Farmacos Oms

iii
Contenidos
Abreviaciones iv Introduccin v Cambios en la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS vii Consejo general a los prescriptores 1 Seccin 1: Anestsicos 15 Seccin 2: Analgsicos, antipirticos, antiinflamatorios no esteroides, antigotosos, y frmacos antirreumticos modificadores del curso de la enfermedad 33 Seccin 3: Antialrgicos y frmacos utilizados en la anafilaxia 49 Seccin 4: Antdotos y otras sustancias utilizadas en las intoxicaciones 55 Seccin 5: Anticonvulsivos/antiepilpticos 65 Seccin 6: Antiinfecciosos 76 Seccin 7: Antimigraosos 177 Seccin 8: Antineoplsicos e inmunosupresores y frmacos utilizados en los cuidados paliativos 183 Seccin 9: Antiparkinsonianos 201 Seccin 10: Frmacos en hematologa 205 Seccin 11: Productos sanguneos y sustitutos del plasma 214 Seccin 12: Frmacos en patologa cardiovascular 218 Seccin 13: Frmacos en dermatologa (tpicos) 247 Seccin 14: Agentes de diagnstico 262 Seccin 15: Desinfectantes y antispticos 269 Seccin 16: Diurticos 274 Seccin 17: Frmacos en patologa gastrointestinal 282 Seccin 18: Hormonas y otros frmacos en endocrinologa y contraceptivos 297 Seccin 19: Frmacos en inmunologa 326 Seccin 20: Relajantes musculares (de accin perifrica) e inhibidores de la colinesterasa 350 Seccin 21: Preparados oftalmolgicos 353 Seccin 22: Frmacos utilizados en obstetricia 363 Seccin 23: Solucin de dilisis peritoneal 368 Seccin 24: Psicofrmacos 370 Seccin 25: Frmacos que actan sobre las vas respiratorias 384 Seccin 26: Soluciones correctoras de los trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio cido-base 396 Seccin 27: Vitaminas y minerales 404 Apndice 1: Interacciones 413 Apndice 2: Gestacin 477 Apndice 3: Lactancia 488 Apndice 4: Alteracin renal 495 Apndice 5: Alteracin heptica 502 ndice 506
Formulario Modelo de la OMS 2004
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Abreviaciones
AINE AV ECA ECG EEG FARME FB FG G6PD INR ISRS LCR MDI OMS RAM SIDA SNC spp. THS USP VIH antiinflamatorio no esteroide auriculoventricular enzima conversiva de la angiotensina electrocardiograma electroencefalograma frmaco antirreumtico modificador del curso de la enfermedad Farmacopea britnica filtrado glomerular glucosa 6-fosfato deshidrogenasa razn internacional normalizada inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina lquido cefalorraqudeo inhalador de dosis medida Organizacin Mundial de la Salud reaccin adversa a medicamentos sndrome de inmunodeficiencia adquirida sistema nervioso central especie tratamiento hormonal sustitutivo United States Pharmacopeia virus de la inmunodeficiencia humana
Introduccin
En 1995, el Comit de Expertos de la OMS sobre el Uso de Medicamentos Esenciales recomend la elaboracin de un Formulario Modelo de la OMS que complementara la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS (la Lista Modelo). Se consider que este Formulario Modelo sera una herramienta til para los pases que quieren elaborar su propio formulario nacional. La primera edicin del Formulario Modelo se public en agosto de 2002; se bas en la 12 Lista Modelo (revisada en 2002). Result difcil en la prctica mantener en el Formulario Modelo los ttulos de las secciones y el sistema de numeracin de la Lista Modelo. El principal motivo fue que las secciones de la Lista Modelo no son siempre tiles como categoras teraputicas, y no se prestan fcilmente a afirmaciones evaluativas introductorias. Por consiguiente, se introdujeron pequeos cambios. El Formulario Modelo ha sido tambin relativamente favorable a repetir informacin sobre medicamentos esenciales en otras categoras teraputicas pertinentes. Las pequeas diferencias entre el sistema de clasificacin de la Lista Modelo y del Formulario Modelo no deberan suponer un gran problema para los usuarios que pueden acceder a la informacin a travs de la lista de contenidos o del ndice principal, que incluye tanto los nombres de los frmacos como los de las enfermedades. La Lista Modelo y el Formulario Modelo se pueden consultar en versin electrnica en la pgina web de la biblioteca de Medicamentos Esenciales de la OMS (http://mednet3.who.int/eml); las opciones de bsqueda y los vnculos entre el Formulario Modelo y la Lista Modelo permitirn un acceso fcil a la informacin relevante. La versin electrnica del Formulario Modelo tambin est disponible en CD-ROM, se propone como un punto de partida para la elaboracin de formularios nacionales o institucionales. Los comits nacionales o institucionales pueden utilizar el texto del Formulario Modelo para sus propias necesidades con la adaptacin del texto, o la incorporacin o eliminacin de entradas para adaptar el formulario a su propia lista de medicamentos esenciales. El Formulario Modelo tambin se est traduciendo. Esta edicin del Formulario Modelo es totalmente compatible con la 13 Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS recomendada por el Comit de Expertos de la OMS sobre la Seleccin y el Uso de Medicamentos Esenciales en su reunin en marzo-abril de 2003. Para una lista de los cambios ms significativos en esta edicin vase Cambios a la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS, p. vii. Esta segunda edicin tambin fue preparada en estrecha colaboracin entre el Departamento de Medicamentos Esenciales y Poltica de Medicamentos de la OMS y el equipo editorial del Formulario Formulario Modelo de la OMS 2004
vi Nacional Britnico (BNF). Los comentarios y sugerencias de correcciones o cambios son bienvenidos y se deben enviar a: El Director (WMF)
BNF
Royal Farmaceutical Society of Great Britain 1 Lambeth High Street London SE1 7JN United Kingdom Email: modelformulary@who.int
vii
Cambios en la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS

A continuacin se enumeran los cambios introducidos en la 12 Lista Modelo (2002) para la elaboracin de la 13 Lista Modelo (2003):
Incorporaciones
Frmacos incorporados a la 13 Lista Modelo (revisada en abril de 2003) Amodiaquina comprimidos, 153 mg o 200 mg (base) Azitromicina cpsulas 250 mg, 500 mg y suspensin 200 mg/5 ml Enalapril sustituye a captopril Levonorgestrel 1,5 mg un solo comprimido (nueva forma farmacutica) Ranitidina sustituye a cimetidina
Supresiones
Frmacos eliminados de la 13 Lista Modelo (revisada en abril de 2003) cido flico en inyeccin Captopril sustituido por enalapril Ciclofosfamida de la seccin 2.4 (a causa de la relacin beneficio/riesgo desfavorable) Cimetidina sustituida por ranitidina Desmopresina Dextrometorfano Etinilestradiol + levonorgestrel comprimidos, 50 microgramos + 250 microgramos (envase de cuatro) Fludrocortisona Hidrato de cloral Hierro dextrano en inyeccin Inmunoglobulina humana Ipecacuana jarabe Nonoxinol y espermicidas (para utilizar con preservativos y diafragmas) Petidina Prazosina Reserpina Trimetoprim en inyeccin Formulario Modelo de la OMS 2004
viii
Nota: Los dos frmacos siguientes fueron eliminados en la 13 revisin de la Lista Modelo pero posteriormente fueron reintroducidos en la Lista:
Cloxacilina (dicloxacilina es un sustituto adecuado cuando no se dispone de cloxacilina) Hidralacina
Smbolo del cuadrado del recuadro eliminado

Frmacos que ya no se citan como un ejemplo de su grupo farmacolgico en la 13 Lista Modelo (revisada en abril de 2003). Amilorida Amoxicilina Amoxicilina/cido clavulnico Azatioprina Carbn activado Cicloserina Ciclosporina Clomifeno Cloranfenicol Cloroquina Codena Dexametasona Diloxanida DL-metionina Doxiciclina Doxorrubicina Epinefrina (adrenalina) Etionamida Glibenclamida Hidrocortisona en inyeccin Ibuprofeno Inmunoglobulina antitetnica Manitol Morfina Neostigmina Nitroprusiato sdico Prometacina Quinina Retinol Sulfadiacina Sulfadoxina/pirimetamina Sulfametoxazol/trimetoprim Verapamilo
ix
De la lista bsica pasan a la complementaria

Frmacos que pasan de la lista bsica a la complementaria para la 13 Lista Modelo (revisada en abril de 2003) Aminofilina Anfotericina B Azatioprina Clomifeno Dietilcarbamacina Dopamina Etosuximida Hidrocortisona en preparados rectales Metotrexato Penicilamina (seccin 2.4) Pentamidina Piridostigmina Solucin de dilisis intraperitoneal Sulfadiacina Sulfasalacina (seccin 2.4)
De la lista complementaria pasan a la bsica

Frmacos que pasan de la lista complementaria a la bsica para la 13 Lista Modelo (revisada en abril de 2003) Amoxicilina/cido clavulnico Cloranfenicol en solucin oleosa Epinefrina (adrenalina) en inyeccin Levonorgestrel Manitol Noretisterona, enantato
Cambios de formulacin
Preparados modificados para la 13 Lista Modelo (revisada en abril de 2003) Sales de rehidratacin oral (ahora 75 mEq/litro de sodio (cloruro sdico 2,6 g/litro) y 75 mmol/litro (13,5 g/litro) de glucosa)
Cambios de posologa
Posologas modificados para la 13 Lista Modelo (revisada en abril de 2003) Estreptoquinasa (ahora polvo para inyeccin 1,5 millones de unidades en viales)
Consejo general a los prescriptores

Orientacin razonada de la teraputica 2 Variacin en la respuesta a la dosis 4 Adhesin (cumplimiento) al tratamiento farmacolgico Efectos adversos e interacciones 9 Escribir la prescripcin 12 Muestra de prescripcin 14 7
Orientacin razonada de la teraputica

Los frmacos slo se deben prescribir cuando son necesarios, y en todos los casos se debe considerar el beneficio de administrar el medicamento en relacin con los riesgos asociados. Los malos hbitos de prescripcin son el origen de tratamientos inefectivos e inseguros, de exacerbacin o alargamiento de la enfermedad, de tensin y dao al paciente, y de costes ms elevados. La Gua de la buena prescripcin. Ginebra: OMS; 1994 proporciona herramientas importantes a los estudiantes de pregrado para formarse en el proceso de la prescripcin razonada. Los siguientes pasos ayudarn a recordar el proceso de la teraputica razonada a los prescriptores.
1. Definir el problema del paciente Siempre que sea posible, hacer el diagnstico correcto se basa en integrar muchos datos: la queja descrita por el paciente; una anamnesis detallada; exploracin fsica; pruebas de laboratorio; radiografas y otras exploraciones. Esto ayudar a la prescripcin racional, teniendo siempre presente que las enfermedades son procesos evolutivos. 2. Especificar el objetivo teraputico Los mdicos deben establecer claramente sus objetivos teraputicos basados en la fisiopatologa de la enfermedad. Con mucha frecuencia los mdicos deben seleccionar ms de un objetivo teraputico para cada paciente. 3. Seleccionar las estrategias teraputicas La estrategia se debe seleccionar de acuerdo con el paciente; este acuerdo sobre el resultado, y cmo se puede conseguir, se denomina concordancia. El tratamiento seleccionado puede ser no farmacolgico y/o farmacolgico; tambin hay que tener en cuenta el coste total de todas las opciones teraputicas. (a) Tratamiento no farmacolgico Es muy importante tener en cuenta que el paciente no siempre necesita un frmaco para el tratamiento de la enfermedad. Muy a menudo, los problemas de salud se pueden resolver con un cambio de estilo de vida o de la dieta, con fisioterapia o ejercicio, con apoyo psicolgico adecuado, y otras medidas no farmacolgicas; stas tienen la misma importancia que la prescripcin de un frmaco, y las instrucciones tambin se deben escribir, explicar y supervisar. (b) Tratamiento farmacolgico Seleccionar el grupo de frmacos correcto El conocimiento sobre la fisiopatologa implicada en la enfermedad de cada paciente y la farmacodinamia del grupo de frmacos elegido son dos principios fundamentales de la teraputica razonada. Seleccionar el frmaco del grupo elegido El proceso de seleccin debe considerar la informacin beneficio/riesgo/coste. Este paso se basa en las pruebas sobre los beneficios clnicos mximos del frmaco para una determinada indicacin (eficacia) con los mnimos efectos adversos (seguridad). Es preciso recordar que cada frmaco tiene efectos adversos y se estima que hasta un 10% de los ingresos en el hospital en pases industrializados son debidos a efectos adversos. No todas las lesiones inducidas por frmacos se pueden prevenir, pero muchas se producen por una seleccin inadecuada de frmacos.
3
En comparaciones de costes entre frmacos, se debe considerar el coste del tratamiento total, y no slo el coste unitario del frmaco. Comprobar la conveniencia (idoneidad) del tratamiento farmacolgico elegido para cada paciente El prescriptor debe comprobar si el frmaco elegido, su forma farmacutica, pauta de dosificacin estndar y duracin de tratamiento estndar son adecuados para cada paciente. Se debe individualizar el tratamiento farmacolgico a las necesidades de cada paciente. Escribir la prescripcin La prescripcin es el vnculo entre el prescriptor, el farmacutico (o dispensador) y el paciente; esto es importante para el xito del tratamiento de la enfermedad existente. Esta cuestin se trata con mayor detalle en la seccin siguiente. Dar informacin, instrucciones y advertencias Este paso es importante para asegurar la adhesin del paciente y se trata con detalle en la seccin siguiente. Supervisar el tratamiento La evaluacin del seguimiento y el resultado del tratamiento permite su detencin (si el problema del paciente est solucionado) o su reconsideracin si es necesario. Este paso proporciona informacin importante sobre los efectos de los frmacos que contribuye a acumular el estado de conocimiento de la farmacovigilancia, necesaria para promover el uso razonado de los medicamentos.
Variacin en la respuesta a la dosis

El xito de un tratamiento farmacolgico depende no slo de la eleccin correcta del frmaco, sino tambin de la pauta de dosificacin correcta. Desgraciadamente, el tratamiento farmacolgico con frecuencia fracasa porque la dosis es demasiado baja o produce efectos adversos porque es demasiado alta. Esto es debido a que la mayora de textos, profesores y otras fuentes de informacin sobre medicamentos siguen recomendando dosis estndar. El concepto de una dosis estndar o media en adultos para cada medicamento est muy arraigado en la mente de la mayora de prescriptores. Tras los estudios iniciales de bsqueda de dosis de los nuevos frmacos, los laboratorios recomiendan una dosis que parece producir la respuesta deseada en la mayora de los casos. Estos estudios se han realizado habitualmente en voluntarios sanos, hombres caucsicos jvenes, ms que en hombres mayores y mujeres con enfermedades y de razas y ambientes diferentes. La informacin comercial sugiere que, por regla general, la administracin de dosis estndares dan lugar a respuestas estndares, pero en realidad hay una gran variacin en la respuesta a los frmacos. Existen muchas causas de esta variacin como la adherencia (vase ms adelante), forma farmacutica, peso y edad, composicin, variacin en la absorcin, distribucin, metabolizacin y excrecin, variacin en la farmacodinamia, variables patolgicas, variables genticas y ambientales. Forma farmacutica Una forma farmacutica inadecuada puede impedir que un frmaco se desintegre o se disuelva. Los medicamentos con recubrimiento entrico son especialmente problemticos y se ha observado que pasan intactos por va gastrointestinal. Algunos frmacos, como la digoxina o la fenitona tienen antecedentes de problemas de formulacin, y los perfiles de disolucin pueden variar no slo de un fabricante a otro, sino tambin de un lote a otro del mismo laboratorio. El problema se agrava si hay un margen teraputico estrecho, pues cambios en la absorcin pueden producir cambios sbitos en la concentracin del frmaco. Para estos frmacos hay que vigilar el control de calidad. Peso y edad Aunque el concepto de variar la dosis segn el peso o la edad de los nios tiene una larga tradicin, se supone que las dosis de adulto son las mismas independientemente del tamao o la complexin. Sin embargo, el peso de los adultos puede variar el doble o el triple, aunque en personas muy obesas los frmacos muy liposolubles se pueden acumular en mayor proporcin que en pacientes delgados del mismo peso. Las modificaciones con la edad tambin son importantes. En los adolescentes la oxidacin de algunos frmacos puede ser relativamente ms rpida que en los adultos, mientras que en las personas de edad Formulario Modelo de la OMS 2004
5 avanzada la funcin renal puede estar alterada y la eliminacin de algunos frmacos es ms lenta. CLCULO DE LA DOSIS EN PEDIATRA Las dosis en pediatra se pueden calcular a partir de las dosis de los adultos mediante la edad, el peso o la superficie corporal, o con una combinacin de estos factores. Los mtodos ms fiables son los que se basan en la superficie corporal; estos mtodos se utilizan para calcular las dosis de frmacos muy txicos. El peso se puede utilizar para calcular las dosis expresadas en mg/kg. Los nios pequeos pueden requerir una dosis por kilogramo superior a los adultos porque su capacidad metablica es proporcionalmente mayor. Se deben considerar otros problemas. Por ejemplo, en un nio obeso el clculo segn el peso puede dar lugar a la administracin de dosis muy superiores a las necesarias; en estos casos, la dosis se debera calcular a partir de un peso ideal, relacionado con la altura y la edad. El clculo de la superficie corporal es ms exacto que el peso para calcular las dosis en pediatra, porque muchos fenmenos fisiolgicos se correlacionan mejor con la superficie corporal. La superficie corporal media de un hombre de 70 kg es de aproximadamente 1,8 m2. As, para calcular la dosis para un nio se puede utilizar la siguiente frmula:
superficie del nio (m2) Dosis aproximada para un paciente = dosis adulto
1,8 Se dispone de nomogramas que permiten calcular valores de superficie corporal ms exactos a partir de la altura y el peso del nio. Cuando no se puede calcular fcilmente la dosis en pediatra, se recomienda a los prescriptores que soliciten consejo de un especialista antes de prescribir en un nio. Variables fisiolgicas y farmacocinticas La velocidad de absorcin de un frmaco puede variar mucho entre personas y en el mismo individuo en diferentes momentos y estados fisiolgicos distintos. Los frmacos que se toman despus de una comida llegan al intestino delgado mucho ms lentamente que en ayunas, y se alcanzan concentraciones del frmaco mucho menores. Durante la gestacin, el vaciado gstrico tambin est retrasado, aunque algunos frmacos pueden aumentar o disminuir el vaciado gstrico y afectar la absorcin de otros frmacos. Distribucin del frmaco La distribucin de un frmaco posee una gran variabilidad: los frmacos liposolubles se acumulan en el tejido adiposo, los frmacos hidrosolubles se distribuyen sobre todo en el espacio extracelular, los frmacos cidos se unen fuertemente a la albmina plasmtica y los bsicos a las clulas musculares. Por lo tanto, variaciones en las concentraciones plasmticas
6 de albmina, el contenido adiposo o la masa muscular pueden contribuir a variaciones en la dosis. Con frmacos con una elevada unin a la albmina, como la warfarina, un pequeo cambio en la concentracin de la albmina puede producir una gran modificacin del frmaco libre y un cambio espectacular del efecto farmacolgico. Metabolizacin y excrecin del frmaco La velocidad de metabolizacin de un frmaco est determinada por factores genticos y ambientales. La acetilacin de un frmaco presenta polimorfismo gentico, por lo que las personas se dividen claramente en acetiladores rpidos o lentos. La oxidacin de un frmaco, no obstante, es polignico, y aunque una pequea proporcin de la poblacin se puede clasificar como oxidadores muy lentos de algunos frmacos, para la mayora de frmacos y de personas hay una distribucin normal de la capacidad de metabolizacin de los frmacos, y gran parte de la variabilidad est sometida a influencia ambiental. Muchos frmacos son eliminados por va renal sin ser metabolizados. Una enfermedad renal o la administracin de otros frmacos nefrotxicos pueden reducir la excrecin de algunos frmacos. Variables farmacodinmicas Existe una gran variacin en la respuesta del receptor a algunos frmacos, sobre todo respuestas del sistema nervioso central, por ejemplo dolor y sedacin. Alguna es de causa gentica, otra debida a tolerancia, alguna a interaccin con otros frmacos, y alguna por adiccin, por ejemplo, morfina y alcohol. Variables patolgicas Las enfermedades hepticas y renales pueden producir efectos importantes sobre la respuesta a los frmacos, principalmente sobre la alteracin de la metabolizacin y la eliminacin, respectivamente (aumento de la toxicidad), pero tambin por su efecto sobre la albmina plasmtica (el incremento del frmaco libre tambin aumenta la toxicidad). La insuficiencia cardaca tambin puede alterar la metabolizacin de frmacos con un aclaramiento heptico rpido (por ejemplo, lidocana, propranolol). La patologa respiratoria y el hipotiroidismo pueden afectar la oxidacin de los frmacos. Variables ambientales Muchos frmacos y toxinas ambientales pueden inducir el sistema de oxidacin enzimtica microsomal heptica u oxigenasas del citocromo P450 (CYP450), y dar lugar a una metabolizacin y eliminacin ms rpida y a un tratamiento inefectivo. Los contaminantes ambientales, frmacos anestsicos y otros compuestos, como los pesticidas, tambin pueden inducir la metabolizacin. El estado nutricional y diettico tambin influye en la farmacocintica. Por ejemplo, en la malnutricin infantil y en personas de edad avanzadas desnutridas, la velocidad de oxidacin de los frmacos est reducida, mientras que dietas hiperproteicas, alimentos cocidos con carbn, y algunos otros alimentos actan como inductores enzimticos de la metabolizacin. El uso crnico Formulario Modelo de la OMS 2004
7 de alcohol induce la oxidacin de otros frmacos, pero en presencia de concentraciones elevadas de alcohol circulante la metabolizacin de frmacos puede estar inhibida.
Adhesin (cumplimiento) al tratamiento farmacolgico

Se suele creer que una vez se elige el frmaco adecuado, la prescripcin escrita correctamente y la medicacin dispensada de manera adecuada, ste se tomar correctamente y el tratamiento tendr xito. Desgraciadamente, muy a menudo no ocurre as, y los mdicos olvidan uno de los motivos ms importantes de fracaso del tratamientola baja adhesin (cumplimiento) al plan de tratamiento. A veces existen razones vlidas de baja adhesinel frmaco se puede tolerar mal, causar efectos adversos evidentes, o ser prescrito a una dosis txica. La falta de adhesin a este tipo de prescripcin se ha definido como falta de cumplimiento inteligente. Una mala prescripcin o un error de dispensacin tambin puede suponer un problema, cuyos pacientes pueden no haber tenido ni la intuicin ni el valor a preguntar. Incluso con una prescripcin adecuada, la falta de adhesin al tratamiento es frecuente. Los factores pueden estar relacionados con el paciente, la enfermedad, el mdico, la prescripcin, el farmacutico o el sistema de salud y con frecuencia pueden ser evitados. Algunas estrategias econmicas para mejorar la adhesin aumentan la eficacia de las intervenciones sanitarias y reducen los costes. Estas estrategias deben ser individualizadas. Las entidades proveedoras sanitarias se deben familiarizar con las tcnicas para mejorar la adhesin y aplicar sistemas para evaluar la adhesin y definir los factores que influyen. Motivos del paciente En general, las mujeres tienden a ser ms cumplidoras que los hombres, los pacientes ms jvenes y los de edad ms avanzada son menos cumplidores, y las personas que viven solas son menos cumplidoras que las que tienen compaeros o cnyuges. Algunas intervenciones educativas especficas han mostrado mejorar la adhesin. Algunos inconvenientes del paciente como el analfabetismo, disminucin de la visin o actitudes culturales (por ejemplo preferencia a medicinas tradicionales o alternativas y desconfianza en la medicina moderna) pueden ser muy importantes en algunas personas o sociedades; as como factores econmicos. Estas desventajas o actitudes deben ser analizadas y consideradas. Motivos de la enfermedad Las enfermedades con un peor pronstico conocido (por ejemplo, el cncer) o enfermedades dolorosas (por ejemplo, la artritis reumatoide) consiguen mejores tasas de adherencia que las asintomticas consideradas como benignas como la hipertensin. Los mdicos deben ser conscientes de que en muchos casos menos de la mitad de los pacientes que inician un tratamiento antihipertensivo estarn todava tomndolo un ao despus. De modo similar, en la epilepsia, cuando las Formulario Modelo de la OMS 2004
9 crisis pueden ocurrir a intervalos largos, se sabe que la adhesin es poco satisfactoria. Motivos del mdico Los mdicos pueden motivar mala adhesin de varias maneraspor falta de inspirar confianza en el tratamiento prescrito, dar muy poca o ninguna explicacin, prescribir de manera inconsciente demasiados medicamentos, hacer errores en la prescripcin, o por su actitud global hacia el paciente. La interaccin mdico-paciente Existen muchas pruebas de que este aspecto es crucial para la concordancia. La satisfaccin con la visita es uno de los mejores predictores de una buena adhesin. Los pacientes suelen estar bien informados y esperan una mayor implicacin en su atencin mdica. Si dudan o estn insatisfechos, pueden cambiar a opciones alternativas, incluida la "medicina complementaria. No hay duda de que el mdico tiene mucha influencia (efecto poderoso) para aumentar la confianza y quizs contribuir directamente al proceso de curacin. Motivos de prescripcin Muchos aspectos de la prescripcin pueden dar lugar a la falta de adhesin (falta de cumplimiento). Puede ser ilegible o inadecuada; puede haberse perdido; puede no haberse rellenado de manera adecuada ni con las instrucciones para una enfermedad crnica. Adems, la prescripcin puede ser demasiado compleja; se ha demostrado que cuanto mayor es el nmero de frmacos, peor es el cumplimiento, mientras que dosis mltiples tambin reducen la adhesin si se administran ms de dos dosis al da. Como es de esperar, efectos adversos como la somnolencia, la impotencia o las nuseas reducen la adhesin y los pacientes pueden no confesar el problema. Motivos del farmacutico El comportamiento y el profesionalismo del farmacutico, as como del mdico, pueden ejercer un impacto positivo, favoreciendo la adhesin, o negativo, aumentando la desconfianza o la preocupacin. Esto se ha observado cuando se sustituan los medicamentos de marca por los genricos. La informacin y el consejo del farmacutico pueden ser un refuerzo valioso, mientras coincida con el consejo del mdico. El sistema de atencin mdica El sistema de atencin mdica puede ser el mayor obstculo para la adhesin. Largas listas de espera, personal poco afectuoso, ambiente desagradable, falta de medicamentos, entre otros, son problemas frecuentes en pases en vas de desarrollo, y tienen un gran impacto sobre la adhesin. Un problema importante es la distancia y la accesibilidad del paciente al hospital. Algunos estudios han confirmado lo que es obvio, que los pacientes ms alejados del hospital tienen menor probabilidad para adherirse a un tratamiento a largo plazo.
10 Recomendaciones
Revise la prescripcin para asegurarse de que es correcta. Dedique tiempo para explicar el problema de salud y el motivo del frmaco. Establezca una buena relacin con el paciente. Investigue los problemas, por ejemplo dificultad para leer el prospecto o rellenar la prescripcin. Anime a los pacientes a traer su medicacin a la consulta, para que se pueda hacer el recuento de comprimidos con el fin de vigilar el cumplimiento. Anime a los pacientes a aprender los nombres de sus medicamentos, y revise sus pautas con ellos. Escriba notas para ellos. Haga las pautas de tratamiento simples. Comunquese con otros profesionales sanitarios, con el fin de formar un equipo y colaborar para ayudar y aconsejar al paciente. Implique a la pareja u otro miembro de la familia. Escuche al paciente.
Efectos adversos e interacciones

Reacciones adversas a medicamentos Una reaccin adversa a un medicamento (RAM) se puede definir como cualquier respuesta a un frmaco que es nociva, no intencionada y que se produce a dosis habituales para la profilaxis, diagnstico, o tratamiento.... Por tanto, las RAM son efectos no deseados ni intencionados de un medicamento, incluidos los efectos idiosincrsicos, que se producen durante su uso adecuado. Difieren de la dosificacin excesiva accidental o intencionada o de la mala administracin de un frmaco, (vase la seccin 4 para el tratamiento de intoxicaciones). Las RAM pueden estar relacionadas directamente con las propiedades del frmaco administrado, las tambin denominadas reacciones de tipo A. Un ejemplo es la hipoglucemia inducida por un antidiabtico. Las RAM tambin pueden no estar relacionadas con el efecto farmacolgico conocido del frmaco, las reacciones de tipo B como los efectos alrgicos, por ejemplo la anafilaxia con las penicilinas. La talidomida marc el primer desastre de salud pblica reconocido relacionado con la introduccin de un nuevo frmaco. Actualmente, se admite que aunque los ensayos clnicos sean meticulosos y bien diseados, no se puede asegurar que detecten todos los efectos adversos potenciales de un frmaco. Por consiguiente, se anima a los profesionales de salud que registren y notifiquen a su centro nacional de farmacovigilancia cualquier efecto adverso inesperado de cualquier frmaco para conseguir la deteccin precoz de problemas graves asociados. Por ejemplo, de las notificaciones recibidas en un pas, se estableci una relacin entre tioacetazona y sndrome de StevensJohnson cuando el frmaco se administraba en la infeccin por el VIH, y motiv la retirada del frmaco en ese pas. Formulario Modelo de la OMS 2004
11 Principales factores predisponentes a los efectos adversos Se sabe que distintos pacientes suelen responder de manera diferente a una determinada pauta de tratamiento. Por ejemplo, en una muestra de 2.422 pacientes que haban tomado combinaciones de frmacos con interacciones conocidas, slo 7 (0,3%) present alguna manifestacin clnica de interaccin. Por tanto, adems de las propiedades farmacuticas del frmaco, algunas caractersticas del paciente predisponen a RAM. EXTREMOS DE EDAD. Las personas de edad muy avanzada y los muy jvenes son ms susceptibles a las RAM. Los frmacos que con frecuencia causan problemas en las personas de edad avanzada son los hipnticos, diurticos, antiinflamatorios no esteroides, antihipertensivos, psicotrpicos y digoxina. Todos los nios, y sobre todo los neonatos, difieren de los adultos en su respuesta a los frmacos. Algunos frmacos tienen ms riesgo de causar problemas en neonatos (por ejemplo, la morfina), pero son generalmente tolerados en nios. Otros frmacos (por ejemplo, el cido valproico) se asocian a un mayor riesgo de RAM en nios de cualquier edad. Otros frmacos, como cloranfenicol (sndrome gris), antiarrtmicos (empeoramiento de la arritmia), cido acetilsaliclico (sndrome de Reye), pueden causar problemas en nios. ENFERMEDADES INTERCURRENTES. Si adems de la enfermedad que se est tratando, el paciente sufre otra enfermedad, como una alteracin renal, heptica o cardaca, se pueden requerir precauciones especiales para prevenir las RAM. Es preciso recordar tambin que, as como los factores anteriores, la estructura gentica de cada paciente puede predisponer a las RAM. INTERACCIONES FARMACOLGICAS. Se pueden producir interacciones (vase tambin el Apndice 1) entre frmacos que compiten por el mismo receptor o que actan sobre el mismo sistema fisiolgico. Tambin se pueden producir de manera indirecta cuando una enfermedad de causa farmacolgica o un cambio en el equilibrio hidroelectroltico altera la respuesta a otro frmaco. Las interacciones se pueden producir cuando un frmaco altera la absorcin, distribucin o eliminacin de otro frmaco, puesto que aumenta o disminuye la cantidad que llega a la zona de accin. Las interacciones frmaco-frmaco son algunas de las causas ms frecuentes de efectos adversos. Cuando se administran dos frmacos a un paciente, pueden actuar de manera independiente o interactuar entre s. La interaccin puede aumentar o disminuir los efectos de los frmacos implicados y puede causar toxicidad inesperada. A medida que surgen frmacos ms nuevos y ms potentes, aumenta el riesgo de interacciones farmacolgicas graves. Es preciso recordar que en las interacciones que modifican los efectos de un frmaco pueden estar implicados frmacos no prescritos, agentes qumicos no farmacolgicos, y drogas sociales como el alcohol, marihuana, tabaco y remedios tradicionales, as como algunos tipos de alimentos, como por ejemplo el zumo de pomelo. Los cambios fisiolgicos en pacientes concretos, causados por estos Formulario Modelo de la OMS 2004
12 factores como la edad o el sexo, tambin influyen en la predisposicin a RAM y originan interacciones farmacolgicas. La tabla siguiente enumera frmacos con la denominacin de isoformas especficas del citocromo P450. Un frmaco aparece en una columna si existen pruebas publicadas de que es metabolizado, por lo menos en parte, por la va de esa isoforma. Alteraciones en la velocidad de la reaccin metablica catalizada por esa isoforma se asocian a un riesgo de efectos sobre la farmacocintica del frmaco.
TABLA DE INTERACCIN FARMACOLGICA POR EL CITOCROMO P450. CYP1A2
Teofilina
CYP2B6
CYP2C19
SUBSTRATOS CYP2C9
CYP2D6
CYP2E1
CYP3A4, 5, 7
Clorfenamina Ciclosporina Diacepam Eritromicina Haloperidol Indinavir Nifedipina Quinidina Quinina Ritonavir Saquinavir Tamoxifeno Verapamilo Vincristina
Ciclofosfamida Amitriptilina Ibuprofeno Clomipramina Fenitona Efavirenz
Amitriptilina Alcohol Clomipramina Paracetamol Ciclofosfamida Sulfametoxazol Codena Diacepam Tamoxifeno Haloperidol Tamoxifeno Fenobarbital Warfarina Timolol Fenitona
1A2
Ciprofloxacino
2B6
2C19
INHIBIDORES 2C9
Isoniacida
2D6
Clorfenamina Clomipramina Haloperidol Quinidina Ritonavir
2E1
3A4
Eritromicina Indinavir Nelfinavir Ritonavir Saquinavir Verapamilo Zumo de pomelo
1A2
Tabaco
2B6
Fenobarbital Rifampicina
2C19
INDUCTORES 2C9
Rifampicina
2D6
2E1
Alcohol Isoniacida
3A4
Carbamacepina Fenobarbital Fenitona Rifampicina
Incompatibilidades entre frmacos y lquidos por va intravenosa Los frmacos no se deben aadir a la sangre, soluciones de aminocidos o emulsiones grasas. Algunos frmacos, cuando se aaden a lquidos por va intravenosa, se pueden inactivar por cambios de pH, por precipitacin o por reaccin qumica. La bencilpenicilina y la ampicilina pierden potencia despus de 6-8 horas si se aaden a soluciones de dextrosa, Formulario Modelo de la OMS 2004
13 debido a la acidez de estas soluciones. Algunos frmacos se adhieren a los envases y tubos de plstico, por ejemplo diacepam e insulina. Los aminoglucosdicos son incompatibles con penicilinas y heparina. La hidrocortisona es incompatible con heparina, tetraciclina y cloranfenicol. Efectos adversos causados por medicinas tradicionales Los pacientes que han estado o estn tomando hierbas tradicionales pueden presentar RAM. No siempre es fcil identificar la planta responsable o el componente de la planta. Si se dispone, se recomienda consultar al servicio de informacin de farmacologa y toxicologa, y/o la informacin recomendada. El efecto de los alimentos sobre la absorcin de los frmacos El alimento retrasa el vaciado gstrico y reduce la velocidad de absorcin de muchos frmacos; la cantidad total de frmaco absorbido puede estar reducida o no. Sin embargo, es preferible que algunos frmacos se tomen con la comida, para aumentar la absorcin o reducir el efecto irritante sobre el estmago.
Escribir la prescripcin
Una prescripcin es una instruccin de un prescriptor a un dispensador. El prescriptor no siempre es un mdico; tambin puede ser un profesional paramdico, como un ayudante mdico, una comadrona o una enfermera. El dispensador no siempre es un farmacutico; puede ser un tcnico de farmacia, un ayudante o una enfermera. Cada pas tiene sus propias normativas para la informacin mnima requerida en una prescripcin, y sus propias leyes y regulaciones para definir qu frmacos requieren prescripcin y quin tiene derecho a escribirla. Muchos pases tienen regulaciones diferentes para prescripciones para frmacos supervisados como los analgsicos opiceos. Las siguientes guas ayudarn a asegurar que las prescripciones se interpreten de manera correcta y no dejen ninguna duda sobre el propsito del prescriptor; no obstante, se pueden adaptar para ser utilizadas en hospitales u otras unidades especializadas. Formulario de la prescripcin El requisito ms importante es que la prescripcin sea clara. Debe ser legible e indicar de manera exacta lo que se debe tomar. Es preferible en lenguaje coloquial. Los detalles siguientes deben constar en el formulario: El nombre del prescriptor, direccin y nmero de telfono. Esto permitir que
el paciente o el dispensador pueda contactar con el prescriptor para cualquier aclaracin o problema potencial con la prescripcin. Fecha de la prescripcin. En muchos pases la validez de una prescripcin no tiene caducidad, pero en algunos pases los farmacuticos no dispensan frmacos con recetas de ms de 3 a 6 meses de antigedad. Nombre, forma y potencia del frmaco. Se debe utilizar siempre la
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Denominacin Comn Internacional del frmaco. Si existe una razn especfica para prescribir una marca especial, se puede aadir el nombre comercial. En algunos pases se permite la sustitucin por un genrico. Tambin se debe escribir la forma farmacutica (por ejemplo "comprimido", "solucin oral", "pomada ocular"). La potencia del frmaco se debe escribir en unidades estndar mediante las abreviaciones que concuerdan con el Sistema Internacional (SI). Sin embargo, "microgramo" y "nanogramo" no se deben abreviar. Adems, "unidades" tampoco se deben abreviar. Hay que evitar decimales siempre que sea posible. Si es inevitable, se debe escribir un cero delante del punto del decimal. reas especficas para rellenar en detalle sobre el paciente, como el nombre, la direccin y la edad.
Instrucciones Las instrucciones que especifican la va, dosis y frecuencia deben ser claras y explcitas; se debe evitar la utilizacin de frases como "tome como se indica" o "tome como antes". Para preparados que se van a tomar "a demanda", se debe especificar el intervalo de dosis mnimo junto con la dosis mxima diaria, cuando sea pertinente. Es una prctica recomendable calificar estas prescripciones con el objetivo de la medicacin (por ejemplo, "cada 6 horas cuando sea preciso para el dolor", "por la noche cuando se precise para dormir"). Es una prctica recomendable explicar las instrucciones al paciente; estas instrucciones sern despus reforzadas con el prospecto del medicamento y quizs con un consejo adecuado del dispensador. Merece la pena dar una nota escrita para pautas complicadas, aunque se debe tener en cuenta que el paciente puede perder la nota aparte. Cantidad que se dispensa La cantidad de medicamento que se suministra se debe escribir de manera que no se confunda con la potencia del producto o las instrucciones de dosis. Si no, se debe escribir la duracin de la pauta de tratamiento (por ejemplo, "durante 5 das"). Donde sea posible, hay que ajustar la cantidad para que coincida con el tamao de los envases disponibles. Para preparaciones lquidas, hay que escribir la cantidad en mililitros (abreviados como "ml") o litros (preferiblemente no abreviados pues la letra "l" puede confundirse con la figura "1"). Narcticos y sustancias controladas La prescripcin de un medicamento con riesgo de abuso requiere precaucin especial y puede estar sujeta a normas reglamentarias especficas. Los mdicos pueden requerir autorizacin para prescribir sustancias controladas; en estos casos podra ser necesario indicar detalles de la autorizacin de la prescripcin. En concreto, hay que especificar claramente la potencia, instrucciones y la cantidad de la sustancia controlada dispensada, con todas las cantidades escritas en palabras, as como en cifras para evitar la modificacin. Otra informacin como los datos personales del paciente y la fecha tambin se deben rellenar cuidadosamente para evitar la modificacin. Formulario Modelo de la OMS 2004
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Muestra de prescripcin
PRESCRIPCIN
Dr. B. Oms Ginebra Suiza Tel: 791 2111
Fecha: ______________________
Nombre del paciente ____________ Fecha de nacimiento __________ Direccin _____________________ Sexo _______________________ ______________________ _____________________
D/
Para rellenar por farmacia
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Seccin 1: Anestsicos
1.1
1.1.1 1.1.2 1.1.3

1.2 1.3 1.4 1.5 1.6
Anestsicos generales y oxgeno................................................... 16 Agentes por va intravenosa........................................................... 16 Agentes inhalados voltiles............................................................. 18 Gases inhalados................................................................................. 19 Anestsicos locales........................................................................... 21 Sedacin y medicacin preoperatoria.......................................... 25 Relajantes musculares e inhibidores de la colinesterasa.......... 27 Analgsicos y antagonistas opiceos............................................. 31 Sustitutos de la sangre y soluciones correctoras del desequilibrio de lquidos.................................................................. 32
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En esta seccin se describen los frmacos utilizados en anestesia. Para informacin ms detallada, el lector puede consultar: WHO. Model Prescribing Information. Drugs used in Anaesthesia. Ginebra: OMS; 1989. Para conseguir un estado de anestesia quirrgica completa y prolongada de manera fiable y segura, se necesitan diversos frmacos. Se requieren precauciones especiales y una vigilancia estrecha del paciente. Estos frmacos pueden ser mortales si se utilizan de manera inadecuada y slo deben ser administrados por personal no especializado como ltimo recurso. Independientemente de la tcnica anestsica utilizada (general, regional o local), es fundamental que se disponga de medios para intubacin y ventilacin mecnica. Es necesaria una exploracin preoperatoria completa que incluye, si es preciso, una adecuada reposicin de lquidos. La induccin de la anestesia se puede conseguir con un barbitrico por va intravenosa, ketamina por va parenteral, o un agente voltil. El mantenimiento se realiza con agentes inhalados con frecuencia complementados con otros frmacos administrados por va intravenosa. Para producir relajacin muscular se pueden administrar frmacos especficos. Pueden ser necesarios diversos frmacos para modificar las funciones fisiolgicas normales o bien para mantener al paciente en condiciones satisfactorias durante la ciruga. TRATAMIENTO PROLONGADO. El riesgo de suspender la medicacin prolongada antes de la ciruga puede ser superior al riesgo de proseguirla. Es esencial que el anestesista conozca todos los frmacos que el paciente est (o ha estado) tomando; para ms informacin vase la seccin 10.2 (anticoagulantes orales), la seccin 18.1 (corticoides), la seccin 18.3.1 (contraceptivos hormonales), y la seccin 18.7 (pacientes diabticos).
1.1 Anestsicos generales y oxgeno

1.1.1 Agentes por va intravenosa Los anestsicos por va intravenosa se pueden administrar como agentes nicos para producir anestesia en procedimientos quirrgicos de corta duracin, pero con mayor frecuencia se usan slo en la induccin. Pueden producir apnea e hipotensin y por ello se debe disponer de los medios para una reanimacin adecuada. Estn contraindicados si el anestesista no est seguro de poder mantener una va respiratoria. Antes de intentar la intubacin, se debe administrar un relajante muscular. Las necesidades individuales varan de manera considerable; en los pacientes de edad avanzada, debilitados o hipovolmicos se recomiendan dosis ms bajas. La induccin intravenosa con tiopental es rpida y no suele producir excitacin. La anestesia persiste durante unos 4-7 minutos; dosis altas o repetidas producen depresin respiratoria grave y retrasa la recuperacin. Formulario Modelo de la OMS 2004
17 La anestesia con ketamina persiste hasta 15 minutos despus de una inyeccin intravenosa nica y se caracteriza por una analgesia profunda. Se puede administrar como nico agente para diagnstico y en intervenciones quirrgicas menores. Se pueden administrar concentraciones subanestsicas de ketamina para proporcionar analgesia en procedimientos dolorosos de corta duracin como vendajes de quemaduras, procedimientos radioteraputicos, biopsia de mdula y procedimientos ortopdicos menores. La recuperacin de la anestesia con ketamina se asocia a una elevada incidencia de alucinaciones y otras reacciones de emergencia. La ketamina es especialmente til en nios, en los que las alucinaciones se consideran menos importantes. Tiopental sdico
El tiopental es un anestsico intravenoso representativo. Hay varios frmacos alternativos Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), tiopental sdico, ampollas 0,5 g y1g
Indicaciones: induccin de la anestesia previa a la administracin de anestsicos inhalados; anestesia de corta duracin Contraindicaciones: imposibilidad de mantener la va area; hipersensibilidad a los barbitricos; enfermedad cardiovascular; disnea o enfermedad pulmonar obstructiva; porfiria Precauciones: la extravasacin local puede producir necrosis tisular extensa y escaras; la inyeccin intraarterial produce dolor intenso y puede causar arteriospasmo; alteracin heptica (Apndice 5); gestacin (Apndice 2); interacciones: Apndice 1
TAREAS ESPECIALIZADAS. Hay que advertir al paciente que no realice tareas especializadas, por ejemplo manejar maquinaria peligrosa, conducir, durante 24 horas y tambin debe evitar el alcohol durante 24 horas
Posologa: Induccin, por inyeccin intravenosa como solucin al 2,5% (25 mg/ml) durante 10-15 segundos, ADULTOS 100-150 mg (dosis inferiores en pacientes de edad avanzada o debilitados), seguidos por otra dosis de 100-150 mg si es necesario segn la respuesta despus de 60 segundos; o bien hasta 4 mg/kg; NIOS 2-7 mg/kg que se pueden repetir si es necesario segn la respuesta despus de 60 segundos
RECONSTITUCIN. Las soluciones que contienen 25 mg/ml deben estar recin preparadas con la mezcla de 20 ml de lquido para inyecciones con el contenido de la ampolla de 0,5 g, o de 40 ml con el de la ampolla de 1 g. Se debe desechar una solucin preparada en las 24 horas antes o que est turbia, precipitada o cristalizada
Efectos adversos: la inyeccin rpida puede producir hipotensin grave e hipo; tos, espasmo larngeo, reacciones alrgicas Ketamina
Inyeccin (Solucin para inyeccin), ketamina (como clorhidrato), 50 mg/ml, vial 10 ml
Indicaciones: induccin y mantenimiento de la anestesia; analgesia en procedimientos dolorosos de corta duracin Contraindicaciones: tirotoxicosis; hipertensin (incluida la preeclampsia); antecedente de accidente vascular cerebral, traumatismo Formulario Modelo de la OMS 2004
18 cerebral, tumor intracerebral o hemorragia u otra causa de hipertensin intracraneal; afectacin ocular y presin intraocular aumentada; alteraciones psiquitricas, sobre todo alucinaciones Precauciones: en intervenciones quirrgicas que afectan a las vas dolorosas viscerales a menudo se requiere analgesia suplementaria (se puede administrar morfina, pero la adicin de xido nitroso suele ser suficiente); durante la recuperacin, el paciente debe permanecer tranquilo pero bajo observacin; gestacin (Apndice 2); interacciones: Apndice 1
TAREAS ESPECIALIZADAS. Hay que advertir al paciente que no realice tareas especializadas, por ejemplo manejar maquinaria peligrosa o conducir, durante 24 horas y tambin debe evitar el alcohol durante 24 horas
Posologa: Induccin, por inyeccin intramuscular, ADULTOS y NIOS 6,5-13 mg/kg (10 mg/kg habitualmente produce 12-25 minutos de anestesia) Induccin, por inyeccin intravenosa durante 1 minuto como mnimo, ADULTOS y NIOS 1-4,5 mg/kg (2 mg/kg habitualmente produce 5-10 minutos de anestesia) Induccin, por infusin intravenosa de una solucin que contiene 1 mg/ml, ADULTOS y NIOS dosis de induccin total 0,5-2 mg/kg; mantenimiento (mediante infusin microgotero), 10-45 microgramos/kg/minuto, velocidad ajustada segn la respuesta Analgesia, por inyeccin intramuscular, ADULTOS y NIOS dosis inicial 4 mg/kg
DILUCIN Y ADMINISTRACIN. Segn las recomendaciones del fabricante
Efectos adversos: alucinaciones y otras reacciones de emergencia durante la recuperacin posiblemente acompaadas por comportamiento irracional (los efectos raramente persisten ms de pocas horas, pero pueden recurrir en cualquier momento durante 24 horas); elevacin transitoria de la frecuencia cardaca y la presin arterial con frecuencia, se han descrito arritmias; de manera ocasional, hipotensin y bradicardia 1.1.2 Agentes inhalados voltiles Algunos anestsicos voltiles, ter, halotano (con o sin xido nitroso), se deben administrar en la induccin cuando los agentes intravenosos estn contraindicados y sobre todo cuando la intubacin puede ser difcil. En la anestesia profunda con ter, se alcanza la relajacin muscular completa. La excesiva secrecin bronquial y salival se puede evitar con premedicacin con atropina. Durante la induccin y la intubacin se puede producir espasmo larngeo. La hemorragia capilar localizada puede ser molesta y las nuseas y vmitos postoperatorios son frecuentes; el tiempo de recuperacin es especialmente lento tras la administracin prolongada. Si la intubacin se prev difcil, es preferible el halotano. No aumenta las secreciones salivares y bronquiales, y la incidencia de nuseas y vmitos postoperatorios es baja. A veces puede producir hepatitis grave, que puede ser mortal; es ms frecuente en pacientes que reciben anestesias repetidas con halotano durante un breve perodo de tiempo. ter, anestsico
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Frmaco sujeto a vigilancia internacional por parte de la Convencin de las Naciones Unidas contra el Trfico Ilcito de Narcticos y Sustancias Psicotrpicas (1988) Lquido voltil
Indicaciones: induccin y mantenimiento de la anestesia (administrado con varios tipos de vaporizadores) Contraindicaciones: enfermedad heptica grave; diabetes mellitus; alteracin renal; hipertensin intracraneal Precauciones: riesgo de convulsiones potencialmente mortales en pacientes febriles; gestacin (Apndice 2); interacciones: Apndice 1
PELIGRO DE INCENDIO. No se debe utilizar la diatermia cuando se usan mezclas de ter y oxgeno, y la sala de operaciones y su equipo deben estar diseados para minimizar el riesgo de descarga esttica, sobre todo en climas clidos y secos
Posologa: Induccin, ADULTOS y NIOS, hasta un 15% en gases inspirados Mantenimiento de la anestesia ligera, ADULTOS y NIOS 3-5% en aire (con o sin relajantes musculares); hasta un 10% para la anestesia profunda Efectos adversos: efectos postoperatorios transitorios como alteracin de la funcin heptica y leucocitosis; nusea y vmitos; hemorragia capilar Halotano
Lquido voltil
Indicaciones: induccin y mantenimiento de la anestesia Contraindicaciones: antecedente de ictericia o pirexia no explicada tras la exposicin previa al halotano; antecedente familiar de hipertermia maligna; aumento de presin del lquido cefalorraqudeo; porfiria Precauciones: hay que realizar una historia anestsica cuidadosa para determinar la exposicin previa y las reacciones previas al halotano (hay que dejar transcurrir como mnimo 3 meses entre cada reexposicin); evtese en intervenciones odontolgicas en pacientes menores de 18 aos a no ser que se traten en el hospital (riesgo elevado de arritmias); gestacin y lactancia (Apndices 2 y 3); interacciones: Apndice 1 Posologa: Induccin, mediante un vaporizador especficamente calibrado, incremntese gradualmente la concentracin de gas inspirado a 2-4% (ADULTOS) o 1,5-2% (NIOS) en oxgeno o en oxgeno-xido nitroso Mantenimiento, ADULTOS y NIOS 0,5-2% Efectos adversos: arritmias; bradicardia; depresin respiratoria; alteracin heptica 1.1.3 Gases inhalados El xido nitroso est indicado para el mantenimiento de la anestesia. Es demasiado dbil para ser usado solo, pero permite reducir la dosis de otros agentes anestsicos. Tiene un efecto analgsico fuerte. El oxgeno se debe aadir de manera habitual durante la anestesia con agentes inhalados, incluso cuando se utiliza aire como gas transportador, para proteger contra la hipoxia. El oxgeno tambin se utiliza para el tratamiento de la anafilaxia (seccin Formulario Modelo de la OMS 2004
20 3.1), infarto de miocardio (seccin 12.5), y en el asma aguda grave (seccin 25.1).
Identificacin de cilindros para gases inhalados. Una norma ISO (International Standard 32, Cilindros de gas para uso mdico, 1977) exige que los cilindros que contienen xido nitroso lleven el nombre de los componentes en letras legibles y permanentes y, preferiblemente, tambin el smbolo qumico N2O. El cuello, desde la vlvula al borde superior, debe ser de color azul. Los cilindros que contienen oxgeno para uso mdico deben llevar el nombre de los componentes en letras legibles y fijas y, preferiblemente, tambin el smbolo qumico O2. El cuello, desde la vlvula hasta el borde superior, debe ser de color blanco. Los cilindros que contienen mezclas de xido nitroso y oxgeno deben estar etiquetados de manera similar, y el cuello de color blanco y azul.
xido nitroso
Gas inhalado
Indicaciones: mantenimiento de la anestesia en combinacin con otros agentes anestsicos (halotano, ter, o ketamina) y relajantes musculares; analgesia en obstetricia, para el tratamiento urgente de heridas, durante la fisioterapia postoperatoria y en el dolor refractario en enfermedades terminales Contraindicaciones: coleccin demostrable de aire en el espacio pleural, pericrdico o peritoneal; obstruccin intestinal; oclusin del odo medio; embolia de aire arterial; embolia gaseosa; enfermedad pulmonar obstructiva crnica, enfisema Precauciones: hay que minimizar la exposicin del personal; gestacin (Apndice 2); interacciones: Apndice 1 Posologa: Anestesia, ADULTOS y NIOS xido nitroso mezclado con oxgeno al 25-30% Analgesia, xido nitroso al 50% mezclado con oxgeno al 50% Efectos adversos: nusea y vmitos; anemia megaloblstica con la administracin prolongada, formacin de serie blanca reducida; neuropata perifrica Oxgeno
Gas inhalado
Indicaciones: para mantener una adecuada presin de oxgeno en la anestesia inhalada

PELIGRO DE INCENDIO. Evite la cauterizacin cuando el oxgeno se administra con ter; las vlvulas de reduccin de los cilindros de oxgeno no deben estar engrasadas (riesgo de explosin)
Precauciones: interacciones: Apndice 1 Posologa: La concentracin de oxgeno en gases anestsicos inhalados nunca debe ser inferior al 21% Efectos adversos: concentraciones superiores al 80% tienen un efecto Formulario Modelo de la OMS 2004
21 txico sobre los pulmones y pueden producir congestin pulmonar, exudacin y atelectasias
1.2 Anestsicos locales

Los frmacos administrados en la conduccin anestsica (tambin denominada anestesia local o regional) actan mediante un bloqueo reversible de la conduccin por las fibras nerviosas. Los anestsicos locales son ampliamente utilizados en odontologa, intervenciones breves y superficiales, intervenciones obsttricas, y en tcnicas especializadas de anestesia regional que requieren habilidades muy perfeccionadas. Cuando se precisa la colaboracin del paciente, ste debe estar preparado psicolgicamente para aceptar el procedimiento propuesto. Hay que disponer fcilmente en cualquier momento de los medios y equipos de reanimacin. Las inyecciones de anestsico local se deben administrar de manera lenta con el fin de detectar la inyeccin intravascular inadvertida. INFILTRACIN LOCAL. Muchas intervenciones quirrgicas sencillas que no son de cavidades ni requieren relajacin muscular se pueden realizar con infiltracin anestsica local. La seccin del segmento bajo en la cesrea tambin se puede realizar con infiltracin anestsica local. El anestsico local de eleccin es la lidocana al 0,5% con o sin epinefrina. No se debe administrar ms de 4 mg/kg de lidocana pura o 7 mg/kg de lidocana con epinefrina en una sola administracin. La adicin de epinefrina (adrenalina) reduce el flujo sanguneo local, retrasa la absorcin del anestsico local, y prolonga su efecto. Cuando se administra epinefrina con esta finalidad, hay que tener precaucin porque, en exceso, puede producir necrosis isqumica. No se debe aadir a las inyecciones administradas en dedos o apndices. ANESTESIA SUPERFICIAL. Se dispone de preparados tpicos de lidocana y las soluciones tpicas de gotas oculares de tetracana (seccin 21.3) se utilizan en anestesia local de la crnea y la conjuntiva. BLOQUEO REGIONAL. Un bloqueo del nervio regional puede proporcionar una anestesia segura y eficaz, pero su realizacin requiere un entrenamiento y una experiencia considerables. Sin embargo, cuando se dispone de las habilidades necesarias, tcnicas como el bloqueo axilar o del tobillo pueden tener un valor inestimable. Se puede administrar tanto lidocana al 1%, como bupivacana al 0,5%. La bupivacana tiene la ventaja de una mayor duracin de accin. ANESTESIA ESPINAL. Es una de las tcnicas anestsicas ms tiles y se puede utilizar mucho en ciruga de abdomen y de extremidades inferiores. Se trata de un procedimiento importante que requiere gran experiencia y prctica. Se puede administrar tanto lidocana al 5% en glucosa, como bupivacana al 0,5% en glucosa, pero se suele elegir esta ltima debido a su mayor duracin de accin. Bupivacana, clorhidrato
La bupivacana es un anestsico local representativo. Hay varios frmacos
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alternativos Inyeccin (Solucin para inyeccin), clorhidrato de bupivacana 2,5 mg/ml (0,25%), ampolla 10 ml; 5 mg/ml (0,5%), ampolla 10 ml; 5 mg/ml (0,5%) con glucosa 75 mg/ml (7,5%), ampolla 4 ml
Indicaciones: anestesia de infiltracin; bloqueo de nervios perifricos y simpticos; anestesia espinal; alivio del dolor postoperatorio Contraindicaciones: infeccin cutnea adyacente, inflamacin cutnea; tratamiento anticoagulante concomitante; anemia o cardiopata grave; anestesia espinal o epidural en pacientes deshidratados o hipovolmicos Precauciones: afectacin respiratoria; alteracin heptica (Apndice 5); epilepsia; porfiria; miastenia gravis; gestacin y lactancia (Apndices 2 y 3); interacciones: Apndice 1 Posologa: Infiltracin local, con solucin al 0,25%, ADULTOS hasta 150 mg (hasta 60 ml) Bloqueo del nervio perifrico, con solucin al 0,5%, ADULTOS hasta 150 mg (hasta 30 ml) Anestesia dental, con solucin al 0,5%, ADULTOS 9-18 mg (1,8-3,6 ml) Bloqueo epidural lumbar en ciruga, con solucin al 0,5%, ADULTOS 50100 mg (10-20 ml) Bloqueo epidural lumbar en el parto, con solucin al 0,25-0,5%, ADULTOS (mujeres) hasta 60 mg (mximo 12 ml) Bloqueo caudal en ciruga, con solucin al 0,25-0,5%, ADULTOS hasta 150 mg (mximo 30 ml) Bloqueo caudal en el parto, con solucin al 0,25-0,5%, ADULTOS (mujeres) hasta 100 mg (mximo 20 ml)
NOTA. La dosis mxima acumulada segura en adultos y nios de una solucin de bupivacana al 0,25% es de 1,5 mg/kg. En pacientes debilitados, de edad avanzada, epilpticos, o con enfermedad aguda, se recomienda reducir las dosis No se recomiendan las soluciones que contengan conservantes en anestesia espinal, epidural, caudal o regional intravenosa
Efectos adversos: con dosis excesivas o tras inyeccin intravascular, mareo, vrtigo, visin borrosa, inquietud, temblor y, de manera ocasional, convulsiones seguidas rpidamente por somnolencia, prdida de conciencia e insuficiencia respiratoria; toxicidad cardiovascular con hipotensin, bloqueo y paro cardaco; tambin puede producir reacciones alrgicas y de hipersensibilidad; algunas complicaciones ocasionales de la anestesia epidural son retencin urinaria, incontinencia fecal, cefalea, dolor de espalda o prdida de la sensacin perineal; parestesia transitoria y parapleja son muy raras Lidocana, clorhidrato
La lidocana es un anestsico local representativo. Hay varios frmacos alternativos Inyeccin (Solucin para inyeccin), clorhidrato de lidocana 5 mg/ml (0,5%), ampolla 20 ml; 10 mg/ml (1%), ampolla 20 ml; 50 mg/ml (5%), ampolla 2 ml para mezclar con glucosa 75 mg/ml (7,5%) Inyeccin (Solucin para inyeccin) con epinefrina, clorhidrato de lidocana 10 mg/ml (1%) con epinefrina 5 microgramos/ml (1 por 200 000), ampolla 20 ml Inyeccin (Solucin para inyeccin) con epinefrina (uso dental), clorhidrato de lidocana 20 mg/ml (2%) con epinefrina 12,5 microgramos/ml (1 por 80 000),
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cartuchos dentales 2,2 ml Solucin o gel tpico, clorhidrato de lidocana 20-40 mg/ml (2-4%)
Indicaciones: anestesia superficial de membranas mucosas; anestesia de infiltracin; bloqueo de nervios perifricos y simpticos; anestesia dental; anestesia espinal; anestesia regional intravenosa; arritmias (seccin 12.2) Contraindicaciones: infeccin cutnea adyacente, inflamacin cutnea; tratamiento anticoagulante concomitante; anemia o cardiopata grave; anestesia espinal o epidural en pacientes deshidratados o hipovolmicos Precauciones: afectacin respiratoria; alteracin heptica (Apndice 5); epilepsia; porfiria; miastenia gravis; evtese (o utilice con mucho cuidado) soluciones que contienen epinefrina (adrenalina) para la constriccin anular de dedos o apndices (riesgo de necrosis isqumica); gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); interacciones: Apndice 1 Posologa: Soluciones puras Infiltracin local y bloqueo de nervio perifrico, con solucin al 0,5%, ADULTOS hasta 250 mg (hasta 50 ml) Infiltracin local y bloqueo de nervio perifrico, con solucin al 1%, ADULTOS hasta 250 mg (hasta 25 ml) Anestesia superficial de faringe, laringe, trquea, con solucin al 4%, ADULTOS 40-200 mg (1-5 ml) Anestesia superficial de uretra, con solucin al 4%, ADULTOS 400 mg (10 ml) Anestesia espinal, con solucin al 5% (con glucosa al 7,5%), ADULTOS 50-75 mg (1-1,5 ml) Soluciones que contienen epinefrina Infiltracin local y bloqueo de nervio perifrico, con solucin al 0,5% con epinefrina, ADULTOS hasta 400 mg (hasta 80 ml) Infiltracin local y bloqueo de nervio perifrico, con solucin al 1% con epinefrina, ADULTOS hasta 400 mg (hasta 40 ml) Anestesia dental, con solucin al 2% con epinefrina, ADULTOS 20-100 mg (1-5 ml)
NOTA. Dosis mximas seguras de lidocana en ADULTOS y NIOS son: lidocana al 0,5% o al 1%, 4 mg/kg; lidocana al 0,5% o al 1% + epinefrina 5 microgramos/ml (1 por 200.000), 7 mg/kg En pacientes debilitados, de edad avanzada, epilpticos, o con enfermedades agudas, se recomienda reducir las dosis No se deben utilizar soluciones que contienen conservantes en anestesia espinal, epidural, caudal o regional intravenosa
Efectos adversos: con dosis excesivas o tras inyeccin intravascular, mareo, vrtigo, visin borrosa, inquietud, temblor y, de manera ocasional, convulsiones seguidas rpidamente por somnolencia, prdida de consciencia e insuficiencia respiratoria; toxicidad cardiovascular con hipotensin, bloqueo y paro cardaco; reacciones de hipersensibilidad y alrgicas tambin pueden ocurrir; algunas complicaciones ocasionales de la anestesia epidural son retencin urinaria, incontinencia fecal, cefalea, dolor de espalda o prdida de la sensacin perineal; parestesia transitoria y parapleja muy raras
Vasoconstrictores
24 El bloqueo simptico por la anestesia epidural o espinal puede producir hipotensin. Esta hipotensin se trata con la administracin de lquidos por va intravenosa (habitualmente de manera profilctica) y oxgeno, y con la elevacin de las extremidades inferiores y la administracin de un frmaco vasopresor como la efedrina. Adems de la vasoconstriccin, la efedrina tambin aumenta la frecuencia cardaca y puede por tanto contrarrestar la bradicardia (pero el sulfato de atropina se utiliza para revertir una bradicardia persistente) Efedrina, clorhidrato
La efedrina es un frmaco complementario Inyeccin (Solucin para inyeccin), clorhidrato de efedrina 30 mg/ml, ampolla 1 ml
Indicaciones: prevencin de la hipotensin durante el parto con la anestesia espinal o epidural Precauciones: hipertiroidismo; diabetes mellitus; cardiopata isqumica, hipertensin; glaucoma de ngulo cerrado; alteracin renal (Apndice 4); gestacin y lactancia (Apndices 2 y 3); interacciones: Apndice 1 Posologa: Para prevenir la hipotensin durante el parto con anestesia espinal, por inyeccin intravenosa lenta de una solucin que contiene 3 mg/ml, ADULTOS (mujeres) 3-6 mg (dosis nica mxima 9 mg), que se puede repetir si es necesario cada 3-4 minutos; dosis acumulada mxima de 30 mg Efectos adversos: anorexia, hipersalivacin, nusea, vmitos; taquicardia (tambin en el feto), arritmias, dolor anginoso, vasoconstriccin con hipertensin, vasodilatacin con hipotensin; disnea; cefalea, mareo, ansiedad, inquietud, confusin, temblor; dificultad en la miccin; sudoracin, sofocos; cambios en la concentracin de glucemia Epinefrina (adrenalina) Indicaciones: vasoconstrictor para retrasar la absorcin sistmica de anestsicos locales infiltrados Contraindicaciones: constriccin anular de dedos, pene u otras situaciones con riesgo de isquemia local Precauciones: hipertensin, cardiopata por aterosclerosis, insuficiencia vascular cerebral, bloqueo cardaco; tirotoxicosis o diabetes mellitus; interacciones: Apndice 1 Posologa: Concentracin final 5 microgramos/ml (1:200.000); en ciruga dental, en la que se inyectan pequeos volmenes, se suelen utilizar concentraciones de hasta 12,5 microgramos/ml (1:80.000); la dosis total no debe superar los 500 microgramos
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1.3 Sedacin y medicacin preoperatoria

La medicacin preanestsica suele ser recomendable antes de los procedimientos anestsicos de conduccin y generales. Los sedantes mejoran el curso de la anestesia subsiguiente en pacientes inquietos. El diacepam y la prometacina son eficaces. El diacepam se puede administrar por va oral, rectal o por inyeccin intravenosa. La prometacina, que tiene propiedades antihistamnicas y antiemticas, as como un efecto sedante, es especialmente til en nios. Un analgsico potente como la morfina (seccin 1.5) se debe administrar en el perodo preoperatorio en los pacientes con dolor intenso o para la analgesia durante y despus de la ciruga. Los anticolinrgicos (mejor denominados antimuscarnicos) como la atropina se administran tambin antes de la anestesia general. Inhiben las secreciones bronquiales y salivares excesivas inducidas, en concreto, por ter o ketamina. La administracin por va intramuscular es ms eficaz, pero la administracin por va oral es ms conveniente en nios. En caso de enfermedad cardiovascular o hipertiroidismo se deben reducir las dosis. Atropina, sulfato
Inyeccin (Solucin para inyeccin), sulfato de atropina 600 microgramos/ml, ampolla 1 ml
Indicaciones: inhibicin de las secreciones salivales; inhibicin de las arritmias secundarias a la estimulacin vagal excesiva; bloqueo de los efectos parasimpaticomimticos de los anticolinestersicos como la neostigmina; intoxicacin por organofosfato (seccin 4.2.3); antiespasmdico (seccin 17.5); midriasis y ciclopleja (seccin 21.5) Contraindicaciones: glaucoma de ngulo cerrado; miastenia gravis; leo paraltico, estenosis pilrica; hipertrofia prosttica Precauciones: sndrome de Down, nios, edad avanzada; colitis ulcerosa, diarrea; hipertiroidismo; insuficiencia cardaca, hipertensin; gestacin y lactancia (Apndices 2 y 3); interacciones: Apndice 1
DURACIN DE ACCIN: Dado que la atropina tiene una duracin de accin ms corta que la neostigmina, puede producir bradicardia tarda; se requiere una vigilancia estrecha del paciente
Posologa: Premedicacin, por inyeccin intramuscular 30-60 minutos antes de la induccin, ADULTOS y NIOS 20 microgramos/kg; por inyeccin intravenosa inmediatamente antes de la induccin, ADULTOS hasta un mximo de 500 microgramos Inhibicin de la bradicardia, por inyeccin intravenosa, ADULTOS 0,4-1 mg, NIOS 10-30 microgramos/kg Reversin del bloqueo neuromuscular, por inyeccin intravenosa 2-3 minutos antes del anticolinestersico, ADULTOS 0,6-1,2 mg, NIOS 20 microgramos/kg Efectos adversos; sequedad de boca; visin borrosa, fotofobia; sofocos y
26 sequedad de piel, erupcin; dificultad de la miccin; con menor frecuencia arritmias, taquicardia, palpitaciones; confusin (sobre todo en personas de edad avanzada); postracin por calor y convulsiones, sobre todo en nios febriles Diacepam
Frmaco sujeto a vigilancia internacional por parte de la Convencin sobre Sustancias Psicotrpicas (1971)
El diacepam es una benzodiacepina representativa. Hay varios frmacos alternativos Comprimidos, diacepam 2 mg, 5 mg Inyeccin (Solucin para inyeccin), diacepam 5 mg/ml, ampolla 2 ml
Indicaciones: premedicacin antes de ciruga mayor o menor; sedacin con amnesia para procedimientos endoscpicos y ciruga bajo anestesia local; en combinacin con petidina [no se incluye en la Lista Modelo de la OMS], cuando no se dispone de anestsico, para la reduccin urgente de fracturas; epilepsia (seccin 5.1); trastornos de ansiedad (seccin 24.3) Contraindicaciones: depresin del sistema nervioso central o coma; shock; depresin respiratoria; insuficiencia pulmonar aguda; apnea del sueo; intoxicacin alcohlica aguda; alteracin heptica grave; miastenia gravis Precauciones: enfermedad respiratoria; debilidad muscular; antecedente de abuso a drogas o alcohol; alteracin significativa de la personalidad; pacientes de edad avanzada o debilitados (los efectos adversos son ms frecuentes en estos grupos); alteracin heptica (Apndice 5); alteracin renal (Apndice 4); gestacin y lactancia (Apndices 2 y 3); porfiria; interacciones: Apndice 1
TAREAS ESPECIALIZADAS. Hay que advertir al paciente que no realice tareas especializadas, por ejemplo manejar maquinaria peligrosa, conducir, durante 24 horas
Posologa: Premedicacin, por va oral 2 horas antes de la ciruga, ADULTOS y NIOS mayores de 12 aos, 5-10 mg Sedacin, por inyeccin intravenosa lenta inmediatamente antes del procedimiento, ADULTOS y NIOS mayores de 12 aos, 200 microgramos/kg
ADMINISTRACIN. La absorcin tras la administracin intramuscular es lenta y errtica; esta va slo se recomienda cuando no es posible la administracin oral o intravenosa
La inyeccin intravenosa lenta en grandes venas reduce el riesgo de tromboflebitis El equipo de reanimacin debe estar disponible Efectos adversos: efectos del sistema nervioso central son frecuentes e incluyen somnolencia, sedacin, confusin, amnesia, vrtigo y ataxia; hipotensin, bradicardia, o paro cardaco, especialmente en personas de Formulario Modelo de la OMS 2004
27 edad avanzada o gravemente enfermos; tambin reacciones paradjicas, con irritabilidad, excitabilidad, alucinaciones, alteraciones del sueo; dolor y tromboembolismo con la inyeccin intravenosa Prometacina, clorhidrato
Comprimidos, clorhidrato de prometacina 10 mg, 25 mg Elixir (Solucin oral), clorhidrato de prometacina 5 mg/5 ml Inyeccin (Solucin para inyeccin), clorhidrato de prometacina 25 mg/ml, ampolla 2 ml
Indicaciones: premedicacin previa a la ciruga; antiemtico (seccin 17.2) Contraindicaciones: nios menores de 1 ao; alteracin de la consciencia por depresores cerebrales o de otra causa; porfiria Precauciones: hipertrofia prosttica, retencin urinaria; glaucoma; epilepsia; alteracin heptica (Apndice 5); gestacin y lactancia (Apndices 2 y 3); interacciones: Apndice 1
TAREAS ESPECIALIZADAS. Hay que advertir al paciente que no realice tareas especializadas, por ejemplo manejar maquinaria peligrosa, conducir, durante 24 horas
Posologa: Premedicacin, por va oral 1 hora antes de la ciruga, NIOS mayores de 1 ao 0,5-1 mg/kg Premedicacin, por inyeccin intramuscular profunda 1 hora antes de la ciruga, ADULTOS 25 mg Efectos adversos: somnolencia (raramente estimulacin paradjica en nios); cefalea; efectos anticolinrgicos como sequedad de boca, visin borrosa, retencin urinaria
1.4 Relajantes musculares e inhibidores de la colinesterasa

Los relajantes musculares utilizados en ciruga se clasifican segn su mecanismo de accin como frmacos bloqueantes neuromusculares despolarizantes o no despolarizantes. Su administracin permite realizar la ciruga abdominal con anestesia ligera. Nunca se deben administrar hasta que se est seguro de haber alcanzado la anestesia general y se requiere ventilacin mecnica asistida hasta que se hayan eliminado por completo. El suxametonio es el nico relajante muscular despolarizante ampliamente utilizado. Produce una parlisis rpida y completa, que es muy breve en muchos pacientes y es muy til para la laringoscopia y la intubacin. Si la parlisis debe ser prolongada, hay que asegurar la ventilacin asistida hasta que la funcin muscular est completamente restablecida. El suxametonio produce habitualmente un bloqueo neuromuscular de fase I (despolarizante). Tras dosis altas o una administracin prolongada, el tipo el bloqueo cambia a un bloqueo de fase II (no despolarizante); este bloqueo de fase II (tambin conocido como bloqueo dual) se asocia a bloqueo neuromuscular prolongado y apnea. El alcuronio es un relajante muscular no despolarizante con una duracin Formulario Modelo de la OMS 2004
28 de accin de unos 30 minutos. Su efecto puede ser rpidamente revertido tras la ciruga por el anticolinestersico neostigmina, dado que la administracin de atropina previene la actividad autonmica excesiva. El vecuronio, un relajante muscular no despolarizante relativamente nuevo y caro, tiene una duracin de accin ms corta (20-30 minutos); produce efectos cardiovasculares mnimos. REVERSIN DEL BLOQUEO. Los inhibidores de la colinesterasa, como la neostigmina, se administran al final de una intervencin para revertir la parlisis muscular producida por frmacos bloqueantes no despolarizantes, como el alcuronio y el vecuronio. La neostigmina no se debe administrar con frmacos bloqueantes despolarizantes, como el suxametonio, porque la neostigmina prolonga la parlisis muscular. La neostigmina tambin se utiliza para el tratamiento de la retencin urinaria postoperatoria no obstructiva. Para el uso de los inhibidores de la colinesterasa en la miastenia gravis, vase la seccin 20.2
Relajantes musculares
Alcuronio, cloruro
El alcuronio es un relajante muscular no despolarizante representativo. Hay varios frmacos alternativos Inyeccin (Solucin para inyeccin), cloruro de alcuronio 5 mg/ml, ampolla 2 ml
Indicaciones: relajacin muscular durante la ciruga Contraindicaciones: insuficiencia respiratoria o enfermedad pulmonar; pacientes deshidratados o gravemente enfermos; miastenia gravis u otras enfermedades neuromusculares Precauciones: alteracin renal o heptica (vanse los Apndices 4 y 5); posible aumento de dosis en pacientes con quemaduras; trastornos electrolticos; posible reduccin de dosis en caso de acidosis respiratoria o hipopotasemia; antecedente de asma; gestacin y lactancia (Apndices 2 y 3); interacciones: Apndice 1 Posologa: Relajacin muscular, por inyeccin intravenosa, ADULTOS dosis inicial 200-250 microgramos/kg, despus 50 mg/kg segn necesidades de mantenimiento; NIOS inicialmente 125-200 mg/kg, despus 50 mg/kg de mantenimiento Efectos adversos: liberacin de histamina, que produce reacciones alrgicas, como habn y erupcin en el punto de inyeccin, sofocos, broncospasmo (se han descrito reacciones anafilcticas); hipotensin transitoria, incremento ligero de la frecuencia cardaca o descenso del pulso Vecuronio, bromuro
El vecuronio es un relajante muscular no despolarizante complementario. Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), bromuro de vecuronio, vial 10 mg
Indicaciones: relajacin muscular durante la ciruga Formulario Modelo de la OMS 2004
29 Contraindicaciones: insuficiencia respiratoria o enfermedad pulmonar; pacientes deshidratados o gravemente enfermos; miastenia gravis u otras enfermedades neuromusculares Precauciones: alteracin renal (Apndice 4); alteracin heptica; posible aumento de dosis en pacientes con quemaduras; trastornos electrolticos; posible reduccin de dosis en caso de acidosis respiratoria o hipopotasemia; antecedente de asma; obesidad grave (mantenga una va area adecuada y de ventilacin); gestacin y lactancia (Apndices 2 y 3); interacciones: Apndice 1 Posologa: Intubacin, por inyeccin intravenosa, ADULTOS y NIOS mayores de 5 meses, 80-100 microgramos/kg, mantenimiento de la relajacin 20-30 microgramos/kg; NIOS menores de 4 meses, dosis inicial 10-20 microgramos/kg, seguidos por incrementos segn la respuesta Relajacin muscular, por infusin intravenosa, ADULTOS, bolo inicial 40-100 microgramos/kg, despus 0,8-1,4 microgramos/kg/minuto Efectos adversos: liberacin mnima de histamina (raramente reacciones de hipersensibilidad con broncospasmo, hipotensin, taquicardia, edema, eritema, prurito) Suxametonio, cloruro
Inyeccin (Solucin para inyeccin), cloruro de suxametonio 50 mg/ml, ampolla 2 ml Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), cloruro de suxametonio NOTA. Se recomienda la formulacin en polvo; el lquido requiere almacenamiento refrigerado
Indicaciones: parlisis muscular breve durante la intubacin endotraqueal, endoscopia y terapia electroconvulsiva Contraindicaciones: imposibilidad de mantener la va area libre; antecedente personal o familiar de hipertermia maligna; enfermedad neurolgica con debilidad aguda de grandes msculos, inmovilizacin prolongada (riesgo de hiperpotasemia); antecedente personal o familiar de enfermedad miotnica congnita; distrofia muscular de Duchenne; miastenia gravis; glaucoma, ciruga ocular; enfermedad heptica; quemaduras; baja actividad de la colinesterasa plasmtica (incluida la enfermedad heptica grave); hiperpotasemia Precauciones: toxicidad digitlica o digitalizacin reciente; enfermedad cardaca, respiratoria o neuromouscular; parapleja, lesin medular o traumatismo grave; sepsis grave (riesgo de hiperpotasemia); apnea prolongada con la inyeccin repetida (en intervenciones quirrgicas prolongadas es preferible la infusin); alteracin heptica (Apndice 5); alteracin renal; gestacin (Apndice 2); nios; interacciones: Apndice 1 Posologa: Relajacin muscular, por inyeccin intramuscular, LACTANTES hasta 4-5 mg/kg; NIOS hasta 4 mg/kg; mximo 150 mg Relajacin muscular, por inyeccin intravenosa, ADULTOS y NIOS 1 mg/kg, seguidos si es necesario por suplementos de 0,5-1 mg/kg a intervalos de 5-10 minutos; LACTANTES 2 mg/kg Relajacin muscular (intervenciones prolongadas), por infusin
30 intravenosa, ADULTOS 2,5-4 mg/minuto de solucin que contiene 1-2 mg/ml; mximo 500 mg/hora; NIOS reduzca la velocidad de infusin segn el peso Efectos adversos: dolor muscular postoperatorio, sobre todo en pacientes que deambulan tras la operacin, y ms frecuente en mujeres; mioglobinuria; mioglobinemia; apnea prolongada; aumento de la presin intraocular; hiperpotasemia; bradicardia, hipotensin, arritmias, sobre todo con halotano (no obstante, con dosis repetidas taquicardia, hipertensin); aumento de las secreciones salivares, bronquiales y gstricas; aumento transitorio de la presin intragstrica; reacciones de hipersensibilidad con sofocos, erupcin, urticaria, broncospasmo, y shock (ms frecuente en mujeres, en caso de antecedente de alergia, o en asmticos); raramente, hipertermia maligna (a menudo mortal)
Inhibidor de la colinesterasa
Neostigmina, metilsulfato
La neostigmina es un anticolinestersico representativo. Hay varios frmacos alternativos Inyeccin (Solucin para inyeccin), metilsulfato de neostigmina 500 microgramos/ml, ampolla 1 ml; 2,5 mg/ml, ampolla 1 ml
Indicaciones: contrarresta el efecto de los relajantes musculares no despolarizantes administrados durante la ciruga; retencin urinaria no obstructiva postoperatoria; miastenia gravis (seccin 20.2) Contraindicaciones: ciruga intestinal o vesical reciente; obstruccin mecnica intestinal o de vas urinarias; despus de suxametonio; neumona; peritonitis Precauciones: asma; infecciones de vas urinarias; enfermedad cardiovascular, incluidas las arritmias (sobre todo bradicardia o bloqueo atrioventricular); vagotona; hipotensin; lcera pptica; epilepsia; parkinsonismo; hipertiroidismo; evtese antes de suspender la administracin de halotano; hay que mantener una ventilacin adecuada (la acidosis respiratoria predispone a arritmias); alteracin renal (Apndice 4); gestacin y lactancia (Apndices 2 y 3); interacciones: Apndice 1 Posologa: Inversin del bloqueo no despolarizante, por inyeccin intravenosa durante 1 minuto, ADULTOS 2,5 mg, seguidos si es necesario por suplementos de 500 microgramos hasta una dosis mxima total de 5 mg; NIOS 40 microgramos/kg (ajustados mediante un estimulador de nervio perifrico)
NOTA. Para reducir los efectos muscarnicos, sulfato de atropina por inyeccin intravenosa (ADULTOS 0,6-1,2 mg, NIOS 20 microgramos/kg) de manera concomitante o previa a neostigmina
Retencin urinaria postoperatoria, por inyeccin subcutnea o intramuscular, ADULTOS 500 microgramos (se requiere cateterismo si no hay diuresis en 1 hora) Efectos adversos: aumento de salivacin y secreciones bronquiales, nusea y vmitos, calambres abdominales, diarrea; reacciones alrgicas, hipotensin Formulario Modelo de la OMS 2004
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1.5 Analgsicos y antagonistas opiceos

Los analgsicos opiceos, como la morfina, se pueden administrar para complementar la anestesia general, habitualmente en combinacin con xido nitroso-oxgeno y un relajante muscular. Hay que tener precaucin cuando se administran dosis repetidas de analgsicos intraoperatorios, porque la depresin respiratoria puede persistir durante el perodo postoperatorio. La naloxona, un antagonista opiceo especfico, revierte de manera inmediata esta depresin respiratoria, pero puede ser necesario repetir la dosis. Tambin se debe disponer de otras medidas de reanimacin. Es importante recordar que la naloxona tambin antagoniza el efecto analgsico de los opiceos. El paracetamol y los antiinflamatorios no esteroides pueden ser alternativas (o adyuvantes) tiles para el alivio del dolor postoperatorio; no alteran la respiracin ni la motilidad gastrointestinal. Para ms informacin sobre los analgsicos opiceos, vase la seccin 2.2; para el paracetamol y antiinflamatorios no esteroides, vase la seccin 2.1. Analgsicos opiceos Morfina
Frmaco sujeto a vigilancia internacional por parte de la Convencin nica sobre Frmacos Narcticos (1961)
Inyeccin (Solucin para inyeccin), morfina (como clorhidrato o sulfato) 10 mg/ml, ampolla 1 ml
Indicaciones: adyuvante en ciruga mayor; analgesia postoperatoria; dolor, infarto de miocardio, edema agudo de pulmn (seccin 2.2) Contraindicaciones: depresin respiratoria aguda; hipertensin intracraneal, lesin o tumor cerebral; alteracin heptica grave (Apndice 5); insuficiencia corticoadrenal; hipotiroidismo; trastornos convulsivos; alcoholismo agudo, delirium tremens; diverticulitis y otras enfermedades espsticas de colon; ciruga reciente de vas biliares; diarrea por toxinas Precauciones: asma, enfisema, o insuficiencia cardaca secundaria a enfermedad pulmonar crnica; capacidad para mantener la va area; si se utiliza en el clico biliar, se requiere un antiespasmdico; alteracin renal (Apndice 4); gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); sobredosificacin: seccin 4.2.2; interacciones: Apndice 1 Posologa: Premedicacin, por inyeccin subcutnea o intramuscular 1 hora antes de la ciruga, ADULTOS 150-200 microgramos/kg; por inyeccin
32 intramuscular 1 hora antes de la ciruga, NIOS 50-100 microgramos/kg Analgesia intraoperatoria, por inyeccin intravenosa, ADULTOS y NIOS 100 microgramos/kg, repetidos cada 40-60 minutos segn las necesidades Analgesia postoperatoria, por inyeccin intramuscular, ADULTOS 150300 microgramos/kg cada 4 horas, NIOS 100-200 microgramos/kg; o por infusin intravenosa ADULTOS 8-10 mg durante 30 minutos, despus 2-2,5 mg/hora Efectos adversos: depresin respiratoria; anorexia, nusea, vmitos, estreimiento; euforia, mareo, somnolencia, confusin, cefalea; sequedad de boca; espasmo de vas urinarias y biliares; depresin circulatoria, hipotensin, bradicardia, palpitaciones; miosis; reacciones alrgicas; dependencia fsica
Antagonistas opiceos
Naloxona, clorhidrato
Inyeccin (Solucin para inyeccin), microgramos/ml, ampolla 1 ml clorhidrato de naloxona 400
Indicaciones: contrarresta la depresin respiratoria inducida por los opiceos durante la anestesia; sobredosis por opiceos (vase tambin la seccin 4.2.2) Precauciones: dependencia a los opiceos; enfermedad cardiovascular Posologa: Depresin respiratoria inducida por opiceos, por inyeccin intravenosa, ADULTOS 100-200 microgramos, repetidos cada 2-3 minutos para obtener la respuesta deseada; NIOS inicialmente 10 microgramos/kg, si no responde se prosigue con 100 microgramos/kg Depresin respiratoria inducida por opiceos en el nacimiento, por inyeccin subcutnea, intramuscular o intravenosa, NEONATOS 10 microgramos/kg inmediatamente despus del parto Efectos adversos: nusea y vmitos; se ha descrito hipertensin e hipotensin; insuficiencia ventricular izquierda; edema pulmonar; convulsiones; arritmias como taquicardia o fibrilacin ventricular, sobre todo en cardiopata preexistente
1.6 Sustitutos de la sangre y soluciones correctoras del desequilibrio de lquidos

Las necesidades de lquidos se deben evaluar antes, durante y despus de una ciruga mayor. La reposicin de lquidos debe corresponder casi al volumen y composicin de las prdidas. La transfusin de sangre es bsica para restablecer la capacidad de transporte de oxgeno cuando se ha perdido ms del 15% de la sangre circulante, pero se debe evitar cuando no se puede realizar el cribado de los virus de la inmunodeficiencia humana y de la hepatitis B. Para la reposicin de volumen a corto plazo se Formulario Modelo de la OMS 2004
33 puede administrar una solucin isotnica de cloruro sdico. Pueden ser tiles los expansores del plasma como el dextrano 70 o la poligelina. Con tal que la funcin renal se mantenga, los lquidos se pueden reponer con la administracin intravenosa de una solucin de cloruro sdico (cloruro sdico 9 mg/ml, 0,9%) o un compuesto ms fisiolgico de una solucin compuesta de lactato sdico. En casos urgentes, suele existir un dficit de lquidos, que debe ser evaluado y corregido antes de la ciruga. Soluciones isotnicas de glucosa y cloruro sdico (ms frecuente glucosa al 4%/ cloruro sdico al 0,18%) son preferibles en nios con el fin de evitar el riesgo de la sobrecarga de sodio y la hipoglucemia. Cuando los lquidos se administran por va intravenosa durante ms de 24 horas, es preciso administrar cloruro potsico para prevenir la deplecin de potasio. Con el fin de evitar arritmias graves, sobre todo en pacientes con la funcin renal alterada, la dosis necesaria de potasio debe ser determinada, cuando sea posible, segn las concentraciones plasmticas de potasio. Vanse tambin las secciones 11.1 (sustitutos del plasma) y 26.2 (soluciones correctoras de trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio cido-base).
33
Seccin 2: Analgsicos, antipirticos, antiinflamatorios no esteroides, antigotosos y frmacos antirreumticos modificadores del curso de la enfermedad
2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.2 2.3 2.3.1 2.3.2 2.4 Analgsicos no opiceos ........................................................................ 34 cido acetilsaliclico ................................................................................ 34 Paracetamol .............................................................................................. 36 AINE (antiinflamatorios no esteroides).............................................. 37 Analgsicos opiceos .............................................................................. 38 Antigotosos............................................................................................... 40 Gota aguda ................................................................................................ 40 Gota crnica............................................................................................. 41 FARME (frmacos antirreumticos modificadores del curso de la enfermedad).............................................................................................. 42
34
El dolor se puede clasificar en agudo y crnico. El dolor agudo suele ser de corta duracin y de causa identificable (enfermedad, traumatismo). El dolor crnico persiste una vez considerada la curacin completa, o est producido por una enfermedad crnica. Para el tratamiento del dolor son esenciales los factores psicolgicos, pues pueden influir sobre el dolor. El objetivo del tratamiento farmacolgico es modificar los mecanismos perifricos y centrales implicados en la aparicin del dolor. El dolor neurognico generalmente presenta una baja respuesta a los analgsicos convencionales; el tratamiento puede ser difcil e incluye el uso de la carbamacepina (seccin 5.1) para la neuralgia del trigmino y la amitriptilina (seccin 24.2.1) para la neuropata diabtica y la neuralgia postherptica. Los analgsicos no opiceos (seccin 2.1) estn especialmente indicados en el dolor causado por enfermedades musculoesquelticas, mientras que los analgsicos opiceos (seccin 2.2) son ms adecuados en el dolor visceral moderado o intenso. Los analgsicos no opiceos que tambin tienen efecto antiinflamatorio son los salicilatos y AINE (antiinflamatorios no esteroides); pueden reducir el dolor y la inflamacin de enfermedades inflamatorias crnicas, como la artritis reumatoide, pero no alteran ni modifican el propio proceso patolgico. Para el tratamiento de la artritis reumatoide, los FARME (frmacos antirreumticos modificadores del curso de la enfermedad) pueden modificar de manera favorable la evolucin de la enfermedad (seccin 2.4). El dolor y la inflamacin de una crisis aguda de gota se tratan con un AINE o colchicina (seccin 2.3.1); para el tratamiento prolongado de la gota est indicado un inhibidor de la xantinooxidasa (seccin 2.3.2).
2.1 Analgsicos no opiceos

Los salicilatos, como el cido acetilsaliclico, y otros antiinflamatorios no esteroides, como el ibuprofeno, son analgsicos no opiceos con actividad antiinflamatoria. El paracetamol es un analgsico no opiceo con escasa o nula actividad antiinflamatoria. 2.1.1 cido acetilsaliclico Los principales efectos del cido acetilsaliclico son antiinflamatorios, analgsicos, antipirticos y antiagregantes. Tras su administracin por va oral, la dosis se absorbe rpidamente a travs del tubo gastrointestinal; la absorcin por va rectal es menos fiable, pero los supositorios son tiles en pacientes que no pueden tomar formas de dosificacin por va oral. El cido acetilsaliclico se administra para el tratamiento del dolor leve o moderado, como la cefalea, crisis agudas de migraa (seccin 7.1), dolor musculoesqueltico transitorio y dismenorrea, y para reducir la fiebre. Aunque se puede administrar a dosis ms altas en el tratamiento del dolor y la inflamacin de la artritis reumatoide, son preferibles otros AINE, porque son mejor tolerados. El cido acetilsaliclico tambin se utiliza por sus propiedades antiagregantes (seccin 12.5). Aunque a dosis analgsicas Formulario Modelo de la OMS 2004
35 los efectos adversos son generalmente leves, se asocia a una elevada incidencia de irritacin gastrointestinal con ligeras prdidas hemticas, broncospasmo y reacciones cutneas en pacientes hipersensibles, y alargamiento del tiempo de sangra. A dosis antiinflamatorias se asocia a una mayor incidencia de reacciones adversas, y tambin puede producir salicilismo crnico leve, que se caracteriza por tinnitus y sordera. El cido acetilsaliclico se debe evitar en nios menores de 16 aos, excepto en indicaciones especficas (por ejemplo, artritis juvenil), debido al riesgo de sndrome de Reye (encefalopata y hepatopata); se debe evitar especialmente en nios y adolescentes con una infeccin vrica o fiebre. cido acetilsaliclico
Comprimidos, cido acetilsaliclico 300 mg Comprimidos dispersables (Comprimidos solubles), cido acetilsaliclico 300 mg [no se incluye en la Lista Modelo de la OMS] Supositorios, cido acetilsaliclico 150 mg, 300 mg [la presentacin de 300 mg no est incluida en la Lista Modelo de la OMS]
Indicaciones: dolor leve o moderado, incluida la dismenorrea, cefalea; dolor e inflamacin en enfermedad reumtica y otras enfermedades musculoesquelticas (como la artritis juvenil); fiebre; crisis aguda de migraa (seccin 7.1); antiagregante (seccin 12.5) Contraindicaciones: hipersensibilidad (como asma, angioedema, urticaria o rinitis) al cido acetilsaliclico o cualquier otro AINE; nios y adolescentes menores de 16 aos (sndrome de Reyevanse tambin las notas anteriores); lcera gastrointestinal; hemofilia y otras discrasias hemticas; no se recomienda para el tratamiento de la gota Precauciones: asma, enfermedad alrgica; alteracin renal o heptica (Apndices 4 y 5); gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); edad avanzada; dficit de G6PD; deshidratacin; interacciones: Apndice 1 Posologa: Dolor leve o moderado, fiebre, por va oral con las comidas o despus, ADULTOS 300-900 mg cada 4-6 horas si es necesario; mximo 4 g al da; NIOS no se recomienda en menores de 16 aos Dolor leve o moderado, fiebre, por va rectal, ADULTOS 600-900 mg cada 4 horas si es necesario; mximo 3,6 g al da; NIOS no se recomienda en menores de 16 aos Artritis inflamatoria, por va oral con las comidas o despus, ADULTOS 4-8 g al da distribuidos en varias tomas en situaciones agudas; en situaciones crnicas puede ser suficiente hasta 5,4 g al da Artritis juvenil, por va oral con las comidas o despus, NIOS hasta 130 mg/kg al da distribuidos en 5-6 tomas en situaciones agudas; 80-100 mg/kg al da distribuidos en varias tomas para mantenimiento Efectos adversos: generalmente leves e infrecuentes a dosis bajas, pero frecuentes a dosis antiinflamatorias; molestias gastrointestinales o nusea, lcera con sangrado oculto (a veces hemorragia grave); tambin otras hemorragias (como subconjuntival); trastornos auditivos como tinnitus (raramente sordera), vrtigo, confusin, reacciones de hipersensibilidad (angioedema, broncoespasmo y erupcin); alargamiento del tiempo de sangra; raramente edema, miocarditis, discrasias hemticas (sobre todo trombocitopenia)
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2.1.2 Paracetamol El paracetamol tiene una eficacia analgsica y antipirtica similar a la del cido acetilsaliclico. Est indicado en el tratamiento del dolor leve o moderado, como la cefalea y las crisis agudas de migraa (seccin 7.1) y la fiebre, incluida la pirexia postinmunizacin. Est especialmente indicado en pacientes en los que los salicilatos u otros AINE estn contraindicados, como los asmticos o con antecedentes de lcera pptica, o en nios menores de 16 aos en los que los salicilatos se deben evitar a causa del riesgo de sndrome de Reye. En general, es preferible al cido acetilsaliclico, sobre todo en las personas de edad avanzada, porque produce menor irritacin gstrica. A diferencia del cido acetilsaliclico y otros AINE, el paracetamol tiene poca actividad antiinflamatoria, que limita su utilidad para el tratamiento a largo plazo del dolor asociado a inflamacin; sin embargo, es til en el tratamiento de la artrosis, en la que el componente inflamatorio es mnimo. A dosis habituales, los efectos adversos son raros, pero una sobredosificacin con una sola dosis de 10-15 g es muy peligrosa, porque puede producir necrosis hepatocelular y, con menor frecuencia, necrosis tubular renal. Paracetamol
Comprimidos, paracetamol 500 mg Comprimidos dispersables (Comprimidos solubles), paracetamol 120 mg, 500 mg [no se incluyen en la Lista Modelo de la OMS] Solucin oral, paracetamol 120 mg/5 ml, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml [las presentaciones de 120 mg/5 ml y de 250 mg/5 ml no estn incluidas en la Lista Modelo de la OMS] Supositorios, paracetamol 60 mg, 100 mg, 125 mg, 250 mg, 500 mg [slo la presentacin de 100 mg est incluida en la Lista Modelo de la OMS]
Indicaciones: dolor leve o moderado como la dismenorrea, cefalea; alivio del dolor en la artrosis y lesiones de tejidos blandos; pirexia como la pirexia postinmunizacin; crisis aguda de migraa (seccin 7.1) Precauciones: afectacin heptica (Apndice 5); alteracin renal; dependencia al alcohol; lactancia (Apndice 3); sobredosis: seccin 4.2.1; interacciones: Apndice 1 Posologa: Pirexia postinmunizacin, por va oral, LACTANTES 2-3 meses, 60 mg seguidos de una segunda dosis, si es necesario, 4-6 horas despus; hay que advertir a los padres que consulten al mdico si la pirexia persiste tras una segunda dosis Dolor leve o moderado, pirexia, por va oral, ADULTOS 0,5-1 g cada 4-6 horas, mximo 4 g al da; NIOS menores de 3 meses vase la nota anterior, 3 meses a 1 ao 60-125 mg, 1-5 aos 120-250 mg, 6-12 aos 250-500 mg, estas dosis pueden repetirse cada 4-6 horas si es necesario (mximo 4 dosis en 24 horas) Dolor leve o moderado, pirexia, por va rectal, ADULTOS 0,5-1 g; NIOS de 1 a 5 aos 125-250 mg, 6-12 aos 250-500 mg; administrados cada 4-6 horas si es necesario, mximo 4 tomas en 24 horas Formulario Modelo de la OMS 2004
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NOTA. No se recomienda administrar paracetamol en lactantes menores de 3 meses a menos que est recomendado por un mdico; una dosis de 10 mg/kg (5 mg/kg en caso de ictericia) es adecuado
Efectos adversos: aunque raramente, se ha descrito erupcin cutnea y alteraciones hematolgicas; importante: lesin heptica (y con menor frecuencia renal) con la sobredosificacin 2.1.3 AINE (antiinflamatorios no esteroides) Los AINE, como el ibuprofeno, tienen efectos analgsicos, antiinflamatorios y antipirticos. En dosis nicas, los AINE poseen una actividad analgsica comparable a la del paracetamol. A una dosis completa regular, tienen un efecto analgsico y antiinflamatorio duradero, por lo que estn indicados en el dolor continuo y regular secundario a inflamacin. Las diferencias de actividad antiinflamatoria entre los diferentes AINE son pequeas, pero existe una gran variabilidad en la respuesta de cada paciente y en la incidencia y tipo de efectos adversos. El ibuprofeno produce menos efectos adversos que otros AINE, pero sus propiedades antiinflamatorias son ms dbiles. El diclofenaco y el naproxeno (ninguno de los dos estn incluidos en la Lista Modelo de la OMS) combinan una actividad antiinflamatoria de moderada potencia con una incidencia de efectos adversos relativamente baja (pero la incidencia es mayor que la del ibuprofeno). El ibuprofeno est indicado para el tratamiento del dolor leve o moderado, y el tratamiento del dolor y la inflamacin de la artritis reumatoide y la artritis juvenil. Tambin puede ser til en cuadros ms inespecficos de dolor de espalda y enfermedades de tejidos blandos. El ibuprofeno tambin se utiliza para aliviar el dolor y la fiebre en nios. Todos los AINE se deben utilizar con precaucin en personas de edad avanzada, trastornos alrgicos, durante la gestacin y la lactancia. En pacientes con alteracin renal, cardaca o heptica, se recomienda administrar la menor dosis posible y vigilar la funcin renal. Los AINE no se deben administrar en pacientes con lcera pptica activa y es preferible no administrarlos en caso de antecedente de la enfermedad. Los efectos adversos ms frecuentes son generalmente gastrointestinales, como nusea, vmitos, diarrea y dispepsia; se han descrito reacciones de hipersensibilidad, como anafilaxia, broncospasmo y erupcin cutnea; as como retencin de lquidos. Ibuprofeno
Comprimidos, ibuprofeno 200 mg, 400 mg
Indicaciones: dolor e inflamacin en enfermedades reumticas y otros trastornos musculoesquelticos, como la artritis juvenil; dolor leve o moderado, incluida la dismenorrea, cefalea; dolor en nios; crisis aguda de migraa (seccin 7.1) Contraindicaciones: hipersensibilidad (como asma, angioedema, urticaria o rinitis) al cido acetilsaliclico u otro AINE; lcera pptica activa Precauciones: alteracin renal o heptica (Apndices 4 y 5); es preferible evitarlo en caso de antecedente de lcera pptica; enfermedad cardaca;
38 edad avanzada; gestacin y lactancia (Apndices 2 y 3); defectos de la coagulacin; trastornos alrgicos; interacciones: Apndice 1 Posologa: Dolor leve o moderado, fiebre, trastornos musculoesquelticos inflamatorios, por va oral con las comidas o despus, ADULTOS 1,2-1,8 g al da distribuidos en 3-4 tomas, que se puede aumentar si es necesario hasta un mximo de 2,4 g al da (3,2 g en caso de enfermedad inflamatoria); dosis de mantenimiento de 0,6-1,2 g al da pueden ser suficientes Artritis juvenil, por va oral con las comidas o despus, NIOS de ms de 7 kg, 30-40 mg/kg al da distribuidos en 3-4 tomas Dolor en nios (no se recomienda en nios de menos de 7 kg), por va oral con las comidas o despus, 20-40 mg/kg al da distribuidos en varias tomas o bien 1-2 aos 50 mg 3-4 veces al da, 3-7 aos 100 mg 3-4 veces al da, 8-12 aos 200 mg 3-4 veces al da Efectos adversos: trastornos gastrointestinales, como nusea, diarrea, dispepsia, hemorragia gastrointestinal; reacciones de hipersensibilidad como erupcin, angioedema, broncoespasmo; cefalea, mareo, nerviosismo, depresin, somnolencia, insomnio, vrtigo, tinnitus, fotosensibilidad, hematuria; retencin de lquidos (raramente insuficiencia cardaca precipitante en pacientes de edad avanzada), hipertensin arterial, insuficiencia renal; raramente alteracin heptica, alveolitis, eosinofilia pulmonar, pancreatitis, trastornos visuales, eritema multiforme (sndrome de Stevens-Johnson), necrlisis epidrmica txica (sndrome de Lyell), colitis, meningitis asptica
2.2 Analgsicos opiceos

La morfina es eficaz para aliviar el dolor moderado o intenso, sobre todo de origen visceral; hay una gran variacin individual en la respuesta. Los opiceos ms dbiles, como la codena, son tiles para el dolor leve o moderado. La morfina sigue siendo el analgsico ms valioso para el dolor intenso. Adems de aliviar el dolor, produce un estado de euforia e indiferencia mental; la administracin repetida puede producir dependencia y tolerancia, pero para el tratamiento del dolor en enfermedades terminales esto no debe ser disuasorio (vase tambin la seccin 8.4). Su uso regular tambin puede ser adecuado en algunos casos de dolor no oncolgico, pero se requiere vigilancia especializada. Con dosis habituales, los efectos adversos frecuentes son nusea, vmitos, estreimiento y somnolencia; dosis ms altas se asocian a depresin respiratoria e hipotensin. La codena es un analgsico opiceo mucho menos potente que la morfina y con menor riesgo, a dosis habituales, de producir efectos adversos como dependencia. Es eficaz para el tratamiento del dolor leve o moderado, pero su administracin prolongada se asocia a una elevada incidencia de estreimiento. Codena, fosfato Formulario Modelo de la OMS 2004
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Frmaco sujeto a vigilancia internacional por parte de la Convencin nica de Narcticos (1961)
Comprimidos, fosfato de codena, 30 mg
Indicaciones: dolor leve o moderado; diarrea (seccin 17.7.2) Contraindicaciones: depresin respiratoria, enfermedad obstructiva de vas respiratorias, crisis aguda de asma; en caso de riesgo de leo paraltico Precauciones: alteracin renal y heptica (Apndices 4 y 5); dependencia; gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); sobredosis: seccin 4.2.2; interacciones: Apndice 1 Posologa: Dolor leve o moderado, por va oral, ADULTOS 30-60 mg cada 4 horas cuando sea necesario hasta un mximo de 240 mg al da; NIOS 1-12 aos, 0,5-1 mg/kg cada 4-6 horas cuando sea necesario Efectos adversos: estreimiento especialmente molesto en el tratamiento prolongado; mareo, nusea, vmitos; dificultad en la miccin; espasmo ureteral o biliar; sequedad de boca, cefaleas, sudoracin, enrojecimiento facial; a dosis teraputicas, la codena se asocia a un riesgo menor de tolerancia, dependencia, euforia, sedacin u otros efectos adversos que la morfina Morfina, sales
Frmaco sujeto a vigilancia internacional por parte de la Convencin nica de Narcticos (1961)
Comprimidos, sulfato de morfina 10 mg Solucin oral, clorhidrato o sulfato de morfina 10 mg/5 ml Inyeccin (Solucin para inyeccin), sulfato de morfina 10 mg/ml, ampolla 1 ml
Indicaciones: dolor intenso (agudo y crnico); infarto de miocardio, edema agudo de pulmn; adyuvante en ciruga mayor y analgesia postoperatoria (seccin 1.5) Contraindicaciones: depresin respiratoria aguda, alcoholismo agudo, en caso de riesgo de leo paraltico; hipertensin intracraneal o lesin cerebral (interfiere con la respiracin, tambin altera la respuesta pupilar a la exploracin neurolgica); evtese la inyeccin en el feocromocitoma Precauciones: alteracin renal y heptica (Apndices 4 y 5); reduzca la dosis o evtese en pacientes de edad avanzada y debilitados; dependencia (intensos sntomas de abstinencia en caso de retirada brusca); hipotiroidismo; trastornos convulsivos; reserva respiratoria disminuida y asma aguda; hipotensin; hipertrofia prosttica; gestacin (Apndice 2) y lactancia (Apndice 3); sobredosis: seccin 4.2.2; interacciones: Apndice 1 Posologa: Dolor agudo, por inyeccin subcutnea (no se recomienda en pacientes edematosos) o por inyeccin intramuscular ADULTOS 10 mg cada 4 Formulario Modelo de la OMS 2004
40 horas si es necesario (15 mg en pacientes con mayor peso y musculosos); LACTANTES de hasta 1 mes 150 microgramos/kg, 1-12 meses 200 microgramos/kg; NIOS 1-5 aos 2,5-5 mg, 6-12 aos 5-10 mg Dolor crnico, por va oral o por inyeccin subcutnea (no se recomienda en pacientes edematosos) o por inyeccin intramuscular 5-20 mg a intervalos regulares cada 4 horas; las dosis se pueden aumentar segn las necesidades; la dosis por va oral debe ser de aproximadamente el doble de la dosis intramuscular Infarto de miocardio, por inyeccin intravenosa lenta (2 mg/minuto), 10 mg seguidos por 5-10 mg ms si es necesario; en pacientes de edad avanzada o debilitados, hay que reducir la dosis a la mitad Edema agudo de pulmn, por inyeccin intravenosa lenta (2 mg/minuto), 5-10 mg
NOTA. Las dosis anteriores se refieren tanto al sulfato de morfina como al clorhidrato de morfina
Efectos adversos: nusea, vmitos (sobre todo en fases iniciales), estreimiento; somnolencia; tambin sequedad de boca, anorexia, espasmo vas urinarias y biliares; bradicardia, taquicardia, palpitaciones, euforia, disminucin de la libido, erupcin, urticaria, prurito, sudoracin, cefalea, enrojecimiento facial, vrtigo, hipotensin postural, hipotermia, alucinaciones, confusin, dependencia, miosis; dosis ms altas producen depresin respiratoria e hipotensin
2.3 Antigotosos
2.3.1 Gota aguda Las crisis agudas de gota se suelen tratar con dosis altas de un AINE, como la indometacina (150-200 mg al da en varias tomas); el ibuprofeno tiene un efecto antiinflamatorio ms dbil que otros AINE y por tanto es menos adecuado para el tratamiento de la gota. Los salicilatos, como el cido acetilsaliclico, no son recomendables, porque pueden incrementar las concentraciones plasmticas de uratos. La colchicina es una alternativa para los pacientes en los que los AINE estn contraindicados. Su uso est limitado por la toxicidad a dosis altas. No produce retencin de lquidos y se puede administrar en pacientes con insuficiencia cardaca; tambin se puede administrar en pacientes tratados con anticoagulantes. Colchicina
Comprimidos, colchicina 500 microgramos
Indicaciones: gota aguda; profilaxis a corto plazo durante el tratamiento inicial con alopurinol Contraindicaciones: gestacin (Apndice 2) Precauciones: edad avanzada; enfermedad gastrointestinal; afectacin cardaca; alteracin heptica; alteracin renal (Apndice 4); lactancia (Apndice 3); interacciones: Apndice 1 Posologa: Formulario Modelo de la OMS 2004
41 Gota aguda, por va oral, ADULTOS dosis inicial 0,5-1 mg, seguidos de 500 microgramos cada 2-3 horas hasta el alivio del dolor, o bien hasta que aparezcan vmitos o diarrea; dosis mxima total 6 mg; no se puede repetir la administracin hasta 3 das despus Prevencin de las crisis de gota durante el tratamiento inicial con alopurinol, ADULTOS 500 microgramos 2-3 veces al da durante 1 mes como mnimo tras la correccin de la hiperuricemia Efectos adversos: nusea, vmitos, dolor abdominal; dosis excesivas pueden producir diarrea, hemorragia gastrointestinal, erupcin, alteracin renal y heptica; raramente neuritis perifrica, miopata, alopecia, inhibicin de la espermatognesis; con el uso prolongado, alteraciones hematolgicas 2.3.2 Gota crnica Para el tratamiento a largo plazo de la gota en pacientes con crisis frecuentes se puede administrar el alopurinol, un inhibidor de la xantinooxidasa, para reducir la produccin de cido rico. No se recomienda para tratar una crisis aguda, porque puede prolongarla de manera indefinida. El tratamiento de la gota crnica no se debe iniciar hasta despus de la remisin completa de una crisis aguda, habitualmente 2-3 semanas. El inicio del tratamiento con alopurinol puede precipitar una crisis aguda, por lo que se recomienda la colchicina o un AINE adecuado como profilctico, y se prosigue durante por lo menos un mes despus de que la hiperuricemia se haya corregido. Si se produce una crisis aguda durante el tratamiento de la gota crnica, hay que proseguir con alopurinol a la misma dosis y la crisis aguda debe tratarse por s misma. El tratamiento de la gota crnica se debe proseguir de manera indefinida para prevenir nuevos ataques de gota. Alopurinol
Comprimidos, alopurinol 100 mg
Indicaciones: profilaxis de la gota; profilaxis de la hiperuricemia asociada a la quimioterapia antineoplsica Contraindicaciones: gota aguda; si ocurre una crisis aguda mientras se est tomando alopurinol, hay que continuar la profilaxis y tratar la crisis de manera separada Precauciones: hay que asegurar una ingesta adecuada de lquidos de 2-3 litros al da; gestacin y lactancia (Apndices 2 y 3); alteracin renal y heptica (Apndices 4 y 5); en caso de erupcin, se recomienda retirar el tratamiento, reintroducirlo si la erupcin es leve, pero si se repite se debe interrumpir de manera inmediata; interacciones: Apndice 1 Posologa: Profilaxis de la gota, por va oral, ADULTOS inicialmente 100 mg al da en dosis nica, preferiblemente despus de las comidas, despus se ajusta segn la concentracin plasmtica o urinaria de cido rico; dosis de mantenimiento habitual en situaciones leves 100-200 mg al da, en situaciones moderadamente graves 300-600 mg al da, en situaciones graves 700-900 mg al da; dosis superiores a 300 mg al da se distribuyen en varias tomas
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NOTA. Se inicia 2-3 semanas despus de que la crisis aguda haya remitido y se administra colchicina o un AINE adecuado (no ibuprofeno ni un salicilato) desde el inicio del tratamiento con alopurinol y se sigue durante por lo menos 1 mes despus de corregir la hiperuricemia
Profilaxis de la hiperuricemia, por va oral, ADULTOS dosis de mantenimiento como en la gota aguda, ajustada segn la respuesta, que se inicia 24 horas antes del tratamiento antineoplsico y se prosigue durante 7-10 das despus; NIOS menores de 15 aos 10-20 mg/kg al da (mximo 400 mg al da) Efectos adversos: erupcin cutnea (vase Precauciones antes), las reacciones de hipersensibilidad son raras e incluyen fiebre, linfadenopata, artralgia, eosinofilia, eritema multiforme (sndrome de Stevens-Johnson) o necrlisis epidrmica txica, vasculitis, hepatitis, alteracin renal y, muy raramente, convulsiones; alteraciones gastrointestinales; raramente malestar, cefalea, vrtigo, somnolencia, trastornos visuales y del gusto, hipertensin, alopecia, hepatotoxicidad, parestesia, neuropata, ginecomastia, alteraciones hematolgicas (leucopenia, trombocitopenia, anemia hemoltica y anemia aplsica)
2.4 FARME (frmacos antirreumticos modificadores del curso de la enfermedad)

El proceso de destruccin del cartlago y del hueso que se produce en la artritis reumatoide se puede retardar con la administracin de un grupo de frmacos distintos conocido como FARME (frmacos antirreumticos modificadores del curso de la enfermedad), en el que se incluyen antipaldicos (cloroquina, hidroxicloroquina), penicilamina, sulfasalacina, inmunosupresores (azatioprina, ciclofosfamida, metotrexato) y sales de oro. El tratamiento se debe iniciar en fases precoces de la enfermedad, antes de que empiece la lesin articular. El tratamiento se suele iniciar con un AINE cuando el diagnstico no es seguro y el curso de la enfermedad es imprevisible. Sin embargo, cuando se han confirmado el diagnstico, la progresin y la gravedad de la enfermedad reumtica, hay que introducir un FARME. Los FARME no producen una mejora inmediata, pero requieren 4-6 meses de tratamiento para una respuesta completa. Su uso a largo plazo est limitado por la toxicidad y la prdida de eficacia. Si un frmaco no consigue mostrar beneficio en 6 meses, debe retirarse y sustituirse por otro FARME. Las reacciones adversas con los FARME son frecuentes y pueden amenazar la vida del paciente; es necesaria una vigilancia cuidadosa para evitar la toxicidad grave. El tratamiento con muchos FARME se puede asociar a alteraciones hematolgicas (depresin de la mdula sea); hay que realizar recuentos de clulas hemticas antes y durante el tratamiento, y se aconseja a los pacientes que notifiquen de manera inmediata cualquier sntoma inexplicable como una hemorragia, Formulario Modelo de la OMS 2004
43 hematomas, prpura, infeccin, dolor de garganta o fiebre. Se ha sugerido que las combinaciones de FARME pueden ser ms eficaces que los frmacos en monoterapia, pero el incremento de toxicidad puede ser un problema; tanto si se administran en monoterapia como en combinacin, deben ser prescritos slo por especialistas para asegurar que son utilizados de manera segura y ms eficaz. El antipaldico cloroquina es menos eficaz que muchos otros FARME, pero como generalmente es mejor tolerado, puede ser preferible para el tratamiento de la artritis reumatoide leve. La cloroquina no se recomienda en la artritis psorisica. Dado que el tratamiento prolongado se puede asociar a retinopata, se recomienda realizar exmenes oftalmolgicos antes y durante el tratamiento. La sulfasalacina posee un efecto antiinflamatorio beneficioso y algunos reumatlogos la consideran el FARME de primera eleccin, pero un 25% de los pacientes presentan una baja tolerancia. Puede producir reacciones adversas como alteraciones hematolgicas (depresin de la mdula sea), hepatotoxicidad, reacciones cutneas y alteraciones gastrointestinales. El metotrexato, un inmunosupresor, se considera un FARME de primera lnea; a las dosis bajas utilizadas en la artritis reumatoide es bien tolerado, pero persiste el riesgo de alteraciones hematolgicas (depresin de la mdula sea) y de toxicidad heptica y pulmonar asociado a su uso. Otros frmacos inmunosupresores, como la azatioprina, se suelen reservar para los pacientes con enfermedad grave que no han respondido a otros FARME, sobre todo en los que presentan manifestaciones extraarticulares como la vasculitis. Los inmunosupresores se utilizan en la artritis psorisica. Pueden producir reacciones adversas, como alteraciones hematolgicas, alopecia, nusea y vmitos. La penicilamina no es un frmaco de primera lnea y su uso est limitado por una elevada incidencia de efectos adversos, como alteraciones hematolgicas (depresin de la mdula sea), proteinuria y erupcin. Los corticoides (seccin 18.1) son antiinflamatorios potentes, pero su lugar en el tratamiento de la artritis reumatoide es controvertido. Los efectos adversos limitan su utilidad, por lo que los especialistas deberan vigilar su uso. Los corticoides se suelen reservar en pacientes con enfermedad grave que no han respondido a otros antirreumticos, o cuando existen efectos extraarticulares graves, como la vasculitis. Los corticoides tambin se administran para reducir la actividad de la enfermedad durante el tratamiento inicial con un FARME. Aunque los corticoides se asocian a una disminucin de la densidad mineral sea, este efecto parece estar relacionado con la dosis; estudios recientes han sugerido que una dosis baja de un corticoide iniciado durante los dos primeros aos de una artritis reumatoide moderada o grave puede retrasar la destruccin articular. Se recomienda utilizar la dosis mnima eficaz, como 7,5 mg al da de prednisolona oral durante slo 2-4 aos, y al final del tratamiento la dosis se debe reducir de manera gradual con el fin de evitar posibles efectos adversos a largo plazo. Para el tratamiento de la vasculitis, pueden ser necesarias dosis relativamente altas de un corticoide, junto con ciclofosfamida. Azatioprina
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La azatioprina es un frmaco complementario para la artritis reumatoide Comprimidos, azatioprina 50 mg
Indicaciones: artritis reumatoide en los casos de falta de respuesta a la cloroquina o la penicilamina; artritis psorisica; rechazo del trasplante (seccin 8.1); enfermedad inflamatoria intestinal (seccin 17.4) Contraindicaciones: hipersensibilidad a la azatioprina o a la mercaptopurina Precauciones: hay que supervisar el tratamiento con la realizacin de recuentos de clulas sanguneas; alteracin heptica (Apndice 5); alteracin renal (Apndice 4); edad avanzada (reduzca la dosis); gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); interacciones: Apndice 1
DEPRESIN DE MDULA SEA. Hay que advertir a los pacientes que notifiquen de manera inmediata cualquier signo o sntoma de depresin de mdula sea, por ejemplo una hemorragia o hematoma, prpura, infeccin, dolor de garganta de causa inexplicable
Posologa: Se aconseja administrar con consejo de un especialista Artritis reumatoide, por va oral, inicialmente, 1-5-2,5 mg/kg al da distribuidos en varias tomas, ajustados segn la respuesta; dosis de mantenimiento 1-3 mg/kg al da; hay que considerar la retirada si no se observa mejora en 3 meses Efectos adversos: reacciones de hipersensibilidad que requieren la retirada inmediata y permanente, como malestar, mareo, vmitos, diarrea, fiebre, rigidez, mialgia, artralgia, erupcin, hipotensin y nefritis intersticial; depresin de la mdula sea relacionada con la dosis; alteracin heptica, ictericia colestsica; prdida de cabello y aumento de la sensibilidad a infecciones y colitis en pacientes que reciben tambin corticoides; nusea; raramente pancreatitis y neumonitis, enfermedad venooclusiva heptica; tambin infeccin por herpes zoster Cloroquina, sales
Comprimidos, sulfato de cloroquina 200 mg; fosfato de cloroquina 250 mg NOTA. La cloroquina base 150 mg es aproximadamente equivalente al sulfato de cloroquina 200 mg o fosfato de cloroquina 250 mg
Indicaciones: artritis reumatoide (incluida la artritis juvenil); paludismo (seccin 6.4.3) Contraindicaciones: artritis psorisica Precauciones: se recomienda vigilar la agudeza visual durante el tratamiento; hay que aconsejar al paciente que notifique de manera inmediata cualquier alteracin visual inexplicable; alteracin heptica; alteracin renal (Apndice 4); gestacin y lactancia (Apndices 2 y 3); trastornos neurolgicos como la epilepsia; trastornos gastrointestinales graves; dficit de G6PD; edad avanzada; puede exacerbar la psoriasis y agravar una miastenia gravis; porfiria; interacciones: Apndice 1 Posologa: Se aconseja administrar con consejo de un especialista
NOTA. Todas las dosis se refieren a cloroquina base
Artritis reumatoide, por va oral, ADULTOS 150 mg al da; mximo 2,5 mg/kg al da; NIOS hasta 3 mg/kg al da Formulario Modelo de la OMS 2004
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NOTA. Con el fin de evitar una dosificacin excesiva en pacientes obesos, la dosis de cloroquina se debe calcular a partir del peso magro corporal
Efectos adversos: trastornos gastrointestinales, cefalea, reacciones cutneas (erupcin, prurito); con menor frecuencia alteraciones ECG, convulsiones, trastornos visuales, alteraciones retinianas, queratopata, ototoxicidad, despigmentacin del cabello, alopecia, decoloracin de la piel, uas y membranas mucosas; raramente alteraciones hematolgicas (como trombocitopenia, agranulocitosis, anemia aplsica); trastornos mentales (cambios emocionales, psicosis), miopata (miocardiopata y neuromiopata), exantema pustuloso agudo generalizado, dermatitis exfoliativa, eritema multiforme (sndrome de Stevens-Johnson) y alteracin heptica; importante: arritmias y convulsiones en caso de sobredosificacin Metotrexato
El metotrexato es un frmaco complementario para la artritis reumatoide Comprimidos, metotrexato 2,5 mg
Indicaciones: artritis reumatoide que no ha respondido a la penicilamina o la cloroquina; enfermedad neoplsica (seccin 8.2) Contraindicaciones: gestacin y lactancia (Apndices 2 y 3), sndromes de inmunodeficiencia; derrame pleural importante o ascitis Precauciones: se recomienda realizar anlisis hematolgicos completos y pruebas de funcin renal y heptica durante todo el tratamiento; alteracin renal y heptica (evtese en caso de afectacin grave, vanse tambin los Apndices 4 y 5); hay que reducir la dosis en caso de infeccin aguda; en hombres o mujeres, contracepcin durante el tratamiento y como mnimo 6 meses despus; lcera pptica, colitis ulcerosa, diarrea, estomatitis ulcerativa; se aconseja al paciente que evite la automedicacin con salicilatos u otros AINE; hay que advertir al paciente con artritis reumatoide que notifique si presenta tos o disnea; interacciones: Apndice 1
Posologa: Se aconseja administrar con consejo de un especialista Artritis reumatoide, por va oral, ADULTOS 7,5 mg una vez a la semana (en dosis nica o repartida en 3 dosis de 2,5 mg administrados a intervalos de 12 horas), ajustados segn la respuesta; dosis mxima total de 15 mg (ocasionalmente 20 mg) una vez a la semana IMPORTANTE. Las dosis son semanales y hay que estar atento para asegurar
que se prescribe y se dispensa la dosis correcta
Efectos adversos: alteraciones hematolgicas (depresin de la mdula sea), alteracin heptica, toxicidad pulmonar; trastornos gastrointestinalesen caso de estomatitis o diarrea, hay que interrumpir el tratamiento; insuficiencia renal, reacciones cutneas, alopecia, osteoporosis, artralgia, mialgia, irritacin ocular, precipitacin de diabetes Penicilamina Formulario Modelo de la OMS 2004
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La penicilamina es un frmaco complementario para la artritis reumatoide Cpsulas, penicilamina 125 mg, 250 mg [la presentacin de 125 mg no est incluida en la Lista Modelo de la OMS] Comprimidos, penicilamina 125 mg, 250 mg [la presentacin de 125 mg no est incluida en la Lista Modelo de la OMS]
Indicaciones: artritis reumatoide grave; intoxicacin por cobre y plomo (seccin 4.2.5) Contraindicaciones: hipersensibilidad; lupus eritematoso Precauciones: se recomienda realizar recuentos de clulas sanguneas y anlisis de orina durante todo el tratamiento; alteracin renal (Apndice 4); gestacin (Apndice 2); hay que evitar el uso concomitante de oro, cloroquina o un tratamiento inmunosupresor; evite el hierro oral durante 2 horas de una dosis; interacciones: Apndice 1
Posologa: Se aconseja administrar con consejo de un especialista Artritis reumatoide, por va oral, ADULTOS dosis inicial 125-250 mg al da antes de las comidas durante 1 mes, aumente despus con dosis similares a intervalos no inferiores a 4 semanas hasta una dosis habitual de mantenimiento de 500-750 mg al da distribuidos en varias tomas; dosis mxima 1,5 g al da; EDAD AVANZADA inicialmente hasta 125 mg al da antes de las comidas durante 1 mes y aumente a intervalos no inferiores a 4 semanas; mximo 1 g al da; NIOS 8-12 aos dosis inicial 2,5-5 mg/kg al da, aumente gradualmente hasta una dosis de mantenimiento habitual de 15-20 mg/kg al da a intervalos de 4 semanas durante un perodo de 3-6 meses Efectos adversos: inicialmente nusea (que es menor si se toma en ayunas o al acostarse, y si la dosis inicial se incrementa de manera gradual), anorexia, fiebre; prdida del sabor (suplementos minerales no recomendados); alteraciones hematolgicas como trombocitopenia, neutropenia, agranulocitosis y anemia aplsica; proteinuria, raramente hematuria (retirada inmediata); tambin se ha descrito anemia hemoltica, sndrome nefrtico, sndrome similar al lupus eritematoso, sndrome similar a la miastenia, polimiositis (raramente con afectacin cardaca), dermatomiositis, lceras bucales, estomatitis, alopecia, bronquiolitis y neumonitis, pnfigo, glomerulonefritis (sndrome de Goodpasture) y eritema multiforme (sndrome de Stevens-Johnson); aumento del tamao de la mama en hombres y mujeres; erupcin (la erupcin precoz desaparece al retirar el tratamientose puede reintroducir a una dosis ms baja y aumentarla de manera gradual; una erupcin tarda es ms resistentea pesar de reducir la dosis o retirar el tratamiento) Sulfasalacina
La sulfasalacina es un frmaco complementario para la artritis reumatoide Comprimidos con recubrimiento entrico (comprimidos gastrorresistentes), sulfasalacina 500 mg
Indicaciones: artritis reumatoide grave; colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn (seccin 17.4) Formulario Modelo de la OMS 2004
47 Contraindicaciones: hipersensibilidad a los salicilatos y sulfonamidas; alteracin renal grave; nios menores de 2 aos; porfiria Precauciones: se recomienda realizar anlisis hematolgicos y pruebas de funcin heptica y renal durante los primeros 3 meses de tratamiento; alteracin renal (Apndice 4); gestacin y lactancia (Apndices 2 y 3); antecedente de alergia; dficit de G6PD; acetilador lento; interacciones: Apndice 1
Posologa: Se aconseja administrar con consejo de un especialista Artritis reumatoide, por va oral en comprimidos gastrorresistentes, ADULTOS dosis inicial 500 mg al da, aumentando en dosis de 500 mg a intervalos de 1 semana hasta una dosis mxima de 2-3 g al da repartidos en varias tomas Efectos adversos: nusea, diarrea, cefalea, prdida de apetito; fiebre; alteraciones hematolgicas (como anemia con cuerpos de Heinz, anemia megaloblstica, leucopenia, neutropenia, trombocitopenia); reacciones de hipersensibilidad [como erupcin, urticaria, eritema multiforme (sndrome de Stevens-Johnson), dermatitis exfoliativa, necrlisis epidrmica, prurito, fotosensibilizacin, anafilaxia, enfermedad del suero, nefritis intersticial, sndrome similar al lupus eritematoso]; complicaciones pulmonares (eosinofilia, alveolitis fibrosante); complicaciones oculares (edema periorbitario); estomatitis, parotiditis; ataxia, meningitis asptica, vrtigo, tinnitus, alopecia, neuropata perifrica, insomnio, depresin, alucinaciones; reacciones renales (proteinuria, cristaluria, hematuria); oligospermia; raramente pancreatitis aguda, hepatitis; coloracin anaranjada de la orina; algunas lentes de contacto blandas pueden teirse
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Seccin 3: Antialrgicos y frmacos utilizados en la anafilaxia

3.1 Antialrgicos y frmacos utilizados en la anafilaxia................................. 50
50
3.1 Antialrgicos y frmacos utilizados en la anafilaxia

Los antagonistas de los receptores H1 son conocidos como antihistamnicos. Inhiben las manifestaciones de roncha, prurito, estornudos y secrecin nasal caractersticas de la alergia. Los antihistamnicos mejoran los sntomas de las reacciones alrgicas, como la urticaria, la rinitis alrgica y la conjuntivitis alrgica; tambin alivian el prurito de enfermedades cutneas, como el eccema. Los antihistamnicos se utilizan para tratar alergias a frmacos, alergias a alimentos, picaduras de insectos y algunos de los sntomas de la anafilaxia y el angioedema. En pacientes muy graves no se debera retrasar el tratamiento farmacolgico y otros cuidados de soporte (vase despus Urgencias alrgicas). Se deben buscar precipitantes especficos y, si se identifican, hay que evitar la reexposicin y considerar la desensibilizacin. La somnolencia y la sedacin son inconvenientes especficos de los antiguos antihistamnicos y hay que advertir al paciente que no conduzca ni maneje maquinaria peligrosa. La administracin de otros depresores del sistema nervioso central, como alcohol, barbitricos, hipnticos, analgsicos opiceos, ansiolticos y neurolpticos puede potenciar los efectos sedantes de los antihistamnicos. Dado que los antihistamnicos interfieren con las pruebas cutneas de la alergia, se deben retirar por lo menos una semana antes de someterse a una prueba cutnea. La clorfenamina es un antihistamnico sedante tpico clsico. Los nuevos antihistamnicos no producen sedacin importante. En la prctica, todos los antihistamnicos tienen la misma eficacia para aliviar los sntomas de las reacciones alrgicas y difieren sobre todo en la intensidad de los efectos sedantes y anticolinrgicos (ms correctamente antimuscarnicos). En consecuencia, la seleccin de un antihistamnico se debe basar en la indicacin teraputica deseada, el perfil de reacciones adversas y el coste. Los corticoides, como la dexametasona, la hidrocortisona o la prednisolona, alivian o previenen casi todos los sntomas de la inflamacin asociada a la alergia. La va de administracin depende del tipo concreto de situacin alrgica. Por ejemplo, para una reaccin cutnea alrgica leve, el mejor tratamiento puede ser una pomada o una crema de corticoides. Si la reaccin cutnea no responde a los corticoides tpicos, puede ser necesario administrar un corticoide por va oral. Las reacciones alrgicas de duracin limitada y con sntomas leves, como la urticaria o la rinitis alrgica, habitualmente no requieren tratamiento. En cambio, si los sntomas persisten, los antihistamnicos constituyen el tratamiento de eleccin. Sin embargo, en un episodio agudo de urticaria o en caso de reacciones cutneas graves, puede ser necesaria una tanda corta de corticoides por va oral. Los corticoides por va oral tambin estn se utilizan para tratar las exacerbaciones graves de la urticaria crnica, pero hay que evitar su utilizacin a largo plazo. Los corticoides por va tpica se pueden administrar para reducir la inflamacin en la rinitis alrgica, pero slo se deberan administrar por va Formulario Modelo de la OMS 2004
51 sistmica en esta indicacin cuando los sntomas son incapacitantes. El tratamiento prolongado con corticoides se asocia a efectos adversos como retraso del crecimiento en nios, trastornos del equilibrio hidroelectroltico e incluso edema, hipertensin e hipopotasemia, con osteoporosis, fracturas espontneas, atrofia cutnea, susceptibilidad aumentada a la infeccin, trastornos mentales y diabetes mellitus. Para ms informacin sobre los efectos adversos de los corticoides, vase la seccin 18.1. Urgencias alrgicas El shock anafilctico y enfermedades, como el angioedema, son urgencias mdicas que pueden dar lugar a colapso cardiovascular y/o muerte. Requieren un tratamiento rpido del posible edema larngeo, broncospasmo o hipotensin. Las personas atpicas son especialmente sensibles. Las picaduras de insectos y algunos alimentos, como huevos, pescado, protena de leche de vaca, cacahuetes y nueces aumentan el riesgo en personas sensibilizadas. Las sustancias teraputicas que se asocian especialmente a un riesgo de anafilaxia son productos sanguneos, vacunas, preparados hiposensibilizantes (alergenos), antibiticos (sobre todo penicilinas), inyecciones de hierro, heparina y frmacos bloqueantes neuromusculares. El cido acetilsaliclico y otros antiinflamatorios no esteroides (AINE) pueden producir broncoconstriccin en pacientes sensibles a los leucotrienos. En caso de alergia a un frmaco, la va de administracin parenteral se asocia a un riesgo mayor de anafilaxia. Cuando se inyecta un frmaco con riesgo de reaccin anafilctica, hay que disponer siempre de los medios de reanimacin. El tratamiento de primera lnea de una reaccin alrgica grave se basa en administrar epinefrina (adrenalina), mantener la va area abierta (con respiracin asistida si es necesario), y restablecer la presin arterial (con el paciente tumbado en el suelo y los pies elevados). Hay que administrar epinefrina (adrenalina) de manera inmediata por inyeccin intramuscular con el fin de producir vasoconstriccin y broncodilatacin, y la inyeccin se debe repetir si es necesario a intervalos de 5 minutos hasta que la presin arterial, el pulso y la funcin respiratoria se hayan estabilizado. Si hay shock cardiovascular con circulacin inadecuada, se debe administrar epinefrina (adrenalina) con precaucin mediante una inyeccin intravenosa lenta de una solucin diluida. La administracin de oxgeno tambin es de vital importancia. Un antihistamnico, como la clorfenamina, constituye un tratamiento adyuvante til administrada tras la inyeccin de epinefrina (adrenalina) y se contina durante 24 a 48 horas para reducir la gravedad y la duracin de los sntomas y prevenir la recidiva. Un corticoide intravenoso, como la hidrocortisona, tiene un inicio de accin prolongado de varias horas, pero se debe administrar en pacientes graves para ayudar a prevenir el deterioro posterior. La administracin de lquidos por va intravenosa, un vasopresor intravenoso, como la dopamina, aminofilina intravenosa, o un broncodilatador inyectado o nebulizado como el salbutamol, constituyen otros tratamientos de la anafilaxia.
52 Pasos en el tratamiento de la anafilaxia:

1. Simpaticomimtico Epinefrina (adrenalina) por inyeccin intramuscular mediante inyeccin de epinefrina 1:1.000, ADULTOS y ADOLESCENTES, 500 microgramos (0,5 ml); LACTANTES menores de 6 meses 50 microgramos (0,05 ml); NIOS de 6 meses a 6 aos 120 microgramos (0,12 ml), 6-12 aos 250 microgramos (0,25 ml) NOTA. Las dosis anteriores se pueden repetir varias veces si es necesario a intervalos de 5 minutos, segn la presin arterial, el pulso y la funcin respiratoria. Si la circulacin es inadecuada, por inyeccin intravenosa lenta mediante una inyeccin de epinefrina 1:10.000 (administrada a una velocidad de 1 ml/min), ADULTOS 500 microgramos (5 ml); LACTANTES 10 microgramos/kg (0,1ml/kg), administrada durante varios minutos 2. Funciones vitales Se debe mantener una va area abierta; administrar oxgeno por mascarilla, restablecer la presin arterial (tumbar al paciente en el suelo, elevar los pies) 3. Antihistamnico como la clorfenamina por inyeccin intravenosa durante 1 minuto, ADULTOS 10-20 mg, que se pueden repetir si es preciso (dosis mxima total de 40 mg en 24 horas) 4. Corticoides como hidrocortisona por inyeccin intravenosa lenta, ADULTOS 100-300 mg; LACTANTES hasta 1 ao, 25 mg; 1-5 aos, 50 mg; 6-12 aos, 100 mg 5. Lquidos por va intravenosa: hay que iniciar la infusin con cloruro sdico (0,5-1 litro durante la primera hora) 6. Si el paciente presenta sntomas similares a los del asma, hay que administrar salbutamol 2,5-5 mg por nebulizacin o aminofilina 5 mg/kg por inyeccin intravenosa durante 20 minutos como mnimo
Antihistamnico
Clorfenamina, maleato
La clorfenamina es un antihistamnico sedante representativo. Hay varios frmacos alternativos Comprimidos, maleato de clorfenamina 4 mg Elixir (Solucin oral), maleato de clorfenamina 2 mg/5 ml [no se incluye en la Lista Modelo de la OMS] Inyeccin (Solucin para inyeccin), maleato de clorfenamina 10 mg/ml, ampolla 1 ml
Indicaciones: alivio sintomtico de la alergia, rinitis alrgica (fiebre del heno) y conjuntivitis, urticaria, picaduras de insectos y prurito de etiologa alrgica; adyuvante en el tratamiento de urgencia del shock anafilctico y el angioedema grave Contraindicaciones: hipertrofia prosttica, retencin urinaria; leo o obstruccin piloroduodenal; glaucoma; nios menores de 1 ao Precauciones: gestacin y lactancia (Apndices 2 y 3); afectacin renal y heptica (Apndices 4 y 5); epilepsia; interacciones: Apndice 1
TAREAS ESPECIALIZADAS. Puede afectar la capacidad para realizar tareas especializadas, por ejemplo manejar maquinaria, conducir
Posologa: Alergia, por va oral, ADULTOS 4 mg cada 4-6 horas (mximo 24 mg al da); NIOS menores de 1 ao no est recomendada, 1-2 aos 1 mg dos veces al da, 2-5 aos 1 mg cada 4-6 horas (mximo 6 mg al da), 6-12 aos 2 mg cada 4-6 horas (mximo 12 mg al da) Reacciones alrgicas, por inyeccin subcutnea o intramuscular, ADULTOS 10-20 mg, que se pueden repetir si es necesario (mximo 40 mg en 24 horas); por inyeccin subcutnea NIOS 87,5 Formulario Modelo de la OMS 2004
53 microgramos/kg, que se pueden repetir si es necesario hasta 4 veces al da Anafilaxia (adyuvante), por inyeccin intravenosa durante 1 minuto, ADULTOS 10-20 mg; NIOS menores de 1 ao 250 microgramos/kg, 15 aos 2,5-5 mg, 6-12 aos 5-10 mg Efectos adversos: somnolencia (raramente, estimulacin paradjica con dosis altas, en nios o en personas de edad avanzada), hipotensin, cefalea, palpitaciones, alteracin psicomotora, retencin urinaria, sequedad de boca, visin borrosa, trastornos gastrointestinales; disfuncin heptica; alteraciones hematolgicas; tambin erupcin cutnea y reacciones de fotosensibilidad, sudoracin y temblor, reacciones de hipersensibilidad (como broncospasmo, angioedema, anafilaxia); las inyecciones pueden ser irritantes
Simpaticomimtico
Epinefrina (adrenalina)
Inyeccin (Solucin para inyeccin), epinefrina (como clorhidrato o hidrgeno tartrato) 1 mg/1 ml; ampolla 1 ml
Indicaciones: reaccin anafilctica grave; angioedema grave; paro cardaco (seccin 12.2) Precauciones: hipertiroidismo, hipertensin, diabetes mellitus, cardiopata, arritmias, enfermedad vascular cerebral; segunda fase del parto; edad avanzada; interacciones: Apndice 1 Posologa: Atencin: Se utilizan diferentes diluciones de epinefrina en inyeccin para diferentes vas de administracin Anafilaxia, por inyeccin intramuscular o subcutnea de inyeccin de epinefrina a 1:1.000, vanse Pasos en el tratamiento de la anafilaxia para las dosis Anafilaxia, por inyeccin intravenosa lenta de inyeccin de epinefrina a 1:10.000. Esta va se debe reservar para pacientes graves en los que no se puede asegurar que la circulacin y absorcin en la zona de inyeccin intramuscular sean adecuadas, vanse Pasos en el tratamiento de la anafilaxia para las dosis Efectos adversos: se ha descrito taquicardia y arritmias, hipertensin, temblor, ansiedad, sudoracin, nusea, vmitos, debilidad, hiperglucemia, mareo, edema pulmonar; cefalea frecuente
Corticoides
Dexametasona
Comprimidos, dexametasona 500 microgramos, 4 mg [no se incluye en la Lista Modelo de la OMS] Inyeccin (Solucin para inyeccin), fosfato de dexametasona (como sal sdica), 4 mg/ml, ampolla de 1 ml
Indicaciones: adyuvante en el tratamiento de urgencia de la anafilaxia; supresin a corto plazo de la inflamacin en trastornos alrgicos; para otras indicaciones, vase la seccin 18.1
54 Contraindicaciones: infeccin sistmica no tratada (excepto en situacin que amenaza la vida); administracin de vacunas con virus vivos Precauciones: aumento de la susceptibilidad y la gravedad a la infeccin; activacin o exacerbacin de la tuberculosis, amebiasis, estrongiloidiasis; riesgo de varicela grave en pacientes no inmunes (en caso de exposicin a la varicela se requiere la inmunoglobulina de la varicela-zoster); evite la exposicin al sarampin (en caso de exposicin posiblemente se requiere inmunoglobulina normal); diabetes mellitus; lcera pptica; hipertensin; para ms precauciones relativas al tratamiento prolongado con corticoides, vase la seccin 18.1 Posologa: Alergia (uso a corto plazo), por va oral, ADULTOS y NIOS, dosis habitual 0,5-10 mg al da en dosis nica por la maana Anafilaxia, por inyeccin intravenosa lenta o infusin, ADULTOS 0,5-20 mg; NIOS 200-500 microgramos/kg Efectos adversos: nusea, dispepsia, malestar, hipo; reacciones de hipersensibilidad incluida la anafilaxia; irritacin perineal tras la administracin intravenosa; para efectos adversos asociados al tratamiento prolongado con corticoides, vase la seccin 18.1 Hidrocortisona
Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), hidrocortisona (como succinato sdico), vial 100 mg
Indicaciones: adyuvante en el tratamiento de urgencia de la anafilaxia; enfermedades cutneas inflamatorias (seccin 13.3); enfermedad inflamatoria intestinal (seccin 17.4); insuficiencia adrenocortical (seccin 18.1) Contraindicaciones: no relevantes en el tratamiento de urgencia, pero para las contraindicaciones relativas al uso prolongado, vase la seccin 18.1 Precauciones: no relevantes en el uso de urgencia, pero para las precauciones relativas al uso prolongado, vase la seccin 18.1 Posologa: Anafilaxia, por inyeccin intravenosa lenta en dosis nica, vase antes Pasos en el tratamiento de la anafilaxia Efectos adversos: para los efectos adversos asociados al tratamiento prolongado con corticoides vase la seccin 18.1 Prednisolona
La prednisolona es un corticoide representativo. Hay varios frmacos alternativos Comprimidos, prednisolona 5 mg, 25 mg
Indicaciones: supresin a largo plazo de la inflamacin en enfermedades alrgicas; supresin a largo plazo (seccin 18.1); enfermedad maligna (seccin 8.3); ojo (seccin 21.2) Contraindicaciones: infeccin sistmica no tratada; administracin de vacunas con virus vivos Precauciones: aumento de la susceptibilidad y la gravedad a la infeccin; activacin o exacerbacin de la tuberculosis, amebiasis, estrongiloidiasis; riesgo de varicela grave en pacientes no inmunes (en caso de exposicin a la varicela se requiere la inmunoglobulina de la varicela-zoster); evite Formulario Modelo de la OMS 2004
55 la exposicin al sarampin (en caso de exposicin posiblemente se requiere inmunoglobulina normal); diabetes mellitus; lcera pptica; hipertensin; para ms precauciones relativas al tratamiento prolongado con corticoides, vase la seccin 18.1 Posologa: Alergia (uso a corto plazo), por va oral, ADULTOS y NIOS, inicialmente hasta 10-20 mg al da en dosis nica por la maana (en alergia grave hasta 60 mg al da como una tanda corta de 5-10 das) Efectos adversos: nusea, dispepsia, malestar, hipo; reacciones de hipersensibilidad incluida la anafilaxia; para efectos adversos asociados al tratamiento prolongado con corticoides, vase la seccin 18.1
55
Seccin 4: Antdotos y otras sustancias utilizadas en las intoxicaciones

4.1 4.2 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4 4.2.5 4.2.6 4.2.7 Cuidados generales y tratamiento no especfico....................... 56 Antdotos especficos....................................................................... 58 Sobredosis de paracetamol ............................................................ 58 Sobredosis de analgsicos opiceos ............................................. 59 Intoxicacin por organofosfato y carbamato ............................. 59 Intoxicacin por hierro y sobrecarga de hierro y aluminio.... 60 Intoxicacin por metales pesados................................................. 61 Metahemoglobinemia....................................................................... 63 Intoxicacin por cianuro................................................................. 64
56 Estas notas son slo guas y en casos de duda sobre el grado de riesgo o sobre el tratamiento adecuado se recomienda firmemente consultar los centros de informacin sobre intoxicaciones.
4.1 Cuidados generales y tratamiento no especfico

En general, todos los pacientes que presentan signos de intoxicacin deben ingresar en el hospital. Los pacientes que han tomado txicos de accin retardada tambin se deben ingresar, aunque parezca que estn bien; el cido acetilsaliclico, hierro, litio, paracetamol, paracuat, antidepresivos tricclicos y warfarina son txicos de accin retardada. Los efectos de los preparados de liberacin sostenida o prolongada tambin son retardados. Sin embargo, con frecuencia es imposible identificar con exactitud el txico y establecer la cantidad de dosis, pero la informacin sobre el tipo y el momento de la intoxicacin puede ser til para el tratamiento sintomtico. En algunos pacientes se requiere la eliminacin activa del txico. Muchos pacientes requieren tratamiento sintomtico y vigilancia. Es preciso un cuidado especial para mantener la respiracin y la presin arterial. Puede ser necesaria la ventilacin asistida. Los defectos de conduccin cardaca y las arritmias a menudo responden a la correccin de la hipoxia, la acidosis u otras anomalas bioqumicas subyacentes. La hipotermia que puede aparecer en pacientes que han estado inconscientes durante algunas horas se puede tratar cubriendo al paciente con mantas para conservar el calor corporal. Las convulsiones que son prolongadas o recurrentes se pueden tratar con diacepan por va intravenosa. En algunos casos, puede ser adecuado eliminar el txico del estmago con un lavado gstrico (vase ms adelante). El carbn activado se puede unir a muchos txicos en el estmago y prevenir la absorcin. Algunas tcnicas de eliminacin activa como la administracin repetida de carbn activado puede favorecer la eliminacin de algunos frmacos despus de haberse absorbido (vase despus). Otras tcnicas para favorecer la eliminacin de txicos tras su absorcin slo se pueden hacer en el hospital y nicamente en un nmero reducido de pacientes y con slo un nmero limitado de txicos. Algunos mtodos son la hemodilisis y la hemoperfusin. La alcalinizacin de la orina se puede utilizar para aumentar la eliminacin de salicilatos. No es recomendable forzar una diuresis alcalina. Lavado gstrico Los riesgos de intentar el lavado de estmago deben ser valorados segn la toxicidad del txico ingerido, que se evala por la cantidad ingerida, la toxicidad inherente del txico y el tiempo desde su ingestin. El lavado gstrico es claramente innecesario si el riesgo de toxicidad es pequeo o si el paciente acude demasiado tarde. El lavado gstrico puede ser til si se realiza durante 1-2 horas tras la ingestin. El riesgo principal es la inhalacin del contenido del estmago y el lavado gstrico no se debe Formulario Modelo de la OMS 2004
57 realizar en pacientes con somnolencia o coma sin la presencia de un anestesista, por lo que se requiere intubacin endotraqueal. El lavado gstrico no se debe intentar tras una intoxicacin corrosiva o por productos del petrleo que podran ser peligrosos en caso de aspiracin. Emesis La induccin de la emesis para el tratamiento de las intoxicaciones no est recomendada. No hay pruebas de que prevenga la absorcin del txico y puede aumentar el riesgo de aspiracin. Adems, los efectos de la sustancia emtica pueden complicar el diagnstico. Prevencin de la absorcin El carbn activado administrado por va oral se puede unir a muchos txicos en el tubo digestivo, y as reducir su absorcin. Cuanto antes se administre, mayor es su eficacia, pero puede ser eficaz hasta 1 hora despus de la ingestin del txico. Puede ser eficaz varias horas despus de la intoxicacin con preparados de liberacin sostenida o con frmacos con propiedades anticolinrgicas (antimuscarnicas). Es relativamente seguro y especialmente til para prevenir la absorcin de txicos, que son txicos en pequeas cantidades, por ejemplo, los antidepresivos. Adems, dosis repetidas de carbn activado favorecen la eliminacin fecal de algunos frmacos (sometidos a circulacin enteroheptica o enteroentrica) varias horas despus de la ingestin y despus de haberse absorbido, por ejemplo, fenobarbital, teofilina. Carbn activado
Polvo (Polvo para suspensin oral), carbn activado
Indicaciones: tratamiento de intoxicaciones agudas Contraindicaciones: intoxicacin por hidrocarburos con riesgo elevado de lesin en caso de aspiracin; intoxicacin por sustancias corrosivaspuede evitar la visualizacin de lesiones causadas por el txico Precauciones: pacientes inconscientes o con somnolenciariesgo de aspiracin (intube antes de la administracin de una sonda nasogstrica o gstrica); no es eficaz en intoxicaciones con alcoholes, clofenotano (dicofano, DDT), cianuros, malation y sales metlicas como hierro o litio Posologa: Intoxicacin (prevencin de la absorcin), por va oral, ADULTOS 50100 g en dosis nica, lo antes posible tras la ingestin del txico; LACTANTES 1 mg/kg en dosis nica; NIOS 1-12 aos, 25 g en dosis nica (50 g en intoxicaciones graves) Intoxicacin (eliminacin activa), por va oral, ADULTOS y NIOS mayores de 1 ao, dosis inicial 25-50 g, despus 25-50 g cada 4-6 horas; LACTANTES 1 g/kg cada 4-6 horas Efectos adversos: deposiciones negras, vmitos, estreimiento o diarrea; neumonitisdebido a aspiracin
58
4.2 Antdotos especficos

