Ventilacin Mecnica Neonatal

METODOS DE OXIGENACIN Y VENTILACIN NEONATAL

Casco ceflico (head box, en ingls) Tcnica para brindar oxgeno en una pequea cmara que cubre toda la cabeza. Es el modo ms eficiente y simple para brindar atmsfera enriquecida de oxgeno para un neonato que respira espontneamente y quien cursa con insuficiencia respiratoria leve. Con este mtodo se pueden ofrecer concentraciones de oxgeno que pueden llegar hasta el 100%, siempre a travs de un aparato que humidifique el oxgeno y slo en casos de ausencia del mismo, utilizarlo directamente. Recordar que el borboteador de oxgeno produce una muy pobre humidificacin adems de que no lo entrega a temperatura corporal. Presin positiva continua (PPC, en ingls, CPAP)
La presin positiva continua es aquella que brinda durante la inspiracin y la espiracin, presin continua a travs de mascarilla facial, catter nasal o por cnula endotraqueal.

Es aqulla que brinda durante la inspiracin y la espiracin, presin continua a travs de mascarilla facial, catter nasal, catter nasofarngeo o por cnula endotraqueal. En general permite manejar presiones de 1 hasta 10 cm de H2O, lo cual se puede lograr con el aparato de Gregory, o con cualquiera de las marcas de ventiladores neonatales que existen en el comercio. Sus efectos fisiolgicos por los cuales benefician al neonato con SDR incluyen: reexpansin del alvolo colapsado, incremento en la capacidad residual funcional y disminucin del trabajo respiratorio. El nivel de la presin continua se obtiene al regular el flujo del gas que se introduce hacia el sistema mientras se controla la espiracin. Esto ltimo se logra con el sistema de Gregory, o en modificaciones del mismo, al colocar una vlvula de tornillo en la parte distal del tubo de exhalacin en la cola de la bolsa de anestesia. Las dos tcnicas de PPC que usa el autor son la de la cnula endotraqueal y la nasofarngea. La primera slo en los casos en que, estando el paciente recibiendo asistencia mecnica a la ventilacin, se inicia el "destete" del ventilador suspendiendo la presin positiva intermitente (PPI) y dejando slo la PPC. Algunas de las ventajas de la PPC con tubo endotraqueal incluyen usar bajos flujos de gas, debido a mnimas fugas en el sistema, y si el estado del nio se

deteriora puede pasarse de inmediato a ventilacin mecnica. En cuanto a la PPC con cnula nasofarngea, se ha optado por este mtodo en vez del nasal debido a que ste requiere remover el adaptador cada dos horas, adems de que es difcil su fijacin y existe la posibilidad de erosin de la mucosa nasal. En relacin con la mascarilla facial slo cabe sealar que prcticamente se encuentra en desuso, porque dificulta la aspiracin, puede producir necrosis facial, y es problemtica su fijacin as como el acceso a la cara y a la boca. Las ventajas de la cnula nasofarngea son la facilidad y rapidez de instalacin, la verificacin en retrofaringe es sencilla y el acceso al paciente es fcil. Ventilacin mecnica La ventilacin artificial con un ventilador mecnico es slo un medio de ganar tiempo para que el paciente se recupere. Es necesario que el personal mdico y de enfermera se familiarice con las caractersticas y las limitaciones del ventilador mecnico que usen. Toda vez que el tipo de ventiladores ms usados en la actualidad son ciclados por tiempo, limitados por presin y microprocesados, es necesario mencionar sus caractersticas en cuanto a las cuatro fases de la ventilacin mecnica, que son: 1. 2. 3. 4. El inicio de la inspiracin La inspiracin El final de la inspiracin La espiracin.

Respecto al inicio de la inspiracin, la clasificacin de los ventiladores depende de si el inicio lo realiza por el esfuerzo propio del paciente (asistido) o directamente por el ventilador (controlado), o si corresponde a la denominada ventilacin mandatoria intermitente (VMI) que es aquella en la que el nio respira espontneamente y de manera peridica recibe asistencia controlada a un volumen corriente y una frecuencia respiratoria seleccionada de antemano (siempre menor a la que el paciente tiene). Este tipo de ventiladores, en el inicio de la inspiracin, pueden dar ventilacin controlada as como VMI. En cuanto a la inspiracin, los ventiladores se clasifican en cuatro tipos con base en su patrn de flujo inspiratorio (flujo constante, flujo no constante, presin constante y presin no constante). Es importante mencionar que durante la inspiracin debe generarse flujo constante y que no debe modificarse por ningn motivo por las caractersticas que en un momento dado tenga el pulmn, como sera que estuviera la resistencia incrementada.

En el final de la inspiracin, los ventiladores se catalogan en tres tipos con base en el modo en que terminan la fase inspiratoria (ciclados por volumen, por presin o por tiempo). Por ejemplo, dentro de los ciclados por volumen estn el Bennet MA-1 con circuito neonatal. De los ciclados por presin estn el Bourns BP200, el Infant Star y el Sechrist IV-100B. De los ciclados por tiempo el Baby Bird y el Bear Cub Infant Ventilator.

