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HISTORIA CLNICA

FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre: Edad: Sexo: Estado civil: Escolaridad: Ocupacin: Religin: Lugar de nacimiento: Lugar de residencia: Tipo de interrogatorio: Fecha: Elabor: No. de expediente: Alejandro Pacheco Vizuet 3 aos Masculino Soltero ----------------Catlico Estado de Mxico Calle centenario No. 152 colonia los reyes, municipio de Los reyes la paz, Estado de Mxico. Mixto 21 de julio del 2008 Arrieta Hernndez Yazmn Guerrero Cruz Adrin Silva Briones Karina 25AB296

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
La acompaante del paciente refiere abuelo paterno finado a los 65 aos por complicaciones de diabetes mellitus tipo II y abuela paterna viva de 70 aos de edad, es hipertensa diagnosticada a hace 5 aos por facultativo actualmente en tratamiento con Hidroclorotiazida y captopril, visitando a su medio una vez al mes. Adems refiere abuelo materno finado a los 55 aos por accidente automovilstico y abuela materna viva de 60 aos de edad, padece obesidad desde hace 10 aos y es hipertensa diagnosticada hace 8 aos por facultativo y actualmente se encuentra en tratamiento con clorhidrato de varapamilo, visitando a su medico una ves al mes. La acompaante del paciente refiere padre vivo de 32 aos de edad, es alcohlico y fumador desde hace 7 aos, actualmente no esta en tratamiento. Y madre viva de 30 aos de edad, aparentemente sana. Adems refiere que el paciente tiene tres hermanos masculinos mayores que l de 10, 7 y 5 aos de edad respectivamente, todos aparentemente sanos. La acompaante del paciente niega antecedentes luticos, fmicos, neurolgicos, urolgicos, reumatolgicos, hemoflicos, neurolgicos, psiquitricos, epilpticos, oftalmolgicos y enfermedades congnitas. Niega antecedentes de: enfermedades vascular cerebral, epilepsias, hemofilia, fiebre reumtica, hepatitis, anemia, sfilis, antecedentes neoplsicos, alrgicos y congnitos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS


Habitacin: La acompaante del paciente refiere que su casa es rentada. La construccin esta hecha de tabique y loza, el piso de su casa es de cemento. Cuenta con un patio sin piso, una sala, dos recamaras que las utiliza como dormitorio (una mide 5x3 mts, y la otra 4x2.54mts), ambas recamaras cuentan con ventanas (la ventana de la primera recamara mide 2x1.10 mts, y la ventana de la otra recamara mide 1.50x1.10mts) las ventila diario aproximadamente 5 horas. Cuenta con un bao incompleto. Refiere que el aseo dentro de sus dormitorios y dems espacios se realiza todos los das, solo que el fin de semana realiza aseo general de su vivienda. Tiene un perro y un gato como fauna domestica y moscas y cucarachas como fauna nociva. La basura la depositan en un bote sin tapa y la desechan por lo general cada tercer da. Refiere tener luz elctrica, agua potable intradomiciliaria, la calle no esta pavimimentada es de terracera, cuenta con alumbrado pblico y drenaje. Hbitos higinicos: El paciente recibe bao cada tercer da, el cambio de su ropa interior como exterior se realiza diario. El aseo bucal lo realiza una vez por da, con cepillo y pasta dental. Se lava las manos una vez al da antes de ingerir el primer alimento. El cambio de ropa de cama se hace cada quince das, y el corte de uas de manos y pies lo realiza su mam cada mes. Alimentacin La acompaante del paciente refiere que realiza tres comidas al da a las cuales llama desayuno, comida y cena, sin horario regular. RECORDATORIO DEL DIA ANTERIOR DESAYUNO: Ayer el paciente desayuno a las 8 am. un vaso de leche de 250 ml. Junto con una pan de de dulce y un taco de frijoles refritos. COMIDA: el paciente ayer comi a las 3 de la tarde una racin de caldo de pollo (una pierna) con arroz y verduras acompaado con dos tortillas. De beber el paciente tomo dos vasos de agua de sabor con fruta natural de guayaba de 150 ml. CENA: el paciente ceno a las 7:30 de la noche una taza de leche de 250 ml. con chocolate y un pan de dulce. RECORDATORIO POR GRUPOS DE ALIMENTOS A LA SEMANA La acompaante del paciente refiere que l consume carnes rojas y blancas dos veces a la semana, leguminosas cuatro veces a la semana, frutas y verduras 7 veces a la semana, lcteos siete veces a la semana y grasas cuatro veces a la semana. Hbitos personales La acompaante refiere que el paciente juega en el patio con sus juguetes. Aproximadamente a las 5 pm toma una pequea siesta de hora y media. Es fumador pasivo. Alcoholismo y toxicomanas negativos. la madre refiere que tiene buenas relaciones interpersonales.