4.2.1 Sobredosis de paracetamol Tan slo con 10-15 g o 150 mg/kg de paracetamol administrado en 24 horas puede producir necrosis hepatocelular grave y con menor frecuencia necrosis tubular renal. Las nicas manifestaciones precoces de intoxicacin, nusea y vmitos, suelen remitir en 24 horas. Su persistencia ms all de este perodo, a menudo con la aparicin de dolor subcostal derecho, suele indicar el desarrollo de alteracin heptica que es mximo 3-4 das despus de la ingestin. A pesar de la falta de sntomas precoces significativos, los pacientes que han tomado una sobredosis de paracetamol deben ser remitidos con urgencia al hospital. Si se cree que el paracetamol a dosis superiores a 150 mg/kg o bien 12 g, no importa que una sea menor, se ha ingerido durante la hora previa, se debe considerar la administracin de carbn activado. La acetilcistena o la metionina protegen el hgado si se administran durante las primeras 10-12 horas de la ingestin de paracetamol. La acetilcistena, administrada por va intravenosa, es ms eficaz durante las primeras 8 horas de la sobredosificacin, pero es eficaz hasta las 24 horas y posiblemente ms tarde. Como alternativa, se puede administrar la metionina por va oral siempre que la sobredosis se ingiri durante las 1012 horas y el paciente no vomite. No obstante, la acetilcistena se considera el tratamiento de eleccin. Hay que evitar el uso concomitante de carbn activado y antdotos orales especficos. En reas alejadas, se recomienda administrar metionina, pues la administracin de acetilcistena fuera del hospital no suele ser factible. Una vez el paciente est en el hospital, la necesidad de continuar el tratamiento con el antdoto se debe valorar segn las concentraciones plasmticas de paracetamol. Acetilcistena
Inyeccin (Concentrado para dilucin para infusin), acetilcistena 200 mg/ml, ampolla 10 ml
Indicaciones: sobredosis de paracetamol Precauciones: asma Posologa: Sobredosis de paracetamol, por infusin intravenosa, ADULTOS y NIOS dosis inicial 150 mg/kg en 200 ml de glucosa al 5% durante 15 minutos, seguidos por 50 mg/kg en 500 ml de glucosa al 5% durante 4 horas, despus 100 mg/kg en 1.000 ml de glucosa al 5% durante 16 horas
NOTA. En los nios se recomienda administrar las mismas dosis de acetilcistena que en los adultos, pero puede ser necesario reducir el volumen de infusin para evitar sobrecarga de lquido
Efectos adversos: reacciones de hipersensibilidad como erupciones cutneas, anafilaxia DL-Metionina

Comprimidos, DL-metionina 250 mg
Indicaciones: sobredosis de paracetamol Formulario Modelo de la OMS 2004
59 Precauciones: enfermedad heptica gravepuede precipitar encefalopata heptica; evite el uso concomitante de carbn activado Posologa: Sobredosis de paracetamol, por va oral, ADULTOS y NIOS mayores de 6 aos, dosis inicial 2,5 g, seguidos por 3 dosis ms de 2,5 mg cada 4 horas, NIOS menores de 6 aos 1 g inicialmente, seguidos por 3 dosis ms de 1 g cada 4 horas Efectos adversos: nusea, vmitos, somnolencia, irritabilidad 4.2.2 Sobredosis de analgsicos opiceos Los opiceos producen grados diversos de coma, depresin respiratoria y pupilas en punta de alfiler. La naloxona es un antdoto especfico indicado si existe coma o bradipnea. La naloxona tiene una duracin de accin ms corta que muchos opiceos, por lo que se requiere una estrecha vigilancia e inyecciones repetidas segn la frecuencia respiratoria y la profundidad del coma; la naloxona se puede administrar por infusin intravenosa. Los efectos de algunos opiceos como la buprenorfina son slo parcialmente revertidos por naloxona. La administracin de naloxona en pacientes con dependencia fsica a los opiceos o en sobredosis a dosis ms altas puede precipitar un sndrome de abstinencia agudo; en neonatos de madres con dependencia a los opiceos puede aparecer un sndrome de abstinencia. Naloxona, clorhidrato
Inyeccin (Solucin para inyeccin), microgramos/ml, ampolla 1 ml clorhidrato de naloxona 400
Indicaciones: sobredosis de opiceos; depresin respiratoria postoperatoria (seccin 1.5) Precauciones: dependencia fsica a los opiceos u otras situaciones en las que se puede precipitar un sndrome de abstinencia agudo (vase antes); gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); enfermedad cardiovascular Posologa: Sobredosis de opiceos, por inyeccin intravenosa, ADULTOS 0,8-2 mg repetidos a intervalos de 2-3 minutos hasta un mximo de 10 mg, si la funcin respiratoria no mejora, hay que cuestionar el diagnstico; NIOS 10 microgramos/kg; una dosis posterior de 100 microgramos/kg si no responde
NOTA. El clorhidrato de naloxona se puede administrar a la misma dosis por inyeccin intramuscular o subcutnea, pero slo si la va intravenosa no es posible (inicio de accin ms lento)
Sobredosis de opiceos, por infusin intravenosa continua con una bomba de infusin, ADULTOS 10 mg diluidos en 50 ml de glucosa al 5% en infusin intravenosa a una velocidad ajustada segn la respuesta Efectos adversos: nusea, vmitos, sudoracintambin puede ser causado por abstinencia a los opiceos 4.2.3 Intoxicacin por organofosfato y carbamato Los organofosfatos se absorben a travs de los bronquios y la piel intacta, as como por va gastrointestinal. El tratamiento inicial de una
60 intoxicacin por organofosfato o carbamato se basa en evitar que se absorba ms con un vaciamiento del estmago mediante lavado gstrico, trasladar al paciente a un lugar aireado, quitar las ropas contaminadas y lavar la piel contaminada. Hay que mantener una va area libre. Los organofosfatos inhiben la colinesterasa y alargan los efectos de la acetilcolina. La toxicidad depende del compuesto especfico implicado, y su comienzo se puede retrasar tras la exposicin cutnea. La atropina revertir los efectos muscarnicos de la acetilcolina y se utiliza (en combinacin con oximas, como la pralidoxima) junto con tratamiento sintomtico complementario. El tratamiento adicional para la intoxicacin por carbamato es generalmente sintomtico y de soporte. Se puede administrar atropina, pero puede no ser necesaria debido al tipo de inhibicin rpidamente reversible de la colinesterasa que se produce (no se deben administrar oximas). Atropina, sulfato
Inyeccin (Solucin para inyeccin), sulfato de atropina 1 mg/ml, ampolla de 1 ml
Indicaciones: intoxicacin por organofosfato y carbamato; premedicacin (seccin 1.3); antiespasmdico (seccin 17.5); midriasis y ciclopleja (seccin 21.5) Precauciones: nios, personas de edad avanzada, sndrome de Down; glaucoma de ngulo cerrado; miastenia gravis; alteraciones gastrointestinales; hipertrofia prosttica; enfermedades cardacas; pirexia; gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); interacciones Apndice 1 Posologa: Intoxicacin por organofosfato, por inyeccin intramuscular o intravenosa (segn la gravedad de la intoxicacin), ADULTOS 2 mg (NIOS 20 microgramos/kg) cada 5-10 minutos hasta que la piel se enrojezca y se vuelva seca y se produzca taquicardia 4.2.4 Intoxicacin por hierro y sobrecarga de hierro y aluminio La mortalidad por intoxicacin por hierro se ha reducido a causa del tratamiento especfico con desferrioxamina, un quelante del hierro. Antes de administrar desferrioxamina, hay que vaciar el estmago mediante un lavado gstrico (con una sonda de dimetro ancho) durante la 1 hora tras la ingesta de una cantidad importante de hierro o si la radiografa revela la presencia de comprimidos en el estmago. La desferrioxamina tambin se utiliza para diagnosticar y tratar la sobrecarga crnica de hierro. Se utiliza para el diagnstico de la sobrecarga de aluminio y el tratamiento de la sobrecarga de aluminio en pacientes con insuficiencia renal terminal sometidos a hemodilisis Desferrioxamina, mesilato
Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin o infusin), mesilato de desferrioxamina vial de 500 mg
Indicaciones: intoxicacin aguda por hierro; sobrecarga crnica de hierro; sobrecarga de aluminio Formulario Modelo de la OMS 2004
61 Precauciones: alteracin renal (Apndice 4); exmenes oftalmolgicos u otolgicos antes de iniciar el tratamiento y cada 3 meses durante el tratamiento; encefalopata por aluminio (puede exacerbar la disfuncin neurolgica); gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); nios menores de 3 aos (puede producir retraso del crecimiento) Posologa: Intoxicacin aguda por hierro, por infusin intravenosa lenta, ADULTOS y NIOS dosis inicial 15 mg/kg/hora, que se reduce despus de 4-6 horas para que la dosis total no exceda de 80 mg/kg en 24 horas Sobrecarga crnica de hierro, por infusin subcutnea o intravenosa, ADULTOS y NIOS la mnima dosis eficaz, habitualmente entre 20 y 60 mg/kg al da durante 4-7 das a la semana Sobrecarga de aluminio en la insuficiencia renal terminal, por infusin intravenosa, ADULTOS y NIOS 5 mg/kg, una vez a la semana durante la ltima hora de la dilisis Diagnstico de sobrecarga de hierro, por inyeccin intramuscular, ADULTOS y NIOS 500 mg Diagnstico de sobrecarga de aluminio, por infusin intravenosa, ADULTOS y NIOS 5 mg/kg durante la ltima hora de la dilisis
RECONSTITUCIN Y ADMINISTRACIN. Segn las recomendaciones del fabricante. Para ms detalles y advertencias relativas a la administracin con finalidades teraputicas o diagnsticas, vanse los documentos del fabricante
Efectos adversos: anafilaxia; sofocos, urticaria, hipotensin, shock (sobre todo cuando se administra por infusin intravenosa demasiado rpida); alteraciones gastrointestinales; fiebre, cefalea, artralgia, mialgia; arritmias; alteracin renal; alteraciones hematolgicas; trastornos neurolgicos como neuropata, parestesia y mareo; convulsiones; infecciones por Yersinia y mucormicosis; alteraciones visuales (como opacidad del cristalino y retinopata) y sordera; erupcin; raramente, retraso de crecimiento (en nios pequeos); raramente, sndrome de distrs respiratorio del adulto; dolor con la inyeccin intramuscular o subcutnea; irritacin local con la infusin subcutnea prolongada; decoloracin marrn-rojiza de la orina 4.2.5 Intoxicacin por metales pesados La intoxicacin por metales pesados se puede tratar con una variedad de antdotos como dimercaprol, edetato clcico sdico, ferrocianuro frrico potsico y penicilamina. La penicilamina tambin se utiliza para promover la excrecin de cobre en la enfermedad de Wilson. Dimercaprol
Inyeccin oleosa (Solucin para inyeccin), dimercaprol 50 mg/ml en aceite de cacahuete, ampolla de 2 ml
Indicaciones: intoxicacin aguda por antimonio, arsnico, bismuto, oro, mercurio, posiblemente talio; adyuvante (con edetato clcico sdico) en la intoxicacin de plomo Contraindicaciones: no est indicado en la intoxicacin por hierro, selenio o cadmio; alteracin heptica grave (excepto en la intoxicacin por arsnico) Precauciones: hipertensin; alteracin renal (se recomienda retirar o usar
62 con extrema precaucin en caso de insuficiencia renal durante el tratamiento); hay que valorar cualquier reaccin anormal como hiperpirexia; edad avanzada; gestacin; lactancia Posologa: Intoxicacin por metales pesados, por inyeccin intramuscular, ADULTOS 400-800 mg distribuidos en varias tomas el primer da, despus 200-400 mg al da distribuidos en varias tomas el segundo y tercer da, despus 100-200 mg al da distribuidos en varias tomas los das subsiguientes (las dosis nicas generalmente no deben exceder 3 mg/kg, pero en intoxicaciones graves pueden ser necesarias dosis nicas iniciales de hasta 5 mg/kg); NIOS las dosis se calculan segn el peso y se usan las mismas unidades dosis/kg como en los adultos en situaciones similares Efectos adversos: hipertensin, taquicardia; malestar, nusea, vmitos, dolor abdominal, salivacin, lagrimeo, sudoracin, sensacin de quemazn en la boca, garganta y ojos; sensacin de opresin en garganta y pecho; cefalea, espasmos musculares, hormigueo en extremidades; fiebre en nios; dolor local y absceso en el lugar de la inyeccin Edetato clcico sdico
Infusin (Concentrado para solucin para infusin), edetato clcico sdico 200 mg/ml, ampolla 5 ml
Indicaciones: intoxicacin por plomo Precauciones: insuficiencia renal Posologa: Tratamiento de la intoxicacin por plomo, por infusin intravenosa, ADULTOS y NIOS hasta 40 mg/kg dos veces al da hasta 5 das; se puede repetir si es necesario despus de un intervalo de 48 horas
Efectos adversos: necrosis tubular renal; nusea, diarrea, calambres abdominales; tromboflebitis (si se administra demasiado rpido o una solucin demasiado concentrada), fiebre, malestar, cefalea, mialgia, sed, escalofros, respuestas similares a la histamina (rinorrea, congestin nasal, lagrimeo) e hipotensin transitoria Ferrocianuro frrico potsico
Azul de prusia Polvo para solucin oral, ferrocianuro frrico potsico
Indicaciones: intoxicacin por talio Contraindicaciones: estreimiento; leo paraltico Posologa: Tratamiento de la intoxicacin por talio, por sonda duodenal, ADULTOS 125 mg/kg en 100 ml de manitol al 15% dos veces al da (hasta que el talio urinario se haya estabilizado a 500 microgramos o menos al da) Efectos adversos: estreimiento, deposiciones oscuras Penicilamina
Cpsulas, penicilamina 125 mg [no se incluye en la Lista Modelo de la OMS], 250 mg Comprimidos, penicilamina 125 mg [no se incluye en la Lista Modelo de la OMS], 250 mg
63 Indicaciones: intoxicacin por metales pesados, sobre todo plomo y cobre; enfermedad de Wilson; artritis reumatoide grave (seccin 2.4) Contraindicaciones: hipersensibilidad; lupus eritematoso Precauciones: supervisin durante todo el tratamiento mediante hemogramas y anlisis de orina; alteracin renal (Apndice 4); gestacin (Apndice 2); hay que evitar el uso concomitante de oro, cloroquina o un tratamiento inmunosupresor; hay que evitar el hierro oral durante las 2 horas de una dosis; interacciones: Apndice 1
RECUENTOS DE CLULAS HEMTICAS. En la enfermedad de Wilson, hay que considerar la retirada si el recuento de plaquetas disminuye por debajo de 120.000/mm3 o de leucocitos por debajo de 2.500/mm3 o 3 descensos consecutivos dentro del intervalo de referencia (se puede reintroducir a una dosis menor cuando los recuentos vuelven al intervalo de referencia, pero en caso de recurrencia de la neutropenia o la trombocitopenia es necesaria la retirada definitiva CONSEJO AL PACIENTE. En la enfermedad de Wilson hay que advertir al paciente que notifique a su mdico de manera inmediata si presenta dolor de garganta, fiebre, infeccin, enfermedad inespecfica, hematomas o hemorragias inexplicables, prpura, lceras orales o erupcin
Posologa: Intoxicacin por metales pesados, por va oral, ADULTOS 1-2 g al da distribuidos en 4 tomas antes de las comidas (se sigue hasta que el plomo urinario se estabilice a menos de 500 microgramos al da); NIOS 20-25 mg/kg al da distribuidos en varias tomas Enfermedad de Wilson, por va oral, ADULTOS 1,5-2 g al da distribuidos en varias tomas antes de las comidas; mximo 2 g al da durante 1 ao y despus mantenimiento 0,75-1 g al da; EDAD AVANZADA 20 mg/kg al da distribuidos en varias tomas y ajustados segn la respuesta; NIOS hasta 20 mg/kg al da distribuidos en varias tomas; mnimo 500 mg al da Efectos adversos: inicialmente nusea (se minimiza si se toma con las comidas o al acostarse), anorexia, fiebre; prdida del gusto (no se recomiendan los suplementos minerales); alteraciones hematolgicas como trombocitopenia, agranulocitosis y anemia aplsica; proteinuria, raramente hematuria (retirada inmediata); tambin se ha descrito anemia hemoltica, sndrome nefrtico, sndrome similar al lupus eritematoso, sndrome similar a la miastenia gravis, polimiositis (afectacin cardaca rara), dermatomiositis, lceras bucales, estomatitis, alopecia, bronquiolitis y neumonitis, pnfigo, sndrome de Goodpasture y sndrome de Stevens-Johnson; aumento de la mama en hombres y mujeres; erupcin al inicio del tratamiento (habitualmente alrgicopuede requerir retirada temporal), erupcin tarda (reducir la dosis o retirar el tratamiento) 4.2.6 Metahemoglobinemia El cloruro de metiltioninio puede reducir los niveles de metahemoglobinemia en los hemates y se utiliza en el tratamiento de la metahemoglobinemia. A dosis altas, puede producir metahemoglobinemia y por tanto hay que vigilar los niveles de metahemoglobinemia durante el tratamiento. Cloruro de metiltioninio Formulario Modelo de la OMS 2004
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Azul de metileno Inyeccin (Solucin para inyeccin), cloruro de metiltioninio 10 mg/ml, ampolla 10 ml
Indicaciones: metahemoglobinemia aguda Contraindicaciones: alteracin renal grave; metahemoglobinemia producida por clorato o inducido por nitrito sdico en el tratamiento de la intoxicacin por cianuro Precauciones: dficit de G6PDpuede producir anemia hemoltica; hay que vigilar la metahemoglobinemia en sangre durante todo el tratamiento; gestacin; lactancia Posologa: Metahemoglobinemia aguda, por inyeccin intravenosa lenta durante varios minutos ADULTOS y NIOS 1-2 mg/kg en dosis nica; se puede repetir despus de 1 hora si es necesario
ADMINISTRACIN. Segn las recomendaciones del fabricante
Efectos adversos: nusea, vmitos, dolor abdominal, dolor torcico, cefalea, mareo, confusin, sudoracin profusa; se ha descrito hipertensin o hipotensin; anemia hemolticaen dficit de G6PD; metahemoglobinemiaa dosis altas; coloracin azulada de la piel; saliva, orina y heces azules 4.2.7 Intoxicacin por cianuro La intoxicacin por cianuro se puede tratar con nitrito sdico seguido por tiosulfato sdico. Nitrito sdico
Inyeccin (Solucin para inyeccin), nitrito sdico 30 mg/ml, ampolla 10 ml
Indicaciones: intoxicacin por cianuro (junto con tiosulfato sdico) Precauciones: hay que vigilar los niveles plasmticos de metahemoglobinemia; enfermedad cardiovascular o vascular cerebral graves Posologa: Intoxicacin por cianuro, por inyeccin intravenosa durante 5-20 minutos, ADULTOS 300 mg (seguidos por tiosulfato sdico); si reaparecen los sntomas, otra dosis de 150 mg 30 minutos despus; NIOS 4-10 mg/kg (inicialmente dosis inferior) Efectos adversos: vasodilatacin con resultado de sncope, hipotensin, taquicardia, sofocos, cefalea; metahemoglobinemia; cianosis, disnea, taquipnea, nusea, vmitos y dolor abdominal Tiosulfato sdico
Inyeccin (Solucin para inyeccin), tiosulfato sdico 250 mg/ml, ampolla 50 ml
Indicaciones: intoxicacin por cianuro (junto con nitrito sdico); pitiriasis versicolor (seccin 13.1) Posologa: Intoxicacin por cianuro, despus del nitrito sdico, por inyeccin intravenosa lenta durante unos 10 minutos, ADULTOS 12,5 g; si reaparecen los sntomas, otra dosis de 6,25 g 30 minutos despus; NIOS 400 mg/kg
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Seccin 5: Anticonvulsivos/ antiepilpticos

5.1 Tratamiento de la epilepsia ................................................................... 66
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5.1 Tratamiento de la epilepsia

El tratamiento se debe iniciar siempre con un nico frmaco, pero la eleccin de un antiepilptico slo se puede hacer de manera individual y depender de la eficacia del frmaco y la tolerancia del paciente al tratamiento. Si un frmaco no reduce las convulsiones despus de haberse administrado a dosis teraputicas plenas durante un perodo adecuado, o si no es tolerado, debera ser sustituido gradualmente por otro, y no se retirar el primer frmaco hasta que la nueva pauta est bien establecida. Si la monoterapia no es eficaz, se recomienda administrar una combinacin de dos frmacos y puede ser preciso probar varias pautas antes de encontrar la ms adecuada. La dosis inicial del frmaco de eleccin se debe determinar segn el grado de urgencia, la potencia y la edad del paciente. Hay que incrementar gradualmente la dosis hasta que se obtiene una respuesta eficaz. Todos los antiepilpticos pueden producir efectos adversos neurolgicos a dosis altas, y se requiere una vigilancia estrecha de los efectos adversos de los pacientes a fin de facilitar una ptima titulacin de la dosis. Excepto para la fenitona, raramente es til determinar las concentraciones plasmticas de frmaco como una ayuda para el ajuste de dosis. La falta de cumplimiento a causa de una dosis inadecuada y la sobredosis es un obstculo importante para un tratamiento antiepilptico eficaz. Idealmente, los pacientes deben permanecer con supervisin durante todo el tratamiento. RETIRADA. El tratamiento se suele seguir durante 2 aos como mnimo despus de la ltima convulsin. La retirada debe prolongarse durante un perodo de varios meses, porque la retirada brusca puede dar lugar a complicaciones como el status epilptico. En pacientes tratados con varios antiepilpticos, slo se debe retirar un frmaco a la vez. Muchos pacientes adultos recidivan tras la retirada del tratamiento y puede estar justificado continuar el tratamiento de manera indefinida, sobre todo cuando la recurrencia de una convulsin puede poner en peligro el sustento o el estilo de vida del paciente. GESTACIN Y LACTANCIA. La epilepsia no tratada durante la gestacin puede daar al feto; por lo que no est justificado retirar de manera brusca el tratamiento, aunque la retirada del tratamiento puede ser una opcin si el paciente ha estado libre de convulsiones durante 2 aos como mnimo; despus del primer trimestre se puede considerar proseguir el tratamiento. Si los antiepilpticos se continan durante la gestacin, se recomienda la monoterapia con la mnima dosis eficaz, y ajuste de la dosis segn los cambios en los niveles plasmticos asociados a la gestacin. Existe un riesgo aumentado de defectos congnitos con el uso de anticonvulsivos, sobre todo carbamacepina, valproato y fenitona. Sin embargo, si hay un buen control de la epilepsia, probablemente no hay motivo para cambiar los antiepilpticos de las pacientes gestantes. En vista de los riesgos de defectos del tubo neural y de otro tipo, las pacientes que Formulario Modelo de la OMS 2004
67 pueden quedarse embarazadas deben estar informadas sobre los riesgos y ser remitidas para recibir consejo, y en las pacientes gestantes hay que ofrecer asesoramiento y cribado prenatal. Para contrarrestar el riesgo de defectos del tubo neural, se aconsejan suplementos adecuados de folatos en mujeres antes y durante la gestacin. Dado el riesgo de hemorragia neonatal asociada a carbamacepina, fenobarbital y fenitona, se recomienda la fitomenadiona (vitamina K1) profilctica en el neonato y en la madre antes del parto. Los antiepilpticos se pueden continuar durante la lactancia (vase tambin el Apndice 3). CONDUCCIN. En algunos pases hay normas que pueden, por ejemplo, restringir la conduccin a los pacientes con epilepsia cuyas convulsiones estn bien controladas. Adems, los antiepilpticos pueden producir depresin del SNC, sobre todo en fases precoces del tratamiento, y los pacientes que presentan efectos adversos como somnolencia o mareo no deben conducir ni manejar maquinaria. Eleccin del antiepilptico en el tratamiento de los trastornos convulsivos CONVULSIONES TNICO-CLNICAS GENERALIZADAS, PARCIALES SIMPLES Y COMPLEJAS. La carbamacepina, la fenitona, el fenobarbital y el valproato son ampliamente usados en el tratamiento de estas patologas. Sin embargo, cada uno de estos frmacos se asocia a efectos adversos idiosincrsicos y relacionados con la dosis, y se aconseja vigilar la funcin hematolgica y heptica, sobre todo con la carbamacepina y el valproato. AUSENCIAS. La etosuximida y el valproato son ampliamente usados en el tratamiento de las ausencias (petit mal) y son habitualmente bien tolerados. No obstante, la etosuximida puede, raramente, producir lupus eritematoso y psicosis que requiere interrupcin inmediata, pero prudente. Las ausencias se asocian con frecuencia con convulsiones tnico-clnicas y es preferible el valproato pues es eficaz en ambos trastornos. CONVULSIONES TNICAS, CONVULSIONES ATNICAS Y AUSENCIAS ATPICAS. El fenobarbital o la fenitona son ampliamente utilizados en las convulsiones tnicas, el valproato o el clonacepam en las convulsiones atnicas, y el clonacepam en las ausencias atpicas. CONVULSIONES MIOCLNICAS. El valproato es ampliamente utilizado y muy eficaz en las convulsiones mioclnicas juveniles. Sin embargo, el valproato y este tipo de convulsin se asocia a una elevada tasa de recidiva y con frecuencia es necesario continuar el tratamiento de manera indefinida. Otras convulsiones mioclnicas con frecuencia son resistentes al tratamiento y algunas no tienen una base epilptica. El valproato o el clonacepam pueden ser tiles en estos casos y otros antiepilpticos pueden ser tiles en casos intratables. Ambos frmacos son bien aceptados, aunque se ha descrito tolerancia al clonacepam.
68 ESPASMO INFANTIL (EPILEPSIA MIOCLNICA INFANTIL). Los espasmos infantiles, que suelen estar asociados a dao cerebral grave, pueden ser resistentes a los antiepilpticos. El clonacepam puede ser til en algunos casos resistentes. CONVULSIONES FEBRILES. Las convulsiones febriles de corta duracin suelen responder al bao con agua tibia y antipirticos como el paracetamol (seccin 2.1.2). Las convulsiones febriles recurrentes o prolongadas (las que duran 15 minutos o ms) se tratan con diacepam, por va rectal en solucin o por inyeccin intravenosa, con el fin de prevenir una posible lesin cerebral. La profilaxis intermitente, con diacepam administrado al inicio de la fiebre, puede prevenir la recurrencia de las convulsiones febriles, pero slo en una pequea proporcin de nios. El uso de antiepilpticos para la profilaxis continua es controvertido; probablemente est indicado slo en una pequea proporcin de nios como los que presentan la primera convulsin durante los primeros 14 meses de vida, o los que ya tienen anomalas neurolgicas evidentes, o que han presentado con anterioridad convulsiones focales o prolongadas. El fenobarbital se puede administrar en esta indicacin, pero se requiere una vigilancia clnica cuidadosa y hay que ajustar la dosis para minimizar el riesgo de efectos adversos. El valproato, aunque es eficaz, no est recomendado debido a un mayor riesgo de hepatotoxicidad en nios pequeos. Status epilepticus El status epilepticus es una urgencia mdica con una elevada mortalidad. El tratamiento inicial se basa en colocar al paciente para evitar que se lesione, mantener la respiracin con aporte de oxgeno, mantener la presin arterial y corregir la hipoglucemia; el mantenimiento de la va area y la ventilacin asistida son cruciales aunque las convulsiones hayan remitido, porque los frmacos utilizados en su tratamiento tambin pueden deprimir la respiracin. La administracin de diacepam o clonacepam por va intravenosa suelen ser eficaces en el status epilepticus. En primer lugar, hay que administrar el diacepam, que acta rpidamente, seguido inmediatamente por una dosis de carga de fenitona que posee un efecto ms prolongado. Cuando es imposible la va intravenosa, el diacepam se puede administrar por va rectal en solucin (la absorcin de los supositorios es demasiado lenta para el tratamiento del status epilepticus). El fenobarbital por va intravenosa tambin es eficaz, pero produce ms depresin respiratoria; se utiliza en casos refractarios, pero debe evitarse en pacientes que han recibido recientemente fenobarbital por va oral. Tambin se puede utilizar el paraldehdo por va rectal; produce poca depresin respiratoria y es til cuando hay pocas facilidades para la reanimacin. Si las convulsiones persisten a pesar del tratamiento, puede ser necesaria la anestesia general. En todos los casos, se debe identificar y corregir la causa subyacente. Carbamacepina
Comprimidos, carbamacepina 100 mg, 200 mg
Indicaciones: convulsiones tnico-clnicas generalizadas y parciales; Formulario Modelo de la OMS 2004
69 neuralgia del trigmino; trastorno bipolar (seccin 24.2.2) Contraindicaciones: anomalas de la conduccin atrioventricular; antecedentes de depresin de la mdula sea; porfiria Precauciones: alteracin heptica (Apndice 5); alteracin renal (Apndice 4); enfermedad cardaca (vase tambin Contraindicaciones); reacciones cutneas (vase Efectos adversos); antecedente de alteraciones hematolgicas (recuento de clulas hemticas antes y durante el tratamiento); glaucoma; gestacin (importante que vea las notas anteriores; Apndice 2); lactancia (vanse las notas anteriores; Apndice 3); evite la retirada brusca; interacciones: Apndice 1
ALTERACIONES HEMATOLGICAS, HEPTICAS Y CUTNEAS. Hay que explicar a los pacientes o a sus cuidadores cmo reconocer los signos de alteraciones hematolgicas, hepticas o cutneas, y aconsejar que soliciten atencin mdica inmediata si presentan sntomas como fiebre, dolor de garganta, erupcin, lceras bucales, hematomas o hemorragia. La leucopenia, que es grave, progresiva y asociada con sntomas clnicos, requiere la retirada (si es preciso con la proteccin de una alternativa adecuada) TAREAS ESPECIALIZADAS. Puede afectar la capacidad de realizar tareas especializadas, por ejemplo manejar maquinaria peligrosa, conducir; vanse tambin las notas anteriores
Posologa: Convulsiones tnico-clnicas generalizadas, convulsiones parciales, por va oral, ADULTOS dosis inicial 100 mg dos veces al da, se aumenta gradualmente segn la respuesta a una dosis de mantenimiento habitual de 0,8-1,2 g al da distribuidos en varias tomas; EDAD AVANZADA hay que reducir la dosis inicial; NIOS 10-20 mg/kg al da en varias tomas Neuralgia del trigmino, por va oral, ADULTOS dosis inicial 100 mg 1-2 veces al da y se aumenta gradualmente segn la respuesta; dosis habitual 200 mg 3-4 veces al da hasta 1,6 g al da en algunos pacientes
NOTA. Concentracin plasmtica para una respuesta adecuada 4-12 mg/litro (17-50 micromol/litro)
Efectos adversos: mareo, somnolencia, cefalea, ataxia, visin borrosa, diplopa (se puede relacionar con concentraciones plasmticas elevadas); intolerancia gastrointestinal como nusea y vmitos, anorexia, dolor abdominal, sequedad de boca, diarrea o estreimiento; con frecuencia, erupcin eritematosa, generalizada transitoria leve (hay que retirar si empeora o se acompaa de otros sntomas); leucopenia y otras alteraciones hematolgicas (trombocitopenia, agranulocitosis y anemia aplsica); ictericia colestsica, hepatitis, insuficiencia renal aguda, sndrome de Stevens-Johnson (eritema multiforme), necrlisis epidrmica txica, alopecia, tromboembolismo, artralgia, fiebre, proteinuria, adenopatas, arritmias, bloqueo e insuficiencia cardaca, discinesias, parestesia, depresin, impotencia, infertilidad masculina, ginecomastia, galactorrea, agresividad, activacin de psicosis, fotosensibilidad, hipersensibilidad pulmonar, hiponatremia, edema, trastornos del metabolismo seo con osteomalacia; confusin y agitacin en los pacientes de edad avanzada Clonacepam
Frmaco sujeto a vigilancia internacional por parte de la Convencin de
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Sustancias Psicotrpicas (1971)
El clonacepam es una benzodiacepina anticonvulsiva representativa. Hay varios frmacos alternativos El clonacepam es un frmaco complementario Comprimidos, clonacepam 500 microgramos
Indicaciones: convulsiones atnicas; convulsiones mioclnicas; ausencias atpicas; ausencias resistentes a la etosuximida o al valproato; espasmos infantiles Contraindicaciones: depresin respiratoria; insuficiencia pulmonar aguda; miastenia gravis Precauciones: enfermedad respiratoria; alteracin heptica (Apndice 5); alteracin renal (Apndice 4); pacientes de edad avanzada y debilitados; gestacin (vanse las notas anteriores; Apndice 2); lactancia (vanse las notas anteriores; Apndice 3); evite la retirada brusca; porfiria; interacciones: Apndice 1
TAREAS ESPECIALIZADAS. Puede afectar la capacidad de realizar tareas especializadas, por ejemplo manejar maquinaria peligrosa, conducir; potencia los efectos del alcohol; vanse tambin las notas anteriores
Posologa: Epilepsia (vase Indicaciones antes); por va oral, ADULTOS dosis inicial 1 mg por la noche durante 4 noches, con aumentos graduales cada 2-4 semanas hasta una dosis de mantenimiento habitual de 4-8 mg al da distribuidos en varias tomas; EDAD AVANZADA (o pacientes debilitados) dosis inicial 500 microgramos incrementados como antes; NIOS menores de 1 ao dosis inicial 250 microgramos aumentados como antes hasta 0,5-1 mg al da distribuidos en varias tomas; 1-5 aos dosis inicial 250 microgramos aumentados a 1-3 mg al da en varias tomas; 5-12 aos dosis inicial 500 microgramos aumentados a 3-6 mg al da distribuidos en varias tomas Efectos adversos: somnolencia, letargia, ataxia, agresividad paradjica, irritacin y trastornos mentales; raramente trastornos hematolgicos, anomalas de la funcin heptica, salivacin excesiva Diacepam
Frmaco sujeto a vigilancia internacional por parte de la Convencin de Sustancias Psicotrpicas (1971)
El diacepam es una benzodiacepina anticonvulsiva representativa. Hay varios frmacos alternativos Inyeccin (Solucin para inyeccin), diacepam 5 mg/ml, ampolla de 2 ml Solucin rectal, diacepam 2 mg/ml, tubos de 1,25 ml y 2,5 ml; 4 mg/ml, tubo de 2,5 ml [no se incluye en la Lista Modelo de la OMS]
Indicaciones: status epilepticus; tratamiento de urgencia de convulsiones recurrentes; convulsiones febriles; convulsiones asociadas a intoxicaciones y abstinencia a frmacos; adyuvante en la abstinencia al alcohol; premedicacin (seccin 1.3); trastornos de ansiedad (seccin Formulario Modelo de la OMS 2004
71 24.3) Contraindicaciones: depresin respiratoria; insuficiencia pulmonar aguda; apnea del sueo; alteracin heptica grave; miastenia gravis; evite las inyecciones que contienen alcohol benclico en neonatos Precauciones: enfermedad respiratoria, debilidad muscular; antecedente de abuso al alcohol o a frmacos, trastorno marcado de la personalidad; gestacin (vanse las notas anteriores; Apndice 2); lactancia (vanse las notas anteriores; Apndice 3); hay que reducir la dosis en pacientes de edad avanzada o debilitados y en caso de alteracin heptica (evtese, si es grave, Apndice 5), alteracin renal (Apndice 4); hay que evitar la administracin prolongada o la retirada brusca; cuando se administra por va intravenosa se debe disponer de los equipos para revertir la depresin respiratoria con ventilacin mecnica (vase ms adelante); porfiria; interacciones: Apndice 1
PRECAUCIONES PARA LA INFUSIN INTRAVENOSA. La infusin intravenosa de diacepam puede ser peligrosa (sobre todo si es prolongada) por lo que se recomienda una observacin constante y estrecha y se aconseja administrarlo en un centro especializado con unidad de cuidados intensivos. La infusin intravenosa prolongada puede dar lugar a acumulacin y retraso en la recuperacin TAREAS ESPECIALIZADAS. Puede afectar la capacidad de realizar tareas especializadas, por ejemplo manejar maquinaria peligrosa, conducir; vanse tambin las notas anteriores
Posologa: Status epilepticus o tratamiento urgente de convulsiones epilpticas recurrentes; por inyeccin intravenosa lenta (a una velocidad de 5 mg/minuto), ADULTOS 10-20 mg, que puede repetirse si es necesario despus de 30-60 minutos; se puede seguir con una infusin intravenosa hasta un mximo de 3 mg/kg durante 24 horas; por inyeccin intravenosa lenta, NIOS 200 a 300 microgramos/kg (o 1 mg por ao de edad); por va rectal en solucin, ADULTOS y NIOS de ms de 10 kg, 500 microgramos/kg, EDAD AVANZADA 250 microgramos/kg; se pueden repetir si es necesario cada 12 horas; si las convulsiones no ceden, hay que instaurar otras medidas Convulsiones febriles (tratamiento de eleccin), por va rectal en solucin [se puede administrar solucin para inyeccin], NIOS de ms de 10 kg, 500 microgramos/kg (mximo 10 kg), que pueden repetirse si es necesario Convulsiones febriles (tratamiento alternativo), por inyeccin intravenosa lenta, NIOS 200-300 microgramos/kg (o 1 mg por ao de edad) Abstinencia a frmacos o alcohol, por inyeccin intravenosa lenta (a velocidad de 5 mg/minuto), ADULTOS 10 mg; pueden ser necesarias dosis mayores segn la gravedad de los sntomas Convulsiones asociadas a intoxicacin, por inyeccin intravenosa lenta (a velocidad de 5 mg/minuto), ADULTOS 10-20 mg Efectos adversos: somnolencia y mareo el da siguiente; confusin y ataxia (sobre todo en personas de edad avanzada); amnesia; dependencia; agresividad paradjica; debilidad muscular; ocasionalmente cefalea, vrtigo, cambios de salivacin, alteraciones gastrointestinales, reacciones cutneas, trastornos visuales, disartria, temblor, cambios de la libido, incontinencia, retencin urinaria; trastornos hematolgicos e ictericia; Formulario Modelo de la OMS 2004
72 hipotensin y apnea, dolor y tromboflebitis (con la inyeccin) Etosuximida

La etosuximida es un antiepilptico complementario Cpsulas, etosuximida 250 mg Jarabe, etosuximida 250 mg/5 ml
Indicaciones: convulsiones de ausencia Precauciones: alteracin heptica o renal; se recomienda realizar recuentos de clulas hemticas y pruebas de funcin heptica y renal; gestacin (vanse las notas anteriores; Apndice 2); lactancia (vanse las notas anteriores; Apndice 3); evite la retirada brusca; porfiria; interacciones: Apndice 1
ALTERACIONES HEMATOLGICAS. Hay que explicar a los pacientes o a sus cuidadores cmo reconocer los signos de trastornos hematolgicos, y aconsejar que soliciten atencin mdica inmediata si presentan sntomas como fiebre, dolor de garganta, lceras bucales, hematomas o hemorragia TAREAS ESPECIALIZADAS. Puede afectar la capacidad de realizar tareas especializadas, por ejemplo manejar maquinaria peligrosa, conducir; vanse tambin las notas anteriores
Posologa: Convulsiones de ausencia, por va oral, ADULTOS y NIOS mayores de 6 aos dosis inicial 500 mg al da, que pueden aumentar en 250 mg a intervalos de 4-7 das hasta una dosis habitual de 1-1,5 g al da (ocasionalmente, hasta un mximo de 2 g al da); NIOS menores de 6 aos dosis inicial 250 mg al da, con incrementos graduales hasta una dosis habitual de 20 mg/kg al da
CONSEJO AL PACIENTE. Dosis diarias de 1 g y superiores deben tomarse repartidas en 2 o ms dosis NOTA. Concentracin plasmtica para una respuesta adecuada 40-100 mg/litro (300-700 micromol/litro)
Efectos adversos: alteraciones gastrointestinales como anorexia, hipo, nusea y vmitos, dolor epigstrico (sobre todo durante el tratamiento inicial); prdida de peso, somnolencia, mareo, ataxia, cefalea, depresin, euforia leve; raramente, erupcin como sndrome de Stevens-Johnson (eritema multiforme), lupus eritematoso sistmico, alteracin de la funcin heptica y renal (vase Precauciones), alteraciones hematolgicas como leucopenia, agranulocitosis, anemia aplsica, trombocitopenia, pancitopenia; tambin se ha descrito hiperplasia gingival, tumefaccin lingual, irritabilidad, hiperactividad, trastornos del sueo, terrores nocturnos, agresividad, psicosis, aumento de la libido, miopa, hemorragia vaginal Fenitona sdica
Comprimidos, fenitona sdica 25 mg, 50 mg, 100 mg Cpsulas, fenitona sdica 25 mg, 50 mg, 100 mg Inyeccin (Solucin para inyeccin), fenitona sdica 50 mg/ml, ampolla de 5 ml
Indicaciones: convulsiones tnico-clnicas generalizadas; convulsiones parciales; status epilepticus Contraindicaciones: porfiria; evite la administracin por va parenteral en la bradicardia sinusal, bloqueo sino-atrial, bloqueo cardaco de segundo y tercer grado, sndrome de Stokes-Adams Formulario Modelo de la OMS 2004
73 Precauciones: alteracin heptica (reduzca la dosis; Apndice 5); gestacin (importante, vanse las notas anteriores; Apndice 2); lactancia (vanse las notas anteriores; Apndice 3); diabetes mellitus; vigilancia del recuento de clulas hemticas; hipotensin e insuficiencia renal (hay que tener precaucin con la administracin parenteral); administracin por va intravenosahay que tener disponible equipo de reanimacin; inyeccin solucin alcalina (irritante para los tejidos); interacciones: Apndice 1
ALTERACIONES HEMATOLGICAS O CUTNEAS. Hay que explicar a los pacientes o a sus cuidadores cmo reconocer los signos de trastornos hematolgicos o cutneos, y aconsejar que soliciten atencin mdica inmediata si presentan sntomas como fiebre, dolor de garganta, erupcin cutnea, lceras bucales, hematomas o hemorragia. Cuando la leucopenia es grave, progresiva o asociada a sntomas clnicos, hay que retirar el frmaco (si es necesario, se puede sustituir por una alternativa adecuada) TAREAS ESPECIALIZADAS. Puede afectar la capacidad de realizar tareas especializadas, por ejemplo manejar maquinaria peligrosa, conducir; vanse tambin las notas anteriores
NOTA. Concentracin plasmtica para una respuesta adecuada 10-20 mg/litro (40-80 micromol/litro) CONSEJO AL PACIENTE. Se recomienda administrar con las comidas o despus
Posologa: Convulsiones tnico-clnicas generalizadas, convulsiones parciales, por va oral, ADULTOS dosis inicial 3-4 mg/kg al da (en dosis nica o distribuida en 2 tomas), que se pueden aumentar gradualmente a intervalos de 2 semanas si se precisa (con vigilancia de la concentracin plasmtica de fenitona); dosis habitual 200-500 mg al da; NIOS dosis inicial 5 mg/kg al da distribuidos en 2 tomas; dosis habitual 4-8 mg/kg al da (mximo 300 mg)
Status epilepticus, por inyeccin intravenosa lenta o por infusin intravenosa (con vigilancia de la presin arterial y ECG), ADULTOS 15 mg/kg a una velocidad no superior a 50 mg/minuto, como dosis de carga; dosis de mantenimiento de unos 100 mg por va oral o por inyeccin intravenosa lenta deben administrarse despus a intervalos de 6-8 horas, supervisado por la determinacin de concentraciones plasmticas; velocidad y grado de reduccin de la dosis segn el peso; NIOS 15 mg/kg como dosis de carga a velocidad de 1 mg/kg/minuto (sin sobrepasar 50 mg/minuto); NEONATOS 15-20 mg/kg como dosis de carga a velocidad de 1-3 mg/kg/minuto
Efectos adversos: intolerancia gstrica, cefalea, insomnio, agitacin (durante la fase inicial); sedacin, confusin, visin borrosa, ataxia, nistagmus, diplopa, alteracin del habla, sntomas vestibulocerebelosos, trastornos del comportamiento, alucinaciones, hiperglucemia (pueden ser signos de sobredosis); hiperplasia gingival, acn, facies torpe, hirsutismo, fiebre, hepatitis, cambios neurolgicos (neuropata perifrica, movimientos coreiformes, trastornos cognitivos, aumento de la frecuencia de convulsiones); osteomalacia, raquitismo (asociado con niveles de calcio en plasma reducidos); linfadenopata; erupciones (interrumpir; si es leve reintroducirlo cuidadosamente, pero discontinuar si recurre); muy raramente, sndrome de Stevens-Johnson (eritema Formulario Modelo de la OMS 2004
74 multiforme), lupus eritematoso sistmico, necrlisis epidrmica txica; raramente alteraciones hematolgicas como anemia megaloblstica (que puede ser tratada con cido flico), leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis con o sin depresin de la mdula sea, administracin intravenosadepresin cardiovascular y del SNC (sobre todo en caso de administracin demasiado rpida) con arritmias, hipotensin y colapso cardiovascular, alteraciones de la funcin respiratoria (con colapso respiratorio) Fenobarbital
Frmaco sujeto a vigilancia internacional por parte de la Convencin de Sustancias Psicotrpicas (1971) Comprimidos, fenobarbital 15 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg Elixir (Solucin oral), fenobarbital 15 mg/5ml Inyeccin (Concentrado para solucin para inyeccin), fenobarbital sdico 200 mg/ml [no se incluye en la Lista Modelo de la OMS]
Indicaciones: convulsiones tnico-clnicas generalizadas; convulsiones parciales; convulsiones neonatales; convulsiones febriles; status epilepticus (vanse las notas anteriores) Contraindicaciones: porfiria; convulsiones de ausencia Precauciones: edad avanzada, debilitados, nios (puede producir cambios de conducta); alteracin renal (Apndice 4) o heptica (Apndice 5), depresin respiratoria (evtese si es grave); gestacin (vanse las notas anteriores; Apndice 2); lactancia (vanse las notas anteriores; Apndice 3); evite la retirada brusca; interacciones: Apndice 1
TAREAS ESPECIALIZADAS. Puede afectar la capacidad de realizar tareas especializadas, por ejemplo manejar maquinaria peligrosa, conducir; vanse tambin las notas anteriores
Posologa: Convulsiones tnico-clnicas generalizadas, convulsiones parciales, por va oral, ADULTOS 60-180 mg por la noche; NIOS hasta 8 mg/kg al da Convulsiones febriles, por va oral, NIOS hasta 8 mg/kg al da Convulsiones neonatales, por inyeccin intravenosa (inyeccin diluida 1 por 10 de agua para inyecciones), NEONATOS 5-10 mg/kg cada 20-30 minutos hasta una concentracin plasmtica de 40 mg/litro Status epilepticus, por inyeccin intravenosa (inyeccin diluida 1 por 10 de agua para inyecciones), ADULTOS 10 mg/kg a una velocidad no superior a 100 mg/minuto /hasta una dosis mxima total de 1 g); NIOS 5-10 mg/kg a una velocidad no superior a 30 mg/minuto
NOTA. Con fines teraputicos, el fenobarbital y el fenobarbital sdico pueden considerarse de efectos equivalentes
Concentracin plasmtica para una ptima respuesta 15-40 mg/litro (65170 micromol/litro) Efectos adversos: sedacin, depresin mental, ataxia, nistagmus; reacciones alrgicas cutneas que incluyen raramente, dermatitis exfoliativa, necrlisis epidrmica txica, sndrome de Stevens-Johnson (eritema multiforme); excitacin paradjica, agitacin y confusin en las personas de edad avanzada; irritabilidad e hiperactividad en nios; Formulario Modelo de la OMS 2004
75 anemia megaloblstica (se puede tratar con cido flico); osteomalacia; status epilepticus (con la retirada del tratamiento); hipotensin, shock, laringospasmo y apnea (con inyeccin intravenosa) Valproato sdico
Comprimidos gastrorresistentes (comprimidos con recubrimiento entrico), valproato sdico 200 mg, 500 mg
Indicaciones: convulsiones tnico-clnicas generalizadas; convulsiones parciales; convulsiones atnicas; ausencias; convulsiones mioclnicas; mana aguda (seccin 24.2.2) Contraindicaciones: enfermedad heptica activa, historia familiar de disfuncin heptica grave; pancreatitis; porfiria Precauciones: hay que vigilar la funcin heptica antes y durante los primeros 6 meses de tratamiento (Apndice 5); sobre todo en pacientes de mayor riesgo (nios menores de 3 aos, con alteraciones metablicas, trastornos degenerativos, enfermedad orgnica cerebral o trastornos convulsivos graves con retraso mental asociado, o en tratamiento antiepilptico mltiple); evite el riesgo de una hemorragia excesiva antes de empezar o antes de una ciruga mayor o tratamiento anticoagulante; alteracin renal (Apndice 4); gestacin (importante, vanse las notas anteriores; Apndice 2 (cribado tubo neural)); lactancia (vanse las notas anteriores; Apndice 3); lupus eritematoso sistmico; falsos positivos de cetonuria; evite la retirada brusca; interacciones: Apndice 1
ALTERACIONES HEMATOLGICAS O HEPTICAS. Hay que explicar a los pacientes o a sus cuidadores cmo reconocer los signos de trastornos hematolgicos o hepticos, y aconsejar que soliciten atencin mdica inmediata si aparecen sntomas como prdida del control de las convulsiones, malestar, debilidad, anorexia, letargia, edema, vmitos, dolor abdominal, somnolencia, ictericia, o hematomas o hemorragias espontneas PANCREATITIS. Hay que explicar a los pacientes o a sus cuidadores cmo reconocer los signos de pancreatitis, y aconsejar que soliciten atencin mdica inmediata si aparecen sntomas como dolor abdominal, nusea y vmitos; suspenda el valproato sdico si se diagnostica pancreatitis
NOTA. Las concentraciones plasmticas en el margen teraputico de 40-100 mg/litro (280 a 700 micromol/litro); no se suele considerar indicado para valorar la respuesta, pero niveles superiores se asocian a una mayor incidencia de efectos adversos; indicador de cumplimiento, cambio de dosis o comedicacin
Posologa: Convulsiones tnico-clnicas generalizadas, convulsiones parciales, ausencias, convulsiones atnicas; convulsiones mioclnicas, por va oral, ADULTOS dosis inicial 600 mg al da distribuidos en 2 tomas, preferiblemente despus de las comidas, que se pueden aumentar en 200 mg al da a intervalos de 3 das hasta un mximo de 2,5 g al da distribuidos en varias tomas; dosis de mantenimiento habitual 1-2 g al da (20-30 mg/kg al da); NIOS de hasta 20 kg, dosis inicial 20 mg/kg al da distribuidos en varias tomas, que se pueden aumentar con vigilancia de las concentraciones plasmticas (por encima de 40 mg/kg al da tambin se deben vigilar los parmetros de bioqumica y hematolgicos); NIOS de ms de 20 kg, dosis inicial 400 mg al da distribuidos en varias tomas, que se pueden aumentar hasta la remisin (habitualmente en un intervalo de 20-30 mg/kg al da); dosis mxima 35 mg/kg al da
76 Efectos adversos: irritacin gastrointestinal, nusea, aumento del apetito y de peso, hiperamoniemia; ataxia, temblor; prdida de cabello transitoria (al volver a crecer puede ser rizado); edema, trombocitopenia, inhibicin de la agregacin plaquetaria; alteracin heptica y raramente insuficiencia heptica mortal (vase Precaucionesretirada inmediata del tratamiento si aparece malestar, debilidad, letargia, edema, dolor abdominal, vmitos, anorexia, ictericia, somnolencia o prdida del control de las convulsiones); sedacin y aumento de la vigilancia; trastornos del comportamiento; raramente pancreatitis (determinacin de amilasas plasmticas si dolor abdominal), sntomas extrapiramidales, leucopenia, pancitopenia, hipoplasia de clulas rojas, reduccin del fibringeno; ciclos menstruales irregulares, amenorrea, ginecomastia, prdida de audicin, sndrome de Fanconi, demencia, necrlisis epidrmica txica, sndrome de Stevens-Johnson (eritema multiforme), vasculitis, hirsutismo y acn
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Seccin 6: Antiinfecciosos
6.1 Antihelmnticos....................................................................................................................... 77 6.1.1 Antihelmnticos intestinales............................................................................................. 77 6.1.2 Antifilarisicos .................................................................................................................... 84 6.1.3 Infecciones por tremtodos............................................................................................ 89 6.2 Antibacterianos ...................................................................................................................... 91 6.2.1 Beta-lactmicos .................................................................................................................. 91 6.2.2 Otros antibacterianos .................................................................................................... 104 6.2.3 Antileprosos ..................................................................................................................... 120 6.2.4 Antituberculosos ............................................................................................................. 123 6.3 Antifngicos........................................................................................................................... 133 6.4 Antiprotozoarios.................................................................................................................. 138 6.4.1 Frmacos activos sobre amebas, giardias y tricomonas.......................................... 138 6.4.2 Antileishmanisicos ......................................................................................................... 140 6.4.3 Antipaldicos .................................................................................................................... 144 6.4.4 Frmacos activos sobre tripanosomas........................................................................ 155 6.4.5 Frmacos activos sobre Pneumocystis y toxoplasma ................................................ 160 6.5 Antivricos.............................................................................................................................. 164 6.5.1 Infecciones por herpes y citomegalovirus.................................................................. 164 6.5.2 Antirretrovirales.............................................................................................................. 166 6.6 Repelentes de insectos ....................................................................................................... 179
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6.1 Antihelmnticos
6.1.1 Antihelmnticos intestinales 6.1.1.1 Infecciones por cstodos Las infecciones por cstodos (tenias) incluyen las teniasis intestinales y la cisticercosis, himenolepiasis (tenia enana), difillobotriasis y equinococosis (quiste hidatdico). La cisticercosis es una infeccin sistmica producida por la larva (cysticercus) de la Taenia solium. La neurocisticercosis se produce cuando la infeccin afecta al cerebro. En hombres, la equinococosis es una infeccin producida por Echinococcus granulosus o E. multilocularis en fase de larva. Las larvas (oncosferas) se desarrollan por expansin (equinococosis qustica) o por infiltracin similar a un tumor (equinococosis alveolar), respectivamente, en el hgado, pulmones, u otros rganos. DIFILOBOTRIOSIS. En la difilobotriosis, la niclosamida o el prazicuantel en una nica dosis son muy eficaces. Pueden ser necesarias inyecciones de hidroxicobalamina y suplementos de cido flico. EQUINOCOCOSIS. En la enfermedad qustica operable causada por Echinococcus granulosus, la ciruga (o, si sta no es posible, una tcnica como la "puncin-aspiracin-inyeccin reaspiracin") se considera el tratamiento de eleccin, aunque el tratamiento farmacolgico con bencimidazoles, como mebendazol y albendazol, puede ser til como tratamiento adyuvante. La equinococosis alveolar producida por E. multilocularis requiere ciruga y tratamiento a largo plazo con mebendazol o albendazol para inhibir la diseminacin de la infeccin. En estudios en animales, albendazol y mebendazol se han mostrado teratgenos. Estn contraindicados para el tratamiento de las infecciones por cstodos durante la gestacin; es preciso descartar la gestacin antes de iniciar tratamiento con albendazol (contracepcin no hormonal durante el tratamiento y 1 mes despus). Para una nica dosis o su uso a corto plazo en la gestacin, vase la seccin 6.1.1.2. HIMENOLEPIASIS. En la himenolepiasis, el prazicuantel es ms eficaz que la niclosamida, aunque se ha descrito resistencia al prazicuantel. Para curar las infecciones intensas o eliminar los parsitos en una familia o institucin puede ser necesario un tratamiento repetido. TENIASIS. En la teniasis, el prazicuantel es bien tolerado, se absorbe extensamente, y elimina el gusano de la tenia intestinal adulta en una sola dosis. El tratamiento con prazicuantel a dosis altas durante 14 das tambin elimina los cisticercos de T. solium. Ofrece la posibilidad de curar la neurocisticercosis, que slo era tratable por ciruga, corticoides
78 antiinflamatorios y anticonvulsivos. Sin embargo, dado que la muerte y desintegracin de los quistes puede inducir edema cerebral localizado, el tratamiento con prazicuantel siempre debe administrarse en un hospital. Adems, se suele administrar un corticoide para reducir la respuesta inflamatoria. La administracin diaria de albendazol durante un mes tambin elimina los neurocisticercos; tambin se administra un corticoide o un antihistamnico para reducir la respuesta inflamatoria. La clsicamente utilizada niclosamida acta slo frente alos gusanos intestinales adultos. Las infecciones por cstodos, causadas por T. solium, que se producen durante la gestacin siempre se deben tratar de manera inmediata (con prazicuantel o niclosamida, pero no con albendazol) debido al riesgo de cisticercosis. Albendazol
Comprimidos masticables, albendazol 400 mg
Indicaciones: infecciones por Echinococcus multilocularis y E. granulosus antes de la ciruga o cuando no es curable por ciruga; neurocisticercosis; infecciones por nemtodos (secciones 6.1.1.2 y 6.1.1.3); filariasis (seccin 6.1.2.2) Contraindicaciones: gestacin (Apndice 2; vanse las notas anteriores y Precauciones) Precauciones: recuento de clulas hemticas y pruebas de funcin heptica antes del tratamiento y dos veces durante cada ciclo; hay que descartar la gestacin antes de iniciar el tratamiento (contracepcin no hormonal durante el tratamiento y 1 mes despus); lactancia; interacciones: Apndice 1 Posologa: Equinococosis qustica, por va oral, ADULTOS de ms de 60 kg, 800 mg al da distribuidos en 2 tomas durante 28 das seguidos de 14 das sin tratamiento; ADULTOS de menos de 60 kg, 15 mg/kg al da distribuidos en 2 tomas (hasta una dosis mxima diaria de 800 mg) durante 28 das seguidos de 14 das sin tratamiento; se pueden completar hasta 3 ciclos Equinococosis alveolar, por va oral, ADULTOS como en la equinococosis qustica, pero puede ser necesario continuar los ciclos de tratamiento durante meses o aos Neurocisticercosis, por va oral, ADULTOS de ms de 60 kg, 800 mg al da distribuidos en 2 tomas durante 8-30 das; ADULTOS de menos de 60 kg, 15 mg/kg al da distribuidos en 2 tomas (hasta una dosis mxima diaria de 800 mg) durante 8-30 das Efectos adversos: trastornos gastrointestinales, cefalea, mareo; aumento de enzimas hepticas; alopecia reversible; erupcin; fiebre; leucopenia y raramente pancitopenia; shock alrgico en caso de rotura de los quistes; convulsiones y meningismo en enfemedad cerebral Mebendazol
El mebendazol es un antihelmntico benzimidazlico derivado carbamato representativo. Hay varios frmacos alternativos Comprimidos masticables, mebendazol 100 mg, 500 mg
Indicaciones: infecciones por Echinococcus granulosus y E. multilocularis antes de la ciruga o cuando no es operable; infecciones Formulario Modelo de la OMS 2004
79 por nemtodos (secciones 6.1.1.2 y 6.1.1.3) Contraindicaciones: gestacin (Apndice 2; vanse las notas anteriores) Precauciones: recuento de clulas hemticas y pruebas hepticas (con pautas a dosis altas); lactancia (Apndice 3); interacciones: Apndice 1 Posologa: Equinococosis qustica, equinococosis alveolar, por va oral, ADULTOS 4,5 g al da distribuidos en 3 tomas durante 6 meses; en la equinococosis alveolar, puede ser necesario seguir el tratamiento hasta 2 aos despus de ciruga radical, o de manera indefinida en casos inoperables
CONSEJO AL PACIENTE. Hay que tomar las dosis entre las comidas
Efectos adversos: trastornos gastrointestinales, cefalea, mareo; a dosis altas, reacciones alrgicas, aumento de enzimas hepticas; alopecia, depresin medular Niclosamida
Comprimidos masticables, niclosamida 500 mg
Indicaciones: infecciones por Taenia saginata, T. solium, Hymenolepis nana, y Diphyllobothrium latum Precauciones: estreimiento crnico (restablecer la motilidad intestinal regular antes del tratamiento); administre un antiemtico antes del tratamiento; no es efectiva sobre las larvas de gusano; gestacin (Apndice 2) Posologa: Infeccin por Taenia solium, por va oral, ADULTOS y NIOS mayores de 6 aos 2 g en dosis nica tras un desayuno ligero, seguidos por un purgante 2 horas despus; NIOS menores de 2 aos 500 mg, 2-6 aos 1 g Infecciones por T. saginata y Diphyllobothrium latum, por va oral, como en la T. solium pero la mitad de la dosis se debe tomar despus del desayuno y el resto 1 hora despus seguidos por un purgante 2 horas despus de la ltima dosis Infeccin por Hymenolepis nana, por va oral, ADULTOS y NIOS mayores de 6 aos 2 g en dosis nica el primer da y despus 1 g al da durante 6 das; NIOS menores de 2 aos 500 mg el primer da y despus 250 mg al da durante 6 das, 2-6 aos, 1 g el primer da y despus 500 mg al da durante 6 das Efectos adversos: nusea, arcadas, dolor abdominal; mareo; prurito Prazicuantel
Comprimidos, prazicuantel 150 mg, 600 mg
CONSEJO AL PACIENTE. Los comprimidos se deben masticar completamente (o triturar) antes de tragarlos con agua
Indicaciones: infecciones por Taenia saginata, T. solium, Hymenolepis nana, y Diphyllobothrium latum; infecciones por tremtodos (secciones 6.1.3.1 y 6.1.3.2) Contraindicaciones: cisticercosis ocular Precauciones: neurocisticercosis (proteccin con corticoides con vigilancia, en el hospital); gestacin (Apndice 2); lactancia (evtese durante el tratamiento y 72 horas despus); interacciones: Apndice 1
TAREAS ESPECIALIZADAS. Puede afectar la capacidad para realizar tareas
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especializadas, por ejemplo manejar maquinaria peligrosa, conducir
Posologa: Infecciones por Taenia saginata y T. solium, por va oral, ADULTOS y NIOS mayores de 4 aos 5-10 mg/kg en dosis nica Infeccin por Hymenolepis nana, por va oral, ADULTOS y NIOS mayores de 4 aos, 15-25 mg/kg en dosis nica Infeccin por Diphyllobothrium latum, por va oral, ADULTOS y NIOS mayores de 4 aos, 10-25 mg/kg en dosis nica Cisticercosis, por va oral, ADULTOS y NIOS mayores de 4 aos, 50 mg/kg al da distribuidos en 3 tomas durante 14 das con prednisolona (o un corticoide equivalente) administrada 2-3 das antes y durante todo el perodo de tratamiento Cisticercosis drmica, por va oral, ADULTOS y NIOS mayores de 4 aos, 6 mg/kg al da distribuidos en 3 tomas durante 6 das Efectos adversos: malestar abdominal, nusea, vmitos, diarrea, malestar; cefalea, mareo, somnolencia; raramente reacciones de hipersensibilidad con fiebre, urticaria, prurito, eosinofilia (puede ser debida a los parsitos muertos y moribundos); en la neurocisticercosis, cefalea, hipertermia, convulsiones, hipertensin intracraneal (respuesta inflamatoria a los parsitos muertos y moribundos en el SNC) 6.1.1.2 Infecciones por nemtodos intestinales Las infecciones por nemtodos intestinales incluyen la ascaridiasis, capilariasis, enterobiasis, estrongiloidiasis, infeccin por anquilostoma, tricostrongiliasis y tricuriasis. ASCARIDIASIS. La ascaridiasis es una infeccin, habitualmente del intestino delgado, producida por Ascaris lumbricoides (lombriz intestinal). Dosis nicas de levamisol o pirantel son eficaces; los antihelmnticos de amplio espectro, albendazol o mebendazol tambin son eficaces. CAPILARIASIS. La capilariasis es una infeccin del intestino producida por Capillaria philippinensis. Un tratamiento prolongado con mebendazol o albendazol ofrece la nica posibilidad de curacin. ENTEROBIASIS. La enterobiasis es una infeccin del intestino grueso producida por Enterobius vermicularis (gusano filiforme, lombriz intestinal). Todos los miembros de una familia deben recibir tratamiento de manera concomitante con una sola dosis de mebendazol, albendazol o pirantel. Dada la facilidad con que se produce la reinfeccin, hay que administrar como mnimo otra dosis 2-4 semanas depus. La piperacina tambin es eficaz, pero se debe tomar de manera regular durante 7 das consecutivos como mnimo. ESTRONGILOIDIASIS. La estrongiloidiasis es una infeccin del intestino delgado producida por Strongyloides stercoralis. Se deben tratar a todos los pacientes infectados. La ivermectina, en una sola dosis de 200 microgramos/kg o 200 microgramos/kg/da durante dos das consecutivos, es el tratamiento de eleccin de la estrongiloidiasis crnica, pero puede Formulario Modelo de la OMS 2004
81 que no est disponible en todos los pases. El albendazol 400 mg una o dos veces al da durante 3 das es bien tolerado en adultos y nios mayores de 2 aos, y puede erradicar hasta un 80% de las infecciones. El mebendazol tambin se ha utilizado pero, para ser eficaz, se debe administrar durante perodos largos pues tiene un efecto limitado sobre las larvas y por lo tanto sobre la prevencin de la autoinfeccin. INFECCIONES POR ANQUILOSTOMA. Las infecciones por anquilostoma estn causadas por Ancylostoma duodenale (anquilostomiasis) y Necator americanus (necatoriasis); son la causa principal de anemia por dficit de hierro en el trpico y subtrpico. Idealmente, se deben tratar todos los casos de infeccin por anquilostoma. Sin embargo, cuando esto no es posible, hay que dar prioridad a las mujeres en el segundo y tercer trimestre de la gestacin, nios y pacientes debilitados. En las zonas donde las infecciones por otros nemtodos son endmicas, son preferibles los antihelmnticos de amplio espectro para tratar el anquilostoma. Mebendazol y albendazol son eficaces. En estudios en animales, albendazol y mebendazol se han mostrado teratgenos. Algunos datos sugieren que el uso de mebendazol durante la gestacin no se asocia a un aumento de la incidencia de efectos adversos fetales. No obstante, no se recomienda administrar mebendazol ni albendazol durante el primer trimestre de la gestacin para tratar las infecciones por nemtodos. Ambos frmacos estn contraindicados para el tratamiento de las infecciones por cstodos durante la gestacin (vase la seccin 6.1.1.1). El levamisol es eficaz para el tratamiento de las infecciones mixtas por Ascaris y anquilostoma, y el pirantel se ha mostrado muy eficaz en algunos programas de tratamiento comunitarios, aunque a menudo se necesitan varias dosis para eliminar la infeccin por Necator americanus. Los pacientes con anemia por dficit de hierro requieren suplementos de sales de hierro y deben recibir sulfato ferroso (200 mg al da en adultos) durante 3 meses como mnimo despus de alcanzar una concentracin de hemoglobina de 12 g/100 ml. TRICOSTRONGILIASIS. La tricostrongiliasis es una infeccin del intestino delgado producida por Trichostrongylus spp. En la tricostrongiliasis sintomtica, una sola dosis de pirantel (10 mg/kg) o de albendazol (400 mg) es eficaz. TRICURIASIS. La tricuriasis es una infeccin del intestino grueso producida por Trichuris trichiura. La quimioterapia es necesaria cuando aparecen sntomas o cuando las muestras fecales estn fuertemente contaminadas (hasta 10.000 huevos por gramo). Una sola dosis de albendazol (400 mg) o mebendazol (500 mg) puede ser eficaz en infecciones leves o moderadas; en las infecciones ms graves se requiere una tanda de 3 das. Albendazol
Comprimidos masticables, albendazol 400 mg
Indicaciones:
ascaridiasis,
infecciones
por
anquilostoma,
82 estrongiloidiasis, enterobiasis, tricuriasis, tricostrongiliasis, y capilariasis; infecciones por cstodos (seccin 6.1.1.1); filariasis (6.1.2.2) Precauciones: gestacin (vanse las notas anteriores y el Apndice 2; tambin la seccin 6.1.1.1); interacciones: Apndice 1 Posologa: Ascaridiasis, infecciones por anquilostoma, enterobiasis y tricostrongiliasis, por va oral, ADULTOS y NIOS mayores de 2 aos, 400 mg en dosis nica; NIOS de 12 meses a 2 aos, 200 mg en dosis nica Tricuriasis, por va oral, ADULTOS y NIOS mayores de 2 aos, 400 mg en dosis nica (en infecciones moderadas) o bien 400 mg al da durante 3 das (en infecciones graves); NIOS de 12 meses a 2 aos, 200 mg en dosis nica (en infecciones moderadas) o bien inicialmente 200 mg seguidos por 100 mg dos veces al da durante 3 das (infecciones graves) Estrongiloidiasis, por va oral, ADULTOS y NIOS mayores de 2 aos, 400 mg una o dos veces al da durante 3 das Capilariasis, por va oral, ADULTOS y NIOS mayores de 2 aos, 400 mg al da durante 10 das Efectos adversos: malestar gastrointestinal, cefalea; efectos adversos asociados a su uso en infecciones por cstodos (seccin 6.1.1.1) Levamisol
Comprimidos, levamisol (como clorhidrato) 40 mg, 50 mg, 150 mg
Indicaciones: ascaridiasis, infecciones por anquilostoma e infecciones mixtas por scaris y anquilostoma; enfermedad maligna (seccin 8.2) Contraindicaciones: lactancia (Apndice 3) Precauciones: gestacin (Apndice 2); interacciones: Apndice 1 Posologa: Ascaridiasis, infecciones por anquilostoma, y mixtas con scaris y anquilostoma, por va oral, ADULTOS y NIOS 2,5 mg/kg en dosis nica; en infeccin grave por anquilostoma, se puede administrar una segunda dosis a los 7 das Efectos adversos: dolor abdominal, nusea, vmitos, mareo y cefalea Mebendazol
El mebendazol es un antihelmntico benzimidazlico derivado carbamato representativo. Hay varios frmacos alternativos Comprimidos masticables, mebendazol 100 mg, 500 mg
Indicaciones: ascaridiasis, infecciones por anquilostoma, enterobiasis, tricuriasis, y capilariasis; infecciones por cstodos (seccin 6.1.1.1); infecciones por nemtodos tisulares (seccin 6.1.1.3) Precauciones: gestacin (Apndice 2; vanse tambin las notas anteriores y la seccin 6.1.1.1); lactancia (Apndice 3); interacciones: Apndice 1 Posologa: Ascaridiasis, por va oral, ADULTOS y NIOS mayores de 1 ao, 500 mg en dosis nica o 100 mg dos veces al da durante 3 das Infecciones por anquilostoma, tricuriasis, por va oral, ADULTOS y NIOS mayores de 1 ao, 100 mg dos veces al da durante 3 das; si persisten los huevos en heces, segunda tanda despus de 3-4 semanas; de manera alternativa (sobre todo para el tratamiento masivo en programas Formulario Modelo de la OMS 2004
83 de vigilancia), por va oral, ADULTOS y NIOS mayores de 1 ao, 500 mg en dosis nica Enterobiasis, por va oral, ADULTOS y NIOS mayores de 2 aos, 100 mg en dosis nica, repetida despus de un intervalo de 2-3 semanas; todos los miembros de la familia deben ser tratados al mismo tiempo durante 2 aos Capilariasis, por va oral, ADULTOS y NIOS mayores de 2 aos, 200 mg al da durante 20-30 das; para el tratamiento masivo en programas de vigilancia, por va oral, ADULTOS y NIOS mayores de 2 aos, 500 mg en dosis nica 4 veces al ao
CONSEJO AL PACIENTE. Se recomienda administrar las tomas entre las comidas
Efectos adversos: trastornos gastrointestinales, cefalea y mareo; efectos adversos asociados a su uso en las infecciones por cstodos (seccin 6.1.1.1) Pirantel
Comprimidos masticables, pirantel (como embonato) 250 mg Suspensin oral, pirantel (como embonato) 50 mg/ml
Indicaciones: ascaridiasis, infecciones por anquilostoma, enterobiasis y tricostrongiliasis; infecciones por nemtodos tisulares (seccin 6.1.1.3) Precauciones: gestacin; lactancia; enfermedad heptica (hay que reducir la dosis) Posologa: Ascaridiasis, tricostrongiliasis, por va oral, ADULTOS y NIOS 10 mg/kg en dosis nica Infecciones por anquilostoma, por va oral, ADULTOS y NIOS 10 mg/kg en dosis nica; en infecciones graves, 10 mg/kg al da durante 4 das Enterobiasis, por va oral, ADULTOS y NIOS 10 mg/kg en dosis nica con una segunda dosis despus de 2-4 semanas Efectos adversos: alteraciones gastrointestinales leves, cefalea, mareo, somnolencia, insomnio, erupcin y elevacin de enzimas hepticas 6.1.1.3 Infecciones por nemtodos tisulares Las infecciones por nemtodos intestinales incluyen la angiostrongiliasis, anisakiasis, dracunculiasis, larva migrans cutnea, larva migrans visceral, y la triquinelosis. ANGIOSTRONGILIASIS. La angiostrongiliasis es una infeccin producida por las larvas del gusano de pulmn de rata, Parastrongylus cantonensis (Angiostrongylus cantonensis). Suele ser suficiente el tratamiento sintomtico hasta la recuperacin espontnea. ANISAKIASIS. La anisakiasis est causada por la infeccin con mariscos que contienen larvas de Anisakis, Contracaecum, o Pseudoterranova spp. En la anisakiasis, el tratamiento antihelmntico raramente es necesario. La prevencin se basa en la informacin a las comunidades sobre los peligros de comer pescado de agua salada crudo o preparado de manera
84 inadecuada; y la evisceracin precoz del pescado despus de la captura y su congelacin a -20C durante 60 horas como mnimo antes de la venta. DRACUNCULIASIS. La dracunculiasis (dracontiasis, infeccin por gusano de Guinea) es una infeccin producida por Dracunculus medinensis, que se adquiere con la bebida de agua contaminada con larvas que se desarrollan en pequeos crustceos de agua dulce. El metronidazol (seccin 6.4.1) (25 mg/kg al da durante 10 das, con una dosis mxima diaria de 750 mg en nios) produce un alivio sintomtico rpido. Tambin debilita el anclaje de los gusanos en los tejidos subcutneos, y se pueden retirar por traccin. Sin embargo, como no tiene efecto sobre las larvas de gusanos en desarrollo, no previene la transmisin inmediata. LARVA MIGRANS CUTNEA. La larva migrans cutnea (erupcin serpiginosa) es debida a la infeccin por larvas de anquilostomas de animales, habitualmente Ancylostoma braziliense y A. caninum que infecta gatos y perros. El albendazol (seccin 6.1.1) en una dosis nica de 400 mg es eficaz. LARVA MIGRANS VISCERAL. La larva migrans visceral (toxocariasis) es una infeccin producida por las larvas de Toxocara canis y con menor frecuencia de T. cati (que infecta perros y gatos). Se recomienda reservar el tratamiento para las infecciones sintomticas. Una tanda oral de 3 semanas con dietilcarbamacina (seccin 6.1.2) mata las larvas y detiene la enfermedad, pero las lesiones fijas son irreversibles. Para reducir la intensidad de las reacciones alrgicas inducidas por la muerte de las larvas, la dosis se suele iniciar a 1 mg/kg dos veces al da y se aumenta progresivamente a 3 mg/kg dos veces al da (adultos y nios). La larva migrans ocular se produce cuando las larvas invaden el ojo, que producen un granuloma y puede dar lugar a ceguera. Con el fin de suprimir las respuestas inflamatorias alrgicas en pacientes con lesiones oftlmicas, se debe administrar prednisolona de manera concomitante, por va tpica o sistmica. TRIQUINELOSIS. La triquinelosis (triquinosis) es una infeccin producida por las larvas de Trichinella spiralis. Cada caso de triquinelosis confirmado o incluso sospechoso debe ser tratado con el fin de prevenir la produccin continua de larvas. Tanto en adultos como en nios, el mebendazol (seccin 6.1.1) (200 mg al da durante 5 das), el albendazol (seccin 6.1.1) (400 mg al da durante 3 das), y el pirantel (seccin 6.1.1) (10 mg/kg al da durante 5 das) son eficaces. Puede ser necesaria la administracin de prednisolona (40-60 mg al da) para aliviar los sntomas alrgicos e inflamatorios. 6.1.2 Antifilarisicos 6.1.2.1 Loaiasis La loaiasis es una infeccin por el nemtodo filaria Loa loa y se transmite por la picadura del insecto tabnido Chrysops. La dietilcarbamacina es Formulario Modelo de la OMS 2004
85 eficaz sobre los gusanos adultos y las larvas; una nica dosis semanal normalmente es eficaz como profilaxis. Durante el tratamiento individual, sobre todo en personas con microfilaremia intensa (>50.000 microfilarias/ml sangre), ocasionalmente se produce una situacin similar a una meningoencefalitis. Esto probablemente es consecuencia del depsito de microfilarias moribundas en los capilares cerebrales. La frecuencia de meningoencefalitis asociada al tratamiento de la loaiasis con dietilcarbamacina se ha descrito de 1,25%, con una mortalidad de un 50% en pacientes afectados; el tratamiento con dietilcarbamacina se debe suspender ante el primer signo de afectacin cerebral (y solicitar consejo de un especialista). La lesin cerebral permanente es frecuente entre los pacientes que sobreviven y hay que considerar esta posibilidad cuando se decide el tratamiento. El tratamiento de los pacientes altamente infectados debe por tanto empezar a dosis bajas y se debe proporcionar proteccin con corticoides y antihistamnicos durante los primeros 2-3 das. Dietilcarbamacina, citrato
La dietilcarbamacina es un antifilarisico complementario Comprimidos, citrato de dietilcarbamacina 50 mg, 100 mg
Indicaciones: tratamiento de la loaiasis; profilaxis de la loaiasis en residentes temporales en reas endmicas; infecciones por nemtodos tisulares (seccin 6.1.1.3); filariasis linftica (seccin 6.1.2.2) Contraindicaciones: gestacin (retrase el tratamiento hasta despus del parto); lactantes, edad avanzada, debilitados (habitualmente se excluyen de los programas de tratamiento masivo; vase tambin Precauciones) Precauciones: alteracin renal (reducir la dosis; Apndice 4); enfermedades cardacas; otras enfermedades agudas graveshay que retrasar el tratamiento con dietilcarbamacina hasta despus de la recuperacin; riesgo de meningoencefalitis en infeccin grave (vanse las notas anteriores) Posologa: Loaiasis, tratamiento, por va oral, ADULTOS 1 mg/kg en dosis nica el primer da, el doble en los dos das siguientes, despus se ajustan a 2-3 mg/kg 3 veces al da durante 18 das ms Loaiasis, profilaxis, por va oral, ADULTOS 300 mg a la semana mientras dure la exposicin
CONSEJO AL PACIENTE. Hay que completar la tanda prescrita con el fin de minimizar las reacciones alrgicas de los parsitos muertos
Efectos adversos: cefalea, mareo, somnolencia, nusea y vmitos; reacciones inmunolgicas, durante unas horas tras la primera dosis, disminuyen al quinto da de tratamiento, e incluyen fiebre, cefalea, dolor articular, mareo, anorexia, malestar, nusea y vmitos, urticaria, y asma en asmticos (similar a la reaccin de Mazzottivase la seccin 6.1.2.3), inducidas por microfilarias que se desintegran; microencefalitis (con microfilaremia intensa, vanse las notas anteriores); proteinuria reversible 6.1.2.2 Filariasis linftica La filariasis linftica es una infeccin producida por Wuchereria bancrofti
86 (filariasis de bancrofti), Brugia malayi o B. timori (filariasis por Brugia). La filariasis oculta (eosinofilia pulmonar tropical) es una variante clnica de la infeccin por W. bancrofti. El tratamiento individual con dietilcarbamacina que tiene actividad microfilaricida y macrofilaricida es eficaz. Generalmente se recomiendan unas dosis totales acumuladas de 72 mg/kg en las infecciones por Wuchereria bancrofti, con la mitad de esta dosis en las infecciones por Brugia malayi y B. timori. En todos los casos es mejor iniciar el tratamiento con dosis menores durante 2-3 das para evitar el riesgo de reacciones inmunolgicas. Para reducir los episodios inflamatorios agudos, es importante una higiene rigurosa de las extremidades afectadas con medidas adyuvantes para minimizar la infeccin y promover el flujo linftico. En comunidades con filariasis endmica, la administracin anual de dosis nicas de albendazol 400 mg, con dietilcarbamacina (6 mg/kg) o bien ivermectina (200 microgramos/kg) es eficaz para interrumpir la transmisin; este tratamiento se contina durante 5 aos como mnimo. Ensayos en India y China han mostrado que el uso constante durante 6-12 meses de sal de mesa que contiene dietilcarbamacina al 0,1% puede eliminar W. bancrofti; en las zonas con B. malayi endmico puede ser necesaria a una concentracin de 0,3% durante 3-4 meses. Dietilcarbamacina, citrato
La dietilcarbamacina es un antifilarisico complementario Comprimidos, citrato de dietilcarbamacina 50 mg, 100 mg
Indicaciones: filariasis linftica sistmica y filariasis oculta; loaiasis (seccin 6.1.2.1); infecciones por nemtodos tisulares (seccin 6.1.1.3) Contraindicaciones: gestacin (hay que retrasar el tratamiento hasta despus del parto) Precauciones: alteracin renal (reducir la dosis; Apndice 4); enfermedades cardacas; otras enfermedades agudas graveshay que retrasar el tratamiento con dietilcarbamacina hasta despus de la recuperacin Posologa: Filariasis linftica (de bancrofti), por va oral, ADULTOS y NIOS mayores de 10 aos, 6 mg/kg al da, preferiblemente distribuidos en varias tomas despus de las comidas, durante 12 das; NIOS menores de 10 aos, la mitad de la dosis de adulto; programas de tratamiento masivo, ADULTOS y NIOS mayores de 10 aos, 6 mg/kg distribuidos en varias tomas durante 24 horas, una vez al ao; NIOS menores de 10 aos, la mitad de la dosis de adulto Filariasis linftica (por Brugia), por va oral, ADULTOS y NIOS mayores de 10 aos, 3-6 mg/kg, preferiblemente distribuidos en varias tomas despus de las comidas, durante 6-12 das; NIOS menores de 10 aos, la mitad de la dosis de adulto; programas de tratamiento masivo, ADULTOS y NIOS mayores de 10 aos, 3-6 mg/kg distribuidos en varias tomas durante 24 horas, 6 veces a intervalos semanales o mensuales; NIOS menores de 10 aos, la mitad de la dosis de adulto Filariasis oculta, por va oral, ADULTOS 8 mg/kg al da durante 14 das, que se pueden repetir si es necesario si los sntomas reaparecen
NOTA. Las pautas de dosificacin anteriores slo pretenden ser una gua, pues
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muchos pases han desarrollado pautas de tratamiento especficas
Efectos adversos: cefalea, mareo, somnolencia, nusea y vmitos; reacciones inmunolgicas, durante unas horas tras la primera dosis, disminuyen al quinto da de tratamiento, e incluyen fiebre, cefalea, dolor articular, mareo, anorexia, malestar, nusea y vmitos, urticaria, y asma en asmticos (similar a la reaccin de Mazzottivase la seccin 6.1.2.3), inducidas por microfilarias que se desintegran; ndulos (palpables por va subcutnea y a lo largo del cordn espermticoformados por gusanos recin muertos); linfangitis transitoria y exacerbacin de linfoedema 6.1.2.3 Oncocercosis La oncocercosis (ceguera de los ros) es una infeccin producida por el nemtodo filrico Onchocerca volvulus. El vector es la mosca negra que se reproduce cerca de los ros de corrientes rpidas. La ivermectina ha convertido el tratamiento supresor de la oncocercosis y actualmente se utiliza ampliamente en programas de vigilancia en muchos pases. Su accin microfilaricida es ms persistente y con menor riesgo de provocar reacciones adversas que la dietilcarbamacina. Una sola dosis por va oral reduce el nmero de microfilarias hasta niveles bajos durante un ao. Al parecer mata las microfilarias e inhibe su expulsin del tero de los gusanos hembras. Una sola dosis anual puede suprimir la microfilaremia hasta un grado que previene el desarrollo de la enfermedad clnica. Aunque en general el frmaco es bien tolerado, es aconsejable disponer de asistencia mdica durante los programas de tratamiento. Ocasionalmente, los pacientes con una elevada carga de microfilarias pueden reaccionar de manera adversa y, raramente, se ha descrito hipotensin postural grave transitoria durante las 12-24 horas del tratamiento. El tratamiento de las mujeres gestantes con ivermectina se debera limitar a las situaciones en las que el riesgo de complicaciones de una oncocercosis no tratada exceda el riesgo potencial del tratamiento para el feto. Los programas de tratamiento masivo no deben incluir a nios de menos de 15 kg, pacientes gestantes o con enfermedades graves. La dietilcarbamacina ha sido actualmente reemplazada en gran parte como microfilaricida en la oncocercosis debido a la frecuencia con que induce reacciones graves en el husped (Mazzotti) caracterizadas por prurito, erupcin, edema, dolor y tumefaccin de los ndulos linfticos, fiebre y lesiones oculares graves. La suramina es el nico macrofilaricida actualmente disponible para el tratamiento de la Onchocerca volvulus. Administrada por va intravenosa durante un perodo de varias semanas, la suramina tambin elimina las microfilarias. Sin embargo, es una de las sustancias ms txicas utilizadas en medicina y siempre se debe administrar con supervisin mdica en un hospital. Siempre hay que hacer una valoracin cuidadosa de la capacidad del paciente para resistir los efectos del tratamiento con suramina antes y durante su administracin. Ivermectina
Comprimidos, ivermectina 3 mg, 6 mg
88 Indicaciones: tratamiento supresor de la oncocercosis; filariasis (seccin 6.1.2.2) Contraindicaciones: gestacin (hay que retrasar el tratamiento hasta despus del parto) Precauciones: lactancia (hay que evitar el tratamiento de la madre hasta que el lactante tenga 1 mes) Posologa: Supresin de las microfilarias, por va oral, ADULTOS y NIOS mayores de 5 aos (y con ms de 15 kg de peso), 150 microgramos/kg en una sola dosis una vez al ao
CONSEJO AL PACIENTE. Hay que evitar la comida o el alcohol durante 2 horas como mnimo antes y despus de una dosis
Efectos adversos: irritacin ocular leve; somnolencia; aumento de enzimas hepticas; raramente hipotensin postural; reaccin de Mazzotti leve durante 3 das del tratamiento, como consecuencia de la muerte de las microfilariasfiebre, cefalea, dolor de garganta, tos, prurito, erupcin, conjuntivitis, artralgia, mialgia, linfadenopata, linfadenitis, edema, debilidad, taquicardia, nusea y vmitos, diarrea Suramina sdica
La suramina sdica es un frmaco complementario Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), suramina sdica vial 1 g
Indicaciones: tratamiento curativo de la oncocercosis; tripanosomiasis (seccin 6.4.4.1) Contraindicaciones: antecedente de anafilaxia o sensibilidad a la suramina; gestacin (hay que retrasar el tratamiento hasta despus del parto); afectacin grave de la funcin heptica o renal; pacientes de edad avanzada o debilitados; ceguera total (excepto si se requiere para el alivio de lesiones con prurito intenso) Precauciones: se debe administrar slo con supervisin mdica estrecha en el hospital y con la mejor situacin general posible del paciente antes del tratamiento (vanse las notas anteriores); primera dosisriesgo de prdida de consciencia (vase Posologa, ms adelante); hay que mantener una ingesta adecuada de lquidos y alimentos durante el tratamiento: pruebas de orina antes de iniciar el tratamiento y cada semana durante el tratamientoreduccin de la dosis en caso de albuminuria moderada, o suspensin inmediata en caso de albuminuria grave o formas en orina Posologa: Tratamiento curativo de la oncocercosis, por inyeccin intravenosa lenta, ADULTOS 3,3 mg/kg en una sola dosis (vase Primera (Prueba) administracin de la dosis, despus), seguidos a intervalos semanales por incrementos de dosis de 6,7 mg/kg, 10,0 mg/kg, 13,3 mg/kg, 16,7 mg/kg, y 16,7 mg/kg en las semanas 2 a 6 respectivamente (dosis total 66,7 mg/kg durante 6 semanas)
RECONSTITUCIN DE LA INYECCIN. Reconstitucin en lquido para inyecciones para conseguir una concentracin final del 10% PRIMERA (PRUEBA) DOSIS. Hay que administrar la primera dosis con especial precaucin; esperar por lo menos 1 minuto despus de inyectar los primeros microlitros, inyectar los siguientes 0,5 ml durante 30 segundos y esperar un minuto; se inyecta el resto durante varios minutos
89 Efectos adversos: raramente, reaccin inmediata y potencialmente mortal con nusea, vmitos, shock y prdida de consciencia durante la primera dosisvase Primera (Prueba) Dosis, antes; albuminuria; dolor abdominal; diarrea grave; lceras orales; dermatitis exfoliativa; fiebre; fatiga; anorexia; malestar; poliuria; sed; aumento de enzimas hepticas; parestesia e hiperestesia de palmas y plantas; tumefaccin, sensibilidad y formacin de abscesos alrededor de los gusanos adultos; erupcin papulo-urticariforme, artralgias de cadera, manos y pies, cambios inflamatorios y degenerativos en nervio ptico y retinapor microfilarias moribundas 6.1.3 Infecciones por tremtodos 6.1.3.1 Esquistosomiasis La esquistosomiasis, una infeccin parasitaria fluvial, est causada por diversas especies de gusanos tremtodos (tremtodos de la sangre): Su impacto socioeconmico como enfermedad parasitaria slo es superado por el del paludismo. La esquistosomiasis intestinal est causada sobre todo por Schistosoma mansoni as como S. japonicum, S. mekongi, y S. intercalatum. La esquistosomiasis urinaria est producida por S. Haematobium, el cual es una causa importante que predispone al cncer de clulas escamosas de la vejiga. El prazicuantel ha transformado el tratamiento de la esquistosomiasis y suele ser eficaz en una sola dosis, sobre todas las especies del parsito. Puede ser especialmente til en pacientes con infecciones mixtas y los que no responden de manera adecuada a otros frmacos. Es tambin muy bien tolerado y bien seguido por programas de tratamiento masivo. El uso amplio durante varios aos no se ha asociado a efectos adversos graves ni toxicidad a largo plazo, ni se ha mostrado mutagnico o carcinognico en estudios en animales. La oxamniquina, que es eficaz frente a S. mansoni, es uno de los frmacos todava ampliamente utilizados en el tratamiento de la esquistosomiasis. Se han descrito cepas resistentes a la oxamniquina en Sudamrica, en las que el tratamiento con prazicuantel se ha mostrado eficaz. Es preferible retrasar el tratamiento con oxamniquina en mujeres gestantes hasta despus del parto excepto que sea esencial una intervencin inmediata. Dada la falta de datos sobre la excrecin de oxaminiquina por la leche materna, es preferible no administrarla a madres lactantes. Oxamniquina
La oxamniquina es un frmaco complementario Cpsulas, oxamniquina 250 mg Suspensin oral, oxamniquina 250 mg/5 ml
Indicaciones: esquistosomiasis intestinal por Schistosoma mansoni (fase aguda y enfermedad hepatosplnica crnica) Precauciones: epilepsiaobservacin estrecha, puede precipitar convulsiones; gestacin y lactancia (vanse las notas anteriores)
TAREAS ESPECIALIZADAS. Puede afectar la capacidad para realizar tareas
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especializadas, por ejemplo manejar maquinaria peligrosa, conducir
Posologa: Esquistosomiasis intestinal por S. mansoni (Oeste de frica, Sudamrica, islas del Caribe), por va oral, ADULTOS 15 mg/kg en una sola dosis; NIOS de menos de 30 kg, 20 mg/kg distribuidos en 2 tomas Esquistosomiasis intestinal por S. mansoni (frica central y del este, pennsula de Arabia), por va oral, ADULTOS y NIOS 30 mg/kg distribuidos en 2 tomas Esquistosomiasis intestinal por S. mansoni (Egipto y frica del sur), por va oral, ADULTOS y NIOS 60 mg/kg distribuidos en varias tomas durante 2-3 das (dosis nica mxima 20 mg/kg) Efectos adversos: con frecuencia, mareo y somnolencia; cefalea, nusea, vmitos, diarrea; orina de color rojo intenso; raramente, urticaria, alucinaciones, convulsiones epileptiformes; aumento de enzimas hepticas; fiebre transitoria, eosinofilia, infiltrados pulmonares dispersos (sndrome de Loeffler)despus de una tanda de 3 das en pacientes de Egipto y este del Mediterrneo Prazicuantel
Comprimidos, prazicuantel 600 mg
Indicaciones: esquistosomiasis intestinal; esquistosomiasis urinaria; infecciones por cstodos (seccin 6.1.1.1); infecciones por tremtodos (secciones 6.1.3.2) Contraindicaciones: cisticercosis ocular (vase la seccin 6.1.1.1) Precauciones: gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); reas endmicas de cisticercosisposible reaccin edematosa; interacciones: Apndice 1
TAREAS ESPECIALIZADAS. Puede afectar la capacidad para realizar tareas especializadas, por ejemplo manejar maquinaria peligrosa, conducir
Posologa: Esquistosomiasis, por va oral, ADULTOS y NIOS mayores de 4 aos 40-60 mg/kg en dosis nica; o bien 3 dosis de 20 mg/kg en un da a intervalos de 4-6 horas Efectos adversos: malestar abdominal, nusea, vmitos, malestar; cefalea, mareo, somnolencia, hemorragia rectal; raramente reacciones de hipersensibilidad con fiebre, prurito, eosinofilia (puede ser debida a los parsitos muertos y moribundos) 6.1.3.2 Infecciones por tremtodos Los tremtodos intestinales incluyen Fasciolopsis buski, Metagonimus yokogawai, Heterophyes heterophyes, Echinostoma spp. y Gastrodiscoides hominis. Los tremtodos del ro incluyen Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini, O. felineus y Fasciola heptica. En algunas reas, las infecciones por C. sinensis y Opisthorchis spp. se asocian fuertemente a colangiocarcinoma (cncer de los conductos biliares). Los tremtodos del pulmn son del gnero Paragonimus. El prazicuantel ha transformado el tratamiento de muchas infecciones por tremtodos. Se ha obtenido la curacin parasitaria en prcticamente todos los casos (a excepcin de las infecciones por Fasciola) sin efectos Formulario Modelo de la OMS 2004
91 adversos significativos, pero en el tratamiento de las infecciones por Paragonimus es necesario tomarlo durante varios das. El ticlabendazol, un compuesto benzimidazol, es muy eficaz y bien tolerado, en dosis nica o en dos dosis, para las infecciones por Fasciola y Paragonimus. Prazicuantel
Comprimidos, prazicuantel 600 mg
Indicaciones: tremtodos intestinales, tremtodos hepticos, y tremtodos pulmonares; infecciones por cstodos (seccin 6.1.1.1); esquistosomiasis (seccin 6.1.3.1) Contraindicaciones: cisticercosis ocular (vase la seccin 6.1.1.1) Precauciones: infecciones por Paragonimustratamiento en el hospital porque puede haber afectacin del sistema nervioso central; gestacin (excepto que se requiera tratamiento inmediato, retrase el tratamiento hasta despus del parto; Apndice 2); lactancia (evtese durante el tratamiento y 72 horas despus); reas endmicas de cisticercosisposible reaccin edematosa; interacciones: Apndice 1
Posologa: Infecciones por tremtodos intestinales, por va oral, ADULTOS y NIOS mayores de 4 aos 25 mg/kg en dosis nica Infecciones por tremtodos hepticos y pulmonares, por va oral, ADULTOS y NIOS mayores de 4 aos 25 mg/kg 3 veces al da durante 2 das consecutivos; de manera alternativa 40 mg/kg en dosis nica; en la paragonimiasis puede ser necesario prolongar el tratamiento durante varios das Efectos adversos: malestar abdominal, nusea, vmitos, malestar; cefalea, mareo, somnolencia, hemorragia rectal; raramente reacciones de hipersensibilidad con fiebre, prurito Triclabendazol
Comprimidos, triclabendazol 250 mg
Indicaciones: fascioliasis; paragonimiasis Precauciones: infecciones por Paragonimustratamiento en el hospital porque puede haber afectacin del sistema nervioso central; fascioliasis graveclico biliar, a causa de la obstruccin por gusanos moribundos Posologa: Fascioliasis, por va oral, ADULTOS y NIOS mayores de 4 aos, 10 mg/kg en dosis nica Paragonimiasis, por va oral, ADULTOS y NIOS mayores de 4 aos, 20 mg/kg administrados en 2 dosis Efectos adversos: malestar gastrointestinal; cefalea
6.2 Antibacterianos
6.2.1 Beta-lactmicos Los antibiticos beta-lactmicos como penicilinas, cefalosporinas y Formulario Modelo de la OMS 2004
92 carbapenems comparten una estructura comn; son bactericidas, su mecanismo de accin se traduce en la inhibicin de peptidoglicano, un mucopptido de la pared celular bacteriana. La bencilpenicilina y la fenoximetilpenicilina son activas sobre cepas sensibles de bacterias grampositivas y gramnegativas, espiroquetas, y actinomices, pero son inactivadas por penicilinasas y otras beta-lactamasas. La bencilpenicilina benzatina y la bencilpenicilina procana son preparados de accin prolongada que liberan bencilpenicilina lentamente en la inyeccin. Se han desarrollado un gupo de penicilinas con mejor estabilidad al cido gstrico y a las penicilinasas mediante la sustitucin de la posicin 6-amino del cido 6-aminopenicilnico. La cloxacilina es una penicilina isoxazlica resistente a la penicilinasa del estafilococo. Las penicilinas de amplio espectro como la ampicilina son estables al cido y activas sobre bacterias grampositivas y gramnegativas, pero son inactivadas por la penicilinasa. Los inhibidores de las beta-lactamasas, como el cido clavulnico, suelen ser necesarios para dar actividad sobre las beta-lactamasas producidas por un amplio grupo de bacterias gramnegativas y grampositivas. Las cefalosporinas estn clasificadas por generacin, de manera que las de la primera generacin tienen actividad sobre grampositivos y algo de actividad sobre gramnegativos; los frmacos de segunda generacin han mejorado la actividad sobre gramnegativos y las cefalosporinas de tercera generacin tienen un espectro de actividad ms amplio, aunque pueden ser menos activas sobre las bacterias grampositivas que las de la primera generacin, pero son activas sobre Enterobacteriaceae gramnegativas y Pseudomonas aeruginosa. Los carbapenems son derivados semisintticos de Streptomyces cattleya. Tienen un amplio espectro de actividad y son estables a muchas penicilinasas. Se deben reservar en infecciones graves resistentes a otros antibiticos. Las penicilinas pueden producir encefalopata por irritacin cerebral. Este efecto adverso raro, pero grave, puede ser consecuencia de dosis muy altas o en insuficiencia renal grave. Las penicilinas no se deben administrar por inyeccin intratecal, porque pueden producir encefalopata que puede ser mortal. HIPERSENSIBILIDAD. El principal efecto adverso de las penicilinas es la hipersensibilidad, que puede cursar con erupciones y, de manera ocasional anafilaxia, que puede ser mortal. Hay que hacer una anamnesis cuidadosa con especial atencin a reacciones alrgicas previas. En caso de erupcin, se debe sustituir por otro antimicrobiano. Las reacciones alrgicas a las penicilinas se producen en un 1-10% de las personas expuestas, mientras que las reacciones anafilcticas aparecen en menos de un 0,05% de los pacientes tratados. Las personas con antecedente de anafilaxia, urticaria o erupcin inmediata tras la administracin de penicilina tienen riesgo de hipersensibilidad inmediata a la penicilina. Estas personas no deben recibir penicilina, ni una cefalosporina ni otro antibitico beta-lactmico. Los pacientes alrgicos a una penicilina sern alrgicos a todas ellas porque la hipersensibilidad est relacionada con la estructura bsica de la penicilina y un 10% de los pacientes sensibles a la penicilina sern alrgicos a las cefalosporinas y otros beta-lactmicos. Las personas con antecedente de Formulario Modelo de la OMS 2004
93 una erupcin menor (una erupcin cutnea no confluente limitada a una pequea rea del cuerpo) o una erupcin que aparece despus de 72 horas tras la administracin de penicilina posiblemente no son alrgicas a la penicilina y en estas personas no se debe negar innecesariamente una penicilina en una infeccin grave; no obstante, hay que tener en cuenta la posibilidad de una reaccin alrgica y disponer de medios para tratar la anafilaxia. 6.2.1.1 Bencilpenicilinas y fenoximetilpenicilina La bencilpenicilina sigue siendo un antibitico importante y til, pero es inactivada por las beta-lactamasas bacterianas. Es eficaz en muchas infecciones estreptoccicas (como la neumoccica), gonoccicas y meningoccicas, y tambin en el ntrax, difteria, gangrena gaseosa, leptospirosis, ttanos y el tratamiento de la enfermedad de Lyme en nios. Los neumococos, meningococos y gonococos son frecuencia tienen sensibilidad reducida a la penicilina y la bencilpenicilina ya no es de primera eleccin para la meningitis neumoccica. La bencilpenicilina se administra por inyeccin, pues es inactivada por el cido gstrico y la absorcin a travs del tubo gastrointestinal es baja. Cuando se requieren concentraciones teraputicas sostenidas durante varias horas, se utilizan los preparados de liberacin prolongada. La bencilpenicilina benzatina o la bencilpenicilina procana permiten un depsito tisular desde el cual el frmaco es lentamente absorbido durante un perodo de 12 horas a varios das. Se consideran de eleccin para el tratamiento de la sfilis o pian. La fenoximetilpenicilina es adecuada para la administracin por va oral; tiene un espectro de actividad similar, pero es menos eficaz que la bencilpenicilina. No se debera utilizar en infecciones graves, porque la absorcin puede ser imprevisible y la concentracin plasmtica variable. Bencilpenicilina Penicilina G
Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), bencilpenicilina sdica vial 600 mg (1 milln de unidades), vial 3 g (5 millones de unidades)
Indicaciones: neumona; infecciones de garganta; otitis media; enfermedad de Lyme en nios; endocarditis estreptoccica; enfermedad meningoccica; enterocolitis necrotizante; fascitis necrosante; leptospirosis; neurosfilis; ntrax; actinomicosis; absceso cerebral; gangrena gaseosa; celulitis; osteomielitis Contraindicaciones: hipersensibilidad a la penicilina (vanse las notas anteriores); hay que evitar la va intratecal (vanse las notas anteriores) Precauciones: antecedente de alergia (vanse las notas anteriores); insuficiencia renal (Apndice 4); insuficiencia cardaca; gestacin y lactancia (Apndices 2 y 3); interacciones: Apndice 1 Posologa: Infecciones leves o moderadas por microorganismos sensibles, por inyeccin intramuscular o por inyeccin intravenosa lenta o por infusin intravenosa, ADULTOS 0,6-2,4 g al da distribuidos en 2-4 administraciones, con dosis superiores en infecciones graves y duracin
94 del tratamiento segn la enfermedad (vase tambin ms adelante); NEONATOS 50 mg/kg al da distribuidos en 2 administraciones; LACTANTES de 1 a 4 semanas, 75 mg/kg al da distribuidos en 3 administraciones; NIOS de 1 mes a 12 aos, 100 mg/kg al da distribuidos en 4 administraciones, con dosis superiores en infecciones graves (vase tambin ms adelante) Endocarditis bacteriana, por inyeccin intravenosa lenta o por infusin intravenosa, ADULTOS hasta 7,2 g al da distribuidos en 6 administraciones Enfermedad meningoccica, por inyeccin intravenosa lenta o por infusin intravenosa, ADULTOS hasta 14,4 g al da distribuidos en varias administraciones; LACTANTES PREMATUROS y NEONATOS 100 mg/kg al da distribuidos en 2 administraciones; LACTANTES 150 mg/kg al da distribuidos en 3 administraciones; NIOS de 1 mes a 12 aos, 180-300 mg/kg al da distribuidos en 4-6 administraciones Sospecha de enfermedad meningoccica (antes de remitir al hospital), por inyeccin intramuscular o por inyeccin intravenosa lenta, ADULTOS y NIOS mayores de 10 aos, 1,2 g; NIOS menores de 1 ao, 300 mg; NIOS de 1 a 9 aos, 600 mg Neurosfilis, por inyeccin intravenosa lenta, ADULTOS 1,8-2,4 g cada 4 horas durante 2 semanas Sfilis congnita, por inyeccin intramuscular o por inyeccin intravenosa lenta, NIOS hasta 2 aos, 30 mg/kg al da distribuidas en 2 administraciones durante 10 das; NIOS mayores de 2 aos, 120-180 mg/kg (hasta un mximo de 1,44 g) al da distribuidos en varias administraciones durante 14 das
RECONSTITUCIN Y ADMINISTRACIN. Segn las recomendaciones del fabricante
Efectos adversos: reacciones de hipersensibilidad como urticaria, fiebre, artralgias, erupciones, angioedema, anafilaxia, reacciones similares a la enfermedad del suero, anemia hemoltica, nefritis intersticial (vanse tambin las notas anteriores); diarrea, colitis por antibiticos; neutropenia, trombocitopenia, trastornos de la coagulacin, toxicidad del sistema nervioso central, con convulsiones, coma y encefalopata (relacionada con dosis altas, o insuficiencia renal grave); trastornos electrolticos; reaccin de Jarisch-Herxheimer (durante el tratamiento de la sfilis u otras infecciones por espiroquetas, posiblemente por liberacin de endotoxinas); inflamacin, flebitis o tromboflebitis en el punto de la inyeccin Bencilpenicilina benzatina
Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), bencilpenicilina benzatina, vial 1,8 g (equivalente a bencilpenicilina 1,44 g, 2,4 millones de unidades)
Indicaciones: faringitis estreptoccica; estado de portador de la difteria; sfilis y otras infecciones por treponemas (pian, pinta, bejel); profilaxis de la fiebre reumtica Contraindicaciones: hipersensibilidad a la penicilina (vanse las notas anteriores); inyeccin intravascular; neurosfilis Precauciones: antecedente de alergia (vanse las notas anteriores); insuficiencia renal (Apndice 4); gestacin y lactancia (Apndices 2 y 3); Formulario Modelo de la OMS 2004
95 interacciones: Apndice 1 Posologa: Faringitis estreptoccica; profilaxis primaria de la fiebre reumtica, por inyeccin intramuscular profunda, ADULTOS y NIOS de ms de 30 kg, 900 mg en dosis nica; NIOS de menos de 30 kg, 450-675 mg en dosis nica Profilaxis secundaria de la fiebre reumtica, por inyeccin intramuscular profunda, ADULTOS y NIOS de ms de 30 kg, 900 mg cada 3-4 semanas; NIOS de menos de 30 kg, 450 mg cada 3-4 semanas Sfilis precoz, por inyeccin intramuscular profunda, ADULTOS 1,8 g en dosis nica, repartida en dos puntos Sfilis tarda, por inyeccin intramuscular profunda, ADULTOS 1,8 g, repartidos en dos puntos, una vez a la semana durante 3 semanas consecutivas Sfilis congnita (cuando no hay evidencia de afectacin del LCR), por inyeccin intramuscular profunda, NIOS hasta 2 aos, 37,5 mg/kg en dosis nica Pian, pinta y bejel, por inyeccin intramuscular profunda, ADULTOS 900 mg en dosis nica; NIOS 450 mg en dosis nica
Efectos adversos: reacciones de hipersensibilidad como urticaria, fiebre, artralgias, erupciones, angioedema, anafilaxia, reacciones similares a la enfermedad del suero, anemia hemoltica, nefritis intersticial (vanse tambin las notas anteriores); neutropenia, trombocitopenia, trastornos de la coagulacin, toxicidad del sistema nervioso central (relacionada con dosis altas, o insuficiencia renal grave); reaccin de Jarisch-Herxheimer (durante el tratamiento de la sfilis u otras infecciones por espiroquetas, posiblemente por liberacin de endotoxinas); raramente, reacciones no alrgicas (emblico-txica); dolor e inflamacin en el punto de la inyeccin Bencilpenicilina procana
Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), bencilpenicilina procana, vial 1 g (1 milln de unidades), vial 3 g (3 millones de unidades)
Indicaciones: sfilis; ntrax; neumona en nios; estado de portador de la difteria; celulitis; infecciones de la boca; picaduras Contraindicaciones: hipersensibilidad a la penicilina (vanse las notas anteriores); inyeccin intravascular Precauciones: antecedente de alergia (vanse las notas anteriores); insuficiencia renal (Apndice 4); interacciones: Apndice 1 Posologa: Infecciones por microorganismos sensibles, por inyeccin intramuscular profunda, ADULTOS 0,6 a 1,2 g al da Neumona, por inyeccin intramuscular profunda, NIOS 50 mg/kg al da durante 10 das Sfilis, por inyeccin intramuscular profunda, ADULTOS 1,2 g al da durante 10 a 15 das, o hasta 3 semanas en la sfilis tarda Sfilis congnita, por inyeccin intramuscular profunda, NIOS hasta 2 aos, 50 mg/kg al da durante 10 das
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Efectos adversos: reacciones de hipersensibilidad como urticaria, fiebre, artralgias, erupciones, angioedema, anafilaxia, reacciones similares a la enfermedad del suero, anemia hemoltica, nefritis intersticial (vanse tambin las notas anteriores); neutropenia, trombocitopenia, trastornos de la coagulacin, toxicidad del sistema nervioso central (relacionada con dosis altas, o insuficiencia renal grave); reaccin de Jarisch-Herxheimer (durante el tratamiento de la sfilis u otras infecciones por espiroquetas, posiblemente por liberacin de endotoxinas); raramente, reacciones no alrgicas (emblico-txica); dolor e inflamacin en el punto de la inyeccin Fenoximetilpenicilina Penicilina V
Comprimidos, fenoximetilpenicilina (como sal potsica) 250 mg Suspensin oral (Polvo para suspensin oral), fenoximetilpenicilina (como sal potsica) 250 mg/5 ml
Indicaciones: faringitis estreptoccica; otitis media; erisipelas; infecciones de la boca; profilaxis secundaria de la fiebre reumtica; profilaxis postesplenectoma Contraindicaciones: hipersensibilidad a la penicilina (vanse las notas anteriores); infecciones graves (vanse las notas anteriores) Precauciones: antecedente de alergia (vanse las notas anteriores); gestacin y lactancia (Apndices 2 y 3); interacciones: Apndice 1 Posologa: Infecciones por microorganismos sensibles, por va oral, ADULTOS 500 mg cada 6 horas que se pueden aumentar hasta 1 g cada 6 horas en infecciones graves; NIOS hasta 1 ao, 62,5 mg cada 6 horas; NIOS 1-5 aos, 125 mg cada 6 horas; NIOS 6-12 aos, 250 mg cada 6 horas Profilaxis secundaria de la fiebre reumtica, por va oral, ADULTOS 500 mg dos veces al da; NIOS 1-5 aos, 125 mg dos veces al da; NIOS 6-12 aos, 250 mg al da
CONSEJO AL PACIENTE. La fenoximetilpenicilina se debe administrar como mnimo 30 minutos antes de las comidas o 2 horas despus
Efectos adversos: reacciones de hipersensibilidad como urticaria, artralgia, erupcin, angioedema, anafilaxia (vanse las notas anteriores); nusea y diarrea 6.2.1.2 Ampicilina, amoxicilina, amoxicilina con cido clavulnico y cloxacilina La ampicilina es activa sobre algunos microorganismos grampositivos y gramnegativos. Se utiliza para tratar un amplio grupo de infecciones como la otitis media, infecciones de las vas respiratorias y urinarias, y la gonorrea por bacterias sensibles. Sin embargo, la ampicilina es inactivada por penicilinasas como las producidas por Staphylococcus aureus y por bacilos gramnegativos frecuentes como Escherichia coli; muchas cepas de Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, y Salmonella y Shigella spp son resistentes. Existen variaciones geogrficas en la incidencia de resistencia y es importante el conocimiento de los Formulario Modelo de la OMS 2004
97 patrones locales. En algunaa reas, hay que restringir la administracin por va oral al tratamiento de las infecciones por Shigella; se administra en una dosis por va oral de 1 g cada 4 horas durante 7-10 das. La amoxicilina tiene un espectro de actividad similar al de la ampicilina, pero tambin es inactivada por penicilinasas. Sin embargo, se absorbe mejor que la ampicilina tras la administracin por va oral y se alcanzan concentraciones plasmticas y tisulares superiores. La amoxicilina es preferible a la ampicilina para el tratamiento de algunas infecciones como la otitis media y las infecciones de las vas respiratorias y urinarias. El cido clavulnico es un inhibidor de las beta-lactamasas. No tiene actividad antibacteriana importante, pero en combinacin con la amoxicilina ampla el espectro de actividad de la amoxicilina y permite su uso en infecciones de vas respiratorias, genitourinarias y abdominales, celulitis, picaduras de insectos e infecciones dentales. La cloxacilina est indicada para tratar infecciones por estafilococos productores de penicilinasas que son resistentes a la bencilpenicilina. Es estable al cido y se puede administrar por va oral o parenteral. Estos antibiticos tambin se pueden administrar con un aminoglucsido para aumentar sus espectros de actividad. La penicilina y el aminoglucsido no se deben mezclar antes o durante la administracin, porque con la mezcla se puede perder la actividad del aminoglucsido. Amoxicilina
Cpsulas, amoxicilina 250 mg, 500 mg Suspensin oral (Polvo para suspensin oral), amoxicilina 125 mg/5 ml
Indicaciones: infecciones de vas urinarias; infecciones de vas respiratorias altas; bronquitis; neumona; otitis media; abscesos dentales; osteomielitis; enfermedad de Lyme en nios; profilaxis de la endocarditis; profilaxis postesplenectoma; infecciones ginecolgicas; gonorrea; erradicacin de Helicobacter pylori (seccin 17.1) Contraindicaciones: hipersensibilidad a la penicilina (vanse las notas anteriores) Precauciones: antecedente de alergia (vanse las notas anteriores); alteracin renal (Apndice 4); erupciones eritematosas frecuentes en la fiebre glandular; leucemia linftica crnica; y posiblemente en la infeccin por el VIH; gestacin y lactancia (Apndices 2 y 3); interacciones: Apndice 1 Posologa: Infecciones por microorganismos sensibles, por va oral, ADULTOS y NIOS mayores de 10 aos, 250 mg cada 8 horas, dosis del doble en infecciones graves; NIOS de hasta 10 aos, 125 mg cada 8 horas, dosis del doble en infecciones graves Infecciones de vas respiratorias purulentas recurrentes o graves, por va oral, ADULTOS 3 g cada 12 horas Neumona, por va oral, ADULTOS 0,5-1 g cada 8 horas
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Abscesos dentales (pauta corta), por va oral, ADULTOS 3 g que se repiten a las 8 horas Infecciones de vas urinarias (pauta corta), por va oral, ADULTOS 3 g que se repiten a las 10-12 horas Infeccin por clamidia, por va oral, 500 mg cada 8 horas durante 7 das Gonorrea (pauta corta), por va oral, ADULTOS 3 g en dosis nica (con probenecid 1 g) Otitis media (pauta corta), por va oral, NIOS 3-10 aos, 750 mg dos veces al da durante 2 das Efectos adversos: nusea y vmitos, diarrea; erupciones cutneas (respuesta txica o hipersensibilidad; puede ser una reaccin gravehay que suspender el tratamiento); reacciones de hipersensibilidad como urticaria, angioedema, anafilaxia, reacciones similares a la enfermedad del suero, anemia hemoltica, nefritis intersticial (vanse las notas anteriores); raramente, colitis por antibiticos; neutropenia, trombocitopenia, trastornos de la coagulacin; raramente, trastornos del sistema nervioso central con convulsiones relacionados con dosis altas o funcin renal alterada Amoxicilina con cido clavulnico
Comprimidos, amoxicilina (como trihidrato) 500 mg con cido clavulnico (como sal potsica) 125 mg Suspensin oral (Polvo para suspensin oral), amoxicilina (como trihidrato) 125 mg con cido clavulnico (como sal potsica) 31 mg [no se incluye en la Lista Modelo de la OMS] Suspensin oral (Polvo para suspensin oral), amoxicilina (como trihidrato) 250 mg con cido clavulnico (como sal potsica) 62 mg [no se incluye en la Lista Modelo de la OMS] Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), amoxicilina (como sal sdica) 0,5 g o 1 g con cido clavulnico (como sal potsica) 100 mg o 200 mg, respectivamente [no se incluye en la Lista Modelo de la OMS]
Indicaciones: infecciones por bacterias productoras de beta-lactamasas (cuando la amoxicilina sola no es adecuada) como infecciones de vas respiratorias, infecciones genitourinarias y abdominales, celulitis, picaduras, infecciones dentales graves, y profilaxis quirrgica Contraindicaciones: hipersensibilidad a las penicilinas (vanse las notas anteriores); antecedente de disfuncin heptica o ictericia asociada a la combinacin de penicilina o amoxicilina con cido clavulnico Precauciones: antecedente de alergia (vanse las notas anteriores); alteracin renal (Apndice 4); erupciones eritematosas frecuentes en la fiebre glandular; leucemia linftica crnica, y posiblemente en la infeccin por el VIH; alteracin heptica (Apndice 5); gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); interacciones: Apndice 1 Posologa:
NOTA. Todas las dosis se refieren a la amoxicilina
99 Infecciones por microorganismos productores de beta-lactamasas sensibles, por va oral, ADULTOS y NIOS mayores de 12 aos, 250 mg cada 8 horas, dosis del doble en infecciones graves; NIOS menores de 1 ao, 20 mg/kg al da repartidos en 3 tomas; 1-6 aos, 125 mg cada 8 horas; 6-12 aos, 250 mg cada 8 horas Infecciones dentales graves, por va oral, ADULTOS 250 mg cada 8 horas durante 5 das Infecciones por microorganismos productores de beta-lactamasas sensibles, por inyeccin intravenosa durante 3-4 minutos, ADULTOS y NIOS mayores de 12 aos, 1 g cada 8 horas, que se aumentan a 1 g cada 6 horas en infecciones graves; NEONATOS y LACTANTES PREMATUROS 25 mg/kg cada 12 horas; LACTANTES menores de 3 meses, 25 mg/kg cada 8 horas; NIOS de 3 meses a 12 aos, 25 mg/kg cada 8 horas que se aumentan a 25 mg/kg cada 6 horas en infecciones ms graves Profilaxis quirrgica, por inyeccin intravenosa, ADULTOS 1 g en la induccin, con hasta 2-3 dosis ms de 1 g cada 8 horas si hay riesgo elevado de infeccin
Efectos adversos: nusea y vmitos, diarrea; erupciones cutneas (respuesta txica o hipersensibilidad; puede ser una reaccin gravehay que suspender el tratamiento); reacciones de hipersensibilidad como urticaria, angioedema, anafilaxia, reacciones similares a la enfermedad del suero, anemia hemoltica, nefritis intersticial (vanse las notas anteriores); raramente, colitis por antibiticos; neutropenia, trombocitopenia, trastornos de la coagulacin; mareo, cefalea, convulsiones (sobre todo con dosis altas o en alteracin renal); hepatitis, ictericia colestsica; se ha descrito eritema multiforme (con sndrome de Stevens-Johnson), necrlisis epidrmica txica, dermatitis exfoliativa, vasculitis; tincin superficial de los dientes con la suspensin; flebitis en el punto de inyeccin Ampicilina
Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), ampicilina (como sal sdica) vial 500 mg, vial 1 g
Indicaciones: mastoiditis; infecciones ginecolgicas; septicemia; peritonitis; endocarditis; meningitis; colecistitis; osteomielitis Contraindicaciones: hipersensibilidad a las penicilinas (vanse las notas anteriores) Precauciones: antecedente de alergia (vanse las notas anteriores); alteracin renal (Apndice 4); erupciones eritematosas frecuentes en la fiebre glandular; leucemia linfoctica aguda o crnica, y en la infeccin por citomegalovirus; gestacin y lactancia (Apndices 2 y 3); interacciones: Apndice 1 Posologa: Infecciones graves por microorganismos sensibles, por va intramuscular, por inyeccin intravenosa lenta o por infusin intravenosa, ADULTOS 500 mg cada 4-6 horas; NIOS menores de 10 aos, la mitad de la dosis de adulto
100 Meningitis, por inyeccin intravenosa lenta, ADULTOS 1-2 g cada 3-6 horas (mximo 14 g al da); NIOS 150-200 mg/kg al da distribuidos en varias administraciones Meningitis por Listeria (en combinacin con otro antibacteriano), por inyeccin intravenosa, ADULTOS 2 g cada 4 horas durante 10-14 das; LACTANTES menores de 1 mes, 50 mg/kg cada 6 horas; 1-3 meses, 50100 mg/kg cada 6 horas; NIOS 3 meses-12 aos, 100 mg/kg cada 6 horas (mximo 12 g al da)
Efectos adversos: nusea y vmitos, diarrea; erupciones cutneas (respuesta txica o hipersensibilidad; puede ser una reaccin gravehay que suspender el tratamiento); reacciones de hipersensibilidad como urticaria, angioedema, anafilaxia, reacciones similares a la enfermedad del suero, anemia hemoltica, nefritis intersticial (vanse tambin las notas anteriores); raramente, colitis por antibiticos; neutropenia, trombocitopenia, trastornos de la coagulacin Cloxacilina
La cloxacilina es una penicilina resistente a las penicilinasas representativa. Hay varios frmacos alternativos, como la dicloxacilina Cpsulas, cloxacilina (como sal sdica) 500 mg Solucin oral (Polvo para solucin oral), cloxacilina (como sal sdica) 125 mg/5 ml Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), cloxacilina (como sal sdica) vial 500 mg
Indicaciones: infecciones por estafilococos productores de betalactamasas, como imptigo, celulitis y otras infecciones de tejidos blandos; endocarditis septicemia, neumona y osteomielitis por estafilococo Contraindicaciones: hipersensibilidad a las penicilinas (vanse las notas anteriores) Precauciones: antecedente de alergia (vanse las notas anteriores); alteracin renal y heptica (Apndices 4 y 5); insuficiencia cardaca; gestacin y lactancia (Apndices 2 y 3); interacciones: Apndice 1 Posologa: Infecciones por estafilococos productores de beta-lactamasas sensibles, por va oral, ADULTOS 500 mg 4 veces al da, dosis del doble en infeccin grave; por inyeccin intramuscular, 250 mg cada 4-6 horas, el doble de dosis en infecciones graves; por inyeccin intravenosa lenta o infusin intravenosa, 1-2 g cada 6 horas; NIOS menores de 2 aos, un cuarto de la dosis de adultos; NIOS de 2 a 10 aos, la mitad de la dosis de adultos
Efectos adversos: nusea y vmitos, diarrea; reacciones de hipersensibilidad como urticaria, fiebre, artralgia, erupciones, angioedema, anafilaxia, reacciones similares a la enfermedad del suero, anemia hemoltica, nefritis intersticial (vanse las notas anteriores); neutropenia, trombocitopenia, trastornos de la coagulacin; colitis por antibiticos; hepatitis e ictericia colestsicapuede ser de inicio taro; Formulario Modelo de la OMS 2004
101 trastornos electrolticos; dolor, inflamacin, flebitis o tromboflebitis en el punto de inyeccin 6.2.1.3 Cefalosporinas e imipenem con cilastatina La ceftazidima y la ceftriaxona son cefalosporinas de tercera generacin. La ceftriaxona est indicada en infecciones graves como la septicemia, neumona y meningitis; se utiliza como antibitico de reserva para tratar la meningitis por Steptococcus pneumoniae en algunas reas donde se encuentra resistencia a la penicilina. La ceftazidima es activa sobre Pseudomonas aeruginosa y otras bacterias gramnegativas; se utiliza en el tratamiento de infecciones por pseudomonas y en algunas reas su uso est restringido slo cuando la resistencia a la gentamicina es elevada. El imipenem es un antibitico de amplio espectro. Como es parcialmente inactivado por la actividad enzimtica en el rin, se administra con cilastatina, que inhibe la metabolizacin renal del imipenem. Es activo sobre muchas bacterias grampositivas y gramnegativas aerobias y anaerobias; en algunas reas es un antibitico de reserva para el tratamiento de infecciones por Acinetobacter spp. y Ps aeruginosa, que son resistentes a otros tratamientos ms habituales. Ceftazidima
La ceftazidima es un antibacteriano complementario de uso slo cuando hay resistencia significativa a otros frmacos de la Lista Modelo de la OMS Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), ceftazidima (como pentahidrato) vial 250 mg
Indicaciones: infecciones por bacterias sensibles, sobre todo las causadas por Pseudomonas spp. e incluidas las que son resistentes a los aminoglucosdicos Contraindicaciones: hipersensibilidad a las cefalosporinas (vase la seccin 6.2.1); porfiria Precauciones: sensibilidad a la penicilina (vase la seccin 6.2.1); alteracin renal (Apndice 4); gestacin y lactancia (pero para un uso adecuado, vanse los Apndices 2 y 3); falso positivo de glucosa en orina (con el mtodo basado en la reduccin de sustancias) y falso positivo de la prueba de Coombs; interacciones: Apndice 1 Posologa: Infecciones por microorganismos sensibles, por inyeccin intramuscular profunda o por inyeccin intravenosa o infusin intravenosa, ADULTOS 1 g cada 8 horas o 2 g cada 12 horas, o en infecciones graves (como en inmunodeprimidos), 2 g cada 8-12 horas o bien 3 g cada 12 horas (PERSONAS DE EDAD AVANZADA mxima habitual 3 g al da); NEONATOS y LACTANTES de hasta 2 meses, 25-60 mg/kg al da distribuidos en 2 administraciones; NIOS mayores de 2 meses, 30-100 mg/kg al da distribuidos en 2-3 administraciones (en nios se recomienda la va intravenosa) Infeccin pulmonar por Pseudomona en la fibrosis qustica, por inyeccin intramuscular profunda o por inyeccin intravenosa o infusin intravenosa, ADULTOS con funcin renal normal, 100-150 mg/kg al da distribuidos en 3 administraciones
102 Infecciones en inmunodeprimidos, fibrosis qustica, o meningitis, por inyeccin intravenosa o infusin intravenosa, NIOS mayores de 2 meses hasta 150 mg/kg al da distribuidos en 3 administraciones (mximo 6 g al da)
RECONSTITUCIN Y ADMINISTRACIN. Segn las recomendaciones del fabricante. Dosis de ms de 1 g por va intramuscular repartidas en ms de un punto
Efectos adversos: diarrea, nusea, vmitos, malestar abdominal, cefalea; raramente, colitis por antibiticos (sobre todo a dosis altas); reacciones alrgicas como erupciones, prurito, urticaria, reaccin similar a la enfermedad del suero, fiebre y artralgia, y anafilaxia; se ha descrito eritema multiforme, necrlisis epidrmica txica; hepatitis transitoria, ictericia colestsica; eosinofilia y alteraciones hematolgicas (como trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosis, anemia aplsica, y anemia hemoltica); nefritis intersticial reversible; nerviosismo, trastornos del sueo, confusin, hipertona, y mareo Ceftriaxona
La ceftriaxona es una cefalosporina de tercera generacin representativa. Hay varios frmacos alternativos La ceftriaxona es un antibacteriano complementario de uso slo cuando hay resistencia significativa a otros frmacos de la Lista Modelo de la OMS Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), ceftriaxona (como sal sdica) vial 250 mg
Indicaciones: infecciones graves por bacterias sensibles, como septicemia, neumona, y meningitis; profilaxis quirrgica; profilaxis de la meningitis meningoccica; gonorrea Contraindicaciones: hipersensibilidad a las cefalosporinas (vase la seccin 6.2.1); porfiria; neonatos con inctericia, hipoalbuminemia, acidosis o alteracin de la unin de la bilirrubina Precauciones: sensibilidad a la penicilina (vase la seccin 6.2.1); alteracin renal grave (Apndice 4); alteracin heptica si se acompaa de alteracin renal (Apndice 5); neonatos prematuros; puede desplazar la bilirrubina de la albmina srica; tratamiento durante ms de 14 das, insuficiencia renal, deshidratacin o nutricin parenteral total concomitanteriesgo de precipitacin de la ceftriaxona en la vescula biliar; gestacin y lactancia (pero para un uso adecuado, vanse los Apndices 2 y 3); falso positivo de glucosa en orina (con el mtodo basado en la reduccin de sustancias) y falso positivo de la prueba de Coombs; interacciones: Apndice 1 Posologa: Infecciones por microorganismos sensibles, por inyeccin intramuscular profunda o por inyeccin intravenosa (durante 2-4 minutos como mnimo) o por infusin intravenosa, ADULTOS 1 g al da; infecciones graves 2-4 g al da; LACTANTES y NIOS de menos de 50 kg 20-50 mg/kg al da; hasta 80 mg/kg al da en infecciones graves (dosis de 50 mg/kg y superiores slo por infusin intravenosa); por infusin intravenosa (durante 60 minutos), NEONATOS 20-50 mg/kg al da (mximo 50 mg/kg al da) Gonorrea no complicada. por inyeccin intramuscular profunda, Formulario Modelo de la OMS 2004
103 ADULTOS 125 mg en dosis nica Profilaxis quirrgica, por inyeccin intramuscular profunda o por inyeccin intravenosa, ADULTOS 1 g en la induccin Ciruga colorrectal (con actibacterianos activos sobre anaerobios), por inyeccin intramuscular profunda o por inyeccin intravenosa (durante 2-4 minutos como mnimo), o por infusin intravenosa, 2 g en dosis nica
RECONSTITUCIN Y ADMINISTRACIN. Segn las recomendaciones del fabricante. Dosis de ms de 1 g por va intramuscular repartidas en ms de un punto. En neonatos, la infusin por va intravenosa se administra durante 60 minutos (vase tambin Contraindicaciones)
Efectos adversos: diarrea, nusea y vmitos, malestar abdominal, cefalea; colitis por antibiticos (sobre todo a dosis altas); reacciones alrgicas (vanse las notas anteriores) como erupciones, prurito, urticaria, reaccin similar a la enfermedad del suero, fiebre y artralgia, y anafilaxia; se ha descrito eritema multiforme, necrlisis epidrmica txica; hepatitis transitoria, ictericia colestsica; eosinofilia y alteraciones hematolgicas (como trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosis, anemia aplsica, y anemia hemoltica); nefritis intersticial reversible; hiperactividad, nerviosismo, trastornos del sueo, confusin, hipertona, y mareo; la ceftriaxona clcica precipita en orina (sobre todo en pacientes muy jvenes, deshidratoados, o inmovilizados) o en vescula biliarsi hay sntomas hay que considerar la retirada; raramente, alargamiento del tiempo de protrombina, pancreatitis Imipenem con cilastatina
El imipenem con cilastatina es una combinacin antibacteriana complementaria de uso slo cuando hay resistencia significativa a otros frmacos de la Lista Modelo de la OMS Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin intramuscular), imipenem (como monohidrato) 500 mg con cilastatina (como sal sdica) 500 mg Infusin (Polvo para solucin para infusin intravenosa), imipenem (como monohidrato) 250 mg o 500 mg con cilastatina (como sal sdica) 250 mg o 500 mg, respectivamente
Indicaciones: infecciones graves intrahospitalarias por bacterias aerobias y anaerobias grampositivas y gramnegativas (no indicado en infecciones del SNC), incluidas las infecciones por Pseudomonas y Acinetobacter spp. resistentes Contraindicaciones: hipersensibilidad a los antibiticos beta-lactmicos (vase la seccin 6.2.1) Precauciones: alteracin renal (Apndice 4); enfermedades del SNC, como la epilepsia; gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3) Posologa:
NOTA. Todas las dosis se refieren a imipenem
Infecciones por microorganismos sensibles, por infusin intravenosa, ADULTOS 1-2 g al da (distribuidos en 3-4 administraciones); microorganismos menos sensibles, ADULTOS hasta 50 mg/kg al da (mximo 4 g al da) distribuidos en 3-4 administraciones; NIOS de ms de 3 meses, 60 mg/kg al da (mximo 2 g al da) distribuidos en 4
104 administraciones; NIOS de ms de 40 kg, dosis de adulto

