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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
El siguiente plan de cuidados est especficamente destinado a la atencin de pacientes con obstruccin arterial pulmonar trombtica sbita (TEP), por lo que ser de aplicacin una vez establecido el diagnostico o la sospecha del mismo a partir del debut, que suele producirse con una sintomatologa variada, dependiendo del tamao del mbolo y de la situacin cardiorrespiratoria previa (disnea de aparicin brusca, taquipnea, ansiedad, tos, hemoptisis, sncope, etc...) Se ha intentado desarrollar lo ms completo posible, incluyendo los tems mnimos para la valoracin, diagnsticos enfermeros, criterios de resultado, indicadores para estos criterios, intervenciones y actividades. Las enfermeras abordan de forma diferente los problemas de salud dependiendo del nivel de atencin en el que se encuentren, por lo que se especifica el nivel asistencial en el que se aconseja tratar como diagnstico enfermero el problema de salud que se presente, debindose adaptar la aplicacin del plan en funcin de las caractersticas de cada paciente y de su situacin de salud. Dada la urgencia en las actuaciones, se cambia de nivel asistencial rpidamente, por lo que tan importante como la valoracin constante del paciente es asegurar la continuidad y coherencia de los cuidados proporcionados en los distintos niveles asistenciales y entre las distintas reas del mismo nivel. Por ello se debe prestar una especial atencin a los registros enfermeros que se deriven, en los que quedarn reflejados la evolucin y evaluacin del plan de cuidados. Metodolgicamente se ha utilizado la clasificacin y definiciones de diagnsticos enfermeros de la NANDA correspondientes a 2003-2004, edicin especial para las enfermeras del Servicio Andaluz de Salud (Plan de Apoyo a las Familias Andaluzas). Asimismo se han empleado la Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC) tercera edicin y la Clasificacin de las Intervenciones de Enfermera (NIC) 4 edicin. Para la elaboracin se ha constituido un grupo de trabajo en el que se integran enfermeras de Atencin Primaria, Atencin Especializada, enfermeras comunitarias de enlace (ECE), enfermeras de unidades de dolor torcico y unidades de prevencin secundaria y rehabilitacin cardiaca, a fin de intentar abordar los problemas con la visin ms amplia posible. Asimismo se ha sometido a revisin externa por parte de un grupo constituido por enfermeras comunitarias de enlace, enfermeras de familia, enfermeras de SCCU-H, enfermeras asistenciales de unidades de cardiologa y enfermeras de unidades de calidad y proceso enfermero.

EQUIPO DE TRABAJO Luis Lpez Rodrguez Jose Antonio Mora Pardo Jose M Ponce Gonzlez Margarita Reina Snchez Felipe Rodrguez Morilla Jos Seda Diestro

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Tabla 1: Valoracin mnima especfica de enfermera en el Proceso Asistencial Integrado Tromboembolismo Pulmonar
NIVEL ASISTENCIAL ITEMS CUESTIONARIOS

Atencin Primaria DCCU - H DCCU - AP 061

00 Valoracin criterios de gravedad 01 Dificultad para respirar 05 Edemas 10 Frecuencia respiratoria 11 Frecuencia cardiaca 12 Tensin arterial 18 Sigue algn tipo de dieta 31 Ayuda para la defecacin 34 Gases 41 Actividad fsica habitual 44 Falta o reduccin de energa para tolerar la actividad 47 Ayuda para dormir 48 Nivel de energa durante el da 52 Temperatura 54 Sensibilidad al fro 62 Dolor 65 Alcohol 66 Tabaco 67 Otras sustancias 68 No sigue el plan teraputico 96 Su situacin actual ha alterado sus... 97 No se adapta usted a esos cambios 99 No da importancia a su salud 100 No acepta su estado de salud 101 No participa en aspectos relacionados con su enfermedad 102 Tiene sensacin de malestar o amenaza de origen inespecfico y sentimiento de aprensin 104 Auto apreciacin negativa 111 No se siente til 113 Influye el trabajo en su problema de salud 114 Sensacin habitual de estrs 115 Nivel de escolarizacin 116 Presenta dificultad para el aprendizaje 118 Tiene falta de informacin sobre su salud... 119 Desea ms informacin sobre... 145 Peso 146 Talla 147 IMC

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Tabla 2: Resumen del plan de cuidados enfermeros en el Proceso Asistencial Integrado Tromboembolismo Pulmonar
DIAGNSTICOS

00024 Perfusin tisular inefectiva cardiopulmonar 00093 Intolerancia a la actividad 00132 Dolor agudo torcico 00146 Ansiedad 00126 Conocimientos deficientes 00070 Deterioro de la adaptacin
RESULTADOS

