Sector Salud Perú

PER
Ministerio de Salud
Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud PARSALUD II
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PER Ao del Centenario de Machu Picchu para el Mundo
ELABORACIN DEL PLAN ESTRATGICO 2011 2021 PARA LA IMPLEMENTACIN DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD EN EL PER
JULIO 2011
Esta consultora fue solicitada por el Despacho Viceministerial de Salud. Fue preparada por el consultor Jaime Uriel Johnson Rebaza Del Pino, con la supervisin del especialista del PARSALUD II Edgardo Nepo Linares.
Elaboracin del Plan estratgico 2011 2021 para la implementacin del aseguramiento universal en salud en el Per
ELABORACIN DEL PLAN ESTRATGICO 2011 2021 PARA LA IMPLEMENTACIN DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD EN EL PER
Cdigo POA de la actividad: III.3.2.2.c Producto entregable N 3 Nombre del producto: Plan Estratgico de la implementacin del AUS rumbo al Bicentenario de la Repblica Consultor: Jaime Uriel Johnson Rebaza Del Pino Fecha de entrega: 13 de julio de 2011
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TABLA DE CONTENIDO
ABREVIATURAS, SIGLAS Y ACRNIMOS ........................................................................ - 6 PARTICIPANTES EN LOS TALLERES DE TRABAJO ........................................................ - 7 RESUMEN EJECUTIVO ...................................................................................................... - 9 INTRODUCCIN ............................................................................................................... - 17 Experiencias ocurridas en el Per .............................................................................................. - 18 La propuesta de aseguramiento universal en salud ................................................................ - 24 FACTORES CRTICOS PARA LA IMPLEMENTACIN DEL AUS..................................... - 28 Rectora ........................................................................................................................................... - 29 Recursos humanos para la salud ............................................................................................... - 30 Organizacin de la Prestacin..................................................................................................... - 33 Financiamiento ............................................................................................................................... - 36 Ciudadana y Derechos ................................................................................................................ - 45 VISIN COMPARTIDA DE FUTURO AL 2030 .................................................................. - 46 OBJETIVOS ESTRATGICOS AL 2021 ............................................................................ - 48 OBJETIVOS ESPECFICOS .............................................................................................. - 50 LINEAMIENTOS ESTRATGICOS DE LOS OBJETIVOS ESPECFICOS ........................ - 58 MATRIZ DE CONSISTENCIA DEL PLAN ESTRATGICO 2021 PARA LA IMPLEMENTACIN DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD ........................... - 81 BIBLIOGRAFA .................................................................................................................. - 82 ANEXOS............................................................................................................................ - 85 -
Anexo 1: Informe al Congreso de la Repblica sobre el proceso de Implementacin del Aseguramiento Universal en Salud.......................................................................... - 86 Resumen ejecutivo ............................................................................................................ - 86 ndice ................................................................................................................................. - 92 Introduccin ....................................................................................................................... - 94 Antecedentes ................................................................................................................................. - 94 Ley General de Salud y la Ley de Modernizacin de la Seguridad Social ....................... - 95 El Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantil ..................................................... - 95 El Seguro Integral de Salud ..................................................................................................... - 95 Acuerdos y polticas que preceden al Aseguramiento Universal de Salud ...................... - 96 Objetivos del Aseguramiento Universal en Salud .................................................................... - 97 La cobertura poblacional del Aseguramiento Universal en Salud ....................................... - 99 Caractersticas del aseguramiento y su evolucin ................................................................. - 101 El motor del AUS: la extensin de la cobertura del SIS ........................................................ - 105 Los mbitos prioritarios de implementacin del aseguramiento universal ......................... - 109 Extensin de la cobertura de EsSalud ..................................................................................... - 111 Fortalecimiento de la oferta sectorial de servicios de salud para el otorgamiento del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud .............................................................................. - 115 Inversin en la infraestructura ................................................................................................... - 116 Planificacin de la inversin en el primer nivel de atencin.............................................. - 116 Inversin en infraestructura, equipamiento y mantenimiento en establecimientos de salud 117 Mayor disponibilidad de recursos humanos ............................................................................ - 126 Mejoramiento en la oferta de medicamentos .......................................................................... - 128 El financiamiento del Aseguramiento Universal de Salud ................................................ - 131 La estructura del gasto en salud ............................................................................................... - 131 El gasto del sector pblico ..................................................................................................... - 132 Disminucin efectiva del financiamiento del rgimen subsidiado ........................................ - 134 -4Segunda versin del documento
La prioridad en la asignacin del gasto pblico: los programas estratgicos del presupuesto por resultados ............................................................................................................................. - 137 Definiendo reglas para la asignacin de recursos pblicos: la Ley de financiamiento .... - 140 Fortalecer la conduccin nacional, regional y local del Aseguramiento Universal en Salud- 142 La creacin del Comit Tcnico Implementador Nacional.................................................... - 142 La Secretara Tcnica ................................................................................................................. - 143 La Superintendencia Nacional de Salud .................................................................................. - 144 Resultados del aseguramiento en salud .......................................................................... - 145 Acceso a los servicios ................................................................................................................ - 145 Equidad en el acceso a los servicios ....................................................................................... - 146 Proteccin financiera .................................................................................................................. - 148 Conclusiones y recomendaciones.................................................................................... - 150 Anexo: Aporte de la cooperacin internacional al Aseguramiento Universal de Salud ..... - 153 -
Anexo 2: Aspectos metodolgicos de la elaboracin del Plan Estratgico ............ - 156 Revisin de experiencias de universalizacin de los servicios de salud en la regin ...... - 157 Revisin de normas, planes y otros documentos tcnicos ................................................... - 160 Talleres de trabajo ....................................................................................................................... - 162 Esquema de la estructura del Plan estratgico ...................................................................... - 165 -
Anexo 3: Sistematizacin del marco normativo del Aseguramiento Universal en Salud .......................................................................................................................................... - 167 Anexo 4: Problemas sectoriales y principales problemas relacionados a la implementacin del aseguramiento universal en salud identificados .................... - 177 Anexo 5: Problemas del sector salud (material utilizado como insumo en los talleres de trabajo) ........................................................................................................................ - 207 Anexo 6: Presentacin en Power Point MS Office del Plan Estratgico .................. - 216 -
ABREVIATURAS, SIGLAS Y ACRNIMOS

AUS BID BM LPFDMPS CAN-OSSPS CTIN CETIR CONAREME CPDC DISA DIGEMID DGSP DGPS DS DU ESSALUD FFAA HS20/20 IAFAS INEI IPRESS LMAUS LPIS MEF MINSA ODSIS OGCI OGC OGPP PARSALUD PEAS PEI PESEM PIA POA PN PRAES PPR RM RS SETEC SIS SUNASA Aseguramiento universal en Salud Banco Interamericano de Desarrollo Banco Mundial Ley de los Productos Farmacuticos, Dispositivos Mdicos y Productos Sanitarios Comisin de Alto Nivel para la Organizacin del Sector Pblico de Salud Comit Tcnico Implementador Nacional del AUS Comit Tcnico Implementador Regional del AUS Consejo Nacional del Residentado Mdico Cdigo de Proteccin y Defensa del Consumidor Direccin Regional de Salud Direccin General de Medicamentos Direccin General de Salud de las Personas Direccin General de promocin de Salud Decreto Supremo Decreto de Urgencia Seguro Social de Salud Fuerzas Armadas Proyecto Health Systems de la USAID Institucin Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud Instituto Nacional de Estadstica e informtica Institucin Prestadora de Servicios de Salud Ley Marco de Aseguramiento en Salud Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias Ministerio de Economa y Finanzas Ministerio de Salud Oficinas desconcentradas del SIS Oficina General de Cooperacin Internacional Oficina general de Comunicaciones Oficina General de Planeamiento y Presupuesto Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud Plan Esencial de Aseguramiento en Salud Plan Estratgico Institucional Plan Estratgico Sectorial Multianual Presupuesto Inicial de Apertura Plan Operativo Anual Polica Nacional Proyecto Alianzas Estratgicas en Salud Presupuesto por Resultados Resolucin Ministerial Resolucin Suprema Secretaria Tcnica del CTIN Seguro Integral de Salud Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud
PARTICIPANTES EN LOS TALLERES DE TRABAJO

Abel Salinas Rivas (Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud) Alexander Tarev Kostadinov (DGSP Ministerio de Salud) Ana Mara Castillo (Ministerio de Salud) ngel Casalino Callaya (Sanidad PNP) Augusto Portocarrero Grados (OGPP Ministerio de Salud) Carlos Ayestas Portugal (DGSP Ministerio de Salud) Carlos Ricse Catao (Consultor) Dalia Surez Salazar (DVM Ministerio de Salud) Edgardo Nepo Linares (PARSALUD) Edith Huamn A. (DGGDRH Ministerio de Salud) Ena Llamosas Felix (DGGDRH Ministerio de Salud) Eva Mara Ruz de Castilla (Alianza Mundial de Pacientes) F. Gonzales C. (DIGIEM Ministerio de Salud) Fernando Lavadenz (Banco Mundial) Fernando Valera Snchez Concha (Hospital Militar Central) Flor de Mara Phillips Cuba (Consultora) Giovanni Delgado Valdivia (Acuerdo de Partidos Polticos en Salud) Guido Merea Longa (Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud) Gustavo Rosell de Almeyda (PARSALUD) Harol Cieza Escalante (Ministerio del Interior) Ivet Linares Garca (PARSALUD) Jaime Johnson Rebaza Del Pino (Consultor) Jaime Villacorta Berrospi (Ministerio del Interior) Jaime Villegas Ch. (DIGEMID Ministerio de Salud) Jorge Crespo C. (Rmac Internacional SA EPS) Jos Avendao A. DGPS Ministerio del Interior) John Gutirrez G. (DGPS Ministerio de Salud) Juan Carlos Becerra F. (Ministerio de Salud) Julio Castillo Fernndez (OGPP Ministerio de Salud) Libia Sam Ferrari (Seguro Integral de Salud) Lindaura Liendo L. (DGGDRH Ministerio de Salud) Luis Lazo Valdivia (Acuerdo de Partidos Polticos en Salud) Luis Sols Iparraguirre (Fuerza Area del Per) Luz Herlinda Cuevas Fernndez (Ministerio del Interior) Manuel Gonzales Guanilo (Ejrcito del Per) Manuel Jumpa Santamara (DM Ministerio de Salud) Mara Fernanda Merino (Banco Interamericano de Desarrollo) Martn Tantalen Del guila (Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud) Mary Lpez Quispe (OGDN Ministerio de Salud) Mauricio Bustamante Garca (Salud Internacional Consulting Group) Miguel Garavito Farro (PARSALUD) Nelson Gutirrez (Banco Mundial) Oswaldo Lazo Gonzales (FASPA Universidad Peruana Cayetano Heredia) Paulina Giusti Hundskopf (PARSALUD) Pedro Baroni C. (Sanidad PNP) Pedro Francke Ballv (Municipalidad Metropolitana de Lima) Pedro Grillo Rojas (Seguro Integral de Salud) Percy Montes Rueda (Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud) Rafael Ruz (ESSALUD) Raquel Hurtado La Rosa (PARSALUD) Ray lvarez Nio de Guzmn (DGGDRH Ministerio de Salud) Richard Vargas C. (DGPS Ministerio de Salud) Risof Sols Cndor (Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud) Roberto Romero Onofre (Seguro Integral de Salud) Sandra Crdenas R. (Ministerio de Salud) Verioska Cardea (DGGDRH Ministerio de Salud) Vctor Dongo Zegarra (DIGEMID Ministerio de Salud) Vctor Koga Castillo (Marina de Guerra del Per) Walter Borja Rojas (Municipalidad Metropolitana de Lima) Walter Vigo Valdez (PARSALUD)
AGRADECIMIENTO El Consultor agradece la oportunidad brindada por las autoridades del Ministerio de Salud, as como a la Dra. Dalia Surez, Secretaria de Coordinacin del Comit Tcnico Implementador Nacional del Aseguramiento Universal en Salud, a la Dra. Paulina Giusti Hundskopf y al Dr. Edgardo Nepo Linares, del Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud, por el incansable apoyo prestado; y un reconocimiento a todos los funcionarios y personas que dieron su tiempo para participar en los talleres de elaboracin del Plan.
RESUMEN EJECUTIVO
El Per en los ltimos lustros ha registrado un avance significativo en materia sanitaria debido fundamentalmente al proceso de reforma que ha tenido continuidad bajo diferentes gobiernos y a un creciente nivel de inversin sectorial en el aparato prestador de servicios de salud. No obstante, la Ley Marco de Aseguramiento Universal constituye el acontecimiento ms importante para la Salud Pblica al reconocer de forma explcita el derecho a la salud y que todo residente en el pas disponga de un seguro que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carcter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitacin, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad, sobre la base del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). La primera etapa de la implementacin del Aseguramiento Universal en Salud se ha guiado por un Plan de Implementacin que recoge los Objetivos de la Poltica del Aseguramiento en Salud que buscan que: las familias estn protegidas de los riesgos de empobrecimiento asociados a eventos de enfermedad; los resultados sanitarios mejoren; y, se contribuya a elevar la productividad del capital humano de la nacin. Para el cumplimiento de los objetivos antes sealados, el Plan defini tres ejes estratgicos que deben ser de implementacin gradual y progresiva reconociendo las limitaciones que existen respecto a las posibilidades financieras, la disponibilidad de recursos humanos y de infraestructura y equipamiento para garantizar la prestacin de los servicios contemplados en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud. Extender la cobertura de asegurados a nivel nacional, principalmente en los segmentos de bajos ingresos. Ampliar la cobertura de beneficios, es decir expandir los beneficios actuales en salud de acuerdo al perfil demogrfico y epidemiolgico de la poblacin y con un enfoque integral de la atencin.
Garantizar la calidad de la atencin, mediante la introduccin de garantas explcitas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud respecto de la oportunidad (tiempos de espera) y estndares auditables. El Aseguramiento Universal en Salud plantea al sector salud el mayor desafo de las ltimas dcadas, desafo que debe ser asumido no slo por el Ministerio de Salud, sino por todas las instituciones del sector, y las organizaciones de la sociedad civil que deben cumplir un rol vigilante pero tambin de apoyo en el desarrollo de derechos y deberes ciudadanos en materia de salud. Factores Crticos para la Implementacin del AUS Para lograr el acceso universal a servicios de salud se requiere mayor liderazgo del ente rector, mejorar la formacin, disponibilidad y distribucin de recursos humanos, en el territorio nacional, mejorar las capacidades profesionales en los Gobiernos Regionales (DIRESAS), as como cerrar las brechas en infraestructura y equipamiento necesarios para la atencin del PEAS. El Ministerio requiere una nueva organizacin que refuerce el ejercicio de su funcin rectora, d mayor nfasis y prioridad a su funcin reguladora y fiscalizadora en el campo sanitario, previsional y prestacional de la salud y a la salud pblica. El Ministerio debe mejorar la informacin y la planificacin estratgica como instrumentos de decisin y de gestin de gobierno cruciales para manejar sistemas complejos, como los involucrados en el aseguramiento universal y su desarrollo exitoso. Los problemas que afectan la implementacin del Aseguramiento Universal en Salud y el acceso a los servicios de salud pasan por resolver problemas en distintos dominios sectoriales como son la rectora, los recursos humanos para la salud, la organizacin de la prestacin de servicios de salud, en especial las correspondientes al Estado, el financiamiento y el desarrollo de derechos y ciudadana. En materia de rectora El Ministerio de Salud, necesita nuevas capacidades humanas, informacin, planeacin e instrumental tecnolgico que le permita, oportuna y eficientemente, producir conocimiento especializado, como insumo esencial para la gestin del cambio y el manejo de los
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la calidad de la prestacin de los servicios mediante
mecanismos de supervisin y regulacin, monitoreo de la dinmica y desarrollo y control del sistema, es decir que ejerza gobierno sobre todo el mbito o dominio sectorial, y atienda asuntos importantes como son: la modulacin de la inversin en infraestructura y la inversin en tecnologa para hacerla ms racional y socialmente ms rentable; la regulacin sobre aspectos previsionales de la salud; la adecuada organizacin y acreditacin de establecimientos, que debiera ser un asunto de aplicacin general para incentivar mejoras en la calidad de los servicios. En materia de recursos humanos Requiere y hasta exige la reorientacin de la formacin y distribucin del recurso humano para la salud de acuerdo a las necesidades del pas, en aras al logro de la equidad y universalidad de la atencin. La planificacin debe abarcar al personal profesional, tcnico y auxiliar tanto asistencial como administrativo. Sera tambin el punto de partida para abordar los procesos de formacin, de ingreso al mercado laboral, de certificacin y control del ejercicio profesional; adems de las modalidades de empleo y diferenciales de la oferta y la demanda, la evaluacin del desempeo y otros elementos cruciales de gestin. Se debe corregir la relacin entre personal administrativo y profesionales y tcnicos de salud dando prevalencia e estos ltimos. Frente a la tendencia a la sobre especializacin se requiere dar las seales de que y cuantos especialistas se necesitan y establecer incentivos para su desplazamiento a los lugares que los necesitan. Se debe reforzar la ampliacin del nmero de profesionales en los servicios pblicos y su redistribucin con incentivos para sus estancias en las zonas ms pobres. Las dos grandes polticas de recursos humanos de estos aos vienen siendo la transformacin del SERUM en instrumento para expandir la frontera de los servicios y la generacin de un rgimen especial para cubrir el dficit de especialistas en provincias. En relacin a la Organizacin de la Prestacin Al no contar con un sistema de servicios de salud descentralizado con niveles de atencin y complejidad organizados bajo criterios comunes, se requiere acordar una poltica sectorial de organizacin comprensiva que resuelva la heterognea situacin que existe en el mbito nacional, con establecimientos de servicios de salud tradicionalmente separados por su
origen y destino de sus recursos, y se defina claramente: los niveles de atencin, categorizacin, nomenclatura, funcionamiento del sistema de referencia y contra-referencia de los servicios de salud, que se aplique a todo el sector pblico (gobiernos regionales y locales, sanidades, Seguridad Social) y que facilite la tarea de su organizacin y relacin con los administradores de fondos y prestadores privados. Las redes funcionales pueden ser el mecanismo y la va para iniciar la organizacin de lo que hoy es un sistema prestacional muy desordenado que funciona con lgicas distintas. Se propone que las redes atiendan servicios correspondiente al primer y segundo nivel de
atencin con lo que se debe resolver entre el 90 y 95 % de la demanda portadora de patologas simples y de complejidad intermedia por parte de la oferta de servicios de salud; es decir, tanto la capacidad resolutiva cuantitativa como la cualitativa tendrn un volumen de produccin simple y de complejidad intermedia. En los lugares de mayor demanda debe trabajarse en conseguir un acceso fluido y organizado de las personas a los servicios de salud, a fin de atender con oportunidad, equidad y eficiencia sus necesidades de salud. A toda costa debe evitarse el desplazamiento de pacientes con problemas de baja o mediana complejidad a las ciudades capitales en bsqueda de diagnsticos y atencin en hospitales de alta complejidad que actualmente se encuentran sobrecargados con casos sencillos que deben tratarse eficientemente en establecimientos de menor complejidad. En materia de financiamiento El gasto en salud en el Per fue de 4.6% en tanto que el promedio de Amrica Latina se sita en 7.8%, adems debe tenerse en cuenta que en la composicin del gasto en el caso peruano el gasto de los hogares es muy alto y tiene un peso significativo en el presupuesto del hogar. Con relacin al gasto pblico en salud como porcentaje del PBI, el promedio latinoamericano y caribeo es de 3.7 mientras que en el Per slo alcanza el 1.2%. El crecimiento econmico de la ltima dcada ha permitido un aumento en el gasto pblico y en la inversin tanto en el nivel de gobierno nacional como en el regional y local, no obstante, las mejoras en los ltimos aos no guarda relacin con los problemas, las necesidades ni las prioridades sanitarias y est por debajo del promedio invertido por los gobiernos de los pases de la regin.
La distribucin de los recursos de salud en el territorio destinados a los servicios de salud, en trminos per cpita contina siendo inequitativa y no responde a criterios de inclusin. Por consiguiente el Ministerio de Salud debe recuperar la decisiones sobre la asignacin de los recursos sectoriales a fin de corregir la distribucin inequitativa del presupuesto pblico en trminos per cpita en el territorio nacional y corregir el sesgo en la asignacin de recursos a favor de los hospitales en desmedro de la atencin en atencin primaria de salud lo preventivo promocional y de los establecimientos del primer y segundo nivel. El sector en el prximo quinquenio debe aspirar alcanzar los promedios de gasto pblico/PBI de la regin pues de seguir con los actuales niveles los recursos sern insuficientes para avanzar el la universalizacin del aseguramiento en salud. En materia de Derechos y Ciudadana Es necesario que desde el Ministerio de Salud se promueva el ejercicio activo de la ciudadana para reconocer, vigilar y defender las adecuadas acciones de regulacin y fiscalizacin. Visin, Objetivos y Lineamientos del Plan Estratgico Los objetivos y lineamientos del Plan Estratgico para la implementacin del Aseguramiento Universal en Salud buscan resolver los factores crticos ms relevantes. La visin compartida de futuro para el ao 2030 es que los peruanos tenemos un sistema universal de seguridad social en salud que garantiza a todos los residentes en el territorio nacional el derecho al acceso y a una atencin de salud plena, integral, oportuna y de calidad. Nos identificamos, sentimos orgullo y valoramos nuestro sistema de salud. Se ha planteado seis objetivos estratgicos a alcanzar al ao 2021, los cuales corresponden a los componentes de aseguramiento, organizacin y gestin de los servicios, rectora, financiamiento, gestin financiera y ciudadana y derechos. Para cada uno de los objetivos estratgicos se han planteado objetivos especficos para el ao 2016. As mismo, para cada uno de los objetivos especficos se ha propuesto lineamientos estratgicos, los que definen el curso de accin a seguir para la consecucin de los objetivos. En la siguiente tabla se resumen los objetivos del Plan Estratgico:
OBJETIVOS ESTRATGICOS OBJETIVOS ESPECFICOS PARA EL AO 2021 PARA EL AO 2016

1. ASEGURAMIENTO: Todo residente en el pas est afiliado a un seguro de salud que cubre las condiciones consideradas en el plan esencial de aseguramiento en salud vigente. 1. Toda la poblacin objetivo del rgimen subsidiado se encuentra afiliada, y se registra un incremento notable de la poblacin afiliada a los regmenes contributivo y semicontributivo. 2. Todas las IAFAS cumplen con los requisitos, estn registradas y cuentan con la autorizacin de funcionamiento de la SUNASA. 3. Todas las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud IAFAS- cumplen con garantizar planes que contienen todas las condiciones del plan esencial de aseguramiento en salud vigente. 4. Se cuenta con una Comisin con participacin de la sociedad civil, que se rene peridicamente, para evaluar la ampliacin de condiciones del plan esencial de aseguramiento en salud . 5. Los sistemas de identificacin de personas y focalizacin de hogares se han adecuado a la realidad del pas y funcionan ptimamente, operan en todo el territorio nacional y se actualizan oportunamente. 2. ORGANIZACIN Y GESTIN 1. Las redes funcionales autnomas de servicios de salud estn definidas sobre la DE LA PROVISIN DE SERVICIOS base de territorios geogrfica y vialmente integrados y funcionan eficaz y DE SALUD eficientemente. Los asegurados acceden a los 2. El asegurado accede a la atencin mediante un establecimiento del primer nivel de servicios y a la atencin integral a atencin, salvo en casos de emergencias y urgencias que ser atendido en el travs de redes, de gestin establecimiento al que recurra. autnoma, compuestas por 3. Se registra evidencia de estar logrando una contencin del gasto en el tratamiento, establecimientos de salud pblicos, recuperacin y rehabilitacin de la salud como consecuencia del reordenamiento del privados o mixtos. Se registran y sistema de servicios y el acento en la atencin primaria de salud con base en el funcionan en forma integrada, modelo familia y comunidad. cuentan con los recursos necesarios 4. Las redes funcionales cuentan con la infraestructura, equipamiento y los recursos para atender el plan esencial de humanos necesarios para garantizar la oferta integral en el primer nivel de atencin, aseguramiento en salud con calidad inscrita en el modelo de salud basado en la familia y comunidad, en el marco de lo y oportunidad. El sistema de establecido en la Ley 29344 y su Reglamento. referencia y contra-referencia 5. La brecha de recursos humanos para la atencin especializada en las redes ha funciona eficazmente. disminuido significativamente, especialmente en las zonas de mayor pobreza donde se puede atender todas las condiciones del PEAS. 6. La calidad en la formacin y capacitacin de los recursos humanos ha mejorado de acuerdo a los estndares establecidos por el Ministerio de Salud para la contratacin y promocin del personal en salud. 7. Una proporcin importante de redes funcionales cuentan con vas de acceso que facilita la llegada de la poblacin a los establecimientos en un tiempo razonable y el funcionamiento del sistema de referencia y contrareferencia. 8. Todas las redes funcionales cuentan con sistemas de informacin y comunicacin que aseguran el acceso a la informacin del sistema nacional de IAFAS e IPRESS que maneja la SUNASA y permite adems el procesamiento electrnico de la informacin sobre la poblacin asignada, las atenciones realizadas, historias clnicas de los pacientes y las comunicaciones internas y externas para la operacin del sistema de referencias y contra-referencias. 9. Se cuenta con un Marco Legal que permite realizar compras corporativas en volumen, peridicamente, por una entidad especializada de nivel nacional, que incluye a las IPRESS pblicas, privada y mixtas. 10. Las IPRESS cuentan con una provisin adecuada y oportuna de medicamentos, insumos y dispositivos mdicos de calidad sujeta a una programacin que permite atender la demanda nacional. 11. Las redes funcionales e IPRESS aseguran el uso racional de medicamentos. 12. El sistema nacional de atencin de emergencias est en operacin. 3. RECTORA: 1. El MINSA, como ente rector del AUS, cuenta con una nueva organizacin que El Ministerio de Salud como rgano refuerza el ejercicio de su funcin de gobierno sectorial, da mayor nfasis a la salud del Poder Ejecutivo ejerce la funcin pblica y a su funcin reguladora y fiscalizadora en el campo sanitario, previsional y - 14 Segunda versin del documento
rectora y establece las polticas, normas de organizacin, sistemas y regulaciones para el buen funcionamiento del rgimen de aseguramiento en salud que son cumplidas y ejecutadas por los agentes del sistema. Su capacidad de supervisin y fiscalizacin ha reforzado su legitimidad como autoridad sanitaria nacional.
4. FINANCIAMIENTO: El financiamiento de la salud registra un aumento porcentual en el PBI nacional similar al promedio latinoamericano, y en su composicin el gasto de bolsillo es poco significativo. Los recursos del AUS son adecuados, habindose logrado la sostenibilidad financiera a travs de una poltica de esfuerzo combinado fiscal y contributivo.
5. GESTIN FINANCIERA: Se ha conseguido avanzar de manera significativa en la integracin y articulacin de los fondos de aseguramiento de manera efectiva. Los resultados econmicofinancieros y sanitarios son mejor de lo esperado.
prestacional de la salud. 2. El MINSA en coordinacin con los gobiernos regionales ha definido las competencias correspondientes a cada nivel de gobierno a fin de reducir los conflictos en el campo previsional y prestacional y evitar enfrentamientos contenciosos. 3. Se tiene un plan multianual coordinado para la inversin y mantenimiento de infraestructura y equipamiento sanitario del sector pblico y lo hace de conocimiento del sector privado para modular la inversin de este ltimo y asegurar la eficiencia en el empleo de los recursos del pas. El plan coordinado se revisa anualmente. 4. El Ministerio de Salud ha normado y ordenado el sistema de informacin sectorial asignando las responsabilidades en el manejo de cada uno de los componentes del sistema eliminando toda duplicacin de produccin y organizando la demanda de informacin que se realiza desde el nivel central. La norma establece las responsabilidades de los agentes del AUS. 5. El Ministerio de Salud refuerza de manera prioritaria la promocin de la salud y la atencin preventiva mediante el incremento del presupuesto destinado a dichas actividades con la finalidad de reducir el gasto en las prestaciones recuperativas del PEAS. 1. El presupuesto destinado al sostenimiento de los servicios de salud, as como el destinado a la inversin en nueva infraestructura y en equipamiento, en mejoras y en mantenimiento de establecimientos a cargo del estado, ha registrado un aumento notable alcanzando los promedios de gasto pblico de los pases de la regin que destinan el mayor gasto pblico en estos rubros. 2. El gasto destinado al sostenimiento de servicios y de nueva inversin, mejoras y mantenimiento de infraestructura y equipamiento de establecimientos de salud ha contribuido a disminuir las grandes carencias en las zonas de menor desarrollo relativo y mayor pobreza. 3. El rgimen subsidiado se financia a travs del fondo solidario de salud, al que el estado aporta un monto anual que guarda relacin con el nmero de atenciones, el costo del peas, as como con un porcentaje solidario del rgimen contributivo. 4. Los recursos del rgimen contributivo han aumentado debido la progresiva formalizacin de las empresas y al incremento gradual, progresivo del aporte de las empresas y trabajadores al fondo de aseguramiento no afectando la marcha de las empresas ni el consumo de las familias de manera significativa 5. El Ministerio de Salud ha definido las enfermedades de alto costo, estimando la incidencia epidemiolgica por grupos etarios y el costo por patologa y, ha gestionado y obtenido el financiamiento estable del fondo para las enfermedades de alto costo. 6. Se ha definido la manera en que se financiar el sostenimiento, la inversin y el mantenimiento de los establecimientos de salud estatales en el que intervendrn el gobierno nacional, los regionales y locales. 1. Se ha concluido el proceso de separacin de la funcin de financiamiento que se organiza en IAFAS de la funcin de prestacin de servicios que se organiza en IPRESS. Ampliando las posibilidades contractuales y de intercambio de oferta y demanda de ambos tipos de entidades. 2. La SUNASA ha fortalecido sus competencias de regulacin y supervisin financiera que ejerce eficientemente en el campo del intercambio prestacional en resguardo de los derechos del asegurado y la sostenibilidad del sistema. 3. El financiamiento est orientado a obtener resultados sanitarios con enfoque territorial que se definen mediante convenios o contratos entre IAFAS y redes o IPRESS hospitalarias. 4. El SIS cuenta con un conjunto de instrumentos y mecanismos orientados a facilitar las transacciones con otras IAFAS y con las IPRESS publicas y privadas 5. La institucin competente ha validado un modelo de gestin financiera integrada para el mbito territorial bajo responsabilidad de una red 6. Se han desarrollado y empleado diversas modalidades de pago y luego de cuatro aos se han evaluado para determinar su eficacia y eficiencia econmica y financiera y la continuacin de su uso. - 15 -
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6. CIUDADANA Y DERECHOS: El ciudadano participa en las decisiones del sistema de salud, ejerce sus derechos y deberes como asegurado, exige el cumplimiento de las garantas explicitas y la rendicin de cuentas a travs de mecanismos establecidos para tal fin.
1. Los diferentes niveles de decisin facilitan la participacin ciudadana y se han establecido los mecanismos necesarios para su ejercicio. 2. La ciudadana ejerce procesos de vigilancia que aseguran una toma de decisiones transparentes e idneas relacionadas al sistema de seguridad social en salud, a su financiamiento y a la gestin de fondos y prestacin de servicios de salud. 3. El sistema de proteccin de los derechos de los asegurados que incluye el acceso a mecanismos alternativos de solucin de controversias se ha constituido y viene funcionando con eficacia 4. Los asegurados conocen su plan de salud, cumplen con los procedimientos establecidos y apoyan las acciones del Estado para promover conductas y estilos de vida saludables.
PLAN ESTRATEGICO AL 2021 PARA LA IMPLEMENTACIN DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD
INTRODUCCIN
El Estado peruano desde hace unos tres lustros viene desarrollando un proceso de reforma sanitaria silenciosa cuyos objetivos primordiales han consistido en mejorar el acceso de la poblacin a los servicios de salud y que stos se brinden con mayor equidad, eficacia, eficiencia, oportunidad y calidad. Lo alcanzado se debe a la constancia de los distintos gobiernos en seguir el derrotero de la reforma y los esfuerzos de concertacin respecto a los temas que ella implica con partidos y movimientos polticos alentados desde el Ministerio de Salud. Se suman, adems, la creciente inversin en nueva infraestructura y la mejora de la existente, el equipamiento de los establecimientos estatales de salud en los distintos niveles de gobierno, el saneamiento bsico, as como la inversin en nuevos establecimientos de la Seguridad Social y del sector privado y la creciente dotacin de profesionales de la salud en mbitos donde el Estado y sus servicios no tena mayor presencia. Como resultado de ello, la situacin socio - sanitaria peruana ha ido progresivamente mejorando en los ltimos aos y la efectividad de la reforma se puede medir en trminos de los logros sanitarios y de la mayor cobertura y mayor proteccin que se brinda a la poblacin. Existe un conjunto de experiencias vinculadas al tema de la previsin social y la proteccin financiera de los riesgos de enfermedad que se han desarrollado en el pas y que son importantes de revisar pues se han constituido en el basamento sobre el cual ha sido posible la construccin de la propuesta de aseguramiento universal en salud que actualmente se est impulsando.
Experiencias ocurridas en el Per

