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ENFERMEDAD NODULAR DEL TIROIDES

Autor Colaboradores Dr. Adalberto Infante Amors Dra. Mara Victoria Lpez Soto, Dr. David Cubero Rego, Dr. Jorge Soriano Garca, Dr.Joaqun Gonzlez Gonzlez, Dr. Ramn Gonzlez, Dra. Concepcin del Castillo, Dr. Ernesto Glvez, Lic. Celia A. Alonso Rodrguez Endocrinologa Endocrinologa, Medicina Interna, Imagenologa, Laboratorio Clnico, Oncologa, Ciruga General, Medicina Nuclear

Servicio Participan

INTRODUCCIN El ndulo del tiroides es una enfermedad relativamente frecuente que puede ser de carcter benigno o maligno. Esta diferenciacin a veces es difcil, desde un punto de vista clnico, cuando no existe ningn dato especfico de malignidad. La mayora de los ndulos palpables del tiroides son benignos, de ah la necesidad de disponer de datos objetivos fiables que nos permitan la seleccin preoperatoria de los pacientes con carcinomas, evitando as intervenciones innecesarias. Los ndulos palpables son frecuentes y se presentan en aproximadamente 4 % de la poblacin adulta, su incidencia es mucho ms alta (50 %) en las autopsias o cuando se utiliza la ecografa. Predominan en el sexo femenino con una relacin de 6:1 con respecto al sexo masculino, aunque la probabilidad de malignidad es tres veces mayor en ellos. La incidencia del carcinoma del tiroides es baja en la poblacin general y no supera el 0,004 %, sin embargo se eleva hasta 10 % en los pacientes con ndulos tiroideos nicos. Es necesario por tanto realizar un esfuerzo diagnstico para diferenciar a los pacientes con procesos malignos susceptibles de tratamiento quirrgico, de aquellos en los que la ciruga no slo es innecesaria, sino improcedente. OBJETIVOS Detectar a los pacientes con ndulos del tiroides Clasificar los tipos de ndulos y diferenciar los benignos de los malignos. Establecer las investigaciones clnicas necesarias para confirmar el diagnstico. Recomendar en cada caso las medidas teraputicas correspondientes.

Propiciar el intercambio con otros centros asistenciales del pas para el seguimiento de estos pacientes una vez establecido el diagnstico.

DESARROLLO Clasificacin Antomo-Patolgica de los ndulos tiroideos

Benignos
Adenomas foliculares
Adenomas papilares

Malignos
Carcinoma papilar Carcinoma folicular Carcinoma mixto Carcinoma anaplsico Carcinoma de Hurthle Linfomas

Adenomas coloides Teratomas Hemorrgicos Tiroglosos Tiroiditis linfoctica crnica

Quistes coloides

Tiroiditis subaguda de Quervain Carcinoma medular

Procedimientos y herramientas de trabajo

Universo
Pacientes adultos con ndulos del tiroides.

Procedencia de los pacientes


Pacientes con ndulos del tiroides remitidos de otras consultas del hospital, de otros Centros asistenciales y pacaientes hospitalizados por otras causas.

Criterios de admisibilidad
Pacientes con ndulos nicos o mltiples del tiroides. Datos de identidad personal Nombres y apellidos, direccin completa y nmero del carnet de identidad (que corresponde al nmero de la Historia Clnica del hospital) telfono y correo electrnico si lo tiene. Criterios diagnsticos

Sospecha clnica Edad


Ms frecuente en nios que en adultos. Si se presenta en adultos mayores de 60 aos descartar un tumor anaplsico o folicular. Sexo La enfermedad nodular tiroidea es ms frecuente en mujeres que en hombres, sin embargo la frecuencia de malignidad es mucho ms alta en varones. Forma de aparicin y crecimiento del ndulo

La ms frecuente es la aparicin casual y asintomtica del ndulo. Los tumores malignos son de aparicin brusca y de crecimiento rpido. Enfermedades tiroideas previas Cuando el ndulo aparece en un bocio multinodular o endmico, asociado a un hipertiroidismo o un hipotiroidismo el riesgo de malignidad es 7 %, mientras que en ndulos solitarios es 20 %. Historia familiar de enfermedades endocrinas Por ejemplo: carcinoma medular del tiroides, feocromocitoma, hiperparatiroidismo o neoplasias mltiples endocrinas del tipo MEN IIa. Antecedentes de radiacin cervical.

