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Manifestaciones cutneas de las enfermedades neurolgicas

A . To l l A b e l l y R . M a r t L a b o rd a

INTRODUCCIN. Son numerosas las enfermedades que afectan simultneamente el sistema nervioso y la piel, y el origen de esta coincidencia es muy diverso. Un acercamiento adecuado al estudio de estos trastornos es el que se basa en la clasificacin por etiologa y patogenia (tabla 63-1). En primer lugar, deben destacarse las enfermedades cuyo sustrato consiste en un fallo del desarrollo embrionario que afectara clulas de la piel y del sistema nervioso de forma paralela. En un segundo grupo, los trastornos se deberan a una vulnerabilidad compartida por las clulas cutneas y nerviosas a una serie de noxas tales como infecciones, sustancias txicas, alteraciones metablicas, anomalas endocrinas o enfermedades autoinmunes.

Finalmente, un tercer grupo reunira aquellas enfermedades cutneas secundarias a trastornos neurolgicos, como la polineuropata o la tabes dorsal.

TRASTORNOS DEL DESARROLLO EMBRIONARIO

El gran nmero de enfermedades neurocutneas por trastornos del desarrollo embrionario se debe a que la piel, el SNC y el globo ocular poseen un origen embriolgico comn, el ectodermo embrionario.

Tabla 63-1

Clasificacin de las enfermedades neurocutneas

Displasia de las clulas de la cresta neural

La cresta neural es una estructura embrionaria transitoria de origen ectodrmico que da lugar a los melanocitos, las clulas neuroendocrinas y a diversas estructuras neurolgicas como los ganglios de la raz dorsal, las clulas de Schwann y los ganglios del sistema nervioso autnomo. Neurofibromatosis tipo I o enfermedad de von Recklinghausen. Es una enfermedad hereditaria autosmica dominante que engloba una serie de manifestaciones cutneas (manchas caf con leche, pecas intertriginosas y neurofibromas) y otras lesiones congnitas y hamartomatosas del SNC, del hueso y de las glndulas endocrinas. La neurofibromatosis de tipo I (NF-I) es el sndrome neurocutneo ms frecuente (con una incidencia de 30 a 40 casos por cada 100.000 nacimientos). El gen de la NF-I se ha localizado en el cromosoma 17 (17q11.2) y actualmente ya se ha clonado y se conoce con exactitud su secuencia. Se ha propuesto que la protena resultante de este gen inhibe a las protenas ras, implicadas en la proliferacin celular. Ello explicara el desarrollo espordico de neoplasias malignas en estos pacientes, especialmente neoplasias neurales, cutneas y de SNC, feocromocitoma, tumor de Wilms, rabdomiosarcoma y leucemias. En la mayora de los pacientes se llega al diagnstico a partir de la presencia de las lesiones cutneas caractersticas (manchas caf con leche y neurofibromas). Las manchas caf con leche estn presentes en casi todos los pacientes con neurofibromatosis. Suelen hallarse desde el nacimiento y aumentan progresivamente en tamao y en nmero. La hiperpigmentacin macular es marroncea, homognea, con bordes bien delimitados y puede afectarse cualquier zona excepto la cara. Las pecas intertriginosas aparecen en un 20 % de los pacientes

Trastornos del desarrollo embrionario Displasia de clulas de la cresta neural Neurofibromatosis Esclerosis tuberosa (enfermedad de Bourneville) Malformaciones vasculares Enfermedad de Sturge-Weber-Dimitri Sndrome de Cobb Sndrome de Hippel-Lindau Ataxia-telangiectasia Trastornos de la pigmentacin Sndrome de LEOPARD Incontinencia pigmentaria Hipomelanosis de Ito Sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada Sndrome del nevo epidrmico o del nevo sebceo lineal Displasia ectodrmica Sndromes ictiosiformes Enfermedades que afectan simultneamente clulas de la piel y del sistema nervioso Anomalas metablicas Cretinismo o hipotiroidismo congnito Pelagra Fenilcetonuria Xeroderma pigmentoso Angioqueratoma corporis diffusum Trastornos txicos (arsenicismo, acrodinia mercurial) Enfermedades infecciosas (meningococemia, herpes simple y zoster) Enfermedades inmunolgicas (lupus eritematoso, enfermedad de Behet, prpura de Schnlein-Henoch) Enfermedades de etiologa desconocida (sndrome POEMS, sndrome de Sneddon) Trastornos dermatolgicos secundarios a enfermedades del sistema nervioso (neuropatas sensoriales, lceras facticias)
POEMS, acrnimo de polineuropata, organomegalia, endocrinopata, gammapata monoclonal y cambios cutneos (skin changes).

