin correcta en soldados gravemente heridos; se perfeccion la teraputica tras la inyeccin de procana y desfibrilacin elctrica, lo que aport a la actualidad un mayor conocimiento de las tcnicas de reanimacin y resultados ms satisfactorios. Ante la evidencia de que los esquemas asistenciales tradicionales son incapaces de afrontar este problema, se han desarrollado sistemas de emergencia mdica con la finalidad de acercar al enfermo, en el lugar que ocurre el evento y en escasos minutos, la tecnologa mdica necesaria para su atencin inicial. La eficacia de las tcnicas de soporte vital est fuera de duda. Ms discutible es su efectividad por la dificultad de su aplicacin en el momento ideal. Las posibilidades de supervivencia a un paro cardiorrespiratorio se establecen en diversas series entre 0 y 21 %,
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donde alcanzan cifras tan elevadas como 44 % en fibrilaciones ventriculares o 42 % en casos exclusivamente intrahospitalarios. Para fomentar la adecuada asistencia a las vctimas de paro cardiorrespiratorio, se ha acuado el trmino cadena de supervivencia. Con este nombre se hace hincapi en que la atencin al paro necesita de todos y cada uno de los elementos de una secuencia de actuaciones. La carencia o el retraso en la aplicacin de alguno de los elementos hacen improbable la supervivencia. Esta cadena consta de cuatro eslabones: alerta precoz del sistema, aplicacin precoz de tcnicas de soporte vital bsico, desfibrilacin precoz y soporte vital avanzado precoz. La importancia del factor tiempo en la eficacia de la reanimacin cardiopulmonar hace que el adjetivo precoz est presente en todos los elementos. Cuando la reanimacin cardiopulmonar bsica se aplica dentro de los primeros 4 min y la avanzada en 8 min, la supervivencia alcanza 43 %; si se mantienen los 4 min para la iniciacin de la bsica y se retrasa hasta 16 min la avanzada, la proporcin de xitos se reduce 10 %. El retraso en la iniciacin de la reanimacin cardiopulmonar bsica, ms all de los 4 o 5 min, hace muy improbable la supervivencia, salvo en circunstancias especiales.

Etiologa
Existen numerosas causas que pueden desencadenar un paro cardiorrespiratorio, entre las que se pueden mencionar: Causas cardiacas: Taponamiento cardiaco. Defectos cardiacos congnitos. Torsin, presin o retraccin del corazn. Infarto del miocardio. Arritmias. Causas extracardiacas: Hipoxia. Hipercapnia. Trastornos electrolticos (hiperpotasemia, hipopotasemia, hipercalcemia, hipocalcemia e hipomagnesemia). Trastornos cido-base (acidosis metablica y acidosis respiratoria). Factores reflejos vagales o simpticos. Tromboembolismo. Hernia diafragmtica. Hipertermia. Hipovolemia. Neumotrax. Broncoaspiracin.

Diagnstico
El diagnstico positivo del paro cardiorrespiratorio no debe demorar ms de 15 a 20 s, como tiempo mximo, para garantizar las posibilidades de una reanimacin eficaz. Cualquier paciente con prdida de la conciencia, ausencia de las pulsaciones de las arterias femorales o cartidas y de los movimientos respiratorios, debe considerarse en paro cardiorrespiratorio. Si el paciente estuviese monitorizado, la observacin de fibrilacin ventricular, asistolia o disociacin electromecnica pueden ayudar al diagnstico; nunca se debe confiar en la observacin del monitor, pues estos pueden romperse, desconectarse los electrodos o existir corrientes parsitas que modifiquen los complejos. La ausencia de sonidos cardiacos, la no palpacin de pulsos perifricos y la dilatacin pupilar, ayudan a confirmar el diagnstico pero no se debe perder un tiempo necesario en estos cuando comienzan a producirse cambios irreversibles en la corteza cerebral. La midriasis bilateral arreactiva comienza desde los 20 hasta 40 s despus de producirse el paro, tiempo en el que tiene ms valor para medir la eficacia de la circulacin cerebral durante la reanimacin. Es preciso destacar situaciones que pueden llevar al diagnstico equivocado del paro cardiorrespiratorio, como lipotimia, epilepsia, reflejos vagales, respiracin de Cheyne-Stokes, hipoglicemia, hipersensibilidad del seno carotdeo, enfermedad de Takayasu, accidente vascular cerebral, sncope por factores psicolgicos (histerismo y sndrome de hiperventilacin), sncope tusivo, sndrome de Pickwick, estados con bajo gasto cardiaco (infarto del miocardio, shock cardiognico, miocardiopata y estenosis valvular adquirida) y bradiarritmias (conduccin del nodo sinusal, conduccin del nodo auriculoventricular, trastornos en la conduccin del sistema His-Purkinje y sndrome de StokesAdams). Nunca se deben retrasar las maniobras de reanimacin para realizar estos diagnsticos.

Fig. 5.1. Plan de accin para la reanimacin cardiopulmonar bsica.

Tratamiento
Una vez confirmado el paro cardiorrespiratorio se debe realizar la reanimacin cardiopulmonar bsica (Fig. 5.1), cuyo objetivo es conseguir una oxigenacin urgente a los rganos vitales. Estas maniobras se efectan por pasos: A (apertura de la va respiratoria), B (ventilacin), C (mantenimiento de la circulacin), D (administracin de frmacos y lquidos), E (diagnstico electrocardiogrfico) y F (desfibrilacin).

Apertura de la va area respiratoria El primer mtodo de mayor importancia en la reanimacin es que las vas areas estn permeables inmediatamente. En el paciente inconsciente es frecuente que se produzca obstruccin de las vas respiratorias, debido generalmente a la cada de la lengua hacia atrs, lo que se resuelve con la hiperextensin del cuello y elevacin del mentn. Puede ser necesario adems desplazar la mandbula hacia delante (subluxndola) y en individuos que no pueden respirar por la nariz con la boca cerrada, se realizar la apertura de esta. Si se sospecha lesin cervical por un trauma, no se debe hiperextender el cuello; se arrastra la lengua hacia fuera de la boca y se agarra con un pao o pinza. Se puede introducir una cnula bucofarngea o nasofarngea para permeabilizar la va area. En la figura 5.2 se observa la posicin correcta de la cabeza y el mentn para mantener la va area permeable. Se coloca la mano sobre la frente y se presiona para que la cabeza est lo ms extendida posible. Los dedos ndice y pulgar comprimen las alas de la nariz cuando es necesario ventilar con aire espirado. Con dos dedos de la otra mano se levanta el mentn y se procura que la boca quede entreabierta. Si estas maniobras resultan y el paciente respira espontneamente, se coloca en decbito lateral para facilitar la expulsin de un vmito. Si no recupera la respiracin espontnea, se pasa a la etapa B. La intubacin endotraqueal es la tcnica de eleccin que garantiza un control adecuado de la va area y facilita la ventilacin con oxgeno a 100 %, la aspiracin y previene la broncoaspiracin; sin embargo, no debe ser una opcin de primera lnea en manos de un
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reanimador inexperto al que le consuman mucho tiempo estas maniobras. Por otro lado, requiere de un instrumental adecuado (laringoscopio, tubos endotraqueales, jeringuillas para insuflar el Cuff, sonda de aspiracin, estetoscopio para confirmar la posicin correcta y otros).

Fig. 5.2. Posicin correcta de la cabeza y el mentn para mantener la va area permeable.

El material necesario para la intubacin endotraqueal ha de ser comprobado antes de su uso: Laringoscopio con palas de varios tamaos (palas curvas en adultos, rectas en lactantes y nios pequeos). Tubo endotraqueal con manguito distal inflable, con su conexin para vlvula y del tamao adecuado: No. 8 (en hembras) y No. 8,5 (en varones). En nios menores de 6 aos se recomienda que los tubos no vayan dotados de manguito distal. Tubos endotraqueales del nmero inmediatamente menor y mayor al que se vaya a usar. Jeringuilla para inflar el manguito distal. Fijador adecuado al nmero del tubo endotraqueal. Sistema de aspiracin con sondas de varios calibres. Baln de reanimacin-mascarilla con sistema de aporte de oxgeno suplementario conectado a bolsa reservorio. Pinzas de Magill. Pinzas de Kocher. Cnula orofarngea del tamao adecuado. Vendas para la fijacin del tubo traqueal y fonendoscopio para su comprobacin. Lubricante hidrosoluble.
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El obturador esofgico es un dispositivo de colocacin sencilla y puede ser utilizado para evitar la distensin gstrica y regurgitacin del contenido del estmago, durante la ventilacin artificial. De introduccin ms reciente, la mascarilla larngea se ha usado en el control de la va area de estos pacientes; aunque se describi inicialmente para la anestesia, muchos centros cuentan con ella para la resucitacin. Tiene la ventaja de colocarse ms rpidamente que el tubo endotraqueal y no requiere la habilidad que se necesita para la intubacin, sin embargo, no protege contra la aspiracin del contenido gstrico, fundamentalmente durante la reanimacin cardiopulmonar, aunque se han desarrollado modelos ms recientes como el proseal que permite la introduccin de una sonda de Levine y otra versin ms compleja denominada Fastrach o PTL (siglas en ingls de luz faringotraqueal), que permite la introduccin de un tubo endotraqueal sin el uso de laringoscopio. Un dispositivo relativamente reciente, creado por Frass y colaboradores, es el combitubo. La va area de doble luz esfago-traqueal o combitubo es un dispositivo invasivo diseado para intubacin de emergencia. Actualmente es recomendado, por la Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA), la Asociacin Americana del Corazn (AHA) y el Consejo Europeo de Resucitacin (ERC), como alternativa para el manejo de la va area y ha sido incluido entre los medios de enseanza de apoyo vital, en un proyecto docente dirigido al personal del Sistema Integrado de Urgencias Mdicas (SIUM) en el pas. En algunos pacientes con obstruccin de la va area se necesitan mtodos quirrgicos como la cricotiroidotoma y la traqueostoma; de estas se prefiere la primera, ya que la traqueostoma consume ms tiempo y necesita ms habilidades e instrumental.
Tcnica de intubacin orotraqueal en la reanimacin cardiopulmonar

Los pasos a seguir son: Continuar con el masaje cardiaco y con la ventilacin con baln-mascarilla, preferentemente con O2 a 100 %. Intubar lo antes posible pero sin improvisaciones y no suspender las maniobras de reanimacin cardiopulmonar ms de 30 s. No comenzar hasta tener preparado todo el equipo. Verificar la luz del laringoscopio y comprobar el manguito del tubo endotraqueal seleccionado. Colocar al paciente adecuadamente, alinear los ejes traqueofarngeo y de la boca. Para esto se debe flexionar el cuello ligeramente, hiperextender moderadamente la cabeza y elevar ligeramente el occipucio.

 Suspender la ventilacin para iniciar la intubacin. Tener en cuenta que no debe tardar ms de 30 s; si no lo logra, suspenda la maniobra y ventile al paciente. La presin cricoidea reduce el riesgo de regurgitacin del contenido gstrico durante la intubacin traqueal al ocluir el esfago. No es necesaria en la intubacin durante la reanimacin cardiopulmonar. Iniciar la intubacin: sujetar el mango del laringoscopio con la mano izquierda. Con la mano derecha, mantener la hiperextensin de la cabeza desplazando la frente hacia atrs. Introducir la pala del laringoscopio en la parte derecha de la boca y desplazar la lengua hacia la izquierda. Visualizar progresivamente lengua, vula, laringe, epiglotis y aritenoides. Colocar la punta de la pala del laringoscopio: En la vallcula, si es pala curva (en adultos). Sobre la epiglotis, si es pala recta (lactantes y nios pequeos). Empujar hacia adelante y arriba el mango del laringoscopio y desplazar hacia adelante la base de la lengua y la epiglotis; nunca se apoyar en los dientes superiores para hacer palanca. Visualizadas las cuerdas vocales y los cartlagos aritenoides, insertar el tubo traqueal con la mano derecha y avanzar hasta pasar las cuerdas vocales y llegar a la trquea. El manguito distal debe quedar situado ms all de las cuerdas vocales. Si por las caractersticas anatmicas del paciente no se puede dirigir la punta del tubo, utilizar un fiador. Para que no sobresalga, es preciso situarlo de forma que su extremo distal quede a 1,5 cm de la punta del tubo y moldearlo de la manera ms apropiada. Si no se consigue intubar en 30 s, suspender la intubacin, continuar ventilando con baln-vlvulamascarilla y esperar para volver a intentarlo al inicio del siguiente bucle. Si se logra intubar, se debe ventilar con baln-vlvula y auscultar ambos hemitrax y epigastrio, para comprobar la posicin del tubo. Mientras se ventila, se debe inflar con la jeringuilla el manguito distal hasta producir neumotaponamiento, que se puede comprobar por la ausencia de fugas de aire durante las ventilaciones. Para comprobar la correcta posicin del tubo se debe volver a auscultar ambos hemitrax. Continuar con la ventilacin y el masaje cardiaco externo. Mientras tanto se debe: Colocar y fijar una cnula orofarngea apropiada. Fijar el tubo traqueal con una venda.

Una vez finalizada la reanimacin cardiopulmonar, se debe colocar una sonda nasogstrica en sifn a bolsa. Ventilacin El patrn de ventilacin artificial es mediante la aplicacin de una presin positiva sobre las vas areas, la cual se puede realizar con diferentes equipos o sin ellos. En la ventilacin boca a boca o boca nariz, el reanimador insufla una determinada cantidad de aire en los pulmones del paciente, que proporciona una oxigenacin adecuada; su realizacin no se debe retrasar en espera de aplicar otros elementos accesorios para administrar oxgeno. En este tipo de ventilacin se debe mantener la hiperextensin del cuello, tanto en la insuflacin como en la espiracin; las cinco respiraciones iniciales deben ser continuas, sin permitir la espiracin total para obtener una presin positiva suficiente en las vas respiratorias y expandir las mximas reas pulmonares posibles; es necesario observar el trax y comprobar que se eleva con cada insuflacin. Se considera que el aire espirado contiene entre 16 y 18 % de oxgeno, lo que resulta adecuado como gas de resucitacin, siempre que el paciente tenga pulmones sanos y se use aproximadamente el doble del volumen insuflado normalmente. Otros dispositivos utilizados son las bolsas respiratorias de autollenado con vlvulas (ambu, air viva) y mascarillas, que constituyen excelentes mtodos de apoyo ventilatorio y facilitan la buena oxigenacin del paciente. Estas bolsas autoinflables constan de dispositivos que se pueden enriquecer con oxgeno. En la ventilacin con bolsa o ventiladores de presin automticos, el volumen de aire recomendado est entre 400 y 600 mL. La frecuencia ventilatoria debe ser elevada para producir cierta alcalosis respiratoria y conseguir una buena eliminacin de CO2. La utilizacin de pulsioxmetro para comprobar la eficacia de la oxigenacin se ha convertido en un procedimiento habitual por la disponibilidad de estos equipos. Los capnmetros permiten monitorizar, tanto la adecuada ventilacin como la eficacia de la reanimacin, ya que se necesita una apropiada perfusin para obtener cifras normales de CO2 expirado. Circulacin Despus de comprobada la ausencia de pulso carotdeo o femoral y haber iniciado la ventilacin, se comienza el masaje cardiaco externo. El paciente se debe colocar sobre una superficie dura (ya sea sobre el suelo o sobre una tabla) y en posicin horizontal, lo que facilita el retorno venoso (se pueden elevar las piernas). El
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reanimador, situado en cualquiera de los dos lados de la vctima, localiza la unin xifoesternal y coloca la palma de la mano izquierda en el tercio inferior del esternn y la palma de la mano derecha sobre el dorso de la izquierda (si es zurdo a la inversa). Con los brazos rectos, deja caer el peso de su cuerpo sobre sus manos y desplaza el esternn hacia la columna vertebral, 4 o 5 cm en los adultos. La presin esternal se debe mantener alrededor de medio segundo y se suelta rpidamente, esperando otro medio segundo para permitir que el corazn se llene de sangre. No se deben apartar las manos de su posicin sobre el esternn entre cada comprensin ni flexionar los codos, por la posibilidad de presionar algn lugar incorrecto en la prxima compresin. Estas se deben repetir con una frecuencia de una por segundo o un poco ms rpido, 60-80 compresiones/min. Si fuese solo un reanimador, se intercalan dos ventilaciones cada 15 compresiones; si son dos, se interpone una ventilacin cada cinco compresiones sin necesidad de interrumpirlas (Fig. 5.3).

Fig. 5.3. Posicin correcta para la compresin torcica, tanto de los brazos como del cuerpo, sobre la vctima.

vertebral exprimiendo la sangre hacia el pulmn y la periferia; al cesar la compresin, la sangre pasivamente fluye hacia el corazn, ayudada por la relativa presin negativa intratorcica creada por el retroceso elstico del trax. Los valores de presin de perfusin coronaria obtenidos con esta tcnica muchas veces son mnimos, por lo que se han ensayado nuevas tcnicas de reanimacin cardiopulmonar como la compresin abdominal interpuesta, la compresin circunferencial (life-vest) y la compresin-descompresin activa con el dispositivo manual en forma de ventosa denominado cardio-pump. Es preciso recordar que para que el masaje cardiaco externo sea eficaz debe existir una volemia suficiente, ausencia de obstculos al llenado y la eyeccin y una correcta tcnica; este tratamiento no siempre es indicado en situaciones como: neumotrax bilateral a tensin, embolia pulmonar masiva, heridas punzantes del trax, taponamiento cardiaco, trax batiente, embolia gaseosa, pectus excavatum y carinatum. El masaje cardiaco interno, ampliamente usado a mediados de este siglo, es ms efectivo que el anterior; permite un mayor flujo coronario y cerebral, como lo demuestra la buena recuperacin de muchos pacientes. Se debe usar cuando el trax est abierto y su indicacin no debe ser tarda. El puetazo sobre el precordio puede revertir una taquicardia ventricular prefibrilatoria, bradicardias extremas y algunas fibrilaciones ventriculares. Para que resulte adecuado se aplica de inmediato sobre la parte baja del esternn, el mecanismo por el cual el puetazo resulta eficaz es que el estmulo mecnico se transforma en un estmulo elctrico, que debe despolarizar parte del circuito de reingreso que sigue la onda de excitacin normal. Muchas veces no se recupera la circulacin espontnea y son necesarias las maniobras de reanimacin cardiopulmonar avanzadas, la administracin de frmacos y lquidos (etapa D), un diagnstico electrocardiogrfico (etapa E) y el tratamiento de la fibrilacin ventricular (etapa F). Administracin de frmacos y lquidos Sin interrumpir las maniobras de reanimacin, se debe establecer tan rpido como sea posible una va perifrica intravenosa para expandir el volumen circulante y disponer de un acceso para la administracin de los medicamentos. Accesos venosos. La canulacin venosa nunca debe demorar la desfibrilacin ni la intubacin orotraqueal y ventilacin. La eleccin entre el acceso venoso central o una vena perifrica para la administracin de frmacos, depende de la experiencia del

El control de la efectividad de las maniobras de reanimacin se realiza mediante la palpacin intermitente del pulso carotdeo y femoral. El examen de las pupilas es til; cuando se mantiene el reflejo fotomotor indica recuperacin cerebral. Resulta ventajoso si se cuenta con una monitorizacin continua mediante una lnea arterial, as como la medicin del CO2 espirado, donde se encuentran valores inferiores a 10 mmHg que predicen elevada mortalidad durante la reanimacin. La eficacia del masaje cardiaco externo se basa en comprimir el corazn entre el esternn y la columna
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personal y del entorno del paciente. Las venas perifricas de las fosas antecubitales son ideales para las situaciones de parada cardiaca, por la accesibilidad y rapidez de canulacin. El acceso de frmacos a la circulacin central es el mismo cualquiera que sea la va venosa utilizada. Las venas yugulares internas o subclavias implican una tcnica ms difcil, con mayor nmero de complicaciones y que precisan interrumpir las maniobras de reanimacin. El suero a utilizar debe ser salino. La administracin de medicamentos a travs de catteres venosos debe seguir dos precauciones bsicas para garantizar su paso rpido a la circulacin: pinzar el extremo distal del catter para evitar que el frmaco ascienda hacia el recipiente del suero y se retrase su paso a la circulacin, y lavar con 20 mL de suero salino el catter cada vez que se administra un frmaco y elevar el brazo si se utiliza una va perifrica de la fosa antecubital. Si no se dispone de va venosa, se pueden administrar frmacos por va intratraqueal; a travs de la trquea se absorben sin dificultad la adrenalina, atropina, lidocana y naloxona. Las dosis son entre el doble y el triple de las recomendadas por va intravenosa. Tras la administracin del medicamento por el tubo endotraqueal, se instilan 10 mL de suero salino y posteriormente se ventila para lograr una mayor distribucin y absorcin del frmaco por el rbol traqueobronquial. La infusin del medicamento a travs de un catter que se introduce por la luz del tubo endotraqueal, mejora la absorcin. La administracin intracardiaca no es recomendada ya que puede provocar laceracin de la arteria coronaria, taponamiento cardiaco, neumotrax, arritmias y la reanimacin debe ser suspendida durante el procedimiento. Las soluciones glucosadas no se deben utilizar en estos pacientes porque posteriormente pueden presentar isquemia cerebral. Existen numerosos trabajos que asocian hiperglicemias y/o aportes parenterales de glucosa con dao cerebral. La epinefrina es el frmaco simpaticomimtico de eleccin en la reanimacin cardiopulmonar. Sus efectos estimulantes sobre los receptores alfa aumentan la resistencia vascular sistmica, elevan la presin arterial sistlica y diastlica durante el masaje cardiaco y favorecen el incremento en la perfusin coronaria y cerebral. Su efecto beta estimulante es beneficioso al reiniciarse las contracciones miocrdicas espontneas, donde aumenta la contractilidad del corazn. Durante la asistolia ayuda al restablecimiento de la circulacin cardiaca y en presencia de fibrilacin ventricular, convierte la fibrilacin fina en una de ondas gruesas y hace ms susceptible su eliminacin con el contrashock elctrico.

Se han recomendado para su administracin dosis que van desde 1 mg cada 5 min hasta 200 q/kg; sin embargo, estas ltimas dosis tan altas no han mostrado mejor supervivencia cuando se comparan con las de 1 a 2 mg cada 3 a 5 min. El bicarbonato de sodio se utiliza en caso de que exista acidosis metablica; en presencia de esta se reduce el efecto de la epinefrina, ocurre depresin miocrdica y aumenta la permeabilidad vascular. Recomendaciones para el uso de bicarbonato: Hiperpotasemia-clase I. Intoxicaciones por tricclicos-clase II a. Acidosis metablica severa (pH < 7,1 o EB < 10)clase II a. Paciente intubado y ventilado en el que no se logra reinstaurar latido efectivo-clase II b. Tras la recuperacin del latido efectivo-clase II b. Pacientes hipxicos con acidosis metablica-clase III. La dosis inicial recomendada es aproximadamente de 1 mEq/kg de peso por va intravenosa. La administracin sin control hemogasomtrico de dosis adicionales no debe pasar de 0,5 mEq/kg cada 10 min de reanimacin y lo ideal debe ser la realizacin seriada de controles hemogasomtricos. La frmula a utilizar en este caso para la correccin del trastorno cido-base es: dosis de bicarbonato en mEq/L= dficit de base/peso en kg/0,3; de ella se administra la mitad en bolo intravenoso y se utiliza la otra mitad en caso necesario. Es preciso recordar que la administracin de bicarbonato de sodio en exceso puede provocar alcalosis metablica, con desviacin de la curva de disociacin de hemoglobina a la izquierda con menos liberacin de oxgeno a los tejidos, fibrilacin ventricular, elevacin de la natremia con hiperosmolaridad, adems de ser necesaria una ligera hiperventilacin, pues se produce aumento de la produccin de C02. El uso de antiarrtmicos en la FV/TV que no responde al choque elctrico no est sustentado cientficamente. La lidocana puede ser perjudicial al aumentar la energa necesaria para la desfibrilacin. La utilizacin de un antiarrtmico que modifique las condiciones miocrdicas y haga ms eficaz la desfibrilacin puede ser un procedimiento de rescate en el caso de fracaso de los tres primeros choques. Si se tiene en cuenta la bibliografa, es difcil la seleccin de un frmaco; en el medio el primer frmaco que se usa es la lidocana en embolada intravenosa de 1 a 1,5 mg/kg; si no hay respuesta tras el nuevo choque elctrico, se puede administrar una segunda dosis de 0,5 a 1 mg/kg (mxima 3 mg/kg). Si no existe va venosa se puede administrar intratraqueal.
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El tosilato de bretilio se puede utilizar en dosis de 5 mg/kg, como alternativa a la lidocana o como frmaco de rescate en el caso de persistencia de FV/TV. Si se aplica una segunda dosis, debe ser de 10 mg/kg. La dosis mxima es de 30 mg/kg. Se pueden utilizar otros frmacos si fracasan los anteriores. El sulfato de magnesio en embolada de 1 a 2 g intravenosa, est considerado como recomendacin de clase II b, salvo en casos de hipomagnesemia en los que es de clase II a. Se considera que la administracin de calcio puede producir dao a las clulas en situacin de hipoxia y/o anoxia, adems de contribuir al deterioro de la clula nerviosa en pacientes con paro, por aumento de la produccin de AA, estimulacin de los radicales oxidrilos y de las enzimas proteasa y lipasa. Se conoce que el aumento del calcio intracelular encontrado en las clulas anxicas, se debe al deterioro de los complejos enzimticos que requieren adenosintrifosfato para su funcionamiento y son los encargados de transportar el calcio fuera de la clula, si a esto se une la administracin intravenosa, se produce un aumento desmesurado del calcio intracelular con los efectos indeseables ya descritos. Por tanto, se ha limitado su uso a la disociacin electromecnica, hiperpotasemia, hipocalcemia e intoxicacin por frmacos bloqueadores del calcio. Su utilizacin en la disociacin electromecnica no debe anteceder a la epinefrina, la dosis de cloruro de calcio es de 8 a 16 mg/kg. La atropina est indicada en el tratamiento de la asistolia y en la bradicardia sinoauricular con hipotensin. Se utilizan dosis de 1 mg intravenoso cada 3 a 5 min, hasta un total de 0,03 a 0,04 mg/kg, si es necesario. El isoproterenol no est indicado en el tratamiento inicial del paro cardiaco, se utiliza en la bradicardia sintomtica con afectacin hemodinmica que no responde a la atropina en espera de la colocacin de un marcapaso temporal. La dosis en infusin es de 2 a 10 g/min. Produce potentes efectos intropos y cronotropos positivos, as como vasodilatacin que pueden disminuir la presin arterial. Otras aminas simpaticomimticas (dopamina, dobutamina, noradrenalina y metaraminol) no han demostrado ser ms efectivas que la epinefrina en esta fase de la reanimacin. El tosilato de bretilio se ha utilizado en la taquicardia ventricular y fibrilacin ventricular refractaria, en dosis de 5 mg/kg. Diferentes medicamentos, como la amiodarona, adenosina, betabloqueadores, digoxina y verapamilo, han servido para tratar diferentes arritmias cardiacas posrreanimacin.
52 Parte II. Reanimacin

Valoracin electrocardiogrfica Tan pronto como sea posible se debe determinar el patrn electrocardiogrfico del paro cardiaco que puede ser: Fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular. Asistolia elctrica (lnea plana en el electrocardiograma). Disociacin electromecnica (complejos aberrantes en el electrocardiograma sin contraccin mecnica efectiva). Esta etapa no necesariamente tiene que seguir a la D; siempre que se pueda se debe realizar junto con ella, para una vez identificado el ritmo electrocardiogrfico contribuir a un tratamiento ms orientado. En todas las situaciones antes mencionadas se indica el tratamiento con epinefrina a la dosis sealada y el bicarbonato de sodio con sus indicaciones precisas. En el caso de la taquicardia y la fibrilacin ventricular, necesitan el choque elctrico. El marcapaso cardiaco temporal puede ser de mucha utilidad en determinadas situaciones como las bradicardias sintomticas por falla en la generacin del impulso en el nodo sinoatrial o trastornos en la conduccin auriculoventricular y en el tratamiento de algunas taquiarritmias (flutter auricular, taquicardias de la unin y algunas arritmias ventriculares refractarias). Desfibrilacin La desfibrilacin es un mtodo de eleccin para el tratamiento de la fibrilacin ventricular, cuya finalidad es lograr una despolarizacin general del corazn al hacer pasar a travs del eje mayor de este una cantidad de corriente suficientemente fuerte como para abolir las contracciones incoordinadas e inefectivas que se producen. Se debe desfibrilar hasta tres ocasiones para la taquicardia ventricular y fibrilacin ventricular persistentes con 200, 200 a 300 y 360 J. Si despus de las tres primeras descargas aparecen asistolia o actividad elctrica sin pulso, se contina el tratamiento mencionado. En caso de retornar a la circulacin espontnea se debe mantener la va area y la respiracin y proporcionar los frmacos apropiados para estabilizar la tensin arterial, frecuencia cardiaca y ritmo.
Tcnica de la desfibrilacin manual

Lubricar las palas del desfibrilador con pasta conductora o cubrirlas con compresas empapadas con un suero salino y escurridas para que no goteen. Cargar el desfibrilador a 200 J (en adultos 3 J/kg de peso; en nios 2 J/kg de peso).

 Colocar el mando de modalidad en posicin de asincrnico (emergencia). Colocar las palas sobre el trax del paciente: pala negativa (negra) en la regin infraclavicular derecha, paraesternal y pala positiva (roja) en el pex. Si no estn sealadas las palas, se colocan indistintamente. Comprobar que la pasta conductora o las compresas empapadas en suero, de ambas palas, no contactan entre s (se perdera parte de la energa entregada). Presionar fuertemente las palas sobre el trax (unos 10 kgf). Confirmar el diagnstico de fibrilacin ventricular en el monitor electrocardiograma. Avisar que se va a realizar la descarga y asegurarse de que est despejada el rea alrededor del paciente, para evitar el riesgo de descarga al personal reanimador. La descarga elctrica se produce al apretar simultneamente los botones de ambas palas. Comprobar que la descarga realmente se ha producido al constatar que se ha provocado movimiento musculoesqueltico en el paciente. Comprobar si se ha recuperado el ritmo mediante la observacin del monitor y/o el control del pulso carotdeo. Si contina en fibrilacin ventricular, aplicar un nuevo choque con la misma carga; si este no ha sido eficaz, aplicar un nuevo choque a 360 J en adultos (en nios 4 J/kg de peso) y continuar con el protocolo especfico. Si persiste la taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular, se debe continuar con la reanimacin cardiopulmonar inicial y administrar epinefrina, 1 mg intravenoso en bolo, que se puede repetir pasados 3-5 min; posteriormente, a los 30-60 s se desfibrilar (360 J). De persistir la fibrilacin puede ser necesario administrar lidocana y bretilio, seguido de desfibrilacin (360 J) despus de cada frmaco. La regla debe ser: frmaco, descarga, frmaco y descarga. Se debe descartar que entre cada contrashock el paciente no presente acidosis o hipoxia. Para la realizacin de la tcnica se colocan los electrodos en direccin al eje mayor del corazn (uno en la punta del corazn y el otro del segundo al tercer espacio intercostal a la derecha del esternn). Se presionan firmemente las paletas sobre estos puntos, despejando el rea alrededor del paciente y disparando el desfibrilador. En caso de que el paciente retorne a la circulacin espontnea luego de las maniobras adecuadas de reanimacin cardiopulmonar, no significa el final de la

resucitacin; entonces entran a jugar un papel importante los cuidados intensivos prolongados, orientados a la proteccin cerebral y a la profilaxis de la disfuncin multiorgnica. Despus de un paro cardiopulmonar se produce la enfermedad posrresucitacin, que es un estado fisiopatolgico especfico temprano, posisquemia anxica de los diferentes sistemas orgnicos con las consecuentes lesiones secundarias posrreflujo de rganos vitales y que est caracterizado por falla secundaria en la perfusin cerebral, cascadas de lesin de reoxigenacin, autointoxicacin cerebral, sndrome de distrs respiratorio agudo posrresucitacin y fallas posisqumicas de otros sistemas del organismo. Para evitarla se han hecho intentos teraputicos como la reperfusin hipertensiva con hemodilucin y heparinizacin, los bloqueadores del calcio (nimodipina), la hipotermia, los bloqueadores del aminocido neurotransmisor glutaminrgico (NMDA) y los barbitricos. El objetivo de estos cuidados posrresucitacin es tratar de que el paciente retorne al estado de conciencia con el menor defecto neurolgico asociado, mantener estable el ritmo y la hemodinamia cardiovascular y lograr una perfusin adecuada a los rganos. El paciente debe poseer una monitorizacin electrocardiogrfica de las 12 derivaciones para detectar cualquier tipo de arritmia; debe medirse la presin arterial por mtodos no invasivos o invasivos (canulacin arterial si es necesario) y tratar de mantener la presin arterial media de 80 a 100 mmHg. En algunos casos puede ser importante adems, monitorizar las presiones del llenado del corazn. Es vital lograr una buena oxigenacin mediante la utilizacin, si lo amerita, de ventilacin mecnica con sedacin y relajacin muscular. A travs de la hiperventilacin se logra que la PCO2 est entre 25 y 30 mmHg. El gasto urinario ptimo es de 0,5 a 1 mL/kg/h, para lo cual se mantendr la volemia y se administrarn diurticos en algunos casos. Se debe colocar una sonda nasogstrica para evitar la dilatacin del estmago y comenzar la alimentacin enteral tan pronto sea posible. El soporte neurolgico incluye, cuando existen los medios disponibles, la medicin de la presin intracraneal (PIC), cuyo monitoreo permite optimizar la presin de perfusin cerebral, evaluar la distensibilidad cerebral, estimar pronsticos y es de utilidad en el diagnstico de muerte cerebral. Sus valores deben ser inferiores a 15 mmHg. Para evitar aumentos de la presin intracraneal se deben evitar la hipercapnia, hiperpirexia, hipotensin, hipoglicemia, tos y mala
Captulo 5. Paro cardiorrespiratorio 53

adaptacin al ventilador. El uso indiscriminado del manitol no es recomendado si la presin intracraneal no se mide. A pesar de todas estas medidas, muchos pacientes terminan en coma vegetativo o fallecen posteriormente, de ah la importancia de la actuacin del mdico reanimador, quien con sus acciones inmediatas cronolgicamente organizadas garantiza una adecuada reanimacin cardiopulmonar y cerebral. Son factores fundamentales en el xito de una reanimacin: La organizacin y rapidez. El personal entrenado en el acceso de la va area. El personal hbil en las tcnicas de acceso vascular. Una tcnica adecuada de masaje cardiaco externo. Utilizar altas concentraciones de oxgeno. Usar de forma adecuada la epinefrina. La desfibrilacin temprana. Los criterios de abandonar una reanimacin han sido muy discutidos y por lo general se basan en la experiencia y conocimientos del mdico, teniendo en cuenta el tiempo desde el comienzo del paro hasta el inicio de la reanimacin cardiopulmonar, el tiempo de reanimacin, la edad del paciente, la presencia de enfermedades terminales y la asistolia persistente o modelos electrocardiogrficos agnicos despus de una reanimacin adecuada. En el medio hospitalario el personal sanitario conoce el diagnstico y pronstico del paciente antes del paro cardiorrespiratorio y, por tanto, la decisin de no reanimar se suele establecer con anterioridad al evento. Esta decisin y los argumentos que han conducido a ella se deben exponer a la familia, que en general suele expresar su conformidad. La decisin de no reanimar debe ser adoptada de forma colegiada por el equipo mdico responsable de la atencin al paciente, tras valorar una serie de factores como el pronstico de la enfermedad de base, la edad, la calidad de vida previa y la opinin del paciente y sus familiares, a los que se debe aclarar que dicha decisin no supone, en ningn caso, reducir el esfuerzo teraputico sobre la enfermedad de base.

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Parte II. Reanimacin

CAPTULO 6

TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO HIDROELECTROLTICO Y CIDO-BASE

Dr. Ramiro Barrero Soto

El cuerpo humano est constituido por elementos qumicos que circulan disueltos en el agua para que se produzcan las reacciones qumicas fundamentales, con el objetivo de que funcione adecuadamente. Los lquidos corporales, intracelulares y extracelulares, tienen en su composicin electrlitos y poseen una importancia extraordinaria en los seres vivos, principalmente en el hombre. Las complejas actividades enzimticas y electrofisiolgicas necesarias para mantener la vida, requieren de un control estricto de la concentracin inica del medio interno. As, el sodio desempea un papel esencial en la osmolaridad, tonicidad e hidratacin para el mantenimiento de la homeostasis. Otros electrlitos influyen de manera significativa en la fisiologa neuromuscular y hormonal, como el potasio, el calcio y el magnesio. Por otro lado, en la regulacin y volumen de los lquidos corporales tienen vital importancia los riones. Las anomalas electrolticas se pueden asociar a alteraciones osmticas, distribucin de los lquidos corporales, la composicin de otros iones y el equilibrio cidobase. Existe interrelacin entre estos trastornos pero es importante considerarlos como entidades separadas y siempre identificarlos y tratarlos adecuadamente. En este captulo no se pretende realizar una revisin exhaustiva de estas anomalas, sino reflejar los conocimientos bsicos necesarios en la formacin de un mdico general integral. Clasificacin de las alteraciones del equilibrio de los lquidos: Anomalas de volumen: Dficit de lquido extracelular. Exceso de lquido extracelular. Anomalas de concentracin: Hipernatremia. Hiponatremia. Anomalas de composicin: Hipopotasemia e hiperpotasemia. Hipocalcemia e hipercalcemia. Hipomagnesemia e hipermagnesemia. Hipocloremia e hipercloremia. Acidosis y alcalosis.

de volumen del lquido extracelular o fluido extracelular (FEC). La prdida aguda de una solucin extracelular isotnica, por ejemplo, jugo intestinal, va seguida de una disminucin importante en el volumen extracelular, con poco o ningn cambio de volumen en el lquido intracelular. No saldr agua de las clulas para normalizar el espacio extracelular disminuido, mientras la osmolalidad se mantenga igual en los dos compartimientos (se trata de una deshidratacin isotnica). Si el lquido extracelular gana o pierde solamente agua, se produce un cambio en la concentracin de partculas osmticamente activas, cuya mayor parte en dicho lquido la constituyen los iones de sodio y en trminos generales, son un buen ndice del poder osmtico de los compartimentos de lquido del organismo. Si el lquido extracelular pierde sodio, entra agua en las clulas hasta que la concentracin osmtica vuelve a ser igual en ambos compartimientos (se trata de una deshidratacin hipertnica inicial que luego se convierte en isotnica). Las anomalas de volumen se clasifican de la siguiente forma: Dficit de lquido extracelular: Deshidratacin o hipovolemia: Isotnica: Na+ entre 130 y 150 mEq/L. Hipotnica: Na+ <130 mEq/L. Hipertnica: Na+ >150 mEq/L. Exceso de lquido extracelular: Hiperhidratacin o intoxicacin hdrica o hipervolemia: Isotnica. Hipotnica. Como se puede observar en la clasificacin, ocurren anomalas mixtas de volumen y concentracin a causa del propio estado patolgico o a veces, de una fluidoterapia parenteral inapropiada. Moyer observ que el cuadro clnico propio de una combinacin de anomalas de lquidos tiende a representar la suma algebraica de los sntomas y signos de cada trastorno en particular. Los signos similares producidos de forma simultnea por los dos tipos de anomalas son aditivos y los opuestos tienden a anularse mutuamente. Una de las anomalas mixtas ms frecuentes es la combinacin de un dficit de lquido extracelular con
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Anomalas de volumen
Si a los lquidos corporales se les aade o se les elimina solucin salina isotnica, solo ocurre un cambio

Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base

hiponatremia. Es fcil observar esta situacin en los pacientes que continan bebiendo agua mientras pierden volmenes importantes de lquido por el tubo digestivo. Esta situacin se presenta tambin en el posoperatorio, cuando las prdidas por el tubo digestivo se restituyen con dextrosa a 5 % en agua nicamente o con una solucin hipotnica de cloruro de sodio. Un dficit de volumen extracelular acompaado de hipernatremia se debe a la prdida de una gran cantidad de solucin salina hipotnica, como se observa en la diuresis osmtica a causa de glucosuria en el paciente hiperglicmico. La administracin prolongada de exceso de sales de sodio, con restriccin de la ingestin de agua, desemboca en un exceso de volumen extracelular con hipernatremia. Lo mismo ocurre cuando las prdidas de agua pura (por ejemplo, prdida insensible por piel y pulmones) se compensan con soluciones que se basan solo en sodio. De la misma manera, al administrar un exceso de agua o de solucin salina hipotnica a un paciente con insuficiencia renal oligrica, se produce pronto un exceso de volumen extracelular con hiponatremia. Hasta cierto punto, los riones normales se oponen a estos cambios y compensan muchos de los errores cometidos durante la aplicacin de lquidos parenterales. En cambio, los pacientes que sufren insuficiencia renal con oliguria o anuria estn expuestos a estas anomalas mixtas de volumen y concentracin osmtica. Por tanto, en dichos pacientes el suministro de agua y electrlitos debe ser sumamente preciso. Muchas veces el mdico ignora que un paciente con riones normales, que llega a sufrir un importante dficit de volumen, se encuentra en insuficiencia renal funcional. Conforme avanza el dficit de volumen, la tasa de filtracin glomerular (FG) disminuye y se pierde el insustituible control renal de la homeostasis de lquidos. En un anciano con funcin renal insatisfactoria quizs estos cambios se presenten con dficit leve de volumen. En estos casos el nitrgeno ureico en sangre puede sobrepasar los 100 mg/100 mL, a consecuencia del dficit de lquidos, lo que incrementa paralelamente la cifra srica de creatinina. La regla indica que estos cambios son reversibles en caso de corregir con rapidez y eficacia el dficit de volumen extracelular.

Los nios pequeos son especialmente sensibles a las variaciones del balance de lquidos. Esto se debe en gran parte, a que el intercambio diario en el lactante es igual a casi 25 % del agua total en el cuerpo, en contraste con el adulto en el que es solamente alrededor de 6 %.

Clasificacin
La intensidad de la deshidratacin se puede medir por el cambio del peso corporal ocurrido en 24 h. Cualquier prdida de peso corporal por encima de 1 % por da representa prdida de agua corporal, la cual se puede clasificar en: Deshidratacin ligera: cuando la prdida de peso es hasta 5 %. Deshidratacin moderada: cuando la prdida de peso oscila entre 6 y 10 %. Deshidratacin severa: cuando la prdida de peso oscila entre 11 y 15 %. Los dficit por encima de 15 % del peso corporal rara vez son compatibles con la vida. Existe una gran interrelacin entre el agua, electrlitos, cidos y base, y en los pacientes deshidratados el sodio puede tener valores normales, altos o bajos, por lo que se pueden clasificar en los siguientes tipos: Isonatrmica, isotnica o isosmolar: cuando los niveles de sodio en suero fluctan entre 130 y 150 mEq/L, el dficit de agua es proporcional al de solutos. Es la ms frecuente y representa 70 % de los casos. Hiponatrmica, hipotnica o hiposmolar: cuando los niveles de sodio en suero son menores de 130 mEq/L, el dficit de solutos es superior al agua. Constituye aproximadamente 10 % de los pacientes. Hipernatrmica, hipertnica o hiperosmolar: cuando los niveles de sodio en suero estn por encima de 150 mEq/L. El dficit de agua es superior al de los solutos. Constituye aproximadamente 20 % de los pacientes. De acuerdo con el sodio plasmtico, se pueden clasificar como: Deshidratacin isotnica: entre 130 y 150 mEq/L. Deshidratacin hipotnica: por debajo de 130 mEq/L. Deshidratacin hipertnica: por encima de 150 mEq/L. Segn la osmolaridad del plasma se denominan: Isotnica: entre 285 y 310 mOsm/L. Hipotnica: por debajo de 285 mOsm/L. Hipertnica: por encima de 310 mOsm/L.

Deshidratacin o hipovolemia
La deshidratacin constituye una alteracin del metabolismo hidromineral en el que se produce un balance negativo debido a un aporte insuficiente y/o prdida excesiva de agua y solutos en el organismo.
56 Parte II. Reanimacin

La clasificacin de la deshidratacin en estos tres tipos es de importancia prctica, dado que cada forma de deshidratacin est asociada con prdidas relativas diferentes de lquidos desde los compartimientos intracelulares y extracelulares, y cada una requiere modificaciones apropiadas en el mtodo teraputico. En la deshidratacin isonatrmica, la prdida de lquidos y electrlitos es del lquido extracelular que permanece isotnico. No existe gradiente osmtico a travs de las paredes celulares, el volumen de lquido intracelular permanece casi constante, de modo que la mayor parte de la prdida de lquidos est fijada por el compartimiento extracelular. En la deshidratacin hiponatrmica, la hipotonicidad del lquido extracelular produce un movimiento del lquido inducido osmticamente desde el compartimiento extracelular al intracelular, lo que acarrea un agotamiento adicional del lquido extracelular y algunos aumentos en el intracelular. Opuestamente, en la deshidratacin hipernatrmica, el aumento de la osmolaridad del lquido extracelular produce el movimiento de lquido fuera de las clulas, de manera que el volumen del lquido intracelular se agota y el agotamiento de lquido extracelular es menor que el esperado. Suelen asociarse con prdida de iones intracelulares, sobre todo del ion potasio (ms intensa en la deshidratacin hipotnica) y tambin con alteraciones en la homeostasis del calcio (fundamentalmente en la deshidratacin hipertnica). La cifra srica de sodio se utiliza para estimar la osmolalidad total de los lquidos corporales y se mantiene principalmente en el compartimiento extracelular y por lo tanto, su aumento o disminucin es capaz de generar anomalas de concentracin que deben ser estudiadas aparte.

Deshidratacin isotnica, isonatrmica o isosmolar (mixta)

Se define como la prdida proporcional de agua y electrlitos, que permite que se mantenga normal la osmolaridad del plasma (285-310 mOsm/L). Es la forma ms frecuente de deplecin de volumen que se observa en el paciente grave. Etiologa Las causas pueden ser: Prdidas gastrointestinales: Hemorragia aguda. Vmitos. Diarreas. Fstulas intestinales o digestivas. Oclusiones intestinales. leo paraltico Prdidas renales: Cetoacidosis diabtica. Uso de diurticos. Algunos casos de nefropata posobstructiva. Fase diurtica de la necrosis tubular aguda. Enfermedades qusticas medulares del rin. Insuficiencia renal crnica (IRC). Insuficiencia suprarrenal aguda. Este tipo de deshidratacin se puede convertir de isotnica en hipertnica o hipotnica, en dependencia de la respuesta fisiolgica del organismo y de la conducta teraputica con que se enfrente. Fisiopatologa Hay prdida proporcional de agua y sodio del compartimiento extracelular, con la consiguiente disminucin del volumen plasmtico y deshidratacin celular, para tratar de compensar las prdidas y finalmente puede abarcar todos los compartimientos (Fig. 6.1).

Fig. 6.1. Algoritmo diagnstico de reduccin de volumen.

Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base

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Cuadro clnico Los sntomas y signos propios de la prdida de agua y electrlitos, elementos que se muestran disminuidos en cifras absolutas, tanto en el compartimento intracelular como extracelular, son los siguientes: Fontanela anterior deprimida. Globos oculares hipotnicos, hundidos y llanto sin lgrimas. Mucosa oral ms o menos seca y saliva espesa. Prdida de la elasticidad de la piel. Tendencia al pliegue cutneo (signo del pliegue positivo esternal). Oliguria o anuria. Prdida de peso. Mareo y nuseas. Fiebre. Taquicardia. Moteado en piel. Frialdad (disminucin de la sudoracin axilar) y cianosis de las extremidades. Debilidad, hipotona muscular e hiporreflexia. Distensin abdominal e leo paraltico. Respiracin profunda y rpida. Hipotensin ortosttica. Shock hipovolmico. Sensorio: letargia, coma, irritabilidad y apata. Los primeros signos clnicos aparecen cuando la prdida de peso es alrededor de 5 % (lo que representa 7 % del lquido corporal), en un perodo de 24 h, y se manifiestan por: Prdida de elasticidad de la piel y el tejido celular subcutneo (TCS). Mucosas secas. Taquicardia. Cuando la prdida de peso alcanza 10 % (representa 15 % de lquido corporal) se aaden los siguientes signos: Frialdad y cianosis en las extremidades. Presencia de un moteado (livedo reticularis). Pulso muy rpido, independientemente de la presencia de fiebre. Oliguria manifiesta. Presencia de pliegue cutneo mantenido en la piel del abdomen y en la regin axilar (hasta los 2 aos). Globos oculares hundidos. Fontanelas hundidas. Cuando la prdida de peso excede 10 %, la insuficiencia circulatoria se hace ms pronunciada, de tal
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manera que la prdida agua de 15 % de peso (ms de 20 % del lquido corporal) conduce a un estado de muerte inminente en un cuadro de shock hipovolmico: Sensorio: letargia, irritabilidad y coma. Pulso moderadamente rpido o rpido. Hipotensin ortosttica. Shock. Oligoanuria o anuria. Cuando aparecen alteraciones electrolticas o cidobases, se acompaan de las manifestaciones clnicas siguientes: Respiracin profunda y rpida (acidosis). Respiracin disminuida y manifestaciones de tetania (alcalosis). Ruidos cardiacos pobres, lentos o rpidos; hipotona muscular, hiperreflexia, distensin abdominal e leo paraltico (hipocaliemia). Ruidos cardiacos dbiles, taquicardia o bradicardia (hipercaliemia). Tetania latente o manifiesta (hipomagnesemia). Reflejos osteotendinosos disminuidos y depresin del SNC (hipermagnesemia). En la deshidratacin hipotnica el cuadro clnico alcanza su mxima expresin. Estos pacientes mantienen hasta el final la diuresis; no tienen sed y las mucosas conservan su humedad caracterstica. Conducen muy pronto al shock hipovolmico. Se asocia con mayor frecuencia con acidosis metablica. La prdida importante de iones sodio y potasio hace que se muestren adinmicos, astnicos y sin fuerza. Los lactantes afectados por desnutricin proteinocalrica o energtica muestran tendencia a presentar este tipo de deshidratacin. Exmenes complementarios Hematcrito-hemoglobina: la hemoconcentracin puede indicar la severidad de la deshidratacin; es muy elevada en la deshidratacin hipotnica y suele ser menos intensa en la hipertnica. Sin embargo, pueden ser normales en anemia preexistente. Protenas plasmticas elevadas: puede ser de utilidad al comienzo del tratamiento, especialmente en pacientes malnutridos. Orina: Densidad: el uroanlisis que muestra una densidad especfica de menos de 1 020 con deshidratacin, indica un defecto en los mecanismos de concentracin urinarios y sugiere enfermedad renal intrnseca, que se diferencia de la disminucin que se presenta en el filtrado glomerular (FG).

 pH: cido o bsico. Volumen. Proteinuria: con la deshidratacin puede haber proteinuria ligera o moderada. Sedimento: la orina puede contener cilindros hialinos y granulosos, leucocitos y ocasionalmente hemates. Se debe repetir el anlisis de orina despus de normalizado el estado del paciente. Ionograma: mide el sodio en suero y permite clasificar el tipo de deshidratacin. Adems, determina el cloro, el potasio y la reserva alcalina (RA). El ionograma en orina ayuda a diferenciar las prdidas renales (Na > 20 mEq/L) de las extrarrenales (Na < 10 mEq/L). Gasometra (mtodo de Astrup): permite conocer la severidad de los trastornos metablicos. Urea: puede estar elevada. Hipocalcemia, hipomagnesemia o hipermagnesemia. Tratamiento Ante un paciente deshidratado se debe proceder de la siguiente manera: Aportar agua y electrlitos para corregir: Deficiencias previas. Requerimientos normales. Prdidas concomitantes. Aportar caloras en forma de dextrosa a 5 % para combatir la cetosis. Garantizar la restauracin rpida de la volemia y del flujo sanguneo renal. Combatir las prdidas de agua y electrlitos. Para la hidratacin se prefiere utilizar la solucin salina. El agua perdida por la piel y la respiracin depende de la frecuencia respiratoria (FR), la temperatura ambiental, la humedad y la temperatura corporal. La prdida de agua por cada grado de temperatura por encima de 37 C es de 100 a 150 mL/da y por la sudoracin puede variar enormemente de 100 a 200 mL/h, en dependencia de la actividad fsica y la temperatura del cuerpo y ambiental. La ventilacin mecnica con humidificadores minimiza las prdidas del aparato respiratorio. Las prdidas insensibles pueden ser reemplazadas con dextrosa 5 % o solucin salina hipotnica. Las prdidas gastrointestinales varan en composicin y volumen, de acuerdo a su origen. Los exmenes de laboratorio son importantes para la reposicin electroltica. La eliminacin de sodio por el rin puede ser significativa, as como la del potasio en la fase de

recuperacin de la necrosis tubular aguda, la acidosis tubular renal, uso de diurticos, hiperaldosteronismo y en los estados catablicos. Se recomienda medir el sodio y el potasio en la orina porque sirve de gua para su reposicin. El transporte rpido de los fluidos internos en las peritonitis, pancreatitis, sndrome nefrtico severo, leo paraltico, obstruccin intestinal, enteritis bacteriana, politraumatizado, rabdomiolisis y durante el periodo posoperatorio. El secuestro de lquidos debe ser reemplazado con solucin salina hipotnica. Tratar el desequilibrio cido-base. Resolver el estado de choque. Buscar y tratar la causa. En la administracin de lquidos y electrlitos para el tratamiento de cualquier tipo de deshidratacin se deben tener en cuenta dos elementos fundamentales: Cantidad de lquidos a administrar en 24 h. Concentracin de las soluciones a utilizar. En los pacientes con deshidratacin isotnica ligera o moderada, sin vmitos abundantes, se debe comenzar a hidratar por va oral con sales de rehidratacin oral; este tratamiento no se indica en pacientes que requieren de una intervencin quirrgica de urgencia. La cantidad adecuada para suplir las deficiencias previas, las necesidades diarias y las prdidas concomitantes, se puede establecer teniendo en cuenta la superficie corporal y el grado de deshidratacin, en la forma siguiente: Deshidratacin ligera: 2 000 mL/m2/24 h. Deshidratacin moderada: 2 400 mL/m2/24 h. Deshidratacin grave: 3 000 mL/m2/24 h. Necesidades: Agua: 1 500 mL/m2/24 h. Sodio: 50 mEq/m2/24 h (recin nacidos). 30 mEq/m2/24 h (adultos). Cloro: 50 mEq/m2/24 h (recin nacidos). 30 mEq/m2/24 h (adultos). Potasio: 40 mEq/m2/24 h (nios). Para conocer la superficie corporal existe una tabla en pediatra o de lo contrario, se aplica la regla de tres de acuerdo con los siguientes datos: 4 kg= 0,25 m2 10 kg= 0,50 m2 17 kg= 0,75 m2 27 kg = 1 m2
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Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base

En los adultos se obtiene la superficie corporal en metros cuadrados al multiplicar el peso en libras por 0,012. En la solucin a utilizar se debe tener en cuenta el aporte adecuado de electrlitos extracelulares (cloro y sodio) e intracelulares (potasio). Su cantidad depende del tipo de deshidratacin y de la edad del paciente; mientras menor es la edad (nios), tiene proporcionalmente mayores gastos de agua sola.
Modo de empleo de la solucin hidratante

edad. Adems, el gluconato de potasio se puede pasar a 3 por 100 mL de suero, despus de que se restablezca la diuresis.

Hiperhidratacin, intoxicacin hdrica o hipervolemia

En la prctica mdica casi siempre tiene un carcter iatrognico y su aparicin depende mucho del estado cardiovascular previo del paciente.

Al nio con deshidratacin isotnica grave se le administra un golpe de agua de la solucin hidratante, razn de 400 mL/m 2 en 1 h. El goteo se calcula a 8 gotas/kg/min o de 6 a 7 mL/m2/min. Si al final de la primera hora no se ha establecido la diuresis, se repite el procedimiento anterior; si al final de la segunda hora todava no se produce diuresis, se valora la posibilidad de anuria renal o prerrenal. Despus de la hidratacin inicial, se contina con la hidratacin durante 24 h. Se recomienda dividir la cantidad de lquido en partes, es decir, con escala para 8 h. Como no existe un mtodo preciso para valorar las prdidas, durante la reposicin de lquidos es necesario guiarse por controles clnicos (tensin arterial, diuresis, peso, turgencia cutnea, presin venosa, entre otros). En caso de deficiencia severa con trastornos hemodinmicos o en pacientes ancianos o con cardiopata de base, se aconseja la monitorizacin de la presin venosa central para evitar la sobrecarga de volumen. Si la deplecin es leve o moderada y no existen trastornos digestivos acompaantes, se debe intentar la correccin por va oral. Se debe emplear la solucin de suero salino isotnico 0,9 %; la cantidad a administrar depende del grado de la deplecin.
Administracin de potasio

Clasificacin
Isotnica. Hipotnica

Etiologa
Grandes volmenes de lquido en poco tiempo. Operados de urgencia por cuadros de hemorragias agudas, sin las debidas precauciones. Administracin de exceso de agua durante la anuria (Fig. 6.2).

Diagnstico
Cuaro clnico Por lo general, la intoxicacin ligera puede pasar inadvertida y presenta las siguientes manifestaciones: Cefalea. Polipnea. Nuseas. Vmitos. Visin borrosa. Calambres. Lagrimeo. Aumento de peso sin sudoracin. Salivacin excesiva. Astenia. Lasitud. En la hipervolemia moderada aparecen las manifestaciones siguientes: Aparato cardiovascular: Elevada presin diferencial. Hipertensin venosa. Distensin de venas perifricas. Aumento del gasto cardiaco. Aumento de los ruidos cardiacos. Soplos funcionales. Pulso rebotante. Galope y refuerzo. Segundo ruido pulmonar. Signos tisulares: Edema blando subcutneo.

No debe sobrepasar una concentracin de 40 a 50 mEq/L. Las ampolletas de gluconato de potasio (polisal) contienen 25,5 mEq de potasio en 20 mL. En el nio se administra la solucin de gluconato de potasio, cuando se establezca la diuresis, mediante la mezcla de 2 mL de la ampolleta por cada 100 mL de la solucin. No se procede a la administracin de gluconato de potasio solo si se sospecha insuficiencia renal. En los nios con desnutricin grave es necesario administrar mayores cantidades de sodio y potasio que en los nios eutrficos, pues son grandes perdedores de sales por va renal y tienen deficiencia de estos dos elementos, que pueden estar expresados o no en el ionograma. Por tanto, se les debe administrar concentraciones superiores a las que les corresponde por su
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Fig. 6.2. Mecanismos fisiopatolgicos de los estados hipervolmicos.

Estertores bases pulmonares. Quemosis conjuntival. Sistema neurolgico: Desorientacin. Hipertensin endocraneana. En la hiperhidratacin grave se acentan las manifestaciones anteriores: Aparato cardiovascular: edema pulmonar. Signos tisulares: anasarca. Sistema neurolgico: estupor y convulsiones. Si el paciente es operado, se constata edema del estmago, del colon, epiplones, mesenterio e intestino delgado. Exmenes complementarios Hematcrito y hemoglobina disminuidos (hemodilucin). Ionograma: hiponatremia e hipocloremia.

Teraputico: Disminuir esquema de hidratacin. Fundamentalmente diurticos osmticos. Mtodos dialticos. Apoyo miocrdico, respiratorio, neurolgico y renal. Buscar la causa de la sobrehidratacin y tratarla como el sndrome nefrtico, insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, cirrosis heptica, entre otras. Administracin de plasma y albmina.

Anomalas de concentracin
El ion sodio se limita principalmente al compartimiento extracelular, su concentracin refleja osmolalidad total del lquido corporal. Puesto que los compartimientos de lquidos extracelular e intracelular estn separados por una membrana libremente permeable solo al agua, la osmolalidad es casi igual en los dos espacios. Cualquier cambio en el nmero de partculas (osmolalidad) en un compartimiento da inicio a una transferencia apropiada de agua entre ambos espacios. Las manifestaciones clnicas son tardas y es necesario acudir a las pruebas de laboratorio pertinentes para su demostracin y correccin inmediata. Los signos clnicos de hiponatremia o hipernatremia tienden a ser ms precoces y graves cuando el cambio en
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Tratamiento
Preventivo: Adecuado balance diario. Control del balance acumulado. Balance hdrico y correcciones cada 6, 8 o 12 h.

Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base

la concentracin del sodio extracelular se produce con rapidez. Las anomalas de la concentracin se clasifican en: Hipernatremia Hiponatremia

Deshidratacin hipertnica, hipernatrmica o hiperosmolar

Esta deficiencia de lquido extracelular ocurre por una mayor prdida de agua que de sodio, por lo que la concentracin de este aumenta por encima de 150 mEq/L, con el consiguiente incremento de la osmolaridad plasmtica, superior a 350 mOsm/L; para tratar de compensar el desequilibrio, sale agua hacia el lquido extracelular y se acompaa de deshidratacin celular tpica. Posteriormente se establece una poliuria osmtica que conlleva a la hipovolemia y deshidratacin extracelular. Factores predisponentes: Prematuridad. Predominio en los menores de seis meses. Frmulas con excesos de solutos. Ambiente caluroso. Deposiciones extremadamente acuosas. Fiebre mantenida. Obesidad. Falta de administracin oral de lquidos o por el tiempo de demora en administrarlo.

Prdidas renales de lquidos con bajo contenido en sodio: Diabetes inspida. Poliurias osmticas por hiperglicemia. Nefropatas con prdida de sal. Aporte de soluciones de manitol. Poliurias por diurticos. Fase polirica de la insuficiencia renal aguda. Sndrome de desobstruccin de las vas urinarias. Acidosis tubular renal. Hipernatremia esencial o primaria. Prdida excesiva a travs de la piel: Quemaduras. Sudacin profusa. Prdida excesiva a travs de los pulmones: Neumopatas agudas. Estado de mal asmtico. Enfermedades del SNC con hiperventilacin. Prdida excesiva a travs del tubo digestivo: Diarreas agudas. Vmitos. Aspiracin nasogstrica. Exceso de sodio y agua: Sndrome nefrtico. Cirrosis. Insuficiencia cardiaca. Insuficiencia renal crnica.

Fisiopatologa
Se explica mediante la contraccin hdrica hipertnica que se muestra en la figura 6.3.

Etiologa
Exceso de sodio: Suspensin prolongada de la va oral. Administracin de soluciones de rehidratacin incorrectas. Enemas hipernatrmicos. Sodio alto en leche materna. Aporte por va digestiva (biberones con sal) y frmulas de alimentacin con sodio excesivo. Nufragos que toman agua de mar. Solucionesde cloruro sdico intravenoso. Bicarbonato de sodio intravenoso. Lactato sdico intravenoso. Retencin de sodio en el hiperaldosteronismo primario. Dficit de aporte hdrico: Aporte insuficiente. Ausencia de sed por lesin cerebral. Dificultad para la deglucin. Pacientes psiquitricos con adipsia. Obnubilados o comatosos.
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Diagnstico
Cuadro clnico En la deshidratacin hipertnica predominan sntomas y signos que se pueden agrupar como sndrome de deplecin intracelular. En estos pacientes, como la prdida de agua supera la prdida de soluto, el agua se desplaza del compartimiento intracelular al extracelular en virtud de un gradiente osmtico. Las manifestaciones clnicas son las siguientes: Ausencia de los signos tpicos de deshidratacin: El pliegue cutneo se puede ver grueso en colchn de goma, pastoso y desaparece muy pronto. Falta el hundimiento de la fontanela (tensa o abombada). Globos oculares no hundidos, llanto sin lgrimas. Sequedad de las mucosas. A veces llega a tal extremo que la lengua impresiona un papel de lija.

Fig. 6.3. Contraccin hdrica hipertnica.

Oliguria (manifestacin temprana) o anuria. Hipotensin. Fiebre por infeccin asociada o por la propia deshidratacin y puede llegar a 39 y 40 C. Sed, es la manifestacin fundamental que expresa la deshidratacin intracelular. Prdida brusca de peso (ms de 10 % en las ltimas horas). Manifestaciones neurolgicas. El cuadro neurolgico es lo ms sugestivo de la hipernatremia; se caracteriza por la depresin del sensorio con prdida progresiva de la conciencia y nistagmo. Adems, pueden aparecer afasias, alucinaciones, mioclonas de las extremidades, convulsiones, periodos de letargia con excitabilidad y finalmente taquipnea, falla respiratoria y la muerte, porque se producen hemorragias intracraneanas subdural, subaracnoidea e intracerebral y trombosis de los senos cavernosos (Fig. 6.4). Los sntomas varan segn el grado de deshidratacin: Deshidratacin o contraccin ligera (prdida de agua hasta 2 % del peso corporal): Sed como nico sntoma. Deshidratacin o contraccin moderada (prdida de agua hasta 6 % del peso corporal): Sed. Sequedad de piel y mucosas. Escasa secrecin salival. Boca pegajosa. Marcada debilidad.

Prdida de peso. Taquicardia. Fiebre. La oliguria es caracterstica. Deshidratacin o contraccin grave (prdida de agua mayor a 7 % del peso corporal). A los sntomas anteriores agravados se le agregan: Agitacin. Cambios de la personalidad. Desorientacin y delirio. Coma y muerte. Elementos a evaluar en el paciente con hipertonicidad plasmtica: Determinar la osmolaridad plasmtica y urinaria para valorar la suficiencia hipofisorrenal para conservar el agua. Cuantificar el volumen urinario y compararlo con la ingesta hdrica para valorar si la respuesta a la sed est intacta. Buscar informacin sobre la ingesta de frmacos (incluyendo las frmulas infantiles) para asegurarse de que el paciente no ha estado expuesto a soluciones hipertnicas. Exmenes complementarios Ionograma en sangre: Sodio mayor de 150 mEq/L. Cloro elevado proporcionalmente. Hipopotasemia compensatoria por la hiperelectrolitemia. La reserva alcalina puede ser normal o baja.
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Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base

Fig. 6.4. Diagnstico de hipernatremia.

Ionograma en orina: pobre en sodio. Hemogasometra: acidosis metablica. En estas situaciones la acidosis est determinada en gran parte por el factor renal. El rin elimina mal los catabolitos cidos y aumenta la excrecin de bases en su lucha contra la hiperelectrolitemia. Si la situacin persiste, el rin puede sufrir un dao mayor y agravarse la acidosis. Adems, puede haber cetosis y acidosis lctica asociadas. Hematcrito y hemoglobina elevados (hemoconcentracin). Determinacin del calcio: hipocalcemia. Osmolaridad plasmtica igual o superior a 350 mOsm/L. La glicemia suele estar aumentada.
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Urea elevada. Lquido cefalorraqudeo: proteinorraquia aumentada.

Complicaciones ms frecuentes
Choque hipovolmico. Sndrome de hiperviscosidad plasmtica. Sndrome menngeo. Sobreinfecciones pulmonares. Hemlisis intravascular.

Tratamiento
El objetivo del tratamiento es reducir la osmolaridad plasmtica hasta niveles normales mediante la admi-

nistracin de agua libre de solutos, la remocin del exceso de solutos o ambas. La remocin de solutos por lo general se logra a travs de diurticos o de la dilisis. En caso de contar con ionograma, el dficit de agua libre puede ser calculado de la siguiente forma:
Dficit (litros) = 0,6 peso en kg (L-140) Na Peso real

O lo que es igual: ATC1 Na1= ACT2 Na2 Donde: ATC1 = Agua total del cuerpo normal Na1 = Sodio normal ACT2 = Agua que tiene el paciente Na2 = Sodio del paciente Si no se dispone de ionograma, se calcula segn la relacin del cuadro clnico y el grado de deshidratacin:
Prdida en % peso en kg 100

Ejemplo: paciente deshidratado cuyo peso habitual era 55 kg y con un sodio plasmtico en 165 mEq/L. ACT1 = 60 55/100 = 33 L ACT1 (33) Na1 (140) = ACT2 165 X = 33 140/165 = 28 L Por tanto: 33 - 28 = 5 L que ha perdido De otra manera se puede calcular el agua mediante la frmula:
Superficie corporal = peso en libras 0,012

Luego se aplica la clasificacin siguiente: Deshidratacin o contraccin ligera: 2 000 mL/m2 de superficie corporal. Deshidratacin o contraccin moderada: 2 400 mL/m2 de superficie corporal. Deshidratacin o contraccin grave: 3 000 mL/m2 de superficie corporal. Su reposicin se produce en dos etapas: Primeras horas del tratamiento (hasta 36 h). Desde las 36 hasta 72 h. El agua logra un equilibrio casi instantneo a travs de todas las membranas celulares, por lo que una correc-

cin demasiado brusca o que exceda 0,5-0,7 mEq/L/h puede conllevar al edema celular y al consiguiente deterioro clnico, con la aparicin de convulsiones. Esta complicacin ocurre en raras ocasiones cuando la rehidratacin es por va oral, pero generalmente no es posible por el estado del paciente. Durante la perfusin se debe mantener un control estricto de los parmetros hemodinmicos y la diuresis. Por regla general, son necesarios de 6 a 18 L, con requerimiento medio de 9 L. El tratamiento se indica segn el paciente, para retornar los niveles de sodio en el suero hacia los normales, ms de 10 mEq/L/24 h. En la actualidad se preconiza administrar de 60 a 75 mL/peso en kg/24 h de una solucin de dextrosa 5 % que contenga 25 mEq/L de sodio, con una combinacin de bicarbonato y cloruro. Si se producen convulsiones, estas se pueden controlar por medio de la administracin intravenosa de 3 a 5 mL/kg de peso de una solucin de cloruro de sodio a 3 % o por la administracin de manitol hipertnico o hiperventilacin. La hipocaliemia se puede prevenir mediante la administracin de cantidades apropiadas de potasio durante el tratamiento. Las cantidades de lquido y sodio de mantenimiento se deben reducir en alrededor de 25 % durante esta fase del tratamiento, debido a que el paciente hipernatrmico tiene niveles altos de hormona antidiurtica que traen por resultado un volumen de orina bajo. No dar golpe de agua. El tratamiento de la deshidratacin hipernatrmica con grandes cantidades de agua con sal o sin ella, con mayor frecuencia trae como resultado la expansin del volumen extracelular antes de que haya alguna notable excrecin de cloruro o correccin de la acidosis. Como consecuencia se puede desarrollar edema e insuficiencia cardiaca, que necesita digitalizacin. El tratamiento de la hipernatremia presenta el problema de un gran dficit de agua y el riesgo de que su correccin rpida con agua puede causar edema cerebral, convulsiones y la muerte, por lo que se recomienda el esquema siguiente:
Cantidad de lquidos a administrar: 2 000-3 000 mL/m2/24 h Solucin a emplear (concentracin): Na = 15-20 mEq/L

Mtodos para preparar las soluciones en la deshidratacin hipertnica: Sin acidosis metablica o con acidosis mayor de 8 mEq/L o de reserva alcalina de 20 vol: Clorosodio: 2 mL. Lactosodio: 1 mL. Dextrosa 5 %: 500 mL
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Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base

 Con acidosis metablica menor de 8 mEq/L o de reserva alcalina de 20 vol: Lactosodio: 3 mL. Dextrosa 5 %: 500 mL. La velocidad del goteo de estas soluciones es de 2 gotas/peso en kg/min. En el recin nacido se debe sustituir el lactosodio por bicarbonato de sodio a 4 %, a razn de 8 mL/1 mL de bicarbonato. La dextrosa 5 % puede ser metabolizada rpidamente a CO2 y por lo tanto, es el equivalente al agua libre, en cuanto a sus efectos clnicos. La infusin de soluciones glucosadas puede llevar a un deterioro de la funcin del SNC debido a que produce un aumento de la osmolaridad. Se estima que, en condiciones normales, la capacidad oxidativa de la glucosa en el organismo es de 8 a 9 g/h. Por tanto, aun si el metabolismo de la glucosa es normal, si se infunde una solucin de dextrosa 5 % a una velocidad que excede los 200 mL (equivale a 10 g de glucosa/h), puede producir hiperglicemia; en este caso la glicemia debe ser cuidadosamente monitorizada y tratada. Un litro de dextrosa 5 % contiene 50 g o 278 mmol de glucosa. Si la dextrosa se distribuye homogneamente en el lquido extracelular (15 L), a una concentracin sangunea de glucosa de 5 mmol (90 mg/dL), el contenido total de glucosa del organismo es de 75 mmol (13,5 g). Por lo tanto, si esta glucosa no fuera metabolizada, 1 L de dextrosa 5 % aumentara 4 veces la glicemia y agravara el estado de hiperosmolaridad. Adems, la diuresis osmtica provocada por la hiperglicemia aumentara an ms las prdidas renales de agua, postergando la correccin de la hipernatremia. Es preciso mencionar que el metabolismo de la glucosa en pacientes hipernatrmicos se encuentra alterado con frecuencia. En la prctica clnica, la hiperglicemia puede ser consecuencia de un aumento de las catecolaminas, de los glucocorticoides circulantes o ambos, relacionados con la situacin de estrs que implica toda enfermedad aguda. Si es posible utilizar el agua destilada o corriente por va gastrointestinal, sera lo ideal, ya que por va parenteral el agua destilada no puede ser infundida sin el riesgo de hemlisis. El agua por va intravenosa y las soluciones a emplear dependen de la etiologa de la hipernatremia. Si coexisten hipernatremia e hiperglicemia, se recomienda el empleo de solucin salina hiposmolar al 0,5 normal. Si existe hipernatremia con glicemia normal, se aconseja administrar dextrosa 5 %. De estar elevadas la glicemia y la natremia, se indica la perfusin de dextrosa 3 %.
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Para tratar la hiperglicemia se utiliza la perfusin continua de insulina a dosis de 6 a 12 unidades/h. El tratamiento se puede iniciar con la administracin de una dosis intravenosa de 20 unidades. Para la perfusin continua es til el empleo de bombas de infusin. Tambin se puede administrar la insulina en dosis discontinuas de 8 unidades/h, por va intravenosa. Se debe corregir la deficiencia de potasio que pudiera aparecer durante la rehidratacin y realizar el tratamiento con la insulina. Si es necesario tratar la acidosis metablica, se recomienda usar trishidroxi-amino-metano (THAM) 0,3 N: peso kg (-EB) 0,3,3 para evitar una sobrecarga de sodio. Adems, por la elevada hiperviscosidad y la incidencia de complicaciones tromboemblicas, se debe indicar heparina clcica, superficie corporal a dosis antitrombticas.

Deshidratacin hipotnica, hiponatrmica o hiposmolar

En clnica se acostumbra utilizar el trmino hiponatremia como sinnimo de prdida de sodio, cuando en realidad solo expresa una disminucin del sodio plasmtico en relacin con el volumen de sangre circulante, mientras que el sodio orgnico total puede estar normal, aumentado o disminuido, es decir, que ha variado su proporcin en relacin con el plasma (lquido extracelular) y se puede tratar de una disminucin real de sodio o de un aumento del lquido extracelular. Se considera este diagnstico cuando el sodio est por debajo de 130 mEq/L y se asocia en su mayora, con una deshidratacin hipotnica. Se denomina seudohiponatremia cuando la osmolaridad plasmtica es normal o aumentada, por lo que es necesario llevar un control sobre el volumen del compartimiento extracelular y la osmolaridad plasmtica, preferiblemente con un osmmetro. El trmino de hiponatremia solamente se emplea para significar un estado de verdadera hiponatremia hipotnica, en la cual la osmolaridad plasmtica est disminuida y realmente se acompaa de una deplecin del volumen extracelular, con el consiguiente aumento del volumen intracelular. En teora, es posible que la hiponatremia pudiera resultar de la ingesta de grandes volmenes de agua libre de solutos. En la prctica, personas con funcin renal normal son capaces de excretar ms de 20 L de agua libre de solutos diariamente. Por tanto, la intoxicacin por agua pura, en pacientes con funcin renal conservada, es rara. Al contrario, la hiponatremia puede resultar por prdidas de sal que sobrepasan las del agua. Sin embargo, antes de que se desarrolle una hipotonicidad

importante, las consecuencias hemodinmicas de dichas prdidas masivas motivarn la consulta mdica. La hiponatremia es causada por procesos que producen deficiencia de sodio y su agotamiento, aumento del agua corporal total o trastornos combinados del sodio y el agua. Los mecanismos ms frecuentes en los que ocurre hiponatremia involucran la combinacin de tres factores que contribuyen al desarrollo de un estado de hiperosmolaridad: La ingesta excesiva de agua libre de solutos. El impedimento en la excrecin de agua libre. Una mayor prdida de sal con relacin al agua ocurre conjuntamente para provocar una hiponatremia significativa.

ceadas son fcilmente excretadas por el paciente quirrgico, lo que se explica por dos razones fundamentales: La hiponatremia causa alteraciones de la funcin renal. La dextrosa a 5 % en agua no aporta el soluto necesario para la formacin de orina. A mediados del siglo XX, Schroeder describi que los pacientes posquirrgicos con oliguria no respondan a grandes infusiones de dextrosa a 5 % en agua, donde se elev el nitrgeno ureico, se redujo el clearance de urea a menos de 10 % de lo normal y disminuy progresivamente el sodio srico, con deterioro del SNC; adems, se conoce que esta hiponatremia causa una reduccin del filtrado glomerular (FG), que empeora en la medida en que la hiponatremia se hace ms importante, provoca disminucin en la formacin de orina (oliguria) y la orina permanece hiperosmtica en relacin con el plasma. El tratamiento con solucin hipertnica mejora el filtrado glomerular, el flujo plasmtico renal y provoca la excrecin de grandes volmenes de orina hipotnica. Se ha demostrado adems que mientras mayor es la hiponatremia, menor es la capacidad de excrecin renal del agua que ha recibido el paciente (solo 30 %), excretada cuando el sodio est entre 110 y 119 mmol/L, lo que crea un crculo vicioso al retener ms agua y empeorar la hiponatremia. El anestesilogo en el saln de operaciones debe tener en cuenta los datos anteriores y manejar con cuidado los siguientes principios en el uso de lquidos: No reponer lquidos con dextrosa a 5 % en agua sin electrlitos solamente, sobre todo cuando la intervencin quirrgica dura ms de 1 h o se necesita un volumen superior a 150 mL/h. De ser necesario, se recomienda en el transoperatorio y el preoperatorio, asociar soluciones controladas isoosmolar o hiperosmolar, en dependencia de la situacin clnica. Se debe garantizar, en el transoperatorio, un buen gasto cardiaco y un buen transporte y consumo de oxgeno, para lo cual, en ausencia del monitoreo de estos parmetros, se pueden controlar los siguientes: Presin arterial media > 80 mmHg. Presin venosa central entre 6 y 15 mmHg. Frecuencia cardiaca < 100/1. GAP CO2 < 9 mmHg = (PaCO2 - PIG CO2). FIO2 > 0,4. Diuresis > 30 mL/h (sin uso de diurticos). Durante y al final de cada intervencin se debe realizar un balance estricto de prdida y aporte de lquidos y electrlitos.
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Manifestaciones asociadas a hiponatremia aguda

Altercaciones psiquitricas (polidipsia psicgena, psicosis aguda y efectos de drogas). Administracin de oxitocina en obstetricia. Administracin de diurticos. Hiponatremia posoperatoria. Con algunas discrepancias es por lo general aceptado que el paciente quirrgico grave se beneficia, en cuanto a la oxigenacin tisular y a la funcin normal de rganos y sistemas, con el mantenimiento de: Un ndice cardiaco > 4,5 L/min/m2 de superficie corporal. Un transporte de oxgeno > 600 mL/min. Un consumo de oxgeno > 170 mL/min. Todo esto contribuye a la disminucin de la morbilidad y mortalidad en este tipo de pacientes. La perfusin tisular se ha convertido actualmente en un parmetro de primer orden para evitar la morbimortalidad alta de pacientes quirrgicos graves, los cuales siempre que sea posible deben, en el preparatorio, tener un balance hidromineral y nutricional adecuado, situacin que no siempre es posible en el quirrgico que acude a terapia intensiva, muchas veces operado de forma urgente o emergente. Durante muchos aos se habl de la intolerancia a la sed del operado, basado en el incremento de la secrecin de aldosterona, 17-OH esteroides y la hormona antidiurtica, pero las complicaciones reportadas acerca del uso de dextrosa a 5 % sin electrlitos, en el transoperatorio y posoperatorio del paciente quirrgico, evidenciaron lo peligroso de esta pauta teraputica al provocar severas hiponatremias e intoxicacin acuosa. Actualmente se conoce que un exceso de dextrosa a 5 % sin electrlitos es retenido en el organismo, mientras que un exceso de soluciones electrolticas balan-

Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base

En cuidados intensivos es necesario revisar exhaustivamente el balance hidromineral durante el acto quirrgico y la descripcin detallada de este. Los pacientes quirrgicos, sobre todo aquellos sometidos a ciruga abdominal, con o sin sntomas intestinales, por lo general no ingieren alimentos por va oral hasta tanto no se recupere el peristaltismo intestinal, reaparecen los ruidos hidroareos y disminuye el volumen aspirado por la sonda nasogstrica; adems se debe tener en cuenta que durante este proceso han pasado de 5 a 7 das de realizadas las suturas intestinales y su volemia y composicin electroltica debe ser mantenida por va parenteral. Durante la estancia en cuidados intensivos, el paciente quirrgico crtico debe recibir suficiente cantidad de volumen en forma de cristaloides y coloides que permiten garantizar, con el apoyo o no de agentes ionotropos (dobutamina, epinefrina y norepinefrina), los siguientes objetivos: Mantener valores supranormales de gasto cardiaco, transporte de oxgeno (TO2) y consumo de oxgeno (VO 2). Mantener una perfusin tisular adecuada, mediante la monitorizacin por tonometra gstrica del PCO2 gap en valores normales (1,4-2,7 mmHg) o por debajo del lmite de la normalidad (< 9,5 mmHg). PCO2 gap = PCO2 arterial PCO2 tonmetro.

Anastomosis subaracnoidea. Meduloespongiosis. Diuresis osmtica de la diabetes mellitus. Acidosis tubular renal proximal. Enfermedades renales con prdida de sodio. Insuficiencia suprarrenal primaria. Alteraciones congnitas del tracto urinario. Cirrosis heptica. Quemaduras extensas. Peritonitis y pancreatitis. leo paraltico. Sndrome Wic. Fstulas intestinales. Nefritis perdedoras de sal.

Administracin excesiva de agua: Oral. Rectal por enemas. Parenteral por el uso excesivo de dextrosa 5 % o soluciones pobres en sodio. Sndrome de secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica. Anormalidad en la excrecin de agua con balance hdrico positivo: Insuficiencia renal aguda. Estmulo no osmtico de la hormona antidiurtica: Infecciones del SNC. Anestsicos y drogas. Ciruga, trauma craneal y otros traumas.

Clasificacin
Hiponatremia con volumen extracelular disminuido (deplecin real de sodio con insuficiencia circulatoria). Hiponatremia con volumen extracelular aumentado: Hiponatremia dilucional con insuficiencia circulatoria. Sndrome de secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica sin insuficiencia circulatoria. Hiponatremia hipotnica con sodio corporal y lquido extracelular normal.

Cuadro clnico
Su aparicin est asociada con lactantes desnutridos y pacientes posquirrgicos y con fstulas intestinales. Los primeros sntomas pueden ser convulsiones, paro respiratorio o ambos, y en su evolucin muestran un proceso mucho ms avanzado, por lo que es poco probable que el tratamiento lleve a un resultado favorable: Cefalea. Nuseas. Vmitos. Ausencia de sed. Las mucosas conservan su humedad caracterstica. Letargia, cansancio, indiferencia, lasitud y apata. Debilidad muscular o astenia (por prdidas importantes de iones de sodio y potasio). Calambres dolorosos. Fibrilaciones musculares. Hiporreflexia osteotendinosa. Alucinaciones. Alteracin de la conducta (conducta hostil).

Etiologa
Prdida excesiva de solutos asociada usualmente a una baja reposicin de estos: Prdidas de solutos en la fibrosis qustica. Ingestin abundante de agua despus de una profusa sudacin. Vmitos, diarreas y aspiracin nasogstrica. Cecostoma e ileostoma. Nefropatas y nefrosis. Necrosis tubular aguda. Abuso o mal control de diurticos.
68 Parte II. Reanimacin

 Incontinencia urinaria y fecal (la diuresis se mantiene hasta el final). Convulsiones (tanto la absoluta como la relativa o dilucional). Trastornos extrapiramidales. Globos oculares hipotnicos. Pupilas midriticas y fijas. Hipotensin arterial. Shock hipovolmico. Trastornos de la termorregulacin. Signo de pliegue cutneo. Opisttonos. Bradicardia. Hipoventilacin o depresin respiratoria. Rigidez de decorticacin o descerebracin. Coma. Sus manifestaciones clnicas son muy parecidas a las de otros trastornos electrolticos aislados (hipocalcemia, hiperpotasemia e hipocloremia) y en dependencia de que exista deshidratacin y sobrehidratacin, se aprecian los signos y sntomas caractersticos de estas situaciones. Ante valores de sodio por debajo de 130 mEq/L, se debe responder a las siguientes preguntas: Es una verdadera hiponatremia o una seudohiponatremia? Cmo se encuentra la tonicidad del plasma? Cmo se encuentra el volumen del compartimiento extracelular? Se han observado lecturas disminuidas de sodio, sin que realmente exista una deplecin de sal, en la hiperlipidemia y en las hiperproteinemias graves (mielomas y otros). Existen algunos estados hipertnicos que acompaan a las hiponatremias, como las hiperglicemias, uso del manitol, entre otros, en los que no se requiere el tratamiento especfico de esta. En los pacientes hiponatrmicos siempre se debe medir la osmolaridad del plasma, preferiblemente con un osmmetro, lo que constituye un elemento de vital importancia para comprender su causa, la teraputica a seguir y se pueden detectar las situaciones que a continuacin se describen.

de sodio y una deplecin del volumen del lquido extracelular. Etiologa Igual que la deshidratacin hipotnica. Es caracterstica de esta situacin la cada del Na+ y del Cl- urinario por debajo de 20 mEq/L, en razn de que la hipovolemia que acompaa a la hiponatremia produce estimulacin del sistema renina-angiotensinaaldosterona, hormona antidiurtica y ciertos cambios en la hemodinmica renal que disminuye la excrecin urinaria de sodio y cloro cuando las prdidas son extrarrenales, con excepcin de la alcalosis metablica unida a la hipovolemia e hiponatremia, en la que la elevacin del bicarbonato urinario obliga a veces a la excrecin de sodio. En estos casos el sodio urinario puede estar por encima de 20 mEq/L, sin embargo, el cloro urinario s permanece bajo (< 20 mEq/L), por lo que su medicin constituye, en este caso particular, un mejor indicador que el sodio urinario, como elemento de deplecin del lquido extracelular. Conocida tambin como deshidratacin extracelular o sndrome de deplecin de sal, se define como la prdida preponderante de sales (sodio), lo que provoca un descenso de la osmolaridad del plasma por debajo de 285 mOsm/L y por lo general se caracteriza por un Na+ plasmtico < 130 mEq/L y la prdida adicional de sodio se puede calcular mediante la frmula siguiente: dficit de sodio (mEq = 135 - Na p ACT (L) 0,6 peso en kilogramos, aunque se debe diferenciar la hiponatremia dilucional de la deshidratacin hipotnica en casos de Na+ bajo, principalmente por la ausencia de signos y sntomas clnicos de deplecin de agua. El criterio de Na+ bajo no es definitivo para determinar la presencia de una deplecin del lquido extracelular o deshidratacin hipotnica; este puede estar bajo, sin que exista deshidratacin extracelular, en situaciones como: hiperlipidemias, disproteinemias, hiperglicemias e hiponatremia dilucional. Esto es debido a que el exceso de solutos en el plasma extrae agua de las clulas y se produce dilucin, porque por cada 100 mg que se eleva la glucosa en la sangre, el sodio plasmtico desciende 2 mEq/L. Diagnstico Sodio plasmtico: disminuido. Sodio urinario: disminuido. Cloro urinario: disminuido. Signos de hipovolemia Tratamiento Se deben indicar soluciones isotnicas que contengan sodio y no hacerlo bruscamente en pacientes
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Hiponatremia hipotnica con sodio corporal total bajo

Aparece cuando existen prdidas renales o extrarrenales de sodio y lquidos o por acumulacin intracorporal rpida de lquidos (efecto del tercer espacio). Siempre manifiesta una verdadera deficiencia

Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base

ancianos o cardipatas cuando el sodio est entre 120 y 130 mEq/L. Si los valores se encuentran por debajo de 120 mEq/L, se utilizan soluciones hipertnicas. La frmula es la siguiente:
mEq Na = 125 Na medido porcentaje del contenido acuoso corporal + necesidades diarias de Na

Hiponatremia hipotnica con sodio corporal y lquido extracelular normal

Las manifestaciones clnicas se deben a la propia hipotonicidad, por lo que no se encuentran signos y sntomas de deplecin acuosa a pesar de la hiponatremia, que en algunos casos puede llegar a ser muy grave en dependencia de la rapidez con que se desarrolle y la posibilidad de enclavamiento de tallo enceflico. Etiologa Intoxicacin aguda por agua. Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica. Trastornos del sistema nervioso central. Infecciones pulmonares. Alteraciones metablicas. Administracin de frmacos antidiurticos. Deficiencia de glucocorticoides. Hipotiroidismo grave. Hipopotasemia. Enfermedad renal crnica. Cuadro clnico Flatulencia. Sensacin de plenitud en la cabeza. Cefalea. Calambres musculares. Nuseas. Vmitos. Estupor. Desorientacin. Quemosis. Convulsiones. Coma. Papiledema. Aumento de la presin intracraneal (PIC).

Hiponatremia hipotnica con sodio corporal total y lquido extracelular elevados

Estos pacientes por lo general estn edematosos y en ellos la retencin acuosa es mayor que la retencin de sodio. Etiologa Infeccin respiratoria aguda, con sobrecarga de agua y sodio. Edemas generalizados: Insuficiencia cardiaca. Cirrosis heptica. Sndrome nefrtico. Hipoproteinemia grave. Tratamiento Tratar la causa primaria del edema. Restriccin de agua a menos de 1 000 mL en 24 h. Restriccin del aporte de sodio si su concentracin es mayor de 125 mEq/L y no existen sntomas y signos clnicos graves de hiponatremia. En caso de que los valores de sodio estn por debajo de 120 mEq/L y presente sntomas y signos, se debe: Usar expansores isooncticos del plasma (en casos de nefrosis y cirrosis). Usar acetazolamida si no existe insuficiencia heptica. Usar aminofilina (aumenta transitoriamente el ritmo de filtracin y el flujo plasmtico-renal y reduce la absorcin tubular). Usar manitol hipertnico (peligroso en caso de falla de bomba). En los estados hiperglicmicos se debe previamente realizar la correccin del sodio plasmtico mediante la siguiente frmula:
(glicemia (mg %) 100 1,5) 100

Na corregido = Na medido +

Tratamiento Se indican soluciones de cloruro de sodio hipertnico en cantidades suficientes para elevar la concentracin de sodio a cifras por encima de 125 mEq, en un periodo de 8 a 12 h, en pacientes sin cardiopata y en 12 a 24 h en pacientes ancianos o cardipatas. Vigilancia peridica de los electrlitos en sangre y orina.

Anomalas de composicin
En ausencia de hiperglicemia, usar dextrosa 5 % para reponer el dficit de agua calculado.
70 Parte II. Reanimacin

Se trata del cambio de concentracin de casi todos los iones del lquido extracelular, sin que se altere mucho

el nmero total de partculas osmticamente activas. Por ejemplo, un aumento de la concentracin de potasio en suero de 5 a 8 mEq/L, tiene un efecto muy importante en el miocardio pero deja prcticamente intacta la presin osmtica efectiva del lquido extracelular. Las anomalas de composicin se clasifican en: Hipopotasemia e hiperpotasemia. Hipocalcemia e hipercalcemia. Hipomagnesemia e hipermagnesemia. Hipocloremia e hipercloremia. Acidosis y alcalosis.

Hipopotasemia
Es la disminucin del potasio srico por debajo de 3,5 mEq/L. En este caso el ionograma es de poca utilidad, porque ofrece la medida de las alteraciones del potasio; de mayor utilidad y sensibilidad es el electrocardiograma (ECG). Si embargo, tampoco posee especificidad; pueden aparecer las mismas alteraciones en pacientes con hipocalcemia, intoxicacin digitlica y por salicilatos, beriberi aguda, entre otras. Asociacin con otros trastornos. Se acompaa de alcalosis metablica y respiratoria, deshidratacin hipotnica y con los otros tipos de deshidratacin.

Etiologa
1. Ingreso insuficiente: Lquidos parenterales administrados sin K+. Coma. Desnutricin. Estenosis esofgica. 2. Desplazamiento de potasio hacia el interior de la clula: Administracin de glucosa e insulina. Alcalosis. Tratamiento con betaadrenrgicos. Correccin cetoacidosis diabtica. Intoxicacin con bario. Leucemias. Parlisis peridica familiar. 3. Prdidas de potasio por el tubo digestivo: Vmitos. Diarreas. Malabsorcin. Aspiracin nasogstrica. Administracin crnica de laxantes y enemas frecuentes. Fstula biliar, pancretica, yeyunal, ileal, duodenal y gastroclica. Estenosis pilrica.

Resinas de intercambio catinico. Ureterosigmoidostoma. Sudacin excesiva. 4. Prdidas renales: Con patologa renal: Fase de recuperacin de la insuficiencia renal aguda. Hipopotasemia crnica familiar con hiperpotasemia. Acidosis tubular renal idioptica. Sndrome De Toni-Debre-Fanconi. Pielonefritis crnica. Nefritis. Sin patologa renal: Intoxicacin ASA. Sndrome de Cushing. Hiperaldosteronismo primario y secundario. Empleo de diurticos: furosemida, cido etacrnico y tiazidas. Exceso de mineralocorticoides (corticoides). Alcalosis metablica. Insuficiencia cardiaca. Hipomagnesemia. 5. Administracin de digitlicos. 6. Sndrome de Bartter. 7. Tcnicas de hiperalimentacin parenteral. 8. Terapia de carbenicilina intravenosa en altas dosis, penicilina G y sdica. 9. Mucoviscosidad.

Clasificacin de la hipopotasemia segn su causa

Dilucional (sobrehidratacin). Deplecin: Ligera: 3,5 a 3 mEq/L. Moderada: 2,9 a 2,5 mEq/L. Grave: < 2,5 mEq/L.

Diagnstico
Cuadro clnico Manifestaciones neuromusculares: Debilidad muscular de los miembros, en el tronco y msculos respiratorios. Prdida de los reflejos tendinosos profundos. Parlisis flcida y tetrapleja. Paro respiratorio por afectacin de los msculos respiratorios. Tetania (signo de Trousseau). Manifestaciones cardiacas: Taquicardia. Arritmias.
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Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base

 Hipotensin postural. Aumento de la presin diferencial. Trastorno cido-base: alcalosis generalizada. Manifestaciones digestivas: Nuseas y vmitos. leo paraltico. Dilatacin gstrica. Constipacin. Polidipsia. Manifestaciones urinarias: Poliuria. Atona vesical. Nefropata (nefrosclerosis y fibrosis intestinal). Aciduria. Exmenes complementarios Ionograma orina: K+ < 20 mEq/da y Na+ < 100 mEq/L. Ionograma srico: K+ srico < 3,5 mEq/L. Hipocloremia e hiponatremia. Bicarbonato aumentado. Hemogasometra: alcalosis metablica asociada a la hipopotasemia grave. Electrocardiograma: arritmias, bloqueos auriculoventriculares intravenosos, extrasstoles supraventriculares, taquiarritmias. Auriculares y torsades de pointes o taquicardias ventriculares polimorfas: complejo QRS ensanchado y alargado, cambios en la onda T (disminucin e inversin), depresin del segmento ST, no medible el espacio QT. Swawics considera para el diagnstico los hallazgos electrocardiogrficos siguientes: Depresin del segmento ST 0,5 mm o ms. Amplitud de la onda U mayor de 1 mm. Amplitud de la onda U mayor que la onda T en la misma derivacin.

sifica en presencia de hipopotasemia, por lo que se debe mantener el potasio por encima de 3,5 mEq/L. La terapia oral es una forma segura para la correccin de las hipopotasemias ligeras y la alcalosis metablica, con cloruro de potasio en forma rpida. El citrato y bicarbonato de potasio tienden a la alcalinizacin del paciente y podran ser ms apropiados para la hipopotasemia asociada con diarrea crnica y acidosis tubular renal. Si es necesaria la terapia diurtica, se recomienda la espironolactona y el triamtereno que no son expoliadores de potasio. Si el dficit de potasio est por debajo de 3 mEq/L, se corresponde con prdidas de 200 a 400 mEq y debe ser corregido. El tratamiento intravenoso se utiliza en las hipopotasemias moderadas y graves con cloruro de potasio y no se debe administrar una concentracin mayor de 40 mEq/L en vena perifrica o de 60 mEq/L en una vena central, porque se produce tromboflebitis. La infusin no debe exceder de 20 mEq/h, a menos que exista un paro cardiaco o una arritmia ventricular severa. El cloruro de potasio se mezcla con solucin salina porque la dextrosa puede exacerbar inicialmente la hipopotasemia debido a que la insulina ayuda al movimiento del potasio hacia el interior de la clula. La rpida administracin de potasio se realiza con mucho cuidado y requiere la observacin estricta de las manifestaciones clnicas de hipopotasemia con examen neurolgico y electrocardiograma o monitor cardiaco, porque son una gua til para determinar si se ha administrado una dosis excesiva en la restitucin. Por otro lado, nunca se debe administrar potasio directamente en vena.

Hiperpotasemia
Es la concentracin plasmtica de potasio mayor de 5 mEq/L.

Tratamiento
Conocer la causa y tratar de corregirla. Prevencin de las complicaciones (ejemplos: arritmias e insuficiencia respiratoria). Disminuir las prdidas de potasio. Corregir el dficit de potasio. Se debe realizar la correccin si su concentracin es menor de 3 mEq/L, aunque est libre de sntomas; en concentraciones mayores de 3 mEq/L, si se acompaa de sntomas neuromusculares y digestivos o signos electrocardiogrficos. En caso de que se use digital en el paciente, se debe recordar que la accin del cardiotnico se inten72 Parte II. Reanimacin

Etiologa
Por alteraciones del equilibrio interno de potasio: Quimioterapia antineoplsica. Acidosis metablica. Hipertonicidad. Administracin de digitlicos y succinilcolina. Dficit de insulina. Clorhidrato de arginina. Rabdomiolisis. Ciruga mayor. Hemlisis intravascular. Coma diabtico.

Quemaduras. Hipopituitarismo. Hipoaldosteronismo (enfermedad de Addison). Parlisis hiperpotasmica peridica. Sepsis. Shock. Deshidratacin.

Clicos intermitentes. Diarreas. Manifestaciones del sistema nervioso central: Indiferencia. Confusin mental. Entorpecimiento. Por lo general, el cuadro clnico tiene poca importancia para el diagnstico y se debe establecer una relacin entre el mtodo clnico, el ionograma y el electrocardiograma. Exmenes complementarios Ionograma: potasio srico > 5,5 mEq/L; bicarbonato, sodio y cloro disminuidos. Urea aumentada. Electrocardiograma donde aparecen las alteraciones segn el nivel srico de potasio. Potasio srico entre 5,5 y 7 mEq/L: Ondas T picudas (aumenta el voltaje). Prolongacin del intervalo PR. Acortamiento del intervalo QT. Potasio srico entre 8 y 9 mEq/L: Ensanchamiento QRS. Desaparicin de la onda P. Ritmos idioventriculares de baja frecuencia. Taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular. Asistolia en distole. Estos cambios elctricos tambin son el resultado de la interaccin de Na+, Ca++, Mg e H+. Es necesario descartar la seudohiperpotasemia que puede estar presente en las trombocitosis por afecciones mieloproliferativas, leucocitosis en leucemias mieloides crnicas y en algunos casos de drepanocitemia sin hemlisis (Fig. 6.5).

Por alteraciones del equilibrio externo de potasio: Disminucin de la excrecin renal de potasio. Infeccin respiratoria aguda (IRA) en fase oligoanrica. Infeccin respiratoria crnica (IRC) en fase terminal. Nefritis intersticial crnica. Hipoaldosteronismo selectivo. Diurticos no expoliadores de potasio. Amiloidosis. Lupus eritematoso sistmico. Aumento de la administracin de potasio. Transfusiones masivas de sangre. Altas dosis de penicilina potsica. Heparina.

Clasificacin
Ligera: 5-6,5 mEq/L. Moderada: 6,6-8 mEq/L. Grave: > 8 mEq/L. Las principales consecuencias de la hiperpotasemia tienen relacin con sus efectos neuromusculares. La hiperpotasemia disminuye el potencial transmembrana hacia los niveles del umbral, lo que produce un retraso de la despolarizacin, una repolarizacin ms rpida y una velocidad de conduccin ms lenta.

Diagnstico
Cuadro clnico Manifestaciones neuromusculares: Astenia progresiva. Debilidad muscular ms acentuada en extremidades inferiores y luego asciende a los miembros superiores, sin afectar los msculos respiratorios. Parlisis flccida. Calambres. Parestesias. Manifestaciones cardiacas: Bradicardia. Arritmias. Paro cardiaco. Manifestaciones digestivas: Nuseas. Vmitos.

Tratamiento
La teraputica depende de los cambios en el electrocardiograma y el grado de hiperpotasemia. Teraputica urgente: la hiperpotasemia es una emergencia mdica y requiere tratamiento dirigido a la despolarizacin de la membrana en pocos minutos, transporte intracelular de potasio sobre el prximo de 30 a 90 min y el objetivo a largo plazo es la prdida de potasio. No se administra potasio y se descontinan las drogas antikaliurticas. La administracin de gluconato, lactato o cloruro de calcio disminuye la excitabilidad de la membrana y se opone a los efectos cardiotxicos del potasio. La dosis usual es 10 mL a 10 % en solucin, a pasar en 2 o 3 min. El efecto comienza en pocos minutos pero
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Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base

Fig. 6.5. Hiperpotasemia.

es de corta vida (30-60 min) y la dosis puede ser repetida si no se observan cambios en el electrocardiograma despus de 5 a 10 min. La insulina facilita el transporte de potasio al interior de las clulas y disminuye temporalmente su presencia en el plasma. Se recomienda la combinacin de 10 a 20 unidades de insulina regular y 20-25 g de glucosa para prevenir la hipoglicemia. Esto permite que el potasio plasmtico descienda de 0,5 a 1,5 mEq/L en 15 a 30 min; su efecto dura varias horas. Preparacin de una solucin especial con la composicin siguiente: Lactato de sodio (80 mEq): aumenta el pH y obliga al potasio a entrar en las clulas. Gluconato de calcio (100 mL): contrarresta los efectos cardiotxicos del potasio. Glucosa al 50 % (100 mL): incrementa el glucgeno y favorece la penetracin del potasio al interior de la clula.
74 Parte II. Reanimacin

La terapia alcalina con bicarbonato de sodio intravenoso ayuda al transporte intracelular del potasio y se debe reservar para la hiperpotasemia severa con acidosis metablica. Se administra con una solucin isotnica de tres mpulas por litro de dextrosa 5 % (134 mEq/L o 150 mEq de bicarbonato de sodio y depende del porcentaje utilizado de 7,5 hasta 8,4 %). Los pacientes en estadio final de insuficiencia renal por lo general no toleran este incremento de sodio plasmtico. Los agonistas beta2-adrenrgicos administrados parenteralmente o en forma de nebulizacin, permite la captacin de potasio por las clulas. La accin comienza a los 30 min y disminuye el potasio plasmtico de 0,5 a 1,5 mEq/L y su efecto termina entre 2 y 4 h. Diurticos tiazdicos y de asa frecuente en combinacin, puede aumentar la excrecin de potasio si la funcin renal es adecuada:

 Furosemida: 40-80 mg por va i.v. cido etacrnico: 50-100 mg por va i.v. Resinas de intercambio catinico (kayexalate= poliestireno sulfato sdico) en dosis de 20 a 30 g cada 6 h por v.o., promueve el intercambio de sodio, a lo mnimo calcio, por potasio en el tracto gastrointestinal y por lo general disminuye el potasio en el plasma de 0,5 a 1 mEq/L dentro de 1 a 2 h; su efecto se mantiene de 4 a 6 h. Se le puede aadir 20 mL de sorbitol a 70 % y se intercambia 1 mEq de potasio por 3 mEq de sodio. El kayexalate puede ser administrado en enemas de 50 g de resina y 50 mL de sorbitol a 70 % en 150 mL de agua. El sorbitol no se debe administrar en pacientes operados debido al incremento de incidencias de necrosis de colon, especialmente despus del trasplante. La dilisis peritoneal y la hemodilisis (la ms efectiva) se deben reservar para los pacientes con insuficiencia renal e hiperpotasemia severa que no responden a las medidas conservadoras. Teraputica crnica: Tratamiento de la causa de la hiperpotasemia. Modificacin de la dieta. Correccin de la acidosis metablica. Cautelosa administracin de volumen. Administracin exgena de mineralocorticoides.

Hipoparatiroidismo (quirrgico, infiltrativo, idioptico). Raquitismo. Sndrome de malabsorcin. Deshidratacin hipertnica. Estados de hipomagnesemia. Exceso de fosfato y administracin de guanidina. Hipoalbuminemia. Seudohipoparatiroidismo. Pancreatitis aguda.

Diagnstico
Cuadro clnico Manifestaciones neurolgicas: Irritabilidad. Convulsiones. Espasmo carpopedal latente o manifiesto. Estridor larngeo. Manifestaciones circulatorias: Bradicardia (en raras ocasiones taquicardia). Soplo sistlico. Colapso vascular perifrico. Paro cardiaco en distole (hipocalcemia grave). Manifestaciones respiratorias: Bradipnea. Respiracin superficial. Crisis de apnea. Respiracin parecida a la alcalosis. Otros: Fiebre. Edema. Manifestaciones hemorrgicas. Tetania (signo de Chvostek-Trousseau).

Otra medida teraputica consiste en determinar y tratar la causa y si es posible solucionarla.

Hipocalcemia
Es el descenso del calcio por debajo de 8,5 mg, reviste gravedad y teraputica racional cuando sus valores estn por debajo de 7 mg. El cuadro que siempre se le ha atribuido a la hipocalcemia es la tetania, pero se han visto cuadros de tetania sin hipocalcemia o hipocalcemia sin tetania. Parece que en la patogenia de este cuadro clnico interviene una interrelacin inica. As, la tetania es favorecida por el aumento del bicarbonato, fosfato y sodio y por la disminucin del calcio, magnesio, hidrgeno y potasio. Puede estar presente: En los estados de alcalosis y alcalemia de la estenosis hipertrfica del ploro (tetania gstrica). Hiperventilacin. Ingestin accidental de bicarbonato. Sndrome postacidtico. Tetania del recin nacido.

Exmenes complementarios Aunque las concentraciones de calcio ionizado se pueden medir, en el mbito clnico se puede efectuar un clculo aproximado siempre que se sepa que el descenso de 1 g/dL en la concentracin de la albmina srica disminuye el calcio unido y por tanto, el calcio srico total en 1 mg/dL. Se debe medir la albmina srica que puede estar disminuida. Determinar el magnesio srico que tiende a descender en esta enfermedad. Realizar fosfato srico; de presentar valores bajos sugiere deficiencia de vitamina D y si son altos, hipoparatiroidismo.
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Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base

Tratamiento
Preventivo Al nio que acaba de salir de una acidosis metablica, agregar a la primera venoclisis 2 mL de gluconato de calcio a 10 % por cada 100 mL de la solucin. Medicamentoso En el nio: gluconato de calcio a 10 %, 1-2 mL/kg de peso y luego llevarlo a 1 % por el peligro que representa la administracin intravenosa de una solucin a 10 %. Para adoptar esta modalidad habra que llevar un ritmo de 1 mL/min y auscultar y medir la frecuencia cardiaca constantemente; si en algn momento la frecuencia es de 70 latidos/min o menos, se debe detener la administracin. Administrar albmina si su valor es bajo. Tratar con sulfato de magnesio de 1 a 2 g en 15 a 20 min, si el magnesio srico es menor de 0,8 mEq/L. El gluconato o cloruro de calcio a 10 % a dosis: 200-300 mg, si el fosfato srico est elevado y mantener con parathormona.

Manifestaciones cardiovasculares: Retardacin de la conduccin y disminucin del periodo refractario. Extrasstole. Taquicardias supraventriculares y ventriculares. Fibrilacin ventricular. En el electrocardiograma aparecen trastornos de la conduccin y acortamiento del ST y del QT. Manifestaciones digestivas: Vmitos. Constipacin. Meteorismo. Manifestaciones renales: Poliuria. Polidipsia. Aciduria.

Tratamiento
Incrementar el lquido extracelular y luego tratar con furosemida en dosis de 40 mg cada 3 o 4 h; este medicamento inhibe la reabsorcin del calcio en el tubo contorneado distal y en la rama ascendente del asa de Henle, por lo que se incrementa su eliminacin urinaria. Fsforo elemental en dosis de 20 a 30 mg/kg, reduce la hipercalcemia en un plazo de 12 h pero puede producir necrosis cortical renal y paro cardiaco, por lo que no es muy recomendable. Dilisis peritoneal o hemodilisis. Uso de tirocalcitonina y mitramicina; asociados o no con esteroides son de mayor utilidad en procesos no agudos. Ciruga de la paratiroides, cuando esta glndula es la causa de hipercalcemia; se debe intentar reducir la calcemia por debajo de 15 mg antes de operar.

Hipercalcemia
Es el incremento del calcio srico por encima de 11 mg; raras veces se presenta, excepto en el hiperparatiroidismo primario.

Etiologa
Hiperparatiroidismo por adenoma, hiperplasia aislada e hiperplasia ms neoplasia endocrina mltiple. Enfermedades malignas como las metstasis seas. Enfermedades granulomatosas: sarcoidosis, tuberculosis, histoplasmosis y coccidiomicosis. Otras como: enfermedad de Paget, tirotoxicosis, intoxicacin por vitamina D, sndrome de la leche y los alcalinos, diurticos tiazdicos y postrasplante renal. Factores predisponentes: Intervencin quirrgica. Traumatismos con fracturas mltiples. Inmovilizacin prolongada.

Hipomagnesemia
Se confirma el diagnstico cuando el nivel del magnesio est por debajo de 1,3 mEq/L.

Etiologa
Diarrea y esteatorrea. Alcoholismo crnico. Alimentacin parenteral prolongada sin el adecuado suplemento. Hemodilisis repetidas. Cetoacidosis diabtica. Pancreatitis. Desequilibrio electroltico posdiurtico. Daos tubulorrenales. Aldosteronismo primario.

Cuadro clnico
Manifestaciones neuromusculares: Astenia. Hipotona muscular. Disminucin de los reflejos osteotendinosos. Disminucin de la conciencia. Convulsiones.
76 Parte II. Reanimacin

Cirrosis heptica. Sndrome de malabsorcin intestinal. Hipoparatiroidismo. Alcalosis prolongada.

Diagnstico
Cuadro clnico Cuando el magnesio est por encima de 5 mEq/L se observan las siguientes manifestaciones: Debilidad muscular. Hipotensin. Sedacin. Confusin mental. Trastornos de conduccin cardiaca. Prdida progresiva de reflejos tendinosos profundos. Si las cifras de magnesio son superiores a 12 mEq/L, habr parlisis respiratoria. Exmenes complementarios El electrocardiograma es similar a la hiperpotasemia: Alargamiento del intervalo PR. Ensanchamiento del complejo QRS. Elevacin de la onda T. Trastornos de conduccin intracardiaca.

La hipomagnesemia se asocia con relativa frecuencia a hipocalcemia e hipopotasemia.

Cuadro clnico
Manifestaciones neuromusculares: Tetania (signo de Chvostek-Trousseau). Hiperirritabilidad. Aumento del tono muscular. Reflejos tendinosos exagerados. Temblores bruscos. Cambio en la personalidad. Convulsiones. Alucinaciones. Manifestaciones respiratorias: espasmo larngeo. Manifestaciones cardiacas. Manifestaciones digestivas. Manifestaciones renales: nefrocalcinosis. Los trastornos electrolticos de etiologa metablica que ms se asocian con el paro cardiaco son la hiperpotasemia, la hipopotasemia y la hipomagnesemia.

Tratamiento
Suspender el aporte exgeno de magnesio. Administrar sales clcicas: gluconato o cloruro de calcio de 5 a 10 mEq i.v. Corregir dficit de volumen extracelular. Realizar dilisis peritoneal o hemodilisis en hipermagnesemias graves. Buscar y tratar la acidosis intensa.

Tratamiento
El tratamiento es obligatorio cuando el magnesio srico es menor de 0,8 mEq/L. Para la correccin se utiliza SO4Mg, que se presenta en mpulas de 10 mL a 20 % (2 g); cada gramo de esta sal equivale a 4,06 mmol u 8,12 mEq. La dosis que se administra al adulto es de 0,30 a 0,50 mEq/kg de peso, repartidos en 3 a 4 veces al da o 2 mEq/kg i.m. o i.v. No se debe aplicar o se reduce la dosis en los pacientes con insuficiencia renal aguda.

Hipocloremia
Se trata del descenso del cloro srico por debajo de 96 mEq/L. Esta alteracin electroltica usualmente no aparece aislada, pues con frecuencia se acompaa de descenso concomitante del sodio y se asocia casi siempre a alcalosis metablica.

Hipermagnesemia
Se acepta este diagnstico cuando los niveles de magnesio estn por encima de 2,5 mEq/L. Es un trastorno muy raro y a veces de poca significacin clnica.

Clasificacin
Ligera: 90-95 mEq/L. Moderada: 80-89 mEq/L. Grave: < de 80 mEq/L.

Etiologa
Insuficiencia renal oligrica aguda y crnica. Acidosis intensa. Uso prolongado de magnesio como catrtico o como anticido. Quemaduras. Traumatismos.

Etiologa
Sobrecarga lquida adicional. Vmitos, aspiracin gastroduodenal o prdidas por fstulas gstricas o duodenales. Uso prolongado de diurticos y esteroides. Acidosis respiratoria crnica. Alcalosis hipopotasmica.
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Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base

Diagnstico
Cuadro clnico leo paraltico (primero en aparecer y desaparecer). Vasodilatacin. Hipotensin arterial. Shock. Exmenes complementarios Ionograma: Cl < 96 mEq/L; K< 3,5 mEq. Gasometra: acidosis respiratoria o alcalosis metablica.

Exmenes complementarios Ionograma: Cl >105 mEq/L.

Tratamiento
Por lo general, cuando el cloro est por debajo de 115 mEq/L raramente presenta sntomas clnicos; si los valores se encuentran por encima de esa cifra o en presencia de sntomas clnicos, es necesario tratar el trastorno por hemodilucin y tener presente las concentraciones de sodio.

Tratamiento
Se debe indicar tratamiento siempre que sus valores se encuentren por debajo de 85 mEq/L o en presencia de manifestaciones clnicas atribuibles a este trastorno. El clculo de reposicin de una hipocloremia se realiza con las siguientes frmulas:
mEq de Cl = 100 Cl medido porcentaje de agua corporal + necesidades diarias Dficit de Cl = peso del paciente (kg) 0,20 (cloro idealcloro real).

Equilibrio cido-base
Esquema de valoracin de las anomalas cido-base: 1. Historia clnica completa. 2. Estudios hemogasomtricos, ionograma y tonometra gstrica. 3. Conocer la cifra del resto de aniones o brecha aninica. 4. Determinar el trastorno cido-base principal. 5. Definir la compensacin esperada. 6. Realizar los diagnsticos diferenciales pertinentes. 7. Imponer tratamiento: a) Tratar la causa. b) Corregir el desbalance hemogasomtrico e hidroelectroltico. Sangre arterial o venosa? Es tradicional el empleo de sangre arterial para las mediciones de PCO2 y pH y el de sangre venosa para las determinaciones de electrlitos y bicarbonato. Estas dos fuentes de las muestras de sangre pueden diferir en forma considerable en pacientes con inestabilidad hemodinmica o en aquellos que reciben agentes vasoconstrictores. En realidad, la sangre venosa debe ser una aproximacin cercana del estado cido-base a nivel tisular en circunstancias normales, mientras que la sangre arterial representa el intercambio gaseoso pulmonar. Sin embargo, en pacientes spticos y en estado crtico, la sangre venosa normal puede no ser un reflejo de los tejidos debido a los shunts microcirculatorios que desvan sangre de zonas con actividad metablica. Por lo tanto, el valor de la sangre venosa depende del estado clnico del paciente. Cuando desciende el volumen minuto cardiaco, el pH arterial y el lactato pueden parecer normales y la sangre venosa revelar una acidosis lctica. La PCO2 venosa puede tambin incrementarse en estados de bajo flujo debido al aumento del cido lctico en la circulacin venosa. En consecuencia, cuando el estado hemodinmico de un paciente es inestable, nunca se

Se administra en forma de cloruro de sodio, cloruro de potasio, cloruro de amonio o cloruro de calcio por va oral o intravenosa.

Hipercloremia
Se define como la existencia del cloro plasmtico por encima de 104 mEq/L; es un trastorno poco frecuente.

Etiologa
Administracin excesiva de sueros clorurados, sobre todo en presencia de insuficiencia renal. Diabetes inspida. Lesiones del tallo cerebral. Anastomosis ureterointestinales.

Clasificacin
Ligera: 105-115 mEq/L. Moderada: 116-125 mEq/L. Grave: > 125 mEq/L.

Diagnstico
Cuadro clnico Se manifiesta con los signos y sntomas siguientes: sed, sobresaltos musculares faciales y temblores, confusin, estupor y fiebre moderada.
78 Parte II. Reanimacin

debe suponer que la sangre arterial es una medida precisa del estado cido-base en el mbito tisular. En esta situacin se debe controlar en forma peridica una muestra de sangre venosa mixta (o cualquier muestra venosa), al tiempo que se determinan los gases en sangre arterial. Tonometra gstrica. Consiste en la introduccin de una sonda especial con un baln en su extremo distal. A travs de una llave de tres pasos se introducen 4 mL de solucin salina en la luz gstrica; debe permanecer durante 30 min, luego se aspira la cantidad introducida y se envan 3 mL al laboratorio. Tericamente, mientras el baln est insuflado con solucin salina a 0,9 % dentro del estmago, difunde el CO2 de la pared gstrica hacia la luz del estmago y luego pasa al interior del baln que tiene una pared muy porosa. El resultado de laboratorio es el pHi (pH gstrico) que no debe ser inferior a 7,32, porque traducira hipoperfusin gstrica. En esta situacin se debe administrar volumen para resolver la hipoperfusin. Su importancia consiste en que permite una monitorizacin durante el acto quirrgico, una evaluacin peridica del paciente y de la efectividad del tratamiento impuesto y ayuda, adems a establecer un pronstico.

Tabla 6.1. Trastornos primarios y secundarios del equilibrio cido-base Trastorno primario PCO2 (acidosis respiratoria) PCO2 (alcalosis respiratoria) HCO-3 (acidosis metablica) HCO-3 (alcalosis metablica) Objetivo: Respuesta compensatoria HCO-3 (alcalosis metablica) HCO-3 (acidosis metablica) PCO2 (alcalosis respiratoria) PCO2 (acidosis respiratoria) PCO2 = K HCO3

Interpretacin de las alteraciones del equilibrio cido-base

El equilibrio cido-base ha sido mal interpretado en hospitales universitarios, segn controles realizados al personal mdico (residentes y especialistas), por lo que se han elaborado reglas que son series de enunciados, denominados algoritmos, que constituyen elementos esenciales en la resolucin de estos problemas clnicos. Los algoritmos estn tomados de un programa de computadora que interpreta los gases en sangre, segn aparece descrito por Marino. Conceptos bsicos. La concentracin de iones de hidrgeno (H+) en sangre est determinada por el balance entre el dixido de carbono (PCO2) y el bicarbonato srico (HCO3). Esta relacin se puede expresar de la manera siguiente:
H+ (nM/L) = 24 [PCO2 /HCO3-]

Un cambio de 1 nM/L en H+ corresponde a un cambio de 0,01 unidades en el pH. Esta relacin predice que el H+ srico cambia en la misma direccin que la PCO2 e inversamente proporcional al HCO3 srico; adems, forma la base de los cuatro trastornos primarios y compensatorios del equilibrio cido-base (tabla 6.1).

La meta de la compensacin consiste en mantener constante la relacin PCO2/HCO3. Cuando se torna anormal uno de los dos componentes, se realizan ajustes para cambiar el otro en la misma direccin. Es importante hacer hincapi en que la compensacin limita el cambio del pH srico pero no lo impide por completo; es decir, compensacin no es sinnimo de correccin. Respuestas compensatorias. El sistema respiratorio compensa los trastornos metablicos segn el cuadro anterior y la respuesta se produce de inmediato. La acidosis metablica estimula la ventilacin, y la consecutiva disminucin de la PCO2 contribuye a contrarrestar la disminucin primaria del HCO3 srico. La alcalosis metablica inhibe la ventilacin y el incremento de la PCO2 equilibra el incremento del HCO3. Los riones compensan los trastornos respiratorios y ajustan la reabsorcin de HCO3, y el incremento del HCO3 srico contrarresta el incremento de la PCO2. La alcalosis respiratoria inhibe la reabsorcin de HCO3 y la disminucin del HCO3 srico equilibra la disminucin de la PCO2. La respuesta renal no es inmediata (a diferencia de la respuesta respiratoria); comienza a desarrollarse a las 6 a 12 h y requiere unos das para alcanzar el mximo. El trastorno respiratorio se compensa parcialmente durante este lapso. Reglas para la interpretacin del estado cidobase. Las respuestas compensatorias se pueden cuantificar y comparar con las respuestas esperadas o normales; estas ltimas se exponen en la tabla 6.2. 1. Trastornos metablicos primarios: a) Regla 1: existe un trastorno metablico primario con los resultados siguientes: El pH y la PCO2 cambian en la misma direccin. El pH es anormal, pero la PCO2 es normal.
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Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base

Tabla 6.2. Respuestas compensatorias esperadas Trastorno primario Respuesta esperada

Acidosis metablica PCO2 esperada =1,5 HCO-3 + 8 ( 2) Alcalosis metablica PCO2 esperada =1,7HCO-3 +20(1,5) Acidosis respiratoria pH = 0,008 (aguda) PCO2 = 0,003 (crnica) Alcalosis respiratoria pH = 0,008 (aguda) PCO2 = 0,0017 (crnica)
Los valores normales de las variables de gases en sangre se expresan a continuacin: pH: 7,36-7,44; PCO2: 36-44 mmHg y HCO3: 22-26 mEq/L

Para la alcalosis respiratoria aguda no compensada el cambio en pH/PCO2 es el mismo que en la acidosis respiratoria aguda (0,008). En la acidosis crnica compensada el pH srico cambia 0,017 unidades por cada cambio de 1 mmHg de la PCO2. En consecuencia:
Cambio en pH/PCO2 Por encima de 0,008 0,002-0,008 Por debajo de 0,002 Trastornos Alcalosis metablica asociada Acidosis respiratoria parcialmente compensada Acidosis metablica asociada

Entonces: el trastorno primario es metablico. b) Regla 2: las siguientes ecuaciones identifican un trastorno respiratorio asociado: Para la acidosis metablica: PCO2 esperada = 1,5 (HCO3) + 8 ( 2) Para la alcalosis metablica: PCO2 esperada = 0,7 (HCO3) + 20 ( 1,5) Es decir, si la PCO2 es mayor de lo esperado, existe entonces una acidosis respiratoria asociada. A diferencia de la estimulacin respiratoria altamente predecible que se produce en la acidosis metablica, la depresin respiratoria en la alcalosis metablica es variable. Como resultado, se han propuesto varias ecuaciones para definir la relacin entre la PCO2 y el HCO3 en la alcalosis metablica. La ecuacin presentada parece ser la ms aceptada, por lo menos hasta un HCO3 srico de 40 mEq/L. 2. Trastornos respiratorios primarios: a) Regla 3: se presenta un trastorno respiratorio primario con los siguientes valores obtenidos: El pH y la PCO2 cambian en la misma direccin. b) Regla 4: la relacin entre el cambio de la PCO2 y el cambio del pH se puede usar para identificar un trastorno metablico asociado a una respuesta compensatoria incompleta. Para la acidosis respiratoria aguda no compensada el pH cambia 0,008 unidades por cada cambio de 1 mmHg de la PCO2. En la acidosis crnica no compensada el pH cambia 0,003 unidades por cada cambio de 1 mmHg de la PCO2. En consecuencia:
Cambio en pH/PCO2 Por encima de 0,008 0,003-0,008 Por debajo de 0,002 Trastornos Acidosis metablica asociada Acidosis respiratoria parcialmente compensada Acidosis metablica asociada

3. Trastornos mixtos metablicos-respiratorios a) Regla 5: si el pH es normal y la PCO2 es anormal, existe un trastorno metablico-respiratorio. Interpretacin de los gases en sangre orientada por reglas. Para interpretar los gases en sangre arterial de cualquier paciente se deben utilizar las reglas expuestas anteriormente. Solo hay que evaluar como resultados de la hemogasometra, el pH y la PCO2. 1. Cuando el pH es bajo: a) Una PCO2 baja o normal indica una acidosis metablica primaria. La ecuacin [PCO2= 1,5 (HCO3) + 8 ( 2)] de la regla 2, se usa para identificar un trastorno respiratorio asociado. b) Una PCO2 alta indica una acidosis respiratoria primaria (regla 3). El cambio en la relacin pH/PCO2 se utiliza para determinar el grado de compensacin para identificar un trastorno metablico asociado, segn regla 4 (Fig. 6.6). 2. Cuando el pH es alto: a) Una PCO2 alta o normal indica una acidosis metablica primaria (regla 1). La ecuacin [PCO2 = 0,7 (HCO3) + 20 ( 1,5)], de la regla 2, se usa para identificar un trastorno respiratorio asociado. b) Una PCO2 baja indica una alcalosis metablica primaria (regla 3). La relacin pH/PCO2 se utiliza para determinar el grado de compensacin y para identificar un trastorno metablico asociado (regla 4), como se presenta en la figura 6.7. 3. Cuando el pH es normal: a) Una PCO 2 alta indica un trastorno mixto: acidosis respiratoria-alcalosis metablica (regla 5). b) Una PCO2 baja indica un trastorno mixto: alcalosis respiratoria-acidosis metablica (regla 5).

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Parte II. Reanimacin

c) Una PCO2 normal puede indicar un estado cido-base normal pero no descarta una acidosis metablica-alcalosis metablica combinada. En esta situacin puede ser valioso el anin restante (anin GAP).

Acidosis metablica
Estado caracterizado por la ganancia de un cido fuerte o la prdida de una base. Anin restante (anin GAP). El anin restante se basa en la suposicin de que los aniones (que tienen cargas negativas) y los cationes (con cargas positivas) del suero deben ser iguales en magnitud para mantener la neutralidad elctrica. En tal caso, los aniones y los cationes sricos no medidos se pueden determinar con el empleo del cloruro, el bicarbonato y el sodio. La diferencia entre los aniones y los cationes sricos no medidos es el anin restante o anin GAP o AR; el AR normal es de 12 mEq/L. Cuando un cido fijo, como el lctico, dona un protn H+ al suero, el bicarbonato disminuye 1 mEq/L por cada 1 mEq/L de H+ agregado y el anin restante, en consecuencia, se incrementa en la misma medida. Cuando se pierde bicarbonato con la orina o las heces, el incremento compensatorio del clo-

ruro mantiene la equivalencia negativa del bicarbonato y el anin restante no se modifica (Tabla 6.3). Otros factores influyen sobre el anin restante, como se muestra en la tabla anterior, donde la mayor parte de los aniones sricos no medidos son protenas sricas; por lo tanto, una albmina srica baja puede reducir el anin restante. Otras causas de disminucin de dicho anin son las paraprotenas anormales (que tienen una carga neta positiva), el incremento de los cationes no medidos (potasio, magnesio y calcio) y la hiponatremia.
Tabla 6.3. Anin restante srico
Aniones no medidos (An M) Cationes no medidos (Cn M)

Protenas PO4 SO4 cidos orgnicos Total

15 mEq/L 2 1 5 23

K Ca Mg

4,5 5,0 1,5

mEq/L

Total

11

Anin restante: An M - Cn M = 12 mEq/L An M + (Cl + HCO-3) = Na+ + Cn M An M - Cn M = Na+ - (Cl- + HCO-3)

Fig. 6.6. Algoritmo para la interpretacin de las alteraciones del equilibrio cido-base.

Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base

81

Fig. 6.7. Alteraciones del equilibrio cido-base.

Hipoalbuminemia. Es la causa ms comn de disminucin del anin restante en pacientes crticos. La albmina srica conforma alrededor de la mitad (11 mEq/L) de la equivalencia aninica total del pool aninico no medido, que es de 23 mEq/L. Por tanto, una disminucin de 50 % de la albmina srica ocasiona una disminucin de 25 % en la equivalencia aninica total. Si se tienen valores normales de electrlitos sricos, una disminucin de 50 % en la albmina srica da lugar a una disminucin del anin restante de 5 a 6 mEq/L. En consecuencia, un anin restante de 12 mEq/L se debe corregir a 17-18 mEq/L. Cuando la albmina srica tiene valores equivalentes a la mitad de lo normal; este es un factor de correccin importante debido a la prevalencia de la hipoalbuminemia en la poblacin de pacientes de unidades de terapia intensiva (UTI) y porque puede dar una diferencia en el descubrimiento de una acidosis con anin restante elevado. Hiponatremia. Es otra causa comn de disminucin del anin restante pero el mecanismo no est claro. Como la mayor parte de las causas de hiponatremia implican sobrecarga hdrica, el agua libre adicional reduce el cloruro srico, tanto como el sodio srico deja el anin restante sin modificaciones. Sin embargo, el cloruro no muestra una reduccin equivalente en la mayor parte de los casos de hiponatremia. Un posible mecanismo consiste en que otros cationes no medidos (magnesio y calcio) se incrementan en el suero en la hiponatremia, y el cloruro es necesario para equiparar la neutralidad elctrica.
82 Parte II. Reanimacin

Anin restante urinario. El anin restante urinario se usa para identificar un defecto en la acidificacin tubular renal (acidosis tubular renal ATR) en pacientes con acidosis metablica hiperclormica (anin restante normal). El principio es igual al del anin restante srico. Los electrlitos que se suelen medir en la orina son sodio, potasio y cloruro. El principal catin no medido de la orina es el amonio, forma de excrecin del cido titulable (el H+ se liga al amonaco para formar amonio). Cuando el amonio urinario se incrementa normalmente en respuesta a una carga cida, el anin restante urinario disminuye y se torna negativo. Sin embargo, cuando se altera la acidificacin urinaria, el amonio urinario se reduce y el anin restante aumenta (se torna ms positivo). La tabla 6.4 expone cmo se puede usar el anin restante urinario para diferenciar las prdidas gastrointestinales de bicarbonato de la acidificacin tubular renal defectuosa.
Tabla 6.4. Anin restante urinario
Anin restante urinario pH urinario Diagnstico

Negativo Positivo Negativo

Aniones totales = Cationes totales An m + Cn m = Na+ + K+ + Cn M An M - Cn M = (Na+ + K+) - Cl-

< 5,5 > 5,5 > 5,5

Normal ATR Diarrea

Clasificacin de la acidosis metablica

Con brecha aninica normal: Acidosis hipopotasmica: Acidosis tubular renal. Diarrea. Inhibidores de la anhidrasa carbnica: acetazolamida y mafenida. Desviaciones ureterales. Poshipocapnia. Acidosis hiperpotasmica: Insuficiencia renal incipiente. Hidronefrosis. Toxicidad por azufre. Hipoaldosteronismo. Por aadidura: cido clorhdrico, ClNH4 y arginina. Con brecha aninica elevada: Insuficiencia renal y cetoacidosis: Inanicin. Diabetes sacarina. Alcoholismo. Glucogenosis I. Defectos de gluconeognesis. Acidosis lctica y toxinas: Metanol. Etilenglicol. Saliclicos. Paraldehdo.

El dficit o exceso de base en el compartimiento extracelular se puede calcular en miliequivalentes, mediante la multiplicacin del valor negativo o positivo del exceso de base, en miliequivalentes, por litro de sangre, por 0,5 veces el peso corporal en kilogramos.

Fisiopatologa
El metabolismo intermediario del adulto produce 50-100 mEq de cido diariamente (1-1,5 mEq/kg/da) en forma de SO4H2, PO 4H3 y diversos cidos orgnicos. Cualquier alteracin que provoque hiperproduccin de cido (cetosis, acidosis lctica) o excrecin pobre de cido (insuficiencia renal) conlleva a un incremento del balance de hidrogeniones y la aparicin de la acidosis metablica. Para contrarrestarlo: Amortiguadores: Celulares. Extracelulares. Riones: Excrecin de cido. Sntesis CO3H- (bicarbonato).

Efectos de la acidosis metablica

Se estimula la liberacin de adrenalina. Se produce leucocitosis de 30 000 a 60 000/mm3. Hiperpotasemia. Estimula la emesis. Hipopotasemia. Alteraciones hemodinmicas (ms graves): Insuficiencia miocrdica por alterar la contraccin miocrdica. Aumenta el edema pulmonar por contraccin de los reservorios sanguneos. Disminuye la actividad de la hemoglobina por O2 a causa de su accin directa hacia las protenas (efecto Bohr).

Etiologa de la acidosis metablica y mecanismos

Causas Mecanismos

Brecha aninica normal: Diarreas, fstulas de intestino delgado Acidosis del tbulo renal proximal Acidosis del tbulo renal distal Administracin de cidos (NH4Cl y HCl) Acidosis dilucional Brecha aninica alta: Choque Diabetes, ayuna, intoxicacin alcohlica Uremia Ingestin de metanol, etilenglicol y aspirina Incremento del cido lctico Incremento de los cetocidos Retencin de los cidos sulfricos y fosfricos Conversin de los cidos frmicos, oxlicos y saliclicos Prdida de HCO3 Ureterosigmoidostoma Resorcin de HCO3 disminuida Disminucin excrecin renal de cido Incremento de la carga cida Expansin volumtrica sin HCO3

Diagnstico
Cuadro clnico Las manifestaciones clnicas comienzan cuando la reserva alcalina se sita por debajo de 45 vol con: Cefalea. Nuseas. Vmitos. Dolor abdominal. Mientras la acidosis avanza se manifiestan: Letargia. Estupor. Coma.
83

Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base

 Respiracin corta y superficial o con mayor frecuencia, respiraciones profundas (hiperpnea). En los prematuros y distrficos se puede presentar sin manifestaciones respiratorias tpicas. Cuando la acidosis progresa y el pH desciende por debajo de 7, el centro respiratorio no responde a este y desaparece la polipnea que hasta entonces exista. Si pH < 7,20, disminuye la contractilidad cardiaca y aparecen arritmias ventriculares. Deshidratacin. Insuficiencia renal aguda. Exmenes complementarios pH: normal o bajo. Acidosis subcompensada: 7,357,20 y acidosis descompensada: 7,19-6,8. Reserva alcalina: disminuida. Ligera: > 16 mEq/L. Moderada: 9-16 mEq/L (35 vol). Grave: < 9 mEq/L (20 vol). En este caso los parmetros del equilibrio cidobase se caracterizan de la siguiente forma: pH: bajo. PCO2: bajo (compensado). El anlisis del factor compensador de la PaCO2 se realiza de la manera siguiente: PaCO2 = 1,5 (CO3H-) + 8 ( 2) (hasta 25 es el valor normal). Si PaCO2 < 21 = alcalosis respiratoria sobreaadida. Si PaCO2 > 25 = acidosis respiratoria sobreaadida. Bicarbonato: bajo. BE: significativamente bajo. BB: disminuido. El contenido electroltico del plasma presenta las siguientes caractersticas: El bicarbonato del plasma se encuentra disminuido o bajo. En el plasma, el lugar de los iones de HCO3 es ocupado por los iones de cloro; al mismo tiempo, el nivel del cloro en el plasma depende en mucho de las funciones renales: si los riones expulsan los iones de amonio, entonces la cantidad de cloro en el plasma se ver disminuida, pero si los riones expulsan los iones de hidrgeno por medio de sus secreciones, la cantidad de cloro en el plasma aumenta. El contenido de iones de sodio disminuye dado que estos son expulsados por la orina. Esto puede variar de acuerdo con el comportamiento de la prdida hidrosalina. La concentracin de iones potasio aumenta debido a que estos penetran en el plasma en calidad de intercambio con los iones de hidrgeno, los cuales se introducen dentro de las clulas. En una acidosis metablica este tipo de intercambio se observa
84 Parte II. Reanimacin

mucho ms intenso que en la acidosis respiratoria; aunque tambin depende de las causas de la acidosis y del funcionamiento renal. pH en orina: cido, siempre y cuando se mantenga el intercambio normal de iones de H+ en el tbulo distal; en casos excepcionales el pH es alcalino en la acidosis renal hiperclormica.

Trastornos metablicos mixtos

Los trastornos metablicos mixtos pueden ser comunes en la Unidad de Terapia Intensiva. Por ejemplo, un paciente con cetoacidosis diabtica puede tener tambin una acidosis hiperclormica por diarrea o insuficiencia renal temprana. Los trastornos metablicos mixtos se pueden identificar mediante la relacin entre el incremento del anin restante y la disminucin del bicarbonato srico. Esta relacin entre el exceso del anin restante y el dficit de bicarbonato se denomina a veces Gap-Gap.
Exceso AR/dficit HCO3 = AR - 12/24 - HCO3

Acidosis metablica mixta. Cuando se agrega a la sangre un cido como el lctico, la disminucin del HCO3 srico equivale al incremento del anin restante. Durante el tratamiento con insulina y soluciones intravenosas, el anin restante alto comienza a disminuir (al igual que la relacin delta-delta) pero el HCO3 permanece bajo debido al efecto de dilucin que ocasionan estas soluciones. En consecuencia, quien efecta el seguimiento del HCO3 cree errneamente que el tratamiento es inadecuado. Sin embargo, una relacin delta-delta decreciente indica que la acidosis se est modificando de una brecha alta a una baja y que las cetonas se estn eliminando. Trastorno mixto (acidosis-alcalosis). Cuando se agrega un lcali en presencia de una acidosis con anin restante alto, la disminucin del bicarbonato srico es menor que la disminucin del anin restante y la relacin exceso AR/dficit HCO3 es mayor que uno. La alcalosis metablica es comn en la Unidad de Terapia Intensiva, sobre todo debido al uso habitual de aspiracin nasogstrica y diurticos. En consecuencia, este tipo de trastorno metablico combinado tambin puede ser comn. Acidosis lctica, cetoacidosis y teraputica con lcalis. La acumulacin de cidos orgnicos es indicador de una anormalidad metablica, no es una enfermedad primaria. Lo importante no es concentrarse en el cido; el problema es la anormalidad metablica subyacente.

Acidosis lctica
El cido lctico es un producto terminal del metabolismo de la glucosa y se produce a una velocidad promedio de 1 mEq/L. Los niveles sricos normales de lactato son de 2 mEq/L o menos, pero el ejercicio intenso puede elevarlos a 4 mEq/L. La mayor parte del lactato se elimina por el hgado y se utiliza para la gluconeognesis o para la produccin de energa. El hgado tiene una gran capacidad para eliminar el lactato, funcin que puede realizar con una velocidad 10 veces mayor que la correspondiente a la produccin normal (Fig. 6.8). Shock clnico. La causa predominante de la acidosis lctica es el shock clnico, que se define como un estado de oxigenacin tisular inadecuada. En especfico, el shock cardiognico y el sptico, son las principales fuentes. La sepsis puede producir acidosis lctica en ausencia de hipotensin u otros signos clnicos visibles de shock, lo que representa shock en el nivel tisular. La elevacin de lactato srico en el shock clnico es el resultado de una combinacin de aumento de produccin de lactato y disminucin de su eliminacin por el hgado. La disminucin de la depuracin es consecuencia de la reduccin del flujo sanguneo heptico como parte de la hipoperfusin global. La aparicin de lactato en un sndrome de shock clnico acarrea un mal pronstico, con independencia de la etiologa de este. Existe el shock anmico? La hipoxemia, la anemia y las hepatopatas se enumeran rutinariamente como causas de acidosis lctica pero no existen evidencias experimentales, o son escasas, que confirmen esta asociacin. Los pacientes con insuficiencia respiratoria han mostrado tolerar PO2 de hasta 22 mmHg,

sin desarrollar acidosis lctica. En la prctica clnica nunca se halla una hipoxemia grave, en consecuencia es improbable que la insuficiencia respiratoria hipoxmica ocasione acidosis lctica. Cuando aparece lactato en un paciente con insuficiencia respiratoria, aunque esta puede contribuir, el problema suele ser un bajo volumen cardiaco. La anemia grave se enumera como una causa de acidosis lctica, aunque no existen evidencias a favor de una entidad denominada shock anmico. La mayor parte de la informacin al respecto proviene de la experiencia concerniente a los Testigos de Jehov (que no aceptan la administracin de productos de la sangre por razones religiosas), quienes han tolerado niveles posoperatorios de 3 g/dL de hemoglobina sin que se produzca la aparicin de acidosis lctica. El factor importante en la tolerancia a la anemia es la capacidad de incrementar el volumen minuto cardiaco para mantener la oferta de oxgeno en presencia de una disminucin de la hemoglobina. Cuanto menor es la respuesta cardiaca a la anemia, tanto menor es la probabilidad de produccin de lactato. Las hepatopatas tambin se enumeran como causa de acidosis lctica, sobre todo debido al papel desempeado por el hgado en la eliminacin del lactato venoso. Sin embargo, los pacientes que padecen hepatopata grave solamente, no desarrollan acidosis lctica, a menos que exista hipotensin o algn otro signo de shock clnico. Un defecto de la depuracin heptica puede desempear un papel en la acidosis lctica que aparece en los sndromes de shock clnico, pero el mecanismo consiste en la disminucin del flujo sanguneo y no en la enfermedad hepatocelular. Deficiencia de tiamina. La deficiencia de tiamina puede causar acidosis lctica mediante la reduccin de

Fig. 6.8. Acidosis lctica.

Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base

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la oxigenacin mitocondrial del pirurato. La tiamina es un cofactor de la conversin del pirurato a cetilcoenzima A; su deficiencia bloquea esta conversin y desva pirurato a la produccin de lactato. El rasgo distintivo de la acidosis lctica en la deficiencia de tiamina es su aparicin en ausencia de trastornos cardiovasculares graves y su respuesta a la inyeccin de tiamina. La deficiencia de tiamina puede ser comn en pacientes graves, por lo que se debe considerar en todo caso de acidosis lctica que se presente en pacientes en condiciones de estabilidad hemodinmica o cuando los niveles sricos de lactato no guarden proporcin con el grado de compromiso cardiovascular. Alcalosis lctica. Se han asociado niveles sricos aumentados en el lactato con alcalosis metablica y respiratoria grave. El mecanismo propuesto consiste en un incremento de la produccin de lactato causada por la mayor actividad de las enzimas pH- dependientes en la va glucoltica. El hgado suele tener la capacidad de manejar cualquier aumento de la produccin de lactato causado por alcalosis, de modo que la alcalosis aumentada (pH srico superior a 7,6) suele ser necesaria para producir un aumento significativo de los niveles sricos de lactato. Sin embargo, cuando disminuye la depuracin heptica en los estados de bajo flujo, la produccin de lactato asociada con la alcalosis se puede tornar importante durante la teraputica con lcalis. Acidosis D-lctica. El cido lctico producido por los tejidos de los mamferos es el levoismero (desva la luz hacia la izquierda), mientras que el dextroismero (desva la luz hacia la derecha) es producido por la fermentacin bacteriana de la glucosa en el colon. Varias especies de bacterias son capaces de producir cido D-lctico; estas comprenden Bacteroides fragilis y aerobias gramnegativas entricas patgenas, como Escherichia coli. La acidosis ha sido comunicada, sobre todo en pacientes con reseccin extensa del intestino delgado y bypass yeyunoileal por obesidad patolgica. Sin embargo, varios de los integrantes de la flora intestinal pueden producir cido D-lctico, de modo que es posible que esta enfermedad sea ms comn de lo que se cree. La acidosis se debe sospechar en todo paciente con acidosis metablica mal explicada y brecha aninica alta. La presencia de diarrea o un antecedente de ciruga intestinal deben aumentar la sospecha. Los ensayos estndares para el lactato srico miden solo la forma levo del lactato; se debe pedir una determinacin especial para D-lactato, esta prueba debera estar disponible en la mayora de los laboratorios clnicos importantes.
86 Parte II. Reanimacin

Frmacos y cido lctico Los frmacos con mayor probabilidad de causar acidosis lctica en la Unidad de Terapia Intensiva son la adrenalina y el nitroprusiato. La adrenalina estimula la degradacin del glucgeno en el msculo esqueltico e incrementa la produccin de lactato; tambin puede desempear un papel la vasoconstriccin de las pequeas arteriolas. La adrenalina tiene escasa utilidad como frmaco cardiovascular, a menos que el problema sea la anafilaxia o la disociacin electromecnica. La acidosis lctica es un hallazgo tardo en la intoxicacin por cianuro; se pueden producir significativos incrementos de este sin que aumenten los niveles sricos del lactato. Diagnstico de la acidosis lctica Se debe sospechar la acidosis lctica como causa de toda acidosis metablica asociada con una brecha aninica elevada. La brecha aninica (anin gap). La brecha aninica virtualmente nunca es normal en la acidosis lctica, pero el grado de elevacin puede variar. En ausencia de factores que puedan disminuirla falsamente, casi siempre existe una acidosis orgnica cuando la brecha aninica es mayor de 30 mEq/L, aun en presencia de insuficiencia renal. En consecuencia, en ausencia de cetoacidosis o ingestin de un txico, una brecha aninica superior a 30 mEq/L indica una probable acidosis lctica. Una brecha aninica entre 20 y 30 mEq/L puede no presentar una acidosis ni una cetoacidosis. La muestra de sangre. La sangre venosa refleja la produccin de lactato y la sangre arterial el efecto entre la produccin y la eliminacin heptica. Se prefiere el uso de una muestra obtenida de la vena cava superior o de la arteria pulmonar, debido a que la correlacin entre el lactato de estos sitios y el de origen arterial es excelente en algunos informes. La muestra de sangre se debe colocar inmediatamente en hielo para limitar la produccin de lactato por parte de los eritrocitos. Se debe recordar que la determinacin estndar para el lactato mide solo el L-lactato y que se debe solicitar especficamente una determinacin de D-lactato. Tratamiento para la acidosis lctica Teraputica de la acidosis lctica: la meta fundamental del tratamiento es la correccin subyacente, y por lo general comprende algn tipo de manipulacin hemodinmica para mejorar la oferta de oxgeno a los tejidos. Este toma como objeto la carga cida y sus efectos adversos.

Tratamiento con bicarbonato: el tratamiento de la acidosis lctica con bicarbonato de sodio ha recibido mucha atencin en los ltimos aos debido a su discutible eficacia y sus profesionales efectos adversos. La acidemia es nociva?: la acidosis sistmica reduce la contractibilidad del miocardio pero el volumen minuto cardiaco suele incrementarse porque la acidosis tambin estimula la liberacin de catecolaminas y reduce la resistencia vascular sistmica. Los pacientes con cardiopata pueden responder de diferentes maneras a una carga cida pero esto no se ha estudiado. Uno de los mejores argumentos para la ausencia de efectos adversos por la acidemia es la evidencia de que los pacientes con cetoacidosis diabtica pueden tolerar un pH srico inferior a 7, sin sufrir un colapso cardiovascular con peligro para la vida. El bicarbonato es nocivo?: el tratamiento con bicarbonato puede producir varios efectos indeseables que se relacionan a continuacin: Hipernatremia por el sodio ligado al bicarbonato (bicarbonato 5 % contiene aproximadamente 90 mEq/L). Hiperosmolaridad. Hipopotasemia por desplazamiento del potasio al interior de la clula. Tetania por descenso del calcio. Alcalosis metablica iatrognica con desviacin de la curva de disociacin de la Hb a la izquierda. Hipoxia tisular (terica) por disminucin de la entrega de oxgeno. Acidosis paradjica del lquido cefalorraqudeo y acidosis cerebral. Hemorragia intracerebral (nios). Inactivacin de las catecolaminas administradas. Puede empeorar la funcin cardiaca (disminuye la contractilidad cardiaca) y exacerbar la acidosis paradjica intracelular. Aumento de la acidosis venosa (hipercapnia) y aparicin de acidosis miocrdica. Retencin hidrosalina (riesgo de edema pulmonar). Dificulta las posibilidades diagnsticas del trastorno cido-base. La hipotensin y la disminucin del volumen minuto cardiaco pueden ser consecuencias de la ligadura del calcio por el bicarbonato. El aumento de los niveles sricos de lactato puede ser causado por un incremento de su produccin por parte de los eritrocitos, el cual se sabe que ocurre en condiciones de alcalosis. El bicarbonato es efectivo?: el tratamiento con bicarbonato a menudo es ineficaz para reducir el pH srico, a pesar de la infusin masiva de lcali en algu-

nos casos, a causa de la capacidad del bicarbonato para producir CO2 que suele ser eliminado por los pulmones, aunque tambin se puede difundir a las clulas y combinarse con agua para producir iones de hidrgeno. Este proceso agrava la acidosis subyacente y favorece la formacin de lactato adicional. Esta se considera una de las principales desventajas del tratamiento con bicarbonato y ha dado lugar el desarrollo de soluciones alcalinas que no incrementan la produccin de CO2. Recomendaciones La recomendacin estndar para el tratamiento de la acidosis lctica con lcalis consiste en mantener el pH arterial por encima de 7,2. Sin embargo, no se debe aplicar estrictamente porque los pacientes con cetoacidosis diabtica a menudo toleran un pH por debajo de 7,2 sin consecuencias graves. Una indicacin de la teraputica con lcalis es la hipotensin refractaria a la infusin de volumen y de catecolaminas. La respuesta normal a un bolo intravenoso de bicarbonato consiste en una disminucin de la presin arterial, posiblemente debido a la unin del calcio con el bicarbonato administrado. Por ende, si la presin arterial aumenta luego de una inyeccin con bolo de bicarbonato, sin respuesta a un volumen equivalente de solucin fisiolgica, esto se puede considerar como evidencia de que se debe actuar con respecto al cido. La cantidad de bicarbonato necesaria para corregir el pH se puede estimar de la siguiente manera:
Dficit de HCO3 = 0,5 peso (kg) (HCO3 deseado - HCO3 srico)

El HCO3 srico que mantiene el pH por encima de 7,20 depende de la PCO2 arterial. En ausencia de una acidosis o alcalosis respiratoria superpuesta, es suficiente un HCO3 srico de 15 mEq/L. La acidosis respiratoria se debe corregir siempre antes de considerar el tratamiento con bicarbonato, debido a que la infusin de este incrementa la produccin de CO2. La recomendacin habitual consiste en administrar la mitad del dficit de HCO3 en bolo intravenoso y el resto en las siguientes 4 a 6 h, lo que da lugar a la subestimacin de los requerimientos de bicarbonato cuando contina la produccin de cido, de modo que son necesarias determinaciones peridicas del dficit de HCO3. Alternativas Las desventajas del tratamiento con bicarbonato han originado cierto inters en las siguientes teraputicas alternativas:
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Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base

Carbicarb. Es una solucin buffer con menos bicarbonato que el bicarbonato de sodio. La sustitucin de carbonato por bicarbonato reduce la tendencia a producir CO2. Como resultado, el carbicarb se ha mostrado superior al bicarbonato para incrementar el pH srico sin aumentar al mismo tiempo los niveles sricos de lactato. Actualmente, la experiencia clnica con carbicarb es limitada pero los resultados preliminares son alentadores (Tabla 6.5). Dicloroacetato. El dicloroacetato de sodio (DCA) es capaz de reducir la formacin de lactato mediante la estimulacin de la piruvato deshidrogenasa y el desvo del piruvato hacia la oxidacin mitocondrial. El resultado es una disminucin de los niveles sricos de lactato que ha sido confirmada por ensayos clnicos. Existe tambin un efecto inotrpico positivo del DCA que contribuye a contrarrestar la depresin del miocardio causada por la acidosis. El concepto que subyace al DCA es atrayente, sin embargo, no ha mejorado los resultados clnicos.

Tabla 6.5. Soluciones alcalinas

Carbicab NAHCO3

Na HCO3 CO2ACO2 pH 25 C Osmolalidad

1,000 333 333 3 9,6 1,667

1,000 (mmol/L) 1,000 0 Ms de 200 mmHg 8 2,000 mOsm/kg

presenta en forma de tabletas (acetest) o cintas (ketostix) y mide solo el acetoacetato srico y los niveles de acetona. La prueba es positiva cuando los niveles de acetoacetato superan los 3 mEq/L. Esta prueba tiene como desventaja la distribucin de los cetocidos, debido a que la beta-hidroxiburato no mensurable predomina en todos los tipos de cetoacidosis.

Cetoacidosis diabtica
La cetoacidosis diabtica representa una forma exagerada de la respuesta normal al ayuno. El acontecimiento precipitante a menudo es la dosificacin inadecuada de insulina, aunque en 60 % de los casos puede ser responsable una enfermedad concurrente. La mortalidad puede exceder 50 % en grupos de pacientes seleccionados, como los ancianos. Diagnstico La presentacin clnica tpica es difcil de pasar por alto, con la presencia de hiperglicemia, acidosis metablica con elevada brecha aninica y cetonas en sangre y orina. Sin embargo, el diagnstico no siempre es tan directo. La cetoacidosis diabtica se puede pre-sentar con glicemia inferior a los 350 mg/dL, brecha aninica normal o pH srico alcalino. La ms comn de las presentaciones atpicas es la que comprende una brecha aninica normal o levemente elevada. La enfermedad fue siempre descrita como una acidosis con brecha aninica alta pero es comn que esta aparezca por debajo de 20 mEq/L. Esto se debe a la acidosis metablica hiperclormica producida por la reabsorcin aumentada de cloruro de los tbulos renales, que contrarresta la excrecin renal de cetocidos. La brecha aninica es mayor en los pacientes deshidratados debido a que los cetocidos no se excretan con facilidad. Tratamiento Las prdidas de volumen promedian 10-15 % del peso corporal y la solucin estndar para la reanima-

Cetoacidosis
Los cetocidos son los productos del metabolismo heptico de los cidos grasos y se usan como fuente de energa cuando la ingestin oral es baja. Cada gramo de cetocido produce 4 kcal, en comparacin con los 3,4 kcal/g que producen los hidratos de carbono. Los principales cetocidos son el acetoacetato y el betahidroxibutirato (BOHB); ambos se presentan en equilibrio entre s. El equilibrio favorece la formacin de beta-hidroxibutirato a partir del acetoacetato, lo que ocurre en mayor grado en un estado redox disminuido.

Diagnstico La brecha aninica (anin Gap). A diferencia de la acidosis lctica (brecha aninica a menudo superior a 30 mEq/L), la brecha aninica en la cetoacidosis puede estar solo levemente elevada (15-20 mEq/L) e incluso puede ser normal. La brecha aninica es muy inferior en los pacientes con funcin renal normal porque los cetocidos son excretados en la orina y el cloruro es absorbido para mantener la neutralidad elctrica. En la actualidad, el carcter de la anormalidad cido-base, al principio tiene escaso valor pronstico. La prueba del nitroprusiato. La prueba del nitroprusiato es un mtodo colorimtrico para la deteccin de cetocidos en la sangre y en la orina. Se
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cin inicial ha sido la fisiolgica. Sin embargo, el riesgo de edema cerebral y pulmonar es significativo y ha apagado el entusiasmo por las soluciones con cristaloides. Las soluciones con coloides, como la albmina a 5 % pueden mostrarse superiores debido a su gran tendencia a permanecer en el espacio vascular. Puede no ser sensato emplear un hidroxietilalmidn, debido al incremento de la amilasemia que se asocia con este. La deplecin de potasio es casi universal y promedia 3-5 mEq/kg. Sin embargo, el potasio srico puede ser normal o estar elevado. Se debe reponer el potasio tan pronto como sea posible, segn el esquema que aparece en la tabla. Tambin es comn la deplecin de fsforo suplementario; no ha mejorado los resultados en la cetoacidosis diabtica y no est recomendada como prctica rutinaria. El tratamiento se reserva para los pacientes con hipofosfatemia acentuada (inferior a 1 mEq/dL) debido al riesgo de efectos adversos en este nivel. La infusin de bicarbonato se ha dejado de recomendar como prctica de rutina. No solo no mejora los resultados, sino que estimula la formacin de cetocidos. La nica situacin en la que se debe considerar el bicarbonato, es la del paciente con hipotensin refractaria (Cuadro 6.1). Meta del tratamiento. La meta del tratamiento no radica en la glicemia ni en el bicarbonato srico. La glucosa disminuye dentro de las 6 h, mientras que la correccin de la acidemia puede tardar el doble. Cuando la glicemia alcanza los 250 mg/dL, se agrega dextrosa a las soluciones intravenosas y la infusin de insulina prosigue hasta que el bicarbonato srico aumenta hasta 15 mEq/L. La meta teraputica ms apropiada es el patrn de la acidosis. El tratamiento con volumen produce hipercloremia mediante el incremento del aclaramiento renal de cetocidos (que incrementa la reabsorcin
Cuadro 6.1. Tratamiento para la cetoacidosis diabtica Insulina 10 unidades i.v., luego 0,1 u/kg/h en infusin continua Fluidos Solucin fisiolgica o albmina a 5 % Potasio K srico= mEq/L, infundir mEq/h >6 0 5-6 10 4-5 20 3-4 30 <3 40 Bicarbonato Sin beneficio demostrado Fsforo Sin beneficio demostrado En caso de PO4 < 1, administrar 0,25 mmol/L durante 6 h

de cloruro) y simplemente por la infusin del cloruro de las soluciones. Esta hipercloremia reduce la brecha aninica pero mantiene la acidosis metablica. Por lo tanto, es importante no seguir solo el bicarbonato o el pH sricos durante el tratamiento, porque pueden no cambiar inmediatamente, a pesar de que la cetoacidosis se resuelva. Durante el tratamiento se debe monitorear la relacin entre el exceso de la brecha aninica y el dficit de bicarbonato. Esta relacin se aproxima a 1 en la acidosis orgnica pura y es de cero en una acidosis metablica hiperclormica pura. Por consiguiente, esta relacin disminuye durante el tratamiento de la cetoacidosis diabtica a medida que se desarrolla la acidosis metablica hiperclormica.

Cetoacidosis alcohlica
La cetoacidosis alcohlica es probablemente el resultado de varios factores. La ingestin alimentaria suele ser escasa, lo cual tiene como consecuencia la cetosis por ayuno. Adems, la oxidacin del etanol a acetaldehdo en el hgado genera NADH, que tambin promueve la formacin de cetoacidosis. As, la deshidratacin provoca la disminucin de la depuracin renal de cetocidos. Diagnstico En contraste con la acidosis lctica inducida por etanol (que ocurre durante un perodo de gran consumo), la cetoacidosis alcohlica se suele desarrollar uno a tres das despus de un perodo de alta ingesta. La acidosis puede ser grave y los niveles sricos de etanol insignificantes. En forma similar a la ceto-acidosis diabtica, la brecha aninica puede variar. El NADH generado por la oxidacin del etanol en el hgado promueve la conversin del acetato a hidroxibutirato. Como la prueba del nitroprusiato para las cetonas sricas (acetest) detecta solo el acetoacetato, los niveles sricos de cetona en la cetoacidosis alcohlica pueden ser despreciables. En el diagnstico de la cetoacidosis alcohlica es importante el cuadro clnico; aunque en esta se puede producir hiperglicemia leve, la ausencia de hiperglicemia significativa (ms de 30 mg/dL) permite distinguir entre la cetoacidosis alcohlica y la diabtica. Tratamiento La cetoacidosis alcohlica suele resolverse en 24 h cuando se infunde solucin fisiolgica con glucosa (dextrosa a 5 % en cloruro de sodio a 0,9 %). La infusin de glucosa reduce la formacin de cetocidos en
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Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base

el hgado y la infusin salina promueve su depuracin renal. La reposicin de potasio es necesaria solo cuando es bajo el potasio srico. El tratamiento con bicarbonato no es necesario.

Alcalosis metablica
Es un proceso fisiolgico anormal, caracterizado por la ganancia de una base fuerte, la prdida de un cido fuerte o la ganancia exgena de bicarbonato por los lquidos extracelulares. Se desarrolla en los casos que existe prdida de iones potasio, cuando se le proporciona al organismo una gran cantidad de bicarbonato.

tenimiento del pH en los lmites normales, pueden ocasionar, debido a la retencin del anhdrido carbnico, un aumento del PCO2. Existe tambin el criterio de que la compensacin respiratoria en la alcalosis metablica no se observa; esta opinin se sustenta en que el PCO2 se mantiene bajo a pesar del aumento compensatorio esperado. Esto depende de que el aumento compensatorio del PCO2 no es posible debido a la sensibilidad del centro respiratorio en lo que respecta al cido carbnico. Por eso la respuesta del aumento del PCO2 (aunque fuese compensatorio) aumenta inmediatamente la ventilacin pulmonar y el PCO2 disminuye hasta lo normal.

Clasificacin
Alcalosis metablica aguda (12 o 24 h). Alcalosis mantenida. Ver cuadro 6.2 y tabla 6.6.

Efectos de la alcalosis metablica

Aumenta la actividad neuromuscular: Aumenta la fijacin de calcio en protenas donde se produce hipocalcemia. Aumenta la liberacin de acetilcolina. Fasciculaciones y tetania. Complicaciones cardiacas: prolongacin del intervalo QT. Ondas U. Aumenta la sensibilidad a la intoxicacin digitlica. Arritmias espontneas. Aumenta la actividad de la Hb con O2 (oxihemoglobina). Aumenta la brecha aninica. Fomento de gluclisis y tendencia a la hipoglicemia. Fomento de resorcin renal de calcio. Disminuye la resorcin renal neta de potasio. Retencin renal de sodio, cloro y bicarbonato. Los parmetros BE y BB aumentan. El contenido de bicarbonato aumenta. El pH del plasma sube, por lo que las albminas en este caso se disocian como cidos. Se expulsan los iones de hidrgeno y se unen a los iones de potasio. Los iones de cloro y sodio aumentan y el potasio disminuye a travs de la orina. La concentracin de cido lctico compensatoriamente aumenta.

