UNIVERSIDAD TCNICA DE MANAB

CTEDRA DE GASTROENTEROLOGA
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ENFERMEDADES INFLAMATORIAS INTESTINALES

Revisin Bibliogrfica

PORTOVIEJO-MANABI-ECUADOR

CATEDRTICO:
Dr. Xavier Hinostroza Dueas
GASTROENTEROLOGO

PERTENECE A:
Cerruffo Briones Kleber Felipe

CURSO:
7mo Nivel de Medicina

PARALELO:
B

Abril de 2012-Septiembre de 2012

UNIVERSIDAD TCNICA DE MANAB CARRERA DE MEDICINA

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS INTESTINALES: REVISIN BIBLIOGRFICA Autor: Felipe Cerruffo-Briones Tutor: Dr. Xavier Hinostroza Fecha de Realizacin: 10 de Agosto de 2012 RESUMEN La categora de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) idioptica comprende trastornos caracterizados por una tendencia a la activacin inmune crnica o recidivante en el interior del tracto gastrointestinal. La frecuencia de las enteropatas inflamatorias vara con la zona geogrfica. Tanto la enfermedad de Crohn como la colitis ulcerosa se presentan con mxima frecuencia en Europa, en el Reino Unido y en Norteamrica. La edad ms frecuente para el comienzo de la enfermedad est situada entre los 15 y 30 aos; se produce un segundo pico entre los 60 y 80. La proporcin entre varones y mujeres es de 1:1 para la UC y de 1:1 a 1.8:1 para la CD. La Enfermedad de Crohn afecta solamente al intestino delgado en el 40% de los casos al intestino delgado y al colon en el 30%, y solamente al colon en el 39%. El duodeno, el estomago, el esfago y la boca se afectan con poca frecuencia. La Colitis Ulcerosa es de carcter continuo, que afecta al recto y se extiende proximalmente de manera retrgrada hasta afectar a todo el colon, aunque tambin puede haber cierta inflamacin en el leon distal.
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Los sntomas de la enfermedad de Crohn capitales

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son, por orden de frecuencia diarrea, dolor y fiebre, aparte de otros variados. Mientras que para la Colitis Ulcerosa son cuatro los sntomas capitales dependientes de la propia afectacin intestinal de la CU, rectorragia, diarrea, dolor abdominal y
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tenesmo, a los que se pueden sumar otros. El diagnostico de estas patologas se basa en la clnica, los datos de laboratorio, las exploraciones radiolgicas, la endoscopia y el anlisis histolgico de muestras de biopsia. El tratamiento de la EII debe ser integral. El reposo en los perodos de actividad moderada, dejando la hospitalizacin para las crisis graves o con complicaciones. El apoyo psicolgico del tratante es siempre necesario.
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Palabras clave: Enfermedad Inflamatoria Intestinal UTM, Enfermedades Idiopticas Inflamatorias del Intestino, Colitis Ulcerativa y Enfermedad de Crohn, Revision Bilbiografica de las Enfermedades Inflamatorias Intestinales.

ABSTRACT The category of inflammatory bowel disease (IBD) includes idiopathic disorders characterized by a tendency for chronic or relapsing immune activation within the gastrointestinal tract. The frequency of inflammatory bowel varies with geographic location. Both Crohn's disease and ulcerative colitis present with highest frequency in Europe, the United Kingdom and North America. The most common age for onset is located between 15 and 30 years, is a second peak between 60 and 80. The ratio of males to females is 1:1 for UC and from 1:1 to 1.8:1 for the CD. Crohn's Disease affects only the small intestine in 40% of cases the small intestine and colon in 30%, and only the colon in 39%. The duodenum, stomach, esophagus and mouth are affected infrequently. Ulcerative colitis is continuous, which affects the rectum and extends proximally in a retrograde manner to affect the entire colon, but may also be some inflammation in the distal ileum.
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The symptoms of Crohn's disease capitals

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are, in order of frequency diarrhea, pain and fever, besides other varied. While for ulcerative colitis are four symptoms of the own capital dependent intestinal involvement in UC, rectal bleeding, diarrhea, abdominal pain and tenesmus, which can add others. The diagnosis of these pathologies is based on clinical, laboratory data, radiological examinations, endoscopy and histological examination of biopsy specimens. The treatment of IBD must be comprehensive. Rest periods of moderate activity, leaving the hospital for severe attacks or complications. Treating psychological support is always needed.
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Key words: UTM Inflammatory Bowel Disease, Inflammatory Bowel Disease Idiopathic, ulcerative colitis and Crohn's Disease, Bibliographic Review Inflammatory Bowel Disease.

MATERIAL Y MTODOS El siguiente trabajo consiste en una Revisin Bibliogrfica, el cual tiene la finalidad de enriquecer el conocimiento de temas especficos relacionados a la medicina y as contribuir a la excelencia acadmica de mi Carrera, Facultad y por ende la Universidad. La informacin se la adquiri a travs de variadas fuentes, tales como libros de medicina de diversas especialidades como Gastroenterologa, Ciruga, Medicina Interna, Patologa, Fisiopatologa entre otros; revistas mdicas de varios pases como Espaa, Colombia, Per entre otros; artculos cientficos y documentos en lnea. El tiempo que se requiri para la elaboracin de este trabajo fue alrededor de una semana, de las cuales fueron varias horas dedicadas a la realizacin del esquema de presentacin, lectura, elaboracin de las bibliografas entre otras actividades.

INTRODUCCIN El termino enfermedad inflamatoria del intestino se utiliza de manera genrica para referirse a enfermedades inflamatorias de tipo crnico que tienen un curso recurrente y son de etiologa desconocida. Esta referencia engloba un grupo de trastornos inflamatorios que incluyen: Enfermedad de Crohn, Colitis Ulcerosa, Colitis microscpica (colagenosa o linfoctica) y la colitis por desviacin que ocurre cuando parte del colon es excluida del contenido intestinal.
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La categora de enfermedad inflamatoria intestinal se caracteriza por una tendencia a la activacin inmune crnica o recidivante en el interior del tracto gastrointestinal. Las dos formas mayores de EII que son la Colitis ulcerosa y la Enfermedad de Crohn comparten numerosas caractersticas clnicas y epidemiolgicas, no obstante son sndromes diferentes con un tratamiento y un pronstico distintos.
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Estas enfermedades se presentan en cualquier edad y en ambos sexos, con una mayor frecuencia entre la segunda y cuarta dcada. Cifras internacionales indican que la incidencia y prevalencia varan de acuerdo al grupo tnico, globalmente para CU son 1,5-25 y 80-157 por 100.000/hab, respectivamente y para la EC entre 0,8-9,8 y 27-106 por 100.000/hab, respectivamente.
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La presentacin clnica de ambas entidades es polimorfa y crnica, donde alternan perodos de actividad y quiescencia. La CU es un proceso inflamatorio que se inicia en la mucosa rectal y que compromete el colon en extensiones variables, pero en forma continua y simtrica. La EC es un proceso inflamatorio transmural, granulomatoso, que afecta cualquier segmento del tracto gastrointestinal, en forma discontinua y asimtrica. La EII en el nio tiene peculiaridades clnicas y psicosociales que la diferencian de la del adulto y que pueden condicionar enfoques teraputicos distintos. Es importante la posible repercusin nutricional y sobre el crecimiento.
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En los ltimos aos se han presentado mltiples avances en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), la cual incluye colitis ulcerativa (CU) y enfermedad de Crohn (EC), sin embargo, persiste dificultad muchas veces en diferenciar estas dos entidades debido a que no hay formas patognomnicas, a pesar del descubrimiento de nuevos marcadores serolgicos y genticos. Para poder realizar el diagnstico diferencial debe tenerse en cuenta la historia clnica, el examen fsico y los hallazgos endoscpicos, radiolgicos e histolgicos; a pesar de lo anterior, cerca de 10% de casos permanece como colitis indeterminada. De otra parte, no hay acuerdo mundial en la utilizacin de los mltiples ndices de actividad descritos para estas entidades, con el fin de establecer la eficacia teraputica de los diferentes medicamentos utilizados.
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DESARROLLO ENFERMEDAD DE CROHN DEFINICIN Es una inflamacin crnica y recidivante que afecta a cualquier zona del tracto gastrointestinal desde la boca hasta el ano y que afecta a todas las capas de la pared intestinal, pero con mayor frecuencia compromete el intestino delgado distal y el intestino grueso proximal, que a menudo es discontinua a lo largo del eje longitudinal. La afeccin del intestino es transmural y el hallazgo mas definitivo es la presencia de granulomas.
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Antecedentes Histricos La enfermedad fue descrita por primera vez por Giovanni Battista Morgagni (16821771) en 1761. John Berg en 1898 y el cirujano polaco Antoni Leniowski en 1904 describieron ms casos de la dolencia. En 1932 la informacin fue publicada otra vez por Burrill Bernard Crohn, un mdico del hospital Mount Sinai de Nueva York, quien la describi en profundidad junto con sus colegas Ginzburg y Oppenheimer (de los que se habla menos), y de su apellido proviene el nombre ms conocido de la enfermedad. Poco tiempo despus se determino que este trmino era incorrecto debido a la observacin numerosos casos en los que el proceso patolgico tambin comprometa el colon. Adems, los pacientes interpretaban el vocablo terminal con una connotacin ominosa errnea. El termino enteritis regional denotaba en forma correcta la naturaleza focal de la enfermedad pero sugera la posibilidad de una compromiso de reas diversas del tracto gastrointestinal, incluidos los intestinos delgado y grueso combinados o el colon aislado. El termino enterocolitis granulomatosa no eran una condicin para el diagnostico de la enfermedad. En ultima instancia se adopto el nombre de enfermedad de Crohn con el fin de abarcar las diversas presentaciones clnicas de esta entidad clinicopatologica. En realidad podra haberse llamado con los otros nombres de sus otros aportadores pero se le dio importancia a Crohn por su letra de abecedario.
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EPIDEMIOLOGA Las tasas de incidencia de enfermedad de Crohn ms elevadas, se asocian a pases ubicados en latitudes ms boreales y es frecuente en personas caucsicas que de otras razas. Las regiones del sudeste de Noruega alcanzaron tasas de incidencia anual de 6 y 10 casos por 100.000 habitantes respectivamente, mientras que para Espaa e Italia se estimaron incidencias de 0.9 y 3.4 casos por 100.000 habitantes. El los Estados Unidos se realizaron grandes y recientes estudios en donde la incidencia es de 5.8 casos nuevos por 100.000 habitantes al ao, con una prevalencia de 133 casos por 100.000 habitantes anuales. La incidencia de las enteropatas inflamatorias, sobre todo de la colitis ulcerosa, est aumentando en Japn, Corea del Sur, Singapur, el norte de la India y Latinoamrica. La mortalidad ms alta en pacientes con EII se produce durante los primeros aos de la enfermedad, y a largo plazo a causa del riesgo de cncer de colon. En un estudio de la poblacin sueca las razones normalizadas de mortalidad de UC y CD fueron de 1.51 y 1.37, respectivamente. Los estudios epidemiolgicos sugieren la presencia de cambios en el ambiente, como el aumento de higiene en la edad perinatal y el aumento del tabaquismo, entre otros, como causas importantes en los cambios de incidencia de las ltimas dcadas. Es interesante desde este punto de vista que las mutaciones encontradas en el gen antes descrito del cromosoma 16, no se han encontrado en pacientes de Crohn en el Japn, favoreciendo un origen tardo de estas mutaciones en la evolucin de la raza humana.
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El diagnostico de la enfermedad de Crohn es muy raro antes de los 10 aos de edad, pero en otros estudios revelan que puede manifestarse a cualquier edad a partir de la infancia temprana. La EC tiene dos picos de incidencia mxima, uno alrededor de los 20 aos y otro a los 60 aos y la distribucin por sexos es similar, aunque estudios realizados en diversos pases del mundo en distintas pocas indican que el riesgo de enfermedad de Crohn es algo mayor entre las mujeres que en hombres, es posible que esta ligera diferencia de riesgo se deba a factores hormonales o diferencias del estilo de vida, y se contrapone con la incidencia casi idntica en ambos sexos o algo superior entre los hombres de la colitis ulcerosa. En la poblacin peditrica la edad pico de presentacin de EII es entre los 10 y 17 aos con un leve predominio del sexo femenino, habindose evidenciado en las dos ltimas dcadas un aumento en la incidencia de EC. Aunque la incidencia y la prevalencia de esta enfermedad permanecen relativamente bajas en comparacin con otras enfermedades gastrointestinales mas comunes, los costes anuales totales en EE.UU. se han calculado en, aproximadamente, 2 mil millones de dlares. Aunque las medicaciones suponen solo el 10% de los costes, las hospitalizaciones y las intervenciones quirrgicas constituyen aproximadamente la mitad de los costes.
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ETIOPATOGENIA La etiologa y la patogenia de la enfermedad de Crohn permanece aun desconocida, una compleja interaccin entre los factores ambientales, predisposicin gentica y factores inmunes es necesaria para desarrollar la enfermedad. Factores exgenos como agentes infecciosos, toxinas y medicamentos, pueden desencadenar la enfermedad la enfermedad en individuos con predisposicin gentica. Es importante aclarar que la EC es una enfermedad autoinmune, mas bien refleja un proceso inflamatorio irregular.
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En un individuo normal, el intestino se halla en un estado constante de inflamacin de bajo grado en res puesta a estmulos ambientales, como productos bacterianos o factores endgenos. La hiptesis predominante en la actualidad sugiere que la falta de regulacin de estos procesos fisiolgicos lleva a una amplificacin inapropiada de la respuesta inmunitaria entrica y se observan manifestaciones de lesiones de la mucosa en la enfermedad de Crohn en in dividuos predispuestos genticamente. Factores Inmunolgicos El paradigma sostenido en la actualidad de la patogenia de la enfermedad de Crohn subraya el papel de la respuesta inmunitaria entrica. El comienzo y regulacin de este proceso implica numerosos elementos. La deteccin de seales inmunogenicas requiere la transduccin por el epitelio y el muestreo de antgenos a travs del epitelio. Unos reguladores clave de esta respuesta inmunitaria innata son los receptores seudoToll expresados por las clulas epiteliales intestinales. Despus de la presentacin del antgeno, las clulas T activadas y los macrfagos elaboran mediadores citocinicos que de modo diferencial inducen uno de dos fenotipos inmunitarios mayores, el linfocito cooperador (helper) T-1 y el linfocito cooperador T-2. La respuesta del linfocito cooperador T-1 se caracteriza por inmunidad celular y se asocia con la produccin de interleucina (IL)-1, IL-2, IL-6, factor de necrosis tumoral alfa (TNF-), e interfern gamma (IFN-). La diferenciacin de las clulas T a lo largo de la va cooperador T-1 esta estimulada por IL-12 generada en respuesta a exposicin a bacterias. La respuesta cooperador T-2 se caracteriza por la produccin de citocinas IL-4, IL-5 e IL-10, que amplifican la respuesta inmunitaria humoral. Estas citocinas pueden clasificarse en sentido general como citocinas proinflamatorias (TNF-, IL-1, IL-2, IL-6, IL-8 e IL-12) o antiinflamatorias (IL-4, IL-5, IL-10, IL-11 y factor de crecimiento transformador ) atendiendo a sus ltimos efectos. La induccin de la va cooperador T-1 y la liberacion de citocinas cooperador T-1 da lugar a destruccin tisular por metaloproteinasa de matriz activada
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y amplia aun mas la respuesta inflamatoria al aumentar las moleculas de adhesion y facilitar el reclutamiento de otros mediadores inflamatorios. Tanto las vas cooperador T-1 como cooperador T-2 pueden ser reguladas por subgrupos de clulas T supresoras especificas (TH3, TR1), que producen IL-10 y factor de crecimiento transformador y disminuyen la inflamacion. La terminacion de esta respuesta inmunitaria se halla regulada tambien por la apoptosis de celulas T de la mucosa. Aunque no estrictamente dicotomizada, se considera generalmente que la enfermedad de Crohn esta caracterizada por el fenotipo cooperador T-1. Tambien se han observado otros defectos a varios niveles de la respuesta inmunitaria de la mucosa, como son una alteracion en la expresion epitelial de los receptores seudo-Toll y resistencia de las celulas T a la apoptosis. Asi, la lesion en la mucosa en la mayoria de los pacientes con enfermedad de Crohn puede explicarse por los efectos posteriores de unas respuestas citocinicas excesivas de cooperador T-1, por la falta de contrarregulacin de estas respuestas, o por ambas causas.
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Factores Genticos Los datos de los componentes geneticos en la enfermedad de Crohn derivan, principalmente, de estudios realizados en familias y gemelos. El riesgo de padecer enfermedad de Crohn en un familiar de primer grado de un paciente con esta enfermedad es del 5 al 8%. Las tasas de concordancia en gemelos monocigoticos y dicigoticos en la enfermedad de Crohn son, aproximadamente, del 67 y del 8%, respectivamente. En contraste, no hay una mayor incidencia de enfermedad de Crohn en el conyuge de un paciente en comparacion con la poblacion general. Esta observacion de una concordancia relativamente alta entre gemelos monocigoticos y discordancia entre conyuges apoya la nocion de una susceptibilidad genetica de la enfermedad de Crohn. Ademas, hay tam bien variaciones etnicas en la prevalencia de la enfermedad, lo que apoya la contribucion genetica de este trastorno. Hay una mayor prevalencia de enfermedad en la judia en comparacion con la poblacin no judia, y esta alta tasa de enfermedad es ms prominente entre los judios Ashkenazi. Los diversos animales sometidos a tecnicas de ingenieria genetica que exhiben fenotipos que semejan el de la enfermedad de Crohn apoyan aun ms la heterogeneidad genetica de esta enfermedad. No hay un solo gen o modelo genetico que explique por completo el desarrollo de la enfermedad de Crohn.

