1.LAVADO DE MANOS.

PACIENTE SENTADO DE FRENTE AL EXAMINADOR VALORACIN DEL ESTADO GENERAL

palma de su mano. El paciente deber dejar puestos sus lentes. b. Campo visual: examine loa campos visuales, usando el mtodo de confrontacin con ambos ojos abiertos. 6. Test de reaccin pupilar a la luz.

2. Describa la apariencia general del paciente. Los posibles aspectos incluyen:

a. Inicialmente note tamao, forma y simetra de las pupilas. b. Usando una linterna, revise ambos reflejos a la luz, el directo y el consensual (II y III P.C) y sus conexiones cerebrales. 7. Cheque los msculos extraoculares. Revise todos los puntos cardinales del campo visual para analizar (III, IV y VI P.C), tambin observe la presencia de nistagmus. 8. Prueba de tacto de la cara: con el toque ligero (suave) de un dedo o hisopo de algodn mida la habilidad del paciente para detectar el estmulo en las tres divisiones del quinto nervio craneano (V P.C). 9. Motricidad de la cara: Explore la simetra y capacidad de arrugar la frente y pdale mostrar los dientes. a. En lesin de motoneurona superior, la mitad superior de la cara est preservada (no se afecta). b. Observe la simetra facial. Ej: Prdida del pliegue nasolabial (VII P.C). 10. Test del odo. En un cuarto silencioso el paciente ser capaz de escuchar el frotar de los dedos suavemente a 2-3 pulgadas de la oreja del paciente (VIII P.C). 11. Inspeccin de la boca. (Use una linterna y un bajalenguas). Explore la dentadura y la adaptacin de prtesis. Pdale que las remueva. a. Inspeccin: - Labios, note alguna lesin como queilitis, ulceras, etc. - Dientes, nmero y condicin - Lengua (toda la superficie), color, lesiones, papilas - Encas y mucosa, hinchazn, sangrado, infeccin, inflamacin, tumores, hipertrofia, decoloracin. - Fosa tonsilar y faringe.

Sexo. Edad cronolgica y edad aparente. En el adolescente y los nios evaluar la proporcionalidad de edad con el desarrollo de caractersticas sexuales secundarias. Estado aparente de salud, p.ej. saludable, enfermo, etc. Raza/etnia. Constitucin corporal, p.ej. caquctico, sano fsicamente, obesidad mrbida, demacrado, delgado, bajo peso, etc. Deformidades evidentes o caractersticas distintivas. Estado aparente de bienestar o disconfort, p.ej. Un nio inquieto o llorando, irritable, cambios de nimo o se queja de dolor etc. Estado aparente de la vestimenta e higiene, p.ej. Desaseado, mala higiene, etc. Patrn respiratorio, acusa o adopta posturas por dolor, si es relevante. P. ej. Ciantico, respiracin laboriosa, agotado inmvil etc. Estado mental general, p. ej. Alerta, estuporoso, somnoliento, orientado, desorientado, estuporoso, comatosos, etc. Nivel de actividad psicomotora, p.ej. introvertido, catatnico, hiperactivo, cooperativo, ansioso. Observaciones adicionales: paciente intubado, usa prtesis, etc.

CABEZA Y CUELLO 3. Inspeccione cabeza y cuello. a. Inspeccione anormalidades de forma, tamao y simetra de los huesos, lesiones de piel y cuero cabelludo. 4. Inspeccione ojos, conjuntiva y esclera. Note el patrn de translucidad y vascularizacin de ambas escleras y conjuntiva palpebral, note el color de la esclera (pigmentada o ictrica). Note exoftalmos, enoftalmos, entropin y ectropin. 5. Test de agudeza visual y campos visuales. a. Agudeza visual: con la plantilla de bolsillo un ojo al tiempo. El paciente tiene que cubrirse el otro ojo con la

