TEMA MONOGRFICO ASMA BRONQUIAL

Definicin, diagnstico y clasificacin

X. Flor Escrich, M. Mas Pujol, M.A. Llauger Rossell, E. Hernndez Huet, T. Garca Arranz, M. Nualart Feliu, J. Juvanteny Gorgals, K.X. Naberan Toa, P. Simonet Aineto y E. Sanjun Sanchs

o existe una definicin del asma que recoja toda la expresin clnica y fisiopatolgica de la enfermedad, por lo que el consenso entre las diferentes sociedades cientficas y autores no es unnime. Esta falta de consenso en su definicin tiene una implicacin en el diagnstico, y por tanto en el registro de la enfermedad en nuestra actividad asistencial. As, cuando nos referimos a que el paciente presenta hiperreactividad bronquial o bronquitis asmatiforme o simplemente tos crnica, nos estamos refiriendo a la misma enfermedad, llamada asma. Una definicin del asma podra ser sta: enfermedad respiratoria crnica, inflamatoria y de etiologa no del todo conocida. Como resultado de la inflamacin de la va area, sta se estrecha fcilmente en respuesta a gran variedad de estmulos (hiperreactividad bronquial). Ello determina episodios recurrentes de obstruccin bronquial de intensidad variable con tos, sibilantes, disnea y opresin torcica, que a menudo empeora por la noche. El estrechamiento de las vas areas es frecuentemente reversible de forma espontnea o con tratamiento1. DIAGNSTICO Para establecer el diagnstico de asma, el mdico debera determinar la presencia de sntomas episdicos de obstruccin del flujo areo, la reversibilidad de la obstruccin del flujo areo, como mnimo parcialmente, habiendo descartado otros diagnsticos alternativos. El primer paso del proceso diagnstico es pensar en el asma, teniendo en cuenta que es una enfermedad infradiagnosticada ya que no siempre se manifiesta con la clnica tpica (disnea, sibilantes, tos y tirantez/dolor torcico), existiendo formas poco sintomticas. En otras ocasiones la existencia de sntomas mnimos hace que el paciente los atribuya a catarros frecuentes, o que se acostumbre a situaciones concretas, como el asma de esfuerzo, o que mantenga conductas de evitacin. La realizacin de una anamnesis dirigida y la exploracin fsica son los elementos bsicos para el diagnstico. Posteriormente, se ha de intentar objetivar las caractersticas funcionales del asma mediante las pruebas de funcin pulmonar y otras pruebas complementarias que nos ayuden a descartar otras enfermedades. Historia clnica Lo ms frecuente es que el paciente presente una combinacin de los sntomas tpicos: Disnea. se define como la sensacin subjetiva de dificultad respiratoria. No es un sntoma exclusivo del asma y puede no estar presente. Existe una mala correlacin entre la disnea y la obstruccin bronquial lo que nos obliga a ser precavidos en la valoracin de este sntoma2-4. Los asmticos que frecuentemente desarrollan una obstruccin bronquial aguda adquieren un grado de tolerancia que reduce la intensidad sensorial. Los enfermos interpretan la disnea apoyados en creencias y opiniones que se basan en experiencias pasadas y en la informacin sociocultural. Un asmtico