Respecto a la espiracin, los ventiladores se clasifican en cuatro tipos tomando como base la manera en que permiten que ocurra la espiracin (espiracin pasiva, espiracin subambiente, presin positiva al final de la espiracin y espiracin retardada). El Baby-Bird puede ofrecer los primeros tres tipos. En la espiracin pasiva se permite que el paciente espire un volumen corriente sin ningn retraso, desde el principio de la espiracin, regresando su presin a nivel de cero en relacin con la presin atmosfrica. En la espiracin subambiente, durante la inspiracin el ventilador produce en el pulmn del paciente presin positiva, en tanto, durante la espiracin la presin cae por debajo de la atmosfrica tanto en el pulmn del paciente como en el circuito del ventilador. En la presin positiva al final de la espiracin (PPFE), durante la inspiracin el ventilador produce presin positiva en el pulmn del paciente y durante la espiracin la presin permanece por arriba de la atmosfrica. Presin positiva intermitente (PPI) ms Presin positiva al final de la espiracin (PPFE), en ingls abreviadas como IPP ms PEEP Es aquella que por medio de un ventilador mecnico neonatal, de los previamente mencionados, brinda una presin superior a la atmosfrica a travs de una cnula endotraqueal y de manera intermitente, lo cual permite manejar la relacin inspiracin/espiracin en diferentes proporciones, y brindar una frecuencia mnima de ciclaje de 4 por minuto y que es capaz de mantener una presin positiva continua al final de la espiracin. Ventilacin mandatoria intermitente (VMI, en ingls IMV) Consiste en brindar una frecuencia de ciclaje menor a la frecuencia respiratoria que, en un momento dado, tenga un paciente. Puede combinarse con PPI o con PPI ms PPFE.
En el final de la inspiracin, los ventiladores se catalogan en tres tipos con base en el modo en que terminan la fase inspiratoria.

La ventilacin artificial con un ventilador mecnico es slo un medio de ganar tiempo para que el paciente se recupere.

En pocas anteriores la VMI se le denominaba como asistida y controlada, trminos que ya fueron previamente descritos. Las desventajas de la primera era que el nio poda ser hipoventilado debido a que el mecanismo de disparo del ventilador era poco sensible, o de lo contrario poda producirse hiperventilacin en aquellos casos en que el mecanismo se hizo ms sensible. La des ventaja de la controlada es que la frecuencia respiratoria est determinada slo por el ventilador, independiente mente del esfuerzo respiratorio que realice el paciente, lo que obliga con frecuencia al uso de frmacos paralizantes o analgsicos. La experiencia con el uso temprano de la VMI en nios de poca edad gestacional con SDR ha permitido reducir, de modo importante, la mortalidad por este padecimiento. Presin media de las vas areas (PMVA, en ingls MAP)

Ventilacin mandatoria intermitente. Consiste en brindar una frecuencia de ciclaje menor a la frecuencia respiratoria que, en un momento dado, tenga un paciente.

Concepto fisiolgico y mecnico de suma importancia, que consiste en un promedio de presiones ejercidas durante los tiempos inspiratorio y espiratorio (PPI y PPFE, respectivamente), que corresponde al rea por debajo de la curva de la relacin presin/tiempo del ciclo respiratorio. Su utilidad es que hace comparables las distintas modalidades de ventilacin mecnica convencional usadas en la actualidad, como es el caso de las que promueven el uso de tiempo inspiratorio corto con ciclos y PPI elevados, as como las de tiempo inspiratorio largo con ciclos y PPI bajos. La PMVA se acepta que es un reflejo de la magnitud de la asistencia mecnica proporcionada, de tal modo que una PMVA menor de 8 cmH2O se considera como normal o leve, pues corresponde a los requerimientos normales del pulmn del neonato; de 8 a 16 cm H2O se considera como moderada en cuanto a la gravedad de la patologa pulmonar; y mayor de 16 cm H2O como grave o elevada. La PMVA tambin es til para poderla relacionar con barotrauma o con displasia broncopulmonar cuando es mayor de 16 cm de H2O. En los ventiladores ms recientes que tienen incorporado microprocesadores, se calcula automticamente la PMVA. Cuando no es el caso se puede calcular empleando la frmula siguiente: PMVA= PPI (Ti/TT) + PPFE (Te /TT)
Presin media de las vas areas. Concepto fisiolgico y mecnico que consiste en un promedio de presiones ejercidas durante los tiempos inspiratorio y espiratorio.