La preparacin intramuscular no se debe administrar por va intravenosa. La preparacin para infusin no se debe administrar por va intramuscular. Efectos adversos: nusea, vmitos, diarrea; colitis por antibiticos; trastornos del gusto; decoloracin de los dientes o la lengua; prdida de audicin; alteraciones hematolgicas, falso positivo de la prueba de Coombs; reacciones alrgicas (vase la seccin 6.2.1) como erupcin, prurito, urticaria, eritema multiforme (sndrome de Stevens-Johnson), fiebre, reacciones anafilcticas, raramente necrlisis epidrmica txica, dermatitis exfoliativa; actividad mioclnica, convulsiones, confusin y trastornos mentales; incremento ligero de enzimas hepticas y bilirrubina, raramente hepatitis; aumento de urea y creatinina sricas; coloracin roja de la orina en nios; eritema, dolor e induracin, y tromboflebitis en los puntos de inyeccin 6.2.2 Otros antibacterianos 6.2.2.1 Cloranfenicol El cloranfenicol es un antibitico de amplio espectro potente. Se asocia a efectos adversos hematolgicos graves y se debe reservar para el tratamiento de infecciones graves, sobre todo las causadas por Haemophilus influenzae y la fiebre tifoidea. La suspensin oleosa se debera reservar en situaciones de epidemias catastrficas de meningitis meningoccica que se producen sobre todo en el frica subsahariana, durante las cuales los servicios mdicos estn desbordados por la epidemia y en las que la enorme magnitud de la epidemia imposibilita cualquier otra forma de tratamiento antimicrobiano. Cloranfenicol
Cpsulas, cloranfenicol 250 mg Suspensin oral, cloranfenicol (como palmitato) 150 mg/5 ml Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), cloranfenicol (como succinato sdico) vial 1 g Inyeccin oleosa (Suspensin para inyeccin), cloranfenicol (como succinato sdico) 500 mg/ml, ampolla 2 ml
Indicaciones: infecciones graves que amenazan la vida, sobre todo las causadas por Haemophilus influenzae, y fiebre tifoidea; tambin absceso cerebral; mastoiditis; fiebre recurrente; gangrena; granuloma inguinal; listeriosis; melioidosis; peste; psitacosis; tularemia; enfermedad de Whipple; septicemia; tratamiento emprico de la meningitis Contraindicaciones: gestacin (Apndice 2); porfiria Precauciones: hay que evitar tandas repetidas y un uso prolongado; hay que reducir la dosis en caso de alteracin heptica (Apndice 5) y alteracin renal grave (Apndice 4); es preciso realizar un recuento de clulas hemticas antes y durante el tratamiento; vigile las concentraciones plasmticas en neonatos (vase despus); lactancia (Apndice 3); interacciones: Apndice 1 Posologa: Formulario Modelo de la OMS 2004
105 Infecciones por microorganismos sensibles (no sensibles a otros antimicrobianos), por va oral o por inyeccin intravenosa o infusin intravenosa, ADULTOS y NIOS 50 mg/kg al da distribuidos en 4 administraciones; hasta 100 mg/kg al da distribuidos en varias administraciones en infecciones graves como meningitis, septicemia y epiglotitis por Haemophilus (reduzca las dosis altas tan pronto como se indique clnicamente); LACTANTES menores de 2 semanas 25 mg/kg al da distribuidos en 4 administraciones, 2 semanas a 1 ao 50 mg/kg al da distribuidos en 4 administraciones Epidemias de meningitis meningoccica, por inyeccin intramuscular (de inyeccin oleosa), ADULTOS 3 g en dosis nica, que se pueden repetir a las 48 horas si es necesario; LACTANTES 1-8 semanas 250 mg en dosis nica, 2-11 meses 500 mg en dosis nica; NIOS 1-2 aos 1 g en dosis nica, 3-5 aos 1,5 g en dosis nica, 6-9 aos 2 g en dosis nica, 10-14 aos 2,5 g en dosis nica, mayores de 15 aos como en los adultos; las dosis se pueden repetir a las 48 horas si es necesario
RECONSTITUCIN Y ADMINISTRACIN. Segn las recomendaciones del fabricante. La inyeccin oleosa se utiliza slo por va intramuscular (vanse las notas anteriores) NOTA. La vigilancia de la concentracin plasmtica es necesaria en neonatos y es preferible en los menores de 4 aos y en caso de alteracin renal; la concentracin plasmtica pico de cloranfenicol recomendada (aproximadamente 1 hora tras la inyeccin intravenosa o infusin) 15-25 mg/litro; la concentracin valle antes de la dosis no debe superar los 15 mg/litro
Efectos adversos: depresin de la mdula seareversible y anemia aplsica irreversible (con casos de leucemia), anemia, leucopenia y trombocitopenia; hemoglobinuria nocturna; neuritis perifrica y neuritis ptica; nusea, vmitos, diarrea, sequedad de boca, estomatitis, glositis; cefalea, depresin; reacciones de hipersensibilidad como erupciones, fiebre, angioedema y raramente anafilaxia; puede producir sndrome gris (vmitos, diarrea verdosa, distensin abdominal, hipotermia, cianosis plida, respiracin irregular, colapso circulatorio) con dosis excesivas en neonatos con metabolismo heptico inmaduro; tambin se ha descrito en lactantes nacidos de madres tratados al final de la gestacin 6.2.2.2 Quinolonas El ciprofloxacino es activo sobre bacterias grampositivas y gramnegativas. Es activo sobre todo sobre Salmonella, Shigella, Campylobacter, Neisseria, Bacillus anthracis y pseudomonas. Tambin es activo sobre Chlamydia y algunas micobacterias. Muchos microorganismos anaerobios no son sensibles. El ciprofloxacino se administra con doxiciclina y metronidazol para el tratamiento de la enfermedad inflamatoria plvica. El cido nalidxico es una de las primeras quinolonas que es eficaz en las infecciones de vas urinarias no complicadas y en el tratamiento de la shigellosis en reas donde sigue siendo sensible. cido nalidxico
Comprimidos, cido nalidxico 250 mg, 500 mg
106 Indicaciones: infecciones de vas urinarias; shigellosis Precauciones: antecedente de epilepsia o situaciones que predisponen a convulsiones; dficit de G6PD, miastenia gravis (riesgo de exacerbacin), gestacin (Apndice 2), lactancia (Apndice 3); evite la exposicin excesiva a la luz solar (se debe retirar en caso de fotosensibilidad); raramente, lesin tendinosahay que suspender su administracin ante el primer signo de dolor o inflamacin y se aconseja reposo de la pierna afectada; porfiria; alteracin heptica (Apndice 5); alteracin renal (Apndice 4); falso positivo de glucosa en orina (con el mtodo basado en la reduccin de sustancias); vigilancia del recuento de clulas hemticas, funcin renal y heptica si el tratamiento supera 2 semanas; interacciones: Apndice 1 Posologa: Infecciones de vas urinarias, por va oral, ADULTOS 1 g cada 6 horas durante 7 das, que se reducen en infecciones crnicas a 500 mg cada 6 horas; NIOS mayores de 3 meses, mximo 50 mg/kg al da distribuidos en varias tomas, que se reducen en tratamiento prolongado a 30 mg/kg al da Shigellosis, por va oral, ADULTOS 1 g cada 6 horas durante 5 das; NIOS mayores de 3 meses, 15 mg/kg cada 6 horas durante 5 das
CONSEJO AL PACIENTE. Hay que tomarlo en ayunas, preferiblemente una hora antes de una comida
Efectos adversos: nusea, vmitos, dispepsia, dolor abdominal, diarrea (raramente colitis por antibiticos), cefalea, mareo, debilidad, alteraciones del sueo, erupcin (raramente eritema multiforme (sndrome de StevensJohnson) y necrlisis epidrmica txica), y prurito; con menor frecuencia anorexia, aumento de urea y creatinina en sangre; acidosis metablica; somnolencia, agitacin, astenia, depresin, confusin, alucinaciones, convulsiones, parestesia, presin intracraneal aumentada, parlisis del nervio craneal; fotosensibilidad, reacciones de hipersensibilidad como fiebre, urticaria, angioedema, artralgia, mialgia y anafilaxia; alteraciones hematolgicas (como eosinofilia, leucopenia, trombocitopenia), alteracin del tiempo de protrombina; alteraciones de la visin, gusto, audicin y olfato; tambin casos aislados de lesin e inflamacin tendinosa (especialmente en personas de edad avanzada y en los tratados con corticoides); anemia hemoltica, insuficiencia renal, nefritis intersticial y disfuncin heptica (como hepatitis e ictericia colestsica); en caso de reacciones psiquitricas, neurolgicas o de hipersensibilidad (como una erupcin grave) hay que retirar el frmaco Ciprofloxacino
El ciprofloxacino es una quinolona representativa. Hay varios frmacos alternativos Comprimidos, ciprofloxacino (como clorhidrato) 100 mg [no se incluye en la Lista Modelo de la OMS], 250 mg
Indicaciones: gastroenteritisincluido el clera, shigellosis, diarrea del viajero, enteritis por campylobacter y salmonella; fiebre tifoidea; gonorrea; chancroide; enfermedad del legionario; meningitis (incluida la Formulario Modelo de la OMS 2004
107 profilaxis de la meningitis meningoccica); infecciones de vas respiratoriascomo las infecciones por pseudomonas en la fibrosis qustica, pero no la neumona neumoccica; infecciones de vas urinarias; infecciones seas y articulares; septicemia; ntrax; infecciones cutneas; profilaxis en ciruga Contraindicaciones: antecedente de alteraciones tendinosas relacionadas con el uso de quinolonas Precauciones: antecedente de epilepsia o situaciones que predisponen a convulsiones; dficit de G6PD, miastenia gravis (riesgo de exacerbacin), gestacin (Apndice 2), lactancia (Apndice 3), nios o adolescentes (vase despus); evite la exposicin excesiva a la luz solar (se debe retirar en caso de fotosensibilidad); raramente, lesin tendinosa hay que suspender su administracin ante el primer signo de dolor o inflamacin y se aconseja reposo de la pierna afectada; alteracin heptica (Apndice 5); insuficiencia renal (Apndice 4); evite la excesiva alcalinidad de la orina y asegure una ingesta adecuada de lquidos por riesgo de cristaluria; interacciones: Apndice 1
USO EN NIOS. En animales en crecimiento, el ciprofloxacino puede producir artropata de grandes articulaciones, por lo que no se recomienda en nios y adolescentes en crecimiento. Sin embargo, la significacin de este efecto en humanos es incierta y en algunas situaciones especficas la administracin a corto plazo de ciprofloxacino puede estar justificada. El ciprofloxacino est indicado en las infecciones por pseudomonas en la fibrosis qustica (en nios mayores de 5 aos), y para el tratamiento y la profilaxis del ntrax. TAREAS ESPECIALIZADAS. Puede afectar la capacidad para realizar tareas especializadas, por ejemplo manejar maquinaria peligrosa, conducir
Posologa: Infecciones por microorganismos sensibles, por va oral, ADULTOS 250750 mg dos veces al da Cistitis aguda no complicada, por va oral, ADULTOS 100 mg dos veces al da durante 3 das Gonorrea, chancroide, shigellosis, o clera, por va oral, 500 mg en dosis nica Infeccin de vas respiratorias bajas por pseudomonas en la fibrosis qustica, por va oral, ADULTOS 750 mg dos veces al da; NIOS 5-17 aos (vase Precauciones) hasta 20 mg/kg dos veces al da (mximo 1,5 g al da) Profilaxis quirrgica, por va oral, ADULTOS 750 mg 60-90 minutos antes de la intervencin Profilaxis de la meningitis meningoccica, por va oral, ADULTOS 500 mg en dosis nica Efectos adversos: nusea, vmitos, dispepsia, dolor abdominal, flatulencia, diarrea (raramente colitis por antibiticos), disfagia, temblor, hiperglucemia, cefalea, mareo, alteraciones del sueo, erupcin (raramente eritema multiforme (sndrome de Stevens-Johnson) y necrlisis epidrmica txica), y prurito; vasculitis, eritema nudoso, petequias, ampollas hemorrgicas, con menor frecuencia anorexia, Formulario Modelo de la OMS 2004
108 aumento de urea y creatinina en sangre; somnolencia, agitacin, astenia, depresin, confusin, alucinaciones, convulsiones, parestesia; fotosensibilidad, reacciones de hipersensibilidad como fiebre, urticaria, angioedema, artralgia, mialgia y anafilaxia; alteraciones hematolgicas (como eosinofilia, leucopenia, trombocitopenia), alteracin del tiempo de protrombina; alteraciones de la visin, gusto, audicin y olfato, tinnitus; tenosinovitis; taquicardia, edema, sncope, sofocos y sudoracin; tambin casos aislados de lesin e inflamacin tendinosa (especialmente en personas de edad avanzada y en los tratados con corticoides), anemia hemoltica, insuficiencia renal, nefritis intersticial y disfuncin heptica (como hepatitis e ictericia colestsica); en caso de reacciones psiquitricas, neurolgicas o de hipersensibilidad (como una erupcin grave) hay que retirar el frmaco 6.2.2.3 Tetraciclinas La doxiciclina es una tetraciclina y un antibitico de amplio espectro eficaz para enfermedades causadas por chlamydia, rickettsia, brucella y las espiroquetas, Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme). Es la tetraciclina de eleccin por su perfil farmacocintico ms favorable que la tetracilina. Se deposita en el hueso y diente en crecimiento y causa tincin y ocasionalmente hipoplasia dental. No se debe administrar a nios menores de 8 aos o en mujeres gestantes; en algunos pases, est contraindicada en nios menores de 12 aos. Doxiciclina
Cpsulas, doxiciclina (como clorhidrato) 100 mg
Indicaciones: infecciones de vas respiratorias, como neumona y bronquitis crnica; infecciones de vas urinarias; sfilis; infecciones por chlamydia, mycoplasma y rickettsia; prostatitis; linfogranuloma venreo; enfermedad inflamatoria plvica (con metronidazol); enfermedad de Lyme; brucelosis (con rifampicina); leptospirosis, tifus de las malezas y diarrea del viajero; psitacosis; clera; melioidosis; peste; ntrax; fiebre Q; paludismo (seccin 6.4.3) Contraindicaciones: gestacin (Apndice 2); nios (vanse las notas anteriores); porfiria; lupus eritematoso sistmico Precauciones: se ha descrito fotosensibilidadevite la exposicin a la luz solar o a las lmparas ultravioletas; alteracin renal (Apndice 4); alteracin heptica (Apndice 5); lactancia (Apndice 3); interacciones: Apndice 1 Posologa: Infecciones por microorganismos sensibles, por va oral, ADULTOS y NIOS mayores de 8 aos, 200 mg el primer da y despus 100 mg al da; en infecciones graves 200 mg al da Sfilis, por va oral, 100 mg dos veces al da durante 14 das; sfilis latente tarda 100 mg dos veces al da durante 28 das Infeccin por Chlamydia genital no complicada, uretritis no gonoccica, por va oral, 100 mg dos veces al da durante 7 das (14 das en la enfermedad inflamatoria plvica) Fiebres recurrentes por piojos y garrapatas, por va oral, 100 mg o 200 mg Formulario Modelo de la OMS 2004
109 en dosis nica Clera, por va oral, ADULTOS 300 mg en dosis nica; NIOS mayores de 8 aos, 100 mg en dosis nica
CONSEJO AL PACIENTE. Las cpsulas se deben tragar enteras con abundante lquido, en posicin sentada o de pie para prevenir la irritacin esofgica. Se puede administrar junto con leche o comida para contrarrestar la irritacin gstrica
Efectos adversos: alteraciones gastrointestinales; anorexia, eritema (retire el tratamiento); fotosensibilidad; reacciones de hipersensibilidad; cefalea y trastornos visuales; se ha descrito hepatotoxicidad, alteraciones hematolgicas, pancreatitis y colitis por antibiticos; tincin de los dientes en crecimiento e hipoplasia dental ocasional 6.2.2.4 Macrlidos La eritromicina es un macrlido; tiene un espectro antibacteriano similar pero no idntico a la penicilina y se utiliza como una alternativa en pacientes alrgicos a la penicilina. Es eficaz en infecciones respiratorias, tos ferina, enfermedad de los legionarios y enteritis por campylobacter. La azitromicina es ms activa que la eritromicina sobre algunos microorganismos gramnegativos como Chlamydia trachomatis. La concentracin y persistencia de la azitromicina es ms elevada en los tejidos que en el plasma; para el tratamiento de la infeccin por chlamydia genital no complicada y el tracoma se administra una sola dosis de azitromicina. En caso de sospecha de gonorrea, no se recomienda la azitromicina, porque puede aparecer rpidamente resistencia a los macrlidos cuando se utiliza en esta indicacin. Azitromicina
Cpsulas, azitromicina (como dihidrato) 250 mg o 500 mg Suspensin oral, azitromicina (como dihidrato) 200 mg/5 ml
Indicaciones: infecciones genitales no complicadas por clamidia y tracoma Contraindicaciones: alteracin heptica (Apndice 5) Precauciones: alteracin renal (Apndice 4); gestacin (Apndice 2) y lactancia (Apndice 3); alargamiento del intervalo QT (se ha descrito taquicardia ventricular); interacciones: Apndice 1 Posologa: Infecciones genitales no complicadas por clamidia o tracoma, por va oral, ADULTOS de ms de 45 kg 1 g en dosis nica; menos de 45 kg 20 mg/kg en dosis nica
CONSEJO AL PACIENTE. No se deben administrar de manera concomitante con los medicamentos que contienen aluminio o magnesio para problemas digestivos. Las cpsulas se deben tomar como mnimo 1 hora antes o 2 horas despus de las comidas; la suspensin oral se puede tomar con las comidas
Efectos adversos: vase Eritromicina (pero menos efectos gastrointestinales); tambin anorexia, dispepsia, estreimiento; mareo, cefalea, somnolencia; fotosensibilidad; se ha descrito hepatitis, nefritis intersticial, insuficiencia renal aguda, astenia, parestesia, convulsiones y neutropenia leve; raramente tinnitus, necrosis heptica, insuficiencia heptica y alteraciones del gusto. Formulario Modelo de la OMS 2004
110
Eritromicina
La eritromicina es un antibitico macrlido representativo. Hay varios frmacos alternativos Comprimidos, eritromicina (como estearato) 250 mg; eritromicina (como etilsuccinato) 500 mg Comprimidos gastrorresistentes, eritromicina 250 mg Cpsulas gastrorresistentes, eritromicina 250 mg Suspensin oral, eritromicina (como estearato) 125 mg/5 ml; eritromicina (como etilsuccinato) 125 mg/5 ml Infusin (Polvo para solucin para infusin), eritromicina (como lactobionato) vial 500 mg
Indicaciones: alternativa a la penicilina en pacientes hipersensibles; neumona; enfermedad de los legionarios; sfilis; chancroide; clamidia; uretritis no gonoccica; prostatitis; linfogranuloma venreo; enteritis por campylobacter; fiebre recurrente; profilaxis de la difteria y la tos ferina Contraindicaciones: hipersensibilidad a la eritromicina u otros macrlidos; porfiria Precauciones: alteracin heptica (Apndice 5) y renal (Apndice 4); alargamiento del intervalo QT (se ha descrito taquicardia ventricular); gestacin (no se sabe si es perjudicial); lactancia (Apndice 3); interacciones: Apndice 1 Posologa: Infecciones por microorganismos sensibles, por va oral, ADULTOS y NIOS mayores de 8 aos, 250-500 mg cada 6 horas; hasta 4 g al da en infecciones graves; NIOS hasta 2 aos, 125 mg cada 6 horas, el doble de dosis en infecciones graves; NIOS 2-8 aos, 250 mg cada 6 horas, el doble de dosis en infecciones graves Sfilis precoz, por va oral, ADULTOS 500 mg 4 veces al da durante 14 das Infeccin genital no complicada por clamidia, uretritis no gonoccica, por va oral, ADULTOS 500 mg 4 veces al da durante 7 das Infecciones graves, por infusin intravenosa, ADULTOS y NIOS 50 mg/kg al da por infusin continua o distribuidos en varias administraciones cada 6 horas
CONSEJO AL PACIENTE. Los comprimidos gastrorresistentes y las cpsulas se deben tragar enteros
Efectos adversos: nusea, vmitos, malestar abdominal, diarrea (y colitis por antibiticos); urticaria, erupciones y otras reacciones alrgicas (raramente anafilaxia); prdida de audicin reversible con dosis altas; ictericia colestsica, efectos cardacos (como dolor torcido y arritmias); sndrome miasteniforme, eritema multiforme (sndrome de StevensJohnson) y necrlisis epidrmica txica 6.2.2.5 Aminoglucosdicos Los aminoglucosdicos como la gentamicina son bactericidas y activos sobre algunos microorganismos grampositivos y muchos gramnegativos, como la Pseudomona aeruginosa. Los aminoglucosdicos no se absorben por va gastrointestinal y deben administrarse por inyeccin para las enfermedades sistmicas. Se excreta principalmente por el rin y se Formulario Modelo de la OMS 2004
111 acumula en caso de insuficiencia renal. El uso de gentamicina debe restringirse al personal sanitario entrenado y hay que tener cuidado para asegurar que la dosis sea correcta y que la duracin del tratamiento no sea excesiva, porque muchos efectos adversos estn relacionados con la dosis. Los efectos adversos ms importantes son la ototoxicidad y la nefrotoxicidad, y son ms frecuentes en personas de edad avanzada y con insuficiencia renal. En estos grupos y, si es posible, en todos los pacientes hay que vigilar la ototoxicidad con una audiometra. Si hay afectacin de la funcin renal, hay que aumentar el intervalo de dosificacin; en caso de afectacin renal grave, tambin hay que reducir la dosis. La determinacin de la concentracin plasmtica evita tanto las concentraciones excesivas como las subteraputicas, y puede prevenir la toxicidad y asegurar la eficacia. Si es posible se deberan determinar las concentraciones plasmticas en todos los pacientes, pero se debe determinar en lactantes, pacientes de edad avanzada, obesidad, fibrosis qustica, pautas con dosis altas, afectacin renal, o si el tratamiento dura ms de 7 das. Para muchas infecciones, si la funcin renal es normal se administran dosis de hasta 5 mg/kg al da distribuidos en varias administraciones; en infecciones graves se administran dosis superiores de manera ocasional. Las dosis de carga y de mantenimiento se basan en el peso y la funcin renal del paciente (por ejemplo, mediante un nomograma) con ajustes basados en la concentracin plasmtica de gentamicina. Gentamicina
La gentamicina es un antibitico aminoglucosdico representativo. Hay varios frmacos alternativos Inyeccin (Solucin para inyeccin), gentamicina (como sulfato) 10 mg/ml, vial 2 ml; 40 mg/ml, vial 2 ml
Indicaciones: neumona; colecistitis; peritonitis; septicemia; pielonefritis aguda; prostatitis; infecciones cutneas; enfermedad inflamatoria plvica; endocarditis; meningitis; listeriosis; tularemia; brucelosis; peste; profilaxis quirrgica; ojo (seccin 21.1) Contraindicaciones: miastenia gravis Precauciones: alteracin renal (Apndice 4); lactantes y pacientes de edad avanzada (ajuste de dosis y vigilancia de la funcin renal, auditiva y vestibular, y de la concentracin plasmtica de gentamicina); evite el uso prolongado; situaciones que cursan con debilidad muscular; obesidad importante (vigilancia estrecha de la concentracin plasmtica de gentamicina con posible reduccin de la dosis); vanse las notas anteriores; gestacin (Apndice 2); interacciones: Apndice 1 Posologa: Infecciones por microorganismos sensibles, por inyeccin intramuscular o por inyeccin intravenosa lenta (durante 3 minutos como mnimo) o por infusin intravenosa, ADULTOS 3-5 mg/kg al da distribuidos en varias administraciones cada 8 horas; NIOS hasta 2 semanas, 3 mg/kg cada 12 horas; 2 semanas-12 aos, 2 mg/kg cada 8 horas Endocarditis estreptoccica y enteroccica (como parte de un tratamiento combinado), por inyeccin intravenosa durante 3 minutos como mnimo), ADULTOS 80 mg dos veces al da
112 Profilaxis quirrgica, por inyeccin intravenosa, ADULTOS 5 mg/kg en dosis nica en la induccin (con clindamicina)
NOTA. Las concentraciones a la hora (pico) no deben superar los 5-10 mg/litro; la concentracin predosis (valle) debe ser inferior a 2 mg/litro DILUCIN Y ADMINISTRACIN. Segn las recomendaciones del fabricante
Efectos adversos: lesin vestibular y auditiva, nefrotoxicidad; raramente, hipomagnesemia con tratamiento prolongado; colitis por antibiticos; tambin nusea, vmitos, erupcin 6.2.2.6 Metronidazol El metronidazol tiene una elevada actividad sobre bacterias anaerobias y protozoos (vase tambin la seccin 6.4.1). El metronidazol por va rectal es una alternativa eficaz a la va intravenosa cuando no es posible la administracin por va oral. Metronidazol
El metronidazol es un frmaco antibacteriano y antiprotozoario representativo. Hay varios frmacos alternativos Comprimidos, metronidazol 200 mg, 250 mg, 400 mg y 500 mg Suspensin oral, metronidazol (como benzoato) 200 mg/5 ml Infusin intravenosa (Solucin para infusin), metronidazol 5 mg/ml, bolsa 100 ml Supositorios, metronidazol 0,5 g, 1 g
Indicaciones: infecciones por bacterias anaerobias, como gingivitis, enfermedad inflamatoria plvica, ttanos, peritonitis, absceso cerebral, neumona necrotizante, colitis por antibiticos, lceras de extremidades inferiores y lceras de presin y profilaxis quirrgica; vaginosis bacteriana; infecciones por nemtodos tisulares (seccin 6.1.1.3); vaginitis por tricomonas, amebiasis y giardiasis (seccin 6.4.1); erradicacin de Helicobacter pylori (seccin 17.1) Contraindicaciones: dependencia crnica al alcohol Precauciones: reaccin con alcohol similar al disulfiram; alteracin heptica y encefalopata heptica (Apndice 5); gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); vigilancia clnica y de laboratorio en tandas de ms de 10 das; interacciones: Apndice 1 Posologa: Infecciones por anaerobios (habitualmente durante 7 das de tratamiento), por va oral, ADULTOS dosis inicial 800 mg y despus 400 mg cada 8 horas o 500 mg cada 8 horas; NIOS 7,5 mg/kg cada 8 horas Infecciones por anaerobios, por infusin intravenosa durante 20 minutos, ADULTOS 500 mg cada 8 horas; NIOS 7,5 mg/kg cada 8 horas Infecciones por anaerobios, por va rectal, ADULTOS y NIOS mayores de 10 aos 1 g cada 8 horas durante 3 das; despus 1 g cada 12 horas; NIOS de hasta 1 ao, 125 mg cada 8 horas durante 3 das, despus cada 12 horas; 1-5 aos 250 mg; 5-10 aos 500 mg Vaginosis bacteriana, por va oral, ADULTOS 2 g en dosis nica o 400500 mg dos veces al da durante 5-7 das Enfermedad inflamatoria plvica, por va oral, ADULTOS 400 mg dos veces al da durante 14 das lceras de piernas y lceras de presin, por va oral, ADULTOS 400 mg Formulario Modelo de la OMS 2004
113 cada 8 horas durante 7 das Gingivitis ulcerosa aguda, por va oral, ADULTOS 200-250 mg cada 8 horas durante 3 das; NIOS 1-3 aos, 50 mg cada 8 horas durante 3 das; 3-7 aos, 100 mg cada 12 horas durante 3 das; 7-10 aos, 100 mg cada 8 horas durante 3 das Infecciones dentales agudas, por va oral, ADULTOS 200 mg cada 8 horas durante 3-7 das Colitis por antibiticos, por va oral, dosis inicial 800 mg, despus 400 mg 3 veces al da durante 10 das Profilaxis quirrgica, por va oral, ADULTOS 400-500 mg 2 horas antes de la ciruga; en intervenciones de riesgo elevado se pueden administrar hasta 3 dosis ms de 400-500 mg cada 8 horas; NIOS 7,5 mg/kg 2 horas antes de la ciruga; en intervenciones de riesgo elevado se pueden administrar hasta 3 dosis ms de 7,5 mg/kg cada 8 horas Profilaxis quirrgica, por va rectal, ADULTOS 1 g 2 horas antes de la ciruga; en intervenciones de riesgo elevado se pueden administrar hasta 3 dosis ms de 1 g cada 8 horas; NIOS 5-10 aos 500 mg 2 horas antes de la ciruga; en intervenciones de riesgo elevado se pueden administrar hasta 3 dosis ms de 500 mg cada 8 horas Profilaxis quirrgica, por infusin intravenosa (si la administracin por va rectal es inadecuada), ADULTOS 500 mg en l ainduccin; en intervenciones de riesgo elevado se pueden administrar hasta de 500 mg cada 8 horas; NIOS 7,5 mg/kg en la induccin; en intervenciones de riesgo elevado se pueden administrar hasta 3 dosis ms de 7,5 mg/kg cada 8 horas
CONSEJO AL PACIENTE. Los comprimidos de metronidazol deben tragarse enteros con agua, durante una comida o despus; la suspensin de metronidazol se debe tomar una hora antes de una comida
Efectos adversos: nusea, vmitos, sabor metlico desagradable, lengua saburral y trastornos gastrointestinales; raramente, cefalea, somnolencia, mareo, ataxia, orina oscura, eritema multiforme, prurito, urticaria, angioedema y anafilaxia; alteracin de las pruebas hepticas, hepatitis, ictericia, trombocitopenia, anemia aplsica, mialgia, artralgia; neuropata perifrica, crisis epileptiformes, leucopenia, con tandas prolongadas o con dosis altas 6.2.2.7 Nitrofurantona La nitrofurantona es bactericida in vitro sobre muchos patgenos de vas urinarias grampositivos y gramnegativos y se utiliza para tratar infecciones agudas y recurrentes de vas urinarias. Tambin se administra como profilaxis en las infecciones crnicas de vas urinarias. Nitrofurantona
Comprimidos, nitrofurantona 50 mg [no se incluye en la Lista Modelo de la OMS], 100 mg Suspensin oral, nitrofurantona 25 mg/5 ml [no se incluye en la Lista Modelo de la OMS]
Indicaciones: infecciones de vas urinarias Contraindicaciones: funcin renal alterada (Apndice 4); lactantes menores de 3 meses; dficit de G6PD incluida la lactancia de lactantes Formulario Modelo de la OMS 2004
114 afectados (Apndice 3); gestacin, a trmino (Apndice 2); porfiria Precauciones: trastornos pulmonares o afectacin heptica (Apndice 5); en tratamientos prolongados hay que vigilar la funcin pulmonar y heptica (se debe suspender si hay deterioro de la funcin pulmonar); alteraciones neurolgicas o alrgicas; anemia; diabetes mellitus; edad avanzada y debilitados; dficit de vitamina D y folatos; falso positivo de glucosa en orina (con el mtodo basado en la reduccin de sustancias); coloracin amarilla o marrn de la orina Posologa: Infecciones agudas de vas urinarias no complicadas, por va oral, ADULTOS 100 mg cada 12 horas o 50 mg cada 6 horas con las comidas durante 7 das; NIOS mayores de 3 meses, 3 mg/kg al da distribuidos en 4 tomas Infecciones recurrentes graves de vas urinarias, por va oral, ADULTOS 100 mg cada 6 horas con las comidas durante 7 das (si hay nusea intensa, reduccin de la dosis a 200 mg al da distribuidos en varias tomas) Profilaxis de infecciones de vas urinarias (vase Precauciones), por va oral, ADULTOS 50-100 mg por la noche; NIOS mayores de 3 meses, 1 mg/kg por la noche Efectos adversos: alteraciones gastrointestinales relacionadas con la dosis; nusea; reacciones de hipersensibilidad como urticaria, erupcin, sialadenitis, prurito, angioedema; se ha descrito anafilaxia; raramente, ictericia colestsica, hepatitis, dermatitis exfoliativa; eritema multiforme, pancreatitis, artralgia; alteraciones hematolgicas; reacciones pulmonares (fibrosis pulmonar; posible asociacin con el sndrome similar a lupus eritematoso); neuropata perifrica; hipertensin intracraneal benigna; alopecia transitoria 6.2.2.8 Espectinomicina La espectinomicina es activa sobre microorganismos gramnegativos como la Neiseria gonorrhoea. No es adecuada para el tratamiento de la sfilis y hay que vigilar la presencia de sfilis en los pacientes que inician tratamiento para la gonorrea. Slo se debera utilizar cuando los tratamientos alternativos son inadecuados. Espectinomicina
Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), espectinomicina (como clorhidrato), vial 2 g
Indicaciones: gonorrea no complicada y diseminada (vanse las notas anteriores); conjuntivitis gonoccica neonatal y del adulto; chancroide Precauciones: alteracin renal; gestacin y lactancia Posologa: Infecciones gonoccicas no complicadas y chancroide, por inyeccin intramuscular profunda, ADULTOS 2 g en dosis nica (que se puede aumentar a 4 g en dosis nica repartida en dos puntos de inyeccin en casos de tratamiento difcil y donde hay resistencia antibitica conocida) Infecciones gonoccicas diseminadas, por inyeccin intramuscular profunda, ADULTOS 2 g dos veces al da durante 7 das Formulario Modelo de la OMS 2004
115 Conjuntivitis gonoccica neonatal, por inyeccin intramuscular profunda, NEONATOS 25 mg/kg (mximo 75 mg) en dosis nica
Efectos adversos: nusea, mareo, fiebre, urticaria; raramente, anafilaxia; dolor en el punto de inyeccin 6.2.2.9 Sulfonamidas y trimetoprim La utilidad de las sulfonamidas est limitada por un incremento de las resistencias bacterianas. Para muchas indicaciones, han sido reemplazadas por antibiticos ms activos y seguros. La sulfadiacina est indicada en la prevencin de la recurrencia de fiebre reumtica. El sulfametoxazol se administra en combinacin con trimetoprim a causa de su actividad sinrgica. En algunos pases, se han restringido las indicaciones del uso de esta combinacin. El tratamiento de las infecciones por Pneumocystis carinii slo se debe realizar con supervisin de un especialista donde se disponga de medios de vigilancia adecuados (seccin 6.4.5). El trimetoprim tambin se administra en monoterapia en las infecciones de vas respiratorias y, en especial, en las infecciones de vas urinarias Sulfadiacina
La sulfadiacina es un frmaco antibacteriano complementario Comprimidos, sulfadiacina 500 mg Inyeccin (Solucin para inyeccin), sulfadiacina (como sal sdica) 250 mg/ml, ampolla 4 ml
Indicaciones: prevencin de las recurrencias de la fiebre reumtica; toxoplasmosis (seccin 6.4.5) Contraindicaciones: hipersensibilidad a las sulfonamidas; porfiria Precauciones: alteracin heptica (evtese si es grave; Apndice 5); alteracin renal (evtese si es grave; Apndice 4); hay que mantener una adecuada ingesta de lquidos (para evitar la cristaluria); evtese en caso de alteraciones hematolgicas (excepto con supervisin de un especialista); realizacin de recuento de clulas hemticas y suspensin inmediata si aparece alteracin hematolgica; erupcionessuspensin inmediata; predisposicin al dficit de folatos; edad avanzada; asma; dficit de G6PD; gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); se deben evitar en lactantes menores de 6 semanas; interacciones: Apndice 1 Posologa: Prevencin de las recurrencias de la fiebre reumtica, por va oral, ADULTOS 1 g al da; NIOS 500 mg al da Efectos adversos: nusea, vmitos, diarrea, cefalea; reacciones de hipersensibilidad como erupcin, prurito, reacciones de fotosensibilidad, dermatitis exfoliativa y eritema nudoso; raramente, eritema multiforme (sndrome de Stevens-Johnson) y necrlisis epidrmica txica; lupus eritematoso sistmico, miocarditis, enfermedad del suero; cristaluriacon hematuria, oliguria, anuria; alteraciones hematolgicas con granulocitopenia, agranulocitosis, anemia aplsica, prpurasuspensin inmediata; tambin se ha descrito afectacin Formulario Modelo de la OMS 2004
116 heptica, pancreatitis, colitis por antibiticos, eosinofilia, tos y falta de aliento, infiltrados pulmonares, meningitis asptica, depresin, convulsiones, ataxia, tinnitus, vrtigo, mareo, alucinaciones y trastornos electrolticos Sulfametoxazol con trimetoprim
Comprimidos, sulfametoxazol 100 mg con trimetoprim 20 mg; sulfametoxazol 400 mg con trimetoprim 80 mg Suspensin oral, sulfametoxazol 200 mg con trimetoprim 40 mg/5 ml Inyeccin (Solucin para dilucin para infusin), sulfametoxazol 80 mg con trimetoprim 16 mg/ml, ampollas 5 ml y 10 ml
Indicaciones: infecciones de vas urinarias; infecciones de vas respiratorias como bronquitis, neumona, infecciones en la fibrosis qustica; melioidosis; listeriosis; brucelosis; granuloma inguinal; otitis media; infecciones cutneas; neumona por Pneumocystis carinii (seccin 6.4.5) Contraindicaciones: hipersensibilidad trimetoprim; porfiria a las sulfonamidas o al
Precauciones: alteracin renal (evtese si es grave; Apndice 4); alteracin heptica (evtese si es grave; Apndice 5); hay que mantener una adecuada ingesta de lquidos (para evitar la cristaluria); evtese en caso de alteraciones hematolgicas (excepto con supervisin de un especialista); realizacin de recuento de clulas hemticas y suspensin inmediata si aparece alteracin hematolgica; erupcionesretirada inmediata; predisposicin al dficit de folatos; edad avanzada; asma; dficit de G6PD; gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); se deben evitar en lactantes menores de 6 semanas; interacciones: Apndice 1 Posologa: Infecciones graves por microorganismos sensibles, por va oral o por infusin intravenosa, ADULTOS sulfametoxazol 800 mg con trimetoprim 160 mg cada 12 horas, en infecciones ms graves se aumenta a sulfametoxazol 1,2 g con trimetoprim 240 mg cada 12 horas; por va oral, NIOS 6 semanas-5 meses, sulfametoxazol 100 mg con trimetoprim 20 mg cada 12 horas; 6 meses-5 aos, sulfametoxazol 200 mg con trimetoprim 40 mg cada 12 horas; 6-12 aos, sulfametoxazol 400 mg con trimetoprim 80 mg cada 12 horas; por infusin intravenosa, NIOS sulfametoxazol 30 mg/kg al da con trimetoprim 6 mg/kg al da distribuidos en 2 administraciones
Efectos adversos: nusea, vmitos, diarrea, cefalea; reacciones de hipersensibilidad como erupcin, prurito, reacciones de fotosensibilidad, dermatitis exfoliativa y eritema nudoso; raramente, eritema multiforme (sndrome de Stevens-Johnson) y necrlisis epidrmica txica; lupus eritematoso sistmico, miocarditis, enfermedad del suero; cristaluriacon hematuria, oliguria, anuria; alteraciones hematolgicas con granulocitopenia, agranulocitosis, anemia aplsica, prpurasuspensin inmediata; se ha descrito tambin afectacin Formulario Modelo de la OMS 2004
117 heptica, pancreatitis, colitis por antibiticos, eosinofilia, tos y falta de aliento, infiltrados pulmonares, meningitis asptica, depresin, convulsiones, ataxia, tinnitus, vrtigo, mareo, alucinaciones y trastornos electrolticos; anemia megaloblstica por trimetoprim Trimetoprim
Comprimidos, trimetoprim 100 mg, 200 mg Inyeccin (Solucin para inyeccin), trimetoprim (como lactato) 20 mg/ml, ampolla 5 ml
Indicaciones: infecciones de vas urinarias; bronquitis Contraindicaciones: alteraciones hematolgicas; porfiria Precauciones: alteracin renal (evtese si es grave; Apndice 4); gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); predisposicin al dficit de folatos; edad avanzada; recuento de clulas hemticass en tratamientos prolongados (pero de utilidad prctica no probada); neonatos (requiere supervisin de un especialista); interacciones: Apndice 1 Posologa: Infecciones agudas, por va oral, ADULTOS 200 mg cada 12 horas; NIOS 6 semanas-5 meses, 25 mg dos veces al da; 6 meses-5 aos, 50 mg dos veces al da; 6-12 aos, 100 mg dos veces al da Infecciones agudas, por inyeccin intravenosa lenta o por infusin intravenosa, ADULTOS 200 mg cada 12 horas; NIOS menores de 12 aos, 8 mg/kg al da distribuidos en 2-3 administraciones Infecciones crnicas y profilaxis, por va oral, ADULTOS 100 mg por la noche; NIOS 1-2 mg/kg por la noche
Efectos adversos: erupcin, prurito; depresin de la hematopoyesis; trastornos gastrointestinales con nusea y vmitos; raramente, dermatitis exfoliativa y necrlisis epidrmica txica, fotosensibilidad y otras reacciones alrgicas como angioedema y anafilaxis; meningitis asptica 6.2.2.10Clindamicina La clindamicina es un antibacteriano bacteriosttico con actividad sobre aerobios grampositivos y una amplia variedad de anaerobios. Sin embargo, su uso est limitado a causa de los efectos adversos. La colitis por antibiticos puede aparecer con una amplia variedad de antibacterianos, pero es ms frecuente con clindamicina. Puede ser mortal y es ms frecuente en mujeres y en pacientes de edad avanzada; se puede producir durante el tratamiento con clindamicina o despus. Los pacientes que presentan diarrea deben interrumpir el tratamiento de manera inmediata. La clindamicina est indicada para el tratamiento de las infecciones articulares y seas estafiloccicas, y en las sepsis intraabdominales. Tambin se utiliza en la profilaxis de la endocarditis cuando la penicilina no es adecuada. Clindamicina
La clindamicina es un frmaco complementario cuando la penicilina no es adecuada Cpsulas, clindamicina (como clorhidrato) 150 mg Inyeccin (Solucin para inyeccin), clindamicina (como fosfato) 150 mg/ml,
118
ampolla 2 ml
Indicaciones: infecciones seas y articulares por estafilococo; peritonitis; profilaxis de la endocarditis Contraindicaciones: estados diarreicos; en inyecciones que contienen alcohol benclico neonatos, evite las
Precauciones: suspensin inmediata si aparece diarrea o colitis; alteracin heptica (Apndice 5); alteracin renal (Apndice 4); hay que vigilar la funcin heptica y renal en tratamiento prolongado y en neonatos o lactantes; edad avanzada; mujeres; gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); hay que evitar la administracin intravenosa rpida; interacciones: Apndice 1 Posologa: Osteomielitis o peritonitis, por va oral, ADULTOS 150-300 mg cada 6 horas; hasta 450 mg cada 6 horas en infecciones graves; NIOS 3-6 mg/kg cada 6 horas; por inyeccin intramuscular profunda o por infusin intravenosa, ADULTOS 0,6-2,7 g al da distribuidos en 2-4 administraciones, en infecciones que amenazan la vida se aumenta hasta 4,8 g al da; dosis nicas de ms de 600 mg por infusin intravenosa nica; dosis nicas por infusin intravenosa no deben superar 1,2 g; NEONATOS 15-20 mg/kg al da; NIOS mayores de 1 mes, 15-40 mg/kg al da distribuidos en 3-4 administraciones; infecciones graves, como mnimo 300 mg al da, independiente del peso Profilaxis de la endocarditis (en procedimientos sin anestesia o con anestesia local), por va oral, ADULTOS 600 mg, 1 hora antes de la intervencin Profilaxis de la endocarditis (en procedimientos con anestesia general), por infusin intravenosa, ADULTOS 300 mg durante 10 minutos como mnimo, en la induccin o 15 minutos antes de la intervencin, despus 150 mg 6 horas despus por va oral o por infusin
CONSEJO AL PACIENTE. Si el paciente presenta diarrea, debe suspender el tratamiento de manera inmediata y consultar con el mdico; las cpsulas se deben tragar con un vaso de agua DILUCIN Y ADMINISTRACIN. Segn las recomendaciones del fabricante
Efectos adversos: diarrea (suspenda el tratamiento); nusea, vmitos, malestar abdominal, colitis por antibiticos; erupcin, prurito, urticaria, y raramente anafilaxia; eritema multiforme, dermatitis exfoliativa y vesiculoampollosa; ictericia y alteracin de pruebas hepticas; neutropenia, eosinofilia, agranulocitosis y trombocitopenia; dolor, induracin y absceso tras la inyeccin intramuscular; tromboflebitis tras la inyeccin intravenosa 6.2.2.11Vancomicina La vancomicina no se absorbe de manera importante por va gastrointestinal y se debe administrar por va intrevenosa en infecciones sistmicas que no pueden ser tratadas con otros antimicrobianos eficaces, menos txicos. Est indicada en el tratamiento de infecciones graves por cocos grampositivos, como las infecciones por estafilococos resistentes a Formulario Modelo de la OMS 2004
119 la meticilina, absceso cerebral, meningitis estafiloccica y septicemia. Vancomicina

La vancomicina es un antibacteriano complementario de uso slo cuando hay resistencia significativa a otros frmacos de la Lista Modelo de la OMS Infusin (Polvo para solucin para infusin), vancomicina (como clorhidrato) vial 250 mg
Indicaciones: neumona por estafilococo resistente a la meticilina; meningitis estafiloccica; profilaxis de endocarditis (con gentamicina) Precauciones: hay que evitar la infusin rpida (riesgo de reacciones anafilactoides, vase Efectos adversos) hay que alternar los puntos de infusin; alteracin renal (Apndice 4); edad avanzada; antecedente de sorderaevtese; determinacin de la concentracin plasmtica de vancomicina despus de 3 o 4 dosis (antes si existe alteracin renal), recuento de clulas hemticas y anlisis de orina y pruebas de funcin renalde uso slo en el hospital; vigile la funcin auditiva y las concentraciones plasmticas de vancomicina en pacientes de edad avanzada o con alteracin renal; gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); interacciones: Apndice 1 Posologa: Infecciones estafiloccicas graves, por infusin intravenosa, ADULTOS 500 mg durante 60 minutos como mnimo cada 6 horas o 1 g durante 100 minutos como mnimo cada 12 horas; PACIENTES DE EDAD AVANZADA (mayores de 65 aos), 500 mg cada 12 horas o 1 g una vez al da; NEONATOS de hasta 1 semana, dosis inicial 15 mg/kg, despus 10 mg/kg cada 12 horas; LACTANTES 1-4 semanas, dosis inicial 15 mg/kg, despus 10 mg/kg cada 8 horas; NIOS mayores de 1 mes, 10 mg/kg cada 6 horas Profilaxis de la endocarditis (en procedimientos con anestesia general), por infusin intravenosa, ADULTOS 1 g durante 100 minutos como mnimo, despus gentamicina 120 mg en la induccin o 15 minutos antes de la intervencin
RECONSTITUCIN Y ADMINISTRACIN. Segn las recomendaciones del fabricante NOTA. Es necesario vigilar la concentracin plasmtica; concentracin plasmtica pico (determinada 2 horas despus de la infusin) no debe superar los 30 mg/litro; concentracin predosis (valle) no debe ser superior a 5-10 mg/litro
Efectos adversos: nefrotoxicidad con insuficiencia renal y nefritis intersticial; ototoxicidad (hay que retirar si aparece tinnitus); alteraciones hematolgicas; nusea, escalofros, fiebre, eosinofilia, anafilaxia, erupciones, como dermatitis exfoliativa, eritema multiforme (sndrome de Stevens-Johnson), necrlisis epidrmica txica y vasculitis; flebitis; hipotensin grave con una infusin rpida (con shock, paro cardaco), sibilantes, disnea, urticaria, prurito, enrojecimiento de la parte superior del tronco (sndrome del "hombre rojo"), dolor y espasmo muscular de espalda y trax
120 6.2.3 Antileprosos La lepra es una infeccin micobacteriana crnica por Mycobacterium leprae, un bacilo intracelular de crecimiento lento que infiltra la piel, los nervios perifricos, la mucosa nasal y otras mucosas, y los ojos; afecta a personas de todas las edades y de ambos sexos. El perodo de incubacin entre la infeccin y la aparicin de la lepra es habitualmente entre 2 a 10 aos, pero puede ser hasta de 20 aos. Se transmite de persona a persona cuando los bacilos son expulsados por la nariz; la mayora de personas tienen inmunidad natural y los sntomas son suprimidos. Para objetivos de tratamiento los pacientes se pueden clasificar en lepra paucibacilar (PB) o multibacilar (MB). Las dos formas se pueden diferenciar mediante frotis cutneo, pero no siempre se dispone de medios para realizarlos y su fiabilidad con frecuencia es dudosa. En la prctica, muchos programas de lepra clasifican y seleccionan una pauta basada en el nmero de lesiones cutneas; como son lepra PB (1-5 lesiones cutneas) y lepra MB (ms de 5 lesiones cutneas). Los frmacos utilizados para el tratamiento de la lepra siempre se deben administrar en combinacin; esto es esencial para evitar la aparicin de resistencias. Actualmente, la rifampicina se combina con la dapsona para tratar la lepra PB y la rifampicina y la clofacimina se combinan con dapsona para tratar la lepra MB. En la actualidad, el Programa de la OMS para la Eliminacin de la Lepra proporciona, de manera gratuita, un tratamiento con varios frmacos por va oral en blsters con cdigo de colores (blsters MDT) para mejorar la adhesin del paciente al tratamiento. Cualquier paciente con un frotis cutneo positivo debe recibir tratamiento con la pauta con varios frmacos (MDT) para la lepra MB. La pauta para la lepra PB nunca se debe administrar a un paciente con lepra MB. Si no es posible la clasificacin diagnstica en un paciente concreto, hay que utilizar la pauta con varios frmacos (MDT) para la lepra MB. Las reacciones leprosas son episodios de incremento sbito de la actividad de la lepra y suelen asociarse a neuritis; siempre se deben tratar de manera precoz para prevenir la lesin neurolgica permanente y la discapacidad. En caso de reaccin leprosa, hay que proseguir el tratamiento con varios frmacos. Esto reduce la frecuencia y la gravedad de las reacciones leprosas. Las reacciones leprosas de tipo 1, o reacciones de inversin, son reacciones de hipersensibilidad retardadas y pueden ocurrir tanto en la lepra PB como en la MB. Si no hay lesin neurolgica, las reacciones de tipo 1 se pueden tratar con analgsicos como el cido acetilsaliclico o el paracetamol. Si hay afectacin neurolgica, hay que administrar corticoides, como prednisolona por va oral, junto con analgsicos. La reaccin leprosa de tipo 2, tambin conocida como eritema nudoso leproso (ENL), es una respuesta por anticuerpos a bacterias muertas de la lepra y se produce slo en la lepra MB. El tratamiento para las reacciones de tipo 2 puede incluir analgsicos, como el cido acetilsaliclico o el paracetamol, y un corticoide, como la prednisolona por va oral. En los pacientes que no responden a un corticoide, se puede administrar clofacimina. Las reacciones leprosas de tipo 2 graves deben ser tratadas son supervisin mdica en el hospital. Formulario Modelo de la OMS 2004
121 Si un paciente no responde al tratamiento de la reaccin leprosa en 6 semanas o parece empeorar, el paciente debe ser remitido inmediatamente al centro especializado ms prximo. La neuritis puede aparecer durante las reacciones leprosas o de manera independiente. Se puede tratar de manera eficaz con una tanda de 12 semanas con prednisolona por va oral; si el paciente no responde, es necesario el tratamiento en un centro especializado. PAUTAS DE TRATAMIENTO. La pauta recomendada en la lepra paucibacilar (PB) en adultos (50-70 kg) es rifampicina 600 mg una vez al mes y dapsona 100 mg al da. En los nios de 10 a 14 aos se puede administrar rifampicina 450 mg una vez al mes y dapsona 50 mg al da. En nios pequeos hay que ajustar la dosis de manera adecuada. Por ejemplo, dapsona 25 mg al da y rifampicina 300 mg una vez al mes. El tratamiento se sigue durante 6 meses en la lepra PB. La pauta recomendada en la lepra multibacilar (MB) en adultos (50-70 kg) es rifampicina 600 mg y clofacimina 300 mg, ambas administradas una vez al mes junto con clofacimina 50 mg y dapsona 100 mg, ambas cada da. En nios de 10 a 14 aos se puede administrar rifampicina 450 mg y clofacimina 150 mg, ambas una vez al mes junto con clofacimina 50 mg a das alternos y dapsona 50 mg al da. En nios pequeos hay que ajustar la dosis de manera adecuada. Por ejemplo, dapsona 25 mg al da, clofacimina 50 mg dos veces a la semana, y rifampicina 300 mg una vez al mes. En la lepra MB el tratamiento se prosigue durante 12 meses. En pacientes que no pueden tomar rifampicina por alergia, otras enfermedades, o por lepra resistente a la rifampicina, y en pacientes que rechazan tomar clofacimina, hay pautas alternativas que incluyen ofloxacino y minociclina [no se incluye en la Lista Modelo de la OMS]. Clofacimina
Cpsulas, clofacimina 50 mg, 100 mg
Indicaciones: lepra multibacilar (MB); reacciones leprosas de tipo 2 Precauciones: sntomas gastrointestinales previos (hay que reducir la dosis, aumente el intervalo de dosis o retire si aparecen sntomas durante el tratamiento); alteracin heptica y renal; gestacin y lactancia; puede decolorar lentillas de contacto blandas Posologa: Lepra multibacilar (en combinacin con dapsona y rifampicina, vanse las notas anteriores), por va oral, ADULTOS 50 mg una vez al da y 300 mg una vez al mes; NIOS 10-14 aos, 50 mg a das alternos y 150 mg una vez al mes; NIOS menores de 10 aos, vanse las notas anteriores; siga el tratamiento durante 12 meses Reaccin leprosa de tipo 2 (eritema nudoso leproso; vanse las notas anteriores), por va oral, ADULTOS y NIOS 200-300 mg al da distribuidos en 2 o 3 tomas; pueden ser necesarias 4-6 semanas de tratamiento hasta que se observe efecto Efectos adversos: decoloracin reversible de piel, pelo, crnea, conjuntiva, lgrimas, sudor, esputo, heces y orina; sntomas gastrointestinales relacionados con la dosis como dolor, nusea, vmitos Formulario Modelo de la OMS 2004
122 y diarrea; edema mucoso y submucoso graves, con tratamiento prolongado a dosis altasque puede ser grave y producir obstruccin subaguda del intestino delgado (vase tambin Precauciones) Dapsona
Comprimidos, dapsona 25 mg, 50 mg, 100 mg
Indicaciones: lepra paucibacilar (PB) y multibacilar (MB) Contraindicaciones: hipersensibilidad a las sulfonas; anemia grave Precauciones: anemia (hay que tratar una anemia grave antes del tratamiento y realizar recuentos de clulas hemticas durante el tratamiento); sensibilidad a hemlisis como dficit de G6PD (se incluye la lactancia de lactantes afectados); gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); porfiria; interacciones: Apndice 1
ALTERACIONES HEMATOLGICAS. Hay que explicar a los pacientes que reciben tratamiento prolongado y a sus cuidadores cmo reconocer alteraciones hematolgicas y aconsejar que soliciten atencin mdica inmediata si presentan sntomas como fiebre, dolor de garganta, erupcin, lceras bucales, prpura, hematomas o hemorragias
Posologa: Lepra paucibacilar (en combinacin con rifampicina, vanse las notas anteriores), por va oral, ADULTOS 100 mg al da; NIOS menores de 10 aos, vanse las notas anteriores; 10-14 aos 50 mg al da; prosiga el tratamiento durante 6 meses Lepra multibacilar (en combinacin con rifampicina y clofacimina, vanse las notas anteriores), por va oral, ADULTOS 100 mg al da; NIOS menores de 10 aos, vanse las notas anteriores; 10-14 aos 50 mg al da; prosiga el tratamiento durante 12 meses Efectos adversos: hemlisis y metahemoglobinemia; dermatitis alrgica (raramente con necrlisis epidrmica txica y sndrome de StevensJohnson); raramente, hepatitis y agranulocitosis; "sndrome dapsona" similar a la mononucleosisreaccin de hipersensibilidad rara con sntomas como erupcin, fiebre, ictericia y eosinofilia; irritacin gastrointestinal; se ha descrito taquicardia, cefalea, nerviosismo, insomnio, visin borrosa, parestesia, neuropata perifrica reversible y psicosis Rifampicina
Comprimidos, rifampicina 150 mg, 300 mg Cpsulas, rifampicina 150 mg, 300 mg
Indicaciones: lepra paucibacilar (PB); lepra multibacilar (MB); tuberculosis (seccin 6.2.4) Contraindicaciones: hipersensibilidad a las rifamicinas; ictericia Precauciones: hay que reducir la dosis en alteracin heptica (Apndice 5); es preciso realizar recuento de clulas hemticas y pruebas de funcin heptica en enfermedades hepticas, dependencia al alcohol, edad avanzada o en tratamientos prolongados; alteracin renal (si la dosis es superior a 600 mg al da); gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); porfiria; decoloracin de lentes de contacto blandas; importante: hay que advertir a las pacientes que toman contraceptivos orales que usen Formulario Modelo de la OMS 2004
123 medios de contracepcin adicionales; interacciones: Apndice 1
NOTA. La reanudacin del tratamiento con rifampicina despus de un largo intervalo puede producir reacciones inmunolgicas graves, que pueden dar lugar a alteracin renal, hemlisis o trombocitopeniasuspensin permanente si aparecen efectos adversos graves ALTERACIONES HEPTICAS. Hay que advertir a los pacientes o a sus cuidadores cmo reconocer los signos de alteraciones hepticas y aconsejarles que retiren el tratamiento y soliciten atencin mdica inmediata si presentan sntomas como nusea persistente, vmitos, malestar o ictericia
Posologa: Lepra paucibacilar (en combinacin con dapsona, vanse las notas anteriores), por va oral, ADULTOS 600 mg una vez al mes; NIOS menores de 10 aos, vanse las notas anteriores; 10-14 aos 450 mg una vez al mes; prosiga el tratamiento durante 6 meses Lepra multibacilar (en combinacin con dapsona y clofacimina, vanse las notas anteriores), por va oral, ADULTOS 600 mg una vez al mes con supervisin; NIOS menores de 10 aos, vanse las notas anteriores; 1014 aos 450 mg una vez al mes con supervisin; prosiga el tratamiento durante 12 meses
CONSEJO AL PACIENTE. Se debe administrar 30 minutos antes de las comidas como mnimo, pues la absorcin se reduce con la comida
Efectos adversos: alteraciones gastrointestinales graves como anorexia, nusea, vmitos y diarrea (se ha descrito diarrea por antibiticos); cefalea, somnolencia; erupciones, fiebre, sndrome similar a la gripe y sntomas respiratorios, colapso, shock, anemia hemoltica, insuficiencia renal aguda y prpura trombocitopnicams frecuente con tratamiento intermitente; alteraciones de la funcin hepticaictericia y hepatitis potencialmente mortal (relacionada con la dosis; no hay que sobrepasar la dosis diaria mxima de 600 mg); tambin se ha descrito edema, debilidad muscular y miopata, dermatitis exfolativa, necrlisis epidrmica txica, reacciones penfigoides, leucopenia, eosinofilia y trastornos menstruales; coloracin rojo-anaranjada de la orina, lgrimas, saliva y esputo 6.2.4 Antituberculosos La tuberculosis es una enfermedad infecciosa crnica producida principalmente por Mycobacterium tuberculosis o a veces por M. bovis. La infeccin suele ser debida a la inhalacin de gotitas infectadas, y el pulmn generalmente es el primer rgano afectado, pero la infeccin primaria habitualmente es asintomtica. La infeccin y las respuestas inflamatorias se resuelven con el desarrollo de inmunidad adquirida. Las bacterias supervivientes pueden permanecer latentes o en pacientes susceptibles, progresar a una enfermedad primaria activa; los organismos latentes pueden causar enfermedad y esto a menudo ocurre si el sistema inmunolgico est alterado, La tuberculosis es la enfermedad infecciosa ms prevalente en adultos y en el mundo en vas de desarrollo produce un 26% de muertes evitables en adultos. Ms del 80% de los casos de tuberculosis son pulmonares (TBP). Como mnimo un 30% de los pacientes infectados con el VIH tambin desarrollarn tuberculosis activa. El incremento de cepas resistentes y el Formulario Modelo de la OMS 2004
124 pobre cumplimiento que puede contribuir a la resistencia y al fracaso del tratamiento han motivado el desarrollo de pautas de tratamiento con supervisin directa. La pauta corta de tratamiento directamente observado (DOTS) que dura 6 u 8 meses, administrado bajo observacin directa es uno de los componentes ms importantes de la estrategia de la OMS contra la tuberculosis. Se han introducido pautas farmacolgicas simplificadas y tratamiento intermitente para mejorar el cumplimiento. La OMS generalmente no recomienda pautas de dos veces por semana. Si un paciente que recibe una pauta de dos veces por semana olvida una dosis de comprimidos, la dosis olvidada representa una fraccin mayor del nmero total de dosis del tratamiento que si el paciente estuviera recibiendo una pauta de tres veces por semana o una dosis diaria. Por tanto, existe un riesgo mayor de fracaso del tratamiento con pautas de dos veces semanales. Los comprimidos con una combinacin a dosis fijas que incluyen 2 o ms frmacos tambin se utilizan para mejorar el cumplimiento y reducir los errores de medicacin; se recomiendan estos preparados excepto cuando uno de los componentes no se pueden administrar a causa de resistencia o intolerancia. Las pautas cortas modernas suelen ser de 2 fases. La fase inicial (2 meses) se basa en la administracin concomitante de 3 frmacos como mnimo para reducir rpidamente la poblacin bacteriana y evitar la aparicin de bacterias resistentes a los frmacos. La segunda fase, de continuacin (4-6 meses) contiene menos frmacos y se utiliza para eliminar cualquier bacteria que queda y evitar la recurrencia. La observacin directa del tratamiento se considera esencial para asegurar el cumplimiento en la fase inicial y tambin es til en la fase de continuacin si los pacientes reciben rifampicina. Se utilizan cinco antituberculosos, isoniacida, rifampicina, piracinamida, estreptomicina (que son bactericidas) y etambutol (que es bacteriosttico) en distintas combinaciones como parte de las pautas de tratamiento recomendadas por la OMS; la tioacetazona se utiliza slo si no se puede administrar etambutol. En pautas supervisadas, slo se debe considerar un cambio de pauta farmacolgica si el paciente no responde despus de 5 meses de DOTS. Isoniacida, rifampicina y piracinamida son componentes de todas las pautas de antituberculosos actualmente recomendadas por la OMS. Las pautas alternativas y no supervisadas se pueden administrar como se especifica en las tablas siguientes.
Los antituberculosos adicionales de reserva (amikacina, cido paminosaliclico, capreomicina, ciprofloxacino, cicloserina, etionamida, kanamicina, levofloxacino y ofloxacino) para el tratamiento de la tuberculosis multirresistente se deben utilizar en centros especializados de acuerdo con los estndars de la OMS para el tratamiento de la tuberculosis.
En todo el mundo, la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es una causa importante de inmunodepresin que predispone a la tuberculosis; aumenta la susceptibilidad a la infeccin primaria e incrementa la tasa de reactivacin de la tuberculosis. En estas personas se recomienda el tratamiento antituberculoso preventivo. La quimioprofilaxis con isoniacida puede prevenir el desarrollo de la Formulario Modelo de la OMS 2004
125 enfermedad clnica en personas en contacto estrecho con pacientes infecciosos, y tambin previene la reactivacin de la enfermedad latente en otras personas de alto riesgo, especialmente los inmunodeprimidos. En los lugares de elevada prevalencia de la enfermedad, la inmunizacin habitual de los lactantes durante el primer ao de vida con vacuna BCG es coste-efectiva. Sin embargo, no hay pruebas de que la BCG proteger a los nios mayores de 15 aos. Hay que vacunar a los lactantes nacidos de madres con VIH positivo durante el primer ao de vida, a condicin de que no tengan signos clnicos sugestivos de VIH. La prueba de la tuberculina tiene un valor diagnstico limitado. Una prueba de la tuberculina positiva indica exposicin previa a antgenos de micobacterias por infeccin con un bacilo tuberculoso, o vacunacin con BCG. La prueba de la tuberculina no distingue entre tuberculosis e infeccin por otras micobacterias, entre enfermedad activa e inactiva, o entre infeccin adquirida y seronconversin inducida por vacunacin con BCG.
Pautas de tratamiento de 6 meses recomendadas para la tuberculosis1 Frmaco Fase inicial Fase de continuacin (2 meses) (4 meses) Isoniacida 5 mg/kg al da 5 mg/kg al da Rifampicina 10 mg/kg al da 10 mg/kg al da Piracinamida 25 mg/kg al da en combinacin con Estreptomicina 15 mg/kg al da o Etambutol 15 mg/kg al da Isoniacida Rifampicina Piracinamida en combinacin con Estreptomicina o Etambutol
1
2
10 mg/kg 3 veces a la semana 10 mg/kg 3 veces a la semana 35 mg/kg 3 veces a la semana 15 mg/kg 3 veces a la semana 30 mg/kg 3 veces a la semana2
10 mg/kg 3 veces a la semana 10 mg/kg 3 veces a la semana
Salvo que se indique lo contrario, son dosis recomendadas en adultos y nios No se recomienda en nios
Pautas de tratamiento de 8 meses recomendadas para la tuberculosis1 Frmaco Fase inicial Fase de continuacin (2 meses) (6 meses) Isoniacida 5 mg/kg al da 5 mg/kg al da Rifampicina 10 mg/kg al da Piracinamida 25 mg/kg al da en combinacin con Etambutol 15 mg/kg al da3 15 mg/kg al da4 o Estreptomicina2 15 mg/kg al da
1 2
Salvo que se indique lo contrario, son dosis recomendadas en adultos y nios En la tuberculosis menngea, la estreptomicina siempre sustituye al etambutol 3 No se recomienda en nios menores de 5 aos 4 Se puede administrar tioacetazona (2,5 mg/kg al da) (slo si no se puede administrar
126
etambutol) en combinacin con isoniacida en la fase de continuacin; riesgo de toxicidad grave, sobre todo en pacientes infectados con el VIH
Pautas de tratamiento de la tuberculosis por categora diagnstica Categora I: Enfermedad pulmonar nueva (cultivo positivo o negativo con afectacin extensa de parnquima), enfermedad por VIH concomitante grave, y nueva enfermedad extrapulmonar grave Fase inicial1 (antibacterianos administrados cada da o 3 veces a la semana): isoniacida + rifampicina + piracinamida + etambutol (o estreptomicina) durante 2 meses Fase de continuacin1 (antibacterianos administrados cada da o 3 veces a la semana): isoniacida + rifampicina durante 4 meses (o isoniacida + etambutol durante 6 meses pero es menos eficaz que isoniacida + rifampicina) Categora II: Enfermedad pulmonar con cultivo positivo tratada previamente que ha recado, o que no2 ha respondido, o si el tratamiento se ha interrumpido Fase inicial1 (antibacterianos administrados cada da o 3 veces a la semana): isoniacida + rifampicina + piracinamida + etambutol + estreptomicina durante 2 meses despus: isoniacida + rifampicina + piracinamida + etambutol durante 1 mes Fase de continuacin1 (antibacterianos administrados cada da o 3 veces a la semana): isoniacida + rifampicina + etambutol durante 5 meses Categora III: Enfermedad pulmonar nueva con cultivo negativo (distinta de la categora I) y enfermedad extrapulmonar menos grave Fase inicial1 (antibacterianos administrados cada da o 3 veces a la semana): isoniacida + rifampicina + piracinamida + etambutol3 durante 2 meses Fase de continuacin1 (antibacterianos administrados cada da o 3 veces a la semana): isoniacida + rifampicina durante 4 meses (o isoniacida + etambutol durante 6 meses pero es menos eficaz que la isoniacida + rifampicina) Categora IV: Tuberculosis multirresistente y crnica (cultivo positivo a pesar del retratamiento supervisado)4 se recomiendan pautas individualizadas o estandarizadas especialmente diseadas
1
La toma del frmaco debe ser directamente observada en pacientes con cultivo positivo durante la fase inicial, y siempre que se administra rifampicina 2 Se recomienda realizar la prueba de sensibilidad a los frmacos antes de prescribir el tratamiento de la Categora II en los casos de fracaso; en los pacientes con tuberculosis multirresistente se debe prescribir la pauta de la Categora IV 3 Suprima el etambutol en la fase inicial en caso de enfermedad por VIH concomitante o enfermedad cavitaria no complicada, y en pacientes infectados con bacilos completamente sensibles o en nios pequeos con tuberculosis primaria 4 Se recomienda realizar la prueba de sensibilidad y cultivo precoz en los contactos de pacientes con tuberculosis multirresistente
Estreptomicina
Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), estreptomicina (como sulfato)
127
vial 1 g
Indicaciones: tuberculosis, en combinacin con otros frmacos (vanse las notas y tablas anteriores) Contraindicaciones: enfermedades auditivas; miastenia gravis; gestacin (Apndice 2) Precauciones: niosinyeccin dolorosa, si es posible hay que evitar su uso; alteracin renal (Apndice 4), lactantes y pacientes de edad avanzada (se recomienda ajustar la dosis y vigilar la funcin renal, auditiva y vestibular, y las concentraciones plasmticas); interacciones: Apndice 1 Posologa: Tuberculosis (fase inicial de tratamiento combinado; vanse las notas y tablas anteriores), por inyeccin intramuscular profunda, ADULTOS y NIOS 15 mg/kg al da o 3 veces a la semana (pacientes mayores de 60 aos o los que pesan menos de 50 kg pueden no tolerar dosis superiores a 500-750 mg al da)
RECONSTITUCIN Y ADMINISTRACIN. Segn las recomendaciones del fabricante NOTA. La concentracin a la hora (pico) debe ser 15-40 mg/litro; la concentracin predosis (valle) debe ser inferior a 5 mg/litro (menor de 1 mg/litro en paciente con alteracin renal o mayores de 50 aos)
Efectos adversos: lesin vestibular y auditiva, nefrotoxicidad; reacciones de hipersensibilidadretirada del tratamiento; parestesia de boca; raramente, hipomagnesemia en tratamiento prolongado; colitis por antibiticos; tambin, nusea, vmitos, erupcin; raramente, anemia hemoltica, anemia aplsica, agranulocitosis, trombocitopenia; dolor y absceso en el punto de inyeccin Etambutol, clorhidrato
Comprimidos, clorhidrato de etambutol 100 mg, 400 mg
Indicaciones: tuberculosis, en combinacin con otros frmacos (vanse las notas y tablas anteriores) Contraindicaciones: neuritis ptica; nios menores de 5 aosincapaces de comunicar trastornos visuales sintomticos; alteracin renal grave Precauciones: alteraciones visualesse recomienda una exploracin oftalmolgica antes y durante el tratamiento (vase la nota ms adelante); hay que reducir la dosis en caso de alteracin renal (Apndice 4) y vigilar la concentracin plasmtica; edad avanzada; gestacin (no se sabe que sea perjudicial); lactancia (Apndice 3)
NOTA. Es preciso que los pacientes comuniquen inmediatamente los trastornos visuales y suspendan el tratamiento; los nios que no son capaces de comunicar cambios visuales sintomticos de manera cuidadosa deben recibir un tratamiento alternativo, as como cualquier paciente que no puede entender advertencias sobre los efectos adversos visuales tambin deberan recibirlo
Posologa: Tuberculosis (fase inicial de tratamiento combinado; vanse las notas y tablas anteriores), por va oral, ADULTOS 15 mg/kg al da o 30 mg/kg 3 veces a la semana; NIOS 15 mg/kg al da
NOTA. La concentracin "pico" (2-2,5 horas despus de la dosis) debe ser de 2-
128
6 mg/litro (7-22 micromol/litro); concentracin "valle" (predosis) debe ser inferior a 1 mg/litro (4 micromol/litro)
Efectos adversos: neuritis pticareduccin de la agudeza visual y ceguera por los colores rojo/verde (cambios precoces habitualmente reversibles, la retirada rpida puede prevenir la ceguera); neuritis perifricaespecialmente en piernas; gota; raramente, erupcin, prurito, urticaria, trombocitopenia Etambutol, clorhidrato con isoniacida
Comprimidos, clorhidrato de etambutol 400 mg con isoniacida 150 mg
Indicaciones: tuberculosis, en combinacin con otros frmacos (vanse las notas y tablas anteriores) Contraindicaciones: combinacin no recomendada en nios; vase Etambutol, clorhidrato e isoniacida Precauciones: vase Etambutol, clorhidrato e isoniacida Posologa: Tuberculosis, fase de continuacin de pauta de 8 meses en lugar de tioacetazona con isoniacida (vanse las notas y tablas), por va oral, ADULTOS clorhidrato de etambutol 800 mg e isoniacida 300 mg al da Efectos adversos: vase Etambutol, clorhidrato e isoniacida Isoniacida
Comprimidos, isoniacida 100 mg, 300 mg Inyeccin (Solucin para inyeccin), isoniacida 25 mg/ml, ampolla 2 ml [no se incluye en la Lista Modelo de la OMS]
Indicaciones: tratamiento de la tuberculosis, en combinacin con otros frmacos (vanse las notas y tablas anteriores); profilaxis de la tuberculosis Contraindicaciones: enfermedad heptica inducida por frmacos Precauciones: alteracin heptica (hay que vigilar la funcin heptica; Apndice 5); malnutricin, dependencia crnica al alcohol, insuficiencia renal crnica (Apndice 4), diabetes mellitus e infeccin por el VIHse recomienda priridoxina profilctica 10 mg al da debido al riesgo de neuritis perifrica; epilepsia; estado de acetilador lento (mayor riesgo de efectos adversos); antecedente de psicosis; gestacin (no se sabe que sea perjudicial); lactancia (Apndice 3); porfiria; interacciones: Apndice 1
ALTERACIONES HEPTICAS. Hay que explicar a los pacientes o a sus cuidadores cmo reconocer los signos de afectacin heptica, y aconsejar que suspendan el tratamiento y que soliciten atencin mdica inmediata si presentan sntomas como nusea, vmitos, malestar o ictericia
Posologa: Tuberculosis, tratamiento (tratamiento combinado; vanse tambin notas y tablas), por va oral, ADULTOS y NIOS 5 mg/kg (4-6 mg/kg) al da (mximo, 300 mg al da), o 10 mg/kg 3 veces a la semana Tuberculosis, tratamiento en pacientes graves que no pueden tomar el tratamiento por va oral (tratamiento combinado), por inyeccin intramuscular, ADULTOS 200-300 mg en una dosis nica diaria; NIOS 10-20 mg/kg al da Tuberculosis, profilaxis, por va oral, ADULTOS 300 mg al da durante 6 Formulario Modelo de la OMS 2004
129 meses como mnimo; NIOS 5 mg/kg al da durante 6 meses como mnimo
CONSEJO AL PACIENTE. La isoniacida se debe tomar en ayunas; si se toma con alimento para reducir la irritacin gastrointestinal, pueden alterarse la absorcin oral y la biodisponibilidad
Efectos adversos: alteraciones gastrointestinales con nusea y vmitos, diarrea y dolor, tambin estreimiento, sequedad de boca; reacciones de hipersensibilidad con fiebre, erupciones, artralgia, eritema multiforme, prpura, habitualmente durante las primeras semanas de tratamiento; neuropata perifrica; alteraciones hematolgicas como agranulocitosis, anemia hemoltica, anemia aplsica; neuritis ptica, psicosis txica y convulsiones; hepatitis (sobre todo en mayores de 35 aos y consumidores habituales de alcohol)retire el tratamiento; tambin se ha descrito un sndrome similar al lupus eritematoso sistmico, pelagra, hiperreflexia, dificultad en la miccin, hiperglucemia y ginecomastia Piracinamida
Comprimidos, piracinamida 400 mg, 500 mg [la presentacin de 500 mg no se incluye en la Lista Modelo de la OMS]
Indicaciones: tuberculosis, en combinacin con otros frmacos (vanse las notas y tablas anteriores) Contraindicaciones: enfermedad heptica grave; porfiria Precauciones: alteracin heptica (hay que vigilar la funcin heptica; Apndice 5); alteracin renal; diabetes mellitus (hay que vigilar la glucemiapuede cambiar de forma sbita); gota; gestacin (Apndice 2) y lactancia (Apndice 3)
ALTERACIONES HEPTICAS. Hay que explicar a los pacientes o a sus cuidadores cmo reconocer los signos de afectacin heptica, y aconsejar que suspendan el tratamiento y que soliciten atencin mdica inmediata si presentan sntomas como nusea, vmitos, malestar o ictericia
Posologa: Tuberculosis (fase inicial del tratamiento combinado; vanse las notas y tablas anteriores), por va oral, ADULTOS y NIOS 25 mg/kg al da o 35 mg/kg 3 veces a la semana Efectos adversos: hepatotoxicidad con fiebre, anorexia, hepatomegalia, esplenomegalia, ictericia, insuficiencia heptica; nusea, vmitos; artralgia; gota; anemia sideroblstica; erupcin, fotosensibilidad Rifampicina
Cpsulas, rifampicina 150 mg, 300 mg
Indicaciones: tuberculosis, en combinacin con otros frmacos (vanse las notas y tablas anteriores); lepra (seccin 6.2.3) Contraindicaciones: hipersensibilidad a las rifamicinas; ictericia Precauciones: hay que reducir la dosis en caso de alteracin heptica (Apndice 5); se requieren pruebas de funcin heptica y recuento de clulas hemticas en enfermedades hepticas, dependencia al alcohol, edad avanzada y en tratamientos prolongados; afectacin renal (si la dosis es superior a 600 mg al da); gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); porfiria; decoloracin de lentes de contacto blandas; importante: hay que advertir a las pacientes que toman contraceptivos orales que usen medios adicionales; interacciones: Apndice 1 Formulario Modelo de la OMS 2004
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NOTA. La reanudacin del tratamiento con rifampicina despus de un largo intervalo puede producir reacciones inmunolgicas graves, y dar lugar a alteracin renal, hemlisis o trombocitopeniaretirada definitiva en caso de efectos adversos graves ALTERACIONES HEPTICAS. Hay que explicar a los pacientes o a sus cuidadores cmo reconocer los signos de afectacin heptica, y aconsejar que suspendan el tratamiento y que soliciten atencin mdica inmediata si presentan sntomas como nusea, vmitos, malestar o ictericia
CONSEJO AL PACIENTE. Hay que administrar la dosis como mnimo 30 minutos antes de una comida, porque su administracin junto con alimentos reduce la absorcin
Posologa: Tuberculosis (tratamiento combinado; vanse las notas y tablas anteriores), por va oral, ADULTOS y NIOS 10 mg/kg al da o 3 veces a la semana (dosis mxima, 600 mg al da)
Efectos adversos: alteraciones gastrointestinales graves como anorexia, nusea, vmitos y diarrea (se ha descrito colitis por antibiticos); cefalea, somnolencia; erupciones, fiebre, sndrome similar a la gripe y sntomas respiratorios, colapso, shock, anemia hemoltica, insuficiencia renal aguda y prpura trombocitopnicams frecuente con tratamiento intermitente; alteraciones hepticasictericia y hepatitis potencialmente mortal (relacionada con la dosis; no se debe superar la dosis mxima de 600 mg al da); se ha descrito edema, debilidad muscular y miopata, dermatitis exfoliativa, necrlisis epidrmica txica, reacciones penfigoides, leucopenia, eosinofilia y trastornos menstruales; coloracin rojo-anaranjada de la orina, lgrimas, saliva y esputo Rifampicina con isoniacida
Comprimidos, rifampicina 60 mg con isoniacida 30 mg; rifampicina 150 mg con isoniacida 75 mg; rifampicina 300 mg con isoniacida 150 mg; rifampicina 60 mg con isoniacida 60 mg; rifampicina 150 mg con isoniacida 150 mg
Indicaciones: tuberculosis (vanse las notas y tablas anteriores) Contraindicaciones: vase en Rifampicina e Isoniacida Precauciones: combinacin habitualmente no recomendada en nios; vase Rifampicina e Isoniacida Posologa: Tuberculosis, pauta de 6 meses (tratamiento combinado; vanse las notas y tablas), por va oral, ADULTOS 10 mg/kg (rifampicina) y 5 mg/kg (isoniacida) al da Tuberculosis, pauta de 6 meses (tratamiento combinado; vanse las notas y tablas), por va oral, ADULTOS 10 mg/kg (rifampicina) y 10 mg/kg (isoniacida) 3 veces a la semana Efectos adversos: vase Rifampicina e Isoniacida Rifampicina con isoniacida y piracinamida
Comprimidos, rifampicina 60 mg, isoniacida 30 mg y piracinamida 150 mg; rifampicina 150 mg, isoniacida 75 mg y piracinamida 400 mg; rifampicina 150 mg, isoniacida 150 mg y piracinamida 500 mg
Indicaciones: tuberculosis, en combinacin con otros frmacos (vanse las notas y tablas anteriores) Contraindicaciones: combinacin no recomendada en nios; vase Formulario Modelo de la OMS 2004
131 Rifampicina, Isoniacida y Piracinamida Precauciones: vase Rifampicina, Isoniacida y Piracinamida Posologa: Tuberculosis, fase inicial de pautas de tratamiento de 6 meses (vanse las notas y tablas anteriores), por va oral, ADULTOS rifampicina 10 mg/kg, isoniacida 5 mg/kg y piracinamida 25 mg/kg al da o rifampicina 10 mg/kg, isoniacida 10 mg/kg y piracinamida 35 mg/kg 3 veces a la semana Efectos adversos: vase Rifampicina, Isoniacida y Piracinamida Rifampicina clorhidrato con isoniacida, piracinamida y etambutol,
Comprimidos, rifampicina 150 mg, isoniacida 75 mg, piracinamida 400 mg y clorhidrato de etambutol 275 mg
Indicaciones: tuberculosis (vanse las notas y tablas anteriores) Contraindicaciones: combinacin no recomendada en nios; vase Rifampicina, Isoniacida, Piracinamida y Etambutol, clorhidrato Precauciones: vase Rifampicina, Isoniacida, Piracinamida y Etambutol, clorhidrato Posologa: Tuberculosis, fase de induccin de pauta de 6 meses (vanse las notas y tablas anteriores), por va oral, ADULTOS rifampicina 10 mg/kg, isoniacida 5 mg/kg, piracinamida 25 mg/kg y clorhidrato de etambutol 15 mg/kg al da Efectos adversos: vase Rifampicina, Isoniacida, Piracinamida y Etambutol, clorhidrato Tioacetazona con isoniacida
La tioacetazona con isoniacida es una combinacin de frmacos complementaria Comprimidos, tioacetazona 50 mg con isoniacida 100 mg; tioacetazona 150 mg con isoniacida 300 mg
Indicaciones: tuberculosis, en combinacin con otros frmacos (vanse las notas y tablas anteriores) Contraindicaciones: vase Isoniacida; alteracin heptica; alteracin renal; infeccin por el VIHtioacetazona se asocia a una elevada incidencia de reacciones graves de hipersensibilidad cutnea, a veces mortales, como dermatitis exfoliativa Precauciones: vase Isoniacida; determine la eficacia y la toxicidad de la tioacetazonaexiste variabilidad geogrfica; reacciones de hipersensibilidadretire el tratamiento; interacciones: Apndice 1 Posologa: Tuberculosis, fase de continuacin de pauta de 8 meses (vanse las notas y tablas anteriores), por va oral, ADULTOS y NIOS tioacetazona 2,5 mg/kg al da e isoniacida 5 mg/kg al da Efectos adversos: vase Isoniacida; tioacetazona puede producir nusea, vmitos, diarrea; reacciones de hipersensibilidad como conjuntivitis, vrtigo, erupciones; se ha descrito dermatitis exfoliativa mortal, insuficiencia heptica aguda; tambin, agranulocitosis, trombocitopenia y anemia aplsica
132 Vacuna BCG

La vacuna BCG debe ajustarse a las recomendaciones publicadas en el informe del Comit de Expertos sobre Estandarizacin Biolgica de la OMS, Serie de Informes Tcnicos de la OMS, N 745, 1987 y Enmienda 1987, Serie de Informes Tcnicos de la OMS, N 771, 1988 Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), bacterias vivas de una cepa derivada del bacilo de Calmette-Gurin
Indicaciones: inmunizacin activa contra la tuberculosis; vase tambin la seccin 19.3.1.1 Contraindicaciones: vase la seccin 19.3.1; edema generalizado; hipogammaglobulinemia e inmunodeficiencia por antimetabolitos, irradiacin, corticoides; pacientes con VIH positivoexcepto en nios asintomticos en reas con riesgo elevado de tuberculosis; enfermedad maligna; tratamiento antimicobacteriano Precauciones: vase la seccin 19.3.1; gestacin (Apndice 2); eccema, sarnael punto de la vacuna debe estar libre de lesin; interacciones: Apndice 1 Posologa: NOTA: Las recomendaciones nacionales pueden variar Inmunizacin contra la tuberculosis, por inyeccin intradrmica, LACTANTES de hasta 3 meses, 0,05 ml; ADULTOS y NIOS mayores de 3 meses 0,1 ml
Efectos adversos: linfadenitis y formacin queloide; osteitis y ulceracin necrtica localizada; raramente, infeccin diseminada por BCG en pacientes inmunodeprimidos; raramente, anafilaxia Derivado proteico tuberculina) purificado de la tuberculina (PPD
Todas las tuberculinas deben ajustarse a los Normas de la OMS para las tuberculinas (revisin 1985). Comit de Expertos sobre Estandarizacin Biolgica de la OMS, informe 36 (Serie de Informes Tcnicos de la OMS, N 745, 1987, Anexo 1) Inyeccin, derivado proteico purificado de la tuberculina 10 unidades/ml, 100 unidades/ml
Indicaciones: prueba de hipersensibilidad a la tuberculina Contraindicaciones: no se debe administrar durante 3 semanas tras haber recibido una vacuna por virus vivos Precauciones: edad avanzada; malnutricin, infecciones bacterianas o vricas (se incluye la tuberculosis grave y el VIH), enfermedad maligna, tratamiento con corticoides o inmunosupresoressensibilidad disminuda a la tuberculina; hay que evitar el contacto en heridas abiertas, piel escoriada o enferma, ojos o boca Posologa: NOTA: Las recomendaciones nacionales pueden variar Prueba de hipersensibilidad a la tuberculina, por inyeccin intradrmica, ADULTOS y NIOS 5 o 10 unidades (se puede utilizar 1 unidad en pacientes hipersensibles o si se sospecha tuberculosis)
Efectos adversos: ocasionalmente nusea, cefalea, malestar, erupcin; reacciones locales inmediatas (ms frecuente en pacientes atpicos); raramente, reacciones locales vesiculares o ulcerosas, adenopata Formulario Modelo de la OMS 2004
133 regional y fiebre
6.3 Antifngicos
Las infecciones fngicas pueden ser superficiales o sistmicas. Las infecciones superficiales slo afectan a la piel, cabello, uas o membranas mucosas, mientras que las infecciones fngicas sistmicas pueden afectar a todo el cuerpo. Las infecciones fngicas sistmicas estn producidas a veces por inhalacin, ingestin o inoculacin de patgenos primarios, y a veces por invasin oportunista de comensales en pacientes con baja resistencia del husped. Su prevalencia ha aumentado no slo debido a la infeccin pandmica por el VIH, sino tambin a causa del uso elevado de drogas ilegales por va parenteral en muchos pases, y un mayor uso de antibiticos de amplio espectro e intervenciones mdicas invasivas. En pacientes inmunodeficientes, las infecciones fngicas sistmicas suelen ser diseminadas. La anfotericina B es un antibitico polinico lipoflico; es fungisttico sobre un amplio espectro de hongos patgenos, como Candida spp., Aspergillus spp., Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Paracoccidioides brasiliensis, Mucor, Absidia y Phicopes spp.; es activo sobre algas Prototheca spp. y sobre Leishmania protozoa. Est indicado para el tratamiento emprico de infecciones fngicas graves, y se administra en combinacin con flucitosina para el tratamiento de la meningitis criptoccica y la candidiasis sistmica. La anfotericina B se debe administrar por va parenteral, porque la absorcin por va gastrointestinal es escasa o nula; la anfotericina B puede ser nefrotxica. La duracin del tratamiento vara segn la gravedad inicial de la infeccin y la respuesta clnica del paciente. En algunas infecciones, una respuesta satisfactoria slo se obtiene tras varios meses de tratamiento continuo. En pacientes con coccidioidomicosis menngea la infusin intratecal se ha mostrado eficaz. El fluconazol, un derivado imidazlico sinttico activo por va oral, posee actividad fusgisttica sobre dermatofitos, levaduras y otros hongos patgenos. Es ampliamente utilizado en el tratamiento de micosis gastrointestinales y sistmicas graves, as como en el tratamiento de infecciones superficiales. El fluconazol tambin se administra para prevenir las infecciones fngicas en pacientes inmunodeprimidos. La flucitosina es una pirimidina fluorada sinttica con un espectro de actividad antifngica reducido, sobre todo sobre Cryptococcus y Candida spp. En hongos sensibles, se convierte en fluorouracilo por una citosina deaminasa. La flucitosina es mielosupresora, y unas concentraciones plasmticas superiores a 75 microgramos/ml se han asociado a mielotoxicidad. La griseofulvina es un antibitico fungisttico derivado del Penicillium griseofulvum con actividad selectiva sobre los dermatofitos que producen las tias, Microsporum canis, Trichophyton rubrum y T. verrucosum. No
134 tiene actividad sobre la pitiriasis versicolor ni en infecciones por cndida. La griseofulvina se deposita de manera selectiva en las clulas precursoras de la queratina de piel, cabello y uas, donde altera la mitosis de las clulas fngicas y previene la invasin fngica de las clulas recin formadas. No se recomienda en la profilaxis. Se requiere una estrecha vigilancia de la higiene y los posibles reservorios de la reinfeccin en la ropa, calzados y ropa de cama. La nistatina, un antibitico antifngico polinico derivado de Streptomyces noursei, es eficaz sobre infecciones producidas por un amplio grupo de levaduras y hongos similares a las levaduras. Su absorcin es escasa por va gastrointestinal y no se absorbe a travs de la piel ni de las membranas mucosas tras su aplicacin tpica. Se administra para la profilaxis y el tratamiento de las candidiasis. La solucin oral acuosa de yoduro potsico es un lquido claro con un sabor caracterstico, muy salado. Es eficaz sobre esporotricosis y ficomicosis subcutnea, que son infecciones fngicas producidas por Sporothrix schenckii y Basidiobolus haptosporus, respectivamente. En la esporotricosis subcutnea, la anfotericina B suele ser eficaz en pacientes que no toleran los yoduros. En la esporotricosis cutnea y extracutnea, se ha probado el itraconazol por va oral como una alternativa al yoduro potsico. En la ficomicosis, el fluconazol puede ser eficaz. Anfotericina B
La anfotericina B es un antifngico complementario Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), anfotericina B vial 50 mg
Indicaciones: infecciones fngicas graves, como histoplasmosis, coccidioidomicosis, paracoccidioidomicosis, blastomicosis, aspergilosis, criptococosis, mucormicosis, esporotricosis y candidiasis; leishmaniasis (seccin 6.4.2) Precauciones: supervisin mdica estrecha durante todo el tratamiento y se requiere dosis inicial de prueba (vase la nota, ms adelante); alteracin renal (Apndice 4); pruebas de funcin heptica y renal; recuento de clulas hemticas y vigilancia de electrolitos en plasma; corticoides (evtese, excepto para tratar las reacciones); gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); hay que evitar la infusin rpida (riesgo de arritmias); interacciones: Apndice 1
ANAFILAXIA. La anafilaxia es rara con la anfotericina B por va intravenosa y se aconseja una dosis de prueba antes de la primera infusin. El paciente debe estar en observacin durante 30 minutos despus de la dosis de prueba
NOTA. Habitualmente es necesario un tratamiento prolongado; si se interrumpe durante ms de 7 das, hay que reiniciar a 250 microgramos/kg al da y aumentar de manera gradual RECONSTITUCIN Y ADMINISTRACIN. Segn las recomendaciones del fabricante
Posologa: Infecciones fngicas sistmicas, por infusin intravenosa, ADULTOS y NIOS dosis inicial de prueba de 1 mg durante 20-30 minutos, despus 250 microgramos/kg al da, que se aumentan gradualmente hasta 1 mg/kg al da o en infeccin grave, hasta 1,5 mg/kg al da o a das alternos
Efectos adversos: fiebre, cefalea, anorexia, prdida de peso, nusea y vmitos, malestar, diarrea, dolor muscular y articular, dispepsia y dolor Formulario Modelo de la OMS 2004
135 epigstrico; trastornos de la funcin renal como hipokaliemia, hipomagnesemia y toxicidad renal; alteraciones hematolgicas; toxicidad cardiovascular (con arritmias); trastornos neurolgicos (como neuropata perifrica); anomalas de la funcin heptica (suspenda el tratamiento); erupcin; reacciones anafilactoides (vase antes); dolor y tromboflebitis en el punto de inyeccin Fluconazol
El fluconazol es un antifngico azlico representativo. Hay varios frmacos alternativos Cpsulas, fluconazol 50 mg Suspensin oral (Polvo para suspensin oral), fluconazol 50 mg/5 ml Infusin (Solucin para infusin), fluconazol 2 mg/ml, envases 25 ml, envases 100 ml
Indicaciones: micosis sistmicas como histoplasmosis, coccidioidomicosis no menngea, paracoccidioidomicosis y blastomicosis; tratamiento de la meningitis criptoccica y, en el sida y otros pacientes inmunodeprimidos, tambin en la profilaxis; candidiasis esofgica y orofarngea y candidiasis sistmica Precauciones: alteracin renal (Apndice 4); gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); vigile la funcin hepticasuspenda si aparecen signos o sntomas de enfermedad heptica (riesgo de necrosis heptica; Apndice 5); interacciones: Apndice 1 Posologa: Micosis sistmicas, por va oral o por infusin intravenosa, ADULTOS 200 mg al da durante 6 meses como mnimo; NIOS mayores de 2 aos 3-6 mg/kg al da durante 6 meses como mnimo Meningitis criptoccica (tras un tratamiento de induccin con anfotericina B), por va oral o por infusin intravenosa, ADULTOS 800 mg al da durante 2 das, despus 400 mg al da durante 8 semanas; NIOS 6-12 mg/kg al da (cada 72 horas en NEONATOS de hasta 2 semanas, y cada 48 horas en NEONATOS 2-4 semanas) Prevencin de recidiva de meningitis criptoccica en pacientes con sida tras completar el tratamiento primario, por va oral o por infusin intravenosa, ADULTOS 100-200 mg al da Candidiasis sistmica (en pacientes que no toleran la anfotericina B), por va oral o por infusin intravenosa, ADULTOS dosis inicial 400 mg, despus 200 mg al da durante 4 semanas como mnimo; NIOS 6-12 mg/kg al da (cada 72 horas en NEONATOS de hasta 2 semanas, y cada 48 horas en NEONATOS 2-4 semanas) Candidiasis esofgica y orofarngea, por va oral o por infusin intravenosa, ADULTOS dosis inicial 200 mg, despus 100 mg al da hasta la resolucin de los sntomas; hasta 400 mg al da en infecciones muy resistentes; NIOS 3-6 mg/kg el primer da, despus 3 mg/kg al da (cada 72 horas en NEONATOS de hasta 2 semanas, y cada 48 horas en NEONATOS 2-4 semanas) Candidiasis vaginal, por va oral, ADULTOS 150 mg en dosis nica Efectos adversos: nusea, vmitos, dolor abdominal; flatulencia, diarrea; cefalea, trastornos del gusto, alteraciones hepticas, mareo, convulsiones, alopecia, prurito; erupcin (retire el tratamiento); se ha descrito
136 angioedema, anafilaxia, lesiones ampollosas, necrlisis epidrmica txica y eritema multiforme (sndrome de Stevens-Johnson) (reacciones cutneas ms frecuentes en el sida); hiperlipidemia, leucopenia, trombocitopenia, hipopotasemia Flucitosina
La flucitosina es un frmaco complementario Cpsulas, flucitosina 250 mg Infusin (Solucin para infusin), flucitosina 10 mg/ml, infusin 250 ml
NOTA. Para la determinacin de la concentracin plasmtica, la extraccin se debe hacer poco tiempo antes de iniciar la siguiente infusin (o antes de la dosis siguiente por va oral); la concentracin plasmtica para la respuesta ptima 2550 mg/litrono debe ser superior a 80 mg/litro)
Indicaciones: adyuvante a la anfotericina B (o fluconazol) en la meningitis criptoccica; adyuvante a la anfotericina B en la candidiasis sistmica Precauciones: edad avanzada; alteracin renal (Apndice 4); tambin su administracin con anfotericina B (ambas nefrotxicas); se requieren pruebas hepticas y renales y recuento de clulas hemticas (cada semana en caso de alteracin renal o de alteraciones hematolgicas); gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); interacciones: Apndice 1 Posologa: Candidiasis sistmica y criptococosis, por infusin intravenosa (durante 20-40 minutos), ADULTOS y NIOS 200 mg/kg al da distribuidos en 4 administraciones, habitualmente durante no ms de 7 das (en la meningitis criptoccica 4 meses como mnimo); microorganismos muy sensibles, 100-150 mg/kg al da distribuidos en 4 administraciones Candidiasis sistmica, tratamiento inicial o despus de tratamiento intravenoso, por va oral, ADULTOS y NIOS 50-150 mg/kg al da distribuidos en 4 tomas
Efectos adversos: erupcin, nusea, vmitos y diarrea; alteraciones de las pruebas hepticas; con menor frecuencia, confusin, alucinaciones, convulsiones, cefalea, sedacin, vrtigo; alteraciones hematolgicas como leucopenia, anemia aplsica y trombocitopenia potencialmente mortal Griseofulvina
Comprimidos, griseofulvina 125 mg, 250 mg Cpsulas, griseofulvina 250 mg
Indicaciones: infecciones fngicas de la piel, cuero cabelludo, cabello y uas cuando el tratamiento tpico ha fracasado o es inadecuado Contraindicaciones: enfermedad heptica grave (Apndice 5); gestacin (evite la gestacin durante el tratamiento y un mes despus; los hombres no deben engendrar nios durante los 6 meses de tratamiento; Apndice 2); porfiria; lupus eritematoso sistmico y enfermedades relacionadas Precauciones: insuficiencia heptica previa (vigilancia estrecha de la funcin heptica durante todo el tratamiento); alteraciones hemticas (recuento de clulas hemticas cada semana durante el primer mes de tratamiento); lactancia; interacciones: Apndice 1
TAREAS ESPECIALIZADAS. Puede afectar la capacidad de realizar tareas especializadas, por ejemplo manejar maquinaria peligrosa, conducir
137 Posologa: Infecciones fngicas superficiales, por va oral, ADULTOS 0,5-1 g (pero no inferior a 10 mg/kg) al da con las comidas en dosis nica o distribuidos en varias tomas; NIOS 10 mg/kg al da con las comidas en dosis nica o distribuidos en varias tomas
NOTA. La duracin del tratamiento depende de la infeccin y del grosor de queratina en la zona infectada; como mnimo 4 semanas para la piel y el cabello, como mnimo 6 semanas para la tia del cuero cabelludo y en infeccin grave, hasta 3 meses; 6 meses para las uas de las manos y 12 meses o ms para las uas de los pies
Efectos adversos: se ha descrito cefalea, nusea, vmitos, diarrea, erupciones, mareo, fatiga; sequedad de boca y estomatitis angular; leucopenia, agranulocitosis; se ha descrito proteinuria; fotosensibilidad; lupus eritematoso, necrlisis epidrmica txica, eritema multiforme; enfermedad del suero, angioedema; neuropata perifrica; confusin y alteracin de la coordinacin Nistatina
Comprimidos, nistatina 100.000 unidades, 500.000 unidades Suspensin oral, nistatina 100.000 unidades/ml [no se incluye en la Lista modelo de la OMS] Pastillas, nistatina 100.000 unidades vulos, nistatina 100.000 unidades
Indicaciones: candidiasis oral, esofgica, intestinal, vaginal y cutnea Precauciones: gestacin y lactancia (Apndices 2 y 3) Posologa: Candidiasis oral, por va oral, ADULTOS y NIOS mayores de 1 mes, 100.000 unidades despus de las comidas 4 veces al da Candidiasis intestinal y esofgica, por va oral, ADULTOS 500.000 unidades 4 veces al da; NIOS mayores de 1 mes 100.000 unidades 4 veces al da; prosiga durante 48 horas tras la curacin clnica Candidiasis vaginal, administracin vaginal, ADULTOS aplquese 1-2 vulos por la noche durante 2 semanas como mnimo Efectos adversos: nusea, vmitos, diarrea a dosis altas; irritacin oral y sensibilizacin; erupcin y raramente, eritema multiforme (sndrome de Stevens-Johnson) Yoduro potsico
El yoduro potsico es un frmaco complementario Solucin oral, yoduro potsico 1 g/ml (solucin saturada)
Indicaciones: esporotricosis; ficomicosis subcutnea; tirotoxicosis (seccin 18.8) Contraindicaciones: hipersensibilidad a los yoduros; gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); bronquitis aguda o tuberculosis activa Precauciones: enfermedad de Addison; enfermedad cardaca; hipertiroidismo; miotona congnita; alteracin renal Posologa: Esporotricosis y ficomicosis subcutnea, por va oral, ADULTOS inicialmente 1 ml 3 veces al da, que se aumentan en 1 ml al da, segn la tolerancia, a 10 ml al da; y se contina el tratamiento durante 4 semanas como mnimo tras la resolucin o la estabilizacin de las lesiones Formulario Modelo de la OMS 2004
138
NOTA. Si presenta signos de yodismo, hay que suspender el tratamiento de manera temporal y reanudarlo tras pocos das a dosis inferiores
Efectos adversos: bocio, hipotiroidismo, hipertiroidismo; yodismo caracterizado por sabor metlico, aumento de la salivacin, coriza e irritacin e hinchazn de los ojos (debido a una administracin prolongada); tambin trastornos gastrointestinales y diarrea; edema pulmonar, bronquitis; depresin, insomnio, impotencia, cefalea
6.4 Antiprotozoarios
6.4.1 Frmacos activos sobre amebas, giardias y tricomonas AMEBIASIS. La disentera amebiana se produce por Entamoeba histolytica. Se transmite por va oral-fecal y la infeccin se suele producir por la ingestin de quistes de alimentos y bebida contaminada. Los portadores asintomticos son frecuentes en reas endmicas. En reas no endmicas, los portadores sin sntomas deben ser tratados con un amebicida intestinal que reduce el riesgo de transmisin y protege al paciente de una amebiasis invasiva. El furoato de diloxanida es el ms ampliamente usado, pero otros compuestos, como la clefamida, la etofamida y el teclozn tambin son eficaces. Se considera que el tratamiento con furoato de diloxanida es eficaz si las heces estn libres de E. histolytica durante un mes. Hay que examinar varias muestras para evaluar la respuesta al tratamiento. La amebiasis sintomtica (invasiva) se puede clasificar como intestinal o extraintestinal. La amebiasis intestinal puede cursar como una disentera amebiana o una colitis amebiana no disentrica. La amebiasis extraintestinal afecta con ms frecuencia el hgado, pero puede afectar la piel, aparato genitourinario, pulmn y cerebro. La amebiasis invasiva es ms frecuente en caso de malnutricin, inmunodepresin y en la gestacin. La disentera amebiana puede tener un curso fulminante al final de la gestacin y el puerperio; el tratamiento con metronidazol puede salvar la vida. En la infeccin menos grave, hay que evitar el metronidazol durante el primer trimestre, si es posible. Todos los pacientes con amebiasis invasiva requieren tratamiento con un compuesto sistmico activo como metronidazol, ornidazol y tinidazol seguido por un amebicida luminal con el fin de eliminar los organismos vivos del colon. Son tiles los preparados combinados. En casos graves de disentera amebiana, la administracin de tetraciclina en combinacin con un amebicida sistmico reduce el riesgo de sobreinfeccin, perforacin intestinal y peritonitis. Los abscesos hepticos deben desbridarse por aspiracin con aguja. GIARDIASIS (lambliasis). La giardiasis se produce por Giardia intestinalis y se adquiere por ingestin oral de quistes de Giardia. La giardiasis se puede tratar con tinidazol en dosis nica o con otro 5-nitroimidazol como metronidazol; ambos son muy eficaces y se deben administrar a todos los pacientes infectados si es factible. Los contactos familiares e institucionales tambin deben tratarse. Epidemias mayores son difciles de Formulario Modelo de la OMS 2004
139 erradicar debido a la elevada proporcin de portadores asintomticos y porque los quistes excretados pueden sobrevivir durante largos perodos fuera del husped humano. TRICOMIONIASIS. La tricomoniasis es una infeccin del aparato genitourinario producida por Trichomonas vaginalis y la transmisin se suele producir por va sexual. En mujeres produce vaginitis, aunque algunas estn asintomticas. En hombres habitualmentes es asintomtica, pero puede producir uretritis. Los pacientes y sus parejas sexuales deben recibir tratamiento con metronidazol u otro nitroimidazol. Diloxanida, furoato
Comprimidos, furoato de diloxanida 500 mg
Indicaciones: amebiasis (portadores asintomticos en reas no endmicas; erradicacin de las amebas luminales residuales despus del tratamiento de la enfermedad invasiva con otros frmacos) Precauciones: gestacin (retrase el tratamiento hasta despus del primer trimestre, Apndice 2); lactancia (Apndice 3) Posologa: Amebiasis (vase antes), por va oral, ADULTOS 500 mg 3 veces al da durante 10 das; NIOS de ms de 25 kg, 20 mg/kg al da distribuidos en 3 tomas durante 10 das; se puede repetir la pauta si es necesario Efectos adversos: flatulencia; ocasionalmente, vmitos, prurito y urticaria Metronidazol
El metronidazol es un antibacteriano y antiprotozoario representativo. Hay varios frmacos alternativos Comprimidos, metronidazol 200 mg, 250 mg, 400 mg, 500 mg Suspensin oral, metronidazol (como benzoato) 200 mg/5 ml Infusin intravenosa (Solucin para infusin), metronidazol 5 mg/ml, bolsa 100 ml
Indicaciones: amebiasis invasiva y giardiasis; tricomoniasis; infecciones por nemtodos tisulares (6.1.1.3); infecciones bacterianas (seccin 6.2.2.6); erradicacin de Helicobacter pylori (seccin 17.1) Contraindicaciones: dependencia crnica al alcohol Precauciones: reaccin con alcohol similar al disulfiram; alteracin heptica y encefalopata heptica (Apndice 5); gestacin (Apndice 2; vanse tambin las notas anteriores); lactancia (Apndice 3); vigilancia clnica y de laboratorio en tandas de ms de 10 das; interacciones: Apndice 1 Posologa: Amebiasis invasiva, por va oral, ADULTOS y NIOS 30 mg/kg al da distribuidos en 3 tomas durante 8-10 das; tanda posterior de amebicida luminal (vanse las notas anteriores) Amebiasis invasiva (si no es posible la va oral), por infusin intravenosa, ADULTOS y NIOS 30 mg/kg al da distribuidos en 3 administraciones
140 (hasta que el paciente pueda completar una tanda con frmacos por va oral); tanda posteior de amebicida luminal (vanse las notas anteriores) Giardiasis, por va oral, ADULTOS 2 g una vez al da durante 3 das; NIOS 15 mg/kg al da distribuidos en varias tomas durante 5-10 das Tricomoniasis urogenital, por va oral, ADULTOS 2 g en dosis nica o bien 400-500 mg dos veces al da durante 7 das; tambin hay que tratar a las parejas sexuales
NOTA. En la amebiasis y la giardiasis, se utilizan varias pautas de dosificacin y las recomendaciones definitivas deben basarse en la experiencia local CONSEJO AL PACIENTE. Los comprimidos de metronidazol deben tragarse enteros con agua, durante de una comida o despus; la suspensin de metronidazol se debe tomar una hora antes de una comida
Efectos adversos: nusea, vmitos, sabor metlico desagradable, lengua saburral y trastornos gastrointestinales; raramente, cefalea, somnolencia, mareo, ataxia, orina oscura, eritema multiforme, prurito, urticaria, angioedema y anafilaxia; alteracin de las pruebas hepticas, hepatitis, ictericia, trombocitopenia, anemia aplsica, mialgia, artralgia; neuropata perifrica, crisis epileptiformes, leucopenia, con pautas prolongadas o con dosis altas 6.4.2 Antileishmanisicos La leishmaniasis es una infeccin producida por el protozoo parsito Leishmania. Se puede clasificar en visceral, cutnea o mucocutnea. Puede cursar con una lesin cutnea localizada autolimitada, pero tambin se puede manifestar como una enfermedad progresiva diseminada. En reas endmicas, suele existir un reservorio de la enfermedad en un husped mamfero y los vectores habituales son moscas de las arenas. LEISHMANIASIS VISCERAL. La leishmaniasis visceral (kala-azar) se produce por Leishmania donovani y L. infantum (Viejo Mundo) y por L. chagasi (Nuevo Mundo), y habitualmente responde inicialmente a los compuestos de antimonio pentavalente, antimoniato de meglumina o estibogluconato sdico. Tanto la dosificacin como la duracin del tratamiento deben ajustarse segn la respuesta clnica. Se considera que los pacientes estn clnicamente curados cuando no se detectan parsitos en los aspirados esplnicos y medulares. Sin embargo, hay que repetir las biopsias a los 3 y 12 meses porque la recidiva es frecuente. Los antimoniales combinados con alopurinol, isetionato de pentamidina y anfotericina B se han mostrado eficaces en pacientes con recidiva que no haban respondido a los antimoniales en monoterapia. LEISHMANIASIS CUTNEA. La leishmaniasis cutnea comprende dos enfermedades. La variedad del Viejo Mundo est causada por L. tropica, L. major, L. infantum y L. aethiopica. La variedad del Nuevo Mundo est causada por L. amazonensis, L. mexicana, L. peruviana, L. guyanensis, L. panamensis y L. braziliensis. Estas enfermedades se caracterizan por una reaccin mediada por clulas de intensidad variable en el punto de la inoculacin. La variedad del Nuevo Mundo tiende a ser ms grave y lenta Formulario Modelo de la OMS 2004
141 de curacin. Las infecciones causadas por L. major, L. mexicana, L. tropica y L. peruviana responden a la inyeccin intralesional de compuestos de antimonio. Las lesiones leves con frecuencia curan de manera espontnea. Sin embargo, es preferible tratar las infecciones por L. tropica a fin de reducir la transmisin, pues los humanos parecen ser el nico husped. Cuando la lesin est inflamada o ulcerada o en caso de obstruccin del drenaje linftico o destruccin del cartlago, hay riesgo de desfiguracin o incapacidad, hay que administrar antimoniales por va sistmica y local. Las infecciones por L. braziliensis y la menos frecuente L. panamensis deben tratarse con antimoniales, a causa del riesgo de afectacin mucosa. L. aethiopica responde peor a las dosis convencionales y si no hay afectacin cutnea difusa hay que dejar curar las lesiones espontneamente. Las infecciones por L. guyanensis deben tratarse con pentamidina. LEISHMANIASIS MUCOCUTNEA. La leishmaniasis mucocutnea es una infeccin producida por L. braziliensis y L. panamensis. En esta forma de la enfermedad, las lesiones primarias no curan y pueden extenderse a la mucosa. Con frecuencia responde a los antimoniales y, en caso de recidiva, suelen ser eficaces pautas de tratamiento ms prolongados. Los pacientes que todava no responden deben recibir anfotericina B o isetionato de pentamidina, aunque ningn tratamiento es muy satisfactorio. Dada la resistencia a los antimoniales, las infecciones por L. aethiopica deben tratarse con pentamidina desde el principio hasta la curacin completa. Para el tratamiento del edema farngeo o traqueal producido por la inflamacin intensa, secundaria a la liberacin de antgenos de los parsitos muertos, puede ser necesaria la administracin urgente de corticoides durante la primera fase del tratamiento. Los antibiticos tambin pueden ser necesarios para tratar infecciones secundarias, y slo la ciruga plstica puede eliminar las cicatrices desfigurantes. LEISHMANIASIS CUTNEA DIFUSA. La leishmaniasis cutnea difusa se suele producir tras la infeccin por L. amazonensis, L. aethiopica o L. mexicana y se trata habitualmente con compuestos antimoniales, pero las recadas son frecuentes y puede ser necesario repetir varias tandas de isetionato de pentamidina hasta que se haya adquirido inmunidad clnica. Compuestos de antimonio pentavalente
El antimoniato de meglumina es un compuesto de antimonio pentavalente representativo en el tratamiento de la leishmaniasis; el estibogluconato sdico puede ser una alternativa Inyeccin (Solucin para inyeccin), antimonio pentavalente (como antimoniato de meglumina) 85 mg/ml, ampolla 5 ml; antimonio pentavalente (como estibogluconato sdico) 100 mg/ml, envase 100 ml
Indicaciones: leishmaniasis (vanse las notas anteriores) Contraindicaciones: enfermedades renales graves; lactancia Precauciones: ingesta de dieta rica en protenas durante todo el
142 tratamiento y, si es posible, correccin del dficit de hierro y otras carencias nutricionales; alteracin renal y heptica (Apndices 4 y 5); vigilancia de la funcin cardaca, renal y hepticaen caso de alteracin hay que reducir la dosis o retirar el tratamiento; gestacinhay que tratar sin demora la leishmaniasis visceral potencialmente mortal; las inyecciones intravenosas se deben administrar de manera lenta durante 5 minutos (para reducir el riesgo de trombosis local) y detenerlas si aparece dolor subesternal o al toser; enfermedad mucocutnea (vase antes); hay que tratar las infecciones intercurrentes (por ejemplo, neumona)
ENFERMEDAD MUCOCUTNEA. El tratamiento eficaz de la leishmaniasis mucocutnea puede inducir inflamacin intensa alrededor de las lesiones (puede ser grave si hay afectacin farngea o traqueal)puede requerir corticoides
Posologa:
NOTA. Las dosis se refieren a antimonio pentavalente
Leishmaniasis visceral, por inyeccin intramuscular, ADULTOS y NIOS 20 mg/kg al da durante un mnimo de 20 das; si hay recada, vuelva a tratar de manera inmediata con la misma dosificacin diaria Leishmaniasis cutnea (excepto L. aethiopica, L. braziliensis, L. amazonensis), por inyeccin intralesional, ADULTOS y NIOS 1-3 ml en la base de la lesin; si no hay respuesta aparente, se puede repetir una o dos veces a intervalos de 1-2 das; por inyeccin intramuscular, ADULTOS y NIOS 10-20 mg/kg al da hasta unos das despus de la curacin clnica y que la prueba cutnea sea negativa; la recada es poco frecuente Leishmaniasis cutnea (L. braziliensis), por inyeccin intramuscular, ADULTOS y NIOS 20 mg/kg al da, hasta que la lesin haya curado y durante 4 semanas como mnimo; puede haber recada a causa de una dosis inadecuada o por retirada del tratamiento; la recada despus de un tratamiento completo requiere tratamiento con pentamidina (vase despus) Leishmaniasis mucocutnea (L. braziliensis), por inyeccin intramuscular, ADULTOS y NIOS 20 mg/kg al da, hasta la que la prueba cutnea sea negativa y durante 4 semanas como mnimo; en caso de respuesta inadecuada, 10-15 mg/kg cada 12 horas por el mismo perodo; si hay recada, vuelva a tratar durante un perodo del doble como mnimo; si no hay respuesta al tratamiento, hay que tratar con pentamidina o anfotericina B (vase despus) Leishmaniasis cutnea difusa (L. amazonensis), por inyeccin intramuscular, ADULTOS y NIOS 20 mg/kg al da durante varios meses despus de la mejora clnica; se debe esperar recada hasta el desarrollo de inmunidad
ADMINISTRACIN. El antimoniato de meglumina se puede administrar por inyeccin intramuscular profunda. El estibonato sdico se puede administrar por inyeccin intramuscular o por inyeccin intravenosa lenta (durante 5 minutos como mnimo). Ambos se pueden administrar por va intralesional
Efectos adversos: anorexia, nusea, vmitos, dolor abdominal, cambios ECG (pueden requerir reduccin de la dosis o retirada), cefalea, letargia, mialgia; aumento de enzimas hepticas; alteracin renal; dolor Formulario Modelo de la OMS 2004
143 subesternal o con la tos (vase precauciones); raramente anafilaxia, fiebre, sudoracin, sofocos, vrtigo, hemorragia nasal o gingival, ictericia, erupcin; dolor y trombosis con la administracin intravenosa; dolor con la inyeccin intramuscular Pentamidina, isetionato
La pentamidina es un antiprotozoario y un frmaco activo sobre Pneumocystis complementario Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), isetionato de pentamidina vial 200 mg, vial 300 mg
Indicaciones: leishmaniasis (vanse las notas anteriores); tripanosomiasis africana (seccin 6.4.4.1); neumona por Pneumocystis carinii (seccin 6.4.5) Contraindicaciones: alteracin renal grave Precauciones: riesgo de hipotensin grave tras la administracin (se recomienda determinar la presin arterial basal y administrar el frmaco con el paciente acostado); hay que vigilar la presin arterial durante la administracin y el perodo de tratamiento; hipotensin o hipertensin; hipoglucemia o hiperglucemia; alteracin heptica; leucopenia, trombocitopenia, anemia; inmunodeficienciaen caso de deterioro agudo de mdula sea, funcin renal o pancretica, hay que suspender el tratamiento; alteracin renal (Apndice 4); gestacinhay que tratar sin demora la leishmaniasis visceral potencialmente mortal (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); vigilancia de laboratorio segn las recomendaciones del fabricante Posologa: Leishmaniasis visceral (que no responden o no toleran los compuestos de antimonio pentavalente), por inyeccin intramuscular profunda o por infusin intravenosa, ADULTOS y NIOS 4 mg/kg 3 veces a la semana durante 5-25 semanas o ms, hasta que dos aspirados esplnicos consecutivos separados 14 das sean negativos Leishmaniasis cutnea (L. aethiopica, L. guyanensis), por inyeccin intramuscular profunda o por infusin intravenosa, ADULTOS y NIOS 3-4 mg/kg una o dos veces a la semana hasta que la lesin ya no sea visible; la recada es poco frecuente Leishmaniasis cutnea difusa (L. aethiopica), por inyeccin intramuscular profunda o por infusin intravenosa, ADULTOS y NIOS 3-4 mg/kg una vez a la semana, y seguir durante 4 meses como mnimo despus de que no se detecten los parsitos en las pruebas cutneas; la recada es frecuente durante los primeros meses hasta adquirir la inmunidad Leishmaniasis mucocutnea (L. braziliensis, L. aethiopica), por inyeccin intramuscular profunda o por infusin intravenosa, ADULTOS y NIOS 4 mg/kg 3 veces a la semana durante 5-25 semanas o ms, hasta que la lesin ya no sea visible
RECONSTITUCIN Y ADMINISTRACIN. Segn las recomendaciones del fabricante. La va de administracin recomendada es la inyeccin intramuscular profunda. El isetionato de pentamidina es txico; se requiere precaucin para
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proteger al personal durante su manejo y administracin
Efectos adversos: nefrotoxicidad; hipotensin agudacon mareo, cefalea, dificultad respiratoria, taquicardia y sncope tras una inyeccin intravenosa rpida; hipoglucemiapuede ir seguida de hiperglucemia y diabetes mellitus tipo I; pancreatitis; tambin hipocalcemia, trastornos gastrointestinales, confusin, alucinaciones, arritmias; trombocitopenia, leucopenia, anomalas de las pruebas hepticas; anemia; hipepotasema; erupcin, sndrome de Stevens-Johnson; dolor, induracin local, absceso estril y necrosis muscular en el punto de inyeccin Anfotericina B
La anfotericina B es un frmaco complementario para el tratamiento de la leishmaniasis Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), anfotericina B vial 50 mg
Indicaciones: leishmaniasis visceral y mucocutnea que no responde a los compuestos de antimonio pentavalente; infecciones fngicas (seccin 6.3) Precauciones: supervisin mdica estrecha durante todo el tratamiento y se requiere dosis inicial de prueba (vase la nota, ms adelante); alteracin renal (Apndice 4); pruebas de funcin heptica y renal; recuento de clulas hemticas y vigilancia de electrolitos plasmticos; corticoides (evtense, excepto para tratar las reacciones); gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); evite la infusin rpida (riesgo de arritmias); interacciones: Apndice 1
ANAFILAXIA. La anafilaxia es rara con la anfotericina B por va intravenosa y se aconseja una dosis de prueba antes de la primera infusin. El paciente debe estar en observacin durante 30 minutos despus de la dosis de prueba
Posologa: Leishmaniasis visceral y mucocutnea (que no responde a los compuestos de antimonio pentavalente), por infusin intravenosa, ADULTOS dosis inicial de prueba de 1 mg durante 20-30 minutos, despus 5-10 mg, que se aumentan 5-10 mg al da hasta un mximo de 0,5-1 mg/kg, que se administra despus a das alternos (habitualmente se requiere una dosis acumulada total de 1-3 g)
Efectos adversos: fiebre, cefalea, anorexia, prdida de peso, nusea y vmitos, malestar, diarrea, dolor muscular y articular, dispepsia y dolor epigstrico; trastornos de la funcin renal como hipokaliemia, hipomagnesemia y toxicidad renal; alteraciones hematolgicas; toxicidad cardiovascular (con arritmias); trastornos neurolgicos (como neuropata perifrica); anomalas de la funcin heptica (suspenda el tratamiento); erupcin; reacciones anafilactoides (vase antes); dolor y tromboflebitis en el punto de inyeccin 6.4.3 Antipaldicos El paludismo humano, que se transmite por mosquitos del gnero Anopheles (y raramente por transmisin congnita, transfusin de sangre Formulario Modelo de la OMS 2004
145 infectada o por el uso de jeringuillas contaminadas entre drogadictos), se produce por cuatro especies de parsitos de plasmodium. Plasmodium vivax es el ms extensamente distribuido y causante de la enfermedad ms debilitante. P. falciparum tambin est muy extendido, y es el causante de las infecciones ms graves que son responsables de casi todas las muertes por paludismo. P. ovale est restringido principalmente en frica y es menos prevalente, mientras que P. malariae, que causa las infecciones menos graves pero ms persistentes, tambin est muy extendido. Algunas formas tisulares de P. vivax y P. ovale que persisten en el hgado durante muchos meses e incluso aos, son responsables de las recadas caractersticas del paludismo. Estas formas latentes no son originadas por P. falciparum y P. malariae. La recrudescencia de estas infecciones da lugar a formas sanguneas persistentes en pacientes no tratados o tratados de manera inadecuada. Tratamiento del paludismo Los esquizonticidas sanguneos, que erradican el paludismo al destruir las formas sanguneas asexuales de los parsitos, constituyen el pilar del tratamiento del paludismo agudo y algunos se utilizan en la profilaxis. Se incluyen las 4-aminoquinolinas (amodiaquina y cloroquina), los arilaminoalcoholes relacionados (mefloquina quinina), y artemisina y sus derivados (artemeter y artesunato). Los esquizonticidas sanguneos no son activos sobre formas intrahepticas y por tanto no eliminan las infecciones por P. vivax y P. ovale. Algunos antimetabolitos actan de manera sinrgica cuando se administran en combinacin. Por ejemplo, la pirimetamina en combinacin con una sulfonamida (sulfadoxina) o sulfona, y algunos antibiticos (por ejemplo, doxiciclina) son esquizonticidas sanguneos. Dado que actan ms lentamente, estas sustancias tienen poco valor cuando se utilizan solas. Las tetraciclinas se usan principalmente como adyuvantes a la quinina cuando el P. falciparum multirresistente es prevalente. La cloroquina, un esquizonticida de accin rpida, es bien tolerada, segura y barata. Se debe utilizar para el tratamiento del paludismo donde los parsitos siguen siendo sensibles. P. malariae y P. ovale siguen siendo completamente sensibles a la cloroquina. No obstante, se han extendido las cepas de P. falciparum resistentes a la cloroquina en el sudeste asitico, partes del subcontinente indio, Amrica del sur, frica y Oceana; tambin son resistentes a la cloroquina cepas de P. vivax en Nueva Guinea Papa e Indonesia. Un tratamiento de 3 das con cloroquina por va oral es suficiente para eliminar las infeciones por P. falciparum sensibles, porque la concentracin plasmtica efectiva se mantiene durante varias semanas. Si se produce una recada posterior en infecciones por P. ovale y P. vivax, se debe administrar primaquina, despus de una segunda tanda de cloroquina, para eliminar la infeccin intraheptica. La amodiaquina es una alternativa a la cloroquina para el tratamiento de la infeccin por P. falciparum no complicada; pero en algunas reas existe resistencia cruzada con la cloroquina. Se debe administrar preferiblemente como parte de un tratamiento combinado con otros antipaldicos, por
146 ejemplo artesunato. Se ha descrito hepatitis y alteraciones hematolgicas cuando la amodiaquina se administra para la profilaxis del paludismo; hay que explicar a los pacientes cmo reconocer los sntomas de estas alteraciones y aconsejar que soliciten atencin mdica si se presentan. La combinacin de sulfadoxina con pirimetamina est recomendada para el tratamiento del paludismo slo en reas de elevada resistencia a la cloroquina. Una sola dosis de sulfadoxina con pirimetamina suele ser suficiente para eliminar la infeccin; tambin se debe administrar quinina durante 3 das en pacientes en los que la quinina puede acelerar la reduccin de parasitemia y en los de riesgo de enfermedad fulminante. Sin embargo, la resistencia a estas combinaciones est actualmente extendida, sobre todo en el sudeste asitico y Amrica del sur, y existe con baja prevalencia en frica central y del este. Dado que las sulfonamidas se asocian a un riesgo de hemlisis y metahemoglobinemia en el recin nacido, para el tratamiento del paludismo resistente a la cloroquina durante la gestacin se recomienda la quinina (vase la nota en quinina). La mefloquina sigue siendo eficaz excepto en algunas reas de resistencia en Tailandia, Myanmar y Camboya. En la actualidad, no se dispone de preparados de administracin parenteral, y slo es adecuada en pacientes que pueden tomar frmacos por va oral. En general, es bien tolerada, aunque se han descrito algunos efectos adversos (vanse las notas). No obstante, dado el riesgo de aparicin de cepas de P. falciparum resistentes a la mefloquina y su toxicidad potencial, slo se debe utilizar despus de confirmar el diagnstico microscpico o clnico de infecciones por P. falciparum o de elevada sospecha de resistencia a la cloroquina o sulfadoxina con pirimetamina. La quinina, administrada por va oral, se debe reservar en las infecciones por P. falciparum que no responden a otros frmacos. La resistencia a la quinina era rara, hasta hace poco, pero la prevalencia de cepas resistentes est aumentando en reas del sudeste asitico y de Amrica del sur. La doxiciclina, que es un esquizonticida oral eficaz, se debe administrar en combinacin con quinina, excepto en mujeres gestantes y nios menores de 8 aos. En el paludismo multirresistente, los preparados de artemisina o sus derivados (artemeter o artesunato) ofrecen la nica posibilidad de curacin. No se deben utilizar durante el primer trimestre de la gestacin. Para el tratamiento del paludismo por falciparum multirresistente, el artesunato por va oral puede ser un antipaldico eficaz. Siempre se debe administrar en combinacin con mefloquina. El artemeter parenteral o el artesunato, cuyo uso est restringido, son alternativas eficaces a la quinina para el tratamiento del paludismo por falciparum grave y son de eleccin en reas donde se ha documentado una baja eficacia de la quinina. Con el fin de asegurar la curacin radical tras el tratamiento con artemeter parenteral o con artesunato oral, hay que administrar una dosis teraputica completa de mefloquina. Para el tratamiento del paludismo falciparum no complicado en reas con elevada resistencia se recomienda una formulacin oral a dosis fijas de artemeter con lumefantrina, de reciente introduccin. No se recomienda esta combinacin en la gestacin ni en la lactancia.
147 Profilaxis contra el paludismo Ninguna pauta farmacolgica asegura una proteccin universal, y el uso indiscriminado de antipaldicos puede aumentar el riesgo de aparicin de resistencias. La cloroquina, que se suele tolerar bien a las dosis habituales, es de eleccin donde P. falciparum sigue siendo totalmente sensible. La combinacin de proguanil con cloroquina puede superar una resistencia baja a la cloroquina. La cloroquina se debe iniciar 1 semana antes de la exposicin, y en mujeres gestantes se debe proseguir hasta despus del parto y como mnimo 4 semanas despus del ltimo riesgo de exposicin en el caso de personas no inmunes. Esto es suficiente para asegurar la eliminacin de P. falciparum y P. malariae, pero no de P. vivax y P. ovale, cuyas formas hepticas residuales sobreviven. La mefloquina se puede administrar para la profilaxis en reas de alto riesgo o donde se ha descrito resistencia a varios frmacos. Donde se pueda, la profilaxis se debe iniciar 2-3 semanas antes de viajar para poder identificar cualquier reaccin adversa antes de la exposicin (ms de tres cuartas partes de las reacciones adversas se producen con la tercera dosis) y se debe proseguir durante 4 semanas tras la ltima exposicin. La mefloquina se puede utilizar para la profilaxis durante el segundo y tercer trimestre de la gestacin. Slo se debe utilizar al principio de la gestacin cuando no se dispone de frmacos alternativos o no es probable que sean eficaces, y cuando es imposible que la mujer abandone el rea endmica. El proguanil, un esquizonticida predominantemente tisular con poca actividad esquizonticida hemtica, es un agente profilctico causal, dado que es activo sobre las formas intrahepticas preeritrocticas, sobre todo de P. falciparum. Las formas hepticas persistentes latentes de P. ovale y P. vivax no responden. Sin embargo, hay pruebas de que puede ser eficaz sobre P. vivax slo inmediatamente despus de la infeccin inicial. En reas endmicas de paludismo y especialmente donde se han empleado profilaxis masivas, puede aparecer resistencia de P. falciparum al proguanil o compuestos relacionados. El proguanil se administra para la profilaxis con cloroquina en reas donde existe resistencia a la cloroquina pero un riesgo de infeccin bajo, pues puede dar cierta proteccin frente a P. falciparum y aliviar los sntomas si se produce una crisis. El proguanil y la cloroquina tambin se pueden utilizar de manera profilctica en reas de alto riesgo o resistencia a varios frmacos como segunda eleccin donde la mefloquina no es adecuada. No hay datos de que el proguanil a dosis profilcticas sea perjudicial durante la gestacin. Dada la vulnerabilidad de la mujer gestante al paludismo por falciparum, se recomienda a dosis profilcticas plenas donde la enfermedad es prevalente y con probable respuesta al proguanil, si no se dispone de cloroquina, o con cloroquina, si esta ltima sola es poco probable de que sea eficaz. Amodiaquina
La amodiaquina es un frmaco de uso restringido para el tratamiento del paludismo Comprimidos, amodiaquina base (como clorhidrato) 153 mg, 200 mg
Indicaciones: tratamiento del paludismo por P. falciparum no complicado Formulario Modelo de la OMS 2004
148 Contraindicaciones: alteracin heptica (Apndice 5); alteraciones hematolgicas, retinopata Precauciones: gestacin (Apndice 2) y lactancia (Apndice 3); dficit de G6PD; evite el tratamiento concomitante con frmacos hepatotxicos; interacciones: (Apndice 1)
CONSEJO AL PACIENTE. Hay que explicar a los pacientes y a sus cuidadores cmo reconocer los signos de alteraciones hematolgicas y aconsejar que soliciten atencin mdica lo antes posible si presentan sntomas como fiebre, dolor de garganta, erupcin, lceras bucales, prpura, hematomas o hemorragias. Tambin deben saber cmo reconocer los signos de hepatitis y aconsejar que soliciten atencin mdica si presentan sntomas como anorexia, prdida anormal de peso, astenia, dolor abdominal, fiebre, nusea o vmitos
Posologa:
NOTA. Todas las dosis se refieren a la base
Tratamiento del paludismo por P. falciparum no complicado, por va oral, ADULTOS y NIOS de ms de 20 kg, dosis inicial 7,5 mg/kg dos veces al da durante 1 da y despus 5 mg/kg dos veces al da durante 2 das; dosis total, 35 mg/kg durante 3 das Efectos adversos: alteraciones hematolgicas como leucopenia y agranulocitosis, hepatitis, alteraciones gastrointestinales, trastornos visuales (retinopata asociada al tratamiento prolongado, con dosis altas); raramente erupcin, prurito, pigmentacin cutnea, neuromiopata Artemeter
El artemeter es un antipaldico complementario de uso restringido para el tratamiento del paludismo Inyeccin oleosa (Solucin para inyeccin), artemeter 80 mg/ml, ampolla 1 ml
Indicaciones: tratamiento del paludismo por P. falciparum grave en reas donde la quinina es ineficaz Contraindicaciones: primer trimestre de la gestacin Precauciones:
TAREAS ESPECIALIZADAS. El mareo puede afectar la capacidad para realizar tareas especializadas, por ejemplo manejar maquinaria, conducir
Posologa: Tratamiento del paludismo por P. falciparum grave (en reas de resistencia a la quinina), por inyeccin intramuscular, ADULTOS y NIOS mayores de 6 meses, dosis de carga de 3,2 mg/kg, despus 1,6 mg/kg al da hasta que el paciente pueda tolerar la administracin oral o hasta un mximo de 7 das; se sigue con una nica dosis de mefloquina 15 mg/kg (o de manera ocasional, en caso necesario 25 mg/kg) para realizar una curacin radical
ADMINISTRACIN. Dado que en nios se requieren pequeos volmenes, se debe usar una jeringa de 1 ml para asegurar la dosis correcta
Efectos adversos: cefalea, nusea, vmitos, dolor abdominal, diarrea; mareo, tinnitus, neutropenia, aumento de enzimas hepticas; Formulario Modelo de la OMS 2004
149 cardiotoxicidad (con dosis altas); neurotoxicidaden estudios en animales Artemeter con lumefantrina
Comprimidos, artemeter 20 mg con lumefantrina 120 mg
TAREAS ESPECIALIZADAS. El mareo puede afectar la capacidad para realizar tareas especializadas, por ejemplo manejar maquinaria, conducir
Indicaciones: tratamiento del paludismo agudo no complicado por Plasmodium falciparum o infecciones mixtas con P. falciparum en reas con elevada resistencia a los frmacos Contraindicaciones: gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); antecedente de arritmias, de bradicardia clnica importante y de insuficiencia cardaca congestiva asociada a fraccin de eyeccin ventricular reducida; historia familiar de muerte sbita o de alargamiento congnito del intervalo QT (vase tambin Precauciones) Precauciones: trastornos electrolticos, administracin concomitante de frmacos que alargan el intervalo QT; vigilancia a los pacientes que no pueden tomar alimentos (riesgo aumentado de recrudescencia); alteracin renal grave (Apndice 4) o alteracin heptica (Apndice 5); interacciones: Apndice 1 Posologa: Tratamiento del paludismo por falciparum no complicado, por va oral, ADULTOS y NIOS mayores de 12 aos y peso superior a 35 kg, inicialmente 4 comprimidos seguidos por 5 tomas ms de 4 comprimidos cada vez a las 8, 24, 36, 48 y 60 horas (24 comprimidos durante 60 horas en total); NIOS de 10-14 kg, inicialmente 1 comprimido seguido por 5 tomas ms de 1 comprimido a las 8, 24, 36, 48 y 60 horas (6 comprimidos durante 60 horas en total); 15-24 kg, inicialmente 2 comprimidos seguidos por 5 tomas ms de 2 comprimidos cada vez a las 8, 24, 36, 48 y 60 horas (12 comprimidos durante 60 horas en total); 2534 kg, inicialmente 3 comprimidos seguidos por 5 tomas ms de 3 comprimidos cada vez a las 8, 24, 36, 48 y 60 horas (18 comprimidos durante 60 horas en total)
CONSEJO AL PACIENTE. Los comprimidos se deben tomar con alimento; en caso de vmito durante la primera hora de la administracin, repita la dosis
Efectos adversos: dolor abdominal, anorexia, diarrea, nusea y vmitos; cefalea, mareo, trastornos del sueo; palpitaciones; artralgia, mialgia; tos; astenia, fatiga; prurito, erupcin Artesunato
El artesunato es un antipaldico complementario de uso restringido para el tratamiento del paludismo Comprimidos, artesunato 50 mg
TAREAS ESPECIALIZADAS: El mareo puede afectar la capacidad para realizar tareas especializadas, por ejemplo manejar maquinaria, conducir
Indicaciones: tratamiento del paludismo por P. falciparum no complicado en reas de resistencia a varios frmacos Contraindicaciones: primer trimestre de la gestacin Precauciones: riesgo de recurrencia si se utiliza en monoterapia en pacientes no inmunes
150 Posologa: Tratamiento del paludismo por P. falciparum no complicado (en reas de resistencia a varios frmacos), por va oral, ADULTOS y NIOS mayores de 6 meses, 4 mg/kg al da durante 3 das; una sola dosis de mefloquina 15 mg/kg (o de manera ocasional 25 mg/kg, si es necesario) se administra el da 2 o 3 para conseguir una curacin radical; si el artesunato se administra en monoterapia, 4 mg/kg el da 1, despus 2 mg/kg al da durante 6 das Efectos adversos: cefalea, nusea, vmitos, dolor abdominal, diarrea; mareo, tinnitus, neutropenia, aumento de enzimas hepticas; alteracin ECG, como alargamiento del intervalo QT; se ha descrito supresin temporal de la respuesta reticulocitaria e induccin de fiebre hemoglobinrica; neurotoxicidaden estudios en animales Cloroquina
Comprimidos, cloroquina base (como fosfato o sulfato) 100 mg, 150 mg Jarabe oral, cloroquina base (como fosfato o sulfato) 50 mg/5 ml Inyeccin (Solucin para inyeccin), cloroquina base (como fosfato o sulfato) 40 mg/ml, ampolla 5 ml
Indicaciones: tratamiento del paludismo agudo por P. malariae y P. falciparum sensible; P. vivax y P. ovale (seguida por primaquina para eliminar las formas intrahepticas); profilaxis del paludismo en mujeres gestantes y personas no inmunes con riesgo; enfermedades reumticas (seccin 2.4) Precauciones: si persiste el deterioro del paciente tras la cloroquinahay que sospechar resistencia y administrar quinina por va intravenosa como medida urgente; alteracin heptica; alteracin renal (Apndice 4); gestacin (pero en el paludismo, se considera que el beneficio supera el riesgo; Apndice 2); lactancia (Apndice 3); puede exacerbar una psoriasis; enfermedades neurolgicas (en caso de antecedente de epilepsia, hay que evitarla en profilaxis); puede agravar una miastenia gravis; trastornos gastrointestinales graves; dficit de G6PD; evite el tratamiento concomitante con frmacos hepatotxicos; interacciones: Apndice 1
Posologa:
Tratamiento del paludismo, por va oral, ADULTOS y NIOS 10 mg/kg seguidos por 5 mg/kg 6-8 horas despus; luego 5 mg/kg al da en los 2 das siguientes (o bien 10 mg/kg durante 2 das, seguidos por 5 mg/kg al da el da 3); dosis total 25 mg/kg durante 3 das
CONSEJO AL PACIENTE. La cloroquina por va oral se debe administrar despus de las comidas con el fin de minimizar las nuseas y vmitos; si se vomita una parte o toda la dosis, se debe readministrar la misma cantidad de manera inmediata
Tratamiento del paludismo (en pacientes que no pueden tomar cloroquina por va oral, pero en el paludismo por falciparum es preferible la quinina), por infusin intravenosa muy lenta (durante 8 horas como mnimo), ADULTOS y NIOS 10 mg/kg como dosis inicial, despus 2 infusiones ms de 5 mg/kg a intervalos de 8 horas (tan pronto como el Formulario Modelo de la OMS 2004
151 paciente pueda tomar cloroquina por va oral, hay que suspender la infusin y completar el tratamiento con preparados orales, con una dosis total de 25 mg/kg durante 3 das); por va intramuscular o por inyeccin subcutnea (cuando no se dispone de equipo para la infusin intravenosa) ADULTOS y NIOS 2,5 mg/kg cada 4 horas o bien 3,5 mg/kg cada 6 horas (hasta una dosis total administrada de 25 mg/kg) Profilaxis del paludismo, por va oral, ADULTOS 300 mg una vez a la semana; NIOS 5 mg/kg una vez a la semana
CONSEJO AL PACIENTE. Hay que advertir a los viajeros sobre la importancia de evitar las picaduras de mosquito, realizar la profilaxis de manera regular, y de consultar de manera inmediata a un mdico en caso de enfermar durante el primer ao y sobre todo durante los 3 primeros meses de la exposicin potencial DILUCIN Y ADMINISTRACIN. Segn las recomendaciones del fabricante. Hay que evitar la administracin parenteral rpida (riesgo de concentraciones plasmticas txicas y colapso cardiovascular mortal)
Efectos adversos: cefalea, trastornos gastrointestinales; tambin convulsiones; trastornos visuales (retinopata asociada al tratamiento a largo plazo, dosis altas o automedicacin inadecuada); despigmentacin o prdida del cabello; erupciones; pruritopuede llegar a ser intolerable; depresin medular; reacciones de hipersensibilidad como urticaria y angioedema; bloqueo auriculoventricular (puede ser consecuencia de automedicacin inadecuada); porfiria y psoriasis en personas susceptibles Doxiciclina
La doxiciclina es un frmaco complementario para el tratamiento del paludismo Cpsulas, doxiciclina (como clorhidrato) 100 mg Comprimidos dispersables, doxiciclina (como monohidrato) 100 mg
Indicaciones: como complemento a la quinina en el tratamiento del paludismo por P. falciparum resistente a varios frmacos (donde hay resistencia a la quinina, en casos de hipersensibilidad a las sulfamidas; profilaxis a corto plazo del paludismo por P. falciparum resistente a varios frmacos; infecciones bacterianas (seccin 6.2.2.3) Contraindicaciones: gestacin (Apndice 2); nios menores de 8 aos; porfiria; lupus eritematoso sistmico Precauciones: se ha descrito fotosensibilidadhay que evitar la exposicin a la luz solar o las lmparas ultravioletas; alteracin renal (Apndice 4); alteracin heptica (Apndice 5); lactancia (Apndice 3); interacciones: Apndice 1 Posologa: Complemento en el tratamiento del paludismo (vanse las notas anteriores), por va oral, ADULTOS y NIOS mayores de 8 aos, 100 mg dos veces al da durante 7-10 das Profilaxis a corto plazo del paludismo, por va oral, ADULTOS 100 mg al da durante 8 semanas; NIOS mayores de 8 aos, 1,5 mg/kg al da durante 8 semanas; la doxiciclina se debe iniciar el da anterior a la exposicin y seguir durante 4 semanas despus del ltimo riesgo de exposicin
CONSEJO AL PACIENTE. Las cpsulas se deben tragar enteras con abundante lquido, en posicin sentada o de pie, para prevenir la irritacin esofgica. Se pueden administrar junto con leche o comida para contrarrestar la irritacin gstrica
152 Efectos adversos: alteraciones gastrointestinales; anorexia; eritema (suspenda el tratamiento); fotosensibilidad; reacciones de hipersensibilidad; cefalea y trastornos visuales; se ha descrito hepatotoxicidad, alteraciones hematolgicas, pancreatitis y colitis por antibiticos; tincin de los dientes en crecimiento e hipoplasia dental ocasional Mefloquina
La mefloquina es un frmaco complementario para el tratamiento del paludismo Comprimidos, mefloquina (como clorhidrato) 250 mg
Indicaciones: tratamiento del paludismo no complicado por P. falciparum resistente a varios frmacos; tratamiento del paludismo grave y complicado, despus de la quinina; adyuvante al tratamiento con artemisina y derivados; profilaxis del paludismo para los viajeros a reas con riesgo elevado de P. falciparum resistente a varios frmacos Contraindicaciones: antecedente de enfermedades neuropsiquitricas como depresin o convulsiones; hipersensibilidad a la quinina Precauciones: gestacin (slo se recomienda si otros antipaldicos son inadecuados; Apndice 2), evite la gestacin durante el tratamiento y los 3 meses posteriores; alteraciones de la conduccin cardaca; evtese para la profilaxis en caso de alteracin heptica grave (Apndice 5) y en la epilepsia; lactancia (Apndice 3); no se recomienda en lactantes menores de 3 meses (5 kg); interacciones: Apndice 1
NOTA: Hay que informar a los pacientes sobre los efectos adversos asociados al uso de mefloquina y aconsejar que consulten a su mdico sobre antipaldicos alternativos en caso de que se produzcan TAREAS ESPECIALIZADAS. Puede afectar la capacidad para realizar tareas especializadas, por ejemplo manejar maquinaria peligrosa, conducir; los efectos pueden persistir durante 3 semanas
Posologa:
NOTA. Todas las dosis se refieren a mefloquina base
CONSEJO AL PACIENTE: Hay que advertir a los viajeros sobre la importancia de evitar las picaduras de mosquito, de hacer la profilaxis de manera regular, y de visitar de manera inmediata a un mdico si enferma durante el primer ao y sobre todo durante los 3 primeros meses de la exposicin potencial
Tratamiento del paludismo, por va oral, ADULTOS y NIOS 15 mg/kg (hasta un mximo de 1 g) en dosis nica (en reas de resistencia se puede aumentar a 25 mg/kg) Profilaxis del paludismo, por va oral, ADULTOS 250 mg una vez a la semana; NIOS de ms de 15 kg, 5 mg/kg una vez a la semana; hay que iniciar la profilaxis 1-3 semanas antes de la salida y proseguir durante 4 semanas despus de la ltima exposicin, vanse las notas anteriores
Efectos adversos: nusea, vmitos, diarrea, dolor abdominal, anorexia, cefalea, mareo (puede ser grave), prdida del equilibrio, somnolencia, insomnio y sueos anormales; alteraciones neurolgicas y psiquitricas como neuropatas motoras y sensitivas, temblor, ataxia, alteraciones visuales, tinnitus, trastornos vestibulares; convulsiones, ansiedad, depresin, confusin, alucinaciones, ataques de pnico, inestabilidad emocional, agresividad, agitacin y psicosis; alteraciones circulatorias, taquicardia, bradicardia, alteraciones de la conduccin cardaca; debilidad muscular, mialgia, artralgia; erupcin, urticaria, prurito, Formulario Modelo de la OMS 2004
153 alopecia; alteracin de las pruebas hepticas, leucopenia, leucocitosis, trombocitopenia; raramente, sndrome de Stevens-Johnson, bloqueo auriculoventricular y encefalopata Primaquina
Comprimidos, primaquina (como fosfato) 7,5 mg, 15 mg
Indicaciones: eliminacin de las formas intrahepticas de P. vivax y P. ovale (despus de un tratamiento estndar con cloroquina); eliminacin de gametocitos de P. falciparum (despus de un tratamiento habitual con un esquizonticida hemtico) Contraindicaciones: gestacin (el tratamiento con primaquina se debe retrasar hasta despus del parto; Apndice 2); lactancia (Apndice 3); enfermedades que predisponen a la granulocitopenia (como artritis reumatoide activa y lupus eritematoso) Precauciones: se recomienda vigilar el recuento de clulas hemticas; en caso de metahemoglobinemia o hemlisis, hay que retirar el tratamiento y consultar a un mdico; dficit de G6PD (se debe descartar antes de un tratamiento radical por P. vivax y P. ovale, pero no antes de una sola dosis de tratamiento gametocitocida Posologa:
Tratamiento radical del paludismo por P. vivax y P. ovale (despus de tratamiento estndar con cloroquina), por va oral, ADULTOS 250 microgramos/kg al da (o 15 mg al da) durante 14 das; NIOS 250 microgramos/kg al da durante 14 das; en caso de dficit por G6PD, ADULTOS 750 microgramos/kg una vez a la semana durante 8 semanas; NIOS 500-750 microgramos/kg una vez a la semana durante 8 semanas Tratamiento gametocitocida de P. falciparum (despus de un tratamiento esquizonticida sanguneo habitual), por va oral, ADULTOS y NIOS 500-750 microgramos/kg en dosis nica Efectos adversos: anorexia, nusea y vmitos, dolor abdominal; anemia hemoltica aguda (con frecuencia en dficit de G6PD); raramente, metahemoglobinemia, hemoglobinuria, agranulocitosis, granulocitopenia y leucopenia Proguanil, clorhidrato
Comprimidos, clorhidrato de proguanil 100 mg
CONSEJO AL PACIENTE: Hay que advertir a los viajeros sobre la importancia
Indicaciones: con cloroquina, profilaxis del paludismo en reas de baja resistencia Contraindicaciones: administracin en reas de resistencia conocida al proguanil o a la pirimetamina Precauciones: alteracin renal (Apndice 4); gestacin (se requieren suplementos de folatos, Apndice 2); lactancia (Apndice 3); interacciones: Apndice 1 Posologa: Profilaxis del paludismo, por va oral, ADULTOS 200 mg al da, despus de una comida; NIOS menores de 1 ao, 25 mg al da; NIOS 1-4 aos, 50 mg al da; NIOS 5-8 aos, 100 mg al da; NIOS 9-14 aos, 150 mg al da
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de evitar las picaduras de mosquito, de hacer la profilaxis de manera regular, y de visitar de manera inmediata a un mdico si enferma durante el primer ao y sobre todo durante los 3 primeros meses de la exposicin potencial
Efectos adversos: intolerancia gstrica leve, diarrea; lceras orales y estomatitis ocasionales; se han descrito reacciones cutneas y prdida del cabello; raramente reacciones de hipersensibilidad como urticaria y angioedema Quinina
Comprimidos, sulfato de quinina 300 mg; bisulfato de quinina 300 mg Inyeccin (Solucin para dilucin para infusin), clorhidrato de quinina 300 mg/ml, ampolla 2 ml
Indicaciones: paludismo por P. falciparum resistente a varios frmacos Contraindicaciones: hemoglobinuria; neuritis ptica; tinnitus Precauciones: fibrilacin auricular, defectos de conduccin, bloqueo cardaco; hay que vigilar la aparicin de signos de toxicidad cardaca y concentraciones de glucosa en sangre (con la administracin intravenosa); gestacin (pero adecuado para el tratamiento del paludismo, Apndice 2); alteracin renal (Apndice 4); dficit de G6PD; puede agravar la miastenia gravis; interacciones: apndice 1 Posologa:
NOTA. Quinina (base anhidra) 100 mg bisulfato de quinina 169 mg diclorhidrato de quinina 122 mg sulfato de quinina 121 mg
El bisulfato de quinina 300 mg en comprimidos contiene menos quinina que 300 mg de sulfato o diclorhidrato Tratamiento del paludismo por P. falciparum resistente a varios frmacos, por va oral, ADULTOS 600 mg (sulfato de quinina) cada 8 horas durante 3, 7 o 10 das; NIOS 10 mg/kg (sulfato de quinina) cada 8 horas durante 3, 7 o 10 das; la duracin del tratamiento depende de la sensibilidad local del P. falciparum y si se administran tambin o no antipaldicos adicionales Tratamiento del paludismo por P. falciparum resistente a varios frmacos (en pacientes que no pueden tomar quinina por va oral), por infusin intravenosa lenta (durante 4 horas), ADULTOS 20 mg/kg (diclorhidrato de quinina) seguidos por 10 mg/kg (diclorhidrato de quinina) cada 8 horas; NIOS 20 mg/kg (diclorhidrato de quinina) seguidos por 10 mg/kg (diclorhidrato de quinina) cada 12 horas; la dosis inicial debe reducirse a la mitad en pacientes que han recibido quinina, quinidina o mefloquina durante las 12-24 horas previas
CONSEJO AL PACIENTE. Si durante la primera hora se vomita toda o una parte de la dosis, es preciso readministrar la misma cantidad de manera inmediata
DILUCIN Y ADMINISTRACIN. Segn las recomendaciones del fabricante; la inyeccin intravenosa de quinina es tan peligrosa que ha sido reemplazada por la infusin; donde no se dispone de medios para la infusin intravenosa, se puede administrar una dilucin adecuada por inyeccin intramuscular
Efectos adversos: cinconismo (tinnitus, cefalea, visin borrosa, ceguera temporal, alteracin de la agudeza visual, nusea, diarrea, piel enrojecida y caliente, erupciones, confusin); reacciones de hipersensibilidad como Formulario Modelo de la OMS 2004
155 angioedema; raramente, hemorragia y asma; hipoglucemia (sobre todo despus de la administracin parenteral); lesin renal (que puede progresar a insuficiencia renal aguda y anuria); alteraciones hematolgicas; efectos cardiovasculares, gastrointestinales y SNC; muy txica en sobredosisrequiere atencin mdica inmediata Sulfadoxina con pirimetamina
La sulfadoxina con pirimetamina son frmacos complementarios para el tratamiento del paludismo Comprimidos, sulfadoxina 500 mg con pirimetamina 25 mg
Indicaciones: tratamiento del paludismo por P. falciparum sensible en reas de elevada resistencia a la cloroquina y en pacientes que no han respondido a la cloroquina; se puede aadir quinina durante 3 das (vanse las notas anteriores) Contraindicaciones: hipersensibilidad a las sulfonamidas o a la pirimetamina; alteracin heptica o renal grave (excepto donde no se dispone de alternativas teraputicas) Precauciones: evtese en alteraciones hematolgicasexcepto con supervisin de un especialista; en caso de alteracin hematolgica, se recomienda la retirada inmediata; erupcin, dolor de garganta, lceras bucales o falta de alientoretirada del tratamiento; dficit G6PD; predisposicin al dficit de folatos; gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); interacciones: Apndice 1 Posologa: Tratamiento del paludismo por P. falciparum sensible (vanse las notas anteriores), por va oral, ADULTOS sulfadoxina 1,5 g con pirimetamina 75 mg (3 comprimidos) en dosis nica; NIOS 5-10 kg, medio comprimido; 11-20 kg, 1 comprimido; 21-30 kg, 1 comprimidos; 31-45 kg, 2 comprimidos, en dosis nica Efectos adversos: erupciones, prurito, prdida ligera de cabello; raramente eritema multiforme (sndrome de Stevens-Johnson) y necrlisis epidrmica txica; alteraciones gastrointestinales como nusea, vmitos, estomatitis; raramente, hepatitis, leucopenia, trombocitopenia, anemia megaloblstica y prpurahay que retirar el tratamiento; tambin se ha descrito fatiga, cefalea, fiebre, polineuritis; infiltrados pulmonares como alveolitis alrgica o eosinoflicaen caso de sntomas de tos o dificultad en la respiracinhay que retirar el tratamiento 6.4.4 Frmacos activos sobre tripanosomas 6.4.4.1 Tripanosomiasis africana La tripanosomiasis africana, o enfermedad del sueo, es una infeccin por protozoos transmitida por Glossina spp. (mosca tsets). Dos subespecies de Trypanosoma bruceiT. brucei gambiense y T. brucei rhodesienseproducen formas caractersticas de la enfermedad. El perodo precoz de la tripanosomiasis africana se origina por la infeccin de la corriente sangunea y los ndulos linfticos. El estado tardo de meningoencefalitis es el resultado de la infeccin del sistema nervioso central. Los signos del estado tardo se desarrollan en unas pocas semanas en la infeccin por T. b. rhodesiense, pero slo despus de varios meses o Formulario Modelo de la OMS 2004
156 aos en la infeccin por T. b. gambiense. El tratamiento de la fase precoz de las infecciones de T. b. rhodesiense con suramina sdica y de T. b. gambiense con isetionato de pentamidina puede ser curativo si se inicia antes de la afectacin del sistema nervioso central. En reas de resistencia a la pentamidina, se puede administrar suramina sdica para la infeccin por T. b. gambiense. El melarsoprol se administra en casos confirmados de infeccin por T. b. gambiense o T. b. rhodesiense con afectacin meningoencefaltica. Actualmente se dispone de varias pautas de tratamientos para adultos y nios, en ausencia de una clara evidencia de que una sea mejor que otra. Muchas pautas de tratamiento se inician con dosis bajas (sobre todo en nios o pacientes debilitados), y se incrementan hasta un mximo de 3,6 mg/kg al da. Se administra en pautas cortas de 3-4 das con un intervalo de 7-10 das entre pautas. Tras la primera inyeccin, puede aparecer una reaccin febril grave, sobre todo si los pacientes tienen una elevada cantidad de tripanosomas en sangre; por lo tanto, antes de iniciar tratamientos con melarsoprol se suele administrar suramina o pentamidina. En los ltimos aos en diversos pases, se ha descrito un elevado nmero de fracasos de tratamiento con melarsoprol. La eflornitina es un frmaco alternativo que se ha mostrado eficaz y considerablemente menos txico que el melarsoprol en pacientes con meningoencefalopata secundaria a tripanosomiasis por T. b. gambiense. Melarsoprol
Inyeccin (Solucin para inyeccin), melarsoprol 3,6% en propilenglicol
Indicaciones: tratamiento de la fase meningoencefaltica de infecciones por T. b. gambiense o T. b. rhodesiense Contraindicaciones: gestacin; hay que evitar su uso durante las epidemias de gripe Precauciones: durante el tratamiento se requiere hospitalizacin y supervisin mdica estrecha; episodios de encefalopata reactiva (puede requerir retirada del tratamiento); antes de administrar melarsoprol, hay que tratar las infecciones intercurrentes como neumona y paludismo; malnutricin (si es posible, correccin con una dieta rica en protenas); dficit de G6PD; leprapuede precipitar eritema nudoso Posologa: Tratamiento de T. b. gambiense y T. b. rhodesiense con afectacin meningoencefaltica (vanse las notas anteriores), por inyeccin intravenosa lenta, ADULTOS y NIOS aumento gradual de la dosis de 1,2 mg/kg hasta un mximo de 3,6 mg/kg al da en tandas de 3-4 das con intervalos de 7-10 das entre tandas o bien 2,2 mg/kg al da durante 10 das
ADMINISTRACIN. Inyeccin muy irritanteevite la extravasacin. Despus de la inyeccin, los pacientes deben permanecer en posicin supina y en ayunas durante 5 horas como mnimo
Efectos adversos: encefalopata reactiva mortal caracterizada por cefalea, temblor, alteracin del habla, convulsiones y al final coma (en un 3-8% de pacientes, habitualmente al final de los primeros 3-4 das de Formulario Modelo de la OMS 2004
157 tratamiento); lesin miocrdica; albuminuria; hipertensin; reacciones de hipersensibilidad; agranulocitosis; alteracin renal y heptica relacionada con la dosis; hipertermia, urticaria, cefalea, diarrea y vmitosen las ltimas fases del tratamiento Pentamidina, isetionato
La pentamidina es un frmaco activo sobre tripanosomas complementario Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), isetiotato de pentamidina vial 200 mg, vial 300 mg
Indicaciones: tratamiento de la fase hemolinftica de la infeccin por T. b. gambiense; adyuvante al melarsoprol en la fase meningoencefaltica de la infeccin por T. b. gambiense; leishmaniasis (seccin 6.4.2); neumona por Pneumocystis carinii (seccin 6.4.5) Contraindicaciones: alteracin renal grave; infeccin por T. b. rhodesiense (se ha observado resistencia primaria) Precauciones: examen del lquido cefalorraqudeo antes del tratamiento (la pentamidina probablemente no es eficaz si el nmero de leucocitos es superior a 5 clulas/mm3, protenas totales de ms de 37 mg/100 ml, o tripanosomas detectados en sedimentos de centrifugados); riesgo de hipotensin grave despus de la administracin (determnese la presin arterial basal y adminstrese con el paciente acostado); vigile la presin arterial durante la administracin y el perodo de tratamiento; hipotensin o hipertensin; alteracin heptica; hipoglucemia o hiperglucemia; leucopenia; trombocitopenia; anemia; inmunodeficienciaen caso de deterioro agudo de mdula sea, funcin renal o pancretica, hay que interrumpir o suspender el tratamiento; alteracin renal (Apndice 4); gestacinse debe administrar, incluso en caso de afectacin meningoencefaltica, pues el melarsoprol est contraindicado (Apndice 2); lactancia (Apndice 3) Posologa: Tratamiento de la fase hemolinftica de la infeccin por T. b. gambiense, por inyeccin intramuscular, ADULTOS y NIOS 4 mg/kg al da o a das alternos hasta un total de 7-10 dosis Tratamiento de la fase meningoencefaltica de T. b. gambiense (previo al melarsoprol), por inyeccin intramuscular, ADULTOS y NIOS 4 mg/kg al da los das uno y dos
RECONSTITUCIN Y ADMINISTRACIN. Segn las recomendaciones del fabricante. El isetionato de pentamidina es txico; se requiere precaucin para proteger al personal durante el manejo y la administracin
Efectos adversos: nefrotoxicidad; hipotensin aguda, hipoglucemiase puede seguir con hiperglucemia y diabetes mellitus tipo I; pancreatitis; tambin hipocalcemia, alteraciones gastrointestinales, confusin, alucinaciones, arritmias; trombocitopenia, leucopenia, alteracin de las pruebas hepticas; anemia; hiperkaliemia; erupcin, sndrome de Stevens-Johnson; dolor, induracin local, absceso estril y necrosis muscular en el punto de inyeccin Suramina sdica Formulario Modelo de la OMS 2004
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Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), suramina sdica vial 1 g
Indicaciones: tratamiento de la fase hemolinftica de las infecciones por T. b. gambiense y T. b. rhodesiense; adyuvante al melarsoprol en la fase meningoencefaltica de las infecciones por T. b. gambiense y T. b rhodesiense; oncocercosis (seccin 6.1.2.3) Contraindicaciones: anafilaxia previa o sensibilidad a la suramina; alteracin heptica o renal grave; edad avanzada o pacientes debilitados Precauciones: se debe administrar slo con supervisin mdica estrecha en el hospital y con un estado general lo mejor posible antes del tratamiento; primera dosisposible prdida de consciencia (vase en Posologa, despus); durante el tratamiento hay que mantener una ingesta adecuada de alimentos y lquidos; anlisis de orina antes de iniciar el tratamiento y cada semana durante el mismohay que reducir la dosis en caso de albuminuria moderada, retirada inmediata en albuminuria grave o cilindros en orina; gestacinse debe administrar, incluso en caso de afectacin meningoencefaltica, pues el melarsoprol est contraindicado Posologa: Tratamiento de la fase hemolinftica de las infecciones por T. b. gambiense y T. b. rhodesiense, por inyeccin intravenosa lenta, ADULTOS y NIOS 5 mg/kg el da 1, 10 mg/kg el da 3 y 20 mg/kg los das 5, 11, 17, 23 y 30 Tratamiento de la fase meningoencefaltica de las infecciones por T. b. gambiense y T. b. rhodesiense (previo al melarsoprol), por inyeccin intravenosa lenta, ADULTOS y NIOS 5 mg/kg el da 1, 10 mg/kg el da 3 y en algunas pautas, 20 mg/kg el da 5
RECONSTITUCIN DE LA INYECCIN. Hay que reconstituir en lquido para inyecciones para conseguir una concentracin final del 10%
PRIMERA (PRUEBA) DOSIS. La primera dosis se debe administrar con especial precaucin; espere por lo menos 1 minuto despus de inyectar los primeros microlitros; inyecte los siguientes 0,5 ml durante 30 segundos y espere un minuto; inyecte el resto durante varios minutos
Efectos adversos: raramente, reaccin inmediata y potencialmente mortal con nusea, vmitos, shock y prdida de consciencia durante la primera dosisvase Primera (prueba) dosis, antes; albuminuria; dolor abdominal; diarrea grave; lcera gingival; dermatitis exfoliativa; fiebre; cansancio; anorexia; malestar; poliuria; sed; aumento de enzimas hepticas; parestesia e hiperparestesia de palmas y plantas Eflornitina, clorhidrato
La eflornitina es un frmaco complementario Infusin (Solucin para dilucin para infusin), clorhidrato de eflornitina 200 mg/ml, ampolla 100 ml
Indicaciones: tratamiento de las fases hemolinftica meningoencefaltica de la infeccin por T. b. gambiense Contraindicaciones: gestacin; lactancia
Precauciones: hospitalizacin y supervisin estrecha durante el Formulario Modelo de la OMS 2004
159 tratamiento; examen diario de sangre y aspirados de ganglios hasta que el tripanosona sea negativo en dos das consecutivos, despus cada semana durante el tratamiento; examen de leucocitos, contenido proteico total y presencia de tripanosoma en LCR despus de una pauta de tratamiento y a intervalos para seguimiento de 24 meses; alteracin renal (Apndice 4) Posologa: Tratamiento de las infecciones por T. b. gambiense, por infusin intravenosa, ADULTOS 100 mg/kg durante 45 minutos, cada 6 horas durante 14 das como mnimo (7 das si ha fracasado el tratamiento previo con melarsoprol); en caso de recada, hay que repetir una tanda de tratamiento
Efectos adversos: diarrea, anemia, leucopenia, trombocitopenia y convulsiones; alteracin de la audicin; vmitos, anorexia, alopecia, dolor abdominal, cefalea, edema facial, eosinofilia y mareomenos frecuente y reversible con la retirada del tratamiento 6.4.4.2 Tripanosomiasis americana La tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas) est causada por el parsito protozoario Tripanosoma cruzi transmitida por insectos hematfagos de los gneros Triatoma o Rhodnius. La fase febril aguda de la enfermedad con frecuencia pasa desapercibida. Sin embargo, de manera ocasional la infeccin sigue una evolucin fulminante que acaba en una miocarditis y meningoencefalitis mortal. En la mitad de los casos que sobreviven, y despus de un intervalo latente que oscila sde 10 a ms de 20 aos, la degeneracin de la miopata crnica da lugar a arritmias, hipertrofia cardaca y, con menor frecuencia, dilatacin esofgica y colnica. En este estado, slo es eficaz el tratamiento sintomtico. Hasta ahora, los nicos agentes teraputicos eficaces son el benznidazol y el nifurtimox. Ambos eliminan la parasitemia y son eficaces durante las fases iniciales de la infeccin. No se ha establecido la seguridad del uso de ambos frmacos durante la gestacin y el tratamiento se debe aplazar hasta despus del primer trimestre. Se deben administrar de manera inmediata para evitar el riesgo de transmisin congnita. Hay estudios en curso para determinar si el benznidazol y el nifurtimox tienen alguna influencia en las manifestaciones tardas de la enfermedad. En casos avanzados puede ser necesario el tratamiento sintomtico. Benznidazol
Comprimidos, benznidazol 100 mg
Indicaciones: tripanosomiasis americana aguda (enfermedad de Chagas) Contraindicaciones: al principio de la gestacin Precauciones: insuficiencia heptica, renal o hematolgicarequiere supervisin mdica estrecha; recuento de clulas hemticas, especialmente leucocitos, durante el tratamiento Posologa: Formulario Modelo de la OMS 2004
160 Tripanosomiasis americana aguda (enfermedad de Chagas), por va oral, ADULTOS 5-7 mg/kg al da distribuidos en dos tomas durante 60 das; NIOS hasta 12 aos 10 mg/kg al da distribuidos en dos tomas durante 60 das Efectos adversos: erupcionessi son graves y acompaados por fiebre y prpura, hay que retirar el tratamiento; nusea, vmitos y dolor abdominal; parestesia y neuritis perifrica relacionadas con la dosis hay que retirar el tratamiento; leucopenia y raramente, agranulocitosis Nifurtimox
Comprimidos, nifurtimox 30 mg, 120 mg, 250 mg
Indicaciones: tripanosomiasis americana aguda (enfermedad de Chagas) Contraindicaciones: al principio de la gestacin Precauciones: antecedente de convulsiones o enfermedad psiquitricarequiere supervisin mdica estrecha; hay que evitar el alcoholpara reducir la incidencia y gravedad de los efectos adversos; hay que coadministrar hidrxido de aluminio para reducir la irritacin gastrointestinal Posologa: Tripanosomiasis americana aguda (enfermedad de Chagas), por va oral, ADULTOS 8-10 mg/kg al da distribuidos en 3 tomas durante 90 das; NIOS 15-20 mg/kg al da distribuidos en 4 tomas durante 90 das Efectos adversos: anorexia, prdida de peso, nusea, vmitos, dolor gstrico, insomnio, cefalea, vrtigo, excitabilidad, mialgia, artralgia, convulsionesrelacionados con la dosis, reducir la dosis; neuritis perifricapuede requerir retirada; erupciones y otras reacciones alrgicas 6.4.5 Frmacos activos sobre Pneumocystis y toxoplasma PNEUMOCISTOSIS. Pneumocystis carinii est clasificado como un protozoo, aunque hay datos que sugieren que probablemente es un hongo. La neumona por Pneumocystis carinii se adquiere probablemente por va area. En personas sanas raramente produce signos de infeccin. Sin embargo, es una causa frecuente de infeccin oportunista en pacientes inmunodeprimidos, debilitados o malnutridos; es la causa ms frecuente de neumona en el sida y la causa inmediata ms frecuente de muerte en estos pacientes. El sulfametoxazol con trimetoprim es el tratamiento de eleccin para la neumona por Pneumocystis carinii y tambin se administra para la profilaxis en pacientes de alto riesgo; el isetionato de pentamidina est indicado en pacientes que no responden o no toleran el sulfametoxazol con trimetoprim. El tratamiento de las infecciones por Pneumocystis carinii slo se debe realizar con supervisin de un especialista y donde se disponga de medios adecuados para la vigilancia. Formulario Modelo de la OMS 2004
161 TOXOPLASMOSIS. La toxoplasmosis se produce por la infeccin con el protozoo Toxoplasma gondii. Muchas infecciones son autolimitadas y no requieren tratamiento. No obstante, en caso de inmunodeficiencia, la infeccin primaria puede dar lugar a encefalitis, miocarditis o neumonitis; la alteracin de la inmunidad (como sucede en el sida) en una persona previamente infectada, puede dar lugar a encefalitis o meningoencefalitis. La transmisin congnita puede ocurrir si hay una infeccin primaria al principio de la gestacin o si la madre es inmunodeficiente. Estos casos a menudo evolucionan a aborto espontneo, muerte fetal o enfermedad congnita grave. La toxoplasmosis ocular produce coriorretinitis y con frecuencia es el resultado de una infeccin en la infancia que se manifiesta en la edad adulta. El tratamiento de eleccin de la toxoplasmosis es la pirimetamina con sulfadiacina; tambin se administra un suplemento de folato para contrarrestar la anemia megaloblstica asociada a estos frmacos. Sulfametoxazol con trimetoprim
Comprimidos, sulfametoxazol 400 mg con trimetoprim 80 mg; sulfametoxazol 800 mg con trimetoprim 160 mg Suspensin oral, sulfametoxazol 200 mg con trimetoprim 40 mg/5 ml Inyeccin (Solucin para dilucin para infusin), sulfametoxazol 80 mg con trimetoprim 16 mg/ml, ampollas 5 ml y 10 ml
Indicaciones: neumona por Pneumocystis carinii; infecciones bacterianas (seccin 6.2.2.9) Contraindicaciones: hipersensibilidad trimetoprim; porfiria a las sulfonamidas o al
Precauciones: alteracin renal (evtese si es grave; Apndice 4); alteracin heptica (evtese si es grave; Apndice 5); hay que mantener una adecuada ingesta de lquidos (para evitar la cristaluria); evtese en caso de alteraciones hematolgicas (excepto con supervisin de un especialista); vigile el recuento de clulas hemticas y retirada inmediata en caso de alteracin hematolgica; erupcinretirada inmediata; predisposicin al dficit de folatos; edad avanzada; asma; dficit de G6PD; gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); interacciones: Apndice 1 Posologa: Tratamiento de la neumona por Pneumocystis carinii (vanse las notas anteriores), por va oral o por infusin intravenosa, ADULTOS y NIOS sulfametoxazol hasta 100 mg/kg al da con trimetoprim hasta 20 mg/kg al da distribuidos en 2-4 tomas o administraciones durante 14-21 das Profilaxis de la neumona por Pneumocystis carinii (vanse las notas anteriores), por va oral, ADULTOS y NIOS sulfametoxazol 25 mg/kg al da con trimetoprim 5 mg/kg al da distribuidos en 2 tomas a das alternos (3 veces a la semana)
Efectos adversos: nusea, vmitos, diarrea, cefalea; reacciones de hipersensibilidad como erupcin, prurito, reacciones de fotosensibilidad,
162 dermatitis exfoliativa y eritema nudoso; raramente, eritema multiforme (sndrome de Stevens-Johnson) y necrlisis epidrmica txica; lupus eritematoso sistmico, miocarditis, enfermedad del suero; cristaluriacon hematuria, oliguria, anuria; alteraciones hematolgicas con granulocitopenia, agranulocitosis, anemia aplsica, prpurasuspensin inmediata; tambin se ha descrito afectacin heptica, pancreatitis, colitis por antibiticos, eosinofilia, tos y falta de aliento, infiltrados pulmonares, meningitis asptica, depresin, convulsiones, ataxia, tinnitus, vrtigo, mareo, alucinaciones y trastornos electrolticos; anemia megaloblstica por trimetoprim Pentamidina, isetionato
La pentamidina es un frmaco activo sobre Pneumocystis complementario Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), isetionato de pentamidina vial 200 mg, vial 300 mg Solucin para nebulizacin, isetionato de pentamidina envase 300 mg [no se incluye en la Lista Modelo de la OMS]
Indicaciones: neumona por Pneumocystis carinii; leishmaniasis (seccin 6.4.2); tripanosomiasis africana (seccin 6.4.4.1); Contraindicaciones: alteracin renal grave Precauciones: riesgo de hipotensin grave despus de la administracin (determine la presin arterial basal y adminstrese con el paciente acostado); vigilancia de la presin arterial durante la administracin y el perodo de tratamiento; hipotensin o hipertensin; hipoglucemia o hiperglucemia; alteracin heptica; alteracin renal (Apndice 4); leucopenia, trombocitopenia, anemia; inmunodeficienciaen caso de deterioro agudo de mdula sea, funcin renal o pancretica, suspenda el tratamiento; gestacinhay que tratar sin demora la leishmaniasis visceral potencialmente mortal (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); vigilancia de laboratorio segn las recomendaciones del fabricante Posologa: Tratamiento de la neumona por P. carinii (vanse las notas anteriores), por infusin intravenosa lenta o por inyeccin intramuscular profunda, ADULTOS y NIOS 4 mg/kg al da durante 14 das como mnimo Profilaxis de la neumona por P. carinii (vanse las notas anteriores), por infusin intravenosa lenta, ADULTOS y NIOS 4 mg/kg una vez cada 4 semanas o por inhalacin de solucin nebulizada, ADULTOS 300 mg en dosis nica una cada 4 semanas; NIOS 4 mg/kg en dosis nica una cada 4 semanas
RECONSTITUCIN Y ADMINISTRACIN. Segn las recomendaciones del fabricante. El isetionato de pentamidina es txico; se requiere precaucin para proteger al personal durante el manejo y la administracin
Efectos adversos: nefrotoxicidad; hipotensin agudacon mareo, cefalea, dificultad respiratoria, taquicardia y sncope tras una inyeccin intravenosa rpida; hipoglucemiapuede ir seguida de hiperglucemia y diabetes mellitus tipo I; pancreatitis; tambin hipocalcemia, trastornos Formulario Modelo de la OMS 2004
163 gastrointestinales, confusin, alucinaciones, arritmias; trombocitopenia, leucopenia, anomalas de las pruebas hepticas; anemia; hiperkaliemia; erupcin, sndrome de Stevens-Johnson; dolor, induracin local, absceso estril y necrosis muscular en el punto de inyeccin Pirimetamina
Comprimidos, pirimetamina 25 mg, 50 mg [la presentacin de 50 mg no se incluye en la Lista Modelo de la OMS]
NOTA. Para el tratamiento de la toxoplasmosis, la pirimetamina siempre se debe administrar junto con sulfadiacina (vase ms adelante)
Indicaciones: toxoplasmosis (con sulfadiacina); paludismo (con sulfadoxina) (seccin 6.4.3) Contraindicaciones: alteracin heptica y renal Precauciones: gestacin (evtese en el primer trimestre de la gestacin, pero se administra despus si existe riesgo de transmisin congnita; Apndice 2); lactancia (Apndice 3); se requiere recuento de clulas hemticas en tratamiento prolongado; suplementos de folato durante el tratamiento; interacciones: Apndice 1 Posologa: Toxoplasmosis (en el segundo y tercer trimestre de la gestacin), por va oral, ADULTOS 25 mg al da durante 3-4 semanas Toxoplasmosis en neonatos, por va oral, NEONATOS 1 mg/kg al da; la duracin del tratamiento depende de si el neonato presenta enfermedad manifiestaprosiga durante 6 meses, o bien sin enfermedad manifiesta pero nacido de una madre infectada durante la gestacintratamiento durante 4 semanas, seguido de ms tandas si se confirma la infeccin Toxoplasmosis en inmunodeficiencia, por va oral, ADULTOS 200 mg distribuidos en varias tomas el primer da, despus 75-100 mg al da durante 6 semanas como mnimo, seguidos por una dosis supresora de 25-50 mg al da Coriorretinitis, por va oral, ADULTOS 75 mg al da durante 3 das, despus 25 mg al da durante 4 semanas; en pacientes que no responden, 50 mg al da durante 4 semanas ms Efectos adversos: depresin de la hematopoyesis con dosis altas; anemia megaloblstica; erupciones; insomnio; trastornos gastrointestinales Sulfadiacina
La sulfadiacina es un frmaco activo sobre toxoplasma complementario Comprimidos, sulfadiacina 500 mg
Indicaciones: toxoplasmosis (con pirimetamina); fiebre reumtica (seccin 6.2.2.9) Contraindicaciones: hipersensibilidad a las sulfonamidas; porfiria Precauciones: alteracin heptica (evtese si es grave; Apndice 5); alteracin renal (evtese si es grave; Apndice 4); hay que mantener una adecuada ingesta de lquidos (para evitar la cristaluria); hay que evitar en alteraciones hematolgicas (excepto con supervisin de un especialista); realizacin de recuento de clulas hemticas y suspensin inmediata en caso de alteracin hematolgica; erupcionesretirada inmediata; predisposicin al dficit de folatos; edad avanzada; asma; dficit de G6PD; gestacinse debe evitar en el primer trimestre, pero se puede Formulario Modelo de la OMS 2004
164 administrar despus si hay riesgo de transmisin congnita (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); interacciones: Apndice 1 Posologa: Toxoplasmosis (en el segundo y tercer trimestre de la gestacin), por va oral, ADULTOS 3 g al da distribuidos en 4 tomas Toxoplasmosis en neonatos, por va oral, NEONATOS 85 mg/kg al da distribuidos en 2 tomas; la duracin del tratamiento depende de si el neonato tiene enfermedad manifiestaprosiga durante 6 meses, o bien sin enfermedad manifiesta pero nacido de una madre infectada durante la gestacintratamiento durante 4 semanas, seguido de ms tandas si se confirma la infeccin Toxoplasmosis en inmunodeficiencia, por va oral, ADULTOS 4-6 g al da distribuidos en 4 tomas durante 6 semanas como mnimo, seguidos por una dosis supresora de 2-4 g al da Coriorretinitis, por va oral, ADULTOS 2 g al da distribuidos en 4 tomas
NOTA. Para el tratamiento de la toxoplasmosis, la sulfadiacina siempre se debe administrar junto con pirimetamina (vase anteriormente)
Efectos adversos: nusea, vmitos, diarrea, cefalea; reacciones de hipersensibilidad como erupcin, prurito, reacciones de fotosensibilidad, dermatitis exfoliativa y eritema nudoso; raramente, eritema multiforme (sndrome de Stevens-Johnson) y necrlisis epidrmica txica; lupus eritematoso sistmico, miocarditis, enfermedad del suero; cristaluriacon hematuria, oliguria, anuria; alteraciones hematolgicas con granulocitopenia, agranulocitosis, anemia aplsica, prpurasuspensin inmediata; tambin se ha descrito afectacin heptica, pancreatitis, colitis por antibiticos, eosinofilia, tos y falta de aliento, infiltrados pulmonares, meningitis asptica, depresin, convulsiones, ataxia, tinnitus, vrtigo, mareo, alucinaciones y trastornos electrolticos
6.5 Antivricos
6.5.1 Infecciones por herpes y citomegalovirus VIRUS DEL HERPES SIMPLE (VHS). El aciclovir es activo sobre los herpesvirus pero no los erradica. Slo es eficaz si se administra al principio de la infeccin; tambin se utiliza para la prevencin de la recurrencia en los pacientes inmunodeprimidos. Las lesiones genitales, esofagitis y proctitis se pueden tratar con aciclovir por va oral. La encefalitis o la neumonitis por el VHS se deben tratar con aciclovir por va intravenosa. El valaciclovir [no se incluye en la Lista Modelo de la OMS], un profrmaco del aciclovir, se puede administrar por va oral como una alternativa para el tratamiento de las infecciones por herpes simple de la piel y las membranas mucosas (incluido el herpes genital inicial y recurrente). Formulario Modelo de la OMS 2004
165 VIRUS DEL HERPES ZOSTER. Aunque muchos pacientes VIH positivo con zoster presentan slo una evolucin autolimitada, algunos presentan episodios repetidos. El tratamiento se debe reservar en la enfermedad debilitante y cuando hay riesgo elevado de complicaciones graves, como en el sida avanzado. El aciclovir es el tratamiento de eleccin y se puede administrar a dosis altas por va oral o bien, en caso de falta de respuesta al tratamiento oral o de afectacin del SNC se debe administrar por va intravenosa. CITOMEGALOVIRUS (CMV). El ganciclovir, un antivrico de administracin por va parenteral, detiene la coriorretinitis y enteritis causada por CMV en pacientes infectados por el VIH. Para prevenir la recada de retinitis se debe administrar tratamiento de mantenimiento con ganciclovir oral. Si es necesario, se puede administrar un tratamiento alternativo con foscarnet por va intravenosa. Aciclovir
El aciclovir es un frmaco activo sobre virus del herpes simple y varicela-zoster representativo. Hay varios frmacos alternativos Comprimidos, aciclovir 200 mg Suspensin oral, aciclovir 200 mg/5 ml [no se incluye en la Lista Modelo de la OMS] Infusin (Polvo para solucin para infusin), aciclovir (como sal sdica) vial 250 mg
Indicaciones: tratamiento del herpes genital primario; varicela-zoster diseminada en pacientes inmunodeprimidos; encefalitis por herpes simple Precauciones: hay que mantener una hidratacin adecuada; alteracin renal (Apndice 4); gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3) Posologa: Tratamiento del herpes genital primario, por va oral, ADULTOS 200 mg 5 veces al da durante 7-10 das o bien 400 mg 3 veces al da durante 710 das Prevencin de las recurrencias del herpes genital, por va oral, ADULTOS 400 mg dos veces al da Varicela-zoster diseminada en pacientes inmunodeprimidos, por infusin intravenosa, ADULTOS 10 mg/kg 3 veces al da durante 7 das Encefalitis por herpes simple, por infusin intravenosa, ADULTOS 10 mg/kg 3 veces al da durante 10 das
Efectos adversos: nusea, vmitos, dolor abdominal, diarrea, cefalea, fatiga, erupcin, urticaria, prutito, fotosensibilidad; raramente hepatitis, ictericia, disnea, angioedema, anafilaxia; reacciones neurolgicas (como mareo, confusin, alucinaciones, somnolencia), insuficiencia renal aguda; disminucin de los ndices hematolgicos; con la infusin intravenosa, inflamacin local grave (a veces con ulceracin), fiebre, agitacin, temblor, psicosis y convulsiones
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6.5.2 Antirretrovirales
Los antirretrovirales no curan la infeccin por VIH (virus de la inmunodeficiencia humana); solamente inhiben de manera temporal la replicacin del virus y alivian los sntomas. Los pacientes tratados con estos frmacos necesitan una vigilancia estricta por parte de profesionales de la salud bien preparados en centros con recursos. Es esencial promover en todo momento la aplicacin rigurosa de medidas para prevenir nuevas infecciones, y la disponibilidad de los antirretrovirales no ha disminuido esta necesidad. Para que sea eficaz, el tratamiento se debe iniciar con la administracin simultnea de 3 o 4 frmacos; se necesitan pautas alternativas para satisfacer necesidades especficas al inicio del tratamiento, para sustituir las pautas de primera lnea en caso de intolerancia, o para sustituir las pautas que han fracasado. Se recomienda la combinacin de tres o cuatro frmacos como se especifica en las guas de tratamiento de la OMS. Se recomiendan tambin las preparaciones a dosis fijas de estas combinaciones, que tengan una calidad farmacutica garantizada y sean intercambiables con los productos simples, segn lo aprobado por la autoridad reguladora de medicamentos que corresponda. La seleccin de dos o tres inhibidores de la proteasa de la Lista Modelo deber ser definida por cada pas tras considerar las guas de tratamiento local y experiencia, as como los costes comparativos de los productos disponibles. El ritonavir a dosis bajas se utiliza en combinacin con indinavir, lopinavir o saquinavir como potenciador; no se recomienda el uso de ritonavir en monoterapia.
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO. El objetivo del tratamiento es reducir al mximo la carga viral en plasma y durante el mayor tiempo posible; se debe iniciar antes de que la lesin del sistema inmunolgico sea irreversible. Sin embargo, es preciso valorar la relacin entre la necesidad de tratamiento farmacolgico precoz y el riesgo de toxicidad. Se requiere compromiso y una estricta adhesin al tratamiento durante muchos aos; la pauta elegida debe tener en cuenta la conveniencia y la tolerancia del paciente. La combinacin de tres o cuatro frmacos reduce la aparicin de resistencias; estas combinaciones deben tener actividad aditiva o sinrgica, mientras se asegure que su toxicidad no sea aditiva. Se debe considerar la investigacin de resistencia a los antivirales, sobre todo en caso de fracaso teraputico. En las mujeres en edad frtil que reciben tratamiento antirretroviral se recomiendan mtodos contraceptivos eficaces para evitar una gestacin no deseada. Hay que advertir a las mujeres tratadas con inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa inversa o inhibidores de la proteasa (que pueden disminuir las concentraciones plasmticas de contraceptivos orales), que usen contraceptivos adicionales o alternativos. FRMACOS UTILIZADOS PARA TRATAR LA INFECCIN POR VIH. La zidovudina, un inhibidor nuclesido de la transcriptasa inversa (o anlogo de los nuclesidos), fue el primer frmaco anti-VIH comercializado. Otros inhibidores nuclesidos de la transcriptasa inversa son abacavir, didanosina, estavudina, lamivudina, y zalcitabina. Los inhibidores de la proteasa son amprenavir, indinavir, nelfinavir, ritonavir y saquinavir. Ritonavir a dosis bajas se administra en combinacin con indinavir, lopinavir o saquinavir como potenciador. La pequea cantidad de ritonavir en estas combinaciones no tiene actividad Formulario Modelo de la OMS 2004
167 antivrica intrnseca, pero aumenta la actividad antivrica de los otros inhibidores de la proteasa al reducir su metabolizacin. Indinavir, nelfinavir, ritonavir y, posiblemente, saquinavir inhiben el sistema enzimtico del citocromo P450 y pueden producir interacciones farmacolgicas significativas. Los inhibidores de la proteasa se asocian a lipodistrofia y efectos metablicos (vase ms adelante). Los inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa inversa incluyen efavirenz y nevirapina. Interaccionan con algunos frmacos metabolizados en el hgado; puede ser necesario aumentar las dosis de inhibidores de la proteasa cuando se administran con efavirenz o nevirapina. Nevirapina se asocia a una elevada incidencia de erupcin (incluso sndrome de Stevens-Johnson) y ocasionalmente hepatitis mortal. La erupcin tambin se asocia al uso de efavirenz, pero suele ser ms leve. El tratamiento con efavirenz tambin se ha asociado a un aumento de la concentracin plasmtica de colesterol. INICIO DEL TRATAMIENTO. El momento de iniciar el tratamiento antivrico viene determinado por el estado clnico de la infeccin por el VIH, como indican los sntomas, y donde se disponga, por el recuento de CD4 o de linfocitos totales; la carga viral en plasma, si se dispone, tambin es una gua valiosa para estadiar la enfermedad (vase Vigilancia, ms adelante) El tratamiento inicial recomendado con una combinacin de frmacos (tratamiento antirretroviral de gran actividad, TARGA) incluye:
2 inhibidores nuclesidos de la transcriptasa inversa (seccin 6.5.2.1) ms un inhibidor no nuclesido de la transcriptasa inversa (seccin 6.5.2.2) o un tercer inhibidor nuclesido de la transcriptasa inversa (seccin 6.5.2.1) o un inhibidor de la proteasa que se puede combinar con ritonavir como potenciador (seccin 6.5.2.3).
VIGILANCIA. En centros con recursos limitados, la evaluacin clnica bsica antes de iniciar tratamiento antirretroviral incluye una historia clnica con antecedentes patolgicos, identificacin de enfermedades actuales o antiguas relacionadas con el VIH, identificacin de situaciones mdicas coexistentes que pueden influir en la eleccin del frmaco (por ejemplo, gestacin o tuberculosis) as como sntomas y signos actuales. Las pruebas de laboratorio mnimas necesarias antes de iniciar tratamiento antirretroviral son una prueba de anticuerpos VIH (en pacientes mayores de 18 meses de edad) y una determinacin de hemoglobina o hematocrito. Pruebas adicionales bsicas deben incluir:
recuento de leucocitos; recuento diferencial de clulas (para identificar una reduccin de neutrfilos y la posibilidad de neutropenia); recuento de linfocitos totales; concentracin srica de alaninaaminotransferasa o aspartatoaminotransferasa para valorar la posibilidad de coinfeccin por hepatitis y vigilar hepatotoxicidad; creatinina srica y/o urea en sangre para evaluar la funcin renal basal; glucosa srica;
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prueba de gestacin en mujeres.
Las pruebas complementarias deseables incluyen la determinacin de bilirrubina, amilasa y lpidos sricos. Los recuentos de CD4 son, por supuesto, muy deseables y hay que intentar conseguir una amplia disponibilidad. En la actualidad, la determinacin de la carga viral se considera opcional debido a la falta de recursos. CAMBIO DEL TRATAMIENTO. El deterioro de la enfermedad (incluidos los cambios clnicos y virolgicos) habitualmente requiere la sustitucin de los frmacos que han fracasado. La intolerancia a los efectos adversos y la disfuncin de un rgano inducido por el frmaco suele requerir un cambio en el tratamiento. La eleccin de una pauta alternativa depende de factores como la respuesta al tratamiento previo, la tolerancia y la posibilidad de resistencia cruzada. Si el tratamiento fracasa, ser necesaria una pauta de segunda lnea. En caso de toxicidad, est indicada una pauta de segunda lnea o bien, si la toxicidad est relacionada con un frmaco existente en la pauta, se puede sustituir el frmaco responsable por otro que no produzca los mismos efectos adversos. GESTACIN. El tratamiento de la infeccin por VIH en la gestacin tiene el objetivo de:
minimizar la carga viral y la progresin de la enfermedad en la madre; reducir el riesgo de toxicidad para el feto (aunque el riesgo teratognico de muchos frmacos antirretrovirales no es conocido) prevenir la transmisin de la infeccin al neonato.
En mujeres gestantes, puede ser conveniente iniciar tratamiento antirretroviral despus del primer trimestre, aunque para las mujeres gestantes con enfermedad grave, el beneficio del tratamiento precoz supera el riesgo potencial para el feto. Todas las opciones teraputicas requieren una evaluacin cuidadosa por parte de un especialista. En mujeres en edad frtil que pueden o estn embarazadas, se recomienda tratamiento con zidovudina, lamivudina, nevirapina, nelfinavir y saquinavir. El efavirenz se debe evitar debido a su efecto teratognico potencial sobre el feto durante el primer trimestre. El tratamiento de primera lniea en mujeres gestantes debe incluir, cuando sea posible, zidovudina y lamivudina. La monoterapia con zidovudina o nevirapina reduce la transmisin de la infeccin al neonato (vase tambin ms adelante), pero la combinacin de tratamiento antirretroviral maximiza la posibilidad de prevenir la transmisin y representa un tratamiento ptimo para la madre. Cuando se administra indinavir o saquinavir durante la gestacin, se requieren dosis bajas de ritonavir, porque slo se alcanzan concentraciones teraputicas adecuadas con ritonavir potenciador. Falta informacin sobre el uso de lopinavir con ritonavir en la gestacin. La acidosis lctica y la esteatosis heptica asociadas a los inhibidores nuclesidos de la transcriptasa inversa pueden ser ms frecuentes en mujeres gestantes y la combinacin de estavudina y didanosina slo se debe utilizar en la gestacin cuando no hay alternativas disponibles. Los inhibidores de la proteasa se han asociado a intolerancia a la glucosa y hay Formulario Modelo de la OMS 2004
169 que explicar a las mujeres gestantes para que reconozcan los sntomas de hiperglucemia y que soliciten consejo mdico si se presentan. Se han utilizado diversas pautas para prevenir de manera especfica la transmisin del VIH de la madre al neonato a trmino. Se dispone de ms informacin en New Data on the Prevention of Mother-to-Child Transmission of HIV and their Policy Implications: Conclusions and Recommendations (WHO/RHR/01.28), que refleja una consulta interagencia celebrada los das 11-13 de octubre de 2000. LACTANCIA. Los frmacos antirretrovirales pueden estar presentes en la leche materna, y pueden reducir la carga viral en leche materna y reducir el riesgo de transmisin a travs de la lactancia. Sin embargo, la concentracin de frmacos antirretrovirales en leche materna puede no ser adecuada para prevenir la replicacin viral y hay riesgo de favorecer la aparicin de virus resistentes a frmacos que pueden ser transmitidos al lactante. Las mujeres con infeccin por VIH deben recibir consejo sobre los riesgos de la lactancia materna y, donde sea posible, deben restringir o evitar la lactancia materna; en concreto, se debe evitar la lactancia materna cuando la alimentacin de sustitucin es adecuada, posible, sostenible y segura. Las mujeres infectadas por VIH deben recibir consejo sobre sobre las opciones de alimentacin del lactante y recibir apoyo en su eleccin. PROFILAXIS POSTEXPOSICIN. El tratamiento con antirretrovirales puede ser apropiado tras una exposicin ocupacional a material contaminado con VIH. En estos casos, hay que solicitar consejo inmediato de un especialista; se han desarrollado guas nacionales sobre la profilaxis postexposicin para profesionales de la salud y tambin pueden existir recomendaciones locales. LIPODISTROFIA Y EFECTOS METABLICOS. La combinacin de tratamiento antirretroviral, como las pautas que contienen un inhibidor de la proteasa, se asocia a redistribucin de la grasa corporal en algunos pacientes (por ejemplo, disminucin de la grasa subcutnea, aumento de la grasa abdominal, joroba de bfalo y aumento de las mamas). Los inhibidores de la proteasa tambin se asocian a anomalas metablicas como hiperlipidemia, resistencia a la insulina e hiperglucemia. El examen clnico debe incluir una evaluacin de la distribucin de la grasa; se debe considerar la determinacin de lpidos sricos y de glucosa en sangre. 6.5.2.1 Inhibidores nuclesidos de la transcriptasa inversa
En algunos centros puede no ser posible realizar la vigilancia descrita completa para cada frmaco; en estos casos, las guas locales deben definir el grado de vigilancia (vanse tambin las notas anteriores)
Abacavir
ABC Comprimidos, abacavir (como sulfato) 300 mg Solucin oral, abacavir (como sulfato) 100 mg/5 ml
Indicaciones: infeccin por VIH en combinacin con otros dos frmacos Formulario Modelo de la OMS 2004
170 antirretrovirales como mnimo Precauciones: alteracin heptica (vase despus y el Apndice 5); alteracin renal (Apndice 4); gestacin (vanse las notas anteriores y el Apndice 2); lactancia (vanse las notas anteriores)
REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD. Se han descrito reacciones de hipersensibilidad gravescaracterizadas por fiebre o erupcin y posiblemente nusea, vmitos, diarrea, dolor abdominal, letargia, malestar, cefalea, mialgia e insuficiencia renal; con menor frecuencia, lceras bucales, edema, hipotensin, disnea, dolor de garganta, tos, parestesia, artralgia, conjuntivitis, linfadenopata, linfocitopenia y analfilaxia (se han identificado reacciones de hipersensibilidad que se manifiestan por dolor de garganta, enfermedad similar a la gripe, tos y dificultad de respiracin); raramente milisis; alteraciones analticas como aumento de enzimas hepticas (vase despus) y creatina quinasa; los sntomas suelen aparecer durante las primeras 6 semanas, pero pueden ocurrir en cualquier momento; vigile los sntomas cada 2 semanas durante 2 meses; retirada inmediata ante cualquier sntoma de hipersensibilidad y no se debe reintroducir (riesgo de reaccin de hipersensibilidad ms grave; retirada si la hipersensibilidad no se puede descartar, incluso cuando hay otro diagnstico posiblesi la reexposicin es necesaria, se debe realizar en un hospital; si el abacabir se interrumpe por cualquier motivo diferente de la hipersensibilidad, hay que excluir la reaccin de hipersensibilidad como causante y reintroducirlo slo si se dispone de asistencia mdica rpida; la atencin es necesaria con el uso concomitante de frmacos que producen toxicidad cutnea. CONSEJO AL PACIENTE. Los pacientes deben estar informados sobre la importancia de una dosis regular (el tratamiento intermitente puede aumentar la sensibilizacin), cmo reconocer los signos de hipersensibilidad y aconsejar que soliciten atencin mdica inmediata si aparecen sntomas o antes de reiniciar el tratamiento ENFERMEDAD HEPTICA. Se ha descrito acidosis lctica potencialmente mortal y hepatomegalia con esteatosis graveprecaucin en enfermedad heptica, anomalas de enzimas hepticas o factores de riesgo de enfermedad heptica (sobre todo en mujeres obesas); suspenda o interrumpa en caso de deterioro de las pruebas de funcin heptica, esteatosis heptica, hepatomegalia progresiva o acidosis lctica inexplicable
Posologa: Infeccin por VIH (en combinacin con otros frmacos antirretrovirales), por va oral, ADULTOS 300 mg dos veces al da; NIOS 3 meses-16 aos, 8 mg/kg dos veces al da (mximo 600 mg al da) Efectos adversos: reacciones de hipersensibilidad (vase antes), nusea, vmitos, diarrea, anorexia, letargia, fatiga, fiebre, cefalea, pancreatitis, acidosis lctica (vase antes enfermedad heptica); erupcin y trastornos gastrointestinales ms frecuentes en nios Didanosina
ddI, DDI Comprimidos masticables, didanosina (con anticidos de calcio y magnesio) 25 mg, 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg Solucin oral (Polvo para solucin oral), didanosina (con anticidos de calcio y magnesio) 100 mg/sobre, 167 mg/sobre, 250 mg/sobre Cpsulas de recubrimiento entrico (cpsulas gastrorresistentes), didanosina 125 mg, 200 mg, 250 mg, 400 mg NOTA. Los anticidos en formulacin pueden afectar la absorcin de otros
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frmacosvase interacciones: Apndice 1 (anticidos)
Indicaciones: infeccin por VIH en combinacin con otros dos frmacos antirretrovirales como mnimo Precauciones: antecedente de pancreatitis (es preferible evitarla, en caso contrario extrema precaucin, vase tambin ms adelante); neuropata perifrica o hiperuricemia (vase Efectos adversos); antecedente de enfermedad heptica (vase despus); alteracin renal y heptica (Apndices 4 y 5); gestacin y lactancia (vanse las notas anteriores); se recomiendan exmenes de retina (sobre todo en nios) cada 6 meses o en caso de alteraciones visuales; interacciones: Apndice 1
PANCREATITIS. En caso de aparicin de sntomas de pancreatitis o si las amilasas y lipasas sricas aumentan (incluso asintomtico) hay que suspender el tratamiento hasta que se excluya el diagnstico de pancreatitis; cuando los valores vuelven a la normalidad, slo se reiniciar el tratamiento si es esencial (con dosis bajas y aumentos graduales si es adecuado). Siempre que sea posible hay que evitar el tratamiento concomitante con otros frmacos que pueden producir toxicidad pancretica (por ejemplo, el isetionato de pentamidina intravenosa); vigilancia estrecha si el tratamiento concomitante es inevitable. Dado que elevaciones importantes de triglicridos pueden causar pancreatitis, vigilancia estrecha si se elevan ENFERMEDAD HEPTICA. Se ha descrito acidosis lctica potencialmente mortal y hepatomegalia con esteatosis graveprecaucin en enfermedad heptica, ingesta excesiva de alcohol, anomalas de enzimas hepticas o factores de riesgo de enfermedad heptica (sobre todo en mujeres obesas); suspenda o interrumpa en caso de deterioro de las pruebas de funcin heptica, esteatosis heptica, hepatomegalia progresiva o acidosis lctica inexplicable
Posologa: Infeccin por VIH (en combinacin con otros frmacos antirretrovirales), por va oral, ADULTOS de menos de 60 kg, 250 mg al da distribuidos en 1-2 tomas, peso superior a 60 kg 400 mg al da distribuidos en 1-2 tomas; NIOS menores de 3 meses, 50 mg/m2 dos veces al da; 3 meses13 aos, 90 mg/m2 dos veces al da o 240 mg/m2 una vez al da
CONSEJO AL PACIENTE. Para asegurar suficiente anticido de los comprimidos que contienen anticido, cada dosis se debe tomar en dos comprimidos (NIOS menores de 1 ao 1 comprimido) masticado cuidadosamente, triturado o disperso en agua; los comprimidos se deben tomar por lo menos 1 hora antes de comer o con el estmago vaco
Efectos adversos: pancreatitis (vase tambin Precauciones); neuropata perifrica sobre todo en infeccin por VIH avanzadasuspensin (se pueden tolerar dosis menores cuando los sntomas remiten); hiperuricemia (suspenda el tratamiento en caso de aumento significativo); diarrea (ocasionalmente grave); tambin se ha descrito nusea, vmitos, sequedad de boca, astenia, cefalea, reacciones de hipersensibilidad, cambios en nervio ptico y retina (sobre todo en nios), diabetes mellitus, aumento de enzimas hepticas (vase tambin Precauciones), insuficiencia heptica Estavudina
d4T Cpsulas, estavudina 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg Solucin oral (Polvo para solucin oral), estavudina 5 mg/5 ml
172 Indicaciones: infeccin por VIH en combinacin con otros dos frmacos antirretrovirales como mnimo Precauciones: antecedente de neuropata perifrica (vase ms adelante); antecedente de pancreatitis o uso concomitante con otros frmacos asociados a pancreatitis; enfermedad heptica (vase despus); alteracin renal (Apndice 4); gestacin y lactancia (vanse las notas anteriores); interacciones: Apndice 1
NEUROPATA PERIFRICA. Se debe suspender en caso de neuropata perifricacaracterizada por adormecimiento, hormigueo o dolor en pies o manos; si los sntomas se resuelven espontneamente con la retirada, y hay que proseguir con la estavudina, se puede reanudar el tratamiento a la mitad de la dosis previa ENFERMEDAD HEPTICA. Se ha descrito acidosis lctica potencialmente mortal y hepatomegalia con esteatosis graveprecaucin en enfermedad heptica, anomalas de enzimas hepticas o factores de riesgo de enfermedad heptica (sobre todo en mujeres obesas); se debe suspender o interrumpir en caso de deterioro de las pruebas de funcin heptica, esteatosis heptica, hepatomegalia progresiva o acidosis lctica inexplicable
Posologa: Infeccin por VIH (en combinacin con otros frmacos antirretrovirales), por va oral, ADULTOS de menos de 60 kg, 30 mg dos veces al da preferiblemente 1 hora antes de las comidas como mnimo; peso superior a 60 kg, 40 mg dos veces al da; NIOS mayores de 3 meses, de menos de 30 kg, 1 mg/kg dos veces al da; peso superior a 30 kg, 30 mg dos veces al da Efectos adversos: neuropata perifrica (relacionada con la dosis, vase despus); pancreatitis; nusea, vmitos, diarrea, estreimiento, anorexia, malestar abdominal; dolor torcico; disnea; cefalea, mareo, insomnio, cambios de humor; astenia, dolor musculoesqueltico; sntomas similares a la gripe, erupcin y otras reacciones alrgicas; linfadenopata; neoplasias; aumento de enzimas hepticas (vase enfermedad heptica, anteriormente) y amilasas sricas; neutropenia, trombocitopenia Lamivudina
3TC Comprimidos, lamivudina 150 mg Solucin oral, lamivudina 50 mg/5 ml
Indicaciones: infeccin por VIH en combinacin con otros dos frmacos antirretrovirales como mnimo Precauciones: alteracin renal (Apndice 4); enfermedad heptica (vase despus); gestacin y lactancia (vanse las notas anteriores); interacciones: Apndice 1
ENFERMEDAD HEPTICA. Se ha descrito acidosis lctica potencialmente mortal y hepatomegalia con esteatosis graveprecaucin en enfermedad heptica, anomalas de enzimas hepticas o factores de riesgo de enfermedad heptica (sobre todo en mujeres obesas); hay que suspender o interrumpir en caso de deterioro de las pruebas de funcin heptica, esteatosis heptica, hepatomegalia progresiva o acidosis lctica inexplicable. Al interumpir la lamivudina se puede producir hepatitis recurrente en pacientes con hepatitis crnica B
173 Posologa: Infeccin por VIH (en combinacin con otros frmacos antirretrovirales), por va oral, ADULTOS 150 mg dos veces al da o 300 mg una vez al da; LACTANTES menores de 1 mes, 2 mg/kg dos veces al da; NIOS 1 mes o mayores, 4 mg/kg dos veces al da (mximo 300 mg al da) Efectos adversos: nusea, vmitos, diarrea, dolor abdominal; tos; cefalea, fatiga, insomnio; malestar, fiebre, erupcin, alopecia, enfermedades musculares; sntomas nasales; neuropata perifrica descrita; raramente hepatitis (hay que retirar); neutropenia, anemia, trombocitopenia y aplasia de clulas rojas; acidosis lctica; se ha descrito aumento de enzimas hepticas y de amilasas sricas Zidovudina
Azidotimidina, AZT, ZDV NOTA. La abreviacin AZT, que se ha utilizado a veces para la zidovudina, tambin se ha usado para otro frmaco Cpsulas, zidovudina 100 mg, 250 mg Comprimidos, zidovudina 300 mg Jarabe (Solucin oral), zidovudina 50 mg/5 ml Infusin (Concentrado para solucin para infusin), zidovudina 10 mg/ml, vial 20 ml
Indicaciones: infeccin por VIH en combinacin con otros dos frmacos antirretrovirales como mnimo; monoterapia para la prevencin de la transmisin maternofetal del VIH (pero vanse las notas anteriores en Gestacin) Contraindicaciones: recuento de neutrfilos o de hemoglobina anormalmente bajo (consulte los documentos del producto); neonatos con hiperbilirrubinemia que requiere tratamiento distinto a la fototerapia o con transaminasas elevadas (consulte los documentos del producto) Precauciones: toxicidad hematolgica; dficit de vitamina B12 (riesgo elevado de neutropenia); hay que reducir la dosis o interrumpir el tratamiento segn los documentos del producto en caso de anemia o mielosupresin; alteracin renal (Apndice 4); alteracin heptica (vase despus y el Apndice 5); riesgo de acidosis lctica (vase ms adelante); edad avanzada; gestacin y lactancia (vanse las notas anteriores); interacciones: Apndice 1
ENFERMEDAD HEPTICA. Se ha descrito acidosis lctica potencialmente mortal y hepatomegalia con esteatosis graveprecaucin en enfermedad heptica, anomalas de enzimas hepticas o factores de riesgo de enfermedad heptica (sobre todo en mujeres obesas); suspenda o interrumpa el tratamiento en caso de deterioro de las pruebas de funcin heptica, esteatosis heptica, hepatomegalia progresiva o acidosis lctica inexplicable
Posologa: Infeccin por VIH (en combinacin con otros frmacos antirretrovirales), por va oral, ADULTOS 500-600 mg al da distribuidos en 2-3 tomas; LACTANTES menores de 4 semanas, 4 mg/kg dos veces al da; NIOS 4 semanas-13 aos 180 mg/m2 dos veces al da Pacientes que no pueden tomar zidovudina por va oral de forma temporal, por infusin intravenosa durante 1 hora, ADULTOS 1-2 mg/kg cada 4 horas (acercndose a 1,5-3 mg/kg cada 4 horas por va oral) habitualmente durante no ms de 2 semanas; NIOS 80-160 mg/m2 cada
174 6 horas acercndose a 180 mg/m2 cada 6 horas por va oral) Prevencin de la transmisin materno-fetal del VIH, vanse las notas anteriores en Gestacin
ADMINISTRACIN Y DILUCIN. Segn las recomendaciones del fabricante
Efectos adversos: anemia (puede requerir transfusin), neutropenia y leucopenia (ms frecuentes a dosis altas y en enfermedad avanzada); tambin nusea y vmitos, dolor abdominal, dispepsia, diarrea, flatulencia, alteraciones del gusto, pancreatitis, alteraciones hepticas como alteracin grasa y aumento de bilirrubina y enzimas hepticas (vase enfermedad heptica, antes); dolor torcico, disnea, tos; sntomas similares a la gripe, cefalea, fiebre, parestesia, neuropata, convulsiones, mareo, somnolencia, insomnio, ansiedad, depresin, prdida de agilidad mental, malestar, anorexia, astenia, miopata, mialgia; pancitopenia, trombocitopenia; ginecomastia; frecuencia urinaria; erupcin, prurito, pigmentacin de uas, piel y mucosa oral 6.5.2.2 Inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa inversa
Efavirenz
EFV, EFZ Cpsulas, efavirenz 50 mg, 100 mg, 200 mg Solucin oral, efavirenz 150 mg/5 ml
Indicaciones: infeccin por VIH en combinacin con otros dos frmacos antirretrovirales como mnimo Contraindicaciones: gestacin (vanse las notas anteriores y el Apndice 2; hay que sustituir el efavirenz por la nevirapina en mujeres gestantes o en mujeres en las que no se puede asegurar una contracepcin eficaz Precauciones: alteracin heptica (evtese si es grave; Apndice 5); alteracin renal grave (Apndice 4); lactancia (vanse las notas anteriores); edad avanzada; antecedente de enfermedad mental o abuso de sustancias; interacciones: Apndice 1
ERUPCIN. La erupcin, con frecuencia durante las 2 primeras semanas, es el efecto adverso ms frecuente; se debe suspender si hay erupcin grave con ampollas, descamacin, afectacin mucosa o fiebre; si la erupcin es leve o moderada, se puede continuar sin interrupcinla erupcin suele remitir en 1 mes
Posologa: Infeccin por VIH (en combinacin con otros frmacos antirretrovirales), por va oral, ADULTOS 600 mg una vez al da; NIOS mayores de 3 aos, peso 10-15 kg, 200 mg una vez al da; peso 15-19 kg, 250 mg una vez al da; peso 20-24 kg, 300 mg una vez al da; peso 25-32 kg, 350 mg una vez al da; peso 33-39 kg, 400 mg una vez al da; peso 40 kg o ms, dosis de adulto Efectos adversos: erupcin y sndrome de Stevens-Johnson (vase tambin antes); mareo, cefalea, insomnio, somnolencia, sueos anormales, fatiga, falta de concentracin (la administracin a la hora de Formulario Modelo de la OMS 2004
175 acostarse sobre todo en las primeras 2-4 semanas reduce los efectos sobre el SNC); nusea; con menor frecuencia vmitos, diarrea, hepatitis, depresin, ansiedad, psicosis, amnesia, ataxia, estupor, vrtigo; tambin se ha descrito aumento del colesterol srico, aumento de enzimas hepticas (sobre todo si son seropositivos para la hepatitis B o C), pancreatitis Nevirapina
NVP Comprimidos, nevirapina 200 mg Suspensin oral, nevirapina 50 mg/5 ml
ENFERMEDAD HEPTICA. Hepatotoxicidad potencialmente grave con hepatitis fulminante mortal descrita habitualmente durante las primeras 8 semanas; hay que vigilar la funcin heptica antes de un tratamiento prolongado, despus cada 2 semanas durante 2 meses, despus al cabo de un mes y despus cada 3-6 meses; retirada permanente si las pruebas hepticas alteradas se acompaan de una reaccin de hipersensibilidad (erupcin, fiebre, artralgia, mialgia, linfadenopata, hepatitis, alteracin renal, eosinofilia, granulocitopenia); se debe suspender en caso de alteracin grave de las pruebas hepticas pero sin reaccin de hipersensibilidadretirada permanente si la alteracin significativa de las pruebas hepticas recurre; vigilancia estrecha del paciente en caso de anomalas de las pruebas hepticas leves o moderadas sin reaccin de hipersensibilidad ERUPCIN. La erupcin, con frecuencia en las 8 primeras semanas, es el efecto adverso ms frecuente; la incidencia se reduce si se introduce a dosis bajas y se aumenta la dosis de manera gradual; suspensin permanente en caso de erupcin grave o si la erupcin se acompaa de ampollas, lesiones orales, conjuntivitis, hinchazn, malestar general o reacciones de hipersensibilidad; si la erupcin es leve o moderada, se puede seguir sin interrupcin pero la dosis no debe aumentarse hasta que la erupcin se resuelva CONSEJO AL PACIENTE. Hay que informar a los pacientes sobre cmo reconocer las reacciones de hipersensibilidad y aconsejar que soliciten atencin mdica inmediata si presentan sntomas
Indicaciones: infeccin por VIH en combinacin con otros dos frmacos antirretrovirales como mnimo; prevencin de la transmisin maternofetal en pacientes infectados por el VIH (pero vanse las notas anteriores en Gestacin) Precauciones: alteracin heptica (vase ms adelante y el Apndice 5); antecedente de hepatitis crnica (mayor riesgo de efectos adversos hepticos); gestacin y lactancia (vanse las notas anteriores); interacciones: Apndice 1
Posologa: Infeccin por VIH (en combinacin con otros frmacos antirretrovirales), por va oral, ADULTOS 200 mg una vez al da durante los primeros 14 das, despus (si no hay erupcin) 200 mg dos veces al da; LACTANTES 15-30 das, 5 mg/kg una vez al da durante 14 das, despus (si no hay erupcin) 120 mg/m2 dos veces al da durante 14 das, despus 200 mg/m2 dos veces al da; NIOS 1 mes-13 aos, 120 mg/m2 dos veces al da durante los primeros 14 das, despus (si no hay erupcin) 200 mg/m2 dos veces al da Prevencin de la transmisin materno-fetal del VIH (vanse tambin las notas anteriores en Gestacin), por va oral, ADULTOS 200 mg en dosis Formulario Modelo de la OMS 2004
176 nica al principio del parto; NEONATOS 2 mg/kg en dosis nica en las 72 horas del nacimiento
NOTA. Si el tratamiento se interrumpe durante ms de 7 das, se debe reintroducir a 200 mg al da (LACTANTES 15-30 das, 5 mg/kg; NIOS mayores de 1 mes, 120 mg/m2) y aumentar la dosis con precaucin
Efectos adversos: erupcin, sndrome de Stevens-Johnson y raramente, necrlisis epidrmica txica (vase tambin Precauciones, antes); hepatitis o ictericia (vase tambin Precauciones, antes); nusea, vmitos, dolor abdominal, diarrea, cefalea, somnolencia, fatiga, fiebre; reacciones de hipersensibilidad (pueden incluir reacciones hepticas y erupcin, vase Precauciones antes); tambin se ha descrito anafilaxia, angioedema, urticaria 6.5.2.3 Inhibidores de la proteasa
Indinavir
IDV Cpsulas, indinavir (como sulfato) 200 mg, 333 mg, 400 mg
CONSEJO AL PACIENTE. Se debe administrar 1 hora antes o 2 horas despus de una comida; se puede administrar con una comida ligera, baja en grasas; cuando se administra con comprimidos de didanosina, hay que dejar 1 hora entre los frmacos (anticidos con didanosina reducen la absorcin de indinavir)
Indicaciones: infeccin por VIH en combinacin con dos inhibidores nuclesidos de la transcriptasa inversa y a menudo con dosis bajas de ritonavir potenciador Precauciones: alteracin heptica (Apndice 5); hay que asegurar una hidratacin adecuada para reducir el riesgo de nefrolitiasis; diabetes mellitus; hemofilia; gestacin (vanse las notas anteriores y el Apndice 2); lactancia (vanse las notas anteriores); inhibe la metabolizacin de muchos frmacos si se administran de manera concomitante; interacciones: Apndice 1 Posologa: Infeccin por VIH (en combinacin con inhibidores nuclesidos de la transcriptasa inversa y dosis bajas de ritonavir potenciador), por va oral, ADULTOS indinavir 800 mg y ritonavir 100 mg, dos veces al da los dos Infeccin por VIH (en combinacin con inhibidores nuclesidos de la transcriptasa inversa pero sin ritonavir potenciador), por va oral, ADULTOS 800 mg cada 8 horas; NIOS y ADOLESCENTES 4-17 aos, 500 mg/m2 cada 8 horas (mximo 800 mg cada 8 horas); NIOS menores de 4 aos, no se ha establecido su seguridad y eficacia
Efectos adversos: nusea, vmitos, diarrea, malestar abdominal, dispepsia, flatulencia, pancreatitis, sequedad de boca, alteraciones del gusto; cefalea, mareo, insomnio; mialgia, miosisits, rabdomilisis, astenia, hipoestesia, parestesia; hiperglucemia; reacciones anafilactoides, erupcin (con sndrome de Stevens-Johnson), prurito, piel seca, hiperpigmentacin, alopecia, paroniquia; nefritis intersticial, nefrolitiasis Formulario Modelo de la OMS 2004
177 (puede requerir interrupcin o suspensin; ms frecuente en nios), disuria, hematuria, cristaluria, proteinuria, piuria (en nios); hepatitis, hiperbilirrubinemia transitoria; alteraciones hematolgicas como neutropenia, anemia hemoltica; lipodistrofia y efectos metablicos, vanse las notas anteriores Lopinavir con ritonavir
LPV/r Cpsulas, lopinavir 133,3 mg y ritonavir 33,3 mg Solucin oral, lopinavir 400 mg y ritonavir 100 mg/5 ml NOTA. 5 ml de solucin oral 3 cpsulas; cuando sea conveniente, las cpsulas pueden ser utilizadas en lugar de la solucin oral; los excipientes de la solucin oral incluyen propilenglicol y alcohol al 42%
Indicaciones: infeccin por VIH en combinacin con otros dos frmacos antirretrovirales
NOTA. El ritonavir aumenta el efecto de lopinavir (vanse las notas anteriores); dosis bajas en combinacin no tiene actividad antivrica intrnseca
Precauciones: alteracin hepticaevtese si es grave (Apndice 5); alteracin renal (Apndice 4); hemofilia; gestacin (vanse las notas anteriores y el Apndice 2); lactancia (vanse las notas anteriores y el Apndice 3); diabetes mellitus; la solucin oral contiene propilenglicolevtese en caso de alteracin heptica y renal, y en la gestacin, en metabolizadores lentos aumenta el riesgo de toxicidad por propilenglicol; interacciones: Apndice 1
PANCREATITIS. Hay que evaluar signos y sntomas sugesivos de pancreatitis (como aumento de amilasas y lipasas sricas)y suspender si se diagnostica pancreatitis
NOTA. Hay que aumentar la dosis en un 33% si se administra con efavirenz o nevirapina CONSEJO AL PACIENTE. Cada toma se debe administrar con alimento
Posologa: Infeccin por VIH (en combinacin con otros frmacos antirretrovirales), por va oral, ADULTOS y ADOLESCENTES con una superficie corporal de 1,3 m2 o ms, 3 cpsulas o 5 ml dos veces al da (lopinavir 400 mg y ritonavir 100 mg dos veces al da); NIOS 6 meses-13 aos, lopinavir 225 mg/m2 y ritonavir 57,5 mg/m2 dos veces al da (o peso 7-15 kg lopinavir 12 mg/kg y ritonavir 3 mg/kg dos veces al da, peso 15-40 kg lopinavir 10 mg/kg y ritonavir 5 mg/kg dos veces al da)
Efectos adversos: diarrea, nusea, vmitos, colitis, malestar abdominal, astenia, cefalea, insomnio; erupcin; con menor frecuencia, sequedad de boca, disfuncin heptica, pancreatitis (vase tambin Precauciones), dispepsia, disfagia, esofagitis, sndrome similar a la gripe, cambios del apetito; hipertensin, palpitaciones, tromboflebitis, vasculitis, dolor torcico, disnea, agitacin, ansiedad, ataxia, hipertona, confusin, depresin, mareo, discinesia, parestesia, neuritis perifrica, somnolencia; sndrome de Cushing, hipotiroidismo, disfuncin sexual, anemia, leucopenia, deshidratacin, edema, acidosis lctica; artralgia, mialgia, visin anormal, otitis media, trastornos del gusto, tinnitus; acn, alopecia, piel seca, prurito, decoloracin cutnea, alteraciones de las uas, sudoracin; lipodistrofia y efectos metablicos (vanse las notas anteriores); tambin se ha descrito en nios aumento de bilirrubina y Formulario Modelo de la OMS 2004
178 reduccin de sodio, reduccin de las cifras de plaquetas y neutrfilos Nelfinavir