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Captulo 63

dando un aspecto muy caracterstico en las axilas (signo de Crowe). La presencia de seis manchas caf con leche o ms se considera un criterio diagnstico de neurofibromatosis. Los neurofibromas cutneos representan la lesin ms caracterstica de la neurofibromatosis. Se distinguen dos tipos de neurofibromas: los neurofibromas cutneos y los neurofibromas subcutneos. Los primeros no suelen aparecer antes de los 6 meses. Son tumores blandos que pueden ocasionar sntomas neurolgicos. Al palpar estos tumores, tienden a invaginarse y adquieren una consistencia caracterstica similar a la del escroto sin testculo. Los tumores subcutneos pueden ser de dos tipos: a) ndulos pequeos sobre un nervio perifrico, y b) grandes crecimientos de tejido conjuntivo-vascular, los denominados neuromas plexiformes, que comprometen un tronco nervioso y que en ocasiones originan una hipertrofia y una obstruccin de estructuras vecinas. Tanto la pubertad como el embarazo son reconocidos inductores del crecimiento del nmero y tamao de los neurofibromas. La transformacin maligna ms frecuente de las lesiones de la NF-I es el neurofibrosarcoma. La dificultad en el diagnstico de la NF-I se presenta cuando se halla slo un neurofibroma solitario o un neurofibroma plexiforme sin historia familiar. En tales casos deben llevarse a cabo estudios complementarios, como el estudio con lmpara de hendidura, para descartar la presencia en el iris de ndulos de Lisch o mediante RM para demostrar la presencia o la ausencia de neoformaciones del nervio ptico o del SNC. Tambin es posible emplear en los casos dudosos o como mtodo de diagnstico prenatal tcnicas de gentica molecular. Este tipo de diagnstico se realiza ya en varios centros de nuestro pas aunque no es aplicable a todos los individuos ni a todas las familias. El tratamiento de las tumoraciones es principalmente quirrgico. Deber sospecharse la malignizacin de los neurofibromas cuando stos crezcan rpidamente de forma sbita o cuando pasen a ser dolorosos. En estos casos, la radioterapia es el principal recurso. En la evaluacin de estos pacientes es importante realizar un test de capacidad intelectual ya que, aunque slo el 5 % presenta un retraso mental evidente, pueden econtrarse ligeras deficiencias hasta en el 40 % de ellos. Esclerosis tuberosa (enfermedad de Bourneville o epiloia. Es una enfermedad hereditaria autosmica dominante caracterizada por un amplio abanico de lesiones cutneas, as como por compromiso cerebral, ocular, cardaco, renal, pulmonar y seo. La incidencia es de 5-7 casos por cada 100.000 nacimientos. Aunque a menudo se encuentran antecedentes familiares, un 80 % de los casos se deben a una mutacin espontnea o de novo. Se han localizado dos locis genticos implicados en el desarrollo de la esclerosis tuberosa. Aproximadamente el 50 % de las familias presenta mutaciones en el cromosoma 9 (q34) (TSC1) y otro 50 % en el cromosoma 16 (p13) (TSC2), sin que existan diferencias clnicas entre estos dos grupos. Este segundo gen se encuentra ya clonado y secuenciado. Las lesiones ms caractersticas, de hecho prcticamente patognomnicas, de la esclerosis tuberosa son los angiofibromas faciales (mal denominados adenomas sebceos). Suelen aparecer durante la infancia, con tendencia a crecer progresivamente en tamao y nmero. Consisten en ppulas y ndulos blandos hemisfricos y de tonalidad rosada o rojiza-pardusca de 1-4 mm. Se localizan de forma simtrica en mejillas, rea nasolabial y mentn. La trada