donde PPI (presin positiva intermitente mxima), PPFE (presin positiva al final de la espiracin), Ti (tiempo inspiratorio), Te (tiempo espiratorio) y TT (tiempo total del ciclo respiratorio). Como puede inferirse de la frmula, la PMVA puede modificarse prolongando el Ti, incrementando la PPI o la PPFE, o disminuyendo el Te. La traduccin en las curvas respiratorias clsicas elaboradas en grficas de presin vs tiempo, la curva cuadrada tender a ser registrada con PMVA alta y la curva sinusoidal se encontrar cuando la PMVA sea menor. Ventilacin de alta frecuencia (VAF, en ingls HFV) Existen tres variedades de ventiladores de alta frecuencia, los de presin positiva, los de chorro (jet) y los oscilatorios, siendo este ltimo el que en general se acepta como el ms til, aunque existen experiencias satisfactorias con los otros. En ste por medio de un pistn o un diafragma que vibra, se brinda un flujo bidireccional dentro de la va area con caracterstica de onda sinusoidal; mientras que en los de tipo a chorro (jet) se brinda un flujo de gas hacia el paciente a presin positiva el cual es intermitentemente interrumpido, seguido por una relajacin espiratoria pasiva del pulmn. La mejora en el intercambio de los gases con los de tipo jet en el alvolo, ocurre con presiones positivas intermitentes y con presiones medias de las vas areas de menor intensidad cuando se comparan con la ventilacin convencional. En particular, la eliminacin de CO2 se incrementa. Siempre ha intrigado la manera en que se produce la ventilacin con este tipo de ventiladores; sin embargo, en general se han invocado al menos cinco mecanismos, que tratan de explicar como se logra el intercambio gaseoso, ya que con base en la teora clsica de la ventilacin alveolar (Va), en condiciones normales el intercambio de gases es proporcional a la Va, la cual se expresa mediante la ecuacin siguiente: Va = Vt - Vd donde Vt es igual al volumen corriente y Vd igual a espacio muerto. Por lo tanto, si como se ha podido demostrar, en los estudios al respecto, aplicando la ventilacin de alta frecuencia el Vt es menor o igual a Vd, segn la teora clsica no debera existir intercambio gaseoso (ventilacin alveolar) ya que sta sera prcticamente de cero y puesto que el intercambio en la realidad se logra con la ventilacin de alta frecuencia, en consecuencia otros mecanismos

alternativos deben estar presentes que no se mencionan aqu, toda vez que estn an en el terreno de la hiptesis. En el mejor diseo experimental que a mi juicio se ha realizado41 textualmente se concluy "estos resultados sugieren que la ventilacin oscilatoria de alta frecuencia, como se us en este trabajo, no ofrece ninguna ventaja sobre la ventilacin mecnica convencional en el tratamiento del SDR del nio pretrmino y que incluso puede ser asociado con efectos indeseables". An cuando publicaciones posteriores y recientes sugieren o dejan entrever que s pudiera ser til, se recomienda tomarlo con cautela, toda vez que al menos en ninguno de los trabajos se ha demostrado contundentemente una mejora notoria en la mortalidad.
Existen tres variedades de ventiladores de alta frecuencia, los de presin positiva, los de chorro (jet) y los oscilatorios.

Oxigenador de membrana extracorpreo (OME, en ingls ECMO)42 Se usa en aquellos nios que no responden al tratamiento convencional con los ventiladores mencionados previamente y generalmente cuando se tiene identificado un problema de hipertensin pulmonar persistente. Consiste en instalar un proceso de circulacin extracorprea prolongada que se logra mediante canulacin extratorcica. Se emplea un aparato modificado coraznpulmn, el cual tiene una salida para la sangre venosa, una bomba con mecanismo de servorregulacin, un oxigenador de membrana para intercambiar oxgeno y CO2, y un intercambiador de calor para conservar constante la temperatura del paciente. Bajo anestesia general se introducen los catteres por la cartida Oxigenador de derecha y la vena yugular interna derecha hasta llegar a la raz de membrana la aorta y la aurcula derecha. El catter venoso debe tener un extracorpreo. flujo de 120 a 150 mL/kg/min. Una vez logrado lo anterior, se Se usa en ajusta el ventilador mecnico a 10 ciclos por minuto, PPI de 20 aquellos nios que no cm H2O, PPFE de 4 cm H2O y una FiO2 de 0.3, toda vez que el responden al neonato se encuentra intubado. Hoy da, existen experiencias tratamiento promisorias con la realizacin del OME en conexiones venosavenosa en vez de venosa -arterial como aqu se ha descrito, lo que convencional. disminuye de manera importante las complicaciones del procedimiento. Lo anterior ha sido posible con el desarrollo de los catteres venosos de doble lumen, lo que slo requiere la introduccin del catter en la vena yuglar interna. Con la modalidad veno-venosa el catter es usado para que se logre el drenaje de la aurcula derecha a travs de la extremidad "venosa" del catter, mientras que la reinfusin se produzca por el extremo "arterial" del