EsSalud El Rgimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud tiene dos clases de asegurados, los afiliados regulares y los potestativos. La afiliacin de los primeros es de carcter obligatorio (en general, incluye a los trabajadores dependientes, socios de cooperativas de trabajadores, trabajadores del hogar y pensionistas; y en particular, a los pescadores y procesadores pesqueros artesanales independientes y los trabajadores portuarios) y la afiliacin de los segundos es de carcter voluntario (trabajadores independientes y quines no renan las caractersticas para afiliarse de modo regular). El Seguro de Salud Agrario beneficia a los trabajadores agrarios dependientes e independientes. Los trabajadores dependientes son afiliados obligatorios y los
independientes, voluntarios. Los regmenes especiales benefician al asegurado Facultativo Independiente, Continuador Facultativo, Ama de Casa y/o Madre de Familia y al Chofer Profesional Independiente. La afiliacin de estos asegurados ha sido voluntaria. A la fecha, constituyen regmenes cerrados porque no admiten nuevas afiliaciones. Luego de la Ley Marco del AUS se viene promoviendo el seguro independiente que ofrece las condiciones contenidas en el PEAS y algunas condiciones adicionales al que la, afiliacin es para los que pueden pagar el costo del seguro ofrecido. El Rgimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud se financia con aportes a cargo de los empleadores (9% de la remuneracin asegurable) cuando se trata de un trabajador activo y con aportes a cargo de los asegurados (4% de la remuneracin asegurable) cuando se trata de pensionistas. El Seguro de Salud Agrario se financia con aportes a cargo del empleador (4% de la remuneracin mensual) cuando se trata de los trabajadores dependientes y con aportes a cargo del propio trabajador (4% de la Remuneracin Mnima Vital cuando se trata de un independiente.
Los regmenes especiales se financian con aportes a cargo del asegurado titular (en general, como mnimo el 9% de la Remuneracin Mnima Vital y en el caso del ama de casa, como mnimo el 5% de la Remuneracin Mnima Vital). Las prestaciones El Rgimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud comprende las siguientes prestaciones: Prestaciones preventivas y promocionales de la salud: Tienen por objeto conservar la salud de la poblacin, minimizando los riesgos de su deterioro. Estn comprendidos la educacin para la salud, la evaluacin y el control de riesgos y las inmunizaciones. Prestaciones de recuperacin de la salud: Tienen por objeto atender los riesgos de enfermedad, resolviendo las deficiencias de salud de la poblacin asegurada. Estn incluidas la atencin mdica, tanto ambulatoria como de hospitalizacin, las medicinas e insumos mdicos, el otorgamiento de prtesis y aparatos ortopdicos imprescindibles y los servicios de rehabilitacin. La prestacin de maternidad consiste en el cuidado de la salud de la madre gestante y la atencin del parto, extendindose al perodo de puerperio y al cuidado de la salud del recin nacido. Sin embargo, EsSalud tiene problemas con las adolecentes embarazadas y debe resolver esta situacin pronto. Prestaciones de bienestar y promocin social: Estn comprendidas las actividades de proyeccin, ayuda social y de rehabilitacin para el trabajo, orientadas a la promocin de la persona y proteccin de su salud. Prestaciones econmicas: Subsidios por incapacidad temporal, maternidad y lactancia, as como prestaciones por sepelio. El subsidio por incapacidad temporal se otorga con el objeto de resarcir las prdidas econmicas de los afiliados regulares en actividad, derivadas de la incapacidad para el trabajo ocasionada por el deterioro de su salud. Equivale al promedio diario de las remuneraciones de los cuatro meses inmediatamente anteriores al inicio de la incapacidad, multiplicado por el nmero de das de goce de la prestacin. Cubre el pago en un perodo mximo de once meses y 10 das consecutivos, y slo durante los primeros 20 das de
incapacidad para el trabajo en cada ao, el empleador est obligado a pagar la remuneracin al trabajador. El subsidio por maternidad se otorga con el objeto de resarcir el lucro cesante de la afiliada regular como consecuencia del alumbramiento y de las necesidades de cuidado del recin nacido. Equivale al promedio diario de las remuneraciones de los cuatro ltimos meses anteriores al inicio de la prestacin multiplicado por el nmero de das de goce de la prestacin. Se otorga por 90 das, pudiendo stos distribuirse en los perodos inmediatamente anteriores y posteriores al parto, conforme lo elija la madre, siempre que no realice trabajo remunerado durante estos perodos El subsidio por lactancia se otorga a favor del recin nacido, hijo de madre o padre afiliado regular, con el objeto de contribuir a su cuidado. El monto del subsidio por lactancia es S/. 820.00. Nuevos Soles. La prestacin por sepelio cubre los servicios funerarios por la muerte del asegurado regular. El monto mximo de la prestacin por sepelio es de S/. 2,070.00 Nuevos Soles. El Seguro de Salud Agrario tiene iguales prestaciones a las del Rgimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud. Los regmenes especiales comprenden prestaciones de salud, preventivo promocionales, as como subsidios por enfermedad, maternidad y lactancias en caso de enfermedad y/o maternidad. En caso de fallecimiento del asegurado titular, se incluyen prestaciones por sepelio, hasta S/. 2,070 Nuevos Soles. El mayor problema de la Seguridad Social de Salud EsSalud es la demanda sobre cargada en los establecimientos que prestan los servicios de salud, que hace que se produzca una contencin de la demanda extendiendo las citas y los procedimientos a tal extremo que muchos afiliados desisten y se atienden en los establecimientos del sistema pblico de salud. En varios pases de la regin los aportes por asegurado es porcentualmente mayor que el que recibe Es Salud. Tal vez sea el momento de reconsiderar elevar el aporte contributivo con la finalidad de mejorar la calidad y oportunidad de la atencin. La cobertura del Rgimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud se complementa con los planes de salud brindados por las Entidades Empleadoras ya sea en establecimientos
propios o con planes contratados con Entidades Prestadoras de Salud (EPS) debidamente constituidas. Las Entidades Prestadoras de Salud La reforma de la seguridad social en salud, de 1997 Ley 26790 puesta en vigencia en 1999, abri el aseguramiento en salud a una participacin privada a travs de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS), y en virtud de esta reforma, los asegurados pueden decidir trasladar la cuarta parte de su cotizacin de seguridad social (actualmente 9% del salario) a la EPS de su preferencia, estando esta obligada a prestarle solamente la llamada capa simple. La capa simple incluye una serie bsica de enfermedades, especialmente infecciosas y parasitarias y de procedimientos preventivo-promocionales. No incluye por ejemplo tratamiento del cncer en ninguna de sus formas, ni hemodilisis. Acceden quienes ya estn asegurados y tienen ingresos suficientes para poder pagarlas, requisito que logran muy pocos de los pobres y los habitantes de zonas rurales. A partir de la Ley Marco del AUS las EPS como entidades administradoras de fondos de aseguramiento en salud estn obligadas a ofrecer el PEAS. La atencin de la capa
compleja se mantiene bajo responsabilidad de EsSalud. La decisin de optar por una EPS se toma colectivamente a nivel del centro de trabajo, y no individualmente. Esta modalidad limita sustancialmente los problemas de riesgo moral, seleccin adversa y seleccin de riesgos comunes a los sistemas de aseguramiento con eleccin individual, con sus graves consecuencias de eficiencia y equidad. Los trabajadores tambin pueden optar por mantener su atencin de capa simple en EsSalud, entregando a esta la totalidad de su cotizacin. La ley obligaba a las EPS a tener capacidad instalada propia para atender a un 30% de su demanda intentando impedir as que sean empresas dedicadas exclusivamente al aseguramiento e intermediacin del financiamiento de la salud. Esto puede haber variado con la Ley Marco que promueve la separacin del las IAFAS de las IPRES, es decir la administracin de los fondos de aseguramiento en salud, de la prestacin de atenciones de salud. En su momento la Ley cre la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS) (Hoy convertida en la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud SUNASA) como organismo pblico descentralizado del Sector Salud, con personera de derecho publico
interno, cuyo objeto era autorizar, regular y supervisar el funcionamiento de las EPS y cautelar el uso correcto de los fondos administrados por stas y velar por los derechos del asegurado. La SUNASA ha asumido y extendido su mbito funcional a todas las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud IAFAS y para ello autonoma funcional, administrativa y financiera. Esta reforma de la seguridad social de salud no parece haber resuelto el problema de la baja cobertura de aseguramiento, que en la prctica sigue limitado a los trabajadores formales. La Asociacin de Entidades Prestadoras de Salud1 ve la Ley Marco del AUS como algo necesario y positivo para el pas en la medida que aspira a integrarse al primer mundo. Desde su ptica piensa que puede constituir una buena oportunidad para crecer, no obstante las empresas del subsector tienen la experiencia de la turbulencia que acompaa las grandes transformaciones en el campo del aseguramiento. El subsector de EPS tienen todava fresca la experiencia de la Ley de Modernizacin de la Seguridad Social que les dio origen y trajo inversin privada al sector salud, surgiendo un interesante nmero de empresas algunas que tuvieron que fusionarse y otras que salieron del mercado. Representantes de la Asociacin piensan que luego de varios aos y mucho esfuerzo se ha logrado llegar al equilibrio del sistema. De hecho las empresas vienen preparando sus productos en el marco de la Ley Marco y el PEAS y los complementarios y buscan que estos tengan precios sostenibles. La EPS RIMAC ya ofrece su plan Salud Emprendedores, orientado fundamentalmente a independientes, pero no lo viene promocionando activamente hasta que los mecanismos de la obligatoriedad del aseguramiento en salud entren en funcionamiento. La Asociacin ha comprometido su concurso para coordinar la lista de mecanismos con la CONFIEP de la que forman parte. En todo caso plantean que la obligatoriedad deber contar con incentivos y no ser slo punitiva. Hay un inters en contratar servicios de prestaciones con la red pblica en especial en provincias, dada la escasa presencia de clnicas privadas en el interior, pero hay al menos tres factores que conspiran en contra. Los bajos niveles de
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cuenta con
Entrevista con el Sr. Marcelo Escobar Garca Presidente de la Asociacin de Entidades Prestadoras de Salud y Gerente de Rmac EPS. Estuvo acompaado por el Sr Vicente Checa Boza, Gerente de Aseguramiento Universal en Salud - 22 -
resolutividad de los establecimientos, de las redes y micro-redes, la poca claridad de quien es la contraparte contractual, y los bajos niveles de organizacin de las redes de salud. El Seguro Integral de Salud El Ministerio de Salud tiene a su cargo el rgimen estatal, a travs del Seguro Integral de Salud (SIS) que es un organismo pblico descentralizado del sector salud. Entre 1997 y 1998 el Ministerio de Salud estableci dos programas orientados a ampliar la cobertura en salud eliminando la barrera econmica de acceso a estos servicios para dos grupos poblacionales: el Seguro Escolar Gratuito (SEG) dirigido a brindar la atencin integral de salud en la red pblica de servicios de salud a todos los escolares entre 3 y 17 aos matriculados en instituciones educativas estatales y, el Seguro Materno Infantil (SMI), diseado para atender a las mujeres durante el embarazo y el puerperio, y a los nios menores de 4 aos. La integracin de ambos programas dio pie a la existencia del Seguro Integral de Salud. El Seguro Integral de Salud (SIS) creado en el 2002 por la Ley N 27657, es un mecanismo de aseguramiento pblico; que subsidia y facilita el acceso de la poblacin de menores recursos econmicos. El SIS se ha constituido en la principal fuente de financiamiento del sistema de salud, para la poblacin no comprendida por el rgimen contributivo de aseguramiento en salud. El SIS opera como Organismo Pblico Ejecutor, adscrito al sector salud, con la misin de administrar los fondos destinados al financiamiento de las prestaciones de salud individual de acuerdo a la poltica nacional de salud y con el objeto de proteger la salud de los peruanos que no cuentan con seguro de salud, dando prioridad a aquellos grupos poblacionales vulnerables que se encuentran en situacin de pobreza y pobreza extrema. El SIS, desde sus inicios, ha buscado: i) aumentar la cobertura de prestaciones de servicios de salud; ii) focalizar la atencin en la poblacin en situacin de pobreza, pobreza extrema y en aquella afectada por la exclusin social; iii) mejorar la asignacin de los recursos de Estado; iv) incrementar la oferta de servicios y la inversin en los servicios pblicos de salud. En el marco de la Ley de Aseguramiento Universal el SIS administra dos regmenes de aseguramiento: el subsidiado y el semicontributivo. Para afiliarse una persona pasa por una evaluacin socioeconmica para el que se emplea un nico instrumento que es el Sistema de Focalizacin de Hogares-SISFOH, mediante el cual se determina si a la persona le
corresponde afiliarse al rgimen subsidiado o semicontributivo que administra el Seguro Integral de Salud. Se financia con recursos ordinarios provenientes del Presupuesto General de la Repblica, recursos directamente recaudados generados de la operatividad del SIS, donaciones y contribuciones no reembolsables de gobiernos, organismos de cooperacin internacional,
as como aportes provenientes de personas naturales, instituciones pblicas o privadas y los recursos que le transfiera el Fondo Intangible Solidario (constituido principalmente por donaciones). En el presente, el SIS opera como un mecanismo de reembolso y espera transitar a un esquema que implica transformar lo que hoy es un financiamiento de los factores mediante el presupuesto regular a un financiamiento de los servicios de salud pblicos por el lado de la demanda en el que el dinero sigue al asegurado lo que debe redundar en la eficiencia global del sistema. Las entidades que administran fondos de prepagos se pueden distinguir en dos tipos: aquellos cuya finalidad es ofrecer servicios de salud con vocacin integral y aquellos que ofrecen proteccin por enfermedades especficas. Entre las primeras se puede identificar a varias asociadas a determinadas clnicas particulares y en el segundo a instituciones que brindan servicios de proteccin contra el cncer como es el caso de Oncosalud. Ambos tipos pueden tener fines de lucro o ser regidas por asociaciones sin fines de lucro. Las primeras no parecen tener mayor problema en adecuarse a la Ley Marco y ofrecer el PEAS, Las especializadas sin embargo, han planteado se considere un rgimen de excepcin que todava est por ser resuelta por la Autoridad de Salud.
La propuesta de aseguramiento universal en salud
No obstante los avances anteriores debe reconocerse que la Ley N 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, constituye el acontecimiento ms importantes para la salud pblica peruana de las ltimas dcadaspor que por primera vez el Estado Peruano reconoce el derecho a la atencin en salud con calidad y en forma oportuna, desde el nacimiento hasta la muerte, a todos los peruanos. Este derecho no estaba consagrado en el
pas y hacerlo significa marcar un hito histrico dando al aseguramiento universal el carcter de profunda reforma social hacia una sociedad ms justa y equitativa2. La propia Ley Marco de Aseguramiento en Salud (AUS) establece como objetivo que toda la poblacin residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carcter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitacin, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad, sobre la base del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). Es decir el Aseguramiento Universal (AUS) es el medio a travs del cual se busca lograr alcanzar un acceso universal a los servicios de salud.
Para dar inicio a la implementacin del la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud AUS se requiri preparar y tramitar un conjunto de normas administrativas como: el Decreto Supremo N 011-2009-SA que estableci el Comit Tcnico Implementador Nacional (CTIN) como rgano colegiado de conduccin del AUS en el nivel nacional y que dispuso la constitucin de los comits implementadores de nivel regional; el Decreto Supremo N 0162009-SA que aprob el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud.- PEAS.- el mismo que contiene el listado priorizado de condiciones asegurables e intervenciones que deben ser financiadas a todos los asegurados por las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud; el D.S. N 008-2010-SA que a prob el reglamento de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud; y, el Decreto Supremo. N034-2010-SA que aprob los mecanismos conducentes a la afiliacin obligatoria del Aseguramiento Universal en Salud.
Adems se han emitido numerosas normas resolutivas ministeriales orientadas a iniciar el proceso de implementacin en las zonas piloto y las acciones de acompaamiento y
asistencia tcnica a los gobiernos regionales. As mismo, se han realizado otras acciones de planeamiento, comunicacin, difusin, dilogo y concertacin con el objeto de poner en
marcha la implementacin de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud.
Debe sealarse adems que el Congreso de la Repblica ha aprobado
posteriormente
algunas leyes de relevancia para el Aseguramiento Universal en Salud, como es la Ley 29459, Ley de los Productos Farmacuticos, Dispositivos Mdicos y Productos Sanitarios, promulgada el 25 de noviembre de 2009; la Ley 29561, que establece la continuidad en la
Oscar Ugarte Ubilluz, Ministro de Salud, Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica, Vol. 26, N 2 Abril-Junio 2009.
cobertura de preexistencias en el plan de salud de las entidades prestadoras de salud que fue promulgada el 17 de Julio de 2010 y, por ltimo, la Ley N 29571, Cdigo de Proteccin y Defensa del Consumidor, que en su Ttulo IV Proteccin del Consumidor en Productos o Servicios Especficos, trata de condiciones aplicables a los Seguros de Salud y Planes y Programas de Salud y renen un conjunto de disposiciones relacionadas con el aseguramiento y los planes y programas de salud. La primera etapa de la implementacin del Aseguramiento Universal en Salud se ha guiado por un Plan de Implementacin que ha desarrollado los ejes estratgicos y las estrategias especficas orientadas a dar cumplimiento a los Objetivos de Poltica del Aseguramiento Universal en Salud. El Plan de Implementacin tom como marco los Objetivos de la Poltica del Aseguramiento en Salud que buscan que: las familias estn protegidas de los riesgos de empobrecimiento asociados a eventos de enfermedad; los resultados sanitarios mejoren; y, se contribuya a elevar la productividad del capital humano de la nacin. Para el cumplimiento de los objetivos antes sealados, el Plan defini tres ejes estratgicos: Extender la cobertura de asegurados a nivel nacional, principalmente en los segmentos de bajos ingresos. Ampliar la cobertura de beneficios, es decir expandir los beneficios actuales en salud de acuerdo al perfil demogrfico y epidemiolgico de la poblacin y con un enfoque integral de la atencin. Garantizar la calidad de la atencin, mediante la introduccin de garantas explcitas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud respecto de la oportunidad (tiempos de espera) y estndares auditables. Debe entenderse, sin embargo, que estos ejes estratgicos son de implementacin gradual, como lo dispone la Ley Marco de AUS, reconociendo las limitaciones que existen respecto no slo a las posibilidades financieras y la disponibilidad de recursos humanos, sino tambin a infraestructura y equipamiento para garantizar la prestacin de los servicios contemplados en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud de acuerdo a los estndares definidos. la calidad de la prestacin de los servicios mediante
Consecuentemente, tanto la cobertura de asegurados como la cobertura de beneficios debern ser graduales y progresivas ante la imposibilidad de completarlas en el corto plazo. En este contexto es que el Ministerio de Salud se propone implementar la poltica de aseguramiento universal en los siguientes trminos: Extensin gradual del aseguramiento. Considerando criterios de inclusin social, zonas de pobreza extrema y de necesidad imperiosa de la poblacin de recibir servicios de salud, se plantea llegar a una cobertura del 100% antes de concluir el prximo decenio. Extensin gradual de la cobertura de beneficios. Con la aprobacin del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) el MINSA defini las 140 condiciones asegurables que incluyen los problemas de salud que producen el 65% de la carga de enfermedad del pas, previndose su extensin a mayores condiciones asegurables o mayor porcentaje de carga enfermedad, y que se logre brindar efectivamente las 140 condiciones originales en todo el territorio nacional y de acuerdo a las posibilidades presupuestales y tcnicas del sector salud. Extensin gradual de las garantas explcitas. Ello implica ir ampliando el nmero de condiciones asegurables del PEAS con garantas explcitas. El ao 2009 se han definido 34 condiciones asegurables, principalmente asociada a las condiciones obsttricas, ginecolgicas y peditricas. En los aos siguientes, se espera vayan aumentando las condiciones asegurables. El Aseguramiento Universal en Salud plantea al sector salud el mayor desafo de las ltimas dcadas, desafo que debe ser asumido no slo por el Ministerio de Salud, sino por todas las instituciones del sector, las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud IAFAS, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud IPRESS, los gobiernos regionales y locales, la entidad reguladora y supervisora del sistema y las organizaciones de la sociedad civil que deben cumplir un rol vigilante pero tambin de apoyo en el desarrollo de derechos y deberes ciudadanos en materia de salud.
FACTORES CRTICOS PARA LA IMPLEMENTACIN DEL AUS
La situacin imperante que enfrenta el acceso universal a servicios de salud se caracteriza por problemas significativos en relacionados a liderazgo sectorial del ente rector, la disponibilidad de recursos humanos, su inconveniente distribucin en el territorio nacional, la insuficiente formacin y capacidades profesionales requeridas para el AUS, en especial en los Gobiernos Regionales (DIRESAS), as como las brechas en infraestructura y equipamiento necesarios para la atencin generadas por los bajos niveles de inversin que se arrastran de dcadas pasadas. Si bien estos son problemas que representan obstculos para la implementacin del Aseguramiento Universal en Salud no son los nicos problemas que hay que atender para conseguir que todos los residentes en el pas accedan a los servicios en condiciones de eficiencia, eficacia, calidad y oportunidad en la localidad en la que residen. El AUS requiere de un liderazgo muy vigoroso. La Ley Marco estableci la Comisin Tcnica de Implementacin CTIN que ha cumplido un papel importante en esta primera etapa, pero su existencia estaba limitada a dos aos de duracin. En el corto plazo, es conveniente considerar un espacio de coordinacin multisectorial para este tema. Sin embargo, su buen desempeo depende fundamentalmente de la rectora que ejerza el Ministerio de Salud y de las capacidades que desarrolle para ejercerla. Por ello, lo ideal es que el MINSA tambin cuente con una dependencia tcnica especializada en asuntos previsionales. Reforzar la funcin rectora del Ministerio implica una nueva organizacin que refuerce el ejercicio de su funcin de gobierno sectorial, d mayor nfasis y prioridad a su funcin reguladora y fiscalizadora en el campo sanitario, previsional y prestacional de la salud y a la salud pblica, lo que requerir un reordenamiento funcional de los rganos de lnea y de los organismos descentralizados del sector a fin de que el MINSA recupere y conserve las funciones de gobierno y delegue todas las dems en los Organismos Pblicos sectoriales. El Ministerio debe mejorar la informacin y la planificacin estratgica como instrumentos de decisin y de gestin de gobierno cruciales para manejar sistemas complejos, como los involucrados en el aseguramiento universal y su desarrollo exitoso.
Los problemas ms relevantes a atender mediante la rectora son: el dficit de recursos humanos, infraestructura y equipamiento del sistema prestacional, la deficiente organizacin del sistema de de servicios de salud, la dispersin de los fondos de financiamiento y asegurar el debido financiamiento y su eficiente gestin. Frente a esta situacin el Ministerio de Salud decidi elaborar un Plan Estratgico para la Implementacin del Aseguramiento Universal al 2021, con participacin de los principales agentes del AUS, como una contribucin que sirva como derrotero a las instituciones pblicas y privadas, a los gobiernos regionales y locales y en especial a la nueva administracin que asume la responsabilidad de conducir el sector en los prximos aos. Los problemas que afectan la implementacin del Aseguramiento Universal en Salud y el acceso a los servicios de salud pasan por resolver problemas en distintos dominios sectoriales.
Rectora
Los desafos actuales de la rectora o funcin de gobierno estn relacionados al contexto institucional producto de la evolucin histrica del sector que no se pueden resolver en pocos aos, por lo que se requiere una preparacin para enfrentarlos. El Ministerio de Salud, para cumplir con sus funciones de conduccin, supervisin, regulacin y control del sistema de salud, necesita nuevas capacidades humanas, informacin,
planeacin e instrumental tecnolgico que le permita, oportuna y eficientemente, producir conocimiento especializado, como insumo esencial para la gestin del cambio y el manejo de los mecanismos de supervisin y regulacin, monitoreo de la dinmica y desarrollo del sistema. Un reforzamiento de las capacidades y la preparacin del personal harn que el MINSA ejerza gobierno sobre todo el mbito o dominio sectorial; que la planificacin, el anlisis estratgico, las tareas normativas, de regulacin y fiscalizacin sectoriales, que han estado rezagadas, se recuperen y pasen a ser la esencia funcional del Ministerio y se atienda asuntos importantes como son: la modulacin de la inversin en infraestructura y la inversin en tecnologa para hacerla ms racional y socialmente ms rentable; la regulacin sobre aspectos previsionales de la salud; la adecuada organizacin y acreditacin de
establecimientos, que debiera ser un asunto de aplicacin general para incentivar mejoras en la calidad de los servicios, lo cual est ahora en manos del mercado (consigue calidad quien puede pagar por ella); la dbil fiscalizacin para el cumplimiento de las normas y regulaciones sanitarias que ha hecho que se diluya la Autoridad Sanitaria. En los prximos aos se deben tomar pasos para superar la segmentacin del sector salud (estatal, la seguridad social, las sanidades de las fuerzas armadas y policiales, el subsector privado y ahora los servicios municipales) que por ahora se desenvuelven con relativa autonoma uno del otro, lo que hace difcil tener una visin y una propuesta de conduccin sistmica y comprensiva de su funcionamiento y manera armnica y complementaria. El Aseguramiento Universal en Salud justamente plantea que el financiamiento y la provisin de servicios se complementen y sean regidos por una poltica y estrategia comn que asegure la atencin de las prioridades sanitarias del pas y que, como conjunto, operen dentro de una racionalidad global que d eficiencia al gasto sectorial. su financiamiento para que opere de
Recursos humanos para la salud
El anlisis del marco normativo sobre los regmenes laborales del sector salud encuentra una caracterstica que el sector comparte con el resto de la administracin pblica: no existe una poltica de recursos humanos clara y acorde con objetivos definidos. El marco normativo existente es fragmentado y desordenado, producto de distintos intereses (presiones gremiales, controles presupuestales y necesidades del servicio) que no fueron discutidos y armonizados. (GRADE, 2006). El rgimen de carrera que se tiene en la actualidad es parcial, pues le faltan elementos cruciales para asegurar un equilibrio entre los dos objetivos que debe tener toda legislacin sobre esta materia: proteger los derechos de los servidores pblicos, por un lado, y contener los incentivos necesarios para asegurar el buen desempeo, en beneficio de los usuarios, por otro lado. (GRADE, 2006). El anlisis sobre los aspectos de formacin de los recursos humanos muestra que la oferta est desregulada y desconectada de los objetivos y necesidades del sector, por lo que se requiere una participacin ms activa del MINSA que busque elevar la calidad y orientar la
formacin de RHUS a travs de la acreditacin de las escuelas y facultades de las profesiones vinculadas a la salud (GRADE-2006)3 Esta situacin requiere y hasta exige la reorientacin de la formacin y distribucin del recurso humano para la salud de acuerdo a las necesidades del pas, en aras al logro de la equidad y universalidad de la atencin. La planificacin debe abarcar al personal profesional, tcnico y auxiliar tanto asistencial como administrativo. Sera tambin el punto de partida para abordar los procesos de formacin, de ingreso al mercado laboral, de certificacin y control del ejercicio profesional; adems de las modalidades de empleo y diferenciales de la oferta y la demanda, la evaluacin del desempeo y otros elementos cruciales de gestin. (CANOSPS). Desafortunadamente, no se cuenta con informacin confiable sobre los recursos humanos para la salud y tampoco se ejerce una planificacin coordinada de la demanda de recursos humanos en salud proyectada a mediano y largo plazo. No se considera el personal
requerido segn nmero, tipo, competencias y equipos por niveles de atencin y poblacin a atender y menos aun pensando en los requerimientos para atender las condiciones del PEAS. Se requiere invertir los porcentajes del personal para que los profesionales y tcnicos de la salud constituyan la mayora y se reduzca de manera significativa el personal administrativo y de servicios generales. Otra de las cosas a corregir es el hecho que mayor nmero de puestos laborales se encuentra concentrado en hospitales y no en la Atencin Primaria de la salud. Hay creciente tendencia a la sobre especializacin de los mdicos y concentracin de ellos en hospitales de las grandes ciudades, cuyo nivel tecnolgico es cada vez ms complejo y exigente de recursos de inversin. Paralelamente, existen persistentes inequidades en la distribucin de personal de salud que se expresan en muy bajas tasas de profesionales y personal especializado en las zonas de menor desarrollo relativo que concentra la poblacin en situacin de pobreza y donde los servicios que debe brindar el Estado son ms deficientes. En estas zonas cuando existen, la gran mayora de establecimientos de salud est a cargo de personal tcnico. (CAN-OSPS).
Estudio sobre los Recursos Humanos en Salud en Per: Gestin, Distribucin, Normatividad, Regulacin, Condiciones laborales y salariales y Formacin, proceso preparatorio del PARSALUD II
Los resultados del estudio de competencias realizado por GRADE para el Ministerio de Salud seala deficiencias en las competencias de los mdicos (atencin del parto y del neonato) que est relacionado con la formacin que vienen recibiendo los mdicos en las facultades de medicina. Hay todava una reducida disponibilidad y competencia del personal que labora en los niveles de atencin primarias de la salud y en especial en el sector rural. Si un objetivo importante de la poltica nacional de salud es el de incrementar los servicios de salud bsica hacia la poblacin rural es importante revisar las normas e incentivar a los profesionales en esa direccin. (GRADE, 2006). La mayora estara dispuesta a permanecer por un tiempo determinado en la zona rural si es que se les ofrece algunos incentivos y el compromiso de reasignarlos a una ciudad. Tambin se confirma que el perfil de los profesionales que trabajan en el primer y segundo nivel de atencin es significativamente diferente del de aqullos en el tercer nivel. Los primeros tienden a ser ms jvenes, tener menos experiencia y poca o ninguna especializacin. As mismo, tpicamente son contratados mientras que en el tercer nivel son nombrados (Juan Arroyo, 2009). El MINSA ha venido promoviendo una poltica para que universidades del interior formen especialistas, para evitar que los mdicos egresados vengan a las universidades de Lima, Trujillo, y Arequipa, que forman al 90% de especialistas del Per. (Juan Arroyo, 2009) En los ltimos dos aos ha habido una ampliacin importante del nmero de profesionales en los servicios pblicos y se ha iniciado su redistribucin con incentivos para sus estancias en las zonas ms pobres. Las dos grandes polticas de recursos humanos de estos aos vienen siendo la transformacin del SERUM en instrumento para expandir la frontera de los servicios y la generacin de un rgimen especial para cubrir el dficit de especialistas en provincias. (Juan Arroyo, 2009)
As, segn datos del 2009, los mdicos del sistema pblico de salud han pasado de 12 mil a 17 mil en todo el pas en los ltimos tres aos. Esto ha aumentado la disponibilidad en todas las regiones, pero se desea tambin que no estn concentrados en las capitales de departamentos. Esto ha implicado transformar el SERUM radicalmente. El primer cambio ha sido la modificacin del mecanismo de asignacin de las plazas para serumistas, que antes eran por sorteo y ahora son por meritos, conforme a una prueba. El segundo ha sido el establecimiento de bonificaciones para los postulantes que opten por zonas alejadas, bono de
10 puntos que eleva su puntaje en el orden de mritos. El tercero ha sido la utilizacin rigurosa del mapa de pobreza de FONCODES para la ubicacin de los distritos prioritarios, en extrema pobreza. Los serumistas estn bajo el rgimen privado del DL 276 y se les otorga ahora 10 puntos de bonificacin para el examen de residencia por ubicacin alejada, adems de su sueldo - 3,500 soles -, seguro social, seguro complementario de riesgo, pasajes y medio sueldo para gastos de instalacin. (Juan Arroyo, 2009).
Organizacin de la Prestacin
Los servicios prestadores de salud desarrollan sus actividades al amparo de regmenes de propiedad, productividad y rentabilidad distintos entre s. Slo por simple facilidad metodolgica se les clasifica en dos grandes grupos: de mercado y de no mercado. Entre estas ltimas, por ejemplo, se considera a las empresas que financian y brindan servicios de salud a sus trabajadores invirtiendo recursos propios en sus propias instalaciones. Lo mismo podra decirse del rgimen contributivo de la seguridad social y de las instituciones sin fines de lucro. Es obvio que los elementos del sistema no son homlogos. Consecuentemente, no se cuenta con un sistema de servicios de salud descentralizado con niveles de atencin y complejidad organizados bajo criterios comunes, por lo que se requiere acordar una poltica sectorial de organizacin comprensiva que resuelva la heterognea situacin que existe en el mbito nacional, con establecimientos de servicios de salud tradicionalmente separados por su origen y destino de sus recursos, y defina claramente los niveles de atencin, categorizacin y nomenclatura, funcionamiento del sistema de referencia y contra-referencia de los servicios de salud, que se aplique a todo el sector pblico (gobiernos regionales y locales, sanidades, Seguridad Social) y que facilite la tarea de su organizacin. Adems, existen enormes diferencias socio-econmicas entre los estratos ms acomodados, que disponen de los mejores servicios, y los menos pudientes que no cuentan siquiera con servicios de mediana calidad cuando pueden acceder a ellos, todo lo cual constituyen elementos que complican la organizacin de los servicios de salud. Adems, para los servicios a cargo del Estado se dan las dificultades de la diversidad que ocurren en una realidad que muestra una poblacin geogrficamente dispersa sin acceso a medios de comunicacin y vialmente incomunicada. Por el lado del idioma, la multietnicidad y
pluriculturalidad presenta un problema para profesionales de la salud con una cultura predominantemente occidental. De otro lado, continan existiendo barreras geogrficas, por falta de vas, y econmicas, que exigen que el usuario tenga que solventar el transporte a lugares distantes para llegar al establecimiento adems de tener que afrontar cobros por medicamentos o insumos a pesar de la gratuidad del servicio y, de otro lado, la barrera cultural, que con los cambios realizados en los servicios, como las casas de espera y el parto vertical con adecuacin cultural, se busca cerrar. El Reglamento de la Ley Marco de Aseguramiento en Salud establece una forma de organizacin de los servicios salud que son las redes funcionales. Esta figura no est contemplada en la Ley Marco, pero puede ser el camino para iniciar la organizacin de lo que hoy es un sistema prestacional muy desordenado que funciona con lgicas distintas. En todo caso las redes funcionales deben atender ciertos parmetros. Respecto a la demanda, las redes deben atender dos aspectos: el aspecto cuantitativo es decir el volumen de la demanda que vara en el tiempo y en el espacio; y, el aspecto cualitativo, es decir la estructura de la demanda que vara en funcin de la etiologa
(diagnsticos y perfiles epidemiolgicos), y en funcin de la complejidad y severidad de esas necesidades (baja / alta). Esto lleva a adecuar la oferta y capacidad resolutiva de las redes en funcin de los dos aspectos anteriores. Desde este punto de vista, la oferta de servicios de salud en un nivel de atencin cualquiera debe satisfacer la demanda cuantitativa y cualitativa de su poblacin. Es decir que, primero deben atenderse todas las solicitudes de atencin (cuantitativo), y luego deben satisfacerse las necesidades que las motivaron (cualitativo), si es posible en ese mismo nivel. Toda solicitud de atencin que no es atendida o es diferida, constituye la
demanda no satisfecha. Con relacin a los niveles de operacin y de atencin, las DIRESAS y las redes tienen como funcin la adopcin y adaptacin de normas, la planificacin de base y la ejecucin por medio de los establecimientos de salud. Si bien en el caso de la atencin integral del paciente se reconocen tres niveles de atencin de salud de acuerdo al comportamiento de la demanda no necesariamente las redes deben contar con los tres niveles aunque eso sera lo deseable en el futuro: Se pretende que en el primer nivel las redes atiendan cuando menos 70 a 80% de los problemas de salud que presenta la poblacin dado que las causas y la severidad de los mismos requieren una atencin de baja complejidad y menor especializacin y tecnificacin de sus recursos,
consecuentemente requiere de una mayor capacidad resolutiva cuantitativa y menor capacidad resolutiva cualitativa. As mismo, se propone que las redes atiendan servicios correspondiente al segundo nivel de atencin con lo que se debe resolver entre el 12 al 22 % de la demanda portadora de patologas de complejidad intermedia por parte de la oferta de servicios de salud; es decir, tanto la capacidad resolutiva cuantitativa como la cualitativa tendrn un volumen de produccin y complejidad intermedia. Adems, en este nivel se deben cubrir las referencias provenientes del primer nivel en trminos cuantitativos y cualitativos. El tercer nivel est dado por la demanda del 5 al 10% de la poblacin que presenta diagnsticos y nivel de severidad de los mismos que requieren atenciones de alta complejidad, precisando por lo tanto una oferta de menor tamao pero de alta especializacin y tecnificacin que configura una capacidad resolutiva cuantitativa pequea pero con gran capacidad resolutiva cualitativa. Asimismo, en este nivel se deben resolver las referencias de pacientes tanto del primer como del segundo nivel de atencin. La organizacin de las redes funcionales es un asunto crtico y urgente especialmente para ordenar los servicios del sector pblico. Se debe adems cumplir con los preceptos de la Ley de Bases de la Descentralizacin y de la Ley Orgnica de Gobiernos Regionales que otorga determinadas competencias respecto a los servicios de salud, tales como: Organizar los niveles de atencin y administracin de las entidades de salud del Estado que brindan servicios en la regin; Organizar, implementar y mantener los servicios de salud para la prevencin, proteccin, recuperacin y rehabilitacin en materia de salud; y, Supervisar y fiscalizar los servicios de salud pblicos y privados.
Estas disposiciones obligan a una concertacin con los gobiernos regionales y pone determinadas cortapisas a la organizacin de las redes, como que.las dimensiones territoriales de las redes deban estar comprendidas dentro de la jurisdiccin del gobierno regional. En consecuencia, las redes no deben comprender establecimientos de salud del tercer nivel de atencin que son establecimientos de referencia para redes que corresponden a otros mbitos regionales. Ese es el caso, en la actualidad, de los hospitales de tercer nivel y los establecimientos especializados que son de referencia macro regional o nacional.
De cierta manera, las redes en la actualidad estn limitadas a contar con slo dos niveles de atencin y de referir a los asegurados a hospitales del tercer nivel de atencin para las intervenciones de mayor complejidad. En los lugares de mayor demanda debe trabajarse en conseguir un acceso fluido y organizado de las personas a los servicios de salud, a fin de atender con oportunidad, equidad y eficiencia sus necesidades de salud. A toda costa debe evitarse el desplazamiento de pacientes con problemas de baja o mediana complejidad a las ciudades capitales en bsqueda de diagnsticos y atencin en hospitales de alta complejidad que actualmente se encuentran sobrecargados con casos sencillos que deben tratarse eficientemente en establecimientos de menor complejidad. Frente a la ineficacia de los actuales sistemas de referencia es necesario reordenar dichos sistemas a partir de una normatividad apropiada y funcional a la diversidad de situaciones que se encuentra en el pas. Algo que han experimentando con xito algunos pases es que las redes administren recursos para los pacientes que refieren a establecimientos de mayor complejidad, lo que ha permitido reducir la espiral de costos de la salud. Los gobiernos regionales con el apoyo del nivel central deben establecer las condiciones para que el sistema de servicios de la red cuente con la infraestructura adecuada y suficiente a fin de evitar su subutilizacin. Otro de los problemas que hay que resolver es que la salud ha sido enfocada desde el punto de vista de la recuperacin y ha sido tradicionalmente normada para su ejecucin desde el nivel central, sustentndose casi exclusivamente en la oferta de servicios curativos. Por consiguiente, hay que trabajar en cambiar de lgica y reforzar el primer nivel de atencin de manera preferente en funcin de cumplir con el rol preventivo y promocional que debe desempear asegurando que los asegurados recurran a los establecimientos en forma peridica para sus chequeos regulares y las actividades de extramuros se conviertan en la parte fundamental de actividades de la red.
Financiamiento
En el Per el gasto en salud, como porcentaje del PBI, en el 2009 fue de 4.6% (BM/basado en Informe Estadstico de la OMS 2011)4, una dcima por encima de lo registrado en el 2006.
4
Banco Mundial en: datos.bancomundial.org/.../SH.XPD.TOTL.ZS
El promedio de Amrica Latina, se sita en 7.8%. Esto demuestra que -en lo que respecta a los indicadores del financiamiento de la salud- el Per est rezagado en comparacin con los pases de la regin (incluido Hait y Bolivia) y con los pases desarrollados.5
Tabla 1: Gasto en salud como porcentaje del PBI en la Regin 2009
Argentina Bolivia Brasil Canad Chile
9.5 4.8 9.0 10.9 8.2
Colombia Cuba Costa Rica Ecuador Hait
6.4 11.8 10.5 6.1 6.1
Honduras Nicaragua Per Uruguay Venezuela
6.0 9.6 4.6 7.4 6.0
Fuente: Base de datos del Banco Mundial sobre el informe Anual de Salud de la OMS
Se debe tener presente, en el caso peruano, que en la composicin del gasto en salud el gasto de los hogares es un componente muy alto y que pesa sobre el presupuesto familiar. El anlisis de la tendencia del gasto de salud en el periodo 2003 al 2008, seala que el mayor financiador ha sido el gasto de bolsillo, que desde el 2007 tiene una marcada tendencia a disminuir coincidentemente con que el SIS desde el mismo ao tiene una marcada tendencia a aumentar, mientras que los dems financiadores se mantiene constantes en el tiempo. Esto indica que uno de los motivos del descenso del gasto de bolsillo ha sido el aumento del financiamiento por parte del Seguro Integral de Salud6. Con relacin al gasto pblico en salud como porcentaje del PBI, el promedio latinoamericano y caribeo es de 3.7 y tambin en este caso se encuentra que el pas est por debajo del gasto en salud de los pases de la regin:
Tabla 2: Gasto pblico en salud como porcentaje del PBI en la Regin 2008-2009
Argentina Bolivia Brasil Chile Colombia
5.3 5.0 3.7 1.9
Cuba Costa Rica Ecuador Hait Honduras
10.5 5.8 3.1
Nicaragua Per Trinidad y Tobago Uruguay Venezuela
3.7 1.2 3.4 4.5 -
Fuente: Comisin para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL) base de datos sobre gasto social, 2008-2009
Se recurre a datos de la OMS, con fines comparativos, aunque la informacin oficial del Ministerio de Salud seala que en los ltimos aos el gasto pblico en salud ha tenido un aumento considerable, de alrededor del 5% del PBI.
6
De acuerdo a los datos de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) 2010.
Hay tendencias que vienen sealando un incremento del gasto por parte del Estado y una disminucin del gasto de bolsillo en el perodo entre el 2003-2008, adems que se va camino a una mayor equidad en el gasto pblico dado que las transferencias a las regiones, en especial a las de mayor pobreza, tienen un signo positivo. No obstante, las transferencias del SIS tienen como destino principal los establecimientos de III nivel de atencin7, algo que debe ser revertido a favor del primer nivel de atencin. La inversin en salud fue decreciendo relativamente como componente del gasto en salud desde 1995 hasta el 2006. El Ministerio de Salud estima que en al 2005 exista una brecha en la infraestructura de algo de 9 mil millones de Nuevos Soles De ah en adelante se ha venido reduciendo en aproximadamente la mitad.8 El gasto pblico tambin ha ido en aumento, como se puede observar en la siguiente tabla:
Tabla 3: Inversin en Salud. Cuadro comparativo por niveles de gobierno. Periodo 2005-Agosto 2010
Nivel de Gobierno Gobierno Nacional

Ao 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Gobierno Regional
Gobierno Local
Total Periodo 2005 - Agosto 2010 Presupuesto Avance Ejecutado %

161,417,162 67.01 302,697,095 58.95 350,641,707 48.35 471,479,777 40.20 812,603,000 65.94 458,970,065 22.25
Presupuesto Presupuesto % Presupuesto Presupuesto % Presupuesto Presupuesto % Presupuesto Asignado Ejecutado Ejec. Asignado Ejecutado Ejec. Asignado Ejecutado Ejec. Asignado
156,745,704 202,607,938 194,531,538 414,913,768 303,060,233 516,032,361 126,653,381 80.80 197,111,888 97.29 94,446,354 48.55 69,796,864 16.82 247,483,626 81.66 84,154,826 310,867,765 429,105,933 490,164,183 568,458,083 34,763,781 41.31 105,585,207 33.96 213,645,746 49.79 255,551,486 52.14 383,684,541 67.50 164,639,580 13.20 101,595,322 267,846,575 360,762,707 299,770,079 0.00 0.00 240,900,530 513,475,703 725,232,793 1,172,924,526 1,232,281,023 2,063,025,395
42,549,607 41.88 146,131,427 54.56 181,434,833 50.29 114,158,263 38.08 484,274,130 47.02
180,172,222 34.91 1,247,222,955
Total 1,787,891,542 915,664,335 51.21 3,129,973,745 1,157,870,341 36.99 1,029,974,683
5,947,839,970 2,557,808,806 43.00
De acuerdo a los datos administrativos del SIS preparados para la Comisin de Implementacin del AUS conformada mediante Resolucin Ministerial N 618-2010/MINSA. Sin embargo, nunca como en los ltimos aos (2006-2011) el Estado ha invertido tantos recursos en ampliar y mejorar la infraestructura, equipamiento y mantenimiento de establecimientos de Salud. Igual es el caso de EsSalud. En el 2009 se destinaron 1,300 millones, el 2010 unos 2,000 millones y el 2011 se estima una inversin aproximada de 2,200 millones Todo lo cual se traduce en 20 nuevos hospitales a la fecha y 400 nuevos centros de salud y de cumplirse los plazos de entrega antes del 28 de julio se habrn entregado 45 nuevos hospitales, 63 pequeos centros de atencin primaria y decenas de postas y centros de salud mejor abastecidos. (II Informe al Congreso de la Repblica del Proceso de Implementacin del Aseguramiento Universal en Salud, MINSA, Mayo 2011 )
8
El presupuesto del sector salud, a pesar de haber experimentado mejoras en los ltimos aos no guarda relacin con los problemas, las necesidades ni las prioridades sanitarias y est por debajo del promedio invertido por los gobiernos de los pases de la regin. Otro de los problemas tiene relacin con la distribucin de los recursos de salud en el territorio. A pesar de haber mejorado en los ltimos aos, la distribucin territorial de los recursos financieros del Estado, destinados a los servicios de salud, en trminos per cpita contina siendo inequitativa y no responde a criterios de inclusin. Sin embargo, hasta el presente, las polticas de salud han privilegiado las inversiones en grandes hospitales con tecnologa dirigida a enfrentar las condiciones de enfermedad, con demasiado nfasis en la asignacin de recursos para la reparacin de la salud, dejndose para un segundo plano la promocin y proteccin. No obstante, la ausencia de coordinacin en el sistema de salud y el modelo de atencin vigente, han determinado una falta de direccionamiento hacia los primeros niveles, generando en relacin con la inversin lo siguiente: (i) centralismo y concentracin de recursos en ciudades importantes, induciendo a inequidades con las poblaciones de zonas rurales y urbanas marginales; (ii) inversin no ligada a objetivos de salud nacionales, como estrategia para reducir costos y generar ahorros en el sistema; (iii) desarticulacin de la inversin, que profundiza las inequidades existentes y duplica las inversiones de los diversos prestadores en un mismo escenario, en perjuicio de la economa del sistema. El plan de inversin en salud debe tener como base el cuidado integral de la salud incluyendo el paquete de atencin que se debe proyectar, la infraestructura y el equipamiento en cada nivel de atencin y complejidad, y los requerimientos de recursos humanos y de sus competencias. Esto deber ser contrastado con la oferta sectorial existente para identificar las brechas y requerimientos de inversin futura. Por consiguiente el Ministerio de Salud debe recuperar la decisiones sobre la asignacin de los recursos sectoriales a fin de corregir la distribucin inequitativa del presupuesto pblico en trminos per cpita en el territorio nacional y corregir el sesgo en la asignacin de recursos a favor de los hospitales en desmedro de la atencin en atencin primaria de salud lo preventivo promocional y de los establecimientos del primer y segundo nivel.
Dos Escenarios en los prximos aos
De todos los factores tratados el financiamiento pareciera ser el ms crtico y el que debe concentrar la atencin de las autoridades del Sector. Como se ha podido apreciar el gasto en salud en el 2009 fue de un 4.6% del PBI y el gasto pblico en salud de 1.2% del PBI, muy rezagados si se comparan con los promedios regionales de 7.8 y de 3.7 % del PBI, respectivamente, y mucho ms rezagados si se comparan con pases como Argentina (9.5) (5.3), Brasil (9.0) (5.0) Chile (8.2) (3.7), Costa Rica (10.5) (5.8) o Uruguay (7.4) (4.5). La diferencia con el promedio es bastante grande pero no imposible de alcanzar. Si se consigue el respaldo al ms alto nivel poltico se puede aplicar una poltica de aumento progresivo en los prximos cinco aos. Hay en el Per en estos momentos una creciente conciencia poltica, como resultado de las ltimas elecciones nacionales, que reflejan el malestar de una buena parte de la poblacin que no se siente beneficiaria del crecimiento de los ltimos aos. En consecuencia, el anlisis y el discurso poltico partidario se orientan a favorecer una poltica de desarrollo y crecimiento ms inclusivo, lo que necesariamente pasa por una mayor inversin social en especial en educacin y salud. El MEF, en el Marco Macroeconmico Multianual 2011-2013 Revisado, proyecta un crecimiento de 5% para el 2011, considerado el contexto electoral y el entorno internacional menos favorable que el previsto hace unos meses atrs. Esta proyeccin se sustenta en el moderado optimismo empresarial, el crecimiento de la demanda interna que aunque ha disminuido algo, se viene prolongando en el 2011 y se espera que el 2012 recobre el dinamismo superando al PBI, con un crecimiento de alrededor de 6%. En el mediano plazo (2012-2013) el Per podra crecer a tasas sostenidas por encima del 6% a pesar de una economa mundial menos vigorosa que en el perodo 2003-2007. El Per tiene la capacidad de mantener un crecimiento relativamente alto en los prximos aos. Por un lado, la evolucin reciente de la estructura econmica mundial favorece el crecimiento del pas debido al mayor peso que han adquirido las economas emergentes, las cuales son fuertes demandantes de materias primas.
Por otro lado, el Per an tiene espacio para seguir creciendo gracias a las oportunidades de inversin con elevados retornos al capital, asociadas a la abundancia de recursos naturales y a la brecha de infraestructura. Adems, el Per tiene posibilidades de generar elevadas
ganancias en productividad a medida que se incorpore el sector informal a la economa formal.
Segn el BCRP para los prximos 10 aos se esperan inversiones de US$ 78,000 millones para actividades mineras; US$35,000 millones para inversiones en energa y petrleo; US$40,000 millones en industria; US$12,000 millones en comercio; US$ 8,000 millones en agroindustria; y ms de US$8,000 millones en turismo, as como ms de US$40,000 millones en inversiones en infraestructura en autopistas, carreteras, aeropuertos, puertos,
comunicaciones, etc. No obstante el Ministerio de Economa y Finanzas
en el Marco
Macroeconmico Multianual (MMM) ha optado por un crecimiento moderado del PBI de 5.0% el 2011 y un 5.6% en promedio en el periodo 20122013. En este contexto es que se plantea un posible escenario de crecimiento del gasto pblico en salud que supere el promedio regional en el 2016. El otro escenario es que el gasto pblico en salud se mantenga entre el 1.2 y 1.5% del PBI.
Primer escenario Tomando como base el PBI del 2010 que fue de US$ 153,549 millones9, se plantea un crecimiento del PBI del 5% para el 2011 y del 5.6 para el resto de aos del perodo 20122016. As mismo, se plantea un aumento en el gasto pblico en salud de alrededor del 0.5% del PBI anual. El siguiente Cuadro muestra la evolucin del gasto pblico que sube de los US$ 1,843000,000 en el 2010 a US$ 9,654000,000 en el 2016, registrndose un aumento en el gasto pblico en salud de 5.2 veces del monto inicial. Tambin se estara superando ligeramente el promedio regional de gasto pblico en relacin al PBI llegando a un 4.0% en el 2015 y un 4.56% en 2016.
Tabla 4: Primer escenario (optimista) de incremento del porcentaje de gasto pblico en salud respecto al PBI
Ao
2010
Crecimiento PBI
PBI/ US$
153,549
Crecimiento % Gasto del Gasto Publico Publico en en Salud Salud/ US$

1.20% 1,843
Incremento % del Gasto Pblico en Salud/ PBI
Op Cit, Banco Mundial base de datos - 41 -
2011* 2012* 2013* 2014* 2015* 2016*
5.0% 5.6% 5.6% 5.6% 5.6% 5.6%
161,226 170,255 179,789 189,858 200,490 211,717
0.56% 0.56% 0.56% 0.56% 0.56% 0.56%
2,838 3,950 5,178 6,531 8,020 9,654
1.76% 2.32% 2.88% 3.44% 4.00% 4.56%
Fuente: Elaboracin propia
En el Grfico siguiente se puede apreciar el aumento del gasto pblico frente a la evolucin del PBI.
Figura 1: Incremento del gasto pblico en salud respecto al PBI en el primer escenario
Este crecimiento en el gasto pblico en salud permitira cerrar las brechas en infraestructura, equipamiento y en mejorar la formacin, remuneraciones formalizacin del rgimen laboral de los CAS y mejorar la distribucin de recursos humanos en el territorio, elevar la resolutividad de las redes de servicios de salud. Pero tal vez lo ms importante sera el efecto que este gasto a travs del SIS puede tener en reducir el gasto de bolsillo aliviando los presupuestos familiares de los quintiles I, II y III.
El problema es si el sector pblico tendra la capacidad de ejecucin para los montos de ingresos estimados, tomando en consideracin, lo expresado en el Cuadro en la pagina 37 que evidencia la escasa capacidad de gasto del sector en los tres niveles de gobierno lo largo del quinquenio: en el nivel central ejecut el 51.21% de lo asignado, el nivel regional el 36.99% y el local el 47.02%.
Segundo escenario De otro lado, si el gasto pblico en salud se mantuviese entre el 1.2% y el 1.5 del PBI el crecimiento del gasto pblico en salud sera ms modesto, como se puede apreciar en la tabla siguiente:
Tabla 5: Segundo escenario (moderado) de incremento del porcentaje de gasto pblico en salud respecto al PBI
Ao
Crecimiento PBI
PBI/ US$
Crecimiento % Gasto del Gasto Publico Publico en en Salud Salud/ US$

1.20% 0.06% 0.06% 0.06% 0.06% 0.06% 0.06% 1,843 2,031 2,247 2,481 2,734 3,007 3,303
Incremento % del Gasto Pblico en Salud/ PBI
2010 2011* 2012* 2013* 2014* 2015* 2016* 5.0% 5.6% 5.6% 5.6% 5.6% 5.6%
153,549 161,226 170,255 179,789 189,858 200,490 211,717
1.26% 1.32% 1.38% 1.44% 1.50% 1.56%
De los 1,843 millones en el 2010 aumentaran a 3,303 millones en el 2016 creciendo en 1.79 veces, lo que permitira algunas mejoras pero difcilmente se podr cerrar las brechas
existentes y en trminos del gasto pblico en salud en relacin al PBI el Per quedara aun ms rezagado de lo que ya est.
Figura 2: Incremento del gasto pblico en salud respecto al PBI en el segundo escenario
El grfico muestra el aumento del gasto pblico en salud que es casi paralelo al crecimiento del PBI ya que est directamente relacionado a ese factor de crecimiento.
De otro lado, si el gasto pblico en salud aumenta y se empieza a aplicar la obligatoriedad del aseguramiento universal en salud se debe registrar un aumento en el gasto en salud como porcentaje del PBI. El crecimiento del empleo formal como consecuencia del crecimiento econmico, la creciente formalizacin de las PYMES debe manifestarse en un aumento en la afiliacin en el rgimen contributivo de la seguridad social y del rgimen privado. Y la mejora general llevar a que una proporcin de pobladores hoy en situacin de pobreza empiecen a tener ingresos que les permita migrar al rgimen semicontributivo pblico. Por ltimo, es importante imprimir una mayor preocupacin de orden econmico, financiero para asegurar los recursos necesarios para que el aseguramiento y el sistema prestacional funcionen a un nivel aceptable y de acuerdo a determinados estndares. Esto pasa por mejorar la capacidad de negociacin presupuestaria sobre la base de argumentos
sanitarios, sociales, econmicos y financieros que permitan sustentar ante el Ministerio de
Economa y Finanzas10 el Poder Ejecutivo y el Congreso de la Repblica los requerimientos del sector.
Ciudadana y Derechos
Hay una cultura en el funcionariado pblico que lleva a la creencia que el sector pblico tiene facultades extraordinarias para normar y regular sin la participacin y consulta de quienes de alguna forma sern afectados por las medidas o decisiones que se tomen. El cambio de cultura es algo complejo y toma tiempo pero la evolucin de las prcticas democrticas lo exige. Consecuentemente, es necesario que desde el Ministerio de Salud se promueva el ejercicio activo de la ciudadana para reconocer, vigilar y defender las adecuadas acciones de regulacin y fiscalizacin.
10
El MEF de acuerdo al Artculo 80 de la Constituci n no es quien asigna el presupuesto pblico, aunque en los hechos as ocurra El Ministro de Economa y Finanzas sustenta, ante el Pleno del Congreso, el pliego de ingresos. Cada Ministro sustenta los pliegos de egreso de su sector. Quien debiera en todo caso asignar el presupuesto, antes de remitirse al Congreso, debiera ser el Presidente del Consejo de Ministros, como Ministro coordinador, en funcin de las prioridades nacionales y de gobierno que le corresponde establecer segn la LOPE.
PLAN ESTRATEGICO PARA LA IMPLEMENTACIN DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD BASADO EN RESULTADOS
VISIN COMPARTIDA DE FUTURO AL 2030
Los peruanos tenemos un sistema universal de seguridad social en salud que garantiza a todos los residentes en el territorio nacional el derecho al acceso y a una atencin de salud plena, integral, oportuna y de calidad. Nos identificamos, sentimos orgullo y valoramos nuestro sistema de salud.
DESCRIPCIONES DE LA VISIN
1. La atencin de salud se basa en los principios de igualdad, dignidad y respeto a los derechos de las personas. 2. Todas las personas tienen acceso a los servicios de una red articulada de establecimientos de salud que brinda prestaciones de alta calidad y garantiza una atencin integral, oportuna y eficiente en todo el territorio nacional. 3. El Plan de atencin de salud incluye las condiciones que de manera concertada y bajo un enfoque integral de salud se juzgan justificadas, incluye medicina alternativa y complementaria, con enfoque de interculturalidad.
4. Las redes de servicios de salud basadas en la atencin primaria de salud (APS), estn adecuadamente organizadas y funcionan ptimamente.
5. Las prestaciones de salud se sustentan en guas de prctica clnica sustentadas en medicina basada en evidencias.
6. El financiamiento de la salud est garantizado y los prestadores obtienen el pago oportuno por los servicios brindados, permitiendo la entrega continua, adecuada y de calidad de los servicios de salud.
7. El mecanismo de financiamiento, permite atender todas las condiciones del plan de salud de todas las personas sin discriminacin. El gasto de los hogares en salud, particularmente en medicamentos es poco significativo en el presupuesto familiar.
8.
Se cuenta con profesionales que satisfacen los estndares de acreditacin y certificacin nacional e internacional para la funcin que desempean, responden a las necesidades del pas, se identifican con el sistema y son reconocidos por su buen desempeo.
9.
Se cuenta con un sistema interconectado de seguimiento y evaluacin de la situacin de salud de la poblacin y del comportamiento del sistema, que permite la mejora continua de los servicios en trminos de eficacia, eficiencia, calidad y oportunidad.
10. El sistema cuenta con instancias de supervisin, que mediante acciones de inspeccin, vigilancia, control y sancin, garantizan los derechos de los asegurados.
11. Se cuenta con una poltica de recursos humanos que garantiza el bienestar de personal de salud el mismo que percibe remuneraciones adecuadas y es promovido de acuerdo a su desempeo.
12. Las redes de servicios de salud en todo el territorio tienen el nivel de resolucin requerido y cuentan con los recursos humanos, infraestructura y tecnologa necesarios para atender las condiciones que les corresponde del plan de aseguramiento.
13. El sistema de salud cuenta con mecanismos de participacin y vigilancia ciudadana a nivel de red de servicios, comunidad, municipio y regin que contribuyen a la transparencia, la calidad del gasto y la buena gestin de los recursos pblicos.
OBJETIVOS ESTRATGICOS AL 2021
OBJETIVO 1: ASEGURAMIENTO
Todo residente en el pas est afiliado a un seguro de salud que cubre las condiciones consideradas en el plan de aseguramiento en salud vigente.
OBJETIVO 2: ORGANIZACIN Y GESTIN DE LA PROVISIN DE SERVICIOS DE SALUD

Los asegurados acceden a los servicios y a la atencin integral a travs de redes, de gestin autnoma, compuestas por establecimientos de salud pblicos, privados o mixtos, que se registran y funcionan en forma integrada, cuentan con los recursos necesarios para atender el plan esencial de aseguramiento en salud con calidad y oportunidad. El sistema de referencia y contra-referencia funciona eficazmente.
OBJETIVO 3: RECTORA
El Ministerio de Salud como rgano del Poder Ejecutivo ejerce la funcin rectora y establece las polticas, normas de organizacin, sistemas y regulaciones para el buen funcionamiento del rgimen de aseguramiento en salud que son cumplidas y ejecutadas por los agentes del sistema. Su capacidad de supervisin y fiscalizacin ha reforzado su legitimidad como autoridad sanitaria nacional.
OBJETIVO 4: FINANCIAMIENTO
El financiamiento de la salud registra un aumento en el PBI nacional similar al promedio latinoamericano y en su composicin el gasto de bolsillo es poco significativo. Los recursos del AUS son adecuados, habindose logrado la sostenibilidad financiera a travs de una poltica de esfuerzo combinado fiscal y contributivo.
OBJETIVO 5: GESTION FINANCIERA

Se ha conseguido avanzar de manera significativa en la integracin y articulacin de los fondos de aseguramiento de. Los resultados econmico-financieros y sanitarios han mejorado.
OBJETIVO 6: CIUDADANIA Y DERECHOS

El ciudadano participa en las decisiones del sistema de salud, ejerce sus derechos y deberes como asegurado, exige el cumplimiento de las garantas explicitas y la rendicin de cuentas a travs de mecanismos establecidos para tal fin.
OBJETIVOS ESPECFICOS
OBJETIVO ESTRATGICO 1: ASEGURAMIENTO

OBJETIVOS ESPECFICOS:
1. Toda la poblacin objetivo del rgimen subsidiado se encuentra afiliada, y se registra un incremento relativo notable de la poblacin afiliada a los regmenes contributivo y semicontributivo. (Indicadores de desempeo: Proporcin de la poblacin afiliada a algn rgimen de aseguramiento. Proporcin de la poblacin objetivo que se encuentra afiliada al rgimen subsidiado. Proporcin de la poblacin dependiente e independiente afiliada al rgimen contributivo. Proporcin de la poblacin con capacidad de pago afiliada al rgimen semicontributivo) 2. Todas las IAFAS cumplen con los requisitos, estn registradas y cuentan con la autorizacin de funcionamiento de la SUNASA. (Indicador de desempeo: N de IAFAS registradas y autorizadas debidamente supervisadas por la SUNASA.) 3. Todas las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud IAFAS cumplen con garantizar planes que contienen todas las condiciones del plan esencial de aseguramiento en salud vigente. (Indicadores de desempeo: Porcentaje de asegurados con cobertura del PEAS. N de IAFAS que cumplen con ofrecer planes de salud que comprenden todas las condiciones del PEAS) 4. Se cuenta con una Comisin con participacin de la sociedad civil, que se rene peridicamente, para evaluar la ampliacin de condiciones del plan esencial de aseguramiento en salud. (Indicador de desempeo: Resolucin creando y
conformando la Comisin). 5. Los sistemas de identificacin de personas y focalizacin de hogares se han adecuado a la realidad del pas y funcionan ptimamente, operan en todo el territorio nacional y se actualizan oportunamente. (Indicador de desempeo: Proporcin de personas afiliadas al rgimen contributivo y semi-contributivo cumpliendo todos los
procedimientos establecidos por la normativa del AUS. N de distritos con 100% de la poblacin asegurada).
OBJETIVO ESTRATGICO DE SERVICIOS DE SALUD

2:
ORGANIZACIN Y GESTIN DE LA PROVISIN
1. Las redes funcionales de servicios de salud estn definidas sobre la base de territorios geogrfica y vialmente integrados y funcionan eficaz y eficientemente. (Indicador de desempeo: N de redes funcionales autnomas definidas con base en criterios geogrficos y demogrficos con establecimientos interconectados vialmente) 2. El asegurado accede a la atencin mediante un establecimiento del primer nivel de atencin, salvo en casos de emergencias y urgencias que ser atendido en el establecimiento al que recurra. Se registra evidencia de estar logrando una contencin del gasto en el tratamiento, recuperacin y rehabilitacin de la salud como consecuencia del reordenamiento del sistema de servicios y el acento en la atencin primaria de salud con base en el modelo familia y comunidad. (Indicador de desempeo: Proporcin de redes que logran que los asegurados que recurren a sus servicios acceden a travs de establecimientos del primer nivel de atencin). 3. Se registra evidencia de estar logrando una contencin del gasto en el tratamiento, recuperacin y rehabilitacin de la salud como consecuencia del reordenamiento del sistema de servicios y el acento en la atencin primaria de salud con base en el modelo familia y comunidad. (Indicador de desempeo: Proporcin de recursos que el SIS destina a hospitales en relacin a la proporcin de recursos que destina a establecimientos del primer nivel de atencin)
4. Las redes funcionales cuentan con la infraestructura, equipamiento y los recursos humanos necesarios para garantizar la oferta integral en el primer nivel de atencin, inscrita en el modelo de salud basado en la familia y comunidad, en el marco de lo establecido en la Ley 29344 y su Reglamento. (Indicador de desempeo: Porcentaje de redes funcionales que cuentan con el personal, la infraestructura y equipamiento necesarios para garantizar la oferta integral del primer nivel de atencin)
5. La brecha de recursos humanos para la atencin especializada en las redes ha disminuido significativamente, especialmente en las zonas de mayor pobreza donde se puede atender todas las condiciones del PEAS. (Indicador de desempeo:
Porcentaje de redes funcionales en zonas de pobreza que cuentan con los especialistas necesarios para atender el PEAS) 6. La calidad en la formacin y capacitacin de los recursos humanos ha mejorado de acuerdo a los estndares establecidos por el Ministerio de Salud para la contratacin y promocin del personal en salud. (Indicador de desempeo: Proporcin y nmero de profesionales de la salud que califican de acuerdo a estndares del MINSA y son contratados) 7. Una proporcin importante de redes funcionales cuenta con vas de acceso que facilitan la llegada de la poblacin a los establecimientos en un tiempo razonable y el funcionamiento del sistema de referencia y contra-referencia.. (Indicador de
desempeo: Proporcin de redes funcionales que cuentan con las necesarias vas de acceso medido en kms . Proporcin de redes funcionales en las que el 80% de la poblacin que atienden pueden acceder en menos de 2 horas) 8. Todas las redes funcionales cuentan con sistemas de informacin y comunicacin que aseguran el acceso a la informacin del sistema nacional de IAFAS e IPRESS que maneja la SUNASA y permite adems el procesamiento electrnico de la informacin sobre la poblacin asignada, las atenciones realizadas, historias clnicas de los pacientes y las comunicaciones internas y externas para la operacin del sistema de referencias y contra-referencias. (Indicador de desempeo: Proporcin de redes que cuenta con energa elctrica y conectividad para el sistema informtico y telecomunicaciones con acceso a sistema que maneja la SUNASA) 9. Se cuenta con un Marco Legal que permite realizar compras corporativas en volumen, peridicamente, por una entidad especializada de nivel nacional, que incluye a las IPRESS pblicas, privada y mixtas. (Indicador de desempeo: Numero de compras en volumen anual que se realizan dentro de un sistema programado satisfactorio para las IPRESS) 10. Las IPRESS cuentan con una provisin adecuada y oportuna de medicamentos, insumos y dispositivos mdicos de calidad sujeta a una programacin que permite atender la demanda nacional. (Indicador de desempeo: Nivel de satisfaccin de la IPRESS respecto a la provisin de medicamentos, insumos y dispositivos mdicos).
11. Las Redes funcionales asegurada e IPRESS aseguran el uso racional de medicamentos. (Indicador de desempeo: Porcentaje de atenciones con prescripcin adecuada). 12. El sistema nacional de atencin de emergencias est en operacin. (Indicador de desempeo: Propuesta del sistema elaborada y validada)
OBJETIVO ESTRATGICO 3: RECTORA

1. El MINSA, como ente rector del AUS, cuenta con una nueva organizacin que refuerza el ejercicio de su funcin de gobierno sectorial, da mayor nfasis a la salud pblica y a su funcin reguladora y fiscalizadora en el campo sanitario, previsional y prestacional de la salud. (Indicador de desempeo: Nueva estructura y funciones que enfatiza la funcin de gobierno, la salud pblica y la regulacin y fiscalizacin en el campo sanitario, previsional y prestacional formalizada por una LOF) 2. El MINSA en coordinacin con los gobiernos regionales ha definido las competencias correspondientes a cada nivel de gobierno a fin de reducir los conflictos de competencias en el campo previsional y prestacional. (Indicador de desempeo: Reglamentos de deslinde de competencias en salud aprobados). 3. Se tienen un plan multianual coordinado para la inversin y mantenimiento de
infraestructura y equipamiento sanitario del sector pblico y lo hace de conocimiento del sector privado para modular la inversin de este ltimo y asegurar la eficiencia en el empleo de los recursos del pas. El plan coordinado se revisa anualmente. Indicador de desempeo: (Plan multianual de inversiones 2012-2016 revisado anualmente) 4. El Ministerio de Salud ha normado y ordenado el sistema de informacin sectorial asignando las responsabilidades en el manejo de cada uno de los componentes del sistema eliminando toda duplicacin de produccin y organizando la demanda de informacin que se realiza desde el nivel central. La norma establece las responsabilidades de los agentes del AUS. (Indicador de desempeo: Norma que ordena el sistema de informacin aprobada). 5. El Ministerio de Salud refuerza de manera prioritaria la promocin de la salud y la atencin preventiva mediante el incremento del presupuesto destinado a dichas
actividades con la finalidad de reducir el gasto en las prestaciones recuperativas del PEAS. (Indicador de desempeo: Proporcin del presupuesto sectorial destinado a la atencin preventiva promocional de salud).
OBJETIVO ESTRATGICO 4: FINANCIAMIENTO

1. El presupuesto destinado al sostenimiento de los servicios de salud, as como el destinado a la inversin en nueva infraestructura y en equipamiento, en mejoras y en mantenimiento de establecimientos a cargo del estado, ha registrado un aumento notable alcanzando los promedios de gasto pblico de los pases de la regin que destinan el mayor gasto pblico en estos rubros. (Indicador de desempeo: Cambio porcentual en el gasto corriente y de inversin en el presupuesto MINSA, GGRR y GGLL y transferencias al SIS ao a ao. Disminucin del gasto de bolsillo en especial en los quintiles 1 y 2)
2. El gasto destinado al sostenimiento de servicios y de nueva inversin, mejoras y mantenimiento de infraestructura y equipamiento de establecimientos de salud ha contribuido a disminuir las grandes carencias en las zonas de menor desarrollo relativo y mayor pobreza. (Indicador de desempeo: Cambio porcentual del presupuesto del MINSA, GGRR y GGLL para inversin en nueva infraestructura y equipamiento de servicios y su reposicin y mantenimiento en distritos de mayor pobreza).
3. El rgimen subsidiado se financia a travs de un Fondo al que el Estado aporta un monto anual que guarda relacin con el nmero de asegurados y el costo del PEAS, as como con un porcentaje solidario del rgimen contributivo. (Indicador de desempeo: Ley que crea el Fondo de Salud, define su composicin y condiciones).
4. Los recursos del rgimen contributivo han aumentado debido a la progresiva formalizacin de las empresas y al incremento gradual y progresivo del aporte de las empresas y trabajadores al fondo de aseguramiento no afectando la marcha de las empresas ni el consumo de las familias de manera significativa. (Indicador de desempeo: Ley que
aprueba el aumento progresivo de las contribuciones a la seguridad social de salud).
5. El Ministerio de Salud ha definido las enfermedades de alto costo, estimando la incidencia epidemiolgica por grupos etarios y el costo por patologa y, ha gestionado y obtenido el financiamiento estable del fondo para las enfermedades de alto costo (Indicador de desempeo: Decreto Supremo que aprueba la Lista de Enfermedades de Alto Costo a ser atendidas, Presupuesto asignado para el fondo de enfermedades de alto costo).
6. Se ha definido la manera en que se financiar el sostenimiento, la inversin y el mantenimiento de los establecimientos de salud estatales en el que intervendrn el gobierno nacional, los regionales y locales. (Indicador de desempeo: Norma que aprueba la forma de financiamiento de los establecimientos de salud estatales).
OBJETIVO ESTRATGICO 5: GESTION FINANCIERA

1. Se ha concluido el proceso de separacin de la funcin de financiamiento que se organiza en IAFAS de la funcin de prestacin de servicios que se organiza en IPRESS. ampliando las posibilidades contractuales y de intercambio de oferta y demanda de ambos. (Indicador de desempeo: Proporcin de contratos, convenios o transacciones de IAFAS e IPRESS con las que tradicionalmente estaban relacionadas, a como con otras IAFAS e IPRESS. Normas sobre registro, autorizacin y supervisin de IAFAS, as como la potestad sancionadora, aprobadas. Normas sobre registro, calidad, oportunidad, eficiencia y eficacia y potestad sancionadora de IPRESS, aprobadas) 2. La SUNASA ha fortalecido sus competencias de regulacin y supervisin financiera que ejerce eficientemente en el campo del intercambio prestacional en resguardo de los derechos del asegurado y la sostenibilidad del sistema. (Indicador de desempeo: N de transgresiones a las normas que son sancionadas, N de casos que se ventilan en las instancias de conciliacin y arbitraje por falta de claridad en las normas). 3. El financiamiento est orientado a obtener resultados sanitarios con enfoque territorial que se definen mediante convenios o contratos entre IAFAS, redes o IPRESS hospitalarias. (Indicador de desempeo: Disminucin en la prevalencia de enfermedades infecto contagiosas en las zonas rurales, mayor proporcin de partos institucionales, disminucin de la mortalidad materna e infantil).
4. El SIS cuenta con un conjunto de instrumentos y mecanismos orientados a facilitar las transacciones con otras IAFAS y con las IPRESS pblicas y privadas. (Indicador de desempeo: Decreto Supremo que define las competencias del SIS como IAFAS, aprobado). 5. La institucin competente ha validado un modelo de gestin financiera integrada para el mbito territorial bajo responsabilidad de una red. (Indicador de desempeo: Modelo de gestin financiera validado) 6. Se han desarrollado y empleado diversas modalidades de pago y luego de cuatro aos se han evaluado para determinar su eficacia y eficiencia econmica y financiera y la continuacin de su uso. (Indicador de desempeo: N de modalidades de pago aprobadas).
OBJETIVO ESTRATGICO 6: CIUDADANA Y DERECHOS

1. Los diferentes niveles de decisin facilitan la participacin ciudadana y se han establecido los mecanismos necesarios para su ejercicio. (Indicador de desempeo: N de Consejos de salud y Comits de Aseguramiento Universal funcionando y que convocan a la sociedad civil) 2. La ciudadana ejerce procesos de vigilancia que aseguran una toma de decisiones transparentes e idneas relacionadas al sistema de seguridad social en salud, a su financiamiento y a la gestin de fondos y prestacin de servicios de salud. (Indicador de desempeo: N de redes que cuentan con comits de vigilancia c onstituidos y funcionando. N de administradoras de red que dan c uenta a su respectivo comit de vigilancia). 3. El sistema de proteccin de los derechos de los asegurados que incluye el acceso a mecanismos alternativos de solucin de controversias se ha constituido y viene funcionando con eficacia. (Indicador de desempeo: N de mecanismos de conciliacin con que cuenta el departamento). 4. Los asegurados conocen su plan de salud, cumplen con los procedimientos establecidos y apoyan las acciones del Estado para promover conductas y estilos de
vida saludables. (Indicador de desempeo: N de campaas de difusin y talleres de capacitacin realizados por la red de salud en el ao).
LINEAMIENTOS ESTRATGICOS DE LOS OBJETIVOS ESPECFICOS
OBJETIVO ESTRATGICO 1: ASEGURAMIENTO
LINEAMIENTOS ESTRATGICOS DEL OBJETIVO ESPECFICO 1

1. En el plazo establecido por norma deben ponerse en efecto los incentivos que faciliten y los mecanismos que obliguen al aseguramiento en salud para que toda la poblacin residente del pas cuente con la proteccin del PEAS sea cual fuere el rgimen de aseguramiento al que se afilie. 2. El SIS, siguiendo todos los requisitos, debe generar nuevos mecanismos y procedimientos que mejoren la afiliacin de toda la poblacin de los regmenes subsidiado y semicontributivo, poniendo nfasis en el mbito rural 3. El MINSA debe propiciar una mesa de coordinacin con el MTPE y Produce a fin de acordar la manera ms expeditiva de poner en marcha el rgimen semicontributivo para independientes y para MYPES. 4. El SIS y Es Salud deben coordinar sus estrategias para promover los planes de seguro independiente y el rgimen semicontributivo pblico para captar nuevos recursos, aliviando de esta manera las demandas al tesoro pblico. 5. Las IAFAS de rgimen contributivo debern realizar una promocin activa del PEAS y los planes complementarios que ofrecen a fin que los interesados tengan conocimiento de su contenido y difundan el carcter obligatorio del aseguramiento. 6. Resolver el problema de aseguramiento de los familiares dependientes del personal militar policial, as como el de las adolescentes dependientes de EsSalud en estado de gestacin de manera equitativa y satisfactoria.