Son varios los loci de genes de susceptibilidad que se han identificado en la enfermedad de Crohn. El primer locus de susceptibilidad esta cartografiado en una region designada locus IBD1, en el cromosoma 16. Tambien se han cartografiado otros loci de susceptibilidad en otros cromosomas, como son IBD2 (cromosoma 12), IBD3 (cromosoma 6) e IBD4 (cromosoma 14). Aunque hay genes candidatos en el interior o cerca de cada uno de estos loci que pueden tener importancia patogenica, sigue sin conocerse la naturaleza exacta de susceptibilidad a la enfermedad para estos cambios geneticos. El locus mejor estudiado es el IBD1. Se ha demostrado que mutaciones en el gen NOD2 de esta region se asocian con la enfermedad de Crohn. El gen NOD2 se expresa principalmente en monocitos, codifica proteinas Nod2 citosolicas que se fijan a los lipopolisacaridos bacterianos. Las proteinas Nod2 activan tambien el factor nuclear B, fenomeno clave en los procesos inflamatorios. Se cree que la activacion del factor nuclear B por las proteinas Nod2 se halla regulada por el dominio de fijacion al lipopolisacarido del gen; se ha demostrado que la supresion de este dominio estimula el factor nuclear B senalador de la via. Se han identificado varias mutaciones en el gen NOD2 que se asocian con la enfermedad de Crohn. El riesgo relativo de desarrollo de la enfermedad de Crohn en ho mocigotos y en heterocigotos compuesto para mutaciones NOD2 es de, aproximadamente, 40 ve ces. Es importante observar que las variantes de NOD2 suponen menos del 20% de la enfermedad de Crohn, de modo que otras variantes genicas o locis alternativos contribuyen a la susceptibilidad a la enfermedad. Factores Ambientales Hay datos convincentes que apoyan la contribucin de factores ambientales en el desarrollo de la enfermedad de Crohn. La tasa de concordancia se considera menos del 100% para la enfermedad de Crohn en gemelos monocigoticos y sugiere con firmeza que los determinantes geneticos solos no pueden explicar el desarrollo de la enfermedad de Crohn. El papel de los factores ambientales se ve apoyado tambien por varias observaciones epidemiologicas. El riesgo de enfermedad varia entre los grupos etnicos que viven en diferentes regiones geograficas, y la enfermedad es mas comun en los paises desarrollados que en los menos desarrollados, y en las areas urbanas que en las rurales. Se propone que los factores ambientales contribuyen al desarrollo de la enfermedad al influir sobre el sistema inmunitario enterico, la flora intestinal o ambos. La flora bacteriana luminal desempena un papel principal en la patogenia de la enfermedad de Crohn. Los datos mas firmes que apoyan el papel de la mi - cro flora intestinal proceden de modelos animales en los que no se desarrolla colitis en un ambiente libre de germenes. En pacientes con enfermedad de Crohn, la inflamacion se halla presente predominantemente en regiones del intestino donde hay las mayores concentraciones
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bacterianas. La bifurcacion de la corriente fecal puede mejorar la enfermedad, mientras que la restauracion de dicha corriente da lugar a recidivas en pacientes con enfermedad de Crohn. Los pacientes exhiben tambien una reactividad inmunitaria frente a bacterias entericas, con un aumento de los anticuerpos sericos y segregados y la presencia de celulas T en la mucosa que reconocen las bacterias luminales. Se ha propuesto que ambas alteraciones de la flora luminal normal y unas respuestas inmunitarias excesivas a la flora intestinal normal pueden hallarse presentes en pacientes con enfermedad de Crohn. Entre los ejemplos de algunas diferencias en la composicion de la flora enterica de los pacientes con enfermedad de Crohn y los individuos sanos figuran mayores concentraciones de Bacteroides, Eubacterium y Peptostreptococcus, y menores recuentos de Bifidobacterium en pacientes con enfermedad de Crohn. Dada la complejidad de la flora enterica y de las interacciones husped flora, no se ha identificado microorganismo especifico alguno como agente etiologico de la enfermedad de Crohn. Factores Exgenos Las enteropatas inflamatorias pueden tener una causa infecciosa hasta el momento no definida. Los estudios de observacin sugieren que mltiples microrganismos patgenos (p. ej., especies de los gneros Salmonella, Shigella, Campylobacter y la especie Clostridium difficile) inician la enteropata inflamatoria al desencadenar una respuesta inflamatoria que el sistema inmunitario de la mucosa no logra controlar. Sin embargo, en un paciente con enteropata inflamatoria, es probable que la microflora normal sea percibida como si fueran microorganismos patgenos. Microorganismos anaerobios, en particular especies de los gneros Bacteroides y Clostridium, y algunas especies anaerobias como las del gnero Escherichia, intervienen desencadenando la inflamacin. Esta nocin est apoyada por la respuesta inmunitaria en pacientes con enfermedad de Crohn a antgenos bacterianos como 12, OmpC y flagelina. Adems, los agentes que alteran la microflora intestinal, como metronidazol, ciprofloxacina y dietas elementales, mejoran la enfermedad de Crohn. sta tambin responde a la derivacin fecal, lo que demuestra la capacidad del contenido luminal para exacerbar la enfermedad. Alternativamente, otros microorganismos, los llamados probiticos (p. ej., especies de los gneros Lactobacillus, Bifidobacterium y las especies Taenia suis y Saccharomyces boulardii) inhiben la inflamacin en modelos animales y en seres humanos.
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Otros Factores de riesgo Entre los factores de riesgo ms importantes se encuentran: la dieta, el tabaco, vida sedentaria y uso de medicamentos, particularmente AINEs y anticonceptivos orales. Dieta.- se ha especulado que la dieta juega un papel importante en el desarrollo de la enfermedad, especficamente antgenos presentes en diferentes comidas, sin embargo esto no ha podido ser corroborado en ningn estudio. Tabaco.- en cualquiera de sus formas, particularmente en fumadores activos o pasivos, puede desencadenar la aparicin de la enfermedad, exacerbarla en pacientes en remisin o hacerla resistente al tratamiento medico. AINEs.- tienen un efecto similar al tabaco, motivo por el cual estn contraindicados en pacientes con EII. Aun esta por demostrarse el efecto de los COX-2 en pacientes con la enfermedad de Crohn; resultados preliminares indican que estos frmacos pueden agravar la enfermedad. Anticonceptivos orales.- estudios epidemiolgicos han demostrado una asociacin con el uso de anticonceptivos orales y aumento en el riesgo de padecer la enfermedad. Es muy importante preguntar la posible asociacin entre la fecha de inicio de sntomas y el uso del medicamento. Factores psicosociales.- inicialmente se pensaba que exista una fuerte asociacin entre factores psicolgicos y el desarrollo de la enfermedad de Crohn o Colitis Ulcerativa, hoy en da sabemos que nicamente el estrs juega un papel importante en la exacerbacin de sntomas, posiblemente al activar el sistema entrico y elaboracin de citosinas proinflamatorias. Posiblemente el estrs exacerba los sntomas del colon espstico o colon irritable, entidad que frecuentemente se asocia a la EII. FISIOPATOLOGIA Un breve resumen de la regulacin de la inflamacin permite comprender la fisiopatologa de esta enfermedad que como se ver ms adelante es fundamentalmente el resultado de una inflamacin crnica, en la mayora de los casos recidivante. En este proceso es claro que las citocinas pro-inflamatorias juegan un papel importante. La interleucina 12 (IL-12) y el factor de necrosis tumoral (TNF) protagonizan probablemente un lugar decisivo en la induccin de la inflamacin. Ambas citocinas son parte de la respuesta fisiolgica cuando hay una infeccin. El patgeno induce la produccin de IL-12 que se transforma para obtener INF-gamma producido por las clulas natural Killer. Durante la induccin de la inmunidad mediada por clulas, los linfocitos T expresan INF-gamma y TNF-alfa. Su liberacin en los lugares de la infeccin hace que se recluten macrfagos. La IL-12 tambin facilita el desarrollo de linfocitos T helper de ayuda tipo 1 (Th1) necesarios para la la respuesta inmune tarda contra bacterias, parsitos y hongos. En los pacientes con la enfermedad de
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Crohn hay una respuesta Th1 aumentada probablemente contra bacterias de la flora intestinal normal. As mismo, se tienen evidencias de que existe un control gentico de la familia de citocinas IL-1 y TNF. En individuos sanos se encontraron variaciones significativas interindividuales en la produccin in vitro de la protena IL-1 y estas variaciones han sido interpretadas como hereditarias. De acuerdo con este hallazgo hay dos cambios de base bi-allicos polimrficos descritos en el gen de la IL1B: uno en la regin promotora, en la posicin -511, y el otro en el exon 5 en la posicin +3953. Ms recientemente se ha encontrado un nuevo polimorfismo en la regin promotora del gen posicin 31, que tiene actividad funcional. La colocacin de los genes TNFA en tandem en la regin central del complejo mayor de histocompatibilidad en el brazo corto del cromosoma 6, ha motivado un especial inters en el papel de estas citosinas en la regulacin de diversos procesos inflamatorios y se han publicado diferencias interindividuales estables en la produccin de citocinas que pueden ser determinadas genticamente.Variaciones allica en las posiciones -238 y -308 en la regin promotora del gen TNFA pueden ser importantes en la regulacin del TNF-alfa. Algunos estudios han mostrado que el alelo 2 del gen polimrfico TNFA-308 que incrementa la produccin de TNF-alfa est asociado a formas severas de diferentes infecciones, sugiriendo de este modo que la excesiva reaccin proinflamatoria puede ser perjudicial para el individuo.Adems, la regulacin negativa de la IL-12 durante las infecciones agudas puede ser un acontecimiento clave en el establecimiento de la infeccin crnica y de proteccin contra la respuesta inmune celular daina excesiva. El control gentico de la IL-10 y del TGF-B est siendo estudiado en la regulacin de la respuesta inmunolgica. Ciertas citocinas activan el eje hipotlamo-hipofisario-adrenal para la liberacin de glucocorticoides, y estas hormonas pueden proteger contra las patologas mediadas por las mismas. Por ejemplo, una respuesta importante de glucocorticoides con pico de 36 horas siguiendo a una infeccin murina por CMV, coincide con niveles circulantes de citocinas IL-12, IFN-gamma, TNF-alfa e IL-6. El estudio de la defensa inmune en el husped en humanos es complejo debido al tamao del genoma y las limitadas oportunidades que existen para la observacin controlada y manipulacin experimental. Sin embargo, el estudio sistemtico de modelos animales y enfermedades crnicas inflamatorias contribuir a entender la transmisin gentica de la respuesta inmune en el husped. La respuesta exagerada Th1 de los pacientes con enfermedad de Crohn tiene por tanto una base gentica pero es claro que diferentes factores ambientales contribuyen al disbalance de la reaccin inflamatoria. La nictica del tabaco contribuye a este disbalance y el tabaquismo es uno de los factores conocidos que agrava los sntomas y el curso de la enfermedad.
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HISTOPATOLOGIA Caractersticas Macroscpicas La enfermedad de Crohn (CD) puede afectar cualquier parte del tubo digestivo desde la boca hasta el ano. Treinta a 40% de los pacientes presentan enfermedad slo en el intestino delgado, 40 a 55% en el intestino delgado y el colon, y 15 a 25% slo colitis. En tres cuartas partes de los pacientes con afeccin del intestino delgado el leon terminal est afectado en 90% de los casos. A diferencia de lo que sucede en la colitis ulcerosa (UC), en la que casi siempre est implicado el recto, dicha regin a menudo se encuentra indemne en la CD. La enfermedad de Crohn es segmentaria, con zonas respetadas rodeadas de intestino enfermo. En un tercio de los pacientes se forman fstulas perirrectales, fisuras, abscesos o estenosis anal, especialmente en los que tienen afeccin del colon. En casos raros, la CD puede abarcar tambin hgado y pncreas. A diferencia de la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn es un proceso transmural. Endoscpicamente, las lceras superficiales aosas o pequeas caracterizan la enfermedad leve; cuando la enfermedad es ms activa, las ulceraciones estrelladas se funden en sentido longitudinal y transversal para delimitar islotes de mucosa que a menudo son histolgicamente normales. Este aspecto es caracterstico de la enfermedad de Crohn, tanto endoscpicamente como en la exploracin con bario. Al igual que sucede en la UC, en la enfermedad de Crohn tambin se pueden formar seudoplipos. La CD activa se caracteriza por inflamacin focal y formacin de trayectos fistulosos que se resuelven con fibrosis y estenosis del intestino. La pared intestinal aumenta de grosor y se vuelve estrecha y fibrtica, provocando obstrucciones intestinales crnicas y recurrentes. Las proyecciones del mesenterio engrosado encapsulan el intestino ("grasa trepadora"), y la inflamacin de la serosa y el mesenterio favorecen las adherencias y la formacin de fstulas.
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Caractersticas Microscpicas Las primeras lesiones son lceras aftoides y abscesos crpticos focales con laxos agregados de macrfagos, que forman granulomas no caseificantes en todas las capas de la pared intestinal. Los granulomas pueden verse en ganglios linfticos, mesenterio, peritoneo, hgado y pncreas. Los granulomas constituyen una manifestacin patognomnica de CD, pero rara vez se les identifica en las biopsias de mucosa. El estudio de la pieza quirrgica extrada seala la presencia de granulomas en aproximadamente 50% de los casos. Otras caractersticas histolgicas son los agregados linfoides submucosos o subserosos (en particular fuera de las reas de ulceracin), las zonas respetadas macroscpica y microscpicamente y la inflamacin transmural que se acompaa de fisuras que penetran con profundidad en la pared de intestino y algunas veces forman trayectos fistulosos o abscesos locales.
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MANIFESTACIONES CLINICAS Localizacin de la enfermedad La enfermedad de Crohn se localiza preferentemente en el segmento distal del intestino delgado y el segmento proximal del intestino grueso. Casi toda la mitad de los pacientes padece una enfermedad que afecta al leon y el colon en conjunto. En otro tercio la afeccin se limita al intestino delgado, sobre todo el segmento terminal del leon que en algunos casos se extiende al yeyuno. El compromiso macroscpico del esfago, el estomago o el duodeno es un hallazgo raro y casi siempre asociado con compromiso del intestino delgado distal o el intestino grueso proximal.