NFV Comprimidos, nelfinavir (como mesilato) 250 mg Polvo oral, nelfinavir (como mesilato) 50 mg/g
Indicaciones: infeccin por VIH en combinacin con otros dos frmacos antirretrovirales Precauciones: alteracin heptica y renal; diabetes mellitus; hemofilia; gestacin y lactancia (vanse las notas anteriores); interacciones: Apndice 1 Posologa: Infeccin por VIH (en combinacin con otros frmacos antirretrovirales), por va oral, ADULTOS 1,25 g dos veces al da o bien 750 mg 3 veces al da; NIOS menores de 1 ao, 40-50 mg/kg 3 veces al da o bien 65-75 mg/kg dos veces al da; 1-13 aos, 55-65 mg/kg dos veces al da
CONSEJO AL PACIENTE. Se debe administrar con las comidas o despus; el polvo se puede mezclar con agua, leche, frmulas de alimentacin o postre; no debe mezclarse con alimentos o zumos cidos a causa de su sabor
Efectos adversos: diarrea, nusea, vmitos, flatulencia, dolor abdominal; erupcin; casos de aumento de creatina quinasa, hepatitis, pancreatitis, neutropenia, reacciones de hipersensibilidad como broncospasmo, fiebre, prurito y edema facial, lipodistrofia y efectos metablicos, vanse las notas anteriores Ritonavir
r, RTV Cpsulas, ritonavir 100 mg Solucin oral, ritonavir 400 mg/5 ml
Indicaciones: infeccin por VIH, como un potenciador para aumentar el efecto de indinavir, lopinavir o saquinavir y en combinacin con otros dos frmacos antirretrovirales Contraindicaciones: alteracin heptica grave Precauciones: alteracin heptica; diabetes mellitus; hemofilia; gestacin y lactancia (vanse las notas anteriores); interacciones: Apndice 1
PANCREATITIS. Hay que evaluar signos y sntomas sugesivos de pancreatitis (como aumento de amilasas y lipasas sricas)y suspender si se diagnostica pancreatitis
Posologa: Infeccin por VIH (como potenciador con otros frmacos antirretrovirales), por va oral, ADULTOS 100 mg dos veces al da; NIOS 6 meses-13 aos 57,5 mg/m2 dos veces al da (o 3-5 mg/kg dos veces al da) (mximo 100 mg dos veces al da) Efectos adversos: nusea, vmitos, diarrea (puede alterar la absorcinse requiere vigilancia estrecha), dolor abdominal, alteraciones del gusto, dispepsia, anorexia, irritacin de garganta; vasodilatacin; cefalea, parestesia perioral y perifrica, hiperestesia, mareo, trastornos del sueo, astenia, erupcin, reaciones de hipersensibilidad, leucopenia; aumento de enzimas hepticas, bilirrubina y cido rico; ocasionalmente flatulencia, aerofagia, sequedad de boca y ulceracin, tos, ansiedad, fiebre, dolor, mialgia, prdida de peso, Formulario Modelo de la OMS 2004
179 reduccin de tiroxina, sudoracin, prurito, trastornos electrolticos, anemia, neutropenia, aumento del tiempo de protrombina; pancreatitis (vase tambin Pancreatitis, antes); lipodistrofia y efectos metablicos, vanse las notas anteriores Saquinavir
SQV Cpsulas (de gel), saquinavir 200 mg
Indicaciones: infeccin por VIH en combinacin con otros dos frmacos antirretrovirales y con frecuencia con dosis bajas de ritonavir potenciador Contraindicaciones: alteracin heptica grave (Apndice 5) Precauciones: alteracin heptica (Apndice 5); alteracin renal (Apndice 4); diabetes mellitus; hemofilia; gestacin y lactancia (vanse las notas anteriores); interacciones: Apndice 1 Posologa: Infeccin por VIH (en combinacin con inhibidores nuclesidos de la transcriptasa inversa y dosis bajas de ritonavir potenciador), por va oral, ADULTOS saquinavir 1 g y ritonavir 100 mg dos veces al da Infeccin por VIH (en combinacin con otros frmacos antirretrovirales pero sin ritonavir potenciador), por va oral, ADULTOS 1,2 g cada 8 horas despus de una comida; NIOS menores de 16 aos, no se ha establecido su seguridad y eficacia
CONSEJO AL PACIENTE. Se debe administrar con las comidas o despus NOTA. Para evitar confusin entre las diferentes formulaciones de saquinavir, los prescriptores deben especificar la marca que van a dispensar; la absorcin de cpsulas de gel que contienen saquinavir es mucho mayor que la de las cpsulas que contienen saquinavir mesilato. En general, el tratamiento se debe iniciar con cpsulas de gel
Efectos adversos: diarrea, ulceracin bucal y de mucosa, malestar abdominal, nusea, vmitos; cefalea, neuropata perifrica, parestesia, mareo, insomnio, cambios de humor, ataxia, dolor musculoesqueltico, astenia; fiebre, prurito, erupcin y otras erupciones cutneas, raramente sndrome de Stevens-Johnson; otros efectos adversos raros incluyen trombocitopenia y otros trastornos hematolgicos, lesin heptica, pancreatitis y nefrolitiasis; casos de creatina quinasa elevada, aumento de enzimas hepticas y neutropenia cuando se administra en tratamientos combinados; lipodistrofia y efectos metablicos (vanse las notas anteriores)
6.6 Repelentes de insectos

La dietiltoluamida, un repelente de insecto eficaz, se utiliza para la prevencin de infecciones transmitidas por picaduras de insectos, garrapatas, caros de la cosecha y pulgas. Una aplicacin ofrece proteccin durante 4 a 8 horas. Dietiltoluamida
Solucin cutnea, dietiltoluamida 50%, 75%
Indicaciones: repelente de insectos contra mosquitos, moscas que pican, Formulario Modelo de la OMS 2004
180 garrapatas, caros de la cosecha y pulgas Precauciones: evite el contacto con los ojos o la boca, membranas mucosas, reas de flexin, heridas o piel irritada Administracin: Aplquese en pequeas cantidades sobre la piel expuesta y cuando ya no se necesita ms el tratamiento, lave la piel a fondo con agua y jabn Efectos adversos: toxicidad sistmicase ha descrito con la aplicacin de dosis altas por va tpica, sobre todo en nios; reacciones de hipersensibilidad ocasionales
177
Seccin 7: Antimigraosos
7.1 7.2
Crisis aguda de migraa.................................................................178 Profilaxis de la migraa..................................................................182
178 La cefalea crnica recurrente se asocia a muchas enfermedades, somticas y psicgenas. En consecuencia, se debe realizar un diagnstico preciso antes de iniciar un tratamiento adecuado para la migraa. Sin tratamiento, los ataques de migraa duran varias horas y a veces hasta 3 das. La cefalea migraosa se acompaa con frecuencia de episodios de alteraciones gastrointestinales como nusea y vmitos. La cefalea puede ir precedida o acompaada de un aura (migraa clsica), que se caracteriza por trastornos visuales como lneas parpadeantes y visin fragmentada, o alteraciones sensoriales como hormigueo o entumecimiento; raramente, puede aparecer hemiparesia o alteracin de la conciencia. La migraa sin aura (migraa comn) es la forma ms frecuente; se presenta en un 75% de los pacientes con migraa. El estrs emocional o fsico, la falta o exceso de sueo, el ayuno, la menstruacin, el alcohol o algunos alimentos especficos, como el queso o el chocolate se identifican con frecuencia como factores precipitantes; los contraceptivos orales pueden aumentar la frecuencia de las crisis. La evitacin de estos factores precipitantes puede ser muy eficaz para prevenir o reducir la frecuencia de las crisis y debe estudiarse en detalle. En las mujeres que reciben contraceptivos orales combinados y experimentan un inicio o un aumento de la frecuencia de cefaleas, se recomiendan otras medidas contraceptivas. Las dos principales estrategias para el tratamiento de la migraa incluyen el tratamiento de las crisis agudas y la profilaxis.
7.1 Crisis aguda de migraa

El tratamiento de las crisis agudas puede ser inespecfico, mediante el uso de analgsicos simples, o especfico con un alcaloide ergtico como la ergotamina. Si las nuseas y vmitos son caractersticos de la crisis, se recomienda un antiemtico. En general, el tratamiento es por va oral; algunos frmacos estn disponibles en supositorios que se pueden administrar si la va oral no es efectiva (baja biodisponibilidad por va oral, absorcin intestinal alterada por los vmitos) o no es factible (el paciente no puede tomar los frmacos por va oral). Los analgsicos simples, como los AINE (antiinflamatorios no esteroides), pueden ser eficaces en formas leves o moderadas de migraa si se administran al principio de la crisis; muchas cefaleas migraosas responden al paracetamol, cido acetilsaliclico o un AINE como el ibuprofeno. La peristalsis suele estar reducida durante las crisis de migraa y, si es posible, es preferible una formulacin dispersable o efervescente del frmaco, porque se absorbe mejor que un comprimido convencional. Con el fin de evitar el riesgo de sndrome de Reye por cido acetilsaliclico en nios, se puede administrar paracetamol. El uso frecuente y prolongado de analgsicos en pacientes migraosos puede dar lugar a cefalea inducida por analgsicos. La ergotamina slo se debe considerar cuando las crisis no responden a los analgsicos no opiceos. Su absorcin es escasa cuando se administra por va oral o sublingual. Los supositorios rectales pueden ser tiles Formulario Modelo de la OMS 2004
179 cuando otras vas de administracin son insatisfactorias. Para conseguir una eficacia completa, la ergotamina se debe tomar a dosis adecuadas lo antes posible en cada crisis. Los efectos adversos limitan la cantidad de ergotamina administrada en una sola crisis, y en consecuencia nunca se debe superar la dosis recomendada, y deben transcurrir por lo menos 4 das entre tratamientos sucesivos. Incluso dosis normales pueden producir dependencia, tolerancia a los efectos adversos y sndrome de abstinencia cuando se retira el frmaco. La frecuencia de administracin no debe ser superior a dos veces al mes con el fin de evitar la dependencia. Los efectos adversos incluyen nusea, vmitos, diarrea y vrtigo; el ergotismo crnico se caracteriza por vasoconstriccin perifrica intensa que puede dar lugar a gangrena de extremidades. La gravedad de los efectos adversos impide el uso de ergotamina para la profilaxis de la migraa. Un antiemtico como la metoclopramida, administrada en dosis nica por va oral o por inyeccin intramuscular al inicio de la crisis de migraa, preferiblemente 10-15 minutos antes del analgsico o de la ergotamina, es til no slo para aliviar la nusea, sino tambin para restablecer la motilidad gstrica, y mejora la absorcin del antimigraoso. No se recomiendan los productos que contienen barbitricos o codena, sobre todo en combinacin con ergotamina, porque pueden producir dependencia fsica y cefaleas de abstinencia. Analgsicos cido acetilsaliclico
Comprimidos, cido acetilsaliclico 300 mg, 500 mg Comprimidos dispersables, cido acetilsaliclico 300 mg [no se incluye en la Lista Modelo de la OMS] Supositorios, cido acetilsaliclico 300 mg [no se incluye en la Lista Modelo de la OMS]
Indicaciones: crisis agudas de migraa; cefalea tensional; pirexia, dolor leve o moderado e inflamacin (seccin 2.1.1); antiagregante plaquetario (seccin 12.5) Contraindicaciones: hipersensibilidad (como asma, angioedema, urticaria o rinitis) al cido acetilsaliclico o a cualquier otro AINE; nios y adolescentes menores de 16 aos (sndrome de Reye); lcera gastrointestinal; hemofilia; no se recomienda para el tratamiento de la gota Precauciones: asma, enfermedad alrgica; alteracin renal o heptica (Apndices 4 y 5); gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); edad avanzada; dficit de G6PD; deshidratacin; interacciones: vase el Apndice 1 Posologa: Tratamiento de la crisis aguda de migraa, por va oral preferiblemente con las comidas o despus, ADULTOS 300-900 mg ante el primer signo de la crisis, pueden repetirse cada 4-6 horas si es necesario; mximo 4 g al da; NIOS menores de 16 aos no est recomendado Tratamiento de la crisis aguda de migraa, por va rectal, ADULTOS 600900 mg aplicados ante el primer signo de la crisis, pueden repetirse cada
180 4 horas si es necesario; mximo 3,6 g al da; NIOS menores de 16 aos no est recomendado Efectos adversos: generalmente leves e infrecuentes, pero elevada incidencia de irritacin gastrointestinal con ligeras prdidas hemticas asintomticas, incremento del tiempo de sangra; broncospasmo y reacciones cutneas en pacientes hipersensibles; vase tambin la seccin 2.1.1 Paracetamol
Comprimidos, paracetamol 300 mg, 500 mg Comprimidos dispersables, paracetamol 500 mg [no se incluye en la Lista Modelo de la OMS] Supositorios, paracetamol 250 mg, 500 mg [no se incluye en la Lista Modelo de la OMS]
Indicaciones: crisis agudas de migraa, cefalea tensional; dolor leve o moderado; pirexia (seccin 2.1.2) Precauciones: alteracin heptica (Apndice 5); alteracin renal; dependencia al alcohol; gestacin (Apndice 2) y lactancia (Apndice 3); sobredosificacin: seccin 4.2.1; interacciones: Apndice 1 Posologa: Tratamiento de la crisis aguda de migraa, por va oral, ADULTOS 0,5-1 g ante el primer signo de la crisis, pueden repetirse cada 4-6 horas si es necesario, mximo 4 g al da; NIOS 6-12 aos 250-500 mg ante el primer signo de la crisis, pueden repetirse cada 4-6 horas si es necesario, mximo 4 dosis en 24 horas Tratamiento de la crisis aguda de migraa, por va rectal, ADULTOS y NIOS mayores de 12 aos 0,5-1 g ante el primer signo de la crisis, pueden repetirse cada 4-6 horas si es necesario, mximo 4 dosis en 24 horas; NIOS 6-12 aos 250-500 mg ante el primer signo de la crisis, pueden repetirse cada 4-6 horas si es necesario, mximo 4 dosis en 24 horas Efectos adversos: aunque raros, erupcin, alteraciones hematolgicas; importante: lesin heptica (y con menor frecuencia lesin renal) tras una sobredosificacin Ibuprofeno
Comprimidos, ibuprofeno 200 mg, 400 mg
Indicaciones: crisis agudas de migraa, cefalea tensional; dolor leve o moderado e inflamacin, pirexia (seccin 2.1.3) Contraindicaciones: hipersensibilidad (como asma, angioedema, urticaria o rinitis) al cido acetilsaliclico u otro AINE; lcera pptica activa Precauciones: alteracin renal o heptica (Apndices 4 y 5); es preferible evitarlo en caso de antecedente de lcera pptica; enfermedad cardaca; edad avanzada; gestacin y lactancia (Apndices 2 y 3); defectos de la coagulacin; trastornos alrgicos; interacciones: Apndice 1 Posologa: Tratamiento de la crisis aguda de migraa, por va oral preferiblemente con las comidas o despus, ADULTOS 400-600 mg ante el primer signo de la crisis, se puede repetir cada 6-8 horas si es necesario, mximo 2,4 g
181 al da; NIOS 8-12 aos 200 mg ante el primer signo de la crisis, se puede repetir cada 6-8 horas si es necesario Efectos adversos: trastornos gastrointestinales como nusea, diarrea, dispepsia, hemorragia gastrointestinal; reacciones de hipersensibilidad como erupcin, angioedema, broncospasmo; cefalea, mareo, nerviosismo, depresin, somnolencia, insomnio, vrtigo, tinnitus, insuficiencia renal; raramente alteracin heptica; muy raramente dermatitis exfoliativa, prpura; administracin prolongada, vase la seccin 2.1.3 Alcaloides ergticos Ergotamina, tartrato
Frmaco sujeto a vigilancia internacional por parte de la Convencin de las Naciones Unidas contra el Trfico Ilcito de Estupefacientes y Sustancias Psicotrpicas (1988)
Comprimidos, tartrato de ergotamina 1 mg Supositorios, tartrato de ergotamina 2 mg [no se incluye en la Lista Modelo de la OMS]
Indicaciones: tratamiento de las crisis agudas de migraa que no responden a los analgsicos Contraindicaciones: gestacin (Apndice 2) y lactancia (Apndice 3); nios; trastornos vasculares perifricos, enfermedad coronaria, enfermedad vascular obliterante y sndrome de Raynaud, hipertensin grave, sepsis; disfuncin renal o heptica grave (Apndices 4 y 5); hipertiroidismo; porfiria Precauciones: edad avanzada; cefaleas diarias de rebote indicativas de dependencia a la ergotamina; la suspensin despus de una posologa normal regular puede dar lugar a cefalea de abstinencia; riesgo de vasospasmo perifrico (hay que advertir al paciente que suspenda la medicacin de manera inmediata si presenta hormigueo o tumefaccin de extremidades o dolor anginoso y que consulte con el mdico; interacciones: Apndice 1 Posologa: Tratamiento de la crisis aguda de migraa, por va oral o rectal, ADULTOS 1-2 mg ante el primer signo de la crisis, mximo 4 mg en 24 horas; no se debe repetir a intervalos de menos de 4 das, mximo 8 mg en una semana; no se debe utilizar ms de dos veces en 1 mes; NIOS no se recomienda Efectos adversos: nusea, vmitos, vrtigo, dolor abdominal, diarrea, calambres musculares, cefalea aumentada; dolor precordial, isquemia miocrdica; raramente infarto de miocardio; dosis altas repetidas pueden causar ergotismo con gangrena y confusin; la administracin excesiva puede producir fibrosis pleural y peritoneal
182 Antiemticos Metoclopramida, clorhidrato

Comprimidos, clorhidrato de metoclopramida 10 mg Inyeccin (Solucin para inyeccin), clorhidrato de metoclopramida 5 mg/ml, ampolla 2 ml
Indicaciones: nusea y vmitos asociados a la migraa; nusea y vmitos en alteraciones gastrointestinales y terapia citotxica (seccin 17.2) Contraindicaciones: obstruccin, hemorragia o perforacin gastrointestinal; 3-4 das despus de ciruga gastrointestinal; feocromocitoma Precauciones: alteracin renal o heptica (Apndices 4 y 5); edad avanzada; nios y adultos jvenes; gestacin (Apndice 2) y lactancia (Apndice 3); epilepsia; porfiria; interacciones: Apndice 1 Posologa: Nusea y vmitos de la migraa, por va oral o por inyeccin intramuscular, ADULTOS dosis nica de 10-20 mg ante el primer signo de la crisis preferiblemente 10-15 minutos antes del antimigraoso; ADOLESCENTES dosis nica de 5-10 mg (5 mg si pesan menos de 60 kg) Efectos adversos: efectos extrapiramidales (sobre todo en nios y adultos jvenes); somnolencia, agitacin, diarrea; administracin prolongada, vase la seccin 17.2
7.2 Profilaxis de la migraa

El tratamiento profilctico se debe considerar en los pacientes en los que el tratamiento de las crisis agudas de migraa con analgsicos o ergotamina es ineficaz, los que presentan ms de una crisis al mes, o los que presentan crisis con menor frecuencia pero son graves o prolongadas. La profilaxis puede reducir la gravedad y la frecuencia de las crisis, pero no las elimina completamente; se requiere todava un tratamiento sintomtico adicional. Sin embargo, la profilaxis a largo plazo no es recomendable y el tratamiento deber revisarse a intervalos de 6 meses. De los numerosos frmacos recomendados, los bloqueadores betaadrenrgicos (bloqueadores beta) son los ms utilizados. Con frecuencia se recomienda el propranolol, un bloqueador beta no selectivo, y otros compuestos relacionados con un perfil similar, como el atenolol. Se debe tener presente el riesgo de interaccin de los bloqueadores beta con la ergotamina. Los antidepresivos tricclicos, como la amitriptilina (seccin 24.2.1), o los bloqueadores de los canales de calcio, como el verapamilo (seccin 12.1), pueden ser tiles. Propranolol, clorhidrato
El propranolol es un bloqueador beta-adrenrgico representativo. Hay varios frmacos alternativos Comprimidos, clorhidrato de propranolol 20 mg, 40 mg, 80 mg, 160 mg [80 mg y 160 mg no se incluyen en la Lista Modelo de la OMS]
Indicaciones: profilaxis de la migraa Formulario Modelo de la OMS 2004
183 Contraindicaciones: asma o antecedente de enfermedad obstructiva de la va area, insuficiencia cardaca descompensada, angina de Prinzmetal, bradicardia intensa, hipotensin, sndrome del seno enfermo, bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado, shock cardiognico, acidosis metablica, arteriopata perifrica grave; feocromocitoma Precauciones: bloqueo auriculoventricular de primer grado; alteracin renal (Apndice 4); alteracin heptica (Apndice 5); gestacin y lactancia (Apndices 2 y 3); hipertensin portal; diabetes mellitus; miastenia gravis; antecedente de hipersensibilidad (reaccin aumentada a los alergenos, tambin respuesta reducida a la epinefrina (adrenalina)); interacciones: Apndice 1 Posologa: Profilaxis de la migraa, por va oral, ADULTOS inicialmente 40 mg 2-3 veces al da, con incrementos de la misma dosis a intervalos semanales si es necesario; intervalo habitual 80-160 mg al da; NIOS menores de 12 aos, 20 mg 2-3 veces al da Efectos adversos: bradicardia, insuficiencia renal, hipotensin, alteraciones de la conduccin, broncospasmo, vasoconstriccin perifrica, exacerbacin de claudicacin intermitente y fenmeno de Raynaud, alteraciones gastrointestinales, fatiga, trastornos del sueo con pesadillas; raramente, erupcin, sequedad ocular (reversible), exacerbacin de psoriasis
183
Seccin 8: Antineoplsicos, inmunosupresores y frmacos utilizados en los cuidados paliativos

8.1 8.2 8.3 8.4 Inmunosupresores..........................................................................184 Citotxicos (antineoplsicos) ......................................................186 Hormonas y antihormonas...........................................................198 Frmacos utilizados en los cuidados paliativos ........................200
184
8.1 Inmunosupresores
NOTA. La OMS recomienda que este grupo de frmacos se utilice slo cuando se disponga de recursos adecuados y del cuidado de un especialista. Para su uso adecuado se requiere experiencia especfica, precisin diagnstica, individualizacin de la dosis o equipos especiales
Los inmunosupresores estn indicados en pacientes receptores de rganos trasplantados para evitar el rechazo; tambin se consideran frmacos de segunda lnea en enfermedades inflamatorias crnicas. El tratamiento debe iniciarse slo por un especialista. En los pacientes tratados con inmunosupresores, se requiere una vigilancia estrecha del recuento de clulas sanguneas y un ajuste de la dosis para prevenir la toxicidad de la mdula sea. Los pacientes inmunodeprimidos son especialmente propensos a las infecciones atpicas. La azatioprina es el frmaco ms utilizado en los pacientes trasplantados. Es til cuando la monoterapia con corticoides se ha mostrado inadecuada o para otras enfermedades cuando se requiere una reduccin de la dosis de los corticoides administrados de manera concomitante. Es metabolizada a mercaptopurina y, como la mercaptopurina, hay que reducir las dosis cuando se administra con alopurinol. El efecto txico predominante es la mielosupresin, aunque tambin produce toxicidad heptica. La ciclosporina es un inmunosupresor potente que est prcticamente desprovisto de efectos mielotxicos, pero es muy nefrotxico. Es especialmente til en la prevencin del rechazo del injerto y para la profilaxis de la enfermedad del injerto contra el husped. La dosis se ajusta segn las concentraciones plasmticas de ciclosporina y la funcin renal. Los incrementos de la creatinina srica y el nitrgeno de la urea plasmtica (BUN), relacionados con la dosis, durante las primeras semanas pueden requerir reduccin de la dosis. Los corticoides como la prednisolona (seccin 8.3) tienen una actividad inmunosupresora significativa y tambin se pueden utilizar para prevenir el rechazo de rganos trasplantados. Azatioprina
La azatioprina es un inmunosupresor complementario Comprimidos, azatioprina 50 mg Inyeccin (Polvo para inyeccin), azatioprina (como sal sdica), vial 100 mg
Indicaciones: prevencin del rechazo en pacientes trasplantados; artritis reumatoide (seccin 2.4); enfermedad inflamatoria intestinal (seccin 17.4) Contraindicaciones: hipersensibilidad a la azatioprina y mercaptopurina; lactancia (Apndice 3) Precauciones: hay que vigilar la toxicidad durante el tratamiento; recuentos completos de clulas sanguneas cada semana (o con mayor frecuencia con dosis ms altas y en caso de alteracin renal o heptica) durante las primeras 4 semanas del tratamiento, y por lo menos cada 3 meses despus; hay que reducir la dosis en pacientes de edad avanzada; gestacin (Apndice 2); alteracin renal (Apndice 4); enfermedad heptica (Apndice 5); interacciones: vase el Apndice 1 Formulario Modelo de la OMS 2004
185
SUPRESIN DE LA MDULA SEA. Hay que advertir a los pacientes que notifiquen de manera inmediata cualquier signo o sntoma de supresin de la mdula sea, por ejemplo hematomas o hemorragias, infeccin
RECONSTITUCIN Y ADMINISTRACIN. Segn las recomendaciones del fabricante NOTA. La inyeccin intravenosa es alcalina y muy irritante; por lo que la va intravenosa slo se debe utilizar cuando no se puede administrar por va oral
Posologa: Rechazo del trasplante, por va oral o por inyeccin intravenosa (durante 1 minuto como mnimo y se sigue con 50 ml de cloruro sdico en infusin intravenosa) o por infusin intravenosa, ADULTOS hasta 5 mg/kg el da de la ciruga, despus se reduce a 1-4 mg/kg al da de mantenimiento segn la respuesta
Efectos adversos: reacciones de hipersensibilidad como malestar, mareo, vmitos, fiebre, mialgias, artralgia, erupcin, hipotensin o nefritis intersticial requieren retirada inmediata; toxicidad hematolgica como leucopenia y trombocitopenia (reversible con la retirada); alteracin heptica, ictericia colestsica; prdida del cabello; susceptibilidad aumentada a las infecciones y colitis en pacientes tratados tambin con corticoides; nusea; raramente pancreatitis, neumonitis, enfermedad venooclusiva heptica Ciclosporina
La ciclosporina es un inmunosupresor complementario Cpsulas, ciclosporina 25 mg Concentrado para infusin (Concentrado para solucin para infusin), ciclosporina 50 mg/ml, ampolla 1 ml
Indicaciones: rechazo en trasplante de rin, hgado, corazn o mdula sea; enfermedad del injerto contra el husped Precauciones: hay que vigilar la funcin renal (un aumento de la urea y creatinina sricas que depende de la dosis durante las primeras semanas puede requerir reduccin de la dosis, excluya rechazo en caso de trasplante renal, tambin Apndice 4); hay que vigilar la funcin heptica (ajuste la dosis segn la bilirrubina y enzimas hepticas, tambin Apndice 5); vigilancia de la presin arterial (hay que suspender en caso de hipertensin que no se compensa con antihipertensivos); vigilancia del potasio srico, sobre todo en caso de alteracin renal notable (riesgo de hiperpotasemia); vigile magnesio en suero; hiperuricemia; determinacin de lpidos plasmticos antes y durante el tratamiento; evtese en la porfiria; gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); interacciones: Apndice 1 Posologa:
NOTA. Cuando la ciclosporina se administra con otros inmunosupresores, se necesitan dosis inferiores
Trasplante de rganos, por va oral, ADULTOS y NIOS mayores de 3 meses 10-15 mg/kg 4-12 horas antes de la ciruga, despus 10-15 mg/kg al da durante 1-2 semanas, que se reducen a 2-6 mg/kg al da para mantenimiento (ajuste de dosis segn la concentracin plasmtica y la funcin renal) Trasplante de rganos, por infusin intravenosa durante 2-6 horas, ADULTOS y NIOS un tercio de la dosis correspondiente por va oral Formulario Modelo de la OMS 2004
186 Trasplante de mdula sea, enfermedad del injerto contra el husped, por va oral, ADULTOS y NIOS mayores de 3 meses 12,5-15 mg/kg al da durante 2 semanas, empezando un da antes de la ciruga, seguidos de 12,5 mg/kg al da durante 3-6 meses, despus disminuya gradualmente (puede continuar hasta 1 ao despus del trasplante) Trasplante de mdula sea, enfermedad del injerto contra el husped, por infusin intravenosa durante 2-6 horas, ADULTOS Y NIOS mayores de 3 meses 3-5 mg/kg al da durante 2 semanas, empezando el da antes de la ciruga, seguidos de mantenimiento por va oral
CONVERSIN. Cualquier conversin entre marcas debe realizarse de manera muy cuidadosa, y hay que consultar al fabricante para ms informacin DILUCIN Y ADMINISTRACIN. Segn las recomendaciones del fabricante NOTA. El concentrado para infusin contiene aceite de ricino polietoxilado, que se ha relacionado con anafilaxia; hay que observar al paciente durante 30 minutos despus de iniciar la infusin, y despus a intervalos frecuentes
Efectos adversos: incrementos de la urea y la creatinina sricas reversibles, dependientes de la dosis y no relacionados con rechazo tisular; sensacin de quemazn en manos y pies durante el tratamiento inicial; trastornos electrolticos como hiperpotasemia, hipomagnesemia; disfuncin heptica; hiperuricemia; hipercolesterolemia; hiperglucemia, hipertensin (sobre todo en pacientes con trasplante de corazn); aumento de la incidencia de neoplasias y enfermedades linfoproliferativas; susceptibilidad aumentada a las infecciones por inmunodepresin; alteraciones gastrointestinales; hiperplasia gingival; hirsutismo; fatiga; reacciones alrgicas; trombocitopenia (a veces con sndrome hemoltico urmico); tambin anemia leve, temblor, convulsiones, neuropata; dismenorrea o amenorrea; pancreatitis, miopata o debilidad muscular; calambres; gota; edema; cefalea
8.2 Citotxicos (antineoplsicos)

NOTA. La OMS recomienda que unos recursos adecuados y la supervisin de un especialista son prerrequisitos para la introduccin de este grupo de frmacos. Para su uso adecuado se requiere experiencia especfica, precisin diagnstica, individualizacin de la dosis o equipos especiales.
El tratamiento del cncer con frmacos, radioterapia y ciruga es complejo y slo debe ser instaurado por un onclogo. Por este motivo, la siguiente informacin es simplemente una gua. La quimioterapia puede ser curativa o administrada para aliviar los sntomas o prolongar la supervivencia. Cuando la enfermedad ya no puede ser tratada con terapia citotxica, se debe considerar un tratamiento alternativo paliativo (seccin 8.4). Para algunos tumores, la quimioterapia con un solo frmaco puede ser adecuada, pero para muchas neoplasias una combinacin de frmacos aporta la mejor respuesta. Algunos ejemplos de terapia combinada son: "CHOP" (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisolona) para la enfermedad no hodgkiniana "ABVD" (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina, dacarbacina) para la enfermedad de Hodgkin; Formulario Modelo de la OMS 2004
187 "MOPP" (clormetina, vincristina, procarbacina, prednisolona) para la enfermedad de Hodgkin. Los citotxicos suelen ir combinados con otros grupos de frmacos (seccin 8.3) para el tratamiento de enfermedades malignas. Estos frmacos incluyen agonistas y antagonistas de hormonas, corticoides e inmunoestimulantes. Sin embargo, las combinaciones son ms txicas que los frmacos en monoterapia. La siguiente informacin se refiere a frmacos con actividad antitumoral especfica. No obstante, son frmacos txicos que deben utilizarse con mucho cuidado y vigilancia. Se han suprimido de esta seccin las dosis y los detalles especficos de contraindicaciones, precauciones y efectos adversos de los citotxicos, dado que el tratamiento debe ser instaurado por especialistas que utilizan estas pautas acordadas. Las autoridades sanitarias pueden querer formular sus propias pautas a partir del consejo de experto. PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES. El tratamiento con citotxicos se debe iniciar slo despus de haber realizado pruebas basales de funcin renal y heptica y recuento de clulas hemticas. En algunas circunstancias puede ser necesario modificar o retrasar el tratamiento. Durante la quimioterapia hay que vigilar al paciente de manera regular y retirar los citotxicos si se produce un deterioro importante de la funcin medular, heptica o renal. Muchos citotxicos son teratognicos y no se deben administrar durante la gestacin, sobre todo en el primer trimestre. Durante el tratamiento se necesitan medidas contraceptivas, y posiblemente durante un perodo despus de finalizado el tratamiento. Los citotxicos tambin estn contraindicados durante la lactancia. Los citotxicos se deben administrar con cuidado para evitar la toxicidad excesiva para el paciente o la exposicin del profesional sanitario durante su manipulacin. Hay que ajustarse estrictamente a las polticas locales para la manipulacin y la reconstitucin de los citotxicos; tambin se deben tratar como peligrosos todos los desechos, incluidos los fluidos corporales y excreciones del paciente (y cualquier material contaminado por stas). La extravasacin de citotxicos administrados por va intravenosa puede producir dolor intenso y necrosis del tejido subyacente. Si se produce extravasacin, primero se debe intentar la aspiracin del frmaco, despus se eleva el miembro afectado y se aplican compresas calientes para acelerar y diluir la infusin o se localiza mediante la aplicacin de compresas fras hasta que la inflamacin remite; en casos graves, se puede aplicar una crema de hidrocortisona por va tpica en la zona de inflamacin. Para informacin ms especfica, tambin se recomienda consultar los documentos del fabricante. EFECTOS ADVERSOS. Los citotxicos se asocian a un riesgo muy elevado de lesionar el tejido normal. Pueden producir efectos adversos especficos, pero algunos efectos son comunes a todos los citotxicos, como la depresin inmunolgica y de la mdula sea. Adems, el uso concomitante de inmunosupresores aumenta la susceptibilidad a las Formulario Modelo de la OMS 2004
188 infecciones. La fiebre asociada a neutropenia o inmunosupresin requiere tratamiento inmediato con antibiticos. Nusea y vmitos. Las nuseas y los vmitos tras la administracin de citotxicos y de radioterapia abdominal suelen ser incapacitantes y pueden comprometer el tratamiento posterior. Los sntomas pueden ser agudos (se presentan durante las primeras 24 horas del tratamiento), retardados (se presentan a partir de las 24 horas despus del tratamiento), o anticipatorios (aparecen antes de las dosis subsiguientes). Los sntomas retardados y anticipatorios son ms difciles de tratar que los sntomas agudos y requieren un tratamiento distinto. Los citotxicos asociados a un riesgo bajo de emesis son etopsido, fluorouracilo, dosis bajas de metotrexato y los alcaloides de la vinca; los que tienen un riesgo intermedio son ciclofosfamida a dosis bajas, doxorrubicina y metotrexato a dosis altas; y los de mayor riesgo son cisplatino, dosis altas de ciclofosfamida y dacarbacina. Para los pacientes con riesgo bajo de emesis, el tratamiento previo con una fenotiacina por va oral (por ejemplo, clorpromacina, seccin 24.1); seguida durante 24 horas despus de la quimioterapia, suele ser til. En los pacientes con mayor riesgo, se puede aadir dexametasona 6-10 mg por va oral antes de la quimioterapia (seccin 18.1). En los pacientes con un riesgo elevado de emesis, o cuando otros tratamientos son ineficaces, se pueden administrar dosis altas de metoclopramida por va intravenosa (seccin 17.2).
NOTA. Las dosis elevadas de metoclopramida se administran preferiblemente por infusin intravenosa continua: una dosis inicial de 2-4 mg/kg administrada durante 15 a 20 minutos, y se sigue con una dosis de mantenimiento de 3-5 mg/kg durante 8 a 12 horas; la dosis total no debe superar 10 mg/kg en 24 horas.
La dexametasona es el frmaco de eleccin para la prevencin de los sntomas retardados; se utiliza sola o con metoclopramida. Un buen alivio de los sntomas es el mejor mtodo de prevenir los sntomas anticipatorios y la adicin de diacepam al tratamiento antiemtico es til por sus efectos sedantes, ansiolticos y amnsicos. Hiperuricemia. La hiperuricemia puede complicar el tratamiento de enfermedades como los linfomas no hodgkinianos y la leucemia. La lesin renal puede ser consecuencia de la formacin de cristales de cido rico. Los pacientes deben estar bien hidratados, y la hiperuricemia se puede tratar con alopurinol (seccin 2.3.2) iniciado 24 horas antes del tratamiento citotxico y seguido durante 7 a 10 das despus. Alopecia. La alopecia es frecuente durante el tratamiento con citotxicos. No tiene tratamiento farmacolgico, pero con frecuencia remite de manera espontnea cuando ha finalizado el tratamiento. Alquilantes Los alquilantes son los frmacos ms utilizados en quimioterapia antineoplsica. Lesionan el ADN e interfieren con la replicacin celular. Sin embargo, se asocian a dos complicaciones. En primer lugar, afectan la gametognesis y pueden producir esterilidad masculina permanente; en las mujeres, pueden reducir el perodo reproductivo con el inicio de una menopausia prematura. En segundo lugar, se asocian a un incremento notable de la incidencia de leucemia aguda no linfoctica, sobre todo cuando se combinan con radioterapia extensa. Formulario Modelo de la OMS 2004
189 La ciclofosfamida requiere activacin heptica; por lo que se puede administrar por va oral y no es vesicante cuando se administra por va intravenosa. Como todos los frmacos alquilantes, sus principales efectos txicos son mielosupresin, alopecia, nusea y vmitos. Tambin puede producir cistitis hemorrgica; una ingesta elevada de lquidos durante 24 a 48 horas puede evitar esta complicacin. La ciclofosfamida se administra tambin como parte de tratamiento o como adyuvante en los linfomas no hodgkinianos, cncer de mama, leucemia en nios y cncer de ovario. Tambin se utiliza en varias pautas paliativas. El clorambucilo se utiliza para el tratamiento de la leucemia linfoctica crnica, linfomas no hodgkinianos, enfermedad de Hodgkin, cncer de ovario y la macroglobulinemia (primaria) de Waldenstrm. Los efectos adversos, aparte de la supresin medular, son infrecuentes. Sin embargo, puede producir erupcin generalizada grave y progresar a sndrome de Stevens-Johnson o necrlisis epidrmica txica. En caso de erupcin, el tratamiento posterior con clorambucilo est contraindicado. La clormetina (mustina) forma parte de la pauta para el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin avanzada y linfomas malignos. Entre sus efectos txicos, puede producir mielosupresin, nusea y vmitos intensos, alopecia y tromboflebitis por su efecto vesicante. Ciclofosfamida
La ciclofosfamida es un citotxico complementario Comprimidos, ciclofosfamida 25 mg Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), ciclofosfamida vial 500 mg
Indicaciones: linfomas malignos como linfoma no hodgkiniano, linfoma linfoctico, linfoma de Burkitt; mieloma mltiple; leucemias, micosis fungoide; neuroblastoma; adenocarcinoma de ovario; retinoblastoma; cncer de mama Contraindicaciones: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada; gestacin (Apndice 2) y lactancia (Apndice 3) Precauciones: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada; alteracin renal (Apndice 4) y alteracin heptica (Apndice 5); interacciones: Apndice 1 Posologa: Consulte la bibliografa especializada Efectos adversos: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada Clorambucilo
El clorambucilo es un citotxico complementario Comprimidos, clorambucilo 2 mg
Indicaciones: leucemia linfoctica crnica; algunos linfomas no hodgkinianos; enfermedad de Hodgkin, cncer de ovario y macroglobulinemia (primaria) de Waldenstrm Contraindicaciones: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada; gestacin (Apndice 2) y lactancia (Apndice 3) Precauciones: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada; alteracin renal (Apndice 4); interacciones: Apndice 1 Posologa:
190 Consulte la bibliografa especializada Efectos adversos: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada Clormetina, clorhidrato
Mustina, clorhidrato La clormetina es un citotxico complementario Inyeccin (Polvo para inyeccin), clorhidrato de clormetina vial 10 mg
Indicaciones: enfermedad de Hodgkin; algunos linfomas no hodgkinianos; policitemia vera; micosis fungoides; tumores cerebrales, neuroblastoma Contraindicaciones: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada; gestacin (Apndice 2) y lactancia (Apndice 3) Precauciones: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada; interacciones: Apndice 1 Posologa: Consulte la bibliografa especializada Efectos adversos: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada
NOTA. Irritante para los tejidos
ANTIBITICOS CITOTXICOS La bleomicina se utiliza en pautas para el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin y el cncer de testculo. Se asocia a diversos efectos adversos propios de los antineoplsicos; puede producir fibrosis y neumonitits dependientes de la dosis que pueden ser mortales, y se asocia a reacciones de hipersensibilidad agudas raras. Tambin se ha descrito toxicidad cutnea. La doxorrubicina es el antibitico antraciclnico ms utilizado. Se administra en las leucemias agudas, aunque en esta indicacin se utilizan con mayor frecuencia otras antraciclinas. La doxorrubicina tambin tiene un papel paliativo en el tratamiento de otras neoplasias. Los efectos txicos principales son mielosupresin, alopecia, nusea, vmitos y miocardiopata relacionada con la dosis. Tambin es vesicante y puede causar ulceracin cutnea grave con la extravasacin. La dactinomicina se utiliza para el tratamiento de neoplasias en pediatra. Su toxicidad es similar a la de doxorrubicina, pero no es cardiotxico. La daunorrubicina se utiliza en las leucemias agudas. Su toxicidad es similar a la de doxorrubicina. Bleomicina
La bleomicina es un citotxico complementario Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), bleomicina (como sulfato) vial 15.000 unidades
Indicaciones: adyuvante a la ciruga y la radioterapia en el tratamiento paliativo de los linfomas de Hodgkin y no hodgkinianos; linfoma y sarcoma de clulas reticulares; carcinomas de la cabeza, cuello, laringe, cerviz, pene, piel, vulva, testculos y tambin carcinoma de clulas embrionarias, coriocarcinoma y teratoma; efusiones malignas Contraindicaciones: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada; gestacin (Apndice 2) y lactancia (Apndice 3) Formulario Modelo de la OMS 2004
191 Precauciones: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada; alteracin renal (Apndice 4); interacciones: Apndice 1 Posologa: Consulte la bibliografa especializada
NOTA. Las dosis de bleomicina se expresan en unidades internacionales. Una unidad de bleomicina en la USP equivale a 1.000 unidades internacionales NOTA. Irritante para los tejidos
Efectos adversos: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada Dactinomicina
Actinomicina D La dactinomicina es un citotxico complementario Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), dactinomicina vial 500 microgramos
Indicaciones: tumores trofoblsticos, tumor de Wilm, sarcoma de Ewing, rabdomiosarcoma Contraindicaciones: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada; gestacin (Apndice 2) y lactancia (Apndice 3) Precauciones: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada; interacciones: Apndice 1 Posologa: Consulte la bibliografa especializada Efectos adversos: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada
Daunorrubicina
La daunorrubicina es un citotxico complementario Infusin (Polvo para solucin para inyeccin), daunorrubicina (como clorhidrato) vial 20 mg
Indicaciones: leucemias agudas Contraindicaciones: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada; gestacin (Apndice 2) y lactancia (Apndice 3) Precauciones: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada; alteracin renal y heptica (Apndices 4 y 5); interacciones: Apndice 1 Posologa: Consulte la bibliografa especializada Efectos adversos: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada
Doxorrubicina, clorhidrato
La doxorrubicina es un citotxico complementario Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), clorhidrato de doxorrubicina vial 10 mg, vial 50 mg
Indicaciones: leucemias agudas; carcinoma de mama, vejiga, ovario y tiroides; neuroblastoma; tumor de Wilm; linfomas de Hodgkin y no hodgkinianos; sarcomas de tejidos blandos, osteosarcoma
192 Contraindicaciones: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada; gestacin (Apndice 2) y lactancia (Apndice 3) Precauciones: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada; alteracin heptica (Apndice 5); interacciones: Apndice 1 Posologa: Consulte la bibliografa especializada Efectos adversos: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada
ANTIMETABOLITOS Y TERAPIA RELACIONADA La citarabina se utiliza para el tratamiento de la leucemia aguda; los nios pueden tolerar dosis altas mejor que los adultos. Sus efectos dependen mucho de la pauta de administracin. Produce mielosupresin, mucositis y, a dosis altas, neurotoxicidad central. El fluorouracilo se utiliza principalmente para el tratamiento adyuvante del cncer colorrectal y de mama. Tambin se utiliza en el tratamiento paliativo de otras neoplasias. Produce mielosupresin y el sndrome palmo-plantar (eritema y descamacin dolorosa de manos y pies). Cuando su accin se modifica por otros frmacos (como el folinato clcico), su perfil de toxicidad puede alterarse; la mucositis y la diarrea pueden ser problemas importantes. Tambin puede producir neurotoxicidad central. La mercaptopurina se utiliza con frecuencia en el tratamiento de la leucemia infantil. Se puede administrar por va oral y los nicos efectos txicos importantes son la mielosupresin y la nusea. El metotretato se utiliza para tratar diferentes neoplasias y tiene un papel importante como adyuvante en el tratamiento del cncer de mama. Como el fluorouracilo, el metotrexato es mielotxico, pero la nusea y los vmitos son mnimos. Tambin produce mucositis. La alteracin renal reduce la excrecin de metotrexato y puede exacerbar la toxicidad. El folinato clcico se administra para contrarrestar la accin antagnica de los folatos del metotrexato y acelera la recuperacin de la mielosupresin o la mucositis inducida por metotrexato. El folinato clcico tambin aumenta los efectos del fluorouracilo cuando los dos se utilizan juntos para el cncer colorrectal metastsico. Citarabina
La citarabina es un citotxico complementario Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), citarabina vial 100 mg
Indicaciones: leucemia linfoblstica aguda; leucemia mieloide crnica; leucemia menngea; eritroleucemia; linfomas no hodgkinianos Contraindicaciones: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada; gestacin (Apndice 2) y lactancia (Apndice 3) Precauciones: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada; alteracin heptica (Apndice 5); interacciones: Apndice 1 Posologa: Consulte la bibliografa especializada
193 Efectos adversos: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada Fluorouracilo
5-fluorouracilo, 5FU El fluorouracilo es un citotxico complementario Inyeccin (Solucin para inyeccin), fluorouracilo 50 mg/ml, ampolla 5 ml
Indicaciones: carcinomas de colon y recto, mama, estmago, pncreas, crvix, prstata, ovario y endometrio; tumores hepticos; tumores de cabeza y cuello; queratosis actnica (seccin 13.5) Contraindicaciones: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada; gestacin (Apndice 2) y lactancia (Apndice 3) Precauciones: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada; alteracin heptica (Apndice 5); interacciones: Apndice 1 Posologa: Consulte la bibliografa especializada Efectos adversos: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada Mercaptopurina
La mercaptopurina es un citotxico complementario Comprimidos, mercaptopurina 50 mg
Indicaciones: leucemias agudas Contraindicaciones: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada; gestacin (Apndice 2) y lactancia (Apndice 3) Precauciones: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada; alteracin renal (Apndice 4) y alteracin heptica (Apndice 5); interacciones: Apndice 1 Posologa: Consulte la bibliografa especializada Efectos adversos: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada Metotrexato
El metotrexato es un citotxico complementario Comprimidos, metotrexato 2,5 mg Inyeccin (Solucin para inyeccin), metotrexato (como sal sdica) 25 mg/ml, vial 2 ml
Indicaciones: carcinoma de mama, cabeza y cuello, y pulmn; tumores trofoblsticos; leucemia linfoblstica aguda, leucemia menngea; linfomas no hodgkinianos; casos de micosis fungoides avanzadas; osteosarcoma no metastsico; artritis reumatoide grave (seccin 2.4) Contraindicaciones: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada; gestacin (Apndice 2) y lactancia (Apndice 3) Precauciones: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada; alteracin renal y heptica (Apndices 4 y 5); interacciones: Apndice 1 Posologa: Consulte la bibliografa especializada
194 Efectos adversos: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada Folinato clcico
El folinato clcico es un citotxico complementario Comprimidos, cido folnico (como folinato clcico) 15 mg Inyeccin (Solucin para inyeccin), cido folnico (como folinato clcico) 3 mg/ml, ampolla 10 ml
Indicaciones: tratamiento con metotrexato a dosis altas ("rescate con folato"); sobredosis accidental de metotrexato; con fluorouracilo en el tratamiento paliativo del cncer colorrectal avanzado Precauciones: no se recomienda en la anemia perniciosa u otras anemias megaloblsticas por dficit de vitamina B12; gestacin (Apndice 2); lactancia; interacciones: Apndice 1 Posologa: Antdoto del metotrexato (habitualmente se inicia 24 horas despus del metotrexato), por inyeccin intramuscular o intravenosa o por infusin intravenosa, ADULTOS y NIOS hasta 120 mg distribuidos en varias administraciones durante 12-24 horas durante 12-24 horas, despus 1215 mg por inyeccin intramuscular o bien 15 mg por va oral cada 6 horas durante 48-72 horas Sobredosis de metotrexato (iniciado lo antes posible, preferiblemente durante la primera hora del metotrexato), por inyeccin o infusin intravenosa, ADULTOS y NIOS, dosis igual o superior a la de metotrexato, a una velocidad que no supere 160 mg/minuto Junto con fluorouracilo en el cncer colorrectal, consulte la bibliografa especializada
RECONSTITUCIN Y ADMINISTRACIN. Segn las recomendaciones del fabricante NOTA. La inyeccin intratecal de folinato clcico est contraindicada
Efectos adversos: reacciones alrgicas; pirexia tras la administracin parenteral ALCALOIDES DE LA VINCA Y ETOPSIDO Los alcaloides de la vinca, vinblastina y vincristina, se utilizan principalmente para el tratamiento de las leucemias agudas. La vinblastina tambin se utiliza en la enfermedad de Hodgkin y en algunos tumores slidos. La vincristina tambin se utiliza en el tratamiento de los linfomas no hodgkinianos. Ambas pueden producir neurotoxicidad, pero es ms un problema de la vincristina. La mielosupresin es ms frecuente con vinblastina. El etopsido es un componente importante del tratamiento del carcinoma testicular y tambin se utiliza en varias pautas para el cncer de pulmn y los linfomas. Produce mielosupresin y alopecia, y durante la infusin puede producir hipotensin. No produce nusea ni vmitos considerables. Etopsido
El etopsido es un citotxico complementario Cpsulas, etopsido 100 mg Concentrado para infusin (Concentrado para solucin para infusin), etopsido 20 mg/ml, vial 5 ml
195 Indicaciones: tumores testiculares refractarios; cncer de pulmn Contraindicaciones: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada; gestacin (Apndice 2) y lactancia (Apndice 3) Precauciones: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada; alteracin heptica (Apndice 5); interacciones: Apndice 1 Posologa: Consulte la bibliografa especializada Efectos adversos: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada
Vinblastina, sulfato
La vinblastina es un citotxico complementario Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), sulfato de vinblastina vial 10 mg
Indicaciones: linfoma de Hodgkin y no hodgkiniano diseminado; carcinoma testicular avanzado, carcinoma de mama; tratamiento paliativo del sarcoma de Kaposi; tumores trofoblsticos; enfermedad de LettererSiwe Contraindicaciones: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada; gestacin y lactancia (Apndices 2 y 3)
IMPORTANTE. La inyeccin por va intratecal est contraindicada
Precauciones: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada; alteracin heptica (Apndice 5); interacciones: Apndice 1 Posologa: Consulte la bibliografa especializada
NOTA. La vinblastina slo se administra por va intravenosa. La inyeccin intratecal se asocia a neurotoxicidad grave que suele ser mortal NOTA. Irritante para los tejidos
Efectos adversos: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada
Vincristina, sulfato
La vincristina es un citotxico complementario Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), sulfato de vincristina vial 1 mg, vial 5 mg
Indicaciones: leucemia linfoblstica aguda; neuroblastoma, tumor de Wilm, linfomas de Hodgkin y no hodgkinianos; rabdomiosarcoma, sarcoma de Ewing; micosis fungoides Contraindicaciones: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada; gestacin y lactancia (Apndices 2 y 3)
IMPORTANTE. La inyeccin por va intratecal est contraindicada
Precauciones: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada; alteracin heptica (Apndice 5); interacciones: Apndice 1 Posologa: Consulte la bibliografa especializada
NOTA. La vincristina slo se administra por va intravenosa. La inyeccin intratecal se asocia a neurotoxicidad grave que suele ser mortal
196 Efectos adversos: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada
OTROS ANTINEOPLSICOS La enzima asparaginasa es un componente importante en el tratamiento de la leucemia en nios, pero no se utiliza en ninguna otra neoplasia. Su perfil de toxicidad es amplio y se debe administrar con precaucin a causa del riesgo de anafilaxia. El cisplatino es un compuesto de platino utilizado para el tratamiento de las neoplasias de ovario y de testculo. Tambin es un componente de las pautas utilizadas en el cncer de pulmn de clulas pequeas y no de clulas pequeas y tiene un papel paliativo en otras neoplasias. El cisplatino es mielosupresor y tambin produce alopecia ligera. Sin embargo, produce nusea y vmitos intensos relacionados con la dosis. Tambin es nefrotxico y neurotxico. La nefrotoxicidad se puede reducir con el mantenimiento de una elevada diuresis durante la administracin de cisplatino e inmediatamente despus, pero la neurotoxicidad con frecuencia limita la dosis. La dacarbacina, considerada como frmaco alquilante, es un componente de una pauta para la enfermedad de Hodgkin. Tambin se utiliza para el tratamiento paliativo del melanoma maligno metastsico. Sus principales efectos txicos son la mielosupresin y las nuseas y vmitos intensos. El levamisol es un antihelmntico con propiedades inmunoestimulantes; se utiliza en combinacin con fluorouracilo como tratamiento adyuvante en el cncer colorrectal tras la reseccin del tumor. Sus principales efectos txicos son diversos sntomas del SNC, nusea, dermatitis y reacciones de hipersensibilidad. La procarbacina se utiliza para el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin avanzada. Los efectos txicos incluyen mielosupresin, nusea, vmitos, sntomas del SNC y depresin. La procarbacina tiene un efecto inhibidor dbil de la monoaminooxidasa, pero no es necesaria la restriccin diettica. Asparaginasa
Crisantaspasa La asparaginasa es un citotxico complementario Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), asparaginasa vial 10.000 unidades
Indicaciones: leucemia linfoblstica aguda Contraindicaciones: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada; gestacin (Apndice 2) y lactancia (Apndice 3) Precauciones: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada; interacciones: Apndice 1 Posologa: Consulte la bibliografa especializada Efectos adversos: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada
197 Cisplatino
El cisplatino es un citotxico complementario Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), cisplatino vial 10 mg, vial 50 mg
Indicaciones: tumores testiculares metastsicos, tumores ovricos metastsicos, carcinoma avanzado de vejiga y otros tumores slidos Contraindicaciones: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada; gestacin (Apndice 2) y lactancia (Apndice 3) Precauciones: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada; alteracin renal (Apndice 4); interacciones: Apndice 1 Posologa: Consulte la bibliografa especializada Efectos adversos: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada Dacarbacina
La dacarbacina es un citotxico complementario Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), dacarbacina vial 100 mg
Indicaciones: melanoma maligno metastsico; enfermedad de Hodgkin Contraindicaciones: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada; gestacin (Apndice 2) y lactancia (Apndice 3) Precauciones: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada; alteracin renal y heptica (Apndices 4 y 5); interacciones: Apndice 1 Posologa: Consulte la bibliografa especializada Efectos adversos: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada
Levamisol
El levamisol es un frmaco complementario Comprimidos, levamisol (como clorhidrato) 50 mg
Indicaciones: con fluorouracilo para el tratamiento del carcinoma colorrectal tras la reseccin completa del tumor primario; infecciones por nematodos intestinales (seccin 6.1.1.2) Contraindicaciones: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada; lactancia (Apndice 3) Precauciones: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada; gestacin (Apndice 2); interacciones: Apndice 1 Posologa: Consulte la bibliografa especializada Efectos adversos: dolor abdominal, nusea, vmitos, mareo, cefalea Procarbacina
La procarbacina es un citotxico complementario Cpsulas, procarbacina (como clorhidrato) 50 mg
Indicaciones: parte de la pauta MOPP en los linfomas de Hodgkin y no hodgkinianos Contraindicaciones: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada; gestacin (Apndice 2) y lactancia (Apndice 3)
198 Precauciones: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada; alteracin renal y heptica (Apndices 4 y 5); interacciones: Apndice 1 Posologa: Consulte la bibliografa especializada Efectos adversos: vanse las notas anteriores y consulte la bibliografa especializada
8.3 Hormonas y antihormonas

Los corticoides prednisolona, dexametasona e hidrocortisona son hormonas sintticas administradas a dosis farmacolgicas sobre todo en neoplasias hematolgicas. Aunque no hay pruebas de superioridad teraputica, la prednisolona se utiliza con mayor frecuencia que la dexametasona o la hidrocortisona (seccin 3.1); la prednisolona es un componente importante de las pautas curativas en linfomas y leucemias infantiles, y en otras neoplasias tiene un papel paliativo. Sin embargo, el uso crnico da lugar al desarrollo de un sndrome cushingoide. El tamoxifeno es un antagonista de los receptores de los estrgenos. En el cncer de mama, tiene un papel importante tras la ciruga y para el tratamiento paliativo en pacientes con enfermedad avanzada. Cuando se administra a las dosis recomendadas, tiene pocos efectos adversos, no obstante, puede inducir neoplasias de endometrio. El dietilestilbestrol, un estrgeno sinttico, se utiliza para manipular el medio hormonal en pacientes con tumores sensibles a las hormonas (por ejemplo, mama y testculos). Tiene escasos efectos adversos importantes en mujeres, pero en hombres produce ginecomastia y, ms importante, aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular. Para el cncer de mama, el dietilestilbestrol ha sido sustituido por tamoxifeno, pero puede ser utilizado por su efecto antiandrgeno en el cncer de prstata como adyuvante o paliativo. Prednisolona
La prednisolona es un corticoide representativo. Hay varios frmacos alternativos La prednisolona es un frmaco complementario para el tratamiento de las neoplasias malignas Comprimidos, prednisolona 5 mg, 25 mg
Indicaciones: con frmacos antineoplsicos en las leucemias linfoblstica aguda y linfoctica crnica, enfermedad de Hodgkin y linfomas no hodgkinianos; reacciones inflamatorias y alrgicas (secciones 3.1 y 18.1); ojo (seccin 21.2) Contraindicaciones: infecciones fngicas, vricas y bacterianas no tratadas; evite las vacunas de virus vivos Precauciones: vigilancia del peso, presin arterial, equilibrio hidroelectroltico y glucemia durante todo el tratamiento; supresin adrenal durante la retirada y unos meses despusuna infeccin intercurrente o ciruga puede requerir aumentar la dosis de corticoides (o reintroduccin temporal si ya se haba retirado); posible reactivacin de Formulario Modelo de la OMS 2004
199 amebiasis, estrongiloidiasis o tuberculosis latente; gravedad aumentada a las infecciones vricas, sobre todo varicela y sarampinse requiere inmunizacin pasiva con inmunoglobulina; hipertensin, infarto de miocardio reciente, insuficiencia cardaca congestiva; alteracin renal; alteracin heptica (Apndice 5); diabetes mellitus; osteoporosis; glaucoma; psicosis grave, epilepsia; lcera pptica; gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); interacciones: Apndice 1 Posologa: Leucemias y linfomas, por va oral, ADULTOS inicialmente hasta 100 mg al da, despus se reducen gradualmente si es posible a 20-40 mg al da; NIOS hasta 1 ao, inicialmente hasta 25 mg, despus 5-10 mg; 2-7 aos, inicialmente hasta 50 mg, despus 10-20 mg; 8-12 aos, hasta 75 mg, despus 15-30 mg Efectos adversos: efectos gastrointestinales como dispepsia, lcera esofgica, desarrollo o empeoramiento de lceras ppticas, distensin abdominal, pancreatitis aguda; aumento del apetito y del peso; supresin adrenal con dosis altas con sntomas cushingoides (cara de luna, acn, hematomas, estras abdominales, obesidad truncal, atrofia muscular); irregularidades menstruales y amenorrea; hipertensin; osteoporosis, con aplastamiento vertebral resultante y fracturas de huesos largos; osteonecrosis avascular; efectos oftlmicos como glaucoma, cataratas subcapsulares, exacerbacin de infecciones oculares vricas o fngicas; diabetes mellitus; tromboembolismo; retraso en la curacin de las heridas; miopata, debilidad muscular de brazos y piernas; depresin, psicosis, epilepsia; aumento de la presin intracraneal; reacciones de hipersensibilidad Tamoxifeno
El tamoxifeno es un frmaco complementario para el tratamiento del cncer de mama Comprimidos, tamoxifeno (como citrato) 10 mg, 20 mg
Indicaciones: tratamiento adyuvante del cncer de mama con receptores estrognicos positivos; cncer de mama metastsico Contraindicaciones: gestacin (se debe descartar antes del tratamiento y aconsejar una contracepcin no hormonal si es adecuado, vase tambin el Apndice 2); lactancia (Apndice 3) Precauciones: vigilancia de los cambios endometriales (aumento de la incidencia de hiperplasia, plipos y cncer); inflamacin de ovarios qusticos en mujeres premenopusicas; aumento del riesgo de tromboembolismo cuando se utiliza con frmacos antineoplsicos; hay que evitarla en la porfiria; interacciones: Apndice 1 Posologa: Cncer de mama, por va oral, ADULTOS 20 mg al da Efectos adversos: sofocos; cambios endometriales (sntomas como hemorragia vaginal y otras irregularidades menstruales, flujo vaginal, dolor plvico que requiere estudio inmediato); aumento del dolor e hipercalcemia en pacientes con metstasis seas; exacerbacin tumoral; nusea y vmitos; enzimas hepticas alteradas (raramente colestasis, hepatitis, necrosis heptica); hipertrigliceridemia (a veces con pancreatitis); acontecimientos tromboemblicos; reduccin del nmero
200 de plaquetas; edema; alopecia; erupcin; cefalea; trastornos visuales como cambios corneales, cataratas, retinopata; raramente neumonitis intersticial, reacciones de hipersensibilidad como angioedema, sndrome de Stevens-Johnson, penfigoide ampolloso
8.4 Frmacos utilizados en los cuidados paliativos

NOTA. El Comit de Expertos en Seleccin y Uso de Medicamentos Esenciales recomienda que se consideren esenciales todos los frmacos citados en Cancer Pain Relief: with a Guide to Opioid Availability, 2a edicin. Ginebra: OMS 1996. Estos frmacos estn incluidos en las secciones correspondientes de la Lista Modelo segn su uso teraputico, por ejemplo los analgsicos.
Los cuidados paliativos incluyen el alivio del dolor y de los sntomas como disnea, agitacin y confusin, anorexia, estreimiento, prurito, nusea y vmitos, e insomnio. Hay que animar a las autoridades sanitarias para que desarrollen sus propios servicios de cuidados paliativos. El alivio del dolor se puede conseguir con frmacos y terapias neuroquirrgicas, psicolgicas y conductuales adaptadas a las necesidades individuales del paciente. Si se realizan de manera correcta, muchos pacientes con dolor oncolgico pueden obtener un alivio eficaz. Es preferible tratar el dolor con una combinacin de medidas farmacolgicas y no farmacolgicas. Algunos tipos de dolor responden bien a una combinacin de un analgsico opiceo y uno no opiceo. Otros tipos de dolor mejoran con la combinacin de un corticoide y un opiceo. El dolor neuroptico con frecuencia presenta una baja respuesta a los opiceos y no opiceos, pero se puede aliviar con antidepresivos tricclicos y anticonvulsivos (vase despus). Los pacientes con cncer sufren con frecuencia ansiedad, y pueden padecer depresin. Los pacientes muy ansiosos o profundamente deprimidos pueden necesitar un frmaco psicotrpico adecuado adems de un analgsico. Si no se tiene en cuenta este hecho, el dolor puede ser intratable. En la mayora de pacientes, el dolor oncolgico puede ser aliviado con analgsicos: por va oral: si es posible, los analgsicos se deben administrar por va oral.
Los supositorios por va rectal son tiles en pacientes con disfagia, vmitos intratables u obstruccin gastrointestinal. La infusin subcutnea continua es una va alternativa. a intervalos regulares: los analgsicos son ms eficaces para prevenir el dolor que para aliviar un dolor establecido, por lo que las dosis se deben administrar a intervalos regulares y tituladas segn el dolor del paciente; si el dolor aparece entre dosis, se recomienda administrar una dosis de rescate, y la siguiente dosis incrementada. segn la escala: el primer paso es administrar un analgsico no opiceo como el cido acetilsaliclico, paracetamol o ibuprofeno, si es necesario con un frmaco adyuvante. Si no se consigue un alivio del dolor, se aade un opiceo para el dolor leve o moderado como la codena. Cuando esta combinacin no consigue aliviar el dolor, se debe sustituir por un opiceo para el dolor moderado o grave como la morfina.
201
individualizado: no hay dosis estndar para los frmacos opiceos. El intervalo para la morfina oral es desde 5 mg hasta ms de 100 mg cada 4 horas. con minuciosidad: la primera y la ltima dosis del da debe estar relacionada con el momento de levantarse y acostarse del paciente. Idealmente, se debe escribir toda la pauta farmacolgica para el paciente y su familia. Hay que advertir al paciente sobre los posibles efectos adversos.
Frmacos para el dolor neuroptico El dolor neuroptico suele responder a un antidepresivo tricclico, como la amitriptilina (seccin 24.2), o a un anticonvulsivo como la carbamacepina o el valproato sdico (ambos en la seccin 5.1); la ketamina (seccin 1.1.1.) o la lidocana (seccin 12.2) por infusin intravenosa pueden ser tiles en algunas circunstancias. El dolor neuroptico responde slo parcialmente a los opiceos, pero stos se pueden considerar una alternativa en caso de fracaso de otras opciones. Puede ser necesario un corticoide, sobre todo para reducir la presin y aliviar el dolor en caso de compresin nerviosa.
201
Seccin 9: Antiparkinsonianos
9.1 9.2 Frmacos utilizados en el parkinsonismo.........................................202 Frmacos utilizados en el temblor esencial y trastornos relacionados............................................................................................204
202
9.1 Frmacos utilizados en el parkinsonismo

El tratamiento farmacolgico depender del grado de incapacidad del paciente, y generalmente no est justificado hasta que los sntomas comprometen la capacidad laboral y las relaciones sociales; aunque en algunos pacientes la levodopa se utiliza en las fases precoces. Por lo tanto, es necesaria una supervisin estrecha para asegurar que las pautas de tratamiento son bien toleradas y que se realizan cambios adecuados de la pauta a medida que la enfermedad progresa. La forma ms eficaz de tratamiento es una combinacin de levodopa y un inhibidor perifrico de la dopa-descarboxilasa, como la carbidopa. La respuesta a la levodopa con carbidopa se basa en encontrar un equilibrio entre el aumento de la movilidad y los efectos adversos. Las discinesias pueden limitar la dosis y ser ms frecuentes con una mayor duracin del tratamiento. Muchos factores como la tolerancia y la progresin de la enfermedad pueden dar lugar a complicaciones despus de 2-5 aos de tratamiento. El deterioro de "final de dosis" se produce cuando se reduce la duracin del efecto beneficio desde una dosis, y da lugar a discapacidad y distonas. El fenmeno "de vaivn" (on-off) se caracteriza por oscilaciones sbitas de movilidad a episodios de acinesia, temblor y rigidez que duran de pocos minutos a varias horas. La mejora de estos efectos se puede conseguir a veces con la administracin de levodopa en un preparado de liberacin sostenida o con un mayor nmero de dosis fraccionadas durante el da. Los sntomas psiquitricos como insomnio, pesadillas y alucinaciones son efectos adversos caractersticos que pueden aparecer en cualquier momento, sobre todo en las personas de edad avanzada, y pueden requerir reducir la dosis o retirar la levodopa. El tratamiento del parkinsonismo idioptico se suele iniciar con un agonista dopaminrgico como la bromocriptina [no se incluye en la Lista Modelo]. La administracin adicional de amantadina [no se incluye en la Lista Modelo], bromocriptina o un inhibidor de la monoaminooxidasa (MAO) B como la selegilina [no se incluye en la Lista Modelo de la OMS] puede ser til para potenciar el efecto de la levodopa o para reducir las fluctuaciones "de final de la dosis" y los efectos "de vaivn". Los anticolinrgicos (ms correctamente denominados antimuscarnicos) como el biperideno suelen ser suficientes en el parkinsonismo inducido por frmacos. Levodopa con carbidopa
La carbidopa es un inhibidor perifrico de la dopa-descarboxilasa representativo. Hay varios frmacos alternativos Comprimidos, levodopa 100 mg con carbidopa 10 mg, levodopa 250 mg con carbidopa 25 mg
Indicaciones: todas las formas de parkinsonismo diferentes del inducido por frmacos Contraindicaciones: uso concomitante de inhibidores de la Formulario Modelo de la OMS 2004
203 monoaminooxidasa; glaucoma de ngulo cerrado; sospecha o diagnstico confirmado de melanoma maligno Precauciones: enfermedad pulmonar, lcera pptica, enfermedad cardiovascular (incluido el antecedente de infarto de miocardio); diabetes mellitus, osteomalacia, glaucoma de ngulo abierto, antecedente de melanoma (riesgo de activacin), enfermedad psiquitrica (evtese si es grave); en tratamientos prolongados se requiere vigilancia estrecha de la funcin heptica, hematolgica, psiquitrica, cardiovascular y renal; edad avanzada: evite incrementos rpidos de la dosis; advierta a los pacientes que reanudan las actividades normales de manera gradual; evite la retirada brusca; gestacin (toxicidad en animales) (Apndice 2), lactancia (Apndice 3); interacciones: Apndice 1 Posologa: Parkinsonismo, por va oral, ADULTOS referido como levodopa, inicialmente 100 mg (con carbidopa 10 mg) dos veces al da, que se aumentan 100 mg (con carbidopa 10 mg) cada pocos das segn sea necesario, hasta un mximo de levodopa 1,5 g Efectos adversos: nusea, anorexia y vmitos, sobre todo al inicio del tratamiento; hipotensin postural al inicio del tratamiento, sobre todo en pacientes de edad avanzada y los tratados con antihipertensivos; somnolencia excesiva y ataque sbito de sueo (advierta al paciente de estos efectos); confusin, pesadillas, mareo, taquicardia, arritmias; coloracin rojiza de los lquidos corporales; insomnio, cefalea, sofocos, hemorragia gastrointestinal, neuropata perifrica; trastornos del gusto, prurito, erupcin, alteracin de enzimas hepticas; sntomas psiquitricos como psicosis, depresin, alucinaciones, delirios y trastornos neurolgicos como discinesias pueden limitar la dosis; espasmos distnicos dolorosos (efectos de "final de dosis") y (efectos "on-off") despus de un tratamiento prolongado (vanse las notas anteriores); sndrome neurolptico maligno, con la retirada brusca; raramente hipersensibilidad Biperideno
El biperideno es un anticolinrgico representativo. Hay varios frmacos alternativos Comprimidos, clorhidrato de biperideno 2 mg Inyeccin (Solucin para inyeccin), lactato de biperideno 5 mg/ml, ampolla 1 ml
ADMINISTRACIN. La dosis diaria ptima se debe determinar para cada paciente con una vigilancia cuidadosa y se debe tomar despus de las comidas
Indicaciones: sntomas extrapiramidales inducidos por frmacos (pero no discinesias tardas) y tratamiento adyuvante del parkinsonismo Contraindicaciones: glaucoma de ngulo cerrado; retencin urinaria no tratada; hipertrofia prosttica; miastenia gravis; obstruccin gastrointestinal Precauciones: edad avanzada; enfermedad cardiovascular, alteracin heptica o renal; evite la retirada brusca; gestacin y lactancia; interacciones: Apndice 1
Posologa: Formulario Modelo de la OMS 2004
204 Sntomas extrapiramidales inducidos por frmacos, parkinsonismo, por va oral, ADULTOS, como clorhidrato de biperideno, dosis inicial 1 mg dos veces al da, con incrementos graduales a 2 mg 3 veces al da; dosis de mantenimiento habitual 3-12 mg al da en varias tomas Sntomas extrapiramidales inducidos por frmacos, parkinsonismo, por inyeccin intramuscular o inyeccin intravenosa lenta, ADULTOS, como lactato de biperidoeno, 2,5-5 mg que se repiten si es necesario hasta un mximo de 20 mg en 24 horas Efectos adversos: somnolencia, sequedad de boca, estreimiento, visin borrosa; retencin urinaria, mareo, taquicardia, arritmias; confusin, excitacin, agitacin, alucinaciones y trastornos psiquitricos con dosis altas, sobre todo en pacientes de edad avanzada y otros pacientes susceptibles, puede ser necesario retirar el tratamiento; alteracin de la memoria
9.2 Frmacos utilizados en el temblor esencial y trastornos relacionados

TEMBLOR ESENCIAL. Se puede tratar con bloqueadores betaadrenrgicos como el propranolol (120 mg al da) (seccin 7.2) que puede ser til si el temblor produce discapacidad fsica o social. DISTONAS. Si no se identifica una causa y el paciente no remite de manera espontnea, se puede probar la administracin de levodopa para determinar si el paciente tiene distona que responde a la dopamina. Si no hay respuesta en tres meses, hay que retirar el frmaco y se recomienda un anticolinrgico, como el biperideno, a dosis bajas. La dosis se puede aumentar de manera gradual y se pueden tolerar hasta 16 mg al da. En pacientes que no responden a la levodopa ni a un anticolinrgico, pueden ser tiles otros frmacos, como diacepam, baclofeno, carbamacepina o fenotiacinas. Los tratamientos psicolgicos tambin se han utilizado con xito en el tratamiento de las discinesias. COREA. Algunos frmacos, como levodopa, fenitona y antipsicticos pueden inducir movimientos coreiformes. La enfermedad de Huntington es la corea hereditaria ms frecuente. El tratamiento farmacolgico es sintomtico y no altera la progresin de la enfermedad. El objetivo del tratamiento es reducir la transmisin dopaminrgica que deriva de una actividad colinrgica excesiva o aumentada. Los antipsicticos antagonizan la dopamina y habitualmente reducen la corea de manera temporal. La tetrabenacina [no se incluye en la Lista Modelo de la OMS], un frmaco depletivo de dopamina, se utiliza en el tratamiento las alteraciones del movimiento en la corea de Huntington y trastornos relacionados. Formulario Modelo de la OMS 2004
205 TICS. Los tics similares a los movimientos coreiformes se asocian con frecuencia a ansiedad. Sin embargo, el trastorno ms complejo con tics mltiples, el sndrome de Tourette, puede requerir tratamiento con antipsicticos. DISCINESIA TARDA. Est relacionada con la administracin crnica de antipsicticos. Se caracteriza por movimientos coreiformes involuntarios, repetitivos, de la mejilla, boca y dedos. El primer paso del tratamiento debe ser siempre la suspensin del antipsictico o la reduccin de la dosis si el trastorno psictico basal lo permite.
205
Seccin 10: Frmacos en hematologa

10.1 10.2 Antianmicos ..........................................................................................206 Frmacos que alteran la coagulacin.................................................209
206
10.1 Antianmicos
ANEMIA POR DFICIT DE HIERRO. La anemia tiene etiologas muy diversas. Se produce cuando la concentracin de hemoglobina se reduce por debajo de las cifras normales segn la edad y el sexo. Es esencial hacer un diagnstico correcto antes de iniciar tratamiento. Antes de administrar sustitucin con hierro, hay que excluir cualquier causa subyacente grave de anemia por dficit de hierro, como erosin gstrica y carcinoma de colon. La profilaxis con sales de hierro en la gestacin se recomienda en las mujeres con factores adicionales de dficit de hierro; los preparados con dosis bajas de hierro y cido flico se utilizan para la profilaxis de la anemia megaloblstica en la gestacin. Las sales ferrosas se deben administrar por va oral siempre que sea posible. Difieren slo ligeramente en la eficiencia de la absorcin, por lo que la eleccin del preparado se suele decidir por la incidencia de efectos adversos y el coste. Las sales frricas se absorben mucho menos. La dosis oral de hierro elemental para el tratamiento de la anemia por dficit de hierro en adultos es de 100-200 mg al da con las comidas. El contenido aproximado de hierro elemental de diversas sales ferrosas es fumarato ferroso 200 mg (65 mg de hierro), gluconato ferroso 300 mg (35 mg de hierro), succinato ferroso 100 mg (35 mg de hierro), sulfato ferroso 300 mg (60 mg de hierro), y sulfato ferroso desecado 200 mg (65 mg de hierro). La concentracin de hemoglobina debe aumentar unos 100-200 mg/100 ml al da o bien 2 g/100 ml durante 3-4 semanas. Despus de que la hemoglobina haya aumentado a cifras normales, el tratamiento se debe seguir durante 3 meses ms a fin de reponer los depsitos de hierro. Se ha descrito que la ingesta de hierro por la tarde mejora su absorcin. La ingesta de hierro con las comidas puede reducir la biodisponibilidad, pero mejora la tolerabilidad y la adhesin. Si se presentan efectos adversos con una sal, se puede reducir la dosis o cambiar a una sal de hierro alternativa, aunque una mejor tolerabilidad puede ser debida a una menor cantidad de hierro elemental. Las sales de hierro pueden producir irritacin gastrointestinal. Las nuseas y el dolor epigstrico estn relacionados con la dosis. Los preparados de hierro que se administran por va oral pueden producir estreimiento, sobre todo en pacientes ancianos, con el riesgo ocasional de una impactacin fecal. El hierro oral puede exacerbar la diarrea en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, pero tambin se requiere cuidado en pacientes con estenosis y divertculos intestinales. El hierro como hierro dextrano (un compuesto de hidrxido frrico con dextranos) [no incluido en la Lista Modelo de la OMS] slo se debe administrar por va parenteral si el paciente no puede tolerar el hierro oral, o no se tiene certeza de que se tome, o presenta prdidas hemticas importantes y continuadas, o malabsorcin. Muchos pacientes con insuficiencia renal crnica sometidos a hemodilisis (y algunos con dilisis peritoneal) requieren hierro intravenoso de manera habitual. El hierro parenteral puede ser ms perjudicial que beneficioso. Con la excepcin de los pacientes en Formulario Modelo de la OMS 2004
207 hemodilisis, la respuesta de la hemoglobina no es significativamente ms rpida con la va parenteral que con la va oral. ANEMIAS MEGALOBLSTICAS. Las anemias megaloblsticas se deben a la falta de vitamina B12 (hidroxicobalamina) o folato o ambos. Las manifestaciones clnicas de la anemia megaloblstica por dficit de folatos son similares a las del dficit de vitamina B12 excepto en que la neuropata grave asociada no se produce; es fundamental establecer la causa subyacente en cada caso. La hidroxicobalamina est indicada para el tratamiento del dficit de vitamina B12 por una ingesta deficiente o malabsorcin, incluida la anemia perniciosa (debida a la falta de factor intrnseco, que es esencial para la absorcin de vitamina B12). El dficit de folato a causa de una nutricin pobre, gestacin, antiepilpticos o malabsorcin se trata con cido flico, pero ste nunca debe ser administrado sin vitamina B12 en caso de anemia megaloblstica no diagnosticada a causa del riesgo de precipitar cambios neurolgicos por dficit de vitamina B12. Los preparados que contienen una sal ferrosa y cido flico se utilizan para la prevencin de la anemia megaloblstica en la gestacin. Las dosis bajas de cido flico en estos preparados son inadecuados para el tratamiento de las anemias megaloblsticas. PREVENCIN DE LOS DEFECTOS DEL TUBO NEURAL. Una ingesta adecuada de cido flico antes de la concepcin y durante las primeras semanas de la gestacin reduce el riesgo de defectos del tubo neural en los nios. Por lo tanto, las mujeres que planean una gestacin, deberan recibir un aporte suficiente de cido flico antes de la concepcin y durante las primeras 12 semanas de gestacin; se puede administrar cido flico como suplemento diettico o farmacolgico a una dosis de 400-500 microgramos al da. Una mujer que no ha recibido suplementos de cido flico y sospecha que podra estar embarazada debera iniciar la toma de cido flico y seguir hasta la doceava semana de gestacin. Las mujeres con mayor riesgo de tener un nio con defectos del tubo neural (como un antecedente de un defecto del tubo neural en el hijo anterior) deberan recibir una dosis ms alta de cido flico, de unos 5 mg al da, empezando antes de la concepcin y durante 12 semanas despus. Las mujeres tratadas con antiepilpticos deberan recibir consejo de su mdico antes de iniciar el cido flico. cido flico
Comprimidos, cido flico 1 mg, 5 mg
Indicaciones: tratamiento de la anemia megaloblstica por dficit de folato; prevencin del defecto del tubo neural en la gestacin (vanse las notas anteriores) Contraindicaciones: nunca se debe administrar sin vitamina B12 en la anemia megaloblstica no diagnosticada u otros estados de dficit de vitamina B12 por el riesgo de precipitar degeneracin combinada subaguda de la mdula espinal; enfermedad maligna dependiente de folatos Precauciones: las mujeres tratadas con antiepilpticos necesitan consejo Formulario Modelo de la OMS 2004
208 mdico antes de iniciar el tratamiento con cido flico; interacciones: Apndice 1 Posologa: Tratamiento del dficit de folatos, anemia megaloblstica, por va oral, ADULTOS 5 mg al da durante 4 meses; en estados de malabsorcin pueden ser necesarios hasta 15 mg al da Prevencin de un primer episodio de defecto del tubo neural, por va oral, ADULTOS 400-500 microgramos al da antes de la concepcin y durante las primeras doce semanas de gestacin Prevencin de la recurrencia de defecto del tubo neural, por va oral, ADULTOS 5 mg al da (reducidos a 4 mg al da, si hay un preparado adecuado disponible) desde por los menos 4 semanas antes de la concepcin hasta la doceava semana de gestacin Hidroxicobalamina
Inyeccin (Solucin para inyeccin), hidroxicobalamina 1 mg/ml, ampolla 1 ml
Indicaciones: anemia megaloblstica por dficit de vitamina B12 Precauciones: excepto en urgencias, no se debe administrar antes de que se confirme el diagnstico; hay que vigilar los niveles de potasio sricoarritmias secundarias a la hipokaliemia al inicio del tratamiento Posologa: Anemia megaloblstica sin afectacin neurolgica, por inyeccin intramuscular, ADULTOS y NIOS inicialmente 1 mg 3 veces por semana durante 2 semanas, despus 1 mg cada 3 meses Anemia megaloblstica con afectacin neurolgica, por inyeccin intramuscular, ADULTOS y NIOS inicialmente 1 mg a das alternos hasta que no se produzca ms mejora, despus 1 mg cada 2 meses Profilaxis de la anemia macroctica, por inyeccin intramuscular, ADULTOS y NIOS 1 mg cada 2-3 meses Ambliopa por tabaco y atrofia ptica de Leber, por inyeccin intramuscular, ADULTOS y NIOS 1 mg al da durante 2 semanas, despus 1 mg dos veces a la semana hasta que no aparezca ms mejora, despus 1 mg cada 1-3 meses Efectos adversos: prurito, exantema, fiebre, escalofros, sofocos, nusea, mareo; raramente erupciones acneiformes y ampollosas, anafilaxia Sales ferrosas
Comprimidos, sulfato ferroso desecado 200 mg (65 mg de hierro); sulfato ferroso 300 mg (60 mg de hierro); fumarato ferroso 210 mg (68 mg de hierro); gluconato ferroso 300 mg (35 mg de hierro) Solucin oral, sulfato ferroso (25 mg de hierro)/ml
Indicaciones: anemia por dficit de hierro Contraindicaciones: hemosiderosis, hemocromatosis; cualquier forma de anemia no causada por dficit de hierro; pacientes que reciben transfusiones sanguneas repetidas; tratamiento con hierro parenteral Precauciones: no se debe administrar durante ms de 6 meses; gestacin; lcera pptica, enteritis regional, colitis ulcerosa, estenosis intestinal, diverticulosis; sobredosificacin: vase la seccin 4.2.4; interacciones: Apndice 1 Posologa: Formulario Modelo de la OMS 2004
209 Anemia por dficit de hierro, por va oral, ADULTOS hierro elemental 100-200 mg al da distribuidos en varias tomas Prevencin de la anemia por dficit de hierro (en casos de especial riesgo), por va oral, ADULTOS (mujeres) hierro elemental 60 mg al da; NIOS menores de 5 aos hierro elemental 2 mg/kg (mximo 30 mg) al da, mayores de 5 aos hierro elemental 30 mg al da; en mujeres y nios mayores de 5 aos, tambin puede administrarse cido flico.
CONSEJO AL PACIENTE: Aunque los preparados de hierro se absorben mejor con el estmago vaco, se pueden administrar despus de las comidas para reducir los efectos adversos gastrointestinales; pueden decolorar las heces. Los preparados lquidos que contienen sales de hierro deben diluirse bien con agua (y si es posible ingerirlos con una caa para prevenir la decoloracin de los dientes)
Efectos adversos: estreimiento, diarrea, heces oscuras, nusea, dolor epigstrico, irritacin gastrointestinal; la administracin crnica o excesiva puede producir hemosiderosis Sal ferrosa con cido flico
Comprimidos, sulfato ferroso desecado 325 mg (105 mg de hierro), cido flico 350 microgramos; sulfato ferroso desecado 160 mg (50 mg de hierro), cido flico 400 microgramos; fumarato ferroso 322 mg (105 mg de hierro), cido flico 350 microgramos
Indicaciones: prevencin de los dficits de hierro y cido flico en la gestacin Precauciones: las dosis bajas de cido flico en las combinaciones anteriores son inadecuadas para el tratamiento de la anemia megaloblstica; sobredosificacin: vase la seccin 4.2.4; interacciones: Apndice 1 Posologa: Anemia grave, por va oral, ADULTOS hierro elemental 120 mg al da con cido flico 400 microgramos al da durante 3 meses; NIOS menores de 2 aos hierro elemental 25 mg al da con cido flico 100-400 microgramos al da durante 3 meses, 2-12 aos hierro elemental 60 mg al da con 400 microgramos de cido flico al da durante 3 meses Prevencin de los dficits de hierro y cido flico en la gestacin, por va oral, ADULTOS el equivalente de unos 100 mg de hierro elemental con 350-400 microgramos de cido flico al da durante toda la gestacin Efectos adversos: vanse Sales ferrosas
10.2 Frmacos que alteran la coagulacin

Los anticoagulantes estn indicados para prevenir la formacin de trombos o la extensin de un trombo existente en la parte ms lenta de la circulacin, donde el trombo se compone de una malla de fibrina enredada con plaquetas y hemates. Por tanto, son ampliamente utilizados en la prevencin y el tratamiento de las trombosis venosas profundas de extremidades inferiores, la profilaxis del tromboembolismo en la
210 cardiopata reumtica y la fibrilacin auricular, y en la prevencin de la formacin de trombos en las vlvulas cardacas prostticas. La heparina es un anticoagulante parenteral que inicia la anticoagulacin de manera rpida, pero tiene una duracin de accin corta. Las heparinas de bajo peso molecular tienen una duracin de accin ms prolongada. Para el tratamiento de las trombosis venosas profundas y el tromboembolismo pulmonar se administra con una dosis de carga intravenosa, seguida por una infusin intravenosa continua (mediante una bomba de infusin) o por una inyeccin subcutnea intermitente. Al mismo tiempo que la heparina, se inicia la administracin de un anticoagulante oral. La heparina se debe continuar durante 5 das como mnimo, hasta que el anticoagulante oral haya ejercido su efecto y el INR (razn internacional normalizada) se site en el margen teraputico durante 2 das consecutivos. Es esencial la vigilancia diaria de laboratorio. La heparina tambin se utiliza en pautas para el tratamiento del infarto de miocardio, el tratamiento de la angina inestable, la oclusin arterial perifrica aguda y en dilisis. En pacientes sometidos a ciruga general, se administra heparina a dosis bajas por inyeccin subcutnea para prevenir la trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar postoperatorio en pacientes de alto riesgo (con obesidad, neoplasia, antecedente de trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar, pacientes mayores de 40 aos, los que padecen un trastorno tromboflico o los sometidos a ciruga mayor o complicada). Tambin est indicada en pacientes mdicos de alto riesgo, por ejemplo obesidad, insuficiencia cardaca, encamados. En caso de hemorragia, habitualmente basta con retirar la heparina, pero si se requiere una reversin rpida de los efectos de la heparina, el sulfato de protamina es un antdoto especfico. Los anticoagulantes orales tardan por lo menos 48-72 horas en alcanzar el efecto anticoagulante completo; si se necesita un efecto inmediato, se administra heparina de manera concomitante. La warfarina est indicada en la trombosis venosa profunda, el tromboembolismo pulmonar, en pacientes con fibrilacin auricular con riesgo de tromboembolismo y para portadores prtesis valvulares cardacas mecnicas (para prevenir la formacin de mbolos a partir de las vlvulas); los anticoagulantes orales no son de primera eleccin en la trombosis cerebral ni en la oclusin arterial perifrica. El principal efecto adverso de los anticoagulantes orales es la hemorragia. Hay que determinar el tiempo de protrombina (expresado habitualmente como INR, razn internacional normalizada) cada da inicialmente y despus a intervalos ms largos segn la respuesta. Si se produce una hemorragia grave, hay que suspender la warfarina y administrar fitomenadiona (vitamina K) por inyeccin intravenosa lenta. ANTICOAGULANTES EN LA GESTACIN. Los anticoagulantes orales son teratognicos y no se deben administrar en el primer trimestre de la gestacin. Hay que advertir a las mujeres con riesgo de gestacin sobre este riesgo puesto que la suspensin de warfarina antes de la sexta semana de gestacin puede evitar en gran parte el riesgo de anomala fetal. Los anticoagulantes orales atraviesan la placenta con el riesgo de hemorragia placentaria o fetal, sobre todo durante las ltimas semanas de la gestacin Formulario Modelo de la OMS 2004
211 y en el parto. Por consiguiente, si es posible, los anticoagulantes orales deben ser evitados durante la gestacin, sobre todo en el primer y tercer trimestre. Algunas decisiones pueden resultar difciles, especialmente en mujeres con vlvulas cardacas protsicas o con antecedente de trombosis venosa o tromboembolismo pulmonar recurrentes. HEMOFILIA. La desmopresina [no se incluye en la Lista Modelo de la OMS] en inyeccin puede ayudar la hemostasia y ser til en formas leves de hemofilia. En procedimientos menores como ciruga dental, puede evitar la necesidad de factor VIII. Para el uso de factor VIII y factor IX en la hemofilia, vase la seccin 11.2. Heparina sdica
Inyeccin (Solucin para inyeccin), heparina sdica 1.000 unidades/ml, ampolla 1 ml; 5.000 unidades/ml, ampolla 1 ml; 25.000 unidades/ml, ampolla 1 ml
Indicaciones: tratamiento y profilaxis de la trombosis venosa profunda y del tromboembolismo pulmonar Contraindicaciones: hipersensibilidad a la heparina; hemofilia y otros trastornos hemorrgicos, trombocitopenia, lcera pptica, hemorragia cerebral reciente, hipertensin grave, enfermedad heptica o renal grave, despus de un traumatismo mayor o ciruga reciente (sobre todo ocular o del sistema nervioso) Precauciones: alteracin heptica (Apndice 5) e insuficiencia renal (Apndice 4); hipersensibilidad a las heparinas de bajo peso molecular; anestesia espinal o epiduralriesgo de hematoma espinal; gestacin (Apndice 2); diabetes mellitus, acidosis, frmacos ahorradores de potasio de manera concomitanteincrementa el riesgo de hiperkaliemia; interacciones: Apndice 1 Posologa: Tratamiento de la trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar, por inyeccin intravenosa, ADULTOS dosis de carga de 5.000 unidades (10.000 unidades en tromboembolismo pulmonar grave) seguida por una infusin intravenosa continua de 15-25 unidades/kg/hora o por inyeccin subcutnea de 15.000 unidades cada 12 horas; la vigilancia de laboratorio es esencial, preferiblemente cada da y con ajuste de dosis en conformidad; por inyeccin intravenosa, ADULTOS JVENES y NIOS, dosis de carga menor, despus por infusin intravenosa continua, 15-25 unidades/kg/hora o por inyeccin subcutnea, 250 unidades/kg cada 12 horas Profilaxis en ciruga general, por inyeccin subcutnea, ADULTOS 5.000 unidades 2 horas antes de la ciruga, despus cada 8-12 horas durante 7 das o hasta la deambulacin del paciente (no es necesaria la vigilancia); durante la gestacin (con vigilancia) 5.000-10.000 unidades cada 12 horas (importante: no pretenda cubrir el tratamiento de la vlvula cardaca protsica durante la gestacin, que requiere un tratamiento especializado)
212 Efectos adversos: trombocitopenia inmune que habitualmente se produce entre los 6 y 10 das tras el inicio del tratamiento (requiere retirada inmediata de la heparina); hemorragia, necrosis cutnea, reacciones de hipersensibilidad como urticaria, angioedema y anafilaxia; osteoporosis tras el uso prolongado y raramente alopecia Warfarina sdica
La warfarina es un anticoagulante oral representativo. Hay varios frmacos alternativos Comprimidos, warfarina sdica 1 mg, 2 mg, 5 mg
Indicaciones: profilaxis del tromboembolismo en la cardiopata reumtica y la fibrilacin auricular; profilaxis tras la insercin de una vlvula cardaca protsica; profilaxis y tratamiento de la trombosis venosa y el tromboembolismo pulmonar; accidentes isqumicos transitorios Contraindicaciones: gestacin (vanse las notas anteriores y el Apndice 2); lcera pptica, hipertensin grave, endocarditis bacteriana Precauciones: alteracin heptica (Apndice 5) o insuficiencia renal (Apndice 4), ciruga reciente, lactancia (Apndice 3); interacciones: Apndice 1 Posologa:
NOTA. Donde sea posible, hay que determinar el tiempo de protrombina basal antes de administrar la dosis inicial
Profilaxis y tratamiento de los trastornos tromboemblicos, por va oral, ADULTOS la dosis de induccin habitual es de 10 mg al da durante 2 das, segn cada paciente; la dosis subsiguiente depende del tiempo de protrombina; la dosis de mantenimiento diaria habitual es de 3-9 mg administrada a la misma hora cada da Efectos adversos: hemorragia; hipersensibilidad, erupcin, alopecia, diarrea, cada inexplicable del hematocrito, dedos de los pies morados, necrosis cutnea, ictericia, disfuncin heptica, nusea, vmitos y pancreatitis Reversin de la anticoagulacin Fitomenadiona
Comprimidos, fitomenadiona 10 mg Inyeccin (solucin para inyeccin), fitomenadiona 10 mg/ml, ampolla 5 ml
Indicaciones: antagonista de la warfarina; profilaxis de la enfermedad hemorrgica del recin nacido Precauciones: hay que reducir la dosis en las personas de edad avanzada; alteracin heptica; no es un antdoto de la heparina; gestacin (Apndice 2); interacciones: Apndice 1 Posologa: Hipoprotrombinemia inducida por warfarina; sin hemorragia o hemorragia menor, por inyeccin intravenosa lenta, ADULTOS 500 microgramos o por va oral, ADULTOS 5 mg; hemorragia menos grave, por va oral o por inyeccin intramuscular, ADULTOS 10-20 mg; hemorragia grave, ADULTOS, por inyeccin intravenosa lenta, 2,5-5 mg, muy raramente hasta 50 mg (pero riesgo de supracorreccin a dosis altas) Formulario Modelo de la OMS 2004
213 Enfermedad hemorrgica del recin nacido, tratamiento, por inyeccin intravenosa o intramuscular, NEONATOS 1 mg con ms dosis si es necesario a intervalos de 8 horas Enfermedad hemorrgica del recin nacido, profilaxis, por inyeccin intramuscular, NEONATOS 0,5-1 mg en dosis nica o por va oral, 2 mg seguidos de una segunda dosis despus de 4-7 das y en lactantes una tercera dosis despus de 1 mes Efectos adversos: reacciones de hipersensibilidad con sofocos, disnea, broncospasmo, mareo, hipotensin y colapso respiratorio o circulatorio que pueden ser debidos a surfactante de aceite de ricino polietoxilado en algunas formulaciones en inyeccin ms que a la fitomenadiona Protamina, sulfato
Inyeccin (solucin para inyeccin), sulfato de protamina 10 mg/ml, ampolla 5 ml
Indicaciones: antdoto para la sobredosis de heparina Precauciones: si se utiliza en exceso, la protamina tiene un efecto anticoagulante; aumento de reacciones alrgicas en personas con riesgo incluido tratamiento previo con protamina o insulina protamina, alergias a pescados, hombres infrtiles o sometidos a vasectoma Posologa: Sobredosis de heparina, por inyeccin intravenosa durante unos 10 minutos, 1 mg neutraliza 80-100 unidades de heparina cuando se administra durante los primeros 15 minutos; si el tiempo es mayor, se requiere menos protamina pues la heparina es excretada rpidamente Efectos adversos: nusea, vmitos, lasitud, sofocos, hipotensin, bradicardia, disnea, reacciones alrgicas (como angioedema, anafilaxia)
214
Seccin 11: Productos sanguneos y sustitutos del plasma

11.1 11.2 Sustitutos del plasma........................................................................215 Fracciones del plasma para uso especfico ..................................216
215
11.1 Sustitutos del plasma