0408 0002 0005 1605 1402 1803 1813 1300

Perfusin tisular pulmonar Conservacin de la energa Tolerancia a la actividad Control del dolor Autocontrol de la ansiedad Conocimiento: proceso de la enfermedad Conocimiento: rgimen teraputico Aceptacin del estado de salud

INTERVENCIONES

4104 3320 4200 0180 1800 4046 4490 4044 5602 5820 5380 5612 5614 5616 5248 5230

Cuidados del embolismo pulmonar Oxigenoterapia Terapia intravenosa Manejo de la energa Ayuda al autocuidado Cuidados cardiacos: rehabilitacin Ayuda para dejar de fumar Cuidados cardiacos agudos Enseanza: proceso de la enfermedad Disminucin de la ansiedad Potenciacin de la seguridad Enseanza: actividad / ejercicio Enseanza: dieta prescrita Enseanza: medicamentos prescritos Asesoramiento sexual Aumentar el afrontamiento

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Tabla 3. Desarrollo de los resultados e intervenciones enfermeras para cada uno de los diagnsticos enfermeros seleccionados
DIAGNSTICOS RESULTADOS E INDICADORES INTERVENCIONES ACTIVIDADES (CUIDADOS ENFERMERA)

00024.- Perfusin tisular inefectiva 0408.-Perfusin tisular pulmonar cardiopulmonar 14. Funcin respiratoria R/C: 18. PaO2 Reduccin mecnica del flujo venoso o arterial 19. Pa CO2

4104.-Cuidados del embolismo pulmonar

-Obtener informacin sobre factores de riesgo o predisponentes de tromboembolismo pulmonar (TEP) -Evaluar el dolor torcico (intensidad, localizacin, radiacin, duracin, factores de intensificacin o alivio) -Observar el esquema respiratorio por si aparecen sntomas de dificultad (disnea, taquipnea, falta de aire, palidez, cianosis, etc) -Administrar anticoagulantes o tratamiento fibrinoltico -Vigilar signos de alarma

3320.-Oxigenoterapia

-Obtener niveles de gases en sangre arterial, si procede -Instruir al/a la paciente y/o familia respecto de los procedimientos -Mantener la permeabilidad de la va area

4200.-Terapia intravenosa -Administrar el O2 prescrito -Cuidados del catter de la arteria pulmonar, si procede -Administrar la medicacin intravenosa -Vigilar la frecuencia de flujo IV y zona de puncin -Realizar cuidados de la va de acuerdo a los protocolos del Centro 00092.-Intolerancia a la actividad 0002.-Conservacin de la energa R/C: Desequilibrio entre aporte y demandas de oxigeno 01. Equilibrio entre actividad y descanso 03. Reconoce limitaciones de energa 05. Adapta el estilo de vida al nivel de energa 0005.-Tolerancia a la actividad 02. FC en respuesta a la actividad 03. FR en respuesta a la actividad 18. Facilidad para realizar las AVD 3320.- Oxigenoterapia 1800.-Ayuda al autocuidado 0180.-Manejo de la energa -Asegurar el reposo absoluto en fase aguda -Vigilar la respuesta a la actividad -Controlar la respuesta del/de la paciente (FC, FR) a los autocuidados -Administracin de O2 segn protocolo -Instruir al/a la paciente para la cumplimentacin del rgimen teraputico -Comprobar la capacidad del/de la paciente para ejercer autocuidados independientes -Proporcionar sistemas de ayuda hasta que el/la paciente sea capaz de asumir el autocuidado 4046.- Cuidados cardiacos: -Instruir al/a la paciente y familia sobre la modificacin de factores de riesgo cardiacos rehabilitacin -Facilitar la inclusin en el Programa de Prevencin Secundaria correspondiente -Reforzar la instruccin sobre el rgimen de actividad fsica -Instruir al/a la paciente y familia sobre el acceso a los servicios de urgencias disponibles en la comunidad 4490.- Ayuda para dejar de fumar -Registrar el estado actual y el historial de la actividad de fumar -Aconsejar al/a la fumador/a de forma clara y consistente para dejar de fumar (intervencin mnima) -Remitir a programas de grupos o terapia individual de deshabituacin tabquica

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Tabla 3. Desarrollo de los resultados e intervenciones enfermeras para cada uno de los diagnsticos enfermeros seleccionados
DIAGNSTICOS RESULTADOS E INDICADORES INTERVENCIONES ACTIVIDADES (CUIDADOS ENFERMERA)

