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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo teraputico de las infecciones de partes blandas. Celulitis

E. Salgado Preza, C. Daz Pedrocheb y R. San Juan Garridoa
a

Servicio de Reumatologa. bUnidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
La piel tiene la funcin de protegernos de los microorganismos y de otras agresiones no microbianas. Las infecciones de partes blandas ocurren generalmente por inoculacin externa, pero tambin pueden producirse desde un foco endgeno del organismo por contigidad y, de forma excepcional, por va hematgena. La correcta valoracin inicial de la infeccin de partes blandas es crucial para la instauracin precoz de un tratamiento antibitico adecuado; evitando as la progresin rpida del proceso y disminuyendo la morbimortalidad asociada a la infeccin necrotizante (IN). La celulitis es una infeccin aguda y diseminada que afecta a la dermis y al tejido subcutneo. Se caracteriza por una zona de la piel roja, caliente y dolorosa. Con frecuencia se trata de la sobreinfeccin bacteriana de una herida, lcera o dermatosis previa. Los grmenes implicados con ms frecuencia, en las celulitis de pacientes inmunocompetentes, son los estreptococos hemolticos del grupo A y el Staphylococcus aureus.

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Criterios de instauracin teraputica

Descartar infeccin necrotizante
Ante la sospecha de una IN se debe proceder a la exploracin quirrgica inmediata para escindir el tejido necrtico, con toma de muestras para microbiologa y anatoma patolgica. Se ha de abrir la fascia profunda para confirmar que no existe necrosis muscular. La escisin de los tejidos desvitalizados debe repetirse tantas veces como sea necesario. Los datos clnicos que sugieren IN son: edema e induracin ms all de los lmites del eritema; flictenas o bullas, sobre todo de contenido hemorrgico; crepitacin o gas en la radiografa; ausencia de linfangitis o adenitis ipsilateral. Adems existen otros datos tardos de necrosis como la anestesia local, la equimosis y la fiebre que no responde a antibitico (fig. 1). Tampoco debe ser pasado por alto si la celulitis es secundaria a una osteomielitis subyacente, emplendose las tcnicas de imagen adecuadas (radiologa [Rx] simple o tomografa axial computarizada [TAC]).

bre o tiritona o cuando ha habido exposicin al agua. Lo que s ha demostrado un mejor rendimiento es el cultivo de material supurante obtenido por puncin de la lesin y la biopsia en sacabocados. Las pruebas de imagen tampoco estn indicadas de forma rutinaria. La Rx convencional y la TAC son de utilidad para descartar una osteomielitis subyacente. En la resonancia magntica se puede apreciar implicacin de la fascia profunda, visin de colecciones fluidas o captacin de contraste cuando se trata de una IN, entidad difcil de apreciar en la tomografa y en la ecografa. A pesar de ello, nunca debe darse prioridad a la exploracin radiolgica frente a la quirrgica ante sospecha de necrosis.

Exposiciones de relevancia clnica

Ante una infeccin en la piel, adems de determinadas localizaciones, se debe averiguar si ha habido ciertos antecedentes de exposicin; ya que ambas situaciones pueden tener relevancia clnica por verse implicados otros patgenos menos frecuentes. La cobertura antibitica ms razonada en esas situaciones se describe con detalle en la tabla 1 y en la figura 1.

Pruebas complementarias
La bacteriemia es muy infrecuente (del 2% al 4% segn las series), por lo que no es necesario la toma de hemocultivos de forma rutinaria; slo estn indicados cuando hay linfedema asociado, cuando se trata de una infeccin localizada en territorio bucal o periorbitario, cuando se acompaa de fie-

Tratamiento antimicrobiano
En el paciente inmunocompetente el 80% de las celulitis estn causadas por cocos grampositivos, por lo tanto debemos dirigir la cobertura antibitica contra ellos. Se debe evaluar
Medicine 2006; 9(51): 3351-3353

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Sospecha de infeccin necrotizante Edema e induracin ms all de los lmites del eritema Flictenas o bullas Crepitacin o gas en radiologa Ausencia de linfangitis o adenitis ipsilateral Anestesia local Equimosis Hipotensin, confusin Fiebre persistente Sospecha de osteomielitis Radiologa convencional o TC