Las biopsias gstricas de pacientes con enfermedad de Crohn revelan focos de inflamacin aguda. En un 20 a 25% de los pacientes con EC afecta con exclusividad el colon. El carcter discontinuo de la EC determina que la localizacin del proceso patolgico sea muy variable y que ello determine diversas presentaciones posibles. La localizacin anatmica del proceso inflamatorio tambin puede variar con el transcurso del tiempo en general con el compromiso adicional de otros segmentos del tracto gastrointestinal y la enfermedad puede afectar cualquier segmento del tracto GI. (3) Presentacin De La Enfermedad En la enfermedad de Crohn, la sintomatologa depende del lugar de afectacin. Cuando hay afectacin gastroduodenal, la sintomatologa puede ser similar a la de una lcera pptica. Con afectacin de intestino delgado hay dolor abdominal y diarrea. Si se afecta el colon, puede aparecer dolor abdominal y diarrea sanguinolenta. La inflamacin transmural conduce a fibrosis que puede llevar a obstruccin intestinal.
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En general los sntomas ms comunes son diarrea, dolor abdominal de mayor intensidad y frecuencia que en la CU y baja de peso. Son pocos los trabajos epidemiolgicos sobre EC realizados en Latinoamrica, pero la distribucin de sntomas que presentan es similar a la de la literatura anglosajona; as en un estudio realizado en Brasil, de 100 pacientes entre 10 y 69 aos, los sntomas ms frecuentes fueron: dolor abdominal (98%), diarrea (83%), baja de peso (82%), anorexia (73%) y astenia (69%).
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Como dijimos anteriormente la localizacin de la enfermedad influye tambin en las manifestaciones clnicas, as tenemos que la EC puede afectar varias zonas del TGI: Ileocolitis: Dado que el sitio ms frecuente de la inflamacin es el leon terminal, la presentacin tpica de la ileocolitis es la de una historia crnica de episodios recurrentes de dolor en el cuadrante superior derecho con diarrea. Algunas veces la presentacin inicial recuerda una apendicitis aguda, con intenso dolor en el cuadrante inferior derecho, una masa palpable, fiebre y leucocitosis. El dolor suele ser clico; precede a la defecacin y se alivia con ella. Por lo comn se observa febrcula. La fiebre en picos sugiere la formacin de un absceso abdominal. La prdida de peso es frecuente (ms a menudo de 10 a 20% de peso corporal) como consecuencia de diarrea, anorexia y temor a comer. En ocasiones se palpa una masa inflamatoria en el cuadrante inferior derecho del abdomen. Esta masa est compuesta por intestino inflamado, mesenterio adherido e indurado y adenopatas abdominales. Su aumento de tamao puede provocar obstruccin del urter derecho o inflamacin vesical, que se manifiesta por disuria y fiebre. El edema, y el engrosamiento y la fibrosis de la pared intestinal dentro de la

masa, ocasionan en la radiografa el "signo de la cuerda" de una luz intestinal estrechada. La obstruccin intestinal puede adoptar diversas formas. En las etapas precoces de la enfermedad el edema de la pared y el espasmo producen obstruccin intermitente y sntomas progresivos de dolor posprandial. Con el transcurso de los aos esta inflamacin persistente avanza de manera gradual a estrechamiento y estenosis fibrtica. La diarrea disminuye y termina provocando una obstruccin intestinal crnica con estreimiento. Tambin se producen episodios agudos de obstruccin, desencadenados por la inflamacin y el espasmo del intestino, o algunas veces por la impactacin de alimento no digerido o medicamentos. Estos episodios suelen resolverse con lquidos intravenosos y descompresin gstrica. La inflamacin grave de la regin ileocecal puede provocar un adelgazamiento localizado de la pared, con microperforaciones y formacin de fstulas con las asas adyacentes, la piel o la vejiga urinaria, o un absceso mesentrico. De manera caracterstica las fstulas intervesicales cursan con disuria o infecciones vesicales recurrentes, o menos a menudo, con neumaturia o fecaluria. Las fstulas enterocutneas siguen los planos de los tejidos de menor resistencia, y por lo comn drenan a travs de cicatrices abdominales previas. Las fstulas enterovaginales son raras y se presentan con dispareunia o con secrecin vaginal indolora y maloliente. Es poco probable que se desarrollen sin una histerectoma previa. Yeyunoileitis: La enfermedad inflamatoria extensa se asocia con prdida de la superficie digestiva y absortiva, lo que provoca malabsorcin y esteatorrea. Tambin da lugar a carencias nutricionales por ingesta deficiente y prdidas entricas de protenas y otros nutrimentos. La malabsorcin intestinal puede provocar hipoalbuminemia, hipocalciemia, hipomagnesiemia, coagulopata e hiperoxaluria con nefrolitiasis en pacientes con el colon intacto. Las fracturas vertebrales son provocadas por una combinacin de dficit de vitamina D, hipocalciemia y administracin prolongada de glucocorticoides. En enfermedades extensas del segmento yeyunoileal se observa pelagra por deficiencia de niacina, y la malabsorcin de la vitamina Bp puede originar anemia megaloblstica y sntomas neurolgicos. La diarrea es caracterstica de la enfermedad activa; entre sus causas se encuentran: Proliferacin bacteriana en la estasis obstructiva o la fistulizacin; Malabsorcin de cidos biliares a causa de las alteraciones o la reseccin del leon terminal Inflamacin intestinal, que disminuye la absorcin de agua e incrementa la secrecin de electrlitos.

Colitis Y Enfermedad Perianal: Los pacientes con colitis cursan con febrcula, malestar general, diarrea, dolor abdominal clico y algunas veces hematoquezia. Las hemorragias macroscpicas producidas por lceras profundas del colon no son tan frecuentes como en la UC y ocurren en alrededor de la mitad de los pacientes que tienen slo afeccin del colon. Apenas 1 a 2% sufren hemorragias masivas. El dolor es producido por el paso de materia fecal a travs de los segmentos estenticos e inflamados del intestino grueso. La prdida de la elasticidad rectal es otra causa de diarrea en los pacientes con colitis de Crohn. El megacolon txico se ha asociado con inflamacin grave y enfermedad pasajera. La formacin de estenosis ocurre en el colon en 4 a 16% de los pacientes y ocasiona sntomas de obstruccin intestinal. Si el endoscopista no puede franquear una estenosis en la colitis de Crohn, se considerar la reseccin quirrgica, sobre todo si el paciente tiene sntomas de obstruccin crnica. Asimismo, la enfermedad que afecta al colon puede fistulizar estmago o duodeno, provocando vmitos fecaloides, o a intestino delgado proximal o medio, dando lugar a malabsorcin por "cortocircuito" y proliferacin bacteriana. Alrededor de 10% de las mujeres con colitis de Crohn presentan una fstula rectovaginal. La enfermedad perianal afecta aproximadamente a un tercio de los pacientes con colitis de Crohn y se manifiesta por incontinencia, hemorroides grandes, estenosis anales, fstulas anorrectales y abscesos perirrectales. No todos los pacientes con fstulas perianales presentan signos endoscpicos de inflamacin en el colon. Enfermedad Gastroduodenal: Los signos y sntomas de la afeccin del tubo digestivo superior son nusea, vmito y dolor epigstrico. Los pacientes suelen tener una gastritis negativa para Fi. Pylori. La segunda porcin del duodeno es afectada con mayor frecuencia que el bulbo. Las fstulas que abarcan estmago o duodeno tienen su origen en el intestino delgado o el grueso, y no significan necesariamente que exista enfermedad en el tubo digestivo superior. Los pacientes con enfermedad de Crohn gastroduodenal avanzada pueden sufrir obstruccin crnica del orificio de salida gstrico.
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Comportamiento De La Enfermedad La evolucin de la EC se ha clasificado en: fistulizante - perforante (37%), estenosante (20%) e inflamatoria (43%), con una distribucin similar en diferentes series mundiales, incluyendo la de pases latinoamericanos.
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La forma fistulizante: es la ms agresiva y susceptible de complicaciones (fstulas, abscesos y perforaciones), necesitando frecuentemente ciruga en los primeros 5 aos de enfermedad y una segunda intervencin en los 4 aos siguientes. La forma estenosante: es menos severa y se caracteriza por presentar estenosis progresivas, mayormente a nivel ileal, asintomticas en su fase inicial pero de necesidad quirrgica a los 8 a 10 aos de realizado el diagnstico, con un 40% que requerirn una segunda ciruga en los siguientes 10 aos. La forma inflamatoria: se caracteriza por tener perodos de actividad sin desarrollar fstulas ni estenosis y por responder satisfactoriamente a la terapia inmunosupresora. Pese a lo sealado esta clasificacin no es precisa, pues un mismo paciente puede tener fstulas y estenosis, o una forma de inicio de enfermedad con fstulas y luego hacer las dems complicaciones, por lo que slo debe tomarse en cuenta como orientacin para el manejo y seguimiento de los pacientes. Clasificacin De La Enfermedad Una herramienta bsica necesaria para la investigacin clnica de la enfermedad de Crohn es la capacidad de definir subgrupos de pacientes con caractersticas distintivas. La posibilidad de definir subgrupos de pacientes con pronsticos diferentes podra promover en grado significativo la investigacin de modalidades teraputicas nuevas y el desarrollo de los estudios genticos. Sin embargo si se tiene en cuenta la amplia heterogeneidad de las caractersticas demografas, anatmicas y evolutivas de la enfermedad de Crohn puede apreciarse que clasificar los numerosos fenotipos posibles en categoras simples representa una tarea formidable. Uno de los esquemas de clasificacin que gana aceptacin es la clasificacin de Viena de la enfermedad de Crohn, que incorpora la edad del paciente en el momento de la instalacin, la localizacin de la enfermedad y su comportamiento en un esquema con 24 subgrupos posibles. (3)

Manifestaciones Extraintestinales Entre el 25 y 35% de los pacientes presenta al menos una manifestacin extraintestinal, que puede ser diagnosticada, antes, simultneamente o posteriormente a cualquiera de las formas clnicas de la enfermedad.
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Osteoarticulares. Artropatas perifricas: dadas por artralgias en un 40% y artritis franca en un 10% con toma de una o varias articulaciones, de comienzo en miembros inferiores y con factor reumatoideo negativo. Cutneas: Eritema nudoso y hypoderma gangrenoso son las lesiones cutneas ms asociadas. Tambin pueden presentarse ulceras orales, prostomatitis vegetante con ulceras, pstulas y vegetaciones de la mucosa oral. Hepticas: Alteracin de la funcin heptica con elevacin de las enximas, hepatitis crnica activa, cirrosis heptica, esteatosis heptica. Oculares: Conjuntivitis, uvetis anterior y episcleritis se presentan en un 3.5% de los casos. Nefrourolgicas: La nefroliatiasis es de 2 a 10 veces ms frecuente que en la poblacin general, fibrosis e inflamacin periuretricas tambin pueden encontrarse. Otras menos frecuentes: Anemia hemoltica, pleuropericardirtis, neuropatas, miopatas e hipertiroidismo.

Complicaciones Dado que la CD es un proceso transmural, se forman adherencias en la serosa, las cuales proporcionan vas directas para la formacin de fstulas y reducen la incidencia de perforaciones libres. Las perforaciones ocurren tan slo en 1 a 2% de los pacientes, ms a menudo en el leon, aunque algunas veces tambin en el yeyuno o como complicacin de un megacolon txico. La peritonitis de una perforacin libre, especialmente del colon, puede ser letal. Los abscesos intraabdominales y plvicos se presentan en 10 a 30% de los pacientes con enfermedad de Crohn en algn momento durante la evolucin de su enfermedad.
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Complicaciones Locales: A veces a su inicio y otras a lo largo del tiempo de la evolucin de la enfermedad pueden presentar complicaciones originadas en el propio tracto gastroentrico, como son las estenosis (6-7% de los pacientes), la hemorragia masiva (4-5%), las fstulas (entereoentricas, entero-vesicales, enterovaginales, enterocutneas) y abscesos que en la EC son