Fisiopatologa
Mecanismos generales de respuestas: Mecanismos Buffers. Mecanismos compensadores. Al producirse la alcalosis metablica por el bicarbonato de sodio, se produce retencin de sodio y lquidos que agudizan otras entidades que pueden estar presentes en los pacientes, como la hipertensin arterial, la insuficiencia renal o cardiaca. La depresin resultante de la proporcin entre PCO2 y CO3H-, detiene la alcalemia creciente, es decir, H+ bajo o pH elevado. Para contrarrestarlo: Amortiguadores. Riones: retencin de H+ Los principales sntomas de una alcalosis metablica son: aumento del pH y del bicarbonato; las reacciones defensoras del organismo, que estn dirigidas al man-

Tabla 6.6. Mecanismos de la clasificacin de la alcalosis metablica

Mecanismo general Mecanismo especfico Ejemplo

Ganancia de CO3H- por el LEC Prdida de cido por el espacio extracelular

Ganancia de CO3HOxidacin de sales de cidos orgnicos Prdida de ClH Deplecin de K+

Ingestin o infusin de CO3HIngestin o infusin de citrato o acetato Vmitos Prdida renal de potasio Prdida extrarrenal de potasio

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Parte II. Reanimacin

Cuadro 6.2. Clasificacin de la alcalosis metablica

Correccin de la alcalosis metablica con solucin fisiolgica Dficit de Cl (mEq) = 0,27 peso en kg (100 - Cl presente) Volumen de solucin salina (L) = dficit de Cl/154* * 154 = Cloruro (mEq) en 1 L de solucin salina a 0,9 %

Por ejemplo, si el cloro srico es de 100 mEq/L en un adulto de 70 kg y el cloro srico deseado es de 100 mEq/L, el dficit de cloruro ser de 378 mEq (0,27 70 20). Como el cloruro de sodio a 0,9 % (solucin fisiolgica) contiene154 mEq/L de cloruro, este dficit se debera corregir mediante la infusin de 2,3 L de la solucin salina. Cloruro de potasio: la reposicin de potasio se debe llevar a cabo considerando varios factores: El magnesio se debe reponer antes de que sea posible reponer el potasio. La reposicin de cloruro de potasio no es suficiente por s misma para corregir las deficiencias de cloruro, debido a que la cantidad de este que se puede administrar es escasa. La hipopotasemia se debe corregir porque sostiene la alcalosis metablica cuando se repone el dficit de cloruro. Por tanto, el cloruro de potasio es esencial en el tratamiento de la alcalosis metablica. cido clorhdrico: la infusin de cido clorhdrico se suele reservar para la alcalemia grave (pH superior a 7,5), cuando la solucin salina y la reposicin de potasio son ineficaces. Se pueden usar diversas concentraciones pero se prefiere la solucin 0,1 N (100 mEq de H+/L). La cantidad de cido clorhdrico necesaria para corregir la alcalosis se puede determinar mediante la estimacin del dficit del ion hidrgeno (H+) segn el clculo siguiente:

Tratamiento
El tratamiento tiene como propsito la reposicin de las prdidas de electrlitos para permitir la excrecin renal de bicarbonato. Existen las siguientes opciones: Reposicin de cloruro: en la Unidad de Terapia Intensiva, la mayor parte de las alcalosis son sensibles al cloruro; por lo tanto, el soporte principal del tratamiento de la mayor parte de las alcalosis es la reposicin de cloruro, el cual se puede administrar en forma de sal de sodio (solucin salina), sal de potasio (KCl) o en forma de cido que contiene cloruro (cido clorhdrico). Cloruro de sodio: el cloruro de sodio se indica para los pacientes con volumen extracelular bajo. El volumen de solucin salina a 0,9 % se puede estimar segn se muestra a continuacin:

Correccin de la alcalosis metablica con infusin de cido clorhdrico Dficit de H+ (mEq) = 0,5 peso en kg (HCO3 presente - HCO3 deseada) Volumen (L) de HCl 0,1 N = dficit de H+/100* HCl 0,25 N = dficit de H+/250* Velocidad de infusin = 0,2 mEq/kg/h * mEq de H+/L de solucin

En una alcalosis metablica pura, un HCO3 srico menor de 35 mEq/L es un objetivo seguro. Si la concentracin srica (HCO3) es de 45 mEq/L en un adulto de 70 kg, el dficit de H+ sera entonces de 350 mEq (0,5 70 10). Con el uso de una solucin estndar 0,1 N de HCl (100 mEq de H+/L), la infusin de 3,5 L ha de corregir el problema (si no continan las prdidas). En caso de problemas de volumen, se puede usar
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Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base

con seguridad una solucin de cido clorhdrico ms concentrada (0,25 N). La infusin se puede ajustar de acuerdo con el peso corporal o se puede usar una infusin de 100 a 125 mL/h en la mayora de los pacientes. La infusin de soluciones de cido clorhdrico ha demostrado ser segura y efectiva para la correccin de la alcalosis metablica grave. La principal desventaja es la necesidad de un acceso venoso central debido a las propiedades esclerosantes de las soluciones. Estas se han administrado por venas perifricas en combinacin con emulsiones grasas, pero esto requiere estudios ms amplios antes de que pueda arribarse a cualquier conclusin. Para corregir la alcalosis metablica se han utilizado otros cidos que contienen cloruro, como el cloruro de amonio (NH4CL) y el clorhidrato de arginina. Sin embargo, estas soluciones tienen desventajas en pacientes seleccionados. El clorhidrato de arginina puede producir hiperpotasemia grave en pacientes con insuficiencia renal. El cloruro de amonio no se recomienda en pacientes con hepatopata porque incrementa los

niveles de amonaco circulante (respecto al cual algunos creen que participa en las manifestaciones de la encefalopata) (tabla 6.7). Farmacoterapia Acetazolamida (250-500 mg): inhibe la reabsorcin de bicarbonato en el tbulo proximal y se puede usar para tratar la alcalosis metablica cuando el volumen extracelular es elevado. Su dificultad es que no corrige el problema subyacente (por ejemplo, en la deplecin de cloruro). Adems, la acetazolamida puede causar deplecin de potasio y de volumen y ambas anulan sus efectos sobre la alcalosis. Este enfoque se usa solo para el control transitorio, pues se debe corregir el problema subyacente. Bloqueadores H2 de la histamina: en presencia de aspiracin nasogstrica que drena cido gstrico, los bloqueadores H2 intravenosos (por ejemplo la ranitidina) pueden limitar la prdida de H+ mediante la limitacin de la secrecin de cido gstrico. Sin embargo, primero se debe verificar el pH gstrico para

Tabla 6.7. Produccin de alcalosis metablica

Fuente Ejemplos clnicos

Administracin exgena de base: Bicarbonato Carbonato Acetato Citrato Prdidas gastrointestinales de cidos: Gstrica Intestinal

Tratamiento de acidosis con CO3HNa2 Sndrome leche y alcalinos Hiperalimentacin Transfusiones Vmitos, aspiracin nasogstrica Clorhidrorrea congnita Perforacin intestinal

Prdida urinaria de cidos: Aumento del flujo tubular Diurticos y transporte de sodio Aumento de la actividad de los mineralocorticoides: Estados de hiperamoniemia Contraccin del volumen extracelular Carencia de magnesio Sndrome de Bartter Estados de hipermineralocorticoidismo primario Hiperaldosteronismo primario Cushing Sndromes suprarrenogenitales Aumento de la negatividad de la luz Aniones no resorbibles tubular PCO2 alta Poshipercapnia Aumento de la hormona paratiroidea Hiperparatiroidismo e hipercalcemia y aumento del calcio

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Parte II. Reanimacin

determinar si el estmago est secretando cido activamente. Siempre que sea posible conviene evitar los bloqueantes H2, a causa de sus efectos colaterales. Si resulta inevitable administrarlos, se debe monitorear el pH gstrico con frecuencia y mantenerlo por encima de cinco. Hemofiltracin continua: la hemofiltracin arteriovenosa continua (HAVC) puede tener valor para la alcalosis metablica grave asociada con un volumen extracelular elevado, en particular cuando la diuresis con acetazolamida es ineficaz. La HAVC sola reduce el bicarbonato srico, pero se le debe combinar con la infusin de soluciones que contienen cloruro. Cuando existe sobrecarga hdrica, las soluciones se deben infundir con una velocidad menor a la de la eliminacin por ultrafiltracin. Correccin de la alcalosis resistente al cloruro: como el volumen extracelular se encuentra elevado en la alcalosis resistente al cloruro, la infusin de solucin salina no la corrige. La alcalosis por exceso de mineralocorticoides se mantiene por la deplecin de potasio; por lo tanto, puede ser efectiva la reposicin de potasio o la administracin de antagonistas de los mineralocorticoides, como la esprinolactona.

est alterado. Por tanto, se indican en todas las enfermedades agudas graves, traumatismos y operaciones, en los cuales los mecanismos fisiolgicos de ingreso, eliminacin y regulacin del metabolismo hidroelectroltico se encuentran afectados en tal grado que existen trastornos importantes del equilibrio hidroelectroltico o riesgo de que estos aparezcan. El balance se indica, adems, en la nutricin parenteral, enteral y en la diuresis forzada. Los estudios de balance se fundan en el conocimiento: De las necesidades normales (requerimientos bsicos). De la fisiopatologa de la enfermedad fundamental (requerimientos bsicos adaptados). Del balance de un perodo de tiempo definido previamente (requerimientos supletorios por prdidas anormales). Del estado del metabolismo hidroelectroltico en el momento del estudio de balance (requerimientos correctores en caso de aparicin de alteraciones). Otros elementos a considerar, como pesaje diario, osmolaridad plasmtica, osmolaridad urinaria, presin venosa central y presin capilar pulmonar. El requerimiento bsico (requerimiento medio para el mantenimiento o requerimiento normal) de agua y electrlitos puede ser calculado a partir de valores patrones. Los datos de los diversos autores se diferencian mucho unos de otros y la eleccin de un valor patrn depende de la experiencia personal. A continuacin se exponen los requerimientos o necesidades bsicas de agua y electrlitos: Agua: 25-35 mL/kg de peso corporal en el adulto y 1 500 mL/m2/24 h en el nio. Sodio: se administra 90 mEq o mOsm en el adulto, 50 mEq/m2/24 h en el nio y 30 mEq/m2/24 h en los recin nacidos. Cloro: se administra 90 mEq o mOsm en el adulto, 50 mEq/m2/24 h en el nio y 30 mEq/m2/24 h en los recin nacidos. Potasio: se administra 80 mEq o mOsm en el adulto y 40 mEq/m2/24 h en el nio. Los pacientes que presentan alteraciones hidroelectrolticas deben estar en pesa-cama ms fiable y seguro durante 24 h, si se considera que 1 kg de peso es igual a 1 L de agua. Prdidas normales de agua: Diuresis medida: normal 800-1 500 mL/da, 30-50 mL/h o 0,5 mL/kg de peso/h; de los cuales

Estudios de balance
Como balance se entiende la relacin entre las cantidades ingresadas y excretadas o egresadas de una sustancia por unidad de tiempo. Los estudios de balance del metabolismo hidromineral, como medida teraputica intensiva, sirven para el mantenimiento de un metabolismo del agua y electrlitos equilibrado (mantenimiento de la homeostasis o medio interno) y la reposicin del equilibrio hidroelectroltico en casos de aparicin de trastornos (reposicin de la homeostasis). Se considera equilibrado cuando cantidad y distribucin del agua y los electrlitos en los fluidos extracelular e intracelular cubren los requerimientos fisiolgicos. Los estudios de balance significan los clculos de las cantidades de agua, sodio, potasio que se han de administrar, por va parenteral u oral, para alcanzar la meta del equilibrio. Los clculos de los balances cubren dos necesidades bsicas: una de mantenimiento para conservar la homeostasis y en caso necesario, otra correctora para reponer la homeostasis y combatir el trastorno aparecido. Los estudios de balance se indican en todos los estados patolgicos en los que peligra la homeostasis o en aquellos en los que el equilibrio hidroelectroltico

Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base

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500 mL son obligatorios, con lo que el rin excreta 35 g de solutos. Prdidas insensibles: 14 mL/kg de peso/24 h, 0,6 mL/kg de peso/h o 300-500 mL/m 2 superficie corporal. En los recin nacidos: 30 mL/kg/24h. Heces fecales: 40 mL de agua por cada 100 cal ingeridas. Prdidas anormales de agua: Medicin del volumen aspirado por sonda nasogstrica o gastrostoma. Medicin del volumen aspirado por sondas torcicas. Medicin del volumen segregado por sonda de Kehr (sonda en T). Medicin de otros drenajes abdominales. Medicin del volumen de las diarreas. Clculo segn polipnea: Frecuencia respiratoria de 20 a 28-0,2 mL/kg de peso/h. Frecuencia respiratoria de 29 a 36-0,3 mL/kg de peso/h. Frecuencia respiratoria de 37 a 44-0,4 mL/kg de peso/h. Frecuencia respiratoria > 44-0,5 mL/kg de peso/h. Tambin se puede calcular por cada 5 respiraciones/min elevadas durante 24 h, aumenta la prdida pulmonar de agua en 100 mL. El clculo segn fiebre: 13 % de las prdidas insensibles calculadas por cada grado centgrado de fiebre por encima de 37 C mantenida durante 24 h o 150 mL/24 h; prdidas por fstulas esofgicas, gstricas o intestinales. En los pacientes operados: 1 mL/kg/h de tiempo quirrgico ms las prdidas transoperatorias que se pueden conocer por el mtodo de las compresas y mediciones gravimtrica y calorimtrica y considerar las prdidas transcelulares (lquido secuestrado). Para suplir las deficiencias de lquidos previos se debe conocer el grado de deshidratacin y la superficie corporal de la manera siguiente: Deshidratacin severa: 3 000 mL/m2/24 h. Deshidratacin moderada: 2 400 mL/m2/24 h. Deshidratacin leve: 2 000 mL/m2/24 h. La superficie corporal se puede calcular mediante una de las frmulas siguientes:
Superficie corporal en m2 = 0,012 Peso en libras en el adulto Superficie corporal segn Costeff = (4 Peso en kg + 7) (Peso en kg + 70)

Es til en pacientes de 1,5 a 70 kg de peso. La regla de tres en los nios, si se tiene en cuenta que aproximadamente: 4 kg =0,25 m2 10 kg =0,50 m2 17 kg =0,75 m2 27 kg = 1 m2 La tabla de Dubois y Dubois se aplica a partir del peso y de la talla. En el balance hdrico y electroltico existen ciertos factores de inseguridad y posibilidades de error que se sealan a continuacin: La sobrevaloracin de los datos del laboratorio: las concentraciones electrolticas en suero y orina se deben interpretar de manera adecuada y tener en cuenta la anamnesis, el cuadro clnico, la fisiopatologa de la enfermedad fundamental, los tratamientos previos y los resultados de los balances. El plan de ingreso prospectivo debe partir del hecho de que la eliminacin hidroelectroltica permanece constante y que continan las condiciones normales. Si ocurren cambios agudos requiere de la correccin del plan de balance. La produccin de agua corporal endgena y de las prdidas insensibles es prcticamente incalculable en la prctica clnica; como el clculo es de apreciacin, se pueden producir exceso o dficit volumtricos, segn las cantidades administradas al paciente. Los lquidos secuestrados en traumatizados o tejidos inflamados, o los que se han extravasado en las cavidades y no pueden ser evacuados mediante drenajes o sondas y por tanto no participan en las funciones fisiolgicas del lquido extracelular. En esta situacin se debe sustituir el lquido secuestrado y convertir el balance en positivo. Si el lquido del tercer espacio se moviliza hacia el espacio intravascular, se debe interpretar como un aporte endgeno de agua y se tratar de lograr un balance negativo para evitar una hipervolemia. El mdico, al realizar diariamente el balance, debe tener en cuenta esas limitaciones. A pesar de la rigurosidad de todos los datos recogidos, el esquema indicado para el balance es aproximado y est sujeto a mltiples errores. No obstante, es un mtodo prctico eficaz, con el que se pueden equilibrar o evitar alteraciones vitales del metabolismo hidroelectroltico con gran regularidad. Adems, el ajuste de la homeostasis tiene lugar mediante los propios mecanismos corporales.

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Parte II. Reanimacin

Factores que alteran el balance hdrico en pacientes posoperatorios: Aumento de los niveles de arginina vasopresina (AVP): Deplecin del volumen preoperatorio. Nuseas. Estmulo quirrgico. Dolor. Manejo renal del agua: Filtracin glomerular de la reabsorcin proximal. Deplecin de volumen preoperatorio. Hemorragia intraoperatoria. Hipotensin arterial. Disfuncin del segmento dilucional. Reabsorcin de agua: Hormona antidiurtica dependiente. Hormona antidiurtica independiente. Ingesta excesiva de agua: Lquidos intravenosos hipotnicos. Oros lquidos irrigantes. Drogas: Narcticos. Diurticos. Antiemticos. Metabolismo endgeno: 250-350 mL/da. Piel y aparato respiratorio: 500 mL/da. Diuresis: 500 mL/da. Pesar diariamente al paciente es la mejor forma de conocer la prdida o ganancia de lquidos diariamente, porque las prdidas gastrointestinales, renales e insensibles son impredecibles. Los electrlitos ms importantes son sodio y potasio. El sodio disminuye su excrecin renal a menos de 5 mmol/da si no se administra diariamente. Sodio: 50-150 mmol diariamente (necesidades). Potasio: 20-60 mmol/da (necesidades si la funcin renal es adecuada). Dextrosa: 100-150 g/da para minimizar el catabolismo proteico y prevenir la cetoacidosis. Se produce kaliuresis cuando se recupera de la fase de necrosis tubular aguda, acidosis tubular renal, uso de diurticos, hiperaldosteronismo y estados catablicos. El balance diario, como procedimiento habitual en el control de los pacientes crticos, produce errores groseros aun en manos del personal experimentado, por lo que debe ser valorado cautelosamente y siempre dentro de un contexto clnico general, junto con otras medidas como la osmolaridad, hematcrito, estado de hidratacin, entre otros. En aquellos pacientes en los que sea imprescindible un estricto control del balance hdrico se recomien-

da la determinacin del peso corporal como el mtodo ms fiable y seguro. Por esa razn, en los ltimos aos el clculo del balance hdrico ha dejado de ser considerado como procedimiento sofisticado y ha pasado a formar parte de la rutina diaria dentro de las unidades de cuidados intensivos y otras reas mdicas: 1 kg de peso = 1 L de agua. El mantenimiento a una composicin constante del lquido que baa las clulas es absolutamente necesario, ya que a travs de este lquido pericelular se suministra el oxgeno y se retiran los productos metablicos de desecho. Por esto, un estado fisiolgico normal tiende a mantener una situacin de equilibrio. La monitorizacin y control del balance de lquidos son necesarios cuando los mecanismos normales que mantienen un estado euvolmico llegan a alterarse. Los mecanismos de la sed y la excrecin de agua son de tal perfeccin que da a da el individuo mantiene con exquisita finura la regulacin fisiolgica del agua corporal. La perfeccin del sistema hace que se olvide de la multiplicidad de mecanismos implicados en su regulacin. Sin embargo, en la prctica el mtodo no es tan simple como parece. El mtodo habitual ya ha sido descrito y es aparentemente sencillo, pero en realidad las dificultades son muchas y los errores innumerables. El mtodo de rutina asume un completo sentido de la responsabilidad de la totalidad de las personas implicadas, pacientes incluidos, lo cual muchas veces no sucede, adems de los errores en el clculo de las cantidades asumidas, como las prdidas por sudor, respiracin y otras. El mantenimiento estable del balance hdrico depende del aporte de lquidos ms unos 300 mL de agua endgena, menos la suma de las prdidas insensibles y la diuresis. Las prdidas de agua se producen normalmente por los pulmones, piel, intestino y rin. Las prdidas insensibles son aproximadamente de 1 000 mL diarios en un adulto y se pueden modificar con la hiperventilacin, traqueotoma, intubacin y ventilacin mecnica. La humidificacin del aire inspirado reduce esta prdida y se han llegado a sumar rutinariamente 500 mL adicionales en pacientes con humidificadores ultrasnicos. Aumentos en la temperatura ambiental y la fiebre pueden incrementar las prdidas cutneas, y las prdidas de agua por sudoracin visible pueden alcanzar varios litros diarios. Aun en una situacin de estrecho control y monitorizacin, como la de los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos, ha demostrado que existe un significativo error medio diario si se compara

Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base

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el balance con el peso corporal, asumiendo, con toda seguridad, que es improbable que tanto el anabolismo como el catabolismo produzcan diferencias significativas de un da para otro. El peso corporal proporciona la evidencia fsica ms fiable de trastornos en el balance hdrico. Los cambios agudos en el peso reflejan siempre cambios en el agua corporal total, de tal forma que las desviaciones sbitas que exceden un lmite inferior a 0,5 % del peso corporal representan ganancias o prdidas de lquido. Los resultados observados estn acordes con otros descritos en la literatura mdica en los que el error medio diario oscila sobre 700 mL y sugieren la cautela que se debe tener en el manejo de lquidos y al valorar el balance hdrico de los pacientes, a pesar de que el clculo sea realizado por mdicos de amplia experiencia de cuidados intensivos; demuestra tambin las dificultades en la estimacin de determinados valores. Es evidente que los errores cometidos a diario se acumulan durante la evolucin del paciente. Finalmente, se recuerda que el balance estimado ni el peso corporal contemplan los desplazamientos de lquidos desde el compartimiento vascular hacia un tercer espacio y que por lo tanto, estas posibles prdidas alteran funciones como el retorno venoso, el gasto cardiaco y la perfusin de los rganos. Se demuestra un error medio de 700 mL diarios entre el balance estimado y el real, por lo que el balance rutinario es claramente errneo. En pacientes en los

que sea necesario un estricto control de los lquidos, se debe recurrir a un pesaje diario, junto con otras medidas, como examen fsico cuidadoso, osmolaridad plasmtica y urinaria y determinaciones de la presin venosa central o de la presin capilar pulmonar (Tabla 6.8). Composicin electroltica y pH de las soluciones que ms se utilizan: dextrosa 5 %, pH 3,8 bajo para evitar que el azcar se cristalice, lo que aade furfural; dextrosa 10 %, pH 4,1; dextrosa 30 %, pH 3,7 y sorbitol, pH 6,5-7,5. El sorbitol se degrada y aporta caloras pero no se metaboliza a glucosa, no produce estados de hiperosmolaridad ni hiperglicmicos, por lo que se puede administrar en diabticos. La solucin glucofisiolgica es hipertnica, ya que se suma el efecto osmolar de la dextrosa con el cloro del clorosodio. La solucin salina es ligeramente hipertnica. Solucin Hartmann: se puede usar como dialisol aadindole dextrosa e incrementando el nivel de lactato. Correccin del pH de las soluciones dextrosadas: Dextrosa 5 %: 16,5 mL bicarbonato 4 %. Dextrosa 10 %: 20 mL bicarbonato 4 %. Dextrosa 30 %: 31 mL bicarbonato 4 %. Hartmann: 44 mL bicarbonato 4 %. Dextro-Ringer: 20,5 mL bicarbonato 4 %. En las tablas 6.9 y 6.10 se muestra el contenido de electrlitos y otras soluciones, as como la distribucin de un litro de lquido infundido, respectivamente.

Tabla 6.8. Soluciones usadas con mayor frecuencia

Solucin intravenosa (mOsm/kg) Osmolaridad (g/L) Glucosa (mmol/L) Na+ (mmol/L) Cl(mmol/L) K+ (mmol/L)

Dextrosa 5 % Dextrosa 10 % Dextrosa 50 % Clorosodio 0,45 % Clorosodio 0,9 % Clorosodio 3 % Ringer lactato y 28 mmol/L de lactato

278 556 2770 154 308 1026 274

50 100 500 0 0 0 0

0 0 0 77 154 513 130

0 0 77 154 513 109

0 0 0 0 4

1 mpula de 50 mL CO3HN a 7,5 % contiene: 44,6 mmol de sodio y bicarbonato. 1 mpula de 50 mL CO3HN a 8,4 % contiene: 50 mmol de sodio y bicarbonato.

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Parte II. Reanimacin

Tabla 6.9. Contenido de electrlitos de diversas soluciones

Soluciones Vol Na CL K Ca Lac CO3

Sangre fresca banco Glbulos rojos Plasma humano Rheopoliglukin Poliglukin Solucin salina fisiolgica Gluco fisiolgico Dextro-Ringer Ringer-lactato Clorosodio hipertnico Polisal Cloruro de potasio Cloruro de amonio Bicarbonato de sodio 4 % Bicarbonato de sodio 7,5 % Bicarbonato de sodio 8 % Lactato de sodio Cloruro de calcio 10 % Gluconato de calcio 10 % Dextranes y almidones Dextrn 40 (rheomacrodex) 500 Dextrn 70 (macrodex) Almidn hetastarch (hespan) Albmina humana Albutena 5 % Albutena 25 % Albuminar 5 % (armocer) Albuminar 25 % (armocer) Buminate 5 % (hyland) Buminate 25 % (hyland) Albmina 4,4 %

1 000 250 250 400 400 1 000 1 000 1 000 1 000 20 20 20 20 20 50 20 20 10 10 500

140 5 38 56 56 155 155 147 130 75 0 0 9,5 44 19 83 -

100 13 25 56 155 155 157 109 75 25 83 18 -

5 20 1 4 4 25 25 -

6 3 18 5 -

28 83 -

9,5 44 19 -

Soluciones electrolticas: - Cloruro de sodio (ClNa): 1 g = 15 mEq Cl- y de Na+ - Cloruro de potasio (ClK): 1 g = 16 mEq Cl- y de K+ - Gluconato de potasio (GK): 1 g = 4,25 mEq K+ - Cloruro de calcio (Cl2Ca): 1 g = 5 mEq Ca++ - Gluconato de calcio (GCa): 1 g = 5 mEq Ca++ - Sulfato de magnesio (SO4Mg): 1 g = 8,12 mEq Mg++

Tabla 6.10. Distribucin de un litro de lquido infundido

Solucin Espacio de distribucin Cambio de volumen AIC (mL) LIT (mL) (mL)

Plasma 1 000 mL de dextrosa 5 % en agua 1 000 mL de suero salino normal 1 000 mL de suero salino medio normal 500 mL de agua 500 mL de suero salino normal 1 000 mL de plasma

Agua corporal total Solo en agua extracelular Agua corporal total Solo en agua extracelular Restringido al plasma

665 0 335 0 0

250 750 125 375 0

85 250 40 125 1 000

Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base

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Bibliografa
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Parte II. Reanimacin

PARTE III

INTRODUCCIN A LOS PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS

CAPTULO 7

ASEPSIA Y ANTISEPSIA
Dr. Marco Tach Jalak

Antecedentes
Durante siglos los pacientes operados sufran infecciones, muchas de las cuales provocaban la muerte por: erisipela, gangrena, ttanos, septicemia, infecciones necrotizantes, piohemia, entre otras. Una indudable contribucin en la lucha contra las infecciones la aport el toclogo hngaro Igmar Semmelweis. En Viena, donde trabajaba, observ que la propagacin de la fiebre puerperal, enfermedad conocida desde tiempos de Hipcrates, que ocasionaba numerosas muertes entre las mujeres que paran en hospitales con precarias condiciones sanitarias, era ocasionada por los mdicos, quienes la trasmitan de una parturienta a otra cuando las examinaban sin lavarse las manos. Estos conceptos los public en 1861. En la sala del hospital donde trabajaba, con la introduccin del lavado de manos con sustancias antispticas, logr que descendiera considerablemente la transmisin de la enfermedad y la muerte de las paridas (Fig. 7.1). Fueron, sin dudas, de gran importancia los mtodos antispticos de Semmelweis contra la infeccin puerperal cuando todava no se haba demostrado el papel que desempeaban los grmenes en la infeccin. En el siglo XIX, el sabio francs Louis Pasteur comprob que la fermentacin y putrefaccin ocurran por grmenes que se multiplicaban y no por generacin espontnea como se crea, al igual que se aceptaba

Fig. 7.1. Lavado simple de las manos; necesario antes y despus de tocar a un paciente.

que la formacin de pus era un proceso normal en la curacin de los enfermos sometidos a ciruga. El pus que se presentaba bajo esas condiciones era llamado pus laudable y apareca despus de la fiebre; de color blanco, de consistencia cremosa y preceda, en los mejores casos, a la curacin. Luego de los trabajos de Pasteur comenz una poca distinta en la historia de la ciruga. Estimulado por estos descubrimientos, Lister, cirujano ingls, enunci los principios de la antisepsia, con lo que provoc una verdadera revolucin en la prctica mdica. A partir

CAPTULO 8

CAMPO OPERATORIO
Dr. Leonel Gonzlez Hernndez Aut

Infeccin de la herida operatoria

La contaminacin e infeccin de la herida operatoria, desde la antigedad hasta nuestros das, es una preocupacin constante de los cirujanos, ya que contina siendo una de las causas ms frecuentes de morbilidad y mortalidad quirrgicas. Se le considera como el mayor riesgo al que est expuesto el paciente, por cualquier procedimiento invasor quirrgico donde se lesiona la piel, la primera y ms importante barrera natural de defensa del organismo. La invasin a los tejidos del paciente de sus propios grmenes o, en un nmero menor de casos, los de la flora exgena, es la condicin inicial para el desarrollo de una infeccin en la herida operatoria.

con enfermedades de curso agudo o crnico, y letales, como son las producidas por los virus del sndrome de la inmunodeficiencia humana (VIH), de la hepatitis B (VHB) y la C (VHC) por citar los ms peligrosos.

Factores modificables del paciente

Se ha determinado un nmero considerable de elementos o factores modificables o potencialmente modificables, como son: el estado nutricional, inmunolgico, enfermedades metablicas, infecciosas, anmicas y otras que, de estar presentes en el paciente, hay que tratar y compensar antes de la operacin, ya que intervienen de alguna forma en las defensas del organismo. Adems, se indicar antibioticoterapia profilctica perioperatoria en los pacientes cuya intervencin lo amerite. Estas y otras medidas son, en su conjunto, las necesarias para disminuir la contaminacin e infeccin del sitio operatorio y lograr una ciruga con el mnimo de riesgos para el paciente.

Flora exgena y la endgena

La flora exgena es la que proviene del ambiente, personal hospitalario, del instrumental o de los materiales que entran en contacto con el paciente. Mientras que la flora endgena residente est compuesta por los grmenes que con frecuencia se encuentran en el hombre en una regin o rea anatmica por un tiempo, de acuerdo con la edad y el sexo; y puede ser la flora residente permanente, que solo es eliminada o disminuida por lo antispticos por un tiempo muy corto, unas 3 h, transcurrido el cual se restituye; o la flora residente temporal o transitoria, que no forma parte de la flora fija, pero se hospeda por horas o semanas en algunos sitios del hospedero. Esta se elimina con el uso continuado de antispticos por un mayor tiempo, 8 h aproximadamente o ms. O bien, la flora oportunista, constituida por microorganismos residentes o transitorios, que por un trastorno en los mecanismos de defensa se tornan patgenos y producen enfermedad. Esta preocupacin implica oponer, al riesgo ineludible de toda accin quirrgica invasora, barreras de prevencin, contencin y disminucin al inculo microbiano que irrumpe los tejidos del paciente y, tambin, al personal de asistencia, debido al riesgo que supone la aparicin y transmisin, mediante el contacto con la sangre o los productos orgnicos del paciente
106 Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos

Sitio operatorio, sitio quirrgico y Sala de Operaciones

El sitio operatorio es el espacio anatmico comprendido desde la incisin en la piel hasta cualquier cavidad, espacio o regin donde se genera la herida. Es el trayecto del proceder, desde la piel, tejido celular subcutneo, aponeurosis, msculos, peritoneo, hasta el rgano y rea donde se desarrolla la operacin y que se debe diferenciar del sitio quirrgico. El sitio quirrgico es el cuarto, saln o espacio estructural que se encuentra dentro del quirfano o sala de operaciones donde se realiza la intervencin. La Sala de Operaciones es el rea, edificio o bloque de edificio hospitalario destinada a la realizacin de la ciruga; cuenta con la Unidad Central de Esterilizacin Quirrgica, para la preparacin y esterilizacin del instrumental y los materiales, vestidores, baos, las reas de estancia del personal, que interviene en las operaciones y las destinadas a la realizacin en el paciente de los cuidados iniciales, prequirrgico y posquirrgicos.

Campo operatorio y recursos de barrera

Los objetivos que se pretenden con su empleo son: 1. Principal contencin de la contaminacin del sitio operatorio y diseminacin de la infeccin. 2. Separacin de zonas estriles, preparadas para la operacin, de las no estriles y no preparadas. 3. Dotar de una mayor asepsia durante los procedimientos quirrgicos. 4. Reducir la transferencia, en ambos sentidos, de agentes patgenos del personal actuante en la ciruga y del paciente. 5. Proteger al equipo quirrgico de infecciones provenientes del paciente.

Campo operatorio
El campo operatorio se forma al delimitar el rea quirrgica, anteriormente preparada para la ciruga, con el empleo de paos, toallas o lienzos estriles, que pueden ser desechables o no, de algodn, papel o plsticos adhesivos con antimicrobianos agregados o no; nicos, con hendidura central, o varios que, colocados sobre el paciente y fijados con pinzas o suturas entre ellos o a la piel del paciente (menos usados) dejan al descubierto la zona o rea donde se realizar la incisin en la piel (Fig. 8.1); de acuerdo con la preferencia del cirujano, magnitud y caractersticas de la operacin a efectuar, el espacio ser ms o menos amplio; se recomienda que, sobrepase de 2 a 4 cm por ambos extremos y lados de la incisin a ejecutar.

Fig. 8.1. Campo operatorio adecuadamente delimitado por los paos de campo.

Por las caractersticas mismas del campo operatorio, estos proporcionan una extensin del rea estril y aumentan la comodidad para el trabajo de los cirujanos.

Ellos deben ser impermeables o, en caso contrario, hay que evitar que se humedezcan, porque, de ocurrir as, se favorecera el ascenso de bacterias desde los planos inferiores hasta el rea quirrgica, con lo cual se contamina el sitio operatorio. Este fenmeno se ha denominado traspaso bacteriano hmedo. Generalmente, se prefieren los campos desechables, pues han demostrado disminuir las tasas de infeccin de la herida quirrgica; todo lo contrario de los plsticos adhesivos, los que, segn algunos estudios realizados, cuando se han utilizado en operaciones limpias han resultado en una elevacin del ndice de infecciones. Esto se explica porque, al aumentar el calor y la humedad por debajo de ellos, favorecen la proliferacin de bacterias en la piel del paciente por el riesgo siempre presente de su separacin, despegamiento o desprendimiento, permitira a estas el paso, inoculacin y contaminacin del sitio operatorio. Donde s han demostrado utilidad, es en la separacin o aislamiento de fuentes de contaminacin de una nueva herida, realizada cercana a ostomas o fstulas. El uso de paos o lienzos, con compresas de gasa inferior, para los bordes de la incisin, asla an ms el sitio operatorio de la contaminacin con grmenes o productos orgnicos, existentes o que puedan derramarse, como la prctica ha sancionado; adems, permiten combatir la desecacin de los bordes por la humidificacin constante de estos; algunos son desechables y vienen con antimicrobianos incorporados; de manera general, pueden ser de los mismos materiales que los del campo operatorio y se fijan en el plano de preferencia del cirujano: en el tejido celular subcutneo, a la aponeurosis o al peritoneo, mediante suturas, presillas o pinzas de bordes. Las compresas utilizadas en las intervenciones quirrgicas son de gasas, con tramas muy apretadas, o desechables, con recubrimiento plstico. Las compresas y paos vienen esterilizadas en paquetes, con doble envoltura textil, papel o plsticos hermticos; son manipuladas y abiertas para su uso en la operacin por mtodos aspticos y son colocadas con el instrumental en la mesa auxiliar de campo, que est ubicada en el rea ms estril dentro del sitio quirrgico. Son desechados si hay ruptura del empaquetamiento, se humedecen o contaminan en el transcurso de la ciruga y al final de cada operacin. En resumen: Los campos estriles, sobre el paciente, delimitan el rea quirrgica de la incisin futura, aumentan el rea estril, separa esta de las zonas no estriles y previenen la contaminacin del sitio operatorio. Se
Captulo 8. Campo operatorio 107

desechan si se humedecen o contaminan. Los plsticos adhesivos solo han demostrado eficacia para aislar ostomas y fstulas de una nueva incisin.

Recursos de barrera
Se utilizan con el objetivo de reducir la transferencia al paciente de microorganismos de la piel, escamas, pelos, secreciones y mucus del equipo quirrgico actuante y, a la vez, proteger a estos de algunos grmenes patgenos que pueda tener el paciente. Son los siguientes: 1. Guantes. 2. Vestidos y batas de Mayo. 3. Batas quirrgicas. 4. Gorros. 5. Tapaboca o nasobuco. 6. Botas de tela o cubrecalzados. 7. Espejuelos. Guantes. Su uso est razonablemente justificado. La gran mayora es de ltex, por mayor comodidad y ajuste que los de vinilo, proporcionan mxima proteccin, se amoldan bien, no se desgarran y no provocan irritaciones. En general, deben ajustarse bien, fuertemente sobre los dedos, manos y mangas de la bata quirrgica. Son de uso nico. El 30 % tiene defectos al final de la operacin y producen contaminacin, hasta 50 %, del cirujano si se presentan pinchazos accidentales, en muchos casos inadvertidos, o por la penetracin de sangre del paciente. El mayor riesgo de perforacin ocurre en las operaciones prolongadas, en presencia de huesos fracturados y cuando la hemorragia es considerable. En estas situaciones se aconseja doble guante, ya que estudios bien documentados refieren que as se previene que la sangre atraviese los guantes y se deposite en las manos del cirujano, con los riesgos de transmisin que esto implica, adems, reducen las posibilidades de contaminacin del sitio operatorio. Es obligatorio el cambio inmediato de guantes ante evidencias de ruptura, contacto con reas no estriles, hacia el final de operaciones contaminadas o sucias, al cierre de la herida y cada 2 h transcurridas del tiempo quirrgico, porque con este proceder se reduce el nmero de guantes rotos inadvertidos. Deben estar libres de talco, pues en caso de rotura, el talco puede provocar reacciones inflamatorias y predisponer a la formacin de adherencias futuras en el paciente operado. Vienen empaquetados, en bolsas o sobres estriles, segn la talla, con letras o nmeros y doblados por
108 Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos

su cara interna sobre s, para facilitar su colocacin de forma asptica. En resumen: Proporcionan mxima proteccin al paciente y al equipo quirrgico. Deben ajustarse bien hasta encima del borde libre de la manga de la bata. El 30 % tiene defectos al final de la operacin. Se aconseja doble guante en la manipulacin de huesos fracturados y sangramiento considerable. El cambio es obligado si hay evidencia de ruptura, contacto con reas no estriles, al final de operaciones contaminadas o sucias y se aconseja cada 2 h de transcurrida la operacin. Vestidos y batas de Mayo. Se consideran necesarios y tiles como recursos de barrera a la transferencia de microorganismos entre el paciente y el personal. El vestuario quirrgico tiene gran variedad de estilos, para quienes trabajan dentro de la Sala de Operaciones y reas estriles. El personal asistente debe cambiarlos dentro de los vestidores. Estn confeccionados para proporcionar comodidad y se confeccionan con materiales desechables o textiles; no son intercambiables durante su uso; estn formados por una o dos piezas y los pantalones deben ajustarse en los tobillos mediante elsticos u otras formas, para retener los microorganismos que pudieran desprenderse del perineo y los tobillos; las blusas o camisas, con elsticos en la cintura u otro material, se colocan por dentro de los pantalones, para contener las clulas y microorganismos descamados de la piel. Como el resto del vestuario debe ser cambiado si hay roturas, si se humedecen, se manchan o se contaminan con sangre, otros productos orgnicos y despus de operaciones contaminadas o sucias. En resumen: Es un atuendo cmodo para uso del personal del saln y reas estriles; ajustados en la cintura y tobillos, proporcionan contencin de la transferencia de grmenes que se desprenden de la piel del personal durante la ciruga. Son cambiados si hay rotura o contaminacin. Batas quirrgicas. Son fundamentales para el control de los microorganismos de la piel del cirujano y sus ayudantes y se colocan sobre el vestido quirrgico, aunque estudios controlados no han demostrado que su uso disminuya los ndices de infecciones; se aconseja su empleo si no existe otra razn para evitar que la sangre del paciente entre en contacto con el personal actuante en la ciruga. Se fabrican de algodn y pueden ser reutilizables o de materiales desechables. Sus dimensiones son tales que, una vez puestas, cubran desde el cuello, ambos brazos, antebrazos y cuerpo del personal de ciruga, hasta por debajo de sus rodillas; estn abiertas hacia

atrs para facilitar su colocacin con cintas, broches, botones o material adherente, que la anuden o sujeten; los puos sern ajustados, pueden tener elsticos o unas cintas pequeas en forma de gasa o trabilla para fijarlas en el dedo pulgar de ambas manos. Algunos diseos tienen una capa de tejido en toda la bata y otra adicional sobre el abdomen y las mangas. Otras tienen una pelcula plstica adicional sobre estas mismas reas; deben ser impermeables y cmodas. Doblemente empaquetadas y esterilizadas, se depositan en la mesa auxiliar de campo del rea estril del sitio quirrgico y deben ser manipuladas conservando las reglas de asepsia. Se coloca sobre el atuendo del cirujano y el resto del equipo participante en la ciruga, con delantal o sin este, auxiliados por el personal asistente, que no debe entrar en contacto con la parte anterior y externa, considerada como extensin del campo operatorio estril. Son de uso nico para cada operacin, sitio quirrgico y persona; se cambiarn si hay rotura, humedad o contaminacin de sangre o productos orgnicos del paciente. En resumen: Las batas quirrgicas son extensin del campo operatorio estril, por lo que deben ser manipuladas aspticamente. Deben cubrir la parte anterior del cuerpo del equipo quirrgico actuante, desde el cuello hasta por debajo de las rodillas y ambos miembros superiores hasta las muecas. Deben cambiarse en cada operacin, sitio quirrgico, si hay rotura, si se humedecen, se manchan o se contaminan. Gorros. Deben cubrir por completo el cabello e impedir que caigan pelos, partculas de caspa o polvo en el campo. Experimentalmente, se ha observado que su uso disminuye las bacterias provenientes del pelo y cuero cabelludo. Pueden ser desechables o no, del mismo material o no del atuendo. Tapaboca o nasobuco. Se denomina tambin cubreboca o mascarillas. Son de algodn o material desechable y sus dimensiones deben cubrir por completo la zona de la nariz y la boca, pero no deben interferir con la respiracin, habla o visin; han de ser compactos y cmodos; evitan la salida de secreciones que se producen en la espiracin forzada, al hablar, toser o estornudar. Su funcin es llevar al mnimo la contaminacin por microorganismos que viajan por el aire. Sirven para retener y filtrar las microgotas que contienen grmenes de la bucofaringe y nasofaringe. Los desechables tienen una eficacia de filtracin de 95 %, mayor que los de gasa. Pierden su eficacia si se mojan o humedecen, por lo que se orienta cambiarlos, si es posible, en cada operacin; quitarlos si no se estn usando y no dejarlos colgados del cuello.

Han demostrado una merma ostensible de transferencia de microorganismos provenientes de las mucosas y secreciones de los cirujanos al paciente. Son ideales los que tienen una visera incorporada. En resumen: Deben cubrir toda la boca y la nariz, cmodamente. Son eficaces para filtrar microorganismos provenientes de la bucofaringe y la nasofaringe y evitar la contaminacin del sitio operatorio. Se cambiarn si hay humedad y, si es posible, en cada operacin. Si no se est usando no dejar puesto ni colgado del cuello. Botas de tela o cubrecalzados. No han evidenciado tener efecto significativo en la reduccin de la transferencia de microorganismos; se siguen usando como parte de la conciencia quirrgica asptica y para proteccin del calzado. Son amplios, cmodos, se usan una sola vez y se quitan al salir del saln; son de lona o de algodn reforzado con lona en la suela; deben cubrir todo el zapato y ms arriba del tobillo, se ajustan por encima de los bajos del pantaln. Se deben cambiar si se humedecen o se contaminan. Estos atuendos son lavados en el hospital y sometidos a la descontaminacin y desinfeccin si es necesario. Solo se esterilizan las batas quirrgicas y los campos operatorios si son de material reutilizable (Fig. 8.2).

Fig. 8.2. Cirujano adecuadamente vestido con todo el atuendo: el nasobuco que cubre la nariz y la boca, la bata de Mayo, los cubrebotas y los guantes para realizar la ciruga.

Captulo 8. Campo operatorio 109

Espejuelos. Estos son por lo general de plsticos transparentes, de dimensiones que permiten cubrir, cmodamente, ambas regiones orbitarias, frontales y laterales, sin obstaculizar la visin ni los espejuelos pticos que usa el personal; deben proveer efectiva proteccin al equipo quirrgico actuante de salpicaduras de sangre o productos orgnicos del paciente, en el transcurso de la operacin. Sern cambiados y sometidos a descontaminacin si esto ocurriera.

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Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos

de entonces, junto a sus partidarios comenz una ardua lucha contra las infecciones; al concepto de pus laudable (como heraldo de la curacin) se oponan las ideas cientficas expuestas en su obra Principios antispticos en la prctica quirrgica. Public en 1867 que mediante la pulverizacin del aire en los quirfanos con una solucin antisptica se evitaban las infecciones y al sustentar que las bacterias se encontraban en el aire, emple el cido fnico para combatirlas, lo que fue conocido como Listerismo. Con este procedimiento se redujeron las infecciones de 90 a 10 %. En el mismo siglo XIX, Robert Koch profundiz en el estudio de las bacterias, logr describir algunas de sus caractersticas, introdujo el concepto de que la antisepsia era solo una solucin parcial y que haba que evitar la introduccin de bacterias en el organismo. Ernest Von Bergman, profesor de ciruga de la Universidad Wrzburg, Alemania, en 1878 comprendi la importancia de los trabajos de Lister y dio un importante paso al introducir en 1886 la esterilizacin por vapor de todo el instrumental y material que se empleaba en las operaciones quirrgicas (Fig. 7.2). De esta forma surgi el concepto de asepsia, al eliminar con este procedimiento los grmenes. Bergman adems introdujo otros mtodos para favorecer la asepsia como el empleo de ropa blanca y limpia para efectuar las operaciones.

Willian S. Halsted, notable cirujano de Baltimore que naci en 1852, introdujo el uso de la mascarilla de gasa y los guantes de caucho para evitar la contaminacin (Fig. 7.3).

Fig. 7.3. Forma correcta de colocarse los guantes; deben cubrir los puos de las batas estriles.

Fig. 7.2. Autoclave pequea, de fcil manipulacin, similar a las que existen en los consultorios de los mdicos de la familia.

En la misma medida que los cirujanos alcanzaban mejores resultados cuando aplicaban los procedimientos de asepsia y antisepsia, se fueron abriendo camino estos criterios, lo que permiti introducir tcnicas nuevas que no haban sido posibles previamente, pues todava en el ao 1880 se postulaba que la cabeza, el trax y el abdomen eran santuarios que no deban abrirse, a no ser en casos de accidente.
100 Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos

Las condiciones en las que se practicaba la ciruga en Cuba, en el siglo XIX, durante la colonia eran ttricas, segn el relato de un distinguido cirujano durante la Guerra de Independencia. El afn cientfico de los cirujanos cubanos les permiti conocer de los avances de la ciencia en cuanto a los mtodos de asepsia y antisepsia. El doctor Gabriel Casuso Roque los comenz a aplicar con resultados satisfactorios a finales del siglo XIX. Entre los cirujanos cubanos que se incorporaron al Ejrcito Libertador, el doctor Enrique Nez Palomino public, una vez concluida la guerra, que desinfectaba las heridas con yodoformo o aristol y las cubra con gasa antisptica. La ciruga lleg al siglo XX con el impulso que le imprimi el poder operar sin dolor, gracias a la anestesia y el menor riesgo de infecciones; no obstante, aunque la sepsis de las heridas disminuy, las complicaciones posoperatorias, como la bronconeumona y la infeccin urinaria, persistieron. En 1935 Domagk introdujo el prontosil (sulfanilamida), lo que unido al descubrimiento por Fleming de la penicilina, dio inicio a la era antibitica, con la que se desarroll una revolucin en la ciencia mdica del siglo XX. Sin embargo, a pesar del descubrimiento de diversos antibiticos que han logrado la disminucin de las infecciones quirrgicas, estas constituyen todava un problema complejo en la prctica diaria debido a la resistencia adquirida por las bacterias. Es necesario

insistir en las reglas de asepsia y antisepsia en todo procedimiento quirrgico y mantener el principio de que la prevencin constituye el factor principal.

Conceptos
Antisepsia se denomina al mtodo que se utiliza para combatir la infeccin mediante sustancias qumicas. Estas sustancias (alcoholes, glicoles, combinaciones de metales pesados, entre otros) se denominan antispticos cuando previenen el crecimiento de los microorganismos o inhiben su actividad, mediante su aplicacin al tejido vivo. Se llaman desinfectantes (gases de formaldehdos, xido de etileno, fenol y otros) cuando tienen una accin similar a los antispticos pero se aplican a los objetos inanimados. Con la esterilizacin por vapor se introdujo el concepto de asepsia, que es la destruccin de todos los grmenes capaces de producir infecciones. Para esto se emplean, en su mayora, medios fsicos como el calor, filtros de asbesto, flujo laminar, ultrasonido (US) y radiaciones. Los mtodos aspticos han ido sustituyendo a los de antisepsia. A pesar de esto, las infecciones an ocupan un papel importante en la ciruga y su morbilidad vara de acuerdo con numerosos factores. Las estadsticas de infecciones posoperatorias solo se basan en intervenciones limpias; en operaciones contaminadas pueden variar y llegar hasta 30 %. Las infecciones no se desarrollan tan solo en las heridas operatorias, sino que pueden ocurrir en cualquier lesin por traumatismo, independientemente de su tamao. Para que aparezca una infeccin se deben combinar factores como el grado de contaminacin bacteriana y la resistencia del husped; la lucha entre ambos origina o no la infeccin. La resistencia es menor en pacientes con edad avanzada, malnutridos, con enfermedades sistmicas, obesos, que han sufrido traumatismos graves, en pacientes con coagulopatas, en aquellos que han permanecido en shock o con falla multiorgnica. La sepsis es favorecida adems, en las intervenciones prolongadas donde los cirujanos emplean maniobras que propendan a la infeccin. El organismo posee mecanismos para mantener la resistencia a las infecciones, consistentes en barreras celulares y humorales; la piel y las mucosas constituyen una barrera importante. Entre las barreras celulares se encuentran los linfocitos T y los macrfagos; tambin ayudan a la resistencia del husped determinadas secreciones locales, algunas de las cuales aportan inmunidad regional. La flora microbiana local, al

estar adaptada al medio, lucha tambin contra la infeccin por grmenes exgenos. Para que se produzca una infeccin, no solo es necesaria la presencia de grmenes, tambin se deben considerar el tipo de germen y su nmero. Existen estudios que indican que para que pueda ocurrir una infeccin se necesita un nmero igual o mayor de 100 000 microorganismos por cm2. Cuando la invasin bacteriana es debida a grmenes muy virulentos, es posible que se requiera un nmero menor de microorganismos.

Barreras de defensa del organismo

La piel constituye una barrera importante de defensa contra el medio ambiente y posee mecanismos antibacterianos; el pH cido y la posible presencia de sustancias antibacterianas son factores que influyen en el hecho de que la piel sea un medio poco propicio para la proliferacin de las bacterias. El aparato respiratorio se opone a dicha proliferacin mediante diferentes procesos, entre otros por el mecanismo mucociliar y la presencia de inmunoglobulinas A y E. En general, todos los sistemas manifiestan resistencia ante el desarrollo de una infeccin a travs de distintos medios, entre los que de incluye el sistema reticuloendotelial con los linfocitos T y B. Cuando se rompe el equilibrio entre los mecanismos de defensa del husped y los agentes microbianos que lo agreden, aparece la infeccin, razn por la que se deben considerar tres aspectos esenciales en su profilaxis: Mantener la resistencia del husped. Minimizar la contaminacin. Uso apropiado de medidas aspticas, antispticas y de la antibioticoterapia.

Fuentes de infeccin
Las condiciones que determinan la contaminacin pueden resultar de diferentes fuentes: Piel del paciente. Manos del cirujano. Nariz y garganta del personal. Ropa quirrgica. Factores ambientales: aire y medio ambiente. Instrumentos quirrgicos y material de sutura.

Piel del paciente

De la misma manera que la piel constituye una importante barrera ante la infeccin, puede ser una de
Captulo 7. Asepsia y antisepsia 101

las entradas de los grmenes patgenos. Cuando aumenta la densidad de la flora bacteriana, vara su pH, aumenta la humedad, tienen lugar lesiones traumticas o fstulas, se propende a la adquisicin de la infeccin. Rasurar la piel en la zona operatoria ha resultado una prctica habitual y a la vez en los ltimos tiempos ha sido motivo de polmicas a partir de algunos estudios que demostraron que las infecciones eran menores en aquellos pacientes que no se depilaban. Todo parece guardar relacin con las excoriaciones producidas por la cuchilla. La piel del enfermo se debe limpiar con agua y jabn o un detergente, seguido de un antisptico. El yodo en concentracin a 2 % se ha usado durante muchos aos y an se emplea por la accin bactericida rpida que se consigue con l; si se deja durante 15 min destruye adems las esporas. Por lo general, despus de emplear el yodo se aplica adems alcohol sobre la piel para evitar la irritacin. Otro antisptico de uso comn es el timerosal; cuando se aplica en heridas superficiales constituye un buen antisptico. El perxido de hidrgeno se utiliza generalmente en heridas abiertas para disminuir la contaminacin; suele ser inactivado de forma rpida, por lo que cada vez se usa menos. El alcohol etlico se emplea en las heridas y sobre todo es til para la antisepsia de la piel antes de las inyecciones, pues en concentracin de 70 % ejerce su accin antibacteriana por desnaturalizacin de las protenas. El jabn es un antisptico dbil y su uso queda limitado a la accin de limpieza de las grasas y de las suciedades en la piel; nunca se debe confiar en su eficacia para eliminar bacterias. Cada vez son ms numerosos los antispticos; a continuacin se muestran los de uso frecuente: Antispticos Accin Fenol Bactericida Hexaclorofeno Bacteriosttico Alcohol (70 %) Bactericida Yodo Bactericida Yodo-polivinilpirrolidon Bactericida Cloruro de benzalconio Bactericida Clorhexidina (hibitane) Bactericida El cloruro de benzalconio (zephyran) se inactiva con el jabn, no es eficaz contra los gramnegativos. Para evitar la contaminacin por la piel del paciente se procede al lavado con agua y jabn, seguido de la aplicacin de una solucin antisptica, despus de la cual se asla la zona quirrgica con paos estriles llamados de campo.
102 Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos

Existen lminas finas de material plstico adhesivo sobre el que se realiza la incisin para lograr un mayor aislamiento de la piel.

Manos del cirujano

La simple prctica de lavarse las manos antes de cualquier procedimiento por el personal que atiende a los enfermos, evita en buena medida las infecciones. La flora bacteriana de la piel est constituida por grmenes que son residentes habituales y por la flora transente, la primera habita en el estrato crneo en el interior y alrededor de los poros. La flora transente se encuentra de forma ms comn en la punta de los dedos, en las manos y debajo de las uas donde son frecuentes los estafilococos. Aunque la flora residente vara en razn de determinados factores, especialmente la humedad, se mantiene en cifras que oscilan alrededor de 100 microorganismos/cm2. El lavado de las manos, por tanto, persigue eliminar la flora bacteriana o hacerla descender a lmites mnimos. El lavado de las manos y de los antebrazos, hasta varios centmetros por encima de los codos, se debe practicar primero por medios mecnicos (lavado con agua, jabn y cepillo). El tiempo de cepillado antes de una intervencin quirrgica vara segn el mtodo que se emplee. En Cuba es generalizado el criterio de realizarlo durante 10 min. El cepillado se debe realizar desde los dedos, manos y muecas, hacia los antebrazos e insistir en los espacios interdigitales y la punta de los dedos y uas, incluyendo el surco subungueal, donde se acumulan numerosos grmenes, razn por la que se recomienda limpiar las uas previamente con un limpia uas. Para el cepillado se usa un cepillo esterilizado en autoclave. Muchos dividen el tiempo de lavado en dos partes: la primera dura aproximadamente 6 min en el orden descrito, luego de lo cual se cambia la jabonadura y se repite en el mismo orden hasta completar los 10 min. En el afn de completar la antisepsia de las manos, se ha asociado al lavado mecnico el empleo de sustancias desinfectantes, soluciones con yodo en las que se sumergen las manos y luego se hace en un recipiente con alcohol. Otros procedimientos se han empleado, algunos con el uso de la yodo polivinil pirrolidona, que tiene como ventaja reforzar la accin del yodo, a la vez que esa unin lo hace ms estable y menos irritante a la piel y que su accin es inmediata tras su aplicacin. Esta combinacin se someti a estudio en un hospital cubano y sus conclusiones mostraron que cuando se emplea durante los 10 min el lavado con esa solucin y un detergente, tiene mayor probabilidad de evitar la contaminacin bacteriana durante la operacin, que

cuando se usa solo un detergente seguido de enjuague con alcohol yodado. Otros desinfectantes se utilizan y son eficaces para reducir la flora habitual de las manos, como el hexaclorofeno, de accin menos intensa que la yodo polivinil pirrolidona. La clorhexidina (hibitane) es utilizada cada vez con mayor frecuencia para completar la limpieza de las manos por sus propiedades bacterianas contra los grmenes grampositivos y gramnegativos. El tratamiento de las manos se completa con el empleo de los guantes quirrgicos, que deben cubrir las manos y los puos de las batas para evitar que al enrollarse permitan la ulterior contaminacin. En el momento de colocarse los guantes se debe tener en cuenta que se empaquetan con los puos hacia afuera para que se puedan manipular por su cara interna y de esa forma no contaminarlos con las manos. Se debe tener presente que el usar guantes estriles solamente no elimina el riesgo de infeccin, dado que estos pueden sufrir perforaciones que pasan inadvertidas durante la operacin y permiten una posible contaminacin, riesgo que disminuye cuando el lavado y descontaminacin de las manos es correcto. Adems, el cirujano no debe bajar las manos durante la intervencin y como principio, siempre las mantendr por encima de los codos. El lavado de manos se debe efectuar para cualquier procedimiento de ciruga que se practique en el consultorio. Despus del lavado solo se pueden secar las manos con toallas o compresas estriles.

sirva de proteccin es necesario que se coloque correctamente, de forma tal que cubra la boca y la nariz. Se debe hablar solo lo necesario en los salones de operaciones, aunque todo el personal use la mascarilla, para impedir que al humedecerse con la saliva permita la contaminacin.

Ropa quirrgica
Todas las personas que por su labor deben entrar o salir en el quirfano deben utilizar la indumentaria adecuada, que consta de botas, gorro, mascarilla y cubre zapatos; el pelo debe estar todo cubierto con un gorro para evitar su exposicin. La piel en su descamacin desprende constantemente biopartculas que contienen bacterias, razn por la que debe existir una adecuada proteccin con el empleo de la bata. Toda la ropa que se utilice debe estar estril y seca. Es preferible usar materiales impermeables para evitar que por capilaridad las bacterias traspasen las telas. Para los procedimientos de ciruga menor tambin se debe prestar atencin al cuidado con la ropa del quirfano y del material.

Factores ambientales: aire y medio ambiente

El aire y medio ambiente tienen un papel importante en la contaminacin bacteriana. Algunos estudios aportan el dato que alrededor de 80 % de los grmenes hallados en heridas infectadas despus de intervenciones quirrgicas se encontraban previamente en el aire y medio ambiente de los quirfanos. La contaminacin procede, en su mayora, de la respiracin de las personas y del polvo existente. Este riesgo aumenta cuando los sistemas de acondicionamiento del aire utilizados favorecen la diseminacin de los microorganismos. En este sentido se requiere el empleo de equipos acondicionadores de aire con flujo unidireccional (flujo laminar) y un eficiente sistema de filtrado. Con esto, el aire penetra en forma de columna a baja velocidad, arrastra las partculas suspendidas en el aire y no se forman turbulencias. Los sistemas de aire acondicionado convencionales bien instalados, con un adecuado sistema de filtros y buen mantenimiento, han sido eficientes. Al tener en consideracin el aire y el medio ambiente, no se puede olvidar que con independencia del equipamiento que se posea, juega un importante papel el hecho de que el nmero de biopartculas que el aire disemina por el saln de operaciones est en relacin con la cantidad de personas que se encuentren en el rea y aumenta ese riesgo cuando no est bien cubierta
Captulo 7. Asepsia y antisepsia 103

Nariz y garganta del personal

Una importante fuente de contaminacin la constituyen las fosas nasales y la garganta del personal; por esa va se introducen bacterias que forman parte de la flora bacteriana contaminante. A pesar de la cantidad de grmenes que habitan en las fosas nasales y la faringe, existe un mecanismo que acta como barrera natural, que es el epitelio estratificado. La flora mixta de la boca y su superficie hmeda, sus anfractuosidades y mecanismo mucociliar, hacen que las fosas nasales y la boca constituyan una importante fuente de contaminacin en los salones. Por tanto, no es necesario que exista una infeccin oral como la amigdalitis, abscesos dentales u otras infecciones, para que los grmenes procedentes de esta va produzcan una infeccin. La observacin por el cirujano de simples medidas, como el uso sistemtico de tapabocas o mascarillas, son suficientes para disminuir este riesgo. Para que

la nariz, la boca, el pelo, las patillas y se mantienen desvestidas extensas zonas de la piel. En los quirfanos es necesario evitar movimientos bruscos, como los que se producen al sacudir paos, batas, apertura y cierre de puertas o cualquier maniobra que pueda levantar polvo. Estas medidas tambin se deben tener en cuenta en los locales habilitados para la prctica de procedimientos quirrgicos menores. Las superficies de los salones de operaciones deben ser duras y con poca porosidad, para que sean ms resistentes a la proliferacin bacteriana y hacer ms fcil su limpieza mecnica. En la actualidad se aprovechan materiales de polisteres, de resinas epxicas y de vinil duro para el revestimiento de las paredes. La temperatura que se recomienda mantener en los quirfanos oscila entre 18 y 23 C, con una humedad relativa que vara entre 50 y 55 %. Durante aos se ha empleado con eficiencia la luz ultravioleta para el control de la contaminacin del aire; este sistema, til y fcil en su instalacin, requiere que se tomen, por parte del personal, algunas medidas de proteccin contra las radiaciones. La desinfeccin de los salones despus de una operacin debe comenzar por la limpieza mecnica con agua y jabn detergente, para lograr el arrastre de la suciedad; despus se debe dejar sobre la superficie un desinfectante como el fenol en solucin acuosa y esperar a que se seque espontneamente. Para completar la esterilizacin de los salones se emplean variados mtodos; actualmente se difunde el uso del propilenglicol, que se aplica de acuerdo con los metros cuadrados de superficie. Los vapores que despide el producto al calentarse sobre la hornilla elctrica, son suficientes para la desinfeccin. Otro procedimiento para la esterilizacin del local consiste en la formolizacin, en cuyo caso el lugar debe permanecer cerrado por un tiempo aproximado de 24 h. Para mantener un control sobre el aire y el medio ambiente se deben realizar pruebas bacteriolgicas programadas a los salones.

Instrumentos quirrgicos y material de sutura

El instrumental quirrgico y los otros objetos inanimados, tambin llamados fmites, como los equipos de anestesia, nebulizadores y catteres, constituyen fuentes de infeccin en los salones de operacin. Son mltiples los mtodos que se emplean para destruir o eliminar los grmenes. En este caso es pre104 Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos

ciso tener en cuenta el tipo de material que se pretende esterilizar. Se logra una buena esterilizacin con los procedimientos que emplean el calor hmedo o seco, como los autoclaves, que usan el vapor a una presin superior a 2 atm y a temperatura mayor de 140 C. Otros autoclaves calculan la presin por libras y se obtiene esterilizacin completa con 20 lb de presin a 121 C durante 30 min. Cuando se esteriliza material de goma que se puede deteriorar, el tiempo dentro de la autoclave es menor. La esterilizacin completa del material se obtiene despus que se seca dentro del propio equipo. Todo proceso de esterilizacin debe llevar un sistema de control para su verificacin. Los ms empleados consisten en tiras de papel especial que adquiere un color determinado cuando se logr la esterilizacin; tambin son de uso comn los tubos testigos que varan el color cuando se obtiene la asepsia. El autoclave constituye el medio ms idneo para la esterilizacin del instrumental quirrgico, objetos textiles y cualquier otro que no sea de filo (hojas de bistur y tijeras) y se deteriora con ese procedimiento. Todo el instrumental que se introduce en el autoclave debe previamente ser doblemente empaquetado. Los hornos elctricos resultan adecuados para la esterilizacin de objetos de vidrio y otros materiales frgiles. En todos los consultorios de los Mdicos de la Familia existe un autoclave que por su tamao, fcil y segura manipulacin garantiza la desinfeccin de todo el instrumental. Otros mtodos tambin fsicos se han utilizado con la finalidad de destruir los microorganismos, como el ultrasonido, radiaciones y el de la congelacin. El xido de etileno es un gas parecido a la mostaza y de efectos txicos para el hombre, que se usa para esterilizar materiales que no se pueden someter al calor, especialmente las sondas, catteres y equipos de plstico. Este gas se mezcla con dixido de carbono para disminuir el peligro de explosin. El procedimiento es seguro para la esterilizacin de los materiales lbiles a la temperatura, pues la destruccin de los microorganismos se produce por alcalinizacin. El mtodo de esterilizacin por el xido de etileno resulta ms lento; requiere que el material pase despus a una cmara desgasificadora durante 3 o 4 h y luego no se debe usar hasta pasados 4 o 5 das. Para la desinfeccin de camas, aspiradoras, equipos de anestesia, de ventilacin, manmetros, incubadoras y otros aparatos, existe un equipo denominado aseptor que utiliza el fenol para la esterilizacin y se hace de forma automtica.

Las tijeras y el material de filo se esterilizan en soluciones desinfectantes. La esterilizacin de las suturas de seda, algodn y otras fibras vegetales, se realiza en las autoclaves y se tienen en cuenta las mismas precauciones que para cualquier material textil. Tambin se puede realizar con xido de etileno. La mayora de las suturas que se emplean vienen en sobres estriles que garantizan su uso.

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Captulo 7. Asepsia y antisepsia 105

CAPTULO 9

ANESTESIOLOGA
Dr. Juan G. Lpez Hctor, Dr. Eustolgio Calzado Martn, Dr. Pedro E. Nodal Leyva y Dr. Alberto Yero Velasco

Desde que el hombre hizo su aparicin sobre la Tierra se ha tenido que enfrentar al dolor, ya fuese debido a traumatismos propios de su vida errante y de lucha contra la naturaleza o producto de una afeccin patolgica. En los tiempos ms remotos busc la solucin por medio de los dioses que l mismo creaba para dar una explicacin a los fenmenos naturales que le rodeaban y para los cuales no tena respuesta. Sin dejar de apoyarse en los aspectos msticos, la prctica los llev a tratar de encontrar en las plantas sustancias que fueran capaces de producir alivio al dolor, como la adormidera, la mandrgora, el beleo, bebidas alcohlicas y muchas otras. Tambin aplicaron algunas tcnicas rudimentarias como comprimir los vasos del cuello para producir hipoxia cerebral y por lo tanto inconsciencia, para practicar operaciones breves como la circuncisin con fines religiosos. Eran tiempos en los que la base principal del xito del cirujano era la velocidad para operar y su destreza. Esta era persisti hasta fines del siglo XIX. A comienzos del siglo XIII se aplicaba con buenos resultados la esponja soporfera, que produca una verdadera anestesia inhalatoria y se comenzaba a operar despus de que el enfermo estaba dormido. Fue por esta poca que se acu la palabra anestesia, para designar el acto de producir el sueo con fines quirrgicos, con el mismo sentido que se emplea en nuestros das, aunque no con el mismo xito. A fines del siglo XVIII, los trabajos acerca de la qumica tomaron un aspecto ms cientfico, iniciados con el estudio de los gases en general. En 1799, Humphrey Davy estudi los efectos del xido nitroso, describi que era capaz de producir analgesia y adems de ser euforizante, lo que hizo que le denominaran popularmente gas hilarante. Estos estudios preliminares fueron continuados por otros y en 1824 se les extirpaban tumores a animales con el empleo de xido nitroso como agente anestsico. La verdadera anestesia quirrgica se efectu con el uso del ter, con el que se sentaron las bases para el desarrollo de esta especialidad y se aport un bien a la Humanidad que dividi a la ciruga en dos pocas: antes de la anestesia y despus de la anestesia, como ocurri con la asepsia y los antibiticos. No fue fcil que se aceptara este nuevo avance de la ciencia; llevarlo a la prctica cre primero, entre sus

preconizadores, una lucha egosta por la primaca del descubrimiento que a la postre fue trgica para sus participantes y produjo algn descrdito entre los cientficos. No obstante las dificultades que se presentaron para su introduccin como actividad habitual en la ciruga y a pesar de que ya se haban realizado anestesias para extracciones dentales, con xido nitroso y con ter anteriormente, es aceptado mundialmente que fue el doctor Morton quien realiz la primera demostracin en un centro cientfico, exitosamente el 16 de octubre de 1846. Pocos meses despus, el 11 de marzo de 1847 se realiz en Cuba, por el doctor Vicente Antonio de Castro (Fig. 9.1), la primera anestesia con ter; tuvo tanto xito que todas las operaciones que se realizaron en ese ao contaron con anestesia etrea; marc un hito en la historia de la medicina cubana y en especial de la ciruga.

Fig. 9.1. Primera anestesia en Cuba por el doctor Vicente Antonio de Castro, 1847.

Con gran rapidez continu su progreso la anestesia general; mejoraron los agentes anestsicos, las tcnicas y equipos hasta la actualidad, en que se han alcanzado niveles insospechados en su prctica y base cientfica, que permiten a su vez que las diversas espeCaptulo 9. Anestesiologa 111

cialidades quirrgicas avancen a la par con ella y en la actualidad se puedan realizar operaciones que hace algunos aos ni siquiera se poda concebir la posibilidad de su realizacin. Al tiempo que se trabajaba arduamente en lograr una anestesia general segura con fines quirrgicos, por otras vas se ahondaba en los conocimientos cientficos y en los inventos que hicieron posible la anestesia local y regional. Fue necesario primero disponer de la aguja hipodrmica y la jeringuilla, desarrollados entre 1836 y 1854. En 1854 Carl Koller emple la cocana tpicamente para anestesiar de crnea de un paciente; un ao despus, Halsted la utiliz para realizar bloqueos nerviosos. En 1885, Leonard Corning produjo la primera anestesia peridural en perros y ms tarde en el hombre. Quincke, en 1891, demostr las bondades de la inyeccin de cocana en el espacio subaracnoideo y cre la anestesia raqudea o espinal. Fue el doctor cubano Po Manuel Martnez Curbelo, en la dcada del 40, el primer anestesilogo en la historia que colocara un catter en el espacio peridural con fines anestsicos. Definicin de la especialidad. En Cuba, al igual que en muchos otros pases, esta especialidad se denomina anestesiologa y reanimacin, y se define como: la especialidad clnica instrumentada que se ocupa de la anestesia propiamente dicha, en el preoperatorio, transoperatorio y posoperatorio inmediato, del tratamiento del dolor y la atencin al paciente grave en peligro de muerte. Esta definicin cubre las tres vertientes de la especialidad, que son: la anestesia quirrgica, el tratamiento del dolor que no se resuelve por mtodos convencionales y la reanimacin y atencin de los pacientes en estado crtico, en especial cuando necesitan la ayuda de equipos mecnicos para mantener su vida y vigilar su homeostasis. De esta definicin de la especialidad se desprende que un anestesilogo reanimador, en la actualidad, debe estar familiarizado con las diversas afecciones patolgicas, su prevencin y tratamiento para diagnosticarlas y atenderlas con rapidez. Debe tambin dominar la farmacologa de todos los frmacos que emplea en su trabajo diario y la fisiologa, en especial en los sistemas respiratorio, cardiovascular, renal, heptico y del sistema nervioso en general. Adems, como trabaja como internista en el quirfano y fuera de este, realiza su actividad con pacientes de todas las especialidades quirrgicas, debe conocer muy bien las diversas tcnicas que los cirujanos emplean para poder adelantarse y prever las posibles complicaciones o el efecto que
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sobre la homeostasis del paciente produce una operacin determinada. Debe dominar ampliamente las tcnicas propias de su especialidad, as como los principios en que se basa el funcionamiento de los distintos equipos que maneja.

Tipos de anestesia
La anestesia en el medio puramente quirrgico se clasifica en dos grandes ramas: la anestesia general y la regional. Cada una de estas ramas se subdivide en otras subrramas, de acuerdo con diferentes criterios expuestos ms adelante. Anestesia general. Se denomina anestesia general a la prdida de la sensibilidad en todo o parte del cuerpo, como producto de los efectos de un agente morboso o del empleo de sustancias que poseen la propiedad de producir insensibilidad. La definicin que interesa es la de la anestesia con fines quirrgicos o teraputicos y que con frecuencia se define como la prdida temporal o definitiva de la sensibilidad, tanto tctil, trmica, dolorosa o de otro tipo. Cuando esta prdida de la sensibilidad va asociada a la de la conciencia y es reversible a voluntad, se denomina anestesia general. Anestesia regional. Se denomina anestesia regional cuando la prdida de la sensibilidad se limita a una parte del cuerpo como resultado de los efectos de algn medicamento, y esta sea reversible o no. Se plantea la posibilidad de que este tipo de anestesia pueda ser irreversible, porque en el tratamiento del dolor de ciertas enfermedades a veces es necesario producir la destruccin de races nerviosas y se utilizan agentes especficos con este objetivo, aunque desde el punto de vista quirrgico la anestesia debe ser siempre reversible.

Evaluacin preoperatoria
Tanto en la ciruga llamada electiva, la ambulatoria, como en la de urgencia, una vez que el cirujano ha llegado a la decisin de que un paciente debe ser operado, solicita una interconsulta con el anestesilogo para determinar, de acuerdo con la intervencin propuesta, si el paciente est en condiciones de ser intervenido quirrgicamente bajo anestesia con el menor riesgo posible; o si por el contrario, deben ser investigados algunos aspectos nuevos, consultar con otros especialistas y recibir tratamiento hasta que por su estado fsico se encuentre en condiciones ptimas, para ser operado. Esta interconsulta se realiza, en los casos electivos, en la consulta de anestesia, en la que se hace un

interrogatorio exhaustivo de los padecimientos del paciente, de las intervenciones anteriores a las que ha sido sometido; se realiza un examen fsico completo y se profundiza en la evaluacin de los sistemas respiratorio, cardiovascular y deteccin de una posible va area difcil. Luego se revisan los exmenes complementarios indicados y se concluye con la evaluacin del estado fsico del paciente, que se clasifica en uno de los cinco grupos de la Clasificacin del Estado Fsico de la Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA). Para terminar, se recomienda el mtodo anestsico a utilizar y se indica la premedicacin anestsica. Clasificacin del estado fsico de la ASA: ASA I: sano. Sin trastorno orgnico, fisiolgico, bioqumico o psiquitrico. ASA II: enfermedad sistmica leve, controlada y no incapacitante. Puede o no relacionarse con la causa de la intervencin. ASA III: enfermedad sistmica grave e incapacitan-te. Puede o no relacionarse con la causa de la intervencin. ASA IV: enfermedad sistmica grave, incapacitante, amenaza constante para la vida. Pone en riesgo la vida, con o sin operacin. ASA V: paciente moribundo que no vivir ms de 24 h, con o sin operacin. En los casos de urgencia y de acuerdo con la gravedad, el anestesilogo de guardia realiza la misma valoracin clnica, decide e impone el tratamiento mdico que estime necesario y prepara al paciente de forma que su estado mejore lo suficiente, para que sea capaz de soportar la agresin anestsico-quirrgica a la que va a ser sometido en breve. Es en esta consulta donde el anestesilogo reanimador comienza a ejercer su funcin como internista, examina y aplica sus conocimientos, tanto de fisiologa como de fisiopatologa de las distintas enfermedades clnicas y quirrgicas que pudieran dar al traste con una operacin perfectamente realizada, en caso de complicarse, con el objetivo de llevar a feliz trmino la operacin y la recuperacin del paciente.

Medicacin preanestsica
Se denomina premedicacin anestsica o medicacin preanestsica a los medicamentos que se administran a los pacientes antes de anestesiarlos, con el propsito de suprimir o disminuir la ansiedad, sedarlo convenientemente, reducir el metabolismo celular, disminuir los reflejos nerviosos de cualquier tipo y producir un estado de amnesia antergrada.

Estos medicamentos se pueden administrar desde el da antes y se denominan premedicacin mediata o pueden ser aplicados un corto tiempo antes de la induccin de la anestesia, lo que constituye la llamada premedicacin inmediata, que usualmente utiliza las vas intravenosa o intramuscular, de acuerdo con el frmaco indicado y los resultados deseados. Con estos fines se pueden emplear en los adultos jvenes diferentes agentes medicamentosos, que en sentido general pueden ser agrupados de acuerdo con sus efectos farmacolgicos de la siguiente manera: Hipnticos: los ms frecuentemente empleados son los barbitricos de accin corta o mediana, como el secobarbital, el pentobarbital o el fenobarbital, en dosis de 100 mg, ya sea por va oral o intramuscular, la noche antes para producir un sueo tranquilo, disminuir la ansiedad y ayudar a producir amnesia. Psicofrmacos: estos se pueden indicar como premedicacin mediata o inmediata, tanto por va intramuscular como intravenosa. Como premedicacin mediata se puede emplear el meprobamato a la dosis de 400 mg por va oral la noche antes de la operacin. Se puede usar tambin cualquiera de las benzodiazepinas, como el diazepam, el flunitrazepam o el midazolam. Estos tres medicamentos se pueden utilizar tambin como premedicacin inmediata, en dependencia de la dosis, la va y el tipo de premedicacin. Cuando se utiliza la noche antes, el diazepam se emplea a la dosis de 5 a 10 mg por va oral o intramuscular y el flunitrazepam y midazolam en dosis de 1 a 2 mg intramuscular. Para la premedicacin inmediata se emplean estos mismos frmacos por va intravenosa y se valora el estado del paciente, ya que estos medicamentos poseen efectos potentes que pueden llevar a la depresin respiratoria y circulatoria a algunos pacientes. Neuropljicos: los neuropljicos del tipo de la clorpromazina fueron muy empleados en el pasado reciente, tanto por va intramuscular como intravenosa, pero fueron desplazados por las benzodiazepinas. Su papel fundamental lo jugaban en la medicacin inmediata, donde producen una sedacin profunda, disminuyen las posibilidades de vmitos y evitan reflejos del tipo simptico. La dosis ms empleada oscilaba entre 25 y 50 mg por va intramuscular para la clorpromazina. Antihistamnicos: se pueden emplear los del tipo de la benadrilina o la prometazina, asociadas a los otros frmacos, como premedicacin inmediata con fines antiemticos, adems de reforzar la accin de los otros agentes sedantes. La dosis ms usual en el adulto es de 20 mg por va intravenosa, ya sea de
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benadrilina o de prometazina, unos minutos antes de la anestesia. Vagolticos: para contrarrestar los reflejos vagales, como la produccin de excesiva secrecin salival o bronquial y la bradicardia, se han utilizado durante largos aos, salvo contraindicacin formal, el sulfato de atropina o de escopolamina por va intravenosa o intramuscular, segn el caso, a la dosis de 0,5 a 1 mg. Narcticos: este tipo de frmacos, ya sea natural o sinttico como la morfina o la meperidina, tambin se han empleado como medicacin preanestsica, en especial en la inmediata, para aprovechar sus efectos hipnticos y analgsicos en pacientes con afecciones dolorosas. Antiguamente la morfina era la preferida y se usaba casi rutinariamente en dosis que variaban entre 7 y 10 mg por va subcutnea en el adulto joven, pero ms tarde, debido a sus efectos colaterales como la depresin respiratoria, el broncoespasmo y a veces el vmito, cedi terreno ante la meperidina, que posee menos efectos colaterales. Esta ltima se administra usualmente por va parenteral, a la dosis de 25 a 50 mg entre 30 min y 1 h antes de la induccin de la anestesia. Recientemente se emplea el thalamonal, que es una mezcla de un narctico muy potente (fentanilo) y un neurolptico llamado dihidrobenzoperidol, en una proporcin de 1:50, que es ms manejable y tiene muchas ms ventajas sobre las anteriores. Las dosis ms comunes de premedicacin inmediata varan de 1 a 2 mL por va intravenosa, usualmente unido a algn antihistamnico o a una benzodiazepina para reforzar sus efectos sedantes y narcticos. Como dato general se puede decir que toda anestesia debe ser precedida de una buena premedicacin, ya que esto ayuda a realizarla con el empleo de menor cantidad de anestsico y adems ayuda a evitar reflejos y efectos desagradables, adems de que los pacientes llegan al saln de operaciones prcticamente dormidos y no conservan ningn recuerdo desagradable de este.

tualidad y operar a pacientes con estado fsico que hace 20 o 30 aos atrs no hubieran tolerado la menor manipulacin quirrgica o anestsica (Figs. 9.2 y 9.3).

Fig. 9.2. Paciente intubado.

Fig. 9.3. Equipos utilizados por el anestesilogo para ventilar y monitorizar a los pacientes sometidos a anestesia general.

Monitorizacin
La prctica de la anestesiologa moderna no se concibe sin un control de las funciones cardiovasculares, hemogasomtricas e hidroelectrolticas, preoperatorias, transoperatorias y posoperatorias. Esta monitorizacin, que puede llegar a ser extremadamente sofisticada, en dependencia de la operacin que se realice, permite que se puedan efectuar intervenciones quirrgicas como las que se realizan en la ac114 Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos

No es necesario emplear una gran cantidad de equipos de monitoreo en todos los casos; como se plante, est en dependencia de la operacin y del estado fsico del paciente pero como mnimo se debe disponer de un monitor de electrocardiograma, que a la vez ofrece la frecuencia y el ritmo cardiaco; un oxmetro de pulso que permite conocer la saturacin de oxgeno de la hemoglobina y un capngrafo o capnmetro que alertan sobre las complicaciones ventilatorias. Tambin se debe vigilar estrechamente la tensin arterial de forma invasiva o no invasiva, el estado hemogasomtrico transoperatorio cuando sea necesario y la espirometra transoperatoria y posoperatoria; para una mejor evaluacin de la hemodinmica del paciente quirrgico se puede necesitar la medicin de la presin venosa central o la presin capilar pulmonar mediante catter de Swan Ganz.

Recientemente se ha introducido el ndice biespectral (BIS) para monitorizacin de la profundidad de la hipnosis, esto permite conocer el plano de hipnosis y lograr una optimizacin del uso de los agentes hipnticos, recuperar ms rpido a los pacientes, y aplicar correctamente las dosis de los frmacos segn su farmacocintica y farmacodinamia. Como se puede deducir, el Mdico General Integral, adems de realizar algunas maniobras sencillas para mantener una va area permeable en un paciente grave con dificultad respiratoria por obstruccin respiratoria y realizar algunos tipos de sedacin en pacientes muy bien seleccionados, prcticamente no puede efectuar las acciones mdicas que realiza el anestesilogo reanimador por razones obvias: estas es preciso practicarlas despus de poseer los conocimientos tericos, dominar la tcnica y encontrarse en un ambiente donde se puedan realizar intervenciones quirrgicas mayores. No obstante, se cree que es de utilidad que el Mdico General Integral conozca todos los aspectos tratados para su cultura mdica y ser capaz de orientar a sus pacientes, si van a ser operados, del acto anestsico en s y del pronstico; aliviar su preocupacin y la tensin emocional que en l se pueda presentar.

mucosas, sangre proveniente de una operacin sobre la cavidad nasal u oral, o por cualquier cuerpo extrao que pudiera introducirse de manera accidental. Como lineamiento general que alerta de una posible obstruccin de las vas areas superiores, se encuentra fundamentalmente la respiracin ruidosa o con ronquidos, que indica que la entrada de la glotis est obstruida parcial o totalmente. Si esta situacin no se corrige de inmediato, aparece la hipoxia acompaada de hipercapnia, que pone en peligro la vida del paciente indebidamente. Por lo tanto, se deben tomar precauciones para evitar que esto ocurra con cualquiera de los tipos de anestesia general y al mismo tiempo son las medidas bsicas para instituir una reanimacin efectiva. Para mantener la va de aire hacia los pulmones sin obstruccin alguna, existen diversos mtodos e instrumentos diseados especficamente con esos objetivos (Fig. 9.4).

Anestesia general
Clasificacin
De acuerdo con la va de administracin: Inhalatoria. Intravenosa. Rectal. Intramuscular.
Fig. 9.4. Medios para abordar la va area.

De acuerdo con el circuito: Abierto. Cerrado. Semicerrado. De acuerdo con la presencia de reinhalacin: Sin reinhalacin. Con reinhalacin total. Con reinhalacin parcial. Para administrar una anestesia general, por cualquiera de las vas antes sealadas, se debe contar con una va area superior expedita y sin posibilidades de que queden obstruidas durante la operacin, ya sea por la propia lengua al caer sobre la faringe, por vmitos que pudieran penetrar en la trquea, secreciones

El mtodo ms simple y que no requiere de equipo o instrumento alguno, es la maniobra de levantar el maxilar inferior e hiperextender la cabeza para hacer que la lengua, mantenida por sus soportes naturales, quede separada de la faringe y por lo tanto, permita el paso de los gases hasta los pulmones y su salida hacia la atmsfera. En algunas oportunidades, esta sencilla maniobra puede significar la diferencia entre la vida y la muerte, pero en otros casos se debe de apoyar con la ampliacin de los canales nasofarngeo u orofarngeo, con el empleo de tubos que se fabrican al efecto. Tanto unos como los otros, estn hechos de goma o de plstico y usualmente son desechables, aunque existen algunos que se pueden reesterilizar. La cnula
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nasofarngea es de seccin circular y se presenta en distintos calibres para que pueda ser debidamente lubricada y pasar por las fosas nasales hasta la orofaringe. Al quedar en posicin, permite la ventilacin pulmonar y la aspiracin de secreciones porque se interpone entre la lengua y la pared posterior de la faringe. Pasar una de estas cnulas es relativamente fcil y si se cumple con todos los pasos de la tcnica, es atraumtica y bien tolerada por el paciente que est despierto. Las cnulas orofarngeas son de diversos modelos y tipos, pero todas se caracterizan porque se introducen por la boca y tienen una curvatura que se adapta perfectamente a la forma de la lengua, adems permite el paso de los gases por el conducto que tienen en su interior. Estas no son tan bien toleradas por los pacientes despiertos cuando sus reflejos farngeos estn presentes, pero son muy seguras y fciles de colocar, an por personal no entrenado. Existen muchos modelos pero el ms comn y prctico es la llamada cnula de Guedel o cualquiera de sus variantes, que se presentan en medidas que van de las fabricadas para recin nacidos, hasta las adecuadas para un hombre corpulento. Otra forma de mantener la va area asegurada es por medio de la intubacin endotraqueal, ya sea por va nasotraqueal u orotraqueal. Los tubos que se emplean para este objetivo tambin se fabrican de goma o de plstico y algunos tienen una espiral metlica en su interior con la finalidad de que no se colapsen o se obstruyan por compresin. Otros son completamente lisos y algunos poseen un manguito de goma o de plstico que se puede inflar por medio de un tubito con vlvula unidireccional, que sirve para que se adose a las paredes de la trquea e impiden que las secreciones, vmitos o la sangre pueda penetrar en la trquea y asfixiar al paciente. Los tubos endotraqueales pueden ser introducidos con el paciente despierto si se logra hacer desaparecer los reflejos faringolarngeos, pero lo ms usual es que se anestesie al paciente antes de hacer pasar el tubo hacia la trquea. Para realizar esta maniobra es necesario dominar la tcnica de la laringoscopia directa por medio del laringoscopio para visualizar el orificio gltico y las cuerdas vocales. En otras oportunidades es imprescindible crear la va de aire y colocar una cnula de traqueostoma. Cuando esto se realiza con fines anestsicos o de reanimacin, se emplean cnulas de goma o de plstico, desechables, provistas de un manguito inflable que cumple el mismo objetivo que los tubos endotraqueales anteriormente descritos. Tanto las cnulas de traqueostoma, como los tubos endotraqueales con manguito,
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permiten realizar la ventilacin mecnica sin que se escapen los gases hacia la atmsfera. Cuando se realiza la anestesia por cualquiera de las vas sealadas (intravenosa, inhalatoria, rectal o intramuscular) se debe conocer que esta tiene tres etapas fundamentales: la induccin de la anestesia, que es el espacio de tiempo en que realizan las maniobras para que el paciente se duerma y se le asegure su va de aire; el perodo de mantenimiento, que es todo el tiempo que el paciente est dormido, relajado o no y que permite la realizacin de la operacin propuesta; y el perodo de recuperacin, que corresponde al espacio de tiempo en que se despierta al paciente y se restituyen todas sus actividades fisiolgicas a la mayor normalidad posible.

Anestesia general intravenosa

Esta tcnica se emplea con dos objetivos distintos: como paso previo a la induccin de la anestesia, que conduce al paciente a una profundidad anestsica que permita realizar la laringoscopia o intubacin endotraqueal de ser necesario y como una tcnica de anestesia por s misma, capaz de permitir realizar distintos tipos de procedimientos quirrgicos de corta duracin y de una envergadura no muy grande. Para ambos fines se utilizan diversos agentes que son capaces de producir el sueo con ms o menos velocidad y duracin de accin. Entre estos agentes se encuentra el tiopental sdico, que se presenta en bulbos de 500 mg y se emplea siempre en solucin a 2,5 % para mayor seguridad; es de fcil administracin pero esta propiedad a su vez lo hace muy peligroso ya que personal no entrenado adecuadamente, confiado en la facilidad de su uso, ha producido serias complicaciones e incluso la muerte a pacientes, en el mundo entero. Otro frmaco empleado por va intravenosa para procedimientos cortos es el clorhidrato de ketamina, que en lugar de deprimir la respiracin, como usualmente lo hacen los agentes anestsicos, aumenta su frecuencia y profundidad; produce un sueo profundo con muy buena analgesia (ms somtica que visceral) que permite realizar operaciones de corta duracin (10 o 20 min); adems conserva los reflejos de las vas areas superiores pero tiene el inconveniente de aumentar el tono simptico, con aumento de la frecuencia cardiaca y la tensin arterial, por lo que se debe utilizar con cautela en los pacientes hipertensos. Tambin produce un efecto disociador en la personalidad que puede durar das y los pacientes sufren pesadillas terrorficas.

Para disminuir la incidencia de estos efectos desagradables, normalmente hay que premedicar estos casos de una forma especial con el empleo de agentes como el droperidol y las benzodiazepinas. Existen en la prctica anestsica otros agentes que son utilizados para la induccin y mantenimiento de la anestesia intravenosa, como los opioides (fentanilo, alfentanilo, sufentanilo y remifentanilo) y los neurolpticos como el droperidol. Con estos agentes se realizan las tcnicas conocidas como neuroleptoanalgesia y anestesia morfnica, que actualmente son de las ms empleadas en Cuba y en el mundo por las ventajas que ofrecen desde el punto de vista de estabilidad cardiovascular y proteccin neurovegetativa. Tienen el inconveniente de producir depresin respiratoria; se debe que existen antagonistas de los opioides (naloxona) que permiten revertir los efectos depresores de estos medicamentos cuando el anestesilogo lo requiera y que se revierte tambin su analgesia, por lo que se hace necesaria una estrategia para el tratamiento del dolor. En sentido general se puede decir que la anestesia intravenosa es de gran utilidad en la especialidad, ya que facilita la induccin de la anestesia y en muchos casos, se emplea para su mantenimiento, sin necesidad de agregar otros agentes que compliquen la tcnica. El inductor anestsico ideal no existe todava. El tiopental an es el frmaco patrn de la induccin, a pesar de la aparicin de algunos anestsicos intravenosos no barbitricos de gran utilidad, como el propofol y el etomidato. La eleccin de uno u otro agente est determinada por su farmacocintica, el estado fsico del paciente, el tipo de intervencin y en especial por la experiencia del anestesilogo. El propofol es un inductor anestsico intravenoso de accin rpida y corta duracin, que logra una hipnosis adecuada a los 30 o 40 s despus de una dosis promedio de 2,5 mg/kg de peso corporal; es til en cirugas de corta duracin y ambulatorias porque hace que el paciente tenga una recuperacin rpida. Se utiliza adems en neurociruga, ciruga oftlmica y sedacin de corta duracin o en unidades de cuidados intensivos. Su mayor contraindicacin se encuentra en los pacientes con hipovolemia, estados de shock y cardiopatas descompensadas. El etomidato es probablemente el agente inductor intravenoso de menor repercusin hemodinmica, por lo que se usa con frecuencia en pacientes cardipatas, asmticos o con antecedentes alrgicos. Se emplea en dosis de 0,3 mg/kg de peso para conseguir hipnosis a los 30 s, cuyo efecto dura de 5 a 10 min. Se puede

utilizar en infusin, como el propofol, para el mantenimiento de la anestesia. En la actualidad su uso clnico est limitado a la induccin anestsica por su efecto inhibidor de la esteroidognesis. Entre los morfnicos referidos, el fentanilo es el ms utilizado pero se debe sealar que han surgido en la actualidad anlogos de este como el sufentanilo, que es entre 5 y 10 veces ms potente que el anterior. Adems existe el alfentanilo y ms recientemente el remifentanilo, opioide de eleccin en la ciruga de corta duracin y ambulatoria por su rpido inicio de accin y pronta recuperacin del paciente, lo que motiva su uso en infusin continua y preocupacin por garantizar una analgesia posoperatoria, pues carece de efecto analgsico residual como se muestra en la tabla 9.1. Tabla 9.1. Dosis, tiempo hasta efecto mximo y duracin de la analgesia para los agonistas y agonistas-antagonistas opiceos intravenosos
Narctico Morfina Meperidina Fentanilo Sufentanilo Alfentanilo Remifentanilo Dosis (mg) 10 80 0,1 0,01 0,75 0,1 Efecto mximo (min) 20-30 5-7 3-5 3-5 1,5-2 1,5-2 Duracin (h) 3-4 2-3 0,5-1 0,5-1 0,2-0,3 0,11-0,2

Anestesia total intravenosa

Es la tcnica anestsica mediante la cual se logra hipnosis, analgesia y relajacin muscular por va intravenosa sin necesidad del uso de agentes inhalatorios, lleva consigo la necesidad de ventilacin mecnica para el control de la ventilacin y oxigenacin. Requiere para su aplicacin de equipos de infusin continua (perfusores y bombas de infusin), as como de monitorizacin de las concentraciones sanguneas de los agentes utilizados. Con esta tcnica se logra una ausencia de polucin en los quirfanos.

Anestesia inhalatoria
Esta manera de administrar los agentes anestsicos se basa en que la superficie interna de los pulmones es en extremo extensa, muy vascularizada y permite que pasen con facilidad hacia la sangre, desde los alvolos, los gases anestsicos y los vapores de lquidos voltiles; producen con bastante rapidez una concentracin
Captulo 9. Anestesiologa 117

igual en el cerebro, alvolos y mquina de anestesia, en dependencia solo de la solubilidad que tengan los distintos agentes anestsicos en la sangre. Esta va es til, tanto para realizar la induccin de la anestesia como para su mantenimiento, con la ventaja de que para ambas se emplean los mismos agentes y se obvian mezclas que muchas veces son peligrosas y de difcil manejo. Posee la desventaja de que los pacientes no toleran bien la colocacin de la mascarilla en la cara, por donde deben respirar gases o vapores que en algunos casos son desagradables y producen, al mismo tiempo, sensacin de asfixia. Esto se puede evitar si previo a la inhalacin de la anestesia se induce el sueo con alguno de los agentes intravenosos sealados. Histricamente el agente ms empleado fue el ter y ms tarde el cloroformo, pero estos han sido desplazados por lquidos voltiles con mayores ventajas. De estos nuevos agentes los ms empleados son el halotano, el enflurano, isoflurane, metoxiflurano, desflorane y sevoflurane, aunque entre la aparicin del primero y los siguientes se emplean otros que se desecharon por la aparicin de uno mejor cada vez. Para realizar la anestesia inhalatoria, ya sea con gases o con lquidos voltiles, es necesario emplear equipos ms o menos complicados cuyo manejo es funcin del especialista bien entrenado. Existen, dentro de la anestesia inhalatoria, distintas variedades que se dividen de acuerdo con el tipo de circuito empleado y si existe reinhalacin o no de los gases espirados. Desde el primer punto de vista, o sea del circuito empleado, esta puede ser abierta, cerrada o semicerrada. Desde el punto de vista de la reinhalacin o no de los agentes, puede ser con reinhalacin total, parcial o sin reinhalacin. Anestesia inhalatoria de circuito abierto. Mediante este mtodo el paciente recibe los gases o vapores de lquidos voltiles mezclados con aire atmosfrico y a su vez los expele hacia el medio que lo rodea. Antiguamente se realizaba con una mascarilla; su uso ha quedado relegado a la anestesia peditrica, ya que en los adultos no se emplea salvo en condiciones excepcionales como en ciruga de guerra y an as su empleo se evita por los inconvenientes que tiene. Este sistema se encuentra dentro del grupo de los que no tienen reinhalacin, por lo que es necesario el empleo de equipos con vlvulas o absorbedores de dixido de carbono, pero no permite nada ms que la ventilacin espontnea, por lo que la relajacin del paciente se debe obtener por medio de la profundidad de la anestesia, tcnica un tanto riesgosa.
118 Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos

Anestesia inhalatoria de circuito cerrado. Este mtodo requiere necesariamente un aparato de anestesia provisto de un reservorio para cal sodada que es la encargada de, por medio de una reaccin qumica, absorber el dixido de carbono que espiran los pacientes. Este sistema es muy econmico, ya que los gases y vapores anestsicos (como prcticamente no sufren metabolismo alguno en el organismo) pueden llegar a mantener la anestesia en un plano adecuado, sin necesidad de aadir ms anestsico, solo con la recirculacin del ya utilizado y agregando nicamente una pequea cantidad de oxgeno al que se denomina oxgeno metablico, que cubre las necesidades del paciente. Como se seal, su gran ventaja radica en su economa pero durante su empleo se puede producir inadvertidamente hipoxia o retencin de dixido de carbono, lo que lo hace peligroso si no se monitorizan continuamente determinados parmetros. Este mtodo permite emplear la ventilacin asistida o controlada, tanto manual como mecnica. Existen en la actualidad equipos muy avanzados en su tecnologa, que son capaces de efectuar esta tcnica al mismo tiempo que mantienen una vigilancia electrnica, tanto de la concentracin de oxgeno inspirado y espirado, como la cantidad de dixido de carbono contenida en los alvolos que es representativa de la concentracin de este gas en la sangre arterial y que hace mucho ms seguro su empleo. En este caso existe obviamente una reinhalacin total de los gases espirados. Anestesia inhalatoria de circuito semicerrado. Con este circuito tambin es imprescindible el empleo de una mquina de anestesia con absorbedor de dixido de carbono. Para realizar la anestesia por este medio se emplean flujos de gases mucho mayores a los que necesita el paciente para ventilarse. Esto obliga a que por una vlvula de derramadero, el exceso de gases suministrados salga a la atmsfera pero siempre una parte de ellos ser reinhalado. Este mtodo, aunque es ms costoso, se ha hecho muy popular entre los anestesilogos por ser ms seguro que el sistema cerrado con reinhalacin total. Con la anestesia inhalatoria de circuito semicerrado se puede emplear la ventilacin controlada manual o mecnica y la asistida, pero como es obvio, siempre existe una reinhalacin parcial de los gases espirados, que si no son monitoreados continuamente pueden por cualquier motivo llegar a acumular dixido de carbono en proporciones que lo hagan peligroso, por lo que es necesario dominar bien la tcnica para su empleo seguro. En la actualidad, los anestesilogos prefieren el mtodo que no tenga reinhalacin, ya que con este, en

primer lugar, no necesitan de la cal sodada cuyo funcionamiento es a veces deficiente, y segundo, como todos los gases espirados van hacia la atmsfera, si se ventila adecuadamente al paciente por cualquiera de los mtodos existentes, no debe ocurrir retencin de dixido de carbono, por el contrario, este gas puede descender a cifras bajas en la sangre, lo que es beneficioso en especial en la neurociruga, ya que de esta manera el cerebro se mantiene dentro de la cavidad craneana sin sufrir la hinchazn que le produce la acumulacin de dixido de carbono que puede herniar el cerebro en este tipo de operaciones o dificultar el despertar de los pacientes en otros casos, que puede llegar a ser muy daino para el paciente. Como se ha visto, estos distintos mtodos y tcnicas se imbrican entre s o varan al agregar agentes intravenosos que modifican la tcnica y le dan otro carcter, debido a los diversos efectos que estos agentes ejercen sobre los pacientes. De ah que hayan surgido denominaciones como: la anestesia potencializada, la balanceada, la neuroleptoanalgesia, la sinaptanalgesia, la ataranalgesia, la morfnica, la secuencial, la disoactiva y otras que tienen indicaciones precisas en muchos casos y permiten al anestesilogo una amplia seleccin a la hora de decidir la tcnica o el agente, o la combinacin de agentes para cada caso especfico. Independientemente de la tcnica que se emplee o del agente o agentes seleccionados, para poder realizar una intervencin quirrgica, especialmente si hay que abrir las cavidades abdominal o torcica, es necesario que el paciente tenga una buena relajacin muscular que permita al cirujano realizar su trabajo con facilidad. Esta relajacin se puede obtener por dos vas: durmiendo profundamente al paciente, lo que puede llegar a ser peligroso, o utilizando frmacos llamados relajantes musculares. Existen dos medicamentos de este tipo: los que producen relajacin por despolarizacin de las fibras musculares y los que no las despolarizan. En la prctica diaria casi siempre se emplean los primeros para facilitar la maniobra de intubacin endotraqueal, por ser muy rpidos en sus efectos con dosis bajas y se emplean los segundos para mantener esta relajacin durante todo el tiempo que dure la operacin, por poseer efectos ms duraderos y por ser estos revertidos con el uso de su antagonista especfico. Otra ventaja muy importante del empleo de los relajantes musculares es que no es imprescindible profundizar mucho la anestesia. Se pueden realizar operaciones de gran magnitud con el empleo de una anestesia bastante superficial que permite una rpida recupera-

cin del paciente, con el fin de darle tratamiento intensivo, acoplado a un ventilador mecnico durante horas y an muchos das, cosa que sera imposible y casi intolerable para el enfermo si no fuera por el empleo de los relajantes musculares y de una anestesia o sedacin que le desconecte del medio que los rodea. Como se puede ver, la introduccin de este tipo de drogas en la prctica de la anestesiologa y la reanimacin ha significado un gran avance para la atencin del paciente quirrgico y para realizar cuidados intensivos. Entre los relajantes musculares despolarizantes se encuentra la succinilcolina, agente de accin ultracorta, que brinda condiciones ptimas para la intubacin en aproximadamente 1 min despus de una dosis intravenosa de 1 a 2 mg/kg de peso corporal y esta es su indicacin especfica. Los agentes no despolarizantes se pueden clasificar, segn la duracin de su efecto, en: de accin corta (mivacurium), de accin intermedia (atracurio, vecuronium, rocuronium y ms recientemente el cisatracurium). Entre los de accin prolongada el ms utilizado es el bromuro de pancuronio; existen adems el pipecuronio y el doxacurium. Se mantiene en investigacin el rapacuronio para ser incluido prximamente en la prctica mdica. Los agentes no despolarizantes son ms empleados en el mantenimiento de la anestesia y permiten condiciones ptimas de relajacin muscular al cirujano para realizar la intervencin; adems facilita la ventilacin mecnica al paciente durante la ciruga, posoperatorio y cuidados intensivos, si es necesario. De todos, solamente el rocuronio puede ser utilizado como la succinilcolina para la intubacin traqueal, pues tiene un inicio de accin muy corto y en aproximadamente 90 o 60 s se logra una relajacin muscular suficiente para realizar la maniobra de laringoscopia e intubacin. En sentido general se prefieren los agentes no despolarizantes, si se tiene en cuenta que no provocan fasciculaciones, las cuales producen secundariamente dolores musculares y otros efectos indeseables que se observan al utilizar succinilcolina. Adems, los no despolarizantes pueden ser revertidos por agentes anticolinestersicos como la neostigmina; aunque existen algunos, como el mivacurium, que es metabolizado rpidamente por las colinesterasas plasmticas, lo que hace que el paciente tenga una rpida recuperacin sin usar antagonistas, como ocurre con la succinilcolina (Tabla 9.2). Otra de las ventajas que se le confiere a los no despolarizantes es la no produccin de hipertermia maligna, hiperpotasemia ni aumentos de las presiones intraocular e intragstrica.
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Tabla 9.2. Farmacologa clnica comparada de los relajantes neuromusculares

Relajante DE95 intravenoso neuromuscular (mg/kg) Succinilcolina 0,25 Dosis intravenosa de intubacin (mg/kg) 1 Tiempo hasta Recuperacin intubacin (min) a 25 % (min) Eliminacin 1 5-10 Degradacin por la colinesterasa plasmtica Hidrlisis de steres independiente de la colinesterasa plasmtica y eliminacin de Hofmann Eliminacin de Hofmann 70 % renal y de 15-20 % por excrecin biliar Se elimina inalterada por la bilis y por la orina 100 % renal 80-100 % renal Hidrlisis por la colinesterasa plasmtica 70-80 % renal, 15-20 % excrecin biliar y metabolismo heptico Se elimina mayoritariamente por la orina y en menor cantidad por la bilis Excretado principalmenmente por el hgado 10-20 % renal, 80 % excrecin biliar y metabolismo heptico

Atracurio

0,25

0,4-0,5

2-3

25-30

Cis-atracurio d-tubucurarina Doxacurium Gallamina Metocurina Mivacurio Pancuronio

0,05 0,51 0,03 3 0,28 0,09 0,07

0,15-0,20 0,5-0,6 0,05-0,08 3-4 0,3-0,4 0,15-0,25 0,08-0,1

1,5-2 3-5 4-5 3-5 3-5 1,5-2 3-5

50-60 80-100 100-160 80-120 80-100 16-20 80-100

Pipecuronio

0,05-0,06

0,07-0,085

47-124

Rocuronio Vecuronio

0,3 0,6

0,6-1,2 0,1-0,12

1-1,5 2-3

40-150 25-30

Anestesia por va rectal

Esta tcnica, que fue empleada hace muchos aos con ter o avertina en solucin oleosa, ha ido en desuso con el tiempo, ya que la absorcin del agente anestsico utilizado es difcil de predecir y sus efectos se pueden prolongar por muchas horas de una forma incontrolable. En la actualidad su empleo ha quedado prcticamente limitado a narcosis basal en anestesia peditrica, con el uso de una solucin de tiopental a 2,5 o 5 %, para emplear volmenes pequeos y que no produzcan efectos defecatorios que haran que se elimine una parte de la dosis administrada. Por este mtodo se puede realizar una buena narcosis que permita, una vez dormido el nio, realizar distintos procedimientos como la venipuntura, la diseccin de venas, traqueostoma, o realizar intervenciones quirrgicas de pequea magnitud. Su gran inconveniente, como se seal, es que es casi imposible predecir sus efectos una vez aplicados
120 Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos

en el recto; quedan sus resultados a merced de mltiples factores que son incontrolables, lo que puede hacer que su empleo resulte peligroso.

Anestesia por va intramuscular

Esta va de administracin de la anestesia se encuentra limitada en la actualidad a la narcosis basal en anestesia peditrica, donde se emplean con estos fines el tiopental sdico o la ketamina preferentemente en dosis muy exactamente medidas de acuerdo con el peso de los nios y a su estado fsico. Tiene el gran inconveniente, como la anestesia rectal, de que una vez inyectado no se conoce cunto tiempo va a durar su accin por desconocimiento en cada caso de la velocidad de absorcin del agente inyectado. No obstante, es un recurso ms en manos del anestesilogo experto en anestesia peditrica, que le permite dormir al paciente antes de realizar maniobras que necesitan la cooperacin del nio o su total indiferencia e insensibilidad.

Como se puede deducir, la anestesia es una especialidad que no es fcil de ejercer por el cmulo de conocimientos que debe poseer el anestesilogo moderno y la gran responsabilidad que toma al anestesiar cada uno de sus pacientes, que en esta especialidad, ms que en ninguna otra, se encuentra en un peligro constante por pequea que sea la operacin, ya que contrario a la ciruga en que existen las operaciones menores, en esta todas las anestesias son mayores, ya que deben cumplir con el mnimo de requisitos de seguridad para la vida del paciente. A continuacin se hace referencia a las complicaciones de la anestesia, muchas de las cuales son producto de la tcnica en s, otras derivadas directamente de la tcnica quirrgica y otras propias de la habilidad y la preparacin profesional del anestesilogo que realiza la tcnica y atiende, desde el punto de vista clnico, al paciente durante todas las etapas de una anestesia.

Complicaciones de la anestesia general

En cada una de las distintas fases de la anestesia, es decir, durante la induccin, mantenimiento y la recuperacin, se pueden presentar mltiples y a veces complejas complicaciones, algunas de las cuales son propias de las afecciones patolgicas asociadas que sufre el paciente, adems de las sealadas. Durante la induccin, las complicaciones ms frecuentes son la broncoaspiracin de contenido gstrico, el laringospasmo y broncoespasmo, la hipotensin o hipertensin arterial, alteraciones del ritmo cardiaco y descompensaciones de afecciones patolgicas del paciente. Tambin se pueden producir complicaciones por las maniobras de la intubacin, como las heridas de los labios, de los pilares amigdalinos, rotura de dientes, daos al esfago o la trquea, hemorragias de las vas areas superiores, la intubacin selectiva de un pulmn o la intubacin esofgica, entre otras; pero la ms temida es la imposibilidad de intubar o ventilar a un paciente anestesiado, que provoca hipoxia y lleva al paro cardiorrespiratorio y a la muerte si no se toman medidas enrgicas para corregirlo. Durante el mantenimiento de la anestesia pueden aparecer complicaciones propias de la operacin, como el shock por prdidas sanguneas o descompensaciones de afecciones patolgicas asociadas que pueda padecer el paciente. Las ms frecuentes estn relacionadas con el aparato circulatorio, que pueden ir desde un ligero trastorno del ritmo hasta el infarto miocrdico y pasar por la insuficiencia cardiaca aguda, la trombosis pulmonar, entre otras. Existen complicaciones frecuentes durante el mantenimiento de la anestesia que estn relacionadas con

trastornos endocrinos del paciente, como la diabetes, la insuficiencia suprarrenal, el hipotiroidismo o hipertiroidismo y otros. Bastante frecuentes son las relacionadas con una mala ventilacin pulmonar, como la hipoxia y la retencin de dixido de carbono, el distress respiratorio producido por mltiples causas por afecciones patolgicas del paciente o por iatrogenia y, por supuesto, las complicaciones propias de la operacin. Durante la recuperacin de la anestesia, las complicaciones ms frecuentes son la depresin respiratoria debido a los agentes anestsicos o a los relajantes musculares, la broncoaspiracin de contenido gstrico, sangre o secreciones, la hipoventilacin por el dolor acompaada de hipoxia e hipercarbia, que es de tratamiento urgente. Tambin se pueden producir trastornos del equilibrio cido-base e hipotermia, que retarda considerablemente la recuperacin anestsica, produce un aumento del consumo de oxgeno, arritmias, acidosis metablica y otras alteraciones. En general se puede decir que las complicaciones son mltiples, pero usualmente, cuando se toman las medidas conocidas para evitarlas, se presentan en raras ocasiones y el periodo transoperatorio transcurre sin dificultades; si se presentan son de menor importancia y fcil tratamiento para el especialista.

Anestesia regional
Son las tcnicas anestsicas que basan su efecto en el bloqueo de la conduccin nerviosa, sensitiva, motora y simptica; logran condiciones ptimas para realizar una intervencin quirrgica en el rea bloqueada sin necesidad de producir inconciencia. Clasificacin: Anestesia raqudea (intradural, subaracnoidea, intratecal o espinal). Anestesia peridural (peridural o epidural). Paravertebral. Plexal (bloqueo plexo braquial). Troncular (bloqueo del nervio citico). Terminal: Tpicas: se aplica sobre mucosas (amigdalectoma). Infiltrativa. Bloqueo de campo. Por refrigeracin: usado en amputaciones.

Anestesia raqudea
Es una forma de anestesia regional o conductiva. Se logra al inyectar una solucin de anestsico local, mediante una puncin lumbar, en el espacio
Captulo 9. Anestesiologa 121

subaracnoideo, donde se produce un bloqueo de la conduccin nerviosa en la medula espinal, cuya extensin depende de varios factores como el peso, el volumen de la solucin, la velocidad de la inyeccin, la posicin del paciente y el uso o no de agentes vasoconstrictores.

Anatoma
El conducto raqudeo se extiende desde el agujero occipital hasta el hiato sacro. Los lmites del conducto seo son: anteriormente, el cuerpo vertebral; lateralmente, los pedculos y posteriormente las lminas y apfisis espinosas. Existen tres ligamentos interlaminares que unen la apfisis vertebral: Ligamento supraespinoso: conecta los vrtices de las apfisis espinosas. Ligamento interespinoso: conecta las apfisis espinosas. Ligamento amarillo: constituido por fibras elsticas y se reconoce fcilmente por el aumento de la resistencia al paso de una aguja. La mdula espinal es de mayor longitud durante la vida fetal y al nacer termina en L4, asciende para alcanzar L1 a los dos aos de edad, que es la posicin definitiva del adulto y est revestida de tres meninges: La piamadre. La duramadre La aracnoides. El espacio subaracnoideo yace entre la piamadre y la aracnoides y se extiende desde los ventrculos cerebrales hasta la unin de la duramadre en S2. Este espacio contiene la mdula espinal, los nervios, el lquido cefalorraqudeo y los vasos sanguneos que irrigan la mdula. El lquido cefalorraqudeo es un lquido claro, incoloro, que llena el espacio subaracnoideo con un volumen total de 100 a 170 mL, de los que 25 o 30 mL estn en el espacio subaracnoideo cerebral y 75 mL en el espacio subaracnoideo raqudeo. Se forma continuamente a una tasa de 450 mL por da, mediante la ultra filtracin de plasma a partir de los plexos coroideos localizados en el ventrculo lateral (60 %), III y IV ventrculos y se reabsorbe a travs de las vellosidades aracnoideas. La densidad especfica del lquido cefalorraqudeo flucta entre 1 003 y 1 009 a 37 C y la presin que ejerce en decbito es de 7 a 18 cm de H20.

lidad que las fibras sensitivas de mayor tamao; como consecuencia, el nivel de bloqueo autonmico se extiende de dos a tres segmentos por encima del bloqueo sensitivo y este se extiende por encima del bloqueo motor. Otros elementos de la fisiologa se explican en relacin con las implicaciones determinantes del nivel anestsico: Dosis del frmaco. Volumen de la solucin: a mayor volumen, mayor diseminacin en el lquido cefalorraqudeo, sobre todo si son soluciones hiperbricas. Turbulencia del lquido cefalorraqudeo: la turbulencia se produce por una inyeccin rpida, aspiracin y reinyeccin repetida de pequeas cantidades de lquido cefalorraqudeo, mezcladas con frmacos, la tos y movimientos del paciente. Baricidad del anestsico local: las soluciones de anestsicos locales se pueden describir como: Hiperbricas: se mezcla el frmaco con dextrosa y fluye hacia la parte ms declive. Hipobricas: se mezcla el frmaco con agua estril y fluyen hacia la parte ms elevada. Isobricas: se diseminan a travs del lquido cefalorraqudeo independientemente de la posicin del paciente. Aumento de la presin intraabdominal: el embarazo, la ascitis y los tumores abdominales disminuyen el flujo a la vena cava inferior. Esto aumenta el flujo a travs del plexo venoso epidural y disminuye el volumen de lquido cefalorraqudeo en la columna vertebral. Velocidad de inyeccin. Posicin del paciente. Determinantes de la duracin del bloqueo anestsico: Frmaco y dosis. Uso de vasoconstrictores.

Tcnica
Para la puncin raqudea se usan agujas de calibre de 20 a 22 o 25 a 27, las primeras son ms gruesas y rgidas y poseen una incidencia de cefalea posrraqudea ms alta. Las agujas de 25 a 27 son ms flexibles, necesitan un introductor nmero 19 de 3,75 cm y se asocian con una menor incidencia de cefalea pospuncin dural (1 %). Para la anestesia raqudea continua se utilizan incluso catteres nmero 32 con mandriles acerados. Las agujas ms modernas, como la sprotte y la whitacre, se caracterizan por un diseo de punta en forma de lpiz con abertura de luz lateral y reducen significativamente la incidencia de cefalea posrraqudea.

Fisiologa
Bloqueo neural: la fibra C ms pequea conduce impulsos autonmicos y es bloqueada con mayor faci122 Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos

Para efectuar la puncin raqudea, el paciente se puede colocar en tres posiciones: Decbito lateral. Decbito prono: se utiliza junto con la anestesia hipobrica para procedimientos del recto, perin y del ano. Posicin semisentada: se usa en pacientes obesos y en procesos ginecolgicos y urolgicos. Con una solucin antisptica adecuada se prepara una extensa rea de piel. Esta solucin es potencialmente neurotxica, por lo que se debe evitar la contaminacin con ella del equipo raqudeo. Se elige el espacio debajo de L2, comnmente L4-L5 y se efecta una infiltracin de lidocana a 1 % con una aguja de calibre 25. Accesos Va medial: la aguja raqudea o la aguja introductora se introduce a travs del tejido celular subcutneo (TCS) en el ligamento interespinoso con la aguja ligeramente angulada en sentido craneal hacia el espacio interlaminar. Va paramedial: es til en pacientes que no se pueden flexionar adecuadamente debido al dolor o cuyos ligamentos de espacio interespinoso pueden estar osificados. Se inserta la aguja raqudea 1,5 cm lateralmente al centro del espacio intervertebral y se dirige medialmente y en direccin de modo ligero craneal y se pasa de manera lateral al ligamento supraespinoso (Fig. 9.5).

Se inserta la aguja de modo que su mandril sea paralelo a las fibras que discurren de manera longitudinal para disminuir la incidencia de cefalea; se hace avanzar hasta que se percibe un aumento de la resistencia a medida que atraviesa el ligamento amarillo; se percibe una prdida sbita de la resistencia cuando se punciona la duramadre. Se retira el mandril y se comprueba el libre flujo del lquido cefalorraqudeo a un ritmo de 1 gota/s. La aguja atraviesa la piel, tejido celular subcutneo, ligamento supraespinoso, ligamento interespinoso, ligamento amarillo, espacio extradural y duramadre. La distancia de la piel al espacio epidural es de 4 a 6 cm.

Nivel anestsico
Se entiende por nivel anestsico a la lnea cutnea que separa la zona anestsica de la que no lo est y lo determinan los nervios anestesiados. Lnea mamilar-D IV Apndice xifoides-D VII Ombligo-D X Ingle- L I Perineo-S I-IV Algunos agentes anestsicos de uso en anestesia raqudea: Lidocana a 5 %: solucin hiperbrica mpula de 3 mL = 150 mg, dosis mxima 150 mg. Tetracana 0,5 %, dosis mxima 15 mg. Bupivacana 0,5 %, dosis mxima 15 mg.

Complicaciones
Intraoperatorias Hipotensin: se debe al bloqueo simptico producido, que provoca una disminucin de las resistencias vasculares, aumento de la capacidad y disminucin del retorno venoso, con lo que disminuye el gasto cardiaco. El tratamiento se basa en la administracin de oxgeno suplementario, lquidos intravenosos y vasopresores (efedrina o fenilefrina). Bradicardia: cuando se produce un bloqueo por encima de T4, se bloquean los nervios aceleradores cardiacos, por lo que se produce una disminucin de la frecuencia cardiaca; el tratamiento consiste en la administracin de atropina 0,5 mg por va intravenosa. Nivel alto: depende de los factores antes explicados, cuando se produce una extensin del bloqueo por encima de T2, ocurre un bloqueo de los msculos accesorios de la respiracin, que se acompaa de disnea psicgena, hipotensin y bradicardia.
Captulo 9. Anestesiologa 123

Fig. 9.5. Posicin para realizar la anestesia raqudea en decbito lateral, con el tronco en mxima flexin y con elevacin ligera de la porcin ceflica. Tambin se puede realizar con el paciente sentado.

 Anestesia raqudea total: se produce cuando el anestsico inyectado en el espacio subaracnoideo alcanza los niveles superiores de la medula espinal e incluso llega al sistema nervioso central y produce inconsciencia, hipotensin marcada, paro respiratorio y bradicardia. El tratamiento consiste en la ventilacin artificial, uso de vasopresores, atropina y lquidos intravenosos. Posoperatorias Cefalea pospuncin dural: es la ms frecuente y temida, depende de la magnitud de la prdida de lquido cefalorraqudeo a travs del agujero en la duramadre, su tratamiento puede ser conservador con hidratacin, uso de analgsicos, cafena, ergofena, entre otros. Si persiste luego de este tratamiento, se hace necesario restituir de forma artificial la presin del lquido cefalorraqudeo mediante un hemoparche, es decir, el depsito de sangre autloga en el espacio peridural; tambin se puede utilizar dextrn 40 o solucin salina a 0,9 %. Hematoma epidural. Sepsis local. Absceso epidural. Meningitis. Aracnoiditis. Sndrome de la cauda equina.

Anatoma
El espacio epidural est constituido por: Continente: conformado por diversos tejidos (duramadre, periostio, ligamentos), se extiende a lo largo del conducto raqudeo, desde el agujero occipital donde la duramadre y el periostio se unen ntimamente, hasta el hiato sacro. Termina en el primer segmento coccgeo. Contenido: es un espacio potencial ocupado por: Grasa, vasos sanguneos y linfticos. Nervios raqudeos que atraviesan este espacio. Arterias segmentarias. El plexo venoso vertebral interno: a travs de esta red venosa las presiones intraabdo-minales e intratorcicas se trasmiten al espacio extradural. La grasa epidural: que constituye un espacio farmacolgico importante y a la vez depsito de los anestsicos locales inyectados. Banda de tejido conectivo fibroso: posteriormente fija la duramadre en los ligamentos amarillos. Presin negativa del espacio extradural Son dos los factores que actan en la produccin de la presin negativa extradural: Presin negativa verdadera: existen normalmente en la regin cervical y dorsal de -1 a -9 cm de H2O. Al contrario, la presin positiva en la regin lumbar y sacra es de + 2 cm de H2O. La presin negativa verdadera est regulada a su vez por dos mecanismos: La vena cava superior y la vena cava inferior conectan con el plexo venoso vertebral interno y trasmiten las presiones locales a ambos lados del diafragma. El canal medular dorsal est en continuidad inmediata con la caja torcica a travs de los agujeros de conjuncin, por tanto, las presiones intrapleurales negativas son trasmitidas al espacio por esos canales de comunicacin. Presin negativa falsa o artificial que se aade a la anterior (-14 cm de H2O) y tiene dos explicaciones: la primera, provocada por la aguja al presionar la duramadre formando un cono y la segunda consiste en que la presin negativa es creada por la flexin de la co-lumna. Identificacin del espacio peridural Para la identificacin del espacio peridural se debe educar el tacto o la percepcin del paso del trocar desde la piel, tejido celular subcutneo, ligamento supraespinoso, interespinoso y en especial, el ligamento amarillo, hasta alcanzar el tejido laxo del espacio peridural.

Contraindicaciones
Sepsis local. Septicemia. Enfermedades del sistema nervioso central. Anomalas o deformidades del raquis. Edades extremas de la vida. Insuficiencia cardiaca. Hipovolemia-shock. Hipertensin arterial o hipotensin marcada. Anemias graves. Coagulopatas. Sepsis generalizada. Aumento de la presin intracraneal. Falta de consentimiento del paciente.

Anestesia peridural (epidural o extradural)

Es una forma de anestesia regional, conductiva. Resulta de la inyeccin de un anestsico local en el espacio epidural y logra por diferentes mecanismos un bloqueo de la conduccin nerviosa a nivel de la medula espinal.
124 Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos

Mtodos de identificacin: Mtodo visual: gota colgante de Gutirrez; consiste en colocar una gota en el pabelln de la aguja, despus de haber puncionado a 2 cm de profundidad y avanzar cuidadosamente hasta que la gota es aspirada por la presin negativa del espacio extradural. Esta tcnica se fundamenta en las condiciones ptimas de la presin negativa que son favorables entre C5 y D2. Las condiciones ms adversas para la gota colgante se hallan en la regin lumbar, segn Bromage. Mtodos tctiles: se basa en el reconocimiento de la prdida de resistencia. Prdida de la resistencia de Sicard, Forestier y Dogliotti: se utiliza tuohy 17 y el punto de eleccin es entre T2 y L2. Despus de infiltrar los tejidos superficiales se avanza hasta una profundidad de 1, 5 y 2 cm, con el orificio de la punta de Huber orientada en direccin ceflica. Se llena la jeringuilla con 5 a 10 mL de suero fisiolgico y se ejerce una presin constante sobre el mbolo que encuentra resistencia notable; al encontrar el espacio extradural la resistencia desaparece. Una variedad de esta tcnica es la jeringa cargada con aire; se pueden combinar ambos mtodos mediante una burbuja de 0,5 cm, que al llegar al espacio peridural se inyecta sin alterar su forma esfrica. Mtodos mixtos: mediante el indicador de Zelenrka, que es un pequeo baln de goma fijado al extremo de un tubo en U y el indicador de Brooks.

Difusin centrpeta: alcanza la raz medular intradural y bloqueo medular perifrico. Difusin en la grasa epidural. Difusin a travs de la duramadre. Las fibras preganglionares son las primeras en bloquearse y provocan vasodilatacin y disminucin de la tensin arterial. Luego se bloquean fibras de temperatura, dolor, tacto y finalmente, presin y motoras y propioceptivas en dependencia de la concentracin anestsica. Factores que determinan del nivel anestsico: Localizacin de la puncin. Volumen de anestsico (dosis mxima de 1,6 mL por segmento a bloquear). Concentracin del anestsico. Posicin del paciente. Edad (se debe disminuir a 50 % el volumen anestsico). Determinantes del inicio y la duracin del bloqueo epidural Seleccin del frmaco: la bupivacana y la tetracana tienen un efecto ms duradero. Adicin de vasoconstrictores. Adicin de opiceos (50-100 mg): disminuye el tiempo de inicio de accin, aumenta el nivel y prolonga la duracin. Ajuste del pH de la solucin: la adicin de bicarbonato de sodio a la solucin de anestsico local, en proporcin de 1 mL de Na HCO3, a 8,4 % por cada 10 mL de lidocana, 0,1 mL por cada 10 mL de bupivacana, disminuye el tiempo de inicio del bloqueo, esto ocurre por aumentar la cantidad de anestsico local base.

Fisiologa del bloqueo peridural

Los anestsicos locales introducidos en el espacio peridural actan directamente sobre races nerviosas raqudeas localizadas en la pared lateral del espacio y alcanzan el lquido cefalorraqudeo mediante su difusin a travs de la duramadre. El inicio del bloqueo es ms lento que con la anestesia raqudea y la intensidad del bloqueo sensitivo y motor es menor. Para esta tcnica, por lo general, se utilizan agujas de Tuohy o de Weiss de calibre entre 17 y 18 y se puede realizar en decbito lateral y en posicin sentada. Destino de los anestsicos locales en el espacio epidural: Difusin longitudinal: depende de volumen. Absorcin vascular. Difusin centrfuga por los agujeros de conjuncin, produce bloqueo paravertebral.

Complicaciones
Inmediatas Inyeccin subaracnoidea inadvertida. Inyeccin intravenosa inadvertida. Escalofros, convulsiones e hipotensin arterial. Otros: sndrome de Horner (exoftalmia, ptosis palpebral y miosis unilateral). Obstruccin nasal. Sobredosis de anestsicos locales. Mediatas o tardas Lesiones traumticas del sistema nervioso central: Radiculitis. Hematoma extradural (parapleja). Perforacin accidental de la duramadre con cefalea pospuncin. Mielitis transversal (parapleja).
Captulo 9. Anestesiologa 125

 Infeccin: Absceso. Meningitis. Lesiones por accin qumica, por ejemplo las soluciones antispticas (alcohol yodado): Meningismo. Aracnoiditis adhesiva (puede provocar parapleja). Sndrome de isquemia medular en pacientes portadores de arteriopatas, como arterioscle-rosis, diabetes, existe insuficiencia circulatoria medular y en ellos el uso de vasopresores, la hipotensin arterial puede provocar disminucin del flujo medular. Se presenta con parapleja de inicio sbito, clnicamente sndrome de la arteria espinal anterior. Sndrome de arteria espinal posterior (para-paresia). Enfermedades neurolgicas previas pueden ser exacerbadas, como la esclerosis mltiple, la anemia perniciosa, la hernia del disco y la espina bfida.

Frmacos utilizados por va epidural

Anestsicos locales: Lidocana. Bupivacana. Tetracana. Mepivacana. Ropivacana. Otros: Morfina. Meperidina. Fentanilo. Midazolam. Ketamina. Clonidina.

Anestesia local
De todos los distintos tipos de anestesia que se aplican, la local es la que ms debe interesar al mdico general integral, porque es la que, en su prctica mdica, emplear con ms frecuencia. La anestesia local, como se conoce hoy, se comenz a practicar a partir de 1884 cuando Koller introdujo la cocana. Se entiende por anestesia local el producir insensibilidad reversible en un rea del cuerpo, con el fin de realizar una operacin de tipo menor, al inyectar un agente anestsico que bloquee las terminaciones nerviosas y ramillas terminales de los nervios.

Indicaciones de la tcnica peridural

Quirrgica: se puede utilizar la tcnica a cualquier nivel de la columna vertebral, incluso para ciruga de tiroides y hombro. Puede ser utilizada como tcnica peridural pura o combinada con la tcnica espinal subaracnoidea o con anestesia general. Tratamiento del dolor agudo posoperatorio. Tratamiento del dolor crnico. Para tratamiento de afecciones vasculares oclusivas.

Tcnicas de anestesia peridural

Simple o por puncin nica. Catter peridural, mediante inyeccin en bolos o en infusin continua (Fig.9.6).

Clasificacin
Anestesia troncular Para realizar este tipo de anestesia local es necesario conocer las zonas por donde pasan los troncos

Fig. 9.6. Tcnica peridural mediante catter.

126

Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos

nerviosos y donde son accesibles a su bloqueo. Usualmente el Mdico General Integral aplica la anestesia en troncos nerviosos finos, ya que los nervios de mayor calibre requieren una tcnica ms compleja que es propia del especialista. La anestesia troncular que con mayor frecuencia utilizan es la troncular de los dedos, tanto de las manos como de los pies. Para realizar esta tcnica es necesario depositar el agente anestsico junto al tronco nervioso que inerva el dedo. De esta manera se bloquean los dos troncos nerviosos que inervan el dedo y se puede realizar cualquier intervencin sin que el paciente sienta dolor alguno. Existen otros troncos nerviosos que abarcan ms territorios como el radial, el mediano, el cubital, el citico, crural y otros pero como se dijo antes, requieren el dominio de la tcnica de cada uno de ellos y adems, debido a que las dosis de anestsicos son mayores, se deben dominar las maniobras de reanimacin por ser ms frecuentes en estos casos las reacciones por sobredosis. Anestesia infiltrativa Esta tcnica consiste en inyectar el agente anestsico en el tejido celular subcutneo, por donde transcurren las ramas terminales de los nervios e interrumpir a este nivel el impulso nervioso. Bloqueo de campo. Esta es una variante de la tcnica infiltrativa que permite realizar procedimientos quirrgicos menores y operaciones mayores por un cirujano.

2. Se procede a infiltrar subcutneamente toda la extensin de los labios de la herida, pero sin atravesar la piel, ya que en esta es donde se encuentran las terminaciones que captan el dolor. Para esto se emplean los anestsicos a 1 o 0,5 % y se calcula el volumen que se va a inyectar para no alcanzar la dosis mxima. Por lo general, se le agrega al anestsico adrenalina suficiente para obtener una solucin al 1:250 000, con excepcin de las regiones terminales como son, por ejemplo, los dedos. 3. Despus de inyectarse el anestsico, debe esperarse unos minutos para que este se difunda y alcance todas las ramas terminales de los nervios, ya que si se comienza la sutura de inmediato puede ser dolorosa y ello obliga a inyectar dosis suplementarias del anestsico que lleven a una sobredosis. 4. Si la herida interesa planos musculares, despus de anestesiar los bordes de esta, se procede a infiltrar en profundidad para alcanzar la zona muscular para la reparacin de ese plano. Exresis de pequeas tumoraciones. En esos casos la piel se encuentra intacta a la hora de provocar la anestesia infiltrativa local y los pinchazos de la aguja sern dolorosos. Para disminuir esto, primero se hace un habn cutneo. Se proceder de la manera siguiente: 1. Se hace un habn cutneo con el agente anestsico, con el empleo de una aguja fina y pequea, como por ejemplo, una No. 26 de 2 cm de longitud. 2. Una vez realizado el habn y de esperar a que haga su efecto, lo que ocurre en unos pocos minutos, se procede a introducir una aguja de mayor longitud y calibre No. 22, por debajo de la piel, a lo largo de la lnea de incisin. 3. Despus, se esperar tiempo suficiente para incidir la piel y llegar al tejido celular subcutneo. Cuando se alcanza este plano, se infiltra entonces en profundidad, tratando de rodear la tumoracin por los lados y su base. Si durante la extraccin de la parte de la base de la tumoracin apareciera dolor es prudente infiltrar por debajo de esta el plano sobre el que ella descansa. 4. Existen casos, como por ejemplo los quistes sebceos, que estn fijos a la piel, en los que es preferible realizar un pequeo bloqueo de campo, configurando un rombo alrededor de estos con la infiltracin, lo que bloquear todas las ramas nerviosas que inervan esa regin de la piel (Fig. 9.7).
Captulo 9. Anestesiologa 127

Indicaciones y tcnicas
La anestesia local est indicada en todas las intervenciones quirrgicas menores que se pueden realizar, tanto en un saln de operaciones como en un cuerpo de guardia o local de curaciones que posea las condiciones adecuadas de limpieza y desinfeccin. Entre estas operaciones se encuentran las lesiones de la piel, as como tumoraciones de la misma, quistes sebceos, lipomas, heridas superficiales, drenajes de abscesos, extraccin de cuerpos extraos de la piel y el tejido celular subcutneo, operaciones sobre los dedos, como el panadizo, paroniquia y extracciones de uas. Tcnicas Las tcnicas de anestesia local varan de acuerdo con el tipo de intervencin que se vaya a realizar y, por lo tanto, se describirn cada una ellas. Heridas de la piel. Las heridas de la piel pueden ser ms o menos extensas en longitud, y algunas a veces llegan a alcanzar los planos musculares y requieren suturas. Este tipo de heridas se anestesian de la manera siguiente: 1. Se realiza un lavado con agua y jabn de la herida y se desinfectan los bordes de esta.

perficie de la piel, roba temperatura a los tejidos, los congela y puede observarse como aparece una capa blanca sobre toda el rea. Es en este momento que la piel est congelada, y sin prdida de tiempo, se realiza la incisin para drenar el pus. Casi siempre este procedimiento resulta indoloro, pero como no se anestesia ningn plano profundo, puede doler si se trata de explorar el interior del absceso. Adems su efecto es muy breve, por lo que la rapidez en toda la maniobra es la clave del xito.

Fig. 9.7. Bloqueo de campo en la periferia de la zona donde se va a intervenir, como ocurre cuando se va a extirpar un quiste o un lipoma superficial.

Operaciones en los dedos de manos y pies. Los dedos, por ser reas terminales del cuerpo, pueden ser anestesiados por medio de un bloqueo troncular. Este bloqueo aprovecha el hecho anatmico de que los nervios de los dedos corren a lo largo de sus caras laterales, y se pueden infiltrar en la base de los dedos afectados. Debe recordarse que en este caso no se debe emplear la adrenalina junto con el anestsico porque se puede producir isquemia y necrosis de la punta de estos. Incisin y drenaje de abscesos. Est descrito que en lugares donde existe infeccin no se debe aplicar anestesia local, primero, porque la acidez del medio inactiva los anestsicos locales y no se produce anestesia, y segundo y ms importante, por el peligro de diseminar la infeccin. No obstante, ante un absceso prximo a reventarse, es posible, con el empleo de una aguja No. 26 de 2 cm, infiltrar la piel en el punto ms fino de esta, sin penetrar en el absceso, siguiendo la lnea de incisin que se piensa realizar. De esta forma, esa delgada capa de epidermis se hace insensible, permite realizar la incisin con una lanceta o bistur para drenar el absceso indoloramente y sin correr el peligro de diseminacin (Fig. 9.8) (Captulo 21). Tambin en estos casos es posible emplear la crioanestesia, o anestesia por congelacin, usando cloruro de etilo. Este lquido voltil, que es un potente anestsico general, por va inhalatoria, se presenta en unas ampollas de cristal a presin. El cristal tiene una vlvula que al invertir el frasco y abrir esta, hace que se proyecte un chorro que se aplica al rea donde se realizar la incisin. Este lquido, al evaporarse de la su128 Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos

Fig. 9.8. Anestesia local infiltrativa en la zona donde se va a realizar una incisin, por ejemplo, de un absceso caliente.

Como puede verse, las diferentes tcnicas de anestesia infiltrativa local son muy tiles para todos estos procedimientos pequeos en que no hace falta recurrir a un anestesilogo.

Anestesia tpica
La anestesia tpica se realiza particularmente en las mucosas, que es donde nicamente hacen efecto los agentes anestsicos que tienen la suficiente potencia para producir anestesia por contacto. Las mucosas que con mayor frecuencia se anestesian por este medio son la conjuntiva, la farngea, encas, uretra y vagina. Sobre la piel no es posible realizar una anestesia tpica, debido a que los anestsicos no pueden penetrar a travs de ella para alcanzar las terminaciones nerviosas, como s ocurre con las mucosas.

Anestesia por refrigeracin

Esta tcnica ha sido utilizada para realizar operaciones mayores como amputaciones, especialmente en pacientes muy graves o en caso de guerra en pases fros. Se realiza mediante la congelacin del miembro y se emplea para esto el hielo.

Existe otro mtodo de lograr la refrigeracin que se utiliza mucho con el objetivo especfico de incidir abscesos superficiales o fornculos. Para esto se emplea un lquido anestsico voltil, como el cloruro de etilo, que se presenta en mpulas especiales envasado a presin. Se abre la vlvula de salida y se dirige el chorro de lquido sobre la piel en el lugar donde se va a trabajar. Este, al evaporarse de la superficie de la piel, le roba calor congelndola al momento, durante un tiempo suficiente para realizar la incisin del absceso.

Agentes anestsicos locales

Son sustancias qumicas que poseen la propiedad de interrumpir los fenmenos que se producen para que se pueda efectuar la conduccin nerviosa a lo largo de las fibras de un nervio, insensibilizando la regin inervada por este. Este bloqueo de la conduccin nerviosa ha de ser siempre reversible, lo que obliga a que cada anestsico local de nueva aparicin se deba estudiar exhaustivamente en los laboratorios antes de salir al mercado para su uso clnico. Cuando se inyecta uno de estos agentes anestsicos cerca de un nervio, la sustancia qumica se difunde por el lquido intersticial, hasta que alcanza la superficie de las fibras nerviosas y pasa al interior de estas donde produce su efecto. Usualmente este proceso se divide en cuatro fases: la difusin por el lquido intersticial y hacia dentro del nervio, su penetracin, la distribucin del agente qumico en el interior de los haces de las fibras nerviosas y su fijacin en la propia clula o fibra nerviosa. Desde que se realiza la inyeccin del anestsico en el individuo, se inicia el proceso de eliminacin del frmaco inyectado, que comienza con el paso de este al torrente circulatorio, ya sea desde el propio lquido intersticial o del interior del nervio. Al circular por la sangre es llevado a todo el organismo y se fija de nuevo en otros rganos, de ah sale nuevamente hacia la sangre, donde puede que comience su destruccin, es decir, llevado al hgado para su biotransformacin y de aqu pasan a la sangre sus metabolitos para ser eliminados del cuerpo por algunas de las vas de que se dispone para esto. De lo anterior se puede deducir que cuanto ms irrigado sea el tejido en el que se inyecte el anestsico, ms rpida ser su extraccin por la sangre y su distribucin por todo el organismo. Por esta razn, usualmente se le agrega a la solucin anestsica una pequea cantidad de epinefrina como vasopresor, que hace que el efecto se prolongue mucho ms de lo esperado. La excepcin al uso de los vasopresores unidos a los anestsicos locales es cuando se usa en

lugares donde los vasos sanguneos son terminales, como en los dedos, ya que puede producir una necrosis por vasoconstriccin. El paso de los agentes anestsicos locales a la sangre es variable de acuerdo con el lugar en que se inyecte. As, cuando se aplica a superficie mucosa, especialmente la farngea o traqueobronquial, el paso a la sangre es muy rpido y se alcanzan niveles altos a los pocos minutos, excepcin hecha de la mucosa uretral. La va intramuscular le sigue en orden de paso a la sangre y contina la inyeccin subcutnea en la piel, que constituye una de las vas ms lentas de absorcin. La piel intacta casi no posee poder de absorcin pero s tiene abrasiones o quemaduras severas con vesculas rotas, el paso a la sangre es bastante rpido, por lo que se debe tener gran cuidado con la dosis empleada cuando se aplican agentes anestsicos tpicos a grandes quemaduras, pues se pueden producir altas concentraciones de estos en la sangre con los resultados que ms adelante se sealan. Otro aspecto a tener en cuenta es que la parte de la molcula de agente anestsico que hace el efecto buscado es su base libre y por lo tanto, si se inyecta en tejidos que tengan un pH cido, como los lugares en que est presente una infeccin o acumulacin de pus, debido a que en estos lugares existe una acidez elevada, no producen efecto anestsico pero tampoco pierden sus efectos colaterales dainos, diseminan an ms la infeccin y agravan la situacin del paciente. Existe en el mercado una variedad de agentes anestsicos locales, que independientemente de sus ventajas y caractersticas tiles, como por ejemplo, ser el ms potente y eficaz a bajas concentraciones, poseer una capacidad de penetracin muy buena, iniciar su actividad con rapidez, ser de accin prolongada, poca toxicidad general, no ser irritante, entre otras, deben pertenecer a uno de los siguientes grupos qumicos: steres, amidas y alcoholes, cada uno de los cuales posee sus caractersticas generales propias, con pequeas variaciones al cambiarse la estructura qumica del producto. Los agentes anestsicos de uso ms comn pertenecen al grupo de los steres, formados por la unin de un cido aromtico con un alcohol. Entre estos se encuentra el cido para-aminobenzico, del cual se derivan la procana, la tetracana y la benzocana. Otros steres tambin producen agentes anestsicos locales, como los derivados del cido benzoico, que produce la cocana, de la cual se han derivado muchos ms. Dentro del grupo amida se halla la dibucana y la lidocana, tambin conocida por una larga sinonimia como: xilocana, lignocana, ibecana, etc. Este grupo,
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que no es ster, no produce las reacciones de sensibilidad que los otros poseen, ni la sensibilidad cruzada entre ellos. Otra diferencia entre ambos grupos es que los steres son destoxificados en la sangre por las colinesterasas y las amidas lo son en el hgado, por medio de la hidrlisis. En el grupo alcohlico se ubica el alcohol benclico que posee cierta accin anestsica superficial, pero muy irregular; se emplea en lociones y pomadas en dermatologa. En Cuba, las de uso ms comn son la procana, la lidocana, la bupivacana, la mepivacana, la benzocana y la tetracana (Tabla 9.3). La clasificacin de los anestsicos locales ms utilizados se muestra en la tabla 9.4; su solubilidad y potencia se observa en la tabla 9.5. Basados en los datos que ofrece esta tabla, se deben sealar las dosis locales y las concentraciones a utilizar para realizar infiltraciones y bloqueos de pequeos nervios (Tabla 9.6). Las dosis mximas antes sealadas son para adultos jvenes y fuertes, se deben reducir en nios y personas mayores o debilitadas. Para mayor seguridad es preferible no alcanzar las dosis mximas ni utilizar estos frmacos si no se domina el tratamiento de sus complicaciones ni se dispone de elementos para llevarlo a cabo.

Preparacin de las soluciones de anestsicos locales Es de gran importancia conocer bien los efectos que puede producir un agente anestsico local en el paciente, as como las concentraciones y dosis mximas que se pueden emplear. Las soluciones, en sentido general, se deben preparar en el momento en que se van a emplear, maniobra que debe realizar personalmente el mdico que la utilizar para evitar errores que pueden ser fatales. Tabla 9.3. Naturaleza qumica de los anestsicos locales
Tipos de anestsicos Nombres locales steres Amidas Cocana, procana, clorpro-cana y tetracana Lidocana, mepivacana, bupivacana, ropivacana, etidocana, prilocana y levobupivacana

Es usual preparar las soluciones anestsicas locales y aadirle un vasopresor como la adrenalina para prolongar su tiempo de accin y disminuir su toxicidad, por ser ms lenta su absorcin, a excepcin de los casos sealados en que los vasos sanguneos son terminales como en los dedos y en personas que sean alrgicas a este producto.

Tabla 9.4. Clasificacin de los anestsicos locales ms utilizados

Corta Latencia Clorprocana Mepivacana Etidocana Intermedia Bupivacana Levobupivacana Ropivacana Lidocana Intermedia Prilocana Mepivacana Lidocana Intermedia Prilocana Mepivacana Lidocana Larga Procana Tetracana

Baja Potencia Clorprocana Procana

Alta Bupivacana Levobupivacana Ropivacana Prolongada Bupivacana Levobupivacana Ropivacana

Corta Duracin de efectos Clorprocana Procana

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Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos

Tabla 9.5. Solubilidad y potencia de los anestsicos locales

Coeficiente de particin Potencia Relativa In vivo 2 2 6 8 6 8 1 1 4 3 4

Agente

Lidocana 43 Mepivacana 21 Etidocana 1 730 Bupivacana 346 Ropivacana 115 Levobupivacana 346

La epinefrina debe ser diluida en una proporcin de 1:250 000, medida con exactitud, ya que se ha comprobado que diluciones que sean del 1:100 000 pueden ser muy peligrosas. Por lo general, se preparan estas soluciones aadiendo 0,1 mL de una solucin de adrenalina al 1:1000 por cada 20 mL de anestsico local y se obtiene una solucin al 1:200 000. Para obtener la exacta dilucin del 1:250 000, se debe agregar 0,4 mL de epinefrina al 1:1 000 a 100 mL de solucin anestsica, aunque por el volumen tan grande que se produce, comnmente se usa el mtodo anterior. Muchas veces se cree que es correcto agregar unas cuantas gotas de epinefrina a la solucin anestsica pero no se obtiene una solucin adecuada en la mayora de los casos y en otros, las concentraciones de epinefrina son exageradas, lo que es en extremo peligroso. Es preciso eliminar este mtodo de la prctica mdica y sustituirlo por el clculo exacto. En este punto se debe recordar que un mpula de adrenalina de las empleadas contiene 1 mg de epinefrina en 1 mL de solucin, es decir, una solucin al 1:1 000, que se adapta perfectamente al clculo enseado anteriormente.

Complicaciones del uso de los agentes anestsicos locales Las reacciones adversas a los agentes anestsicos locales son mucho ms frecuentes de lo que por lo general se piensa. Muchas de estas reacciones son ligeras y pasan rpidamente, pero en otras ocasiones son severas y pueden llegar a causar la muerte. Estas reacciones pueden tener dos causas fundamentales: la hipersensibilidad o idiosincrasia a la sustancia qumica y la intoxicacin por sobredosis, ya sea absoluta o relativa. Las producidas por hipersensibilidad al producto son las menos frecuentes; se plantea en la literatura mundial que no pasa 1 % de los casos de reacciones adversas. Las producidas por sobredosis, por lo tanto, forman el grueso de las complicaciones del uso de los agentes anestsicos locales. Estas sustancias, una vez inyectadas comienzan a pasar al torrente sanguneo, como se explic, donde puede que comience su detoxicacin en el caso de que sean steres. Este paso a la sangre, aunque la dosis no sobrepase la mxima permitida, puede ser rpido y se obtienen concentraciones hemticas muy altas por breve perodo de tiempo, capaces de producir la respuesta adversa del organismo. A esto se le denomina sobredosis relativa, pero por el contrario, puede que se haya utilizado una dosis superior a la que el individuo pueda tolerar por su estado fsico y se produzca entonces la llamada intoxicacin por sobredosis del frmaco para ese paciente en particular. Las complicaciones del uso de los agentes anestsicos locales pueden ser de tres tipos diferentes y por supuesto, con sntomas, signos y tratamientos distintos. El primer tipo es la estimulacin del sistema nervioso central, que puede ir desde simular una embriaguez alcohlica, hasta producir ansiedad, inquietud, cefalea, trastornos visuales, nuseas, vmitos, contracciones musculares, que pueden llegar a ser convulsiones, hipertensin arterial, bradicardia y en los casos graves, pueden llegar a la apnea por convulsiones y a la muerte por hipoxia.

Tabla 9.6. Dosis mximas y concentraciones de los agentes anestsicos locales para realizar infiltraciones y bloqueos de nervios pequeos
Nombre Infiltracin Dosis mxima (mg) Concentracin (%) Bloqueo de pequeos nervios Dosis mxima (mg) Concentracin (%)

Procana Mepivacana Lidocana Bufivacana

1 000 625-750 500 200

0,5-1 0,5-1 0,5 0,25

800 750 500 200

1-1,5 1 1 0,5

Tetracana: no recomendable para infiltracin o bloqueos por su alta toxicidad

Captulo 9. Anestesiologa 131

Este tipo de reaccin se trata, primero, previndola siguiendo todos los pasos de la tcnica, sedando previamente al paciente con clorodiazepxido o diazepam. Cuando el cuadro ha hecho su aparicin, hay que oxigenar al paciente para evitar la hipoxia; si las convulsiones se presentan, es necesario detenerlas lo antes posible mediante la administracin de diazepam por va intravenosa o en su lugar barbitrico de accin ultracorta, como el tiopental a 2,5 % por la misma va. Si se cuenta con los elementos para practicar la ventilacin artificial, como puede ocurrir en un saln de operaciones o en el cuerpo de guardia bien equipado, se puede emplear un relajante muscular despolarizante como la succinilcolina, que paraliza todos los msculos estriados, incluyendo los respiratorios, lo que obliga a ventilar artificialmente con oxgeno al paciente. El segundo tipo de reaccin a los agentes anestsicos locales corresponde a la depresin del sistema nervioso central, que usualmente es de tipo descendente, es decir, comienza por la corteza cerebral y desciende hasta llegar al bulbo. Los sntomas clsicos son el estupor, la analgesia, prdida de la conciencia con flaccidez y relajacin muscular, seguido de hipotensin arterial, pulso dbil y fino y palidez de la piel con sudoracin; la respiracin se hace superficial con bradipnea y el paciente fallece por insuficiencia respiratoria e hipotensin arterial mantenida. Su tratamiento consiste en estimular el sistema nervioso central para mantener las funciones vitales y se logra con la administracin de oxgeno y frmacos vasopresores. Por lo general, a estos pacientes se les debe realizar la intubacin endotraqueal para ventilarlos, aunque una bolsa autoinflable puede dar los mismos resultados. Los vasopresores ms utilizados en estos casos son la efedrina a la dosis de 10 a 50 mg intravenosa; si no se observa una respuesta rpida se puede preparar una solucin de neosinefril, un mpula en 500 mL de dextrosa a 5 % y comenzar un goteo regulado, de modo que mantenga la presin arterial dentro de los lmites normales. Una vez que el organismo elimina el agente que le produjo la intoxicacin, todos los sntomas deben desaparecer. Las reacciones alrgicas referidas son raras pero cuando se presentan puede haber prdida de la conciencia, hipotensin, urticaria, erupciones en la piel, conjuntivitis, rinitis, edema angioneurtico, broncoespasmo y a veces, reacciones anafilcticas y que pueden ser de mayor o menor intensidad e inmediatas o tardas.

El mejor tratamiento es la prevencin y no se debe emplear el producto si existe historia de alergia anterior al agente. En caso de presentarse la reaccin, se trata con benadrilina de 10 a 50 mg por va parenteral y adrenalina subcutnea inyectada por dcimas de mililitro. En caso de broncoespasmo la aminofilina es una buena indicacin, as como los esteroides y el salbutamol. En resumen, se puede decir que el Mdico General Integral puede aplicar los agentes anestsicos locales en un nmero limitado de situaciones pero es preferible utilizarlos en un medio en que se cuente con los elementos mnimos indispensables para instituir la reanimacin en caso de presentarse una reaccin de cualquier tipo, que como se plante, suelen ser mucho ms frecuentes de lo que se piensa.

Tratamiento del dolor posoperatorio

Actualmente este es un captulo en la prctica anestsica que requiere especial atencin y todos los das se dan nuevos pasos para buscar estrategias que logren reducir a la mnima expresin este molesto sntoma que acompaa inevitablemente a toda intervencin quirrgica. Existen conceptos relativamente nuevos incorporados a la prctica anestsica, como la analgesia de rescate o preventiva, en los cuales se traza una conducta para el alivio del dolor posoperatorio antes que este aparezca. Se combinan la administracin de AINE, anestsicos locales por diferentes vas, opioides y ketamina, y la administracin intravenosa continua y tcnicas regionales e infiltrativas, todo esto encaminado a que los pacientes no sientan dolor y evitar las complicaciones que este molesto sntoma trae consigo.

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Captulo 9. Anestesiologa 133

CAPTULO 10

INSTRUMENTAL, EQUIPOS, MATERIALES DE SUTURA Y PROTSICOS UTILIZADOS EN CIRUGA

Dr. Ignacio A. Morales Daz

Instrumentos en ciruga
La prctica quirrgica debe estar precedida de un conocimiento bsico de los instrumentos que se emplean para los procedimientos y manipulaciones que se utilizan en ciruga. Como existe una creciente variedad de instrumentos de uso especfico en cada especialidad, en este captulo se describirn solo los de aplicacin general y que de una forma u otra son de uso comn en la ciruga.

Pinzas de sostn o traccin: Duval. Allis. Lahey. Babcock. Anillo.

Instrumental y equipos
Clasificacin
Instrumentos de filo o cortantes: Cuchillete. Bistur. Costtomo. Gubias. Sierra. Legras. Tijera. Pinzas hemostticas: Pinzas de Kocher rectas y curvas (RC): Pinzas de Halsted (RC). Pinzas de Kelly (RC). Pinzas Rochester-Pean (RC). Pinzas de Crile (RC). Pinzas de Adson. Pinzas mixter o de cstico.

Instrumentos para puncin (trocar): Puncin abdominal. Puncin torcica. Puncin de quistes. Otros: Pinzas para retirar puntos metlicos. Portaagujas. Pinzas de erinas. Microciruga: Lupa microbinocular magnificadora. Set de instrumental variado. Ciruga laparoscpica: Set con laparoscopio. Pinzas porta clips. Tijeras. Bistur. Instrumento fundamental en ciruga, usado para realizar incisiones, cortes y drenajes de abscesos; aunque de forma y tamaos variados se presentan en una pieza metlica o plstica o en dos piezas, mango y hoja desmontable. Para su uso se puede empuar entre el pulgar, dedos del medio, anular y meique, ejerciendo la presin de corte con el dedo ndice sobre el borde romo (Figs. 10.1 y 10.2).

Pinzas de diseccin: Pinzas con dientes. Pinzas sin dientes. Separadores: Balfour. Finochietto. Gosset. Escpula. Deaver. Garfios (Billroth). Farabeuf.

Fig. 10.1. Hojas de bistur. Usos variados.

134

Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos

Fig. 10.2. Mangos de bistur de diferentes formas y tamaos para variados usos.

Se puede utilizar fijndolo entre el pulgar y los dems dedos con ligero apoyo sobre la cara palmar de la mano. El corte debe ser firme, uniforme, sin movimientos repetidos ni interrumpidos. En los drenajes de abscesos se utilizan hojas de lancetas, con las que despus de penetrar la cavidad se realiza un movimiento invertido seccionando el techo del absceso. En pequeas amputaciones se usan bisturs de hoja fija, que son ms fuertes y permiten ejercer mayor presin en los cortes. Cuchillete. Instrumento de mango grueso y de slida hoja de 6 pulgadas. Se usa para grandes amputaciones y desarticulaciones (Fig. 10.3).

Fig. 10.4. Tijera de Mayo.

Fig. 10.5. Tijera de Metzembaum.

Fig. 10.3. Cuchillete, instrumento de filo en una sola pieza para cortes en reas engrosadas.

Tijeras. Instrumento de corte, de variado tamao, curvas o rectas, para seccionar tejidos superficiales, msculos y aponeurosis y para seccin de hilos de suturas durante las ligaduras. Existen modelos de punta aguda, de uso limitado por el riesgo de lesiones en rganos y vasos, las tijeras se pueden usar durante maniobras de separacin de tejidos laxos y corte durante la diseccin o desbridamiento; de especial uso en diseccin es la tijera Metzembaum o similares, instrumento largo de hojas cortas y curvas, de apropiado empleo en diseccin de tejidos profundos y pedculos (Figs. 10.4 y 10.5). La tijera para seccionar vendajes tiene un modelo especial de forma angulada, cuya rama ms larga termina con la punta en bola (Fig.10.6). Gubias. Pinzas gubias de doble articulacin, ligeramente curvas, para regularizar zonas cruentas seas (Fig. 10.7). Legras. De diferentes modelos y curvaturas en una sola pieza para retirar el periostio en zonas para corte sobre el hueso (Fig. 10.8).

Fig. 10.6. Tijera especial para cortar vendajes.

Fig. 10.7. Gubias para regularizar zonas cruentas de los huesos.

Captulo 10. Instrumental, equipos, materiales de sutura y protsicos utilizados en ciruga 135

Pinzas hemostticas. Diferentes modelos tienen en comn que se presentan con ramas curvas o rectas; de uso frecuente es la pinza Kocher para hemostasia en planos superficiales, que presenta dientes en su extremidad (Fig. 10.11).

Fig. 10.8. Legras para retirar el periostio de la superficie sea.

Costtomos. Variados modelos pero de construccin slida, con hoja cortante desplazable y garfio de gua que se adapta a la costilla para su seccin (Fig. 10.9).

Fig. 10.11. Pinzas hemostticas de Kocher, con y sin dientes en su punta, para hemostasia en planos superficiales.

Fig. 10.9. Costtomos, instrumento con garfio de gua para seccin de costillas.

Pinzas de Kelly (RC). No tienen dientes, para uso en planos profundos a partir de las aponeurosis son menos traumticas. Un tipo especial lo constituye la pinza de Halstead o mosquito RC, ms pequea que las anteriores y de uso frecuente en ciruga de la cara, cuello y mano. Las pinzas hemostticas Rochester-Pean y Crile siguen una estructura parecida a las anteriores; existen modelos con o sin dientes (Fig. 10.12).

Sierras. Sus modelos se presentan en sierras similares a las usadas por carpinteros, con hojas desmontables, hasta sierras elctricas con hoja circular que disminuyen su velocidad de corte al cesar la presin sobre el hueso. Un tipo especial lo constituye la sierra de Gigli, formada por dos alambres de acero torcidos, que tirados por los extremos seccionan progresivamente al hueso (Fig. 10.10).
Fig. 10.12. Pinzas de Kelly y otros modelos hemostticos, sin dientes, menos traumticas.

Fig. 10.10. Sierras de Gigli con alambre de acero para secciones seas.

Pinzas de diseccin. De ramas largas o cortas, segn la regin a disecar, pueden presentar dientes en su extremo que facilitan la presa en los tejidos y evitan que se deslicen; se pueden usar para curaciones en salas y cuerpos de guardia (Fig.10.13). Pinzas mixter y pinzas de cstico. Parecidas a las hemostticas pero con su extremidad curva, con grados variables de curvatura para diseccin en planos profundos, pedculos vasculares, vas biliares y en ocasiones, como pinzas hemostticas en profundidad (Fig. 10.14).

136

Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos

Fig. 10.13. Pinza de diseccin, de uso variado, con dientes y sin dientes.

Fig. 10.16. Pinza de Allis para arrastrar bordes intestinales u otros tejidos.

Fig. 10.14. Pinza mixter o de cstico con la extremidad curva en grado variable.

Fig. 10.17. Pinza triangular de pulmn, para uso en bronquio y pulmn.

Pinzas de sostn o traccin. Pinzas de anillo Foerester, con tomas lisas o estriadas, curvas o rectas, para uso en curaciones, preparacin de campos quirrgicos, traccin vesicular, ciego y apndice (Fig. 10.15).

Fig. 10.18. Pinza de Babcock con extremos fenestrados, para traccin del intestino y de otros tejidos.

Fig. 10.15. Pinza de anillo Foerrester con toma lisa y estriada.

Pinzas de Allis. Con dientes pequeos para traccionar bordes de seccin intestinales (Fig. 10.16). Pinza triangular de pulmn. Tipo Craaford o Duval, para uso en bronquios y pulmn, acta como pinza clamp (Fig. 10.17). Pinzas de Babcock. Para traccin de bordes de intestino, muy ligera con tomas fenestradas (Fig.10.18).

Pinza Lahey. Con tres dientes, de uso frecuente en ciruga del tiroides, permite fraccionar masas slidas tumorales (Fig. 10.19). Pinzas de erina. Pinzas incursadas de punta aguda para fijar los paos en el campo quirrgico (Fig. 10.20).

Separadores
Farabeuf. Formado por lminas de acero dobladas en cada extremo en ngulo recto, existen de dimensiones variables en cuanto al largo, ancho y con los extremos curvos en las porciones dobladas (Fig. 10.21).

Captulo 10. Instrumental, equipos, materiales de sutura y protsicos utilizados en ciruga 137

Fig. 10.19. Pinza de Lahey utilizada en la ciruga del tiroides.

Fig. 10.22. Separador de Balfour.

Fig. 10.23. Separador de Gosset. Fig. 10.20. Pinza de Erina.

Separadores de lmina
Deaver. Lminas de acero de dimensiones variables, con un extremo ms delgado y curvo que permite hacer traccin sobre la extremidad distal; describe un arco amplio para introducir a travs de la herida y separa las vsceras (Fig. 10.24). Existen modelos de material maleable que permiten adaptar el instrumento a diferentes angulaciones. Funochietto. Separador para ciruga torcica con valvas desmontables de variables dimensiones en ancho y profundidad, brazos discretamente encurvados, uno fijo y otro movible, sobre una cremallera accionable con una manivela, que permite abrirlo o cerrarlo de forma progresiva (Fig. 10.25).

Fig. 10.21. Separadores de Farabeuf.

Balfour. Separador que consta de dos valvas amplias, en forma de asa, sostenidas por brazos, uno fijo y otro deslizable, que aproxima o separa una valva de otra (Fig. 10.22). En operaciones del abdomen inferior se adiciona una valva larga que se fija por un tornillo en una pieza deslizable. Separador tipo Gosset. Similar al Balfour pero ms pequeo, de uso frecuente en las apendicetomas (Fig. 10.23).

Fig. 10.24. Separadores Deaver.

138

Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos

Instrumentos para puncin

Trocar. Constan por lo general de dos piezas, una cnula y su mandril, tienen diversos calibres segn el uso; se utilizan los gruesos para evacuar colecciones torcicas, quistes del ovario, hidroceles y los ms finos para punciones exploradoras abdominales (Fig. 10.28).

Fig. 10.25. Separador de Funochietto. Fig. 10.28. Trocar para puncionar y drenar colecciones lquidas.

Retractor de escpula Davidson. De tamaos variables, de frecuente uso para desplazar la escpula durante la toracotoma (Fig. 10.26).

Portaagujas. Pinzas que fijan y guan las agujas para las suturas. Tiene un rea de presa ranurada transversalmente que impide el deslizamiento o giro de la aguja durante la sutura (Fig. 10.29).

Fig. 10.26. Retractor de escpula Davidson. Fig. 10.29. Portaagujas.

Separador de Billroth. Separador de garfios que tiene un mango con dos orificios para mejor traccin, de uso para separar grandes colgajos de piel y grasa. Existen modelos similares tipo Volkmann de dos, tres o cuatro garfios finos de punta aguda (Fig. 10.27).

Pinza Michel. Posee un extremo que permite colocar las grapas metlicas y otro extremo con pieza acanalada para retirar las grapas de sutura (Fig. 10.30).

Fig. 10.27. Separador de Billroth.

Fig. 10.30. Pinza Michel.

Captulo 10. Instrumental, equipos, materiales de sutura y protsicos utilizados en ciruga 139

Agujas y material de sutura

La variedad de agujas de uso ms frecuente se puede clasificar en rectas y curvas, con filo o sin filo. Las rectas con filo se usan en la sutura de piel y son manejadas directamente por las manos del cirujano. Las agujas curvas necesitan el empleo de portaaguja para su manipulacin. La aguja curva con filo se usa tambin en la piel y las curvas sin filo para planos musculoaponeurticos y en general, en los tejidos de planos profundos. La curvatura de la aguja puede ser circular o de medio crculo y la punta se puede presentar de forma triangular y punta de diamante, que facilita su penetracin en cartlagos, periostio y tejido seo (Fig.10.31). Existen tambin agujas que traen acoplados el material de sutura en la extremidad contraria de la punta (sutura atraumtica), denominada as porque no se produce el doblez del hilo de sutura en el ojo de la aguja, disminuyendo el trauma en el tejido a su paso (Fig. 10.32).

Sintticas: Nylon. Poliamida. Poliuretano. cido poligliclico. Polister. Polipropileno. Segn su comportamiento en los tejidos, pueden ser absorbibles las de origen animal, excepto seda, y las sintticas derivadas del cido poligliclico; no absorbibles las de origen vegetal, mineral y sintticas. Sus calibres se presentan en rangos que oscilan de 0 a 4 los mayores y de 0 a 9/0 los menores. Aunque su longitud es variable, la ms frecuente es de 75 cm. Las suturas de origen animal se producen a partir del intestino delgado de varios animales, en particular el carnero. Su absorcin se produce en un tiempo variable de 7 a 21 das y en mayor tiempo en las aleaciones con cromo. En la prctica se denominan catgut simple y cromado, con calibres del 00 al 3, de uso frecuente para la ligadura de vasos sanguneos despus de pinzados y ligaduras en general. Estas suturas pueden presentarse unidas a la aguja (curva o recta), suturas atraumticas, (gastrointestinal) de uso frecuente en planos superficiales y profundos. El tipo cromado puede manifestar rechazo con supuracin y expulsin de hilos. De origen animal tambin es la seda, pero no es absorbible y se utiliza en la sutura de piel; en los planos profundos puede presentar rechazo con la formacin de granulomas y abscesos. Se presentan tambin con la aguja atraumtica y en forma de seda virgen calibres 5/0 y 9/0 para ciruga oftlmica y vascular, en las que se utilizan amplificadores de imagen (microciruga). Las suturas de origen vegetal se han sustituido progresivamente por materiales sintticos; el lino y el algodn son los ms usados y existen calibres variados desde 3/0 hasta el No. 3. Con el agave y otros se han realizado ensayos sin aplicacin frecuente ni produccin industrial importante. Las suturas minerales se presentan en forma de alambres de acero inoxidable, torcidos o monofilamento de calibres finos, para ser montados en agujas; tambin se presentan adicionados a la aguja (sutura atraumtica) para tendones y planos seos. Es de valor esta sutura para reintervenciones en pacientes con rechazo a otros tipos de suturas, hernias y reparaciones de grandes defectos de pared. Las suturas sintticas de polister son en general no absorbibles y se utilizan en sustitucin de los catgut

Fig. 10.31. Agujas rectas y curvas, con filo.