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clsica que consiste en epilepsia, angiofibromas faciales y retraso mental slo aparece en el 30 % de los pacientes. Las mculas hipopigmentadas son manifestaciones cutneas muy frecuentes presentes habitualmente desde el nacimiento. Son mculas de forma oval o lanceolada (en hoja de fresno) localizadas asimtrica y preferentemente en el tronco y en las nalgas y que se objetivan con mayor facilidad con la lmpara de Wood. Su tamao oscila entre pocos milmetros y 3 cm y su nmero es muy variable. Estas lesiones suelen ser el signo ms precoz de la esclerosis tuberosa. Una lesin tpica que aparece en el tronco, en especial en la regin lumbosacra, es una placa con aspecto de piel de chagrn (tafilete) presente a partir de la infancia tarda en el 70-80 % de los pacientes. Son hamartomas que se manifiestan como placas de superficie abollonada de coloracin de la piel normal o amarillenta-marroncea e induradas al tacto que oscilan entre unos pocos milmetros y 10 cm o ms. Los fibromas periungueales o tumores de Koenen son ppulas de la tonalidad de la piel o rosadas, de 1 mm a 1 cm de tamao que pueden aparecer a partir de la pubertad. Habitualmente se encuentran alrededor de las uas de los pies y con menor frecuencia en las de las manos. Pueden causar dolor y tienden a recidivar tras la extirpacin. Las manifestaciones neurolgicas de la esclerosis tuberosa incluyen epilepsia (80 % de los casos), deficiencia mental evidente (60-70 % de los casos) y desarrollo de hamartomas que a menudo se calcifican. Pueden verse afectados otros rganos como el ojo, donde en ocasiones se encuentran placas amarillas en la retina (facomas). Se han encontrado hamartomas en el rin, el hgado, el tiroides, los testculos y el aparato digestivo y se considera que el 50 % de los pacientes con rabdomiomas benignos de corazn estn afectados de esclerosis tuberosa. Son frecuentes las alteraciones radiolgicas por afectacin sea. Son tpicos los seudoquistes en las falanges, as como la presencia de zonas de esclerosis sea en el crneo, la columna y la pelvis. Cuando se combinan los trastornos clsicos mentales, epilpticos y dermatolgicos, el diagnstico es sencillo pero a menudo se observan formas con afectacin mnima. Es ste el ejemplo de los individuos jvenes sin retraso mental ni epilepsia que consultan por angiofibromas o mculas hipopigmentadas aisladas. En estos casos es obligada la bsqueda dirigida de otras posibles afecciones de este sndrome. Actualmente no puede ofrecerse nada mejor que el consejo gentico para la prevencin de la enfermedad y debe advertirse a los adultos que su descendencia puede tener mayor afectacin que ellos. Por el momento, la complejidad que comporta la existencia de dos genes responsables de la esclerosis tuberosa, de los que slo uno ha sido secuenciado, determina que el diagnstico molecular no se realice de forma habitual en nuestro pas. Muchos pacientes pueden beneficiarse de la dermabrasin, de la electrodiseccin o del lser de CO2 para las lesiones cutneas, aunque tienden a recidivar.