extraordinariamente frecuentes (> 30% de los casos), llegando algunos autores a considerar como una entidad separada el Crohn perianal, en el que muchas veces no se demuestra afectacin del tracto gastroentrico. Las perforaciones son muy raras, dado que el grosor que adquiere la pared del segmento intestinal afecto las dificultan en gran grado sumo. Por ltimo las neoplasias, cuya incidencia vara mucho segn los autores, son excepcionales en el Crohn de ID (linfomas) y probablemente presenten la misma incidencia que en las CU en las localizaciones de colon (6-8%?) en forma de carcinomas. Complicaciones a distancia: Por orden de frecuencia pueden presentar patologa articular, desde simples artralgias a verdaderas artritis enteropticas (hasta el 30% de los pacientes), complicaciones cutneas, desde pioderma gangrenoso a eritema nodoso, (< 8%), complicaciones renales, sobre todo litiasis e infecciones renales (>16% de los casos) o amiloidosis renal muy rara (<3%), oculares en forma de uveitis o epiescleritis sobre todo, algo ms frecuentes (> 10%) y por ltimo hepatobiliares, tambin frecuentes ( 30%) incluyendo desde las simples colestasis a colangitis esclerosante, la ms grave, aunque muy rara en EC y ms frecuente en CU, o las menos problemtica como la esteatosis y la ami loidosis hepticas, pasando por hepatitis crnica activa, cirrosis postnecrtica o cirrosis biliar primaria.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Diagnstico diferencial entre la colitis ulcerativa y la enfermedad de Crohn Las dos enfermedades tienen caractersticas similares a otras muchas. En ausencia de una prueba diagnstica definitiva es necesario usar una combinacin de datos. Una vez que se establece el diagnstico de IBD es imposible distinguir entre la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn en hasta 15% de los casos. stos se denominan colitis indeterminada.
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Diagnstico diferencial entre las enfermedades infecciosas Infecciones por Yersinia enterocolitica y Campylobacter jejuni, pueden presentar un cuadro indistinguible y slo la evolucin confirma el diagnstico. Las infecciones por E. histolytica y C. difficile deben investigarse, sin embargo, la presencia de ellas no excluye una CU subyacente. Otros agentes como Citomegalovirus o Herpes virus deben investigarse siempre, pero especialmente en pacientes inmunodeprimidos. El linfoma intestinal y la tuberculosis pueden dar imgenes ileocolnicas indistinguibles de una EC. En las lesiones actnicas o isqumicas, el tipo de paciente y sus antecedentes nos ayudan en el diagnstico diferencial. La afeccin gastrointestinal por micobacterias ocurre principalmente en pacientes inmunodeprimidos, aunque puede afectar tambin a individuos con inmunidad normal. Predominan las localizaciones ileal, distal y cecal, y los pacientes presentan sntomas de obstruccin del intestino delgado y una masa abdominal dolorosa.
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Diagnstico diferencial entre las enfermedades no infecciosas La diverticulitis puede confundirse con una enfermedad de Crohn tanto desde el punto de vista clnico como desde el radiolgico. Ambas enfermedades producen fiebre, dolor abdominal, una masa abdominal dolorosa, leucocitosis, aumento de la velocidad de eritrosedimentacin, obstruccin parcial y fstulas. La enfermedad perianal o la iletis en el trnsito gastrointestinal favorece el diagnstico de CD. Asimismo, las alteraciones significativas en la mucosa, visibles en la endoscopia, son ms probables en la CD que en la diverticulitis. La colitis isqumica se confunde muchas veces con una IBD. El proceso isqumico puede ser crnico y difuso como la colitis ulcerosa, o segmentario como la enfermedad de Crohn. La inflamacin del colon producida por la isquemia se resuelve rpidamente o puede persistir y provocar cicatrizaciones transmurales y estenosis. Esta enfermedad se debe considerar como una posibilidad diagnstica en los ancianos despus de reparar un aneurisma artico abdominal o cuando el paciente presenta un estado de Hipercoagulabilidad o un trastorno cardiaco o vascular perifrico grave. Los efectos de la radioterapia sobre el tubo digestivo pueden ser difciles de distinguir de una IBD. Los sntomas agudos aparecen entre una y dos semanas despus de comenzar la radioterapia. Cuando se irradian el recto y el sigmoide los pacientes pueden sufrir diarrea mucosa y sanguinolenta y tenesmo, como sucede en la colitis ulcerosa distal. Cuando es afectado el intestino delgado la diarrea es frecuente. Los sntomas tardos son malabsorcin y prdida de peso.
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Diagnstico diferencial entre la colitis indeterminada Los casos de IBD que no pueden clasificarse como UC o CD se denominan colitis indeterminada. El seguimiento a largo plazo de estos pacientes reduce el nmero de casos a los que se aplica este calificativo a alrededor de 10%. La evolucin de la colitis indeterminada no est clara y resulta difcil dar una recomendacin sobre la ciruga, especialmente porque 20% de las bolsas fallan, haciendo necesaria una ileostoma. Se aconseja realizar una anastomosis en mltiples capas entre la bolsa ileal y el ano (la etapa inicial consiste en una colectoma subtotal con bolsa de Hartmann), efectuando una cuidadosa revisin histolgica de la pieza resecada para excluir una CD. El tratamiento quirrgico es similar al de CD y UC; la mayora de los mdicos utiliza frmacos 5-ASA, glucocorticoides e inmunorreguladores segn las necesidades. Diagnstico diferencial entre las colitis atpicas Dos colitis atpicas (la colitis colagenosa y la colitis linfoctica) tienen un aspecto endoscpico completamente normal. La colitis colagenosa posee dos componentes histolgicos principales: el incremento de los depsitos subepiteliales de colgeno y la colitis con aumento de los linfocitos intraepiteliales. La proporcin entre mujeres y varones es de 9:1, y la mayora de los pacientes tienen entre 50 y 70 aos. El principal sntoma es la diarrea crnica acuosa. La colitis linfoctica presenta caractersticas similares a la colitis colagenosa, incluida la edad de comienzo y la presentacin clnica, aunque tiene incidencia prcticamente idntica entre varones y mujeres y no se observan depsitos subepiteliales de colgeno en el estudio histolgico. No obstante, hay mayor nmero de linfocitos intraepiteliales. La frecuencia de enfermedad celiaca aumenta en la colitis linfoctica y flucta entre 9 y 27%. La enfermedad celiaca habr de descartarse en todos los pacientes con colitis linfoctica, en particular cuando la diarrea no responde al tratamiento estndar. DIAGNOSTICO DEFINITIVO En el diagnstico de la EC, como en cualquier otra entidad clnica, deberemos empezar por realizar una completa anamnesis que nos informar lo ms detalladamente posible de los sntomas del paciente, la exploracin somtica nos aportar los signos clnicos que pudieran relacionarse con el diagnstico de sospecha y que intentaremos confirmar con una serie de pruebas de diagnstico por imagen (endoscopia, radiologa, ecografa, escner, resonancia magntica), que en cualquier caso deberan completarse con la anatoma patolgica de las muestras tomadas en las exploraciones (biopsias durante la endoscopia o ciruga, si es el caso), si es que stas se han podido realizar. Debemos recordar aqu que en ciertas formas de EC la confirmacin histolgica no es bsica para realizar el diagnstico, ya que ste es admisible si la clnica y las pruebas de imagen son congruentes con la sospecha diagnstica, como es el caso de la afectacin nica de Intestino Delgado (ID).
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Laboratorio De escaso o nulo valor para el diagnstico de la enfermedad (recordar que el CDAI, ndice e actividad de la enfermedad de Crohn, solo incluye el hematocrito como ndice analtico en su elaboracin), es til para valorar en un momento determinado complicaciones (leucocitosis, neutrofilia, etc), hipercatabolismo (anemia, ferropenia, hipoalbuminemia), actividad inflamatoria (aumento de VSG, del fibrinogeno, a-1glicoproteina cida, protena C reactiva, ferritina) y poder aplicar medidas especificas en el tratamiento (antibiticos, nutriciones especiales, transfusin si es el caso, etc.). Radiologa Como en cualquier otro estudio en el que se implique el abdomen empezaremos con una Radiografa simple del mismo que nos permitir descartar fundamentalmente una perforacin por la presencia de niveles areos libres, as como una obstruccin de ID visualizndose en este caso niveles hidroareos que algunas veces pueden localizar aproximadamente el lugar de la lesin. La segunda exploracin radiolgica en importancia en el caso de la EC es el Trnsito baritado, que descubrir ulceraciones, irregularidades de la mucosa a veces con aspecto en empedrado, estenosis, que si son muy marcadas pueden presentar el clsico signo de la cuerda, con dilataciones preestenticas y separacin de asas, por engrosamiento del o las asas afectadas (efecto ventana) (Figuras 1 y 2).
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Lo ideal sera hacer el trnsito por intubacin nasogstrica en forma de enema, salvo que sospechemos afectacin de porciones altas, esfago, estmago o duodeno, en cuyo caso en Trnsito convencional debe ser el elegido. Con este procedimiento podremos adems descubrir fstulas uniendo dos o ms asas, alguna de stas con vejiga o vagina o entero cutneas, lo que justificara la prctica de una fistulografa. Debemos recomendar que el Trnsito se siga siempre en toda su longitud, pues en la EC existe la posibilidad de afectacin independiente de asas en diversos segmentos. Enema Opaco, es complementaria de la colonoscopia para delimitar la enfermedad colnica y tiene la ventaja de evaluar aspectos tales como la rigidez, el edema submucoso, los pseudodivertculos y la fistulizacin, adems de que posiblemente aporte ms informacin en cuanto al leon terminal. En una primera etapa de la enfermedad se podrn observar edema y ulceracin, posteriormente aparecern lceras aftosas y a medida que progresan pueden coalescer y formar reas denudadas que cursan tanto en direccin longitudinal con transversal, hasta crear el caracterstico aspecto en empedrado. Las fstulas pueden adoptar mltiples aspectos, desde trayectos aislados a conglomerados en varias direcciones, sin que frecuentemente podamos discernir los rganos vecinos implicados.
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Endoscopa Revisaremos sucesivamente la Endoscopia Digestiva Alta, la Baja, que puede ser una rectosigmoidoscopia o una Colonoscopia completa y la ileoscopia; por ltimo diremos cuatro palabras sobre la Cpsula Endoscpica. La Endoscopia Digestiva Alta, muchas veces no se necesita realizar en la EC, salvo sospecha de las raras afectaciones de tramos altos, pudiendo encontrarnos en estos casos con edema, sangrado, aspecto en infiltrado, lceras, etc., casi nunca diagnsticos de EC, por lo que es fundamental la toma de mltiples biopsias. En cuanto a la Colonoscopia, que a ser posible se har siempre completa, para no repetirnos remitimos a los interesados a lo que se expone a este respecto en el captulo siguiente, debiendo hacer hincapi aqu en que en la EC el recto suele estar respetado, las lceras tienen aspecto ms serpiginoso y, sobre todo, las lesiones pueden ser parcheadas, dejando amplios espacios de colon sin afectar entre ellas. En cualquier caso en un gran porcentaje de casos el endoscopista solo se atrever a informar de Enfermedad Inflamatoria Intestinal y, eso si, tiene que dejar claro en su informe si est en actividad y si sta es leve, moderada o grave, quedando el diagnstico definitivo en manos del anatomopatlogo y del clnico (Figuras 3 y 4).

Con los modernos endoscopios y ya casi siempre con sedacin, podremos realizar a la vez una ileoscopia, pudiendo as ver en el leo terminal si hay lceras, edema, etc., y sobre todo tomar biopsias como habremos hecho en las porciones de colon afectadas. Actualmente contamos con la cpsula endoscpica, que aunque en sus primeros albores, permite despus de un minucioso estudio de las imgenes grabadas diagnosticar algunos casos de EC, residiendo el problema de su uso en la dificultad frecuente de situar topogrficamente la lesin y en la imposibilidad de tomar muestras de tejido; el coste de esta exploracin es un problema administrativo que el clnico no debera considerar si juzga indicada su prctica. Ecografa La ecografa practicada tras la administracin de un enema de suero fisiolgico permite evaluar con detalle alteraciones en las distintas capas de la pared intestinal. En la enfermedad de Crohn existe de forma caracterstica un borramiento de las capas del intestino debido a que el infiltrado inflamatorio es transmural, con importante engrosamiento el conjunto de la pared intestinal. Adems la ecografa permite detectar complicaciones de esta enfermedad, como la presencia de abscesos. La ecografa es por tanto til para evaluar la extensin y gravedad de los brotes, as para valorar la respuesta al tratamiento.
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Actividad De La Enfermedad En la EC no existe una exacta correlacin entre la actividad y los hallazgos objetivos por imgenes o analtica srica, por lo que su clasificacin se hace en base a los sntomas presentes. As, se recomienda el ndice de actividad de la EC (CDAI por sus siglas en ingls), que considera siete signos clnicos y slo uno analtico, con la desventaja que su realizacin necesita de siete das de recoleccin de datos. Otros ndices de actividad utilizados son el de Harvey Bradshaw y el de Van Hees, con similares desventajas. Una clasificacin rpida y sencilla de evaluar la actividad de la enfermedad es la siguiente: Leve: cuando el paciente tolera la alimentacin oral y no presenta signos de: deshidratacin, fiebre, masa dolorosa abdominal o signos de irritacin peritoneal. Moderado: cuando existe dolor a la palpacin, febrcula, anemia, prdida discreta de peso o manifestaciones extraintestinales. Grave: si el paciente precisa hospitalizacin por fiebre, vmitos, posible obstruccin intestinal, peritonismo o masa abdominal dolorosa.
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PRONOSTICO El pronstico de la enfermedad de Crohn es menos favorable. La caracterstica ms distintiva del proceso es su tendencia a la recurrencia a pesar de un intenso tratamiento mdico o de la intervencin quirrgica. El patrn fistulizante se asocia a mayor nmero de recurrencias y necesidad de ciruga que el inflamatorio. La frecuencia de re operaciones es elevada, ya que un tercio de los pacientes requerir al menos una segunda intervencin. Si bien la morbilidad es elevada, la mortalidad debida a la enfermedad es de alrededor del 10% a los 10 aos de seguimiento y es mas baja en sujetos con afeccin circunscrita al intestino delgado. TRATAMIENTO Cul es el objetivo del tratamiento? 1. Alcanzar el mejor control clnico y de laboratorio de la inflamacin, tratando de lograr la remisin con la menor cantidad de efectos colaterales. 2. Promover el crecimiento a travs de una nutricin adecuada. 3. Permitir al paciente una calidad de vida adecuada. Tratamiento medico Aminosalicilatos La sulfasalazina es un compuesto de cido 5-aminosaliclico y sulfapiridina. La dosis es de 50-100mg/kg/da en tres dosis. Su principal mecanismo de accin es la inhibicin de la va de la lipoxigenasa en el metabolismo del cido araquidnico por medio de la produccin del leucotrieno B4 y acta preferentemente sobre el colon y parcialmente sobre el ileon terminal. Se puede utilizar en la etapa de induccin a la remisin, mantenimiento y recadas tanto en EC como en CU a pesar de tener un modesto efecto antiinflamatorio y poca influencia en la evolucin de la enfermedad. Sus numerosos efectos secundarios (hasta 45-50%), que incluyen cefalea, nuseas, hemlisis, anemia aplsica, mialgias, artralgias, toxicidad heptica han contribuido a que cada vez sea menos utilizada. Los compuestos derivados del cido 5-aminosaliclico (5ASA) como la mesalazina y la olsala- zina, se basan en el principio activo de la sulfazalina, utilizando enlaces azo o cubierta entrica de etilcelulosa para evitar su rpida absorcin en el intestino delgado. En el caso de la mesalazina, su efecto sobre la mucosa intestinal parece ser ms efectivo al tener contacto directo con la zona afectada que al absorberse por va sistmica, por lo que en los ltimos aos se han diseado diferentes presentaciones enfocadas a optimizar esta caracterstica. La dosis diaria puede variar desde 25 hasta 100 mg/kg/da dependiendo de la severidad del caso. En nios pequeos existe el
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inconveniente que no hay preparados comerciales en forma de suspensin por lo que puede ser problemtico administrarlos. Existen formas granuladas con etilcelulosa que facilitan la ingesta en estos casos (Pentasa, Salofalk). Alrededor del 20% de los pacientes pueden presentar efectos indeseables independientes de la dosis. Los ms comunes son cefalea, nuseas, vmitos, rash, dispepsia y diarrea. Existen preparados de aplicacin tpica en forma de supositorios, espumas o enemas para las variantes de afectacin distal que constituyen una herramienta til en el tratamiento de la EII peditrica.
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Corticoesteroides Los corticoesteroides fueron los primeros frmacos en utilizarse ampliamente como tratamiento primario de la EII. Los mayormente utilizados son la prednisona y la metilprednisolona, que estn disponibles para ser administrados por va oral o intravenosa (accin sistmica) y la budesonida que en nuestro medio esta disponible en cpsulas y enemas (accin local). Los corticoesteroides sistmicos son muy efectivos para controlar la enfermedad activa, induciendo la remisin en un 60-90% de los casos. No son capaces de inducir una remisin histolgica, por lo que no son tiles como terapia de mantenimiento. Independientemente de la localizacin de la enfermedad, son bastante efectivos en ambas formas de EII y suelen ser el tratamiento de primera eleccin en la CU. El esquema ms habitual para inducir a la remisin es prednisona a dosis de 1-1,5 mg/kg/da (mximo 60 mg/da) por cortos perodos de tiempo (4 semanas) y con un descenso escalonado de la dosis (5 mg semanales). Hasta un 35% de los pacientes con EC pueden llegar a ser eventualmente cortico-dependientes y un 20% corticoresistentes. Su uso debe ser evaluado de forma individual por los efectos secundarios que pueden presentar, entre los que se encuentran: alteracin del crecimiento, retencin de lquidos, ganancia de peso, redistribucin del tejido adiposo, hipertensin, alteracin del metabolismo seo, alteraciones dermatolgicas, hiperglicemia, cataratas subcapsulares, miopatas, pseudoartritis y alteraciones emocionales. La budesonida es un glucocorticoide tpico que se caracteriza por su elevada potencia antiinflamatoria y escasa biodisponibilidad sistmica. Se presenta en cpsulas de liberacin ileal y esta indicada en el brote leve/moderado de EC ileal o ileocecal a dosis de 9 mg/da durante 8-12 semanas. Tambin puede utilizarse en forma de enema en los casos de CU distal. Antibiticos Los antibiticos son tiles en algunas formas clnicas de la EII, porque pueden disminuir la inflamacin crnica de la mucosa intestinal al disminuir la concentracin luminal de las bacterias y modular la respuesta inmune mediada por clulas. La antibioterapia
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parenteral de amplio espectro esta indicada en caso de colitis severa, megacolon txico y complicaciones intestinales de la EC, como los abscesos. El antibitico ms utilizado en la EII peditrica es el metronidazol, a dosis de 15-20 mg/kg/da. Parece ser ms efectivo en la EC perianal, fistulizante y en la pouchitis que en las presentaciones ileocolni- cas de la EC y en la CU en general. Sus efectos indeseables incluyen nuseas, sabor metlico, vmitos, cefaleas, urticaria, ardor uretral o vaginal y dispepsia que pueden presentarse hasta en el 90% de los pacientes. El efecto adverso ms significativo es la neuropata perifrica en las extremidades hasta en un 50% de los casos. Este efecto es dependiente de la dosis y por lo general aparece despus de seis meses de tratamiento. La mayora de los efectos adversos revierten al suspender la medicacin, con excepcin de la neuropata que con relativa frecuencia es irreversible. Inmunomoduladores Las tiopurinas azatioprina (AZA) y su metabolito 6mercaptopurina (6-MP) son los inmunomoduladores ms empleados en la actualidad y tienen una seguridad y eficacia similares. La eficacia teraputica se consigue despus de seis a doce semanas de iniciado el tratamiento. Las indicaciones aceptadas internacionalmente para su uso son: EC fistulizante, corticodependencia y mantenimiento de la remisin en ambas formas de EII. Las indicaciones an debatidas por la falta de suficiente evidencia cientfica son: prevencin de la recurrencia postquirrgica en la EC, tratamiento de la EC en conjunto con agentes biolgicos y tratamiento de la EII corticoresistente. La administracin temprana de AZA/6-MP parece estar asociada con una mejor evolucin de la EII: mejor patrn de crecimiento, menor nmero de recadas, menores complicaciones fistulizantes o estenticas y menor requerimiento de ciruga. La dosis efectiva de AZAes de 2-3 mg/kg/da, mientras que la dosis de 6- MP es de 1,5 mg/kg/da. Es importante realizar una estrecha monitorizacin con hematimetra completa y pruebas funcionales hepticas especialmente durante los primeros meses del tratamiento. Los efectos adversos se pueden dividir en dos grupos: alrgicos y no alrgicos. Los primeros por lo general aparecen en el primer mes de tratamiento e incluyen pancreatitis, fiebre, exantema, artralgias, malestar general, nuseas, diarrea y hepatitis. Estas reacciones son mediadas inmunolgicamente y son dependientes de la dosis administrada. Los no alrgicos son dependientes de la dosis y suelen ocurrir tardamente, despus de meses o aos de tratamiento como consecuencia de la acumulacin intraeritrocitaria de metabolitos e incluyen leucopenia, trombocitopenia e infecciones.
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La ciclosporina se indica en pacientes con EII refractaria al tratamiento convencional. Parece ser ms efectiva en las formas graves de CU que en la EC, donde es especialmente til en las fstulas refractarias. Puede ser utilizada por va intravenosa para inducir a la remisin o por va oral durante perodos breves durante la fase temprana del mantenimiento de la remisin. En la CU severa refractaria a corticoesteroides puede evitar o retrasar la colectoma. La dosis inicial por va intravenosa es de 2-4 mg/kg/da durante 7-10 das, ajustando la dosis cada 48 horas segn los niveles sricos. El cambio a la va oral se hace posteriormente, con una dosis inicial de 8 mg/kg/da por espacio de 1 a 3 meses. Se debe realizar una estrecha monitorizacin semanal durante el primer mes y mensual a partir de entonces. Los posibles efectos adversos son hipertricosis, neurotoxicidad, nefrotoxicidad, hiperplasia gingival, hipertensin y riesgo de infecciones oportunistas severas. Adems puede ser hepatotxica y hasta un 30% de los pacientes pueden presentar colestasis. El tacrolimus se puede emplear en ambas formas de la EII. Su principal indicacin es de forma tpica en la EC perianal o fistulizante refractaria a tratamiento convencional con esteroides, antibiticos o AZA/6- MP, y por va oral en la CU resistente a corticoides, como una alternativa a la ciclosporina intravenosa, a dosis de 0,15 mg/kg/da con ajuste posterior segn niveles plasmticos. Sus efectos indeseables ms comunes son: nefrotoxicidad, parestesias, hipertensin arterial e infecciones oportunistas entre otras.
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Terapia Biolgica Infliximab El infliximab es un anticuerpo monoclonal quimrico (75% humano y 25% murino) tipo IgG1, contra el factor de necrosis tumoral alfa (TNF- ). La justificacin para el uso de infliximab por ms de 10 aos en el manejo de enfermedad de Crohn, est basado en la hiptesis que la respuesta celular en esta enfermedad es del tipo Th 1, e incluye mediadores inflamatorios entre los que se encuentra el factor de necrosis tumoral alfa (TNF- ), el interfern y la interleuquina 12 (IL- 12) entre otros, bloqueando la formacin de granulomas y disminuyendo las concentraciones sricas del TNF- , lo cual se ha correlacionado con reduccin en la actividad de la enfermedad. Estudios clnicos han demostrado que este medicamento es efectivo, tanto para induccin como en mantenimiento de remisin, en pacientes que no responden a terapia convencional. El esquema de tratamiento y dosis sugerida es infusin de 5 mg/kg en 0, 2 y 6 semanas, para luego continuar con 5 mg/ kg cada 8 semanas, en forma indefinida. El primer estudio controlado con placebo, aleatorizado y multicntrico con infliximab, se realiz en 108 pacientes con enfermedad de Crohn