Fig. 10.32. Agujas atraumticas.

Los materiales de suturas segn su origen se clasifican en: Origen animal: Catgut Seda Vegetal: Lino Algodn Agave Mineral: Alambre acero inoxidable. Grapas metlicas.
140 Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos

cuando producen rechazo, aunque estas tambin lo producen; se presentan en forma de monofilamento o trenzados, con o sin agujas y se emplean en la ciruga en general. En sus ligaduras se deben realizar cinco o ms nudos, tambin se producen suturas sintticas absorbibles (cido poligliclico), que son de multifilamento trenzado recubierto con lauril y lisina, de consistencia suave y de fcil anudacin. Como se ha mencionado, las suturas de catgut simple se utilizan para las ligaduras de vasos despus de pinzados. Los cromados se usan para suturas aponeurosis y transfixin hemostticas en zonas sangrantes y ciruga gastrointestinal. Las suturas sintticas absorbibles o no absorbibles, monofilamentos y trenzados, tienen uso variado; su produccin se ajusta a las diferentes particularidades: ciruga oftlmica, microciruga, ciruga vascular, neurologa, reparacin de hernias. Las suturas metlicas (alambres de acero quirrgico) son utilizadas en la ciruga maxilofacial, ciruga ortopdica (huesos y tendones) y para la reparacin de grandes defectos de la pared toracoabdominal. Las grapas metlicas se utilizan para puntos en piel cuando existe un plano facial subcutneo (regin inguinal y cuello).

Fig. 10.34. Mtodo para anudar en cavidades profundas.

Los nudos pueden ser simples, que de forma correcta los extremos del vientre salen por la misma cara del otro vientre (Fig. 10.35).

Distintas formas de anudar y tipos de suturas

La forma correcta de realizar los nudos en ciruga es apoyndose en los dedos ndices de ambas manos, como se ilustra en la figura 10.33.

Fig. 10.35. Nudo simple o comn.

El llamado nudo de cirujano presenta una primera lazada doble, rematada por un nudo simple para evitar que se afloje la ligadura (Fig. 10.36). La prctica de nudos con ayuda de una pinza hemosttica se realiza en ligaduras de profundidad o cuando hay roturas del hilo en la anudacin manual (Fig. 10.37).

Fig. 10.33. Forma correcta de realizar un nudo.

Otros procedimientos utilizan los pulgares o el simple nudo que practica la poblacin; se puede realizar pero no se corresponde con la tcnica quirrgica. Para anudar en cavidades se maniobra con el ndice extendido, mientras se hace traccin distante con la mano opuesta (Fig. 10.34).

Fig. 10.36. Nudo de cirujano, doble, con efecto antideslizante.

Captulo 10. Instrumental, equipos, materiales de sutura y protsicos utilizados en ciruga 141

Fig. 10.37. Mtodo para realizar un nudo auxiliado con una pinza.

Para realizar la sutura de los diferentes tejidos los puntos se sitan en posiciones variadas (Figs. 10.38, 10.39, 10.40. 10.41 y 10.42). En la figura 10.38 se muestran los puntos frecuentes en piel y aponeurosis. Puntos separados: A. punto en X; B. punto en U y C. punto simple. Las suturas continuas son de uso frecuente en peritoneo y aponeurosis, tambin como suturas intradrmica en piel. En la figura 10.39 se expone la sutura de Cushing, que invierte el borde de la herida; se usa tambin en ciruga gastrointestinal.

En la ciruga gastrointestinal se utilizan las, que invierten los bordes (Fig. 10.40). En la figura 10.41 se ilustran la sutura vascular invertida (A) y la sutura de tendones (B), esta ltima con entrecruzamiento que permite mantener unidos los extremos con solidez.

Puntos totales, subtotales o sutura de descarga

Estos puntos se utilizan para reforzar las suturas de heridas en pacientes con afecciones debilitantes (anemias, desnutricin, neoplasias, obesidad). Se describen dos tipos de puntos, totales y subtotales (internos y externos), como se muestra en la figura 10.42.

Microciruga
La microciruga es de uso frecuente en ciruga oftlmica y vascular y para esta se utiliza instrumental especializado. Las figuras 10.43 y 10.44 muestran la lupa microbinocular magnificadora y set con instrumental variado, de uso frecuente en microciruga vascular, revascularizaciones y ciruga oftlmica.

Fig. 10.38. A. Puntos en X; B. Puntos en U y C. Puntos simples.

142

Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos

Fig. 10.39. Suturas continuas en piel.

Fig. 10.40. Suturas de Halsted y Lembert.

Fig. 10.41. A. Sutura vascular invertida y B. Sutura de un tendn.

Fig. 10.42. Puntos subtotales y total.

Captulo 10. Instrumental, equipos, materiales de sutura y protsicos utilizados en ciruga 143

Fig. 10.45. Muestra del instrumental utilizado en la ciruga de mnimo acceso.

Fig. 10.43. Lupa microbinocular magnificadora.

Fig. 10.46. Simulador para la prctica de la ciruga endoscpica. Fig. 10.44. Set con instrumental variado de microciruga.

La ciruga vdeo-laparoscpica facilita, a travs de la ampliacin de la imagen el uso de instrumental desde el exterior de las cavidades orgnicas. En la figura 10.45 se muestran laparoscopios e instrumentos articulados (clipadores, tijeras, disectores), que se introducen a travs de los trocares de diferentes calibres y localizaciones, acorde con el tipo de operacin, en la ciruga laparoscpica. Este instrumental es manipulado desde el exterior de la cavidad, donde solo se introducen sus extremos. Para su entrenamiento se usan equipos que simulan las cavidades del organismo (Fig. 10.46).
Fig. 10.47. Distintos materiales protsicos.

Materiales protsicos
Estos materiales se utilizan en la ciruga por hernias (mallas), ciruga vascular (prtesis y parches) y para reparar grandes defectos de la pared torcica y abdominal en ciruga ampliada o traumatismos con prdida extensa de tejidos (Fig. 10.47).
144 Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos

Tambin se aplican en forma de tubos de diferentes calibres y longitud para estenosis, sobre todo malignas del coldoco y de otros rganos tubulares (prtesis autoexpandibles metlicas y no expansibles y material plstico llamados en ingls stents); tienen ganchos laterales para evitar el deslizamiento (Fig. 10.48).

En las prtesis vasculares para injertos predomina el polister y el politetrafluroetileno expandido (PTFE). Las mallas, adems de polister se producen de polipropileno y PTFE, este ltimo en la pared abdominal y en contacto con las asas intestinales, forma adherencias y reproducen un nuevo peritoneo.

Bibliografa
Bellon JM, PhD, Contreras LA, MD, Bujan J, PhD (2000): Ultrastructural Alterations of Polytetrafluoroethylene Prosthesis Implated in abdominal Wall Provoked by Infection: Clinical and experimental study World. J. Surg.; 24(5):528-32. Bellon JM, PhD, Garca Carranza A, MD, Jurado F PhD, Garca Honduvilla N, Ph.D., Carrera San Martn A, Ph.D., Bujan J, Ph.D (2002): Evaluation of a New Composite Prosthesis (Pl Pu 99) for the Repair of abdominal wall defects in Terms of Behavior at the Peritoneal Interfase. World J. Surg; 26(6):661-6. Carrera San Martn A Ph.D., Bujan J, Ph.D (2001): Peritoneal Regeneration after Implant of a Composite Prosthesis in the abdominal wall. World J. Surg.; 5(2):147-52. Ewar Weck Co., Inc. (1982): Catlogo de instrumentos. Research Triangle Park; pp. 1-337. Kart Storz GMBH (1994): Endoscopy Surgery In General Surgery. 2da Ed. Lorca Marn SA. (1996): Catlogo de sutura. Murcia. Espaa. Ed. J. Godoy, pp. 15-97. Torroella Mata E y cols. (1978): Ciruga. Diagnstico de los Tumores del Abdomen, Tomo1; Barcelona. Inst. del Libro Ed. Espax;; pp. 156-68.

Fig. 10.48. Prtesis metlicas autoexpansibles para estenosis en rganos tubulares.

Como procedimiento paliativo, adems de las prtesis autoexpandibles, en las neoplasias del esfago se usan variedades de tubos (Souttar, Celestin y otros). En la intubacin transtumoral del esfago se emplean tubos de goma, con un espiral metlico interno; en la extremidad inferior del tubo presenta un aditamento de goma fina plegable que realiza un mecanismo antirreflujo (prtesis de Hrring) (Fig. 10.49). En general, el material de las prtesis y mallas es sinttico; existen adems prtesis metlicas y de goma.

Fig. 10.49. Prtesis de esfago de Hrring.

Captulo 10. Instrumental, equipos, materiales de sutura y protsicos utilizados en ciruga 145

PARTE IV

PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS MENORES

CAPTULO 11

ABORDAJE VENOSO Y DISECCIN DE VENAS

Dra. Martha E. Larrea Fabra

El abordaje venoso se realiza con la finalidad de garantizar una va para la infusin de lquidos, la administracin de medicamentos y para monitorear la presin venosa, perifrica o central. El abordaje venoso puede hacerse de alguna de las formas siguientes: 1. Percutneamente a una vena perifrica. 2. Percutneamente a una vena profunda. 3. Por diseccin de una vena perifrica. A continuacin se realizarn algunas referencias anatmicas sobre el sistema venoso perifrico y se tratarn cada una de estas tres formas de abordaje venoso.

Anatoma del sistema venoso perifrico

Las venas de la regin braquial se encuentran en nmero de dos: la baslica y la ceflica. Las venas ceflica y baslica son ramas de la vena mediana que en el vrtice de la V bicipital se divide en estas dos. La vena mediana baslica va al encuentro de la vena cubital, la alcanza y se une con ella; de su fusin resulta un tronco nico que es la vena baslica, la cual recorre de abajo hacia arriba el canal bicipital interno. Cuando llega a la parte media del brazo perfora la aponeurosis braquial y va por un conducto fibroso que le forma esta

aponeurosis. Finalmente desemboca en la vena axilar en el extremo inferior de la axila. La vena mediana baslica se une con la vena radial y forma un segundo tronco ascendente, la vena ceflica, que sigue el borde externo del msculo bceps y pasa a la regin braquial anterior. En toda su porcin braquial es subcutnea, recorre el canal bicipital externo hacia arriba y es paralela a la anterior. En la parte superior de la regin se hace oblicua hacia adentro y se introduce en el surco deltopectoral, en un desdoblamiento de la aponeurosis, asciende hasta la clavcula y a este nivel aboca en el extremo superior de la vena axilar y establece relaciones importantes con el origen de la arterial axilar (Figs. 11.1 y 11.2). La vena axilar nace por la unin de las dos venas humerales y la baslica. En los miembros inferiores, la vena safena interna se desliza por delante del malolo interno y despus sobre la cara interna de la tibia. Asciende verticalmente por la cara interna de la pierna a nivel del tejido celular subcutneo, ms superficialmente que la vena safena externa, ya que esta ltima avanza por detrs del malolo externo, perfora la aponeurosis para desembocar en la vena popltea y transcurre por el plano subaponeurtico, de aqu que debe utilizarse la vena safena interna, que es la ms accesible. A nivel de la ingle, las venas superficiales transcurren de abajo hacia arriba en el tejido celular subcutneo

Abordaje de una vena perifrica

Indicaciones y tcnicas
El acceso vascular depende de la severidad de la inestabilidad cardiovascular. En los estadios en que la presin arterial se encuentra estable y la frecuencia cardiaca es menor que 100, se debe canalizar una vena perifrica a nivel antecubital. Si existen signos y sntomas de inestabilidad cardiocirculatoria, deben insertarse catteres gruesos en una vena de la fosa cubital de uno de los miembros superiores o en los dos miembros superiores y en la safena interna, para asegurar la administracin de lquido por encima y por debajo del diafragma. La va de acceso vascular perifrica debe realizarse mediante colocacin de catteres gruesos y cortos, preferentemente de calibre 16 o mayor, siguiendo el concepto de la ley de Poiseuille, que es la que determina que el flujo es proporcional a un cuarto del radio de la cnula utilizada e inversamente proporcional a su longitud; de esta forma el uso de catteres con las caractersticas mencionadas garantiza la administracin de grandes volmenes de lquidos con rapidez.

Fig. 11.1. Red venosa superficial del antebrazo.

Abordaje de una vena profunda

Es la colocacin de un catter por la va de la vena cava superior o de la vena cava inferior y tiene como objetivo principal monitorear el corazn derecho. La cateterizacin venosa central puede realizarse por varias vas, cuando otros sitios venosos son inaccesibles. El proceder debe hacerse en estrictas condiciones de esterilidad.

Indicaciones
Falta de sitio venoso perifrico o incapacidad para canular una vena perifrica. Al poder monitorear el corazn derecho a travs de la PVC puede regularse el volumen y la velocidad de infusin de los lquidos y electrlitos necesarios en cada caso. Cuando el paciente presenta un cuadro de shock hipovolmico persistente, la va perifrica no es suficiente y se requiere chequear con periodicidad la PVC. Para la administracin de soluciones irritantes, incluyendo agentes ionotrpicos. Administracin de medicamentos que son incompatibles y requieren mltiples catteres intraluminales.

Fig. 11.2. Red venosa superficial del brazo.

anastomosndose entre s y forman una red de mallas anchas e irregulares, pero la ms importante y la nica que tiene nombre propio es la safena interna, voluminosa, que sigue la parte interna de la regin y desemboca en forma de cayado (cayado de la safena) en la vena femoral a 3 o 4 cm por debajo del arco crural (Figs. 11.3 y 11.4).
148 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

 Para la nutricin parenteral que es tan hipertnica y, por tanto, debe administrarse a travs de un sistema de flujo elevado como ocurre con las venas centrales minimizando as la trombosis y la flebitis. Para insertar un catter de Swan Ganz y estimar el trabajo cardiaco. En la hemodilisis.

Vas de acceso
Vena yugular interna (Fig. 11.5). Vena subclavia (Fig. 11.6). Vena femoral (Fig. 11.7). A continuacin se muestra la particularidad en cada va de acceso profundo percutneo (Tabla 11.1).

Tcnica del procedimiento

Aspectos generales para cualquier va que se utilice Uso de gorro, tapaboca, guantes y local adecuado para la realizacin del proceder. Preparacin de la piel con soluciones antispticas y del campo quirrgico. Infiltracin de la piel y tejido celular subcutneo con anestsico del tipo de lidocana a 1 %. Utilizar la tcnica modificada de Seldinger canulando la vena con aguja de calibre 18 con jeringuilla. Obtencin de un flujo sanguneo fiel al aspirar. Se retira la jeringa y se ocluye la aguja o trocar para prevenir el embolismo areo. Se pasa gua metlica a travs de la aguja la cual debe deslizarse sin esfuerzo y nunca debe forzarse. Debe monitorizarse el paciente para conocer si aparecen signos de arritmia. Si se nota, retirar la gua 2 cm. Una vez colocada la gua en posicin satisfactoria, retirar la aguja. Se requiere una pequea incisin en la piel, para permitir el paso del dilatador por el tejido blando. Se retira el dilatador y se pasa el catter sobre la gua metlica y se mantiene esta con sostn firme para evitar su migracin o salida del vaso sanguneo. Retirar la gua metlica cuando el catter est en su lugar y se mantiene con seguridad el catter. Fijar el catter a la piel con sutura. Colocar apsito estril. Si la tentativa no fue satisfactoria, no cambiar la direccin de la aguja mientras esta permanezca en el tejido subcutneo. Retire la aguja hasta el nivel de la piel y entonces vuelva a dirigir la aguja hacia el sitio deseado.
Captulo 11. Abordaje venoso y diseccin de venas 149

Fig. 11.3. Red venosa superficial del miembro inferior.

Fig. 11.4. Red venosa superficial a nivel de la ingle.

Tabla 11.1. Particularidades en cada va de acceso profundo percutneo

Vena Indicaciones Contraindicaciones Ventajas Desventajas Complicaciones

Yugular interna

Para cualquier indicacin

Ciruga previa de cuello, cuello corto u obeso; trombosis venosa; guas o marcas no confiables Coagulopata Deformidad clavicular Trombosis venosa

Bajo riesgo de neumotrax

Confusin de marcas de reconocimiento en obesos

Lesin de arteria cartida, conducto torcico; embolismo areo, neumotrax Sndrome de Horner. Arritmias Neumotrax Lesin en arteria subclavia Embolismo areo Arritmias. Lesin nervio frnico y larngeo Lesin de arteria o nervio Fstula arteriovenosa Neuropata perifrica

Vena subclavia

Incapacidad para el acceso a vena yugular

Anatoma fiel

Dificultad para la compresin si ocurre sangrado

Vena femoral

Coagulopata. Incapacidad para canular vena yugular o subclavia Paro cardiaco

Paciente obeso. Incontinencia urinaria. Infeccin en extremidades inferiores o trombosis Operado de hernia inguinal

No interfiere con las compresiones torcicas

Dificultad para mantenerlo limpio

Fig. 11.5. Vena yugular externa.

Fig. 11.6. Vena subclavia en su unin con la vena yugular interna y la formacin del tronco venoso braquioceflico derecho.

150

Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

Fig. 11.7. Vena femoral.

Aspectos especficos 1. Vena yugular interna (Fig.11.8). Se coloca al paciente en decbito dorsal con la cabeza declive a 20-30 grados en posicin de Trendelenburg y girada hacia el lado contrario del sitio de la puntura. Es importante identificar los puntos guas siguientes: a) Msculo esternocleidomastoideo (ECM) (los haces esternales y claviculares). b) Pulso carotdeo. c) Hueco supraesternal. d) Clavcula. Tcnica: Insercin de la aguja o trocar con jeringuilla en el vrtice del tringulo formado por los haces clavicular y esternal del msculo ECM o a lo largo del borde anterior del msculo y lateral al pulso carotdeo. Se introduce la aguja dirigida de una manera posterolateral hacia la tetilla ipsilateral. La aguja debe entrar en la piel a unos 30 o 45 grados. Usar el pulso carotdeo para ayudar a guiar la aguja. El pulso debe permanecer medial a la aguja. Confirmar la entrada al vaso por aspiracin de sangre venosa. Existe, adems, la cateterizacin de la vena yugular interna por la va posterior. En este caso:

Se punciona en el punto por encima del cruce de la vena yugular externa por el msculo ECM a lo largo del borde posterior de este msculo. Se dirige la aguja por debajo del msculo desde la regin posterior hacia la anterior e inferior guindola hacia el hueco u horquilla supraesternal. 2. Vena subclavia (Fig. 11.9). Se coloca al paciente en decbito dorsal en posicin de Trendelenburg con la cabeza en declive de 15 grados aproximadamente. Girar la cabeza en sentido opuesto al lado en que se efecta la puncin venosa. Se abordar por la va infraclavicular. Puede colocarse un calzo entre las escpulas y los brazos para obtener mejor exposicin. Los puntos guas son: a) Clavcula. b) Hueco supraesternal. c) La vena subclavia entra al trax, posterior a la clavcula y pasa sobre la parte anterolateral de la primera costilla. Tcnica: Se inserta la aguja o trocar con la jeringa a 1 o 2 cm por debajo de la clavcula en la unin de su tercio medio con el interno dirigiendo el bisel hacia arriba. Colocar el dedo ndice de la otra mano del operador en el hueco supraesternal y el pulgar en el sitio de insercin de la aguja. Introducir esta hacia la clavcula y entonces retirar algo la aguja y dirigirla hacia el margen inferior de la clavcula, pasndola por detrs de esta, manteniendo un plano paralelo a la pared torcica, avanzando la aguja hacia el hueco supraesternal. Cuando se llega a la vena el bisel se rota 180 grados hacia abajo. Si la vena no se encuentra retirar lentamente la aguja manteniendo aspiracin constante. Con frecuencia, al retirar la aguja se encuentra la vena. Si se punciona la arteria, retirar el trocar. Presionar la zona por encima y por debajo de la clavcula. Despus de que el sangramiento ces, puede dirigirse el trocar para la venopuntura. 3. Vena femoral: las guas ms importantes para la cateterizacin son: a) Espina ilaca anterosuperior. b) Espina del pubis. c) Ligamento inguinal en profundidad que transcurre desde la espina ilaca anterosuperior a la espina del pubis. d) Pulso arterial femoral. El paciente se coloca en decbito supino con extensin de la rodilla y ligera rotacin externa del pie.

Captulo 11. Abordaje venoso y diseccin de venas 151

Tcnica: Insertar la aguja o trocar con jeringuilla a 2 o 3 cm por debajo de la proyeccin del ligamento inguinal y a 1 o 2 cm por dentro del pulso arterial femoral. La aguja debe dirigirse hacia la cabeza del paciente y debe penetrar la piel directamente sobre la vena femoral. La aguja y jeringuilla deben sostenerse paralelamente al plano frontal hasta aspirar sangre. Se dirige la aguja hacia arriba y atrs y se avanza poco a poco, aspirando suavemente con la jeringa.

Complicaciones del abordaje venoso profundo

Dentro de las complicaciones del abordaje venoso profundo se encuentran las siguientes: Hematomas. Celulitis. Trombosis venosa. Flebitis. Desprendimiento y embolismo de segmentos de catter. Embolismo pulmonar: cogulos y aire. Extravasacin perivenosa. Neumotrax. Hidrotrax. Lesin o puntura de arteria. Infeccin relacionada con el catter. Incorrecta tcnica de monitoreo. Colocacin incorrecta del catter. Lesin del plexo braquial. Seccin y o puncin accidental del nervio. Fstula arteriovenosa.

Fig. 11.8. Proyeccin topogrfica de la vena yugular interna y sus relaciones anatmicas.

Diseccin de una vena perifrica

Es la separacin de un segmento de vena de las estructuras adyacentes a travs de una ciruga meticulosa, abrir una pequea porcin de la cara anterior del vaso y colocar dentro de este un catter para la administracin de un lquido de cualquier naturaleza. En los casos donde la canalizacin de una vena perifrica no pueda realizarse, a causa del colapso vascular en el estado de shock hipovolmico, se aconseja la venodiseccin quirrgica. Los lugares reconocidos son a nivel de la safena interna y de las venas de los brazos, canalizando siempre venas perifricas como se mostr en las figuras 11.1 a la 11.4. En el brazo, el lugar de preferencia es la vena mediana baslica, en la regin antecubital a 2,5 cm por fuera del epicndilo humeral, en el pliegue de flexin del codo. Puede utilizarse tambin la vena ceflica.
152 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

Fig. 11.9. Proyeccin topogrfica de la vena subclavia y sus relaciones anatmicas.

La vena safena interna debe disecarse a nivel del tobillo, en un punto situado a 2 cm por delante y por encima del malelo tibial.

Tcnica de la venodiseccin
Se realiza de la forma siguiente (Fig. 11.10): 1. Limpieza de la piel del tobillo o del brazo con solucin antisptica. 2. Limitacin del campo operatorio con paos de campo o pao hendido. 3. Uso de anestesia local en el sitio de eleccin. Infiltrar la piel y el tejido celular subcutneo con solucin de lidocana a 0,5 %.

4. Incisin cutnea con bistur de forma transversal, aproximadamente de 2 a 2,5 cm de longitud centrada por el trayecto de la vena. 5. Diseccin roma con una pinza hemosttica curva de ramas finas (pinza de Kelly o de mosquito) para liberar la vena de sus estructuras vecinas. 6. Se realiza ligadura distal de la vena movilizada con una hebra de hilo no reabsorbible calibre 2-0 o 3-0 y se refieren con una pinza de mosquito o Kelly los extremos de la ligadura con fines de traccin. 7. Se coloca otra hebra del mismo material proximalmente alrededor de la vena. 8. Se procede a realizar la apertura de la vena en sentido transversal con una pequea incisin con la punta del bistur y se dilata suavemente con la punta de la pinza hemosttica cerrada. 9. Se introduce un catter a travs de la incisin en la vena (catteres de los No. 14 al 20). 10. Se fija el catter a la vena anudando la ligadura proximal sobre la vena y el catter. Este se debe introducir lo suficiente para evitar su salida accidental. 11. Se conecta el catter con el equipo de infusin intravenosa. 12. Se cierra la piel mediante puntos separados de material no absorbible 2-0 o 3-0. 13. Se aplica un antibitico tpico y se cubre la herida con un apsito estril.

Fig. 11.10. Tcnica de diseccin de una vena.

Seccin de nervio. Seccin de arteria. Todas estas complicaciones deben prevenirse mediante el empleo de una tcnica asptica y una hemostasia y diseccin cuidadosas, al mismo tiempo que deben identificarse y protegerse las estructuras de la regin que pudieran ser lesionadas.

Cuidados posoperatorios
Como existe la comunicacin del vaso venoso con la piel a travs del catter, debe mantenerse ocluida la herida con un apsito estril para evitar la contaminacin bacteriana. Deben realizarse curas secas diarias de la herida con soluciones antispticas como el alcohol de 90 grados o el hibitane hidroalcohlico y colocar antibitico en crema o ungento. Por lo general, la retirada del catter se realiza antes de los 10 das en que deben retirarse los puntos de piel. Si esto no ocurre al trmino de ese tiempo, se retira y solo se mantienen los de fijacin del catter que sern removidos en el momento que se decida prescindir de la vena disecada.

Bibliografa
Adams, C.R., and M.C. Dunham (1983): Shock. Trauma. Critical care manual. Assessment and management. University Park Press. Baltimore,U.S.A. Asensio, J.A., H. Belzberg, J. Berne, T.V. Berne, et al. (1997): Surgical intensive care unit handbook. Editors H. Belzberg, T.V. Berne. Compiled by division of trauma. Critical Care LAC and USC Medical Center. Colegio Americano de Cirujanos (1994): Curso avanzado de apoyo vital en trauma para mdicos. Chicago, Illinois, USA. Colegio Americano de Cirujanos (1997): Programa avanzado de apoyo vital en trauma para mdicos. Chicago, Illinois, USA. Kiss, F., J. Szentgothai (1965): Atlas de anatoma humana. Vigsima primera edicin revisada. Tomo III. Academia Kiad. Editorial de la Academia de Ciencias de Hungra. Editorial de Medicina. Budapest, Hungra. Sinelnikov, R.D. (1975): Atlas de anatoma humana. Editorial MIR, Tomos I y II, Mosc. Testut L., y O. Jacob (1930): Tratado de anatoma topogrfica con aplicaciones medicoquirrgicas. Editorial Salvat, Barcelona, 7ma. edicin. Tomo II. Segunda parte.

Complicaciones de la tcnica de diseccin de vena

Celulitis. Hematoma. Flebitis. Perforacin de la pared posterior de la vena. Trombosis venosa.

Captulo 11. Abordaje venoso y diseccin de venas 153

CAPTULO 12

EXTRACCIN DE CUERPOS EXTRAOS DE LA PIEL Y EL TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO

Dr. Ignacio Morales Daz

Extraccin de un anillo de un dedo

Las lesiones producidas por los anillos en los dedos de las manos pueden presentarse en dos formas: 1. Con edema distal progresivo que impide su extraccin por uso demasiado ajustado del anillo. 2. Con herida e inclusin parcial del anillo por traccin brusca o trauma.

Conducta
En el primer caso se puede intentar conservar el anillo con el proceder siguiente: Se pasa el extremo proximal de un hilo de mediano calibre por debajo del anillo y se comienza a enrollar progresivamente, en sentido distal, el hilo sobre la zona edematosa hasta rebasar el rea que obstaculiza la extraccin. Se inician entonces movimientos circulares del cabo proximal del hilo por detrs del anillo que al desenrollarse hace progresar al anillo hacia la zona distal del dedo (Fig. 12.1). En el segundo caso, previa desinfeccin de la herida, se procede a cortar el anillo con cizalla, cortaalambre ortopdico, con movimientos gentiles o uso de anestesia, si las condiciones del paciente lo exigen (Fig. 12.2). Proceder complementario. No se debe cerrar la herida y se aplicar antibitico local.
Fig. 12.2. Corte del anillo encarnado con cizalla o alicate.

Extraccin de un anzuelo de las partes blandas superficiales

La estructura del anzuelo, terminado en punta y con ganchos laterales, hace fcil su penetracin, pero su extraccin en sentido retrgrado es impedida por los ganchos laterales que lesionaran an ms los tejidos por desgarro. Por lo tanto, para su extraccin se realizan los pasos siguientes: 1. Antisepsia de la zona lesionada. 2. Bloqueo anestsico. Al penetrar un anzuelo se pueden presentar dos situaciones: 1. La lanceta est subcutnea; en esta situacin se hace progresar el anzuelo en el mismo sentido de penetracin hasta que aparezca en la piel la punta (Fig. 12.3). 2. La lanceta est en posicin externa. En ambas situaciones puede seccionarse la lanceta o la argolla con cizalla, alicate o cortaalambre ortopdico lo ms pegado a la piel posible, para realizar la extraccin (Fig. 12.4). Proceder complementario. No se debe cerrar la herida y se aplicar antibitico local.

Fig. 12.1. Extraccin de un anillo por movimientos circulares del asa del hilo que pasa por debajo del anillo.

154

Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

Fig. 12.3. Corte de la argolla del anzuelo.

Bibliografa
Fig. 12.4. Corte de la lanceta del anzuelo. Torroella, E. (1976): Traumatismo de partes blandas y sus complicaciones. Tomo I. Editorial Sepas, Barcelona. p. 259-63.

Captulo 12. Extraccin de cuerpos extraos de la piel y el tejido 155

CAPTULO 13

OPERACIONES SOBRE LOS DEDOS

Dr. Ignacio Morales Daz, Dr. Lzaro Yera Abreus y Dr. Gilberto Pardo Gmez

Extraccin de una ua
Indicaciones
Se debe extraer la ua ante traumatismos con desprendimiento total o parcial de la ua de su lecho ungueal, ua encarnada y heridas infectadas con osteomielitis de la 3ra. falange.

Incisin y drenaje de una paroniquia

La paroniquia o panadizo periungueal, vulgarmente denominado uero, es una infeccin que se localiza debajo de la cutcula o eponiquio, que rodea la base y los bordes laterales de la ua. El inters de esta afeccin para el mdico general radica en que se ve con bastante frecuencia y que, a pesar de su aparente poca importancia, si no se trata adecuadamente, puede, en su evolucin, traer serias consecuencias para el paciente. Adems, el tratamiento, al menos en algunos de sus estadios evolutivos, no es nada complejo, por lo que puede ser atendido en el rea de atencin primaria de salud, si se renen las condiciones mnimas necesarias para ello, cuando las personas afectadas acuden a su consulta, sin necesidad de remitirlas al hospital.

Tcnica
1. Aplicar anestesia: infiltracin con novocana a 2 % en ambas caras laterales del dedo; puede usarse para hemostasia temporal una ligadura sobre la primera falange. 2. En los desprendimientos parciales y totales, se fija la ua con una pinza y se realiza su liberacin total o parcial, segn sea el caso, de la piel circundante y del lecho ungueal con una tijera, o por diseccin roma con una pinza o una sonda acanalada, despus de lo cual se practica fcilmente la exresis por simple traccin (Fig. 13.1). 3. En las uas encarnadas, previa fijacin de la ua con una pinza y con el empleo de una tijera fina, se hace maniobra de divulsin y corte del borde encarnado; puede usarse una sonda acanalada para levantar el borde de la ua. Proceder complementario. En las resecciones parciales y extirpaciones de uas debe hacerse vendaje ligeramente comprensivo e inmovilizacin del miembro, para evitar sangramientos.

Etiologa
Se origina, casi siempre, al producirse una lesin en la cutcula durante el arreglo de las uas, con instrumental no estril o no bien limpio, que abre la puerta de entrada para la infeccin, o, menos frecuente por mordedura de la propia persona.

Evolucin
La afeccin comienza como infeccin subarticular o intracutnea localizada en uno de los ngulos de la ua, donde se desarrolla una escasa cantidad de pus, que, si no es evacuado, se va extendiendo por debajo de su raz o base hasta rodear la ua en su totalidad; despus se eleva de su matriz y termina por desprenderla de su lecho. Cuando la ua se desprende espontneamente, su cada propicia la resolucin del proceso en poco tiempo. Sin embargo, si el proceso infeccioso no es resuelto en sus inicios, va avanzando progresivamente hacia la profundidad, y si la ua se mantiene sin caer, se torna crnico: se forman entonces mamelones inflamatorios de aspecto carnoso. Si la infeccin es intensa puede destruir la matriz de la ua, el lecho ungueal y, por ltimo, el hueso, producindose una ostetis de la falange.

Fig. 13.1. A. Ua fijada por la pinza. B. Corte con tijera para realizar su seccin. Su liberacin del lecho y de la matriz debe hacerse con una pinza roma (de Kelly o de Pean) para una exresis ms fcil con traccin de ligera. Lo mismo se hace cuando es necesaria la extirpacin completa de la ua.

156

Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

La paroniquia crnica, sobre todo en la mujer, puede deberse a infeccin o sobreinfeccin por monilia. Ante la sospecha, se har cultivo de la secrecin purulenta para confirmar la monilia e imponer el tratamiento correspondiente.

Formas de presentacin
El paciente portador de una paroniquia se presenta ante el mdico con el proceso infeccioso-inflamatorio en uno de sus estadios antes descritos, localizado en uno de los dedos de la mano o de los pies, aunque es ms frecuente en la mano. Se queja de dolor espontneo y a la palpacin en el rea en la que se asienta (Fig.13.2).

Fig. 13.2. Dibujo esquemtico de la seccin de una falange a nivel de una paroniquia o panadizo periungueal. A. Se observa en negro la coleccin purulenta por debajo de la cutcula que rodea el borde subungueal. B. Aspecto del proceso infeccioso por su cara superficial.

Estas intervenciones se harn con anestesia regional, con procana, ibecana o lidocana a 1 o 0,5 %, infiltrada circularmente en la raz del dedo. Pueden ser las siguientes: 1. Levantar la cutcula y practicar el corte del ngulo de la base de la ua, cuando la coleccin de pus est localizada en su sitio habitual, cerca de este borde o ngulo. Si la coleccin est localizada debajo de la ua prxima a su borde libre, se efectuar el corte de una cua o un tringulo de esta, con la base hacia dicho borde para desecharla. 2. En ambos casos se coloca un pequeo fragmento de gasa impregnada en pomada antibitica en el rea denudada, y se hace un vendaje oclusivo del extremo del dedo. 3. Si el proceso est bien desarrollado, con una coleccin de pus subungueal profunda, el tratamiento debe ser enrgico, para evitar su progresin y la destruccin de la falangeta. Se practicarn dos incisiones, una a cada lado de la ua, se levantar el colgajo de piel hacia arriba y se proceder a la extirpacin de toda la base de la ua. Finalmente, se colocar una gasa fina embebida en pomada antibitica en posicin horizontal sobre la zona expuesta y se restituir el colgajo de piel a su posicin normal, por encima de esta (Fig. 13.3).

Tratamiento
Cuando el paciente acude a la consulta del mdico con la infeccin en un estadio muy inicial, prcticamente en etapa de celulitis, sin coleccin aparente de pus, el proceso infeccioso puede ser abortado mediante tratamiento con fomentos fros; aplicacin local, 2 o 3 veces al da, de pomadas antibiticas (neobatn, neomicina, gentamicina, etc.) y/o antiinflamatorias (bencidamina). Tambin se pueden administrar medicamentos antiinflamatorios por va oral: butacifona, bencidamina, indometacina, 1 tableta/8 h. Cuando el paciente viene a la consulta con el proceso infeccioso ya establecido, con la coleccin purulenta localizada, est indicado el drenaje quirrgico para evitar su progresin. Si el pus es muy escaso bastar levantar la cutcula con la punta del bistur, entre esta y la ua, para hacerlo brotar. Si la infeccin es ms avanzada y profunda, ser necesario, segn la magnitud de esta, practicar intervenciones ms cruentas, para lograr un drenaje efectivo de pus.

Fig. 13.3. Algunos de los procedimientos quirrgicos que se pueden practicar en la paroniquia. A. Extirpacin del ngulo de la base de la ua. B. Incisiones a cada lado de la ua para extirpar toda la base de la ua. C. Levantamiento del colgajo de piel formado. D. Extirpacin de toda la base de la ua. E. Reposicin del colgajo de piel sobre la gasa embebida en pomada antibitica.

Captulo 13. Operaciones sobre los dedos 157

4. Cuando el proceso infeccioso, por su severidad y difusin, ha desprendido parcialmente la ua de su lecho, debe procederse a su extirpacin completa, teniendo cuidado de no lesionar su matriz al extirparla. 5. Despus de practicar cualesquiera de estos tipos de tratamiento quirrgico, el paciente debe ser curado diariamente: limpieza del rea con solucin salina estril, alcohol o soluciones antispticas (yodopovidona o hibitane); aplicacin de pomadas antibiticas y colocacin de vendaje de gasa estril hasta su total cicatrizacin. 6. Si se comprueba la infeccin por monilia, se debe aadir al tratamiento la aplicacin local de pomadas fungicidas (nistatina, clotrimazol, etc.) y/o medicamentos antimicticos en tabletas por va oral (griseofulvina-gricn a 500 mg/da o ketoconazol a 200 mg/da), segn la intensidad del proceso. 7. Cuando el proceso infeccioso es muy severo, sobre todo en pacientes diabticos o immunodeprimidos, deben utilizarse, adems del tratamiento local ya mencionado, antibiticos por va intramuscular u oral. Por va intramuscular puede administrarse penicilina rapilenta 1 milln de U cada 12 h o kanamicina a 300 mg, por va intramuscular y con la misma frecuencia. Por va oral puede usarse tetraciclina de 250 mg, 2 tabletas/6 h, o cefalosporina de 250 mg, 1 tableta/6 h. Cualquiera de estos antibiticos que se indique, debe administrarse por un perodo de 7 das o, al menos, hasta que se produzca la total cicatrizacin del proceso. 8. Si la ua fue extirpada o se desprendi espontneamente cuando se forma la ua nueva, esta puede ser irregular y habra que esperar entonces varios meses antes de que se regenere una lisa y normal. De los distintos procederes de tratamiento mencionados, que pueden aplicarse a la paroniquia en sus diferentes estadios evolutivos, se considera que el mdico general puede efectuar en su consultorio, o en el policlnico de su rea de salud, el tratamiento inicial con intencin de abortar el proceso cuando est en estadio inicial; la evacuacin de pequeas colecciones de pus localizadas en la superficie, y la extraccin completa de la ua. Cuando est parcialmente desprendida de su lecho, se puede remover suavemente con una pinza de diseccin, de Allis o de Kocher, con la aplicacin de anestesia tpica o sin anestesia alguna. Los otros procederes ms cruentos, no deben ser practicados por l, sobre todo porque requieren la infiltracin de un volumen considerable de anestesia local, y si se produjera una reaccin anestsica severa, siempre factible, sera de alto riesgo para el paciente, por
158 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

no existir en el rea de atencin primaria de salud el personal ni los medios necesarios para afrontar esta eventualidad: hidrocortisona para uso intravenoso, anestesilogo o personal entrenado para la intubacin del paciente, materiales para una traqueostoma, etc. El mdico de familia s puede y debe efectuar las curaciones posteriores a estas intervenciones, hasta la total cicatrizacin y as se le evitan al paciente las molestias de tener que trasladarse todos los das al centro hospitalario para se curado.

Prevencin
Una vez que el paciente ha sido curado de su paroniquia, el mdico que lo atendi debe hacerle las recomendaciones pertinentes para prevenir que pueda repetirse en el futuro. O mejor, antes de que aparezca, en particular en pacientes diabticos o inmunodeprimidos, el mdico general del rea de salud debe indicarle las medidas de educacin sanitaria orientadas a esta finalidad, que son las siguientes: Realizar la desinfeccin mecnica de los instrumentos utilizados para el arreglo de las uas de las manos y de los pies, al menos con agua y jabn, cada vez que vaya a utilizarlos. Cortarse las uas de forma horizontal, sin insistir en cortarse los ngulos, maniobra en la que con mayor frecuencia se produce la lesin o puerta de entrada que da lugar a esta.

Hematoma subungueal
Es la acumulacin de sangre en el lecho ungueal, debajo de la ua.

Etiologa
Este hematoma se produce por un traumatismo directo sobre la cara dorsal de la ltima falange de los dedos de la mano o del pie, aunque es ms frecuente en los miembros superiores. Otro traumatismo puede ser la compresin del dedo, como ocurre cuando los dedos de la mano son comprimidos al cerrar una puerta de un automvil, por ejemplo.

Sintomatologa
El principal es el dolor, que en ocasiones es de gran intensidad. Casi enseguida se observa la formacin del hematoma que empieza a crecer con el transcurso del tiempo, adems se pueden ver otras lesiones que aparecen de acuerdo con el tipo de traumatismo: magulladuras de la piel, heridas, fracturas del hueso de la falange u otras (Fig. 13.4).

Fig. 13.4. Aspecto tpico de un hematoma subungueal pequeo de la base de la ua.

Diagnstico
Se establece a partir del antecedente del traumatismo, el dolor intenso localizado en el sitio del golpe, la aparicin del hematoma, etc. Se recomienda hacer radiografa del dedo para determinar si hay fractura de la falange.

Fig. 13.5. Diferentes mtodos de descompresin de un hematoma subungueal. A. Con una tijera puntiaguda se levanta la piel en la base de la ua y se perfora esta con un bistur de punta fina. B. Mediante la escisin de un pequeo fragmento de la base de la ua en forma de V invertida. C. Mediante la perforacin de la ua sobre el hematoma, como se explica en el texto. D. Mediante la insercin de una aguja debajo de la ua desde su extremo distal.

Complicaciones
Infeccin del hematoma, prdida de la ua, necrosis del hueso de la falange distal por compresin del hematoma en una cavidad cerrada y tenosinovitis.

Tratamiento
El mejor tratamiento es la evacuacin del hematoma para evitar las complicaciones sealadas. Esto se puede hacer de varias maneras, pero el mtodo que se recomienda es el siguiente: perforacin de la ua en varios lugares, pero sin tocar la matriz de la ua. Esta perforacin se puede hacer con un bistur de lanceta, siempre con el cuidado de no lesionar el lecho ungueal. Otro mtodo es calentar al rojo vivo un clip para papel y entonces perforar la ua, tambin se puede utilizar una aguja de inyectar. Con cualquiera de estos mtodos se debe de evitar la lesin del lecho ungueal. Existe otro mtodo que consiste en introducir una sonda acanalada o aguja por debajo de la ua, hasta llegar al hematoma, pero este mtodo se ha abandonado (Fig. 13.5).

Es necesario hacer todas estas maniobras con el cumplimiento de las reglas de la asepsia y antisepsia y despus se aplica un ungento antibitico sobre un pequeo apsito y se aplica un vendaje, para comprimir la ua y facilitar la evacuacin de la sangre. Si el campo operatorio est sucio o hay cuerpos extraos, se debe limpiar este y eliminar los cuerpos extraos.

Bibliografa
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CAPTULO 14

PUNCIONES
Dr. Marcelino Feal Surez, Dr. Justo Pieiro Fernndez y Dr. Hctor del Cueto Espinosa

Puncin abdominal
Es un proceder muy til para el diagnstico de las patologas intraabdominales en particular y de algunas sistmicas en general. Algunos autores como Heary la consideran parte obligada del examen fsico. Tambin, en algunas ocasiones, se utiliza como tratamiento medicoteraputico, segn se apreciar ms adelante.

Indicaciones
La puncin abdominal es til para evidenciar la presencia de: Hemoperitoneo. Ascitis. Pus libre en la cavidad abdominal. Coleperitoneo. Lquido intestinal libre en la cavidad peritoneal. Algn colorante administrado por va oral en la cavidad peritoneal, lo que demostrara la existencia de una perforacin o dehiscencia de sutura intestinal. Como medio teraputico se usa para: Evacuar la ascitis. Provocar neumoperitoneo en el caso de las grandes hernias abdominales con prdida de derecho a domicilio.

Tcnica
1. En general se acuesta al paciente en posicin horizontal, aunque algunos autores recomiendan la posicin de Trendelenburg, ya que en esta el intestino se desplaza en posicin ceflica y, por tanto, disminuye el riesgo de lesionar estructuras intraperitoneales a la hora de introducir el trocar, a lo cual tambin puede ayudar la traccin hacia arriba de la pared abdominal para aumentar el espacio entre esta y las vsceras ya citadas. 2. Se hace la antisepsia de todo el abdomen con soluciones apropiadas (hibitane hidroalcohlico, yodo, yodopovidona, etc.) con cuidado especial de limpiar bien el ombligo y no pasar luego esa torunda por los puntos de penetracin de las agujas. 3. La puncin abdominal se puede efectuar en cuatro puntos situados en el cuadrante superior derecho, cuadrante superior izquierdo, cuadrante inferior derecho y cuadrante inferior izquierdo. Para
160 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

determinar los puntos superiores se traza una lnea imaginaria, que va desde el ombligo hasta el sitio en que cada lnea medioclavicular se une con el reborde costal correspondiente. La puncin se har en el punto medio de esa lnea, siempre teniendo cuidado que la penetracin sea por fuera del msculo rectoipsolateral (Fig. 14.1 A). 4. En el caso de los cuadrantes inferiores, se traza igualmente una lnea imaginaria que va desde el ombligo a cada una de las espinas ilacas anterosuperiores y en el centro de cada una de ellas se har la puncin (Fig. 14.1 B). 5. Una vez establecidos los puntos que se van a puncionar, se debe administrar anestesia local (lidocana o novocana a 0,5; 1 o 2 %). Primeramente se usa una aguja No. 26 o 27, con la que se hace el habn anestsico (Fig. 14.2), y luego se cambia por otra mayor No. 20 o 21 (Fig. 14.3), con la que se anestesian los planos subyacentes y se debe llegar, si es posible, hasta el peritoneo para evitar el dolor que produce su penetracin por el trocar. Se debe aspirar antes de introducir el anestsico para estar seguros que no se ha canalizado un vaso y, por tanto, que no se realice la administracin intravascular de este. La introduccin del trocar con su mandril debe hacerse de forma decidida, pero sin brusquedad, por lo que este debe tener filo. Si el trocar fuera romo por su uso repetido, hay que hacer una fuerza superior que podra provocar una entrada incontrolada en la cavidad abdominal y aumentara la posibilidad de lesionar los tejidos contenidos en ella. En un estudio realizado en Francia y en Gran Bretaa se reportaron entre 3 y 10 lesiones vasculares por cada 10 000 introducciones de trocares en la actividad abdominal. Por su parte, Riedel y otros, en Alemania, en una serie de 250 000 laparascopias reportaron 427 complicaciones en general y de ellas 38 % correspondi a la lesin del intestino delgado y 23,3 % a la lesin vascular durante la introduccin de la aguja de Veress. 6. El punto de entrada no puede coincidir con ninguna cicatriz previa, pues all podran estar adheridas esas u otras vsceras intraabdominales, que al estar fijas por esta causa podran ser alcanzadas por la aguja que se penetra a ciegas. Incluso, si quedaran du-

das acerca de la posibilidad de cometer este accidente, se debe instilar 5 mL de solucin salina para comprobar que pasan libremente y que al aspirar no se puede recuperar el lquido administrado. 7. Al mismo tiempo se debe tener cuidado en el cuadrante superior derecho de no lesionar el hgado ante la existencia de una hepatomegalia, o la vescula ante un aumento de esta por cualquier causa (impacto del cstico, colecistitis aguda, etc.). Por esta razn se impone palpar y percutir adecuadamente esta zona del abdomen antes de hacer la puncin. 8. En el cuadrante superior izquierdo se debe excluir la posibilidad de que exista una dilatacin gstrica, esplenomegalia o un tumor del ngulo esplnico del colon. 9. En los cuadrantes inferiores es imperativo determinar la existencia de un globo vesical, un quiste de ovario, as como extremar los cuidados ante la probabilidad de un embarazo. 10. En cualquier sitio del abdomen, sera peligrosa la puncin si existiese distensin abdominal de cualquier causa. 11. Es un error frecuente la introduccin excesiva del trocar, el cual solo debe atravesar el peritoneo, ya que el lquido que pudiera existir en la cavidad peritoneal debe flotar sobre las asas y no estar escondido debajo de ellas, por lo que se debe calcular a simple vista el grosor del pinculo adiposo y solo tratar de llegar a la cavidad peritoneal sin intentar explorar planos ms profundos. Incluso, si no se obtiene salida de ningn fluido, se puede lateralizar al paciente para conseguir la movilizacin del lquido que se supone est libre en cavidad. Es importante sealar que las maniobras de introduccin de la aguja siempre deben hacerse con el mandril introducido en esta. 12. La realizacin de una puncin negativa no excluye necesariamente la existencia de lquido libre en la cavidad y, por tanto, se puede repetir en el plazo que las condiciones clnicas del paciente lo aconsejen y probablemente en el segundo intento se obtengan resultados positivos. El primer intento negativo puede deberse a una introduccin lateral del trocar sin que este atraviese el peritoneo o tambin a la mayor acumulacin de lquido pasadas algunas horas. A veces se debe a la utilizacin en la ltima oportunidad de un trocar de mayor calibre. 13. En el caso que se obtenga sangre se debe colocar en un pequeo frasco de vidrio y dejarla reposar algunos minutos para ver si coagula o no. Si lo hace, se debe suponer que esta fue extrada de un vaso,

por lo que mantiene todos sus elementos para la coagulacin, pero si no lo hiciera, se debe inferir que se obtuvo de su forma libre en la cavidad abdominal y entonces se puede sospechar que el paciente presenta una hemorragia traumtica (rupturas esplnica, heptica, etc.) o un sndrome abdominal agudo hemorrgico, ms frecuente en la mujer (embarazo ectpico roto, folculo hemorrgico sangrante, etc.).

B
Fig. 14.1. En la figura se marcan los sitios donde se debe realizar la puncin abdominal. A. En los cuadrantes superiores del abdomen. B. En los cuadrantes inferiores del abdomen.

Captulo 14. Punciones 161

 Lquido lechoso: Quiloso: hace pensar en procesos con participacin del sistema linftico. Pseudoquiloso: puede verse en la les, ciertos sndromes nutricionales, amiloidosis, etc. Lquido de contenido biliar (coleperitoneo), as como lquido de color carmelita: casi siempre es un quiste del ovario. Si el aspecto es mucoso y espeso puede corresponder a un quiste mucinoso del ovario o a un pseudomixoma del peritoneo. Este lquido extrado del abdomen debe ser sometido adems a un estudio citolgico, bacteriolgico, micolgico y se le pueden realizar otros exmenes como conteo leucocitario, determinacin de protenas, glicemia, amilasa, etc. Por ejemplo, un lquido con contenido proteico, mayor que 2,5 g se considera exudado, mientras que si tiene concentraciones menores que esa cifra, se denomina trasudado. La amilasa se eleva en la ascitis pancretica, mientras que la concentracin de glcidos disminuye en las ascitis neoplsicas. Cuando los triglicridos en el lquido asctico tienen concentraciones mayores que en el plasma, se debe sospechar una ascitis quilosa. La ascitis hemorrgica sugiere neoplasia. Un conteo leucocitario superior a los 250 hemates/mm3 indica irritacin peritoneal y un conteo diferencial con predominio de linfocitos sugiere peritonitis tuberculosa.

Fig. 14.2. Realizacin del habn anestsico en la pared del abdomen.

Puncin pleural
Es una maniobra fcil y sencilla, que consiste en penetrar a la cavidad pleural con una aguja o trocar con el objetivo de extraer aire o lquido all retenido.

Indicaciones
Fig. 14.3. Puncin de la pared abdominal, en la zona previamente anestesiada, hasta llegar a la cavidad peritoneal, con un trocar largo nmero 20 o 21.

Segn Llanio y otros, se puede afirmar que otros aspectos macroscpicos del lquido aspirado en la puncin abdominal pueden ser: Lquido claro, de color cetrino, amarillo o amarillo verdoso: fcil de obtener, puede corresponder a trasudados que recuerdan las enfermedades circulatorias, renal, hepatoportal o nutricional. Lquido hemorrgico: hace pensar en tumores malignos con participacin peritoneal en infarto o trombosis, as como en algunas infecciones peritoneales como por ejemplo, la tuberculosis. Lquido espeso, francamente exudativo: corresponde a supuraciones e infecciones en general.
162 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

Sndrome de interposicin gaseosa: Neumotrax: es una acumulacin de aire en la cavidad pleural, bien del tipo espontneo o de origen traumtico. Sndrome de interposicin lquida: Quilotrax: es la presencia de quilo en la cavidad pleural, debido, ms comnmente, a traumatismo que produzca rotura del conducto torcico. Hemotrax: es la acumulacin de sangre en la pleura, casi siempre debido a un traumatismo que lesione algunos o varios de los vasos sanguneos intratorcicos. Derrame pleural: casi siempre son secundarios a alguna enfermedad primaria, tanto intratorcicas (tumor maligno, neumonas, insuficiencia congestiva, tuberculosis, etc.) como intraabdominal

(abscesos subfrnicos, pancreatitis, cirrosis heptica, etc.). Empiema pleural: es el resultado de la infeccin de un derrame pleural, bien por mala tcnica en las toracocentesis, o por invasin por grmenes hacia la cavidad pleural, procedentes de lesiones o perforaciones de los rganos vecinos del aparato respiratorio (bronquios y pulmones), o desde el mediastino y los rganos contenidos en este (mediastinitis, perforaciones esofgicas, pericarditis y otras).

un plstico, despus de la aspiracin de pinza, se desconecta la jeringuilla y el contenido se pasa al frasco colector. 6. Una vez que se considere se halla terminado la evacuacin del contenido intrapleural, se retira el trocar an adaptado a la jeringuilla y se ocluir con un apsito estril el sitio de la puncin.

Tcnica
La puncin puede tener un fin diagnstico, ya que permite estudiar el lquido acumulado en la cavidad pleural y teraputica, evacuar el aire o lquido contenido en esta y mejorar los sntomas que presentaba el paciente. Materiales que se deben utilizar Una aguja o trocar calibre 16 a 18 F. Una llave de tres pasos. Jeringuilla de 20 a 50 mL. Solucin anestsica. Procedimiento 1. Aunque en el examen fsico se puede delimitar el nivel del derrame o la presencia de aire, es necesario y conveniente tener una radiografa del trax anteroposterior, lateral u oblicua para ser precisos en el momento de la puncin. 2. El paciente estar preferentemente sentado, o en decbito supino en posicin de Fowler. 3. Se realizar antisepsia de la piel y se proceder a infiltrar la piel y dems planos de la pared hasta la pleura parietal con una solucin de lidocana a 2 %. 4. El nivel de la puncin variar segn se desee aspirar aire o lquido, siempre siguiendo el borde superior de la costilla, a fin de evitar la lesin del paquete vasculonervioso intercostal, situado en el borde inferior de esta (Figs. 14.4 y 14.5). 5. Si la causa de la puncin es un atrapamiento gaseoso, esto se har a nivel del 2do. espacio intercostal y lnea medioclavicular; si se debe a un derrame, se localizar el espacio ms declive y la puncin se realizar en la lnea axilar media o ms posterior. Para evitar la entrada de aire a la cavidad pleural durante la puncin, se adaptar una llave de tres pasos entre el trocar y la jeringuilla y si no se tiene, se puede utilizar un pequeo tubo de goma o plstico cerrado con una pinza (al aspirar el contenido, pasa a la jeringuilla, se cierra uno de los pasos de la llave y se pasa el contenido al frasco colector); si es con

Fig. 14.4. Proyeccin del fondo del saco pleural costodiafragmtico: A. Punto ms bajo en que debe ser hecha la puncin. B y C. Sitios peligrosos para la puncin, donde el hgado puede ser fcilmente lesionado.

Fig. 14.5. Corte sagital de la pared torcica. Forma en que debe ser introducido el trocar para no lesionar el paquete vasculonervioso intercostal. 1. Msculo. 2. Tejido celular subcutneo. 3. Pleura. 4. Fascia endotorcica. 5. Costilla. 6. Paquete vasculonervioso. 7. Msculo intercostal. 8. Trocar.

Captulo 14. Punciones 163

Pleurostoma mnima
La pleura comprende la membrana serosa que recubre dos sacos pleurales completos e independientes o cavidades virtuales. Estas cavidades normalmente son espacios cerrados. Resulta ser una cavidad virtual por la proyeccin del pulmn, al estar expandidas, sobre todos los puntos de la cavidad pleural. La presin intrapleural, siempre negativa en relacin con la atmosfrica, flucta durante el ciclo respiratorio y es ms negativa durante la inspiracin (de 6 a 12 cm H2O) que en el curso de la expiracin (de 4 a 8 cm H2O). Cuando el rgimen de la presin negativa intrapleural, bien por entrada de aire o de lquidos de diferentes causas a dicha cavidad, compromete la funcin respiratoria, es necesaria la aplicacin de varios procedimientos como la puncin o toracentesis, la pleurostoma y la toracotoma abierta. La pleurostoma es una operacin fcil, sencilla, se realiza casi siempre con anestesia local y se efecta con el objetivo de extraer aire o lquido de la cavidad pleural, mediante la introduccin de un tubo de drenaje de goma o de plstico dentro de la cavidad. Con todo esto se logra la salida continua del fluido y una pronta y efectiva expansin del pulmn.

Quilotrax: es la presencia de quilo en la cavidad pleural, se debe ms comnmente a traumatismo o a tumor que lesionan o infiltran el conducto torcico. Derrame pleural: casi siempre son secundarios a alguna enfermedad primaria; infecciones, tumores e insuficiencia cardiaca congestiva, son las principales causas etiolgicas.

Tcnicas
Siempre que sea posible (por ejemplo, que peligre la vida del paciente) la intervencin debe realizarse en condiciones aspticas, habitualmente en el quirfano. El material mnimo indispensable consiste en (Fig. 14.6): Un bistur. Una pinza de diseccin con dientes. Dos pinzas de forcipresin. Un portaagujas, con agujas enhebradas con material no absorbible. Un trocar de paracentesis, cuyo dimetro debe permitir el paso del tubo de drenaje que se va a utilizar. Un tubo de goma u otro material plstico adecuado, con varios orificios en su extremo. En los neumotrax, la pleurotoma se practica a nivel del 2do. o 3er. espacio intercostal y lnea medioclavicular, siguiendo el trax superior de la costilla; en los hemotrax o acumulacin de lquido se colocar la sonda en la parte ms declive de la cavidad pleural y generalmente a nivel del 8vo. espacio intercostal y de preferencia en la lnea axilar anterior. Procedimiento 1. Con el paciente, preferentemente en posicin de Fowler, sentado, se desinfecta la piel en el sitio elegido para la incisin, se colocan paos hendidos y se infiltran con anestsico local la piel, el tejido celular subcutneo y el plano muscular.

Indicaciones
Son las siguientes: Neumotrax espontneo: es una acumulacin de aire en la cavidad pleural sin causa aparente, pero debido casi siempre a la rotura de un quiste, ampolla o bullas subpleurales, por lo comn en hombres jvenes y fumadores. Neumotrax traumtico: la acumulacin gaseosa se debe a la ruptura traumtica de la pleura, parietal o visceral, debido a un traumatismo que ocasione comunicacin de la cavidad pleural con la atmsfera, fracturas costales que rasgan la pleura o barotraumas que lesionan los bronquiolos. Neumotrax a tensin: el atrapamiento de aire en la cavidad es progresivo y constante, casi siempre por un mecanismo de vlvula en el orificio de entrada, lo que produce una acumulacin rpida y progresiva que agrava el cuadro clnico del paciente. Hemotrax: por regla general es de origen traumtico y es el acumulo de sangre en la cavidad pleural debido a la rotura de algunos o varios de los vasos sanguneos intratorcicos. Hemoneumotrax: es la existencia, a la vez, de aire y sangre dentro de la cavidad pleural, casi siempre de origen traumtico.
164 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

Fig. 14.6. Instrumental mnimo necesario para practicar una pleurostoma mnima.

2. Se practica con el bistur un pequeo ojal en la piel; se introduce por esta incisin el trocar con mandril o sin este, mediante un movimiento rpido y firme, sin temor a daar el pulmn, pues este estar colapsado en su parte superior debido al neumotrax. Se extraer el mandril ocluyendo con el dedo, inmediatamente, el extremo del trocar; se penetra la sonda, a la cual se le aplic una pinza en el extremo distal, para evitar la entrada de aire, y se introducir ms o menos 8 cm; con cuidado se sujeta la sonda, se extrae el trocar, se coloca otra pinza en la sonda junto a la piel y se quita la del extremo para poder retirar el trocar; se fija la sonda a la piel con puntos de material no absorbible y se deja pinzada hasta tanto se comete el sistema de drenaje que se va a utilizar (Fig. 14.7).

3. En caso de no tener el trocar de puncin, despus de realizada la incisin y expuesto el espacio intercostal, se utilizar una pinza curva sin diente (Kelly) aprisionando en su punto el extremo de la sonda y con presin firme se penetrar al espacio a travs de la pleura. En cuanto a la fijacin a la piel se proceder igual. 4. Posteriormente deber realizarse una radiografa de trax al paciente para observar la posicin intratorcica de la sonda.

Puncin pericrdica
Recuento anatmico
El pericardio constituye una bolsa serosa cerrada que envuelve al corazn y en la que se distinguen dos capas: una externa fibrosa y una interna serosa. La capa externa se contina con la adventicia de los grandes vasos, se localiza insertada por delante de la cara posterior del esternn mediante pequeas bridas de tejido conjuntivo, los ligamentos esternopericrdicos. Por los lados se encuentra en contacto con ambas pleuras mediastnicas, derecha e izquierda, y por su cara posterior se encuentra aplicada sobre el esfago y la aorta descendente y su base adherida al centro tendinoso del diafragma. La capa interna serosa se divide en dos hojas: una visceral que constituye el epicardio y otra parietal adherida a la superficie interior del pericardio fibroso, al cual tapiza por dentro. Entre las dos hojas, visceral y parietal, se constituye una cavidad: la cavidad pericrdica que contiene alrededor de 25 mL de lquido seroso que facilita el movimiento cardiaco dentro del saco pericrdico.

Sndrome pericrdico
Las manifestaciones clnicas son resultado de la irritacin, invasin o lesin del pericardio, tanto de su hoja visceral como parietal. La aparicin de este sndrome puede ser aguda o crnica y dar lugar a la formacin de una coleccin lquida intrapericrdica en cantidad variable y de diferentes caractersticas, que puede llegar a interferir con el adecuado funcionamiento cardiaco y afectar la hemodinmica hasta grados extremos que pueden conducir a la muerte. El pericardio normalmente es poco distensible, pero si la acumulacin de lquido es lenta, puede llegar a soportar grandes cantidades (hasta 2 a 3 L); no ocurre as cuando el llenado del saco se produce en forma sbita, entonces puede ocasionar alteraciones
Captulo 14. Punciones 165

Fig. 14.7. A. Introduccin del trocar despus de anestesiar localmente y hacer una pequea incisin en la piel. B. Una vez introducido el trocar en la cavidad pleural, se coloca a su travs una sonda de Nlaton o similar, multiperforada en su parte distal. Obsrvese que el trocar se introdujo siguiendo el borde superior de la costilla y que el extremo exterior de la sonda est ocluido con una pinza. C. Extraccin del trocar y fijacin de la sonda. Obsrvese que se coloca una pinza sobre la sonda a nivel de la piel, para evitar la entrada de aire a la cavidad pleural.

hemodinmicas severas con cifras de apenas 100 mL. Cuando la cantidad de lquido acumulado interfiere con el funcionamiento cardiaco normal se produce el denominado taponamiento cardiaco. Esta afectacin extrema est dada por la compresin cardiaca que dificulta el llenado de sangre venosa, creando un descenso del gasto cardiaco, hipotensin arterial que puede llegar al shock. El paciente presenta disnea, obnubilacin mental, cianosis, taquicardia, pulso filiforme, que puede ser paradjico, ingurgitacin yugular, reflujo hepatoyugular y disminucin o abolicin de los ruidos cardiacos. En resumen, estar presente en la mayora de los casos la llamada trada de Beck: hipertensin venosa, hipotensin arterial y corazn agrandado y quieto (Figs. 14.8). En el captulo 30 Traumatismos del trax, se detalla lo referente al taponamiento cardiaco por hemopericardio. Mltiples pueden ser las causas de esta alteracin pericrdica, ya sea aguda o crnica, y sus principales medios diagnsticos, adems del examen clnico, sern la radiologa de trax que muestra un incremento del rea cardiaca y la ecocardiografa donde se observar el lquido contenido, su cuanta aproximada y los fenmenos restrictivos que crea en el corazn. Ser necesario adicionar otros mtodos para precisar la causa exacta del derrame mediante estudios citolgicos, bacteriolgicos y citoqumicos a dicho lquido.

1. Absolutas: existencia de taponamiento cardiaco, donde estarn presentes las alteraciones hemodinmicas ya sealadas. 2. Relativas: a) Prevenir un taponamiento. b) Confirmar la presencia de un derrame. c) Obtener una muestra del lquido para diagnstico etiolgico. d) Aliviar una molestia torcica importante. e) Instilar agentes teraputicos. f) Insuflar aire para diagnosticar el estado del corazn y pericardio.

Tcnica de la puncin pericrdica

La pericardiocentesis puede realizarse en diferentes condiciones clnicas, mostradas en las indicaciones. En ocasiones es de extrema urgencia y en otras con mayores posibilidades de tiempo para realizarla, no est exenta de complicaciones. El paciente debe ser colocado en decbito supino con elevacin de la cabeza y el trax de aproximadamente 30 en relacin con la horizontal. La premedicacin del paciente con 5 a 15 mg de morfina o 50 a 100 mg de meperidina depender de su estado y premura del procedimiento. Debe ser canalizada una vena e iniciar la infusin de solucin salina para tener una va expedita y poder administrar cualquier medicamento que se requiera por situaciones adversas que presente el paciente. De ser posible se prefiere colocar al paciente todos los electrodos para poder realizar un electrocardiograma si es necesario. Variados pueden ser los sitios que se pueden seleccionar para la puncin pericrdica, pero dependern de la cantidad de lquido contenido en el saco, con la consiguiente distensin de este, ya que en los casos de escasa cantidad de lquido tiende a colectarse en los sitios declives del saco. En el captulo 30, en el acpite Tcnica de la puncin pericrdica se pueden estudiar los dos puntos fundamentales para realizar la pericardiocentesis: va inferior o de Marfn y la va anterior. Para realizar la puncin pericrdica debe contarse con los siguientes medios: Solucin para antisepsia. Torundas. Pinzas. Guantes. Pao hendido estril. Jeringuilla de 5 a 10 mL con aguja No. 20 o 21. Anestsico local. Jeringuilla de 20 o 50 mL.

Indicaciones de la puncin pericrdica

La puncin pericrdica o pericardiocentesis servir para eliminar el lquido contenido en el saco pericrdico y sus indicaciones sern:

Fig. 14.8. Se representa el esquema de un hemopericardio.

166

Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

 Aguja o trocar calibre 16 con bisel corto y longitud de 8 a 10 cm. Llave de tres pasos. Frascos estriles y otros con medios de siembra de acuerdo con los estudios deseados del lquido. Procedimiento 1. Antisepsia de la regin seleccionada. 2. Infiltracin anestsica de la piel hasta planos profundos usando la aguja fina. En ocasiones con la aguja de la anestesia se cae en el saco pericrdico y se obtiene muestra de lquido, con lo que se establece la va que se debe seguir con la aguja de aspiracin. 3. Puncin con la aguja gruesa, preferiblemente en el punto 1 de la figura 14.9, dado por el ngulo formado por el cartlago de la 7ma. costilla y el apndice xifoides del esternn. Se avanza lentamente desde la piel a la profundidad con una inclinacin de 25 aproximadamente en relacin con el plano cutneo y en direccin hacia el hombro derecho, se realiza aspiracin constante con la jeringuilla, que se ha unido a la aguja mediante la llave de tres pasos. Por lo general se tiene la sensacin tctil de vencer el plano resistente del pericardio cuando la aguja lo atraviesa. 4. Para evitar lesionar el corazn se recomiendan dos mtodos fundamentales: a) Uso de la ecocardiografa para guiar el paso de la aguja. b) Conectar al pabelln metlico de la aguja una pinza bulldog unida a una derivacin torcica de un electrocardigrafo (derivacin V). Si la aguja contacta con el ventrculo se producir un ascenso del segmento S-T o deflexin negativa

del QRS y se comprobarn latidos ectpicos ventriculares. Si la aguja contacta con la aurcula se elevar el segmento P-R y se provocarn latidos ectpicos auriculares (Figs. 14.10). No obstante, aunque se tomen estas medidas de seguridad, la aguja debe avanzarse lentamente porque puede haber retraso en las manifestaciones elctricas o no registrarse. 5. Si la cantidad de lquido es abundante, una vez llena la jeringuilla, se hace girar la llave de tres pasos y se evaca el contenido de la jeringuilla hacia un recipiente, repitiendo la maniobra de aspiracin cuantas veces sea necesaria para vaciar el saco pericrdico. 6. Una vez concluida la pericardiocentesis se retira la aguja de puncin. 7. En los casos de contenido fluido, no hemtico, en que se sospeche que puede seguir producindose la acumulacin de lquido, se puede pasar un catter fino a travs de la aguja, retirando esta y fijando el catter a la piel, que se mantendr conectado a un frasco declive (sin aspiracin) por 2 a 4 das (Fig. 14.11).

Complicaciones
1. Puncin cardiaca: se puede sospechar si el lquido extrado al inicio es claro y despus se hace hemtico, ms difcil de precisar cuando se trata de un taponamiento por hemopericardio. Varias pruebas pueden efectuarse para su diagnstico previa retirada inmediata de la aguja: a) La sangre extrada del corazn debe coagular, no as la del hemopericardio que generalmente no lo hace, excepto cuando tiene muy poco tiempo de producida.

Fig. 14.9. Puncin pericrdica con aguja gruesa en el punto 1, dado por el ngulo formado por el cartlago de la 7ma. costilla y el apndice xifoides del esternn.

Captulo 14. Punciones 167

B
Fig. 14.10. A. Uso del electrocardiograma para detectar el posible contacto cardiaco al realizar la puncin. B. Alteraciones electrocardiogrficas al contactar el corazn con la aguja.

Fig. 14.11. Colocacin de un catter a travs de la aguja de puncin cuando se desea mantener la aspiracin.

b) Comparar el hematcrito de la sangre extrada en la primera aspiracin con el de la sangre perifrica: el primero debe ser inferior. Si fueran similares la sangre ser intracardiaca. c) Realizar determinacin de la saturacin de oxgeno de la sangre aspirada que debe mostrar un nivel inferior a 35 % si es intrapericrdica. 2. Puncin de arteria coronaria: en extremo peligrosa y difcil de precisar. Pueden aplicarse las pruebas sealadas anteriormente. 3. Arritmias cardiacas: se tratarn de acuerdo con su tipo y forma de presentacin, que se determinaran mediante el electrocardiograma. 4. Paro cardiaco: se proceder a retirar la aguja y realizar maniobras de resucitacin.

168

Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

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Captulo 14. Punciones 169

CAPTULO 15

TRAQUEOSTOMA
Dr. Alejandro Garca Gutirrez

La traqueostoma consiste en la realizacin de un orificio en la pared anterior de la trquea para comunicar su luz con el exterior, a travs de una incisin en los tejidos blandos que la cubren, en la cara anterior del cuello, con la finalidad de obtener una va, transitoria o definitiva, para el ingreso y egreso del aire en el rbol traqueo-bronco-pulmonar y mantener as la permeabilidad de la va area para garantizar la respiracin en los casos en que la laringe o la trquea han sido, o existe el riesgo de que sean, bloqueadas por encima. Este procedimiento ha sido empleado por siglos, pues se encuentran referencias en los tratados mdicos ms antiguos, como el Rig Veda (2000 a.n.e.) y el Papiro de Eber (1500 a.n.e.). Pero fue en 1825 cuando Pierre Fidele Bretonneau, mdico francs, logr la primera traqueostoma despus de dos intentos fallidos en humanos y uno positivo en perros, con el objetivo de resolver la urgencia respiratoria que representaba la falta de aire generada por la difteria. Al comienzo su tcnica era diferente de la actual: consista en la realizacin de una incisin entre los anillos superiores de la trquea. El uso de una cnula para mantener la comunicacin con el exterior, que se utiliza con distintas variantes hoy, fue introducido por Fabricio de Aqua Pendente.

del cuello y de las vas aerodigestivas superiores, para evitar los efectos de la obstruccin laringotraqueal secundaria al uso de estas radiaciones. Como va de administracin de la ventilacin y de los agentes anestsicos durante algunas operaciones de la cabeza y el cuello, cuando no es posible realizar una intubacin oro o nasotraqueal, o para facilitar el acto quirrgico. Como alternativa a la intubacin prolongada, o para sustituirla, en los pacientes que la requieren, para garantizar su adecuada ventilacin por complicaciones neurolgicas o respiratorias, a fin de evitar las lesiones y estenosis laringotraqueales que ella provoca y para facilitar la limpieza de las vas areas, disminuir el espacio muerto ventilatorio y mejorar su bienestar (necesidad de ventilacin asistida prolongada, comas prolongados e insuficiencia respiratoria severa). Tumores malignos inoperables de la orofaringe y el cuello que amenazan con la obstruccin de la laringe. En pacientes incapaces de toser eficazmente por agotamiento, despus de grandes operaciones o traumas, para la limpieza de las mucosidades de las vas areas.

Indicaciones
Sus indicaciones pueden ser electivas y urgentes, pero estas ltimas tienen una importancia particular para el mdico general, ya que la demora en su realizacin pone en grave riesgo la vida, por lo que todo mdico tiene que estar preparado para practicarla con la mayor urgencia a fin de garantizar una va area permeable al paciente, cuando no est indicada o no es factible la realizacin de una intubacin orotraqueal o nasotraqueal. Traqueostoma electiva Est indicada en las situaciones siguientes: Como complemento de una laringectoma. En operaciones de la regin maxilofacial, de las vas aerodigestivas superiores y del cuello, cuando se sospeche la posibilidad de que se produzca un compromiso de la ventilacin a travs del eje laringotraqueal. En pacientes que han de ser sometidos a tratamiento por radiaciones ionizantes por tumores malignos
170 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

Traqueostoma de urgencia Tiene que realizarse con la mayor rapidez en los casos siguientes: Heridas penetrantes de la laringe y trquea. Traumatismos maxilofaciales con obstruccin respiratoria alta. Procesos inflamatorios agudos de la laringe, orofaringe y el cuello, con compromiso ventilatorio (difteria y otras afecciones). Obstruccin larngea por cuerpos extraos que no pueden ser extrados de inmediato por laringoscopia. Colapso de la trquea por osteomalacia o compresin extrnseca. Obstruccin larngea por parlisis bilateral de las cuerdas vocales, debida a lesin de ambos nervios recurrentes larngeos. Enfisema mediastinal por herida o ruptura del rbol traqueobronquial en el trax, para disminuir la presin de aire dentro de este, mediante la supresin del mecanismo valvular de la glotis.

Recuento anatmico
Se recomienda que se repasen los conceptos de la anatoma del cuello que aparecen en el tema de Traumatismos del cuello, en el Captulo 29, parte V, de este propio texto. Es importante que se conozcan los reparos anatmicos de la cara anterior del cuello, cuando el paciente est situado en decbito supino y con el cuello en hiperextensin, sobre un soporte colocado bajo sus hombros, que es la posicin en que hay que colocarlo para realizar esta tcnica. En la figura 15.1 se observa la cara anterior del cuello, en la cual se seala el resalto transversal del cartlago cricoides, situado por debajo de la eminencia del cartlago tiroides, cuyo borde inferior representa la base de un tringulo (el tringulo de traqueostoma de Chevalier Jackson) que nunca debe ser rebasada por el extremo superior de la incisin que debe realizarse en esta operacin. A ambos lados se deben identificar las prominencias del borde anterior de los msculos esternocleidomastoideo (ECM), que se dirigen oblicuamente hacia abajo y hacia adentro, desde el vrtice de la apfisis mastoides hasta la horquilla esternal, las cuales constituyen los dos lados de este tringulo de vrtice inferior. La bisectriz del ngulo inferior constituye la zona de seguridad para la realizacin de la incisin de la traqueostoma, que nunca debe alcanzar el cartlago cricoides, mientras que los lados del tringulo representan las zonas de peligro, que deben ser protegidas, porque debajo de los msculos ECM se encuentra el grueso paquete vasculonervioso del cuello, con la arteria cartida y la vena yugular, a cada lado.

Otros puntos de referencia importantes son el vrtice del mentn y el centro de la fosilla supraesternal, que deben mantenerse perfectamente alineadas con el vrtice del cartlago tiroides y el centro del cricoides para garantizar que la incisin se mantenga todo el tiempo en la zona de seguridad (Fig. 15.2).

Fig. 15.2. Tringulo de traqueostoma de Chevalier Jackson.

Tcnica de la traqueostoma
Instrumental En ms de una ocasin un paciente asfctico ha debido la vida a la realizacin de una traqueostoma de urgencia con instrumentos improvisados, tales como un cortaplumas o una aguja gruesa, lo cual siempre es preferible a la intil espera por los instrumentos adecuados. Sin embargo, se sealar el instrumental mnimo necesario para realizar una traqueostoma en condiciones ptimas, cuando existe el tiempo requerido para su preparacin sin poner en riesgo la vida del paciente. Los instrumentos son los siguientes: Cnulas de distintos calibres: para que se adapten al dimetro de la luz traqueal de cada paciente. Si el propsito de la traqueostoma es solamente garantizar la respiracin, las ms utilizadas y convenientes son las metlicas de tres piezas, con una curvatura que corresponde a un cuadrante de la circunferencia o a la cuarta parte de una elipse (Fig. 15.3). Cnula externa: tiene en su parte superior un pabelln con dos hendiduras para fijarla con una cinta alrededor del cuello del paciente y un dispositivo en la parte posterior de este, que se utiliza para fijar transitoriamente la cnula interna. Cnula interna: se utiliza para ser limpiada peridicamente, a fin de mantener permeable el sistema y
Captulo 15. Traqueostoma 171

Fig. 15.1. Puntos anatmicos de referencia. Sobre ellos se superpone el tringulo de traqueostoma para poder realizarla con mayor seguridad.

Fig. 15.3. Cnula de traqueostoma metlica de tres piezas que, de izquierda a derecha son: cnula externa, cnula interna y mandril.

consta, en su parte superior, de un dispositivo que la fija transitoriamente al pabelln de la cnula externa. Mandril: solo se utiliza, al ser colocado dentro de la cnula externa, para facilitar la introduccin de esta en la trquea. Una introducida, se extrae rpidamente el mandril y se sustituye por la cnula interna, la cual debe ser fijada a la externa por medio del dispositivo que se ha descrito. Cuando la traqueostoma tiene la finalidad de permitir la ventilacin del paciente con un equipo mecnico de ventilacin, sustituyendo as el uso de un tubo oro o nasotraqueal, las cnulas que se utilizan, tambin de distintos calibres, para adaptarse a las dimensiones de la trquea del paciente, son de material plstico y estn provistas de un pequeo baln inflable externo, de baja presin, para lograr la obliteracin completa de la luz de la trquea e impedir la fuga de los gases que se administran a su travs. Adems, tiene tambin un pabelln en su extremo superior, con dos orificios para fijar la cnula con una cinta alrededor del cuello del paciente (Fig. 15.4). Los dems instrumentos, equipos y materiales requeridos son: Bistur. Tijeras: Mayo y Metzembaum. Dos pinzas de diseccin con dientes. Seis pinzas hemostticas tipo Nelly o mosquito. Portaagujas. Dos separadores de Farabeuf o similares. Dos separadores de garfio o ganchos de Chevalier Jackson, o pinzas de erina, para fijar la trquea. Material de sutura 3-0: catgut simple y no reabsorbible. Equipo de aspiracin central o porttil. Equipo de electrociruga.
172 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

Fig. 15.4. Cnula de traqueostoma que se utiliza en traqueostoma para la ventilacin del paciente. Vase el baln de baja presin y el fino tubo que se utiliza para su insuflacin.

Torundas, gasas y apsito. Pao hendido. Jeringuillas y agujas para anestesia local. Solucin antisptica. Frasco de procana a 1 %. Cinta de hiladillo (dos tramos de 20 cm cada uno).

Es conveniente tener todo este material disponible, ya estril, en bandejas preparadas para ese efecto. Preparacin preoperatoria Generalmente no es necesaria, o no hay tiempo, para una preparacin preoperatoria especial. Si es posible y necesario debe rasurarse la cara anterior del cuello para facilitar la realizacin de la operacin. Posicin del paciente Es muy importante, se debe tener un ayudante que fije la cabeza del paciente en la posicin correcta durante toda la operacin. Se coloca al paciente en decbito supino, con el cuello hiperextendido sobre un soporte cilndrico situado transversalmente bajo los hombros. Se debe tener mucho cuidado de mantener el mentn alineado en la lnea media con el punto medio de la horquilla esternal, para no perder las relaciones anatmicas (Fig. 15.5). Es recomendable colocar al paciente en ligera posicin de Trendelenburg para evitar el embolismo gaseoso hacia el encfalo, si se abre inadvertidamente una de las venas del cuello, antes de su ligadura, por donde se puede succionar el aire y prevenir la aspiracin de sangre u otras secreciones hacia el rbol respiratorio.

3. Introduccin de la cnula. 4. Sutura y curacin de la herida. Incisin. De 4 cm aproximadamente, situada en la lnea media de la cara anterior del cuello, desde 1 cm por debajo del borde inferior del cartlago cricoides hasta 1 cm por encima del borde esternal en la horquilla. Se sigue seccionando en profundidad el tejido celular subcutneo, el msculo cutneo del cuello, el rafe medio que une los msculos infrahioideos, hasta descubrir la cara anterior de la trquea. Si se interpusiera el istmo de la glndula tiroides se debe separar hacia la parte superior de la incisin y, si fuera muy voluminoso, seccionarlo entre ligaduras. Antes de incidir la trquea, si la urgencia del caso no lo proscribe, se realizar la hemostasia por pinzamiento de los vasos sangrantes, con las pinzas de Kelly o mosquito y ligadura con catgut simple, o mediante electrocoagulacin, para evitar la aspiracin de sangre en el momento de la apertura (Fig. 15.6). Seccin de la trquea. Para realizarla se fija y eleva la trquea, tomndola con un gancho o una pinza de erina en el primer anillo, o con los dedos ndice y medio de la mano izquierda del operador. La incisin de la trquea debe realizarse por debajo del segundo anillo traqueal, pues se ha observado que cuando la cnula queda prxima al cartlago cricoides o lo lesiona, da lugar a condritis y formacin de granulomas, con la subsiguiente retraccin cicatrizal y estenosis. Esta incisin debe ser de dimensiones suficientes para permitir fcilmente el paso de la cnula que comprende por lo general cartlagos (Fig. 15.7). En caso necesario se puede ampliar cuando se realiza una incisin transversal en el espacio entre ambos cartlagos, aunque se debe tener cuidado de que no se introduzcan los colgajos dentro de la trquea al colocar la cnula o seccionando una pequea ventana rectangular o circular en ese lugar (traqueostoma fenestrada). En los casos de extrema urgencia puede hacerse una incisin transversal rpida entre el primero y segundo anillos traqueales, o en la membrana cricotiroidea, que es la denominada coniotoma, a cuyo travs tambin se puede hacer una puncin con un trocar grueso improvisado o diseado especialmente para ese fin (conitomo) en estas situaciones especiales. Las incisiones en la membrana cricotiroidea tienen las mismas desventajas sealadas para las que se hacen muy prximas al cartlago cricoides. Al incidir la trquea debe tenerse mucho cuidado de no profundizar el recorrido de la hoja del bistur para
Captulo 15. Traqueostoma 173

Fig. 15.5. Posicin del paciente para practicar la traqueostoma.

Si la traqueostoma ha de realizarse en un medio inapropiado debido a la urgencia del caso, la posicin recomendada se obtendr colocando bajo los hombros del paciente, tendido sobre una mesa, un banco o en el suelo, un rollo hecho con ropa, un trozo de madera o cualquier otro objeto que se tenga a mano, o bien, colocndolo sobre las rodillas del operador, previamente sentado. Preparacin de la piel Se aseptiza con las soluciones antispticas disponibles: yodopovidona, solucin alcohlica de clorhexidina, alcohol yodado u otra. Anestesia Si el paciente est consciente, o no est ya anestesiado, se emplear la anestesia local por infiltracin de una solucin de novocana a 1 % siguiendo los planos de la incisin prevista, en la lnea media de la cara anterior del cuello, en la zona de seguridad que se ha descrito previamente, desde la horquilla esternal hasta el borde inferior del cartlago cricoides. En los casos de asfixia extrema es innecesario e inconveniente perder tiempo, aunque solo sean segundos, en este paso. Procedimiento Aun en los casos en que la traqueostoma tenga que realizarse de urgencia es, por lo general, posible practicarla en el Saln de Operaciones u otro lugar adecuado, sobre todo si se puede hacer previamente una intubacin endotraqueal y cumplir los pasos que se describen a continuacin: 1. Incisin. 2. Seccin de la trquea.

Fig. 15.6. Incisin. Se muestran los msculos infrahioideos a los lados de la abertura.

mente la luz de la trquea, sin obstruirla y que tenga una curvatura suave para que no se apoye ni en la cara anterior ni en la posterior de ella, lo que podra producir lesiones en la mucosa. La introduccin se facilita con la maniobra que aparece en la figura 15.7, o separando los bordes de la incisin traqueal con sendos ganchos, o tomndolos con pinzas de erina pequeas. Lo mismo se logra con el dilatador de Trousseau, diseado especialmente para este objetivo. Cuando se trata de la cnula metlica, se introduce el manguito externo provisto del mandril, el cual debe ser sustituido de inmediato por la cnula interna, que debe ser fijada al pabelln de la cnula con el mecanismo que existe para ese fin (Fig. 15.8). En cualquier caso, la cnula debe ser introducida con cuidado para evitar lesiones o perforacin de la trquea. Durante estas maniobras debe estar dispuesto el aspirador, porque la irritacin de la trquea ocasiona una tos intensa al paciente por un mecanismo reflejo, que con frecuencia inunda de sangre y secreciones el campo operatorio, si no se aspiran diligentemente. Por esta misma razn es importante que el cirujano mantenga bien fija la cnula para evitar que los esfuerzos de tos la expulsen violentamente, antes de que se coloquen las cintas de hiladillo que han de fijarla alrededor del cuello del paciente (Fig. 15.9). Sutura y curacin de la herida. Los planos superficiales se suturan con material no reabsorbible fino, por encima y por debajo de la cnula, sin cerrarla demasiado a su alrededor, para facilitar el drenaje y evitar la presentacin de un enfisema subcutneo del cuello. La incisin se protege con un apsito situado por debajo del pabelln de la cnula y esta se cubre con una gasa fina, fijada con un esparadrapo en la regin infrahioidea para evitar la introduccin de insectos en su interior.

Cuidados posoperatorios
Fig. 15.7. Apertura de la abertura traqueal con el mango del bistur para ayudar en la introduccin de la cnula.

evitar la seccin de la porcin membranosa de este rgano y de la cara anterior del esfago, con produccin de una fstula traqueoesofgica, de extraordinaria gravedad, pues la luz de la trquea se estrecha con los movimientos respiratorios violentos y con el llanto en los nios. Introduccin de la cnula. Debe seleccionarse una cnula del calibre adecuado, que ocupe holgada174 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

Estos pacientes, casi ms que cualquier otro, requieren la atencin permanente de personal especializado, el cual debe tener presente que su vida depende de la vigilancia que les mantengan, ya que al estar privados de la voz no pueden llamar pidiendo ayuda. Al lado del lecho del paciente debe haber un aspirador y una sonda estril para extraer las secreciones traqueales cada vez que sea necesario, e impedir que estas se sequen y obstruyan la cnula, la trquea o el resto del tracto respiratorio. Adems, debe contarse con facilidades para la administracin de oxgeno. La cnula interior debe retirarse para su limpieza por lo menos una vez cada hora o antes, si fuera nece-

Fig. 15.8. Introduccin de la cnula. Vase el mandril dentro de la cnula.

Durante los primeros das de este periodo se emplearn antibiticos de amplio espectro. Es importante recordar que a estos pacientes no se les pueden administrar vagolticos por el efecto secante que tienen sobre las secreciones, ni opiceos por su accin depresora sobre el centro respiratorio. Momento de retirar la cnula. La cnula se retirar cuando desaparezcan las causas que motivaron la obstruccin respiratoria y no podr hacerse cuando esta causa no sea soluble, como ocurre con las neoplasias irresecables o despus de la laringectoma. Para confirmar que se ha restablecido el intercambio respiratorio a travs de la laringe y la trquea, se obstruye la cnula con un tapn de corcho o goma y si el paciente respira y habla cmodamente y puede dormir en esas condiciones, 24 h de prueba son suficientes para que se pueda retirar sin peligro. Una vez retirada la cnula, la abertura traqueal se cierra por lo general rpidamente de forma espontnea.

Complicaciones posoperatorias
Pueden ser inmediatas y tardas. Entre las inmediatas se encuentran: Broncoaspiracin. Neumona y bronconeumona. Obstruccin respiratoria por secreciones a nivel de la cnula, de la trquea y de los bronquios. Atelectasia pulmonar, como consecuencia de la anterior. Erosiones y ulceraciones de la mucosa traqueal, por mala seleccin y colocacin de la cnula. Enfisema del cuello y del mediastino, ocasionado por una sntesis muy ajustada de la incisin, cuando el cierre de la ventana traqueal no es hermtico. Las complicaciones tardas son: Deformidades, condritis y estenosis laringotraqueales. Persistencia de una fstula en la abertura traqueal.

Fig. 15.9. Cnula fijada en su posicin con las cintas alrededor del cuello.

En ambos casos se requiere una nueva intervencin quirrgica para su correccin.

sario, lo cual debe hacerse con la mayor rapidez para evitar que las secreciones se sequen en la cnula externa, lo cual impedira la colocacin de la interna y obligara a extraerla y sustituirla por otra limpia, con todos sus inconvenientes. Si despus de la limpieza de la cnula persisten ruidos respiratorios o estridor, el mdico debe revisar de inmediato la herida, retirar la cnula y remover las secreciones espesas que estn en la trquea, para lo cual es necesario, en ocasiones, el uso del broncoscopio.

Bibliografa
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Captulo 15. Traqueostoma 175

CAPTULO 16

TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA HERIDA

Dra. Martha E. Larrea Fabra y Dr. Alfredo Ceballos Mesa

Heridas
La herida es una lesin o trauma producida en cualquier parte del cuerpo por agentes mecnicos que ocasionan una solucin de continuidad a los tejidos. Los sntomas de las heridas son: Apertura y exposicin al exterior de la piel y de los tejidos blandos que ella cubre. Separacin de los bordes por retraccin de las partes blandas. Hemorragia, es decir, salida de la sangre del interior de los vasos sanguneos por lesin de su pared. Se denomina arterial, venosa, capilar o hemorragia en sbana, de acuerdo con el vaso lesionado. Dolor: por irritacin de las terminaciones nerviosas lesionadas, seccionadas o contundidas. Impotencia funcional: es decir el impedimento, en mayor o menor cuanta, de la funcin fisiolgica de la parte del cuerpo lesionada. Contaminacin: que se permite al romperse la barrera fisiolgica que representa la piel, lo que propicia la penetracin de objetos materiales y, en especial, de bacterias que afectan la zona. La exposicin tambin puede ser de adentro hacia fuera cuando algn fragmento seo al fracturarse produce una herida de las partes blandas.

Heridas incisas
Las primeras tentativas para el control del sangramiento marcan el comienzo de la ciruga vascular. Sushruta, considerado el gran cirujano de la India antigua, 600 aos a.n.e., fue el primero en practicar la ligadura de vasos sanguneos y su monumental tratado Sushruta samhita parece haber sido el primer libro de texto de ciruga. En el ao 150 d.n.e., el cirujano militar griego Claudio Galeno, El Clarsimo, revolucion las guas que existan por aquel entonces sobre la atencin y el cuidado de las heridas preconizando la limpieza de las heridas, las suturas y la utilizacin del cauterio para el tratamiento de las lesiones vasculares. Sus preceptos fueron utilizados durante 13 siglos. En el siglo XVI el cirujano militar francs Ambroise Par comenz a utilizar en las heridas de bala la limpieza mecnica. Adems, foment y puso a prueba el uso de las ligaduras para las lesiones vasculares. Sus guas teraputicas fueron utilizadas hasta 1952 en la ciruga vascular. Las heridas incisas son aquellas provocadas, por lo general, por objetos punzocortantes aunque con menor frecuencia su causa puede ser un traumatismo sobre los tegumentos que cubren aristas seas y el hueso puede provocar la apertura de la piel y tejidos blandos, dan prdida de sangre o hemorragia (externa o interna), la cual puede comportarse de forma leve, moderada y grave o masiva. Son heridas limpias con secciones parciales o completas de estructuras vasculares, tendinosas, musculares y nerviosas. Toda agresin comporta una respuesta metablica del organismo. De acuerdo con la cuanta de la hemorragia, se manifiestan signos y sntomas caractersticos del cuadro clnico presente en la respuesta inflamatoria sistmica provocada por el cuadro de shock hemorrgico. En el caso de la hemorragia procedente de vasos pequeos se desencadena el mecanismo hemosttico para sellar la lesin y lograr el cese de la prdida sangunea. Este mecanismo natural depende de tres factores diferentes: 1. Coagulacin de la sangre. 2. Adhesin y agregacin de las plaquetas. 3. Reaccin de los vasos sanguneos lesionados.

Clasificacin
Existen numerosas clases de heridas, las ms significativas son: Punzantes: se caracterizan por orificios pequeos de trayecto largo con poca separacin de los bordes, generalmente limpios. Pueden ser penetrantes en cavidades o no. Incisas: se producen por objetos cortantes, tienen ms extensin que profundidad, con mayor separacin de sus bordes (las heridas quirrgicas son de este tipo). Contusas: son las provocadas por un agente vulnerante duro. Se caracterizan porque sus bordes no producen mucha hemorragia, son sucios, aplastados e irregulares, y casi siempre contiene cuerpos extraos. Se contaminan muy fcil debido a la destruccin hstica.
176 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

Hemostasia
Se considera hemostasia al proceso complejo que previene o interrumpe la extravasacin de sangre, genera la red de fibrina para la reparacin hstica y posteriormente elimina la fibrina cuando ya no es necesaria. En este proceso participan cuatro fenmenos fisiolgicos principales: 1. Vasoconstriccin. 2. Formacin del tapn plaquetario. 3. Sntesis de fibrina. 4. Fibrinlisis. Debe considerarse entonces que la fase ms importante de la evaluacin de la hemostasia es la anamnesis y el examen fsico minucioso. Por ejemplo: La presencia de una alteracin de la coagulacin que puede referir el paciente o familiares. Si hubo contacto con sustancias txicas o consumo de frmacos que interfieran con la hemostasia. Enfermedades crnicas que provocan alteraciones en la coagulacin por dficit de factores u otros como ocurre en los cnceres, insuficiencia renal, insuficiencia heptica e ingestin de ibuprofeno. Cmo se puede actuar ante una herida incisa de cualquier parte del organismo que haya lesionado planos superficiales? La clave de cmo se debe decidir si se cierra una herida incisa es la de poder diferenciar cundo est contaminada o infectada y esto depende de la capacidad para identificar e interpretar la presencia de cuerpos extraos en la herida y los signos locales de la infeccin. Debe considerarse contaminada toda herida no quirrgica aunque macroscpicamente luzca que est limpia. Los pasos sern los siguientes: 1. Cohibir el sangramiento por medio de la compresin de la zona. 2. Limpiar de manera adecuada la herida con suero fisiolgico para retirar todas las partculas de cuerpos extraos que pueden provocar una infeccin local. Utilizar adems soluciones antispticas que van a aseptizar la regin daada. 3. Realizar la hemostasia definitiva con la utilizacin de ligaduras vasculares, previa administracin de anestsico local en los bordes y en la profundidad de la herida, para evitar el dolor que puede aparecer a causa de la manipulacin en la regin lesionada y que pudiera provocar un shock neurognico. 4. Cierre de la herida por planos anatmicos si se considera que no hay riesgos de infeccin, o sea, que la limpieza de la herida fue lo suficientemente satisfactoria para combatir la infeccin latente.

De hecho, se aconseja utilizar antispticos potentes como la yodopolivinilpirrolidona en la zona de piel prxima a la herida hasta sus bordes, con el empleo dentro de la herida de solucin salina u otro antisptico que no destruya las clulas delicadas de la superficie de la herida. Se utiliza para la desbridacin los medios hidrodinmicos o mecnicos. Si la lesin solo contiene contaminantes sin adhesin a los tejidos de la herida el arrastre mecnico con solucin salina abundante es suficiente, pero si los cuerpos extraos o los tejidos desvitalizados se mantienen adheridos a la herida a pesar de la limpieza con suero fisiolgico se debe realizar escisin quirrgica. En caso que se sospeche que la herida a pesar de la descontaminacin mecnica no garantiza la evolucin favorable hacia la sntesis sin complicaciones, debe dejarse abierta y esperar que cierre por segunda intencin para evitar el desarrollo de una coleccin purulenta en la zona, con el consiguiente foco infeccioso que puede diseminarse a los tejidos vecinos o provocar mbolos spticos a diferentes regiones del cuerpo y ocasionar un cuadro toxicoinfeccioso sistmico. El uso de la antibioticoterapia es obligado para contrarrestar los grmenes aerobios y anaerobios patgenos (especies de bacteroides) que pudieran crecer en las heridas de esta ndole. Se impone en estos casos la observacin diaria de la evolucin de las heridas suturadas o no, y ante cualquier sntoma o signo de alarma debe actuarse con rapidez para evitar un cuadro de infeccin aguda o necrosante, ttanos, gangrena gaseosa y shock sptico. Los grmenes grampositivos como el Clostridium perfringens (anaerobio) pueden provocar fascitis necrosantes agudas con prdida masiva de lquido y en el caso de los estafilococos y estreptococos una infeccin fulminante. Se considera que las infecciones de tejidos blandos por gramnegativos (klebsiellas, serratias, etc.) ocupan el cuarto lugar como causa de shock sptico. La reactivacin antitetnica es importante en los individuos previamente inmunizados o el suero antitetnico en los que llevan ms de 5 aos sin reactivacin de la vacuna o en aquellos pacientes que no estn inmunizados, para evitar una de las complicaciones ms temidas y, de hecho, con una mortalidad elevada que es el ttanos. Se debe sospechar la presencia de gangrena gaseosa, que es producida por diversos grmenes del gnero Clostridium asociados a pigenos como el estreptococo. La aparicin de edema en la zona de la herida, con formacin de gases y necrosis, as como los sntomas y signos de toxemia, proporcionan el diagnstico y se impone la conducta medicoquirrgica intensiva para evitar la mortalidad.
Captulo 16. Tratamiento quirrgico de la herida 177

La administracin de analgsicos orales o parenterales es otra de las indicaciones porque el paciente lesionado va a presentar dolor mnimo o intenso de acuerdo con la cuanta de las lesiones estructurales y el comportamiento evolutivo de la herida.

Ligaduras y suturas vasculares

Tcnica de las ligaduras
La ligadura es el procedimiento electivo para lograr la hemostasia. Sushruta utiliz la ligadura entre otros procederes como el de la aplicacin del cauterio. Aulus Cornelius Celsus, en el primer siglo d.n.e., seal el empleo de las ligaduras por encima y por debajo de la zona herida para coaptar el sangramiento provocado por la ruptura de los vasos sanguneos. En 1552 Par redescubri el principio de la ligadura. En 1858, Simpson introdujo la sutura de alambre y en 1881 Lister emple el catgut crmico. En 1911, Cushing inform sobre el uso de grapas de plata para lograr la hemostasia en vasos finos de reas importantes. Halsted subray la importancia de incluir la menor cantidad de tejido en la sutura para lograr una buena coaptacin de los bordes e introdujo el uso de la seda. La compresin digital es el proceder de eleccin para lograr la hemostasia hasta que se tengan las condiciones adecuadas para realizar una buena sutura de la herida con los requerimientos de asepsia y antisepsia. Estn en desuso el torniquete, utilizado y conocido desde el siglo XVII por el peligro de provocar necrosis, y la forcipresin como medidas de emergencia. Se reserva el uso del instrumental quirrgico dentro del saln de operaciones por lo que constituye el primer tiempo de la ligadura, con la utilizacin de pinzas hemostticas

atraumticas para limitar la magnitud de las lesiones de la ntima y la trombosis subsecuente. La compresin directa por taponamiento es el mejor mtodo para cohibir la hemorragia difusa de grandes reas. Deben utilizarse como tapn, en los casos que lo requieran, compresas humedecidas fras que promueven la hemostasia al inducir el vasospasmo y aumentar la adhesividad del endotelio. Con este mtodo ocurre la coagulacin de la herida al disminuir la presin y el flujo en el rea de lesin vascular. Las ligaduras sustituyen a las pinzas hemostticas como mtodo permanente para lograr la hemostasia en un solo vaso. Si el vaso lesionado es una arteria de gran calibre, se indica la sutura por transfixin para prevenir el deslizamiento. Si la lesin arterial corresponde a un defecto lateral, se utiliza la ligadura cuando no sea posible la reconstruccin de la herida vascular.

Tcnicas de suturas
La tcnica de las suturas vasculares debe incluir la capa adventicia y media de los vasos sanguneos, porque son las capas de retencin principales en los vasos de gran calibre y deben colocarse puntos de suturas mltiples y pequeos, en vez de un gran nmero de suturas grandes. La sutura vascular se practica de forma lateral para cerrar la seccin parcial cuando la herida vascular es ntida y debe usarse una lnea de sutura continua (surget) con un material no absorbible de los calibres del 4-0 al 6-0 acorde con el tamao del vaso sanguneo, mientras ms pequeo es el vaso ms fino ser el material de sutura. En el caso que el vaso sanguneo ha sufrido una seccin total por la herida se requiere realizar una anastomosis terminoterminal con sutura continua (surjet) (Fig. 16.1).

Fig. 16.1. Tcnica de la anastomosis terminoterminal. A. Seccin del vaso obstruido. B. Diseccin de la tnica adventicia de los cabos arteriales. Puntos de anclaje en los extremos. C. Se hace una sutura continua de la cara anterior. D. Los anclajes se invierten al igual que los clamps hemostticos y se expone la cara posterior a la cual se le realiza sutura continua tambin. E. Pueden darse tambin cuatro puntos de anclaje que facilitan la eversin de los bordes en caso de que el vaso sea pequeo. F. El corte de los bordes del vaso sanguneo debe ser en forma oblicua para evitar constriccin a nivel de la sutura.

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Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

En los nios y jvenes, en que an los vasos pueden crecer, se debe usar la sutura interrumpida (puntos sueltos). La anastomosis terminoterminal se realiza cuando el vaso sanguneo ha sufrido una seccin total o si se tiene la necesidad de hacer una seccin quirrgica de la arteria debido a trombosis pequeas, heridas mltiples o perforaciones redondeadas que ocurren en las heridas por perdigones. Cuando existe un defecto arterial que imposibilita la sutura del vaso sanguneo, es necesario colocar un injerto que puede ser de una vena del mismo paciente (injerto autgeno) o de un material sinttico como el de dacrn, entre otros y estos pueden colocarse terminoterminal o terminolateral (Fig. 16.2). En el caso del injerto autgeno se utiliza con mayor frecuencia la vena safena interna o una vena del miembro superior.

Funcin normal. Aspecto esttico aceptable. Las heridas deben cerrarse con las tcnicas ms directas y menos complejas que logren un resultado funcional. Para el cierre primario de la herida uno de los materiales que ms se utiliza en la actualidad es la sutura monofilamento, no absorbible, para cierre de la piel y para el cierre de las aponeurosis o fascias puede emplearse la sutura monofilamentosa absorbible. De acuerdo con el lugar en que se encuentre la herida, se realizar la sutura con el calibre del hilo adecuado a cada regin o zona del cuerpo, por ejemplo, en el caso de heridas faciales deben utilizarse suturas con calibre del 4-0 al 6-0. Si la herida ocurre en zona mucosa, por ejemplo dentro de la boca, se utilizara sutura de catgut 3-0 o 4-0. Materiales de suturas. En general todas las suturas son materiales extraos y para hacer una buena seleccin en cada caso hay que basarse en las caractersticas de cada sutura y el estado de la herida.

Prioridades de tratamiento
Las prioridades de tratamiento de las heridas son: Cicatrizacin sin infeccin.

Fig. 16.2. Tcnica del injerto venoso. A. Hemostasia con el uso de clamps vasculares. B. Diseccin del segmento de vena que se selecciona para utilizar el injerto. Este ltimo se dilata con suero fisiolgico cerrando sus extremos. C. El cabo invertido de la vena se anastomosa al cabo proximal de la arteria, previa seccin de la adventicia de los bordes. D. Sutura del borde posterior. E. Sutura de la cara anterior. F. Dilatacin de la sutura recin hecha para comprobar que no existe sangramiento o fuga. Puede utilizarse a nivel del injerto una solucin de heparina a 10 %, previa limpieza de los restos de sangre de la zona suturada. G. Sutura del cabo inferior. H. Se retiran los clamps hemostticos, primero el colocado en el extremo distal y luego el proximal. I. Los pequeos sangramientos se controlan con la presin por varios minutos con una torunda. Puede emplearse sulfato de protamina si se administr la solucin de heparina.

Captulo 16. Tratamiento quirrgico de la herida

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Los materiales de suturas no absorbibles como la seda, el polietileno y el alambre provocan menor reaccin hstica que los reabsorbibles como el catgut y cido poligliclico. Sin embargo, estos ltimos son preferibles cuando existe infeccin franca. En el caso del alambre se considera el material de sutura que provoca menos reaccin, pero es el de manejo ms difcil. Se han expuesto las tcnicas mecnicas para el manejo de la hemostasia local y los materiales para las suturas de heridas. Existen adems otros procedimientos para lograr la hemostasia local, o sea, para prevenir e interrumpir el flujo de sangre al rea daada provocado por la transeccin o ruptura de los vasos sanguneos de la zona afectada. Estos procedimientos son los de tipos trmicos, como el empleo del electrocauterio y el uso de agentes qumicos, vasoconstrictores, como la adrenalina y otros, como la esponja de gelatina.

Desbridamiento de una herida contusa

Un ejemplo tpico de herida contusa es la producida por proyectil de arma de fuego, en la que se combina tambin el dao que causa la alta energa conque lesiona los tejidos el objeto contundente, por su velocidad y masa; mientras mayor es la energa absorbida por los tejidos mayores ser su destruccin. En estas heridas contusas puede producirse fractura del hueso que sirve de estabilidad a los tejidos blandos vecinos. Esta fractura expuesta viene a complicar ms la lesin de las partes blandas, ya que en muchas ocasiones las esquirlas o fragmentos seos provocan ms lesin de las partes blandas que el objeto traumatizante. El procedimiento quirrgico para tratar las heridas contusas se conoce como desbridamiento y su objetivo fundamental es convertir una herida contaminada y sucia en limpia y preparada para cicatrizar (Fig. 16.3). El procedimiento del desbridamiento quirrgico debe ser conocido por todo mdico, no solo por aquellos que practiquen la ciruga, ya que se basa en principios elementales de la medicina por lo que no se puede alegar desconocimiento en ninguna circunstancia. La atencin de la herida contusa se realiza de acuerdo con el medio en que se encuentre el paciente: extrahospitalario u hospitalario, como se ver a continuacin.

B Fig. 16.3. A. Extensa herida contusa en el antebrazo. B. Vista del brazo despus del desbridamiento y cobertura con piel.

Atencin en un medio extrahospitalario

Entre estos se encuentran: 1. Cobertura de la herida: fundamental para evitar mayor penetracin de objetos, grmenes, etc.

2. Lavado de la herida con agua corriente, hervida o esterilizada, por medio de irrigacin ejercida por la accin de la gravedad al dejar caer el lquido en el centro de la herida permitiendo que fluya libremente por sus bordes. 3. Cohibir la hemorragia, ya sea por compresin, pinzamiento o por la aplicacin de un torniquete proximal a la herida. Ningn mdico puede permitir que una herida mane sangre sin hacer todo lo posible por cohibirla. 4. Extraer los cuerpos extraos y no empujar dentro de la herida sustancias, detritus y en especial pedazos de tejidos blandos u seos que hayan aflorado. 5. Darle estabilidad al segmento lesionado por medio de algn vendaje o inmovilizacin para: aliviar el dolor, permitir la evacuacin del herido y evitar que el movimiento lesione ms los tejidos. 6. De ser posible, aplicar medicamentos analgsicos, antibiticos (bactericidas) y cumplir con la profilaxis del ttanos. Estos principios de tratamiento son aplicables en las diferentes situaciones que se pueden encontrar y

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Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

solo basta la preocupacin y el inters del mdico general-cirujano-ortopdico, etc., para ejecutarlos (Fig. 16.4).

Atencin en un medio hospitalario

El desbridamiento y la reparacin en el quirfano de una herida contusa en un Saln de Operaciones requieren de una serie de pasos quirrgicos que a continuacin se describen. Primero. Saber ante qu se encuentra, cules y cuntos son los tejidos daados, si hay lesin vascular, nerviosa, de tendones, fracturas, exposicin de articulaciones, la extensin de la contaminacin, la presencia de tierra, hierbas, cuerpos extraos de cualquier tipo, en fin, apreciar y poder planificar mentalmente el ordenamiento de los prximos pasos que se vayan a realizar. Segundo. Precisar qu tipo de anestesia se aplicar en dependencia del proceder que se ejecutar. La habitual es utilizar anestesia general para los miembros superiores y espinal para los inferiores. Raramente puede hacerse el desbridamiento adecuado con anestesia infiltrativa, aunque hay momentos y lesiones en que pueden ejecutarse, en especial, cuando el tiempo de lesionado hace impostergable la atencin de la herida o cuando las condiciones no permiten ms que este tipo de anestesia. Tercero. El instrumental para el desbridamiento es el habitual en ciruga y no es necesario repetirlo aqu. Un elemento de nueva incorporacin es el uso del rayo lser de CO2 aprovechando su energa calorfica. El lser de CO2 es absorbido por el agua, la cual se evapora, por eso al aplicarlo sobre el tejido, el agua

Fig. 16.4. Contencin de la hemorragia por puo, torniquete y vendaje compresivo.

celular y, por ende las clulas, detritus, bacterias, etc., son vaporizadas, con lo que se realiza la limpieza del rea. Este mtodo es de aplicacin tambin para realizar necrectomas. El lser elimina el sangramiento por tener, adems, la propiedad de coagular las protenas y provocar el trombo-lser que sella los vasos sanguneos de hasta 0,2 mm de dimetro, y tambin los vasos linfticos, con lo que se reduce la diseminacin de los fenmenos spticos que puedan originarse en el rea al resto del organismo. Se ha visto que el lser de CO2, en el sitio donde acta, es capaz de reducir la cuantificacin bacteriana a 103/cm2, muy por debajo de la cifra reconocida de 106/cm2 de bacterias, para afirmar que hay infeccin. Cuarto. Preparacin del campo operatorio. Con el paciente acostado en la mesa de operaciones y debidamente anestesiado se le retira la ropa-vendajes, inmovilizaciones, etc. Solo se dejan los apsitos o gasas que cubren la herida. A partir de ella, y en sentido perifrico, se lava con agua y jabn (en otros casos soluciones tales como betadine, yodopovidona o hexaclorofeno). Toda esta rea es rasurada y se eliminan pelos y otros elementos por un abundante lavado de arrastre. Se debe precisar en este momento el aflojamiento o retiro de algn tipo de torniquete que tenga colocado el paciente. Se toman las medidas para evitar la hemorragia que esto puede provocar, y, de ser necesario, puede reaplicarse el torniquete. Luego, se retira el apsito y se lava por arrastre la herida irrigndola a la presin que suministra una jeringuilla de 20 mL o una pera de asepto (Fig. 16.5). Durante un tiempo se utiliz el lavado a gran presin denominado jet washer, proceder que se ha abandonado por daar los tejidos y porque en ocasiones hace penetrar grmenes en profundidad. Luego de realizar esta limpieza, se est en condiciones de colocar los campos quirrgicos, es decir, las sbanas y paos que dejarn expuesta solo el rea lesionada, donde se realizar un nuevo lavado y se retirarn los cuerpos extraos visibles, puede usarse agua oxigenada y solucin salina de cualquier tipo o agua hervida. Despus se comienza el verdadero desbridamiento, es decir, la remocin de todos los tejidos desvitalizados dentro y cerca de la lesin. Quinto: Manejo de las partes blandas. Debe realizarse con la mayor gentileza posible, tratando a los tejidos sin provocarles mayor dao que el que ya tienen. El desbridamiento debe hacerse desde la superficie hacia la profundidad. Los bordes de la herida en la
Captulo 16. Tratamiento quirrgico de la herida 181

Fig. 16.5. Lavado a presin por irrigacin.

piel deben ser resecados en una anchura de medio centmetro hasta obtener un borde sangrante, se ampliar la herida por medio de incisiones exploratorias, las que deben seguir las lneas o pliegues de los miembros, con el objeto de ganar as extensin y buscar la presencia de bolsones subdrmicos, donde puedan acumularse detritus y cuerpos extraos (Fig. 16.6). En el tejido celular subcutneo formado por tejidos grasos, toda el rea daada habr perdido su color refringente y brillante, estar mate y opaco lo que es necesario resecar, para evitar que se infecte y tambin la formacin de seromas. Es til teir los tejidos con solucin de azul de metileno inyectndolo en la herida. Esta solucin tiene la peculiaridad de teir los tejidos muertos o muy mortificados, en tanto es absorbida por aquellos tejidos que tienen una circulacin sangunea adecuada, es decir que estn vivos. Esto permite, al cabo de algunos minutos, conocer los tejidos (azules) que deben ser rese-

cados y los que no, por lo que es un arma valiosa en manos de un cirujano o mdico general no bien habituados a esta diferenciacin. Es necesario tratar las fascias de una manera especial: las que estn sucias, deshilachadas o semidestruidas deben resecarse a sabiendas de que despus no pueden suturarse, en ocasiones se realizarn fasciotomas para evitar fenmenos de compartimentos cerrados o sndromes compartimentales, producidos por alteracin de su continente, asociado al edema postraumtico en el rea lesionada y operada. Es decir, es mejor resecar ampliamente a plantear desde el inicio el cierre de la fascia que luego puede producir serios fenmenos compresivos. Debe resecarse y limpiarse la masa muscular traumatizada, mortificada y sucia. Para realizar su exresis, el mdico se apoyar en el principio de que el msculo sano mantiene su capacidad de contraerse. En este paso ayuda tambin la tincin con azul de metileno. La reseccin debe realizarse con pinzas de diseccin y tijeras, estimulando al msculo con las pinzas y resecando con las tijeras al que no se contrae, tambin se precisar el lmite entre el msculo daado y el sano por la presencia de sangramiento al cortar con las tijeras (Fig. 16.7). Cuando se realiza este procedimiento, se debe recordar que la fibra muscular no se restituye, sino que el vaco que se deje al resecarla ser sustituida por tejido fibroso inextensible, lo que har que se disminuya la capacidad de accin del msculo y se limite la funcin que realiza. Por ello se debe resecar lo daado pero evitar que resecciones excesivas conduzcan a lesiones posteriores irreversibles. Durante todo el manejo de estas partes blandas se mantendr una frecuente irrigacin de la herida para evitar que estas se desequen. Los tendones son estructuras con pobre vascularizacin y que resisten poco las infecciones, por lo que se debe ser cuidadoso en su manejo, no se pueden tironear y pinzar de forma permanente.

Fig. 16.6. Reseccin quirrgica de los bordes de la herida.

Fig. 16.7. Extraccin de tejidos necrticos y cuerpos extraos.

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Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

Cuando estn lacerados o rotos deben repararse primariamente, aproximando sus extremos con una sutura no reabsorbible. Si no se conoce la continuidad de uno y otro extremo se debe anclar su extremo proximal a las partes blandas vecinas para evitar su retraccin y permitir una adecuada reparacin secundaria. Solo aquellos que tengan conocimiento de ciruga de la mano deben reparar un tendn flexor digital, ya sea superficial o profundo en mueca, mano y dedos. Las lesiones de los nervios perifricos involucrados en una herida contusa pueden ser por contusin o neuropraxia, por compresin, aplastamiento o axonotmesis y por seccin completa o neurotmesis. En ocasiones resulta difcil precisar el tipo de lesin que se enfrenta, por lo que se debe primero reconocer el trayecto herido y precisar si la herida est sobre el nervio o bien si en el curso del desbridamiento aparecen sus extremos, los cuales deben ser meticulosamente tratados, bien irrigados, no tironeados ni pinzados. Existen una serie de razones para no hacer una sutura inmediata en el propio acto del desbridamiento, sino dejar marcado el sitio de la seccin y posteriormente (3 a 4 semanas) realizar una reparacin secundaria. Estas razones son: Se operar como un proceder electivo por personal descansado y preparado para ello. Habr menos problemas para extender las incisiones con el objetivo de exponer y movilizar adecuadamente al nervio. Ser ms sencillo precisar el dao que ha sufrido el nervio y cmo repararlo. El epineuro tendr formado una pequea cicatriz que permitir un mayor agarre de la sutura. Debido a la degeneracin valeriana, los extremos de los tubos axonales se abrirn y es ms fcil encontrar su paridad teniendo mayor oportunidad de regeneracin. Los nervios debern ser siempre cubiertos por tejidos blandos o piel para evitar su deterioro. Sexto: Manejo de las estructuras seas. Al ocurrir lesiones seas en el curso de las heridas contusas, su tratamiento deber considerarse como el de una fractura expuesta y, por lo tanto, como una emergencia quirrgica. Adems de realizar el desbridamiento como se ha sealado, ser necesario irrigar copiosamente los extremos fracturados, frotndolos suavemente para extraer cualquier material extrao contaminante adherido a estos y revisar el canal medular. Esto reviste mayor

importancia cuando el hueso haya salido al exterior y contactado con el medio ambiente donde se produjo la lesin y vuelto a regresar a su sitio, lo que acarrea la contaminacin a profundidad. De ah que sea una emergencia, ya que una herida o fractura expuesta contaminada se convierte a las 12 h en una herida infectada. Por ello, se deben considerar dos etapas: 1. El tratamiento de los fragmentos seos: a) Pequeos fragmentos totalmente libres: extirparlos. b) Pequeos fragmentos groseramente contaminados: tambin deben ser extirpados o resecados. c) Pequeos fragmentos con periostio intacto o bien adheridos a tejidos blandos: deben ser bien lavados y colocados en el foco lesional, ya que actuarn como injertos seos y estimularn la consolidacin. d) Grandes fragmentos corticales libres y avasculares por no disponer de inserciones de periostio ni de partes blandas: es mejor resecarlos, ya que son fcilmente atacados por las bacterias e infectados. La traumatologa moderna hace caso omiso a los conceptos antiguos relativos a dejar los fragmentos seos desvitalizados in situ por temor a quedarse la zona desprovista de hueso. Las modernas tcnicas de injerto seo, de relleno con hidroxapatita de calcio, el uso de la fijacin externa basada en las experiencias de la histognesis por distraccin originaria del profesor G. Ilizarov han venido a resolver los problemas que antes creaba el asumir la responsabilidad de resecar grandes fragmentos seos (Fig. 16.8). 2. La estabilizacin de la fractura. Cmo inmovilizar la fractura depende de: a) El hueso lesionado. b) El tipo de fractura. c) La eficacia del desbridamiento realizado. d) El estado general del paciente. El mtodo ms sencillo es el enyesado del miembro por medio de frulas de yeso con vendaje o bien yeso circular. En ambos casos se har que funcionen como dos valvas 0 que tengan una ventana para observar la herida. Cuando no se dispone o no se conocen mtodos ms sofisticados tales como enclavijados intramedulares, fijadores externos de los miembros, etc. Todava resulta til la aplicacin de traccin esqueltica o de partes blandas para estabilizar la estructura sea. El principio es: ninguna fractura puede quedarse sin ser inmovilizada por cualquier proceder que tenga a mano el operador de la lesin.
Captulo 16. Tratamiento quirrgico de la herida 183

Fig. 16.9. Cavitacin provocada por proyectil de arma de fuego.

Fig. 16.8. Aparato de fijacin externa tipo G. Ilizarov.

Por la importancia que reviste el tratamiento de las fracturas expuestas producidas por proyectiles de arma de fuego, se ofrecen algunas consideraciones generales sobre su manejo por parte del mdico no especializado en estas lesiones, pero que se vea obligado a orientar su tratamiento. Estas se dividen en: Heridas por proyectiles de baja velocidad de pistolas o rifle: generalmente las lesiones son menores, con pequeos orificios de entrada y salida que no deben ser suturados y el desbridamiento debe ser mnimo con abundante lavado. Heridas por proyectiles de alta velocidad de rifles, granadas, etc., en las cuales el dao de los tejidos blandos y seos es de envergadura; hay que realizar el desbridamiento completo de la herida y siempre dejarla abierta. Heridas de cualquier tipo producidas a corta distancia con tatuaje de la plvora a la entrada y deflagracin hstica a la salida: se har desbridamiento de acuerdo con el dao observado. El tratar de resecar todo el canal de la herida puede conducir al dao de estructuras que no fueron afectadas, tambin deben dejarse abiertas estas heridas para ser cerradas despus (Fig. 16.9). Sptimo: El desbridamiento en articulaciones. Debe ser manejado de manera similar a los anteriores,
184 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

es decir irrigacin, limpieza, remocin de cuerpos extraos y de tejidos desvitalizados. En la actualidad no hay temor en dejar estas heridas abiertas. Se suturarn los ligamentos articulares que estn daados, as como la cpsula articular. Octavo: Sutura de las partes blandas y de la piel. Existen numerosas discusiones acerca de cmo enfrentar este paso del desbridamiento. Se puede suturar la piel dejando antibiticos en las partes blandas? Al respecto, algunos autores han recomendado dejar en la cavidad de la herida esferas de metacrilato impregnadas de aminoglucsidos, son las denominadas gentabiles, capaces de mantener una liberacin progresiva de antibiticos como la gentamicina para mantener el rea asptica. Se puede suturar la piel dejando un sistema de irrigacin-succin de la herida? Sobre este mtodo se han sealado ventajas debido a que arrastra detritus que se producen luego del desbridamiento, reduce la temperatura local de la herida, lleva antibiticos directamente al foco de lesin y produce un lavado celular por smosis al incrementarse el lquido intersticial, lo que redundara en evitar la infeccin o combatirla. No existe ninguna regla o conclusin que seale que estos procederes estn totalmente indicados y mucho menos que ellos excluyan la realizacin de un desbridamiento quirrgico adecuado. Existen algunas otras consideraciones que debe plantearse el operador actuante: El hueso, los nervios y tendones deben ser cubiertos, pero no siempre por piel, puede hacerse por piel sinttica o por capas musculares, nunca comprometiendo la irrigacin de estos tejidos. La cobertura por piel pediculada o la aplicacin de grueso injerto de piel por va microquirrgica no tiene indicacin en la lesin reciente y debe reservarse para ciruga reparativa secundaria.

 Las contraaberturas o incisiones de relajacin para provocar el cierre de la piel, necesitan de un gran conocimiento y planificacin, ya que fracasan fcilmente. Nunca debe realizarse sutura cuando los bordes de la piel queden a tensin o en piel daada o desvitalizada. Es una buena tcnica no suturar las heridas producidas por proyectiles de armas de fuego. Al dejar una herida abierta, se debe cubrir con un apsito humedecido por alguna solucin (hibitanebetadine). En otras ocasiones puede cubrirse con apsitos impregnados en pomadas antibiticas, lo que facilitar el cambio de apsitos y la asepsia del rea. Debe tenerse cuidado con los falsos conceptos de aproximacin de los bordes de la herida, porque pueden dar lugar a espacios muertos donde florece la infeccin. Si se ha decidido cerrar la herida, se realiza el procedimiento conocido como sutura o sntesis quirrgica para mantener en contacto los tejidos hasta que estos cicatricen (Figs. 16.10 y 16.11).

Las suturas pueden ser superficiales o profundas, en un plano o en varios planos, a puntos separados o continuas o en U, con hilo de sutura o con agrafes metlicos. En todos estos casos se tendr cuidado de que los bordes de los tejidos no queden invertidos ni superpuestos, ya que ello conspira contra la cicatrizacin. Antes de realizar la sutura primaria de la herida, bien sea desde los planos profundos o que solamente se haga en la piel, debe recordarse qu tipo de herida se comienza a tratar y qu tipo de lesiones se encontraron a lo largo del desbridamiento, as como diferenciar cundo existe fractura; en este ltimo caso la conducta se regir por la clasificacin del grupo Arbaiten Orthopaedic (AO) (Fig. 16.12). Clasificacin de fracturas expuestas del grupo AO en las heridas 1. Puntiformes de dentro hacia fuera. 2. Desde el exterior, de menos de 5 cm con sus bordes contundidos. 3. De la piel, de ms de 5 cm contundidas y desvitalizadas. 4. Extensas con abrasin, prdida de piel por arrollamiento de la piel (degloving de la literatura inglesa). Sern candidatas a sutura las dos primeras (1 y 2), pero nunca las dos ltimas (3 y 4). La sutura se realizar a puntos sueltos, para poder retirarlos, si se hace necesario, por la presencia de alguna complicacin. En otros casos, las curaciones de la herida en los das subsiguientes servirn de parmetro para saber cundo puede realizarse la sutura primaria diferida (casi siempre a los 5 das) o cundo realizar un colgajo pediculado o colgajo con pedculo vascular total, o injerto de piel fenestrada, en sello o en islotes. El vendaje y la inmovilizacin apropiados culminarn el proceder. Caractersticas del desbridamiento quirrgico segn la zona herida Algunas estructuras y zonas del organismo poseen determinadas caractersticas peculiares que se deben tener en cuenta al realizar el desbridamiento quirrgico. En la mano. La anestesia puede ser general, pero cuando se trata de los dedos puede ser troncular del nervio interdigital. Se usar la ibecana a 2 % y no ms de 1 mL en cada lado, dado que mayor cantidad puede compresionar los elementos vasculares que decursan junto al nervio y provocar necrosis. La uas deben ser recortadas despus de limpiarlas.
Captulo 16. Tratamiento quirrgico de la herida 185

Fig. 16.10. Sutura a puntos separados.

Fig. 16.11. Injerto de piel fenestrada con cobertura cutnea.

por autolesin. Es necesario hacer una meticulosa limpieza tratando de extraer la mayor cantidad posible del material extrao introducido y dejar la herida abierta. Lesiones por arrollamiento entre piezas de una mquina, torno, lavadora, etc. Por lo general, la piel y los tejidos estn quemados y avulsionados por la friccin entre los rodillos o dientes de ruedas. Aqu deber asumirse todo lo que se ha sealado para conducir de manera apropiada estas lesiones. Se evitar al mximo la amputacin de partes de la mano o dedos. Avulsin masiva. En los miembros existe un tipo de herida por arrollamiento, llamada degloving en la literatura inglesa, donde la piel y el tejido celular subcutneo son separados de las fascia y quedan desprovistos de adecuada circulacin. El desbridamiento de este tipo de lesin requiere, adems de lo sealado, de una adecuada preparacin del colgajo para poder llevarlo a su posicin original, ser importante: Lavar meticulosa y repetidamente el colgajo. Retirar todo tejido graso del colgajo antes de colocarlo en su sitio. Esta reseccin debe ser realizada a conciencia, ya que mientras ms tejido graso se reseque, ms posibilidades existe de que el colgajo se revascularice por adherencia y que queden menos espacios vacos que puedan ser asiento de infecciones. Luego de haber resecado todo el tejido graso, la capa de piel y dermis ser reimplantada en su sitio original y suturada a puntos separados, y se dejarn drenajes. Es necesario tener un gran control sobre este tipo de lesin, quizs la ms severa de todas las lesiones de partes blandas de los miembros.

Fig. 16.12. A. Heridas puntiformes de dentro hacia afuera. B. Heridas desde el exterior de menos de 5 cm con sus bordes contundidos. C. Heridas de la piel de ms de 5 cm contundidas y desvitalizadas. D. Heridas extensas con abrasin y prdida de la piel por arrollamiento de esta.

Las estructuras de la mano no deben ser frotadas fuertemente, sino con delicadeza. La reseccin de los bordes de la piel debe ser mnima o bien solo rasparlas para evitar que no se quede sin piel para la sutura o que sea necesario hacerlo a tensin. Sobre la sutura primaria de la piel de la mano se debe considerar que por lo general puede hacerse en las heridas incisas y tambin en las limpias, siempre con puntos sueltos y no suturar el tejido celular subcutneo. No se suturarn de primera intencin: Heridas por compresin o severamente contaminadas. Lesiones por mordidas. Lesiones por proyectiles de arma de fuego y por barrenas o taladros. Otras lesiones de la mano requieren de alguna informacin adicional. Son: lesiones por inyeccin de grasa o pintura a presin, ya sea de causa ocasional o
186 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

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Captulo 16. Tratamiento quirrgico de la herida

187

CAPTULO 17

INMOVILIZACIN DE UNA FRACTURA

Dr. Alfredo Ceballos Mesa

En la atencin mdica de las lesiones traumticas se requiere del tratamiento simultneo de las fracturas junto con las otras manifestaciones presentes. El tratamiento de toda fractura se rige por cuatro pasos que no deben ser violados: 1. Inmovilizacin de urgencia, preferiblemente en el mismo sitio de la lesin para proceder a la transportacin del lesionado. 2. Reduccin o afrontamiento de los extremos seos. 3. Inmovilizacin ininterrumpida (por distintos procederes) hasta obtener la consolidacin. 4. Movilizacin precoz de las articulaciones no incluidas en la inmovilizacin. En este captulo se tratar lo inherente al primero de estos pasos, donde se ven involucrados los socorristas, el personal tcnico del Sistema Integrado de Urgencias Mdicas (SIUM) y muy en especial, el mdico de la familia y el especializado en medicina general integral.

Conceptos relacionados
Antes de adentrarse en las caractersticas de estos procederes, es necesario conocer conceptos que los regirn: Primero. La diferencia entre la actitud, la posicin y la deformidad que puede asumir un miembro al momento del examen del paciente. Actitud. Es la disposicin en que se encuentra un miembro o segmento del mismo que no puede ser corregido por el propio paciente. Se le llama habitualmente actitud antlgica y se basa en una especie de defensa que adopta el paciente frente al dolor, la que necesita de ayuda mdica para corregirla. Posicin. Es la situacin de un miembro o segmento en el espacio, que es posible revertirla por el paciente. Deformidad. Es una posicin mantenida y rgida que no es posible revertirla por el paciente ni por la ayuda de otra persona, sino que requiere de anestesia y procederes operatorios para conseguirlo. Segundo. Se deben conocer las lneas ejes de los miembros, que son lneas reales que sealizan la disposicin normal de cualquier extremidad y que pueden
188 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

precisarse por simple inspeccin o bien dibujarse sobre el propio miembro. En el miembro superior. Se hace la observacin manteniendo el codo extendido y la palma de la mano mirando hacia delante (supinacin), la lnea se extiende desde el acromion hasta el centro del codo y de all se dirige hacia fuera por el antebrazo y termina en el tercer metacarpiano y su dedo. Esto crea un ngulo de 170 entre ambas lneas medibles en el codo o que es conocido como cbito valgo fisiolgico (Figs. 17.1 y 17.2). En el miembro inferior. La lnea eje se observa con el paciente en decbito supino, ella se extiende desde la espina ilaca anterosuperior (palpable en el coxal) hasta el centro de la rtula y sigue recta hasta terminar en el borde interno del pie. Aqu se utiliza adems el criterio de la lnea de carga, que en el fmur es igual al eje, pero que a nivel de la rtula se desplaza hacia afuera para terminar en el espacio interdigital primero del pie, entre ellas dos se crea un ngulo de unos 7, que es el valgo fisiolgico (genus valgo-fisiolgico). De esta forma los dedos del pie (denominados artejos) estarn verticalmente mirando o apuntando hacia arriba.

Fig. 17.1. Lneas de ejes de los miembros.

Fig. 17.2. Posiciones funcionales articulares.

Tercero. Posiciones funcionales articulares, es decir, como se debe inmovilizar una articulacin dada, para que garantice su rehabilitacin precoz. Hombro. Discretamente separado del trax (abduccin) y en anteposicin. Codo. En ngulo recto y supinacin del antebrazo (mano mirando arriba). Mueca y dedos de la mano. En posicin de agarrar, es decir la mueca ligeramente extendida y los dedos flexionados como si se tuviera una pelota en la palma de la mano. Cadera. Separada en abduccin unos 10, observar que los dedos del pie miren al techo. Rodilla. En discreta flexin unos 5 para evitar la hiperextensin. Tobillo. Formado un ngulo recto (90) el pie con la pierna.

Existen tres tipos de inmovilizaciones: 1. Inmovilizacin de urgencia: debe realizarse en el sitio del accidente para el transporte del lesionado. 2. Inmovilizacin para tratamiento primario: se denomina as a un grupo de tcnicas que se utilizan en las primeras fases del tratamiento, las cuales pueden convertirse en definitivas o no. 3. Inmovilizacin definitiva: es aquella con la que el paciente espera la curacin (consolidacin) de su lesin o fractura. En este captulo solo se desarrollarn las de urgencia.

Inmovilizacin de urgencia o para el transporte

Se indica en los casos siguientes: Como profilaxis y tratamiento del shock. Proteger al lesionado durante su traslado para disminuir el dolor y evitar que los extremos fracturados lesionen las partes blandas vecinas, vasos y nervios. Evitar hemorragias, al facilitar la formacin de trombos en los extremos vasculares para provocar sangramientos secundarios por la movilidad. Existen dos tipos de inmovilizacin de urgencia: 1. Por adosamiento. 2. Por el uso de frulas.
Captulo 17. Inmovilizacin de una factura 189

Inmovilizacin en los miembros

Consiste en la limitacin de la movilidad de un miembro o segmento de este con el objetivo de ayudar a curar sus lesiones. De acuerdo con el Diccionario de Ciencias Mdicas, inmovilizacin es la supresin temporal de toda clase de movimiento de una parte del organismo, de los huesos fracturados o la articulacin.

En el primero de los casos se utilizan segmentos del propio cuerpo para inmovilizar al lesionado (Fig. 17.3). En el miembro superior se adosa el lesionado al trax y se mantiene unido por vendajes (tipo Velpeau y Dessault). En los miembros inferiores se juntan ambos y son vendados o estabilizados, se denomina miembros en sirena. Para estos vendajes pueden utilizarse cuando no se tengan otros recursos sogas, cintos, tiras de yaguas, etc. En el captulo 19 se podr estudiar acerca de los distintos tipos de vendajes. Solo se aclarar aqu el concepto de frula: tablilla de madera, hierro, cartn, alambre, etc., rgida o flexible, que se aplica para mantener en posicin partes movibles o desplazadas, especialmente huesos fracturados o luxados.

Cuando est inmovilizando, siempre se deben recordar los ejes de los miembros y las posiciones funcionales articulares, velando por su correcta orientacin. En los pliegues de flexin del codo, rodilla, tobillo, hombros y cadera, el vendaje se realizar en forma de 8 para evitar compresiones. De existir alguna herida en el miembro lesionado, esta ser cubierta antes de aplicar la inmovilizacin.

Inmovilizacin para miembros superiores

Cabestrillo. Es el mtodo ms sencillo, se adosa el miembro el trax con el codo en ngulo recto, se pasa una venda por debajo de la mueca y se anuda en la regin posterior del cuello. Puede hacerse con cintos, pauelos de cabeza, etc. (Fig. 17.4). Vendaje de Velpeau. Se colocan almohadillas en la axila y pliegue del codo, se lleva el miembro afectado sobre el trax, se coloca la mano en el hombro sano y se fija con vueltas de gasa o vendajes como se ve en la figura. Una variante es el vendaje de Dessault (Fig. 17.5). Frula. El empleo de frulas de aluminio o de alambres unidos en forma de escalera (Crammer) o tablillas de madera que se unen por sus extremos, garantiza una mejor inmovilizacin. Se inicia en el hombro sano, la frula decursa por la espalda, luego contornea el brazo formando un ngulo recto en el codo y llega a la mano y dedos manteniendo la mueca en extensin. Se venda toda la zona, mientras un ayudante mantiene la posicin. Esta es la estructura fundamental y en dependencia de las necesidades se usar todo o partes de ella (Figs. 17.6 y 17.7).

Principios que rigen las inmovilizaciones

Las frulas deben ser forradas con algodn, tela, espuma de goma, guata para evitar lesionar las partes blandas por el roce. Las eminencias seas deben almohadillarse para evitar dolor o lceras por compresin. Los vendajes no deben apretarse tanto que causen compresin ni tampoco quedar flojos que permitan movilidad. Cuando la lesin es en una difisis deben inmovilizarse las articulaciones vecinas. Si la lesin es articular, inmovilice las difisis proximal y distal.

Fig. 17.3. Inmovilizacin por adosamiento de miembros superiores y de miembros inferiores.

Fig. 17.4. Cabestrillo e inmovilizacin del antebrazo.

190

Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

la cadera. En este caso se colocar la frula desde la axila hasta el tobillo en la cara externa y del pliegue inguinal hasta el tobillo por su cara interna. De esa forma el miembro quedar como un sandwich entre las dos frulas. Se mantendr la traccin como se ha sealado y se incluir un punto ms de fijacin por encima de la cresta ilaca (Fig. 17.8). Segn la necesidad se usar total o parcialmente esta inmovilizacin.

Inmovilizacin en fracturas de columna

A B Fig. 17.5. Inmovilizacin de Velpeau (A) y de Dessault (B).

Frente a todo traumatismo de la columna con su cortejo sintomtico de dolor, impotencia funcional, etc., el mdico evaluar dos situaciones: 1. Sin trastornos neurolgicos. 2. Con trastornos neurolgicos. La primera medida que tomar ser no permitir que el paciente se incorpore y si lo est, acostarlo de manera inmediata. Adems, no permitir que se le levante la cabeza para darle alimentos ni que se flexione para acomodarlo, el principio es mantener al paciente siempre en extensin. El transporte se realizar siempre sobre un plano resistente, tabla, puerta, camilla, etc., y no se colocar en una hamaca, ya que provoca flexin. Para trasladar al paciente desde donde est acostado hacia el plano en que se vaya a transportar se solicita la ayuda de varios compaeros, uno lo sujetar por la cabeza, otro por los pies y el tercero por las caderas levantndolo a un solo tiempo sin permitir que se flexione (Fig. 17.9). En el plano de transportacin, se fijar al paciente adecuadamente para evitar que sufra rotaciones, en especial de la columna cervical, para ello, se colocarn dos soportes laterales desde los hombros hasta por encima de la cabeza para inmovilizar el cuello, se situar una almohada entre la cintura y el plano resistente para provocar mayor extensin de la columna lumbar y

Fig. 17.6. Inmovilizacin total de miembro superior manteniendo las posiciones funcionales articulares.

Fig. 17.7. Manera de inmovilizar la mano y los dedos.

Inmovilizaciones para miembros inferiores

Ya se ha sealado la unin de ambos miembros (en sirena). Debe tenerse presente que los puntos de fijarlos sern por encima y por debajo de la rodilla y por encima del tobillo. Al aplicarla, ser necesario que un ayudante se mantenga traccionando el miembro afectado y otro ayude, levantando suavemente los miembros para permitir el pase de las vendas. Cuando se dispone de frulas, se obtiene una inmovilizacin ms rgida y de mejor calidad, al incluirse

Fig. 17.8. Inmovilizacin total de miembro inferior.

Captulo 17. Inmovilizacin de una factura

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dorsal baja, fijando al paciente por el trax, las caderas y los muslos. De disponerse de collarn cervical, ser colocado sin que se le realice movimientos de flexin del cuello. Para ello, se contar con la ayuda de un asistente que ejerza cierta traccin a la cabeza al momento de colocarlo (Fig. 17.10). Todo esto permitir que el paciente sea transportado a un centro hospitalario sin la posibilidad de que una lesin que de inicio no presentaba manifestaciones

Fig. 17.9. Manera de transportar a un traumatizado de columna.

neurolgicas se convierta por movimientos intempestivos en una paraplejia o cuadriplejia. Existen otros medios de inmovilizaciones de urgencia que habitualmente se encuentran en mano de socorristas con preparacin especfica que pertenecen a organismos tales como el SIUM de Cuba o la Cruz Roja. Se caracterizan por ser plsticas con posibilidades de ser inflables, con lo que adems de inmovilizar produce una compresin uniforme y regulada del miembro, lo que beneficia en cohibir hemorragias, evitar edemas y erosin de la piel en las prominencias seas de los miembros, as como servir de una escafandra para inmovilizar todo el cuerpo durante la transportacin, pero se ha querido mostrar todo lo que puede y debe hacer un mdico de la familia o general integral, con los recursos de que dispone su medio ambiente, lo que al mismo tiempo puede transmitir en sus charlas a vecinos y pacientes para conformar una cultura sobre el principio esencial: Que todo lesionado debe ser transportado bajo condiciones de inmovilizacin que impidan que se agraven lesiones originadas por el trauma o se creen nuevas lesiones producto de manipulaciones intempestivas, debido a la ansiedad y la premura. Se debe trasmitir la cordura necesaria para mover al paciente fuera del rea lesional o como se dice en el lenguaje militar fuera del tiro directo del enemigo y entonces evaluarlo y recapacitar sobre la mejor manera de proceder a su traslado.

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Fig. 17.10. Fijacin de la columna cervical para transporte.

192

Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

CAPTULO 18

CURACIONES Y VENDAJES
Dr. Ignacio Morales Daz

Curaciones
Las heridas deben ser protegidas de la contaminacin exterior, as como de los traumatismos, lo cual se logra cubrindolas con un apsito. Este est constituido por una capa de algodn cubierta por tela de gasa por ambas caras, lo cual evita la adherencia del algodn a los tejidos. En las heridas limpias es usual retirar el apsito a las 24 h de la operacin y se deja la herida sin cubrir por lo que es fcil observar la formacin de hematomas o los signos inflamatorios del inicio de una infeccin. Otro sistema de proteger la herida quirrgica consiste en cubrirla con una capa de sustancia plstica, que comenz con el colodion y ha llegado a los modernos apsitos plsticos en la herida en forma spray que luego se solidifica. En la frmula de estos plsticos, casi siempre hay un antisptico o antibitico. La atencin o curacin de las heridas es diferente, segn se trate de heridas limpias, heridas infectadas, heridas prximas a exteriorizaciones (colostoma e iliostomas), fstulas intestinales y heridas con drenajes. Para realizar la curacin de una herida es necesario cumplir los siguientes pasos: 1. Descubrir la herida. Si la herida est cubierta con un apsito, debe retirarse este. Si este est fijado a la piel con esparadrapo se separarn los extremos pegados a la piel y luego se tirar de estos en direccin de la herida, paralelamente a la piel. Inmediatamente debe procederse a limpiar los remanentes del pegamento de xido de zinc, lo que se logra con ter o cloroformo, hasta que la piel quede limpia y tersa. Si el apsito est adherido a la herida, debe ablandarse esta adherencia mojando con suero o agua oxigenada antes de tratar de retirarlo. 2. Limpiar la piel. Esta limpieza debe realizarse con una solucin antisptica como el hibitane hidroalcohlico o acuoso, el timerosal o alcohol de 70. Puede aplicarse primero ter para arrastrar la grasa y posteriormente el antisptico. Debe limpiarse la piel hasta varios centmetros por fuera de los lmites de la herida y luego debe secarse. 3. Limpiar la herida: a) Las heridas cerradas y limpias pueden limpiarse con alcohol, suero fisiolgico o antispticos, y posteriormente secar esta o no limpiar.

b) Las heridas spticas o con drenajes se mantienen con apsitos para evitar la diseminacin de las secreciones. El apsito se cambiar diariamente y se retirar cuando cese la secrecin o se quite el drenaje. c) En las heridas prximas a colostomas o ileostomas hay que extremar los cuidados de aislamientos con apsitos o gasas para evitar la contaminacin que es frecuente en estos casos. La salida de lquidos y heces fecales de las ileostomas y colostomas producen irritacin de la piel y es necesario usar sustancias aislantes o cremas protectoras para evitar lesiones. Si fuesen necesarios cambios frecuentes de apsitos, y no hay reaccin al esparadrapo, puede dejarse la parte de este adherida a la piel y fijar el nuevo esparadrapo sobre esta porcin; si se presenta reaccin al esparadrapo pueden usarse bandas de gasa o esculteto para mantener el apsito. d) Las heridas abiertas o segregantes deben lavarse con arrastre de una solucin de suero fisiolgico o antisptico como el hibitane acuoso, solucin Dakin u otros. Este lavado arrastra los detritus y grmenes que se encuentran en la herida. En las heridas parcialmente abiertas o con secreciones acumuladas profundamente, estas sustancias pueden aplicarse instilndolas con una jeringuilla o pera de acepto entre los bordes de la herida y colocar luego un drenaje de hule. 4. Aplicar los medicamentos. Despus de secar la herida y en los casos que as lo requieran, deben aplicarse los medicamentos apropiados. Estos pueden ser: antispticos, antibiticos, sustancias o ungentos cicatrizantes u otros. 5. Cubrir la herida. En los casos en que no se cubre la herida, con el paso anterior termina la curacin. En los casos de heridas abiertas, segregantes, con drenajes o cuando se aplican ungentos, es necesario cubrirlas con un apsito. Se coloca este sobre la herida y luego se fija con vendaje o esparadrapo. Para que el esparadrapo se fije mejor y no lesione la piel, puede aplicarse una solucin de Benju en la zona donde se va a colocar. Las curas secas se realizan para estimular la cicatrizacin en una herida limpia. Se realizan aplicando
Captulo 18. Curaciones y vendajes 193

alcohol de 70 a 90 a la herida y cubrindola con un apsito. Las llamadas curas hmedas hoy prcticamente estn abolidas. Consisten en irrigar la herida con soluciones de hipoclorito, permanganato o agua oxigenada, yodopovidona e hibitane. Se utilizan en ciertos casos especiales y deben suprimirse tan pronto se haya logrado la reduccin de las secreciones y la sepsis, y haya mejorado la vitalidad de los tejidos, lo cual se comprueba por la recuperacin de la turgencia normal, granulacin abundante rojiza y firme, buena coloracin y aspecto de los tejidos. Esta curacin se efecta una o dos veces al da de acuerdo con la intensidad de la secrecin existente. Hay ocasiones en que es necesario ejercer cierta presin sobre la herida para lograr la hemostasia o suprimir espacios muertos. En estos casos es til colocar sobre la herida otro apsito doblado, algodn o estopa de mecnica estril, sobre los cuales se coloca el vendaje haciendo presin, la cual se trasmite uniformemente a toda la herida a travs del cmulo de estopa o algodn. Cuando la cura compresiva va a ser colocada en un miembro, debe cuidarse de no dificultar la circulacin, para lo cual se comprobarn los pulsos distales despus de aplicado el vendaje. Cuando se cubre una superficie cruenta, el apsito se adherir a ella a menos que se tomen medidas para impedirlo, cubriendo dicha superficie con gasa embebida en vaselina simple o mezclada con otras sustancias tales como antibiticos, antispticos o cicatrizantes, con lo cual se logra este objetivo. Si la herida resuma sangre, lquido seroso o pus, el apsito se saturar rpidamente por lo que debe usarse de buen grosor y cambiarlo con frecuencia. Si en la herida se ha dejado un drenaje, el apsito debe ser colocado sin hacer presin para no entorpecer la salida de las secreciones. Debe fijarse a la extremidad del drenaje un imperdible o anudarla a la piel mediante un punto de sutura. Si la secrecin es muy abundante o muy fluida, es preferible canalizarla hacia un frasco mediante un tramo de goma con el auxilio de aspiracin. Las curaciones se deben efectuar en locales adecuados (cuarto de curaciones), previo lavado de las manos, uso de guantes y con instrumental estril, mantenindose las normas y procederes de las condiciones de asepsia y antisepsia.

herida, as como para envolver o sostener una parte del cuerpo. Una vez que la venda se coloca en su posicin, recibe el nombre de vendaje. El material ms usado para las vendas es la gasa. Es resistente, fresca, suave y porosa. Existen vendas elsticas, con cierto contenido de goma, que se utilizan generalmente para vendajes de articulaciones, vendajes compresivos y para las vrices. La venda ms comnmente usada es la venda de gasa enrollada y cortada en anchos de medidas diversas; las ms frecuentes son de 2,5; 5; 7,5 y 10 cm y de unos 10 m de longitud. Este tipo de venda sirve para vendar cualquier parte del cuerpo. Un vendaje debe ser colocado de modo que ejerza una presin moderada, sin dificultar la circulacin, pero mantenindose firme, sin aflojarse y debe presentar un buen aspecto en su terminacin. Actualmente se utiliza un vendaje formado por una malla elstica que se adapta a la forma de la superficie corporal, y es muy til en sitios de difcil vendaje, como son los hombros, mamas, codos y otros. Puede realizarse un vendaje con un pauelo de lienzo triangular, pero su uso es ms comn en los casos de traumatismos y en los primeros auxilios. Tambin existen otros tipos de vendajes especiales: Vendaje circular. Se realiza envolviendo un segmento en forma de anillo. Se utiliza para sostener un apsito en una regin cilndrica del cuerpo, como el brazo, cuello, mueca. Se aplican varias vueltas y se fija. Se puede hacer con inversos (Fig. 18.1).

Vendajes
Venda es una porcin de cualquier material de tela o gasa que se utiliza para fijar una curacin sobre una
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Fig. 18.1. Vendaje circular para zona cilndrica.

Vendaje espiral. Se aplica en regiones del cuerpo que son casi cilndricas, como dedos, brazos, antebrazos y tronco. Se comienza con 2 o 3 vueltas circulares y luego las vueltas ascienden en espiral, de tal manera que cada vuelta cubra parte de la vuelta anterior. Llegado al extremo opuesto, se fija, o se retrocede hacia el extremo inicial haciendo otra capa sobre la primera, hasta darle solidez al vendaje. Vendaje espiral con inversos. Se utiliza en segmentos cnicos, generalmente de las extremidades, como antebrazo, la pierna o el muslo. Se realiza como un vendaje espiral, pero en cada vuelta, mientras se sujeta el borde superior de la venda con el pulgar izquierdo, la mano derecha, que tiene el rollo, gira 180 haciendo que el borde superior de la venda se convierta en inferior, y la cara posterior se convierta en anterior (Fig. 18.2). Vendaje en ocho. Se utiliza principalmente para articulaciones, como el codo y el malolo. En el extremo inicial se colocan dos o tres circulares y luego se pasa la venda de forma diagonal sobre la zona hasta llegar al extremo distal, donde se aplica una nueva circular y luego otra diagonal hacia el extremo inicial, y as se va cubriendo la regin. En este vendaje se realiza un movimiento en forma de nmero 8, de donde le viene el nombre (Fig. 18.3). Se emplea para cubrir zonas que tienen diferentes dimetros, como la regin inguinocrural y el hombro. Se pueden comparar con un vendaje en ocho ramas desiguales.

Fig. 18.3. Vendaje en ocho para articulaciones.

Fig. 18.2. Vendaje espiral con inverso para segmentos cnicos de las extremidades.

Debe comenzarse por la parte ms estrecha, donde se realizan varias circulares invertidas y se pasa la venda oblicuamente a la parte ancha, donde se realiza una circular amplia, y se vuelve hacia la regin inicial, se envuelve y se regresa hacia la parte ancha, y as sucesivamente se va cubriendo la regin y se le da consistencia al vendaje, hasta completarlo. Es conveniente, cuando se trata del hombro o cadera derechos, hacer las vueltas iniciales en sentido contrario al movimiento de las manecillas del reloj, y en el lado izquierdo, a favor de estas (Fig. 18.4). Vendaje recurrente. Se aplica especialmente a la extremidad de un dedo o a un mun de un miembro que ha sido amputado. Se comienza colocando una o varias circulares en la raz del dedo o miembro, luego se pasa un asa longitudinal de venda cubriendo una cara, se cruza la extremidad y se pasa a la cara posterior donde se contina longitudinalmente hasta llegar a la raz otra vez. Se vuelve hacia atrs y se repite para cubrir la zona por todas sus partes. Al llegar a la raz, se realizan otras circulares que recorren el miembro de arriba hacia abajo hasta darle solidez al vendaje (Figs. 18.5 y 18.6). Vendaje para la mano. La mano debe ser vendada dejando los dedos libres si no hay contraindicacin para efectuar movimientos. Tcnica. Se comienza por unas circulares alrededor de la palma y dorso de la mano, despus, cambiando la orientacin, se inician unas asas recurrentes que
Captulo 18. Curaciones y vendajes 195

Fig. 18.6. Vendaje recurrente para muones de amputacin. Fig. 18.4. Vendaje en espiga para hombro y regin inguinocrural.

Fig. 18.7. Vendaje para la mano. Debe dejar libre los dedos para efectuar movimientos.

Fig. 18.5. Vendaje recurrente para los dedos.

pasan repetidas veces de la regin palmar a la dorsal a nivel del espacio interdigital (mientras se sujetan los extremos de estas asas). Completada esta parte, se vuelva a girar la venda para asegurar mediante circulares que envuelven el dorso y la palma de la mano los cabos de las asas recurrentes; despus la banda va a la mueca, hace 2 o 3 circulares y va a la palma, repite hasta completar las capas del vendaje (Fig. 18.7).
196 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

Vendaje en capelina. Es una variante de vendaje recurrente, similar al de los muones, pero se usa en la cabeza. Puede hacerse con un rollo, pero mejor con dos rollos de vendas, que deben tener unos 9 m de largo. Se anudan los dos rollos y se comienza en la regin occipital, circulando un rollo a la derecha y otro a la izquierda, de manera que se crucen en la frente. En el momento del cruce, una de las vendas sigue su camino circular y la otra, luego de pasar por debajo, se dobla en ngulo recto y se dirige hacia atrs, pasando por la cpula del crneo hasta alcanzar el occipucio, donde la circular vuelve a pasar por encima de la anteroposterior y esta vuelva a dirigirse de atrs hacia adelante un poco ms afuera de la anterior y cubriendo una parte de esta hasta llegar otra vez a la frente. En las prximas vueltas los inversos se combinan para que se sigan

extendiendo hacia afuera y terminen por cubrir todo el crneo. Esta capelina con dos rollos presenta la ventaja de que los inversos quedan imbricados de tal forma, que el resultado es un casquete perfecto (Fig. 18.8). Vendaje en T. Se utiliza para cubrir apsitos en el perineo. Est formado por dos tiras de lienzo, una lo suficientemente larga (2 m) para abarcar la cintura, y otra ms corta que est cosida por uno de sus extremos a la parte central de la anterior, y en su otro extremo se bifurca en su tercio final para dar espacio a los genitales en el hombre o una sonda en la mujer. La rama larga se coloca en la cintura como una faja, con la costura de la otra rama en la espalda y dicha rama hacia abajo, y se fija en su parte delantera. La otra rama se pasa entre los muslos apoyada al perineo, donde puede sujetar un apsito, y se dirige hacia arriba por delante del hipogastrio hasta unirla con la primera a la cual se fija, dejando espacio entre sus dos ramas para los genitales o la sonda uretral (Fig. 18.9). Vendaje de esculteto. Est confeccionado con lienzo fuerte y consta de un cuadriltero de unos 30 cm de lado. A sus lados derecho e izquierdo tienen cosidas cinco bandas tambin reforzadas, imbricadas y que se superponen 2 cm cada una sobre la inmediata inferior y que miden cada una 7,5 cm de ancho por 75 cm de largo en el modelo estndar, pero se fabrican de diferentes tamaos (Fig. 18.10). Vendaje de malla. Est constituido por una malla elstica estril. Vienen fabricados de varias medidas, de manera que pueda usarse para vendar diversas partes del cuerpo, como un dedo, un brazo, un muslo, el trax, etc.

Fig. 18.9. Vendaje en T para cubrir perineo dejando libre los genitales.

Fig. 18.10. Vendaje de esculteto, cuadriltero de tela fuerte con tiras anchas en sus extremos para imbricarlas sobre el abdomen.

Fig. 18.8. Vendaje en capelina para lesiones de crneo y cuero cabelludo.

Simplemente se corta un tramo del largo necesario, se estira y se coloca sobre los apsitos. Este tipo de vendaje, debido a su elasticidad, se mantiene bien situado sobre regiones anfractuosas como el hombro. Los vendajes se terminan fijando su extremo final por medio de un esparadrapo o un alfiler imperdible. En el caso de los vendajes elsticos vienen con unos dispositivos en forma de ganchos que sirven para esta finalidad. Para retirar un vendaje se debe soltar el extremo de la venda y desenrollar esta, pasndola de una mano a la otra para evitar que se enrede.
Captulo 18. Curaciones y vendajes 197

Si al tratar de retirar un vendaje causa dolor, o este est muy contaminado, es preferible cortarlo por el lado opuesto a la lesin.

Bibliografa
Beverly, D.G. (1979): Tratado enfermera prctica. Cuidados de las heridas y vendajes. 4ta. ed. Editorial Mc Graw-Hill Interamericana. p. 624-34. Brumer y Suddarth (1998): Enfermera mdico-quirrgica. Cuidados de la incisin quirrgica o herida. Vol. I. 7ma. ed. Editorial Mc Graw-Hill Interamericana. p. 419-27.

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198

Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

CAPTULO 19

EXRESIS DE PEQUEAS TUMORACIONES

Dr. Alejandro Garca Gutirrez, Dr. Hernn Prez Oramas y Dr. Octavio del Sol Castaeda

Quiste triquilemal y epidrmico

El quiste triquilemal (pilar o sebceo) y el quiste epidrmico son tumoraciones qusticas benignas que se desarrollan a partir del folculo pilosebceo y de la capa epidrmica. El tratamiento consiste en la extirpacin quirrgica, se realiza una incisin elptica sobre la piel que lo origina, extirpando toda la cpsula del quiste.

Indicaciones
El tratamiento quirrgico est indicado en: La profilaxis de las complicaciones. Abscedacin, fstulas, granulomas y malignizacin. Por razones estticas cuando estn situados en la cara, cuero cabelludo y otras regiones visibles. Despus de haberse curado de una abscedacin para eliminar la cpsula y evitar su reproduccin. Cuando por su localizacin plantar o palmar den impotencia funcional. En la remota posibilidad de degeneracin maligna.

Tratamiento de la infeccin
Cuando ocurre la infeccin del quiste, en el periodo inicial en que no hay abscedacin estar indicado el uso de fomentos fros y antibiticos por va oral. En la abscedacin se impone la incisin y el drenaje, la toma de muestra para cultivo y antibiograma, eliminacin de todo el contenido: keratina, sebo y pus. Se administran antibiticos por corto tiempo y se har cura local diaria manteniendo cubierta la lesin hasta su curacin. Despus el paciente ser remitido para tratamiento quirrgico a fin de extirpar la cpsula residual.

4. Se realiza una incisin elptica siguiendo los pliegues cutneos, con bistur o electrobistur, acorde con el tamao del quiste, centrada por la depresin del folculo o por el comedn si existe (Fig. 19.2). 5. Se llega hasta la cpsula sin abrirla, se utiliza la elipse de piel que queda adherida al quiste para traccionar gentilmente, se diseca aquella y se separa de la piel y del tejido celular subcutneo que la rodean, hasta su total remocin, pues si se deja sin extirpar un fragmento de la cpsula el quiste se reproduce (Fig. 19.3). 6. Se realiza la hemostasia cuidadosa electrocoagulando o ligando los vasos con catgut simple fino. 7. Se cierra el espacio muerto tomando el tejido celular subcutneo de un lado, del fondo y del otro lado, con 2 o 3 puntos, para su obliteracin. 8. Se procede al cierre de la piel con puntos interrumpidos o intradrmicos con suturas no absorbibles: nylon, seda, polister u otras, se retiran a los 7 das los interrumpidos y a los 10 o 15 das los intradrmicos. Si el quiste est situado en una zona de mucho movimiento (codos o rodillas, por ejemplo, los puntos interrumpidos deben dejarse 10 das. 9. Se cubre la zona quirrgica con un apsito ligeramente compresivo para complementar la hemostasia y la obliteracin del espacio muerto, el cual puede dejar de utilizarse a partir de las 24 h de la operacin. 10. El quiste debe ser remitido a anatoma patolgica para su estudio histolgico.

Exresis de un lipoma del tejido celular subcutneo

Indicaciones
Las indicaciones de la exresis de un lipoma del tejido celular subcutneo son: Estticas. Dolor o molestias por estar situados en zonas de posibles traumas. Trastornos funcionales. Gran volumen. Crecimiento rpido. Antecedentes de inflamacin o abscedacin.
Captulo 19. Exresis de pequeas tumoraciones 199

Tcnica de la reseccin
1. Se rasura la piel y se hace la antisepsia de la regin con antispticos: yodopovidona, yodo y alcohol, o solucin hidroalcohlica de clorexidina (hibitane). 2. Se coloca un pao hendido estril u otro similar, alrededor de la lesin. 3. Se infiltra en forma romboidal la piel alrededor del quiste, el tejido celular subcutneo y por debajo de este, as como la piel a lo largo de la incisin prevista con lidocana o novocana a 1 o 0,5 %. (Fig. 19.1).

Fig. 19.3. El fragmento de piel, incidida en losange, que tiene en su centro el folculo o el comedn del quiste, sirve para hacer traccin y separar a este de la piel y del tejido celular que lo rodea, con el cuidado de extirpar toda la cpsula sin romperla.

Fig. 19.1. Campo operatorio, limitado por tres paos pequeos para la exresis de un quiste. Despus del rasurado de la regin y la antisepsia de la piel, se infiltra en forma romboidal la piel alrededor del quiste, el tejido celular subcutneo y por debajo de este, as como la piel a lo largo de la incisin prevista con lidocana o novocana a 1 o 0,5 %.

expres, la anestesia estar en dependencia del volumen y la localizacin del lipoma. Puede realizarse con cualquier tipo de anestesia general o regional. Incisin. Antes de conocer los detalles tcnicos de la exresis, es importante saber acerca de las lneas de Langer, denominadas lneas de tensin de la piel, que siguen la direccin de las fibras elsticas. Las incisiones emplazadas en direccin paralela a estas lneas generalmente cicatrizan mejor porque no tienden a separarse sus bordes o hacerse hipertrficas. Se deben seguir asimismo los pliegues y surcos, formados por la accin muscular. Cuando el msculo se contrae, aparece el pliegue en la piel y persiste la huella del surco cuando se relaja. Estas son las lneas de Kraissl, que en la cara constituyen las lneas de expresin, siempre perpendiculares a la accin muscular. Cuando en algunas circunstancias no es posible orientarse por las lneas de Kraissl o de Langer, conviene recurrir a la maniobra prctica siguiente: Con la pinza anatmica del pulgar y el ndice se toma la piel, pellizcndola y cambiando de direccin para as ir probando en qu sentido hay menos tensin y en esa orientacin se ubicar la incisin. Esta puede ser lineal o en losange (Fig. 19.4).

Fig. 19.2. Incisin elptica rodeando el punto de emergencia del folculo pilosebceo.

Tcnica de la exresis
Se incide la piel como ya se explic, hasta el tejido celular subcutneo. Se realizar la hemostasia, bien mediante ligaduras o con electrocauterio, hasta llegar al lipoma que se identificar por el tejido amarillo brillante. Con la ayuda de una tijera curva se seccionarn los tractus fibrosos que lo unen a los tejidos vecinos. Una vez llegado al plano de diseccin, con el dedo ndice se va contorneando la tumoracin hasta aislarlo completamente y extraerlo. En ocasiones, est menos encapsulado y es necesario diferenciarlo bien del tejido graso normal. Por lo general, tiene un pedculo vascular

Preoperatorio
El tamao del lipoma, sobre todo, decidir si esta exresis es tributaria de una intervencin mayor o menor y en dependencia de ello seran los requisitos necesarios de preparacin y los exmenes complementarios en el periodo preoperatorio. Anestesia. Generalmente la anestesia utilizada en la exresis de los lipomas localizados en el tejido celular es la local infiltrativa. No obstante, como ya se
200 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

Debe utilizarse un vendaje algo compresivo que se puede lograr situando varias torundas entre la herida y el apsito y posteriormente aplicar la cinta adhesiva. En los lipomas de mediano y gran tamao es conveniente dejar un drenaje de hule de goma para evitar los seromas y hematomas.