Malformaciones vasculares
Enfermedad de Sturge-Weber-Dimitri. En este trastorno puede observarse un extenso nevo vascular rojo oscuro (mancha en vino de Oporto o nevo flmeo) 481

Parte III

Manifestaciones clnicas generales

desde el nacimiento, que cubre gran parte de la cara y el crneo unilateralmente (en el territorio de la rama oftlmica del nervio trigmino). No existe evidencia de que se transmita genticamente. Cuando la angiomatosis se sita slo por debajo de la fisura palpebral (no afecta el prpado superior, la zona temporal ni la frente) la afectacin craneal es poco probable y es preferible hablar de nevo flmeo o mancha en vino de Oporto en lugar de enfermedad de Sturge-Weber-Dimitri. La afectacin cerebral se manifiesta a partir de la infancia en forma de hemiparesia espstica, convulsiones focales, defectos hemisensoriales y hemianopsia homnima, contralaterales al nevo. En la radiografa de crneo se observa, al cabo de unos aos, una caracterstica imagen de calcificacin en va de tren que bordea las circunvoluciones de la corteza parietooccipital, junto con atrofia cerebral. El tratamiento mediante lser con colorante pulsado de las lesiones vasculares cutneas permite atenuar su impacto esttico. En ocasiones, los hemangiomas de la mdula espinal se acompaan de nevos vasculares distribuidos por los dermatomas correspondientes constituyendo el denominado sndrome de Cobb. Sndrome de Hippel-Lindau. Es una enfermedad hereditaria poco frecuente que se transmite de forma autosmica dominante. El gen responsable (VHL), actualmente ya clonado y secuenciado, se localiza en el cromosoma 3 (p25-26). La enfermedad se caracteriza por la presencia de angiomatosis en la retina y hemangioblastomas del cerebelo y de la mdula espinal. Puede asociarse una mancha en vino de Oporto en la regin cervicooccipital, aunque la mayora de los pacientes carecen de manifestaciones cutneas. Hasta el 25 % de los enfermos desarrolla adenocarcinomas renales y un menor porcentaje feocromocitomas. El diagnstico molecular de los casos asociados a feocromocitoma se encuentra ya estandarizado en algn centro de nuestro pas. Ataxia-telangiectasia (enfermedad de Louis-Bar). Esta enfermedad se caracteriza por telangiectasias oculocutneas junto con ataxia cerebelosa, coreoatetosis e infecciones pulmonares recurrentes con bronquiectasias que constituyen la primera causa de mortalidad. La ataxiatelangiectasia es uno de los ejemplos de enfermedades debidas a un defecto en la reparacin del DNA, junto con el xeroderma pigmentoso, y los sndromes de Bloom y de Cockayne. La transmisin es autosmica recesiva. Las manifestaciones iniciales, en la primera infancia, suelen ser neurolgicas, en forma de ataxia y coreoatetosis. Posteriormente pueden aadirse disartria, nistagmo, dificultad para iniciar el movimiento lateral de los ojos, hiporreflexia, retardo mental y retraso del crecimiento. Las telangiectasias conjuntivales se originan en los cantos oculares y tienden a ocupar la superficie del globo ocular. Estos pacientes desarrollan adems neoplasias (20 % de los casos), en especial de estirpe linfoide, que nunca deben tratarse con radioterapia dada la extrema radiosensibilidad de la enfermedad. En los portadores sanos tambin existe mayor incidencia de cncer que en la poblacin normal, en especial de cncer de mama. Una elevacin de la alfafetoprotena y del antgeno carcinoembrionario apoyan el diagnstico. En estudios linfocitarios in vitro se observa un aumento en el nmero de roturas y reordenaciones cromosmicas espontneas (especialmente en los cromosomas 2, 7 y 14). La presencia de una translocacin 14:14 en los linfocitos de sangre perifrica parece predisponer al desarrollo de leucemia. 482