moderada a severa, refractaria a manejo convencional, comparando la eficacia de una sola dosis de 5 mg/kg con placebo, logrando una respuesta clnica de 81% vs. 17% (p<0,001) y una remisin clnica en 33% vs. 4% (p: 0,005), en 4 semanas. Dosis de infliximab de 10 y 20 mg/kg, no lograron una respuesta clnica superior y se encontr una disminucin de la respuesta clnica inicial a las 12 semanas de seguimiento (17). En vista de lo anterior, se dise el estudio ACCENTI, con 573 pacientes, los que respondieron a una dosis inicial de 5 mg/kg, se aleatorizaron en tres grupos: 5 mg/kg, 10 mg/kg y placebo, los cuales se administraban en 2 y 6 semanas, y luego cada 8 semanas por 46 semanas; 335 pacientes (58%) respondieron a la dosis inicial de 5 mg/kg y a las 30 semanas de seguimiento, la respuesta clnica fue de 39% (p: 0,003), 45% (p: 0,0002) y 21%, respectivamente. No se encontr diferencia significativa entre la dosis de 5 mg/kg y 10 mg/kg (18). El efecto adverso ms frecuente asociado al uso de infliximab es la formacin de anticuerpos antiquimricos humanos (HACAS) ente 17-21% de los pacientes, los cuales son responsables de reacciones alrgicas presentadas con las subsecuentes infusiones, su formacin se reduce con el uso concomitante de inmunosupresores como azatioprina. Otros efectos colaterales incluyen: aparicin de anticuerpos antinucleares (34%), lupus inducido por droga, posible linfoma no-Hodking, aparicin de infecciones oportunistas y reactivacin de tuberculosis latente, lo cual hace necesario solicitar prueba de tuberculina y radiografa de trax previo a la iniciacin de la medicacin (19). Adalimumab El adalimumab es un anticuerpo monoclonal humanizado tipo IgG1, que contiene slo secuencias de pptidos humanos, lo cual lo diferencia del infliximab, y se une con alta afinidad al factor de necrosis tumoral alfa TNF , neutralizando su actividad tanto en la forma soluble, como el que se encuentra acoplado al receptor celular. A pesar de ser el infliximab un excelente medicamento para el manejo de pacientes con enfermedad de Crohn, algunos pacientes presentan una disminucin en la respuesta con el tiempo, o no toleran la infusin, lo cual se ha asociado a la formacin de anticuerpos (17-21%). Por lo anterior, se ha propuesto la utilizacin de adalimumab en estos pacientes, debido a que se elimina el riesgo de desarrollar anticuerpos. Un reporte inicial de una serie de casos con 13 pacientes con enfermedad de Crohn activa y respuesta atenuada al infliximab, a quienes se les aplic 80 mg subcutneos (sc), seguidos por 40 mg sc cada 2 semanas por un perodo de 6 meses, demostr que 7 pacientes (54%) tuvieron una respuesta completa y en 4 (31%) la respuesta fue parcial. En 8 de los 11 pacientes que respondieron se pudo disminuir o retirar los esteroides.

Un estudio ms reciente (CHARM), multicntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, en 778 pacientes con enfermedad de Crohn moderada a severa, con el objeto de inducir y mantener remisin, a los cuales se les aplicaban 80 mg sc de adalimumab, seguidos por 40 mg sc a las 2 semanas, momento en el cual se aleatorizaban los pacientes a recibir 40 mg sc cada semana, o cada 15 das o placebo. La respuesta clnica obtenida fue de 41%, 36% y 12% (p< 0,001), respectivamente, con un seguimiento a 56 semanas. No hubo diferencia significativa entre la dosis semanal o cada 15 das y la medicacin fue bien tolerada.
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Tratamiento nutricional Las principales metas teraputicas del soporte nutricional en la EII incluyen la correccin de las deficiencias de micro y macro nutrientes, suministrar las caloras y protenas adecuadas para mantener un balance nitrogenado positivo y promover as la cicatrizacin de la mucosa, la recuperacin del crecimiento y la maduracin sexual normal. En la CU el tratamiento nutricional es bsicamente de soporte, mientras que en la EC tiene doble utilidad: como soporte y como tratamiento primario para inducir la remisin. El tratamiento nutricional exclusivo con una frmula polimrica durante 68 semanas es tan efectivo en los nios con EC como los esteroides para inducir a la remisin, pero con la gran ventaja de carecer de los efectos adversos de estos ltimos.

Los pacientes de EC con afectacin gastroduodenal, enfermedad perianal o manifestaciones extradigestivas severas no son candidatos para recibir nutricin enteral como tratamiento primario. En trminos generales los pacientes con afectacin clica extensa sin afectacin ileal responden peor. Aunque no existe un consenso, la reintroduccin alimentaria debe ser gradual y el volumen de ingesta diario de la frmula enteral debe disminuirse a lo largo de tres o cuatro semanas. La nutricin parenteral es til en los casos de EC con estenosis, fstulas o malnutricin severa y en casos de CU como apoyo pre y postquirrgico. Tratamiento quirrgico El tratamiento quirrgico nicamente se usa como ultimo recurso ya que no cura la enfermedad. Las indicaciones ms comunes de ciruga en los casos severos son: Falta de respuesta al tratamiento medico Obstruccin intestinal Abscesos Megacolon toxico
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En algunos pacientes, es la nica opcin teraputica para restablecer una buena calidad de vida. En el 80% de los pacientes con la enfermedad de Crohn van a requerir ser operados en algn momento de sus vidas, la indicacin mas frecuente es cerrar fistulas, parar sangrado entre otras. Es importante entender que la ciruga no es curativa y las recurrencias son frecuentes. Entre el 85 y 90% de los pacientes permanecen asintomticos al ao siguiente de la ciruga, y hasta un 20% persisten asintomticos 15 aos despus. Si la enfermedad esta limitada al colon y se practica una colectoma total, solo 10% de los pacientes tendrn recurrencia a los 10 aos. El tratamiento medico debe iniciarse inmediatamente despus de la ciruga y su mantenimiento a largo plazo disminuye significativamente las recadas. Tratamiento en el embarazo Las personas con las formas quiescentes de UC y CD tienen ndices normales de fecundidad; en la CD las trompas de Falopio pueden mostrar cicatrices por el proceso inflamatorio, especialmente en el lado derecho, por la cercana al leon terminal. Adems, los abscesos perirrectales, perineales y rectovaginales y las fstulas pueden originar dispareunia. La infecundidad en los varones puede ser causada por la sulfasalazina, pero una vez que se interrumpe el tratamiento aqulla se revierte. En los casos leves o quiescentes de UC y CD, el pronstico fetal es casi normal. Aumentan los ndices de abortos espontneos, bitos fetales y defectos al intensificarse la actividad de la enfermedad pero no por accin de los frmacos.
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La evolucin de CD y UC durante el embarazo ms bien se relaciona con la actividad de la enfermedad en la fecha de la concepcin. Las pacientes deben estar en fase de remisin durante seis meses antes de concebir. Casi todas las mujeres con CD pueden dar a luz por va vaginal, pero la va preferida del parto en aquellas con abscesos y fstulas anorrectales y perirrectales puede ser la cesrea, para disminuir la posibilidad de que surjan fstulas o se extiendan a la cicatriz de episiotoma. Sulfasalazina, mesalamina y balsalazida son seguras durante el embarazo y la lactancia, pero si se usa sulfasalazina habr que complementar la terapia con cido flico. Los agentes tpicos a base de 5-ASA tambin son seguros en embarazo y lactancia. Por lo comn los glucocorticoides son inocuos durante el embarazo y estn indicados en mujeres con actividad moderada a intensa de la enfermedad. La cantidad de glucocorticoides que recibe el lactante por la leche materna es mnima. Los antibiticos ms inocuos para utilizar contra la CD en el embarazo, por lapsos breves (semanas, no meses), son ampicilina y cefalosporina. El metronidazol puede usarse en el segundo o tercer trimestre. La ciprofloxacina origina lesiones de cartlago en animales inmaduros y es mejor no usarla, porque no se cuenta con datos de sus efectos en el crecimiento y el desarrollo humanos. La 6-MP y la azatioprina plantean pocos o ningn riesgo durante el embarazo, aunque la experiencia con ellos es limitada. Si a la paciente no se le puede suprimir el tratamiento, o la enfermedad sufre una exacerbacin que hace necesario utilizar 6MP/azatioprina durante la gestacin, el tratamiento debe mantenerse con el consentimiento informado de la paciente. Sus efectos durante la lactancia son desconocidos. Existen pocos datos sobre el empleo de la ciclosporina durante el embarazo. En un pequeo nmero de pacientes con 1BD grave tratadas con ciclosporina por va intravenosa durante el embarazo, 80% de las gestaciones llegaron a trmino sin toxicosis renal, malformaciones congnitas ni defectos del desarrollo. Sin embargo, a causa de la falta de datos, probablemente se debe evitar el empleo de la ciclosporina a menos que la nica alternativa sea la ciruga. El metotrexato est contraindicado en el embarazo y la lactancia. No se ha observado con el infliximab un aumento en el riesgo de mortinatos o de abortos espontneos. La ciruga en la UC se debe aplicar slo para las indicaciones de urgencia, como hemorragia grave, perforacin y megacolon resistente al tratamiento mdico. La colectoma total con ileostoma tiene 50 a 60% de riesgo de aborto espontneo posoperatorio. La mortalidad fetal tambin es elevada en la ciruga de la CD. Las mujeres con IPAA tienen mayor frecuencia de defecaciones por la noche en el embarazo, pero esto se resuelve despus del parto. Hasta en 8% de las personas con ileostoma se ha observado obstruccin o leo adinmico transitorio de intestino delgado.
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COLITIS ULCERATIVA DEFINICIN La colitis ulcerosa es un trastorno inflamatorio que afecta al recto y se extiende en direccin proximal para comprometer el colon en grado variable y se caracteriza por un infiltrado inflamatorio mixto en la lmina propia, que altera la arquitectura glandular, con acumulacin de neutrfilos en las criptas que forman pequeos abscesos.
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La CU ocurre como resultado de una desregulacin de la respuesta inmune intestinal contra uno o diferentes factores ambientales, hasta el momento desconocido, en un husped predispuesto genticamente.
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De acuerdo a su extensin recibe la denominacin de: distal cuando el compromiso inflamatorio se limita al recto (proctitis) o al recto-sigmoides (procto-sigmoiditis); colitis izquierda cuando la alteracin mucosa llega hasta el ngulo esplnico y pancolitis cuando la afeccin compromete al colon en toda su extensin. Antecedentes Histricos Samuel Wilks, un medico del Guys Hosptial identifico esta enfermedad por primera vez como una entidad clnica independiente de la disentera bacilar. En 1985 Wilks disert sobre la Colitis idioptica simple y la diferenci de las ulceraciones asociadas con intoxicacin con mercurio, inflamacin diftrica y disentera bacilar. El mismo aos describi las caractersticas mrbidas de los intestinos de Miss Bankes. El colon estaba dilatado y adelgazado y mostraba inflamacin severa global, lo que fue mencionado como colitis idioptica tpica. Alrededor de 1909, Hawkins ofreci una excelente descripcin de la enfermedad y de su evolucin natural. Observo que la enfermedad poda tener un desarrollo intermitente o crnico y que los primeros ataques alcanzaban la mxima mortalidad. Quiz la primera descripcin completa de la colitis ulcerosa haya sido la de Sir Arthur Hurst, quien tambin describi las imgenes sigmoideoscopicas y estableci una diferenciacin neta con la disentera bacilar. EPIDEMIOLOGA Se ha calculado una incidencia para la colitis ulcerosa (CU) de 3-15 casos/10000 habitantes y una prevalencia de 50 80/100000 habitantes. Parece existir un gradiente decreciente norte-sur a nivel mundial, incluso entre regiones concretas. Puede presentarse a cualquier edad, incluso en la infancia, aunque es tpico un pico de incidencia entre los 15 y 30 aos. No hay especificidad de gnero. Se ha demostrado una mayor incidencia en poblacin juda y menor en poblacin negra e hispana comparada con caucasianos.
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En la poblacin peditrica la edad pico de presentacin de EII es entre los 10 y 17 aos con un leve predominio del sexo femenino, habindose evidenciado en las dos ltimas dcadas un aumento en la incidencia de EC, mientras que las cifras de CU permanecen estables, tal como sucede en los adultos. La incidencia de EC en Norteamrica y Europa es de aproximadamente 5 a 10 casos por 100.000 al ao, con una prevalencia entre 50 a 100 por 100 000. En Europa, la incidencia flucta entre 1.5 y 20.3 casos por 100 000 aos-persona para la colitis ulcerosa; la prevalencia flucta entre 21.4 y 243 casos para la colitis ulcerosa.
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Se documentaron variaciones menores de la incidencia entre las poblaciones rurales y urbanas, pero esta observacin no fue sistematica y es probable que no refleje una diferencia verdadera. En cuanto a los factores mbitos socioeconmicos, es posible que la colitis ulcerosa sea algo mas frecuente en las clases socioeconmicas ms altas por lo menos en Dinamarca y los Estados Unidos pero esta diferencia es poco marcada.
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ETIOLOGA La etiologa de la colitis ulcerosa se desconoce. Las hiptesis principales comprenden infeccin, alergia, alimentacin, respuestas inmunes a antgenos bacterianos o auto antgenos, y la teora psicomtica. Tambin es posible que el elemento subyacente a la susceptibilidad para la colitis ulcerativa sea una anormalidad de las clulas epiteliales.
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Factores Genticos Tambin se han visto involucrados factores genticos en el desarrollo de la colitis ulcerosa. La historia familiar de la enfermedad inflamatoria intestinal sigue siendo uno de los principales factores de riesgo. En familias con una alta incidencia de colitis ulcerosa, los familiares tienen una probabilidad cinco veces mayor de desarrollo de colitis ulcerosa que de la enfermedad de Crohn. La principal prueba sobre la influencia gentica deriva de estudios realizados en gemelos. En tres grandes estudios europeos con pares de gemelos descritos hasta la fecha, aproximadamente el 10% de las parejas de gemelos monocigotos tenan colitis ulcerosa concordante, en comparacin con el 3% de las parejas de gemelos dicigotos. Tambin es interesante destacar que en ninguna pareja de gemelos se demostr que tuviesen colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn. Estudios de la enfermedad inflamatoria intestinal familiar han apoyado tambin una base gentica de la colitis ulcerosa. Se ha estimado que el riesgo relativo de colitis ulcerosa en un hermano de un paciente con colitis ulcerosa se halla entre 7 y 17 a tenor de estudios llevados a cabo en Norteamrica y Europa. Parece que los padres, descendencia y familiares de segundo grado tienen un riesgo mucho menor de colitis ulcerosa. Tal