Bibliografa
Christman, F. (1978): Escuela quirrgica: Ciruga. Ediciones Revolucionarias. Tomo 1. pp. 253. Coiffman, F. (1986): Texto de ciruga plstica. Ediciones Revolucionarias. Tomo 1. p. 189. Crabb, W.C. (1977): Ciruga plstica. Ediciones Revolucionarias. Tomo 2. p. 752. Du Vivier, A. (1995): Atlas de dermatologa clnica. 2da. ed. Editorial Mosby Doyma Libros, Barcelona. Egawa, K., Y. Honda, Y. Inaba, T. Ono, E.M. De Villiers (1995): Detection of human papillomaviruses and eccrine ducts in palmoplantar epidermoid cysts. Br. J. Dermatol. 132(4):533-42. Farmer, E.R., y A.F. Hood (1990): Pathology of the skin. Editorial Appleton y Lange. pp. 615. Farreras, V. (1962): Medicina interna. Ediciones Revolucionarias. Tomo 2. p. 146. Grupo Nacional de Ciruga (1994): Manual de procedimientos de diagnstico y tratamiento. Editorial Pueblo y Educacin. La Habana. P. 157. Ham, W.A. (1961): Histologa. Cooperativa del Libro. p. 133. Pate, J. (1957): Nuevo manual de patologa quirrgica. Editorial Cientfico-Tcnica. Barcerlona. Tomo 1. p. 146. Robbins, S. (1985): Patologa estructural y funcional. Ediciones Revolucionarias. p. 156. Rook, A., y R. Dawber (1984): Enfermedades del pelo y del cuero cabelludo. Editorial Espaxs, S.A. p. 603-57. Rosay, J. (1983): Patologa quirrgica. Ackerman Ediciones Revolucionarias. Tomo 3. pp. 1465. Sabinston, D.C. (1980): Tratado de patologa quirrgica. Ediciones Revolucionarias. Tomo 2. p. 583-1642. Sabiston, D.C. Jr. (1995): Tratado de patologa quirrgica. 15ta. ed. p. 272-83. Schwartz, S.I. (1999): Principles of surgery. Editorial Mc GrawHill Interamericana. New York. p. 518-9. Torroella, E., J.A. Presno, J.M. Vidal, A. Garca, R. Guerra, F. Torroella, y M. Snchez (1978): Ciruga. Vendajes. Tomo I. Editorial Pueblo y Educacin. La Habana. p. 426-37. Torroella, E., J.A. Presno, J.M. Vidal, A. Garca, R. Guerra, F. Torroella, y M. Snchez (1978): Ciruga. Vendajes. Tomo I. Editorial Pueblo y Educacin. La Habana. p. 435.

Fig. 19.4. Lipomas de la regin deltoidea izquierda y de la regin subescapular. Se muestra el trazado preferente de la incisin en ambas localizaciones.

que debe ser seccionado entre ligaduras antes de su exresis completa. Como suele quedar una cavidad ms o menos amplia despus de su extirpacin, debe realizarse una hemostasia cuidadosa y suprimir la cavidad residual resultante mediante algunos puntos en el tejido celular subcutneo con sutura reabsorbible (catgut) 2/0 o 3/0 y de esa forma se evitan colecciones serosas y hemticas en el posoperatorio. Tambin se puede dejar un drenaje que puede ser de hule de goma o al vaco (en dependencia de la profundidad y el tamao del lipoma) durante 24 a 72 h. La sutura de la incisin debe realizarse por planos, sobre todo en aquellos lipomas grandes y profundos y como anteriormente planteamos, deben colocarse puntos en el tejido celular subcutneo. El cierre de la piel se realiza con agujas con filo rectas o curvas y material fino no reabsorbible (seda, nylon, polister y otros). La sutura puede realizarse con puntos simples, Mayo clsico, intradrmicos y otros, de acuerdo con la localizacin y caractersticas de la herida.

Captulo 19. Exresis de pequeas tumoraciones

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CAPTULO 20

TRATAMIENTO DE UNA TROMBOSIS HEMORROIDAL

Dr. Luis Villasana Rolds

Se denomina como trombo hemorroidal al tumor doloroso que de forma espontnea se presenta en el margen del ano, despus de un esfuerzo o de una crisis de diarrea. Se caracteriza por medir 1 o 2 cm, ser de color violceo, de consistencia firme y dolorosa al tacto. Se produce por la ruptura de un vaso venoso del plexo hemorroidal externo.

Tratamiento
El trombo puede estar asociado, en ocasiones, a un edema peritumoral. En este caso es preferible prescribir un tratamiento antiinflamatorio por unos das, para eliminar el edema, mejorar las molestias por el dolor y preparar las condiciones para realizar el tratamiento quirrgico definitivo, en el caso que persistan las molestias. Con este proceder puede suceder que la piel que recubre el trombo se ulcere y expulse espontneamente el cogulo. En el caso que no suceda esto, persistan las molestias y no haya mejorado el edema, se proceder a realizar la extraccin del cogulo.

Tcnica quirrgica
Se procede a rasurar la piel perianal. Se aplicar una solucin antisptica en la piel que lo cubre y se infiltrar anestesia local en la base del trombo. La incisin debe ser radial, al borde del ano (Fig. 20.1). En los casos de trombos de gran tamao debe realizarse una incisin tipo losange para evitar la redundancia de piel que puede dejar una incisin simple radial. Esta redundancia de piel o skin tag dificulta la higiene del paciente y las heces retenidas en sus pliegues provocan prurito y malestar.

Fig. 20.1. Hemorroide trombosada que requiri incisin radiada para extraer el trombo. Garca, O., R. Rodrguez, y L. Villasana (1967): Nuestro proceder en el tratamiento quirrgico de las hemorroides. Rev. Cub Cir. 8:411-8. Goldberg, S.M. (1980): Essentials of anorrectal surgery. J.B. Lippincott Company Philadelphia. Goligher, J.C. (1976): Ciruga del ano, recto y colon. Salvat Editores S.A. Barcelona. Haas, P.A., T.A. Fox, y G.P. Haas (1984): The patogenesis of hemorroids. Diseases of the colon and rectum. Volumen 27. Number 7. J.B. Lippincott Company. Philadelphia Katchian, A. (1984): Hemorroidess: measuring the constrictive force of Rubber bands. Diseases of the colon and rectum. 27:471-4. Kosorok, P. (2000): Haemorrhoidectomy as one day surgery procedure modified Milligan-Morgan Technique. Rev. Br. Coloproctologa. 20:172. Lentini, J. (1982): Temas de coloproctologa. Editorial Fontalba. S.A. Barcelona. Todd I.P. (1982): Ciruga de colon, recto y ano. Editorial Cientfico-Tcnica. Ciudad de La Habana. Torroella, E., J.A. Presno, J.M. Vidal, A. Garca, R. Guerra, F. Torroella, y M. Snchez (1978): Ciruga. Tomo 3. Editorial Pueblo y Educacin. La Habana.

Bibliografa
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Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

CAPTULO 21

INCISIN Y DRENAJE DE ABSCESOS

Dr. Alejandro Garca Gutirrez

La formacin de un absceso superficial debe prevenirse evitando la contaminacin, mediante un estricto cumplimiento de la normas de asepsia y antisepsia con los instrumentos y maniobras realizadas a los pacientes y con un tratamiento antibitico efectivo de las infecciones difusas de la piel y de los tegumentos, como es la celulitis, pues cuando ya se ha formado no existe otra solucin satisfactoria que su amplia incisin y drenaje. Dejado a su evolucin, el tratamiento antibitico ya no resulta efectivo debido al bloqueo de la circulacin que impide su llegada al foco infeccioso y su drenaje espontneo se hace por un orificio de insuficiente amplitud, que lleva generalmente a la formacin de una fstula, que requiere un tratamiento quirrgico mucho ms complejo.

Indicaciones
La incisin y drenaje de un absceso superficial est indicada cuando se comprueba la coleccin de pus en su interior, bien mediante el examen fsico, que muestra la fluctuacin caracterstica (Captulo 34 Infecciones de las partes blandas superficiales) o por la observacin de una zona ecolcida en la ultrasonografa de la regin, o la aspiracin del pus, mediante una jeringuilla provista de una aguja del calibre adecuado, cuando clnicamente existen dudas sobre la existencia de dicha coleccin purulenta, lo que puede ocurrir cuando el absceso est profundamente situado en el tejido celular subcutneo en las personas obesas.

trate de un absceso de menores dimensiones y ms accesible, en un paciente que colabore con el tratamiento. Con menos frecuencia se ha utilizado la anestesia por refrigeracin con un vaporizador de cloruro de etilo sobre el lugar de la incisin. La anestesia local no debe emplearse como bloqueo de campo perifrico, por el riesgo de diseminar la infeccin por los grmenes causantes del absceso, sino mediante infiltracin progresiva por va intradrmica, linealmente en la zona que debe seguir la incisin, con una aguja bien fina (No. 26) (Fig. 9.9, captulo 9), con lo que se obtiene una analgesia ptima durante la realizacin de la ciruga, aunque no evita el dolor cuando se efecta el desbridamiento y limpieza del interior de la cavidad que contiene el pus (Fig. 21.1). Se realiza la incisin sin rebasar los extremos de la zona infiltrada por la solucin anestsica, hasta llegar a la cavidad del absceso (Fig. 21.2), se evaca todo el pus que contiene, despus de lo cual se realiza, con maniobras gentiles, la exploracin de esa cavidad, con el dedo enguantado del cirujano, o un instrumento romo, con el objetivo de conocer la existencia de cavidades secundarias, que deben ser comunicadas ampliamente entre s y con el exterior, o de bridas en su interior, las cuales deben ser divididas, para facilitar el drenaje de las secreciones. Se debe tomar una muestra del pus del absceso para su estudio bacteriolgico y la determinacin de la sensibilidad de los grmenes encontrados mediante un antibiograma.

Tcnica
Despus de ser tomadas las medidas de asepsia y antisepsia por el cirujano, que debe estar provisto de ropas y guantes estriles, se aseptiza la regin con una solucin de yodo-polivinilpirrolidona, clorhexidina u otra similar y se limita el campo operatorio con un pao hendido, despus de lo cual se procede a realizar la anestesia. Como mtodo anestsico se puede utilizar una anestesia general, por va intravenosa, con un agente intravenoso de accin rpida como el propofol, sobre todo cuando el paciente no colabore con el tratamiento, o el absceso sea muy voluminoso o profundo. Tambin se emplea una anestesia local infiltrativa con una solucin de novocana o lidocana a 1 % cuando se

Fig. 21.1. Corte transversal de un absceso subcutneo para precisar el nivel intradrmico de la infiltracin anestsica.

Captulo 21. Incisin y drenaje de abscesos

203

Fig. 21.2. Tcnica de la incisin del absceso con un bistur de punta fina que lleve su borde cortante hacia arriba para evitar la lesin de las estructuras profundas.

La incisin debe ser suficientemente amplia, debe alcanzar los extremos del dimetro de la cavidad del absceso para prevenir su cierre antes de que se haya completado el proceso de cicatrizacin desde su profundidad a la superficie, para evitar as la produccin de una fstula, que obligara a otra operacin, de mayor complejidad. Se termina la operacin con el lavado de la cavidad del absceso con solucin salina normal y la colocacin de un taponamiento con gasa estril o un drenaje de penrose en esta cavidad. El taponamiento con gasa se realiza cuando es necesario cohibir con una ligera compresin el sangramiento moderado que con frecuencia se produce por el borde de la incisin y las paredes de la cavidad y no debe mantenerse ms de 24 a 48 h, pues impide el drenaje de las secreciones que se continan produciendo en ese espacio. Deber ser retirado en la primera curacin posoperatoria y sustituido por un drenaje de

gasa estril o de penrose, solo para evitar que se cierren los bordes de la incisin. Para evitar el dolor que produce la retirada del taponamiento con gasa, este debe humedecerse bien con solucin salina normal antes de proceder a realizarla. Sin embargo, cuando el absceso se drena satisfactoriamente no es necesario el empleo posoperatorio de antibiticos, los que s se emplearn cuando exista una gran celulitis perifrica, una extensin de la infeccin a otros rganos, o cuando est localizado en la cara, por el elevado riesgo de la extensin de la infeccin al cerebro a travs de las comunicaciones venosas que existen. En los das sucesivos se realizarn curaciones que consisten en el cambio del apsito, previa limpieza de la piel que rodea al absceso con una solucin antisptica, la retirada o el cambio del drenaje y el lavado de la cavidad con solucin salina fisiolgica para arrastrar las secreciones o detritus que contenga. Siempre se garantizar que se mantengan separados los bordes de la incisin hasta que el tejido de granulacin haya cerrado completamente la cavidad, en cuyo momento ya no ser necesario el drenaje y se evitar la formacin de una fstula. Las curaciones pueden hacerse en das alternos cuando la secrecin sea escasa.

Bibliografa
Colectivo de autores (2003): Abscesos cutneos. En The Merck manual. Captulo 112, Editorial Merck and Co. Curtiss, D.L. (2002): Celullitis. En M. Louden (ed.) Emergency Medicine. Edicin electrnica. Sabiston, T. Jr. (2001): Textbook of surgery. 16th ed., W.B. Saunders Company. Torroella, E., J.A. Presno, J.M. Vidal, A. Garca, R. Guerra, F. Torroella, y M. Snchez (1978): Ciruga. Vendajes. Tomo I. Editorial Pueblo y Educacin. La Habana. p. 344. Woo, P.C., S.K. Lau, S.S. Wong, y K.Y. Yuen (2003): Staphylococcus aureus subcutaneous abscess complicating acupuncture: need for implementation of proper infection control guidelines. New Microbiol. 2:169-74.

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Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

CAPTULO 22

SONDAS Y DRENAJES EN CIRUGA

Dr. Ignacio A. Morales Daz, Dr. Gilberto Pardo Gmez

Sondas en ciruga
En la atencin al paciente de ciruga es frecuente el uso de sondas, con el propsito de aspiracin, drenaje o irrigacin de cavidades u rganos. Aunque existen distintas variedades y modelos, las de uso ms frecuente de sonda son: Levine. Miller-Abott. Rectal. Nlaton. T (tubo de Kehr). De aspiracin torcica. Foley o de baln. Pezzer. De baln de Sengstaken-Blakemore. Minnesota. Sonda Levine. Sonda nasogstrica fabricada de material de goma o plstico (desechable) con 80 cm de longitud y un grosor de 14 a 18 F para adultos y de 10 F para nios. Su uso est indicado para el lavado y drenaje del estmago en pacientes que van a recibir anestesia general, siempre en la oclusin intestinal, como prevencin de la broncospiracin. En el posoperatorio, para controlar o impedir vmitos, la dilatacin gstrica y el leo paraltico. Su retirada est condicionada a la aparicin de ruidos hidroareos abdominales y la expulsin de gases. Tambin es de uso frecuente en los sangramientos digestivos altos y en las obstrucciones pilricas. Se coloca a travs de la fosa nasal, aunque tambin puede realizarse por va bucal. Durante su aplicacin los accesos de tos hacen sospechar desviacin de la sonda hacia el rbol bronquial. Se considera que cuando se han pasado 40 cm aproximadamente ya la sonda debe estar en el estmago, aunque es la aspiracin del contenido gstrico solo o mezclado con sangre o restos de alimentos, lo que confirma su localizacin (Fig. 22.1). Sonda Miller-Abott. Sonda de goma con 3 m de longitud y calibres 14, 16, y 18 F. En su extremo proximal tiene dos ramas: una facilita la aspiracin como Levine, y la otra permite insuflar un baln distal que contiene 2 mL de contraste y al inflarse estimula el peristaltismo para hacer progresar la sonda hacia el yeyuno-leon. El baln se insufla despus de comprobar

por la aspiracin o por radiografa simple que se ha rebasado el esfnter pilrico. Se indica en leos refractarios y grandes distensiones abdominales (Fig. 22.2). Sonda rectal. Fabricada de goma, presenta un orificio en el extremo distal y otro lateral. Los calibres ms usados son 28 y 30 F. Su colocacin debe ser suave, con el uso de lubricante para evitar desgarro del recto. Facilita y estimula la expulsin de gases en ancianos con atona intestinal y en vlvulos del sigmoides, pocas veces es necesario mantenerlas ms de 2 o 3 h (Fig. 22.3).

Fig. 22.1. Sonda de Levine para lavado y drenaje gstrico.

Fig. 22.2. Sonda de Miller-Abott para aspiracin y descompresin intestinal.

Fig. 22.3. Sonda rectal que facilita y estimula la expulsin de gases.

Captulo 22. Sondas y drenajes en ciruga

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Sonda Nlaton. De uso variado en ciruga, presenta un orificio lateral ovalado terminado en punta roma. Sus calibres oscilan de 10 a 18 F. Se utiliza para hacer cateterismo vesical, lavados e instilaciones en cavidades, aspiraciones de secreciones nasofarngeas y, en ocasiones, como drenajes de espacios o partes blandas (Fig. 22.4). Sonda en T (tubo de Kehr). Esta sonda se utiliza despus de la apertura y exploracin del coldoco. Fabricada de goma, calibres de 12 a 18 F. Consta de una rama corta que se coloca en el interior del coldoco y se cierra la pared sobre esta y una rama larga que se exterioriza para el drenaje biliar. En su colocacin y antes de su retirada, se utiliza el estudio contrastado del rbol biliar (Fig. 22.5). Sonda de aspiracin torcica. Fabricada de goma o plstico con orificios terminal y lateral (dobles o mltiples) para la extraccin de aire o lquido. Su calibre vara de 14 hasta 26 F. La de mayor calibre se utiliza en la extraccin de lquido. Existen modelos que vienen acoplados al trocar de puncin, que permite despus de la penetracin del trocar retirar este y dejar colocada la sonda. Para transportar al paciente siempre debe mantenerse pinzada la sonda (Fig. 22.6).

La sonda torcica se retira segn los pasos siguientes: 1. Radiografa de trax: ausencia de gas o lquido en cavidad torcica y pinzar la sonda. 2. Observacin de 24 h para comprobar la ausencia de salida de gas o lquido hacia la cavidad torcica. 3. Nueva radiografa de trax: si en esta ltima el pulmn est reexpandido o no hay aire o lquido en la cavidad pleural, la sonda se puede retirar con seguridad. Sonda Foley o de baln. Fabricada de goma o plstico, tiene como caracterstica especial la presencia de un baln inflable en su extremidad distal, que permite mantener la sonda intravesical despus de colocada. Los calibres oscilan desde 12 a 20 F. Puede tener dos o tres ramas. Esta ltima para realizar irrigacin vesical con salida inmediata del lquido y una de las ramas permite insuflar el baln con aire o lquido independiente de la rama de irrigacin. En la colocacin de esta sonda se deben extremar las medidas de antisepsia y realizar desinfeccin del orificio de la uretra con solucin antisptica (Fig. 22.7). Sonda Pezzer. Con extremo ensanchado y dos orificios laterales para usos mltiples (Fig. 22.8).

Fig. 22.4. Sonda de Nlaton. De uso mltiple para lavados e instilaciones en espacios y cavidades Fig. 22.6. Sonda de aspiracin torcica con trocar acoplado.

Fig. 22.5. Sonda en T (tubo de Kehr) para colocar en el interior del coldoco.

Fig. 22.7. Sonda de Foley o de baln de dos ramas para cateterismo vesical.

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Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

Fig. 22.8. Sonda de Pezzer para uso variado.

Sonda de baln de Sengstaken-Blakemore. Constituye todava uno de los mejores mtodos para detener las hemorragias esofgicas por vrices. Su empleo se ha popularizado por su efectividad, por la rapidez con que acta y por su fcil manipulacin. La hemostasia se logra comprimiendo las vrices mediante un baln de goma alargado que se introduce vaco en el esfago para distenderlo a nivel de la zona varicosa. Con su instalacin rpida desde el primer momento, se logra detener la hemorragia y son innecesarias las transfusiones masivas, siempre riesgosas. Eliminado el peligro inmediato, se podr preparar al paciente a fin de someterlo al tratamiento quirrgico curativo. La sonda de Sengstaken-Blakemore est constituida por un tubo de 1 m de largo semejante al de Levine (Fig. 22.9), que tiene adosados en su interior dos tubos delgados de distinta longitud que comunican respectivamente con un baln esfrico situado cerca de la extremidad distal, destinado al estmago y con otro alargado en forma de salchicha, que se corresponde con la extremidad inferior del esfago. Estos delgados conductos se exteriorizan en el extremo proximal de la sonda mediante dos prolongaciones de distinto color para su fcil identificacin; queda as constituido este nivel de Sengstaken-Blakemore por tres ramas: una gruesa que es la continuacin del Levine y dos delgadas a travs de las cuales se inyectar aire o lquido en los balones correspondientes. Cuando se va a emplear el instrumento se comienza por examinarlo para garantizar sus condiciones ptimas de permeabilidad, textura y resistencia. Para conocer si los balones estn libres de escape, se introducirn, distendidos con aire, dentro del agua. Tcnica de su empleo. Se anestesia ligeramente, aunque no es imprescindible, pantocana tpica a 1 %,

la fosa nasal elegida o la garganta, segn la va que se vaya a utilizar para la introduccin de un tubo. Se prefiere la primera va porque es ms tolerado el instrumento una vez colocado en su sitio. Bien lubricada la sonda y con el paciente en posicin semisentada, se va avanzando poco a poco y este ayuda con movimientos de deglucin y respiracin profunda que realizar a peticin. La ausencia de tos o de alteracin en la emisin de la palabra son signos de la colocacin correcta de la sonda en el esfago. As se prosigue hasta que prcticamente se ha pasado toda la sonda y quedan en el exterior los tres cabos proximales de esta; se comprueba que el tramo distal de la sonda est en el estmago, se realiza la aspiracin del contenido gstrico por su extremidad exterior y despus se distiende el globo gstrico, con 250 a 300 mL de aire o con 20 mL de contraste radiogrfico y 120 mL de agua adicionada con 2 o 3 gotas de azul de metileno. Luego se cierra hermticamente su extremidad y se tira de la sonda hacia afuera hasta que se sienta la detencin del globo a nivel del cardias. Se procede entonces de la manera siguiente: se mantiene la traccin de la sonda con un peso de 0,5 kg y se coloca alrededor de esta, a nivel de la emergencia nasal u oral, un anillo hecho, enrollando varias vueltas delgadas de esparadrapo para impedir que la sonda se deslice para adentro y que sealar a simple vista cualquier desplazamiento futuro hacia afuera. Se distiende a continuacin el globo esofgico con aire hasta alcanzar una presin de 30 a 40 mm Hg (unos 80 mL de aire); esto se logra uniendo la rama esofgica a una pera provista de un tramo de goma en que se ha intercalado una pieza en forma de Y para colocar en la rama libre de esta el manmetro del esfigmo. Para este

Fig. 22.9. Sonda de baln de Sengstaken-Blakemore. Se muestra una de doble baln par compresin de vrices esofgicas.

Captulo 22. Sondas y drenajes en ciruga

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objeto resulta muy prctico el uso del estetoscopio en Y al que se separan las piezas auditivas y la campana, se conecta entonces uno de los cabos al manmetro, otro a la pera y el tercero a la rama esofgica del tubo de Sengstaken. Debe vigilarse al hacer la insuflacin cualquier alteracin respiratoria o circulatoria que pueda ocurrir para suprimir enseguida la distensin. Alcanzada la presin deseada, se cierra hermticamente la rama del baln. Se aspira del estmago la sangre y los cogulos que contiene por el tubo grueso, con la ayuda de pequeas inyecciones de solucin salina y se cierra su extremo; as al acabar de instalar la sonda se tendrn los cabos cerrados, de manera que la oclusin de los correspondientes a los globos esofgicos y gstrico sea hermtica. Desde ese momento no se permite el uso de la va oral y toda alimentacin o medicacin pasar a travs de la va libre de la sonda. Es importante pasar agua al terminar de usarla para asegurar su limpieza, puesto que la oclusin de la va libre lleva implcita la necesidad de retirar la sonda. Despus de usar la va, se debe cerrar de nuevo. Lo mismo debe hacerse cuando se realice aspiracin o lavado gstrico. Cundo se debe retirar la sonda? Si el paciente evoluciona favorablemente y ha cesado el sangramiento, se debe dejar aproximadamente de 48 a 72 h y se procede de la forma siguiente: 1. Se suspende la traccin. 2. Se da a tragar una cucharada de aceite mineral que permita la lubricacin de toda la sonda. 3. Se retira el anillo del esparadrapo y se desinfla el globo esofgico, lo que se realiza cuando se encuentre vaco; se impulsa la sonda hacia el estmago como al principio, pero sin tocar an el globo gstrico. 4. Se dejan pasar 2 o 3 min y se hace aspiracin del contenido gstrico y si no hay sangramiento se desinfla el globo gstrico al vaco, y se va retirando poco a poco la sonda hasta extraerla en su totalidad. 5. Si al hacer la prueba del cese de la compresin volviera el sangramiento, visible en la aspiracin gstrica, se procede a colocar de nuevo la compresin hasta otras 48 o 72 h y entonces en caso de reaparicin del sangramiento se debe proceder a mtodos operatorios para hacerlo cesar: ligadura de las vrices, derivacin portosistmica de urgencia, etc. La permanencia del baln distendido por ms de 72 h continuas puede determinar necrosis en el rgano, con todas sus gravsimas consecuencias.

Cmo se sabe que una sonda funciona bien? Si se encuentran los tres cabos proximales cerrados hermticamente. Si la traccin es correcta. Si el anillo de esparadrapo a nivel de la emergencia no ha avanzado ms al exterior. Si al comprobar la va libre gstrica, se extrae residuo gstrico o permite pasar fcilmente los alimentos o medicamentos en suspensin o el agua. Por ltimo, si se desea, aunque no es necesario, por la localizacin radiolgica de ambos globos, ya que las gomas son fabricadas con material radioopaco.

Complicaciones. Desechadas las sondas defectuosas, las complicaciones que se observan son: Alteraciones de la mecnica respiratoria, alteraciones del pulso y cuadros pseudoanginosos y hasta con modificaciones electrocardiogrficas, al insuflar el globo esofgico. Se eliminan inflndolo poco a poco o no inflndlo. Al vaciarlo, cesan. Errores al pasar la sonda que se introduce por las vas respiratorias. Se evitan administrando poca anestesia local o ninguna. Se comprueba por la tos o porque el paciente no pronuncia ntidamente las palabras. Dificultades en la extraccin. Con la lubricacin previa y el vaco completo de ambos globos se evitan fcilmente. Fenmenos asfcticos al desplazarse los globos llenos hacia afuera. Se debe retirar la sonda vaciando previamente ambos globos. Rotura del globo gstrico. Se desliza la sonda y no se obtiene aspiracin gstrica, o esta, si el globo contena lquido teido, aparecer coloreada por el azul de metileno. Dada la gravedad extrema de la hematemesis por rotura de vrices esofagogstricas y la poca evolucin favorable en estos casos, no se duda en usar la sonda cuando se sospecha la existencia de esta enfermedad. Se considera que esta es la medida de urgencia ms til y prctica de cuantas se realizan contra este accidente: fcil de aplicar, fcil de manejar y permite si no se obtiene el cese de sangramiento, llevar a la etapa quirrgica a un paciente que, de otra manera, su deterioro fsico se lo impedira. El tubo de Sengstaken-Blakemore tambin puede emplearse para establecer el diagnstico rpido del sitio de la hemorragia. Se procede para ello segn Blakemore de la manera siguiente: si no se logra obtener lquido libre de sangre a pesar de repetir el lavado

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Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

despus de distendido el globo esofgico, ello indicar que el sitio de la hemorragia est situado a un nivel inferior al esfago. Entonces proceder a distender el baln gstrico hasta un volumen de 400 mL y se aumentar la traccin exterior a 1 kg. Si la hemorragia se detiene ello significa que el sangramiento se debe a vrices del cardias; si no se detiene, la causa de la hemorragia no ser la rotura de vrices, sino se tratar con toda probabilidad de una lcera sangrante gstrica o duodenal, gastritis hemorrgica, etc. Sonda Minnesota. Similar a la Sengstaken-Blakemore, pero se le adiciona un cuarto conducto que permite la aspiracin de las secreciones que se acumulan en el esfago, para evitar la broncoaspiracin. El procedimiento de aplicacin y cuidados son iguales a los descritos para la sonda de Sengstaken-Blakemore (Fig. 22.10).

b) Laminados. c) Compuestos (combinados con gasa). 4. Tipo de material: a) Vegetal (gasa y algodn). b) Mineral: Rgidos (metal y vidrio). Flexibles (caucho y plsticos). Existen drenajes simples o isobricos que realizan su funcin por accin de la gravedad, gradientes de presin entre el lquido de la cavidad y la atmsfera y por capilaridad en los tipos hidrfilos con gasa. Los materiales ms usados en los drenajes son goma, poliamida, poliuretano y combinaciones con silicona. Es de uso frecuente el drenaje de penrose, drenaje laminar de hule de ltex con gasa en su interior o el drenaje de hule de goma simple sin gasa; existen modelos corrugados de ms consistencia y que se supone que facilitan la accin de drenaje (Fig. 22.11). Las dimensiones varan en su ancho o largo, se utilizan los medianos y pequeos en zonas de colecciones en reas musculoaponeurticas; y los mayores para la cavidad abdominal. Los drenajes de tipo capilar simples tienen la propiedad de absorber los lquidos que se van a drenar, transportndolos al exterior. En este grupo se incluye el drenaje de Mikulicz (gasas enrolladas y agrupadas bajo cubierta) para taponamiento de superficies cruentas y lesiones hepticas. Los drenajes tubulares presentan generalmente perforaciones en unos de sus extremos. Existen modelos acodados que se adaptan a sistemas al vaco. En ciruga torcica se utilizan el sistema de sello de agua (irreversible) con un solo frasco y el sistema de tres frascos (tipo Overholt) actualmente en una sola pieza (Fig. 22.12). Para colecciones perifricas y de cavidad abdominal se usa el sistema aspiratorio tipo acorden. Existe el drenaje tubular tipo Ravdin que combina un tubo grueso multiperforado con la colocacin en su

Drenajes en ciruga
Es frecuente el uso de drenajes en ciruga con fines preventivos (para evitar hematomas o colecciones de lquidos por filtracin o dehiscencia de suturas) o para eliminar colecciones existentes en cavidades o espacios corporales.

Clasificacin
1. Segn la presin a que funcionen: a) Simples o isobricos. b) Aspirativos o hipobricos. 2. Su estructura fsica: a) Lisas. b) Capilares. 3. Segn su forma: a) Tubulares (sondas).

Fig. 22.10. Sonda Minnesota, similar a la de Sengstaken-Blakemore, pero con la adicin de una cuarta va para aspirar el esfago proximal.

Fig. 22.11. Drenaje penrose de uso mltiple.

Captulo 22. Sondas y drenajes en ciruga

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interior de una sonda fina de aspiracin, que permite la aspiracin de lquidos sin obstruccin de grumos de secrecin (Fig. 22.13).

Fig. 22.13. Drenaje tipo Ravdin con doble tubo.

Bibliografa
Balibrea, J.L. (1989): Hemorragias digestivas altas. Tratado de ciruga. Tomo 2., Editorial Toray, Barcelona, p. 2101-4. Bomet, C. (1967): Tratamiento pre y postoperatorio. Editorial Elicien. Pamplona. p. 165-233. Cooper, P.H., y J.M. Revellant (1967): Mtodos y tcnicas de uso en clnica. Editorial Espaxs. Barcelona. p. 122-47. Haslett, G.E., G. Davidsons (1999): Principles and practice of medicine. 18nh. ed. Kurchill-Livingstone. London. p. 697. Hess, W. (1963): Enfermedades de las vas biliares y del pncreas; drenajes del sistema biliar. Editorial Cientfico-Tcnica. Barcelona. p. 389-96. Lacher, C. (1978): Drenajes en ciruga. Tesis de Grado del Hospital Joaqun Albarrn, p. 9-24. Nyhus, LL. (1992): Preparation of patient: mastery of surgery. Editorial Little Brown and Company. Boston. p. 3-18. Ulualp, K.M., I. Aydemir, H. Senturk, E. Eyuboglu, H. Cebeci, y G.Unal (1995): Management of intrabiliary rupture of hydatid cyst of the liver. World J. Surg. 19(5):720-3. Wani, N.A., J.O. Shah, and S.H. Nagash (2000): Post-operative biliary ascariasis/presentation and management. Experience. World J. Surg. 24(9):1143-5.

Fig. 22.12. Drenaje torcico con presin negativa controlada de tres frascos o en una sola pieza, como la que se muestra.

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Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

CAPTULO 23

OSTOMAS
Dr. Calixto Cardevilla Azoy, Dr. Gerardo de La Llera Domnguez y Dr. Alejandro Garca Gutirrez

El trmino ostoma viene del vocablo latn ostium y del griego stoma que quieren decir boca. O sea, que es el orificio o abertura practicada a un rgano hueco para comunicarlo con el exterior, en cuyo caso el nombre resultante se compone del que corresponde al rgano a que se practica la abertura, seguido del sufijo ostoma (por ejemplo, gastrostoma), o bien para comunicarlo con otro rgano, en cuyo caso el trmino comienza con el nombre del rgano donde se ha practicado la abertura, seguido del nombre del rgano hacia donde aqul se ha derivado (por ejemplo, gastroduodenostoma).

Tipos de ostomas
Las ostomas se clasifican de acuerdo con: 1. El carcter: a) Urgente. b) Electiva. 2. Con la porcin del rgano abocada: a) Terminal. b) Lateral. 3. La perdurabilidad: a) Temporal. b) Definitiva. 4. La localizacin: a) Aparato respiratorio: Traqueostoma. Pleurostoma. b) Aparato digestivo: Esofagostoma (Fig. 23.1). Gastrostoma. Duodenostoma. Yeyunostoma. Colostoma Colecistostoma. Coledocostoma. c) Aparato urinario: Nefrostoma. Pielostoma. Ureterostoma. Cistostoma. d) Otras: miringostoma o timpanostoma. 5. El propsito: a) Descompresiva. b) Derivativa. c) Con fines de alimentacin.

Las ostomas pueden clasificarse de acuerdo con sus caractersticas, pero al mismo tiempo pueden pertenecer a varios de los otros aspectos citados. De acuerdo con el carcter. La necesidad de practicar una ostoma puede ser de carcter urgente cuando se requiera para preservar la vida. Ejemplo de esto es una traqueostoma por obstruccin larngea o una cecostoma por oclusin del colon en asa cerrada. En el resto de los casos en que la ostoma sea imprescindible pero no requiera una actuacin rpida, se llamar electiva. De acuerdo con la porcin del rgano abocada. Cuando se aboca toda la luz del rgano al exterior, generalmente porque se requiere realizar una derivacin completa de su contenido, o porque se ha extirpado total o parcialmente la porcin distal del rgano, la ostoma se denomina terminal (esofagostoma cervical en una ruptura del esfago torcico o colostoma terminal como complemento de una exresis abdominoperineal del recto). La ostoma terminal puede ser de una sola boca, cuando solo se aboca el extremo proximal del rgano, bien sea porque la parte distal se haya extirpado (amputacin abdominoperineal del recto), o porque se haya dejado obliterada y abandonada en una cavidad del organismo (colostoma de Hartmann), pero tambin puede ser de dos bocas o en can de escopeta, como ocurre en la colostoma de tipo Rankin-Mikulicz. Por el contrario, cuando solamente se necesita una descompresin o una derivacin parcial del contenido

Fig. 23.1. Esofagostoma cervical por sonda en una herida del esfago cervical. Cortesa del profesor Alfonso Vicencio Trovar.

Captulo 23. Ostomas

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del rgano, se realiza una ostoma lateral, que solo comprende una abertura parcial de la luz del rgano, como ocurre con una ileostoma o una colostoma en asa, para proteger una sutura en la porcin distal del tubo digestivo, o como tratamiento provisional de una lesin distal obstructiva. De acuerdo con la perdurabilidad. Una ostoma puede realizarse para resolver una situacin transitoria, para una vez resuelta esta, restablecer el trnsito normal. En este caso se llama temporal. Ejemplo de esto es una colostoma realizada por la perforacin de un divertculo del colon, que una vez resecada la zona de la perforacin y restablecido el trnsito intestinal, permite su cierre. Sin embargo, cuando la necesidad de practicar la ostoma sirva para aliviar sntomas existentes por afecciones que no tienen solucin, o que la solucin obliga a interrumpir el trnsito normal, la ostoma es de tipo definitiva. Ejemplo de esto es la sigmoidostoma que se realiza como complemento de la reseccin abdominoperineal del recto, o la traqueostoma que se realiza despus de la laringectoma total. De acuerdo con la localizacin. Se ha tomado para este trmino el aparato de la economa donde se practica la ostoma. Estos aparatos pueden ser el respiratorio, el digestivo, el urinario y otros. De acuerdo con el propsito. Una ostoma se realiza para resolver una situacin determinada, por lo que su propsito puede ser para descomprimir un rgano cuando existe un obstculo distal que impida el libre trnsito a travs de l. Ejemplo de ello es una oclusin del colon por un tumor que no sea resecable en ese momento, en cuyo caso se realiza una colostoma proximal descompresiva. Otra situacin es cuando por alguna razn, como puede ser la de proteger una sutura distal, se realiza una ostoma proximal, en cuyo caso tiene el propsito de derivar el contenido para que no pase por la zona en cuestin. Ejemplo de esto es la ileostoma que se hace en la reseccin anterior del recto con anastomosis terminoterminal y escisin total del mesorrecto. Cuando se practica una ostoma para aportar una alimentacin suficiente que no es posible obtener por los medios naturales, el propsito es alimentario. Un ejemplo es la yeyunostoma en los casos de ingestin de custico con vistas a preparar al paciente para la futura operacin. El objetivo de este tema se circunscribe solo a las indicaciones, tcnicas, complicaciones y cuidados de las ostomas del tubo digestivo, que se describirn a continuacin. Las referidas al aparato respiratorio, deben ser revisadas en los captulos correspondientes donde aparecen la traqueostoma y pleurostoma (Captulos 14 y 15). Otras ostomas referidas en la clasificacin, no corresponden a los objetivos de este libro.
212 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

En relacin con las tcnicas quirrgicas, se referirn a las ms utilizadas, pues existen mltiples tcnicas con distintos nombres, pero cuyos principios son muy similares.

Ostomas segn su localizacin

Esofagostoma
Se realiza en raras ocasiones y es a nivel del esfago cervical. Se usa con fines derivativos.

Indicaciones
En los pacientes que han presentado una perforacin, o una dehiscencia de una sutura del esfago distalmente a la zona cervical, para evitar el trnsito de la saliva hacia la zona lesionada, o para proteger la sutura realizada. Cuando se requiere la derivacin total de la saliva deber hacerse una esofagostoma terminal.

Tcnica
Se aborda el cuello en su cara lateral izquierda, en el tringulo anterior. Se realiza una incisin que siga el borde anterior del msculo ECM. Se dividen los planos hasta llegar al esfago, que est situado por detrs de la trquea y por delante de la columna cervical. Se libera circunferencialmente el esfago, con el cuidado de no lesionar el nervio recurrente, que est situado en el ngulo diedro traqueoesofgico y se rodea con un drenaje de penrose o una sonda de Nlaton fina. Se practica una incisin transversal que llegue hasta la luz y se completa hasta seccionar toda la circunferencia, si se desea realizar una esofagostoma terminal, o solamente su mitad, cuando se va a hacer una de tipo lateral. En ambos casos los bordes de la incisin esofgica se deben fijar a la piel del cuello. Cuando se hace una esofagostoma terminal, el cabo distal del esfago debe obliterarse con una sutura de material irreabsorbible, manual o mecnica y debe fijarse a la fascia prevertebral, para evitar su retraccin, con la finalidad de facilitar el restablecimiento de la continuidad de este rgano una vez que haya sido resuelta la causa que motiv la esofagostoma.

Gastrostoma
Se usa con fines alimentarios.

Indicaciones
En los casos en que por diversas circunstancias el paciente no pueda ingerir alimentos por la va oral. Por ejemplo, el cncer del esfago en cualquier parte de su

extensin, pacientes con estenosis esofgica congnita o adquirida o pacientes en coma.

Tcnica
Puede realizarse por va abierta o percutnea y con frecuencia es de tipo lateral. Gastrostoma por va abierta Se realiza una laparotoma de unos 10 cm de longitud, en la lnea media o paramedia izquierda. Expuesto el estmago, se puede realizar alguna de las tcnicas siguientes: Tcnica de Witzel. Se usa para alimentacin con carcter transitorio. 1. En el lugar seleccionado en la cara anterior del estmago se realizan 1 o 2 suturas circulares concntricas, en cuya zona central se efecta una pequea incisin de 1,5 a 2 cm, que penetre en su luz. 2. Se introducen a travs de esta incisin aproximadamente 8 cm de una sonda de Nlaton No.16 a 18 F y se anudan consecutivamente las bolsas de seora, comenzando por la ms cercana a la sonda. 3. A continuacin se coloca la sonda a lo largo de la pared del estmago, se practica una suerte de tnel, se cubre con puntos seromusculares separados, de uno a otro lado de la pared del estmago, comenzando en el lugar de las suturas circulares que quedan sepultadas que se extienden en una distancia de aproximadamente 4 a 6 cm. 4. Se practica despus una pequea incisin en el hipocondrio izquierdo por fuera del msculo recto anterior, suficiente para exteriorizar la sonda travs de ella. Es conveniente fijar el estmago al peritoneo parietal con cuatro puntos separados, en el punto donde la sonda atraviesa la pared del abdomen. 5. Finalmente la sonda se fija a la piel con un punto que se anuda a su alrededor sin obliterarla, para evitar su dislocacin (Fig. 23.2).

Tcnica de Stamm-Kader. Tiene un carcter transitorio. Consiste en abordar la cara anterior del estmago, para realizar una sutura circular en bolsa de seora, dejndola sin anudar y, en su punto medio, practicar una incisin transversal, teniendo la precaucin de solo seccionar la pared anterior, con el cuidado de que est separada de la pared posterior del rgano. 1. Una vez abierta la cavidad del estmago, se introduce una sonda calibre 16 a 18 F. La sonda preferiblemente debe ser de Foley, que permita distender el baln de su extremo, lo que evitar que se pueda dislocar y salir. Puede ser tambin una sonda de Pezzer, a la que se debe destechar en su porcin dilatada en forma de sombrilla, para facilitar que se pliegue en el momento de su extraccin, cuando ya no se necesite la gastrostoma. 2. Se procede entonces a anudar la bolsa de seora, para que los bordes de la seccin de la pared gstrica queden adosados ntimamente a la sonda y evitar el escape de contenido gstrico. Si no se dispusiese de ninguna de estas sondas, se puede usar una sonda de Nlaton de igual calibre pero se tendr la precaucin de aplicar una segunda sutura en bolsa de seora con hilo reabsorbible, por fuera de la inicial, anudado despus alrededor de la sonda, de forma que esta quede asegurada y se evite su dislocacin. 3. Despus de colocada y asegurada la sonda, es extrada hacia el exterior a travs de una pequea incisin de contraabertura en el hipocondrio izquierdo, por fuera del borde externo del msculo recto anterior. 4. Se lleva la pared del estmago hasta el peritoneo parietal donde se ha practicado la contraabertura, atravesando si es posible un segmento del epipln mayor; es conveniente fijarla al peritoneo parietal por medio de cuatro puntos de sutura alrededor de la incisin, para evitar que el estmago se desplace

Fig. 23.2. Gastrostoma de Witzel. A. Bolsa de seora. B. Confeccin del tnel.

Captulo 23. Ostomas

213

y arrastre la sonda hacia el interior de la cavidad peritoneal con el peligro de un escape de su contenido y la lgica contaminacin de la cavidad (Fig. 23.3).

Tcnica de Janneway. Tiene carcter definitivo. Consiste en construir un manguito utilizando un segmento de la pared anterior del estmago, a fin de sacarlo y suturarlo a una incisin en la pared abdominal, para que funcione a manera de estoma. 1. Se realiza una lengeta de estmago en la parte media de su cara anterior, en forma de rectngulo que comienza cerca de la curvatura menor y avanza hacia la curvatura mayor, para despus suturar de borde a borde toda la incisin resultante de forma que quede un tubo gstrico, que es llevado al exterior del abdomen a travs de una incisin de contraabertura en el hipocondrio izquierdo. 2. La mucosa del manguito gstrico es suturada a la piel con lo que queda madurada. Existen variantes de esta tcnica, a fin de que en la base del tubo se pueda crear una suerte de vlvula para evitar que el contenido gstrico salga al exterior (Fig. 23.4). Gastrostoma por va percutnea Actualmente se puede practicar el procedimiento con el uso del mnimo acceso que brinda la tcnica de la endoscopia intraluminal. Est indicada en los pacientes que no se puedan alimentar por la va oral, siempre que el esfago, aunque se encuentre estenosado por procesos malignos o benignos, permita el paso de un endoscopio. Es posible tambin lograr el paso del instrumento en casos estenosados, por medio de dilataciones. Tcnica. Es la siguiente: 1. Se introduce un endoscopio flexible por va oral hasta llegar al estmago, se procede a distenderlo con insuflacin de aire y se dirige la luz del endoscopio hacia la pared anterior del estmago. 2. Se observa entonces la pared abdominal, para precisar el punto de mayor luminosidad, lo que se puede notar mejor con la habitacin a oscuras. Este punto corresponde casi siempre a un sitio localizado a 2 mm a la izquierda de la lnea media en la zona del epigastrio. 3. En ese punto se hace una pequea incisin en la piel y los planos superficiales para pasar un trocar, que penetrar a travs de los planos de la pared del abdomen y atraviesa entonces la pared del estmago que se halla apoyada en el peritoneo parietal de la zona debido a la presin interna provocada por el aire insuflado en su interior. 4. Se pasa una gua a travs del trocar, la que se puede ver por medio del endoscopio y se procede a su atrapamiento, a fin de extraer la gua por la boca del paciente. En este momento la gua se extiende

C Fig. 23.3. Gastrostoma de Stamm-Kader. A. Bolsa de seora. B. Corte transversal donde se muestra la invaginacin de la pared del estmago alrededor de la sonda de la gastrostoma y la salida de esta por la contraabertura en la pared abdominal. C. Obsrvese el calibre de la sonda de la gastrostoma y su exteriorizacin por una contraabertura en el hipocondrio izquierdo.

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Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

Indicaciones
En los casos en que se quiera derivar el contenido duodenal y la secrecin biliopancretica al exterior, por no dejar una sutura del duodeno en precario; por ejemplo, en la lesin de la pared duodenal por trauma con malas condiciones locales y cierre del mun duodenal difcil en el transcurso de gastrectomas Billroth II.

Tcnica
1. Se efecta un despegamiento del marco duodenal del peritoneo (maniobra de Kocher) y se cierra el mun duodenal en la forma habitual. 2. Se deja una abertura por donde se introduce en el duodeno una sonda de Nlaton calibre 20 F, con varios orificios en su parte delantera y se fija a la lnea de sutura, asegurando que no se pueda desplazar, ya que el duodeno no puede ser llevado a la pared abdominal, por donde se exterioriza la sonda, por lo que se debe atravesar previamente un segmento del epipln mayor. 3. Se exterioriza la sonda por una contraabertura y se fija a la piel para evitar que se disloque. Cuando no se puede suturar con confianza el mun duodenal en una gastrectoma Billroth II, no se realiza la duodenostoma lateral como se ha explicado, sino que se hace de forma terminal, con la colocacin de la sonda a travs de la seccin del rgano, que se debe cerrar a su alrededor con dos bolsas de seora con material no reabsorbible; se cubre con el epipln y se fija a la piel por una contraabertura, como se seal.

Fig. 23.4. Gastrostoma de Janeway. A. Se seala la zona rectangular de la pared anterior del estmago. B. Inicio de la confeccin del tubo gstrico. C. Tubo gstrico ya confeccionado y extrado por la incisin de la contraabertura, con la sonda en su interior. D. Se observa la incisin realizada para la operacin y se marca la contraabertura por donde se exterioriza el tubo de la gastrostoma con su sonda.

Yeyunostoma
desde la pared anterior del abdomen del paciente hasta su boca, pasando por el interior del estmago. 5. Al extremo de la gua que sale por la boca, se le ata el pabelln de una sonda de Pezzer calibre 16 a 18 F, a la que previamente se ha destechado en su porcin dilatada de sombrilla. 6. Se procede entonces a tirar suavemente del extremo abdominal de la gua a fin de que la sonda vaya progresando, hasta que emerge por la incisin abdominal. Se sigue tirando de la sonda hasta que llegue al tope lo que quiere decir que est situada en su lugar y se procede a su fijacin en forma habitual a la piel. Se lleva a cabo casi siempre con fines alimentarios, aunque en condiciones excepcionales se emplea tambin con fines derivativos.

Indicaciones
Las mismas de las gastrostomas, siempre que no pueda ser utilizado el estmago para garantizar la nutricin del paciente. Se debe incluir entre las indicaciones con fines de alimentacin, la utilizacin del yeyuno en aquellas operaciones del esfago en las que se han practicado suturas, a fin de poder alimentar precozmente por va enteral al paciente y esperar el tiempo necesario para la consolidacin de las suturas esofgicas. En caso de dehiscencias del mun duodenal se emplea, adems, con fines derivativos, al colocarse al mismo tiempo una sonda en direccin proximal, para aspiracin.
Captulo 23. Ostomas 215

Duodenostoma
Se usa con fines derivativos.

Tcnica
Al igual que en las gastrostomas, se debe realizar una pequea laparotoma para localizar el asa de eleccin que debe ser a 30 o 40 cm del ligamento de Treitz, lo suficiente para que se pueda llevar este segmento hasta la pared abdominal sin tensin. Tcnica de Witzel 1. Una vez identificada el asa, se elige el lugar de realizacin de la tcnica en su borde antimesentrico, la cual es similar a la practicada en el estmago, pero no se usar una sonda de Nlaton de calibre mayor que 18 F para evitar la obturacin de la luz del yeyuno. 2. Se realiza la fijacin de la capa seromuscular del yeyuno, mediante cuatro puntos separados, al peritoneo parietal alrededor de la emergencia de la sonda, para evitar la filtracin del contenido yeyunal a su alrededor y se fija esta a la piel sin perforar su luz para evitar su dislocacin (Fig. 23.5). Tcnica de Stamm-Kader Solo se menciona para condenarla, pues esta tcnica que tiene gran validez para las gastrostomas, constituye un peligro en las yeyunostomas por el riesgo de dislocacin, filtraciones alrededor de la sonda y peritonitis.

mesorrecto y anastomosis colorrectal baja, a fin de proteger la sutura y en las ileoanostomas por procesos benignos o malignos, con el mismo fin. En estos ltimos casos es transitoria. Con carcter descompresivo se utiliza tambin cuando existe una obstruccin del trnsito intestinal a nivel del ciego y el estado general del paciente o las condiciones locales no permitan una reseccin de la lesin o una anastomosis ileoclica de primera intencin, con hemicolectoma derecha o no.

Tcnica
De una sola boca (terminal) Tiene generalmente un carcter permanente y se usa para poner en reposo el colon en los casos de colitis ulcerativa idioptica complicada o despus de una coloproctectoma total. La ms utilizada es la de Brooke, modificada por Crile y Turnbull, cuyos pasos fundamentales son los siguientes (Fig. 23.6): 1. Seleccionar el lugar adecuado donde debe ser situada la ileostoma en el cuadrante inferior derecho del abdomen, de tal manera que la placa basal de la bolsa de ileostoma que deber usar el paciente quede uniformemente apoyada en la piel, sin interferencia con ninguna eminencia sea o adiposa para que su ajuste sea hermtico y no haya fugas del contenido intestinal que debe recoger la bolsa. 2. En el lugar seleccionado se extrae un cilindro de 2 cm de dimetro que comprende la piel, el tejido celular subcutneo y la aponeurosis superficial. Se divulsiona el msculo en la direccin de sus fibras y se extirpa una pastilla del mismo dimetro en el peritoneo y fascia transversalis, con lo que queda preparado el trayecto por donde se extraer el leon. 3. A continuacin se selecciona una porcin sana del leon terminal prximo a la vlvula ileocecal, la cual

Ileostoma
Se usa casi exclusivamente con fines derivativos, aunque en excepciones puede ser empleada con fines descompresivos.

Indicaciones
Su principal indicacin es en los pacientes de colitis ulcerativa idioptica, en cuyo caso es derivativa, terminal y definitiva. En la actualidad existe la tendencia a practicarla en los pacientes donde se practica una reseccin de tumores de recto con escisin total del

Fig. 23.5. Yeyunostoma por la tcnica de Witzel. A. Penetracin de la sonda en la luz del yeyuno, a travs de una bolsa de seora. Debe tenerse especial cuidado de que la sonda sea del calibre adecuado para que no pueda obliterar la luz del intestino. B. Se muestra la sonda invaginada en la pared del yeyuno.

Fig. 23.6. Ileostoma evertida de Brooke.

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Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

se secciona entre pinzas rectas o con un suturador mecnico lineal de sutura y seccin simultneas. El extremo distal del leon se cierra definitivamente mediante sutura. El mesenterio se divide en la extensin requerida (10 a 15 cm) para garantizar la extraccin sin tensin y con buena vascularizacin de un segmento de leon de 6 cm sobre el nivel de la piel. Despus de colocar una pinza de coprostasia de Doyen en la porcin intraabdominal del leon y de tomar las usuales medidas de asepsia para evitar la contaminacin de las heridas y de la cavidad peritoneal, se procede a abrir el extremo del leon y a evertirlo sobre s mismo, de tal forma que quede un segmento de 3 cm en forma de trompa sobre el plano cutneo, lo cual facilitar la recoleccin del contenido ileal en la bolsa y la prevencin de su derrame irritativo sobre la piel. 4. El segmento exteriorizado se mantendr en su posicin mediante 1 o 2 puntos de material no absorbible 2-0 o 3-0 entre el borde del mesenterio del asa y el peritoneo parietal, pues est contraindicada la colocacin de puntos en la pared del propio intestino por el riesgo de produccin de fstulas. El borde de la porcin evertida del leon se fijar al borde de la piel con puntos separados de material no absorbible o de cido poligliclico fino (3-0). 5. Por ltimo, debe fijarse con cuidado el mesenterio del asa al peritoneo parietal con puntos separados de material no absorbible fino, para evitar la ocurrencia de una hernia interna a travs de la brecha que quedara si esto no se hiciera. Para evitar las molestias derivadas de la necesidad de usar de manera permanente una bolsa para recoger el irritante material excretado, se ide la realizacin de la bolsa continente de Kock (Fig. 23.7), que evita esta necesidad, aunque su compleja tcnica y sus propias complicaciones no han permitido generalizar su empleo. Ileostoma en asa Para fines descompresivos y de derivacin parcial, casi siempre es transitoria. Al igual que en la anterior, se identifica el leon terminal y se selecciona el segmento, que se extrae hasta la pared abdominal a travs de una abertura, pudindose canalizar el asa proximal con una sonda. Al terminar de realizar ambas tcnicas de ileostoma se debe proteger la piel que las rodea, con gasa vaselinada de inicio, la que ser sustituida posteriormente por el empleo de una bolsa recolectora especial, con adhesivos que protegen la piel y evitan el derrame de su contenido.

Fig. 23.7. Ileostoma continente de Kock.

Colostomas
Pueden ser de diversos tipos segn la enfermedad y el segmento de colon afectado.

Indicaciones
La cecostoma se usa siempre con fines descompresivos. Se pueden realizar aplicando una sonda que se extrae al exterior a travs de la pared abdominal o llevando el ciego directamente a la pared, donde se abre la luz. Se usa en los casos de oclusin del colon, casi siempre por tumores malignos, sobre todo a nivel del colon ascendente, transverso o descendente, cuando no se puede realizar una reseccin por condiciones locales de gran distensin o generales del paciente y, muy en especial, en los casos de oclusin del colon en asa cerrada, donde el peligro de perforacin es inminente y se requiere una descompresin rpida. Las transversostomas y sigmoidostomas son procederes cuya realizacin es igual para ambas y deben sus nombres respectivos a la zona del colon donde se practican. Pueden ser de carcter transitorio o definitivo, urgente o electiva, terminales o laterales y de finalidad descompresiva o derivativa. Las de carcter definitivo son las que se realizan por una reseccin colorrectal, en cuyo caso se realiza una tranversostoma o sigmoidostoma terminal, por lo general de carcter electivo. Seran transitorias cuando se puede restituir el trnsito en etapas posteriores, porque ello no sea aconsejable de inmediato por las caractersticas locales de la lesin o sus complicaciones, o por el mal estado general del paciente, en especial en las operaciones urgentes.
Captulo 23. Ostomas 217

La condicin de descompresiva o derivativa la da la afeccin que motiv el procedimiento, pues si la causa fue una oclusin de la luz del colon por procesos malignos, como tumores, o benignos, como diverticulitis, sin que se pueda resecar el segmento en la primera intervencin, se puede realizar una colostoma en asa y su finalidad ser descompresiva (Fig. 23.8). En estos mismos casos, as como en los vlvulos, cuando se realiza la reseccin del segmento afectado, se realiza la colostoma abocando los cabos proximal y distal, en doble can de escopeta, por lo que tendr la doble funcin de ser descompresiva y derivativa, pues el colon, sobre todo el izquierdo, no debe ser anastomosado de primera intencin, por la alta posibilidad de dehiscencia de suturas, dada la alta concentracin de grmenes en esa zona (Fig. 23.9). Sin embargo, la experiencia de algunos cirujanos cubanos en frica ha sido distinta, pues en esos medios, se vieron obligados a realizar anastomosis primarias y los resultados fueron buenos. Sin tener grado de evidencia, pudiera esto deberse al tipo de dieta que ingieren los pobladores de esos pases. Si la causa se debi a una perforacin traumtica o no, situada en una zona baja del colon o recto, que impida su exteriorizacin, o en ciertos vlvulos necrosados del sigmoides, se realiza una colostoma a orificio nico proximal, con cierre del cabo distal, que queda dentro de la cavidad peritoneal (tcnica de Hartman), cuya finalidad es derivativa.

Fig. 23.8. Colostoma en asa, fijada con una varilla a travs del mesocolon. Para ponerla en funcionamiento solo es necesario introducir una sonda protegida por una bolsa de seora en su cabo proximal cuando se requiere utilizarla de inmediato, o hacer una incisin longitudinal siguiendo la bandeleta anterior o en sentido transversal, a las 48 h, cuando no existe tanta urgencia.

Tcnicas
Cecostoma Cecostoma por sonda. Se realiza en la cara anterior del ciego, confeccionando dos suturas en bolsa de seora, concntricas, que no se anudan y que dejen un espacio interior suficiente para poder realizar una incisin penetrante hasta la luz del ciego y pasar a su travs una sonda de Pezzer calibre 30 F, la que debe ser destechada en su porcin dilatada en sombrilla, a fin de facilitar su posterior extraccin. Una vez colocada en su sitio, se anudan las bolsas de seora, primero la ms interna, para despus anudar la segunda, con lo que queda invaginada la anterior y parte de la pared del ciego. La sonda se extrae por una contraabertura en la fosa ilaca derecha, quedando la pared del ciego adosada al peritoneo parietal. Se pueden dar algunos puntos de fijacin de la pared del ciego al peritoneo parietal y la sonda se fija a la piel con 1 o 2 puntos de material no reabsorbible (Fig. 23.10). Cecostoma lateral. Se extrae una parte de la pared anterior del ciego por una incisin de McBurney,
218 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

Fig. 23.9. Colostoma doble o en can de escopeta (RankinMikulicz). Si el cabo distal se deja cerrado y abandonado en la pelvis constituye la tcnica de Hartmann.

Fig. 23.10. Cecostoma por sonda.

que se fija a los bordes de la herida con varios puntos, los que al pasar por la pared del ciego no deben penetrar en su luz. Se cubre con gasa vaselinada y se esperan al menos 24 a 48 h para incidir la pared del ciego y dejar creada la cecostoma. Despus de la incisin, al salir los gases, la pared del ciego se deprime, aunque no puede penetrar en la cavidad, por los puntos de sujecin. Se deben proteger los bordes de la abertura con gasa vaselinada y esperar de 3 a 4 das para realizar cualquier irrigacin mediante la insercin de una sonda. Transversostomas y sigmoidostomas En asa. Puede ser practicada en algn segmento del colon transverso o sigmoides. Con frecuencia no se utiliza el colon descendente para este fin por su situacin profunda, que requerira una mayor liberacin. 1. Previa laparotoma y una vez identificado el sitio, se procede a liberarlo en una extensin de unos 10 a 15 cm. En el caso del transverso, se debe liberar en su cara anterior y superior el epipln mayor y en el sigmoides, el colon debe ser liberado del peritoneo parietoclico, si su movilidad no es suficiente. En cualquiera de las posiciones seleccionadas, el asa debe quedar suficientemente liberada, a fin de que llegue perfectamente y en forma redundante a la pared abdominal por donde ser extrada, unida solo al meso, por donde recibe su vascularizacin. 2. Se realiza una brecha en una zona avascular del meso por donde se hace pasar una cinta de hiladillo o una sonda de Nlaton fina para que sirva a modo de anclaje. 3. Se procede a realizar una incisin en la pared abdominal de unos 8 a 10 cm de longitud, que interese todos los planos hasta el peritoneo; esta incisin puede ser longitudinal o transversal, de acuerdo con la direccin del asa. 4. Se pasa el asa a travs de la incisin tirando suavemente del anclaje y ayudando desde adentro, hasta que quede totalmente sobrepasada la superficie de la pared abdominal. Es conveniente que quede algo redundante, lo que evitar que en el periodo posoperatorio, con la lgica distensin provocada por el leo paraltico fisiolgico, pueda quedar a tensin, con el peligro de su retraccin. 5. Se sustituye entonces el anclaje, preferiblemente por una varilla de cristal o plstico, para evitar que el asa se retraiga en los primeros das y se dan puntos separados de fijacin del peritoneo a su pared seromuscular. 6. En la colocacin del asa extrada, esta debe quedar sin torsin y, por tanto, una de las bandeletas debe quedar al centro.

7. Se debe esperar por lo menos 48 h para abrir la colostoma para evitar que el contenido del colon se derrame y pueda pasar a la cavidad peritoneal, ya que de hacerlo en fecha ms temprana, an no se ha adherido lo suficiente el asa a la pared. Esta maniobra de abrir la colostoma se hace incidiendo a travs de la propia bandeleta o en sentido transversal, usando bistur u electrocoagulador. En los casos en que se necesite abrir de inmediato la colostoma por existir gran distensin, se aplica una sutura circular en bolsa de seora en la cara anterior del asa una vez extrada y fijada, para entonces practicar dentro de esta sutura una incisin y de inmediato pasar una sonda recta, anudando lo ms rpido posible la bolsa de seora alrededor de la sonda, con lo que se evitar que se derrame el contenido en la zona quirrgica y permita que salgan los gases. 8. Cuando este tipo de colostoma, que es solo descompresiva, se desea convertir en derivativa, se debe ampliar la incisin del asa, para lograr una derivacin parcial o total, segn que la seccin del asa comprenda toda su circunferencia, o una parte de ella. En doble can de escopeta. Se denomina as, pues los cabos proximal y distal que son extrados a travs de la pared abdominal quedan uno al lado del otro en forma paralela. Se realiza a veces en vlvulos del sigmoides, sobre todo cuando hay necrosis del asa. 1. Se utiliza un clamp especial denominado de Rankin, que tiene tres ramas, de las que la central queda atravesando el mesenterio, mientras que las otras dos sirven para aprisionar los cabos proximal y distal. 2. Una vez aplicado, se secciona por encima. Tres o 4 das despus, cuando ya se ha fijado esta colostoma a la pared, se pueden abrir las ramas del clamp y retirarlo, quedando una colostoma de dos bocas, una proximal y otra distal. Este tipo de colostoma puede realizarse a mano igualmente, con la reseccin del segmento intestinal que sea necesario. 3. Posteriormente, se colocan ambos cabos en posicin paralela, se suturan a una distancia de unos 6 a 7 cm, con lo que ambos orificios quedan separados por las paredes de ambos cabos, los que se extraen por una contraabertura, con el cuidado que sea fcil colocar la bolsa que es necesario utilizar para recoger las heces fecales. El cierre de esta colostoma puede realizarse con la maniobra que
Captulo 23. Ostomas 219

se llama matar el espoln (Fig. 23.11), que consiste en aplicar por dentro de ambos orificios pinzas que aprisionen ambas paredes, a fin de que provoquen su necrosis y al desaparecer esta pared divisoria el trnsito intestinal de nuevo toma su curso, lo que permite proceder al cierre de la colostoma. Sin embargo, el cierre en ocasiones requiere procedimientos quirrgicos ms complejos. Colostoma terminal o a boca nica Se usa en casos en que por razones de oclusin tumoral o perforacin muy baja del colon o recto, una vez realizada la reseccin de la zona patolgica, no se pueda hacer la extraccin del segmento al exterior, ni la anastomosis de primera intencin. Este proceder se denomina tambin de Hartman y consiste en cerrar el cabo distal y sacar al exterior el cabo proximal, como se haca con la ileostoma a boca nica, aunque debido al carcter menos irritante del contenido fecal, no es necesario dejar siempre prominente el extremo del colon y puede suturarse la boca directamente a nivel de la piel, lo que se denomina colostoma madurada. Pero, en general, las colostomas deben quedar siempre sin tensin y algo redundantes, para evitar el peligro de su retraccin o hundimiento en los das subsiguientes, con el peligro de peritonitis. En todas las colostomas se debe circundar con gasa vaselinada, una vez finalizada esta, a fin de evitar que el contenido al derramarse pueda penetrar en la cavidad peritoneal.

Colecistostomas
Indicaciones
Generalmente son de carcter transitorio, se practican en casos de colecistitis aguda en que la colecistectoma pueda ser muy riesgosa por las condiciones locales de difcil diseccin de los elementos del pedculo, o en pacientes de mucho riesgo en que se necesite una operacin rpida.

Tcnica
1. Se descubre una zona en el fondo vesicular y se levanta la pared vesicular por medio de dos pinzas de Allis, a fin de puncionar entre ellas con un trocar grueso y vaciar la bilis de su interior que puede estar a presin. 2. Una vez vaciada la vescula, se realizan dos suturas concntricas en bolsa de seora alrededor de la zona de la puncin y se dejan sin anudar. 3. Se incide en el interior de las suturas, con lo que se abre la vescula biliar y a travs de esta abertura, se extraen los clculos del interior, sobre todo si hay alguno bloqueando el conducto cstico. 4. Es recomendable realizar una colangiografa operatoria para estar seguros de que la va biliar principal est libre de clculos, ya que de lo contrario este sera un problema adicional a resolver, adems esto proporciona la certeza de que el trnsito de la bilis hacia el duodeno est libre. 5. Una vez que la vescula est vaca, se introduce una sonda de Foley No.16 F, de Nlaton, o de Pezzer destechada, de igual calibre y se anudan ambas bolsas de seora, alrededor de la sonda, la que se extrae al exterior por una contraabertura en la pared abdominal a nivel del hipocondrio derecho, tratando de que la vescula quede unida a la pared del abdomen. La sonda se fija a la piel y se conecta a un frasco (Fig. 23.12).

Coledocostoma
Indicaciones
Se realiza generalmente durante operaciones de colecistectoma, cuando se descubre que existen clculos en la va biliar principal, para lo que se abre esta y se extraen los clculos, no se recomienda el cierre primario del coldoco por el peligro de dehiscencia de la sutura, que estar sometida a una presin creciente como ocurre normalmente en las vas biliares. Ante todo se debe tener precaucin sobre el sitio que se vaya

Fig. 23.11. Maniobra de matar el espoln o provocar la necrosis de las dos paredes adosadas de los dos cabos del colon exteriorizados en forma paralela, con uno de los diversos enterotribos que existen, como paso previo para el restablecimiento de la continuidad de este rgano, una vez resuelta la causa que motiv la colostoma.

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Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

con puntos separados de sutura reabsorbible, de forma que la sonda quede ajustada a su alrededor. 6. Terminada la sutura, se prueba su hermeticidad, se inyecta suero fisiolgico a baja presin, con el uso de una jeringuilla sin mbolo y elevndola gradualmente. La sonda se extrae al exterior a travs de una contraabertura, que debe hacerse en un punto de la pared abdominal que quede lo ms cerca posible de las vas biliares y esto generalmente es en sentido completamente perpendicular a la pared del abdomen (Fig. 23.13). 7. Se realiza una colangiografa por la sonda para comprobar la ausencia de clculos en la va biliar.

Cuidados de las ostomas

Se refiere a los cuidados que se deben aplicar despus de realizadas cualquiera de las ostomas digestivas, con observaciones en algunos cuidados particulares que requieren algunas de ellas. Estos cuidados se basan en los objetivos generales para los que fueron practicadas, que son los siguientes: 1. Mantener el buen funcionamiento: a) Evitar la dislocacin de las sondas: en las ostomas que se han realizado con la aplicacin de una sonda, la dislocacin o salida de esta determina que no se cumpla la funcin para la que fue practicada la intervencin quirrgica, sobre todo en las que tienen una funcin alimentaria, pues si bien en ocasiones es posible volver a canalizar la luz, en otras no es posible, a lo que se suma el peligro de perforacin en los intentos, o pasar la sonda a la cavidad peritoneal e instilar alimento, con la consiguiente peritonitis. Por estas razones las sondas de las ostomas deben ser manipuladas con sumo cuidado, solo por

Fig. 23.12. Colecistostoma. A. Apertura del fondo vesicular a travs de una bolsa de seora. B. Exteriorizacin de su contenido por medio de una sonda de Pezzer.

a elegir para realizar la coledocostoma, pues existe la posibilidad de desechar la operacin que se pens y sustituirla por una coledocoduodenostoma.

Tcnica
1. Cuando se va a realizar esta intervencin, es preferible hacer previamente una maniobra de Kocher para liberar el duodeno del peritoneo parietal posterior y tener mejores posibilidades de manipulacin del rgano. 2. Una vez liberado un segmento de la pared anterior del coldoco, se dan dos puntos de anclaje a ambos lados de la zona donde se vaya a hacer la incisin, la que se realiza en sentido longitudinal para penetrar en la luz del rgano. 3. Despus de todas las maniobras de exploracin y extraccin de clculos, se inserta una sonda en T dentro de la luz de la va biliar, a travs de la misma incisin y quedan una de sus ramas horizontales en sentido proximal y la otra en sentido distal. El calibre de la sonda depende del calibre del coldoco, pero no es necesario que el calibre sea exagerado, a pesar de que exista una va biliar muy dilatada. 4. La sonda se debe destechar en sus ramas horizontales, a fin de que se plieguen con facilidad en el momento de su extraccin y la longitud de cada rama no debe exceder los 3 cm. 5. Comprobado que la sonda est en su sitio, se procede a cerrar la brecha excedente del coldoco,

Fig. 23.13. Coledocostoma con una sonda en T de Kher fijada al coldoco mediante el ajuste de esta por suturas separadas en su pared.

Captulo 23. Ostomas

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personal entrenado y se debe advertir de estos peligros a los acompaantes, familiares y al propio paciente, a quienes se les debe entrenar en el manejo, sobre todo si son ostomas definitivas o de larga permanencia. b) Mantener la permeabilidad: en las ostomas con sonda, se debe ordear el tubo 3 o 4 veces al da. Despus de transcurridas 48 a 72 h de la intervencin, se debe irrigar de 30 a 40 mL de suero fisiolgico lentamente por la sonda y, aunque no es motivo de este tema, se debe aclarar que este procedimiento, por supuesto, no se debe realizar en las traqueostomas ni en las pleurostomas. Generalmente este procedimiento no es necesario en las colecistostomas y en las coledocostomas, pues la fluidez de la bilis no provocan obstruccin de la sonda. En las ostomas sin sonda, que son fundamentalmente las colostomas, una vez transcurridas las 48 a 72 h de la intervencin, se pueden hacer en forma cuidadosa y por personal entrenado, dilataciones digitales en el cabo proximal, una vez al da. c) Evitar la retraccin y hundimiento de la ostoma: las medidas en este caso son fundamentalmente preventivas, pues la retraccin se evita dejando el o los cabos intestinales extrados sin tensin y que queden algo redundantes. Igualmente se debe evitar la distensin abdominal operatoria. En los casos en los que se haya utilizado una varilla de cristal o plstico por debajo de un asa, esta no debe ser retirada hasta tanto no pasen por lo menos ms de 48 h y estar seguro de que los tejidos de la abertura de la pared abdominal se han fijado adecuadamente al asa. 2. Proteger la piel alrededor de la ostoma: este es un cuidado que cobra mayor importancia en las que funcionan sin sonda, donde existe un estoma que derrama el contenido que sale directamente sobre la piel que lo circunda, que se irrita al ponerse en contacto de forma continuada con los jugos y fermentos digestivos, por no estar preparada para esta agresin, sobre todo en las ileostomas, donde existe un alto contenido de bilis y jugo pancretico en la descarga. La primera y comn medida en todas las ostomas es evitar el contacto mantenido de las secreciones y detritos sobre la piel, mediante la limpieza y lavado de ella con jabones no irritantes, con la frecuencia requerida en cada caso particular, seguida de la colocacin sobre ella de algn producto protector (Fig. 23.14).

Fig. 23.14. Limpieza cuidadosa de la piel alrededor de la ostoma.

Existen mltiples ungentos de frmulas a base de tanino, tintura de benju y otras, como la pasta Lassar, que forman una pelcula protectora. En Cuba se ha utilizado la pintura de aluminio de uso comercial, que, sin que exista algn estudio aleatorizado, parece que ha dado buenos resultados, sin complicaciones. Algunos de estos productos tienen la dificultad de que solo pueden ser utilizados con bolsas de recoleccin que se fijan con cinturones, pues la capa protectora que provocan no deja actuar los adhesivos de las bolsas. Otros productos son ms adecuados en ese sentido como pulverizaciones (spray) de colodin, placas autoadhesivas con alta proporcin de hidrocoloides o cremas barreras que garantizan el equilibrio del pH cutneo y pastas o cremas de goma de Karaya, que al mismo tiempo que impiden el contacto del contenido intestinal con la piel, favorecen la hermeticidad de la bolsa alrededor de la ileostoma. Las bolsas de recoleccin brindan una mejor calidad de vida y las hay de muchos modelos, aunque su principio es ajustar un anillo alrededor de la ostoma, que puede quedar sujeto por cinturones, donde se ajusta una bolsa para colectar las descargas del estoma, o la bolsa puede ser desechable y se adhiere a la piel con un adhesivo. Otras veces la bolsa es mixta y consta de una placa que se adhiere a la piel alrededor de la colostoma y que puede, por su consistencia suave y sus caractersticas, permanecer en su lugar hasta 8 das. Sobre esta placa se coloca una bolsa plstica, que puede ser cambiada las veces que sea necesario. La preparacin y colocacin de la bolsa de colostoma se muestran en la figura 23.15.

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Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

Fig. 23.15. A. Recorte del anillo de la bolsa para ajustar al dimetro de la colostoma. B. Fijacin a la piel de la base de la bolsa, que tiene una lmina adhesiva de goma de Karaya. C. Ajuste del anillo plstico de la bolsa al de la base para que ambas piezas queden unidas. D. Bolsa debidamente adaptada al anillo de su base y apta para su uso.

Complicaciones de las ostomas

Necrosis
En las colostomas se produce con una frecuencia de 2 a 3 % y, tanto en ileostomas como en colostomas, es ms frecuente en aquellas que presentan estoma terminal nico. Se debe a que en la diseccin para llevar el segmento a la pared abdominal, el extremo se ha quedado sin vascularizacin suficiente por lesin de los vasos nutricios o por excesiva tensin. Otras veces ocurre por quedar muy cerrado el orificio de la pared sobre el estoma. A la observacin en el posoperatorio inmediato se presenta un color oscuro, negruzco, de la mucosa que denota la necrosis. Esta puede ser superficial, pero puede llegar hasta un segmento ms profundo, por lo que de inmediato el paciente debe ser llevado al quirfano para operarlo de urgencia y resecar el segmento afectado y realizar una nueva ostoma (Fig. 23.16).

Fig. 23.16. Necrosis de los bordes de la colostoma, cuya profundidad no se puede determinar y obliga a revisarla y hacer una nueva en tejido sano.

Captulo 23. Ostomas

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Separacin mucocutnea
Consiste en la separacin entre la piel y la propia pared de la ostoma que puede ser superficial, en cuyo caso el defecto debe cerrar por segunda intencin. Si es ms profunda, obliga a una nueva intervencin, por el peligro de la contaminacin del tejido celular subcutneo circundante o de la cavidad peritoneal, segn sea el caso. Las causas pueden ser de carcter general, como ocurre en los pacientes con mala nutricin y pobre poder de cicatrizacin o por necrosis debida a que los puntos de fijacin quedaron demasiado ajustados o muy prximos (Fig. 23.17).

llevado el segmento a exteriorizar con tensin. Esta complicacin aparece en las primeras 24 h, pues como se sabe en este periodo se produce un leo paraltico reflejo con la consiguiente distensin abdominal. Otra causa es retirar prematuramente el aditamento de soporte, que en las ostomas en asa es la varilla de cristal o plstico que se coloca por debajo de ella (Fig. 23.18).

Estenosis
Ocurre, por lo general, en el posoperatorio inmediato debido a la sutura muy cerrada de los tejidos de la pared alrededor de la ostoma o una abertura insuficiente para pasar el rgano ostomizado. Se manifiesta por la dificultad en la expulsin de la descarga y disminucin de su cantidad, adems de sntomas de clicos intestinales, cuando corresponde al tracto digestivo. Se requiere en estos casos la intervencin quirrgica para la reconstruccin del estoma (Fig. 23.19).

Retraccin
Ocurre sobre todo en las ostomas en que se exterioriza el rgano, como ocurre en las del tracto digestivo. La retraccin se presenta generalmente en el posoperatorio inmediato con el hundimiento de la ostoma. Es de extrema urgencia su solucin, pues se produce la descarga del contenido del rgano entre los tejidos de la pared o dentro de la cavidad peritoneal, segn sea el caso. Se debe generalmente a que se ha

Hernia paraostoma
Esta complicacin ocurre en 2 y 3 % de los casos de las colostomas y se ve con menos frecuencia en las ileostomas, tal vez por ser menos comunes en su prctica. Se produce por un defecto en el cierre de los tejidos de la pared alrededor de la ostoma y se presenta tardamente, semanas o meses despus de la intervencin quirrgica. Su magnitud es variable, desde solo un pequeo abultamiento que aparece con los esfuerzos fsicos o un abultamiento ostensible y permanente que incluso dificulta la colocacin de la bolsa colectora, por lo que requiere una resolucin quirrgica (Fig. 23.20).

Prolapso
Es ms frecuente en las ileostomas que en las colostomas. En estas, cuando se realizan en doble caFig. 23.17. Separacin de la mucosa de la colostoma de la piel.

Fig. 23.18. Retraccin del estoma.

Fig. 23.19. Estenosis de la boca de la colostoma.

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Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

Fig. 23.21. Prolapso de una colostoma en asa del colon transverso.

Fig. 23.20. Hernia periestomal.

n de escopeta, el asa prolapsada es la aferente y se debe a una movilizacin exagerada del asa para extraerla por la pared abdominal. Su solucin es quirrgica y existen diversas tcnicas para su reduccin y fijacin. Se puede realizar tambin la reseccin del segmento prolapsado y nueva sutura (Fig. 23.21).

Bibliografa
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Hemorragia
Puede ocurrir cuando se realiza la apertura de una colostoma en asa o a veces se debe a traumas provocados por la propia bolsa de la colostoma. En el primer caso se resuelve de inmediato con la ligadura del vaso sangrante y en el segundo generalmente se controla con la compresin del punto sangrante.

Infecciones cutneas
Estas pueden producirse debido a problemas tcnicos por penetrar los puntos de fijacin cutneos al interior del asa intestinal o a veces por cierta retraccin de la luz de la ostoma por debajo del reborde cutneo con la formacin de abscesos. El tratamiento debe ser ante todo preventivo por medio de una buena tcnica, pero una vez que se presenta, se deben usar antibiticos y drenaje de los abscesos si los hubiera.

Captulo 23. Ostomas

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PARTE V

TRAUMATISMOS

CAPTULO 24

GENERALIDADES DE LOS TRAUMATISMOS

Dr. Alejandro Garca Gutirrez

En el papiro egipcio encontrado por Edwin Smith y atribuido al mdico y arquitecto Imhotep (3000-2500 a.n.e.), se relata de 48 casos de traumatismos, de los cuales, 44 eran graves, ordenados de la cabeza al calce. Homero, en La Ilada (1000 a.n.e.) hace la primera referencia a la atencin organizada en el campo de batalla, con la mencin de 147 heridas, con una mortalidad de 77 %. Con posterioridad, los romanos, aluden la atencin de sus heridos en zonas o lugares especiales fuera del campo de batalla, en los siglos I y II. Fue el Barn Larrey, jefe de los cirujanos de Napolen, quien crea dos conceptos bsicos para la atencin inicial de los traumatismos en las guerras: el empleo de la ambulancia rpida, que redujo el tiempo inicial para la atencin de los heridos y su concentracin, y el tratamiento en zonas lo ms cercanas posible a la lnea de combate, principios que tienen todava plena vigencia. En la guerra civil de los EE.UU. los tiempos de traslado de los heridos eran de das y la mortalidad global fue de ms de 14 %. Durante la Primera Guerra Mundial, el tiempo que transcurri entre la produccin de las lesiones y su atencin fue entre 12 y 18 h, en la Segunda Guerra Mundial el tiempo disminuy hasta de 6 a 12 h y descendi tambin la mortalidad de los heridos. Ya en la guerra de Corea, los norteamericanos lograron desarrollar la terapia antishock y consiguieron un traslado rpido de sus heridos hasta hospitales quirrgicos mviles, llevando el tiempo de atencin prima-

ria hasta de 2 a 4 h para reducir la mortalidad global a 2,4 %. En la guerra de Viet Nam, a pesar de la derrota sufrida por los norteamericanos, estos desarrollaron las medidas iniciales de la terapia intensiva y lograron reducir el tiempo de evacuacin de los heridos, por medio de la va area (helicpteros), a 1 h como promedio, con lo que consiguieron reducir la mortalidad a 1,8 %, estadsticas que, para este tiempo, eran difciles de lograr en centros de atencin urbana para civiles. Por lo expresado se deduce la enorme importancia que tiene el tiempo que media, entre el momento en que se produce la lesin y su atencin inicial o definitiva, que ha sido denominado por el comit de trauma del Colegio Americano de Cirujanos, los treinta minutos de oro; para alcanzarlo es necesaria una capacitacin adecuada, con el aprendizaje de las medidas y habilidades que puedan cumplir ese objetivo. El trmino traumatismo procede del griego trauma, que significa herida, que es un vocablo general que comprende todas las lesiones, psicolgicas u orgnicas, internas o externas y sus consecuencias locales o generales para el organismo, causadas por la accin de cualquier tipo de agente vulnerante, externo o interno. Los agentes vulnerantes son, por lo tanto, muy variados y pueden ser primarios, cuando actan de manera directa sobre el organismo, o secundarios, cuando son producidos por la accin de un agente vulnerante primario, cuya potencia lo hace provocar secundariamente las lesiones sobre la vctima. Ejemplo de esto es el caso

de la accin de los proyectiles de grueso calibre (caones o bombas), que hacen que se desprendan fragmentos de piedras, cristales u otros materiales (denominados por esta razn, agentes vulnerantes o proyectiles secundarios); que al actuar sobre el herido con la potencia y velocidad que les transmite el agente original, producen lesiones, por lo general anfractuosas y muy contaminadas, de extraordinaria gravedad. La gravedad de las lesiones traumticas depende de la variedad, tipo y caractersticas del agente que las produce, as como de otros factores, dentro de los que se encuentran: la posicin del lesionado en el momento de su produccin; el ambiente en que se produjo el traumatismo; la regin y el o los rganos afectados; la multiplicidad e interaccin fisiopatolgica de las lesiones sufridas; las enfermedades preexistentes; el estado general del herido y, de gran importancia, el tiempo transcurrido, entre la produccin de la lesin y el comienzo y calidad de la atencin mdica recibida. En este tema se abordan los aspectos generales de los traumatismos y su clasificacin, pues las lesiones que provocan en los tejidos blandos superficiales, en los huesos y en los rganos internos, son objeto de estudio en otras partes de este captulo.

Adems, estn incluidas en este grupo las lesiones inducidas por la onda expansiva, originadas por explosiones de sustancias lquidas o gaseosas en la vida civil o como consecuencia del estallido de grandes proyectiles y bombas en los conflictos blicos, las cuales pueden causar lesiones internas de elevada gravedad. Cuadro clnico Los sntomas fundamentales de las contusiones son el dolor y la hemorragia subcutnea, aunque es posible que se presenten otros, segn la intensidad de la lesin. Dolor. Su intensidad depende de la importancia del traumatismo y de la regin que haya sufrido el dao; por ejemplo, en lugares donde hay grandes masas musculares el dolor es menor que en las zonas donde los huesos estn ms superficiales, tal como ocurre con la tibia en el borde anterior de la pierna. Igualmente, la mayor o menor inervacin del rea tambin influye en la intensidad del dolor. Hemorragia subcutnea. Se produce por la rotura de capilares o de vasos sanguneos de mayor calibre, en la regin que sufri la contusin. Se denomina equimosis, cuando la hemorragia es debida a la lesin de capilares o vasos finos, en cuyo caso el derrame de sangre se infiltra en el tejido, determinando solo un cambio de coloracin en la piel, desde el rojo negruzco, violeta azulado, hasta el amarillento, segn el tiempo transcurrido; estos colores se deben a los cambios que sufre la hemoglobina en ese lugar. Aumento de volumen o abombamiento de la zona. Cuando los vasos son de mayor calibre y la lesin es ms profunda, la hemorragia es de mayor volumen, por lo que se aade un nuevo signo: el aumento de volumen o abombamiento de la zona, fcilmente perceptible sobre todo, si se desarrolla en un lugar donde el plano seo es muy superficial. Esta coleccin localizada se denomina hematoma, cuyo signo caracterstico es la crepitacin sangunea que se percibe al comprimirlo con los dedos. Cuando el hematoma se produce muy profundo en las masas musculares, no se observa el abultamiento descrito, pero s un aumento de tensin que se aprecia al palpar la piel. Esta coleccin sangunea, en un plano muscular limitado por aponeurosis inextensibles, se debe vigilar cuidadosamente, ya que puede dar lugar a un sndrome compartimental que requiere un tratamiento de descompresin inmediato. Esta hemorragia profunda, con frecuencia alcanza los planos superficiales das despus del traumatismo, con posterioridad contina los planos anatmicos de acuerdo con la ley de la gravedad. Se manifiesta, en las zonas declives, en forma de manchas extensas de

Tipos de lesiones traumticas

Por las caractersticas y forma de actuar del agente vulnerante, las lesiones se han clasificado en: contusiones o traumatismos cerrados y heridas o traumatismos abiertos, y estas ltimas comprenden las punzantes, incisas y contusas.

Contusiones
Son las lesiones provocadas por agentes vulnerantes romos, que no producen desgarros o soluciones de continuidad en los tegumentos sobre los que actan. A lo sumo pueden mostrar pequeas excoriaciones de la piel en la zona donde actu el agente vulnerante. Habitualmente son de poca gravedad, pero pueden causar lesiones muy graves cuando actan con gran energa o golpean sobre regiones u rganos de importancia vital, en los cuales pueden ocasionar rupturas, como ocurre en el hgado, rin y bazo, o desgarros, como sucede con los mesos y rganos del tracto digestivo. Entre las contusiones se incluyen tambin las lesiones provocadas por el mecanismo de desaceleracin, tales como las cadas de altura y las proyecciones del cuerpo sobre superficies duras y firmes, como ocurren en los accidentes en cualquier medio de transporte.
228 Parte V. Traumatismos

color azul violceo, que reciben el nombre de equimosis tardas, de gran significacin diagnstica, ya que confirman la lesin profunda que la precedi. Cuando el hematoma es superficial, como ocurre en el crneo, al reabsorberse su porcin central, esta se deprime quedando rodeada por la parte perifrica, firme, que no se ha reabsorbido, dando la impresin falsa de haber un hundimiento del hueso subyacente. Impotencia funcional. Provocada por lesin nerviosa o del aparato locomotor, o por el dolor (impotencia funcional antlgica), ocasionada al ejecutar un movimiento, es otro sntoma y signo que puede encontrarse en la contusin. Derrame linftico de Morell-Lavalle. Se produce, cuando el trauma acta de forma tangencial sobre un amplio plano aponeurtico resistente, lo que determina que, al deslizarse por la accin del agente vulnerante los tejidos superficiales sobre la aponeurosis subyacente, se produzca la rotura de vasos linfticos y la extravasacin de linfa, la que se acumula entre ambos planos, principalmente en las regiones dorsolumbares y muslos. Este decolamiento es a veces muy extenso y el lquido linfohemtico que se produce ocupa solo una parte de la cavidad, por lo que para hacer evidente su fluctuacin, es necesario rechazarlo a una zona limitada para ponerlo all a tensin. Desgarros vasculares subcutneos y trombosis. Cuando la accin del agente vulnerante es muy violenta, pueden ocurrir desgarros vasculares subcutneos y trombosis de los vasos de la piel que provocan la isquemia y ulterior necrosis de su segmento en la zona del traumatismo, con la consiguiente formacin de una escara, lo que obliga a su tratamiento. Desde el punto de vista general, la sintomatologa de la contusin depende de la reaccin del organismo frente a distintos factores, como son la localizacin e intensidad de la lesin. Las manifestaciones sistmicas pueden ser: Malestar general. Fiebre. Cefalea. Otros trastornos de menor importancia. En los casos extremos puede existir: Prdida de la conciencia, ms o menos pasajera. Shock. Coma.

ha limitado a los planos superficiales, en cuyo caso la lesin no es de mayor gravedad y solo requiere de un vendaje ligeramente compresivo, para evitar el aumento de la hemorragia y el edema inflamatorio postraumtico, con inmovilizacin de la parte lesionada, asociadas al empleo de algn analgsico. Cuando se sospeche alguna lesin sea, articular o de los rganos nobles de las grandes cavidades, se requiere una atencin ms enrgica con hospitalizacin del paciente y el empleo de todas las medidas diagnsticas y teraputicas. En estos casos, la localizacin y magnitud de la lesin es un elemento importante para sospechar las posibles vsceras internas lesionadas, que por lo general, corresponden a las que estn situadas por debajo del lugar donde aparece el hematoma superficial, pero no debe olvidarse que, en ocasiones, las lesiones se producen por contragolpe, en cuyo caso los rganos lesionados son los situados en el lado opuesto. En los hematomas de cierta consideracin y en el derrame de Morell-Lavalle, la conducta inicial debe ser conservadora, con vendajes acolchonados para evitar el aumento de volumen de esas colecciones, inmovilizacin de la regin y analgsicos. Cuando estas lesiones tienen tendencia a progresar o a mantenerse indefinidamente, se pueden practicar punciones, para aspirar la coleccin, utilizando anestesia local, con absoluto cuidado de la asepsia, que evite la contaminacin bacteriana y su conversin en un absceso, lo que ya requerira la incisin, drenaje y antibioticoterapia, de acuerdo con el resultado del cultivo y antibiograma, del material extrado. Cuando en los grandes hematomas o en el derrame de Morell-Lavalle se produce la necrosis de la piel y formacin de una escara por isquemia, se impone su exresis, seguida de curaciones locales, durante un tiempo relativamente largo, hasta que se produzca la cicatrizacin por segunda intencin o se haga evidente la necesidad de un injerto de piel.

Heridas
Las heridas o traumatismos abiertos son producidos por cualquier objeto punzante, cortante, herramienta, o proyectil primario o secundario; que por su forma, superficie o la violencia de su impacto, sea capaz de provocar una solucin de continuidad en los tegumentos que cubren toda la superficie del ser humano.

Tratamiento del paciente con una contusin

Frente a un paciente contusionado el primer objetivo del mdico debe ser investigar, si el traumatismo se

Heridas punzantes
Son las que presentan una solucin de continuidad en la piel de pequeo dimetro, de bordes netos, que a
Captulo 24. Generalidades de los traumatismos 229

veces pueden ser muy profundas y ocasionar graves lesiones de los rganos internos. Los objetos que las producen son mltiples y variados, tales como el punzn o estilete, clavos, astillas y agujas. En ocasiones, lesiones de estas caractersticas pueden ser provocadas por proyectiles de arma de fuego de pequeo calibre cuando han sido disparados desde largas distancias. Por lo general, no tienen hematoma, excepto cuando un vaso sanguneo de gran calibre ha sido lesionado por el objeto vulnerante. Aunque en su mayora no provocan infeccin, ya que estn ausentes la destruccin hstica y los cuerpos extraos, que son las causas esenciales de estas complicaciones spticas; se debe tener siempre presente el hecho de que estas lesiones pueden ser causa de graves complicaciones, debido a que pueden introducir, profundamente en los tejidos, peligrosos grmenes arrastrados por el agente vulnerante desde el exterior, como el del ttanos, as como sustancias txicas, para lo cual se deben tomar las medidas preventivas y teraputicas ms enrgicas.

taminacin sptica dominan el cuadro de este tipo de heridas. El orificio de entrada est desflecado, irregular, con la piel macerada y desvitalizada en sus bordes, e igualmente deshilachadas se encuentran la aponeurosis, los msculos y el resto de las estructuras afectadas en los planos profundos, entre cuyas anfractuosidades se alojan hematomas y cuerpos extraos, que integran un terreno frtil para la infeccin. Examen fsico de las heridas Toda herida implica un examen clnico metdico, cuyo objetivo es orientar la nica exploracin que puede ser completa: la exploracin quirrgica. En primer lugar hay que informarse sobre las circunstancias en que se produjo la lesin y la naturaleza exacta del agente vulnerante, tanto si se trata de un arma blanca, de la que se establecer su longitud y anchura, como si la lesin se debe a otros objetos o a armas de fuego, fragmentos de metralla o proyectiles secundarios, as como, en los accidentes de trnsito, la naturaleza y velocidad del vehculo, y en las cadas, determinar la altura de estas. Adems, se debe precisar la actitud y posicin del herido en el momento de sufrir la lesin y la direccin en que actu el agente vulnerante. Este interrogatorio debe recoger tambin los factores que condicionan y agravan la septicidad de la herida, y el tiempo transcurrido desde que se produjo, lo que va a influir negativamente en su potencial infeccioso. Por ltimo, se deben determinar los tratamientos locales o generales que se hayan utilizado, tales como el uso de un torniquete, la seroterapia preventiva y las exploraciones intempestivas, todo lo cual tiene valor para el pronstico. El examen fsico comporta primeramente el estudio de los orificios cutneos, pues unas veces se trata de punturas estrechas obturadas por un cogulo, de las que surge un poco de sangre, otras se pueden encontrar ante cortaduras amplias, de labios separados y, a veces, se trata de heridas con equimosis, irregulares y edematosas. En las heridas de guerra las lesiones pueden llegar hasta el arrancamiento de fragmentos de tejidos o la mutilacin de los miembros. El examen informa, de manera imperfecta, el asiento, la extensin y la naturaleza de las lesiones profundas. En las heridas estrechas est contraindicada la exploracin de su trayecto por ser imprecisa y peligrosa. Solo se representa el trayecto posible, entre los orificios de entrada y de salida de una herida, o el recorrido entre la herida de entrada de un proyectil y su localiza-

Heridas incisas
Son las secciones de los tejidos de bordes netos y de dimensin variable, provocadas por instrumentos cortantes, como cuchillos, fragmentos de cristal o cualquier otro objeto de aristas vivas. Sus bordes son limpios y tienen tendencia a separarse, dejando ver las lesiones profundas, aponeurticas y musculares. Se acompaan, con frecuencia, de lesiones vasculares por lo que sangran abundantemente, aunque no provocan hematomas por la fcil salida de la sangre hacia el exterior. Adems, se pueden acompaar de lesiones nerviosas y tendinosas. Por la falta de atricin de los tejidos, de cuerpos extraos y su fcil drenaje, tienen menos riesgo de infeccin que las heridas contusas.

Heridas contusas
Se caracterizan por tener vastas atriciones y desgarros de los tejidos, de bordes irregulares, producidas por objetos contundentes de los orgenes y formas ms variadas, tales como: los fragmentos de metralla, proyectiles explosivos o secundarios y otras armas, que actan a gran velocidad, durante las guerras y las lesiones del trnsito; las provocadas por la accin de objetos irregulares en las cadas de altura, o por los engranajes y prensas de las mquinas industriales y otros objetos de forma irregular, en la vida civil. A estos se suman numerosos cuerpos extraos: tierra, sustancias qumicas y fragmentos de la vestimenta de los lesionados, que aumentan su accin destructiva y de posible infeccin, pues la destruccin hstica y la con230 Parte V. Traumatismos

cin radiolgica, cuando no tiene orificio de salida; se pueden suponer los posibles rganos lesionados. Sin embargo, cuando el lesionado ha sufrido varias heridas, puede ser difcil establecer la correspondencia de los distintos orificios y tambin es a veces caprichoso el trayecto del agente vulnerante, el cual puede ser desviado por su choque con un hueso o una aponeurosis. El estudio radiolgico permite localizar con exactitud los fragmentos metlicos y hasta fragmentos de ciertos vidrios, pero otros cuerpos extraos pasan inadvertidos a este examen. Por esto ltimo, solo la exploracin quirrgica sistemtica y cuidadosa de la herida, plano por plano, hace posible un adecuado desbridamiento, con evacuacin de los hematomas, detencin de las hemorragias y exresis de los tejidos desvitalizados y cuerpos extraos, la que es habitualmente indispensable. Una atencin especial se debe brindar a la magnitud de la hemorragia externa, la vitalidad local de los tejidos, la bsqueda de lesiones vasculonerviosas, viscerales y osteoarticulares y al estado general del herido, en busca de signos de shock o infeccin, como se seala en los temas correspondientes de este captulo.

Tratamiento de un paciente con heridas

De inicio es indispensable la prevencin del ttanos, mediante la reactivacin de la vacuna de toxoide tetnico, si el lesionado est vacunado, o la seroterapia especfica, en caso contrario. De haber infeccin, se emplean los antibiticos de amplio espectro y el desbridamiento local de la regin. Si la herida se observa antes del estadio de infeccin clnica (de 12 a 14 h, segn los casos) se dan los pasos siguientes: 1. Exploracin, limpieza y hemostasia, con la anestesia requerida. 2. Desbridamiento: eliminacin de los hematomas, cuerpos extraos y tejidos desvitalizados, contusos o muy contaminados. 3. Reparacin de la lesin, si es posible. La exploracin correcta necesita una amplia va de acceso, ya que es necesario poner al descubierto todo el trayecto de la herida, lo que requiere a veces varias incisiones, sobre todo en las heridas largas y profundas. De manera simultnea se realiza la limpieza de la regin en todos sus planos y la hemostasia que se necesite. Seguidamente viene el tiempo esencial, el desbridamiento, que comprende la excisin metdica, plano por plano, de todos los tejidos contusos, desvitalizados o muy contaminados, que estn condenados a la necrosis y a la infeccin. En las heridas contusas se escinden los bordes de la herida en una anchura de 2 a 3 mm y se sacrifican los colgajos de piel cianticos delimitados por una herida irregular. El tejido celular subcutneo se extirpa hasta los lmites de la infiltracin serohemtica, se reseca y se ampla, de un modo resuelto, el orificio estrecho y de bordes deshilachados que exista en la aponeurosis, que oculta los destrozos profundos. En los msculos se extirpan sus porciones oscuras, hemorrgicas e inertes, que no se contraigan al estmulo mecnico. Al mismo tiempo, se evacuan los hematomas, se completa la hemostasia y se extraen todos los cuerpos extraos que existan en toda la zona de la lesin. Simultneamente, se respetan los nervios y vasos sanguneos de la regin explorada. Por ltimo, se realiza un lavado exhaustivo, hasta que esa zona quede limpia y seca, anloga a una herida quirrgica fresca. La reparacin incluye el tratamiento inmediato de todas las lesiones de los tejidos superficiales, vasos, nervios, aponeurosis y msculos de la zona, as como de las lesiones de los rganos profundos. La reparacin de la piel plantea dos posibilidades diferentes, la sutura primaria y la cura a cielo abierto.
Captulo 24. Generalidades de los traumatismos 231

Complicaciones de las heridas

Pueden ser generales, como el shock hemorrgico en las fases iniciales de la lesin, si esta afecta a vasos sanguneos de importancia, o el shock sptico, en las fases tardas, cuando se ha desarrollado la infeccin, favorecida por los cuerpos extraos, hematomas y la contaminacin bacteriana arrastrada por el agente vulnerante, ms grave cuando se asocia a un tratamiento incorrecto. Las complicaciones pueden ser locales, tales como la necrosis de los tejidos por isquemia o por la introduccin de aceites industriales, colorantes de anilina y otras sustancias, todas estas arrastradas por el agente vulnerante o recibidas del medio en que se produjo la lesin. A esta se suma el efecto deletreo de los hematomas, los cuerpos extraos y la contaminacin por grmenes aerobios y anaerobios, que provocan manifestaciones spticas locales y generales, entre las ms temibles estn el ttanos y la gangrena gaseosa. Todas las complicaciones mencionadas requieren una prevencin especfica y un tratamiento precoz y completo para controlarlas o evitarlas, ya que la demora en la conducta que se ha de seguir aumenta la morbilidad y mortalidad de estas lesiones. Se debe tener en cuenta que ninguna herida es rigurosamente asptica y que, incluso las ms pequeas, pueden ser responsables de una grave complicacin sptica.

La eleccin de cada uno de estos mtodos depende de mltiples factores que no son fciles de esquematizar y que requiere, en gran medida, del juicio, la experiencia y el sentido comn del mdico actuante. Cuando la herida es incisa, sin signos de infeccin y que es atendida en las primeras horas de originada, est indicada la sutura primaria. Si se trata tardamente o presenta ya signos de infeccin local, o en los casos de duda, es mejor dejar la herida abierta y permitir que cicatrice por segunda intencin, o en todo caso, proceder a su sutura por tercera intencin, cuando ya no existan posibilidades de infeccin. Es impredecible que la cura a cielo abierto, seleccionada de forma intencional, ofrezca una garanta casi total, desde el punto de vista vital e infeccioso. En resumen, jams se debe suturar de inicio una herida, si existe una sola de las contraindicaciones siguientes: Herida de ms de 12 h de existencia. Imposibilidad de realizar una limpieza completa inobjetable. Contaminacin severa y profunda. Que el paciente lesionado est en shock. Lesin de grandes masas musculares (regin gltea y pantorrilla). Lesin vascular. Heridas mltiples. Imposibilidad de una vigilancia quirrgica y bacteriolgica constante. Estas circunstancias se observan sobre todo en la ciruga de guerra y en las grandes catstrofes colectivas, pero tambin se presentan con relativa frecuencia en los grandes traumatismos que ocurren en la vida civil. En todas las heridas de cierta consideracin se deben usar antibiticos de amplio espectro con fines

profilcticos o curativos, que se adecuan al resultado del cultivo y antibiograma tan pronto se obtengan sus resultados, y siempre se mantiene inmvil la regin correspondiente. Las heridas incisas que son suturadas se cubren con un apsito estril, durante las primeras horas o cuando se les haya dejado un drenaje. En las heridas que se dejan abiertas se coloca un apsito espeso, absorbente, que cubra toda la zona y su periferia, con inmovilizacin estricta de la zona correspondiente, el cual se cambia a diario o cada vez que se impregne de secreciones. Como la cicatrizacin secundaria de forma espontnea va a ser siempre larga y antiesttica, tan pronto como no existan posibilidades de infeccin y el fondo de la herida est limpio y con buena vitalidad, su curacin se puede acelerar mediante los mtodos de cierre por tercera intencin, bien sea la sutura o la colocacin de injertos.

Bibliografa
Coupland, R.M. (s/a): The red cross wound classification. Ed. International Committee of the red cross, Geneva, 199:1-15. Subcomit de ATLS del Comit de Trauma (1994): Curso avanzado de apoyo vital en trauma para mdicos; Manual ATLS, 5ta. edi., Impresin del Colegio Americano de Ciruga. Jarrel, B.E., R.A. Carbasi (s/a): Surgery, 3ra. ed., Ed. Williams & Wilkins, Baltimore; 996:391. Mattox K.L., D.V. Feliciano, E.E. Moore (2001): Trauma. 4ta. ed.; Ed. McGraw-Hill Interamericana, Vol I; Cap. 8:139-163. Patel, J. (1957): Nuevo Manual de Patologa Quirrgica, Tomo I. Ed. Cientfico Mdica, Barcelona, p. 88. Presno, A., O. Zanetti, R. Guerra, G. Pardo, A. Garca (1969): Lesiones de partes blandas. En Ciruga de Guerra. Ediciones de Ciencia y Tcnica. Instituto del Libro. La Habana, Cuba. Tomo II; p. 505. Torroella, E. (1987): Ciruga. Tomo I. Ed. Pueblo y Educacin, La Habana; p. 259.

232

Parte V. Traumatismos

CAPTULO 25

PREVENCIN DE LOS TRAUMATISMOS

Dr. Martha E. Larrea Fabra

La palabra prevencin consiste en la accin y el efecto de prevenir. No es ms que la preparacin y disposicin que se toma para evitar algn peligro. Evitar traumatismos, es una frase reiterada hasta la saciedad en cualquier rincn del planeta. Los traumas ocupan en el mundo el tercer lugar entre las causas de muerte y el primer lugar entre las edades de 1 a 49 aos. Por esto, cuando est en peligro la vida de un ser humano, fundamentalmente nios y jvenes, es muy importante multiplicar las advertencias, as como contar con el apoyo absoluto de los medios de comunicacin masiva, para lograr llevar a cada casa, familia y centro de trabajo, los criterios de riesgo que conllevan al no cumplir con las directivas y regulaciones establecidas en la prevencin del trauma. Insistir en esta temtica es objetivo de cualquier programa de salud, ya que la gran mayora de los accidentes traumticos son previsibles. Esta afirmacin se fundamenta en que los traumatismos ocurren por negligencias, irresponsabilidad y, en ocasiones, de forma intencional. De ah que la elaboracin de planes que incluyan todos estos aspectos debe ser responsabilidad de un grupo multidisciplinario de trabajadores de la salud: profesionales y tcnicos, as como activos de otros sectores, como los del orden interior y legisladores.

Estrategias de prevencin
Las estrategias de prevencin son ms exitosas, cuando se enfocan hacia los grupos especficos de alto riesgo, quienes con frecuencia se resisten a los cambios de conducta que son necesarios para reducir su frecuencia potencial de lesin. Estas estrategias, que dependen del cambio de conducta de los individuos, tienen menos probabilidad de xito que las proporcionadas por una proteccin automtica. En el rea del hogar, todas las personas que conforman el programa comunitario son los mximos responsables de llevar a cabo la divulgacin, capacitacin y prevencin. Adems, se deben ubicar los grupos de riesgo acorde con las condiciones de hbitat y educacin de las familias en cada zona o regin. En los centros de trabajo, tanto el personal de la salud como los administrativos, son los encargados de hacer cumplir con las restricciones establecidas y el

uso de medios de prevencin de traumatismos. Ellos forman el importante colectivo que tiene, entre otros, el objetivo reducir al mnimo la ocurrencia de lesiones en los trabajadores. La divulgacin para evitar desastres en la va, que ocasionan gran prdida de vidas humanas, es responsabilidad de las instancias que le correspondan que las regulaciones viales se encuentren con la adecuada sealizacin y la parte constructiva de estas en condiciones ptimas: carreteras, terraplenes, puentes y vas ferroviarias, en fin, para que los equipos automotores ligeros y pesados no sufran averas. Aunque el prevenirlos tambin le concierne al peatn y el conductor. La sociedad est expuesta a peligros que se acrecientan cada ao a causa de los mayores riesgos en los diferentes medios de transporte. Esto se debe a que se incorporan dispositivos cada vez ms atractivos, como vehculos para todo tipo de terrenos, aviones ultralivianos, planeadores, motocicletas de nieve u otros, por lo que la innovacin en las estrategias, con la finalidad de reducir lesiones, deben ser identificadas o puestas en prctica para decrecer el nmero y la gravedad de las lesiones. Hay que considerar adems, que en los traumas adems de ocurrir la lesin fsica, tambin est presente la agresin psicolgica. En relacin con la primera aparece la destruccin de algunas de las regiones corporales, que est acompaada del dolor y no es ms que una sensacin desagradable y una experiencia emocional en respuesta a una agresin hstica real o potencial descrita en estos trminos, definicin proclamada por la International Association for the Study of Pain (IASP). La lesin traumtica sobre una zona perifrica del cuerpo genera una informacin que llega inmediatamente al sistema nervioso central (SNC), por intermedio de las denominadas fibras CA; ante esta agresin, el cerebro se defiende y provoca una reaccin de defensa inmediata, el reflejo de retirada, que se produce sin intervencin de la conciencia. Localmente ocurre el estmulo nociceptivo que acta sobre la mdula espinal y por medio de los neuromediadores aferentes, estimulan el receptor n-metil-d-aspartato (NMDA) que conduce a la sensibilizacin de las neuronas de la mdula espinal, con la transmisin de la informacin hacia el SNC.
Captulo 25. Prevencin de los traumatismos 233

Ante el hecho del trauma, la agresin psicolgica se manifiesta en menor o mayor grado y depende de la severidad de la lesin, ser testigo del proceso de la invalidez o de la muerte. Por eso es importante la ayuda psicolgica al lesionado que consiste en lograr: Disminuir la ansiedad y el estrs. Apoyo emocional. No imponer criterios, sino que sea el afectado quien imponga sus soluciones como las ms satisfactorias. Ser pacientes con la vctima. No interrumpir el discurso del lesionado. Aceptar las limitaciones de las personas como real.

Como se puede observar, el mdico asume un papel activo para implementar estrategias de prevencin en traumas y elaborar sugerencias tiles para establecer programas preventivos del trauma en sus respectivas comunidades.

Prevencin de los traumatismos por accidentes de trnsito

La prevencin se puede clasificar en primaria, secundaria y terciaria. La primaria se refiere a la eliminacin de los accidentes. La secundaria se ajusta a reducir la gravedad de la lesin en un accidente. La terciaria incluye los esfuerzos que se pueden hacer despus que ha ocurrido el accidente, para lograr mejora en el pronstico, disminucin de las complicaciones, secuelas y muertes. Ejemplo de prevencin primaria es, la construccin de viales con suficiente iluminacin y aceras amplias que disminuyen as los accidentes peatonales. En la prevencin secundaria se encuentran, entre otros, el uso de los cinturones de seguridad y los cascos para los motociclistas. En la terciaria la puesta en prctica de programas de cuidados regionalizados en trauma. Es importante la educacin vial del ciudadano, sobre todo en los grupos de alto riesgo. De aqu que en los ms jvenes ocurra el mayor nmero de accidentes de trnsito casi de forma general, porque incumplen las legislaciones vigentes sobre el cdigo del trnsito. Errores que pueden ser fatales aparecen a causa de: No detener el vehculo o no ceder el paso, cuando intercepta a peatones que empiecen a cruzar o se encuentren cruzando la calzada por vas con marcas o seales tipo cebra. Adelantar a otro vehculo en una curva de visibilidad reducida. No detener la marcha ante la seal de Pare. Transitar a exceso de velocidad. Circular en sentido contrario. Conducir un vehculo bajo los efectos del alcohol, de drogas o ambos. Estas pertenecen a las prohibiciones que se incumplen por parte de los conductores, ya que, como se conoce, es difcil que haya probabilidad de xito cuando se espera un cambio de conducta de los individuos, entonces es importante aplicar la proteccin automtica. Aqu se incluye el uso obligado de: Cinturones de seguridad. Parabrisas con cristales irrompibles. Volantes plegables y doblegables.

Prevencin de los traumatismos en el hogar

La epidemiologa incrementa su inters en el estudio de los accidentes en el hogar por su contribucin en la morbilidad y mortalidad infantil. Una de las causas que ms inciden en las estadsticas son las lesiones por quemaduras. Ejemplo de esto son las provocadas por agua hirviendo o alimentos en coccin. Adems, pueden ocurrir a causa de la explosin de estufa de alcohol y kerosene, de ollas de presin, cafeteras y otros equipos de cocina, que aadido a la erosin por el contacto de la piel y mucosas con los lquidos o alimentos con altas temperaturas, ocurre el efecto de la onda expansiva que se crea con la explosin de estos equipos, lo cual puede provocar rupturas pleuropulmonares, proyectar a la vctima contra superficies duras que aaden otras lesiones adems de las quemaduras, o ambas. Se conoce que las causas de traumas en nios se deben, en primer lugar, a las ocasionadas por accidentes del trnsito, en segundo lugar, a las cadas de altura y en tercer lugar, a las quemaduras. Es importante tener presente que las tres clases mayores de fuego en el hogar son los provocados por: Combustibles ordinarios: papel, ropas, maderas, gomas y plsticos. Lquidos inflamables: gasolina, aceite, pinturas, solventes y grasas de cocinar. Equipos elctricos: fuegos en alambres, cables, motores y tomacorrientes. Los programas educativos para nios y adultos mediante todos los medios de divulgacin masiva: la televisin, la radio, la prensa escrita, las producciones flmicas, los avisos, los mensajes y los temas elaborados disponibles por medio de la red de informtica, conforman un importante eslabn en la cadena de prevencin de lesionados en el hogar, por tanto favorecen la disminucin de la morbilidad y mortalidad por esta causa.
234 Parte V. Traumatismos

 Colocacin de barras divisorias centrales en carreteras, seales de Pare y semforos en intersecciones o cruces muy transitados y peligrosos. Mantener vas libres de obstculos y animales. Adems, las legislaciones existentes deben ser reforzadas y un hecho que es significativo es el de ser severos ante el infractor que est bajo efectos del alcohol, las drogas, o ambas, ya que se comportan como asesinos en potencia y es importante que la poblacin en general apoye las legislaciones apropiadas y las estrategias que permitan prevenir lesiones y muerte. El personal de la salud y en especial el mdico comunitario, puede ayudar en los programas de prevencin de lesiones y programas educativos, como es el programa de prevencin para las lesiones de la mdula espinal y la cabeza, por la Asociacin Americana de Neurocirujanos y el Congreso de Cirujanos Neurolgicos. Lograr que la poblacin tome conciencia de las particularidades en relacin con el riesgo de accidentes de trnsito y de la aceptacin de las leyes para la reduccin de dichos riesgos, es una labor importante para el mdico comunitario. Este debe incorporar el mayor nmero de personas en la comprensin de los programas educacionales creados al efecto.

salud de su fuerza laboral. La labor de prevencin es un pilar bsico para garantizar y mejorar la salud del trabajador y se enfatiza en la educacin sanitaria y en el uso adecuado de los medios de proteccin. Las medidas de proteccin que se han de efectuar en los centros de trabajo son: Realizar audiencias sanitarias relacionadas con las caractersticas del centro laboral y sus riesgos. Orientar en cuanto a las normas y reglas de seguridad. Advertir a los trabajadores las condiciones inseguras que pudieran existir. Asegurar el uso correcto de los medios de proteccin: delantales de hule y/o goma gruesa, delantales de amianto, caretas, cascos, guantes, botas, etc. Exigir y velar por el cumplimiento de estas tareas. Se conoce que los accidentes de trabajo provocan prdidas en: das de labor, materiales que afectan la economa del pas, lesiones incapacitantes y de vidas humanas. Por tal motivo, le corresponde a los profesionales de la salud, que laboran directamente con el trabajador, asegurar el xito en las campaas creativas para intentar obtener la prevencin en trauma y como objetivo final disminuir de manera significativa la morbilidad y la mortalidad.

Prevencin de los traumatismos en el centro de trabajo

Es importante reconocer que el desarrollo socioeconmico provoca un incremento en las comunicaciones, el comercio martimo, la construccin de caminos, puentes, vas frreas y los viajes areos. Se reconoce adems que la mano de obra es el elemento indispensable para el desarrollo, por lo que esto lleva, a los pases, a preocuparse cada vez ms por asegurar la

Bibliografa
American Red Cross (1992): The Emergency Survival Handbook. Los ngeles, CA, USA. Colegio Americano de cirujanos (1994): Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Mdicos. Manual ATLS. Chicago, Illinois, USA. Maier, R.V; C.H. Mock (2001): Prevencin de las lesiones. En Trauma de Mattox KL; Feliciano Moore DV. 4. MC Graw E.E. Hill Interamericana, 4ta. ed., Mxico.Vol. I, Cap. 3:43-58. Willer, J.C.; D. Le Bars (1993): Physiologie de la sensation doudoreuse. Ed. Techniques. Encyclopedie Medico-Chirurgicale (Paris, France). Anesthesie Reanimation., 36-020-A-10:18.

Captulo 25. Prevencin de los traumatismos 235

CAPTULO 26

POLITRAUMATIZADOS. ASPECTOS GENERALES Y TRATAMIENTO INICIAL

Dr. Jos L. Moreno del Toro

Se denomina politraumatismo, al conjunto de lesiones provocadas simultneamente por una violencia externa, que afecta dos o ms rganos del mismo o de distintos sistemas, cuya simultaneidad no solo es la suma de las alteraciones fisiopatolgicas ocasionadas por cada una de estas, sino que provoca su interaccin y reforzamiento; todo lo cual da lugar a un cuadro clnico muy complejo que compromete seriamente las funciones vitales del traumatizado. Por lo tanto, debe quedar bien claro que no es el nmero de las lesiones lo que distingue al proceso, sino la interrelacin fisiopatolgica entre estas y su gravedad; cuando esta circunstancia no est presente se trata solo de varias lesiones (poliheridas) que, aunque hayan ocurrido de manera simultnea, evolucionan de manera independiente unas de otras.

Caractersticas de un politraumatizado
Las caractersticas de un politraumatizado son las siguientes: Existencia de dos o ms lesiones en rganos, de uno o ms sistemas del cuerpo humano. Que las lesiones se hayan producido simultneamente. Que las lesiones interacten fisiopatolgicamente y afecten de manera considerable las funciones vitales: tensin arterial (TA), pulso, frecuencia respiratoria (FR) y estado de conciencia. Que todo lo anterior ponga en grave riesgo la vida del lesionado. Este tema solo se limita a los aspectos generales de los politraumatizados y a la conducta que se debe seguir de inicio en su tratamiento: en el lugar del accidente, durante el transporte y en el hospital.

Tambin pueden ser clasificados para la prioridad de su atencin y su traslado en, estable e inestable. La gravedad del trauma depende de varios factores o condicionales, estos son: Su intensidad: est en relacin directa con la energa con que ha actuado el agente vulnerante. La energa es transmitida al paciente y a toda su anatoma en el momento del contacto, a mayor energa se producen mayores lesiones o consecuencias. Los rganos o sistemas lesionados por la energa transmitida por el agente traumtico, estn en relacin directa con su gravedad y sus consecuencias. El grado de comprometimiento de los parmetros vitales, las causas que lo han hecho posible y la prontitud con que se logren restablecer y estabilizar. Las condiciones propias del paciente como son: edad, peso, estado nutricional, enfermedades o padecimientos (agudos o crnicos) concomitantes en el momento del trauma, situaciones especiales como el embarazo y otras, son factores que influyen o determinan las caractersticas del trauma y su mayor o menor complejidad en el tratamiento, las posibilidades de su recuperacin y cura definitiva, o que termine con secuelas o la muerte. Esto conlleva a la necesidad de existencia y capacitacin de componentes esenciales del sistema, tales como: la educacin, capacitacin e instruccin en la atencin primaria y socorrismo, no solo al personal mdico y paramdico, sino tambin a la mayor cantidad de integrantes de la poblacin; la coordinacin del transporte de enfermos y accidentados, especializado o no, y la organizacin de un amplio sistema de atencin en los hospitales para la recepcin y atencin de los politraumatizados.

Patogenia
Los politraumatismos han cobrado gran importancia en los ltimos tiempos por su elevada frecuencia, ya que representan 65 % de las lesiones ocurridas en los accidentes de trnsito y por la alta mortalidad que revisten en general. Los pacientes afectados por estos accidentes en conjunto ocupan de 10 a 12 % de las camas de los hospitales y ocasionan el mayor nmero de muertes por accidentes (15 %). Esto es as, si se recuerda que para que se produzca un politraumatismo

Clasificacin
El paciente politraumatizado puede ser clasificado siguiendo diversos ejes, como son: la causa de las lesiones, las regiones donde predominan, su magnitud y gravedad. De acuerdo con el grado y la intensidad de las lesiones pueden ser: leve, moderado y grave (muy grave, extremadamente grave o crtico).
236 Parte V. Traumatismos

es necesario que la agresin sea de gran violencia, tal como: en las cadas de grandes alturas, los aplastamientos en los derrumbes, los accidentes que ocurren en las industrias y los de los medios de transporte (automotores, ferrocarril y areos) y todos los que impliquen la proyeccin del organismo sobre un plano firme, las lesiones por onda expansiva y, sobre todo, las producidas por los modernos medios de guerra, con su creciente poder destructivo y violencia. Los mecanismos de produccin de estas lesiones mltiples y severas son la accin directa del agente vulnerante, primaria o secundariamente, que provocan los ms variados traumatismos por: Aplastamiento. Atricin y desgarro de los tejidos. Por compresin entre el agente vulnerante y una superficie firme y dura. Desaceleracin, la cual, por la inercia que origina hace que los rganos y todo el cuerpo del lesionado se proyecten en la direccin del movimiento y ocasionen lesiones por contragolpe y desgarros de los rganos, que son detenidos por la accin frenadora de los mesos y pedculos vasculares, que tambin finalmente son desgarrados, cuando el impulso de la inercia es superior a su resistencia. Todas estas lesiones se han hecho cada vez ms graves y frecuentes, en la medida en que ha aumentado la potencia y velocidad de los vehculos de transporte, la fuerza y magnitud de las maquinarias industriales, y la potencia y poder destructivo de los explosivos y las armas utilizados en las guerras. Las caractersticas y modo de actuar de los agentes vulnerantes se suman a la naturaleza de las regiones y de los rganos daados, para condicionar la gravedad de estas lesiones. As, se debe destacar la extrema gravedad de las lesiones de la cabeza, por los posibles traumas craneoenceflicos; las del trax, por los trastornos que pueden acarrear en la mecnica respiratoria y circulatoria; y las del abdomen, por la frecuente hemorragia de las vsceras slidas, vasos y mesos, y las rupturas y perforaciones de las vsceras huecas, causantes de peritonitis. Se debe enfatizar que en cualquier lugar donde asienten las lesiones, sus efectos interactan e interfieren con las funciones de otros rganos y sistemas, provocan la liberacin de mediadores y pueden conducir a un shock de diversa fisiopatologa, que se puede hacer irreversible y de ah a la disfuncin mltiple de rganos y la muerte.

Conducta inicial
Todos los sistemas puestos en prctica, para el tratamiento de los politraumatizados, tienen como objetivo la reduccin del tiempo de asistencia al accidentado fundamentado en: Accin en el lugar, rescate del accidentado con evaluacin y valoracin inicial en busca de situaciones de amenaza vital. Tratamiento inicial, de forma inmediata, al mximo y mejor nivel (in situ); socorrismo primario de los problemas que amenacen la vida, con la mayor rapidez, siempre con la finalidad de cumplir la inestimable misin de salvarle la vida. Segunda valoracin con examen fsico completo de la cabeza a los pies. Decisin de evacuacin: transporte adecuado (rpido y seguro) que permita mantener la asistencia y estabilidad del lesionado, hasta su tratamiento en el mbito hospitalario definitivo. Para lograr esto es necesaria la existencia de una organizacin y capacitacin del personal requerido, en la forma siguiente: la educacin, capacitacin e instruccin en la atencin primaria y socorrismo dirigido, tanto al personal mdico y paramdico, como tambin a la mayor cantidad posible de la poblacin; la coordinacin del transporte de los accidentados, especializado o no y la organizacin de un amplio sistema de atencin en los hospitales, para la recepcin y atencin de los politraumatizados.

Atencin prehospitalaria al lesionado

Para su mejor compresin, la asistencia se clasifica en cuatro etapas o fases:

Primera fase
Es necesario recordar que debe primar la seguridad propia y la del o los lesionados, sobre todo para evitar los accidentes secundarios que con frecuencia resultan, cuando no se conserva la serenidad al actuar. Se deben emplear los conocimientos, la ecuanimidad y el raciocinio para reducir al mnimo los riesgos, como es el quitar lneas elctricas, estabilizar vehculos, cerrar las salidas o derrames de combustibles inflamables lquidos, voltiles o gaseosos, emplear equipos adecuados y tcnicas de rescate correctas. La valoracin inicial al paciente se debe realizar con la mayor brevedad y sin interrumpir, salvo que exista un paro cardiorrespiratorio (PCR), obstruccin de las vas respiratorias, o hemorragia profusa, sin olvidar los principios elementales siguientes: La atencin al paciente es prioritaria e inmediata, salvo que esto suponga peligro para la vida del paciente o del personal de salvamento.

Captulo 26. Politraumatizados aspectos generales y tratamiento inicial 237

 Actuar con el paciente inconsciente, como si existiera lesin cervical. Movilizacin del accidentado con extremo cuidado para evitar lesiones mayores, complicaciones o agravamientos de las previas (fracturas, lesiones vasculares, nerviosas, desgarramientos u otras). En la valoracin inicial o primaria es obligatorio seguir el orden siguiente: 1. Revisin de las vas areas y control de la columna cervical y el estado de la conciencia. 2. Garantizar una correcta respiracin. 3. Asegurar una correcta circulacin (diagnosticar el shock y prevenirlo). 4. Control de las hemorragias. Al realizar la valoracin inicial se debe ejecutar de frente, para evitar que el lesionado gire la cabeza y realizarle de inmediato la inmovilizacin cervical, al tiempo que se intenta la comunicacin oral con l, para de esta forma tranquilizarlo, ofrecerle confianza en su recuperacin e interrogarlo de una manera adecuada sobre su estado, la ingestin de medicamentos, bebidas o drogas. De acuerdo con sus respuestas, se conocer si existen o no problemas con las vas respiratorias, el estado de conciencia, y si se cuenta o no con su cooperacin. Si no respondiera, se comprueba de inmediato y se mantiene la permeabilidad de las vas areas, con revisin y limpieza de la cavidad oral de: cogulos, prtesis y otros objetos, sin extender el cuello. Se debe observar si existen hemorragias externas, las que se cohben con la compresin digital, manual o mediante el empaquetamiento con un apsito estril. Se explora la circulacin y la respiracin y se palpa el pulso central (carotdeo) o perifrico; as como la frecuencia y profundidad respiratoria, iniciando maniobras de resucitacin cardiorrespiratoria, ante su ausencia. Tambin se debe valorar la coloracin de la piel, perfusin y llenado capilar (ms de 2 s); lo que brinda informacin de la hemodinmica, lo cual lleva a la bsqueda de las lesiones siguientes: En el cuello, explorar: posicin de la trquea, ingurgitacin de las venas, enfisema subcutneo, hematomas, equimosis, palpar suavemente la columna cervical y comprobar las respuestas del paciente. Si existiera dolor en el cuello o disminucin de la conciencia, en todos los casos se estabiliza la columna cervical con un collarn, si no se haba realizado antes (si no se tiene, se debe improvisar con un pedazo de cartn o similar) y colocar tabla dorsal de
238 Parte V. Traumatismos

inmovilizacin (creada para esta finalidad o improvisada con una puerta o una madera plana). Explorar lesiones externas del crneo, pupilas, hemorragias y lquido por la nariz o el odo. En el trax buscar traumatopnea (heridas soplantes o succionantes), contusiones, hematomas, equimosis, aumento de volumen, respiracin paradjica, disnea, ronquidos, cambios en la voz, deformidades de la pared y dolor a los movimientos respiratorios. Se auscultan ambos campos pulmonares en busca de anormalidades o diferencias en ambos hemitrax. Se realiza percusin en busca de signos de neumotrax o hemotrax. Si se encuentran heridas abiertas se tapan hermticamente de inmediato y, en sospecha de neumotrax a tensin, se descomprime con la mayor rapidez (ver la tcnica en Pleurotoma mnima). En el abdomen y pelvis, valorar contusiones, hematomas, deformidades, heridas penetrantes o no, distensin, dolor intenso o inestabilidad plvica. En las extremidades se valora la existencia de deformidades, acortamientos, estado de los pulsos, sensibilidad y motilidad de los cuatro miembros. La espalda y el torso se valoran al pasar al accidentado a la tabla o camilla de transporte, o antes, buscando cualquier signo de lesin.

Estas son las pautas o principios bsicos de actuacin, que se pueden y deben adecuar, segn las circunstancias, de manera tal que las distintas situaciones que amenazan la vida del accidentado sean diagnosticadas y tratadas de inmediato. Para esto, es obligado que el personal acte en la movilizacin del paciente de la forma ms segura y rpida posible, como es pasar los brazos debajo de sus axilas, arrastrando suavemente de la cabeza para evitar su flexin, mientras el peso de la pelvis y extremidades ejerce traccin sobre el resto de la columna. Si existe otra persona disponible, esta debe sujetar las piernas con el objetivo de evitar lesiones adicionales, si existieran fracturas de los miembros inferiores. Triage Es una palabra francesa y originariamente un trmino militar que significa ordenar o separar. Consiste en la seleccin y clasificacin de las vctimas en categoras que dependen del beneficio que pueden esperar de la atencin mdica, y no de la severidad del trauma (situaciones de desastre y de guerra). Despus de rescatado y atendido el paciente, y realizada la primera evaluacin y atencin, se mantiene en un lugar seguro,

alejado del lugar del accidente, donde se inicia la resucitacin, si fuera necesario, y la preparacin para su transporte o evacuacin. A partir de este momento, la actuacin vara en dependencia de la disponibilidad de medios, de personal, y de la cantidad y calidad de las vctimas. El triage determina el orden de prioridades en el empleo y utilizacin de los medios disponibles, se valora el inters conjunto de los accidentados y se realiza una clasificacin para la atencin mdica de acuerdo a dos factores prioritarios y obligatorios: Gravedad del lesionado. Potencial de supervivencia, segn la posibilidad de control mdico y recursos disponibles en tiempo y distancia. Esto se basa en una formacin de cdigos para la clasificacin de las prioridades, que se sealan en colores: Rojo. Prioridad absoluta, son los lesionados graves, recuperables, los que constituyen el foco de atencin en los accidentes colectivos; los que pertenecen a esa prioridad son: las lesiones que producen shock y/o hipoxia con peligro vital inmediato, el paciente que puede ser estabilizado sin precisar una atencin continua posterior y los que tienen altas posibilidades de supervivencia ante el tratamiento y transporte inmediato. Se incluyen en esta categora pacientes con: Obstruccin de las vas areas, sin paro cardiaco. Neumotrax a tensin o abiertos (heridas torcicas). Shock hemorrgico por hemorragias externas severas, hemotrax, traumatismos abdominales o fracturas mltiples. Trax inestable con compromiso respiratorio. Quemaduras de ms de 40 % de superficie corporal con compromiso respiratorio. Traumatismo craneoenceflico (TCE) con focalidad y escala de Glasgow para coma (EGC) inferior a 10. Amputacin incompleta o aplastamiento de extremidades. Amarillo. Segunda prioridad, son los lesionados graves estables. Se incluyen a los heridos que presentan lesiones sistmicas sin hipoxia ni shock, pueden ser diferidos hasta 45 min en el lugar del accidente, sin amenaza vital inmediata y ser evacuados despus de ser tratados y/o evacuados los de categora roja. A esta categora pertenecen los pacientes con: Traumas abdominales estables hemodinmicamente. TCE con EGC superior a 10. Fracturas de pelvis y/o extremidades sin shock. Laceraciones musculoesquelticas sin hemorragia activa.

Quemaduras de ms de 15 % y menos de 40 % de superficie corporal, sin compromiso respiratorio, o menor si incluye manos, pies, perin o cara. Fracturas abiertas de miembros. Lesiones medulares con paraplejia o paraparesia. Verde. Prioridad diferida, son los heridos estables que con dificultad o no pueden deambular, son los pacientes que no presentan alteraciones sistmicas, con lesiones localizadas que pueden esperar incluso horas para su tratamiento definitivo, tales como: Quemaduras de menos de 15 % de superficie corporal excepto manos, pies, cara y perin. Lesiones de tejidos blandos que solo requieran desbridamiento, limpieza y/o sutura. Fracturas cerradas que permitan la deambulacin, previamente inmovilizadas y sin compromiso vasculonervioso. Azul. Tratamiento expectante. Son los moribundos; en estos accidentados sus lesiones son tan amplias y graves que, inclusive con atencin ptima presentan escasas posibilidades de supervivencia. Incluye: Lesiones cerebrales severas como las heridas craneales penetrantes o fracturas con salidas de masa enceflica. Quemaduras drmicas superficiales y profundas, carbonizacin, de ms de 40 % de superficie quemada, especialmente si son ancianos o pacientes con otras enfermedades crnicas asociadas. Otras lesiones graves asociadas. Estos pacientes, por supuesto, se deben transportar urgentemente, si no va en detrimento de la asistencia al resto de los accidentados o se trata de un nico paciente. Negra. Corresponde a los fallecidos in situ. Esta clasificacin de colores, aunque es la ms universal, se puede tambin numerar del 1 al 5, correspondiendo el 1 al rojo, y el 5 a la negra.

Segunda fase
Se realiza la evaluacin y el tratamiento al paciente crtico. Existen situaciones crticas que se identifican claramente tras la valoracin inicial realizada, las cuales requieren de evacuacin inmediata, en las que se practica el tratamiento inicial de dichas lesiones durante el transporte, para ganar tiempo en la denominada hora de oro, avisando si es posible al centro hospitalario de la llegada del o de los pacientes crticos. Situaciones que requieren dicha evacuacin: Obstrucciones de las vas areas, no resueltas por mtodos mecnicos.

Captulo 26. Politraumatizados aspectos generales y tratamiento inicial 239

 Situaciones con inadecuada ventilacin: heridas torcicas penetrantes, soplantes o no, trax inestable (respiracin paradjica), neumotrax a tensin y traumas torcicos cerrados. Paro cardiorrespiratorio traumtico. Shock hemorrgico, traumtico y causa cardiaca (contusin miocrdica, taponamiento pericrdico o arritmias). Trauma craneoenceflico con toma de la conciencia y/o focalizacin neurolgica.

Tercera fase
Se realiza la valoracin secundaria. Para realizarla ha de llevarse a cabo un ordenado y completo examen fsico, tanto de la parte anterior como de la posterior, en el mismo lugar del accidente en el paciente estable y en la ambulancia o medio de transporte adecuado al paciente crtico, durante su traslado, en busca de lesiones no apreciadas, ocultas o inadvertidas en la primera valoracin. Aunque el paciente se mantenga estable no se debe tardar en esta segunda evaluacin ms de 5 min, pues puede ocurrir la desestabilizacin del lesionado en pocos minutos y no se debe retrasar en su transporte, por lo que se debe realizar a la vez que se prepara su conduccin o durante el mismo transporte: Signos vitales, si existen otros miembros del equipo, es su responsabilidad la toma de la tensin arterial, pulsos centrales y perifricos, valoracin de la frecuencia y calidad respiratoria y llenado capilar. Breve historia, realizada con los testigos o implicados, familiares y al propio accidentado, si este coopera, segn su estado de conciencia. Son importantes datos acerca de los problemas mdicos previos, como: alergias, ingestin de medicamentos, drogas, alimentos, ltima comida, estado fsico previo al accidente, as como una inspeccin del lugar en donde se produjo el accidente. Completo examen de la cabeza a los pies: Cabeza: buscar contusiones, hematomas periorbitarios, otorragias, otorrea de lquido cefalorraqudeo (LCR), revalorizacin de la permeabilidad de las vas areas, lesiones oculares o faciales que potencialmente puedan obstruir las vas respiratorias. Cuello: evaluacin similar a la realizada de inicio, manteniendo la inmovilizacin con collarn, improvisado si es necesario, con tabla corta o larga para la fijacin de la columna vertebral, si no se realiz previamente y palpacin del pulso carotdeo (ritmo y calidad).
240 Parte V. Traumatismos

Trax: auscultar repetidamente ambos hemitrax en sus campos anteriores y posteriores, revisar los sellados de las heridas soplantes, buscar penetraciones, contusiones, equimosis, deformidades, hundimientos, crepitaciones, movimientos paradjicos, palpar inestabilidades, descartar posibles neumotrax a tensin y hemotrax. Si el paciente est intubado revisar la colocacin del tubo orotraqueal o nasotraqueal. Abdomen: buscar los signos de traumatismo, no perder tiempo, lo importante es decidir, si el abdomen es normal o patolgico, buscar signos de irritacin peritoneal (palpar los cuatro cuadrantes). Investigar si existe distensin o es doloroso, si hay timpanismo marcado, borramiento de la matidez heptica acompaada de dolor; si aparecen signos de hipovolemia, tratarlo rpidamente como crtico. Si se presentan lesiones abiertas, no tratar de introducir las vsceras, cubrirlas con apsitos estriles hmedos, preferiblemente con suero fisiolgico. Cuando exista empalamiento o penetracin abdominal de cualquier objeto, no intentar extraer el objeto fuera del saln de operaciones, dada la hemostasia que pudiera realizar el objeto, por lo cual se inmoviliza el objeto junto al paciente como un todo. Pelvis y extremidades: valorar pulsos distales; tono muscular; movilizacin voluntaria o no; sensibilidad de los miembros fracturados, tanto antes, como despus de su inmovilizacin. Las fracturas y luxaciones de los miembros superiores deben ser inmovilizadas tal y como se encuentren para de esta forma evitar lesiones vasculares o nerviosas secundarias; es preferible dejar la fractura en posicin anmala con pulso, que anatmica sin l. Para las fracturas inestables o con severas deformidades de las extremidades, se puede realizar con extremos cuidados una reduccin simple, sobre todo si existiera un compromiso neurovascular. Valorar la posibilidad de fracturas plvicas comprimiendo con cuidado en sentido lateral y anteroposterior las crestas ilacas y la snfisis del pubis. En este momento se realiza evacuacin inmediata, si se encuentra en esta segunda valoracin: Dolor y distensin abdominal. Inestabilidad plvica. Fractura bilateral del fmur. Signos de shock, dificultad respiratoria o descenso del nivel de conciencia.

 Examen neurolgico: se explora obligatoriamente, segn la EGC, si existen alteraciones sensitivomotoras focales, estado de las pupilas y sus reflejos, tomando como referencia la primera evaluacin. En este caso, es lo ms prctico tener una hoja de la EGC temporal en la que anotar los posibles cambios, si los hubiera. Completar las inmovilizaciones y los vendajes. Reevaluacin continua: ante la posibilidad de inestabilidad, se debe repetir cada fase de la valoracin inicial hasta que se llegue a un centro hospitalario de atencin definitiva. Para el conjunto de las lesiones existen escalas para su categorizacin sencillas, que tienen como objetivo dar una valoracin del estado, clasificacin y pronstico de los pacientes, desde su recogida, hasta su evolucin definitiva, con gran especificidad y sensibilidad para la atencin del politraumatizado, como la escala de trauma Score modificada o el penetrating abdominal trauma injury (PATI) u otras existentes, pero alguna se debe emplear. Todo mdico debe ser capaz de conocer y realizar todos los pasos iniciales, en el diagnstico, tratamiento y seguimiento de la atencin al politraumatizado, hasta su total rehabilitacin, para contribuir a la disminucin de la morbilidad y mortalidad por esta causa, que se denomin, en el siglo pasado, la enfermedad del siglo XX y que lo es an ms en el actual.

Medio de transporte que se ha de emplear. Asistencia durante el traslado. Destino Se debe elegir el centro hospitalario ms cercano, valorar las lesiones del paciente y, por tanto, las necesidades, con los servicios que ofrece cada centro hospitalario. En dicha orientacin es necesaria la colaboracin del centro coordinador de urgencias (si existiera), o la comunicacin telefnica o inalmbrica directamente con el centro, valorando las lesiones, cercana y capacidad fsica del lugar. Medio de transporte Analizar cul se debe utilizar: Terrestre: las ambulancias (preferiblemente), que deben reunir un mnimo de camillas con ruedas apropiadas, plegables o retrctiles, lo que hace innecesarios cambios, desde que se coloca al paciente en esta, hasta la llegada al centro de urgencia hospitalaria. Con facilidad para el acceso y atencin al paciente y la administracin de medicamentos, por parte de un mnimo de dos personas, dotadas de material y medios teraputicos bsicos (oxgeno, material de apertura de vas areas, sistema de ventilacin mecnica e inmovilizacin, medicamentos bsicos en la resucitacin cardiorrespiratoria, de acceso de vas venosas y sueros, monitor desfibrilador (si es posible) y comunicacin telefnica o inalmbrica permanente. Areo: preferiblemente helicpteros adaptados para estos fines, con iguales caractersticas que las referidas en las ambulancias, para darle soporte vital avanzado en un tiempo mnimo, en caso de complicado acceso terrestre o traslado, desde zonas de difcil acceso o alejadas. Asistencia durante el traslado Se de tener en cuenta las complejas dificultades de las acciones en un vehculo en movimiento, todas las maniobras bsicas explicadas se deben haber realizado previamente, manteniendo las vas lo ms seguras posibles y ser capaces de continuar la teraputica iniciada, identificar nuevos problemas y enfrentar nuevas complicaciones. Para los detalles de la reanimacin cardiorrespiratoria, el tratamiento del shock y el control de los desequilibrios hidroelectroltico y cido base, complicaciones graves que pueden ocurrir en cualquiera de estas fases,

Cuarta fase
Corresponde a todo lo relativo a la transportacin. Despus de efectuar lo referido a la evaluacin y el tratamiento, se mantiene al lesionado en las condiciones siguientes: Vas areas permeables y ventilacin adecuada con mscara o intubacin. Con dos vas venosas canalizadas y prefundiendo lquidos, segn la estabilidad del paciente. Las hemorragias externas controladas. Las fracturas inmovilizadas. Entonces el paciente se traslada rpido y seguro en el menor tiempo posible, atendiendo a las prioridades (triage) de las lesiones que presenta, teniendo muy en cuenta que este tiempo o tiempo de rescate no debe exceder de 15 min y consta de tres aspectos fundamentales: Hacia dnde (destino).

Captulo 26. Politraumatizados aspectos generales y tratamiento inicial 241

se sugiere que se consulten los temas correspondientes que existen en ese texto, pues el personal actuante en cada una de estas debe ser capaz de iniciar el tratamiento y mantenerlo, as como de tomar las muestras de sangre y de otros fluidos que sean necesarias para confirmar el diagnstico del estado de los lesionados y actuar en consecuencia.

No emplear drogas ni medicamentos vasoactivos en la hipovolemia, porque adems de no tener utilidad, produce hipoperfusin placentaria, que afecta al feto. Traumatismos con casco En los traumatismos con casco, cuyo uso es tan frecuente en los ciclistas o motociclistas, estos solo se retiran, si impiden el acceso a las vas areas u obstaculizan la ventilacin, quedando colocado en los dems casos hasta que el paciente sea inmovilizado correctamente. Para retirarlo es obligatorio el empleo de una tcnica estrictamente adecuada, siendo ms seguro entre dos personas, mientras uno estabiliza y evita la flexin del cuello, el otro lo extrae. Existen lesiones especficas en correspondencia con el tipo y el modelo del casco, como son las fracturas de la primera costilla o de la clavcula, que no se deben dejar de explorar, para que no pasen inadvertidas.

Situaciones especiales
Estas se refieren a los quemados, politraumatismos en la embarazada y traumatismos con casco. Quemados Algunos aspectos que se deben tener en cuenta son: Se debe detener el progreso de la quemadura, independientemente de su agente causal, desnudando al paciente por completo ante la posibilidad de que persistan restos de productos sintticos que sigan quemando al paciente. Abrigarlo bien con mantas ante el gran consumo de energa, necesario para la conservacin de la temperatura corporal al perder la proteccin de la piel. Valorar los signos de quemaduras por inhalacin, para comenzar tratamiento precoz e intensivo de estas graves lesiones (intubacin y ventilacin mecnica). Evaluar y valorar la superficie corporal quemada y su profundidad, con la regla del 9 y se decide la prioridad de su traslado a un centro de atencin especializada, segn las condiciones siguientes: Mayor de 25 % de superficie corporal quemada. Mayor de 10 % superficie corporal de quemaduras hipodrmicas. Todas las lesiones que afecten ojos, caras, manos, pies y perin. Las asociadas a politraumatismo grave o fracturas o quemaduras elctricas. Nota: Se recomienda consultar el captulo de Quemaduras en este texto. Politraumatismo en la embarazada Presentan ciertas peculiaridades, estas son: El aumento de la volemia en la embarazada permite que prdidas de sangre hasta 20 o 35 %, segn el desarrollo del embarazo, no ocasionen signos de hipovolemia en la madre, pero s producen graves repercusiones fetales, por lo que se debe reponer la volemia antes de que existan signos de shock en la madre.
242 Parte V. Traumatismos

Atencin intrahospitalaria al lesionado

Si la atencin prehospitalaria es: rescatar, salvar, estabilizar y evacuar o transportar; la atencin intrahospitalaria consiste en: reevaluar, mantener, mejorar, curar y, en frecuentes ocasiones, es necesario comenzar su atencin primaria, pues los pacientes politraumatizados son llevados al hospital sin ninguna atencin previa o lo que es peor, mal conducidos en el ms amplio sentido del concepto.

Revisin vital o primaria

Esta revisin se efecta para determinar, si el paciente al que se enfrenta por primera vez est vivo o no, o para saber si l estar en condiciones crticas en muy poco tiempo. Se realiza una evaluacin del estado respiratorio, circulatorio, neurolgico y se controla cualquier hemorragia importante que presente el paciente. La revisin primaria tiene como objetivo determinar las condiciones que ponen en peligro la vida del paciente. Los pasos de la revisin vital o primaria son: 1. Va area con control de la columna cervical. 2. Ventilacin. 3. Circulacin con control de la hemorragia. 4. Dficit neurolgico. 5. Exposicin. 6. Examen.

Va area con control de la columna cervical La va area debe estar expedita y para mantenerla permeable se usan los mtodos: manuales, mecnicos y transtraqueales, los cuales se explican a continuacin. Tambin hay que tener en cuenta los principios fundamentales que se deben cumplir en la ventilacin y que se abordan en ese acpite. Manuales: 1. Con sospecha de trauma cervical: a) Levantamiento mandibular, que empuja la mandbula hacia delante. b) Elevacin del mentn y traccin de la mandbula. Ambas tcnicas desplazan la parte baja de la mandbula hacia delante y ligeramente caudal, mientras la cabeza del paciente se mantiene fija y la columna cervical estabilizada. 2. Sin sospecha de trauma cervical: a) Maniobra frente-mentn. b) Maniobra de Heimlich: para realizar esta maniobra, hay que estar absolutamente seguro que el paciente no tenga la ms mnima lesin raquimedular, sobre todo cervical, y el paciente debe estar con cierta capacidad de cooperar, por lo cual, cuando exista alteracin del estado de conciencia no se puede realizar. Esta maniobra est indicada en nios y jvenes y solo se realiza en las obstrucciones de las vas areas producidas por cuerpos extraos. Se efecta colocndose el actuante detrs del paciente, bien sea socorrista, paramdico o mdico, cerrando sus brazos alrededor del abdomen, teniendo cuidado con las costillas flotantes y produciendo una considerable presin en acto nico, que al comprimir el abdomen, eleve los diafragmas de tal manera que impulse el aire con fuerza para que el paciente expulse el cuerpo extrao. Mecnicos: 1. Permeabilizan la va area superior: a) Cnula orofarngea. b) Cnula nasofarngea. 2. Tubos con obturador esofgico: se indican solo en los pacientes que presentan apnea, que estn inconscientes, sin reflejo nauseoso, en los que se contraindica la intubacin endotraqueal o esta no se puede efectuar:

a) Tienen como desventajas: Los volmenes de ventilacin pueden ser 50 % menores que con el tubo endotraqueal. Su uso ofrece dificultad para mantener un sellado adecuado de la mscara a la cara. No aslan la trquea, por lo tanto existe riesgo de broncoaspiracin. Se puede producir la intubacin inadvertida de la trquea. b) Las contraindicaciones consisten: Tienen una sola medida, no usar en pacientes menores de 1,5 m ni mayores de 1,95 m. Enfermedad esofgica conocida. Lesiones faciales severas. Ingestin de custicos. Laringectomizados. Tubo de doble lumen y combitubo: desarrollados como sustitutos de los obturadores esofgicos, no son universalmente aceptados. 3. Maniobra ciega al azar (obstruyen esfago o intuban trquea): a) Tubo de doble lumen y combitubo. 4. Intubacin directa de la trquea: a) Intubacin endotraqueal (ms efectivo). Transtraqueales: Se utilizan para asegurar la va area en pacientes con obstruccin en estas, en los que no es posible la intubacin: 1. Puncin traqueal directa para ventilacin transtraqueal percutnea (VTP). 2. Cricotiroidostoma: a) Por aguja. b) Quirrgica. 3. Traqueostoma. De forma general, los mtodos mecnicos recomendados son las cnulas y la intubacin endotraqueal bajo visin directa, previa hiperventilacin del paciente. El uso de otros mtodos es prcticamente nulo, ya que pueden ocasionar complicaciones y estn indicados solo, cuando no se puede realizar la intubacin endotraqueal. Pueden existir omisiones diagnsticas graves, estas son: Cuerpos extraos en vas areas. Fracturas maxilofaciales y mandibulares. Ruptura de laringe y trquea. Lesiones de la columna cervical (fracturas y luxaciones).

Captulo 26. Politraumatizados aspectos generales y tratamiento inicial 243

 Sndrome inflamatorio de respuesta sistmica (SIRS) (pulmn hmedo traumtico). Ventilacin La va area permeable por s sola no garantiza que el paciente ventile bien. Es necesario conocer la frecuencia respiratoria, la profundidad de las ventilaciones, estimar la cantidad de aire que entra y sale con cada ciclo ventilatorio y para esto es preciso hacer el examen minucioso del aparato respiratorio. Los principios fundamentales en la ventilacin son: Todos los pacientes politraumatizados requieren de oxgeno a 100 %. Si respiran espontneamente con frecuencia y volumen adecuados, el oxgeno se administra con mascarilla no recirculante con reservorio. Si la frecuencia respiratoria (FR) es menor que 10 resp/min, la ventilacin es mandatoria. Si la frecuencia respiratoria es mayor que 30 resp/min, la ventilacin es asistida. Si no respira, la ventilacin es controlada. La eficacia de la ventilacin, segn el mtodo empleado se resume en la tabla 26.1. Los resucitadores de vlvula a demanda operados manualmente son fciles de usar, estos cuentan con: mascarilla facial, disparador manual de fcil manejo y una fuente de oxgeno con una presin de 50 a 60 lb/pulgada. Cuando existen omisiones diagnsticas graves, estas son:

Neumotrax abierto y/o a tensin. Trax batiente-contusin pulmonar. Hemotrax masivo. Circulacin con control de la hemorragia El chequear el pulso del paciente permite estimar el estado del aparato cardiovascular, pues un pulso radial presente permite concluir que la tensin arterial sistlica es por lo menos de 80 mmHg, el femoral presente y el carotdeo de 70 y de 60 mmHg, respectivamente. Datos adicionales lo dan la temperatura, la humedad de la piel, el color y el llenado capilar (debe ser menos de 2 s). El estado de conciencia es, tambin, un indicador muy importante de la perfusin cerebral. Las omisiones diagnsticas graves son: Lesin intratorcica y/o intraabdominal. Fractura de pelvis y/o fmur. Lesin arterial y/o venosa. Hemorragia externa. En la prevencin y tratamiento del shock resulta importante para el aporte de lquidos, sustitutos o expansores del plasma, y la sangre, tener presente la ley de Poiseuille, que seala: el flujo es proporcional a del radio de la cnula utilizada, e inversamente proporcional a su longitud. Por lo cual se deben utilizar catteres perifricos gruesos y cortos, cnulas No. 16 o mayores en venas del antebrazo o pliegue del codo, los que permiten perfundir grandes volmenes rpidamente.

Tabla 26.1. Aporte de oxgeno, segn el mtodo empleado

Dispositivo Boca-boca Boca-mscara Aire ambiental-BVM Cnula nasal Boca-mscara Mascarilla facial simple BVM sin reservorio Mascarilla parcialmente recirculante Mascarilla simple con reservorio BVM con reservorio Mascarilla con reservorio no recirculante Vlvula a demanda Suplemento de oxgeno Sin O2 suplementario Sin O2 suplementario Sin O2 suplementario De 1 a 6 L/min De 10 a 15 L/min De 8 a 10 L/min De 8 a 10 L/min 6 L/min 6 L/min De 10 a 15 L/min De 10 a 15 L/min Fuente de oxgeno Concentracin (%) 16 a 17 16 a 17 21 24 a 30 y a 44 50 a 80 40 a 60 40 a 60 60 60 90 a 100 90 a 100 90 a 100

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Parte V. Traumatismos

La hemorragia se define como la prdida aguda de sangre circulante (la volemia corresponde aproximadamente a 7 % del peso corporal, por lo que un paciente de 70 kg, tiene alrededor de 5 L de volumen sanguneo), como se presenta en la tabla 26.2. Pantalones neumticos antishock. Los pantalones neumticos antishock (PNA) se deben colocar ante la sospecha de shock, pero se comienzan a inflar cuando la tensin arterial sistlica disminuye a 90 mmHg con taquicardia, llenado capilar mayor que 2 s, u otros signos de shock. Se insuflan en el orden siguiente: primero la pierna derecha, segundo la pierna izquierda y tercero el abdomen. Si durante el desinflado disminuye la tensin arterial 5 mmHg o ms, se suspende el desinflado y se valoran las causas. No usar los PNA como frula, si no hay hipovolemia. Dficit neurolgico El examen neurolgico mnimo de la revisin primaria se fundamenta en la nemotecnia ARIP:

A = Alerta. R = Respuesta a estmulos verbales o dolorosos. I = Inconsciencia. P = Pupilas iguales, redondas y reactivas a la luz. De lo contrario, se puede utilizar la nemotecnia AVDI: A = Alerta (consciente). V = Responde a estmulos verbales. D = Responde a estmulos dolorosos. I = Inconsciente. Para mayores detalles sobre este examen y sobre el tratamiento de estas lesiones se debe revisar el captulo de Traumatismos craneoenceflicos y raquimedulares en este texto. Las omisiones diagnsticas graves son: Hipoxia. Shock. Trauma del sistema nervioso central. Intoxicacin por drogas o alcohol. Trastornos metablicos o neurolgicos (diabetes mellitus, epilepsia y otros).

Tabla 26.2. Efectos directos de la hemorragia o grados de esta basados en porcentajes de prdidas agudas de volemia
Grado I Prdida de sangre Porcentaje de volemia Frecuencia cardiaca Tensin arterial Frecuencia respiratoria Llenado capilar PR del pulso 750 mL 15 % 100/min 120/80 12-20 Menor de 2 s 40 Hombre de 70 kg (5 000 mL volumen sanguneo) Grado II Grado III De 750 a 1500 De 15 a 30 % Mayor de 100 120/90 Mayor de 20 De 2 a 4 s 30 (estrecha a expensas aumento de diastlica Ansiedad, temor y hostilidad De 25 a 30 mL/h Ringerlactato 3:1 Shock compensado por tensin arterial hipovolemia y vasoconstriccin De 1 500 a 2 000 De 30 a 40 % Mayor de 120 85/70 Mayor de 30 De 4 a 6 s 15 estrecha Grado IV Ms de 2 000 mL Ms de 40 % Mayor de 130 60/45 o 60/0 Mayor de 40 Mayor de 6 s Estrecha o ausencia de la diastlica) Deprimido gravemente letrgico Menos de 5 mL l/min Ringer-lactato 3:1 sangre urgente Riesgo de muerte inminente, prdida de ms de 50 %, inconsciencia, desaparece pulso y desaparece la tensin arterial

Sistema nervioso central Diuresis Reemplazo Diagnstico

Alerta De 30 a 50 mL/h No requiere, solo va oral Similar a una transfusin de sangre

Confusin mental De 15 a 25 mL/h Ringerlactato 3:1 sangre 1:1 Shock descompensado signos de hipoperfusin

Captulo 26. Politraumatizados aspectos generales y tratamiento inicial 245

Exposicin y examen Se realiza un nuevo examen fsico completo y meticuloso, y se exponen todas las reas del cuerpo, en especial aquellas donde se detectaron daos o anomalas durante la revisin primaria. Se realizan todos los exmenes complementarios, sugeridos por los resultados de el exhaustivo examen fsico efectuado y se tratan todas las lesiones, internas y externas encontradas, siguiendo los lineamientos indicados en los temas correspondientes de este texto.

Bibliografa
Feliciano, D.V. (1996): Trauma. Third edition. Appleton & lange. Moore, J.H. Protocolos de urgencias; Hospital Universitario de la Samaritana. Bogot, Colombia. Restrepo J. (1993): Manual de normas y procedimiento en trauma. Medelln, Colombia. Editorial Universidad de Antioqua. Schwartz, S.I., G.T. Shires, F.C. Spencer et al (1999): Principles of Surgery, 7ma. ed.; McGraw-Hill, New York. Subcomit de ATLS del Comit de Trauma (1994): Curso avanzado de apoyo vital en trauma para mdicos. Manual ATLS; 5ta. ed. Townsend (2001): S.Textbook of Surgery, 16th ed., W. B. Saunders Company.

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Parte V. Traumatismos

CAPTULO 27

TRAUMATISMOS DE LOS TEJIDOS BLANDOS SUPERFICIALES

Dra. Martha E. Larrea Fabra

Las lesiones traumticas de las partes blandas corporales son las caracterizadas por alteracin de los tejidos cutneos, subcutneos, fasciales, musculares, vasculares, linfticos y nervios perifricos en su totalidad o parte de estos, de una o varias regiones del cuerpo, por la accin de algn agente vulnerante, que puede ser de tipo: fsico, qumico, mecnico, trmico, radiante o elctrico, sin que afecte rganos intracavitarios ni estructuras seas.

Fisiopatologa
En el anlisis de la cinemtica del trauma es importante considerar las leyes de la energa, ya que las causas de la lesin pueden ser divididas en: cerradas, donde puede aparecer excoriacin o hematomas; penetrantes, que incluyen las heridas superficiales como desgarros, avulsiones, lesiones tangenciales y a sedal, y las provocadas por la onda expansiva. Las quemaduras son objeto de estudio en otro captulo. Estas leyes son: La energa no es creada ni destruida, esta solo se transforma. Un cuerpo en movimiento o en reposo tiende a permanecer en ese estado hasta que una fuerza acte sobre l. La energa cintica (Ec) es proporcional a la masa del cuerpo (m) por la velocidad (V) al cuadrado: m V2 Ec = 2 La fuerza es igual a la masa del cuerpo por la aceleracin del cuerpo. Entre las lesiones cerradas se encuentran las provocadas por: 1. Impacto vehicular: a) El paciente est dentro del vehculo, aqu se subdivide en: Colisin entre el paciente y un vehculo. Colisin entre los rganos del paciente y un marco externo del rgano, por ejemplo, en lesiones por compresin y lesiones por desaceleracin. 2. Impacto sobre un peatn. 3. Colisiones en motocicletas. 4. Asaltos. 5. Cadas. 6. Explosiones. Las heridas ocurren por la accin de un agente externo vulnerante. En el caso de heridas contusas hay una seccin irregular de la piel y tejidos subyacentes, donde puede aparecer, desde una leve excoriacin o abrasin, hasta un magullamiento y atricin de los msculos con laceracin de los vasos, nervios
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Tipos de traumatismos
Estos se pueden clasificar en: Contusiones o lesiones cerradas. Heridas o lesiones abiertas. En este grupo se encuentran las heridas contusas, incisas y punzantes. Se pueden clasificar adems, desde leves, hasta crticas capaces de producir la muerte o dejar secuelas invalidantes o deformaciones al paciente, ejemplo de esto son las quemaduras provocadas por agentes especiales como el napalm y el fsforo blanco, entre otros.

Anatoma
Las partes blandas incluyen: Piel: tejido que manifiesta una resistencia grande a la presin y traccin a causa de su contenido en fibras elsticas y su movilidad, permitiendo deslizarse sobre el tejido celular subcutneo. Tejido adiposo: permite acolchamientos en los puntos de presin. Tejido conjuntivo: forma las fascias sobre los msculos y se resiste a la presin y a la traccin. Msculos: tienen la propiedad de ser muy elsticos cuando se encuentran relajados y todo lo contrario cuando se contraen. Estructuras vasculares, linfticas y nerviosas distribuidas en las diferentes capas de estos tegumentos. Desde el punto de vista anatomopatolgico se presentan lesiones celulares que pueden ir, desde la degeneracin o infiltracin celular, hasta la muerte celular. En la primera, las alteraciones son ms notables en el citoplasma, mientras que en la segunda lo son en el ncleo.

Captulo 27. Traumatismos de los tejidos blandos superficiales

y aponeurosis. Ejemplos de estas, las provocadas por los accidentes del trnsito, las producidas por armas de fuego de grueso calibre, las lesiones por fragmentos de granadas y por la accin de aplastamiento. En la figura 27.1, se muestra un ejemplo de lesiones de partes blandas a causa de trauma por friccin del miembro inferior derecho, al deslizarse el peatn contra el pavimento durante un impacto vehicular.

Qu ocurre durante una explosin? Hay una transformacin qumica muy rpida en relativamente pequeos volmenes de algo slido, semislido, lquido o material gaseoso, hacia otros productos gaseosos que muy rpido buscan ocupar mayores volmenes que el que ocupaba el explosivo antes de detonar. Estos productos gaseosos toman la forma de una esfera, dentro de la cual existe una gran presin que aumenta rpidamente en comparacin con la presin atmosfrica. La presin disminuye de manera veloz a medida que se aleja del sitio de la detonacin, en proporcin al tercio de la distancia. A medida que la onda de presin avanza, el medio por el cual se mueve oscila. La fase de presin positiva puede llegar a varias atmsferas en magnitud, pero es de una duracin muy corta, mientras que la fase negativa que sigue es de mayor duracin. Cuadro clnico La contusin tiene como sntomas ms frecuentes: Dolor: depende de la regin que sufri el trauma y de la envergadura de la lesin. Hemorragia subcutnea: es la lesin de vasos capilares que provocan una infiltracin de sangre en los tejidos. Esto da lugar a un cambio de coloracin de la piel o equimosis, que puede variar de color acorde con la transformacin de la hemoglobina in situ y a las horas o das de evolucin, desde el negro pasando por el azul violceo, hasta el amarillo, o hematoma que ocurre, si hubo lesin de gruesos vasos sanguneos, donde provocan un aumento de volumen en la zona afectada que puede, das despus, aparecer como manchas extensas de color azul violceo en las partes declives nombrada equimosis tarda. Impotencia funcional: se debe a la lesin nerviosa del aparato locomotor o a la provocada por el dolor que ocurre al realizar un movimiento. Derrame linftico de Morell-Lavalle: ocurre cuando el trauma se ejerce de forma tangencial sobre un amplio plano aponeurtico resistente, que da lugar a la rotura de vasos linfticos con la extravasacin de linfa al deslizarse los tejidos superficiales sobre la aponeurosis subyacente principalmente en la regin dorsolumbar y cara externa de los muslos. Las heridas pueden ser: Contusas: aparece la formacin de una costra al romperse la capa de piel y dejar expuesta la dermis, con gran sensibilidad y tendencia a la infeccin, por la presencia de cuerpos extraos en su interior como tierra, partculas de ropa, vidrios u otros.

Fig. 27.1. Paciente con excoriaciones del miembro inferior derecho. Se observa proceder de curacin bajo anestesia y en el saln de operaciones.

Las heridas incisas se deben a la seccin regular de los tejidos blandos. Ejemplo, heridas provocadas por armas blancas: cuchillos, machetes y navajas. En las heridas punzantes hay penetracin de los tegumentos sin que exista una gran abertura en la piel. Suelen ser penetrantes y la implicacin en la afectacin de las diferentes capas de los tejidos superficiales depende de la fuerza de penetracin del objeto vulnerante. Ejemplo, lesiones puntiformes ocasionadas por punzones, alfileres, alambres, entre otros. Las lesiones por onda expansiva pueden ser clasificadas en: Primarias: son el resultado de efectos directos de la onda de presin, mayormente dainas a los rganos que contienen gas. Secundarias: son el resultado de objetos que vuelan y golpean al individuo. Terciarias: ocurren cuando el individuo es arrojado contra un objeto slido o al suelo. Las lesiones expansivas secundarias o terciarias pueden causar un trauma tpico por mecanismo cerrado o penetrante.
248 Parte V. Traumatismos

 Incisas: se caracterizan por presentar hemorragia que puede ser profusa, dependiendo de la seccin de vasos de mayor calibre y que adems interesan tejidos nervioso y tendinoso. Son poco dolorosas. Punzantes: provocan poca lesin externa, no as internas, por lo que su sintomatologa depende de los tejidos daados. En cualquier lesin de partes blandas pueden aparecer sntomas generales como son: Malestar general. Fiebre: puede ser el resultado de la reabsorcin de un hematoma y de productos txicos elaborados en la destruccin de tejidos, ocasionados por el trauma o de causa sptica; dependiente de la virulencia de los grmenes. Cefalea. Otros trastornos de menor cuanta o de alta gravedad como el shock.