-Explore la articulacin temporo mandibular. b. Identifique la abertura del canal de Stenon (drena la glndula partida) cerca del segundo molar superior y el canal de Warton (drena la glndula submandibular) en la base del piso de la boca debajo de la lengua. c. Diga al paciente que diga aah y observe la simetra en el movimiento de la vula (X P.C). d. Juzgue en el paciente la fuerza del sonido producido por el aire al pasar por las cuerdas vocales (X P.C). Disfona. 12. Diga al paciente que suba los hombros haciendo presin en los msculos trapecios (XI P.C). Diga al paciente que gire su cabeza a la derecha y a la izquierda (rotacin lateral) oponiendo resistencia y examine los msculos esternocleiodomastoideos (XI P.C). 13. Ejecutar examen fundoscpico. a. Con el oftalmoscopio a 12-15 pulgadas del paciente, busque el reflejo rojo y opacidades en lentes o arcos. b. Lentamente acrquese al paciente y sistemticamente busque: - Disco papilar, color, forma, mrgenes y el radio de la excavacin del disco - Vasos, calibre y relacin arteriovenosa. Note presencia o ausencia de cruces arteriovenosos y el reflejo de la luz en las arterias - En el fondo inspeccione pigmentacin, hemorragias y exudados duros o blandos - Mcula, intente identificarla pidiendo al paciente que mire la luz. 14. Inspeccione el odo externo. Mrelo y palpe el pabelln auricular y sus alrededores, buscando deformaciones, cambios de textura, protrusiones o lesiones en piel. Tofos. 15. Ejecute examen de los odos. Note el meato acstico externo que se extiende en sentido anterosuperior, por consiguiente el examen otoscpico es fcil de hacer halando el pabelln hacia atrs y hacia arriba. Usando espculos largos el canal puede ser acomodado. a. Observe la presencia de sangre, inflamacin, hinchazn, cerumen, cuerpos extraos, o secrecin purulenta en el canal auditivo.

b. Identifique la anatoma normal del tmpano, incluyendo la parte tensa con el cono de luz y el pequeo proceso del martillo c. Identifique coloracin anormal, protrusin/retraccin, perforaciones, expansiones del reflejo de luz o presencia de fluido 16. Inspeccione nariz y fosas de nasales (use otoscopio de espculo largo). a. Inspeccione color de la mucosa nasal y anote la presencia de algn tipo de secrecin. b. Inspeccione desviaciones, perforaciones o lesiones septales c. Inspeccione los cornetes medio e inferior 17. Verifique el rango de movimiento del cuello: a) Flexin y extensin. b) Rotacin lateral mediante el mtodo de girar el cuello hacia el hombro. c) Inclinacin de la cabeza de lado y hacia cada hombro. VAYA DETRS DEL PACIENTE. 18. Palpe glndulas salivares y ndulos linfticos a) Palpe la glndula partida y la glndula submandibular. b) Palpe los ganglios linfticos: Submandibular, Sublingual, Pre u post auricular, Cadena cervical superficial o anterior, Supraclaviculares Cadena cervical posterior a lo largo del borde anterior del msculo trapecio. Si estn aumentados de tamao fjese en: tamao, consistencia, movilidad y dolor. 19. Palpe la traquea a nivel del esternn, y note su posicin (debera estar en la lnea media) y tener movilidad. 20. Palpe la tiroides mientras el paciente toma agua para facilitar este procedimiento, y palpe con el dedo ndice y medio: a) Note tamao y consistencia de los lbulos derecho, izquierdo e istmo.

b) Note si hay ndulos y verifique su tamao, consistencia, forma, movilidad y dolor.

MIEMBROS SUPERIORES Inspeccin y palpacin de los dedos (uas y articulaciones), manos (palmas), mueca, codo y brazos (msculos, articulaciones, as como la piel y tejido circundante). Buscar asimetra articular, desalineacin y deformidades seas. Buscar signos de inflamacin o artritis tales como hinchazn, incremento del calor, sensibilidad y enrojecimiento. 21. Inspeccione, palpe y haga la exploracin de los arcos de movimiento de los hombros. Observe el hombro, revise la escpula y la relacin con los msculos. Note alguna inflamacin, deformidad, o atrofia muscular o fasciculaciones, palpe e identifique las marcas de los huesos del hombro incluyendo el acromion. La articulacin acromioclavicular, la escpula y la clavcula. Note cualquier dolor, hinchazn o deformidad. 22. Uas:

Inspeccionar la simetra comparativa de cada articulacin, alineamiento y deformidades seas. Comprimir las articulaciones metacarpo falngicas haciendo presin de cada lado entre su pulgar y el ndice.

26. Brazos:

Inspeccionar el color, p.ej. normal, ciantico, plido. Inspeccionar en busca de hipocratismo, hemorragias, infeccin, aplanamiento anormal, concavidad y rigidez.

Inspeccionar el antebrazo, codos y brazos por su tamao, forma y simetra. Anote si se evidencia alguna atrofia o fasiculacin muscular evidente, movimientos involuntarios o anormalidades de la posicin. Al mismo tiempo, inspeccione la piel de las extremidades superiores su turgencia, textura, pigmentacin y lesiones cutneas. Describir todas las lesiones cutneas (macula, ppula, vescula, pstula, ndulo). Anote algunas lesiones subcutneas (ndulo reumatoideo, quiste ganglionar, lipoma) Palpar el codo en busca de dolor, sensibilidad, o hinchazn en los epicndilos medial y lateral y olcranon. Palpar en busca de ndulos epitrocleares (proximal al codo, en la ranura entre los msculos bceps y trceps medialmente, alrededor de 3 centmetros proximal al codo) Si los presenta, anote el tamao, consistencia, movilidad y presencia o ausencia de sensibilidad.