catter, el que debe estar fijado quirrgicamente de tal forma que su flujo se dirija a la vlvula tricspide para minimizar la recirculacin. Con un adecuado funcionamiento del ECMO, se logra una Con un saturacin del 100% de la hemoglobina de la sangre. Por lo adecuado anterior, el contenido de oxgeno de esta sangre es elevado, lo funcionamiento que condiciona incremento en el gasto cardiaco (suma del gasto del ECMO, se cardiaco del nio ms el de la bomba), lo que resulta en una logra una saturacin del mejora sustancial de la entrega del oxgeno a los tejidos. Bajo 100% de la estas condiciones se reducen en forma significativa los hemoglobina requerimientos del ventilador. Cuando las condiciones del nio se han estabilizado durante la terapia con ECMO, habitualmente de la sangre. existe un periodo de uno a cuatro das en los que las condiciones se mantienen estables. Conforme se presenta la recuperacin, el objetivo es reducir la entrega de oxgeno que se brinda por el circuito. Cuan do se presenta la mejora de la funcin pulmonar del propio paciente se observa: a) disminucin en los niveles de los prostanoides, b) incremento en la concentracin de la protena A del surfactante, c) mejora en la elasticidad pulmonar, d) disminucin en las puntuaciones de gravedad evaluadas por la radiografa que traducen mejor aereacin pulmonar y e) un incremento en el flujo sanguneo capilar. Cuadro 8. Indicaciones generales y de condicin respiratoria ms comnmente empleadas para el tratamiento con oxigenador de membrana extracorprea. General
Edad gestacional > 34 semanas Peso al nacer > 2000g No sangrado o coagulopata acentuada Ventilacin mecnica no mayor 10 a 14 das Sin malformacin cardaca importante Ausencia de malformaciones letales

Respiratoria
Diferencia alvolo-arterial de oxgeno de 600 a 620 por 4 a 12 horas ndice de oxigenacin > 35 por 5 a 6 horas PaO2 menor de 50 mm Hg por 4 horas Deterioro agudo con PaO2 menor de 35 mm Hg Fallas para responder el tratamiento mdico

Dentro de los criterios comunmente usados para decidir el tratamiento con ECMO se encuentran los que se sealan en el cuadro 8.

Existen una serie de recomendaciones internacionales para su uso que es importante se tomen en cuenta:43

1. El establecimiento de un centro para realizar tratamientos con ECMO slo debe ocurrir cuando se hayan demostrado los requerimientos regionales. Por otra parte, el referido centro debe mostrar: a) un programa de cuidado perinatal y neonatal permanente, estable y con demostrado xito, b) probada habilidad y destrezas del personal que estar a cargo del ECMO y c) fcil acceso a un sistema de transporte neonatal efectivo.

Los centros de ECMO deben establecerse slo en unidades de tercer nivel de atencin.

2. Los centros de ECMO deben establecerse slo en unidades de tercer nivel de atencin que cuenten con una cobertura adecuada de especialistas mdicos y quirrgicos. ECMO re quiere cobertura 24 horas al da de neonatlogos, cirujanos, enfermeras, inhaloterapistas, as como una gama importante de auxilares de laboratorio y gabinete. 3. Debido a la necesidad de realizar evaluaciones crticas de los resultados del ECMO, para poder instituir este procedimiento, es necesario que primero se cuente con programas activos de investigacin en reas relacionadas, como es el caso de fisiologa y patologa cardiopulmonares neonatales que estn avaladas por las publicaciones correspondientes. 4. El criterio para iniciar el programa de ECMO debe satisfacer los requerimientos del comit de morbilidad y mortalidad de la institucin en cuestin, criterio que deber ser modificado conforme haya nueva informacin disponible. 5. Cualquier institucin que planee iniciar un programa de ECMO debe tener previamente instituido un programa de evaluacin del crecimiento y desarrollo y del estado neurolgico de los nios de alto riesgo. 6. Como un programa de ECMO debe ser parte de uno regional, todos los neonatlogos de la regin deben estar familiarizados con las indicaciones del ECMO, las tcnicas de estabilizacin y referencia ptimas, y de adecuado seguimiento. Por lo tanto se requiere contar con un programa regional muy activo para enfermeras, mdicos residentes, mdicos y otro personal. Es indispensable destacar que las complicaciones asociadas con el OME son numerosas y su porcentaje vara desde el 1 hasta el 19 porciento.42 Se clasifican en las relacionadas con problemas mecnicos como sucede con: cogulos en el circuito, problemas con la cnula, aire en el circuito, fallas del oxigenador,

malfuncionamiento del intercambiador de calor o del hemofiltro y aquellas relativas al paciente como son: hemorragia en el sitio de la cnula, en el sitio de la incisin, en el tubo digestivo, en otros sitios, as como hemorragia o infarto cerebral, convulsiones, hipertensin, hemlisis, hiperbilirrubinemia, falla miocrdica, infeccin o sepsis. Ventilacin lquida con perfluorocarbono El principio de la ventilacin lquida es simple: despus de equilibrar al perfluorocarbono a una atmsfera de oxgeno puro, esta substancia puede llevar de 45 a 55 mL de oxgeno disuelto por 100 mL del solvente, lo cual es equivalente al 45 a 55% de aire enriquecido con oxgeno.
El perfluorocarbono puede llevar de 45 a 55 mL de oxgeno disuelto por 100 mL del solvente.