TABLA I Preguntas para el diagnstico del asma Ha presentado alguna vez sibilancias/pitos? Ha presentado tos molesta que llega a despertarle por la noche? Tiene tos, pitos, opresin o tirantez en el pecho en determinadas situaciones? (pocas del ao, trabajo, contacto con determinados animales o plantas) Tiene tos/pitos/opresin torcica despus del ejercicio intenso? Tiene resfriados que le bajan al pecho o que le duran ms de 10 das? Alguna vez le han recetado medicacin inhalada para estos sntomas?
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compara sus sntomas con los anteriores y al desarrollarse la tolerancia a la disnea, las sensaciones son menos intensas, con lo que tiende a minimizar los sntomas actuales. Sibilantes. Representan un sntoma referido por el enfermo y un signo encontrado por el mdico en la exploracin. Es el sonido de tono alto y se produce por el paso de aire con una velocidad de flujo elevada a travs de las vas areas estrechadas. Predominan durante la espiracin aunque tambin hay inspiratorios. Tos. Puede ser el nico sntoma del asma, pudiendo cursar, como sucede con la opresin torcica, con flujos espiratorios normales. Es una tos irritativa que en ocasiones produce disnea e incluso vmitos. Opresin torcica. Es poco especfica, subjetiva y a veces difcil de explicar por el paciente, a veces se describe como tirantez. Esta sensacin es producida por la actividad excesiva de los receptores vagales ms que por la obstruccin bronquial, por lo que puede encontrarse con flujos espiratorios normales5. Estos sntomas suelen presentarse de forma variable con perodos intercrticos y a menudo asintomticos y en otras ocasiones de forma paroxstica. Es frecuente la sintomatologa de aparicin nocturna. En la tabla I figuran una serie de preguntas que pueden resultar prcticas para diagnosticar la enfermedad, aunque an no han sido validadas. La realizacin de una anamnesis personal y familiar (tabla II) ms profunda permite conocer los factores de riesgo y proporcionar la base para la educacin sanitaria y el tratamiento individualizado de cada paciente. Exploracin fsica La presencia de determinados signos depender del tipo de asma que presente, de la intensidad de la crisis y del momento evolutivo en que se le explore. Adems de la exploracin del aparato respiratorio que puede ser normal, no hay que olvidarse del peso y de la talla (til para el clculo de los valores tericos de la funcin respiratoria), as como de la exploracin cardaca, de la piel y mucosas y de las fosas nasales. Pruebas funcionales respiratorias Permiten la confirmacin del diagnstico que hemos sospechado, y a veces ya realizado por la clnica. En la tabla III se relacionan las

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TABLA II Anamnesis Antecedentes personales Historia de la enfermedad Edad de inicio de los sntoma y diagnstico previo de asma Patrn, frecuencia y gravedad de los sntomas Tratamientos previos y respuesta a ello Limitacin en la actividad social, escolar y laboral Enfermedades asociadas Incidiendo en las de carcter atpico Hbitos txicos, sobre todo tabaquismo activo y pasivo Factores de riesgo Antecedentes laborales Profesin y trabajo actual y previos Existencia de riesgo de asma ocupacional en dicho trabajo y afeccin de otros compaeros de trabajo Relacin sntomas-exposicin Gravedad de los sntomas Entorno Vivienda: antigedad, presencia de moquetas, alfombras, etc. Animales domsticos Jardines y plantas Antecedentes familiares Asma y atopia
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los 15 min de dos inhalaciones de un beta-2-agonista de corta duracin. El parmetro utilizado para su valoracin es el FEV1. Se considera positiva si existe una variacin mayor del 12% (preferiblemente del 15%) y como mnimo de 180 ml. Tambin se puede medir la variabilidad del FEV1 despus de realizar una intervencin teraputica especfica con la administracin de glucocorticoides durante un perodo de tiempo, mayor como pueden ser das o semanas (habitualmente 10-14 das); en este caso la mejora tiene que ser superior a un 20% y como mnimo de 250 ml del FEV1. Medida de la hiperreactividad bronquial. Estos tests inespecficos como el de la metacolina o la realizacin de pruebas de provocacin bronquial especficas, ambas realizadas en laboratorios de funcin pulmonar especializados, pueden ayudar al diagnstico de asma. Test de carrera libre. Pretende demostrar una obstruccin bronquial inducida por el esfuerzo fsico. Se suele utilizar en nios y adultos jvenes (menores de 18 aos). Otras pruebas complementarias Son exploraciones que aunque no son necesarias para el diagnstico, s sirven para una valoracin completa del paciente o para descartar otras enfermedades (diagnstico diferencial). Analtica de sangre. Tanto la determinacin de las Ig E totales como la presencia de eosinofilia en sangre tienen escaso valor debido a su baja sensibilidad y especificidad8. Radiologa. La radiografa de trax es normal en el asma, pero puede ser til para detectar complicaciones y para realizar el diagnstico diferencial con otros procesos. La radiografa de los senos paranasales puede ser til para detectar sinusitis o poliposis nasal, que son procesos que pueden acompaar al asma. Pruebas cutneas. La prueba inmunolgica cutnea ms til es el prick-test, debido a su sensibilidad, sencillez y bajo coste. Sirve para confirmar la sospecha clnica de un componente alrgico, en un paciente en que ya se ha sospechado por la historia clnica. Marcadores de la inflamacin en el asma. Como la determinacin del xido ntrico en aire exhalado y/o la concentracin de eosinfilos en el esputo inducido. Actualmente estn en investigacin para determinar cul puede ser su papel en el diagnstico y en la evaluacin del asma. Algoritmo diagnstico A partir de una historia clnica compatible, y con unos signos y sntomas sugestivos del diagnstico de asma, se puede iniciar un proceso diagnstico (fig. 1). Una propuesta es la realizada por la Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC) junto con la Sociedad Espaola de Patologa Respiratoria en 19989. CLASIFICACIN La clasificacin ms til para la clnica y para establecer un pronstico y tratamiento adecuado es la basada en la sintomatologa y en la gravedad y patrn de la obstruccin del flujo areo10. Esta clasificacin (tabla IV) se realiza cuando el paciente est en fase estable, no cuando est en una crisis. Se deben considerar aparte las crisis, ya que una de las caractersticas fundamentales