23. Dedos:

27. Explore los rangos o arcos de movimiento de los dedos, manos, muecas y codos. Pruebe la fuerza de manos, muecas antebrazos y brazos: a) Efecte movimientos pasivos de estas articulaciones, anote el tono del msculo, p. ej. Tono normal, hipertona ( espstico o rgido) o hipotnico. 28. Dedos: 1. Flexin y extensin: pida al paciente hacer un puo apretado de cada mano, y despus que extienda los dedos 2. Abduccin y aduccin: pida al paciente que extienda los dedos separados (abduccin) y despus que los lleve atrs juntos de nuevo (aduccin) 29. Muecas: 1. flexin_ 90 2. extensin_ 70 3. desviacin radial_ 20

Inspeccionar la simetra, alineamiento, deformidades proximales o distales. Palpar los aspectos medial y lateral de cada articulacin interfalngica proximal o distal buscando anormalidades tales como los ndulos de Heberden y Bouchard.

24. Palmas:

Inspeccione la pigmentacin o el color normal o anormal. Inspeccione la temperatura normal o anormal, humedad y textura. Palpe las anormalidades tales como engrosamiento de los tendones flexores o la contraccin en flexin de los dedos (contractura de Dupuytren).

25. Manos:

Inspeccionar los movimientos anormales o atrofia de las eminencias tenar e hipotenar.

4. desviacin cubital _ 55 30. Codos:

38. Palpe ambos pulsos radiales simultneamente, notando ritmo, carcter y amplitud de los pulsos. Mida la presin arterial en ambos brazos.

1. Flexin_ 90 2. Extensin_0o 31. Antebrazos con codos flexionados a 90 y brazos al costado del paciente: 1. Pronacin (voltear las palmas hacia abajo) 2. Supinacin ( voltear las palmas hacia arriba) b) Explore la fuerza muscular contra la resistencia: 32. Examine la flexin del codo (msculo bceps C5 y C6 nervio msculo cutneo) 33. Examine la extensin del codo (msculo trceps C7 y C8 nervio radial) 34. Examine la extensin de la mueca (C7 y C8 nervio radial) 35. Examine la flexin de la mueca (C6, C7 y C8 nervios cubital y mediano). 36. Examine el apretn de la mano (flexin de dedoC7, C8, T1-nervios mediano y cubital) pida al paciente que tome los dedos ndice y medio del examinador. El examinador normalmente tiene dificultad de apartar sus dedos del apretn del paciente. 37. Examine la abduccin de los dedos (msculos lumbricales y nervio cubital). Evaluacin de la fuerza muscular, la escala de 0 a 5: 0. no se detecta contraccin muscular 1. un movimiento apenas perceptible o rastro de contraccin 2. el movimiento activo de la parte del cuerpo con eliminacin de la gravedad 3. movimientos activos contra la gravedad 4. movimientos activos contra la gravedad y alguna resistencia. 5. movimientos activos contra una completa resistencia sin fatiga evidente. Esto es lo normal. a. Use ambos mtodos, el palpatorio y el auscultatorio (para evitar pasar por alto un intervalo auscultatorio). b. Registre la presin sistlica y diastlica de ambos brazos, usando apropiadamente el brazalete. TRAX 39. Inspeccione la pared del pecho y la piel, mientras el paciente toma una respiracin profunda y observe en el trax posterior su simetra y la presencia de retraccin intercostal. Entonces coloque sus manos sobre la parte posterior del trax, en su parte ms baja y pdale al paciente que tome un a respiracin profunda para evaluar su desplazamiento (excursin). 40. Inspeccin de las curvaturas de la columna vertebral y los signos de infeccin subyacente, percuta las apfisis espinosas y el ngulo costo vertebral (puo percusin)y note si hay sensibilidad, dolor o espasmos. 41. Palpe y percuta los campos posteriores del pulmn, con los brazos del paciente cruzados sobre el pecho, percuta la parte posterior del pulmn detrs del pice y compare el lado derecho e izquierdo en cada nivel. a) Note reas de alta y baja resonancia (matidez o timpanismo). b) Para medir la excursin diafragmtica, por el mtodo de la percusin midiendo la distancia entre los lmites de la matidez inferior durante la inspiracin y la espiracin. c) Con en tacto (palma o canto de la mano)palpe en la parte baja, media y superior del pulmn los Frmitos mientras el paciente dice 33. 42. Auscultacin del pulmn: mientras el paciente respira, normalmente con su boca abierta ausculte los pulmones. a) Comience por auscultar los pices, centro y parte mas baja del pulmn en la parte posterior del trax. Para los campos medios estos deben auscultarse tanto en su parte lateral como anterior del trax. b) Detrs de los pices compare tanto el lado derecho como izquierdo, en cada nivel y escuche los sonidos vesiculares de la respiracin en la periferia.