Tratamiento
Un aspecto importante a tener en cuenta para la aplicacin de la teraputica es conocer lo que provoc la lesin. De hecho, desde el conocimiento de la causa del trauma se puede sospechar el tipo de lesin que presenta el paciente y cmo se comport el deterioro celular, si la causa fuera un objeto punzocortante o un arma de fuego. Aunque en este ltimo caso en particular el recorrido del proyectil es muchas veces caprichosas y, con frecuencia, provoca serios estragos en su trayectoria por el surco que ocasiona y por la accin de la onda expansiva. Todas las lesiones de partes blandas estn bajo la agravante de la contaminacin bacteriana, tan temida, que la transporta el arma u objeto vulnerante. Es importante la remocin de partculas de vidrio, tierra, tela u otras para evitar una infeccin local pigena. En el caso de las heridas por proyectiles, estos no deben ser extrados, mientras no comprometan por su desplazamiento la integridad de vasos sanguneos, rganos o nervios. Las necrosis hsticas provocadas por la atricin de estructuras o avulsiones y las rupturas totales o parciales de los tejidos o tegumentos ricos en linfa y vasos sanguneos, originan seromas o hematomas que son un caldo de cultivo para grmenes oportunistas, por ejemplo, en el derrame de Morell-Lavalle. En el caso de las lesiones de nervios perifricos, se debe actuar con precisin y rapidez realizando una reparacin quirrgica oportuna con el propsito de reducir la necesidad de injerto de nervios y permitir que el

nervio tenga tiempo mximo para la regeneracin de axones motores. La inmensa masa corporal que representan todos los tejidos superficiales en la totalidad de la economa, posibilita la exposicin a lesiones que se pueden comportar dentro de una gama de estados de enfermedad, desde alteraciones muy leves, hasta la gravedad, teniendo en cuenta que la evolucin trpida de un trauma que se pudiera catalogar de mnima cuanta, puede terminar en la prdida de una extremidad o en un estado de shock sptico que es capaz de llevar hasta la muerte. Es necesario mantener la adecuada oxigenacin hstica, estabilidad del volumen sanguneo y, en los casos infectados o potencialmente infectados, se debe utilizar la teraputica antibitica de amplio espectro para grmenes aerobios y anaerobios. Administrar analgesia y medicamentos antiinflamatorios, para aliviar el dolor. La utilizacin de sedantes es importante para lograr un reposo adecuado del paciente. La dieta puede variar, segn las caractersticas de las lesiones y la gravedad de cada lesionado en particular, desde tratar al paciente con administracin de lquidos intravenosos, manteniendo la va oral suspendida, hasta permitir la ingestin de lquidos, alimentos blandos o dieta libre. Se debe aplicar siempre la prevencin del ttanos. Es importante descartar las posibles complicaciones locales o generales. Aplicar las medidas de saneamiento focal para desbridar todos los tejidos necrticos y efectuarlo peridicamente cada 24 o 48 h, de acuerdo con la evolucin clnica; adems, realizar cultivo del material necrtico. Se aconseja la irrigacin de los tejidos afectos con solucin salina normal; se puede usar la solucin betadine o el perxido de hidrgeno, cuando se comprueba o se sospecha que existan grmenes anaerobios en las primeras 48 h y recordar que estas soluciones son citotxicas. El uso o no, para los procedimientos quirrgicos, de anestsico local, regional, general o acupuntural, est supeditado a la extensin y profundidad de la lesin. Colocar en reposo las extremidades afectas y realizar suturas en las heridas cuyos bordes estn limpios y precisos como se ve en las heridas incisas. Cuando se concluye con la fase aguda, en el periodo de restauracin mstica, es importante continuar con las medidas de sostn, el apoyo vitamnico y los inmunomoduladores como el intacglobin, el levamisol u otros, para un mejor restablecimiento y cicatrizacin.
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Captulo 27. Traumatismos de los tejidos blandos superficiales

En la fase de rehabilitacin, el apoyo psicolgico se debe continuar para la reincorporacin a la vida social y laboral, por lo que forma parte del arsenal teraputico, en igual medida que la fisioterapia antiinflamatoria, estimuladora y constructiva que cada paciente requiera.

Bibliografa
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Parte V. Traumatismos

CAPTULO 28

TRAUMATISMOS CRANEOENCEFLICOS Y RAQUIMEDULARES

Dr. Ramiro Pereira Rivern

Los accidentes son la primera causa de muerte de los cubanos menores de 50 aos e influyen tambin en la mortalidad de grupos en edades mayores. Es probable que cerca de la mitad de los fallecidos por traumatismos en general (en pases sin guerra), la causa de la muerte sea un traumatismo craneoenceflico (TCE) grave. Los traumatismos raquimedulares (TRM) provocan la muerte o lesiones permanentes en muchos accidentados, predominantemente en pacientes jvenes. Los traumatismos, incluido el neurotrauma, representan un serio problema de salud. Reducir la incidencia de muerte y secuelas permanentes requiere de tres elementos esenciales: un sistema de salud estructurado de forma que brinde cobertura a toda la poblacin; campaas nacionales de prevencin y un sistema especfico, organizado y normado centralmente, que brinde cobertura cientfica y mdico-legal y permita la atencin eficiente, continua y por etapas, desde el sitio del accidente, hasta el nivel ms especializado en traumatismos graves. Por ejemplo, la mortalidad de los pacientes con TCE grave est entre 36 y 50 %, aun en centros con gran experiencia. Pero se puede duplicar, o ms, si en algn momento de su atencin, la tensin arterial sistlica desciende por debajo de 90 mmHg, situacin controlable por cirujanos generales, pediatras y anestesilogos, en hospitales municipales, o por mdicos generales y personal paramdico en policlnicos o ambulancias, con acciones que pueden salvar muchas vidas. Las posibilidades de influir de manera favorable en el pronstico de los pacientes con neurotrauma, empiezan desde la atencin prehospitalaria, en el sitio del accidente, o al menos en las unidades de recepcin primaria y culmina con la atencin quirrgica y/o de cuidados intensivos, a comenzar, preferiblemente, antes de 2 o 3 h. La recogida calificada, la transportacin asistida, la inmovilizacin y la reanimacin inicial, al menos bsica, son tan esenciales para el pronstico, como las manos y mentes expertas al ms alto nivel de la cadena de atencin. Aparte de esas lesiones graves, los servicios de urgencia de policlnicos y hospitales reciben a diario gran nmero de pacientes con traumatismos craneales

leves, resultado de accidentes de trnsito, domiciliarios, laborales, deportivos o agresiones. En la mayora de ellos, las lesiones son superficiales y el compromiso enceflico es nulo o no significativo, por lo que no requieren tratamiento neuroquirrgico y su solucin total est al alcance de las reas de salud. El objetivo de este captulo, es brindar informacin prctica de opciones para el diagnstico y el tratamiento bsico a pacientes con neurotrauma. Nociones que permitan aprovechar la potencialidad de los profesionales en unidades sin servicio de neurociruga que participan en la etapa inicial de atencin a los graves y dan solucin total a los pacientes leves, que no requieren remisin a un centro para neurotrauma. Esta informacin puede ser til tambin a estudiantes de medicina o enfermera, en algunas fases de sus programas.

Lesiones en los traumatismos craneoenceflicos

Mecanismos fisiopatognicos
La accin del mecanismo traumtico somete al encfalo y sus cubiertas a diferentes efectos mecnicos, estos son: Impacto y aceleracin: masa u objeto romo en movimiento que golpea y acelera la cabeza mvil (en el golpe que recibe un boxeador). Desaceleracin: cabeza en movimiento detenida bruscamente (un ciclista que cae y su cabeza se proyecta contra el pavimento). Compresin craneal: impacto de masa roma contra cabeza fija (alguien que duerme y le cae un pedazo de techo en la cabeza). Penetracin o perforacin: objeto agudo en movimiento rpido contra la cabeza o viceversa (un proyectil de arma de fuego que encuentra una cabeza). Tambin se pueden ocasionar combinaciones de estas reacciones mecnicas que provocan lesiones primarias, focales o difusas y cambios anatmicos con diferente importancia para el futuro de los pacientes: desplazamiento, contusin o laceracin cerebral; ruptura de arterias o venas enceflicas, etc.
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Captulo 28. Traumatismos craneoenceflicos y raquimedulares

A partir de estas, o como consecuencia, se pueden desarrollar lesiones secundarias: edema, turgencia cerebral, hematomas epidurales, subdurales o intracerebrales etc., que en ocasiones, pueden ser de peor pronstico que las lesiones primarias.

Lesiones frecuentes
En tejidos epicraneales
La ruptura de las arterias (frontal, temporal superficial y occipital) puede provocar hemorragias importantes y llevar al shock hipovolmico. Los cuerpos extraos o sepsis en heridas de partes blandas (piel y msculos que cubren el crneo) pueden propagar infecciones al crneo (osteomielitis), meninges (meningitis) y al encfalo (abscesos). Por lo anterior, es importante la desinfeccin y hemostasia rpida de las heridas sobre el crneo (con agua oxigenada y suero fisiolgico o con agua y jabn) y despus de su inspeccin, para detectar fracturas o cuerpos extraos, sutura con puntos que abarquen los tejidos por donde pasa una arteria sangrante, procedimientos que se deben realizar en el policlnico o en el primer hospital de recepcin.

Fig. 28.1. Fracturas frecuentes de crneo, que pueden ser vistas en estudios radiolgicos simples. Leyenda: 1. Fractura deprimida: defecto seo (cuando se observa en rayos X es radiotransparente). Esquirla bajo el hueso sano (en este caso se observa radioopaca). 2. Fractura temporobasal (visible en vista lateral). 3. Fractura de fosa posterior, solo visible en vista Towne, oculta en vista anteroposterior (AP) por los huesos faciales.

En crneo
Aproximadamente la mitad de los pacientes con TCE importante presentan fracturas craneales. De estos, 70 % ocurren en la bveda y pueden ser lineales (sin desplazamiento de los bordes de la fractura) o deprimidas (hundimiento seo) con formacin de esquirlas. En los nios, con hueso elstico, pueden ocurrir depresiones seas sin fracturas. El diagnstico de las fracturas de la bveda puede ser por: observacin, palpacin a travs de una herida o radiolgico (Fig. 28.1). Cuando se toma la vista radiolgica lateral del crneo, es recomendable bajar el chasis, para abarcar la columna cervical, sitio frecuente de fracturas asociadas, en pacientes con TCE grave. Las fracturas de la base del crneo pueden ser transversales (unilaterales o bilaterales) o longitudinales y abarcar dos o ms fosas craneales (Fig. 28.2). En su trayecto, con frecuencia, incluyen el peasco del hueso temporal y, como complicacin, provocan lesiones de los nervios acstico y facial. Cuando comprometen los senos paranasales, tienen mayor riesgo de propagacin sptica al encfalo. Las de fosa posterior (menos frecuentes) pueden afectar al tronco cerebral o los nervios craneales bajos: IXXII.
252 Parte V. Traumatismos

Fig. 28.2. Fracturas frecuentes de la base del crneo (lnea punteada). Leyenda: 1. Trasversales (casi perpendiculares al peasco). Se pueden extender hasta el rea selar o, contralateralmente. 2. Longitudinales, en reas de menos densidad sea: techo orbitario; lmina cribosa-conducto ptico; lnea de agujeros de la base y paralelas al peasco. 3. En fosa posterior, hasta el agujero occipital (menos frecuentes).

El diagnstico de las fracturas de la base del crneo suele ser por examen fsico, mediante el cual es posible detectar: otorragia, parlisis facial perifrica, sordera, aumento de volumen y excoriacin en regin mastoidea (signo de Battle) y hematomas subcutneos a lo largo del msculo esternocleidomastoideo (ECM) (en fracturas de fosa media). Deformidad frontoorbitaria, edema y hematomas subcutneos periorbitarios, rinorrea y/o lesiones de los nervios craneales I-VI (en fracturas de fosa anterior). Tambin se diagnostican, a veces, en vistas radiolgicas anteroposteriores, lateral o Towne, como continuacin hacia la base de una fractura de la bveda craneal. No se recomiendan las vistas radiolgicas de la base craneal, por ser poco tiles para el diagnstico y requerir, para su toma, hiperextensin craneocervical que es peligrosa, si hay lesiones cervicales asociadas. El mejor medio imagenolgico para el diagnstico de fracturas basales, es la tomografa axial computadorizada (TAC).

(TAC), angiografa o trepanacin exploradora. En la TAC los hematomas subdurales agudos aparecen como lesiones hiperdensas en forma de semiluna. Los subagudos son isodensos (igual densidad que el cerebro) o mixtos y los crnicos son hipodensos. Los epidurales tienden a ser hiperdensos y de forma biconvexa.

En encfalo
En algunos casos, el mecanismo traumtico provoca una aceleracin rotacional con velocidad diferente, entre el encfalo y el crneo. Adems, puede originar aceleracin lineal y desaceleracin, con cambios rpidos de presin en la masa cerebral. Las fuerzas que actan sobre el encfalo, son capaces de someterlo a graves tensiones con alteracin hstica en diferentes componentes de este. El mecanismo de aceleracin/desaceleracin, sobre todo si afecta al tronco cerebral, es responsable, en gran medida, de la prdida de conciencia postraumtica inmediata (conmocin). En otros pacientes el mecanismo traumtico ocasiona una herida penetrante craneocerebral. En correspondencia con la intensidad y tipo de mecanismo traumtico, el grado de lesin anatomopatolgica es variable. Se puede limitar a una contusin ligera, con cambios microscpicos al nivel celular o petequias, microhemorragias y edema local. En otros hay laceracin (solucin de continuidad del tejido cerebral), destruccin hstica y edema regional o masivo y reas de isquemia o infarto y/o necrosis homogenizante difusa de las neuronas por anoxia e isquemia. Se puede presentar hemorragia subaracnoidea (HSA) postraumtica, con posibilidad de vasoespasmo e isquemia. Hay otras lesiones secundarias: turgencia cerebral, edema, hematomas, etc., con posibilidades de elevar la presin intracraneal (PIC): hipertensin intracraneal postraumtica y provocar compresin enceflica. Esta falta de correlacin, entre continente y contenido craneoenceflico, se compensa naturalmente, con evacuacin de lquido cefalorraqudeo (LCR) del sistema ventricular y subaracnoideo y algn aplastamiento de arterias y venas enceflicas. Cuando se alcanza el lmite de acomodacin, las partes interobasales del lbulo temporal se pueden herniar a travs de la incisura tentorial (hernia transtentorial) (Fig. 28.3), por compresin unilateral o hernia central por desplazamiento rostrocaudal del tronco cerebral. El encfalo tambin se puede herniar a travs del agujero occipital (hernia
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En meninges
Los TCE con ruptura de la duramadre se denominan penetrantes (algunos los nombran abiertos), estos tienen ms riesgo de infeccin para el sistema nervioso central (SNC); cuando la duramadre est intacta se conocen como no penetrantes (cerrados). Algunas lesiones de la duramadre se acompaan de ruptura de la aracnoides menngea media o de los senos venosos y provocan un hematoma de acumulacin generalmente rpida, entre la duramadre y el crneo (hematoma epidural). Aunque estos tambin se pueden formar por la hemorragia sea en fracturas craneales, pero en estos casos, tienden a ser laminares. Cuando se rompen arterias o venas corticales (en el sitio en que penetran en los senos de la duramadre), se colecciona un hematoma, entre la aracnoides y la duramadre (hematoma subdural). Estos hematomas epidurales o subdurales, agudos o subagudos, se presentan, segn diferentes estadsticas, entre 10 y 30 % de los pacientes con TCE grave, aunque algunos son laminares y no provocan efecto de masa y compresin cerebral. Los hematomas subdurales laminares en general se reabsorben, pero en algunos casos se forma una cpsula fibrtica a su alrededor y progresivamente su contenido lquido aumenta hasta alcanzar un volumen capaz de provocar el sndrome de compresin cerebral, semanas o meses despus (hematoma subdural crnico). El diagnstico positivo de los hematomas yuxtadurales se realiza por la tomografa axial computarizada

Captulo 28. Traumatismos craneoenceflicos y raquimedulares

de las amgdalas cerebelosas). El resultado final de estos cambios estructurales puede ser la isquemia, la compresin troncocerebral o ambas, de fatales consecuencias.

Complicaciones iniciales frecuentes

Hipoxia cerebral Es frecuente y precoz, debida a la insuficiencia respiratoria postraumtica central por lesin neurolgica; por lesin toracopulmonar asociada; por obstruccin de vas areas; o mixta. Esta complicacin eleva considerablemente la mortalidad. Se define, clnicamente, como uno o ms episodios de cianosis-apnea y/o gasometra arterial con presin parcial de oxgeno menor de 60 mmHg. Isquemia cerebral Es producida por hipotensin arterial (tensin arterial sistlica menor que 90 mmHg), o disminucin postraumtica de la presin de perfusin cerebral (PPC) por prdida de la autorregulacin. La aparicin de hipotensin arterial en los primeros momentos despus de un TCE, eleva la mortalidad 150 % y tambin la morbilidad; por la disminucin de la PPC que la hipotensin provoca.

Aumento de volumen enceflico Este trmino incluye tres situaciones capaces de elevar la presin intracraneal: Edema vasgeno: inmediato al traumatismo y debido a la expansin del lecho vascular por vasoparesia causada por hipoxia cerebral, con aumento del lquido extracelular (LEC), principalmente en la sustancia blanca. Edema citotxico: con aumento del fluido extracelular (FEC) por retencin de sodio. Debido a que la hipoxia provoca fallo de la bomba de sodio. Turgencia o aumento del volumen sanguneo cerebral: por prdida de la autorregulacin del flujo sanguneo del encfalo. En estos casos, un tratamiento para recuperar el tono vascular (hiperventilacinbarbitricos) y reducir el volumen de sangre intracraneal, es ms efectivo para disminuir rpidamente la PIC, que los agentes deshidratantes. Esta situacin, aunque se puede presentar tambin en adultos, es ms frecuente en los nios pequeos y puede provocar el denominado sndrome de conmocin peditrica (Ver cuadros clnicos). Hematomas intracraneales Se clasifican en: agudos o subagudos, epidurales, subdurales o intraparenquimatosos. En general, se con-

Fig. 28.3. Esquema del corte transversal del crneo y su contenido. Hernias enceflicas y vectores dinmicos de la presin intracraneal (flechas negras). Leyenda: 1. Cingulada bajo la hoz. 2. Transtentorial: comprime el III nervio (N) y provoca anisocoria. 3. Del culmen cerebeloso: transtentorial hacia arriba. 4. De las amgdalas cerebelosas.

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Parte V. Traumatismos

sideran agudos, si se manifiestan clnicamente en las primeras 24 h y subagudos, si lo hacen despus de 24 h y antes de 3 o 4 semanas posteriores al traumatismo (antes de encapsularse). Se desarrollan entre 10 y 30 % de los pacientes con TCE grave. Cuadros clnicos El cuadro clnico brinda un estimado funcional del SNC en el momento del examen; pero esta situacin est sometida a cambios, a veces bruscos en el tiempo, debido a la aparicin de complicaciones intracraneales o extracraneales. Por tanto, su valor es relativo y se precisa la repeticin evolutiva del examen para llegar a conclusiones definitivas y prevenir complicaciones. Sndrome de conmocin cerebral. Manifestacin clnica de alteracin postraumtica inmediata de las funciones cerebrales. Su componente esencial es la perturbacin de la conciencia, generalmente por tiempo breve, siempre menor de 6 h. Parte del cuadro es un periodo de perturbacin de la memoria, en relacin con los sucesos del traumatismo. Tanto para los anteriores al trauma (amnesia retrgrada), como para los posteriores (amnesia antergrada), reversible en menos de 24 h. No hay manifestaciones focales de lesin del sistema nervioso central (dficit motor, reflejo o sensitivo). Aqu la lesin orgnica es limitada y solo afecta funciones de la conciencia, sin alterarse las funciones motoras. Sndrome de contusin cerebral. Manifestacin clnica de lesin orgnica cerebral postraumtica no penetrante, con gravedad o extensin suficiente para evidenciar manifestaciones de dficit focal o irritacin del sistema nervioso central, adems de alteracin importante de la conciencia (que persiste despus de 6 h del traumatismo, o del tiempo esperado para desintoxicacin por alcohol o drogas). El lmite de 6 h para diferenciar la alteracin de conciencia, entre el cuadro de contusin y conmocin, aunque vara de un paciente a otro, se fundamenta en que, a igualdad de otras condiciones postraumticas, la gran mayora de los pacientes a los que se les realiza una TAC despus de 6 h de alteracin de conciencia, presentan anormalidades enceflicas apreciables. En general, el cuadro clnico de contusin cerebral es estable, mientras que el de la conmocin es rpidamente reversible y el de la compresin cerebral es progresivo. Las manifestaciones focales de dficit del sistema nervioso central en el cuadro clnico de contusin cerebral, suelen ser:

De movimiento: hemiparesia o hemipleja; parlisis facial central; etc. Reflejo: asimetra de reflejos osteotendinosos; aparicin de reflejos. Anormales en adultos (Babinski). Sensitivo: caracterizada por anestesia o parestesias en un hemicuerpo, etc. Funcional: afasia, apraxia, etc. Las manifestaciones de irritacin del sistema nervioso central pueden ser: Cefalea, vmitos y vrtigo, con carcter no progresivo. Rigidez de nuca por HSA (en la compresin cerebral con herniacin, tambin puede aparecer rigidez de nuca por irritacin de la tienda del cerebelo o del tronco cerebral). Convulsiones, por irritacin cortical, agitacin psicomotora, etc. Sndrome de compresin cerebral. Este sndrome, tambin conocido como hipertensin intracraneal aguda postraumtica es un trastorno de la correlacin, entre la capacidad del crneo y su contenido. Las causas ms frecuentes son: edema cerebral; aumento del volumen sanguneo cerebral (turgencia por prdida de la autorregulacin vascular del flujo sanguneo del encfalo) y hematomas intracraneales (epidurales, subdurales o intracerebrales). Las manifestaciones clnicas ms evidentes en el cuadro clnico de compresin cerebral en evolucin son: Cefalea, vmitos y agitacin psicomotora progresivos. Deterioro progresivo del estado de la conciencia. Disminucin progresiva de la motilidad voluntaria. Cuando la hipertensin llega a provocar herniacin cerebral transtentorial y compresin del tronco cerebral, sus manifestaciones suelen ser: Alteraciones pupilares: disminucin del reflejo fotomotor, anisocoria y midriasis bilateral. Crisis de rigidez tipo decorticacin (flexin de las extremidades superiores y extensin de las inferiores) y tipo descerebracin (extensin de las cuatro extremidades, con rotacin interna de las superiores). Alteraciones consecutivas del ritmo respiratorio, relacionadas con el deterioro progresivo cefalocaudal, del diencfalo, mesencfalo, protuberancia y bulbo, se observan: Cheyne Stokes, hiperventilacin, polipnea superficial, ataxia respiratoria y apnea o paro respiratorio.
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Captulo 28. Traumatismos craneoenceflicos y raquimedulares

En relacin con la conciencia, que es el elemento clnico de ms valor para diagnosticar la compresin cerebral, existe un sistema prctico y cuantitativo para evaluar sus cambios: la escala de Glasgow para el coma (EGC). Se evalan numricamente las mejores respuestas posibles ante el estmulo verbal o doloroso, caracterizadas por: apertura de los ojos, respuesta verbal y actividad motora. La evaluacin tiene una escala con un mnimo de 3 y un mximo de 15 puntos, como se observa a continuacin. Escala Glasgow para el diagnstico de coma Abre los ojos Puntuacin Espontneamente 4 Por orden verbal 3 Por estmulo doloroso 2 No respuesta 1 Mejor respuesta verbal Orientado y conversa 5 Desorientado pero conversa 4 Palabras inapropiadas 3 Sonidos incomprensibles 2 No respuesta 1 Mejor respuesta motora Obedece rdenes (se le indica hacer un movimiento) 6 Localiza el dolor (lleva la mano al sitio doloroso) 5 Retirada en flexin (retira la extremidad del sitio doloroso) 4 Flexin anormal (rigidez tipo decorticacin) 3 Extensin (rigidez tipo descerebracin) 2 No respuesta 1 Sndrome de herida craneocerebral penetrante. Cuadro clnico de lesiones producidas al encfalo y sus cubiertas, por un objeto que logra vulnerar los tejidos epicraneales, el crneo, las meninges y penetra en la masa enceflica. Este se puede alojar en el encfalo (mecanismo penetrante), o continuar su marcha y salir del crneo por un orificio de salida, generalmente en el polo opuesto al de entrada (mecanismo perforante). Pueden penetrar y salir por el mismo orificio: machetes, cuchillos, partes de un vehculo, etc. Diferentes objetos pueden penetrar: los metlicos (proyectiles, arma blanca, fragmentos, etc.) son visibles en radiografa simple; los de madera, plstico, cristal, piedra, etc., que, a veces, requieren estudios por TAC para su deteccin. Las variantes del tipo de objeto
256 Parte V. Traumatismos

penetrante, velocidad de penetracin, tamao y forma del objeto y, sobre todo, las zonas enceflicas que lesiona, determinan los diferentes cuadros clnicos. Las manifestaciones generales del cuadro clnico de penetracin pueden ser: Orificio de entrada y/o de salida craneal (en ocasiones solo se observa el de salida, ya que el de entrada puede estar en el cuello o el trax); heridas de tejidos epicraneales, por los que, a veces, asoma el cuerpo extrao; fragmentos seos visibles a la inspeccin; probable salida de sangre, masa enceflica y/o LCR. En ocasiones, el objeto penetrante es muy pequeo y hay poca hemorragia externa y, si est cubierto por el pelo, puede no detectarse en un examen poco cuidadoso. Dficit de conciencia y motor, variable segn la zona. En penetracin frontal anterior, el paciente puede estar plenamente consciente y sin parlisis motora. Pero, casi siempre, existe alteracin importante de la conciencia y dficit motor focal en pacientes con lesiones penetrantes. Sndrome de contusin cerebelosa. En general, es difcil de detectar en los primeros exmenes, pues est enmascarado por alteraciones de la conciencia que dificultan su exploracin. En la disfuncin cerebelosa unilateral o bilateral se pueden presentar: Trastornos de la coordinacin (ataxia): Esttica: no se puede mantener de pie por falta de equilibrio o lo hace abriendo la base de sustentacin. Dinmica: dismetra en la prueba ndice-nariz o taln-rodilla; marcha atxica de ebrio. Hipotona: aumento de la pasividad y extensi-bilidad de las extremidades. El cuadro clnico de contusin cerebelosa no se debe confundir con el sndrome vestibular que presentan algunos pacientes con traumatismo de regin temporal, el cual se manifiesta por: vrtigo, vmitos, nistagmo y desequilibrio primario, que no depende de la ataxia, muestra una tendencia unilateral y presenta signo de Romberg. Sndrome de conmocin peditrica. En nios pequeos (menores de 10 aos), la turgencia cerebral postraumtica o hiperemia aguda (Ver turgencia cerebral en el acpite complicaciones) se puede manifestar en la clnica con un intervalo lcido. Este cuadro clnico es parecido al de algunos hematomas epidurales, aunque su causa y tratamiento son distintos. Despus de un periodo de inconsciencia inicial postraumtica, el nio recupera la conciencia; pero pasados algunos mi-

nutos, u horas, la conciencia se deteriora nuevamente hacia el estado de coma. Pueden concurrir convulsiones, midriasis bilateral o anisocoria y crisis de rigidez tipo descerebracin. Este cuadro puede tener una rpida mejora con la intubacin traqueal, hiperventilacin y oxigenacin suplementaria (para reducir el volumen sanguneo cerebral por la va de la recuperacin del tono vascular). Responde poco al tratamiento para la deplecin (manitol-furosemida). Nota: ante un cuadro clnico semejante, despus de la accin inicial, es recomendable descartar un hematoma epidural por medio de la TAC, o una estrecha observacin institucional. Exmenes complementarios iniciales Rayos X simple de crneo: es el estudio ms frecuente en los TCE moderados y graves, para diagnosticar fracturas, diastasis (separacin) de suturas, presencia de cuerpos extraos o desplazamientos de la lnea media (cuando la glndula pineal est calcificada). Las vistas anteroposterior y lateral, muestran lesiones de bveda. La vista de Towne, muestra lesiones en la regin occipital baja, la fosa craneal posterior y los peascos. Es conveniente que el chasis, para la toma de perfil en la vista lateral, se extienda hasta la regin cervical para, en un mismo estudio, detectar tambin lesiones vertebrales cervicales asociadas. TAC: detecta la ubicacin, densidad, extensin y, con un programa especfico, el volumen de hematomas, fracturas y reas de contusin y edema, cuerpos extraos y su trayecto, desplazamiento de estructuras cerebrales de lnea media, ubicacin y estado de ventrculos y cisternas, etc. Permite clasificar las lesiones en focales y distintos tipos de lesiones difusas, para facilitar la toma de decisiones para tratamiento clnico y quirrgico. En general, se emplean cortes axiales. Angiografa carotdea: muestra el desplazamiento de los vasos intracraneales provocados por lesiones con efecto de masa (hematomas, etc.), as como desplazamientos de estructuras cerebrales de lnea media y fstulas carotideocavernosas, vasoespasmo o rupturas vasculares postraumticas. Despus de la aparicin de la TAC, su empleo est limitado a casos especficos con sospecha de lesiones vasculares. Medicin de la PIC: permite detectar variaciones de esta por complicaciones, la presin de perfusin cerebral y evaluar las diferentes respuestas a los tratamientos. En pacientes con tratamiento paralizante para ventilacin o con tratamiento barbitrico, en los que el examen neurolgico es poco til, ofrecen, igual

que la TAC, una informacin esencial para la toma de decisiones. Adems, cuando el mtodo empleado para la medicin es la ventriculostoma (catter aproximadamente en el agujero de Monro, conectado a un dispositivo para la medicin), permite el drenaje del lquido cefalorraqudeo como tratamiento contra la elevacin de la PIC. Laboratorio: en pacientes con TCE grave, se indican otros exmenes iniciales, segn las necesidades especficas: hemoglobina, hematcrito, glucemia, gasometra, ionograma, nivel de alcohol o drogas, etc.

Pronstico de los traumas craneoenceflicos

Aparte de las lesiones primarias que sufren el encfalo y sus cubiertas en el momento del traumatismo, en los pacientes con TCE grave, se desarrollan con frecuencia lesiones secundarias como complicaciones. Estas se pueden manifestar clnica o imagenolgicamente, minutos, horas, das o semanas despus. Esto dificulta las posibilidades para establecer el pronstico inicial en los TCE, ya que un lesionado clasificable al ingreso como TCE moderado se puede complicar despus. En hospitales con experiencia en la atencin de pacientes con TCE grave, vinculados con un sistema de atencin prehospitalaria ptimo (recogida calificada y reanimacin durante la transportacin en ambulancias especiales), la mortalidad de los pacientes con TCE grave cerrado (EGC menor que 9), determinada 6 meses despus del traumatismo, es 36 %. Otro estudio, que incluye TCE cerrados y penetrantes, informa mortalidad de 58 % en los graves (ingreso con EGC menor que 9) y 7 % en los TCE moderados (EGC de 9 a 12). La mortalidad de los pacientes con TCE grave (incluidos los penetrantes y no penetrantes) result, en un estudio prospectivo multicentro, mayor de 50 %, cuando no se logr: Tratamiento de reanimacin inicial, con intensidad suficiente para prevenir la hipoxia y/o la isquemia cerebral postraumtica. Diagnstico y evacuacin quirrgica precoz de colecciones intracraneales con efecto de masa. Tratamiento clnico intensivo, capaz de controlar la elevacin postraumtica temprana de la PIC y las complicaciones extracraneales.

Mtodos para realizar el pronstico

Existen varios mtodos, estos se fundamentan en los datos que obtiene el mdico durante la valoracin del paciente.
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Captulo 28. Traumatismos craneoenceflicos y raquimedulares

Examen neurolgico La EGC ha ganado reconocimiento para evaluar la gravedad de un paciente con traumatismo craneoenceflico. Muchos centros en el mundo consideran de pronstico grave a los pacientes que, al ingreso y despus de la reanimacin respiratoria y circulatoria y/o la desintoxicacin por alcohol o drogas, presentan EGC menor que 9. Se prefiere incluir tambin otros factores que permitan clasificar como de pronstico grave, pacientes que, en ocasiones, presentan una EGC mayor que 8; por ejemplo, la presencia de una o ms de las condiciones siguientes: Herida penetrante craneocerebral: duramadre abierta, salida de masa enceflica o de lquido cefalorraqudeo, etc. Defecto motor de origen neurolgico. Cuadro de hipertensin intracraneal en evolucin: cefalea y vmitos progresivos, etc. Entre los pacientes con TCE grave, tienen factor de riesgo adicional, los con que presentan EGC entre 3 y 5; alteracin de los reflejos del tronco cerebral (pupilares, respiratorios, oculoceflicos-oculovestibulares, etc.); duracin del coma por ms de 24 h; episodios de hipotensin, hipoxia o isquemia cerebral; edad mayor de 40 aos y los pacientes con multitrauma grave, sobre todo los portadores de la combinacin traumtica grave crneo-torcico. Tipo de lesin Existen dos tipos de lesiones con letalidad muy alta en los TCE graves: Focal: los hematomas subdurales agudos, con mortalidad de 74 %, si se acompaan de EGC de 3 a 5 y 36 % si la EGC est entre 6 y 8. En otras series, estos hematomas presentaron mortalidad de 50 % (en menores de 40 aos y en mayores, 39 y 69 % respectivamente), o tan alta como 60 %. Difusa: asociada con coma por ms de 24 h: mortalidad de 51 % con EGC 3 a 5 y 13 % con EGC 6 a 8. Una clasificacin basada en la TAC inicial, para vincular las lesiones focales o difusas al pronstico, se expone en el estudio de Marshall. Esta permite prevenir probables elevaciones de la PIC y herniaciones cerebrales, aun en pacientes clasificables clnicamente como de gravedad intermedia, para tomar con ellos acciones teraputicas de prevencin. Esta clasificacin describe como lesiones focales, vinculables con cifras de mortalidad de 50 % y que requieren evacuacin quirrgica: las colecciones
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hiperdensas o de densidades mixtas con volumen mayor de 25 mL. Describe cuatro tipos de lesiones difusas (no hay lesiones hiperdensas o de densidades mixtas mayores de 25 mL): Tipo I: TAC inicial normal: poco probable el aumento de la presin intracraneal. Mortalidad general inferior a 10 %. Tipo II: cisternas mesenceflicas normales. Si hay desplazamiento de la lnea media, es menor de 5 mm. Probables lesiones densas, pero con volumen menor de 25 mL. Posible elevacin de la presin intracraneal. Mortalidad estimada de 13 %. Tipo III: predomina el edema cerebral. Cisternas comprimidas o ausentes. Desplazamiento de la lnea media menor de 5 mm. Probable elevacin de la presin intracraneal. Si no se toman medidas dinmicas contra el edema, la mortalidad a esperar es de 34 %. Tipo IV: en este predomina el desplazamiento de la lnea media, mayor de 5 mm. Si no se trata la hipertensin intracraneana mediante diferentes acciones en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), es muy probable la herniacin cerebral. El pronstico de mortalidad es 50 %. Presin intracraneal El aumento postraumtico de la PIC complica la evolucin de los pacientes, en relacin directa a la intensidad y tiempo sostenido de su elevacin. Esto se debe al inicio de un ciclo fisiopatolgico: aumento de la presin intracraneal; reduccin del flujo sanguneo cerebral y de la PPC, isquemia e infarto cerebral, edema y herniacin cerebral y compresin de estructuras enceflicas vitales. La presin intracraneal, por lo general, presenta valores de 15 mmHg o menos, pero la mayora acepta como normal su cifra postraumtica hasta 20 mmHg y este parece ser el valor ptimo para predecir pronsticos. Los niveles entre 20 y 30 mmHg, si no se controlan, estn asociados con cifras de mortalidad inaceptablemente altas. La PIC mayor que 30 mmHg prolongada es letal. Funciones vitales El pronstico de mortalidad y secuelas se eleva considerablemente, si en algn momento de la etapa postraumtica temprana (por lo general en la etapa prehospitalaria para neurotrauma), ocurren episodios de hipotensin arterial o hipoxia cerebral. Se define hipotensin, como una o ms observaciones de tensin arterial sistlica inferior a 90 mmHg. Se acepta como hipoxia, un episodio de apnea, cianosis o deteccin de presin parcial de oxgeno menor que 60 mmHg en gasometra.

En un estudio prospectivo de 717 pacientes con TCE grave, un solo episodio de hipotensin pudo elevar la mortalidad 3 veces. Los pacientes cuya hipotensin no fue controlada en la etapa precentro para neurotrauma, tuvieron peores pronsticos que aquellos cuya hipotensin fue resuelta antes de su arribo al centro especializado. Los sistemas de atencin a pacientes con TCE que previenen o tratan rpidamente la hipotensin y la hipoxia en la fase prehospitalaria especializada, mejoran, de forma demostrada, su pronstico. El efecto negativo de la hipotensin se extiende a los nios, pues su pronstico de sobrevida (en estudios prospectivos con cerca de 600 pacientes), disminuy en 4 veces, si existi un episodio de hipotensin.

Tratamiento a pacientes con trauma craneoenceflico en policlnicos y hospitales municipales

Reanimacin bsica y examen inicial Los mdicos generales en los policlnicos o, los cirujanos generales y anestesilogos en los hospitales sin servicio de neurociruga, al recibir un paciente con TCE importante, pueden evaluar tres aspectos que les permitirn reanimar, clasificar y orientar el tratamiento de manera eficiente, sin necesidad de conocimientos profundos del examen neurolgico: Primer aspecto: funciones vitales: Respiracin: evitar en todo caso la hipoxia cerebral: si hay dificultad o evidente insuficiencia respiratoria, extraer cuerpos extraos de la boca, nariz y orofaringe; aspirar secreciones, garantizar vas areas libres y auxiliar la ventilacin (no hiperventilacin), con los medios de que disponga la unidad (careta, intubacin nasotraqueal, traqueos-toma, ventilador mecnico o manual, etc.). La oxigenacin suplementaria es muy importante para los traumatizados craneoenceflicos. En pacientes inconscientes o con vmitos, se evacua el contenido gstrico, para evitar broncoaspiracin. En pacientes en coma o con dolor cervical, se coloca un collarn (de goma, plstico o preparado con cartn forrado con compresas y gasa) antes de estos procedimientos, para evitar movimientos craneocervicales que empeoren posibles lesiones concomitantes de la columna cervical. Circulacin: es imprescindible impedir la hipotensin (presin sistlica inferior a 90 mmHg) para prevenir la isquemia cerebral: mantenerla entre 110 y 120 mmHg.

Las hemorragias de arterias epicraneales, pueden llevar al shock hipovolmico (no as las hemorragias intracraneales). La mejor manera de controlarlos es la sutura de las heridas epicraneales con puntos de Mayo profundos. Iniciar tratamiento antishock si es necesario: canalizar dos venas y pasar solucin salina fisiolgica a presin, hasta 2 o 3 mL (en adultos jvenes) y sangre u otros coloides, si es posible (en nios y ancianos la reposicin de la volemia es de menor volumen). Segundo aspecto: lesiones externas: inspeccin de epicrneo, cara y cuello, para detectar penetracin de cuerpos extraos al interior del crneo (proyectiles, arma blanca, etc.). Si hay heridas, se inspeccionan en busca de cuerpos extraos, salida de masa enceflica o LCR, o fracturas visibles. La inspeccin se extiende al resto del cuerpo, para detectar lesiones asociadas y posible origen del shock hipovolmico, si lo hay. Tercer aspecto: estado neurolgico: se puede inferir, en nivel bsico, tomando en cuenta tres elementos: situacin de la conciencia; movimiento de las extremidades y presencia o no de cefalea y/o vmitos progresivos. Determinacin de la intensidad de la lesin Despus de iniciada la reanimacin del paciente (estabilidad respiratoria y circulatoria, en caso de requerirla su estado) y controlado la hemorragia de heridas visibles, se realiza su clasificacin, segn la intensidad del traumatismo, para decidir la conducta que se ha de seguir: Traumatismo craneoenceflico leve. Se caracteriza por los sntomas y signos siguientes: Conciencia normal: abre los ojos; est orientado (sabe su nombre y direccin, el ao y el mes, etc.); conversa normalmente y obedece rdenes complejas (tocarse la oreja derecha con la mano izquierda, etc.). Este estado equivale a 15 puntos (mximo) en la EGC (Ver cuadros clnicos). Mueve normalmente las extremidades: camina y tiene fuerza normal en brazos y piernas. No presenta cefalea y/o vmitos progresivos. Aunque puede referir dolor en el rea del traumatismo y presentar 1 o 2 vmitos de alimentos. Estos pacientes, que son la mayora, no requieren tratamiento especializado, sino: analgsicos por va oral, bolsa de hielo en el rea del traumatismo y reposo domiciliario (de 2 a 3 das).
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Captulo 28. Traumatismos craneoenceflicos y raquimedulares

Si presentan heridas epicraneanas, deben ser lavadas con suero fisiolgico y agua oxigenada (o con agua y jabn) y despus de su inspeccin para detectar cuerpos extraos o fracturas, deben ser suturadas con puntos de Mayo profundos, que abarquen las arterias sangrantes. Se indican antibiticos (generalmente tetraciclina por va oral), profilaxis del ttanos y reposo hasta retirar los puntos 7 das despus. Se recomienda a la familia su observacin estrecha durante las primeras 48 h y su conduccin, lo antes posible, al centro de atencin neurotraumatolgica ms cercano (se le indica el centro correspondiente), si presenta cefalea y/o vmitos progresivos o alteraciones de la conciencia. Traumatismo craneoenceflico moderado. Alteracin moderada de la conciencia: abre los ojos al llamarlo; est consciente (conversa), pero desorientado (no recuerda el ao o el mes); o est somnoliento y aturdido, pero obedece rdenes complejas (EGC igual a 13 o 14 puntos). Si est an bajo los efectos del alcohol, drogas o en estado de shock hipovolmico o anemia aguda es difcil precisar, por examen clnico, si la alteracin de la conciencia es debida a contusin o compresin cerebral o a otros factores (isquemia cerebral, embriaguez, etc.). Es necesario estabilizar su insuficiencia respiratoria y circulatoria y/o esperar la desintoxicacin, para evaluar la causa real de la alteracin de la conciencia o aplicar la EGC. El resto del cuadro clnico, es igual a los puntos 2 y 3 del paciente con traumatismo leve. Los pacientes con TCE moderado, pueden permanecer en observacin institucional, en su hospital municipal correspondiente por 24 h, con tratamiento sintomtico (analgsicos, antibiticos, etc.), dieta lquida y observacin frecuente de su estado de conciencia, motilidad y evolucin del cuadro clnico de cefaleas, vmitos o ambos. No se recomienda la hiperventilacin o teraputica de deplecin en esta etapa (manitol y furosemida), as como sedantes, corticoides ni dilatadores pupilares. Se deben mantener los frmacos habituales especficos que tenga el paciente, para enfermedades cardiacas, lceras ppticas, epilepsia, hipertensin arterial, etc., segn antecedentes patolgicos personales. Tambin pueden recibir atencin por ortopedia u otra especialidad, en casos con fracturas seas u otras lesiones. Si pasadas las 24 h de observacin institucional, el estado de conciencia del paciente se recupera hasta la normalidad (EGC iguala a 15) y se han controlado la cefalea importante y/o los vmitos, se puede indicar

reposo domiciliario por 15 o 20 das, observacin familiar y tratamiento sintomtico. Pasado este tiempo, si tiene an sntomas, puede requerir consulta de neurologa en su rea de salud. Si despus de la observacin institucional de 24 h, el estado de la conciencia se mantiene con alteraciones o an presenta cefalea importante y/o vmitos; o si durante la observacin el estado neurolgico tiende a deteriorarse, debe ser remitido de inmediato al centro de atencin de neurotrauma ms cercano. Si se detecta fractura craneal lineal, aunque su estado de conciencia sea normal, es recomendable su evaluacin por un neurlogo o, de no haber en ese hospital municipal, remitir, para interconsulta, a un centro para neurotrauma. Traumatismo craneoenceflico importante (probablemente grave). Se presentan una o ms de las posibilidades siguientes: Alteracin importante de la conciencia (despus de la reanimacin respiratoria y circulatoria): solo abre los ojos al llamarlo o al estmulo doloroso, o no los abre; no habla o solo emite lenguaje incoherente; solo obedece rdenes sencillas (sacar la lengua, cerrar y abrir la mano, etc.) o no obedece ninguna orden (equivalente aproximado a EGC menor de 13 puntos). Defecto motor en una o ms extremidades (no confundir con impotencia funcional por fracturas o lesiones articulares, musculares o tendinosas). Cefalea intensa o progresiva y/o vmitos repetidos (cuadro clnico de hipertensin intracraneal). Penetracin intracraneal de cuerpo extrao: orificios de entrada o salida; emergencia de masa enceflica o de lquido cefalorraqudeo; observacin de proyectil o fragmentos seos en radiografa de crneo, etc. Fractura craneal: visible a travs de herida o en radiografa de crneo. Deformidad craneal evidente. Sangre a travs del odo (otorragia). Cualquier alteracin postraumtica en un nervio craneal (desviacin ocular, alteracin visual, anisocoria y parlisis facial). Convulsiones, agitacin psicomotora o rigidez de nuca postraumtica. Estos pacientes deben recibir reanimacin respiratoria o circulatoria (si la necesitan) y hemostasia (sutura) de heridas visibles en la unidad que los reciba, segn sus posibilidades tcnicas (policlnico/hospital municipal). Los lesionados en coma o con dolor referido a la columna cervical, deben ser inmovilizados (Ver acpite de reanimacin bsica).

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Parte V. Traumatismos

Los pacientes clasificados como portadores de TCE importante, deben ser remitidos al centro de atencin de neurotrauma ms cercano. Si hay evidente deterioro neurolgico, no atribuible a insuficiencia respiratoria o circulatoria (disminucin rpida del nivel de conciencia, aparicin de anisocoria o dilatacin bilateral de pupilas, crisis de rigidez tipo descerebracin o dficit motor progresivo), se debe inferir la presencia de hipertensin intracraneal y la probabilidad de hernia cerebral transtentorial, e iniciar tratamiento con manitol en dosis de 250 mL (50 g) por va intravenosa a pasar en 5 min (el empleo de manitol en bolo, aunque crea una elevacin inicial de la volemia, por su efecto diurtico conduce posteriormente a la hipovolemia; por lo que se recomienda la reposicin cuidadosa de lquidos, para mantener niveles normales o hipervolemia ligera). De ser posible, iniciar de inmediato la hiperventilacin con oxgeno suplementario y mantenerla durante la transportacin urgente al centro para neurotrauma. Si es imprescindible para la hiperventilacin, usar sedacin o incluso bloqueadores neuromusculares de accin corta, para permitir el examen neurolgico en el menor tiempo posible (Fig. 28.4). En cuanto a la conducta que se ha de seguir con los nios con TCE, aunque en general los procedimientos clnicos en las reas de salud son similares a los expuestos para los adultos, se pueden sealar algunas consideraciones especficas: Las campaas preventivas que los mdicos generales pueden divulgar entre los padres, maestros, personal de crculos infantiles y propiamente con los nios son, por lo directas, las ms eficientes. Los vmitos repetidos en lactantes y nios pequeos, aun en TCE leves, pueden conducir a la deshidratacin; por lo que se recomienda suspender la va oral en las primeras 6 u 8 h y emplear antiemticos, en caso de nuseas o vmitos. Ante un nio que presenta el sndrome de conmocin peditrica (Ver cuadros clnicos), la actuacin ms eficiente (salvadora) es: rpida intubacin tra-queal (en su defecto careta ventiladora), hiperventilacin y oxigenacin suplementaria; antes y durante el traslado a un centro para neurotrauma. En casos de inconsciencia postraumtica mantenida, antes de remitir (con un mdico) a un centro para neurotrauma infantil, se deben aplicar medidas de reanimacin respiratoria y circulatoria (si las requiere), inyectar por va intravenosa furosemida en dosis de 2 mg/kg y suturar heridas. Trasladar, prefe-

riblemente y mantener oxigenacin suplementaria y vena canalizada. Un porcentaje importante de los fallecimientos por TCE, se puede prevenir con un eficaz tratamiento de reanimacin respiratoria y circulatoria en las unidades de salud de recepcin primaria.

Lesiones de los traumatismos raquimedulares

La columna vertebral est formada por elementos seos (las vrtebras) y tejidos blandos (ligamentos y discos intervertebrales), que sirven para mantener unidas las vrtebras y permitir que la columna cumpla sus tres funciones: ortosttica o de resistencia para mantener la posicin erecta y la carga vertical; ortocintica, para permitir los movimientos normales de la columna e impedir movimientos fisiolgicamente inaceptables, y de proteccin para los elementos nerviosos y vasculares que se encuentran en su interior. Para ejecutar sus tareas, la columna tambin se ayuda con la accin dinmica de la musculatura paravertebral. Cuando la columna puede cumplir estas funciones, se dice que es estable. Si por lesiones de uno o ms de sus elementos no puede cumplirlas adecuadamente, se dice que la columna es inestable. Cuando hay lesiones importantes, como las provocadas por los traumatismos con fuertes vectores mecnicos, existe el peligro de inestabilidad y dislocacin de las vrtebras (luxaciones), fracturas, o desplazamientos de discos intervertebrales, con posibilidades de compresin del bulbo, mdula, races nerviosas o arterias medulorradiculares.

Lesiones primarias y secundarias

Adems de las lesiones primarias que se producen directamente en el momento del traumatismo, existen lesiones secundarias que se producen despus. Algunas se deben a las alteraciones postraumticas de las funciones vitales, que en ocasiones se presentan; por ejemplo, la hipoxia o la isquemia medular. Otras lesiones secundarias se deben a una primera atencin inadecuada a estos pacientes, al recogerlos y transportarlos sin la debida inmovilizacin y cuidados. Con frecuencia, las lesiones secundarias son ms graves que las primarias y marcan fatalmente al paciente con una irreversible secuela por dao medular.
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Captulo 28. Traumatismos craneoenceflicos y raquimedulares

Fig. 28.4. Secuencias para el diagnstico y tratamiento de los traumatismos craneoenceflicos.

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Parte V. Traumatismos

Cuadros clnicos Se puede considerar que un lesionado presenta un TRM grave, si se detecta inicialmente alguno de los sntomas o signos siguientes: Trastornos del movimiento: No puede mover las cuatro extremidades (cuadripleja) o lo hace con dificultad (cuadriparesia) debida, posiblemente, a lesiones cervicales. Las dificultades motoras incluyen solo las extremidades inferiores (paraparesia o parapleja), por posible lesin en regin dorsal o lumbosacra. Los problemas motores se limitan a una extremidad (monoparesia o monopleja), por posibles lesiones de las races, plexos o nervios perifricos de la extremidad. Tambin se pueden presentar trastornos motores postraumticos combinados (hemiparesia, defectos cruzados, etc.), pero estos son menos frecuentes y su discusin fisiopatognica no cabe entre los objetivos. Hay que determinar si la dificultad motora no es una impotencia funcional, debida a fracturas en los huesos o heridas articulares, musculares o tendinosas de las extremidades. Trastornos sensitivos: Dolor local en el sitio del traumatismo o a lo largo de una extremidad; parestesias (calambres, adormecimiento, etc.) o anestesia (insensibilidad). Trastornos esfinterianos (retencin de orina y globo vesical). Heridas raquimedulares penetrantes: Evidencias de fractura vertebral (visible a travs de una herida) y lesin de duramadre (visible o salida de LCR), con o sin cuerpo extrao en el rea. Pueden ser producidas por golpes directos sobre la columna vertebral (ms frecuentes en las regiones posteriores); armas blancas; fragmentos metlicos provenientes de explosiones y proyectiles de arma de fuego (estos pueden causar lesiones medulares aun sin penetrar la duramadre, en trayectos tangenciales, por la onda expansiva que generan, si son de alta velocidad). Adems de las situaciones sealadas, en que los cuadros clnicos son evidentes, es recomendable pre-

sumir la presencia de un TRM grave, hasta que se demuestre lo contrario, en todo paciente accidentado en estado de coma o embriaguez alcohlica. En algunas unidades de salud municipales o de rea, tambin se puede confirmar el diagnstico con estudios radiolgicos simples de la columna, donde se pueden observar: desplazamiento o deformidad de cuerpos vertebrales, alteracin de las curvaturas normales de la columna, etc.

Atencin prehospitalaria
Un servicio para emergencias mdicas, con ambulancias especiales y equipos especficos, puede brindar a los pacientes con traumatismo raquimedular (TRM) grave los beneficios ptimos de una recogida calificada: reanimacin respiratoria y circulatoria, e inmovilizacin de la columna vertebral en el sitio del accidente y transportacin asistida hasta el centro para neurotrauma, por personal mdico o paramdico. En cuanto a la transportacin, hay alternativas, aunque menos eficientes. En algunos pases entrenan a la polica y a los bomberos, en reanimacin e inmovilizacin bsica y transportacin informada. Algo importante es orientar a la poblacin general sobre el mnimo de ayuda que puede brindar y, sobre todo, lo que no deben hacer con estos lesionados. Atencin inicial en policlnicos y hospitales sin servicio especializado para pacientes con neurotrauma Los pacientes con TRM grave, con frecuencia son transportados a hospitales municipales cercanos al sitio del accidente, al domicilio del lesionado o a policlnicos en las reas de salud. En esos centros, los mdicos generales, pediatras, cirujanos generales, anestesilogos, ortopdicos y personal de enfermera, pueden brindar una eficiente reanimacin bsica e inmovilizacin, antes de remitir estos lesionados a un centro para neurotrauma, en un hospital con servicios de cuidados intensivos, neurociruga, etc. Es importante que este personal reciba entrenamiento al respecto, por medio de cursos y del estudio de textos especficos, como el Manual del Curso Avanzado para Soporte Vital (ATLS). En este captulo, se ofrecen opciones prcticas que ayuden al personal mdico y paramdico de los hospitales municipales y policlnicos en el tratamiento inmediato que deben recibir estos pacientes; as como brindar a estudiantes de medicina y enfermera un material de estudio sencillo.
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Captulo 28. Traumatismos craneoenceflicos y raquimedulares

Secuencia para acciones de diagnstico y tratamiento La secuencia recomendable para realizar el diagnstico y determinar el tratamiento que se ha de efectuar en los TRM se resume en la figura 28.5. Examen de las funciones vitales. Determinar si hay evidencias de dificultad respiratoria o hipoxia (apnea,

cianosis o presin parcial de oxgeno menor que 60 mmHg). Si es necesario, tomar las medidas para su correccin: colocar collarn cervical para evitar movimientos extremos del cuello; limpieza, aspiracin y extraccin de cuerpos extraos de vas areas; auxilio ventilatorio, segn las posibilidades del centro (intubacin nasal si es posible, traqueostoma, ventilador manual

Fig. 28.5. Secuencia para el tratamiento de los traumatismos raquimedulares.

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Parte V. Traumatismos

air-viva, ventilador mecnico, etc.) y oxigenacin suplementaria. Determinar si hay evidencias de anemia aguda (shock hipovolmico) o hipotensin arterial (tensin arterial sistlica menor de 90 mmHg). Si la hay, administrar solucin salina fisiolgica a presin, 2 000 mL y, si es posible, sangre o dextrn. Objetivo: lograr rpidamente tensin arterial sistlica entre 110 y 120 mmHg. Nota: la reposicin de la volemia en nios y ancianos, por lo general requiere menos volumen que en los adultos. La aparicin de hipoxia, hipotensin o la falta de su correccin inmediata y priorizada ante otros procedimientos, repercute negativamente en la mortalidad y secuelas de estos pacientes. De existir hemorragias externas, deben ser controladas. Es importante prevenir la broncoaspiracin de vmito o sangre: aspirar todo el contenido gstrico y si est intubado, mantener inflado el manguillo. Si hay indicios de lesin cervical (dolor cervicobraquial y cuadriparesia), se deben evitar movimientos del cuello, colocando un collarn (de plstico, goma o cartn forrado con compresas y gasa) y movilizar al paciente entre cuatro personas, una de las cuales sostiene la cabeza y el cuello con sus antebrazos. Si se sospecha lesin dorsal y/o lumbar (dolor local o paraparesia): se debe transportar el paciente en decbito supino, con un soporte que mantenga la lordosis lumbar normal: pao doblado y otros, si no hay camilla especial para TRM. Prevencin del edema y proteccin medulorradicular. Si hay dficit motor, comenzar, preferiblemente dentro de las 6 h despus del traumatismo, tratamiento con metilprednisolona en dosis de 30 mg/kg de peso, en bolo intravenoso como dosis inicial y continuar con 5,4 mg/kg cada hora, hasta completar 24 h. En su defecto: betametasona o dexameta-sona en dosis de 20 mg por va intravenosa en bolo y continuar con 8 mg por igual va cada 8 h. Manitol a 20 % 100 mL (20 g) por va intravenosa, a pasar en 5 min cada 4 h. Colocar sonda vesical de Foley. Administrar analgsicos, si presenta dolor, antibiticos y profilaxis del ttanos si hay heridas. Transporte. Transportar a un centro para atencin del neurotrauma, en una camilla para traumatizados (que facilita la inmovilizacin) o en un tablero o camilla con correas para fijacin. En su defecto, fijar el paciente a la camilla con bandas de gasa que impidan la rotacin de la cabeza y el cuerpo. Se pueden colocar frascos de suero a ambos lados de la cabeza, para que acten

como soportes laterales y fijarlos con una banda de gasa que pase por la frente del paciente y quede amarrada a la camilla. Mantener velocidad estable del vehculo (60 km/h o menos) y evitar desaceleraciones. Estos pacientes pueden tambin ser transportados en helicptero o avin. Si hay TCE asociado que requiere hiperventilacin, o si presenta agitacin psicomotora que dificulte el traslado, se recomienda emplear sedacin con tiopental (si no hay hipotensin arterial) o, si es imprescindible, bloqueadores neuromusculares de accin corta. En estos casos, debe ser acompaado por un reanimador, un tcnico o enfermero entrenado en anestesiologa. Es de suma importancia, que los pacientes con TRM grave lleguen a un centro especializado en la atencin del neurotrauma, dentro de las 3 h posteriores al accidente. De la reanimacin e inmovilizacin inicial eficiente en los centros de atencin primaria y las posibles acciones quirrgicas o de tratamiento clnico intensivo realizadas en las primeras horas en un centro especializado dependen, en aproximadamente la mitad de estos casos, sus posibilidades de reintegrarse plenamente a la vida.

Atencin no especializada a pacientes con traumatismos craneoenceflico y raquimedulares en situaciones de desastre

Diferentes desastres pueden provocar grandes cantidades de lesionados con TCE y TRM, estos son: naturales (ciclones, terremotos, etc.); accidentales (trnsito, explosiones y derrumbes) o blicos (bombardeos, terrorismo, etc.). Estas situaciones pueden ocurrir en reas urbanas, rurales o martimas y pueden, segn su causa, afectar poblaciones con sexo y edades mixtas o a predominio de hombres jvenes. El pronstico de progresin del nmero de lesionados, tambin depende de la causa del desastre: probable repeticin y aumento, como en terremotos y bombardeos; o con posible determinacin aproximada inicial del nmero total de pacientes a tratar (trnsito, derrumbes, etc.). La experiencia obtenida en pases que han sufrido situaciones semejantes demuestra que, se logran mejores resultados en relacin con la atencin mdica de los lesionados en cantidades importantes (posibles de medir en cifras de mortalidad y secuelas), cuando se han previsto y ensayado sus variantes ms probables. La previsin incluye la informacin organizada a la poblacin que puede ser afectada y la instruccin
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Captulo 28. Traumatismos craneoenceflicos y raquimedulares

especfica de todo el personal de salud que participa en los sistemas de organizacin, recogida, transportacin, tratamiento, clasificacin inicial, evacuacin con criterios de prioridad y progresin de los lesionados a los centros de atencin con ms nivel o especializacin. En Cuba, la Defensa Civil ha organizado durante aos, variantes de respuesta que, cuando han requerido su aplicacin prctica, han demostrado las ventajas de la previsin. En algunas situaciones de desastres, las unidades de salud donde prestan servicios los mdicos generales, pueden quedar parcialmente aisladas o con limitadas posibilidades para la transportacin y evacuacin de lesionados. Para esos casos, es importante tener previstos recursos humanos (con la adecuada actitud mental y tcnica) y materiales para poder enfrentar el tratamiento inicial de lesionados, en sitios como consultorios, policlnicos u otros locales habilitados de emergencia para esos fines. En primer lugar, para dar solucin total a la mayora de los lesionados; que solo requieren curacin de heridas menores y apoyo psicolgico. Ambas acciones manejables de manera ambulatoria. En segundo lugar, para brindar la reanimacin respiratoria y circulatoria bsica, que pueden requerir algunos lesionados graves. En tercer lugar, para establecer el orden de prioridades de evacuacin a centros de atencin especializada a los heridos que la requieran. Estas prioridades fueron esbozadas inicialmente, para pacientes lesionados con TCE y TRM, en un documento de la Defensa Civil. Las evacuaciones (remisiones) se realizan al centro de salud ms cercano, con posibilidades para atencin de pacientes con neurotrauma o, al que se pueda llegar en el menor tiempo posible, de acuerdo con las posibilidades locales o regionales de vas y medios de transporte. No se evacuan lesionados con Prioridad 2, hasta que no hayan sido evacuados todos los clasificados como Prioridad 1, segn el orden que se indica. Prioridad 1: 1. Lesiones intracraneales con efecto de masa y compresin cerebral: hematomas-abscesos (cuadro clnico de deterioro progresivo y Ver sndrome de compresin cerebral en Cuadros clnicos del TCE). 2. Compresin medulorradicular persistente con dficit neurolgico incompleto, progresivo (Ver Cuadros clnicos, en los TRM). 3. Heridas con penetracin intracraneal (Ver Sndrome de herida craneocerebral penetrante, en
266 Parte V. Traumatismos

Cuadros clnicos del TCE). 4. Fracturas craneales deprimidas con compresin cerebral o peligro de sepsis intracraneal (depresin sea de ms de 1 cm, herida epicraneal sobre la fractura o ambas (Ver Crneo, en la seccin Lesiones frecuentes en los TCE). Prioridad 2: 1. Compresin medulorradicular persistente con dficit neurolgico completo de menos de 24 h (cuadripleja o parapleja y dficit sensitivo, reflejo y esfinteriano total). 2. Columna vertebral inestable, que probablemente requiere estabilizacin quirrgica (desplazamiento o luxacin de una vrtebra sobre otra, visible en vista radiolgica lateral; o aplastamiento de un cuerpo vertebral). 3. Lesiones craneoenceflicas o raquimedulares, con evidencias externas de sepsis. 4. Compresin o seccin de plexos nerviosos o sus ramas: braquial, lumbar o sacro (en general, cuadro clnico con dficit motor en una extremidad y dolor a lo largo de esta). Prioridad 3: 1. Compresin medulorradicular con dficit neurolgico completo (total) de ms de 24 h o, con dficit incompleto no progresivo pero que no mejora con el tratamiento clnico. 2. Fstula de LCR (por la nariz, el odo o a travs de heridas epicraneales o epivertebrales). 3. Fracturas craneales deprimidas no complicadas (no provocan cuadro de compresin cerebral o no hay herida epicraneal sobre estas). Sin criterio de remisin (no requieren tratamiento neuroquirrgico): 1. Los lesionados con evaluacin de 3 en la EGC, despus de la total reanimacin respiratoria y circulatoria (agonizantes). 2. TCE o TRM leves o intermedios (estos lesionados se tratan en los policlnicos o en hospitales municipales sin servicio de neurociruga). 3. Fracturas craneales lineales que no se acompaan de cuadros clnicos de deterioro neurolgico (se tratan en hospitales municipales).

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Captulo 28. Traumatismos craneoenceflicos y raquimedulares

267

CAPTULO 29

TRAUMATISMOS DEL CUELLO

Dra. Martha E. Larrea Fabra

Las lesiones traumticas de la regin cervical pueden provocar un ndice elevado de morbilidad y mortalidad, debido a la posibilidad del dao de estructuras vasculares, seas, cartilaginosas, viscerales y nerviosas que se encuentran en algunas de las zonas anatmicas en que se divide el cuello.

ron 15 % y actualmente, al final del milenio la incidencia oscila entre 2 y 6 %.

Anatoma
El cuello es la regin del cuerpo que se extiende, desde el contorno inferior de la cabeza, hasta el vrtice del trax. El lmite superior se delimita por delante, desde el borde inferior del hueso maxilar inferior y el borde posterior de las ramas ascendentes del propio hueso; a los lados, por las apfisis mastoides; hacia atrs con la lnea occipital superior. Su lmite inferior lo demarca por delante la horquilla esternal, las clavculas y por detrs una lnea imaginaria que, al unir ambas articulaciones acromioclaviculares, pase por la sptima apfisis espinosa (Fig. 29.1). Esta regin se puede dividir en una parte anterior, dos partes laterales y una parte posterior. La anterior y laterales por delante de la columna cervical y la posterior por detrs de la columna.

Antecedentes histricos
En la historia de la ciruga se report el primer caso operado de ligadura de la arteria cartida comn y vena yugular interna por, el doctor Ambrosio Par en 1552. El paciente sobrevivi, pero qued con secuelas neurolgicas, dadas por afasia y hemipleja. En el siglo XIX, Flemming, en 1803 report un caso al cual le realiz ligadura de la arteria cartida comn, lesionada por un impacto de bala. El paciente tuvo una evolucin satisfactoria. A finales de 1800 se reportaron rangos de mortalidad por lesiones vasculares cervicales de hasta 60 %. Durante la guerra de Viet Nam estas lesiones alcanza-

Fig. 29.1. Estructuras de la regin anterior del cuello.

268

Parte V. Traumatismos

La regin anterior o traqueliana est conformada por paredes musculoaponeurticas en sus partes anterior y lateral, y osteomusculares en su parte posterior. En la lnea media se encuentran el conducto areo y el alimentario. A los lados los grandes vasos y estructuras nerviosas. Todos estos rganos se rodean de un tejido celuloadiposo que se condensa en ciertos puntos, para formar vainas fibrosas alrededor del paquete vasculonervioso del conducto laringotraqueal y de la glndula tiroidea. La regin traqueliana se divide en dos partes anteriores y dos laterales.

Regiones anteriores
Suprahioidea
Es de forma triangular con base en el hueso hioides y vrtice en la snfisis del mentn, con lmites laterales en los bordes anteriores de los msculos esternocleidomastoideos (ECM). En el plano superficial se encuentran la piel, el tejido celular subcutneo, vasos y nervios superficiales, el msculo cutneo y la aponeurosis cervical superficial. En el plano profundo, los msculos en nmero de cuatro: digstrico, estilohioideo, milohioideo y el hiogloso. Los dos primeros limitan la regin, mientras que los dos ltimos forman el fondo de esta. La glndula submaxilar est situada en su celda encima del msculo digstrico, en el espacio que semeja un ngulo diedro formado por el msculo milohioideo al separarse de la cara interna del maxilar. La glndula partida, se encuentra situada profundamente por dentro del surco formado por el borde posterior de la rama ascendente de la mandbula y el msculo esternocleidomastoideo. Se hallan tambin ganglios linfticos, vasos y nervios profundos.

dose hacia arriba y hacia adentro, hasta el borde inferior del hueso hioides. Omohioideo: que pasa por la cara profunda del esternocleidomastoideo a 3 o 4 cm por encima del esternn, oblicuo hacia arriba y adentro y se fija en el borde inferior del hueso hioides. Divide la regin infrahioidea en: tringulo orotraqueal, hacia adentro y abajo, y el tringulo omohioideo que se halla en la bifurcacin de la arteria cartida primitiva. Esternocondrotiroideo: situado detrs del esternocleidohioideo. Se inserta en el primer cartlago costal y en la cara posterior del mango del esternn. De ah va hacia arriba y se fija en los tubrculos de la cara externa del cartlago tiroides, en una cuerda ligamentosa, oblicua hacia arriba y afuera que rene ambos tubrculos. Tirohioideo: se localiza debajo del msculo esternocleidomastoideo. Se origina en el punto en que termina el esternotiroideo y va a insertarse en el borde inferior del cuerpo y las astas mayores del hueso hioides. Cada uno de estos msculos est envuelto en una vaina propia, que es una dependencia de la aponeurosis cervical media. Esta aponeurosis se extiende de un omohioideo a otro y se inserta en todos los puntos seos o fibrosos del orificio superior del trax. Rodea adems los grandes vasos venosos de la base del cuello. Se encuentran en la capa retromuscular: la trquea cervical, el cuerpo tiroides, la laringe, la membrana tirohioidea que se extiende, desde el borde superior del cartlago tiroides, al borde posterior del cuerpo y de las astas mayores del hueso hioides y el propio hueso hioides. Las arterias de la capa infraaponeurtica de la regin infrahioidea son pequeas. Las venas van a la yugular anterior y a las venas tiroideas. Los linfticos se dirigen a los ganglios supraesternales y a los ganglios carotdeos. Los nervios proceden de dos orgenes: para el msculo tirohioideo, del tronco del nervio hipogloso; y para los otros tres msculos, del asa del hipogloso. Es importante sealar los nervios de la regin larngea, que en nmero de dos (superior e inferior) representan una referencia anatmica importante en la ciruga de la regin anterior. Son nervios mixtos: sensitivos y motores, provenientes del nervio neumogstrico y de sus ramas terminales y se anastomosan entre s formando la anastomosis de Galeno. En un plano ms posterior se encuentra otra aponeurosis que es la prevertebral. Esta cubre al
Captulo 29. Traumatismos del cuello 269

Infrahioidea
Ocupa la parte anterior e inferior del cuello. Se limita por arriba por una lnea horizontal que pasa por el cuerpo del hueso hioides y, a derecha e izquierda, en el msculo esternocleidomastoideo. Por abajo, su lmite es la horquilla esternal y lateralmente el borde anterior de ambos msculos esternocleidomastoideos. En su plano superficial se encuentra la piel, tejido celular subcutneo, vasos sanguneos y nervios superficiales, linfticos y la aponeurosis cervical superficial. En su plano profundo se hallan los msculos infrahioideos en nmero de cuatro: Esternocleidohioideo: que se extiende, desde la extremidad interna de la clavcula y esternn dirigin-

msculo escaleno posterior conformando, con la cara anterior de la columna cervical, una celda cerrada arriba y a los lados, abierta por debajo y que se comunica con el mediastino. Las regiones laterales del cuello se dividen en dos: regin carotdea o esternocleidomastoidea y regin supraclavicular (Figs. 29.2 y 29.3). En la regin carotdea se encuentran: la piel; el tejido celular subcutneo; el msculo cutneo del cuello; la aponeurosis cervical superficial; el msculo ECM, que se encuentra en un desdoblamiento de esta aponeurosis; vasos; ganglios y nervios superficiales. Tambin, el paquete vasculonervioso del cuello formado por la arteria cartida y sus ramas de bifurcacin, externa e interna, que emergen aproximadamente a 1 cm por encima del borde superior del cartlago tiroides; la vena yugular interna situada por fuera de la arteria cartida comn y el nervio neumogstrico por detrs. Rodeando a la vena yugular interna se encuentran los ganglios linfticos profundos que se enlazan con los ganglios laterofarngeos, supraclaviculares y mediastnicos. Los msculos omohioideos y digstrico cruzan de manera oblicua sus porciones superior e inferior

respectivamente, as como el nervio hipogloso y las ramas del plexo cervical. La regin supraclavicular, limitada por delante por el borde posterior del msculo esternocleidomastoideo, por detrs por el borde anterior del msculo trapecio y por abajo por el tercio medio de la clavcula. En su fondo se encuentra el msculo escaleno posterior y est separada parcialmente de la regin carotdea por el msculo escaleno anterior. Su base corresponde a la cpula pleural. Desde el plano superficial al profundo, se encuentran: la piel; el tejido celular subcutneo; el msculo cutneo; vasos sanguneos; nervios y ganglios superficiales; la aponeurosis cervical superficial; el msculo omohioideo, que atraviesa la porcin inferior de la regin; los vasos subclavios que estn separados por el tendn del msculo escaleno anterior; la arteria y la vena subclavias cruzan sobre la primera costilla; el nervio frnico que labra su trayecto en la cara anterior del msculo escaleno anterior; el plexo braquial que pasa por arriba y detrs de la arteria subclavia, entre los msculos escalenos anterior y medio; la gran vena linftica a la derecha y el conducto torcico a la izquierda, que van a desembocar cerca de la unin de las venas yugulares internas con las venas subclavias; ganglios linfticos y tejido celulograsoso.

Fig. 29.2. Regin lateral del cuello.

270

Parte V. Traumatismos

Fig. 29.3. Regin lateral supraclavicular del cuello.

La regin posterior o regin de la nuca se extiende desde ambos bordes anteriores de los msculos trapecios, y se encuentra en esta el raquis cervical con sus msculos prevertebrales (que conforman la regin vertebral): rectos mayor y menor anteriores de la cabeza, largo del cuello e intertransversos anteriores y la aponeurosis cervical profunda; el nervio simptico cervical que es continuacin del nervio simptico torcico, marcha de abajo hacia arriba frente a la apfisis trasversas, contenido en un desdoblamiento de la aponeurosis prevertebral o profunda y presenta tres ganglios: superior, medio e inferior. Este ltimo se une con frecuencia con el primero y, a veces, con el segundo ganglio torcico convirtindose en el ganglio estelar. El nervio simptico cervical se comunica con los nervios craneales: glosofarngeo, hipogloso y neumogstrico; con las arterias cartidas y el corazn, enva varias fibras: dilatadoras a la pupila; secretoras a las glndulas salivales; sudorparas a la cabeza y el cuello y pilomotoras al cuero cabelludo. La compresin de este nervio provoca la ampliacin de la abertura palpebral, la pupila dilatada, exoftalmos y el aumento de la secrecin de las glndulas sudorparas y salivales.

La seccin, lesin o destruccin de este nervio determina una sintomatologa contraria que establece el sndrome de Horner. En esta regin posterior del cuello se encuentran los planos musculoaponeurticos, situados por detrs del raquis y cubiertos por piel y tejido celular subcutneo, la primera abundante en folculos pilosos y el segundo en grasa. Para la evaluacin y conducta de las lesiones del cuello, esta regin es, por lo comn, dividida en tres zonas anatmicas: I, II y III (Fig. 29.4).

Fig. 29.4. Zonas anatmicas del cuello.

Captulo 29. Traumatismos del cuello

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La zona I se marca entre dos lneas imaginarias, una que corresponde por encima del orificio de la salida o vrtice del trax y otras que pasan inmediatamente por debajo del cartlago cricoides al nivel de las clavculas. En esta zona se encuentran los vasos subclavios, los grandes vasos del mediastino superior, esfago, trquea, tiroides, parte del raquis cervical y conducto torcico. La zona II se delimita desde la lnea superior de la zona I, hasta una lnea que abarca los ngulos de la mandbula, aqu se encuentran grandes vasos, glndula tiroides, cartlagos, hueso hioides, vrtebras, nervios profundos, ganglios y glndulas submaxilares. La zona III se encuentra, entre el borde superior de la zona II y la base del crneo. Incluye la laringe, hipofaringe, esfago, glndula partida, grandes vasos y vrtebras cervicales superiores.

Fisiopatologa del trauma

Es importante conocer el mecanismo del trauma o su cinemtica, para la orientacin de la lesin que pudiera existir en el paciente y su grado de severidad; est establecido que hay que sospechar una lesin de la columna cervical en todo paciente que ha sufrido un trauma por encima de la clavcula o, con un trauma craneoenceflico que lo mantenga inconsciente. De ah, la importancia de relacionar el mecanismo del trauma con el tipo de lesin que se ha de sospechar en el caso del trauma cerrado, como se observa a continuacin.
Trauma cerrado Mecanismo del Tipo de lesin que se ha trauma de sospechar Impacto frontal Impacto lateral Impacto posterior Eyeccin fuera del vehculo Atropello del peatn Lesin cervical? Fractura de columna cervical Esguince cervical contralateral Fractura de columna cervical Lesin de la columna cervical Alto riesgo a cualquier tipo de lesin Trauma craneoenceflico

Tipos de traumatismos del cuello

Los traumatismos de cuello se clasifican en cerrados y abiertos. Tanto en las lesiones cerradas o contusas, como en las heridas abiertas, pueden aparecer lesiones superficiales o profundas estableciendo como lmite el msculo platysma o cutneo superficial, con o sin lesiones de vsceras o estructuras vitales (Fig. 29.5).

Fig. 29.5. Regin lateral del cuello, donde se muestra el msculo platysma o cutneo superficial.

272

Parte V. Traumatismos

Se sealan como lesiones cervicales ms frecuentes en los traumas cerrados las siguientes: Fractura de laringe. Fractura de trquea cervical. Separacin laringotraqueal. Fisura o rotura de la arteria cartida comn o sus ramas. Lesin de la columna vertebral cervical. En el caso de los traumas abiertos se pueden lesionar las estructuras siguientes: Neural: Mdula espinal. Nervio frnico. Plexo braquial. Nervio larngeo recurrente o larngeo inferior. Nervio craneal. Ganglio estelar. Vascular: Arteria cartida. Vena yugular interna. Visceral: Conducto torcico. Esfago y faringe. Glndula tiroides. Laringe y trquea. seas: Vrtebras cervicales. Lesiones asociadas intratorcicas.

Nervio larngeo recurrente: Ronquera. Nervios craneales: Si lesin del nervio glosofarngeo, habr disfagia. Si lesin del nervio vago, ronquera. Si lesin del nervio espinal, incapacidad para encoger el hombro y de la rotacin lateral del mentn hacia el hombro opuesto. Si lesin del nervio hipogloso, paresia de la lengua. Ganglio estrellado: Se sospecha la lesin, cuando aparece dilatacin pupilar. Arteria cartida: Disminucin del nivel de conciencia. Hemiparesia contralateral. Hematoma: Expansivo. Puede causar disnea secundaria a la compresin de la trquea. Hemorragia externa. Hipotensin. Soplo. Dficit del pulso. Vena yugular: Hematoma. Hemorragia externa. Hipotensin. Conducto torcico: Usualmente la lesin es asintomtica y se descubre durante la exploracin quirrgica. Esfago y faringe: Disfagia. Saliva ensangrentada. Herida cervical aspirante. Aspiracin nasogstrica con sangre. Glndula tiroides: Se puede presentar como un hematoma. Laringe y trquea: Hemoptisis. Estridor. Enfisema subcutneo cervical.
Captulo 29. Traumatismos del cuello 273

Caractersticas clnicas de las lesiones

Las manifestaciones clnicas aparecen acorde a las diferentes estructuras lesionadas: Mdula espinal: Cuadripleja. Hemiparesia ipsilateral. Disminucin del tono rectal. Priapismo. Bradicardia. Disminucin del sensorio y/o respuesta moto ra de las extremidades. Shock neurognico. Shock medular. Nervio frnico: Se sospecha ante la elevacin del hemidiafragma del lado lesionado al realizarse rayos X de trax. Plexo braquial: Dficit sensitivo y motor en el brazo ipsilateral. Sndrome de Horner.

 Herida cervical aspirante. Ronquera. Disnea. Vrtebras cervicales: Sensibilidad local anormal. Dolor: Con irradiacin a extremidades superiores, alrededor del trax o a las extremidades inferiores. Al intento de movimiento. Depresin o escaln seo. Prominencia de las apfisis espinosas. Edema. Espasmos musculares. Desviacin de la trquea. Hematoma retrofarngeo.

Enfisema en el mediastino. Hematoma pleural apical. En el esofagograma se puede apreciar la presencia de desgarro o rotura esofgica, pero recordar que un estudio negativo no excluye una lesin. Otros estudios radiolgicos contrastados como: Arteriografa: til para lesiones que se encuentren en las zonas anatmicas I y III, por ejemplo, esta prueba revela la rotura arterial carotdea y/o, la presencia o ausencia de circulacin colateral necesaria para la ligadura de esta arteria en la zona III. Tambin es til al mostrar si hay extensin de la lesin desde la zona I al trax. Tomografa axial computarizada: se puede confirmar la lesin de laringe y las lesiones de la columna vertebral. Ultrasonido: puede dar una imagen de alta calidad y mostrar alteraciones de estructuras vasculares y del flujo sanguneo por medio de la sensibilidad del sistema Doppler. Resonancia magntica nuclear: mtodo imagenolgico no invasivo que en pocos minutos puede mostrar importantes parmetros funcionales y metablicos, tales como el flujo sanguneo, volumen de sangre y difusin de oxgeno. Los estudios endoscpicos consisten en: Laringoscopia y traqueoscopia (reconocer por visin directa si existen lesiones de laringe o trquea). Faringoscopia y esofagoscopia (para identificar lesiones de faringe y esfago). Es importante adems, la aplicacin de la escala abreviada de lesiones abreviated injury scale (AIS) y de la escala de gravedad del lesionado injury severity score (ISS), para conocer la premura en la atencin de urgencia en el lesionado, el comportamiento de la morbilidad y el ndice de letalidad en los diferentes traumas. En el AIS se clasifican de la forma siguiente: Lesiones menores (valor de un punto): El trauma cervical con dolor sin evidencia radiolgica o anatmica de la lesin. Lesiones moderadas (valor de dos puntos): El trauma cervical con dolor severo o con incidencia radiolgica o anatmica de lesin.

Diagnstico
El diagnstico de cada una de las lesiones depende, en primer lugar del cuadro clnico, apoyado por los resultados de los procederes diagnsticos imagenolgicos y endoscpicos, aunque un resultado negativo de estas pruebas no excluye totalmente la lesin de alguna vscera como laringe, trquea, faringe y esfago. Para el diagnstico es importante la realizacin de los estudios siguientes: Rayos X simple de cuello. Rayos X simple de trax. Esofagograma. Endoscopia del tracto digestivo superior y de la va area. Arteriografa. Tomografa axial computarizada. Ultrasonido. Resonancia magntica nuclear (RMN). En los rayos X de cuello se pueden encontrar: Enfisema. Desplazamiento de la trquea. Fracturas. Cuerpos extraos. En los rayos X simple de trax se pueden encontrar: Hemotrax. Neumotrax. Ensanchamiento del mediastino. Cuerpo extrao.
274 Parte V. Traumatismos

 Lesiones graves (valor de tres puntos): Las fracturas de columna cervical sin lesin medular. Lesiones graves amenazantes para la vida (va lor de cuatro puntos): Laceraciones graves o avulsiones con hemorragias peligrosas. Lesiones crticas (valor de cinco puntos): Obstruccin mayor de las vas areas. Lesiones de la columna cervical con cuadripleja.

Tratamiento
Se debe enfocar en dos formas: 1. Si el paciente se manifiesta asintomtico, se realiza una valoracin completa para conocer la extensin y profundidad de las lesiones. 2. Si el paciente est asintomtico, se aplican los criterios internacionales sobre la atencin inicial del lesionado: a) Asegurar la va rea expedita, con control de la columna cervical y la estabilidad respiratoria. b) Lograr la estabilidad cardiovascular garantizando la administracin de lquidos intravenosos por vas perifricas del tipo ringer lactato o soluciones salinas fisiolgicas. c) Despus de logrado lo anterior, se realiza un examen cervical ms completo: Si hay un hematoma que se expande rpidamente, es criterio inmediato de exploracin quirrgica. Si existe una herida cervical penetrante con inestabilidad hemodinmica, sospechar la posibilidad de lesin cervical y de lesiones torcicas severas asociadas, como: el hemotrax masivo (mayor de 1 500 mL de sangre) o neumotrax a tensin, que requieren de evacuacin urgente del aire con aguja y colocacin de tubo de pleurostoma en el caso del neumotrax y, de la extraccin de sangre a travs del tubo o sonda de pleurostoma seguido de toracotoma exploradora, en el caso del hemotrax. En la atencin de la lesin de cuello es importante la presencia de estabilidad hemodinmica o no. De ah, que se pueda aplicar el algoritmo que muestra la figura 29.6.
Fig. 29.6. Algoritmo para la atencin de la lesin de cuello.

Existen en la actualidad, criterios de varios centros de salud en cuanto a la aplicacin del tratamiento mdico expectante en las heridas de cuello con penetracin del msculo platysma, mientras no se comprueben lesiones de estructuras u rganos cervicales utilizando la avanzada tecnologa en los estudios imagenolgicos, por ejemplo, la TAC. Estas estadsticas han comprobado, desde el punto de vista econmico, que una u otra conducta mantiene resultados similares. El uso de antibiticos es aconsejable, cuando aparecen lesiones de las vas areas o del tracto digestivo. En el resto, la indicacin es usualmente menor y depende del agente causal traumtico portador de la contaminacin bacteriana. Ejemplo, heridas provocadas por objetos punzocortantes o heridas por armas de fuego. Conducta especfica ante las lesiones En la lesin de la columna vertebral se debe realizar: Inmovilizacin con sacos de arena o collarn y aseguramiento de la cabeza en la tabla espinal larga. Evaluacin neurolgica por el especialista para la conducta definitiva en los casos de: luxaciones, fracturas o fractura luxacin, con afectacin medular o sin esta. En la atencin inicial a la lesin de la laringe: Se debe realizar una intubacin endotraqueal para asegurar la va area y, si esta no es factible, proceder a cricotiroidostoma, y ya en el quirfano realizar una exploracin cervical, sutura o reparacin de la lesin y traqueostoma.
Captulo 29. Traumatismos del cuello 275

 Algunos autores han usado, con buenos resultados, la aplicacin de placas rgidas de aleaciones de metal de adaptacin, en casos de rupturas de la laringe en pacientes con traumas cerrados y abiertos de esta estructura, sealando que es un mtodo alternativo entre las conductas tradicionales de reparacin. Las lesiones de la trquea requieren: La realizacin tambin de una intubacin traqueal para el aseguramiento de la va area o traqueostoma y, seguidamente, la exploracin quirrgica para su reparacin. Las lesiones nerviosas: Se pueden abordar en el momento de la exploracin quirrgica, pero se considera que la reparacin se puede realizar varias semanas despus (de 8 a 10), cuando no existe riesgo de infeccin y se han realizado las investigaciones que orientan la progresin o el deterioro de la funcin nerviosa, como lo es la electromiografa. Lesiones arteriales: Deben ser reparadas quirrgicamente, siempre que sea posible; de lo contrario, realizar ligadura teniendo en cuenta los daos neurolgicos que pueden ocurrir con este proceder. Lesiones venosas: Si estas son venas centrales o profundas se deben suturar, siempre y cuando sea factible. Si la destruccin es amplia no queda otra opcin que la ligadura. En las lesiones del conducto torcico: Si se identifica la lesin del conducto, se debe realizar la ligadura por encima y por debajo del sitio lesionado. La lesiones de la faringe y esfago: Todas se deben reparar quirrgicamente, utilizando las tcnicas de sutura, con o sin refuerzo muscular, en el caso de las heridas limpias y de menos de 6 h de evolucin, con la realizacin de yeyunostoma para garantizar la alimentacin enteral. Si la lesin lleva ms de 6 h no se deben suturar las lesiones, solo abocar al exterior y complementar tambin con la yeyunostoma para iguales fines. En las lesiones de la glndula tiroides: Se debe lograr la hemostasia con suturas en el sitio sangrante o, si la lesin es extensa, realizar exresis
276 Parte V. Traumatismos

de una parte de la glndula, o sea, lobectoma para poder yugular el sangrado.

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CAPTULO 30

TRAUMATISMOS DEL TRAX

Dr. Hctor del Cueto Espinosa

Los traumatismos torcicos representan una de las urgencias ms frecuentes y graves con que se puede enfrentar un mdico en su prctica diaria, en cualquier nivel asistencial en que se encuentre. Las caractersticas de la vida actual, plagada de adelantos tcnicos en todos los sentidos, dan lugar a lesiones traumticas ms frecuentes y severas que aos atrs, y dentro de estas, aislados o formando parte de un politraumatismo, ocupan un lugar preponderante los traumas de trax. En los EE.UU., el traumatismo es la tercera causa de muerte y la primera en personas menores de 40 aos. Aproximadamente, 25 % de las 100 000 muertes anuales por traumas civiles, son resultado directo de lesiones de trax y, en otro 25 a 50 %, contribuyen a la muerte como lesiones asociadas. La lesin torcica conlleva una mortalidad entre 4 y 12 %, si se asocia a otra lesin aumenta a 12 o 15 % y, si son ms de dos rganos los afectados, llega entre 30 y 35 %. En Cuba, los accidentes se ubican dentro de las primeras causas de muerte, y los traumas de trax representan entre 4 y 6 % de los ingresos por traumatismos en los hospitales, elevndose la mortalidad de este grupo a 15 %, cuando estn presentes lesiones de rganos internos del trax. Una parte importante de los traumatizados de trax fallece antes de recibir atencin hospitalaria, y en un anlisis de 600 muertes ocurridas despus de llegar el lesionado al hospital, se concluy que la sexta parte se pudo haber evitado, si se hubiera hecho un diagnstico rpido, y otra sexta parte se hubiera salvado con un tratamiento exacto. Por estas razones, todo mdico debe estar preparado para diagnosticar y tratar con precisin dichas lesiones, que se pueden producir lejos de un centro asistencial, y el destino final de muchos de estos pacientes depende de las medidas correctas que lleve a cabo el mdico que los atiende inicialmente. Los traumatismos torcicos se definen como: toda lesin traumtica capaz de producir alteraciones de intensidad variable, en la anatoma y fisiologa de la caja torcica y los rganos que contiene.

Anatoma y fisiologa
La caja torcica est formada por las partes seas (costillas, esternn, clavculas, escpulas y columna

vertebral), unidas entre s y cubiertas a su vez por potentes msculos que imparten los diferentes movimientos a dicha caja, todo esto recubierto por el tejido celular subcutneo y la piel. No se puede olvidar que, el msculo diafragma forma parte de estas paredes y es la base de la cavidad torcica, as como el lmite o separacin con la cavidad abdominal. La cavidad torcica est dividida en dos hemitrax, prcticamente simtricos y separados entre s por el mediastino, espacio que contiene importantes rganos, estos son: corazn, grandes vasos (arteria aorta y venas cavas), esfago, trquea, bronquios, conducto torcico y los nervios frnicos y neumogstricos. Cada hemitrax est tapizado en su interior por la pleura parietal, que en la parte medial son los lmites derecho e izquierdo del mediastino. En su interior se encuentran los pulmones derecho e izquierdo, algo diferentes entre s en cuanto al nmero de lbulos y segmentos. Entre ambas pleuras (parietal y visceral), se forma una cavidad virtual con presiones negativas que varan entre 3 y 6 cm de agua en la espiracin y de 9 a 12 cm de agua en la inspiracin, lo que posibilita, unido a la presin atmosfrica positiva en el interior del rbol bronquial, que en ambos movimientos respiratorios el pulmn y la pared torcica se mantengan casi unidos, separados solo por la citada cavidad o espacio virtual, que se modifica nicamente, cuando penetra el aire, lquidos o se lesiona la pared de forma tal que se altera su dinmica y se produce un desequilibrio de presiones entre ambos hemitrax. Con la funcin mecnica de los msculos respiratorios que mueven la caja torcica, se producen los movimientos de inspiracin y espiracin, mediante los cuales, los pulmones se llenan de aire oxigenado o se vacan de aire cargado de anhdrido carbnico. De esto se desprende que, la funcin pulmonar primaria es el intercambio gaseoso al nivel de la membrana alveolo capilar, proceso dinmico que comprende: la ventilacin del alveolo, la difusin del oxgeno y dixido de carbono a travs de la membrana y el flujo sanguneo capilar pulmonar uniforme a todos los alveolos. Como se observa, para una correcta hematosis es necesaria la integridad del sistema respiratorio y
Captulo 30. Traumatismos del trax 277

circulatorio, y la alteracin de uno de estos o ambos, conlleva a la disfuncin de este complejo mecanismo. Colateralmente, la funcin respiratoria interviene tambin en: mantenimiento del equilibrio hidromineral (perspiracin insensible), del equilibrio cido-base y el facilitar el trabajo cardiaco. Por todo lo anterior, el traumatismo torcico puede presentar mltiples variantes en cuanto al tipo de lesin, capaz de afectar uno o varios de los componentes de la caja torcica y su contenido, y su gravedad depende del grado en que se modifiquen uno o ms de los factores siguientes: la dinmica o mecnica respiratoria, la funcin respiratoria y la funcin cardiovascular.

Agente causal
El agente causal del traumatismo torcico puede ser extremadamente variable, se observan: contusiones por: objetos romos, cadas, compresiones, onda expansiva (area y lquida), movimientos bruscos y exagerados, lesiones por arma blanca, arma de fuego, metralla, etc. Como es natural, la intensidad de la lesin depende del agente que la origina y de la velocidad del trauma, posicin del sujeto al recibirlo, fase de la respiracin en que se encuentre, grado de fortaleza de la pared torcica, entre otros.

Clasificacin
Existen numerosas clasificaciones de los traumatismos torcicos, en este caso se ofrece la que se considera con un enfoque anatmico y fisiopatolgico ms adecuado en el orden pedaggico: 1. Traumas simples, sin lesin de rganos internos: a) Cerrados o contusiones: Lesiones de partes blandas: Edema. Equimosis. Hematoma. Derrame de Morell-Lavalle. Lesiones de partes seas (fracturas): Costillas. Esternn Escpula. Clavcula. Columna vertebral. b) Abiertos o heridas: Lesiones de partes blandas: Heridas por abrasin. Heridas contusas. Heridas por avulsin.
278 Parte V. Traumatismos

Heridas por arma blanca. Heridas por arma de fuego. Heridas por metralla. Lesiones de partes seas (fracturas): Costillas. Esternn. Escpula. Clavcula. Columna vertebral. 2. Traumas complejos, con lesin de rganos internos: a) Cerrados o contusiones: Enfisema subcutneo. Neumotrax. Hemotrax. Hemoneumotrax. Trax batiente. Pulmn hmedo traumtico. Asfixia traumtica. Taponamiento cardiaco. Enfisema mediastnico. Mediastinitis. Quilotrax. Ruptura diafragmtica. Lesiones del diafragma y toracoabdominales. b) Abiertos o heridas: Enfisema subcutneo. Neumotrax. Hemotrax. Hemoneumotrax. Trax batiente. Pulmn hmedo traumtico. Asfixia traumtica. Taponamiento cardiaco. Enfisema mediastnico. Mediastinitis. Quilotrax. Ruptura diafragmtica. Lesiones del diafragma y toracoabdominales. Como se puede observar, son muchas las posibilidades de lesin ante un trauma torcico y se debe manejar esta clasificacin con un concepto dinmico, ya que algunas de estas se sealan como lesiones aisladas (tericamente), pero en el orden prctico sus caractersticas hacen que, en la mayora de los casos, sean complejas o asociadas a lesiones de otros componentes de la cavidad torcica, o se pueden complicar en su evolucin, dando lugar a otros daos diferentes a los detectados de inicio. A continuacin se trata en detalle cada una de las lesiones mencionadas en la clasificacin pero, en el

momento de concluir el diagnstico de un lesionado, se deben integrar todos los elementos hallados en el examen del paciente y se apreciar que, con gran frecuencia, se interrelacionan varias de las lesiones estudiadas, que pueden poner en riesgo la vida del traumatizado.

cubren. La alteracin de un elemento de mayor resistencia, como es el hueso, debe hacer pensar en un trauma de una intensidad mayor, y por tanto, la posibilidad de lesiones internas se incrementa, por lo que se debe extremar la acuciosidad en el diagnstico.

Traumas simples sin lesin de rganos internos

Lesiones de partes blandas
Para llegar al diagnstico de una lesin de partes blandas de la pared torcica, es necesario poder excluir con certeza la existencia de lesiones de rganos internos y de las partes seas, lo que se logra con un examen fsico cuidadoso, que no arroje alteraciones. Si existen dudas, se complementa con rayos X de trax simple donde se debe revisar cautelosamente cada uno de sus elementos. Las lesiones producidas por las contusiones o traumas cerrados, no difieren en lo esencial de las descritas para otros sitios del organismo (en el captulo correspondiente) y solo se debe mencionar que, el dolor y la impotencia funcional que producen, pueden influenciar en los movimientos de la pared torcica, por lo que disminuyen su grado de expansin y dan lugar a una dificultad respiratoria ligera o moderada. Este dolor cede con el reposo y el tratamiento con analgsicos por va oral o intramuscular, en dependencia del cuadro clnico. Aunque es poco frecuente la aparicin de complicaciones en este tipo de lesiones, es conveniente el control peridico del paciente hasta su restablecimiento total. Igual consideracin se debe hacer para las heridas o traumas abiertos, aunque en estos casos se considera obligada la ejecucin de una radiografa de trax por lo difcil que resulta determinar con exactitud la profundidad de una herida. Teniendo en cuenta las caractersticas de estas lesiones, que deben ser tratadas quirrgicamente en un centro con estas posibilidades, la atencin mdica al nivel de consultorio se ve limitada a lograr la hemostasia en caso de hemorragia significativa, realizar una cura inicial cubriendo la herida, la administracin de analgsicos y remisin del paciente al nivel superior correspondiente.

Lesiones en las costillas

La fractura costal puede ser nica o mltiple, dependiendo esto de la intensidad y causa del trauma, as como de la edad del paciente que, al aumentar, se incrementa tambin la rigidez del esqueleto. Las fracturas en el adulto joven, musculoso, presuponen una mayor intensidad traumtica. Las costillas que con mayor frecuencia se lesionan son de la cuarta a la dcima. Las tres primeras estn mejor protegidas por las estructuras de la parte alta del trax pero, en cambio, su lesin debe hacer pensar en una mayor violencia del trauma. Las ltimas costillas se lesionan menos por su mayor movilidad, aunque generalmente su fractura se acompaa de lesiones de rganos abdominales como el hgado y el bazo, segn el lado que se afecte. Las fracturas mltiples se pueden originar siguiendo una sola lnea, o pueden tener lugar en varias costillas continuas siguiendo dos lneas paralelas, dando lugar a la prdida de la rigidez de la pared torcica y la creacin de un postigo o ventana denominado trax batiente. Algunos autores estudian esta lesin dentro de las lesiones simples, pero se prefiere ubicarla y estudiarla dentro de las lesiones complejas, porque la experiencia ha mostrado que, en la inmensa mayora de los casos, se acompaa de lesiones internas. El elemento fundamental en el cuadro clnico de la fractura costal es el dolor a los movimientos de la pared torcica, que puede llegar a afectar de manera significativa la dinmica respiratoria, apareciendo disnea. Al examen fsico, adems de las lesiones de las partes blandas suprayacentes a la zona costal afectada, se puede hallar: crepitacin, incremento del dolor a la palpacin y movilidad anormal de la pared en el foco de fractura. El examen fsico del aparato respiratorio permite descartar la existencia de lesiones internas, lo cual se debe confirmar con una radiografa de trax en posicin anteroposterior y lateral, que permite precisar en detalle la lnea de fractura, el nmero y localizacin de las costillas afectadas. El tratamiento definitivo de estas lesiones se debe llevar a cabo en centros hospitalarios con posibilidades diagnsticas, para no obviar otras lesiones asociadas. No obstante, en sus inicios se puede intentar el alivio del dolor con la administracin de analgsicos por va parenteral, debido a su intensidad. De no lograrse as,
Captulo 30. Traumatismos del trax 279

Lesiones de partes seas

Es lgico suponer que, toda lesin sea del trax se acompae de una lesin de las partes blandas que la

se puede hacer la infiltracin con procana a 1 % del foco de fractura y tambin el bloqueo nervioso intercostal en la regin paravertebral, con 5 mL de procana a 1 %, y recordar que, para obtener mejores resultados, deben ser bloqueados el nervio de la costilla afectada, as como su superior e inferior. Este proceder se puede repetir, si es necesario, 12 o 24 h despus. La inmovilizacin de las costillas afectadas por medio de bandas elsticas o de esparadrapo, no se aconseja porque la restriccin respiratoria puede dar lugar a la aparicin de atelectasias, especialmente en el paciente de edad avanzada, y de hacerlo, no debe sobrepasar la lnea media anterior y posterior del trax hacia el lado sano. Las fracturas costales producidas en los traumas abiertos conllevan, adems, el tratamiento adecuado a la lesin de partes blandas, que generalmente requiere la participacin de un cirujano experimentado, y la correspondiente profilaxis contra la infeccin y el ttanos. En algunas ocasiones, en que el dolor extremo origine marcada dificultad respiratoria y la aparicin de disnea, se puede complementar el tratamiento con la administracin de oxgeno por mscara o catter nasal, evitando, por supuesto, la administracin de analgsicos, como la morfina, que depriman la funcin respiratoria.

de ser necesaria la reduccin y fijacin quirrgica de la fractura, aliviando con esto la insuficiencia respiratoria.

Lesin de la escpula
Las fracturas escapulares son poco frecuentes, y se tiene en cuenta la proteccin muscular y ubicacin en el plano posterior de este hueso. La presencia del dolor afecta ms la movilidad del miembro superior que de la caja torcica, influyendo poco en la dinmica respiratoria. Las alteraciones locales halladas al examen fsico y el estudio radiolgico permiten hacer el diagnstico con facilidad, y el tratamiento consiste en la administracin de analgsicos y la inmovilizacin de la cintura escapular, lo cual se debe llevar a cabo por un ortopdico.

Lesin de la clavcula
La fractura aislada de la clavcula por una contusin, generalmente no tiene repercusin sobre la dinmica torcica. La deformidad caracterstica del hueso fracturado, la impotencia funcional y el estudio radiolgico, permiten hacer el diagnstico con facilidad. El tratamiento consiste en la administracin de analgsicos y la inmovilizacin adecuada, que debe ser competencia del ortopdico. En ocasiones, el desplazamiento de los fragmentos puede dar lugar a la lesin de los vasos subclavios, originando hematoma o trombosis venosa y esto puede llegar a requerir tratamiento quirrgico de urgencia. Tardamente, las fracturas mal afrontadas de este hueso, pueden dar lugar a un sndrome del estrecho superior del trax, por compresin de las estructuras neurovasculares de la regin.

Lesin del esternn

La fractura esternal aislada es muy poco frecuente y se acompaa, por lo general, de lesiones de rganos internos, por lo que este tipo de trauma requiere de ingreso para observacin mantenida del paciente. Los mecanismos de fractura pueden ser debidos a traumas directos por el volante de un automvil, compresiones por objetos de peso considerable, movimientos bruscos de flexin o de hiperextensin del trax y, por supuesto, se pueden presentar acompaando las heridas de la regin. El diagnstico se establece por el antecedente del trauma y el examen fsico de la regin que muestra gran dolor a la palpacin, crepitacin y en la gran mayora de los casos, cabalgamiento de los fragmentos, que se comprueba con el examen radiolgico del trax en posicin oblicua y lateral, para precisar mejor la lnea de fractura. La disnea intensa es un elemento siempre presente en el cuadro clnico. En los pocos casos en que la lesin se presente aisladamente, es necesario el alivio inmediato del dolor para mejorar la dificultad respiratoria, y la observacin mantenida, aunque la unin firme del esternn puede demorar entre 6 y 8 semanas. En los pacientes en que exista marcado desplazamiento de los fragmentos, pue280 Parte V. Traumatismos

Lesin de la columna vertebral

Solo se mencionan para recordar que esta lesin siempre es grave por las alteraciones medulares que puede conllevar, y que se puede acompaar de lesiones intensas intratorcicas por la magnitud del trauma. Este tipo de fractura siempre se debe tratar por ortopdicos o neurocirujanos, por su mayor experiencia en la especificidad de estas lesiones.

Traumas complejos con lesin de rganos internos

Los traumas que producen lesiones de rganos internos, en forma directa o como consecuencia de las lesiones de la pared, significan siempre un alto riesgo

para la vida del paciente y, con frecuencia, conllevan el concurso de varias especialidades e incluyen el ingreso en salas de cuidados intensivos. Los traumas cerrados sobre determinada regin del trax, pueden dar lugar a lesiones no sospechadas topogrficamente, por mecanismos de contragolpe, desaceleracin, etc. Bajo esa premisa se debe enfocar y efectuar un examen muy exhaustivo para llegar a un diagnstico certero. Los traumas abiertos tienen iguales caractersticas, especialmente las heridas por arma de fuego. Si el proyectil penetra a la cavidad torcica sin orificio de salida, es difcil precisar su trayectoria. Los rganos afectados y en las heridas perforantes (orificios de entrada y salida), es posible tambin que el proyectil haya variado su aparente trayectoria dentro del trax al chocar con planos resistentes, y ambos orificios no estn unidos por una lnea recta. A continuacin se explican cada uno de los cuadros patolgicos que se pueden presentar en un trauma, cerrado o abierto, haciendo las salvedades de sus posibles variantes.

Fig. 30.2. Rayos X de trax donde se seala un enfisema subcutneo despus de un trauma torcico.

Enfisema subcutneo
Es la coleccin de aire, en el tejido celular subcutneo, por diseccin de los planos musculocutneos de menor resistencia.

Fisiopatologa
En el primer caso, un trauma directo sobre el arco costal puede provocar una fractura con desplazamientos de los extremos hacia dentro, ocasionando ruptura de la pleura parietal, msculos y lesin del parnquima pulmonar, con la consiguiente salida de aire hacia los tegumentos. La fuerza elstica de los msculos, que rigen el movimiento costal, hace regresar los fragmentos fracturados a su sitio de origen, siendo difcil en ocasiones precisar la lnea de fractura. La salida de aire se puede producir en forma directa hacia los tejidos superficiales y no aparecer neumotrax, si la lesin del parnquima es leve, o aparecer varias horas despus del trauma. La experiencia indica que, ante todo enfisema subcutneo despus de un trauma cerrado, debe existir fractura costal y lesin del parnquima pulmonar. En el enfisema mediastnico, el escape de aire hacia este espacio por lesin de: esfago, trquea, bronquios o de la pleura mediastnica en presencia de un neumotrax, puede dar lugar al ascenso de este hacia la parte alta mediastinal, y su pase al tejido celular subcutneo del cuello y parte superior del trax. Las lesiones abiertas pueden dar lugar al enfisema por entrada de aire a travs de la herida y decolamiento de los planos superficiales, o bien, porque exista una comunicacin con la pleura (neumotrax abierto) y, a su vez, con el tejido celular subcutneo.
Captulo 30. Traumatismos del trax 281

Causa
Su aparicin en el rea torcica (Figs. 30.1 y 30.2) despus de un traumatismo se puede deber a tres causas fundamentales: Lesin de la pleura y msculos intercostales. Por extensin de un enfisema mediastnico. Por comunicacin directa con alguna lesin externa.

Fig. 30.1. Se muestran las tres vas de formacin del enfisema subcutneo (sealadas con los nmeros del 1 al 3).

Diagnstico
Est dado por los hallazgos al examen fsico y corroborado por el estudio radiolgico, donde se puede detectar la presencia de aire en los planos superficiales; tambin puede mostrar las lesiones causales como neumotrax o neumomediastino. Cuadro clnico Est dado por el aumento de volumen del rea afectada y su crepitacin a la palpacin. Aunque en s mismo no tiene trascendencia, su deteccin debe ser un elemento de alarma para el mdico, porque puede indicar la existencia de una lesin de mayor envergadura.

Fisiopatologa
Neumotrax cerrado Si en este tipo de trauma se produce lesin de la pleura visceral y del parnquima pulmonar, la presin negativa intrapleural y la positiva del rbol bronquial provocan la salida inmediata del aire hacia la cavidad pleural. Esto da lugar al colapso del pulmn afecto en un grado variable, que depende de la intensidad de la lesin y la mayor o menor fuga de aire del tejido pulmonar. A partir de ese momento, ambas cavidades pleurales tienen presiones diferentes; el pulmn sano se puede expandir por completo en la inspiracin y desplaza al mediastino ligeramente hacia el lado enfermo donde el pulmn permanece colapsado, y en la espiracin, el mediastino vuelve a su posicin normal, dando lugar al denominado bamboleo mediastnico, aunque de forma discreta. Adems, el pulmn colapsado se comporta como una fstula arteriovenosa por no haber una adecuada hematosis. Todos estos fenmenos provocan alteracin de la capacidad respiratoria, cuya afectacin depende del grado de colapso y de la existencia o no de un proceso respiratorio de base, como puede ocurrir en los asmticos, enfisematosos seniles o cardipatas. Neumotrax abierto Las heridas que interesan la pared torcica y comunican con la cavidad pleural permiten la entrada de aire atmosfrico con presin positiva, donde se produce de inmediato el colapso pulmonar. En este caso, el bamboleo mediastnico es de mayor envergadura y provoca la angulacin de los grandes vasos del mediastino, especialmente las venas cavas, con la consiguiente disminucin del retorno venoso al corazn, disminucin del gasto cardiaco y afectacin de la perfusin pulmonar (Figs. 30.3 y 30.4). A lo anterior se suma la dificultad para la eliminacin total del anhdrido carbnico del pulmn colapsado, pasando de este al pulmn sano y viceversa, lo que se conoce como aire pndulo. Todas estas alteraciones afectan la capacidad respiratoria que obliga a una polipnea compensatoria, lo que agrava el cuadro clnico establecindose un crculo vicioso que puede llevar a la muerte al paciente en breve tiempo. La evolucin se puede ver agravada si, junto a la lesin de la pared, la herida ha afectado el pulmn subyacente, incrementndose la salida de aire a la pleura.

Tratamiento
Est dirigido a su causa subyacente, porque el enfisema subcutneo se corrige paulatinamente, despus que se haya controlado su origen. En el nivel primario de atencin solo se aplican las medidas ms generales, en caso de peligro vital del paciente, y se remite a un centro ms especializado donde se pueda efectuar el diagnstico correcto de la causa y su tratamiento. La reabsorcin del enfisema se puede acelerar con la inhalacin de oxgeno en grandes concentraciones, lo que elimina el nitrgeno de la sangre y mejora su difusin, desde los tejidos subcutneos a la circulacin.

Neumotrax
Es la penetracin de aire en la cavidad pleural proveniente del parnquima pulmonar o del medio ambiente, producto de un trauma cerrado o abierto del trax.

Causa
Se pueden producir por contusiones que provocan fracturas costales y sus extremos interesan el parnquima pulmonar o, por su estallamiento ante traumas de gran envergadura. Cualquier agente capaz de producir una herida, que penetre a la cavidad pleural, permite la entrada de aire donde se puede sumar a esto la lesin del parnquima subyacente.

Clasificacin
Se clasifican en cerrados y abiertos, y a su vez, cada uno de estos se puede convertir en un neumotrax a tensin, los primeros a vlvula interna y los segundos a vlvula externa.
282 Parte V. Traumatismos

Fig. 30.3. Bamboleo mediastnico y colapso pulmonar en un neumotrax abierto.

Fig. 30.6. Neumotrax a tensin a vlvula externa. Leyenda: (A) Apertura de la vlvula. (B) Cierre de la vlvula.

Diagnstico
El cuadro clnico descrito debe ser suficiente para el diagnstico, pero la radiografa de trax en posicin anteroposterior es fundamental para conocer la cuanta del neumotrax y las lesiones asociadas. Se debe considerar la cavidad pleural de cada hemitrax como 100 %, y cuantificar la magnitud del neumotrax, segn el grado de colapso pulmonar existente, y as se acenta que la zona de radiotransparencia ocupada por el aire es de 20; 50; 70 o 100 %, ya que este elemento es de valor en el tratamiento (Fig. 30.7). En el neumotrax a tensin se puede observar el desplazamiento mediastnico y el colapso del pulmn sano. Los estudios gasomtricos muestran una acidosis respiratoria o mixta.

Fig. 30.4. Colapso pulmonar en un neumotrax abierto.

Neumotrax a tensin Tambin llamado a vlvula, se caracteriza por la entrada progresiva de aire a la cavidad pleural, sin lograrse su estabilizacin por existir este tipo de mecanismo, ya sea al nivel del parnquima pulmonar (vlvula interna) o de la pared lesionada (vlvula externa). Esto provoca el incremento de la tensin en la cavidad pleural, dando lugar primero a un neumotrax de 100 % con colapso total del pulmn y, posteriormente, al rechazamiento mediastnico y colapso o compresin del pulmn sano, con la consiguiente dificultad respiratoria progresiva y muerte del paciente (Figs. 30.5 y 30.6).

Fig. 30.5. Neumotrax a tensin a vlvula interna.

Fig. 30.7. Rayos X de trax. Paciente con neumotrax abierto de 75 % del hemitrax derecho, lesionado que recibi dos heridas por arma blanca en la cara posterior de ese hemitrax, con herida del pulmn, y una tercera, no penetrante, sobre la columna dorsal, en la que se parti la hoja del cuchillo, que qued en los planos superficiales. Cortesa del doctor Marcelino Feal.

Captulo 30. Traumatismos del trax 283

Cuadro clnico En el neumotrax cerrado estn presentes los elementos de un cuadro clnico de interposicin gaseosa, que dependen de su magnitud. As se observa la disminucin de la expansin torcica y abombamiento del lado afectado, muy marcado en el neumotrax a tensin; abolicin de las vibraciones vocales a la palpacin, hipersonoridad y timpanismo, que se puede acompaar de desviacin de la matidez mediastnica en los hipertensivos, y a la auscultacin la disminucin o abolicin del murmullo vesicular. En el neumotrax abierto se puede hallar la presencia de traumatopnea, sonido silbante o de borboteo que produce el aire a su paso por la herida, durante los movimientos respiratorios. A todo el cuadro clnico sealado se pueden agregar la disnea y cianosis en grado variable, que se hacen muy manifiestas en los neumotrax a tensin. La presencia de hemoptisis seala una lesin pulmonar concomitante.

Los mtodos para evacuar el aire en un neumotrax a tensin son: Introduccin en la cavidad pleural, al nivel del segundo o tercer espacio intercostal en la lnea medio clavicular, de una aguja gruesa con un dedo de guante perforado en su punta, colocado en el pabelln de la aguja (Fig. 30.8). Puncin del trax con una aguja nmero 18, conectada mediante un equipo de venoclisis a un frasco al vaco (los que se usan para extraer sangre), en igual sitio del trax. Puncin del trax con una aguja nmero 18, conectada a un equipo de venoclisis llevando el otro extremo de este a un frasco con agua, colocado en un plano inferior al trax.

Tratamiento
Es eminentemente quirrgico, excepto en los neumotrax cerrados de menos de 20 %, que no progresen y no ofrezcan sntomas severos. Consiste en la evacuacin del aire contenido en la cavidad pleural y la estabilizacin de los parmetros: gasomtricos, hemodinmicos y ventilatorios del paciente. Se puede dividir en dos etapas o niveles fundamentales: Primer nivel de atencin mdica Se debe determinar el grado de afectacin respiratoria y hemodinmica del paciente, precisando si existe neumotrax abierto o a tensin. Si el enfermo tiene un neumotrax abierto. Hacerlo que se cierre inmediatamente, aplicndole un apsito o compresa sobre el orificio de la pared torcica, con lo cual se estabiliza, en gran medida, la mecnica respiratoria. La responsabilidad del mdico no finaliza con esta accin, porque puede existir una lesin del parnquima pulmonar subyacente y, al cerrar el neumotrax abierto, se puede convertir en uno a tensin, que se manifiesta por el empeoramiento del paciente, el incremento de la disnea y la aparicin de cianosis. En este caso, se debe tapar y destapar en forma intermitente el orificio de la pared, hasta llegar a un centro con mayores posibilidades, o lo que es ms seguro, tapar el orificio y llevar a cabo uno de los mtodos de evacuacin del aire que se describen a continuacin.
Fig. 30.8. Trocar adaptado a un dedo de guante, empleado para la puncin de un neumotrax a tensin, (A) facilita la salida del aire (B) impide la entrada de aire.

Si el enfermo tiene un neumotrax cerrado sin tensin. En el caso de que sea menor de 20 %, se debe remitir a un centro especializado para observacin, y mayor de 20 %, si presenta alteraciones de la mecnica respiratoria, actuar igual que en un neumotrax a tensin. Si no es as, remitirlo para tratamiento por especialistas. Segundo nivel de atencin mdica Se procede a realizar un tratamiento definitivo que logre: Evacuar el aire del trax. Reparar las lesiones de la pared y/o del pulmn. El proceder ideal para evacuar el aire de la cavidad pleural es la pleurotoma mnima alta, conectada a un sello de agua o sistema de Overholt. Si despus de establecido el drenaje torcico y reparada la pared en caso de un neumotrax abierto, se mantuviera el colapso pulmonar, se debe pensar en una lesin parenquimatosa y valorar la toracotoma para su reparacin.

284

Parte V. Traumatismos

Tcnica quirrgica de la puncin torcica En el neumotrax, el aire tiende a coleccionarse en la parte ms alta del hemotrax, por lo que se debe realizar la puncin en el segundo o tercer espacio intercostal, al nivel del plano anterior, en la lnea medio clavicular. Previa antisepsia de la regin y tomando iguales medidas de asepsia y antisepsia por parte del operador, se selecciona el sitio de la puncin y se infiltra procana a 1 %, desde el plano cutneo hacia la profundidad, siguiendo siempre el borde superior de la costilla inferior para no lesionar el paquete vasculonervioso intercostal, comprobndose haber llegado a la pleura por la entrada de aire a la jeringuilla. Se retira la aguja de la infiltracin y, por el mismo sitio, se introduce una aguja gruesa nmero 18 conectada a alguno de los dispositivos sealados al tratar el neumotrax a tensin. Esta tcnica es similar a la que se emplea para evacuar colecciones lquidas, pero en este caso se hace en las zonas declives del trax, o sea, en sexto espacio intercostal, en la lnea media axilar o posterior axilar (Fig. 30.9). Tcnica quirrgica de la pleurotoma mnima Esta tcnica, que puede definir la vida de un paciente, es sencilla y requiere un mnimo de medios para su ejecucin. En el captulo 14 se ananliza la tcnica con mayor detalle. Despus de realizada la infiltracin anestsica, al nivel del segundo o tercer espacio intercostal, se practica una pequea incisin con el bistur, introduciendo por esta el pleurtomo hasta llegar a la cavidad pleural, lo que se evidencia por la salida de aire; se retira el mandril y se introduce una sonda de Nlaton calibre 14 o 16, marcada previamente para que penetren en la cavidad pleural solo 10 o 12 cm. La sonda se fija a la piel con un punto de seda y se conecta a un frasco con agua (sello de agua) o preferiblemente a un sistema de Overholt con aspiracin continua (Figs. 30.10 y 30.11). Inmediatamente despus de iniciada la aspiracin con presin negativa de 12 a 15 cm de agua, el pulmn se debe reexpandir y se practica una radiografa de trax para su comprobacin. Esta aspiracin se debe mantener por 72 a 96 h, tiempo necesario para que el pulmn reexpandido se adhiera a la pleura parietal, y la formacin de fibrina al nivel de la lesin del parnquima selle el escape areo. En caso de un neumotrax abierto sin lesin pulmonar, este tiempo se puede reducir a 24 o 48 h. Es imprescindible realizar controles radiogrficos diarios y observar la reexpansin pulmonar mantenida.

Fig. 30.9. Tcnica de la toracocentesis.

Cuando se considere que ha transcurrido el tiempo necesario de aspiracin, se interrumpe y se pinza la sonda de Nlaton realizando rayos X de trax en ese momento; se repite 12 h despus y, de mantenerse el pulmn reexpandido, se retira la sonda de drenaje. Si el pulmn volviera a colapsarse despus de pinzar la sonda, significa que no se ha sellado el escape de aire y es necesario reiniciar el ciclo de aspiracin y vigilancia. En los pacientes, que a pesar de una aspiracin pleural con presin negativa de 12 a 15 cm de agua no se logra reexpansin pulmonar, o el pulmn se colapsa reiteradamente al cesar la aspiracin, se puede probar con un incremento de la presin negativa o hacerse directa, pero de mantenerse las dificultades para la reexpansin, se debe pensar en una lesin grande en el parnquima, siendo necesarias la toracotoma y la reparacin. Todos estos pacientes deben recibir tratamiento con antibiticos y, en el caso de heridas, profilaxis contra el ttanos. Si no existen otras lesiones que condicionen permanecer ingresado, se le puede dar el alta a las 24 o 48 h despus de retirada la sonda, previo control radiolgico y se siguen por consulta externa.

Hemotrax
Es la acumulacin de sangre en la cavidad pleural.

Causa
Se puede presentar en traumas cerrados o abiertos, aunque es mucho ms frecuente en estos ltimos, donde se puede observar en 75 % de los casos. La sangre puede provenir de: Lesin de vasos intercostales, mamarios o subclavios. Lesin del parnquima pulmonar. Lesin del corazn y grandes vasos del mediastino.

Captulo 30. Traumatismos del trax 285

Fig. 30.10. Tcnica de la pleurotoma mnima.

Diagnstico
Adems del antecedente y el cuadro clnico descrito, es fundamental realizar rayos X simple de trax en posicin de pie (Fig. 30.12), que permite conocer el nivel de la coleccin lquida; as como la determinacin del hematcrito y la hemoglobina, y que, unidos a las cifras de TA, pueden orientar en la cuanta del hemotrax (tabla 30.1). Cuadro clnico Depende, en gran medida, de la cuanta de la hemorragia y de su origen. El hemotrax de gran magnitud se acompaa de shock, aadindose a este los trastornos ventilatorios que provoca el colapso del pulmn del lado afecto y el desplazamiento mediastinal, apareciendo al examen fsico una marcada disminucin de los ruidos respiratorios, con matidez a la percusin. El hemotrax de menor cuanta puede dar tiempo a un examen fsico ms detallado, por presentar cambios hemodinmicos menos acentuados y se puede precisar la altura de la coleccin de sangre por la delimitacin a la percusin, entre la zona de matidez declive y el parnquima pulmonar normal por encima de esta. En dependencia del rgano lesionado, se pueden encontrar otros sntomas y signos, como puede ser la existencia de un neumotrax asociado, de hemoptisis, el ensanchamiento de la silueta cardiaca y el apagamiento de sus ruidos, entre otros.

Fig. 30.11. Sistema de Overholt y funcionamiento.

Fisiopatologa
En primer lugar la prdida de sangre, que se acumula en la cavidad pleural, da lugar, de acuerdo con su magnitud, a alteraciones hemodinmicas tales como: hipotensin arterial, taquicardia, disnea, sudacin y palidez cutaneomucosa. En segundo lugar, la sangre que ocupa el espacio pleural interfiere con la funcin respiratoria normal, provocando colapso pulmonar en grado variable y que puede llegar a producir desviacin mediastnica en los hemotrax de gran cuanta. La sangre acumulada en la pleura, si no se evacua, se puede infectar dando lugar a un empiema o provocar una paquipleuritis o engrosamiento pleural que acta como elemento restrictivo a mediano y largo plazo, afectando la mecnica respiratoria.
286 Parte V. Traumatismos

Tratamiento
El tratamiento de un hemotrax siempre corresponde a un centro especializado, por las caractersticas graves de la afeccin, pero inicialmente cualquier nivel de atencin debe emprender las medidas tendientes a sostener la vida del paciente hasta su traslado. En dependencia de la severidad del cuadro clnico y los trastornos hemodinmicos y respiratorios presentes se debe: Canalizar una vena gruesa, preferiblemente profunda y administrar solucin salina, dextrn o plasma. Garantizar vas areas de acuerdo con las posibilidades. En los centros con posibilidades quirrgicas la conducta debe ser, segn el tipo de hemotrax: Hemotrax masivo o grande: toracotoma de urgencia y solucin quirrgica de la lesin causal. Este mtodo en la prctica solo es necesario entre 3 y 5 % de los lesionados. Hemotrax mediano: en la actualidad se prefiere realizar toracotoma de urgencia para solucionar la causa y eliminar la sangre del hemitrax. Los mtodos anteriores de aspiracin de la sangre por puncin o pleurotoma mnima condicionaban complicaciones por la sangre retenida en la pleura. Hemotrax pequeo: evacuacin de la totalidad de la sangre por puncin o pleurotoma mnima (referida en la Fig. 30.10). En todos estos pacientes es necesaria la administracin de antibiticos, por ser la sangre un excelente medio de cultivo. Por igual razn, en los casos en que no se puede evacuar totalmente la sangre del hemitrax, y la evolucin es satisfactoria, se recomienda realizar toracotoma y liberacin del pulmn varios das despus del trauma, para evitar la aparicin de un fibrotrax o empiema.

Fig. 30.12. Rayos X de trax donde se observa hemotrax de medianas proporciones.

Hemoneumotrax
Es frecuente la concurrencia de un hemotrax y un neumotrax, especialmente en los traumas abiertos y, en el caso de los cerrados, se puede asegurar que existe lesin pulmonar. Cuadro clnico El cuadro clnico es similar a los descritos para ambos procesos, aunque se puede ver agravada la dificultad respiratoria por el grado de colapso pulmonar y los trastornos hemodinmicos. En los rayos X se puede observar la lnea del derrame hemtico, aplanada por la coleccin area superior, con la radiotransparencia caracterstica (Fig. 30.13).

Tabla 30.1. Diagnstico de la cantidad de sangre en la cavidad pleural Nivel de coleccin lquida Grande Mediano (1 500 mL o ms) (600 a 1 200 mL) Shock Menor de 28 % Menor de 8 g No posible Diferencia de 15 mmHg Mayor de 28 % Mayor de 8 g Asciende hasta arco posterior sexta costilla

Indicadores

Pequeo (500 mL o menos) Normal Normal Normal Borra seno costodiafragmtico

Tensin arterial Hematcrito Hemoglobina Rayos X de trax

Captulo 30. Traumatismos del trax 287

Fig. 30.13. Rayos X de trax que muestra hemoneumotrax, se observa en este caso, que la lnea lquida es plana por el aire libre que existe en la parte superior de la sangre.

Tratamiento
El tratamiento mantiene los lineamientos generales descritos, pero es necesaria la evacuacin del aire y de la sangre por medio de una pleurotoma alta en el plano anterior y, otra baja, en el plano lateroposterior, con lo cual se garantiza la reexpansin pulmonar.

contusin del pulmn y se altera la rigidez simtrica de la caja torcica, establecindose un desequilibrio de presiones entre ambos hemitrax. En cada inspiracin se expande toda la jaula torcica, pero la presin positiva atmosfrica empuja hacia dentro la zona fracturada la cual se deprime; ocurre lo contrario en la espiracin, en que el trax se retrae, la zona fracturada se expande y se produce el denominado movimiento o respiracin paradjica (Fig. 30.14). A este nivel se forma una hernia pulmonar donde el recambio de oxgeno y dixido de carbono es deficiente y se origina un mecanismo de aire pndulo. El desequilibrio de presiones da lugar tambin a un bamboleo mediastnico, con desplazamiento hacia el lado sano en la inspiracin y, hacia el enfermo, en la espiracin, con la consiguiente compresin del pulmn sano, la angulacin de las gruesas venas mediastinales, disminucin del retorno venoso al corazn y cada del gasto cardiaco. Si se aade todo lo anterior, se comprende que hay severa interferencia de la hematosis, que conlleva a una polipnea compensatoria, lo que va agravando el cuadro clnico y produce la muerte, si no se acta rpidamente para interrumpir este crculo vicioso. La gravedad de la clnica y rapidez de un desenlace final negativo est tambin en relacin con el tamao de la ventana o postigo creado por la lesin.

Trax batiente o bamboleante

Es la prdida de sostn de un segmento de la pared torcica, provocado por fracturas mltiples de varias costillas contiguas, siguiendo dos lneas paralelas, de manera que se crea un postigo o ventana. Puede ocurrir tambin en el plano esternal, cuando se acompaa de lesin de varias articulaciones condroesternales bilaterales.

Causa
Los traumatismos cerrados son los principales causales de este tipo de lesin, aunque se puede ver en traumas abiertos con aplastamiento u otras heridas de gran envergadura. Con frecuencia obedecen a traumas severos, por lo que se debe sospechar la existencia de contusiones del pulmn u otro rgano subyacente como el corazn.

Fig. 30.14. Fisiopatologa del trax batiente, se representa el movimiento paradjico, el bamboleo mediastnico y el aire pndulo.

Diagnstico
Los antecedentes del trauma y el cuadro clnico dan el diagnstico, pero es imprescindible realizar rayos X simple de trax, donde se pueden precisar las costillas fracturadas y las lesiones concomitantes. La gasometra muestra, generalmente, una acidosis respiratoria al inicio, que puede pasar a una alcalosis por la polipnea, siendo constante la hipoxemia.

Fisiopatologa
Es similar a la del neumotrax abierto. La zona libre de la pared costal, hundida por el trauma, produce
288 Parte V. Traumatismos

Cuadro clnico La observacin del movimiento paradjico de la pared, basta para hacer el diagnstico. Pero en pacientes musculosos u obesos a veces no es fcil. La palpacin de la pared al nivel del trauma permitir detectar su menor resistencia comparada con el resto. El dolor y los elementos explicados en la fisiopatologa dan lugar a disnea moderada o intensa, que se puede acompaar de cianosis en los casos graves. La auscultacin puede arrojar la presencia de estertores hmedos por el trauma pulmonar y de las alteraciones de la fisiologa de este rgano. Pueden existir otros elementos que dependen de lesiones asociadas como: neumotrax, hemotrax, pulmn hmedo traumtico, contusin cardiaca, taponamiento cardiaco, etc.

Tratamiento
La vida del paciente depende de la celeridad con que se haga el diagnstico y se imponga el tratamiento, por lo que las acciones mdicas iniciales son fundamentales, siendo lo ms importante la fijacin o inmovilizacin de la pared costal flccida. En el primer nivel de atencin: Fijar la pared costal: Compresin con la mano. Compresin con saquito de arena. Compresin con empaquetamiento de gasa, compresa, etc., fijado con esparadrapo (Fig. 30.15). Se puede lograr, incluso, acostando al paciente sobre el lado afecto. Aliviar el dolor con analgsicos por va intramuscular. Oxigenoterapia, si es necesario. Remisin inmediata a un centro especializado participando el mdico en el traslado.

En el segundo nivel de atencin: Fijar la pared costal: los mtodos sealados no son definitivos ni ideales porque condicionan una compresin permanente del pulmn. Se emplea uno de los siguientes: Traccin de los planos superficiales de la zona afecta por medio de transfixin con punto de seda gruesa (Fig. 30.16). Traccin del plano costal mediante la fijacin de una o dos costillas con pinzas de erina (Fig. 30.17). Traccin del plano costal mediante la realizacin de cerclaje subperistico de una o dos costillas (Fig. 30.18). En estas tres variantes la traccin se debe hacer mediante un sistema de polea con un peso aproximado de 2,5 kg. Traccin-fijacin con el fijador costal de Contantinescu o, mejor an, con el creado por el profesor Mndez Catass (de Cuba). En los casos graves, con gran compromiso respiratorio, se debe emplear la fijacin interna mediante la intubacin endotraqueal con equipos de ventilacin volumtrica y presin positiva, que lleva la zona fracturada a su posicin normal y mejora la insuficiencia respiratoria (Fig. 30.19). Debido al tiempo que demora la solidificacin costal, este mtodo se debe complementar posteriormente con uno de traccin, lo que permite la extubacin del paciente, cuando su mejora lo aconseje. Alivio del dolor con analgsicos y bloqueo intercostal, si se estima necesario. Tratamiento de las lesiones asociadas.

Fig. 30.15. Estabilizacin del trax batiente mediante empaquetamiento.

Fig. 30.16. Estabilizacin del trax batiente mediante traccin de planos superficiales.

Captulo 30. Traumatismos del trax 289

Los mtodos expuestos pueden tambin ser aplicados, cuando la lesin se produce al nivel esternal, aunque es necesario hacer las adecuaciones por las caractersticas de este hueso. Se pueden utilizar puntos de alambre de acero o lminas metlicas para fijar los fragmentos del esternn.

Pulmn hmedo traumtico

Es el cuadro clnico originado por las alteraciones inflamatorias pulmonares, consecuentes a un trauma directo o trasmitido al parnquima.
Fig. 30.17. Estabilizacin del trax batiente mediante traccin costal con erinas.

Causa
Puede ser originado por traumas cerrados con objetos contundentes, por onda area o lquida, pero tambin por traumas abiertos, en especial los producidos por armas de fuego.

Fisiopatologa
Al producirse el trauma, este provoca espasmo bronquial generalizado de tipo reflejo, y el efecto contundente trastorna la interfase lquido-gas por accin de la onda de choque que se desplaza en el lquido, originando hemorragia y edema pulmonar. Adems, se produce un efecto de implosin en que la onda de presin produce expansin excesiva de los alveolos, al desplazarse de un medio ms denso que el aire. Se plantea tambin, la existencia de hipertensin capilar pulmonar, alteraciones del surfactante alveolar y accin de las prostaglandinas del parnquima, as como la formacin de radicales txicos, todo lo cual contribuye a aumentar la permeabilidad vascular y el edema intersticial.

Fig. 30.18. Estabilizacin del trax batiente mediante traccin costal por medio de cerclaje quirrgico.

Fig. 30.19. Estabilizacin del trax batiente mediante intubacin endotraqueal y presin positiva.

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Parte V. Traumatismos

Despus de iniciadas las alteraciones descritas, se compromete el intercambio gaseoso, lo que se traduce por una hipoxemia progresiva donde se incrementa la permeabilidad capilar, las secreciones, la disminucin de la expansin pulmonar y se crea un crculo vicioso refractario a los tratamientos convencionales que puede llevar al paciente a la muerte. Otras lesiones asociadas contribuyen a agravar el cuadro clnico.

y, en los casos ms graves, el uso de ventilacin mecnica, con presin positiva intermitente (PEEP) que no sobrepase los 5 cm de agua. La alimentacin por va oral depende de la gravedad del cuadro clnico.

Asfixia traumtica
Es un cuadro clnico que se produce por el aumento brusco de la presin venosa en el territorio de la vena cava superior, debido a una compresin violenta del trax. Tambin recibe el nombre de mscara equimtica cervicofacial.

Diagnstico
Se completa aadiendo al cuadro clnico la realizacin de rayos X simple de trax, donde inicialmente se observan signos de edema pulmonar y despus un moteado difuso pulmonar, que puede llegar a verdaderas opacidades debidas a zonas de atelectasias o hematomas del parnquima. El estudio permite detectar otras lesiones asociadas. En la gasometra se percibe la presencia de hipoxemia y acidosis respiratoria, producto de la retencin de dixido de carbono, que puede, posteriormente, convertirse en una alcalosis al aumentar la polipnea. Cuadro clnico En dependencia de la severidad del trauma, el cuadro clnico se puede establecer, desde unos minutos, hasta unas horas despus de producirse este. Aparece tos hmeda casi constante, que en ocasiones no es productiva, acompaada de disnea progresiva y acentuada por el dolor que originan las lesiones de la pared torcica. Puede existir cianosis y alteraciones mentales debidas a la hipoxia cerebral, siendo constante la taquicardia, incluso aparecer manifestaciones de shock. A la auscultacin del aparato respiratorio se detectan estertores hmedos diseminados, as como roncos y sibilantes que, en ocasiones, pueden ser percibidos a distancia.

Causa
Se origina por traumas cerrados severos que produzcan compresin torcica, fundamentalmente en el plano anteroposterior, que por su forma sbita condicionan una hipertensin en el sistema venoso mediastinal. Aqu se destacan los traumas por aplastamiento y onda expansiva area o lquida.

Fisiopatologa
Como es sabido, en las grandes venas del mediastino no existen vlvulas, o estas son muy dbiles, y por lo tanto, cualquier aumento brusco de la presin en este territorio se transmite hacia las venas perifricas. Por esta razn, cuando el trax es comprimido violentamente, la sangre se proyecta en sentido retrgrado, dando lugar a extravasaciones en los capilares de la piel, conjuntivas y encfalo, creando equimosis a estos niveles. Cuadro clnico Se caracteriza por un color rojo, ciantico, de la parte superior del trax, cuello y cara, con presencia de petequias y equimosis. Estas pequeas hemorragias tambin se presentan en el encfalo y pueden provocar lesiones en los centros nerviosos (circulatorio y respiratorio), que eventualmente pueden llevar al enfermo a la prdida de la conciencia y al paro cardiorrespiratorio. No obstante, con frecuencia estas lesiones no alcanzan tal gravedad, y a pesar de su cuadro clnico alarmante, su evolucin es muy favorable, pero no se debe olvidar que este tipo de lesin puede ser una de las manifestaciones de un gran trauma torcico, donde existan otras de mayor magnitud y gravedad.

Tratamiento
Si se considera que todos los traumatismos torcicos pueden conducir a este cuadro clnico. Se impone el tratamiento profilctico y debe estar dirigido fundamentalmente al alivio del dolor, con el uso de analgsicos por va parenteral; se inmovilizan las fracturas de la pared costal y se estimula al paciente a toser; con todo lo cual se mejora la funcin respiratoria. Medidas al alcance del nivel de atencin primario y es la conducta inicial que se ha de seguir en todos los casos. El tratamiento especializado comprende el reposo en posicin semisentado, oxigenoterapia, balance hidromineral estricto para no agravar el edema pulmonar, diurticos, corticoides (hoy en da en discusin), antibiticos, aspiracin de secreciones traqueobronquiales

Tratamiento
Debe ser solo sintomtico, siempre que despus de establecido el cuadro clnico inicial no existan factores que lo agraven y este regresa espontneamente sin
Captulo 30. Traumatismos del trax 291

secuelas. El reposo y la observacin son importantes, al menos, durante 72 h.

Taponamiento cardiaco por hemopericardio

Es el resultado de la acumulacin de sangre en el saco resistente, fibroso y poco distensible que es el pericardio. Esto sucede cuando este: permanece cerrado; la herida es demasiada pequea como para permitir la salida de sangre o, un cogulo la sella y provoca alteraciones graves en el funcionamiento normal del corazn y en la hemodinamia.

Causa
Se puede presentar en traumas cerrados que lesionen el msculo cardiaco, dando lugar a hemorragia hacia el saco pericrdico, pero con integridad de este, o por ruptura de los delgados vasos del propio saco. Los traumas abiertos, que alteren ambas estructuras, son la causa ms frecuente, y la cantidad de sangre que se vierte al pericardio tiende a acumularse rpidamente en su interior, bien por la velocidad y cuanta con que se extravasa o bien porque el orificio de la herida pericrdica es insuficiente para permitir su libre drenaje hacia el espacio pleural vecino.

equilibran las tres presiones, y si sobrepasa este lmite, estas se elevan rpidamente. Mientras estas alteraciones suceden, el organismo pone en funcionamiento mecanismos compensadores para contrarrestar los cambios hemodinmicas, tales como: aumento de la fraccin de eyeccin, incremento de la frecuencia cardiaca (FC) y vasoconstriccin arteriolar en el lecho vascular de los msculos esquelticos. Cuando el cmulo de lquido, sangre en el caso de los traumatismos, es rpido y pone el pericardio a tensin, los cambios descritos se suceden velozmente y se ocasiona dificultad al retorno venoso y el llenado ventricular, donde se pierde el equilibrio mantenido hasta ese momento. Aparece en forma brusca una cada del gasto cardiaco, con el consecuente estado de shock y una acentuada hipertensin venosa. Situacin, que de no controlarse de manera oportuna, puede conducir a la muerte del paciente (Fig. 30.20).

Diagnstico
Se debe hacer rpidamente, basado en los elementos del cuadro clnico. Si el estado del paciente lo permite, se puede realizar rayos X de trax que debe mostrar el ensanchamiento del rea cardiaca sin definir sus contornos normales, y un ecocardiograma donde se observa el lquido acumulado en el saco pericrdico y su cuanta. Cuadro clnico El taponamiento agudo origina un cuadro clnico caracterstico. La compresin externa disminuye o frena el llenado diastlico del corazn, lo cual explica los signos que se pueden detectar en el examen fsico como: apagamiento de los ruidos cardiacos, latido de la punta no visible ni palpable, hipotensin arterial, estrechamiento de la presin diferencial y el aumento de la presin venosa con ingurgitacin yugular. El grado de shock no guarda relacin con la prdida de sangre observada. Puede aparecer pulso paradjico y la tensin arterial disminuye ms de 10 mmHg durante la inspiracin. La vasoconstriccin perifrica y la taquicardia son signos de bajo gasto cardiaco. Estn presentes tambin, disnea, intranquilidad, palidez, sudacin y ligera cianosis.

Fisiopatologa
Normalmente existen en el pericardio alrededor de 25 mL de lquido seroso que mantienen una presin casi igual a la existente en el espacio pleural, es decir, negativa. Cuando se acumula lquido en el espacio pericrdico, se produce un aumento de presin, al inicio de forma lenta y al ponerse el pericardio en tensin, el aumento de presin se hace rpido. Cuando la entrada de lquido al pericardio es lenta, permite que este se distienda de manera progresiva, pudiendo llegar a acumular hasta ms de 3 L, pero por el contrario, si la entrada de lquido es rpida, el pericardio no se puede dilatar y colecciones de unos 100 mL son capaces de llevarlo al lmite de distensibilidad. La presin venosa central (PVC) es 5 mmHg mayor que la presin pericrdica, y a su vez, la presin venosa perifrica (PVP) es de unos 5 mmHg mayor que la PVC, lo que proporciona un flujo ininterrumpido de sangre, desde la periferia hacia el corazn. Al acumularse lquido en el pericardio, se origina un aumento de su presin, que se acompaa al inicio de una ligera elevacin de la PVC, sin que se observen variaciones, o sea mnima la elevacin de la PVP, no obstante las diferencias entre las tres presiones disminuyen. Si la presin intrapericrdica se eleva hasta 10 mmHg, se
292 Parte V. Traumatismos

Tratamiento
Se debe iniciar tan pronto se piensa en el diagnstico, ya que la prdida de unos minutos en hacer algn tipo de estudio puede costar la vida al paciente. La pericardiocentesis es la primera medida que se ha de realizar, y tan solo la disminucin de 10 a 15 mmHg de

Fig. 30.20. Evolucin clnica y fisiopatolgica del taponamiento cardiaco.

la presin intrapericrdica puede mejorar de manera notable el cuadro clnico. Esta tcnica puede ser llevada a cabo en cualquier nivel de atencin mdica, y despus de evacuada la sangre del pericardio, se toman medidas de sostn general que permitan trasladar al paciente a un nivel superior de asistencia. En los traumas cerrados se recomienda realizar puncin pericrdica y evacuar toda la sangre posible, manteniendo observacin estricta del paciente y, de existir elementos que indiquen un retroceso en la mejora, est indicada la toracotoma. Pero en los traumas abiertos (por arma blanca o de fuego) es necesaria la toracotoma de extrema urgencia y realizar solo la puncin como medio de subsistencia para que el paciente pueda llegar al quirfano. Tcnica de la puncin pericrdica Se puede realizar por dos vas fundamentales: la inferior o paraxifoidea (de Marfn) y la anterior paraesternal izquierda. Se prefiere la primera por abordar el saco en la parte ms declive, permitiendo evacuar las colecciones pequeas y evitar la lesin de los vasos coronarios. La segunda se puede utilizar, cuando el hemopericardio es muy voluminoso. El material necesario para esta tcnica consiste en un equipo para anestesia local, un trocar de bisel corto (10 cm de longitud) calibre de 16 a 18, y una jeringuilla de 20 mL. Previa antisepsia de la piel, se infiltran los

planos superficiales con procana a 1 %, excepto en los casos muy graves en que se puede prescindir de esto. En la va inferior se coloca el paciente en decbito supino con el trax elevado en un ngulo alrededor de 30, en relacin con la horizontal. Se localiza el ngulo formado por el cartlago de la sptima costilla izquierda y el apndice xifoides del esternn, se avanza lentamente con el trocar de puncin, desde la piel a la profundidad, con una inclinacin de 25 aproximadamente, en relacin con el plano cutneo, y en direccin hacia el hombro derecho, haciendo aspiracin constante con la jeringuilla. Con frecuencia se tiene la sensacin tctil de vencer el plano resistente del pericardio, cuando la aguja lo atraviesa (Fig. 30.21). En la va anterior, la puncin se realiza en el quinto espacio intercostal izquierdo, de 2 a 3 cm por fuera del borde esternal, dirigiendo la aguja de arriba abajo, de derecha a izquierda, hacia la punta del corazn (Fig. 30.22). Si la sangre aspirada se coagula, se puede haber extrado de manera directa de las cavidades del corazn, por haber introducido demasiado el trocar, o bien tratarse de sangre derramada muy recientemente en el pericardio, pues la sangre acumulada durante algn tiempo no se coagula. Este hecho sirve para su orientacin durante el procedimiento, pero si se presentan dudas, se debe repetir la puncin con todas las precauciones.
Captulo 30. Traumatismos del trax 293

Neumotrax con lesin de pleura mediastnica. Por desplazamiento de enfisema subcutneo. Heridas abiertas del mediastino. Ruptura de vsceras huecas abdominales.

Fisiopatologa
Despus que el aire ha llegado al espacio mediastinal depende, de la presin ejercida por el aire acumulado en este, que se origine: colapso de las venas pulmonares, que provocan congestin y edema pulmonar; compresin de la vena cava superior y la aurcula derecha, con alteracin del retorno venoso al corazn y disminucin del gasto cardiaco y shock. Si se origina compresin de la trquea y de los bronquios, puede haber compromiso respiratorio y, disfagia, si se trata del esfago. El aire acumulado en el mediastino asciende provocando enfisema subcutneo del cuello, la cara, los miembros superiores, trax y llegar hasta el abdomen. Cuando la mayora de las lesiones de los rganos sealados son spticas o potencialmente spticas, existe el peligro de una mediastinitis asociada, siempre de extrema gravedad y que puede llevar al paciente a la muerte.

Fig. 30.21. Tcnica de la pericardiocentesis por va inferior o de Marfn.

Diagnstico
Se confirma mediante rayos X de trax, en posicin anteroposterior y lateral, donde se observan bandas radiotransparentes que bordean la silueta cardiaca y el espacio retroesternal o, burbujas de aire en el espacio prevertebral. La causa se puede precisar por medio de exmenes ms especializados, entre los que se encuentran: broncografa y broncoscopia en las lesiones traqueobronquiales o, el esofagograma, con poca cantidad de contraste yodado, que muestra su salida del rgano hacia el mediastino (Figs. 30.23 y 30.24). Cuadro clnico Por lo general es de instalacin lenta, excepto, cuando se trata de lesiones traqueobronquiales con gran salida de aire. Se caracteriza por sensacin de angustia, dolor retroesternal irradiado a la espalda y disnea intensa, de gran valor diagnstico. Al examen fsico se observa gran agitacin, cianosis, ingurgitacin yugular, polipnea, y puede existir tiraje supraesternal. La aparicin del enfisema subcutneo est dada por el aumento de volumen y crepitacin en cuello, cara, cuero cabelludo, dando lugar a la conocida facies de mueco chino.

Fig. 30.22. Tcnica de la pericardiocentesis por va anterior.

Para mayor informacin y detalles (Ver Puncin pericrdica. Indicaciones y tcnicas).

Enfisema mediastnico
Es la acumulacin de aire, a presin variable, en los espacios celulares del mediastino.

Causa
Se puede ocasionar por traumas cerrados o abiertos que, por lo general, tienen como base la lesin de otros rganos. El aire puede llegar al mediastino por: Lesiones de esfago. Lesiones de trquea y bronquios.
294 Parte V. Traumatismos

paciente. El primer paso a dar es el drenaje del espacio a travs de una mediastinotoma superior, complementada con oxigenoterapia, aspiracin de las secreciones traqueobronquiales, sedacin y antibioticoterapia. Si la lesin causal es una herida de trquea o bronquios, se debe asociar una traqueostoma para eliminar el incremento de presin provocado por el mecanismo valvular de la glotis. Despus de remitido el paciente a un nivel superior de asistencia, se acomete el tratamiento para eliminar la causa, que en muchas ocasiones requiere intervencin quirrgica de envergadura. Tcnica de la mediastinotoma superior Se coloca el paciente con el cuello en hiperextensin y previa antisepsia de la regin e infiltracin con procana a 1 %, se practica una incisin transversal en la parte baja de la cara anterior del cuello, a 2 cm por encima de la horquilla esternal y de 5 cm de longitud, aproximadamente. Despus de seccionado el msculo cutneo del cuello, se separan los msculos pretiroideos en la lnea media, se introduce el dedo hacia el mediastino, decolando fcilmente el tejido celular adiposo pretraqueal y se coloca a ese nivel un tubo de goma blanda como drenaje. Esta incisin es ideal por facilitar la ejecucin de una traqueostoma, en caso de estimarse necesaria. La piel se puede suturar parcialmente o dejar la herida abierta en los casos ms graves (Fig. 30.25).

Fig. 30.23. Rayos X que muestra trauma de trax con derrame pleural y enfisema mediastnico, por perforacin esofgica.

Fig. 30.24. Estudio de rayos X con contraste que confirma el diagnstico, se observa la salida del contraste.

A la percusin desaparece la matidez precordial y a la auscultacin se puede percibir la denominada crepitacin mediastinal. La taquicardia, debilidad del pulso, hipotensin arterial y el shock, muestran la gravedad del cuadro clnico. Despus de instalada la mediastinitis, el cuadro clnico se agrava sustancialmente asociado a fiebre alta y escalofros.

Tratamiento
Si existe compresin severa de los rganos mediastinales por el aire, se debe iniciar el tratamiento en cualquier nivel de atencin en que se encuentre el
Fig. 30.25. Tcnica de la mediastinotoma superior.

Captulo 30. Traumatismos del trax 295

Mediastinitis
Es la sepsis severa en el espacio mediastinal.

Causa
Los traumatismos cerrados o abiertos pueden dar lugar a la ruptura de la trquea, los bronquios y el esfago, los cuales, adems de originar enfisema mediastnico, posibilitan la contaminacin del espacio y un cuadro clnico sptico grave que puede conducir a la muerte. En ocasiones, la infeccin puede llegar al espacio mediastinal proveniente de lesiones cervicales o por la existencia de un empiema con rotura de la pleura del mediastino y ocasionarse por heridas que interesen el espacio directamente sin lesin de rganos.

Fisiopatologa
La contaminacin del espacio mediastinal con el contenido sptico de los rganos mencionados se hacen cada vez mayor, y la infeccin, localizada al inicio, se extiende a las diferentes reas del mediastino y pueden tomar el pericardio y las pleuras y, a travs de estas, afectar la cavidad pleural donde se establece un empiema. La gravedad del cuadro clnico se intensifica en proporcin geomtrica.

es ms seguro el drenaje a travs de una esternotoma media longitudinal. Esta ltima permite realizar una limpieza amplia del mediastino. Para realizarla, se colocan dos tubos gruesos para drenaje, uno en el propio espacio y otro en el tejido celular subcutneo, que se exteriorizan por la parte baja del trax, a ambos lados del apndice xifoides del esternn y colocando dos tubos finos (de venoclisis) por la parte alta del cuello, uno hacia el mediastino y otro en el tejido celular subcutneo, que permiten irrigacin constante de solucin salina fisiolgica con antibiticos de amplio espectro o el antibitico especfico, cuando se determine el germen y su susceptibilidad por el cultivo y antibiograma. El cierre de la herida se hace por planos y lo ms hermtica posible, para evitar escape de la solucin de irrigacin por esta y que todo el arrastre se haga hacia los drenajes inferiores. La retirada de las clisis y los drenajes se lleva ha efecto, cuando haya mejorado el estado clnico y la solucin administrada salga clara por los tubos inferiores.

Quilotrax
Es la presencia de quilo en la cavidad pleural.

Diagnstico
Paralelo al cuadro clnico descrito se encuentra en el examen de rayos X de trax, un ensanchamiento del mediastino, que se complementa con los elementos descritos en el enfisema mediastnico. Cuadro clnico El sntoma ms relevante es el dolor retroesternal que se irradia a la espalda, en su porcin interescapular, acompaado de fiebre, cuadro clnico toxiinfeccioso, toma del estado general y manifestaciones de disnea o disfagia, dependiendo de la lesin causal. La evolucin es hacia la gravedad en las primeras 48 a 72 h de ocasionado el trauma.

Causa
Los traumatismos cerrados o abiertos pueden ocasionar la ruptura del conducto torcico, aunque se encuentra dentro de las lesiones traumticas menos frecuentes.

Fisiopatologa
El conducto torcico recorre el mediastino, desde abajo hacia arriba y de derecha a izquierda, situado por delante de la columna vertebral, hasta la sptima vrtebra cervical, donde describe un arco para desembocar en la vena yugular interna izquierda o en el ngulo venoso yugulosubclavio de ese lado. A travs de este conducto se drena a la sangre prcticamente toda la linfa del organismo, y su rotura, asociada a la que ocurre en la pleura mediastnica, da lugar a la cada de la linfa en la cavidad pleural, del lado derecho en las lesiones bajas y del lado izquierdo en las lesiones altas del conducto.

Tratamiento
Las rupturas de la trquea, bronquios y esfago requieren reparacin temprana, que evolucionan ms favorablemente en vas areas, pero las de esfago, intervenidas despus de las primeras 6 h, presentan pronstico grave por las posibilidades de dehiscencia de sutura. La sutura de esfago se debe complementar con una esofagostoma cervical y una gastrostoma para poner en reposo el rgano. Un elemento esencial en el tratamiento es el drenaje del espacio mediastinal. Aunque est reportado el drenaje mediastinal posterior extrapleural paravertebral,
296 Parte V. Traumatismos

Diagnstico
Se confirma con la realizacin de rayos X simple de trax, que muestra la coleccin intrapleural, y la puncin torcica que detecta un lquido de aspecto lechoso, abundante en grasas. Los estudios de electrlitos en sangre, protenas, lipidograma y hemograma, muestran la deplecin progresiva de estos elementos.

Cuadro clnico Sus elementos fundamentales son similares a los de un derrame pleural, estando su sintomatologa basada en dos aspectos: los trastornos ocasionados por la coleccin lquida en s y los originados por la prdida constante de los elementos nutrientes contenidos en la linfa. Los primeros varan de acuerdo con el nivel de la coleccin y grado de compresin pulmonar, as como el desplazamiento mediastnico que produzca, interfiriendo con la capacidad respiratoria y hemodinmica. Los segundos condicionan una depauperacin progresiva del paciente, con hambre, sed, debilidad muscular y caquexia.

Fisiopatologa
Es importante, en el orden de las lesiones provocadas en estos tipos de traumas, la fase de la respiracin en que se produce, ya que la altura del diafragma vara, y una herida en la parte baja del trax puede lesionar el diafragma, si se produce durante la espiracin y no hacerlo, si tiene lugar en la inspiracin, pero como norma de conducta, ante toda lesin por debajo de la sexta costilla, se debe sospechar la lesin diafragmtica. La presin intraabdominal positiva y la negativa intratorcica provocan, con frecuencia, el paso de rganos intraabdominales hacia el trax, siendo los ms involucrados el estmago, colon, intestino delgado y bazo. En muchas ocasiones se tratan lesiones ms aparatosas provocadas por el trauma, como un neumotrax, hemotrax, etc., y la lesin diafragmtica pasa inadvertida hasta un tiempo despus en que la hernia produce sntomas, generalmente de tipo obstructivo.

Tratamiento
Se debe realizar, por lo general, en un nivel secundario de atencin, ya que este consiste en la aspiracin del lquido pleural y un rgimen sustitutivo de los elementos perdidos, con aportes calrico y proteico adecuados, hiperalimentacin parenteral, hidratacin y correccin de las alteraciones del equilibrio cido-base, tratando de mantener al paciente en posicin semisentado, ya que el decbito acelera la salida del quilo, especialmente en las rupturas superiores. En la mayora de los casos, este tratamiento conduce al cese de la salida de linfa, teniendo en cuenta la escasa presin en el interior del conducto, pero de mantenerse, es necesario el tratamiento quirrgico mediante toracotoma derecha y ligadura del conducto en su parte ms baja, inmediatamente por encima del diafragma.

Diagnstico
El rayos X de trax confirma la sospecha diagnstica, al apreciar sombras anormales en el trax, niveles hidroareos, a veces ubicados en la base del pulmn, alteraciones del contorno diafragmtico y desplazamiento del mediastino La colocacin de una sonda nasogstrica se puede hacer visible dentro de las vsceras herniadas (Figs. 30.26-30.28) y, tambin, la administracin de contraste radioopaco permite la visualizacin de los rganos en el trax. La creacin de un neumoperitoneo y el pase de aire hacia el trax, confirman la comunicacin entre ambas cavidades.

Lesiones del diafragma y toracoabdominales

Causa
Las lesiones de este msculo pueden ser ocasionadas por traumas cerrados que afecten la parte ms baja del trax o el hemiabdomen superior, con lesin de las ltimas costillas y arrancamiento o desinsercin del diafragma, y que, en gran nmero de lesionados, tambin se acompaa de ruptura de vsceras intraabdominales. La gran mayora de los desgarros traumticos se observan en el lado izquierdo por la proteccin que brinda el hgado en el lado derecho. Los traumatismos abiertos, ya sean por arma blanca o de fuego, tambin pueden dar lugar a la ruptura del msculo, ms frecuentes en el lado izquierdo, porque casi todos los agresores utilizan el arma con la mano derecha.

Fig. 30.26. Rayos X de trax que muestra asas intestinales en el hemitrax izquierdo por rotura del diafragma.

Captulo 30. Traumatismos del trax 297

Cuadro clnico Los sntomas ms comunes en el momento del trauma son la falta de aire y el dolor en la zona torcica. La disfuncin unilateral del diafragma altera la mecnica respiratoria y la ventilacin normal, a lo que se aade la compresin del pulmn y el mediastino por el contenido intraabdominal herniado. Al examen fsico se encuentra apagamiento de los ruidos respiratorios en el lado afecto, desplazamiento contralateral del mediastino, ruidos intestinales dentro del trax y abdomen marcadamente excavado. Se pueden presentar marcadas alteraciones hemodinmicas por la obstruccin del retorno venoso, contusin del miocardio y taponamiento cardiaco.

Tratamiento
En el mbito primario se puede hacer muy poco y solo estn indicadas las medidas generales para conservacin de la vida, ya que estas lesiones requieren tratamiento quirrgico en la gran mayora de los pacientes. En este sentido, se recomienda la va abdominal para tratamiento de las lesiones de los rganos de esta cavidad y reparacin del diafragma. Las posibles lesiones torcicas muchas veces tienen solucin con una pleurotoma para el tratamiento de un neumotrax, hemotrax o hemoneumotrax presente. No obstante, si la lesin torcica tiene gran envergadura, se puede hacer el abordaje por la va torcica y, a travs del orificio diafragmtico, dar solucin a las lesiones abdominales.

Fig. 30.27. Rayos X de trax que confirma el diagnstico al observarse la sonda nasogstrica en el trax.

Aspectos particulares de algunas lesiones orgnicas

Lesiones en trquea y bronquios
Aunque ya se hizo mencin de este tipo de lesin al tratar el enfisema mediastinal, es necesario insistir en su extrema gravedad que muestra una mortalidad global de 30 %, en la que fallecen gran parte de los pacientes antes de llegar al hospital. De las lesiones, 80 % se producen en las inmediaciones de la carina y los elementos fundamentales del diagnstico estn dados por hemoptisis masiva, obstruccin de vas areas, enfisema mediastnico o subcutneo progresivo, neumotrax a tensin, fuga persistente de aire y atelectasia masiva de un lbulo o todo un pulmn. Es la broncoscopia el mtodo ms fidedigno para confirmar el sitio, naturaleza y extensin de la lesin y la solucin est dada por su reparacin quirrgica, tan pronto sea posible.

Fig. 30.28. Rayos X de trax que confirma el diagnstico al observarse la sonda nasogstrica en el trax.

298

Parte V. Traumatismos

Lesiones en el corazn
La contusin cardiaca es la lesin visceral ms comn, no sospechada, que lleva a la muerte a pacientes traumatizados, donde se calcula que 20 % de los aplastamientos torcicos se acompaan de lesin de este rgano. La contusin del miocardio transcurre con sntomas y signos similares a los hallados en el infarto agudo del miocardio, siendo el ms comn el dolor retroesternal. La electrocardiografa seriada muestra cambios en el segmento ST y la onda T que pueden aparecer entre las 24 y las 48 h despus del trauma. La medicin de enzimas sricas como la transaminasa glutamicooxalactica, la deshidrogenasa lctica y la creatinfosfoquinasa (CPK), pueden tener poco valor en presencia de lesiones mltiples de otros rganos y tejidos. El tratamiento debe seguir las mismas pautas

que las del infarto agudo, evitando los cambios hemodinmicos severos producidos por la hipovolemia por lesiones asociadas, y tambin la sobrecarga hdrica durante el tratamiento. El uso de anticoagulantes est contraindicado por las lesiones asociadas. La rotura del miocardio por estallamiento del rgano ocasiona la muerte muy rpido, aunque en ocasiones es salvador el taponamiento cardiaco, si se acta consecuente y rpidamente. Los traumas cerrados pueden originar tambin rotura de los tabiques intracardiacos con sintomatologa y gravedad que dependen de la magnitud del defecto y el corto circuito de izquierda a derecha resultante. Igual consideracin se debe hacer con la rotura de las vlvulas cardiacas, que pueden ocasionar regurgitacin notable e insuficiencia cardiaca (Fig. 30.29). La reparacin de estos defectos se debe realizar utilizando circulacin extracorprea.

Fig. 30.29. Diferentes lesiones traumticas del corazn.

Captulo 30. Traumatismos del trax 299

Las lesiones penetrantes del corazn originan, con frecuencia, una muerte rpida, por la gran hemorragia que llena el espacio pleural. Las heridas pequeas del pericardio pueden facilitar un taponamiento que permita llevar a cabo medidas quirrgicas a tiempo, para salvar la vida del enfermo. Este tipo de trauma tambin puede ocasionar lesiones de los tabiques y vlvulas que requieren tratamiento quirrgico ms especializado.

coge adems al examen fsico hipertensin de extremidades superiores de comienzo brusco, diferente amplitud de los pulsos, entre las extremidades superiores e inferiores y soplo sistlico precordial o interes-capular. En los exmenes radiolgicos aparece ensanchamiento del mediastino, lo que, unido al cuadro clnico, sugiere realizar una aortografa que debe mostrar el sitio de la lesin (Fig. 30.31).

Tratamiento
El tratamiento es quirrgico de urgencia, utilizando generalmente circulacin extracorprea, lo que permite el abordaje del vaso y reseccin de la zona aneurismtica; con el uso de injertos sintticos para su reconstruccin.

Lesiones de la aorta
De cada 6 a 10 accidentes mortales, ocurre un caso de rotura artica y la muerte es instantnea entre 80 y 90 % de los casos. Puntos de fijacin de la aorta El ligamento arterioso, la base de la aorta y el hiato artico del diafragma, facilitan su rotura, cuando es sometida a fuerzas tangenciales que la desplazan en sus segmentos libres, en especial los accidentes por desaceleracin a gran velocidad que aade un incremento brusco de la presin intraluminal (Fig. 30.30). Cuando la rotura no es completa y queda indemne alguna de sus capas, se puede formar con los tejidos vecinos un falso aneurisma, que salva temporalmente la vida del paciente, si se hace el diagnstico y tratamiento en tiempo y forma. Cuadro clnico Est dado por el dolor retroesternal o interescapular, pudiendo coexistir disfagia, disnea y ronquera. Se re-

Fig. 30.30. Mecanismo de ruptura de la aorta torcica.

Fig. 30.31. Dos proyecciones de la aortografa que demuestran la seccin traumtica de la aorta, al nivel del ligamento arterioso.

300

Parte V. Traumatismos

Evolucin y pronstico de los traumas torcicos

Los diferentes aspectos tratados muestran que, la evolucin y el pronstico de los traumas torcicos dependen del tipo e intensidad de la lesin, lesiones asociadas, prontitud en el diagnstico y certeza en el tratamiento, el que se debe iniciar precozmente. Como se seal al inicio, unas lesiones pueden dar origen a otras y entremezclar sus sntomas y signos que dificultan el diagnstico y tratamiento. Solo se hace mencin especial a las complicaciones spticas como pueden ser: la formacin de abscesos pulmonares en los traumas de este rgano; la constitucin de un empiema por sepsis pleural, originada por el trauma o los mtodos teraputicos; la mediastinitis en las lesiones que involucran este espacio, etc. Por lo que la antibioticoterapia se debe usar prcticamente de manera obligada en todo trauma torcico.

Control de hemorragias accesibles. Alivio del dolor mediante la administracin de analgsicos por va parenteral. Estas medidas iniciales pueden conservar la vida del paciente y permitir su traslado a centros de mayor calificacin y posibilidades, donde otros elementos de diagnstico pueden ser aplicados para llevar a cabo el tratamiento definitivo, acorde al tipo de lesin presente.

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Conducta prctica general que se ha de seguir en un trauma torcico

Todo paciente con traumatismo de trax debe ser atendido por un equipo multidisciplinario, lo que facilita el tratamiento en forma ms dinmica y acertada. En sentido general, los lineamientos son los siguientes: Detectar alteraciones hemodinmicas mediante la determinacin del pulso y tensin arterial, y si existen: Canalizar vena gruesa, preferiblemente profunda, e iniciar la administracin de solucin salina, dextrn o plasma, hasta que se pueda transfundir sangre total o con concentrado de glbulos. Eliminar la existencia de taponamiento cardiaco, y de estar presente, realizar pericardiocentesis o toracotoma de urgencia. Detectar alteraciones de las vas areas o compromiso respiratorio grave, y si existen: Realizar intubacin endotraqueal y administrar oxgeno a 100 %. Eliminar la existencia de neumotrax a tensin, y de estar presente, realizar puncin pleural. Eliminar la existencia de trax batiente, y de estar presente, realizar fijacin de la pared. Detectar lesiones asociadas como: traumas de crneo, columna cervical o torcica, abdomen, grandes fracturas de extremidades, etc., y actuar en consecuencia.