Sntomas generales
Los ndulos del tiroides son asintomticos habitualmente; no obstante, se debe interrogar sobre los sntomas que sugieran hiper o hipotiroidismo; la presencia de estos reduce el riesgo de malignidad. La existencia de un proceso infeccioso febril debe hacer sospechar una tiroiditis aguda o subaguda. Cuando se asocian diarreas, hipertensin e hipercalcemia se debe descartar un carcinoma medular del tiroides. Sntomas locales: La compresin de traquea y esfago puede determinar disfagia o disnea. La disfona por parlisis de las cuerdas vocales suele asociarse con mayor frecuencia a ndulos malignos. Palpacin del cuello: La consistencia dura, superficie irregular, el carcter fijo o poco movible del o los ndulos tiroideos y la presencia de adenopatas latero-cervicales o paratraqueales sugieren malignidad.

Exmenes complementarios Determinacin de T4 libre y TSH: Los carcinomas tiroideos no producen

hipo ni hipertiroidismo; por lo general se asocian siempre a normofuncin tiroidea.

Determinacin de tiroglobulina: No es especfica para el diagnostico etiolgico del ndulo tiroideo, aunque se encuentra mas elevada en el carcinoma folicular que en el papilar. En los carcinomas medulares la tiroglobulina no se eleva. Calcitonina: Se eleva en los carcinomas medulares. Radiografa de trax: Permite conocer si existe desviacin traqueal, crecimiento endotorcico y metstasis pulmonares u seas. Gammagrafa de tiroides: Nos informa la captacin del radioistopo por el tejido tiroideo. Para que los ndulos sean gammmagraficamente visibles deben ser superiores a 1 cm. Los istopos que se utilizan habitualmente son: 131I (de mayor uso), 123I, Tecnecio, 201Talio y el 241Americio.

Los ndulos malignos no organifican el Iodo radioactivo y por tanto aparecen como ndulos hipocaptantes o fros. Ultrasonido de tiroides: Define tamao, densidad (slida, qustica, o mixta) Detecta ndulos no palpables inferiores a 1 cm BAAF : De gran utilidad para el diagnstico histolgico. Conducta teraputica

Quirrgica
En todos los ndulos tiroideos malignos o sospechosos de malignidad: operacin recomendada: tiroidectoma total Ndulos o quistes benignos de mayor tamao pos tratamiento mdico: tiroidectoma subtotal si biopsia por congelacin (-) clulas neoplsicas Ndulos que producen sntomas de compresin local: dolor, disnea, disfagia o disfona: tiroidectoma subtotal si biopsia congelacin (-) clulas neoplsicas

Supresin con levotiroxina sdica


El objetivo es que reduzca el ndulo o evitar que aumente de tamao.

Iodo radiactivo
En dosis ablativas y posterior a la ciruga (tiroidectoma total).

ALGORITMO
Ndulo Tiroideo
Ecografa Maligno Cirgua Ver tratasmientos de carcinoma tiroideos Slido BAAF Benigno Qistico Mixto

Tratamiento c/Levotiroxina Cada 3 meses BAAF Vaciamiento Tratamiento con T4 Evaluacin cada ao

No disminuye Ciruga

Disminuye Continuar con T4

CARCINOMA PAPILAR DEL TIROIDES


Tiroidectoma total (criterios a tener en cuenta para el tratamiento y evolucin)
Se recomienda a causa de la alta incidencia de lbulos tiroideos. Facilita la Gammagrafa del tiroglobulina, para el seguimiento del paciente. complicaciones postquirrgicas: hipoparatiroidismo aparicin multifocal en ambos tiroides y la dosificacin de Su mayor desventaja son las y parlisis recurrencial.

ALGORITMO Carcinoma papilar del Tiroides


Biopsia por congelacin de ganglios linfticos regionales al momento de la ciruga.*

Tiroidectoma
Gammagrafa

a las 2-3 semanas post ciruga

Dar dosis ablativa de 131I


Evaluar al ao con

Gammagrafa tiroidea y Tiroglobulina**

Zona R* (zona reactiva) Tiroglobulina

Negativo Negativo Continuar Levotiroxina a dosis surpesiva Evaluar cada 2 aos hasta el 5 ao en que se comienza a evaluar cada 5 aos

Dar dosis ablativa I131

Continuar Levotiroxina a dosis surpesiva y evaluar a los 6 meses

Zona R Tiroglobulina

Zona R Tiroglobulina Evaluar a 6 meses Gammagrafa y tiroglobulina

Dar dosis ablativa I131

Continuar evaluaciones y tratamientos hasta resul tados negativos . Posteriormente evaluar cada 2 aos, hasta el 5 ao y despus cada 5 aos

*Si ganglios (+) realizar linfadenectoma regional. Tto con hormonas tiroideas a dosis supresita ** Suspender hormonas 21 a 30 das)

CARCINOMA FOLICULAR DEL TIROIDES


Tiroidectoma total (criterios a tener en cuenta para el tratamiento y evolucin). Se recomienda a causa de la alta incidencia de aparicin multifocal en ambos lbulos tiroideos. Facilita la Gammagrafa del tiroides y la dosificacin de tiroglobulina, para el seguimiento del paciente. Su mayor desventaja son las complicaciones postquirrgicas: hipoparatiroidismo y parlisis recurrencial.