1. La SUNASA, debe conforme a la Ley y al Reglamento, determinar los requisitos que deben cumplir las IAFAS para su inscripcin y para obtener el certificado de organizacin y la autorizacin de funcionamiento. 2. La SUNASA debe establecer la forma y los momentos en que las IAFAS remiten la informacin relativa a: la afiliacin del trabajador y su familia, a la vigencia y movimiento de los afiliados y su beneficiarios, a la recaudacin por contribuciones y aportes a los desembolsos por el pago de prestacin de servicios 3. La SUNASA debe, segn lo dispuesto por las normas, llevar el registro de las IAFAS y autorizar su funcionamiento, as como producir la informacin de afiliados y derecho habientes y las atenciones realizadas a favor de sus afiliados, ponindola a disposicin del Ministerio de Salud a su solicitud. 4. La SUNASA debe asegurar que la informacin estadstica sea de libre acceso a travs de diversos medios, incluyendo su portal electrnico y el correspondiente boletn estadstico.

1. La SUNASA debe vigilar que las IAFAS estn proporcionando informacin suficiente y oportuna a sus afiliados respecto a las coberturas, condiciones y limitaciones de sus contratos, as como los planes de salud, condiciones de otorgamiento y de reajuste de aportes, gastos en la prestacin de servicios de salud incurridos. 2. La SUNASA debe asegurarse que las IAFAS cuentan con los mecanismos que preservan los derechos de sus asegurados, como son: la forma de contratacin e inicio de cobertura; los requisitos o condiciones de asegurabilidad; plazos de carencias; causales de exclusin; entre otros. 3. La SUNASA debe vigilar que las IAFAS emplean un lenguaje claro y sencillo que entienda el asegurado sobre el objeto y extensin de la cobertura del seguro ofrecido. 4. Las IAFAS registradas y que se encuentran funcionando deben informar a sus potenciales afiliados y a sus asegurados del contenido del PEAS y de los planes complementarios con la mayor claridad y transparencia.
5. La SUNASA supervisar que todas las IAFAS registradas y en funcionamiento estn cumpliendo con ofrecer y financiar las condiciones contenidas en el PEAS. 6. El MINSA debe realizar el estudio y proponer la norma que defina las obligaciones de la IAFAS especializadas respecto al PEAS

1. El Ministerio de Salud con conocimiento y en coordinacin con los gobiernos regionales debe constituir la comisin encargada de evaluar la inclusin de nuevas condiciones en el PEAS o retiro de otras. La comisin deber estar conformada por representantes de las facultades de medicina, instituciones cientficas, principales agentes del sistema y representantes de la sociedad civil procedentes del Foro del Acuerdo Nacional. 2. El Ministro de Salud debe instalar la comisin, la que se rene peridicamente y emite su dictamen cada dos aos. 3. El rgano especializado del Ministerio de Salud en asuntos previsionales preparar la propuesta de actualizacin del PEAS y su sustentacin, a ser considerada por la comisin encargada de evaluar los cambios en el Plan.

1. El MINSA debe coordinar con la Comisin Interministerial de Asuntos Sociales a fin de asegurar que el sistema de focalizacin de hogares y de identidad nacional dispongan de los recursos necesarios para atender las necesidades del aseguramiento en salud, en especial en las zonas rurales de poblacin dispersa. Los sistemas mencionados debern adecuar sus procedimientos o en su defecto se deber modificar la Ley del AUS. 2. El SIS debe coordinar con el SISFOH a fin de ajustar los instrumentos de focalizacin y junto con el RENIEC actuar de manera coordinada en las mismas zonas a fin de ir barriendo todo el territorio nacional y asegurar que en un tiempo razonable se haya cubierto a toda la poblacin objetivo del los regmenes subsidiados y semicontributivo a fin de que cuenten con la debida proteccin.
3. Generar los dispositivos normativos y procedimentales para que las poblaciones originarias, rurales y menores de edad cuenten con el DNI. 4. Generar las condiciones para mejorar la conectividad y acceso a las bases de datos para que el sistema de focalizacin de hogares opere adecuadamente en el mbito rural.
OBJETIVO ESTRATGICO 2: ORGANIZACIN Y GESTIN DE LA PROVISIN DE SERVICIOS DE SALUD

1. El MINSA, en coordinacin con los gobiernos regionales, debe elaborar los criterios sobre la base de los cuales se norme y se organice a las redes funcionales. Cada gobierno regional de acuerdo a la norma ser responsable de definir el territorio y la poblacin a ser atendida por la red. La red debe incluir a todos los establecimientos comprendidos en el mbito de la red sean estos estatales, de la seguridad social de salud, de las sanidades o del sector privado. La incorporacin ser gradual empezando por los establecimientos estatales y de la seguridad social,
incorporndose al final los establecimientos privados. 2. La dependencia del Ministerio de Salud encargado de los asuntos prestacionales y las Direcciones Regionales de Salud prestarn la asistencia tcnica necesaria para que las redes funcionales que operan en el interior del pas estn en condiciones de registrarse y obtengan la autorizacin de funcionamiento. 3. Se validarn distintas modalidades de gestin, entre las que se considera: unidades ejecutoras, personas jurdicas que operan bajo el rgimen privado (tipo CLAS), concesin de la administracin de la red a entidades sin fines de lucro, entre otras posibilidades. 4. Toda red funcional debe contar con primer y segundo niveles de atencin y tener definido el sistema de referencia y contra-referencia que operar al interior y al exterior de la red, incluyendo en este ltimo caso el acceso al tercer nivel de atencin. 5. Los institutos especializados y hospitales de alta tecnologa y alta especializacin no estn comprendidos en las redes funcionales, as se encuentren en el mbito territorial de la red. Estos hospitales se organizarn como IPRESS y atendern a los pacientes referidos por las redes funcionales del mbito regional o macro regional que les corresponde. 6. El equipo de administracin de la red cuenta necesariamente con un gerente de red preferentemente formado o con experiencia en la gestin de servicios de salud , un
director mdico, uno o ms epidemilogos, y el personal directivo de apoyo administrativo responsable por el funcionamiento de los sistemas que intervienen en el funcionamiento de la red (contabilidad, tesorera, logstica, farmacia, comunicacin e informtica).

1. El MINSA y las direcciones regionales deben supervisar el cumplimiento de acceso de los asegurados a establecimientos del primer nivel de atencin. 2. Todo asegurado cuenta con una tarjeta inteligente codificada que lo acredita como asegurado en el rgimen al que est adscrito y en ella porta su historia clnica. 3. El asegurado accede a los servicios de la red funcional a travs de cualquiera de los establecimientos del primer nivel de atencin de ms fcil acceso o el de su preferencia. 4. El cdigo de la tarjeta se incluye en todos los procedimientos administrativos o sanitarios que involucran al paciente.

1. Los establecimientos hospitalarios no debern recibir reembolso del SIS por la atencin de asegurados en casos de prestaciones correspondientes al primer nivel de atencin, limitando de este modo los servicios hospitalarios solo para pacientes que hayan sido referidos por los establecimientos del primer nivel de atencin. 2. Se continuar con la poltica del SERUMS orientada al abastecimiento de profesionales de la salud del primer nivel de atencin como requisito ineludible para ejercer la profesin sanitaria dando prioridad al mbito rural de mayor dispersin poblacional y pobreza. 3. La dotacin de serumistas para las redes ubicadas en los departamentos con mayor poblacin rural y pobre debe seguir aumentando a fin de cubrir las necesidades de las redes para operar el Modelo de Atencin Integral Basado en Familia y Comunidad.
4. Las redes funcionales dedicarn el 60% de su personal a actividades de de prevencin de enfermedades y promocin de la salud. Ellolo extramural devisitas domicliarias, implica necesariamente trabajo
asegurando que la poblacin cuente con las
inmunizaciones que correspondan al esquema normado por el MINSA (incluida la vacuna contra el virus de papiloma humano para las nias pberes) despistaje de cncer de mama y cuello uterino en las mujeres y de cncer de prstata en los varones a partir de los cuarenta aos; los controles peridicos correspondientes a las mujeres en edad frtil y gestantes, y de crecimiento y desarrollo a los nios menores de edad; as mismo, coordinaciones con las autoridades locales e intersectoriales para controlar los determinantes y problemas que afectan la salud de la poblacin de la red a su cargo. No ms del 8% desempea actividades administrativas y el 32% se ocupa de atender los servicios de salud de carcter curativo, recuperativo y rehabilitador con base en el establecimiento. La administracin de la red estar facultada para rotar al personal sanitario, conservando siempre la relacin antes establecida. 5. Liberalizar la contratacin de personal mdico y otros profesionales de la salud del subsector pblico por las redes funcionales de salud y otras unidades ejecutoras 6. El Ministerio de Salud realizar las coordinaciones necesarias con el objeto que las facultades de medicina ajusten y adecuen la formacin de los estudiantes de medicina a las necesidades del pas. Las redes funcionales darn preferencia a la contratacin de mdicos que se orientan a la atencin en el primer nivel bajo el enfoque de mdico de familia. 7. El MINSA debe realizar un seguimiento a las facultades de medicina e instituciones formadoras de profesionales de la salud para ver si sus programas se ajustan a los requerimientos de la poltica de aseguramiento y las necesidades del pas. De no ser el caso, relacionarlas con aquellas que si han realizado los ajustes para que les brinden el asesoramiento necesario. Otorgar reconocimiento pblico a las instituciones formadoras y dar preferencia a sus egresados en la contratacin de personal.

1. Los Gobiernos Regionales (DIRESAS) y el MINSA deben contar con un inventario regional y nacional georeferenciado (tipo censo) de servicios de salud con el objeto de
determinar de manera precisa y homognea las brechas en recursos humanos (y niveles de competencia de ste), infraestructura y equipos en relacin al cumplimiento del PEAS. 2. Cada Gobierno Regional debe programar el suministro de recursos humanos a las redes funcionales a su cargo para alcanzar los niveles requeridos por el aseguramiento universal. La informacin servir adems para fines de organizacin interna del sistema de referencia y contra-referencia de las redes funcionales.

1. El MINSA, los Gobiernos Regionales y EsSalud deben incrementar los recursos para la contratacin de mdicos especialistas requeridos para que las redes en las zonas de mayor pobreza a fin de que estas puedan cumplir con la atencin de todas las condiciones del PEAS. 2. Se estudiar el problema de dficit de especialistas en las redes a fin de resolverlo de la manera ms creativa y que al trmino del quinquenio no haya red que no cuente con los servicios de especialistas requeridos para la entrega del PEAS.

1. El Ministerio de Salud, mediante la Mesa de Articulacin Educacin-Salud, coordinar para que las facultades y escuelas de ciencias de la salud adecuen la formacin de los estudiantes de acuerdo a las necesidades nacionales y regionales. Las redes funcionales darn preferencia a la contratacin de profesionales que se orientan a la atencin primaria bajo la modalidad del MAIS/BFC. 2. Otorgar reconocimiento pblico a las instituciones formadoras en ciencias de la salud que mejor adecuen su formacin a las necesidades nacionales y regionales 3. El Ministerio de Salud en coordinacin con los gobiernos regionales deber programar los requerimientos de recursos humanos que demandar el sistema de salud en los prximos 5 aos, detallando el perfil profesional y en su caso las especialidades que sern requeridas. La programacin ser consistente con el inventario y la satisfaccin progresiva de los requerimientos de las redes para entregar el PEAS. La programacin
se ajustar cada ao y su vigencia se extender por un ao adicional, cosa de contar permanentemente con una programacin con un horizonte de 5 aos. La programacin deber ser puesta en conocimiento de todas las instituciones formadoras de recursos humanos para la salud en todo el pas. 4. Los gobiernos regionales y el MINSA implementarn el plan sectorial concertado y descentralizado para el desarrollo de capacidades en salud (Plan Salud), que incluye PROSALUD como programa dirigido al primer nivel de atencin, el cual deber ser priorizado en la implementacin del Plan. 5. Los gobiernos regionales en coordinacin con las universidades con facultades de medicina acreditadas ampliarn los campos clnicos para la especialidad mdica dando nfasis, en un primer momento a las especialidades de ginecologa y obstetricia, pediatra y medicina familiar. 6. El inventario nacional de servicios de salud georeferenciado), obtenido con el objeto de determinar las brechas, as como el estado de la infraestructura y equipamiento de los establecimientos de salud, debe servir para determinar, de manera homognea, las necesidades de inversin en mejoras y nueva infraestructura y equipamiento para alcanzar los estndares mnimos requeridos para atender el PEAS. 7. El inventario y la situacin de los servicios debe ser de utilizado por los Gobiernos Regionales a fin de que programen los recursos a ser invertidos para alcanzar los niveles requeridos por el aseguramiento universal en lo posible en el mediano plazo. La informacin servir adems para fines de organizacin interna del sistema de referencia y contra-referencia de las redes funcionales.

1. El Ministerio de Salud, los gobiernos regionales y los gobiernos locales coordinarn con Ministerios de Transporte y Comunicaciones con la finalidad de conocer los planes de de desarrollo vial e interconexin vial regional a fin de programar la inversin en vas departamentales y rurales tomando en consideracin la ubicacin de los
establecimientos de la red y las necesidades del sistema de referencia y contrareferencia. 2. El Ministerio de Salud coordinar con los gobiernos regionales los requerimientos de las redes a cargo de su supervisin en materia de ambulancias y otros medios de transporte ligero. 3. El MINSA debe realizar una lista de los medicamentos e insumos mdicos que se emplean en el tratamiento de las condiciones del PEAS. Sobre esa base las IPRESS formularan sus requerimientos de conformidad con la experiencia y expectativas epidemiolgicas de la poblacin que atiende la red o el hospital evitando acumular inventarios ociosos. 4. Las IPRESS realizan la programacin del requerimiento de medicinas con la periodicidad que establezca el organismo encargado de las compras corporativas y diariamente reporta la disminucin del inventario con fines de reposicin.

1. El Ministerio de Salud y los gobiernos regionales coordinarn con los Ministerios de Transporte y Comunicaciones y el de Energa y Minas con la finalidad de conocer los planes de extensin de las telecomunicaciones en el mbito rural y del plan de electrificacin rural con fines de lograr la conectividad de todas las redes funcionales del pas. Es importante contar con la informacin requerida para definir los mbitos de las redes funcionales, y programar la inversin en equipos de tecnologa de informacin y comunicaciones para las redes, cadenas de fro, almacenes de medicamentos, salas quirrgicas entre otras inversiones en equipos. 2. El Ministerio de Salud coordinar con los gobiernos regionales los requerimientos de las redes a cargo de su supervisin en coordinar con materia de equipo electrnico, TIC, telefona Radio as como otros equipos mdicos a fin de organizar compras corporativas a ser realizada por unente especializado del nivel central adscrito al MINSA. 3. El MINSA debe realizar un estudio especializado que determine todos los requerimientos para el empleo en el sistema de salud de tarjetas inteligentes que permitan: el ejercicio del derecho que tiene la personas a su historia clnica; poder
portar toda la informacin en su condicione de asegurado y presentarla en cualquier punto del territorio nacional. Cada IAFA asumir el costo de emisin de la tarjeta de sus afiliados y derechohabientes y el asegurado de reposicin en caso de prdida.

1. El MINSA debe armonizar el Petitorio Nacional nico de Medicamentos Esenciales con el PEAS y los planes complementarios. 2. El MINSA debe elaborar un listado de los medicamentos e insumos mdicos que se emplean en el tratamiento de las condiciones del PEAS y los planes
complementarios. Sobre esa base las IPRESS formularn sus requerimientos de conformidad a la experiencia y expectativas epidemiolgicas de la poblacin que atiende la red o el hospital, evitando acumular inventarios innecesariamente. 3. Las IPRESS realizan la programacin del requerimiento de los medicamentos e insumos mdicos con la periodicidad que establezca el organismo encargado e las compras corporativas y diariamente deben reportar la disminucin del inventario con fines de reposicin.

1. Las redes contarn con un sistema logstico de medicamentos, insumos y dispositivos mdicos que incluir un almacn que rena las condiciones de seguridad y conservacin, en el marco de las Buenas Prcticas de Almacenamiento (BPA) y que disponga de los medios para distribuir los productos a los establecimientos de la red con prontitud y sin riesgos de ser afectados por factores climticos o de otro tipo.

1. Asegurar el cumplimiento de las normas que establecen el uso racional de medicamentos, (prescripcin, dispensacin, Guas de Prctica Clnica etc.) y la frmaco vigilancia.
2. Desarrollar estrategias educativo-comunicacionales orientadas a que la poblacin use y conserve adecuadamente los medicamentos que son prescritos.

1. El Ministerio de Salud debe desarrollar una propuesta para la conformacin y funcionamiento del sistema nacional de atencin de emergencias.
OBJETIVO ESTRATGICO 3: RECTORA

1. El MINSA deber coordinar con la PCM a fin de retirar el proyecto de ley de organizacin y funciones que esta en lnea para ser enviado al Congreso de la Repblica, a fin de hacer los necesarios ajustes al proyecto, dado que fue formulado sin tener en cuenta la nueva realidad del aseguramiento universal y la importancia que para el Ministerio de Salud recobra, en el nuevo contexto, el rol rector, la funcin de autoridad sanitaria, la regulacin y fiscalizacin de su cumplimiento y la salud pblica. 2. Se debe replantear el rol de de los rganos de lnea y los organismos pblicos del sector a fin de que el MINSA conserve las funciones de gobierno y delegue todas las dems en los organismos pblicos sectoriales. 3. Se debe crear un organismo especializado, que por encargo del MINSA lleve a cabo, en razn a criterios de economas de escala, las compras corporativas de medicamentos, insumos y dispositivos mdicos, as como el servicio que debe ofrecerse a las IPRES en la compra de equipos para el sistema prestacional nacional. 4. Se requiere adems contar con un ente ejecutor nico de los programas nacionales de salud pblica y que atienda todos los casos de emergencia sanitaria que se presenten en el pas, cuando estos rebasen las capacidades de los gobiernos regionales.

1. Luego de la promulgacin de la Ley Marco de AUS se requiere volver a examinar y definir el rol del MINSA y de los gobiernos regionales a fin de ordenar el sistema prestacional y facilitar su relacionamiento con las IAFAS. Los gobiernos regionales como su nombre lo indica son organismos de gobierno y no administradores de servicios. Les corresponde supervisar y asegurar que los servicios de salud se brinden a la poblacin de su mbito en las mejores condiciones posibles respetando los derechos de todos sin discriminacin de tipo alguno, la vigilancia del cumplimiento de
las leyes y normas sanitarias, de coordinar con los alcaldes para dotar a las localidades de vas, desarrollo de infraestructura y equipamiento para la salud; y, eliminar riesgos ambientales para la salud y de conocer el estado de situacin de la salud. Pueden conservar la produccin de bienes y servicios pblicos relacionados con la salud pblica.

1. El MINSA debe aportar la informacin y el anlisis de las necesidades del sistema en relacin a infraestructura y equipos desde una perspectiva nacional. Nada justifica que los servicios se concentren en determinados lugares mientras que en otros o son escasos o inexistentes. El principio de equidad es fundamental para alcanzar la justicia social en salud y es responsabilidad del nivel central distribuir los recursos para la inversin aplicndolo. 2. Los gobiernos locales y regionales aportan la informacin sobre la situacin de la infraestructura y el equipamiento y de las redes que operan en su jurisdiccin y expresan la voluntad de los electores en el empleo de los recursos que les toca administrar, consientes que el desarrollo humano depende en buena parte del estado de salud de los habitantes. 3. El plan multianual coordinado de inversin conjugar ambas perspectivas, la nacional y regional y se financia con recursos provenientes del nivel central y del nivel
subnacional y local.
4.
El plan multianual coordinado de infraestructura y equipamiento es de conocimiento pblico y orienta la inversin privada en sus decisiones de donde, que y cuanto desde una perspectiva nacional y regional.

1. Toda demanda y necesidad de informacin debe ser canalizada de acuerdo a la naturaleza y uso que se da a la misma. El Sistema de Informacin para la Gestin Sanitaria se organiza en dos subsistemas el que tiene como finalidad asistir las
decisiones de la salud pblica y la orientada a la gestin del aseguramiento y los

servicios de salud individual.
La produccin, procesamiento, flujo, anlisis, uso,
retroalimentacin, difusin y publicacin son materia de regulacin por el Ministerio de Salud. 2. Toda solicitud de informacin a los gobiernos locales y regionales o a los agentes del sector son realizadas a travs de los canales autorizados y los niveles de gobierno a travs de sus dependencias especializadas y los agentes del sector estn obligados a cumplir de manera perentoria el envo de informacin de conformidad a lo que establezca la norma sobre la materia.

1. El Ministerio de Salud viene modificando la oferta de servicios de primer nivel, e introduciendo o fortaleciendo el enfoque de la medicina familiar y comunitaria lo que implica tambin el fortalecimiento de los sistemas de referencia y contra-referencia. Este enfoque debe llevar a cambios en los niveles secundario y terciario. 2. La idea es cambiar la lgica de asignacin presupuestal que se ha venido siguiendo de orientar el mayor gasto a los niveles secundario y terciario. Este cambio no puede realizarse de manera brusca pero debe haber una progresin ao a ao de modo de invertir el gasto a favor del primer nivel de atencin. 3. Esto debe lograrse esencialmente incrementando los recursos humanos y la inversin en mejorar la oferta de ese nivel y en cambiar la cultura de la poblacin de llevar vidas saludables y prevenir enfermedades, adems de recurrir a los servicios para controles mdicos peridicos. 4. Parte importante del personal hospitalario no especializado deber ser desplazado al segundo y tercer nivel de atencin que es donde se requiere contar con ms personal.
OBJETIVO ESTRATGICO 4:
FINANCIAMIENTO

1. Crear conciencia en el nivel poltico partidario que la poblacin peruana es una de las ms desprotegidas del continente y que es importante pasar de un gasto e inversin en salud del 4.6% del PBI a al menos un 7.0% que es cercano al promedio en la regin. Las diferencias en el gasto pblico latinoamericano comparado es motivo suficiente para reclamar y movilizar voluntades por una asignacin que permita la solucin gradual de las grandes inequidades y marginacin al que estn sometidos sectores poblacionales importantes especialmente en la sierra y selva. Adems buscar que los gobiernos regionales en especial de las regiones con canon inviertan ms en salud. 2. El Ministerio de Salud debe mejorar la capacidad para sustentar el presupuesto sectorial que comprende el gasto corriente y de inversiones de las regiones, los servicios y las instituciones del sector de nivel central, No se debe permitir que el MEF sea quien determine la prioridad del gasto y la inversin sectorial, para que el MINSA asuma esa responsabilidad, sin embargo, debe ampliar su mira y establecer un nivel de coordinacin con los gobiernos regionales para acordar prioridades y presupuestos a ser sustentados en el Consejo de Ministros y en el Congreso de la Repblica como lo establece la Constitucin Poltica. El MINSA debe establecer una unidad especializada para seguir los asuntos econmico-financieros del AUS. 3. En lo posible debe alentarse un shock de inversiones para en el primer nivel de atencin en zonas urbanas con el objeto de contener la demanda de servicios de segundo y tercer nivel de atencin en las zonas urbanas piloto. 4. El MINSA y el SIS deben calcular el ahorro que se generar a la caja fiscal por recaudacin del rgimen semicontributivo. 5. Trabajar coordinadamente con la PCM y el MEF para aumentar los recursos
asignados al AUS sobre la base de un planteamiento de racionalizacin del gasto del sector que contina siendo muy inequitativo.
6. Durante la formulacin del presupuesto 2012 solicitar apoyo del MEF para acompaar la programacin y presupuesto por resultados acercando el PEAS a este proceso en la prctica local, darle seguimiento y apoyo en los ejercicios siguientes. 7. Coordinadamente MINSA, SIS y MEF acordar criterios de asignacin en funcin a poblacin y carga de enfermedad y el AUS a ser aplicados hasta conseguir la distribucin equitativa al concluir los prximos 10 aos.

1. Se ha podido observar que al eliminarse las barreras econmicas en los departamentos pilotos del AUS la poblacin hace un uso ms intenso de los servicios. El dinero debe seguir al asegurado siendo esta la forma en que se sostengan los establecimientos y las redes a las que pertenecen los asegurados. Algo similar debe ocurrir con las IPRESS hospitalarias. Esta transformacin en el financiamiento de los establecimientos y la eliminacin de la barrera econmica debe mejorar mucho la situacin de los establecimientos en las zonas de mayor pobreza. Unido a esta transformacin est el redireccionamiento de la inversin que favorezca al primer nivel de atencin.

1. Hay que definir el proceso y los pasos a tomar para que el SIS se convierta en un real fondo de aseguramiento y eso pasa por llegar a un nuevo contrato social mediante el cual el Estado asume el compromiso de asegurarle recursos que no dependan del presupuesto y de la caja fiscal.

1. Los agentes del sector liderados por el MINSA deben iniciar una campaa para elevar la contribucin que realizan las empresas y los individuos a la seguridad social en salud a fin de nivelar el aporte con el que se realiza en pases de la regin.
2. Formular y presentar al Congreso de la Repblica la Ley elevando la contribucin al rgimen contributivo de la Seguridad Social en Salud.

1. El MINSA debe definir las enfermedades de alto costo y gestionar los recursos para el Fondo Intangible Solidario de Salud FISSAL a fin de poder atender la demanda de dichos casos.
2.
Se debe estudiar posibles esquemas de solidaridad mediante las que el fondo reciba recursos del sistema contributivo, de la sociedad civil y del sector privado.
1.
El Ministerio de Salud en coordinacin con la Presidencia del Consejo de Ministros y el Ministerio de Economa y Finanzas definir la manera en que se financiar el sostenimiento, la inversin, equipamiento y mantenimiento de los establecimientos de salud a cargo del Estado en el transito a un financiamiento por el lado de la demanda.
GESTIN FINANCIERA
1.
La SUNASA debe formular a la brevedad las normas que regulan el registro, la autorizacin, la supervisin y respecto a la potestad sancionadora que la Ley le otorga sobre las IAFAS y toda otra entidad que ofrezca servicios en la modalidad de pago regular y anticipado
2.
La SUNASA debe, a la brevedad, formular las normas materia del registro, facultad sancionadora y otras que le competan, en el Marco de la Ley y su Reglamento, sobre las IPRESS.
3.
La SUNASA deber recopilar e integrar toda la informacin en su base de datos ponindola a disposicin del sistema y as contribuyendo a la definicin y toma de decisiones de los agentes del sector; la base de datos servir como base de informacin para realizar la planificacin concertada.
4.
La SUNASA debe desarrollar una capacidad desconcentrada para supervisar la calidad y oportunidad de las prestaciones de servicios de salud a fin de garantizar el derecho de salud del asegurado.
1.
La SUNASA debe desarrollar la capacidad para realizar una cuidadosa revisin del cumplimiento de los requisitos a fin de habilitar el ejercicio de las IAFAS, segn su naturaleza de pblica, privada o mixta y todas aquellas que ofrecen servicios en la modalidad de pago regular o prepagadas de salud.
2.
La SUNASA debe contar con un cuerpo de profesionales especializado que regular la organizacin y funcionamiento de las IAFAS, segn su naturaleza de pblicas, privadas o mixtas, as como la renovacin peridica de la autorizacin
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o la revocacin, sin necesidad de recurrir a consultoras externas para su desarrollo. 3. La SUNASA debe llevar el registro de las IAFAS actualizndolo
permanentemente y el historial del desempeo de estas instituciones. 4. La SUNASA debe desarrollar la capacidad para velar y vigilar que las IAFAS cumplan con las normas y hagan un uso eficiente de los fondos que manejan. Adems, debe desarrollar la capacidad para supervisar que los fondos del FISAL se empleen con equidad. 5. La SUNASA debe desarrollar la capacidad para supervisar que las IAFAS sean solventes y tengan el patrimonio exigido por las normas, las obligaciones tcnicas de intangibilidad de fondos, cumplan oportunamente con sus pagos y la presentacin de sus estados financieros. 6. La SUNASA debe desarrollar la capacidad para supervisar el cumplimiento de las obligaciones de las IAFAS derivadas de convenios con las IPRESS, las entidades empleadoras y los afiliados.

1. El financiamiento debe ir donde se consiguen los mayores resultados sanitarios y donde se evita que las personas se enfermen. 2. Promover que la programacin y el presupuesto de las redes de salud se formulen sobre la base de las necesidades y demandas de la poblacin que atienden. De este modo, la programacin y los presupuestos sern ms reales, su formulacin ir mejorando y los servicios se vern obligadas a sustentar sus presupuestos en funcin de los problemas sanitarios locales empleando informacin sanitaria real y verificable, redundando en un mejor empleo de los recursos financieros y la produccin de mejor informacin para la toma de decisiones en el nivel operativo. 3. El MINSA, el SIS y el MEF deben participar en los clculos del PEAS con fines de asignacin y estar en condiciones de financiar el 65% de la carga de enfermedad en las regiones y localidades en las que opera el SIS.
4. El MINSA y el SIS y los Gobiernos Regionales deben definir un tarifario referencial de los 460 procedimientos del PEAS que permita el intercambio de servicios entre los privados y la seguridad social, entre la seguridad social y el subsector pblico.

1. Se requiere definir el mbito de accin del SIS a fin de garantizar las competencias mnimas que le permitan actuar como una IAFAS y, en general, ejercer las prerrogativas que corresponden a cualquier fondo de aseguramiento. En tal sentido debe: a) definir, dentro del marco legal
vigente, sus propios planes de salud; b) celebrar convenios y contratos con las IPRESS, al margen del rgimen al que pertenezcan, en funcin a las mejores condiciones prestacionales o econmicas; c) efectuar las acciones de fiscalizacin y auditora mdica; y d) establecer sus mecanismos de pago en salud, teniendo en cuenta su permanencia en el tiempo, es decir luego de culminado el perodo de adecuacin y progresiva asuncin de competencias. 2. 3. El SIS debe actualizar su tarifario basado en su Plan de Beneficios. Desarrollo de estudios de costos para los establecimientos de los 3 niveles de atencin. 4. 5. Actualizacin de tarifas de los hospitales. Nuevas reglas de validacin SIS que mejoren la certeza de los reembolsos.

1. El SIS debe desarrollar diversas modalidades de gestin financiera para las redes.

1. El SIS debe desarrollar diversas modalidades de pago para determinar cual
se ajusta mejor a los resultados que se `persiguen y a la variada realidad del pas.
CIUDADANA Y DERECHOS
LINEAMIENTOS ESTRATGICOS DEL OBJETIVO ESPECFICO 1:

1. El MINSA debe coordinar con las Direcciones Regionales de Salud de los Gobiernos Regionales y stas con los responsables de salud de los Gobiernos Locales de su mbito para que instituyan la participacin de representantes de la sociedad civil en los consejos de salud y en los comits de implementacin del aseguramiento universal. Para tal fin, el MINSA debe emitir normatividad para la implementacin, ejecucin y sostenibilidad de la participacin ciudadana en el Aseguramiento Universal en Salud. Los Gobiernos Regionales y los Gobiernos Locales propiciarn el funcionamiento de sus consejos de salud y los comits de aseguramiento universal.
1.
El MINSA debe establecer la obligacin de toda red de contar con un comit de vigilancia conformado por una representacin del Gobierno Local, de la dependencia de salud del Gobierno Regional y de representantes de la sociedad civil a los que la red rinde cuentas de su gestin administrativa y sanitaria.
2.
Las Direcciones Regionales de Salud, los Gobiernos Locales y las Redes de Salud promueven el voluntariado en salud a fin de mejorar las condiciones de vida, el medio ambiente y eliminar los riesgos a la salud.
1. La SUNASA debe establecer los mecanismos, en coordinacin con los Gobiernos Regionales, para que se pongan en funcionamiento mecanismos de solucin de controversias al que puedan acceder los asegurados sin tener que recurrir a un lugar fuera del departamento en el que residen.

1. Los agentes del sector en coordinacin con el MINSA realizarn campaas peridicas con la finalidad de dar a conocer el plan de salud y los derechos que asisten al asegurado.
2. Las Direcciones Regionales de Salud y las Redes de Salud son las dependencias responsables de promover conductas u estilos de vida saludables.
MATRIZ DE CONSISTENCIA DEL PLAN ESTRATGICO 2021 PARA LA IMPLEMENTACIN DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD
BIBLIOGRAFA
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21. MINSA, Plan de Implementacin del Aseguramiento Universal de Salud. Per. 2010, in Informes de Implementacin MINSA, Editor. 2010, MINSA Lima p. 29. 22. MINSA, Plan de Implementacin del Aseguramiento Universal de Salud en Lima Metropolitana y Callao. 2010, in Informes de Implementacin MINSA, Editor. 2010, MINSA Lima p. 42. 23. PARSALUD, Asistencia Tcnica al MINSA para el diseo articulacin y desarrollo de los pilotos de AUS. Informe Final de Consultora: Asistencia Tcnica a los CTIR de Ayacucho, Apurmac y Huancavelica PARSALUD, Editor. 2010, PARSALUD Lima. p. 151 Pginas.
ANEXOS
Anexo 1: Informe al Congreso de la Repblica sobre el proceso de Implementacin del Aseguramiento Universal en Salud
Resumen ejecutivo
El presente informe tiene como finalidad dar a conocer a la ciudadana en general los avances, as como las dificultades, en la implementacin del Aseguramiento Universal en
Salud. En consecuencia, el informe constituye una descripcin de estos avances y los resultados desde el mes de Abril de 2009 al mes de Junio del 2011, en la medida de la informacin disponible en el Comit Tcnico Implementador Nacional (CTIN) del Aseguramiento Universal en Salud (AUS). El CTIN, creado por Ley N 29344 y reglamentado en sus funciones mediante Decreto Supremo N 011-20 09-SA, es el responsable de la conduccin del proceso. Est conformado por el Ministro de Salud, quien lo preside, el Ministro de Defensa o su representante, el Ministro del Interior o su representante, el Presidente Ejecutivo de Essalud, un presidente Regional en representacin de la Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales, el presidente de la Asociacin de las clnicas particulares del Per; y el jefe del Seguro Integral de Salud. El CTIN ha realizado 32 sesiones y tomado 104 acuerdos y cuenta con una Secretara Tcnica (SETEC) que preside la Viceministra de Salud, y tiene 11 subcomits. En el contexto de la reforma sanitaria que viene desarrollando el Per, la Ley del Aseguramiento Universal en Salud, Ley N 29344, consagra el derecho a la atencin de en salud con calidad y oportunidad lo que tiene un profundo significado de reforma social largamente postergada. Acordar la aprobacin de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud (AUS) ha sido un proceso largo. El primer paso se tom con el Acuerdo Nacional mediante el compromiso de asegurar las condiciones para un acceso universal a salud. Los Lineamientos de Poltica Sectorial de Salud 2002-2012 plantean lograr el aseguramiento universal para garantizar el acceso a servicios de salud. De otro lado el Acuerdo de Partidos Polticos en Salud suscrito en el 2005, asume el compromiso para la progresiva universalizacin de la seguridad social en salud. Por El Plan Nacional Concertado de Salud 2007-2020 plantea que Todos los peruanos tendrn acceso a un seguro de salud a travs de un plan de salud que garantice para todos un conjunto de prestaciones, sin importar el sistema de aseguramiento al que estn afiliadosy seala que este ser progresivo. Para implementar estos acuerdos, mediante Resolucin Suprema N 002-2008-SA se consti tuy la Comisin Multisectorial, conformada por el MINSA, MINDEF, MININTER, Essalud y por un Presidente Regional, comisin que es encargada de proponer los mecanismos necesarios que permitan consolidar un Sistema Nacional de Salud entre ellos la implementacin del Aseguramiento Universal en Salud. De esta manera, la Ley Marco establece como objetivo que toda la poblacin residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carcter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitacin, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad, sobre la base del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). A este objetivo se aaden los de la Poltica del Aseguramiento en Salud que buscan que: i) las familias estn protegidas de los riesgos de empobrecimiento asociado a eventos de enfermedad; ii) los resultados sanitarios mejoren; y iii) se contribuya a elevar la productividad del capital humano de la nacin. Para el cumplimiento de los objetivos trazados se han definido cuatro objetivos especficos: i) consolidar y ampliar la cobertura poblacional del AUS, ii) fortalecer la oferta sectorial de servicios de salud para el otorgamiento del PEAS, iii) gestionar el financiamiento del AUS, y iv) fortalecer la conduccin nacional, regional y local del AUS.
Reconociendo los dficits que tiene el pas en relacin a las condiciones materiales (infraestructura sanitaria, equipamiento, recursos humanos de salud, y financieros) para garantizar el PEAS se decide que la implementacin del AUS sea gradual. Considerando criterios de inclusin social, el CTIN determin iniciar el proceso de aseguramiento en 7 zonas piloto: los departamentos de Apurmac, Ayacucho, Huancavelica, la provincia de Snchez Carrin en La Libertad, y los distritos de Salas en Lambayeque, del Bajo Piura y de la mancomunidad del Bajo Huallaga en San Martn. Luego se incorporaron los distritos de Junn y Cusco que conforman el Valle de los Ros Apurmac y Ene (VRAE), las provincias de Condorcanqui y Bagua en Amazonas y la provincia constitucional del Callao. Finalmente, se aprob la inclusin de la provincia del Datem del Maran en Loreto y de Lima Metropolitana. Tambin se ha decidido que el aumento de la cobertura de los beneficios y la mejora en la calidad de los servicios mediante la aplicacin de las denominadas garantas explicitas, que son estndares de calidad de obligatorio cumplimiento por los prestadores y susceptibles de ser exigidos por los asegurados, sea gradual. El resultado ms notorio que ha trado la implementacin del AUS es el significativo aumento de la cobertura de poblacin asegurada. En tan slo 2 aos, se ha incrementado el porcentaje de la poblacin que cuenta con algn seguro de salud en 10 puntos porcentuales, para llegar a 64% en 2010. Cerca de 3.5 millones de personas que en 2008 no se encontraban protegidas por un seguro, lo estn en 2010. El principal esquema de aseguramiento, y principal contribuyente al crecimiento de la cobertura horizontal, en el pas es el Seguro Integral de Salud (SIS). El SIS concentra al 62% de la poblacin asegurada y contribuy con 9 puntos porcentuales del crecimiento en el aseguramiento del pas. El 33% de la poblacin cuenta con la seguridad social, lo cual hace de EsSalud el segundo esquema de seguro ms importante. Es bastante alentador que este incremento haya sido mayor en las zonas rurales y entre la poblacin de mayor pobreza. As, se encuentra que entre 2008 y 2010 el crecimiento en la cobertura en zonas rurales fue de 15 puntos porcentuales, para llegar a una cobertura de 75% de la poblacin que reside en estas zonas. El mismo crecimiento lo tuvo la poblacin que vive en condiciones de pobreza extrema, quienes en 2010 registran una cobertura del 80%. Asimismo, en los departamentos de Ancash, Apurmac, Cajamarca, Huancavelica, Loreto, Pasco y San Martn se present el mayor crecimiento de estos 2 aos; por encima de 15 puntos porcentuales. Este crecimiento, pone a Apurmac y Huancavelica como los departamentos con mayor cobertura de aseguramiento en el pas. El aseguramiento ha crecido en mayor proporcin en las zonas prioritarias del AUS, con excepcin de Lima Metropolitana y la provincia del Datem del Maran, que fueron las ltimas zonas en incorporarse a los mbitos prioritarios. En las primeras zonas prioritarias, la cobertura pas de 64% a 79% de la poblacin, muy por encima del 66% en el resto del pas. Este resultado marca claramente la caracterstica prioritaria y los esfuerzos realizados en este mbito. Otra caracterstica del AUS es el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), el cual define 140 condiciones asegurables que representan el 65% de la carga de enfermedad del
pas y el 80% de la demanda espontnea. Este PEAS permite uniformizar la cobertura de los seguros de salud, los cuales se encuentran en un perodo de adaptacin. El mayor obstculo para la aplicacin del PEAS es la capacidad resolutiva de los servicios de salud en varios departamentos del pas. Existe una brecha de oferta de servicios que dificulta que se garantice a la poblacin asegurada la cobertura de estas 140 condiciones. Se estima, slo sobre la base de la demanda de servicios de salud, que se requiere de una inversin de cerca de S/. 3 mil millones. Esta cifra no resulta muy elevada al analizar las inversiones que se han ejecutado en los ltimos aos. As, entre el ao 2005 y abril de 2011, considerando a todos los niveles de gobierno del sector pblico han ejecutado un poco ms de S/. 4 mil millones en el sector salud. Ms an, en los ltimos aos, un porcentaje importante de esta ejecucin se ha concentrado en las zonas prioritarias del AUS. Asimismo, entre 2008 y junio de 2011, EsSalud ha ejecutado aproximadamente S/. 1.7 mil millones. Los recursos humanos tambin son de importancia para garantizar el otorgamiento del PEAS a la poblacin asegurada. Para ello, el Ministerio de Salud (MINSA) ha adoptado la poltica de dirigir el Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud (SERUMS) y el residentado mdico hacia las zonas prioritarias del AUS. De esta manera, se encuentra que el departamento de Apurmac y el distrito de Salas en Lambayeque cuentan con los recursos humanos que requieren. Asimismo, Ayacucho y la zona del Bajo Huallaga en San Martn cuentan con una brecha insatisfecha menor al 20%. La mayor brecha se encuentra en el Bajo Piura y los distritos del VRAE, donde la brecha supera el 50%. La evolucin del gasto en salud requiere de una actualizacin de las cuentas nacionales que datan del 2005. En todo caso hay algunas tendencias que vienen sealando un incremento del gasto por parte del Estado y una disminucin del gasto de bolsillo en el perodo entre el 2003-2008. Adems que se va camino a una mayor equidad en el gasto pblico dado que las transferencias a las regiones, en especial a las de mayor pobreza, tienen un signo positivo, no obstante las transferencias del SIS tienen como destino los establecimientos de III nivel de atencin algo que debe ser revertido a favor del primer nivel de atencin. Por ltimo, estimaciones realizadas por el SISFOH basadas en datos de la ENAHO muestran que hay espacio de crecimiento del rgimen contributivo en al menos 3 millones de personas. El proceso de implementacin del AUS ha involucrado un conjunto de acciones normativas, de planificacin, difusin, comunicacin, coordinacin, asistencia tcnica a las direcciones regionales, adecuaciones institucionales, financiamiento y una reorientacin de los planes y actividades de los principales agentes del sistema de salud. Para conducir este proceso se han realizado los arreglos institucionales que dispuso la Ley Marco del AUS y se cre e instal el Comit Tcnico Implementador Nacional (CTIN) en junio del 2009. Mediante Decreto Supremo se le dot de una Secretara Tcnica (SETEC) y esta a su vez ha organizado 11 subcomits para atender reas prioritarias. Adems se cuenta con una Comisin de Asistencia Tcnica que brinda apoyo tanto a la CTIN como a la STEC. Una condicin para el funcionamiento de los pilotos del AUS fue la constitucin de los comits tcnicos de implementacin regional (CTIR) del AUS, para lo cual era necesario constituir el CTIN y que esta instancia definiese su agenda 2010. Para definir la agenda sirvieron el Plan
Nacional de Aseguramiento Universal 2009-2012 y las disposiciones del Reglamento de la Ley Marco que deban ser de cumplimiento obligatorio el 2010. Pese a los esfuerzos de los gobiernos regionales y las direcciones regionales de salud no se ha logrado cumplir las acciones programadas a plenitud. Las direcciones regionales de salud de los departamentos piloto, han determinado que sus capacidades son limitadas y que requieren de la asistencia tcnica para cumplir con la agenda. En trminos generales, esta agenda planteaba determinar las brechas de infraestructura, equipamiento y recursos humanos; la organizacin de redes funcionales; aplicacin de las garantas explicitas del PEAS; mejoras en los sistemas de informacin; suministro de medicamentos; y la formulacin de un plan multianual de inversin en salud. La experiencia de trabajo en las zonas AUS son muy variadas, desde zonas como el Datem del Maran, Condorcanqui, Bagua y el VRAE que se caracterizan por tener poblaciones dispersas, aborgenes de varias etnias y colonos y donde los servicios son insuficientes y de baja resolutividad y, salvo algunos lugares, no renen en general las condiciones mnimas para atender la mayor parte de las condiciones asegurables del PEAS, hasta Lima y el Callao que cuentan con todos los requisitos y la presencia de todos los agentes que permite avanzar con el intercambio de atenciones entre distintas IAFAS e IPRESS como el suscrito hace poco entre el MINSA, EsSalud y el SIS, avanzando en la operacin de las redes funcionales . Asimismo, se cre la Superintendencia Nacional de Salud (SUNASA), que viene adecuando su estructura y asumiendo sus nuevas funciones. Su Reglamento de Organizacin y Funciones ha sido recientemente aprobado y considera una estructura de 5 intendencias y un cuadro analtico de personal que elevara el volumen de personal de 90 a 245 trabajadores. Asimismo, se requiere ampliar y modernizar su plataforma informtica de manera que le permita interconectarse con la base de datos de la RENIEC y los principales agentes IAFAS e IPRESS, para realizar una gestin eficiente y, entre otros propsitos, poder contar con un registro de afiliados funcionando de manera ptima durante el ao 2011. En ese sentido, la SUNASA ha venido desarrollando un conjunto de propuestas en materias de supervisin, registro, formulacin de reglamentos, que incluyen la autorizacin de organizacin y funcionamiento de las IAFAS e IPRESS, atencin de reclamos y quejas de usuarios del AUS, infraccin y sanciones, normas sobre contratacin, convenios o condiciones de prestacin de servicios a ser incorporados en los contratos que celebren las IAFAS, datos mnimos de afiliacin, informacin econmica financiera a ser presentada a la SUNASA, solvencia patrimonial, entre otras. Asimismo, en materia de tecnologa de la informacin ha diseado la adaptacin del sistema anterior a uno de registro de IAFAS e IPRESS adecundolo a sus nuevas funciones y mantenimiento del sistema de soporte a la gestin de la supervisin de IPRESS. Dado estos avances en los objetivos especficos de la poltica de aseguramiento, el mayor desafo en la implementacin del AUS se encuentra en sus objetivos de mayor jerarqua. El incremento en la cobertura de afiliados en el pas y la fuerte inversin deben venir acompaados con un incremento en el acceso a los servicios de salud, equidad en este
acceso y, ltimamente, proteccin financiera para los hogares. Es en estos indicadores donde no se encuentra los mismos avances. As, se ha encontrado que para el ao 2010 el acceso a los servicios de salud es slo el 38% de la poblacin asegurada que requiere de estos servicios, 4 puntos porcentuales menos que en 2008. Esta reduccin ha sido ligeramente superior en el caso de la poblacin ms pobre, ya que los asegurados que viven en situacin de pobreza han reducido su acceso en 5 puntos porcentuales. Por otro lado, el ao 2009 slo el 46% de los afiliados al SIS que utilizan los servicios de salud recibi un subsidio total por su atencin, en comparacin con el 70% en el ao 2005. Asimismo, se encuentra que el 24% de los hogares afront un gasto catastrfico en 2009, 4 puntos porcentuales por encima de la cifra en 2005. Se presume que estos ltimos hallazgos se deben principalmente a las dificultades en la gestin del financiamiento. El incremento del nmero de afiliados a travs del SIS, no ha sido correspondido por un incremento proporcional de su financiamiento, lo que pone en riesgo de desfinanciamiento a la institucin y sera el mayor obstculo para el logro del AUS y sus objetivos. La recientemente aprobada Ley de financiamiento busca abordar estas dificultades estableciendo reglas claras en el financiamiento de los regmenes subsidiado y semicontributivo. Ello es de suma importancia, pues es imprescindible reducir la discrecionalidad en la asignacin de recursos pblicos y hacer que el financiamiento siga y facilite la poltica de aseguramiento. Sin embargo pese a estas dificultades, en estos dos ltimos aos se ha fortalecido el sistema de salud dejando atrs su fragmentacin para convertirlo en un sistema nacional de salud integrado, donde se mantienen las institucionalidades propias pero donde es posible concertar la administracin del financiamiento, darle racionalidad a la inversin, desarrollar polticas de recursos humanos que promuevan su distribucin equitativa en el pas y garantice el acceso de toda la poblacin a medicamentos genricos de calidad.
ndice
Resumen ejecutivo ............................................................................................................ - 86 ndice ................................................................................................................................. - 92 Introduccin ....................................................................................................................... - 94 Antecedentes ................................................................................................................................. - 94 Ley General de Salud y la Ley de Modernizacin de la Seguridad Social ....................... - 95 El Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantil ..................................................... - 95 El Seguro Integral de Salud ..................................................................................................... - 95 Acuerdos y polticas que preceden al Aseguramiento Universal de Salud ...................... - 96 Objetivos del Aseguramiento Universal en Salud .................................................................... - 97 La cobertura poblacional del Aseguramiento Universal en Salud ....................................... - 99 Caractersticas del aseguramiento y su evolucin ................................................................. - 101 El motor del AUS: la extensin de la cobertura del SIS ........................................................ - 105 Los mbitos prioritarios de implementacin del aseguramiento universal ......................... - 109 Extensin de la cobertura de EsSalud ..................................................................................... - 111 Fortalecimiento de la oferta sectorial de servicios de salud para el otorgamiento del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud .............................................................................. - 115 Inversin en la infraestructura ................................................................................................... - 116 Planificacin de la inversin en el primer nivel de atencin.............................................. - 116 Inversin en infraestructura, equipamiento y mantenimiento en establecimientos de salud 117 Mayor disponibilidad de recursos humanos ............................................................................ - 126 Mejoramiento en la oferta de medicamentos .......................................................................... - 128 El financiamiento del Aseguramiento Universal de Salud ................................................ - 131 - 92 Segunda versin del documento
La estructura del gasto en salud ............................................................................................... - 131 El gasto del sector pblico ..................................................................................................... - 132 Disminucin efectiva del financiamiento del rgimen subsidiado ........................................ - 134 La prioridad en la asignacin del gasto pblico: los programas estratgicos del presupuesto por resultados ............................................................................................................................. - 137 Definiendo reglas para la asignacin de recursos pblicos: la Ley de financiamiento .... - 140 Fortalecer la conduccin nacional, regional y local del Aseguramiento Universal en Salud- 142 La creacin del Comit Tcnico Implementador Nacional.................................................... - 142 La Secretara Tcnica ................................................................................................................. - 143 La Superintendencia Nacional de Salud .................................................................................. - 144 Resultados del aseguramiento en salud .......................................................................... - 145 Acceso a los servicios ................................................................................................................ - 145 Equidad en el acceso a los servicios ....................................................................................... - 146 Proteccin financiera .................................................................................................................. - 148 Conclusiones y recomendaciones.................................................................................... - 150 Anexo: Aporte de la cooperacin internacional al Aseguramiento Universal de Salud ..... - 153 -
Introduccin
El Per viene desarrollando un proceso de reforma sanitaria cuyos objetivos primordiales consisten en mejorar la salud de la poblacin a travs del acceso a los servicios de salud y que stos se brinden con mayor equidad, eficacia, eficiencia, oportunidad y calidad. La Ley del Aseguramiento Universal en Salud11 constituye el acontecimiento ms importantes para la salud pblica peruana de las ltimas dcadasporque por primera vez el Estado peruano reconoce el derecho a la atencin en salud con calidad y en forma oportuna, desde el nacimiento hasta la muerte, a todos los peruanos. Este derecho no estaba consagrado en el pas y hacerlo significa marcar un hito histrico dando al aseguramiento universal el carcter de profunda reforma social hacia una sociedad ms justa y equitativa12. El Aseguramiento Universal en Salud (AUS) es el medio a travs del cual se busca lograr que toda la poblacin residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carcter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitacin, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad, sobre la base del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)13. El presente informe tiene como finalidad dar a conocer a la ciudadana en general los avances, as como las dificultades, en la implementacin del Aseguramiento Universal en Salud. En consecuencia, el informe constituye una descripcin de estos avances, los resultados y, en general, las acciones realizadas desde el mes de Abril de 2009 al mes de Junio del 2011, en la medida que la informacin disponible lo permita. Por razones prcticas el informe ha sido elaborado fundamentalmente sobre informes preliminares de la Comisin de Asistencia Tcnica de la Secretara Tcnica (SETEC) de la Comisin Tcnica Implementador Nacional (CTIN). Asimismo, se han recibido e incluido las contribuciones de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA) y el Seguro Integral de Salud (SIS).
Antecedentes
El aseguramiento en salud en el Per tuvo sus inicios en 1936 con la creacin de la Caja Nacional del Seguro Social del Obrero en el gobierno del general Oscar R. Benavides14. Posteriormente, se cre la Caja del Seguro Social del Empleado15 y ambas fueron fusionadas
Ley No. 29344. Ugarte Ubilluz, Oscar (Ministro de Salud) (2009). Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica. Vol. 26, No. 2, Abril Junio de 2009. 13 Idib. 14 La Caja Nacional del Seguro Social del Obrero fue creada a travs de la Ley No. 8433. 15 sta fue creada a travs de la Ley No. 13640.
12
11
para crear el Instituto Peruano de Seguridad Social16 durante el gobierno del general Juan Velazco. La finalidad de esta integracin era dar cobertura a los asegurados y sus derechohabientes, a travs de un plan comprehensivo de prestaciones, que incluan servicios de prevencin, promocin, recuperacin, rehabilitacin, prestaciones econmicas, y prestaciones sociales. Esta institucin se ha desarrollado para ser el actual Seguro Social de Salud, EsSalud17, cuyos esfuerzos por ampliar su cobertura a determinados grupos poblacionales han sido insuficientes debido a problemas estructurales que escapan del alcance de la propia institucin, y el sector salud.
Ley General de Salud y la Ley de Modernizacin de la Seguridad Social