Captulo 30. Traumatismos del trax 301

CAPTULO 31

TRAUMATISMOS DEL ABDOMEN

Dr. Alejandro Garca Gutirrez

Las lesiones traumticas del abdomen han afectado al hombre desde los tiempos primitivos. Si bien en el origen de la humanidad los traumatismos eran ocasionados accidentalmente, en los desplazamientos del hombre o a consecuencia de su lucha con la naturaleza y con los animales para procurarse los medios de subsistencia, tambin ocurran de manera intencional, provocadas por otros hombres, con las armas de que disponan en esas pocas remotas. Desde entonces, los traumatismos del abdomen han aumentado continuamente en frecuencia y gravedad, tanto en tiempos de paz como en la guerra. En la paz, debido al constante aumento de la cantidad, la velocidad y la potencia de los medios de transporte y tambin por la creciente complejidad y mecanizacin de los procesos industriales, agrcolas y de la construccin. En la guerra, a causa de la ininterrumpida aparicin de nuevas armas con un creciente poder destructivo. La primera referencia de un trauma abdominal en la literatura aparece en La Ilada de Homero, cuando se refiere a la herida producida por una flecha, en el abdomen del Rey Menelao. En las circunstancias actuales, es cada vez ms frecuente la asociacin de los traumatismos del abdomen a los de rganos de otras regiones (politraumatismos). Como consecuencia de lo cual, se produce una interaccin fisiopatolgica que agrava su pronstico y hace ms difcil su diagnstico y tratamiento. Las lesiones asociadas al trauma abdominal pueden enmascarar o desviar la atencin de las lesiones abdominales, por lo que es muy importante su conocimiento para todo mdico, a fin de que pueda hacer un diagnstico preciso, mediante un examen integral del paciente traumatizado y orientar el tratamiento oportuno y correcto. En los pases altamente desarrollados, las lesiones traumticas son la tercera causa de muerte en la poblacin general y la primera en las personas de 1 a 40 aos. En Cuba, los accidentes son la cuarta causa de muerte en la poblacin general, despus de las enfermedades del corazn, los tumores malignos y las enfermedades cerebrovasculares y representan la primera causa de muerte en la poblacin de 1 a 49 aos.

Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la primera causa de traumatismos, internacionalmente, son las cadas de menos de 5 m de altura, seguida de los accidentes automovilsticos, que, con razn, han sido denominados la epidemia del siglo XX, cuyo concepto se debe extender tambin al siglo XXI. Esta organizacin afirma tambin que 10,1 % de los fallecimientos de la poblacin mundial se debe a los traumatismos. En Cuba, las cadas de altura son la segunda causa de muerte entre los accidentes, precedida por la ocasionada por los vehculos de motor, mientras que los accidentes representan 7,0 % del total de fallecimientos del pas que es 3,1 % menos que el promedio a nivel mundial. Los traumatismos en general y los del abdomen en particular, son ms frecuentes en las edades de mayor actividad fsica y laboral, por lo que predominan en los obreros y en el sexo masculino. En un estudio sobre 487 traumatismos del abdomen realizado en Cuba, 61 % de los pacientes se encontraban entre 15 y 45 aos y la relacin entre el sexo masculino y el femenino fue de 3:1, mientras que en los EE.UU. esta proporcin es de 3:2.

Anatoma del abdomen

Muchos anatomistas, como es el caso de los clsicos L. Testut y O. Jacob, distribuyen a los rganos contenidos en la cavidad peritoneal y parcial o totalmente en el espacio retroperitoneal, en dos regiones: abdomen y pelvis. Estas estn separadas por un plano oblicuo imaginario, limitado en su parte posterior por la base del sacro, lateralmente por las lneas innominadas de ambos huesos ilacos y por delante por el borde superior del pubis. Pero, en realidad, el abdomen y la pelvis no son ms que una sola cavidad y, desde el punto de vista quirrgico, los rganos que contienen estn muy relacionados en cuanto a los procesos patolgicos a que estn expuestos, lo cual es muy cierto cuando se refiere a los traumatismos. Por esta razn, se incluye en los traumatismos del abdomen, los de los rganos contenidos en la cavidad abdominopelviana y las paredes que la limitan.

302

Parte V. Traumatismos

Para el estudio de la cavidad abdominopelviana se consideran sus lmites, sus paredes y su contenido. Su lmite superior est dado por la cpula del diafragma, el borde inferior del apndice xifoides, de los cartlagos costales quinto al dcimo, de las costillas 11 y 12, y el borde superior de la primera vrtebra lumbar. Su lmite inferior est representado por un plano irregular que se apoya por detrs en el vrtice del cccix, por los lados en los vrtices de ambos squiones y por delante en el borde inferior del pubis. Las paredes se denominan: anterior, laterales y posterior. La pared anterior est limitada hacia arriba por el apndice xifoides y los cartlagos costales quinto, sexto y sptimo; hacia abajo por el borde inferior del pubis y lateralmente por el borde externo de los msculos rectos anteriores del abdomen. Esta pared est formada, desde la superficie hacia la profundidad, por los planos siguientes: piel; tejido celular subcutneo; msculos rectos anteriores del abdomen, cubiertos por delante y por detrs por lminas aponeurticas, que constituyen su vaina y separados por una formacin aponeurtica denominada lnea alba en su parte media. Ms profundo se encuentran la fascia transversalis, la capa adiposa preperitoneal y el peritoneo. Los vasos sanguneos ms importantes de la pared anterior son los epigstricos, que pasan por la cara posterior de los msculos rectos anteriores y que se anastomosan con los vasos mamarios internos por arriba y con los circunflejos ilacos por abajo. Los nervios de esta pared proceden de los ltimos intercostales, del primer par lumbar y de los abdominogenitales mayor y menor. Las paredes laterales estn limitadas hacia arriba por el reborde costal, hacia abajo por el vrtice inferior de los isquiones, hacia delante por el borde externo de los msculos rectos del abdomen y hacia atrs por el borde externo de los msculos espinales. Los planos que las forman, de la superficie a la profundidad, son: piel, tejido celular subcutneo y msculos: oblicuo mayor, oblicuo menor y transverso. En la parte posterior de esta pared se adicionan parte de los msculos dorsal ancho, serrato posterior e inferior y cuadrado de los lomos y, en su porcin inferior, estas paredes estn integradas por los huesos y msculos ilacos. En la profundidad y por delante de la lnea axilar posterior se encuentran los planos conformados por la fascia transversalis, el tejido celular preperitoneal y el peritoneo, pero por detrs de esta lnea existe un espacio por debajo del plano muscular, que forma parte del espacio retroperitoneal, que contiene los riones y su aparato excretor (pelvis renal y urteres) y las glndulas

suprarrenales, rodeados de una cpsula adiposa. Estas paredes reciben su principal irrigacin e inervacin de los ltimos vasos y nervios intercostales y de los primeros lumbares. La pared posterior est limitada hacia arriba por el borde superior del cuerpo de la primera vrtebra lumbar, hacia abajo por el vrtice del cccix y hacia los lados por el borde externo de los msculos espinales. Est formada, desde la superficie hasta la profundidad, por los planos siguientes: piel, tejido celular subcutneo, las vrtebras lumbares y los msculos de los canales vertebrales, los pilares del diafragma, la porcin interna de los msculos psoas e ilaco y el sacro y el cccix. En la profundidad de estos planos se encuentra la parte correspondiente del espacio retroperitoneal, que contiene, como rganos ms importantes, la aorta y la vena cava inferior con sus ramas abdominopelvianas, la cabeza y el cuerpo del pncreas y la porcin extraperitoneal del duodeno por arriba, y la porcin extraperitoneal del recto, por abajo. En el abdomen, adems de los rganos retroperitoneales mencionados, estn contenidas mltiples vsceras slidas, como el hgado y el bazo y vsceras huecas, como el estmago, intestino delgado y grueso, recto y vejiga. Todas con sus pedculos vasculonerviosos, las cuales son total o parcialmente intraperitoneales, de acuerdo con que una parte mayor o menor de su superficie est cubierta por el peritoneo visceral. El conocimiento de la topografa de los rganos contenidos en la cavidad abdominoplvica y su proyeccin sobre su pared anterolateral, son muy importantes para el diagnstico y el tratamiento de las lesiones traumticas del abdomen.

Divisin topogrfica del abdomen

Las formas ms utilizadas para la divisin topogrfica de esta regin son en cuadrantes y regiones. Para la divisin en cuadrantes se traza una lnea vertical y otra horizontal que se cruzan en el ombligo. Los cuadrantes as formados se denominan superiores, derecho e izquierdo e, inferiores, tambin derecho e izquierdo (Fig. 31.1). Con la utilizacin de la divisin en cuadrantes, la proyeccin sobre la pared anterolateral del abdomen de los rganos ms importantes, es la siguiente: Cuadrante superior derecho: la mayor parte del hgado, la vescula y las vas biliares, el duodeno, parte de la cabeza del pncreas, el ngulo heptico del colon y la glndula suprarrenal y el rin derecho. Cuadrante superior izquierdo: la mayor parte del lbulo izquierdo del hgado, el cuerpo y el fondo del
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estmago, el bazo, el cuerpo y la cola del pncreas, el ngulo esplnico del colon y la glndula suprarrenal y el rin izquierdo. Cuadrante inferior derecho: el leon terminal, el ciego y el apndice, el colon ascendente y el urter derecho. Cuadrante inferior izquierdo: el colon descendente, el sigmoides y el urter izquierdo.

se nombran tambin, de arriba hacia abajo: epigastrio, regin umbilical e hipogastrio (Fig. 31.2).

Fig. 31.2. Divisin del abdomen en regiones: 1. Hipocondrio derecho. 2. Epigastrio. 3. Hipocondrio izquierdo. 4. Flanco derecho. 5. Regin umbilical. 6. Flanco izquierdo. 7. Fosa ilaca derecha. 8. Hipogastrio. 9. Fosa ilaca izquierda.

Fig. 31.1. Divisin del abdomen en cuadrantes. Proyeccin de las vsceras abdominales.

Algunos rganos y vasos sanguneos se proyectan sobre varios cuadrantes, como ocurre con el intestino delgado, que ocupa la parte central de los dos cuadrantes inferiores; el colon transverso, que se proyecta en los lmites entre los cuadrantes superiores e inferiores, y la aorta abdominal y la vena cava inferior, que se encuentran en los lmites entre los cuadrantes derechos e izquierdos. Para la divisin en regiones se trazan dos lneas verticales que pasan por el punto medio de ambos arcos crurales, las que se cruzan con otras dos lneas horizontales, una que pasa por los extremos anteriores de las duodcimas costillas y otra por el borde superior de ambos huesos ilacos. De esta forma, la pared anterolateral del abdomen queda dividida en nueve regiones: las seis laterales que se denominan, de arriba hacia abajo, hipocondrio, flanco y fosa ilaca, derecha o izquierda respectivamente y las tres centrales, que
304 Parte V. Traumatismos

Las relaciones entre los rganos abdominales y su proyeccin sobre la pared pueden variar, debido a la mayor o menor flacidez de esta, la posicin del sujeto, la movilidad de las vsceras abdominopelvianas y sus cambios, fisiolgicos o patolgicos y de volumen (embarazo, vacuidad o replecin de los rganos, tumores y otros). Se consideran lesiones traumticas del abdomen a las alteraciones patolgicas provocadas en sus paredes y en las vsceras contenidas en la cavidad abdominopelviana, por la accin de cualquier agente vulnerante externo.

Tipos de traumatismos abdominales

Los traumatismos del abdomen pueden ser abiertos o heridas y cerrados o contusiones, segn tengan o no solucin de continuidad de la piel. Las heridas se denominan no penetrantes, cuando comprenden solo las estructuras de la pared sin llegar a la cavidad peritoneal o sin lesionar alguna de las vsceras que estn situadas,

parcial, total o extraperitonealmente. Se denominan penetrantes, las que alcanzan la cavidad peritoneal, en cuyo caso por lo general producen lesiones de las vsceras contenidas en esta, o las que lesionan la porcin extraperitoneal de alguna de las vsceras contenidas en esta cavidad. Las contusiones pueden comprender solamente las estructuras de la pared o las vsceras intraabdominales. En este ltimo caso, puede haber o no lesiones asociadas de la pared abdominal. Las lesiones viscerales pueden ser de las vsceras slidas (hgado, bazo, pncreas y rin), de las vsceras huecas (estmago, intestino delgado, colon y recto, vas biliares y vejiga), de otras estructuras (epipln, mesos y vasos sanguneos), o combinadas de los distintos grupos anteriores. Los traumatismos del abdomen se clasifican en: 1. Abiertos (heridas): a) No penetrantes. b) Penetrantes: Con lesin visceral. Sin lesin vesical. 2. Cerrados (contusiones): a) De la pared. b) De las vsceras abdominales: Con lesin de la pared. Sin lesin de la pared.

Patogenia
Los agentes vulnerantes, capaces de dar lugar a lesiones abdominales, son muy variados y son distintos los que producen los traumatismos abiertos o heridas, de los que pueden ocasionar los traumatismos cerrados o contusiones. Los agentes ms importantes que originan heridas son: los proyectiles de armas de fuego, los fragmentos de metralla, los proyectiles secundarios provocados por las explosiones, tales como fragmentos de piedras, madera, cristal u otros materiales y las armas punzantes y cortantes, como los estiletes, las cuchillas, los cuchillos, navajas y otros, conocidas por lo general como armas blancas, las cuales son la causa ms frecuente de las heridas en la vida civil. Los agentes capaces de producir lesiones contusas son los ms variados objetos romos, en su accin de golpear directamente el abdomen, como ocurre con un garrote, la coz de un animal, el lanzamiento de una piedra u otro agente similar, o aquellos sobre los cuales es proyectada esta regin del cuerpo, como es la cada sobre un muro o el golpe contra el timn de un automvil. Estas lesiones se producen por lo general en las

cadas de grandes alturas y en los choques de vehculos a gran velocidad, as como por explosiones en el aire o en el agua (onda expansiva). En Cuba, las causas ms frecuentes de contusiones del abdomen son los accidentes del transporte, seguidas de las cadas de altura. Las lesiones traumticas del abdomen pueden ser favorecidas por algunas circunstancias, las que se agrupan en la forma siguiente: Anatmicas: se originan con ms facilidad las lesiones de las vsceras ms expuestas, como el intestino delgado, que las de las ms protegidas por estructuras seas, como sucede con los ngulos del colon y el recto. Fisiolgicas: la relajacin de la musculatura de la pared abdominal, la actitud del sujeto apoyado sobre un plano resistente, la plenitud de las vsceras huecas (estmago, vejiga y otras), el aumento de volumen de una vscera (tero en el embarazo) y la proyeccin de los rganos fijados por los mesos a la pared posterior del abdomen, favorecen su lesin cuando ocurre un traumatismo. Patolgicas: el aumento de volumen patolgico de un rgano (hgado, bazo y rin) y las adherencias de las asas intestinales, que disminuyen su movilidad, favorecen la ruptura de estos rganos. Otras causas: la posicin del paciente, la direccin en que acta el agente vulnerante y la regin traumatizada del abdomen, influyen en el tipo de vsceras lesionadas y en su gravedad. Los traumatismos perpendiculares a la pared abdominal son ms graves que los tangenciales, porque comprimen los rganos abdominales entre el agente vulnerante y la columna vertebral (Fig. 31.3).

Fig. 31.3. Se muestra la razn por la cual los traumatismos, perpendiculares a la pared abdominal, provocan ms lesiones que los tangenciales.

Captulo 31. Traumatismos del abdomen 305

Los traumatismos producidos en la parte media del abdomen lesionan fundamentalmente el intestino delgado, mientras que los laterales afectan con mayor frecuencia las vsceras slidas (Figs. 31.4-31.6).

Fisiopatologa
Los variados agentes vulnerantes descritos producen lesiones traumticas del abdomen mediante los mecanismos siguientes: Accin directa: los traumatismos abiertos ocasionados por armas blancas y de fuego y las contusiones provocadas por choques directos, dan lugar a herida, desgarro, ruptura o estallamiento de las vsceras directamente afectadas por el agente vulnerante. Compresin o aplastamiento: en los sepultamientos por derrumbes, el aplastamiento por la rueda de un vehculo y la compresin contra una pared, las vsceras se lesionan por la presin a que son sometidas, entre el agente vulnerante y una superficie slida, como puede ser la propia columna vertebral del sujeto o el plano de apoyo. Igual mecanismo explica las lesiones que ocurren en los traumatismos automovilsticos, por compresin de una vscera contra el cinturn de seguridad, que acta en este caso como un objeto fijo. Latigazo: estas lesiones se producen por la accin de una fuerza violenta aplicada durante un tiempo corto, como ocurre por un golpe con una varilla o un chorro de agua a gran presin. - Desaceleracin: la inercia que se efecta por la parada brusca del lesionado contra el suelo en las cadas de altura, o en el choque de un vehculo a gran velocidad, hace que las vsceras sean proyectadas contra una superficie sea y se lesione por contragolpe, o bien que tiren de sus pedculos, con lo cual se originan arrancamientos o desgarros. Este mecanismo explica los desgarros hepticos por el ligamento redondo, los desgarros de los mesos y las lesiones de la ntima de algunas arterias, como las renales. Onda expansiva: es provocada por una explosin y se transmite por el aire, el agua o una superficie slida, siendo capaz de provocar graves lesiones viscerales en los sujetos que se encuentran en su radio de accin, en contacto con estos medios de transmisin de la onda de choque. Aumento brusco de la presin abdominal: ocasionado por cualquiera de las causas mencionadas (compresin, latigazo u onda expansiva). Puede dar lugar a la ruptura del diafragma con produccin de una hernia diafragmtica traumtica.

Fig. 31.4. Compresin del intestino delgado contra la columna vertebral, por una contusin en la pared anterior del abdomen.

Fig. 31.5. Mecanismo de una ruptura renal por contusin directa sobre la pared lateral del abdomen.

Lesiones traumticas del abdomen

Las lesiones ocasionadas en el abdomen se pueden clasificar en lesiones de: la pared, las vsceras abdominopelvianas y lesiones asociadas: Lesiones de la pared: pueden ser heridas, excoriaciones, equimosis, hematomas, derrame seroso de Morell-Lavalle (provocado por una contusin

Fig. 31.6. Pieza quirrgica de una ruptura transversal total del rin derecho, en un nio que requiri una nefrectoma de urgencia.

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Parte V. Traumatismos

tangencial), ruptura muscular y ruptura subcutnea de la pared abdominal sin lesin de la piel. Lesiones de las vsceras abdominopelvianas: pueden ser de las vsceras huecas, slidas, de los vasos y mesos y de combinaciones de todas estas: Lesiones de las vsceras huecas: equimosis y hematoma subseroso, lesin de los vasos terminales con trombosis y formacin de una escara, herida, desgarro, ruptura o estallamiento de sus paredes. La solucin de continuidad de la pared de una vscera hueca generalmente es intraperitoneal, por lo que el contenido del rgano afectado se vierte en la cavidad peritoneal, dando inicio a una peritonitis. No obstante, se puede producir tambin en el espacio retroperitoneal en las vsceras no totalmente cubiertas por el peritoneo visceral, como ocurre con la segunda porcin del duodeno y algunas porciones del colon ascendente y descendente, lo cual dificulta el diagnstico. Lesiones de las vsceras slidas: hematoma subcapsular, fisura, desgarro, herida de bordes lisos o anfractuosos y estallamiento. Las fisuras y los desgarros del parnquima pueden no afectar la cpsula del rgano. En el rin, las lesiones del parnquima pueden incluir la cpsula, los clices o ambos. Lesiones de los vasos y mesos: herida, desgarro o ruptura de cualquier vaso, que dan lugar a hemorragia intraperitoneal o extraperitoneal. Desgarro o desinsercin del mesenterio, con hemorragia intraperitoneal y necrosis del asa que queda sin vasculari-zacin. Lesiones asociadas: pueden ocurrir en cualquier otra regin u rgano, tales como en el diafragma, el trax, craneoenceflicas, raquimedulares y en las extremidades.

vulnerante, la regin del lesionado donde actu y la posicin que este tena en el momento de recibir el impacto, nmero de detonaciones escuchadas y distancia a que se dispar el arma de fuego), as como con el propio paciente o su familia, para conocer los antecedentes de enfermedades personales y familiares (alergias, intolerancia a medicamentos y tratamientos que est recibiendo), momento de su ltima comida y estado de evacuacin o de replecin de los emuntorios, todo lo cual sea de gran ayuda para hacer el diagnstico, conducir el tratamiento y establecer un pronstico. Muy significativo es conocer si tuvo prdida de la conciencia o hipotensin arterial en el momento inmediato despus del traumatismo, lo cual permite predecir lesiones asociadas del sistema nervioso central o lesiones importantes de las vsceras intraabdominales, respectivamente, las cuales aumentan su riesgo. El examen del abdomen se debe realizar en forma repetida. Sin embargo, en los traumatizados que tienen lesiones amenazantes para la vida y que necesitan un tratamiento quirrgico urgente, no se hace un examen exhaustivo, hasta que estn estabilizados respiratoria y hemodinmicamente. Tambin, en cualquier paciente que haya sufrido un traumatismo abdominal importante, aunque el abdomen sea negativo en el primer examen, se deben hacer exploraciones fsicas seriadas, acompaadas de los exmenes complementarios apropiados, porque muchas lesiones estn ocultas al inicio y sus manifestaciones aparecen despus.

Lesiones de la pared abdominal

Heridas no penetrantes
En las manifestaciones clnicas, el sntoma fundamental es el dolor localizado en el punto de la lesin, el cual se exacerba con los movimientos, por lo que el paciente trata de mantenerse inmvil. Al examen fsico se observa la solucin de continuidad de los tegumentos, la cual es: de bordes limpios en las heridas por arma blanca; de bordes contundidos y con tatuaje o quemadura por la plvora, en las heridas por arma de fuego y de bordes irregulares y anfractuosos, muchas veces contundidos, en las heridas provocadas por fragmentos de metralla, por proyectiles secundarios y por otros agentes perforantes de forma irregular. Puede existir solamente un orificio de entrada del agente vulnerante, o dos orificios, uno de entrada y otro de salida, despus de seguir el agente
Captulo 31. Traumatismos del abdomen 307

Valoracin inicial del lesionado

La evaluacin clnica de los traumatizados se debe hacer generalmente de forma simultnea, con la realizacin de las medidas necesarias para conservar la vida del lesionado y proceder a su resucitacin de inmediato. Muy importante es obtener una historia detallada, pero esto no se debe hacer hasta que no se hayan identificado las lesiones que pongan en riesgo su vida y se haya comenzado su tratamiento. La historia se debe obtener con el auxilio de los testigos oculares, el personal sanitario y la polica, para determinar el mecanismo de produccin del accidente (el tipo de agente

un trayecto tangencial. En las heridas por proyectiles de arma de fuego el orificio de salida es mayor y ms anfractuoso que el de entrada. Se observa, por lo general, hemorragia moderada por la herida y pueden existir cuerpos extraos en su trayecto, tales como fragmentos de ropa o del propio agente que la ocasion. Hay aumento de volumen moderado de esa zona por el hematoma y el edema perifrico y dolor con defensa de la pared, localizados alrededor de la lesin. No hay sntomas ni signos generales de shock y tampoco se detectan signos ni sntomas abdominales de perforacin de vscera hueca o de hemorragia.

Contusiones de la pared abdominal

Se denominan tambin contusiones simples del abdomen. Si el traumatismo ha sido intenso en el epigastrio, se puede presentar shock pasajero debido a la violenta excitacin sobre el plexo solar (golpe de los boxeadores) pero, habitualmente, la sintomatologa se reduce al dolor localizado en el lugar del traumatismo y a la presencia de equimosis y excoriaciones en esa zona. La equimosis periumbilical (signo de Cullen) puede indicar una hemorragia retroperitoneal, pero se debe tener en cuenta que este signo demora varias horas en aparecer. Si existe hematoma, se observa una tumefaccin que resulta blanda y dolorosa al realizarse la palpacin. Si se ha producido un desgarro muscular o de todos los planos profundos de la pared, se aprecia, durante la contraccin del msculo, un aumento de volumen local formado por las fibras musculares retradas, el cual rodea una depresin ocasionada por la separacin de las fibras y dems tejidos desgarrados. El derrame de Morell-Lavalle se presenta como una coleccin amplia de lquido a poca tensin, que no llena el espacio que lo contiene y sobre el que la piel parece flotar.

sin heptica o esplnica, segn el lado en que se ocasionen y con algunas heridas, cuyo punto de penetracin se encuentra en el trax, las regiones glteas, el perin y aun en regiones ms alejadas, y que, sin embargo, se acompaan de lesiones de las vsceras abdominales, inducidas por el mismo agente vulnerante. En las heridas hay que tener en cuenta, adems, que su trayecto puede atravesar la cavidad abdominal y tener un orificio de salida causado por el propio agente, el cual tambin puede estar situado en la pared abdominal o alejado de esta. Si se observa que el paciente presenta una respiracin abdominal, se puede tratar de una lesin de la mdula espinal. Por estas razones, tan pronto como el estado del paciente lo permita, se debe hacer un examen integral del lesionado en busca de lesiones en otras reas: crepitacin por fracturas costales en la base de ambos hemitrax, lesiones de la columna vertebral y de la pelvis. Se debe realizar tactos rectal y vaginal, en busca de hemorragia local o heridas en esas regiones, como parte de un examen completo, desde la cabeza hasta los pies, que debe incluir todas las regiones del cuerpo, por delante y por detrs, para evitar que pase inadvertida alguna lesin. La lesin de las vsceras huecas da lugar a un sndrome peritoneal por perforacin (Figs. 31.7-31.9) y la de las vsceras slidas y los vasos sanguneos a un sndrome hemorrgico. Sin embargo, en ocasiones se combinan las lesiones de ambos tipos de vsceras, lo cual da lugar a un cuadro clnico mixto, en el que aparecen combinados los sntomas y signos de estos dos sndromes. A continuacin se detallan los sntomas y signos de las lesiones de las vsceras huecas y de las vsceras slidas y vasos sanguneos.

Lesiones de las vsceras abdominopelvianas

En estas lesiones, se aaden a los sntomas y signos propios de la lesin parietal, las manifestaciones clnicas que dependen del traumatismo de las vsceras abdominales. En ocasiones, la lesin parietal suscitada por el agente vulnerante que provoca las lesiones viscerales del abdomen no se encuentra en la pared abdominal, sino en otra regin. As ocurre con las contusiones de la base del trax, las cuales pueden provocar una le-

Fig. 31.7. Perforacin nica del intestino delgado.

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Parte V. Traumatismos

Signos generales: Palidez. Sudacin. Frialdad de la piel. Polipnea y respiracin superficial. Taquicardia. Hipotensin arterial, pulso rpido y filiforme, de acuerdo con el grado de shock que presente el lesionado.

Fig. 31.8. Desgarro total del intestino delgado y de su mesenterio.

Fig. 31.9. Desgarro del mesenterio en un traumatismo por desaceleracin en una cada de altura.

Lesiones de las vsceras huecas

Sntomas generales: Mareos. Sudacin. Sed. Sensacin de frialdad y disnea, de acuerdo con el grado de shock presente, bien sea debido al dolor abdominal por el traumatismo o a la irritacin peri-toneal.

Signos locales: La pared abdominal no sigue los movimientos respiratorios. A la palpacin del abdomen: dolor difuso y contractura muscular e intenso dolor a la maniobra de descompresin brusca (signo de Guneau de Mussy). A la percusin del abdomen: hay borramiento de la matidez heptica (signo de Jobert), cuando existe neumoperitoneo por lesiones del estmago, duodeno o colon y matidez declive en los flancos, cuando hay lquido derramado en la cavidad peritoneal. A la auscultacin del abdomen: los ruidos peristlticos hidroareos se encuentran disminuidos, debido al leo paraltico reflejo existente. El tacto rectal puede detectar abombamiento del fondo de saco de Douglas, cuando el volumen de lquido que existe en la cavidad abdominal es considerable; se puede encontrar dolor al tacto a ese nivel, por irritacin del peritoneo pelviano, debido al lquido derramado en la cavidad pelviana (contenido intestinal). En las perforaciones retroperitoneales se puede palpar una crepitacin al comprimir la cara posterior del recto sobre el sacro, debida al aire procedente de la luz intestinal que se ha difundido por el tejido celular retroperitoneal.

Lesiones de las vsceras slidas y de los vasos sanguneos

En estas lesiones se presenta un sndrome hemorrgico intraperitoneal o retroperitoneal, segn la localizacin de la vscera o del vaso lesionado, acompaado de shock hipovolmico, cuya magnitud est en relacin con la cantidad de sangre perdida. Sntomas generales: Corresponden a los del shock hipovolmico por la hemorragia: Mareos, que pueden llegar hasta la prdida de la conciencia. Sudacin. Sed. Sensacin de frialdad. Disnea. Palpitaciones.

Sntomas locales: Dolor abdominal generalizado y continuo, que se exacerba con los movimientos y la tos. Nuseas. Vmitos. Retencin de heces y gases, debido al leo paraltico reflejo. Sntomas que dependen de la vscera lesionada: Hematemesis en las lesiones del estmago. Hematuria e imposibilidad de orinar en las lesiones del aparato urinario. Enterorragia en las lesiones del colon.

Captulo 31. Traumatismos del abdomen 309

Sntomas locales: varan, segn se trate de una hemorragia intraperitoneal o extraperitoneal: Hemorragia intraperitoneal: Dolor abdominal difuso y continuo, que se exacerba con los movimientos y la tos. Nuseas. Vmitos. Retencin de heces y gases. Todo esto debido a la irritacin peritoneal por la sangre derramada en la cavidad y al consecuente leo paraltico. Hemorragia extraperitoneal: Sensacin de plenitud abdominal. Nuseas. Vmitos. Falta de expulsin de heces y gases, debido al leo paraltico reflejo. Sntomas que dependen de la vscera lesionada: Dolor, que puede ser ms intenso en la regin correspondiente a la vscera lesionada: En hipocondrio derecho en las heridas o rupturas del hgado. En epigastrio en las lesiones del pncreas. En hipocondrio izquierdo en las del bazo. En las fosas lumbares en las renales. En los traumatismos del rin puede haber: Hematuria y dolor con las caractersticas de un clico ureteral, debido a la obstruccin del urter por un cogulo. En las heridas de la aorta y de las arterias ilacas se presenta: Dolor e impotencia funcional de los miembros inferiores por isquemia. Signos generales: son causados por el shock hemorrgico y dependen de la magnitud de la hemorragia; se observa expresin de: Ansiedad. Palidez y frialdad de la piel con sudacin. Mucosas hipocoloreadas. Polipnea. Respiracin superficial. Taquicardia. Hipotensin arterial. Pulso rpido y filiforme. Signos locales: varan segn se trate de una hemorragia intraperitoneal o retroperitoneal. Hemorragia intraperitoneal: A la inspeccin: limitacin o ausencia de los movimientos respiratorios de la pared abdominal.
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A la palpacin: se detecta dolor difuso del abdomen, con cierto grado de contractura muscular, aunque menos marcada que en el sndrome peritontico por perforacin de una vscera hueca. Sin embargo, hay intenso dolor al realizar la maniobra de descompresin brusca. Mediante la percusin: se nota matidez declive en los flancos, de acuerdo con el volumen de sangre acumulada. A la auscultacin: se encuentra disminucin o abolicin de los ruidos hidroareos, debido al leo paraltico reflejo. Ante la existencia de un soplo a la auscultacin del abdomen se piensa en la posibilidad de una fstula arteriovenosa traumtica o de una enfermedad vascular preexistente. Por medio del tacto rectal se comprueba que hay abombamiento y dolor intenso en el fondo del saco de Douglas. Hemorragia retroperitoneal: no hay signos de irritacin peritoneal, sino signos de un leo paraltico reflejo, el cual se caracteriza por: Aumento difuso de volumen del abdomen. A la palpacin: no hay contractura muscular ni dolor a la descompresin brusca de la pared abdominal. A la percusin: hay timpanismo generalizado. A la auscultacin: disminucin o abolicin de los ruidos hidroareos. En los hematomas perirrenales se puede apreciar el aumento de volumen de la fosa lumbar a la palpacin bimanual. Al tacto rectal se puede detectar, en ocasiones, un engrosamiento blando y depresible del tejido celular perirrectal infiltrado por la sangre que se ha derramado en el espacio retroperitoneal. Cuando el lesionado es visto con el agente vulnerante introducido en el abdomen, al igual que puede ocurrir en otras regiones (empalamiento), ese objeto no se debe extraer ms que por el cirujano en el saln de operaciones, pues puede estar sirviendo de tapn para ocluir las lesiones vasculares producidas por su accin. Exmenes complementarios Dentro de estos se encuentran: los de laboratorio, imagenolgicos, la puncin abdominal, el lavado peritoneal y la laparoscopia. De laboratorio. Su uso se debe adecuar a las necesidades de cada lesionado en particular, teniendo en cuenta la gravedad y tipo de las lesiones, la edad del

paciente, las enfermedades previas y la presencia de nuseas y vmitos u otros sntomas y signos de localizacin en determinados rganos. El uso rutinario de un grupo de exmenes, sobre todo los de qumica sangunea, no est justificado, ya que la mayora de los lesionados tienen menos de 44 aos y generalmente no padecen de enfermedades ni consumen medicamentos que requieran la realizacin de estos. Se hace referencia a los que son requeridos con mayor frecuencia. El hemograma se utiliza como elemento de control y para observar el descenso de las cifras de hemoglobina y hematcrito, caractersticas de la existencia de una hemorragia. En los primeros momentos despus del traumatismo, estas cifras no estn modificadas, aunque haya hemorragia, pues el lesionado pierde sangre total. Solo despus que el volumen se reemplaza con soluciones cristaloides o cuando se produce el relleno vascular por va transcapilar, por accin hormonal de la adrenocorticotropa (ACTH), es que se expresa la anemia en estos exmenes. Por esta razn, no se debe privar al paciente de una transfusin cuando presente shock, lesiones severas, o prdida evidente de sangre, aunque tenga un hematcrito y hemoglobina relativamente normales. Cuando un paciente con hemorragia tiene un conteo de plaquetas inferior a 50 000/mL, se le debe administrar una transfusin de plaquetas. El grupo sanguneo y el factor Rh se deben determinar de inicio, antes de la administracin de expansores del volumen sanguneo, ya que estos pueden modificar sus resultados. Hasta que no se disponga de los resultados de esta determinacin y se haya practicado una prueba cruzada, la reposicin de sangre se debe realizar con el grupo O negativo. La gasometra puede aportar informacin importante en los pacientes traumatizados sobre la oxigenacin, es decir, en cuanto a la presin de oxgeno (PO2) y saturacin de oxgeno (SaO2), as como la ventilacin (PCO2), la cual informa sobre la entrega de oxgeno a los tejidos. Al inicio, si se presenta una acidosis en un paciente en shock, se debe sospechar que se trata de una acidosis lctica. Generalmente la gasometra puede informar las cifras de hemoglobina ms rpidamente que con el hemograma. El examen de orina se obtiene por miccin espontnea o por cateterismo, puede mostrar una hematuria macroscpica o microscpica en las lesiones del tracto urinario. La comprobacin de una hematuria en un traumatizado obliga a realizar otros exmenes imagenolgicos, los que se estudian posteriormente. El coagulograma est indicado en los pacientes que presentan una hemorragia anormal o que tienen ante-

cedentes de discrasias sanguneas, hepatopatas crnicas que puedan ocasionar deficiencias en la sntesis de los factores hepticos de la coagulacin y los sometidos a tratamiento anticoagulante. En cuanto a la qumica sangunea, a excepcin de la glucemia, los exmenes de este grupo se deben adecuar a las necesidades de cada paciente en particular. Los que se realizan con ms frecuencia son: nitrgeno ureico, creatinina, amilasemia, calcemia, magnesemia, fosfatemia, aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa, que si pasan de 130 unidades, corresponden a traumatismo heptico severo. Sin embargo, la determinacin de lactato deshidrogenasa y la bilirrubinemia no son indicadores de traumatismo heptico. La amilasemia se ha demostrado, en mltiples estudios, que carece de sensibilidad y de especificidad para el diagnstico de las lesiones del pncreas, pues solo aparece ocasionalmente elevada de 3 a 6 h despus del traumatismo. Las determinaciones toxicolgicas solo tienen indicacin en los lesionados que muestran alteraciones de su nivel de conciencia, o que presentan sospechas de alcoholismo o de drogadiccin. Las necesidades de exmenes imagenolgicos para los pacientes traumatizados dependen de las caractersticas del traumatismo, de las lesiones sospechadas por la clnica, de su estabilidad hemodinmica y de las lesiones asociadas. Imagenolgicos. El ultrasonido (US) actualmente se ha demostrado que este medio diagnstico abdominal tiene de 85 a 90 % de sensibilidad y de especificidad para detectar la presencia de lquidos en la cavidad peritoneal, aunque no puede precisar su origen y naturaleza, por lo que es un mtodo no invasivo que se utiliza de inicio, cuando existe el equipo en el cuerpo de guardia o departamento de emergencia del policlnico de urgencias u hospital. Tambin puede mostrar las alteraciones ocasionadas por el trauma en las vsceras slidas o en su periferia, no siendo til para el diagnstico de las lesiones de las vsceras huecas, a excepcin de la observacin del lquido derramado en la cavidad peritoneal. El ultrasonido con el transductor colocado en la regin subxifoidea puede detectar la existencia de un hemopericardio y de un hemotrax. En los grandes traumatismos por desaceleracin, donde se sospechan serias lesiones vasculares, se puede usar el ecocardiograma transesofgico para el diagnstico de las rupturas de la aorta torcica o, el Doppler de los vasos abdominales y de los miembros, para detectar cambios en el flujo sanguneo por lesiones de los
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grandes vasos a ese nivel. Lo ideal es que existan estas facilidades en el departamento de urgencias o en el saln de operaciones. Los rayos X se pueden realizar simples y contrastados, segn las necesidades lo requieran. En todos los pacientes con traumatismos abdominales severos se debe realizar rayos X de trax posteroanterior y lateral, en posicin vertical o en decbito lateral, con el rayo dirigido horizontalmente (posicin de Pancoast), cuando el paciente est inestable, si se sospecha un hemotrax. Se realiza adems rayos X simple del abdomen en posicin vertical, el cual permite observar un neumoperitoneo (Fig. 31.10), la prdida de la lnea limitante del diafragma en las heridas y rupturas de este rgano y la elevacin de su contorno, cuando hay una parlisis frnica o sangre colectada en el espacio subfrnico, por lesin del hgado o del bazo. En el leo paraltico se observa la dilatacin de las asas delgadas y gruesas y niveles hidroareos, y en la peritonitis, engrosamiento de las paredes de las asas intestinales en los lugares de aposicin entre estas.

Fig. 31.10. Rayos X simple vertical del abdomen, en el cual se observa neumoperitoneo entre el diafragma derecho y el hgado.

Cuando el estado del paciente le impide adoptar la posicin vertical, se obtiene la misma informacin realizando la radiografa en decbito lateral izquierdo y orientando los rayos horizontalmente (tcnica de Pancoast). En el rayos X simple en decbito supino se precisan ms las asas dilatadas y el engrosamiento del espacio interasas, as como la existencia de burbujas de aire en el espacio retroperitoneal, cuando se ha producido la ruptura o herida de una vscera hueca en ese espacio.
312 Parte V. Traumatismos

En estas radiografas se pueden observar tambin fracturas de las ltimas costillas, del raquis o de la pelvis, las que con frecuencia se asocian a las lesiones de las vsceras abdominales. Igualmente, es posible comprobar en estas la presencia de proyectiles, fragmentos de metralla y otros objetos radioopacos, que permiten confirmar su penetracin y conocer su trayecto. Nunca se deben realizar exmenes contrastados con sulfato de bario en los traumatismos del abdomen. Siempre que se requiera hacer un examen radiolgico contrastado se prefiere el empleo de contrastes hidrosolubles. Estos y otros exmenes que pueden requerir largo tiempo no se deben realizar, hasta que en el lesionado estabilice su hemodinmica y su respiracin. Las radiografas contrastadas del tracto digestivo se utilizan cuando se sospechen heridas o rupturas del tracto digestivo: esfago, estmago, duodeno, intestino delgado y colon, que no puedan ser diagnosticadas con otros mtodos. En todos estos casos, cuando estos estudios sean imprescindibles, siempre se realizan con contraste hidrosoluble y nunca con contraste no reabsorbibles. La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) se puede realizar en pacientes seleccionados para diagnosticar una herida o ruptura de los conductos biliares o pancreticos. Las radiografas del tracto urinario, como el urograma descendente, cuando se sospecha lesin renoureteral, puede mostrar la demora o falta de eliminacin de la sustancia de contraste por el rin lesionado o por obstruccin del aparato excretor por cogulos, as como la extravasacin de esta en el lugar de la herida o ruptura. Es tambin indispensable para conocer la existencia y la funcin del rin contralateral, en el caso de que fuera necesario hacer una nefrectoma. En el momento actual se realiza cada vez con mayor frecuencia la ciruga renal conservadora en los traumatismos, basada en las posibilidades diagnsticas de la magnitud de las lesiones y de las zonas viables remanentes en el rin, mediante los estudios angiofluoroscpicos contrastados y el ultrasonido intraoperatorio, que permite conocer la dinmica del flujo renal (Figs. 31.11 y 31.12). La cistografa muestra la extravasacin de la sustancia de contraste en las heridas y rupturas vesicales. La pielografa ascendente, cuando se sospechan lesiones del urter y de la pelvis renal, esta prueba muestra el lugar de un obstculo o la extravasacin del contraste.

Fig. 31.11. Urograma descendente en un paciente que sufri un traumatismo renal derecho. Muestra la extravasacin del contraste yodado al nivel de la pelvis renal.

Fig. 31.12. Ruptura de la uretra posterior que se detecta en una uretrografa (abajo y a la izquierda), en un paciente que sufri una severa fractura de la pelvis (arriba en una cada de altura).

Las arteriografas se realizan, cuando es necesario comprobar lesiones de la aorta o de sus ramas, o precisar su localizacin. Pone de manifiesto la extravasacin o la detencin a un nivel determinado de la sustancia de contraste.

La tomografa axial computarizada, como se plante, solo se debe hacer este tipo de examen, que consumen tiempo y que requieren el traslado de los lesionados al local donde se encuentra el tomgrafo, a los pacientes que estn estabilizados y en los cuales no se ha podido precisar el diagnstico, pues esta investigacin suministra imgenes ms detalladas de la patologa traumtica y puede ayudar en la decisin sobre una posible intervencin quirrgica. Durante esta exploracin se deben monitorear cuidadosamente los signos vitales del lesionado para tratar de inmediato cualquier signo de descompensacin. Su mayor beneficio es su gran especificidad y utilidad en la conducta no operatoria de las lesiones de los rganos slidos. Se puede asociar a los estudios contrastados para aumentar su definicin. Sus principales desventajas son: no diagnostica con precisin las lesiones del diafragma y las perforaciones del tracto gastrointestinal. Las lesiones pancreticas pueden pasar inadvertidas en el primer examen, aunque por lo general aparecen en los exmenes posteriores. Requiere ms tiempo y, a veces, es necesario el empleo de contraste oral e intravenoso. La resonancia magntica nuclear no se puede utilizar en los pacientes que tengan en su organismo proyectiles, fragmentos de metralla o cualquier otro objeto metlico, debido a los potentes campos magnticos necesarios para la obtencin de las imgenes. En otros casos, se puede utilizar, si otros medios diagnsticos no han dado los resultados requeridos. Los istopos radioactivos no tienen indicacin en el trauma. Puncin abdominal. Se realiza preferentemente en el punto medio de la lnea que une la espina ilaca anterosuperior izquierda con el ombligo, pero se puede realizar en cualquier cuadrante del abdomen, con la precaucin de no puncionar las vsceras abdominales, para evitar confusin en los resultados o contaminacin de la cavidad peritoneal. Se debe hacer en todos los traumatismos del abdomen, pues en ms de 80 % de los casos esta prueba permite determinar la presencia o la ausencia de lesin visceral y, por las caractersticas del lquido aspirado, orienta sobre la vscera lesionada. No se debe profundizar mucho hacia la pared posterior del abdomen, porque se puede aspirar sangre de un hematoma retroperitoneal e interpretar q u e s e t r a t a d e u n a h e m o r r a g i a intraperitoneal (Fig. 31.13). Lavado peritoneal. Se indica en los casos en que quedan dudas diagnsticas despus de haber realizado la puncin abdominal. Es particularmente til en los pacientes: inestables y con lesiones multisistmicas; en los que el examen no es confiable (lesiones ceflicas, alcohol o drogas), o equvoco (fracturas de las costillas
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Fig. 31.13. Tcnica de la puncin abdominal.

inferiores y plvicas), o en el examen clnico dudoso. Tambin en los lesionados en quienes no se pueden realizar exmenes abdominales seriados, como los que se someten a exploraciones angiogrficas o a operaciones ortopdicas o neuroquirrgicas. El mtodo preferido para el lavado peritoneal es abierto o semiabierto, el cual se realiza en la regin infraumbilical. En las mujeres embarazadas o en los que exista el riesgo de penetrar en un hematoma pelviano, se debe realizar la puncin por encima del ombligo. A continuacin de la insercin del catter en la cavidad peritoneal, se realiza un intento de aspirar sangre peritoneal libre (por lo menos de 15 a 20 mL). La exploracin quirrgica del abdomen est siempre indicada, si se obtienen aproximadamente 10 mL de sangre en un paciente inestable. Si la aspiracin es negativa, se instila en la cavidad peritoneal 1 L de una solucin cristaloide. Este lquido es despus drenado por gravedad y se realizan con este los correspondientes exmenes de laboratorio para comprobar la existencia y naturaleza de un lquido patolgico derramado en la cavidad peritoneal. La presencia de ms de 100 000 glbulos rojos o de ms de 500 glbulos blancos es considerada positiva.
314 Parte V. Traumatismos

Otros resultados del lavado peritoneal que indican la necesidad de una exploracin quirrgica son: la presencia de bilis o de cifras muy elevadas de amilasa, lo cual expresa la existencia de una perforacin intestinal, al igual que ocurre con la presencia de fibras de alimentos o de bacterias en el estudio microscpico del material recuperado por la puncin abdominal o el lavado peritoneal. La nica contraindicacin del lavado peritoneal son los pacientes en que ya existe una indicacin segura para una laparotoma. Las complicaciones del lavado peritoneal son: hemorragia por la incisin para la insercin del catter, infeccin de la incisin, peritonitis por contaminacin en la introduccin del catter y lesiones de los rganos abdominales (vejiga, intestino delgado o grueso y tero), las cuales aumentan la posibilidad de resultados falso-positivos. Laparoscopia. Est indicada, si persiste la duda sobre la posible lesin visceral intraperitoneal despus de realizadas las investigaciones anteriores. Permite observar la existencia de sangre u otros lquidos derramados en la cavidad peritoneal, la penetracin de un agente vulnerante en esta cavidad, la vscera lesionada y los caracteres de la lesin y la existencia de

hematomas subcapsulares en los rganos slidos. La necesidad de que el paciente se someta a una anestesia general endotraqueal, hace aconsejable que esta prueba se realice en el saln de operaciones, lo que permite resolver algunas lesiones mediante las tcnicas videolaparoscpicas o continuar el proceder con una laparotoma para resolver la lesin visceral, segn sea necesario y posible.

Diagnstico
El diagnstico positivo se fundamenta en los antecedentes, los sntomas y signos, as como en el resultado de las investigaciones complementarias. En el proceso del diagnstico se debe determinar de inicio la existencia de shock y de hemorragia externa o interna, pues ambas situaciones amenazan a corto plazo la vida del lesionado y requieren el tratamiento adecuado de inmediato. El interrogatorio debe proporcionar todos los antecedentes sobre la naturaleza del agente vulnerante, la direccin en que actu, su velocidad, fuerza, forma y tamao, la posicin del paciente, el sitio del traumatismo, la replecin o no de las vsceras huecas, las enfermedades previas y las caractersticas de los sntomas existentes. El examen fsico se debe realizar en forma seriada, de acuerdo con la estabilidad del paciente, como se seal, cuidadosa y metdicamente, lo que permite recoger todos los signos que caracterizan las lesiones de la pared y de las vsceras abdominales. Con estos datos se determina la existencia de lesiones parietales y viscerales del abdomen, as como la presencia de shock y de otras lesiones coexistentes en otras regiones del cuerpo. Solo se realizan los exmenes complementarios indispensables para confirmar el diagnstico y decidir la conducta teraputica, comenzando por los ms simples e inocuos. El diagnstico de las lesiones de la pared se fundamenta en los antecedentes del traumatismo y en el examen fsico, el cual muestra los signos caractersticos descritos, de las lesiones parietales. En las heridas hay que determinar, si penetran en la cavidad peritoneal, para esto, se censura el sondaje de la herida y la instilacin de contraste en su trayecto, porque son maniobras riesgosas y poco confiables. El diagnstico de la penetracin se debe basar en las caractersticas, la direccin y la fuerza del agente vulnerante, as como en los sntomas y signos de irritacin peritoneal y se confirma mediante el desbridamiento de la herida, plano por plano, el cual, al tiempo que constituye el tratamiento correcto, permite comprobar objetivamente la integridad o no del peritoneo.

El diagnstico de las lesiones viscerales se fundamenta en los antecedentes y las caractersticas del traumatismo, en la existencia de una contusin o de una herida parietal penetrante, y en los sntomas y signos que apoyan la existencia de un sndrome peritontico por perforacin, de un sndrome hemorrgico, o de la combinacin de ambos y se confirma con los exmenes complementarios o durante la operacin. La herida o ruptura gastroduodenal o intestinal, se sospecha por la presencia de un neumoperitoneo en el examen radiolgico y de lquido con las caractersticas del contenido gastroduodenal o intestinal en la puncin abdominal. La lesin perforante biliar se sospecha por el hallazgo de bilis en la puncin o en el lavado peritoneal, sin la presencia de neumoperitoneo. La lesin de la vejiga en su porcin intraperitoneal se caracteriza por la obtencin de escasa cantidad de orina hematrica en el cateterismo uretral y la presencia de orina en la puncin abdominal. Entre las lesiones que producen un sndrome hemorrgico, el diagnstico de las rupturas y heridas del hgado y del bazo se fundamentan en la localizacin del traumatismo (aunque se conoce que puede haber lesiones ocasionadas por contragolpe por un traumatismo en el lado opuesto) y por la obtencin de sangre en la puncin abdominal o en el lavado peritoneal. La lesin del pncreas es de difcil diagnstico, debido a la situacin tan profunda de este rgano, pero se debe sospechar, cuando existe el antecedente de un golpe violento en el epigastrio y hay un intenso dolor en barra a ese nivel, con aumento de la amilasa en sangre, despus de 3 o 4 h del traumatismo y la aparicin de amilasa en el lquido obtenido por puncin o lavado peritoneal. El diagnstico de las lesiones renoureterales se hace por el lugar y las caractersticas del traumatismo, la hematuria y las alteraciones observadas en el urograma descendente. Las lesiones vasculares intraperitoneales solo se caracterizan por el sndrome hemorrgico y su confirmacin y localizacin solamente se puede hacer mediante la laparotoma. Igualmente ocurre con las heridas de los vasos retroperitoneales, a excepcin de las que ocurren en la aorta y sus ramas, cuyo diagnstico se corrobora por las alteraciones de los pulsos perifricos, el Doppler y la aortografa. Se debe sealar finalmente que, lo ms importante en el diagnstico es determinar, en primer lugar, si en una herida existe penetracin de la cavidad peritoneal y, tanto en estas como en las contusiones, si hay lesin
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visceral, lo cual orienta la conducta quirrgica. En segundo lugar, se debe hacer el diagnstico de la vscera lesionada, el cual, en muchas ocasiones, no puede ser confirmado hasta la laparotoma.

Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de las lesiones traumticas del abdomen se plantea especialmente, cuando se presenta shock o leo paraltico en pacientes politraumatizados, sobre todo, si existen lesiones craneoenceflicas con prdida de la conciencia. El shock neurognico o hemorrgico de los traumatismos abdominales se debe diferenciar de: El shock neurognico o hipovolmico inicial de los TCE, torcicos, raquimedulares o de las extremidades, sobre la bese de los antecedentes, el lugar del traumatismo y los sntomas y signos de localizacin de cada una de estas lesiones. Los estudios radiolgicos de cada una de estas regiones y la puncin abdominal o el lavado peritoneal permiten, por lo general, precisar la localizacin de la lesin causante. El shock hipovolmico de las lesiones torcicas, las fracturas de la pelvis y las grandes fracturas diafisiarias de los miembros, sobre todo las del fmur, basados en los antecedentes, la regin del traumatismo, los sntomas y signos caractersticos de cada lesin y las investigaciones complementarias: imagenolgicas, toracocentesis, puncin pericrdica y puncin o lavado peritoneal. El leo paraltico de las lesiones viscerales intraperitoneales del abdomen, se debe diferenciar del leo reflejo provocado por las lesiones craneoenceflicas, raquimedulares, torcicas y de la pelvis. Si los antecedentes, la localizacin del traumatismo y los sntomas y signos permiten afirmar la ausencia de lesin abdominal, el leo se debe atribuir a las lesiones existentes en otra de esas regiones, lo que se confirma por las investigaciones complementarias apropiadas. En los traumatismos cerrados del abdomen, tanto el diagnstico positivo como el diferencial, son procesos que requieren la observacin permanente del lesionado, as como la repeticin peridica del examen fsico, preferentemente por el mismo mdico y de las investigaciones complementarias, hasta que se determine con certeza la presencia o la ausencia de la lesin visceral.

Las lesiones viscerales son de extraordinaria gravedad. Si no se realiza el tratamiento correcto y rpidamente, las lesiones de las vsceras huecas evolucionan hacia la peritonitis, el shock sptico y el fallo mltiple de rganos; mientras que las lesiones de los rganos slidos y de los vasos sanguneos lo hacen hacia el shock hipovolmico, por hemorragia intraperitoneal o retroperitoneal (Fig. 31.14).

Fig. 31.14. Pieza de autopsia de un nio de 10 aos, que falleci como consecuencia de un politraumatismo sufrido en un accidente automovilstico el cual le ocasion, entre otras lesiones, los grandes desgarros de ambas caras del lbulo derecho del hgado.

El pronstico en estos casos depende de los factores: tipo de agente vulnerante, edad y estado general del lesionado, vscera traumatizada, caractersticas de la lesin, lesiones asociadas y demora en el tratamiento. A continuacin se explica la importancia de cada uno de estos. Agente vulnerante Los proyectiles de armas de fuego de alta velocidad, los fragmentos de metralla, la desaceleracin en las precipitaciones y los choques a grandes velocidades, as como el aplastamiento, dan lugar a lesiones hsticas extensas y mltiples y a desgarros vasculares de extrema gravedad. Edad y estado general del lesionado La edad avanzada y las enfermedades preexistentes, como diabetes, discrasias sanguneas, insuficiencia respiratoria crnica y cardiopatas, al igual que las afecciones que requieren el uso de algunos medicamentos,

Evolucin y pronstico
Las heridas y contusiones localizadas en la pared abdominal evolucionan hacia la curacin, cuando se realiza el tratamiento adecuado.
316 Parte V. Traumatismos

como los corticoides y los anticoagulantes, favorecen la aparicin de complicaciones y dificultan el tratamiento, lo cual hace empeorar el pronstico. Vscera lesionada Si se dejan a su evolucin espontnea las lesiones importantes de las vsceras slidas y de los vasos sanguneos, esto conduce a un desenlace fatal por shock hemorrgico ms rpidamente que lo que ocurrira en las mismas circunstancias con las lesiones de las vsceras huecas, que dan lugar a una peritonitis, sepsis generalizada y fallo multiorgnico, en un proceso tambin fatal, pero con mayor lentitud. Las lesiones retroperitoneales del duodeno y colon son de diagnstico difcil, por lo que el tratamiento se hace de manera tarda. Igualmente ocurre con las lesiones aisladas del intestino delgado, en las cuales se origina un espasmo y ocurre la eversin de la mucosa en el lugar de la herida o ruptura, obliterndola de forma parcial, lo que hace que el contenido intestinal no se derrame en la cavidad peritoneal de inmediato. Por esta razn, aparecen tardamente los sntomas y signos de peritonitis por perforacin. La dificultad para realizar el diagnstico demora tambin el tratamiento en las lesiones del pncreas y, as mismo, cuando el epipln y los cogulos sanguneos bloquean de forma temporal las lesiones viscerales y vasculares. En el hgado y en el bazo, los hematomas subcapsulares pueden pasar inadvertidos, hasta que se rompen al cabo de varios das, ocasionando una hemorragia cataclsmica que puede ser con gran rapidez mortal. Las lesiones del colon, por su contenido altamente sptico, son tambin de grave pronstico. La combinacin de lesiones de las vsceras slidas y huecas agrava del mismo modo el pronstico. Particularidades de la lesin Las lesiones irregulares, mltiples, por estallamiento, muy contaminadas y con cuerpos extraos, como se presentan en los accidentes del transporte y en la guerra, son de grave pronstico por las dificultades de su reparacin y el riesgo de sepsis. Lesiones asociadas La coexistencia de lesiones craneoenceflicas, raquimedulares, torcicas, de la pelvis y de los miembros, agrava el pronstico, por las dificultades que estas crean para el diagnstico y el tratamiento, y por la interaccin y potenciacin de las alteraciones fisiopatolgicas que provocan, todo lo cual aumenta las posibilidades de aparicin del shock, la insuficiencia respiratoria progresiva y la sepsis.

Demora en el tratamiento Las complicaciones y la mortalidad aumentan, cuando se demora el tratamiento.

Complicaciones
Locales: Celulitis y abscesos de la pared abdominal, a punto de partida de la contaminacin de una herida o de un hematoma. Peritonitis generalizada, por contaminacin desde el exterior a causa de una herida penetrante, o a partir de la lesin de una vscera hueca. Abscesos intraperitoneales localizados, que pueden ser subfrnicos, interasas, parietoclicos y del fondo de saco de Douglas. Celulitis y abscesos retroperitoneales, por contaminacin a travs de una herida o por la perforacin retroperitoneal de una vscera hueca. Fstulas externas, a partir de abscesos localizados por una lesin de una vscera hueca, o por lesiones renales penetrantes hasta la pelvis. Perforacin tarda de una vscera hueca, por cada de una escara de la pared del asa, provocada por una lesin isqumica traumtica. Hemorragia en dos tiempos, por ruptura demorada de un hematoma subcapsular de una vscera slida, o de un hematoma tabicado, ocasionado por la lesin de una vscera de este tipo o de un vaso sanguneo. Hematomas, los que pueden ser de la pared abdominal, intraperitoneales (subfrnicos o del fondo de saco de Douglas) y retroperitoneales, todos los cuales se pueden infectar secundariamente. Generales: Shock neurognico, hemorrgico y sptico. Insuficiencia renal aguda. Tromboembolismo pulmonar. Insuficiencia respiratoria progresiva del adulto. Paro cardiorrespiratorio.

Tratamiento
Cuidados prehospitalarios Son muy importantes y de estos depende, en gran medida, el pronstico de muchos de los lesionados. Se realizan en el propio lugar del accidente, en cuyo espacio puede desempear una funcin muy importante el mdico de familia, por su privilegiada localizacin en el seno de las comunidades en cualquier lugar de Cuba. Estas se deben continuar durante el transporte hacia el
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centro de salud (policlnico de urgencia u hospital) que le corresponda, de acuerdo con las caractersticas y la gravedad de la lesin. En estos escenarios se deben comenzar las medidas iniciales que se mencionan a continuacin, cuando se haga referencia a las que se deben tomar en el policlnico de urgencia u hospital, se priorizan la evaluacin y tratamiento de los problemas que amenacen la vida del lesionado, se inician las medidas de resucitacin y se proceden a su transporte para el centro apropiado; previa inmovilizacin de las fracturas de los miembros y de la columna vertebral, especialmente la cervical. Cuidados en el centro de salud Como se mencion, el examen inicial de estos traumatizados se junta con las medidas necesarias para conservar su vida y proceder a su reanimacin. La conducta inicial consiste en los pasos siguientes: 1. Asegurar las funciones vitales, para lo cual se tratan el compromiso respiratorio y el shock y se cohbe la hemorragia, adems de reponer el volumen de sangre perdido. 2. Realizar los exmenes de laboratorio necesarios: grupo sanguneo y factor Rh, hemograma, orina, qumica sangunea y cualquier otro que sea apropiado, difiriendo los ms laboriosos, segn el estado del lesionado. 3. Hacer un interrogatorio rpido y cuidadoso al paciente, los testigos del accidente y sus familiares, segn sea el caso, mediante el cual se precisen la causa y dems caractersticas y circunstancias del traumatismo, as como los antecedentes del lesionado y los sntomas que presenta. 4. Realizar un examen fsico completo y detallado, el cual puede ser hecho en forma progresiva, cuando el lesionado no est estable. 5. Inmovilizar las fracturas, para evitar el dolor, que puede ser causa de shock neurognico, la hemorragia por el foco de fractura, que conduce al shock hemorrgico y las lesiones neurolgicas. 6. Hacer profilaxis del ttanos en las heridas. 7. Realizar los rayos X simples y contrastados que sean necesarios. 8. Realizar la puncin abdominal en los cuatro cuadrantes y, si fuera negativa, colocar un catter intraperitoneal para realizar un lavado peritoneal. 9. Mantener una observacin constante del lesionado y realizar los exmenes especiales que sean necesarios, en el momento oportuno, para establecer el diagnstico y el tratamiento apropiados.
318 Parte V. Traumatismos

10. Todo traumatizado abdominal debe ser hospitalizado para su observacin durante 48 o 72 h como mnimo.

Tratamiento de las lesiones de la pared abdominal

Depende del tipo de lesin que presente: Contusiones: el tratamiento consiste en aliviar el dolor y realizar la observacin del lesionado. Si un hematoma de la pared aumenta progresivamente de volumen, se realiza la exploracin quirrgica para evacuarlo y ligar el vaso sangrante. Heridas: se hace el desbridamiento, plano por plano, para realizar la reseccin de los tejidos desvitalizados, evacuar los hematomas, ligar los vasos sangrantes, extraer los cuerpos extraos y determinar si existe penetracin en la cavidad peritoneal o en el espacio retroperitoneal; estando indicada la laparotoma exploradora, cuando se compruebe la penetracin en la cavidad y cuando exista la seguridad o la duda sobre una lesin de una vscera en su porcin retroperitoneal. La herida se lava ampliamente con solucin salina y, solo se realiza su sutura, cuando los bordes y el trayecto estn limpios, como ocurre en las heridas por armas blancas. Las heridas anfractuosas se dejan abiertas con un drenaje y se realiza su sutura en un segundo tiempo. Siempre se realiza la profilaxis del ttanos y se administran antibiticos de amplio espectro.

Tratamiento de las lesiones viscerales

La evaluacin por un cirujano se realiza en las circunstancias siguientes: Historia de trauma abdominal cerrado, shock o signos vitales anormales (taquicardia e hipotensin). Evidencia de shock sin prdida obvia de sangre. Evidencia de signos de peritonitis. Hallazgos que indican la posibilidad de lesiones intraabdominales (abrasin o equimosis por el cinturn de seguridad, fracturas de las costillas inferiores y fracturas de las vrtebras lumbares). Niveles alterados de conciencia o de sensibilidad, bien sean debidos a consumo de alcohol o drogas, o en los traumatismos de la cabeza y de la columna. Fracturas plvicas graves. Pacientes que requieran operaciones prolongadas de otras regiones (cabeza, cara y huesos). Demostracin de lquido anormal en el ultrasonido. Resultados positivos de la puncin abdominal o del lavado peritoneal.

 Evidencia de extravasacin de contraste o de aire en los estudios radiolgicos del tracto digestivo superior o inferior, en los rayos X simples del abdomen o en los estudios contrastados del tracto urinario. Evidencia de lquido libre o de lesin de los rganos slidos en la tomografa axial computarizada. En los ltimos aos, basados en estudios, hay una tendencia al tratamiento no operatorio de lesiones hepticas, esplnicas y renales seleccionadas. En los pacientes que se mantienen estables hemodinmicamente, la conducta es expectante, y si se opta por la ciruga, esta tiene que ser tomada por un cirujano, bajo la vigilancia estrecha de: Evidencia de ruptura vesical. Pruebas de funcin heptica elevadas. Amilasa en sangre elevada. La intervencin quirrgica se impone en las circunstancias siguientes: Cuando el cuadro clnico, los exmenes complementarios o ambos, evidencian una hemorragia interna o una peritonitis por perforacin. Cuando no se puede excluir una lesin visceral, a pesar de todas las investigaciones. El shock se debe tratar mediante la restitucin del volumen de sangre perdida, mientras se prepara al paciente para la intervencin quirrgica. Pero si la

hemorragia es de gran magnitud y no se logra la reanimacin del lesionado, est indicada la operacin con toda urgencia como nica forma de cohibir la causa del sangrado. En este caso, la hemostasia efectiva es la mejor forma de combatir el shock. La operacin se realiza con anestesia general, con intubacin endotraqueal, mediante una incisin media supraumbilical e infraumbilical, la cual puede ser ampliada en cualquier direccin, de acuerdo con las lesiones encontradas. Se aspira el lquido contenido en la cavidad peritoneal y se procede de inmediato a tratar las lesiones sangrantes y, despus, las dems que aparezcan en una cuidadosa exploracin de todas las vsceras de la cavidad abdominal, sin olvidar la cara posterior del estmago, la transcavidad de los epiplones, el diafragma y el espacio retroperitoneal. Las lesiones de los distintos rganos se tratan del modo que se explica a continuacin: Estmago, duodeno y yeyunoleon: se regularizan los bordes de la herida o de la ruptura y se hace la sutura en un plano extramucoso o en dos planos (Fig. 31.15). Cuando hay un segmento de intestino desvascularizado o varias lesiones en un segmento corto, se realiza la reseccin y anastomosis trminoterminal. Generalmente se deja un drenaje en la proximidad de estas suturas para monitorear su posible dehiscencia. Colon: cuando el segmento lesionado se puede movilizar, se realiza su exteriorizacin en forma de una

Fig. 31.15. Pasos sucesivos de la tcnica para la sutura de una herida en el intestino delgado.

Captulo 31. Traumatismos del abdomen 319

colostoma. Si el segmento lesionado no puede exteriorizarse, se regularizan los bordes de la lesin, se sutura en uno o dos planos y se realiza, adems, una colostoma derivativa proximal a la sutura. Si las caractersticas de la lesin obligan a hacer una reseccin de un segmento del colon y este no pudiera exteriorizarse, se procede a hacer la sutura total del cabo distal y el abocamiento como colostoma terminal del cabo proximal (operacin de Hartmann). En ambos casos, por lo general se coloca un drenaje de hule de goma prximo a la sutura con el fin de monitorear una posible dehiscencia. Vas biliares: las heridas y rupturas de la vescula biliar se tratan mediante la colecistectoma. Las lesiones que asientan en el hepatocoldoco se reparan mediante sutura lateral o trmino-terminal, y se les adiciona un drenaje con un tubo en T de Kehr. Generalmente se coloca adems un drenaje subheptico para controlar cualquier fuga de bilis. Vejiga: se regularizan los bordes de la lesin, se hace una sutura en dos planos y se asegura el drenaje de la orina por una talla vesical o un cateterismo transuretral. Se coloca siempre un drenaje en el espacio de Retzius. Bazo: por lo general se realiza esplenectoma. Si el bazo no es patolgico, se debe hacer un injerto esplnico en el epipln para conservar las funciones inmunolgicas de este rgano. Con este mismo fin, en los ltimos aos se trata de hacer una esplenectoma parcial cuando es posible, aprovechando la circulacin segmentaria de este rgano, siempre que la mayor demora de esta operacin no ponga en riesgo la vida del paciente. Se ha desarrollado tambin una malla de cido poligliclico, reabsorbible, con la cual se pueden fijar los fragmentos del bazo con el objetivo de su conservacin. En todos estos casos se coloca, casi siempre, un drenaje en el espacio subfrnico para controlar el rezumamiento hemtico que siempre se produce. Hgado: se realiza la sutura de las heridas o fisuras. Cuando hay gran destruccin o separacin de los fragmentos del parnquima, se debe hacer su exresis, la cual puede requerir una reseccin segmentaria o lobar. Se debe colocar un drenaje prximo a la sutura que se realice. Pncreas: en las heridas se debe hacer la sutura con material no absorbible. Cuando hay destruccin o separacin de los fragmentos en la porcin distal, se hace la pancreatectoma distal con sutura del borde de seccin proximal. Si la lesin est situada en su regin ceflica y es irreparable, requiere una
Parte V. Traumatismos

duodenopancreatectoma. Siempre es necesario colocar un drenaje en la transcavidad de los epiplones por la posibilidad de que se produzca una fuga de lquido pancretico. Rin: se trata de hacer una ciruga conservadora, mediante la sutura de las lesiones o resecciones parciales. Si la magnitud del traumatismo implica la necesidad de una nefrectoma, se debe comprobar previamente la integridad anatmica y funcional del rin contralateral. Siempre se debe drenar la fosa lumbar. Vasos sanguneos: los de pequeo calibre se ligan. Es necesario tener en cuenta que, si esta maniobra se realiza en un meso, puede ser necesaria la reseccin del segmento de la vscera que irrigan. En los vasos gruesos, como la aorta o la cava y sus ramas principales, se debe conservar su funcin mediante la regularizacin de los bordes y la sutura, o la reseccin del segmento lesionado seguida de la anastomosis trmino-terminal, bien directamente o interponiendo un injerto. Complicaciones posoperatorias Son similares a las que ocurren en cualquier intervencin quirrgica, las cuales se tratan en otro captulo de este libro. Las principales complicaciones son las siguientes: Complicaciones locales: Flebitis de las venas superficiales de los miembros. Absceso de la pared abdominal. Dehiscencias de suturas: de la pared y gastroentricas. Hemorragia por deslizamiento de una ligadura o desprendimiento de una escara. Perforacin y peritonitis por desprendimiento de una escara de la pared, en algn segmento del tracto digestivo. Fstulas: intestinal, estercorcea, pancretica, biliar y urinaria. Abscesos intraperitoneales: subfrnico, del fondo de saco de Douglas, parietoclico o interasas. Dilatacin aguda del estmago. leo paraltico. Estenosis de las vas biliares. Complicaciones generales: Paro cardiorrespiratorio. Shock hipovolmico o sptico. Desequilibrio hidroelectroltico o cido-base. Sepsis generalizada.

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Insuficiencia respiratoria progresiva del adulto. Atelectasia pulmonar. Neumona y bronconeumona. Tromboflebitis y tromboembolismo pulmonar. Sepsis urinaria.

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Captulo 31. Traumatismos del abdomen 321

CAPTULO 32

TRAUMATISMOS DE LOS MIEMBROS

Dr. Alfredo Ceballos Mesa

El traumatismo de los miembros, ya sea de manera aislada o bien asociado a otras lesiones de la economa, es un problema de salud y son la causa principal de muerte en las primeras 4 o 5 dcadas de la vida. En Cuba, figura en el cuarto lugar entre las causas de muertes globales y, entre 1980 y 1990, se produjeron por trauma 26 362 muertes en accidentes del trnsito. El traumatismo de los miembros puede originar invalidez permanente, rara vez pone en peligro la vida del paciente, excepto cuando surgen complicaciones por las lesiones asociadas. Los traumas que mayores daos provocan son en los que hay hemorragia no controlada, que puede ser evidente por una herida sangrante pero tambin puede ser oculta, como en las fracturas de la pelvis (hasta 5 L de sangre en cavidad) o de los fmures con una prdida aproximadamente de 2 L en el hematoma fracturario. Las lesiones por aplastamiento o compresin, con abundante tejido necrosado e infectado, la isquemia o el sndrome compartimental, son ejemplos de como puede llevarse a la alteracin de distintos rganos (rin y pulmones) y tejidos, que incrementan el fallo multiorgnico y conduce a la muerte. Por lo anterior, el mdico general debe dominar esta lesin, con un conocimiento adecuado de los pasos que debe dar para enfrentarla. Se denomina emergencias, si hay inminente peligro de muerte en hemorragias y, urgencias, cuando peligra la funcin de un rgano o segmento de miembro.

Si hubo cada de alturas o fue de sus propios pies. Compresin: tipo de objeto contundente y tiempo que estuvo comprimido. Heridas por proyectiles de alta o baja velocidad, tamao del proyectil, distancia a la que se produjo. Lesiones por explosin de onda expansiva. Todos estos mecanismos productores de lesiones caracterizan, de acuerdo con la energa absorbida por el cuerpo que sufre el trauma. Esta energa al ser absorbida produce un fenmeno de cavitacin por sufrir las clulas el impacto energtico. Si la piel no es penetrada, es difcil precisar la cavitacin, como por ejemplo, un puo al golpear la cavidad abdominal no deja depresin visible pero s provoca dao; la cavitacin se hace visible al romperse la piel, estando determinada por la densidad del tejido, es por lo que el hueso, al recibir el impacto energtico, por su densidad no puede absorberlo como hace un tejido blando y por esto se fractura o estalla. Disponiendo de estos conocimientos, el mdico general puede informar sobre la energa cintica que particip en el trauma, lo que redundar en la lesin. Medio ambiente de la lesin: se precisan los medios productores de contaminacin bacteriana presente (tierra, excremento y agua dulce o salada), si se presentaron emanaciones txicas, si hubo fragmentacin de cristales. Estado previo del paciente y factores de riesgo: en especial el estado de salud, ingestin de alcohol, afecciones psquicas, enfermedades sistmicas, traumatismos previos y alergias. Cmo qued el paciente despus del trauma: sangrante, isqumico, con miembros deformados con huesos saliendo al exterior y las condiciones en que se produjo el traslado del paciente al centro asistencial y demora o tiempo en su ejecucin.

Confeccin de la historia clnica

Para esto es necesario obtener los antecedentes clnicos, realizar el examen fsico e indicar los exmenes complementarios, estos ltimos, segn el tipo y la intensidad de la lesin. Antecedentes clnicos En el interrogatorio de una urgencia se debe obtener la informacin siguiente: Mecanismo de la lesin: Accidente de trnsito, si permaneci dentro del vehculo o fue arrojado hacia el exterior, fue sobre un peatn, hubo colisin con otro vehculo o iba en moto.
322 Parte V. Traumatismos

Examen fsico del paciente Mediante simple inspeccin, el mdico general puede precisar todos los sntomas y signos que lo orientan en la conducta que se ha de seguir, estos son: Identificar la lesin que puede poner en peligro la vida del paciente. Identificar la lesin que pone en peligro la extremidad. Precisar la lesin y se compara el miembro lesionado con su contralateral sano: coloracin, perfusin, heridas, deformidades, aumento del volumen, palidez y contusiones. La palpacin permite conocer el estado de los pulsos distales, presencia de puntos exactos de disparo del dolor, temperatura, llenado capilar y, cuando haya fractura, la presencia de crepitacin muy dolorosa. Movilidad La posibilidad de realizarla por el propio paciente (actividad voluntaria) seala integridad musculoesqueltica, aunque se pueden producir algunos movimientos que confundan al mdico; por esto es que debe realizar los movimientos (pasivos) para en especial encontrar movilidad donde no debe existir (por ejemplo en una difisis), inestabilidad en lesiones de los ligamentos articulares, esto es importante sobre todo en lesiones plvicas que pueden pasar inadvertidas. Se debe tener como principio que, ante una lesin obvia, las maniobras pasivas son innecesarias y se pueden provocar dao a los pacientes, por lo que se deben restringir. Estado circulatorio Las lesiones vasculares producen hemorragia o isquemia, la primera pone en peligro la vida, la segunda compromete al miembro y su funcin. Las hemorragias externas son visibles, pero las internas que acompaan a las fracturas cerradas son a veces difciles de precisar. Por esto es muy importante el examen de los pulsos distales y su discrepancia, la palidez del miembro, la presencia de parestesia o hipoestesia, o cualquier alteracin motora que indique una lesin arterial o una presin aumentada intracompartimental; nunca se debe contentar con atribuir esto a vasoespasmo, siempre es necesario actuar pensando en una lesin vascular, hasta que se muestre lo contrario. Pruebas como Doppler o la imagenologa vascular completan el diagnstico y marcan el tiempo de tratamiento.

Estado neurolgico perifrico Para hacerlo, se requiere de cooperacin por parte del paciente. Cada nervio perifrico se corresponde con una funcin motora especfica; por lo que se le debe pedir al paciente realizarla, donde es necesario que el mdico general aporte este importante dato inicial que permite evaluaciones futuras para precisar el diagnstico y la evolucin. La tabla 32.1 muestra cmo obtener informacin sobre el dao neurolgico de los principales nervios perifricos. Tabla 32.1. Tabla de evaluacin de nervios perifricos
Nervio Cubital Funcin motora rea de sensibilidad Meique cara palmar ndice y pulgar cara palmar Dorso ndice y pulgar

Abduccin y aduccin de los dedos y pulpejo Mediano Oposicin del pulgar flexin falange distal del ndice Radial Extensin mueca y dedos abduccin pulgar Femoral Extensin de rodilla Citico Movimientos de tobillo y dedos del pie Citico Dorsiflexin del tobillo poplteo y dedos del pie externo Eversin del pie

Cara anterior de rodilla Pie cara plantar y dorsal

Dorso del pie y dedo grueso

Presencia de heridas La presencia de heridas en una extremidad es siempre una amenaza para el paciente. Cuando estas se encuentran cerca de una articulacin o de una fractura, se debe pensar que estn comunicadas hasta que no se demuestre lo contrario, lo que es sinnimo de gravedad de la lesin: Heridas pequeas punzantes provocadas por cuchillos, o las producidas por la compresin sobre el miembro, pueden ser muy peligrosas por daos en la profundidad que no sean bien evaluados, por lo que la identificacin temprana y la conducta quirrgica adecuada mejoran su pronstico. Frente a cualquier herida, el mdico general se debe plantear el riesgo de ttanos y debe cumplir lo indicado para su prevencin. Heridas grandes con lesiones mutilantes se presentan en amputaciones y desarticulaciones traumticas; el mdico general debe estar al tanto de todo lo relaCaptulo 32. Traumatismos de los miembros 323

tivo a esta lesin: el mecanismo, el tiempo de producida la lesin, el estado del miembro, la posibilidad de conservacin y evaluacin para plantearse el reimplante o la revascularizacin del segmento de miembro amputado.

Afecciones musculoesquelticas
Las afecciones traumticas musculoesquelticas se clasifican en contusin, esguince, luxacin y fractura.

Contusin
Ocurre cuando un objeto duro y romo golpea a la persona, o cuando un movimiento brusco hace que se proyecte sobre esta (Fig. 32.1).

ocurri el golpe. Dos afecciones son de gran importancia en este tipo de lesin: a) La formacin de hematomas por hemorragia en distintos planos de profundidad, que se pueden concentrar en un punto o bien migrar a distancia por la accin de la gravedad o la compresin. b) La ruptura muscular o el desgarro de las fibras musculares traumatizadas: Contusiones seas: ocurren sobre huesos superficiales como la tibia, el cbito con la formacin de un hematoma subperistico que puede evolucionar hacia la osificacin. Contusin articular: el trauma acta sobre las estructuras articulares en especial la membrana sinovial y las bursas, las que pueden inflamarse y aumentar en su secrecin de lquido sinovial y producir sinovitis o bursitis.

Diagnstico
Anamnesis Para la confeccin de la historia clnica se deben recoger en el interrogatorio los datos del tipo de trauma que engendr la lesin, tal como se seal. Los sntomas y signos caractersticos son: Dolor. Aumento del volumen. Tumefaccin. Formacin de hematomas y de exudacin linftica con edema hstico; junto a impotencia funcional, de mayor o menor intensidad. Frente a la presencia de hematomas se debe pensar el sitio donde este se ha originado: superficial; profundo sobre zona de masa muscular, que puede ser ocasionado por el desgarro o ruptura de estas; sobre el paso de los paquetes vasculonerviosos, lo que le confiere mayor gravedad a la lesin por vincularse con arterias o venas de mayor calibre, debindose descartar el hematoma pulstil por aneurisma o fstula arteriovenosa. En los compartimientos cerrados de los miembros, los hematomas pueden ejercer fenmenos compresivos severos. Las contusiones articulares ocasionan lesiones incapacitantes transitorias por el derrame de lquido sinovial, al ser traumatizada la membrana sinovial e incrementarse la secrecin o excrecin del lquido que esta produce y no por las lesiones de superficie. El mdico general debe tener presente este cuadro sintomtico de las contusiones, para poderlo diferenciar de otras lesiones cerradas de los miembros.

Fig. 32.1. Se sealan, de forma esquemtica, los sntomas y signos de contusin profunda de un miembro inferior.

Clasificacin
Las contusiones se pueden clasificar en: 1. Superficiales: provocadas por un trauma menor que produce algn dolor y que evoluciona sin complicaciones. 2. Profundas: cuando se originan lesiones severas, ya sea por la intensidad del trauma, por el estado de los tejidos sobre los que acta o por el sitio donde
324 Parte V. Traumatismos

Esguince
Los esguinces articulares se producen, cuando un impacto o un movimiento forzado hace que el ngulo de movilidad articular sea mayor que lo normal y se originen lesiones en las estructuras capsulares o de los ligamentos de estas (Fig. 32.2).

intensifica (por la reaccin sinovial), as como la impotencia funcional. Examen fsico En la inspeccin se detecta aumento de volumen de la articulacin, con prdida de sus pliegues y depresiones normales producto del derrame de lquido sinovial. Si han pasado varias horas, es visible la presencia de equimosis y de hematomas, este sntoma hace pensar en un esguince de tercer grado, con lesin vascular o avulsin sea en el sitio de insercin del ligamento. A la palpacin hay dolor exacto en el sitio de ruptura ligamentaria o capsular, donde a veces se palpa un vaco. Toda la articulacin est sensible. Al examinar la movilidad, hay limitacin del movimiento activo voluntario, las maniobras que se ejecuten para movilizar la articulacin (movilidad pasiva) provocan intenso dolor, cuando se realiza en sentido contrario a la insercin del ligamento, con lo que aumenta su lesin. En los de segundo y tercer grados, es posible que se encuentre alguna inestabilidad (segundo grado) y manifiesta (tercer grado) llegando la articulacin a subluxarse. La contractura muscular y el dolor impiden estas maniobras, por lo que es necesario, en ocasiones, infiltrar anestsicos en la articulacin para valorar una verdadera inestabilidad o subluxacin. Siempre se debe comparar con la articulacin contralateral sana para que sirva de patrn de la normalidad. Exmenes complementarios Es indicado la realizacin de examen de rayos X anteroposterior y lateral para descartar cualquier tipo de fractura. En algunos esguinces severos se puede realizar una artrografa de la articulacin, bajo condiciones de antisepsia y asepsia, para precisar rupturas capsulares o de ligamentos.

Fig. 32.2. Mecanismo de produccin de esguince del tobillo.

Clasificacin
Existen numerosas clasificaciones de los esguinces, se sealan las que plantea la Asociacin Mdica Americana del Deporte: Primer grado: esguince o torcedura, con mnima ruptura ligamentaria sin inestabilidad. Segundo grado: con ruptura de uno o varios ligamentos, severa reaccin inflamatoria y sinovial, prdida de la funcin pero la articulacin es estable. Tercer grado: severa avulsin por arrancamiento de ligamentos o de la cpsula, con instabilidad articular y posible subluxacin.

Diagnstico
Anamnesis El paciente refiere un movimiento involuntario o forzado de la articulacin, a partir del cual se le origin el dolor, de mayor o menor intensidad. En ocasiones, el paciente contina realizando la actividad pero, despus de varias horas, el dolor se

Luxacin
Cuando los extremos seos que forman una articulacin se encuentran totalmente separados, se est frente a una luxacin (Figs. 32.3 y 32.4). Cuando estas superficies mantienen algn tipo de contacto, se le denomina subluxacin. Si los extremos estn separados y las superficies seas presentan algn tipo de fractura, se denomina luxofractura.
Captulo 32. Traumatismos de los miembros 325

 Recidivante: es aquella o aquellas que subsiguen a una luxacin inicial, que fue mal tratada o lesion estructuras articulares que permite la luxacin frente a determinados movimientos.

Diagnstico
Se describe el cuadro clnico de una luxacin traumtica. Anamnesis. Descripcin de un trauma violento o movimiento que rebasa los lmites de la articulacin, en ambos casos, para que se produzca la luxacin deben ocurrir severos daos en las estructuras capsuloligamentarias. Inspeccin. Es muy importante observar la actitud del paciente, cuando ocurre en los miembros superiores se observa la proteccin por el paciente del rea y la manera como sostiene con su miembro sano el afecto, cuando ocurre en miembros inferiores no puede estar de pie y se observan las posiciones viciosas aberrantes y deformadas que toman los miembros. Palpacin. Resulta en extremo dolorosa y se debe realizar con cuidado, por observacin se aprecia una zona de vaco que se puede palpar casi siempre con una sensacin amorfa. Movilidad. Existe impotencia funcional absoluta, es decir, no puede realizar ningn movimiento con la articulacin lesionada. Esto es patognomnico de la luxacin junto al intenso dolor que no desaparece, hasta que no se haya reducido la luxacin, lo que la diferencia de la fractura donde la impotencia es relativa y el dolor se alivia con la inmovilizacin. Otros sntomas. Es necesario palpar los pulsos distales y explorar el estado de los nervios perifricos, como se seal para descartar estas lesiones. Exmenes complementarios. Siempre est indicado el examen de rayos X de la articulacin, para confirmar el diagnstico y para descartar la presencia de fracturas que complican ms el cuadro clnico y su tratamiento. Existen zonas, como por ejemplo en la pelvis y las caderas, donde est indicada la realizacin de TAC para precisar el dao ocasionado, no siempre visible en los rayos X simple.

Fig. 32.3. Clnica de luxacin de hombro.

Fig. 32.4. Rayos X que muestra luxacin de hombro.

Clasificacin
Los distintos tipos de luxaciones se dividirse en: Congnitas: presentes en el momento del nacimiento o bien, cuando los elementos que forman la articulacin estn displsicos y crean las condiciones para que la luxacin ocurra. Traumtica: ocasionada por un trauma violento que, de manera abrupta, separa las superficies aseas. Espontnea: debido a la existencia previa de lesiones seas capsulares o neuromusculares, las cuales hacen posible que, frente a un trauma, esfuerzo o movimiento mnimo se produzca la luxacin, se puede decir que la luxacin es habitual.

Fracturas
La solucin de continuidad en el hueso o la ruptura de la estructura sea encierra la categora de fractura (Figs. 32.5 y 32.6).

Clasificacin
Existen numerosas clasificaciones de las fracturas, entre estas, las de la Asociacin Ortopdica del

326

Parte V. Traumatismos

Trauma dirigida por Gustilo, que las asocia con clasificaciones especficas para la pelvis, la de Judet para hombro, de Neer, etc. Recientemente Muller desarroll la clasificacin alfanumrica de la Asociacin Ortopdica del Trauma que sirve para centros documentarios y manejo computarizado, donde cada hueso tiene su nmero al igual que cada zona y los tipos de fracturas se dan en letras. Se utiliza una clasificacin ms asequible al

Fig. 32.5. Tipos de fracturas: 1. Dos fragmentos, 2. Intermedio, 3. Bifocal y 4. Conminuta.

Fig. 32.6. Tipos de fracturas: 1. Longitudinal, 2. Trasversal, 3. Oblicua y 4. Espiral.

Fisura. Compresiva. Tallo verde. b) Completas. 3. Nmero de fragmentos: a) Dos fragmentos. b) Con pequeos fragmentos libres. c) Bifocales. d) Conminutas. 4. Trazo: a) Longitudinales. b) Transversal. c) Oblicua. d) Espiral. 5. Comunicacin al exterior: a) Cerradas. b) Abiertas o complicadas. c) Abiertas secundarias. 6. Causa: a) Traumtica. b) Fatiga o estrs. c) Patolgicas. 7. Mecanismo de produccin: a) Directas. b) Indirectas: Compresin. Distraccin. Flexin. Torsin. Cizallamiento. 8. Desplazamiento: a) Impactadas: Diastasis. b) Anguladas: Varo. Valgo. Recurvatum. c) Cabalgadas. d) Rotada.

Diagnstico
mdico general que permite tratar la lesin y transmitir una informacin adecuada. La clasificacin, segn: 1. Sitio: a) Paraarticulares: Diafisarias: Metafisiaria. Epifisiarias. 2. La lnea de fractura: a) Incompletas: Resulta de gran importancia los datos que se puedan obtener del interrogatorio y del examen fsico. Anamnesis En muchas ocasiones, lo referido por el paciente es, el haber ocurrido un trauma que condujo a la produccin de la lesin, pero hay fracturas que se pueden producir por mnimos traumas repetidos, a veces insensibles al paciente (fractura por estrs o fatiga, hundimiento vertebrales osteoporticos); en otros casos,
Captulo 32. Traumatismos de los miembros 327

como en las fracturas patolgicas, el hueso est afectado por alguna lesin neoplsica u osteolticas y se fractura espontneamente, incluso hay fracturas que se producen por un esfuerzo muscular. El conocimiento de lo anterior es importante para el mdico general, para no menospreciar los traumas mnimos ni otras manifestaciones que le impidan plantearse el diagnstico de una fractura y obrar en consecuencia para evitar la demora del inicio del tratamiento. Inspeccin En muchas ocasiones se hace el diagnstico solo mirando la deformidad del miembro, observando la herida en la zona del trauma por donde, adems de sangre suelen fluir pequea gotas de grasa refringente (patognomnico de fractura abierta o complicada) al salir al exterior la mdula sea. La actitud del paciente con dolor, sufrimiento y palidez, da una idea general de la lesin. La proteccin que le confiere a su miembro lesionado pidiendo que no le toquen o bien la imposibilidad de estar de pie, completan la presuncin diagnstica. Pero hay fracturas en que la inspeccin puede confundir, en especial las denominadas fracturas impactadas en la cadera, en el escafoides carpiano donde los fragmentos permanecen unidos por unos das, o en las fracturas compresivas vertebrales que inicialmente evolucionan sin signos evidentes al igual que las del iliaco y las ramas leo e isquiopubianas. Palpacin. Siempre hay dolor exacto y agudo en el foco de fractura, siendo posible localizarlo cuando faltan datos precisos a la inspeccin. Es necesario palpar los pulsos arteriales distales y explorar la sensibilidad de los troncos nerviosos. Se debe ser meticuloso en estas palpaciones para no causar dao y sufrimientos innecesarios al paciente. Los aumentos de volumen traumticos, los edemas secundarios, as como la extensa tensin que se detecta en la palpacin de los hematomas y los sndromes compartimentales deben ser precisados al igual que las sensaciones de calor-fro. Movilidad. Ya se seal el concepto de impotencia funcional relativa que se le ataen a las fracturas y como la movilidad permanece muy dolorosa, cuando no est inmovilizado. Existe una sensacin de movilidad y palpacin combinada denominada crepitacin, que se debe evitar para no daar al paciente. Siempre la movilidad se debe reducir al mnimo, dado que los extremos seos pueden daar las partes blandas vecinas, en especial los troncos vasculonerviosos que junto a estos se encuentran. Es por esto que las fracturas se deben inmo328 Parte V. Traumatismos

vilizar cuanto antes y preferible en el mismo sitio donde ocurri la lesin, este es un principio cuya prctica es irrenunciable para el mdico general. Exmenes complementarios El examen de rayos X es imprescindible para poder clasificar adecuadamente la lesin inmediata y hacer su consiguiente diagnstico diferencial. Se deben hacer en vista anteroposterior y laterales. En las lesiones paraarticulares, es necesario hacer imgenes comparativas con el lado sano, esto es de importancia especial en nios para evitar confusiones. Cuando se encuentra una fractura diafisaria, es necesario hacer examen radiogrfico de la articulacin proximal que puede estar afectada, en especial en la fractura del cbito y del fmur. Frente a dolor e impotencia discreta en el cuello, se debe realizar examen radiogrfico e igual conducta se contina en el resto de la columna. El examen radiogrfico de parrilla costal y pulmones se debe tener siempre presente. Los exmenes de laboratorio se deben realizar, en especial hemogramas con hematcrito en fracturas varias, abiertas o no, para descartar anemia aguda; el grupo sanguneo se debe precisar desde el inicio. El anlisis de orina es importante en los traumas lumbares y de la pelvis, existan fracturas o no, para precisar hemorragias o alteraciones de la perfusin renal.

Tratamiento
El mdico general que se necesita, debe poseer los conocimientos y tener la destreza necesaria para efectuar, de forma satisfactoria, el dominio inicial de los tratamientos de las extremidades. Tambin debe conocer cmo trasladar a un herido o lesionado, prever y orientar a los familiares y al propio paciente en cuanto a las complicaciones que se pueden presentar y vincularse con el ortopdico que completa el tratamiento del paciente. Se seala aqu un grupo de medidas que deben orientar el tratamiento de estos lesionados y se hace remisin a una bibliografa en la que pueden profundizar los que estn interesados. Lesiones vasculares La hemorragia se puede controlar, habitualmente, por presin directa digital o bien, de preferencia, con apsitos estriles. El uso de torniquete se debe hacer con conocimientos de esta tcnica y, al aplicarla, se debe ejercer compresin para interrumpir el flujo arterial y el venoso. Las ms severas de estas lesiones son, cuando ocurre una amputacin traumtica, en estos casos hay

que cubrir la herida con apsitos voluminosos y colocar torniquete proximal. Al remitir estos pacientes, se debe preservar la parte amputada, de preferencia conservada en hielo y transportarla junto con el paciente. El reimplante de miembros se puede hacer en las 4 o 6 h subsiguientes, siempre que se cuente con la parte amputada conservada. En ocasiones la lesin vascular no es por la herida sino por compresin, siendo la ms frecuente el denominado sndrome compartimental. Los miembros se encuentran divididos en compartimentos por los huesos y gruesas bandas de fascias, dentro de estos compartimentos se encuentran msculos, vasos y nervios. Cuando por un trauma o por la accin de algn elemento que comprima el miembro la presin dentro de este se eleva, se produce la compresin sobre los vasos que puede llevar a la isquemia del miembro. El mdico general debe eliminar la compresin que puedan ocasionar vendajes, enyesados, debe elevar el miembro para facilitar vaciado por declive, puede colocar hielo en la zona edematosa, pero es necesario remitir rpidamente al paciente para que se le realicen fasciotomas longitudinales descompresivas. Lesin nerviosa No requiere tratamiento de urgencia. Se debe evitar comprimir una extremidad insensible. Hay que descartar que no exista sndrome compartimental o lesin del sistema nervioso central. Lesin articular Los esguinces requieren reposo, inmovilizacin, colocacin de bolsa de hielo en su vecindad, no es bueno el masajear la zona con pomadas analgsicas, se deben usar medicamentos para el dolor (Fig. 32.7).

Para reducir las luxaciones se deben evitar las manipulaciones intempestivas en los casos siguientes: Si no se dispone de radiografas para saber si hay fracturas. Si ha pasado mucho tiempo de la lesin. Si no se dispone de anestesia en el caso de la cadera. Como los intentos de reduccin son dolorosos, la extremidad se debe acomodar e inmovilizar en la posicin ms cmoda para el paciente. Fractura expuesta Cuando una herida concomita con fractura en un miembro, se debe considerar como fractura expuesta, esto tambin es aplicable a las lesiones articulares, por lo que se describe conjuntamente el tratamiento. Es necesaria la manipulacin adecuada de la herida, para lo que el mdico general debe retirar la contaminacin obvia de esta, evitar su infeccin ulterior y colocar apsitos estriles luego de lavarle por arrastre. Desde el punto de vista medicamentoso se debe recordar: La profilaxis antitetnica, para lo que se debe determinar el estado de inmunizacin del paciente y obrar en consecuencia. Antibiticos que se deben administrar por va intravenosa o intramuscular. Hay que cubrir con antibioticoterapia contra estafilococos y en lesiones severas hay que dar cobertura a los gramnegativos. Si se sospecha contaminacin por Clostridium, estn indicadas altas dosis de penicilina. Pero es necesario recordar que el cuidado quirrgico adecuado sigue siendo lo principal en el tratamiento de las heridas. Analgsicos que se deben utilizar para combatir el dolor, para lo cual hay que tener en cuenta: Que no vaya a ocultar la identificacin temprana de complicaciones en especial, si se usan narcticos o si se asocian con sedacin. Los analgsicos intramusculares, cuando son usados en pacientes en estado de shock, demoran en absorberse. Inmovilizacin Los pacientes fracturados y con lesiones articulares severas, antes de ser trasladados deben ser inmovilizados para: ayudar a combatir el shock, disminuir el dolor, evitar dao a las partes blandas vecinas por los extremos seos fracturarios y evitar hemorragias.
Captulo 32. Traumatismos de los miembros 329

Fig. 32.7. Tratamiento del esguince de tobillo. Tobillo en posicin de 90 -tiras de esparadrapo longitudinales-tiras transversales (nunca circunferenciales) y vendaje. Los nmeros indican los pasos que se han de seguir para realizar el vendaje.

Existen dos tipos bsicos de inmovilizacin para el transporte, estos son: Por adosamiento, es decir, unirlo por vendaje a otra parte del cuerpo. En el miembro superior el cabestrillo, adosando el miembro al trax (vendaje de Velpeau); en el miembro inferior, uniendo un miembro al otro (miembro de sirena). Por medio de frulas, es decir aditamentos (ramas de rbol, cartn, madera o enyesados), que se adosan al miembro por medio de vendajes (gasas, cintos, cuerdas, etc.) para inmovilizarlo. En los casos de lesiones de columna, el paciente puede ser trasladado en una tabla de madera larga o sobre una puerta, fijndolo para evitar rotaciones sobre s mismo. Existen, numerosos dispositivos para estas inmovilizaciones para el transporte: frulas de Thomas, frulas de Krammer, de aluminio en forma de escaleras, frulas de Dieterich, tambin pantalones neumticos, etc.; no poseerlos no exime al mdico general de no inmovilizar al paciente con los recursos que tenga a mano. No se incluye el tratamiento definitivo de los pacientes, por tanto, para el interesado, se seala una informacin bibliogrfica que puede revisar (Fig. 32.8).

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Fig. 32.8. Implantes metlicos para osteosntesis interna: tornillos, placas y enclavijamiento.

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Parte V. Traumatismos

CAPTULO 33

QUEMADURAS
Dr. Ral Garca Ramos

En la vida prctica de la profesin, es probable que ms de una vez un mdico tenga la necesidad de atender a un paciente gran quemado por primera intencin. Por lo que es imprescindible que los mdicos posean un mnimo de conocimientos sobre esta noxa; para orientar, de manera adecuada, la atencin integral al paciente afectado por estas lesiones. Es por esto que, aunque este captulo va dirigido fundamentalmente a los alumnos de medicina en su rotacin por Ciruga General, debe transmitir los conocimientos actuales indispensables para realizar el diagnstico, pronstico y tratamiento de un paciente en el momento de recibir la lesin y, adems, que sirvan de base para una profundizacin ulterior del tema. En el orden general de estas lesiones se puede expresar, que representan un serio problema de salud por: su alta incidencia, el polimorfismo de su clnica, la variedad de tratamientos que se deben emplear, su alto costo por lo prolongado de su evolucin, los gastos sociales que le acompaan y lo ms importante, el sufrimiento del paciente (dolor y trastornos psquicos). En el desarrollo del tema se ofrece una idea general de esta enfermedad de origen traumtico, de modo que el alumno tenga una perspectiva adecuada de su evolucin y conocimientos elementales, que le permitan establecer un diagnstico, as como su tratamiento para preservarle la vida sobre todo en el momento de recibir la lesin. Las quemaduras son lesiones histionecrticas, de origen traumtico, provocadas por diversos agentes; las cuales, en relacin con su extensin y profundidad, pueden provocar graves complicaciones sistmicas derivadas de la alteracin de los tejidos y cambios metablicos, capaces de provocar la muerte.

Agentes causales
Muchas pueden ser las causas que provoquen una quemadura; pero los agentes genricamente se pueden agrupar teniendo en cuenta tres aspectos fundamentales: Fsicos. Qumicos. Biolgicos.

Entre los agentes fsicos estn: la energa radiante, el fuego directo, contacto directo con cuerpos incandescentes (slidos o lquidos), lquidos hirvientes, vapor de agua a altas temperaturas, electricidad natural e industrial, sustancias explosivas, gases inflamados, radiaciones ionizantes y otros. Como agentes qumicos algunos medicamentos (como los queratinolticos) y agentes corrosivos (cidos y lcalis). Por ltimo, entre los de accin biolgica estn los del gnero vegetal, como el guao entre otras menos usuales, y en gnero animal la medusa, conocida comnmente como agua mala, aunque existen otros menos frecuentes. En Cuba, cobra importancia la energa radiante natural (rayos ultravioletas), por la exposicin de miles de personas en las playas, sobre todo en los meses de verano. Los agentes qumicos son los que por s mismos pueden provocar la lesin, tales como los cidos y los lcalis. Entre los biolgicos, los ms comunes en Cuba son los provocados por la savia del guao, un arbusto que crece en las sabanas y mrgenes de los ros y las medusas conocidas como agua mala, muy abundante en las playas en cierta poca del ao. Ambos elementos pueden provocar lesiones por contacto. En otros pases hay diferentes agentes de este tipo conocidos por los naturales de esas regiones. En el captulo Quemaduras de algunas publicaciones, se puede encontrar que se denominan escaldaduras a las provocadas por lquidos hirvientes o vapor a alta temperatura, corrosivas a las provocadas por cidos o lcalis y radiodermitis a las que son debidas a energa radiante de origen radioactivo (como las ocasionadas en el tratamiento oncolgico con radioterapia). Las lesiones por fro tambin se incluyen por sus efectos al producir necrosis hstica, y su tratamiento es parecido al de una quemadura.

Modo de produccin
Se denomina modo de produccin a la forma en que pueden ocurrir las lesiones por quemaduras, lo cual tiene gran importancia desde el punto de vista medicolegal. Se pueden producir de forma accidental o
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intencional, estas ltimas por intento de suicidio u homicidio.

Clasificacin por grados

Comparativamente en la clasificacin por grados sera: Grado I: epidrmica. Grado II: intermedias: Drmica superficial (A). Drmica profunda (AB) Grado III: hipodrmicas (B).

Variantes de clasificacin
Desde tiempos pasados, la clasificacin ms comn es la de los grados. La ms conocida y comn es la de Converse-Smith de tres grados (EE.UU.); Dupuytren, francs, describe seis grados al igual que Gonzlez Ulloa, Mejicano. Este ltimo autor describe tambin el signo del pelo para orientarse en la profundidad de las quemaduras, que consiste en la poca o ninguna resistencia a la traccin, provocada por lesin del folculo piloso ya que este se encuentra profundamente en la dermis. El profesor Fortunato Benaim de Argentina, clasifica las quemaduras por letras. Las de tipo A: superficial, la AB: intermedia y la B: profunda. Esta ltima nomenclatura ha sido adoptada por el profesor Harley Borges en la clasificacin cubana del pronstico lesional.

Clasificacin cubana de la profundidad

Esta une los conceptos histolgicos de los estratos de la piel afectada con la clasificacin de Benaim. Para comprenderla mejor se debe observar un grabado de un corte de la piel (Figs. 33.1-33.4).

Cambios histolgicos regionales en la lesin

Para determinar aproximadamente el estrato afectado por el calor, se deben recordar algunos aspectos histolgicos y funcionales de la piel, dependientes de algunas de sus estructuras. En primer lugar estn los plexos vasculares. Los plexos que irrigan las capas ms superficiales hasta la basal, estn integrados por vasos muy finos menores de 3 mm. En la medida que se profundiza en la dermis, los vasos son mucho ms gruesos. La dermis profunda adems es una capa donde predominan fibras colgenas, elsticas, mucopolisacridos, sustancia fundamental, distintos tipos de clulas, etc. Existen en abundancia, de acuerdo con la regin: glndulas sebceas, sudorparas y folculos pilosos.

Clasificacin histolgica
Expresa la profundidad por el estrato afectado. Es la ms usada en Cuba, pues la piel, aunque no sea el nico tejido afectado, por ser el rgano en contacto directo con el agente vulnerante puede expresar mucho del tipo de lesin relativo a su profundidad. La clasificacin histolgica se expresa como lesiones: Epidrmicas. Drmicas superficiales. Drmicas profundas. Hipodrmicas.

Fig. 33.1. Corte de piel profundo con sus capas y anexos celulares. Cortesa del doctor Carlos E. de los Santos, Santo Domingo, R.D.

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Parte V. Traumatismos

Fig. 33.2. Capas de la epidermis. Cortesa del doctor Carlos E. de los Santos, Santo Domingo, R.D.

Todas estas estructuras desempean un papel importante, tanto en la valoracin de la profundidad, como en la reparacin de los tejidos despus de recibir la lesin. A continuacin se presenta la clasificacin histopatolgica ms aceptada para la profundidad de las lesiones por quemaduras, segn el grado en que se vea afectada cada capa de la piel (clasificacin de Kirschbaum) que se muestra en la figura 33.5. En esta clasificacin: Las lesiones epidrmicas son las que afectan la piel por encima de la capa basal. Las drmicas superficiales (A) afectan la capa basal y la parte ms superficial de la dermis. Las drmicas profundas (AB) afectan la dermis media y profunda. Las hipodrmicas (B) afectan la totalidad de la piel y a veces tejidos mucho ms profundos. Aunque la epidermis incluye la capa basal, cada estrato tiene su evolucin y fisiopatologa lesional muy especfica que lo diferencia en pronstico. Por tanto, se realiza esta divisin entre los estratos de la lesin epidrmica por encima de la basal y la drmica superficial (A), que incluye la basal y porcin muy superficial de la dermis. Interpretacin del aspecto lesional Una quemadura epidrmica nunca tendr flictenas, pues no est afectada la capa basal. La zona lesionada est enrojecida con aumento de la temperatura y sensacin de ardor. Pasados 6 o 7 das, las clulas afectadas se descaman y son sustituidas por clulas basales nuevas, restituyndose la continuidad de la piel y desapareciendo el malestar. La piel queda un poco ms clara que las zonas circundantes no afectadas, hasta tanto se restituyan los melanocitos. No queda cicatriz. Esta lesin ha sido reparada por el mecanismo natural de descamacin que

Fig. 33.3. Elementos celulares de la epidermis. Cortesa del doctor Carlos E. de los Santos, Santo Domingo, R.D.

Fig. 33.4. Plexos vasculares de la piel. Cortesa del doctor Carlos E. de los Santos, Santo Domingo, R.D.

Fig. 33.5. Corte de piel donde se observan las zonas afectadas profundas y su denominacin, segn Kirschbaum. Cortesa del doctor Carlos E. de los Santos, Santo Domingo, R.D.

Captulo 33. Quemaduras 333

solo ha acelerado su proceso. Son ms comunes en las quemaduras producidas por energa radiante como la del sol y por sus caractersticas de reparacin y son consideradas como leves, aunque sean extensas. Las quemaduras drmicas superficiales (A) siempre tienen flictenas pues est afectada la capa basal. El fondo de la flictena muestra un color rosado brillante pero plido, que muestra la dilatacin de vasos muy finos del plexo superficial. En la medida que se profundiza en la dermis, el color rosado aumenta en intensidad hasta llegar a rojo como el tono del tomate o la cereza. Esto se debe al calibre mayor de los vasos dilatados. Cuando las lesiones estn en el mismo fondo de la dermis, muestra a veces una tonalidad rosa muy plida y blanquecina que evoluciona con una escara muy fina que desaparece en pocos das dejando un fondo granuloso en forma de piel de gallina. An este tipo de lesin puede reepitelizar pero deja cicatrices muy hipertrficas y retractiles. Las quemaduras hipodrmicas (B) se ven de un color blanco de aspecto acartonado que se acenta ms, cuando los cambios de la coloracin ya sealados muestran una mayor profundidad. En la medida que se producen estos cambios de coloracin en las B, la escara es ms gruesa y adherida. Las quemaduras drmicas superficiales A y las AB ms profundas son muy exudativas y muy dolorosas, mientras que las hipodrmicas B son secas y no duelen, pues han sido destruidas todas las terminaciones nerviosas por el calor, no muestran flictenas pues han sido destruidos los vasos sanguneos. En todos los casos debajo de la escara de toda quemadura hipodrmica se extiende un edema. El proceso de reparacin de las lesiones A y AB es espontneo, a punto de partida de las clulas con capacidad regenerativa que tapizan las estructuras drmicas sealadas. Las B no tienen ninguna clula con esa posibilidad y evolucionan hacia una escara que, cuando se retira por mtodos quirrgicos o qumicos o desaparecen por un proceso de licuefaccin bacteriana, es sustituida por un tejido de granulacin que admite un autoinjerto de piel para cerrarla permanentemente. Capa basal Las clulas basales son las encargadas de restituir la clula epitelial, cuando estas desaparecen por una lesin. Sin embargo, en una lesin por quemadura puede desaparecer la capa basal y las clulas epiteliales se restituyen. Esto se produce porque las clulas que recubren los folculos pilosos, as como las glndulas
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sudorparas y sebceas con sus conductos excretores tienen la misma capacidad regenerativa que las correspondientes a la capa basal; por tanto, hasta en el fondo de la dermis hay clulas que pueden regenerar los estratos de la piel afectados por una quemadura. Por supuesto que, en la medida que van quedando menos clulas con estas propiedades y cualquier complicacin que surja incluyendo la sepsis, la anemia, la hipoproteinemia y la accin del apoyo, pueden hacer que una lesin AB se convierta en B y evolucione hacia una escara sin ninguna posibilidad de regeneracin epitelial por s misma, lo cual hace que al retirarse la escara, sea sustituida por un tejido de granulacin. Fisiopatologa de la lesin local La lesin en s es una necrosis por coagulacin de los tejidos. En esta se ha producido una precipitacin y deshidratacin desnaturalizante de las protenas hsticas, con afectacin ms o menos profunda de los tejidos, en relacin con la temperatura, la agresividad del agente, determinada por la concentracin en el caso de sustancias qumicas, o el tiempo de accin de cualquier agente vulnerante y el espesor de la piel afectada. Esta agresin es capaz de originar importantes trastornos locales que, cuando son extensos, llevan a complicaciones capaces de desencadenar una respuesta inflamatoria sistmica y comprometer la vida del paciente, como se ha expresado. Cuando se recibe a un paciente quemado, se enfrenta a un mapa lesional de la piel afectada con flictenas, color rosado de distintos tonos; rojo tomate o cereza, franjas blanquecinas, grisceas, zonas estas ltimas que pueden ser castaas o negras, si se ha producido carbonizacin y las lesiones B fueran muy profundas. Las diferentes coloraciones de las lesiones B estn en relacin con el tipo de agente vulnerante o el tiempo de accin de cualquiera de estos, pues determina ms destruccin de los tejidos con detenimiento. Se puede comprender mejor la evolucin de las quemaduras, desde el punto de vista local, con el esquema siguiente (Fig. 33.6).

Clasificacin segn la extensin

La extensin es la contrapartida de la profundidad para llegar a un pronstico y diagnstico del paciente con ms exactitud. Con la extensin lesionada se puede efectuar tambin un grfico que muestre las distintas extensiones con detenimiento.

Fig. 33.6. Esquema de la evolucin de las quemaduras drmicas AB.

Existen diferentes mtodos para calcular la superficie corporal. En Cuba, entre otros se utiliza la regla de los tres del profesor argentino Kirshbaum. Es el que se utiliza aqu, pues parece ms fcil de recordar y se acerca bastante a la realidad. A continuacin se ofrece un esquema del mtodo el cual es muy sencillo y prctico para calcular la extensin de las quemaduras (Fig. 33.7).

Esta regla se puede aplicar al adulto despus de los 15 aos, pero no en los nios en los cuales se utiliza la regla de Lund-Browder o similares, derivadas de esta del modo siguiente, como se representa en la tabla 10.1. Grfico de la lesin. Cada profundidad tiene sus rasgos sinonmicos, estos son: Rosa: lneas oblicuas paralelas para las drmicas A. Rojo: lneas formando una red para las drmicas AB. Negro: campo cubierto totalmente para las hipodrmicas B. Estas sealizaciones, al llevarla a un grfico, se pueden obtener la extensin y profundidad de las distintas lesiones y al final la superficie corporal total, llegando entonces al diagnstico y pronstico de las lesiones.

Clasificacin segn el pronstico

Existen diferentes reglas, que utilizan los especialistas para determinar el pronstico. La Asociacin Norteamericana de Quemaduras ha desarrollado una lista de lesiones crticas que incluyen a tales lesiones del modo siguiente: Quemaduras complicadas con lesin del tracto respiratorio. Todas las quemaduras de la cara. Quemaduras que involucran ms de 30 % de la superficie corporal, independientes del grado. Quemaduras de tercer grado (espesor total) de ms de 10 % de la superficie corporal. Quemaduras por sustancia custicas agresivas. Todas las quemaduras elctricas.
Captulo 33. Quemaduras 335

Fig. 33.7. Regla de los tres para determinar la extensin de la superficie corporal quemada, segn Kirschbaum.

Tabla 33.1. Tabla de Lund-Brower para el clculo de la extensin de las quemaduras en los nios
rea Cabeza Cuello Trax ms abdomen (cara anterior) Trax (cara posterior) Glteo derecho Glteo izquierdo Genitales Brazo derecho Brazo izquierdo Antebrazo derecho Antebrazo izquierdo Mano derecha Mano izquierda Muslo derecho Muslo izquierdo Pierna derecha Pierna izquierda Pie derecho Pie izquierdo Desde el nacimiento hasta 1 ao 19 2 13 13 2 2 1 4 4 3 3 2 2 5 5 5 5 3 3 De 1 a 4 aos De 5 a 9 aos De 10 a14 aos

17 2 13 13 2 2 1 4 4 3 3 2 2 6 6 5 5 3 3

13 2 13 13 2 2 1 4 4 3 3 2 2 8 8 5 5 3 3

11 2 13 13 2 2 1 4 4 3 3 2 2 8 8 6 6 3 3

Quemaduras asociadas con otras lesiones. Quemaduras en pacientes muy pequeos, muy ancianos o en pacientes con enfermedades subyacentes serias. Quemaduras en manos, pies y genitales (debido al potencial de prdida de funcin para valerse por s mismo). En Cuba se le agreg a esta lista el estado de gravidez. Esto significa que los pacientes portadores de estos estados deben ser ingresados hasta su total restablecimiento.

Pero transformndolo a un rango numrico, en una escala as, se representa de la forma siguiente: Pronstico de gravedad, segn ndice: Leve 0 a 1,49 Menos grave 1,5 a 4,99 Grave 5 a 9,99 Muy grave 10 a 19,99 Crtico 20 a 39,99 Crtico extremo 40 Para obtener el pronstico lesional, segn el ndice de la clasificacin cubana, se aplica una constante numrica para las distintas profundidades comparndola con la escala sealada, como se indica en la tabla 33.2.
Tabla 33.2. Determinacin del ndice de gravedad

Clasificacin cubana segn el pronstico

Al valorar el grado de gravedad de un paciente se realiza con los pronsticos siguientes: Pronstico de gravedad del quemado: Leve. Menos grave. Grave. Muy grave. Crtico. Crtico extremo.
Profundidad/Lesin Drmicas A Drmicas AB Hipodrmicas B Constante K KA KAB KB Valor 0,34 0,50 1,00

Se multiplica la constante de las distintas profundidades por la extensin de cada una de estas, se suman los valores dados y se compara con el rango en la tabla de pronstico.

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Parte V. Traumatismos

De este modo se obtiene el pronstico lesional correspondiente, base del pronstico final. Por ejemplo, si se recibe un paciente con 40 % de la superficie corporal afectada con distintas profundidades: Superficie corporal afectada: Lesin Drmicas A Drmicas AB Hipodrmicas B Si se aplica la constante: Constante KA KAB KB ndice Pronstico 0,34 10 % = 3,40 0,50 10 % = 5,00 1,00 20 % = 20,00 28,40 Afectacin 10 % 10 % 10 %

Consideraciones acerca del diagnstico y pronstico

Diagnstico. Ante una lesin por quemaduras es esencial hacer el diagnstico de la lesin. No es igual tratar una quemadura superficial del trax, que una profunda de la cara aunque sea menos extensa, por las secuelas y gravedad evolutiva. Es muy importante, desde el primer momento, fijar lo ms exacto posible, tanto la profundidad, como la extensin, especialmente desde el primer momento de producida la lesin (Fig. 33.8).

Ofrece un nmero pronstico de 28,4 que, al llevarlo a la tabla por estar comprendido en el rango de 20 a 39,99 corresponde a un paciente crtico. Este pronstico lesional, para ser ms exacto, debe tomar en consideracin la edad, enfermedades asociadas o lesiones concomitantes as como localizacin y secuelas; pero esto ya entra en los conocimientos especializados determinando el grado de gravedad en cada uno de los pronsticos lesionales, lo cual no es de la competencia de los alumnos.

Enfermedad por quemadura

Es una afeccin especfica producida por el trauma trmico. El concepto de esta afeccin incluye, tanto las lesiones locales, como las alteraciones generales de que se acompaa en los grandes quemados. Aunque los trastornos y lesiones de los rganos internos son casi siempre secundarios, repercuten en la evolucin de este tipo de enfermos. La concepcin de la enfermedad por quemaduras, en un compendio de lesiones locales y generales como un todo orgnico, es bastante reciente y en su estudio se han hecho grandes aportes en la ltima dcada. Cuando la quemadura rebasa ciertos lmites, tanto en extensin como con detenimiento, deja de ser un trastorno local para convertirse en la causa de profundas alteraciones generales. En estas condiciones no se le debe considerar solo como lesin local, sino que se debe tratar como enfermedad por quemadura.

Fig. 33.8. Paciente con una quemadura extensa que comprende: parte anterior del tronco, porciones del cuello y del miembro superior derecho.

De la profundidad de la lesin, su extensin, el sitio donde se produce y los antecedentes mrbidos del paciente antes de sufrir la quemadura, deviene el pronstico del paciente y esto se debe determinar lo ms exacto posible, pues depende en gran parte la posibilidad de shock inicial y de otras complicaciones posteriores que pueden llevar a la muerte. Adems de que, en un gran quemado es a partir de la extensin, que se hace el clculo de reposicin lquida para sus primeras 24 h evolutivas.
Captulo 33. Quemaduras 337

Otro parmetro importante es la localizacin como pronstico funcional. El profesor Benain ha denominado zonas especiales a todas las que son potencialmente productoras de secuelas y no podran ser zonas dadoras de injerto. Estas corresponden a todos los pliegues de flexin, cara, cuello, pies y perin. La edad del paciente, enfermedades concomitantes, lesiones asociadas, lesiones respiratorias y embarazo, son cuestiones muy importantes, pues pueden ensombrecer un pronstico. Pronstico. Es comprensible, despus de lo expuesto, que el pronstico es un captulo muy amplio. En primer lugar est la magnitud de las lesiones que pueden provocar la muerte. En Cuba, se consideran grandes quemados a los catalogados como muy graves, crticos y crticos extremos. Sin embargo, dentro de este rango, las posibilidades estadsticas de supervivencia no son iguales para todos estos pronsticos lesionales. Los muy graves se pueden salvar hasta en 75 %, los crticos en 25 % y, los crticos extremos, en alrededor de 10 %, cuando su rango se acerca a crticos; aunque estas estadsticas han variado actualmente por los avances en la teraputica local y sistmica. En este estudio del pronstico le siguen otros aspectos, que si no tan dramticos, envuelven graves problemas futuros para el paciente. Gravedad funcional. Se fundamenta en dos pilares del diagnstico que son: la profundidad y localizacin. Toda quemadura profunda que comprometa una localizacin especial es grave, ya que pueden dejar secuelas funcionales sin importar la extensin que puedan tener; por ejemplo, el compromiso de los prpados, labios, de la regin palmar o dorsal de la mano, del dorso del pene o los labios mayores, vulva o ano, la mamila en la nia, la articulacin de un miembro, el cuello, etc. Gravedad esttica. Tambin est relacionada por la profundidad y la extensin; pero las grandes extensiones de cicatrices hipertrficas o queloideas crean problema, tanto en la esttica como la funcin. Gravedad psquica. Es ms difcil de diagnosticar, pues entra en funcin la esfera consciente e inconsciente en la conducta del individuo; pero la expectacin por la integridad de su vida, el dolor, el aislamiento, las secuelas fsicas para realizar su trabajo en el futuro, la afectacin de su autoimagen, representan un dilema que debe enfrentar el psiclogo en una unidad de quemados. Esto se evidencia ante las diferentes actitudes que adopte la persona durante la evolucin de la enfermedad y posteriormente en la adaptacin al medio, con sus secuelas. Por lo anterior es
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muy importante tambin el estudio socioeconmico y cultural de su hbitat.

Caractersticas del trauma por quemaduras

La gravedad de las quemaduras est determinada, tanto por la profundidad como por la extensin de las lesiones. En la valoracin de la gravedad de las quemaduras reviste gran importancia su localizacin y la posibilidad de lesiones directas del aparato respiratorio, la intoxicacin por humo y las sustancias desprendidas por la combustin.

Evolucin clnica
Suele dividirse en cuatro periodos, entre los cuales, si bien existe una continuidad no hay lmites precisos en su aparicin y desarrollo, aunque s tienen caractersticas clnicas muy precisas que las diferencia en su evolucin y en su tratamiento. Estos periodos son: Inicial de shock hipovolmico. De toxemia. Toxicosptico o de caquexia. De recuperacin.

Shock inicial hipovolmico

Representa un gran estadio que en una poca condicion la mayor cantidad de muertes. Se presenta en las etapas iniciales del trauma trmico, a consecuencia de la destruccin hstica masiva por el agente vulnerante que lleva al sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS), causante de las alteraciones hemodinmicas caracterizadas por deshidratacin galopante, trastornos de los equilibrios cidobase, electroltico y de la microcoagulacin. Progresa irremediablemente a la muerte, si no se toman las medidas adecuadas de reanimacin; adems de que, una buena reanimacin temprana ayuda al organismo a soportar mayores agresiones en estadios futuros.

Periodo de toxemia
El segundo periodo o toxemia del quemado es la resultante de la intoxicacin orgnica por los productos de la lisis hstica, las sustancias metablicas intermedias liberadas en el proceso inflamatorio, ms los agentes bacterianos que comienzan a colonizar las lesiones. Evidencias recientes sugieren que las especies reactivas del oxgeno desempean una funcin importante en la fisiopatologa del dao trmico determinando todos estos factores al

final una inmunosupresin grave, accin catablica y profundizacin de las lesiones. Los fenmenos txicos se presentan generalmente tres o cuatro das despus de recibir la lesin y, en dependencia de la extensin y profundidad se puede prolongar unindose casi como una unidad con el periodo siguiente. Si el paciente adems de las lesiones locales, ha recibido lesin trmica de vas respiratorias, su situacin es an mucho ms comprometida.

Sin embargo, este periodo no est exento de alguna grave complicacin secundaria a los daos orgnicos recibidos, que se evidencian a veces como endocarditis o insuficiencia heptica; pero la complicacin ms comn es, casi siempre, de tipo trombtico ya sea pulmonar o coronario. Todo esto desde luego, en un porcentaje minoritario.

Alteraciones neurolgicas
Independientemente de las complicaciones que pueden afectar al sistema nervioso superior y perifrico por el estado hemodinmico y los cambios metablicos, en el momento actual se plantean afectaciones derivadas desde el punto de vista de la propia lesin. Es evidente que como resultado de la agresin se produce gran cantidad de impulsos que, provenientes de los receptores cutneos, ocasionan intensos trastornos corticales, que a su vez condicionan alteraciones de las funciones de los diferentes rganos y sistemas, ms o menos marcados de acuerdo con la gravedad de la lesin. Est muy bien determinado que, incluso, en las quemaduras menores de 10 % se pueden observar estados de excitacin, insomnio, cefalea, hipertensin, constipacin, amenorrea o dismenorrea y otros. Estos cambios son muy acentuados en las primeras 12 a 24 h como resultado de la intensa sensacin dolorosa, aminorndose en la medida esta ltima disminuye; pero sin desaparecer en varias semanas. Estos fenmenos estn presentes en el estado de preshock y shock en su primera etapa. Algunos autores confieren gran importancia en la patogenia del shock inicial del quemado en esos primeros estadios, a los trastornos neurohormonales condicionados por la alteracin de la funcin nerviosa superior. Estas alteraciones son muy marcadas en la etapa toxicosptica, sobre todo en la sepsis diseminada, agravndose por la accin deletrea de las toxinas y los mediadores o productos intermedios metablicos, especialmente del oxgeno, que provocan desde su inicio trastornos cerebrales severos hasta llegar al coma.

Periodo toxicosptico
Se caracteriza por el crecimiento bacteriano, a punto de partida endgeno y exgeno, por la generalizacin de la sepsis y la accin deletrea de la toxina bacteriana. Su caracterstica es una catablica intensa, disminucin progresiva de las defensas inmunolgicas, daos irreversibles orgnicos, en los cuales intervienen los radicales oxidantes y el estrs oxidativo. Si el tratamiento y la reaccin inmunolgica del organismo no son capaces de controlar esta agresin, el paciente no puede resistirla y fallece por inmunosupresin irreversible que lleva a un aumento considerable de la colonizacin bacteriana, generalizacin de la sepsis, septicemia, shock sptico, paro cicatrizal, fallo multiorgnico y muerte. Si el organismo es capaz de resistir, pero el catabolismo exagerado no se revierte, entra en un estado de caquexia, que en trminos ms lejanos provoca la muerte sin que se produzca un incremento cicatrizal de las lesiones, en un circulo vicioso sptico, nutricional e inmunolgico. Por tanto, la duracin de este periodo se determina, en gran medida, por las posibilidades inmunolgicas individuales, los recursos de defensa orgnica aportados por la clnica con nfasis en los aportes nutricionales y quirrgicos tempranos, el desarrollo de la cicatrizacin, liberacin de las escaras y sustitucin de los tejidos daados por tejido de granulacin que acepte un autoinjerto de piel y el cierre definitivo de la lesin.

Periodo de recuperacin
Comienza a partir de la completa cicatrizacin de las lesiones intermedias superficiales y profundas, y la sustitucin de la escara por un tejido de granulacin capaz de recibir un autoinjerto de piel. Desde el punto de vista sistmico, se caracteriza por un periodo anablico adecuado que determina al final una recuperacin total; pues, desde el punto de vista nutricional e inmunolgico, el paciente reviste una reaccin muy adecuada y su suero es rico en defensas orgnicas.

Consideraciones sobre el nio como paciente quemado

En una poca se deca que el nio era un adulto pequeo; este axioma no es real. El crecimiento del nio es muy complejo y an quedan aspectos psquicos por diferenciar en el proceso de la pubertad. La maduracin
Captulo 33. Quemaduras 339

de rganos y sistemas en los primeros aos de la vida se diferencia bastante de la del adulto, lo cual hace que la fisiopatologa de las quemaduras se comporte en parte tambin diferente.

Caractersticas del nio quemado que lo hacen diferente al adulto

Los segmentos corporales en el nio son diferentes que los del adulto, variando con la edad: 1. La piel tiene menor grosor, hay menos vellos y no hay glndulas apocrinas. 2. El contenido lquido en la piel tambin es menor, todo lo cual explica porqu un mismo agente vulnerante, actuando un mismo tiempo en un nio y en un adulto, produce lesiones ms profundas en el primero: a) Metabolismo hidrosalino en el nio: durante la infancia, la eliminacin diaria de agua es relativamente mucho mayor que en adulto, y el nio no tiene las reservas necesarias para hacer frente a una emergencia. b) El recambio en el lactante representa la mitad de su lquido extracelular (LEC), mientras que un adulto representa solamente la sptima parte. c) Sistema respiratorio en el nio: Hay deficiencia fisiolgica del control qumico (respuesta del centro respiratorio al dixido de carbono). El desarrollo alveolar es inmaduro e incompleto. La frecuencia respiratoria es muy alta. La superficie alveolar til es pequea. Existe mayor espacio muerto anatmico. Todo esto representa que, ante pequeos cambios en la mecnica respiratoria, pueden tener lugar grandes alteraciones fisiolgicas que llevan a una hipoxia grave. 3. Sistema circulatorio en el nio: a) La frecuencia respiratoria es muy elevada. b) El volumen sanguneo es de 8,5 a 10 mL/kg de peso. Si un nio de 3,5 kg pierde 70 mL de sangre, la prdida significa 20 % del total, en cambio, para un adulto, ese mismo porcentaje significa una prdida de 1 400 mL. 4. Termorregulacin en el nio: el centro termorregulador al igual que todo el sistema nervioso central es inmaduro, lo cual hace que, tanto la hipotermia como la hipertermia, sean en extremo graves para el nio.
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5. Funcin renal en el nio: existe una inmadurez renal relativa hasta el sexto mes, pues el desarrollo de los tbulos y los glomrulos es incompleta. Tambin, la mayor actividad metablica del nio determina un aumento de los productos nitrogenados que deben ser eliminados con menor concentracin que en el adulto. Por esta causa en el nio es ms peligroso utilizar soluciones hipertnicas. 6. Sistema linftico: est muy desarrollado en el nio y es muy frecuente la presencia de adenoides. 7. Sistema endocrino: a) Existe baja respuesta para la gluconeognesis. b) Los depsitos de glucgeno no van ms all de las 8 h. Estas diferencias muy marcadas antes de los 6 meses, y muy peligrosas hasta el primer ao de vida, hacen que las quemaduras en el nio produzcan alteraciones, tanto sistmicas como locales, que pueden llevarlo a la muerte con facilidad.

Tratamiento del nio quemado

En general, el tratamiento vara poco en relacin con el del adulto, aunque hay que tener muy en cuenta las diferencias existentes entre ambos, lo cual hace ms lbil al nio quemado. Muchas veces, compromisos necrticos que no parecen tan extensos a primera vista, si se relacionan con la extensin en el adulto, pueden requerir de hidratacin parenteral y medidas antishok enrgicas, pues se trata de un nio gran quemado. La superficie corporal quemada del nio se determina, segn el esquema de Lund y Browder, que se aplica teniendo en cuenta las diferentes edades ya que, segn sea esta, as ser la superficie corporal que se afecte (como se represent en la figura 33.7). Para el seguimiento evolutivo del nio quemado debe estar siempre presente un especialista clnico en pediatra.

Evaluacin clnica de un gran quemado

Evaluacin primaria
Se realiza en el mismo lugar del accidente o, en el cuerpo de guardia del centro de salud ms prximo al accidente, pues es el lugar donde acuden las personas que acompaan al lesionado. En esta evaluacin que realiza el equipo de salud se debe poner especial atencin, adems de la

extensin y profundidad de las lesiones que proporciona el pronstico, a la hemodinmica del enfermo y a los signos siguientes: Signos de lesiones por inhalacin, ms frecuentes en quemaduras de cara y tronco superior. Chamuscamiento del pelo facial y nasal. - Esputo carbonceo, ronquera y estridor. Quemaduras alrededor de la boca o nariz. Lugar donde ocurri el accidente, si el espacio es cerrado se debe considerar: Envenenamiento por humo. Envenenamiento por monxido de carbono. Lesiones de vas respiratorias por inhalacin de humo a altas temperaturas. Todo lo cual condiciona la conducta que se ha de seguir con el lesionado.

Tomadas estas medidas, evaluar los signos vitales, esfuerzo respiratorio, coloracin de la piel y nivel del estado de conciencia. Descartar que no existan lesiones asociadas al accidente por quemaduras y, si as fuese, tomar las medidas de estabilizacin de fracturas, heridas, etc. Retirarle al paciente todas las ropas quemadas o semiquemadas, no hacerle cura local alguna, envolverlo en una sbana y remitirlo con la mayor brevedad a un centro asistencial de quemados, acompaado de un personal profesional competente. Anotar en una hoja de remisin todos los datos obtenidos, as como las medidas impuestas, en donde se consigne tambin como de importancia vital la hora en que ocurri el accidente. Esta conducta es la adecuada en Cuba, pero no as para algunos pases subdesarrollados la cual puede cambiar.

Evaluacin secundaria
Se hace en un centro especializado (unidad de quemados), donde se toman las medidas pertinentes y ms adecuadas para su reanimacin y tratamiento posterior. No obstante, la conducta que se tome con el paciente en la evaluacin primaria es de primordial importancia para la evolucin futura del paciente; por esto se insiste en que esa conducta sea lo ms adecuada y eficaz posible.

Atencin de los quemados en centros de salud no especializados

Deben ser hidratados todos los pacientes grandes quemados que en la clasificacin son: Los muy graves. Los crticos. Los crticos extremos. Los lesionados nunca se deben remitir sin los requisitos ya especificados en la evaluacin primaria. Si los pacientes no alcanzan esta categora por el rango de sus lesiones especficamente, los menos graves y graves deben ser remitidos sin hidratacin y no realizarse cura local; aunque las lesiones se pueden cubrir con compresas empapadas en solucin salina para disminuir el dolor y aislarlas de la contaminacin ambiental. Recordar que, algunas lesiones por su extensin no son graves y por su localizacin si lo son, como se especific en la explicacin del pronstico. Las lesiones leves, si son pequeas, se pueden curar en esas instancias. Para lo cual se procede a lavar bien la zona daada con una solucin antisptica, se le puede cubrir con un ungento antibitico y cerrar con apsito y vendajes. No se dejan expuestas lesiones por quemaduras, excepto en la cara y el perin, y siempre sern valoradas en una unidad de quemados. Estos pacientes leves, despus de curados se les debe orientar que su prxima cura se realice en el cuerpo de guardia de una unidad de quemados donde se valora la conducta posterior.
Captulo 33. Quemaduras 341

Conducta que se ha de seguir con un gran quemado en la evaluacin primaria

Como se seal, una conducta adecuada en este nivel de atencin es primordial para salvaguardar la evolucin posterior del paciente. En orden consecutivo la conducta debe ser: Canalizacin de una vena profunda o va perifrica con brnula, que permita pasar una solucin electroltica a un goteo rpido, no menor de 60 gotas/min y que se pueda remitir al paciente sin temor de extravasacin. Asegurar la va area del paciente con un suplemento de oxgeno lavado en agua a no menos de 5 L/min. Despus de asegurada la va area y la hidratacin adecuada, atender al alivio del dolor con un analgsico unido a un antihistamnico por va intravenosa. Es muy til la dipirona (duralgina) con difenhidramina (benadrilina). No usar nunca ni morfina o derivados u xido nitroso, por cuanto ambas pueden inducir depresin respiratoria y la morfina o derivados adems vasodilatacin, lo que complica an ms las condiciones fisiolgicas del paciente.

Hidratacin del paciente gran quemado en las primeras 24 h Por la importancia que tiene una hidratacin adecuada para la vida del paciente en las primeras 24 h y porque por cualquier razn un mdico tenga que tratarlo completamente en este primer estadio antes de remitirlo, se completan estos conocimientos con el manejo de las principales frmulas de hidratacin que existen y es por esto que se explican en un captulo aparte. Las primeras 24 h despus de recibir la lesin son determinantes para la vida del enfermo y, de estas, la primera hora para evitar el shock hipovolmico y el deterioro orgnico fundamentalmente renal, siendo las mayores prdidas durante las primeras 8 h. Esto que en la actualidad parece elemental, en una poca no tan lejana constituy la principal causa de muerte en los grandes quemados. Fue despus de terminada la Segunda Guerra Mundial que se adquiri la suficiente experiencia para mejorar este periodo. Un cirujano norteamericano de apellido Evans, veterano de la guerra del pacfico, fue el primero en formular un tratamiento de reposicin lquida ms adecuado para sustituir las prdidas de estos enfermos. Con la experiencia ya adquirida con los traumatismos de una guerra moderna y en experimentos con perros, se concluye que un gran quemado perda 1 mL de electrlitos por kilogramo de peso y por extensin superficial afectada e idnticamente 1 mL de coloides. Para reponer las prdidas de agua por evaporacin le agreg a la frmula, entre 1 000 y 2 000 mL de dextrosa a 5 %. Dividi las 24 h en tres periodos de 8 h, cada uno en relacin con la magnitud de la reposicin. En las primeras 8 h pas la mitad del clculo correspondiente, y en la segunda y tercera un cuarto del clculo. El mximo de superficie corporal afectado se ajust 50 % para evitar una sobrehidratacin, ya que las primeras 8 h se toman, desde el momento de producirse la lesin y no del momento que se comience el tratamiento. Es decir, si se recibe un paciente 2 h despus del accidente, en las 6 h restantes se debe pasar el clculo de las 8 h. Esta frmula aplicada por cualquier mdico, aunque no fuera un especialista, logr salvar muchas vidas. Sin embargo, no estaba exenta de un gran problema, el edema, que poda afectar el parnquima pulmonar y causar la muerte. Un hospital naval en los EE.UU. utiliz esta frmula, pero para evitar esta ltima posibilidad aument los electrlitos a 1,5 mL y disminuy los
342 Parte V. Traumatismos

coloides a 0,5 mL/% de la superficie corporal quemada, manteniendo la frmula idntica en todos los dems enunciados. Para su aplicacin se puede tomar el ejemplo siguiente: paciente de 70 kg de peso con 40 % de la superficie corporal quemada, electrlitos de 1,5 mL/70 kg/40 % de la superficie corporal, coloides de 0,5 mL/70 kg/40 % de superficie corporal y soluciones glucosadas de 2 000 mL de dextrosa a 5 %. En total corresponden 7 600 mL para las primeras 24 h. Divididos en los tres periodos de 8 h, segn la frmula: 8 88 Electrlitos Coloides Soluciones glucosadas Total 2 100 700 1 000 1 050 350 500 1 050 350 500 (dextrosa a 5 %) 1 900 mL

3 800

1 900

El contenido de estas frmulas, aunque tienen algunos aspectos de vigencia, su mayor importancia es histrica. Manejo de la reposicin en el momento actual. En la actualidad no se habla de frmulas rgidas, sino de presupuesto lquido. La forma en que se sigue al paciente es monitorizado con los parmetros vitales y, fundamentalmente, por la diuresis que se debe mantener: en el adulto entre 30 y 50 mL y en el nio entre 0,5 mL y 1,5 mL/kg/h. Si el goteo urinario en 1 h baja de la cifra mnima, se aumenta el goteo y, si excede la cifra mxima, se disminuye el goteo. As se garantiza que se est pasando la cantidad adecuada y mnima de lquido que necesita para su reanimacin; evitando el edema perifrico y orgnico. Frmulas de hidratacin. Contina la existencia de numerosas frmulas para hidratar los quemados; pero estn de acuerdo en no usar coloides en las primeras 24 h, sino solo soluciones electrolticas. Este concepto fue surgiendo en la medida que se estudi ms profundamente la insuficiencia pulmonar progresiva (distrs); pues en el paciente quemado, la cantidad de coloides que pasa al sistema intersticial es muy marcada y asimismo sucede con el coloide que se administra. Despus de las primeras 24 h, los trastornos de la microcirculacin mejoran o se regularizan y entonces s el coloide desempea un papel importante, para restituir la ley de Starling.

La diferencia entre una u otra frmula radica en la cantidad de electrlitos a administrar, pues ninguna usa coloides para las primeras 24 h. A continuacin se observa la frmula ms utilizada en Cuba para la hidratacin de un gran quemado (frmula cubana del profesor Harley Borges Muo) (tabla 33.3). Las instrucciones son las siguientes: Lo ms importante: regular el goteo para mantener promedio de diuresis horaria entre 0,5 y 1,5 mL/kg en las primeras 24 h. Si oligoanuria, aadir al esquema 1 000 mL de solucin Hartmann y trasfundirlos en 1 h, continuando con lo planificado. Revalorar pronstico y peso corporal. Si hemoglobina menor que 12 g/L o quemaduras hipodrmicas, aadir al tercer da 250 mL de glbulos o 500 mL de sangre total. Si no hay albmina, sustituir por plasma (50 mL de albmina por 250 mL de plasma). Si no hay Hartmann, sustituir por dextroringer o solucin salina a 0,9 %. En todos los casos despus del tercer da, realizar el balance hdrico del paciente tomando en consideracin las prdidas y el agua endgena en situaciones de estrs. Frmula de Brook modificada. Esta es una frmula bastante utilizada actualmente que preconiza el clculo siguiente: 1. Electrlitos: 2 mL/kg de peso por superficie corporal quemada (Ringer lactato). 2. 1 000 o 2 000 mL de dextrosa a 5 % (para reponer el agua de evaporacin): a) Se divide igualmente en tres periodos de 8 h: 888 En el nio se utiliza igualmente pero 3 mL/kg de peso/superficie corporal quemada de electrlitos en una solucin glucosada, para 24 h. Frmula de Parklan. Esta frmula tambin denominada de Dallas utiliza: 4 mL/kg de peso/superficie corporal quemada. Modificada en la de Dallas a 3 mL/kg de peso/superficie corporal quemada (tanto para el adulto como para el nio). De esta forma se evita el peligro de sobrehidratacin. Esta frmula usa exclusivamente de electrlitos sin dextrosa. Tambin se divide en tres periodos de 8 h, pasando la mitad en las primeras 8 h, donde se calculan solamente hasta 50 % de la superficie corporal quemada para evitar la sobrehidratacin.

En Cuba estas son las tres frmulas ms importantes usadas para calcular el presupuesto lquido de las prdidas, de un paciente en las primeras 24 h; aunque casi todos los servicios prefieren usar la cubana.

Consideraciones finales
Es muy importante el concepto del uso solo de electrlitos en las primeras 24 h, pues la clnica demuestra que es correcto ya que los pacientes se reaniman mejor y con menos complicaciones pulmonares. En la actualidad, algunos servicios en el mundo preconizan el uso de soluciones hipertnicas como reanimacin de esas primeras horas; pero esto no es aceptado por todo el mundo ya que conlleva algunos peligros y, en ancianos y nios muy pequeos, no se puede usar. Son ms tiles en las quemaduras con lesin de vas respiratorias y en las quemaduras elctricas, as como en personas jvenes y con buen funcionamiento renal y cardiovascular. En el caso de graves quemaduras elctricas en que se puede afectar la funcin renal por el pigmento hemtico, acumulado al nivel de los tbulos, se pueden utilizar cantidades moderadas de un diurtico osmtico como el manitol, aunque algunos prefieren el dextrn de peso molecular medio (dextrn 70). Si la funcin renal est disminuida por insuficiencia circulatoria y el paciente se encuentra bien hidratado, se usan con buenos resultados aminas vasoactivas como la dopamina a la dosis adecuada para aumentar el flujo sanguneo renal. Despus de restituida la funcin renal alterada, se debe mantener el goteo de la infusin de lquidos, de acuerdo con la respuesta diurtica sealada. En relacin con los parmetros hemodinmicos (tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presin venosa central, presin parcial de oxgeno, temperatura, estado de conciencia, llenado capilar y temperatura corporal, entre otros ms complejos) tambin se deben monitorizar junto con la diuresis. Para garantizar que la reanimacin del enfermo (reposicin de lquidos) sea adecuada, parmetros humorales como los gases en sangre, el ionograma srico y otros (glucemia, hemograma, coagulograma y pruebas basales de funcin renal) se deben determinar durante la admisin y monitorizarse a diario durante los tres primeros das con relativa frecuencia, pues son elementos de gran valor diagnstico para la reanimacin del gran quemado. La acidosis se debe reducir progresivamente de acuerdo con la gasometra y no de una sola vez. Cuando se administra bicarbonato, se debe aumentar la
Captulo 33. Quemaduras 343

Tabla 33.3. Frmula cubana de hidratacin del quemado

Solucin Das Parenteral 1ro. 1ro. 1ro. 2do. 2do. 3er. Solucin Hartmann Primeras 12 h Segundas 12 h Plasma Dextrosa a 10 % Albmina humana a 20 % Dextrosa a 10 % <60 kg mL Muy grave 60 kg a 70 kg mL 70 kg mL 60 kg mL Crtico 60 kg a 70 kg mL >70 kg mL <60 kg mL Crtico extremo 60 a 70 kg >70 kg mL mL

2 500 1 000 1 000 1 500

3 000 1 000 1 000 2 000

4 000 1 000 1 000 2 500

4 000 1 500 1 500 2 000

4 500 1 500 1 500 2 500

5 500 1 500 1 500 3 000

5 500 2 000 2 000 2 500

6 000 2 000 2 000 3 000

7 000 2 000 2 000 3 500

150 1 000

150 1 500

150 2 000

200 1 000

200 1 500

200 2 000

250 1 000

250 1 500

250 2 000

3er.

concentracin de oxgeno en sangre. Es preciso conocer con detalles todas las alteraciones del agua y los electrlitos, as como de los gases sanguneos para prevenirlas o tratarlas de forma adecuada durante la evolucin del paciente, con lo cual se evitan incluso, que aparecieran otras complicaciones que pudieran ser hasta mortales. En fases posteriores a la reanimacin se presentan otras complicaciones que hay que conocer a fondo, para garantizar una evolucin satisfactoria en sentido general. Las soluciones glucosadas de apoyo en las primeras 24 h muchos no la utilizan en el adulto, pues de por s la glucemia es muy alta por el estrs y, si la carga es grande a nivel renal, se puede establecer una diuresis osmtica que alterara los parmetros de respuesta diurtica efectiva en relacin con la perfusin hstica, ya que el adulto tiene reservas de glucgeno para 18 o 20 h y el mecanismo de la gluconeognesis tiene una respuesta efectiva. En el nio, por sus bajas reservas de glucgeno y dificultad mayor que en el adulto para establecer el ciclo de la neoglucognesis, se debe dar una cantidad de soluciones salinas en base glucosada a 5 %.

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344

Parte V. Traumatismos

PARTE VI

INFECCIONES QUIRRGICAS

CAPTULO 34

INFECCIONES DE LAS PARTES BLANDAS SUPERFICIALES

Dr. Calixto Cardevilla Azoy y Dr. Marcelino Feal Surez

En este captulo se estudian las infecciones superficiales que el especialista en medicina general integral (MGI) enfrenta con mayor frecuencia en su prctica profesional, estas son: Furnculo. ntrax. Hidradenitis. Absceso caliente. Flemn difuso o celulitis.

Furnculo
La piel se halla en contacto directo con el ambiente, el cual le deposita polvo, suciedad y bacterias, entre las que se encuentra el estafilococo dorado, como husped habitual. Este germen, a veces por causa de condiciones que favorecen su desarrollo, aumenta su virulencia y penetra en el aparato pilosebceo donde determina tres tipos de lesiones, que son, segn la profundidad que alcancen: la foliculitis superficial, la foliculitis profunda y el furnculo. En la foliculitis superficial el estafilococo no pasa de la regin infundibular superficial del folculo, solo se afectan las glndulas sebceas. Aparece una pequea pstula centrada por un pelo que no se desprende por ligera traccin, pues la infeccin no alcanza el bulbo. En la foliculitis profunda el germen llega al fondo del folculo; aparece tambin la pequea pstula centrada por el pelo, pero con piel algo elevada y dolorosa y por traccin ligera el pelo se desprende. A veces se afec-

tan varios folculos y se produce la denominada sicosis, frecuente en la barba, de evolucin crnica y recidivante. En el furnculo, la infeccin afecta a todo el aparato pilosebceo con el folculo y tejido conectivo perifolicular. Se aborda con detalle solo el furnculo, por ser la nica de estas afecciones que tiene inters en ciruga. El furnculo es la infeccin masiva necrotizante del aparato pilosebceo y de la dermis que lo rodea, producida por el estafilococo. Su evolucin es aguda y termina, con frecuencia, por su eliminacin en forma de un tapn esfacelopurulento al que se denomina clavo (Fig. 34.1).

Fig. 34.1. Corte esquemtico de la piel que muestra cmo, al introducirse por un folculo pilosebceo la infeccin por estafilococo, se forma un furnculo y determina su necrosis.

Germen
El estafilococo dorado fue sealado por Pasteur y comprobada su accin por Garr, quien se provoc un brote de furnculos al frotarse el antebrazo con pus procedente de un foco osteomieltico, afeccin determinada por este germen. Sin embargo, la infeccin no se origina de manera habitual por contaminacin extraa; se trata casi siempre de estafilococos procedentes de la propia piel del afectado, por lo tanto sucede por autoinoculacin. De algunas cepas de estafilococos se han aislado sustancias del tipo factor de difusin de Durn-Reynals, que aumenta la permeabilidad de la piel a la invasin del germen.

necrosis de los elementos del aparato pilosebceo y de la dermis vecina; as se forma un pequeo absceso perifolicular, el centro del cual est ocupado por el esfacelo masivo del aparato referido, fibrina, clulas elsticas, conjuntivas, piocitos y de gran cantidad de estafilococos. El proceso se limita hacia su periferia por un tejido defensivo de granulacin muy vascularizado que, tan pronto como es expulsado el clavo, rellena la prdida de sustancias, y deja despus, en algunos casos, una cicatriz blanquecina fibrosa. Cuadro clnico Aparece el furnculo como una tumefaccin acuminada, centrada por un pelo, roja violcea, firme y dolorosa. En sus inicios provoca picazn y luego dolor. Se puede observar en cualquier regin del cuerpo donde haya pelos; no obstante, es rara su aparicin en los cabellos (cuero cabelludo y pubis), casi siempre aparece en el vello. Al tercer o cuarto da asoma en la cspide del furnculo un punto amarillento que, al quinto o sexto da se abre y ocasiona la salida de un pus escaso, con lo que el dolor disminuye. En el fondo se observa el clavo, que se elimina como un grumo de esfacelo al octavo o noveno da, y queda un crter que cierra pronto. Los sntomas generales son escasos: algo de fiebre y cefalalgia. En el examen de sangre en el laboratorio se detecta leucocitosis moderada. A veces, a los tres o cuatro das, el furnculo regresa sin supurar y deja una induracin que persiste por un tiempo.

Causas predisponentes
Las causas predisponentes pueden ser locales y generales: Causas locales: Suciedad. Irritacin de la piel. Frote del cuello por la ropa (en el furnculo de la nuca), el de la silla de montar (en el de la cara interna de los muslos). Rascadura de lesiones pruriginosas en cualquier regin, etc. Causas generales: son las que colocan al paciente en condiciones de menor resistencia: Fatiga fsica o mental. Deficiencia nutricional. Convalecencia de enfermedades. Sobre todo, la diabetes.

Complicaciones
Dentro de las complicaciones se observan: el absceso subfurunculoso por propagacin al tejido celular subcutneo; linfangitis y adenitis aguda y raramente adenoflemn. La linfangitis, en especial en los furnculos que han sido exprimidos o los no mantenidos en reposo. La tromboflebitis, muy peligrosa, como complicacin de los furnculos del labio superior, puede conducir a la tromboflebitis supurada del seno cavernoso, que es muy grave. La septicemia y septicopiemia con focos metastticos, osteomielitis, abscesos y ntrax del rin; flemn perinefrtico, subfrnico, abscesos pulmonares y prostticos, y la artritis, son otras tantas complicaciones. El furnculo puede ser nico o desarrollarse varios en un rea limitada, o aparecer mltiples diseminados por toda la piel. Esta situacin, que recibe el nombre de furunculosis, se debe a una virulencia exagerada del germen y coincide con una susceptibilidad mayor del enfermo.

Patogenia
El germen activado en su virulencia por los factores enunciados, rompe la barrera epidrmica por la accin de sus toxinas necrotizantes y atraviesa el dbil obstculo del epitelio de las glndulas sebceas el que penetran hasta la regin bulbar, donde encuentra las condiciones tpicas de la cavidad cerrada. Su presencia determina una activa congestin con diapdesis y exudacin, que explican la coloracin rojiza y elevacin del proceso, as como el dolor que se debe a la turgencia local que comprime los filetes nerviosos; desintegra el aparato pilosebceo por la accin conjunta de la toxina microbiana y de la falta de nutricin, se convierte en un secuestro que se elimina en forma de esfacelo purulento (clavo).

Anatoma patolgica
Las alteraciones de los tejidos interesados son las propias de la inflamacin aguda, a lo que se le aade la
346 Parte VI. Infecciones quirrgicas

Diagnstico
Se debe diferenciar de la hidradenitis y del carbunco. La primera, de manera ordinaria localizada en la axila, margen del ano y pliegues submarinos, es ms profunda, no hace saliente acuminado y no ocasiona clavo ni est centrada por un pelo; se debe a la infeccin de las glndulas sudorparas. La pstula maligna del carbunco se diferencia por ser indoloro, su centro es negro, deprimido, no acuminado y rodeado por vesculas. El examen bacteriolgico del lquido obtenido por puncin en los primeros das demuestra la presencia del Bacillus anthracis.

subfuruncular que, por la sedacin obtenida sobre el dolor, pasa casi inadvertido y se debe incidir. Como tratamiento abortivo, cuando an no se ha formado el clavo, se puede ensayar la accin de un chorro de cloruro de etilo dirigido contra el centro del proceso, y esto provoca una congelacin local que lo esteriliza. En caso de tratarse de un diabtico, no se debe olvidar la glucemia para imponer el tratamiento necesario.

ntrax
Se ha dicho que el ntrax es un conjunto de furnculos, y esto, que a primera vista parece cierto, lo es solo en parte; pues en la periferia de este se suelen observar pequeos furnculos. En el ntrax hay algo ms que una suma de furnculos; existen diferencias entre ambos procesos, por ejemplo, el ntrax es una infeccin mixta de estafilococos y estreptococos, asociacin que indudablemente confiere mayor virulencia al proceso. El furnculo se limita a la dermis en profundidad, la necrosis se localiza en el aparato pilosebceo y su vecindad inmediata; el ntrax comprende a todos los elementos de la dermis y el tejido subdrmico. La expulsin del clavo en el furnculo se hace siempre a travs del ostium folicular con necrosis y agrandado, en tanto que en el ntrax, se hace indistintamente en diversas porciones de la piel comprendidas en la lesin; y por ltimo, los clavos del ntrax estn formados por conglomerados de grmenes y esfacelos de elementos variados y no solo por restos del aparato pilosebceo. Por lo tanto, se define al ntrax como una infeccin de carcter agudo, que ataca de manera simultnea a varios folculos pilosos y al tejido circunvecino, producida por la asociacin estafiloestreptoccica, acompaada de sntomas generales de variada intensidad y que evoluciona hacia la necrosis y eliminacin de las partes afectadas.

Tratamiento
Nunca se debe exprimir un furnculo. Con la expresin no se favorece la eliminacin del clavo, y en cambio, se aumenta el edema, aparece la linfangitis y se pueden desprender pequeos trombos spticos que ocasionan metstasis a distancia. La regin donde se asienta el furnculo debe estar inmovilizada. Cuando an no supura, es til el calor hmedo que macera la piel, favorece su abertura, y se suprime, cuando el furnculo se haya abierto. Son muy tiles tambin las duchas de aire caliente para acelerar el proceso de reblandecimiento. Los ungentos con fermentos proteolticos (estreptoquinasa, estreptodornasa y quimotripsina), se pueden indicar para ayudar a la eliminacin de los elementos necrosados. Los antibiticos: penicilina, eritromicina, cloranfenicol, tetraciclina, etc., no deben faltar y, se debe tener en cuenta la frecuencia con que se desarrollan cepas de estafilococos resistentes, sobre todo en el hospital donde se emplean profusamente los antibiticos, es recomendable hacer la prueba de sensibilidad para elegir el producto ms efectivo. La incisin precoz no es aconsejable, ya que no puede acelerar la formacin del clavo. Solo cuando el clavo ya formado es muy profundo y la lesin (muy dolorosa y tumefacta) tarda en abrirse, se puede practicar una incisin longitudinal que interesa el furnculo en toda su extensin. Si el clavo est libre pero an aprisionado dentro del crter, se puede extraer con una pinza de manera suave. La radioterapia ejerce una accin beneficiosa sobre su evolucin, acelera la delimitacin y eliminacin del clavo y acta de manera favorable sobre los dolores. Se utiliza a dosis pequeas antiinflamatorias (25 a 50 r). A veces basta con una sesin, pero pueden darse dos o tres. Hay que vigilar al enfermo hasta la completa curacin, pues a veces se forma un absceso

Causa
Se desarrolla ms, por lo comn, a partir de la edad adulta y con ms frecuencia en el hombre que en la mujer. Esto tiene una fcil explicacin en el hecho de que, el hombre est ms expuesto a sufrir excoriaciones de la piel que facilitan la infeccin de los tegumentos. Todo lo referido sobre la causa, al tratar el furnculo, tiene su aplicacin aqu. Se extiende algo ms al respecto de la influencia sobre la diabetes. En esta enfermedad intervienen distintos factores:

Captulo 34. Infecciones de las partes blandas superficiales 347

 La hiperglucemia y riqueza de glucosa en los tejidos, que hacen del medio interno en el diabtico un terreno favorable al desarrollo del estafilococo. Las lesiones vasculares y nerviosas propias de la enfermedad. El metabolismo hstico perturbado de estos pacientes, que disminuye su resistencia frente a las infecciones. Este conjunto de circunstancias hace, en particular, susceptibles al diabtico a estas infecciones, que adquieren en l una especial agresividad. Por esto, se debe sospechar la presencia de la diabetes, cuando se est frente al ntrax que muestre caracteres de marcada gravedad. Los grmenes causantes del ntrax, como se plante, son el estafilococo y el estreptococo en asociacin bacteriana, condicin esta que se caracteriza por la exacerbacin mutua de la virulencia de los grmenes que la constituyen.

Patogenia y anatoma patolgica

La afeccin comienza por la infeccin simultnea de varios folculos pilosos. Se extiende en profundidad y lateralmente a otros vecinos, y compromete en su evolucin a los distintos elementos de la piel y del tejido celular hasta la aponeurosis; all se detiene por la resistencia de esta, al entrar en contacto con las columnas de Collin Warren (formaciones conjuntivoadiposas que ascienden como tractus verticales hacia la piel). Siguen estos elementos columnares, por lo que se ha dicho que, estos grmenes tienen afinidad, y la infeccin sube ahora de la profundidad a la superficie para abrirse en la piel, previa la formacin de una flictena (Fig. 34.2).

La infiltracin y congestin aumentan, funden todo el proceso en un bloque indurado, rojo violceo, que se eleva en forma de meseta con mltiples aberturas; por estas ltimas sale un escaso exudado sanguinolento en los primeros das. Este proceso no tarda en comprometer la vitalidad de los elementos celulares, por la presin exudativa junto con la accin de las enzimas bacterianas y sobreviene la necrosis de los tejidos. Se originan como resultado conglomerados de igual modo que el clavo del furnculo. Segn lo planteado, se contamina ms de un folculo piloso en la vecindad de esa piel altamente infectada, y se observan hacia la periferia de la placa del ntrax algunas pequeas pstulas centradas por un pelo. Al eliminarse los distintos tapones de esfacelos, quedan unos crteres de bordes irregulares, de fondo mamelonante, en el que an persisten algunas porciones necrosadas de tejido conectivo no liberadas todava en su totalidad y que resisten a los intentos de extraerlas con pinzas. En ese momento la supuracin es abundante, y el proceso ya ablandado, pierde la firmeza que tena al comienzo. Cuadro clnico La afeccin se inicia en la piel, caracterizada por una induracin rojiza, dolorosa, urente, localizada en los sitios sometidos a friccin y roce. Sobre esa piel se observan uno o ms pelos, cuya raz aparece rodeada por una pstula pequea; das ms tarde, con la extensin en superficie y profundidad del proceso, se acentan las molestias y dolor local, as como pueden aparecer los sntomas generales: laxitud, cefalea, anorexia, malestar general, fiebre y constipacin. Nuevas vesculas de contenido turbio-hemtico aparecen, se abren y dejan una pequea ulceracin que segrega escasa serosidad sanguinolenta an no transformada en verdadero pus (Fig. 34.3).

Fig. 34.2. Esquema de la formacin de un ntrax. Los grmenes penetran en el folculo pilosebceo e invaden la dermis, desde donde la infeccin asciende por las columnas de Collin Warren hacia la superficie, mientras su progresin en profundidad es limitada por la aponeurosis.

Fig. 34.3. ntrax de la espalda en un paciente diabtico. Se observa la boca central con un tapn purulento y varios puntos de drenaje en su periferia, algunos alejados de esta.

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Parte VI. Infecciones quirrgicas

En los das sucesivos esta transformacin se realiza, la lesin pierde turgencia, se ablanda y comienza una descarga ms abundante de pus amarillento acompaado de algunos pequeos grumos (Fig. 34.4).

estigma una cicatriz retrada, estelar, blanca nacarada, con tendencia, en ocasiones, a la evolucin queloidea, con un resultado esttico desagradable.

Diagnstico
La lesin es muy tpica, por lo que su diagnstico no ofrece dificultades. No se confunde con el furnculo que es una lesin circunscrita de forma cnica, centrada por un pelo, y que al evolucionar cura con la eliminacin de un solo tapn de esfacelo: el clavo, sin dejar generalmente cicatriz. La pstula maligna del carbunco bacteriano, debida al Bacillus anthracis, se distingue por la placa de piel negra y endurecida, rodeada de vesculas que la caracterizan; adems, el examen bacteriolgico, siempre fcil, hace reconocer la Bacteridia carbuncosa o Bacillus anthracis. Se realiza el diagnstico diferencial con la linfangitis, la erisipela y el flemn circunscrito, por ser muy dismiles estos procesos en sus caractersticas con el ntrax.

Pronstico y complicaciones
El ntrax, desarrollado por lo comn en individuos cuyas fuerzas se encuentran disminuidas por algn motivo (diabticos, ancianos, nefrticos, etc.), es proclive a originar complicaciones serias. Localmente puede tomar un tipo gangrenoso, extenderse y abarcar nuevos territorios para devenir gigante; por fortuna, hoy rara vez visto; puede originar un absceso en profundidad por debajo de l y perforar la aponeurosis e invadir planos ms profundos. As se ha dado el caso de un ntrax en la nuca llegar a determinar una meningitis por propagacin de la infeccin hacia la columna vertebral. Adems, puede originar embolias spticas, que forman abscesos a distancias, o determinar una septicemia mortal. Es capaz, como foco sptico, de provocar lesiones del glomrulo renal y, por ltimo, cuando el paciente es diabtico, puede evolucionar hacia la acidosis y desencadenar el coma. Esta enumeracin de complicaciones basta por s sola para expresar la gravedad del pronstico del ntrax, cuando se desarrolla en diabticos, nefrticos, ancianos, etc.

Fig. 34.4. Gran ntrax de la nuca en un paciente diabtico, como es habitual en estas lesiones.

Los sntomas locales se atenan y permiten al enfermo realizar algunos movimientos (la impotencia funcional ha disminuido); a esto le sucede el comienzo de la eliminacin de los tapones de esfacelos, que se hace lento en medio de un proceso, ahora por completo blando, en que todos los tejidos han entrado en fusin y en que todas las bocas vecinas se unen entre s y forman crteres cada vez mayores. Mientras esto sucede, en la periferia an algo indurada, pueden aparecer algunos nuevos focos, principalmente pequeos furnculos que prolongan algo ms la lesin originaria. Por ltimo, todos los elementos de esfacelos restantes incluidos en la eliminacin purulenta se desprenden y dejan un amplio crter central, irregular, de bordes policclicos, blandos, de coloracin algo violcea y alguno que otro ms pequeo en la vecindad. Por fuera y rodeando a la lesin, la piel aparece pigmentada. La supuracin decrece de manera considerable despus de la eliminacin de la mayor parte de los tapones, y del fondo brota un tejido de granulacin rojizo, muy vascularizado, que llena la brecha para dejar como

Tratamiento
El tratamiento del ntrax es, para la mayor parte de los especialistas, un asunto eminentemente quirrgico y as se presenta en distintos textos y tratados de ciruga, diversas tcnicas para realizarlo. Se aconseja por algunos autores, la simple incisin crucial y otros, aaden a esta, la extirpacin del proceso a puntas de

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tijeras, despus de elevar los colgajos resultantes. Se han recomendado tambin las incisiones paralelas y aun la extirpacin en bloque pasando por fuera de los lmites del proceso, como si se tratase de una lesin maligna. Estos diferentes mtodos pretenden detener la marcha de la afeccin y abreviar el tiempo de su curacin; pero en el caso de ciertos individuos debilitados, con exagerada virulencia del foco, se considera que una anestesia general (siempre indispensable para este tipo de operaciones) y las nuevas y amplias zonas cruentas creadas por la operacin, son factores que agravan la condicin del enfermo. Se ha recomendado un tratamiento no quirrgico, que tiene las ventajas de: no exigir la anestesia (puesto que suprime la operacin); no traumatiza el foco infeccioso ni propende a su agravacin y diseminacin. Este tratamiento mdico ha recibido en la actualidad los beneficios de los antibiticos de amplio espectro de las ltimas generaciones. El tratamiento a que se hace referencia consiste en la aplicacin de fomentos calientes al principio, seguidos de duchas de aire caliente, dos o tres veces en las 24 h, asociadas al uso tpico de polimixina, neomicina o bacitracina, adems de antibioticoterapia oral o parenteral durante la fase de turgencia congestiva e infiltracin. Con este proceder, a los pocos das se ve ablandarse el proceso, iniciar una supuracin fcil, cada vez ms abundante, entrando con rapidez en fusin purulenta con eliminacin temprana de los tejidos esfacelados. Al mismo tiempo, como comprobacin de esta mejora local, el enfermo experimenta un gran alivio de sus molestias y una recuperacin de su estado general. Das despus, para ayudar a la eliminacin de los elementos necrosados, que an no se han desprendido, se pueden usar ungentos con fermentos proteolticos, como quimotripsina, estreptodornasa y estreptoquinasa. El tratamiento operatorio no se debe practicar en el periodo en que predomina la induracin inflamatoria sin seales de limitacin del proceso, momento en el que existe gran virulencia bacteriana no atenuada por las defensas orgnicas locales ni generales, que an no se han desarrollado. En ese estadio es vano y peligroso pretender extirpar el ntrax; en cambio, cuando el proceso comienza a ablandarse y a supurar, es el momento de ayudar a la eliminacin de los esfacelos por medios quirrgicos, si no se desea continuar con el tratamiento mdico local. La operacin se hace bajo anestesia general y se debe limitar a extirpar con las tijeras curvas de puntas estrechas todo el tejido que presenta necrosis an adherente, flcido y desvitalizado; se suprimen los puentes
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cutneos que dificultan el drenaje, tratando en conjunto de lograr un crter nico, y se realiza una limpieza lo ms completa posible. Se debe, sin embargo, reducir la intervencin a los lmites del proceso. Despus se tapona la herida con gasa impregnada de vaselina que contenga un antibitico tpico (Fig. 34.5).