ALGORITMO Carcinoma folicular del Tiroides


Biopsia por congelacin de ganglios linfticos regionales al momento de la ciruga.*

Tiroidectoma
Gammagrafa

a las 2-3 semanas post ciruga

Dar dosis ablativa de 131I


Evaluar al ao con

Gammagrafa tiroidea y Tiroglobulina** Dar dosis ablativa de 131I


Evaluar al ao con

Gammagrafa tiroides, pulmn, huesos

Zona R* (zona reactiva) Tiroglobulina Dar dosis ablativa I131 Evaluar al ao

Metstasis ganglionares

Negativo Negativo Continuar hormonas tiroideas a dosis supresiva Evaluar cada 2 aos hasta el 5 ao en que se comienza a evaluar cada 5 aos Continuar hormonas tiroideas a dosis supresiva

Linfadenectoma regional

Positivo

Negativo

Dar dosis ablativa I

131

Valorar RDT y/o QT

Evaluar cada 1 ao hasta el 5 ao. Posteriormente c/2 aos hasta el 10mo

*Si ganglios (+) realizar linfadenectoma regional. Tto con hormonas tiroideas a dosis supresita ** Suspender hormonas 21 a 30 das)

CARCINOMA MEDULAR DEL TIROIDES No responde al 131I No responde a la radioterapia externa


Evaluacin Adrenal para descartar Feocromocitoma Tiroidectoma total. Realizar biopsia por congelacin de ganglios regionales Linfadenectoma, si biopsia positiva. Seguimiento con calcitonina anual. MIBI () Si hay zonas captantes valorar su uso teraputico; si no capta valorar la linfadenectoma funcional. Seguimiento con calcitonina. Si la evolucin es trpida se podra considerar el tratamiento con quicioTerapia, radioterapia, o una de ellas. EVALUACIN Y CONTROL

Indicadores de Estructura
Recursos humanos Recursos materiales Especialista de endocrinologa y personal auxiliar entrendo Aseguramiento instrumental y equipos mdicos segn PA Disponer de los medicamentos expuestos en el PA Disponer de los recursos para la aplicacin de investigaciones Disponibilidad diseo organizativo para aplicar el PA Planilla recogida datos del PA Base de datos electrnica

Plan
95 95 95 95 95 100 100

Bueno Regular
95 95 95 95 95 100 100 --------

Malo
< 80 < 80 < 80 < 80 < 80 <100 <100

Recursos organizativos

Indicadores de Proceso
% pacientes atendidos ambulatoriamente o in gresados con acceso a los estudios y chequeos peridicos segn PA (ver anexo*) % pacientes tratados / nmero de pacientes remitidos para tratamiento

Plan
95 95

Bueno Regular
95 95 94-90 94-90

Malo
< 90 < 90

Indicadores de Resultados
% pacientes con cumplimiento de la conducta mdica establecida segn PA % cumplimiento de resultados planificados entre prediccin y resultados % pacientes curados o mejorados (*) Anexo de estudios realizados segn PA

Plan
95 95 90-100

Bueno Regular
95 95 90-100 94-90 94-90 80-89

Malo
< 90 < 90 < 80

Parmetro
T3 T4 TSH Tiroglobulina Calcitonina Ultrasonido de tiroides Gammagrafa de tiroides Ultrasonido de abdomen BAAF Rx de trax Proyectos investigacin

Bueno
80-100 80-100 80-100 60-100 >80 >60 >50 >60 >60 >60 >3

Regular
50-80 70-90 50-60 50-60 20-80 40-60 25-50 40-60 40-60 40-60 2-3

Malo
<50 <70 <50 <50 <20 <40 <25 <40 <40 <40 0-1

Informacin a pacientes y familiares Informacin general sobre el diagnstico y tratamiento de su enfermedad Procederes a los que debe ser sometido. Consentimiento informado (por escrito slo cuando se trate de un procedimiento riesgoso) Informe mdico al alta con los siguientes acpites: Confirmacin del diagnstico Tratamiento a seguir Pronstico Mecanismo para el seguimiento Bibliografa 1. Andersen PE, Kinsella J, Loree TR, et al.: Differentiated carcinoma of the thyroid with extrathyroidal extension. American Journal of Surgery 170(5): 467470, 2003. 2. Coburn MC, Wanebo HJ: Prognostic factors and management considerations in patients with cervical metastases of thyroid cancer. American Journal of Surgery 164(6): 671-676, 2003. 3. Grant CS, Hay ID, Gough IR, et al.: Local recurrence in papillary thyroid carcinoma: Is extent of surgical resection important? Surgery 104(6): 954-962, 2004.

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