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EDITORIAL

Recuperar la funcin tras la fractura de cadera. Importancia de la nutricin y de todo lo dems


Juan Ignacio Gonzlez-Montalvo y Teresa Alarcn-Alarcn
Servicio de Geriatra. Hospital Universitario La Paz-Cantoblanco. Madrid. Espaa.

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La fractura de cadera (FC) es la complicacin de la osteoporosis que provoca repercusiones ms graves en el paciente y en el sistema sanitario. Cada ao se producen en Espaa alrededor de 35.000 FC1 en mayores de 65 aos y la tendencia es creciente. A pesar de lo comn de esta entidad y de la similitud en cuanto a tratamientos anestsico, ortopdico y rehabilitador, los resultados de su asistencia muestran una gran variabilidad entre hospitales, tanto en Espaa como en el resto de los pases del entorno, presentando diferencias hasta del doble de frecuencia en variables como la mortalidad durante la fase aguda o la estancia media hospitalaria1,2. La variabilidad detectada puede indicar que la asistencia a este proceso no es todo lo ptima que debera ser. Los objetivos finales de la atencin sanitaria a la FC son, en primer lugar, la supervivencia del paciente y, en segundo lugar, su recuperacin funcional. Se observa un exceso de mortalidad en los pacientes con FC respecto a los individuos de su misma edad y sexo. La mortalidad en la fase aguda es relativamente baja, alrededor del 5%, pero se dispara en los meses siguientes y llega a oscilar en torno al 25% al cabo del ao. Comparados con controles de su misma edad, en los pacientes con FC la esperanza de vida se reduce en un 25% o, en otras palabras, su probabilidad de muerte es ms del doble en los primeros aos tras el episodio3,4. Lamentablemente, todava no se conocen del todo las causas de ese incremento de la mortalidad en pacientes que han recibido un tratamiento adecuado. La recuperacin de la funcin perdida como consecuencia de la FC (deambulacin y resto de las actividades de la vida diaria) es la siguiente preocupacin para los pacientes y debe serlo tambin para los profesionales que les atienden. Las tasas de recuperacin del estado de funcin previo oscilan entre el 20 y el 35% a los 3 meses y alcanzan el grado mximo a los 6 meses de la fractura, momento en que, como mucho, lo consigue el 75% de los pacientes5. As pues, al menos la cuarta parte de los que consigan sobrevivir no lograrn recuperar la autonoma de que disfrutaban previamente y pasarn a depender de otras personas o de instituciones. Por lo tanto, es lgico que los pacientes se preocupen por ello. Y, nuevamente, tampoco se conocen bien todava los motivos por los que, entre los pacientes correctamente tratados y cuyo resultado ortopdico se considera satisfactorio, algunos recuperan el nivel previo de funcin, otros slo alcanzan una recuperacin parcial y otros lo pierden definitivamente. En este nmero de MEDICINA CLNICA, Montero Prez-Barquero et al6 publican un interesante trabajo sobre la relacin entre el estado nutricional de los pacientes que ingresan con FC y su evolucin funcional. Realizan una detallada valoracin del estado nutricional de 110 pacientes ancianos con FC y encuentran una estrecha asociacin entre la presencia

Correspondencia: Dr. J.I. Gonzlez-Montalvo. Servicio de Geriatra. Hospital Universitario La Paz-Cantoblanco. P. de la Castellana, 261. 28046 Madrid. Espaa. Correo electrnico: jgonzalezm.hulp@salud.madrid.org Recibido el 12-1-2007; aceptado para su publicacin el 17-2-2007.

de desnutricin proteica y/o calrica al ingresar y un peor resultado funcional al ao. Un aspecto destacable de su trabajo es, a nuestro juicio, la exhaustiva valoracin del estado nutricional que los autores realizan, lo que es especialmente complejo en estos pacientes a causa de la obligada limitacin de la movilidad que presentan al ingresar. De su minuciosa valoracin surgen resultados dignos de consideracin: el 77% de los pacientes ingresan con desnutricin proteica y el 21% con desnutricin calrica. Estos datos de prevalencia de desnutricin son superiores a los de los pacientes hospitalizados en general7, pero comparables a los de otras series de pacientes con FC, y nos recuerdan la necesidad de considerarlos un grupo en alto riesgo de desnutricin. Adems, estudios recientes revelan que el estado nutricional de los pacientes con FC empeora progresivamente durante el ingreso debido al incremento de las necesidades y a una ingesta insuficiente8-11. Por ello, estos pacientes requieren una evaluacin continuada a lo largo de su hospitalizacin. El conocimiento de la relacin entre desnutricin y peor resultado funcional en estos pacientes no es nuevo. La desnutricin se ha asociado, adems, con estancias hospitalarias ms largas, mayor tasa de complicaciones y mayor mortalidad en pacientes con FC. Los autores del trabajo comentado en este editorial han publicado una revisin del tema de recomendable lectura12. Ante esta situacin, el correcto razonamiento clnico ha conducido a diversos autores a estudiar los posibles beneficios que aporta la suplementacin diettica en los pacientes ancianos con FC. Los resultados de varios trabajos individuales, bien sintetizados por Montero13, uno de ellos espaol14, han mostrado que la intervencin nutricional puede aportar algunos beneficios, tales como mejorar la supervivencia, reducir las complicaciones y acortar la estancia hospitalaria. Sin embargo, los resultados no son uniformes en varios aspectos, entre ellos en la mejora de la recuperacin funcional. La ltima revisin de la Colaboracin Cochrane reconoce que las evidencias para recomendar el uso sistemtico de suplementos nutricionales en estos pacientes son todava dbiles15, lo que no impide su prescripcin en el importante porcentaje de ellos en que la desnutricin est presente. Retomando el aspecto del pronstico funcional, sin duda la influencia de la nutricin es, como hemos visto, notable, pero, como suele ocurrir en medicina, la situacin es ms compleja y en el resultado funcional tras una FC se ven involucradas muchas otras variables. Nosotros hemos encontrado recientemente ms de 30 factores descritos en mltiples estudios como predictivos del pronstico funcional a corto y largo plazo en pacientes con FC5. Estos factores pueden clasificarse en 6 categoras: demogrficos, clnicos, funcionales, mentales, sociales y asistenciales. Por desgracia, la mayora de ellos no son modificables en el momento de la fractura, pero sobre algunos s es posible realizar intervenciones. Entre stos figura la correccin de la desnutricin y otros como la prevencin de complicaciones postoperatorias, el control del dolor, la conservacin de la fuerza muscular, la prevencin y el tratamiento del delrium, el seguimiento mdico por equipos consultores geritricos y reaMed Clin (Barc). 2007;128(19):733-4