DESPLCESE AL FRENTE DEL PACIENTE (PACIENTEMUJER). 43. Inspeccin de glndulas mamarias: pida a la paciente dejar caer su bata a la cintura y descargar sus brazos a los lados. a) Inspeccin en el tamao y la simetra mirando con especial cuidado el contorno de la mama para detectar masa, cavitaciones o verificar su regularidad. b) Mire en los pezones, su tamao, forma y direccin en la que ellos sealan ( la simple inversin de direccin del pezn es comn y generalmente normal) c) Cuidadosamente inspeccione la piel, cambios en la piel del seno como (retraccin y cavitaciones (huecos)), simetra en su contorno en los cuatro ngulos. Pida a la paciente: Dejar caer los brazos relajados a los costados. Levantar los brazos sobre la cabeza y presione repetidamente con una mano en diferentes lugares. 44. Palpacin de nodos o adenopatas axilares: a) Con la paciente relajada y los brazos a los costados palpe simtricamente la axila y note el tamao, consistencia, movilidad y dolor de los ndulos si los encuentra. b) Revisar dentro de los surcos anterior y posterior de la axila con el fin de hallar ndulos en el msculo pectoral y subescapular respectivamente. Pdale a la paciente que se acueste y gire hacia su costado derecho 45. Palpacin se senos y areola. a) palpe los senos en la totalidad de sus cuadrantes y note especialmente si hay dolor o masas, si las hay note su localizacin, tamao, forma, consistencia y si hay dolor. b) palpe y presiones el pezn para inspeccionar si hay secreciones. 46. Levante el paciente 30 grados Inspeccin de venas del cuello a) En un individuo normal e hidratado, las venas del cuello (yugular interna y externa) pueden estar

ingurgitadas a nivel del ngulo de la mandbula cuando el paciente esta acostado sobre una superficie. Intentar identificar la yugular interna y externa. b) Levante levemente la cabeza y el tronco del paciente aproximadamente 45 grados, si la yugular presenta ingurgitacin o sea distensin se clasificara as: Grado 1 debajo del ECM Grado 2 si llega o esta sobre el ECM Grado 3 si sobrepasa el ECM. Esta es un buena estimacin de la presin venosa central, tambin se deben identificar las ondas a y v, esta identificacin se facilita por el pulso carotdeo y la auscultacin cardiaca. Si la yugular interna no es visible en el paciente en una posicin de 45 grados indica que tiene una presin venosa normal. PACIENTE ACOSTADO HORIZONTALMENTE. 47. Palpe las arterias cartidas, una al tiempo, notando la velocidad, ritmo, amplitud y contorno de el pulso. 48. Inspeccione el precordio para los impulsos paraesternales o apicales. Note anormalidades de la piel en la pared anterior del pecho. 49. Palpe el precordio a. Usando la superficie palmar de la mano y la base de los dedos, palpe sistemticamente las reas de pulsacin artica, pulmonar, epigstrica, paraesternal y apical, b. Identifique el impulso apical (punto de mximo impulso, PMI) y note su tamao. Si el PMI no puede ser identificado, intente estimar el tamao del corazn por percusin. (poco sensible) 50. Palpe la horquilla supraesternal para buscar pulsaciones anormales. 51. Ausculte las arterias cartidas a. Identifique frotes o soplos transmitidos b. El paciente puede tener retardo espiratorio y presentar ruidos respiratorios tipo sibilancias. 52. Ausculte el corazn en cinco focos de forma sistmtica.

