TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO

TEC
Int. Radas Barbi, Alden Int. Silva Lazo, Giannina

TEC GRAVE

Es la primera causa de muerte en <45 Secuelas severas Altos costos Ultima dcada avances en los mecanismo y la fisiopatologaa del TEC Lo que ha permitido disminucin de la mortalidad en las ultimas 3 decadas

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CONCEPTO

Cualquier lesin fsica o deterioro funcional del contenido craneal secundario a un intercambio brusco de energa mecnica. (esttica o dinmica), Incluye cerebro, cerebelo , tallo enceflico y primera vertebra cervical.

njuria cerebral traumtica es que no todas al cambios se pueden ver en horas o das.

Presin lntracraneana (PIC) La PIC normal en estado de reposo es de aprox. 10 mm Hg. La PIC elevada puede reducir la perfusin cerebral y causar o exacerbar la isquemia. Doctrina Monro-Kellie Establece que el volumen del contenido intracraneal debe permanecer constante Flujo Sanguneo Cerebral (FSC) En adultos normales, el FSC es de 50 a 55 mL/100 g de cerebro /minuto Se recomienda mantener la presin de perfusin cerebral (PPC) (PAM - PIC) a niveles de 60 o 70 mm Hg para mejorar el FSC.

DOCTRINA DE MONRO-KELLIE
COMPENSACION INTRACRANEAL PARA PROCESOS EXPANSIVOS

Volumen Venoso

Volumen Arterial

Cerebro

LCR

Estado Normal-PIC Normal

Volumen Venoso Volumen Arterial

Cerebro

Masa

LCR

Volumen Venoso

Estado Compensado-PIC Normal

Volumen Arterial

LCR

Cerebro

Masa

75 mL

75 mL

Estado Descompensado-PIC Elevada

CURVA DE PRESION-VOLUMEN
Herniacin

PIC (mmHg)

Punto de Descompensacin

Volumen de la Masa

Trauma cerrado de crneo: Ocurre cuando la cabeza se acelera y desacelera rpidamente o colisiona contra un objeto produciendo lesin cerebral. Ocurre por efecto de sacudidas, estiramientos, torsiones y/o maceraciones violentas del tejido enceflico y por el efecto de fuerzas centrpetas. Pueden presentarse lesiones de los nervios craneales y un dao cerebral difuso que causa deficiencias generalizadas y variables. Trauma penetrante de craneo: Ocurre cuando un objeto fractura el cr.neo, y se introduce en las estructuras enceflicas lesionando sus tejidos. Pueden presentarse lesiones localizadas y deficiencias secundarias relativamente predecibles.

Severidad del TCE: Se emplean dos parametros de medicin de la gravedad, la Escala de Coma de Glasgow y la Amnesia postraum.tica. La escala de Glasgow (Teasdale y Jennet, 1974) establece el nivel de apertura ocular, respuestas motora y verbal, con un rango de 3 a 15. El TCE es Severo con un ndice de Glasgow menor de 9; moderado de 9 a 12 y leve, mayor de 13. La Amnesia postraumtica es el tiempo transcurrido desde el trauma a la recuperacin de una memoria continua. Se considera leve la recuperaci.nentre 30 minutos y hasta 6 horas; moderada menor de 24 horas; severa mayor de 24 horas y extremadamente severa, mayor de 7 d.as (ACC\NHC, 1998

TEC

DENOMINACION DIAGNOSTICA
Por la gravedad Por la presencia de lesion de duramadre
Leve Moderado Grave Abierta Cerrada

TEC
Por la presencia de fractura craneal Por presencia de complicaciones

Sin fractura Con fractura Con hematoma Con fistula

TEC GRAVE

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Otra clasificacin:(TAC)

L. FOCALES: clnica focal.......coma L. DIFUSAS: lesin axonal difusa; swelling cerebral. Povlishock la lesin tarda horas (experimental).

Marshall,L.F., Marshall,S.B., Klauber,M.R., Clark,M.B., A new classification of head injury based oncomputerized tomography, J.Neurosurg., 75 (1991) S14-S20.

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TEC GRAVE

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TEC ENFOQUE CLINICO

ANAMNESIS
Tiempo transcurrido desde el traumatismo Circunstancias en que ocurri el traumatismo Grado de alteracin de la conciencia Duracin de la alteracin de la conciencia Evolucin cronolgica de la alteracin de la conciencia Duracin de la amnesia Momento de aparicin de los signos focales

TEC ENFOQUE CLINICO

EXAMEN FISICO 1. Examen fsico general:
Evaluar la condicin ventilatoria Evaluar la condicin hemodinmica Evaluar la condicin cardiaca Buscar signos externos de trauma craneal Buscar signos externos de trauma corporal Evaluar columna vertebral.