Trastornos de la pigmentacin
Sndrome de LEOPARD. Es una rara enfermedad autosmica dominante caracterizada por mltiples lentigos distribuidos por todo el tegumento cutneo. Estas lesiones son mculas discretamente pigmentadas de 2 a 5 mm de tamao que se observan en el nacimiento o que aparecen durante los primeros meses de vida, aumentando de nmero hasta la pubertad. El sndrome agrupa las siguientes caractersticas: lentiginosis, alteraciones electrocardiogrficas, hipertelorismo ocular, estenosis pulmonar, hipoplasia genital, retraso del crecimiento y sordera. Incontinencia pigmentaria. Se caracteriza por un trastorno de transmisin dominante ligada al sexo (Xq28) que cursa con anomalas en la pigmentacin cutnea junto con malformaciones en otros sistemas. Las lesiones cutneas evolucionan en tres fases a partir de las primeras semanas de vida. En primer lugar, aparecen lesiones eritematosas, vesiculosas o ampollares en el tronco y las extremidades de disposicin lineal, que posteriormente pasan a tener un aspecto ms liquenoide durante unos meses. En la tercera fase aparecen hiperpigmentaciones que desaparecern parcialmente dejando zonas hipopigmentadas y atrofia. Las anormalidades oculares, la corta estatura, la fisura palatina, la microcefalia y el retraso mental son hallazgos frecuentes. Hipomelanosis de Ito. Es una enfermedad autosmica dominante que se presenta en forma de hipopigmentaciones lineales o irregulares en cualquier zona del organismo, incluido el pelo, en los primeros meses de vida. Pueden aparecer manchas caf con leche, heterocroma del iris y anormalidades neurolgicas, en especial convulsiones y retraso mental. Sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (uveomeningoencefalitis). Se manifiesta por un vitligo o despigmentacin de la piel periorbitaria, incluyendo las pestaas (poliosis) y las cejas. Pueden observarse cefalea y leve rigidez de nuca que alertan sobre una implicacin intracraneal, y la puncin lumbar revelar pleocitosis linfoctica y proteinorraquia. El curso es subagudo o crnico con tendencia a la resolucin espontnea. Los corticoides, la ciclosporina y otros inmunosupresores pueden representar una ayuda teraputica.

Sndrome del nevo epidrmico o del nevo sebceo lineal

En este sndrome aparece un hamartoma en la lnea media de la cara, en ocasiones desde el nacimiento y puede asociarse a retraso mental, hemipleja y convulsiones, as como a anormalidades oftalmolgicas en la conjuntiva, la crnea y el iris.

Displasia ectodrmica
Las displasias ectodrmicas anhidrtica e hidrtica son enfermedades de transmisin autosmica dominante y, en algunos casos, recesiva o recesiva ligada al sexo que cursan con alteraciones de la fisonoma craneal, de los ojos y de la denticin. La piel es seca, delgada y brillante con prominencia de los vasos subcutneos. Los pacientes presentan, adems, hipotricosis, uas distrficas e hiperqueratosis palmoplantar. Una gran proporcin de ellos tienen retraso mental, epilepsia y sordera neural.

Manifestaciones cutneas de las enfermedades neurolgicas

Captulo 63

Sndromes ictiosiformes
Muchos trastornos congnitos del sistema nervioso se asocian a ictiosis, habitualmente ictiosis lamelar, incluyendo el sndrome de Sjgren-Larsson y el sndrome de Rud.

una enfermedad de afectacin multisistmica que incluye las meninges cerebrospinales. Las manifestaciones cutneas habituales debidas a la infeccin por herpes simple y herpes zoster estn precedidas por parestesias y dolor durante unas horas o incluso das.