El dextrano 70 y la poligelina son sustancias macromoleculares de metabolizacin lenta; se pueden utilizar para expander y mantener el volumen sanguneo en el shock secundario a situaciones como quemaduras o septicemia. Raramente son necesarios cuando el shock se debe a deplecin de sodio y agua pues, en estas circunstancias, el shock responde a la reposicin de agua y electrolitos. Los sustitutos del plasma no se recomiendan para mantener el volumen plasmtico en situaciones como quemaduras o peritonitis cuando hay prdida de protenas plasmticas, agua y electrolitos durante perodos de varios das. En estas situaciones, se debe administrar plasma o fracciones proteicas del plasma que contienen grandes cantidades de albmina. Los sustitutos del plasma se pueden utilizar como una medida inmediata a corto plazo para tratar hemorragias masivas hasta que se dispone de sangre, aunque volmenes importantes de algunos sustitutos del plasma pueden aumentar el riesgo de hemorragia por deplecin de factores de la coagulacin. El dextrano puede interferir con las pruebas cruzadas de grupo sanguneo o con determinaciones bioqumicas y stas se deben realizar antes de que se inicie la infusin. Dextrano 70
El dextrano es un sustituto del plasma representativo. Hay varios preparados alternativos Infusin (solucin para infusin), dextrano 70 al 6% en una infusin intravenosa de glucosa al 5% o en una infusin intravenosa de cloruro sdico al 0,9%
Indicaciones: expansin del volumen sanguneo a corto plazo Contraindicaciones: insuficiencia cardaca congestiva grave, insuficiencia renal; trastornos hemorrgicos como trombocitopenia e hipofibrinogenemia Precauciones: enfermedad cardaca o alteracin renal; vigilancia de la diuresis; donde sea posible, vigile la presin venosa central; hay que evitar la cada del hematocrito por debajo del 25-30%; puede interferir con las pruebas cruzadas de grupo sanguneo y pruebas bioqumicastome muestras antes de iniciar la infusin; hay que vigilar las reacciones de hipersensibilidad; gestacin (Apndice 2) Posologa: Expansin de volumen sanguneo a corto plazo, por infusin intravenosa rpida, ADULTOS inicialmente 500-1.000 ml, seguidos por 500 ml si es necesario; la dosis total no debe superar 20 ml/kg durante las 24 horas iniciales; si se requiere se pueden administrar 10 ml/kg al da 2 das ms (el tratamiento no se debe prolongar ms de 3 das); NIOS la dosis total no debe superar 20 ml/kg Efectos adversos: reacciones de hipersensibilidad como fiebre, congestin nasal, dolores articulares, urticaria, hipotensin,
216 broncospasmoraramente reacciones anafilactoides graves; aumento transitorio del tiempo de sangrado Poligelina
La poligelina es una gelatina parcialmente degradada representativa. Hay varios preparados alternativos Infusin (solucin para infusin), poligelina 3,5% con electrolitos, frasco 500 ml
Indicaciones: correccin de reduccin del volumen sanguneo Contraindicaciones: insuficiencia renal insuficiencia cardaca congestiva grave;
Precauciones: extraccin de muestras de sangre para pruebas cruzadas antes de la infusin; ditesis hemorrgica; insuficiencia cardaca congestiva, alteracin renal, hipertensin, varices esofgicas; interacciones: Apndice 1 Posologa: Correccin de volumen sanguneo bajo, por infusin intravenosa, inicialmente 500-1000 ml de una solucin al 3,5% Efectos adversos: reacciones de hipersensibilidad con urticariararamente reacciones anafilactoides graves; aumento transitorio del tiempo de sangrado
11.2 Fracciones del plasma para uso especfico

El factor VIII es esencial para la coagulacin sangunea y el mantenimiento de una hemostasia eficaz; el factor de von Willebrand es un mediador de la agregacin plaquetaria y tambin acta como transportador del factor VIII. Los factores de la coagulacin sangunea VII, IX y X son bsicos para la conversin del factor II (protrombina) a trombina. El dficit de cualquiera de estos factores da lugar a hemofilia. Los episodios hemorrgicos de la hemofilia requieren un tratamiento inmediato con tratamiento sustitutivo. El factor VIII, utilizado para el tratamiento de la hemofilia A, es un polvo deshidratado por congelacin estril que contiene la fraccin del factor VIII de la coagulacin sangunea preparada a partir de plasma venoso humano. Los preparados estndar de factor VIII tambin contienen factor de von Willebrand y se pueden utilizar para tratar la enfermedad de von Willebrand. Se dispone de preparados altamente purificados, como el factor VIII recombinante; estn indicados para el tratamiento de la hemofilia A pero no contienen suficiente factor de von Willebrand para utilizarlo en el tratamiento de la enfermedad de von Willebrand. El complejo de factor IX es un concentrado deshidratado por congelacin estril de los factores de la coagulacin sangunea II, VII, IX y X derivados de plasma venoso fresco. El complejo del factor IX que se utiliza para el tratamiento de la hemofilia Formulario Modelo de la OMS 2004
217 B tambin se puede utilizar para el tratamiento de hemorragias por dficit de factor II, VII y X. Se dispone de preparados altamente purificados de factor IX que no contienen cantidades clnicamente eficaces de factor II, VII y X. Tambin se dispone de un preparado de factor IX recombinante. Concentrado de factor VIII
Las fracciones del plasma deben ajustarse a los requisitos de la OMS para la recogida, preparacin y control de calidad de la sangre, componentes sanguneos y derivados del plasma (revisin de 1992). Serie de Informes Tcnicos de la OMS, N 840, 1994, Anexo 2 El concentrado de factor VIII es un preparado complementario y preparado de factor de la coagulacin representativo. Hay varios preparados alternativos Infusin (Polvo para solucin para infusin), factor VIII 250-1500 unidades
Indicaciones: tratamiento de la hemorragia en la hemofilia A Precauciones: hemlisis intravascular tras dosis altas o repetidas con frecuencia en pacientes con grupos sanguneos A, B o AB (menos frecuente con concentrados altamente purificados, de elevada potencia) Posologa: Hemofilia A, por infusin intravenosa lenta, ADULTOS y NIOS segn las necesidades del paciente Efectos adversos: reacciones alrgicas con escalofros, fiebre Concentrado de complejo de factor IX (factores de la coagulacin II, VII, IX, X)
Las fracciones del plasma deben ajustarse a los requisitos de la OMS para la recogida, preparacin y control de calidad de la sangre, componentes sanguneos y derivados del plasma (revisin de 1992). Serie de Informes Tcnicos de la OMS, N 840, 1994, Anexo 2 El concentrado de complejo de factor IX es un preparado complementario y preparado de factor de la coagulacin representativo. Hay varios preparados alternativos Infusin (Polvo para solucin para infusin), factor II, VII, IX y X 500-1500 unidades
Indicaciones: tratamiento sustitutivo del dficit del factor IX en la hemofilia; hemorragia por dficit de los factores II, VII, o X Contraindicaciones: coagulacin intravascular diseminada Precauciones: riesgo de trombosis (probablemente riesgo menor con concentrados muy purificados) Posologa: Hemofilia B, por infusin intravenosa lenta, ADULTOS y NIOS segn las necesidades del paciente y el preparado especfico utilizado Tratamiento de la hemorragia por dficit de factor II, VII o X, as como IX, por infusin intravenosa lenta, ADULTOS y NIOS segn las necesidades del paciente Efectos adversos: reacciones alrgicas con escalofros, fiebre
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Seccin 12: Frmacos en patologa cardiovascular

12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6 Antianginosos.....................................................................................219 Antiarrtmicos....................................................................................223 Antihipertensivos ..............................................................................230 Frmacos en la insuficiencia cardaca............................................237 Antitrombticos e infarto de miocardio .....................................241 Hipolipemiantes.................................................................................244
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12.1 Antianginosos
Los tres principales tipos de angina son:
angina estable (angina de esfuerzo), en la que la aterosclerosis restringe el flujo sanguneo en los vasos coronarios; las crisis suelen estar desencadenadas con el esfuerzo y mejoran con reposo angina inestable (insuficiencia coronaria aguda), que est considerada como un estado intermedio entre la angina estable y el infarto de miocardio angina de Prinzmetal (angina variante), causada por vasospasmo coronario, en la que las crisis aparecen en reposo.
El tratamiento depende del tipo de angina y puede incluir tratamiento farmacolgico, ciruga de cortocircuito de las arterias coronarias, o angioplastia coronaria transluminal percutnea. Angina estable Los frmacos se administran para el alivio del dolor agudo y la profilaxis de nuevas crisis; se incluyen nitratos orgnicos, bloqueadores betaadrenrgicos (bloqueadores beta) y bloqueadores de los canales de calcio. NITRATOS. Los nitratos orgnicos tienen un efecto vasodilatador; a veces se utilizan solos, sobre todo en pacientes de edad avanzada con sntomas infrecuentes. En pacientes tratados con formulaciones de nitratos de accin prolongada con frecuencia se observa tolerancia, que da lugar a un efecto antianginoso reducido. Los datos sugieren que los pacientes deben tener un intervalo libre de nitratos para prevenir el desarrollo de tolerancia. Los efectos adversos, como sofocos, cefalea e hipotensin postural, pueden limitar el tratamiento con nitratos, pero tambin aparece rpidamente tolerancia a estos efectos. La formulacin sublingual de accin corta de trinitrato de glicerol se utiliza para la prevencin de la angina antes del ejercicio u otro estrs, y para el tratamiento rpido del dolor torcico. Un comprimido sublingual de dinitrato de isosorbida es ms estable en almacenaje que el trinitrato de glicerol y es til en pacientes que requieren nitratos de manera infrecuente; tiene un inicio de accin ms lento, pero los efectos persisten durante varias horas. BLOQUEADORES BETA-ADRENRGICOS. Los bloqueadores betaadrenrgicos (bloqueadores beta), como el atenolol, bloquean los receptores beta-adrenrgicos en el corazn, y en consecuencia reducen la frecuencia cardaca, la contractilidad miocrdica y el consumo de oxgeno, sobre todo durante el ejercicio. Los bloqueadores beta-adrenrgicos son el tratamiento de primera lnea en los pacientes con angina estable crnica de esfuerzo; mejoran la tolerancia al ejercicio, alivian los sntomas, reducen la gravedad y la frecuencia de crisis de angina, y aumentan el umbral anginoso. Los bloqueadores beta se deben retirar de manera gradual a fin de evitar la precipitacin de una crisis anginosa; no se deben utilizar en pacientes con vasospasmo coronario subyacente (angina de Prinzmetal). Los bloqueadores beta pueden precipitar asma y no se deben utilizar en pacientes con asma o antecedente de enfermedad obstructiva de va Formulario Modelo de la OMS 2004
220 respiratoria. Algunos, como el atenolol, tienen menos efecto sobre los receptores beta2 (bronquiales) y son relativamente cardioselectivos. Aunque tienen menos efecto sobre la resistencia de la va respiratoria, no estn libres de este efecto y deben evitarse. Los bloqueadores beta reducen la frecuencia cardaca y pueden inducir depresin miocrdica, raramente pueden precipitar insuficiencia cardaca. No se deben administrar en pacientes con insuficiencia ventricular incipiente, bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado, o enfermedad vascular perifrica. Los bloqueadores beta se deben utilizar con precaucin en la diabetes, pues pueden enmascarar los sntomas de hipoglucemia, como una frecuencia cardaca rpida. La administracin de bloqueadores beta potencia el efecto hipoglucemiante de la insulina y puede precipitar una hipoglucemia. BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO. Un bloqueador de los canales de calcio, como el verapamilo, se utiliza como una alternativa a un bloqueador beta para tratar la angina estable. Los bloqueadores de los canales de calcio interfieren con el movimiento de iones de calcio hacia el interior a travs de los canales lentos en el corazn y las membranas celulares del msculo liso vascular, y da lugar a relajacin de la musculatura lisa vascular. Pueden reducir la contractilidad miocrdica, deprimir la formacin y propagacin de los impulsos elctricos en el corazn, y disminuir el tono vascular coronario o sistmico. Los bloqueadores de los canales de calcio se utilizan para mejorar la tolerancia al ejercicio en pacientes con angina estable crnica por aterosclerosis coronaria o con arterias coronarias anormalmente pequeas y reserva vasodilatadora limitada. Los bloqueadores de los canales de calcio tambin se pueden utilizar en pacientes con angina inestable de origen vasoespstico, como la angina de Prinzmetal, y en pacientes en los que alteraciones del tono cardaco pueden influir sobre el umbral anginoso. Angina inestable La angina inestable requiere un tratamiento agresivo rpido para prevenir la progresin a infarto de miocardio. El tratamiento inicial se realiza con cido acetilsaliclico para inhibir la agregacin plaquetaria, seguido por heparina. Los nitratos y los bloqueadores beta se administran para reducir la isquemia; el verapamilo es una alternativa si los bloqueadores beta estn contraindicados, a condicin de que la funcin ventricular izquierda sea adecuada. Angina de Prinzmetal El tratamiento es similar al de la angina inestable, excepto en que se utiliza un bloqueador de los canales de calcio en vez de un bloqueador beta. Atenolol
El atenolol es un bloqueador beta-adrenrgico representativo. Hay varios frmacos alternativos Comprimidos, atenolol 50 mg, 100 mg
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Inyeccin (Solucin para inyeccin), atenolol 500 microgramos/ml, ampolla 10 ml [no se incluye en la Lista Modelo de la OMS]
Indicaciones: angina e infarto de miocardio; arritmias (seccin 12.2); hipertensin (seccin 12.3); profilaxis de la migraa (seccin 7.2) Contraindicaciones: asma o antecedente de enfermedad obstructiva de vas respiratorias (excepto si no hay alternativa, con extrema precaucin y con supervisin de un especialista); insuficiencia cardaca descompensada, angina de Prinzmetal, bradicardia marcada, hipotensin, sndrome del seno enfermo, bloqueo auriculoventricular de segundo y tercer grado, shock cardiognico; acidosis metablica; arteriopata perifrica grave; feocromocitoma (a no ser que se administre con un bloqueador adrenrgico alfa) Precauciones: hay que evitar la retirada brusca en la angina; puede precipitar o empeorar una insuficiencia cardaca; gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); bloqueo auriculoventricular de primer grado; deterioro de la funcin heptica en caso de hipertensin portal; hay que reducir la dosis en caso de insuficiencia renal (Apndice 4); diabetes mellitus (pequea disminucin de la tolerancia a la glucosa, enmascaramiento de los sntomas de hipoglucemia); antecedente de hipersensibilidad (reaccin aumentada a los alergenos, tambin respuesta reducida a la epinefrina (adrenalina)); miastenia gravis; interacciones: Apndice 1 Posologa: Angina, por va oral, ADULTOS 50 mg una vez al da, que se aumentan si es necesario a 50 mg dos veces al da o bien 100 mg una vez al da. Infarto de miocardio (intervencin precoz durante las primeras 12 horas), por inyeccin intravenosa durante 5 minutos, ADULTOS 5 mg, despus por va oral 50 mg al cabo de 15 minutos, seguidos por 50 mg al cabo de 12 horas, despus 100 mg al da Efectos adversos: alteraciones gastrointestinales (nusea, vmitos, diarrea, estreimiento, dolor abdominal); fatiga; frialdad de manos y pies; exacerbacin de claudicacin intermitente y fenmeno de Raynaud; broncospasmo; bradicardia, insuficiencia cardaca, alteraciones de la conduccin, hipotensin; trastornos del sueo, con pesadillas; depresin, confusin; hipoglucemia o hiperglucemia; exacerbacin de psoriasis; casos raros de erupciones y sequedad ocular (sndrome oculomucocutneoreversible con la retirada) Dinitrato de isosorbida
El dinitrato de isosorbida es un nitrato vasodilatador representativo. Hay varios frmacos alternativos Comprimidos sublinguales, dinitrato de isosorbida 5 mg Comprimidos o cpsulas de liberacin sostenida (liberacin prolongada), dinitrato de isosorbida 20 mg, 40 mg [no se incluye en la Lista Modelo de la OMS]
Indicaciones: profilaxis y tratamiento de la angina; insuficiencia cardaca (seccin 12.4) Contraindicaciones: hipersensibilidad a los nitratos; hipotensin; hipovolemia; miocardiopata hipertrfica obstructiva, estenosis artica, taponamiento cardaco, pericarditis constrictiva, estenosis mitral; anemia marcada; traumatismo craneal; hemorragia cerebral; glaucoma de ngulo Formulario Modelo de la OMS 2004
222 cerrado Precauciones: alteracin heptica o renal grave; hipotiroidismo; malnutricin; hipotermia; antecedente reciente de infarto de miocardio; interacciones: Apndice 1
TOLERANCIA. Los pacientes que reciben dinitrato de isosorbida para el tratamiento a largo plazo de la angina con frecuencia pueden desarrollar tolerancia al efecto anginoso; sta se puede evitar administrando la segunda de las dos dosis diarias de las presentaciones orales de accin prolongada despus de un intervalo de 8 horas en vez de 12 horas, a fin de asegurar un intervalo libre de nitratos cada da
Posologa: Angina (crisis aguda), por va sublingual, ADULTOS 5-10 mg, que se pueden repetir si es necesario Profilaxis de la angina, por va oral, ADULTOS 30-120 mg al da en varias dosis (vase consejo en Tolerancia antes) Efectos adversos: cefalea punzante; sofocos; mareo, hipotensin postural; taquicardia (tambin se ha descrito bradicardia paradjica) Trinitrato de glicerol
Comprimidos sublinguales, trinitrato de glicerol 500 microgramos NOTA. Los comprimidos de trinitrato de glicerol son inestables. Por consiguiente, se deben dispensar en envases de vidrio o de acero inoxidable, y cerrados con un tapn revestido de papel de plata que no contenga algodn. No se deben dispensar ms de 100 comprimidos cada vez, y los comprimidos no usados deben desecharse 8 semanas despus de la apertura del envase
Indicaciones: profilaxis y tratamiento de la angina Contraindicaciones: hipersensibilidad a los nitratos; hipotensin; hipovolemia; miocardiopata hipertrfica obstructiva, estenosis artica, taponamiento cardaco, pericarditis constrictiva, estenosis mitral; anemia marcada; traumatismo craneal; hemorragia cerebral; glaucoma de ngulo cerrado Precauciones: alteracin heptica o renal grave; hipotiroidismo; malnutricin; hipotermia; antecedente reciente de infarto de miocardio; interacciones: Apndice 1 Posologa: Angina, por va sublingual, ADULTOS 0,5-1 mg, que se puede repetir si es necesario Efectos adversos: cefalea punzante; sofocos; mareo, hipotensin postural; taquicardia (tambin se ha descrito bradicardia paradjica) Verapamilo, clorhidrato
Comprimidos, clorhidrato de verapamilo 40 mg, 80 mg NOTA. Se dispone de comprimidos de liberacin sostenida (liberacin prolongada). Una propuesta para incluir este producto en una lista nacional de medicamentos esenciales debe estar sustentada por una bibliografa adecuada
Indicaciones: angina, se incluyen la estable, inestable y de Prinzmetal; arritmias (seccin 12.2) Contraindicaciones: hipotensin, bradicardia, bloqueo auriculoventricular de segundo y tercer grado, bloqueo sinoauricular, sndrome del seno enfermo; shock cardiognico; antecedente de insuficiencia cardaca o funcin ventricular izquierda muy alterada Formulario Modelo de la OMS 2004
223 (incluso si se regula con tratamiento); flter o fibrilacin auricular como complicacin del sndrome de Wolf-Parkinson-White; porfiria Precauciones: bloqueo auriculoventricular de primer grado; fase aguda del infarto de miocardio (evtese en caso de bradicardia, hipotensin, insuficiencia ventricular izquierda); alteracin heptica (Apndice 5); nios (slo consejo por un especialista); gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); evite el zumo de pomelo; interacciones: Apndice 1 Posologa: Angina, por va oral, ADULTOS 80-120 mg 3 veces al da (en la angina de Prinzmetal habitualmente se requieren 120 mg 3 veces al da) Efectos adversos: estreimiento; con menor frecuencia nusea, vmitos, sofocos, cefalea, mareo, fatiga, edema de tobillo; raramente reacciones alrgicas (eritema, prurito, urticaria, angioedema, sndrome de StevensJohnson); mialgia, artralgia, parestesia, eritromelalgia; aumento de la concentracin de prolactina; ginecomastia e hiperplasia gingival en tratamiento a largo plazo; con dosis altas, hipotensin, insuficiencia cardaca, bradicardia, bloqueo cardaco y asistolia (a causa del efecto intropo negativo)
12.2 Antiarrtmicos
El tratamiento de las arritmias requiere un diagnstico preciso del tipo de arritmia, por lo que el electrocardiograma es esencial; las causas subyacentes como la insuficiencia cardaca requieren un tratamiento adecuado. Los antiarrtmicos se deben utilizar con precaucin pues muchos frmacos que son eficaces en el tratamiento de arritmias pueden desencadenarlas en algunas circunstancias; este efecto arritmognico est potenciado con frecuencia por la hipokaliemia. Cuando los antiarrtmicos se administran en combinacin, sus efectos intropos negativos aditivos pueden ser significativos, sobre todo si la funcin miocrdica est alterada. Fibrilacin auricular El aumento de la frecuencia ventricular en la fibrilacin auricular puede regularse con un bloqueador beta-adrenrgico (bloqueador-beta) o con verapamilo. La digoxina a menudo es eficaz para mantener la frecuencia en reposo; tambin es adecuada si la fibrilacin auricular se acompaa de insuficiencia cardaca congestiva. De manera ocasional, si la frecuencia ventricular requiere un tratamiento rpido, es necesaria la digoxina por va intravenosa. Si no se consigue una regulacin adecuada en reposo o durante el ejercicio, se puede aadir verapamilo con digoxina; pero se debe administrar con precaucin si la funcin ventricular est alterada. Los anticoagulantes estn indicados especialmente en la enfermedad valvular o miocrdica, y en las personas de edad avanzada. En la prevencin del tromboembolismo, la warfarina es preferible al cido acetilsaliclico. Si la fibrilacin auricular se inicia durante las 48 horas previas y no parece que haya riesgo de tromboembolismo sistmico, se Formulario Modelo de la OMS 2004
224 puede administrar un antiarrtmico, como la procainamida o la quinidina, para frenar la fibrilacin o para mantener el ritmo sinusal tras cardioversin. Flter auricular La digoxina reduce a veces la frecuencia ventricular en reposo. La reversin a ritmo sinusal se consigue mejor con cardioversin elctrica. Si la arritmia es de larga duracin, antes de la cardioversin se debe considerar el tratamiento con un anticoagulante para prevenir los mbolos. El verapamilo intravenoso reduce la fibrilacin ventricular durante las crisis paroxsticas (inicio sbito e intermitente) de flter auricular. Una dosis inicial por va intravenosa puede ir seguida de tratamiento oral; con dosis altas puede producir hipotensin. No se debe utilizar en las taquiarritmias con complejo QRS ancho, a no ser que se haya demostrado con certeza un origen supraventricular. Si el flter no puede ser revertido a ritmo sinusal, se pueden administrar antiarrtmicos como la quinidina. Taquicardia paroxstica supraventricular En muchos pacientes sta remite espontneamente o puede revertir a ritmo sinusal por estimulacin vagal refleja. Si esto fracasa, puede ser eficaz la inyeccin intravenosa de un bloqueador beta-adrenrgico (bloqueador beta) o verapamilo. El verapamilo nunca se debe administrar de manera concomitante con un bloqueador beta, a causa del riesgo de hipotensin y asistolia. Taquicardia ventricular Una fibrilacin ventricular muy rpida produce colapso circulatorio profundo y debe tratarse de manera inmediata con cardioversin elctrica. En pacientes ms estables, se puede utilizar lidocana o procainamida por va intravenosa. Tras restablecer el ritmo sinusal, se debe considerar tratamiento farmacolgico para prevenir la recurrencia de la taquicardia ventricular; puede ser eficaz un bloqueador beta-adrenrgico (bloqueador beta) o verapamilo. Las torsades de pointes es una forma especial de taquicardia ventricular relacionada con un alargamiento del intervalo QT. El tratamiento inicial con una infusin intravenosa de sulfato de magnesio (dosis habitual 2 g en 10-15 minutos, repetidos una vez si es necesario) junto con un marcapasos temporal suele resultar eficaz; si no, se puede administrar una infusin de isoprenalina con extrema precaucin hasta que se pueda colocar un marcapasos. La isoprenalina es un simpaticomimtico intropo; aumenta la frecuencia cardaca y acorta el intervalo QT, pero administrado en monoterapia puede producir arritmias. Bradiarritmias La bradicardia sinusal (menos de 50 latidos/minuto) asociada a infarto agudo de miocardio se puede tratar con atropina. En pacientes que no responden, puede ser necesario un marcapasos temporal. En presencia de enfermedad del ndulo sinusal intrnseco, los frmacos tienen un valor limitado para aumentar el ritmo sinusal a largo plazo y suele ser necesario un marcapasos permanente. Formulario Modelo de la OMS 2004
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Paro cardaco En el paro cardaco, se administra epinefrina (adrenalina) por inyeccin intravenosa a una dosis de 1 mg (10 ml de una solucin a 1:10.000) como parte de las maniobras de reanimacin cardiopulmonar. Atenolol
Indicaciones: arritmias; angina (seccin 12.1); hipertensin (seccin 12.3); profilaxis de la migraa (seccin 7.2) Contraindicaciones: asma o antecedente de enfermedad obstructiva de vas respiratorias (a no ser que no haya alternativa, con extrema precaucin y con supervisin de un especialista); insuficiencia cardaca no regulada, angina de Prinzmetal, bradicardia marcada, hipotensin, sndrome del seno enfermo, bloqueo auriculoventricular de segundo y tercer grado, shock cardiognico; acidosis metablica; arteriopata perifrica grave; feocromocitoma (a no ser que se administre con un bloqueador adrenrgico alfa) Precauciones: hay que evitar la retirada brusca sobre todo en la angina; puede precipitar o empeorar una insuficiencia cardaca; gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); bloqueo auriculoventricular de primer grado; deterioro de la funcin heptica en caso de hipertensin portal; hay que reducir la dosis en caso de insuficiencia renal (Apndice 4); diabetes mellitus (pequea disminucin de la tolerancia a la glucosa, enmascaramiento de los sntomas de hipoglucemia); antecedente de hipersensibilidad (reaccin aumentada a los alergenos, tambin respuesta reducida a la epinefrina (adrenalina)); miastenia gravis; interacciones: Apndice 1 Posologa: Arritmias, por va oral, ADULTOS 50 mg una vez al da, que se aumentan si es necesario a 50 mg dos veces al da o bien 100 mg una vez al da Efectos adversos: alteraciones gastrointestinales (nusea, vmitos, diarrea, estreimiento, dolor abdominal); fatiga; frialdad de manos y pies; exacerbacin de claudicacin intermitente y fenmeno de Raynaud; broncospasmo; bradicardia, insuficiencia cardaca, alteraciones de la conduccin, hipotensin; trastornos del sueo, con pesadillas; depresin, confusin; hipoglucemia o hiperglucemia; exacerbacin de psoriasis; casos raros de erupciones y sequedad ocular (sndrome oculomucocutneoreversible con la retirada) Digoxina
Comprimidos, digoxina 62,5 microgramos, 250 microgramos Solucin oral, digoxina 50 microgramos/ml Inyeccin (Solucin para inyeccin), digoxina 250 microgramos/ml, ampolla 2 ml
Indicaciones: arritmias supraventriculares, sobre todo fibrilacin auricular; insuficiencia cardaca (seccin 12.4) Contraindicaciones: miocardiopata hipertrfica obstructiva (excepto
226 tambin fibrilacin auricular e insuficiencia cardaca); sndrome de WolfParkinson-White u otras vas accesorias, sobre todo si se acompaa de fibrilacin auricular; bloqueo cardaco completo intermitente; bloqueo auriculoventricular de segundo grado Precauciones: infarto de miocardio reciente; sndrome del seno enfermo; enfermedad pulmonar grave; enfermedad tiroidea; edad avanzada (hay que reducir la dosis); alteracin renal (Apndice 4); hay que evitar la hipokaliemia; hay que evitar la administracin intravenosa rpida (nusea y riesgo de arritmias); gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); interacciones: Apndice 1 Posologa: Fibrilacin auricular, por va oral, ADULTOS 1-1,5 mg en varias dosis durante 24 horas para la digitalizacin rpida o bien 250 microgramos 12 veces al da si la digitalizacin es menos urgente; mantenimiento 62,5500 microgramos al da (dosis mayores se pueden repartir), segn la funcin renal y la frecuencia cardaca; intervalo habitual 125-250 microgramos al da (en pacientes de edad avanzada son ms adecuadas dosis menores) Regulacin urgente de la fibrilacin auricular, por infusin intravenosa, en 2 horas como mnimo, ADULTOS 0,75-1 mg
NOTA. Puede ser necesario reducir la dosis de la infusin si se ha administrado digoxina u otro glucsido cardaco en las 2 semanas previas
Efectos adversos: habitualmente asociados a una dosis excesiva e incluyen anorexia, nusea, vmitos, diarrea, dolor abdominal; alteraciones visuales, cefalea, fatiga, somnolencia, confusin, delirio, alucinaciones, depresin; arritmias, bloqueo cardaco; raramente erupcin, isquemia intestinal; ginecomastia con el uso a largo plazo; se ha descrito trombocitopenia Epinefrina (adrenalina)
Inyeccin (Solucin para inyeccin), clorhidrato microgramos/ml (1 por 10.000), ampolla 10 ml de epinefrina 100
Indicaciones: paro cardaco; anafilaxia (seccin 3.1) Precauciones: enfermedad cardaca, hipertensin, arritmias, enfermedad vascular cerebral; hipertiroidismo, diabetes mellitus; glaucoma de ngulo cerrado; segunda fase del parto; interacciones: Apndice 1 Posologa: Precaucin: se utilizan diferentes diluciones de inyeccin de epinefrina para diferentes vas de administracin Paro cardaco, por inyeccin intravenosa a travs de una va central mediante inyeccin de epinefrina a 1:10.000 (100 microgramos/ml) ADULTOS 1 mg (10 ml), repetidos a intervalos de 3 minutos si es necesario
NOTA. Si no hay colocada una va central, se administra la misma dosis por va venosa perifrica, despus se limpia con una inyeccin de como mnimo 20 ml de cloruro sdico al 0,9% (para acelerar la entrada a la circulacin)
Efectos adversos: ansiedad, temblor, taquicardia, cefalea, extremidades fras; nusea, vmitos, sudoracin, debilidad, mareo, hiperglucemia; en sobredosis arritmias, hemorragia cerebral, edema pulmonar Isoprenalina Formulario Modelo de la OMS 2004
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La isoprenalina es un antiarrtmico complementario de uso en enfermedades raras o en circunstancias excepcionales Inyeccin (Solucin para inyeccin), clorhidrato de isoprenalina 20 microgramos/ml, ampolla 10 ml
Indicaciones: bradicardia grave, que no responde a la atropina; tratamiento urgente a corto plazo del bloqueo cardaco; arritmias ventriculares secundarias al bloqueo nodal auriculoventricular Precauciones: cardiopata isqumica, diabetes mellitus o hipertiroidismo; interacciones: Apndice 1 Posologa: Enfermedades cardacas, por inyeccin intravenosa lenta, ADULTOS 2060 microgramos (1-3 ml de solucin que contiene 20 microgramos/ml); dosis subsiguientes ajustadas segn el ritmo ventricular Bradicardia, por infusin intravenosa, ADULTOS 1-4 microgramos/minuto Bloqueo cardaco (crisis aguda de Stokes-Adams), por infusin intravenosa, ADULTOS 4-8 microgramos/minuto
Efectos adversos: arritmias, hipotensin, sudoracin, temblor, cefalea, palpitaciones, taquicardia, nerviosismo, excitabilidad, insomnio Lidocana, clorhidrato
Inyeccin (Solucin para inyeccin), clorhidrato de lidocana 20 mg/ml, ampolla 5 ml
Indicaciones: arritmias ventriculares (sobre todo despus de un infarto de miocardio); anestesia local (seccin 1.2) Contraindicaciones: enfermedad sinoatrial, cualquier grado de bloqueo atrioventricular o cualquier otro tipo de trastorno de la conduccin, depresin miocrdica grave, porfiria aguda o hipovolemia Precauciones: dosis menores en insuficiencia cardaca congestiva, bradicardia, alteracin heptica (Apndice 5), hipoxia marcada, depresin respiratoria grave, tras ciruga cardaca y en pacientes de edad avanzada; gestacin (Apndice 2), lactancia (Apndice 3); interacciones: Apndice 1 Posologa: Arritmias ventriculares, por inyeccin intravenosa, ADULTOS, dosis de carga de 50-100 mg (o bien 1-1,5 mg/kg) a una velocidad de 25-50 mg/minuto, seguidos inmediatamente por una infusin intravenosa de 14 mg/minuto, con vigilancia ECG de todos los pacientes (reduccin de la dosis de infusin si se requiere durante ms de 24 horas)
IMPORTANTE: Tras la inyeccin intravenosa, la lidocana tiene una duracin de accin corta (de 15-20 minutos). Si no se puede administrar en infusin intravenosa inmediatamente, se puede repetir la inyeccin intravenosa inicial de 50-100 mg una o dos veces a intervalos no inferiores a 10 minutos
Efectos adversos: mareo, parestesia, somnolencia, confusin, apnea, depresin respiratoria, coma, crisis y convulsiones, hipotensin, arritmias, bloqueo cardaco, colapso cardiovascular y bradicardia (puede dar lugar a paro cardaco); el nistagmus es con frecuencia un signo precoz de sobredosis por lidocana Procainamida, clorhidrato Formulario Modelo de la OMS 2004
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La procainamida es un antiarrtmico representativo. Hay varios frmacos alternativos La procainamida tambin es un frmaco complementario de uso cuando los frmacos de la lista bsica se muestran ineficaces o inadecuados en un paciente concreto Comprimidos, clorhidrato de procainamida 250 mg, 500 mg [no se incluye en la Lista Modelo de la OMS] Inyeccin (Solucin para inyeccin), clorhidrato de procainamida 100 mg/ml, ampolla 10 ml
Indicaciones: arritmias ventriculares graves, sobre todo las resistentes a la lidocana o las que se producen despus de un infarto de miocardio; taquicardia auricular, fibrilacin auricular; mantenimiento del ritmo sinusal tras cardioversin de una fibrilacin auricular Contraindicaciones: contracciones prematuras ventriculares asintomticas, torsades de pointes, lupus eritematoso sistmico, bloqueo cardaco, insuficiencia cardaca, hipotensin Precauciones: edad, avanzada, alteracin renal y heptica (Apndices 4 y 5), asma, miastenia gravis, gestacin; lactancia (Apndice 3); slo se debe usar con la supervisin de un especialista; interacciones: Apndice 1 Posologa: Arritmias ventriculares, por va oral, ADULTOS hasta 50 mg/kg al da distribuidos en varias tomas cada 3-6 horas, preferiblemente con la vigilancia de la concentracin plasmtica de procainamida (margen teraputico habitual de 3-10 microgramos/ml) Arritmias auriculares, pueden ser necesarias dosis superiores Arritmias ventriculares, por inyeccin intravenosa lenta, ADULTOS 100 mg a una velocidad que no supere 50 mg/minuto, con vigilancia ECG; se pueden repetir a intervalos de 5 minutos hasta que la arritmia est regulada; mximo 1 g Arritmias ventriculares, por infusin intravenosa, ADULTOS 500-600 mg durante 25-30 minutos con vigilancia ECG, que se reducen a una dosis de mantenimiento de 2-6 mg/minuto; si se requiere tratamiento posterior por va oral, se deja un intervalo de 3-4 horas tras la infusin Efectos adversos: nusea, vmitos, diarrea, anorexia, erupciones, prurito, urticaria, sofocos, fiebre, depresin miocrdica, insuficiencia cardaca, angioedema, depresin, mareo, psicosis; alteraciones hematolgicas como leucopenia, anemia hemoltica y agranulocitosis tras un tratamiento prolongado; sndrome similar al lupus eritematoso; una concentracin plasmtica elevada de procainamida puede alterar la conduccin cardaca Quinidina, sulfato
La quinidina es un antiarrtmico representativo. Hay varios frmacos alternativos La quinidina tambin es un antiarrtmico complementario de uso cuando no se dispone de los frmacos de la lista bsica Comprimidos, sulfato de quinidina 200 mg NOTA: Sulfato de quinidina 200 mg bisulfato de quinidina 250 mg
Indicaciones: supresin de arritmias supraventriculares y arritmias ventriculares; mantenimiento del ritmo sinusal tras cardioversin de una fibrilacin auricular Contraindicaciones: bloqueo cardaco completo Formulario Modelo de la OMS 2004
229 Precauciones: bloqueo cardaco parcial; se recomienda vigilancia extrema en insuficiencia cardaca descompensada, miocarditis, lesin miocrdica grave; miastenia gravis; infecciones agudas o fiebre (los sntomas pueden enmascarar una reaccin de hipersensibilidad a la quinidina); lactancia (Apndice 3); interacciones: Apndice 1 Posologa: Dosis de prueba inicial de 200 mg para detectar hipersensibilidad a la quinidina Arritmias, por va oral, ADULTOS 200-400 mg 3-4 veces al da; se pueden aumentar si es necesario en la taquicardia supraventricular a 600 mg cada 2-4 horas (mximo 3-4 g al da); se requiere vigilancia ECG frecuente Efectos adversos: reacciones de hipersensibilidad, nusea, vmitos, diarrea, erupciones, anafilaxia, prpura, prurito, urticaria, fiebre, trombocitopenia, agranulocitosis despus de un tratamiento prolongado, psicosis, angioedema, hepatotoxicidad, dificultad respiratoria; efectos cardacos como depresin miocrdica, insuficiencia cardaca, arritmias ventriculares e hipotensin; cinconismo con tinnitus, alteracin de la audicin, vrtigo, cefalea, alteraciones visuales, dolor abdominal y confusin; sndrome similar al lupus eritematoso sistmico Verapamilo, clorhidrato
Comprimidos, clorhidrato de verapamilo 40 mg, 80 mg NOTA. Se dispone de comprimidos de liberacin sostenida (liberacin prolongada). Una propuesta para incluir este producto en una lista nacional de medicamentos esenciales debe estar sustentada por una bibliografa adecuada Inyeccin (Solucin para inyeccin), clorhidrato de verapamilo 2,5 mg/ml, ampolla 2 ml
Indicaciones: arritmias supraventriculares; angina (seccin 12.1) Contraindicaciones: hipotensin, bradicardia, bloqueo auriculoventricular de segundo y tercer grado, bloqueo sinoauricular, sndrome del seno enfermo; shock cardiognico; antecedente de insuficiencia cardaca o funcin ventricular izquierda muy alterada (incluso si se regula con tratamiento); flter o fibrilacin auricular como complicacin del sndrome de Wolf-Parkinson-White; porfiria Precauciones: bloqueo auriculoventricular de primer grado; fase aguda del infarto de miocardio (evtese en caso de bradicardia, hipotensin, insuficiencia ventricular izquierda); alteracin heptica (Apndice 5); nios (slo consejo por un especialista); gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); hay que evitar el zumo de pomelo (puede alterar su metabolizacin); interacciones: Apndice 1
VERAPAMILO Y BLOQUEADORES BETA. El verapamilo y los bloqueadores beta tienen actividad cardiodepresora, y su uso en combinacin puede producir bradicardia, bloqueo cardaco e insuficiencia ventricular izquierda, sobre todo en pacientes con insuficiencia miocrdica. El tratamiento con bloqueadores beta se debe suspender por lo menos 24 horas antes de la administracin intravenosa de verapamilo
Posologa: Arritmias supraventriculares, por va oral, ADULTOS 40-120 mg 3 veces al da
230 Arritmias supraventriculares, por inyeccin intravenosa, ADULTOS 5-10 mg durante 2 minutos (preferiblemente con vigilancia ECG); EDAD AVANZADA 5-10 mg durante 3 minutos; en taquiarritmias paroxsticas, se pueden administrar 5 mg ms al cabo de 5-10 minutos si es preciso Efectos adversos: estreimiento; con menor frecuencia nusea, vmitos, sofocos, cefalea, mareo, fatiga, edema de tobillo; raramente reacciones alrgicas (eritema, prurito, urticaria, angioedema, sndrome de StevensJohnson); mialgia, artralgia, parestesia, eritromelalgia; aumento de la concentracin de prolactina; ginecomastia e hiperplasia gingival en tratamiento prolongado; con dosis altas, hipotensin, insuficiencia cardaca, bradicardia, bloqueo cardaco y asistolia (a causa del efecto intropo negativo)
12.3 Antihipertensivos
Tratamiento de la hipertensin El tratamiento de la hipertensin debera estar integrado en un programa global que trate los factores que aumentan el riesgo de acontecimientos cardiovasculares (como ictus e infarto de miocardio). El tratamiento es a menudo de por vida. La hipertensin antes se clasificaba como leve, moderada o grave, pero actualmente se prefiere un sistema de gradacin. La hipertensin de Grado 1 se define como presin arterial sistlica de 140-159 mm Hg y presin arterial diastlica de 90-99 mm Hg, hipertensin de Grado 2 como 160-179 mm Hg de sistlica y 100-109 mm Hg de diastlica, e hipertensin de Grado 3 ms de 180 mm Hg de sistlica y ms de 110 mm Hg de diastlica. El objetivo del tratamiento es obtener la reduccin mxima tolerada de la presin arterial. Los cambios de estilo de vida son recomendables en todos los pacientes; incluyen la reduccin de peso, disminucin de la ingesta de alcohol, reduccin de la ingesta de sodio en la dieta, dejar el tabaco y reduccin de la ingesta de grasas saturadas. El paciente debe comer una dieta nutritiva sana rica en frutas y vegetales y con ejercicio regular. Estas medidas solas pueden ser suficientes en la hipertensin leve, pero los pacientes con hipertensin moderada o grave tambin requieren tratamiento antihipertensivo especfico. Tratamiento farmacolgico de la hipertensin En el tratamiento de primera lnea de la hipertensin arterial se utilizan tres grupos de frmacos: diurticos tiacdicos, bloqueadores betaadrenrgicos (bloqueadores beta) e inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA). Los bloqueadores de los canales de calcio se consideran de primera eleccin slo en poblaciones especficas, por ejemplo en africanos o en pacientes de edad avanzada. En algunas circunstancias se pueden administrar otros tipos de frmacos. Los diurticos tiacdicos, como la hidroclorotiacida (vase tambin la seccin 16.1), se han utilizado como tratamiento hipertensivo de primera lnea, y estn especialmente indicados en los pacientes de edad avanzada. A dosis bajas, producen pocos efectos adversos, pero a dosis altas pueden Formulario Modelo de la OMS 2004
231 producir una variedad de efectos metablicos indeseados (sobre todo deplecin de potasio), disminucin de la tolerancia a la glucosa, latidos ectpicos ventriculares e impotencia; se deben evitar en la gota. Estos efectos se pueden reducir manteniendo la dosis lo ms baja posible; dosis superiores no reducen ms la presin arterial. Las tiacidas son baratas y, cuando se administran en combinacin, pueden aumentar la eficacia de muchos otros tipos de antihipertensivos. Los bloqueadores beta adrenrgicos (bloqueadores beta) como el atenolol son eficaces en todos los grados de hipertensin, y son especialmente tiles en la angina y despus de un infarto de miocardio; deben evitarse en el asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica y bloqueo cardaco. Los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) como el enalapril son eficaces y bien tolerados por muchos pacientes. Se pueden administrar en la insuficiencia cardaca, disfuncin ventricular izquierda y nefropata diabtica, pero deben evitarse en caso de enfermedad vascular renal y en la gestacin. El efecto adverso ms frecuente es una tos seca y persistente. Los bloqueadores de los canales de calcio del grupo de las dihidropiridinas como la nifedipina son tiles en la hipertensin sistlica aislada, en poblaciones que no responden a otros antihipertensivos (p. ej. africanos) y en los pacientes de edad avanzada cuando no se pueden administrar tiacidas. Se deben evitar los preparados de nifedipina de corta duracin, pues pueden provocar taquicardia refleja y causar grandes variaciones en la presin arterial. Los frmacos que actan sobre el sistema nervioso central son tambin antihipertensivos eficaces. En concreto, la metildopa es eficaz en el tratamiento de la hipertensin durante la gestacin. La utilizacin de un nico frmaco antihipertensivo con frecuencia no es adecuada y se suelen aadir otros antihipertensivos de manera escalonada hasta regular la presin arterial. Emergencias hipertensivas En situaciones en las que es esencial una reduccin inmediata de la presin arterial y el tratamiento por va oral no es posible, la infusin intravenosa de nitroprusiato sdico es eficaz. Una reduccin excesivamente rpida de la presin arterial es peligrosa y puede producir una reduccin de la perfusin en los rganos e infarto cerebral. Hipertensin en la gestacin Se define como una presin arterial diastlica sostenida de 90 mm Hg o ms. El tratamiento farmacolgico en la hipertensin crnica durante la gestacin sigue siendo controvertido. Si la presin arterial diastlica es superior a 95 mm Hg, la metildopa es el frmaco ms seguro. Los bloqueadores beta-adrenrgicos se deben utilizar con precaucin al principio de la gestacin, pues pueden retrasar el crecimiento fetal; son eficaces y seguros en el tercer trimestre de la gestacin. Los IECA estn contraindicados en la gestacin porque pueden lesionar la regulacin de la presin arterial y la funcin renal fetal y neonatal. Las mujeres que toman estos frmacos y se quedan embarazadas deben cambiar de tratamiento antihipertensivo de manera inmediata.
232 Preeclampsia y eclampsia. En caso de hipertensin grave o preeclampsia a partir de la 36 semana de gestacin, el parto es el tratamiento de eleccin. En la hipertensin aguda grave de la preeclampsia o la eclampsia, se puede administrar hidralacina por va intravenosa. El sulfato de magnesio (seccin 22.1) es el tratamiento de eleccin para prevenir las convulsiones en la eclampsia y la preeclampsia grave. Atenolol
Indicaciones: hipertensin; angina (seccin 12.1); arritmias (seccin 12.2); profilaxis de la migraa (seccin 7.2) Contraindicaciones: asma o antecedente de enfermedad obstructiva de vas respiratorias (excepto si no hay alternativa, con extrema precaucin y con supervisin de un especialista); insuficiencia cardaca descompensada, angina de Prinzmetal, bradicardia marcada, hipotensin, sndrome del seno enfermo, bloqueo auriculoventricular de segundo y tercer grado, shock cardiognico; acidosis metablica; arteriopata perifrica grave; feocromocitoma (a no ser que se administre con un bloqueador adrenrgico alfa) Precauciones: evite la retirada brusca sobre todo en la angina; puede precipitar o empeorar una insuficiencia cardaca; gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); bloqueo auriculoventricular de primer grado; deterioro de la funcin heptica en caso de hipertensin portal; hay que reducir la dosis en caso de insuficiencia renal (Apndice 4); diabetes mellitus (pequea disminucin de la tolerancia a la glucosa, enmascaramiento de los sntomas de hipoglucemia); antecedente de hipersensibilidad (reaccin aumentada a los alergenos, tambin respuesta reducida a la epinefrina (adrenalina)); miastenia gravis; interacciones: Apndice 1 Posologa: Hipertensin, por va oral, ADULTOS 50 mg una vez al da (dosis superiores raramente necesarias) Efectos adversos: alteraciones gastrointestinales (nusea, vmitos, diarrea, estreimiento, dolor abdominal); fatiga; frialdad de manos y pies; exacerbacin de claudicacin intermitente y fenmeno de Raynaud; broncospasmo; bradicardia, insuficiencia cardaca, alteraciones de la conduccin, hipotensin; trastornos del sueo, con pesadillas; depresin, confusin; hipoglucemia o hiperglucemia; exacerbacin de psoriasis; casos raros de erupciones y sequedad ocular (sndrome oculomucocutneoreversible con la retirada) Enalapril
El enalapril es un inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina representativo. Hay varios frmacos alternativos Comprimidos, enalapril 2,5 mg
Indicaciones: hipertensin; insuficiencia cardaca (seccin 12.4) Contraindicaciones: hipersensibilidad a los IECA (se incluye angioedema); enfermedad vascular renal; gestacin (Apndice 2) Formulario Modelo de la OMS 2004
233 Precauciones: uso con diurticos; hipotensin con las primeras dosis, sobre todo en pacientes tratados con diurticos, con dieta hiposdica, dializados, deshidratados o con insuficiencia cardaca; enfermedad vascular perifrica o aterosclerosis generalizada (riesgo de enfermedad vascular renal subclnica); se recomienda usarlo con mucha precaucin en estenosis artica sintomtica o grave; hay que vigilar la funcin renal antes y durante el tratamiento; alteracin renal (reduccin de dosis; vase tambin el Apndice 4); alteracin heptica (Apndice 5); posible aumento del riesgo de agranulocitosis en la enfermedad vascular del colgeno; antecedente de angioedema idioptico o hereditario (se recomienda utilizar con precaucin o evitarlo); lactancia (Apndice 3); interacciones: Apndice 1
USO CON DIURTICOS. Riesgo de cada muy rpida de la presin arterial en pacientes con deplecin de volumen; en estos casos el tratamiento debe iniciarse a dosis muy bajas. Se debe interrumpir el tratamiento diurtico a dosis altas (furosemida a dosis superiores a 80 mg), o reducir mucho la dosis, por lo menos 24 horas antes de iniciar tratamiento con enalapril (puede no ser posible en insuficiencia cardacariesgo de edema pulmonar). Si no se puede interrumpir el diurtico a dosis altas, se aconseja supervisin mdica durante por lo menos 2 horas despus de la administracin o hasta que la presin arterial se estabilice REACCIONES ANAFILCTICAS. Evite el enalapril durante la dilisis con membranas de poliacrilonitrilo de alto flujo y durante la afresis de lipoprotenas de baja densidad con dextrano sulfato; tambin evtese antes de la desensibilizacin con veneno de avispa o abeja
Posologa: Hipertensin por va oral, inicialmente 5 mg una vez al da; si se administra en combinacin con un diurtico, en pacientes de edad avanzada, o en caso de alteracin renal, inicialmente 2,5 mg al da; dosis de mantenimiento habitual 10-20 mg una vez al da; en hipertensin grave se puede aumentar hasta un mximo 40 mg una vez al da Efectos adversos: mareo, cefalea; con menor frecuencia, nusea, diarrea, hipotensin (grave en algunos casos), tos seca, fatiga, astenia, calambres musculares, erupcin y alteracin renal; raramente vmitos, dispepsia, dolor abdominal, estreimiento, glositis, estomatitis, leo, anorexia, pancreatitis, lesin heptica, dolor torcico, palpitaciones, arritmias angioedema, broncospasmo, rinorrea, dolor de garganta, infiltrados pulmonares, parestesia, vrtigo, nerviosismo, depresin, confusin, somnolencia o insomnio, prurito, urticaria, alopecia, sudoracin, sofocos, impotencia, sndrome de Stevens-Johnson, necrlisis epidrmica txica, dermatitis exfoliativa, pnfigo, alteraciones del gusto, tinnitus, visin borrosa; se han descrito alteraciones electrolticas y reacciones similares a las de hipersensibilidad (como fiebre, mialgia, artralgia, eosinofilia, y fotosensibilidad) Hidralacina, clorhidrato
Comprimidos, clorhidrato de hidralacina 25 mg, 50 mg Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), clorhidrato de hidralacina, ampolla 20 ml
Indicaciones: en tratamiento combinado en la hipertensin moderada o grave, crisis hipertensivas; hipertensin durante la gestacin (se incluye la preeclampsia y la eclampsia); insuficiencia cardaca (seccin 12.4)
234 Contraindicaciones: lupus eritematoso sistmico idioptico, taquicardia grave, insuficiencia cardaca de alto gasto, insuficiencia miocrdica por obstruccin mecnica, cor pulmonale, aneurisma disecante de aorta, porfiria Precauciones: alteracin heptica (Apndice 5); alteracin renal (reduzca la dosis, Apndice 4); enfermedad coronaria (puede provocar angina, se debe que evitar tras un infarto de miocardio hasta la estabilizacin); enfermedad vascular cerebral; compruebe el estado acetilador antes de aumentar la dosis por encima de 100 mg al da; examine el factor antinuclear y la proteinuria cada 6 meses; gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); ocasionalmente reduccin excesivamente rpida de la presin arterial incluso con dosis bajas por va parenteral; interacciones: Apndice 1 Posologa: Hipertensin, por va oral, ADULTOS 25 mg dos veces al da, que se aumentan si es necesario hasta un mximo de 50 mg dos veces al da Crisis hipertensivas (tambin en la gestacin), por inyeccin intravenosa lenta, ADULTOS 5-10 mg diluidos con 10 ml de cloruro sodio al 0,9%; si es necesario se pueden repetir a los 20-30 minutos Crisis hipertensivas (tambin en la gestacin), por infusin intravenosa, ADULTOS inicialmente 200-300 microgramos/minuto; mantenimiento habitual 50-150 microgramos/minuto
Efectos adversos: taquicardia, palpitaciones, hipotensin postural; retencin de lquidos; alteraciones gastrointestinales como anorexia, nusea, vmitos, diarrea, raramente estreimiento; mareo, sofocos, cefalea; alteracin de la funcin renal, ictericia; sndrome similar al lupus eritematoso sistmico, sobre todo en mujeres y acetiladores lentos; congestin nasal, agitacin, ansiedad, polineuritis, neuritis perifrica, erupcin, fiebre, parestesia, artralgia, mialgia, aumento del lagrimeo, disnea; elevacin de la creatinina plasmtica, proteinuria, hematuria; alteraciones hematolgicas como anemia hemoltica, leucopenia, trombocitopenia Hidroclorotiacida
La hidroclorotiacida es un diurtico tiacdico representativo. Hay varios frmacos alternativos Comprimidos, hidroclorotiacida 25 mg
Indicaciones: en monoterapia en la hipertensin leve, y en combinacin con otros frmacos en la hipertensin moderada o grave; insuficiencia cardaca (seccin 12.4); edema (seccin 16.1) Contraindicaciones: alteracin renal o heptica grave; hiponatremia, hipercalcemia, hipopotasemia refractaria, hiperuricemia sintomtica; enfermedad de Addison Precauciones: alteracin renal y heptica (Apndices 4 y 5); gestacin y lactancia (Apndices 2 y 3); edad avanzada (reduzca la dosis); puede producir hipopotasemia; puede agravar la diabetes mellitus y la gota; puede exacerbar un lupus eritematoso sistmico; porfiria; interacciones: Apndice 1 Formulario Modelo de la OMS 2004
235 Posologa: Hipertensin, por va oral, ADULTOS 12,5-25 mg al da; EDAD AVANZADA inicialmente 12,5 mg al da Efectos adversos: desequilibrio hidroelectroltico con sequedad de boca, sed, alteraciones gastrointestinales (como nusea, vmitos), debilidad, letargia, somnolencia, convulsiones, cefalea, dolor o calambres musculares, hipotensin (tambin hipotensin postural), oliguria, arritmias; hipopotasemia, hipomagnesemia, hiponatremia, alcalosis hipoclormica, hipercalcemia; hiperglucemia, hiperuricemia, gota; erupcin, fotosensibilidad; dislipemia; raramente impotencia (reversible); alteraciones hematolgicas (como neutropenia, trombocitopenia); pancreatitis, colestasis intraheptica; insuficiencia renal aguda; reacciones de hipersensibilidad (neumonitis, edema pulmonar, reacciones cutneas graves) Metildopa
Comprimidos, metildopa 250 mg
Indicaciones: hipertensin en la gestacin Contraindicaciones: depresin; enfermedad heptica activa; feocromocitoma, porfiria Precauciones: antecedente de alteracin heptica (Apndice 5); alteracin renal (Apndice 4); se recomienda recuento de clulas sanguneas y pruebas de funcin heptica; antecedente de depresin; prueba de Coombs directa positiva en hasta un 20% de pacientes (altera la prueba cruzada de sangre); interferencia con pruebas de laboratorio; gestacin y lactancia (Apndices 2 y 3); interacciones: Apndice 1
TAREAS ESPECIALIZADAS. Puede alterar la capacidad para realizar tareas especializadas, por ejemplo manejar maquinaria peligrosa, conducir
Posologa: Hipertensin en la gestacin, por va oral, ADULTOS inicialmente 250 mg 2-3 veces al da; si es necesario, con aumentos graduales a intervalos de 2 das o ms; mximo 3 g al da Efectos adversos: tienden a ser transitorios y reversibles, con sedacin, vrtigo, mareo, hipotensin postural, debilidad, fatiga, cefalea, retencin de lquidos y edema, disfuncin sexual; alteracin de la concentracin y la memoria, depresin, psicosis leve, trastornos del sueo y pesadillas; fiebre farmacolgica, sndrome similar a la gripe; nusea, vmitos, estreimiento, diarrea, sequedad de boca, estomatitis, sialadenitis; alteracin de la funcin heptica, hepatitis, ictericia, raramente necrosis heptica mortal; depresin de la mdula sea, anemia hemoltica, leucopenia, trombocitopenia, eosinofilia; parkinsonismo; erupcin (tambin necrlisis epidrmica txica); congestin nasal; lengua negra o dolorosa; bradicardia, exacerbacin de la angina; mialgia, artralgia, parestesia, parlisis de Bell; pancreatitis; reacciones de hipersensibilidad como sndrome similar al lupus eritematoso, miocarditis, pericarditis; ginecomastia, hiperprolactinemia, amenorrea; orina oscurecida en ortostatismo Nifedipina
La nifedipina es un bloqueador de los canales de calcio del grupo de las
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dihidropiridinas. Hay varios frmacos alternativos Comprimidos de liberacin sostenida (Comprimidos de liberacin prolongada) nifedipina 10 mg NOTA. Se dispone de comprimidos de liberacin sostenida (liberacin prolongada) para una administracin al da. Una propuesta para incluir este producto en una lista nacional de medicamentos esenciales debe estar sustentada por bibliografa adecuada
Indicaciones: hipertensin Contraindicaciones: shock cardiognico; estenosis artica avanzada; en el primer mes tras un infarto de miocardio; crisis de angina aguda o inestable; porfiria Precauciones: suspensin si aparece dolor isqumico o si empeora un dolor existente justo despus de iniciar el tratamiento; reserva cardaca escasa; insuficiencia cardaca o funcin ventricular izquierda muy alterada; reduzca la dosis en caso de alteracin heptica (Apndice 5); diabetes mellitus; puede inhibir el parto; gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); evite el zumo de pomelo (puede alterar su metabolizacin); interacciones: Apndice 1 Posologa: Hipertensin, por va oral (en comprimidos de liberacin sostenida), ADULTOS dosis habitual 20-100 mg al da distribuidos en 1-2 tomas, segn las recomendaciones del fabricante
NOTA. Los prescriptores deben saber que diferentes formulaciones de comprimidos de liberacin sostenida pueden no tener el mismo efecto clnico; si es posible, el paciente debe seguir con la misma especialidad Los preparados de accin corta de nifedipina se deben evitar en la hipertensin, sobre todo en pacientes que tambin sufren angina, pues su uso se puede asociar a grandes variaciones de la presin arterial y taquicardia refleja, y puede dar lugar a isquemia miocrdica o vascular cerebral
Efectos adversos: cefalea, sofocos, mareo, letargia; taquicardia, palpitaciones; edema gravitatorio (slo responde parcialmente a los diurticos); erupcin (se ha descrito eritema multiforme), prurito, urticaria; nusea, estreimiento o diarrea; aumento de la frecuencia de la miccin; dolor ocular, trastornos visuales; hiperplasia gingival; parestesia, mialgia, temblor; impotencia, ginecomastia; depresin; telangiectasias; colestasis, ictericia Nitroprusiato sdico
El nitroprusiato sdico es un frmaco complementario para el tratamiento de las crisis hipertensivas Infusin (Polvo para solucin para infusin), nitroprusiato sdico, ampolla de 50 mg
Indicaciones: crisis hipertensivas (cuando no es posible el tratamiento por va oral) Contraindicaciones: alteracin heptica grave; hipertensin compensatoria; dficit de vitamina B12 grave; atrofia ptica de Leber Precauciones: funcin pulmonar alterada; hipotiroidismo; alteracin renal (Apndice 4); cardiopata isqumica, circulacin cerebral alterada; hiponatremia; aumento de la presin intracraneal; edad avanzada; hipotermia; hay que vigilar la presin arterial y la concentracin de cianuro en sangre; tambin la concentracin de tiocianato en sangre si se administra durante ms de 3 das; evite la retirada brusca (reduzca la Formulario Modelo de la OMS 2004
237 infusin durante 15-30 minutos para evitar efectos de rebote); gestacin; lactancia; interacciones: Apndice 1 Posologa: Crisis hipertensivas, por infusin intravenosa, ADULTOS inicialmente 0,3 microgramos/kg/minuto; dosis de mantenimiento habitual 0,5-6 microgramos/kg/minuto; dosis mxima 8 microgramos/kg/minuto; suspenda la infusin si la respuesta no es satisfactoria despus de 10 minutos a dosis mxima; dosis menores en pacientes ya tratados con antihipertensivos Efectos adversos: hipotensin grave; efectos asociados a una reduccin excesivamente rpida de la presin arterial con cefalea, mareo; nusea, dolor abdominal; sudoracin; palpitaciones, inquietud, molestia retroesternal; raramente reduccin del nmero de plaquetas, flebitis aguda transitoria Los efectos adversos asociados a una excesiva concentracin de metabolitos del cianuro incluyen taquicardia, sudoracin, hiperventilacin, arritmias, acidosis metablica marcada (hay que suspender la infusin y administrar antdoto, seccin 4.2.7)
12.4 Frmacos en la insuficiencia cardaca

El tratamiento de la insuficiencia cardaca tiene el objetivo de aliviar los sntomas, mejorar la tolerancia al ejercicio, reducir la incidencia de exacerbaciones agudas y reducir la mortalidad. Los frmacos utilizados para tratar la insuficiencia cardaca secundaria a disfuncin sistlica ventricular izquierda son los IECA, diurticos, glucsidos cardacos y vasodilatadores. Adems, se deben instaurar medidas como reduccin de peso, restriccin moderada de sal y ejercicio adecuado. El tratamiento principal de la insuficiencia cardaca es con inhibidores de la enzima de la angiotensina (IECA) como el enalapril, que se puede administrar en cualquier fase de la insuficiencia cardaca crnica para prevenir un mayor deterioro y progresin de la enfermedad cardaca. Para el tratamiento de la insuficiencia cardaca leve o moderada, est indicado un diurtico tiaccido, como la hidroclorotiacida, cuando el paciente presenta retencin de lquidos leve y no existe edema pulmonar; sin embargo, las tiacidas son ineficaces si la funcin renal est alterada. En estos pacientes, y en caso de retencin de lquidos ms grave, se requiere un diurtico de asa como la furosemida (seccin 16.2). En caso de retencin hdrica grave, la furosemida intravenosa mejora la dificultad respiratoria y reduce la precarga antes de lo que se esperara desde el inicio de la diuresis. Puede producir hipopotasemia, pero es menos frecuente con los diurticos de asa de accin corta que con los tiacdicos; se recomienda precaucin para evitar la hipotensin.
238 Para tratar un edema refractario puede ser necesaria una combinacin de una tiacida y un diurtico de asa. La combinacin produce con frecuencia un efecto sinrgico en la excrecin de agua y solutos, que mejora los sntomas en el paciente con insuficiencia cardaca resistente a los diurticos. Sin embargo, la combinacin puede producir una excesiva deplecin de volumen intravascular y trastornos electrolticos con riesgo de hipopotasemia grave. La espironolactona, un antagonista de la aldosterona (seccin 16.3), puede estar indicada en pacientes con insuficiencia cardaca grave que ya reciben un IECA y un diurtico; una dosis baja de espironolactona (habitualmente 25 mg al da) reduce los sntomas y la mortalidad en estos pacientes. Es necesaria una vigilancia estrecha del potasio y la creatinina plasmtica con cualquier cambio en el tratamiento o en la situacin clnica del paciente. La digoxina, un glucsido cardaco, incrementa la intensidad de las contracciones del msculo cardaco y aumenta el gasto cardaco. En la insuficiencia cardaca leve, la digoxina inhibe el sistema nervioso simptico y produce vasodilatacin arterial. Mejora los sntomas, aumenta la tolerancia al ejercicio y reduce la hospitalizacin, aunque no reduce la mortalidad. Est indicada en pacientes con fibrilacin auricular y los que permanecen sintomticos a pesar del tratamiento con un IECA, un diurtico y un bloqueador beta-adrenrgico adecuado. Los vasodilatadores se administran en la insuficiencia cardaca para reducir la resistencia vascular sistmica. El dinitrato de isosorbida (seccin 12.1) produce principalmente dilatacin venosa, que reduce la precarga ventricular izquierda, y da lugar a una reduccin de la congestin pulmonar y la disnea. La hidralacina (seccin 12.3) produce sobre todo vasodilatacin arterial, que reduce la poscarga ventricular izquierda, y aumenta el volumen expulsado y el gasto cardaco. El dinitrato de isosorbida y la hidralacina se pueden administrar en combinacin cuando no se puede utilizar un IECA. La dopamina, un simpaticomimtico intropo, se puede administrar durante breves perodos en el tratamiento de la insuficiencia cardaca grave. La dosis es crtica; a dosis bajas estimula la contractilidad miocrdica y aumenta el gasto cardaco, no obstante, a dosis ms altas (ms de 5 microgramos/kg por minuto) produce vasoconstriccin, con un empeoramiento de la insuficiencia cardaca. Enalapril
El enalapril es un inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina representativo. Hay varios frmacos alternativos Comprimidos, enalapril 2,5 mg
Indicaciones: insuficiencia cardaca (con un diurtico); prevencin de la insuficiencia cardaca sintomtica y prevencin de acontecimientos coronarios isqumicos en pacientes con disfuncin ventricular izquierda; hipertensin (seccin 12.3) Contraindicaciones: hipersensibilidad a los IECA (se incluye angioedema); enfermedad vascular renal; gestacin (Apndice 2) Precauciones: uso con diurticos; hipotensin con las primeras dosis, sobre todo en pacientes tratados con diurticos, con dieta hiposdica, Formulario Modelo de la OMS 2004
239 dializados, deshidratados o con insuficiencia cardaca; enfermedad vascular perifrica o aterosclerosis generalizada (riesgo de enfermedad vascular renal subclnica); se debe administrar con mucha precaucin en la estenosis artica sintomtica o grave; hay que vigilar la funcin renal antes y durante el tratamiento; alteracin renal (reduccin de dosis; vase tambin el Apndice 4); alteracin heptica (Apndice 5); posible aumento del riesgo de agranulocitosis en la enfermedad vascular del colgeno; antecedente de angioedema idioptico o hereditario (se recomienda utilizar con precaucin o evitarlo); lactancia (Apndice 3); interacciones: Apndice 1
USO CON DIURTICOS. Riesgo de cada muy rpida de la presin arterial en pacientes con deplecin de volumen; en estos casos el tratamiento debe iniciarse a dosis muy bajas. Se debe interrumpir el tratamiento diurtico a dosis altas (furosemida a dosis superiores a 80 mg), o reducir mucho la dosis, por lo menos 24 horas antes de iniciar tratamiento con enalapril (puede no ser posible en insuficiencia cardacariesgo de edema pulmonar). Si no se puede interrumpir el diurtico a dosis altas, se aconseja supervisin mdica durante por lo menos 2 horas despus de la administracin o hasta que la presin arterial se estabilice REACCIONES ANAFILCTICAS. Evite el enalapril durante la dilisis con membranas de poliacrilonitrilo de alto flujo y durante la afresis de lipoprotenas de baja densidad con dextrano sulfato; tambin evtese antes de la desensibilizacin con veneno de avispa o abeja
Posologa: Insuficiencia cardaca, disfuncin ventricular izquierda asintomtica, por va oral, ADULTOS, inicialmente 2,5 mg al da con estrecha supervisin mdica; dosis de mantenimiento habitual 20 mg al da distribuidos en 1 o 2 tomas Efectos adversos: mareo, cefalea; con menor frecuencia, nusea, diarrea, hipotensin (grave en algunos casos), tos seca, fatiga, astenia, calambres musculares, erupcin y alteracin renal; raramente vmitos, dispepsia, dolor abdominal, estreimiento, glositis, estomatitis, leo, anorexia, pancreatitis, lesin heptica, dolor torcico, palpitaciones, arritmias angioedema, broncospasmo, rinorrea, dolor de garganta, infiltrados pulmonares, parestesia, vrtigo, nerviosismo, depresin, confusin, somnolencia o insomnio, prurito, urticaria, alopecia, sudoracin, sofocos, impotencia, sndrome de Stevens-Johnson, necrlisis epidrmica txica, dermatitis exfoliativa, pnfigo, alteraciones del gusto, tinnitus, visin borrosa; se han descrito alteraciones electrolticas y reacciones similares a las de hipersensibilidad (como fiebre, mialgia, artralgia, eosinofilia, y fotosensibilidad) Digoxina
Comprimidos, digoxina 62,5 microgramos, 250 microgramos Solucin oral, digoxina 50 microgramos/ml Inyeccin (Solucin para inyeccin), digoxina 250 microgramos/ml, ampolla 2 ml
Indicaciones: insuficiencia cardaca; arritmias (seccin 12.2) Contraindicaciones: miocardiopata hipertrfica obstructiva (excepto tambin insuficiencia cardaca grave); sndrome de Wolff-ParkinsonWhite u otras vas accesorias, sobre todo si se asocia a fibrilacin auricular; bloqueo cardaco completo intermitente; bloqueo
240 auriculoventricular de segundo grado Precauciones: infarto de miocardio reciente; sndrome del seno enfermo; enfermedad pulmonar grave; enfermedad tiroidea; edad avanzada (reduzca la dosis); alteracin renal (Apndice 4); evite la hipopotasemia; se debe evitar la administracin intravenosa rpida (nusea y riesgo de arritmias); gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); interacciones: Apndice 1 Posologa: Insuficiencia cardaca, por va oral, ADULTOS 1-1,5 mg en varias dosis durante 24 horas para la digitalizacin rpida o bien 250 microgramos 12 veces al da si la digitalizacin es menos urgente; dosis de mantenimiento 62,5-500 microgramos al da (dosis superiores se pueden distribuir), segn la funcin renal y la respuesta del ritmo cardaco; intervalo habitual 125-250 microgramos al da (en pacientes de edad avanzada se recomiendan dosis menores) Dosis de carga urgente, por infusin intravenosa, en 2 horas como mnimo, ADULTOS 0,75-1 mg
NOTA. Puede ser necesario reducir la dosis de infusin si se administra digoxina u otro glucsido cardaco durante las 2 semanas anteriores
Efectos adversos: habitualmente asociados a una dosis excesiva e incluyen anorexia, nusea, vmitos, diarrea, dolor abdominal; trastornos visuales, cefalea, fatiga, somnolencia, confusin delirio, alucinaciones, depresin; arritmias, bloqueo cardaco; raramente erupcin, isquemia intestinal; ginecomastia con el uso a largo plazo; trombocitopenia Dopamina, clorhidrato
La dopamina es un frmaco complementario de soporte inotrpico Concentrado para infusin (Concentrado para solucin para infusin), clorhidrato de dopamina 40 mg/ml, ampolla 5 ml
Indicaciones: shock cardiognico en infarto de miocardio o ciruga cardaca Contraindicaciones: taquiarritmia, fibrilacin ventricular; cardiopata isqumica; feocromocitoma; hipertiroidismo Precauciones: hay que corregir la hipovolemia antes, y mantener el volumen sanguneo durante el tratamiento; se debe corregir la hipoxia, la hipercapnia y la acidosis metablica antes o al mismo tiempo de iniciar el tratamiento; dosis bajas en el shock por infarto de miocardio; antecedente de enfermedad vascular perifrica (aumenta el riesgo de isquemia de extremidades); edad avanzada; interacciones: Apndice 1 Posologa: Shock cardiognico, por infusin intravenosa en una vena principal, ADULTOS inicialmente 2-5 microgramos/kg/minuto; con aumentos graduales de 5-10 microgramos/kg/minuto segn la presin sangunea, gasto cardaco y diuresis; pacientes graves hasta 20-50 microgramos/kg/minuto
Efectos adversos: nusea y vmitos; vasoconstriccin perifrica; hipotensin con mareo, sncope, sofocos; taquicardia, latidos ectpicos, palpitaciones, dolor anginoso; cefalea, disnea; hipertensin sobre todo en sobredosis Formulario Modelo de la OMS 2004
241 Hidroclorotiacida
La hidroclorotiacida es un diurtico tiacdico representativo. Hay varios frmacos alternativos Comprimidos, hidroclorotiacida 25 mg
Indicaciones: insuficiencia cardaca; hipertensin (seccin 12.3); edema (seccin 16.1) Contraindicaciones: alteracin renal o heptica grave; hiponatremia, hipercalcemia, hipopotasemia refractaria, hiperuricemia sintomtica; enfermedad de Addison Precauciones: alteracin renal y heptica (Apndices 4 y 5); gestacin y lactancia (Apndices 2 y 3); edad avanzada (reducir la dosis); puede producir hipopotasemia; puede agravar la diabetes mellitus y la gota; puede exacerbar un lupus eritematoso sistmico; porfiria; interacciones: Apndice 1 Posologa: Insuficiencia cardaca, por va oral, ADULTOS inicialmente 25 mg al da, que se aumentan a 50 mg al da si es necesario; EDAD AVANZADA inicialmente 12,5 mg al da Efectos adversos: desequilibrio hidroelectroltico con sequedad de boca, sed, alteraciones gastrointestinales (como nusea, vmitos), debilidad, letargia, somnolencia, convulsiones, cefalea, dolor o calambres musculares, hipotensin (tambin hipotensin postural), oliguria, arritmias; hipopotasemia, hipomagnesemia, hiponatremia, alcalosis hipoclormica, hipercalcemia; hiperglucemia, hiperuricemia, gota; erupciones, fotosensibilidad; dislipemia; raramente impotencia (reversible); alteraciones hematolgicas (como neutropenia, trombocitopenia); pancreatitis, colestasis intraheptica; insuficiencia renal aguda; reacciones de hipersensibilidad (neumonitis, edema pulmonar, reacciones cutneas graves)
12.5 Antitrombticos e infarto de miocardio

Los anticoagulantes previenen la formacin de trombos o la extensin de un trombo existente. Para ms detalles vase la seccin 10.2 (frmacos que alteran la coagulacin). Los antiagregantes plaquetarios tambin ayudan a inhibir la formacin de trombos por disminucin de la agregacin plaquetaria. Los trombolticos (fibrinolticos) como la estreptoquinasa se administran para deshacer el trombo; estn indicados en el tratamiento del infarto agudo de miocardio, la trombosis venosa profunda extensa, tromboembolismo pulmonar masivo y oclusin arterial aguda. Infarto de miocardio El tratamiento del infarto de miocardio incluye dos fases:
tratamiento inicial del ataque agudo tratamiento a largo plazo, incluida la prevencin de ataques posteriores
242
Tratamiento inicial Se debe administrar oxgeno (seccin 1.1.3) a todos los pacientes, excepto en los que presentan enfermedad pulmonar obstructiva crnica grave. El dolor y la ansiedad mejoran con la inyeccin intravenosa lenta de un analgsico opiceo como la morfina (seccin 2.2). Tambin se puede administrar metoclopramida (seccin 17.2) en inyeccin intramuscular para prevenir y tratar las nuseas y los vmitos causados por la morfina. El cido acetilsaliclico a dosis de 150-300 mg por va oral (preferiblemente masticado o disuelto en agua) se administra de manera inmediata por su efecto antiagregante plaquetario. Los frmacos trombolticos como la estreptoquinasa ayudan a restaurar la perfusin y mejoran la isquemia miocrdica; idealmente, se deben administrar durante la primera hora del infarto (su uso despus de 12 horas requiere el consejo de un especialista). Para aliviar el dolor isqumico tambin se pueden administrar nitratos (seccin 12.1). La administracin precoz de bloqueadores beta como el atenolol (seccin 12.1) ha mostrado reducir la mortalidad precoz y la recurrencia de infarto de miocardio; la administracin intravenosa inicial se sigue de un tratamiento oral a largo plazo (excepto si estn contraindicados). Los IECA (seccin 12.4) tambin se han mostrado eficaces en el tratamiento inicial (excepto si estn contraindicados) cuando se administran durante las primeras 24 horas, y si es posible se prosiguen durante 5-6 semanas. Si se producen arritmias, se recomienda un tratamiento agresivo, pero el riesgo disminuye rpidamente a partir de las 24 horas despus del infarto. La fibrilacin ventricular se debe tratar de manera inmediata con un desfibrilador; si ste solo no es eficaz, se administra el antiarrtmico lidocana (seccin 12.2). Se debe vigilar estrechamente la hiperglucemia en todos los pacientes; los pacientes con diabetes mellitus o hiperglucemia deberan recibir insulina. Tratamiento a largo plazo El cido acetilsaliclico se debe administrar a todos los pacientes a una dosis de 75-150 mg al da por va oral, excepto si est contraindicado. Su efecto antiagregante plaquetario prolongado ha mostrado reducir la incidencia de reinfarto. El tratamiento con bloqueadores beta se debe proseguir durante 1 ao como mnimo, y posiblemente hasta 3 aos. Tambin se recomiendan los IECA, como el enalapril (seccin 12.4), porque reducen la mortalidad, sobre todo en pacientes con disfuncin ventricular izquierda. Los nitratos (seccin 12.1) pueden ser necesarios en pacientes con angina. Tambin se puede considerar la administracin de estatinas (seccin 12.6) en pacientes con alto riesgo de recurrencia. Formulario Modelo de la OMS 2004
243 Ictus El ictus (accidente vascular cerebral) puede ser isqumico o hemorrgico; es esencial un diagnstico preciso, pues el tratamiento es totalmente diferente. La prevencin primaria de ambos tipos de ictus incluye la reduccin de la presin arterial elevada, abandono del tabaco, reduccin de peso y reduccin del colesterol. La fibrilacin auricular, el infarto agudo de miocardio y la enfermedad valvular pueden producir tromboembolismo e ictus isqumico. Para la profilaxis en pacientes con riesgo de ictus isqumico se incluyen los anticoagulantes orales como la warfarina (seccin 10.2) y los antiagregantes plaquetarios como el cido acetilsaliclico. Para el tratamiento del ictus isqumico agudo se administra cido acetilsaliclico, anticoagulantes como la heparina, y un tromboltico como la estreptoquinasa. La estreptoquinasa se debe utilizar con extrema precaucin por el riesgo de hemorragia. El tratamiento a largo plazo con cido acetilsaliclico reduce el riesgo de presentar otro ictus. Los antiagregantes plaquetarios y los trombolticos no se utilizan en el tratamiento del ictus hemorrgico, pues pueden exacerbar la hemorragia. El tratamiento primordial es la normalizacin de la presin sangunea. El cido acetilsaliclico habitualmente se administra por lo menos durante un ao despus de la ciruga de cortocircuito arterial coronario. Tambin se administra en pacientes con vlvulas cardacas protsicas que han presentado un embolismo cerebral a pesar del tratamiento con warfarina. cido acetilsaliclico
Comprimidos, cido acetilsaliclico 100 mg Comprimidos dispersables (Comprimidos solubles), cido acetilsaliclico 75 mg [no se incluye en la Lista Modelo de la OMS]
Indicaciones: profilaxis de la enfermedad vascular cerebral o infarto de miocardio; pirexia, dolor, inflamacin (seccin 2.1.1.); migraa (seccin 7.1) Contraindicaciones: hipersensibilidad (como asma, angioedema, urticaria o rinitis) al cido acetilsaliclico o cualquier otro AINE; nios y adolescentes menores de 16 aos (sndrome de Reye, vase la seccin 2.1.1); lcera pptica activa; hemofilia y otros trastornos hemorrgicos Precauciones: asma, hipertensin no regulada; gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); vase tambin la seccin 2.1.1; interacciones: Apndice 1 Posologa: Profilaxis de la enfermedad vascular cerebral o infarto de miocardio, por va oral, ADULTOS 75-100 mg al da Efectos adversos: broncospasmo; hemorragia gastrointestinal (raramente mayor), tambin otras hemorragias (por ejemplo subconjuntival); vase tambin la seccin 2.1.1 Estreptoquinasa
La estreptoquinasa es un frmaco complementario; se utiliza en el tratamiento del infarto de miocardio y del tromboembolismo
244
Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), estreptoquinasa vial 1,5 millones de unidades
Indicaciones: trombosis venosa profunda que amenaza la vida, tromboembolismo pulmonar, tromboembolismo arterial agudo; trombosis de derivaciones arteriovenosas; infarto agudo de miocardio Contraindicaciones: hemorragia reciente, ciruga (tambin la dental), parto, traumatismo; hemorragia vaginal intensa; ictus hemorrgico, antecedente de enfermedad vascular cerebral (sobre todo si es reciente o hay incapacidad residual); coma; hipertensin grave; defectos de la coagulacin; ditesis hemorrgicas, diseccin artica; riesgo de hemorragia gastrointestinal como antecedente reciente de lcera pptica, varices esofgicas, colitis ulcerosa; pancreatitis aguda; enfermedad heptica grave; enfermedad pulmonar aguda con cavitacin; reacciones alrgicas previas Precauciones: riesgo de hemorragia por cualquier procedimiento invasivo, incluso una inyeccin; compresin torcica externa; gestacin (Apndice 2); aneurisma abdominal o cuando la tromblisis puede aumentar las complicaciones tromboemblicas como en la aurcula izquierda dilatada con fibrilacin auricular (riesgo de disolucin del cogulo y posterior embolizacin); retinopata diabtica (pequeo riesgo de hemorragia retiniana); tratamiento anticoagulante concurrente o reciente Posologa: Trombosis, por infusin intravenosa, ADULTOS 250.000 unidades durante 30 minutos, seguidos por 100.000 unidades cada hora durante 12-72 horas segn la situacin con vigilancia de los parmetros de la coagulacin Infarto de miocardio, por infusin intravenosa, ADULTOS 1.500.000 unidades durante 60 minutos Trombosis de derivaciones arteriovenosas, consulte los documentos del fabricante Efectos adversos: nusea y vmitos; hemorragia, habitualmente limitada en el punto de inyeccin pero puede producir hemorragia interna como hemorragia intracraneal (en caso de hemorragia grave, hay que interrumpir la infusinpuede ser necesario administrar factores de la coagulacin); hipotensin, arritmias (sobre todo en infarto de miocardio); reacciones alrgicas como erupcin, enrojecimiento, uvetis, anafilaxia; fiebre, escalofros, dolor abdominal o de espalda; se ha descrito raramente sndrome de Guillain-Barr
12.6 Hipolipemiantes
El objetivo principal del tratamiento es reducir la progresin de la aterosclerosis y mejorar la supervivencia en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, reducir la morbimortalidad cardaca prematura en personas con riesgo elevado de acontecimientos cardiovasculares, y prevenir la pancreatitis por hipertrigliceridemia. Antes de iniciar tratamiento farmacolgico, se deben adoptar medidas dietticas, reduccin Formulario Modelo de la OMS 2004
245 de la presin arterial y abandono del tabaco. El Comit de Expertos de la OMS en Seleccin y Uso de Medicamentos Esenciales reconoce el valor de los frmacos hipolipemiantes en el tratamiento de los pacientes con hiperlipidemia. Los inhibidores de la beta-hidroxi-betametilglutarilcoenzima A (HMG-CoA) reductasa, a menudo denominados estatinas, constituyen un grupo de frmacos hipolipemiantes potentes y eficaces con un buen perfil de tolerabilidad. Se ha demostrado que varios de estos frmacos pueden reducir la incidencia de infarto de miocardio mortal y no mortal, de accidentes vasculares cerebrales y la mortalidad (global), as como la necesidad de ciruga de derivacin coronaria. Todos ellos siguen siendo muy caros, pero pueden ser coste-efectivos en la prevencin secundaria de las enfermedades cardiovasculares, as como para la prevencin primaria en algunos pacientes de muy alto riesgo. Dado que no se ha demostrado que ninguno de estos frmacos sea notablemente ms eficaz o ms barato que los dems del mismo grupo, no se ha incluido ninguno en la Lista Modelo de la OMS; la eleccin del frmaco a utilizar en los pacientes de alto riesgo se deber decidir en el mbito nacional.
247
Seccin 13: Frmacos en dermatologa (tpicos)

13.1 13.2 13.3 13.4 13.5 13.5.1 13.5.2 13.5.3 13.5.4 13.6 13.7 Antifngicos........................................................................................248 Antiinfecciosos (antibacterianos) ..................................................250 Antiinflamatorios y antipruriginosos.............................................252 Astringentes .......................................................................................255 Frmacos que alteran la diferenciacin y la proliferacin cutneas...............................................................................................256 Acn vulgar.........................................................................................256 Psoriasis...............................................................................................257 Queratosis actnica ...........................................................................259 Verrugas ..............................................................................................259 Escabicidas y pediculicidas...............................................................260 Protectores de los rayos ultravioleta ...........................................262
248
13.1 Antifngicos
TIA. El cido benzoico y el cloruro de metilrosanilina (violeta de genciana) en solucin son compuestos fungistticos baratos y eficaces para el tratamiento de las infecciones por dermatofitos como la tia. Las lesiones cutneas menores por tias pueden tratarse con aplicaciones repetidas de una pomada de compuesto de cido benzoico (pomada de Whitfield), que combina la accin fungisttica del cido benzoico y la accin queratoltica del cido saliclico. Sin embargo, el tratamiento tpico ms eficaz para las dermatofitosis es una crema que contenga un imidazlico como el miconazol, que es eficaz en las lesiones ya establecidas, pero es ms caro que la pomada de compuesto de cido benzoico. Las infecciones extensas y generalizadas de la piel, uas y cuero cabelludo deben tratarse por va sistmica durante varias semanas con griseofulvina o fluconazol (vase la seccin 6.3). La dermatofitosis de cuero cabelludo (tinea capitis) aparece tpicamente como una mancha de alopecia costrosa, o un rea inflamatoria tumefacta (tinea kerion). Las formas leves pueden remitir espontneamente en la pubertad. Las lesiones inflamatorias se deben tratar por va sistmica con griseofulvina. La aplicacin de miconazol en crema puede acelerar la curacin de las lesiones escamosas. La tia del cuerpo (tinea corporis) tambin se puede tratar con una pomada de compuesto de cido benzoico o un imidazlico tpico como el miconazol. En casos resistentes, se requiere una tanda de griseofulvina por va oral durante 4 semanas. La tia del pie (tinea pedis o pie de atleta) se trata habitualmente por va tpica. Se recomienda la aplicacin de pomada de compuesto de cido benzoico dos veces al da en todas las reas infectadas y en todas las erosiones de los dedos del pie durante 4 semanas como mnimo. En caso de infeccin extensa del pie, puede ser necesario el tratamiento sistmico con griseofulvina o fluconazol. La tinea pedis recidiva con frecuencia y se puede tratar con una crema de miconazol. Las lesiones exudativas intensas responden a baos frecuentes con permanganato potsico en solucin al 1:10.000, tambin pueden ser necesarios antifngicos por va sistmica. Las infecciones de las uas (onicomicosis, tinea unguium) son difciles de tratar; en las uas de los dedos de las manos puede ser necesario 6 meses de tratamiento con griseofulvina por va oral, y en las uas de los dedos de los pies puede requerirse 12 meses o ms de este tratamiento. Aproximadamente un 60% de las infecciones de uas no responden o recidivan despus del tratamiento con griseofulvina. La tia de la ingle (tinea cruris) suele estar limitada a la piel de la parte interna del muslo en contacto con el escroto. El eczema flexural, a menudo sobreinfectado con cndida o bacterias, aparece en el mismo sitio. Este ltimo se trata con frecuencia con preparados combinados de antifngico con corticoides, pero no se deben tratar con un corticoide solo, pues empeorara la lesin. Una aplicacin diaria de una crema de imidazlico como el miconazol durante 2 semanas habitualmente es eficaz. Las Formulario Modelo de la OMS 2004
249 lesiones que no responden a los preparados tpicos se pueden curar con un tratamiento de 4 semanas de griseofulvina. CANDIDIASIS. Las infecciones por cndida pueden afectar a cavidad oral, vagina o piel. Las lesiones cutneas tienden a aparecer en pacientes con diabetes mellitus y algunas enfermedades crnicas debilitantes, como hipoparatiroidismo y diversas alteraciones congnitas del sistema inmunolgico. Las infecciones ms graves por cndida se observan actualmente en pacientes con infeccin por VIH. La candidiasis cutnea habitualmente responde a una crema de miconazol aplicada dos veces al da. La paroniquia crnica por cndida, que al final puede producir distrofia de la ua, es ms difcil de tratar. El tratamiento se debe basar en la identificacin de la causa subyacente y su reduccin o eliminacin; manos y pliegues de la ua se deben mantener secos y puede ser necesaria una aplicacin diaria de un imidazlico en crema durante varios meses, asegurando la penetracin en la hendidura entre la ua y la piel hinchada alrededor de la ua. PITIRIASIS VERSICOLOR. La pitiriasis (tia) versicolor est causada por una levadura comensal. La aplicacin de tiosulfato sdico dos veces al da durante 4 semanas habitualmente es eficaz, aunque tras completar el tratamiento quedan reas despigmentadas sobre piel ms morena. No obstante, las recadas pueden ser frecuentes, probablemente porque mucha rea infectada puede parecer normal y quedarse sin tratar. Se han descrito mejores resultados con aplicaciones tpicas de miconazol o sulfuro de selenio. cido benzoico con cido saliclico
Pomada, cido benzoico al 6%, cido saliclico al 3%
Indicaciones: infecciones leves por dermatofitos, sobre todo tinea pedis y tinea corporis Administracin: Infecciones fngicas cutneas, aplquese dos veces al da hasta que la piel infectada est curada (habitualmente 4 semanas como mnimo) Efectos adversos: reaccin inflamatoria leve localizada ocasional Miconazol, nitrato
El miconazol es un antifngico tpico representativo. Hay varios frmacos alternativos Crema, nitrato de miconazol al 2% Pomada, nitrato de miconazol al 2%
Indicaciones: infecciones fngicas superficiales por dermatofitos y levaduras, e infecciones secundarias causadas por cocos grampositivos, como tia, intertrigo, dermatitis del paal por cndida, paroniquia y pitiriasis versicolor Administracin: Infecciones cutneas, aplquese dos veces al da hasta la curacin de las lesiones secas, y prosiga durante 10 das como mnimo despus de la curacin de las lesiones Infecciones de las uas, aplquese 1-2 veces al da
250 Efectos adversos: irritacin y quemazn local ocasional, tambin dermatitis de contacto; en caso de sensibilizacin se recomienda suspender la aplicacin Sulfuro de selenio
El sulfuro de selenio es un frmaco complementario de uso en enfermedades raras o en circunstancias excepcionales Locin, sulfuro de selenio al 2,5% [no se incluye en la Lista Modelo de la OMS] Suspensin con base en detergente (Champ), sulfuro de selenio al 2,5%
Indicaciones: pitiriasis versicolor (locin), dermatitis seborreica (suspensin basada en detergente) Contraindicaciones: nios menores de 5 aos Precauciones: no se debe aplicar sobre piel lesionada (riesgo de toxicidad sistmica); evite el contacto con los ojos; no se debe utilizar durante 48 horas despus de aplicar preparados de tinte, para alisar o productos de permanente para el cabello Administracin: Pitiriasis versicolor, aplquese la locin con una pequea cantidad de agua sobre toda el rea afectada y aclare despus de 10 minutos, repita una vez al da durante 7-14 das; o aplquese una locin sin diluir al acostarse y aclare a la maana siguiente, repita a los 3 y 6 das Dermatitis seborreica, masaje con 5-10 ml de champ sobre el cabello mojado y se deja durante 2-3 minutos antes de aclarar a fondo; se repite dos veces a la semana durante 2 semanas, despus una vez a la semana durante 2 semanas, despus slo cuando sea necesario
NOTA. Para minimizar la absorcin, aclare el cabello a fondo despus de usarlo y quite todos los restos de la piel (incluidas las uas)
Efectos adversos: irritacin local, decoloracin o prdida de cabello; la absorcin puede producir toxicidad sistmica con temblores, debilidad, letargia, dolor en parte inferior del abdomen, vmitos ocasionales (los sntomas suelen remitir en 10 das) Tiosulfato sdico
Solucin cutnea, tiosulfato sdico al 15%
Indicaciones: pitiriasis versicolor; intoxicacin por cianuros (seccin 4.2.7) Administracin: Pitiriasis versicolor, aplquese dos veces al da durante 4 semanas
13.2 Antiinfecciosos (antibacterianos)

Las infecciones estafiloccicas de la piel como el imptigo, foliculitis y fornculos, y las infecciones estreptoccicas como celulitis y erisipelas son muy frecuentes en zonas de clima caluroso y hmedo, en lugares con las medidas de higiene comprometidas, y en pacientes inmunodeficientes. En todas las infecciones cutneas, una parte importante del tratamiento es la limpieza y sequedad completa. La limpieza con jabn y agua a menudo Formulario Modelo de la OMS 2004
251 ayuda a prevenir la infeccin. Las infecciones localizadas leves con frecuencia se pueden tratar de forma eficaz con un antisptico en solucin como la clorhexidina (seccin 15.1). Las costras superficiales se pueden limpiar con cuidado con jabn y agua o una solucin dbil de acetato de aluminio. Las quemaduras infectadas se deben tratar con sulfadiacina argntica, que es bactericida sobre microorganismos grampositivos y gramnegativos. Una pomada con mupirocina al 2%, que es activa sobre bacterias grampositivas, es til, sobre todo en el imptigo. Para prevenir la aparicin de resistencia, la mupirocina no se debe utilizar durante ms de 10 das. Los preparados tpicos que contienen neomicina y bacitracina tambin son muy utilizados, pero se asocian a un riesgo de sensibilizacin, especialmente con el uso repetido o continuado. Hay que evitar la aplicacin tpica de preparados que contienen antimicrobianos de amplio uso por va sistmica. Entre stos se incluyen penicilinas, sulfamidas, estreptomicina y gentamicina, que deben reservarse para el tratamiento de infecciones sistmicas a causa del riesgo de inducir sensibilidad y favorecer la aparicin de microorganismos resistentes. Slo las infecciones profundas o las superficiales extensas asociadas con fiebre requieren tratamiento con un antibitico sistmico (secciones 6.2.1 y 6.2.2). Siempre que sea posible, el antimicrobiano se debe elegir a partir de los resultados de las pruebas de sensibilidad. Cloruro de metilrosanilina
Violeta de genciana; Violeta cristal El cloruro de metilrosanilina es un antiinfeccioso tpico representativo. Hay varios frmacos alternativos Solucin cutnea, cloruro de metilrosanilina al 0,5% Tintura, cloruro de metilrosanilina al 0,5%
Indicaciones: infecciones fngicas y bacterianas superficiales Contraindicaciones: lesiones ulceradas o excoriadas, piel erosionada, membranas mucosas Administracin: Infecciones cutneas, aplquese 2 o 3 veces al da durante 2-3 das Efectos adversos: irritacin intensa (suspensin del tratamiento); tincin cutnea temporal, tincin permanente de tejidos; carcinognesis en animales (uso restringido en algunos pases) Neomicina con bacitracina
La bacitracina es un antibacteriano tpico representativo. Hay varios frmacos alternativos Pomada, sulfato de neomicina 5 mg, bacitracina, zinc 500 unidades/g
Indicaciones: infecciones bacterianas superficiales de la piel causadas por estafilococos y estreptococos Precauciones: hay que evitar la aplicacin en reas extensas de piel o en piel erosionada (riesgo de absorcin sistmica importante); sobrecrecimiento de microorganismos resistentes con el uso prolongado Administracin: Infecciones bacterianas cutneas, ADULTOS y NIOS mayores de 2 aos aplquese una fina capa 3 veces al da Efectos adversos: sensibilizacin, especialmente a la neomicina, con Formulario Modelo de la OMS 2004
252 enrojecimiento y descamacin; raramente se ha descrito anafilaxia; absorcin sistmica con ototoxicidad irreversible, sobre todo en nios, personas de edad avanzada y en caso de insuficiencia renal Permanganato potsico
Solucin cutnea, permanganato potsico 1:10.000 (solucin al 0,01%) NOTA. El permanganato potsico a veces se distribuye como una solucin en stock acuosa de 1 por 1.000 (0,1%) para diluir antes de usar
Indicaciones: vendajes hmedos para estimular la curacin de heridas supurativas superficiales, lceras tropicales, tinea pedis, pnfigo, imptigo Contraindicaciones: hay que evitar los vendajes oclusivos Precauciones: irritante de las membranas mucosas Administracin: Heridas supurativas superficiales y lceras tropicales, vendajes mojados con una solucin al 1:10.000 (0,01%), cambiada 2 o 3 veces al da; las lceras tropicales tambin requieren tratamiento durante 2-4 semanas con bencilpenicilina procana (seccin 6.2.1.1) Tinea pedis, remoje las lesiones muy exudativas con una solucin al 1:10.000 (0,01%) cada 8 horas Pnfigo, remoje compresas en una solucin al 1:10.000 (0,01%) y aplquense cada 4 horas Imptigo, las costras superficiales deben desprenderse con cuidado con una solucin al 1:10.000 (0,01%) Efectos adversos: irritacin local; tincin marrn de piel y tejidos Sulfadiacina argntica
Crema, sulfadiacina argntica al 1%
Indicaciones: profilaxis y tratamiento de la infeccin en quemaduras Contraindicaciones: hipersensibilidad a las sulfonamidas; gestacin (Apndice 2); neonatos Precauciones: alteracin renal o heptica; dficit de G6PD; lactancia (Apndice 3) Administracin: Infeccin en quemaduras, aplquese en condiciones de asepsia cada da (con mayor frecuencia en caso de mucha exudacin) mientras haya riesgo de infeccin, o hasta la curacin completa Efectos adversos: reacciones alrgicas con erupciones, quemazn y picazn; argiria y toxicidad sistmica inducida por sulfonamidas, como alteraciones hematolgicas tras la aplicacin sobre reas extensas o con un uso prolongado; se ha descrito leucopenia transitoria
13.3 Antiinflamatorios y antipruriginosos

DERMATITIS DE CONTACTO. La dermatitis de contacto puede ser consecuencia de una reaccin cutnea irritante o alrgica. El primer paso para tratar esta enfermedad es la retirada de la sustancia causante de la Formulario Modelo de la OMS 2004
253 reaccin. Los casos leves de dermatitis de contacto se pueden tratar con hidrocortisona por va tpica que reduce la inflamacin. En casos ms graves y para la supresin de las reacciones agudas graves asociadas a ampollas, exudacin y edema, se debe considerar una tanda corta de prednisolona oral o un corticoide tpico como la betametasona. En las fases agudas de dematitis graves se recomienda el remojo en agua limpia o una solucin salina templada. PRURITO. El prurito o picor es un sntoma frecuente de muchas enfermedades cutneas. Sin embargo, el contacto con algunas sustancias, situaciones que resecan la piel, estrs y temperaturas extremas tambin lo pueden producir. Por tanto, una parte importante del tratamiento es eliminar o minimizar la causa de la irritacin. Los corticoides, como la hidrocortisona o la betametasona, aplicadas por va tpica, pueden producir alivio. Tambin pueden ser tiles los baos balsmicos o la aplicacin de un emoliente en crema; la eficacia de la locin de calamina es incierta. Los antihistamnicos sistmicos, como la clorfenamina por va oral (seccin 3.1), pueden aliviar el prurito generalizado. DERMATITIS ATPICA. La dermatitis atpica (o eccema) es una enfermedad cutnea frecuente, que se produce sobre todo en lactantes y nios; se asocia a prurito intenso, con reas de eritema. El prurito se puede aliviar parcialmente con la aplicacin de una locin astringente de acetato de aluminio (seccin 13.4) en las lesiones exudativas y emolientes en las placas liquenificadas. La hidrocortisona tpica se debe aplicar en tandas cortas de 1-2 semanas para tratar incluso pequeas reas lesionadas. En el tratamiento de la dermatitis localizada persistente en adultos se debe considerar el uso de betametasona. Los antihistamnicos tpicos no son eficaces y deben evitarse debido al riesgo de sensibilizacin. Sin embargo, un antihistamnico sedante se puede administrar por la noche para calmar el prurito y favorecer el sueo (seccin 3.1). Una infeccin secundaria, en la que Staphylococcus aureus suele estar implicado, puede ser responsable de las exacerbaciones; en estos casos, se puede administrar un antibitico por va oral como la eritromicina durante 7-10 das (seccin 6.2.2.4) DERMATITIS SEBORREICA. El uso de un champ queratoltico y la exposicin a la luz ultravioleta reduce la inflamacin y la descamacin de la dermatitis seborreica del cuero cabelludo (caspa). El champ se debe aplicar en un masaje en el cuero cabelludo, aclarar inmediatamente y despus aplicarlo de nuevo hasta producir espuma, dejando la segunda aplicacin en contacto con el cuero cabelludo durante 5 minutos como mnimo. El sulfuro de selenio, que posee propiedades antifngicas y queratolticas, es ampliamente utilizado en muchos champs de marca. Una combinacin de azufre y cido saliclico, que tiene una accin antimicrobiana aditiva, tambin es eficaz. ICTIOSIS. En la ictiosis, se aplican emolientes como cremas acuosas y cremas emulsionantes cada da (o con mayor frecuencia en casos graves) sobre la piel afectada. Puede ser til la adicin de un queratoltico, como Formulario Modelo de la OMS 2004
254 el cido acetilsaliclico al 5%. LIQUEN PLANO. El liquen plano es una erupcin cutnea papular pruriginosa crnica que aparece tpicamente en adultos de mediana edad y ms tarde; la enfermedad suele ser leve y puede no requerir tratamiento. En casos ms graves, cuando no se puede identificar la causa subyacente, un corticoide tpico ofrece la nica posibilidad de remisin. PITIRIASIS ROSADA. En la pitiriasis rosada, una dermatosis autolimitada frecuente de probable origen infeccioso, la locin de calamina ayuda a aliviar el prurito en muchos casos. En caso contrario, se puede probar la aplicacin tpica de hidrocortisona en una concentracin inferior al 1%. Calamina
La calamina es un antipruriginoso tpico representativo. Hay varios frmacos alternativos Locin (Suspensin cutnea), calamina al 8% (USP), 15% (BP)
Indicaciones: prurito leve Administracin: Prurito leve, aplicacin abundante 3-4 veces al da
Corticoides
Betametasona
La betametasona (como valerato) al 0,1% es un corticoide tpico potente representativo. Hay varios frmacos alternativos Crema, betametasona (como valerato) al 0,1% Pomada, betametasona (como valerato) al 0,1%
Indicaciones: enfermedades inflamatorias intensas de la piel como dermatitis de contacto, dermatitis atpica (eccema), dermatitis seborreica, liquen plano, psoriasis del cuero cabelludo, manos y pies, y prurito intratable Contraindicaciones: infecciones cutneas no tratadas o piel erosionada, roscea, acn, dermatitis perioral Precauciones: nios (hay que evitar el uso prolongado); supresin adrenal si se utiliza en reas extensas del cuerpo o durante mucho tiempo, sobre todo en vendajes oclusivos o sobre piel erosionada; hay que evitar el uso en la cara durante ms de 7 das; la infeccin secundaria requiere tratamiento con un antimicrobiano adecuado Administracin: Enfermedades inflamatorias de la piel, ADULTOS y NIOS mayores de 2 aos, aplquese una pequea cantidad sobre la zona afectada 1-2 veces al da hasta que se produzca mejora, despus con menor frecuencia Efectos adversos: exacerbacin de una infeccin local; cambios atrficos locales sobre todo en la cara y pliegues cutneos, caracterizados por adelgazamiento de la dermis, despigmentacin, dilatacin de los vasos sanguneos superficiales y formacin de estras; dermatitis perioral; acn en el punto de aplicacin; inhibicin del eje hipotlamo-hipfisissuprarrenal con el uso prolongado o extenso (sobre todo bajo oclusin) Hidrocortisona, acetato Formulario Modelo de la OMS 2004
255
La hidrocortisona es un corticoide tpico de baja potencia representativo. Hay varios frmacos alternativos Crema, acetato de hidrocortisona al 1% Pomada, acetato de hidrocortisona al 1%
Indicaciones: dermatitis de contacto, dermatitis atpica (eccema), liquen plano; prurito intratable y reacciones fototxicas, como erupciones polimorfas lumnicas y prurigo actnico; tratamiento a corto plazo de la psoriasis de la cara y reas de flexin Contraindicaciones: infecciones cutneas no tratadas o piel erosionada, roscea, acn, dermatitis perioral Precauciones: nios (hay que evitar el uso prolongado); los vendajes oclusivos aumentan la penetracin en lesiones queratinizadas (slo se deben usar vendajes oclusivos por la noche y durante no ms de 2 das; hay que evitar el uso sobre lesiones exudativas); la infeccin secundaria requiere tratamiento con un antimicrobiano adecuado Administracin: Enfermedades inflamatorias de la piel, aplquese una pequea cantidad sobre el rea afectada 1-2 veces al da hasta que se produzca mejora, despus con menor frecuencia Efectos adversos: exacerbacin de una infeccin local; cambios atrficos (vase Betametasona) menos frecuente con corticoides dbiles, pero los lactantes y nios son especialmente susceptibles
13.4 Astringentes
El acetato de aluminio es un astringente tpico utilizado como antisptico en diversas enfermedades cutneas como las heridas superficiales supurativas y lceras tropicales, y las lesiones producidas por pnfigo e imptigo. El permanganato potsico (seccin 13.2) se puede utilizar de la misma manera. Acetato de aluminio
Solucin para dilucin (Concentrado para solucin cutnea), acetato de aluminio al 13%
Indicaciones: vendajes hmedos para estimular la curacin de heridas superficiales supurativas, lceras tropicales y lesiones cutneas eccematosas; desprendimiento de costras adheridas Precauciones: hay que evitar el uso de vendajes oclusivos de goma o plstico Administracin: Heridas superficiales supurativas y lceras tropicales, aplquense vendajes empapados en una solucin al 0,65% durante 30-120 minutos al da, cambiando los vendajes cada 5-15 minutos; las lceras tropicales tambin requieren tratamiento con bencilpenicilina procana durante 2-4 semanas (seccin 6.2.1.1) Pnfigo, aplquense vendajes empapados en solucin al 5% cada 4 horas Imptigo, aplquense vendajes empapados en solucin al 0,65% hasta que se puedan desprender las costras superficiales DILUCIN DE LA SOLUCIN DE ACETATO DE ALUMINIO AL 13%. Formulario Modelo de la OMS 2004
256 Diluya 1:20 con agua para solucin al 0,65%; diluya 1:2,6 con agua para solucin al 5%
13.5 Frmacos que alteran la diferenciacin y la proliferacin cutneas

13.5.1 Acn vulgar El acn es una enfermedad de los folculos pilosebceos y aparece tpicamente por primera vez en la pubertad cuando la estimulacin andrognica desencadena una excesiva produccin de sebo. El acn leve se caracteriza por comedones y unas pequeas pstulas que curan sin cicatriz, y habitualmente responde al tratamiento tpico solo. En el acn moderado, con pstulas ms extensas que dejan pequeas cicatrices, se suelen administrar antibiticos orales como una tetraciclina o la eritromicina (seccin 6.2.2.4). En el acn grave, las pstulas generalizadas se acompaan de abscesos nodulares y quistes, que requieren tratamiento con estrgenos, antiandrgenos o retinoides. Dado que las cicatrices cutneas que resultan del acn nodular grave provocan mucha ansiedad, el acn debe tratarse siempre lo antes posible. Es preciso evitar la exposicin a sustancias sospechosas de causar o agravar la enfermedad. El tratamiento sistmico se debe proseguir durante varios meses antes de que se pueda anticipar una respuesta. Durante este perodo, los preparados tpicos deben aplicarse sobre las reas afectadas para evitar la aparicin de nuevas lesiones. El perxido de benzolo es un frmaco queratoltico con actividad bacteriosttica sobre Propionibacterium acnes; el tratamiento se suele iniciar a una menor potencia y se incrementa a medida que se desarrolla tolerancia a la reaccin irritante inicial. Se utilizan con frecuencia los preparados que contienen azufre, que es bactericida y promueve la descamacin, y se pueden combinar con cido saliclico, que es un agente queratoltico. Los antibiticos tpicos como la clindamicina son muy utilizados en el acn inflamatorio. Sin embargo, el tratamiento se debe mantener durante 2 a 3 meses antes de que se observe algn beneficio, y esta pauta prolongada se asocia a un riesgo de seleccin y propagacin de microorganismos resistentes a los antibiticos. Perxido de benzolo
Crema, perxido de benzolo al 5% Locin (Suspensin cutnea), perxido de benzolo al 5%
Indicaciones: acn leve o moderado y como adyuvante al tratamiento oral en casos ms graves Precauciones: evite el contacto con los ojos, boca y membranas mucosas; evite el uso de vendajes oclusivos; evite la excesiva exposicin al sol Formulario Modelo de la OMS 2004
257 Administracin: Acn, inicialmente aplquese sobre piel limpia a das alternos, y se aumenta la frecuencia a 1-2 veces al da a medida que se desarrolla tolerancia al efecto irritante Efectos adversos: irritacin inicial frecuente pero que disminuye con el uso continuado; raramente, se produce sensibilidad de contacto, ocasionalmente incluso una aplicacin puede producir irritacin intensa; puede blanquear los tejidos, cabello y piel 13.5.2 Psoriasis La psoriasis, que afecta a personas de todas las edades en cualquier pas, es una de las dermatosis crnicas ms frecuentes en los pases industrializados, y se caracteriza por engrosamiento epidrmico y descamacin. Las grandes variaciones locales en su prevalencia se han atribuido a factores genticos, climticos, nutricionales y ecolgicos. Diversos acontecimientos biolgicos pueden desencadenar psoriasis, como una infeccin estreptoccica o vrica, una crisis emocional o la gestacin. De manera ocasional, la psoriasis puede estar provocada o exacerbada por frmacos como los IECA, bloqueadores beta-adrenrgicos (bloqueadores beta), cloroquina, litio, y antiinflamatorios no esteroides. La psoriasis vulgar (psoriasis crnica en placas) es la forma ms frecuente de la enfermedad, habitualmente afecta las superficies extensoras de las extremidades y el cuero cabelludo. La psoriasis guttata, observada con frecuencia en nios, suele estar causada por una infeccin estreptoccica; las lesiones pueden desaparecer despus del tratamiento antimicrobiano. Se sabe tambin que la enfermedad se resuelve espontneamente, pero con mayor frecuencia se convierte en psoriasis crnica en placas. Ningn tratamiento ha mostrado asegurar la remisin, aunque la luz solar a menudo cura las lesiones. El ditranol restablece la velocidad normal de proliferacin de las clulas epidrmicas y la queratinizacin, y la psoriasis vulgar localizada puede curar con frecuencia con aplicaciones diarias durante un perodo de 2 a 4 semanas. Un mtodo de aplicacin de contacto corto produce poca, si la produce, irritacin o tincin de la piel normal, y es especialmente til para el tratamiento ambulatorio. Si el ditranol penetra en el ojo, hay riesgo de conjuntivitis grave. El alquitrn crudo tambin es eficaz en el tratamiento de la psoriasis. Algunos preparados contienen adems cido saliclico como queratoltico. Se suelen obtener buenos resultados cuando las aplicaciones o baos diarios se combinan con la exposicin a la luz ultravioleta o la luz del sol. Los emolientes que contienen concentraciones bajas de cido saliclico (1-2%) son tiles como adyuvantes al tratamiento, sobre todo cuando hay una gruesa descamacin. Una crema que contiene urea al 10%, que tiene propiedades hidratantes, queratolticas y antimicticas, puede resultar ms eficaz que un emoliente. Los corticoides tpicos tienen un papel escaso en la psoriasis. Un corticoide de baja potencia como la hidrocortisona puede ser til en la cara y las reas de flexin, mientras que un corticoide potente como la betametasona es ms adecuado para el cuero cabelludo, manos y pies. Sin
258 embargo, cuando hay afectacin de reas extensas de superficie corporal o en caso de psoriasis eritrodrmica, puede haber suficiente absorcin como para producir supresin adrenal; tambin aparece con frecuencia efecto rebote tras interrumpir el tratamiento, y dar lugar a una forma ms inestable de psoriasis. Alquitrn de hulla
Solucin (Solucin cutnea), alquitrn de hulla al 5%
Indicaciones: psoriasis crnica, solo o en combinacin con exposicin a la luz ultravioleta Contraindicaciones: piel inflamada, erosionada o infectada Precauciones: probablemente se requiere proteccin de la piel para reducir las reacciones de fotosensibilidad Administracin: Psoriasis, aplquese 1-4 veces al da, preferiblemente se inicia con un preparado de menor potencia Bao con alquitrn, uso de 100 ml en bao de agua tibia y remojo durante 10-20 minutos; se usa de una vez al da a una vez cada 3 das durante 10 baos como mnimo; a menudo alternados con rayos ultravioleta (UVB), dejando 24 horas como mnimo entre la exposicin y el tratamiento con alquitrn Efectos adversos: irritacin, reacciones de fotosensibilidad; raramente hipersensibilidad; decoloracin de piel, cabello y tejidos Ditranol
Pomada, ditranol al 0,1-2%
Indicaciones: psoriasis moderadamente grave Contraindicaciones: hipersensibilidad; evite su uso sobre la cara, erupciones agudas, reas excesivamente inflamadas Precauciones: irritanteevite el contacto con los ojos y piel sana Administracin: Psoriasis, comience con supervisin mdica: se empieza con 0,1%, aplquese con cuidado slo sobre las lesiones, se deja en contacto durante 30 minutos, despus se limpia a fondo; repita la aplicacin cada da, y se aumenta gradualmente la potencia a un 2% y el tiempo de contacto a 60 minutos a intervalos semanales; lvese las manos a fondo tras su uso Efectos adversos: irritacin local; se recomienda suspender en caso de eritema excesivo o proliferacin de las lesiones; conjuntivitis despus del contacto con los ojos; tincin de piel, cabello y tejidos Urea
Crema, urea al 10% Pomada, urea al 10%
Indicaciones: agente hidratante y queratoltico para las lesiones cutneas secas, descamativas y pruriginosas Precauciones: evite la aplicacin en la cara o sobre piel erosionada; tambin hay que evitar el contacto con los ojos Administracin: Dermatosis secas, descamativas, aplquese dos veces al da, preferiblemente sobre piel hmeda Formulario Modelo de la OMS 2004
259 Efectos adversos: escozor e irritacin local transitorios 13.5.3 Queratosis actnica Las lesiones de la queratosis actnica se distribuyen principalmente sobre reas expuestas al sol. Las proliferaciones crneas, que suelen estar recubiertas por costras marrn claro, suelen ser asintomticas pero pueden ser desfigurantes. Responden a la cauterizacin ligera y la criociruga o a la aplicacin tpica de fluorouracilo durante un perodo de 3 semanas. Los emolientes simples pueden ser eficaces en personas con mltiples lesiones. Fluorouracilo
Crema, fluorouracilo al 5%
Indicaciones: queratosis actnica; verrugas genitales que no responden a la resina de podfilo; neoplasias malignas (seccin 8.2) Contraindicaciones: tejido ulceroso hemorrgico Precauciones: evtese en las membranas mucosas y los ojos; dado que la luz ultravioleta intensifica la reaccin inflamatoria, evite la exposicin prolongada a la luz solar Administracin: Queratosis actnica, verrugas genitales, aplquese una capa fina 1-2 veces al da hasta que aparezca una respuesta inflamatoria importante (habitualmente 3-4 semanas); la curacin puede requerir 2 meses ms tras completar el tratamiento
NOTA. Evite el uso de un aplicador metlico
Efectos adversos: reacciones inflamatorias locales y alrgicas; raramente eritema multiforme; reacciones de fotosensibilidad durante el tratamiento y hasta 2 meses despus del mismo 13.5.4 Verrugas Las verrugas afectan con mayor frecuencia a las manos, pies (verrugas plantares) y la regin anogenital (condiloma acuminado); todas estn causadas por el virus del papiloma humano. Pueden desaparecer espontneamente en cualquier momento tras meses o aos de su aparicin; no obstante, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos, se pueden extender y ser difciles de curar. Las verrugas planas y plantares, muy frecuentes, se pueden dejar sin tratamiento, pero las lesiones dolorosas o no estticas generalmente responden a la aplicacin de preparados que contienen cido saliclico. Donde se disponga, la crioterapia con nitrgeno lquido aplicado con una punta de algodn o un spray es muy eficaz; sin embargo, la congelacin de la piel puede producir despigmentacin temporal o permanente (sobre todo sobre piel morena), y se recomienda utilizar con precaucin. Las verrugas anogenitales se suelen transmitir por contacto sexual; siempre necesitan tratamiento, aunque recidivan con frecuencia, debido al riesgo elevado de cncer cervical. La resina de podfilo, un agente antimittico custico, se puede aplicar sobre pequeas lesiones externas. El riesgo de necrosis local extensa y de toxicidad sistmica excluye el uso de resina de podfilo sobre superficies ms extensas. Cuando se dispone
260 de podofilotoxina es una alternativa menos txica. Donde el podfilo est contraindicado o es ineficaz, la reseccin quirrgica, electrocauterizacin, criociruga y el tratamiento con lser son posibles opciones. La aplicacin tpica de fluorouracilo se ha mostrado til en casos resistentes, pero el tratamiento es caro y su eficacia est an en investigacin. cido saliclico
Solucin tpica (Solucin cutnea), cido saliclico al 5% Pomada, cido saliclico al 1-6% [no se incluye en la Lista Modelo de la OMS]
Indicaciones: lesiones hiperqueratsicas Contraindicaciones: piel erosionada o inflamada; nios menores de 2 aos Precauciones: diabetes mellitus o en caso de afectacin de la circulacin sangunea perifrica; evite el contacto con los ojos, boca y membranas mucosas; evite la aplicacin sobre reas extensas Administracin: Dermatosis hiperqueratsicas, aplquese una vez al da, empezando con preparados de menor potencia; se aumenta gradualmente la potencia hasta obtener una respuesta satisfactoria Efectos adversos: irritacin local, dermatitis; salicilismo con la aplicacin excesiva o el tratamiento de reas extensas, sobre todo en nios Resina de podfilo
Un ejemplo de una aplicacin para el tratamiento de las verrugas. Hay varios frmacos alternativos Solucin (Solucin cutnea), resina de podfilo al 10-25%
Indicaciones: verrugas anogenitales externas; verrugas plantares Contraindicaciones: gestacin (Apndice 2); lactancia; nios Precauciones: hay que evitar su uso en reas extensas, membranas mucosas; irritante para los ojos; hay que evitar el contacto con piel sana Administracin: NOTA: Se requiere supervisin mdica Verrugas, ADULTOS aplquese con cuidado sobre las verrugas, evitando el contacto con tejido sano; lvese despus de 1-4 horas; se puede repetir a intervalos semanales pero no ms de 4 veces en total; slo pocas verrugas se tratan una sola vez Efectos adversos: efectos sistmicos secundarios a la absorcin cutnea como nusea, vmitos, dolor abdominal y diarrea; tambin leucopenia y trombocitopenia transitorias; insuficiencia renal; neurotoxicidad retardada con alucinaciones visuales y auditivas, delirios, desorientacin, confusin y delirium tras una aplicacin excesiva
13.6 Escabicidas y pediculicidas

SARNA. La sarna est causada por el caro Sarcoptes scabiei, que penetra en la piel. Se transmite fcilmente de persona a persona, por lo que se debe tratar a toda la familia al mismo tiempo para prevenir la reinfeccin. No es necesario tomar un bao antes del tratamiento con un acaricida, pero toda la ropa de vestir y de la cama se deben lavar para prevenir la reinfeccin. Formulario Modelo de la OMS 2004
261 El benzoato de bencilo es un escabicida barato. Se debe aplicar sobre todas las superficies cutneas, desde el cuero cabelludo hasta las plantas de los pies, evitando el contacto con los ojos; es demasiado irritante para los nios. La permetrina es menos irritante y ms eficaz que el benzoato de bencilo, pero tambin es ms caro; se puede utilizar en nios. Los lactantes pequeos se pueden tratar con una crema que contiene azufre precipitado al 6-10% aplicado una vez al da durante una semana. PEDICULOSIS. La pediculosis de la cabeza y el cuerpo est causada por Pediculus humanus capitis y Pediculus humanus corporis, respectivamente; las infestaciones por el piojo del pubis (ladilla) estn causadas por Pthirus pubis, que tambin pueden afectar las pestaas y las cejas. Todos se transmiten por contacto de persona a persona y tambin pueden contaminar la ropa de vestir y de la cama. Todos los miembros de la familia afectados (y contactos sexuales) deben ser tratados al mismo tiempo, y la ropa de vestir y de la cama se debe lavar o exponer al aire; en las infestaciones por piojos de la cabeza, los cepillos y los peines tambin se deben desinfectar. Los piojos de la cabeza y el cuerpo se tratan fcilmente con permetrina; el malation es eficaz sobre los piojos del pubis. El benzoato de bencilo se puede utilizar en todas las infestaciones por piojos. Benzoato de bencilo
El benzoato de bencilo es un antiparasitario representativo. Hay varios frmacos alternativos Locin (Suspensin cutnea), benzoato de bencilo al 25%
Indicaciones: sarna; piojos de la cabeza, cuerpo y pubis Precauciones: no se debe utilizar sobre piel inflamada o erosionada; hay que evitar el contacto con los ojos y membranas mucosas; no recomendado en nios; lactancia (evtese durante el tratamiento) Administracin: Sarna, ADULTOS, aplquese desde el cuello hacia abajo por la noche durante 2 noches; lvese cada vez 24 horas despus como mnimo Pediculosis, ADULTOS, aplquese sobre el rea afectada y se lava 24 horas despus; posiblemente son necesarias ms aplicaciones despus de 7 y 10 das Efectos adversos: irritacin local, sobre todo en nios Permetrina
Crema, permetrina al 5% Locin (Suspensin cutnea), permetrina al 1%
Indicaciones: sarna; piojos de la cabeza y el cuerpo Precauciones: no se debe utilizar sobre piel inflamada o erosionada; hay que evitar el contacto con los ojos y membranas mucosas; no recomendado en nios; lactancia (evtese durante el tratamiento) Administracin: Sarna y piojos de la cabeza, aplique la crema por todo el cuerpo y lvese despus de 8-12 horas Piojos de la cabeza, aplique la locin sobre el cabello limpio y humedo, y se aclara despus de 10 minutos
262 Efectos adversos: irritacin local; raramente erupciones y edema
13.7 Protectores de los rayos ultravioleta

La exposicin de la piel a la luz solar es beneficiosa en moderacin pues la luz ultravioleta es vital para la sntesis de vitamina D. Sin embargo, una exposicin excesiva es peligrosa, sobre todo en personas de piel clara que se broncean poco, y en pacientes con fotosensibilidad patolgica o inducida por frmacos. La fotolesin se manifiesta por primera vez con la quemadura solar aguda y, a largo plazo, con el envejecimiento prematuro de la piel. La excesiva exposicin a la luz solar predispone al desarrollo de lesiones cutneas malignas y premalignas, que incluyen queratosis actnica, carcinoma de clulas escamosas, carcinoma de clulas basales y melanoma maligno, y tambin exacerba porfirias cutneas, lupus eritematoso sistmico, roscea y posible herpes labial. La mejor proteccin es reducir la exposicin y as evitar la quemadura solar con el uso de ropas protectoras o, cuando no sea posible, con el uso regular de productos con protectores solares con un factor de proteccin solar (FPS) de 15 como mnimo. Las principales categoras de protectores solares qumicas incluyen cinamatos, que son absorbentes de UVB, y los dibenzometanos, que son absorbentes de UVA. Los protectores solares fsicas, como el dixido de titanio, son opacos y reflejan la luz ultravioleta. Muchos productos con protectores solares combinan protectores solares de diferentes grupos a fin de ampliar el grado de proteccin. Un ejemplo de un protector solar tpico de amplio espectro que protege de ambos UVA y UVB contiene octinoxato al 3%, avobenzona al 2% y dixido de titanio al 2%, formulado en un polmero acrilato o en una base oleosa.
262
Seccin 14: Agentes de diagnstico

14.1 14.2 Frmacos oftlmicos.........................................................................263 Medios de contraste radiolgico...................................................263
263
14.1 Frmacos oftlmicos

Para informacin general sobre el uso de colirios, vase la seccin 21. La fluorescena sdica se utiliza en procedimientos de diagnstico ocular y para localizar reas lesionadas de la crnea por heridas o enfermedad. La tropicamida es un midritico relativamente dbil de corta duracin que dilata la pupila y paraliza el msculo ciliar. Permite el examen del fondo de ojo. Fluorescena sdica
Colirio, solucin, fluorescena sdica al 1%
Indicaciones: deteccin de lesiones y cuerpos extraos en el ojo Contraindicaciones: hay que evitar su uso con lentillas de contacto blandas Precauciones: TAREAS ESPECIALIZADAS. Visin borrosa transitoriahay
que aconsejar al paciente que no maneje maquinaria peligrosa o conduzca hasta que la visin sea clara
Administracin: Deteccin de lesiones y cuerpos extraos en el ojo, por instilacin ocular, ADULTOS y NIOS instile solucin de gota suficiente para teir el rea lesionada Tropicamida
La tropicamida es un midritico representativo. Hay varios frmacos alternativos Colirio, solucin, tropicamida al 0,5%
Indicaciones: dilatacin de la pupila para examinar el fondo de ojo Precauciones: en pacientes mayores de 60 aos e hipermtropespuede precipitar glaucoma agudo de ngulo cerrado; pigmentacin oscura del iris, ms resistente a la dilatacin pupilarhay que tener precaucin para evitar la sobredosificacin
TAREAS ESPECIALIZADAS. Hay que evitar manejar maquinaria o conducir durante 1-2 horas despus de la midriasis
Administracin: Dilatacin de la pupila para examinar el fondo de ojo, por instilacin ocular, ADULTOS y NIOS 1 gota, 15-20 minutos antes del examen del ojo Efectos adversos: escozor y aumento de la presin intraocular transitorios; en administracin prolongadairritacin local, hiperemia, edema y conjuntivitis
14.2 Medios de contraste radiolgico

Los medios de contraste radiolgico son necesarios para definir estructuras tisulares blandas como vasos sanguneos, estmago, asas
Formulario modelo de la OMS 2004
264 intestinales y cavidades del cuerpo que no se visualizan con examen estndar de rayos X. Los medios de contraste de este grupo que contienen tomos pesados (metal o yodo) absorben una cantidad de rayos X muy diferente respecto del tejido blando circundante, por lo que se visualizan las estructuras examinadas en las radiografas. El sulfato de bario es una sal metlica que se utiliza para definir el tubo gastrointestinal. No se absorbe por va gastrointestinal y no interfiere con la secrecin gstrica o intestinal ni produce artefactos radiogrficos errneos. El sulfato de bario se puede utilizar en tcnicas de simple o doble contraste o en tomografa axial asistida por ordenador. Para el examen de doble contraste se puede introducir gas en el tubo digestivo mediante suspensiones de sulfato de bario que contienen dixido de carbono o mediante diferentes preparados que producen gas basados en bicarbonato sdico. El aire administrado a travs del tubo digestivo se puede utilizar como una alternativa al dixido de carbono para obtener un efecto de doble contraste. Los amidotrizoatos (amidotrizoato de meglumina y amidotrizoato sdico) son compuestos orgnicos monomricos inicos yodados. Las dos sales se han utilizado solas en radiografa diagnstica, como la tomografa axial asistida por ordenador, pero se suele preferir una mezcla de ambas para minimizar los efectos adversos y mejorar la calidad de la exploracin. Los amidotrizoatos se utilizan en una amplia variedad de procedimientos, como la urografa y la exploracin de la vescula biliar, conductos biliares y el bazo. Dada su elevada osmolalidad y las soluciones hipertnicas resultantes, se asocian a una elevada incidencia de efectos adversos. La radiodensidad depende de la concentracin de yodo, y la osmolalidad depende del nmero de partculas en un peso de solvente determinado. La osmolalidad para una densidad determinada se puede reducir con el uso de un medio dimrico inico como el iotroxato de meglumina, que contiene el doble de tomos de yodo en una molcula, o con la administracin de un medio no inico como el iohexol. Los medios de baja osmolalidad como el iohexol se asocian a una menor incidencia de algunos efectos adversos (vase ms adelante), pero generalmente son ms caros. El iohexol se utiliza en una amplia variedad de procedimientos diagnsticos como la urografa, la angiografa y la artrografa, y tambin en la tomografa axial asistida por ordenador. El cido iopanoico es un compuesto orgnico monomrico inico yodado oral. Se absorbe por va gastrointestinal, se excreta por la bilis y se concentra en la vescula biliar, por lo que resulta ideal para la colecistografa. La propiliodona es un compuesto orgnico yodado que se utiliza para el examen del tracto bronquial. El iotroxato de meglumina es excretado por la bilis tras la administracin intravenosa y se utiliza para la colecistografa y la colangiografa. HIPERSENSIBILIDAD. Las reacciones anafilactoides a los medios de contraste radiolgicos yodados son ms frecuentes con los compuestos inicos de elevada osmolalidad. Los pacientes con antecedente de asma o alergia, hipersensibilidad a frmacos, supresin adrenal, cardiopata, reaccin previa a medios de contraste, y los que reciben bloqueadores beta-adrenrgicos (bloqueadores beta) tienen un riesgo ms elevado. En Formulario Modelo de la OMS 2004
265 estos pacientes son preferibles los medios no inicos y los bloqueadores beta deben suspenderse si es posible. cido iopanoico
El cido iopanoico es un medio de contraste monomrico inico yodado representativo. Hay varios medios alternativos Comprimidos, cido iopanoico 500 mg
Indicaciones: examen de la vescula biliar y el tracto biliar Contraindicaciones: enfermedad renal grave y enfermedad heptica (Apndices 4 y 5); ictericia causada por obstruccin de vas biliares; alteracin de la absorcin por enfermedades intestinales agudas Precauciones: hipersensibilidad a los compuestos que contienen yodo u otros medios de contraste; hiperuricemia, colangitis o hipertiroidismo grave; puede interferir con las pruebas de funcin tiroidea; importante: dado el riesgo de reacciones de hipersensibilidad, el equipo de reanimacin debe estar disponible de manera inmediata cuando se realizan las exploraciones radiolgicas Posologa: Examen de la vescula biliar y vas biliares, por va oral, ADULTOS 3 g con agua abundante 10-14 horas antes de la administracin; si hay que repetir la exploracin, 3 g ms el mismo da; de manera alternativa, se repite el examen verificado despus de 5-7 das con una dosis nica de 6 g (dosis mxima; 6 g durante 24 horas; hay que evitar dosis de ms de 3 g en caso de alteracin renal)
ADMINISTRACIN. Slo por recomendaciones del fabricante radilogos especializados, segn las
Efectos adversos: nusea y vmitos, dolor abdominal y diarrea; escozor leve a la miccin, erupciones y sofocos; se ha descrito insuficiencia renal aguda, trombocitopenia y reacciones de hipersensibilidad; tambin efectos uricosricos y anticolinestersicos Amidotrizoatos
Los amidotrizoatos son medios de contraste monomricos inicos yodados representativos. Hay varios medios alternativos Inyeccin (Solucin para inyeccin), yodo (como amidotrizoato sdico y/o amidotrizoato de meglumina) 140-420 mg/ml, ampollas 20 ml
Indicaciones: urografa, venografa, colangiografa operatoria, esplenoportografa, artrografa, discografa; tomografa axial asistida por ordenador Contraindicaciones: hipersensibilidad a los compuestos que contienen yodo Precauciones: antecedente de alergia, atopia o asma; alteracin heptica grave; alteracin renal (Apndice 4); deshidratacincorreccin del equilibrio hidroelectroltico antes de la administracin; mieloma mltiple (riesgo en caso de deshidratacin, puede precipitar insuficiencia renal mortal); enfermedad cardaca, hipertensin, feocromocitoma, enfermedad de clulas falciformes, hipertiroidismo, edad avanzada, debilitados o niosmayor riesgo de efectos adversos; gestacin; lactancia; puede interferir con las pruebas de funcin tiroidea; biguanidas (retirada 48 horas antes de la administracin; reinicio cuando la funcin renal est estabilizada); importante: dado el riesgo de reacciones de Formulario modelo de la OMS 2004
266 hipersensibilidad, el equipo de reanimacin debe estar disponible de manera inmediata cuando se realizan las exploraciones radiolgicas Posologa: Radiologa diagnstica, ADULTOS y NIOS, la va y la dosis dependen del procedimiento y el preparado utilizado (consulte los documentos del fabricante)
Efectos adversos: nusea, vmitos, diarrea, sabor metlico, sofocos, sensaciones de calor, debilidad, mareo, cefalea, tos, rinitis, sudoracin, estornudos, lagrimeo, alteraciones visuales, prurito, aumento de glndulas salivares, palidez, trastornos cardacos, trastornos hemodinmicos e hipotensin; coagulacin intravascular diseminada; fibrinlisis y depresin de los factores de la coagulacin; raramente, convulsiones, parlisis, coma, rigidez, arritmias, edema pulmonar, insuficiencia circulatoria y paro cardaco; ocasionalmente reacciones anafilactoides o de hipersensibilidad; hipertiroidismo; dolor a la inyeccin; la extravasacin puede producir lesin tisular, tromboflebitis, trombosis, venospasmo y embolismo Iohexol
El iohexol es un medio de contraste no inico yodado representativo. Hay varios frmacos alternativos Inyeccin (Solucin para inyeccin), yodo (como iohexol) 140-350 mg/ml, ampollas 5 ml, 10 ml y 20 ml
Indicaciones: urografa, venografa, angiografa, ventriculografa, colangiografa operatoria, esplenoportografa, artrografa, discografa; tomografa axial asistida por ordenador Contraindicaciones: hipersensibilidad a los compuestos que contienen yodo Precauciones: antecedente de alergia, atopia o asma; alteracin heptica grave; alteracin renal (Apndice 4); deshidratacincorreccin del equilibrio hidroelectroltico antes de la administracin; mieloma mltiple (riesgo en caso de deshidratacin, puede precipitar insuficiencia renal mortal); enfermedad cardaca, hipertensin, feocromocitoma, enfermedad de clulas falciformes, hipertiroidismo, edad avanzada, debilitados o niosmayor riesgo de efectos adversos; gestacin; lactancia; puede interferir con las pruebas de funcin tiroidea; biguanidas (retirada 48 horas antes de la administracin; reinicio cuando la funcin renal est estabilizada); importante: dado el riesgo de reacciones de hipersensibilidad, el equipo de reanimacin debe estar disponible de manera inmediata cuando se realizan las exploraciones radiolgicas Posologa: Radiologa diagnstica, ADULTOS y NIOS, la va y la dosis dependen del procedimiento y el preparado utilizado (consulte los documentos del fabricante)
Efectos adversos: (vanse las notas anteriores); nusea, vmitos, sabor metlico, sofocos, sensaciones de calor, debilidad, mareo, cefalea, tos, rinitis, sudoracin, estornudos, lagrimeo, alteraciones visuales, prurito, Formulario Modelo de la OMS 2004
267 aumento de glndulas salivares, palidez, trastornos cardacos, trastornos hemodinmicos e hipotensin; raramente, convulsiones, parlisis, coma, rigidez, arritmias, edema pulmonar, insuficiencia circulatoria y paro cardaco; reacciones anafilactoides o de hipersensibilidad ocasionales; hipertiroidismo; dolor a la inyeccin; la extravasacin puede producir lesin tisular, tromboflebitis, trombosis, venospasmo y embolismo Iotroxato de meglumina
El iotroxato de meglumina es un medio de contraste dimrico inico yodado representativo. Hay varios medios alternativos. Es un frmaco complementario Inyeccin (Solucin para inyeccin), yodo 50 mg/ml (como iotroxato de meglumina 105 mg/ml), envase 100 ml
Indicaciones: exploracin de la vescula biliar y las vas biliares Contraindicaciones: hipersensibilidad a los compuestos que contienen yodo Precauciones: antecedente de alergia, atopia o asma; alteracin heptica grave; alteracin renal (Apndice 4); deshidratacincorreccin del equilibrio hidroelectroltico antes de la administracin; mieloma mltiple (riesgo en caso de deshidratacin, puede precipitar insuficiencia renal mortal); enfermedad cardaca, hipertensin, feocromocitoma, enfermedad de clulas falciformes, hipertiroidismo, edad avanzada, debilitados o niosmayor riesgo de efectos adversos; gestacin; lactancia; puede interferir con las pruebas de funcin tiroidea; biguanidas (retirada 48 horas antes de la administracin; reinicio cuando la funcin renal est estabilizada); importante: dado el riesgo de reacciones de hipersensibilidad, el equipo de reanimacin debe estar disponible de manera inmediata cuando se realizan las exploraciones radiolgicas Posologa: Examen de vescula biliar y vas biliares, por inyeccin intravenosa, ADULTOS 100 ml de iotroxato de meglumina en solucin al 10,5% durante 15 minutos como mnimo (consulte los documentos del fabricante)
Efectos adversos: nusea, vmitos, sabor metlico, sofocos, sensaciones de calor, debilidad, mareo, cefalea, tos, rinitis, sudoracin, estornudos, lagrimeo, alteraciones visuales, prurito, aumento de glndulas salivares, palidez, trastornos cardacos, trastornos hemodinmicos e hipotensin o hipertensin; raramente, convulsiones, parlisis, coma, rigidez, arritmias, edema pulmonar, insuficiencia circulatoria y paro cardaco; reacciones anafilactoides o de hipersensibilidad ocasionales; hipertiroidismo; dolor a la inyeccin; la extravasacin puede producir lesin tisular, tromboflebitis, trombosis, venospasmo y embolismo Propiliodona
La propiliodona es un medio de contraste orgnico yodado representativo. Hay varios frmacos alternativos Suspensin oleosa, propiliodona 600 mg/ml, ampolla 20 ml
Indicaciones: examen del rbol bronquial (slo se recomienda si no se dispone de otra alternativa) Contraindicaciones: hipersensibilidad a los compuestos que contienen Formulario modelo de la OMS 2004
268 yodo; cardiopata grave Precauciones: asma, bronquiectasias, enfisema pulmonar o funcin pulmonar reducida; el uso de volumen excesivo o la administracin demasiado rpida puede dar lugar a colapso lobular; puede interferir con las pruebas de funcin tiroidea; importante: dado el riesgo de reacciones de hipersensibilidad, el equipo de reanimacin debe estar disponible de manera inmediata cuando se realizan las exploraciones radiolgicas Posologa: Examen del rbol bronquial, por instilacin en los pulmones, ADULTOS (dosis, consulte los documentos del fabricante)
Efectos adversos: pirexia, malestar, artralgia, tos; ocasionalmente, disnea, atelectasias, neumona; raramente, reacciones de hipersensibilidad Sulfato de bario
Suspensin oral (o Suspensin rectal), sulfato de bario 30 a 200% p/v
Indicaciones: examen radiolgico del tubo digestivo (vanse las notas anteriores) Contraindicaciones: obstruccin intestinal, enfermedades como la estenosis pilrica o lesiones que predisponen a obstruccin; perforacin intestinal o enfermedades con riesgo de perforacin, como la colitis ulcerosa aguda, la diverticulitis, o tras biopsia de colon o recto, sigmoidoscopia o radioterapia Precauciones: hidratacin adecuada tras la exploracin para prevenir estreimiento grave Posologa: Examen radiolgico del tubo digestivo, ADULTOS y NIOS, la va y la dosis depende del procedimiento y el preparado utilizado (consulte los documentos del fabricante)
Efectos adversos: estreimiento o diarrea, calambres abdominales y hemorragia; perforacin del intestino con peritonitis, adherencias, granulomas y elevada mortalidad; alteraciones electrocardiogrficasse pueden producir con la administracin rectal; neumonitis o formacin de granulomastras aspiracin pulmonar accidental
269
269
Seccin 15: Desinfectantes y antispticos

15.1 Desinfectantes y antispticos .........................................................270
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15.1 Desinfectantes y antispticos

ANTISPTICOS. Un antisptico es un tipo de desinfectante que, cuando se aplica sobre superficies del cuerpo o en tejidos expuestos, destruye o inhibe el crecimiento de microorganismos en tejidos vivos, sin causar efectos lesivos. Algunos antispticos se aplican sobre piel intacta o membranas mucosas, quemaduras y heridas abiertas para prevenir la sepsis al desbridar o excluir los microbios de estas reas. El yodo se ha modificado para utilizarse como antisptico. La polividona yodada es un yodoforo eficaz sobre bacterias, hongos, virus, protozoos, quistes y esporas, y reduce de manera significativa las infecciones de las heridas quirrgicas. La solucin de polividona yodada en contacto con la piel libera yodo. La clorhexidina tiene un amplio espectro de actividad bactericida y bacteriosttica, y es eficaz sobre bacterias grampositivas y gramnegativas, aunque es menos eficaz sobre algunas especies de Pseudomonas y Proteus y relativamente inactiva sobre micobacterias. No es activa sobre esporas bacterianas. La clorhexidina es incompatible con jabones y otros materiales aninicos, como bicarbonatos, cloruros y fosfatos, con la formacin de sales de baja solubilidad que pueden precipitar fuera de la solucin. El etanol posee actividad bactericida y se utiliza para desinfectar la piel antes de la inyeccin, punciones venosas o intervenciones quirrgicas. DESINFECTANTES. Un desinfectante es un agente qumico que destruye o inhibe el crecimiento de microorganismos patgenos en fase vegetativa o no esporulada. Los desinfectantes no necesariamente matan todos los organismos, pero los reducen a un nivel que no daan la salud ni la calidad de los bienes perecederos. Los desinfectantes se aplican sobre objetos y materiales inanimados, como instrumentos y superficies, para tratar y prevenir la infeccin. Tambin se pueden utilizar para desinfectar la piel y otros tejidos antes de la ciruga (vase tambin antes, Antispticos). La desinfeccin del agua puede ser fsica o qumica. Entre los mtodos fsicos se incluye la ebullicin, la filtracin y la irradiacin ultravioleta. Entre los mtodos qumicos se incluye la adicin de compuestos que liberan cloro, como la solucin de hipoclorito sdico, el polvo de cloramina T o el dicloroisocianurato sdico (NaDCC) en polvo o pastillas. En los lugares donde el agua no se desinfecta en su origen, se puede desinfectar con ebullicin o con medios qumicos para la bebida, la limpieza de los dientes y la preparacin de comida. El cloro es una sustancia peligrosa. Es muy corrosivo en solucin concentrada y las salpicaduras pueden producir quemaduras y lesiones oculares. Se requieren precauciones adecuadas cuando se manejan soluciones o polvos de cloro concentrado. El compuesto fenlico clorado, cloroxilenol, es eficaz sobre un amplio espectro de bacterias grampositivas. Es menos eficaz sobre estafilococos y bacterias gramnegativas; suele ser ineficaz sobre Pseudomonas spp e inactivo sobre esporas. Formulario Modelo de la OMS 2004
271 El glutaral es un desinfectante bactericida aldehdo muy activo sobre bacterias grampositivas y gramnegativas. Es activo sobre el bacilo de la tuberculosis, hongos como Candida albicans y virus como el VIH y de la hepatitis B. Se puede utilizar una solucin de glutaral acuosa alcalina (tamponada a pH 8) al 2% p/v para esterilizar instrumentos y otros equipos previamente desinfectados sensibles al calor. Clorhexidina, gluconato
La clorhexidina es un desinfectante y antisptico representativo. Hay varios agentes alternativos Solucin (Concentrado para solucin), gluconato de clorhexidina al 5%
Indicaciones: antisptico; desinfeccin de instrumentos limpios Precauciones: soluciones acuosassusceptibles a la contaminacin microbianase deben utilizar preparaciones esterilizadas o una solucin recin preparada y evite la contaminacin durante el almacenaje o la dilucin; instrumentos con componentes de cristal cimentado (evite preparados que contengan agentes activos de superficie); irritanteevite el contacto con odo medio, ojos, cerebro y meninges; no se recomienda en cavidades del cuerpo; no se recomiendan las soluciones alcohlicas antes de la diatermia; jeringas y agujas tratadas con clorhexidina (aclare completamente con agua estril o salina antes de su uso); se inactiva por el corcho (use cierres de cristal, plstico o goma); las soluciones con base alcohlica son inflamables Administracin: Antisptico (desinfeccin de la piel y lavado de manos preoperatorios), sese una solucin al 0,5% en alcohol (70%) Antisptico (heridas, quemaduras y otras lesiones cutneas), aplquese una solucin acuosa al 0,05% Desinfeccin de instrumentos limpios, inmersin durante 30 minutos como mnimo en una solucin al 0,05% que contiene nitrito sdico al 0,1% (para evitar la corrosin metlica) Desinfeccin de urgencia de instrumentos limpios, inmersin durante 2 minutos en una solucin al 0,5% en alcohol (70%)
DILUCIN Y ADMINISTRACIN: Segn las recomendaciones del fabricante
Efectos adversos: sensibilidad cutnea e irritacin ocasional Cloroxilenol

El cloroxilenol es un desinfectante y antisptico representativo. Hay varios agentes alternativos Solucin (Concentrado para solucin), cloroxilenol al 5%
Indicaciones: antisptico; desinfeccin de instrumentos y superficies Precauciones: las soluciones acuosas deben estar recin preparadas; se requieren medidas adecuadas para prevenir la contaminacin durante el almacenamiento o la dilucin Administracin: Antisptico (heridas y otras lesiones cutneas), aplquese una dilucin a 1:20 de concentrado al 5% en agua Desinfeccin de instrumentos, use una dilucin a 1:20 de concentrado al 5% en alcohol (70%)
Efectos adversos: se ha descrito sensibilidad cutnea
272 Compuestos liberadores de cloro

Los compuestos liberadores de cloro son desinfectantes representativos. Hay varios agentes alternativos Polvo para solucin, compuesto que libera cloro, 1 g de cloro libre/litro (1.000 partes por milln; 0,1%)
Indicaciones: desinfeccin de superficies, equipos, agua Contraindicaciones: Hay que evitar la exposicin del producto a las llamas; actividad disminuida en presencia de material orgnico y aumento de pH (puede producir liberacin de gas cloro txico) Administracin: Desinfeccin de superficie (contaminacin menor), aplquese soluciones que contienen 1.000 partes por milln Desinfeccin de instrumentos, inmersin en solucin que contiene 1.000 partes por milln durante un mnimo de 15 minutos; para evitar la corrosin no se debe dejar sumergido durante ms de 30 minutos; aclare con agua estril
DILUCIN Y ADMINISTRACIN: Segn las recomendaciones del fabricante
Efectos adversos: irritacin y sensacin de quemazn de la piel Etanol

El etanol es un desinfectante representativo. Hay varios agentes alternativos Solucin cutnea, etanol al 70%
Indicaciones: desinfeccin de la piel previa a la inyeccin, puncin venosa o intervenciones quirrgicas Precauciones: inflamable; evite la piel erosionada; en caso de aplicacin de desinfectantes cutneos alcohlicos previa a la diatermia, los pacientes han sufrido quemaduras graves Administracin: Desinfeccin de la piel, apquese una solucin sin diluir Efectos adversos: sequedad de piel e irritacin con la aplicacin frecuente Glutaral
Solucin, glutaral en solucin acuosa alcalina (pH 8) al 2%
Indicaciones: desinfeccin y esterilizacin de instrumentos y superficies Precauciones: hay que minimizar la exposicin ocupacional con medidas y proteccin cutnea adecuada para evitar la inhalacin de vapor Administracin: Desinfeccin de instrumentos limpios, inmersin en solucin sin diluir durante 10-20 minutos; para algunos instrumentos (por ejemplo broncoscopios con posible contaminacin por micobacterias) pueden ser necesarias hasta 2 horas; se debe aclarar con agua estril o alcohol tras la desinfeccin Esterilizacin de instrumentos limpios, inmersin en solucin sin diluir hasta 10 horas; se debe aclarar con agua estril o alcohol tras la desinfeccin Efectos adversos: (exposicin ocupacional) nusea, cefalea, obstruccin de la va area, asma, rinitis, irritacin ocular y dermatitis y decoloracin cutnea Polividona yodada
La polividona yodada es un antisptico representativo. Hay varios agentes alternativos Solucin cutnea, polividona yodada al 10%
273 Indicaciones: antisptico; desinfeccin de la piel Contraindicaciones: evite su uso regular o prolongado en pacientes con alteraciones tiroideas o los que toman litio; evite su uso regular en neonatos; evtese en lactantes de muy bajo peso Precauciones: gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); piel lesionada (vase despus); alteracin renal (Apndice 4)
GRANDES HERIDAS ABIERTAS. La aplicacin de polividona yodada en grandes heridas o quemaduras graves puede producir efectos adversos sistmicos como acidosis metablica, hipernatremia y alteracin de la funcin renal
Administracin: Desinfeccin cutnea pre y postoperatoria, ADULTOS y NIOS aplquese sin diluir (vase tambin antes Contraindicaciones) Antisptico (heridas y quemaduras menores), ADULTOS y NIOS aplquese dos veces al da (vase tambin antes Contraindicaciones) Efectos adversos: irritacin de piel y membranas mucosas; puede interferir con las pruebas de funcin tiroidea; efectos sistmicos (vase en Precauciones)
274
Seccin 16: Diurticos

16.1 16.2 16.3 16.4 Diurticos tiacdicos.......................................................................275 Diurticos de asa ............................................................................277 Diurticos ahorradores de potasio ............................................278 Diurticos osmticos.....................................................................280
275 Los diurticos aumentan la excrecin urinaria de agua y electrolitos y se administran para reducir el edema asociado a la insuficiencia cardaca, el sndrome nefrtico o la cirrosis heptica. Algunos diurticos se administran a dosis ms bajas para reducir la presin arterial elevada. Los diurticos osmticos estn indicados sobre todo para el tratamiento del edema cerebral, y tambin para reducir la presin intraocular elevada. Muchos diurticos aumentan el volumen de orina por inhibicin de la reabsorcin de iones de sodio y cloro en el tbulo renal; tambin modifican el intercambio renal de potasio, calcio, magnesio y urato. Los diurticos osmticos actan de manera distinta; producen un aumento del volumen de orina por un efecto osmtico. Aunque los diurticos de asa son los ms potentes, su duracin de accin es relativamente corta, mientras que los diurticos tiacdicos tienen una potencia moderada pero producen diuresis durante un perodo ms prolongado. Los diurticos ahorradores de potasio son relativamente dbiles. Los inhibidores de la anhidrasa carbnica son diurticos dbiles que raramente son utilizados por su efecto diurtico, y se administran principalmente para reducir la presin intraocular en el glaucoma (seccin 21.4.4). DESEQUILIBRIO ELECTROLTICO. Los efectos adversos del tratamiento diurtico son secundarios principalmente al desequilibrio hidroelectroltico inducido por los frmacos. La hiponatremia es un efecto adverso de todos los diurticos. El riesgo de hipopotasemia, que puede aparecer con los diurticos tiacdicos y los de asa, depende ms de la duracin de la accin que de la potencia, y es mayor con los tiacdicos que con los diurticos de asa (administrados a dosis equipotentes). Los diurticos ahorradores de potasio pueden producir hiperpotasemia. Tambin pueden producir otros trastornos electrolticos, como hipercalcemia (tiacidas), hipocalcemia (diurticos de asa) e hipomagnesemia (tiacidas y diurticos de asa). Los sntomas de desequilibrio hidroelectroltico son sequedad de boca, sed, alteraciones gastrointestinales (como nusea, vmitos), debilidad, letargia, somnolencia, agitacin, convulsiones, confusin, cefalea, dolores o calambres musculares, hipotensin (tambin hipotensin postural), oliguria, arritmias. EDAD AVANZADA. Los pacientes de edad avanzada son ms sensibles al desequilibrio electroltico que los ms jvenes. El tratamiento se debe iniciar con una dosis inicial ms baja del diurtico (a menudo alrededor de un 50% de la dosis de adulto) y despus se ajusta con cuidado segn la funcin renal, electrolitos en plasma y la respuesta diurtica.
16.1 Diurticos tiacdicos