TEC ENFOQUE CLINICO

EXAMEN FISICO 2. Examen neurolgico
Escala de Coma de Glasgow Examen de pupilas Registrar la presencia y magnitud de los signos neurolgicos focales

GLASGOW COMA SCALE (GCS)

RESPUESTA OCULAR RESPUESTA OCULAR Espontneamente 4 Espontneamente 4 Al llamado.. 3 Al llamado.. 3 Al dolor 2 Al dolor 2 No abre 1 No abre 1 RESPUESTA VERBAL RESPUESTA Orientado 5 Orientado 5 Desorientado.. 4 Desorientado.. 4 Palabras inapropiadas 3 Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles 2 Sonidos incomprensibles 2 No hay respuesta 1 No hay respuesta 1 RESPUESTA MOTORA RESPUESTA Motilidad espontnea 6 Motilidad espontnea 6 Obedece ordenes 5 Obedece ordenes 5 Localiza el dolor. 4 Localiza el Decorticacin.. 3 Decorticacin.. 3 Descerebracin 2 Descerebracin No hay respuesta 1 No hay respuesta

15

TEC ENFOQUE CLINICO

CLASIFICACION TEC TEC TEC LEVE . 13 - 15 MODERADO 8 - 12 GRAVE... 3 - 7

TEC ENFOQUE CLINICO

La aplicacin de la Escala de Coma de Glasgow, NO debe substituir al examen neurolgico completo, pero en una Sala de Emergencias sta puede ser suficiente, ya que nos permite clasificar al paciente por su gravedad neurolgica, orienta la actitud teraputica y permite percibir la evolucin ulterior del paciente utilizando los mismos parmetros objetivos

TEC ENFOQUE CLINICO

VARIABLES CON VALOR PRONOSTICO EN EL TEC GRAVE VARIABLES CON VALOR PRONOSTICO EN EL TEC GRAVE

Status neurolgico Edad Presencia de hipotensin Grado de ICP PPC FSC Reflejos de tronco enceflico TAC cerebral Alteracin de los factores de coagulacin Hiperglicemia

BASILAR SKULL FRACTURES

Raccoon sign

Battles sign: postauricular hematoma

HERIDA DE PARTES BLANDAS

Fractura Lineal de la Bveda Craneana

Fractura Parietal Derecha con Hundimiento

Indicaciones Para TAC

PUNTUACION DEL GLASGOW DE 13 A 9 PUNTUACION DEL GLASGOW DE 14 CON PERDIDA DE CONOCIMIENTO MENOR DE 5MIN CEFALEA PERSISTENTE VOMITOS EDAD MAYOR DE 60 AOS CONVULSIONES

Revista de postgrado de facultad de medicina-buenos aires 2005

LESIONES INTRACRANEANAS
LESIONES FOCALES: hematomas epidurales, hematomas subdurales, contusiones y hematomas intracerebrales.

LESIONES DIFUSAS: Lesin axonal difusa, contusiones moderadas, lesiones isqumicas hipxicas HEMATOMA EPIDURAL: Se localizan mas frecuentemente en la regin temporal o temporoparietal, por laceracin de arteria menngea media o seno venoso

HEMATOMAS SUBDURALES: Se producen por desgarro de pequeos vasos superficiales de la corteza cerebral. normalmente cubren la superficie entera del hemisferio cerebral.

CONTUSIONES Y HEMATOMAS INTRACEREBRALES: la mayora ocurren en los lbulos frontales y temporales.

TEC GRAVE

Fractura de Peasco

Hematoma Epidural

HEMATOMA SUBDURAL AGUDO

Contusin Cerebral
Fractura

Contusin

Contusin

TEC POR PAF

HEMATOMA INTRACEREBRAL TRAUMATICO

MANEJO DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO

A. REVISIN Y REANIMACIN Revisin primaria A. ABCDE B. Inmovilice y estabilice la columna cervical C. Realice un breve examen neurolgico 1. Respuesta pupilar 2. Puntaje segn la escala de coma de Glasgow