Enfermedades inmunolgicas ENFERMEDADES QUE AFECTAN SIMULTNEAMENTE CLULAS DE LA PIEL Y DEL SISTEMA NERVIOSO Anomalas metablicas
Cretinismo o hipotiroidismo congnito. Los signos clnicos ms precoces consisten en una ictericia prolongada, cierto grado de inactividad, sequedad y laxitud de la piel, as como la presencia de un pelo spero. Pelagra. Consiste en un dficit de cido nicotnico que se manifiesta con lesiones dermatolgicas, neurolgicas y gastrointestinales. Las lesiones cutneas se desencadenan tras la exposicin solar, en forma de eritema, vesiculacin y posterior formacin de escamocostras. La fatigabilidad, astenia e irritabilidad preceden a un sndrome confusional mal denominado demencia que completa la clsica trada de las tres D junto con la dermatitis y la diarrea. El tratamiento debe incluir otras vitaminas del grupo B adems del cido nicotnico puesto que el dficit suele ser combinado. Fenilcetonuria. Constituye la alteracin metablica que se observa con mayor frecuencia en los centros psiquitricos. Se caracteriza por dficit mentales, epilepsia y trastornos dermatolgicos. En general, los hallazgos cutneos pasan inadvertidos, excepto en personas de piel oscura, cuyo pelo suele ser marrn en lugar de negro. El tratamiento debe ser precoz, disminuyendo las concentraciones de fenilalanina de la dieta con la finalidad de prevenir el retraso mental. Xeroderma pigmentoso. Esta enfermedad autosmica recesiva cursa con fotosensibilidad, tendencia a la formacin de cncer cutneo y anomalas en el desarrollo intelectual junto con coreoatetosis y ataxia por un trastorno en la reparacin del DNA. Angioqueratoma corporis diffusum o enfermedad de Fabry. Es un trastorno de transmisin recesiva ligada al cromosoma X que cursa con un dficit de -galactosidasa A con implicacin multiorgnica. Aparecen una erupcin cutnea, una polineuropata con dolores lancinantes y parestesias en las extremidades, as como fiebre intermitente, opacidades corneales, una elevada incidencia de ictus en edad temprana e insuficiencia cardaca y renal. Las lesiones cutneas suelen aparecer despus de la infancia en forma de pequeas lesiones vasculares rojas o azules oscuras, localizadas especialmente en el escroto o el rea umbilical. Las enfermedades autoinmunes a menudo afectan la piel y el sistema nervioso concomitantemente, como consecuencia de una inflamacin de los vasos sanguneos. En estos casos, los sntomas neurolgicos pueden oscilar desde dolores de cabeza hasta accidentes cerebrovasculares. Los hallazgos cutneos son tambin variables incluyendo, por ejemplo, la prpura palpable (prpura de Schnlein-Henoch) o las pstulas estriles diseminadas del sndrome de Behet.

Enfermedades de etiologa desconocida

El sndrome de Sneddon consiste en la asociacin de livedo reticularis y alteraciones de las arterias cerebrales, central de la retina, coronarias o arterias perifricas (en forma de fenmeno de Raynaud). Al principio, los accidentes cerebrovasculares son mnimos, pero el deterioro de las funciones superiores es frecuente con el tiempo. Los antiagregantes plaquetarios pueden tener un efecto moderado en el control de la enfermedad.

TRASTORNOS DERMATOLGICOS SECUNDARIOS A ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

Entre los cambios trficos de la piel debidos a insensibilidad pueden incluirse las lceras por decbito, frecuentes en los individuos con enfermedades neurolgicas que ocasionan inmovilidad prolongada. En la siringomielia, adems de las displasias cutneas y seas de crneo y cuello, pueden presentarse cambios trficos de la piel y tejido subcutneo de manos y brazos. Estos pacientes suelen sufrir quemaduras y cortes en la piel sin percibir dolor. Debe realizarse siempre en estos casos el diagnstico diferencial con la lepra. La tabes dorsal sifiltica, la lepra, las polineuropatas y la insensibilidad congnita al dolor son otras causas posibles de las lceras indoloras.

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Bibliografa
ALPER JC. The genodermatosis. Dermatol Clin 1987; 5: 1-256. COHEN PR, KURZROCK R. Genodermatoses with malignant potential. Dermatol Clin 1995; 13: 1-243. GREENWALD MJ, PALLER AS. Ocular and dermatologic manifestations of neurocutaneous syndromes. Dermatol Clin 1992; 10: 623-639. SHORT P. Neurocutaneus diseases. En: Fitzpatrick TB. Dermatology and general medicine. New York: McGraw-Hill, 1993. ZONE JJ. Neurocutaneous diseases. En: Callen P. Dermatologic signs of internal disease. Philadelphia: WB Saunders, 1995.

Enfermedades infecciosas
En la meningococemia, la rickettsemia y en algunas de las infecciones por virus Coxsackie y ECHO la piel del tronco y las extremidades puede presentar una erupcin petequial o un exantema maculopapular en el contexto de

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