Durante la respiracin lquida, la capa de gel que normalmente se encuentra sobre la superficie alveolar (la que es inmiscible en perfluoroqumicos) hace contacto di recto con el solvente que se introduce y elimina en la misma forma como sucede con el aire que entra y sale durante la respiracin y que d cuenta del volumen corriente. Excepcin hecha con la interfase aire lquido y la tensin superficial que en el caso de la ventilacin lquida son completamente eliminados cuando se aplica el perfluoro carbono. Durante este procedimiento tambin se logra que la compliance se incremente dramaticamente y de que se eliminen aquellos factores que condicionan mala distribucin de la ventilacin del pulmn deficiente de surfactante. Todo lo cual hace que al menos de manera potencial el procedimiento se considere como de mucha utilidad. Otras posibilidades de su aplicacin en el problema del SDR es la administracin simultnea, junto con el perfluorocarbono, de substancias vasoactivas de accin inmediata, con aplicacin particular en la hipertensin pulmonar persistente que pueden presentar los nios con SDR, como son: adenosina, adenosina trifosfato y xido ntrico soluble que son de vida media muy corta; as como para la administracin junto con el perfluorocarbono del surfactante, antibiticos, antioxidantes, o esteroides. Todo lo cual espera respuestas de la comunidad mdica internacional.
Durante la respiracin lquida, la capa de gel que normalmente se encuentra sobre la superficie alveolar hace

Existen ya para este momento algunas publicaciones de trabajos contacto realizados en neonatos.44-46 El procedimiento parece ser sencillo directo con el ya que el perfluorocarbono se coloca en un recipiente a una altura solvente que se mayor que la del paciente y por gravedad se instila el introduce. perfluorocarbono para que llegue a la trquea a travs de la cnula endotraqueal y de ah a los pulmones, de donde posteriormente y a travs de una cnula en Y, es drenado y eliminado tambin por gravedad, hacia un receptculo que se encuentra por debajo del paciente. Para realizar lo anterior, se suspende la ventilacin mecnica convencional, instilando el perfluorocarbono en cantidad de 30 mL/kg, cantidad correspondiente a la capacidad residual funcional de los neonatos. La ventilacin lquida se aplica en ciclos de 3 a 5 minutos, separados o interrumpidos por 15 minutos, durante los que se aplica ventilacin convencional. Durante cada ciclo el volumen corriente (15 mL/kg de perfluorocarbono) se instila y se drena por gravedad a una frecuencia de 2 a 3 respiraciones por minuto. xido ntrico inhalado Debido a que la hipertensin pulmonar persistente es una complicacin de los neonatos con SDR y de que los tratamientos que existen para sta como son la administracin de tolazolina, la hiperventilacin, el bicarbonato de sodio o la oxigenacin con membrana extracorprea no han sido muy efectivos, o son costosos, o invasivos, se ha estado buscando un tratamiento que elimine varios de los problemas mencionados, lo que pareciera tener una respuesta, tambin potencial, con el uso del xido ntrico, que se encuentra en la actualidad en fase de evaluacin de su utilidad en varios centros neonatales de Estados Unidos de Norteamrica y Europa. El xido ntrico (ON) es una substancia elaborada en el endotelio vascular, que tiene accin vasodilatadora rpida por su efecto sobre el msculo liso vascular, tanto en condiciones basales como en respuesta a estmulos fisiolgicos y farmacolgicos. Esta substancia se conoca como factor relajador del endotelio y se le han identificado funciones importantes, tanto en situaciones fisiolgicas como patolgicas. Informes recientes del ao de 1993 a la fecha 47,48 realizados en neonatos, (en animales existen varios estudios), han demostrado que la inhalacin del xido ntrico en casos con hipertensin arterial pulmonar persistente, mejora su oxigenacin, con la
El xido ntrico (ON) es una substancia elaborada en el endotelio vascular, que tiene accin vasodilatadora rpida por su efecto sobre el msculo liso vascular.

ventaja de no causar hipotensin sistmica como sucede, por ejemplo, con la tolazolina. Para tal fin se han usado concentraciones de ON que oscilan desde 10 hasta 80 partes por milln. Al administrarlo por inhalacin, el ON difunde hacia la musculatura vascular lisa, estimula la produccin de GMP cclico y causa vasodilatacin. Su notable selectividad por la circulacin pulmonar es debida a su gran afinidad y rpida unin con la hemoglobina, disminuyendo en consecuencia su disponibilidad para causar hipotensin arterial sistmica. Aunque la principal causa de la hipoxemia en la hipertensin arterial pulmonar persistente se debe al gran cortocircuito de derecha a izquierda que presentan los pacientes, algunos neonatos tienen alterada la relacin ventilacin/perfusin causa da por enfermedad paranquimatosa pulmonar como en la aspiracin de meconio. En sta, adems de disminuir la resistencia vascular pulmonar, el ON inhalado mejora la oxigenacin al dilatar las arterias pulmonares que estn relacionadas con las unidades pulmonares mejor ventiladas, produciendo en con secuencia, una mejor relacin ventilacin/perfusin. Aunque los informes preliminares parecen alentadores, existen varias cuestiones que requieren ser contestadas como son: su riesgo potencial de toxicidad (posibilidad de metahemoglobinemia y de lesin pulmonar por el propio ON, el peroxinitrito o por la formacin de radicales hidroxilo), as como el impacto potencial que tendra al disminuir el uso del OME. Una pregunta que se considera relevante es: en casos donde la hipertensin arterial pulmonar se debe a disminucin de la vasculatura de las arterias pulmonares y/o a un aumento congnito del grosor endotelial vascular, real mente resultara til el ON? Lo anterior se plantea toda vez que siendo una alteracin congnita anatmica, dificilmente se espera que sea revertida por el ON, y su accin slo se limitar a mantener un estado de vasodilatacin mientras se est administrando, lo que al sus penderlo es probable que vuelva a presentarse la hipertensin.
El agente tensioactivo alveolar ideal es el que de manera natural se produce y debera ser el estndar de oro

SURFACTANTE ALVEOLAR49,50 El agente tensioactivo alveolar ideal es el que de manera natural se produce y debera ser el estndar de oro contra el que deben compararse todos los dems surfactantes que existen en el mercado.