Durante los noventas, se promulgaron la Ley General de Salud18 y la Ley de Modernizacin de la Seguridad Social19. La Ley General de Salud seala que toda persona tiene el derecho al libre acceso a prestaciones de salud y a elegir el sistema previsional de su preferencia. Por otro lado, la Ley de Modernizacin y su reglamento sentaron las bases de la actual estructura de seguridad social en salud. Estas leyes definen un rgimen dual sobre la base de dos regmenes paralelos. Se define el Rgimen Estatal y el Rgimen Contributivo de la Seguridad Social. El primero de ellos, a cargo del Ministerio de Salud (MINSA), tiene como objetivo principal otorgar atencin integral a la poblacin de escasos recursos, el cual se financia mediante contribuciones del Tesoro Pblico. El segundo qued constituido por el Seguro Social de Salud (EsSalud) y se complementa con la Entidades Prestadoras de Salud (EPS). EsSalud, las EPS y las empresas aseguradoras son la base del rgimen contributivo del AUS.
El Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantil

Entre 1997 y 1998 el Ministerio de Salud estableci dos programas orientados a ampliar la cobertura en salud a travs del estmulo de la demanda de servicios de salud. El Seguro Escolar Gratuito (SEG), dirigido a todos los escolares entre 3 y 17 aos matriculados en instituciones educativas pblicas, y el Seguro Materno Infantil (SMI), dirigido a las mujeres durante el embarazo y el puerperio y a los nios menores de 4 aos de los departamentos priorizados, tenan como objetivo brindar un paquete de servicios de atencin integral diseado de manera especfica para cada poblacin objetivo.
El Seguro Integral de Salud

El Seguro Integral de Salud (SIS) fue creado en el 200220. El SIS se cre a partir del SEG y el SMI, pero ampli la cobertura a todos los nios en edad escolar, sin la restriccin de matrcula
16 17
Esta fusin fue aprobada mediante el Decreto Ley No. 20212. En 1999 se promulga la Ley No. 27056 que crea el Seguro Social de Salud, EsSalud, sobre la base del Instituto Peruano de Seguridad Social y Deroga la Ley No. 24786, el Decreto Ley No. 25636 y el Decreto Ley No. 20808. 18 A travs de la Ley No. 26842. 19 A travs de la Ley N 26790 y cuyo reglamento fue aprobado mediante el Decreto Supremo No. 009-97-SA. 20 Ley No. 27657.
en una escuela pblica, y a las madres gestantes o purperas y nios menores de 5 aos, sin restriccin geogrfica. El SIS fue diseado como un mecanismo de aseguramiento pblico que subsidia y facilita el acceso de la poblacin vulnerable. Para afiliarse una persona pasa por una evaluacin socioeconmica, la cual consiste en la evaluacin de la tenencia de activos de su familia a travs de un nico instrumento, el Sistema de Focalizacin de Hogares (SISFOH). Este instrumento permite determinar si la persona es elegible al SIS. El SIS opera como Organismo Pblico Ejecutor, adscrito al MINSA. Su principal funcin es administrar los fondos destinados al financiamiento de las prestaciones de salud individual de los peruanos que no cuentan con seguro de salud, dando prioridad a la poblacin vulnerable que se encuentra en situacin de pobreza y pobreza extrema. De esta manera, el SIS busca: i) aumentar la cobertura de prestaciones de servicios de salud; ii) focalizar la atencin en la poblacin en situacin de pobreza, pobreza extrema y en aquella afectada por la exclusin social; iii) mejorar la asignacin de los recursos de Estado; e iv) incrementar la oferta de servicios y la inversin en los servicios pblicos de salud. En el marco de la Ley de Aseguramiento Universal el SIS administra dos regmenes de aseguramiento: el subsidiado y el semicontributivo.
Acuerdos y polticas que preceden al Aseguramiento Universal de Salud

En los ltimos aos se han construido varias agendas amplias, multipartidarias y de carcter democrtico que ven al AUS como el mecanismo que garantizar el derecho al acceso a los servicios de salud irrestricto (independientemente del nivel socioeconmico del ciudadano y su familia). En primer lugar, la suscripcin del Acuerdo Nacional refleja la importancia que la sociedad Peruana asigna al AUS cuando asume el compromiso de garantizar el acceso universal a una salud integral de calidad, en forma gratuita, continua y oportuna, ampliando y fortaleciendo los servicios de salud y fomentando el desarrollo de un sistema nacional de salud integrado y descentralizado21. A partir de ello, los lineamientos de poltica sectorial para el periodo 2002-2012, establecen como uno de los principales lineamientos del sector lograr el aseguramiento universal para garantizar el acceso a servicios de salud y prevenir la desatencin de las familias en contingencias (principalmente la poblacin pobre y extremadamente pobre). En 2005 se suscribe el primer Acuerdo de Partidos Polticos en Salud, el cual refleja un consenso por alcanzar este objetivo. 16 partidos y agrupaciones polticas asumen el compromiso para la progresiva universalizacin de la seguridad social en salud. Especficamente, se comprometieron a promover en el largo plazo un fondo nico que agregar fondos pblicos, privados y mixtos provenientes de impuestos, contribuciones y otras fuentes, para alcanzar la universalizacin de la seguridad social; la articulacin entre los
21
Acta de suscripcin del Acuerdo Nacional, 22 de julio de 2002.
servicios de los diferentes subsectores (MINSA, EsSalud; FF.AA. PNP, privados, etc.); el establecimiento de un fondo para cubrir eventos catastrficos; as como, ampliar la oferta de seguros de salud para trabajadores independientes e informales como una de las estrategias para alcanzar la universalizacin de la seguridad social. Por ltimo, un espacio amplio que tambin convoc a la sociedad civil y los gobiernos regionales aprob el Plan Nacional Concertado de Salud 2007-2020. Este plan establece el lineamiento de poltica: todos los peruanos tendrn acceso a un seguro de salud, a travs del acceso a un plan de salud que garantice para todos un conjunto de prestaciones, sin importar el sistema de aseguramiento al que estn afiliados. Adems seala que el aseguramiento universal en salud ser progresivo empezando con la poblacin en pobreza y pobreza extrema para continuar con los dems segmentos de poblacin, buscando que todos los ciudadanos tengan asegurados sus riesgos de salud y se reduzca sustancialmente el porcentaje del gasto de bolsillo como proporcin del gasto en salud que tiene el pas. Para ello el Seguro Integral de Salud como organismo asegurador y financiador pblico debe fortalecerse en sus aspectos de afiliacin, auditoria y transferencias financieras. El plan va ms all y establece una meta de afiliacin para el ao 2011: incrementar el aseguramiento en salud a travs del SIS de 4 a 11 millones de ciudadanos en situacin de pobreza y extrema pobreza y que el 40% de la poblacin independiente no asalariada se afilie a un seguro de salud con cobertura de un plan garantizado.
Objetivos del Aseguramiento Universal en Salud

La Ley Marco del Aseguramiento en Salud22 establece que toda la poblacin residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carcter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitacin, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad, sobre la base del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). Ello marca claramente el propsito del AUS. El Estado, a travs de la poltica de AUS, busca que: se garantice los derechos de toda la poblacin a la atencin de salud, en trminos de acceso, oportunidad, calidad y financiamiento; las familias estn protegidas de los riesgos de empobrecimiento asociados a eventos de enfermedad; los resultados sanitarios mejoren; y, se contribuya a elevar la productividad del capital humano de la nacin.
A partir de ello, se formula el Plan Nacional de Implementacin del Aseguramiento Universal en Salud, el cual establece los Objetivos de Poltica del AUS:
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Consolidar y ampliar la cobertura poblacional del AUS

Ley No. 29344.
Fortalecer la oferta sectorial de servicios de salud para el otorgamiento del PEAS Gestionar el financiamiento del AUS Fortalecer la conduccin nacional, regional y local del AUS
Asimismo, el plan establece las acciones estratgicas y sus respectivas actividades. El presente reporte sobre los avances de la implementacin del AUS se basa en estos objetivos, los cuales son presentados en secciones independientes. Asimismo, se aade una seccin que recoge informacin relacionada con los resultados del aseguramiento, en trminos del acceso a los servicios, la equidad que se ha logrado a travs de este acceso y la proteccin financiera alcanzada por el AUS. El documento cierra con las principales conclusiones y recomendaciones que se desprenden de este anlisis.
La cobertura poblacional del Aseguramiento Universal en Salud

El mayor resultado que ha tenido la poltica de aseguramiento universal se ha dado en el incremento de la cobertura horizontal; el porcentaje de la poblacin que cuenta con algn seguro de salud ha crecido considerablemente en 2 aos: alrededor de 10 puntos porcentuales o 3.6 millones de personas. En el ao 2008, previo a la promulgacin de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, el 54% de la poblacin contaba con algn seguro de salud. Dos aos despus, en 2010, esta cifra se ha incrementado significativamente para alcanzar al 64% de la poblacin. Como se aprecia en el Grfico No. 1, el mayor incremento en la cobertura se dio entre el ao 2008 y 2009, cuando alcanz poco ms de 7 puntos porcentuales.
Grfico No. 1 Evolucin de la cobertura de aseguramiento, 2008 2010
75% 60% 45% 30% 15% 0% 2008

Fuente: ENAHO
61% 54%
64%
2009
2010
Otra conclusin que se obtiene de este grfico es que a diciembre de 2010 an se encuentra una gran brecha de personas que no cuentan con ninguna proteccin financiera ante un evento adverso a su salud; ms del 35% de la poblacin se encuentra sin un seguro de salud. Los esfuerzos del AUS, deben dirigirse en gran parte para que esta poblacin, progresivamente, sea cubierta por algn esquema de aseguramiento. Del total de la poblacin asegurada, alrededor de 19.6 millones de personas, se encuentra que la mayora est cubierta por el SIS: el 62% de la poblacin asegurada lo est a travs del
SIS.23 Las cifras oficiales del SIS reportan que en 2010 12,554,388 personas estaban aseguradas por el SIS. EsSalud es el segundo mayor asegurador, ya que concentra el 33% de la poblacin asegurada. En el ao 2010, EsSalud report una cifra oficial de 8,529,712 asegurados bajo todo rgimen. Los dems esquemas de aseguramiento, principalmente privados, concentran un bajo porcentaje de la poblacin; las EPS reportan un total de 1,256,14224, mientras que las Sanidades de Salud un total de 1,126,03325. Ello podra interpretarse como una precaria cultura previsional en el pas que se convierte en un importante desafo para el logro del aseguramiento universal. Por otro lado, podra esperarse tambin que el incremento sea ms dinmico una vez que los mecanismos que hacen del aseguramiento en salud una obligacin operen efectivamente y los trabajadores independientes con capacidad de pago busquen algn esquema de aseguramiento.
Grfico No. 2 Estructura del aseguramiento, 2010
2% 33%
62%
3% 3% 1%
EsSalud
Fuente: ENAHO
Seg. privado
EPS
Sanidades
SIS
Otros
Asimismo, el SIS ha sido el principal contribuyente al significativo incremento en la cobertura que se ha generado en tan corto tiempo. En 2008, el 31% de la poblacin estaba asegurada por el SIS, y aument en 9 puntos porcentuales en 2 aos. Los otros esquemas de aseguramiento no han tenido incrementos igualmente importantes. El Grfico No. 326, muestra que la poblacin asegurada en EsSalud y otros seguros se ha ampliado en 1.2 y 0.3 puntos porcentuales respectivamente.
El Grfico No. 2 presenta cifras que suman ms de 100%. Ello se debe a que los porcentajes tienen como referencia a la poblacin asegurada. Pero debe tenerse en cuenta que cierto porcentaje de la poblacin cuenta con ms de un seguro de salud. Por ejemplo, una persona afiliada a una EPS, tambin est afiliada a EsSalud; ella es contada una vez en el primer grfico, pero dos veces en el segundo. 24 Reporte a abril de 2011, tomado de la SUNASA. 25 Reporte al tercer trimestre de 2010, tomado de la SUNASA. 26 Las cifras presentadas en este grfico tambin difieren de las presentadas en el Grfico No por la misma razn explicada anteriormente. En este caso, se observa que la suma de los porcentajes del Grfico No. 3 es mayor que las cifras del Grfico No. 1.
23
Grfico No. 3 Evolucin de la cobertura de aseguramiento segn tipo de seguro, 2008 2010
40% 40% 30% 30% 20% 20% 10% 0% 2008 SIS

Fuente: ENAHO
37%
21%
21%
5%
5%
5%
2009 EsSalud Otros
2010
Caractersticas del aseguramiento y su evolucin

En esta sub-seccin se busca caracterizar al aseguramiento y su crecimiento de acuerdo con algunas caractersticas individuales de los asegurados. Por ejemplo, se encuentra que las mujeres tienen una mayor cobertura. Ms an, el crecimiento en la cobertura de los 2 ltimos aos ha sido mayor en este grupo poblacional: 11 puntos porcentuales entre las mujeres, mientras que slo 9 puntos porcentuales entre los hombres. En trminos de grupo etario, se encuentra que el mayor porcentaje de asegurados se concentra entre los ms jvenes; el 50% de los asegurados tiene menos de 25 aos. Sin embargo, tambin se encuentra que el porcentaje de esta poblacin que cuenta con algn seguro de salud es el que ha crecido menos, o decrecido. Por ejemplo, entre los nios que tienen 2, 3 y 4 aos el porcentaje de asegurados pas de 78.8% en 2008 a 78.6% en 2010; mientras que el porcentaje de asegurados de la poblacin entre 40 y 44 aos pas de 44.5% a 61.8% en el mismo perodo. La Tabla No. 1 muestra estos resultados.
Grfico No. 4 Evolucin de la cobertura de aseguramiento segn sexo, 2008 2010
75% 60% 45% 30% 15% 0% 2008 53% 55% 59%
63%
62%
66%
2009 Hombre Mujer
2010
Fuente: ENAHO
Tabla No. 1 Evolucin de la cobertura de aseguramiento segn grupo etario, 2008 2010
Grupo etario 0 aos 1 ao 2 - 4 aos 5 - 9 aos 10 - 14 aos 15 - 19 aos 20 - 24 aos 25 - 29 aos 30 - 34 aos 35 - 39 aos 40 - 44 aos 45 - 49 aos 50 - 54 aos 55 - 59 aos 60 - 64 aos
2008 76.9% 80.9% 78.8% 75.2% 70.9% 50.5% 34.5% 37.8% 43.9% 46.3% 44.5% 45.2% 45.8% 48.7% 48.8%
2009 73.8% 79.4% 81.4% 77.7% 74.5% 56.9% 42.6% 48.3% 54.9% 56.1% 56.2% 55.3% 55.1% 56.1% 59.5%
2010 73.6% 79.1% 78.6% 78.6% 74.9% 60.3% 47.0% 53.6% 59.1% 61.2% 61.8% 59.6% 59.3% 59.5% 63.4%
- 102 -
65 - 69 aos 70 - 74 aos 75 aos o ms Total

Fuente: ENAHO
53.4% 53.9% 55.6% 54.0%
60.6% 65.4% 65.0% 61.1%
67.2% 70.1% 69.2% 64.3%
Los resultados del incremento de la cobertura de aseguramiento han sido heterogneos por cada departamento. En los departamentos de Ancash, Apurmac, Cajamarca, Huancavelica, Loreto, Pasco y San Martn se present el mayor crecimiento de estos 2 aos; por encima de 15 puntos porcentuales. Este crecimiento, pone a Apurmac y Huancavelica como los departamentos con mayor cobertura de aseguramiento en el pas. Llama la atencin Puno, donde se ha registrado un crecimiento de slo 2 puntos porcentuales entre los aos 2008 y 2010. Tacna y Tumbes tambin presentan incrementos reducidos en comparacin con el promedio en todos los departamentos.
Tabla No. 2 Evolucin de la cobertura de aseguramiento segn departamento, 2008 2010
2008 Amazonas Ancash Apurimac Arequipa Ayacucho Cajamarca Callao Cusco Huancavelica Huanuco Ica Junin La Libertad Lambayeque Lima Loreto Madre de Dios Moquegua Pasco Piura Puno 56.2% 45.3% 72.1% 52.8% 75.1% 58.6% 54.1% 58.8% 64.9% 71.1% 49.7% 43.8% 57.5% 59.6% 48.2% 66.0% 44.4% 53.3% 45.9% 51.2% 54.3%
2009 64.0% 56.8% 83.8% 57.5% 83.5% 69.9% 61.1% 66.2% 84.1% 79.0% 56.5% 46.4% 67.0% 67.3% 52.4% 76.3% 50.1% 61.4% 55.9% 63.2% 58.4%
2010 70.4% 65.4% 89.9% 62.2% 86.6% 75.9% 64.1% 70.1% 89.0% 82.9% 59.8% 53.1% 67.8% 66.6% 53.6% 83.5% 52.5% 66.4% 60.9% 66.7% 56.0%
- 103 -
San Martin Tacna Tumbes Ucayali Total

Fuente: ENAHO
59.2% 46.7% 59.1% 58.0% 54.0%
67.7% 47.6% 65.2% 65.4% 61.1%
75.4% 52.7% 65.2% 68.6% 64.3%
Un hallazgo que resulta importante es que el porcentaje de la poblacin rural que cuenta con algn seguro es mayor al de las zonas urbanas, 75% y 60% en 2010, respectivamente. Igualmente importante es que el crecimiento en la cobertura horizontal de aseguramiento ha favorecido a las zonas rurales ms que a las urbanas. El porcentaje de asegurados pas de 60% a 75% entre 2008 y 2010 en las zonas rurales, mientras que pas de 51% a 60% en el mismo perodo en las zonas urbanas.
Grfico No. 5 Evolucin de la cobertura de aseguramiento segn zona de residencia, 2008 2010
80% 60% 60% 40% 20% 0% 2008 51%
71% 57%
75% 60%
2009 Rural Urbano
2010
Fuente: ENAHO
Grfico No. 6 Evolucin de la cobertura de aseguramiento segn nivel de pobreza, 2008 2010
80% 65% 60% 40% 20% 0% 2008 Pobre Extremo

Fuente: ENAHO
75% 64% 53% 52% 58%
80% 68% 61%
2009 Pobre No Extremo
2010 No Pobre
El Grfico No. 6 muestra que se da un resultado consistente si se analiza la cobertura horizontal y su evolucin en los ltimos 2 aos por nivel de pobreza. Se encuentra que el porcentaje de asegurados es mayor entre la poblacin pobre que la no pobre. Asimismo, el crecimiento es mayor entre la poblacin pobre; 15 puntos porcentuales en comparacin con 9 entre la poblacin no pobre.
El motor del AUS: la extensin de la cobertura del SIS

Como se mencion anteriormente, el significativo incremento de la cobertura de aseguramiento en los ltimos aos se ha logrado bsicamente gracias a los avances en afiliacin del SIS. Entre el 2008 y 2010, el porcentaje de la poblacin asegurada por el SIS ha pasado de 31% a 40%. De esta manera, al analizar los avances en la cobertura del aseguramiento, es imposible omitir un anlisis detallado sobre los cambios registrados en el aseguramiento al SIS. A partir del ao 2002 el SIS empez un camino de progresivo incremento en las afiliaciones que ha sido intensificado en los ltimos aos. Las estadsticas oficiales son complicadas de analizar, debido a los cambios metodolgicos que existen en el conteo del nmero de afiliados al SIS. Anteriormente, se contaba el nmero de contratos de afiliaciones, de tal forma que un mismo asegurado dependiendo de su condicin de salud o grupo etario, poda registrar ms de un contrato. En consecuencia, no haba correspondencia entre el nmero de contratos y el nmero de asegurados. En el ao 2006 se cambia la metodologa y se produce un quiebre en estas estadsticas que se muestra en el Grfico No. 7. Adems, a partir de la publicacin de de la Ley Marco, de la aprobacin del PEAS y del Reglamento de la Ley se inicia un nuevo proceso de re-afiliacin que permitir mejorar la calidad de la informacin oficial del SIS.
Grfico No. 7 Asegurados en el SIS por ao, 2002 2010
Fuente: Base de Datos del SIS
Los resultados de los asegurados en trminos de sexo, departamento de residencia y grupo etario son similares a los encontrados y discutidos para todos los asegurados: las mujeres tienen una mayor cobertura de aseguramiento y un mayor incremento en los ltimos aos, 10 puntos porcentuales en el caso de las mujeres y 8 en el de los hombres; los departamentos donde el SIS tiene una mayor cobertura son Apurmac, con el 81% de la poblacin, y Huancavelica, con 79%, adems, junto con Ancash, Cajamarca, Loreto y San Martn, son los departamentos con mayor crecimiento desde la promulgacin de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, por encima de los 15 puntos porcentuales en 2 aos; los menores de 20 aos cuentan con una mayor cobertura, por encima de 40% de la poblacin, pero son quienes tuvieron un menor crecimiento, y hasta decrecimiento, en estos 2 ltimos aos. Esta similitud se debe a que el SIS se ha convertido en la principal herramienta para el logro del AUS; desde la entrada en vigencia de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, es el SIS quien ha generado los cambios en el aseguramiento del pas. En el caso de la afiliacin al SIS por zona de residencia, se encuentra que el SIS brinda una mayor cobertura a la poblacin que reside en zonas rurales; en el ao 2010 el 71% de la poblacin rural estaba asegurada por el SIS, mientras que slo el 26% de la poblacin urbana contaba con la misma cobertura. Asimismo, se observa que la cobertura horizontal de los residentes en zonas rurales ha tenido un mayor crecimiento; 15 puntos porcentuales en comparacin con 6 en el caso de las zonas urbanas.
Grfico No. 8 Evolucin de la cobertura del SIS segn zona de residencia, 2008 2010
80% 60% 40% 20% 20% 0% 2008 56%
66%
71%
24%
26%
2009 Rural Urbano
2010
Fuente: ENAHO
Una situacin similar se halla en relacin con el nivel de pobreza: la poblacin pobre cuenta con mayor cobertura y un mayor crecimiento entre 2008 y 2010.
Grfico No. 9 Evolucin de la cobertura del SIS segn nivel de pobreza, 2008 2010
80% 64% 60% 45% 40% 19% 20% 0% 2008 Pobre Extremo
74% 56%
79% 60%
23%
28%
2009 Pobre No Extremo
2010 No Pobre
Fuente: ENAHO
El Grfico No. 9 muestra que casi el 80% de la poblacin en pobreza extrema est asegurada por el SIS, mientras slo el 28% de la poblacin pobre tambin cuenta con este mismo seguro
de salud. Cabe resaltar que esta ltima cifra no es necesariamente un reflejo de filtracin en el SIS, ya que la fuente de informacin no detalla la naturaleza del esquema contributivo27 y el nivel de pobreza medido en esta encuesta es distinto al que utiliza el SIS, as como otros programas sociales, para determinar la elegibilidad de una familia28. Precisamente, el incremento del aseguramiento a travs del SIS no slo ha sido a travs de su rgimen subsidiado, sino tambin del semicontributivo. A pesar que an se enfrentan algunas dificultades para incentivar a que la poblacin contribuya voluntariamente para obtener un seguro de salud, el SIS ha logrado que cerca de 50 mil personas se afilien al rgimen semicontributivo. De acuerdo con cifras oficiales del SIS, se encuentra que, en general, la poblacin de asegurados del SIS guarda relacin con el nmero de habitantes de cada departamento. La excepcin es Lima, ya que concentra alrededor del 30% de la poblacin pero slo representa el 13% del total de asegurados al SIS. Sin embargo, en el caso del rgimen semicontributivo, es Lima la regin con mayor potencial. De acuerdo con la Ley Marco del AUS, el SIS debe operar como una IAFA a cargo del rgimen subsidiado y del rgimen semicontributivo. Este proceso de adecuacin ha iniciado, pero para cumplir con las disposiciones de la Ley y poder ofrecer ambos regmenes deber elevar su nivel de eficiencia y evitar las filtraciones, ya que ellas no slo significan un uso inadecuado del subsidio pblico, sino un menor ingreso para la propia institucin. Debe por tanto buscar un mayor equilibrio entre ambos regmenes y contar con el apoyo del Registro Nacional de Identificacin y Estado Civil (RENIEC) y del Sistema de Focalizacin de Hogares (SISFOH) a fin de apresurar el proceso de re-afiliacin.
Tabla No. 3 Nmero de asegurados del SIS por rgimen y regin
Regin Amazonas Ancash Apurmac Arequipa Ayacucho Cajamarca Callao Cusco Huancavelica Hunuco Ica Junn
Rgimen Subsidiado 354,619 581,015 315,608 336,170 488,249 1033,618 216,202 768,999 329,744 712,871 170,379 460,222
Semicontributivo 1,030 655 305 5,147 113 352 3,045 584 64 1,72 506 344
Total 355,649 581,670 315,913 341,317 488,362 1033,970 219,247 769,583 329,808 713, 943 170,885 460,566
27
El SIS tiene dos esquemas de aseguramiento: el subsidiado, para poblacin vulnerable y pobre, y el semicontributivo, para poblacin no pobre con moderada capacidad de pago. 28 La lnea de pobreza se basa en el gasto familiar, el cual es una medida coyuntural de la pobreza, mientras que el sistema que utiliza el SIS, el SISFOH, basa sus resultados en las caractersticas del hogar, principalmente sus activos, lo cual lo hace una medida de largo plazo de la pobreza.
La Libertad Lambayeque Lima Loreto Madre de Dios Moquegua Pasco Piura Puno San Martn Tacna Tumbes Ucayali Total
Fuente: Base de Datos del SIS
869,734 545,774 1606,634 878,570 48,572 40,067 124,009 984,493 593,727 568,409 77,872 102,306 298,307 12506,170
1,526 491 25,597 460 201 305 1,210 1,162 466 1,748 502 1,072 261 48,218
871,260 546,265 1632,231 879,030 48,773 40,372 125,219 985,655 594,193 570,157 78,374 103,378 298,568 12554,388
Los mbitos prioritarios de implementacin del aseguramiento universal29

Como parte de la gradualidad en la implementacin del AUS, se determin iniciar el proceso de aseguramiento en 7 zonas pilotos recomendadas por el Ministerio de Salud (MINSA): departamento de Apurmac, departamento de Ayacucho, departamento de Huancavelica; distrito de Salas de Lambayeque; provincia de Snchez Carrin de La Libertad; cinco distritos del Bajo Piura; y seis distritos de la mancomunidad del Bajo Huallaga de San Martn. La definicin de estas zonas piloto principalmente se bas en criterios de exclusin social, pobreza y demanda insatisfecha de servicios de salud. Estas zonas se consideran la zona AUS 1. Posteriormente, se dispone la incorporacin de los distritos de Junn y Cusco que conforman el Valle de los Ros Apurmac y Ene (VRAE)30, el Callao, por solicitud del propio gobierno regional31, y las provincias de Condorcanqui y Bagua de Amazonas. Estas zonas se consideran la zona AUS 2. Este mismo ao, el Gobierno Nacional dispuso la incorporacin de la provincia del Datem del Maran de Loreto y la incorporacin de Lima Metropolitana, las cuales se consideran la zona AUS 3.
Las cifras obtenidas a partir de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) para las zonas AUS tienen un nivel de representatividad distinto al de reportado por la encuesta en el nivel departamental. Ello se debe a que algunos de los mbitos piloto son provincias o distritos, los cuales no tienen un nivel de representatividad aceptable de acuerdo con el diseo de la encuesta. Al combinar los resultados de todas las reas de implementacin del AUS, este problema se mitiga, pero el promedio es menor para el conjunto que para el nivel departamental. 30 Decreto Supremo N 021-PCM-2009. 31 Por solicitud del Gobierno Regional del Callao, se oficializa el ingreso de la Ciudadela Pachactec al AUS el 8 de Enero de 2010.
29
Es en este mbito prioritario de implementacin donde se han producido los mayores esfuerzos y resultados de aseguramiento. Asimismo, es en estas zonas donde se han formado los Comit Tcnico de Implementacin Regional (CTIR). A simple vista, el aseguramiento y su crecimiento en las zonas prioritarias ha sido menor al del resto del pas: en 2008 el 53% de la poblacin de estas zonas estaba asegurada, mientras que el 55% del resto del pas tambin lo estaba; estos porcentajes se incrementaron en 8 y 12 puntos porcentuales, respectivamente. Sin embargo, al separar el Datem de Loreto y Lima Metropolitana (zona AUS 3), debido a que fueron las ltimas zonas que se incorporaron a este mbito prioritario, se observa lo contrario. Como se observa en el Grfico No. 10, en las zonas AUS 1 y 2 el aseguramiento llega al 79% en 2010, con un crecimiento de 15 puntos porcentuales desde 2008, mientras que en el resto del pas el 66% de la poblacin cuenta con un seguro de salud, habindose incrementado este porcentaje en 12 puntos porcentuales en el mismo perodo. Cabe resaltar que de las zonas prioritarias AUS, todas cuentan con una elevada cobertura de aseguramiento. Las nicas zonas que no tienen el 80% o ms de su poblacin cubierta con un seguro de salud son los distritos del Bajo Piura, los distritos del VRAE de Cusco, el Callao, Lima Metropolitana y las provincias de Amazonas.
Grfico No. 10 Evolucin de la cobertura de aseguramiento segn prioridad geogrfica, 2008 2010
90% 75% 60% 45% 30% 15% 0% 2008 Zonas AUS 1 y 2

Fuente: ENAHO
75% 64% 49% 55% 52% 63%
79% 66% 54%
2009 Zona AUS 3
2010 Resto del pas
Grfico No. 11 Evolucin de la cobertura del SIS segn prioridad geogrfica, 2008 2010
60% 47% 40% 36%
56% 44%
60% 47%
20%
10%
12%
13%
0% 2008 Zonas AUS 1 y 2

Fuente: ENAHO
2009 Zona AUS 3
2010 Resto del pas
Al igual que en todo el pas, en estas zonas prioritarias se encuentra que el SIS ha sido el motor del crecimiento de la cobertura del aseguramiento en salud. En las zonas 1 y 2, la poblacin afiliada al SIS se increment en 13 puntos porcentuales para llegar a ser el 60% en 2010. En comparacin, las zonas no prioritarias, en donde el 47% est cubierto por el SIS, tuvieron un incremento de 11 puntos porcentuales. Finalmente, la poblacin asegurada por el SIS en la zona AUS 3, que congrega al Datem del Maran y Lima Metropolitana, pas de 10% a 13% en el mismo perodo. Ello se debe a que la cobertura del SIS en Lima Metropolitana es relativamente baja, en 2010 slo el 12% de la poblacin residente en la capital cuenta con un seguro de salud a travs del SIS.
Extensin de la cobertura de EsSalud

EsSalud cuenta con un total de 8.5 millones de asegurados al tercer trimestre del 2010 habiendo registrado un incremento de cerca de 100 mil nuevos asegurados. En el caso de EsSalud, los cambios en la cobertura de aseguramiento no dependen de la propia institucin, sino de aspectos estructurales de la economa que son muy difciles de cambiar. As, se presume que este incremento se debe a la evolucin del empleo formal principalmente en Lima Metropolitana y en otras principales ciudades del pas. Los regmenes de EsSalud son el rgimen regular, el agrario y el potestativo, conforme a la Ley y reglamento del AUS no podr ofrecer ningn tipo de seguro que no contenga el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) como mnimo. Para EsSalud, no resulta muy difcil adecuar sus actuales planes de beneficio al PEAS, ms bien este plan le brinda un importante mecanismo para el desarrollo de nuevos seguros que atraigan a trabajadores independientes o de PYMES.
Tabla No. 4 Nmero de asegurados en EsSalud por tipo de seguro y grupos de edad
Grupo etario 00-04 05-09 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80 a ms Total
Regular 708,499 603,499 487,091 532,788 498,489 748,880 788,778 712,050 602,131 500,931 419,717 352,564 295,726 241,867 204,538 164,465 207,328 8,069,341
% 8.8 7.5 6.0 5.6 6.2 9.3 9.8 8.8 7.5 6.2 5.2 4.4 3.7 3.0 2.5 2.0 2.6 94.6
Agrario 43,558 34,000 26,213 32,252 45,813 50,411 44,699 37,085 30,143 24,712 20,350 15,731 9,830 5,705 3,457 2,071 1,649 427,719
% 10.2 7.9 6.1 7.5 10.7 11.8 10.5 8.7 7.0 5.8 4.8 3.7 2.3 1.3 0.8 0.5 0.4 5.0
Potestativ o 480 247 246 989 2,541 2,081 1,561 1,487 1,480 1,927 2,145 2,533 4,344 3,594 2,836 1,869 2,292 32,652
% 1.5 0.8 0.8 3.0 7.8 6.4 4.8 4.6 4.5 5.9 6.6 7.8 13.3 11.0 8.7 5.7 7.0 0.38
Total 752,537 637,746 513,550 566,029 546,843 801,372 835,038 750,622 633,754 527,570 442,212 370,828 309,900 251,166 210,831 168,405 211,309 8529,712
% 8.8 7.5 6.0 6.6 6.4 9.4 9.8 8.8 7.4 6.2 5.2 4.3 3.6 2.9 2.5 2.0 2.5 100
Boletn Estadstico al Tercer Trimestre SUNASA
La Tabla No. 4 muestra el nmero de asegurados a Es Salud por tipo de seguro y segn grupos de edad al tercer trimestre de 2010. Se puede apreciar que hay una alta concentracin de la poblacin asegurada en los primeros grupos etarios, aunque en menor proporcin que el SIS. Debido a que el aseguramiento a EsSalud depende del nivel de formalidad del mercado laboral, se observa que el nmero de asegurados se concentran en los departamentos que con mayores ventajas comparativas, en especial Lima Metropolitana.
Tabla No. 5 Nmero de asegurados en EsSalud por tipo de seguro y segn regin
Departamento Regular Amazonas Ancash Apurmac Arequipa Ayacucho Cajamarca 48,964 254,002 59,138 469,960 94,818 184,573
% 0.6 3.1 0.7 5.8 1.2 2.3
Agrario 6,002 12,592 1,583 19,569 2,321 8,907
% 1.4 2.9 0.4 4.6 0.5 2.1
Potestativo % 437 497 58 1,862 174 229 1.34 1.52 0.18 5.70 0.53 0.70
Total acumulado 55,403 267,091 60,779 491,391 97,313 193,709
% 0.6 3.1 0.7 5.8 1.1 2.3

- 112 -
Callao Cusco Huancavelica Hunuco Ica Junn La Libertad Lambayeque Lima Loreto Madre de Dios Moquegua Pasco Piura Puno San Martn Tacna Tumbes Ucayali Total
412,532 244,492 68,364 101,398 253,213 308,698 405,354 294,705 3546,655 173,057 25,676 85,811 84,559 382,829 198,280 108,653 125,706 51,462 86,442 8,069,341
5.1 3.0 0.8 1.3 3.1 3.8 5.0 3.7 44.0 2.1 0.3 1.1 1.0 4.7 2.5 1.3 1.6 0.6 1.1 94.6
1,202 1,646 2,301 3,555 84,930 4474 87,652 50,106 63,806 3,629 1,490 2,098 2,651 47,230 4,250 10,593 1,590 2,039 1,494 427,719
0.3 0.4 0.5 0.8 19.9 10. 20.5 11.7 14.9 0.8 0.3 0.5 0.6 11.0 1.0 2.5 0.4 0.5 0.3 5.0
2,234 784 16 249 1,301 488 1,241 2,044 18,087 228 68 143 98 1,210 369 302 333 103 97 32,652
6.84 2.40 0.05 0.76 3.98 1.49 3.80 6.26 55.39 0.70 0.21 0.44 0.30 3.71 1.13 0.92 1.02 0.32 0.30 0.38
415,968 246,922 70,690 105,202 339,444 313,660 494,247 346,855 3628,548 176,914 27,234 88,052 87,308 431,269 202,899 119,548 127,629 53,604 88033 8,529,712
4.9 2.9 0.8 1.2 4.0 3.7 5.8 4.1 42.5 21 3 10 10 51 24 14 15 06 10 100.0
Boletn Estadstico al Tercer Trimestre SUNASA
EsSalud como consecuencia de la Ley Marco ha desarrollado un nuevo plan de aseguramiento denominado EsSalud Independiente. A diferencia de los otros planes que EsSalud tiene, ste se circunscribe a la atencin de las 140 condiciones establecidas en el PEAS y algunas condiciones adicionales. Existen tres modalidades para acceder a este plan de aseguramiento: individual, familiar o grupalmente. En marzo de este ao, casi 27 mil personas se encontraban afiliadas a este seguro y se proyecta que a finales de 2011 este seguro tendr alrededor de 100 mil asegurados. Como es de esperar, el mercado con mayor potencial de desarrollo para este seguro es Lima Metropolitana.
Grfico No. 12 Afiliacin a EsSalud Independiente
Fuente: Reporte SAS
Fortalecimiento de la oferta sectorial de servicios de salud para el otorgamiento del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
El Ministerio de Salud ha determinado que las condiciones asegurables, en la primera etapa de implementacin del AUS, son 140. Estas condiciones representan el 65% de la carga de enfermedad en el pas. Estas 140 condiciones representan un nivel mnimo de cobertura que todo seguro de salud debe ofrecer. A partir de estas condiciones, se ha definido el PEAS y toda IAFAS est obligada a ofrecer este plan como mnimo; pueden agregar condiciones o planes complementarios, pero no excluir las que el PEAS establece. En la actualidad, los planes de beneficio de EsSalud, y los de las EPS, dan cobertura de servicios de salud relacionados con estas 140 condiciones. Por otro lado, antes de la promulgacin de la Ley Marco de AUS, el plan de beneficios se rega por el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias (LPIS), el cual comprenda intervenciones preventivas, recuperativas, y de rehabilitacin, pero tambin considera determinadas exclusiones especficas. A la entrada de vigencia del PEAS, este listado ha sido reemplazado por l. La transicin entre el LPIS y el PEAS se viene realizando de manera gradual para los nuevos afiliados y los re-afiliados al SIS, siguiendo el procedimiento de registro y la clasificacin del SISFOH para determinar si al asegurado le corresponde el rgimen subsidiado o el semicontributivo. Los nuevos planes de beneficio que el SIS, EsSalud, las EPS y los seguros privados ponen al mercado para atraer nuevos asegurados, principalmente trabajadores independientes con capacidad de pago, tienen en el PEAS el referente como mnimo plan de beneficios. El reto para ellos es ofrecer algunas condiciones adicionales, que hagan atractivo el plan, pero no tener un incremento significativo de la prima del mismo, dado existe competencia entre estas IAFAS para ciertos segmentos del mercado. Sin embargo, la mayor dificultad que se enfrenta es el dficit de oferta en las redes de servicios de salud en muchas partes del pas. En la actualidad, muchas de estas redes no cuentan con la capacidad resolutiva para ofrecer muchos de los servicios que contiene el PEAS. De esta manera, no se puede garantizar a muchos asegurados el tratamiento mnimo de estas 140 condiciones sanitarias. Por ejemplo, en muchas provincias del pas los servicios de la red pblica de salud no cuentan con la capacidad de infraestructura, equipo o recursos humanos, para garantizar la entrega del PEAS. En la actualidad, las 140 condiciones del PEAS slo pueden entregarse en la Provincia de Lima, el Callao y en algunas pocas de las ciudades ms importantes del pas. En el resto del territorio nacional se registran dficits en infraestructura, equipamiento, personal de salud, entre otros aspectos relevantes.
En el caso del sistema prestador de EsSalud se observa un nfasis en el aspecto curativo, recuperativo y rehabilitador, por lo que su mayor reto se ubica en el campo de la promocin y prevencin sanitaria. Dado que las EPS principalmente utilizan servicios de salud privados, encuentran una mayor dificultad para garantizar la oferta de los servicios establecidos en su plan de beneficios. Ante ello, surge la alternativa de compra de servicios a otros prestadores, como el sub-sector pblico con el que trabaja el SIS. Pero ello tambin enfrenta algunas dificultades: la red pblica tambin tiene bajos niveles de capacidad resolutiva en algunas zonas del pas, los bajos niveles de organizacin de las redes de salud y no resulta claro quin es la contraparte contractual. Ante esta gran dificultad, resulta necesario realizar un inventario censal completo que registre y determine la situacin y operatividad de todas las facilidades de salud existentes en el pas para determinar este dficit. A partir de esta diagnstico se deben planificar las inversiones necesarias en cada zona de manera tal que se pueda brindar el PEAS dentro del mbito geogrfico que garantice el acceso oportuno a los servicios de salud. El pas, en los prximos aos, requiere invertir en nueva infraestructura de salud, en reequipamiento y gastar ms en mantenimiento. Esta inversin debe realizarse sobre la base de esta informacin censal y debe tener como objetivo garantizar la cobertura del PEAS y las 140 condiciones que ste establece. Para ello, resulta importante establecer prioridades de inversin y programar sta en el mediano plazo, para los prximos 10 aos. En el caso de la red pblica, la ejecucin de esta inversin requiere de una estrecha coordinacin entre el Ministerio de Salud y los gobiernos regionales y locales.
Inversin en la infraestructura
En los ltimos aos el Estado ha realizado un gran esfuerzo en la construccin de nueva infraestructura, equipamiento y contratacin de personal sanitario, en especial para mejorar el primer nivel de atencin.
Planificacin de la inversin en el primer nivel de atencin32