Los diurticos tiacdicos, como la hidroclorotiacida, tienen una potencia moderada y actan por inhibicin de la reabsorcin de sodio y cloro al principio del tbulo contorneado distal. Producen diuresis en 1-2 horas
276 tras la administracin por va oral y muchos tienen una duracin de accin de 12-24 horas. Los diurticos tiacdicos se utilizan en el tratamiento del edema asociado a la insuficiencia cardaca congestiva leve o moderada, disfuncin renal o enfermedad heptica; no obstante, las tiacidas no son eficaces en pacientes con funcin renal alterada (aclaramiento de creatinina menor de 30 ml por minuto). En caso de retencin hdrida grave, puede ser necesario un diurtico de asa. En la hipertensin, se administra un diurtico tiacdico a dosis bajas para reducir la presin arterial con muy poca alteracin bioqumica; el efecto teraputico mximo puede no observarse durante varias semanas. No se recomiendan dosis mayores, porque no necesariamente aumenta la respuesta hipotensora pero puede producir cambios notables en el potasio, magnesio, cido rico, glucosa y lpidos en plasma. Si un tiacdico en monoterapia no reduce la presin arterial de manera adecuada, se puede administrar en combinacin con otro antihipertensivo como un bloqueador beta-adrenrgico (seccin 12.3). Los diurticos tiacdicos reducen la excrecin urinaria de calcio, y este efecto se utiliza de manera ocasional en el tratamiento de la hipercalciuria idioptica en pacientes con litiasis de calcio. De manera paradjica, los diurticos tiacdicos se utilizan en el tratamiento de la diabetes inspida, porque en esta enfermedad reducen el volumen de orina. Los diurticos tiacdicos, especialmente a dosis altas, producen un incremento notable en la excrecin de potasio que puede producir hipopotasemia; sta es peligrosa en pacientes con enfermedad coronaria grave y los tratados con glucsidos cardacos. En caso de insuficiencia heptica, la hipopotasemia puede precipitar una encefalopata, sobre todo en la cirrosis alcohlica. Los diurticos ahorradores de potasio se utilizan como una alternativa ms eficaz a los suplementos de potasio para la prevencin de la hipopotasemia inducida por diurticos tiacdicos; sin embargo, los suplementos de potasio en cualquier formulacin rara vez son necesarios con las dosis ms bajas de diurticos utilizados para tratar la hipertensin. Hidroclorotiacida
La hidroclorotiacida es un diurtico tiacdico representativo. Hay varios frmacos alternativos Comprimidos, hidroclorotiacida 25 mg, 50 mg
Indicaciones: edema; diabetes inspida; hipertensin (vase tambin la seccin 12.3); insuficiencia cardaca (seccin 12.4) Contraindicaciones: alteracin renal o heptica grave; hiponatremia, hipercalcemia, hipopotasemia refractaria, hiperuricemia sintomtica; enfermedad de Addison Precauciones: alteracin renal (Apndice 4), alteracin heptica (Apndice 5); gestacin (Apndice 2), lactancia (Apndice 3); edad avanzada (reducir la dosis); puede producir hipopotasemia; puede agravar la diabetes mellitus y la gota; puede exacerbar un lupus eritematoso sistmico; porfiria; interacciones: Apndice 1 Posologa:
277 Hipertensin, por va oral, ADULTOS 12,5-25 mg al da; EDAD AVANZADA inicialmente 12,5 mg al da Edema, por va oral, ADULTOS inicialmente 25 mg al da; se aumenta a 50 mg al da si es necesario; EDAD AVANZADA inicialmente 12,5 mg al da Edema grave en pacientes que no pueden tolerar los diurticos de asa, por va oral, ADULTOS hasta 100 mg o bien al da o bien a das alternos (mximo 100 mg al da) Efectos adversos: hipopotasemia, hipomagnesemia, hiponatremia, alcalosis hipoclormica (para los sntomas de desequilibrio hidroelectroltico, vanse las notas introductorias), hipercalcemia; hiperglucemia; hiperuricemia, gota; erupcin, fotosensibilidad; dislipemia; raramente, impotencia (reversible); alteraciones hematolgicas (como neutropenia, trombocitopenia); pancreatitis, colestasis intraheptica y reacciones de hipersensibilidad (neumonitis, edema pulmonar, reacciones cutneas graves); insuficiencia renal aguda
16.2 Diurticos de asa

Los diurticos de asa, o diurticos de techo alto, como la furosemida, son los ms potentes y rpidamente producen una diuresis intensa dependiente de la dosis de duracin relativamente corta. La furosemida por va oral produce diuresis en los 30-60 minutos de la administracin, con el efecto diurtico mximo en 1-2 horas. La accin diurtica dura 4-6 horas. La furosemida intravenosa produce diuresis a los 5 minutos, con el efecto diurtico mximo en 20-60 minutos y diuresis completa en 2 horas. Los diurticos de asa inhiben la reabsorcin desde el asa ascendente de Henle en el tbulo renal, y son tiles sobre todo en situaciones en las que es necesaria una diuresis eficaz y rpida, como la reduccin del edema pulmonar agudo secundario a insuficiencia ventricular izquierda. Tambin se utilizan para tratar el edema asociado a enfermedades renales o hepticas y se administran a dosis altas en el tratamiento de la oliguria por insuficiencia renal crnica. Los diurticos de asa pueden ser eficaces en pacientes que no responden a los diurticos tiacdicos. Debido a su duracin de accin ms corta, el riesgo de hipopotasemia puede ser menor con los diurticos de asa que con los diurticos tiacdicos; si es preciso, se pueden administrar diurticos ahorradores de potasio para la prevencin de la hipopotasemia. Los diurticos de asa pueden producir hipovolemia y un uso excesivo puede provocar deshidratacin grave con posibilidad de colapso circulatorio. La furosemida puede producir hiperuricemia y precipirar crisis de gota. La administracin de furosemida en una inyeccin o infusin rpida a dosis altas puede producir tinnitus e incluso sordera permanente. Furosemida
La furosemida es un diurtico de asa representativo. Hay varios frmacos alternativos Comprimidos, furosemida 40 mg
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Inyeccin (Solucin para inyeccin), furosemida 10 mg/ml, ampolla 2 ml
Indicaciones: edema; oliguria secundaria a insuficiencia renal Contraindicaciones: insuficiencia renal con anuria; estados precomatosos asociados a cirrosis heptica Precauciones: vigilancia de electrolitos sobre todo potasio y sodio; hipotensin; edad avanzada (reduzca la dosis); gestacin (Apndice 2), lactancia (Apndice 3); hay que corregir la hipovolemia antes de su administracin en la oliguria; alteracin renal (Apndice 4), alteracin heptica (Apndice 5); hipertrofia prosttica; porfiria; interacciones: Apndice 1 Posologa: Edema, por va oral, ADULTOS inicialmente 40 mg al da en pauta ascendente; mantenimiento, 20-40 mg al da; se puede aumentar a 80 mg al da o ms en caso de edema resistente; NIOS 1-3 mg/kg al da (mximo 40 mg al da) Edema agudo de pulmn, por inyeccin intravenosa lenta, ADULTOS 2050 mg, si es necesario se aumenta con incrementos de 20 mg cada 2 horas; si la dosis nica eficaz es mayor de 50 mg, considere administrar en infusin intravenosa lenta a una velocidad que no supere los 4 mg/minuto; NIOS 0,5-1,5 mg/kg al da (mximo 20 mg al da) Oliguria (tasa de filtrado glomerular inferior a 20 ml/minuto), por infusin intravenosa lenta a una velocidad que no supere los 4 mg/minuto, ADULTOS inicialmente 250 mg durante 1 hora; si la diuresis no es satisfactoria durante la hora despus de la primera dosis, infusin de 500 mg durante 2 horas despus, si no hay respuesta satisfactoria durante la hora despus de la segunda dosis, infusin de 1 g durante 4 horas; si no hay respuesta despus de la tercera dosis, probablemente se requiera dilisis
NOTA. La dosis se debe diluir en una cantidad adecuada de lquido de infusin, segn la hidratacin del paciente
Efectos adversos: hipopotasemia, hipomagnesemia, hiponatremia, alcalosis hipoclormica (para los sntomas de desequilibrio hidroelectroltico, vanse las notas introductorias), aumento de la excrecin de calcio, hipovolemia, hiperglucemia (pero con menor frecuencia que con los diurticos tiacdicos); aumento transitorio de las concentraciones plasmticas de colesterol y triglicridos; con menor frecuencia hiperuricemia y gota; raramente erupcin, fotosensibilidad, depresin de mdula sea (retire el tratamiento), pancreatitis (con dosis altas por va parenteral), tinnitus y sordera (con la administracin rpida de dosis altas por va parenteral y en alteracin renal; la sordera puede ser permanente si recibe otros frmacos ototxicos)
16.3 Diurticos ahorradores de potasio

Los diurticos ahorradores de potasio, como la amilorida y la espironolactona, son diurticos dbiles y reducen la excrecin de potasio Formulario Modelo de la OMS 2004
279 y aumentan la excrecin de sodio en el tbulo distal. La amilorida acta a las 2 horas tras la administracin oral, alcanza un pico en 6-10 horas y persiste durante unas 24 horas. La espironolactona, que antagoniza la aldosterona, tiene un inicio de accin relativamente lento y requiere 2-3 das para alcanzar el efecto diurtico mximo, y un perodo similar de 2-3 das para que cese la diuresis tras la suspensin del tratamiento. La amilorida se puede administrar en monoterapia, pero su principal indicacin es en combinacin con un diurtico tiacdico o de asa para preservar el potasio durante el tratamiento de la insuficiencia cardaca congestiva o la cirrosis heptica con ascitis. La espironolactona est indicada en el tratamiento del edema refractario secundario a insuficiencia cardaca, cirrosis heptica (con o sin ascitis), sndrome nefrtico y ascitis asociado a neoplasia. Se suele administrar con un diurtico tiacdico o de asa, para ayudar a preservar el potasio en los pacientes con riesgo de hipopotasemia. Una dosis baja de espironolactona es eficaz en pacientes con insuficiencia cardaca grave que ya reciben tratamiento con un IECA y un diurtico. La espironolactona se utiliza en el diagnstico y el tratamiento del hiperaldosteronismo primario; la correccin de la hipopotasemia y la hipertensin sugiere el diagnstico de presuncin. El efecto adverso ms grave de los diurticos ahorradores de potasio, como la amilorida o la espironolactona, es la hiperpotasemia, que puede ser grave. Es preferible evitar su uso o administrarlos con precaucin en pacientes con hiperpotasemia o con riesgo de presentarla, como los que presentan insuficiencia renal, los pacientes tratados con otros diurticos ahorradores de potasio y los que reciben IECA o suplementos de potasio. Amilorida, clorhidrato
Comprimidos, clorhidrato de amilorida 5 mg
Indicaciones: edema asociado a insuficiencia cardaca o cirrosis heptica (con ascitis), habitualmente con un diurtico tiacdico o de asa Contraindicaciones: hiperpotasemia; insuficiencia renal Precauciones: vigilancia de electrolitos, sobre todo potasio; alteracin renal (Apndice 4); diabetes mellitus; edad avanzada (reducir la dosis); gestacin y lactancia (Apndices 2 y 3); interacciones: Apndice 1 Posologa: Edema, administrada en monoterapia, por va oral, inicialmente 10 mg al da distribuidos en 1-2 tomas, ajustados segn la repuesta (mximo 20 mg al da) En combinacin con un diurtico tiacdico o de asa, por va oral, inicialmente 5 mg al da, y se aumenta a 10 mg si es necesario (mximo 20 mg al da) Efectos adversos: hiperpotasemia, hiponatremia (para los sntomas de desequilibrio hidroelectroltico, vanse las notas introductorias), diarrea, estreimiento, anorexia; parestesia, mareo, alteraciones psiquitricas o visuales menores; erupcin, prurito; aumento del nitrgeno ureico en sangre Espironolactona
Comprimidos, espironolactona, 25 mg
280 Indicaciones: edema refractario en la insuficiencia cardaca congestiva; adyuvante a un IECA y un diurtico en la insuficiencia cardaca congestiva grave; sndrome nefrtico; cirrosis heptica con ascitis y edema; ascitis asociada a neoplasia; hiperaldosteronismo primario Contraindicaciones: gestacin (Apndice 2); lactancia; hiperpotasemia; hiponatremia; alteracin renal grave; enfermedad de Addison Precauciones: vigilancia del nitrgeno ureico en sangre y electrolitos en plasma (retire en caso de hiperpotasemia); edad avanzada (reducir la dosis); diabetes mellitus; alteracin renal (Apndice 4); alteracin heptica; porfiria; dosis altas carcinognicas en roedores; interacciones: Apndice 1 Posologa: Edema, por va oral, ADULTOS 100-200 mg al da, que se aumentan si es necesario a 400 mg al da en edema resistente; dosis de mantenimiento habitual 75-200 mg al da; NIOS inicialmente 3 mg/kg al da distribuidos en varias tomas Hiperaldosteronismo primario, por va oral, ADULTOS, diagnstico, 400 mg al da durante 3-4 semanas (vanse las notas anteriores); tratamiento preoperatorio, 100-400 mg al da; si no es adecuado en ciruga, dosis mnima eficaz para mantenimiento a largo plazo Adyuvante en la insuficiencia cardaca grave, por va oral, ADULTOS dosis habitual 25 mg al da Efectos adversos: hiperpotasemia, hiponatremia, acidosis hiperclormica, deshidratacin (para los sntomas de desequilibrio hidroelectroltico, vanse las notas introductorias); aumento transitorio del nitrgeno ureico en sangre; diarrea; ginecomastia, irregularidades menstruales; impotencia, hirsutismo, voz grave; erupcin, ataxia, fiebre, hepatotoxicidad
16.4 Diurticos osmticos

Los diurticos osmticos, como el manitol, se administran a dosis lo bastante altas para aumentar la osmolaridad del plasma y el lquido tubular renal. Los diurticos osmticos se utilizan para reducir o prevenir el edema cerebral, reducir la presin intraocular elevada o tratar el sndrome de desequilibrio. El manitol tambin est indicado para reducir la presin intraocular durante las crisis agudas de glaucoma. La reduccin de la presin del lquido cefalorraqudeo e intraocular se produce a los 15 minutos del inicio de la infusin y dura 3-8 horas despus de suspender la infusin; la diuresis se produce despus de 1-3 horas La sobrecarga circulatoria debida a la expansin de lquido extracelular es un efecto adverso grave del manitol; como consecuencia, en pacientes con reserva cardaca disminuida puede precipitar edema pulmonar, y en pacientes con flujo urinario inadecuado puede producir intoxicacin acuosa aguda. Manitol
Infusin (Solucin para infusin), manitol al 10%, 20%
281 Indicaciones: edema cerebral; presin intraocular elevada (tratamiento de urgencia o antes de la ciruga) Contraindicaciones: edema pulmonar; hemorragia intracraneal (excepto durante craneotoma); insuficiencia cardaca congestiva grave; edema metablico con fragilidad capilar anormal; deshidratacin grave; insuficiencia renal (excepto si la dosis de prueba produce diuresis) Precauciones: vigilancia del equilibrio hidroelectroltico; vigilancia de la funcin renal Posologa:
Dosis de prueba si el paciente est oligrico o si la funcin renal es inadecuada, por infusin intravenosa, en una solucin al 20%, infusin de 200 mg/kg durante 3-5 minutos; se repite la dosis de prueba si la diuresis es menor de 30-50 ml/hora; si la respuesta es inadecuada tras una segunda dosis de prueba, hay que reevaluar al paciente
PRECAUCIONES FARMACUTICAS: Las soluciones que contienen ms del 15% de manitol pueden cristalizar durante el almacenamiento, los cristales se deben redisolver calentando la solucin antes de su administracin y si quedan cristales no se debe administrar la solucin; el equipo para la administracin intravenosa debe disponer de un filtro; el manitol no se debe administrar con sangre total ni a travs del mismo equipo de transfusin de la sangre
Aumento de la presin intracraneal o intraocular, por infusin intravenosa, infusin de una solucin al 20% durante 30-60 minutos, 0,25-2 g/kg Edema cerebral, por infusin intravenosa, infusin rpida de una solucin al 20%, 1 g/kg
Efectos adversos: desequilibrio hidroelectroltico (para los sntomas, vanse las notas introductorias); sobrecarga circulatoria, acidosis; edema pulmonar sobre todo en caso de reserva cardaca disminuida; escalofros, fiebre, dolor torcico, mareo, alteraciones visuales; hipertensin; urticaria, reacciones de hipersensibilidad; la extravasacin puede producir edema, necrosis cutnea, tromboflebitis; raramente, insuficiencia renal aguda (dosis altas)
282
Seccin 17: Frmacos en patologa gastrointestinal

17.1 17.2 17.3 17.4 17.5 17.6 17.7 17.7.1 17.7.2 Anticidos y otros antiulcerosos.................................................................283 Antiemticos ....................................................................................................287 Antihemorroidales ..........................................................................................290 Antiinflamatorios .............................................................................................290 Antiespasmdicos ...........................................................................................293 Laxantes.............................................................................................................294 Frmacos utilizados en la diarrea ................................................................295 Rehidratacin oral...........................................................................................295 Antidiarreicos...................................................................................................297
283
17.1 Anticidos y otros antiulcerosos

Los anticidos (habitualmente con compuestos de aluminio y magnesio) pueden aliviar los sntomas en la dispepsia ulcerosa y el reflujo gastroesofgico no erosivo; a veces, tambin se utilizan en la dispepsia no ulcerosa, aunque las pruebas sobre su eficacia son inciertas. Los anticidos se deben administrar cuando aparecen o se esperan los sntomas, habitualmente entre comidas o al acostarse, 4 veces al da o ms; pueden ser necesarias dosis adicionales hasta cada hora. Dosis convencionales como 10 ml 3 o 4 veces al da de anticido en presentacin lquida de aluminio-magnesio promueven la cicatrizacin de la lcera, aunque de manera menos eficaz que los antisecretores (como los antagonistas de los receptores-H2; no hay pruebas de una asociacin entre la cicatrizacin y la capacidad de neutralizacin. Las preparaciones lquidas son ms eficaces que las slidas. Los anticidos que contienen aluminio y magnesio (como el hidrxido de aluminio y el hidrxido de magnesio), al ser relativamente insolubles en agua, tienen una accin prolongada si son retenidos en el estmago. Son anticidos adecuados para la mayora de indicaciones. Los anticidos que contienen magnesio tienen un efecto laxante, mientras que los anticidos que contienen aluminio pueden ser astringentes. Los antagonistas de los receptores H2 cicatrizan las lceras duodenales y gstricas al reducir la secrecin de cido gstrico debido al bloqueo de los receptores H2 de la histamina; tambin pueden mejorar los sntomas en la enfermedad por reflujo gastroesofgico. En el sndrome de ZollingerEllison se han utilizado dosis altas de antagonistas de los receptores H2, aunque actualmente se prefiere un inhibidor de la bomba de protones. En pacientes con infeccin por Helicobacter pylori, el tratamiento de mantenimiento a dosis bajas ha sido sustituido por pautas de erradicacin (vase ms adelante). El tratamiento de mantenimiento se puede utilizar de manera ocasional en pacientes con recurrencias frecuentes graves y en pacientes de edad avanzada con complicaciones ulcerosas. El tratamiento de la dispepsia no diagnosticada con antagonistas de los receptores H2 puede estar justificado en pacientes jvenes, pero en edades ms avanzadas se requiere una mayor vigilancia porque los sntomas pueden ser secundarios a un cncer gstrico. El tratamiento con antagonistas de los receptores H2 puede promover la cicatrizacin de las lceras inducidas por AINE (sobre todo duodenales). El tratamiento tambin disminuye el riesgo de aspiracin cida en pacientes obsttricas durante el parto (sndrome de Mendelson). LCERA PPTICA. La enfermedad ulcerosa est causada por la ulceracin pptica que afecta al estmago, duodeno y la parte baja del esfago. Se deben promover medidas generales y baratas, como introducir estilos de vida saludables, dejar de fumar y tomar anticidos. La posibilidad de
284 enfermedad maligna se debe considerar en todos los pacientes mayores de 40 aos con sospecha de lcera. El tratamiento con antagonistas de los receptores H2 durante 4-8 semanas cura las lceras gstricas o duodenales, pero se asocia a una elevada tasa de recidiva (ms de un 70% durante 2 aos) por lo que se requiere tratamiento de mantenimiento. Las recurrencias se pueden prevenir eficazmente mediante la erradicacin de Helicobacter pylori, que tiene relacin causal con muchas lceras ppticas (excepto las relacionadas con el uso de AINE). La erradicacin de H. pylori reduce la tasa de recidiva a un 4-8%. sta es indudablemente coste-efectivo, en comparacin con las alternativas del tratamiento de mantenimiento prolongado con dosis bajas de antagonistas de los receptores H2 o el tratamiento repetido de las lceras recurrentes. Se recomienda confirmar la presencia de H. pylori antes de iniciar el tratamiento erradicador, sobre todo en las lceras gstricas. La prueba de la urea se utiliza ampliamente para diagnosticar H. pylori, pero puede producir resultados falsos negativos si se realiza justo despus de administrar inhibidores de la bomba de protones o antibiticos. Las pautas de erradicacin se basan en una combinacin de un frmaco que reduce el cido (antisecretor) y antibiticos. Se sugiere la siguiente pauta de erradicacin modelo sobre la base de su eficacia y simplicidad (slo se presentan las dosis recomendadas en adultos): omeprazol 40 mg al da durante 1 semana ms metronidazol 400 mg tres veces al da durante 1 semana ms amoxicilina 500 mg tres veces al da durante 1 semana La decisin de seleccionar una pauta erradicadora para un pas determinado debe tener en consideracin las resistencias locales a los antibiticos, el coste y la disponibilidad de los frmacos necesarios. LCERAS INDUCIDAS POR AINE. El uso de AINE se puede asociar a hemorragia y lcera gastrointestinal. Para evitar este efecto, se debe poner nfasis en la retirada del AINE, pero esto no siempre es posible. Se puede considerar un inhibidor de la bomba de protones para la proteccin frente a lceras gstricas y duodenales inducidas por AINE. Para la prevencin de las lceras inducidas por AINE, los antagonistas de los receptores H2 pueden ser eficaces slo sobre las lceras duodenales. Los pacientes que deben seguir tratamiento con un AINE tras la formacin de una lcera, pueden tomar dosis altas de antagonistas de los receptores H2 de manera simultnea, pero las lceras tienden a cicatrizar ms lentamente con antagonistas de los receptores H2 si se sigue tomando el AINE. Un inhibidor de la bomba de protones como el omeprazol es ms eficaz, pero tambin ms caro. En pacientes que pueden interrumpir el tratamiento con un AINE tras la aparicin de la lcera, el tratamiento con un antagonista de los receptores H2 es eficaz, aunque puede ser necesario un perodo de tratamiento de hasta 8 semanas. Un inhibidor de la bomba de protones produce Formulario Modelo de la OMS 2004
285 habitualmente una cicatrizacin ms rpida. Despus de la curacin, se recomienda una profilaxis continuada. DISPEPSIA. La dispepsia comprende dolor, sensacin de plenitud, saciedad precoz, hinchazn o nusea. Puede aparecer en las lceras gstricas o duodenales y en caso de cncer gstrico, pero lo ms frecuente es que sea de origen desconocido. Hay que advertir a los pacientes con dispepsia no ulcerosa que eviten el tabaco, el alcohol y las comidas que pueden empeorarla, y que coman de manera regular y en pequeas cantidades a fin de facilitar la digestin. La dispepsia no ulcerosa tiende a ser autolimitada, aunque los anticidos y los antagonistas de los receptores H2 se utilizan con frecuencia para suprimir el cido gstrico. Es importante un tratamiento eficaz en presencia de lcera esofgica grave para prevenir complicaciones a largo plazo como la estenosis esofgica o el carcinoma. REFLUJO GASTROESOFGICO. La enfermedad por reflujo gastroesofgico (que incluye el reflujo gastroesofgico no erosivo y la esofagitis erosiva) se manifiesta por sntomas como quemazn, regurgitacin cida y a veces dificultad para tragar (disfagia); puede aparecer inflamacin esofgica (esofagitis), ulceracin y formacin de estenosis, y puede asociarse al asma. El tratamiento del reflujo gastroesofgico incluye tratamiento farmacolgico, modificaciones del estilo de vida y, en ocasiones, ciruga. El tratamiento inicial viene determinado por la gravedad de los sntomas y posteriormente se ajusta segn la respuesta. En casos leves de reflujo gastroesofgico, el tratamiento inicial puede incluir la administracin de anticidos. Los antagonistas de los receptores H2 suprimen la secrecin de cido y pueden mejorar los sntomas, por lo que permiten reducir el consumo de anticidos. Los sntomas graves requieren una pauta corta inicial con un inhibidor de la bomba de protones. SNDROME DE ZOLLINGERELLISON. Para el tratamiento del sndrome de Zollinger-Ellison se requiere un antagonista de los receptores H2 a dosis altas. Los inhibidores de la bomba de protones son ms eficaces sobre todo en casos resistentes a otros tratamientos, pero son ms caros. Aluminio, hidrxido
Comprimidos, hidrxido de aluminio 500 mg Suspensin oral, hidrxido de aluminio 320 mg/5 ml
Indicaciones: dispepsia ulcerosa y no ulcerosa; reflujo gastroesofgico; hiperfosfatemia Contraindicaciones: hipofosfatemia; hemorragia gastrointestinal o rectal no diagnosticada; apendicitis; porfiria Precauciones: alteracin de la funcin renal y dilisis renal (Apndice 4); alteracin heptica (Apndice 5); estreimiento; deshidratacin; restriccin de lquidos; trastornos gastrointestinales asociados a motilidad intestinal disminuida u obstruccin; interacciones: Apndice 1 Posologa: Formulario Modelo de la OMS 2004
286 Dispepsia, reflujo gastroesofgico, por va oral, ADULTOS 1-2 comprimidos masticados 4 veces al da y al acostarse o bien 5-10 ml de suspensin 4 veces al da entre comidas y al acostarse; NIOS 6-10 aos 5 ml hasta 3 veces al da Hiperfosfatemia, por va oral, ADULTOS 2-10 g al da distribuidos en varias tomas con las comidas
CONSEJO AL PACIENTE. No debe tomar otros medicamentos durante 2-4 horas de la administracin de preparados de hidrxido de aluminio. Se puede tomar con agua para reducir los efectos adversos constipantes
Efectos adversos: estreimiento; obstruccin intestinal (dosis altas); hipofosfatemia con aumento de la resorcin sea; hipercalciuria y riesgo de osteomalacia (pacientes con dieta baja en fosfatos o tratamiento prolongado); hiperaluminemiacon ostomalacia, encefalopata, demencia, anemia microctica (en insuficiencia renal crnica tratada con hidrxido de aluminio como agente quelante del fosfato) Magnesio, hidrxido
Suspensin oral, hidrxido de magnesio equivalente a xido de magnesio 550 mg/10 ml
Indicaciones: dispepsia ulcerosa y no ulcerosa; reflujo gastroesofgico Contraindicaciones: alteracin renal grave Precauciones: alteracin renal (Apndice 4); alteracin heptica (Apndice 5); interacciones: Apndice 1 Posologa: Dispepsia, reflujo gastroesofgico, por va oral, ADULTOS 5-10 ml que se repiten segn las necesidades del paciente Efectos adversos: diarrea; en alteracin renalhipermagnesemia que puede dar lugar a prdida de reflejos profundos del tendn y depresin respiratoria, con otros sntomas como nusea, vmitos, enrojecimiento de la piel, sed, hipotensin, somnolencia, confusin, debilidad muscular, bradicardia, coma y paro cardaco Ranitidina
La ranitidina es un antagonista de los receptores H2 representativo. Hay varios frmacos alternativos Comprimidos, ranitidina (como clorhidrato) 150 mg Solucin oral, ranitidina (como clorhidrato) 75 mg/5 ml Inyeccin (Solucin para inyeccin), ranitidina (como clorhidrato) 25 mg/ml, ampolla 2 ml
Indicaciones: lcera gstrica y duodenal benigna, reflujo gastroesofgico; sndrome de ZollingerEllison, otras enfermedades en las que la reduccin del cido gstrico es eficaz Contraindicaciones: porfiria Precauciones: alteracin heptica (Apndice 5); alteracin renal (Apndice 4); gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); pacientes de mediana edad o mayores y en los que los sntomas cambianpuede enmascarar un cncer gstrico; interacciones: Apndice 1 Posologa: lcera gstrica y duodenal benigna, por va oral, ADULTOS 150 mg dos veces al da o bien 300 mg por la noche durante 4-8 semanas, hasta 6 semanas en la dispepsia episdica crnica, y hasta 8 semanas en lceras Formulario Modelo de la OMS 2004
287 asociadas a AINE (en la lcera duodenal se pueden administrar 300 mg dos veces al da durante 4 semanas para conseguir una mayor tasa de cicatrizacin); mantenimiento con 150 mg por la noche; NIOS (lcera pptica) 2-4 mg/kg dos veces al da, mximo 300 mg al da lcera gstrica o duodenal benigna, esofagitis por reflujo, sndrome de Zollinger-Ellison, por inyeccin intramuscular, ADULTOS 50 mg cada 6-8 horas o bien por inyeccin intravenosa lenta, 50 mg diluidos en 20 ml y administrados durante 2 minutos como mnimo, se pueden repetir cada 6-8 horas o bien por infusin intravenosa, 25 mg/hora durante 2 horas, se pueden repetir cada 6-8 horas lcera duodenal asociada a H pylori, vanse las notas anteriores Profilaxis de la lcera duodenal inducida por AINE, por va oral, ADULTOS 150 mg dos veces al da Esofagitis por reflujo, por va oral, ADULTOS 150 mg dos veces al da o bien 300 mg por la noche durante 8 semanas, o 12 semanas si es necesario (moderada o grave, 150 mg 4 veces al da durante 12 semanas); tratamiento a largo plazo de la esofagitis curada, 150 mg dos veces al da Sndrome de Zollinger-Ellison, por va oral, ADULTOS 150 mg 3 veces al da; se han utilizado hasta 6 g al da distribuidos en varias tomas Reduccin del cido gstrico (profilaxis de la aspiracin de cido) en obstetricia, por va oral, ADULTOS 150 mg al inicio del parto, despus cada 6 horas; intervenciones quirrgicas, por inyeccin intramuscular o intravenosa lenta, ADULTOS 50 mg 45-60 minutos antes de la induccin anestsica (inyeccin intravenosa diluida en 20 ml y administrada durante 2 minutos como mnimo), o bien por va oral, 150 mg 2 horas antes de la induccin anestsica, y tambin, cuando sea posible durante la noche anterior Profilaxis de la lcera de estrs, ADULTOS inyeccin intravenosa lenta inicial de 50 mg diluidos en 20 ml y administrados durante 2 minutos como mnimo despus por infusin intravenosa continua, 125-250 microgramos/kg por hora (puede seguirse con 150 mg dos veces al da por va oral cuando se inicia la alimentacin oral) Efectos adversos: diarrea y otras alteraciones gastrointestinales, cefalea, mareo, erupcin, cansancio, pancreatitis aguda, bradicardia, bloqueo AV, confusin, depresin; raramente alucinaciones (sobre todo en los pacientes de edad avanzada o enfermos graves); reacciones de hipersensibilidad (como fiebre, artralgia, mialgia, anafilaxia); alteraciones hematolgicas (como agranulocitosis, leucopenia, pancitopenia, trombocitopenia), hepatitis, taquicardia, agitacin, alteraciones visuales, eritema multiforme, alopecia, ginecomastia e impotencia
17.2 Antiemticos
La metoclopramida posee propiedades antiemticas y tambin estimula la motilidad gastrointestinal alta. La metoclopramida es eficaz en las nuseas y los vmitos asociados a trastornos gastrointestinales o migraa, despus de ciruga y quimioterapia y es tambin eficaz en las nuseas y los Formulario Modelo de la OMS 2004
288 vmitos inducidos por ratioterapia. La combinacin de metoclopramida con corticoides (como la dexametasona) puede mejorar su efecto antiemtico en las nuseas y vmitos inducidos por quimioterapia. La metoclopramida puede ser til en el tratamiento del reflujo gastroesofgico y la gastroparesia, as como en el preoperatorio para la prevencin de los sndromes de aspiracin. Tambin se utiliza para facilitar la intubacin del intestino delgado durante las exploraciones radiolgicas. La metoclopramida no es eficaz en la prevencin o el tratamiento del mareo del viajero. La metoclopramida puede producir reacciones distnicas agudas con espasmos musculares esquelticos y faciales y crisis oculgiras. Estas reacciones son ms frecuentes en los jvenes (sobre todo chicas y mujeres jvenes) y los de edad avanzada; aparecen poco despus del inicio del tratamiento y disminuyen en las 24 horas de la retirada del frmaco. La prometacina es una fenotiacina que, adems del bloqueo dopaminrgico D2, ejerce un bloqueo significativo sobre los receptores muscarnicos y H1 de la histamina. Es eficaz en la prevencin y el tratamiento del vrtigo y el mareo del viajero. La prometacina puede ser til en la prevencin y el tratamiento de las nuseas y los vmitos inducidos por frmacos y postoperatorios. Tiene un efecto limitado sobre la emesis leve o moderada inducida por quimioterapia. Metoclopramida, clorhidrato
Comprimidos, clorhidrato de metoclopramida 10 mg Inyeccin (Solucin para inyeccin), clorhidrato de metoclopramida 5 mg/ml, ampolla 2 ml
NOTA. En nios (y en algunos pases, en los pacientes menores de 20 aos), su uso est restringido en los vmitos intratables graves de causa desconocida, vmitos de radioterapia y quimioterapia, ayuda a la intubacin gastrointestinal, premedicacin
Indicaciones: nuseas y vmitos en alteraciones gastrointestinales y tratamiento con citotxicos (seccin 8.2) o radioterapia; reflujo gastroesofgico; gastroparesia; premedicacin y en el postoperatorio; ayuda a la intubacin gastrointestinal; nuseas y vmitos en la migraa (seccin 7.1)
Contraindicaciones: obstruccin, hemorragia o perforacin gastrointestinal; 3-4 das despus de ciruga digestiva; enfermedades convulsivas; feocromocitoma Precauciones: edad avanzada, nios y jvenes; alteracin heptica (Apndice 5); alteracin renal (Apndice 4); puede enmascarar una enfermedad subyacente como irritacin cerebral; se debe evitar durante 3-4 das despus de ciruga gastrointestinal; gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); enfermedad de Parkinson; epilepsia; depresin; porfiria; interacciones: Apndice 1 Posologa: Nusea y vmitos, reflujo gastroesofgico, gastroparesia, por va oral o por inyeccin intramuscular o por inyeccin intravenosa lenta (durante 1-2 minutos), ADULTOS 10 mg 3 veces al da; ADULTOS JVENES 15-19 aos (menos de 60 kg) 5 mg 3 veces al da; NIOS hasta 1 ao (hasta 10 kg) 1 mg dos veces al da, 1-3 aos (10-14 kg) 1 mg 2-3 veces al da, 3-5 aos (15-19 kg) 2 mg 2-3 veces al da, 5-9 aos (20-29 kg) 2,5 Formulario Modelo de la OMS 2004
289 mg 3 veces al da, 9-14 aos (30 kg y ms) 5 mg 3 veces al da (mximo habitual 500 microgramos/kg al da, sobre todo en nios y adultos jvenes) Premedicacin, por inyeccin intravenosa lenta, ADULTOS 10 mg en dosis nica Ayuda a la intubacin gastrointestinal, por va oral o por inyeccin intramuscular o por inyeccin intravenosa lenta, ADULTOS 10-20 mg en dosis nica 5-10 minutos antes de la exploracin; ADULTOS JVENES (15-19 aos), 10 mg; NIOS menores de 3 aos 1 mg, 3-5 aos 2 mg, 5-9 aos 2,5 mg, 9-14 aos 5 mg
NOTA. Dosis altas de metoclopramida con quimioterapia citotxica, vase la seccin 8.2
Efectos adversos: sntomas extrapiramidales (sobre todo en nios y adultos jvenes; vanse las notas anteriores); discinesia tarda con el uso prolongado; hiperprolactinemia; somnolencia, inquietud, mareo, cefalea, diarrea, depresin, hipotensin e hipertensin; raramente, sndrome neurolptico maligno; erupcin, prurito, edema; anomalas de la conduccin cardaca tras la administracin intravenosa; raramente metahemoglobinemia (ms grave en el dficit de G6PD) Prometacina, clorhidrato
Comprimidos, clorhidrato de prometacina 10 mg, 25 mg Elixir (Solucin oral), clorhidrato de prometacina 5 mg/5 ml Inyeccin (Solucin para inyeccin), clorhidrato de prometacina 25 mg/ml, ampolla 2 ml
Indicaciones: nusea, vmitos, alteraciones labernticas, mareo del viajero; premedicacin (seccin 1.3) Contraindicaciones: porfiria Precauciones: hipertrofia prosttica, retencin urinaria; glaucoma; alteracin heptica (Apndice 5); epilepsia; edad avanzada y nios (ms sensibles a los efectos adversos); gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); interacciones: Apndice 1
TAREAS ESPECIALIZADAS. Puede alterar la capacidad para realizar tareas especializadas, por ejemplo manejar maquinaria peligrosa, conducir
DILUCIN Y ADMINISTRACIN. recomendaciones del fabricante
Posologa: Nusea y vmitos (se incluyen los postoperatorios), por va oral o por inyeccin intramuscular o por inyeccin intravenosa lenta (diluida a 2,5 mg/ml en agua para inyeccin), ADULTOS 12,5-25 mg, que se repiten a intervalos no inferiores a 4 horas (mximo habitual, 100 mg en 24 horas) Mareo del viajero, prevencin, por va oral, ADULTOS 20-25 mg al acostarse la noche antes del viaje, que se repite el da del viaje si es necesario; NIOS: 2-5 aos, 5 mg al acostarse y el da del viaje, si es necesario; 5-10 aos, 10 mg por la noche y el da del viaje, si es necesario
Inyeccin intravenosa, segn las
Efectos adversos: somnolencia, mareo, sedacin (pero puede producir estimulacin paradjica, sobre todo con dosis altas o en nios y personas de edad avanzada); cefalea, alteracin psicomotor; retencin urinaria, sequedad de boca, visin borrosa, alteraciones gastrointestinales; reacciones de hipersensibilidad; erupciones, reacciones de Formulario Modelo de la OMS 2004
290 fotosensibilidad; ictericia; alteraciones hematolgicas; efectos adversos cardiovascularesdespus de la inyeccin; trombosis venosa en el punto de la inyeccin intravenosa; dolor a la inyeccin intramuscular
17.3 Antihemorroidales
Las hemorroides son venas dilatadas o varicosas de los tejidos del ano o porcin final del recto. Son la causa ms frecuente de hemorragia rectal. Los pacientes con hemorroides, fstulas y proctitis suelen presentar prurito anal y perianal, dolor y excoriacin. Es til la higiene cuidadosa local con atencin ante cualquier mancha fecal menor, ajuste de la dieta para evitar las heces duras, utilizar productos formadores de masa como el salvado y dieta rica en residuos. Los preparados calmantes que contienen astringentes dbiles como el subgalato de bismuto, xido de zinc y hamamelis con lubricantes, vasoconstrictores o antispticos leves, en forma de supositorios, pomadas y cremas por va tpica, se utilizan para aliviar los sntomas. Los anestsicos locales estn incluidos en algunos preparados para aliviar el dolor. Los corticoides se pueden combinar en estos preparados (pero slo se deben utilizar tras excluir una infeccin); son adecuados para un uso ocasional a corto plazo, pero un uso prolongado puede provocar atrofia cutnea anal. Medicamento anestsico local, astringente y antiinflamatorio
Pomada o supositorio
Indicaciones: tratamiento sintomtico a corto plazo de las hemorroides
17.4 Antiinflamatorios
La colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn son enfermedades inflamatorias intestinales. COLITIS ULCEROSA. Las crisis agudas de colitis ulcerosa requieren tratamiento con corticoides locales como la hidrocortisona en forma de supositorios o edemas de retencin. Dado el riesgo de perforacin intestinal, la administracin rectal de hidrocortisona se debe realizar con extrema precaucin en pacientes con enfermedad ulcerosa grave y no se debe administrar a estos pacientes sin realizar un examen proctolgico completo. La enfermedad ms extensa requiere tratamiento con corticoides por va oral y la enfermedad extensa grave o fulminante requiere ingreso hospitalario y la administracin de corticoides por va intravenosa; otros tratamientos pueden ser sustitutos de electrolitos y lquidos intravenosos, transfusin sangunea, y posiblemente nutricin parenteral y antibiticos. La sulfasalacina es un aminosalicilato til en el tratamiento de la enfermedad sintomtica. Tambin es til para mantener la remisin en la colitis ulcerosa en los que no se recomienda tratamiento Formulario Modelo de la OMS 2004
291 con corticoides debido a los efectos adversos. En casos resistentes o con recurrencias frecuentes, puede ser til la azatioprina 2-2,5 mg/kg al da (seccin 8.1) administrada con una estrecha supervisin. Los laxantes son necesarios para favorecer la motilidad intestinal cuando hay proctitis. En la colitis ulcerosa activa no se recomienda administrar frmacos inhibidores de la motilidad, como la codena, o antiespasmdicos porque pueden precipitar un leo paraltico y un megacolon. La diarrea secundaria a la disminucin de la absorcin de sales biliares puede mejorar con colestiramina. Es esencial un cuidado nutricional general y suplementos adecuados. Se recomiendan las dietas ricas en fibra o bajas en residuos. En el sndrome de colon irritable durante los perodos de remisin de la colitis ulcerosa es necesario evitar una dieta rica en fibra y posiblemente el tratamiento con un antiespasmdico (vase seccin 17.5). ENFERMEDAD DE CROHN. El tratamiento de la enfermedad de Crohn del colon es similar al de la colitis ulcerosa. En la enfermedad del intestino delgado, la sulfasalacina puede tener un beneficio marginal. Los sntomas y la inflamacin asociados a la exacerbacin de la enfermedad son suprimidos por corticoides orales como la prednisolona. El metronidazol puede ser beneficioso en el tratamiento de la enfermedad de Crohn activa, especialmente con afectacin perianal, posiblemente por su actividad antibacteriana. Se deben administrar otros antibacterianos si se indica de manera especfica (por ejemplo, sepsis asociada a fstulas y enfermedad perianal) y para el tratamiento del sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado. Es fundamental un cuidado nutricional general y suplementos adecuados. Hidrocortisona
La hidrocortisona en enema de retencin es un preparado de corticoide rectal (distinto de los supositorios) representativo. Hay varios frmacos alternativos Las preparaciones rectales de hidrocortisona son frmacos complementarios Supositorios, acetato de hidrocortisona 25 mg Enema de retencin (Solucin rectal), hidrocortisona 100 mg, ampolla 60 ml
Indicaciones: colitis ulcerosa, proctitis, proctosigmoiditis; anafilaxia (seccin 3.1); dermatologa (seccin 13.3); insuficiencia adrenocortical (seccin 18.1) Contraindicaciones: uso de enemas en obstruccin intestinal, perforacin intestinal o fstulas extensas; infecciones no tratadas Precauciones: se requiere examen proctolgico antes del tratamiento; se puede producir absorcin sistmica (vase la seccin 18.1); hay que evitar su uso prolongado; gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); interacciones: Apndice 1 Posologa: Colitis ulcerosa, proctitis, por va rectal (supositorios), ADULTOS 25 mg dos veces al da durante 2 semanas; se puede aumentar a 25 mg 3 veces al da o bien 50 mg dos veces al da en casos graves; en la proctitis facticia se puede requerir tratamiento durante 6-8 semanas Colitis ulcerosa, proctitis ulcerosa, proctosigmoiditis ulcerosa, por va rectal (enema de retencin), ADULTOS 100 mg por la noche durante 21 das o hasta la remisin clnica y proctolgica; si no hay mejora clnica y
292 proctolgica a los 21 das, suspenda; para la remisin proctolgica puede ser necesario un tratamiento durante 2-3 meses; cuando se administra durante ms de 21 das, retirada gradual con 100 mg a noches alternas durante 2-3 semanas Efectos adversos: dolor local o sensacin de quemazn; hemorragia rectal (se ha descrito con el uso de enema); exacerbacin de infecciones no tratadas; los supositorios pueden teir los tejidos; efectos adversos sistmicos (seccin 18.1) Sulfasalacina
La sulfasalacina es un aminosalicilato representativo. Hay varios frmacos alternativos Comprimidos, sulfasalacina 500 mg Supositorios, sulfasalacina 500 mg Enema de retencin (Solucin rectal), sulfasalacina 3 g, ampolla 100 ml
Indicaciones: colitis ulcerosa; enfermedad de Crohn; artritis reumatoide grave (seccin 2.4) Contraindicaciones: hipersensibilidad a los salicilatos o sulfonamidas; nios menores de 2 aos; porfiria; obstruccin intestinal o urinaria; alteracin renal grave Precauciones: alteracin renal (Apndice 4); alteracin heptica; dficit de G6PD; estado de acetilador lento; vigilancia del recuento de clulas hemticas y funcin heptica al inicio y a intervalos mensuales durante los primeros 3 meses; vigilancia de la funcin renal al inicio y a intervalos durante el tratamiento; antecedente de alergia; gestacin y lactancia (Apndices 2 y 3); interacciones: Apndice 1
ALTERACIONES HEMATOLGICAS. Hay que aconsejar a los pacientes que notifiquen cualquier hemorragia, hematoma, prpura, dolor de garganta, fiebre, o malestar de causa inexplicable durante el tratamiento; hay que realizar recuento de clulas hemticas y suspender de manera inmediata la sulfasalacina si hay sospecha o evidencia de alteracin hematolgica
Posologa: Colitis ulcerosa, por va oral, ADULTOS 1-2 g 4 veces al da en la crisis aguda hasta la remisin, y se reduce hasta una dosis de mantenimiento de 500 mg 4 veces al da; NIOS mayores de 2 aos, 40-60 mg/kg al da en la crisis aguda, y se reduce hasta una dosis de mantenimiento de 20-30 mg/kg al da Enfermedad de Crohn activa, por va oral, ADULTOS 1-2 g 4 veces al da en la crisis aguda hasta la remisin; NIOS mayores de 2 aos, 40-60 mg/kg al da en la crisis aguda Colitis ulcerosa, colitis de Crohn, por va rectal (supositorios, usados solos o en combinacin con tratamiento oral), ADULTOS 0,5-1 g por la maana y la noche tras una evacuacin; por va rectal (enema de retencin), ADULTOS 3 g por la noche retenidos durante una hora como mnimo; NIOS no se dispone de un preparado adecuado Efectos adversos: nusea, exacerbacin de colitis; diarrea, prdida de apetito, fiebre, alteraciones hematolgicas (como anemia con cuerpos de Heinz, anemia megaloblstica, leucopenia, neutropenia, trombocitopenia); reacciones de hipersensibilidad (con erupcin, urticaria, sndrome de Stevens-Johnson (eritema multiforme), dermatitis Formulario Modelo de la OMS 2004
293 exfoliativa, necrlisis epidrmica, prurito, fotosensibilizacin, anafilaxia, enfermedad del suero, nefritis intersticial, sndrome similar al lupus eritematoso); complicaciones pulmonares (como eosinofilia, alveolitis fibrosante); complicaciones oculares (como edema periorbitario); estomatitis, parotiditis; ataxia, meningitis asptica, vrtigo, tinnitus, alopecia, neuropata perifrica, insomnio, depresin, cefalea, alucinaciones; reacciones cutneas (con proteinuria, cristaluria, hematuria); oligospermia; raramente pancreatitis aguda, hepatitis; coloracin anaranjada de la orina; tincin de algunas lentes de contacto
17.5 Antiespasmdicos
Las propiedades relajantes del msculo liso de los anticolinrgicos (ms correctamente denominados antimuscarnicos) y otros frmacos antiespasmdicos pueden ser tiles en la dispepsia, el sndrome de colon irritable, y en la enfermedad diverticular. Los efectos antisecretores gstricos de los anticolinrgicos convencionales tienen poca relevancia clnica pues la dosis est limitada por los efectos adversos similares a la atropina. Adems, han sido sustituidos por frmacos antisecretores ms especficos y potentes, como los antihistamnicos H2. Para el espasmo del msculo liso gastrointestinal se administran anticolinrgicos como la atropina y el butilbromuro de hioscina. Atropina, sulfato
La atropina es un antiespasmdico representativo. Hay varios frmacos alternativos Comprimidos, sulfato de atropina 600 microgramos
Indicaciones: dispepsia, sndrome de colon irritable, enfermedad diverticular; premedicacin (seccin 1.3); midriasis y ciclopleja (seccin 21.5); intoxicaciones (seccin 4.2.3) Contraindicaciones: glaucoma de ngulo cerrado; miastenia gravis; leo paraltico; estenosis pilrica; hipertrofia prosttica Precauciones: nios, edad avanzada y sndrome de Down (mayor riesgo de efectos adversos); reflujo gastroesofgico; diarrea; colitis ulcerosa; infarto agudo de miocardio; hipertensin; hipertiroidismo; insuficiencia cardaca, ciruga cardacasituaciones manifestadas por taquicardia; pirexia; gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); interacciones: Apndice 1 Posologa: Dispepsia, sndrome de colon irritable, enfermedad diverticular, por va oral, ADULTOS 0,6-1,2 mg por la noche Efectos adversos: estreimiento; bradicardia transitoria (seguida por taquicardia, palpitaciones y arritmias); disminucin de las secreciones bronquiales, urgencia y retencin urinaria; dilatacin de pupilas con prdida de la acomodacin, fotofobia, sequedad de boca, enrojecimiento y sequedad de piel; ocasionalmente, confusin (sobre todo en pacientes de edad avanzada), nusea, vmitos y vrtigo
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17.6 Laxantes
Una dieta equilibrada, con una adecuada ingesta de lquidos y fibra es til para prevenir el estreimiento. Antes de prescribir un laxante, es importante confirmar el diagnstico de estreimiento y que ste no es secundario a una enfermedad subyacente no diagnosticada. Tambin es importante que el paciente comprenda que la frecuencia del hbito intestinal puede variar considerablemente sin que exista lesin. Por ejemplo, algunas personas se consideran estreidas si no realizan una defecacin diaria. Una definicin til de estreimiento es el paso de heces duras con menor frecuencia que el patrn normal del propio paciente, y esto se debe explicar al paciente pues ideas errneas sobre los hbitos intestinales han llevado a un uso excesivo de laxantes, con riesgo de hipopotasemia y colon no funcional atnico. En general, los laxantes deben evitarse, excepto cuando el esfuerzo exacerbara una situacin clnica, como la angina, o aumentara el riesgo de hemorragia rectal, como en las hemorroides. Los laxantes son tiles en el estreimiento inducido por frmacos, para la expulsin de parsitos despus de un tratamiento antihelmntico, y para la limpieza del tubo digestivo antes de intervenciones quirrgicas o radiolgicas. El tratamiento prolongado del estreimiento raramente es necesario, excepto en ocasiones en pacientes de edad avanzada. Existen diferentes tipos de laxantes. Se incluyen laxantes formadores de masa que mejoran el estreimiento al aumentar la masa fecal y estimular la peristalsis, laxantes estimulantes que aumentan la motilidad intestinal y con frecuencia producen dolor abdominal, reblandecedores de las heces que lubrican y ablandan heces incrustadas, y laxantes osmticos que actan por retencin de lquido en el intestino por smosis. Las soluciones limpiadoras del intestino se utilizan antes de la ciruga de colon, colonoscopia o examen radiolgico para asegurar que el intestino est libre de contenidos slidos; no se consideran un tratamiento para el estreimiento. Sen
El sen es un laxante estimulante representativo. Hay varios frmacos alternativos Comprimidos, sensidos totales (calculados como sensido B) 7,5 mg
Indicaciones: estreimiento; acta en 8-12 horas Contraindicaciones: obstruccin intestinal; sntomas abdominales no diagnosticados Precauciones: hay que evitar su uso prolongado, excepto en caso de indicacin para prevenir la incrustacin fecal; lactancia (Apndice 3) Posologa: Estreimiento, por va oral, ADULTOS 2-4 comprimidos, habitualmente por la noche; la dosis inicial debe ser baja, despus se aumenta de manera Formulario Modelo de la OMS 2004
295 gradual; NIOS mayores de 6 aos, la mitad de la dosis de adulto por la maana (con consejo mdico) Efectos adversos: malestar abdominal; colon no funcional atnico e hipopotasemia (con el uso prolongado o en sobredosis)
17.7 Frmacos utilizados en la diarrea

Las enfermedades diarreicas agudas son una de las principales causas de morbididad y mortalidad infantil; los pacientes debilitados y de edad avanzada tambin son de alto riesgo. En adultos, la diarrea aguda es el problema de salud ms frecuente de los viajeros a pases en desarrollo, y es cada vez ms frecuente entre personas infectadas por el VIH. En todos los casos de diarrea aguda, se considera prioritario el consejo y la correccin de la deshidratacin y del desequilibrio electroltico. En algunos casos puede estar justificado el alivio sintomtico (seccin 17.7.2) en adultos, pero los antidiarreicos nunca se deben utilizar en nios pues no reducen la prdida de lquidos y electrolitos, y pueden producir efectos adversos. La diarrea que persiste durante ms de un mes se denomina diarrea crnica. La enteropata tropical es un sndrome de malabsorcin leve que se produce en muchas poblaciones autctonas sanas de pases tropicales. Sin embargo, la mayora de casos de diarrea crnica tienen causas no infecciosas, como la alergia al gluten, anomalas metablicas congnitas o la enfermedad inflamatoria intestinal. La diarrea con sangre habitualmente es un signo de invasin entrica invasiva y debe ser tratada con un agente antiinfeccioso adecuado. 17.7.1 Rehidratacin oral La diarrea aguda en nios siempre debe tratarse con una solucin de rehidratacin oral, segn se especifica en el plan A, B o C. Los pacientes gravemente deshidratados deben tratarse inicialmente con lquidos intravenosos hasta que puedan tomar lquidos por va oral. Para la rehidratacin oral, es importante administrar la solucin en pequeas cantidades a intervalos regulares como se indica ms adelante. Tratamiento de la deshidratacin: recomendaciones de la OMS Segn el grado de deshidratacin, se aconseja a los profesionales de la salud que sigan uno de los 3 planes siguientes. Plan A: sin deshidratacin. El consejo nutricional y el aumento de la ingesta de lquidos son suficientes (caldo, arroz, agua y yogur, o incluso agua). En lactantes menores de 6 meses que todava no han empezado a tomar slidos, la solucin de rehidratacin oral se debe administrar antes de la leche. Deben tomar la leche materna o de vaca en polvo sin restricciones concretas. En caso de alimentacin mixta con leche materna/artificial, hay que aumentar la proporcin de lactancia materna. Formulario Modelo de la OMS 2004
296 Plan B: deshidratacin moderada. Cualquiera que sea la edad del nio, se aplica un plan de tratamiento cada 4 horas para evitar los problemas a corto plazo. Inicialmente, no est prevista la alimentacin. Se recomienda que los padres sepan cmo administrar aproximadamente 75 ml/kg de solucin de rehidratacin oral con una cuchara durante un perodo de 4 horas y se sugiere que los padres vigilen para ver la tolerancia al principio del tratamiento. Se puede administrar una mayor cantidad de solucin si el nio sigue presentando defecaciones frecuentes. En caso de vmitos, se debe suspender la rehidratacin durante 10 minutos y despus reanudar a una velocidad ms lenta (una cucharita cada 2 minutos). Se debe reevaluar el estado del nio a las 4 horas para decidir el tratamiento posterior ms adecuado. Una vez se haya corregido la deshidratacin, se debe seguir ofreciendo la solucin de rehidratacin oral durante el tiempo que el nio siga presentando diarrea. Plan C: deshidratacin grave. Es necesaria la hospitalizacin, pero la prioridad ms urgente es iniciar la rehidratacin. En el hospital (o en otro centro), si el nio puede beber, la solucin de rehidratacin oral se debe administrar mientras se espera, e incluso durante, la infusin intravenosa (20 ml/kg cada hora por va oral antes de la infusin, despus 5 ml/kg cada hora por va oral durante la rehidratacin intravenosa). Para el suplemento intravenoso, se recomienda una solucin compuesta de lactato sdico (vase la seccin 26.2) administrada a una velocidad adaptada a la edad del nio (lactante menor de 12 meses: 30 ml/kg durante 1 hora despus 70 ml/kg durante 5 horas; nios mayores de 12 meses: las mismas cantidades durante 30 minutos y 2,5 horas respectivamente). Si no es posible la va intravenosa, tambin se puede administrar la solucin de rehidratacin oral a travs de una sonda nasogstrica, a una velocidad de 20 ml/kg cada hora. Si el nio vomita, hay que reducir la velocidad de administracin de la solucin oral. Sales de rehidratacin oral
Solucin glucosalina cloruro sdico citrato sdico cloruro potsico glucosa (anhidra) 2,6 g/litro de agua limpia 2,9 g/litro de agua limpia 1,5 g/litro de agua limpia 13,5 g/litro de agua limpia
Cuando no se dispone de glucosa ni citrato sdico, se pueden sustituir por sucrosa (azcar normal) bicarbonato sdico 27 g/litro de agua limpia 2,5 g/litro de agua limpia
NOTA. La solucin se puede preparar con mezclas de azcar/sal empaquetados o de sustancias a granel y agua. Las soluciones deben ser recin preparadas, preferiblemente con agua recin hervida y enfriada. Es importante medir y mezclar cuidadosamente los ingredientes de la disolucin en el volumen correcto de agua limpia. La administracin de soluciones ms concentradas puede dar lugar a hipernatremia COLERA. En casos de clera, pueden ser necesarias las sales de rehidratacin
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oral con elevadas concentraciones de sodio para prevenir la hiponatremia
Indicaciones: deshidratacin por diarrea aguda Precauciones: alteracin renal Posologa: Prdida de lquidos y electrolitos en diarrea aguda, por va oral, ADULTOS 200-400 ml de solucin despus de cada evacuacin; LACTANTES y NIOS segn el Plan A, B o C (vanse las notas anteriores) Efectos adversos: vmitospueden indicar una administracin demasiado rpida; hipernatremia e hiperpotasemia pueden ser consecuencia de sobredosis en alteracin renal o administracin de una solucin demasiado concentrada 17.7.2 Antidiarreicos Los opiceos, como la morfina, se administran para el alivio sintomtico de la diarrea aguda no complicada en adultos, pero no en nios pequeos. Actan sobre los receptores opiceos en la pared intestinal y disminuyen la motilidad intestinal. En la deshidratacin, es primordial la reposicin de lquidos y electrolitos (seccin 17.7.1). Codena, fosfato
Frmaco sujeto a vigilancia internacional por parte de la Convencin nica de Narcticos (1961) Comprimidos, fosfato de codena, 30 mg
Indicaciones: alivio sintomtico a corto plazo de la diarrea aguda en adultos; dolor (seccin 2.2) Contraindicaciones: nios; situaciones clnicas en las que hay que evitar la inhibicin del peristaltismo; distensin abdominal; enfermedades diarreicas agudas como la colitis ulcerosa o la colitis por antibiticos; depresin respiratoria Precauciones: puede aparecer tolerancia o dependencia con el uso prolongado; pacientes de edad avanzada y debilitados; alteracin renal (Apndice 4); alteracin heptica (Apndice 5); gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); sobredosis: vase la seccin 4.2.2; interacciones: Apndice 1 Posologa: Alivio sintomtico de la diarrea aguda, por va oral, ADULTOS 30 mg 3-4 veces al da Efectos adversos: nusea, vmitos, estreimiento, somnolencia; depresin respiratoria e hipotensin (dosis altas); dependencia; dificultad en la miccin; espasmo ureteral o biliar; sequedad de boca, sudoracin, cefaleas, enrojecimiento facial, vrtigo, bradicardia, taquicardia, palpitaciones, hipotermia, alucinaciones, disforia, cambios de humor, miosis, disminucin de la libido o impotencia, erupcin, urticaria, prurito; convulsiones (dosis altas)
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Seccin 18: Hormonas y otros frmacos endocrinos y contraceptivos

18.1 18.2 18.3 18.3.1 18.3.2 18.3.3 18.4 18.5 18.6 18.7 18.8 Hormonas suprarrenales y sustancias sintticas........................298 Andrgenos........................................................................................306 Contraceptivos ..................................................................................307 Contraceptivos hormonales ...........................................................307 Dispositivos intrauterinos...............................................................313 Mtodos de barrera .........................................................................315 Estrgenos..........................................................................................316 Progestgenos....................................................................................318 Inductores de la ovulacin ..............................................................320 Insulinas y otros antidiabticos ......................................................320 Hormonas tiroideas y antitiroideos..............................................326
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18.1 Hormonas suprarrenales y sustancias sintticas

Los corticosteroides (seccin 3.1) incluyen hormonas secretadas por la corteza suprarrenal y anlogos sintticos de estas hormonas. La corteza suprarrenal habitualmente segrega hidrocortisona, que posee actividad glucocorticoide y mineralocorticoide dbil. Tambin segrega el mineralocorticoide aldosterona. Entre los glucocorticoides sintticos se incluye betametasona, dexametasona y prednisolona. La fludrocortisona [no se incluye en la Lista Modelo de la OMS] tiene propiedades glucocorticoides, pero posee propiedades mineralocorticoides potentes y se utiliza por estos efectos mineralocorticoides. La farmacologa de los corticoides es compleja y sus acciones son mltiples. A dosis fisiolgicas (bajas), sustituyen el dficit de hormonas endgenas. A dosis farmacolgicas (altas), los glucocorticoides reducen la inflamacin y suprimen la respuesta inmunolgica. A dosis teraputicas, los glucocorticoides inhiben la liberacin de corticotropina (hormona adrenocorticotrpica, ACTH) de la hipfisis e inhiben la secrecin de corticoides endgenos por el crtex suprarrenal. Si se administran dosis supresoras durante perodos prolongados, se puede producir atrofia del crtex suprarrenal y dficit de corticoides con la retirada sbita o la reduccin de la dosis, o en situaciones en las que aumentan las necesidades de corticoides, como estrs o traumatismo. Tras dosis altas o un tratamiento prolongado, la retirada debe ser gradual, con una velocidad segn diversos factores como la respuesta del paciente, la dosis de corticoide, la duracin del tratamiento y la enfermedad de base. La accin supresora de un corticoide en la secrecin de cortisol es menor cuando se administra por la maana. Los corticoides se administran habitualmente en una sola dosis por la maana para intentar minimizar la supresin hipfisis-suprarrenal. Dado que los efectos teraputicos de los corticoides tienen duracin ms prolongada que los efectos metablicos, el tratamiento intermitente puede permitir que se mantenga el ritmo metablico normal del cuerpo y los efectos teraputicos. No obstante, una dosis a das alternos slo es adecuada en algunos estados patolgicos y con corticoides con mnimos efectos mineralocorticoides y una duracin de accin relativamente corta. La hidrocortisona est indicada en el tratamiento suprarrenal sustitutivo y por inyeccin intravenosa a corto plazo en el tratamiento urgente de estas situaciones clnicas. Su actividad mineralocorticoide es demasiado elevada para ser administrada a largo plazo para la supresin de la enfermedad. La actividad mineralocorticoide de la fludrocortisona tambin es elevada y su actividad antiinflamatoria no tiene relevancia clnica. Se administra junto con corticoides en la insuficiencia suprarrenal. La prednisolona tiene actividad glucocorticoide predominante y es el corticoide ms utilizado para el tratamiento a largo plazo de la enfermedad. Es el metabolito activo de la prednisona, cuya conversin es variable, y la prednisona no se debe intercambiar con prednisolona. La Formulario Modelo de la OMS 2004
299 dexametasona tienen una actividad glucocorticoide muy elevada junto con una actividad mineralocorticoide insignificante, por lo que est especialmente indicada a dosis altas para el tratamiento en situaciones en las que la retencin de agua sera perjudicial, como el edema cerebral. Tambin tiene una duracin de accin larga, que junto con su falta de actividad mineralocorticoide, la hace especialmente til en situaciones en las que se requiere supresin de la secrecin de corticotropina, como en la hiperplasia suprarrenal congnita. Inconvenientes de los corticoides La sobredosis o la administracin prolongada pueden exagerar algunas acciones fisiolgicas normales de los corticoides y dar lugar a efectos adversos mineralocorticoides y glucocorticoides. Los efectos adversos mineralocorticoides son la hipertensin, la retencin de sodio y agua, y la prdida de potasio. Estos efectos son ms marcados con fludrocortisona, pero son significativos con hidrocortisona, aparecen ligeramente con prednisolona y son insignificantes con dexametasona. Los efectos adversos de los glucocorticoides son diabetes mellitus y osteoporosis; esta ltima es especialmente importante en los pacientes de edad avanzada a causa del riesgo de fracturas vertebrales o de la cadera. A dosis altas, tambin se pueden asociar con necrosis avascular del cuello femoral. Tambin pueden producir atrofia muscular y se asocia a un riesgo dbil de lcera pptica. Pueden producir trastornos mentales, incluso estados paranoides graves o depresin con riesgo de suicidio, sobre todo en pacientes con antecedente de trastornos mentales; la euforia tambin es frecuente. A dosis altas pueden producir sndrome de Cushing (cara de luna tpica, estras y acn), que suele ser reversible con la retirada del tratamiento, pero siempre se debe reducir gradualmente la dosis a fin de evitar la aparicin de sntomas de insuficiencia suprarrenal aguda (vase tambin Retirada). En los nios, los corticoides pueden producir retraso del crecimiento y la administracin de corticoides durante la gestacin puede afectar el desarrollo suprarrenal del feto. Una supresin suprarrenal en el neonato tras la exposicin prenatal habitualmente se resuelve espontneamente despus del nacimiento y raramente tiene importancia clnica. Pueden alterar la curacin de las heridas, as como producir infecciones y atrofia cutnea; la alteracin de reacciones tisulares puede favorecer la propagacin de infecciones. Supresin suprarrenal Durante el tratamiento prolongado con corticoides se produce supresin suprarrenal, con la aparicin de atrofia suprarrenal que puede persistir durante aos tras la interrupcin del tratamiento. La retirada brusca tras un perodo prolongado puede dar lugar a insuficiencia suprarrenal aguda, hipotensin o muerte (vase Retirada de los corticoides sistmicos). La retirada tambin se puede asociar a fiebre, mialgia, artralgia, rinitis, conjuntivitis, ndulos cutneos irritados dolorosos y prdida de peso. PROTECCIN CORTICOIDEA DURANTE EL ESTRS. Con el fin de Formulario Modelo de la OMS 2004
300 compensar una respuesta corticosuprarrenal reducida producida por un tratamiento prolongado con corticoides, ante una enfermedad intercurrente importante, traumatismo o ciruga se requiere un aumento temporal de la dosis de corticoide, o si ya se ha suspendido, una reintroduccin provisional del tratamiento con corticoides. Por lo tanto, los anestesistas deben saber si un paciente ha tomado o ha estado tomando un corticoide, con el fin de evitar una cada brusca de la presin arterial durante la anestesia o en el perodo postoperatorio inmediato. Una tanda adecuada de sustitucin con corticoides, en pacientes que han tomado ms de 10 mg de prednisolona al da (o equivalente) en los 3 meses de la ciruga, sera:
Ciruga menor con anestesia generalla dosis habitual de corticoide por va oral la maana del da de la intervencin o hidrocortisona 25-50 mg por va intravenosa en la induccin; despus de la ciruga se recomienda la dosis habitual de corticoide por va oral Ciruga moderada o mayorla dosis habitual de corticoide por va oral la maana del da de la intervencin e hidrocortisona 25-50 mg por va intravenosa en la induccin, seguidos por hidrocortisona 25-50 mg 3 veces al da por inyeccin intravenosa durante 24 horas despus de ciruga moderada o durante 48-72 horas despus de ciruga mayor; al suspender las inyecciones de hidrocortisona se recomienda la dosis habitual de corticoide oral preoperatorio
Infecciones Las tandas prolongadas de corticoides aumentan la susceptibilidad a las infecciones e incrementan su gravedad; la presentacin clnica de las infecciones tambin puede ser atpica. Las infecciones graves, como la sepsis y la tuberculosis, pueden progresar a fases avanzadas antes de ser diagnosticadas, y la amebiasis o la estrongiloidiasis se pueden activar o exacerbar (deben descartarse antes de iniciar el tratamiento con un corticoide en los pacientes de riesgo o con sntomas sugestivos). Las infecciones oculares fngicas o vricas tambin se pueden exacerbar. VARICELA. Excepto si han presentado varicela, se deben considerar de riesgo a los pacientes que reciben corticoides por va oral o parenteral para indicaciones diferentes de las sustitutivas. Entre las manifestaciones de enfermedad fulminante se incluye la neumona, la hepatitis y la coagulacin intravascular diseminada; la erupcin no es necesariamente un rasgo marcado. La inmunizacin pasiva con inmunoglobulina de la varicela-zoster [no se incluye en la Lista Modelo de la OMS] es necesaria en pacientes expuestos no inmunes tratados con corticoides sistmicos o los tratados durante los 3 meses previos; la inmunoglobulina de la varicela-zoster se debe administrar preferiblemente en los 3 das de la exposicin y no despus de 10 das. La varicela confirmada justifica el cuidado por parte de un especialista y un tratamiento urgente. Los corticoides no se deben interrumpir y puede ser necesario aumentar la dosis. Los corticoides tpicos, inhalados o rectales se asocian a un riesgo menor de varicela grave. Formulario Modelo de la OMS 2004
301 SARAMPIN. Hay que aconsejar a los pacientes tratados con corticoides que presten especial atencin para evitar la exposicin al sarampin y soliciten consejo mdico inmediato en caso de exposicin. Puede ser necesaria la profilaxis con inmunoglobulina intramuscular normal [no se incluye en la Lista Modelo de la OMS]. Dosificacin y administracin Los efectos adversos de los glucocorticoides sistmicos, incluida la supresin del eje HHS (hipotlamo-hipfisis-suprarrenal), dependen de la dosis y de la duracin; los pacientes deben recibir tratamiento durante un perodo de tiempo lo ms breve posible a la dosis mnima eficaz. La respuesta del paciente es variable y hay que individualizar las dosis. En enfermedades que amenazan la vida, puede ser necesario administrar dosis altas porque las complicaciones del tratamiento son probablemente menos graves que la enfermedad. En el tratamiento prolongado de enfermedades crnicas relativamente benignas, como la artritis reumatoide, los efectos adversos a menudo superan las ventajas. Con el fin de minimizar los efectos adversos, la dosis de mantenimiento debe ser lo ms baja posible y si es posible, se recomienda un tratamiento en dosis nica por la maana o a das alternos. Los glucocorticoides pueden mejorar el pronstico de enfermedades graves como el lupus eritematoso sistmico, la arteritis temporal y la poliarteritis nudosa; en estas enfermedades pueden suprimir los efectos del proceso patolgico y aliviar los sntomas, pero no curan la enfermedad subyacente. Los glucocorticoides se administran por va tpica y sistmica. En situaciones de urgencia, la hidrocortisona se puede administrar por va intravenosa; en el tratamiento del asma, se puede administrar la beclometasona por va inhalatoria (seccin 25.1). Siempre que sea posible, el tratamiento local con cremas, inyecciones intraarticulares, inhalaciones, colirios o enemas son preferibles al tratamiento sistmico. Retirada de los corticoides sistmicos La velocidad de retirada de los glucocorticoides sistmicos depende de varios factores como la dosis, la duracin del tratamiento, la respuesta de cada paciente y el riesgo de recidiva de la enfermedad subyacente. Si hay dudas sobre la supresin del eje HHS, la retirada debe ser gradual para permitir la recuperacin de la glndula suprarrenal. Hay que aconsejar a los pacientes que no suspendan el tratamiento con glucocorticoides de manera brusca, excepto que su mdico lo indique. La retirada gradual se debe considerar en aquellos pacientes cuya enfermedad es poco probable que recidive y que:
hayan recibido recientemente tandas repetidas (sobre todo durante ms de 3 semanas) hayan recibido una tanda corta en 1 ao de suspender el tratamiento prolongado existan otras posibles causas de supresin suprarrenal hayan recibido ms de 40 mg al da de prednisolona (o equivalente) hayan estado recibiendo dosis repetidas por la noche hayan recibido un tratamiento de ms de 3 semanas
La retirada brusca se debe considerar en los pacientes cuya enfermedad es poco probable que recidive y que han recibido tratamiento durante 3 Formulario Modelo de la OMS 2004
302 semanas o menos y que no estn incluidos en los grupos de pacientes descritos antes. Durante la retirada del tratamiento con corticoides, la dosis se puede reducir rpidamente a la dosis fisiolgica (equivalente a 7,5 mg de prednisolona al da) y despus disminuir ms lentamente. Durante la retirada, puede ser necesaria una valoracin de la enfermedad para asegurar que no se produce recada. Dexametasona
Comprimidos, dexametasona 500 microgramos, 4 mg [la presentacin de 4 mg no se incluye en la Lista Modelo de la OMS] Inyeccin (Solucin para inyeccin), fosfato de dexametasona (como fosfato sdico de dexametasona) 4 mg/ml, ampolla 1 ml
Indicaciones: supresin de enfermedades inflamatorias y alrgicas (vase tambin alergia y enfermedades alrgicas, seccin 3.1); shock; diagnstico del sndrome de Cushing; hiperplasia suprarrenal congnita; edema cerebral Contraindicaciones: vanse las notas anteriores; infeccin sistmica (excepto en situacin que amenaza la vida o de administracin de tratamiento antibitico especfico); hay que evitar las vacunas con virus vivos en los que reciben dosis inmunosupresoras (la respuesta inmunitaria humoral est disminuida) Precauciones: supresin suprarrenal durante tratamiento prolongado que persiste durante aos despus de retirar el tratamiento (vanse las notas anteriores); hay que asegurar que los pacientes entienden la importancia de cumplir con la pauta de dosificacin y recomendar precauciones para reducir riesgos; vigilancia del peso, presin arterial, equilibrio hidroelectroltico y cifras de glucosa en sangre durante todo el tratamiento prolongado; infecciones (mayor susceptibilidad, los sntomas pueden estar enmascarados hasta la fase avanzada; la presentacin clnica puede ser atpica; mayor riesgo de varicela y sarampin (vanse las notas anteriores); tuberculosis latentetratamiento quimioprofilctico durante el tratamiento prolongado con corticoides; edad avanzada; nios y adolescentes (retraso del crecimiento, probablemente irreversible); hipertensin, infarto de miocardio reciente (se ha descrito ruptura), insuficiencia cardaca congestiva, insuficiencia heptica, alteracin renal, diabetes mellitus incluido el antecedente familiar, osteoporosis (se puede manifestar con dolor de espalda, las mujeres postmenopusicas son de riesgo), glaucoma incluido el antecedente familiar, trastorno afectivo grave (sobre todo en caso de antecedente de psicosis inducida por corticoides), epilepsia, psoriasis, lcera pptica, hipotiroidismo, antecedente de miopata esteroidea; gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); interacciones: Apndice 1 Posologa: Supresin de enfermedades inflamatorias y alrgicas, por va oral, ADULTOS dosis habitual 0,5-10 mg al da; por inyeccin intramuscular o inyeccin intravenosa lenta o infusin intravenosa (como fosfato de dexametasona), ADULTOS inicialmente 0,5-20 mg al da; NIOS 200500 microgramos/kg al da Edema cerebral, por inyeccin intravenosa (como fosfato de Formulario Modelo de la OMS 2004
303 dexametasona), ADULTOS 10 mg inicialmente, despus 4 mg por inyeccin intramuscular (como fosfato de dexametasona) cada 6 horas, como se precise durante 2-10 das Diagnstico de sndrome de Cushing, vase los documentos del fabricante
NOTA. Dexametasona 1 mg fosfato de dexametasona 1,2 mg fosfato sdico de dexametasona 1,3 mg
Efectos adversos: efectos gastrointestinales como dispepsia, lcera pptica (con perforacin), distensin abdominal, pancreatitis aguda, lcera esofgica y candidiasis; efectos musculoesquelticos como miopata proximal, osteoporosis, fracturas vertebrales y de huesos largos, osteonecrosis avascular, ruptura tendinosa; efectos endocrinos como supresin suprarrenal, irregularidades menstruales y amenorrea, sndrome de Cushing (con dosis altas, habitualmente reversible con la retirada), hirsutismo, aumento de peso, balance de nitrgeno y calcio negativo, aumento del apetito, aumento de la susceptibilidad y gravedad de la infeccin; efectos neuropsiquitricos con euforia, dependencia psicolgica, depresin, insomnio, hipertensin intracraneal con papiledema en nios (habitualmente tras la retirada), psicosis y agravacin de esquizofrenia, agravacin de epilepsia; efectos oftlmicos como glaucoma, papiledema, catarata subcapsular posterior, adelgazamiento corneal o escleral y exacerbacin de enfermedad vrica o fngica oftlmica; tambin curacin alterada, atrofia cutnea, hematomas, estras, telangiectasias, acn, ruptura miocrdica tras infarto de miocardio reciente, alteraciones hidroelectrolticas, leucocitosis, reacciones de hipersensibilidad (incluso anafilaxia), tromboembolismo, nusea, malestar e hipo; tras la administracin intravenosa del ster de fosfato se puede producir irritacin perineal Hidrocortisona
Comprimidos, hidrocortisona 10 mg [no se incluye en la Lista Modelo de la OMS] Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), hidrocortisona (como succinato sdico) vial de 100 mg
Indicaciones: insuficiencia adrenocortical; reacciones de hipersensibilidad y shock anafilctico (seccin 3.1); enfermedad inflamatoria intestinal (seccin 17.4); enfermedades cutneas (seccin 13.3); asma (seccin 25.1) Contraindicaciones: vanse las notas anteriores; infeccin sistmica (excepto en situacin que amenaza la vida o de administracin de tratamiento antimicrobiano especfico); hay que evitar las vacunas con virus vivos en los que reciben dosis inmunosupresoras (la respuesta de anticuerpos sricos est disminuida) Precauciones: supresin suprarrenal durante tratamiento prolongado que persiste durante aos despus de retirar el tratamiento (vanse las notas anteriores); hay que asegurar que los pacientes entienden la importancia de cumplir con la pauta de dosificacin y recomendar precauciones para reducir riesgos; vigilancia del peso, presin arterial, equilibrio hidroelectroltico y cifras de glucosa en sangre durante todo el tratamiento prolongado; infecciones (mayor susceptibilidad, los sntomas pueden estar enmascarados hasta la fase avanzada; la presentacin clnica Formulario Modelo de la OMS 2004
304 puede ser atpica; riesgo aumentado de varicela y sarampin (vanse las notas anteriores); tuberculosis latentetratamiento quimioprofilctico durante el tratamiento prolongado con corticoides; edad avanzada; nios y adolescentes (retraso del crecimiento, probablemente irreversible); hipertensin, infarto de miocardio reciente (se ha descrito ruptura), insuficiencia cardaca congestiva, insuficiencia heptica, alteracin renal, diabetes mellitus incluido el antecedente familiar, osteoporosis (se puede manifestar con dolor de espalda, las mujeres postmenopusicas son de riesgo), glaucoma incluido el antecedente familiar, trastorno afectivo grave (sobre todo en caso de antecedente de psicosis inducida por corticoides), epilepsia, psoriasis, lcera pptica, hipotiroidismo, antecedente de miopata esteroidea; gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); interacciones: Apndice 1 Posologa: Tratamiento sustitutivo en la insuficiencia adrenocortical, por va oral, ADULTOS 20-30 mg al da distribuidos en varias tomas (habitualmente 20 mg por la maana y 10 mg por la tarde); NIOS 10-30 mg Insuficiencia adrenocortical aguda, por inyeccin intravenosa lenta o por infusin intravenosa, ADULTOS 100-500 mg, 3-4 veces en 24 horas o como se precise; por inyeccin intravenosa lenta, NIOS hasta 1 ao 25 mg, 1-5 aos 50 mg, 6-12 aos 100 mg
Efectos adversos: efectos gastrointestinales como dispepsia, lcera pptica (con perforacin), distensin abdominal, pancreatitis aguda, lcera esofgica y candidiasis; efectos musculoesquelticos como miopata proximal, osteoporosis, fracturas vertebrales y de huesos largos, osteonecrosis avascular, ruptura tendinosa; efectos endocrinos como supresin suprarrenal, irregularidades menstruales y amenorrea, sndrome de Cushing (con dosis altas, habitualmente reversible con la retirada), hirsutismo, aumento de peso, balance de nitrgeno y calcio negativo, aumento del apetito, aumento de la susceptibilidad y gravedad de la infeccin; efectos neuropsiquitricos con euforia, dependencia psicolgica, depresin, insomnio, hipertensin intracraneal con papiledema en nios (habitualmente tras la retirada), psicosis y agravacin de esquizofrenia, agravacin de epilepsia; efectos oftlmicos como glaucoma, papiledema, catarata subcapsular posterior, adelgazamiento corneal o escleral y exacerbacin de enfermedad vrica o fngica oftlmica; tambin curacin alterada, atrofia cutnea, hematomas, estras, telangiectasias, acn, ruptura miocrdica tras infarto de miocardio reciente, alteraciones hidroelectrolticas, leucocitosis, reacciones de hipersensibilidad (incluso anafilaxia), tromboembolismo, nusea, malestar e hipo Prednisolona
La prednisolona es un corticoide representativo. Hay varios frmacos alternativos Comprimidos, prednisolona 5 mg, 25 mg
Indicaciones: supresin de enfermedades inflamatorias y alrgicas (vase tambin la seccin 3.1); con frmacos antineoplsicos en los linfomas y leucemias agudas (seccin 8.3); ojo (seccin 21.2); asma (seccin 25.1) Formulario Modelo de la OMS 2004
305 Contraindicaciones: vanse las notas anteriores; infeccin sistmica (excepto en situacin clnica que amenaza la vida o de administracin de tratamiento antibitico especfico); hay que evitar las vacunas con virus vivos en los que reciben dosis inmunosupresoras (la respuesta de anticuerpos sricos est disminuida) Precauciones: supresin suprarrenal durante el tratamiento prolongado que persiste durante aos despus de retirar el tratamiento (vanse las notas anteriores); hay que asegurar que los pacientes entienden la importancia de cumplir con la pauta de dosificacin y recomendar precauciones para reducir riesgos; vigilancia del peso, presin arterial, equilibrio hidroelectroltico y cifras de glucosa en sangre durante todo el tratamiento prolongado; infecciones (mayor susceptibilidad, los sntomas pueden estar enmascarados hasta la fase avanzada; la presentacin clnica puede ser atpica; riesgo aumentado de varicela y sarampin (vanse las notas anteriores); tuberculosis latentetratamiento quimioprofilctico durante el tratamiento prolongado con corticoides; edad avanzada; nios y adolescentes (retraso del crecimiento probablemente irreversible); hipertensin, infarto de miocardio reciente (ruptura descrita), insuficiencia cardaca congestiva, alteracin renal, alteracin heptica (Apndice 5), diabetes mellitus incluido el antecedente familiar, osteoporosis (se puede manifestar con dolor de espalda, mujeres postmenopusicas son de riesgo), glaucoma incluido el antecedente familiar, trastorno afectivo grave (sobre todo en caso de antecedente de psicosis inducida por corticoides), epilepsia, psoriasis, lcera pptica, hipotiroidismo, antecedente de miopata esteroidea; gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); interacciones: Apndice 1 Posologa: Supresin de enfermedades inflamatorias y alrgicas, por va oral, ADULTOS inicialmente hasta 10-20 mg al da (enfermedad grave, hasta 60 mg al da), preferiblemente administrados por la maana despus del desayuno; con frecuencia la dosis se reduce a los pocos das, pero puede ser necesario seguir durante varias semanas o meses; NIOS se pueden administrar fracciones de la dosis de adulto (por ejemplo, a los 12 meses 25% de la dosis de adulto, a los 7 aos 50%, y a los 12 aos 75%) aunque hay que valorar los factores clnicos Mantenimiento, por va oral, ADULTOS 2,5-15 mg al da o ms; los rasgos cushingoides son ms frecuentes con dosis superiores a 7,5 mg al da; NIOS se pueden administrar fracciones de la dosis de adulto (por ejemplo, a los 12 meses 25% de la dosis de adulto, a los 7 aos 50%, y a los 12 aos 75%) aunque hay que valorar los factores clnicos Miastenia gravis, inicialmente 10 mg a das alternos, que se aumentan en incrementos de 10 mg a das alternos hasta 1-1,5 mg/kg (mximo 100 mg) a das alternos o bien inicialmente 5 mg al da que se aumentan en incrementos de 5 mg al da hasta una dosi habitual de 60-80 mg al da (0,75-1 mg/kg al da) Efectos adversos: efectos gastrointestinales como dispepsia, lcera pptica (con perforacin), distensin abdominal, pancreatitis aguda, lcera esofgica y candidiasis; efectos musculoesquelticos como miopata proximal, osteoporosis, fracturas vertebrales y de huesos largos, osteonecrosis avascular, ruptura tendinosa; efectos endocrinos como Formulario Modelo de la OMS 2004
306 supresin suprarrenal, irregularidades menstruales y amenorrea, sndrome de Cushing (con dosis altas, habitualmente reversible con la retirada), hirsutismo, aumento de peso, balance de nitrgeno y calcio negativo, aumento del apetito, aumento de la susceptibilidad y gravedad de la infeccin; efectos neuropsiquitricos con euforia, dependencia psicolgica, depresin, insomnio, hipertensin intracraneal con papiledema en nios (habitualmente tras la retirada), psicosis y agravacin de esquizofrenia, agravacin de epilepsia; efectos oftlmicos como glaucoma, papiledema, catarata subcapsular posterior, adelgazamiento corneal o escleral y exacerbacin de enfermedad vrica o fngica oftlmica; tambin curacin alterada, atrofia cutnea, hematomas, estras, telangiectasias, acn, ruptura miocrdica tras infarto de miocardio reciente, alteraciones hidroelectrolticas, leucocitosis, reacciones de hipersensibilidad (incluso anafilaxia), tromboembolismo, nusea, malestar e hipo
18.2 Andrgenos
Los andrgenos son secretados por los testculos y los andrgenos ms dbiles por el crtex suprarrenal y los ovarios. En el hombre, son responsables del desarrollo y el mantenimiento de los rganos sexuales y los caracteres sexuales secundarios, la funcin reproductora normal y el comportamiento sexual, adems de estimular el crecimiento y el desarrollo del esqueleto y el msculo esqueltico en la pubertad. A dosis altas en el varn normal, los andrgenos inhiben la secrecin de gonadotropina hipofisaria y deprimen la espermatognesis. La testosterona se administra como tratamiento sustitutivo en caso de hipogonadismo secundario a una enfermedad hipofisaria (hipogonadismo secundario) o testicular (hipogonadismo primario). Los andrgenos no son tiles en el tratamiento de la impotencia y la alteracin de la espermatognesis, excepto si hay hipogonadismo asociado; no se deben administrar hasta que el hipogonadismo se haya estudiado de manera adecuada y el tratamiento siempre se debe instaurar con supervisin de un especialista. Cuando se administran a los pacientes con hipopituitarismo, pueden inducir el desarrollo y la potencia sexual normal, pero no la fertilidad. El tratamiento habitual para la fertilidad consiste en la administracin de gonadotropinas u hormona liberadora de gonadotropina pulstil, que estimular la espermatognesis, as como la produccin de andrgenos. Los andrgenos no pueden inducir fertilidad en hombres con hipogonadismo primario. Se recomienda precaucin con la administracin de dosis excesivas de testosterona en el tratamiento de los nios con pubertad retrasada, porque acelera la fusin de las epfisis y puede dar lugar a una baja estatura. Los andrgenos, como la testosterona, tambin se han utilizado en mujeres postmenopusicas para el tratamiento paliativo del cncer de mama metastsico avanzado sensible a los andrgenos; se recomienda precaucin para prevenir los efectos masculinizantes. Testosterona, enantato Formulario Modelo de la OMS 2004
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La testosterona es un frmaco andrognico complementario Inyeccin oleosa (Solucin para inyeccin), enantato de testosterona 200 mg/ml, ampolla 1 ml; 250 mg/ml, ampolla 1 ml [250 mg/ml no se incluye en la Lista Modelo de la OMS]
Indicaciones: hipogonadismo; tratamiento paliativo del cncer de mama avanzado en mujeres Contraindicaciones: cncer de mama en hombres, cncer de prstata, hipercalcemia, gestacin (Apndice 2), lactancia (Apndice 3), nefrosis, antecedente de tumores hepticos primarios Precauciones: alteracin cardaca, renal o heptica (Apndice 5); edad avanzada, cardiopata isqumica, hipertensin, epilepsia, migraa, diabetes mellitus, metstasis seas (riesgo de hipercalcemia); examen regular de la prstata durante el tratamiento; nios prepberes; interacciones: Apndice 1 Posologa: Hipogonadismo, por inyeccin intramuscular lenta, ADULTOS (varones), inicialmente 200-250 mg cada 2-3 semanas; mantenimiento 200-250 mg cada 3-6 semanas Cncer de mama, por inyeccin intramuscular lenta, ADULTOS (mujeres) 250 mg cada 2-3 semanas Efectos adversos: anomalas de la prstata y cncer de prstata, cefalea, depresin, hemorragia gastrointestinal, nusea, policitemia, ictericia colestsica, alteraciones de la libido, ginecomastia, ansiedad, astenia, parestesia generalizada, alteraciones electrolticas como retencin de sodio con edema e hipercalcemia; crecimiento seo aumentado; efectos andrognicos como hirsutismo, calvicie andrognica, seborrea, acn, priapismo, desarrollo sexual precoz y cierre prematuro de epfisis en nios prepberes, virilismo en mujeres, y supresin de la espermatognesis en hombres
18.3 Contraceptivos
18.3.1 Contraceptivos hormonales La contracepcin hormonal es uno de los mtodos ms eficaces de regulacin reversible de la fertilidad. CONTRACEPTIVOS ORALES COMBINADOS. Los contraceptivos hormonales ms utilizados son las combinaciones de estrgeno ms progestgeno. El efecto contraceptivo se produce principalmente por la inhibicin del sistema hipotlamo-hipofisario que impide la ovulacin; adems, las modificaciones en el endometrio impiden la implantacin. La proliferacin endometrial se sigue habitualmente por adelgazamiento o regresin del endometrio y da lugar a una reduccin del flujo menstrual. Habitualmente, la ovulacin se reanuda en tres ciclos menstruales tras la interrupcin de la contracepcin oral; en caso de anovulacin y amenorrea que persisten durante 6 meses o ms, se requiere investigacin y un tratamiento adecuado si es necesario.
308 Entre los posibles efectos beneficiosos no contraceptivos de los contraceptivos orales combinados se incluyen la mejora de la regularidad del ciclo menstrual, reduccin de la prdida hemtica, menor anemia por dficit de hierro y reduccin significativa de la dismenorrea. Su uso prolongado se asocia a una reduccin del riesgo de cncer de endometrio y de ovario y de algunas infecciones plvicas. Se ha observado que existe asociacin entre el contenido de estrgeno y de progestgeno de los contraceptivos orales y un aumento del riesgo de efectos adversos cardiovasculares. Los contraceptivos orales combinados que contienen un progestgeno de tercera generacin, como el desogestrel o el gestodeno, se asocian a un ligero incremento del riesgo de tromboembolismo venoso en comparacin con los contraceptivos orales que contienen levonorgestrel o norestisterona. FACTORES DE RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO O ENFERMEDAD ARTERIAL. Se consideran factores de riesgo de tromboembolismo venoso el antecedente familiar de tromboembolismo venoso en parientes de primer grado antes de los 45 aos, la obesidad, la inmovilizacin prolongada y las venas varicosas. Los factores de riesgo de enfermedad arterial incluyen el antecedente familiar de enfermedad arterial en parientes de primer grado antes de los 45 aos, diabetes mellitus, hipertensin, hbito tabquico, edad mayor de 35 aos (se deben evitar en mayores de 50 aos), obesidad y migraa. Si alguno de estos factores est presente, los contraceptivos orales combinados se deben utilizar con precaucin; en presencia de 2 o ms factores de riesgo de tromboembolismo venoso o enfermedad arterial, los contraceptivos orales deben evitarse. Los contraceptivos orales combinados estn contraindicados en caso de migraa con aura, migraa grave sin aura que suele durar ms de 72 horas a pesar del tratamiento y en caso de migraa tratada con derivados ergticos. CIRUGA. Se recomienda suspender los contraceptivos orales que contienen estrgeno (y utilizar mtodos contraceptivos alternativos adecuados) 4 semanas antes de una ciruga electiva mayor y en todo tipo de ciruga de extremidades inferiores o de una ciruga que implique inmovilizacin prolongada de una extremidad inferior. Habitualmente, se deben reanudar cuando aparece la primera menstruacin por lo menos 2 semanas despus de una movilizacin completa. Cuando no se pueden interrumpir, se recomienda tromboprofilaxis (con heparina y medias de compresin gradual). MOTIVOS DE SUSPENSIN INMEDIATA DE LOS CONTRACEPTIVOS ORALES COMBINADOS. Los contraceptivos orales combinados que contienen estrgeno se deben suspender inmediatamente si aparece alguno de los sntomas siguientes y reanudar su administracin slo despus de consultar con un profesional sanitario: Dolor torcico sbito intenso (aunque no se irradie al brazo izquierdo); Dificultad respiratoria sbita (o tos con esputo teido de sangre); Dolor intenso en la pantorrilla de una pierna; Dolor gstrico intenso; Formulario Modelo de la OMS 2004
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Efectos neurolgicos graves como una cefalea prolongada, intensa, inusual sobre todo si es la primera vez o que va empeorando progresivamente o bien prdida de visin completa o parcial sbita o bien alteracin sbita de la audicin u otros trastornos de percepcin o bien disfagia o bien colapso o sncope grave o bien primera convulsin epilptica inexplicable o bien debilidad, alteraciones motoras, adormecimiento muy marcado sbito que afecta un lado o una parte del cuerpo; Hepatitis, ictericia, hepatomegalia; Presin arterial sistlica superior a 160 mm Hg y diastlica de ms de 100 mm Hg; Deteccin de 2 factores de riesgo o ms de tromboembolismo venoso o enfermedad arterial, vanse las notas anteriores
CONTRACEPTIVOS CON PROGESTGENO SOLO. Los contraceptivos que contienen progestgeno solo, como el levonorgestrel oral, pueden ser una alternativa adecuada cuando los estrgenos estn contraindicados, pero los preparados orales que contienen progestgeno solo no inhiben la ovulacin en todos los ciclos y tienen una mayor proporcin de fallos que los preparados combinados con estrgenos. Los contraceptivos con progestgeno solo se asocian a un riesgo menor de enfermedad cardiovascular y tromboemblica que los contraceptivos orales combinados y son preferibles en mujeres con riesgo elevado de estas complicaciones, por ejemplo fumadoras mayores de 35 aos. Pueden ser una alternativa a los preparados combinados que contienen estrgeno antes de una ciruga mayor. Los contraceptivos orales con progestgeno solo se pueden iniciar 3 semanas despus del parto; en caso de lactancia materna, es preferible que se inicien 6 semanas despus del parto como mnimo. Las irregularidades menstruales (oligomenorrea, menorragia, amenorrea) son frecuentes. Los preparados inyectables de acetato de medroxiprogesterona o enantato de noretisterona se pueden administrar por va intramuscular. Tienen una accin prolongada y slo se deben administrar con consejo detallado y la informacin del prospecto del fabricante. CONTRACEPCIN DE URGENCIA. En la contracepcin de urgencia se utiliza el levonorgestrel. Se debe administrar 1,5 mg de levonorgestrel en una sola dosis durante las 120 horas de una relacin sexual sin proteccin; si no, se puede administrar una dosis de 750 microgramos de levonorgestrel durante las 72 horas despus de una relacin sin proteccin, seguida por otra dosis de 750 microgramos 12 horas despus. En estas circunstancias, el levonorgestrel evita un 86% de gestaciones que se habran producido si no se hubiera administrado tratamiento. Los efectos adversos incluyen nusea, vmitos, cefalea, mareo, malestar mamario e irregularidades menstruales. Si se producen vmitos durante las 2-3 horas de haber tomado los comprimidos, se pueden administrar comprimidos de reposicin junto con un antiemtico. Hay que explicar a la mujer que su prxima menstruacin puede ser pronto o tarde; que necesita utilizar un mtodo contraceptivo de barrera hasta la prxima menstruacin, y que debe volver inmediatamente si presenta dolor abdominal bajo o si la hemorragia menstrual posterior es anormalmente dbil, abundante, breve o ausente. No hay pruebas de Formulario Modelo de la OMS 2004
310 efectos perjudiciales para el feto si hubiera gestacin. Contraceptivos orales combinados
Los preparados de etinilestradiol + levonorgestrel y etinilestradiol + noretisterona son contraceptivos orales combinados representativos. Hay varios frmacos alternativos Comprimidos, etinilestradiol 30 microgramos, levonorgestrel 150 microgramos Comprimidos, etinilestradiol 35 microgramos, noretisterona 1 mg
Indicaciones: contracepcin; sntomas menstruales; endometriosis (vase tambin progestgenos, seccin 18.5) Contraindicaciones: uso durante las 3 semanas despus del parto; lactancia hasta el destete o durante los 6 primeros meses despus del parto (Apndice 3); antecedente o presencia de 2 factores de riesgo o ms de trombosis arterial o venosa (vanse las notas anteriores); cardiopata asociada con hipertensin pulmonar o riesgo de embolismo; migraa (vase despus); antecedente de endocarditis bacteriana subaguda; enfermedad vascular cerebral isqumica; enfermedad heptica, como anomalas de secrecin heptica como los sndromes de Dubin-Johnson o Rotor, hepatitis infecciosa (hasta normalizacin de la funcin heptica); porfiria; lupus eritematoso sistmico; adenoma heptico; antecedente de colestasis con los contraceptivos orales; litiasis biliar; neoplasias dependientes de estrgenos; cncer de mama o genital; hemorragia vaginal no diagnosticada; antecedente durante la gestacin de prurito, corea, herpes, otosclerosis progresiva, ictericia colestsica; penfigoide gestationis; diabetes mellitus (si hay retinopata, neuropata o de ms de 20 aos de duracin); tras evacuacin de una mola hidatiforme (hasta que se normalizan los valores de gonadotropina plasmtica y urinaria) Precauciones: factores de riesgo de tromboembolismo venoso y enfermedad arterial (vanse las notas anteriores); migraa (vase despus); hiperprolactinemia (solicite consejo especializado); algunos tipos de hiperlipidemia; enfermedad de la vescula biliar; depresin grave; inmovilizacin prolongada (vase tambin Viajes, despus); enfermedad de clulas falciformes; enfermedad inflamatoria intestinal como enfermedad de Crohn; interacciones: Apndice 1
MIGRAA. Las pacientes deben notificar cualquier incremento en la frecuencia de cefalea o inicio de sntomas focales (suspensin inmediata y remisin urgente al neurlogo en caso de sntomas neurolgicos focales no tpicos de aura que persisten durante ms de una hora); contraindicaciones: migraa con aura focal tpica; migraa sin aura que suele durar ms de 72 horas a pesar del tratamiento; migraa tratada con derivados ergticos; precauciones: migraa sin aura focal o tratada con agonistas 5HT1 VIAJES. Las mujeres que toman contraceptivos orales pueden tener un riesgo mayor de trombosis venosa profunda durante un viaje durante largos perodos de inmovilizacin (ms de 5 horas). El riesgo se puede reducir con un ejercicio adecuado durante el trayecto y con medias elsticas de compresin gradual
Posologa: Contracepcin (preparados (monofsicos) combinados de 21 das), por va oral, ADULTOS (mujeres), 1 comprimido ("pldora") al da durante 21 das; tandas subsiguientes repetidas despus de 7 das de intervalo libre de pldora (durante el cual aparece hemorragia por deprivacin)
ADMINISTRACIN. Cada comprimido ("pldora") se debe tomar cada da a la misma hora aproximadamente; si se retrasa ms de 24 horas se puede perder la
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proteccin contraceptiva. Es importante tener en cuenta que el perodo crtico de prdida de proteccin es cuando una pldora se olvida al principio o final de un ciclo (que prolonga el intervalo libre de pldora) OLVIDO DE UNA PLDORA. Si no se toma una pldora a tiempo, se debe administrar lo antes posible, y la siguiente se toma en el momento habitual. Si la administracin se retrasa ms de 12 horas, la mujer debe reanudar la toma del contraceptivo en el momento habitual lo antes posible; adems, dado que se reduce la eficacia contraceptiva, es necesario un mtodo contraceptivo adicional como un preservativo durante 7 dassi los 7 das se prolongan ms all del final de la caja, se empieza una nueva caja sin dejar un intervalo entre cajas. Se recomienda la contracepcin de urgencia si se olvidan 2 pldoras o ms de las 7 primeras pldoras de un paquete o bien se olvidan 4 pldoras consecutivas o ms de la mitad del paquete DIARREA Y VMITOS. Los vmitos durante las 3 horas posteriores de la toma de un contraceptivo oral o bien una diarrea muy intensa pueden alterar la absorcin del contraceptivo. Se recomiendan precauciones adicionales durante el cuadro y 7 das despus de la recuperacin. Si se presentan vmitos y diarrea durante las ltimas 7 pldoras, hay que omitir el siguiente perodo libre de pldora
Efectos adversos: nusea, vmitos, cefalea, mastalgia, aumento de peso, trombosis, cambios de la libido, depresin, corea, reacciones cutneas, cloasma, hipertensin, alteracin de la funcin heptica, "spoting" en los primeros ciclos, ausencia de hemorragia por deprivacin, irritacin de las lentes de contacto; raramente, fotosensibilidad y tumores hepticos; cncer de mama (ligero incremento del riesgo de cncer de mama durante el uso que se reduce durante los 10 aos tras la suspensin; factor de riesgo parece relacionado con la edad en la que se retir el contraceptivo ms que la duracin total de uso; ligero incremento del riesgo de cncer de mama debe ser sopesado con el efecto protector contra las neoplasias de ovario y endometrio que persiste tras la suspensin) Levonorgestrel
Comprimidos, levonorgestrel 30 microgramos Comprimidos, levonorgestrel 750 microgramos, envase 2 comprimidos Comprimidos, levonorgestrel 1,5 mg, envase 1 comprimido
Indicaciones: contracepcin (sobre todo cuando los estrgenos estn contraindicados); contracepcin hormonal de urgencia Contraindicaciones: contraceptivos orales con progestgenos solos: hemorragia vaginal no diagnosticada; enfermedad arterial grave; tumores hepticos; cncer de mama; alteraciones tromboemblicas; anemia de clulas falciformes; porfiria; tras evacuacin de una mola hidatiforme (hasta que se normalizan los valores de gonadotropina plasmtica y urinaria); contraceptivos hormonales de urgencia con progestgeno solo: enfermedad heptica grave; porfiria Precauciones: posible incremento ligero del riesgo de cncer de mama; enfermedad cardaca; cncer dependiente de esteroides sexuales; gestacin ectpica pasada; sndrome de malabsorcin; quistes ovricos; enfermedad heptica activa, ictericia colestsica recurrente, antecedente de ictericia en la gestacin (Apndice 5); aumento en la frecuencia o gravedad de la cefalea (retire mientras se evala); lactancia (Apndice 3); interacciones: Apndice 1 Formulario Modelo de la OMS 2004
312 Posologa: Contracepcin, por va oral, ADULTOS (mujeres), 1 comprimido ("pldora") (30 microgramos) al da, empezando el primer da del ciclo y despus de manera continuada
Contracepcin de urgencia (postcoital), por va oral, ADULTOS (mujeres), 1,5 mg en dosis nica (administrada durante las 120 horas (5 das) de una relacin sexual sin proteccin); o bien 750 microgramos (administrados durante las 72 horas de una relacin sin proteccin) seguidos por una segunda dosis de 750 microgramos 12 horas ms tarde
ADMINISTRACIN. Si se toma lo antes posible despus de una relacin sin proteccin aumenta la eficacia; no se debe administrar si se atrasa la menstruacin
ADMINISTRACIN. Cada comprimido ("pldora") se debe tomar cada da a la misma hora aproximadamente. Si se retrasa ms de 3 horas se puede perder la proteccin contraceptiva OLVIDO DE UNA PLDORA: Si no se toma una pldora a tiempo, se debe administrar lo antes posible, y la siguiente se toma en el momento habitual. Si la administracin se retrasa ms de 3 horas, la mujer debe reanudar la toma del contraceptivo en el momento habitual lo antes posible; adems, dado que se reduce la eficacia contraceptiva, es necesario un mtodo contraceptivo adicional como un preservativo durante 2 das. Se puede considerar la contracepcin de urgencia si se olvida 1 pldora o ms de contraceptivo con progestgeno solo o bien se toma ms tarde de las 3 horas DIARREA Y VMITOS. Los vmitos durante las 3 horas posteriores de la toma de un contraceptivo oral o bien una diarrea muy intensa pueden alterar la absorcin del contraceptivo. Se recomiendan precauciones adicionales durante el cuadro y 7 das despus de la recuperacin.
Efectos adversos: irregularidades menstruales pero tienden a resolver con el tratamiento prolongado (como oligomenorrea y menorragia); nusea, vmitos, cefalea, mareo, molestia mamaria, depresin, alteraciones cutneas, trastornos del apetito, aumento de peso, cambios de la libido Medroxiprogesterona, acetato
El acetato de medroxiprogesterona es un frmaco complementario Inyeccin (Suspensin para inyeccin), acetato de medroxiprogesterona 150 mg/ml, vial 1 ml
Indicaciones: contracepcin parenteral con progestgeno solo (a corto o a largo plazo); sntomas menstruales y endometriosis (seccin 18.5) Contraindicaciones: gestacin (Apndice 2); neoplasias de mama o genitales dependientes de hormonas; hemorragia vaginal no diagnosticada; alteracin heptica o enfermedad heptica activa (Apndice 5); enfermedad arterial grave; porfiria Precauciones: ligero incremento del riesgo cncer de mama; migraa; enfermedad heptica; enfermedad vascular coronaria o tromboemblica; diabetes mellitus; enfermedad trofoblstica; hipertensin; enfermedad renal; interacciones: Apndice 1 Posologa: Contracepcin (corto plazo), por inyeccin intramuscular profunda, ADULTOS (mujeres) 150 mg durante los primeros 5 das del ciclo o durante los primeros 5 das despus del parto (retraso hasta 6 semanas despus del parto en caso de lactancia) Contracepcin (largo plazo), por inyeccin intramuscular profunda, Formulario Modelo de la OMS 2004
313 ADULTOS (mujeres) como para corto plazo, repetidos cada 3 meses
ADMINISTRACIN. Si el intervalo entre las inyecciones es superior a 3 meses y 14 das, se debe descartar la gestacin antes de la siguiente inyeccin y aconsejar a la paciente que utilice medidas contraceptivas adicionales (por ejemplo un mtodo barrera) durante 7 das despus de la inyeccin CONSEJO A LA PACIENTE. Las mujeres deben recibir pleno consejo (apoyado por el prospecto aprobado por el fabricante) antes del tratamiento, en relacin con irregularidades menstruales y a causa de la actividad prolongada y el riesgo de un retraso de recuperar la fertilidad completa
Efectos adversos: irregularidades menstruales; recuperacin de la fertilidad retrasada; reduccin de la densidad mineral sea; aumento de peso; depresin; raramente, anafilaxia Noretisterona, enantato
Inyeccin oleosa (Solucin para inyeccin), enantato de noretisterona 200 mg/ml, ampolla de 1 ml
Indicaciones: contracepcin parenteral con progestgeno solo (corto plazo) Contraindicaciones: gestacin (Apndice 2); cncer de mama o endometrial; enfermedad heptica grave (sndromes de Dubin-Johnson o Rotor) (Apndice 5); antecedente durante la gestacin de ictericia, prurito, herpes o otosclerosis progresiva; diabetes mellitus con alteraciones vasculares; hipertensin; 12 semanas antes de ciruga programada y durante la inmovilizacin; enfermedad tromboemblica; alteraciones del metabolismo lipdico; hemorragia vaginal no diagnosticada; porfiria Precauciones: ligero incremento del riesgo cncer de mama; migraa; disfuncin heptica; depresin; diabetes mellitus; gestacin ectpica previa; enfermedad cardaca y renal; interacciones: Apndice 1 Posologa: Contracepcin a corto plazo, por inyeccin intramuscular profunda en el msculo glteo, ADULTOS (mujeres) 200 mg durante 5 das o bien inmediatamente despus del parto; se repiten despus de 2 meses
ADMINISTRACIN. Si el intervalo entre las inyecciones es superior a 2 meses y 14 das, se debe descartar la gestacin antes de la siguiente inyeccin y aconsejar a la paciente que utilice medidas contraceptivas adicionales (por ejemplo un mtodo barrera) durante 7 das despus de la inyeccin CONSEJO A LA PACIENTE. Las mujeres deben recibir pleno consejo (apoyado por el prospecto aprobado por el fabricante) antes del tratamiento, respecto a las irregularidades menstruales y a causa de la actividad prolongada
Efectos adversos: distensin, molestia mamaria, cefalea, mareo, depresin, nusea, irregularidades menstruales; raramente, aumento de peso 18.3.2 Dispositivos intrauterinos Los dispositivos intrauterinos que contienen cobre constan de una bolsa de plstico serpenteada con un alambre de cobre o fijada con tiras de cobre; algunos tambin tienen un ncleo central de plata para evitar la fragmentacin del cobre. Se han introducido dispositivos ms pequeos con el fin de minimizar los efectos adversos y el tiempo de sustitucin de estos dispositivos es habitualmente entre 3 y 8 aos. La fertilidad
314 disminuye con la edad y por tanto la colocacin de un dispositivo intrauterino de cobre en una mujer de ms de 40 aos se puede mantener en el tero hasta la menopausia. El dispositivo intrauterino est indicado en mujeres que desean una contracepcin continua prolongada. Es adecuado en mujeres multparas de edad avanzadas; los dispositivos intrauterinos se deben utilizar con precaucin en mujeres nulparas jvenes debido al mayor riesgo de expulsin. Las mujeres jvenes con riesgo de infecciones de transmisin sexual tambin tienen riesgo de enfermedad inflamatoria plvica. El tiempo y la tcnica de colocacin de un dispositivo intrauterino tienen un papel crucial en su posterior eficacia y se requiere una prctica y experiencia adecuadas. Las pacientes deben recibir pleno consejo con la ayuda del prospecto del fabricante. Para la contracepcin regular, el dispositivo se debe colocar entre 4 y 12 das despus del inicio de la menstruacin; para la contracepcin de urgencia, el dispositivo se puede insertar en cualquier momento del ciclo durante los 5 das posteriores de una relacin sin proteccin. Existe un aumento del riesgo de infeccin durante los 20 das tras la insercin, que puede estar relacionada con una infeccin existente del tracto genital bajo. Si es posible, hay que realizar un precribado (por lo menos a clamidia y gonorrea). Si se produce dolor plvico sostenido o en la parte baja del abdomen durante los 20 das siguientes despus de la insercin del dispositivo, la mujer debe ser tratada como si tuviera una enfermedad inflamatoria plvica aguda. Un dispositivo intrauterino no se debe retirar en la mitad del ciclo, excepto si se haba utilizado un contraceptivo adicional durante los 7 das previos. Si la retirada es esencial (por ejemplo, para tratar una infeccin plvica grave) hay que considerar la contracepcin postcoital. Si la mujer se queda embarazada, se debe retirar el dispositivo en el primer trimestre y considerar la posibilidad de gestacin ectpica; si los filamentos del dispositivo ya no son visibles, hay riesgo de aborto en el segundo trimestre, hemorragia, parto pretrmino e infeccin. CONTRACEPCIN DE URGENCIA. La colocacin de un dispositivo intrauterino de cobre es un mtodo de contracepcin de urgencia muy eficaz y es ms efectivo que los mtodos de contracepcin de urgencia hormonales. Hay que realizar las pruebas para investigar las enfermedades de transmisin sexual y cubrir la colocacin del dispositivo con profilaxis antibacteriana. DIU con contenido de cobre Indicaciones: contracepcin; contracepcin de urgencia Contraindicaciones: gestacin; anemia grave; 48 horas-4 semanas postparto; sepsis puerperal; aborto postsptico; cncer cervical o endometrial; enfermedad inflamatoria plvica; enfermedad de transmisin sexual reciente (si no se ha investigado y tratado por completo); tuberculosis plvica; hemorragia uterina inexplicable; enfermedad trofoblstica gestacional maligna; cavidad uterina pequea o deformada; alergia al cobre; enfermedad de Wilson; diatermia mdica Precauciones: anemia; hemorragia menstrual abundante, endometriosis, dismenorrea primaria grave, antecedente de enfermedad inflamatoria Formulario Modelo de la OMS 2004
315 plvica, antecedente de gestacin ectpica o ciruga tubrica, problemas de fertilidad, nuliparidad y edad joven, tero muy cicatrizado o estenosis cervical intensa, enfermedad valvular cardaca (requiere cobertura antibacteriana)se debe evitar en caso de vlvula prosttica o antecedente de endocarditis; infeccin por VIH o tratamiento inmunosupresor (riesgo de infeccinevtese en caso de inmunosupresin importante); prtesis articulares y de otro tipo; riesgo aumentado de expulsin si se inserta antes de la involucin uterina; examen ginecolgico antes de la insercin y 4-6 semanas despusadvierta a la mujer que consulte a un mdico inmediatamente si presenta sntomas como dolor; tratamiento anticoagulante; se debe retirar en caso de gestacin (considere la posibilidad de gestacin ectpica) Administracin: Contracepcin (vanse las notas anteriores), el dispositivo se puede colocar en cualquier momento entre el 4 y el 12 da despus del inicio de la menstruacin; no se debe colocar durante el sangrado menstrual fuerte Contracepcin de urgencia (vanse las notas anteriores), el dispositivo se puede insertar hasta 120 horas (5 das) despus de una relacin sexual sin proteccin, en cualquier momento del ciclo menstrual; si la relacin se ha producido hace ms de 5 das, el dispositivo todava se puede colocar hasta 5 das despus del primer da probable de la ovulacin; se puede retirar al principio de la menstruacin si no se necesita ms Efectos adversos: perforacin uterina o cervical, desplazamiento, expulsin; exacerbacin de una infeccin plvica; hemorragia menstrual abundante; dismenorrea; dolor y hemorragia y ocasionalmente convulsin epilptica o crisis vasovagal en la insercin 18.3.3 Mtodos de barrera
NOTA. Los mtodos de barrera no son tan eficaces para prevenir la concepcin como la contracepcin hormonal y los dispositivos intrauterinos de cobre. Cuando los espermicidas se utilizan solos, se suelen considerar relativamente ineficaces y su uso no est recomendado Mtodos de barrera, preservativos de ltex masculinos, preservativos no de ltex masculinos o preservativos no de ltex femeninos; diafragma o conos cervicales
Indicaciones: contracepcin; para los preservativos, tambin para reducir el riesgo de transmisin del VIH y otras enfermedades de transmisin sexual Precauciones: productos derivados del petrleo como aceite peditrico, aceite de masajes, lpiz de labios, gelatina de petrleo, aceite bronceador puede lesionar los preservativos de ltex y hacerlos menos eficaces como mtodo barrera de contracepcin y como proteccin de las infecciones de transmisin sexual (incluido el VIH); si se necesita un lubricante, use uno que sea con base acuosa; el preservativo masculino se debe colocar antes de que el pene toque el rea vaginal y el pene no debe tocar el rea vaginal despus de que el preservativo se haya quitado; en mujeres con riesgo elevado de infeccin por VIH o infectadas por el VIH no se recomiendan los espermicidas ni los diafragmas Efectos adversos: irritacin cervical y vaginal (espermicidas), sndrome del shock txico (diafragma, cono)
316
18.4 Estrgenos
Los estrgenos son necesarios para el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios femeninos; tambin estimulan la hipertrofia miometrial con hiperplasia endometrial. Favorecen el depsito de calcio y alteran el hueso. Se secretan a diferentes velocidades a lo largo del ciclo menstrual durante todo el perodo de actividad de los ovarios. Durante la gestacin, la placenta se convierte en la principal fuente de estrgenos. En la menopausia, se reduce la secrecin ovrica en distintos grados. La terapia estrognica se administra de manera cclica o continua sobre todo para la contracepcin y para aliviar los sntomas de la menopausia. Si se necesita tratamiento prolongado para la terapia hormonal en la menopausia, hay que aadir un progestgeno para prevenir la hiperplasia qustica del endometrio (o de los focos de tejido endometrial en mujeres histerectomizadas) y la posible degeneracin neoplsica. Otra indicacin para la terapia estrognica es el tratamiento paliativo del carcinoma de mama metastsico avanzado inoperable en hombres y mujeres postmenopusicas. TRATAMIENTO HORMONAL SUSTITUTIVO (THS). Los estrgenos se administran como tratamiento sustitutivo en mujeres perimenopusicas y menopusicas para tratar la inestabilidad vasomotora, la atrofia vulvar y vaginal asociada a la menopausia y para prevenir la osteoporosis. El THS no debe prescribirse para reducir la incidencia de cardiopata isqumica. El tratamiento hormonal sustitutivo puede estar indicado para las mujeres menopusicas en las que la atrofia vaginal o la inestabilidad vasomotora alteran su vida de manera excesiva. La atrofia vaginal puede responder a una tanda corta de un preparado con estrgeno vaginal. El tratamiento sistmico es necesario en los sntomas vasomotores y otros sntomas de dficit estrognico y se puede administrar hasta 2-3 aos; en mujeres con tero (o foco de tejido endometrial), se debe aadir un progestgeno para reducir el riesgo de cncer de endometrio. Se puede administrar acetato de medroxiprogesterona (vase tambin la seccin 18.5) a una dosis de 10 mg al da durante los ltimos 12-14 das de cada ciclo con THS con estrgenos. Como alternativa, se puede administrar la noretisterona 1 mg al da durante los ltimos 12-14 das de cada ciclo de 28 das con estrgenos. Se debe considerar el uso de THS en mujeres con menopausia natural o quirrgica precoz (antes de los 45 aos) porque tienen mayor riesgo de osteoporosis. La administracin sistmica de estrgenos a dosis bajas durante el perodo perimenopusico y postmenopusico tambin reduce la osteoporosis, pero debe valorarse el ligero aumento de riesgo de cncer de mama. En la menopausia precoz, se puede administrar THS hasta la edad aproximada de menopausia natural (hasta los 50 aos). Para el uso prolongado de THS en mujeres postmenopusicas (con o sin tero), las mujeres deben conocer el aumento de la incidencia de cncer de mama y otros efectos adversos. La decisin de iniciar THS se debe tomar de manera individual y el tratamiento debe ser evaluado de manera regular Formulario Modelo de la OMS 2004
317 (una vez al ao como mnimo). Cuando se considera el uso de THS, se deben considerar algunos factores, como el tratamiento con corticoides, antecedente familiar de osteoporosis, delgadez, falta de ejercicio, alcoholismo o tabaco, menopausia prematura, fracturas de cadera o de antebrazo antes de los 65 aos; las mujeres de origen africano parecen ser menos susceptibles a la osteoporosis que las de raza blanca o de origen asitico. En mujeres tratadas con THS, existe un aumento de riesgo de trombosis venosa profunda y de tromboembolismo pulmonar. En mujeres con factores predisponentes, como antecedente personal o familiar de trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar, venas varicosas graves, obesidad, ciruga, traumatismo o inmovilizacin prolongada, el riego global puede superar el beneficio. El uso de THS se asocia a un ligero incremento del riesgo de cncer de mama. El aumento de riesgo est relacionado con la duracin de uso del THS, y este exceso de riesgo desaparece en los 5 aos de la retirada. El riesgo de cncer de mama es mayor con el THS combinado (un estrgeno y un progestgeno) que con el THS con estrgeno solo (pero el estrgeno solo puede no estar indicado en mujeres con tero intacto, vase despus). Los estudios epidemiolgicos indican que en mujeres entre 50 y 65 aos que no reciben THS se diagnosticarn unos 32 casos de cncer de mama de cada 1.000 mujeres. En las que reciben THS, el riesgo de cncer de mama se incrementa de la siguiente manera: Las mujeres que reciben THS combinado con un estrgeno y un progestgeno durante 5 aos, unos 6 casos adicionales de cada 1.000; en las que reciben THS combinado durante 10 aos, unos 19 casos adicionales de cada 1.000 mujeres Las mujeres que reciben THS con estrgeno solo durante 5 aos, unos 2 casos adicionales de cada 1.000; en las que reciben THS combinado durante 10 aos, unos 5 casos adicionales de cada 1.000 mujeres. El THS no es contraceptivo. Si una mujer potencialmente frtil necesita la administracin de THS, se requieren mtodos contraceptivos no hormonales. Las precauciones para las pacientes tratadas con THS que se someten a una intervencin quirrgica y los motivos para suspender el THS son los mismos que para las que reciben contraceptivos hormonales (vanse las notas en la seccin 18.3.1) Etinilestradiol
El etinilestradiol es un estrgeno representativo. Hay varios frmacos alternativos Comprimidos, etinilestradiol 10 microgramos, 50 microgramos
Indicaciones: sustitucin hormonal en los sntomas de la menopausia; profilaxis de la osteoporosis; tratamiento paliativo del cncer de mama en hombres y mujeres postmenopusicas; contracepcin en combinacin con un progestgeno (seccin 18.3.1) Contraindicaciones: gestacin; cncer dependiente de estrgenos; tromboflebitis activa o alteraciones tromboemblicas o antecedente de tromboembolismo venoso reciente (excepto si ya recibe tratamiento anticoagulante); hemorragia vaginal no diagnosticada; lactancia Formulario Modelo de la OMS 2004
318 (Apndice 3); enfermedad heptica (cuando las pruebas de funcin heptica no se han normalizado), sndromes de Dubin-Johnson y Rotor (o bien vigilancia estrecha) Precauciones: puede ser necesario aadir progestgeno a la pauta para reducir el riesgo de cncer endometrial debido al estrgeno (vanse las notas anteriores); migraa (o cefalea similar a la migraa); antecedente de ndulos de la enfermedad fibroqustica de la mamavigilancia estrecha del estado mamario (riesgo de cncer de mama, vanse las notas anteriores); posible aumento de tamao de fibromas uterinos; puede exacerbar los sntomas de endometriosis; predisposicin a la enfermedad tromboemblica (vanse las notas anteriores); presencia de anticuerpos antifosfolpido; riesgo aumentado de enfermedad de la vescula biliar; tumores hipofisarios; porfiria; interacciones: Apndice 1 Posologa: Tratamiento hormonal sustitutivo, por va oral, ADULTOS (mujeres)1020 microgramos al da Tratamiento paliativo del cncer de mama en mujeres postmenopusicas, por va oral, ADULTOS 0,1-1 mg 3 veces al da Efectos adversos: nusea y vmitos, dolor abdominal y distensin, aumento de peso; hipertrofia y dolor mamario; sndrome similar al premenstrual; retencin de sodio y de lquidos; enfermedad tromboemblica (vanse las notas anteriores); dislipemia; ictericia colestsica; erupcin y cloasma; cambios en la libido; depresin, cefalea, migraa, mareo, calambres en piernas (descarte trombosis venosa); puede irritar las lentes de contacto
18.5 Progestgenos
La progesterona es una hormona secretada por el cuerpo lteo responsable de inducir cambios secretores en el endometrio, relajar la musculatura lisa uterina y producir cambios en el epitelio vaginal. La progesterona es relativamente inactiva tras la administracin por va oral, y produce reacciones locales en el punto de inyeccin, que ha dado lugar al desarrollo de progestgenos sintticos como el levonorgestrel, la noretisterona y la medroxiprogesterona. Cuando la endometriosis requiere tratamiento farmacolgico, puede responder a progestgenos sintticos de manera continuada. Tambin se pueden utilizar para el tratamiento de la dismenorrea grave. En mujeres postmenopusicas que reciben tratamiento prolongado con estrgenos sustitutivos, hay que aadir un progestgeno en mujeres con tero intacto para prevenir la hiperplasia del endometrio (seccin 18.4). Los progestgenos tambin se incluyen en los contraceptivos orales combinados y en los contraceptivos con progestgeno solo (seccin 18.3.1). Medroxiprogesterona, acetato
El acetato de medroxiprogesterona es un progestgeno complementario Comprimidos, acetato de medroxiprogesterona 5 mg
319 Indicaciones: endometriosis; hemorragia uterina disfuncional; amenorrea secundaria; contracepcin (seccin 18.3.1); adyuvante en el THS (seccin 18.4) Contraindicaciones: gestacin (Apndice 2); neoplasias genitales o de mama dependientes de hormonas; hemorragia vaginal no diagnosticada; alteracin heptica o enfermedad heptica activa (Apndice 5); enfermedad arterial grave; porfiria Precauciones: ligero incremento del riesgo cncer de mama; migraa; depresin; enfermedad tromboemblica o coronaria; diabetes mellitus; enfermedad trofoblstica; hipertensin; enfermedad renal; lactancia (Apndice 3); interacciones: Apndice 1 Posologa: Endometriosis leve o moderada, por va oral, ADULTOS 10 mg 3 veces al da durante 90 das consecutivos, empezando el primer da del ciclo Hemorragia uterina disfuncional, por va oral, ADULTOS 2,5-10 mg al da durante 5 a 10 das empezando el da 16 a 21 del ciclo durante 2 ciclos Amenorrea secundaria, por va oral, ADULTOS 2,5-10 mg al da durante 5-10 das empezando el da 16 a 21 del ciclo durante 3 ciclos Efectos adversos: acn, urticaria, retencin de lquidos, aumento de peso, trastornos gastrointestinales, cambios en la libido, molestias en las mamas, sntomas premenstruales, ciclos menstruales irregulares; depresin, insomnio, somnolencia, cefalea, alopecia, hirsutismo; reacciones anafilactoides; raramente ictericia Noretisterona
Comprimidos, noretisterona 5 mg
Indicaciones: endometriosis; menorragia; dismenorrea grave; contracepcin (seccin 18.3.1); THS (seccin 18.4) Contraindicaciones: gestacin (Apndice 2); hemorragia vaginal no diagnosticada; alteracin heptica o enfermedad heptica activa (Apndice 5); enfermedad arterial grave; cncer de mama o del tracto genital; porfiria; antecedente durante la gestacin de ictericia idioptica, prurito intenso o penfigoide gestationis Precauciones: epilepsia; migraa; diabetes mellitus; hipertensin; enfermedad cardaca o renal y las mujeres susceptibles de enfermedad tromboemblica; depresin; lactancia (Apndice 3); interacciones: Apndice 1 Posologa: Endometriosis, por va oral, ADULTOS (mujeres) 10 mg al da empezando el quinto da del ciclo (que se aumentan si se produce spotting con 20-25 mg al da, y se reducen cuando haya cesado la hemorragia) Menorragia, por va oral, ADULTOS (mujeres) 5 mg tres veces al da durante 10 das hasta que cese la hemorragia; para la prevencin de la hemorragia 5 mg dos veces al da desde el da 19 al 26 del ciclo Dismenorrea, por va oral, ADULTOS (mujeres) 5 mg 2-3 veces al da desde el da 5 al 24 durante 3 a 4 ciclos Efectos adversos: acn, urticaria, retencin de lquidos, aumento de peso, alteraciones gastrointestinales, cambios de la libido, molestias en las
320 mamas, sntomas premenstruales, ciclos menstruales irregulares, depresin, insomnio, somnolencia, cefalea, mareo, alopecia, hirsutismo, reacciones similares a las anafilactoides; exacerbacin de epilepsia y migraa; raramente ictericia
18.6 Inductores de la ovulacin

El clomifeno es un antiestrgeno que se utiliza en el tratamiento de la infertilidad femenina secundaria a trastornos de la ovulacin. Induce liberacin de gonadotropina por unin a los receptores estrognicos en el hipotlamo, por lo que interfiere con los mecanismos de retroalimentacin. Los pacientes deben recibir consejo cuidadoso y deben estar muy alerta a los efectos adversos potenciales, e incluso un riesgo de gestacin mltiple (pocas veces ms de dos), de este tratamiento. Muchas pacientes que van a responder lo harn durante la primera tanda; 3 tandas son adecuadas; no se recomienda el tratamiento cclico a largo plazo (ms de 6 ciclos) porque puede aumentar el riesgo de cncer de ovario. Clomifeno, citrato
El clomifeno es un frmaco complementario para el tratamiento de la fertilidad Comprimidos, clomifeno 50 mg
Indicaciones: infertilidad anovulatoria Contraindicaciones: enfermedad heptica; quistes ovricos; tumores dependientes de hormonas o hemorragia uterina de causa indeterminada; gestacin (se debe descartar antes del tratamiento, Apndice 2) Precauciones: alteraciones visuales (hay que suspender e iniciar examen oftalmolgico) y sndrome de estimulacin ovrica (suspensin inmediata del tratamiento); sndrome del ovario poliqustico (los quistes pueden crecer durante el tratamiento); fibromas uterinos, gestacin ectpica, aumento de la incidencia de gestaciones mltiples (seguimiento ecogrfico); lactancia (Apndice 3) Posologa: Infertilidad anovulatoria, por va oral, ADULTOS (mujeres) 50 mg al da durante 5 das, empezando durante los 5 primeros das del inicio de la menstruacin, preferiblemente el segundo da, o en cualquier momento si los ciclos han cesado; una segunda tanda de 100 mg al da durante 5 das se puede administrar por va intramuscular en ausencia de ovulacin Efectos adversos: alteraciones visuales, hiperestimulacin ovrica, sofocos, malestar abdominal, nusea y vmitos ocasionales, depresin, insomnio, dolor de mamas, cefalea, spotting intermenstrual, menorragia, endometriosis, convulsiones, aumento de peso, erupciones, mareo y prdida de cabello
18.7 Insulinas y otros antidiabticos

La diabetes mellitus se manifiesta por hiperglucemia y alteraciones del Formulario Modelo de la OMS 2004
321 metabolismo de los hidratos de carbono, lpidos y protenas. Se distinguen dos tipos principales de diabetes. La diabetes de tipo 1 o diabetes mellitus insulinodependiente es debida al dficit de insulina producida por destruccin autoinmune de las clulas beta del pncreas. Los pacientes requieren la administracin de insulina. La diabetes de tipo 2 o diabetes mellitus no insulinodependiente es secundaria a una disminucin de la secrecin de insulina o bien a una resistencia perifrica a la accin de la insulina. Los pacientes se pueden regular con dieta sola, pero a menudo requieren la administracin de antidiabticos orales o insulina. La ingesta de hidratos de carbono y de energa debe ser adecuada, pero hay que evitar la obesidad. En la diabetes de tipo 2, la obesidad es uno de los factores asociados a la resistencia a la insulina. Se recomiendan las dietas ricas en hidratos de carbono complejos y fibras y bajas en grasas. Hay que insistir en el ejercicio y el incremento de la actividad. El objetivo del tratamiento es conseguir la mejor regulacin posible de la glucemia y prevenir o minimizar las complicaciones, incluidas las complicaciones microvasculares (retinopata, albuminuria, neuropata). La diabetes mellitus es un importante factor de riesgo de enfermedad cardiovascular; otros factores de riesgo como el tabaco, la hipertensin, la obesidad y la dislipemia tambin deben ser tratados. Insulina Las pautas de insulina adecuadas deben ser individualizadas para cada paciente. Las necesidades de insulina pueden afectarse por modificaciones del estilo de vida (dieta y ejercicio)frmacos como corticoides, infecciones, estrs, traumatismo accidental o quirrgico, pubertad y gestacin (segundo y tercer trimestres) pueden aumentar las necesidades de insulina; la alteracin renal o heptica y algunos trastornos endocrinos (por ejemplo, la enfermedad de Addison, el hipopituitarismo) o la enfermedad celaca puede reducir las necesidades. Durante la gestacin, las necesidades de insulina se deben vigilar con frecuencia. Si es posible, los pacientes deben determinar su propia glucemia mediante tiras de glucosa en sangre. Dado que la glucemia vara a lo largo del da, los pacientes deben conseguir una glucemia mantenida entre 4 y 10 mmol/litro durante la mayor parte del da, aunque se acepta que en ocasiones ser superior; hay que esforzarse para prevenir que la glucemia caiga por debajo de 4 mmol/litro a causa del riesgo de hipoglucemia. Hay que advertir a los pacientes que vigilen los valles y picos de glucemia, y que ajusten sus dosis de insulina slo una o dos veces a la semana. Las dosis de insulina se determinan de manera individualizada, con aumentos graduales de la dosis para mantener concentraciones ptimas y evitar la hipoglucemia. En ausencia de tiras para determinar la glucemia, se pueden utilizar tiras para determinar la glucosa en orina; de hecho, muchos pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 eligen este mtodo. Es menos fiable que la glucemia, pero es ms fcil y ms barato. Se recomienda que todos los pacientes vigilen diariamente las concentraciones de glucosa en sangre u orina. La hipoglucemia es una complicacin que pueden presentar todos los Formulario Modelo de la OMS 2004
322 pacientes tratados con insulina o con hipoglucemiantes orales. La confusin, convulsiones, coma e infarto cerebral son consecuencias de la hipoglucemia. La prdida de aviso de hipoglucemia es frecuente entre los pacientes tratados con insulina, y puede ser un riesgo grave sobre todo para los conductores y los que realizan trabajos peligrosos. Una vigilancia muy estricta reduce la glucemia necesaria para desencadenar sntomas de hipoglucemia; un incremento en la frecuencia de episodios de hipoglucemia reduce los sntomas de aviso que experimentan los pacientes. Los bloqueadores beta-adrenrgicos pueden tambin enmascarar los sntomas de aviso de hipoglucemia (y retrasar la recuperacin). Algunos pacientes describen prdida del aviso de hipoglucemia tras cambiar a insulina humana. No se ha confirmado en ensayos clnicos que la insulina humana disminuya los sntomas de aviso de hipoglucemia. Si un paciente cree que la insulina humana es responsable de la prdida de aviso es razonable pasar a una insulina animal. Para recuperar los sntomas de alerta, se deben reducir al mnimo los episodios de hipoglucemia; esto implica un ajuste adecuado de la dosis y la frecuencia de insulina, y una cantidad e intervalo adecuados entre comidas y tentempis. Los conductores deben tener especial precaucin para evitar la hipoglucemia. Deben comprobar su glucemia antes de conducir y, en viajes largos, a intervalos de unas dos horas; deben asegurarse de llevar siempre un suplemento de azcar. En caso de hipoglucemia, el conductor debe detener el vehculo en un lugar seguro, ingerir un suplemento de azcar adecuado y esperar hasta la recuperacin completa (puede ser 15 minutos o ms). La conduccin es especialmente peligrosa cuando la percepcin de la hipoglucemia est alterada. Para una actividad fsica espordica, puede ser necesario tomar hidratos de carbono adicionales para evitar la hipoglucemia. La glucemia se debe vigilar antes, durante y despus del ejercicio. La hipoglucemia se puede producir en pacientes que toman antidiabticos orales, sobre todo las sulfonilureas, aunque es infrecuente y habitualmente indica una dosis excesiva. La hipoglucemia inducida por sulfonilureas puede persistir durante varias horas y debe ser tratada en el hospital. La cetoacidosis diabtica es una complicacin potencialmente mortal causada por una falta absoluta o relativa de insulina; suele ocurrir cuando los ajustes en las dosis de insulina no compensan los incrementos de las necesidades de insulina, por ejemplo durante una infeccin grave o una enfermedad intercurrente importante. La cetoacidosis diabtica se produce sobre todo en pacientes con diabetes mellitus de tipo 1. Tambin se produce en los diabticos de tipo 2 que requieren insulina de manera temporal. La cetoacidosis diabtica se manifiesta por hiperglucemia, hipercetonemia y acidemia con deshidratacin y alteraciones electrolticas. Para su tratamiento es esencial disponer de insulina soluble (y lquidos por va intravenosa). Las infecciones son ms frecuentes en pacientes con diabetes mellitus mal regulada. Deben ser tratadas de manera inmediata y eficaz para evitar la cetoacidosis diabtica. Ciruga. Hay que prestar especial atencin a las necesidades de insulina cuando un paciente diabtico es sometido a ciruga que probablemente Formulario Modelo de la OMS 2004
323 requerir una infusin intravenosa de insulina durante ms de 12 horas. La insulina soluble se debe administrar en una infusin intravenosa de glucosa y cloruro potsico (a condicin de que el paciente no est hiperpotasmico), y ajustada a una glucemia de entre 7 y 12 mmol/litro. La duracin de accin de la insulina intravenosa es slo de unos pocos minutos, por lo que no se debe interrumpir la infusin excepto si el paciente est francamente hipoglucmico. Para los diabticos no insulinodependientes, casi siempre se requiere tratamiento con insulina durante la ciruga (tras retirar los hipoglucemiantes orales). La insulina se debe administrar por inyeccin, porque es inactivada por las enzimas gastrointestinales. En general, la insulina se administra en una inyeccin subcutnea en la parte superior de brazos, muslos, nalgas, o abdomen. Si tras la inyeccin en una extremidad se realiza un ejercicio intenso, puede haber un aumento de la absorcin en la extremidad. Es esencial utilizar slo jeringas calibradas para la concentracin concreta de insulina administrada. Existen tres tipos principales de preparados de insulinas, clasificadas segn la duracin de accin tras la inyeccin subcutnea:
de corta duracin con un inicio de accin relativamente rpido, por ejemplo insulina soluble o neutra; con una accin intermedia, por ejemplo insulina isofnica y suspensin de insulina zinc con un inicio relativamente lento y duracin de accin larga, por ejemplo suspensin de insulina zinc cristalina
Cuando la insulina soluble se inyecta por va subcutnea, tiene un inicio de accin rpido (tras 30-60 minutos), una accin mxima entre 2 y 4 horas, y una duracin de accin de hasta 8 horas. La insulina soluble administrada por va intravenosa se reserva para el tratamiento urgente y la regulacin delicada en enfermedades graves y en el perioperatorio. Cuando se inyecta por va intravenosa, la insulina soluble tiene una semivida muy corta de slo 5 minutos. Cuando se inyecta por va subcutnea, las insulinas de accin intermedia tienen un inicio de accin de aproximadamente 1-2 horas, un efecto mximo a las 4-12 horas y una duracin de accin de 16-24 horas. Se pueden administrar dos veces al da junto con insulina de accin corta o una vez al da, sobre todo en pacientes de edad avanzada. Se pueden mezclar con insulina soluble en la jeringa, manteniendo las propiedades bsicas de cada componente. La duracin de accin de los diferentes preparados de insulina vara considerablemente de un paciente a otro y requiere una valoracin individualizada. El tipo de insulina administrado y su dosis y frecuencia de administracin dependen de las necesidades de cada paciente. En pacientes con diabetes mellitus de inicio agudo, el tratamiento se debe iniciar con insulina soluble administrada 3 veces al da con una insulina de accin intermedia al acostarse. En los menos graves, el tratamiento se suele iniciar con una mezcla de insulinas de accin intermedia y rpida (por ejemplo 30% de insulina soluble con 70% de insulina isofnica) premezcladas administradas dos veces al da. Las proporciones de insulina soluble se pueden aumentar en pacientes con hiperglucemia postprandial excesiva. Cada pas debe establecer sus pautas. Formulario Modelo de la OMS 2004
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Insulina soluble
Inyeccin (Solucin para inyeccin), insulina soluble 40 unidades/ml, vial de 10 ml; 100 unidades/ml, vial de 10 ml
Indicaciones: diabetes mellitus; urgencias diabticas y en ciruga; cetoacidosis diabtica o coma Precauciones: vanse las notas anteriores; hay que reducir la dosis en caso de alteracin renal (Apndice 4); gestacin y lactancia (Apndices 2 y 3); interacciones: Apndice 1 Posologa: Diabetes mellitus, por inyeccin subcutnea, por inyeccin intramuscular, por inyeccin intravenosa o por infusin intravenosa, ADULTOS y NIOS segn las necesidades individuales Efectos adversos: hipoglucemia en sobredosis; reacciones alrgicas localizadas, y raramente generalizadas; lipoatrofia en el punto de inyeccin Insulina zinc (suspensin)
Inyeccin (Suspensin para inyeccin), insulina zinc (mixta) 40 unidades/ml, vial de 10 ml; 100 unidades/ml, vial de 10 ml
Indicaciones: diabetes mellitus Contraindicaciones: administracin intravenosa Precauciones: vanse las notas anteriores; hay que reducir la dosis en caso de alteracin renal (Apndice 4); gestacin y lactancia (Apndices 2 y 3); interacciones: Apndice 1 Posologa: Diabetes mellitus, por inyeccin subcutnea, ADULTOS y NIOS segn las necesidades individuales
IMPORTANTE. Inyeccin intravenosa contraindicada
Efectos adversos: hipoglucemia en sobredosis; reacciones alrgicas localizadas, y raramente generalizadas; lipoatrofia en el punto de inyeccin Insulina isofnica
Inyeccin (Solucin para inyeccin), insulina isofnica 40 unidades/ml , vial de 10 ml; 100 unidades/ml, vial de 10 ml
Indicaciones: diabetes mellitus Contraindicaciones: administracin intravenosa Precauciones: vanse las notas anteriores; hay que reducir la dosis en caso de alteracin renal (Apndice 4); gestacin y lactancia (Apndices 2 y 3); interacciones: Apndice 1 Posologa: Diabetes mellitus, por inyeccin subcutnea, ADULTOS y NIOS segn las necesidades individuales
IMPORTANTE. Inyeccin intravenosa contraindicada
Efectos adversos: hipoglucemia en sobredosis; reacciones alrgicas localizadas, y raramente generalizadas; lipoatrofia en el punto de inyeccin Antidiabticos orales Los antidiabticos orales (hipoglucemiantes) estn indicados para el Formulario Modelo de la OMS 2004
325 tratamiento de la diabetes mellitus no insulinodependiente en pacientes que no responden al ajuste diettico y el ejercicio fsico regular. Se administran para complementar el efecto de la dieta y el ejercicio. Existen diferentes tipos de antidiabticos orales. Los ms utilizados son las sulfonilureas y la biguanida, metformina. Las sulfonilureas actan sobre todo aumentando la secrecin de insulina, y slo son eficaces si queda alguna actividad de las clulas beta del pncreas. Pueden producir hipoglucemia ocasional a partir de las 4 horas despus de una comida. sta puede estar relacionada con la dosis y habitualmente indica una dosificacin excesiva y es ms frecuente con las sulfonilureas de accin larga, como la glibenclamida, y sobre todo en los pacientes de edad avanzada. Las sulfonilureas tienen el inconveniente de que pueden aumentar el peso. No se deben utilizar durante la lactancia y se requiere precaucin en los pacientes de edad avanzada y los que presentan insuficiencia renal o heptica debido al riesgo de hipoglucemia. El tratamiento con insulina suele ser necesario durante una enfermedad intercurrente, como infarto de miocardio, coma, infeccin y traumatismo, durante la ciruga y tambin durante la gestacin. La metformina reduce la gluconeognesis y aumenta la utilizacin perifrica de glucosa. La metformina slo puede actuar en presencia de insulina endgena, por lo que slo es eficaz en diabticos con algunas clulas de los islotes pancreticos activas. Se utiliza como tratamiento de primera lnea en pacientes diabticos no insulinodependientes obesos y en los que la enfermedad no se regula de manera adecuada con dieta estricta y con sulfonilureas. Los efectos adversos gastrointestinales son frecuentes al inicio del tratamiento y pueden persistir, sobre todo cuando se administra a dosis muy altas (como 3 g al da). Con el fin de reducir los efectos gastrointestinales, el tratamiento se debe iniciar con dosis bajas y se pueden aumentar de manera gradual. La metformina puede producir acidosis lctica, cuyo riesgo es mayor en pacientes con alteracin renal; incluso en caso de afectacin renal leve, tampoco se debe utilizar. La principal ventaja de la metformina es que no suele causar hipoglucemia. Se puede administrar junto con insulina (pero el aumento de peso y la hipoglucemia pueden resultar problemticos) o sulfonilureas (pero con estas combinaciones pueden aumentar los efectos adversos). Durante las urgencias mdicas y quirrgicas, casi siempre se requiere tratamiento con insulina; antes de ciruga electiva y en la gestacin, la metformina debe ser sustituida por insulina. Glibenclamida
Comprimidos, glibenclamida 2,5 mg, 5 mg
Indicaciones: diabetes mellitus Contraindicaciones: cetoacidosis; porfiria; gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3) Precauciones: alteracin renal (Apndice 4); alteracin heptica (Apndice 5); edad avanzada; durante una infeccin grave, traumatismo o ciruga se debe sustituir por insulina (vanse las notas anteriores); interacciones: Apndice 1 Posologa: Diabetes mellitus, por va oral, ADULTOS inicialmente 5 mg una vez al
326 da con el desayuno o inmediatamente despus (EDAD AVANZADA 2,5 mg, pero se debe evitarvanse las notas anteriores), que se ajustan segn la respuesta (mximo 15 mg al da) Efectos adversos: leves e infrecuentes, como trastornos gastrointestinales y cefalea; alteraciones hepticas; reacciones de hipersensibilidad habitualmente durante los primeras 6-8 semanas; raramente, eritema multiforme, dermatitis exfoliativa, fiebre e ictericia; hipoglucemia, sobre todo en los pacientes de edad avanzada; raramente alteraciones hematolgicas como leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis, pancitopenia, anemia hemoltica y anemia aplsica Metformina, clorhidrato
Comprimidos, clorhidrato de metformina 500 mg, 850 mg [la presentacin de 850 mg no se incluye en la Lista Modelo de la OMS]
Indicaciones: diabetes mellitus (vanse las notas anteriores) Contraindicaciones: alteracin renal (se debe retirar si se sospecha alteracin renal; Apndice 4); se debe retirar en caso de riesgo de hipoxia tisular (por ejemplo sepsis, insuficiencia respiratoria, infarto de miocardio reciente, alteracin heptica); uso de medios de contraste radiolgico que contienen yodo (no reanuda la metformina hasta que la funcin renal vuelva a la normalidad) y uso de anestesia general (suspenda la metformina 2 das antes y reinicie cuando se normalice la funcin renal); dependencia al alcohol; gestacin (Apndice 2) Precauciones: determine la creatinina srica antes del tratamiento y una o dos veces al ao durante el mismo; en caso de una infeccin grave, traumatismo o ciruga se debe sustituir por insulina (vanse las notas anteriores y contraindicaciones); lactancia (Apndice 3); interacciones: Apndice 1 Posologa: Diabetes mellitus, por va oral, ADULTOS inicialmente 500 mg con el desayuno durante una semana como mnimo, despus 500 mg con el desayuno y la cena durante 1 semana como mnimo, despus 500 mg con el desayuno, comida y cena o bien 850 mg cada 12 horas con las comidas o despus (mximo 2 g al da distribuidos en varias tomas) Efectos adversos: anorexia, nusea y vmitos, diarrea (habitualmente transitoria), dolor abdominal, sabor metlico; acidosis lctica ms probable en pacientes con alteracin renal (suspensin); disminucin de la absorcin de vitamina B12
18.8 Hormonas tiroideas y antitiroideos