TABLA III Pruebas funcionales respiratorias Caractersticas funcionales Obstruccin Reversibilidad Variabilidad Hiperreactividad bronquial Pruebas funcionales Espirometra forzada Medicin del flujo espiratorio mximo (FEM) con el medidor del pico flujo Prueba broncodilatadora (PBD) Prueba teraputica Registro domiciliario del FEM Test de carrera libre Prueba de provocacin bronquial Especfica Inespecfica (metacolina o histamina)

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caractersticas funcionales del asma con las pruebas que nos permiten objetivarlas. Espirometra forzada. Consiste en el anlisis, bajo circunstancias controladas, de la rapidez con que pueden ser movilizados los volmenes pulmonares (flujo areo). Para que tenga un valor clnico debe ser realizada cumpliendo unas condiciones determinadas que afectan tanto al instrumento como a la forma de realizacin de las maniobras6. En el asma puede existir un aumento de la resistencia de las vas areas que produce la limitacin al flujo, es decir, un patrn obstructivo. La relacin FEV1/FVC es la variable ms sensible para la deteccin de la obstruccin. El FEV1 es el parmetro ms til para valorar el grado de obstruccin y la respuesta al tratamiento. Medicin del FEM con el medidor del pico flujo. Es una medida de la obstruccin bronquial, pero no puede sustituir a la espirometra debido a que es muy dependiente del esfuerzo y tiene una variabilidad importante debida al instrumento de medida. Es muy til para estudiar la variabilidad diaria del FEM cuando la espirometra y el test de metacolina no estn disponibles. La variabilidad del flujo areo se confirma cuando la media de la diferencia de porcentaje entre el valor ms alto y el ms bajo de 4 valores del pico de flujo (maana y noche, antes y despus de utilizar un broncodilatador) es superior al 12%, aunque se recomienda una variabilidad mayor del 20% para confirmar el diagnstico de asma7. Prueba broncodilatadora. Permite estudiar la reversibilidad, que es la recuperacin del calibre bronquial de forma espontnea o con medicacin. La prueba consiste en repetir la espirometra forzada a

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Sospecha clnica

Patrn normal

Espirometra forzada y prueba broncodilatadora (PBD)

Patrn obstructivo

debe revalorar al enfermo cada cierto tiempo. Se debe clasificar al paciente en la categora en la que est presente un factor de forma ms grave. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Medida domiciliaria de FEM (15 das) Variabilidad FEM < 20% Asma