Fig. 34.5. Distintas incisiones que se han utilizado en el drenaje del ntrax. Leyenda: A. En parrilla (paralelas). B. Estrellada con despegamiento de los colgajos. C. Excisin circunferencial completa. D. Empaquetamiento con gasa embadurnada en vaselina o con pomada de antibiticos. E. Incisin crucial simple (arriba) o doble (abajo). F. Excisin del tejido necrtico y aproximacin de los bordes de la piel con una cinta adhesiva estril. G. Seccin de un ntrax, donde se muestran los trayectos fistulosos y se seala la aponeurosis, su lmite inferior.

Las incisiones cruciales o paralelas, ejecutadas antes del ablandamiento del ntrax (cuando el esfacelo an no est formado), no acortan ni favorecen la evolucin del proceso. El estado constitucional del enfermo no se puede desatender y es necesario poner en prctica las medidas oportunas, en especial, cuando se trata de diabticos, a fin de evitar las consecuencias serias que en estos pacientes puede originar la infeccin.

Hidradenitis
Se denomina as al proceso infeccioso agudo de las glndulas sudorparas apocrinas, originadas por el estafilococo dorado.

Diagnstico diferencial
Se puede confundir con la adenitis supurada por su localizacin similar pero es ms profunda, los ndulos inflamados son ms gruesos y mltiples y la piel se mantiene libre. En caso de periadenitis, el abultamiento grueso, irregular, abollonado, provocado de la fusin de varios ganglios es inconfundible. Los abscesos de la mama comienzan en los conductos. Los de la margen del ano en el lmite mucopiel, nunca en la piel solo como la hidradenitis.

Patogenia
El agente causal es el estafilococo dorado. Las causas predisponentes locales y generales son las mismas que en el furnculo. Las zonas ms expuestas son las abundantes en glndulas sudorparas apocrinas: mrgenes del ano, regin axilar y mamas. Es ms frecuente en las personas desaseadas, cuya piel acumula el fruto de la descamacin, el sudor, el polvo y otros.

Tratamiento
Casos subagudos Los casos subagudos son en los cuales una moderada reaccin inflamatoria nodular est presente. Las medidas a tomar son: Baos frecuentes, con la utilizacin de jabones detergentes. Antisepsia moderada, con la aplicacin de solucin a 1 % de cloruro de benzalconio, varias veces en el rea afectada. No usar desodorante. No rasurar el rea afectada. Si este tratamiento se lleva a cabo, los casos subagudos se deben resolver de manera espontnea. El paciente debe ser sometido a este rgimen por un periodo largo, mientras la lesin subsista. Si no se resuelve en corto tiempo con estas medidas, se le debe aplicar el tratamiento de los casos agudos. Casos agudos Son los que presentan mayor inflamacin y dolor que en los anteriores, el tratamiento comprende las medidas siguientes: La piel que cubre el absceso debe ser removida bajo anestesia local. Se puede curetear todo el contenido del absceso pero, por lo habitual, la extirpacin de su techo es suficiente. Si el absceso es profundo, y es imposible la completa extirpacin, es prudente el hacerlo solo de manera parcial y curetear con suavidad su contenido. Es necesario empaquetar la cavidad con gasa, para prevenir un cierre inoportuno de la piel antes de que la cavidad se llene por granulaciones. Realizar estudio de cultivo del pus contenido en el absceso, pues se debe utilizar el antibitico al cual es sensible el germen, aunque con el drenaje solo casi siempre se obtiene la curacin.

Anatoma patolgica
Las glndulas sudorparas penetran con mayor profundidad en la dermis que en el aparato pilosebceo y llegan hasta alcanzar la zona de tejido conectivo celular, y a travs de este, cuando se infectan, se propaga con facilidad la sepsis. A causa de la naturaleza laxa del tejido que rodea a la glndula, no se ejerce presin por los exudados inflamatorios sobre los elementos anatmicos y, como adems, no se produce la obliteracin de vasos, no se presentan en la hidradenitis los esfacelos que se observan en el furnculo y en el ntrax. El proceso que comenz intraglandular, puede invadir con facilidad al tejido conectivo circunyacente y ocasiona una infeccin localizada en esos elementos, o llegar a extenderse a una mayor rea y dar lugar a un absceso; tambin es posible su regresin y reabsorcin con una cicatriz fibrosa. Cuando en su evolucin se hace superficial y alcanza la piel, se adhiere a esta para abrirse de manera espontnea. Cuadro clnico Al comienzo es poco ostensible y se limita a un ndulo redondeado, no acuminado, que se puede movilizar bajo la piel. No hay sntomas cardinales de inflamacin salvo dolor no muy agudo. Pasado unos das, la piel ya adherida est roja, caliente y elevada, y se puede reconocer en su centro la fluctuacin. El proceso contina y adquiere mayor tamao, hasta alcanzar el de una naranja, aunque lo comn es que no pase del de un huevo de gallina; entonces es muy fluctuante. Si no se interviene, se abre de manera espontnea y da salida a un pus caliente, cremoso y homogneo que no contiene esfacelos.

Captulo 34. Infecciones de las partes blandas superficiales 351

 Si el paciente presenta una celulitis aguda adems de la hidradenitis, se prescribe reposo en cama, fomentos con suero fisiolgico tibio, analgsicos y antibitico apropiado. Cuando la celulitis cede, entonces se interviene quirrgicamente. La radioterapia a dosis antiinflamatorias es una terapia efectiva. Casos crnicos A veces, la hidradenitis sigue una evolucin crnica, recidivante, que resiste todos los tratamientos usuales; entonces se caracteriza por la presencia de pequeas cavidades subcutneas que con frecuencia se inflaman y llegan, en ocasiones, ha originar fstulas. La piel que se inflama crnicamente, se presenta gruesa, rojiza y perforada por pequeos trayectos que dejan salir una secrecin purulenta. El tratamiento curativo se logra solo por la extirpacin de toda esa piel y del tejido afectado, con injerto subsiguiente de piel, si fuese necesario. En los casos graves y en los recidivantes, tambin se puede emplear con xito la radioterapia, que acta por medio de su efecto antiinfeccioso y porque destruye las glndulas sudorparas.

Absceso caliente
Se define as a la coleccin de pus causada por una infeccin aguda y que se caracteriza, desde el punto de vista clnico, por los sntomas de la inflamacin aguda, y en cuanto a la anatoma patolgica, por la coleccin de pus en una cavidad formada por la destruccin mstica, provocada en el proceso infeccioso. Esta ltima particularidad elimina de la definicin a las afecciones purulentas que se desarrollan en una cavidad preexistente, como sucede en las artritis, bursitis, empiemas, etc. Es necesario no confundir el absceso caliente, con el flemn circunscrito que corresponde al periodo inflamatorio que precede a la supuracin.

Causa
Los grmenes que por lo general provocan este proceso son: el estafilococo dorado y el blanco y el estreptococo, y en ciertas circunstancias, el bacilo de Eberth, el neumococo, el gonococo, el colibacilo y numerosos anaerobios. Estos grmenes penetran a travs de una herida que rompe la continuidad de la piel o de las mucosas. A veces son acarreados por la circulacin.

finicin, su estructura comprende una cavidad y un contenido. Este ltimo lo forma el pus y, a veces, adems, burbujas de gas. El pus vara, segn el germen infeccioso: es amarillento, cremoso, espeso, bien ligado y sin hedor, cuando es provocado por el estafilococo; ligeramente verdoso y fluido el del estreptococo; muy espeso y amarillento el del neumococo, que tiende a formar falsas membranas; azul el del piocinico; el causado por agentes anaerobios es seroso, gris sucio y ftido. En ocasiones, el pus puede aparecer teido de sangre, de aspecto achocolatado, etc. Cuando el pus est contenido en un recipiente no se coagula, se separa en dos capas: una superficial formada por el denominado suero del pus y otra profunda compuesto por grmenes y restos celulares y microbianos. El suero es neutro o alcalino, pocas veces cido. Contiene albuminoides, grasa y colesterina en los focos antiguos; ejerce un poder licuefaciente sobre los tejidos que estn en su contacto por el contenido en fermentos (lipasa, amilasa y tripsina). La porcin slida del pus est integrada por grmenes y numerosos elementos celulares, sobre todo por leucocitos (en particular polinucleares), por mononucleares, linfocitos y clulas procedentes del tejido conectivo. Estos elementos aparecen rara vez intactos, de contornos todava netamente definidos, la mayora de estos, tienen los ncleos en picnosis en vas de desintegracin. Los grmenes se encuentran en nmero variable entre los elementos celulares y, en ocasiones, incluidos dentro de los leucocitos por la fagocitosis. La pared del absceso, que limita el proceso, est organizada por tres zonas: una interna en contacto con el pus, de coloracin rosada, formada por una malla de fibrina que aprisiona numerosos leucocitos y donde se pueden observar los grmenes patgenos; una capa media integrada por tejido conectivo joven, muy abundante en elementos embrionarios y vasos neoformados que se extienden en todos sentidos y originan mamelones carnosos y, por ltimo, una capa externa que forma la verdadera pared protectora que separa la zona afectada del circunyacente normal. Esta capa externa est compuesta por elementos conectivos adultos y forma una barrera a la extensin de la infeccin.

Patogenia
Despus que los grmenes han penetrado en el tejido celular, se produce in situ varios fenmenos que estn caracterizados por intensa vasodilatacin, con movilizacin de las clulas fijas del tejido conectivo y diapdesis de los leucocitos que salen de los capilares,

Anatoma patolgica
Se toma como modelo el absceso que se desarrolla en el tejido celular subcutneo. De acuerdo con la de352 Parte VI. Infecciones quirrgicas

por la interaccin sealada. Se entabla una lucha entre esos elementos en la que muere gran nmero de leucocitos, cuyos restos van a formar la mayor parte del pus. Por la accin de los fermentos sealados, se produce la destruccin de los elementos hsticos en inmediato contacto con el foco, y por esta va se agranda el proceso que se extiende a nuevas zonas, hasta que las fuerzas defensivas del organismo, representadas por la movilizacin de todos los elementos celulares y humorales locales y generales, dominan la infeccin. Adems de este mecanismo que se puede denominar biolgico, la naturaleza trata de erradicar el proceso vaciando su contenido al exterior, de esta manera, cuando el absceso ha adquirido algn volumen, alcanza la superficie y entonces la piel adelgazada y mal nutrida por la distensin es con facilidad atacada por los elementos del pus y se perfora. Esta solucin que brinda la naturaleza no se debe esperar, por ser tarda; el mdico se debe adelantar a esta drenando quirrgicamente el absceso, tan pronto est formado. Cuadro clnico Para su descripcin se adopta la del absceso del tejido celular subcutneo. Los signos cardinales de la inflamacin aguda estn presentes: dolor, rubor, tumor, calor e impotencia funcional; el dolor toma carcter lancinante y pulstil, muy a menudo sincrnico con el latido del pulso. Al comienzo, la piel est edematosa, roja y caliente; su presin es muy dolorosa y hace desaparecer el rubor de un modo pasajero; la tumefaccin es firme antes de la coleccin del pus. Estos sntomas locales evolucionan a la par con un sndrome infeccioso general que se manifiesta por fiebre, cefalea, escalofros, insomnio, anorexia, estado saburral de las vas digestivas, nuseas y otros. En tres o cuatro das la tumefaccin, que en la parte perifrica permanece roja y edematosa, hacia su porcin central se torna ms oscura y presenta una zona de reblandecimiento que se acenta y extiende, lo que indica que el pus se ha coleccionado. Este hecho se hace manifiesto mediante la fluctuacin, que es el desplazamiento del contenido lquido de un lugar a otro dentro del absceso, por la presin ejercida sobre un punto de superficie. Los dolores pulstiles del periodo de inicio desaparecen y queda en su lugar una tensin dolorosa, acentuada en la posicin declive. La fiebre toma un tipo intermitente, la cefalea, la anorexia y el malestar general continan. El examen de la sangre acusa leucocitosis con polinucleosis.

Evolucin
En el periodo flemonoso, antes de la coleccin de pus, es posible que la infeccin local regrese pero, cuando ya el absceso est formado, solo con su drenaje es que se puede alcanzar la curacin. A la salida del pus los sntomas locales y generales rpidamente ceden. La supuracin se agota en pocos das y el tejido de granulacin llena la cavidad residual, por lo cual queda una cicatriz algo deprimida como estigma del proceso. Si el absceso se abandona a su evolucin, tiende a abrirse, como se seal, curando por vas naturales; pero este proceso es lento y por lo general insuficiente, y cuando se realiza, es que ha tenido ya efecto una destruccin apreciable de tejidos; con esto, la convalecencia es prolongada e inclusive, puede dejar como secuela molestas adherencias y una cicatriz viciosa, antiesttica o una fstula. Adems, existe el peligro de complicarse el absceso con linfangitis, adenitis y aun con una sepsis general, sobre todo, si se trata de enfermos debilitados y diabticos.

Diagnstico diferencial
Aunque las caractersticas del absceso caliente son bien precisas y no se prestan a confusin con otros procesos, se debe recordar que un sarcoma, en particular blando, y un carcinoma de evolucin aguda (mastitis carcinomatosa) pueden ofrecer ciertas semejanzas con este. Tambin, un aneurisma puede, al adherirse a la piel y comunicarle a esta los sntomas de la inflamacin aguda, hacer pensar que se trata de un absceso caliente; para evitar la confusin en este caso, cuando un absceso se localice a lo largo de las arterias gruesas, se deben investigar de manera cuidadosa los sntomas propios del aneurisma, tales como soplo, estremecimiento (thrill), alteracin del pulso y otros. El adenoflemn, que es un absceso caliente de origen ganglionar, solo se distingue por su etapa inicial al nivel de un ganglio; por lo dems el tratamiento es el mismo. En cuanto a un absceso fro recalentado, son los antecedentes los que permiten hacer el diagnstico correcto. Es muy importante evitar el error, ya que, si un absceso fro recalentado (absceso tuberculoso que se infecta de manera secundaria por pigenos) se drena, suele dejar como secuela una fstula rebelde.

Tratamiento
En el estadio flemonoso, antes de la aparicin del pus, es posible obtener la resolucin del proceso mediante un tratamiento mdico que comprenda antibioticoterapia (principalmente por la va parenteral) y

Captulo 34. Infecciones de las partes blandas superficiales 353

adems, compresas humedecidas en solucin de acetato de aluminio o de plomo. Despus de coleccionado el pus, se puede identificar el germen causal mediante cultivo y practicar un antibiograma, para determinar el antibitico que se debe emplear de preferencia. La identificacin teraputica en este momento es la evacuacin inmediata del absceso mediante una amplia incisin. Se debe poner a descubierto todas las cavidades y destruir con el dedo o un instrumento los tabiques y bridas existentes, para garantizar un fcil drenaje. Se debe pensar en la posibilidad de un absceso bisaculado en botn de camisa, supraaponeurtico y subaponeurtico, para comunicar en ese caso ambas cavidades que son una sola. Operado el absceso, se mantiene abierto mediante un tubo de caucho o material plstico; no se debe usar la gasa como medio de drenaje porque, a menudo, embebida por el pus, viene a constituir un tapn que no permite su libre salida. El drenaje se retira en los das sucesivos para que la cicatrizacin avance, de la profundidad a la superficie, y de esta forma evitar los cierres en falso. La enzimoterapia se puede emplear en algunos casos para acelerar el proceso de reparacin. Con fines estticos y de manera excepcional, se puede intentar la curacin de un absceso mediante punciones aspiradoras con una jeringuilla de aguja gruesa, seguidas por la inyeccin en la cavidad del antibitico indicado. El proceder se puede repetir varias veces y, en ocasiones, se logra la curacin sin necesidad de una incisin que puede dejar una cicatriz fea y visible.

Las heridas acompaadas de atricin de los tejidos (que disminuye la resistencia local), sucias, maltratadas en su primera etapa, las punturas anatmicas, la sinovitis, el ntrax y las intervenciones spticas en regiones donde el tejido celular es abundante, como en el cuello y en la pelvis, son tambin factores etiolgicos, cuando coinciden un germen en especial virulento y un organismo predispuesto por el agotamiento, la desnutricin, la diabetes y otros.

Anatoma patolgica
El proceso se desarrolla principalmente en los miembros, ya sea superficial por debajo de la piel (a la que termina por invadir) o profunda por debajo de las aponeurosis, representan los dos tipos denominados flemones superficiales y flemones profundos respectivamente. De manera excepcional, el flemn puede comprender todo el espesor del miembro formando el flemn total de Chassaignac. En los primeros dos das no hay pus, solo una serosidad turbia, abundante en leucocitos y grmenes que infiltra el tejido celular; las aponeurosis y los msculos aparecen lesionados y verdosos. En los das siguientes, el proceso avanza con la aparicin de pequeos depsitos de pus diseminados entre los diversos planos del tejido conectivo. La lesin se extiende con la aparicin, por todas las partes, de la coloracin verdosa. En este momento la incisin de las partes interesadas no determina la evacuacin del pus; solo ms tarde (hacia el quinto o sexto da) sobreviene la fusin purulenta del proceso y un pus, mezcla de elementos esfacelados y sangre, se interpone entre los elementos anatmicos, disociando msculos, vasos y nervios. La piel alcanzada por el proceso se afecta por decolacin y necrosis a trechos, dejando escapar ese pus verdoso caracterstico, portador de porciones de esfacelos que Dupuytren compar a paquetes de estopa. Cuadro clnico Primeramente se presenta un corto periodo prodrmico, caracterizado por sntomas generales discretos y por un aumento de volumen de la regin afectada, con edema, enrojecimiento, a veces con trazos de linfangitis troncular y dolor. Despus se inicia un cuadro clnico de sepsis grave. Este de identifica por escalofro intenso con elevacin de la temperatura a 40 y 41 C, estado delirante, insomnio, disnea, taquicardia, a veces vmitos y diarreas. A la palpacin, el proceso entonces es firme, caliente y doloroso. En los das siguientes y en correspondencia con el periodo de fusin purulenta, la tensin local y la dureza disminuyen, y se atenan los sntomas, aunque el esta-

Flemn difuso o celulitis

Se conoce con estos nombres a la infeccin aguda del tejido celular, sin tendencia a la limitacin, que conduce a la necrosis de los elementos afectados. No es una enfermedad especial; se trata del mismo proceso que origina el flemn circunscrito. Es ocasionado por los mismos grmenes, pero dotados de una exagerada virulencia y se desarrollan, por lo general, en un organismo debilitado. La agresividad de la infeccin no permite al organismo hacer uso de los mecanismos de defensa local para aislar el foco, por tanto, no existe barrera que tienda a limitar su extensin ni la formacin de pus en sus primeros estadios.

Causa
El germen causante en la mayora de los casos es un estreptococo, solo o en asociacin con otras bacterias, pero el estafilococo dorado, cuando se exalta su virulencia, tambin puede ser el agente patgeno.
354 Parte VI. Infecciones quirrgicas

do general persiste grave. La piel se afecta por decolacin y se esfacela y da salida al pus con las caractersticas sealadas.

Complicaciones
Las arterias, aunque por lo general respetadas por el proceso, pueden ser erosionadas y dan lugar a hemorragias abundantes. Las venas con frecuencia presentan trombosis y se obstruyen. La infeccin de los nervios puede originar neuritis muy rebeldes. Las articulaciones vecinas son asiento frecuente de artritis supurada que deja una anquilosis. En fin, el flemn difuso puede ocasionar septicemia, pleuresa purulenta metastsica o endocarditis.

Evolucin
Si el enfermo no muere vencido por la toxemia en los primeros das, se inicia una larga convalecencia. Durante esta ltima se eliminan esfaceladas porciones de tendones, msculos y aponeurosis. Un tejido de granulacin plido llena lentamente la herida que da lugar, al organizarse en tejido conectivo, a una cicatriz retrada, que engloba soldndolos en un bloque, a los tendones, msculos, aponeurosis y piel. Esto, unido a la posible anquilosis de las articulaciones prximas, deja un miembro deforme con incapacidad funcional casi total.

Diagnstico diferencial
La forma tpica del flemn difuso es fcil de diagnosticar; la dificultad surge, cuando se trata de diferenciarlo de una erisipela flemonosa o de una linfangitis reticular supurada, que ofrecen un cuadro clnico en el que participan sntomas de ambas afecciones que, adems, reconocen un mismo agente patgeno: el estreptococo. En estos casos, es necesario analizar con detenimiento cada uno de los sntomas y la evolucin en conjunto del cuadro clnico. La gangrena gaseosa se distingue por sus placas bronceadas y su crepitacin caracterstica; adems, se recuerda que en esta infeccin anaerobia nunca existe pus. El flemn profundo se puede confundir con la osteomielitis aguda, y para diferenciarlo puede ayudar el hecho de que en la osteomielitis aguda el dolor y la inflamacin se aprecian principalmente al nivel de las epfisis de los huesos largos, y en que ataca en especial a los adolescentes.

laxis quirrgica, han hecho excepcionales hoy las infecciones masivas rpidamente mortales de antao, como el flemn total de Chassaignac. Pero, a pesar de la teraputica moderna, el flemn difuso es una infeccin grave que entraa una elevada cifra de mortalidad e invalidez. El tratamiento quirrgico debe ser precoz; se practican amplias incisiones que ponen al descubierto todas las zonas hasta donde llegue la infeccin, se abren las cavidades aisladas que pudieran existir y se lavan de manera amplia con soluciones dbiles antispticas (permanganato de potasio a 1 por 2 000 o 1 por 4 000, solucin dakin, agua oxigenada, etc.) o simplemente con solucin salina y yodo povidona. Este tratamiento se debe completar con medidas de carcter general, en las cuales, las transfusiones repetidas, preferiblemente con sangre fresca, desempean una funcin muy importante junto a las indicaciones teraputicas de carcter sintomtico, que requieran las circunstancias. Si el enfermo es un diabtico, debe recibir atencin dada la gravedad excepcional que reviste en estos sujetos la infeccin. Se recurre a la amputacin, solo ante un cuadro clnico que no ceda, en un enfermo sptico cuya nica salvacin posible est en la supresin del miembro muy infectado, en el que se ha producido gran destruccin de tejidos con invasin de sinoviales y articulaciones; miembro en tal estado de destruccin que solo puede brindar al enfermo, en el futuro, una invalidez total.

Bibliografa
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Tratamiento
El uso temprano y generoso de los antibiticos, as como el conocimiento ms generalizado de la profi-

Captulo 34. Infecciones de las partes blandas superficiales 355

CAPTULO 35

INFECCIONES DE LAS PARTES BLANDAS SUPERFICIALES POR GRMENES ANAEROBIOS

Dr. Rafael Valera Mena

Es la infeccin quirrgica ms temida de las complicaciones con las que se enfrentan los cirujanos, ya que en la mayor parte de las veces puede provocar el fracaso de una intervencin que tcnicamente fue bien realizada, y en otras menos favorables, llevar al paciente a la muerte. Otro tanto ocurre, cuando de traumatismo se trata, donde en ocasiones la infeccin es la causa de serias secuelas estticas o de amputaciones realizadas, para controlar una infeccin y salvar la vida del enfermo. Dentro de las infecciones, las producidas por grmenes anaerobios son las ms graves, por la alta virulencia de estos microorganismos, la necrosis hstica que provocan y su capacidad de producir toxinas, muchas de estas con poder letal. Con el avance actual en el conocimiento de los grmenes causantes de estas infecciones, nuevas tcnicas para su aislamiento, cultivo y determinacin de sensibilidad ante los antimicrobianos, nuevos mtodos teraputicos y la produccin de antibiticos ms efectivos para combatirlos, se ha logrado que la incidencia de este tipo de infeccin disminuya. No obstante, an existen pases, sobre todo en el Tercer Mundo, que por la no aplicacin de los nuevos avances tecnolgicos, y la falta de educacin sanitaria, sumado a serios problemas sociales, donde el comn denominador es la pobreza, favorecen que an se mantengan en estas regiones tasas altas de letalidad. Por todas estas razones, es necesario darle la importancia que requiere este tipo de sepsis, el conocer a profundidad su fisiopatologa, el poder realizar un diagnstico precoz e instaurar una teraputica eficaz y oportuna como nica forma de poder paliar los estragos que provoca esta enfermedad. Se considera una infeccin de partes blandas por anaerobios, la que el agente agresor afecta la piel, el tejido celular subcutneo con su fascia y el msculo con su fascia aponeurtica, y que este, para poder sobrevivir y desarrollar su poder patgeno, necesita un ambiente desprovisto de oxgeno en bajas concentraciones.

Germen
Los microorganismos anaerobios son muy numerosos, con propiedades metablicas comunes, pero muestran un poder patgeno diferente, motivo por lo cual dan lugar a variados cuadros clnicos. Estos grmenes se encuentran en la naturaleza como saprofitos o libres, y cuando por variadas condiciones se crea un medio favorable, es que adquieren su carcter patgeno. Es de sealar que la mayor parte de los microorganismos que habitan en el hombre son anaerobios. El trmino anaerobio, como concepto, define a un grupo de grmenes que son capaces de desarrollarse y hacerse patgenos en un medio donde el potencial de xido reduccin es bajo y, que, en presencia de oxgeno, no son capaces de sobrevivir y son los denominados anaerobios estrictos u obligados; existen adems, gran nmero de microorganismos que son aerbicos pero que, en ciertas condiciones, adquieren la capacidad de comportarse como anaerbicos, y son los anaerobios facultativos. En trminos generales los grmenes anaerobios se sitan en dos grandes grupos, segn su hbitat y comportamiento, estos son: Grmenes anaerobios simbiticos: se encuentran en la superficie del organismo, piel y cavidades naturales y adquieren su carcter anaerbico, cuando se asocian a otros grmenes. Dentro de estos, los ms importantes son Estafilococo aerogene, productor de gas y toxinas; Estafilococo putrifices, con gran poder de destruccin celular y Estreptococos putridus y fetidus, con gran poder proteoltico; as como el grupo del coli comn y los proteus que producen fermentos proteolticos y toxinas. Grmenes anaerobios telricos: se denominan as a un grupo de grmenes que se encuentran en la naturaleza, como son las capas superficiales de la tierra y el intestino del hombre y los animales. Dentro de estos se encuentran los Peptostreptococcus que son estreptococos anaerobios estrictos, los Bacteroides, fragilis y melaninogenicus, los que con mayor frecuencia afectan al hombre, y los Clostridium, que

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Parte VI. Infecciones quirrgicas

dentro son capaces de provocar una sepsis anaerobia, ya que poseen la mayor toxicidad y capacidad letal para el hombre. Entre estos, los principales son el Clostridium perfringens o welchii, el Clostridium aedematiens, el Clostridium septicum y el Clostridium histolyticum. El Clostridium perfringens es el de mayor toxicidad y letalidad; se encuentra difundido ampliamente y presente en 100 % de las tierras analizadas. Se considera que es el causante de gangrena gaseosa en 90 % de los casos. Este bacilo es un grampositivo, anaerobio estricto, esporulado, condicin esta ltima, que le confiere gran resistencia a los agentes fsicos como el calor, el fro, la luz solar y la desecacin; adems, posee la propiedad de producir fermentos proteolticos, sacarolticos y lipolticos, as como nueve toxinas, entre estas, las ms importantes son la hemolisina, la miotoxina y una de accin general. El resto de los Clostridium se observan con menor frecuencia como causante de la gangrena gaseosa y, por lo general, lo hacen asociado al Clostridium perfringens. Existen otros grmenes que ocasionan sepsis graves, que aunque son infrecuentes son elementales y sobre todo por ser Cuba un archipilago, como ocurre en las provocadas por Aeromona aerophyla, bacilo gramnegativo, anaerobio facultativo, que se observa en heridas provocadas en ambiente marino o por mordedura de animales acuticos.

cia y grosor que compartimentan el tejido celular subcutneo. Los diferentes grupos musculares con sus envolturas aponeurticas. Como es de suponer, en dependencia de la profundidad de la lesin, la virulencia del germen y las condiciones del husped, se podr producir una infeccin que invade uno o varios de los diferentes espacios, los cuales dan lugar a las variadas formas anatomoclnicas que se observan en este tipo de lesin.

Fisiopatologa
Se ha comprobado que la existencia de grmenes anaerobios en un sitio determinado, no siempre es sinnimo de infeccin anaerbica; ya que para desarrollarse y convertirse en patgena, se deben de reunir condiciones que favorezcan la entrada, multiplicacin y extensin del proceso sptico, as como la produccin de toxinas. Estas condiciones son las siguientes: Destruccin importante de grupos musculares. Asociacin de factores isqumicos. Presencia de cuerpos extraos en la herida. Existencia de factores generales del husped como son: la desnutricin, la diabetes mellitus, las neoplasias y la inmunodepresin, entre otras. La existencia de una de estas, o peor an, la asociacin de varias, son determinantes para el establecimiento de la sepsis, aunque se han observado pacientes que han desarrollado este tipo de infeccin despus de inyecciones subcutneas o intramusculares, y en otros que fueron objeto de una intervencin quirrgica considerada limpia, y en los que han sufrido una simple excoriacin, aunque estos, por fortuna, son los menos frecuentes. Por lo general, estas infecciones son polimicrobianas y muchas de estas en asociaciones sinrgicas con bacterias aerbicas. Lo anterior le confiere gran poder destructivo, como se observa en la gangrena de Fournier, proceso este, en el cual se produce una necrosis del escroto y de la pared de las regiones inguinocrurales; o como ocurre en la celulitis sinrgica o de Meleney, donde la asociacin de un estreptococo hemoltico aerobio con un estafilococo anaerobio facultativo producen graves destrucciones hsticas con una severa toxicidad. Las asociaciones bacterianas con sinergismos le confieren una mayor gravedad a la sepsis, ya que la presencia de un germen favorece las condiciones para que el otro se pueda desarrollar, as ocurre, por ejemplo,

Anatoma
Cuando se establece una infeccin de partes blandas, diferentes estructuras se pueden afectar. Se debe recordar que la piel es el mayor rgano del ser humano, la cual es, con frecuencia, objeto de traumas, que la laceran y originan la puerta de entrada de microorganismos responsables de desarrollar una infeccin. Los tegumentos se componen de capas subcutneas que su constitucin, nmero y grosor varan, segn las diferentes regiones del cuerpo. En la mayor parte de su extensin por debajo de la piel se encuentran tres capas que son: El panculo adiposo: fina capa que se encuentra firmemente unida a la piel; El tejido celular subcutneo: se encuentra por debajo de la anterior. Est surcado por tabiques de tejido conectivo; la fascia fibrosa en nmero de dos, una superficial y otra profunda (Camper y Scarpa) que en algunas regiones adquieren una fuerte consisten-

Captulo 35. Infecciones de las partes blandas superficiales por grmenes anaerobios 357

en la asociacin de los Clostridium con microorganismos productores de betalactamasas que le dan una mayor resistencia al primero. Se ha comprobado que en las asociaciones sinrgicas se elaboran enzimas y toxinas, que son las responsables de la extensin y gravedad del proceso. Se distinguen entre las ms importantes las siguientes: La colagenasa, fibrinolisina, hialuronidasa, proteasa, lipasa, ribonucleasa y la desoxirribonucleasa: enzimas con gran poder de destruccin celular. Superxido-dismutasa y catalasas: enzimas que le confieren la capacidad de supervivir en un medio aerbico, y se plantea que puede inhibir a los antimicrobianos betalactmicos. Endotoxinas: son capaces de activar el factor Hageman y el complemento. Proteasa inhibidora de la inmunoglobulina A (IgA): provoca afectacin en la respuesta inmunolgica. La heparinaza; enzima que promueve la coagulacin y favorece las lesiones isqumicas. Un polisacrido capsular: capaz de inhibir la fagocitosis y favorecer la formacin de abscesos. Una betalactamasa: enzima que le confiere una marcada resistencia a los antimicrobianos de este grupo. Metabolitos, cidos grasos, SH2 y NH3: con capacidad de inhibir la flora normal y favorecer la distensin y el edema de los tejidos. Cuando se conocen todos los elementos sealados, es de suponer que la infeccin anaerbica, bien sea monomicrobiana o mixta, que es la ms frecuente, despus de establecida, su control y eliminacin son en extremo complejo y difcil. Estos grmenes, despus de haber invadido los tejidos, tiempo este que puede variar de horas a das en dependencia del microorganismo agresor, comienzan a segregar fermentos proteolticos, sacarolticos y lipolticos que provocan la destruccin hstica y se liberan durante el proceso dixido de carbono, hidrgeno, nitrgeno y metano; gases estos que se acumulan y distienden los tejidos, ocasionan compromiso de la circulacin, favorecen an ms las condiciones de anaerobiosis y se forma un exudado y microabscesos en el tejido celular subcutneo, que contribuye a la aparicin de trombosis vasculares, que incrementan la isquemia vascular y la necrosis. Tambin, como resultado de la multiplicacin bacteriana se producen toxinas que extienden el rea de anaerobiosis, al provocar trombosis de los vasos regionales y necrosis del tejido proximal a la lesin ini-

cial que se extienden por toda el rea en unas pocas horas. La infeccin clostridiana adquiere una caracterstica ms grave por el gran poder necrotizante de sus toxinas, su rpida diseminacin y su toxicidad sistmica. En este tipo de sepsis se han logrado aislar nueve toxinas responsables de los caracteres fisiopatolgicos de esta infeccin. Se sealan entre las ms importantes la alfa, la fosfolipasa C y una lecitinasa con capacidad hemoltica, las cuales provocan lisis plaquetaria y dao capilar que, junto a otras, aumentan su permeabilidad. En estados avanzados de la enfermedad, aparece un fallo renal debido a la lesin que ocasionan las toxinas y otros factores asociados, como son: el dao endotelial del sistema vascular en todo el organismo, as como la aparicin del shock y fenmenos de coagulacin intravascular diseminada que deviene en fallo multiorgnico como ltima fase de la enfermedad.

Anatoma patolgica
Tres tipos de formas anatomopatolgicas existen en estas sepsis, que son: La celulitis necrotizante. La fascitis necrotizante. La mionecrosis. Las alteraciones anatopatolgicas de la celulitis y de la fascitis necrotizante son muy parecidas. A veces son interpretados como diferentes fases de un mismo proceso y se diferencian en su profundidad y extensin. En la celulitis necrotizante, la lesin est delimitada a la piel y el tejido adiposo situado inmediatamente debajo de esta, sin afectar a la fascia superficial. Con presencia de reas de necrosis de la piel y un infiltrado leucocitario integrado por polimorfonucleares (PMN), reas de microtrombosis vasculares y formacin de microabscesos. En la fascitis necrotizante, la caracterstica fundamental es la necrosis con gran destruccin del tejido celular subcutneo y de las fascia, respetando la aponeurosis y el msculo, con formacin de burbujas de gas. En este estadio es difcil diferenciarla desde el punto de vista clnico de la mionecrosis. Microscpicamente se puede observar infiltracin de polimorfonucleares, trombosis vasculares y microabscesos, y es posible ver los microorganismos en las lminas del exudado. En la mionecrosis por Clostridium o gangrena gaseosa, como tambin se conoce, la lesin morfolgica est dada por un marcado edema y necrosis enzimtica

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Parte VI. Infecciones quirrgicas

de las clulas musculares, con un exudado sanguinolento abundante en leucocitos, que emerge a la superficie de la piel por las reas debilitadas y aparecen como grandes vesculas, cuyo contenido es el exudado procedente de los tejidos necrticos. En el tejido gangrenoso la aparicin de las burbujas gaseosas es precoz, ocasionado por la accin de las diferentes enzimas, toxinas y fermentos; existen en el exudado un pigmento hemoglobnico debido a la hemlisis, as como numerosos bacilos. Cuando el proceso avanza, y se extienden las lesiones de los msculos, estos se tornan blandos, oscuros y friables, con reas de microtrombosis. En estudios realizados posmorten, se han observado necrosis de todo el revestimiento endotelial del sistema cardiovascular, y la aparicin de metstasis sptica en el hgado y el pulmn, con formacin de gas. Cuadro clnico A pesar del advenimiento de nuevos antimicrobianos que han incrementado el arsenal teraputico, se aprecia que an la mortalidad en las infecciones por grmenes anaerobios se mantiene elevada y, es mayor, mientras ms tardo se realiza el diagnstico. Diferentes autores plantean cifras de fallecidos entre 38 y 47 % de los afectados por esta sepsis. Tambin existe un alto porcentaje de pacientes con serias secuelas, muchas de estas mutilantes, como resultado del tratamiento radical del que fueron objeto para salvar la vida, de ah la importancia de realizar un diagnstico lo ms temprano posible, lo cual redunda en una menor mortalidad y una evolucin ms favorable de estos enfermos. El cuadro clnico de estos pacientes es polimorfo y vara de acuerdo con el tipo de germen agresor, su virulencia, la resistencia del husped y el tiempo transcurrido, entre la aparicin de los primeros sntomas y el comienzo del tratamiento. Esta infeccin por lo general afecta al adulto joven y se presenta en nios, casos con canalizacin venosa del cuero cabelludo o durante la prctica de la circuncisin, que an se realiza en diferentes pases como rituales religiosos y que se ejecutan por personas no calificadas y sin tomarse las medidas de asepsia y antisepsia necesarias. El anciano, por su natural depresin inmunolgica, o la presencia de enfermedades crnicas como la diabetes mellitus, o ser portador de una neoplasia, es propenso a desarrollar este tipo de infeccin.

Entre los antecedentes que tienen estos enfermos, es frecuente que refieran un episodio reciente de un trauma con prdida de la continuidad de la piel, contaminada con tierra y con cuerpos extraos incluidos en ella; tambin, tratarse de una fractura abierta o una herida con lesin de grandes grupos musculares, caractersticas estas que se renen en los lesionados por accidentes automovilsticos, o en el herido de guerra, aunque hay pacientes con el nico antecedente de haber recibido una inyeccin intramuscular o subcutnea o heridas quirrgicas potencialmente limpias. El periodo de incubacin de esta sepsis depende del agente agresor, que puede ser de horas o das y se observa que, en las infecciones por Clostridium puede oscilar entre 3 y 72 h antes de aparecer los primeros sntomas, y son ms tardas, cuando la infeccin es provocada por esporas. Las sepsis provocadas por Aeromona aerophyla pueden tener sus primeras manifestaciones entre las primeras 24 a 48 h. Otras, segn el germen, se pueden demorar hasta 4 o 5 das en manifestarse clnicamente. En la celulitis necrotizante, el cuadro clnico es de toxicidad variable, aparece localmente enrojecimiento de la piel en su fase inicial y tumefaccin alrededor de la herida, el edema puede llegar ms all del rea enrojecida, y con posterioridad, reas oscuras en la piel por la isquemia y flictenas con contenido de una secrecin oscura. La crepitacin no es evidente y el paciente refiere sentir tensin en el rea o el miembro afectado, con toma del estado general, fiebre elevada, intranquilidad y taquicardia; no es frecuente la aparicin de linfangitis ni adenitis regional. En esta etapa de la enfermedad es casi imposible saber si se est en presencia de una fascitis necrotizante en su fase inicial, aunque la celulitis necrotizante, por lo general, son monomicrobianas; no ocurre as en las fascitis necrotizante, donde las infecciones son polimicrobianas que se comportan con una marcada agresividad desde su inicio y su localizacin ms frecuente son los miembros, la pared abdominal inferior, el perin y la regin inguinoescrotal. En general, en la fascitis necrotizante (Figs. 35.1 y 35.2), en una primera fase aparece eritema de la piel, con induracin y dolor del rea afectada. Despus aparecen flictenas epidrmicas, que son ms precoces que en la celulitis necrotizante, con un exudado oscuro y ftido, y ms tardamente, al tercer o cuarto da se delimitan reas de cianosis con necrosis de la piel, donde existe crepitacin a la palpacin, que es ms evidente en las infecciones por Clostridium.

Captulo 35. Infecciones de las partes blandas superficiales por grmenes anaerobios 359

Fig. 35.1. Paciente con fascitis necrotizante por grmenes anaerobios (vista anterior).

cen ms tardamente vesculas epidrmicas con contenido de un lquido oscuro, sucio y ftido, de un olor sui generis, cuando de gangrena gaseosa se trata. La crepitacin no aparece en las fases iniciales, ya que el gas producido se difunde por las masas musculares y se hace evidente, cuando invade el tejido celular subcutneo. Los sntomas generales son de aparicin rpida y progresiva, con fiebre elevada, que puede, en los estadios avanzados, estar hipotrmico, con toma de la conciencia que va desde la apata hasta el estupor y el coma. La frecuencia cardiaca est aumentada con el pulso dbil e hipotensin arterial. En los estadios finales es posible la aparicin de ictericia por la hemlisis y la afectacin heptica, as como fallo de la funcin renal debido a la toxemia y a las lesiones secundarias del shock.

Diagnstico
El diagnstico de estas infecciones es clnico de manera excepcional, ya que la demora en la espera de los resultados de los estudios bacteriolgicos retardara el tratamiento y con esto, la posibilidad de salvar la vida del enfermo. La rpida evolucin de esta enfermedad, la marcada toma del estado general y los signos de toxemia, junto a las alteraciones locales, sobre todo la presencia del edema, las flictenas y la crepitacin orientan rpidamente en el diagnstico de una sepsis por anaerobios. Es de gran utilidad la realizacin de una coloracin de Gram del exudado emanado de la herida o de las vesculas, lo que orienta qu tipo de germen es el agresor, adems de servir para tomar muestras para cultivo de grmenes aerobios y anaerobios. La bacteriemia no es frecuente, y en las sepsis clostridianas se seala que solo ocurre en 15 % de los casos en los estadios finales de la enfermedad, no obstante, se deben realizar hemocultivos desde el inicio y durante todo el tiempo que dure el proceso. El aislar el o los grmenes causantes de la infeccin, puede servir de gran utilidad para encaminar una teraputica eficaz. Se debe recordar lo difcil que resulta el aislamiento y cultivo de los microorganismos anaerobios y tener en cuenta que la presencia de grmenes contaminantes en los cultivos no debe ser objeto de errores y variar la teraputica instaurada. Existen centros con tecnologas de avanzada, donde es posible aislar con exactitud el germen por medio de inmunofluorescencia. La confirmacin del gas en los tejidos se puede efectuar mediante estudio de rayos X de partes blandas, donde se observa el gas decolando el tejido celular subcutneo y los haces musculares. Se debe recordar

Fig. 35.2. Paciente con fascitis necrotizante por grmenes anaerobios (vista posterior).

Las manifestaciones sistmicas son caractersticas de una toxemia, con toma del estado general, estupor, fiebre elevada, taquicardia que puede llegar al shock. En este estadio es en extremo difcil diferenciarla de la mionecrosis, y esto se puede lograr solo por la intervencin quirrgica donde se observa la profundidad y extensin del proceso. La mionecrosis es la ms grave y severa de las infecciones de las partes blandas, cuando son causadas por Clostridium. Se denominan en estos casos como gangrena gaseosa y los sntomas ms marcados son el dolor y la sensacin de opresin en la zona afectada, provocado por el edema en las terminaciones nerviosas. En el rea de la herida aparece una tumefaccin progresiva y el edema puede ocupar todo el miembro, con aparicin de necrosis alrededor de la herida, se observa el msculo que se hernia y apare360 Parte VI. Infecciones quirrgicas

que su presencia no es patognomnica de sepsis por Clostridium, ya que existen numerosos microorganismos capaces de producir gas (Fig. 35.3).

Fig. 35.3. Rayos X del pie de un paciente portador de una gangrena gaseosa, donde se observa el decolamiento por gas del tejido celular subcutneo.

aparicin de flictenas en el rea de la lesin y alrededor de esta pueden llevar a errores diagnsticos, aunque el contenido de las vesculas es claro, no ftido y la repercusin sistmica no llegan al grado de toxicidad, que se observan en las sepsis por anaerobios. Existen otros procesos ms difciles de diferenciar, como son ciertas gangrenas con reas extensas de necrosis que han tenido como agente causal algunos zigomicetos del gnero mucor como la Saknacea vasiforme y el Rhizopus arrhizus, microorganismos estos que se pueden observar en el examen directo de las secreciones o mejor an en la biopsia por congelacin, y que se caracterizan por desarrollar un cuadro clnico rpido y con una marcada destruccin celular.

Complicaciones
El diagnstico precoz y una teraputica eficaz, son los dos elementos fundamentales para obtener los mejores resultados y lograr una evolucin ms favorable de estos enfermos. Entre las complicaciones ms frecuentes se encuentran la formacin de abscesos pulmonares y hepticos, as como la insuficiencia renal secundaria a la toxemia que se presentan en estos pacientes, y que es ms intensa en las infecciones por Clostridium, as como por el shock y los productos de degradacin como resultado de la hemlisis. Las bacteriemias con formaciones de abscesos cerebrales, aunque no son frecuentes, cuando aparecen, son causa de una elevada mortalidad.

Recientemente se ha preconizado la realizacin de la resonancia magntica nuclear, con la cual se puede clasificar la lesin al hacerse evidente las zonas decoladas por el lquido y el gas, as como definir la extensin de la lesin. Por ltimo, la biopsia por congelacin se ha utilizado como medio diagnstico, al poner en evidencia la necrosis hstica y la presencia de los bacilos en los casos de sepsis por Clostridium. Entre los datos de laboratorio se puede recoger la existencia de una anemia ms o menos intensa relacionada con la hemlisis, con descenso del hematcrito y la hemoglobina. Una leucocitosis intensa acompaa al proceso, con desviacin izquierda que, en los estadios finales, tiende a disminuir. Se suele encontrar adems, una hipoalbuminemia con elevacin de la bilirrubina y las transaminasas, as como cifras altas de urea y de creatinina, cuando se ha producido un dao renal por la toxemia. El diagnstico diferencial es, en ocasiones, muy difcil dado lo variado que puede ser el cuadro clnico, se debe realizar fundamentalmente con las infecciones causadas por grmenes aerobios. Se encuentran dentro de estas, las celulitis causadas por el estafilococo aureus o epidermoide que son relativamente frecuentes como causa de infeccin de partes blandas y que van a la abscedacin, si no son bien tratadas, caracterizadas por la presencia de un pus amarillento, cremoso y no ftido. En la linfangitis por lo general, en sus fases iniciales, se puede notar el trayecto del conducto linftico indurado, enrojecido y doloroso, con adenomegalias regionales. Ms difcil es el diagnstico con la linfangitis troncular y flictenar, donde el edema del miembro y la

Evolucin
Secuelas ms tardas pueden ocurrir, como resultado de las necrosis musculares y por resecciones de estas, practicadas como parte del tratamiento. En raros casos se han visto recidivas tardas del proceso infeccioso, como resultado de haberse anidado grmenes en el sitio de la lesin en su forma esporulada y activado nuevamente, despus de un traumatismo o por depresiones inmunolgicas de diversos orgenes.

Tratamiento
Las infecciones por grmenes anaerobios, como se ha comprendido, son en su mayora de carcter grave, ocasionan la muerte al paciente, o en el mejor de los casos, son la causa del sacrificio de parte o la totalidad de un miembro con el objetivo de salvarlo. Por lo que todas las medidas que se tomen para evitar este tipo de infeccin son siempre pocas. Con vistas a lograr una eficaz profilaxis de este tipo de infeccin es necesario que, ante toda herida

Captulo 35. Infecciones de las partes blandas superficiales por grmenes anaerobios 361

anfractuosa, con desgarros y destrucciones musculares se realice una amplia limpieza con abundante solucin salina fisiolgica que arrastre toda la suciedad, tierra y cuerpos extraos que en esta se encuentren, Se deben realizar un buen desbridamiento con extraccin de los cogulos y tejidos desvitalizados, realizar una hemostasia meticulosa y no practicar ligaduras en masas que comprometen an ms la circulacin. Despus de esto, se debe instilar abundante perxido de hidrgeno 3 %, para que penetre en todos los tejidos e intersticios musculares y nunca cerrar la herida ni los planos profundos para no convertirlos en espacios cerrados. El cierre de la herida se deja para un segundo tiempo, cuando no exista el peligro de la sepsis. Con este proceder, adems de evitar la infeccin local, se realiza la profilaxis del ttanos que es producido por otro germen anaerobio, Clostridium tetani. Cuando la infeccin se ha establecido y el paciente tiene una de las formas anatomoclnicas ya descritas, se hace imprescindible realizar un tratamiento quirrgico urgente e inmediato, que consiste en el desbridamiento amplio y completo como nica medida para salvarle vida. Este proceder se debe realizar en el saln de operaciones, con anestesia general y bajo monitorizacin cardiovascular para extraer los cuerpos extraos y resecar el tejido desvitalizado. El msculo sin vitalidad se reconoce por su color oscuro, negruzco, no se contrae con el estmulo elctrico o simplemente por el contacto y porque no sangra cuando se secciona. Como se plante en la profilaxis, se debe hacer una buena limpieza con suero fisiolgico e instilar abundante perxido de hidrgeno 3 % sin cerrar la herida, y dejar dentro de esta un catter para realizar una perfusin continua con soluciones, como el hipoclorito de sodio o empaquetar la herida con gasas impregnadas en antibitico. El paciente debe recibir adems, un eficaz apoyo nutricional e hidroelectroltico, as como transfusiones de sangre para tratar la anemia. La herida se debe revisar nuevamente a las 24 h para detectar nuevos focos de necrosis y de sepsis, con el fin de eliminarlos. Por lo general, en las fascitis necrotizantes no clostridianas las amputaciones no son necesarias, ya que el desbridamiento y la apertura de las fascias son suficientes para controlar el proceso. No sucede as, cuando la infeccin es provocada por un Clostridium, donde la rapidez de la extensin de la infeccin y su repercusin sistmica obliga, en ocasiones, a ser radicales y a realizar amputaciones precoces para salvar la vida del enfermo. La antibioticoterapia se debe instaurar de inmediato sin esperar el resultado de los estudios bacteriolgicos
362 Parte VI. Infecciones quirrgicas

y siempre se deben utilizar antimicrobianos bactericidas, con actividad sobre grmenes grampositivos, negativos y anaerobios. Histricamente se ha observado la eficacia de la penicilina G cristalina en dosis de 4 millones de unidades por va intravenosa cada 4 h y se logra con esto, la cobertura de los grmenes grampositivos, donde estn incluidos los Clostridium; es este el antibitico de eleccin en la gangrena gaseosa. La asociacin de un aminoglucsido garantiza la actividad sobre los grmenes gramnegativos, se pueden utilizar la gentamicina, tobramicina o la netilmicina, en dosis de 3 a 5 mg/kg de peso corporal en 24 h, repartidas en dosis iguales cada 8 h, o la amikacina en dosis de 15 mg/kg de peso en 24 h, repartida en dosis iguales cada 8 o 12 h. Es necesario tener presente que, durante la administracin de estos aminoglucsidos se debe mantener el control peridico de la funcin renal para ajustar las dosis, segn el resultado. La asociacin de la clindamicina en dosis de 600 mg cada 6 h, es efectiva para el control de los grmenes anaerobios, adems de poseer una accin inmunorreguladora. En su defecto, se puede utilizar el metronidazol en dosis de 500 mg por va intravenosa cada 8 h, aunque su espectro de actividad es ms reducido que la clindamicina. El cloranfenicol tiene actividad antianaerbica y se utiliza, solo cuando no se disponga de los otros antimicrobianos dada su toxicidad y se ajusta su dosis a 100 mg/kg de peso en 24 h por va intravenosa, repartida en dosis iguales cada 6 h. Las cefalosporinas de segunda generacin, como la cefocitina a la dosis de 2 g por va intravenosa cada 6 h o el cefotetn o el moxolactan, ambas de tercera generacin, en dosis de 2 g por va intravenosa cada 12 h, tiene aplicacin sobre grmenes anaerobios y se puede utilizar en pacientes alrgicos a la penicilina, aunque hay que tener precaucin en estos, por poseer el mismo ncleo betalactmico que las penicilinas. En estos casos, algunos recomiendan el uso de un carbapenmico, como el imipenen o el meropenen, los cuales tienen un amplio espectro de actividad sobre grmenes grampositivos y negativos, as como anaerobios y aerobios que se emplean como monoterapia a la dosis de 500 mg por va intravenosa cada 6 h. Recientemente se incorpor al arsenal teraputico un nuevo antimicrobiano de la familia de las estreptogramneas, la quinodelfopristina, con marcada actividad sobre grmenes grampositivos, negativos, aerobios y anaerobios, empleados como monoterapia a la dosis de 500 mg por va intravenosa cada 6 h. El resultado de los estudios bacteriolgicos, que por lo general demora de 48 a 72 h en aislar el germen, y

ms an, en determinar su sensibilidad ante los antimicrobianos, sirve de gua en la teraputica, pero la respuesta clnica es fundamental, por lo que, si esta es favorable no se debe realizar ninguna variacin cuando llegue el resultado. El suero antigangrenoso se utiliz ampliamente, pero se ha comprobado que su efectividad es muy pobre o nula, por lo que en la actualidad est en desuso. La oxigenacin por medio de la cmara hiperbrica se ha sumado al arsenal teraputico en las infecciones por grmenes anaerobios, aunque su mayor utilidad es en los procesos que tienen como asiento las paredes del tronco, donde es imposible realizar operaciones radicales como las amputaciones de los miembros.

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Captulo 35. Infecciones de las partes blandas superficiales por grmenes anaerobios 363

PARTE VII

TUMORES SUPERFICIALES Y PROFUNDOS NO VISCERALES

CAPTULO 36

QUISTES Y TUMORES DE LA PIEL Y DE LOS TEJIDOS BLANDOS SUPERFICIALES

Dr. Hernn Prez Oramas, Dr. Octavio del Sol Castaeda, Dr. Luis Villasana Rolds

Quistes triquilemales (sebceos) y epidrmicos

La piel, capa protectora que recubre el cuerpo humano, est expuesta a las acciones del medio interno y a las agresiones del medio externo, lo cual trae como resultado que la piel sea el rgano donde ocurre el mayor nmero de lesiones, de causa muy variada, que pueden ser: inflamatorias, degenerativas, tumorales, traumticas y otras de origen congnito. Este captulo se limitar al estudio de los quistes provenientes del folculo pilosebceo y de la epidermis. La piel est constituida por la epidermis y la dermis; la epidermis, capa que interesa est formada por cuatro capas celulares: la capa crnea, capa granulosa, capa espinosa y la capa de clulas basales. Tambin est formada por: Las clulas epiteliales llamadas keratinocitos constituyen 95 % y los melanocitos 5 %. Las dexomonas son prolongaciones que unen los keratinocitos. Los melanosomas son porciones pigmentadas transferidas de los melanocitos a los keratinocitos. El trmino de quiste sebceo, usado ampliamente en la literatura, despus de recientes estudios histolgicos ha ido perdiendo su vigencia. Hoy se sabe que este trmino constitua un saco que agrupaba a varia-

das lesiones qusticas de la piel: quiste triquilemal, tambin denominado quiste pilar, quiste infundibular, quistes epidermoides o epidrmicos, congnitos o adquiridos, epidrmicos por inclusin, quistes por retencin y otras lesiones qusticas de las glndulas sudorparas ecrinas y apocrinas. Por ser los quistes triquilemales y los quistes epidrmicos, las lesiones qusticas ms frecuentes que se presentan en la piel y que son motivo de consulta, tanto para el mdico de medicina general integral como para el resto de los mdicos, especializados o no, sern descritos aparte del resto de quistes y tumores.

Quiste triquilemal
Aparecen en la superficie de la piel como una tumoracin de forma redondeada de crecimiento lento. El tamao puede variar desde milmetros a 3 o 4 cm, se localizan principalmente en el cuero cabelludo y se presentan tambin en cara, cuello, tronco y extremidades. Pueden presentarse como lesiones nicas o mltiples, apareciendo sincrnica o metacrnicamente. En el sndrome de Garner se presentan mltiples quistes en la cara y el cuello cabelludo asociados a tumores del colon y otros rganos. La piel que recubre a estos quistes se afina, es lisa y brillante como consecuencia de la presin ejercida hacia afuera por el crecimiento qustico.

Estas formaciones nodulares estn ntimamente adheridas a la piel, a nivel del infundbulo y cuello del conducto piloso, el cual puede apreciarse como un hoyuelo pequeo, a veces cubierto por una estructura de color negruzco denominada comedn. Estos quistes se desplazan del tejido celular subcutneo subyacente.

Anatoma patolgica
Desde el punto de vista histolgico es un quiste verdadero. La pared recuerda la capa externa de la raz del folculo piloso, ella consta de una capa externa de clulas basaloides, una capa intermedia de clulas granulares y una capa interna mltiple de clulas escamosas que forman keratina. Su contenido es una mezcla homognea de keratina alineada en lminas concntricas y lpidos, por los cuales han sido denominados quistes sebceos. Con frecuencia contiene colesterol y puede presentar calcificacin distrfica de su pared.

Patogenia
El quiste triquilemal, tambin denominado quiste pilar y para algunos sebceo, surge del istmo del folculo piloso y muestra una keratinizacin triquilemal (clulas capaces de producir keratina). Se ha demostrado que tiene su origen a partir de la capa ms externa del folculo piloso, donde se abre el conducto de las glndulas sebceas (Figs. 36.1 y 36.2).

Sintomatologa
Estos quistes son de crecimiento lento, asintomticos, mientras no sufran complicaciones. Su consistencia puede ser algo fluctuante cuando son grandes. Si se ejerce gran presin sobre estos, pueden dejar escapar su contenido de aspecto grasiento y de olor desagradable y rancio. Pueden provocar dolor, cuando al romperse su cpsula, hay salida de la keratina, la cual produce una inflamacin por reaccin a cuerpo extrao, hecho muy frecuente en los quistes infundibulares con los que son confundidos, provocan dolor e infeccin. Estos quistes crean preocupaciones en el paciente, porque al presentarse en la cara o cuero cabelludo interfieren con su esttica (Fig. 36.3).

Evolucin y complicacin
El quiste triquilemal evoluciona lentamente en su desarrollo. Una complicacin muy frecuente es la infeccin bacteriana, que puede presentarse despus de un traumatismo o de manera espontnea, originando una coleccin purulenta dentro del quiste con una reaccin inflamatoria a su alrededor. Este proceso puede destruir la cpsula del quiste y el absceso extenderse a los tejidos vecinos que al ser incididos dan salida al pus, unido a moldes de keratina y sebo.

Fig. 36.1. Corte microscpico de un folculo pilosebceo con todos sus anexos.

Fig. 36.2. Esquema de las partes que constituyen un folculo pilosebceo.

366

Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales

Diagnstico
La forma nodular, la evolucin lenta y su adherencia a la piel, facilitan el diagnstico de estos quistes. La diferenciacin con el quiste epidrmico es a veces difcil, pero la salida de contenido de olor rancio caracteriza al quiste triquilemal. La diferenciacin con el quiste infundibular o quiste folicular es que este se deriva del infundbulo, cuya pared est formada por clulas infundibulares o tipo epidrmico, que se forma como una ectasia del infundbulo piloso, espontnea o por oclusin del orificio del folculo, debido a inflamacin o excoriacin. La mayora de ellos son quistes por retencin. El quiste infundibular, aparece como un ndulo coloreado en la piel o subcutneo, de variable tamao, generalmente de menos de 5 cm. Pequeos quistes infundibulares primarios envuelven el vello de la cara y reciben el nombre de milia primaria que pudieran ser secundarios a excoriaciones traumticas. El contenido con ausencia de lpidos y su histologa lo diferencian. Deben diferenciarse del quiste dermoide, que es de origen congnito, aunque su desarrollo puede ser tardo, por lo general no estn unidos a la piel y se mueven libremente. El lipoma es una tumoracin que puede crear cierta confusin, pero su gran movilidad, su consistencia blanda y su independencia de la piel que lo recubre, puede ser suficiente para diferenciarlo. La diferenciacin con tumoraciones qusticas de las glndulas sudorparas ecrinas y apocrinas, a veces es difcil y requiere estudios histolgicos para su diferenciacin. El quiste broncognico cutneo se diferencia porque aparece en la parte inferior de la lnea media del cuello, sobre la horquilla esternal, su pared est formada por epitelio ciliado de origen bronquial congnito. El quiste epidermoide de la cola de las cejas es subcutneo, fijo al periostio y de causa congnita.

B
Fig. 36.3. A. Quiste sebceo de la regin parotdea. Debe tenerse cuidado de no confundirlo con un tumor de la glndula parotdea, que por lo general no estn adheridos a la piel, a diferencia de los quistes que siempre tienen un punto de unin con la piel en la emergencia del folculo pilosebceo. B. Quiste sebceo del cuero cabelludo.

Quiste epidrmico
Derivado de las clulas propias de la epidermis o de sus rganos anexos: folculo piloso, glndulas ecrinas y apocrinas. Los quistes epidrmicos de causa congnita se encuentran incluidos en muchos rganos y tejidos como: mediastino, bazo, hgado, pncreas, ovario, partida, tejido celular subcutneo y otros. Son ms frecuentes en la piel donde surgen espontneamente y lo hacen con mayor frecuencia por implantacin traumtica de la epidermis en capas ms profundas, dermis en el
Captulo 36. Quistes y tumores de la piel 367

Los sntomas y signos son los clsicos de la inflamacin: aumento de volumen o del tumor, aparicin del dolor, rubicundez y calor local. Los traumatismos de estos quistes pueden romper sus cpsulas, la extravasacin de su contenido crea granulomas a cuerpos extraos y fibrosis de la regin y producen un proceso inflamatorio que puede ser confundido con una infeccin. Rara vez puede ulcerarse confundindose con una lcera maligna.

tejido celular subcutneo y, a veces, dentro de cavidades. Se han descrito intracraneales despus de fracturas hundidas de crneo.

Anatoma patolgica
Son quistes verdaderos, su pared est formada por capas epidrmicas y su capa interna de clulas escamosas, rodeada de otras capas. Segn su estructura pudieran estar incluidos en la capa interna folculos pilosos, clulas de conductos ecrinos, apocrinos o glndulas completas; lo que da motivo a que los patlogos le den diferentes nombres. Su contenido puede ser fluido o contener abundante keratina y hasta productos de las glndulas incluidas.

Despus de haberse curado de una abscedacin para eliminar la cpsula y evitar su reproduccin. Cuando por su localizacin, plantares o palmares, causen impotencia funcional. En la remota posibilidad de degeneracin maligna. El tratamiento de la infeccin se limita a una celulitis. Consistira en colocar fomentos fros y administrar antibiticos. Cuando existe abscedacin el tratamiento es la incisin y drenaje, la cual drenar todo el material constituido por grumos de keratina y pus; se realizar cultivo y antibiograma. Con los resultados del antibiograma se usarn antibiticos para grmenes grampositivos, estafilococo, estreptococo o para grmenes gramnegativos, si fuesen aislados en el cultivo. La tcnica quirrgica se describe en el captulo 19 de la Parte V. Procedimientos quirrgicos menores.

Sintomatologa
Los quistes epidrmicos son de crecimiento lento, asintomticos, dan molestias cuando por su situacin en la planta de los pies o en la palma de las manos comprime tejidos vecinos, favorecidos por el caminar o presionar de las manos; pueden infectarse secundariamente y tienen los sntomas y signos de cualquier proceso inflamatorio de la piel.

Tumores cutneos
La piel, al nivel de los orificios naturales se transforma en mucosa, con epitelio pavimentoso-estratificado, al igual que ella, como ocurre en el canal anal, la vagina y el cuello uterino, glande, la orofaringe y en el esfago, los cuales se unen a mucosas de epitelio plano, cilndrico o ciliado. En los animales, toda la piel est cubierta de pelos para protegerlos contra el fro, pero se hacen ms ralos en el ser humano y son copiosos en el cuero cabelludo, barba y regiones pubianas. La longitud de estos pelos vara segn su localizacin, de milmetros hasta 1 m o ms en el cuello cabelludo. Los rganos anexos a la piel son: las glndulas sudorparas, ecrinas y apocrinas y el aparato pilosebceo formado por las glndulas sebceas, el folculo piloso y el pelo. La piel se estratifica en capas modificadas segn su localizacin y funcin en epidermis, dermis y tejido subdrmico. Epidermis. Consta de una capa crnea superficial, una capa granulosa, una capa de Malpighio (cuerpo mucoso) y una capa basal que la separa de la dermis (ver cortes histolgicos en el captulo 33 Quemaduras). Dermis. Se divide en superficial y profunda. Los tumores de la piel se originan de la epidermis, la dermis y los rganos anexos. Cualesquiera que sea su tipo son independientes de los tumores de las partes blandas, aunque por razones de vecindad la piel puede ser invadida y quedar incluida entre estos ltimos y viceversa.

Evolucin y complicaciones
Tanto el quiste epidrmico como el triquilemal evolucionan lento en su desarrollo, en forma asintomtica. Despus de sufrir algn tipo de traumatismo puede originarse una reaccin inflamatoria a su alrededor. La infeccin de estos quistes es la complicacin ms frecuente que presentan y la degeneracin maligna es posible, aunque poco frecuente.

Diagnstico
El diagnstico es difcil hacerlo con los quistes infundibulares, triquilemales, siringomas y otros quistes. El hecho de no tener olor rancio en su secrecin ayuda a diferenciarlo del quiste triquilemal y sera la histologa la que determine el diagnstico diferencial, que aun as sera controvertido. Dado que estos quistes pueden surgir de las diferentes estructuras provenientes de la epidermis pueden contener en su pared folculos pilosos y porciones o glndulas anexas completas.

Tratamiento
El tratamiento quirrgico est indicado en: La profilaxis de las complicaciones: abscedacin, fstulas, granulomas y malignizacin. Por razones estticas cuando estn situados en la cara, el cuero cabelludo y otras regiones visibles.
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Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales

En la acepcin clsica, el trmino tumor no significa ms que hinchazn; sin embargo, en la actualidad se utiliza generalmente para designar una neoformacin o neoplasia. Los estados patolgicos que afectan la piel, sean de carcter congnito, degenerativo, inflamatorio, traumtico o neoplsico, suelen y pueden producir aumento de volumen. Cuando ocurre as resulta muy difcil determinar si el aumento de volumen es una neoplasia u otra lesin, no solo clnicamente, sino a veces en el estudio histolgico. La piel es el rgano ms extenso del cuerpo: en el adulto promedio tiene una superficie de 10 000 a 18 000 cm2 y le corresponde alrededor de 15 % del peso corporal total. Presenta una estructura compleja y vara en las diferentes partes del organismo, con la edad, sexo, raza y estado nutricional. Es ms delgada en prpados, pene y labios menores y ms gruesa en palmas de las manos, planta de los pies, hombros y espalda. Los lactantes y ancianos tienen la piel ms delgada. Las glndulas sudorparas son abundantes en casi todos los sitios, excepto el glande y los labios menores. Las glndulas sebceas abundan en la cara, el cuello y dorso; faltan en las palmas de las manos y las plantas de los pies. La estructura de la piel la forman la epidermis, los folculos pilosos, las glndulas sudorparas y sebceas y el tejido blando del corion. Todos pueden intervenir en la formacin de tumores, que bien son de carcter tpicamente cutneos, mientras otros que, aunque son frecuentes en la piel, pueden localizarse en otros tejidos del cuerpo. Algunas de esas lesiones son la manifestacin cutnea de tumores originados en otros puntos del organismo, o forman parte de una enfermedad generalizada, o causan metstasis en ella. Las funciones principales de la piel son servir de barrera del exterior al interior y del interior al exterior; la absorcin de sustancias y la regulacin de la temperatura corporal. Los tumores cutneos son los ms frecuentes de los tumores humanos; estadsticamente se asigna, por lo menos, un tumor a cada persona. Se referirn los tumores de la piel de manera no exhaustiva, puesto que ello implicara describir gran variedad de lesiones y enfermedades tumorales que pertenecen al dominio de la dermatologa. En ciruga se debe conocer bien a determinados tumores para que el cirujano pueda fundamentar racionalmente la conducta quirrgica.

La clasificacin de los tumores cutneos de una forma simple y esquemtica es la siguiente: 1. De acuerdo con la histologa: a) Epiteliales. b) Mesenquimatosos. 2. De acuerdo con la biologa general: a) Benignos: Nevus pigmentario. Hemangioma. Fibroma. Queratoacantoma. Queloide. Adenomas foliculares y pilares. Adenomas apocrinos. Adenomas ecrinos. Verrugas vricas. b) Malignos: Epitelioma basocelular. Espinocelular. Carcinomas de rganos anexos. Melanoma. Sarcoma de Kaposi. Metstasis.

Tumores benignos
Nevus pigmentario
El lunar corriente y sus variantes forman un gran grupo de tumores cutneos de origen congnito. Son los tumores ms frecuentes de la niez y la vida adulta. Est constituido por clulas nvicas, llamadas melanocitos, que se originan en el neuroectodermo (cresta neural). El nevus es ms frecuente en las personas de piel blanca, menos en mestizos y raros en la piel negra. Se calcula por cada persona blanca la presencia de 3 a 15 nevus, como trmino medio. El aspecto clnico e histolgico permite clasificarlos y elegir la conducta teraputica adecuada, se debe destacar que el aspecto clnico del nevo es engaoso y nada fidedigno. Clasificacin Intradrmico: es el lunar comn, que tiene gran diversidad de tamao, formas y colores, aunque es generalmente de color pardo, liso o elevado y piloso. Aparece en cualquier sitio, excepto en la palma de las manos, planta de los pies y genitales, sin tomar la epidermis y, por lo general, no se malignizan. Limtrofe (denominado marginal o de unin): ubicado en la unin dermoepidrmica. De color pardo oscuro, sin pelos. Pueden malignizarse y tiene mayor
Captulo 36. Quistes y tumores de la piel 369

peligro cuando se localiza en la planta de los pies, palma de la mano o los genitales. Compuesto: consta de un componente intradrmico inocente y otro epidrmico peligroso. Es difcil identificarlos, ya que tiene ambos caracteres de intradrmico y de marginal. Cuando pierde pelos es una alerta de la transformacin maligna a nivel del folculo piloso. Nevus azul: de origen mesodrmico, es propio de la dermis, ocurre en la cara, dorso de las manos, pies y zonas glteas. Es poco frecuente, semejante a la mancha monglica de la niez, pero no se desvanece. Su transformacin es rara, pero si ello ocurre, reviste gran malignidad. Nevus juvenil: de color pardo, sin pelos, se observa antes de la pubertad. Histolgicamente tiene el aspecto de un melanoma maligno, pero es muy rara su transformacin. Tratamiento La conducta teraputica quirrgica es el tratamiento de eleccin de los nevus pigmentarios, pero en la prctica resulta inoperante pretender la eliminacin de todos los nevus, por lo que su extirpacin ser en los considerados peligrosos por la malignizacin y metstasis. El mdico general y el cirujano deben tener en cuenta para la indicacin de la teraputica quirrgica de inmediato, cuando el nevus presente alguna de las caractersticas siguientes: 1. Los que aumentan su pigmentacin o cambien de color, aumenten de tamao, se les cae el pelo, se elevan como ndulos, adquieren bordes irregulares, si se agrega reaccin inflamatoria, pican, sangran o se ulceran. 2. Los ubicados en zonas de roce o de presin, planta del pie, palma de la mano, sitios del cinturn, rganos genitales y lecho ungueal. Consideraciones de la tcnica quirrgica Se deben extirpar rodeados con una pequea zona marginal sana de seguridad de 2 a 3 mm, nunca se debe hacer la toma parcial para biopsia (biopsia incisional) por el peligro de diseminacin, sino efectuar la escisin completa de la lesin con la zona marginal sana (biopsia escisional). Frente al dilema diagnstico de un nevus presumiblemente en actividad o frente a la sospecha clnica de melanoma, la conducta ser entonces la extirpacin con margen ms amplio (reseccin-biopsia) para estudio histopatolgico completo de rigor. La reseccin debe ser tridimensional. La pieza de reseccin se enviar orientada con marcas. El patlogo informar de la sufi370

ciencia de la reseccin o no. En caso de que haya quedado parte de la lesin en el lecho o en el borde, se realizar la exresis complementaria.

Hemangiomas (nevus vascular)

Es un tumor de conductos vasculares que se desarrollan de manera independiente. Su origen es la capa angioblstica del mesodermo embrionario. No tiene conexin directa con la circulacin general, sino que lo unen a ella vasos aferentes y eferentes, por otras vas. En la gran mayora de los casos aparecen en el nacimiento, en una mayor proporcin dentro de los 6 meses posteriores y algunos de los ms profundos en una etapa posterior. Se localizan con mayor frecuencia en la cabeza, pero puede aparecer en cualquier parte, predominan en la raza blanca y 2 o 3 veces ms en la mujer. En su evolucin pueden crecer, permanecer estacionario o involucionar hasta desaparecer. A veces el crecimiento resulta peligroso por la posible destruccin de un rgano o una parte de l y necesitan un tratamiento precoz. Pueden ulcerarse y provocar hemorragias, en ocasiones inquietantes, infectarse o trombosarse. A la trombosis le sigue la reduccin de tamao del tumor. Los cambios malignos son poco frecuentes en los hemangiomas. Se han descrito tres entidades malignas: hemangioma, que causa metstasis, hemangiopericitoma y hemangioendotelioma. Su clasificacin se basa en su estructura, se les agrupan en capilares y cavernosos. Entre ellos se halla la forma combinada, con partes capilar y cavernosa. Los hemangiomas capilares son muy frecuentes en los lactantes y los nios. Existen varios tipos: 1. Pequeo (araa o estelar). 2. Frutilla (fresa). 3. Nevus flanmeus (congnito en vino de oporto). Al aplicarle compresin palidecen, pero el color reaparece de inmediato, aunque las dimensiones aumentan con el crecimiento y desarrollo normales de la parte afectada. Los hemangiomas no son dolorosos, excepto al ulcerarse. Los hemangiomas cavernosos son masas tumorales compresibles, blandas y azuladas, que por exmenes anatomopatolgicos consisten en senos venosos, de pared delgada. Pueden alcanzar un gran volumen en un plazo de meses. Son frecuentes las lceras o hemorragias. La hemorragia puede ser difcil de cohibir, por la falta de estroma de sostn, lo que no permite que acten de manera eficaz la retraccin vascular normal y el mecanismo de coagulacin. Los hemangiomas

Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales

cavernosos pueden experimentar regresin completa espontnea. El tratamiento se basa en determinadas circunstancias como son: zona funcional afectada, rgano de la cara, tamao de la lesin, ubicacin topogrfica, si es superficial o profundo, razones estticas o alguna complicacin. Debe conocerse que no existe un mtodo teraputico seguro que sirva para todos. Habr que valorar las ventajas y desventajas de cada procedimiento en cada paciente en particular. Muchos hemangiomas pequeos en lactantes experimentan regresin y desaparecen, pero otros crecen con gran rapidez y pueden ser alarmantes. Esto hace que el mdico sea cuidadoso al hablarles a los padres, ya que el curso es muy variable. Se considera que el tratamiento de eleccin es la extirpacin temprana. Otros tratamientos en lactantes pueden ser medicamentos como la prednisona, durante 4 o 6 semanas, con cuya teraputica se han hecho reportes alentadores. A continuacin se describen los mtodos que se aplican en la actualidad: 1. Mtodos no quirrgicos: a) Crioterapia. b) Radioterapia. c) Estroncio y fsforo radioactivos. d) Irradiacin intralesional. 2. Mtodos quirrgicos: a) Reseccin y afrontamiento simple. b) Resecciones sucesivas. c) Reseccin e injerto. d) Reseccin y reparacin por colgajos. e) Ligadura de pedculos vasculares. f) Tratamientos combinados. 3. Otros tratamientos coadyuvantes: a) Corticoides con cobertura de antibiticos. b) Compresin elstica sostenida. Todos estos tratamientos se aplican de acuerdo con el paciente en cuestin. En general cuando los mtodos quirrgicos se aplican en fase precoz los resultados son curativos.

Son de tres tipos: el capilar o simple, que es circunscrito y superficial; el cavernoso que es ms profundo, con muchos quistes linfticos aislados o comunicantes y el qustico o higroma qustico, que pudiera representar un periodo tardo del tipo cavernoso. Los higromas son tumores de gran tamao, que aparecen sobre todo en la cara y el cuello y que pueden necesitar en el recin nacido traqueostoma para evitar la asfixia. El tratamiento quirrgico es el de eleccin, en lo posible completo y precoz, para evitar recidivas. Despus de varias reacciones inflamatorias puede fibrosarse totalmente e involucionar. Pueden puncionarse y evacuarse, con una aguja de calibre apropiado, como medida descompresiva. Los higromas qusticos no son radiosensibles.

Fibroma cutneo
Su origen es conjuntivo y raramente es puro. Casi todos los tumores se califican como dermatofibroma, neurofibroma, fibroadenoma y otros. Se describen dos clases: el fibroma duro, que ocurre principalmente en la cara y las extremidades, como elevacin de la piel, y el fibroma blando (fibroma molle), tumor blando y pedunculado de tejido conectivo cuya mayor porcin es subepitelial. No son lesiones premalignas y pueden ocurrir en combinacin con neurofibromatosis o enfermedad de von Recklinhausen. El paquidermatocele es un fibroma colgante de piel y tejido subcutneo que ocurre en relacin con la enfermedad de von Recklinhausen. Las lesiones se presentan desde el nacimiento, pero pueden aumentar notablemente de volumen. El peso del tejido puede deformar los tejidos blandos regionales y los huesos subyacentes y, en ocasiones, aumenta de volumen a causa de la vascularidad. El nombre de paquidermatoide proviene del aspecto grueso y arrugado, parecido a la piel de elefante. El tumor puede ser muy vascularizado, el tejido areolar laxo y con abundantes senos vasculares voluminosos que carecen de contractilidad, de manera que puede ser difcil cohibir la hemorragia. El tratamiento de los fibromas es quirrgico, mediante la reseccin del tumor. A veces, por su tamao, los neurofibromas deben operarse por etapas y se utilizan injertos.

Linfagioma cutneo
Es un tumor benigno congnito. Son tumores verdaderos de vasos linfticos, localizados con mayor frecuencia en el tejido celular subcutneo. Son menos frecuentes que los hemangiomas. Suelen presentarse al nacer o se desarrollan en edades tempranas y crecen lentamente. Son frecuentes en la cara y el cuello.

Queratoacantoma
Son poco frecuentes y su localizacin es en zonas de mxima exposicin lumnica, por lo comn en la cara. Evoluciona en tres etapas: crecimiento (4 a 6 semanas),
Captulo 36. Quistes y tumores de la piel 371

madurez y regresin; completa su ciclo vital con la curacin espontnea, en un periodo medio aproximado de 3 meses, etapas ms prolongadas conspiran contra la tipicidad clnica (Fig. 36.4). Son tumores de 1 a 2 cm de dimetro, prominentes, hemisfricos, a veces ligeramente pediculares, blanquecinos o rosados, con un ombligo central que conduce a una cavidad o crter colmado de keratina. La consistencia es firme, no infiltra y al involucionar se aplana y deja una cicatriz. Su crecimiento rpido es un signo de malignidad clnica, que es contrarrestada por la maduracin exagerada, hiperqueratsica, en su evolucin tpica. Histolgicamente en su ciclo evolutivo, en 50 % de los casos hay atipia celular, pero esa malignidad histolgica no es equivalente a la malignidad biolgica. El tratamiento es la exresis quirrgica, que permite su curacin y confirmacin histolgica.

Fig. 36.4. Dermatoacantoma. Paciente masculino de 30 aos que desde hace 3 semanas le apareci lesin en la nariz que ha crecido muy rpido.

Queloide
El queloide es un tumor firme de la piel, que ocurre despus de una lesin, por lo que est ntimamente ligado a la prctica quirrgica, ya que se desarrolla con frecuencia sobre cicatrices (Fig. 36.5). Su causa es desconocida, pero se considera que debe estar en relacin con un dficit de las citocinas, que deben frenar la formacin de tejido colgeno. Influyen en su aparicin factores mecnicos como el roce, la traccin y los traumatismos. Son ms frecuentes en las heridas practicadas perpendicularmente a los pliegues de flexin sometidos a tensin, como el cuello, el hombro, el codo, la axila y la regin esternal. Algunas regiones del cuerpo son ms susceptibles que otras; por ejemplo, la regin esternal, deltoidea, porcin lateral de los carrillos, orejas y cuello. Las quemaduras trmicas de la cara y el cuello y las quemaduras por grasas en las manos, con frecuencia los originan. Aunque son importantes a tener en cuenta los factores antes mencionados, hay una predisposicin individual neta y una tendencia familiar. Son en particular susceptibles los sujetos de la raza negra y las personas de piel oscura. El queloide es un tumor formado por tejido conectivo muy pobre en clulas y vasos, dispuesto en forma de manojos de fibras paralelas a la superficie de la piel, cubierto por una epidermis delgada. Semiolgicamente es un tumor en forma de rodete elevado, irregular, que asienta habitualmente sobre una cicatriz a la que sobrepasa, son firmes al tacto y a veces dolorosos. En su superficie suele haber telangiectasias. El prurito puede ser intenso y muy difcil de combatir.
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Fig. 36.5. Queloide del pliegue del codo. Paciente que sufri una herida en la flexura del codo y despus de cicatrizar comenz a crecer, experiment prurito y tensin a la extensin del brazo.

Su evolucin es imprevisible; puede crecer ininterrumpidamente o detener su desarrollo y, en ocasiones, hasta desaparecer de manera espontnea. El color del queloide puede indicar su fase de actividad, el color rojo es cuando se encuentra en fase activa, el rosado cuando la actividad va cediendo y ms blanco cuando es maduro o inactivo. Tienden a recidivar despus de extirpados. El diagnstico es fcil por la clnica antes mencionada. El diagnstico diferencial ms complejo es con las cicatrices hipertrficas y el dato principal es el carcter del queloide en el cual el tejido fibroso es de crecimiento excesivo y se extiende, tambin lateralmente, para tomar reas que no fueron afectadas por la lesin original. Las cicatrices hipertrficas no se extienden ms all de los lmites de la herida.

Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales

En el tratamiento de los queloides se tendr en cuenta que la lesin puede ocurrir despus de extirpada y posiblemente, en mayor medida, debe considerarse como tumor localmente recurrente. Si los queloides son jvenes, de menos de 3 meses, y se hallan an en fase activa, puede obtenerse beneficio con la radiacin. En 3 o 6 meses las lesiones maduran y son menos radiosensibles. El efecto de la radiacin es producir maduracin rpida de los fibroblastos, con disminucin de la vascularidad del tejido fibroso. La inyeccin intralesional de esteroides puede disminuir el prurito y lograr la curacin en queloides de larga evolucin. El uso tpico en pomadas o cremas no ha tenido los resultados esperados. En los queloides pequeos se obtienen buenos resultados con la extirpacin quirrgica amplia, pasando bien por fuera de sus lmites y recibiendo dos tratamientos de radiacin de 200 rad, uno el da de la extirpacin y otro al retirar los puntos, por lo general alrededor del sexto da. Los pacientes de piel oscura necesitan radiaciones de 300 rad. El tratamiento quirrgico se reservar para los queloides muy voluminosos, que afectan reas funcionales importantes, como cara, cuello, manos y antebrazos; causan molestias, escozor, prurito intenso, sensibilidad excesiva o que determinan una deformidad muy desagradable. En estos casos es obligada la ciruga, se logra buen resultado con la extirpacin amplia, que excede del queloide y llega a la piel normal, as como con la aplicacin de un injerto. El injerto, de espesor parcial, debe tomarse del muslo o de la regin gltea, no del abdomen; deber ser delgado, para disminuir la posibilidad de que aparezca un queloide en la regin donadora, donde se pueden aplicar radiaciones profilcticas en dosis pequeas durante 3 o 4 semanas.

de glndulas sudorparas son raros. Los ecrinos se presentan en cualquier parte del cuerpo y los apocrinos en el sitio de estas glndulas: axilas, perineo, mamas y regin periumbilical. Los adenomas ecrinos son de fcil reconocimiento, ya que son tumoraciones que alcanzan los 4 o 5 cm, pueden ulcerarse y confundirse con un carcinoma. A la palpacin, cuando se comprimen, sueltan chorros de sudor, hecho que confirma el diagnstico. Se ven con mayor frecuencia en la frente y en los brazos. Los adenomas de los conductos de esta glndula o siringomas son ms frecuentes en el cuero cabelludo, son lobulados o polilobulados, brillantes y se conocen como tumor en turbante.

Verrugas vricas
Las verrugas son tumores benignos de la piel o mucosa producidas por inoculacin de un virus ADN, como el virus del papiloma humano (VPH). La diseminacin vrica se produce por inoculacin directa del virus en la piel alterada. El periodo de incubacin vara entre 1 y 20 meses, con un promedio aproximado de 4 meses. La mayora regresan espontneamente, pero otros permanecen y se multiplican ocupando toda una regin como ocurre con el condiloma acuminado, que toma la regin anoperineal, vagina, pene y boca. La invasin del cuello uterino por VPH puede considerarse como una lesin precancerosa que lleva al carcinoma epidermoide del cuello uterino. Puede reconocerse en las pruebas citolgicas y en la biopsia por los coilocitos. Las verrugas pueden manifestarse a cualquier edad pero, con ms frecuencia en la niez. La disminucin de la inmunidad corporal contribuye a la aparicin y multiplicacin de las verrugas. Clasificacin Las verrugas se clasifican en: 1. Verruga vulgar, que incluye la filiforme. 2. Verruga plantar. 3. Verruga plana. 4. Condiloma acuminado. 5. Epidermodisplasia verruciforme. 6. Papulosa de Bowenid. La verruga vulgar son ppulas firmes de superficie crnea; las zonas de localizacin predilectas son las manos y las rodillas aunque pueden localizarse en cualquier parte del cuerpo, incluido el cuero cabelludo. La verruga filiforme o digitada es ms frecuente en los hombres que en las mujeres, la mayora se
Captulo 36. Quistes y tumores de la piel 373

Tumores dependientes de los rganos anexos de la piel

Estos pueden presentarse como hiperplasia en forma de nevus: nevus del folculo piloso, nevus sebceo, nevus apocrino y nevus ecrino. Pueden presentarse verdaderos tumores con diferenciacin capilar, sebcea, apocrina y ecrina.

Adenomas
Se denominan, adems, tricofoliculoma (adenoma del folculo), adenoma sebceo, hidrocistoma apocrino, siringoadenoma, hidrocistoma ecrino y siringoma. Los adenomas anexiales son tumoraciones redondeadas o aplanadas bien delimitadas. Los adenomas

localizan en la cabeza y el cuello; en la zona de la barba pueden desarrollarse cientos de pequeas verrugas filiformes. La verruga plantar puede formar un cayo que la cubre y contribuye a aumentar su penetracin y sintomatologa. La verruga plana es una lesin plana o ligeramente elevada de superficie lisa y de pequeo tamao, de 1 a 5 mm. Se localiza habitualmente en la cara, la cara anterior de las piernas y las manos; estas persisten a veces durante varios aos. El condiloma acuminado, casi siempre de transmisin sexual, se localiza en las regiones genitales, perineales y ano, aunque puede localizarse en la parte alta o baja del abdomen. Anatoma patolgica Las lesiones presentan individualmente acantosis irregular e hiperqueratosis; el estrato granuloso contiene focos de clulas vacuoladas infectadas por virus y la capa crnea puede ser paraqueratsica; las membranas nucleares se hacen visibles, esto unido a las clulas vacuoladas con restos virales reciben el nombre de coilocitos. Para cada verruga existe una cepa de VPH: 1. Verruga vulgar: cepa VPH 1 a, b, c y HPV 2. 2. Verruga plantar: cepa VPH 1 y HPV 4. 3. Verruga plana: cepa VPH 3. 4. Epidermodisplasia: cepa VPH 3, VPH 4 y VPH 5. 5. Condiloma acuminado genital y larngeo: VPH 6 . Tratamiento Para el tratamiento de las verrugas debe tenerse presente que la mayora de estas remiten de manera espontnea al cabo de varios meses de haber aparecido, por lo que aquellas que no causen molestias se dejarn evolucionar espontneamente. Las verrugas planas y plantares pueden tratarse con preparados keratolticos como el cido saliclico. Las verrugas vulgares pueden tratarse con curetaje, criociruga o electrofulguracin. Las verrugas filiformes o digitadas pueden cortarse en su base con tijera o usar electrocoagulacin o criociruga. Las verrugas de gran tamao y las plantares que no respondan a tratamiento mdico pueden ser resecadas quirrgicamente. El condiloma acuminado requiere tratamiento inmediato para impedir su diseminacin y contaminacin a las parejas sexuales. Pueden tratarse con soluciones de podofilino, criociruga o electrofulguracin. Las grades placas requieren reseccin quirrgica y a veces injertos para cubrir el defecto.
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Tumores malignos
Cncer de la piel
Los carcinomas basocelulares y espinocelulares suelen agruparse junto con los cnceres cutneos. Ambos comparten el mismo origen en la clula epidrmica, as como muchas caractersticas comunes de epidemiologa: el carcinoma basocelular nunca causa metstasis y la incidencia en el espinocelular es escasa. Es la neoplasia ms frecuente en Cuba, con una tasa promedio anual de 13,8 por 100 000 habitantes. En caucasianos es la tasa ms alta con 165 por 100 000 habitantes. El porcentaje de curacin de este tipo de cncer sobrepasa 95 %. Existen varios factores etiolgicos. Estos incluyen: 1. Luz ultravioleta. 2. Carcinognesis qumica. 3. Radiaciones ionizantes. 4. Deficiencia inmunolgica o inmunosupresin. Una quinta causa, los defectos genticos, pueden considerarse aparte, aunque probablemente actan potenciando uno de los enunciados anteriormente. Las cicatrices, incluidas las de quemaduras y la inflamacin crnica y lceras, tambin son carcinogenticas, aunque se desconocen los estmulos actuantes. Tambin hay que tener en cuenta las lesiones precancerosas. Existe un grupo de enfermedades cuya transformacin maligna es entre 20 y 100 %, como son queratosis senil, queratosis arsenical, cuerno cutneo, enfermedad de Bowen, eritoplasia de Queyrat, xeroderma pigmentoso, radiodermitis crnica, enfermedad de Paget y otras. Otro grupo de transformacin maligna es entre 1 y 6 %, ellas son lupus vulgar, nevus, craurosis vulgar, ulceracin crnica, cicatriz de antigua quemadura y otras. El cncer de la piel ocurre principalmente en zonas descubiertas; por su accesibilidad, especialmente en la cara, brinda oportunidad sin paralelo para el diagnstico y tratamientos tempranos. Son frecuentes en personas rubias, varones con piel de tipo escocs y en quienes tienen la piel delgada y seca.

Carcinoma basocelular
Es el ms frecuente, 75 %, y algunos sealan en una proporcin de 9 a 1 con el espinocelular. Son cnceres invasores, traicioneros y de gran malignidad local, aunque no causan metstasis (Figs. 36.6 y 36.7). Se comportan como lesiones benignas en etapas incipientes, pero si no se extirpan con amplitud, recu-

Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales

palpar, algo escamosa, posteriormente tiene mrgenes con ppulas traslcidas que adoptan configuracin de collar de perlas. La forma morfeiforme o lcera corrosiva es muy invasora, en la superficie puede aparentar una cicatriz, pero puede difundirse considerablemente en profundidad. Otras formas son poco comunes. Su aspecto histolgico es de masas slidas de clulas que se tien muy fuerte y se extienden hacia abajo a partir de la capa basal en la dermis y el tejido subcutneo. Las columnas descienden a un nivel uniforme; los extremos tienen aspecto dilatado en forma de maza, con una distribucin geogrfica que pudiera compararse a bahas, cabos y promontorios. Los ncleos perifricos conservan disposicin en empalizada.
Fig. 36.6. Carcinoma epidermoide (espinocelular) nasal. Paciente geritrico que desde hace tiempo nota lesin nasal spera que formaba costras que l remova, de crecimiento muy lento.

Carcinoma espinocelular
Por lo general denominado carcinoma epidermoide, ocurre en todos los sitios donde hay epitelios escamosos o de transicin, es frecuente en labios, fosas nasales, prpados, pene y vulva. Este cncer rara vez provoca metstasis, pero si aparecen son ms frecuentes en lugares poco expuestos al sol. Algunos pueden ser muy malignos y desde el comienzo causar metstasis a los ganglios linfticos regionales Son signos de malignizacin acelerada, su crecimiento voluminoso, ulceracin, crecimiento en profundidad y las metstasis a ganglios linfticos. Se desarrollan generalmente en lesiones previas, lo que hace que se confundan en sus etapas iniciales con lesiones eritematosas, ms o menos descamativas o costrosas. Histolgicamente los cnceres de clulas escamosas invaden la dermis en etapa temprana en forma de cordones macizos de clulas epiteliales. Las clulas muestran un grado variable de atipia, la queratinizacin es anormal, en forma de remolinos o perlas crneas. Cuando invade la dermis, las clulas escamosas se disponen de manera concntrica.

Fig. 36.7. Carcinoma espinocelular (epidermoide) del labio inferior. Paciente masculino, fumador inveterado, que desde hace un ao nota una lesin prominente y spera en el labio inferior.

rren y destruyen todo lo que se encuentra en la va de invasin. Existen tres formas clnicas generales. La ms frecuente es la nodular o lcera nodular, localizada principalmente en la cabeza y el cuello. El color de la lesin puede ser igual al de la piel o en ocasiones pigmentada, lo que la confunde con el melanoma, asociado a lesiones precancerosas, puede por su dureza dar la impresin de un botn intracutneo, sus bordes son firmes y elevados. Le sigue la forma superficial, generalmente localizada en la espalda, es eritematosa, por lo que algunos la denominan incendio en el campo. Al comienzo es una placa eritematosa muy fina, casi plana, difcil de

Epiteliomas de los rganos anexos de la piel

A partir del folculo se desarrolla el epitelioma de clulas basales queratsico, del pelo, el pilomatrixoma y el carcinoma triquilemal de las glndulas sebceas, el epitelioma de clulas basales con diferenciacin sebcea, de las glndulas apocrinas, el epitelioma de clulas basales con diferenciacin adenoide apocrina y de las ecrinas, el epitelioma de clulas basales con diferenciacin ecrina.
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Tratamiento del cncer de la piel Ante la sospecha clnica de todas estas lesiones debe practicarse la biopsia, para hacer el diagnstico anatomopatolgico exacto. Las lesiones pequeas deben tratarse con el apoyo de la biopsia por extirpacin. El tratamiento de eleccin es la ciruga, se realiza la extirpacin quirrgica amplia con la profundidad necesaria y se comprueba por anatoma patolgica que los bordes estn libres de tumor. En lesiones voluminosas sern necesarios injertos. En estadios iniciales T1 puede usarse quimioterapia tpica con ungento de 5-fluoracilo aplicado 2 veces al da, durante 6 a 8 semanas contra el carcinoma basal, y el bleomycin contra el epidermoide. En lesiones superficiales y menores que 2 cm, se puede aplicar radioterapia superficial, dosis diaria de 150-200 rad. Dosis totales de 7 000 rad en 4 a 6 semanas. En lesiones mayores que 2 cm y/o infiltrantes se aplica radioterapia profunda con iguales dosis. En estadio T4, no quirrgico, se usa la radioterapia profunda o cobaltoterapia con quimioterapia complementaria, usando el metotrexate, 50 a 100 mg/m2 s.c. semanalmente, durante 6 semanas y luego 50 mg semanalmente, por 6 meses. En carcinomas epidermoides con toma ganglionar es necesaria la linfadenectoma radical e intervenciones de mayor envergadura. El mdico que trata un cncer est en realidad tratando a un paciente canceroso. Los cnceres son malignos y lo que est en juego es la vida. Cada cncer muy avanzado en una etapa fue una lesin pequea, al parecer insignificante y fcilmente visible. La finalidad es educar a la poblacin de manera que acuda al mdico en etapa incipiente y que el mdico examine la piel vulnerable de todos sus pacientes. El resultado final depende de la fecha temprana en que el paciente acuda al mdico y de lo adecuado de la teraputica empleada. La finalidad habr de ser eliminar la lesin por completo y, al propio tiempo, dejar el mnimo de trastornos de funcin y defectos estticos.

Fig. 36.8. Melanoma de la cara plantar del segundo dedo del pie izquierdo.

Melanoma
Tumor maligno de la piel compuesto por melanoblastos, que tienen la capacidad de producir melanina. Dado este carcter, puede ser pigmentado o no. Son el tipo ms maligno y traicionero de cncer que se forma en la piel. Su incidencia en Cuba tiene una tasa de 0,3 por 100 000 habitantes, se reporta en otros pases hasta 1 % de los cnceres (Fig. 36.8).

El melanoma se origina por lo general de un nevo preexistente, aunque aparece tambin en la piel aparentemente sana. No tiene predileccin por uno u otro sexo. Es de baja morbilidad y extraordinaria malignidad, resulta de mejor pronstico en la mujer que en el hombre. Ejercen notable influencia en su aparicin y desarrollo, factores hormonales, raciales, traumticos, y otros. Desde los 20 a 30 aos de edad la incidencia va en aumento hasta los 70. Histolgicamente se observa una infiltracin de melanocitos anmalos cuboideos, poligonales o fusiformes que, en general, se dirigen hacia abajo, penetrando en la dermis, y a veces hacia arriba, invadiendo la epidermis y provocando, por ltimo, una ulceracin. El crecimiento es en direccin radial y vertical, o sea con profundidad, que va desde la epidermis al tejido celular subcutneo. Clark y Mc Govern describieron cinco niveles de infiltracin que indican el pronstico de los pacientes: 1. Nivel I: solo alojado en la epidermis, 100 % de supervivencia. 2. Nivel II: llega a la dermis papilar, 90 % de supervivencia. 3. Nivel III: sector interfase, 60 % de supervivencia. 4. Nivel IV: dermis reticular, 50 % de supervivencia. 5. Nivel V: hipodermis, 30 % de supervivencia.

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Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales

La diseminacin linftica no existe en el nivel I, en el II es probable, pero en el III y el IV las posibilidades son mayores y en el V son seguras. Las metstasis por va sangunea pueden ocurrir de forma mltiple, a cerebro, corazn, pulmn y cualquier otra vscera. El cuadro clnico de la lesin es una zona de pigmentacin que ha existido durante meses o aos, cuyas caractersticas cambian repentinamente. Estos cambios suelen ser sutiles y tal vez consistan en aumento de tamao y oscurecimiento; exudado de lquido transparente o hemorrgico, formacin de ndulo o tumor; ulceracin y aparicin de mculas pigmentadas satlites, esto es un signo ominoso de crecimiento del melanoma. La posibilidad de existencia de un melanoma debe sospecharse desde que se diagnostica un nevus dermoepidrmico. Se debe tener en cuenta en el diagnstico clnico que es un nevus asintomtico en sus primeras etapas y que se observa como una ppula dura, de color pardo oscuro a negro pizarra, con igual incidencia en mujeres y hombres. Su velocidad de crecimiento vara, pero puede ser rpida. Cuando se desarrolla sobre un nevo dermoepidrmico, aumenta sus dimetros, se hace ms negro y pueden aparecer uno o ms puntos negros satlites. En su evolucin pueden ulcerarse y sangrar. Su dimetro puede oscilar entre algunos milmetros hasta 10 cm o ms. La localizacin es en cualquier parte de la piel o las mucosas, pero es ms frecuente en las palmas de las manos, las plantas de los pies y los genitales. Son muy peligrosos en la pubertad y el embarazo. Frente a metstasis ganglionares se debe sospechar la presencia de un melanoma activo, haya sido tratado o no con anterioridad. El diagnstico del melanoma es clnico y su confirmacin por el estudio histolgico transoperatorio, mediante exresis con suficiente margen de tejido sano vecino, que depende del rea de lesin, y que nunca ser menor que 3 cm ni mayor que 5. El diagnstico diferencial se realizar con las lesiones pigmentadas, fundamentalmente con los distintos tipos de nevus. El carcinoma basal pigmentado, la queratosis seborreica y el granuloma piognico. Tratamiento Profilctico. Exresis del nevo dermoepidrmico, sobre todo antes de la pubertad y el embarazo. Debe extirparse tambin todo nevo sometido a un trauma o que cambie su aspecto, color o dimetro.

Quirrgico. Es el tratamiento inicial y obligado del melanoma. La exresis se realizar en bloque, comprendiendo el tejido tumoral con un margen de tejido sano, ptimo de 5 cm, la grasa y la fascia subyacente, as como los ganglios linfticos afectados. Este proceder nunca debe realizarse con anestesia local por el peligro de liberacin de clulas que trae aparejada su extirpacin. Por el defecto que deja la reseccin son necesarios frecuentemente injertos para su reparacin. Quimioterapia. A partir del estadio T2 se asocia la quimioterapia, fundamentalmente el DTIC con dosis de 2 a 4,5 mg/kg/da, durante 10 das, que se repite mensual por 1 ao. Tambin se puede usar la poliquimioterapia. Inmunoterapia. Se aplica conjuntamente a la ciruga y la quimioterapia. Se usa el BCG, liofilizado, 2 mL, por tcnicas de escarificacin, comenzando a la primera semana del tratamiento quirrgico por 4 semanas y despus mensualmente por 1 ao. Otros procederes se han utilizado, como vacunas tumorales, transfusiones de linfocitos, infiltracin de las metstasis con BCG. En los pacientes con metstasis a distancia (estadio IV), el proceder quirrgico ya no es necesario y se usa la quimioterapia con la inmunoterapia. Est contraindicada la electrocoagulacin de las lesiones y la radioterapia no es til. Es muy importante tener en cuenta que el primer tratamiento que se le imponga al paciente, decide casi siempre la curacin de esta neoplasia o no.

Tumores metastticos
Las metstasis en la piel ocupan 2,7 % de los tumores cutneos, 69 % las producen los tumores de la mama, 9 % los de colon, pueden aparecer metstasis de tumores del pulmn, ovario y tumores carcinoides, acompaando a estos el sndrome carcinoide. A nivel de la piel se pueden presentar lesiones de Acantosis nigricans, indicativas de neoplasias a distancia, que aunque no son metstasis, pueden indicar la presencia de una neoplasia no diagnosticada.

Consideraciones finales de los tumores cutneos

Se han descrito en este captulo los principales tumores cutneos, su clnica y teraputica. Es de gran importancia para el mdico general integral conocer estas enfermedades por su frecuencia y la forma en que el diagnstico precoz y la teraputica inmediata influyen en los ndices de curacin.
Captulo 36. Quistes y tumores de la piel 377

Aunque el epitelioma basal puede aparecer sin una causa aparente, existen algunos factores predisponentes como la exposicin prolongada a las radiaciones solares. Esto resulta en particular evidente en pacientes con xeroderma pigmentoso en donde tanto el epitelioma basal como el carcinoma epidermoide son frecuentes. Pueden considerarse factores predisponentes adicionales, las radiaciones por rayos Roentgen, por lo que debe ser cada vez ms limitada la indicacin de radioterapia superficial para el tratamiento de dermopatas inflamatorias. Se puede esperar una reduccin de la incidencia del cncer de la piel con la aplicacin de medidas preventivas de las afecciones y estados precancerosos, anteriormente citados. Igualmente la modificacin de las condiciones traumticas a repeticin, las medidas de higiene laboral, en cuanto a trabajadores con sustancias que se conocen cancergenas (breas y alquitranes) y otros, la atencin estomatolgica peridica y la profilaxis de la radiodermitis iatrognica o profesional, son ejemplos de situaciones en que simples medidas higinicas pueden ser de mucha utilidad. La conducta ante la mayora de estas lesiones es la biopsia para el diagnstico de certeza. No deben mantenerse supuestos diagnsticos y dejar evolucionar a los pacientes por largos periodos, ya que puede ser un cncer. El mdico general integral debe examinar cuidadosamente la piel del paciente que llega a su consultorio, debido a que estas lesiones en su mayora no preocupan, a pesar de que son fcilmente visibles y diagnosticables. La orientacin oportuna a la poblacin y la consulta con dermatlogos y cirujanos deben ser la conducta en estos pacientes, y as lograr que tengan unos ndices mejores de curacin, como es el propsito de la medicina primaria. Saber los grupos de riesgo de su poblacin, de acuerdo con las lesiones, le permitirn al mdico general un diagnstico precoz de estas y resultados satisfactorios en su trabajo.

Se excluyen de esta definicin las tumoraciones de los ganglios linfticos, mama, cordn espermtico, cara y cuello, porque estas estructuras plantean problemas propios, tanto en el diagnstico como en el tratamiento y son tratadas en temas subsiguientes. Por definicin quedaran excluidas las tumoraciones de la piel, intratorcicas, intraperitoneales y retroperitoneales, craneomedulares y raquimedulares y hemolinfopoyticas (muchas de las cuales se tratan aparte). Los tumores de partes blandas se originan en dos fuentes primitivas, el mesodermo y el neuroectodermo.

Clasificacin
De acuerdo con el comportamiento biolgico se clasifican en benignos y malignos. Tumores benignos De acuerdo con la clula que le da origen: 1. Sinoblasto (tejido sinovial): ganglin. 2. Lipoblasto (tejido adiposo): a) Lipoma. b) Hibernoma. 3. Mioblasto (tejido muscular): a) Rabdomioma. b) Leiomioma. 4. Colageoblasto (tejido conjuntivo): a) Fibroma. b) Dermoide. 5. Condroblasto (tejido cartilaginoso): condroma. 6. Osteoblasto (tejido seo): osteoma. 7. Neuroblasto (tejido nervioso): a) Neuroma. b) Neurolimoma. c) Glioma. d) Neurofibroma. 8. Angioblasto (tejido vascular): a) Hemangioma. b) Hemangioendoteloma. c) Hemangiopericitoma. 9. Tejido nervioso y vascular: tumor glmico. 10. Vasos linfticos: linfangioma qustico (higroma qustico). Tumores malignos De acuerdo con la clula que le da origen: 1. Sinoblasto: sinovioma maligno. 2. Lipoblasto: liposarcoma. 3. Colagenoblasto: fibrosarcoma. 4. Mioblasto: a) Leiomiosarcoma.

Tumores de las partes blandas superficiales

Se definen como quistes y tumores de las partes blandas superficiales, a todas las lesiones que ocupan espacio situadas en la masa de tejidos blandos, que estn limitados entre la piel como plano superficial y el periostio que recubre los huesos, y del crneo, tronco y extremidades y el peritoneo como planos profundos.
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Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales

b) Rabdomiosarcoma. 5. Sostn nervioso: glioma maligno. 6. Neuroblasto: a) Schwannoma maligno. b) Neuroblastoma. 7. Angioblasto (sanguneo o linftico): a) Angiosarcoma. b) Hemangiopericitoma maligno. c) Linfangiosarcoma. 8. Osteoblasto: osteosarcoma. 9. Condroblasto: condrosarcoma. 10. Histiocito: histiocitoma maligno. 11. Posible origen vascular: sarcoma de Kaposi. 12. Parasimptico y vascular: quemodectoma maligno. 13. Mesnquima: mesenquimoma maligno.

Diagnstico de los tumores de partes blandas

Se establece por su cuadro clnico, apoyado en las investigaciones imaginolgicas y es confirmado por el estudio histolgico de la lesin. Para su estudio se describe de la forma siguiente: 1. Cuadro clnico: a) Interrogatorio. b) Examen fsico. 2. Investigaciones: a) Radiografa. b) Ultrasonografa. c) TAC. d) RMN. e) Termografa. f) Arteriografa. g) Linfografa. h) Biopsia: Puncin con aguja fina. Incisin. Excisin. Cuadro clnico Interrogatorio. Es muy importante el interrogatorio minucioso a estos pacientes para el diagnstico. Debe tenerse en cuenta edad, sexo, raza, antecedentes patolgicos personales y familiares, exposicin a radiaciones, polvos, traumatismos u otros agentes. El tiempo de evolucin de la lesin, cundo apareci, sus caractersticas al inicio, cmo se ha desarrollado y los sntomas que ha dado, todo lo cual orienta en su comportamiento biolgico. Examen fsico. Es necesario localizar en qu plano anatmico est situada la tumefaccin. Si es en el tejido celular subcutneo, en el msculo, en el tendn, o en el nervio; si est adherido o es movible.

En los tumores del tejido celular subcutneo la piel se desliza sobre ellos y si se presiona el tumor por un extremo, este resbala debajo del dedo, es el signo de deslizamiento, vlido cuando no hay infiltracin. Los tumores de los msculos, aponeurosis o adheridos a ellos tienen la caracterstica de que cuando el msculo se relaja el tumor es libremente movible, mientras que cuando el msculo se contrae, la libertad de movimiento se limita considerablemente. Los tumores de los nervios son por lo general firmes y pueden moverse transversalmente al eje del nervio pero no en la direccin de este. A la presin del tumor el paciente tiene la sensacin de pinchazos a lo largo de la distribucin perifrica del nervio. En la palpacin del tumor hay que precisar su tamao en tres dimensiones: forma, consistencia y movilidad. Sus dimetros deben expresarse en centmetros. Tambin se debe precisar la forma: redondeada o aplanada; regular o irregular y la consistencia muy blanda (como jalea), blanda (msculo relajado), firme (msculo contracturado), dura (bceps contrado) y dureza ptrea. Se precisa adems si es nico o mltiple. As, por la clnica, se puede suponer que si el tumor es redondeado, profundo y voluminoso es probable que sea un liposarcoma. Si el crecimiento comienza en las capas profundas y crece hacia la piel y se produce una masa fungosa, rojo oscura, se piensa en un rabdomiosarcoma. Si el tumor es una lesin subungueal, que produce ataques paroxsticos de dolor se supone un tumor glmico. Si el tumor es polilobulado con zonas qusticas, renitentes, se piensa en sarcoma. Imaginologa. Ayudan al diagnstico y permiten conocer la extensin y magnitud de la lesin. Se mencionarn de forma resumida, la utilidad de cada una de ellas. Radiografa simple: debe buscar la presencia de calcificaciones, alteraciones peristicas o destruccin sea vecina (Fig. 36.9). A veces puede determinarse indirectamente su tamao por la compresin que el tumor produce en las partes blandas vecinas. Las lesiones tumorales de las partes blandas son difciles de identificar con los exmenes radiogrficos simples, debido a que su densidad es bastante parecida a la que ofrecen los tejidos normales. Ultrasonido: es muy til para detectar el tamao, la extensin, profundidad y textura interna de una masa de las partes blandas, debido a la diferencia de impedancia acstica entre las masas tumorales y los tejidos vecinos. Estas lesiones pueden mostrarse ecolcidas, ecognicas o complejas, segn su composiCaptulo 36. Quistes y tumores de la piel 379

cin: lquidas, slidas o mixtas. El US facilita la toma de una muestra por puncin bipsica y se obtiene de forma rpida la posibilidad del diagnstico. TAC: tiene valor similar al US y ofrece una informacin adicional sobre la toma del esqueleto vecino o no. Su dificultad est en las lesiones superficiales y aquellas con densidad similar a las partes blandas vecinas normales. RMN: tiene la ventaja que permite una delimitacin ms exacta de la extensin de la lesin, precisan las estructuras vecinas afectadas y posibilitan el diagnstico probable. Adems el paciente no sufre las radiaciones del TAC. Termografa: la termografa es de utilidad en el diagnstico, evaluacin preoperatoria y seguimiento de estas lesiones, pero no est ampliamente difundida y hay que valorarla con prudencia. En los casos positivos (hipertermia), indica malignidad y puede conocerse hasta dnde llega la infiltracin del tumor, lo que ayuda a planear la operacin con un margen de seguridad suficiente. En los casos negativos (hipotermia) puede servir para sospechar benignidad. Puede detectar recidivas del tumor que no son palpables ni detectadas por el US o el TAC. Arteriografa y linfografa: se reservan para los tumores de las estructuras linfovasculares o cuando se sospecha malignidad. Con la arteriografa se conoce la vascularizacin del tumor, de dnde proviene la arterial y a donde fluye la venosa, de gran utilidad cuando se reseque el tumor. Adems, muestra signos de desplazamiento de los vasos principales; vasos de neoformacin, fstulas arteriovenosas, tincin tumoral tarda y precisa la extensin, tanto superficial como profunda, de algunas masas tumorales (Fig. 36.10). La linfografa es capaz de demostrar metstasis a los ganglios linfticos regionales. Biopsia: puede ser por puncin, incisin o escisin y debe realizarse a todos los pacientes con lesiones tumorales o seudotumorales de las partes blandas.

Fig. 36.9. Radiografa simple de trax, donde se observa la opacidad correspondiente a un sarcoma en la cintura escapular derecha.

Fig. 36.10. Arteriografa femoral izquierda donde se observa el desplazamiento de esta arteria por un tumor de las partes blandas del muslo.

Hay tumores que por sus caractersticas son benignos y puede irse a su extirpacin y posterior confirmacin histolgica. En otros, por el contrario es importante tener el diagnstico histolgico para el proceder teraputico, y es muy til la puncin por aspiracin con ayuda del US o no, el cual ofrece, con frecuencia, un diagnstico rpido. La biopsia por incisin debe realizarse cuando se han agotado otras posibilidades, por los peligros que implica de diseminacin de clulas y sangramiento
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incontrolable, comn en los sarcomas. Se debe destacar que la biopsia por congelacin en el acto operatorio, se debe hacer en casos donde se impone una teraputica inmediata, y debe ser vista por patlogos muy experimentados, por las dificultades que presenta, ya que estos tumores, aun en el estudio por parafina, teido con hematoxilina y eosina, plantean dudas y es necesario utilizar otras tcnicas histoqumicas ms complejas para llegar a su diagnstico.

Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales

Tratamiento
El tratamiento eficaz de estos tumores es el quirrgico, que extirpa la lesin y produce la curacin. Lo anterior solo es posible cuando el diagnstico es precoz. El tratamiento especfico estar en dependencia del tipo de tumor, de ah la importancia del diagnstico de certeza con la biopsia. Este tratamiento ser quirrgico solo o en combinacin con otros procederes como la radioterapia y quimioterapia, cuando se trate de tumores malignos.

blandas superficiales que existen. Se ha expuesto hasta aqu una idea general de las formas de actuar del mdico ante ellos. A continuacin se describen solamente un grupo de tumores que por su frecuencia y caractersticas es necesario que el mdico general integral reconozca, estos son: Lipoma del tejido celular subcutneo. Tumor dermoide. Tumor glmico. Ganglin. Todos ellos son tumores benignos y los sarcomas, en general, y particularmente el sarcoma de Kaposi entre los tumores malignos.

Conducta que se debe seguir ante los tumores de partes blandas superficiales
El mdico general integral, conociendo lo enumerado en el diagnstico y tratamiento de estos tumores, debe tener en cuenta la importancia del examen fsico completo de sus pacientes para la deteccin precoz de las lesiones, elemento de mucha importancia en los resultados posteriores del tratamiento. Una vez que detecta un tumor debe comenzar de inmediato el interrogatorio y el examen de la lesin como ya se ha descrito, de esta forma, se tiene un juicio clnico de que se est en presencia de un tumor de partes blandas. Se pregunta es benigno o maligno?, con el cuidado de los juicios a priori que llevan a resultados fatales. Si el tumor por sus caractersticas presenta un diagnstico fcil como son los lipomas, adenopatas, hemangiomas y tumor glmico, se orienta al paciente explicndole su dolencia, se le ofrece el apoyo que necesita y se le remite a la consulta del especialista de ciruga para su valoracin quirrgica. Si el tumor tiene caractersticas de malignidad y no tiene diagnstico, debe recordarse que esto se obtiene mediante la biopsia y que este diagnstico no debe demorar ms de 7 das. Por lo tanto, se impone que se remita a un centro asistencial que cuente con las investigaciones sealadas, para que su diagnstico y posterior tratamiento se realice en el ms breve plazo, teniendo en cuenta lo invasor y metastizante de los tumores malignos. Se debe hacer el estudio preoperatorio en el menor tiempo posible, e ingresar al paciente. Bajo ningn concepto debe existir demora con un paciente y convencerlo, a pesar de que este no le de importancia a su lesin. El manejo de estos tumores no puede estar a cargo de un solo mdico ni de una sola especialidad, ya que muchas veces deben participar el clnico, patlogo, cirujano, onclogo, fisioterapeuta, psiclogo y otros. Sera imposible en este captulo hacer un estudio detallado del elevado nmero de tumores de las partes

Lipoma del tejido celular subcutneo

Los lipomas son tumores frecuentes del tejido celular subcutneo, de causa benigna y son la mayor parte de las veces encapsulados. Pueden ser nicos o mltiples y estn constituidos por grasa normal, dispuesta en lobulillos, separados por tractus fibrosos y con la cpsula muy delicada. Por lo general son pequeos, pero pueden alcanzar grandes dimensiones, aunque en la actualidad esto es muy raro por la facilidad que tienen los pacientes de tratarse estas lesiones (Fig. 36.11). Vase tambin la figura 19.4 en la exresis de un lipoma, Captulo 19. Los lmites del lipoma con la grasa del tejido celular subcutneo no estn siempre bien definidos. Aparecen con ms frecuencia en la mujer que en el hombre y son excepcionales en los nios. La edad en que aparecen ms comnmente es por encima de los 40 aos. Los lugares donde se localizan generalmente son el cuello, el tronco, hombros y regiones glteas, aunque se pueden desarrollar en cualquier lugar donde haya tejido adiposo.

Anatoma patolgica
Al examen macroscpico se observa un tumor de forma redondeada o aplanada, encapsulado, surcado de tabiques fibrosos, con prolongaciones a las capas profundas de la piel y que est poco vascularizado. Al estudio con el microscopio se ve un tejido adiposo maduro sin atipias celulares, a veces con cambios mixoides. Puede haber reas de infarto y necrosis; son poco comunes las hemorragias. El aumento de tamao depende de la proliferacin de clulas similares a los fibroblastos que yacen alrededor de los vasos sanguneos, pero que son difciles
Captulo 36. Quistes y tumores de la piel 381

tura del cuerpo, sobre todo en los lipomas pequeos. Cuando se hace compresin en uno de los bordes del tumor, se desplaza hacia el lado opuesto y esto es conocido por el nombre de signo del deslizamiento. Se pueden producir arrugas o depresiones al comprimir el tumor con la mano, por los pequeos tabiques fibrosos que van de la piel a la cpsula. Se diferencian de los quistes triquilemales o sebceos en que estos estn adheridos a la piel y con los neurofibromas en que estos son tumores ms numerosos y no son compresibles.

Formas clnicas
Existen algunas formas de presentacin de los lipomas y entre ellas se encuentran: La lipomatosis difusa que consiste en un agrandamiento masivo de un miembro como resultado de la proliferacin difusa de tejido adiposo maduro. Esta rara condicin se ve con mayor frecuencia en nios. El lipoma fusocelular que es el tumor adiposo benigno caractersticamente localizado en las regiones del hombro y cervical posterior. Los angiolipomas que son tumores pequeos, bien delimitados, que se presentan poco tiempo despus de la pubertad. Con frecuencia son dolorosos y mltiples. Estn localizados en el tejido celular subcutneo, ms comnmente sobre el tronco y las extremidades. La lipomatosis dolorosa de percum (adipositis dolorosa) que aparece en mujeres, preferentemente obesas, o en delgadas, con proliferacin del tejido adiposo local parecido a lipomas, que son dolorosos a la presin o espontneamente. Preserva la cara, manos y pies y con preferencia aparece de forma simtrica en la cara interna de los muslos. Los ndulos adiposos parecen a la palpacin ovillos de gusanos y coexiste astenia, trastornos psquicos y signos de trastornos endocrino-vegetativos. La lipoblastomatosis o lipoma fetal que afecta casi exclusivamente a bebs y nios pequeos. Compromete ms comnmente la porcin proximal de las extremidades superiores e inferiores. Puede estar bien localizada y ser superficial (a veces designada como lipoblastomatosis benigna) o infiltrar difusamente los tejidos blandos profundos (se puede confundir con el liposarcoma mixoide). La lipomatosis simtrica benigna son tumores adiposos simtricos y mltiples que se localizan en el cuello, nuca, hombros, regin pectoral o interescapular, bilaterales. Su causa parece deberse a una acumulacin de triglicridos embrionarios en estos sitios. La distribucin de los tumores en la

B Fig. 36.11. A. Lipoma de la pared abdominal. B. Lipoma localizado en la regin del cuello.

de ver porque acumulan grasa y se convierten en lipocitos. No se modifican con los cambios de peso, es decir no disminuye su tamao cuando el paciente pierde muchas libras de peso. Hay un tipo de lipoma en el que la grasa est finamente dividida en gotitas dentro de las clulas y se conoce con el nombre de hibernoma. La enfermedad de Madelung del cuello es ms bien una hiperplasia de tipo lipomatoso. Se asocian en ocasiones con la neurofibromatosis y la adenomatosis endocrina mltiple. Cuando los elementos fibrosos son muy importantes se le asigna el nombre de fibrolipoma. Si los elementos mixoides son muy abundantes se conoce con el nombre de mixolipoma. Cuando la mezcla de lipocitos maduros se hace con clulas fusiformes en un fondo mucinoso y fibroso se le denomina fibroma fusocelular. Pueden aparecer reas angiomatosas, y se llama entonces angiolipoma.

Sintomatologa
El tumor es indoloro y aparece por encima de la aponeurosis. A veces hay fluctuacin, lo que se debe a que parte de la grasa se mantiene lquida a la tempera382

Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales

parte alta del tronco y en el cuello ocasionan un engrosamiento antiesttico con trastornos funcionales de la regin. Su morfologa hace fcil el diagnstico. Los hibernomas que es la paraneoplasia benigna que usualmente se encuentra en la regin interescapular o axilar. Es una masa blanda, que al corte tiene una superficie de color marrn. Se pensaba que se originaban en la grasa parda, similar a la que se ve en las glndulas hibernantes de los animales y Bosai considera que es una variante morfolgica del liposarcoma. Exmenes complementarios Biopsia: es el elemento fundamental a tener en cuenta en estas entidades, ya que la biopsia forma parte de la conducta y el tratamiento que se vaya a seguir. En el tema correspondiente se referir a esta en relacin con su tratamiento. US y TAC: los tumores y lesiones seudotumorales de las partes blandas son difciles de identificar con los exmenes radiogrficos debido a que su densidad es bastante parecida a la que ofrecen los tejidos vecinos normales. El US y la TAC ofrecen dos mtodos no invasores para resolver esta dificultad diagnstica. El US es capaz de detectar el tamao, la extensin, la profundidad y la textura interna de una masa de partes blandas, debido a la diferencia de impedancia acstica entre las masas tumorales y los tejidos vecinos. La TAC tiene un valor similar y, si bien ofrece una informacin adicional sobre la toma del esqueleto vecino o no, presenta ciertas limitaciones diagnsticas en las lesiones muy superficiales o en aquellas que tienen una densidad similar a la de las partes blandas vecinas. Biopsia aspirativa con aguja fina (BAAF): est indicada cuando el lipoma es grande o la consistencia es dura y sirve para descartar al liposarcoma.

mente inervado, el que cumple una funcin en la regulacin de la temperatura. Tambin es denominado glomangioma, angioneuroma, glomus neuromioarterial y tumor de Popoff (Fig. 36.12). Es un tumor muy doloroso, localizado con mayor frecuencia debajo de las uas, pero puede estar situado en cualquier parte del cuerpo. Frecuente en adultos y raro en nios, donde tienen las caractersticas de ser mltiples y ser invasores localmente. En los adultos predomina en los hombres y son solitarios, con un comienzo insidioso. Cuando se desarrolla debajo de la ua, la levanta y se presenta como un pequeo ndulo de color rojizo o purpreo, aunque a veces es invisible. Sensible a cualquier irritacin y a los cambios de temperatura, el dolor puede ser paroxstico e irradiarse a lo largo del antebrazo, brazo o cuello. Puede acompaarse de trastornos del sistema nervioso simptico. Su tamao es pequeo, desde la cabeza de un alfiler hasta 2,5 cm de dimetro y de consistencia blanda. Microscpicamente es un tumor circunscrito, a menudo delimitado por una cpsula fibrosa. En el examen microscpico, consta de vasos sanguneos de paredes engrosadas y tortuosas, revestidos por clulas endoteliales normales y rodeado por una proliferacin slida de clulas redondeadas y cuboides epiteliodes con un ncleo perfectamente redondeado y un cito-

Evolucin
Son de crecimiento lento, demorando aos en alcanzar grandes dimensiones. Es discutida la posible degeneracin en liposarcoma. Park y otros plantean que por cada 120 lipomas aparece un liposarcoma.

Tratamiento
Es quirrgico y debe extirparse el lipoma con su cpsula, as como sus prolongaciones.

Tumor glmico
Tumor pequeo que se origina en el glomus neuromioarterial, un shunt arteriovenoso abundanteFig. 36.12. Tumor glmico de la cara dorsal de la ltima falange de un dedo.

Captulo 36. Quistes y tumores de la piel 383

plasma acidfilo. Con microscopia electrnica las clulas tienen ms caractersticas de msculo liso que de pericitos. Abundantes terminaciones nerviosas estn presentes entre estas clulas, lo que explica el carcter esencialmente doloroso de la enfermedad. El diagnstico se realiza por los antecedentes y el cuadro clnico, que en la localizacin subungueal es muy caracterstico. La radiografa simple puede mostrar depresin de la falange vecina. Su tratamiento es la extirpacin quirrgica, la cual se facilita por ser tumores encapsulados. Se han reportado casos de recidiva cuando la exresis no fue completa. Su pronstico es bueno y no se malignizan.

Sarcomas de los tejidos blandos

Son neoplasias relativamente raras, representan desde 0,5 hasta 1,0 % de los tumores malignos. En Cuba su tasa anual es de 1,3 por 100 000 habitantes. En la poblacin menor de 15 aos es 6,5 % de todos los cnceres. Existen ms de 20 tipos de sarcomas de los tejidos blandos, cada uno con conducta biolgica e histolgica distinta, con tendencias variables a la infiltracin local y las metstasis a distancia. Su clasificacin se expuso con anterioridad y son los ms frecuentes el liposarcoma, fibrosarcoma y rabdomiosarcoma.

Ganglin
Es una lesin ms o menos qustica y rellena de lpidos que puede presentar porciones no qusticas, localizadas debajo de la piel, en la superficie extensora de la mueca, manos y pies, aunque en ocasiones tiene otras localizaciones. Se conoce tambin con los siguientes nombres: quiste de la cpsula articular, quiste del cartlago semilunar, quiste del tendn y quiste de la vaina tendinosa. Son frecuentes en adolescentes y adultos jvenes del sexo femenino donde casi siempre existen antecedentes de un trauma, o aparecen muy a menudo en las manos como mecangrafas y msicos. Es un tumor redondeado u ovoide, bien delimitado, de consistencia firme o elstica, a veces depresible y por lo general indoloro. Su estudio microscpico muestra que estn constituidos por una proliferacin de clulas estrelladas en una matriz de cido mucoide hialurnico y delicadas fibras de reticulina donde predomina el material mucoide que forma cavidades qusticas uniloculares o multiloculares. Pueden verse fragmentos de membrana sinovial. El ganglin tiene una pared fibrosa fina que rodea a su luz irregular y que se abre paso entre los tendones donde se aproxima a su superficie. Raramente comunica con la cavidad sinovial. Esta caracterstica del ganglin hace que sea necesario diferenciarlo del quiste sinovial, hernias de la vaina tendinosa y del mixoma. En este sus cavidades qusticas son raras y la infiltracin celular es progresiva. Algunos desaparecen despus de un trauma, pero recurren de nuevo, al igual que cuando se puncionan y se aspira su contenido. El tratamiento adecuado es el quirrgico, donde se extirpa la lesin, con movilizacin posoperatoria. El pronstico es bueno y no se malignizan.
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Manifestaciones clnicas
Son tumores con frecuencia indoloros, aumentan gradualmente de volumen y provocan compresin, entonces se vuelven dolorosos o interfieren con la funcin. Afectan tanto a mujeres como a hombres. Pueden aparecer a cualquier edad. En ocasiones el paciente se lo descubre por un trauma, pero no tienen relacin con este. En su inicio son tumores duros, no dolorosos y bien circunscritos, por lo que en esta etapa es imposible diferenciarlos de los tumores benignos. Su localizacin puede ser en cualquier parte, aunque tienen cierta preferencia por la parte interna y alta del muslo (Figs. 36.13 y 36.14). Existen tumores que tienen predileccin por determinadas reas como son: Rabdomiosarcoma: brazo o parte alta del muslo. Liposarcoma: muslo y hombro. Sarcoma sinovial: pies, manos y rodilla. Fibrosarcomas: tronco.

Fig. 36.13. Rabdomiosarcoma que infiltra la piel de la regin gltea izquierda.

Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales

Fig. 36.14. Sarcoma de las partes blandas de la cara interna del muslo izquierdo.

Diagnstico
La biopsia es esencial para el diagnstico y tratamiento. Se pueden utilizar tres formas de obtener la biopsia: 1. Biopsia por puncin y BAAF, que mejor se debe llamar citologa por puncin y aspiracin con aguja fina (CAAF). Este medio diagnstico ha tomado auge despus que ha habido una especializacin por parte de los anatomopatlogos en este tipo de citologa, donde se obtiene un alto porcentaje de diagnsticos de malignidad. En la actualidad su empleo se ha generalizado con la ayuda del US que localiza el sitio exacto de puncin, y se obtiene el diagnstico en una forma rpida y sencilla. La experiencia de los patlogos ha influido en su mayor uso; el surgimiento de la histoqumica ha permitido la diferenciacin de las distintas variedades de sarcomas que puede determinar su frecuencia e imponer el tratamiento adecuado para cada uno de ellos 2. Biopsia de incisin o biopsia en cua en lesiones voluminosas. 3. Biopsia de extirpacin para lesiones de hasta 3 cm. Son necesarios, en ocasiones, cultivos hsticos y microscopia electrnica e histoqumica para el diagnstico preciso del tipo histolgico y diferenciacin celular. Es importante con el auxilio de estudios imaginolgicos para la correcta evaluacin del paciente. Se requiere una determinacin cuidadosa del tamao de la lesin, la extensin, los tejidos susceptibles de estar afectados y su grado de diseminacin. Esto es de gran ayuda para la planificacin posterior del tratamiento quirrgico, radiante y quimioteraputico.

Se analizarn la utilidad de estas investigaciones en los sarcomas. Radiografa simple de partes blandas: que sirve para diferenciar un tumor seo primario de un sarcoma de tejido blando que invade el hueso. TAC y US: que permiten una delimitacin ms precisa del tumor y de las estructuras anatmicas vecinas afectadas. Radiografa simple del trax y TAC torcico: si se sospechan metstasis pulmonares, sitio este ms frecuentemente afectado por va sangunea. La arteriografa, en ciertos casos, para delimitar la extensin del tumor y determinar la proximidad a grandes vasos. La fase venosa tarda es til al mostrar el drenaje venoso del tumor, el cual debe ser controlado rpido en el acto operatorio. Linfografa: de utilidad en ciertos casos de sarcomas que hacen metstasis a ganglios linfticos regionales. TAC: muy til en tumores ms profundos o sus metstasis que pueden determinar la extensin de la lesin y el diagnstico de las recidivas locales y de las metstasis tardas. RMN: de utilidad similar a la TAC y que puede dar imgenes ms ntidas.

Tratamiento
El tratamiento de eleccin es la extirpacin quirrgica adecuada, con la finalidad de erradicar la enfermedad y disminuir la frecuencia de recidivas locales y difusin a distancia. De acuerdo con el tipo histolgico, la localizacin anatmica, as como el tamao, la metstasis local y la distancia del tumor (TNM), se clasifican estos tumores y se estudian para aplicar el plan teraputico que se va a seguir. En general el tratamiento quirrgico debe incluir la reseccin del tumor con un margen de tejido sano, por lo que son necesarias las desinserciones musculares, resecciones de grupos musculares o las amputaciones. Posteriormente se podrn aplicar radiaciones de cobalto 60 con dosis totales de 6 a 7 000 rad en 4 a 6 semanas, por ser radiosensibles algunos de estos tumores. La quimioterapia tiene buenos resultados con la administracin de: Vincristina: 1,5 mg/m2, i.v. semanal por 7 semanas y despus cada 3 semanas (2 das). Ciclofosfamida: 500 mg/m 2, i.v. por 3 semanas (2 das). Adriamicina: 50 mg/m2, i.v. por 3 semanas (2 das). Dacarbazina (DTIC): 250 mg/cm2, i.v. cada 3 semanas (1 a 5 das).
Captulo 36. Quistes y tumores de la piel 385

Este tratamiento lleva el control y la evaluacin peridica del paciente, de su estado general y hematolgico.

Pronstico
El pronstico del sarcoma de partes blandas no es favorable, debido a su diagnstico tardo, rpidas metstasis por va sangunea y su alta recidiva local. La supervivencia reportada a los 5 aos oscila desde 30 hasta 50 % segn el tipo histolgico y TNM.

Sarcoma de Kaposi
Se pretende hacer nfasis en este tipo de sarcoma que durante mucho tiempo se le ha considerado raro, y que es en la actualidad un tema candente por su asociacin con el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida). Su histognesis es desconocida, se originan de las clulas endoteliales, es una neoplasia mesenquimal maligna, lentamente progresiva, que aparece sobre todo en las extremidades inferiores de los varones entre los 40 y 70 aos, es muy frecuente en frica y actualmente entre los portadores de sida. Clnicamente las lesiones son placas eritematopurpricas que contienen mltiples ndulos y ppulas pequeas y que aparecen en las piernas, aunque pueden hacerlo en otra localizacin. Las lesiones crecen y se hacen coalescentes y finalmente constituyen tumoraciones rojopurpricas, esponjosas, de 7 o ms centmetros de dimetro. Cuando se disemina suele afectar ganglios linfticos. Histolgicamente las lesiones precoces estn compuestas por proliferaciones de capilares, clulas endoteliales tumefactas, clulas perivasculares fusiformes, clulas intersticiales inflamatorias, con extravasacin de hemates y depsitos de hemosiderina, lo que simula el tejido de granulacin. En su evolucin, el componente inflamatorio disminuye, las clulas fusiformes aumentan en nmero y pueden hacerse pleomrficas y los elementos angiomatosos tienden a disminuir y mezclarse con clulas fusiformes neoplsicas. En los estudios citoqumicos y ultraestructurales las clulas parecen ser de origen endotelial. El pronstico depende de la extensin de la enfermedad. La forma con ndulos limitados a la piel tiene elevado porcentaje de supervivencia. En la forma agresiva local, la mortalidad es de 35 % y en la forma con diseminacin visceral fallecen todos los pacientes
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y evoluciona como una afectacin multicntrica, ms que como metstasis de un ndulo solitario. Cuando se asocia al sida es una enfermedad ms virulenta y fallecen la mitad de los pacientes al cabo del ao por infecciones oportunistas (Pneumocystis carinii, micosis, bacterias poco usuales y otras). La tercera parte de los pacientes con un sarcoma de Kaposi desarrollan un tumor maligno secundario que lo lleva a la muerte ms frecuentemente que el propio sarcoma. Son neoplasias linforreticulares malignas (linfomas, leucemias o mielomas). Estos factores, adems de su asociacin al sida y su incidencia aumentada en pacientes inmunodeficientes, sugiere una accin recproca entre infeccin viral y regulacin inmunolgica deficiente, en la patogenia de este proceso. El tratamiento radiante es el de eleccin, sobre todo en las lesiones mltiples y extensas. La ciruga ofrece pocas posibilidades, limitada al ndulo solitario sin metstasis que, como se ha planteado con anterioridad, no es la forma en que se presenta en la actualidad. La quimioterapia a base de vinblastina, mostaza nitrogenada y actinomicina-D ha logrado remisiones. Se aconseja el tratamiento radiante con quimioterapia e investigar que el paciente sea portador del sida y estar vigilantes en la aparicin de otros tumores malignos.

Enfermedad pilonidal
Proceso inflamatorio que ocurre en la regin sacrococcgea, con la presencia en la regin media intergltea de una o ms depresiones o fositas de dimetro pequeo, puntiforme, por la que pueden emerger algunos pelos. Ha sido denominado en la literatura de distintas formas: seno pilonidal, quiste sacrococcgeo, quiste dermoide, fstula dermoide, quiste de inclusin o por traccin.

Etiologa
El criterio que se tena de su causa antes de la dcada de los 40 era que esta afeccin tena un origen embrionario. Varios autores de prestigio reconocido de la poca, como Gabriel y otros, contribuyeron a este concepto y consideraron que exista un defecto de coalescencia del tejido embrionario, a este nivel que daba lugar a la formacin de un seno o invaginacin cutnea, lo cual explicara la presencia de pelos. En el ao 1946, Patey y Scarff plantearon por primera vez la hiptesis del origen adquirido, basndose

Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales

en la presencia de la enfermedad en otras localizaciones. Con anterioridad, en 1942, Kooistra haba descrito por primera vez una cavidad recubierta por epitelio escamoso con folculos pilosos. Con posterioridad Bascn ha reafirmado esta teora. En la actualidad es la tesis ms aceptada; aunque algunos todava plantean que pueden haber casos de origen congnito por los hallazgos contenidos en el interior del quiste.

Anatoma patolgica
El trayecto fistuloso se sita generalmente a partir de los orificios puntiformes de la lnea media, llega a una cavidad qustica, constituida por tejido fibroso y se abre al exterior en uno o varios orificios hipertrficos con abundante tejido de granulacin y bordes elevados; se sitan con mayor frecuencia a la izquierda de la lnea media en donde pueden aparecer pelos saliendo por estos orificios (Fig. 36.15). En casos raros, de larga evolucin se ha diagnosticado degeneracin maligna dada por un carcinoma de tipo epidermoide.

Frecuencia
Esta afeccin se presenta con ms frecuencia en adultos jvenes entre las edades de 18 a 30 aos. Predomina en el sexo masculino (88 %). El hirsutismo, la sepsis, los traumas pueden ser factores predisponentes y desencadenantes. En ms de 90 % de los varones se ha observado un crecimiento excesivo de pelos en la regin de la glabela. La enfermedad adquiri gran importancia durante la Segunda Guerra Mundial, pues en el periodo comprendido entre los aos 1941 y 1945 fueron ingresados, por esta enfermedad, en los Hospitales de la Armada Norteamericana, 78 924 soldados que requirieron hospitalizacin, para el tratamiento quirrgico. Esto dio lugar a mltiples publicaciones sobre el tema que contribuyeron a despejar la incgnita sobre el origen de la enfermedad. Entre los aos 1983 y 1989, fueron intervenidos 90 pacientes en dos Servicios de Coloproctologa de Ciudad de La Habana. Actualmente este proceder de tratamiento quirrgico se realiza de forma ambulatoria.

Formas clnicas
Asintomtico: en esta fase solamente se presentan unos orificios puntiformes en la lnea media sin sntomas. Absceso agudo: dolor agudo y constante con los signos de inflamacin en la zona: calor, rubor y aumento de volumen. Estadio crnico: caracterizado por presentar los orificios puntiformes en la lnea media, uno o ms trayectos fistulosos que terminan en uno o varios orificios hipertrficos segregantes o en ocasiones obliterados por donde puede emerger un mechn de pelos.

Diagnstico
El diagnstico positivo se realiza por el cuadro clnico y el diagnstico diferencial debe establecerse con varios procesos inflamatorios de la regin como: Fornculo: no se localiza con frecuencia en esta regin. Aparece como una tumefaccin acuminada que

Fisiopatologa
La hiptesis que ms aceptacin tiene hoy sobre la fisiopatologa es la basada en la teora adquirida. Segn esta, los orificios puntiformes de la lnea media no son ms que folculos de pelos, activados despus de la pubertad y aumentados de tamao, por la traccin lateral de las nalgas. A travs de estos, puede penetrar un pelo por los conductos excretores de las glndulas sebceas que se encuentran anexas al folculo piloso. Estos pudieran penetrar por el efecto de succin que se produce, cuando la gravedad empuja los glteos hacia abajo durante la locomocin, alarga los tejidos de la lnea media sacra e impulsa el vello hacia su interior. Estos folculos al infectarse provocan una reaccin a cuerpo extrao, de pelos, y dan lugar a la formacin de un absceso, y el absceso al evacuar deja como secuela una o varias fstulas.

Fig. 36.15. Tipos ms comunes de las fstulas pilonidales. A. Trayecto fistulosos largo y cavidad bien desarrollada. B. Trayecto corto y cavidad amplia. C. Varias fstulas conectadas con una cavidad comn. D. Varias fstulas con cavidades independientes.

Captulo 36. Quistes y tumores de la piel 387

en el transcurso de los das asoma en su cspide un punto amarillo por el que drena un pus escaso. No presentan trayectos fistulosos. Fstulas de la regin perianal: el o los trayectos fistulosos comienzan en un orificio iniciado en el conducto anal, cuyo trayecto termina en uno o varios orificios externos perianales. Hidrosadenitis: infeccin de las glndulas sudorparas apocrinas de la piel que al infectarse forman una lesin subcutnea en forma de placa con algunos orificios puntiformes en su superficie. Con frecuencia no asientan en esta zona, sino en las regiones glteas y mrgenes del ano. Granulomas: se han descrito granulomas en esta regin provocados por osteomielitis, sfilis e infeccin por actinomicosis. Quistes dermoides: tumores poco frecuentes que se localizan entre el sacro y el recto y fistulizan a la regin sacrococcgea. El diagnstico positivo puede ser orientado por la fistulografa.

Tratamiento
En los casos asintomticos el tratamiento se dirigir hacia la prevencin. En el estadio agudo el drenaje debe ser el tratamiento inmediato. Puede ser realizado con anestesia local o con anestesia espinal segn la extensin de la lesin. El drenaje debe ser con una incisin amplia, dejando la herida abierta para su cicatrizacin por segunda intencin. No es necesaria la prescripcin antibitica, a no ser en casos de pacientes diabticos o inmunodeprimidos. Si se realiza un buen drenaje, este tratamiento puede ser definitivo sin dejar fstula. La herida debe ser curada frecuentemente para evitar recidivas. En el estadio crnico con fstulas o sin ellas se han propuesto numerosas tcnicas quirrgicas como incisin y drenaje, en el estadio agudo con absceso, reseccin en bloque de las fstulas y los bolsones, marsupializacin y drenaje con legrado de la cavidad (Figs. 36.16 y 36.17). En nuestra experiencia ha dado muy buen resultado la simple abertura del seno o fstula con marsupializacin o sin esta. Estas son las tcnicas ms preconizadas en la actualidad. En una serie de 90 pacientes en los que se les realiz incisin y curetaje del trayecto fistuloso la cicatrizacin estuvo comprendida entre 3 y 8 semanas, segn la extensin de la lesin y otros factores, inclu-

Exmenes complementarios En los estudios bacteriolgicos el germen ms frecuentemente aislado es el Estafilococo dorado coagulasa positiva. Se han aislados con menos frecuencia el Estreptococo beta hemoltico y bacilos coniformes. La fuente de estos microorganismos es la piel. La administracin de antibiticos ha tenido poco xito como tratamiento. En presencia de celulitis puede ser usada la penicilina o la cloxacilina.

Evolucin
La evolucin de la enfermedad va hacia la cronicidad. Si no se trata adecuadamente puede presentar mltiples trayectos fistulosos.

Complicaciones
Las ms frecuentes son el absceso y las fstulas. La degeneracin maligna en carcinoma de tipo epidermoide se ha observado raras veces en pacientes con larga evolucin de la enfermedad.

Pronstico
El pronstico es bueno cuando se trata adecuadamente por ciruga.

Prevencin
En los individuos hirsutos se debe rasurar la regin con frecuencia y mantener una higiene adecuada. Evitar los traumatismos en la regin.

Fig. 36.16. A. Incisin, desbridamiento y drenaje de un quiste pilonidal infectado (izquierda). Empaquetamiento con gasa vaselinada o con un ungento antibitico. B. Ampliacin de la incisin mediante la exresis de los bordes de la incisin original (arriba), seguida de empaquetamiento (abajo).

388

Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales

Fig. 36.17. Tcnica de marsupializacin en un quiste pilonidal.

yendo la higiene personal. Las recidivas se presentaron en solo 2 % de los casos. Algunos prefieren tcnicas cerradas. Segn Goligher, el cierre primario se recomienda para lesiones poco extensas, pues cuando son mayores presentan hasta 30 % de recurrencias. Tratamiento posoperatorio. El mtodo quirrgico generalizado en Cuba es ambulatorio con hospitalizacin domiciliaria. Se prescribe analgsico por va oral y curas locales durante el periodo de cicatrizacin. Se recomienda aseo personal y rasurado de los bordes de la herida para evitar la inclusin del vello en la herida que pueda ser causa de recidiva. El periodo de cicatrizacin, en los casos con lesiones poco extensas, se reduce extraordinariamente con una buena atencin posoperatoria.

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Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales

CAPTULO 37

ENFERMEDADES QUIRRGICAS DE LA GLNDULA TIROIDES

Dr. Edelberto Fuentes Valds y Dr. Ramn Gonzlez Fernndez

Las enfermedades tiroideas son causas frecuentes de atencin en las consultas externas de los servicios de salud, por lo que es importante conocer sus caractersticas fundamentales de presentacin, los exmenes complementarios de importancia y su valoracin, as como, el tratamiento establecido. En este captulo se tratan los aspectos generales como: embriologa, anatoma, fisiologa, estudios complementarios, y aspectos del diagnstico y tratamiento del bocio difuso no txico, tiroiditis, bocio txico y neoplasias malignas del tiroides, puesto que los trastornos del desarrollo y la conducta ante el ndulo tiroideo se tratan ms adelante en este captulo.

Embriologa
La glndula tiroides, es la primera glndula en aparecer durante la vida fetal y se puede reconocer en el embrin de dos semanas, como un abultamiento en el piso del intestino anterior. Se presenta como un divertculo endodrmico que protruye entre el primer par de bolsas farngeas, que tiene tres orgenes primordiales: uno medio, originado del piso farngeo y otro lateral (doble), de las porciones caudales de la cuarta bolsa farngea. El divertculo medio o primario se forma entre los rudimentos anterior y posterior de la lengua. El conducto tirogloso es la conexin del tiroides primitivo con la lengua al nivel del agujero ciego (foramen cecum), lo que favorece las maniobras de diagnstico al examen fsico. Hacia la sexta semana, el conducto se convierte en un vstago slido para destruirse de inmediato, pero en algunos casos, el epitelio se mantiene, lo que da origen a las anomalas del conducto tirogloso: tiroides lingual, quistes y fstulas y tiroides ectpico en la lnea media. Aunque no es frecuente, el desarrollo del tiroides se puede detener y quedar el nico tejido tiroideo localizado en el rea lingual (tiroides lingual). El extremo distal da origen a la pirmide de Lalouette (consultar la figura 39.3 en el captulo Quistes y fstulas del conducto tirogloso). Con el crecimiento anterior y lateral se produce la bilobulacin del tiroides. Hacia la sptima semana la glndula es tirada hacia abajo por el corazn, hasta ocupar su posicin definitiva en el cuello. Las porcio-

nes laterales se unen al lbulo medio alrededor de la sptima semana, para ms tarde alcanzar la forma definitiva del tiroides. La importancia de las porciones laterales radica en que dan origen a las denominadas clulas C parafoliculares productoras de tirocalcitonina y en que son las responsables de la aparicin de los carcinomas medulares de esta glndula. La cpsula tiroidea verdadera se desarrolla tardamente de tejido mesenquimatoso y en su espesor circulan gruesos vasos. De su cara profunda se desprenden tabiques que dividen al parnquima glandular en lbulos y lobulillos. Estos ltimos, a su vez, estn formados por varios folculos, los que son la unidad funcional de la glndula. Por su cara externa se une a la cpsula peritiroidea o falsa cpsula. El hecho de encontrar tejido tiroideo ectpico en el mediastino, pericardio, corazn y diafragma se debe a que, muchos rganos y tejidos descienden ms tardamente que la glndula tiroides y tienen la capacidad de transportar el tejido tiroideo a tales sitios. Es rara la aparicin de quistes y tumores en este tejido ectpico. Las figuras 37.1 y 37.2 muestran un estudio de tomografa axial computarizada (TAC) en el que se aprecia la presencia de un bocio con prolongacin endotorcica.

Fig. 37.1. Tomografa axial computarizada: corte axial que muestra desplazamiento de la trquea hacia la izquierda, por prolongacin intratorcica de un bocio del lbulo tiroideo derecho.

Captulo 37. Enfermedades quirrgicas de la glndula tiroides 391

los adultos, hasta un peso de 25 g ( 5 g), y es una de las estructuras endocrinas de mayor tamao.

Tiroides aberrante lateral

Otra anomala del desarrollo est representada por pequeas masas de tejido tiroideo normal, localizadas en el cuello, separadas de la glndula. Con frecuencia estn localizadas cerca de la arteria cartida interna, en el rea infraclavicular o en el mediastino. Los dos mecanismos incriminados en la produccin del tejido tiroideo ectpico son: Fallo del proceso lateral de ser incluido en el proceso medio al crecer y expandirse lateralmente. Cordones laterales de los lbulos laterales se pueden separar de la masa principal y quedar atrapados en el cuello lateralmente. Si el tejido tiroideo aberrante lateral se identifica en un ganglio linftico, representa casi siempre una metstasis de un carcinoma originado en el lbulo tiroideo ipsilateral, el cual suele ser oculto o no palpable. El estudio microscpico mediante biopsia por congelacin o bloque de parafina hacen el diagnstico. La decisin sobre el tipo de tiroidectoma depende del tipo del tumor tiroideo y de la toma de la glndula por el cncer.

Fig. 37.2. Tomografa axial computarizada: corte coronal que muestra la relacin del tumor con el mediastino superior y el marcado rechazo de la trquea.

Entre las anomalas del desarrollo ms frecuentes de la glndula se encuentran: Ausencia de las arterias tiroideas inferiores, con aporte sanguneo a travs de las superiores. Desaparicin del istmo. Persistencia del lbulo piramidal. Fallo en la fusin de las porciones mediales y laterales del tiroides. El lbulo piramidal se une al cuerpo tiroideo hacia la porcin izquierda del istmo y asciende, hasta el nivel del hueso hioides o, raramente, hasta la base de la lengua. En el recin nacido, la glndula tiroides pesa 1,5 g, despus tiene un incremento gradual en el tamao en

Anatoma
La glndula tiroides est situada en la regin anterior del cuello. Consta de dos lbulos simtricos adosados a los lados de la trquea y la laringe, que estn unidos entre s por el istmo (Fig. 37.3).

Fig. 37.3. Relaciones anatmicas de la glndula tiroides (vista anterior). En esta imagen se puede observar la glndula tiroides y sus relaciones anatmicas ms importantes, as como las arterias, las venas y el origen de los nervios recurrentes.

392

Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales

Dispone de una abundante vascularizacin, a partir de las dos arterias tiroideas superiores que nacen de las cartidas externas, y de las dos arterias tiroideas inferiores procedentes de la subclavia. La cantidad de sangre que llega normalmente a la glndula oscila entre 4 y 6 mL/min/g, cuanta que excede a la que llega a un rgano tambin irrigado como el rin (3 mL/min/g). En la enfermedad de Graves-Basedow, proceso que puede producir gran hiperplasia de la glndula, la vascularizacin aumenta bastante, sobrepasa a veces 1 L/min, y da lugar a la percepcin de un frmito y a la audicin de un soplo tiroideo. El tiroides es inervado por los sistemas adrenrgico y colinrgico, con ramas procedentes, respectivamente, de los ganglios cervicales y del nervio vago. Esta inervacin regula el sistema vasomotor y, a travs de este, la irrigacin de la glndula. Entre sus relaciones anatmicas merecen citarse las que se establecen con los nervios recurrentes y con las glndulas paratiroides. Los nervios recurrentes surgen del nervio vago a diferentes niveles en los dos lados. El recurrente derecho nace, cuando el vago cruza la primera porcin de la arteria subclavia, pasa por detrs de esta y asciende a 1 o 2 cm de la trquea junto al tiroides, hasta penetrar en la laringe por detrs de la articulacin cricotiroidea. El izquierdo nace del vago, cuando este nervio cruza el cayado artico, pasa detrs de este y asciende junto al tiroides a 1 o 2 cm de la trquea, hasta que alcanza los msculos larngeos. Los dos pares de glndulas paratiroides, a su vez, estn normalmente situados en la superficie posterior de los lbulos tiroideos, aunque presentan frecuentes variaciones de localizacin. El cirujano debe conocer con exactitud las relaciones anatmicas de estas estructuras y las precisiones tcnicas para evitar su lesin durante la realizacin de los diversos tipos de tiroidectomas. Desde el punto de vista microscpico, la glndula est formada por folculos cerrados de tamao variable (15 a 500 m de dimetro) revestidos de clulas epiteliales cilndricas, y llenos, en su mayor parte, de sustancia coloide. Junto a estas clulas foliculares se puede identificar, por sus distintas caractersticas tintoriales, otro tipo de clulas denominadas clulas C o parafoliculares. Estas clulas secretan la hormona hipocalcemiante tirocalcitonina y, tanto desde el punto de vista embriolgico como funcional, pertenecen a otra parte del sistema endocrino. El coloide est integrado por la protena tiroglobulina, la cual es una glicoprotena con peso molecular de 660 000 y contiene aproximadamente 150 unidades de tirosol, de estas alrededor de 30 % sufre yodacin.

Aponeurosis cervical
La lmina media de la aponeurosis cervical profunda cubre a la glndula tiroides y la dota de una cpsula de tejido conectivo de grosor variable, a veces convertida en una lmina celular, la que envuelve adems a la trquea y al esfago y se relaciona con la vaina cartida. Esta lmina (cpsula falsa) y el msculo esternotiroideo contribuyen a la formacin de la denominada cpsula quirrgica de la glndula tiroidea. En la porcin de esta envoltura, que se dirige hacia atrs y que rodea la cara posterior del tiroides, se incluyen las glndulas paratiroides y los nervios recurrentes.

Msculos pretiroideos
Los msculos pretiroideos son pares y el nombre est dado por su origen en el esternn y su insercin en: el cartlago tiroides (esternotiroideo) y en el hueso hioides (esternohioideo y esternotirohioideo) y el tirohioideo que se origina en el tiroides y se inserta en el hueso hioides. Su funcin es descender el hueso hioides o estabilizarlo durante la deglucin y ayudar a la estabilizacin de la laringe. Estos msculos estn inervados por el asa cervical (asa del hipogloso o de Galeno). La raz superior del asa es una rama del nervio hipogloso, la cual desciende a lo largo del borde lateral del esternohioideo, da ramos para el tercio inferior de este msculo y del esterno-tirohioideo. Si resulta necesario cortar estos msculos durante una operacin sobre el tiroides, se debe hacer a nivel alto, cerca del cricoides, para no interferir con su inervacin. La superficie profunda de la glndula se relaciona con la trquea, el esfago, los nervios larngeos recurrentes, las venas yugulares internas, las cartidas primitivas, los nervios vagos y las arterias tiroideas inferiores. La glndula yace sobre la mitad inferior del cartlago tiroides, sobre el cricoides y los cinco o seis primeros anillos traqueales a los que se encuentra unida por bandas fibrosas que reciben el nombre de ligamentos suspensorios.

Vascularizacin
Venas
Las venas tiroideas dejan la glndula en el polo superior (venas tiroideas superiores) de ambos lbulos, en la porcin lateral de la glndula (venas tiroideas laterales) y al nivel de los polos inferiores (venas tiroideas inferiores). Las dos primeras drenan en la vena yugular interna, que cruza por delante de la cara anterior de la arteria cartida comn y las inferiores viajan

Captulo 37. Enfermedades quirrgicas de la glndula tiroides 393

hacia abajo, por delante de la trquea para alcanzar el tronco venoso braquioceflico. Puede haber una vena que desciende del lbulo piramidal para desembocar tambin en el tronco venoso braquioceflico.

Arterias
El aporte sanguneo a la glndula tiroides se produce principalmente por las arterias superiores e inferiores y, en menor medida, por pequeas ramas perforantes desde la trquea; en ocasiones existe una arteria tiroidea media. La superior es la primera rama de la arteria cartida externa, en su descenso se relaciona con la rama externa del nervio larngeo superior, as como con el msculo esternotiroideo y el vientre superior del homohioideo. Al alcanzar el tiroides se divide en dos ramas, una anterior y una posterior que se anastomosan con las ramas ascendentes de la tiroidea inferior. La arteria tiroidea superior irriga la porcin superior del lbulo correspondiente y la superior del istmo. Al ligar esta arteria se debe tener cuidado de no lesionar la rama externa del nervio larngeo superior. La arteria tiroidea inferior se origina del tronco tirocervical de la arteria subclavia. Tiene un recorrido largo y tortuoso, hasta alcanzar la glndula aproximadamente al nivel de la unin de su tercio medio con el inferior, donde se divide en ramas ascendente y descendente que entran a la glndula. Estas ramas dan colaterales pequeas a las glndulas paratiroides superior e inferior a cada lado, las que deben ser protegidas al ligar la arteria en operaciones sobre el tiroides. Tanto el tronco principal, como las ramas de la arteria tiroidea inferior, se encuentran en ntima relacin con el nervio larngeo recurrente, el que puede pasar por delante, por detrs o entre las ramas arteriales. En raras ocasiones puede faltar la arteria tiroidea inferior y en algunos casos aparece la arteria tiroidea media con la particularidad de proceder directamente de la aorta o del tronco arterial braquioceflico.

yodo del organismo depende solo de su ingestin. El yodo se encuentra ampliamente distribuido en la naturaleza, aunque existen zonas en que hay dficit. Las campaas de yodacin (de la sal de mesa) han hecho posible que, en los pases desarrollados, la cantidad ingerida de esa sustancia alcance o sobrepase las necesidades mnimas, mientras que en pases pobres sin la capacidad de llevar a cabo planes de profilaxis, el dficit de yodo contina siendo causa de enfermedad tiroidea. Las principales fuentes de yodo son el agua, los peces marinos, la sal, la leche y los huevos. Los requerimientos de yodo para un adulto oscilan entre 100 y 200 g/da y para los nios, son de unos 50 g/da. Aumentan con la edad y alcanzan los niveles del adulto en la pubertad. En el embarazo y en la lactancia las necesidades de yodo se incrementan y oscilan alrededor de 200 g/da. Se debe destacar que, un exceso en la ingestin de yodo, que se ha establecido en 2 mg/da o ms, provoca inhibicin de la proteolisis y de la liberacin de las hormonas tiroideas, lo que puede originar la aparicin de bocio e hipotiroidismo. El yodo se absorbe en el intestino delgado proximal, donde se reduce a in yoduro y, al ser absorbido, pasa a formar parte de la cantidad de yoduro del organismo. El tiroides capta el yoduro del plasma, hasta alcanzar los requerimientos normales entre 50 y 100 g y el resto (150 a 500 mg/da) se excreta por el rin.

Sntesis de las hormonas tiroideas

La funcin primaria de la glndula tiroidea consiste en la produccin de hormonas tiroideas, tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) y su posterior paso a la sangre. El aporte constante de estas hormonas es necesario para el crecimiento y desarrollo del cerebro, el mantenimiento del metabolismo y la funcin de la mayora de los rganos. La fase inicial del proceso es la captacin del yoduro de la sangre circulante. Las hormonas producidas son almacenadas en el coloide, en la molcula de tiroglobulina, para ser vertidas a la sangre, segn las necesidades del organismo. Este complejo proceso se puede esquematizar de la manera siguiente: Captacin del yodo plasmtico mediante la bomba del yoduro de la clula tiroidea. Oxidacin del yodo a formas altamente reactivas mediante las peroxidasas. Unin de este yodo a los residuos de tirosina en la tiroglobulina, previamente formada por la clula tiroidea, para la elaboracin de monoyodotirosina (MIT) y diyodotirosina (DIT).

Fisiologa
Para comprender mejor las alteraciones fundamentales de la funcin tiroidea es necesario realizar un breve estudio del metabolismo del yodo, del mecanismo de secrecin, transporte y metabolismo de las hormonas tiroideas y, por ltimo, de los sistemas de regulacin funcional de la glndula.

Metabolismo del yodo

El yodo resulta indispensable para la biosntesis de las hormonas secretadas por la glndula. La fuente de
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Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales

 Unin de las yodotirosinas para formar triyodotironina T3 y tetrayodotironina T4, accin tambin mediada por las peroxidasas. Captacin de pequeas cantidades de coloide por parte de la clula tiroidea, mediante mecanismos de pinocitosis o endocitosis y su liberacin posterior a la sangre, despus que se produce la rotura proteoltica de las uniones de la tiroglobulina y las hormonas tiroideas. La unin de una MIT y una DIT forman la T3 y la unin de dos molculas de DIT forman la T4.

Mecanismos de regulacin de la funcin tiroidea

Existen dos mecanismos bsicos en la regulacin de la funcin tiroidea. El primero de estos est relacionado al hecho de que la glndula tiroides forma parte del sistema endocrino hipotlamo-hipofisario o dependiente, as la regulacin funcional est vinculada fundamentalmente al sistema hipotlamo-hipfisis, por un mecanismo de retroalimentacin negativa, es decir la hormona estimulante del tiroides (TSH) estimula la produccin de hormonas tiroideas y, cuando la concentracin en sangre de estas alcanza un nivel crtico, se inhibe la secrecin de TSH, con la consiguiente prdida de accin sobre el tiroides (Fig. 37.4).

est relacionado con la produccin de TSH) que depende de la cantidad de yodo en el organismo; cuanto ms yodo existe en el organismo, se produce menor cantidad de hormona. La TSH acta sobre el transporte de yodo y la unin del in yodo a las tiroglobulinas, el acoplamiento de MIT y DIT para formar T3 y T4, adems de la transferencia de protenas al interior del folculo y la secrecin de las hormonas tiroideas. Como la TSH tiene una representacin fundamental en el crecimiento de la glndula tiroides, las deficiencias de yodo y el tratamiento con bloqueadores de la unin del yodo a la tiroglobulina llevan al aumento de la produccin de TSH e incremento subsiguiente de volumen de la glndula. Por el contrario, si no hay TSH, como en los casos en que se extirpa la hipfisis, el tiroides sufre una disminucin de volumen. La TRH es un tripptido que se produce por los ncleos supraptico y paraventricular del hipotlamo. A travs de los vasos del sistema portal hipofisario llega a la hipfisis, donde se une a sitios receptores especficos. Su accin fundamental parece ser la estimulacin de su produccin secrecin. Su uso clnico ha sido en el diagnstico de enfermedades tiroideas. El estudio de estimulacin con TRH es costoso y puede causar episodios de hipertensin arterial y arritmias en los ancianos.

Transporte de las hormonas tiroideas. Fraccin unida a las protenas y fraccin libre
En la sangre, la T4 se encuentra casi en su totalidad unida a varias protenas de las cuales tres llevan la carga mayor: la globulina thyroxine binding-globulin (TBG), una prealbmina thyroxine binding-prealbumin (TBPA) y una albmina. La T3 es transportada por la TBG y en menor medida por la albmina. La accin biolgica en la periferia se realiza solo por las hormonas libres que, para la tiroxina, corresponde aproximadamente a 0,03 % y para la T3 a 0,3 %. Como se puede ver, la concentracin de las formas libres es bastante parecida.

Fig. 37.4. Mecanismos de regulacin de la funcin tiroidea.