como se ha sealado anteriormente, parece que los individuos de raza juda tienen una mayor predisposicin a la enfermedad inflamatoria intestinal. Se ha documentado un riesgo de por vida tres veces superior entre los familiares de primer grado de pacientes judos en comparacin con los familiares de pacientes no judos. Un aumento similar del riesgo se ha observado en familiares de pacientes con un comienzo temprano de la enfermedad. Un rea potencial de influencia gentica es la distribucin de antgenos leucocitarios humanos (HLA) particulares en poblaciones con riesgo de enfermedad inflamatoria intestinal. En efecto, el alelo HLA-DR2 se asocia fuertemente con pacientes con pancolitis. Recientemente, se ha vinculado un polimorfismo en el gen IBL, que est situado en el interior de la regin de clase III HLA, con colitis ulcerosa extensa e intratable en una cohorte europea. Adems, el anlisis de enlace gentico formal utilizando familias con una elevada incidencia de colitis ulcerosa ha identificado regiones en los cromosomas 2, 6 y 12 asociadas con la colitis ulcerosa. Aunque inicialmente se ha visto implicado tanto en la enfermedad de Crohn como en la colitis ulcerosa, el locus IBD2 del cromosoma 12 parece tener el enlace ms fuerte en los grupos de datos con grandes cifras de familias con colitis ulcerosa. No se han encontrado genes especficos asociados con la colitis ulcerosa en estas regiones. En contraste, las mutaciones NOD2/CARD15 recientemente identificadas que se localizan en el cromosoma 16 y que se asocian con la enfermedad de Crohn no se expresan a niveles ms altos en pacientes con colitis ulcerosa. Factores Ambientales El factor ambiental mejor caracterizado asociado con la incidencia de la colitis ulcerosa es el tabaquismo. Mltiples estudios han demostrado una incidencia significativamente menor de colitis ulcerosa en los fumadores actuales en comparacin con los no fumadores. Este efecto es independiente del sexo y de un fondo gentico, y se ha sugerido una relacin entre la dosis y la respuesta. Estudios aleatorizados que han empleado el tratamiento con nicotina han de mostrado una mejora en la enfermedad clnica en pacientes tratados con la dosis ms elevada (25 mg/da), mientras que las dosis menores fueron ineficaces. Parece tambin que los fumadores tienen menores tasas de hospitalizacin por colitis ulcerosa y unas menores tasas de inflamacin del fondo de saco de Douglas despus de la colectoma. Sin embargo, el hecho de que nios fumen pasivamente no parece que reduzca la incidencia de colitis ulcerosa; en efecto, los nios de fumadores tuvieron una incidencia doble de colitis ulcerosa en comparacin con los nios de no fumadores.
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Otros factores potenciales de riesgo ambiental estudiados en relacin con la incidencia de colitis ulcerosa comprenden los anticonceptivos orales, una alimentacin rica en hidratos de carbono, leche materna e infecciones gastrointestinales. Aunque cada uno de ellos se ha asociado con un mayor riesgo de desarrollo de enfermedad de Crohn, ninguno de ellos se ha relacionado de modo concluyente con alteraciones en el desarrollo de colitis ulcerosa. Sin embargo, se ha demostrado de modo repetido una asociacin negativa entre la apendicectoma y el posterior desarrollo de colitis ulcerosa. Queda por determinar si la extirpacin del tejido linfoide asociado con el apndice anula una alteracin patolgica particular en las respuestas inmunitarias de la mucosa o bien meramente caracteriza una respuesta inmunitaria distinta de la colitis ulcerosa. La ausencia de un efecto protector derivado de la apendicectoma profilctica sugerira lo ltimo. PATOGENIA De La Inflamacin Intestinal Disrregulacin del sistema inmunolgico frente a antgenos microbianos o dietarios presentes en la luz intestinal: 1. Las clulas linfoides aisladas de lesiones de pacientes con EII presentan numerosos marcadores de activacin. 2. El incremento de clulas linfoides B circulantes y anticuerpos se ha relacionado con la patognesis de la EII. 3. Autoanticuerpos P-ANCA atpicos y otros autoanticuerpos han sido identificados en pacientes con EII y sus familiares, aunque ningn estudio ha demostrado todava su implicacin directa en la patognesis de dicha enfermedad y los ttulos de dichos anticuerpos no parecen correlacionarse con la intensidad del proceso. La medicin de dichos anticuerpos puede ser til para diferenciar CU (PANCA+ y ASCA -) y enfermedad de Crohn (P-ANCA - y ASCA +). 4. La presencia de niveles anormales de citoquinas inmunorreguladoras e inflamatorias se correlaciona con la actividad de la EII en algunos estudios. En modelos murinos se ha demostrado la existencia de poblaciones linfocitarias CD4 + que segregan grandes cantidades de IFN y TNF.
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Respuesta inmune apropiada frente a antgenos intraluminales (dietarios o microbianos) como consecuencia de alteraciones intrnsecas en la barrera mucosa: 1. La importancia de la microflora bacteriana en la induccin y/o mantenimiento de la enfermedad ha sido demostrada en modelos murinos, hasta el punto de que ratones deficientes en IL-2 e IL-10 por manipulacin gentica desarrollaron

EII en presencia de microflora bacteriana normal, pero no en condiciones de ausencia microbiana. 2. El uso racional de agentes probiticos (lactobacilus, E. Coli) a demostrado mayor eficacia que el placebo en el mantenimiento de la remisin de la enfermedad, incluso tan efectivo como dosis bajas de mesalazina para tal efecto.
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De Las Manifestaciones Extraintestinales Generalidades: 1. Bsicamente se considera que pueden afectar a cualquier rgano y que, a excepcin de la colangitis esclerosante primaria y la espondilitis anquilosante, presentan un curso paralelo al de la propia afectacin intestinal, generalmente iniciadas por sta. 2. El desarrollo de una manifestacin extraintestinal incrementa el riesgo para desarrollar otras manifestaciones extraintestinales, apareciendo incluso combinacin de las mismas en el 25% de los pacientes, lo que sugiere un nexo comn en su patognesis.
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Cuestiones genticas: importantes en la patognesis de la EII y sus manifestaciones extraintestinales como ha demostrado algn estudio. 1. La presencia de HLA-DRB1*0103 (DR103), B27 y B58 se ha relacionado con manifestaciones extraintestinales de la CU, especialmente la afectacin de articulaciones y ojos. 2. El haplotipo HLA-B8/DR3 es frecuente en pacientes con CU que padecen adems colangitis esclerosante primaria.
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Mecanismos inmunolgicos: la etiopatogenia de la mayora de las manifestaciones extraintestinales parece derivada fundamentalmente de procesos de tipo autoinmune, con produccin de diversas citoquinas, habindose objetivado una gran prevalencia de dichos procesos entre pacientes con CU comparado con poblaciones control. 1. Se ha considerado que el desarrollo de clulas B autorreactivas generara autoanticuerpos contra objetivos de superficie celular, proceso facilitado por las clulas T CD4+ que contribuiran a la respuesta inmune especialmente en individuos genticamente predispuestos. 2. Clulas T autorreactivas (CD4+ o CD8+) pueden ser estimuladas por antgenos microbianos de reactividad cruzada con autoantgenos de tejido extracolnico. 3. Hace aos ya se identific una protena colnica epitelial (PCE) llamada P40, estructuralmente relacionada con la tropomiosina (TM) que genera autoanticuerpos tipo IgG. Con el desarrollo de anticuerpos monoconales contra dicha protena (7E12H12) se ha conseguido detectar reactividad cruzada en el

epitelio biliar, queratinocitos, epitelio ciliado no pigmentado ocular y condrocitos. Adems, se ha visto un gradiente de densidad de dicho antgeno progresivo desde ciego a recto, lo que se correlaciona con los patrones habituales de afectacin colnica en la CU, donde el recto est generalmente lesionado. 4. Pptidos relacionados con la TM se pueden comportar como autoantgenos especialmente la TM5, isoforma ms comn de tropomiosina en clulas epiteliales colnicas, que induce la formacin de autoanticuerpos IgG, respuesta mediada por complemento y/o respuesta celular del tipo T. Dichas isoformas de TM pueden encontrarse aisladas o formando complejos con la PCE.
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FISIOPATOLOGIA Actualmente la etiologa de la colitis ulcerosa es desconocida. Sus caractersticas clnicas y anatomopatolgicas son las manifestaciones de una respuesta inmunitaria con inflamacin aguda y crnica que daa la mucosa del colon. An han de identificarse los antgenos especficos que dan comienzo y promueven esta inflamacin anatomopatolgica. Son numerosos los posibles orgenes pero an no se dispone de datos concluyentes respecto a ningn desencadenante inmunolgico especfico. Estos posibles orgenes comprenden microorganismos patgenos (an por identificar), sustratos de la alimentacin, bacterias comensales y sus productos metablicos secundarios, y estructuras epiteliales normales (p. ej., antgenos autoinmunes). Infecciones bacterianas y vricas conocidas del tracto gastrointestinal pueden acompaarse de lesin epitelial significativa, as como de una inflamacin pronunciada de la mucosa. Por lo tanto, es posible que un microorganismo relativamente resistente a una respuesta inflamatoria aguda de la mucosa produzca inflamacin crnica del colon. No obstante, aunque son numerosos los agentes vricos y micobacterianos sugeridos como posibles causas de enfermedad inflamatoria intestinal (ms comnmente en la enfermedad de Crohn), los datos microbiolgicos y anatomopatolgicos que apoyan la idea de un nico agente infeccioso son escasos. De modo similar, aunque son numerosos los anti cuerpos epiteliales anticlicos reconocidos en los sueros de pacientes con colitis ulcerosa, tambin se han identificado estos anticuerpos en pacientes con colitis infecciosa y en controles normales. Uno de los autoanticuerpos mejor caracterizados, presentes principalmente en el suero de pacientes con colitis ulcerosa es una isoforma de inmunoglobulina G (IgG) que reconoce un componente de tropomiosina de 40 kD del epitelio colnico normal. Este anticuerpo tiene la capacidad de activar el complemento in vitro; sin embargo, no se han encontrado in vivo da tos de citotoxicidad inducida por anticuerpos.

No obstante, aunque las clulas plasmticas en la mucosa clica normal expresan anticuerpos de tipo IgA, la mucosa inflamada de los pacientes con colitis ulcerosa se caracteriza por grandes cifras de clulas B y de clulas plasmticas activadas que segregan anticuerpos de tipo IgG1 que sugiere la posibilidad de un papel patolgico directo de estos autoanticuerpos. Actualmente, el estmulo ms comnmente aceptado como inductor de una respuesta inmunitaria clica anormal, asociada con la colitis ulcerosa, parece ser un contenido luminal clico normal. Mltiples modelos animales de colitis crnica dependen de la presencia de bacterias colnicas normales para inducir la respuesta inflamatoria observada. Es interesante sealar que estos modelos animales incluyen no slo trastornos deliberados de una regulacin inmunitaria, sino tambin modelos con epitelio desestructurado. Estos hallazgos sugieren con firmeza que puede originarse un fenotipo patolgico comn (inflamacin crnica de la mucosa) a partir de mltiples etiologas potenciales. La respuesta inflamatoria que caracteriza la colitis ulcerosa comprende componentes tanto humorales como celulares. La lmina propia colnica normal se halla poblada por clulas plasmticas, macrfagos y linfocitos que principalmente dan soporte a la produccin de IgA secretora. En contraste, la mucosa inflamada de los pacientes con colitis ulcerosa exhibe no slo expansin de clulas mononucleares activadas, sino tambin infiltracin de unas cifras importantes de granulocitos en respuesta a mediadores inflamatorios liberados por macrfagos activados (v. figura 4.1).