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lizar fisioterapia precoz desde la fase aguda. No conocemos ningn estudio que haya incluido el anlisis simultneo de todos los posibles factores descritos, por lo que actualmente se desconoce la importancia relativa de cada uno de ellos sobre el resultado funcional final de los pacientes. El perfil de la paciente tipo que presenta una FC actualmente16 es una mujer de 82 aos de edad media que cuenta en su historia clnica con una media de 9 problemas mdicos activos; alrededor de la mitad presenta deterioro cognitivo. El 40% tiene un riesgo quirrgico elevado grados III o IV de la escala de la American Society of Anesthesiologists (ASA). Un porcentaje importante procede de residencia, y de las que viven en su domicilio, y casi la mitad no podr volver a l directamente. Se trata, pues, de pacientes muy complejas en diferentes esferas y nos recuerdan que la heterogeneidad es una caracterstica propia de la poblacin anciana. Posiblemente una paciente con FC de 70 aos y sin comorbilidad que vive en su domicilio familiar tiene poco en comn con otra de 85 aos o ms y con pluripatologa, incapacidad fsica o mental e institucionalizada en una residencia. En esta lnea, cada vez se concede ms importancia al tratamiento integral de las pacientes con FC y desde fases ms tempranas del proceso. Las primeras descripciones del tratamiento integral interdisciplinario datan de la dcada de los aos sesenta17,18. Inicialmente, se limitaba a la colaboracin entre especialidades en la fase subaguda, pero durante los aos ochenta y noventa se fue desplazando hacia la fase inmediata a la fractura y cada vez ms precozmente en el ingreso de la paciente en el hospital19,20. Este tratamiento, integral e individualizado, requiere la valoracin y el seguimiento diario por parte del equipo mdico consultor, en estrecha coordinacin con el servicio de traumatologa. El tratamiento de este proceso se inicia con el estudio de la cada, la estabilizacin de enfermedades previas, la valoracin preoperatoria y la preparacin para la ciruga. Desde el postoperatorio inmediato abarca la prevencin y el tratamiento de las complicaciones (anemia, delrium, desnutricin, incontinencia, trastornos hidroelectrolticos, infecciones, estreimiento), la movilizacin precoz, el control del dolor, los problemas del tratamiento anticoagulante, las descompensaciones de enfermedades preexistentes, el diagnstico de otras nuevas y la prevencin de la iatrogenia. En la fase de recuperacin funcional incluye la coordinacin con el servicio de rehabilitacin, la preparacin del alta, la supervisin de la situacin social y el ajuste del tratamiento posthospitalario, que debe incluir el tratamiento de la osteoporosis. Desde el ya clsico metaanlisis de Cameron et al21, se considera demostrado que los equipos consultores geritricos (geriatric hip fracture programmes) son tiles por sus aportaciones en la evolucin de los pacientes (mejora en la recuperacin de la movilidad y las actividades de la vida diaria, as como incremento de la probabilidad de reincorporacin al domicilio previo) y en la eficiencia del sistema sanitario (reduccin de la estancia media y de los costes totales). Ms recientemente, al menos una gua de prctica clnica basada en pruebas recomienda con una evidencia de grado A que los hospitales que tratan a pacientes mayores de 65 aos con FC deben proveer programas de valoracin y tratamiento precoces por este tipo de equipos22. Como no podra ser de otra manera, entre los parmetros clnicos que evalan y tratan estos equipos consultores se incluye el estado nutricional de los pacientes23-25. Pero los buenos resultados obtenidos se basan en un abordaje mucho ms amplio e individualizado a la medida de cada paciente. Los trabajos como el de Montero Perz-Barquero et al6 suponen la confirmacin y ampliacin de datos sobre uno de los problemas cardinales que plantea este proceso

entre los retos de su tratamiento. Sin embargo, por el momento, mientras no dispongamos de estudios que incluyan todas las variables implicadas en el pronstico de estos pacientes (y quiz tambin despus), hay que seguir estando pendientes de la nutricin y de todo lo dems.
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