COMBE: Negativo. Inmunizaciones: La madre refiere esquema de vacunacin bsico completo.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS


La acompaante refiere que padeci varicela al ao de edad, sin complicaciones ni secuelas, se dio tratamiento por medio de baos calmantes para disminuir la picazn y acetaminofen para disminuir la fiebre, dolor de cabeza y el dolor muscular. La acompaante niega quirrgicos, transfusiones, hemorragias, tumores, traumatismos, alrgicos y enfermedades venreas,

ANTECEDENTES CLINICO PEDIATRICOS


Naci el 7 de Junio de 2005, fue el ltimo de 4 hijos varones. Fue 7 mesino y naci por cesrea con enrollamiento del cordn alrededor del cuello, con un peso de 1.700 Kg. Y APGAR de 7 puntos. Fue amamantado nicamente con leche de la madre por 3 meses. Inicio el destet el 3 mes nacido con leche de vaca (de la conasupo). La ablactacion fue iniciada a los 6 meses de nacido con papillas de frutas y verduras. El juego de naranja fue introducido a la alimentacin del bebe a los 6 meses, el huevo a los 7 meses y la carne a los 9 meses. A los 7 meses de edad le comenzaron a dar pequeos trozos de alimento, y a los 9 meses fue incorporado a la alimentacin familiar. DESARROLLO PSICOMOTOR. Empez su denticin a los 4 meses Sostuvo su cabeza a los 7 meses. Se sent con apoyo a los 8 meses. Se sent sin apoyo 9 meses. Sus primeros balbuceos fueron a los 9 meses Su primera palabra fue ma a los 12 meses. Su primera palabra fue a los 18 meses. Gateo a los 18 meses. Camino a los 24 meses

PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente masculino de 3 aos que acude a consulta externa por referir diarrea sbita iniciada hace dos das, el cual se atribuye por comer chicharrones en la calle, de consistencia semilquida, con moco y sangre fresca en escasa cantidad, de color amarilloverdoso y olor ftido, si horario y predominio, con una frecuencia de 7 evacuaciones por da, aumentando con la leche y el jugo de naranja y disminuyendo con el agua de arroz y la guayaba, acompaado de dolor abdominal, fiebre, nauseas, clicos, pujo y tenesmo. Se le ha dado t de manzanilla y agua de arroz sin resultados obtenidos, sin cambios en la diarrea y actualmente se presenta con dolor abdominal.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
Shigelosis (sndrome disentrico o disentera basilar)

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMA


Aparato respiratorio: acompaante refiere que el paciente tiene disnea de medianos esfuerzos, niega dolor torxico, expectoracin, disfona, rinorrea, hemoptisis, cianosis sibilancias, vmica. Sistema Cardio-Vascular: se niega hemoptisis, edema, cefalea, no presenta dolor precordial. Aparato digestivo: refiere anorexia, diarrea, nauseas, clicos, pujo, tenesmo y fiebre. Niega bruxismo, halitosis, odinofagia, dispepsia, meteorismo, regulacin, flatulencia y melena. Aparato urinario. Niega sntomas de nicturia, poliuria, oliguria, incontinencia urinaria, dolor lumbar. Sistema endocrino, acompaante neg variaciones de peso, hirsutismo, alopecia, galactorrea, tumoraciones en cuello, diaforesis. Aparato genital masculino: acompaante niega criptorquidia, fimosis, hipospadias, orquitis y tumoracin y dolor testicular. Sistema nervioso central y perifrico. Acompaante niega la presencia de angustia y depresin y trastornos de sensibilidad y de motilidad, convulsiones, somnolencia, ilusiones, alucinaciones, insomnio, amnesia, diplopa. Sistema msculo-esqueltico: presenta debilidad muscular y espasmos, niega artralgias Piel y anexos, niega prurito, anhidrosis, alopecia, tumor de piel y alteraciones de uas y cabello.

SINTOMAS GENERALES
Presenta anorexia, astenia, adinamia, diaforesis, escalofros, fiebre y malestar general.