a. Esto incluye el pex, el borde esternal inferior izquierdo, el epigastrio, y los segundos espacios intercostales derecho (artico) e izquierdo (pulmonar). b. Ausculte todos los 5 focos con el diafragma (para escuchar sonidos de alto tono incluyendo s1 y s2) y luego con la campana (para escuchar sonidos de bajo tono incluyendo s3 y s4). c. Preste especial atencin a la intensidad de s1 en el pex y a la intensidad de p2 y la divisin de s2 en el segundo espacio intercostal izquierdo. d. Identifique cualquier sonido extra y soplo cardiaco en sstole o distole. Fjese en el sitio, momento (sstole y distole), el tono, la calidad, la irradiacin o transmisin e intensidad (grado). Los soplos o murmullos pueden ser clasificados como sigue: Grado Descripcin

b. Note cualquier cicatriz, estra, venas dilatadas, salpullidos, o lesiones en la piel. c. Note el ombligo, contorno, localizacin o signos de hernias. d. Observe pulsaciones ascendentes o peristalsis visible. 54. Ausculte el abdomen. Note la presencia o ausencia de sonidos intestinales normales y soplos vasculares 55. Palpe la superficie abdominal. De una manera sistemtica, palpe ligeramente todos los cuatro cuadrantes, notando la presencia o ausencia de tensin, rigidez o masas. 56. Haga la palpacin profunda. Puede usar el mtodo de las dos manos. Note si hay masas y su localizacin, tamao, forma, consistencia, pulsaciones (transmitidas o no), y movilidad. 57. Palpe el hgado y el bazo.

I Muy dbil, escucharse solamente despus de que el oyente tiene o haya afinado su odo , puede no escucharse en todas las posiciones. II puede escucharse inmediatamente despus de haber colocando el estetoscopio. III Moderadamente fuerte (alto) IV Fuerte V Muy fuerte. Puede ser escuchado cuando el estetoscopio este separado del pecho. VI Puede ser escuchado sin el estetoscopio. Tremores o trhill estn asociados con los soplos grados IV VI. ABDOMEN 53. Inspeccione el abdomen. El paciente debe estar acostado horizontalmente con los brazos a los lados y relajado a. Note el contorno del abdomen ej. Excavado, , horizontal o plano, abombado, protuberancias.

a. Hgado. Coloque la mano derecha sobre el abdomen del paciente bajo el nivel del ombligo lateral y paralelo al msculo recto derecho. Mientras presiona y suelta pdale al paciente que inspire profundo. Si usted no palpa el borde del hgado como si este descendiera para encontrarse con las yemas de los dedos al nivel del ombligo, coloque su mano derecha cerca de la jaula torcica y pida al paciente que vuelva a inspirar profundo. Usted puede repetir esta maniobra varias veces hasta que su mano este en el margen de la jaula torcica en el cual pueda sentir el borde del hgado descendiendo. Cuando palpe el borde del hgado, note su localizacin, superficie (nodular, lisa) y su consistencia. b. Bazo. Coloque su mano izquierda sobre y detrs del lado izquierdo del paciente bajo la jaula torcica izquierda y presione hacia arriba y hacia usted. Luego coloque su mano derecha bajo el nivel del ombligo y lateral y paralela al msculo recto. De nuevo, pida al paciente que tome una respiracin profunda. Trate de palpar el borde del bazo como si este bajara a encontrarse con las yemas de sus dedos. (As como en la palpacin del borde del hgado, usted puede necesitar reposicionar su mano derecha varias veces y pedir al paciente que inspire profundo mientras usted se mueve hacia el margen de la jaula torcica) Si el borde del bazo es palpable, es probable que est aumentado. 58. Percuta el hgado a. Identifique la el tamao del hgado por percusin. En la lnea media clavicular, comience a nivel del ombligo y

percuta ligeramente hacia arriba en direccin al hgado. Identifique el borde inferior de la matidez del hgado. b. Identifique el borde superior del hgado en la lnea media clavicular por percusin ligeramente desde la porcin resonante del pulmn, bajando hacia la matidez heptica. 59. Palpe los riones. Normalmente en un adulto, los riones no son palpables (excepto y ocasionalmente el polo inferior del rin derecho); si es fcilmente palpable o doloroso, es anormal. a. Rin derecho. Coloque su mano izquierda detrs del paciente entre la jaula torcica y la cresta iliaca y presione hacia arriba. Luego coloque la mano derecha en el cuadrante superior derecho, paralelo y lateral al msculo recto. Pida al paciente que inspire profundo y presionando las manos juntas firmemente, trate de palpar o capturar el polo inferior del rin derecho entre sus manos. b. Rin izquierdo. Repita la misma maniobra. El rin izquierdo es raramente palpable. 60. Palpe el bazo en posicin de decbito lateral derecho el paciente debe colocarse en decbito lateral con las piernas algo flexionadas. 61. Palpar los ganglios linfticos inguinales superficiales, tanto el grupo horizontal, como el vertical). Si estn aumentados, notar, el tamao, la consistencia, la movilidad, y la sensibilidad. MIEMBROS INFERIORES