Un aumento de la expresin de las molculas de adhesin endotelial en respuesta a mediadores inflamatorios como prostaglandinas, leucotrienos y quimiocinas dirigen los granulocitos y monocitos circulantes a los tejidos inflamados perpetuando de este modo la respuesta inflamatoria. La liberacin de compuestos citolticos a partir de macrfagos activados, granulocitos infiltrantes y clulas mesenquimales estimuladas da lugar a una lesin tisular directa, permeabilidad vascular y disfuncin epitelial. Estos compuestos biorreactivos comprenden especies reactivas de oxgeno, metaloproteinasas degradantes de tejidos y citocinas citotxicas, como interfern- (IFN-) y factor de necrosis tumoral- (TNF-). La liberacin de mediadores inflamatorios solubles, en particular interleucina-1 (IL-1) e IL-6, da lugar a muchos de los signos sistmicos asociados con la colitis ulcerosa intensa, que comprenden fiebre, leucocitosis y aumento de la sntesis de reactantes de fase aguda. La disregulacin inmunitaria afecta tambin a componentes de la inmunidad celular. Como se ha observado previamente, la mucosa de los pacientes con colitis ulcerosa se caracteriza por un aumento de las cifras de clulas plasmticas que segregan IgG. Adems, un aumento del nmero de linfocitos B aislados de muestras de colon extirpadas de pacientes con colitis ulcerosa exhibe signos de activacin en comparacin con las clulas B obtenidas de muestras de colon de pacientes con una afeccin maligna o diverticulitis aguda. Se han identificado anticuerpos epiteliales anticolnicos en muestras quirrgicas de pacientes con colitis ulcerosa. Se puede identificar la presencia de anticuerpos circulantes frente al citoplasma de los neutrfilos (pANCA) en ms del 80% de los pacientes con colitis ulcerosa. No parece que los pANCA en la colitis ulcerosa tengan un papel patgeno, sino que ms bien sirven como un marcador til de esta enfermedad. Las poblaciones de linfocitos T aisladas de la mucosa clica de pacientes con colitis ulcerosa tienen un aumento de la fraccin Th2. Estos linfocitos CD4+ colaboradores expresan marcadores de activacin de superficie y segregan cantidades elevadas de IL-4. En consonancia con una respuesta inmunitaria de tipo Th2 en la colitis ulcerosa, la fraccin IgG dominante identificada en la mucosa de pacientes con colitis ulcerosa es IgG1. Ms recientemente, estudios con animales han sugerido que la ausencia de clulas T reguladoras puede desempear un papel en la patogenia de la colitis crnica. Queda por determinar el papel preciso de estas poblaciones de clulas T en relacin con las respuestas inmunitarias en general, y de la colitis ulcerosa en particular. HISTOPATOLOGIA Caractersticas Macroscpicas La colitis ulcerosa es una enfermedad de la mucosa que suele afectar el recto y se extiende en sentido proximal hasta abarcar todo o parte del colon. De 40 a 50% de los pacientes padecen enfermedad limitada al recto y el rectosigmoide; de 30 a 40%,
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enfermedad que se extiende ms all del sigmoide pero sin afectar todo el colon, y 20%, colitis total. La extensin proximal se produce en contigidad, sin dejar reas de mucosa indemne. Cuando todo el colon est afectado, la inflamacin se extiende 1 a 2 cm en el leon terminal en 10 a 20% de los pacientes. Es la denominada iletis por reflujo y tiene poca trascendencia clnica. Aunque las variaciones en la actividad macroscpica pueden sugerir que existen reas respetadas, las biopsias de la mucosa de aspecto aparentemente normal son patolgicas. Por ello, es importante realizar mltiples biopsias de la mucosa aparentemente indemne, tanto proximal como distal, durante la endoscopia.

Con inflamacin leve, la mucosa aparece eritematosa y tiene una superficie granular fina que recuerda el papel de lija. En una enfermedad ms grave la mucosa tiene aspecto hemorrgico, edematoso y ulcerado. Cuando la enfermedad es de larga evolucin se forman plipos inflamatorios (seudoplipos) como consecuencia de la regeneracin del epitelio. La mucosa puede tener aspecto normal durante la remisin, pero en los pacientes con enfermedad de muchos aos se ve atrfica y montona, y todo el colon se estrecha y acorta. Los pacientes con enfermedad fulminante pueden sufrir colitis txica o megacolon txico cuando las paredes intestinales se vuelven muy finas y la mucosa est intensamente ulcerada, lo que puede provocar perforacin. Caractersticas Microscpicas Los datos histolgicos se corresponden bien con el aspecto endoscpico y la evolucin clnica de la enfermedad. El proceso est limitado a la mucosa y la submucosa superficial, y las capas ms profundas permanecen respetadas, excepto en la enfermedad fulminante. En la UC, dos principales caractersticas histolgicas son indicativas de cronicidad y ayudan a distinguirla de la colitis infecciosa o la aguda de curacin espontnea. En primer lugar, la estructura de las criptas del colon est distorsionada; son bfidas y escasas, con frecuencia con un espacio entre la base de las criptas y la capa muscular de la mucosa. En segundo lugar, algunos pacientes presentan clulas plasmticas bsales y mltiples agregados linfoides bsales. Se puede ver congestin vascular mucosa con edema y hemorragias focales, y un infiltrado inflamatorio compuesto por neutrfilos, linfocitos, clulas plasmticas y macrfagos. Los neutrfilos invaden el epitelio, habitualmente en las criptas, lo que causa criptitis y, en ltima instancia, abscesos de las criptas.
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MANIFESTACIONES CLINICAS Los pacientes con colitis ulcerosa pueden manifestar una variedad de sntomas, que comnmente incluyen diarrea, rectorragia, eliminacin de moco por el recto, tenesmo, necesidad imperiosa de defecar y dolor abdominal (tabla 4.1). En los casos ms intensos, la fiebre y la prdida de peso pueden predominar.

Con menor frecuencia, pueden tener estreimiento como sntoma predominante. Los sntomas de presentacin tienden a diferir de acuerdo con la extensin de la enfermedad. Los pacientes con proctitis limitada tienen con frecuencia sntomas locales de tenesmo, necesidad imperiosa de defecar, moco y sangrado, mientras que los pacientes con pancolitis pueden tener ms diarrea, prdida de peso, fiebre, prdida de sangre clnicamente significativa y dolor abdominal. En general, la intensidad de los sntomas se correlaciona mejor con la de la enfermedad luminal, ya sea limitada o extensa. No obstante, los pacientes pueden tener datos endoscpicos e histolgicos de colitis ulcerosa y, aun as, estar totalmente asintomticos. Es tpico que los pacientes manifiesten los sntomas de presentacin de modo subagudo con sntomas presentes durante semanas o meses antes del diagnstico. Los estudios sugieren que el intervalo entre el comienzo de los sntomas y el diagnstico no ha cambiado de modo significativo en las ltimas cuatro dcadas, con una mediana del intervalo de aproximadamente 5 meses. Una minora de pacientes manifiesta sntomas ms agudos, que simulan una colitis infecciosa. En efecto, no es tan in frecuente encontrar un paciente cuya enfermedad comenz con una infeccin documentada, como Salmonella spp. o Clostridium difficile, slo para ser diagnosticado de colitis ulcerosa despus de no haber mejorado. Este hecho suscita la cuestin de si la infeccin desvel claramente una colitis ulcerosa si lente preexistente o si fue realmente un mecanismo desencadenante que inici la enfermedad.
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Manifestaciones Intestinales Afectacin exclusiva del tramo colorrectal. La severidad de la sintomatologa a menudo se correlaciona con la extensin anatmica de la enfermedad. Presentacin inicial: suele ser gradual y generalmente precedida por un episodio de sangrado rectal semanas o meses antes. En ese momento se puede objetivar proctitis y/o colitis distal en un tercio de los pacientes, colitis izquierda en otro tercio y pancolitis en el tercio restante. Menos de un 10% de los casos se presentan como formas fulminantes. Enfermedad leve: hace referencia a proctitis y/o colitis distal con sangrado rectal intermitente, moco y menos de 4 deposiciones diarreicas al da. Es rara la fiebre, dolor abdominal y prdida de peso o sangrado profuso. Enfermedad moderada: referida habitualmente a colitis izquierda. El sangrado rectal es mayor con anemia leve, dolor abdominal, febrcula y ms de 10 deposiciones diarias. Enfermedad severa: pancolitis con afectacin habitual hasta ciego. A la sintomatologa de las formas moderadas se aade la presencia de clicos abdominales, fiebre en torno a 39,5C, prdida de peso y sangrado rectal que precisa a menudo soporte hemoterpico. Cuando el proceso inflamatorio se extiende a travs de la mucosa intestinal y afecta la musculatura colnica su motilidad se deteriora con riesgo de desarrollar megacolon txico o incluso perforacin colnica.
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El principal sntoma en el perodo de actividad de la CU es la diarrea con sangre o el sangrado rectal. Las deposiciones son lquidas o disgregadas, de escaso volumen, con mucus y pus, frecuentemente asociadas con pujo y tenesmo. El dolor abdominal se relaciona ms a la presencia de complicaciones que slo a actividad. En la crisis grave aparece fiebre, postracin, anorexia, baja de peso y anemia. Para determinar la gravedad de la crisis se utiliza la Clasificacin de Truelove-Witts (Tabla 1).
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Historia Natural Rectorragia La rectorragia es muy comn en la colitis ulcerosa, con las caractersticas de que el sangrado se ve influido por la localizacin de la enfermedad. Los pacientes con proctitis ulcerosa (es decir, inflamacin limitada al recto) manifiestan tpicamente la expulsin de sangre fresca en estras sobre la superficie de las heces o eliminada aparte de ellas. Con frecuencia estos sntomas se confunden con hemorroides sangrantes. A diferencia de la mayora de las hemorroides sangrantes, no obstante, los pacientes con proctitis ulcerosa expulsan comnmente una mezcla de sangre y moco. Los pacientes con proctitis manifiestan con frecuencia una necesidad frecuente e imperiosa de defecar, pero eliminan slo pequeas cantidades de moco sanguinolento sin heces. Cuando la colitis se extiende ms all del recto, la sangre suele estar mezclada con heces, o puede haber una diarrea macroscpicamente sanguinolenta. Cuando la enfermedad es ms intensa, los pacientes eliminan una mezcla lquida de sangre, moco, pus y heces. La colitis ulcerosa activa, que es suficiente para causar diarrea, se asocia casi siempre con sangre visible en las heces, y la ausencia de sangre visible pone en duda la exactitud del diagnstico. La expulsin de cogulos suele ser bastante infrecuente, y sugiere una enfermedad muy intensa u otro diagnstico distinto. Diarrea La diarrea es comn pero no siempre est presente en la colitis ulcerosa. Hasta el 30% de los pacientes con proctitis y proctosigmoiditis pueden realmente manifestar estreimiento. Sin embargo, la mayora de los pacientes con colitis ulcerosa manifiestan tener unas deposiciones sueltas o lquidas cuando su enfermedad se vuelve activa. Con frecuencia se observa diarrea posprandial y nocturna. En efecto, despertarse con la necesidad imperiosa de defecar y hacer una deposicin intestinal suelta es uno de los sntomas que puede ayudar a distinguir el sndrome del intestino irritable de la enfermedad inflamatoria intestinal. El deseo imperioso de defecar, la sensacin de evacuacin incompleta y la incontinencia fecal son sntomas comunes a las dos patologas especialmente cuando el recto se halla intensamente inflamado. La fisiopatologa de la diarrea en la colitis ulcerosa es compleja, pero implica un trastorno de la absorcin y de la secrecin, una motilidad anormal y la prdida de la funcin de barrera normal de la mucosa. Dolor abdominal Ms de la mitad de los pacientes con colitis ulcerosa manifiestan dolor abdominal cuando la enfermedad se activa. Es tpico que los pacientes manifiesten molestias vagas en la parte inferior del abdomen, espasmos abdominales intermitentes que
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preceden a los movimientos intestinales y que persisten con frecuencia de modo transitorio despus de la defecacin o un dolor vago en la fosa ilaca izquierda. Pueden observarse unos dolores ms intensos que no ceden y dolor abdominal en pacientes con intensos recrudecimientos de la enfermedad. El tenesmo, un espasmo doloroso del recto asociado con una necesidad imperiosa de defecar, es tambin comn en la colitis ulcerosa, especialmente con proctitis. Con frecuencia se asocia con esfuerzos defecatorios dolorosos y la expulsin de una cantidad escasa de heces, tpicamente mezcladas con moco y sangre. Complicaciones Adems del riesgo incrementado de cncer colorrectal, que se tratar ms adelante, en la EII se pueden observar las siguientes complicaciones: Asociadas a CU Estenosis: la complicacin ms frecuente, presentndose entre el 7- 11%, especialmente en recto y sigmoides. Habitualmente son reversibles con tratamiento mdico teniendo mejor pronstico las que aparecen en los primeros aos de enfermedad.
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Megacolon txico: Su frecuencia vara entre 1,5 y 13% y se caracteriza por fiebre, taquicardia y signos de irritacin peritoneal similar al de un abdomen agudo. En la radiografa de abdomen simple se observa una gran dilatacin del colon transverso (>6cm de dimetro). Generalmente estos pacientes sufren de pancolitis y aunque el tratamiento inicial es mdico la mayora requiere ciruga en las primeras 48 horas. La mortalidad es mayor en varones, mayores de 40 aos, especialmente si se asocia perforacin. En el estudio del Hospital Almenara de Lima se report en 3% de casos.
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Perforacin de colon: ms frecuente en sigmoides, colon descendente y ciego con 60%, 20% y 10% respectivamente.
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Hemorragia masiva, aunque menos comn (de 0 a 4,5%) puede ser indicacin de colectoma de urgencia. En el Hospital Almenara se report en el 4% de casos, todos ellos quirrgicos.
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Reservoritis (Pouchitis): esta es una entidad descrita ms recientemente y consiste en la inflamacin persistente del neorecto formado por intestino delgado cuando este segmento ha tenido que ser resecado, expresada por constante eliminacin de moco con gran prdida de agua y electrolitos y diarrea crnica, con sobreinfecciones bacterianas. Esta complicacin aparece hasta en 45% de los pacientes con CU en

quienes se realiza esta reconstruccin y se hace crnica en 5% de los casos siendo de difcil manejo.
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Valoracin De La Gravedad De La Enfermedad Dado que los sntomas, la eleccin del tratamiento y el desenlace se ven influidos por la intensidad de la enfermedad, es de importancia crtica poder valorar de modo preciso la intensidad de la colitis ulcerosa en cada paciente individual. Puede valorarse la intensidad de la enfermedad atendiendo a las caractersticas clnicas, endoscpicas e histolgicas. Los criterios empleados ms comnmente son los de True love y Witts como medio para valorar la actividad de la enfermedad en la colitis ulcerosa. Esta clasificacin identifica a los pacientes que tienen una combinacin de datos clnicos y de laboratorio (tabla 4.2).
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Aunque esta clasificacin nunca ha sido formalmente validada, es sencilla y fcil de emplear en la prctica cotidiana, ampliamente aceptada y en general, fiable. Sin embargo, los criterios de Truelove y Witts fueron designados para pacientes con colitis extensa, y pueden no reflejar de modo adecuado la intensidad en la enfermedad ms limitada. Ms an, los criterios carecen de precisin en la definicin de la enfermedad intensa, y tampoco est claro cuntas de las caractersticas sistmicas han de estar presentes; ocasionalmente, un paciente con colitis ulcerosa puede ser clasificado de modo errneo como afecto de enfermedad moderada. En pacientes con extensin limitada de la enfermedad se emplea comnmente el Ulcerative Colitis Disease Activity Index. Este ndice sencillo de cuatro partes incluye la evaluacin de la frecuencia de deposiciones, el sangrado, la valoracin sigmoidoscpica y la valoracin global del mdico. Aunque particularmente popular en los ensayos clnicos de los nuevos tratamientos para la colitis ulcerosa, este sistema de puntuacin tampoco ha sido validado formalmente.
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Probablemente la mejor gua de cabecera en relacin con la intensidad de la enfermedad en el paciente hospitalizado sea la respuesta temprana al tratamiento de soporte y antiinflamatorio. La ausencia de mejora en 48 a 72 horas es de mal pronstico. En efecto, ms de ocho deposiciones por da y una PCR elevada superior a 45 mg/l despus de 72 horas de tratamiento intensivo con el paciente hospitalizado se asocian con una colectoma en el 85% de los casos. Los hallazgos sigmoidoscpicos se correlacionan dbilmente con los sntomas clnicos. Algunos pacientes pueden tener sntomas intensos con una afeccin endoscpica leve, mientras que otros tienen sntomas leves con una afeccin endoscpica intensa. En un paciente dado, no obstante, las correlaciones entre los sntomas clnicos y la afeccin macroscpica de la mucosa tienden a ser ms constantes y, as, en la prctica clnica, es til seguir los cambios sigmoidoscpicos en el tiempo. Dado que las caractersticas histolgicas cambian ms lentamente que los sntomas clnicos o los hallazgos sigmoidoscpicos, el aspecto microscpico no es til para guiar las de cisiones sobre el tratamiento.
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Al igual que en la enfermedad de Crohn, debe hacerse con causas infecciosas de colitis, gastroenteritis eosinoflica, vasculitis, colitis alrgica, hiperplasia nodular linfoide, inmunodeficiencias o linfoma intestinal. Distintos datos clnicos, analticos o patolgicos diferencian entre CU y EC. DIAGNSTICO DEFINITIVO Criterios radiolgicos En la CU, fuera de la radiografa simple de abdomen, la utilidad de otros estudios radiolgicos es limitada. En la EC, sin embargo, la radiografa de intestino delgado sigue siendo muy til para determinar la localizacin y extensin de la enfermedad. Actualmente la ecografa, tomografa y resonancia magntica se vienen usando cada vez con mayor frecuencia en la EII, para el diagnstico (evaluacin del grosor y compromiso de asas intestinales, presencia deabsceso, fstulas y/o masas), como para elseguimiento (gammagrafa con leucocitos marcados para detectar reas de actividad inflamatoria).
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Criterios endoscpicos: En CU: el primer examen a realizar en todo paciente con diarrea y sospecha de CU debe ser una proctoscopia rgida, a menos que haya la posibilidad de realizar una sigmoidoscopa flexible con igual prontitud. Ambas pruebas nos pueden llevar rpidamente a un diagnstico, aunque para determinar la extensin de la enfermedad ser indispensable realizar una colonoscopa que de ser posible incluya ileoscopa. El examen inicial debe ser sin preparacin para no confundir alteraciones patolgicas con las que ocasionan los catrticos. Se debe tomar biopsias de recto en todos los casos, aun cuando su aspecto sea normal. En casos de actividad severa con sospecha de perforacin o megacolon txico, el examen endoscpico est contraindicado, a menos que se limite exclusivamente al

recto, con miras a comprobar la sospecha diagnstica e iniciar tratamiento. La caracterstica constante de la CU es que la alteracin de la mucosa es continua, las dems alteraciones dependen de la actividad y del tiempo de enfermedad. El primer signo que se observa, es la difuminacin o prdida del patrn vascular, con hiperemia y edema de mucosa. A mayor actividad aparece granularidad, eritema difuso, friabilidad con exudado mucoso, sangrado espontneo y lceras confluentes en los casos ms severos. En pacientes de larga evolucin se pueden observar los caractersticos pseudoplipos. Si el examen se realiza en perodos de remisin, la mucosa puede ser normal o mostrarse delgada, plida y atrfica.
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Criterios histolgicos En CU: durante los brotes agudos de actividad, se observa un importante infiltrado inflamatorio limitado a la mucosa, compuesto por linfocitos, clulas plasmticas y neutrfilos, formando los abscesos crpticos, muy caractersticos, pero no patognomnicos. Las criptas lucen adems distorsionadas, con disminucin de sus ramificaciones y de clulas caliciformes.