Los resultados satisfactorios o no, que se reportan en la literatura, varan dependiendo de si el agente tensioactivo se administra al momento del nacimiento o pocas horas despus, as como por el tipo de agente utilizado, ya que mientras unos son semisintticos, otros son ex trados de bovinos, de lquido amnitico o son totalmente sintticos. El agente tensioactivo natural, obtenido de lquido amnitico humano, tericamente es el ideal, ya que contiene los diferentes constituyentes. Sin embargo la cantidad que se obtiene del mismo con esta tcnica por razones propias es muy baja, adems de que la metodologa para su obtencin es laboriosa. El surfactante natural modificado se obtiene de especies homlogas o heterlogas, cuya ventaja con el anterior es su mayor disponibilidad. Los de origen bovino son el Survanta, el Alveofact y el Infasurf, mientras que el Curosurf es de origen porcino. De los artificiales se cuenta con el Exosurf que ha sido ampliamente difundido en Estados Unidos de Norteamrica y otras partes del mundo. Es necesario comentar que su capacidad para disminuir la tensin superficial es menor que los surfactantes obtenidos de extractos de lavados pulmonares.

contra el que deben compararse todos los dems surfactantes que existen en el mercado.

Actualmente los estudios se estn enfocando a la preparacin de un surfactante que contenga adems de los fosfolpidos, las protenas propias del surfactante humano, y cuya preparacin sea sencilla y no costosa. Por ejemplo, ya se han identificado y clonado los genes que producen las protenas bsicas del agente y se encuentra en etapa de preparacin la produccin en gran escala de las mismas por medio de la ingeniera gentica, a los que se le agregar dipalmitoilcolina y otros fosfolpidos necesarios.

El surfactante natural modificado se obtiene de especies homlogas o heterlogas, cuya ventaja con el anterior es su mayor disponibilidad.

La cantidad que se administra ha variado en diversos estudios, pero el momento de su aplicacin puede ser al nacimiento de un neonato con un elevado riesgo de desarrollar SDR porque tiene un peso menor de 1000 g al nacer, o porque los

indicadores bioqumicos del lquido amnitico sealan una baja madurez pulmonar. La dosis que en trminos generales se seala para el agente de origen bovino es de 100 mg/kg/dosis y para el artificial de 67.5 mg /kg/dosis. El nmero de dosis actualmente ms aceptado es de dos a tres como mximo, ya que mayor nmero no han demostrado mejores resultados. La tcnica de su aplicacin consiste en: 1. Lograr una buena posicin del tubo endotraqueal, a 1 cm de la carina. 2. Se recomienda, sobre todo en nios muy pequeos, usar un adaptador al tubo endotraqueal, con la finalidad de evitar el retiro del ventilador mientras se aplica la substancia tensioactiva, lo que de por s ocasiona reducciones importantes de la oxigenacin. 3. En los neonatos muy pequeos, menores de 1000 g, puede proporcionarse el agente tensioactivo dejando al nio en decbito, girndolo cada 30 segundos, mientras que en nios mayores, basta con cambiar la posicin de la cabeza, efectuando una suave rotacin sin necesidad de movilizar el trax.
Existe acuerdo en todos los trabajos publicados, en que la administracin del surfactante disminuye de manera notoria la frecuencia de barotrauma, pero no modifica la incidencia de conducto arterioso, de displasia broncopulmonar, de hemorragia intraventricular y por otra parte pudiera existir ligero aumento en el riesgo de hemorragia pulmonar.

4. La velocidad de infusin del agente tensioactivo debe vigilarse constantemente para evitar que se produzca el bloqueo de las vas respiratorias que el lquido puede producir, que habitualmente se presenta en relacin inversa al peso del nio, as como por el riesgo de que se produzca un descenso sbito hasta de un 36% del flujo sanguneo cerebral cuando las aplicaciones son rpidas, con el consecuente riesgo de hemorragia intraventricular. El tiempo total de administracin es variable, ya que depende de la tolerancia al procedimiento y de las modificaciones que se presenten en los signos vitales, pero puede variar desde 3 a 4 minutos hasta media hora.