- inspeccionar piel para signos de insuficiencia venosa o arterial crnica. - Inspeccionar anormalidades de posicin, angulacin en valgo o varo, simetra de las piernas y articulaciones. - Notar alguna atrofia muscular, fasciculaciones, o movimientos involuntarios 3. palpar anormalidades seas o musculares - rodilla tendn patelar, patela, epicondilo femoral medial y lateral. - Cadera palpar el rea del trocnter mayor, notar dolor. 4. Explore los arcos de movimiento de cada articulacin. Notar el tono muscular (como con las extremidades superiores). - Tobillo Dorsiflexin (20) Plantiflexin (45) Eversin (20) Inversin (30) - Rodilla, notar crepitacin con los movimientos Flexin (130)

62. Palpar el pulso femoral. Notar su amplitud y su intensidad. 63 Auscultar las arterias femorales. Note la presencia o ausencia de soplos. 64.Inspeccionar, palpar y examinar las extremidades inferiores (msculos, articulaciones y la piel) a. Piel- atencin especial se le debe dar a los signos de insuficiencia arterial o venosa crnica. b. Inspeccionar el tamao, la longitud, la forma (apariencia) y simetra de las piernas y articulaciones. Notar alguna anormalidad de posicin, hinchazn, o enrojecimiento. 1. Uas inspeccionar signos de infeccin, color 2. Pies/piernas

Extensin (0) - Cadera Flexin (120) Rotacin (Flexione la rodilla a 90 de la cadera y la rodilla, estabilice el muslo del paciente con una mano, y tome el tobillo del paciente con el resto, y entonces oscile la extremidad inferior, medialmente por 45 de rotacin externa y lateralmente por 40 de rotacin interna (note que la rotacin es del fmur, sobre la articulacin de la cadera) - Rotacin interna (40). Cuando la extremidad inferior oscila lateralmente, el fmur rota internamente sobre la articulacin de la cadera.

- Rotacin externa (45) cuando la extremidad inferior oscila medialmente, el fmur rota externamente sobre la articulacin de la cadera. 65. Grade la fuerza muscular en cada pierna

69. Explorar y graduar los reflejos tendinosos profundos. - Bceps(C5, C6) - Trceps(C6, C7)

- Flexin de la cadera (msculo iliopsoas-L2,L3,L4nervio femoral - Flexin de la rodilla (L5, S1, S2-nervio citico). - Extensin de la rodilla ( cuadriceps- L2, L3, L4- nervio femoral) - Dorsiflexin del pi ( L4, L5 nervio peroneo ) - Flexin plantar del pi ( S1, S2 nervio tibial) 66. Buscar edemas. Identificar edema por una indentacin persistente despus de ejercer presin sobre el dorso del pie y de la espinilla.(fvea) 67. Palpar el pulso del dorso del pie (arteria pedia) y el tibial posterior. - Palpar cada pulso en el pie derecho e izquierdo simultneamente, notando simetras, amplitud y carcter. - Si los pulsos en los pies no son palpables, se debera procurar hacer la palpacin del pulso poplteo. 68. Ejecutar el examen sensorial. Sensibilidad superficial, tipo de dolor, vibracin y sentido de posicin son examinados por: - Aplicando un trozo de algodn o papel de seda a reas diversas sobre las piernas de los pacientes y comparar la habilidad del paciente para comparar la sensibilidad superficial en ambas piernas. (siendo examinados desde los pies del pacientes y procediendo proximalmente hacia loas rodillas. - Aplicar el filo de un aplicador roto a diversas reas sobre las piernas del paciente y comparar la habilidad del paciente para examinar Dolor/ cortante en ambas piernas. - Situar un diapasn vibrante sobre cada uno de los tobillos y preguntar al paciente para que reporte el momento en que deje de sentir la vibracin. - Tomar los aspectos medial y lateral del dedo grande del pie y moverlo hacia arriba y hacia abajo. Preguntar al paciente, para identificar cual movimiento, se le esta imprimiendo al dedo. Repetir lo mismo en la otra pierna.