En el contexto de prestacin de servicios de salud articulados, la red de primer nivel de atencin tiene un rol muy importante. El modelo de atencin integral con orientacin familiar y comunitaria como ejes principales en el diagnstico y la planificacin y la intervencin, representa un cambio radical de paradigma para pasar de la atencin recuperativa hospitalaria a la atencin preventiva, promocional y atencin curativa temprana en el primer nivel de atencin. Se busca la forma de organizar la atencin de salud, desde las familias hasta los hospitales, considerando que la prevencin es tan o ms importante que la curacin y en la que se inviertan recursos de modo racional en los distintos niveles de atencin.
32
Tomado de la Ayuda Memoria sobre fortalecimiento del primer nivel de atencin. - 116 -
De esta manera, el MINSA ha elaborado el Plan Nacional de Fortalecimiento del Primer Nivel de Atencin, 2011-202133. Las principales caractersticas del plan son: Busca incrementar la capacidad resolutiva de los establecimientos del primer nivel de atencin, mejora de la infraestructura, equipamiento y recursos humanos. Busca brindar atencin integral y continua y resolver localmente entre el 70 y el 80% de las necesidades bsicas ms frecuentes en la atencin de la salud de la poblacin a lo largo de la vida. Realiza las inversiones en el marco del Plan Maestro de Inversin Pblica en salud con orientacin hacia el primer nivel de atencin. Da especial atencin a la formacin y desarrollo de los recursos humanos, personal de salud, trabajadores comunitarios, gestores, a travs de PROSALUD. Da especial nfasis en el desarrollo de capacidades de gestin ptimas como el sistema de informacin, planificacin y evaluacin de desempeo. Da continuidad a la atencin y al flujo de informacin. Propicia una organizacin adecuada en redes funcionales de atencin en el marco del AUS y dispone de un sistema de referencia y contra-referencia nacional para atender integralmente las necesidades de salud de la poblacin.
Inversin en infraestructura, establecimientos de salud
equipamiento
mantenimiento
en
Se estima que se requieren cerca de S/. 3 mil millones para cerrar la brecha de infraestructura y equipamiento en salud; S/. 2.4 mil millones en la construccin de nuevos establecimientos y S/. 593 millones en la rehabilitacin de los establecimientos existentes.34 Esta estimacin se basa en una aproximacin de la demanda por servicios de salud en todo el pas. Se observa que a pesar de concentrar la mayor proporcin de poblacin en el pas, Lima no concentra la mayor necesidad de inversin. Ello se debe a que esta regin cuenta con la mayor infraestructura y equipamiento de salud en el pas. Los departamentos que requieren de la mayor inversin en nuevos establecimientos de salud son Cajamarca, Junn, Piura, Puno y San Martn. De esta manera, se evidencia uno de los ms importantes desafos del aseguramiento universal: la disponibilidad de oferta de servicios de salud para garantizar la atencin de los asegurados.
3333 34
RM 278-2011/MINSA. CIUP (2010). Balance de la inversin pblica: avances y desafos para consolidar la competitividad y el bienestar de la poblacin. MEF BM. Pgina 102.
Tabla No. 6 Inversin requerida
Departamento Amazonas Ancash Apurmac Arequipa Ayacucho Cajamarca Cusco Huancavelica Hunuco Ica Junn La Libertad Lambayeque Lima Loreto Madre de Dios Moquegua Pasco Piura Puno San Martn Tacna Tumbes Ucayali Total
Fuente: MEF
Construccin 128,595,388 134,485,863 99,484,978 70,340,901 100,177,299 224,230,678 129,656,905 77,150,357 99,140,644 34,262,897 166,560,316 68,415,635 60,496,888 154,655,299 85,286,244 28,725,451 14,971,768 61,519,522 160,371,688 239,957,386 163,465,825 14,826,169 15,847,646 56,534,895 2,389,160,642
Rehabilitacin 29,764,692 27,871,563 25,229,164 24,649,247 23,337,961 51,572,603 28,530,973 24,506,279 21,019,618 14,041,010 30,401,244 20,878,212 17,698,955 72,909,382 25,778,746 8,071,189 5,731,314 16,285,879 33,890,291 41,356,845 26,145,473 6,075,021 4,647,665 12,681,161 593,074,487
Total 158,360,080 162,357,426 124,714,142 94,990,148 123,515,260 275,803,281 158,187,878 101,656,636 120,160,262 48,303,907 196,961,560 89,293,847 78,195,843 227,564,681 111,064,990 36,796,640 20,703,082 77,805,401 194,261,979 281,314,231 189,611,298 20,901,190 20,495,311 69,216,056 2,982,235,129
El sector pblico Esta brecha ha venido cerrndose continuamente durante los ltimos aos. La inversin en salud, especialmente en infraestructura y equipamiento, ha crecido significativamente durante los ltimos. De esta manera, la inversin del sector pblico en salud, incluyendo todos los niveles de gobierno, fue de S/. 696 millones en 2008, sta se increment en aproximadamente S/. 405 millones en un ao y S/. 76 al siguiente ao. En el ao 2011 se ha registrado una inversin acumulada a abril de S/. 210 millones. Una parte significativa de esta inversin se ha concentrado en las zonas prioritarias AUS. En
especial, una serie de decretos de urgencia han sido aprobados con la finalidad de asignar recursos en estas zonas que faciliten el mejoramiento de la oferta de servicios.
Grfico No. 13 Inversin en salud ejecutada por el sector pblico, 2008 2010
1,200 1,000 800 600 400 200 0 2008 696
1,101
1,177
2009
2010
Fuente: MEF, Consulta Amigable
En el 2009 se destinaron 1,300 millones de soles; el 2010 unos 2,000 millones y el 2011 se estima una inversin de 2,200 millones. Estos recursos se traducen en la construccin de 20 nuevos hospitales y 400 nuevos centros de salud. Se estima que de cumplirse los plazos de entrega, al 28 de julio 2011 se habr entregado 45 nuevos hospitales, 63 pequeos centros de atencin primaria y decenas de postas y centros de salud. En la Tabla No. 7 se presenta una lista de algunos de estos proyectos.
Tabla No. 7 Hospitales en Construccin, 2010
Ubicacin Lima Lima Lima Ica Ica Ica Ica Ica
Hospital
Nuevo pabelln del Hospital Arzobispo Loayza Hospital Vitarte 125000,000 595,000 Nuevo Hospital de Emergencia de Villa el 157736,924 588,799 Salvador Hospital Regional de Ica 157104,618 406,626 Nuevo Hospital San Juan de Pisco 56221,186 45,398 Nuevo Hospital Santa Mara del Socorro 56221,186 84,316 Centro de Salud San Clemente 2500,000 Centro de Salud Tpac Amaru 2500,000
Inversin (S/.) Nacional 17976,711
N de Beneficiarios 32 camas
Moquegua Cusco Cajamarca Lambayeque
Hospital de Ilo Hospital de Sicuani Hospital Regional de Cajamarca Hospital Las Mercedes
30`556,230 6732,796 86512,495 132386,982
35,145 161,291 680,122 2172,163
Fuente: DGIEM MINSA
Durante los aos 2008 y 2009, el MINSA gestion algunos recursos financieros de inversin orientados a mejorar la infraestructura y equipamiento, y realizar acciones de mantenimiento en el mbito prioritario de implementacin del AUS. De esta manera, se ha aprobado un conjunto de decretos de urgencia que asignan estos recursos. El ao 2008 se aprob un total de S/. 49 millones35 al declarar en emergencia a un conjunto de establecimientos de salud en todo el pas. De esta manera, el MINSA recibi este monto y los distribuy de la siguiente manera.
Tabla N 8 Asignacin presupuestal de las inversiones en salud por regin, 2008
Monto Asignado Amazonas 1,200,000 Ancash 650,00 Apurmac 770,331 Arequipa 1,500,000 Ayacucho 1,224,575 Cajamarca 1,120,378 Cusco 1,754,545 Huancavelica 1,029,733 Hunuco 669,204 Ica 4,254,342 Junn 2,407,690 La Libertad 1,990,000 Lima Metropolitana 16,477,988 (MINSA) Total 49,000,000 Departamento
Fuente: DGIEM MINSA
Departamento Lambayeque Lima provincias Loreto Madre de Dios Moquegua Pasco Piura Puno San Martin Tacna Tumbes Ucayali
Monto Asignado 1,200,000 1,029,993 1,600,000 608,382 2,400,000 600,000 1,000,000 1,055,000 1,385,000 832,839 1,240,000 1,000,000
En 2009, a travs del Decreto de Urgencia No. 022-2009, se asign un total de S/. 165 millones para el mantenimiento y reposicin de equipos en diversos establecimientos de salud. De este monto, se asign a los establecimientos de las zonas prioritarias AUS recibieron alrededor de S/. 36.5 millones. La distribucin de este monto por regin se presenta en la Tabla No. 9.
35
Decreto de Urgencia No. 036-2008. - 120 -
El mismo ao, el Decreto de Urgencia No. 085-2009, publicado el 08 de agosto del 2009, dict medidas extraordinarias y urgentes para que los gobiernos regionales y locales destinen recursos durante los aos fiscales 2009 y 2010 para financiar la ejecucin de proyectos de inversin pblica y mantenimiento de infraestructura a travs de ncleos ejecutores. Algunos proyectos de salud en las zonas prioritarias fueron financiados a travs de esta norma.
Tabla No. 9 Transferencias para mantenimiento y reposicin de equipos en el mbito AUS
Departamento
Monto total Monto Monto asignado al asignado a mantenimiento la reposicin asignado de equipos 1,489,650 3,923,190 4,985,960 91,000 367,700 4,124,520 709,550 347,120 131,800 245,200 711 ,750 464,050 511,500 17,391,240 1,254,800 4,352200 5.646,800 0 0 4,621,800 318,200 412,800 150,200 0 527,600 528,000 537,600 12,703,200 2,744,450 8,275,390 10,632,760 91,000 367,700 8,746,320 1,027,750 759,920 282,000 245,200 1,239,350 992,050 1,049,100 36,452,990
EESS
Nivel de Pobreza
Q1 99 250 342 5 25 281 54 19 8 15 48 29 34 1209 94 194 262 0 25 248 54 19 7 0 48 13 33 997
Q2 5 56 80 0 0 33 0 0 1 15 0 16 1 207
Q3 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
Amazonas Apurmac Ayacucho Callao Cusco Huancavelica Junn La Libertad Lambayeque Lima Loreto Piura San Martin Total
Fuente: DGIEM MINSA
Tabla No. 10 Transferencias a las zonas prioritarias AUS, D.U. No. 085-2009
mbitos 1 Sub Regin Apurmac 2 Sub Regin Andahuaylas 3 Regin Huancavelica Total
Fuente: OGPP-MINSA
Proyectos 5 5 4 14
Monto inversin 1089,160 1018,393 1106,159 3213, 712
de
En diciembre del mismo ao, se aprueba el Decreto de Urgencia N 114-2009. Esta norma aprueba la transferencia de casi S/. 36 millones del MINSA a 6 gobiernos regionales y 7 gobiernos locales, de los cuales, las zonas prioritarias obtienen S/. 23 millones para el financiamiento de proyectos de inversin. Por otro lado, las inversiones que realiza el PARSALUD II tambin coinciden con las zonas prioritarias AUS: Ayacucho, Apurmac, Huancavelica, Amazonas y Cusco. A diciembre de 2010, PARSALUD II ha ejecutado contrataciones en obras y equipos por un monto aproximado a los S/. 27 millones. Asimismo, existe un conjunto de licitaciones en curso, incluyendo a las ya adjudicadas y en proceso de contratacin, que suman un poco ms de 16 millones de nuevos soles, con lo que el monto total de las obras en ejecucin por el PARSALUD II en las zonas prioritarias AUS alcanza poco ms de S/. 43 millones.
Tabla No. 11 Transferencias a las zonas prioritarias AUS, D.U. No. 114-2009
Departamentos
N py. G.R.
Monto N transferido py. G.L. 4 2 1 2,987,907 1,031,146 6,702,461 4,078,762 17,557,117
Monto transferido
TOTAL N de Monto proyectos transferido 4 7 1 1 3 1 9 4 30 3,408,971 3,381,296 1,403,353 786,875 2,987,907 1,031,146 6,702,461 3,697,956 23,399,965
Apurmac Ayacucho 5 Callao 1 Huancavelica La Libertad 3 Loreto (Datem del 1 Maran.) 7 Piura 9 8 San Martn 4 Total
Fuente: OGPP-MINSA
1 2 3 4 5 6
2,600,667 1,403,353
3408,971 780,629 786,875
866,373 5842,848
Tabla No. 12 Obras en ejecucin con fondos de PARSALUD II, diciembre 2010 Contrato en ejecucin Obras iniciadas Apurmac Huancavelica Ejecucin de Obras Ayacucho Supervisin de Apurmac Obras Huancavelica Ayacucho Sub Total Licitaciones en curso Ejecucin de obras Cusco Montos (S/.) 3446,663 4341,833 17159,000 380,000 430,046 1056,660 26814,202 5422,026 Observaciones Contratos resueltos. Nueva convocatoria en proceso Obra ya iniciada Contrato resuelto. Nueva convocatoria en proceso Obras ya iniciadas
Adjudicacin en espera de la
- 122 -
Supervisin de obras Cusco Equipamiento Apurmac-AyacuchoHuancavelica Mobiliario y equipo complementario Apurmas Ayacucho Huancavelica Sub Total Total
Fuente: PARSALUD II
481,634 6634,729 3778,126 16316,415 43130,617
N/O En evaluacin de propuestas
Adjudicados en proceso de contratacin
Por otro lado, se ha programado un conjunto de licitaciones a travs del PARSALUD II que alcanzan los S/. 27 millones. De esta manera, se encuentra un total general de ms de S/. 70 millones en proyectos de inversin en obras y equipos en las zonas prioritarias AUS por el PARSALUD II al cierre del ao 2010.
Tabla No. 13 Licitaciones Primera Etapa a septiembre 2010
Licitaciones Pendientes Amazonas (7establecimientos de Ejecucin de obras salud)
Montos (S/.) 16120,467
Observaciones Expedientes tcnicos en espera de N/O Pedido de propuesta en elaboracin
1053,005 Supervisin obras de
8479,000 Ayacucho 2 etapa (3establecimientos de salud FONE y 1 Ejecucin de obras 1567,368 establecimiento FONB) Supervisin de obras Total 27219,840
Fuente PARSALUD II
En espera de N/O a expedientes tcnicos
En general, las inversiones para el mejoramiento y mantenimiento de la infraestructura y equipamiento de los establecimientos de salud en las zonas prioritarias AUS se estiman en un monto de S/. 1.9 mil millones entre los aos 2008 y 2010. La Tabla No. 13 muestra la distribucin de este monto por departamento.
Tabla No. 14 Inversin en las zonas prioritarias AUS, 2008 2010
Zonas AUS
Loreto Amazonas La Libertad Lambayeque Piura San Martin Huancavelica Ayacucho Apurmac Lima Callao Cusco Junn Total
Fuente: DGIEM - MINSA
No. de Monto proyectos inversion (S/.) 25 15,343,102 32 13,558,214 20 20,965,691 4 529,577 13 14,311,327 8 6,577,163 136 108,654,617 83 201,885,728 76 156,053,109 320 1,245,482,152 72 113,392,384 18 15,862,848 8 7,288,395 815 1,919,904,308
de Ejecucin acumulada (a dic. 2010) 7,729,427 8,030,845 4,688,439 482,580 3,953,383 953,795 77,849516 71,976,244 70,405,434 394,481,026 92,136,049 10,123,360 1,201,850 744,011,947
EsSalud EsSalud tambin ha ejecutado una importante inversin en el mejoramiento de su oferta de servicios. Se encuentra que entre 2008 y el primer semestre de 2011, se ha ejecutado un total de S/. 1,717 millones cuyo detalle se presenta en la Tabla No. 15. Se observa que el mayor monto de estas inversiones se ha concentrado en la compra de equipamiento asistencial. Por ejemplo, se invirti S/. 226 millones en este equipamiento, mientras que se destin S/. 148 millones a infraestructura, el segundo ms importante rubro de inversin.
Tabla No. 15 Presupuesto ejecutado en inversiones de EsSalud, 2008 2011
Rubro Preinversin Expediente tcnico Terrenos / Inmuebles Infraestructura Equipamiento ligado Proyectos de inversion
Presupuesto ejecutado 2008 64,000 5,970,188 9,334,105 197,841,680 4,731,133 217,941,106 2009 901,600 2,244,777 1,240,000 161,558,177 102,360,990 268,305,544 2010 382,400 11,243,150 1,543,920 147,863,222 48,373,009 209,405,701 20111/ 0 1,274,999 0 36,496,230 16,558,671 54,329,900
Equipamiento asistencial Equipamiento informtico Equipamiento administrative Bienes de capital diversos Gastos de capital no ligados a proyectos Total
1/ Monto a junio 2011 Fuente: ESSALUD
309,939,346 44,596,934 4,075,640 11,965,937 370,577,857 588,518,963
241,051,746 11,139,433 2,019,712 3,768,594 257,979,485 526,285,029
225,882,418 42,915,139 1,550,365 3,142,457 273,490,379 482,896,080
60,727,015 766,352 487,346 2,576,037 64,556,751 118,886,650
La Tabla No. 16 muestra el detalle de la asignacin geogrfica de esta inversin, donde se presenta la informacin de los departamentos que albergan las zonas prioritarias AUS. Como es de esperarse, Lima concentra la mayor inversin en el pas; cerca de S/. 200 millones se invirtieron en Lima en el ao 2010. En contraste, Amazonas recibi la menor inversin en este perodo; S/. 788 mil en el mismo ao.
Tabla No. 16 Presupuesto ejecutado en inversiones de EsSalud por departamento, 2008 2011
2008 Amazonas Apurmac Ayacucho Callao Cusco Huancavelica Junn La Libertad Lambayeque Lima Loreto Piura San Martn
1/ Monto a junio 2011 Fuente: ESSALUD
2009 1,398,442 713,187 23,552,372 36,231,994 2,866,777 1,826,194 32,465,639 14,602,356 38,157,702 3,317,544 5,791,668 2,041,744
2010 788,019 31,620,945 1,205,190 19,153,617 6,311,612 1,324,790 23,795,502 28,906,048 17,723,812 197,767,644 2,783,055 3,500,214 2,221,909
20111/ 108,225 468,471 63,919 5,038,795 0 278,422 28,658,336 4,461,913 1,382,847 59,196,854 1,343,852 190,054 331,226
1,793,997 4,965,857 14,230,419 51,150,044 2,110,985 1,876,505 19,825,269 7,746,568 21,110,288 2,080,954 3,930,133 3,928,057
364,403,919 236,612,135
Mayor disponibilidad de recursos humanos

En todos los subsectores se ha registrado un aumento en personal sanitario, particularmente en el sector pblico. El MINSA con miras a facilitar el proceso del AUS ha venido, en los ltimos tres aos, aumentando la oferta de plazas en las zonas prioritarias AUS de manera progresiva. Para ello, el MINSA ha dirigido la designacin de profesionales del Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud (SERUMS) hacia estas zonas. En el Grfico No. 14 se observa un incremento significativo entre los aos 2008 y 2009.
Grfico No. 14 Oferta de SERUMS en zonas prioritarias AUS, 2006 2010
Fuente: DGRH MINSA
En el ao 2010, se design un total de 1,472 profesionales SERUMS a estas zonas, en especial a las regiones Apurmac, Ayacucho y Huancavelica, donde se designaron 1,211 profesionales. Asimismo, se ha adecuado la capacitacin regular para estos profesionales y ahora incluye un proceso de sensibilizacin en los lineamientos generales del AUS. Progresivamente, se ha tratado de cerrar la brecha de RRHH sobre la base de las necesidades de servicios de salud de la poblacin en las zonas prioritarias AUS. El mayor progreso se ha obtenido con las enfermeras y obstetras, ya que se ha logrado cubrir el 70% de la brecha identificada. En el caso de los mdicos se ha cubierto el 50%. Con los recursos asignados por el Decreto Supremo 229-2010-EF en el marco de la implementacin del AUS, la brecha de recursos humanos en salud para el primer nivel de atencin ha disminuido. De las zonas prioritarias AUS, slo el distrito de Salas en Lambayeque y el departamento de Apurmac no encuentran una brecha de recursos humanos en sus establecimientos de salud. Por otro lado, el Bajo Piura y los distritos del VRAE, en Cusco y Junn, cuentan con una brecha del 50% o mayor.
Grfico No. 15 Cobertura de recursos humanos en zonas de AUS
Fuente: DGRH MINSA
Asimismo, la asignacin de nuevos especialistas ha estado dirigida hacia las zonas prioritarias AUS. En el ao 2010, se aprob la contratacin de un conjunto de especialistas,36 de los cuales 20 fueron designados para la atencin hospitalaria en las zonas prioritarias AUS.37 Por otro lado, por solicitud del MINSA, el Comit Nacional del Residentado Mdico ha implementado la modalidad de Vacante Cautiva. Esta modalidad de ingreso asigna una cantidad de vacantes por cada departamento en funcin a criterios de mortalidad materna, mortalidad infantil, necesidades bsicas insatisfechas, zonas de aseguramiento universal en salud y zonas que no sean sedes de formacin de residencia mdica. Esta modalidad ha permitido incrementar los residentes mdicos de 33 en 2006 a 323 en 2010.
36 37
Decreto Supremo No. 229-2010-EF. Cabe destacar que se autoriz la contratacin de 215 especialistas, pero por el dficit de estos en el mercado laboral, slo se pudo contratar a 20.
Grfico No. 16 Plazas de Residentado Mdico por modalidad. 2006- 2010
Fuente: DGRH MINSA
Mejoramiento en la oferta de medicamentos

Con el objeto de evaluar el acceso a medicamentos crticos para atender las condiciones asegurables del PEAS, se ha considerado como indicador trazador la disponibilidad de medicamentos indispensables para la atencin de parto. Especficamente, se ha estimado la disponibilidad de Oxitocina y Cloruro de sodio, los que deben ser utilizados para toda atencin de parto segn las normas tcnicas vigentes. Este indicador se basa en la relacin entre stock y consumo histrico, de manera que lo que se mide es el nmero de meses para los que el stock encontrado alcanza. Para efectos de la estimacin se ha trabajado con la base de datos del Sistema de Medicamentos (SISMED) de la Direccin General de Medicamentos (DIGEMID). Se ha seleccionado las zonas prioritarias AUS y, dentro de ellas, a los establecimientos de categora centros de salud (I-IV) y hospitales (II-1y II-2). Para el clculo de este indicador, se ha considerado el stock en el mes y se ha comparado con el promedio mensual ajustado del consumo de los 5 meses previos. El estndar de este indicador es 3 meses. Es decir, si se encuentra que el actual stock permite cubrir 3 meses de consumo regular, se considera que existe una adecuada disponibilidad de medicamentos en el establecimiento. Sin embargo, debe tenerse en cuenta
que este estndar no es fijo y puede ser menor o mayor si es que se cuenta o no con un centro de abastecimiento cercano, entre otros factores. Los resultados presentados en la Tabla No. 17 muestran que en las regiones del mbito prioritario, se cuenta con una apropiada disponibilidad de medicamentos, cuyo stock permite cubrir el consumo de 3 o ms meses. La nica excepcin es Loreto, donde el indicador es 3 o menos en todos los meses de evaluacin. Precisamente, dada la lejana de Loreto de un centro de abastecimiento, es all donde el estndar debe ser mayor a los 3 meses. Sin embargo, se encuentra que, muy probablemente, debido a esta lejana, este departamento tiene un stock que slo le permite cubrir el consumo de 2 meses (y algunas semanas ms).
Tabla No. 17 Disponibilidad de medicamentos para la atencin de parto segn regiones, octubre 2009 octubre 2010
2009 Oct Regiones Amazonas 3.2 2010 Ene Feb 3.1 4.2 Prom. * 3.6
Nov 4.1
Dic 3.0
Mar 3.1
Abr 4.3
May 3.3
Jun 2.5
Jul 2.4
Ago 3.5
Set 6.1
Oct 4.0
Apurmac Ayacucho Callao Huancavelica La Libertad Lima Loreto San Martn Promedio*
5.2 6.7 39. 5 3.9 6.9 5.5 2.5 3.2 4.6
4.3 6.4 38. 2 5.3 6.9 6.2 2.5 3.5 5.0
5.8 6.0 20. 3 5.9 6.4 7.0 2.3 3.5 5.0
4.7 6.7 12. 6 5.8 5.5 6.4 2.3 3.3 4.7
5.1 7.8 11. 3 6.1 7.0 6.6 2.7 2.7 5.3
6.4 7.1 13. 5 4.2 5.7 6.2 3.0 2.1 4.7
5.9 6.6 10. 9 4.8 7.2 5.8 3.7 2.1 5.1
5.5 6.9 12. 4 4.1 6.1 4.7 2.9 2.9 4.5
4.7 6.5 17. 1 4.4 7.1 5.2 2.8 4.9 4.7
5.6 5.9 17. 3 4.3 6.6 4.8 2.1 4.2 4.5
5.2 6.3 16. 1 3.6 7.2 5.0 1.6 4.9 4.7
4.3 5.9 15. 0 3.9 6.2 5.8 2.1 6.1 5.1
3.6 5.6 14. 8 3.4 9.2 5.8 1.9 6.3 5.0
5.1 6.5 18.6 4.6 6.8 5.8 2.5 3.9 4.8
Fuente: Base de datos de SISMED. *El promedio excluye al Callao por ser un resultado extremo
Como se puede apreciar, en la mayor parte de los mbitos evaluados la disponibilidad al final del periodo es la misma o superior que al inicio del periodo y, en trminos generales, se ha mantenido en niveles aceptables. Caso especial es el de Loreto que durante todo el periodo tuvo valores de disponibilidad bajos. Notoria es la diferencia de disponibilidad entre el Callao y el resto. Si se excluye al Callao, que muestra datos de disponibilidad por encima del percentil 95, el promedio general de disponibilidad al inicio del periodo fue 4.6 meses y el promedio al final fue 4.8 meses. Cabe resaltar que con la dacin de la Ley N 29459 Ley de Productos Farmacuticos, Dispositivos Mdicos y Productos Sanitarios, se estn produciendo cambios muy importantes, como por ejemplo el crecimiento del mercado de los medicamentos, que ha pasado de 1,000 millones de dlares en el ao 2008 a 1,250 millones de dlares en el 2009. Y, adems dondeAs mismo, las compras pblicas corporativas (MINSA, Gobiernos regionales, Essalud, sanidades de las FFAAy PNP) han pasado de ser un 15% de ese mercado hace 5 aos, al 45% en el ao 2008 y al 55% en el ao 2009, medido en unidades de compra.
El rol regulador del Estado, que algunos podran ver con recelo, es sin embargo, un factor fundamental que genera nuevas reglas de juego con informacin al ciudadano (observatorio de medicamentos), promocin de medicamentos genricos de calidad y sana competencia entre proveedores nacionales o extranjeros, que trae beneficios al ciudadano y fortalece a los agentes econmicos. En este marco, se ha avanzado en le elaboracin de la normativa y herramientas necesarias para hacer operativo lo dispuesto en la Ley 29459. As, se ha actualizado el Reglamento para registro, control y vigilancia sanitaria de productos farmacuticos y afines, aprobado con Decreto Supremo 010-97-SA, de manera que se ajuste a lo establecido en la nueva Ley. De igual manera, se ha iniciado la estandarizacin y revisin de los criterios de estimacin de necesidades de los productos farmacuticos y dispositivos mdicos utilizados en las Prioridades Sanitarias y el Rediseo de la Red de Almacenamiento y Distribucin de Productos Farmacuticos, Dispositivos Mdicos y Productos Sanitarios en las regiones. Asociado a esto ltimo, estn en elaboracin los Proyectos de Inversin a nivel de Perfil, para infraestructura y equipamiento de los almacenes de medicamentos de 09 departamentos, incluyendo Ayacucho, Huancavelica y Apurmac que son integralmente mbito del Aseguramiento Universal en Salud.
El financiamiento del Aseguramiento Universal de Salud

El financiamiento de la salud en el Per es uno de los ms bajos de la regin. A pesar del notorio incremento del gasto en salud de los ltimos aos, aproximadamente 43% entre 2006 y 2009, el Per tiene uno de los ms bajos gastos en salud de la regin: en 2009 ste alcanz aproximadamente el 4.6% del PBI US$ 201.38 Esta situacin traza un verdadero desafo para lograr la meta de 7% del PBI consensuada en diversos espacios polticos.
Tabla No. 18 Gasto en salud en Sudamrica, 2009
Argentina Bolivia Brasil Chile Colombia Ecuador Paraguay Peru Uruguay Venezuela
Fuente: Banco Mundial
% PBI 9.5% 4.8% 9.0% 8.2% 6.4% 6.1% 7.1% 4.6% 7.4% 6.0%
US$ 730 85 734 787 323 255 159 201 698 686
Es con este bajo financiamiento que el AUS se implementa y refleja el que quizs resulta su mayor desafo: la generacin de los recursos financieros necesarios.
La estructura del gasto en salud

Histricamente, el gasto de bolsillo ha sido la principal fuente de financiamiento de la salud en el Per. Las Cuentas Nacionales de Salud suelen reflejar este hecho.39 Se estima que para 2009, los hogares financiaron el 38% del gasto en salud.40 El Tesoro pblico y los empleadores aportaron el 30% y 29%, respectivamente, mientras que el resto proviene de otras fuentes.
Tomado de http://data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.TOTL.ZS y http://data.worldbank.org /indicator/SH.XPD.PCAP. ltima fecha de ingreso: 8/7/11. 39 MINSA y CIES (2008). Cuentas Nacionales de Salud. Per, 1995 2005. Lima: MINSA. Pp. 112. 40 Esta estimacin no sigue la rigurosa metodologa de las Cuentas Nacionales de Salud, pero es un clculo actualizado y aproximado de stas.
38
Grfico No. 17 Estructura del gasto en salud, 2009
3%
29%
38%
30%
Hogares
Tesoro pblico
Empleadores
Otros
Fuente: ENAHO, SIAF, EsSalud, SEPS y SBS
El gasto del sector pblico

En los ltimos aos, el incremento del gasto pblico en salud ha sido notorio. Considerando el gasto realizado por todo nivel de gobierno, se encuentra que en el ao 2010 este gasto super el registrado en 2008 aproximadamente en de S/. 910 millones. De esta manera, en 2010 el gasto pblico alcanz los S/. 5,839 millones. Los gobiernos regionales aportan el mayor monto, S/. 3 mil millones, mientras que el MINSA alrededor de S/. 2.5 mil millones.
Tabla No. 19 1/ Recursos pblicos segn nivel de gobierno, 2008 2010
2008 MINSA Gobiernos regionales Gobiernos locales Total

Fuente: SIAF 1/ En millones de nuevos soles
2009 2,531.5 2,839.8 226.4 5,597.7
2010 2,526.0 3,012.4 300.3 5,838.7
2,110.5 2,206.9 611.3 4,928.8
Se encuentra que por el mayor nmero de habitantes y nivel de complejidad de sus establecimientos de salud, Lima concentra la mayor parte de este gasto pblico; S/. 2.4 mil millones en 2010. Los dos nicos departamentos donde los recursos pblicos disminuyeron en este perodo son Tacna y Moquegua, en los cuales se registr una disminucin de S/. 4 y S/. 5 millones, respectivamente.
Tabla No. 20 1/ Recursos pblicos por departamentos, 2008 - 2010
2008 Amazonas Ancash Apurmac Arequipa Ayacucho Cajamarca Callao Cusco Huancavelica Hunuco Ica Junn La Libertad Lambayeque Lima Loreto Madre de Dios Moquegua Pasco Piura Puno San Martn Tacna Tumbes Ucayali Total
2009 64.9 179.8 102.0 184.5 130.3 187.2 234.2 195.4 86.6 113.0 180.9 150.4 188.9 135.3 2,555.7 139.0 45.0 69.0 55.3 159.1 170.8 95.2 73.5 32.5 69.4 5,597.7
2010 73.1 175.3 118.3 211.9 182.5 222.4 221.4 214.3 107.6 128.8 184.0 174.7 216.6 167.6 2,397.6 151.9 37.2 53.5 57.0 177.2 204.9 106.8 87.5 78.5 88.2 5,838.7
59.4 159.5 102.7 192.0 102.4 128.5 215.6 189.2 82.9 98.6 131.5 150.0 194.6 117.1 2,175.8 120.5 33.7 58.6 46.4 150.4 152.7 81.2 91.7 34.0 60.0 4,928.8
Finalmente, se observa que el financiamiento en cada departamento proviene principalmente del respectivo Gobierno Regional. Los gobiernos regionales concentran alrededor del 80% o ms del gasto pblico en salud en todos los departamentos. La excepcin son Ica, debido a la reconstruccin despus del terremoto de 2007, y Lima, debido a que la transferencia financiera de los establecimientos de salud a la Municipalidad Metropolitana no se ha realizado an.
Tabla No. 21 1/ Recursos pblicos por departamentos y nivel de gobierno, 2010
MINSA Amazonas Ancash Apurmac Arequipa Ayacucho Cajamarca Callao Cusco Huancavelica Hunuco Ica Junn La Libertad Lambayeque Lima Loreto Madre de Dios Moquegua Pasco Piura Puno San Martn Tacna Tumbes Ucayali Total 8.3 12.5 9.4 12.3 23.5 17.9 27.9 15.7 9.5 17.1 75.1 16.4 16.0 13.1 2,180.8 12.6 0.8 1.1 2.4 17.1 15.4 9.0 3.1 1.5 7.8 2,526.0
Gobiernos regionales 60.8 136.7 102.0 188.0 145.3 180.6 182.6 167.9 84.7 104.7 102.1 149.5 179.6 146.7 178.0 134.2 35.9 47.0 46.5 152.5 173.7 92.9 71.8 73.0 75.5 3,012.4
Gobiernos locales 4.1 26.1 6.9 11.5 13.7 23.9 11.0 30.7 13.4 7.0 6.7 8.8 21.0 7.8 38.7 5.1 0.4 5.4 8.2 7.5 15.8 5.0 12.5 4.1 4.9 300.3
Total 73.1 175.3 118.3 211.9 182.5 222.4 221.4 214.3 107.6 128.8 184.0 174.7 216.6 167.6 2,397.6 151.9 37.2 53.5 57.0 177.2 204.9 106.8 87.5 78.5 88.2 5,838.7
Disminucin efectiva del financiamiento del rgimen subsidiado

Entre los aos 2008 y 2010, el Estado ha incrementado el financiamiento de servicios de salud a travs del SIS en S/. 28 millones, alrededor de 7% en estos 2 aos. El ao 2008 se transfirieron alrededor de S/. 420 millones a los diversos prestadores de salud, mientras que en 2010 se reembolsaron aproximadamente S/. 448 millones.
Pero este incremento en la asignacin de recursos no ha sido homogneo. Se encuentra que en el mismo perodo los recursos asignados al departamento de Lima y la provincia del Callao aumentaron en S/. 49 millones, a pesar de la ligera reduccin en 2009, mientras que en los otros departamentos donde se encuentran mbitos prioritarios AUS decrecieron en S/. 9 millones, a pesar del incremento en 2009. La reduccin es mayor en el resto del pas, donde en 2010 se transfirieron S/. 11 millones menos que en 2008.
Tabla No. 22 1/ Transferencias del SIS segn prioridad del mbito, 2008 2010
2008 Lima y Callao Otras zonas AUS Resto del pas Total
Fuente: SIS 1/ En millones de nuevos soles
2009 116.2 198.0 121.1 435.3
2010 167.6 175.4 105.0 448.0
118.5 184.7 116.4 419.6
Sin embargo, el monto total de financiamiento no es el mejor indicador en este caso, ya que puede estar distorsionado por otras variables, como cambios en el nmero de afiliados por ejemplo. En este sentido, un importante indicador es el subsidio por afiliado. Si bien el financiamiento del SIS hacia los servicios de salud es parcial, este indicador refleja, en cierta medida, la cobertura financiera con la que cuenta toda persona que se afilia al SIS. De esta manera, se encuentra que si bien el financiamiento total del SIS aument, S/. 28 millones entre 2008 y 2010, el nmero de afiliados aument en una mayor proporcin, alrededor de 2 millones de personas.41 Se encuentra que en 2008 un afiliado contaba con S/. 40.5 de cobertura en promedio, mientras que en 2010, este subsidio promedio se redujo a S/. 36.2.42 Al igual que al analizar el monto total de las transferencias, este decrecimiento en el subsidio promedio no ha sido homogneo entre los diversos departamentos del pas. Se encuentra que el mayor subsidio por afiliado lo tiene Lima y el Callao, por encima de S/. 80. Ello se debe a que en estas regiones se encuentran los establecimientos de salud de mayor complejidad y costo. Adems, se encuentra que slo en estos departamentos se registr un incremento del subsidio, de casi S/. 6 por afiliado, mientras que en las otras zonas prioritarias y el resto del pas se redujo en S/. 6 y S/. 8.7, respectivamente.
41 42
En ambos casos, la fuente de informacin es oficial e institucional. Estos montos son en nuevos soles corrientes. Una comparacin en trminos reales encontrara una mayor diferencia.
Grfico No. 18 Subsidio por afiliado al SIS, 2008 2010
45
40.5 36.8 36.2
30
15
0 2008
Fuente: SIS
2009
2010
Grfico No. 19 Subsidio por afiliado al SIS segn prioridad geogrfica, 2008 2010
90 75 60 45 30 15 0
83.0 70.6
88.8
33.3 34.5
31.3 31.4
27.3 25.8
2008 Lima y Callao

Fuente: SIS
2009 Otras zonas AUS
2010 Resto del pas
La heterogeneidad es an mayor al analizar cada departamento donde se encuentran las zonas prioritarias de implementacin del AUS. El mayor incremento entre 2008 y 2010 se encuentra en el Callao, donde cada afiliado pas de tener un subsidio per cpita de S/. 59 en 2008 a S/. 82 en 2010. Ayacucho y Lima fueron los otros nicos departamentos donde se
registr un incremento, S/. 2.7 y S/. 3.7, respectivamente. La mayor reduccin, de un poco ms de S/. 12 por afiliado, se present en Loreto. Lambayeque, Piura, Amazonas y San Martn tambin tuvieron reducciones mayores a S/. 7 por afiliado.
Tabla No. 23 1/ Subsidio por afiliado al SIS segn departamento prioritario, 2008 2010
2008 Amazonas Apurmac Ayacucho Callao Cusco Huancavelica Junn La Libertad Lambayeque Lima Loreto Piura San Martn Total
Fuente: SIS 1/En millones de nuevos soles
2009 28.6 56.3 41.9 60.3 35.0 25.6 32.7 28.9 29.0 71.9 36.6 21.2 24.5 36.8
2010 28.9 49.6 32.0 82.2 33.3 20.3 25.1 26.1 26.4 89.6 28.4 18.8 23.0 36.2
37.6 49.6 29.3 59.3 33.5 23.3 30.9 31.5 35.5 85.9 40.6 27.9 30.3 40.5
La prioridad en la asignacin del gasto pblico: los programas estratgicos del presupuesto por resultados
A partir del ejercicio presupuestal del ao 2008 se introdujo el presupuesto por resultados, el cual estableca algunas metas que focalizaban la intervencin estatal y la asignacin de recursos pblicos en un conjunto de prioridades establecidas desde el nivel nacional. En el caso de salud, se definieron los programas estratgicos de Salud Materno Neonatal (SMN) y el Programa Nutricional Articulado (PNA).43 Estos dos programas estratgicos, y las actividades relacionadas con ellos, concentraron una fuerte prioridad en la asignacin presupuestal y por ende en la operacin de los servicios de salud. Los recursos pblicos destinados al PNA pasaron de S/. 1,039 en 2008 a S/. 1,661 en 2010, mientras que los destinados al SMN pasaron de S/. 361 a 541, respectivamente. Ello significa
A partir del ejercicio fiscal 2011 se introdujeron otros programas estratgicos de salud, pero en el perodo de anlisis relevante para este informe, slo estos dos fueron prioritarios. - 137 Segunda versin del documento
43
un crecimiento mayor al 50%, mientras que el crecimiento de los recursos del SIS fue de menos de 7%.
Tabla No. 24 1/ Recursos pblicos asignados a los programas estratgicos, 2008 2010
Programa Nutricional Articulado Salud Materno Neonatal

2008 1,039 361
2009 1,225 488
2010 1,661 541
Como es de esperarse, este crecimiento no es homogneo entre los diversos departamentos del pas. Por ejemplo, los recursos destinados al PNA en el Callao casi se triplican en este perodo, mientras que en Moquegua estos decrecen. Tabla No. 25 Recursos pblicos asignados al Programa Nutricional Articulado, 2008 20101/ 2008 Amazonas Ancash Apurmac Arequipa Ayacucho Cajamarca Callao Cusco Huancavelica Hunuco Ica Junn La Libertad Lambayeque Lima Loreto Madre de Dios Moquegua Pasco Piura Puno San Martn 24 54 56 12 72 118 7 71 61 87 5 40 76 25 129 27 3 4 8 48 61 24 2009 27 54 55 18 74 133 7 68 59 81 4 44 81 23 272 28 14 4 9 54 61 30 2010 43 86 77 34 107 182 20 97 83 102 15 71 117 40 237 56 6 3 17 92 94 43
Tacna Tumbes Ucayali Total

8 2 15 1,039
8 1 14 1,225
14 4 21 1,661
Tabla No. 26 1/ Recursos pblicos asignados al programa de Salud Materno Neonatal, 2008 2010
2008 Amazonas Ancash Apurmac Arequipa Ayacucho Cajamarca Callao Cusco Huancavelica Hunuco Ica Junn La Libertad Lambayeque Lima Loreto Madre de Dios Moquegua Pasco Piura Puno San Martn Tacna Tumbes Ucayali Total
2009 8 9 14 24 26 25 15 22 8 13 4 19 20 16 176 11 4 2 4 17 14 20 10 1 6 488
2010 4 8 15 26 34 24 22 23 8 19 4 11 26 15 217 11 3 1 3 17 15 15 13 1 6 541
3 7 11 13 19 12 11 17 6 11 3 10 22 13 133 8 2 3 2 14 13 12 10 1 4 361
En el contexto de prioridades que compiten entre s por presupuesto pblico, se encuentra que el subsidio asignado al aseguramiento no ha tenido el mismo nivel de prioridad que estos programas estratgicos. Resulta, entonces evidente la necesidad de establecer reglas y mecanismos explcitos en la formulacin del presupuesto pblico que otorguen el verdadero carcter prioritario a la poltica nacional de aseguramiento en salud.
Definiendo reglas para la asignacin de recursos pblicos: la Ley de financiamiento

El 6 de julio de 2011 se aprob la Ley de financiamiento pblico de los regmenes subsidiado y semicontributivo del Aseguramiento Universal en Salud. Esta Ley busca establecer un conjunto de reglas en la asignacin del subsidio pblico para ambos regmenes, as como establecer algunos ajustes al financiamiento de las enfermedades de alto costo. Si bien el reglamento de la Ley establecer los pasos especficos para el clculo del financiamiento de ambos regmenes, la Ley establece que el subsidio pblico se asignar sobre la base del clculo de una prima por asegurado y la meta de cobertura de afiliacin que se establezca para el ao, as como el coeficiente de financiamiento pblico para el caso del rgimen semicontributivo. Esta prima ser propuesta por el SIS y se calcula sobre la base de un estudio actuarial del costo total del PEAS. La prima ser actualizada en un perodo que ser definido en el reglamento de la Ley. La prima que se apruebe por Decreto Supremo, ser el subsidio por afilliado que deber aportar el Estado para cada persona asegurada a travs del rgimen subsidiado. Por otro lado, la meta de cobertura de aseguramiento ser definida por la Comisin Multisectorial de Aseguramiento Universal. Esta Comisin ser conformada por representantes del MINSA, los gobiernos regionales, el SIS y el Ministerio de Economa y Finanzas. Para la definicin de esta meta, deber considerarse principalmente la sostenibilidad financiera de la misma; es decir, se ampliar la cobertura del aseguramiento de ambos regmenes en la medida que los recursos pblicos lo permitan. Con esta definicin del subsidio pblico, se espera que el presupuesto del SIS, en lo que respecta al rgimen subsidiado, sea el valor de esta prima multiplicado por la meta del nmero de afiliados a este rgimen. En el caso del rgimen semicontributivo, a esta frmula se le aade el coeficiente de financiamiento pblico, que refleja la proporcin de la prima que financia el Estado. De esta manera, se espera que estas reglas solucionen el problema anteriormente identificado del desbalance entre la extensin de la cobertura horizontal y su financiamiento. En la medida que cada asegurado tenga garantizado un monto fijo del subsidio, determinado por la prima, ya no se tendra una reduccin en el financiamiento por afiliado, como se encontr entre 2008 y 2010. Asimismo, la Ley establece que el SIS puede contratar servicios de salud de establecimientos privados o mixtos para la atencin de sus asegurados a ambos regmenes y que no se limita
a financiar los costos variables. Ambos aspectos plantean nuevos desafos para el SIS, por lo que deber efectuar los arreglos institucionales pertinentes para poder ejercer dichos atributos. Finalmente, la Ley establece la modificacin del Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL) para el financiamiento de las enfermedades de alto costo relacionadas con los regmenes subsidiado y semicontributivo. En este sentido, el FISSAL pasa a ser una Unidad Ejecutora que recibe fondos del Estado, recursos propios de la venta de planes de aseguramiento para este tipo de enfermedades, donaciones y transferencias de otras instancias gubernamentales.
Fortalecer la conduccin nacional, regional y local del Aseguramiento Universal en Salud

El proceso de implementacin del AUS ha involucrado un conjunto de acciones normativas, de comunicacin, difusin, asistencia tcnica a las direcciones regionales de salud, adecuaciones institucionales, gestin de financiamiento, mejoramiento de la oferta de servicios, as como una reorientacin en los planes y actividades de las diferentes instituciones involucradas en el proceso. Para poner en marcha este proceso se requera de una estrategia y una planificacin que orientara el quehacer de los agentes llamados a jugar un rol crucial en este gran esfuerzo nacional. Para ello se formul el Plan Nacional de Implementacin del Aseguramiento Universal en Salud. Como se mencion anteriormente, este Plan desarrolla los ejes estratgicos y las estrategias orientadas a dar cumplimiento a los Objetivos de Poltica del Aseguramiento Universal en Salud. Asimismo, la evaluacin de situacin que realiza el Plan encuentra importantes limitaciones de financiamiento y oferta de servicios. Ellos refuerza una de las caractersticas del proceso que se identifican en la Ley Marco del AUS, que la implementacin del aseguramiento universal siga una secuencia gradual y continua.
La creacin del Comit Tcnico Implementador Nacional

El 13 de Junio del 2009 se dispone la conformacin de un Comit Tcnico Implementador Nacional (CTIN)44 como rgano colegiado de conduccin del AUS en el nivel nacional. A ste se le encarga un conjunto de funciones, entre ellas: disear, coordinar, dirigir y evaluar los lineamientos generales de la implementacin del AUS a nivel nacional; aprobar el Plan de Implementacin del AUS; formular los lineamientos para la implementacin gradual del AUS conforme al plan que apruebe el Comit, que incluye la ejecucin, seguimiento y evaluacin del mismo; articular con las instancias gubernamentales del nivel nacional, regional y local, instituciones prestadoras de servicios de salud y instituciones aseguradoras; proponer las normas complementarias necesarias para la mejor implementacin del AUS; proponer los mecanismos para cautelar los derechos de los asegurados. Este Comit es conformado por:
44
El Ministro de Salud, quien lo preside. El Ministro de Defensa o su representante; El Ministro del Interior o su representante;
Decreto Supremo No. 011-2009-SA. - 142 -
El Presidente Ejecutivo del Seguro Social de Salud-EsSalud; Un Presidente Regional en representacin de la Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales; El Presidente de la Asociacin de las Clnicas Particulares del Per, El Jefe del Seguro Integral de Salud.
El CTIN se instala el 20 de junio de 2009 y desde esa fecha se han llevado a cabo sesiones cada quince das, en las cuales se han aprobado propuestas normativas que posibilitan la implementacin del AUS. Se han realizado un total de 32 sesiones, donde se han tomado aproximadamente 104 acuerdos de diversa naturaleza.45 La importancia de estos acuerdos, es que tienen carcter vinculante para el SIS, EsSalud, las Sanidades de las FFAA y la Polica Nacional, las Entidades Prestadoras de Salud, las compaas de seguros privados de salud, entidades de salud que ofrecen servicios de salud pre-pagados, auto-seguros y fondos de salud, otras modalidades de aseguramiento pblico, privados, o mixtos distintos a los sealados, as como las instituciones prestadoras de servicios de salud, sean estas pblicas, privadas o mixtas.
La Secretara Tcnica
Asimismo, se crea una Secretara Tcnica del CTIN que es presidida por el (la) Vice Ministro(a) de Salud e integrada por los directores generales de Salud de las Personas del MINSA, de la Sanidad de la Polica Nacional, de Salud del Ministerio de Defensa, el gerente central de Prestaciones de Salud de EsSalud, un director tcnico de las compaas aseguradoras privadas y, un director tcnico de la Asociacin de Clnicas Particulares. Las funciones y atribuciones de la Secretara Tcnica estn normadas en el reglamento interno del CTIN. Entre las ms importantes estn: evaluar el PEAS elaborado por el MINSA y la viabilidad de su implementacin; evaluar el valor del subsidio econmico del PEAS; calificar las enfermedades de alto costo y determinar el listado priorizado de enfermedades de alto costo a ser financiados por el FISAL; evaluar los principios activos de los medicamentos esenciales a emplearse en la prestacin del PEAS; evaluar los planes regionales de implementacin del AUS y brindarles la asistencia tcnica; determinar la forma y condiciones de operacin de los regmenes subsidiado y semicontributivo; analizar y evaluar los informes presentados por la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud y recomendar auditoras tcnicas y administrativas del proceso de implementacin del AUS; preparar el Informe Anual sobre la evolucin del proceso; coordinar la realizacin de los estudios de carcter tcnico necesarios para la implementacin del AUS; y presentar al CTIN las propuestas evaluadas de las diferentes estrategias consideradas necesarias para el proceso de implementacin del AUS. La SETEC ha tenido un total de 74 sesiones desde su conformacin. Para el cumplimiento de sus funciones la SETEC ha organizado 11 sub comits para atender las reas prioritarias para la implementacin del AUS.
45
Al 31 de junio de 2011. - 143 -
La Superintendencia Nacional de Salud

Una parte importante de la conduccin del proceso de implementacin del AUS en el pas es la regulacin y supervisin. En este sentido, la Ley Marco del AUS establece que, sobre la base de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS), se cree la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA). Esta superintendencia tiene el objeto de velar por la proteccin de los derechos de los ciudadanos y asegurados, afiliados tanto en el sector privado como en el pblico y el mixto. De esta manera, la SUNASA amplia las funciones de la anterior SEPS en las acciones de registro, regulacin y supervisin de todas las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) y de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS). La SUNASA viene adecuando su estructura y asumiendo sus nuevas funciones, de modo de cumplir a cabalidad con lo dispuesto por la Ley y su reglamento. sta ha planteado una estructura de 5 intendencias en su proyecto de Reglamento de Organizacin y Funciones (ROF). En el cuadro analtico de personal preliminar que acompaa al ROF, elevara el volumen de personal de alrededor de 90 a 150 trabajadores. A fin de cumplir con las exigencias de contar con un Registro de Afiliados funcionando en el mes de Mayo de 2011, la SUNASA viene trabajando estrechamente con el Registro Nacional de Identidad y Estado Civil (RENIEC) y las principales IAFAS a fin de tener un registro consolidado al que tendrn acceso los diversos agentes del AUS. Si bien el Superintendente y el Intendente General no son miembros del CTIN y del SETEC, respectivamente, han sido invitados a participar de sus deliberaciones, lo que permite resolver los asuntos de manera ms expeditiva y avanzar con la implementacin del AUS de manera ms coordinada. En la medida que tanto el MINSA como la SUNASA tienen competencias reguladoras en materia del AUS su participacin en esta etapa se ve como conveniente.
Resultados del aseguramiento en salud

El aseguramiento en salud no es un fin en s. Es una alternativa para el logro de objetivos que el sistema de salud, y el Estado Peruano, se han tazado. De esta manera, ms all de la medicin de los avances en torno a los objetivos de la poltica de aseguramiento universal, resulta importante medir los cambios que se han generado a partir de la implementacin del AUS sobre algunos indicadores trazadores: acceso a los servicios, equidad en este acceso y proteccin financiera.
Acceso a los servicios

Uno de los principales motivos por los que se implementa el aseguramiento en el Per es incrementar el acceso a los servicios de salud sin tener restricciones de capacidad de pago. Se espera que una vez que una persona cuente con un seguro de salud sta aumente el uso de servicios de salud. Ello ha sido encontrado en casi todos los pases donde se ha implementado algn esquema de aseguramiento. A travs del aseguramiento, se reduce una de las barreras ms importantes para el acceso a los servicios de salud: la barrera econmica. En el Per, se encuentra que una persona asegurada tiene una mayor probabilidad de acceso a los servicios de salud ante la percepcin de necesitarlos. En el ao 2004, se encontraba que el estar afiliada al SIS le daba a una gestante una probabilidad de 27% adicional de tener su parto en un establecimiento de salud.46 En el caso de otros esquemas de aseguramiento, EsSalud, las Sanidades y privados, se encontr un efecto de 23% sobre esta probabilidad. Estos resultados indican que un seguro de salud incrementa la probabilidad que una persona tiene de acudir a un establecimiento de salud y recibir una atencin; es una relacin causal que revela las bondades del aseguramiento. Por otro lado, en trminos ms generales se encuentra que, en el ao 2010, el 38% de la poblacin que contaba con algn seguro de salud y percibi algn malestar, enfermedad, recada de una enfermedad crnica o tuvo un accidente tuvo alguna consulta por tal motivo. En contraste, solo el 21% de la poblacin sin un seguro, pero con las mismas caractersticas, tambin logr acceder a un servicio de salud. Sin embargo, el Grfico No. 20 muestra un resultado que llama la atencin: el acceso a los servicios de salud ha disminuido para los asegurados en los dos ltimos aos. En efecto, en 2008 se encontraba que el 42% de la poblacin asegurada acceda a una consulta, 4 puntos porcentuales por encima de lo encontrado en 2010. Por el contrario, el acceso entre quienes
46
Parodi, Sandro. Evaluando los efectos del SIS sobre la equidad en la salud materna en el contexto de barreras no econmicas al acceso a los servicios. Lima: GRADE. Pgina 30. - 145 -
se encuentran sin un seguro de salud ha aumentado ligeramente, en 1 punto porcentual, en el mismo perodo.
Grfico No. 20 Evolucin del acceso a los servicios de salud segn condicin de aseguramiento, 2008 2010
50% 40% 30% 20% 10% 0%
42%
41%
38%
20%
22%
21%
2008
2009 Sin seguro Asegurado
2010
Fuente: ENAHO
Este resultado podra tener diversas explicaciones. Es posible que quienes adquirieron un nuevo seguro en este perodo sean menos propensos a utilizar los servicios de salud, que consideren que no era necesaria la consulta ante el malestar que sintieron, por lo que el promedio podra haber disminuido. Sin embargo, tambin cabe la posibilidad que esta disminucin en el acceso a los servicios de salud se deba a que la mayor cobertura de aseguramiento no ha sido acompaada por el financiamiento requerido. De esta manera, a pesar de contar con un seguro de salud, una persona puede encontrar nuevas barreras que limitan su acceso a los servicios. Precisamente debido a que no es posible explicar las causas de este resultado, se evidencia la necesidad de profundizar en su naturaleza. Este resultado muestra que el proceso de implementacin del AUS presenta varios desafos y que resulta de suma importancia analizar continuamente algunos indicadores que permitan tomar decisiones de poltica y ajustar la estrategia de implementacin oportunamente.
Equidad en el acceso a los servicios