Durante la remisin, el infiltrado inflamatorio y los abscesos crpticos estn ausentes o muy escasos, se restablece el nmero de clulas caliciformes; pero las criptas persisten distorsionadas, acortadas y con una menor ramificacin.
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PRONOSTICO El pronstico de la colitis ulcerosa se relaciona con la gravedad del primer brote, la extensin de la enfermedad y la aparicin de complicaciones. Cuando el primer brote es grave, lo que suele ocurrir en la pancolitis, la mortalidad es elevada, pudiendo alcanzar hasta el 20% de los casos. Cuando el primer brote es leve, los brotes sucesivos tambin suelen serlo, con lo que la mortalidad es similar a la de la poblacin general. El mejor pronstico lo tienen los pacientes con el proceso limitado al recto, que generalmente no se extiende al resto del colon; estos pacientes no suelen requerir ingresos hospitalarios. El megacolon toxico, tiene una mortalidad del 25%. Despus del primer ataque, alrededor del 10% de los pacientes tendr una remisin prolongada, otro 10% sufrir una colitis activa continua y el 75% restante padecer remisiones y exacerbaciones de la enfermedad en los aos siguiente. Alrededor de una cuarta parte requiere una procolectomia en alguna etapa de su enfermedad. Despus del primer ao tras la intervencin, el pronstico a largo plazo para los pacientes colectomizados es similar al de la poblacin general. (5)

TRATAMIENTO La extensin y la severidad son los factores ms importantes para definir el manejo y evaluar respuesta a tratamiento en colitis ulcerativa, como lo defini la clasificacin de Montreal (tablas 2 y 3).

Otros factores a tener en cuenta son el tiempo de evolucin de la colitis, la respuesta a tratamientos previos, infecciones gastrointestinales concomitantes, la presencia de menstruacin en las mujeres, factores ambientales como el estrs, antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal, el tabaquismo, el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y complicaciones como anemia, trombosis y manifestaciones extraintestinales con compromiso articular, ocular o de piel, entre otras. La meta en el manejo de estos pacientes, tanto en enfermedad de Crohn como en colitis ulcerativa es inducir y mantener remisin clnica, y en lo posible lograr una remisin endoscpica de la enfermedad. Los medicamentos que se utilizan para el manejo de colitis ulcerativa, se muestran a continuacin.

cido 5 aminosaliclico (5-ASA) A diferencia de la poca evidencia existente en el manejo de enfermedad de Crohn con 5-ASA, su papel en el manejo de colitis ulcerativa con actividad leve y moderada es fundamental. Existen diversos compuestos y presentaciones de 5-ASA, no todos, disponibles en Colombia. Una revisin sistemtica demostr que las diferentes preparaciones de 5-ASA orales en dosis equivalentes, incluyendo la sulfasalazina, tienen una exposicin sistmica comparable entre ellos (farmacocintica), medida por la excrecin urinaria y fecal de los diferentes medicamentos. Los agentes tpicos son eficaces dependiendo de la extensin del compromiso colnico.
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En el caso de la mesalazina, su efecto sobre la mucosa intestinal parece ser ms efectivo al tener contacto directo con la zona afectada que al absorberse por va sistmica, por lo que en los ltimos aos se han diseado diferentes presentaciones enfocadas a optimizar esta caracterstica. La dosis diaria puede variar desde 25 hasta 100 mg/kg/da dependiendo de la severidad del caso. En nios pequeos existe el inconveniente que no hay preparados comerciales en forma de suspensin por lo que puede ser problemtico administrarlos. Existen formas granuladas con etilcelulosa que facilitan la ingesta en estos casos (Pentasa, Salofalk). Alrededor del 20% de los pacientes pueden presentar efectos indeseables independientes de la dosis. Los ms comunes son cefalea, nuseas, vmitos, rash, dispepsia y diarrea. Existen preparados de aplicacin tpica en forma de supositorios, espumas o enemas para las variantes de afectacin distal que constituyen una herramienta til en el tratamiento de la EII peditrica.
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Corticosteroides Los corticosteroides son los medicamentos de eleccin en el manejo de pacientes con colitis ulcerativa con actividad moderada o severa. Desde 1955, Truelove y Witts comprobaron la eficacia de los esteroides en el manejo de estos pacientes, utilizando dosis diaria de cortisona 100 mg. Posteriormente, diversos estudios con prednisona en dosis de 40 mg/da, han demostrado una tasa de remisin clnica en alrededor de 7090% de los casos, una vez logrado esto, se inicia manejo con medicamentos 5 ASA y se reduce la dosis de prednisona 5 mg/semana hasta que se alcance 20 mg/da, y luego se realiza una disminucin gradual de 2,5 mg/semana hasta suspenderla. En caso de no lograr retirar los esteroides por recada de la enfermedad, los pacientes se consideran dependientes de esteroides y posiblemente van a requerir medicamentos ahorradores de esteroides como la azatioprina. Diversos estudios han encontrado una efi cacia limitada de los esteroides en el mantenimiento de remisin en pacientes con colitis ulcerativa, adems de sus efectos colaterales con el uso crnico, como insuficiencia adrenal y osteoporosis. Los pacientes con colitis ulcerativa activa que no respondan a esteroides orales, o que tengan actividad severa requieren hospitalizacin y deben ser manejados con esteroides intravenosos a dosis de 300-400 mg/da de hidrocortisona o 40 mg/da de metilprednisolona, logrando tasas de remisin hasta en un 80% de los casos. En caso de no respuesta, deben ser manejados con infliximab o ciclosporina, o por ltimo ser llevados a colectoma. En cuanto a terapia con esteroides tpicos, se ha utilizado budesonida en dosis de 2 mg/da por enemas, sin embargo, no han demostrado ser superior a terapia tpica con 5 ASA.
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Inmunosupresores Azatioprina y 6-mercaptopurina Los anlogos de purinas como la azatioprina y la 6 mercaptopurina han sido utilizados por ms de 30 aos para el mantenimiento de remisin en pacientes con colitis ulcerativa refractaria a manejo con 5 ASA y esteroides, o como ahorradores de esteroides en pacientes dependientes de estos. La azatioprina se utiliza en dosis de 2,5 mg/kg, con un inicio de accin lento, tardndose hasta 2-3 meses para lograr un efecto pleno. Algunos autores recomiendan iniciar con dosis de 50 a 100 mg, e ir aumentando 25 mg cada 2 semanas con controles frecuentes de recuento de leucocitos, hasta lograr la dosis adecuada o cuando se presente una disminucin de leucocitos hasta 4.000, con el objetivo de prevenir toxicidad. Lo ideal es medir niveles de 6-tioguanina o la actividad de la enzima tiopurina metiltransferasa (TPMT), como se expres anteriormente, pero es difcil en nuestro medio y no es costo-efectivo. A pesar de las recomendaciones anteriores y la experiencia que se tiene al respecto es poca la evidencia clnica que soporta el uso de azatioprina en pacientes con colitis ulcerativa, la mayora son estudios con pocos pacientes, de poca calidad, a diferencia de los estudios que si se tienen con el uso de azatioprina en enfermedad de Crohn. Sin embargo, un estudio italiano prospectivo reciente, en 72 pacientes con colitis ulcerativa activa dependiente de esteroides, los cuales fueron aleatorizados a recibir azatioprina 2 mg/kg/da o mesalazina 3.2 g/da por 6 meses, demostr que 58% de los pacientes con azatioprina lograron remisin clnica y endoscpica, y suspendieron esteroides, comparados con slo 21% de los que recibieron mesalazina. Otro punto en discusin es si los pacientes que reciben azatioprina requieren manejo concomitante con 5 ASA. Un estudio griego con 70 pacientes para mantenimiento de remisin de colitis ulcerativa dependiente de esteroides, los cuales se aleatorizaron para recibir solo azatioprina 2,2 mg/kg o combinada con olsalazina 1,5 g/da, y se realiz un seguimiento a 2 aos, encontrando que no hubo diferencias en el porcentaje de recadas ente los dos grupos (18% vs. 19%), se presentaron ms efecto adversos con la combinacin que con azatioprina sola. Los autores proponen no adicionar 5 ASA en pacientes recibiendo azatioprina para mantenimiento de colitis ulcerativa. Ciclosporina La ciclosporina es un inhibidor de la enzima citoslica calcineurina, lo cual conduce a una inhibicin selectiva de la interleuquina (IL)-2 producida por los linfocitos T. Este medicamento es utilizado como terapia de rescate para pacientes con colitis ulcerativa severa que son refractarios al uso de esteroides intravenoso por 7-10 das. La meta es inducir remisin y servir de puente a manejo posterior con azatioprina. La dosis tradicional ha sido de 4 mg/ kg/da por va intravenosa, hasta lograr niveles
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sricos teraputicos entre 200-400 ng/ml a los 2 das de iniciarse la infusin. Pacientes con sndrome convulsivo no deben recibir la medicacin, lo mismo que hipertensos no controlados. Debe tenerse en cuenta los niveles de electrolitos sricos en particular del magnesio, y valores de creatinina y colesterol srico, niveles por debajo de 120 mg/dL, pueden favorecer la aparicin de convulsiones con la infusin del medicamento. Despus de 7 das de la infusin y en caso de obtenerse respuesta clnica, los pacientes se deben pasar a ciclosporina oral, y adicionar profilaxis con trimetoprimsulfametoxasol 160/800 mg para prevenir neumona por pneumocistis carinii. Un estudio europeo en 74 pacientes con colitis ulcerativa severa y utilizando ciclosporina como terapia de rescate, compar las dosis de 4 vs. 2 mg/kg/da, encontrando una respuesta clnica similar de 84,2% vs. 85,7%, con una tasa de colectoma de 13,1% vs. 8,6%, respectivamente. No hubo diferencia significativa entre los dos grupos, pero si se detectaron ms efectos adversos como hipertensin arterial (23,7 vs. 8,6%), con la dosis ms alta. En una reciente revisin sistemtica en Cochrane para determinar la utilidad de ciclosporina A para induccin de remisin en colitis ulcerativa severa, slo encontraron dos estudios aleatorizados y controlados, que cumplan los criterios de inclusin, uno de ellos controlado con placebo y el otro con metilprednisolona, con escaso nmero de pacientes. A pesar de la adecuada respuesta a corto plazo de la ciclosporina, sus efectos a largo plazo medidos por el nmero de pacientes que requieren colectoma no se diferencian de los controles, adems de su potencial nefrotoxicidad a largo plazo, por lo cual ponen en duda su utilizacin en este tipo de pacientes. Terapia Biolgica Infliximab A diferencia de la hiptesis de respuesta celular Th 1 en enfermedad de Crohn, lo cual justifica el uso de inhibidores del TNF-. La respuesta celular en colitis ulcerativa es del tipo Th 2, en la que participan citoquinas como las IL-10, IL-5 e IL- 4, y en mucho menos proporcin participa el TNF-. Sin embargo, se ha encontrado que pacientes con ataques agudos de colitis ulcerativa presenta niveles sricos y fecales elevados de TNF, con aumento en las clulas productoras de esta citoquina, similar a lo que ocurre en la enfermedad de Crohn. De otra parte, se ha establecido que la verdadera accin del Infliximab radica en inducir apoptosis de clulas inflamatorias que expresan TNF, ms que la inactivacin directa. Con las hiptesis anteriores, se disearon varios estudios con agentes anti-TNF-, en pacientes con colitis ulcerativa. En un estudio europeo multicntrico, aleatorizado y doble ciego, en 45 pacientes con colitis ulcerativa severa, que no respondieron a
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esteroides intravenosos por 7 das, se utiliz infliximab como terapia de rescate a dosis nica de 5 mg/kg comparado con placebo, encontrando que a 3 meses de seguimiento, 7 pacientes (29%) en el grupo de infliximab y 14 (67%) en el grupo placebo haban requerido colectoma, diferencia que fue significativa (p: 0,017). Los autores concluyen que a pesar del poco nmero de pacientes en el estudio, el infliximab es un medicamento seguro y efectivo, que puede utilizarse como una alternativa al uso de ciclosporina, con probablemente menos efectos colaterales. Adicionalmente, se publicaron dos estudios aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo, denominados ACT 1 y ACT 2 (Active Ulcerative Colitis Trials), en pacientes con colitis moderada o severa, a pesar de manejo convencional con 5 ASA, azatioprina y esteroides. El ACT 1 se realiz en Europa, multicntrico, con 364 pacientes, se aleatorizaron en tres grupos para recibir infl iximab 5 mg/kg, 10 mg/kg o placebo, los cuales se aplicaron en 0, 2 y 6 semanas, y luego cada 8 semanas por 54 semanas de seguimiento. En la semana 8, la respuesta clnica a las dosis mencionadas fue de 69% vs. 61% vs. 37%, respectivamente, diferencia que fue signifi cativa (p <0,001). A la semana 54, la respuesta clnica fue de 45% vs. 44% vs. 20%, (p < 0,001) y la tasa de cicatrizacin de la mucosa fue de 45% vs. 46% vs. 18% (p < 0,001), las cuales tambin fueron signifi cativas. No hubo diferencias entre las dosis de 5 y 10 mg/kg. La proporcin de eventos adversos como infecciones en los diferentes grupos fue muy similar. El ACT 2 se realiz en Estados Unidos, multicntrico y con el mismo nmero de pacientes, el seguimiento se realiz por 30 semanas, y la respuesta clnica con dosis de 5 mg/kg, 10 mg/kg y placebo fue de 47% vs. 60% vs. 26% a 30 semanas de seguimiento, lo cual fue significativo (p < 0,001) (46). Tratamiento Nutricional En la CU el tratamiento nutricional es bsicamente de soporte, mientras que en la EC tiene doble utilidad: como soporte y como tratamiento primario para inducir la remisin. Tratamiento quirrgico En la CU, la ciruga (colectoma total con descenso ileoanal) es curativa y se debe recurrir a ella de forma electiva en casos de brotes graves refractarios al tratamiento mdico o cuando no sea posible lograr una adecuada calidad de vida con el tratamiento mdico.
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CONCLUSIONES

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