Sospecha clnica de celulitis

Descartar infeccin necrotizante y osteomielitis subyacente

Valorar realizar hemocultivos Linfedema Celulitis orbitaria o peribucal Exposicin al agua Fiebre o tiritona

Exposicin y/o localizacin de relevancia clnica segn tabla 1

Seguir indicaciones tabla 1

No

Paciente inmunocompetente

Paciente inmunodeprimido

Diseminacin rpida de la lesin Respuesta sistemtica importante No tolera va oral Mal seguimiento ambulatorio

Tratamiento intravenoso y hospitalizacin Cefotaxima 1 g/8 h + Cloxacilina 1 g/4 h o Ceftriaxona 1g/24 h + Cloxacilina 1 g/4 h o Ceftriaxona 1g/24 h + Clindamicina 600 mg/8 h o Piperacilina-tazobactam 4 g/6 h Si hipersensibilidad a betalactmicos Levofloxacino 500 mg/iv + Clindamicina 600 mg/8 h Adquisicin nosocomial Aadir Vancomicina 1 g/12 h o Linezolid 600 mg/12 h

No

Tratamiento intravenoso ( hospitalario) Amoxicilina-clavulnico 1-2 g/0,2/6 h o Cloxacina 1 g/4 h o Cefazolina 1-2 g/8 h Si hipersensibilidad a betalactmicos Vancomicina 1 g/12 h o Clindamicina 600 mg/8 g Adquisicin nosocomial (sospecha infeccin por Staphilococcus aureus meticilinresistente (SAMR) Vancomicina 1 g/12 h o Linezolid 600 mg/12 h

Tratamiento oral y seguimiento ambulatorio Amoxicilina-clavulnico 500/125 mg/8 h o Cefalexina 500 mg/6 h 300 mg/8 h Si hipersensibilidad a betalactmicos Clindamicina 300 mg/8 h o Levofloxacino 500 mg/24 h o Linezolid 600 mg/12 h

Ausencia de fiebre durante 72 h Mejora clnica y dermatolgica

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico y teraputico de la celulitis.

Medicine 2006; 9(51): 3351-3353

TC: tomografa computarizada.

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PROTOCOLO TERAPUTICO DE LAS INFECCIONES DE PARTES BLANDAS. CELULITIS

TABLA 1

Celulitis con antecedente de exposicin o localizacin de relevancia clnica

Dato de inters Celulitis peribucal lcera pie diabtico sobreinfectada Mordedura humana Mordedura de perro o gato lcera o laceracin expuesta a agua salada o ingestin de marisco en pacientes con cirrosis heptica, hemocromatosis o anemia hemoltica lcera o laceracin expuesta a agua dulce o en contacto con sanguijuelas Carniceros, ganaderos o veterinarios Patgenos Tratamiento estndar Cefriaxona 1-2 g/da iv Ampicilina- sulbactam 3 g/6 h iv o piperacilina-tazobactam 4 g/6 h iv. Amoxicilina-cido clavulnico 500 mg/8 h vo Amoxicilina-cido clavulnico 500 mg/8 h vo Tratamiento alternativo Cefuroxima, meropenem o imipenem Meropenem o imipenem; clindamicina asociada a quinolona de amplio espectro; metronidazol asociado a quinolona; metronidazol asociado a ceftriaxona Penicilina asociada a cefalosporina Moxifloxacino asociado a clindamicina

H. influenzae
Bacilos aerobios gramnegativos y anaerobios

Anaerobios orales; Eikenella corrodens; Streptococco viridans; S.aureus

P. multocida y otras spp.; S. aureus; S.intermedius; Neisseria canis; Haemophilus felix; Capnocytophaga canimorsus; anaerobios Vibrio vulnificus

Doxiciclina (200 mg iv) iniciales seguidos de 100 mg da divididos en dos dosis diarias (adems del tratamiento indicado para patgenos comunes)

Cefotaxima; ciprofloxacino

Aeromonas spp.