Es de esperar que el acceso a los servicios de salud no sea una caracterstica equitativa; la poblacin con mayor capacidad de pago tendr un mayor acceso. La mayor disponibilidad de pago, cercana a un establecimiento de salud e informacin sobre su estado de salud, son algunas de las razones que pueden explicar esta relacin.
En el Per, se encuentra que la poblacin rural y de mayor nivel de pobreza tiene una menor probabilidad de acceder a un servicio ante la necesidad. En 2010, el 35% de la poblacin asegurada que reside en zonas rurales logr recibir una consulta ante la percepcin de requerirla. Este porcentaje fue 5 puntos porcentuales mayor entre los residentes de zonas urbanas. El mismo ao se encuentra que el 30% de la poblacin que vive en condiciones de pobreza extrema accedi a un servicio ante la necesidad percibida de ste, mientras que el 41% de la poblacin no pobre logr tener este acceso.
Grfico No. 21 1/ Evolucin del acceso a los servicios de salud segn zona de residencia, 2008 2010
50% 39% 40% 30% 20% 10% 0%
44% 36%
43% 35%
40%
2008
2009 Rural Urbano
2010
1/ Los resultados se limitan a la poblacin asegurada. Fuente: ENAHO
Grfico No. 22 1/ Evolucin del acceso a los servicios de salud segn zona de residencia, 2008 2010
50% 40% 30% 20% 10% 0% 2008 35% 38%
45% 34% 36%
44% 35% 30%
41%
2009 Pobre no extremo
2010 No pobre
Pobre extremo
1/ Los resultados se limitan a la poblacin asegurada. Fuente: ENAHO
Sin embargo, lo ms importante es que en los ltimos 2 aos este acceso se ha reducido ms para la poblacin ms pobre. En 2008, el 35% de la poblacin asegurada que vive en condiciones de pobreza extrema acceda a servicios de salud; 5 puntos porcentuales ms que en 2010. En contraste, la poblacin no pobre solo redujo su acceso en 4 puntos porcentuales. Este ltimo resultado indica que no slo se viene reduciendo el acceso a los servicios de salud para la poblacin asegurada, sino que la reduccin es mayor entre los ms pobres. Nuevamente, es necesario profundizar en la naturaleza y las causas de estos hallazgos, con la finalidad de tomar las medidas correctivas.
Proteccin financiera
Segn la Organizacin Mundial de la Salud, la proteccin financiera de la poblacin ante el riesgo econmico asociado con la salud es uno de los objetivos principales de todo sistema de salud. Esta proteccin puede entenderse como los mecanismos que protejan a las personas de la posibilidad de empobrecimiento ante un evento adverso e imprevisto a su salud. En este sentido, el Estado Peruano ha elegido al aseguramiento como el principal mecanismo mediante el cual se lograr este objetivo. La primera medida sobre proteccin financiera es la cobertura horizontal. Como se discuti previamente, el porcentaje de la poblacin que se encuentra cubierta por algn seguro de salud se ha incrementado significativamente en los ltimos aos; aument en 10 puntos porcentuales entre 2008 y 2010 para llegar a ser el 64% de la poblacin en 2010.
En un pas de alto nivel de pobreza, como el Per, este indicador debe ser complementado por una medicin sobre el nivel de subsidio que reciben los pobres. Se encuentra que en 2009 slo el 46% de la poblacin pobre que est afiliada al SIS y utiliza los servicios de salud recibe un subsidio total; el 54% restante debe realizar algn pago de su bolsillo para completar el financiamiento de su atencin de salud.47 Este resultado es bastante bajo, ya que se concentra slo en la poblacin que vive en condiciones de pobreza. Pero llama la atencin que en cuatro aos este porcentaje se haya reducido en 24 puntos porcentuales; se encuentra que en 2005 el 70% de los pobres afiliados al SIS que utilizaban los servicios de salud de la red pblica no tenan que realizar ningn pago por su atencin.48 Este hallazgo puede ser el reflejo de una poltica de extensin de la cobertura sin un incremento proporcional en el financiamiento del SIS. Es decir, las limitaciones en la asignacin de presupuesto al SIS pueden estar reduciendo significativamente los efectos positivos de este seguro. Ms an, ponen en riesgo la poltica de aseguramiento. Asimismo, se encuentra que el 24% de hogares se tuvo un gasto catastrfico en salud, es decir un gasto en salud que super al 10% del total de gasto familiar. Este porcentaje en s es muy elevado para estndares internacionales. Pero en este caso, tambin se observa un incremento de 4 puntos porcentuales en comparacin con el ao 2005.49
47 48
Madueo, Miguel. La convergencia hacia la cobertura universal: movilizando recursos adicionales para la transicin. En edicin. Ibid. 49 Ibid.
Conclusiones y recomendaciones
El aseguramiento universal en salud es una realidad jurdica y ha iniciado su proceso de implementacin para convertirla en una realidad econmica, financiera y social. Para que ello ocurra se requiere asegurar el proceso mediante dispositivos legales de la mayor jerarqua. Un ejemplo de ello es la Ley de financiamiento pblico de los regmenes subsidiado y semicontributivo del Aseguramiento Universal en Salud recientemente aprobada por el Congreso de la Repblica y que est listo para su promulgacin. Esta norma busca establecer un conjunto de reglas institucionales que permitan que el financiamiento progresivamente haga sostenible el derecho de todos los peruanos a un plan de proteccin contra enfermedades y al acceso a servicios de salud de calidad de manera oportuna. De la misma manera, otros dispositivos complementarios a la Ley Marco de AUS han sido promulgados y se est desarrollando los modelos, diseos y arreglos organizacionales necesarios en las instituciones vinculadas a este proceso. El balance de la implementacin del aseguramiento universal en el Per deja como su logro ms notorio el significativo aumento de la cobertura de poblacin asegurada. A partir de 2008, ao en que se promulg la Ley Marco de Aseguramiento Universal, el nmero de asegurados aument en 10 puntos porcentuales, cerca de 3.5 millones de personas, siendo el SIS el motor de este incremento. Este resultado evidencia el rol estratgico que tiene sector pblico en esta reforma. Sin embargo, y a pesar del incremento en el presupuesto pblico destinado a la salud y el aseguramiento, este incremento en el nmero de asegurados no ha tenido una correspondencia financiera. Por ejemplo, el incremento de presupuesto del SIS ha sido de S/. 28 millones, aproximadamente el 7% entre 2008 y 2011, lo cual no es proporcional a un incremento de 10% en el nmero de afiliados. Este desbalance entre la afiliacin y su financiamiento pone en riesgo al AUS, ya que se ha observado una disminucin en el subsidio por afiliado en el perodo de anlisis. La recientemente aprobada Ley de financiamiento busca establecer las reglas en la asignacin de presupuesto que permitiran solucionar este potencial problema. La caracterstica prioritaria del AUS llama la atencin al compararla con los programas estratgicos del presupuesto por resultados. Se encuentra que cuando existen prioridades que compiten por el presupuesto, la caracterstica prioritaria slo se ejerce si se cuenta con los arreglos y mecanismos presupuestales que blinden la poltica. Ello se evidencia, cuando los programas estratgicos, que cuentan con una estructura presupuestal ad-hoc, presentan un crecimiento presupuestal mayor al 50% entre 2008 y 2010, mientras que los recursos destinados al PEAS slo crecieron en 7%. Este aumento de cobertura ha trado de la mano un incremento en el presupuesto y la inversin pblica en salud, en especial entre los aos 2010 y 2011. A pesar de ello, la
infraestructura, equipamiento y personal de salud es insuficiente para cumplir a cabalidad con el PEAS en diversas regiones del pas. A pesar de las garantas que puedan otorgar las IAFAS, en diversas zonas del pas, especialmente donde se encuentra la mayor pobreza, como las provincias del Datem del Maran, Condorcanqui, Bagua, las zonas del VRAE, no se cuenta con la capadidad de ofrecer todos los servicios de salud previstos en el PEAS. Consecuentemente en los prximos aos debe asignarse mayores recursos financieros de los diversos niveles de gobierno a programas concordados y coordinados de inversin en infraestructura y equipamiento y dotacin de personal especializado a los servicios de salud. Estos esfuerzos deben focalizarse en las zonas que presenten mayores dificultades entre las prioritarias para la implementacin del AUS. Estos esfuerzos coordinados requieren del fortalecimiento de la conduccin nacional del AUS. El MINSA como mxima autoridad del sistema de salud, debe fortalecer su rol rector y conductor del aseguramiento universal e implementar un sistema que monitoree su desarrollo. Es en el Estado donde recae la mayor responsabilidad para la implementacin de esta reforma. Asimismo, el MINSA debe supervisar y apoyar el cabal funcionamiento de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA), asegurando la asignacin adecuada de recursos para cumplir la tarea que la Ley le otorga. Si bien se ha logrado una mayor cobertura del aseguramiento, el desbalance con el financiamiento y las brechas de servicios de salud dificultan el aumento en el acceso a los servicios de salud y de la proteccin financiera. Estos son el verdadero propsito de esta reforma y el AUS es el mejor mecanismo para lograrlos. Se encuentra que hay una ligera reduccin en el acceso y algunos indicadores sugieren una disminucin en el nivel de proteccin financiera; sin embargo, estos son resultados que toman algunos aos en darse. En la medida que la Ley de financiamiento logre su objetivo y la inversin en salud cierre las brechas de servicios, se espera ver una mejora en estos resultados. Asimismo, se espera que estas limitaciones se vayan resolviendo mediante una mayor colaboracin interinstitucional y una llegada programada y concordada por parte de los organismos de nivel nacional a fin de hacer llegar orientaciones ms apropiadas y acciones de asistencia tcnica que sean de mayor intensidad y duracin que las brindadas hasta ahora. Es particularmente evidente la necesidad que existe de redoblar la difusin, explicacin y comunicacin de la Ley del AUS: lo que persigue, los agentes que comprende y el rol que le compete a cada uno de ellos. Ello debe ir acompaado de la promocin del derecho de salud. El necesario compromiso de las autoridades regionales para alentar y liderar el proceso del AUS an no es el deseable. Es necesario promover una conciencia ciudadana sobre el derecho a la salud y que sea la poblacin la que reclame este derecho. La comprensin que tengan las nuevas autoridades sobre la importancia de apoyar el AUS en beneficio de sus poblaciones son elementos cruciales para el logro de los objetivos de esta poltica de Estado. Esta debe ser la base de la articulacin y trabajo conjunto para garantizar el crecimiento estable del aseguramiento en los prximos aos y un mayor acompaamiento
de la inversin regional y local para mejorar la oferta de servicios y recursos crecientes para los fondos de aseguramiento. Finalmente, no se debe perder de vista el verdadero objetivo de esta reforma: garantizar el acceso a servicios de salud de calidad de manera oportuna a toda persona que resida en el Per. Los esfuerzos que se den en la implementacin del AUS deben dirigirse a este objetivo.
Anexo: Aporte de la cooperacin Aseguramiento Universal de Salud
internacional
al
La Oficina General de Cooperacin internacional del Ministerio de Salud (OGCI/MINSA), ha reajustado el Plan Operativo Anual, orientando las actividades para alinear la Cooperacin Internacional con las polticas y prioridades sanitarias del pas. En este contexto se han realizado importantes actividades de movilizacin de recursos de las diversas fuentes cooperantes para apoyar la implementacin del AUS. El 14 de Julio de 2010, el Ministro de Salud, Dr. Oscar Ugarte Ubilluz instal la Mesa InterAgencias de Cooperacin para el Aseguramiento Universal en Salud, en acuerdo con la Agencia Peruana de Cooperacin Internacional (APCI), esta Mesa se constituye en la Mesa temtica de Salud, as mismo, el 16 de agosto de 2010 se instal la Mesa de Proyectos de Cooperacin Internacional. Estos dos espacios constituyen estrategias para la armonizacin y alineamiento de la cooperacin internacional en apoyo al AUS. La Carta de Intenciones de Cooperacin Internacional para el AUS es un documento elaborado en forma conjunta con los representantes de las Agencias de Cooperacin en Salud, el mismo contiene los principios de cooperacin y las intenciones de partes para mejorar los niveles de eficacia. Su firma se proyecta para el mes de enero del 2011 con representantes de los principales organismos de cooperacin internacional (BM, OPS, USAID, UE, PMA, Cooperacin Italiana, CTB, Embajada de Blgica). Adems, la OGCI ha desarrollado el Mapa de Proyectos y Fuentes de Cooperacin en Salud, herramienta de gestin importante debido a que permitir tener informacin detallada de los proyectos y recursos de cooperacin que se viene implementando en el sector a nivel nacional, con esta informacin la organizacin de la oferta y demanda de la cooperacin ser analizada y se tomarn las decisiones ms convenientes para la armonizacin y alineamiento, adems se promover la implementacin de Mesas de Cooperacin para el AUS en las regiones donde se viene implementando los pilotos. En el marco de las funciones de movilizacin de recursos de cooperacin internacional y la armonizacin y alineamiento de la cooperacin internacional, se han obtenido logros de resaltar. Otra asistencia tcnica importante ha sido la sistematizacin de las experiencias registradas y apoyo en el ajuste y monitoreo en el Plan de Implementacin AUS. El producto presenta un anlisis cualitativo y cuantitativo de la ejecucin inicial de los planes de implementacin a nivel nacional y regional, enfatizando los aspectos vinculados a las formas distintas mediante las cuales se ha venido financiando las atenciones a los asegurados (mecanismos de pago) y el comportamiento de la afiliacin en las regiones piloto. Se presenta un conjunto de elementos tcnicos a tener en cuenta al momento de implementar la estrategia de intercambio de prestaciones de salud entre ofertantes del sistema de salud peruano en el marco del AUS,
los que convendra desarrollar y validar en el marco de los pilotos de intercambio que se tiene previsto iniciar en algunas zonas. Otra actividad importante de asistencia tcnica durante el 2010 ha sido el fortalecimiento de los Comits Tcnicos de Implementacin Regional del AUS y la articulacin de los prestadores pblicos y privados en el nivel regional. El producto contiene los factores explicativos identificados como importantes para la progresin del proceso de implementacin del AUS en las regiones. Se brind asistencia tcnica a los CTIR para realizar ajustes necesarios a los planes regionales de implementacin y para la identificacin y sustento de necesidades de apoyo para fortalecer el desarrollo del AUS a nivel regional. As mismo, se presenta el estado situacional de la implementacin en las regiones Apurmac, Huancavelica y Ayacucho y del trabajo de los CTIR de estas regiones; Se incluye un anlisis de involucrados y recomendaciones para lograr alianzas regionales a favor del Aseguramiento Universal en Salud. As mismo, se elabor la propuesta de Lineamientos de Polticas de Vigilancia Ciudadana en Salud en el marco del Aseguramiento Universal, que incluyen: a) Promover la institucionalizacin y legitimizacin social de los mecanismos de vigilancia ciudadana, favoreciendo la articulacin y participacin ciudadana en los diferentes niveles de gobierno; b) Promover el desarrollo de la vigilancia ciudadana en salud; c) Promover la transparencia y la rendicin de cuentas en los procesos de vigilancia ciudadana, la incorporacin de gestin de la informacin y comunicacin, que garanticen la disponibilidad, oportunidad y confiabilidad de la informacin; d) Establecer la vigilancia ciudadana en salud como un proceso que contribuye a la mejora continua del sistema de gestin sanitaria en los diferentes niveles de organizacin del sector salud en el contexto de la descentralizacin; e) Promover la sostenibilidad de los mecanismos de vigilancia ciudadana en salud a travs del compromiso de los niveles de gobierno nacional, regional y local, en el desarrollo de competencias tcnicas, y la provisin de los recursos necesarios para el cumplimiento de sus propsitos. Estos lineamientos acaban de ser aprobados mediante RM N 040-2011-MINSA. Por otro lado, se elabor el Estudio de Pre inversin de PIP Implementacin de mejoras de la calidad tcnica de la atencin en establecimientos de salud que realizan funciones obsttricas y neonatales intensivas, esenciales y bsicas (FONI, FONE y FONB). Se ha preparado el Perfil del Proyecto de Inversin para el mejoramiento de la gestin de la calidad de atencin, en los establecimientos de salud que cumplen funciones obsttricas y neonatales intensivas, esenciales y bsicas. Una de las acciones de asistencia tcnica ms importante ha sido la Actualizacin del plan curricular del Programa de Especializacin en Gobierno y Gerencia en Salud PREG, diseado en armona con las normas de capacitacin y rendimiento en el sector pblico, estructurado como un programa de certificacin progresiva que permita salidas a nivel de mdulos (12), diplomados (04), y especialidad. Ha sido incorporado por la Direccin General de Gestin de Recursos Humanos DGGDRH al documento normativo Plan Nacional Concertado y Descentralizado de Desarrollo de Capacidades en Salud PLANSALUD, en el marco del Aseguramiento Universal, e incluye un Mdulo de Seguros en Salud.
Se ha elaborado el documento tcnico Promoviendo el derecho a la identificacin para el ejercicio del derecho a la salud en el marco del Aseguramiento Universal en Salud, aprobado en enero ltimo mediante RM N 049-2011-MINSA. El d ocumento orienta en cmo hacer incidencia y movilizacin social dirigida a vencer las principales barreras para el acceso a la identidad y afiliacin proveyendo informacin a los usuarios acerca de las ventajas de contar con un DNI para adultos y nios, e informacin acerca de los trmites a seguir. Otra actividad de asistencia tcnica fue la actualizacin del documento normativo del Sistema de Gestin de Calidad en Salud, en el marco de la Poltica Nacional de Calidad en Salud, de la descentralizacin y el aseguramiento universal en salud. Esta pendiente el trmite de aprobacin. Tambin se hizo la Validacin de Modelos de Operacin del Modelo de Atencin Integral en el primer nivel de atencin, en el marco de la implementacin del aseguramiento universal en salud. As, se cuenta con procesos validados que pueden aplicarse en otros establecimientos de salud e insumos para la gestin y la organizacin de los servicios de salud en mbitos piloto del AUS. Otra actividad de asistencia tcnica directa fue la elaboracin del Proyecto de Cooperacin Tcnica Fortalecimiento de la Supervisin y Regulacin en el Aseguramiento de Salud. Se trabaj el desarrollo de los componentes de la intervencin, el Marco Lgico, el Presupuesto de las actividades a ejecutar dentro de cada componente, un proyecto de compromiso de contrapartida en especie monetizada para la ejecucin del proyecto, un proyecto de opinin que el proyecto est orientado a permitir el cumplimiento idneo de la poltica de aseguramiento universal en salud y, como tal, su ejecucin es de prioridad sectorial y el Plan de Operaciones requerido para la conformidad que ha gestionado el MINSA ante la Agencia Peruana de Cooperacin Internacional (APCI). Una actividad de asistencia tcnica directa de gran importancia que lider el PARSALUD II durante el ao 2010 ha sido la propuesta del Diseo de la Evaluacin de Resultados del Aseguramiento Universal en Salud, con el propsito de medir los cambios atribuidos al aseguramiento universal sobre el acceso a los servicios de salud, el gasto de los hogares en salud y en la salud y bienestar de la poblacin. La hiptesis es que el aseguramiento en salud afecta la cantidad, la calidad y la eficiencia de los cuidados de salud de los individuos, y por consiguiente tiene un impacto directo sobre su estado de salud.
Anexo 2: Aspectos metodolgicos de la elaboracin del Plan Estratgico
ASPECTOS METODOLGICOS DE LA ELABORACIN DEL PLAN
Conforme a los Trminos de Referencia (TdR) del Contrato de Prestacin de Servicios N 009-2011/PARSALUD y la Seleccin de Consultores Individuales N 008-2011-PARSALUD se presenta el siguiente Informe Final de Consultora. De acuerdo a los TdR el primer producto entregable es el Proyecto de Informe de Avance en la Implementacin del Aseguramiento Universal en Salud al Congreso de la Repblica. Dicho producto fue entregado oportunamente a los 45 das contados desde el da siguiente a la firma del contrato como lo estipulan los trminos de referencia. Dicho producto cont con la aprobacin de la Viceministra de Salud. Este Primer Producto se adjunta como ANEXO 1 del Producto final. El Segundo Producto consisti en la presentacin del Informe de Avance del Plan Estratgico de la Implementacin del AUS. La presentacin de dicho Informe, de acuerdo a los trminos de referencia, exiga la revisin de las principales experiencias de reforma sanitaria con aseguramiento en salud en pases de la regin.
Revisin de experiencias de universalizacin de los servicios de salud en la regin

El consultor no se ha limitado a revisar las experiencias de Chile, Colombia y Mjico, que son modelos que combinan el rgimen contributivo y subsidiado de carcter pblico complementado por el privado y que guardan alguna similitud con lo que plantea la Ley Marco de Aseguramiento en Salud. Con la finalidad de tener una comprensin cabal de la
universalizacin de servicios de salud tambin se revisaron los sistemas de salud no basados en regmenes contributivos sino en los que el Estado tiene un rol preponderante en su financiamiento en los casos de Cuba, Canad, Reino Unido y Brasil. Como preparacin para esta consultora se revis un conjunto de documentos referidos a los desafos para la universalidad con equidad en salud, los sistemas de salud de estos pases a pesar de sus matices se sustentan en el presupuesto pblico, caracterizndose Canad y Brasil por una participacin importante de los gobiernos subnacionales y complementaria pero con menor
incidencia el sector privado. De otro lado, los sistemas basado en regmenes mixtos contributivos y financiamiento pblico como el sistema chileno, el colombiano. Que guardan una mayor similitud con lo que se propone para el Per. En resumidas cuentas, puede decirse que existen esencialmente dos modalidades de financiamiento en salud: las contribuciones o aportes de trabajadores y empleadores -que representan ingresos especficos e intangibles- y los impuestos generales, que son inestables tanto por las fluctuaciones de la economa, como por el riesgo de impredecibles decisiones que suelen ocurrir durante los procesos de aprobacin de los presupuestos pblicos. Por ello, especialmente en los pases de escaso desarrollo, pasar del financiamiento de aportes contributivos a esquemas impositivos, implica el grave error de aceptar perder ingresos fijos para caer en la inseguridad del presupuesto pblico. Depender exclusivamente del presupuesto -que puede resultar adecuado en casos de pases desarrollados ms estables- (aunque los ltimos acontecimientos de crisis econmico-financiera que vienen experimentando ponga esto en duda) significa que en las frecuentes crisis econmicas donde crecen las necesidades, se corre el riesgo de sufrir severas restricciones, sobre todo cuando aumentan las explicables presiones de otros sectores. En consecuencia, lo recomendable a mediano y largo plazo es no dejar el rgimen contributivo, sino complementarlo con el rgimen impositivo para el financiamiento de la atencin de las poblaciones pobres a cargo del Estado, inclusive cuando llegue el momento en que resulte factible incorporarlas a la seguridad social. Si en el largo plazo el pas evoluciona y no slo su crecimiento sino principalmente su desarrollo econmico, poltico, social e institucin llevan al pas a ser un pas estable en todo sentido se puede transitar a un sistema basado en los recursos fiscales por ser ms equitativo y justo a la larga. No obstante es de absoluta necesidad tener presente en cualquiera de las formas que la poblacin envejece aceleradamente y que la epidemia y la carga de las enfermedades crnicas crece, por lo que es necesario optar por estilos de vida sana que resulten en menores repercusiones sobre los niveles de gasto en salud. La riqueza econmica de un pas es un factor que puede favorecer la proteccin social universal en salud, cuando ste dedica una parte suficiente para proteger a sus ciudadanos. Sin embargo no basta la riqueza para lograr universalidad y mucho menos equidad. Es esencial que cada sociedad defienda su sistema de salud y los recursos destinados a este
como un bien pblico apreciado para evitar que las clases polticas coloquen a la salud como ltima prioridad o peor an no tenerla en absoluto. Los sistemas revisados son bastante heterogneos en cuanto a niveles de cobertura y acceso, equidad, estructuras de organizacin y financiamiento, como as tambin en resultados, medidos en trminos de mortalidad infantil, o esperanza de vida o alivio a la pobreza en funcin a gasto de bolsillo, entre otros indicadores. En la mayora de los pases de Amrica Latina, amplios sectores de la poblacin tienen que pagar directamente de su
bolsillo al momento de recibir los servicios por la atencin a su salud. El pago de bolsillo es considerado como el mtodo ms ineficiente e inequitativo de financiamiento de un sistema de salud, el cual con frecuencia provoca severos efectos negativos en los ingresos de las familias. En cuanto a la heterogeneidad en resultados se puede atribuir a la relacin presente entre los niveles de riqueza o pobreza promedio de cada nacin, (Canad por ejemplo tiene un gasto per cpita cercano a los US$ 2,000 en tanto que Colombia tiene un gasto diez veces menor) y de otro lado al inters poltico en dar una alta prioridad a la salud como es el caso de Cuba. En el caso de la pobreza esta se agudiza cuando se observan las diferencias distributivas al interior de cada pas. Como sabemos Amrica Latina no es la regin ms pobre del mundo, pero si la ms desigual en la distribucin de la riqueza. Existe una asociacin significativa entre altos niveles de pobreza y resultados de salud poco satisfactorios. Esta asociacin riquezapobreza-salud constituye un desafo desde el punto de vista de poltica econmica y sanitaria: como construir un sistema de atencin que compense las limitaciones presupuestarias y brinde a la poblacin una mejor calidad de vida desde la perspectiva de la salud. Canad y Cuba han demostrado a pesar de las grandes diferencias que las separa, que es posible disear sistemas funcionales a su realidad. El anlisis comparativo de sistemas tan heterogneos a servido para abrir el panorama de posibilidades en relacin a cobertura horizontal y vertical, las posibles formas de organizacin y distintas fuentes de financiamiento las diferentes opciones de prestacin de servicios, los criterios de pago y contratacin de la oferta, el rol de los gobiernos subnacionales y la participacin de la sociedad civil y de los propios usuarios, entre muchos otros asuntos. Esta ha sido la orientacin bajo la cual trabajaron quienes participaron en los talleres que resultaron en la elaboracin del Plan Estratgico que se presenta.
Las experiencias ocurridas en el Per, bsicamente a travs de EsSalud, el Sistema de Entidades Prestadoras de Salud EPS y el SIS y modalidades de Prepagados, es otro de los temas que deba revisarse. En tal sentido el Consultor revis la normativa y otros documentos relacionados que rige dichos sistemas y a continuacin de hace un resumen.
Revisin de normas, planes y otros documentos tcnicos

Respecto a las normas que constituyen el marco normativo no slo han sido objeto de revisin sino que se ha realizado una sistematizacin de las mismas y se adjuntan en el ANEXO 2 del Plan Estratgico. Tambin se ha hecho una revisin exhaustiva de los planes y documentos tcnicos que fueron proporcionado por la Secretaras Tcnica de la Comisin de Implementacin del AUS y por PARSALUD. Entre los ms importantes los siguientes: MINSA, Plan de Implementacin de los Pilotos de Aseguramiento Universal in Informes Tcnicos, G.d.A.T.-. GAT, Editor. 2009, MINSA Lima p. 56 paginas GAT, G.d.A.T.a.C.-. Informe de Avances en la Implementacin de los Pioltos de Aseguramiento Universal en Salud en el Per, in Informes Tcnicos GAT, Editor. 2009, MINSA: Lima p. 42 MINSA, Plan de Implementacin del Aseguramiento Universal de Salud. Per. 2010, in Informes de Implementacin MINSA, Editor. 2010, MINSA Lima p. 29 MINSA, Plan de Implementacin del Aseguramiento Universal de Salud en Lima Metropolitana y Callao. 2010, in Informes de Implementacin MINSA, Editor. 2010, MINSA Lima p. 42 PARSALUD, Asistencia Tcnica al MINSA para el diseo articulacin y desarrollo de los pilotos de AUS. Informe Final de Consultora: Asistencia Tcnica a los CTIR de Ayacucho, Apurmac y Huancavelica PARSALUD, Editor. 2010, PARSALUD Lima. p. 151 Pginas. PARSALUD, Funcionamiento y Adecuacin Especfica Del SIS Ampliando sus Competencias en el mbito del AUS. 11 pag. Por ltimo el Plan Estratgico al 2021 para la Implementacin del Aseguramiento Universal recoge el trabajo con los actores clave del sector.
Adems el Producto 2 contiene la metodologa empleada en el primer taller, lo avanzado en el primer Taller, que consisti en: la identificacin de los principales problemas que afectan la implementacin del Aseguramiento Universal en Salud, la Visin y las descripciones de la Visin, as como los objetivos Estratgicos y Especficos. El Informe al igual que el primer producto fue presentado oportunamente y fue aprobado por la Viceministra de Salud. Al presente Informe Final de Consultora se adjunta el tercer y ltimo producto, entregable, Plan Estratgico culminado que incluye los elementos desarrollados en el producto parcial 2 que han sido revisados y mejorados y contiene adems los lineamientos estratgicos que dan claridad respecto a los pasos a tomar en la implementacin del plan. Para cada Objetivo Especfico se ha determinado uno o ms indicadores de desempeo. Como lo exigen los trminos de referencia de la consultora. La Matriz de Consistencia que es parte de Plan Estratgico permite que el Plan tenga un carcter dinmico y pueda ser actualizado por los equipos tcnicos a cargo del seguimiento de la implementacin del AUS. Al respecto debe sealarse que el Ministerio de Salud acostumbra y emplea indicadores sanitarios los mismos que cuentan con lnea de base. Pero tratndose de indicadores de desempeo empleados para medir Objetivos Especficos no directamente relacionados con aspectos sanitarios se debe establecer las lneas de base correspondientes. Buena parte de las Lneas de base requerirn de informacin no disponible en este momento por lo que requerir la obtencin o generacin de informacin y los correspondientes estudios para determinarlas. Algunos de los objetivos especficos como es el caso del sistema de informacin (4to de Rectora) requieren un estudio que proponga el modo de organizar el sistema en el contexto del AUS a fin de poder normarlo y proceder a implementar la propuesta del Sistema de Salud Integrado. De manera similar en el campo del financiamiento se requiere un estudio para
determinar el gasto que supone la entrega del PEAS por persona anualmente. La literatura establece un rango de entre 35 y 50 US$ para la entrega de servicios bsicos de salud. Sin embargo, es necesario conocer lo que supone para el caso peruano en especial con el atraso que existe en trminos de infraestructura, equipamiento y recursos humanos que presentan brechas que afectan los niveles de resolutividad del sistema en especial en el mbito rural. En el caso del rgimen contributivo se requiere los estudios actuariales para determinar en cuanto y como elevar la aportacin para nivelarla con algunos de los pases de la regin con el gasto en salud ms elevado.
El Plan Estratgico cuenta con un resumen ejecutivo, una parte introductoria y una segunda que presenta los factores crticos para la implementacin del AUS. En el acpite de Financiamiento se presentan dos posibles escenarios de mediano plazo: el primero, que busca que el gasto pblico en salud del Per, alcance y en lo posible supere ligeramente el promedio del gasto pblico latinoamericano que es de 3.7% de PBI; y un segundo escenario en el que el gasto pblico peruano se mantiene en el rango actual de entre 1.2 y 1.5 del PBI. Respecto a la gobernabilidad del sector en el acpite de Rectora se presentan los factores que permitiran que el Ministerio de Salud logre la ansiada gobernabilidad del sector. El MINSA puede en coordinacin con la PCM solicitar que en el seno de la Comisin Intergubernamental de la PCM se trate asuntos de importancia para el sector salud, As mismo, para coordinar con las dependencias de salud de los gobiernos regionales cuenta con la Comisin Intergubernamental de Salud. Ambos mecanismos pueden ser aprovechados de manera ms intensa para asegurar el acompaamiento de los gobiernos regionales en las polticas de aseguramiento universal en salud y en atender los factores crticos que hoy constituyen obstculos para su desarrollo. Otro de los problemas de gobernabilidad est en relacin con la Seguridad Social de Salud que debe supeditarse al Ministerio de Salud como rgano de gobierno del sector. La manera simblica de avanzar en este sentido es que EsSalud se sienta como cualquier otro agente gobernado y no actuar como un gobierno sectorial paralelo. Por medio de la Ley EsSalud debe ser una institucin adscrita al sector salud y no al sector trabajo como es el caso actualmente.
Talleres de trabajo
Se llev a cabo cuatro talleres de trabajo, con la participacin de actores clave del sector salud y de otros sectores de inters, los cuales constituyeron la base del intercambio de ideas y de discusin de los elementos tcnicos necesarios para la construccin de la propuesta. Todos los participantes que fueron convocados son conocedores de los problemas que enfrenta la salud pblica en el pas y consientes de la trascendencia de la Ley del
Aseguramiento Universal en Salud, Ley N 29344 que constituye uno de los acontecimientos ms importantes para la salud pblica peruana de las ltimas dcadas(dado) que por primera vez el Estado peruano reconoce el derecho a la atencin en salud con calidad y en forma oportuna, a todos los peruanos, desde el nacimiento hasta la muerte. Este derecho no
estaba consagrado en el pas y hacerlo significa marcar un hito histrico dando al aseguramiento universal el carcter de profunda reforma social hacia una sociedad ms justa y equitativa50. Conseguir lo que pretende la Ley del AUS requiere movilizar voluntades y recursos a la vez que se genera una coalicin lo suficientemente representativa y comprometida que respalde y asuma activamente la gran aspiracin que plantea la Ley del AUS. Los talleres buscaron propiciar la mayor participacin posible de los asistentes, razn por la cual se plante el trabajo en grupos y en plenarias para dar oportunidad a que todos pudieran intervenir en el debate y en la formulacin de propuestas. Se organiz a los participantes en grupos de no ms de 10 personas por grupo de expertos de los agentes ms importantes del sistema y personas con experiencia y conocedoras del tema tanto del sector pblico como del sector privado. Para formular el plan estratgico se sigui una secuencia ordenada de etapas que tom cierto tiempo en la medida de la exigencia de un esfuerzo riguroso de pensamiento y reflexin. PRIMER TALLER Primer Paso Determinar los principales problemas Se empez por identificar y acordar cuales son los principales problemas a resolver para hacer realidad un aseguramiento que de acceso a todos los residentes del pas a servicios de salud de calidad y oportunidad. Segundo paso Construir la visin y expresiones vvidas Sobre la base de los problemas identificados y las grandes aspiraciones del pas, se pas a construir la visin compartida de futuro al 2030, sobre el aseguramiento de salud. La visin fue acompaada de expresiones vvidas que descriptivamente detallan la visin de futuro. La Visin compartida y las expresiones vvidas sirvieron para formular los objetivos estratgicos al 2021
50
Oscar Ugarte Ubilluz, Ministro de Salud , Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica, Vol. 26, N 2 Abril-Junio 2009 - 163 -
Tercer Paso Formular inicialmente los objetivos estratgicos al 2021 Sobre los principales problemas, la visin y las expresiones vvidas se procedi a formular de manera consensuada los objetivos estratgicos al 2021, que junto con la visin constituirn el norte orientador del Plan Estratgico y el quehacer de las instituciones de los tres niveles de gobierno involucradas en esta importante transformacin social del pas. SEGUNDO TALLER El segundo taller se organiz en dos sesiones: Validar los objetivos estratgicos al 2021 Se procedi a la revisin y ajuste de los los objetivos originalmente formulados. Definicin de los objetivos especficos Cuarto Paso Sobre la base de los Objetivos Estratgicos 2021 se desarrollarn los objetivos especficos al 2016 para cada uno de ellos. Los objetivos estratgicos fueron desagregados en cuatro o ms objetivos especficos. TERCER TALLER Quinto Paso Acordar los indicadores a emplear Luego de acordar y completar la definicin de los objetivos especficos se identific indicadores que sirvan para medir el avance en la consecucin del objetivo especfico en cuestin que a su vez servir para confirmar si se est en curso para lograr el objetivo estratgico. Sexto Paso Determinar si cada indicador cuenta con lnea de base Se hizo una rpida determinacin para ver si los indicadores escogidos cuentan con una lnea de base y si la informacin disponible permite su seguimiento peridico. La gran mayora de ellos no cuenta con Lnea de base
Sptimo Paso Formulacin de los lineamientos estratgicos Se trabajaron los lineamientos estratgicos correspondientes a cada uno de los objetivos especficos. Los lineamientos estratgicos determinan la poltica a seguir y son una combinacin de qu se debe hacer y cmo se debe hacer para lograr el objetivo especfico en cuestin. CUARTO TALLER La fase final del trabajo consiste en la revisin y definicin final del Plan Estratgico, trabajo para el cual se convoc a los funcionarios claves del Ministerio de Salud y sus organismos pblicos vinculados al proceso de AUS.
Esquema de la estructura del Plan estratgico
El esquema siguiente muestra la propuesta general para la elaboracin del Plan Estratgico por resultados. Sobre la lnea punteada se muestra el trabajo que se aborda en el documento, el cual llega hasta la definicin de los indicadores.
En vista de la heterogeneidad de los agentes vinculados al proceso de implementacin del AUS y la diversidad de abordajes que en cada uno de ellos podra emplearse para la definicin de las estrategias, sobre la base de este trabajo, una vez consensuado y socializado el Plan, corresponder a cada subsector el desarrollo especfico de la Unidad Programtica, traducida en las Acciones, Programa, Proyectos o Actividades que cada cual definir para alcanzar los objetivos estratgicos y especficos del Plan, con la definicin final de los recursos necesarios para su cumplimiento.
Anexo 3: Sistematizacin del marco normativo del Aseguramiento Universal en Salud
SISTEMATIZACIN DEL MARCO NORMATIVO DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

Hay un conjunto de normas que estn relacionadas con el Aseguramiento Universal en Salud y las que se han dado a partir de la Ley N 29344, Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud que reflejan el desenvolvimiento normativo a la fecha. A continuacin se presenta las referidas normas: Leyes El 16 de mayo de 1997 se promulga la Ley de Modernizacin de la Seguridad Social en Salud, Ley N 26790 El 27 de Enero de 2002 se promulga la Ley 27656 que Crea el Fondo Intangible Solidario de Salud FISAL. El 28 de Enero del 2002 se crea el Seguro Integral de Salud SIS- mediante la promulgacin de la Ley 27657, Ley de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud. El 12 de Agosto de 2002 se promulga la Ley N 27812 que Determina las Fuentes de Financiamiento del Seguro Integral de Salud SIS. El 17 de Junio de 2003 mediante insistencia el Congreso de la Repblica aprueba la Ley N 28006 que garantiza la intangibilidad de los fondos y reservas de la seguridad social y restituye la autonoma administrativa, econmica, financiera y Presupuestal de EsSalud. El 09 de abril de 2009 se promulga de la Ley 29344:- Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud El marco jurdico y el desarrollo normativo del aseguramiento universal en salud se inicia. El 25 de noviembre de 2009 se promulga la Ley 29459, Ley de los Productos Farmacuticos Dispositivos Mdicos y Productos Sanitarios, norma que es de enorme importancia para el desarrollo del AUS. El 17 de Julio de 2010 se promulga la Ley N 29561 que establece la continuidad en la cobertura de preexistencias en el plan de salud de las entidades prestadoras de salud.
El 1 de Septiembre de 2010 se promulga la Ley N 29571, Cdigo de Proteccin y Defensa del Consumidor, que en su Ttulo IV Proteccin del Consumidor en Productos o Servicios Especficos, Captulo II Productos o Servicios de Salud, en sus Artculos 67.Proteccin de la Salud; 68.- Responsabilidad por la Prestacin de Servicios de Salud; 69.- Seguros de Salud; 70.- Planes y Programas ofrecidos por los Proveedores de Servicios de Salud; 71.- Financiamiento de los Programas de Salud por un Tercero; 72.Condiciones aplicables a los Seguros de Salud y Planes y Programas de Salud; renen un conjunto de disposiciones relacionadas con el aseguramiento y los planes y programas de salud. Decretos de Urgencia y Extraordinarios de Financiamiento El 20 de Agosto del 2008 se declara en emergencia los establecimientos de salud a nivel nacional por el trmino de un ao y se autoriza una transferencia de partidas del al Ministerio de Salud hasta por 49000,000 millones de Nuevos Soles (Decreto de Urgencia N 036-2008) El 2 de Febrero de 2009 se dispone hasta ciento sesenta y cinco millones de Nuevos Soles de los recursos a que hace referencia la Stima Disposicin Complementaria y Final de la Ley N 29291, Ley de Equilibrio Financi ero del Presupuesto del Sector Pblico para el Ao Fiscal 2009 para ser destinados al desarrollo de Infraestructura Bsica y al Mantenimiento de Establecimientos de Salud.(Decreto de Urgencia N016-2009) El 16 de Febrero del 2009 se establece medidas extraordinarias y urgentes destinadas a viabilizar la ejecucin del mantenimiento y la reposicin de equipamiento para los puestos y centros de salud, y los hospitales con categora II-1. Establece adems que los recursos asignados al Ministerio de Salud por el Decreto de Urgencia N 016-2009 para el mantenimiento de los puestos y centros de salud a nivel nacional, comprende tambin el financiamiento de la reposicin de equipamiento para dichos establecimientos, y el mantenimiento y reposicin de equipamiento para los hospitales con categora II-1, en el marco del artculo 4 del referido Decreto de Urgencia. (Decreto de Urgencia 022-2009) El 08 de agosto de 2009, se dictan medidas extraordinarias y urgentes para que los Gobiernos Regionales y Locales destinen recursos durante los aos fiscales 2009 y 2010 para financiar la ejecucin de proyectos de inversin pblica y mantenimiento de infraestructura a travs de ncleos ejecutores, en el marco de las acciones comprendidas en el Plan de Estmulo Econmico. Estos recursos fueron destinados para la ejecucin del
proyecto
casas de espera a cargo de las comunidades campesinas. (Decreto de
Urgencia N 085-2009). El 8 de Octubre de 2009 se autoriza la transferencia de partidas a favor de diversas entidades para el financiamiento de proyectos de inversin pblica, actividades de salud y otras medidas (40062,141 al Seguro Integral de Salud; 3671,927 al INEN) (Decreto Supremo N 227-2009-EF). El 9 de diciembre de 2009 se autoriza al Ministerio de Salud a realizar, mediante Resolucin Ministerial, transferencias financieras hasta por la suma treinta y cinco millones novecientos cuarenta y cuatro mil doscientos setenta y cinco Nuevos Soles (S/. 35944,275,00), a favor de ocho (8) Gobiernos Regionales y diecisis (16) Gobiernos Locales, para el financiamiento de proyectos de inversin pblica comprendidos en el marco del Aseguramiento Universal en Salud y aquellos priorizados por los citados Gobiernos. (Decreto de Urgencia N 114-2009) El 11 de Julio de 2010 se dictan medidas econmico financieras destinadas a implementar el Aseguramiento Universal en la poblacin pobre residente en los Departamentos de Huancavelica Ayacucho, Apurmac y determinados distritos del Departamento de San Martin , La Libertad, Loreto, Amazonas, Lambayeque y Piura, incluyendo los distritos del Valle de los Ros Apurmac y Ene (VRAE) del Departamento de Junn y Cusco y Lima Metropolitana y la Provincia Constitucional del Callao mediante el diseo e implementacin de mecanismos orientados a incrementar la cobertura de beneficiarios de dichos Departamentos.(Decreto de Urgencia 048-2010) El 24 de Agosto de 2010 se autoriza la transferencia de partidas en el presupuesto del Sector Pblico para el ao 2010 a favor de los pliegos del Seguro Integral de Salud -SIS, la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud -SUNASA y el MEF hasta por 50`600,000 (Decreto Supremo N 1772010EF). El 4 de Octubre de 2010 se modifica el Decreto Supremo N 1772010EF, que autoriza transferencia de partidas en el Presupuesto del Sector Pblico para el Ao Fiscal 2010 a favor de los pliegos Seguro Integral de Salud, Ministerio de Economa y Finanzas y la Superintendencia 2032010EF) El 8 de Octubre de 2010 se dictan medidas urgentes y excepcionales de carcter temporal en materia econmica y financiera, para la atencin financiera y presupuestaria de las
Nacional
de
Aseguramiento
en
Salud
(Decreto
Supremo
funciones y servicios a cargo del Ministerio del Salud, sus Organismos Pblicos y los Gobiernos Regionales, a efectos de garantizar la prestacin de los servicios de salud y fortalecer la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud a cargo de dichas entidades, as como la continuidad de ejecucin de proyectos de inversin. (DU N 0682010) El 17 de Noviembre del 2010 se autoriza una transferencia de partidas en el Presupuesto del Sector Pblico para el Ao Fiscal 2010, hasta por la suma de quince millones quinientos noventa mil novecientos sesenta nuevos soles (S/. 15590 961,00), 9967,506 para el MINSA Y 5623,455 para los Gobiernos Regionales de las regiones piloto del AUS destinados a la mejora de la oferta de los servicios de salud, que considera la dotacin de recursos humanos en Lima y Callao y las regiones del mbito de aseguramiento universal en salud, principalmente en el primer y segundo nivel de atencin; as como, el equipamiento de establecimientos de salud por concepto de reposicin, adquisicin de equipamiento menor e instrumental mdico. (Decreto Supremo 229-2010-EF) Normas Administrativas-Reglamentarias El 8 de Setiembre de 1997 se aprueba el Reglamento de la Ley de la Modernizacin de la Seguridad Social en Salud, Ley N 26790, (Decreto Supremo N 009-1997-SA) El 17 de Marzo de 2007 se establece el listado Priorizado de intervenciones sanitarias de aplicacin obligatoria para todos los establecimientos que reciban financiamiento del SIS (Decreto Supremo N 004 -2007) El 25 de Enero de 2008 se establece el listado priorizado de intervenciones sanitarias garantizadas para la reduccin de la desnutricin crnica infantil y salud materno neonatal. (Decreto Supremo N 003-2008-SA El 13 de Junio del 2009 se da cumplimiento a la segunda disposicin de la Ley N 29344 estableciendo el Comit Tcnico Implementador Nacional (CTIN) como rgano colegiado de conduccin del AUS en el nivel nacional; se le asigna funciones y se precisa su conformacin. En la misma norma se dispone que en cada Gobierno Regional se constituya un Comit Tcnico Implementador Regional.- CTIR, presidido por el Director Regional de Salud, responsable de disear, ejecutar y coordinar en el mbito regional las estrategias especificas de implementacin del aseguramiento universal y de la evaluacin conforme a las directivas del CTIN. (D.S. 011-2009-SA).
El 28 de noviembre de 2009 se aprob el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud.PEAS.- que contiene el listado priorizado de condiciones asegurables e intervenciones que como mnimo son financiadas a todos los asegurados por las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud, sean stas pblicas, privadas o mixtas, el mismo que est traducido en un plan de beneficios que contiene garantas explcitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios. (Decreto Supremo N 0162009-SA) El 02 de Abril del 2010 se aprueba el reglamento de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud (D.S. N 008-2010-SA.) El 24 de Noviembre 2010 se aprueba los Mecanismos Conducentes a la afiliacin obligatoria del Aseguramiento Universal en Salud (D.S. N034-2010-SA). Normas Administrativas Resolutivas El 27 de junio de 2002 se aprueban los Lineamientos de Poltica Sectorial para el periodo 2002-2012, el segundo de los cuales est referido a la extensin y universalizacin del sector salud planteando lograr el aseguramiento universal de los ciudadanos para garantizar el acceso a servicios de salud y prevenir la desatencin de las familias en contingencias (principalmente la poblacin pobre y extremadamente pobre). (Resolucin Suprema N 014-2002-MINSA) El 14 de febrero del 2008, se constituy la Comisin Multisectorial encargada de proponer los mecanismos necesarios que permitan consolidar un Sistema Nacional de Salud (SNS), que evale los siguientes procesos: a) Aseguramiento Universal; b) Adquisicin de Medicamentos; c) Atencin de Emergencias; d) Donaciones y Trasplantes; e) Unidad de Banco de Sangre; f) Optimizacin de la infraestructura de todos los sectores involucrados en la presente resolucin suprema; g) Recursos humanos; h) Red de informacin; i) Calidad del servicio a los pacientes; y, j) Comunicacin Social. (Resolucin Suprema N 002-2008-SA) El 10 de Septiembre se aprueba la Directiva Administrativa que regula el reembolso de las prestaciones de servicios de salud en el marco del Decreto Supremo N 019-2008-SA). El 13 de Septiembre de 2008 se aprueban condiciones, procedimientos y requisitos para el reembolso de prestaciones brindadas por establecimientos de salud pblicos y privados a afiliados del SIS (Resolucin Ministerial N 629-2008/MINSA)
El 24 de Septiembre se dispone la no aplicacin a los asegurados del SIS residentes en los departamentos de Piura y Tumbes de la exclusin del Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias, referidas a la atencin fuera del territorio nacional (Resolucin Ministerial N 650-2008)
El 08 de Octubre de 2008 se establecen disposiciones aplicables para el caso de los asegurados del SIS residentes en el Departamento de Loreto que se atienden en el Hospital de Colombia (Resolucin Ministerial N 690-2008/MINSA). El 16 de Abril de 2009 se aprueba el tarifario del Seguro Integral de Salud para los componentes Subsidiado y Semisubsidiado y Definiciones Operativas (Resolucin Ministerial N 240-2009/MINSDA). El 11 de Junio se aprueban disposiciones esenciales para el financiamiento de prestaciones por el Seguro Integral de Salud de los asegurados que se atienden en establecimientos de salud del mbito del Valle de los Ros Apurmac Y Ene (VRAE) ((Resolucin Ministerial N 380-2009/MINSA) El 15 de Septiembre se aprueba el reglamento interno del Comit Tcnico Implementador del AUS responsable de la conduccin del proceso del Aseguramiento Universal en Salud y que en anexo forma parte integrante de la mencionada resolucin (Resolucin Ministerial N 627-2009/MINSA). El 7 de Octubre de 2009 se aprueba el reglamento interno de la Secretara Tcnica del Comit Tcnico Implementador del AUS (Resolucin Viceministerial N 250-
2009/SA/DVM). El 2 de Diciembre de 2009 se oficializan el empleo del lema y el logo a ser utilizado en materiales de difusin del Aseguramiento Universal en Salud: SALUD DERECHO DE TODOS (Resolucin Ministerial N 810-2010/MINSA) El 16 de Diciembre de 2009 se oficializa el inicio del proceso de Aseguramiento Universal en Salud a travs de la implementacin del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud en los pilotos de: los Departamentos de Huancavelica, Apurmac, Ayacucho, la Provincia de Snchez Carrin, Departamento de La Libertad, el Distrito de Salas del Departamento de Lambayeque (Resolucin Ministerial N 839-2009/MINSA)
El 19 de Diciembre de 2009 se oficializa el inicio del proceso de aseguramiento universal en salud en las zonas seleccionadas por el MINSA.: estas zonas son las Regiones de Apurmac, Ayacucho y Huancavelica; la provincia de Snchez Carrin de la Regin La Libertad; el Distrito de Salas de la Regin Lambayeque, los Distritos de Catacaos, Curimori, El Tallan, La Unin y La Arena del Departamento de Piura, La mancomunidad del Bajo Huallaga y Caynarachi, conformada por los Distritos de Pongo de Caynarachi y Barranquita de la Provincia de San Martin del Departamento de San Martn, las localidades ubicadas en el Valle de los Ros Apurmac-Ene. (Resolucin Ministerial N 839-2009-SA). El 28 de Diciembre de 2009 se autoriza al Seguro Integral de Salud a aplicar a partir de la entrada en vigencia del Decreto Supremo N 016-2009-SA, el Tarifario y las Definiciones Operacionales aprobadas por la Resolucin Ministerial N 240/2009/MINSA al proceso del AUS mediante la implementacin del PEAS y faculta al SIS a aplicar el mecanismo de pago ms adecuado para aquellas prestaciones que no se encuentren comprendidas en la mencionada Resolucin Ministerial y que se encuentren comprendidas en el PEAS. (Resolucin Ministerial N 872 /2009/MINSA) El 4 de Enero de 2010 se establecen disposiciones para que el Seguro Integral de Salud aplique el tarifario y definiciones operacionales aprobadas por R.M. n 240/2009/MINSA (Resolucin Ministerial N 872-2009/MINSA EL 8 de Enero de 2010 se oficializa como zona piloto de Aseguramiento Universal en Salud a la ciudadela de Pachactec del distrito de Ventanilla de la Regin Callao. (Resolucin Ministerial N 012-2010/MINSA) EL 26 de Enero de 2010 se aprueba el Petitorio Nacional nico de Medicamentos Esenciales (RM N 062/2010/MINSA. El 9 de Febrero del 2010 se aprueba el Documento Tcnico Carga de Enfermedad en el marco de la Implementacin de los Pilotos de Aseguramiento Universal en Salud. Regiones de Apurmac, Ayacucho y Huancavelica (R.M. N 100-2010/MINSA) El 14 de Mayo de 2010 se oficializ el ingreso de La Provincia del Datem del Maran del Departamento de Loreto, Provincias de Condorcanqui y Bagua del Departamento de Amazonas al AUS a travs de la implementacin del Plan esencial de Aseguramiento en
Salud PEAS y establece que los Gobiernos Regionales de dichos departamentos diseen la estrategia de re-afiliacin para el rgimen subsidiado del AUS (Resolucin Ministerial 405/2010/MINSA). El 14 de Julio de 2010 se declara el inicio del proceso de aseguramiento Universal en Salud a travs de la implementacin del Plan esencial de Aseguramiento en Salud PEAS en el piloto de Lima Metropolitana y la Provincia Constitucional del Callao (RM N 5472010/MINSA) El 3 de Agosto de 2010 se modifican disposiciones aprobadas mediante las Resoluciones Ministeriales N 422-2007/MINSA y 240-2009/MINSA referentes a la directiva que regula el proceso de pago para las prestaciones del Seguro Integral de Salud y al Tarifario del SIS (Resolucin Ministerial N 6122010/MINSA) El 11 de Agosto de 2010 se crea y conforma la Comisin de Asistencia Tcnica para la implementacin del AUS de mbito interno del MINSA con 1 representante del Despacho Ministerial, 1 representante del Jefe del SIS, el Coordinador General de PARSALUD, 1Representante DEL Director General de la DGSP, 1 Representante del Director de la DGPS, 1 Representante del Director General de la DG DE Infraestructura, Equipamiento y Mantenimiento, 1 representante del Director General de la DG de Gestin de Recursos Humanos y 1 representante del Director General de la OGPP. (RM N 618/2010/MINSA) El 18 Enero de 2011 se aprobaron los Lineamientos de Poltica para la Vigilancia Ciudadana en Salud. (R.M. N 040-2011/MINSA). El 22 de Enero de 2011 se aprob el documento tcnico Promoviendo el Derecho a la Identidad para el Ejercicio de Derecho a la Salud en el Marco del Aseguramiento Universal en Salud. (RM N 049-2011-MINSA).
Anexo 4: Problemas sectoriales y principales problemas relacionados a la implementacin del aseguramiento universal en salud identificados
TALLERES DE PLANEAMIENTO ESTRATGICO PARA EL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL BASADO EN RESULTADOS