Un hecho incontrovertible que se identifica en todas las publicaciones relativas al tema, en las que se han usado diferentes agentes tensioactivos, es la mejora sustancial de la funcin respiratoria despus de su aplicacin, como son: disminucin de las variables del ventilador como menor PPI, menor PPFE, menor FiO2; disminucin en la diferencia alvolo-arterial de oxgeno, incremento de la PaO2, disminucin en la PaCO2 y elevacin del pH. Estos efectos que no tienen discusin, lo ideal es que se vean reflejados tambin en una mejora en la

evolucin a largo plazo de varios indicadores, como seran abatir la mortalidad del SDR, disminuir el riesgo de enfermedad pulmonar crnica (displasia broncopulmonar), y no generar riesgos adicionales. En lo que existe acuerdo en todos los trabajos publica dos, es que la administracin del surfactante disminuye de manera notoria la frecuencia de barotrauma, pero no modifica la incidencia de conducto arterioso, de displasia broncopulmonar, de hemorragia intraventricular y por otra parte pudiera existir ligero aumento en el riesgo de hemorragia pulmonar. En cuanto a la mortalidad, para fines prcticos, no es muy diferente entre los nios que reciben el surfactante y los que no, como se desprende de la revisin de 32 estudios controlados (grupo control y experimental) utilizados en forma preventiva o de rescate y comparando los sintticos y los naturales para esas mismas variables. En ese trabajo se observa que la mortalidad fue de 17% para el grupo con surfactante y de 21% para el grupo control, cuyo metanlisis realizado con los datos concentrados en el artculo, no revela diferencia significativa.52

Utilidad del xido ntrico inhalado en paciente con sndrome de distrs respiratorio agudo y tetraloga de Fallot no intervenida Utility of inhaled nitric oxide in patient with acute respiratory distress syndromeand un-operated Fallot's tetralogy

F.J. Alados-Arboledas; J.F. Expsito-Montes; F. Gonzlez-Rivera; C. SantiagoGutirrez; L. Milln-Miralles; J. de la Cruz-Moreno Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos y Neonatales. Complejo Hospitalario de Jan. Jan. Espaa. Direccin para correspondencia

RESUMEN La utilidad del xido ntrico inhalado en el tratamiento del sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA) con hipertensin pulmonar (HPP) es controvertida y hay pocos estudios en la literatura que evalen sus efectos durante una administracin prolongada. Analizamos el caso de un paciente de 45 das de vida con tetraloga de Fallot no intervenida, que desarroll SDRA e HPP de causa no cardaca, que precis ventilacin mecnica prolongada (30 das) y administracin de xido ntrico inhalado (ONI). Antes del ONI el ndice de oxigenacin era 19 y a los pocos minutos de su aplicacin descendi a 15. El paciente desarroll dependencia del ONI, tolerando un destete gradual, pudiendo interrumpir la administracin a los 27 das de su inicio. No observamos efectos txicos durante la administracin del ONI. Palabras clave: xido ntrico inhalado, sndrome de distrs respiratorio agudo, hipertensin pulmonar, tetraloga de Fallot.

SUMMARY Utility of inhaled nitric oxide in the treatment of acute respiratory distress syndrome (ARDS) with pulmonary hypertension (PHT) is controversial and there are few studies

in the literature that evaluate its effects during prolonged administration. We analyze the case of a 45 day old male patient with un-operated Fallot's tetralogy who developed ARDS and PHT with non-cardiac cause, that required prolonged mechanical ventilation (30 days) and administration of inhaled nitric oxide (INO). Before the INO, the oxygenation index was 19, and at a few minutes of its application it decreased to 15. The patient developed a dependence on INO, tolerating its gradual weaning. Administration could be interrupted at 27 days on onset. We did not observe toxic effects during the administration of INO. Key words: inhaled nitric oxide, acute respiratory distress syndrome, pulmonary hypertension, Fallot's tetralogy.

Introduccin El sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA) es una entidad clnica potencialmente letal; es el grado avanzado y ms grave de la lesin pulmonar aguda. Puede deberse a lesin respiratoria directa, por ejemplo neumona, o indirecta, por ejemplo sepsis abdominal. El SDRA condiciona alteraciones cardiovasculares que favorecen la aparicin de hipertensin pulmonar (HPP), dificultando el manejo teraputico del paciente1. El xido ntrico inhalado (ONI) puede ser un tratamiento til en el SDRA, especialmente si se asocia con HPP2, aunque su repercusin sobre la disminucin de la mortalidad en el SDRA es contradictoria3,4. La tetraloga de Fallot (TF) es una cardiopata congnita cianosante debida a estenosis pulmonar mixta (valvular y dinmica), comunicacin interventricular y acabalgamiento artico. Los pacientes con TF pueden presentar crisis hipoxmicas por espasmo infundibular, que condiciona inversin del shunt a nivel ventricular, con oligoperfusin pulmonar aguda. Debido a su peculiar anatoma, la HPP en pacientes con TF no intervenida puede ser fatal, pues, aun sin acompaarse de espasmo infundibular, provoca inversin del shunt y amenaza la vida del paciente por hipoxemia grave. El ONI se ha usado con buenos resultados en el postoperatorio de cardiopatas congnitas para tratar la HPP3.