18.8.1 Hormonas tiroideas Los preparados tiroideos son agentes naturales o sintticos que contienen levotiroxina (tiroxina) o liotironina (triyodotironina). El efecto principal es el aumento del metabolismo. Tambin ejercen un efecto cardioestimulador que puede ser el resultado de una accin directa sobre el Formulario Modelo de la OMS 2004
327 corazn. Las hormonas tiroideas se administran en el hipotiroidismo (mixedema) y tambin en el bocio difuso no txico, la tiroiditis de Hashimoto (bocio linfadenoide) y el carcinoma de tiroides. El hipotiroidismo neonatal requiere un tratamiento inmediato para el desarrollo normal. La levotiroxina sdica (tiroxina sdica) es de eleccin para el tratamiento de mantenimiento. Se absorbe de manera casi completa por va gastrointestinal, pero los efectos plenos no se observan hasta 1 a 3 semanas despus del inicio del tratamiento; hay una repuesta lenta al cambio de dosis y los efectos pueden persistir durante varias semanas tras la retirada. Hay que titular la dosis de levotiroxina en lactantes y nios para el tratamiento del hipotiroidismo congnito y el mixedema juvenil segn la respuesta clnica, la evaluacin del crecimiento y la determinacin plasmtica de tiroxina y hormona estimulante del tiroides. Levotiroxina sdica
Comprimidos, levotiroxina sdica 25 microgramos, 50 microgramos, 100 microgramos [la presentacin de 25 mg no se incluye en la Lista Modelo de la OMS]
Indicaciones: hipotiroidismo Contraindicaciones: tirotoxicosis Precauciones: enfermedades cardiovasculares (insuficiencia miocrdica o prueba ECG de infarto de miocardio); hipopituitarismo o predisposicin a insuficiencia suprarrenal (debe ser corregida con corticoides antes de iniciar levotiroxina); edad avanzada; hipotiroidismo antiguo, diabetes inspida, diabetes mellitus (puede requerir aumentar la dosis de insulina o de antidiabtico oral); gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); interacciones: Apndice 1 Posologa: Hipotiroidismo, por va oral, ADULTOS inicialmente 50-100 microgramos al da (25-50 microgramos en los mayores de 50 aos) antes del desayuno, seguidos por incrementos de 25-50 microgramos cada 3-4 semanas hasta que se mantiene el metabolismo normal (dosis de mantenimiento habitual, 100-200 microgramos al da); cuando existe enfermedad cardaca, inicialmente 25 microgramos al da o bien 50 microgramos a das alternos, ajustados en incrementos de 25 microgramos cada 4 semanas Hipotiroidismo congnito y mixedema juvenil (vanse las notas anteriores), por va oral, NIOS hasta 1 mes, inicialmente 5-10 microgramos/kg al da, NIOS mayores de 1 mes, inicialmente 5 microgramos/kg al da, ajustados en incrementos de 25 microgramos cada 2-4 semanas, hasta que aparezcan sntomas txicos leves, despus se reduce ligeramente la dosis Efectos adversos: (habitualmente con dosis excesivas) dolor anginoso, arritmias, palpitaciones, taquicardia, calambres musculares, diarrea, vmitos, temblores, agitacin, excitabilidad, insomnio, cefalea, sofocos, sudoracin, prdida de peso excesiva y debilidad muscular 18.8.2 Antitiroideos Los antitiroideos, como el propiltiouracilo y el carbimazol, estn
328 indicados para el tratamiento de la tirotoxicosis. Tambin se utilizan para la preparar al paciente para la tiroidectoma. Habitualmente son bien tolerados; pueden producir leucopenia leve o erupciones en un bajo porcentaje de casos, habitualmente durante las primeras 6-8 semanas de tratamiento. Durante este perodo, se debe realizar un recuento de clulas sanguneas cada 2 semanas o si el paciente presenta dolor de garganta u otros signos de infeccin. En general, al inicio los frmacos se administran a dosis altas hasta que el paciente est eutiroideo, despus la dosis se puede reducir de manera gradual hasta una dosis de mantenimiento que se sigue durante 12-18 meses, con vigilancia para identificar recadas. Hay un intervalo de unas 2 semanas entre que se alcanza el eutiroidismo bioqumico y el eutiroidismo clnico. Los bloqueadores beta-adrenrgicos (bloqueadores beta) (habitualmente, propranolol) se pueden administrar como adyuvante a corto plazo de los antitiroideos para aliviar los sntomas, pero su uso en la insuficiencia cardaca asociada con tirotoxicosis es controvertido. El tratamiento se puede administrar, si es necesario, en la gestacin, pero los antitiroideos atraviesan la placenta y a dosis altas pueden producir bocio fetal e hipotiroidismo. Se debe administrar la menor dosis que regule el estado hipertiroideo (las necesidades en la enfermedad de Graves tienden a ser menores durante la gestacin). El propiltiouracilo se excreta por la leche materna, pero no impide la lactancia mientras se siga una vigilancia estrecha del desarrollo neonatal y se administre la mnima dosis eficaz. Si se considera la ciruga (tiroidectoma parcial), puede ser necesario administrar yodo durante 10 a 14 das, adems de los antitiroideos, para ayudar a la regulacin y reducir la vascularizacin del tiroides. No se recomienda administrar yodo para el tratamiento prolongado, dado que su accin antitiroidea tiende a disminuir. En los pacientes en los que el tratamiento farmacolgico no consigue remisiones a largo plazo, es preferible el tratamiento definitivo con ciruga o (cada vez ms) yodo radioactivo. Propiltiouracilo
El propiltiouracilo es un antitiroideo representativo. Hay varios frmacos alternativos Comprimidos, propiltiouracilo 50 mg
Indicaciones: hipertiroidismo Precauciones: bocio grande; gestacin y lactancia (vanse tambin las notas; Apndices 2 y 3); alteracin heptica (Apndice 5)retire el tratamiento en caso de deterioro de la funcin heptica (se han descrito reacciones mortales); alteracin renalreduzca la dosis (Apndice 4) Posologa: Hipertiroidismo, por va oral, ADULTOS 300-600 mg al da hasta que el paciente est eutiroideo; despus se puede reducir de manera gradual hasta una dosis de mantenimiento de 50-150 mg al da
CONSEJO AL PACIENTE. Hay que advertir al paciente que consulte inmediatamente al mdico si presenta dolor de garganta, lceras bucales, hematomas, fiebre, malestar, o enfermedad no especfica
Efectos adversos: nusea, erupciones, prurito, artralgia, cefalea; raramente, alopecia, vasculitis cutnea, trombocitopenia, anemia Formulario Modelo de la OMS 2004
329 aplsica, sndrome similar al lupus eritematoso, ictericia, hepatitis, necrosis heptica, encefalopata, nefritis Yoduro potsico
Comprimidos, yoduro potsico 60 mg
Indicaciones: tirotoxicosis (tratamiento preoperatorio); esporotricosis, ficomicosis subcutnea (seccin 6.3) Contraindicaciones: lactancia (Apndice 3); tratamiento prolongado Precauciones: gestacin (Apndice 2), nios Posologa: Tratamiento preoperatorio de tirotoxicosis, por va oral, ADULTOS 60180 mg al da Efectos adversos: reacciones de hipersensibilidad con sntomas similares a la coriza, cefalea, lagrimeo, conjuntivitis, dolor en glndulas salivares, laringitis, bronquitis, erupciones; en tratamiento prolongado, depresin, insomnio, impotencia, bocio en lactantes de madres que toman yoduros
326
Seccin 19: Productos en inmunologa

19.1 19.2 19.2.1 19.2.2 19.2.3 19.2.4 19.2.5 19.3 19.3.1 19.3.2 Agentes de diagnstico .....................................................................327 Sueros e inmunoglobulinas...............................................................328 Inmunoglobulina anti-D (humana) ..................................................328 Inmunoglobulina antitetnica (humana).........................................329 Antitoxina diftrica ............................................................................330 Inmunoglobulina contra la rabia (humana) ...................................330 Sueros antivenenos ............................................................................331 Vacunas.................................................................................................332 Vacunas para inmunizacin universal .............................................334 Vacunas para grupos especficos de personas .............................344
327 Inmunidad activa La inmunidad activa se puede inducir con la administracin de microorganismos o sus productos que actan como antgenos para estimular la produccin de anticuerpos y conferir una respuesta inmune protectora en el husped. La vacunacin puede consistir en: (a) una forma con virus o bacterias vivas atenuadas, (b) preparados inactivados de los virus o bacterias, o (c) extractos de exotoxinas o toxinas detoxificadas. Las vacunas vivas atenuadas suelen conferir inmunidad de larga duracin con una sola dosis. Las vacunas inactivadas pueden requerir primero una serie de inyecciones para producir una respuesta de anticuerpos adecuada y en muchos casos, se necesitan dosis de refuerzo. La duracin de la inmunidad vara desde meses a muchos aos. Los extractos de exotoxinas o exotoxonas detoxificadas requieren una serie de inyecciones principales seguidas por dosis de refuerzo. Inmunidad pasiva La inmunidad pasiva se confiere con la inyeccin de preparados procedentes del plasma de individuos inmunes con niveles adecuados de anticuerpos a la enfermedad para la que se busca proteccin. Para que sea eficaz, el tratamiento se debe administrar pronto despus de la exposicin. Esta inmunidad dura slo pocas semanas, pero la inmunizacin pasiva se puede repetir cuando sea necesario.
19.1 Agentes de diagnstico

La prueba de la tuberculina tiene un valor diagnstico limitado. Una prueba de tuberculina positiva indica exposicin previa a antgenos de micobacterias por la infeccin con un bacilo tuberculoso, o por la vacuna BCG. La prueba de la tuberculina no distingue entre tuberculosis y otra infeccin micobacteriana, entre enfermedad activa o latente, o entre infeccin adquirida y seronconversin inducida por vacuna BCG. Derivado proteico tuberculina) purificado de la tuberculina (PPD
Todas las tuberculinas deben ajustarse a los requisitos de la OMS para las tuberculinas (Revisin de 1985). Comit de Expertos de la OMS en Estandarizacin Biolgica, 36 informe. Serie de Informes Tcnicos de la OMS, N 745, 1987, anexo 1. Inyeccin, derivado proteico purificado de la tuberculina 100 unidades/ml, 10 unidades/ml
Indicaciones: prueba de hipersensibilidad a la tuberculoprotena Contraindicaciones: no se debe utilizar durante las 3 primeras semanas de recibir una vacuna con virus vivos Precauciones: edad avanzada; malnutricin; infecciones bacterianas o vricas (se incluyen el sida y la tuberculosis grave), enfermedad maligna, tratamiento con corticoides o inmunosupresoressensibilidad disminuida a la tuberculina; hay que evitar el contacto con heridas abiertas, piel enferma o erosionada, ojos o boca Posologa: Formulario Modelo de la OMS 2004
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NOTA. Las recomendaciones nacionales pueden variar
Prueba de hipersensibilidad a la tuberculoprotena, por inyeccin intradrmica, ADULTOS y NIOS 5 o 10 unidades (se puede utilizar 1 unidad en pacientes hipersensibles o si se sospecha tuberculosis)
Efectos adversos: a veces nusea, cefalea, malestar, erupcin; reacciones locales inmediatas (ms frecuente en pacientes atpicos); raramente, reacciones locales vesiculares o ulcerosas, adenopata regional y fiebre
19.2 Sueros e inmunoglobulinas

Los anticuerpos de origen humano se denominan habitualmente inmunoglobulinas. El material procedente de animales se denomina antisuero. Dado el riesgo de enfermedad del suero u otro tipo de reacciones alrgicas asociado a la inyeccin de antisuero, donde ha sido posible la administracin de inmunoglobulinas ha sustituido a esta terapia. Todas las inmunoglobulinas y antisueros deben ajustarse a los requisitos de la OMS para los productos sanguneos y del plasma. CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES. La anafilaxia, aunque es rara, puede ocurrir, y durante la inmunizacin, se debe disponer de epinefrina (adrenalina) de manera inmediata. Las inmunoglobulinas pueden interferir con la respuesta inmune a las vacunas con virus vivos, que se deben administrar habitualmente por lo menos 3 semanas antes o bien 3 semanas despus como mnimo despus de la administracin de la inmunoglobulina. REACCIONES ADVERSAS. Inyeccin intramuscular. Pueden producir reacciones locales como dolor y sensibilidad en el punto de inyeccin. Tambin pueden provocar reacciones de hipersensibilidad y, raramente, anafilaxia. Inyeccin intravenosa. Pueden asociarse a reacciones sistmicas como fiebre, escalofros, enrojecimiento facial, cefalea y nusea, sobre todo tras infusin a alta velocidad. Pueden provocar reacciones de hipersensibilidad y, raramente, anafilaxia. 19.2.1 Inmunoglobulina anti-D (humana) La inmunoglobulina anti-D se prepara a partir del plasma con un ttulo elevado de anticuerpo anti-D. Est disponible para prevenir que una madre rhesus-negativo forme anticuerpos contra clulas fetales rhesus-positivo que pueden pasar a la circulacin materna. El objetivo es proteger a cualquier nio posterior del riesgo de la enfermedad hemoltica del recin nacido. Se debe administrar despus de cualquier episodio potencialmente sensibilizante (por ejemplo, aborto provocado o espontneo, nacimiento de un nio muerto) inmediatamente o durante las 72 del episodio pero incluso si ha transcurrido un perodo ms largo puede todava ofrecer proteccin y debe administrarse. La dosis de inmunoglobulina anti-D administrada depende del nivel de exposicin a la sangre rhesus-positivo. La inyeccin
329 de inmunoglobulina anti-D no es eficaz cuando la madre ha generado anticuerpos anti-D. Tambin se administra despus de sangre Rh0 (D) incompatible. Inmunoglobulina anti-D (humana)
Las fracciones del plasma deben ajustarse a los requisitos de la OMS para la obtencin, elaboracin y control de calidad de la sangre, componentes sanguneos y derivados del plasma (Revisin de 1992). Serie de Informes Tcnicos de la OMS, N 840, 1994, Anexo 2 Inyeccin, inmunoglobulina anti-D vial 250 microgramos
Indicaciones: prevencin de la formacin de anticuerpos a clulas sanguneas rhesus-positivo en pacientes rhesus-negativo (vanse las notas anteriores) Contraindicaciones: vanse las notas introductorias; hipersensibilidad conocida Precauciones: vanse las notas introductorias; precaucin en pacientes rhesus-positivo para el tratamiento de enfermedades hematolgicas; precaucin en pacientes rhesus-negativo con anticuerpos anti-D en su suero; interacciones: Apndice 1
VACUNA CONTRA LA RUBOLA. La vacuna contra la rubola se puede administrar en el perodo postparto al mismo tiempo que la inyeccin de inmunoglobulina anti-D, pero slo si se utilizan jeringas distintas y separadas en las zonas contralaterales. En caso de transfusin de sangre, se puede inhibir la respuesta de anticuerpos y hay que realizar una prueba de anticuerpos despus de 8 semanas y revacunar a la persona si es necesario
Posologa:
Despus del nacimiento de un lactante rhesus-positivo en una madre rhesus-negativo, por inyeccin intramuscular, ADULTOS 250 microgramos inmediatamente o en las primeras 72 horas (vanse tambin las notas anteriores) Despus de cualquier episodio potencialmente sensibilizante (por ejemplo amniocentesis, nacimiento de un nio muerto), por inyeccin intramuscular, ADULTOS hasta la 20 semana de gestacin, 250 microgramos por episodio (despus de 20 semanas, 500 microgramos) inmediatamente o en las primeras 72 horas (vanse tambin las notas anteriores) Despus de una tranfusin con sangre Rh0(D) incompatible, por inyeccin intramuscular, ADULTOS 10-20 microgramos por ml de sangre rhesuspositivo transfundida Efectos adversos: vanse las notas anteriores 19.2.2 Inmunoglobulina antitetnica (humana) La inmunoglobulina antitetnica de origen humano es un preparado que contiene inmunoglobulinas derivadas del plasma de adultos inmunizados con toxoide tetnico. Se administra para el tratamiento de heridas tetangenas, adems del lavado de la herida y, si es preciso, de profilaxis antibacteriana y vacuna antitetnica (vase la seccin 19.3.1.2) Inmunoglobulina antitetnica (humana)
Las fracciones del plasma deben ajustarse a los requisitos de la OMS para la
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obtencin, elaboracin y control de calidad de la sangre, componentes sanguneos y derivados del plasma (Revisin de 1992). Serie de Informes Tcnicos de la OMS, N 840, 1994, Anexo 2 Inyeccin, inmunoglobulina antitetnica 500 unidades/vial
Indicaciones: inmunizacin pasiva contra el ttanos como parte del tratamiento de las heridas tetangenas Contraindicaciones: vanse las notas introductorias Precauciones: vanse las notas introductorias
VACUNA ANTITETNICA. Si la pauta requiere que se administre al mismo tiempo la vacuna antitetnica y la inmunoglobulina antitetnica, se deben administrar en jeringas distintas y en sitios diferentes
Posologa:
Tratamiento de heridas tetangenas, por inyeccin intramuscular, ADULTOS y NIOS 250 unidades, que se aumentan a 500 unidades si la herida tiene ms de 12 horas o hay riesgo de gran contaminacin o si el paciente pesa ms de 90 kg; segunda dosis de 250 unidades administradas despus de 3-4 semanas si el paciente est inmunodeprimido o si la inmunizacin activa con la vacuna antitetnica est contraindicada (vase tambin la seccin 19.3.1.2) Efectos adversos: vanse las notas anteriores 19.2.3 Antitoxina diftrica La antitoxina diftrica se prepara a partir del plasma o suero de caballos sanos inmunizados contra la toxina o el toxoide diftrico. Se utiliza para la inmunizacin pasiva en casos sospechosos de difteria sin esperar la confirmacin bacteriolgica de la infeccin. Inicialmente, se administra una dosis de prueba para descartar hipersensibilidad. La antitoxina diftrica no se utiliza en la profilaxis de la difteria a causa del riesgo de hipersensibilidad. Antitoxina diftrica
Inyeccin, antitoxina diftrica 10.000 unidades, 20.000 unidades/vial
Indicaciones: inmunizacin pasiva en casos sospechosos de difteria Precauciones: dosis de prueba inicial para excluir hipersensibilidad; tras la dosis completa se requiere observacin (se debe disponer de epinefrina (adrenalina) y equipo de reanimacin) Posologa:
Inmunizacin pasiva en caso de sospecha de difteria (vase Precauciones), por inyeccin intramuscular, ADULTOS y NIOS 10.000-30.000 unidades en casos leves o moderados; 40.000-100.000 unidades en casos graves (para dosis de ms de 40.000 unidades, una parte se administra por inyeccin intramuscular seguida por la mayor parte de la dosis por va intravenosa despus de un intervalo de 0,5-2 horas) Efectos adversos: anafilaxia con urticaria, hipotensin, disnea y shock; enfermedad del suero hasta 12 das despus de la inyeccin 19.2.4 Inmunoglobulina contra la rabia (humana) La inmunoglobulina contra la rabia es un preparado que contiene inmunoglobulinas derivadas del plasma de adultos inmunizados con Formulario Modelo de la OMS 2004
331 vacuna contra la rabia. Se utiliza como parte del tratamiento de la posible rabia tras la exposicin de un individuo no inmunizado a un animal de un pas de alto riesgo. Se debe administrar lo ms pronto posible tras la exposicin sin esperar la confirmacin de que el animal tenga la rabia. Hay que lavar la zona de la mordedura con agua y jabn, e infiltrar la inmunoglobulina contra la rabia alrededor de la zona de la mordedura y tambin por va intramuscular. Adems, se debe administrar la vacuna contra la rabia (vase la seccin 19.3.2.4) en una zona diferente. Inmunoglobulina contra la rabia (humana)
Las fracciones del plasma deben ajustarse a los requisitos de la OMS para la obtencin, elaboracin y control de calidad de la sangre, componentes sanguneos y derivados del plasma (Revisin de 1992). Serie de Informes Tcnicos de la OMS, N 840, 1994, Anexo 2 Inyeccin, inmunoglobulina contra la rabia 150 unidades/ml, vial 2 ml, vial 10 ml
Indicaciones: inmunizacin pasiva, tanto postexposicin, como en una exposicin sospechosa a la rabia en pases de alto riesgo en individuos no inmunizados (junto con la vacuna contra la rabia) Contraindicaciones: vanse las notas introductorias; evite repetir las dosis despus del inicio del tratamiento con la vacuna; administracin intravenosa Precauciones: vanse las notas introductorias
VACUNA CONTRA LA RABIA. Si la pauta requiere que la vacuna y la inmunoglobulina se administren al mismo tiempo, se deben administrar en jeringas distintas y en zonas diferentes
Posologa:
Inmunizacin contra la rabia: tratamiento postexposicin (o exposicin sospechosa), por inyeccin intramuscular e infiltracin de la herida, ADULTOS y NIOS 20 unidades/kg (la mitad por inyeccin intramuscular y la otra mitad por infiltracin de la herida) Efectos adversos: vanse las notas introductorias 19.2.5 Sueros antivenenos El envenenamiento agudo por serpientes o araas es frecuente en muchas partes del mundo. La mordedura o picadura puede causar efectos locales y sistmicos. Los efectos locales incluyen dolor, hinchazn, hematoma y adenopatas regionales dolorosas. Hay que limpiar las heridas y el dolor se puede aliviar con analgsicos. Si despus de una mordedura de serpiente se absorben grandes cantidades de toxina, se pueden presentar sntomas anafilactoides precoces como hipotensin transitoria, angioedema, clico abdominal, diarrea y vmitos, seguidos por hipotensin persistente o recurrente y anomalas del ECG. Puede aparecer hemorragia sistmica espontnea, coagulopata, sndrome de distrs respiratorio del adulto e insuficiencia renal aguda. Los sntomas anafilactoides precoces se pueden tratar con epinefrina (adrenalina). Los sueros antiveneno de serpiente constituyen el nico tratamiento especfico disponible, pero pueden producir reacciones adversas graves. Generalmente, slo se utilizan si hay una clara indicacin de afectacin sistmica o afectacin local grave o, si las provisiones no son limitadas, en Formulario Modelo de la OMS 2004
332 pacientes de alto riesgo de afectacin sistmica o local grave. Las picaduras de araa pueden producir sndromes necrticos o neurotxicos segn las especies implicadas. Se requiere tratamiento de soporte y sintomtico, y en el caso de sndrome necrtico, puede ser necesaria la reparacin quirrgica. Los sueros antiveneno de araa, adecuados para las especies implicadas, pueden prevenir los sntomas si se administran lo antes posible despus del envenenamiento. Sueros antivenenos
Inyeccin, suero antiveneno de serpiente y suero antiveneno de araa NOTA. Existen muchos sueros antiveneno, cada uno contiene globulinas que neutralizan un veneno especfico. Es importante que se administre el suero antiveneno especfico adecuado para las especies causantes del envenenamiento
Indicaciones: tratamiento de mordeduras de serpiente y picaduras de araa Precauciones: los medios de reanimacin deben estar disponibles de manera inmediata Posologa: Depende del antiveneno especfico utilizado; consulte los documentos del fabricante Efectos adversos: enfermedad del suero; anafilaxia con hipotensin, disnea, urticaria y shock
19.3 Vacunas
Todas las vacunas deben ajustarse a los requisitos de la OMS para las sustancias biolgicas. Las vacunas pueden contener formas vivas atenuadas de un virus (por ejemplo, rubola o sarampin) o una bacteria (por ejemplo, vacuna BCG); un preparado inactivado de un virus (por ejemplo, vacuna antigripal) o una bacteria; un extracto de exotoxina o una exotoxina detoxificada producida por un microorganismo (por ejemplo, vacuna antitetnica). CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES. Hay que vigilar a todos los pacientes que han recibido una vacuna ante la posible aparicin de reacciones adversas. La anafilaxia, aunque rara, puede ocurrir y la epinefrina (adrenalina) debe estar siempre inmediatamente disponible cuando se administra la inmunizacin. Si se produce un acontecimiento adverso grave (como anafilaxia, colapso, shock, encefalitis, encefalopata, o convulsin no febril) tras una dosis de cualquier vacuna, no se debe administrar una dosis posterior. En caso de reaccin grave a la vacuna contra la Difteria, el Ttanos y la Tos ferina, debe suprimirse el componente de la tos ferina y completar la vacunacin con vacuna contra la Difteria y el Ttanos. Hay que retrasar la inmunizacin en caso de enfermedad aguda que puede limitar la respuesta a la inmunizacin, pero las infecciones menores sin fiebre ni afectacin sistmica no son contraindicaciones. Una reaccin clara a una dosis precedente es una contraindicacin clara. Si el alcohol u otro agente desinfectante se utiliza para limpiar la zona de Formulario Modelo de la OMS 2004
333 inyeccin, hay que dejar que se evapore, porque podra inactivar la vacuna viva. La va intramuscular no se debe utilizar en pacientes con alteraciones hematolgicas, como la hemofilia o la trombocitopenia. Algunas vacunas con virus contienen pequeas cantidades de antibacterianos como la polimixina B o la neomicina; estas vacunas pueden estar contraindicadas en personas muy sensibles a estos antibacterianos. Algunas vacunas se preparan con la adicin de huevos de gallina y un antecedente de anafilaxia a la ingesta de huevos es una contraindicacin al uso de estas vacunas; se requiere precaucin si estas vacunas se administran en personas con hipersensibilidad menos grave al huevo. Cuando se requieren dos vacunas con virus vivos (y no estn disponibles en un preparado combinado) deben ser administradas o bien de manera simultnea en diferentes puntos mediante jeringas distintas o bien con un intervalo de 3 semanas como mnimo. Las vacunas con virus vivos habitualmente se deben administrar o bien por lo menos 2-3 semanas antes o 3 meses despus como mnimo de la administracin de inmunoglobulina. Las vacunas vivas habitualmente no se deben administrar en mujeres gestantes debido al posible riesgo para el feto, pero donde hay un riesgo importante de exposicin, la necesidad de inmunizacin puede superar cualquier posible riesgo para el feto. Las vacunas vivas no se deben administrar en pacientes con enfermedad maligna, como leucemias o linfomas u otros tumores del sistema reticuloendotelial. Las vacunas vivas no se deben administrar a personas con respuesta inmunolgica alterada causada por enfermedad, radioterapia o tratamiento farmacolgico (por ejemplo, dosis altas de corticoides). Sin embargo, la OMS recomienda que en personas inmunodeprimidas que son VIH positivas, en algunas circunstancias, pueden administrarse algunas vacunas vivas. Los nios VIH positivos asintomticos y sintomticos y las mujeres en edad frtil deben recibir las vacunas de difteria, tos ferina, ttanos, hepatitis B y poliomielitis oral (incluidas en el Programa Ampliado sobre Inmunizacin (EPI)). Dado el riesgo de infeccin por sarampin precoz y grave, los lactantes deben recibir una dosis extra de vacuna contra el sarampin a los 6 meses de edad con la dosis EPI lo antes posible despus de los 9 meses de edad. Las personas con infeccin por VIH sintomtica no deben recibir la vacuna BCG ni la de la fiebre amarilla. La vacuna triple vrica no se debe administrar en nios con infeccin por VIH muy inmunodeprimidos. En las personas con infeccin por VIH asintomtica slo se debe administrar la vacuna BCG o la de la fiebre amarilla cuando la prevalencia de tuberculosis o de fiebre amarilla, respectivamente, es elevada. Las polticas nacionales sobre la inmunizacin de personas VIH positivas puede variar. REACCIONES ADVERSAS. Pueden producir reacciones locales, como inflamacin y linfangitis. En el punto de inyeccin pueden provocar abscesos estriles; puede aparecer fiebre, cefalea, malestar que se inicia pocas horas despus de la inyeccin y que duran 1-2 das. Pueden producir reacciones de hipersensibilidad y, raramente, anafilaxia.
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19.3.1 Vacunas para inmunizacin universal El Programa Ampliado de la OMS sobre Inmunizacin (EPI) actualmente recomienda en todos los pases la inmunizacin contra la difteria, hepatitis B, sarampin, poliomielitis, tos ferina, ttanos, y que en los pases con una elevada incidencia de infecciones tuberculosas se inmunice contra la tuberculosis. La inmunizacin contra la fiebre amarilla se recomienda en pases endmicos. La vacunacin de rutina contra la infeccin por Haemophilus influenzae de tipo b tambin se recomienda en algunos pases. En regiones geogrficas donde la importancia de la enfermedad es incierta, hay que procurar evaluar la magnitud del problema.
CALENDARIO DE INMUNIZACIN RECOMENDADA POR LA OMS Plan A Recomendado en pases donde la transmisin perinatal del virus de la hepatitis B es frecuente (por ejemplo, Sudeste asitico) Edad Vacunas Nacimiento 6 semanas 10 semanas 14 semanas 9 meses BCG; Poliomielitis, oral (1); Hepatitis B (1) Difteria, tos ferina, ttanos (1); Haemophilus influenzae (tipo b)1 (1); Poliomielitis, oral (2); Hepatitis B (2) Difteria, tos ferina, ttanos (2); Haemophilus influenzae (tipo b)1 (2); Poliomielitis, oral (3) Difteria, tos ferina, ttanos (3); Haemophilus influenzae (tipo b)1 (3); Poliomielitis, oral (4); Hepatitis B (3) Fiebre amarilla (en pases con riesgo de fiebre amarilla); sarampin
Plan B Recomendado en pases donde la transmisin perinatal del virus de la hepatitis B es menos frecuente (por ejemplo, frica subsahariana) Plan como el Plan A, pero la hepatitis B (1) se administra a las 6 semanas y hepatitis B (2) se administra a las 10 semanas
1
La vacuna contra el Haemophilus influenzae (tipo b) no se incluye en la Lista Modelo de la OMS
19.3.1.1
Vacuna BCG (polvo)
En zonas de elevada prevalencia a la tuberculosis, la inmunizacin habitual de lactantes durante el primer ao de vida con vacuna BCG, derivada del bacilo de Calmette-Gurin (una cepa atenuada de Mycobacterium bovis) es altamente coste-efectiva. Se ha demostrado, en diversos medios, que reduce la incidencia de tuberculosis menngea y miliar en la primera infancia en un 50 a 90%. Sin embargo, la valoracin de su efectividad en nios mayores vara enormemente segn las regiones y, dado que la eficacia contra la tuberculosis pulmonar es dudosa, la identificacin del caso y su tratamiento constituye la piedra angular del programa de control de la tuberculosis. Vacuna BCG Formulario Modelo de la OMS 2004
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La vacuna BCG debe ajustarse a las recomendaciones publicadas en el informe del Comit de Expertos de la OMS sobre Estandarizacin Biolgica, Serie de Informes Tcnicos de la OMS, N 745, 1987 y Enmienda 1987, Serie de Informes Tcnicos de la OMS, N 771, 1988 Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), bacterias vivas de una cepa obtenida del bacilo de Calmette-Gurin
Indicaciones: inmunizacin activa contra la tuberculosis; vase tambin la seccin 6.2.4 Contraindicaciones: vanse las notas introductorias; edema generalizado; tratamiento antimicobacteriano Precauciones: gestacin (Apndice 2); eccema, sarnala zona de la vacuna debe estar libre de lesin; interacciones: Apndice 1 Posologa:
NOTA. Los programas de inmunizacin nacionales pueden variar
Inmunizacin contra la tuberculosis, por inyeccin intradrmica, LACTANTES hasta 3 meses, 0,05 ml; ADULTOS y NIOS mayores de 3 meses, 0,1 ml
Efectos adversos: vanse las notas introductorias; linfadenitis y formacin de queloides; osteitis y ulceracin necrtica localizada; raramente, infeccin diseminada por BCG en pacientes inmunodeprimidos; raramente anafilaxia 19.3.1.2 Vacunas contra la difteria, el ttanos y la tos ferina
DIFTERIA. La difteria es una infeccin bacteriana causada por Corynebacterium diphteriae, transmitida de persona a persona a travs de contacto respiratorio y fsico estrecho. La vacuna contra la difteria es un preparado inactivado con formaldehdo de toxina diftrica, adsorbido en un portador mineral para aumentar su antigenicidad y reducir las reacciones adversas. Los individuos inmunizados pueden infectarse por cepas productoras de toxina diftrica, pero las manifestaciones sistmicas de la enfermedad puede que no se produzcan. Cuando se administra para la inmunizacin primaria en lactantes, la vacuna contra la difteria se administra casi siempre junto con las vacunas de la tos ferina y del ttanos como parte del preparado con tres componentes (DTP). Una vacuna contra la difteria con dos componentes con ttanos pero sin tos ferina existe en dos formas, DT y Td. La vacuna Difteria-ttanos para nios (DT) se administra para la inmunizacin primaria en lactantes que presentan contraindicaciones a la vacuna contra la tos ferina; tambin est indicada en nios menores de 10 aos para reforzar la inmunizacin contra la difteria y el ttanos en aquellos pases que lo recomiendan. La vacuna Ttanos-difteria para adultos, adolescentes y nios mayores de 10 aos (Td), con menor cantidad de toxoide diftrico a fin de reducir el riesgo de reacciones de hipersensibilidad, se utiliza para la inmunizacin primaria en personas mayores de 10 aos; tambin se utiliza como refuerzo de la inmunizacin en mayores de 10 aos en los pases que la recomiendan. TOS FERINA. La tos ferina es una infeccin respiratoria bacteriana Formulario Modelo de la OMS 2004
336 causada por Bordetella pertussis. Se cree que muchos de los sntomas estn causados por toxinas liberadas por B. pertussis. La vacuna de clulas enteras compuesta de bacterias enteras de la tos ferina inactivadas por sustancias qumicas o calor es eficaz para prevenir la enfermedad grave. Produce reacciones locales y fiebre con frecuencia, y a veces puede asociarse a reacciones neurolgicas. Las complicaciones neurolgicas despus de la infeccin por tos ferina son considerablemente ms frecuentes que despus de la vacuna. Est en combinacin con vacuna contra la difteria y el ttanos para la inmunizacin primaria, excepto si la inmunizacin contra la tos ferina est contraindicada. En algunos pases se dispone de vacunas de la tos ferina como nico componente, que se administra cuando el componente de la tos ferina se ha suprimido de todo o de una parte del programa de inmunizacin primaria. Tambin se dispone de una forma acelular de la vacuna. En algunos pases se recomienda la inmunizacin de los nios con antecedente personal o familiar de convulsiones febriles o una historia familiar de epilepsia idioptica. Tambin se recomienda en los nios con epilepsia bien regulada. En el momento de la inmunizacin hay que aconsejar sobre la prevencin de la fiebre. En nios con problemas neurolgicos evolucionados, la inmunizacin con tos ferina se debe aplazar hasta que se estabilice; en estos nios se aconseja la vacuna contra la difteria y el ttanos para la inmunizacin primaria, y se puede completar la inmunizacin ms adelante con la vacuna contra la tos ferina con un nico componente. En caso de duda, hay que solicitar consejo a un pediatra. TTANOS. El ttanos se produce por la accin de una neurotoxina de Clostridium tetan en tejidos necrticos, como sucede en las heridas sucias. Se dispone de una vacuna antitetnica con un solo componente para la inmunizacin primaria en adultos que no han recibido la inmunizacin contra el ttanos durante la infancia y como refuerzo de la inmunizacin. La vacuna tambin se utiliza en la prevencin del ttanos neonatal y en el tratamiento de heridas limpias y heridas tetangenas. En algunos pases se recomienda un mximo de 5 dosis de vacuna antitetnica durante la vida; para el paciente plenamente inmunizado las dosis de refuerzo en el momento de una lesin tetangena slo son necesarias si han transcurrido ms de 10 aos desde la ltima dosis. El ttanos neonatal debido a la infeccin del mun umbilical del nio durante un parto no limpio es causa de una elevada mortalidad neonatal. La erradicacin del ttanos neonatal se puede conseguir asegurando una higiene adecuada durante el parto y una inmunidad protectora de madres al final de la gestacin. La vacuna antitetnica es muy eficaz y la eficacia de dos dosis durante la gestacin para prevenir el ttanos neonatal oscila de 80 a 100%. Las mujeres en edad frtil se pueden inmunizar con una pauta de 5 dosis (3 primaria y 2 de refuerzo) de la vacuna antitetnica. Las heridas se consideran tetangenas si se han producido o bien ms de 6 horas antes del tratamiento quirrgico de la herida o bien en cualquier momento despus de la lesin y muestran uno o ms de lo siguiente: una herida punzante, un grado importante de tejido desvitalizado, evidencia clnica de sepsis, contaminacin con tierra/estircol que puede contener
337 organismos del ttanos. Todas las heridas requieren limpieza quirrgica. La profilaxis antibacteriana tambin puede ser necesaria en las heridas tetangenas. En heridas limpias, personas completamente inmunizadas (los que han recibido un total de 5 dosis de vacuna antitetnica a intervalos adecuados) y los que han completado la inmunizacin primaria (con dosis de recuerdo actualizadas) no requieren vacuna antitetnica; las personas con inmunizacin primaria incompleta o cuyas dosis de recuerdo no estn actualizadas requieren una dosis de refuerzo de vacuna antitetnica (seguida de las dosis adicionales que se requieren para completar el programa); las personas no inmunizadas (o en los que no se conoce su estado de inmunizacin) deben recibir una dosis de la vacuna de manera inmediata (y si el antecedente confirma la necesidad se contina la pauta completa de la vacuna). En heridas tetangenas, el manejo es el mismo que en las heridas limpias, pero se aade una dosis de inmunoglobulina antitetnica (seccin 19.2.2) administrada en una zona diferente; en personas totalmente inmunizadas y los que han completado la inmunizacin primaria (vase antes) la inmunoglobulina slo es necesaria si el riesgo de infeccin es especialmente elevado (por ejemplo, contaminacin con estircol). La profilaxis antibacteriana (con bencilpenicilina o amoxicilina con cido clavulnico o bien metronidazol) tambin puede ser necesaria en las heridas tetangenas.
Vacuna contra la difteria, el ttanos y la tos ferina (DTP)

La vacuna DTP debe ajustarse a las recomendaciones publicadas en el informe del Comit de Expertos de la OMS sobre Estandarizacin Biolgica, Serie de Informes Tcnicos de la OMS, N 800, 1990 Inyeccin, toxoides de difteria y ttanos y vacuna contra la tos ferina adsorbidos en un transportador mineral
Indicaciones: inmunizacin activa contra la difteria, ttanos y tos ferina Contraindicaciones: vanse las notas introductorias y las notas anteriores Precauciones: vanse las notas introductorias y las notas anteriores; en casos de reaccin grave, el componente pertussis debe suprimirse y la tanda primaria de inmunizacin se completa con vacuna contra la difteria y el ttanos Posologa:
Inmunizacin primaria de nios contra la difteria, ttanos y tos ferina, por inyeccin intramuscular, LACTANTES 0,5 ml a las 6, 10 y 14 semanas (vase el calendario de la OMS, seccin 19.3.1) Efectos adversos: vanse las notas introductorias; el componente del ttanos raramente se asocia a neuropata perifrica; el componente pertussis raramente se asocia a convulsiones y encefalopata Vacuna contra la difteria y el ttanos (DT) (en nios menores de 10 aos) Formulario Modelo de la OMS 2004
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La vacuna DT debe ajustarse a las recomendaciones publicadas en el informe del Comit de Expertos de la OMS sobre Estandarizacin Biolgica, Serie de Informes Tcnicos de la OMS, N 800, 1990 Inyeccin, toxoides de difteria y ttanos adsorbidos en un transportador mineral
Indicaciones: inmunizacin activa de nios menores de 10 aos contra la difteria y el ttanos (vanse las notas anteriores) Contraindicaciones: vanse las notas introductorias; adultos y nios mayores de 10 aos (vanse las notas anteriores) Precauciones: vanse las notas introductorias Posologa:
Inmunizacin primaria de nios contra la difteria y el ttanos cuando la inmunizacin contra la tos ferina est contraindicada, por inyeccin intramuscular, NIOS menores de 10 aos 3 dosis de 0,5 ml cada una con un intervalo no inferior a 4 semanas entre cada dosis (vase tambin el calendario de la OMS, seccin 19.3.1) Inmunizacin de refuerzo de nios contra la difteria y el ttanos, por inyeccin intramuscular, NIOS menores de 10 aos, 0,5 ml como mnimo 3 aos despus de completar la tanda primaria de inmunizacin de DTP o DT Efectos adversos: vanse las notas introductorias; el componente del ttanos raramente se asocia a neuropata perifrica Vacuna contra el ttanos y la difteria (Td) (en adultos, adolescentes y nios mayores de 10 aos)
La vacuna Td debe ajustarse a las recomendaciones publicadas en el informe del Comit de Expertos de la OMS sobre Estandarizacin Biolgica, Serie de Informes Tcnicos de la OMS, N 800, 1990 Inyeccin, toxoides de difteria (dosis baja) y ttanos adsorbidos en un transportador mineral
Indicaciones: inmunizacin activa de adultos y nios mayores de 10 aos contra el ttanos y la difteria (vanse las notas anteriores) Contraindicaciones: vanse las notas introductorias; nios menores de 10 aos (vanse las notas anteriores) Precauciones: vanse las notas introductorias Posologa:
Inmunizacin primaria de adultos y nios mayores de 10 aos no inmunizados contra el ttanos y la difteria, por inyeccin intramuscular, ADULTOS y NIOS mayores de 10 aos, 3 dosis de 0,5 ml cada una con un intervalo no inferior a 4 semanas entre cada dosis Inmunizacin de refuerzo de adultos y nios mayores de 10 aos contra el ttanos y la difteria, por inyeccin intramuscular, ADULTOS y NIOS mayores de 10 aos, 0,5 ml 10 aos despus de completar la tanda primaria Efectos adversos: vanse las notas introductorias; el componente del ttanos raramente se asocia a neuropata perifrica Vacuna contra el ttanos
La vacuna antitetnica debe ajustarse a las recomendaciones publicadas en el informe del Comit de Expertos de la OMS sobre Estandarizacin Biolgica,
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Serie de Informes Tcnicos de la OMS, N 800, 1990 Inyeccin, toxoide tetnico adsorbido en un transportador mineral
Indicaciones: inmunizacin activa contra el ttanos y el ttanos neonatal; tratamiento de las heridas (heridas tetangenas y limpias) Contraindicaciones: vanse las notas introductorias y las notas anteriores Precauciones: vanse las notas introductorias y las notas anteriores
INMUNOGLOBULINA ANTITETNICA. Si el programa recomienda que se administren al mismo tiempo la vacuna y la inmunoglobulina antitetnica, deben ser administradas en jeringas distintas y en zonas diferentes
Posologa:
NOTA. Los programas de inmunizacin nacionales pueden variar; algunos pases recomiendan un mximo de 5 dosis de vacuna antitetnica en toda la vida
Inmunizacin primaria de adultos no inmunizados contra el ttanos, por inyeccin intramuscular, ADULTOS 3 dosis de 0,5 ml cada una con un intervalo de 4 semanas entre cada dosis Inmunizacin de refuerzo de adultos contra el ttanos, por inyeccin intramuscular, ADULTOS 2 dosis de 0,5 ml cada una, la primera 10 aos despus de completar la tanda primaria, y la segunda dosis 10 aos despus Inmunizacin de mujeres en edad frtil contra el ttanos, por inyeccin intramuscular, MUJERES EN EDAD FRTIL, 3 dosis primarias de 0,5 ml cada una con un intervalo no inferior a 4 semanas entre la primera y la segunda dosis y a 6 meses entre la segunda y la tercera dosis; 2 dosis de refuerzo de 0,5 ml cada una, la primera 1 ao despus de completar la tanda primaria y la segunda dosis 1 ao despus; MUJERES GESTANTES NO INMUNIZADAS 2 dosis de 0,5 ml con un intervalo de 4 semanas entre cada dosis (la segunda dosis como mnimo 2 semanas antes del parto) y una dosis en cada una de las 3 gestaciones siguientes (mximo 5 dosis) Tratamiento de heridas tetangenas y heridas limpias, por inyeccin intramuscular o subcutnea profunda, ADULTOS 0,5 ml, la pauta de dosis es independiente del estado inmunolgico del paciente y del grado de contaminacin de la herida (vanse tambin las notas anteriores y en Inmunoglobulina antitetnica, seccin 19.2.2) Efectos adversos: vanse las notas introductorias; el componente del ttanos raramente se asocia a neuropata perifrica 19.3.1.3 Vacuna contra la hepatitis B
La hepatitis B est causada por el virus de la hepatitis B. Se transmite a travs de la sangre o productos sanguneos, por contacto sexual y por contacto con fluidos corporales infectados. Las personas con mayor riesgo de infeccin debido a su estilo de vida, trabajo u otros factores, como adictos a drogas por va parenteral, personas que cambian de pareja sexual con frecuencia, profesionales sanitarios con riesgo de lesin por instrumentos afilados con sangre y hemoflicos. Tambin son de riesgo los nios nacidos de madres que son HbsAg positivo (antgeno de superficie del virus de la hepatitis B positivo) y personas que podran adquirir la infeccin como consecuencia de intervenciones mdicas o dentales en pases con elevada prevalencia. Las principales consecuencias de salud pblica son la enfermedad crnica heptica y el cncer de hgado, ms que Formulario Modelo de la OMS 2004
340 la infeccin aguda. Se recomienda la vacunacin habitual y se ha implementado en algunos pases. La vacuna contra la hepatitis B derivada del plasma es muy eficaz. Ms de un 90% de nios susceptibles desarrollan una respuesta de anticuerpos protectora. Tambin se dispone de una vacuna de ADN recombinante. Vacuna contra la hepatitis B
La vacuna contra la hepatitis B debe ajustarse a las recomendaciones publicadas en el informe del Comit de Expertos de la OMS sobre Estandarizacin Biolgica, Serie de Informes Tcnicos de la OMS, N 858, 1995 Inyeccin, antgeno de superficie de la hepatitis B inactivado adsorbido en un transportador mineral
Indicaciones: inmunizacin activa contra la hepatitis B Contraindicaciones: vanse las notas introductorias Precauciones: vanse las notas introductorias Posologa:
Inmunizacin de nios contra la hepatitis B, por inyeccin intramuscular, LACTANTES 0,5 ml plan A en el nacimiento y a las 6 y 14 semanas de edad, o bien Plan B a las 6, 10 y 14 semanas de edad (vase el calendario de la OMS, seccin 19.3.1) Inmunizacin de personas de alto riesgo no inmunizadas contra la hepatitis B, por inyeccin intramuscular, ADULTOS y NIOS mayores de 15 aos, 3 dosis de 1 ml, con un intervalo de 1 mes entre la primera y la segunda dosis y 5 meses entre la segunda y tercera dosis; NIOS menores de 15 aos, 0,5 ml
NOTA. Diferentes productos pueden contener diferentes concentraciones de antgeno. Consulte los documentos del fabricante ADMINISTRACIN. La vacuna se debe administrar en la regin del deltoides en adultos y nios mayores; en lactantes y nios pequeos se recomienda en la zona anterolateral del muslo; no se debe inyectar en la nalga (eficacia reducida de la vacuna); la va subcutnea se utiliza en pacientes con trombopenia o trastornos hemorrgicos
Efectos adversos: vanse las notas introductorias; dolor abdominal y alteraciones gastrointestinales; dolor muscular y articular, mareo y trastornos del sueo; efectos cardiovasculares ocasionales 19.3.1.4 Vacunas contra el sarampin
El sarampin es una infeccin vrica aguda transmitida por contacto respiratorio directo. En algunos pases la inmunizacin habitual de los nios contra el sarampin se administra en una dosis de una vacuna con un solo componente; en otras reas, se considera ms pertinente una pauta de dos dosis. En pases en vas de desarrollo, la eficacia clnica suele ser superior al 85%. Las convulsiones y la encefalitis son complicaciones raras. La vacuna contra el sarampin se administra en muchos pases como parte de un preparado combinado con vacuna contra la parotiditis y la rubola (vacuna triple vrica); una sola dosis de inmunizacin primaria se sigue de una dosis de refuerzo 2-5 aos ms tarde. Las vacunas con un solo componente o la triple vrica se puede utilizar en la erradicacin de epidemias de sarampin y se recomienda en nios
341 susceptibles durante los 3 primeros das de exposicin. Es importante tener en cuenta que la vacuna triple vrica no se recomienda para la profilaxis tras la exposicin a parotiditis o rubola, porque la respuesta de anticuerpos a los componentes de parotiditis y rubola es demasiado lenta para conseguir una profilaxis eficaz. Vacuna contra el sarampin
Las vacunas contra el sarampin deben ajustarse a las recomendaciones publicadas en el informe del Comit de Expertos de la OMS sobre Estandarizacin Biolgica, Serie de Informes Tcnicos de la OMS, N 840, 1994, y Nota, Serie de Informes Tcnicos de la OMS, N 848, 1994 Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), virus del sarampin atenuados, vivos
Indicaciones: inmunizacin activa contra el sarampin Contraindicaciones: vanse las notas introductorias; hipersensibilidad a cualquier antibitico presente en la vacunaconsulte los documentos del fabricante; hipersensibilidad al huevo o a la gelatina Precauciones: vanse las notas introductorias; gestacin (Apndice 2); interacciones: Apndice 1 Posologa:
Inmunizacin de nios contra el sarampin, por inyeccin intramuscular o subcutnea profunda, LACTANTES a los 9 meses de edad, 0,5 ml (vase el calendario de la OMS, seccin 19.3.1) Profilaxis en nios susceptibles tras la exposicin al sarampin, por inyeccin intramuscular o subcutnea profunda durante las primeras 72 horas del contacto, NIOS mayores de 9 meses de edad 0,5 ml
Efectos adversos: vanse las notas introductorias; erupciones a veces acompaadas de convulsiones; raramente, encefalitis y trombocitopenia Vacuna contra el sarampin, la rubola y la parotiditis (vacuna triple vrica)
La vacuna triple vrica debe ajustarse a las recomendaciones publicadas en el informe del Comit de Expertos de la OMS sobre Estandarizacin Biolgica, Serie de Informes Tcnicos de la OMS, N 840, 1994, y Nota, Serie de Informes Tcnicos de la OMS, N 848, 1994 Inyeccin, virus vivos atenuados del sarampin, rubola y parotiditis
Indicaciones: inmunizacin activa contra sarampin, rubola y parotiditis Contraindicaciones: vanse las notas introductorias; gestacin (Apndice 2); hipersensibilidad a cualquier antibitico presente en la vacunaconsulte los documentos del fabricante; hipersensibilidad al huevo Precauciones: vanse las notas introductorias; antecedente de convulsionesconsejo para reducir la fiebre (vase despus); interacciones: Apndice 1
FIEBRE POSTINMUNIZACIN. Tras la primera dosis de vacuna triple vrica puede aparecer malestar, fiebre o erupcin, ms frecuente 1 semana despus de la inmunizacin y puede durar 2-3 das. Hay que aconsejar a los cuidadores que pueden administrar paracetamol al nio para reducir la fiebre seguido, si es
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necesario, por una segunda dosis 4-6 horas ms tarde. Si la fiebre persiste despus de la segunda dosis de paracetamol, hay que solicitar consejo mdico. Despus de una segunda dosis de vacuna triple vrica, las reacciones adversas son mucho menos frecuentes que tras la primera dosis
Posologa:
Inmunizacin primaria de nios contra sarampin, rubola y parotiditis, por inyeccin intramuscular o subcutnea profunda, NIOS 12-15 meses, 0,5 ml Inmunizacin de refuerzo de nios contra sarampin, rubola y parotiditis, por inyeccin intramuscular o subcutnea profunda, NIOS 0,5 ml 2-5 aos despus de la primera dosis Profilaxis en nios susceptibles tras la exposicin al sarampin (vanse las notas anteriores), por inyeccin intramuscular o subcutnea profunda durante las primeras 72 horas del contacto, NIOS de 12 meses de edad y mayores, 0,5 ml Efectos adversos: vanse las notas introductorias; malestar, fiebre, erupcin ms frecuente despus de la primera dosis (vase antes); ocasionalmente tumefaccin parotdea; raramente meningoencefalitis, prpura trombocitopnica idioptica 19.3.1.5 Vacunas contra la poliomielitis
La poliomielitis es una infeccin vrica aguda transmitida por va fecaloral que puede producir distintos grados de parlisis. Existen dos tipos de vacuna contra la poliomielitis: oral e inyectable. La vacuna contra la poliomielitis oral (VPO) consta de tres tipos de virus vivos atenuados de la poliomielitis. La eficacia de la VPO para prevenir la polio paraltica en pases en vas de desarrollo oscila desde un 72% a un 98% y es la vacuna de eleccin para erradicar la enfermedad. En pacientes con diarrea o vmitos puede ser necesario repetir la vacuna contra la poliomielitis oral. Los pacientes infectados con el VIH deben recibir la vacuna contra la poliomielitis segn el programa estndar, pero la vacuna est contraindicada en los que presentan inmunodeficiencia primaria o los inmunodeprimidos. Hay que subrayar la necesidad de una higiene personal estricta, porque el virus de la vacuna se excreta por las heces. Hay que aconsejar a los contactos de un nio recin vacunado, sobre todo de la necesidad del lavado de manos tras cambiar los paales del nio. Despus de la inmunizacin primaria se deben administrar dosis de refuerzo. La vacuna contra la poliomielitis inactivada (VPI) es inyectable y se compone de cepas inactivadas de tres tipos de virus de la poliomielitis. Se recomienda en personas inmunodeprimidas o para sus contactos familiares. Vacuna contra la poliomielitis (VPO) (vivos atenuados)
La VPO debe ajustarse a las recomendaciones publicadas en el informe del Comit de Expertos de la OMS sobre Estandarizacin Biolgica, Serie de Informes Tcnicos de la OMS, N 800, 1990 Suspensin oral, virus vivos atenuados de la poliomielitis, tipos 1, 2 y 3
Indicaciones: inmunizacin activa contra la poliomielitis Contraindicaciones: vanse las notas introductorias; inmunodeficiencia Formulario Modelo de la OMS 2004
343 primaria o inmunosupresin; no se debe tomar con comida que contenga un conservante; hipersensibilidad a cualquier antibitico presente en la vacunaconsulte los documentos del fabricante Precauciones: vanse las notas introductorias; gestacin (Apndice 2); interacciones: Apndice 1 Posologa:
Inmunizacin primaria de nios contra la poliomielitis, por va oral, NIOS 3 gotas al nacer y a las 6, 10 y 14 semanas de edad (vase el programa de la OMS, seccin 19.3.1) Inmunizacin de refuerzo de nios contra la poliomielitis, por va oral, NIOS 3 gotas como mnimo 3 aos despus de completar la pauta primaria y 3 gotas ms a los 15-19 aos de edad Inmunizacin primaria de adultos no inmunizados contra la poliomielitis, por va oral, ADULTOS 3 dosis de 3 gotas cada una con un intervalo de como mnimo 4 semanas entre cada dosis Inmunizacin de refuerzo de adultos contra la poliomielitis, por va oral, ADULTOS 3 gotas 10 aos despus de completar la pauta primaria
NOTA. Algunos pases consideran innecesaria la inmunizacin de refuerzo en adultos excepto si se viaja a reas endmicas
Efectos adversos: raramente, poliomielitis asociada a la vacuna en receptores de la vacuna y contactos de receptores Vacuna contra la poliomielitis (VPI) (inactivados)
La VPI debe ajustarse a las recomendaciones publicadas en el informe del Comit de Expertos de la OMS sobre Estandarizacin Biolgica, Serie de Informes Tcnicosde la OMS, N 673, 1982 y Adenda 1985, Serie de Informes Tcnicos de la OMS, N 745, 1987 Inyeccin, virus inactivados de la poliomielitis, tipos 1, 2 y 3
Indicaciones: inmunizacin activa contra la poliomielitis en pacientes en los que la vacuna con virus vivos est contraindicada (vanse las notas anteriores) o en personas en pases donde no utilizan la vacuna con virus vivos Contraindicaciones: vanse las notas introductorias Precauciones: vanse las notas introductorias Posologa:
Inmunizacin primaria de nios contra la poliomielitis, por inyeccin subcutnea, NIOS 0,5 ml a las 6, 10 y 14 semanas de edad Inmunizacin de refuerzo de nios contra la poliomielitis, por inyeccin subcutnea (o intramuscular), NIOS 0,5 ml como mnimo 3 aos despus de completar la pauta primaria y 0,5 ml ms a los 15-19 aos de edad Inmunizacin primaria de adultos no inmunizados contra la poliomielitis, por inyeccin subcutnea, ADULTOS 3 dosis de 0,5 ml cada una con intervalos de como mnimo 4 semanas entre cada dosis Inmunizacin de refuerzo de adultos contra la poliomielitis, por inyeccin subcutnea, ADULTOS 0,5 ml 10 aos despus de completar la pauta primaria
NOTA. Algunos pases consideran innecesaria la inmunizacin de refuerzo en adultos excepto si se viaja a reas endmicas
344 Efectos adversos: vanse las notas introductorias 19.3.2 Vacunas para grupos especficos de personas Existen otros tipos de vacunas disponibles que se utilizan en diferentes pases, pero no se recomiendan hasta ahora para administracin de rutina en todo el mundo. Los pacientes alrgicos requieren inmunoterapia especfica. 19.3.2.1 Vacuna antigripal Aunque muchos virus son antignicamente estables, los virus de la gripe A y B (sobre todo A) estn cambiando constantemente su estructura antignica como indican los cambios en las hemaglutininas (H) y neuraminidasas (N) en la superficie de los virus. Es esencial que las vacunas de la gripe en uso contengan los componentes H y N de la cepa o capas prevalentes. Se vigilan las mutaciones y cada ao se hacen las recomendaciones segn las cepas para incluirlas en las vacunas de la gripe de la siguiente estacin. Las cepas de la vacuna recomendada crecen en embriones de pollo, por lo que la vacuna est contraindicada en individuos hipersensibles al huevo. Hay tres formas de vacuna antigripal; la vacuna del virin entero (no se recomienda en nios a causa del riesgo aumentado de reacciones febriles graves), la vacuna con viriones fraccionados y la vacuna con antgeno de superficie. Las vacunas no erradican la epidemia y slo se recomiendan en los de alto riesgo. La inmunizacin anual se recomienda en las personas de edad avanzada y en las de cualquier edad con diabetes mellitus, cardiopata crnica, insuficiencia renal crnica, enfermedad respiratoria crnica como asma, o inmunosupresin por enfermedad o tratamiento farmacolgico. Vacuna antigripal
La vacuna antigripal debe ajustarse a las recomendaciones publicadas en el informe del Comit de Expertos de la OMS sobre Estandarizacin Biolgica, Serie de Informes Tcnicos de la OMS, N 814, 1991 Inyeccin, virus de la gripe inactivados, tipos A y B
Indicaciones: inmunizacin activa contra la gripe en individuos de riesgo Contraindicaciones: vanse las notas introductorias; la vacuna de viriones enteros no est recomendada en nios; hipersensibilidad a cualquier antibitico presente en la vacunaconsulte los documentos del fabricante; hipersensibilidad al huevo Precauciones: vanse las notas introductorias; interacciones: Apndice 1 Posologa:
Inmunizacin contra la gripe (anualmente para las personas de alto riesgo), por inyeccin intramuscular o subcutnea profunda, ADULTOS y NIOS mayores de 13 aos, 0,5 ml en dosis nica; NIOS 6-35 meses, 0,25 ml repetidos despus de como mnimo 4 semanas si el nio no ha sido infectado ni vacunado previamente; NIOS 3-12 aos, 0,5 ml, con una segunda dosis despus de cmo mnimo 4 semanas si el nio no ha sido infectado ni vacunado previamente Efectos adversos: vanse las notas introductorias; ocasionalmente, reacciones febriles gravessobre todo tras la vacuna con viriones
345 enteros en nios 19.3.2.2 Vacuna con polisacridos del meningococo La vacuna con polisacridos del meningococo es eficaz contra los serotipos A y C de Neisseria meningitidis, pero los lactantes responden peor que los adultos. La inmunidad a algunas vacunas meningoccicas puede ser insuficiente para conferir una proteccin adecuada contra la infeccin en lactantes menores de 2 aos de edad y la edad mnima recomendada por los laboratorios oscila desde 2 meses a 2 aos. Est indicada en personas con riesgo de enfermedad meningoccica de serotipos A y C en epidemias (donde debe ser administrada precozmente en el transcurso de la epidemia) o en reas endmicas y como adyuvante a la quimioprofilaxis en contactos estrechos de personas con la enfermedad. Est indicada en visitas de ms de 1 mes de duracin a reas del mundo donde el riesgo de infeccin es elevado. Vacuna con polisacridos del meningococo
La vacuna con polisacridos del meningococo debe ajustarse a las recomendaciones publicadas en el informe del Comit de Expertos de la OMS sobre Estandarizacin Biolgica, Serie de Informes Tcnicos de la OMS, Nm. 594, 1976 y Adenda 1980 que incorpora el Adenda 1976 y 1977, Serie de Informes Tcnicos de la OMS, N 658, 1981 Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), antgenos polisacridos inactivados de Neisseria meningitidis (meningococo) grupos A y C
Indicaciones: inmunizacin activa contra la meningitis y septicemia causada por N. meningitidis de serotipos del grupo A y C Contraindicaciones: vanse las notas introductorias Precauciones: vanse las notas introductorias Posologa:
Inmunizacin contra la infeccin por N. meningitidis de los grupos A y C, por inyeccin subcutnea profunda o intramuscular, ADULTOS y NIOS (vanse las notas anteriores y los documentos del fabricante), 0,5 ml en dosis nica
Efectos adversos: vanse las notas introductorias 19.3.2.3 Vacuna contra la parotiditis La vacuna contra la parotiditis se administra para la inmunizacin activa contra la parotiditis. En algunos pases ya no se dispone de la vacuna con un solo antgeno y se utiliza una vacuna combinada contra el sarampin, rubola y parotiditis (vacuna triple vrica; seccin 19.3.1.4) para inmunizacin primaria. Vacuna contra la parotiditis
La vacuna contra la parotiditis debe ajustarse a las recomendaciones publicadas en el informe del Comit de Expertos de la OMS sobre Estandarizacin Biolgica, Serie de Informes Tcnicos de la OMS, N 840, 1994 y N 848, 1994 Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), cepa de virus de la parotiditis vivos atenuados
346 Indicaciones: inmunizacin activa contra la parotiditis Contraindicaciones: vanse las notas introductorias; gestacin (Apndice 2); hipersensibilidad a cualquier antibitico presente en la vacunaconsulte los documentos del fabricante; hipersensibilidad al huevo Precauciones: vanse las notas introductorias; se debe evitar en nios menores de 1 ao; interacciones: Apndice 1 Posologa:
Inmunizacin de nios contra la parotiditis, por inyeccin subcutnea, NIOS mayores de 1 ao 0,5 ml
Efectos adversos: tumefaccin de partida; neurolgica unilateral, meningitis, encefalitis
raramente,
sordera
19.3.2.4 Vacuna contra la rabia (inactivada) La vacuna contra la rabia se utiliza como parte del tratamiento postexposicin para prevenir la rabia en pacientes que han sido mordidos por animales con rabia o animales sospechosos de tenerla. El tratamiento depende del estado inmunolgico individual y del grado de riesgo de rabia en el pas implicado (consulte el programa de inmunizacin nacional); en algunas circunstancias, como en pacientes con profilaxis incompleta o personas no inmunizadas, la inmunizacin pasiva con inmunoglobulina contra la rabia puede estar indicada (vase Inmunoglobulina contra la rabia, seccin 19.2.4). El tratamiento tambin debe incluir la limpieza completa de la herida. La vacuna tambin se utiliza para la profilaxis preexposicin contra la rabia en personas con riesgo elevado como profesionales de laboratorio, cirujanos veterinarios, dueos de animales y profesionales sanitarios con riesgo de contacto estrecho con animales infectados o pacientes con rabia. La profilaxis preexposicin tambin se recomienda en los que viven o trabajen reas enzoticas que pueden estar expuestos a un riesgo inusual. Vacuna contra la rabia (inactivada) (preparada en cultivo celular)
La vacuna contra la rabia debe ajustarse a las recomendaciones sobre la vacuna contra la rabia (inactivada) para uso humano elaborada en lneas celulares continuas, publicadas en los informes del Comit de Expertos de la OMS sobre Estandarizacin Biolgica, Serie de Informes Tcnicos de la OMS, N 760, 1987 y Enmienda 1992, Serie de Informes Tcnicos de la OMS, N 840, 1994 Inyeccin, virus de la rabia inactivada preparado en cultivo celular
Indicaciones: inmunizacin activa contra la rabia; profilaxis preexposicin; tratamiento postexposicin (vanse las notas anteriores) Contraindicaciones: vanse las notas introductorias Precauciones: vanse las notas introductorias
INMUNOGLOBULINA CONTRA LA RABIA. Si el programa recomienda la vacuna contra la rabia y la inmunoglobulina contra la rabia se debe administrar al mismo tiempo, se deben administrar en jeringas distintas y en zonas diferentes
Posologa:
347 Inmunizacin contra la rabia: profilaxis preexposicin, por inyeccin subcutnea profunda o intramuscular, ADULTOS y NIOS 1 ml los das 0, 7 y 28, con dosis de refuerzo cada 2-3 aos para los de riesgo continuado Inmunizacin contra la rabia: tratamiento postexposicin (en personas no inmunizadas), por inyeccin subcutnea profunda o intramuscular, ADULTOS y NIOS 5 dosis de 1 ml los das 0, 3, 7, 14 y 28 (junto con la inmunoglobulina contra la rabia administrada el da 0, seccin 19.2.4; vanse las notas anteriores) Inmunizacin contra la rabia: tratamiento postexposicin (en personas completamente inmunizadas), por inyeccin subcutnea profunda o intramuscular, ADULTOS y NIOS 2 dosis de 1 ml separadas 3-7 das (vanse las notas anteriores) Efectos adversos: vanse las notas introductorias; dolor, eritema e induracin en el punto de inyeccin; nusea, mialgia; hipersensibilidadmenos probable con las vacunas de origen humano 19.3.2.5 Vacuna contra la rubola
La vacuna contra la rubola se administra en las mujeres en edad frtil si son seronegativas para protegerlas de los riesgos de la rubola en la gestacin. No se debe administrar durante la gestacin y hay que aconsejar a las pacientes que no se queden embarazadas durante el mes siguiente a la vacunacin. Sin embargo, no se ha descrito el sndrome de la rubola congnita tras la inmunizacin inadvertida justo antes o durante la gestacin. No hay datos de que la vacuna sea teratognica y no se debe recomendar la finalizacin de rutina de la gestacin tras la inmunizacin inadvertida. No hay riesgo para una mujer gestante del contacto con personas recin vacunadas porque el virus de la vacuna no se transmite. La vacuna puede contener indicios de antibiticos, por lo que no se recomiendan en individuos con hipersensibilidad a stos. En algunos pases, la poltica de proteger a las mujeres en edad frtil ha sido sustituida por una poltica de eliminacin de la rubola en nios. La vacuna contra la rubola es un componente de la vacuna triple vrica (vase la seccin 19.3.1.4). Los pases que tratan de erradicar la rubola deben asegurarse de que las mujeres en edad frtil son inmunes y que ms del 80% de los nios estn inmunizados. Vacuna contra la rubola
La vacuna contra la rubola debe ajustarse a las recomendaciones publicadas en el informe del Comit de Expertos de la OMS sobre Estandarizacin Biolgica, Serie de Informes Tcnicos de la OMS, N 840, 1994 y NOTA, Serie de Informes Tcnicos de la OMS, N 848, 1994 Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), virus de la rubola vivos atenuados
Indicaciones: inmunizacin activa contra la rubola en mujeres en edad frtil Contraindicaciones: vanse las notas introductorias; gestacin (vanse las notas anteriores); hipersensibilidad a cualquier antibitico presente en la vacunaconsulte los documentos del fabricante; hipersensibilidad al huevo Formulario Modelo de la OMS 2004
348 Precauciones: vanse las notas introductorias; interacciones: Apndice 1 Posologa:

Inmunizacin de mujeres en edad frtil contra la rubola, por inyeccin subcutnea profunda o intramuscular, ADULTOS, 0,5 ml en dosis nica
Efectos adversos: vanse las notas introductorias; erupcin, linfadenopata; artralgia y artritis; raramente, trombocitopenia, sntomas neurolgicos 19.3.2.6 Vacuna antitifoidea
La vacuna antitifoidea se utiliza para la inmunizacin activa contra la fiebre tifoidea y la vacunacin se recomienda en los que viajan a reas endmicas. La eficacia de la vacuna no es completa y hay que insistir en la importancia de mantener un cuidado escrupuloso en la higiene de la comida y el agua, as como tambin en una higiene personal. La vacuna contra la fiebre tifoidea est disponible en una inyeccin de polisacrido capsular. En nios menores de 2 aos, la inyeccin puede mostrar una respuesta subptima. La inmunizacin tambin se recomienda en profesionales de laboratorio que manejan muestras de casos sospechosos. Tambin se dispone de una vacuna oral contra la fiebre tifoidea que contiene una cepa viva atenuada de Salmonella typhi (Ty21a). Vacuna antitifoidea
La vacuna antitifoidea debe ajustarse a las recomendaciones publicadas en el informe del Comit de Expertos de la OMS sobre Estandarizacin Biolgica, Serie de Informes Tcnicos de la OMS, N 840, 1994 Cpsula, cepa viva atenuada de Salmonella typhi (Ty21a) Inyeccin, polisacrido capsular tifoideo Vi 25 microgramos/0,5 ml
Indicaciones: inmunizacin activa contra la fiebre tifoidea Contraindicaciones: vanse las notas introductorias Precauciones: vanse las notas introductorias y las notas anteriores Posologa: Inmunizacin contra la fiebre tifoidea, por va oral, ADULTOS y NIOS mayores de 6 aos, una dosis administrada los das 0, 2 y 4 (3 dosis en total), con dosis de refuerzo cada ao para los viajeros a pases donde la enfermedad es endmica y cada 3 aos para los que viven en reas endmicas Inmunizacin contra la fiebre tifoidea, por inyeccin subcutnea profunda o intramuscular, ADULTOS y NIOS (vanse las notas anteriores) 0,5 ml, con dosis de refuerzo cada 3 aos para los de riesgo continuado
ADMINISTRACIN. Segn las recomendaciones del fabricante NOTA. Los programas de inmunizacin nacionales pueden variar
Efectos adversos: vanse las notas introductorias 19.3.2.7 Vacuna contra la fiebre amarilla
La fiebre amarilla es una fiebre hemorrgica vrica endmica en algunos Formulario Modelo de la OMS 2004
349 pases del sur de Amrica y frica. La enfermedad se transmite por picadura de mosquitos Haemagogus y Aedes. La vacuna es muy inmunognica y ofrece proteccin de unos 10 aos. Ms de un 92% de nios desarrollan anticuerpos protectores. Est recomendada en todos los pases donde la fiebre amarilla es endmica y deben incorporar esta vacuna en su calendario de vacunacin. Tambin se administra en viajeros a reas endmicas. Vacuna contra la fiebre amarilla
La vacuna contra la fiebre amarilla debe ajustarse a las recomendaciones publicadas en los informes del Comit de Expertos de la OMS sobre Estandarizacin Biolgica, Serie de Informes Tcnicos de la OMS, N 872, 1998 Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), virus vivos, atenuados de la fiebre amarilla
Indicaciones: inmunizacin activa contra la fiebre amarilla Contraindicaciones: vanse las notas introductorias; no recomendada en nios menores de 6 meses de edad; hipersensibilidad a cualquier antibitico presente en la vacunaconsulte los documentos del fabricante; hipersensibilidad al huevo Precauciones: vanse las notas introductorias; gestacin (Apndice 2); interacciones: Apndice 1 Posologa:
Inmunizacin de nios contra la fiebre amarilla, por inyeccin subcutnea, LACTANTES a los 9 meses de edad, 0,5 ml (vase el programa de la OMS, seccin 19.3.1) Inmunizacin de viajeros y otros de riesgo contra la fiebre amarilla, por inyeccin subcutnea, ADULTOS y NIOS mayores de 9 meses 0,5 ml; LACTANTES 6-9 meses 0,5 ml, slo si el riesgo de fiebre amarilla es inevitable (vase Efectos adversos)
Efectos adversos: vanse las notas introductorias; raramente encefalitis, generalmente en lactantes menores de 9 meses
350
Seccin 20: Relajantes musculares (de accin perifrica) e inhibidores de la colinesterasa

20.1 20.2 Relajantes musculares........................................................................351 Inhibidores de la colinesterasa ........................................................351
351
20.1 Relajantes musculares

Los relajantes musculares utilizados en ciruga incluyen suxametonio, alcuronio y vecuronio; para ms detalles, vase la seccin 1.4.
20.2 Inhibidores de la colinesterasa

MIASTENIA GRAVIS. Los inhibidores de la colinesterasa, como la neostigmina y la piridostigmina, se utilizan en el tratamiento sintomtico de la miastenia gravis. Actan por inhibicin de la acetilcolinesterasa, por lo que prolongan la accin de la acetilcolina y potencian la transmisin neuromuscular; esto produce como mnimo una mejora parcial en muchos pacientes miastnicos, pero la recuperacin completa de la fuerza muscular es rara. Los inhibidores de la colinesterasa se administran por va oral, excepto si el paciente tiene disfagia. La piridostigmina tiene un inicio ms lento (habitualmente de 30-60 minutos), pero una duracin del efecto ms prolongada que la neostigmina; tambin tiende a causar menos efectos muscarnicos, como diarrea, calambres abdominales y salivacin excesiva, por lo que es la que se suele recomendad. Las dosis deben ajustarse cuidadosamente para evitar la precipitacin de crisis colinrgicas por sobredosificacin; stas deben diferenciarse de una crisis miastnica por progresin de la enfermedad, y consiguiente infradosificacin; el efecto adverso principal en ambos casos es un aumento de la debilidad muscular. En las crisis miastnicas, si el paciente tiene disnea o disfagia, el inhibidor de la colinesterasa se debe administrar por inyeccin subcutnea o intramuscular; se suele preferir la neostigmina. Con el fin de reducir los efectos muscarnicos, tambin se administra atropina (seccin 1.3). Para el uso de neostigmina en ciruga, vase la seccin 1.4. Para el tratamiento de la miastenia gravis se administra un corticoide como la prednisolona (seccin 18.1); la adicin de azatioprina (seccin 8.1) puede permitir una reduccin de la dosis del corticoide y del anticolinestersico. Neostigmina
Comprimidos, bromuro de neostigmina 15 mg Inyeccin (Solucin para inyeccin), metilsulfato de neostigmina 500 microgramos/ml, ampolla 1 ml; 2,5 mg/ml, ampolla 1 ml
Indicaciones: miastenia gravis; reversin del bloqueo no despolarizante, retencin urinaria postoperatoria (seccin 1.4) Contraindicaciones: ciruga intestinal o vesical reciente; obstruccin mecnica intestinal o de vas urinarias; despus de suxametonio; neumona; peritonitis Precauciones: asma; infecciones de vas urinarias; enfermedad cardiovascular como arritmias (sobre todo bradicardia, vagotona, infarto
352 de miocardio reciente o bloqueo atrioventricular); hipertiroidismo; hipotensin; lcera pptica; epilepsia; parkinsonismo; alteracin renal (Apndice 4); gestacin y lactancia (Apndices 2 y 3); interacciones: Apndice 1 Posologa: Miastenia gravis, por va oral como bromuro de neostigmina, ADULTOS inicialmente 15-30 mg a intervalos adecuados durante el da, con aumentos graduales hasta que se obtiene la respuesta deseada, la dosis diaria total entre 75-300 mg, administrados a intervalos adecuados cuando se requiere la mxima dosis, pero dosis superiores a 180 mg al da no suelen ser toleradas; NIOS hasta 6 aos, inicialmente 7,5 mg, 612 aos, inicialmente 15 mg; dosis diaria total habitual 15-90 mg distribuidos en varias tomas a intervalos adecuados Miastenia gravis, por inyeccin subcutnea o intramuscular como metilsulfato de neostigmina, ADULTOS 0,5-2,5 mg segn se requiera, dosis diaria total 5-20 mg; NEONATOS 50-250 microgramos 30 minutos antes de las comidas (habitualmente no se requiere despus de las 8 semanas de edad); NIOS 200-500 microgramos segn se requiera Efectos adversos: aumento de la salivacin, nusea y vmitos, calambres abdominales, diarrea; signos de sobredosis incluyen broncoconstriccin, aumento de las secreciones bronquiales, lagrimeo, sudoracin excesiva, defecacin y diuresis involuntaria, miosis, nistagmus, bradicardia, bloqueo cardaco, arritmias, hipotensin, agitacin, exceso de sueos, debilidad con evolucin ocasional a fasciculacin y parlisis; se ha descrito tromboflebitis; erupcin asociada a la sal de bromuro Piridostigmina, bromuro
La piridostigmina es un inhibidor de la colinesterasa complementario Comprimidos, bromuro de piridostigmina 60 mg Inyeccin (Solucin para inyeccin), bromuro de piridostigmina 1 mg/ml, ampolla 1 ml
Indicaciones: miastenia gravis Contraindicaciones: ciruga intestinal o vesical reciente; obstruccin mecnica intestinal o de vas urinarias; despus de suxametonio; neumona; peritonitis Precauciones: asma; infecciones de vas urinarias; enfermedad cardiovascular, como arritmias (sobre todo bradicardia o bloqueo atrioventricular); hipertiroidismo; hipotensin; lcera pptica; epilepsia; parkinsonismo; evite la inyeccin intravenosa; alteracin renal (Apndice 4); gestacin y lactancia (Apndices 2 y 3); interacciones: Apndice 1 Posologa: Miastenia gravis, por va oral, ADULTOS inicialmente 30-120 mg a intervalos adecuados durante el da, con aumentos graduales hasta que obtiene la respuesta deseada; dosis diaria total entre 0,3-1,2 g, administrados a intervalos adecuados cuando se requiere la mxima dosis, pero dosis superiores a 450 mg al da no suelen ser recomendables con el fin de evitar la desensibilizacin del receptor de la acetilcolina; NIOS hasta 6 aos, inicialmente 30 mg, 6-12 aos inicialmente 60 mg; dosis diaria total habitual 30-360 mg distribuidos en varias tomas a intervalos adecuados
353 Miastenia gravis, por inyeccin intramuscular, ADULTOS 2 mg cada 2-3 horas; NEONATOS 50-150 microgramos antes de las comidas (pero suele ser preferible la neostigmina); NIOS, dosis diaria total 1-12 mg distribuidos en varias administraciones a intervalos adecuados Efectos adversos: efectos muscarnicos generalmente ms dbiles que con neostigmina; aumento de la salivacin, nusea y vmitos, calambres abdominales, diarrea; signos de sobredosis incluyen broncoconstriccin, aumento de las secreciones bronquiales, lagrimeo, sudoracin excesiva, defecacin y diuresis involuntaria, miosis, nistagmus, bradicardia, bloqueo cardaco, arritmias, hipotensin, agitacin, exceso de sueos, debilidad con evolucin ocasional a fasciculacin y parlisis; tromboflebitis; erupcin asociada a la sal de bromuro
353
Seccin 21: Preparados oftalmolgicos

21.1 21.2 21.3 21.4 21.4.1 21.4.2 21.4.3 21.4.4 21.5 Antiinfecciosos...................................................................................354 Antiinflamatorios...............................................................................357 Anestsicos locales...........................................................................358 Antiglaucomatosos............................................................................358 Miticos...............................................................................................359 Bloqueadores beta ............................................................................360 Simpaticomimticos..........................................................................360 Inhibidores de la anhidrasa carbnica...........................................361 Midriticos y ciclopljicos ...............................................................362
354 Administracin de preparados oftalmolgicos Los preparados de administracin oftalmolgica deben ser estriles. Es preferible utilizar envases de una sola aplicacin; los preparados de aplicacin mltiple contienen conservantes antimicrobianos, y se deben administrar con especial precaucin para prevenir la contaminacin de los componentes, as como evitar el contacto entre el aplicador y el ojo u otras superficies. Los colirios generalmente se instilan en el saco conjuntival inferior, que se accede tirando suavemente el prpado inferior hacia abajo formando un saco donde se instila la gota. Tras la aplicacin, hay que cerrar el ojo durante el mayor tiempo posible, preferiblemente 1-2 minutos. Una pomada oftlmica en pequea cantidad se aplica de modo similar; la pomada se funde rpidamente y el parpadeo facilita su extensin. Cuando se requieren dos colirios diferentes al mismo tiempo, puede producir dilucin y derramamiento si su administracin es simultnea; se recomienda dejar un intervalo de 5 minutos entre las dos aplicaciones. La absorcin sistmica, que puede producirse tras la aplicacin tpica de colirios, se puede minimizar mediante compresin del dedo sobre el saco lacrimal en el canto medio durante un minuto como mnimo despus de instilar las gotas. Esto ayuda a bloquear el paso de las gotas a travs del conducto nasolacrimal. REALIZACIN DE preparados oculares transitoria; hay que especializadas, como se haya recuperado. TAREAS ESPECIALIZADAS. La aplicacin de puede producir visin borrosa, que suele ser aconsejar a los pacientes que no realicen tareas manejar maquinaria o conducir, hasta que su visin
21.1 Antiinfecciosos
La blefaritis, la conjuntivitis, la queratitis y la endoftalmitis son infecciones agudas frecuentes del ojo y pueden tratarse por va tpica. Sin embargo, en algunos casos, por ejemplo en la conjuntivitis gonoccica, puede ser necesario un tratamiento antiinfeccioso tpico y sistmico. La blefaritis y la conjuntivitis suelen estar producidas por estafilococos, mientras que la queratitis y la endoftalmitis pueden ser bacterianas, vricas o fngicas. La blefaritis bacteriana se trata con un antibacteriano en pomada oftlmica o un colirio. Aunque muchos casos de conjuntivitis bacteriana aguda se pueden curar espontneamente, el tratamiento antiinfeccioso acorta el proceso infeccioso y previene las complicaciones. La conjuntivitis infecciosa aguda se trata con un antibacteriano en colirio durante el da y en pomada oftlmica aplicada por la noche. Una baja respuesta puede indicar conjuntivitis vrica o alrgica. La queratitis requiere tratamiento especializado inmediato. La gentamicina es un antibitico aminoglucosdico bactericida de amplio espectro con actividad concreta sobre Pseudomonas aeruginosa, Neisseria gonorrhoea y otras bacterias que pueden estar implicadas en blefaritis o conjuntivitis. La aplicacin tpica puede dar lugar a absorcin sistmica y Formulario Modelo de la OMS 2004
355 riesgo de efectos adversos. La idoxuridina es un antivrico utilizado en el tratamiento de la queratitis por virus del herpes simple. La idoxuridina es eficaz contra la infeccin epitelial de origen reciente. sta puede responder al tratamiento en una semana y curar completamente en 1-2 semanas. El colirio se debe aplicar con frecuencia para mantener una concentracin elevada y conseguir una buena respuesta teraputica; sin embargo, si no hay mejora en 7 das, el tratamiento debe interrumpirse y est indicado un tratamiento alternativo. Para el tratamiento sistmico con antivricos como el aciclovir, vase la seccin 6.5.1. El nitrato de plata es un antiinfeccioso tpico. Su actividad antibacteriana se atribuye a la precipitacin de las protenas bacterianas por iones de plata. Est disponible en soluciones oftlmicas al 1% y se utiliza para la profilaxis de la oftalma neonatorum gonoccica. La tetraciclina es un antibitico de amplio espectro con actividad sobre muchas bacterias grampositivas y gramnegativas incluida N. gonorrhoea y muchas clamidias, rickettsia, micoplasma y espiroquetas. La tetraciclina oftlmica se utiliza en la blefaritis, conjuntivitis y queratitis producidas por bacterias sensibles. La tetraciclina tambin se utiliza en el tratamiento del tracoma producido por Chlamydia trachomatis y en la profilaxis de la conjuntivitis neonatal (oftalma neonatorum) causada por N. gonorrhoea y C. trachomatis. Gentamicina
La gentamicina es un antibacteriano representativo. Hay varios frmacos alternativos Colirio, solucin, gentamicina (como sulfato) 0,3%
Indicaciones: blefaritis; conjuntivitis bacteriana; infecciones sistmicas (seccin 6.2.2.5) Contraindicaciones: hipersensibilidad al grupo de antibiticos aminoglucosdicos Precauciones: la administracin prolongada puede asociarse a sensibilizacin cutnea y aparicin de organismos resistentes incluidos los hongos; suspensin en caso de secrecin purulenta, inflamacin o exacerbacin del dolor Administracin: infeccin leve o moderada, por instilacin ocular, ADULTOS y NIOS 1 gota cada 2 horas, reduciendo la frecuencia a medida que la infeccin mejora, despus se sigue durante 48 horas despus de que la curacin sea completa Infeccin grave, por instilacin ocular, ADULTOS y NIOS 1 gota cada hora, reduciendo la frecuencia a medida que la infeccin mejora, despus se sigue durante 48 horas despus de que la curacin sea completa Efectos adversos: quemazn, escozor, picazn, dermatitis Idoxuridina
La idoxuridina es un antivrico representativo. Hay varios frmacos alternativos Colirio, solucin, idoxuridina 0,1% Pomada oftlmica, idoxuridina 0,2%
Indicaciones: queratitis o queratoconjuntivitis por herpes simple Contraindicaciones: gestacin; uso concomitante de un preparado ocular
356 que contenga cido brico Precauciones: lcera profunda de la crnea previa; su uso excesivo o prolongado puede lesionar la crnea; no se debe superar la frecuencia ni la duracin del tratamiento, suspensin si no mejora en 7 das; uso concomitante de un corticoide Administracin: Queratitis por herpes simple, por instilacin ocular, ADULTOS y NIOS 1 gota cada hora durante el da y cada 2 horas por la noche, reduciendo la frecuencia a medida que la infeccin mejora a 1 gota cada 2 horas durante el da y cada 4 horas por la noche, despus se sigue durante 3-5 das despus de que la curacin sea completa; mxima duracin del tratamiento 21 das Queratitis por herpes simple, por aplicacin ocular, ADULTOS y NIOS 1 aplicacin de pomada cada 4 horas durante el da y una vez por la noche (5 aplicaciones), despus se sigue durante 3-5 das despus de que la curacin sea completa; duracin mxima del tratamiento 21 das Efectos adversos: ocasionalmente, quemazn, picazn, irritacin, dolor, conjuntivitis, edema, inflamacin, fotofobia, prurito; raramente reacciones alrgicas Nitrato de plata
Colirio, solucin, nitrato de plata 1%
Indicaciones: profilaxis de la conjuntivitis neonatal (oftalma neonatorum) por Neisseria gonorrhoea, si no se dispone de tetraciclina Precauciones: evite el uso de colirios concentrados, viejos; limpie el exceso de gotas de la piel prxima al ojo para prevenir la tincin Administracin: profilaxis de la conjuntivitis neonatal, por instilacin ocular, RECIN NACIDO al nacer despus de limpiar los ojos con una gasa estril, 2 gotas en cada ojo Efectos adversos: irritacin de piel y membranas mucosas; conjuntivitis leve; su uso repetido puede causar decoloracin cutnea, cauterizacin corneal y ceguera Tetraciclina, clorhidrato
La tetraciclina es un antibacteriano representativo. Hay varios frmacos alternativos Pomada oftlmica, clorhidrato de tetraciclina 1%
Indicaciones: infeccin bacteriana superficial del ojo; tratamiento masivo del tracoma en reas endmicas; profilaxis de la conjuntivitis neonatal (oftalma neonatorum) por Neisseria gonorrhoea o Chlamydia trachomatis Contraindicaciones: hipersensibilidad al grupo de antibiticos de las tetraciclinas Precauciones: su uso prolongado puede producir sobrecrecimiento de organismos no sensibles Administracin: infeccin bacteriana superficial, por aplicacin ocular, ADULTOS y NIOS mayores de 8 aos 1 aplicacin de pomada 3-4 veces al da Profilaxis de la conjuntivitis neonatal, por aplicacin ocular, RECIN NACIDO al nacer despus de limpiar los ojos con una gasa estril, 1 Formulario Modelo de la OMS 2004
357 aplicacin de pomada en cada ojo; se cierran los prpados y se hace un masaje suave para facilitar la extensin de la pomada Tracoma, tratamiento intermitente, por aplicacin ocular, ADULTOS y NIOS 1 aplicacin de pomada en cada ojo dos veces al da durante 5 das o bien una vez al da durante 10 das, cada mes durante 6 meses consecutivos cada ao, repetido cuando sea necesario Tracoma, tratamiento intensivo continuo, por aplicacin ocular, ADULTOS y NIOS 1 aplicacin de pomada en cada ojo dos veces al da durante 6 semanas como mnimo Efectos adversos: erupcin; raramente, escozor, quemazn
21.2 Antiinflamatorios
Los corticoides oftlmicos slo se deben utilizar con supervisin de un oftalmlogo pues su uso inadecuado puede producir ceguera. Algunos riesgos son el desarrollo de glaucoma de ngulo abierto (glaucoma simple crnico) y cataratas, y el agravamiento de una simple lesin epitelial por herpes simple a una lcera corneal extensa y subsiguiente cicatriz corneal permanente, con posible alteracin de la visin e incluso prdida del ojo. Los corticoides, como la prednisolona, son tiles en el tratamiento de enfermedades inflamatorias como la uvetis y la escleritis. Tambin se administran para reducir la inflamacin ocular postoperatoria. Antes de administrar un corticoide oftlmico, hay que descartar la posibilidad de una infeccin bacteriana, vrica o fngica. El tratamiento debe ser a la dosis mnima efectiva durante el mnimo tiempo posible; Si es inevitable el tratamiento prolongado (ms de 6 semanas), la retirada de un corticoide oftlmico debe ser gradual para evitar la recada. Prednisolona, fosfato sdico
La prednisolona es un corticoide representativo. Hay varios frmacos alternativos Colirio, solucin, fosfato sdico de prednisolona 0,5%
Indicaciones: tratamiento local a corto plazo de la inflamacin ocular; enfermedad maligna (seccin 8.3); reacciones inflamatorias y alrgicas (seccin 18.1, tambin seccin 3.1) Contraindicaciones: ojo rojo no diagnosticado causado por queratitis herptica; glaucoma Precauciones: cataratas; adelgazamiento corneal, infeccin corneal o conjuntival; hay que suspender el tratamiento si no mejora en 7 das; riesgo de supresin suprarrenal tras su uso prolongado en lactantes Administracin: Inflamacin del ojo, por instilacin ocular, ADULTOS y NIOS 1 gota cada 1-2 horas, reduciendo la frecuencia a medida que la inflamacin mejora Efectos adversos: infeccin ocular secundaria; curacin corneal alterada (por adelgazamiento corneal), lesin del nervio ptico, catarata; glaucoma, midriasis, ptosis, queratitis epitelial punctata, reacciones de hipersensibilidad retardada con quemazn, escozor
NOTA. Slo se recomienda su uso con la supervisin de un oftalmlogo
358
21.3 Anestsicos locales

Los anestsicos locales tpicos se administran en intervenciones oftalmolgicas simples y en intervenciones quirrgicas cortas que afectan la crnea y la conjuntiva. La tetracana, disponible en solucin oftlmica al 0,5%, proporciona una anestesia local rpida que dura 15 minutos o ms. No se recomienda su uso prolongado o sin supervisin de tetracana. Tetracana, clorhidrato
Ametocana La tetracana es un anestsico local representativo. Hay varios frmacos alternativos Colirio, solucin, clorhidrato de tetracana 0,5%
Indicaciones: anestesia local de corta duracin de crnea y conjuntiva Contraindicaciones: hipersensibilidad a los anestsicos locales de tipo ster; inflamacin o infeccin ocular Precauciones: evite su uso prolongado (causa de queratitis grave, opacificacin corneal permanente, cicatrizacin, retraso en la curacin corneal); proteja el ojo del polvo y la contaminacin bacteriana hasta la recuperacin completa de la sensacin Administracin: Anestesia local, por instilacin ocular, ADULTOS y NIOS 1 gota Efectos adversos: quemazn, escozor, enrojecimiento; raramente, puede producir reacciones alrgicas
21.4 Antiglaucomatosos
El glaucoma se asocia habitualmente a un aumento de la presin intraocular y al final lesiona el nervio ptico con resultado de ceguera. El aumento de la presin casi siempre es debido a una reduccin de la salida de humor acuoso, la produccin se mantiene constante. La situacin ms frecuente es el glaucoma de ngulo abierto crnico (glaucoma simple crnico), que se caracteriza por un aumento gradual de la presin intraocular y suele ser asintomtica hasta muy avanzada. En cambio, el glaucoma de ngulo cerrado habitualmente se produce como una urgencia aguda que resulta de un aumento rpido de la presin intraocular; si se retrasa el tratamiento, puede evolucionar a glaucoma de ngulo cerrado crnico. La hipertensin intraocular se caracteriza por un aumento de la presin intraocular sin signos de lesin del nervio ptico. Los frmacos utilizados en el tratamiento del glaucoma bajan la presin intraocular por diversos mecanismos, como la reduccin de la secrecin de humor acuoso por el cuerpo ciliar, o el aumento de la salida de humor acuoso por apertura de la red trabecular. Entre los antiglaucomatosos utilizados, se incluye la aplicacin tpica de un bloqueador betaadrenrgico, un mitico, o un simpaticomimtico como la epinefrina; la Formulario Modelo de la OMS 2004
359 administracin sistmica de un inhibidor de la anhidrasa carbnica se puede utilizar como adyuvante. El timolol es un bloqueador beta-adrenrgico no selectivo que reduce la secrecin de humor acuoso. Un bloqueador beta-adrenrgico habitualmente es el frmaco de eleccin para el tratamiento inicial y de mantenimiento del glaucoma de ngulo abierto crnico. Si se necesita reducir ms la presin intraocular, se puede administrar un mitico, un simpaticomimtico o un inhibidor de la anhidrasa carbnica, junto con el timolol. En el glaucoma de ngulo cerrado, el timolol se debe utilizar junto con un mitico; no se recomienda en monoterapia. Dado el riesgo de absorcin sistmica, la administracin de un bloqueador beta por va oftlmica requiere precaucin en algunas personas. Un mitico como la pilocarpina, por su accin parasimpaticomimtica, contrae el msculo esfinteriano del iris y el msculo ciliar, y abre la red trabecular. Se utiliza en el glaucoma de ngulo abierto crnico ya sea solo o bien, si se precisa, junto con un bloqueador beta, epinefrina o un inhibidor de la anhidrasa carbnica sistmico. La pilocarpina se administra con acetazolamida sistmica en un ataque agudo de glaucoma de ngulo cerrado previo a la ciruga; sin embargo, no se recomienda la pilocarpina despus de la ciruga, a causa del riesgo de formacin de sinequia posterior. La absorcin sistmica de pilocarpina aplicada por va tpica puede producir efectos adversos muscarnicos. La epinefrina (adrenalina) es un simpaticomimtico que puede reducir la velocidad de produccin de humor acuoso y aumentar la salida a travs de la red trabecular. La epinefrina se administra habitualmente junto con un mitico, un bloqueador beta o un inhibidor de la anhidrasa carbnica sistmico en el tratamiento del glaucoma de ngulo abierto crnico; sin embargo, dado que la epinefrina es tambin un midirtico, est contraindicada en el glaucoma de ngulo cerrado excepto que se haya realizado una iridectoma. La acetazolamida, al inhibir la anhidrasa carbnica en el ojo, reduce la produccin de humor acuoso y reduce la presin intraocular. Se administra por va sistmica como adyuvante en el glaucoma de ngulo abierto crnico que no responde al tratamiento con antiglaucomatosos aplicados por va tpica. No se recomienda habitualmente el tratamiento prolongado con acetazolamida, pero si el tratamiento es necesario, se debe vigilar el recuento de clulas hemticas y la concentracin de electrolitos plasmticos. La acetazolamida tambin se administra como parte del tratamiento urgente de un ataque agudo de glaucoma de ngulo cerrado; no obstante, no se recomienda en el glaucoma de ngulo cerrado crnico pues puede enmascarar el deterioro de la enfermedad. 21.4.1 Miticos Pilocarpina
La pilocarpina es un mitico representativo. Hay varios frmacos alternativos Colirio, solucin, clorhidrato de pilocarpina 2%, 4%; nitrato de pilocarpina 2%, 4%
Indicaciones: glaucoma de ngulo abierto crnico, hipertensin ocular; tratamiento urgente del glaucoma agudo de ngulo cerrado; para
360 antagonizar los efectos de midriasis y ciclopleja despus de ciruga o exploracin oftalmoscpica Contraindicaciones: iritis aguda, uvetis aguda, uvetis anterior, algunas formas de glaucoma secundario; inflamacin aguda del segmento anterior; no recomendable tras ciruga de ngulo cerrado (riesgo de sinequia posterior) Precauciones: enfermedad retiniana, lesin conjuntival o corneal; hay que vigilar la presin intraocular en el glaucoma de ngulo abierto crnico y en el tratamiento prolongado; enfermedad cardaca, hipertensin, asma, lcera pptica, obstruccin de vas urinarias, enfermedad de Parkinson; suspensin del tratamiento si aparecen sntomas de toxicidad sistmica
TAREAS ESPECIALIZADAS. Produce dificultad para adaptarse a la oscuridad; puede producir espasmo de la acomodacin. No se recomienda realizar tareas especializadas, por ejemplo manejar maquinaria o conducir hasta que la visin sea clara
Administracin: Glaucoma de ngulo abierto crnico, por instilacin ocular, ADULTOS 1 gota (al 2% o al 4%) hasta 4 veces al da Glaucoma de ngulo cerrado agudo antes de la ciruga, por instilacin ocular, ADULTOS 1 gota (al 2%) cada 10 minutos durante 30-60 minutos, despus 1 gota cada 1-3 horas hasta que disminuya la presin intraocular Efectos adversos: dolor ocular, visin borrosa, espasmo ciliar, lagrimeo, miopa, dolor de ceja; congestin vascular conjuntival, queratitis superficial, se ha descrito hemorragia vtrea y mayor bloqueo pupilar; opacidad de lentillas tras el uso prolongado; raramente efectos sistmicos como hipertensin, taquicardia, espasmo bronquial, edema pulmonar, salivacin, sudoracin, nusea, vmitos, diarrea 21.4.2 Bloqueadores beta Timolol
El timolol es un bloqueador beta representativo. Hay varios frmacos alternativos Colirio, solucin, timolol (como maleato) 0,25%, 0,5%
Indicaciones: hipertensin ocular; glaucoma de ngulo abierto crnico, glaucoma afquico, algunos glaucomas secundarios Contraindicaciones: insuficiencia cardaca no compensada, bradicardia, bloqueo cardaco; asma, enfermedad respiratoria obstructiva Precauciones: personas de edad avanzada (riesgo de queratitis); si se utiliza en el glaucoma de ngulo cerrado, se debe administrar junto con un mitico, y no solo; interacciones: Apndice 1 Administracin: Hipertensin ocular, glaucoma de ngulo abierto crnico, glaucoma afquico, por instilacin ocular, ADULTOS 1 gota (al 0,25% o al 0,5%) dos veces al da Efectos adversos: escozor, quemazn, dolor, prurito, eritema, sequedad transitoria, blefaritis alrgica, conjuntivitis transitoria, queratitis, sensibilidad corneal reducida, diplopa, ptosis; efectos sistmicos, sobre todo de sistema nervioso central, cardiovascular y pulmonar, pueden seguir a la absorcin 21.4.3 Simpaticomimticos Formulario Modelo de la OMS 2004
361 Epinefrina (adrenalina)

La epinefrina es un frmaco complementario de uso cuando no se dispone de los frmacos de la lista principal Colirio, solucin, epinefrina (como clorhidrato) 0,5%, 1%
Indicaciones: glaucoma de ngulo abierto crnico, hipertensin ocular; anafilaxia (seccin 3.1); paro cardaco (seccin 12.2) Contraindicaciones: glaucoma de ngulo cerrado, excepto si se ha realizado una iridectoma Precauciones: hipertensin, enfermedad cardaca, aneurisma, arritmia, taquicardia, hipertiroidismo, arteriosclerosis cerebral, diabetes mellitus Administracin: Glaucoma de ngulo abierto crnico, por instilacin ocular, ADULTOS 1 gota (al 0,5% o al 1%) 1-2 veces al da Efectos adversos: escozor, visin borrosa, fotofobia, dolor ocular, hiperemia conjuntival, cefalea o dolor frontal; sensibilizacin conjuntival y reacciones cutneas locales ocasionales; tras su uso prolongado, pigmentacin conjuntival y edema macular en caso de afaquia; las reacciones adversas sistmicas son raras tras su aplicacin tpica a dosis habituales, pero se ha descrito taquicardia, hipertensin, arritmia, mareo, sudoracin 21.4.4 Inhibidores de la anhidrasa carbnica Acetazolamida
Comprimidos, acetazolamida 250 mg
Indicaciones: como adyuvante en el tratamiento del glaucoma de ngulo abierto crnico; glaucoma secundario; como parte del tratamiento preoperatorio del glaucoma de ngulo cerrado agudo Contraindicaciones: hipersensibilidad a las sulfonamidas; glaucoma de ngulo cerrado crnico (puede enmascarar el deterioro); hipopotasemia, hiponatremia, acidosis hiperclormica; alteracin renal (Apndice 4), alteracin heptica grave Precauciones: edad avanzada; gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); diabetes mellitus; obstruccin pulmonar; vigilancia del recuento de clulas hemticas y electrolitos en administracin prolongada; interacciones: Apndice 1
Posologa: Glaucoma de ngulo abierto crnico, glaucoma secundario, por va oral, ADULTOS 0,25-1 g al da distribuidos en varias tomas Efectos adversos: nusea, vmitos, diarrea, alteraciones del gusto; prdida de apetito, parestesia, sofocos, cefalea, mareo, fatiga, irritabilidad, depresin; sed, poliuria; disminucin de la libido; acidosis metablica y trastornos electrolticos con tratamiento prolongado; ocasionalmente, somnolencia, confusin, alteraciones auditivas, urticaria, melena, glucosuria, hematuria, anomalas de la funcin heptica, litiasis renal, alteraciones hematolgicas como agranulocitosis y trombocitopenia, erupciones como sndrome de Stevens-Johnson y necrlisis epidrmica txica; se ha descrito miopa transitoria
362
21.5 Midriticos y ciclopljicos

Los antimuscarnicos, mediante el bloqueo de los efectos colinrgicos de la acetilcolina, paralizan el msculo constrictor de la pupila y producen dilatacin pupilar (midriasis) y parlisis del msculo ciliar con resultado de parlisis de la acomodacin (ciclopleja). La midriasis puede precipitar un glaucoma de ngulo cerrado agudo, sobre todo en pacientes de edad avanzada o hipermtropes. En pacientes con pigmentacin oscura del iris, se suelen requerir concentraciones ms elevadas de midriticos y hay que tener precaucin para evitar la sobredosificacin. La atropina es un antimuscarnico de accin larga utilizado en exploraciones de refraccin ciclopljica, sobre todo en nios. Tambin se utiliza para inmovilizar el msculo ciliar y el iris y prevenir la formacin de sinequias posteriores en el tratamiento de enfermedades inflamatorias oculares como la iritis y la uvetis. Atropina (sulfato)
Colirio, solucin, sulfato de atropina 0,1%, 0,5%, 1%
Indicaciones: iritis, uvetis; exploraciones de refraccin ciclopljica; premedicacin (seccin 1.3); intoxicacin por organofosforados (seccin 4.2.3); antiespasmdico (seccin 17.5) Contraindicaciones: glaucoma de ngulo cerrado Precauciones: puede precipitar un ataque agudo de glaucoma de ngulo cerrado, sobre todo en personas de edad avanzada o hipermtropes; riesgo de efectos sistmicos con colirios en lactantes menores de 3 meseses preferible la pomada oftlmica
TAREAS ESPECIALIZADAS. Puede producir fotosensibilidad y visin borrosa. No se aconseja realizar tareas especializadas, por ejemplo manejar maquinaria, conducir, hasta que la visin sea clara
Administracin: Refraccin ciclopljica, por instilacin ocular, ADULTOS 1 gota (1%) dos veces al da durante 1-2 das antes de la exploracin o bien una nica aplicacin de 1 gota (1%) 1 hora antes de la exploracin; NIOS menores de 3 meses (vase Precauciones), 3 meses1 ao (0,1%), 1-5 aos (0,1-0,5%), mayores de 5 aos (0,5-1%), 1 gota dos veces al da durante 1-3 das antes de la exploracin con una dosis posterior administrada 1 hora antes de la exploracin Iritis, uvetis, por instilacin ocular, ADULTOS 1 gota (0,5% o 1%) hasta 4 veces al da; NIOS 1 gota (0,5% o 1%) hasta 3 veces al da Efectos adversos: escozor y aumento de la presin intraocular transitorios; la administracin prolongada se puede asociar a irritacin local, hiperemia, edema y conjuntivitis; dermatitis de contacto; en personas de edad avanzada y en muy jvenes puede producir toxicidad sistmica
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Seccin 22: Frmacos en obstetricia

22.1 Frmacos en obstetricia ..................................................................364
364
22.1 Frmacos en obstetricia

Se pueden administrar frmacos para modificar las contracciones uterinas. Los frmacos oxitcicos estimulan las contracciones uterinas, tanto en la induccin del parto, como para contener la hemorragia posparto, y los estimulantes beta2-adrenrgicos relajan el tero y previenen el parto prematuro. HEMORRAGIA POSPARTO. La ergometrina y la oxitocina ejercen acciones diferentes sobre el tero. A dosis moderadas, la oxitocina produce contracciones generalizadas lentas con relajacin completa entre ellas; la ergometrina produce contracciones ms rpidas, superpuestas en una contraccin tnica. Dosis altas de ambas sustancias producen contracciones tnicas sostenidas. La oxitocina se recomienda actualmente para el uso habitual en la hemorragia posparto y postaborto, porque es ms estable que la ergometrina. No obstante, la ergometrina est indicada si no se dispone de oxitocina o en situaciones de urgencia. PARTO PREMATURO. El salbutamol es un estimulante beta2adrenrgico que relaja el tero y se puede administrar para prevenir el parto prematuro en casos no complicados entre las semanas 24 y 33 de gestacin. Su principal objetivo es conseguir un retraso del parto de cmo mnimo 48 horas. El principal beneficio obtenido con este retraso es que permite administrar tratamiento con corticoides o instaurar otras medidas que han mostrado mejorar la salud perinatal. Hay que evitar su tratamiento prolongado, porque los riesgos maternos aumentan despus de 48 horas y la respuesta del miometrio disminuye. ECLAMPSIA Y PREECLAMPSIA. El sulfato de magnesio tiene un papel importante en la eclampsia para la prevencin de convulsiones recurrentes. Se recomienda vigilar la presin arterial, la frecuencia respiratoria y el volumen de orina, as como los signos clnicos de sobredosificacin (prdida de reflejos rotulianos, debilidad, nusea, sensacin de calor, sofocos, visin doble y alteracin del habla para el tratamiento de la toxicidad por magnesio se administra gluconato clcico en inyeccin (seccin 27.2)). El sulfato de magnesio tambin est indicado en mujeres con preeclampsia que tienen riesgo de eclampsia; es necesaria una vigilancia estrecha de la paciente (tal como se describe antes). Ergometrina, maleato
La ergometrina est sujeta a vigilancia internacional por parte de la Convencin de las Naciones Unidas contra el Trfico Ilcito de Narcticos y Sustancias Psicotrpicas (1988)
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La ergometrina es un oxitcico representativo. Hay varios frmacos alternativos Comprimidos, maleato de ergometrina 200 microgramos Inyeccin (Solucin para inyeccin), maleato de ergometrina 200 microgramos/ml, ampolla 1 ml NOTA. Para el transporte de la inyeccin se requiere mantener la "cadena del fro" y almacenaje refrigerado
Indicaciones: prevencin y tratamiento de la hemorragia posparto y postaborto en situaciones de urgencia y cuando no se dispone de oxitocina Contraindicaciones: induccin del parto, primero y segundo estado del parto; enfermedad vascular, enfermedad cardaca grave especialmente angor pectoris; alteracin heptica y renal grave; sepsis; eclampsia Precauciones: enfermedad cardaca, hipertensin, alteracin heptica (Apndice 5) e insuficiencia renal (Apndice 4), gestacin mltiple, porfiria; interacciones: Apndice 1 Posologa: Prevencin y tratamiento de la hemorragia posparto, cuando no se dispone de oxitocina, por inyeccin intramuscular, ADULTOS y ADOLESCENTES 200 microgramos tras la expulsin del hombro anterior o en el postparto inmediato Hemorragia intrauterina excesiva, por inyeccin intravenosa lenta, ADULTOS y ADOLESCENTES 250-500 microgramos, tras la expulsin del hombro anterior o en el postparto inmediato Hemorragia posparto secundaria, por va oral, ADULTOS y ADOLESCENTES 400 microgramos 3 veces al da durante 3 das Efectos adversos: nusea, vmitos, cefalea, mareo, tinnitus, dolor abdominal, dolor torcico, palpitaciones, disnea, bradicardia, hipertensin transitoria, vasoconstriccin; tambin se ha descrito accidente vascular cerebral, infarto de miocardio y edema pulmonar Magnesio, sulfato
Inyeccin (Solucin para inyeccin), sulfato de magnesio 500 mg/ml, ampolla 2 ml, ampolla 10 ml
Indicaciones: prevencin de convulsiones recurrentes en la eclampsia; prevencin de convulsiones en la preeclampsia Precauciones: alteracin heptica (Apndice 5); insuficiencia renal (Apndice 4); en hipomagnesemia grave se administra inicialmente mediante un dispositivo de infusin controlada; interacciones: Apndice 1 Posologa: Prevencin de convulsiones recurrentes en la eclampsia, por inyeccin intravenosa, ADULTOS y ADOLESCENTES inicialmente 4 g durante 515 minutos seguidos por una infusin intravenosa, 1 g/hora durante por lo menos 24 horas despus de la ltima convulsin, o bien por inyeccin intramuscular profunda 5 g en cada nalga seguidos de 5 g cada 4 horas en nalgas alternas por lo menos durante 24 horas despus de la ltima convulsin; la recurrencia de convulsiones puede requerir una inyeccin intravenosa adicional de 2 g Prevencin de convulsiones en la preeclampsia, por infusin intravenosa, ADULTOS y ADOLESCENTES inicialmente 4 g durante 5-15 minutos Formulario Modelo de la OMS 2004
366 seguidos por una infusin intravenosa, 1 g/hora en 24 horas o bien por inyeccin intramuscular profunda 5 g en cada nalga seguidos de 5 g cada 4 horas en nalgas alternas durante 24 horas; si se produce una convulsin, una dosis adicional de 2 g por inyeccin intravenosa
DILUCIN Y ADMINISTRACIN. Segn las recomendaciones del fabricante Para inyeccin intravenosa, la concentracin de sulfato de magnesio no debe superar el 20% (diluya 1 parte de sulfato de magnesio en inyeccin al 50% en por lo menos 1,5 partes de agua para inyeccin); para inyeccin intramuscular, mezcle sulfato de magnesio para inyeccin al 50% con 1 ml de lidocana en inyeccin al 2%
Efectos adversos: generalmente se asocian a hipermagnesemia, (vanse tambin las notas anteriores), nusea, vmitos, sed, enrojecimiento cutneo, hipotensin, arritmias, coma, depresin respiratoria, somnolencia, confusin, prdida de reflejos tendinosos, debilidad muscular; vase tambin el Apndice 2 Oxitocina
Inyeccin (Solucin para inyeccin), oxitocina 10 unidades/ml, ampolla 1 ml
Indicaciones: prevencin y tratamiento habitual de la hemorragia postparto y postaborto; induccin del parto Contraindicaciones: contracciones uterinas hipertnicas, obstruccin mecnica al parto, sufrimiento fetal; cualquier situacin en la no sea aconsejable el parto espontneo o la expulsin vaginal; evite su administracin prolongada en la inercia uterina resistente a la oxitocina, en la toxemia preeclmpsica grave o en la enfermedad cardiovascular grave Precauciones: induccin o potenciacin del parto en presencia de desproporcin plvicoceflica limtrofe (evtese si es importante); enfermedad cardaca o hipertensin leve o moderada asociada a la gestacin; edad de ms de 35 aos; antecedente de seccin de cesrea en el segmento inferior del tero; evite un parto traumtico en caso de muerte fetal o de lquido amnitico teido de meconio (riesgo de embolismo de lquido amnitico); intoxicacin acuosa e hiponatremia (evite infusiones de gran volumen y restrinja la ingesta de lquidos); anestesia de bloqueo caudal (riesgo de hipertensin grave por aumento del efecto vasopresor de los simpaticomimticos); interacciones: Apndice 1 Posologa: Induccin del parto, por infusin intravenosa, ADULTOS y ADOLESCENTES, dosis inicial 0,001-0,002 unidades/minuto aumentadas en incrementos de 0,001-0,002 unidades/minuto a intervalos de 30 minutos hasta un mximo de 3-4 contracciones cada 10 minutos; velocidad mxima recomendada 0,02 unidades/minuto; no se deben administrar ms de 5 unidades en 24 horas
NOTA: La dosis anterior es adecuada para uso hospitalario, cuando se dispone de un equipo para regular la velocidad de infusin; recomendaciones alternativas pueden ser adecuadas en otras situaciones (consulte Manejo de las complicaciones en la gestacin y el parto: una gua para comadronas y mdicos 2003. Ginebra: OMS) IMPORTANTE: Es esencial una vigilancia estricta de la frecuencia cardaca fetal y de la motilidad uterina para la titulacin de la dosis (no se debe administrar
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nunca un bolo intravenoso durante el parto); interrumpa inmediatamente en caso de hiperactividad uterina o sufrimiento fetal
Prevencin de la hemorragia posparto, por inyeccin intravenosa lenta, ADULTOS y ADOLESCENTES 5 unidades despus de la expulsin del hombro anterior o en el postparto inmediato Prevencin de la hemorragia postparto por inyeccin intramuscular, ADULTOS y ADOLESCENTES 10 unidades tras la expulsin del hombro anterior o en el postparto inmediato Tratamiento de la hemorragia posparto, por infusin intravenosa lenta, ADULTOS y ADOLESCENTES 5-10 unidades o bien por inyeccin intramuscular, 10 unidades, seguido en casos graves por infusin intravenosa, hay que infundir un total de 40 unidades a una velocidad de 0,02-0,04 unidades/minuto; se debe iniciar despus de la expulsin de la placenta
DILUCIN Y ADMINISTRACIN. Segn las recomendaciones del fabricante. La administracin intravenosa prolongada a dosis altas con un gran volumen de lquido (por ejemplo en un aborto inminente o diferido, o en la hemorragia postparto) puede provocar una intoxicacin acuosa con hiponatremia. Para evitarlo: utilice un diluente que contenga electrolitos (no glucosa), aumente la concentracin de oxitocina para reducir los lquidos, restrinja la ingesta de lquidos por va oral; vigile los lquidos y electrolitos
Efectos adversos: espasmo uterino, hiperestimulacin uterina (habitualmente con dosis excesivaspuede provocar sufrimiento fetal, asfixia y muerte, o puede dar lugar a una hipertonicidad, contracciones tetnicas, lesin de tejidos blandos o rotura uterina); intoxicacin acuosa e hiponatremia asociada a dosis altas e infusiones de grandes volmenes; tambin se ha descrito nusea, vmitos, arritmias, erupciones y reacciones anafilactoides Salbutamol
El salbutamol es un relajante miometrial representativo. Hay varios frmacos alternativos Comprimidos, salbutamol (como sulfato) 4 mg Inyeccin (Solucin para inyeccin), salbutamol (como sulfato) 50 microgramos/ml, ampolla 5 ml
Indicaciones: parto prematuro no complicado entre las semanas 24-33 de la gestacin; asma (seccin 25.1) Contraindicaciones: primero y segundo trimestre de la gestacin; enfermedad cardaca, eclampsia y preeclampsia, infeccin intrauterina, muerte fetal intrauterina, hemorragia anteparto, placenta previa, compresin del cordn umbilical, rotura de membranas Precauciones: vigile el pulso y la presin arterial y evite la hidratacin excesiva; sospecha de enfermedad cardaca, hipertensin, hipertiroidismo, hipopotasemia, diabetes mellitus; si se sospecha edema pulmonar, suspensin inmediata e instauracin de tratamiento diurtico; interacciones: Apndice 1 Posologa: Parto prematuro, por infusin intravenosa, ADULTOS inicialmente 10 microgramos/minuto, con aumentos graduales de la velocidad segn la respuesta a intervalos de 10 minutos hasta que disminuyen las contracciones despus se aumenta la velocidad (mximo de 45 Formulario Modelo de la OMS 2004
368 microgramos/minuto) hasta que las contracciones han cesado, mantenga la velocidad durante 1 hora y despus reduzca gradualmente; o bien por inyeccin intravenosa o intramuscular, ADULTOS 100-250 microgramos repetidos segn la respuesta, despus por va oral, 4 mg cada 6-8 horas (no se recomienda durante ms de 48 horas) Efectos adversos: nusea, vmitos, sofocos, sudoracin, temblor; hipopotasemia, taquicardia, palpitaciones e hipotensin, mayor riesgo de hemorragia uterina; edema pulmonar; dolor torcico u opresin y arritmias; se han descrito reacciones de hipersensibilidad como broncospasmo, urticaria y angioedema
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Seccin 23: Solucin de dilisis peritoneal

23.1 Solucin de dilisis peritoneal.............................................................369
369
23.1 Solucin de dilisis peritoneal

Las soluciones de dilisis peritoneal son preparaciones de administracin intraperitoneal que contienen electrolitos a una concentracin similar a la del plasma, y tambin contienen glucosa u otro agente osmtico adecuado. Las soluciones de dilisis peritoneal siempre contienen sodio, cloro y carbonato de hidrgeno o un precursor; tambin pueden contener calcio, magnesio y potasio. En la insuficiencia renal, la hemodilisis es el mtodo de eleccin para corregir la acumulacin de toxinas, electrolitos y lquidos. La dilisis peritoneal es menos eficiente que la hemodilisis, pero es preferible en nios, personas diabticas y pacientes con enfermedad cardiovascular inestable; tambin se utiliza en pacientes que pueden manejar su situacin, o los que viven lejos de un centro de dilisis. No se recomienda en pacientes que han sido sometidos a ciruga abdominal importante. En la dilisis peritoneal, la solucin se infunde en la cavidad peritoneal, donde se produce el intercambio de electrolitos por difusin y conveccin, y se elimina el exceso de lquidos por smosis, mediante la membrana peritoneal como membrana osmtica. Existen dos tipos de dilisis peritoneal: dilisis peritoneal ambulatoria continua (DPAC), en la que el paciente
realiza la dilisis manualmente varias veces al da dilisis peritoneal automtica (DPA), en la que una mquina realiza la dilisis durante la noche
La principal complicacin de la dilisis peritoneal es la peritonitis, que suele ser consecuencia de una mala tcnica de intercambio; tambin se pueden producir infecciones de la punta del catter, por una mala tcnica tambin. Con la dilisis prolongada, se producen cambios estructurales progresivos en la membrana peritoneal, que al final conducen al fracaso de la dilisis. Solucin de dilisis peritoneal
La solucin de dilisis peritoneal es una preparacin complementaria Solucin de dilisis (solucin para dilisis peritoneal), solucin de dilisis intraperitoneal de composicin adecuada
Indicaciones: correccin del desequilibrio de electrolitos y la sobrecarga de lquidos, y eliminacin de metabolitos, en la insuficiencia renal Contraindicaciones: sepsis abdominal; ciruga abdominal previa; enfermedad inflamatoria intestinal grave Precauciones: se requiere una tcnica cuidadosa para reducir el riesgo de infeccin; antes de su administracin, se calienta la solucin de dilisis a la temperatura del cuerpo; algunos frmacos pueden ser eliminados por la dilisis Posologa: Individualizada segn la situacin clnica y en funcin de los parmetros hematolgicos Efectos adversos: infeccin, incluso peritonitis; hernia; hemoperitoneo; hiperglucemia, malnutricin proteica; bloqueo del catter
370
Seccin 24: Psicofrmacos
24.1 24.2 24.2.1 24.2.2 24.3 24.4
Frmacos utilizados en los trastornos psicticos ......................371 Frmacos utilizados en los trastornos del humor .....................375 Frmacos utilizados en los trastornos depresivos.....................376 Frmacos utilizados en los trastornos bipolares........................377 Frmacos utilizados en los trastornos de ansiedad y del sueo ...................................................................................................381 Trastornos obsesivo-compulsivos y crisis de pnico................383
371
24.1 Frmacos utilizados en los trastornos psicticos

El tratamiento de los trastornos psicticos es farmacolgico y psicosocial. Se recomienda empezar con programas individuales y comunitarios para reaprender viejas habilidades y desarrollar de nuevas, y para aprender a enfrentarse con la enfermedad. Los grupos de antipsicticos son fenotiacinas (por ejemplo clorpormacina), butirofenonas (por ejemplo haloperidol), tioxantenos (por ejemplo flupentixol) y los nuevos antipsicticos "atpicos" como clozapina y risperidona. En general, los diferentes frmacos antipsicticos no difieren en su actividad antipsictica, pero se diferencian en el grado y la calidad de efectos adversos (vase ms adelante). TRATAMIENTO DE LA FASE AGUDA. La administracin de clorpormacina o haloperidol mejora los sntomas, como las alteraciones del pensamiento, las alucinaciones y los delirios, y previene la recada. Habitualmente, son menos eficaces en pacientes apticos, encerrados en s mismos. Sin embargo, el haloperidol puede recuperar a un esquizofrnico agudo, que estaba previamente ensimismado, o incluso mudo o acintico, el comportamiento social y la actividad normal. En la fase aguda, la clorpromacina se puede administrar por inyeccin intramuscular a una dosis de 25-50 mg, que se puede repetir cada 6-8 horas con vigilancia del paciente por el riesgo de hipotensin. No obstante, en muchos casos no es necesaria la inyeccin intramuscular y los pacientes se pueden tratar con una dosis oral. En la fase aguda se puede administrar haloperidol. TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO. En pacientes con diagnstico confirmado de esquizofrenia puede ser necesario el tratamiento a largo plazo despus de un primer episodio para prevenir la progresin de la enfermedad a la cronicidad. Para el tratamiento a largo plazo, se recomienda la menor dosis posible de antipsictico que prevenga las exacerbaciones importantes de sntomas floridos. Hay que evitar una reduccin demasiado rpida de la dosis. Los preparados intramusculares depot como el decanoato de flufenacina se pueden administrar como una alternativa al tratamiento de mantenimiento oral, sobre todo cuando el cumplimiento del tratamiento oral es poco fiable. En pacientes en tratamiento farmacolgico de mantenimiento, las exacerbaciones de la enfermedad pueden precipitarse por el estrs. La retirada del tratamiento farmacolgico de mantenimiento requiere una vigilancia cuidadosa, pues no es posible predecir la evolucin de la enfermedad, y el paciente puede sufrir una recada si el tratamiento se suspende de manera inadecuada. Adems, cuando se retira el tratamiento puede no ser evidente la necesidad de seguir el tratamiento, porque la recada se puede retrasar varias semanas. EFECTOS ADVERSOS. Son muy frecuentes con la administracin
372 prolongada de antipsicticos. Los ms graves son la hipotensin y la alteracin de la regulacin de la temperatura, el sndrome neurolptico maligno y la depresin de la mdula sea. La hipotensin y la disregulacin de la temperatura estn relacionadas con la dosis. Pueden dar lugar a cadas peligrosas e hipotermia en personas de edad avanzada, y debe tenerse en cuenta antes de prescribir estos frmacos en pacientes mayores de 70 aos. Los sntomas extrapiramidales son los ms molestos y se asocian con mayor frecuencia con las fenotiacinas piperacnicas como la flufenacina, las butirofenonas como el haloperidol y los preparados depot. Aunque son fciles de identificar, son ms difciles de predecir porque dependen en parte de la dosis y de la susceptibilidad del paciente, as como del tipo de frmaco. Sin embargo, en general se considera que los frmacos de baja potencia producen menos efectos adversos extrapiramidales, mientras que los de alta potencia como el haloperidol producen ms efectos extrapiramidales pero menor sedacin y efectos anticolinrgicos (mejor denominados antimuscarnicos). La sedacin y los efectos anticolinrgicos suelen disminuir con el uso continuado. Los sntomas extrapiramidales son de tipo parkinsoniano, como temblor que puede aparecer gradualmente; distona (movimientos anormales de la cara y el cuerpo) y discinesia, que pueden aparecer tras slo unas pocas dosis; acatisia (agitacin), que puede aparecer tras dosis iniciales altas y puede parecer una exacerbacin de la misma enfermedad que se est tratando; y discinesia tarda (una discinesia orofacial), que suele tardar ms en aparecer, pero puede producirse en tratamientos cortos y a dosis bajas; puede aparecer una discinesia tarda de corta duracin tras la retirada del frmaco. Los sntomas parkinsonianos son habitualmente reversibles con la retirada del frmaco y se pueden suprimir con frmacos anticolinrgicos (antimuscarnicos), aunque stos pueden enmascarar o empeorar una discinesia tarda. La discinesia tarda se suele asociar a tratamiento prolongado y dosis altas de un antipsictico, sobre todo en pacientes de edad avanzadda (vase la seccin 9.2). No existe un tratamiento establecido para las discinesias tardas, que pueden ser irreversibles al retirar el tratamiento. Sin embargo, la retirada del frmaco ante los primeros sntomas de discinesia tarda puede detener su desarrollo completo. Se requiere una vigilancia cuidadosa y regular del tratamiento de todos los pacientes tratados con antipsicticos. El sndrome neurolptico maligno (hipotermia, fluctuaciones del nivel de conciencia, rigidez muscular y disfuncin autonmica con palidez, taquicardia, labilidad tensional, sudoracin e incontinencia urinaria) es un efecto adverso raro del haloperidol y la clorpromacina. Se trata con la interrupcin del antipsictico, la correccin de las alteraciones hidroelectroticas, y la administracin de bromocriptina y, a veces, dantroleno. Clorpromacina, clorhidrato
La clorpromacina es un antipsictico representativo. Hay varios frmacos alternativos ADVERTENCIA. Dado el riesgo de sensibilizacin de contacto, los farmacuticos, enfermeras y otros profesionales sanitarios deben evitar el contacto directo con la clorpromacina; los comprimidos no deben triturarse y las soluciones deben manejarse con cuidado
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Comprimidos, clorhidrato de clorpromacina 100 mg Jarabe, clorhidrato de clorpromacina 25 mg/5 ml Inyeccin (Solucin para inyeccin), clorhidrato de clorpromacina 25 mg/ml, ampolla 2 ml
Indicaciones: esquizofrenia y otros trastornos psicticos, mana, agitacin psicomotora y comportamiento violento; adyuvante en la ansiedad grave Contraindicaciones: alteracin de la conciencia por depresin del SNC; depresin de mdula sea; feocromocitoma Precauciones: enfermedad cardiovascular y vascular cerebral, enfermedad respiratoria, parkinsonismo, epilepsia, infecciones agudas, gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); alteracin renal y heptica (evitacin si es grave; Apndices 4 y 5), antecedente de ictericia, leucopenia (recuento de clulas hemticas en caso de fiebre o infeccin inexplicable); hipotiroidismo, miastenia gravis, hipertrofia prosttica, glaucoma de ngulo cerrado; edad avanzada (sobre todo en clima muy caluroso o muy fro); evite la retirada brusca; los pacientes deben permanecer en posicin supina y hay que vigilar la presin arterial durante 30 minutos tras la inyeccin intramuscular; interacciones: Apndice 1
Posologa: Esquizofrenia y otras psicosis, mana, agitacin psicomotora, comportamiento violento, y ansiedad grave (adyuvante), por va oral, ADULTOS inicialmente 25 mg 3 veces al da (o bien 75 mg por la noche) ajustados segn la respuesta a una dosis de mantenimiento habitual de 100-300 mg al da (pero hasta 1,2 g al da pueden ser necesarios en la psicosis); ADULTOS (o debilitados) de un tercio a la mitad de la dosis de adulto; NIOS (esquizofrenia infantil y autismo) 1-5 aos 500 microgramos/kg cada 4-6 horas (mximo 40 mg al da); 6-12 aos, de un tercio a la mitad de la dosis de adultos (mximo 75 mg al da) Para el alivio de los sntomas, por inyeccin intramuscular profunda, ADULTOS 25-50 mg cada 6-8 horas; NIOS 500 microgramos/kg cada 6-8 horas (1-5 aos, mximo 40 mg al da; 6-12 aos, mximo 75 mg al da) (vase tambin Precauciones y Efectos adversos) Efectos adversos: sntomas extrapiramidales y en administracin prolongada, discinesias tardas ocasionales potencialmente irreversibles (vanse las notas anteriores); hipotermia (pirexia ocasional), somnolencia, apata, palidez, pesadillas, mareo, excitacin, insomnio, cefalea, confusin, depresin; ms raramente, agitacin, cambios EEG, convulsiones, congestin nasal; sntomas anticolinrgicos como sequedad de boca, estreimiento, visin borrosa, dificultad en la miccin; hipotensin, taquicardia y arritmias; cambios ECG; depresin respiratoria; trastornos menstruales, galactorrea, ginecomastia, impotencia, aumento de peso; reacciones de hipersensibilidad como agranulocitosis, leucopenia, leucocitosis, anemia hemoltica, fotosensibilizacin, sensibilizacin de contacto y erupciones, ictericia y alteracin de la funcin heptica; sndrome neurolptico maligno; sndrome similar al lupus eritematoso; con tratamiento prolongado a dosis altas, opacidad corneal y de lentes, y pigmentacin purprea de la piel, crnea y retina; la inyeccin intramuscular puede ser dolorosa y Formulario Modelo de la OMS 2004
374 causar hipotensin y taquicardia (vase Precauciones) y formacin de ndulos Haloperidol

El haloperidol es un antipsictico representativo. Hay varios frmacos alternativos Comprimidos, haloperidol 2 mg, 5 mg Inyeccin (Solucin para inyeccin), haloperidol 5 mg/ml, ampolla 1 ml
Indicaciones: esquizofrenia y otros trastornos psicticos, mana, agitacin psicomotora y comportamiento violento; adyuvante en la ansiedad grave Contraindicaciones: alteracin de la conciencia por depresin del SNC; depresin de mdula sea; feocromocitoma; porfiria; enfermedad de los ganglios basales Precauciones: enfermedad cardiovascular y vascular cerebral, enfermedad respiratoria, parkinsonismo, epilepsia, infecciones agudas, gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); alteracin renal y heptica (evtese si es grave; Apndices 4 y 5), antecedente de ictericia, leucopenia (se requiere recuento de clulas hemticas en caso de fiebre o infeccin inexplicable); hipotiroidismo, miastenia gravis, hipertrofia prosttica, glaucoma de ngulo cerrado; tambin hemorragia subaracnoidea y alteraciones metablicas como hipopotasemia, hipocalcemia o hipomagnesemia; edad avanzada (sobre todo en clima muy caluroso o muy fro); nios y adolescentes; evite la retirada brusca; los pacientes deben permanecer en supino y hay que vigilar la presin arterial durante 30 minutos tras la inyeccin intramuscular; interacciones: Apndice 1
Posologa: Esquizofrenia y otras psicosis, mana, agitacin psicomotora, comportamiento violento, y ansiedad grave (adyuvante), por va oral, ADULTOS inicialmente 1,5-3 mg 2-3 veces al da o bien 3-5 mg 2-3 veces al da en pacientes muy afectados o resistentes (hasta 30 mg al da en la esquizofrenia resistente); ADULTOS (o debilitados) inicialmente la mitad de la dosis de adulto; NIOS inicialmente 25-50 microgramos/kg al da distribuidos en 2 tomas (mximo 10 mg al da) Episodios psicticos agudos, por inyeccin intramuscular, ADULTOS inicialmente 2-10 mg, dosis subsiguientes cada 4-8 horas segn la respuesta (hasta cada hora si es necesario) hasta una dosis mxima total de 18 mg; en pacientes muy afectados puede ser necesaria una dosis inicial de hasta 18 mg; EDAD AVANZADA (o pacientes debilitados) inicialmente la mitad de la dosis de adulto; NIOS no se recomienda Efectos adversos: como la clorpromacina (vase antes), pero es menos sedante y produce menos sntomas hipotensores y anticolinrgicos; pigmentacin y reacciones de fotosensibilidad raras; los sntomas extrapiramidales son frecuentes, sobre todo distona aguda y acatisia (especialmente en pacientes tirotxicos); raramente, prdida de peso, hipoglucemia, secrecin inadecuada de hormona antidiurtica Flufenacina Formulario Modelo de la OMS 2004
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La flufenacina es un antipsictico depot representativo, de uso si el cumplimiento es poco probable de que sea fiable. Hay varios frmacos alternativos Inyeccin oleosa (Solucin para inyeccin), decanoato de flufenacina 25 mg/ml, ampolla 1 ml Inyeccin oleosa (Solucin para inyeccin), enantato de flufenacina 25 mg/ml, ampolla 1 ml
Indicaciones: tratamiento de mantenimiento de la esquizofrenia y otras psicosis Contraindicaciones: nios; estados confusionales; alteracin de la conciencia por depresin del SNC; parkinsonismo; intolerancia a los antipsicticos; depresin; depresin de mdula sea; feocromocitoma Precauciones: el tratamiento requiere una vigilancia cuidadosa del efecto ptimo; pequea dosis de prueba inicial por los efectos adversos prolongados; los sntomas extrapiramidales son frecuentes; cuando se pasa de tratamiento oral a depot, se recomienda una reduccin gradual de la dosis oral; enfermedad cardiovascular y vascular cerebral, enfermedad respiratoria, epilepsia, infecciones agudas, gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); alteracin renal y heptica (evitacin si es grave; Apndices 4 y 5), antecedente de ictericia, leucopenia (recuento de clulas hemticas en caso de fiebre o infeccin inexplicable); hipotiroidismo, miastenia gravis, hipertrofia prosttica, glaucoma de ngulo cerrado; edad avanzada (sobre todo en climas muy calurosos o muy fros); interacciones: Apndice 1
Posologa: Mantenimiento en la esquizofrenia y otras psicosis, por inyeccin intramuscular profunda en el msculo glteo, ADULTOS dosis de prueba de 12,5 mg (6,25 mg en personas de edad avanzada); despus de 4-7 das 12,5-100 mg repetidos a intervalos de 2-5 semanas, ajustados segn la respuesta; NIOS no recomendado
Efectos adversos: como para clorhidrato de clorpromacina (vase antes), pero menos sedante y menos sntomas hipotensores y anticolinrgicos; mayor incidencia de sntomas extrapiramidales (ms frecuente que ocurra pocas horas despus de la inyeccin y sigue durante unos 2 das pero puede aparecer ms tarde); lupus eritematoso sistmico; dolor en el punto de inyeccin, ocasionalmente eritema, tumefaccin, ndulos
24.2 Frmacos utilizados en los trastornos del humor

Los trastornos del humor se pueden clasificar en depresin (trastorno unipolar) y mana; el trastorno bipolar se caracteriza por episodios alternos de mana y depresin (depresin manaca). La terapia electroconvulsiva (TEC) ha mostrado una eficacia rpida en el tratamiento urgente de la depresin grave. El consejo y la psicoterapia tienen un papel importante en el tratamiento de algunas formas de Formulario Modelo de la OMS 2004
376 depresin. 24.2.1 Frmacos utilizados en los trastornos depresivos Los antidepresivos tricclicos y relacionados, y los ms recientes inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) son los frmacos ms utilizados para el tratamiento de los trastornos depresivos. La respuesta al tratamiento antidepresivo habitualmente es retardada con un intervalo de hasta dos semanas y seis semanas como mnimo antes de que se produzca la mxima mejora. Es importante administrar dosis que sean lo bastante elevadas para el tratamiento efectivo, pero no tan altas como para causar efectos txicos. Para el tratamiento inicial en personas de edad avanzada se recomiendan dosis bajas. No se recomienda la administracin de ms de un antidepresivo a la vez, pues no aumenta la eficacia y puede aumentar los efectos adversos y las interacciones. Al inicio del tratamiento, hay que revisar a los pacientes cada 1-2 semanas. El tratamiento se debe continuar durante 4 semanas como mnimo (6 semanas en pacientes de edad avanzada) antes de considerar el cambio a otro antidepresivo por falta de eficacia. En caso de respuesta parcial, el tratamiento se debe continuar durante 2 semanas ms (los pacientes de edad avanzada pueden tardar ms en responder). Habitualmente, la remisin se produce a los 3-12 meses. El tratamiento con la dosis teraputica completa se debe continuar durante por lo menos 4-6 meses despus de la resolucin de los sntomas (unos 12 meses en pacientes de edad avanzada). No se recomienda la retirada precoz del tratamiento, porque aumenta el riesgo de recurrencia de los sntomas. Los pacientes con antecedente de depresin recurrente deben seguir recibiendo un tratamiento de mantenimiento (durante 5 aos como mnimo y posiblemente de manera indefinida). En el tratamiento de mantenimiento se puede administrar litio como alternativa (vase la seccin 24.2.2). La reduccin de la dosis debe ser gradual durante un perodo de unas cuatro semanas, o ms si aparecen sntomas de retirada (6 meses en pacientes que han recibido tratamiento de mantenimiento prolongado). Los antidepresivos tricclicos y relacionados se pueden clasificar segn el efecto sedante. Entre los sedantes se incluye la amitriptilina y entre los menos sedantes la imipramina. Estos frmacos son ms eficaces en el tratamiento de la depresin asociada a trastornos fisiolgicos y psicomotores. Los efectos adversos incluyen sntomas anticolinrgicos (antimuscarnicos) de sequedad de boca, visin borrosa, estreimiento y retencin urinaria. Pueden producir arritmias y bloqueo cardaco. Cada vez hay que prescribir la cantidad mnima de antidepresivos tricclicos porque son peligrosos en caso de sobredosificacin. Los efectos caractersticos de los ISRS son alteraciones gastrointestinales, trastornos del sueo y reacciones de hipersensibilidad con erupcin (puede ser signo de una reaccin sistmica grave y debe considerarse su suspensin), pero son menos sedantes y producen menos efectos anticolinrgicos (antimuscarnicos) y cardiotxicos que los antidepresivos tricclicos. Los ISRS son menos txicos en sobredosis que los compuestos tricclicos clsicos. Pueden ser preferibles en pacientes con riesgo de suicidio elevado, pero se teme que los ISRS pueden incrementar la Formulario Modelo de la OMS 2004
377 ideacin suicida. Amitriptilina, clorhidrato

La amitriptilina es un antidepresivo tricclico representativo. Hay varios frmacos alternativos Comprimidos, clorhidrato de amitriptilina 25 mg
Indicaciones: depresin moderada o grave Contraindicaciones: infarto de miocardio reciente, arritmias (especialmente bloqueo cardaco); fase manaca en el trastorno bipolar; enfermedad heptica grave; nios; porfiria Precauciones: enfermedad cardaca (vase Contraindicaciones antes), antecedente de epilepsia; gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); edad avanzada; alteracin heptica (Apndice 5); enfermedad tiroidea; feocromocitoma; antecedente de mana, psicosis (puede agravar los sntomas psicticos); glaucoma de ngulo cerrado, antecedente de retencin urinaria; terapia electroconvulsiva concomitante; evite la retirada brusca; anestesia (riesgo elevado de arritmias e hipotensin); interacciones: Apndice 1
Posologa: Depresin, por va oral, ADULTOS inicialmente 75 mg (edad avanzada y adolescentes 30-75 mg) al da distribuidos en varias tomas o bien en dosis nica al acostarse que se aumentan gradualmente segn sea necesario hasta 150-200 mg al da; NIOS menores de 16 aos no se recomienda en la depresin Efectos adversos: sedacin, sequedad de boca, visin borrosa (dificultad de la acomodacin, aumento de la presin intraocular), estreimiento, nusea, dificultad de la miccin; efectos adversos cardiovasculares sobre todo con dosis altas con cambios ECG, arritmias, hipotensin postural, taquicardia, sncope; sudoracin, temblor, erupcin y reacciones de hipersensibilidad (urticaria, fotosensibilidad); alteraciones del comportamiento; hipomana o mana, confusin (especialmente en edad avanzada), disfuncin sexual, cambios en la glucemia; aumento del apetito y de peso (prdida de peso ocasional); efectos adversos endocrinos como aumento de tamao testicular, ginecomastia y galactorrea; convulsiones, alteraciones del movimiento y discinesias, fiebre, agranulocitosis, leucopenia, eosinofilia, prpura, trombocitopenia, hiponatremia (puede ser debida a secrecin inadecuada de hormona antidiurtica); alteracin de las pruebas hepticas En sobredosis, agitacin, inquietud, efectos anticolinrgicos importantes; sntomas graves como inconsciencia, convulsiones, mioclona, hiperreflexia, hipotensin, acidosis, depresin respiratoria y cardaca con arritmias 24.2.2 Frmacos utilizados en los trastornos bipolares El tratamiento de los trastornos bipolares debe tener en cuenta tres estados: el tratamiento del episodio agudo, la fase de continuacin y la profilaxis para prevenir episodios posteriores. El litio es eficaz en la mana aguda, pero suele ser necesario el alivio sintomtico de los sntomas
378 floridos con un antipsictico o una benzodiacepina mientras se espera que el frmaco antimanaco ejerza su efecto. Las benzodiacepinas se pueden administrar en las fases iniciales hasta que el litio sea eficaz, pero no se deben administrar por perodos prolongados por el riesgo de dependencia. El litio se puede administrar junto con un antipsictico; este ltimo se puede reducir cuando el litio es eficaz. De modo alternativo, el tratamiento con litio se puede retrasar hasta que el humor del paciente se haya estabilizado con el antipsictico. No obstante, el uso concomitante de litio y un antipsictico se asocia a un riesgo de neurotoxicidad y aumento de trastornos extrapiramidales (Apndice 1). El litio es la piedra angular del tratamiento, pero su margen teraputico estrecho es un inconveniente. El valproato sdico es eficaz y tambin se puede administrar carbamacepina,. El tratamiento de los episodios depresivos en los trastornos bipolares incluye en su mayora la combinacin de tratamiento con litio o bien valproato sdico junto con un antidepresivo tricclico. El aumento de efectos adversos es un problema que puede comprometer el tratamiento. La profilaxis con litio slo se suele realizar con consejo de un especialista y considerar el riesgo de recurrencia El tratamiento prolongado con litio se ha asociado a trastornos tiroideos y alteracin leve cognitiva y de la memoria. Los pacientes deben seguir el tratamiento durante ms de 3 a 5 aos slo si persiste el efecto beneficioso. La retirada parece asociarse a unas tasas elevadas de recada. Si se va a suspender el litio, la reduccin de la dosis debe ser gradual durante unas semanas y hay que advertir a los pacientes sobre la posible recada si se suspende bruscamente. Las sales de litio tienen una relacin teraputica/txica estrecha y slo deben ser prescritas si se pueden determinar las concentraciones plasmticas de litio. Las dosis se ajustan para alcanzar concentraciones plasmticas de litio de 0,4-1 mmol/litro (lmite inferior del intervalo para el tratamiento de mantenimiento y en edad avanzada) en muestras tomadas 12 horas despus de la dosis previa. Hay que determinar el intervalo ptimo para cada paciente. La sobredosis, habitualmente con concentraciones plasmticas de ms de 1,5 mmol de litio/litro pueden ser mortales y cursar con efectos txicos, como temblor burdo, ataxia, disartria, nistagmus, alteracin renal y convulsiones. Si aparece alguno de estos efectos, hay que interrumpir el tratamiento, determinar la concentracin plasmtica de litio, y en sobredosis leve, hay que administrar grandes cantidades de sodio y lquido para revertir la toxicidad; en toxicidad grave, puede ser necesaria la hemodilisis. En pacientes que no responden o no toleran el litio, se puede administrar carbamacepina en la profilaxis de la enfermedad bipolar, sobre todo en los que presentan trastornos afectivos con ciclos rpidos (ms de 4 episodios afectivos al ao). Litio, carbonato
Comprimidos, cpsulas, carbonato de litio 300 mg
Indicaciones: tratamiento y profilaxis de la mana, profilaxis del trastorno bipolar y la depresin recurrente Formulario Modelo de la OMS 2004
379 Contraindicaciones: alteracin renal (Apndice 4); insuficiencia cardaca; enfermedades con desequilibrio del sodio como la enfermedad de Addison Precauciones: determinacin de la concentracin plasmtica de litio a los 4 das despus de iniciar el tratamiento, despus cada semana hasta que est estabilizado, despus cada 3 meses como mnimo; vigile la funcin tiroidea cada 6-12 meses en pautas estabilizadasriesgo de hipotiroidismo (vase despus); vigile la funcin renal; mantenga una ingesta adecuada de sodio y lquidos; en caso de diarrea, vmitos e infeccin intercurrente (sobre todo si se acompaa de sudoracin profusa) reduzca la dosis o suspenda el tratamiento; gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); edad avanzada (reduccin de dosis); tratamiento diurtico, miastenia gravis; ciruga; si es posible, hay que evitar la retirada brusca (vanse las notas anteriores); interacciones: Apndice 1
CONSEJO AL PACIENTE. Los pacientes deben mantener una adecuada ingesta de lquidos y deben evitar cambios dietticos que pueden reducir o aumentar la ingesta de sodio. Hay que advertir a los pacientes que soliciten atencin mdica si presentan sntomas de hipotiroidismo (por ejemplo, sensacin de fro, letargia) (las mujeres tienen mayor riesgo) NOTA. Los distintos preparados tienen una biodisponibilidad muy diferente; un cambio en el preparado utilizado requiere las mismas precauciones que al inicio del tratamiento
Posologa: Tratamiento de la mana (slo guas generales, vase tambin la nota despus), por va oral, ADULTOS inicialmente 0,6-1,8 g al da (edad avanzada 300-900 mg al da) Profilaxis de la mana, trastorno bipolar y depresin recurrente (slo guas generales, vase tambin la nota despus), por va oral, ADULTOS inicialmente 0,6-1,2 g al da (edad avanzada 300-900 mg al da)
NOTA. La dosis de litio depende del preparado elegido pues distintos preparados tienen una biodisponibilidad muy diferente. La dosis se debe ajustar para alcanzar una concentracin plasmtica de litio de 0,4-1 mmol/litro (lmite inferior del intervalo para el tratamiento de mantenimiento y en edad avanzada) en muestras tomadas 12 horas despus de una dosis y 4-7 das despus de iniciar el tratamiento despus cada semana hasta que la dosis se mantenga sin cambios durante 4 semanas, despus cada 3 meses PAUTAS DE DOSIFICACIN: Para informacin sobre dosis de un preparado especfico, consulte los documentos del fabricante
Efectos adversos: alteraciones gastrointestinales, temblor fino, insuficiencia renal (sobre todo concentracin urinaria alterada y poliuria), polidipsia, aumento de peso y edema (puede responder a la reduccin de la dosis); se han descrito casos de hiperparatiroidismo e hipercalcemia; signos de intoxicacin como visin borrosa, debilidad muscular, aumento de las alteraciones gastrointestinales (anorexia, vmitos, diarrea), aumento de los trastornos SNC (somnolencia y lentitud leves, aumento del vrtigo con ataxia, temblor tosco, falta de coordinacin, disartria) y requiere retirada del tratamiento; con sobredosis importante (concentraciones plasmticas superiores a 2 mmol/litro), hiperreflexia e hiperextensin de extremidades, convulsiones, psicosis txica, sncope, insuficiencia renal, insuficiencia circulatoria, coma, ocasionalmente muerte; bocio, aumento de la concentracin de hormona antidiurtica, Formulario Modelo de la OMS 2004
380 hipotiroidismo, hipopotasemia, cambios ECG, exacerbacin de psoriasis y alteraciones renales Carbamacepina
Comprimidos, carbamacepina 100 mg, 200 mg
Indicaciones: profilaxis del trastorno bipolar en caso de falta de respuesta o de intolerancia al litio; epilepsia, neuralgia del trigmino (seccin 5.1) Contraindicaciones: anomalas de la conduccin atrioventricular; antecedente de depresin de mdula sea; porfiria Precauciones: alteracin heptica (Apndice 5); alteracin renal (Apndice 4); enfermedad cardaca (vase tambin Contraindicaciones); reacciones cutneas (vase efectos adversos); antecedente de alteraciones hematolgicas (recuentos de clulas hemticas antes y durante el tratamiento); glaucoma; gestacin (Apndice 2 (cribado de tubo neural)); lactancia (Apndice 3); hay que evitar la retirada brusca; interacciones: Apndice 1
ALTERACIONES HEMTICAS, HEPTICAS O CUTNEAS. Hay que advertir a los pacientes o sus cuidadores cmo reconocer signos de alteraciones hematolgicas, hepticas o cutneas, y aconsejar que soliciten atencin mdica inmediata si presenta sntomas como fiebre, dolor de garganta, erupcin, lceras bucales, hematomas o hemorragia. Una leucopenia grave, progresiva y acompaada de sntomas clnicos requiere retirada (si es necesario se sustituye por una alternativa adecuada) TAREAS ESPECIALIZADAS. Puede afectar la capacidad para realizar tareas especializadas, por ejemplo manejar maquinaria peligrosa, conducir
Posologa: Profilaxis del trastorno bipolar, por va oral, ADULTOS inicialmente 400 mg al da distribuidos en varias tomas que se incrementan hasta que los sntomas se regulan hasta un mximo de 1,6 g al da; intervalo de mantenimiento habitual 400-600 mg al da Efectos adversos: mareo, somnolencia, cefalea, ataxia, visin borrosa, diplopa (puede estar asociada a concentraciones plasmticas elevadas); intolerancia gastrointestinal con nusea y vmitos, anorexia, dolor abdominal, sequedad de boca, diarrea o estreimiento; con frecuencia, erupcin eritematosa generalizada transitoria leve (retirada si empeora o se acompaa de otros sntomas); leucopenia y otros trastornos hematolgicos (como trombocitopenia, agranulocitosis y anemia aplsica); ictericia colestsica, hepatitis, insuficiencia renal aguda, sndrome de Stevens-Johnson (eritema multiforme), necrlisis epidrmica txica, alopecia, tromboembolismo, artralgia, fiebre, proteinuria, linfadenopatas, arritmias, bloqueo cardaco e insuficiencia cardaca, discinesias, parestesia, depresin, impotencia, infertilidad masculina, ginecomastia, galactorrea, agresividad, activacin de psicosis, fotosensibilidad, hipersensibilidad pulmonar, hiponatremia, edema, alteraciones del metabolismo seo con osteomalacia; confusin y agitacin en personas de edad avanzada Valproato sdico
Comprimidos con recubrimiento entrico (comprimidos gastrorresistentes), valproato sdico 200 mg, 500 mg
Indicaciones: mana aguda; epilepsia (seccin 5.1) Formulario Modelo de la OMS 2004
381 Contraindicaciones: enfermedad heptica activa, antecedente familiar de disfuncin heptica grave; pancreatitis; porfiria Precauciones: vigile la funcin heptica antes y durante el tratamiento (Apndice 5), sobre todo en pacientes de mayor riesgo (con enfermedades metablicas, trastornos degenerativos, enfermedad cerebral orgnica o trastornos convulsivos graves asociados a retraso mental); evite un posible sangrado excesivo antes de empezar o antes de ciruga mayor o tratamiento anticoagulante; alteracin renal (Apndice 4); gestacin (Apndice 2 (cribado tubo neural)); lactancia (Apndice 3); lupus eritematoso sistmico; pruebas de orina falsos positivos para las cetonas; evite la retirada brusca; interacciones: Apndice 1
ALTERACIONES HEMTICAS O HEPTICAS. Hay que advertir a los pacientes o a sus cuidadores cmo reconocer signos de alteraciones hematolgicas o hepticas, y aconsejar que soliciten atencin mdica inmediata si presentan sntomas como malestar, debilidad, anorexia, letargia, edema, vmitos, dolor abdominal, somnolencia, ictericia, o hematomas o hemorragias espontneos PANCREATITIS: Se debe advertir a los pacientes o sus cuidadores cmo reconocer signos de pancreatitis y aconsejar que soliciten atencin mdica inmediata si presentan sntomas como dolor abdominal, nusea y vmitos; si se diagnostica una pancreatitis debe retirarse el valproato sdico
Posologa: Mana aguda, por va oral, ADULTOS inicialmente 750 mg al da distribuidos en varias tomas, que se aumentan lo ms rpido posible para alcanzar la respuesta ptima (mximo 60 mg/kg al da) Efectos adversos: irritacin gastrointestinal, nusea, aumento del apetito y de peso, hiperamoniemia; ataxia, temblor; prdida transitoria de cabello (puede volver a crecer rizado); edema, trombocitopenia, inhibicin de la agregacin plaquetaria; alteracin de la funcin heptica y raramente insuficiencia heptica mortal (vase Precaucionesretirada inmediata del tratamiento si el paciente presenta malestar, debilidad, letargia, edema, dolor abdominal, vmitos, anorexia, ictericia, somnolencia); se ha descrito sedacin y tambin vigilancia aumentada; alteraciones del comportamiento; raramente pancreatitis (determinacin de amilasas en plasma en caso de dolor abdominal), sntomas extrapiramidales, leucopenia, pancitopenia, hipoplasia de clulas rojas, reduccin del fibringeno; ciclos irregulares, amenorrea, ginecomastia, prdida de audicin, sndrome de Fanconi, demencia, necrlisis epidrmica txica, sndrome de Stevens-Johnson (eritema multiforme), vasculitis, hirsutismo y acn
24.3 Frmacos utilizados en los trastornos de ansiedad y del sueo