PRINCIPALES PROBLEMAS IDENTIFICADOS
Talleres Mayo 2011
RECTORA
El Ministerio de Salud para cumplir con sus funciones de conduccin, supervisin, regulacin y control del sistema de salud, en el marco del aseguramiento universal necesita informacin, capacidades de recursos humanos y de tecnologa que le permita, oportuna y eficientemente, producir conocimiento especializado, como insumo esencial para la implementacin de los mecanismos de supervisin y regulacin, as como para las actividades de monitoreo de la dinmica y desarrollo del sistema.
Los desafos actuales de la rectora o funcin de gobierno estn en relacin a los problemas, al contexto institucional producto de la evolucin histrica del sector y a la falta de preparacin para enfrentarlos. Como consecuencia se tiene: 1. Un sector salud segmentado (pblico, privado, la seguridad social, las sanidades de las fuerzas armadas y policiales y se agregan ahora los servicios municipales en Lima que se desenvuelven con relativa autonoma uno del otro, que hace difcil tener una visin sistmica y comprensiva de su financiamiento y funcionamiento y que operen de manera armnica y complementaria. 2. Sub sectores que no se complementan ni son regidos por una poltica y estrategia comn que asegure una atencin de las prioridades sanitarias del pas y, que como conjunto, no operan dentro de una racionalidad global que de eficiencia al gasto sectorial. 3. La escasa capacidad y preparacin del personal han hecho que vayan quedando rezagadas las tareas normativas, de regulacin y fiscalizacin sobre aspectos sectoriales. distintos
a. La modulacin de la inversin en infraestructura y de la inversin en tecnologa para hacerla ms racional y socialmente ms rentable. b. La regulacin sobre aspectos previsionales de la salud que recin se inicia a partir de la aprobacin de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en salud Ley N 29344, previa a la ley ha sido un campo ajeno al Ministerio de Salud. De hecho aun no cuenta con una dependencia especializada en materia previsional. c. La adecuada organizacin y acreditacin de establecimientos que debiera ser un asunto de aplicacin general para incentivar mejoras en la calidad de los servicios, lo cual ha quedado en manos del mercado. Consigue calidad quien puede pagar por ella. d. el incumplimiento de las normas y regulaciones sanitarias 4. La limitada percepcin desde el Ministerio que restringe su mbito casi exclusivamente al segmento estatal del sector. A pesar que la normativa lo atribuye a regular todo el dominio sectorial 5. Un planeamiento estratgico con sesgo institucional, antes que sectorial y global de gobierno de todo el mbito o dominio sectorial. 6. La notable deficiencia en el desarrollo del conocimiento que proporciona el anlisis de la informacin y su vnculo con las propuestas de solucin que aporta el anlisis estratgico, anlisis de sistemas y el planeamiento estratgico. 7. Limitado ejercicio de la rectora sectorial debido a la ausencia de preocupaciones de orden econmico, financiero, previsional, tecnolgico, y de organizacin y gestin institucional. 8. La dbil capacidad de negociacin presupuestaria sobre la base de argumentos sanitarios, sociales, econmicos y financieros que permitan sustentar ante el Ministerio de Economa y Finanzas51 el Poder Ejecutivo y el Congreso de la Repblica los requerimientos del sector. El presupuesto del sector salud, a pesar de
51 El MEF de acuerdo al Artculo 80 de la Constitucin no es quien asigna el presupuesto pblico, aunque en los hechos as ocurra El Ministro de Economa y Finanzas sustenta, ante el Pleno del Congreso, el pliego de ingresos. Cada Ministro sustenta los pliegos de egreso de su sector. Quien debiera en todo caso asignar el presupuesto, antes de remitirse al Congreso, debiera ser el Presidente del Consejo de Ministros, como Ministro coordinador, en funcin de las prioridades nacionales y de gobierno que le corresponde establecer segn la LOPE.
haber experimentado mejoras en los ltimos aos no guarda problemas, las necesidades ni las prioridades sanitarias.
relacin con los
9. La inadecuada asignacin de recursos resultando en una distribucin inequitativa territorial y per cpita y un desequilibrio entre lo que se asigna a los aspectos recuperativos de la salud frente a los preventivo- promocinales; 10. La evidente irracionalidad de las inversiones del sector, tanto por el lado de la seguridad social como por el sector pblico, ha llevado a la inconveniente localizacin de infraestructura hospitalaria de ambos sub sectores y a una irracional inversin en tecnologa. Adems se percibe un afn por una competencia entre ambos sub sectores que se traduce en un imperdonable dispendio de recursos. 11. La legitimidad diluida como Autoridad Sanitaria debido al dbil ejercicio de fiscalizacin y control sanitario punitivo, pero tambin educador por falta de reglamentacin y adecuada al hecho que la Autoridad de Sanitaria es ejercida por distintos niveles de gobierno. 12. Una imprecisa definicin de funciones entre las instituciones sectoriales del nivel central, que no diferencian con claridad las competencias de gobierno que deben ser privativas del Ministerio de Salud, de aquellas funciones de aplicacin de polticas y de apoyo relacionadas con la prestacin de servicios, investigacin, capacitacin o relativas a la ejecucin de programas y las polticas sanitarias. 13. La falta de informacin y desconocimiento de la gestin hospitalaria a pesar que los presupuestos de los hospitales estn comprendidos dentro del pliego presupuestal del Ministerio de Salud, como unidades ejecutoras, stos operan como un
archipilago institucional, sin el debido seguimiento y control ministerial 14. El funcionamiento irregular de clnicas donde se confunde el servicio pblico con la prctica privada y al no estar reglado su funcionamiento es poco transparente. El Ministerio no tiene informacin suficiente para ejercer el debido control, ni existe una clara obligacin por parte de estas instituciones de reportar a la institucin matriz. 15. La institucionalidad se ve afectada por la inestabilidad en los cargos incluyendo al del Ministro de turno que produce la interrupcin de iniciativas de mejora institucional que necesariamente son esfuerzos de mediano o largo plazo. Sin embargo, es un
problema cuya solucin es externa al sector y parte de la cultura e inestabilidad poltica que aun no supera el pas. 16. La escasa relacin entre el rol rector del Ministerio y el perfil del personal donde la composicin de su personal profesional es insuficiente y ms de la mitad del personal no profesional y con bajos ni veles de preparacin. Este perfil de personal difcilmente cubre las necesidades de calidad y capacidad tcnica que requiere el Ministerio para ejercer el gobierno del sector, debido en parte a la patente falta de conciencia de la clase poltica, respecto a la necesidad de promover y crear un estamento profesionalizado y estable de la funcin pblica. 17. Bajos niveles de profesionalizacin y escasa presencia de profesionales de las ciencias sociales, en especial de economistas, especialistas en organizacin y gestin, socilogos, profesionales del derecho, que permitan formar grupos interdisciplinarios y polivalentes para el anlisis de problemas. 18. Un rgimen distorsionado de remuneraciones que no permite contar con las capacidades profesionales de alta calificacin e idoneidad que se requieren. Este hecho hace difcil conformar equipos de profesionales que den permanencia a los objetivos sectoriales de mediano y largo plazo y se asegure la continuidad y estabilidad de las polticas pblicas. Consecuentemente lo que debe hacer es: 1. Priorizar y fortalecer la funcin rectora del Ministerio de Salud para ejercer las funciones esenciales de salud pblica; 2. Dotarlo de las capacidades para formular las polticas y regular el aseguramiento universal en salud;; 3. Generar la capacidad institucional para monitorizar, evaluar y supervisar y el comportamiento del sistema de salud 4. Instalar la capacidad para el anlisis, la vigilancia, la investigacin y el control de los riesgos y las amenazas para la salud pblica. 5. Priorizar la promocin de la salud y la participacin social en la salud, 6. Fortalecer la capacidad institucional de planificacin.
7. Se requiere construir un sistema integrado con subsectores pblicos (Seguridad Social, Sanidad de las Fuerzas Armadas y Sanidad de la Polica, sistemas de salud de los gobiernos de los gobiernos regionales y locales) y privados, (lucrativos y no lucrativos) 8. Seguir avanzando en la separacin de las funciones de aseguramiento y de prestacin de los servicios de salud. 9. Articular un inventario de la realidad sanitaria, complementado y actualizado permanentemente, en base a los diagnsticos existentes, que incluya a todos los subsectores. 10. Implementar y poner en funcionamiento adecuado y permanente el Consejo Nacional de Salud y Consejos Regionales. 11. Desarrollar y fortalecer las capacidades regionales y locales para ejercer las funciones de regulacin y fiscalizacin en el mbito de sus competencias. 12. Realizar un inventario de la provisin de salud de todo el sistema con orientacin territorial. 13. Priorizar el PEAS y poner nfasis en la atencin primaria de salud con estndares de atencin y calidad. 14. Planificar el suministro y abastecimiento de servicios sanitarios. 15. Los procesos de planificacin pueden ser guiados siguiendo un protocolo simple. La planificacin se debe realizar sobre la base de las necesidades de atencin de la poblacin que esta ubicada en un territorio. Consecuentemente lo primero que hay que hacer es definir el territorio, contabilizar la poblacin, determinar la situacin de salud sobre la base de diagnsticos e informacin epidemiolgicos para cada espacio y poblacin definidos. Consecuentemente, el problema empieza por un problema de organizacin. Las tareas de planificacin para el suministro y abastecimiento de servicios sanitarios es un proceso de abajo hacia arriba y no como ahora ocurre que es la revs. 16. Revisar y garantizar la transferencia de recursos financieros suficientes y oportunos hacia las redes de servicios de salud 17. Estandarizar el sistema de informacin.
18. Mejorar la formacin y gestin del recurso humano en salud. 19. Promover la libre eleccin del usuario respecto a la aseguradora de salud donde es posible mediante la formulacin de la normatividad necesaria. 20. Establecer una normativa prestadores de salud 21. Fomentar el intercambio de servicios entre redes integradas 22. Promover el intercambio de servicios entre el sector pblico y privado, incluyendo las compras corporativas 23. Establecer los mecanismos para garantizar mejoras en las condiciones de salud de la poblacin, as como acceso universal a una atencin oportuna y de calidad 24. Respecto al campo de la modulacin financiera es oportuno sealar que el papel de rectora que desempea el Ministerio de Salud es muy limitado y los logros se deben sobre todo a factores externos que han propiciado acuerdos polticos para avanzar en el campo del aseguramiento. Si bien las prioridades y objetivos sectoriales debieran fijarse sobre la base de diagnsticos y estudios, stas por un buen tiempo se clara de intercambio de servicios entre los diferentes
establecieron en funcin de los impulsos de las fuentes cooperantes que financiaban o apoyaban el establecimiento de los denominados programas verticales (malaria, planificacin familiar, infecciones respiratorias agudas IRAS, enfermedades diarreicas agudas EDAS, SIDA). Hoy, no sorprende observar como el Ministerio de Economa ha ido ocupando un mayor territorio funcional del que le corresponde, limitando as las reas funcionales de rectora de los ministerios en especial los sociales. 25. Establecer un presupuesto protegido para la salud y el aseguramiento pblico 26. Desarrollar mecanismos de financiamiento solidario y progresivo con subsidio focalizado. 27. Implementar polticas para la planificacin del financiamiento, basadas en el desempeo y resultados, orientadas a la demanda
RECURSOS HUMANOS
1. Hay una ausencia y falta clamorosa de informacin y planificacin coordinada de la demanda de recursos humanos en salud proyectada a mediano y largo plazo. 2. No se considera el personal requerido segn nmero, tipo, competencias y equipos por niveles de atencin y poblacin a atender. Esto permitira ir reorientando la
(formacin y) distribucin de los recursos humanos en aras al logro de la equidad y universalidad de la atencin. La planificacin debe abarcar al personal profesional, tcnico y auxiliar tanto asistencial como administrativo. Sera tambin el punto de partida para abordar los procesos de formacin, de ingreso al mercado laboral, de certificacin y control del ejercicio profesional; adems de las modalidades de empleo y diferenciales de la oferta y la demanda, la evaluacin del desempeo y otros elementos cruciales de gestin. (CAN-OSPS) 3. El anlisis sobre los aspectos de formacin muestra que la oferta est desregulada y desconectada de los objetivos y necesidades del sector, por lo que se requiere una participacin ms activa del MINSA que busque elevar la calidad y orientar la formacin de RHUS a travs de la acreditacin de las escuelas y facultades de las profesiones vinculadas a la salud, el SERUMS y la regulacin de las prcticas profesionales y el residentado (GRADE-2006)
4. Los profesionales de salud constituyen aproximadamente el 48% de la fuerza laboral del sector y el 52% restante corresponde a personal tcnico, administrativo y de servicios generales. El mayor nmero de puestos laborales se encuentra concentrado en hospitales. Hay creciente tendencia a la sobre especializacin de los mdicos y concentracin de ellos en hospitales de las grandes ciudades, cuyo nivel tecnolgico es cada vez ms complejo. Paralelamente, existen persistentes inequidades en la distribucin de personal de salud que se expresan en muy bajas tasas de profesionales en las poblaciones de menor desarrollo. La gran mayora de puestos de salud est a cargo de personal tcnico.(CAN-OSPS) 5. Los resultados del estudio de competencias sealan deficiencias a tomar en consideracin. El anlisis del autoreporte de competencia de los profesionales entrevistados en Cusco revela que slo el 14% de una muestra de 143 profesionales califica su pericia en las ocho competencias (funcin obsttrica neonatal bsica) al
menos como buena. En Bagua, en una muestra de 48 profesionales, este porcentaje asciende al 22%. Particularmente, en Cusco el personal auto reporta una baja auto percepcin para cuatro de las competencias: (1) extraccin manual de la placenta, (2) extraccin de restos retenidos en el tero, (3) asistencia instrumental del parto vaginal, y (4) realizacin de cesreas, independientemente de si pertenecen a un establecimiento FONB o FONE. En estos casos, slo entre 20 y 40% de los encuestados considera que tiene al menos buena habilidad para realizar los procedimientos. En el caso de Bagua, se reporta una baja autopercepcin en especial para tres competencias: 1) extraccin manual de la placenta, (2) extraccin de restos retenidos en el tero, y (3) realizacin de cesreas. El anlisis desagregado para diferentes categoras profesionales (mdicos, enfermeras y obstetrices) revela las fortalezas de cada grupo en ciertas competencias, as como la necesidad de reforzar otras. En el caso de las emergencias de salud infantil, la autopercepcin de competencias es baja para la atencin de enfermedades muy graves: sepsis, meningitis o estridor en reposo. 6. Dada la distribucin del autoreporte, para poder realizar el anlisis de factores asociados se tuvo que definir una valla menos exigente, separando a ms competentes y menos competentes. Este anlisis indica que son los factores asociados positivamente con una mayor auto percepcin de pericia clnica en las ocho competencias tienen que ver con caractersticas personales del profesional (experiencia, aproximada por la edad), con su exposicin a una mayor variedad de emergencias obsttricas durante el ao previo y haber rotado menos de puestos de trabajo a lo largo de su carrera. Tambin afecta el autoreporte de competencia el ser mdico u obstetra en contraste con enfermero. 7. La revisin de las historias clnicas, por otro lado, confirma el anlisis anterior, indicando que el personal posee bajos niveles de concordancia con las competencias necesarias para poder resolver a cabalidad las emergencias atendidas. As, por ejemplo, muy pocos de los casos de hemorragia obsttrica postparto, extraccin manual de la placenta y episiotoma fueron atendidos correctamente. De igual manera, se observa menos del 40% de concordancia con las competencias necesarias para la atencin de la tercera fase del parto, la enfermedad hipertensiva del embarazo y el manejo del aborto. 8. Reducida disponibilidad y competencia del personal que labora en los niveles de atencin primarios. Si un objetivo importante de la poltica nacional de salud es el de
incrementar los servicios de salud bsica hacia la poblacin rural y de extrema pobreza, las normas establecen, ms bien, los incentivos contrarios.(GRADE, 2006) 9. Hay una resistencia de los profesionales de la salud a trabajar en el sector rural; alrededor del 90% no est dispuesto a quedarse all indefinidamente. Sin embargo, la mayora est dispuesta a permanecer por un tiempo determinado en la zona rural si es que se les ofrece que luego sern reasignados a la ciudad. Tambin se confirma que el perfil de los profesionales que trabajan en el primer y segundo nivel de atencin es significativamente diferente del de aqullos en el tercer nivel. Los primeros tienden a ser ms jvenes, tener menos experiencia y poca o ninguna especializacin. As mismo, tpicamente son contratados mientras que en el tercer nivel son nombrados (Juan Arroyo, 2009) 10. El MINSA evala que se necesita una poltica adicional: promover que nuevas universidades del interior formen especialistas, para evitar que los mdicos egresados vengan a las universidades de Lima, Trujillo, y Arequipa, que forman al 90% de especialistas del Per. (Juan Arroyo, 2009) 11. La gran mayora de egresados de Loreto o Cajamarca terminan por eso fuera de sus regiones. No hay una capacidad de retencin. Para cambiar esta situacin desde el ao pasado se estn abriendo otros lugares (Junn, Loreto, Ayacucho y Ancash) para formar especialistas en las cuatro especialidades bsicas. Esto se hace mediante una alianza entre las Universidades y las Direcciones Regionales de Salud, que permite financiar las plazas. Ahora las regiones de salud deciden el nmero de plazas y las especialidades, a diferencia de antes, que eran fijadas por las universidades. En base a esto, las universidades ofertan vacantes y los postulantes las escogen, en orden de mrito. Con esto se busca que los mdicos tengan mayores oportunidades en su regin. (Juan Arroyo, 2009) (El Ministerio de Salud ha realizado las gestiones ante Consejo Nacional del Residentado Mdico CONAREME para el incremento de sedes de formacin de mdicos especialistas por la modalidad escolarizada de la
Residencia Mdica pasando de 5 departamentos con sedes de formacin en el 2008 a 11 departamentos con sedes de formacin, lo cual permitir en un mediano a largo plazo disminuir el dficit de especialistas en estos departamentos. (II Informe al Congreso de la Repblica del Proceso de Implementacin del Aseguramiento Universal en Salud), MINSA, Mayo 2011)
12. El anlisis del marco normativo sobre Regmenes Laborales del sector encuentra una caracterstica que el Sector Salud comparte con el resto del sector pblico: no existe una poltica de recursos humanos clara y acorde con objetivos definidos. El marco normativo existente es fragmentado y desordenado, producto de distintos intereses (presiones gremiales, controles presupuestales y necesidades del servicio) que no fueron discutidos y armonizados.(GRADE, 2006) 13. El rgimen de carrera que se tiene en la actualidad es parcial, pues le faltan elementos cruciales para asegurar un equilibrio entre los dos objetivos que debe tener toda legislacin sobre esta materia: proteger los derechos de los servidores pblicos, por un lado, y contener los incentivos necesarios para asegurar el buen desempeo, en beneficio de los usuarios, por otro lado. (GRADE, 2006) 14. Las respuestas que dio el Sector durante la dcada anterior para dar atencin a la salud bsica y en zonas de pobreza (contratacin de personal por la modalidad de Servicios no Personales y por rgimen laboral privado a travs de los CLAS) no han sido sostenibles en el tiempo. La poltica de nombramientos, que responde a una necesidad ineludible de formalizar el empleo pblico, tiene implicancias en la disponibilidad y gestin de los servicios de salud lo que deber resolverse de manera integral con una propuesta de reforma del rgimen de empleo pblico. (GRADE, 2006) 15. Los estudios microregionales, al enfocarse en los niveles del establecimiento y sus recursos humanos revelan aspectos crticos para la mejora de la gestin de los servicios de salud orientados a madres y nios. En el tema de disponibilidad, una primera constatacin se refiere a la falta de idoneidad de los instrumentos de gestin para ejercer un adecuado control de la disponibilidad. Un nmero importante de establecimientos carece de rol de turnos y registro de asistencia, y se observa una gran heterogeneidad en los registros de asistencia utilizados. Por otro lado, se constata que no se programa personal mdico/obstetra/enfermero las 24 horas del da. En particular, durante el turno nocturno no se cuenta con personal el 50% del tiempo en los establecimientos FONB. Adicionalmente, el 80% del personal analizado no asiste a la totalidad de sus turnos programados, reportndose, adems que cerca del 50% del personal analizado asiste a menos del 80% de sus turnos. 16. El centralismo en la distribucin de profesionales de salud, concentrndose stos en Lima y en la costa urbana del pas. En el caso de los mdicos, Lima tena hasta hace poco una tasa de mdicos por 10,000 habitantes 5.4 veces mayor que Huancavelica
(17.7 versus 3.3) y casi el doble que el promedio nacional, que era 11,5. Adems de Lima, slo Arequipa, Tacna e Ica alcanzaban o superaban la tasa de 10 mdicos por 10,000 habitantes. Del total de mdicos que existe en el Per, Lima concentraba el 53.19 %. En el caso de las enfermeras, ocho departamentos tienen una tasa por 10,000 habitantes superior al promedio nacional, evidencindose una mayor concentracin en la costa urbana, aunque con presencia importante en algunos departamentos de mayor pobreza. Del total de enfermeras el 40.23% se encuentra en Lima. (Juan Arroyo, 2009)
17. En el caso de los odontlogos, con tasas por 10,000 habitantes mucho menores que las de otras profesiones, tambin tienen una distribucin centralista, ubicndose bsicamente en los departamentos de la Costa. Del total de odontlogos, el 44.25 % se encuentra en Lima. (Juan Arroyo, 2009)
18. Del total de tcnicos y auxiliares el 41.47% se encuentra en Lima. De otro lado, la distribucin de profesionales ha venido siendo inversa a los niveles de pobreza. Para las principales categoras profesionales, existe una gran diferencia entre el grupo de recursos humanos ubicado en distritos no pobres y el grupo ubicado en distritos pobres. En el caso de los mdicos, la tasa de distribucin es de 3.7 a 1 entre los estratos no pobres y los ms pobres. Para las enfermeras la tasa es de 1.4 entre los estratos no pobres y los ms pobres. Para los odontlogos, cuyo nmero absoluto es menor, la tasa es de 1.43. (Juan Arroyo, 2009)
19. En respuesta a este panorama, en los ltimos dos aos ha habido una ampliacin importante del nmero de profesionales en los servicios pblicos y se ha iniciado su redistribucin con incentivos para sus estancias en las zonas ms pobres. Las dos grandes polticas de recursos humanos de estos aos vienen siendo la transformacin del SERUM en instrumento para expandir la frontera de los servicios y la generacin de un rgimen especial para cubrir el dficit de especialistas en provincias, ambas, acordadas en la reunin nacional realizada en diciembre del 2007 con los Directores Regionales de Salud, los Gerentes Regionales y funcionarios del ex IDREH (Juan Arroyo, 2009)
20. As, los mdicos del sistema pblico de salud han pasado de 12 mil a 17 mil en todo el pas en los ltimos tres aos. Esto ha aumentado la disponibilidad en todas las
regiones, pero se desea tambin que no estn concentrados en las capitales de departamentos. Esto ha implicado transformar el SERUM radicalmente. El primer cambio ha sido la modificacin del mecanismo de asignacin de las plazas para serumistas, que antes eran por sorteo y ahora son por meritos, conforme a una prueba. El segundo ha sido el establecimiento de bonificaciones para los postulantes que opten por zonas alejadas, bono de 10 puntos que eleva su puntaje en el orden de mritos. El tercero ha sido la utilizacin rigurosa del mapa de pobreza de FONCODES para la ubicacin de los distritos prioritarios, en extrema pobreza. Los serumistas estn bajo el rgimen privado del DL 276 y se les otorga ahora 10 puntos de bonificacin para el examen de residencia por ubicacin alejada, adems de su sueldo - 3,500 soles o 1,200 dlares -, seguro social, seguro complementario de riesgo, pasajes y medio sueldo para gastos de instalacin. (Juan Arroyo, 2009)
21. De otro lado se ha conseguido un aumento importante en el nmero de plazas del SERUM, que durante aos se haba mantenido estable en 2,000 plazas y ahora han pasado a 5,700. El primer incremento se hizo con el apoyo del Programa JUNTOS y luego con partidas presupuestales gestionadas ante el MEF. (Juan Arroyo, 2009)
22. Actualmente es obligatorio que todas las plazas de serumistas sean en primer nivel y son los gobiernos regionales quienes asignan las localidades o establecimientos. Esto ha cambiado la situacin original de los 811 distritos ms pobres del pas, en los cuales hace tres aos el 53% tenan mdicos serumistas y el 47% no. Ahora el 89% de estos distritos ya tienen profesionales de salud utilizando el SERUM. Los porcentajes de presencia de mdicos en los distritos de los tres departamentos ms pobres del Per son hoy elevados: 95% en Ayacucho, 97% en Apurmac y 95% en Huancavelica. En otras palabras, el SERUM estaba desarticulado de la poltica de salud y ahora es el principal instrumento que permite dotar de profesionales a lugares donde no haba profesionales. En las actuales adjudicaciones de las plazas del SERUM el 85% de serumistas opta por distritos ubicados en los dos quintiles de mayor pobreza (el 54% en el quintil 1 y el 31% en el quintil 2). Se puede decir que las tres regiones ms pobres tienen hoy una disponibilidad en el primer nivel superior al promedio del pas. El problema ya no es el nmero de profesionales y ello se ha comenzado a expresar en resultados, como en el caso de Apurmac, que sali del grupo con mayor mortalidad materna. (Juan Arroyo, 2009)
23. Hay un dficit tanto de disponibilidad como de distribucin. Incluso si se lograra una distribucin conforme a la densidad poblacional y la vulnerabilidad de las regiones y distritos, faltara personal de salud. El estudio de dotacin de profesionales de salud que hizo el MINSA el ao 2007 mostr que haba una brecha que iba entre 8,446 a 15,363 mdicos segn los estndares que se usaron. (Juan Arroyo, 2009)
24. El segundo gran problema en la dotacin y distribucin de profesionales es la falta de especialistas. En el sistema pblico de salud faltan unos 6,000 especialistas. En muchas regiones no hay anestesistas, siquiatras, cardilogos, gastroenterlogos, etc. La evaluacin que tiene el MINSA es que esta brecha de especialistas se est ampliando. No hay especialistas suficientes en el Per. (Juan Arroyo, 2009)
25. En el fondo, se ha aadido a la vieja brecha de profesionales para la atencin primaria, la nueva brecha, para la capa compleja, fuera de la tercera brecha, de capacidades. El Per no atendi durante aos la primera, mientras se iba abriendo la segunda brecha. Este dficit tiene que ver con la desarticulacin entre el mundo del trabajo y las universidades, adems de las migraciones de mdicos fuera del pas y hacia Lima. Los mdicos que migran no son slo mdicos generales sino especialistas. (Juan Arroyo, 2009)
26. De ah que se haya estructurado la segunda estrategia, que es el nuevo programa PROSALUD, ya diseado, lanzado para dotar de profesionales, ya no serumistas, a las regiones ms vulnerables, por concurso. Ser igual al SERUM en cuanto a priorizacin en los distritos con mayores necesidades, pero la dotacin ser de equipos bsicos de salud (mdicos, enfermeras, obstetrices y tcnicos sanitarios). (Juan Arroyo, 2009)
27. Dado que por ley tienen que ser contratados en el rgimen pblico, se ha negociado con el Ministerio de Economa y Finanzas para que tengan remuneraciones superiores 4,700 soles como mximo para los mdicos; 2,700 soles para enfermeras -, adems de drseles incentivos para la residencia y concursos de nombramientos. El contrato de estos especialistas ser por tres aos, renovables por otros 3 aos. Al final estos profesionales tendrn 20 puntos de bonificacin para la residencia mdica. De otro lado estos profesionales tendrn un programa de capacitacin, primero en los hospitales y luego, ya en sus zonas, como alumnos de un Diplomado en Atencin
Integral, terminando en tres aos como especialistas en medicina familiar o salud familiar. Hay convenios con algunas universidades para ello: San Marcos, Cayetano Heredia y San Luis Gonzaga de Ica. En cuanto a su financiamiento, ya estuvo incluido en el Presupuesto de la Repblica del 2010, que destin 128 millones de soles en reserva para contingencias, de los cuales 50 millones de soles fueron para nuevos recursos humanos en salud para fortalecer el aseguramiento universal. De esta partida, 40 millones de soles pasaron a este programa, para 1,584 nuevos profesionales en el MINSA, que se aadieron a los 6,000 serumistas. (Juan Arroyo, 2009)
28. En el contexto de un aumento de la demanda por la poltica de aseguramiento universal. La actual ampliacin de la inversin en equipamiento descubre an ms esta brecha: uno de los tomgrafos ms modernos del pas, ubicado en Ayacucho, por ejemplo, no tiene un especialista que lo haga funcionar. En Ayacucho no hay un solo psiquiatra. En Huancavelica no hay un solo cardilogo. Asimismo, la informacin que brinda el (MINSA y ) Seguro Social (ESSALUD) es que en todos sus ltimos concursos para el segundo y tercer nivel no llegan a cubrir las plazas ofertadas. En julio del 2009 EsSalud tena 345 plazas sin cubrir. Igual pasa con los concursos de la Sanidad de la Polica Nacional, que en el 2008 ofert 100 plazas de especialistas y no cubri ninguna; en el 2009 volvi a ofertar 150 plazas y slo cubri 18. Segn el estudio realizado por el MINSA la brecha de especialistas para las seis zonas de aseguramiento universal es de 1774. Slo en los hospitales regionales de los tres departamentos ms pobres del pas faltan 194 especialistas. (Juan Arroyo, 2009)
29. En lo que respecta al anlisis cualitativo, los resultados confirman la resistencia de los profesionales de la salud a trabajar en el sector rural: alrededor de 90% no est dispuesto a quedarse all indefinidamente. Sin embargo, la mayora est dispuesta a permanecer por un tiempo determinado en la zona rural si es que se les ofrece que luego seran reasignados a la ciudad. Tambin se confirma que el perfil de los profesionales que trabajan en el primer y segundo nivel de atencin es significativamente diferente del de aqullos en el tercer nivel. Los primeros tienden a ser ms jvenes, tener menos experiencia y poca o ninguna especializacin. As mismo, tpicamente son contratados mientras que en el tercer nivel son nombrados
ORGANIZACIN DE LA PRESTACION 1. Las dificultades para la organizacin del subsistema de servicios de salud ocurren en una realidad nacional que muestra un conglomerado de poblaciones geogrficamente desintegradas, incomunicadas vialmente y por el idioma, multitnicas, pluriculturales y con enormes diferencias socio-econmicas. (CAN-OSNS) 2. El sistema de salud est integrado por diversidad de instituciones o elementos. Como todo sistema, se define necesariamente como un conjunto de elementos relacionados entre s funcionalmente, de modo que cada elemento de l es funcin del otro para la produccin de un resultado. La tarea de iniciar el proceso de organizacin de un sistema de salud de mbito nacional con instituciones tradicionalmente separadas entre s -debido al origen y destino de sus recursos- no slo es fundamental sino, por ello mismo, compleja. (CAN-OSNS) 3. Ausencia de una poltica sectorial adecuada de organizacin de los niveles de atencin del subsistema de servicios de salud. No se cuenta con un Subsistema de servicios de salud descentralizado con niveles de atencin y complejidad organizados, y establecimientos de salud eficaces, eficientes, equitativos y con excelencia en la prestacin. (CAN-OSNS) 4. Subsistema de servicios de salud con infraestructura insuficiente y subutilizada en el nivel primario, desplazamientos de pacientes con problemas de poca o mediana complejidad a las ciudades capitales en bsqueda de diagnsticos y atencin, hospitales de alta complejidad sobrecargados con casos sencillos que podran tratarse eficientemente en establecimientos de menor complejidad, y falta de accesibilidad a servicios especializados de pacientes que los necesitan debido a la ineficacia del sistema de referencia. Todo ello impide garantizar una atencin eficaz con capacidad resolutiva adecuada. ((CAN-OSNS) 5. En el Per la salud ha sido enfocada desde el punto de vista de la recuperacin y ha sido tradicionalmente normada para su ejecucin desde el nivel central, sustentndose casi exclusivamente en la oferta de servicios. (CAN-OSNS) 6. Las instituciones o elementos desarrollan sus actividades al amparo de regmenes de propiedad, productividad y rentabilidad distintos entre s. Slo por simple facilidad metodolgica se les clasifica en dos grandes grupos: de mercado y de no
mercado. Entre estas ltimas, por ejemplo, se considera a las empresas de mercado
que financian y brindan servicios de salud a sus trabajadores invirtiendo recursos propios en sus propias instalaciones. Lo mismo podra decirse del rgimen
contributivo de la seguridad social y de las instituciones sin fines de lucro. Es obvio que los elementos del sistema no son homlogos. 7. Categorizacin inadecuada e inoperativa de establecimientos de salud, que estn mal equipados y tienen diversa nomenclatura. (CAN-OSNS)
SUBSISTEMA DE SERVICIOS DE SALUD Niveles de Atencin San. FFAA Y MINSA ESSALUD PNP PRIVADO Puesto de Salud I Puesto de Posta Seccin sanidad Local Salud II Sanitaria Unidad de Tropa Centro de Salud I Centro de salud II Posta Mdica Consultorio CS BASE Policlnico Centro Mdico Hospital Local Hospital I Clnicas D Hospital Regional Hospital Rural Hospital II Regional de Clnicas C Hospital de Apoyo la Regin Militar Hospital General Hospital III Clnicas B Hospital Regional Clnicas A Hospital Hospital Clnicas A1 Nacional Nacional Central Instituto Instituto Instituto Instituto
8. Subsistema de servicios de salud con niveles de atencin desarticulados e inoperativos, establecimientos y redes de salud en los que no se aplica la adscripcin territorial y poblacional, y subsistemas de: apoyo (capacitacin, servicio itinerante y mantenimiento), de referencia y contra-referencia, de comunicaciones, de informacin y de transporte que no estn funcionando. (CAN-OSNS) 9. Subsistema de servicios de salud con niveles de complejidad tcnicamente inadecuados, con establecimientos de salud mal definidos y ubicados. En esta
clasificacin hay muy diversa nomenclatura, con diferentes niveles de complejidad (del I al III inclusive). (CAN-OSNS) MINSA Hospital Local Hospital Rural Hospital de Apoyo Hospital Materno Infantil Hospital General Hospital Provincial Hospital Departmental Hospital Regional ESSALUD FFAA PRIVADO
Hospital I Hospital II Hospital III
Hospital Regional de la Regin Militar
Clnica D Clnica C Clnica B Clnica A
10. Redes de salud no reconocidas ni funcionando. 11. Planificacin de las acciones de salud con base en la oferta (disponibilidad) sin considerar la demanda y sus caractersticas. 12. Para la planificacin de las acciones del subsistema de servicios de salud deben estudiarse las necesidades y demanda de servicios de salud que tiene la poblacin y la oferta que, consecuentemente, debe satisfacerla. 13. Si bien la cobertura total de las necesidades de atencin de salud es el objetivo estratgico fundamental, la satisfaccin de la demanda es preocupacin permanente y primordial en el nivel operativo y gerencial. Esta demanda de atencin de salud, en un rea cualquiera, presenta dos aspectos: Un aspecto cuantitativo (demanda cuantitativa): el volumen de la demanda vara en el tiempo y en el espacio. Un aspecto cualitativo (demanda cualitativa): la estructura de la demanda vara en funcin de la etiologa de la demanda (diagnsticos y perfiles epidemiolgicos), y en funcin de la complejidad y severidad de esas necesidades (mnima / alta). La segunda preocupacin del responsable de los servicios de salud ser estudiar la distribucin de la demanda segn etiologa y complejidad.
14. Desde este punto de vista, la oferta de servicios de salud en un nivel de atencin cualquiera debe satisfacer la demanda cuantitativa y cualitativa de su poblacin. Es decir que, primero deben atenderse todas las solicitudes de atencin (cuantitativo), y luego deben satisfacerse las necesidades que las motivaron (cualitativo), si es posible
en ese mismo nivel. Toda solicitud de atencin que no es atendida o es diferida, constituye la demanda no satisfecha.
Niveles Operacionales y de Atencin
15. Actualmente el mecanismo de direccin y enlace administrativo del sistema se integra por los niveles jerrquicos siguientes: - Nivel central, esencialmente normativo y de direccin, y de planeacin, organizacin y control. - Nivel intermedio, de adaptacin de normas y manejo de programas y servicios en el mbito de red. - Nivel operativo, de adaptacin de normas, planificacin de base y ejecucin por medio de los establecimientos de salud.
16. La atencin se define como el conjunto de recursos humanos, fsicos y tecnolgicos organizados en funciones de produccin (funciones de atencin, oferta), que se caracterizan especficamente por la capacidad que tienen para resolver (capacidad resolutiva) los problemas de salud de la comunidad (demanda) hasta un cierto nivel de volumen y de complejidad. Implica por tanto, el reconocimiento de dos elementos: la necesidad de atencin y la respuesta de la oferta expresada en el grado de resolucin de dichas necesidades.
17. Se reconocen tres niveles de atencin de salud de acuerdo al comportamiento de la demanda: En el primer nivel se atiende cuando menos 70 a 80% de los problemas de salud que presenta la poblacin y que las causas y la severidad de los mismos requieren una atencin de baja complejidad y menor especializacin y tecnificacin de sus recursos; por lo tanto, de gran capacidad resolutiva cuantitativa y menor capacidad resolutiva cualitativa.
En el segundo nivel se atiende entre el 12 al 22 % de la demanda portadora de patologas, de complejidad intermedia por parte de la oferta de servicios de salud, es decir, tanto la capacidad resolutiva cuantitativa como cualitativa tendrn un volumen de produccin y complejidad intermedia. Adems, en este
nivel se deben cubrir las referencias provenientes del primer nivel en trminos cuantitativos como cualitativos.
El tercer nivel est dado por la demanda del 5 al 10% de la poblacin que presenta diagnsticos y nivel de severidad de los mismos que requieren atenciones de alta complejidad, precisando por lo tanto una oferta de menor tamao pero de alta especializacin y tecnificacin que configura una capacidad resolutiva cuantitativa pequea pero con gran capacidad resolutiva cualitativa. Asimismo, en este nivel se deben resolver las referencias de pacientes tanto del primer como del segundo nivel de atencin.
En el primer nivel debiera atenderse cuando menos 70 a 80% de los problemas de salud que presenta la poblacin y que las causas y la severidad de los mismos requieren una atencin de baja complejidad y menor especializacin y tecnificacin de sus recursos; por lo tanto, de gran capacidad resolutiva cuantitativa y menor capacidad resolutiva cualitativa.
En el segundo nivel debiera atenderse entre el 12 al 22 % de la demanda portadora de patologas, de complejidad intermedia por parte de la oferta de servicios de salud, es decir, tanto la capacidad resolutiva cuantitativa como cualitativa tendrn un volumen de produccin y complejidad intermedia. Adems, en este nivel se deben cubrir las referencias provenientes del primer nivel en trminos cuantitativos como cualitativos.
El tercer nivel est dado por la demanda del 5 al 10% de la poblacin que presenta diagnsticos y nivel de severidad de los mismos que requieren atenciones de alta complejidad, precisando por lo tanto una oferta de menor tamao pero de alta especializacin y tecnificacin que configura una capacidad resolutiva cuantitativa pequea pero con gran capacidad resolutiva cualitativa. Asimismo, en este nivel se deben resolver las referencias de pacientes tanto del primer como del segundo nivel de atencin.
18. La inversin en salud fue decreciendo relativamente como componente del gasto en salud desde 1995 hasta el 2006. De ah en adelante se ha venido recuperando52. Sin
52
Sin embargo, nunca como en los ltimos aos (2006-2011) el Estado ha invertido tantos recursos en ampliar y mejorar la infraestructura, equipamiento y mantenimiento de establecimientos de Salud. Igual es el caso de EsSalud. En el 2009 se destinaron 1,300 millones, el 2010 unos 2,000 millones y el 2011 se estima una inversin aproximada de 2,200 millones Todo lo cual se traduce
embargo, hasta el presente, las polticas de salud han privilegiado las inversiones en grandes hospitales con tecnologa dirigida a enfrentar las condiciones de enfermedad, con demasiado nfasis en la asignacin de recursos para la reparacin de la salud, dejndose para un segundo plano la promocin y proteccin. 19. No obstante, la ausencia de coordinacin en el sistema de salud y el modelo de atencin vigente, han determinado una falta de direccionamiento hacia los primeros niveles, generando en relacin con la inversin lo siguiente: Centralismo y concentracin de recursos en ciudades importantes, induciendo a inequidades con las poblaciones de zonas rurales y urbanas marginales. Inversin no ligada a objetivos de salud nacionales, como estrategia para reducir costos y generar ahorros en el sistema. Desarticulacin de la inversin, que profundiza las inequidades existentes y duplica las inversiones de los diversos prestadores en un mismo escenario, en perjuicio de la economa del sistema. 20. El plan de inversin en salud de mediano y largo plazo se sigue elaborando sin coordinacin y sin considerar cambios estructurales, significa seguir haciendo ms de lo mismo. 21. El plan de inversin en salud debe tener como base el cuidado integral de la salud incluyendo el paquete de atencin que se debe proyectar, la infraestructura y el equipamiento en cada nivel de atencin y complejidad, y los requerimientos de recursos humanos y de sus competencias. Esto deber ser contrastado con la oferta sectorial existente para identificar las brechas y requerimientos de inversin futura.
MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DISPOSITIVOS MDICOS 1. La organizacin y el desarrollo del subsistema farmacutico de suministro de medicamentos, no est sustentado en las necesidades de medicamentos de la poblacin. Los objetivos sociales como la equidad requieren de la intervencin del
en 20 nuevos hospitales a la fecha y 400 nuevos centros de salud y de cumplirse los plazos de entrega antes del 28 de julio se habrn entregado 45 nuevos hospitales, 63 pequeos centros de atencin primaria y decenas de postas y centros de salud mejor abastecidos. (II Informe al Congreso de la Repblica del Proceso de Implementacin del Aseguramiento Universal en Salud, MINSA, Mayo 2011 )
Estado. La complementariedad entre el sector pblico y privado en el subsistema farmacutico, debe apuntar a: Garantizar el acceso equitativo a los medicamentos priorizando los
medicamentos esenciales. Promover el consumo racional de medicamentos como mandato para todo el sector, dando prioridad a los genricos. Fomentar la eficiencia de los recursos humanos y econmicos para medicamentos. Asegurar el cumplimiento de las normas de calidad en todo el proceso de suministro de medicamentos (Grfica 1). 2. En el contexto de salud se identifican a: MINSA y gobiernos regionales, financian con el presupuesto nacional a travs de programas y estrategias como el Seguro Integral de Salud. Seguro Social de Salud, financia con su fondo a travs de ESSALUD y EPS el gasto de los asegurados y derechohabientes del rgimen contributivo. Sanidades de las Fuerzas Armadas y Polica Nacional, financian con el presupuesto nacional. Seguros privados, financian con los fondos constituidos con el aporte de sus afiliados. Gasto familiar, que corresponde al gasto de bolsillo de la poblacin en general, permaneciendo excluidos los que carecen de recursos econmicos. Espacio Prestador de Servicios 3. El suministro de medicamentos constituye un soporte estratgico para el modelo de prestacin de servicios y por tanto de la atencin integral de salud. Acorde a la
organizacin del sistema de salud, la prestacin de los servicios se brinda a travs de establecimientos pblicos y privados53. 4. En el sistema de salud, el subsistema farmacutico tiene presencia funcional en todos los espacios de competencia. Acta como un ente dinamizador de las actividades del suministro de medicamentos y catalizador de cambios para lograr la mejora en el uso. Se sustenta en el subsistema de informacin, empleando data relevante clnica y de gestin para la toma de decisiones Componentes del subsistema farmacutico 5. Son los procesos interdependientes de acreditacin, calidad, suministro, financiamiento e informacin, que deben actuar articuladamente. 6. Sistema con rectora fragmentada: MINSA, Trabajo (EsSalud), Interior y Defensa (Sanidades), Gobiernos Regionales y Locales. 7. Organizacin institucional del MINSA no es acorde con la de ente rector sino ms bien de gestin se confunden funciones como prestador (comprador y logstico de medicamentos) y rector. 8. Inadecuada cascada de la rectora. Falta diferenciarse y delimitarse adecuadamente los niveles de rectora Regional y Local 9. Dbil posicionamiento y reconocimiento tcnico de la autoridad sanitaria en especial para las decisiones vinculadas al financiamiento de la atencin de salud Labor operativa absorbe gran parte de su actividad Sistema de Informacin, no implementacin de sus propias polticas. La informacin fluye solo cuando est vinculado a un inters (SIS financiamiento) Disposiciones que no se cumplen por el mismo subsector MINSA Dbil capacidad para hacer cumplir disposiciones (Limitada capacidad de Supervisin y sancin) Carencia de lineamientos polticos Requiere una adecuada articulacin con la parte de recursos.
53
Las compras corporativas que vienen funcionando desde el 2006 han significado un ahorro para los agentes estatales y EsSalud de cerca de 300 millones de soles. (II Informe al congreso de la Repblica sobre el Proceso de Implementacin del Aseguramiento Universal en Salud, Mayo 2011)
SISTEMA DE INFORMACIN COORDINADA EN SALUD
1. El Ministerio de Salud para cumplir con sus funciones de conduccin, supervisin, regulacin y control del sistema de salud, necesita capacidades de recursos humanos y de tecnologa que le permita, oportuna y eficientemente, producir conocimiento especializado, como insumo esencial para la implementacin de los mecanismos de supervisin y regulacin, as como para las actividades de monitoreo de la dinmica y desarrollo del sistema. En ese sentido, un aspecto crtico a resolver est relacionado con el desarrollo de estrategias de recoleccin, anlisis y distribucin de la informacin. 2. No obstante que la generacin y uso de la informacin es una tarea fundamental de la rectora, hay ausencia de una poltica adecuada en este campo. 3. Podemos mencionar las siguientes caractersticas en el entorno actual de las instituciones de salud: Desconocimiento de los principales procesos involucrados en la prestacin de servicios de salud tanto recuperativa como preventiva. Variabilidad de formatos de historias clnicas. Variabilidad en la identificacin de usuarios. Pluralidad en la clasificacin de establecimientos y servicios, dificultando la referencia y contra-referencia. Inexistencia de un cdigo nico de procedimientos asistenciales de salud y por ende de un sistema tarifario sectorial. La estandarizacin de daos no est implantada de manera uniforme en el sector, por consiguiente no hay forma de calcular ni gerenciar riesgos. Inexistencia de cdigos nicos de medicamentos, materiales mdicos e insumos. 4. Esto conduce a: Registro heterogneo de la informacin, lo que hace difcil su intercambio.
Dificultad en el planeamiento de inversin en infraestructura y equipamiento. Ausencia de estadsticas de prestacin. Falta de datos para mejorar los mecanismos de pago. Dificultad en el trabajo de auditora y control de calidad. Ausencia de convenios de intercambio y promocin. No estandarizacin en la calidad de los servicios. Proliferacin de aplicativos o sistemas automatizados, con cdigos propietario. 5. Las instituciones del SNDS reconocen que el subsistema de informacin pasa por un proceso de codificacin de las variables claves, tanto administrativas como clnicas, que se generan en la interrelacin entre financiador, prestador y usuario. Desde 1991 en el Ministerio de Salud, a travs de la Direccin General de Estadstica e Informtica, se han realizado esfuerzos en esta estandarizacin, manejando el Cdigo Internacional de Enfermedades versin IX, mediante un aplicativo automatizado denominado HIS-MIS, a los cuales se sum ESSALUD con su sistema de mdulos denominado Sistema Automatizado de Gestin Hospitalaria, que se ubicaron en sus establecimientos, mejorando en parte los principales procesos de prestacin recuperativa. 6. En 1999 la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud - SEPS, realiz la estandarizacin de datos en salud que servira como base para el intercambio de informacin de las Entidades Prestadoras de Salud - EPS, basndose en el Cdigo de Procedimientos Mdicos - CPT. Con el Proyecto 2000, el Ministerio de Salud elabor en el 2000 el Catlogo Tarifario de Servicios de Salud que toma como base el CPT 1999. ESSALUD formula el Tercer Manual de Clasificacin de los Procedimientos Quirrgicos y Anestesilogos por Grado de Complejidad. En ese mismo ao, el
Colegio Mdico del Per elabora un tarifario para uso en la determinacin de honorarios profesionales, encontrndose actualmente listo para su aplicacin.
INSUFICIENTE TECNOLOGA DE INFORMACIN 1. La tecnologa de la informacin cumple un rol importante en la mejora de la calidad de los servicios para el cuidado de la salud a travs del mejoramiento progresivo de los procesos (reorganizacin, reingeniera) y la emisin de informacin (medicin de resultados, mejores prcticas, contencin del costo). Hoy en da la informacin se encuentra dispersa y para emplear en forma adecuada estos datos es necesario coordinar, para luego intentar integrar los sistemas de informacin. 2. Se observa actualmente que cada una de las organizaciones que conforman el sector salud ha adoptado una diversidad de cdigos para los mismos procesos clnicos. Esta utilizacin slo tiene alcance al interior de los establecimientos y los ejecutores no han tenido como referencia el trabajo realizado en otras instituciones. Al no estar
estandarizada la informacin, se imposibilita la interrelacin adecuada entre las instituciones de salud.
FINANCIAMIENTO 1. En el Per el gasto en salud, como porcentaje del PBI, se encuentra alrededor de 4.5% (OPS/MINSA54), por debajo del promedio de Amrica Latina, que se sita en 7.2%. Esto demuestra que -en lo que respecta a los indicadores del financiamiento de la salud- el Per est rezagado en comparacin con los pases de similar desarrollo y con los pases desarrollados 2. El financiamiento en salud carece de las polticas adecuadas que el AUS requiere. 3. La proyeccin del financiamiento de la salud es un problema complejo considerando las mltiples variables y restricciones que enfrenta. Adicionalmente, el cambiante
escenario poltico nacional e internacional genera otra variabilidad en las proyecciones. Por tanto, es necesario investigar cmo se podra incrementar el
financiamiento de la salud en el futuro, con base en una reforma tributaria. 4. La respuesta a esta pregunta pasa por el anlisis profundo de los diferentes componentes del financiamiento de la salud y, principalmente, de la evaluacin de
54
OPS-MINSA(2001) Cuentas Nacionales en Salud. Per: 1995-1998. Lima, abril 2001.