Va Area y Ventilacin Circulacin

C. REVISIN SECUNDARIA a. lnspeccione completamente la cabeza, incluyendo la cara

b. Palpe completamente la cabeza, incluyendo la cara

1. Laceraciones 2. Nariz y odos por la presencia de fuga de LCR

c. lnspeccione todas las laceraciones del cuero cabelludo

1. Fracturas 2. Laceraciones buscando fracturas subyacentes 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. Tejido cerebral Fracturas deprimidas Detritos Salida de LCR

d. Determine el puntaje de la escala de coma de Glasgow y la respuesta pupilar

Apertura ocular MEJOR respuesta motora Respuesta verbal Respuesta pupilar

e. Examine la columna cervical 1. Palpe buscando zonas dolorosas y, si es necesario, aplique un collar cervical semirrigido 2. Realice una radiografa lateral de la columna cervical f. Determine la extensin de la lesin g. Revalore al paciente continuamente y observe la aparicin de signos deterioro 1. Frecuencia 2. Parmetros a valorar 3. Recuerde, reevale el ABCD

II. TERAPIA HIPEROSMOLAR

Los agentes hiperosmolares: (manitol y sal hipertnica), tienen uso clnico para la conmocin cerebral traumtica (TBI). El uso Manitol se apoya en dos condiciones:

una sola administracin puede tener efectos beneficiosos a corto tiempo. ha sido utilizado como una terapia prolongada para la presin intracraneana incrementada

Aunque no hay pruebas suficientes para recomendar la administracin repetida y regular de manitol sobre varios das.

Manitol
Ha reemplazado otros diurticos osmticos para el tratamiento de la presin intracraneana incrementada (ICP). Sus efectos beneficiosos en ICP. Y aminora la presin cerebral (CPP). efecto beneficioso de corto plazo. Tiene dos efectos distintos en el cerebro:

efectos reolgicos. accin osmtica.

1er efecto: Produce una expansin del volumen circulante (plasma), disminuye el hematocrito, reduce la viscosidad sangunea, aumenta el flujo sanguneo cerebral y aumenta la oxigenacin cerebral. Secundariamente se produce vasoconstriccion refleja de los vasos cerebrales con el descenso del volumen sanguneo cerebral y por tanto de la ICP. El manitol reduce ICP dentro de algunos minutos de su administracin. Su efecto es mayor en pacientes con presin cerebral (CPP) menores de 70.

 2do.

efecto:

El efecto osmtico de manitol demora: 15 a 30 min despus de su administracin cuando se ha establecido un gradiente osmtico de al menos 6-7 mOsm entre el plasma y las clulas. En el encfalo, el manitol no atraviesa la barrera hematoenceflica (BHE), permaneciendo en el lecho vascular cerebral. En esta situacin se produce un arrastre de agua desde el compartimento celular e intersticial del cerebro hacia el intravascular. Cuando la BHE est daada, el manitol puede penetrar al tejido y aumentar la CIP

2do. efecto:
Sus efectos persisten durante 90 min a 6 horas o ms, dependiendo de las condiciones fsicas. Es relativamente poco conocidos los riesgos de manitol cuando es dado en combinacin con sal hipertnica, o cuando es usado para los perodos ms largos (>24 h).

Sal Hipertnica
El efecto principal en ICP es posiblemente debido a la movilizacin osmtica de agua a travs de la sangre, con una barrera hemato enceflica intacta, el cual reduce el contenido cerebral de agua. SH deshidrata clulas endoteliales y eritrocitos. tambin reduce adhesin del leucocito en el cerebro traumatizado. La sal hipertnica aumenta el riesgo de mielinolisis pontina central cuando es dado en pacientes con hiponatremia crnica preexistente. La hiponatremia debera quedar excluida antes de la administracin de SH

RESUMEN Manitol es efectivo en reducir la ICP en una hipertensin traumtica intracraneal. Las pruebas hasta la actualidad no son suficientes para hacer recomendaciones en el uso, concentracin y mtodo de administracin salina hipertnica para el tratamiento de hipertensin traumtica intracraneal.

Recomendaciones:
A. Nivel I Los datos son insuficientes para dar soporte a recomendaciones de un nivel I para este tema. B. Nivel II Manitol es efectivo para el control de presin intracraneana incrementada (ICP) en dosis de 0.25 gm/kg a 1 g/kg de peso corporal. La hipotensin arterial (la presin de sangre sistolica < 90 mmHg) debera ser evitada. C. Nivel III Manitol es de uso restringido para monitoreo de ICP para los pacientes con signos de herniacin transtentorial o progresivo deterioro neurolgico no atribuible a causas extracraneales.