Caso clnico El paciente ingres a los 45 das de vida (da 0) en nuestra Unidad por deshidratacin moderada-intensa por gastroenteritis aguda. Como datos de inters destacan: recin nacido pretrmino de 32 semanas de edad gestacional con peso adecuado al nacimiento (2.060 g) y sndrome de Down, diagnosticado en la primera semana de vida de TF. Antes del ingreso no haba presentado ninguna crisis hipxica. Su curva ponderal era adecuada. En la ecografa (Sonos 100 CF, Hewlett Packard, Massachusetts, USA) se apreci un gradiente de estenosis pulmonar de 70 mmHg, la saturacin de O2 basal era del 92% con O2 a 0,5 lpm en gafas nasales, la tensin arterial media (TAM) no invasiva oscilaba entre 50 y 55 mmHg (percentil 50-90 para su edad). Al tercer da present shock hipovolmico agudo por diarrea grave, precisando expansin de volumen, intubacin y conexin a ventilacin mecnica (VM).

Tras buena respuesta clnica, se extub a las 6 horas con buena tolerancia clnica y gasomtrica. En el quinto da comenz con disnea progresiva, cianosis, crepitantes bilaterales sin sibilancias, por lo que precis reintubacin y conexin a VM (Babylog 8000 plus, Drger Medizintechnik GMBH. Lbeck, Alemania). La determinacin de virus respiratorio sincitial (VRS) en moco nasal fue negativa. En el octavo da desarroll oligoanuria progresiva con edema generalizado (incremento mximo de peso de un 16% en el noveno da) y aumento de las necesidades de oxgeno (FiO2: 100%), con disminucin importante de la compliance pulmonar e hipoxemia grave refractaria (saturacin transcutnea < 70%). La TAM invasiva se mantuvo mayor de 45 mmHg (percentil 5 para su edad: 43 mmHg): no exista gradiente trmico patolgico ni coagulopata. En la auscultacin el soplo cardaco cambi de caractersticas, hacindose ms corto y menos intenso (sugerente de HPP suprasistmica). La ventilacin en prono slo consegua leve mejora durante 2-3 horas (ndice de oxigenacin [IO] de 19 a 16) y el paciente no toleraba aumentos de presin positiva al final de la espiracin (PEEP) mayores de 8 cmH2O (desaturacin e hipotensin sistmica). Tras descartar ecogrficamente espasmo infundibular y comprobar HPP (inversin de shunt de la comunicacin interventricular [CIV]) se inici tratamiento con ONI a 40 ppm. Posteriormente, tras buena respuesta (tabla 1), se mantuvo a 20 ppm. Se monitoriz de forma continua el ONI y el xido nitroso (NOxPUMP plus, Bedfont Scientific Ltd, Upchurch Kent, England), mantenindose este ltimo en rangos menores de 3 ppm.

El enfermo fue tratado adems con perfusin de dopamina a 8 g/kg/minuto. En la radiografa de trax se apreciaban infiltrados alveolares bilaterales y discreta oligoperfusin pulmonar. En el lavado broncoalveolar se aislPseudomonas aeruginosa, por lo que se inici tratamiento antibitico. En el da 12 se apreci resolucin de la insuficiencia renal aguda y de los edemas, sin haber recibido tratamiento con mtodos sustitutivos de la funcin renal. Desde el da 30 se observ una progresiva mejora de la dinmica respiratoria, tolerando el destete progresivo del ONI (previamente no haba podido disminuirse a menos de 15 ppm por no tolerarlo el paciente). El da 35 el paciente fue extubado.

Discusin El diagnstico clsico de SDRA1 en nuestro paciente tena dificultades por ser portador de cardiopata congnita cianosante (PaO2/FiO2 no valorable), as que usamos el score de injuria pulmonar aguda de Murray et al 5 (con los parmetros de afectacin

radiolgica, PEEP y distensibilidad). La evolucin radiogrfica y mecnica pulmonar del SDRA de nuestro paciente es superponible a la descrita en la literatura. La buena respuesta inicial al ONI en este tipo de enfermos se ha observado en otros estudios 2,6. En nuestro paciente la causa ms probable de la mejora clnica se debi al ONI, pues la ventilacin en prono mejoraba slo temporalmente al paciente, la PEEP era mal tolerada y no usamos ni corticoterapia ni ventilacin de alta frecuencia 6,7. En nuestra opinin la inversin delshunt no se debi a una cada de las resistencias vasculares sistmicas, pues la TAM se mantuvo mayor del percentil 5 para su edad y en valores similares a las basales que tena el paciente, sino a una mejora de la HPP. La resolucin del cuadro de insuficiencia renal aguda y de los edemas pudo contribuir a la mejora parcial de la compliance dinmica, aunque el perodo pulmonar ms crtico (ndice lung injure score [LIS], 2,66; IO 19), fue anterior al desarrollo de la insuficiencia renal aguda, y la gravedad del paciente persisti tras su resolucin. El inicio de ONI a 40 ppm fue emprico, aunque es lo recomendable en el tratamiento de la HPP en el postoperatorio de cardiopatas congnitas3. La administracin posterior del ONI fue evaluada segn la evolucin clnica. No encontramos, a diferencia de otros autores8, que el paciente precisara menor concentracin de ONI tras los primeros das de tratamiento. El paciente precis casi un mes de ONI y slo en la ltima semana toler el descenso paulatino de su concentracin. La posible dependencia del ONI en estos enfermos ha sido poco referenciada9.

Declaracin de conflicto de intereses Los autores han declarado no tener ningn conflicto de intereses

Bibliografa

[ Links ]

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