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polticas que puedan incrementar los indicadores de financiamiento pblico en salud en el Per. 5. Este anlisis no puede hacerse sin un claro entendimiento de la situacin real del sector: la dualidad de la organizacin entre el MINSA y ESSALUD, la escasa cobertura de la seguridad social, la participacin limitada de las EPS, los elevados gastos de bolsillo efectuados por las personas, etc. Asimismo, no se puede dejar de considerar el peso del sector salud dentro del sector pblico y la importancia que tiene con respecto a los dems sectores sociales y econmicos. 6. Una reforma del sector salud orientada a mejorar el estado de salud de toda la poblacin, demanda cambios sustanciales en la estructura del presupuesto pblico y en la seguridad social para conseguir el incremento de los recursos que la financie. 7. Antes de la Ley Marco el tema de acceso a servicios, se planteaba como una marcha gradual hacia el aseguramiento universal mediante la extensin de cobertura de salud en la seguridad social y el impulso al Seguro Integral de Salud. Resulta ahora luego de la promulgacin de la Ley del AUS es indispensable proponer el financiamiento que lo sustente.
PROGRAMACIN PRESUPUESTAL DESARTICULADA 1. Las experiencias de reformas de salud muestran que estos procesos han adolecido de una orientacin definida hacia el logro de un mejor estado de salud de la poblacin. Por ello, el SNDS que se propone en el Per requiere establecer un proceso de planificacin orientado a articular el logro de resultados, con la programacin de metas de produccin de servicios de salud y sus costos. 2. Si bien ha habido un incremento de presupuesto en inversin, este es an insuficiente. 3. Presupuesto fraccionado 4. Requiere definirse a nivel nacional, regional y local, en funcin a lo que se va a brindar en salud pblica e individual y el modelo de atencin a aplicar: Fuentes Fondos Mecanismos
Flujos
5. Se requieren reglas de juego claras respecto a mecanismos de pago, tiempos para el pago y tarifario y polticas claras de Recursos Humanos y Prestadores. 6. Presupuesto no vinculado con resultados e informacin. 7. Limitacin en manejo presupuestal. Procesos muy engorrosos del MEF. 8. Insuficiente definicin del financiamiento de las atenciones de alto costo en relacin al PEAS y al FISSAL. 9. En descentralizacin se est perdiendo en algunos casos economa de escala. Debiera revisarse en trminos de polticas de salud pblica. 10. Capacidad de gestin insuficiente en varias regiones. 11. Doble va de financiamiento del subsector pblico por el MEF (una parte lo asigna directamente y otra va SIS luego de prestacin). 12. Insuficiente asignacin de recursos para primer nivel de atencin y actividades de promocin de estilos de vida saludables y prevencin. 13. Subsidios cruzados. 14. Ausencia de sistemas de compras. 15. Subsidio de oferta y demanda conlleva a competencia desleal. En proceso: Ley de Financiamiento del AUS Programa multianual de inversiones
COBERTURA (AFILIACIN) 1. Limitado acceso efectivo al aseguramiento en salud y a la prestacin de servicios de salud
2. Desinformacin sobre los alcances del AUS y falta de empoderamiento de salud de la poblacin (Falta de cultura de aseguramiento) 3. Deficiente integracin de los sistemas de informacin en aseguramiento 4. Falta de cobertura en salud 5. Falta de identificacin del beneficiario DNI de gran parte de peruanos 6. Descredito: por mala calidad del servicio ofrecido por los establecimientos de salud 7. Problemas de brechas a nivel de infraestructura, Recursos humanos, EE.SS. Calidad 8. Falta del marco regulatorio que permita articular a los actores involucrados 9. En la rectora articular los Problemas normativos rectora transectorial : Educacin, actividades econmicas, medio ambiente, etc10. Problema de Multiculturalidad (Escasa cobertura informativa en el lenguaje de la poblacin sobre los servicios de salud, barrera culturales).
AMPLIACIN DE BENEFICIOS PLAN DE SALUD
1. Los planes que se ofrecen a la poblacin pueden generar judicializados por la inestabilidad econmica del usuario, con regresividad de la cobertura. 2. Inadecuadas tarifa por persona (falta actualizar) 3. Inoportuna prestacin efectiva del servicio de salud contenido en los planes de salud, brechas que limitan acceso. 4. Deficiente Servicios de Salud por las limitadas condiciones que cubre el PEAS 5. Falta de socializacin de las normas por parte del prestador y en la poblacin. 6. Falta de calidad y oportunidad de los planes de salud 7. Limitado acceso de la poblacin a los servicios de salud. 8. La cobertura del PEAS (insuficiente) no cubre el LPIS, MAIS.
9. Insuficiente presupuesto para enfermedades de alto costo.
CIUDADANA Y DERECHOS
1. La creencia que el sector pblico tiene facultades extraordinarias para normar y regular sin la participacin y consulta de quienes de alguna forma sern afectados por las medidas o decisiones que se tomen 2. Establecer; por parte de los Consejos Nacional, Regional y Provincial; la Conferencia Nacional, Regional y Provincial y otros espacios locales para el anlisis y desarrollo de propuestas en el sector salud. 3. Promover el ejercicio activo de la ciudadana para reconocer, vigilar y defender las adecuadas acciones de regulacin y fiscalizacin 4. Facilitar la identificacin de usuarios considerados en condicin de pobreza y en condiciones de no pobreza a travs del carn de aseguramiento integrado con el DNI 5. Promover la libre eleccin del usuario respecto a la aseguradora de salud donde es posible mediante la formulacin de la normatividad necesaria.
Anexo 5: Problemas del sector salud (material utilizado como insumo en los talleres de trabajo)
TALLER DE PLANEAMIENTO ESTRATGICO DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD: PROBLEMAS DEL SECTOR SALUD
PROBLEMAS SANITARIOS
Cambios importantes en la dinmica poblacional, determinando que la proporcin de adultos mayores sea cada vez mayor. En los ltimos 50 aos casi se duplic el ndice de envejecimiento y se doblar en los prximos 20 aos
PROBLEMAS DE ORGANIZACIN Y FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA

Dbil Rectora y falta de apoyo poltico y gubernamental: falta desarrollar y fortalecer el rol rector (planifica-cin, articulacin, supervisin, regulacin y determina-cin del financiamiento) en el contexto de la modernizacin, descentralizacin y el AUS.
DETERMINANTES DE LA SALUD55 Saneamiento Bsico: deficiente saneamiento bsico, inadecuada eliminacin de excretas y disposicin de la basura. Es funcin de las municipalidades proporcionar al ciudadano el ambiente adecuado para la satisfaccin de sus necesidades vitales de vivienda, salubridad, abastecimiento alimentario, residuos slidos, la sostenibilidad de los recursos naturales, turismo, provisin de agua y desage, manejo de reas verdes, acciones de prevencin de desastres. La descentralizacin de la autoridad sanitaria que impulse el desarrollo de Regiones y localidades, por ejemplo los temas de contaminacin de aire, agua y ruido que estn siendo manejados en programas quinquenales por las Gestas Zonales. El fortalecimiento de los sistemas de vigilancia y control, est involucrado en todos los temas y orientado a la ampliacin de cobertura, priorizacin de zonas e identificacin de riesgos ambientales y ocupacionales, as como, la de identificacin de fuentes contaminantes para su minimizacin y manejo adecuado Exclusin Social: Proceso mediante el cual los individuos o los grupos son total o parcialmente excluidos de una participacin plena en la sociedad en la que viven (Fundacin Europea, 1995) - Los obstculos que encuentran determinadas personas para participar plenamente en la vida social, vindose privadas de una o varias opciones consideradas fundamentales para el desarrollo humano Privacin Econmica: a. Ingresos insuficientes. b. Inseguridad en el empleo. c. Desempleo. d. Falta de acceso a los recursos. Privacin Social: a. Ruptura de los lazos sociales y familiares, fuente de capital social y de mecanismos de solidaridad orgnica y comunitaria. b. Marginacin social. c. Alteracin de los comportamientos sociales. d. Falta de participacin en las actividades
La edad promedio de fallecimiento de un peruano es de 52 aos, mientras que la mitad de las muertes que ocurren en el pas se presenta antes de los 63 aos. En las regiones de Pasco, Hunu-co, Ucayali y Madre de Dios, el promedio est por debajo de los 45 aos y la mitad de sus muertes ocurre antes de los 50 aos
El sistema de salud esta fraccionado en varios subsistemas. Los servicios son ofertados por establecimientos pblicos De la seguridad social, las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Polica Nacional y de propiedad privada (Entidades Prestadoras de Salud) administradoras de fondos, clnicas, consultorios, etc.).
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La salud de la poblacin transciende los lmites del sector salud, Los problemas ligados a agua y saneamiento bsico, seguridad alimentaria, educacin, seguridad ciudadana, seguridad en el ambiente de trabajo, estilos de vida y pobreza hacen de vital importancia la participacin de otros sectores en la planificacin de objetivos y estrategias de mejora de estos aspectos
DETERMINANTES DE LA SALUD55 sociales y polticas. e. Deterioro de salud. Privacin Poltica: a. Carencia de poder. b. Falta de participacin en las decisiones que afectan a su vida cotidiana. c. Ausencia de participacin poltica y escasa representatividad. d. Ruptura de la comunicacin, b Debilidad de la significacin y erosin de las dimensiones vitales. Teoras de las Capacidades A. Sen (1998) La pobreza es: no poder tener acceso a los recursos necesarios para ser capaz de realizar unas actividades mnimas relacionadas con la supervivencia, salud, reproduccin, relaciones sociales, conocimientos y participacin social. Grupos de riesgo: personas con discapacidad psquica y el entorno familiar, personas "sin techo"; inmigrantes; la tercera edad; los desempleados de larga duracin, Sin recursos econmicos, sin hogar, sin apoyos sociales, con problemas de alcoholismo u otras adicciones, elevado ndice de patologas mentales, problemas de acceso a los recursos sanitarios y sociales, aislamiento, marginacin, invisibilidad. Medio Ambiente: contaminacin medio ambiental. El problema ambiental es un problema que afecta al bien comn y la calidad de la vida. El bien comn es una responsabilidad del Estado como representante del bienestar de todos los ciudadanos. Una alta responsabilidad incumbe a los gobiernos municipales, responsables directos de la disposicin de la basura y las aguas servidas; del control del parque automotor; de las reas verdes; del
Las infecciones respiratorias agudas56, las enfermedades del siste-ma urinario y las enfermedades del aparato circulatorio57 son las principales causas de muerte con tasas de 83.5, 28.0 y 25.9 por 100 mil habitantes respectivamente.
Deficiente Financiamiento En Salud: bajo gasto en salud, distribucin inequitativa del financiamiento y gasto ineficiente en salud El financiamiento del sector salud respecto al PBI, es significativamente menor que el de otros pases de la regin 4.9% del PBI vs. 7.0% promedio de Latino Amrica; y el gasto de sub-sector pblico = 1.9% del PBI vs.3.4%, mientras que el porcentaje de participacin del presupuesto publico en el PBI es del 1.3%, el del
Hasta la semana epidemiolgica (SE) 52 del ao 2009 (al 02/01/2010) los servicios de salud del pas han notificado 3556 230 atenciones por Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) que no son neumonas en menores de 5 aos
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Se estima que aproximadamente un 25 por ciento de las personas adultas en el Per sufren de hipertensin arterial, enfermedad que se presenta frecuentemente a partir de los 40 aos de edad, debido a factores de riesgo como el tabaco, la falta de deporte y los malos hbitos alimenticios. La dolencia se caracteriza por ser silenciosa. Las costumbres de trabajo, alimentacin, educacin y cultura son diferentes, lo que influye en los factores de riesgo cardiovascular y probablemente en el desarrollo de la aterosclerosis. Al componente socio cultural y al incremento de la poblacin habra que agregar los cambios biolgicos por la altura y la predisposicin gentica.

MINSA con relacin al presupuesto general de la Republica es del
4.4%
DETERMINANTES DE LA SALUD55 control de los ruidos molestos; del ornato, y de las emisiones contaminantes en su jurisdiccin. No arrojar la basura y los desechos en las calles ni en cualquier lugar. Evitar los ruidos molestos, tanto a nivel de barrio (escapes abiertos, bocinas, msica fuerte) como a nivel domstico. Erradicar hbitos sumamente contaminantes, como el escupir y hacer deposiciones en la calle o en los parques y jardines, etc. Sembrar rboles y colaborar en el mantenimiento de las reas verdes. No utilizar productos que contienen contaminantes, como CFC (desodorantes en aerosol), gasolina con plomo, etc. Si utilizan vehculos automotores, regular peridicamente la combustin del motor para evitar la produccin de gases txicos. Salud Ocupacional y Seguridad en el Trabajo: desconocimiento en comportamientos saludables y seguridad ocupacional. Responsabilidad social de empresas con sus trabajadores
Las muertes por cirrosis, los eventos de intencin no determinada (principalmente accidentes de trnsito), el VIH-SIDA y la tuberculosis son mayores en los hombres con respecto a las mujeres.
En el mbito rural, las muertes producidas por los eventos de intencin no determinada, los trastornos respiratorios del periodo perinatal y la patologa quirrgica de emergencia como las apendicitis, presentan tasas de mortalidad superiores al promedio nacional
Excesivo Gasto de los Hogares en la Atencin de Salud. Representa el 32.2% del gasto total ( NS/. 3,926,790 millones de 12,195 millones). El gasto de bolsillo se distribuye segn las cuentas nacionales 2005 en 40.1% farmacias/boticas; 43.3% prestadores privados; 11.6% prestadores pblicos; adquisiciones de seguros privados 2.4%; 0.3% prestadores privados EPS; 2.3% aportes a EsSalud. Insuficiente Aseguramiento En Salud poblacin desprotegida que no accede a servicios de salud por falta de recursos econmicos. Slo el 72% de la poblacin cuenta con un seguro y el 28% no cuenta con proteccin financiera
Las enfermedades de las vas respiratorias superiores ocupan el primer lugar como causa de consulta externa en los servicios pblicos de salud y de EsSalud. Este comportamiento se observa en todos los estratos de pobreza y en los mbitos urbano y rural.
La cobertura: el Seguro Integral de Salud a aumentado. En el tercer trimestre de 2010 se tena una afiliacin de 12554,388 millones de personas. El incremento en las afiliaciones ha sido porcentualmente mayor en zonas rurales y en el quintil mas pobre. Es Salud tiene una poblacin asegurada de 8529,712; las Sanidades 1126,033 y las
Seguridad Alimentaria y Nutricin: deficiencia e inseguridad alimentaria. Se entiende como una situacin en la que existen alimentos suficientes y accesibles o disponibles para cada persona. Se busca fomentar "estrategias para una seguridad alimentara sostenible, que anen la produccin local, una poltica nacional que favorezca la agricultura y un intercambio regional". El concepto de la seguridad alimentara proviene del derecho a la alimentacin, que es uno de los derechos fundamentales econmicos, sociales y culturales. Seguridad Ciudadana: lesiones inducidas por terceros y accidentes de trnsito. Mientras la delincuencia, la violencia y otros factores alcanzan niveles nunca vistos, el asunto de la seguridad -o la inseguridad- del ciudadano se han convertido en un tema constante en el quehacer cotidiano de los pobladores. La extensin de la violencia

privadas 1161,564
DETERMINANTES DE LA SALUD55 se ha desbordado en un clima generalizado de criminalidad. En si las cifras sobre delincuencia, criminalidad, victimizacin y otros, muestran lo que simplemente es la magnitud absoluta de diversos tipos de violencia, ya sea domstica, comunitaria, social, poltica, o econmica. No es posible comparar Lima con Puno, Piura con Arequipa, Amazonas con el Callao, ya que el desplazamiento de la delincuencia (es decir, contrabando, narcotrfico, violencia familiar y otros) ha abrumado a las instituciones y otros relacionados con el mantenimiento de la seguridad del ciudadano. Educacin: bajos niveles educativos y elevadas brechas educativas en mujeres en especial las pobres y rurales. Falta de programas de educacin y cultura para una vida sana. A la mujer se le considera especialmente dotada para el cuidado y apoyo de los hijos, enfermos y adultos mayores. La educacin en especial el de la mujer tiene una importancia en la salud del hogar, tanto preventiva como asistencial. En lo preventivo crea condiciones de salud e higiene personal y de la vivienda, alimentacin, seguridad fsica y emocional y de los hbitos y costumbres, que, sin duda van a incidir en los niveles de salud de la familia. En lo asistencial: en situaciones de prdida de la salud tanto en los procesos cortos como de larga duracin y dependencia permanente. Otro claro ejemplo es el rol que cumplen en relacionarse con el sistema institucional de salud.
En los servicios pblicos de salud aparecen las afecciones dentales, enfermedades infecciosas intestinales y parasitarias y las enfermedades de la piel. Mientras que en EsSalud lo son las dorsopatias, las enfermedades de la piel, la hipertensin arterial y las gastritis. Las enfermedades no transmisibles (60.1%) son la principal causa de prdida de AVISA seguida de las enfermedades transmisibles, maternas, perinatales y nutricionales (27.6%) y en tercer lugar estn los accidentes y lesiones (12.2%). La mayor carga de enfermedad se presenta en el grupo de los menores de 5 aos y en los mayores de 60 aos. Dentro de las categoras, la principal causa de AVISA corresponde a las enfermedades neuropsiquiatricas (36 x 1000), seguido de las no intencionales, lesiones (22.8 x 1000), infecciosas y parasitarias (21.3x 1000), tumores malignos (16.1 x 1000), enfermedades respiratorias (15 x1000), condiciones perinatales (12.6x 1000)
Pobre Calidad de los Servicios: Dbil garanta de la calidad y seguridad del paciente, falta de acreditacin de servicios, falta de auditoria de la calidad y falta de manejo estandarizado.
Inadecuado Desarrollo de Recursos Humanos: Localizacin inequitativa de recursos humanos calificados en salud, falta de regulacin de la formacin profesional, falta de conciliacin entre necesidades y demandas.
Concentracin de los Recursos Humanos: Los mdicos, enfermeras, obstetrices y odontlogos se concentran en los departamentos y zonas de mayor desarrollo. El sub sistema pblico administra el 84.7% del total de establecimientos del sector. Las regiones que cuentan con mayor disponibilidad de establecimientos de salud son Madre de Dios, Pasco y Amazonas
En las sub-categoras las infecciosas como otras septicemias, VIH58, Hepatitis B, helmintiasis, bartonellosis, leishmaniasis, malaria, dengue y otras son las que predominan. Se han reportado 25,636 casos de SIDA y notificado 39,890 infecciones por VIH desde que se inici esta epidemia. La va de transmisin ms frecuente es la sexual (96%); el 71.5% de los casos proceden de Lima y Callao, siendo los mas afectadas las regiones de la Costa y Selva. Alta Razn de Mortalidad Materna59 especialmente en zonas de mayor pobreza y exclusin, debido al elevado porcentaje de embarazo en adolescentes, complicaciones del embarazo parto y puerperio e inaccesibilidad a mtodos de planificacin familiar. Alta Mortalidad Infantil 60causada principalmente por problemas perinatales, enfermedad diarreica aguda e

La atencin no llega a las poblaciones excluidas y dispersas o es insuficiente.
DETERMINANTES DE LA SALUD55
Deficiente Acceso y Disponibilidad de Medicamen-tos en los sectores ms pobres, deficiente calidad de medicamentos y alto gasto de bolsillo.
Inadecuada Oferta de Servicios: infraestructura y equipamiento insuficientes, servicios fragmentados, deficiente organizacin de las redes.
Descentralizacin del sector salud, insuficientes capacida-des regionales y locales para el ejercicio de las funciones transferidas
Hasta el 31 de diciembre de 2009, se han reportado 25 mil 636 casos de SIDA y 39 mil 890 casos notificados de VIH58 pero se estima que ms de 100 mil personas estaran infectadas con el virus de inmunodeficiencia humana hasta el ao 2040l. El impacto individua, social y econmico de la infeccin VIH/SIDA la convierte en la peor epidemia de la era moderna, pues en un futuro prximo no existirn presupuestos pblicos capaces de proveer insumos, equipos y personal necesarios para atender a las personas enfermas con las complicaciones propias del estadio SIDA Tratar sobre la mortalidad materna obliga a revisar la situacin de temas tales como la atencin prenatal, la asistencia durante el parto y el cuidado postparto. El objetivo bsico es identificar los grupos ms vulnerables y las acciones de salud ms dbiles, para as contribuir en la planificacin de los programas de salud materna, pues constituyen factores estrechamente ligados a la salud materno-infantil. Respecto al indicador de partos institucionales estos han seguido en aumento logrndose el 62.1% de atencin de parto institucional en zona rural, frente al registrado en la ENDES 2000 de 24%. Se ha superado la meta programada para el ao 2009 que era de 60%. Esto puede deberse a la mayor cobertura del SIS, la estrategia de casas de espera, la adecuacin cultural de los servicios y la atencin de parto vertical entre otras razones. 60 Se debe prestar especial atencin a la mortalidad durante el primer mes de vida (mortalidad neonatal), dado que los riesgos tiendan a concentrarse en el primer mes de vida, por provenir fundamentalmente, de razones congnitas. La disminucin observados en los tres ltimos quinquenios son importantes en la mortalidad neonatal (de 18 a 11 defunciones por mil nacidos vivos) y post-neonatal (de 15 a 9 defunciones por cada mil nacidos vivos), los que tienen mayor relacin con el entorno de salud, en especial la mortalidad neonatal. La disminucin de la fecundidad tambin ha tenido un rol importante en la baja de la mortalidad. La tasa de mortalidad infantil rural fue 27 y la urbana 17 defunciones de menores de un ao por cada mil nacidos vivos.
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infecciones respiratorias agudas prioritariamente en zonas de mayor pobreza y exclusin. Alto Porcentaje de Desnutricin Crnica Infantil61 (calrico proteico y deficiencia de micronutrientes) especialmente en zonas de mayor pobreza y exclusin. Deficiente Salud Mental en la Poblacin alta prevalencia de violencia intrafamiliar, pandillaje, violencia social, adicciones y enfermedades neuropsiquiatricas (depresin, psicosis, neurosis).

Deficientes Sistemas de Informacin: que dificultan la toma de decisiones para la gestin de la salud pblica.
Alta Prevalencia de Enfermedades Transmisibles (malaria, dengue, tuberculosis62, hepatitis, VIH/SIDA bartonellosis, chagas, leishmaniasis, peste) Alta Mortalidad por Cncer (cuello uterino, mama, prstata, estmago, pulmn, piel y boca). Incremento de Enfermedades Crnico Degenerativas (diabetes mellitus, hipertensin arterial, ceguera por catarata, enfermedades cardiovasculares). Persistencia de Enfermedades Inmunoprevenibles (Hepatitis B, fiebre amarilla, papiloma virus, TBC,
Dficit de Cobertura y Atenciones: Las principales vacunas se encuentran por encima del 85%. La cobertura de la atencin prenatal (4 a mas controles) es del 87%, mientras que la del parto institucional es del 70.4%. El uso de la anticoncepcin es alto en el pas. El 70.5% de las mujeres en edad frtil, actualmente unidas, usa algn mtodo anticonceptivo (46.7% usa un mtodo moderno y el 22% mtodos tradicionales y 1.8% los folklricos) Poca Participacin y Compromiso Ciudadano en el desarrollo de propuestas y en el quehacer sanitario, en la gestin en salud y en la vigilancia.
La desnutricin infantil disminuy en 4,3 por ciento entre 2007 y 2009, en busca de reducirla del 24 por ciento al 16 por ciento para el 2011. Sin embargo, an preocupa que la desnutricin crnica afecte a la tercera parte de los menores de las zonas rurales, donde la tasa es de 32,8 por ciento, mientras que la anemia afecta al 50,4 por ciento de los menores de tres aos de todo el pas Cada hora cuatro a seis personas se enferman de tuberculosis (TB), esto hace que al ao se vean afectados entre 35 000 a 50 000 personas; de todos ellos, el 10% contrae la tuberculosis multidrogoresistente (TB MDR) que es producida por cepas resistentes a las drogas ms efectivas para curar la TB, como son la isoniacida y la rifampicina. El MINSA, hasta diciembre de 2008, haba notificado 202 casos de TB extremadamente resistente (TB XDR), enfermedad producida por cepas mutantes que se han hecho resistentes a las drogas ms efectivas para curar a la TB MDR
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pertusis, difteria y ttano neonantal). Incremento de la Enfermedades Por Causas Externas (accidentes y lesiones intencionales). Incremento de la Discapacidad o minusvala mental y fsica. Alta prevalencia de enfermedades de la cavidad bucal.
Anexo 6: Presentacin en Power Point MS Office del Plan Estratgico
PER
Ministerio de Salud
PLANEAMIENTO ESTRATGICO 2011 2021 PARA LA IMPLEMENTACIN DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD EN EL PER
PARTICIPANTES
Abel Salinas Rivas (SUNASA) Alexander Tarev Kostadinov (DGSP Ministerio de Salud) Ana Mara Castillo (Ministerio de Salud) ngel Casalino Callaya (Sanidad PNP) Augusto Portocarrero Grados (OGPP Ministerio de Salud) Carlos Ayestas Portugal (DGSP Ministerio de Salud) Carlos Ricse Catao (Consultor) Dalia Surez Salazar (DVM Ministerio de Salud) Edgardo Nepo Linares (PARSALUD) Edith Huamn A. (DGGDRH Ministerio de Salud) Ena Llamosas Felix (DGGDRH Ministerio de Salud) Eva Mara Ruz de Castilla (Alianza Mundial de Pacientes) F. Gonzales C. (DIGIEM Ministerio de Salud) Fernando Lavadenz (Banco Mundial) Fernando Valera Snchez Concha (Hospital Militar Central) Flor de Mara Phillips Cuba (Consultora) Giovanni Delgado Valdivia (Acuerdo de Partidos Polticos en Salud) Guido Merea Longa (SUNASA) Gustavo Rosell de Almeyda (PARSALUD) Harol Cieza Escalante (Ministerio del Interior) Ivet Linares Garca (PARSALUD) Jaime Johnson Rebaza Del Pino (Consultor) Jaime Villacorta Berrospi (Ministerio del Interior) Jaime Villegas Ch. (DIGEMID Ministerio de Salud) Jorge Crespo C. (Rmac Internacional SA EPS) Jos Avendao A. DGPS Ministerio del Interior) John Gutirrez G. (DGPS Ministerio de Salud) Juan Carlos Becerra F. (Ministerio de Salud) Julio Castillo Fernndez (OGPP Ministerio de Salud) Libia Sam Ferrari (Seguro Integral de Salud) Lindaura Liendo L. (DGGDRH Ministerio de Salud) Luis Lazo Valdivia (Acuerdo de Partidos Polticos en Salud) Luis Sols Iparraguirre (Fuerza Area del Per) Luz Herlinda Cuevas Fernndez (Ministerio del Interior) Manuel Gonzales Guanilo (Ejrcito del Per) Manuel Jumpa Santamara (DM Ministerio de Salud) Mara Fernanda Merino (Banco Interamericano de Desarrollo) Martn Tantalen Del guila (SUNASA) Mary Lpez Quispe (OGDN Ministerio de Salud) Mauricio Bustamante Garca (Salud Internacional Consulting Group) Miguel Garavito Farro (PARSALUD) Nelson Gutirrez (Banco Mundial) Oswaldo Lazo Gonzales (FASPA Universidad Peruana Cayetano Heredia) Paulina Giusti Hundskopf (PARSALUD) Pedro Baroni C. (Sanidad PNP) Pedro Francke Ballv (Municipalidad Metropolitana de Lima) Pedro Grillo Rojas (Seguro Integral de Salud) Percy Montes Rueda (SUNASA) Rafael Ruz (ESSALUD) Raquel Hurtado La Rosa (PARSALUD) Ray lvarez Nio de Guzmn (DGGDRH Ministerio de Salud) Richard Vargas C. (DGPS Ministerio de Salud) Risof Sols Cndor (Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud) Roberto Romero Onofre (Seguro Integral de Salud) Sandra Crdenas R. (Ministerio de Salud) Verioska Cardea (DGGDRH Ministerio de Salud) Vctor Dongo Zegarra (DIGEMID Ministerio de Salud) Vctor Koga Castillo (Marina de Guerra del Per) Walter Borja Rojas (Municipalidad Metropolitana de Lima) Walter Vigo Valdez (PARSALUD) Ministerio PER de Salud
ASPECTOS METODOLGICOS
PER
Ministerio de Salud
ELEMENTOS BSICOS DEL PLANEAMIENTO ESTRATGICO

Visin a 2030 (con base en diagnstico y futuro deseado) Objetivos Estratgicos a 2021 y Objetivos Especficos a 2016 Lineamientos Estratgicos Indicadores de Objetivos Estratgicos y Especficos Lneas de base Meta (objetivo operativo)
Unidad Programtica
Meta Anual Estrategia Actividades Programas Proyectos Insumos
PER
Seguimiento a la implementacin Evaluacin
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DEFINICIONES METODOLGICAS (ii)

Objetivos Estratgicos (largo plazo)
Los Objetivos Estratgicos constituyen el primer nivel de concrecin de la Visin Compartida de Futuro Se plantea como un Resultado deseabley posible que se espera alcanzar en el largo Plazo pero inalcanzable en las condiciones presentes Los Objetivos Estratgicos se plantean para un horizonte temporal de 10 aos o ms. Lo ideal son 20 a 25 aos El Objetivo Estratgico debe tener caractersticas de poder ser medido en el tiempo
Objetivos Especficos (mediano plazo)

Los Objetivos Especficos aportan un mayor nivel de concrecin a los Objetivos Estratgicos y deben constituir elementos que se desagregan de stos Se plantean como resultados deseables y alcanzables en el transcurso de un mediano plazo (5 aos) Cada Objetivo Especfico da pie a la formulacin de Lineamientos de Poltica
PER
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DEFINICIONES METODOLGICAS (i)

Diagnstico
Se requiere contar con una base de informacin socio-econmica y del entorno suficiente que permita identificar los principales problemas u obstculos que impiden avanzar en la consecucin de la visin Identificados los problemas se procede a realizar un anlisis de sus causas y sus efectos recurriendo a la tcnica del rbol de Problemas y la elaboracin de propuestas de soluciones posibles aplicando la tcnica de rbol de Objetivos Se prepara con anticipacin y se presenta a los participantes de la tarea de planeamiento. El diagnstico sirve para trabajar la Visin Compartida de Futuro pero ms importante es la aspiracin o el sueo por alcanzar
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Visin Compartida de Futuro

La Visin Compartida de Futuro debe realizarse convocando la ms amplia participacin institucional posible
Se trata de ir construyendo una coalicin lo suficientemente representativa y comprometida que respalde y asuma activamente la tarea de concretar la Visin producto del pensamiento colectivo
La Visin de Futuro debe tener rasgos de utopa. Debe ser audaz y realista a la vez, pero principalmente debe ser motivadora y movilizadora.
PER
DEFINICIONES METODOLGICAS (ii)

Objetivos Estratgicos (largo plazo)
Los Objetivos Estratgicos constituyen el primer nivel de concrecin de la Visin Compartida de Futuro Se plantea como un Resultado deseabley posible que se espera alcanzar en el largo Plazo pero inalcanzable en las condiciones presentes Los Objetivos Estratgicos se plantean para un horizonte temporal de 10 aos o ms. Lo ideal son 20 a 25 aos El Objetivo Estratgico debe tener caractersticas de poder ser medido en el tiempo
Objetivos Especficos (mediano plazo)

Los Objetivos Especficos aportan un mayor nivel de concrecin a los Objetivos Estratgicos y deben constituir elementos que se desagregan de stos Se plantean como resultados deseables y alcanzables en el transcurso de un mediano plazo (5 aos) Cada Objetivo Especfico da pie a la formulacin de Lineamientos de Poltica
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DEFINICIONES METODOLGICAS (iii)

Lineamientos de Poltica
Los Lineamientos de Poltica tienen una orientacin estratgica y atienden cada uno de los Objetivos Especficos. Responde a la pregunta Qu debemos hacer para lograr el Objetivo Especfico? Sirven para orientar la accin y dan una idea clara de las medidas que debern tomarse en el curso del mediano plazo con el fin de de alcanzar el Objetivo Especfico trazado Si el cumplimiento del Objetivo requiere de una norma de gobierno o una disposicin administrativa se sealar en que consiste y oportunidad en la que debe darse.
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DEFINICIONES METODOLGICAS (iv)

Indicador
Cada Objetivo debe contar con una batera de indicadores
Lnea de Base
Cada indicador debe tener su lnea de base
Los indicadores sirven para medir el avance Si la lnea de base no existe hay que que se va logrando, camino a conseguir un establecerla objetivo o meta, registrndose una situacin sea de progreso, estancamiento o retroceso medida cuantitativamente La lnea de base refleja la situacin en la que se halla el indicador al iniciar la intervencin El indicador ideal es aquel que ms y el seguimiento directamente mide el objetivo Un buen indicador debe ser pertinente, claro, relevante y econmico Es deseable recurrir, en lo posible a indicadores de fcil acceso y uso comun de otro modo hay que invertir en su desarrollo
No se debe usar un indicador que no cuente con lnea de base
VISIN COMPARTIDA DE FUTURO AL 2030
Los peruanos tenemos un sistema universal de seguridad social en salud que garantiza a todos los residentes en el territorio nacional el derecho al acceso y a una atencin de salud plena, integral, oportuna y de calidad. Nos identificamos, sentimos orgullo y valoramos nuestro sistema de salud.
PER
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OBJETIVO ESTRATGICO AL 2021

OBJETIVO 1: ASEGURAMIENTO Todo residente en el pas est afiliado a un seguro de salud que cubre y le da acceso a servicios de salud que atienden las condiciones del plan de aseguramiento en salud vigente.
PER
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Objetivos Epecficos de Aseguramiento 2016 (i)

1. Toda la poblacin objetivo del rgimen subsidiado se encuentra afiliada y se registra un incremento relativo notable de la poblacin afiliada a los regmenes contributivo y semicon-tributivo. (Indicadores de desempeo: Proporcin de la pobla-cin objetivo que se encuentra afiliada al rgimen subsidiado. Proporcin de la poblacin dependiente e independiente afiliada al rgimen contributivo. Proporcin de la poblacin con capacidad de pago afiliada al rgimen semicontributivo) 2. Todas las IAFAS cumplen con los requisitos, estn registradas y cuentan con la autorizacin de funcionamiento de la SUNASA. (Indicador de desempeo: N de IAFAS registradas y autorizadas debidamente supervisadas por la SUNASA.)
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PER
Objetivos Especficos de Aseguramiento 2016 (ii)

3. Todas las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud IAFAScumplen con garantizar planes que contienen todas las condiciones del plan esencial de aseguramiento en salud vigente. (Indicadores de desempeo: Porcentaje de asegurados con cobertura del PEAS N de IAFAS que cumplen con ofrecer planes de salud que comprenden todas las condiciones del PEAS) 4. Se cuenta con una Comisin con participacin de la sociedad civil, que se rene peridicamente, para evaluar la ampliacin de condiciones del plan esencial de aseguramiento en salud. (Indicador de desempeo: Resolucin creando y conformando la Comisin.
5. Los sistemas de identificacin de personas y focalizacin de hogares se han adecuado a la realidad del pas y funcionan ptimamente, operan en todo el territorio nacional y se actualizan oportunamente. (Indicador de desempeo: Proporcin de personas afiliadas al rgimen contributivo y semi-contributivo cumpliendo todos los procedimientos establecidos por la normativa del AUS. N de distritos con 100% de la poblacin asegurada)
Objetivos Especficos de Organizacin y Gestin de Provisin de Servicios 2016 (ii)

4. Las redes funcionales cuenta con la infraestructura, equipamiento y los recursos humanos necesarios para garantizar la oferta integral en el primer nivel de atencin, inscrita en el modelo de salud basado en la familia y comunidad, en el marco de lo establecido en la Ley 29344 y su Reglamento. (Indicador de desempeo: Porcentaje de redes funcionales que cuentan con el personal, la infraestructura y equipamiento necesarios para garantizar la oferta integral del primer nivel de atencin) 5. La brecha de recursos humanos para la atencin especializada en las redes ha disminuido significativamente, especialmente en las zonas de mayor pobreza donde se puede atender todas las condiciones del PEAS. (Indicador de desempeo: Porcentaje de redes funcionales en zonas de pobreza que cuentan con los especialistas necesarios para atender el PEAS)
Objetivos Especficos de Organizacin y Gestin de Provisin de Servicios 2016 (iii)

6. La calidad en la formacin y capacitacin de los recursos humanos ha mejorado de acuerdo a los estndares establecidos por el Ministerio de Salud para la contratacin y promocin del personal en salud. (Indicador de desempeo: Proporcin y nmero de profesionales de la salud que califican de acuerdo a estndares del MINSA y son contratados) 7. Una proporcin importante de redes funcionales cuenta con vas de acceso que facilita la llegada de la poblacin a los establecimientos en un tiempo razonable y el funcionamiento del sistema de referencia y contra-referencia.. (Indicador de desempeo: Proporcin de redes funcionales que cuentan con las necesarias vas de acceso- medido en kms. Proporcin de redes funcionales en las que el 80% de la poblacin que atienden pueden acceder en menos de 2 horas)
Objetivos Especficos de Organizacin y Gestin de Provisin de Servicios 2016 (iv)

8. Todas las redes funcionales cuentan con sistemas de informacin y comunicacin que aseguran el acceso a la informacin del sistema nacional de IAFAS e IPRESS que maneja la SUNASA y permite adems el procesamiento electrnico de la informacin sobre la poblacin asignada, las atenciones realizadas, historias clnicas de los pacientes y las comunicaciones internas y externas para la operacin del sistema de referencias y contra-referencias. (Indicador de desempeo: Proporcin de redes que cuenta con energa elctrica y conectividad para el sistema informtico y telecomunicaciones con acceso a sistema que maneja la SUNASA) Se cuenta con un Marco Legal que permite realizar compras corporativas en volumen, peridicamente, por una entidad especializada de nivel nacional, que incluye a las IPRESS pblicas, privada y mixtas. Indicador de desempeo: Numero de compras en volumen anual que se realizan dentro de un sistema programado satisfactorio para las IPRESS)
9.
Objetivos Especficos de Organizacin y Gestin de Provisin de Servicios 2016 (v)

10.Las IPRESS cuentan con una provisin adecuada y oportuna de medicamentos, insumos y dispositivos mdicos de calidad sujeta a una programacin que permite atender la demanda nacional. (Indicador de desempeo: Nivel de satisfaccin de la IPRESS respecto a la provisin de medicamentos, insumos y dispositivos mdicos) 11.Las Redes funcionales asegurada e IPRESS aseguran el uso racional de medicamentos. (Indicador de desempeo: Porcentaje de atenciones con prescripcin adecuada) 12.El sistema nacional de atencin de emergencias est en operacin. (Indicador de desempeo: Propuesta del sistema elaborada y validada)

OBJETIVO 3: RECTORA El Ministerio de Salud como rgano del Poder Ejecutivo ejerce la funcin rectora del Aseguramiento Universal en Salud y establece las polticas, normas de organizacin, sistemas y regulaciones para el buen funcionamiento del rgimen de aseguramiento en salud que son cumplidas y ejecutadas por los agentes del sistema. Su capacidad de supervisin y fiscalizacin ha reforzado su legitimidad como autoridad sanitaria nacional.
PER
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Objetivos Especficos de Rectora 2016 (i)

1. El MINSA, como ente rector del AUS, cuenta con una nueva organizacin que refuerza el ejercicio de su funcin de gobierno sectorial, da mayor nfasis a la salud pblica y a su funcin reguladora y fiscalizadora en el campo sanitario, previsional y de prestaciones de la salud. (Indicador de desempeo: Nueva estructura y funciones que enfatiza la funcin de gobierno, la salud pblica y la regulacin y fiscalizacin en el campo sanitario, previsional y de prestaciones formalizada por una LOF) 2. El MINSA en coordinacin con los gobiernos regionales ha definido las competencias correspondientes a cada nivel de gobierno a fin de reducir los conflictos de competencias en el campo previsional y de prestaciones. (Indicador de desempeo: Reglamentos de deslinde de competencias en salud aprobados).
Objetivos Especficos de Rectora 2016 (ii)

3. Se tienen un plan multianual coordinado para la inversin y mantenimiento de infraestructura y equipamiento sanitario del sector pblico y lo hace de conocimiento del sector privado para modular la inversin de este ltimo y asegurar la eficiencia en el empleo de los recursos del pas. El plan coordinado se revisa anualmente. Indicador de desempeo: (Plan multianual de inversiones 2012-2016 revisado anualmente) 4. El Ministerio de Salud ha normado y ordenado el sistema de informacin sectorial asignando las responsabilidades en el manejo de cada uno de los componentes del sistema eliminando toda duplicacin de produccin y organizando la demanda de informacin que se realiza desde el nivel central. La norma establece las responsabilidades de los agentes del AUS. Indicador de desempeo: (Norma que ordena el sistema de informacin aprobada).
Objetivos Especficos de Rectora 2016 (iii)

5. El Ministerio de Salud refuerza de manera prioritaria la promocin de la salud y la atencin preventiva mediante el incremento del presupuesto destinado a dichas actividades con la finalidad de reducir el gasto en las prestaciones recuperativas del PEAS. Indicador de desempeo: (Proporcin del presupuesto sectorial destinado a la atencin preventiva promocional de salud).
PER
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OBJETIVO 4: FINANCIAMIENTO El financiamiento de la salud registra un aumento en el PBI nacional similar al promedio latinoamericano, y en su composicin el gasto de bolsillo es poco significativo. Los recursos del AUS son adecuados, habindose logrado la sostenibilidad financiera a travs de una poltica de esfuerzo combinado fiscal y contributivo.
Objetivos Especficos de Financiamiento 2016 (i)

1. El presupuesto destinado al sostenimiento de los servicios de salud, as como el destinado a la inversin en nueva infraestructura y en equipamiento, en mejoras y en mantenimiento de establecimientos a cargo del estado, ha registrado un aumento notable alcanzando los promedios de gasto pblico de los pases de la regin que destinan el mayor gasto pblico en estos rubros. (Indicador de desempeo: Cambio porcentual en el gasto corriente y de inversin en el presupuesto MINSA, GGRR y GGLL y transferencias al SIS ao a ao. Disminucin del gasto de bolsillo en especial en los quintiles 1 y 2) 2. El gasto destinado al sostenimiento de servicios y de nueva inversin, mejoras y mantenimiento de infraestructura y equipamiento de establecimientos de salud ha contribuido a disminuir las grandes carencias en las zonas de menor desarrollo relativo y mayor pobreza. (Indicador de desempeo: Cambio porcentual del presupuesto del MINSA, GGRR y GGLL para inversin en nueva infraestructura y equipamiento de servicios y su reposicin y mantenimiento en distritos de mayor pobreza).
Objetivos Especficos de Financiamiento 2016 (ii)

3. El rgimen subsidiado se financia a travs del Fondo solidario de Salud, al que el Estado aporta un monto anual que guarda relacin con el nmero de atenciones asegurados y el costo del PEAS, as como con un porcentaje solidario del rgimen contributivo. (Indicador de desempeo: Ley que crea el Fondo de Salud define su composicin y condiciones). 4. Los recursos del rgimen contributivo han aumentado debido a la progresiva formalizacin de las empresas y al incremento gradual y progresivo del aporte de las empresas y trabajadores al fondo de aseguramiento no afectando la marcha de las empresas ni el consumo de las familias de manera significativa. (Indicador de desempeo: Ley que aprueba el aumento progresivo de las contribuciones a la seguridad social de salud).
Objetivos Especficos de Financiamiento 2016 (iii)

5. El Ministerio de Salud ha definido las enfermedades de alto costo, estimando la incidencia epidemiolgica por grupos etarios y el costo por patologa y, ha gestionado y obtenido el financiamiento estable del fondo para las enfermedades de alto costo (Indicador de desempeo: Decreto Supremo que aprueba la Lista de Enfermedades de Alto Costo a ser atendidas, Presupuesto asignado para el fondo de enfermedades de alto costo). 6. Se ha definido la manera en que se financiar el sostenimiento, la inversin y el mantenimiento de los establecimientos de salud estatales en el que intervendrn el gobierno nacional, los regionales y locales. (Indicador de desempeo: Norma que aprueba la forma de financiamiento de los establecimientos de salud estatales).

OBJETIVO 5: GESTION FINANCIERA Se ha conseguido avanzar de manera significativa en la integracin y articulacin de los fondos de aseguramiento de manera efectiva. Los resultados econmico-financieros y sanitarios son mejor de lo esperado.
PER
Ministerio de Salud
Objetivos Especficos de Gestin Financiera 2016 (i)

1. Se ha concluido el proceso de separacin de la funcin de financiamiento que se organiza en IAFAS de la funcin de prestacin de servicios que se organiza en IPRESS. ampliando las posibilidades contractuales y de intercambio de oferta y demanda de ambos. Indicador de desempeo: Proporcin de contratos, convenios o transacciones de IAFAS e IPRESS con las que tradicionalmente estaban relacionadas, asi como con otras IAFAS e IPRESS) (Normas sobre registro, autorizacin y supervisin de IAFAS, as como la potestad sancionadora, aprobadas). (Normas sobre registro, calidad, oportunidad, eficiencia y eficacia y potestad sancionadora de IPRESS, aprobadas) 2. La SUNASA ha fortalecido sus competencias de regulacin y supervisin financiera que ejerce eficientemente en el campo del intercambio prestacional en resguardo de los derechos del asegurado y la sostenibilidad del sistema. Indicador de desempeo: (N de transgresiones a las normas que son sancionadas, N de casos que se ventilan en las instancias de conciliacin y arbitraje por falta de claridad en las normas).
Ministerio de Salud
PER
Objetivos Especficos de Gestin Financiera 2016 (iii)

6. Se han desarrollado y empleado diversas modalidades de pago y luego de cuatro aos se han evaluado para determinar su eficacia y eficiencia econmica y financiera y la continuacin de su uso. Indicador de desempeo: (N de modalidades de pago probadas)
PER
Ministerio de Salud
Objetivos Especficos de Gestin Financiera 2016 (iii)

6. Se han desarrollado y empleado diversas modalidades de pago y luego de cuatro aos se han evaluado para determinar su eficacia y eficiencia econmica y financiera y la continuacin de su uso. Indicador de desempeo: (N de modalidades de pago probadas)
PER
Ministerio de Salud

OBJETIVO 6: CIUDADANIA Y DERECHOS El ciudadano participa en las decisiones del sistema de salud, ejerce sus derechos y deberes como asegurado, exige el cumplimiento de las garantas explicitas y la rendicin de cuentas a travs de mecanismos establecidos para tal fin.
PER
Ministerio de Salud
Objetivos Especficos de Ciudadana y Derechos 2016 (i)

1. Los diferentes niveles de decisin facilitan la participacin ciudadana y se han establecido los mecanismos necesarios para su ejercicio. Indicador de desempeo: (N de Consejos de salud y Comits de Aseguramiento Universal funcionando y que convocan a la sociedad civil) 2. La ciudadana ejerce procesos de vigilancia que aseguran una toma de decisiones transparentes e idneas relacionadas al sistema de seguridad social en salud, a su financiamiento y a la gestin de fondos y prestacin de servicios de salud. (Indicador de desempeo:N de redes que cuentan con comits de vigilancia constituidos y funcionando. N de administradoras de red que dan cuenta a su respectivo comit de vigilancia
Objetivos Especficos de Ciudadana y Derechos 2016 (i)

3. El sistema de proteccin de los derechos de los asegurados que incluye el acceso a mecanismos alternativos de solucin de controversias se ha constituido y viene funcionando con eficacia. Indicador de desempeo: (N de mecanismos de conciliacin con que cuenta el departamento) 4. Los asegurados conocen su plan de procedimientos establecidos y apoyan las promover conductas y estilos de vida desempeo: (N de campaas de difusin realizados por la red de salud en el ao). salud, cumplen con los acciones del Estado para saludables. Indicador de y talleres de capacitacin
PER
Ministerio de Salud
PER
Ministerio de Salud
GRACIAS
Para ms informacin, contactarse por favor al Grupo de Tarea: Dalia Miroslava Surez Salazar Edgardo Nepo Linares
Jr. Flora Tristn 310 Magdalena del Mar Lima - Per Tel: 611-8181 - 211 Correo electrnico: parsalud@parsalud.gob.pe http://www.parsalud.gob.pe

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Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud PARSALUD II

-2Segunda versin del documento

-3Segunda versin del documento

-5Segunda versin del documento

ABREVIATURAS, SIGLAS Y ACRNIMOS

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PARTICIPANTES EN LOS TALLERES DE TRABAJO

-7Segunda versin del documento

-8Segunda versin del documento

la calidad de la prestacin de los servicios mediante

- 12 Segunda versin del documento

- 13 Segunda versin del documento

OBJETIVOS ESTRATGICOS OBJETIVOS ESPECFICOS PARA EL AO 2021 PARA EL AO 2016

Segunda versin del documento

- 16 Segunda versin del documento

PLAN ESTRATEGICO AL 2021 PARA LA IMPLEMENTACIN DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

- 17 Segunda versin del documento

Experiencias ocurridas en el Per

- 18 Segunda versin del documento

- 20 Segunda versin del documento

Segunda versin del documento

- 23 Segunda versin del documento

La propuesta de aseguramiento universal en salud

- 24 Segunda versin del documento

marcha la implementacin de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud.

Debe sealarse adems que el Congreso de la Repblica ha aprobado

- 25 Segunda versin del documento

- 26 Segunda versin del documento

- 27 Segunda versin del documento

FACTORES CRTICOS PARA LA IMPLEMENTACIN DEL AUS

- 28 Segunda versin del documento

Recursos humanos para la salud

- 31 Segunda versin del documento

Banco Mundial en: datos.bancomundial.org/.../SH.XPD.TOTL.ZS

- 36 Segunda versin del documento

Argentina Bolivia Brasil Canad Chile

9.5 4.8 9.0 10.9 8.2

Colombia Cuba Costa Rica Ecuador Hait

6.4 11.8 10.5 6.1 6.1

Honduras Nicaragua Per Uruguay Venezuela

6.0 9.6 4.6 7.4 6.0

Argentina Bolivia Brasil Chile Colombia

5.3 5.0 3.7 1.9

Cuba Costa Rica Ecuador Hait Honduras

10.5 5.8 3.1

Nicaragua Per Trinidad y Tobago Uruguay Venezuela

3.7 1.2 3.4 4.5 -

De acuerdo a los datos de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) 2010.

- 37 Segunda versin del documento

Nivel de Gobierno Gobierno Nacional

Total Periodo 2005 - Agosto 2010 Presupuesto Avance Ejecutado %

180,172,222 34.91 1,247,222,955

Total 1,787,891,542 915,664,335 51.21 3,129,973,745 1,157,870,341 36.99 1,029,974,683

5,947,839,970 2,557,808,806 43.00

- 38 Segunda versin del documento

- 39 Segunda versin del documento

Dos Escenarios en los prximos aos

ganancias en productividad a medida que se incorpore el sector informal a la economa formal.

comunicaciones, etc. No obstante el Ministerio de Economa y Finanzas

Crecimiento % Gasto del Gasto Publico Publico en en Salud Salud/ US$

Incremento % del Gasto Pblico en Salud/ PBI

Op Cit, Banco Mundial base de datos - 41 -

Segunda versin del documento