III. HIPOTERMIA
4 metaanlisis de hipotermia en pacientes con TBI han sido publicados. Todos concluyeron que la prueba era insuficiente para dar soporte de rutina de la hipotermia, y recomend mas estudio para determinar factores que podran explicar la variacin en los resultados

RESULTADOS
Toda mortalidad - causa al final del perodo de seguimiento era el resultado primario evaluado. Resultados secundarios incluyeron estado neurolgico favorable, definidos como la proporcin de pacientes que lograron una puntuacin de Escala de Glasgow de 4 o 5 ( buen resultado) al final del perodo de seguimiento.

priori los tratamiento identificados

aspectos particulares de de hipotermia fueron

Estos aspectos son: Temperatura diana de enfriamiento (3233C o > 33C) Duracin de enfriamiento (< 48 h, 48 h, o > 48 h) Tasa de recalentamiento (1C por hora, 1C por da, o ms lentamente)

Hipotermia profilctica en TEC

Mortalidad (Estudios preliminar es) Disminuye

GOS (buenos resultados neurolgicos) Disminuye

Tiempo: 48h

Temperaturas: 32-33 C y 33-35 C

potermia fuese asociada con reducciones estadsticamente significativas

Factor que confunden o modifican los resultados de los protocolos del manejo de temperatura

Temperatura de pacientes en la admisin,

En el meta anlisis resultado significativos

Sedantes y analgsicos

Se consideran benficos minimizar estmulos dolorosos o nocivos as como la agitacin mientras que pueden potencialmente contribuir a elevaciones de la PIC, aumentos en la presin arterial, a elevaciones de la temperatura corporal y a la resistencia a la ventilacin controlada. Hasta hace poco tiempo la preocupacin primaria por el uso de estos agentes se ha relacionado con su tendencia a ensombrecer el examen neurolgico. Se observo que ha habido relativamente pocos estudios finalizados y por lo tanto las decisiones sobre. . . el uso. . . y la eleccin de los agentes se deja al mdico para ser basadas en circunstancias individuales.

Barbitricos

Los efectos protectores cerebrales y reductores de la PIC se han atribuido a los barbitricos: alteraciones en el tono y resistencia vasculares, supresin del metabolismo, inhibicin de los radicales libres ( peroxidacin lipdica) y la inhibicin de excitotoxicidad. El efecto ms importante puede relacionarse con el ajuste del flujo sanguneo cerebral a las demandas metablicas regionales tal que cuanto ms bajos son los requerimientos metablicos, menos es el FSC y volumen sanguneo cerebral respectivo con efectos beneficiosos subsecuentes sobre la PIC y la perfusin cerebral global.

Un nmero de barbitricos se han estudiado, la mayora de informacin disponible para Pentobarbital. Todos suprimen el metabolismo, poco se sabe sobre eficacia comparativa para recomendar un agente por sobre otro excepto en relacin a sus propiedades farmacolgicas particulares. El uso de barbitricos se basa en dos postulados: (1) pueden afectar a largo plazo el control de la PIC cuando otras terapias mdicas y quirrgicas han fallado (2) el control absoluto de la PIC mejora el resultado neurolgico final.

Los narcticos sintticos metabolizados rpidamente, fentanilo y sufentanilo, se han hecho cada vez ms populares por su breve tiempo de accin. Sin embargo, mltiples estudios han mostrado una elevacin leve pero definida en ICP (presin intracraneal) Se mostr una significativa cada en la presin arterial media (MAP) y aumento de la ICP (p< 0.05) durando hasta 1 h despus de la Dosis en bolo de fentanilo (2 mcg/Kg.) en 30 pacientes TEC (TBI) severo. Los pacientes con la autorregulacin experimentaron las elevaciones mas grandes de la Presin intracraneal.

Tradicionalmente, las benzodiazepinas han sido evitadas en la poblacin con TEC (TBI) debido a sus efectos de neurodepresin y su duracin de larga de accin. Sin embargo, Midazolam ha ganado la amplia popularidad en neurociruga en unidades de cuidados intensivos , sobre todo para controlar agitacin asociado con ventilacin mecnica..

TABLE 1. REGIMENES DE DOSIS PARA ANALGESICOS Y SEDATIVOS sulfato de morfina 4mg/hr infusin continua Titrate es necesitado Reversible con narcan 2 mg dosis respuesta 24 mg/h infusin continua Reversible con flumazenil 2 mcg/kg dosis respuesta 25 mcg/Kg./h infusin 1030 mcg respuesta en bolo 0.052 mcg/kg infusin 0.5 mg/kg respuesta en bolo 2075 mcg/kg/min infusin (no exceder 5 mg/kg/hr)

Midazolam

Fentanilo continua

Sufentanilo continua

Propofol continua

Barbitricos

Pentobarbital: dosis de carga seguido por una infusion de mantenimiento: dosis de carga 10mg/kg en 30 min.; 5mg/kg cada hora x 3 dosis; dosis de mantenimento es 1mg/kg/h. Incluso aunque la terapia estndar de pentobarbital en niveles cuyo rango van de 3-4 mg%, la literatura farmacologica disponible sugiere una pobre correlacin entre los niveles sricos, beneficiosos, teraputicos y complicaciones sistmicos.