Ciprofloxacino (400 mg iv /12 h) o ceftazidima Meropenem o imipenem asociada a gentamicina (adems del tratamiento indicado para patgenos comunes) Amoxicilna (500 mg vo/8 h)para infeccin confinada a la piel. En bacteriemia o sospecha de endocarditis: penicilina 12-20 millones de unidades iv /da Penicilina G a dosis estndar Ciprofloxacino; cefotaxima; imipenem

Erysipelothrix rhusiopathiae

lceras cutneas asociadas a manipulacin de peces en piscifactoras Herida por puncin en la planta del pie

Streptococcus iniae

Telitromicina; macrlido; cefalosporina de 1.a; clindamicina Ceftazidima asociada a amikacina; cefepima asociada a amikacina: imipenem o meropenem

Pseudomonas aeruginosa

Ciprofloxacino 750 mg/12 h vo

VI: va intravenosa; VO: va oral.

si el paciente es subsidiario de un tratamiento intravenoso o es suficiente con un antibitico por va oral. Parece indicada la hospitalizacin para la administracin intravenosa en las siguientes situaciones: diseminacin rpida de la lesin; afectacin general importante; en el caso de celulitis en una extremidad con imposibilidad para mantener el miembro elevado en su domicilio y por supuesto si no se asegura seguimiento ambulatorio. En los dems casos se puede usar la va oral sin ser necesaria la hospitalizacin. De todas formas cada caso debe ser valorado de forma individualizada, e incluso considerar el tratamiento intravenoso de forma ambulatoria si existe hospital de da. El paciente con enfermedad de base (como el anciano encamado o con edema crnico de miembros inferiores; la diabetes mellitus; la cirrosis heptica u otras causas de inmunodepresin) debe ser tratado con antibiticos intravenosos de amplio espectro desde el comienzo y se aconseja la hospitalizacin. La etiologa en estos casos no queda confinada solamente a los grampositivos (la incidencia de cocos grampositivos identificados, que en inmunocompetentes es del 79%, desciende al 56% en los pacientes diabticos) debiendo cubrir tambin bacterias gramnegativas aerobias y bacterias anaerobias (la incidencia de sendos grupos en diabticos es del 22%). Es muy importante valorar si el origen de la infeccin es nosocomial (hospital, residencia, unidades de hospital de da) o comunitario. En infecciones nosocomiales debemos considerar la cobertura antibitica adecuada del Staphylococcus aureus oxacilina resistente (SAOR). En estos casos el tratamiento de eleccin es la vancomicina o el linezolid. En pacientes inmunocompetentes se utilizar cualquiera de ellos en monoterapia y en pacientes inmunocomprometidos se utilizar cualquiera de ellos en asociacin con antibiticos de

mayor espectro y cobertura frente a bacilos gramnegativos y anaerobios.

Criterios de sustitucin farmacolgica

El paciente que est recibiendo un tratamiento intravenoso puede pasar a va oral una vez que, despus de haber iniciado la defervescencia, lleve al menos tres das afebril y se observe mejora clnica y dermatolgica. La duracin del tratamiento completo es de 7 a 14 das; pudiendo prolongarse ante la aparicin de complicaciones o la presencia de dermatosis subyacente.

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa J, Snchez Ariza J, Gomis M, Barbern J,y Gomis M, Barbern Protocolos C, et al. Infecciones osteoarticulares de partes blandas. clnicos
SEIMC. 2001. Protocolo VI: p.21-6. Badda LM. Treatment of cellulitis.www.uptodate.com. November 10, 2004. Infecciones de la piel, tejido subcutneo y fascia. En: Mensa J, Gatell JM, Azanza JR, Domnguez-Gil A, Garca JE, Jimnez de Anta MT, et al, editores. Gua de teraputica antimicrobiana 2005. 15.a ed. Barcelona: Masson; 2005. p. 355-9. Swartz MN. Disponible en: Cellulitis. N Engl J Med. 2004; 350: 904-12.
Medicine 2006; 9(51): 3351-3353

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