El mecanismo de regulacin hipotlamo-hipofisario, tambin regido por el mecanismo de retroalimentacin negativa, se basa en la inhibicin de la hormona liberadora de la hormona tiroestimulante (TRH) al aumentar las hormonas tiroideas en la sangre, lo que a su vez produce una reduccin en la produccin de TSH, al no producirse la estimulacin por TRH. El segundo es un mecanismo intratiroideo de autorregulacin (no

Metabolismo perifrico de las hormonas tiroideas

Las hormonas tiroideas son liberadas a la sangre al producirse la ruptura de la de tiroglobulina; esta molcula es captada por las clulas foliculares. La vescula formada se fusiona con lisosomas y de tal unin resulta un fagolisosoma, que produce la hidrlisis de la tiroglobulina y produccin de yodotironinas. La

Captulo 37. Enfermedades quirrgicas de la glndula tiroides 395

desyodinacin de las yodotironinas produce tiroxina y yodo, que pueden ser reciclados y dar origen a nuevas molculas de hormonas tiroideas. La secrecin diaria de tiroxina es de unos 80 g. Alrededor de 35 % de la tiroxina es convertida en la periferia en T3, lo que produce 80 % de la T3 circulante. Un porcentaje similar de T4 es transformada en T3 inversa (rT3) que no tiene efectos metablicos. Ambos procesos se llevan a cabo mediante la monodesyodinacin bien del anillo externo (fenlico) para la T3, bien del anillo interno (tiroslico) para la rT3. Estos cambios metablicos tienen lugar gracias a la accin de dos tipos de T4 5-desyodinasas; la tipo I tiene mayor actividad en hgado y rin y es la que produce la mayor parte de la T3 circulante. La del tipo II acta en el sistema nervioso central (SNC), la hipfisis, el tejido adiposo y la placenta que aporta selectivamente la T3 a estos rganos y tejidos. La T3 y la rT3 sufren, a su vez, procesos de desyodinacin que las convierten en diyodotironinas y monoyodotironinas, las cuales tampoco tienen efectos metablicos. La T3 tiene un actividad biolgica varias veces superior a la T4 e incluso sus efectos son ms rpidos. Tambin su metabolismo es ms rpido con un recambio cinco veces superior. Los datos anteriores demuestran

la importancia de la T3 en el estado metablico del individuo, dudndose que la T4 posea actividad intrnseca, por lo que se puede pensar que su accin se produce tras su transformacin perifrica en T3. De esta manera, el proceso de conversin de T4 en T3 y rT3 puede ser un mecanismo de regulacin extraglandular de la funcin tiroidea.

Mecanismo de accin de las hormonas tiroideas

El mecanismo de accin de las hormonas tiroideas en los tejidos perifricos no est en su totalidad aclarado, pero recientemente se han producido importantes avances en este conocimiento. Para que la T3 ejerza su accin, debe entrar a la clula o ser producida en su interior y no requiere de su unin a receptores citoslicos (contrariamente a los esteroides) para entrar al ncleo. En este ltimo existen diferentes tipos de receptores. Al unirse la T3 con estos se forma el complejo T3-receptor, el cual se une a secuencias especficas del cido desoxirribonucleico (DNA) denominados elementos de respuesta thyroid hormone response element (TRE) localizados en las zonas de genes que responden a las hormonas tiroideas.

Fig. 37.5. Esquema resumen de los efectos de las hormonas tiroideas sobre diferentes rganos y sistemas.

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Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales

Existen diversos TRE, ya que la T3 controla la expresin de numerosos genes. Este es el principal mecanismo de accin de las hormonas tiroideas mediante el cual se regula la sntesis de diversas protenas. Adems de este mecanismo central, las hormonas tiroideas poseen un efecto calrico que activa las mitocondrias, probablemente por medio de la accin sobre una protena mitocondrial especfica, y tambin un efecto primario sobre la membrana citoplasmtica, donde regulan el flujo transcelular de sustratos y cationes. Por medio de los mecanismos de accin citados, de gran complejidad, las hormonas tiroideas activan el metabolismo energtico, incrementan el consumo calrico y regulan el crecimiento y la maduracin de los tejidos y el recambio de casi todos los sustratos, vitaminas y hormonas.

Estudio de los trastornos inmunolgicos. Estudio citolgico. A continuacin se enuncian los principales estudios que se realizan en la evaluacin de una enfermedad tiroidea: 1. Pruebas de la funcin tiroidea: a) Determinacin de las concentraciones plasmticas de hormonas tiroideas, otros compuestos yodados y protenas transportadoras: Determinacin de la concentracin srica de T4 libre. Determinacin de la concentracin srica de T3 libre. Determinacin de los niveles plasmticos de T4 y T3 totales. Determinacin de las concentraciones sricas de TBG y TBPA. Determinacin plasmtica de T3 inversa (rT3). Determinacin plasmtica de tiroglobulina. b) Otras pruebas funcionales: Pruebas del metabolismo tiroideo in vivo con la utilizacin de istopos radiactivos. Captacin tiroidea de yodo radiactivo. Prueba de descarga del yodo 131 (I131) con perclorato. c) Otras pruebas del metabolismo tiroideo in vivo: Medicin de los efectos perifricos producidos por las hormonas tiroideas: Exploracin de la regulacin hipotlamohipofisotiroidea. Determinacin de la TSH plasmtica basal. Prueba de estimulacin con TRH de la secrecin de TSH hipofisaria. d) Otras pruebas de exploracin de la regulacin hipotlamo-hipofisotiroidea: Prueba de estimulacin de tirotropina. Prueba de supresin tiroidea. 2. Estudio de los trastornos inmunolgicos: a) Determinacin de anticuerpos: Antiperoxidasa (antimicrosoma) y antitiroglobulina. Antirreceptor de la TSH. Antitiroideos circulantes. 3. Estudios imagenolgicos: Gammagrafa tiroidea. Ultrasonido cervical. Rayos X de trax y survey seo. Tomografa axial computarizada. Resonancia magntica nuclear. Tomografa por emisin de positrones (PET).

Efectos de las hormonas tiroideas

Las hormonas tiroideas producen los efectos siguientes: Aumentan el ndice metablico basal, reflejado en el aumento del consumo de oxgeno. Actan sobre el crecimiento y la maduracin. Accionan sobre el metabolismo de carbohidratos. Accionan sobre el metabolismo de los lpidos: aumentan, tanto la lipognesis, como la liplisis. Disminuye el colesterol srico al aumentar su excrecin por las heces fecales y su conversin a cidos biliares. Producen efecto secundario al aumento de la respuesta metablica e incrementan la demanda de vitaminas y cofactores, as como magnificacin del efecto de las catecolaminas frente a un exceso de hormonas tiroideas. La T3 tiene efectos directos e indirectos sobre las protenas del corazn. Las dosis de T4 supresivas de TSH producen incremento de la masa ventricular izquierda y de su contractilidad. En la figura 37.5 se resumen los efectos de las hormonas tiroideas sobre diferentes rganos y sistemas.

Estudio de la funcin tiroidea

Pruebas diagnsticas
Con frecuencia, el interrogatorio y el examen fsico correctamente practicados orientan hacia el diagnstico de la afeccin tiroidea. Por esto, la utilidad de los estudios complementarios se limita a la confirmacin de las alteraciones sealadas mediante los hallazgos clnicos. Tales pruebas pueden ser clasificadas en cuatro grupos fundamentales: Pruebas funcionales. Estudios morfolgicos.

Captulo 37. Enfermedades quirrgicas de la glndula tiroides 397

4. Estudio citolgico: a) La biopsia por aspiracin con aguja fina (BAAF). 5. Otros estudios: a) Determinacin del contenido del DNA. b) Estudios genticos e inmunohistoqumicos.

Pruebas de la funcin tiroidea

Determinacin de la concentracin srica de T4 libre La determinacin de las fracciones libres de T4 y T3 es importante porque las variaciones de las protenas transportadoras pueden modificar las concentraciones totales de ambas hormonas y ocasionar errores de valoracin. La determinacin de T4 libre, junto con los niveles de TSH, constituye la exploracin inicial y de mayor utilidad en el estudio de la funcin tiroidea. Los valores normales oscilan entre 5 y 11,5 g/dL. Estos valores reflejan la situacin funcional de la glndula tiroides y estn elevados en casos de hipertiroidismo y bajos en la hipofuncin. Determinacin de la concentracin srica de T3 libre Los valores de la hormona libre se determinan mediante radioinmunoanlisis (RIA) y fluctan de 3 a 8 mol/L. La captacin de T3 por resina (RT3U) es una medida indirecta de la T4. La T3 radiactiva aadida al sistema es preferiblemente captada por la resina, si los sitios de unin sobre la TBG estn ocupados por T4. Los valores normales de captacin de T3 por resina son de 25 a 35 %. Las mediciones de T3 no son tan tiles como otros exmenes en el diagnstico de hipotiroidismo. En los estudios tempranos del hipotiroidismo los valores de T3 suelen ser normales, debido a la hiperestimulacin inducida por TSH. Sucede lo contrario en pacientes que han sufrido una enfermedad debilitante en los cuales las concentraciones estn por debajo de las normales, debido a que la capacidad de convertir T4 en T3 en tejidos perifricos est disminuida, sin embargo, estos ltimos individuos son eutiroideos. Determinacin de niveles plasmticos de T3 y T4 totales Aunque se siguen indicando, la determinacin de T4T y T3T es de escasa utilidad para la evaluacin de las alteraciones del tiroides. Los valores normales de T4T mediante tcnicas de RIA son de 60 a 140 nmol/L y los de T3T de 1,1 a 2,7 nmol/L. Como regla general, los niveles de hormonas tiroideas totales aumentan en el hipertiroidismo y disminuyen en el hipotiroidismo.
398

Determinacin de las concentraciones sricas de TBG y TBPA Como se ha afirmado, las modificaciones en las concentraciones de las protenas transportadoras pueden alterar los niveles de T4 y, en menor grado, de T3 e inducir a errores. Esta situacin se ha resuelto con la determinacin de la concentracin de las fracciones libres de las hormonas. La medicin de las protenas transportadoras se indica, cuando se sospechan que tienen alteraciones genticas. Los valores normales son de 5 a 10 g/dL. Adems de las alteraciones familiares de la TBG, sus niveles aumentan durante el embarazo, en algunas hepatopatas y con la administracin de ciertos frmacos (estrgenos, tamoxifeno y perfenazina) y disminuyen en pacientes con enfermedades generalizadas graves, en los afectos de sndrome nefrtico y con la toma de andrgenos y glucocorticoides a dosis altas, entre otras situaciones. La determinacin de las concentraciones sricas de TBPA resulta de menor utilidad. Determinacin plasmtica de rT3 Corresponde aproximadamente a la tercera parte de la T3T y se puede determinar en suero mediante RIA. Sus valores normales son 0,39 a 1,15 nmol/L. Determinarla tiene ms utilidad terica que real, por lo que raras veces se indica. Determinacin de calcitonina. Es una hormona secretada por las clulas parafoliculares. Su funcin consiste en la reduccin de la reabsorcin de calcio de los huesos, con disminucin del calcio srico, contrariamente a la hormona paratiroidea. La principal lesin que aumenta las cantidades de esta hormona es el carcinoma medular del tiroides, por lo que junto con la determinacin de serotonina y prostaglandinas, es de importancia en el diagnstico y seguimiento de ese tumor. Valores superiores a 300 pg/mL se consideran patolgicos. Determinacin plasmtica de tiroglobulina La determinacin seriada de tiroglobulina resulta de gran utilidad en el seguimiento de pacientes afectos de carcinoma diferenciado del tiroides. Esto es posible mediante RIA, y sus valores normales oscilan entre 5 y 10 mg/mL. La presencia de anticuerpos antitiroglobulina puede interferir en la prueba; por esta razn, en la actualidad se recomienda realizar tcnicas de separacin de estas inmunoglobulinas, antes de determinar la tiroglobulina. Su importancia en el seguimiento de enfermos tratados por neoplasias tiroideas malignas radica en que su concentracin disminuye a valores normales o indetectables, si no hay enfermedad

Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales

metastsica. En casos en que ocurre recada del tumor, se produce un aumento de la tiroglobulina srica. Puede estar aumentada en situaciones de hiperfuncin tiroidea. Nota: La determinacin de los niveles de hormonas circulantes mediante mediciones del yodo: yodo total, yodo ligado a protenas (PBI), yodo extrable por butanol (BEI) y yodo tiroxnico, as como la captacin in vitro de T4 y T3 y los ndices de T4y T3 libres, ya no se usan en el estudio de la funcin tiroidea. Pruebas del metabolismo tiroideo in vivo con la utilizacin istopos radiactivos Captacin tiroidea de yodo radiactivo. Este estudio muestra la capacidad de la glndula tiroides, para captar una dosis determinada de istopo radiactivo administrado al paciente. Tras la ingestin de I123 (tiene una vida media corta y se asocia con radiacin mnima, al compararlo con I111), la captacin tiroidea tiene un pico cercano a las 24 h. Se suministra una dosis de 400 pci por va oral y se mide a diferentes intervalos de tiempo la cantidad de yodo acumulado por la glndula. El valor normal en 24 h es alrededor de 15 a 45 %. Las enfermedades con produccin elevada de hormonas tiroideas se asocian con aumento de la captacin, mientras que las condiciones que causan disminucin de la produccin tiroidea arrojan disminucin de la captacin. Tambin resulta de utilidad en casos de tiroiditis silente y de tirotoxicosis facticia; se ha utilizado el Tc-99m. Entre las situaciones en las que se pueden producir alteraciones de la captacin tiroidea se encuentra la tiroiditis de Quervain que, en fase temprana de la enfermedad, presenta hipertiroidismo asociado a captacin baja del istopo. Prueba de descarga del I131 con perclorato Es de escasa utilidad en el estudio de las alteraciones tiroideas. Su realizacin se fundamenta en la capacidad del perclorato y otros aniones monovalentes (tiocianato, con poco uso clnico) de liberar yodo del tiroides, cuando no ha sido organificado correctamente. Tras una dosis de I131 se mide la captacin y se administra 1 g de perclorato de potasio. Se debe realizar una segunda captacin a los 30 o 50 min. Si la organificacin fue correcta no habr disminucin de la captacin. Las anomalas de la organificacin aparecen en bocios dishormonogenticos, en la tiroiditis de Hashimoto, en la enfermedad de Graves-Basedow y despus del tratamiento con derivados tiouraclicos. Medicin de los efectos perifricos producidos por las hormonas tiroideas Un grupo de pruebas que se realizaban han cado en desuso. Tal es el caso de la determinacin de PBI131

plasmtico, aclaramiento de I131, captacin absoluta de yodo, entre otras. En la actualidad se realizan exmenes que evalan los efectos de la hormona en los tejidos corporales. Entre los efectos metablicos de la hormona tiroidea que pueden ser medidos se encuentra el ndice metablico basal, que mide el consumo de oxgeno en condiciones presumiblemente basales de ayuno nocturno y reposo mental y psquico. Tambin se pueden medir el tiempo del reflejo tendinoso profundo, la funcin cardiovascular y las concentraciones de colesterol srico. Exploracin de la regulacin hipotlamohipofisotiroidea. Dentro de esta se encuentra la determinacin de la TSH plasmtica basal: para algunos la determinacin de la TSH srica es la nica prueba necesaria en el estudio de enfermedades tiroideas que evolucionan con hiperfuncin o hipofuncin. No obstante, es ms recomendable evaluar conjuntamente las cantidades de T4 libre. La TSH plasmtica basal normal oscila entre 0,5 y 4,5 U/mL. Determinacin de la TSH plasmtica basal La TSH aumenta en el hipotiroidismo primario y disminuye en el hipertiroidismo. Ante la presencia de concentraciones bajas de hormonas tiroideas y de TSH, se debe sospechar hipotiroidismo con origen en hipotlamo o hipfisis. Si por el contrario, ambas hormonas estn aumentadas, se debe pensar en una produccin autnoma de TSH por la adenohipfisis, secundaria a un adenoma o por resistencia a la accin de las hormonas tiroideas, ya sea generalizada o localizada a la hipfisis. Cuando se encuentran niveles altos de TSH y normales de hormonas tiroideas circulantes, se est ante un hipotiroidismo subclnico. La medicin de la TSH tiene importancia en el seguimiento de los carcinomas bien diferenciados, donde hay que tratar de mantenerla en valores bajos, por lo que se suministran dosis supresivas de hormona tiroidea. Prueba de estimulacin con TRH de la secrecin de TSH hipofisaria Se fundamenta en la estimulacin producida en la TSH plasmtica por la administracin de TRH. Se inyectan de 200 a 400 g de TRH por 1,73 m2 de superficie corporal, que provoca un pico mximo de estimulacin de la TSH a los 20 o 30 min, con incremento de 6 a 8 veces del valor basal. Esta respuesta est deprimida de forma fisiolgica en individuos de la tercera edad. En casos de hipotiroidismo de causa hipotalmica (raros) la respuesta de la TSH ocurre

Captulo 37. Enfermedades quirrgicas de la glndula tiroides 399

ms tardamente (entre 60 y 90 min), por lo que, si se sospecha esta alteracin, se debe prolongar el tiempo de la prueba hasta 120 min con determinaciones cada 30 min. Si hay respuesta de TSH, significa que hay un desorden hipotalmico y el fallo en la respuesta indica lesin hipofisaria primaria. Distingue entre hipotiroidismo secundario y terciario. Las pruebas de estimulacin tiroidea con TSH y de inhibicin hipofisaria con T3 no se utilizan en la actualidad. Prueba de estimulacin de tirotropina Se utiliza en la diferenciacin de la insuficiencia tiroidea primaria, de la producida por estimulacin pobre por TSH. Se inyectan de 5 a 10 unidades por va intramuscular de TSH, si se produce aumento de la captacin de yodo radiactivo 10 % o ms o incremento de la T4 de al menos 2 g/100 mL, es probable que el tiroides responda a la estimulacin exgena de TSH. Prueba de supresin tiroidea Se administran 100 g de T3 diariamente durante siete das. La captacin de yodo de menos de 20 % indica supresin de la tirotropina; por el contrario, si se produce aumento de captacin de ms de 2 %, indica que hay prdida del control que se puede deber a hipertiroidismo o tumores productores de hormona tiroidea. El especialista debe conocer un grupo de drogas que pueden alterar los resultados de los estudios de la funcin tiroidea, estas se resumen a continuacin:
Droga Tipo de efecto

Yodo y medicamentos Inducen hipotiroidismo al inhibir antitusgenos yodados la sntesis de hormonas tiroideas (T4T y T4 libre) Litio Bloquea la secrecin de T4 y T3 (disminuye T4T y T4 y T3 libres); eleva TSH Octreotido Suprime TSH Fenitoina sdica Disminuye T4T al interferir la unin de T4 a las protenas plasmticas Propranolol Disminuye la conversin de T4 a T3 (disminuye T3T y T3 libre) Salicilatos Disminuye T4T al interferir la unin de T4 a las protenas plasmticas cido nicotnico Disminuye TBG srica y T4T de lenta liberacin Sucralfato Disminuye absorcin de T4

Estudio de los trastornos inmunolgicos

Resulta de inters en tiroideopatas de reconocida etiopatogenia autoinmune, como la enfermedad de Graves-Basedow, algunos hipotiroidismos primarios y algunas tiroiditis. Determinacin de anticuerpos Aqu se estudian la antiperoxidasa y antitiroglobulina; el antirreceptor de la TSH y antitiroideos circulantes. Antiperoxidasa (antimicrosoma) y antitiroglobulina. El ms empleado de los mtodos para la determinacin de anticuerpos antiperoxidasa y antitiroglobulina es la hemoaglutinacin pasiva. La positividad a ttulos superiores a 1 por 400, sugiere una enfermedad tiroidea autoinmune. Las limitaciones sealadas para esta prueba son: la presencia de anticuerpos antitiroideos circulantes a ttulos bajos, en otras enfermedades tiroideas y que se pueden producir falsos negativos. Antirreceptor de la TSH. Estas inmunoglobulinas tienen un desempeo fundamental en el desarrollo de la enfermedad de Graves-Basedow. Se han identificado dos tipos de inmunoglobulinas dirigidas contra el receptor de la TSH: unas que estimulan la sntesis y secrecin de las hormonas tiroideas, denominadas inmunoglobulinas estimulantes de la funcin tiroidea (TSI) y otras que estimulan el crecimiento de la clula folicular, es decir, inmunoglobulinas estimulantes del crecimiento celular (TGI). En la prctica diaria se detecta solo la existencia de inmunoglobulinas que inhiben la unin de la TSH a su receptor.

Hidrxido de aluminio Hidroclorato de amiodarona

Aminoglutetimide Andrgenos

Carbamazepina Colestiramina Hidroclorato de dopamina Estrgenos y tamoxifeno Incrementan TBG srica y T4T Sulfato ferroso Disminuye absorcin de T4 Glucocorticoides Suprimen TSH; bloquea conver sin de T4 a T3 (disminuyen T4T y T4 libre) 400

Disminuye absorcin de T4 Induce hipotiroidismo o hipertiroidismo al interferir con el metabolismo de T4 (disminuye o aumenta T4T y T3 libre) Disminuye la secrecin de hormona tiroidea Disminuyen concentracin de TBG srica, disminuyen T4T Disminuye T4T y T4 libre Disminuye absorcin de T4 Suprime TSH

Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales

Otro tipo de antirreceptores de la TSH descubiertos son los que bloquean la funcin de los receptores y causan hipotiroidismo. Antitiroideos circulantes. Este estudio se indica para el diagnstico de la enfermedad de Hashimoto y en la identificacin de pacientes con enfermedad de Graves, los que, al tener tales anticuerpos, son susceptibles de padecer hipotiroidismo tras una tiroidectoma subtotal.

resulta til en el diagnstico del tiroides lingual o tiroides aberrante en la lnea media y en la actualidad se emplea fundamentalmente en el seguimiento, para determinar las metstasis y comprobar efectividad del tratamiento mdico o quirrgico. Ultrasonido cervical Cuando no se utilizan radiaciones ionizantes, tiene su indicacin primaria en nios y mujeres embarazadas. Es til en la deteccin y medicin de un ndulo tiroideo y en la diferenciacin entre ndulos slidos, quistitos y mixtos. La prevalencia de cncer en las lesiones qusticas oscila entre 0,6 y 2 %. Rayos X de trax y survey seo Los rayos X deben formar parte del chequeo preoperatorio, para descartar alteraciones concurrentes o metstasis. El survey seo tiene valor para el seguimiento en el caso del cncer medular, anaplsico y linfoma. Tomografa axial computarizada cervical Informa sobre localizacin y arquitectura de la glndula tiroides y su relacin con los tejidos circundantes. Es muy importante en la evaluacin de tumores del mediastino. Resonancia magntica Tambin es til en el estudio de tumores mediastinales y, junto con la TAC, tienen un papel importante en el exoftalmos para descartar tumores retroorbitarios. Adems, pueden demostrar la toma de estructuras adyacentes como trquea y esfago. Tomografa por emisin de positrones Por lo general resulta de gran utilidad en la evaluacin de las metstasis ganglionares. Otros estudios como la tirolinfografa y la angiografa son de poco uso en la actualidad.

Estudios imagenolgicos
Gammagrafa tiroidea Se realiza con la administracin de radioistopos de yodo (I131) o de tecnesio (Tc-99m). El examen con Tc-99m suele ser ms rpido y con dosis menores, pero solo evala la captacin (atrapamiento), mientras que el examen con yodo mide el atrapamiento y la incorporacin del radiofrmaco. El tejido maligno ni atrapa ni incorpora al yodo, por lo que tal tejido aparece no funcionante o fro en el gammagrama. El verdadero estado funcional de un ndulo puede estar enmascarado, si hay tejido que funciona normalmente sobre un ndulo no funcional. Los tumores pueden aparecer en 16 % en los ndulos fros, 9 % en los tibios y solo 4 % en los calientes. En la figura 37.6 se muestran estudios gammagrficos con I125 y seleniometionina.

Estudio citolgico
Fig. 37.6. Caractersticas del centelleo con I125 (arriba izquierda) y seleniometionina (arriba derecha). Abajo a la izquierda se muestra la imagen macroscpica de un carcinoma folicular encapsulado y abajo, a la derecha, el aspecto microscpico de este.

El estudio con istopo radiactivo es til en la distincin entre un ndulo nico y un bocio multinodular. Tambin puede poner en evidencia un bocio intratorcico o retroesternal, aunque no todos los bocios intratorcicos captan el frmaco radiactivo. Tambin

La biopsia por aspiracin con aguja fina Es el proceder de eleccin en pacientes con un ndulo tiroideo solitario. El xito depende de la experiencia en la obtencin de la muestra. El resultado puede informar acerca de una lesin maligna, benigna o indeterminada. Es un estudio seguro y exacto, que ha revolucionado la conducta que se ha de seguir ante los ndulos tiroideos y permite en minutos tener el diagnstico de la enfermedad, con un valor predictivo de 90 a 95 %.

Captulo 37. Enfermedades quirrgicas de la glndula tiroides 401

Otros estudios
Entre estos estn: Determinacin del contenido del DNA: importante para diferenciar entre los pacientes de alto y bajo riesgo. Estudios genticos e inmunohistoqumicos: protooncogen RET/ptc est localizado en el cromosoma 10 y, recientemente, se han demostrado mutaciones que llegan a alcanzar hasta 90 % en personas afectadas de carcinoma medular del tiroides y neoplasia endocrina mltiple (MEN) 2A y 2B. Otros genes que muestran anomalas relacionadas con el carcinoma tiroideo son el MER y C-erb en el caso del carcinoma papilar, el RAS, 11q13 y GSP en el folicular y el P53 en el anaplsico.

Diagnstico
Antecedentes clnicos Los pacientes con afecciones de la glndula tiroides son frecuentes en las consultas externas de los centros de salud. En la mayora de estas, una historia clnica minuciosa puede aportar datos de gran valor para el diagnstico, entre estos se encuentran: Antecedentes familiares: se investiga el antecedente de bocio u operacin tiroidea en los familiares cercanos. Estos datos pueden aportar indicios de algn factor causal, como es el caso de los bocios por dficit de yodo o predisposicin familiar a padecer enfermedades tiroideas de origen autoinmune. Antecedentes personales: es de valor el nerviosismo, los trastornos del sueo, cambios en el hbito intestinal, patrones de tolerancia al fro y al calor, cambios en el peso corporal, etc.; que orientan hacia la presencia de hipofuncin o hiperfuncin tiroidea. Se investiga si el paciente tiene antecedentes de diagnstico de alguna anomala tiroidea (por ejemplo ndulos), qu estudios se realizaron y, si es posible, el diagnstico con que fue tratado y as como el tiempo transcurrido hasta la consulta actual. Examen fsico Debe ser preciso y detallado en pacientes en quienes se sospecha una enfermedad tiroidea y es de gran importancia. Tiene dos momentos fundamentales: la exploracin local y la general en busca de la repercusin sobre los diferentes rganos y sistemas de las alteraciones funcionales del tiroides. Exploracin local. En todo paciente consultado por primera vez, se debe explorar la glndula tiroides. Ahora bien, si se sospecha una enfermedad tiroidea, este examen debe ser muy minucioso.
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La inspeccin practicada antes de la palpacin demuestra la presencia de cicatrices operatorias, lesiones drmicas (irradiacin previa) y por supuesto, la presencia de un bocio que se evidencia, cuando se le solicita al paciente que deglute saliva o agua. Con esta maniobra se puede observar el desplazamiento del tiroides junto con la laringe durante los movimientos deglutorios. La maniobra de Hamilton Bailey consiste en el movimiento forzado de la lengua hacia afuera (algunos prefieren tomarla con una gasa y tirar de esta). Cuando existen quistes del conducto tirogloso, se produce su desplazamiento con los movimientos de la lengua. El primer aspecto que debe tener presente el clnico durante la palpacin del cuello en un sujeto muy delgado, es que el tiroides normal puede ser palpado, ya que mediante la palpacin se pueden descubrir lesiones no detectadas al realizar la inspeccin. El tiroides puede ser palpado con el explorador delante o detrs del enfermo. Cuando el mdico se coloca delante del paciente, la exploracin del tiroides se realiza con los pulpejos de ambos pulgares y el resto de la mano; con la ayuda de maniobras tales como los movimientos de la cabeza hacia delante o hacia los lados, para buscar la relajacin de los msculos esternocleidomastoideos (ECM) o desviar la laringe con movimientos gentiles presionando sobre el cartlago tiroides. Se determina si se trata de un bocio difuso o si es nodular o multinodular. Aunque es un dato bastante subjetivo, se investiga la consistencia de la glndula o de las reas nodulares. Por lo general, cuando se seala consistencia blanda, se sospecha la presencia de un bocio de tipo coloide; la consistencia firme, hace referencia al tiroides normal y a diferentes lesiones tiroideas como la tiroiditis de Hashimoto y, la consistencia dura, se refiere casi siempre a ndulos benignos o malignos, a la presencia de un carcinoma y a reas calcificadas o la tiroiditis de Riedel. No es frecuente el dolor a la palpacin, el que se aprecia en enfermos afectos de tiroiditis de Quervain o en presencia de hemorragia intraqustica. El frmito, aunque no es frecuente, se puede encontrar en la enfermedad de Graves-Basedow por su gran vascularizacin o en bocios grandes que producen compresin arterial. La palpacin siempre se hace de las regiones laterales del cuello en busca de adenopatas que, incluso, pueden ser la primera manifestacin objetiva de un tumor maligno tiroideo que da lugar metstasis en tales ganglios. La auscultacin suele ser de poco valor y en algunos casos de enfermedad de Graves-Basedow se puede auscultar un soplo.

Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales

Exploracin general. Si se sospecha hipofuncin o hiperfuncin, el examen fsico general se dirige a la deteccin de los principales signos originados sobre los rganos y sistemas. Estos son estudiados en detalle en los acpites correspondientes al hipotiroidismo y al hipertiroidismo. Los rganos y sistemas ms afectados en estos enfermos son la piel, los ojos, el aparato circulatorio, el sistema nervioso central y los msculos esquelticos.

Al nivel de la horquilla esternal suele aparecer el quiste epidermoide; su posicin ms baja y la ausencia de desplazamiento con la deglucin ayudan en el diagnstico diferencial. La distincin entre lesiones del tiroides y los aneurismas del cayado artico o del tronco braquioceflico, son ms un preciosismo clnico que una realidad anatmica y funcional.

Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de las anomalas del conducto tirogloso ha sido tratado en el captulo correspondiente, por lo que aqu se hacen referencia a las afecciones propias de la glndula tiroides en posicin normal. Como quiera que la glndula tiroides se localice en la regin anterolateral del cuello y que su altura ocupe, desde el cartlago tiroides, hasta el quinto o sexto anillo traqueal, son las lesiones que se originan a este nivel las que deben ser diferenciadas. El primer diagnstico es el higroma de la bolsa serosa cricotiroidea (bolsa de Byer) que se diferencia del quiste tirogloso infrahioideo porque no se moviliza con la maniobra de Hamilton Bayley y por no estar unida la bolsa al hueso hioides. Su posicin central tambin puede necesitar su diferenciacin de un ndulo, fundamentalmente, de la pirmide o de un lbulo piramidal. La consistencia renitente de la bolsa y su posicin central deben ayudar en el diagnstico. Los ndulos del istmo se distinguen del denominado ganglio delfiano. Una lesin que puede debutar como un ndulo tiroideo es el ndulo de la glndula paratiroides. En este caso resultan muy tiles el cuadro clnico del hiperparatiroidismo y, entre los exmenes complementarios, los imagenolgicos como el ultrasonido, la gammagrafa tiroidea, la TAC y la RMN. Los tumores de los msculos de la regin son raros; pueden desaparecer al contraer el msculo correspondiente, tienden a ser mviles transversalmente y no se desplazan con la deglucin. Los lipomas tienden a aparecer en el tringulo lateral por fuera del borde externo del msculo esternocleidomastoideo, su consistencia es blanda y pueden alcanzar un volumen considerable sin producir sntomas. El quiste sebceo presenta por lo regular el comedn central y est unido a la piel. Los quistes y fstulas branquiales tienen localizacin ms lateral. El primero suele aparecer a mayor altura al nivel del cuello (por detrs del ngulo del maxilar), donde es ms frecuente que se confunda con el tumor del corpsculo cartido que con lesiones tiroideas.

Clasificacin de las afecciones quirrgicas de la glndula tiroides

Se considera que la clasificacin realizada en la Jornada Nacional de Normacin de 1968, se ajusta perfectamente a las necesidades del conocimiento actual. Las enfermedades tiroideas quirrgicas se clasifican en: I. Anomalas congnitas: A.Tiroides lingual. B.Fstulas y quistes del conducto tirogloso. C.Tiroides aberrante en la lnea media (retroesternal y mediastino anterior). II.Bocio simple. III. Bocio difuso con hiperplasia epitelial y/o linfoide. IV. Bocio nodular (especificar, cuando exista hiperplasia). V. Inflamaciones: A.Tiroiditis aguda: 1.Supurada. 2.No supurada. B.Tiroiditis crnica: 1.Especfica: a) Les. b) Tuberculosis. 2.Inespecficas: a) Granulomatosa (Quervain). b) Linfomatosa (Hashimoto). c) Fibrosa (Riedel). VI. Neoplasias: A.Primitivas: 1.Benignas: a) Epiteliales: Adenoma folicular: Embrionario. Fetal. Simple (coloide). Hrthle. Macrofolicular. b) Mesenquimatosas.

Captulo 37. Enfermedades quirrgicas de la glndula tiroides 403

2.Malignas: a) Epiteliales. b) Mesenquimatosas. 1.Otras: a) Teratomas. B.Secundarias: 1.Metastsicas.

Bocio difuso no txico

El trmino bocio se usa para describir el aumento de volumen de la glndula tiroides; puede ser difuso y simtrico de ambos lbulos y, en otros casos, nodular. La mayora son normofuncionantes, aunque en algunos casos se puede presentar hipertiroidismo o hipotiroidismo. Se seala que alrededor de 7 % de la poblacin mundial es portadora de un bocio, aunque en estudios con ultrasonido y necrsicos se ha encontrado que hasta 50 % tenan bocio difuso o nodular. La incidencia es mayor en reas con deficiencia de yodo como Alemania, Himalaya, Fiji y Nueva Guinea, entre otras regiones.

mayor respuesta de crecimiento que la glndula repleta. Las causas de bocio no txico son: 1. Ambientales: a) Deficiencia de yodo (bocio endmico). b) Utilizacin de drogas: sulfonilurea, sulfonamida, tiocianato, litio propiltiouracilo, aminoglutetimide, etctera. c) Exceso de yodo. d) Radiaciones. e) Miscelneas: Cloruros. Calcio. Casabe. Frijoles de soya. 2. Inmunolgica: a) Tiroiditis de Hashimoto. 3. Gentica: Dishormonognesis. Resistencia a las hormonas tiroideas. Viral: tiroiditis subaguda. Infecciones: tiroiditis aguda. Neoplasias. Bocio familiar. Provocado por defectos enzimticos heredados, se suelen asociar a hipotiroidismo, aunque muchos enfermos son eutiroideos. El error congnito del metabolismo se hereda como rasgo autosmico recesivo, a veces como dominante. Se altera la acumulacin de yodo, el almacenamiento por la glndula y el acoplamiento de las yodotirosinas. Bocio endmico. Crecimiento del tiroides que afecta a un nmero significativo de habitantes de un rea o regin. Entre los factores extrnsecos se destaca la deficiencia de yodo. En las zonas endmicas su contenido en el agua potable es muy bajo. La administracin profilctica de yodo adicionado a la sal de mesa, previene el problema. El exceso de yoduros administrados a un paciente con bocio endmico origina tirotoxicosis, enfermedad que se conoce como GravesBasedow. Bocio espordico. Bocio cuya causa definitiva no se puede establecer, despus de descartada una tiroiditis, tumor o bocio endmico. Cuadro clnico Al inicio de la enfermedad, la mayora de las veces, el bocio es asintomtico. Cuando alcanzan ciertas proporciones suelen producir sntomas por compresin, entre los que se encuentran la disfagia, disnea, ronquera, sensacin de presin en el cuello y en algunos casos dolor.

Clasificacin
El bocio no txico se clasifica de la forma siguiente: Estadio 0-A: no hay bocio. Estadio 0-B: bocio detectable por palpacin pero no visible, incluso con el cuello en hiperextensin. Estadio I: bocio palpable y visible solo con el cuello en hiperextensin total. Estadio II: bocio visible con el cuello en posicin normal. Estadio III: bocio grande que puede ser visto a distancia.

Causa
En general, se puede afirmar que la deficiencia de yodo es la causa ms frecuente, aunque no la nica. Tambin se citan la accin de algunas drogas, radiaciones, trastornos inmunolgicos y genticos, entre otros. La mayora de los pacientes son eutiroideos, aunque algunos estudios sugieren que el bocio se desarrolla porque la glndula no produce suficientes hormonas; la respuesta a la baja concentracin de hormonas circulantes es el aumento de TSH y esta, por diferentes mecanismos metablicos, causa estimulacin y aumento de volumen del tiroides. Si el tiroides es capaz de responder a la estimulacin por TSH, entonces las concentraciones de esta hormona recuperan su valor normal. Se ha demostrado en animales de experimentacin que, el bocio con poca cantidad de yodo, tiene
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Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales

Al interrogatorio se investiga el antecedente de radiaciones o lesiones tiroideas en la familia. Tambin se recogen datos de enfermedades hereditarias en las que, la incidencia de tumores tiroideos, tiene alta incidencia como la enfermedad de Gardner. El bocio mediastinal puede crear problemas complejos por compresin de estructuras vasculares y respiratorias, al encontrarse en un espacio reducido para su expansin, aunque muy raramente su crecimiento agudo es capaz de producir manifestaciones capaces de amenazar la vida del enfermo.

aguda, la tiroiditis linfoctica crnica (enfermedad de Hashimoto) y la subaguda o de clulas gigantes de Quervain y la de Riedel.

Tiroiditis supurativa aguda

La tiroiditis supurativa es una lesin muy rara, secundaria a una infeccin bacteriana.

Causa
Los grmenes ms encontrados son estreptococos, estafilococos y neumococos y muy raramente bacteroides. La tuberculosis, sfilis, actinomicosis, equinococosis y otros se presentan con menor frecuencia. La infeccin puede ocurrir, tanto en una glndula normal, como en una patolgica. Etiopatognicamente la infeccin se puede originar en el drenaje linftico de estructuras adyacentes como la orofaringe y ganglios linfticos, en anomalas congnitas como conducto o fstula tiroglosa persistentes o diseminacin por va hemtica y, por ltimo, la causa puede ser el trauma directo. Cuadro clnico Clnicamente se caracteriza por comienzo agudo con hipersensibilidad, aumento de volumen y de calor, eritema y dolor cervical que se exacerba con la deglucin y la extensin del cuello. Los esputos teidos de sangre sugieren toma traqueal. La funcin tiroidea es normal y puede ocurrir hipertiroidismo transitorio, si hay descarga de las hormonas en sangre desde los folculos inflamados. Exmenes complementarios Los estudios de diagnstico son: la captacin de yodo radiactivo que aparece como un rea de captacin disminuida, cuando se ha desarrollado un absceso. El ultrasonido puede demostrar una masa qustica compleja en el interior de la glndula y la BAAF hace el diagnstico que demuestra leucocitos polimorfonucleares (PMN) y grmenes. El leucograma demuestra leucocitosis con posible desviacin izquierda. Aunque el diagnstico positivo es bastante evidente, se debe establecer el diagnstico diferencial con la tiroiditis de Quervain, que presenta dolor de menor intensidad, no involucra los tejidos adyacentes, tiene menor captacin de yodo radiactivo y la tendencia al hipertiroidismo transitorio es mayor. Al examen microscpico se observa infiltracin de polimorfonucleares y linfocitos en fase aguda, a los que se puede asociar necrosis y formacin de abscesos.

Diagnstico
El examen fsico brinda el diagnstico en la mayora de los enfermos. El clnico est obligado a determinar si se trata de un paciente eutiroideo. Los estudios que ms se han utilizado son la medicin de las hormonas tiroideas y de la TSH. Para algunos facultativos, la evaluacin de la TSH es el mtodo ms confiable y costo efectivo capaz de determinar, si una persona es eutiroidea (TSH normal), hipertiroidea (TSH baja) o hipotiroidea (TSH alta).

Tratamiento
Muchos pacientes con bocios difusos pequeos se pueden tratar con hormona tiroidea para suprimir la TSH. Una dosis de 150 a 200 g es adecuada para suprimir la TSH, en la mayora de los casos. El bocio difuso no txico en los jvenes es el que tiene mayor respuesta a la supresin hormonal. Indicaciones quirrgicas Las principales indicaciones quirrgicas en estos enfermos son: El bocio que no responde al tratamiento supresor de TSH. El bocio de gran volumen por razones estticas. El bocio que produce sntomas por compresin como disnea y disfagia y el mediastinal.

Tiroiditis
El trmino tiroiditis se refiere a la infiltracin de la glndula tiroides por clulas inflamatorias, causada por infecciones o enfermedades inflamatorias. La inflamacin de este rgano puede ser especfica de este o parte de un proceso multisistmico. Tambin puede ser aguda o crnica. En general, las tiroiditis son enfermedades de tratamiento mdico y solo sus complicaciones son tributarias de tratamiento quirrgico. Las tiroiditis ms frecuentes evaluadas por el cirujano son: la supurativa

Captulo 37. Enfermedades quirrgicas de la glndula tiroides 405

Tratamiento
El tratamiento consiste en antibiticos adecuados al germen causal. Tambin resulta til el empleo de antiinflamatorios y analgsicos. En 48 o 72 h se puede observar mejora y la resolucin completa ocurre entre 2 y 4 semanas. Los abscesos son drenados quirrgicamente y los quistes que se comunican con vas aerodigestivas se deben extirpar.

de hormonas se han repletado, lo que ocurre entre las 2 y 8 semanas.

Diagnstico
Se realiza mediante la BAAF, aunque algunos prefieren la biopsia con agujas ms gruesas porque los errores en la muestra mediante citologa por aspiracin hacen menos confiable este mtodo. La presencia de clulas de Hrtle o de clulas foliculares que muestran cambios inflamatorios, a veces crean dificultades para diferenciar, entre enfermedad de Hashimoto o neoplasia folicular. La presencia de ndulos en el tiroides de un paciente con tiroiditis linfoctica crnica puede representar la existencia de una neoplasia papilar o, con menos frecuencia, folicular o un linfoma, por lo que se debe tomar muestra para biopsia. Es importante tener en cuenta que la enfermedad de Hashimoto tiene una alta asociacin con muchas enfermedades autoinmunes (enfermedades vasculares del colgeno, anemia perniciosa, sndrome de Sjgren, miastenia gravis, etc.), as como que los linfomas y otras enfermedades mieloproliferativas tienen aumentada su incidencia.

Enfermedad de Hashimoto
Esta enfermedad, tambin denominada tiroiditis linfoctica crnica, es la causa ms comn de bocio hipotiroideo en adultos y de bocio espordico en el nio. Es de 10 a 15 veces ms frecuente en mujeres que en hombres, su incidencia es de 0,3 a 1,5 casos por 1 000 habitantes por ao, y se presenta con mayor frecuencia entre los 30 y 50 aos. Parece existir un incremento sostenido en el nmero de casos diagnosticados.

Causa
Es de origen autoinmune, en la cual el tejido tiroideo daado es reemplazado por linfocitos, clulas plasmticas y fibrosis. Los anticuerpos antitiroideos fueron descubiertos en 1957 por Hashimoto, en el suero de individuos que padecan la enfermedad. Se ha demostrado que tales anticuerpos citotxicos estn dirigidos contra la tiroglobulina u otros antgenos tiroideos, as como contra los microsomas y, talvez, a antgenos de la superficie celular. Prcticamente todos los pacientes portadores de enfermedad de Hashimoto tienen anticuerpos antitiroideos circulantes en algn momento de la evolucin de la enfermedad. Cuadro clnico El rasgo clnico ms significativo es la presencia de un bocio difuso firme, no doloroso. Los bocios grandes se pueden asociar con sntomas por compresin en el cuello y en menor proporcin de la vena cava superior. La funcin tiroidea sufre cambios con la evolucin de la enfermedad y a menudo el resultado final es el hipotiroidismo. De 3 a 5 % de estos pacientes desarrollan tirotoxicosis (hashitirotoxicosis), que se caracteriza por captacin disminuida de yodo, pool de yodo bajo y descarga de yodo mediante perclorato anormal. En este caso, el hipertiroidismo no se asocia a hiperfuncin difusa de la glndula como en la enfermedad de Graves, sino a ruptura de los folculos secundaria a cambios inflamatorios, con fuga de las hormonas tiroideas hacia la sangre. La funcin de la glndula se normaliza o progresa hacia hipotiroidismo despus que los almacenes
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Tratamiento
Suele ser mdico. Cuando aparece el hipotiroidismo, se reemplazan las hormonas tiroideas. La fase hipertiroidea, en ocasiones no necesita tratamiento. Si los sntomas son de magnitud importante, el empleo de betabloqueadores adrenrgicos puede ser suficiente y raramente se necesita usar tioureas. El enfermo debe ser evaluado con intervalos de 6 meses. Las indicaciones para la ciruga son: La sospecha de neoplasias malignas desarrolladas en un ndulo, segn la biopsia. Los sntomas causados por compresin como la disnea o disfagia. En el primer caso, el tratamiento quirrgico es el indicado para el cncer de que se trate (ver ms adelante) y, en el segundo, por lo regular basta con la seccin del istmo o su reseccin para liberar la trquea. Por ltimo, no es frecuente que se necesite una tiroidectoma por razones estticas en pacientes con esta enfermedad, porque el tiroides no suele alcanzar volumen tal para ser una preocupacin esttica.

Tiroiditis subaguda
Tambin denominada enfermedad de Quervain o de clulas gigantes, tiroiditis granulomatosa, representa cerca de 1 % de todos los casos de enfermedad tiroidea y es menos frecuente que la enfermedad de Hashimoto.

Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales

Cuadro clnico El cuadro clnico se presenta con dolor difuso sobre la glndula y malestar general ocasional, acompaado de leucocitosis, a menudo existe el antecedente de irradiacin previa en odos o mandbula. Estas manifestaciones sintomticas pueden durar desde algunas semanas hasta varios meses; en raras ocasiones lleva al hipotiroidismo permanente. Aunque no se conoce, se ha incriminado en la causa un estado posviral, con probabilidad autoinmune. Exmenes complementarios Sobresalen en el estudio de laboratorio dos hallazgos: eritrosedimentacin elevada y disminucin de la captacin de yodo radiactivo.

Tratamiento
El tratamiento consiste en medidas sintomticas, como la utilizacin de aspirina e ibuprofeno. En estos casos, el hipertiroidismo transitorio tambin se puede tratar con beta bloqueadores para controlar los sntomas, hasta que la enfermedad regrese por s misma. En muy raras ocasiones son necesarias drogas antitiroideas. Se debe realizar seguimiento mediante captacin de yodo radiactivo para conocer la recuperacin.

Tiroiditis de Riedel
Esta es una enfermedad inflamatoria muy rara de causa desconocida. Se asocia con otros procesos fibrosos idiopticos, como fibrosis retroperitoneal o mediastinal y colangitis esclerosante, as como con enfermedades autoinmunes, en especial la anemia perniciosa y la tiroiditis subaguda. Cuadro clnico La forma de presentacin es la de un bocio en el que el tiroides adquiere una consistencia leosa que, en muchas ocasiones, se confunde con el cncer tiroideo. Los estudios de laboratorio demuestran eritrosedimentacin acelerada, eosinofilia y ttulos de anticuerpos bajos o ausentes. Los estudios de funcin tiroidea indican T4 y T3 bajas con TSH alta. El diagnstico diferencial se hace con el cncer tiroideo y la tiroiditis subaguda. La BAAF es de utilidad al demostrar fibrosis con muy pocas clulas o ausencia de estas.

Evolucin
La evolucin de la enfermedad se reconoce con los periodos o estadios siguientes: Estadio de hipertiroidismo: en el que las hormonas tiroideas dejan la glndula y llegan al torrente sanguneo. Se caracteriza por T4 y T3 elevadas, TSH suprimida y captacin de yodo radiactivo baja. Etapa hipotiroidea: aparece entre 2 y 4 semanas despus del comienzo, cuando se depletan las reservas de hormonas. Las hormonas tiroideas estn bajas, la TSH primero est disminuida, para ms tarde normalizarse o incluso, llegar a estar aumentada y la captacin permanece baja, Estadio de recuperacin: donde T4, T3, TSH y captacin recuperan sus valores normales.

Diagnstico
Es importante hacer el diagnstico diferencial, para lo cual se deben tener en cuenta las enfermedades siguientes: Enfermedad de Hashimoto: la enfermedad de Quevain no se asocia a la presencia de anticuerpos antitiroideos y, cuando lo hace, es solo a muy bajo ttulo. Enfermedad de Graves: se caracteriza, contrariamente a la tiroiditis subaguda, por aumento de la captacin de yodo radiactivo. Neoplasia maligna o bocio coloide nodular: ambas lesiones pueden concomitar con la tiroiditis subaguda. Por lo anterior, se debe indicar una biopsia por aspiracin con aguja fina para establecer la diferenciacin y practicar el tratamiento indicado.

Tratamiento
El tratamiento se dirige al reemplazo de las hormonas tiroideas para corregir el estado de hipotiroidismo. La indicacin quirrgica reconoce dos aspectos: El primero, aliviar la compresin traqueal producida por el proceso fibrtico, para lo que suele bastar la istmectoma. El segundo, para obtener muestras para biopsia, cuando la BAAF no es concluyente en relacin con la presencia de un cncer tiroideo.

Hipertiroidismo
El hipertiroidismo es una enfermedad causada por el incremento de los niveles de hormonas tiroideas, con la prdida del mecanismo de retroalimentacin (feedback) normal que controla la secrecin de esta hormona; dando lugar a una constelacin de sntomas y signos.

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Causa
La causa ms comn de hipertiroidismo es la tirotoxicosis o enfermedad de Graves, descrita en primera ocasin por Parry en 1786, seguida por la de Robert Graves en 1835 y de Bon Bassedow en 1840. En segundo lugar en frecuencia lo ocupa el adenoma txico (enfermedad de Plummer) o bocio txico multinodular. Otras causas menos frecuentes: Tiroiditis de Hashimoto (hashitoxicosis). Tiroiditis subagudas. Carcinoma tiroideo funcionante (carcinoma folicular). Tirotoxicosis facticia (exceso de hormonas tiroideas exgenas), de causa iatrognica. Tirotoxicosis como resultado de TSH ectpica, produccin de un estimulador semejante a la TSH en las enfermedades siguientes: Coriocarcinoma. Mola hidatiforme. Carcinoma embrionario del testculo. Tumor hipofisario secretor de TSH (por anomalas hipotalmicas). Resistencia hipofisaria a la T3. Estruma ovrico txico.

El consumo de yodo y hormonas tiroideas en exceso se han mencionado en varios reportes, como posibles activadores del hipertiroidismo. Aunque el origen de la enfermedad permanece oscuro, evidencias recientes sugieren que se trate de una enfermedad autoinmune, con la produccin de anticuerpos contra ciertos antgenos tiroideos. Estas inmunoglobulinas estimulantes del tiroides (TSI) son capaces de estimular el crecimiento y funcin de las clulas tiroideas, se trata de inmunoglobulinas G, que unidas a los receptores especficos de TSH y situadas en la membrana de la clula folicular, estimulan la adenilciclasa, responsable de la produccin de AMP cclico; que acarrea la excesiva formacin de hormona tiroidea. Estas inmunoglobulinas estn presentes en 90 % de los pacientes con enfermedad de Graves; por lo que los niveles de TSI se correlacionan directamente con la actividad del hipertiroidismo. En dcadas pasadas, Kriss y otros plantearon sus hiptesis en la patogenia de la oftalmopata; la cual hace referencia al transporte de la tiroglobulina del tiroides a la rbita por va linftica.

Incidencia
La enfermedad se presenta en 1 % de las mujeres entre los 20 y 40 aos, aunque puede aparecer a cualquier edad. Es la causa ms frecuente de hipertiroidismo (70 %); seguido por el bocio multinodular txico (25 %) y el adenoma txico (8 %). Afecta de 5 a 10 veces ms a la mujer que al varn, salvo en los primeros meses de vida que no hay diferencia en cuanto al sexo.

Enfermedad de Graves-Basedow
La enfermedad de Graves-Bassedow, conocida tambin como bocio txico difuso o bocio exoftlmico, es una enfermedad multisistmica, caracterizada por bocio txico, oftalmopata y dermopata infiltrativa.

Causa
Se relacionan algunos factores que se han invocado como favorecedores de la afeccin; aunque su causa es desconocida. Con relacin a la herencia, ha sido reconocido el componente hereditario de la enfermedad de Graves; debido a su frecuente aparicin en varios miembros de una misma familia. Se han descrito factores emocionales, como la existencia del antecedente de un choque emocional severo en estos pacientes. Desde el primer trabajo de Parry, donde ya describa un caso de este tipo; se han publicado observaciones de hiperplasia primaria con hipertiroidismo, despus de traumas psquicos sufridos en los combates de todas las guerras y despus de conflictos familiares severos. Sin embargo, es posible que el choque emocional sea el factor desencadenante en un sujeto que sufre previamente un desequilibrio endocrino no manifestado clnicamente, como ocurre durante la pubertad, el embarazo y la menopausia.
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Fisiopatologa
Las manifestaciones patolgicas que se presentan en esta enfermedad, dependen del aumento de la hormona tiroidea circulante actuando sobre todos los rganos y tejidos del paciente. Exagera todos los procesos metablicos a nivel de todas las clulas del organismo, con la elevacin del consumo de oxgeno por los tejidos y aumento del metabolismo basal. Para atender a esa demanda se origina una aceleracin del ritmo cardiaco. Esta sobreactividad da lugar al aumento del apetito; a la disminucin del peso corporal (por el metabolismo exagerado), al incremento del gasto cardiaco y de la velocidad circulatoria. Las manifestaciones oculares se deben al transporte de la tiroglobulina del tiroides a la rbita por va linftica; se pens que por la accin de este factor se origina en la grasa retroorbitaria, un aumento de los depsitos de cido hialurnico y en menor grado del

Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales

cido condroitinsulfrico, que dan lugar a la elevacin en la tasa de agua en esa grasa, debido fundamentalmente al poder hidroflico del cido hialurnico. Las manifestaciones nerviosas, tanto del sistema nervioso central como del sistema neurovegetativo, parecen ser debidas a la accin de las hormonas tiroideas sobre esos elementos nerviosos; bien directamente o por medio de productos txicos derivados de las alteraciones metablicas que presentan estos pacientes.

Anatoma patolgica
La glndula est agrandada en forma difusa y simtrica, por hiperplasia e hipertrofia de las clulas del epitelio folicular. La superficie es lisa y la consistencia en goma de borrar; la cpsula est intacta. Microscpicamente el hallazgo notorio es la alta celularidad. Las clulas foliculares son altas y se proyectan en seudopapilas hacia la luz, la que contiene coloide. Existen cmulos linfoides en el tejido intersticial. Cuadro clnico Se caracteriza por la presencia del sndrome hipertiroideo, representado por bocio y exoftalmo como caractersticas distintivas. Con menor frecuencia se acompaa de dermopata infiltrativa (mixedema pretibial y acropaqua). El sndrome hipertiroideo se caracteriza por la constelacin de sntomas y signos que provoca la afectacin de los diferentes sistemas y aparatos que se describen a continuacin. Derivados de la excesiva produccin de calor Intolerancia al calor o mayor tolerancia al fro, sudacin, piel caliente y hmeda. La hiperpirexia es rara. Metabolismo. El energtico est aumentado y reflejado por aumento del metabolismo basal y del apetito. Aumento de la sntesis y degradacin de protenas y lpidos, con predominio del catabolismo que se expresa con el adelgazamiento. Sistema nervioso. Las manifestaciones nerviosas se hacen evidentes desde que se comienza a hablar con el paciente, el cual se observa intranquilo, su conversacin suele ser acalorada, los movimientos son rpidos con un temblor fino inevitable de las manos e insomnio. Piel y anexos. Existe alteracin de la pigmentacin de la piel (melanodermia y vitligo), uas estriadas y leuconiquias. El pelo es fino, suave y de fcil cada.

Aparato cardiovascular. El hipermetabolismo, la necesidad de disipar calor, la accin cardioestimuladora directa de la hormona tiroidea y el aumento de los receptores adrenrgicos, llevan a un estado circulatorio hiperdinmico; el volumen sistlico y la frecuencia cardiaca estn aumentados y la taquicardia es constante durante el sueo. El pulso es amplio y acelerado en correspondencia con la taquicardia, la tensin arterial puede ser normal o haber incremento de la diferencial por aumento de la presin sistlica, lo que se acompaa de hipertrofia del miocardio. Las arritmias supraventriculares son frecuentes, la ms comn es la fibrilacin auricular. Puede aparecer insuficiencia cardiaca, relacionada con enfermedad cardiaca preexistente, siendo ms comn en el hipertiroidismo que acompaa al bocio adenomatoso, ya que en el Bassedow los pacientes son ms jvenes. Aparato digestivo. Muchos pacientes refieren sequedad en la boca, que se debe a una disminucin de la secrecin salival. El apetito est normal o aumentado y es frecuente la diarrea. Hay disfuncin heptica en casos severos. Sistema osteomuscular. A veces se presentan dolores seos debido a la descalcificacin existente (osteopata tirotxica), secundaria a la prdida renal y fecal de calcio y fsforo, especialmente en la mujer menopusica. Hay debilidad y fatiga muscular, ms importante en los msculos proximales de los miembros. La miopata tirotxica provoca atrofia simtrica de la cintura escapular o pelviana, siendo ms frecuente en el varn. Esta miopata se explica por alteraciones bioqumicas en las clulas musculares y es responsable de algunos signos oculares. Se produce aumento del crecimiento en nios. Aparato genital. En sus inicios, hay aumento de la libido en ambos sexos. El intervalo menstrual est alargado, por lo regular hay hipomenorrea, que puede llegar a la amenorrea. La fertilidad disminuye, hay aumento de abortos en el primer trimestre y de partos prematuros. Bocio. El tiroides est difusamente aumentado de volumen y conserva su forma caracterstica, aunque este aumento puede predominar en uno de los lbulos. Hay dermografismo a su nivel, es frecuente palpar un frmito (thrill) y auscultar un soplo (Fig. 37.7). Manifestaciones oculares. Se pueden presentar antes de que exista otra evidencia de disfuncin tiroidea o concomitante con el hipertiroidismo, incluso despus de efectuado el tratamiento adecuado. Son bilaterales en su mayora pero, a veces, existe predominio en uno de los dos ojos.

Captulo 37. Enfermedades quirrgicas de la glndula tiroides 409

La exoftalma puede ser tan exagerada que impida el cierre de los prpados, lo que puede dar lugar a ulceraciones en la crnea, con el peligro de prdida de la visin (Fig. 37.8). Formas clnicas especiales Estas consisten en la forma de manifestacin de la enfermedad, segn se presente en la etapa neonatal, en el anciano y en la gestante: Enfermedad de Graves-Basedow neonatal: debido al pasaje de inmunoglobulinas estimulantes del tiroides de la madre a travs de la placenta, el nio al nacer presenta: bocio; taquicardia; vasodilatacin cutnea; tumefaccin, enrojecimiento y retraccin palpebral y, a veces, moderado exoftalmos. Se detecta menor ingestin de alimentos y escasa ganancia de peso. Hay hepatoesplenomegalia. En casos graves, se presenta insuficiencia cardiaca y puede llegar hasta la muerte. El diagnstico se sospecha por el antecedente de enfermedad materna. Los cuadros clnicos leves se tratan con betabloqueadores o yoduros por pocos das, el cuadro clnico no permanece ms de 1,5 a 2 meses, en situaciones graves, es necesaria la exanguino-transfusin. Hipertiroidismo en el anciano: predominan las manifestaciones cardiovasculares y la anorexia. La insuficiencia cardiaca es inexplicable y resistente al tratamiento habitual. Son pacientes mayores de 60 aos con bocios nodulares, muchas veces endotorcicos, lo que dificulta su diagnstico. Hipertiroidismo durante el embarazo: en este periodo se observan cambios en las pruebas de funcin tiroidea. El tratamiento de la mujer embarazada ha suscitado muchas discusiones. La utilizacin de yodo radioactivo est contraindicada, pues su uso provoca destruccin de la glndula tiroidea del feto. Los frmacos antitiroideos en dosis convencionales tienen la capacidad de provocar la aparicin de bocio fetal, con posibilidad de compresin traqueal en el recin nacido, lo que se puede evitar dando dosis bajas de estos medicamentos antitiroideos. La tiroidectoma subtotal despus de un tratamiento breve con frmacos antitiroideos y propranolol, durante el segundo trimestre del embarazo, ha dado buenos resultados.

Fig. 37.7. Aumento de volumen de la regin anterolateral del cuello, en una paciente que presenta bocio difuso con hipertiroidismo.

Estos sntomas pueden no presentarse o ser discretos que no signifiquen una molestia y solo ocasionan defecto cosmtico. En estos casos se observa retraccin del prpado superior, que no cubre ms all del borde superior del iris (signo de Dalrymple); esta situacin se hace ms evidente al mirar el paciente hacia abajo, apareciendo una banda blanca de esclertica sobre el iris (signo de Von Graeffe). Esta retraccin se acompaa de una discreta exoftalma. En algunos casos, estas manifestaciones son ms marcadas ya que ocasionan: ardor en los ojos, lagrimeo y hasta diplopa, con exoftalma evidente; cuando se acompaa de congestin de la conjuntiva bulbar, quemosis, dificultad para realizar movimientos oculares y edema del prpado superior es la exoftalma maligna.

Diagnstico de la enfermedad de Graves-Bassedow

El diagnstico se fundamenta en la historia de enfermedad tiroidea previa, en pacientes con sntomas y signos propios del hipertiroidismo tales como: adelgazamiento con polifagia, intolerancia al calor, piel

Fig. 37.8. La paciente presenta, adems de la presencia del bocio, el exoftalmos que lo acompaa.

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Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales

hmeda, suave y caliente, taquicardia, temblor de manos, irritabilidad y cambios de conducta, nerviosismo, debilidad muscular, fatiga fcil, hiperquinesia, disnea de esfuerzo e insomnio que se acompaa de bocio y exoftalmos. Exmenes complementarios Los procedimientos ms utilizados en la actualidad son las dosificaciones hormonales (T3, T4 y TSH) sricas y captacin de I131. Ya se ha enunciado un grupo de exmenes complementarios en desuso, como: metabolismo basal, dosificacin de yodo srico uno a protenas (PBI) y niveles de colesterol srico (prueba indirecta que demuestra las alteraciones en el metabolismo de los lpidos). Tambin se han utilizado las denominadas pruebas funcionales hepticas y rayos X simple del trax, este ltimo para descartar posible existencia de bocio endotorcico. Por ltimo, la prueba de inhibicin de TSH o de Werner, que se utiliza ante dudas y cuando no se dispone de la dosificacin hormonal. En la actualidad, la dosificacin de TSH ultrasensible y T4 es suficiente para el diagnstico de los casos en 90 %. En pacientes en los que existe asimetra de la glndula o sospecha de neoplasia, se debe realizar la BAAF.

Tirotoxicosis facticia: se produce por la ingestin excesiva de hormona tiroidea (tiroxina) que ocasiona hipertiroidismo. Se ve en los pacientes neurticos y que toman medicamentos para adelgazar, aunque puede ser de causa iatrognica. Se descarta por no existir bocio ni signos oculares. La captacin de I131 est disminuida debido a la supresin de la funcin hipofisaria por el exceso de hormona tiroidea. Otros: insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes mellitus, cirrosis heptica y miopatas.

Evolucin
Evoluciona de forma insidiosa y los sntomas van aumentando progresivamente. Vara por distintos factores, tales como: la presencia de infecciones, el sexo, la edad, el embarazo y si existen complicaciones. Las manifestaciones oculares tienen una evolucin muy variable y su alivio es prcticamente imposible, si no se controla el hipertiroidismo. La enfermedad puede llegar a remitir por completo despus de unos meses o aos, aunque queda siempre el peligro de las recidivas.

Complicaciones
Debido a la sobrecarga creciente sobre el aparato cardiovascular se origina la insuficiencia cardiaca congestiva. La desnutricin da lugar a lesiones hepticas e infecciones intercurrentes. En cuanto a la forma oftalmoptica de la enfermedad, esta se puede complicar con ulceracin de la crnea, prdida de la visin e incluso necesitar la tarsorrafia o la trepanacin descompresiva del techo de la rbita. Una de las ms temidas es la crisis tiroidea que pone al enfermo en peligro mortal, provocada por cualquier agresin, por ejemplo: la infeccin, el traumatismo e intervencin quirrgica, entre otras. Se caracteriza por agitacin extrema, temblor intenso y generalizado, exoftalmos, sudores profusos y calientes, fiebre por encima de 40 C, pulso acelerado e irregular, eretismo cardiovascular y disnea, manifestaciones que representan un cuadro clnico dramtico y fulminante. La muerte suele ocurrir antes del cuarto da por sncope o coma, si no se trata correctamente.

Diagnstico diferencial
Se debe realizar con las afecciones siguientes: Estados de ansiedad: pueden simular la hiperexcitabilidad de los pacientes afectados por la enfermedad de Graves. Astenia neurocirculatoria: caracterizada por palpitaciones, taquicardia y temblor. Sin embargo, se descarta por tener estos enfermos la piel fra y hmeda, desaparecer la taquicardia con el sueo, el temblor es de mayor amplitud y las pruebas de funcin tiroidea son normales. Alcoholismo crnico: en estos, el temblor es amplio y las pruebas de funcin tiroidea son normales. Fibrosis, enfisema pulmonar y asma bronquial: en estas enfermedades los pacientes presentan, en ocasiones, prominencia de los ojos, tienen prdida de peso, respiracin corta y sudacin, pero los complementarios negativos corroboran el diagnstico. Enfermedad de Parkinson: presenta tambin temblor, sudor excesivo y mala tolerancia al calor, pero aqu termina toda semejanza con el hipertiroidismo. Feocromocitoma: presenta taquicardia, pero las crisis hipertensivas que lo caracterizan y los complementarios son suficientes para esclarecer el diagnstico.

Pronstico
El pronstico es malo en los enfermos no tratados; en los pacientes sometidos a tratamiento mdico o quirrgico, segn indicacin, el pronstico es favorable.

Captulo 37. Enfermedades quirrgicas de la glndula tiroides 411

Tratamiento
Existen tres modalidades de tratamiento: Tratamiento mdico (empleo de antitiroideos). Tratamiento radiante (ablativo). Ciruga. En las tres modalidades hay que tener presentes las medidas de carcter general siguientes: Reposo fsico y mental en cama. Empleo de sedantes. Dieta hipercalrica e hiperproteica. Hidratacin adecuada. Aporte multivitamnico (predominantemente vitaminas A y B1). Tratamiento mdico antitiroideo Se conocen con el nombre genrico de medicamentos antitiroideos a los productos que disminuyen la cantidad de hormona tiroidea circulante. La mayor parte de estos provocan su efecto interfiriendo en la fijacin orgnica del yodo y evitando el acoplamiento de las yodotirosinas en la glndula tiroidea. Este mtodo de tratamiento se indica con frecuencia. Sus efectos se manifiestan a corto plazo y sus acciones indeseables revierten con la reduccin o supresin del medicamento. Desdichadamente la recidiva del hipertiroidismo, despus de suprimir el tratamiento es variable, algunos reportes plantean una frecuencia de recidiva hasta de 72 %. Su indicacin primaria es en pacientes jvenes con bocio pequeo y de corta evolucin de su enfermedad; en el periodo preoperatorio; en pacientes embarazadas; en casos de recidiva o contraindicacin de la ciruga. Las principales drogas antitiroideas son: Yodo: parece bloquear, en forma parcial y temporalmente, la reduccin de los yoduros en yodo elemento, al nivel de la clula de los acinus glandulares. Tambin interfiere la degradacin de las grandes molculas de tiroglobulinas, impiden el paso de tiroxina a la circulacin y tiene accin inhibitoria sobre la tiroestimulina hipofisaria. Por efecto del yodo, en pocos das disminuye la vascularizacin de la glndula. Se reserva preferiblemente para el preoperatorio de 10 a 15 das previos a la ciruga y para el tratamiento de la tormenta tirotxica. Los efectos del yodo sobre la glndula son rpidos pero transitorios. Se emplea en forma se solucin yodo-yodurada de Lugol en dosis crecientes de 10 a 40 gotas (divididas en tres tomas diarias). Betabloqueadores: su efecto es sintomtico, bloqueando la accin catecolamnica de las hormonas
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tiroideas, pero no influye en la evolucin de la enfermedad. Se recomienda usarlo, cuando la taquicardia es sintomtica. Las dosis habituales son de 20 a 40 mg de propranolol por va oral cada 6 u 8 h. Est contraindicado en cardiopatas significativas y en el asma bronquial. Tiocarbamidas: son las drogas de eleccin, actan impidiendo la oxidacin de los yoduros y su conversin a yodo elemento, al nivel de los acinus glandulares. Los principales agentes utilizados son el propiltiouracilo, metimazol (tapazole), metiltiouracilo y carbimazol (neomercazole). Se desintegran rpidamente, sobre todo en la glndula tiroidea. Son eliminados por la leche y tambin son capaces de atravesar la placenta, por lo que pueden inhibir la funcin tiroidea en el feto. El propiltiouracilo o el metiltiouracilo se usan a razn de 200 a 400 mg/da repartidos en tres dosis. El metimazol (tapazole), se usa a razn de 20 a 40 mg en tres dosis. Despus de alcanzado el eutiroidismo, se mantiene el tratamiento por un periodo entre 16 y 18 meses, se reduce progresivamente la dosis de acuerdo con su respuesta; se deben realizar controles peridicos y, cuando se termina el tratamiento, ya que estos son anuales y durante toda la vida. Dentro de los efectos secundarios de las tiocarbamidas, se encuentran la agranulocitosis (1 %), leucopenia, hepatitis y adenomegalias. Tratamiento radiante El I131 se utiliza desde hace 50 aos en el tratamiento del hipertiroidismo. El efecto teraputico de este istopo radioactivo se debe a la destruccin que producen las radiaciones betas sobre las clulas foliculares. Se administra por va oral con dosis inicial moderada entre 3 y 8 milicuries (mc) y se repite posteriormente, si fuera necesario. Los sntomas mejoran a las 6 u 8 semanas, regresando las manifestaciones de hipertiroidismo a las 10 o 12 semanas. No se ha encontrado mayor incidencia de carcinoma tiroideo, leucemia ni procesos malignos en otras localizaciones, tampoco alteracin gentica en la descendencia en pacientes sometidos a este tratamiento. El problema esgrimido contra el empleo del I131 es el alto porcentaje de hipotiroidismo (50 a 80 %). Los otros procedimientos pueden provocarlo pero en menor cuanta. Tratamiento quirrgico Aun despus de la introduccin del yodo radioactivo en el tratamiento de esta afeccin, un nmero signifi-

Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales

cativo de pacientes requiere tratamiento quirrgico; que consiste en la tiroidectoma subtotal. Esta se practic por primera ocasin por Renn en 1877, y tiene la finalidad de resecar suficiente tejido tiroideo que consiga dejar al paciente eutiroideo, esto se logra en 95 a 97 % de los casos, dejando un remanente tiroideo de 3 a 4 g en cada uno de los lbulos de la glndula. Es muy difcil de precisar el equivalente en gramos de cantidad de tejido a dejar, por lo que, desde el punto de vista prctico, se debe dejar tejido tiroideo que mida 2,5 cm de largo, por 2,5 cm de ancho, por 1,5 cm en profundidad; as y todo puede ocurrir hipertiroidismo o hipotiroidismo en 10 % de los pacientes y est indicado en el primer caso el uso de I131 ya que se deben evitar las reintervenciones por estar acompaadas de mayores complicaciones, dentro de las cuales estn: hemorragia (2 %), hipoparatiroidismo (3 %) y lesin recurrencial bilateral que requiere traqueostoma (0,5 %). El tratamiento quirrgico est indicado en las situaciones siguientes: Ante el fracaso del tratamiento mdico. Ante manifestaciones txicas a los tiouracilos o imposibilidad de utilizar el I131. Bocio de gran volumen, con fenmenos compresivos o sin estos. En embarazadas durante los dos primeros trimestres, que presenten hipertiroidismo severo. En pacientes menores de 25 aos de edad. Estos pacientes deben llevar tratamiento preoperatorio previo con: Medidas generales (ya descritas). Propiltiouracilo 100 mg por va oral cada 8 h (utilizado previamente durante meses, para lograr compensacin, despus se debe suspender 15 das antes del acto quirrgico). Solucin de Lugol en dosis de 1 a 5 gotas, tres veces por da, durante los 10 a 15 das que preceden la operacin. Propranolol 40 mg, 1 tableta por va oral cada 8 h. Tratamiento de la tormenta tiroidea Consiste en las medidas y medicamentos siguientes: Dieta hipercalrica. Oxigenoterapia. Control de la fiebre. Propranolol en dosis de 2 mg por va intravenosa, bajo control estricto con electrocardiograma (monitorizar), pasar primero 1 mg en 1 min, adicionar 1 mg, 15 min ms tarde. Reserpina, en dosis de 1 mg cada 8 h.

Hidrocortisona, en dosis de 100 mg por va intravenosa cada 8 h. Solucin de Lugol en dosis de 10 gotas por va oral cada 8 h o, 30 gotas de Lugol en solucin de dextrosa 5 %, a pasar en 24 h.

Enfermedad de Plummer o bocio nodular txico

Esta afeccin se caracteriza por la presencia de un ndulo adenomatoso (rara vez mltiple) en el tiroides, con sntomas de hipertiroidismo, este es hipercaptante y autnomo.

Causa e incidencia
Aparece en individuos de mediana edad, con antecedentes de bocio previo, siendo rara la coincidencia con manifestaciones iniciales de hipertiroidismo, pues, por lo general, el desarrollo del hipertiroidismo en estos enfermos ocurre de manera lenta y progresiva. A veces, algn accidente de tipo emocional puede desencadenar la brusca aparicin de tirotoxicosis. Es ms frecuente en la mujer que en el hombre, relacin de 5:1.

Anatoma patolgica
La glndula se observa deformada por la presencia del adenoma. Histolgicamente las vesculas tiroideas muestran caracteres de hipertrofia e hiperplasia. Cuadro clnico El sndrome hipertiroideo es el habitual, el bocio es nodular y faltan el exoftalmos, el mixedema y la acropaqua propias de Graves.

Diagnstico
El gammagrama muestra un ndulo caliente e inhibicin del resto de la glndula, la dosificacin de T3 y T4 est alterada.

Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad es eminentemente quirrgico y consiste en la lobectoma con istmectoma y revisin del lbulo contralateral.

Cncer del tiroides

Los carcinomas tiroideos pertenecen a un grupo heterogneo de tumores que muestran comportamiento biolgico, histolgico y de respuesta al tratamiento muy variable.

Captulo 37. Enfermedades quirrgicas de la glndula tiroides 413

Desde la antigedad se describen las formas graves de la enfermedad, como de rpida evolucin y pronstico fatal a corto plazo, resultando la mayora de los pacientes tributarios de una teraputica quirrgica paliativa. Junto con estos, se conocan otros tumores de lenta evolucin, relativamente benignos, que recidivaban in situ, pero susceptibles de exresis quirrgica repetida, la que proporcionaba largas supervivencias. Teodoro Kocher, a principios del siglo XX escribi su estudio clnico sobre los tumores malignos del tiroides, por lo que se le considera el pionero de la ciruga tiroidea. Este cientfico comprob la tetania y el mixedema secundario a la tiroidectoma total, y propuso para evitarlo la tiroidectoma subtotal, por lo que se puede decir tambin que fue el pionero de la ciruga conservadora.

Carcinoma indiferenciado (anaplsico): Clulas fusiformes. Clulas gigantes. Clulas pequeas. Carcinoma medular. Tumores no epiteliales: Benignos. Malignos: Fibrosarcoma. Otros. Otra clasificacin es la anatomoclnica (TNM) la que se fundamenta en el reconocimiento de las caractersticas morfolgicas del tumor (T), los ganglios linfticos regionales (N) y las metstasis a distancia (M). Esta define el tratamiento y el pronstico. Segn la clasificacin anatomoclnica (TNM), se tienen: T: tumor primario. Tx: tumor primario no diagnosticado. T1: tumor de 1 cm o menor, limitado al tiroides. T2: tumor mayor de 1 cm pero no mayor de 4 cm, limitado al tiroides. T3: tumor mayor de 4 cm, limitado al tiroides. T4: tumor de cualquier tamao extendido fuera de la cpsula tiroidea. N: invasin de los ganglios linfticos regionales. Nx: ganglio no diagnosticado. N0: no metstasis ganglionar. N1: ganglios metastsicos: Metstasis ipsilateral cervical. Metstasis bilateral, medial, contralateral cervical o ganglios mediastinales. M: metstasis a distancia. Mx: no diagnosticadas. M0: no metstasis. M1: metstasis a distancia. La clasificacin por estadios clnicos de la Junta Americana contra el cncer (AJCC) se presenta en la tabla 37.1. Los grupos de riesgo (clasificacin AMES o AGES) se trata en el acpite correspondiente al pronstico.

Incidencia
Los ndulos tiroideos benignos son comunes, con una incidencia en la poblacin general de 6 %. Son clnicamente fciles de detectar pero se debe siempre descartar el diagnstico de cncer. Este es raro, representa 1 a 2 % de todas las neoplasias malignas. Con una tasa estandarizada en la poblacin mundial de 3,85 en mujeres y de 0,86 en hombres, con una relacin de 3:1, y en la mayora de los casos, entre 25 y 65 aos. La determinacin por edades depende del tipo histolgico, son ms frecuentes las variedades bien diferenciadas en los pacientes ms jvenes y los tumores indiferenciados en individuos mayores de 50 aos.

Clasificacin
Existen mltiples clasificaciones de los tumores tiroideos, la mayora de estos se originan en el epitelio glandular. Como quiera que estas neoplasias tengan velocidad de crecimiento diferente, la clasificacin suele depender de la demostracin de invasin ms que de una morfologa celular pura. A continuacin se muestra la clasificacin aportada por la Unin Internacional contra el Cncer (UICC). Clasificacin de los tumores del tiroides (UICC): Tumores epiteliales: Benignos: Adenoma folicular. Otros. Malignos: Carcinoma folicular. Encapsulado. Invasivo. Carcinoma papilar. Carcinoma de clulas escamosas.
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Patogenia
Las causas que provocan el cncer del tiroides, como sucede con otras enfermedades malignas, son desconocidas; sin embargo, existen algunas teoras o hiptesis que tratan de explicar su origen. Avances recientes en biologa molecular y estudios genticos han ayudado a la comprensin de esta rea.

Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales

Tabla 37.1. Clasificacin por estadios clnicos de la Junta Americana contra el cncer
Papilar y folicular < 45 aos > 45 aos

Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV Medular Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV

Cualquier T y N M0 Cualquier T y N M1 -

T1 N0M0 T2 N0M0 y T3 N0M0 T2 N0M0 y Cualquier T N1M0 Cualquier T y N M1

T1 N0M0 T2 N0M0, T3 N0M0 y T4 N0M0 Cualquier T y N1M0 Cualquier T y N M1

Indiferenciado Siempre se consideran en estadio IV (cualquier T, N o M)

El cncer es el resultado de mutaciones que afectan la estructura de los genes involucrados en la regulacin del crecimiento y diferenciacin celular. La transformacin maligna de una clula requiere de la combinacin de varias mutaciones, que pueden aparecer por azar y otras por herencia, lo que explica que un mismo tipo de tumor se puede presentar en forma familiar o no. Los genes afectados en la causa se pueden clasificar en genes supresores de la proliferacin tumoral y genes que regulan la muerte celular. Los genes involucrados en la carcinognesis tiroidea son: en el papilar, los oncogenes ret/PTC, trk, met, c-myc, c-fos, c-ras y c-erb; en el folicular ras, 11q13 y gsp; en el indiferenciado p53 y en el medular ret. Algunas teoras que se plantean son: El cncer del tiroides puede ser inducido experimentalmente en animales, mediante restriccin severa del yodo, con la administracin de agentes bocigenos tales como: repollo y las semillas de uva, con la reseccin subtotal de la glndula y con la administracin de yodo radioactivo. Se han reportado casos de cncer del tiroides desarrollados en las glndulas hiperplsicas no tratadas de los cretinos congnitos. Todo lo anterior ocasiona un estmulo prolongado de TSH y producen cambios secuenciales de hiperplasia, adenoma y eventualmente carcinoma. Algunos estudios han sugerido una asociacin de los carcinomas folicular y anaplsico con el bocio endmico. Los efectos de la radiacin causan atpica nuclear. Existi una incidencia significativa del

cncer del tiroides en nios y adultos jvenes que recibieron radioterapia (RT) en la cabeza y en el cuello o en el timo durante la infancia. Desde la exposicin a la radiacin, hasta la aparicin del cncer, transcurre un periodo de latencia que oscila entre 5 y 30 aos. Un nmero significativo de japoneses expuestos a radiacin intensa producida por la explosin en Hiroshima, desarroll cncer del tiroides.

Anatoma patolgica
Desde el punto de vista clnico y dado a la escasa frecuencia de estos tumores, la mayora de los autores aceptan simplificar la clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), de la forma siguiente: Tumores epiteliales originados en la clula folicular: carcinoma folicular, papilar y anaplsico o indiferenciado (los dos primeros se denominan tambin tumores bien diferenciados). Tumores originados en clulas parafoliculares: carcinoma medular.

Tumores bien diferenciados

Representan cerca de 85 a 90 % de los cnceres tiroideos. Se suelen presentar como un ndulo asintomtico en un individuo eutiroideo. La lesin primaria suele ser tan pequea, que no se aprecia en la exploracin clnica ni en el acto operatorio. Los tumores bien diferenciados son ms frecuentes en la mujer que en el hombre. La edad media de aparicin es de 45 aos. Estos estn formados por clulas epiteliales similares a las de una glndula normal.

Captulo 37. Enfermedades quirrgicas de la glndula tiroides 415

El comportamiento biolgico de los tumores diferenciados es indolente, caracterizado por su lenta progresin en relacin con los aos, con extensin linftica regional y una ms lenta e infrecuente invasin metastsica a distancia. Se reporta una sobrevida de 76 % a los 30 aos y una mortalidad de solo 8 %. Se presentan dos tipos de carcinoma bien diferenciados, el carcinoma papilar y el carcinoma folicular.

Carcinoma papilar
Es el ms frecuente (80 %), adems el de ms lenta evolucin y que ofrece los resultados clnicos ms satisfactorios. Aunque ms comn en jvenes, se puede ver en todas las edades (edad promedio de 34 a 45 aos). Las mujeres son ms afectadas (2,4:1) y tienen mejor pronstico. Dos aspectos son de importancia fundamental en el pronstico, el volumen y la extensin de la lesin primaria. Incluso, las metstasis a ganglios linfticos regionales cervicales (se presentan en 40 %) no parecen modificar la curabilidad, porque estos ganglios se extirpan de manera muy fcil y no es obligado que signifiquen diseminacin extensa. Por este motivo, se aconseja que el carcinoma papilar se clasifique en tres grupos: Oculto (tumor menor de 1,5 cm). Intratiroideo (tumor limitado dentro de la cpsula de la glndula). Extratiroideo (rebasa los lmites de la cpsula, invade estructuras vecinas como laringe, trquea y esfago). Las lesiones papilares, en el corte transversal, pueden tener aspecto macizo o qustico y cpsula aparente. La superficie de corte, en ocasiones, es aterciopelada a causa de los millones de papilas delicadas. Con frecuencia, alrededor de estas masas tumo-

rales discretas se descubren ndulos satlites, pero por lo regular la afeccin se circunscribe a un ndulo. El carcter histolgico patognomnico de estas lesiones es una disposicin arborescente complicada, que destaca netamente por el estroma axil fibrovascular papiliforme (Fig. 37.9). El crecimiento de estos tumores a menudo se puede inhibir al dar por va bucal tiroides desecado, a causa de la dependencia que presentan hacia la TSH. Es poco frecuente la diseminacin ms extensa por va sangunea y se observa principalmente en lesiones con propagacin extratiroidea.

Carcinoma folicular
Ocupa el segundo lugar en frecuencia, representa 17 a 20 % del total. Aparece en edades ms tardas que el papilar (quinta dcada), predomina en mujeres con una relacin de 3:1. Su diseminacin es hematgena, los sitios ms frecuentes de metstasis son hueso, pulmn, hgado y sistema nervioso central. Desde el punto de vista anatmico, estos tumores adoptan una de dos formas a saber: carcinoma folicular encapsulado y carcinoma folicular invasivo. Encapsulado. Se presenta como un ndulo pequeo, aparentemente encapsulado, que guarda ntima semejanza con el adenoma folicular. No son frecuentes la multicentricidad ni las metstasis y su pronstico es excelente. Invasivo. De manera macroscpica aparece como una lesin mal definida de color amarillento, con reas de hemorragia, que suelen invadir la cpsula del rgano y los vasos. Microscpicamente pueden mostrar gran variabilidad histolgica, en dependencia del grado de diferenciacin. Se pueden observar patrn microfolicular o slido en el que es posible reconocer disposicin en trabculas, alveolos o nidos de clulas tumorales. Muestran una extensa invasin vascular (Fig. 37.10).

Fig. 37.9. Corte histolgico del carcinoma papilar del tiroides

Fig. 37.10. Invasin celular.

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Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales

Carcinoma medular
Aunque estas neoplasias son de manera comparativa raras en el espectro del cncer tiroideo (5 a 10 %); son muy interesantes por su relacin con gran nmero de sndromes generales y por elaborar productos de secrecin. Aparecen alrededor de los 40 aos, con igual frecuencia en varones que en mujeres. Estos tumores se originan a expensas de las clulas C parafoliculares del tiroides. En consecuencia no captan el yodo radioactivo y no dependen de la hipfisis. Tiene dos formas de presentacin: Forma espordica 80 %. Forma familiar 20 % de MEN. Su caracterstica distintiva es la produccin de calcitonina y aminas biognicas. En cuanto a la histologa, el calificativo medular es algo equivocado; porque estas lesiones son caractersticamente de dureza ptrea; a causa de depsitos abundantes de sustancia amiloidea en el estroma del tumor. Tienden a ser netamente circunscritos pero sin cpsula. Desde el punto de vista histolgico, presentan nidos de clulas que a veces son pequeas y de aspecto epitelial, lo cual recuerda al carcinoide y, en otras ocasiones, son alargadas, fusiformes y semejantes al sarcoma. Producen numerosos polipptidos y otros factores, calcitonina, antgeno carcinoembrionario (CEA), ACTH, prostaglandinas E2 y F2, betaendorfinas y bradiquininas, entre otras. El aspecto histolgico indiferenciado de estos tumores no refleja la evolucin, ya que por lo regular no es agresiva. La diseminacin se origina por va linftica (50 %) y con menor frecuencia hemtica, llegando a travs de esta ltima a pulmn, hgado y hueso. La variedad familiar se transmite en forma autosmica dominante y forma parte de las denominadas MEN: MEN 2A (carcinoma medular del tiroides, feocromocitoma e hiperplasia o adenoma de paratiroides). MEN 2B (se agregan a las mencionadas el hbito marfanoide y neuromas cutneos). Esta relacin familiar inclina a realizar tcnicas de deteccin que incluyen pruebas genticas, para el diagnstico precoz de esta enfermedad.

Carcinoma indiferenciado o anaplsico

Es la forma ms agresiva de las neoplasias tiroideas. Ocurre en el sptimo y octavo decenio de la vida y es uno de los cnceres humanos ms malignos. Representa de 5 a 10 % de los cnceres tiroideos. Tiene historia previa de cnceres bien diferenciados 20 % e historia previa de bocio 30 %. Es dos veces ms frecuente en zonas bocigenas. Se presenta como un tumor grande y fijo a estructuras vecinas (trquea, esfago, etc.) y provocan disnea y disfagia tempranas. Las metstasis linfticas cervicales se presentan en estadio precoz de su evolucin (50 %) y 30 % presenta metstasis a distancia al inicio, y es el pulmn la localizacin ms frecuente. El cuadro histolgico es completamente indiferenciado. El examen macroscpico presenta extensa invasin y frecuentes focos de necrosis y hemorragia. Muchas veces reemplaza toda la glndula e invade la cpsula tiroidea con infiltracin de los tejidos blandos del cuello. Microscpicamente presenta gran variabilidad de patrones de clulas, las que se describen como escamoides, fusiformes y gigantes, todas muestran marcado pleomorfismo nuclear, alto ndice mittico, grandes focos de necrosis y marcada invasin.

Linfoma
El linfoma primario del tiroides es raro, ocupa 2 % de las neoplasias tiroideas malignas. Afecta con mayor frecuencia a mujeres en la sexta dcada de la vida en relacin de 4:1 con el hombre. Se presenta como un tumor firme, de crecimiento rpido y doloroso; entre otros sntomas se encuentran disnea, disfagia y disfona. La mayora de los pacientes tienen antecedentes de bocio difuso de larga duracin, hipotiroidismo y diagnstico de tiroiditis de Hashimoto. Existe riesgo relativo de aparicin de un linfoma tiroideo en pacientes con tiroiditis autoinmune, de 80 veces mayor que los casos control. La mayora de los linfomas tiroideos son del tipo no-Hodgkin, con origen en clulas B, aunque han sido reportados linfomas de clulas T y en la enfermedad de Hodgkin. Microscpicamente son reconocidos, fundamentados en su patrn de crecimiento infiltrativo y borramiento de tejidos tiroideos, por una mezcla de clulas linfoides pequeas y grandes.

Captulo 37. Enfermedades quirrgicas de la glndula tiroides 417

Diagnstico del cncer del tiroides

Se fundamenta por los datos que aporta el paciente en cuanto a los antecedentes clnicos, as como los hallazgos en el examen fsico y en los estudios complementarios. Antecedentes De los pacientes, 20 % poseen historia familiar de bocio, de irradiacin cervical previa o de cncer familiar. La presentacin ms frecuente es la de un ndulo palpable asintomtico, solitario, eutiroideo y de crecimiento rpido. Otros sntomas son la disfona, el dolor local, la disnea y la disfagia. Examen fsico Este ofrece reservas, ya que la diferenciacin entre un cncer nodular o un quiste, se fundamenta en el dato incierto de su consistencia; sin embargo, hay signos que lo hacen sospechoso, como el crecimiento rpido, la dureza extrema, la prdida de la movilidad y adenopatas palpables. La adenopata es un argumento de peso en favor del cncer. Cope insiste en la frecuencia inicial del ganglio intercricotiroideo, suprastmico que l denomin delfiano (por alusin a la isla de Delfos, situada cerca del istmo de Corinto). El examen laringoscpico puede descubrir la paresia de una cuerda vocal, por lo que es un estudio importante en el preoperatorio. Estudios complementarios Son numerosos, pero se llama la atencin sobre dos de los ms usados en el preoperatorio: el ultrasonido y la biopsia por aspiracin con aguja fina. En la seccin correspondiente a la evaluacin preoperatoria se hace una revisin ms detallada de los diferentes estudios complementarios, los cuales se utilizan en el diagnstico de las enfermedades tiroideas en general y del carcinoma en particular.

Se han desarrollado varias clasificaciones para determinar los diferentes tipos de riesgo, como la AGES de la clnica Mayo, la AMES de la clnica Lahey y otras. Todas coinciden en los factores pronsticos mencionados. Donde la A representa la edad, la G el grado de diferenciacin, la E la extensin (la metstasis) y S el tamao del tumor. Los pacientes se clasifican en grupos de bajo o de alto riesgo: Grupo de bajo riesgo. Pacientes menores de 45 aos, carcinoma papilar y folicular encapsulado, tumor menor o igual a 4 cm, sin metstasis. Grupo de alto riesgo. Pacientes mayores de 45 aos, carcinoma folicular invasivo, carcinoma papilar extratiroideo, tumor mayor de 4 cm, con metstasis a distancia. Tiene 40 % de mortalidad y un intervalo libre de enfermedad (ILE) de 50 % a los 10 aos. De 85 a 90 % se encuentran en la categora de bajo riesgo con un pronstico favorable. Otros indicadores pronsticos pueden predecir la agresividad del cncer tiroideo como la determinacin del cido desoxirribonucleico (ADN), la determinacin de adenilciclasa, tumor multifocal, la presencia de oncogenes y las mutaciones del gen supresor del tumor. Carcinoma medular. Tiene un pronstico intermedio, si existen metstasis ganglionar el ILE es de 40 % a los 10 aos. Si no existe toma ganglionar, el ILE es de 90 % a los 10 aos. Carcinoma anaplsico. Es el cncer humano ms maligno, la metstasis ganglionar cervical es temprana. Son irresecables y los resecables son incurables. La muerte ocurre antes de los 10 meses de realizado el diagnstico. Solo logran sobrevivir 3 aos 1 % de los pacientes.

Tratamiento
Despus que se realiza una adecuada estadiacin y definicin de los grupos de riesgo, se decide el tratamiento, para lo cual existe el consenso de que es quirrgico; las opiniones varan a la hora de determinar la extensin para el tratamiento efectivo. En el caso de los tumores bien diferenciados, en los cuales en casos seleccionados, en pacientes de bajo riesgo, se puede realizar ciruga conservadora o preservadora. En el carcinoma papilar el tratamiento es la tiroidectoma total. En pacientes de bajo riesgo, tumor limitado a un lbulo, T1, T2, N0 y M0, previa palpacin del lbulo contralateral y previa consulta con el patlogo precisando diferenciacin, tamao, no infiltracin capsular, vascular ni linftica; se puede realizar la

Pronstico
Los tumores bien diferenciados (carcinoma papilar y carcinoma folicular) son por lo general curables; los tumores pobremente diferenciados (carcinoma medular y anaplsico) son menos frecuentes, son ms agresivos, hacen metstasis en forma precoz y tienen peor pronstico. A causa de que los tumores bien diferenciados tienen una excelente evolucin, ha motivado que se hayan estudiado con profundidad algunos factores pronsticos como: la edad, el grado de diferenciacin, la extensin y el tamao del tumor, que influyen en la supervivencia.
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Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales

hemitiroidectoma ms istmectoma, como proceder mnimo o la tiroidectoma casi total de preferencia (hemitiroidectoma ms lobectoma subtotal contralateral). Se ha comprobado que la ciruga conservadora en estos casos ofrece los mismos resultados en cuanto a sobrevida y recurrencia, con menor nmero de complicaciones. Si existe metstasis ganglionar, se realiza la tiroidectoma total ms linfadenectoma cervical, esta puede ser la diseccin radical modificada de cuello, la radical clsica o la diseccin funcional de cuello, segn el caso. Los pacientes deben llevar tratamiento mdico con dosis supresivas de tiroides desecado de por vida. Se debe hacer seguimiento semestral fundamentado en el examen fsico de cuello, ultrasonido, TSH y BAAF, si fuera necesario. En el caso de realizarse la tiroidectoma total, se indica gammagrama al mes; si hay presencia de rea captante se indica tratamiento con I131. Este estudio (gammagrama) se realiza cada 6 meses durante los dos primeros aos; despus, anual de por vida, adems se indica TSH, calcio, fsforo, PTH y determinacin de tiroglobulinas. Para el carcinoma folicular el tratamiento es la tiroidectoma total. En casos seleccionados en la variedad encapsulado, pacientes de bajo riesgo (edad menor de 45 aos, T1, T2, NO y MO), previa palpacin del lbulo contralateral, previa consulta con el patlogo y precisar el comportamiento histolgico del tumor, se puede realizar por un cirujano especializado en ciruga tiroidea, la ciruga conservadora (tiroidectoma casi total). Se impone tratamiento adyuvante con hormonoterapia supresiva de por vida, para mantener la TSH baja. Se debe hacer seguimiento semestral que consiste en examen fsico de cuello, ultrasonido, TSH y BAAF, si fuera necesario en el caso de la ciruga conservadora. En el caso de la tiroidectoma total, se indica gammagrama cervical y corporal total al mes de operado, si existencia de rea captante, se indica tratamiento con I131, se sigue con gammagrama semestral durante 2 aos, despus anual de por vida. Adems, se realiza survey seo, rayos X de trax, calcio, fsforo, PTH, TSH y determinacin de tiroglobulina. Para el carcinoma medular el tratamiento es la tiroidectoma total con linfadenectoma central del cuello, si hay ganglios cervicales positivos hacer ciruga radical modificada, funcional o radical clsica. El seguimiento consiste en examen fsico, buscar relacin familiar, determinaciones de calcitonina en sangre, protooncogn ret, estudio de ADN, rayos X de trax,

ultrasonido de hgado y gammagrafa sea. Se indica tratamiento con tiroides desecado a dosis sustitutiva. La radiacin externa como la radioterapia se emplea en el caso de enfermedad recurrente. La quimioterapia (QT) tiene un valor limitado, se han obtenido buenos resultados con el esquema de vincristina, adriamicina y ciclofosfamida (VAC). Para el carcinoma anaplsico, la tiroidectoma en pocos casos se puede realizar, en ocasiones la ciruga es paliativa como la istmectoma para descomprimir la trquea. La radioterapia externa es el mejor tratamiento paliativo. La quimioterapia es poco eficaz, la ms usada es la adriamicina con resultados de remisin parcial de 30 %. La ciruga, la radioterapia y la quimioterapia son modalidades de tratamiento para tratar de controlar desesperadamente la enfermedad. Para el linfoma est indicada la tiroidectoma total ms radioterapia o quimioterapia, segn criterio clnico. Se ha recogido menor recurrencia, cuando se usan de forma combinada (quimioterapia ms radioterapia). La hormonoterapia se utiliza en dosis sustitutivas.

Complicaciones
Pueden ser precoces o tardas, son directamente proporcional a la extensin de la tiroidectoma e inversamente proporcional con la experiencia del cirujano. Precoces La disfona transitoria, el hipoparatiroidismo transitorio, la sepsis de la herida y la hemorragia posoperatoria, son las ms frecuentes. Tardas Se encuentran el hipoparatiroidismo permanente, el hipotiroidismo manifiesto y la disfona, por lesin unilateral del nervio larngeo recurrente y la asfixia, cuando la lesin es bilateral. El hipoparatirodismo es una de las complicaciones ms temidas. El agudo no es difcil de descubrir; el crnico, si no se combate, pasa inadvertido y puede dar lugar a cataratas, convulsiones, trastorno mental y psicosis. La insuficiencia paratiroidea puede ser transitoria o permanente. Se suele manifestar de las 24 a las 72 h despus de la operacin, en ocasiones se puede presentar a los 5 o 7 das. El signo positivo de Chvostek (movimiento de la mmica de la cara al percutir el nervio facial), precede a los dems sntomas y signos. Tambin hay que sospechar hipocalcemia, cuando se presentan parestesias de dedos de manos o pies o

Captulo 37. Enfermedades quirrgicas de la glndula tiroides 419

alrededor de la boca. Un signo Trousseau positivo (produccin de tetania al comprimir masas musculares del antebrazo) indica un grado ms intenso de hipocalcemia y la necesidad de tratamiento. Para la correccin inmediata de la tetania por dficit de calcio, se administra gluconato de calcio a 10 % (de 10 a 20 mL) por va intravenosa. Para el tratamiento ms sostenido, se puede suministrar de 20 a 40 mL de esta solucin en 1 L de suero salino a 0,9 % o solucin de dextrosa a 5 %, hasta la desaparicin de los sntomas y signos. Tan pronto se pueda emplear la va oral, se comienza la administracin de vitamina D2 en dosis de 50 000 a 150 000 U/da, junto con calcio por va oral (lactato de calcio en polvo, de 12 a 25 g al da) o carbonato de calcio (titralac, 9 comprimidos al da). Hasta lograr la desaparicin de los sntomas y restablecer la calcemia normal.

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Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales

CAPTULO 38

NDULO TIROIDEO
Dra. Rosalba Roque Gonzlez

En el estudio de las enfermedades del tiroides es frecuente la presencia de una formacin nodular, en cualquier rea de la glndula, lo que conlleva a gran inquietud para el paciente y para el mdico, por la posibilidad de que esto sea la expresin de una neoplasia. A esto se debe la importancia para el mdico general del conocimiento del examen fsico, el diagnstico y la conducta que se ha de seguir con estos pacientes, donde se aade adems, el factor esttico que puede obligar, en ocasiones, a una conducta quirrgica, aun en un proceso benigno.

Frecuencia
En los EE. UU. se han detectado desde el punto de vista clnico en 4 a 6 % de la poblacin. Ocurren con una frecuencia anual de 50 casos nuevos por milln de habitantes y mueren cada ao aproximadamente 1 200 pacientes por cncer tiroideo. Entre las muertes por cncer, el de la tiroides ocupa el lugar 35. En Cuba, la tasa de incidencia en el sexo femenino es de 4,9 por 100 000 habitantes, la tasa de incidencia por neoplasia del tiroides es de 7,4 por 100 000 habitantes. Existen dos grupos con riesgo muy alto de carcinoma del tiroides, cuando se presenta un ndulo aislado o mltiples ndulos en la glndula tiroidea. Estos grupos estn conformados por: Personas que han recibido radiaciones en cabeza y cuello. Familiares con carcinoma medular del tiroides.

Sexo: es menos frecuente el ndulo en los hombres que en las mujeres, sin embargo, es ms comn el cncer tiroideo en el sexo masculino que en el femenino. Antecedentes de radiacin en cabeza o cuello: las radiaciones recibidas en reas cercanas al tiroides, independientemente de la causa que las originan, son capaces de ocasionar neoformaciones tiroideas, sobre todo malignas y del tipo papilar. En fechas recientes se demostr que, radiaciones tan bajas como 3,5 rad hasta 2 000 rad, recibidas en cabeza o cuello, aumentan la posibilidad de aparicin de un cncer tiroideo, despus de un periodo de latencia de hasta 25 aos. Antecedentes de enfermedad tiroidea: si bien no es frecuente, puede ayudar al diagnstico la existencia de antecedentes de bocio o de hipotiroidismo o hipertiroidismo, o de familiares con carcinoma medular del tiroides. Examen fsico El examen fsico permite trazar la diferencia, entre el ndulo solitario y el agrandamiento asimtrico de un lbulo u otros estados que simulen un bulto tiroideo. Inspeccin. Revela la configuracin global del tiroides y la movilidad del ndulo respectivo al deglutir. Palpacin. Debe ser bidigital, para comprobar las caractersticas fsicas y topogrficas del lbulo afectado. Las caractersticas del ndulo son las siguientes: Consistencia: la dureza es caracterstica del cncer. Pero tambin son duros los bocios viejos que se fibrosaron o calcificaron. Un ndulo liso, firme y globuloso puede ser compatible con un quiste. Los adenomas pueden ser qusticos. Se debe palpar el cuello en busca de ganglios linfticos cervicales agrandados en la regin anterior y a lo largo de la cadena yugular. Tamao: se ha sealado clsicamente que los ndulos mayores de 5 cm con frecuencia son malignos, sin embargo, se puede detectar malignidad en ndulos de 1 a 3 cm, lo cual est en relacin con la deteccin precoz del ndulo. Crecimiento: no siempre los ndulos malignos van acompaados de un crecimiento acelerado; salvo, cuando es la expresin de un proceso indiferenciado.
Captulo 38. Ndulo tiroideo 421

Diagnstico del ndulo tiroideo solitario

Es imprescindible la realizacin de una historia clnica correcta para poder reafirmar o excluir en los pacientes la presencia de un proceso maligno en la glndula, as como la utilizacin de los medios diagnsticos que estn al alcance y que sean necesarios. Antecedentes clnicos En la anamnesis se deben recoger datos en cuanto a: Edad: la mxima incidencia de cncer ocurre en nios o adolescentes, varones mayores de 40 aos y mujeres mayores de 50 aos. Tambin entran en esta categora los pacientes de edad avanzada, que tienen un ndulo de comienzo reciente.

Para el resto de los ndulos el crecimiento puede ser lento y no mostrar modificaciones despus de su deteccin. Sensibilidad: los procesos inflamatorios y las hemorragias intraqusticas son los que habitualmente ocasionan dolor. Movilidad: no es un elemento til para el diagnstico. Signos compresivos: es raro que un ndulo tiroideo provoque manifestaciones comprensivas, aunque pudieran aparecer cambios en el timbre de la voz, que obligan a realizar laringoscopia indirecta. Exmenes complementarios En la actualidad existen dos pruebas fundamentales en el estudio de los ndulos tiroideos, que son la biopsia tiroidea por aspiracin con aguja fina y el ultrasonido, aunque tambin existen otros exmenes complementarios que se pueden utilizar, los que se abordan brevemente. Biopsia por aspiracin con aguja fina. Permite conocer las caractersticas histopatolgicas de la glndula tiroides, siendo un estudio rpido de realizar, con pocas complicaciones y riesgos, que se puede hacer en consulta, entre otras ventajas. En manos experimentadas se puede clasificar de manera correcta 90 % o ms de los ndulos tiroideos, a pesar de lo cual no deja de tener resultados falsos positivos y negativos, en especial, cuando se est en presencia de una tumoracin folicular. Por esto, este procedimiento es el medio ms poderoso entre los recursos mdicos para el diagnstico y la decisin quirrgica, junto con el juicio clnico. Ultrasonido. Ha sido muy valioso en el estudio de los ndulos tiroideos, disminuye el nmero de intervenciones quirrgicas al demostrar la naturaleza qustica del tumor. Las imgenes posibles a observar son: Lesiones qusticas, por ejemplo, quistes y ndulos adenomatiroideos degenerados que tambin pueden existir en el carcinoma tiroideo bien diferenciado. Lesiones slidas que tienden a ser adenomas, carcinomas o ndulos adenomatoideos. Lesiones mixtas o complejas. Es til realizar mediciones seriadas del ndulo para evaluar su crecimiento o su respuesta a la supresin hormonal. Las lesiones menores de 1 cm de dimetro, anchas o planas y retroexternales, son difciles de evaluar con esta tcnica. Gammagrafa tiroidea. Se puede obtener una imagen funcional de la glndula tiroidea haciendo un
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centelleograma tras la administracin de radioncleos de vida efmera (Tc-99m, I131, I 125), que permite definir el tamao y la configuracin del tiroides, as como determinar la funcin de reas microscpicas dentro de la glndula. Es importante cotejar cuidadosamente los rasgos clnicos con los radiolgicos, ya que el ndulo es una alteracin clnica y no radiolgica. El I131 es el radioistopo ms utilizado y permite clasificar los ndulos tiroideos de acuerdo con su capacidad funcional en tres grupos: hipofuncionales o fros, funcionales o tibios e hiperfuncionales o calientes. Los adenomas tiroideos, tumores malignos y los quistes son hipofuncionales o fros en el centelleograma. La gammagrafa tiroidea tambin es til para el seguimiento de los pacientes operados en busca de tejido residual funcional. Existen otros exmenes complementarios que, aunque no aportan elementos diagnsticos de valor en cuanto al ndulo, pueden orientar acerca de la naturaleza de este, como son: Tomografa axial computarizada, resonancia magntica nuclear, linfografa, rayos X de tejidos blandos de cuello y trax y determinacin de la calcitonina. Pruebas de funcin tiroidea: no son muy tiles como estudio diagnstico, ya que la mayora de los pacientes con cncer tiroideo son eutiroideos.

Diagnstico diferencial
Los trastornos tiroideos comunes que se pueden presentar como ndulos solitarios, por orden de incidencia relativa son: Bocio adenomatoso. Adenoma. Tiroiditis crnica (Hashimoto). Adenoma hiperfuncional (lesin tiroidea de funcionamiento autnomo). Quistes. Carcinoma bien diferenciado. Las causas infrecuentes de tiromegalia unilobular comprenden: Cnceres mal diferenciados. Carcinoma medular. Tiroiditis sabaguda de Quervain. Linfoma. Cncer metastsico. Tiroiditis supurada. Ausencia congnita del lbulo tiroideo, con agrandamiento compensador del lbulo remanente.

Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales

Existen trastornos no tiroideos capaces de simular ndulo tiroideo y que se diferencian por los antecedentes y por el examen fsico: Linfadenitis. Quistes del conducto tirogloso. Cncer metastsico en los ganglios cervicales. Enfermedad de Hodgkin. Dermoide cervical en la lnea media. Higroma qustico. Lipoma. Adenoma o quiste paratiroideo. Quistes tmicos cervicales.

Tumores o quistes neurognicos. Carcinoma de esfago cervical. Fibrosis del msculo esternocleidomastoideo.

Conducta a seguir ante un ndulo tiroideo

Despus que el mdico de la familia diagnostica que el paciente presenta un ndulo tiroideo, debe realizar su remisin a la consulta de ciruga general o de endocrinologa. Existen algoritmos para determinar la conducta a seguir (Figs. 38.1 y 38.2).

Fig. 38.1. Algoritmo para la conducta a seguir en pacientes que presentan un ndulo tiroideo.

Captulo 38. Ndulo tiroideo 423

Fig. 38.2. Algoritmo para la conducta a seguir en pacientes que presentan ndulo tiroideo, segn la biopsia por aspiracin con aguja fina.

En la actualidad, la conducta ante un ndulo tiroideo ha variado y esto ha sido por la importancia del uso temprano de la BAAF con examen citolgico. Los estudios con istopos se utilizan menos, ya que solo 10 % de todos los ndulos fros son carcinomas y en el caso del ultrasonido, aunque es de utilidad, se puede sustituir, ya que con la BAAF es posible identificarse de inmediato una lesin qustica. No obstante, se presenta el algoritmo con los pasos fundamentales a llevar ante un ndulo tiroideo, como se observa en la figura 38.1. Al respecto, es necesario sealar que, el tratamiento con hormonas tiroideas es razonable en pacientes con alto nivel de TSH y en los que presentan bocios adenomatosos (de acuerdo con el examen citopatolgico); sin embargo, es de sealar que, con el advenimiento de la BAAF existen autores que le restan importancia a la terapia supresiva para diferenciar a los ndulos tirotrofinos dependientes y quizs benignos, con respecto al cncer tiroideo. Por lo tanto, otra manera de conducta y teraputica es por medio de la BAAF. Algunos autores comentan que la mortalidad operatoria es de cero, las hospitalizaciones pueden ser de dos das de posoperatorio y la morbilidad quirrgica es baja.

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Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales

CAPTULO 39

QUISTES Y FSTULAS DEL CONDUCTO TIROGLOSO

Dr. Lzaro Quevedo Guanche

Se estudian ambas afecciones en conjunto, ya que analizar desde el punto de vista embriolgico la aparicin de cada una de estas por separado resulta difcil, es decir, al expresar que la fstula tiroglosa tenga un origen independiente, sino que lo ms acertado es que esta sea el resultado de la apertura de un quiste tirogloso.

Embriologa
Durante el desarrollo embrionario, el tiroides desciende por delante del intestino farngeo como divertculo bilobulado; durante la migracin, la glndula sigue unida a la lengua por medio del conducto tirogloso (Fig. 39.1), el cual ulteriormente se torna macizo y desaparece; de persistir, da lugar a la aparicin de esta alteracin (Fig. 39.2).

cerca de esta (Fig. 39.3), por lo general, entre el hueso hioides y el istmo tiroideo. Cerca de 85 % son infrahioideos; alrededor de 35 % de los quistes se asocian con trayectos fistulosos y, segn Baumgartner, son secundarias a infecciones. Aunque tambin hay reportes que indican zonas de fistulizacin de esta afeccin hacia otros sitios, como pudiera ser hacia la porcin anterior de la lengua.

Fig. 39.2. La lnea interrumpida seala el trayecto que sigue la glndula tiroides en su desarrollo embriolgico.

Fig. 39.1. Se observa el conducto tirogloso que se extiende, desde el agujero ciego, en el vrtice de la V lingual en la base de la lengua, hasta la regin infrahioidea.

El quiste tirogloso es una afeccin de origen embrionario y se debe a la persistencia de parte del conducto tirogloso. La fstula del conducto tirogloso es una lesin secundaria a la rotura de un quiste tirogloso, aunque se puede presentar como anomala congnita. Puede originarse en cualquier sitio del trayecto de irrigacin de la glndula tiroidea, pero siempre en la lnea media o

Fig. 39.3. Posibles localizaciones de los quistes tiroglosos.

Captulo 39. Quistes y fstulas del conducto tirogloso 425

Anatoma patolgica
El quiste o trayecto vara de 2 a 3 cm, se halla ocupado por un lquido mucoide o purulento y est tapizado por epitelio pavimentoso o columnar ciliado. Por debajo del epitelio de revestimiento hay infiltracin intensa de linfocitos. No es infrecuente encontrar islotes de tejido tiroideo ectpico y glndulas mucosas en la profundidad del epitelio. Cuadro clnico Suele ser una afeccin infrecuente. La mayora de las veces se trata de un nio o adulto joven, con un aumento de volumen asintomtico, inflamado o segregante, por debajo del hueso hioides. No hay predominio en cuanto al sexo. Es un tumor liso, elstico, redondeado, opaco y tiende a moverse al deglutir o al sacar la lengua (maniobra de Hamilton Bailey, positiva). Fontaine, plantea que es el tumor ms frecuente en la lnea media del cuello. En algn momento, el quiste tirogloso puede ser asiento de procesos inflamatorios, culminar en una fstula cutnea espontnea o secundaria a la incisin y drenaje del quiste infectado, y aparecer de esta forma, un orificio por debajo del hueso hioides, por el que se expele de manera intermitente algn contenido seropurulento, con la formacin de pequeas costras blancas amarillentas a su alrededor.

dicha afeccin; en el orden personal no se considera que sean imprescindibles o necesarias para hacer el diagnstico, salvo en raras ocasiones. Con el empleo del ultrasonido diagnstico se ha llegado a plantear que estos quistes no siempre son simples, como se deca, sino que tambin pueden ser anecoicos o seudoslidos. Siempre que exista la sospecha de la presencia de tiroides ectpico en el trayecto del conducto tirogloso, se deben realizar pruebas de la funcin tiroidea y otras ms novedosas como lo es el uso del Tec-99 m. LA TAC puede ser beneficiosa, si existe evidencia de que la laringe est involucrada en alguno de estos procesos.

Diagnstico diferencial
nicamente puede ofrecer dudas el higroma de la bolsa serosa tirohioidea, que no forma parte con el hioides y no asciende con la proyeccin de la lengua. Aunque existen otras afecciones que se deben tener en cuenta como: Quiste dermoide. Hiperplasia o quiste del lbulo piramidal. Quiste branquial mediano. Quiste sebceo.

Tratamiento
Despus de hacer el diagnstico, el mdico de la familia debe remitir al paciente al nivel secundario para que sea confirmado por un cirujano general, quien planifica adems la intervencin quirrgica. Tcnica operatoria Se coloca al paciente en decbito supino, con el cuello en hiperextensin, se practica incisin en tajada de meln, que comprende en su centro el orificio fistuloso (cuando exista). Si se trata de un quiste, entonces la incisin se hace lineal. Se prosigue la diseccin, siguiendo el trayecto hasta llegar al hueso hioides, el cual se secciona; un ayudante presiona con su dedo ndice en la base de la lengua (maniobra de Hamilton Bailey) (Fig. 39.5), mientras el cirujano contina su diseccin en direccin a esta, ligando junto al orificio ciego el trayecto para seccionarlo en el vrtice de la V lingual. Se suturan los planos profundos con cromado 000, se deja drenaje y se sutura la piel con material irreabsorbible. Ha sido reconocida la presencia de carcinoma originado en restos del conducto tirogloso. Es tpico que el tumor sea un pequeo adenocarcinoma papiliforme, clnicamente insospechado. Por lo que se recomienda el tratamiento quirrgico temprano en dicha afeccin y se evita, de esta forma, la posible zona de asiento

Diagnstico positivo
Resulta muy fcil su diagnstico, al detectar un aumento de volumen o un pequeo orificio en la lnea media del cuello, vecino al hueso hioides, que se moviliza con la deglucin o los movimientos de la lengua (Fig. 39.4).

Fig. 39.4. Quiste tirogloso pequeo en una mujer.

Aunque existen estudios como el ultrasonido, la TAC simple o contrastada y la fistulografa (para el caso de la fstula), que son tiles para llegar al diagnstico de
426

Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales

Bibliografa
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Fig. 39.5. Maniobra de Hamilton Bailey, para facilitar la reseccin total del conducto tirogloso en el agujero ciego.

tumoral. Tambin se plantea la necesidad de la extirpacin completa del quiste que incluye el trayecto fistuloso, hasta la base de la lengua, para evitar la recidiva.

Complicaciones
Las complicaciones posoperatorias pueden ser: Inmediatas: Lesin vascular. Lesin nerviosa. Lesin tiroidea. Mediatas: Sepsis de la herida. Hemorragia. Recidiva.

Captulo 39. Quistes y fstulas del conducto tirogloso 427

CAPTULO 40

TUMORES DE LAS GLNDULAS SALIVALES

Dr. Juan R. Cassola Santana

Los tumores de las glndulas salivales representan aproximadamente de 4 a 6 % de los correspondientes a la cabeza y el cuello, y de 0,5 a 3 % de todos los tumores. Hay regiones donde la incidencia es mayor, como es el caso de Escocia. En el rtico, los tumores de las glndulas salivales, en especial la lesin linfoepitelial maligna, representan 25 % del total de los procesos tumorales. La incidencia en la poblacin oscila entre 0,15 y 1,6 % por 100 000 habitantes. Dentro de los tumores de las glndulas salivales, se aprecia una amplia diversidad de neoplasias cuya histognesis y variedad de patrones de crecimiento han despertado creciente inters para evaluaciones peridicas de los interesados en el problema. La mayora de los estudios giran alrededor de la partida, pues en esta aparecen enfermedades diversas a las que se suman manifestaciones de infeccin crnica de las glndulas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En Cuba, 67,2 % de las neoplasias benignas aparecen entre 20 y 49 aos y con mayor frecuencia en la quinta dcada de la vida. Despus de los 50 aos las neoplasias malignas ocupan 90 %. El adenoma pleomorfo es ms frecuente en el sexo femenino 67,5 % y el adenolinfoma en el masculino 73 % y coincide con las estadsticas mundiales. Las glndulas salivales se dividen en dos grupos: mayores y menores. Las primeras representadas por las glndulas partidas, submaxilares y sublinguales. Las segundas, por 500 a 700 distribuidas en la parte superior del aparato aereodigestivo. La mayor parte de estas glndulas menores 50 %, se encuentran ubicadas en el paladar duro, de donde se deduce que, toda lesin nodular a ese nivel se considera relacionada con las formaciones referidas. Los tumores secundarios o metastsicos representan 3 % de los tumores salivales y la partida es la ms afectada. Estas lesiones se originan en tumores primitivos de la cabeza y el cuello, y son, fundamentalmente, carcinomas epidermoides y melanomas. Tambin proceden de rganos alejados de esa rea como la mama, el pulmn y el rin fundamentalmente.

Anatoma
Las glndulas salivales mayores son pares, ubicadas en lugares asequibles como las partidas y submaxilares, mientras las sublinguales estn en el suelo de la boca. Estas glndulas en general tienen sus conductos excretores y sus orificios de salida dentro de la cavidad bucal y son ms accesibles los de las partidas y submaxilares (Fig. 40.1).

Fig. 40.1. Ubicacin de las glndulas salivales mayores, las que se representan con los nmeros del 1 al 3.

La mayor glndula salival, la partida, est dividida en dos sectores: superficial y profundo y estos estn determinados por el paso, a travs de la glndula, del nervio facial. El sector superficial representa alrededor de 80 % de la glndula, mientras que el sector profundo es de 15 a 25 %. Las lesiones de este sector son raras pero, cuando existen, caen en el grupo de los tumores parafarngeos, localizacin de difcil acceso y de alta ciruga, la cual tiene manifestaciones clnicas distintas, que refuerzan la necesidad perentoria de examinar la orofaringe buscando estas masas (Fig. 40.2). El nervio facial es como un reptil tejindose dentro de las mallas de una cerca enredada y compleja. El tronco principal emerge en la confluencia de importantes estructuras anatmicas, lo que determina la importancia mayor de las operaciones sobre esta glndula (Figs. 40.3 y 40.4).

428

Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales

Fig. 40.4. Interconexiones perifricas de las ramas del nervio facial.

Fig. 40.2. Los tumores del lbulo profundo de la partida se pueden extender al espacio parafarngeo y proyectarse dentro de la boca.

Fig. 40.3. Nervio facial y sus ramas.

La glndula submaxilar se encuentra en el tringulo del mismo nombre, sobre la superficie del msculo hipogloso y por encima del digstrico. Tres nervios se encuentran en estrecha proximidad con la glndula submandibular: el lingual, el hipogloso y la rama

mandibular del nervio facial. La evaluacin correcta de estos nervios ocupa lugar fundamental en el tratamiento de los tumores malignos de la glndula submaxilar. El conducto excretor de Warthon se dirige hacia delante, desde la porcin profunda de la glndula, bajo el msculo milohioideo, hasta alcanzar el suelo de la boca, donde se abre por fuera del frenillo lingual. Los tumores de esta glndula pueden ser confundidos fcilmente con los del suelo de la boca (Fig. 40.5). La saliva se segrega de manera continua en pequeas cantidades pero, ante la presencia o el recuerdo de los alimentos, se vierte en grandes cantidades, de forma tal que el hombre llega a segregar entre 1 000 y 2 000 mL en 24 h. La saliva contiene adems de aire (espuma), agua (99,5 %), ptialina (0,1 %), mucina, albuminoides y sulfocianuro de potasio, veneno que es ms abundante en los adictos al tabaco, adems de cloruro de sodio. A veces se tiene la impresin de que la saliva tiene una mnima importancia: se aprecia lo contrario, cuando se encuentran pacientes quienes, a consecuencia de su enfermedad, tienen gran sialorrea y pierden grandes cantidades de saliva, donde es necesario realizar tratamientos de restitucin de lquidos y electrlitos.

Fig. 40.5. La glndula submaxilar ha sido removida para demostrar el suelo del tringulo correspondiente.

Captulo 40. Tumores de las glndulas salivales 429

Clasificacin
La clasificacin histolgica de los tumores de glndulas salivales es la siguiente: Tumores benignos: Adenoma pleomorfo o tumor mixto (50 %) (Fig. 40.6). Tumor de Warthin (5 a 10 %). Oncocitoma (1 %). Otros adenomas: Adenomas de clulas basales. Adenoma canalicular. Papilomas ductales. Tumores malignos: Carcinoma mucoepidermoide (10 %). Adenocarcinoma (sin ninguna otra especificacin) (10 %). Carcinoma de clulas acinares (5 %). Carcinoma adenoideo qustico (5 %). Tumor mixto maligno (3 a 5 %). Carcinoma epidermoide (1 %). Otros carcinomas (2 %).

recer edematoso y rojo, descargando pus a la presin sobre la glndula inflamada en las parotiditis spticas.

Diagnstico
Lo ms importante es la clnica, una historia clnica bien ejecutada, teniendo como premisa que el mdico sea capaz de tener la paciencia de escuchar al enfermo, es fundamental para obtener toda la informacin requerida con un interrogatorio bien dirigido. Esto ha llegado al punto de que algunos cirujanos refieren que ningn examen complementario est indicado, ya que la operacin est obligada en la mayor parte de las lesiones tumorales de las glndulas salivales y que la extensin de la operacin se decide en el saln de operaciones. Anamnesis Interrogatorio. Es preciso dirigir el interrogatorio de forma tal, que abarque la evaluacin tumoral o inflamatoria de cualquier proceso que cause aumento de volumen en la regin, que se estudia como reas de glndulas salivales. Las preguntas de rigor son: Cundo se not por primera vez la masa en cuestin? Cmo fue el comienzo? Cmo ha evolucionado? Los tumores de las glndulas salivales aparecen como masas indoloras bien delimitadas, mviles y de crecimiento lento, en la partida o en las zonas correspondientes a la glndula submaxilar o en la cavidad bucal. La tasa de recurrencias meses o aos despus de una parotidectoma adecuada es de 4 %, pero, cuando solo se hace la enucleacin, la recidiva se aproxima a 25 %, debido a esa mala tcnica operatoria. De forma infrecuente surge un carcinoma en un adenoma pleomorfo. Se sealan estos hechos, porque un paciente ya operado puede asistir a la atencin primaria con un informe de benignidad posoperatoria y, si no se considera esta posibilidad de malignizacin, se puede perder la posibilidad de curacin. Cuando una masa en la partida ha crecido lentamente sin dolor durante aos, el diagnstico de tumor mixto es casi seguro. Si una masa comienza con crecimiento rpido y se hace dolorosa es muy sugestivo de transformacin maligna de la tumoracin descrita. Adems, si durante las comidas aparece una descarga acuosa en la regin de una glndula salival, fundamentalmente partida, es muy significativo de fstula salival.

Fig. 40.6. Adenoma pleomorfo o tumor mixto de la glndula partida izquierda. Cortesa del doctor Guillermo Snchez Acua. Hospital General Calixto Garca.

Existen afecciones inflamatorias capaces de capaces de establecer problemas diagnsticos en la diferenciacin de masas de otra naturaleza, sobre todo en pacientes debilitados o deshidratados y, adems, portadores de una psima higiene bucal. La parotiditis predomina sobre las dems enfermedades de la naturaleza sealada y se manifiesta por una masa anterior al pabelln de la oreja, que se extiende para abajo y detrs sobre el ngulo de la mandbula. El orificio del conducto excretor de la glndula puede apa-

430

Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales

Examen fsico Los aumentos de volumen de la glndula partida aparecen por debajo, por delante y por detrs del lbulo de la oreja y obliteran el espacio normal que existe detrs de la rama vertical de la mandbula (Fig. 40.7).

una glndula aumentada de volumen, de un ganglio submandibular aumentado de volumen por un proceso inflamatorio o tumoral (Fig. 40.10).

Fig. 40.8. Orificio excretor del conducto de Stenon, en la cara bucal de la mejilla, al nivel del segundo molar superior de cada lado.

Fig. 40.7. Elevacin del lbulo de la oreja por el crecimiento de un tumor mixto de la partida. Cortesa del doctor Guillermo Snchez Acua. Hospital General Calixto Garca.

Se deben aplicar las reglas del examen de toda masa, a cualquier nivel del cuerpo. Es preciso evaluar la movilidad de la mandbula con el msculo masetero contracturado, lo cual se consigue, cuando se le ordena al paciente que muerda. El orificio del conducto excretor de la glndula partida (conducto de Stenon) debe ser examinado: la salida de pus tras oprimir la glndula es indicativo de proceso supurativo y la sangre puede aparecer junto con pus o aisladamente, lo que sugiriere el diagnstico presuntivo de cncer (Fig. 40.8). Tambin, se debe hacer con los conductos excretores de las glndulas sublinguales, conductos de Wharton, que son posibles de ver a cada lado del frenillo lingual, cuando este rgano se eleva (Fig. 40.9). El nervio facial se debe explorar, as como la movilidad de la mandbula que queda restringida en los procesos malignos. El examen del cuello es obligatorio en todos los pacientes. Un aumento de volumen en la regin de la glndula submaxilar, acompaado de dolores al momento de las comidas, es significativo de litiasis en el conducto excretor. El examen de la glndula es bimanual que, adems de su gran utilidad, puede ayudar a diferenciar

Fig. 40.9. Orificios excretores del conducto de Wharton de las glndulas sublinguales, a cada lado del frenillo lingual.

Existe un artificio clnico para poner en evidencia la existencia de obstruccin de los conductos excretores de las glndulas salivales mayores. Cuando el paciente recibe jugo de limn en la boca, se produce una secrecin de saliva, que, al no poder ser expelida a la cavidad bucal por la obstruccin del conducto, permite localizar al examen fsico directo, cul es la glndula afecta. Esta maniobra tambin se utiliza como tratamiento en procesos supurativos y/o litisicos de los conductos.
Captulo 40. Tumores de las glndulas salivales 431

Fig. 40.10. Tumor (adenoma pleomorfo) de la glndula submaxilar. Cortesa del doctor Guillermo Snchez Acua. Hospital General Calixto Garca.

Exmenes complementarios Adems de los exmenes de indicacin no tan obligada (mal denominados de rutina), los cuales son algunas veces una batera de exmenes intiles para sustituir un juicio clnico insuficiente y, en la mayora de los pacientes por complacencia, existen exmenes de imgenes y pruebas invasivas. Los primeros estn representados por la RMN, para determinar la existencia de un proceso tumoral o inflamatorio, y la toma del sector profundo de la glndula partida y otros aspectos; la TAC, que aporta algunos datos estructurales; el ultrasonido que localiza lesiones en los sectores de la partida y brinda informacin sobre la naturaleza qustica o slida de las lesiones y los rayos X o la hialografa, que pueden ser tiles en las imgenes de litiasis. Los mtodos invasivos tienen como examen principal la BAAF. Este examen est muy extendido en Cuba y en pases europeos para la evaluacin de los tumores de las glndulas salivales. La BAAF ha tenido niveles de sensibilidad hasta de 90 % para tumores de estas glndulas, no obstante no tiene efecto sobre las decisiones teraputicas definitivas.

Tratamiento
El pronstico y la tendencia de producir metstasis varan entre los distintos patrones histolgicos. Un factor pronstico importante es el grado de malignidad del tumor, cuando este es de bajo grado histolgico tiene mejor pronstico que una lesin de alto grado.
432

El tratamiento en lesiones pequeas (T1-T2) es con ciruga y para los tumores mayores con radioterapia. Los tumores de las glndulas salivales no estn excluidos de las reglas de tratamiento multidisciplinarias, de toda lesin tumoral maligna de la cabeza y el cuello. Se impone una estrategia de soporte dirigida a controlar el dolor, si apareciera, as como el apoyo nutricional mediante la alimentacin parenteral o suplementos por va oral. La evaluacin de los efectos de la radioterapia en la boca se debe realizar por el estomatlogo. Hay que indicarle al paciente no fumar; tener en cuenta los cuidados de la traqueostoma, cuando ha sido necesaria y utilizar el servicio de los trabajadores sociales. En estas tareas la ayuda y apoyo del especialista en medicina general integral (MGI) es decisivo e imprescindible, ya que, en muchas acciones, se pueden realizar en ese importante y definitorio nivel. El apoyo a estos pacientes mutilados es una prueba de dedicacin e inmensa voluntad de servir, que es la verdadera definicin de lo que se ha llamado vocacin. La ciruga de la glndula partida es complicada por la presencia del nervio facial dentro de la glndula, esto obliga a una planificacin cuidadosa y una realizacin esmerada por el imperativo de conservar el nervio, como ya se ha referido, que solo se debe sacrificar, si est infiltrado por tumor. La quimioterapia est indicada despus de la intervencin, si existen factores adversos: tamao mayor de 2 cm, mrgenes positivos o insuficientes, infiltracin neural (carcinomas adenoideoqusticos) o metstasis ganglionares. Se debe considerar el tratamiento complementario en los tumores de alto grado de malignidad, si existe invasin linfovascular o extensin extracapsular. Se puede utilizar la quimioterapia como paliativa en la enfermedad avanzada. Los puntos claves en el tratamiento de los tumores de las glndulas salivales son: La localizacin ms frecuente de los tumores en la glndula partida. El agente causal mejor documentado son las radiaciones. El adenoma pleomorfo es el tipo histolgico ms frecuente en conjunto y dentro de los tumores benignos, mientras que el carcinoma mucoepidermoide lo es en los malignos. La parotidectoma superficial es la mnima operacin para un tumor parotdeo benigno, mientras que en los malignos hay que hacerlo en forma total, conservando el nervio facial, si no est infiltrado.

Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales

 En los carcinomas adenoideoqusticos es de gran utilidad la radioterapia posoperatoria, que tiene un valor ms limitado para otros tumores.

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Captulo 40. Tumores de las glndulas salivales 433

CAPTULO 41

TUMORES LATERALES DEL CUELLO

Dr. Juan R. Cassola Santana

Es una realidad que la gran cantidad de enfermedades que asientan en los rganos del cuello no pueden ser encontradas en otras partes del cuerpo de igual tamao. La arquitectura de la regin est ocupada por elementos anatmicos que la atraviesan, desde la cabeza al trax y viceversa. Gran nmero de enfermedades que se hacen manifiestas como masas palpables o, sencillamente, como aumentos de volumen de esta regin, expresan la complejidad del tema que ocupa. Es muy bien conocido que el cncer del cuello es una enfermedad inicialmente agresiva, que causa gran morbilidad, por el compromiso de las funciones fisiolgicas que afectan: respiracin, deglucin, olfato, gusto, palabra y aclaramiento de secreciones. Sus principales causas son la adiccin al tabaco en todas sus formas, la ingestin de alcohol, adems de las radiaciones. Es necesario agregar factores etiopatognicos y moleculares en la gnesis del cncer en general y el de cabeza y cuello en particular. Adems, existen afecciones de tipo benigno, inflamatorias y congnitas de compleja valoracin y decisiones teraputicas difciles en ocasiones.

Anatoma
Tringulos del cuello
El msculo esternocleidomastoideo divide el cuello en dos grandes tringulos: anterior y posterior. Este

msculo se inserta en la superficie lateral de la apfisis mastoides y en el hueso occipital por arriba y por debajo. Se divide en dos ases que van a insertarse en la clavcula y el esternn. Su liberacin facilita la diseccin del paquete vasculonervioso carotdeo. El tringulo anterior est limitado por el borde anterior del msculo esternocleidomastoideo, la lnea media del cuello, que se extiende desde el manubrio esternal, hasta la snfisis de la mandbula y el borde inferior del maxilar (Fig. 41.1). Este tringulo est compuesto por cuatro tringulos menores: submentoniano, submaxilar, carotdeo y muscular. El tringulo submentoniano est limitado lateralmente por el vientre anterior del msculo digstrico, el hueso hioides por debajo y, medialmente, por la lnea media del cuello. El msculo milohioideo forma el suelo de este tringulo y en su interior est la porcin terminal de la arteria submentoniana y los ganglios del mismo nombre, que reciben la linfa de la parte anterior de la lengua, suelo de la boca y encas. El tringulo submaxilar est formado por los vientres anterior y posterior del digstrico y el borde inferior del maxilar inferior. Dicha rea quizs es la ms complicada de la anatoma del cuello, por su inmensa importancia clnica y quirrgica en el tratamiento de las lesiones tumorales o de la glndula submaxilar, as como las metstasis provenientes del suelo de la boca

Fig. 41.1. El msculo esternocleidomastoideo divide la regin lateral del cuello en dos tringulos, anterior y posterior. Estos dan origen a tringulos menores.

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Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales

y de la lengua. El techo est formado por el msculo cutneo del cuello y el suelo, en su mayor parte, por el msculo milohioideo y el hipogloso, adems del constrictor medio de la faringe. El tringulo carotdeo est formado por el borde anterior del msculo esternocleidomastoideo, el vientre superior del msculo omohioideo por debajo y el cuerno mayor del hueso hioides por arriba, as como el vientre posterior del digstrico. El suelo lo forma la parte anterior el msculo tiroideo y posteriormente por los msculos constrictores medios e inferiores de la faringe. De manera superficial, detrs del tringulo existen tributarias de la vena facial, el nervio auricular y la rama cervical del facial, arteria tiroidea superior, occipital y las ramas larngeas ascendentes de la cartida externa, que nace dentro del tringulo carotdeo. El tringulo muscular se ubica por debajo del hueso hioides. Est formado por delante por la lnea media del cuello, superior por el vientre anterior del omohioideo e inferior por el msculo esternocleidomastoideo. El suelo est compuesto por el esternotiroideo y el esternohioideo. Detrs del suelo se encuentra la glndula tiroides, la laringe, la trquea y el esfago. Las venas yugulares anteriores pasan por detrs del msculo cutneo del cuello, a cada lado de la lnea media, y se unen por debajo de la escotadura esternal. La insercin de los msculos esternocleidomastoideos y trapecio en la protuberancia occipital externa, a lo largo de la lnea superior de la nuca y a la mastoides y la proximidad de estas inserciones forman el vrtice del tringulo posterior del cuello. Los lmites anterior y posterior estn formados por los msculos referidos y la base por el tercio medio de la clavcula. El suelo lo est por el esplenio, elevador de la escpula y el escaleno medio, cubiertos por la fascia prevertebral. El techo est integrado por la piel y el msculo cutneo del cuello, que se presenta solo en la parte anterior. El tringulo contiene un tercio de las arterias: subclavia, cervical transversa, supraescapular y occipital. La vena yugular externa cruza por el tringulo para drenar en la subclavia. El nervio espinal accesorio es la estructura ms importante del tringulo posterior, sale por el foramen yugular y se dirige a la vena yugular interna y, de manera profunda, al vientre posterior del digstrico. Sigue al msculo esternocleidomastoideo 4 cm por debajo de la mastoides para, despus, penetrar la superficie profunda del trapecio, aproximadamente a cinco traveses de dedo de la clavcula. La existencia de las fascias del cuello se debe enfatizar, dada su importancia para el conocimiento de otras formaciones anatmicas del cuello, imprescindibles para el tratamiento de lesiones malignas y benignas, spticas fundamentalmente. Las fascias envuelven msculos, vasos y vsceras, formando planos de-

finidos, as como envolturas faciales, que facilitan la ejecucin de los procedimientos quirrgicos en el cuello. La fascia superficial del cuello est compuesta por el msculo cutneo del cuello, tejido conectivo laxo, grasa y pequeos nervios innominados, as como vasos sanguneos. El cutneo del cuello es un msculo voluntario, inervado por la rama cervical del nervio facial, con niveles variados de desarrollo individual. Cubre la mayor parte de la superficie anterolateral del cuello, se extiende sobre el trax superior y el hombro hacia el maxilar inferior. Cubre la porcin superior del pectoral mayor y del deltoides, se mezcla y compromete con los msculos de la expresin facial al pasar sobre el maxilar. Los bordes anteriores se encuentran por debajo de la barbilla y ms lateralmente ubicados al nivel de la clavcula. Los canales linfticos superficiales estn encima del msculo y la extirpacin requiere la inclusin de la piel. Los nervios cutneos del cuello y las venas yugulares externas y anteriores se encuentran, entre el cutneo del cuello y la fascia profunda. La fascia cervical profunda est formada por tejido areolar que sostiene los msculos, vasos y vsceras del cuello. En ciertas reas da lugar a envolturas fibrosas bien definidas, denominadas planos de revestimiento. Nace del ligamento de la nuca y las apfisis de las vrtebras cervicales y se dirige hacia adelante y envuelve por completo el cuello, se inserta en la protuberancia occipital externa, la mastoides y el cigoma; envuelve a los msculos trapecio, esternocleidomastoideo y a las glndulas partidas y submaxilar. En el borde anterior del msculo esternocleidomastoideo contribuye a la pared anterolateral de la vaina cartida y contina como capa simple hacia la lnea media. La fascia pretraqueal se desliza en una porcin anterior que envuelve los msculos pretiroideos y, una lmina posterior, que envuelve a la glndula tiroides formando una falsa cpsula a esta. Por debajo se extiende hasta el trax y se mezcla con el pericardio fibroso, lateralmente lo hace con la vaina cartida y la envoltura facial del msculo esternocleidomastoideo. La vaina cartida contiene la arteria cartida primitiva, vena yugular interna y al nervio vago, ubicado entre las dos formaciones vasculares principales del cuello, en el ngulo posterior que ambas forman. Los ganglios cervicales profundos se encuentran a lo largo de la vena yugular interna dentro de la vaina. La extirpacin de dichos ganglios se facilita sacrificando la vena yugular profunda, punto clave en las grandes resecciones en el cuello, que tiene su mayor expresin en el vaciamiento radical por cncer. La fascia prevertebral parte de la profunda y envuelve los msculos que se insertan en la columna vertebral: esplenio, elevador de la escpula y escalenos
Captulo 41. Tumores laterales del cuello 435

anterior, medio y posterior. Existen ganglios linfticos profundos que se encuentran en el tejido laxo entre las fascia de revestimiento y las lminas profundas de la fascia cervical profunda.

Sistema vascular linftico

El sistema vascular linftico comienza su desarrollo como ncleos de endotelio venoso que se unen para formar vasos. Estos vasos linfticos estn delineados por clulas contrctiles que contienen filamentos parecidos a la actina. La funcin fisiolgica del sistema linftico es retomar lquidos intersticiales, plasma y clulas al torrente sanguneo, mediante su contraccin continua. La contraccin continua de los vasos linfticos y la accin de bomba de los vasos sanguneos adyacentes, adems de la compresin del tejido intersticial por los msculos que lo rodean, permite el paso de clulas en el intersticio a travs de las fisuras y dentro de los capilares linfticos. En los modelos clsicos, la linfa fluye de los capilares a travs de los vasos aferentes y en el seno marginal de la corteza del primer escaln ganglionar. El seno marginal drena en los canales eferentes directamente o en canales ms pequeos que penetran o forman una compleja red anastomtica en la mdula del ganglio linftico. De los canales eferentes del hilio ganglionar, la linfa fluye a los troncos linfticos, la cual se rene con la procedente de los ganglios vecinos. Los troncos linfticos con vlvulas drenan en los colectores principales: conducto linftico torcico, subclavia y conducto linftico derecho.

La linfa regresa entonces al sistema venoso en la unin de la vena yugular interna y la vena subclavia. Sin embargo, no siempre fluye siguiendo el modelo clsico. El flujo linftico se puede desviar a cualquier ganglio por la va de los linfticos pericapsulares que conectan los linfticos aferentes con los eferentes. Cualquier proceso que incremente la presin hidrosttica, el ganglio linftico aumenta el flujo a travs del lugar de menos resistencia, los canales pericapsulares. Los procesos que pueden incrementar la presin en el ganglio incluyen: infiltracin de clulas metastsicas y la hiperplasia reactiva del propio ganglio. Si se considera el origen embriolgico de los vasos linfticos, procedentes de los esbozos del endotelio venoso, no sorprende que la comunicacin directa exista entre los vasos eferentes y las venas, antes de la formacin de conductos ms grandes. Esta anastomosis linfaticovenosa ha sido demostrada experimentalmente en animales, con la inyeccin de aire en cuellos de perros y, desde el punto de vista clnico, se manifiesta por la existencia de ganglios metastticos que han saltado los escalones locorregionales clsicos. Existen adems ganglios no incluidos en los grupos regionales del cuello, como se conoce: los ganglios faciales (mandibular, buccinador, infraorbitario, malar y retrocigomtico), ganglios retrofarngeos, paratraqueales y traqueoesofgicos, parotdeos e intraparotdeos, posauricular, occipital superior y los ganglios mediastinales superiores (Fig. 41.2).

Fig. 41.2. Ganglios linfticos profundos nominados por localizacin. El grupo ms importante es el que se agrupa a lo largo de la vena yugular profunda y el nervio espinal accesorio.

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Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales

Posible ubicacin de las lesiones, segn reas anatmicas

Las masas cervicales se clasifican de diversas formas, de acuerdo con su origen inflamatorio, tumoral o congnito. Desde el punto de vista clnico, el cuello tiene tres regiones importantes. En lo sealado con respecto a la anatoma y el sistema linftico, es muy prctico conocer la ubicacin de las lesiones, segn reas anatmicas: lnea media, lateral y baja: Lnea media: est jerarquizada por la glndula tiroides embriolgica y anatmicamente por: Tejido tiroideo aberrante. Tiroides lingual (supralingual, intralingual e infralingual). Pirmide hipertrfica. Istmo del tiroides aumentado. Quistes tiroglosos. Ganglio delfiano (metstasis de tumor tiroideo). Quistes y tumores dermoides. Lnea lateral: Simples: Quiste branquial. Cuerpo carotdeo (Fig. 41.3). Metstasis. Linfomas a su inicio. Tumores benignos del tiroides. Lipomas. Neurofibroma. Quistes dermoides. Tumores submaxilares o procesos inflamatorios. Mltiples: Metstasis. Linfomas. Adenitis inespecficas. Tuberculosis. Higroma qustico.

Lnea baja: En otros lugares: Bocio endotorcico. Tumores benignos del esfago. Ganglio de Virchow procedente de tumores metastticos de estmago y pncreas, fundamentalmente. Tambin es necesario exponer otros aspectos, es oportuno establecer elementos adicionales de la naturaleza clnica y quirrgica de las enfermedades que se estudian, como por ejemplo: Gran nmero de procesos distintos evolucionan como masas cervicales. Importancia del diagnstico especfico histopatolgico. Diagnstico diferencial con adenopatas metastsicas. La primera iniciativa de tratamiento es decisiva en el pronstico. Ciruga reconstructiva en las grandes resecciones. Papel emergente de la quimioterapia en pacientes seleccionados portadores de tumores malignos.

Diagnstico
Es imprescindible una historia clnica lo ms completa posible e incluso, ciertas investigaciones complementarias para sustentar y/o corroborar en la clnica con la finalidad de llevar el proceso diagnstico, hasta donde se pueda preparar al paciente para una remisin correcta al nivel de salud que corresponda, en caso de sospecha de afeccin maligna. Anamnesis El interrogatorio tiene que ser detallado, en relacin con lesiones malignas familiares e individuales y con los factores de riesgo asociados, que son considerados como sntomas, tales como la adiccin al tabaco en todas sus formas y el abuso del alcohol. Por lo que es totalmente inaceptable que un mdico fume en pblico, si es incapaz de hacer el sacrificio de no fumar en aras de la salud de su pueblo. Tambin se debe indagar sobre la exposicin a las radiaciones y otras causas potenciales que actan como cancergenos. Enfermedades relevantes como infecciones respiratorias superiores; sinusitis, otitis o conjuntivitis son elementos que deben ser investigados de manera rigurosa. La regla de los 7 es una gua til emergida del interrogatorio para agrupar en la clnica las afecciones sealadas. Una masa lateral del cuello de 7 das de evolucin debe ser inflamatoria, de 7 meses maligna y de 7 aos congnita.
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Fig. 41.3. Tumor del glomus carotdeo izquierdo.

Una regla segura es que todo crecimiento asimtrico de ganglios linfticos en un adulto casi siempre es maligno y, tambin, procedente de una lesin primaria de la boca o faringe. Esto, a partir de que el examinador sea capaz de diferenciar un ganglio linftico de lesiones obviamente benignas; lipomas, quistes branquiales de larga duracin y otras. Si se dominan estas reglas se puede, con prudencia, diferir la biopsia y proceder a la bsqueda de la lesin primaria. La familiaridad con las lesiones benignas es esencial. En la primera entrevista el mdico est obligado a diferenciar las enfermedades que amenazan la vida a corto y largo plazo, de las que tienen consecuencias menores; dar tiempo para escoger el tratamiento adecuado y evitar una operacin no juiciosamente indicada. Las masas cervicales ms comunes son las adenomegalias reactivas, secundarias a infecciones bacterianas o virales del odo, nariz, senos paranasales, dientes, amgdalas y tejidos blandos de la cabeza y el cuello. La mayor parte de las masas del cuello en los nios son benignas y en los adultos malignas. Examen fsico Es muy importante tener los elementos anatmicos para evitar ser confundidos con lesiones anormales del cuello. Las estructuras a identificar son: El msculo esternocleidomastoideo. Hueso hioides con sus cuernos mayores o astas. El cartlago tiroides. La trquea. La clavcula. Las pulsaciones de las arterias cartidas y de la tercera porcin de la subclavia. A primera vista, en la inspeccin se va en busca de asimetras, aumentos de volumen, pulsaciones, fstulas y limitaciones de la movilidad. Se pone el msculo esternocleidomastoideo en tensin (Fig. 41.4). La palpacin se realiza con las superficies palmares de los extremos de los dedos, realizando un delicado movimiento de rotacin para detectar la superficie lisa de un ganglio aumentado de volumen. La regin submentoniana se palpa con la cabeza flexionada. La cabeza del paciente se regresa a su posicin neutral y se identifica la trquea. Despus se inclina la cabeza de forma tal que permita la exploracin del tringulo posterior. A continuacin se palpa la fosa supraclavicular que es el asentamiento de gran variedad de lesiones metastsicas que parten de diferentes regiones del cuerpo. El latido de la tercera porcin de la arteria subclavia se siente en el ngulo
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Fig. 41.4. Se le pide al paciente que apoye con fuerza la barbilla y presione, accin por la cual el msculo esternocleidomastoideo se contrae, se pone tenso y facilita el examen fsico.

formado por el borde posterior del msculo esternocleidomastoideo y la clavcula. La parte posterior del cuello se palpa con la cabeza del paciente ligeramente extendida, desde esta ubicacin tambin es ms fcil palpar el latido de la arteria subclavia. Esta regin es asiento de quistes sebceos y lipomas. Las rarsimas localizaciones de lesiones malignas, ceden el paso a las benignas, que a veces son abscesos y a otras que se consideran como de causa profesional, en especial, en estibadores de los puertos y centrales azucareros. Es importante sealar que, existe el consejo clnico de explorar el cuello por detrs del paciente, pero no se debe olvidar la inmensa informacin que brinda la ubicacin frente al enfermo para disfrutar la movilidad de las masas tiroideas con los movimientos de la columna aerodigestiva a la deglucin; maniobra que puede ejecutar el paciente frente a un espejo, mientras deglute un sorbo de agua, procedimiento aprobado por la Sociedad Brasilea de Ciruga para la deteccin de bocio (Fig. 41.5). Se debe realizar la inspeccin y palpacin del cuero cabelludo, orejas, nariz, boca y amgdalas, hipofaringe y nasofaringe para buscar signos de infeccin, ulceracin y anomalas no sospechadas. Recordar que la nica ciencia donde es admitido priorizar la prctica sobre la teora es en el examen fsico y otras habilidades en la clnica, pues la experiencia se adquiere en el contacto directo con los enfermos, lo que no es aportado por ningn libro.

Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales

Fig. 41.6. Tumor benigno (higroma qustico) del tringulo posterior del cuello. Cortesa del doctor Guillermo Snchez Acua. Hospital General Calixto Garca.

Fig. 41.5. Maniobra para demostrar la dependencia del tiroides de una masa cervical. El paciente mantiene un vaso con agua en las manos y espera la orden de tomar un sorbo para mantenerlo en la boca y deglutirlo, cuando reciba la orden del mdico.

En el diagnstico es imprescindible conocer que, formarse una opinin sin tener las evidencias de malignidad, es actuar en consecuencia sin un diagnstico histolgico de cncer, lo que lleva a cometer por el cirujano una gran negligencia. En la gran carrera actual, para introducir cada vez ms, tcnicas ms modernas de diagnstico, existen las tentaciones de olvidar lo convencional, sobre todo las que ofrecen los ojos y sensaciones tctiles de un observador clnico bien entrenado. Las caractersticas generales de las masas palpables en el cuello se pueden resumir como sigue: si es superficial, bien delimitada, de crecimiento lento y tamao menor de 5 cm su perfil es benigno (Fig. 41.6); mientras que, si es profunda, crece rpidamente y muestra aspecto infiltrativo peritumoral y tamao de ms de 5 cm, tiene un perfil de malignidad (Fig. 41.7). Segn el ritmo de crecimiento, los tumores de las partes blandas del cuello pueden producir sntomas compresivos sobre estructuras vasculonerviosas o de las vas aerodigestivas. Si la masa es pulstil, existen crisis hipertensivas o ditesis hemorrgicas, el tumor es vascular. Si se observan signos de parestesias, parlisis o neuralgias, se puede tratar de una lesin de tipo neurognica, si la masa es pequea o, de una infiltracin de nervios perifricos, si es grande. Los tumores benignos estn rodeados de una cpsula de tejido conjuntivo. Los sarcomas van comprimiendo el

Fig. 41.7. Tumor maligno (linfoma no-Hodgkin) de la regin submentoniana. Cortesa del doctor Guillermo Snchez Acua. Hospital General Calixto Garca.

tejido peritumoral creando una seudocpsula que no impide la infiltracin de los tabiques fasciales y musculares, formando ndulos tumorales confluentes. En estos tumores sarcomatosos las metstasis ganglionares no son frecuentes, pero se acompaan de metstasis a distancia en 40 % de los pacientes, sobre todo en pulmn, hgado y huesos. Exmenes complementarios Las investigaciones de laboratorio clnico fundamentales, como hemograma completo, tuberculina, estudios para detectar mononucleosis, serologa y otras ms especializadas, como la bsqueda del virus de Epstein-Barr, que se encuentra asociado a los carcinomas nasofarngeos y linfomas, se deben indicar, cuando sea necesario. Existen circunstancias que se pueden aclarar en la atencin primaria e incluso retenerse a dicho nivel. Si
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clnicamente la infeccin es la causa ms sospechada, un periodo de observacin o ensayo de antibiticos se puede probar. La sospecha de sida se debe tener presente en pacientes con adenopatas generalizadas. Es muy importante establecer una sistemtica para enfrentar la orientacin de un paciente con sndrome adnico, esto consiste en: Utilizacin de la historia clnica en todas sus partes. No existen investigaciones complementarias preconcebidas para todos los pacientes. Evitar el uso de antibiticos empricamente a no ser que se sospeche una infeccin especfica. No usar esteroides de manera rutinaria. Tomar muestras de ganglios linfticos para estudio anatomopatolgico, cuando sea el caso de aumento de volumen inexplicable. Evitar la biopsia en pacientes con mononucleosis sospechada, porque el examen histolgico puede imitar a los linfomas. Antes de la biopsia comunicarse con cirujanos y patlogos para tener asegurado una conducta apropiada. Para pacientes con biopsias no tiles hay que repetirlas, si recurren los ndulos o se desarrollan sntomas generales. Estudios del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) pues la biopsia no diagnostica las persistencias ni la generalizacin de la enfermedad (Kelly). Los estudios de imagen, como: ultrasonido, tomografa axial computarizada y resonancia magntica nuclear, se indican en lesiones profundas o de tamao considerable para determinar la naturaleza qustica de las lesiones, en tumores de origen vascular y paragangliomas carotdeos. La angiografa digital por sustraccin se utiliza para confirmar el diagnstico de lesiones y suplencias vasculares. Si el perfil clnico y las imgenes son indicativos de tumor maligno hay que descartar metstasis a distancia.

Diseccin funcional: se extirpan los ganglios cervicales dentro de los compartimientos fasciales, indicada en casos especiales bien individualizados. Vaciamientos de tringulos secundarios: se realiza en casos altamente especiales. El estadiamiento de toda lesin maligna es un paso fundamental antes de decidir la eleccin del tratamiento que se ha de utilizar como: ciruga, radioterapia, quimioterapia y las combinaciones, ya que cada da aparecen nuevas formas de ataque para estas lesiones. En la actualidad, la quimioterapia antineoplsica se limita a sectores especializados, tanto por la complejidad tcnica que comporta su uso, como por la variabilidad de los resultados teraputicos que se obtienen. Sin embargo, muchos pacientes siguen estas pautas en rgimen ambulatorio, por lo que es conveniente que el mdico de la atencin primaria conozca las caractersticas principales, para participar de manera activa en el seguimiento y administrar el tratamiento sintomtico que convenga al paciente. La mayora de las pautas actuales consisten en combinaciones de citostticos que aumentan su eficacia pero tambin la toxicidad.

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Tratamiento
Si el tumor primario es maligno, identificado y confirmado histolgicamente, la enfermedad metastsica ganglionar en el cuello se trata junto con la lesin primaria, siendo estas operaciones las que tipifican estos tratamientos. Se trata de las disecciones de cuello que se clasifican en: Diseccin radical: es una diseccin en bloque de los linfticos cervicales, que incluye la extirpacin del msculo esternocleidomastoideo, vena yugular interna y el nervio espinal accesorio, y que se realiza en tumores primarios ocultos o en conjuncin con la lesin primitiva.
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Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales

CAPTULO 42

QUISTES Y FSTULAS BRANQUIALES

Dr. Lzaro Quevedo Guanche

El cuello es un sitio especial en la anatoma humana, debido a la presencia a este nivel de mltiples anomalas congnitas y residuos embrionarios, los cuales pueden originar tumores a cualquier edad.

Embriologa
La dilatacin qustica progresiva de los restos branquiales epiteliales conduce a la formacin de quistes. En una minora de casos, los quistes y las fstulas coexisten (Fig. 42.1).

Fig. 42.2. Hendiduras branquiales representadas por los nmeros del 1 al 5.

Fig. 42.1. Restos branquiales que originan formaciones qusticas.

Cuando el segundo arco branquial, de la segunda, tercera y cuarta hendiduras mantienen su comunicacin con la superficie por medio de un conducto estrecho, se le denomina fstula branquial (Fig. 42.2). Estos quistes son restos del seno cervical. Por lo general no resulta visible en el nacimiento, sino que se manifiesta ms adelante al producirse su crecimiento. Estas anormalidades desarrolladas en el aparato branquial representan la causa ms frecuente de tumores en las regiones laterales del cuello.

Fig. 42.3. Localizaciones ms frecuentes de los quistes y fstulas.

Anatoma patolgica
Su pared est dispuesta en prolongaciones papilares bajas, que incluyen focos de tejido linfoide con centros germinativos en ntima relacin con el revestimiento epitelial. Se puede observar infiltracin inflamatoria escasa. Su contenido es lquido o semilquido con cristales de colesterol, aunque tambin puede ser purulento como resultado de la infeccin. Cuadro clnico Muchos autores refieren que los quistes son ms frecuentes que las fstulas, aunque en la prctica diaria
Captulo 42. Quistes y fstulas branquiales 441

Quiste branquial
Es una tumoracin ubicada en la regin lateral del cuello, situada en el tringulo superior, detrs del ngulo de la mandbula y emerge por delante del msculo esternocleidomastoideo (Fig. 42.3).

y fundamentalmente en los hospitales peditricos, hay una inversin de dicha referencia. No existe predominio en cuanto al sexo ni ubicacin en el lado derecho o izquierdo del cuello, puede estar en la superficie, debajo de la aponeurosis o junto a la pared de la orofaringe: es muy infrecuente que sean bilaterales. Son de tamao variable, entre 3 y 5 cm, redondos, mviles, de lmites precisos, en algunas ocasiones fijos e indoloros y en otras solo son reconocidos, cuando presentan algn proceso inflamatorio (Fig. 42.4). En alrededor de 25 % de los pacientes el tamao flucta, con episodios de inflamacin que, a menudo, se asocian a infecciones de las vas areas superiores.

o mltiples, de consistencia firme, pueden ser dolorosas y mviles. Quiste tirogloso: ocupa la lnea media, nunca se lateralizan, son renitentes, se desplazan poco y siguen los movimientos de la lengua y la deglucin. Lipoma: tumoracin ms o menos redondeada, de consistencia blanda, indolora y de tamao variable. Hemangioma: aunque se observan en recin nacidos, en etapa temprana pueden ser muy pequeos y pasar inadvertidos. Tienen un color azul vivo, si son de tipo capilar y, si son de tipo esclerosante, el color es plido amarillo bronceado. Siendo el primero de localizacin superficial, mientras que el segundo suele estar dentro del tejido fibroso drmico y subcutneo. Tumor del corpsculo carotdeo: ndulo elstico, redondeado, del tamao de una nuez, movible en sentido lateral y no longitudinal; puede dar origen a soplos y a frmitos, incluso a la aparicin de prdida del conocimiento. Enfermedad de Hodking: en sus inicios, los ganglios son aislados pero posteriormente se agrupan. Se acompaan de fiebre, anorexia y anemia; suele aparecer esplenomegalia.

Tratamiento
Fig. 42.4. Paciente con quiste branquial. Cortesa del doctor Guillermo Snchez Acua. Hospital General Calixto Garca.

Diagnstico
Su diagnstico es generalmente fcil, siempre que se realice un interrogatorio y un examen fsico adecuado. Existen algunos medios diagnsticos que ayudan a confirmarlo, como son: el ultrasonido de partes blandas, la tomografa axial computarizada y hasta la resonancia magntica. Se considera que estos estudios ayudan a confirmar el diagnstico pero en la prctica, con un interrogatorio adecuado y un examen minucioso del cuello, se puede prescindir de estos.

Luego de ser diagnosticados por el mdico de la familia, el paciente se debe enviar al nivel secundario para ser evaluado por un cirujano general, quien indica la intervencin quirrgica. Tcnica operatoria Con la cabeza en extensin y rotada hacia el lado opuesto a la afeccin, se practica una incisin horizontal a nivel del quiste, que comprende piel y msculo cutneo; se libera de las estructuras vecinas, siempre hay que comprobar, si existe trayecto interno en conexin con la faringe, con la finalidad de resecarlo para evitar la recidiva. Su sutura es por planos con cromado 000 y luego la piel con sutura irreabsorbible. Los quistes de ubicacin interna requieren escisin o marsupializacin intraoral. Las lesiones que afecten la fosa amigdalina requieren amigdalectoma preliminar o simultnea.

Diagnstico diferencial
A veces el quiste branquial se le debe distinguir de otras afecciones, como son: Higroma qustico: se hacen evidentes desde la infancia, aun al nacimiento; ubicados preferentemente en el tringulo posterior del cuello, son ms voluminosos, translcidos, de lmites imprecisos y consistencia blanda. Adenopatas crnicas: de aparicin posterior a algn proceso infeccioso locorregional. Son lisas, nicas
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Complicaciones posoperatorias
Inmediatas: Lesin vascular. Lesin nerviosa. Lesin esofgica. Lesin tiroidea.

Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales

Mediatas: Hemorragia. Sepsis de la herida. Fstula. Recidiva.

Fstula branquial
Permeabilidad persistente de los surcos y/o de las bolsas branquiales que se producen, cuando los tejidos intermedios se separan. Se presenta en la porcin lateral del cuello, directamente por delante del msculo esternocleidomastoideo, aunque con menor frecuencia puede tener un trayecto diferente, como por ejemplo posterior a la arteria cartida comn, reportado por Halvorson.

Clasificacin
Puede ser general y segn su ubicacin. La clasificacin general consiste en: Fstulas completas. Fstulas internas. Fstulas externas. La clasificacin de la fstula, de acuerdo con su ubicacin: Primera hendidura: se encuentra por encima del hueso hioides y desemboca en el piso del conducto auditivo externo. Segunda hendidura: se ubica, desde el borde anterior del msculo esternocleidomastoideo, en la unin de sus dos tercios medio e inferior y, entre las arterias cartidas interna y externa, hacia la fosa amigdalina (es la ms frecuente). Tercera hendidura: desemboca al exterior en el mismo sitio y desciende detrs de la cartida interna, hasta el seno periforme. Cuarta hendidura: se extiende, desde una parte baja del msculo esternocleidomastoideo, debajo de la arteria subclavia o el cayado de la aorta, para volver ascender en el cuello y aproximarse al esfago cervical. La fstula branquial interna del seno cervical comunica con la luz de la faringe, por un pequeo conducto que suele desembocar en la regin amigdalina (Fig. 42.5). Otros autores, como Mikhailn plantean que, es raro que una fstula branquial tenga apertura activa en ambos extremos.
Fig. 42.5. Fstula branquial interna.

Anatoma patolgica
Los trayectos fistulosos contienen elementos linfoides, a veces cartilaginosos u seos derivados de los arcos branquiales. Puede estar rodeado de una tnica muscular. El interior del trayecto se encuentra tapizado por un epitelio pavimentoso estratificado o columnar y ciliar, segn sea la fstula interna o externa. Cuadro clnico Su frecuencia es similar para ambos sexos y fundamentalmente durante la edad peditrica. Se plantea que pueden ser bilaterales en 10 % de los casos. Su orificio cutneo se encuentra a la altura del borde anterior del msculo esternocleidomastoideo, pero ms frecuente hacia su tercio inferior, su dimetro es solo de 1 a 2 mm. Si no se encuentra infectado, es asintomtico; al infectarse evoluciona con signos inflamatorios locales y secrecin de moco o seropurulenta desde el trayecto fistuloso.

Diagnstico
Su diagnstico resulta muy fcil, si se conoce en primer lugar la historia de la enfermedad y, en segundo lugar, si se examina de modo adecuado al paciente, y se detecta un orificio ubicado preferentemente en la porcin anterior del msculo esternocleidomastoideo hacia su tercio inferior, por el que sale un exudado que se puede apreciar o el enfermo pudiera referir.
Captulo 42. Quistes y fstulas branquiales 443

Se puede confirmar el diagnstico mediante: Fistulografa. La tomografa axial computarizada con instilacin de contraste.

Diagnstico diferencial
Este se debe realizar con las afecciones siguientes: Fstulas tuberculosas: son mltiples, de bordes ms amplios, color violceo y secrecin purulenta. En sus bordes se puede aislar al bacilo de Koch. Fstulas tiroglosas: siempre se encuentran en la lnea media, con salida de lquido seropurulento y acompaado de pequeas costras blancas amarillentas. Se moviliza con los movimientos de la lengua. Fstula esofgica: se recoge el antecedente de intervencin quirrgica local, traumatismo o instrumentacin, con la salida de saliva y/o alimentos.

En ocasiones, es necesario la reseccin parcial de algunas estructuras que se encuentran en el trayecto de la fstula, como es el caso de parte del tiroides, o de la glndula partida, con la identificacin del nervio facial lateral a la anomala, lo cual infiere una adecuada diseccin. Tcnica operatoria Se coloca la cabeza en extensin y rotacin opuesta al proceso; se practica incisin en forma de tajada alrededor del orificio externo y se diseca siguiendo su trayecto en profundidad. Si la ubicacin es baja, se practican otras incisiones en escalera para facilitar su extirpacin, ligadura y seccin junto a la faringe; lo que resulta una maniobra til que el dedo ndice del ayudante sea introducido en la boca del paciente, y haga presin hacia afuera, con el apoyo del dedo contra la regin amigdalina. Se coloca de drenaje, se realiza sutura de los planos profundos con cromado 000 y sutura de la piel con material irreabsorbible.

Tratamiento
De igual forma, el mdico de la familia, luego de su reconocimiento, debe enviar al enfermo a un centro de atencin secundaria, para que sea valorado por un cirujano general. Las fstulas se escinden con la tcnica en escalera, se reseca todo el trayecto fistuloso y se llega hasta la faringe (Fig. 42.6). Con el auxilio de la instilacin de azul de metileno 1 % a travs de su luz, se facilita la correcta visualizacin de todo su trayecto.

Complicaciones posoperatorias
Inmediatas: Lesin nerviosa. Lesin vascular. Lesin tiroidea. Lesin esofgica. Mediatas: Hemorragia. Sepsis de la herida. Fstulas. Recidiva.

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Fig. 42.6. Exresis del trayecto fistuloso.

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Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales

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