Sumario

Los analgsicos y sedantes son la estrategia de manejo mas comn para el control de la ICP aunque no hay evidencia para apoyar su eficacia y ellas no han sido mostrados positivamente los efectos del resultado. Cuando se observo los indeseables efectos adversos que contribuyen a la injuria cerebral. Las altas dosis de barbitricos pueden dar como resultado el control de la ICP cuando todos los otros tratamientos mdicos y quirrgicos han fallado Sin embargo esta no ha mostrado un claro beneficio en mejorar los resultados , las complicaciones potenciales de esta forma de terapia llevo a que su uso sea limitado en pacientes con cuidado crticos, esos pacientes hemodinamicamente estables antes de su introduccin y que con un monitoreo sistmico continuo y apropiado disponible evitan el tratamiento de cualquier inestabilidad hemodinmica. La utilizacin de barbitricos para el tratamiento profilctico de la ICP no esta indicada.

Referencia

Tablas de evidencia
Descripcin del estudio

Eisemberg et al 1988

Clase del Conclusiones dato RCT de pentobarbital para ICP II La probabilidad de supervivencia para estos pctes refractaria en 37 pctes con 36 quienes tienen ICP respondieron a la terapia controles. El diseo permiti que 32 de brabiturica fue del 92% comparada con el 17% que los 36 controles recibieran no respondieron a la terapia. En estos pctes con pentobarbiotal hipotensin pre ramdomized no previeron beneficios.

Schwartz et al, 1984

RCT de pentobarbital profilctica (n=28) versus manitol (n=31) para elevaciones de la ICP 25 mm hg. Pacientes estratificados en base a la presencia/ausencia del hematoma intracraneal

III

Pentobarbital no proveo beneficios mortalidad o control de la ICP para los pctes con lesin de masa intracraneal. En pctes con injuria difusa no hubo beneficios para el control de la ICP (p=0.03)

Ward et al; 1985

RCT de pentobarbital versus II tratamiento estndar en 53 pctes con factor de riesgo con ICP elevada

No hay diferencias significativas en mortalidad al ao BOS encontraron entre el grupo de tratamiento. La hipotensin (SBP 80mmhg) ocurri en 54% de los pctes tratados con pentobarbital comparada al 7% de control. En 42 pctes (23 con propofol, 19 con sulfato de morfina) ICP y el TIL fueron mas bajas en el tercer da (p0.05) en pctes que recibieron propofol no hubo efectos sobre la mortalidad o GOS.

Nuevo estudio Nelly et al; 1999

RCT de propofol versus sulfato de II morfina para determinar la seguridad de la droga en pctes con TEC severo. Incluan control de la ICP, CPP, TIL, y 6 meses GOS

H.T.E. TRATAMIENTO HIPERVENTILACIN EN TEC PaCO2 mmHg Descripcin

35-40 30-35
Uso rutinario HPV no uso profilctico, perods cortos x deterioro HTE agudo o HTE docum crnica no rpde tto

25-30

HVE aumentada 2 lnea tto, slo si otros medios tto HTE fallan D/c isquemia SvyO2, AVDO2, FSC

< 25

HVE agresiva. No hay beneficio documentado, gran potencial isquemia

USO DE CORTICOIDES:Razones de su uso:

-Kobrine y Kempe(1973),eficacia de dexam dosis elevadas ,en primates(tec -Respuesta clinica en deficet motor por tumores o abscesos con dexamet. -La idea de edema c. Vasognico-citotx -ausencia de otras medidas efectivas -Estudios(ltimos 20 a) que intentan aclarar su uso, Problemas: .Series no bien definidas .distribucin de grupos muy variables .No grupo control, ni asig. ciegas . Dosis,tipo yT heterogeneos

No encontraron ventajas , est.,doble ciego(Cooper et al 1979 ; Braakman et al 1983 ;

Giannotta et al 1984 ; Dearden et al 1986; J Neurosurgy)

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TRATAMIENTO

Qx

HEMATOMA EPIDURAL

HEMATOMA EPIDURAL

HEMATOMA EPIDURAL Post-op