00132.-Dolor agudo torcico R/C: Agentes lesivos

1605.-Control del dolor 06. Utiliza los signos de alerta para pedir ayuda 09. Reconoce los sntomas del dolor 11. Refiere dolor controlado

4044.-Cuidados cardiacos -Administrar medicamentos de alivio del dolor si pautados agudos 4200.-Terapia intravenosa -Administracin de la medicacin IV segn prescripcin (IV) y observar resultados -Realizar cuidados del sitio de puncin de acuerdo con el protocolo del centro 5602.-Enseanza: proceso -Instruir al/a la paciente sobre los signos y sntomas acerca de los que debe informar de la enfermedad

00146.-Ansiedad R/C: Cambio repentino en el entorno y el estado de salud

1402.-Autocontrol de la ansiedad 04. Busca informacin para reducir la ansiedad 06. Utiliza estrategias de superacin efectivas 17. Controla la respuesta de ansiedad

5820.-Disminucin de la ansiedad

-Explicar los procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que se ha de experimentar durante los mismos -Animar a la expresin de sentimientos, percepciones y miedos -Escuchar con atencin -Crear un ambiente que facilite la confianza y seguridad -Identificar los cambios en el nivel de ansiedad -Garantizar al/a la paciente que su familia est siendo informada

5380.-Potenciacin de la seguridad

-Permanecer con el paciente para promover la seguridad -Mostrar calma

00126.- Conocimientos deficientes: 1803.-Conocimiento: proceso de la enfermedad enfermedad, autocuidados, tratamiento, etc... 02: Descripcin del proceso de la enfermedad R/C: -Falta de exposicin por diagnstico reciente -Mala interpretacin de la informacin recibida 04: Descripcin de los factores de riesgo 11: Descripcin de las precauciones para prevenir las complicaciones 1813.- Conocimiento: rgimen teraputico 02. Descripcin de la responsabilidad de los propios cuidados para el tratamiento actual y situaciones de emergencia 05. Descripcin de la dieta prescrita 06. Descripcin de la medicacin prescrita 07. Descripcin de la actividad prescrita

5602.-Enseanza: proceso -Describir el proceso de la enfermedad, signos, sntomas y complicaciones crnicas de la enfermedad -Identificar la etiologa -Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad -Instruir al/a la paciente sobre las medidas para prevenir los efectos secundarios y posibles recurrencias de trombosis venosa profunda y/o tromboembolismo pulmonar -Incorporar al/a la paciente en las actividades de fase III del Programa de PS y RC de sus rea sanitaria, si procede 5612.-Enseanza: actividad/ ejercicio -Evaluar el nivel de ejercicio y conocimiento de las limitaciones de actividad / ejercicio -Ayudar a incorporar un plan de ejercicio en la rutina diaria /estilo de vida -Advertir acerca de los peligros de sobreestimar sus posibilidades 5614.-Enseanza: dieta prescrita -Explicar el propsito de la dieta -Instruir sobre los grupos de alimentos recomendables incluyendo los relacionados con las terapias anticoagulantes

-Informar del propsito y accin de cada medicamento 5616.-Enseanza: medicamentos prescritos -Instruir al/a la paciente para la toma, manejo y controles necesarios durante la prescripcin de anticoagulacin oral

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Tabla 3. Desarrollo de los resultados e intervenciones enfermeras para cada uno de los diagnsticos enfermeros seleccionados
DIAGNSTICOS RESULTADOS E INDICADORES INTERVENCIONES ACTIVIDADES (CUIDADOS ENFERMERA)

-Instruir al/a la paciente acerca de la dosis, va y duracin del efecto de cada medicamento -Instruir sobre los posibles efectos secundarios adversos y ensear a aliviar/ prevenir alguno de ellos si es el caso -Informar sobre los posibles cambios de aspecto y/o dosis al tratarse de frmacos genricos 5248.- Asesoramiento sexual -Discutir las causas de la posible disfuncin sexual, efectos de la medicacin, ansiedad, temor -Favorecer la reanudacin de la actividad sexual

00070.-Deterioro de la adaptacin 1300.-Aceptacin del estado de salud R/C: -Actitudes negativas hacia la conducta de salud -Falta de motivacin para cambiar conductas 08. Reconocimiento de la realidad de la situacin de salud 11. Toma de decisiones relacionadas con la salud

5230.-Aumentar el afrontamiento

-Ayudar al/a la paciente a identificar estrategias positivas -Alentar las manifestaciones de sentimientos, percepciones y miedos -Fomentar situaciones que aumenten la autonoma personal -Evaluar la capacidad del/de la paciente para tomar decisiones -Animar la implicacin familiar -Identificar actitudes como negacin, autoincapacitacin, etc...

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