PBD positiva

PBD negativa

Al plantear el diagnstico diferencial, ste puede ser diferente segn el paciente presente uno o varios sntomas gua, si la evolucin es aguda o, por el contrario, lleva Repetir espirometra ms tiempo de evolucin. Paciente Paciente < 20 aos > 20 aos Las formas ms leves pueden no ser Prueba de la carrera Normalizacin del diagnosticadas o catalogarse como gripe, libre positiva patrn ventilatorio Prueba de la coriza, disnea suspirosa o faringitis inespecarrera libre Prueba de la carrera cfica, que provocan un retraso en el diaglibre negativa Persistencia del nstico y, por tanto, en el control de la enpatrn obstructivo Reevaluacin por neumlogo fermedad. y pruebas complementarias Cuando se presenta nicamente con tos de larga evolucin, de ms de 3 semanas, Figura 1 Confirmacin diagnstica del asma. hay que pensar en procesos otorrinolaringolgicos, como la rinorrea posterior, en el reflujo gastroesofgico, en la insuficiencia cardaca y en frmacos TABLA IV Clasificacin segn la gravedad del asma como los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina. Sntomas Funcin Existen numerosas causas que pueden producir sibilantes, tos o Sntomas nocturnos pulmonar disnea (tabla V), pero el diagnstico de asma es relativamente fcil Intermitente < 1 vez a la semana < 2 veces al mes FEM 80% terico en pacientes con edades menores de 40 aos. El problema del diagleve Variabilidad < 20% nstico diferencial ms frecuente ocurre en los pacientes fumadores Persistente 1 vez por semana > 2 veces al mes FEM > 80% terico leve < 1 vez al da Variabilidad 20-30% mayores de 50 aos, es decir, el diagnstico con el paciente con enPersistente Diarios > 1 vez semana FEM entre 60 y 80% fermedad obstructiva crnica (EPOC). Los antecedentes familiares moderado terico Variabilidad > 30% y personales de atopia, la asociacin con rinitis, conjuntivitis, la variaPersistente Continuos, actividad Frecuentes FEM 60% terico bilidad de los sntomas y la prueba broncodilatadora habitualmente grave fsica limitada Variabilidad > 30% positiva nos orientan hacia el diagnstico de asma. La sospecha de 10 Modificada de GINA, 1995 . EPOC se establece con la historia de tos, expectoracin crnica y disnea, que aparecen progresivamente junto con el antecedente de TABLA V Diagnstico diferencial de asma tabaquismo. Es imprescindible la realizacin de una espirometra EPOC que demuestre la alteracin ventilatoria obstructiva no reversible. Ante una probable crisis de asma se ha de realizar el diagnstico Laringitis, traquetis Bronquiectasias diferencial con otras enfermedades que presenten disnea de forma Asma cardaco (insuficiencia cardaca izquierda), edema pulmonar aguda (tabla VI). Como en todos los casos, la anamnesis y la exploTromboembolismo pulmonar Obstruccin de la va area superior racin fsica son importantsimas para considerar de forma prefeAspiracin de cuerpo extrao rente una determinada enfermedad. Neoplasia pulmonar y larngea
Variabilidad FEM > 20% Prueba teraputica y medida FEM domiciliaria

Bibliografa
TABLA VI Diagnstico diferencial del asma con otras entidades que presentan disnea de forma aguda Exacerbacin de paciente con EPOC Tromboembolismo pulmonar Traqueobronquitis aguda Obstruccin de la va area superior Aspiracin de cuerpo extrao Inhalacin de gases txicos Infarto agudo de miocardio Bronquiolitis Neumotrax Psicgena 1. Naberan K, grupo de trabajo de asma de la semFYC. Asma. Recomendaciones. Barcelona: semFYC, 1996. 2. Rubinfeld AR, Pain MCF. Perception of asthma. Lancet 1976; 1: 882-887. 3. Boulet LP, Turcotte H, Brochu A. Persistence of airway obstruction and hiperresponsiveness in subjects with asthma remission. Chest 1994; 105: 1024-1031. 4. Kikuchi Y, Okabe S, Tamura G, Hida W, Homma M, Shirato K et al. Chemosensitivity and perception of dyspnea in patients with a history of near-fatal asthma N Engl J Med 1994: 330; 1329. 5. Sobradillo V. Asma bronquial: orientacin diagnstica. En: Perpi M, editor. Asma, lo esencial. Ediciones mra,S.L., 1997. 6. Sanchis J, Casan P, Castillo J, Gonzlez N, Palenciano L, Roca J. Normativa para la espirometria forzada. Recomendaciones SEPAR n.o 1. Barcelona: Ed. Doyma, 1985. 7. Boulet LP, Becker A, Brub D, Beveridge R, Ernst P, on behalf of the Canadian Asthma Consensus Group. CMAJ 1999; 161 (Supl 11). 8. Casan P, Benlloch E, Duce F, Perpi M, Picado C, Sanchis J et al. Diagnstico del asma: lo fundamental y lo accesorio. Arch Bronconeumol 1993; 29 (Supl 2): 5. 9. SEPAR, semFYC. Recomendaciones para la atencin del paciente con asma,. 1998. 10. Global Initiative for Asthma.Global Strategy for Asthma Management and Prevention. National Heart,Lung and Blood Institute. National Institute of Health. Publicacin n. 95-3659. Bethesda, 1995.

del asma es la variabilidad; cualquier paciente, de cualquier grupo, puede presentar crisis leves, moderadas o graves de asma. Asimismo, catalogar a un paciente dentro de un grupo no supone que pertenezca de forma permante a dicho grupo, sino que a lo largo de la evolucin de su enfermedad puede variar de grupo, es decir, hay que considerar la clasificacin de forma dinmica, y se