EXPLORACIN FSICA
INSPECCIN GENERAL Paciente masculino de edad igual a la cronolgica, ectomorfico, aparentemente integro, bien conformado, con actitud antalgica y facies febril. Presenta una marcha normal, sin movimientos anormales, con indumentaria que corresponde a su edad y sexo, sucia y desalineada. Esta despierto y orientado en las tres esferas, poco cooperador. SOMATOMETRA Y SIGNOS VITALES Estatura: 91 cm. Temperatura: 38C Peso: 14 Kg. FC: 100 latidos por minuto IMC: 17 FR: 30 por minuto Pulso: 100 por minuto Temperatura: EXPLORACION POR SEGMENTOS

Crneo: Normocfalo, cabello de coloracin caf, con buena distribucin del pelo. El pabelln auricular es integro, sin lesiones ni escurrimientos, su conducto auditivo externo sin cerumen. Son simtricos y bien implantados, se observa membrana timpnica ntegra en ambos lados. Piel de color uniforme y un poco deshidratada. Ojos y cejas normales, simtricas y bien implantadas, prpados normales, reflejos foto motor, y consensual presentes y normales. Nariz, sus fosas nasales son permeables y su mucosa y lengua son de coloracin adecuada. Cavidad oral, labios simtricos, de coloracin normal, mucosa normal y lengua deshidratada. Su denticin esta con mltiples caries, sin muelas tapadas. Tiene un aumento de volumen en las amgdalas. Cuello: Integro con un color uniforme al del cuerpo, cilndrico, con movimientos normales, sin rigidez. Traquea central y con movimientos normales. Tiroides aparentemente normal, se presentan adenomegalias alrededor del cuello leves. Pulso carrotideo de 90 pulsaciones por minuto. Trax: Normo lneo y de volumen normal. Movimientos de amplexin y amplexacin normales. A la percusin se escuchaba normal el sonido pulmonar. Murmullo vesicular normal. Sin presencia de soplos. Con una frecuencia cardiaca de 90 latidos X min., sin sonidos anormales en su caja torcica.

Exploracin de Abdomen: A la inspeccin se observa un abdomen semigloboso, con coloracin de acuerdo a partes cubiertas, con aumento en la hidratacin, sin lesiones dermatolgicas. La cicatriz umbilical esta central y equidistante entre snfisis del pubis y apndice xifoides. Se observan movimientos respiratorios normales y simtricos. A la auscultacin se encontraron los movimientos peristlticos aumentados de 20 por minuto, no se escucharon fenmenos agregados. A la palpacin se corroboro la temperatura y la hidratacin, hay bueno reflejos musculo cutneos, no presenta hiperestesia e hiperbaralgesia; a la palpacin profunda no se encontraron datos anormales. A la percusin encontramos mate en epigastrio e hipocondrio izquierdo.

Extremidades, tienen una buena circulacin pues el llenado caplar no excede de 1 seg. Tienen una simetra adecuada los pulsos de lados extremidades, tienen una temperatura fra. Extremidades, tienen una buena circulacin pues el llenado caplar no excede de 1 seg. Tienen una simetra adecuada los pulsos de lados extremidades, tienen una temperatura fra.

DIAGNSTICO
Shigelosis (sndrome disentrico o disentera basilar)

MANEJO GENERAL
MEDIDAS HIGIENICO DIETETICAS Aislamiento Lavado de manos antes de comer y despus de ir al bao. Bao diario Cambio diario de ropa interior y exterior Lavado de ropa despus de usarla Cambio y lavado de ropa de cama constante Consumir alimentos elaborados en casa Lavarse las manos antes de preparar cualquier alimento Hervir agua para beber Lavar frutas y verduras antes de consumirlas Deposicin de heces en lugares adecuados Desecho de paales adecuadamente Continuar con la alimentacin normal Ofrecer agua al nio para evitar una posible deshidratacin TRATAMIENTO FARMACOLOGICO SEPTRIM comprimidos (Cotrimoxazol, TMP-SMX o Trimetroprim con sulfametoxazol) tomar medio comprimido cada doce horas hasta que el paciente mejore. SEPTRIM suspensin. Tomar 5 ml cada 12 horas hasta que el paciente mejore. EXAMENES PARACLINICOS: Realizar: Coprocultivo BHE para conteo de glbulos blancos elevados INFORMAR AL PACIENTE SOBRE SU PROBLEMA

CITAS Prxima cita es para el 31 de Julio del 2008. Cita abierta en caso de emergencia con la Dra. Mara del Carmen Espindola

BIBLIOGRAFA
Valenzuela Rogelio H., Manual de pediatra, 10 edicin, Nueva editorial Interamericana, Mxico DF, 1987. PP. 281 298. Jawetz, Microbiologa medica, 18 Edicin, Editorial Manual moderno, Mxico, 2005, PP. 246 251.