- Braquioradial (C5, C6) - Rodilla(L2,L3,L4) - Tobillo (S1) Grado de los reflejos (0-4) - 0 = no hay reflejos - 1 = un poco diminuidos - 2 = promedio, normal - 3 = ms fuerte que el promedio. - 4 = hiperactivo con clonus. Se debera procurar evocar el clonus en el tobillo. 70. Test de respuesta plantar en cada pie. Para explorarlo, el paciente se coloca en posicin supina con las piernas extendidas. El estmulo consiste en raspar o frotar ligeramente el borde lateral externo de la planta del pie, en una sola direccin, partiendo del taln y dirigindose a la base de implantacin del pequeo artejo; cuando se llega a unos 5 cms de este artejo, se cambia de direccin encaminndose hacia la base del grueso artejo. Describir la respuesta del dedo grande el pie como flexora (normal), neutral o extensora (una respuesta de Babinski, frecuentemente acompaado por excitabilidad de los otros dedos). 71. Examine al paciente para mirar la coordinacin: Mire la coordinacin de dedo-a-nariz. Pdale al paciente que extienda los brazos y sostenga uno. Con la otra mano, pdale al paciente que toque su mano y entonces toque su nariz. Mueva su mano a varias situaciones y repita este paso. Observe el brazo activo para mirar la suavidad de movimiento. sta es una prueba buena para mirar la integridad piramidal y extra-piramidal de los miembros superiores. Pdale al paciente que toque su ndice rpidamente contra los dems dedos correspondientes.

Pdale al paciente que ponga su taln en la rodilla opuesta, y entonces corra que el taln abajo para llegar a su pie. Repita en la otra pierna. PDALE AL PACIENTE QUE SE PONGA DE PIE 72. Observe la marcha del paciente y si se puede subir un escaln. Realice la prueba de Romberg: Pdale al paciente que permanezca de pie con sus pies juntos y los brazos a sus lados. Entonces, pdale que cierre sus ojos y que permanezca as durante 60 segundos. Permanezca cerca de l para sujetarlo si pierde su equilibrio durante esta prueba. El Romberg es positivo cuando el paciente puede estar parado con los ojos abiertos pero pierde el equilibrio cuando tiene los ojos cerrados. Inicialmente pdale al paciente que camine de un lado a otro por el cuarto. Observe igualdad del balanceo del brazo y rapidez y facilidad para devolverse. Hay normalmente unos 15 cms entre taln y taln. Una mayor separacin indica aumento de la base de sustentacin. Esto es anormal. Subir escaleras es una buena prueba para la funcin cerebelosa y la integridad de la columna. 73. Verifique los arcos de movimiento de la columna vertebral. La flexin: pdale al paciente doblar adelante y tocar sus dedos de los pies. Mientras que procede a la flexin, la concavidad lumbar debe proyectarse hacia afuera. La extensin: pdale al paciente que se doble al revs, hasta donde le sea posible, con sus manos en su espina iliaca posterosuperior y con sus dedos apuntados hacia la lnea media. El torcimiento lateral: pdale al paciente que se balance a ambos lados hasta donde sea posible. EL PACIENTE MASCULINO MIENTRAS ESTA DE PIE 74. Inspeccione el pene y perineo.

Palpe cada testculo y epiddimo entre el dedo pulgar y los primeros dos dedos. Note el tamao, forma, consistencia, y presencia de masas anormales o sensibilidad. Cualquier masa escrotal debe iluminarse y debe documentarse como translcida o no translcida. Palpe cada cordn espermtico a lo largo de su curso hasta el anillo inguinal superficial. 75. Examen de chequeo para posibles hernias inguinales: Con el dedo del ndice, la piel escrotal floja puede ser invaginada a lo largo del cordn espermtico hasta el nivel del anillo inguinal externo. Pida que el paciente que puje o que tosa para notar la presencia o ausencia de una hernia presionando contra el dedo examinador. Paciente acostado sobre el lado izquierdo con la pierna izquierda extendida y la pierna derecha doblada. 76. Inspeccione el ano. Inspeccione las regiones sacras, coccgeas y el perineo para localizar reas de irritacin, lceras, excoriaciones, o masas. 77. Realice el examen rectal digital: Ponga una cantidad pequea de lubricante en el dedo del ndice enguantado. Site el dedo en el ano y espere la relajacin refleja del esfnter. Suavemente inserte el dedo y examine tanto de la pared rectal como sea posible. Secuencialmente examine las superficies laterales derechas, posteriores, y laterales izquierdas. Note a la palpacin masas o tejidos inflamados. Examine la superficie de la prstata. Note los lbulos laterales y el surco. Determine su tamao, forma y consistencia de lbulos as como cualquier nodulacin o rea de sensibilidad. 78. Retire el dedo y observe que en la materia fecal no contenga sangre. Si lo considera necesario tome muestra para SOMF. 79. lavado de manos

Palpe el pene: el meatus, glande, Plpelo entre el dedo pulgar y los 2 primeros dedos. Inspeccione el escroto (incluso la parte inferior). Palpe el escroto y sus contenidos:

EXAMEN GINECOLGICO 80. La Paciente debe asumir la posicin de Litotoma Inspeccione genitales externos y perineo:

Para prepararse para un examen adecuado, la paciente debe vaciar su ampolla rectal y vejiga y debe cubrirse con ropa adecuada (bata ). Adicionalmente el examinador debe usar guantes. Cada paso del examen debe explicarse de antemano a la paciente. Pida a la paciente que puje para observar la presencia de celes. Inspeccione los genitales externos note el pubis, labios mayores, y el perineo. Luego, cuidadosamente separe los labios mayores; e inspeccione los labios menores, cltoris, orificio uretral, e introito. Note cualquier inflamacin, ulceracin, flujo, hinchazn, o ndulos. Si es posible, identifique la apertura periuretral (Skenes) y las glndulas de Bartolino. El chequeo para agrandamiento o sensibilidad de la glndula de bartolino se hace palpando con el dedo ndice en la vagina cerca del extremo posterior del introito y el dedo pulgar fuera de la parte posterior de los labios mayores. Note cualquier hinchazn, sensibilidad, o flujo (debe cultivarse). Inserte el espculo e inspeccione el crvix. Seleccione un espculo de tamao apropiado y calintelo con agua tibia (no debe usarse lubricante antes de la prueba de Papanicolau ya que puede interferir con la citologa). Introduzca dos dedos en el introito y presione suavemente abajo del cuerpo perineal. Con la otra mano, introduzca el espculo cerrado, pasando sus dedos a 45 grados hacia abajo. Las hojas debern entrar oblicuamente y la presin deber ser ejercida en direccin a la pared posterior de la vagina con el fin de evitar la pared anterior, que tiene mayor sensibilidad, y la uretra. Luego que el espculo ha entrado en la vagina, retire sus dedos del introito. Gire las hojas del espculo horizontalmente. Abra las hojas despus de la insercin total y maniobre (abra) el espculo suavemente hasta que tenga una vista completa del crvix, inspeccinelo. Note el color del crvix, su posicin, ulceraciones, ndulos, masas, sangrado, o secreciones. 81. Realice la prueba de Papanicolau. Asegure el espculo con las hojas abiertas. Si usa un espculo metlico, ajuste el tornillo. Si usa un espculo plstico, presione la palanca hacia abajo hasta que este asegurado el clic de apertura. Tome tres muestras sobre una laminilla de vidrio. Inserte un cepillo endocervical o un aplicador de algodn en el crvix, gire el aplicador o cepillo suavemente entre el dedo pulgar y el dedo ndice realizando un frotis, recoja la muestra y deslcela en un frasco rotulado. Si est usando un cepillo fino, insrtelo en el crvix y rote 360 grados y luego retrelo.

Raspado cervical. Introduzca una esptula cervical de largo filo en la hoz del crvix. Presione suavemente, gire y raspe. Introduzca el frote en un frasco rotulado. No se debe notar ningn tipo de sangrado del crvix durante este proceso. Fondo de saco posterior. Gire un aplicador de algodn en el piso de la vagina posterior al crvix. . 82. Realice un examen bimanual de crvix, tero y anexos. Estando el mdico de pie, introduzca el dedo ndice y el dedo del medio con la mano cubierta con guantes lubricados, en la vagina. El dedo pulgar deber abducir y los dems dedos flexionados en la palma. Identifique el crvix, notando su posicin, aspecto, forma, consistencia, regularidad, movilidad y suavidad. Ponga su otra mano entre el ombligo y la snfisis pbica y presione en direccin a la mano plvica. Usando la superficie palmar de los dedos, palpe el fondo uterino mientras presiona suavemente el crvix anterior con la mano plvica. Durante el examen del tero, observe lo siguiente: Tamao: El tero se describe de acuerdo a la semana de gestacin: 6 semanas, 8 semanas, 12 semanas. Etc. Posicin: El tero normal es antevertido y anteflexionado. Anteversoflexin Puede notarse retroversin o retroflexin. Consistencia: El tero se descrie como firme, suave, liso, nodular, globoso, redondo. Movilidad: El fondo uterino normal debe tener un movimiento libre. Observe e identifique los anexos. Deslice suavemente los dedos ndice y medio en el frnix lateral de la vagina presionando con la otra mano. Podr notar masas (anexiales). En condiciones normales, los anexos pueden ser suaves a la palpacin. 83. Realice el examen rectovaginal. Retire suavemente la mano vaginal y relubrique el guante si es necesario. Reintroduzca suavemente el dedo ndice en la vagina y el dedo medio en el recto. Examine el recto buscando masas, lesiones plipos y hemorroides. Examine el septum recto vaginal buscando zonas de induracin, con ndulos o zonas engrosadas.