Los ansiolticos e hipnticos ms utilizados son las benzodiacepinas. El tratamiento de la ansiedad debe estar limitado a la dosis mnima efectiva Formulario Modelo de la OMS 2004
382 durante el tiempo ms corto posible. Antes de considerar el tratamiento con hipnticos, hay que determinar la causa del insomnio e instaurar tratamiento adecuado de los factores subyacentes. Los hipnticos pueden ser tiles durante unos das, pero raramente durante ms de una semana. Tras el uso regular durante ms de unas semanas, puede aparecer tolerancia y dependencia (tanto fsica como psicolgica), y la subsiguiente dificultad de retirada del frmaco. Los pacientes con ansiedad crnica, dependencia al alcohol o a frmacos o con trastornos de la personalidad tienen ms riesgo de dependencia. La dosis prescrita de ansiolticos e hipnticos debe ser individualizada cuidadosamente y su uso se debe limitar a mejorar las situaciones agudas como las crisis de pnico y la ansiedad aguda, y el insomnio incapacitante grave. Habitualmente, no est justificado prolongar el tratamiento con ansiolticos e hipnticos durante ms de una o dos semanas. Si se administran durante perodos ms largos, la retirada debe ser gradual con una reduccin de la dosis durante varias semanas o meses, pues la suspensin brusca puede producir confusin, psicosis txica, convulsiones o una situacin que recuerda el delirium tremens. El sndrome de retirada de las benzodiacepinas puede aparecer en cualquier momento hasta tres semanas despus de suspender una benzodiacepina de accin larga, pero se puede presentar en pocas horas en caso de una de accin corta. El sndrome se manifiesta por insomnio, ansiedad, prdida del apetito y de peso, temblor, sudor, tinnitus y alteraciones de la percepcin. Estos sntomas pueden ser similares a los de la enfermedad original y originar ms prescripcin. Algunos sntomas pueden persistir semanas o meses tras interrumpir las benzodiacepinas Hay que advertir a los pacientes de que su capacidad para conducir o manejar maquinaria puede estar alterada y que los efectos del alcohol pueden estar potenciados. Diacepam
Frmaco sujeto a vigilancia internacional por parte de la Convencin sobre Sustancias Psicotrpicas (1971)
El diacepam es una benzodiacepina ansioltica e hipntica representativa. Hay varios frmacos alternativos Comprimidos, diacepam 2 mg, 5 mg
Indicaciones: tratamiento a corto plazo de la ansiedad y el insomnio; status epilptico, convulsiones recurrentes; convulsiones febriles, adyuvante en la abstinencia aguda al alcohol (seccin 5.1); premedicacin (seccin 1.3) Contraindicaciones: depresin respiratoria; insuficiencia pulmonar aguda; apnea del sueo; alteracin heptica grave; miastenia gravis Precauciones: enfermedad respiratoria, debilidad muscular, antecedente de abuso a alcohol o frmacos, trastorno marcado de la personalidad; gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); reduccin de la dosis en pacientes de edad avanzada o debilitados, y en alteracin heptica (evtese si es grave, Apndice 5); alteracin renal (Apndice 4); evite el uso prolongado y la retirada brusca; porfiria; interacciones: Apndice 1 Formulario Modelo de la OMS 2004
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Posologa: Ansiedad, por va oral, ADULTOS 2 mg 3 veces al da que se aumentan si es necesario a 15-30 mg al da distribuidos en varias tomas; ADULTOS (o debilitados) la mitad de la dosis de adulto Insomnio, por va oral, ADULTOS 5-15 mg 3 a la hora de acostarse Efectos adversos: somnolencia y mareo al da siguiente; confusin y ataxia (sobre todo en personas de edad avanzada); amnesia; dependencia; aumento paradjico de la agresividad; debilidad muscular; ocasionalmente cefalea, vrtigo, cambios en la salivacin, alteraciones gastrointestinales, trastornos visuales, disartria, temblor, cambios en la libido, incontinencia, retencin urinaria; alteraciones hematolgicas e ictericia; reacciones cutneas; aumento de enzimas hepticas
24.4 Trastornos obsesivocompulsivos y crisis de pnico

Los trastornos obsesivo-compulsivos pueden tratarse con una combinacin de tratamientos farmacolgicos, conductuales y psicolgicos. Los antidepresivos como la clomipramina, que inhiben la recaptacin de serotonina, se han mostrado eficaces. Las crisis de pnico se pueden tratar con tratamiento conductual y cognitivo. Si este abordaje fracasa, se puede probar con tratamiento farmacolgico. Algunos antidepresivos tricclicos como la clomipramina, o ISRS pueden reducir la frecuencia de las crisis o prevenirlas del todo. Las benzodiacepinas se pueden utilizar en las crisis de pnico resistentes a los antidepresivos. Clomipramina, clorhidrato
Cpsulas, clorhidrato de clomipramina 10 mg, 25 mg
Indicaciones: estados fbicos u obsesivos; crisis de pnico Contraindicaciones: infarto de miocardio reciente, arritmias (especialmente bloqueo cardaco); fase manaca en el trastorno bipolar; enfermedad heptica grave; nios; porfiria Precauciones: enfermedad cardaca (vase Contraindicaciones antes), antecedente de epilepsia; gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); edad avanzada; alteracin heptica (Apndice 5); enfermedad tiroidea; feocromocitoma; antecedente de mana, psicosis (puede agravar los sntomas psicticos); glaucoma de ngulo cerrado, antecedente de retencin urinaria; terapia electroconvulsiva concomitante; hay que evitar la retirada brusca; anestesia (riesgo elevado de arritmias e hipotensin); interacciones: Apndice 1
Posologa: Estados fbicos y obsesivos, por va oral, ADULTOS inicialmente 25 mg al da, habitualmente al acostarse (edad avanzada 10 mg al da) que se aumentan en dos semanas a 100-150 mg al da; NIOS no se recomienda
384 de manera habitual Efectos adversos: sedacin, sequedad de boca, visin borrosa (dificultad de la acomodacin, aumento de la presin intraocular), estreimiento, nusea, dificultad de la miccin; efectos adversos cardiovasculares sobre todo con dosis altas con cambios ECG, arritmias, hipotensin postural, taquicardia, sncope; sudoracin, temblor, erupcin y reacciones de hipersensibilidad (urticaria, fotosensibilidad); alteraciones del comportamiento; hipomana o mana, confusin (especialmente en edad avanzada), disfuncin sexual, cambios en la glucemia; aumento del apetito y de peso (prdida de peso ocasional); efectos adversos endocrinos como aumento de tamao testicular, ginecomastia y galactorrea; convulsiones, alteraciones del movimiento y discinesias, fiebre, agranulocitosis, leucopenia, eosinofilia, prpura, trombocitopenia, hiponatremia (puede ser debida a secrecin inadecuada de hormona antidiurtica); alteracin de las pruebas hepticas
384
Seccin 25: Frmacos que actan sobre las vas respiratorias

25.1 Antiasmticos .........................................................................................385
385
25.1 Antiasmticos
Asma El asma es una enfermedad inflamatoria crnica caracterizada por episodios de obstruccin reversible de la va area a causa de una hipersensibilidad bronquial; la inflamacin puede dar lugar a obstruccin irreversible en algunos pacientes. Una clasificacin basada en la gravedad antes del inicio del tratamiento y la progresin de la enfermedad es importante cuando hay que decidir el tratamiento. Segn la gravedad, se puede clasificar en intermitente, persistente leve, persistente moderada y persistente grave. Estas categoras son tiles para el tratamiento de la enfermedad porque tiene un abordaje escalonado que debe ser discutido con el paciente antes de iniciar el tratamiento. El grado de terapia aumenta a medida que se incrementa la gravedad del asma, con el paso a un escaln inferior si la mejora es sostenida (vanse las tablas sobre el tratamiento despus). INHALACIN. Los antiasmticos se pueden administrar por vas diferentes, como inhalatoria, oral y parenteral (subcutnea, intramuscular o intravenosa). La principal ventaja de administrar los frmacos directamente a la va area por va inhalatoria es que se pueden alcanzar concentraciones elevadas de manera ms eficaz y rpida en la va area, y permite minimizar o evitar los efectos adversos sistmicos. Es importante que los pacientes reciban instrucciones cuidadosas sobre el uso de la inhalacin (con un inhalador con dosis medida) presurizada (aerosol) para obtener resultados ptimos. Antes de usarlo, el inhalador debe agitarse bien. Despus de espirar al mximo, la boquilla del inhalador debe colocarse bien en la boca y los labios fuertemente cerrados alrededor. El paciente debe inhalar profundamente por la boca mientras acta el inhalador. Tras aguantar la respiracin durante 10 segundos o ms tiempo como se pueda, la boquilla se retira y el paciente espira lentamente. Es importante comprobar que los pacientes siguen usando sus inhaladores correctamente pues la tcnica inadecuada se puede confundir con un fracaso teraputico. Las cmaras espaciadoras aportan un espacio entre el inhalador y la boca. Pueden ser beneficiosas en pacientes como los de edad avanzada, nios pequeos y los asmticos a quienes les resulta difcil de usar los inhaladores o los que tienen dificultad para sincronizar su inspiracin con la administracin del aerosol. Tambin se recomienda una cmara espaciadora de gran volumen para inhalar dosis elevadas de corticoides a fin de reducir la acumulacin orofarngea que puede causar candidiasis. Los inhaladores con dosis medida con espaciador son menos caros y pueden ser tan eficaces como los nebulizadores, aunque la liberacin del frmaco puede verse afectada por la cmara espaciadora elegida. Tambin se dispone de otro tipo de dispositivos como los inhaladores de polvo en seco. En el asma aguda grave se dispone de soluciones para nebulizacin. Se administran durante un perodo de unos 5-10 minutos mediante un Formulario Modelo de la OMS 2004
386 nebulizador, habitualmente con oxgeno en el hospital. ORAL. La va de administracin oral se utiliza cuando no es posible la va inhalatoria. Cuando un frmaco se administra por va oral, los efectos adversos son ms frecuentes que por va inhalatoria. Los frmacos administrados por va oral en el tratamiento del asma incluyen estimulantes beta-2 adrenrgicos, corticoides y teofilina. PARENTERAL. Frmacos como los estimulantes beta-2 adrenrgicos, corticoides y la aminofilina se pueden administrar por inyeccin en el asma aguda grave cuando la va inhalatoria es inadecuada o inapropiada. Si el paciente se est tratando de manera ambulatoria, es necesario organizar un traslado urgente al hospital. GESTACIN. El asma descompensada en mujeres gestantes puede causar efectos adversos en el feto, con riesgo de mortalidad perinatal, incremento de la prematuridad y bajo peso al nacer. Por este motivo, est justificado el uso de frmacos para obtener un control ptimo del asma. La administracin de frmacos inhalados durante la gestacin tiene la ventaja de que las concentraciones plasmticas del frmaco no son lo bastante elevadas para ejercer algn efecto sobre el feto. Las exacerbaciones agudas se deben tratar de manera agresiva a fin de evitar la hipoxia fetal. Exacerbacin aguda del asma El asma grave puede ser mortal y debe tratarse de manera inmediata y enrgica. Las crisis agudas graves de asma requieren ingreso en el hospital donde se dispone de equipo de reanimacin de manera inmediata. El asma grave se caracteriza por disnea persistente con baja respuesta a los broncodilatadores, agotamiento, un pulso rpido (habitualmente ms de 110/minuto) y un volumen espiratorio mximo muy bajo. A medida que el asma se agrava, los sibilantes pueden estar ausentes. Hay que administrar oxgeno al 40-60% (si se dispone) (vase tambin la seccin 1.1.3). Los pacientes tambin deben recibir salbutamol o terbutalina mediante un nebulizador. En situaciones de urgencia, cuando no se dispone de nebulizador, 100 microgramos de salbutamol inhalado en aerosol se pueden repetir 10-20 veces preferiblemente con una cmara espaciadora de gran volumen. Los pacientes tambin deben recibir un corticoide; en adultos, prednisolona 30-60 mg por va oral o bien hidrocortisona 200 mg (preferiblemente, como succinato sdico) por va intravenosa; en nios, prednisolona 1-2 mg/kg por va oral (1-4 aos, mximo 20 mg, 5-15 aos, mximo 40 mg) o bien hidrocortisona 100 mg (preferiblemente como succinato sdico) por va intravenosa; si el paciente presenta vmitos, la va parenteral puede ser de eleccin para la primera dosis. Si la respuesta es inadecuada, se debe considerar el tratamiento con ipratropio en nebulizador. La mayora de pacientes no se benefician de aadir aminofilina intravenosa o un estimulante beta por va parenteral; ambos producen ms efectos adversos que los estimulantes beta2adrenrgicos en nebulizador. No obstante, en aquellos pacientes que nunca han recibido teofilina, puede ser eficaz una infusin intravenosa lenta de Formulario Modelo de la OMS 2004
387 aminofilina La administracin de epinefrina (adrenalina) (vase la seccin 3.1) en el asma ha sido en general sustituida por los estimulantes de los receptores 2-adrenrgicos selectivos. El tratamiento nunca debe retrasarse para estudios, los pacientes nunca deben estar sedados y se debe considerar la posibilidad de neumotrax. Los pacientes con mayor deterioro a pesar del tratamiento pueden requerir ventilacin con presin positiva intermitente.
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TRATAMIENTO DEL ASMA CRNICA: LACTANTES Y NIOS PEQUEOS MENORES DE 5 AOS Los tratamientos de eleccin estn en negrita
Preventivo a largo plazo

PASO 4 Persistente grave Medicaciones diarias Corticoide inhalado, dipropionato de beclometasona IDM con cmara y mascarilla > 1 mg al da o bien beclometasona nebulizada > 1 mg dos veces al da Considere una tanda corta de prednisolona en comprimidos, uso regular de un estimulante 2 de larga duracin inhalado o bien teofilina de liberacin retardada Tambin, estimulante 2-adrenrgico nebulizado Medicaciones diarias Corticoide inhalado, dipropionato de beclometasona IDM con cmara y mascarilla 400-800 microgramos al da o bien beclometasona nebulizada 1 mg dos veces al da Considere una tanda corta de prednisolona en comprimidos, uso regular de un estimulante 2 de larga duracin inhalado o bien teofilina de liberacin retardada Medicaciones diarias Corticoide inhalado, dipropionato de beclometasona, 400-800 microgramos, o bien cromoglicato (utilice IMD con un espaciador y mascarilla o bien use un nebulizador)
Alivio rpido
Broncodilatador inhalado de corta duracin: agonista 2 inhalado o bien bromuro de ipratropio a demanda cuando haya sntomas, no se debe superar 3-4 veces al da
PASO 3 Persistente moderada
Broncodilatador inhalado de corta duracin: agonista 2 inhalado o bien bromuro de ipratropio a demanda cuando haya sntomas, no se debe superar 3-4 veces al da
PASO 2 Persistente leve
PASO 1 Intermitente
Broncodilatador inhalado de corta duracin: agonista 2 inhalado o bien bromuro de ipratropio a demanda cuando haya sntomas, no se debe superar 3-4 veces al da Broncodilatador inhalado de corta duracin: agonista 2 inhalado o bien bromuro de ipratropio a demanda cuando haya sntomas, pero no ms de una vez al da La intensidad del tratamiento depender de la gravedad de la crisis Paso superior Si no se consigue mejora, considere el paso superior. Pero primero; revise la tcnica de la medicacin del paciente, el cumplimiento y la vigilancia ambiental.
Ninguno necesario
Paso inferior Revise el tratamiento cada 3 a 6 meses. Si la mejora se mantiene durante 3 meses como mnimo, se puede intentar una reduccin gradual escalonada del tratamiento
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TRATAMIENTO DEL ASMA CRNICA: ADULTOS Y NIOS MAYORES DE 5 AOS. Los tratamientos de eleccin estn en negrita Preventivo a largo plazo
PASO 4 Persistente grave Medicaciones diarias Corticoide inhalado, dipropionato de beclometasona 0,8-2 mg + Broncodilatador de larga duracin: agonista 2 inhalado de larga duracin, y/o teofilina de liberacin liberacin retardada, y/o agonista 2 de larga duracin comprimidos o jarabe + Corticoides en comprimidos o jarabe a largo plazo Medicaciones diarias Corticoide inhalado, dipropionato de beclometasona 0,8-2 mg al da distribuidos en varias tomas + si se necesita Broncodilatador de larga duracin; o bien agonista 2 inhalado de larga duracin, teofilina de liberacin retardada, o bien agonista 2 de larga duracin en comprimidos o jarabe Medicaciones diarias O bien corticoide inhalado, dipropionato de beclometasona, 100-400 microgramos dos veces al da, cromoglicato sdico o bien teofilina de liberacin retardada Ninguno necesario
Alivio rpido
Broncodilatador de corta duracin: agonista 2 inhalado a demanda cuando haya sntomas
PASO 3 Persistente moderado
Broncodilatador de corta duracin: agonista 2 inhalado a demanda cuando haya sntomas, no se debe superar 3-4 veces al da
PASO 2 Persistente leve
Broncodilatador inhalado de corta duracin: agonista 2 inhalado a demanda cuando haya sntomas, no se debe superar 3-4 veces al da Broncodilatador inhalado de corta duracin: agonista 2 inhalado a demanda cuando haya sntomas (hasta una vez al da) La intensidad del tratamiento depender de la gravedad de la crisis Agonista 2 inhalado o bien cromoglicato sdico antes del ejercicio o la exposicin al alergeno Paso superior Si no se consigue mejora, considere el paso superior. Pero primero; revise la tcnica de la medicacin del paciente, el cumplimiento y la vigilancia ambiental.
PASO 1 Intermitente
Paso inferior Revise el tratamiento cada 3-6 meses. Si la mejora se mantiene durante 3 meses como mnimo, se puede intentar una reduccin gradual escalonada del tratamiento
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (bronquitis crnica y Formulario Modelo de la OMS 2004
390 enfisema) puede mejorar con un agonista 2adrenrgico de corta duracin utilizado a demanda o bien cuando la obstruccin de la va area es ms grave, con un broncodilatador anticolinrgico (antimuscarnico) inhalado o ambos si es necesario. Aunque muchos pacientes se tratan con un corticoide inhalado, actualmente su papel en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica no est claro. Se recomienda hacer una prueba corta con dosis altas de un corticoide inhalado o un corticoide oral en pacientes con obstruccin moderada del flujo areo para determinar el grado de reversibilidad de la va area y asegurarse de haber considerado el asma. El tratamiento prolongado con oxgeno aumenta la supervivencia en algunos pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica Agonistas beta2-adrenrgicos (estimulantes beta2-adrenrgicos) Los receptores adrenrgicos de los bronquios son principalmente de tipo beta2 y su estimulacin produce relajacin del msculo bronquial. Los agonistas beta2-adrenrgicos son salbutamol, terbutalina y fenoterol. Cuando el salbutamol se administra por va inhalatoria (100-200 microgramos), el efecto puede durar hasta 4 horas y es adecuado tanto para el tratamiento (vanse Tablas) como para la prevencin del asma. El salbutamol tambin se puede administrar por va oral a dosis de 2-4 mg hasta 4 veces al da, pero es menos eficaz y produce ms efectos adversos. Tambin se puede administrar en inyeccin para el broncospasmo grave. EFECTOS ADVERSOS. El salbutamol puede producir efectos adversos cardiovasculares (arritmias, palpitaciones y taquicardia), pero con los preparados inhalados son infrecuentes. El tratamiento con agonistas beta2adrenrgicos se puede asociar a hipopotasemia. Se requiere precaucin especial en el asma grave, porque este efecto puede estar aumentado por un tratamiento concomitante con xantinas (por ejemplo, teofilina), corticoides, diurticos e hipoxia. En el asma grave, hay que determinar las concentraciones plasmticas de potasio. Xantinas Las xantinas, como teofilina y aminofilina, relajan la musculatura lisa bronquial y alivian el broncospasmo, as como estimulan la respiracin. La absorcin de teofilina por va gastrointestinal habitualmente es rpida y completa. Es metabolizada en el hgado, pero su semivida de eliminacin puede variar mucho en algunas enfermedades como la alteracin heptica y la insuficiencia cardaca, con la administracin concomitante de algunos frmacos (vase el Apndice 1), as como por factores como la edad, el tabaquismo y el consumo de alcohol. La variacin en la semivida de eliminacin puede ser importante, porque la teofilina tiene un margen estrecho entre los efectos teraputicos y los txicos. A dosis teraputicas, algunos pacientes presentan nusea y diarrea, y cuando las concentraciones plasmticas superan el margen recomendado de 10-20 mg/litro (55-110 micromol/litro) se pueden producir arritmias y convulsiones, que pueden ser mortales. Por tanto, se recomienda determinar las concentraciones plasmticas. La teofilina est indicada en el tratamiento del asma crnica, habitualmente en forma de preparados de liberacin retardada, que mantienen unas concentraciones plasmticas Formulario Modelo de la OMS 2004
391 adecuadas durante 12 horas. Se utiliza como adyuvante al tratamiento con agonistas beta2 o corticoides cuando se requiere una broncodilatacin adicional, pero aumenta el riesgo de efectos adversos con los agonistas beta2 (vase antes). Cuando se administra en dosis nica por la noche, los preparados de liberacin retardada pueden ser tiles para regular el asma nocturna y los sibilantes por la maana. Las caractersticas de la absorcin de los preparados de teofilina de liberacin retardada varan considerablemente y es importante mantener al paciente con la misma presentacin de marca. La teofilina se administra en inyeccin como aminofilina (una mezcla de aminofilina con etilendiamina) que es 20 veces ms soluble en agua que la teofilina sola. Se administra en inyeccin intravenosa lenta en las crisis de asma graves. Corticoides CORTICOIDES INHALADOS. Los corticoides inhalados, como la beclometasona, son los antiinflamatorios ms eficaces para el tratamiento del asma. Se recomiendan para el tratamiento del asma a largo plazo en pacientes que reciben un estimulante beta-2 adrenrgico ms de una vez al da. El uso regular de corticoides inhalados reduce el riesgo de exacerbaciones del asma. Para obtener la mxima eficacia, se recomienda el uso regular de corticoides. La mejora sintomtica suele ser efectiva despus de 3 a 7 das de tratamiento. Las pautas prolongadas con dosis altas de corticoides inhalados son tiles para el tratamiento del asma persistente grave, porque reducen la necesidad de tratamiento prolongado con corticoides orales y presentan menos efectos adversos sistmicos. Los corticoides inhalados pueden producir efectos adversos locales como candidiasis orofarngea, disfona y tos ocasional por irritacin de vas altas. El uso de cmaras espaciadoras reduce el depsito orofarngeo y disminuye la incidencia de candidiasis. El riesgo de efectos sistmicos de los corticoides inhalados es bajo y depende de la dosis y la potencia del corticoide, as como de su biodisponibilidad y la semivida plasmtica de su fraccin absorbida por va sistmica. Los efectos sistmicos son muy raros e incluyen atrofia cutnea y facilidad de hematomas, un pequeo aumento del riesgo de glaucoma y cataratas, supresin suprarrenal, disminucin del metabolismo seo y retraso de crecimiento en nios. CORTICOIDES SISTMICOS. Los corticoides orales (secciones 3.1 y 18.1) se pueden utilizar como tratamiento mximo para conseguir regular el asma de un paciente. Esto puede ser til cuando se inicia un tratamiento prolongado en un paciente con asma descompensada o como una pauta corta de rescate en cualquier fase para una exacerbacin aguda. El tratamiento prolongado con corticoides orales puede ser necesario para tratar el asma persistente grave, pero su uso est limitado por el riesgo de efectos adversos significativos. En estos casos, los corticoides inhalados a dosis altas se deben seguir para que las necesidades orales se reduzcan al mnimo. Las dosis por va oral se deben administrar en dosis nica por la maana para reducir la alteracin de la secrecin circadiana de cortisol.
392 Hay que ajustar siempre la pauta de dosificacin a la mnima dosis que regule los sntomas. Cromoglicato sdico El cromoglicato sdico previene la respuesta asmtica a algunos estmulos alrgicos y no alrgicos. Se puede utilizar como tratamiento a largo plazo en fases precoces del asma. Reduce los sntomas y la frecuencia de las exacerbaciones y permite reducir la dosis de broncodilatadores y de corticoides orales. En adultos, la profilaxis con cromoglicato sdico generalmente es menos eficaz que la profilaxis con corticoides inhalados, pero el uso prolongado de corticoides inhalados se puede asociar con ms efectos adversos. El cromoglicato sdico es til en la prevencin del asma inducida por ejercicio, con una sola dosis inhalada 30 minutos antes. El cromoglicato sdico no es til para el tratamiento de las crisis agudas de asma. En general, el cromoglicato sdico produce slo efectos adversos mnimos, como tos ocasional con la inhalacin del preparado en polvo. Broncodilatadores anticolinrgicos (antimuscarnicos) El ipratropio puede proporcionar una mejora a corto plazo en el asma crnica, pero los estimulantes adrenrgicos beta-2 de corta duracin actan ms rpidamente. El ipratropio tambin se utiliza como broncodilatador en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Salbutamol
El salbutamol es un agonista beta2-adrenrgico representativo. Hay varios frmacos alternativos Comprimidos, salbutamol (como sulfato) 2 mg, 4 mg Jarabe, salbutamol (como sulfato) 2 mg/5 ml Inyeccin (Solucin para inyeccin), salbutamol (como sulfato) 50 microgramos/ml, ampolla 5 ml Inhalacin en aerosol (Inhalacin presurizada) salbutamol (como sulfato) 100 microgramos/inhalacin medida Solucin de nebulizador, salbutamol (como sulfato) 5 mg/ml, ampollas 20 ml
Indicaciones: profilaxis y tratamiento del asma; parto prematuro (seccin 22.1) Precauciones: hipertiroidismo, insuficiencia miocrdica, arritmias, sensibilidad al alargamiento del intervalo QT, hipertensin, gestacin (pero para el uso adecuado; vase tambin las notas anteriores); lactancia (Apndice 3); diabetes mellitussobre todo la administracin intravenosa (vigilancia de la glucemia; se ha descrito cetoacidosis); interacciones: Apndice 1 Posologa: Asma crnica (cuando la inhalacin es ineficaz), por va oral, ADULTOS 2-4 mg 3 o 4 veces al da; en algunos pacientes hasta un mximo de 8 mg 3 o 4 veces al da; NIOS menores de 2 aos, 100 microgramos/kg 4 veces al da, 2-6 aos, 1-2 mg 3-4 veces al da, 6-12 aos, 2 mg 3-4 veces al da
393 Broncospasmo agudo grave, por inyeccin intravenosa lenta, ADULTOS 250 microgramos, repetidos si es necesario Alivio del broncospasmo agudo, por inhalacin en aerosol, ADULTOS 100-200 microgramos (1-2 pulsaciones); NIOS 100 microgramos (1 pulsacin) que se pueden aumentar a 200 microgramos (2 pulsaciones) si es necesario; por inyeccin intramuscular o subcutnea, ADULTOS 500 microgramos repetidos cada 4 horas si es necesario Profilaxis del broncospasmo inducido por ejercicio, por inhalacin en aerosol, ADULTOS 200 microgramos (2 pulsaciones); NIOS 100 microgramos (1 pulsacin) que se pueden aumentar a 200 microgramos (2 pulsaciones) si es necesario Asma crnica (como adyuvante en el tratamiento escalonado), por inhalacin en aerosol, ADULTOS 100-200 microgramos (1-2 pulsaciones) hasta 3-4 veces al da; NIOS 100 microgramos (1 pulsacin) 3-4 veces al da, que se pueden aumentar a 200 microgramos (2 pulsaciones) 3-4 veces al da si es necesario Asma aguda grave o broncospasmo crnico que no responde al tratamiento convencional, por inhalacin de solucin nebulizada, ADULTOS y NIOS mayores de 18 meses, 2,5 mg repetidos hasta 4 veces al da; se pueden aumentar a 5 mg si es necesariose debe considerar valoracin mdica porque puede estar indicado un tratamiento alternativo; NIOS menores de 18 meses, eficacia clnica incierta (puede aparecer hipoxemia transitoriaconsidere suplemento de oxgeno) Efectos adversos: hipopotasemia con dosis altas (vanse las notas anteriores); arritmias, taquicardia, palpitaciones, vasodilatacin perifrica, temblor fino (habitualmente en manos), calambres musculares, cefalea, insomnio, alteraciones del comportamiento en nios; reacciones de hipersensibilidad como broncospasmo paradjico, urticaria y angioedema; dolor leve con la inyeccin intramuscular Beclometasona, dipropionato
La beclometasona es un corticoide representativo. Hay varios frmacos alternativos Inhalacin en aerosol (Inhalacin presurizada) dipropionato de beclometasona 50 microgramos/inhalacin medida (inhalador con dosis estndar), 250 microgramos/inhalacin medida (inhalador con dosis alta)
Indicaciones: asma crnica no regulada con los agonistas beta2adrenrgicos de corta duracin Precauciones: vanse las notas anteriores; tuberculosis activa o latente; el tratamiento sistmico puede ser necesario en perodos de estrs o cuando la obstruccin de vas areas o la presencia de mucosidad impide el acceso de los frmacos a las vas ms estrechas; no se recomienda en los sntomas agudos; vigilancia de la altura en nios que reciben tratamiento prolongadosi hay retraso del crecimiento, revise el tratamiento Posologa: Asma crnica, por inhalacin en aerosol (inhalador con dosis estndar), ADULTOS 200 microgramos dos veces al da o bien 100 microgramos 34 veces al da (en casos ms graves, inicialmente 600-800 microgramos al da); NIOS 50-100 microgramos 2-4 veces al da o bien 100-200 Formulario Modelo de la OMS 2004
394 microgramos dos veces al da Asma crnica, por inhalacin en aerosol (inhalador con dosis altas), ADULTOS 500 microgramos dos veces al da o bien 250 microgramos 4 veces al da; si es necesario se pueden aumentar a 500 microgramos 4 veces al da); NIOS no recomendado Efectos adversos: candidiasis orofarngea, tos y disfona (habitualmente slo con dosis altas); supresin suprarrenal, retraso del crecimiento en nios y adolescentes, metabolismo seo alterado, glaucoma y cataratas (con dosis altas, pero menos frecuente que con los corticoides sistmicos); broncospasmo paradjicorequiere suspensin y tratamiento alternativo (si es leve, se puede prevenir con un agonista beta2-adrenrgico inhalado o bien pasando del aerosol a la inhalacin en polvo); raramente, urticaria, erupcin, angioedema
CANDIDIASIS. El riesgo de candidiasis se puede reducir con el uso de una cmara espaciadora (vanse las notas anteriores); enjuagando la boca con agua despus de la inhalacin puede ayudar a prevenir la candidiasis
Teofilina y aminofilina
La aminofilina es un broncodilatador xantnico representativo. Hay varios frmacos, como la teofilina, alternativos Comprimidos, teofilina 100 mg Comprimidos de liberacin retardada, teofilina 200 mg, 300 mg Inyeccin (Solucin para inyeccin), aminofilina 25 mg/ml, ampolla 10 ml
Indicaciones: asma crnica, tambin el asma nocturna; asma aguda grave Contraindicaciones: porfiria; hipersensibilidad etilendiamina (para la aminofilina) conocida a la
Precauciones: enfermedad cardaca, hipertensin, hipertiroidismo, lcera pptica, epilepsia, alteracin heptica (Apndice 5); gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); edad avanzada, fiebre; los fumadores pueden requerir dosis ms altas o ms frecuentes; interacciones: Apndice 1 Posologa: Asma crnica, por va oral (en comprimidos), ADULTOS y NIOS mayores de 12 aos, 100-200 mg 3-4 veces al da despus de las comidas; por va oral (en comprimidos de liberacin retardada) ADULTOS 300-450 mg cada 12 horas Asma nocturna, por va oral (en comprimidos de liberacin retardada), ADULTOS necesidades diarias totales en una sola dosis por la noche
NOTA. La concentracin plasmtica de teofilina para una respuesta ptima 1020 mg/litro (55-110 micromol/litro); margen teraputico estrecho; vanse las notas anteriores; un margen de 5-15 mg/litro (27,5-82,5 micromol/litro) puede ser eficaz y asociarse a menos efectos adversos
Asma aguda grave (no previamente tratada con teofilina), por inyeccin intravenosa lenta (durante 20 minutos como mnimo), ADULTOS y NIOS 5 mg/kg; mantenimiento, por infusin intravenosa, ADULTOS 500 microgramos/kg/hora; NIOS 6 meses-9 aos, 1 mg/kg/hora, 10-16 aos, 800 microgramos/kg/hora, ajustados segn la concentracin plasmtica de teofilina Formulario Modelo de la OMS 2004
395
NOTA. Los pacientes tratados con teofilina oral (o aminofilina) no deben recibir normalmente aminofilina intravenosa, excepto si se dispone de la concentracin plasmtica de teofilina para guiar la dosis
Efectos adversos: nusea y otros trastornos gastrointestinales, inquietud, ansiedad, temblor, palpitaciones, cefalea, insomnio, mareo; convulsiones, arritmias e hipotensinsobre todo si se administra en inyeccin rpida; urticaria, eritema y dermatitis exfoliativadebido a la hipersensibilidad al componente etilendiamina de la aminofilina Cromoglicato sdico
El cromoglicato sdico es un antiasmtico representativo. Hay varios frmacos alternativos El cromoglicato sdico es un frmaco complementario Inhalacin en aerosol (Inhalacin presurizada) cromoglicato sdico 5 mg/inhalacin medida
Indicaciones: profilaxis del asma; prevencin del asma inducida por ejercicio Precauciones: gestacin (para el uso adecuado; vanse las notas anteriores y el Apndice 2); lactancia (Apndice 3) Posologa: Profilaxis del asma y del asma inducida por el ejercicio, por inhalacin en aerosol, ADULTOS y NIOS 10 mg 4 veces al da, que se aumentan en casos graves o en perodos de riesgo a 6-8 veces al da; antes del ejercicio se pueden administrar dosis adicionales; cuando se estabiliza, se puede reducir a dosis de mantenimiento de 5 mg 4 veces al da Efectos adversos: tos, broncospasmo transitorio Ipratropio, bromuro
Inhalacin en aerosol (Inhalacin presurizada), bromuro de ipratropio 20 microgramos/dosis medida
Indicaciones: asma crnica; enfermedad pulmonar obstructiva crnica Precauciones: hipertrofia prosttica; gestacin; glaucoma (dosis estndar no suelen ser peligrosas; descrito con el frmaco nebulizado, sobre todo en combinacin con salbutamol nebulizado) Posologa: Asma crnica o enfermedad pulmonar obstructiva crnica, por inhalacin en aerosol, ADULTOS 20-40 microgramos, en el tratamiento precoz hasta 80 microgramos cada vez, 3-4 veces al da; NIOS hasta 6 aos, 20 microgramos 3 veces al da, 6-12 aos, 20-40 microgramos 3 veces al da Efectos adversos: sequedad de boca ocasional; raramente, retencin urinaria, estreimiento
396
Seccin 26: Soluciones correctoras de los trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio cido-base
26.1 26.1.1 26.1.2 26.2 26.3
Soluciones electrolticas orales ........................................................397 Rehidratacin oral...............................................................................397 Potasio oral...........................................................................................398 Soluciones electrolticas parenterales ............................................399 Agua........................................................................................................404
397
26.1 Soluciones electrolticas orales

26.1.1 Rehidratacin oral La reposicin de lquidos y electrolitos por va oral se puede conseguir con la administracin de sales de rehidratacin oralsoluciones que contienen sodio, potasio y glucosa. La diarrea aguda en nios siempre debe ser tratada con una solucin de rehidratacin oral segn los planes A, B o C siguientes. Tratamiento de la deshidratacin: recomendaciones de la OMS Segn el grado de deshidratacin, se aconseja a los profesionales sanitarios que sigan uno de los 3 planes de tratamiento. Plan A: sin deshidratacin. El consejo nutricional y un aumento de la ingesta de lquidos son suficientes (caldo, arroz, agua y yogur, o incluso agua). En lactantes menores de 6 meses que todava no han empezado a tomar slidos, la solucin de rehidratacin oral es de eleccin antes de tomar leche. La leche materna o la leche en polvo de vaca se administran sin restricciones concretas. En caso de alimentacin mixta con lactancia materna/artificial, hay que aumentar la proporcin de lactancia materna. Plan B: deshidratacin moderada. Cualquiera que sea la edad del nio, se aplica un plan de tratamiento de 4 horas para evitar problemas a corto plazo. Inicialmente, no se debe prever la alimentacin. Se recomienda ensear a los padres cmo administrar unos 75 ml/kg de una solucin de rehidratacin oral con una cucharilla durante un perodo de 4 horas, y se sugiere que los padres observen la tolerabilidad al principio del tratamiento. Se puede administrar una mayor cantidad de solucin si el nio sigue presentando deposiciones frecuentes. En caso de vmitos, se debe suspender la rehidratacin durante 10 minutos y despus se reanuda a una menor velocidad (aproximadamente una cucharadita cada 2 minutos). El estado del nio debe ser reevaluado a las 4 horas a fin de decidir sobre el tratamiento posterior ms adecuado. La solucin de rehidratacin oral se debe seguir ofreciendo una vez la deshidratacin haya sido contenida, mientras el nio siga teniendo diarrea. Plan A: deshidratacin grave. Es necesaria la hospitalizacin, pero la prioridad ms urgente es iniciar la rehidratacin. En el hospital (o donde sea), si el nio puede beber, hay que administrar solucin de rehidratacin oral mientras llega, e incluso durante, la infusin intravenosa (20 ml/kg cada hora por va oral antes de la infusin, despus 5 ml/kg cada hora por va oral durante la rehidratacin intravenosa). Para el suplemento intravenoso, se recomienda que una solucin compuesta de lactato sdico (vase la seccin 26.2) se administre a una velocidad adaptada a la edad del nio (lactante menor de 12 meses: 30 ml/kg durante 1 hora, despus 70 ml/kg durante 5 horas; nios mayores de 12 meses: las mismas cantidades durante 30 minutos y 2,5 horas respectivamente). Si no es posible la va intravenosa, una sonda nasogstrica tambin es adecuada para administrar la solucin de rehidratacin oral, a una velocidad de 20 ml/kg cada hora. Si el nio vomita, se reduce la velocidad de administracin de la solucin oral. Formulario Modelo de la OMS 2004
398 Sales de rehidratacin oral

Solucin glucosalina cloruro sdico citrato trisdico cloruro potsico glucosa (anhidra) 2,6 g/litro de agua limpia 2,9 g/litro de agua limpia 1,5 g/litro de agua limpia 13,5 g/litro de agua limpia
Cuando no se dispone de glucosa ni de citrato trisdico, se pueden sustituir por sucrosa (azcar normal) bicarbonato sdico 27,00 g/litro de agua limpia 2,5 g/litro de agua limpia
NOTA. La solucin se puede preparar con mezclas de azcar/sal empaquetados o de sustancias a granel y agua. Las soluciones deben ser recin preparadas, preferiblemente con agua recin hervida y enfriada. Es importante el peso y la mezcla completa cuidadosa, y la disolucin de los ingredientes en el volumen correcto de agua limpia. La administracin de soluciones ms concentradas puede producir hipernatremia CLERA. En casos de clera pueden ser necesarias sales de rehidratacin oral que contengan una elevada concentracin de sodio para evitar una hiponatremia
Indicaciones: deshidratacin por diarrea aguda Precauciones: alteracin renal Posologa: Prdida de lquidos y electrolitos en diarrea aguda, por va oral, ADULTOS 200-400 ml de solucin despus de cada deposicin; LACTANTES y NIOS segn los Planes A, B o C (vase antes) Efectos adversos: vmitospueden indicar una administracin demasiado rpida; hipernatremia e hiperpotasemia pueden ser consecuencia de sobredosis en caso de alteracin renal o de administracin de una solucin demasiado concentrada 26.1.2 Potasio oral La reposicin de las prdidas de potasio es necesaria en pacientes que toman digoxina o frmacos antiarrtmicos en los que la deplecin de potasio puede inducir arritmias. Tambin es necesaria en pacientes con hiperaldosteronismo secundario (estenosis de la arteria renal, cirrosis heptica, sndrome nefrtico, insuficiencia cardaca grave) y los que presentan unas prdidas excesivas de potasio en heces (diarrea crnica asociada a malabsorcin intestinal o abuso de laxantes). Las medidas para compensar la prdida de potasio tambin pueden ser necesarias en las personas de edad avanzada, pues a menudo ingieren cantidades inadecuadas por la dieta (pero vase la advertencia sobre el uso en la insuficiencia renal, despus). Las medidas tambin pueden ser necesarias durante la administracin prolongada de frmacos que pueden inducir prdida de potasio (por ejemplo, corticoides). Los suplementos de potasio raramente son necesarios con las dosis bajas de diurticos administradas para el tratamiento de la hipertensin. Los diurticos ahorradores de potasio (ms que los suplementos de potasio) estn indicados para la prevencin de la hipopotasemia por diurticos como la furosemida o las tiacidas administradas para eliminar el edema (vase la seccin 16.3). Para la prevencin de la hipopotasemia, dosis de cloruro potsico de 2 a 4 Formulario Modelo de la OMS 2004
399 g (aproximadamente 25 a 50 mmol) al da por va oral son adecuadas en pacientes con una dieta normal. En caso de insuficiencia renal (frecuente en las personas de edad avanzada), se administran dosis ms bajas, si no hay riesgo de hiperpotasemia. En caso de deplecin establecida de potasio, pueden ser necesarias dosis mayores, cuya cantidad depende de la gravedad de la prdida continua de potasio (se requiere vigilancia del potasio plasmtico y consejo de un especialista). La deplecin de potasio se suele asociar con alcalosis metablica y deplecin de cloruro, y estas alteraciones requieren correccin. Cloruro potsico
Polvo para solucin oral, cloruro potsico 1,5 g (potasio 20 mmol, cloruro 20 mmol)
Indicaciones: prevencin y tratamiento de la hipopotasemia (vanse las notas anteriores) Contraindicaciones: alteracin renal grave; concentracin plasmtica de potasio superior a 5 mmol/litro Precauciones: edad avanzada, alteracin renal leve o moderada (se requiere vigilancia estrecha, Apndice 4), antecedente de lcera pptica; importante: riesgo especial si se administra con frmacos que pueden aumentar las concentraciones plasmticas de potasio como los diurticos ahorradores de potasio, IECA o ciclosporina, para otras interacciones: Apndice 1 Posologa: Prevencin de la hipopotasemia (vanse las notas anteriores), por va oral, ADULTOS 20-50 mmol al da despus de las comidas Deplecin de potasio (vanse las notas anteriores), por va oral, ADULTOS 40-100 mmol al da distribuidos en varias tomas despus de las comidas: se ajusta la dosis segn la gravedad del dficit y las prdidas continuas de potasio
Efectos adversos: nusea y vmitos, irritacin gastrointestinal
26.2 Soluciones electrolticas parenterales

Las soluciones de electrolitos se administran por va intravenosa, para cubrir las necesidades normales de lquidos y electrolitos o para reponer dficits importantes o prdidas continuas, cuando el paciente presenta nuseas o vmitos y no puede tomar las cantidades adecuadas por va oral. La naturaleza y gravedad del desequilibrio electroltico deben ser valoradas a travs de la anamnesis y la clnica y las pruebas bioqumicas de cada paciente. La deplecin de sodio, potasio, cloruro, magnesio, fosfato y agua puede ser aislada y en combinacin con o sin alteraciones del equilibrio cido-base. La infusin de soluciones isotnicas se puede realizar a travs de una
400 vena perifrica. La administracin de soluciones ms concentradas, por ejemplo glucosa al 20%, es preferible a travs de un catter venoso central. El cloruro sdico en solucin isotnica aporta los iones extracelulares ms importantes en concentraciones similares a las fisiolgicas y est indicado en la deplecin de sodio que puede ser secundaria a situaciones como gastroenteritis, cetoacidosis diabtica, leo y ascitis. En un dficit grave de 4 a 8 litros, se puede administrar 2 a 3 litros de cloruro sdico isotnico durante 2 a 3 horas; despus la infusin puede ser habitualmente a una velocidad menor. Hay que evitar la administracin excesiva; vigilar la presin venosa yugular; examinar la presencia de crepitantes en las bases pulmonares, y en pacientes de edad avanzada o gravemente enfermos suele ser til vigilar la presin venosa de aurcula derecha (central). Idealmente, la hiponatremia crnica debe tratarse con restriccin de lquidos. Sin embargo, si es necesario el cloruro sdico, el dficit debe corregirse lentamente para evitar el riesgo de sndrome de desmielinacin osmtica; el aumento de la concentracin plasmtica de sodio no debe ser superior a 10 mmol/litro en 24 horas. La solucin compuesta de lactato sdico, ms adecuada fisiolgicamente, se puede administrar en vez de la solucin isotnica de cloruro sdico durante la ciruga o en el tratamiento inicial de la lesin o herida. Las soluciones de glucosa y cloruro sdico estn indicadas cuando hay deplecin combinada de agua y sodio. Una mezcla isotnica a 1:1 de cloruro sdico y glucosa al 5% permite que una parte del agua (libre de sodio) entre en las clulas del cuerpo que sufren ms de la deshidratacin, mientras que la sal sdica con un volumen de agua determinado por el Na+ plasmtico normal permanece extracelular. La deplecin combinada de sodio, potasio, cloruro y agua se puede producir, por ejemplo, en caso de diarrea grave o vmitos persistentes; la reposicin se realiza con una infusin intravenosa al 0,9% de cloruro sdico y una infusin intravenosa de glucosa al 5% con el potasio necesario. Las soluciones de glucosa (5%) se utilizan principalmente para reponer los dficits de agua y se deben administrar solas cuando no hay prdida importante de electrolitos. Las necesidades medias de agua en un adulto sano son 1,5 a 2,5 litros al da y esto es necesario para equilibrar las prdidas de agua inevitables a travs de la piel y pulmones y aportar la cantidad suficiente para la excrecin urinaria. La deplecin de agua (deshidratacin) tiende a ocurrir cuando estas prdidas no son compensadas por una ingesta comparable, como por ejemplo puede ocurrir en el coma o disfagia o en pacientes de edad o apticos que no pueden beber agua en cantidad suficiente por propia iniciativa. La prdida excesiva de agua sin prdida de electrolitos es infrecuente, y se produce en la fiebre, hipertiroidismo y en estados renales raros con prdida de agua, como la diabetes inspida o la hipercalcemia. El volumen necesario de solucin de glucosa para reponer los dficits vara segn la gravedad de la enfermedad, pero habitualmente se sita entre 2 y 6 litros. Las soluciones de glucosa tambin se administran en pautas con bicarbonato clcico e insulina para el tratamiento urgente de la Formulario Modelo de la OMS 2004
401 hiperpotasemia. Tambin se administran, tras la correccin de la hiperglucemia, durante el tratamiento de la cetoacidosis diabtica, cuando deben ir acompaadas de una infusin continua de insulina. Si no se puede administrar glucosa o azcar por va oral para tratar la hipoglucemia, se puede administrar glucosa al 50% por va intravenosa en una gran vena a travs de una aguja gruesa; esta concentracin resulta bastante irritante en caso de extravasacin y tambin es viscosa y difcil de administrar. Como alternativas menos irritantes se pueden administrar grandes cantidades de soluciones de glucosa menos concentradas (10% o 20%). El carbonato sdico hidrogenado (bicarbonato sdico) est indicado para regular la acidosis metablica grave (como en la insuficiencia renal). Dado que esta situacin habitualmente se acompaa de deplecin de sodio, es razonable corregirla primero con la administracin de una infusin intravenosa isotnica de cloruro sdico, a condicin que los riones no estn primariamente afectados y el grado de acidosis no sea tan grave como para alterar la funcin renal. En estas circunstancias, el cloruro sdico isotnico solo suele ser eficaz, pues restaura la capacidad de los riones para generar bicarbonato. En la acidosis renal o en la acidosis metablica grave de cualquier causa, por ejemplo pH sanguneo < 7,1, el carbonato sdico hidrogenado (1,4%) puede infundirse con cloruro sdico isotnico cuando la acidosis no responde a la correccin de la anoxia o la deplecin lquida; en el adulto puede ser necesario un volumen total de hasta 6 litros (4 litros de cloruro sdico y 2 litros de carbonato sdico hidrogenado). En el shock grave secundario, por ejemplo, a paro cardaco, se puede producir acidosis metablica sin deplecin de sodio; en estas circunstancias, es preferible que el carbonato sdico hidrogenado se administre en un pequeo volumen de solucin hipertnica (por ejemplo, 50 ml de una solucin al 8,4% por va intravenosa); se requiere vigilancia del pH plasmtico. El carbonato sdico hidrogenado tambin se utiliza en el tratamiento de urgencia de la hiperpotasemia. La administracin intravenosa de cloruro potsico en una infusin de cloruro sdico constituye el tratamiento inicial para la correccin de la hipopotasemia grave cuando no se puede tomar suficiente potasio por va oral. El concentrado de cloruro potsico se puede aadir a la infusin de cloruro sdico al 0,9% minuciosamente mezclado, y en administracin lenta durante 2 a 3 horas con supervisin del especialista y vigilancia ECG en casos difciles. Determinaciones repetidas del potasio plasmtico son necesarias para decidir si se requieren ms infusiones y evitar el desarrollo de hiperpotasemia, con riesgo especial en caso de insuficiencia renal. El tratamiento sustitutivo inicial con potasio no debe incluir infusiones de glucosa, porque la glucosa puede reducir ms la concentracin plasmtica de potasio. Glucosa
Infusin (Solucin para infusin), glucosa al 5% (isoosmtica), 10% (hiperosmtica), 50% (hiperosmtica)
Indicaciones: reposicin de lquidos sin dficit importante de electrolitos (vanse las notas anteriores); tratamiento de la hipoglucemia Precauciones: diabetes mellitus (puede requerir insulina adicional)
402 Posologa: Reposicin de lquidos, por infusin intravenosa, ADULTOS y NIOS definidos a partir de la clnica y, siempre que sea posible, con vigilancia de electrolitos (vanse las notas anteriores) Tratamiento de la hipoglucemia, por infusin intravenosa de solucin de glucosa al 50% en una gran vena, ADULTOS, 25 ml (vanse tambin las notas anteriores) Efectos adversos: las inyecciones de glucosa, sobre todo las hipertnicas, pueden tener un pH bajo y producir irritacin venosa y tromboflebitis; alteraciones hidroelectolticas; edema o intoxicacin por agua (en administracin prolongada o infusin rpida de grandes volmenes de soluciones isotnicas); hiperglucemia (en administracin prolongada de soluciones hipertnicas) Glucosa con cloruro sdico
Infusin (Solucin para infusin), glucosa al 4%, cloruro sdico al 0,18% (1,8 g, 30 mmol de Na+ y de Cl /litro)
Indicaciones: reposicin de lquidos y electrolitos Precauciones: hay que restringir la cantidad en caso de alteracin renal, insuficiencia cardaca, hipertensin, edema pulmonar y perifrico, toxemia de la gestacin Posologa: Reposicin de lquidos, por infusin intravenosa, ADULTOS y NIOS definidos a partir de la clnica y, siempre que sea posible, con vigilancia de electrolitos (vanse las notas anteriores) Efectos adversos: la administracin de dosis altas puede incrementar el edema Cloruro sdico
Infusin (Solucin para infusin), cloruro sdico al 0,9% (9 g, 154 mmol de Na+ y de Cl /litro)
Indicaciones: reposicin de lquidos y electrolitos Precauciones: hay que restringir la cantidad en caso de alteracin renal (Apndice 4), insuficiencia cardaca, hipertensin, edema pulmonar y perifrico, toxemia de la gestacin Posologa: Reposicin de lquidos y electrolitos, por infusin intravenosa, ADULTOS y NIOS definidos a partir de la clnica y, siempre que sea posible, con vigilancia de electrolitos (vanse las notas anteriores) Efectos adversos: la administracin de dosis altas puede incrementar la acumulacin de sodio y edema Lactato sdico, solucin compuesta
La solucin compuesta de lactato sdico es una solucin de electrolitos intravenosa representativa. Hay varias soluciones alternativas Infusin (Solucin para infusin), cloruro sdico al 0,6%, lactato sdico al 0,25%, cloruro potsico al 0,04%, cloruro clcico al 0,027% (que contiene Na+ 131 mmol, K+ 5 mmol, Ca2+ 2 mmol, HCO3 (como lactato) 29 mmol, Cl 111 mmol/litro)
Indicaciones: reposicin de lquidos y electrolitos pre y perioperatoria; shock hipovolmico Formulario Modelo de la OMS 2004
403 Contraindicaciones: alcalosis metablica o respiratoria; hipocalcemia o hipoclorhidria Precauciones: hay que restringir la cantidad en caso de alteracin renal, insuficiencia cardaca, hipertensin, edema pulmonar y perifrico, toxemia de la gestacin; interacciones: Apndice 1 Posologa: Reposicin de lquidos y electrolitos o shock hipovolmico, por infusin intravenosa, ADULTOS y NIOS definidos a partir de la clnica y, siempre que sea posible, con vigilancia de electrolitos (vanse las notas anteriores) Efectos adversos: la administracin excesiva puede producir alcalosis metablica; la administracin de dosis altas puede incrementar el edema Carbonato sdico hidrogenado
Infusin (Solucin para infusin), carbonato sdico hidrogenado al 1,4% (14 g, 166,7 mmol de Na+ y de HCO3 /litro) Inyeccin (Solucin para inyeccin), carbonato sdico hidrogenado al 8,4% (840 mg, 10 mmol de Na+ y de HCO3 /10 ml)
Indicaciones: acidosis metablica Contraindicaciones: alcalosis metablica o respiratoria; hipocalcemia, hipoclorhidria Precauciones: hay que restringir la cantidad en caso de alteracin renal (Apndice 4), insuficiencia cardaca, hipertensin, edema pulmonar y perifrico, toxemia de la gestacin; vigilancia de electrolitos y equilibrio cido-base; interacciones: Apndice 1 Posologa: Acidosis metablica, por inyeccin intravenosa lenta, ADULTOS y NIOS una solucin fuerte (hasta al 8,4%) o bien por infusin intravenosa continua, ADULTOS y NIOS una solucin ms dbil (habitualmente al 1,4%), una cantidad adecuada para el dficit de base (vanse las notas anteriores) Efectos adversos: la administracin excesiva puede producir hipopotasemia y alcalosis metablica, sobre todo en caso de alteracin renal; dosis altas pueden incrementar la acumulacin de sodio y edema Cloruro potsico
Concentrado para infusin (Concentrado para solucin para infusin), cloruro potsico al 11,2% (112 mg, aproximadamente 1,5 mmol de K+ y de Cl /ml), ampolla 20 ml
RECONSTITUCIN Y ADMINISTRACIN. Hay que diluir y mezclar minuciosamente antes de la infusin y administrar segn las recomendaciones
Indicaciones: desequilibrio electroltico; vase tambin potasio oral (seccin 26.1.2) Precauciones: para la infusin intravenosa la concentracin de la solucin habitualmente no debe superar 3,2 g (43 mmol)/litro; supervisin especializada y vigilancia ECG (vanse las notas anteriores); alteracin renal (Apndice 4); interacciones: Apndice 1 Posologa: Desequilibrio electroltico, por infusin intravenosa lenta, ADULTOS y NIOS segn el dficit o las necesidades de mantenimiento diarias (vanse tambin las notas anteriores)
404
del fabricante
Efectos adversos: toxicidad cardaca por infusin rpida
26.3 Agua
Agua para inyecciones
Inyeccin, agua destilada estril libre de pirgenos, ampollas 2 ml, 5 ml, 10 ml
Indicaciones: en preparados destinados a administracin parenteral y en otros preparados estriles
404
Seccin 27: Vitaminas y minerales

27.1 27.2 Vitaminas ...............................................................................................405 Minerales ...............................................................................................409
405
27.1 Vitaminas
Las vitaminas se utilizan para la prevencin y el tratamiento de estados deficitarios especficos o cuando la dieta es inadecuada. Con frecuencia se ha sugerido aunque nunca se ha demostrado del todo, que deficiencias subclnicas de vitaminas producen ms alteraciones crnicas y susceptibilidad a las infecciones. Esta creencia ha originado un elevado consumo de preparados vitamnicos, que no son ms tiles que el placebo. Muchas vitaminas no son relativamente txicas, pero la administracin prolongada de dosis elevadas de retinol (vitamina A), ergocalciferol (vitamina D2) y piridoxina (vitamina B6) puede producir efectos adversos graves. El retinol (vitamina A) es una sustancia liposoluble que se almacena en algunos rganos del cuerpo, sobre todo el hgado. El aporte suplementario peridico con dosis altas va destinado a proteger contra el dficit de vitamina A que se asocia a defectos oculares, sobre todo xeroftalma (incluso ceguera nocturna, que puede progresar a lesiones oculares graves y ceguera), y una susceptibilidad aumentada a las infecciones, sobre todo sarampin y diarrea. La distribucin universal de vitamina A incluye la administracin peridica de dosis suplementarias a todos los nios en edad preescolar con prioridad en los grupos de edad, 6 meses a 3 aos, o regiones de mayor riesgo. En las regiones de alto riesgo, todas las madres tambin deben recibir una dosis elevada de vitamina A durante las 8 semanas despus del parto. Dado que la vitamina A se asocia a efectos teratgenos, se debe administrar a dosis ms bajas (no ms de 10.000 unidades al da) a las mujeres en edad frtil. Tambin se utiliza en el tratamiento de la xeroftalma activa. Se recomienda la administracin inmediata de dosis de vitamina A por va oral ante el diagnstico de xeroftalma y despus los pacientes con lesiones corneales agudas deben ser remitidos de urgencia a un hospital. En mujeres en edad frtil hay que valorar los posibles efectos teratgenos de la vitamina A en caso de gestacin con las consecuencias graves de la xeroftalma. Donde hay signos graves de xeroftalma, se recomienda un tratamiento con dosis altas como en los pacientes mayores de 1 ao. Cuando los sntomas son menos graves (por ejemplo, ceguera nocturna) se recomienda una dosis mucho menor. El tratamiento con vitamina A tambin se debe administrar durante la epidemia de sarampin para reducir las complicaciones. La vitamina B consta de sustancias muy diferentes que son, por comodidad, clasificadas como "complejo vitamnico B". La tiamina (vitamina B1) se administra por va oral en el dficit por una ingesta diettica inadecuada. El dficit grave puede dar lugar al "beriberi". El "beriberi" seco crnico se caracteriza por neuropata perifrica, atrofia y debilidad muscular, y parlisis; el "beriberi" hmedo se caracteriza por insuficiencia cardaca y edema. En caso de dficit grave se puede producir el sndrome de Wernicke-Korsakoff (desmielinizacin del SNC). La tiamina se administra en inyeccin intravenosa a dosis de hasta 300 mg al da (los preparados parenterales pueden contener varias vitaminas del grupo B) como tratamiento inicial en estados carenciales graves. Tras la
406 administracin parenteral, se pueden producir reacciones alrgicas potencialmente graves. Los equipos de reanimacin deben estar disponibles de manera inmediata. El dficit de riboflavina (vitamina B2) puede ser consecuencia de un aporte reducido por la dieta o a una absorcin disminuida por enfermedad heptica, alcoholismo, infeccin crnica o tratamiento con probenecid. Tambin se puede producir en combinacin con otros estados carenciales como la pelagra. El dficit de piridoxina (vitamina B6) es raro, pues la vitamina se encuentra en muchos alimentos, pero puede producirse dficit durante el tratamiento con isoniacida, y se caracteriza por neuritis perifrica. En algunas enfermedades metablicas, como la hiperoxaluria, se administra a dosis elevadas, y tambin est indicada en la anemia sideroblstica. El cido nicotnico inhibe la sntesis de colesterol y triglicridos, y se administra en algunas hiperlipidemias. El cido nicotnico y la nicotinamida se administran para prevenir y tratar el dficit de cido nicotnico (pelagra). En general, prefiere la nicotinamida, porque no produce vasodilatacin. La hidroxicobalamina es la forma de vitamina B12 utilizada en el tratamiento del dficit de vitamina B12 por dficit de la dieta o malabsorcin (vase la seccin 10.1). El cido flico es esencial para la sntesis de ADN y algunas protenas. El dficit de cido flico o vitamina B12 se asocia a anemia megaloblstica. El cido flico no se recomienda en una anemia megaloblstica no diagnosticada, excepto si se administra vitamina B12 de manera concomitante, porque podra precipitar una neuropata (vase la seccin 10.1). El aporte suplementario con 400 microgramos al da de cido flico est recomendado en mujeres en edad frtil a fin de reducir el riesgo de defectos del tubo neural graves en su descendencia (vase la seccin 10.1). El cido ascrbico (vitamina C) est indicada en la prevencin y el tratamiento del escorbuto. No se ha demostrado que el cido ascrbico sea eficaz en el tratamiento del resfriado comn. El trmino vitamina D cubre una variedad de compuestos como ergocalciferol (vitamina D2) y colecalciferol (vitamina D3). Ambos compuestos son equipotentes y pueden administrarse para prevenir y tratar el raquitismo. El dficit simple de vitamina D se produce cuando hay un aporte por la dieta insuficiente o no se produce suficiente colecalciferol (vitamina D3) en la piel a partir del precursor 7-deshidrocolesterol en respuesta a la luz ultravioleta. Los nios de piel oscura deben seguir la profilaxis con vitamina D hasta los 24 meses, debido a su incapacidad para producir suficiente vitamina D3 en su piel. La piel oscura con un elevado contenido de melanina debe estar expuesta a la luz del da durante ms tiempo que la piel clara para obtener la misma sntesis de vitamina D3. La vitamina D tambin se administra en estados carenciales causados por malabsorcin intestinal o enfermedad heptica crnica, y en la hipocalcemia del hipoparatiroidismo. La vitamina K es necesaria para la produccin de los factores de la coagulacin (vase la seccin 10.2). cido ascrbico
Vitamina C
407
Comprimidos, cido ascrbico 50 mg
Indicaciones: prevencin y tratamiento del escorbuto Posologa: Profilaxis del escorbuto, por va oral, ADULTOS y NIOS 25-75 mg al da Tratamiento del escorbuto, por va oral, ADULTOS y NIOS no menos de 250 mg al da distribuidos en varias tomas Efectos adversos: se han descrito alteraciones gastrointestinales con dosis altas Ergocalciferol
Vitamina D2 El ergocalciferol es un compuesto de la vitamina D representativo. Hay varios compuestos de vitamina D alternativos Comprimidos, ergocalciferol 1,25 mg (50.000 unidades) Cpsulas, ergocalciferol 1,25 mg (50.000 unidades) Solucin oral, ergocalciferol 250 microgramos/ml (10.000 unidades/ml) NOTA. Si no se dispone de comprimido de vitamina D sola para el tratamiento del dficit simple, pueden utilizarse comprimidos de calcio y ergocalciferol, aunque el calcio es innecesario Comprimidos, ergocalciferol 10 microgramos (400 unidades), lactato clcico 300 mg, fosfato clcico 150 mg
Indicaciones: prevencin del dficit de vitamina D; dficit de vitamina D secundario a malabsorcin o enfermedad heptica crnica; hipocalcemia del hipoparatiroidismo Contraindicaciones: hipercalcemia; calcificacin metastsica Precauciones: hay que asegurar una dosis correcta en lactantes; vigilancia del calcio plasmtico a intervalos semanales en pacientes que reciben dosis elevadas o que presentan alteracin renal; nusea y vmitospueden indicar sobredosis e hipercalcemia; gestacin y lactancia (Apndices 2 y 3); interacciones: Apndice 1 Posologa: Prevencin del dficit de vitamina D, por va oral, ADULTOS y NIOS 10 microgramos (400 unidades al da) Tratamiento del dficit de vitamina D, por va oral, ADULTOS 1,25 mg (50.000 unidades) al da durante un perodo limitado; NIOS 75-125 microgramos (3.000-5.000 unidades) al da Hipocalcemia asociada al hipoparatiroidismo, por va oral, ADULTOS 2,5 mg (100.000 unidades) al da; NIOS hasta 1,5 mg (60.000 unidades) al da Efectos adversos: los sntomas de sobredosis como anorexia, lasitud, nusea y vmitos, diarrea, prdida de peso, poliuria, sudoracin, cefalea, sed, vrtigo, y concentraciones elevadas de calcio y fosfato en plasma y orina; se puede producir calcificacin tisular si la dosis de 1,25 se sigue durante varios meses Nicotinamida
La nicotinamida es una sustancia de la vitamina B representativa. Hay varios compuestos alternativos Comprimidos, nicotinamida 50 mg
Indicaciones: tratamiento de la pelagra Formulario Modelo de la OMS 2004
408 Posologa: Tratamiento de la pelagra, por va oral, ADULTOS hasta 500 mg al da distribuidos en varias tomas Piridoxina, clorhidrato
Vitamina B6 Comprimidos, clorhidrato de piridoxina 25 mg
Indicaciones: tratamiento del dficit de piridoxina por trastornos metablicos; neuropata por isoniacida; anemia sideroblstica Precauciones: interacciones: Apndice 1 Posologa: Estados carenciales, por va oral, ADULTOS 25-50 mg hasta 3 veces al da Neuropata por isoniacida, profilaxis, por va oral, ADULTOS 10 mg al da Neuropata por isoniacida, tratamiento, por va oral, ADULTOS 50 mg 3 veces al da Anemia sideroblstica, por va oral, ADULTOS 100-400 mg al da distribuidos en varias tomas Efectos adversos: generalmente bien tolerada, pero la administracin crnica de dosis elevadas puede producir neuropatas perifricas Retinol
Vitamina A Grageas, retinol (como palmitato) 10.000 unidades Cpsulas, retinol (como palmitato) 200.000 unidades Solucin oral (oleosa), retinol (como palmitato) 100.000 unidades/ml Inyeccin hidrosoluble (Solucin para inyeccin), retinol (como palmitato) 50.000 unidades/ml, ampolla 2 ml
Indicaciones: prevencin y tratamiento del dficit de vitamina A; prevencin de las complicaciones del sarampin Precauciones: gestacin (teratognico; vanse las notas anteriores y el Apndice 2); lactancia (Apndice 3) Posologa: Prevencin del dficit de vitamina A (programas de distribucin universal o especficos), por va oral, LACTANTES menores de 6 meses, 50.000 unidades, 6-12 meses, 100.000 unidades cada 4-6 meses, preferentemente en la vacunacin del sarampin; NIOS mayores de 1 ao (preescolares), 200.000 unidades cada 4-6 meses; ADULTOS, 200.000 unidades cada 6 meses; ADULTOS mujeres gestantes, mximo 10.000 unidades al da o bien mximo 25.000 unidades cada semana; ADULTOS madres, 200.000 unidades durante el parto o en 6 semanas Tratamiento de la xeroftalma, por va oral, LACTANTES menores de 6 meses, 50.000 unidades en el momento del diagnstico, repetidas al da siguiente y despus a las 2 semanas; 6-12 meses, 100.000 unidades en el momento del diagnstico, repetidas al da siguiente y despus a las 2 semanas; NIOS mayores de 1 ao y ADULTOS (excepto mujer en edad frtil) 200.000 unidades en el momento del diagnstico, repetidas al da siguiente y despus a las 2 semanas; ADULTOS (mujer en edad frtil, vanse las notas anteriores), signos graves de xeroftalma, como para los otros adultos; casos menos graves (por ejemplo, ceguera nocturna), Formulario Modelo de la OMS 2004
409 5.000-10.000 unidades al da durante 4 semanas como mnimo o bien hasta 25.000 unidades a la semana
NOTA. Los preparados de vitamina A orales son preferibles para la prevencin y el tratamiento del dficit de vitamina A. Sin embargo, en situaciones en las que los pacientes presentan vmitos o anorexia grave, o sufren malabsorcin, se puede administrar un preparado inyectable hidrosoluble por va intramuscular
Efectos adversos: a las dosis recomendadas, los efectos adversos no son graves ni irreversibles; ingestiones elevadas pueden causar defectos congnitos; aumento transitorio de la presin intracraneal en adultos o fontanela tensa o abombada en lactantes (con dosis altas); una sobredosis masiva puede producir piel spera, pelo seco, hepatomegalia, velocidad de sedimentacin globular elevada, aumento del calcio srico y elevacin de las fosfatasas alcalinas Riboflavina
Vitamina B2 Comprimidos, riboflavina 5 mg
Indicaciones: dficit de vitamina B2 Posologa: Tratamiento del dficit de vitamina B2, por va oral, ADULTOS y NIOS hasta 30 mg al da en varias tomas Profilaxis del dficit de vitamina B2, por va oral, ADULTOS y NIOS 12 mg al da Tiamina, clorhidrato
Vitamina B1 Comprimidos, clorhidrato de tiamina 50 mg
Indicaciones: prevencin y tratamiento del dficit de vitamina B1 Precauciones: administracin parenteral (vanse las notas anteriores); lactancia (Apndice 3) Posologa: Dficit crnico leve de tiamina, por va oral, ADULTOS 10-25 mg al da
27.2 Minerales
Gluconato clcico. Los suplementos de calcio habitualmente slo son necesarios cuando la ingesta de calcio por la dieta es deficiente. Las necesidades dietticas varan con la edad y son relativamente mayores en la infancia, la gestacin y la lactancia a causa de una mayor demanda, y en la edad avanzada, por alteracin de la absorcin. En la osteoporosis, una ingesta de calcio del doble de la cantidad diaria recomendada retrasa la prdida sea. En la tetania hipocalcmica, se recomienda administrar el gluconato clcico por va parenteral, pero hay que vigilar el calcio plasmtico. El gluconato clcico tambin se utiliza en la reanimacin cardaca. El yodo es uno de los oligoelementos esenciales del cuerpo. La ingesta recomendada de yodo es de 150 microgramos al da (200 microgramos al da en mujeres gestantes y que lactan); en nios la ingesta recomendada de yodo es de 50 microgramos al da en lactantes menores de 1 ao, 90 Formulario Modelo de la OMS 2004
410 microgramos al da en nios de 2-6 aos, y 120 microgramos al da en nios de 7-12 aos. Su dficit provoca bocio endmico y produce cretinismo endmico (caracterizado por sordomudez, dficit intelectual, espasticidad y a veces hipotiroidismo), alteracin de la funcin mental en nios y adultos, y un aumento de la incidencia de nacidos muertos y mortalidad perinatal y del lactante. El yodo y los yoduros pueden inhibir la funcin tiroidea neonatal y en general los compuestos de yodo deben evitarse en la gestacin. Donde es esencial prevenir el bocio neonatal y el cretinismo, el yodo no se debe negar en mujeres gestantes. La prevencin del dficit de yodo depende en gran parte de la yodacin de la sal con yoduro potsico o yodato potsico, y a travs de la diversificacin en la dieta. En reas donde los trastornos por dficit de yodo son moderados o graves, un aceite yodado administrado antes o en cualquier momento de la gestacin se ha mostrado eficaz. Fluoruro sdico. La disponibilidad adecuada de fluoruro confiere una gran resistencia a la caries dental. Actualmente, se considera que la accin tpica del fluoruro sobre el esmalte y la placa es ms importante que el efecto sistmico. Cuando el contenido de fluoruro natural en el agua potable es significativamente menor de 1 mg por litro, la fluoracin artificial es el mtodo ms econmico de aumentar la ingesta de fluoruro. La administracin diaria de comprimidos o gotas de fluoruro es una alternativa adecuada, pero no se deben prescribir suplementos de fluoruro sistmico sin consultar el contenido de fluoruro de las reservas de agua local; no se recomiendan cuando el agua contiene ms de 700 microgramos por litro. Adems, los lactantes no necesitan recibir suplementos de fluoruro hasta los 6 meses de edad. Los dentfricos que incorporan fluoruro sdico son una fuente de fluoruro adecuada. Las personas con tendencia especial a la caries o con enfermedades pueden recibir proteccin adicional con el uso de enjuagues fluorados o con la aplicacin de un gel fluorado. Los enjuagues se pueden realizar a diario o cada semana; el uso diario de un enjuague menos concentrado es ms eficaz que el uso semanal de uno ms concentrado. Los geles muy potentes se deben aplicar de manera regular con supervisin de un profesional; hay que tener especial precaucin para prevenir que el nio trague en exceso. Para el uso de preparados de hierro en el tratamiento de la anemia, vase la seccin 10.1. Calcio, gluconato
El gluconato clcico es un frmaco complementario Inyeccin (Solucin para inyeccin), gluconato clcico (monohidrato) 100 mg (Ca++ 220 micromol)/ml, ampolla 10 ml
Indicaciones: tetania hipocalcmica Contraindicaciones: situaciones asociadas a la hipercalcemia y la hipercalciuria (por ejemplo, algunas formas de enfermedad maligna) Precauciones: vigilancia de la concentracin plasmtica de calcio; interacciones: Apndice 1 Posologa: Tetania hipocalcmica, por inyeccin intravenosa lenta, ADULTOS 1 g (2,2 mmol) seguido por infusin intravenosa continua de unos 4 g (8,8 Formulario Modelo de la OMS 2004
411 mmol) al da
Efectos adversos: alteraciones gastrointestinales leves; bradicardia, arritmia; irritacin en el punto de inyeccin Fluoruro sdico
El fluoruro sdico es un fluoruro representativo. Hay varios fluoruros alternativos Colutorio, fluoruro sdico al 0,05%, 0,2%
NOTA. Las pastas de dientes fluoradas tambin son una fluente adecuada de fluoruro para la profilaxis de la caries dental
Indicaciones: prevencin de la caries dental Contraindicaciones: no en reas donde el agua potable est fluorada o donde el contenido de flor es de por s alto Posologa: Prevencin de la caries dental, como enjuague bucal, NIOS mayores de 6 aos, 10 ml de solucin al 0,05% al da o bien 10 ml de solucin al 0,2% cada semana
Efectos adversos: a dosis recomendadas la toxicidad es rara; motas blancas ocasionales en los dientes a las dosis recomendadas; raramente decoloracin amarillenta-marronosa si se superan las dosis recomendadas Yodo
Inyeccin oleosa (Solucin para inyeccin), yodo (como aceite yodado) 480 mg/ml, ampolla 0,5 ml, ampolla 1 ml NOTA. El aceite yodado tambin se puede administrar por va oral
Indicaciones: prevencin y tratamiento del dficit de yodo Contraindicaciones: lactancia (Apndice 3) Precauciones: mayor de 45 aos o con bocio nodular (especialmente susceptibles al hipertiroidismo cuando se administran suplementos de yodoel aceite yodado puede no ser adecuado); puede interferir con las pruebas de funcin tiroidea; gestacin (vanse las notas anteriores y el Apndice 2) Posologa: Dficit de yodo moderado o grave endmico, por inyeccin intramuscular, ADULTOS mujeres en edad frtil, incluido cualquier momento de la gestacin,480 mg una vez al ao; por va oral, ADULTOS durante la gestacin y un ao posparto, 300-480 mg una vez al ao o bien 100-300 mg cada 6 meses; mujeres en edad frtil, 400-960 mg una vez al ao o bien 200-480 mg cada 6 meses Dficit de yodo, por inyeccin intramuscular, LACTANTES hasta 1 ao, 190 mg; NIOS y ADULTOS 380 mg (edad mayor de 45 aos o con bocio nodular, 76 mg pero vase tambin Precauciones) (confiere hasta 3 aos de proteccin) Dficit de yodo, por va oral, ADULTOS (excepto durante la gestacin) y NIOS mayores de 6 aos, 400 mg una vez al ao; ADULTOS durante la gestacin, una sola dosis de 200 mg; LACTANTES menores de 1 ao, una sola dosis de 100 mg; NIOS 1-5 aos, 200 mg una vez al ao Efectos adversos: reacciones de hipersensibilidad; bocio e hipotiroidismo; hipertiroidismo
Apndice 1: Interacciones
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La administracin simultnea de dos o ms frmacos puede producir que interaccionen entre s. La interaccin puede resultar en la potenciacin o el antagonismo de un frmaco por otro, o en ocasiones algn otro efecto. Las interacciones farmacolgicas pueden ser farmacodinmicas o farmacocinticas. Las interacciones farmacodinmicas se producen entre frmacos que tienen efectos farmacolgicos o adversos similares o antagnicos. Habitualmente, son previsibles si se conoce la farmacologa de los frmacos que interaccionan y una interaccin con un frmaco determinado puede ocurrir con otro relacionado. Las interacciones farmacodinmicas pueden ser debidas a
competencia por los receptores frmacos que actan sobre el mismo sistema fisiolgico
Las interacciones farmacodinmicas se producen en cierto grado en la mayora de pacientes que reciben los frmacos susceptibles de interaccin. Las interacciones farmacocinticas se producen cuando un frmaco aumenta o reduce la cantidad de otro frmaco libre para producir su accin farmacolgica. Se trata de interacciones difciles de prever y no se puede asumir que una interaccin que se produce con un frmaco se produzca tambin con un frmaco relacionado, a menos que sus propiedades farmacocinticas sean similares. Las interacciones farmacocinticas pueden ser debidas a
interferencia con la absorcin cambios en la unin a protenas modificaciones de la metabolizacin de los frmacos interferencia con la excrecin renal
Muchas interacciones farmacocinticas afectan slo a una pequea proporcin de pacientes tratados con la combinacin de frmacos. Muchas interacciones farmacolgicas no tienen consecuencias graves, y muchas de las que son potencialmente peligrosas se presentan slo en una pequea proporcin de pacientes. Una interaccin conocida no necesariamente ocurrir con el mismo grado en todos los pacientes. Los frmacos con un margen teraputico estrecho (como la fenitona) y los frmacos que requieren un ajuste estricto de la dosis (como anticoagulantes, antihipertensivos o antidiabticos) son los implicados con mayor frecuencia. Los pacientes con mayor riesgo de interacciones farmacolgicas son los de edad avanzada y los que presentan insuficiencia renal o heptica. En la tabla siguiente el smbolo * indica una interaccin potencialmente peligrosa y la administracin simultnea de los frmacos implicados debera evitarse, o slo administrarse con precaucin y una vigilancia adecuada. Las interacciones que no se acompaan del smbolo no suelen tener consecuencias graves.
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Acetazolamida cido acetilsaliclico: reduce la excrecin de acetazolamida (riesgo de toxicidad) Alcohol: potencia el efecto hipotensor Amitriptilina: aumenta el riesgo de hipotensin postural Atenolol: potencia el efecto hipotensor *Carbamacepina: aumenta el riesgo de hiponatremia; la acetazolamida aumenta la concentracin plasmtica de carbamacepina Clorpromacina: potencia el efecto hipotensor Cisplatino: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad Clomipramina: aumenta el riesgo de hipotensin postural Clonacepam: potencia el efecto hipotensor Contraceptivos orales: antagonizan el efecto diurtico Dexametasona: aumenta el riesgo de hipopotasemia; antagoniza el efecto diurtico Diacepam: potencia el efecto hipotensor *Digoxina: aumento de la toxicidad cardaca de la digoxina en caso de hipopotasemia Dinitrato de isosorbida: potencia el efecto hipotensor Enalapril: potencia el efecto hipotensor (puede ser grave) ter, anestsico: potencia el efecto hipotensor Fenitona: aumenta el riesgo de osteomalacia Flufenacina: potencia el efecto hipotensor Furosemida: aumenta el riesgo de hipopotasemia Halotano: potencia el efecto hipotensor Hidralacina: potencia el efecto hipotensor Hidroclorotiacida: aumenta el riesgo de hipopotasemia Hidrocortisona: aumenta el riesgo de hipopotasemia; antagoniza el efecto diurtico Ibuprofeno: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad del ibuprofeno; antagoniza el efecto diurtico Ketamina: potencia el efecto hipotensor Levodopa: potencia el efecto hipotensor *Lidocana: la hipopotasemia antagoniza la accin de la lidocana *Litio: aumenta la excrecin de litio Metildopa: potencia el efecto hipotensor Nifedipina: potencia el efecto hipotensor Nitroprusiato sdico: potencia el efecto hipotensor xido nitroso: potencia el efecto hipotensor Prednisolona: aumenta el riesgo de hipopotasemia; antagoniza el efecto diurtico Propranolol: potencia el efecto hipotensor Quinidina: en caso de hipopotasemia aumenta la toxicidad cardaca de la quinidina; la acetazolamida reduce la excrecin de quinidina (ocasionalmente, aumenta la concentracin plasmtica) Salbutamol: dosis altas de salbutamol aumentan el riesgo de hipopotasemia Teofilina: aumenta el riesgo de hipopotasemia Tiopental: potencia el efecto hipotensor Timolol: potencia el efecto hipotensor Trinitrato de glicerol: potencia el efecto hipotensor Verapamilo: potencia el efecto hipotensor cido acetilsaliclico Acetazolamida: reduce la excrecin de acetazolamida (riesgo de toxicidad)
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cido valproico: potencia el efecto del cido valproico Anticidos (Hidrxido de aluminio; Hidrxido de magnesio): aumento de la excrecin de cido acetilsaliclico en medio alcalino Dexametasona: aumenta el riesgo de lcera y hemorragia gastrointestinal gastroduodenal; la dexametasona reduce la concentracin plasmtica de salicilato Enalapril: antagoniza el efecto hipotensor; aumenta el riesgo de dterioro de la funcin renal Espironolactona: antagoniza el efecto diurtico Fenitona: potencia el efecto de la fenitona *Heparina: potencia el efecto anticoagulante Hidrocortisona: aumenta el riesgo de lcera y hemorragia gastrointestinal gastroduodenal; la hidrocortisona reduce la concentracin plasmtica de salicilatos *Ibuprofeno: evtese la administracin simultnea (aumenta los efectos adversos, incluida la lesin gastrointestinal); puede reducir el efecto antiagregante del cido acetilsaliclico Metoclopramida: potencia los efectos del cido acetilsaliclico (aumenta la tasa de absorcin) *Metotrexato: reduce la excrecin de metotrexato (aumenta la toxicidad) Prednisolona: aumenta el riesgo de lcera y hemorragia gastrointestinal gastroduodenal; la prednisolona reduce la concentracin plasmtica de salicilatos *Warfarina: aumenta el riesgo de hemorragia debido a su efecto antiplaquetario cido Flico y cido folnico Fenobarbital: puede disminuir la concentracin plasmtica de fenobarbital Fenitona: puede disminuir la concentracin plasmtica de fenitona cido nalidxico *Artemeter + Lumefantrina: el fabricante de artemeter y lumefantrina advierte que se evite su administracin concomitante *Ciclosporina: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad *Ibuprofeno: puede aumentar el riesgo de convulsiones *Teofilina: puede aumentar el riesgo de convulsiones *Warfarina: potencia el efecto anticoagulante cido valproico cido acetilsaliclico: potencia el efecto del cido valproico *Amitriptilina: antagonismo (reduce el umbral convulsivo) *Carbamacepina: puede potenciar la toxicidad sin un aumento del efecto antiepilptico; a menudo disminuye la concentracin plasmtica de cido valproico; con frecuencia aumenta la concentracin plasmtica del metabolito activo de la carbamacepina *Clomipramina: antagonismo (disminuye el umbral convulsivo) *Cloroquina: ocasionalmente reduce el umbral convulsivo *Clorpromacina: antagoniza el efecto anticonvulsivo (disminuye el umbral convulsivo) Eritromicina: puede inhibir la metabolizacin del cido valproico (aumenta la concentracin plasmtica) *Etosuximida: puede potenciarse su toxicidad sin que aumente el efecto antiepilptico; a veces aumenta la concentracin plasmtica de etosuximida *Fenitona: puede potenciarse su toxicidad sin que aumente el efecto antiepilptico; la concentracin plasmtica de cido valproico a menudo disminuye; la concentracin de fenitona aumenta a menudo, aunque tambin puede disminuir
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*Fenobarbital: puede potenciarse su toxicidad sin que aumente el efecto antiepilptico; la concentracin plasmtica de cido valproico a menudo disminuye; la concentracin de fenobarbital aumenta con frecuencia *Flufenacina: antagoniza el efecto anticonvulsivante (disminuye el umbral convulsivo) *Haloperidol: antagoniza el efecto anticonvulsivante (disminuye el umbral convulsivo) *Mefloquina: antagoniza el efecto anticonvulsivante Warfarina: puede potenciar el efecto anticoagulante Zidovudina: puede aumentar la concentracin plasmtica de zidovudina (riesgo de toxicidad) Albendazol Dexametasona: puede aumentar la concentracin plasmtica de albendazol Prazicuantel: aumenta la concentracin plasmtica del metabolito activo de albendazol Alcohol Acetazolamida: potencia el efecto hipotensor Amilorida: potencia el efecto hipotensor *Amitriptilina: potencia el efecto sedante Atenolol: potencia el efecto hipotensor Carbamacepina: posiblemente potencia los efectos adversos sobre el SNC de la carbamacepina Clonacepam: potencia el efecto sedante Clorfenamina: potencia el efecto sedante *Clomipramina: potencia el efecto sedante Clorpromacina: potencia el efecto sedante Codena: potencia el efecto hipotensor y sedante Diacepam: potencia el efecto sedante Dinitrato de isosorbida: potencia el efecto hipotensor Enalapril: potencia el efecto hipotensor Espironolactona: potencia el efecto hipotensor Fenitona: las concentraciones plasmticas de fenitona se reducen con un consumo importante y regular de alcohol Fenobarbital: potencia el efecto sedante Flufenacina: potencia el efecto sedante Furosemida: potencia el efecto hipotensor Glibenclamida: potencia el efecto hipoglucemiante Haloperidol: potencia el efecto sedante Hidralacina: potencia el efecto hipotensor Hidroclorotiacida: potencia el efecto hipotensor Insulina: potencia el efecto hipotensor Levamisol: reaccin similar a disulfiram Metformina: potencia el efecto hipoglucemiante; aumenta el riesgo de acidosis lctica Metildopa: potencia el efecto hipotensor Metronidazol: reaccin similar a disulfiram Morfina: potencia el efecto hipotensor y sedante Nifedipina: potencia el efecto hipotensor Nitroprusiato sdico: potencia el efecto hipotensor Paracetamol: aumenta el riesgo de lesin heptica con cantidades importantes y regulares de alcohol Procarbacina: reaccin similar a disulfiram Prometacina: potencia el efecto sedante Propranolol: potencia el efecto hipotensor
Timolol: potencia el efecto hipotensor Trinitrato de glicerol: potencia el efecto hipotensor Verapamilo: potencia el efecto hipotensor; aumenta las concentraciones plasmticas de alcohol Warfarina: potencia el efecto anticoagulante con importantes cantidades de alcohol; cambios mayores en el consumo de alcohol pueden afectar la regulacin anticoagulante Alcuronio Carbamacepina: antagoniza el efecto relajante muscular (acelera la recuperacin de un bloqueo neuromuscular) Clindamicina: potencia el efecto relajante muscular *Estreptomicina: potencia el efecto relajante muscular ter, anestsico: potencia los efectos del alcuronio Fenitona: antagoniza el efecto relajante muscular (acelera la recuperacin de un bloqueo neuromuscular) *Gentamicina: potencia el efecto relajante muscular Halotano: potencia los efectos del alcuronio Litio: potencia el efecto relajante muscular Magnesio (parenteral): potencia el efecto relajante muscular Neostigmina: antagoniza el efecto relajante muscular Nifedipina: potencia el efecto relajante muscular Piridostigmina: antagoniza el efecto relajante muscular *Procainamida: potencia el efecto relajante muscular Propranolol: potencia el efecto relajante muscular *Quinidina: potencia el efecto relajante muscular Verapamilo: potencia el efecto relajante muscular Alopurinol Amoxicilina: aumenta el riesgo de erupcin Ampicilina: aumenta el riesgo de erupcin *Azatioprina: aumenta los efectos y la toxicidad de la azatioprina; reduzca las dosis cuando se administra con alopurinol Ciclosporina: posible aumento de las concentraciones plasmticas de ciclosporina (riesgo de nefrotoxicidad) *Mercaptopurina: aumenta los efectos y la toxicidad de la mercaptopurina; reduzca las dosis cuando se administra con alopurinol Teofilina: posible aumento de las concentraciones plasmticas de teofilina Warfarina: posible aumento del efecto anticoagulante Aluminio, hidrxido vase Anticidos Anfotericina B
NOTA. Se recomienda una vigilancia rigurosa en caso de administracin simultnea con frmacos nefrotxicos o citotxicos
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*Ciclosporina: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad *Dexametasona: aumenta el riesgo de hipopotasemia (evtese el uso concomitante excepto en caso de que se necesite la dexametasona para regular las reacciones) *Digoxina: aumenta la toxicidad de la digoxina en caso de hipopotasemia Estreptomicina: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad Flucitosina: disminuye la excrecin renal de flucitosina y aumenta la captacin celular (posible aumento de la toxicidad de flucitosina) Fluconazol: posible antagonismo del efecto de la Anfotericina B Furosemida: aumenta el riesgo de hipopotasemia Gentamicina: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad Hidroclorotiacida: aumenta el riesgo de hipopotasemia
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*Hidrocortisona: aumenta el riesgo de hipopotasemia (evtese el uso concomitante excepto en caso de que se necesite la hidrocortisona para regular las reacciones) *Prednisolona: aumenta el riesgo de hipopotasemia (evtese el uso concomitante excepto en caso de que se necesite la prednisolona para regular las reacciones) Amilorida Alcohol: potencia el efecto hipotensor Amitriptilina: aumenta el riesgo de hipotensin postural *Artemeter+Lumefantrina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares si se producen trastornos electrolticos Atenolol: potencia el efecto hipotensor Carbamacepina: aumenta el riesgo de hiponatremia *Ciclosporina: aumenta el riesgo de hiperpotasemia Cisplatino: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad Clomipramina: aumenta el riesgo de hipotensin postural Clonacepam: potencia el efecto hipotensor Clorpromacina: potencia el efecto hipotensor Contraceptivos orales: antagonizan el efecto diurtico Dexametasona: antagoniza el efecto diurtico Diazepam: potencia el efecto hipotensor Dinitrato de isosorbida: potencia el efecto hipotensor Enalapril: potencia el efecto hipotensor (puede ser grave); riesgo de hiperpotasemia grave ter, anestsico: potencia el efecto hipotensor Flufenacina: potencia el efecto hipotensor Halotano: potencia el efecto hipotensor Hidralacina: potencia el efecto hipotensor Hidrocortisona: antagoniza el efecto diurtico Ibuprofeno: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad de ibuprofeno; antagoniza el efecto diurtico; posible aumento del riesgo de hiperpotasemia Ketamina: potencia el efecto hipotensor Levodopa: potencia el efecto hipotensor *Litio: reduce la excrecin de litio (aumenta las concentraciones plasmticas de litio y el riesgo de toxicidad) Metildopa: potencia el efecto hipotensor Nifedipina: potencia el efecto hipotensor Nitroprusiato sdico: potencia el efecto hipotensor xido nitroso: potencia el efecto hipotensor Prednisolona: antagoniza el efecto diurtico Propranolol: potencia el efecto hipotensor *Sales de potasio: riesgo de hiperpotasemia Timolol: potencia el efecto hipotensor Tiopental: potencia el efecto hipotensor Trinitrato de glicerol: potencia el efecto hipotensor Verapamilo: potencia el efecto hipotensor Aminofilina vase Teofilina Amitriptilina Acetazolamida: aumenta el riesgo de hipotensin postural *cido valproico: antagonismo (reduce el umbral convulsivo) *Alcohol: potencia el efecto sedante Amilorida: aumenta el riesgo de hipotensin postural
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*Artemeter + Lumefantrina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares ( el fabricante de artemeter y lumefantrina advierte que se evite su uso concomitante) Atropina: aumenta los efectos adversos antimuscarnicos Biperideno: aumenta los efectos adversos antimuscarnicos *Carbamacepina: antagonismo (reduce el umbral convulsivo); probablemente acelera la metabolizacin de la amitriptilina (reduce la concentracin plasmtica y el efecto antidepresivo) Clorfenamina: aumenta los efectos antimuscarnicos y sedantes *Clorpromacina: aumenta los efectos adversos antimuscarnicos; aumenta las concentraciones plasmticas de amitriptilina; posible aumento del riesgo de arritmias ventriculares Clonacepam: potencia el efecto sedante Codena: posible aumento de la sedacin Contraceptivos orales: antagonizan el efecto antidepresivo, pero los efectos adversos se deben a un aumento de la concentracin plasmtica de amitriptilina Diazepam: potencia el efecto sedante *Epinefrina: hipertensin y arritmias (pero los anestsicos locales con epinefrina parecen ser seguros) Dinitrato de isosorbida: potencia el efecto hipotensor; reduce el efecto de Trinitrato de glicerol sublingual (debido a sequedad de boca) Espironolactona: aumenta el riesgo de hipotensin postural ter, anestsico: aumenta el riesgo de arritmias e hipotensin *Etosuximida: antagonismo (reduce el umbral convulsivo) Fenitona: antagonismo (reduce el umbral convulsivo); posiblemente reduce la concentracin plasmtica de amitriptilina *Fenobarbital: antagoniza el efecto anticonvulsivante (reduce el umbral convulsivo); posiblemente acelera la metabolizacin de la amitriptilina (reduce la concentracin plasmtica) Flufenacina: aumenta los efectos adversos antimuscarnicos; aumenta la concentracin plasmtica de amitriptilina; posible aumento del riesgo de arritmias ventriculares Furosemida: aumenta el riesgo de hipotensin postural *Haloperidol: aumenta la concentracin plasmtica de amitriptilina; posible aumento del riesgo de arritmias ventriculares Halotano: aumenta el riesgo de arritmias e hipotensin Hidralacina: potencia el efecto hipotensor Hidroclorotiacida: aumenta el riesgo de hipotensin postural Ketamina: aumenta el riesgo de arritmias e hipotensin Metildopa: potencia el efecto hipotensor Morfina: posible aumento de la sedacin Nitroprusiato sdico: potencia el efecto hipotensor xido nitroso: aumenta el riesgo de arritmias e hipotensin Procainamida: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares Prometacina: aumenta los efectos adversos antimuscarnicos y sedantes *Quinidina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares Rifampicina: posiblemente reduce la concentracin plasmtica de amitriptilina (reduce el efecto antidepresivo) Ritonavir: el ritonavir puede aumentar la concentracin plasmtica Tiopental: aumenta el riesgo de arritmias e hipotensin Trinitrato de glicerol: potencia el efecto hipotensor; reduce el efecto del trinitrato de glicerol sublingual (debido a sequedad de boca) Verapamilo: posiblemente aumenta la concentracin plasmtica de amitriptilina Amodiaquina:
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Clorpromacina: aumenta la concentracin plasmtica de clorpromacina (considrese una disminucin de la dosis) Amoxicilina: Alopurinol: aumenta el riesgo de erupcin Contraceptivos orales: puede reducir el efecto contraceptivo de preparados que contienen estrgenos Metotrexato: reduce la excrecin de metotrexato (aumenta el riesgo de toxicidad) Warfarina: los resultados de los estudios no han mostrado que exista interaccin, pero la experiencia clnica indica que la amoxicilina puede alterar los valores de INR Amoxicilina + cido clavulnico vase Amoxicilina Ampicilina Alopurinol: aumenta el riesgo de erupcin cutnea *Contraceptivos orales: posibilidad de reducir el efecto contraceptivo de los preparados con estrgenos Metotrexato: se reduce la excrecin de metotrexato (aumenta el riesgo de toxicidad) Warfarina: los resultados de los estudios no han mostrado que exista interaccin, pero la experiencia clnica indica que la amoxicilina puede alterar los valores de INR Anticidos (Aluminio, hidrxido; Magnesio, hidrxido) NOTA. Es preferible evitar la administracin de anticidos con otros frmacos porque pueden alterar su absorcin cido acetilsaliclico: la excrecin de cido acetilsaliclico aumenta en orina alcalina Azitromicina: se reduce la absorcin de azitromicina Ciprofloxacino: se reduce la absorcin de ciprofloxacino Cloroquina: se reduce la absorcin de cloroquina Clorpromacina: se reduce la absorcin de clorpromacina Digoxina: se reduce la absorcin de digoxina Doxiciclina: se reduce la absorcin de doxiciclina Enalapril: se reduce la absorcin de enalapril Fenitona: se reduce la absorcin de fenitona Isoniacida: se reduce la absorcin de isoniacida Ofloxacino: se reduce la absorcin de ofloxacino Penicilamina: se reduce la absorcin de penicilamina Quinidina: se reduce la excrecin en una orina alcalina (aumento ocasional de las concentraciones plasmticas de quinidina) Rifampicina: se reduce la absorcin de rifampicina Artemeter + Lumefantrina *Amilorida: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares si se producen alteraciones electrolticas *Amitriptilina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares (el fabricante de artemeter y lumefantrina advierte que se evite su uso concomitante) Azitromicina: evtese su uso concomitante *Cloroquina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares (el fabricante de artemeter y lumefantrina advierte que se evite su uso concomitante) Ciprofloxacino: el fabricante de artemeter y lumefantrina advierte que se evite su uso concomitante Clomipramina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares (el fabricante de artemeter y lumefantrina advierte que se evite su uso concomitante) Clorpromacina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares (el fabricante de artemeter y lumefantrina advierte que se evite su uso concomitante)
Eritromicina: el fabricante de artemeter y lumefantrina advierte que se evite su uso concomitante Espironolactona: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares si se producen alteraciones electrolticas Fluconazol: el fabricante de artemeter y lumefantrina advierte que se evite su uso concomitante Flufenacina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares (el fabricante de artemeter y lumefantrina advierte que se evite su uso concomitante) Furosemida: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares si se producen alteraciones electrolticas Hidroclorotiacida: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares si se producen alteraciones electrolticas Jugo de pomelo: puede inhibir la metabolizacin de artemeter y lumefantrina (evtese su uso concomitante) Mefloquina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares (el fabricante de artemeter y lumefantrina advierte que se evite su uso concomitante) Ofloxacino: el fabricante de artemeter y lumefantrina advierte que se evite su uso concomitante Pirimetamina: el fabricante de artemeter y lumefantrina advierte que se evite su uso concomitante Procainamida: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares (el fabricante de artemeter y lumefantrina advierte que se evite su uso concomitante) Quinidina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares (el fabricante de artemeter y lumefantrina advierte que se evite su uso concomitante) Quinina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares (el fabricante de artemeter y lumefantrina advierte que se evite su uso concomitante) Sulfadoxina + pirimetamina: el fabricante de artemeter y lumefantrina advierte que se evite su uso concomitante Asparaginasa Vacunas vivas: evtese el uso de vacunas vivas con asparaginasa (dterioro de la respuesta inmunolgica) Atenolol Acetazolamida: potencia el efecto hipotensor Alcohol: potencia el efecto hipotensor Amilorida: potencia el efecto hipotensor Clonacepam: potencia el efecto hipotensor Clorpromacina: potencia el efecto hipotensor Contraceptivos orales: potencia el efecto hipotensor Dexametasona: antagoniza el efecto hipotensor Diacepam: potencia el efecto hipotensor Digoxina: aumento del bloqueo AV y bradicardia Dinitrato de isosorbida: potencia el efecto hipotensor Enalapril: potencia el efecto hipotensor *Epinefrina: hipertensin grave Ergotamina: aumenta la vasoconstriccin perifrica Espironolactona: potencia el efecto hipotensor ter, anestsico: potencia el efecto hipotensor Flufenacina: potencia el efecto hipotensor Furosemida: potencia el efecto hipotensor Glibenclamida: puede enmascarar signos de hipoglucemia como temblor Halotano: potencia el efecto hipotensor Hidralacina: potencia el efecto hipotensor Hidroclorotiacida: potencia el efecto hipotensor Hidrocortisona: antagoniza el efecto hipotensor
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Ibuprofeno: antagoniza el efecto hipotensor Insulinas: potencia el efecto hipoglicemiante; puede enmascarar signos de hipoglucemia como temblor Levodopa: potencia el efecto hipotensor *Lidocana: aumenta el riesgo de depresin miocrdica Mefloquina: aumenta el riesgo de bradicardia Metformina: puede enmascarar signos de hipoglucemia como temblor Metildopa: potencia el efecto hipotensor *Nifedipina: ocasionalmente hipotensin grave e insuficiencia cardaca Nitroprusiato sdico: potencia el efecto hipotensor xido nitroso: potencia el efecto hipotensor Prednisolona: antagoniza el efecto hipotensor Procainamida: aumenta el riesgo de depresin miocrdica Ketamina: potencia el efecto hipotensor *Quinidina: aumenta el riesgo de depresin miocrdica Tiopental: potencia el efecto hipotensor Trinitrato de glicerol: potencia el efecto hipotensor *Verapamilo: asistolia, hipotensin grave e insuficiencia cardaca Atropina NOTA: Existen diversos frmacos con efectos antimuscarnicos; el uso concomitante de 2 o ms de estos frmacos puede aumentar el riesgo de efectos adversos como sequedad de boca, retencin urinaria o estreimiento, y tambin puede provocar confusin en pacientes de edad avanzada Amitriptilina: aumento de los efectos adversos antimuscarnicos Clomipramina: aumento de los efectos adversos antimuscarnicos Clorfenamina: aumento de los efectos adversos antimuscarnicos Clorpromacina: aumento de los efectos adversos antimuscarnicos de la clorpromacina (aunque reduce sus concentraciones plasmticas) Dinitrato de isosorbida: posible reduccin del efecto de los nitratos por va sublingual (dificultad para disolverse debajo de la lengua debido a la sequedad de boca) Flufenacina: aumento de los efectos adversos antimuscarnicos de la flufenacina (pero reduce las concentraciones plasmticas) Levodopa: posible reduccin de la absorcin de levodopa Metoclorpramida: antagoniza el efecto de la metoclorpramida sobre la actividad gastrointestinal Neostigmina: antagonismo del efecto Piridostigmina: antagoniza el efecto Prometacina: aumento de los efectos adversos antimuscarnicos Trinitrato de glicerol: posible reduccin del efecto de los nitratos por va sublingual (dificultad para disolverse debajo de la lengua debido a la sequedad de boca) Azatioprina *Alopurinol: potencia los efectos de la azatioprina y aumenta su toxicidad, reduzca la dosis cuando se administra junto con alopurinol Fenitona: reduce la absorcin de fenitona *Rifampicina: el fabricante advierte de casos de interacciones (posible rechazo de trasplantes) *Sulfametoxazol + Trimetoprim: aumenta el riesgo de toxicidad hematolgica Sulfasalacina: puede aumentar el riesgo de leucopenia *Trimetoprim: aumenta el riesgo de toxicidad hematolgica *Vacuna viva: evtese el uso de vacunas vivas con azatioprina (alteracin de la respuesta inmunolgica) *Warfarina: posible reduccin del efecto anticoagulante Azitromicina Anticidos: reducen la absorcin de azitromicina
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*Artemeter + Lumefantrina: evtese su uso concomitante *Ciclosporina: pueden aumentar las concentraciones plasmticas de ciclosporina Digoxina: puede potenciar el efecto de la digoxina *Ergotamina: aumenta el riesgo de ergotismoevtese su uso concomitante Ritonavir: puede aumentar las concentraciones plasmticas de azitromicina *Warfarina: puede potenciar el efecto anticoagulante de la warfarina Bencilpenicilina Metotrexato: se reduce la excrecin de metotrexato (aumenta el riesgo de toxicidad) Bencilpenicilina benzatina vase Bencilpenicilina BCG, vacuna vase Vacunas vivas Biperideno NOTA: Existen diversos frmacos con efectos antimuscarnicos; el uso concomitante de 2 o ms de estos frmacos puede aumentar el riesgo de efectos adversos como sequedad de boca, retencin urinaria o estreimiento, as como confusin en pacientes de edad avanzada Amitriptilina: aumento de los efectos adversos antimuscarnicos Clomipramina: aumento de los efectos adversos antimuscarnicos Clorfenamina: aumento de los efectos adversos antimuscarnicos Clorpromacina: aumento de los efectos adversos antimuscarnicos de la clorpromacina (aunque reduce sus concentraciones plasmticas) Dinitrato de isosorbida: posible reduccin del efecto de los nitratos por va sublingual (dificultad para disolverse debajo de la lengua debido a la sequedad de boca) Flufenacina: aumento de los efectos adversos antimuscarnicos de la flufenacina (pero reduce las concentraciones plasmticas) Levodopa: posible reduccin de la absorcin de levodopa Metoclorpramida: antagoniza el efecto de la metoclorpramida sobre la actividad gastrointestinal Neostigmina: antagonismo del efecto Piridostigmina: antagonismo del efecto Prometacina: aumento de los efectos adversos antimuscarnicos Trinitrato de glicerol: posible reduccin del efecto de los nitratos por va sublingual (dificultad para disolverse debajo de la lengua debido a la sequedad de boca) Bleomicina *Oxgeno: aumenta el riesgo de toxicidad pulmonar Vacunas vivas: evtese la administracin de vacunas vivas con bleomicina (alteracin de la respuesta inmunolgica) Vinblastina: aumenta el riesgo de toxicidad cardaca Bupivacana Lidocana: aumenta el riesgo de depresin miocrdica Procainamida: aumenta el riesgo de depresin miocrdica *Propranolol: aumenta el riesgo de toxicidad de la bupivacana Quinidina: aumenta el riesgo de depresin miocrdica Calcio, folinato vase cido Flico y cido Folnico Calcio, gluconato vase calcio, sales Calcio, sales Digoxina: dosis altas de calcio por va intravenosa pueden precipitar arritmias Hidroclorotiacida: aumenta el riesgo de hipercalcemia Carbamacepina *Acetazolamida: aumenta el riesgo de hiponatremia; la acetazolamida aumenta las concentraciones plasmticas de carbamacepina *cido valproico: puede potenciarse la toxicidad sin un aumento paralelo del efecto antiepilptico; a menudo se reducen las concentraciones plasmticas de cido
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valproico; pueden aumentar las concentraciones plasmticas del metabolito activo de la carbamacepina Alcohol: posible aumento de los efectos adversos sobre el sistema nervioso central de la carbamacepina Alcuronio: antagoniza el efecto relajante muscular (se acelera la recuperacin del bloqueo neuromuscular) Amilorida: aumenta el riesgo de hiponatremia Amitriptilina: antagonismo (reduce el umbral convulsivo); posible aceleracin de la metabolizacin de la amitriptilina (reduccin de las concentraciones plasmticas y del efecto antidepresivo) *Ciclosporina: se acelera la metabolizacin (reduccin de la concentracin plasmtica de ciclosporina ) *Cimetidina: se inhibe la metabolizacin de la carbamacepina (aumenta la concentracin plasmtica de carbamacepina) *Clomipramina: antagonismo (reduce el umbral convulsivo); posible aceleracin de la metabolizacin de la clomipramina (reduccin de las concentraciones plasmticas y del efecto antidepresivo) *Clonacepam: puede aumentar la toxicidad sin un aumento paralelo del efecto antiepilptico; a menudo se reduce la concentracin plasmtica de clonacepam *Cloroquina: ocasionalmente disminuye el umbral convulsivo *Clorpromacina: antagoniza el efecto anticonvulsivante (reduce el umbral convulsivo) *Contraceptivos orales: aceleran la metabolizacin (reduccin del efecto contraceptivo) *Dexametasona: se acelera la metabolizacin de la dexametasona (reduccin del efecto) Doxiciclina: se acelera la metabolizacin de la doxiciclina (reduccin del efecto) Ergocalciferol: posible aumento de las necesidades de ergocalciferol *Eritromicina: aumenta las concentraciones plasmticas de carbamacepina Espironolactona: aumenta el riesgo de hiponatremia *Etosuximida: puede aumentar la toxicidad sin un aumento paralelo del efecto antiepilptico; a veces disminuye la concentracin plasmtica de la etosuximida *Fenitona: puede potenciarse la toxicidad sin un aumento paralelo del efecto antiepilptico; a menudo se reducen las concentraciones plasmticas de fenitona pero pueden aumentar; con frecuencia se reducen las concentraciones plasmticas de carbamacepina *Fenobarbital: puede potenciarse la toxicidad sin un aumento paralelo del efecto antiepilptico; a menudo se reducen las concentraciones plasmticas de carbamacepina *Flufenacina: antagoniza el efecto anticonvulsivante (disminucin del umbral convulsivo) Furosemida: aumenta el riesgo de hiponatremia *Haloperidol: antagoniza el efecto anticonvulsivante (disminucin del umbral convulsivo); aumento de la metabolizacin del haloperidol (se reducen las concentraciones plasmticas) Hidroclorotiacida: aumenta el riesgo de hiponatremia *Hidrocortisona: acelera la metabolizacin de la hidrocortisona (reduccin del efecto) Indinavir: posible reduccin de la concentracin plasmtica de indinavir *Isoniacida: aumenta la concentracin plasmtica de carbamacepina (tambin puede aumentar la hepatotoxicidad de la isoniacida) *Levonorgestrel: se acelera la metabolizacin de levonorgestrel (reduce el efecto contraceptivo) Levotiroxina: se acelera la metabolizacin de la tiroxina (pueden aumentar las necesidades de levotiroxina en el hipotiroidismo)
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Litio: puede producir neurotoxicidad sin aumentar las concentraciones plasmticas de litio Lopinavir: posible disminucin de las concentraciones plasmticas de lopinavir Mebendazol: reduce las concentraciones plasmticas de mebendazol (en caso de infeccin tisular puede ser necesario aumentar la dosis de mebendazol) *Medroxiprogesterona: aumenta la metabolizacin de la medroxiprogesterona (esto no es aplicable al acetato de medroxiprogesterona inyectable en la contracepcin) *Mefloquina: antagoniza el efecto anticonvulsivante Nelfinavir: posible reduccin de la concentracin plasmtica de nelfinavir Nifedipina: probablemente reduce el efecto de la nifedipina *Noretisterona: aumenta la metabolizacin de la noretisterona (se reduce el efecto contraceptivo)esto no es aplicable al enantato de noretisterona inyectable en la contracepcin Prazicuantel: reduccin de las concentraciones plasmticas de prazicuantel *Prednisolona: aumenta la metabolizacin de la prednisolona (reduccin del efecto) *Ritonavir: posible aumento de la concentracin plasmtica inducido por ritonavir Saquinavir: posible reduccin de las concentraciones plasmticas de saquinavir Teofilina: se acelera la metabolizacin de la teofilina (reduccin del efecto) Vecuronio: antagoniza el efecto relajante muscular (se acelera el proceso de recuperacin del bloqueo neuromuscular) *Verapamilo: potencia el efecto de la carbamacepina *Warfarina: se acelera la metabolizacin de la warfarina (reduccin del efecto anticoagulante) Carbonato sdico hidrogenado Litio: aumenta la excrecin; reduce la concentracin plasmtica de litio Ceftazidima Contraceptivos orales: posible reduccin del efecto contraceptivo de los preparados que contienen estrgenos Furosemida: posible aumento de la nefrotoxicidad de la ceftazidima *Warfarina: posible potenciacin del efecto anticoagulante Ceftriaxona Contraceptivos orales: posible reduccin del efecto contraceptivo de los preparados que contienen estrgenos Furosemida: puede aumentar la nefrotoxicidad de la ceftriaxona *Warfarina: posible aumento del efecto anticoagulante Ciclofosfamida Fenitona: reduce la absorcin de fenitona Suxametonio: se potencia el efecto del suxametonio Vacunas vivas: evtese el uso de vacunas vivas con ciclofosfamida (alteracin de la respuesta inmunolgica) Ciclosporina *cido nalidxico: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad Alopurinol: posible aumento de la concentracin plasmtica de ciclosporina (riesgo de nefrotoxicidad) *Anfotericina B: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad *Amilorida: aumenta el riesgo de hiperpotasemia *Azitromicina: puede aumentar la concentracin plasmtica de ciclosporina *Carbamacepina: se acelera la metabolizacin (reduccin de la concentracin plasmtica de ciclosporina) *Cloranfenicol: posible aumento de las concentraciones plasmticas de ciclosporina *Cloroquina: aumenta la concentracin plasmtica de ciclosporina (aumenta el riesgo de toxicidad) *Ciprofloxacino: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad
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*Colchicina: puede aumentar el riesgo de nefrotoxicidad y miotoxicidad (aumenta la concentracin plasmtica de ciclosporina) Contraceptivos orales: aumento de la concentracin plasmtica de ciclosporina Digoxina: reduce el aclaramiento de digoxina (riesgo de toxicidad) *Doxiciclina: puede aumentar la concentracin plasmtica de ciclosporina *Doxorrubicina: aumenta el riesgo de neurotoxicidad Enalapril: aumenta el riesgo de hiperpotasemia *Eritromicina: aumenta la concentracin plasmtica de ciclosporina (inhibicin de la metabolizacin) *Espironolactona: aumenta el riesgo de hiperpotasemia *Estreptomicina: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad *Fenitona: aumenta la metabolizacin (disminucin de la concentracin plasmtica de ciclosporina) *Fenobarbital: aumenta la metabolizacin de la ciclosporina (reduccin del efecto) *Fluconazol: inhibe la metabolizacin de la ciclosporina (aumento de la concentracin plasmtica) *Gentamicina: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad Griseofulvina: puede disminuir la concentracin plasmtica de ciclosporina *Ibuprofeno: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad *Jugo de pomelo: aumenta la concentracin plasmtica de ciclosporina (riesgo de toxicidad) *Levonorgestrel: inhibe la metabolizacin de la ciclosporina (aumenta la concentracin plasmtica de ciclosporina) *Medroxiprogesterona: inhibicin de la metabolizacin de la ciclosporina (aumenta la concentracin plasmtica de ciclosporina) Metoclopramida: aumenta las concentraciones plasmticas de ciclosporina *Metotrexato: aumenta la toxicidad Nelfinavir: puede aumentar las concentraciones plasmticas de ciclosporina Nifedipina: posible aumento de la concentracin plasmtica de nifedipina (aumenta el riesgo de efectos adversos como hiperplasia gingival) *Noretisterona: inhibicin de la metabolizacin de la ciclosporina (aumenta la concentracin plasmtica de ciclosporina) *Ofloxacino: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad *Potasio, sales: aumenta el riesgo de hiperpotasemia Prednisolona: aumenta la concentracin plasmtica de prednisolona *Rifampicina: aumenta la metabolizacin (disminucin de la concentracin plasmtica de ciclosporina) *Ritonavir: el ritonavir puede aumentar la concentracin plasmtica por ritonavir *Sulfadiacina: puede disminuir la concentracin plasmtica de ciclosporina; aumenta el riesgo de nefrotoxicidad *Sulfadoxina + Pirimetamina: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad *Sulfametoxazol + Trimetoprim: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad; el trimetoprim por va intravenosa puede disminuir la concentracin plasmtica de ciclosporina *Trimetoprim: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad; el trimetoprim por va intravenosa puede disminuir la concentracin plasmtica de ciclosporina *Vacunas vivas: evtese el uso de vacunas vivas con ciclosporina (dterioro de la respuesta inmunolgica) Ciprofloxacino Anticidos (Hidrxido de aluminio; Hidrxido de magnesio): disminuye la absorcin de ciprofloxacino Artemeter + Lumefantrina: el fabricante de artemeter y lumefantrina advierte que se evite su uso concomitante *Ciclosporina: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad Fenitona: el ciprofloxacino puede alterar la concentracin plasmtica de fenitona
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Glibenclamida: puede potenciar el efecto de la giblenclamida *Ibuprofeno: posible aumento del riesgo de convulsiones Morfina: el fabricante de ciprofloxacino advierte de la idoneidad de evitar la premedicacin con morfina (disminucin de la concentracin plasmtica de ciprofloxacino) Sales ferrosas: reducen la absorcin de ciprofloxacino *Teofilina: aumenta la concentracin plasmtica de teofilina; puede aumentar el riesgo de convulsiones *Warfarina: potencia el efecto anticoagulante Cisplatino Acetazolamida: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad Amilorida: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad Espironolactona: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad *Estreptomicina: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad Fenitona: reduce la absorcin de fenitona Furosemida: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad *Gentamicina: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad y posiblemente de ototoxicidad Hidroclorotiacida: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad Vacunas vivas: evtese el uso de vacunas vivas con cisplatino (alteracin de la respuesta inmunolgica) Vancomicina: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad y posiblemente de ototoxicidad Citarabina Fenitona: reduce la absorcin de fenitona Flucitosina: puede reducir la concentracin plasmtica de flucitosina Vacunas vivas: evtese la administracin de vacunas vivas con citarabina (alteracin de la respuesta inmunolgica) Clindamicina Alcuronio: potencia el efecto relajante muscular Neostigmina: antagonismo de los efectos de la neostigmina Piridostigmina: antagonismo de los efectos de la piridostigmina Vecuronio: potencia el efecto relajante muscular Clomipramina Acetazolamida: aumenta el riesgo de hipotensin postural *cido valproico: antagonismo (reduce el umbral convulsivo) *Alcohol: potencia el efecto sedante Amilorida: aumenta el riesgo de hipotensin postural *Artemeter + Lumefantrina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares (el fabricante de artemeter y lumefantrina advierte que se evite su uso concomitante) Atropina: aumenta los efectos adversos antimuscarnicos Biperideno: aumenta los efectos adversos antimuscarnicos *Carbamacepina: antagonismo (disminuye el umbral convulsivo); puede aumentar la metabolizacin de la clomipramina (disminucin de las concentraciones plasmticas; reduccin del efecto antidepresivo) Clonacepam: potencia el efecto sedante Clorfenamina: aumenta los efectos antimuscarnicos y sedantes *Clorpromacina: aumenta los efectos adversos antimuscarnicos; aumenta la concentracin plasmtica de clomipramina; puede aumentar el riesgo de arritmias ventriculares Codena: puede aumentar la sedacin Contraceptivos orales: antagonizan el efecto antidepresivo, pero pueden aumentar los efectos adversos por un aumento de las concentraciones plasmticas de clomipramina Diacepam: potencia el efecto sedante
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Dinitrato de isosorbida: potencia el efecto hipotensor; reduce el efecto del dinitrato de isosorbida sublingual (por la sequedad de boca) *Epinefrina: hipertensin y arritmias (aunque los anestsicos locales con epinefrina parecen ser seguros) Espironolactona: aumenta el riesgo de hipotensin postural ter, anestsico: aumenta el riesgo de arritmias e hipertensin *Etosuximida: antagonismo (disminuye el umbral convulsivo) *Fenitona: antagonismo (disminuye el umbral convulsivo); puede reducir la concentracin plasmtica de clomipramina *Fenobarbital: antagoniza el efecto anticonvulsivante (disminuye el umbral convulsivo); puede acelerar la metabolizacin de la clomipramina (reduce la concentracin plasmtica) *Flufenacina: aumenta los efectos adversos antimuscarnicos; aumenta la concentracin plasmtica de clomipramina; puede aumentar el riesgo de arritmias ventriculares Furosemida: aumenta el riesgo de hipotensin postural *Haloperidol: aumenta la concentracin plasmtica de clomipramina; puede aumentar el riesgo de arritmias ventriculares Halotano: aumenta el riesgo de arritmias e hipotensin Hidralacina: potencia el efecto hipotensor Hidroclorotiacida: aumenta el riesgo de hipotensin postural Ketamina: aumenta el riesgo de arritmias e hipotensin Metildopa: potencia el efecto hipotensor Morfina: posible aumento de la sedacin Nitroprusiato sdico: potencia el efecto hipotensor xido nitroso: aumenta el riesgo de arritmias e hipotensin *Procainamida: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares Prometacina: aumenta los efectos adversos antimuscarnicos y sedantes *Quinidina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares Rifampicina: puede disminuir la concentracin plasmtica de clomipramina (reduce el efecto antidepresivo) *Ritonavir: puede aumentar la concentracin plasmtica de clomipramina Tiopental: aumenta el riesgo de arritmias e hipotensin Trinitrato de glicerol: potencia el efecto hipotensor; reduccin del efecto del Trinitrato de glicerol sublingual (por la sequedad de boca) Verapamilo: posible aumento de la concentracin plasmtica de clomipramina Clonacepam Acetazolamida: potencia el efecto hipotensor Alcohol: potencia el efecto sedante Amilorida: potencia el efecto hipotensor Amitriptilina: potencia el efecto sedante *Carbamacepina: puede aumentar la toxicidad sin el correspondiente aumento del efecto antiepilptico; la concentracin de clonacepam suele disminuir Clomipramina: potencia el efecto sedante Clorfenamina: potencia el efecto sedante Clorpromacina: potencia el efecto sedante Codena: potencia el efecto sedante Dinitrato de isosorbida: potencia el efecto hipotensor Enalapril: potencia el efecto hipotensor Espironolactona: potencia el efecto hipotensor ter, anestsico: potencia el efecto sedante *Fenitona: puede potenciar la toxicidad sin aumentar el efecto antiepilptico; a menudo se reduce la concentracin de clonacepam
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*Fenobarbital: puede potenciar la toxicidad sin aumentar el efecto antiepilptico; a menudo se reduce la concentracin de clonacepam Flufenacina: potencia el efecto sedante Furosemida: potencia el efecto hipotensor Haloperidol: potencia el efecto sedante Halotano: potencia el efecto sedante Hidralacina: potencia el efecto hipotensor Hidroclorotiacida: potencia el efecto hipotensor Ketamina: potencia el efecto sedante Levodopa: ocasionalemente puede antagonizar los efectos de la levodopa Metildopa: potencia el efecto hipotensor Morfina: potencia el efecto sedante Nifedipina: potencia el efecto hipotensor Nitroprusiato sdico: potencia el efecto hipotensor xido nitroso: potencia el efecto sedante Prometacina: potencia el efecto sedante Propranolol: potencia el efecto hipotensor Rifampicina: puede acelerar la metabolizacin del clonacepam (puede reducir la concentracin plasmtica) *Ritonavir: puede aumentar la concentracin plasmtica por parte del ritonavir Timolol: potencia el efecto hipotensor Tiopental: potencia el efecto sedante Trinitrato de glicerol: potencia el efecto hipotensor Verapamilo: potencia el efecto hipotensor Clorambucilo Vacunas vivas: evtese el uso concomitante de vacunas vivas y clorambucilo (alteracin de la respuesta inmunolgica) Cloranfenicol *Ciclosporina: posible aumento de la concentracin plasmtica de ciclosporina *Fenitona: aumentan las concentraciones plasmticas de fenitona (riesgo de toxicidad) *Fenobarbital: se acelera la metabolizacin del cloranfenicol (se reducen las concentraciones de cloranfenicol) *Glibenclamida: potencia el efecto de la glibenclamida Rifampicina: se acelera la metabolizacin del cloranfenicol (se reducen las concentraciones plasmticas de cloranfenicol) *Warfarina: potencia el efecto anticogulante Clorfenamina Alcohol: potencia el efecto sedante Amitriptilina: aumenta los efectos antimuscarnicos y sedantes Atropina: aumenta los efectos adversos antimuscarnicos Biperideno: aumenta los efectos adversos antimuscarnicos Clomipramina: aumenta los efectos antimuscarnicos y sedantes Clonacepam: potencia el efecto sedante Diacepam: potencia el efecto sedante Clormetina Vacunas vivas: evtese el suo de vacunas vivas con clormetina (alteracin de la respuesta inmunolgica) Cloroquina *cido valproico: ocasionalmente disminuye el dintel convulsivo Anticidos (Hidrxido de aluminio; Hidrxido de magnesio): se reduce la absorcin de cloroquina
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*Artemeter + Lumefantrina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares (el fabricante de artemeter y lumefantrina advierte que se evite su uso concomitante) *Carbamacepina: demanera ocasional puede disminuir el dintel convulsivo *Ciclosporina: aumenta la concentracin plasmtica de ciclosporina (aumenta el riesgo de toxicidad) *Digoxina: posible aumento de la concentracin plasmtica de digoxina *Etosuximida: ocasionalmente disminuye el dintel convulsivo *Fenitona: ocasionalmente reduce el dintel convulsivo *Mefloquina: aumenta el riesgo de convulsiones Neostigmina: la cloroquina tiene la capacidad de aumentar los sntomas de miastenia gravis y, as, disminuir el efecto de la neostigmina Prazicuantel: puede reducir la concentracin plasmtica de prazicuantel Piridostigmina: la cloroquina tiene la capacidad de aumentar los sntomas de miastenia gravis y, as, disminuir el efecto de la piridostigmina Quinidina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares Quinina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares Clorpromacina Acetazolamida: potencia el efecto hipotensor *cido valproico: antagoniza el efecto anticonvulsivante (reduce el umbral convulsivo) Alcohol: potencia el efecto sedante Amilorida: potencia el efecto hipotensor *Amitriptilina: aumenta los efectos adversos antimuscarnicos; aumenta la concentracin plasmtica de amitriptilina; puede aumentar el riesgo de arritmias ventriculares Amodiaquina: aumenta la concentracin plasmtica de clorpromacina (considrese reducir la dosis de clorpromacina) Anticidos (Hidrxido de aluminio; Hidrxido de magnesio): reduce la absorcin de clorpromacina *Artemeter + Lumefantrina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares (el fabricante de artemeter y lumefantrina advierte que se evite su uso concomitante) Atenolol: potencia el efecto hipotensor Atropina: aumenta los efectos adversos antimuscarnicos de la clorpromacina (pero reduce las concentraciones plasmticas) Biperideno: aumenta los efectos adversos antimuscarnicos de la clorpromacina (pero se reducen las concentraciones plasmticas) *Carbamacepina: antagoniza el efecto anticonvulsivante (reduce el umbral convulsivo) *Clomipramina: aumenta los efectos adversos antimuscarnicos; aumenta las concentraciones plasmticas de clomipramina; posible aumento del riesgo de arritmias ventriculares Clonacepam: potencia el efecto sedante Codena: potencia el efecto sedante e hipotensivo Diacepam: potencia el efecto sedante Dinitrato de isosorbida: potencia el efecto hipotensor Dopamina: antagoniza la accin presora Enalapril: potencia el efecto hipotensor Efedrina: antagoniza la accin presora Epinefrina: antagoniza la accin presora Espironolactona: potencia el efecto hipotensor *ter, anestsico: potencia el efecto hipotensor *Etosuximida: antagonismo (reduce el umbral convulsivo)
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*Fenitona: antagonismo del efecto anticonvulsivante (reduce el umbral convulsivo) *Fenobarbital: antagonismo del efecto anticonvulsivante (reduce el umbral convulsivo) Furosemida: potencia el efecto hipotensor Glibenclamida: posible antagonismo del efecto hipoglucemiante *Halotano: potencia el efecto hipotensor Hidralacina: potencia el efecto hipotensor Hidroclorotiacida: potencia el efecto hipotensor Isoprenalina: antagoniza la accin presora *Ketamina: potencia el efecto hipotensor Levodopa: antagoniza los efectos de la levodopa Litio: aumenta el riesgo de efectos extrapiramidales y la posibilidad de neurotoxicidad Metildopa: potencia el efecto hipotensor; aumenta el riesgo de efectos extrapiramidales Metoclopramida: aumenta el riesgo de efectos extrapiramidales Morfina: potencia los efectos sedante e hipotensor Nifedipina: potencia el efecto hipotensor Nitroprusiato sdico: potencia el efecto hipotensor *xido nitroso: potencia el efecto hipotensor *Procainamida: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares *Propranolol: la administracin concomitante puede aumentar la concentracin plasmtica de ambos frmacos; potencia el efecto hipotensor *Quinidina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares *Ritonavir: el ritonavir puede aumentar la concentracin plasmtica de clorpromacina Timolol: potencia el efecto hipotensor *Tiopental: potencia el efecto hipotensor Trinitrato de glicerol: potencia el efecto hipotensor Verapamilo: potencia el efecto hipotensor Cloxacilina: vase Bencilpenicilina Codena: Alcohol: puede potenciar el efecto sedante e hipotensor Amitriptilina: puede aumentar la sedacin Clorpromacina: potencia el efecto sedante e hipotensor Clomipramina: puede aumentar la sedacin Clonacepam: potencia el efecto sedante Diacepam: potencia el efecto sedante Flufenacina: potencia el efecto sedante e hipotensor Haloperidol: potencia el efecto sedante e hipotensor Metoclopramida: antagoniza el efecto de la metoclopramida sobre la actividad gastrointestinal *Ritonavir: el ritonavir puede aumentar la concentracin plasmtica de codena Colchicina *Ciclosporina: puede aumentar el riesgo de nefrotoxicidad y miotoxicidad (aumenta la concentracin plasmtica de ciclosporina) Contraceptivos orales NOTA. Las interacciones tambin son aplicables a etinilestradiol administrado solo. En el tratamiento hormonal sustitutivo las bajas dosis es poco probable que induzcan interacciones Acetazolamida: antagonismo del efecto diurtico Amilorida: antagonismo del efecto diurtico Amitriptilina: antagonizan el efecto antidepresivo, pero los efectos adversos pueden aumentar debido al aumento de la concentracin plasmtica de amitriptilina
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*Amoxicilina: puede reducir el efecto contraceptivo de los preparados que contienen estrgenos *Ampicilina: puede reducir el efecto contraceptivo de los preparados que contienen estrgenos Atenolol: antagoniza el efecto hipotensor *Carbamacepina: acelera la metabolizacin (reduce el efecto contraceptivo) Ceftacidima: puede reducir el efecto contraceptivo de los preparados que contienen estrgenos Ceftriaxona: puede reducir el efecto contraceptivo de los preparados que contienen estrgenos Ciclosporina: aumento de la concentracin plasmtica de ciclosporina Clomipramina: antagonizan el efecto antidepresivo, pero pueden aumentar los efectos adversos por el aumento de la concentracin plasmtica de clomipramina Dexametasona: los contraceptivos orales pueden aumentar la concentracin plasmtica de dexametasona Dinitrato de isosorbida: antagoniza el efecto hipotensor *Doxiciclina: puede reducir el efecto contraceptivo de los preparados que contienen estrgenos Efavirenz: puede reducir la eficacia de los contraceptivos orales Enalapril: antagonismo del efecto hipotensor Espironolactona: antagonismo del efecto diurtico *Fenitona: acelera la metabolizacin (disminuye el efecto contraceptivo) *Fenobarbital: acelera la metabolizacin (disminuye el efecto contraceptivo) Fluconazol: casos anecdticos de fracaso del efecto contraceptivo Furosemida: antagonismo del efecto diurtico Glibenclamida: antagoniza el efecto hipoglucemiante *Griseofulvina: acelera la metabolizacin de los contraceptivos orales (reduccin del efecto contraceptivo) Hidralacina: antagonismo del efecto hipotensor Hidroclorotiacida: antagonizan el efecto diurtico Hidrocortisona: los contraceptivos orales aumentan la concentracin plasmtica de hidrocortisona Insulina: antagoniza el efecto hipoglucemiante Metformina: antagoniza el efecto hipoglucemiante Metildopa: antagoniza el efecto hipotensor *Nelfinavir: acelera la metabolizacin (disminuye el efecto contraceptivo) *Nevirapina: acelera la metabolizacin (disminuye el efecto contraceptivo) Nifedipina: antagoniza el efecto hipotensor Nitroprusiato sdico: antagoniza el efecto hipotensor Prednisolona: los contraceptivos orales aumentan la concentracin plasmtica de prednisolona Propranolol: antagoniza el efecto hipotensor *Rifampicina: acelera la metabolizacin (disminuye el efecto contraceptivo) *Ritonavir: acelera la metabolizacin (disminuye el efecto contraceptivo) Teofilina: retardan la excrecin de teofilina (aumenta la concentracin plasmtica) Trinitrato de glicerol: antagonizan el efecto hipotensor Verapamilo: antagoniza el efecto hipotensor *Warfarina: antagonizan el efecto anticoagulante Dacarbacina Vacunas vivas: evtese la administracin de vacunas vivas con dacarbacina (alteracin de la respuesta inmunolgica) Dactinomicina Vacunas vivas: evtese la administracin de vacunas vivas con dactinomicina (alteracin de la respuesta inmunolgica)
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Dapsona Rifampicina: reduce la concentracin plasmtica de dapsona Sulfametoxazol + Trimetoprim: las concentraciones plasmticas de dapsona y trimetoprim aumentan con el uso concomitante Trimetoprim: las concentraciones plasmticas de dapsona y trimetoprim aumentan con el uso concomitante Daunorrubicina Vacunas vivas: evtese la administracin de vacunas vivas con daunorrubicina (alteracin de la respuesta inmunolgica) Dexametasona Acetazolamida: aumenta el riesgo de hipopotasemia; antagonismo del efecto diurtico cido acetilsaliclico: aumenta el riesgo de hemorragia digestiva y lcera gastroduodenal; la dexametasona reduce la concentracin plasmtica de salicilatos Albendazol: posible aumento de la concentracin plasmtica de albendazol *Anfotericina B: aumenta el riesgo de hipopotasemia (evtese el uso concomitante a no ser que la dexametasona sea necesaria para tratar los efectos adversos) Amilorida: antagonismo del efecto diurtico Atenolol: antagoniza el efecto hipotensor *Carbamacepina: acelera la metabolizacin de la dexametasona (disminuye el efecto) Contraceptivos orales: aumentan la concentracin plasmtica de dexametasona Digoxina: aumenta el riesgo de hipopotasemia Dinitrato de isosorbida: antagoniza el efecto hipotensor Efedrina: acelera la metabolizacin de la dexametasona Eritromicina: puede inhibir la metabolizacin de la dexametasona Espironolactona: antagonismo del efecto diurtico *Fenitona: acelera la metabolizacin de la dexametasona (reduccin del efecto) *Fenobarbital: acelera la metabolizacin de la dexametasona (disminucin del efecto) Furosemida: antagonismo del efecto diurtico; aumenta el riesgo de hipopotasemia Glibenclamida: antagonizan el efecto hipoglucemiante Hidralacina: antagoniza el efecto hipotensor Hidroclorotiacida: antagonismo del efecto diurtico; aumenta el riesgo de hipopotasemia Ibuprofeno: aumenta el riesgo de lcera y hemorragia digestiva Indinavir: puede disminuir la concentracin plasmtica de indinavir Insulina: antagonizan el efecto hipoglucemiante Levonorgestrel: el levonorgestrel aumenta la concentracin plasmtica de dexametasona Lopinavir: puede reducir la concentracin plasmtica de lopinavir Medroxiprogesterona: la medroxiprogesterona aumenta la concentracin plasmtica de dexametasona Metformina: antagoniza el efecto hipoglucemiante Metildopa: antagoniza el efecto hipotensor Metotrexato: aumenta el riesgo de toxicidad hematolgica Nifedipina: antagoniza el efecto hipotensor Nitroprusiato sdico: antagoniza el efecto hipotensor Noretisterona: la noretisterona aumenta la concentracin plasmtica de dexametasona Prazicuantel: reduccin de la concentracin plasmtica de prazicuantel Propranolol: antagoniza el efecto hipotensor *Rifampicina: aumenta la metabolizacin de la dexametasona (reduce el efecto)
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Ritonavir: el ritonavir puede aumentar la concentracin plasmtica Salbutamol: aumenta el riesgo de hipopotasemia si se administran altas dosis de dexametasona con dosis altas de salbutamol Saquinavir: puede disminuir la concentracin plasmtica de saquinavir Teofilina: aumenta el riesgo de hipopotasemia Trinitrato de glicerol: antagoniza el efecto hipotensor Vacunas vivas: dosis altas de dexametasona alteran la respuesta inmunolgica; evtese la administracin de vacunas vivas Verapamilo: antagoniza el efecto hipotensor *Warfarina: puede alterar el efecto anticoagulante Diacepam Acetazolamida: potencia el efecto hipotensor Alcohol: potencia el efecto sedante Amilorida: potencia el efecto hipotensor Amitriptilina: potencia el efecto sedante Atenolol: potencia el efecto hipotensor Clomipramina: potencia el efecto sedante Clorfenamina: potencia el efecto sedante Clorpromacina: potencia el efecto sedante Codena: potencia el efecto sedante Dinitrato de isosorbida: potencia el efecto hipotensor Enalapril: potencia el efecto hipotensor Espironolactona: potencia el efecto hipotensor ter, anestsico: potencia el efecto sedante Fenitona: el diacepam puede aumentar o disminuir las concentraciones plasmticas de fenitona Flufenacina: potencia el efecto sedante Furosemida: potencia el efecto hipotensor Haloperidol: potencia el efecto sedante Halotano: potencia el efecto sedante Hidralacina: potencia el efecto hipotensor Hidroclorotiacida: potencia el efecto hipotensor Isoniacida: inhibe la metabolizacin del diacepam Ketamina: potencia el efecto sedante Levodopa: antagonismo ocasional de los efectos de la levodopa Metildopa: potencia el efecto hipotensor Morfina: potencia el efecto sedante Nifedipina: potencia el efecto hipotensor Nitroprusiato sdico: potencia el efecto hipotensor xido nitroso: potencia el efecto sedante Prometacina: potencia el efecto sedante Propranolol: potencia el efecto hipotensor Rifampicina: acelera la metabolizacin del diacepam (reduce la concentracin plasmtica) *Ritonavir: la concentracin plasmtica de diacepam puede aumentar por el ritonavir (riesgo de sedacin grave y depresin respiratoriaevtese el uso concomitante) Timolol: potencia el efecto hipotensor Tiopental: potencia el efecto sedante Trinitrato de glicerol: potencia el efecto hipotensor Verapamilo: potencia el efecto hipotensor Didanosina NOTA Los anticidos en comprimidos recubiertos pueden alterar la absorcin de otros frmacos; vase tambin Anticidos
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Digoxina *Acetazolamida: la toxicidad cardaca de la digoxina aumenta en caso de hipopotasemia *Anfotericina B: aumenta la toxicidad de la digoxina si se produce hipopotasemia Anticidos (Hidrxido de aluminio; Hidrxido de magnesio): puede reducir la absorcin de digoxina Atenolol: aumento del bloqueo AV y bradicardia Azitromicina: puede potenciar el efecto de la digoxina Calcio, sales: dosis altas de calcio por va intravenosa pueden desencadenar arritmias Ciclosporina: reduce el aclaramiento de digoxina (riesgo de toxicidad) *Cloroquina: puede aumentar la concentracin plasmtica de digoxina Dexametasona: aumenta el riesgo de hipopotasemia Eritromicina: potencia el efecto de la digoxina *Espironolactona: potencia los efectos de la digoxina Fenitona: posible reduccin de la concentracin plasmtica de digoxina Fludrocortisona: aumenta el riesgo de hipopotasemia *Furosemida: en caso de hipopotasemia aumenta la toxicidad cardaca de la digoxina *Hidroclorotiacida: en caso de hipopotasemia aumenta la toxicidad cardaca de la digoxina Hidrocortisona: aumenta el riesgo de hipopotasemia Ibuprofeno: puede exacerbar la insuficiencia cardaca, reducir la tasa de filtrado glomerular, y aumentar la concentracin plasmtica de digoxina Mefloquina: puede aumentar el riesgo de bradicardia *Nifedipina: puede aumentar la concentracin plasmtica de digoxina Penicilamina: posible disminucin de la concentracin plasmtica de digoxina Prednisolona: aumenta el riesgo de hipopotasemia Propranolol: aumenta el bloqueo AV y bradicardia *Quinidina: aumenta la concentracin plasmtica de digoxina (reduzca a la mitad la dosis de mantenimiento de digoxina) *Quinina: aumenta la concentracin plasmtica de digoxina Rifampicina: posible disminucin de la concentracin plasmtica de digoxina Sulfametoxazol + Trimetoprim: puede aumentar la concentracin plasmtica de digoxina Sulfasalacina: puede disminuir la absorcin de digoxina Suxametonio: riesgo de arritmias Timolol: aumenta el bloqueo AV y bradicardia Trimetoprim: puede aumentar la concentracin plasmtica de digoxina *Verapamilo: aumenta la concentracin plasmtica de digoxina; aumento del bloqueo AV y bradicardia Dinitrato de isosorbida Acetazolamida: potencia el efecto hipotensor Alcohol: potencia el efecto hipotensor Amilorida: potencia el efecto hipotensor Amitriptilina: potencia el efecto hipotensor; disminuye el efecto del dinitrato de isosorbida por va sublingual (debido a la sequedad de boca) Atenolol: potencia el efecto hipotensor Atropina: puede reducir el efecto de los nitratos sublinguales (dificultad para disolver bajo la lengua debido a la sequedad de boca) Biperideno: puede reducir el efecto de los nitratos sublinguales (dificultad para disolver bajo la lengua debido a la sequedad de boca) Clomipramina: potencia el efecto hipotensor; disminuye el efecto del dinitrato de isosorbida por va sublingual (debido a la sequedad de boca) Clonacepam: potencia el efecto hipotensor
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Clorpromacina: potencia el efecto hipotensor Contraceptivos orales: antagonismo del efecto hipotensor Dexametasona: antagonismo del efecto hipotensor Diacepam: potencia el efecto hipotensor Enalapril: potencia el efecto hipotensor Espironolactona: potencia el efecto hipotensor ter, anestsico: potencia el efecto hipotensor Flufenacina: potencia el efecto hipotensor Furosemida: potencia el efecto hipotensor Halotano: potencia el efecto hipotensor Hidralacina: potencia el efecto hipotensor Hidroclorotiacida: potencia el efecto hipotensor Hidrocortisona: antagoniza el efecto hipotensor Ibuprofeno: antagoniza el efecto hipotensor Ketamina: potencia el efecto hipotensor Levodopa: potencia el efecto hipotensor Metildopa: potencia el efecto hipotensor Nifedipina: potencia el efecto hipotensor Nitroprusiato sdico: potencia el efecto hipotensor xido nitroso: potencia el efecto hipotensor Prednisolona: antagoniza el efecto hipotensor Propranolol: potencia el efecto hipotensor Timolol: potencia el efecto hipotensor Tiopental: potencia el efecto hipotensor Verapamilo: potencia el efecto hipotensor Dopamina Clorpromacina: antagonismo de la accin presora Ergometrina: aumenta el riesgo de ergotismo Ergotamina: aumenta el riesgo de ergotismo Flufenacina: antagonismo de la accin presora Haloperidol: antagonismo de la accin presora Doxiciclina Anticidos (Hidrxido de aluminio; Hidrxido de magnesio): disminucin de la absorcin de doxiciclina Carbamacepina: acelera la metabolizacin de la doxiciclina (reduccin del efecto) *Ciclosporina: puede aumentar la concentracin plasmtica de ciclosporina *Contraceptivos: posibilidad de disminucin del efecto contraceptivo de los preparados que contienen estrgenos Ergotamina: aumenta el riesgo de ergotismo Fenitona: aumenta la metabolizacin de la doxiciclina (disminuye la concentracin plasmtica) Fenobarbital: aumenta la metabolizacin de la doxiciclina (disminucin de la concentracin plasmtica) Rifampicina: puede disminuir la concentracin plasmtica de doxiciclina Sales ferrosas: la doxiciclina reduce la absorcin de sales ferrosas y las sales ferrosas pueden disminuir la absorcin de doxiciclina *Warfarina: puede potenciarse el efecto anticoagulante Doxorrubicina *Ciclosporina: aumenta el riesgo de neurotoxicidad Estavudina: la doxorrubicina puede inhibir el efecto de la estavudina Fenitona: reduce la absorcin de fenitona Vacunas vivas: evtese la administracin de vacunas vivas con doxorrubicina (alteracin de la respuesta inmunolgica)
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Efavirenz Contraceptivos orales: puede reducir la eficacia de los contraceptivos Indinavir: el efavirenz reduce la concentracin plasmtica del indinavir (hay que aumentar la dosis de indinavir) Jugo de pomelo: puede afectar la concentracin plasmtica de efavirenz Lopinavir: se reduce la concentracin plasmtica de lopinavir Nevirapina: reduce la concentracin plasmtica de efavirenz Rifampicina: disminuye la concentracin plasmtica de efavirenz (hay que aumentar la dosis de efavirenz) Ritonavir: aumenta el riesgo de toxicidad (se recomienda vigilar la funcin heptica) Saquinavir: el efavirenz reduce de manera significativa la concentracin plasmtica de saquinavir Efedrina Clorpromacina: antagonismo de la accin presora Dexametasona: se acelera la metabolizacin de la dexametasona Ergotamina: aumenta el riesgo de ergotismo Flufenacina: antagonismo de la accin presora Haloperidol: antagonismo de la accin presora Oxitocina: hipertensin debido a la potenciacin del efecto vasoconstrictor de la efedrina Enalapril Acetazolamida: potencia el efecto hipotensor (puede ser grave) cido acetilsaliclico: antagoniza el efecto hipotensor; aumenta el riesgo de alteracin renal Alcohol: potencia el efecto hipotensor *Amilorida: potencia el efecto hipotensor (puede ser grave); riesgo de hiperpotasemia grave Anticidos (Hidrxido de aluminio, Hidrxido de magnesio): reduce la absorcin de enalapril Atenolol: potencia el efecto hipotensor *Ciclosporina: aumenta el riesgo de hiperpotasemia Clonacepam: potencia el efecto hipotensor Clorpromacina: potencia el efecto hipotensor Contraceptivos orales: antagonismo del efecto hipotensor Dexametasona: antagoniza el efecto hipotensor Diacepam: potencia el efecto hipotensor Dinitrato de isosorbida: potencia el efecto hipotensor *Espironolactona: potencia el efecto hipotensor (puede ser grave); riesgo de hiperpotasemia grave ter, anestsico: potencia el efecto hipotensor Etinilestradiol: antagoniza el efecto hipotensor Flufenacina: potencia el efecto hipotensor Furosemida: potencia el efecto hipotensor (puede ser grave) Glibenclamida: puede potenciar el efecto hipoglucemiante Haloperidol: potencia el efecto hipotensor Halotano: potencia el efecto hipotensor Heparina: aumenta el riesgo de hiperpotasemia Hidralacina: potencia el efecto hipotensor Hidroclorotiacida: potencia el efecto hipotensor (puede ser grave) Hidrocortisona: antagoniza el efecto hipotensor Ibuprofeno: antagoniza el efecto hipotensor; aumenta el riesgo de afectacin renal Insulinas: puede potenciar el efecto hipoglucemiante Ketamina: potencia el efecto hipotensor
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Levodopa: potencia el efecto hipotensor *Litio: enalapril reduce la excrecin de litio (aumenta la excrecin plasmtica de litio) Metformina: puede potenciar el efecto hipoglucemiante Metildopa: potencia el efecto hipotensor Nifedipina: potencia el efecto hipotensor Nitroprusiato sdico: potencia el efecto hipotensor xido nitroso: potencia el efecto hipotensor *Potasio, sales: riesgo de hiperpotasemia grave Prednisolona: antagoniza el efecto hipotensor Propranolol: potencia el efecto hipotensor Timolol: potencia el efecto hipotensor Tiopental: potencia el efecto hipotensor Trinitrato de glicerol: potencia el efecto hipotensor Verapamilo: potencia el efecto hipotensor Epinefrina (adrenalina) *Amitriptilina: hipertensin y arritmias (aunque los anestsicos locales con epinefrina parecen ser seguros) *Atenolol: hipertensin grave *Clomipramina: hipertensin y arritmias (aunque los anestsicos locales con epinefrina parecen ser seguros) Clorpromacina: antagonismo de la accin presora Ergotamina: aumenta el riesgo de ergotismo ter, anestsico: riesgo de arritmias Flufenacina: antagonismo de la accin presora Haloperidol: antagonismo de la accin presora *Halotano: riesgo de arritmias Oxitocina: hipertensin por el efecto vasopresor de la epinefrina *Propranolol: hipertensin grave *Timolol: hipertensin grave Ergocalciferol Carbamacepina: pueden aumentar las necesidades de ergocalciferol Hidroclorotiacida: aumenta el riesgo de hipercalcemia Fenitona: pueden aumentar las necesidades de ergocalciferol Fenobarbital: pueden aumentar las necesidades de ergocalciferol Ergometrina Dopamina: aumenta el riesgo de ergotismo Halotano: reduce el riesgo de ergotismo durante el parto Ergotamina Atenolol: aumenta la vasoconstriccin perifrica Azitromicina: aumenta el riesgo de ergotismoevtese el uso concomitante Dopamina: aumenta el riesgo de ergotismo *Doxiciclina: aumenta el riesgo de ergotismo Efedrina: aumenta el riesgo de ergotismo Epinefrina: aumenta el riesgo de ergotismo *Eritromicina: aumenta el riesgo de ergotismo (evtese el uso concomitante) *Indinavir: aumenta el riesgo de ergotismo (evtese el uso concomitante) Isoprenalina: aumenta el riesgo de ergotismo *Nelfinavir: aumenta el riesgo de ergotismo (evtese el uso concomitante) Propranolol: aumenta la vasoconstriccin perifrica *Ritonavir: aumenta el riesgo de ergotismo (evtese el uso concomitante) *Saquinavir: aumenta el riesgo de ergotismo (evtese el uso concomitante) Timolol: aumenta la vasoconstriccin perifrica
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Eritromicina cido valproico: puede inhibirse la metabolizacin de cido valproico (aumenta la concentracin plasmtica) *Artemeter + Lumefantrina: el fabricante de artemeter y lumefantrina advierte que se evite su uso concomitante *Carbamacepina: aumenta la concentracin plasmtica de carbamacepina *Ciclosporina: aumenta la concentracin plasmtica de ciclosporina (inhibe la metabolizacin) Dexametasona: la eritromicina puede inhibir la metabolizacin de la dexametasona Digoxina: potencia el efecto de la digoxina *Ergotamina: aumenta el riesgo de ergotismo (evtese el uso concomitante) Hidrocortisona: la eritromicina puede inhibir la metabolizacin de la hidrocortisona Prednisolona: la eritromicina puede inhibir la metabolizacin de la prednisolona Ritonavir: el ritonavir puede aumentar la concentracin plasmtica *Teofilina: inhibicin de la metabolizacin de la teofilina (aumenta la concentracin plasmtica de teofilina); si la eritromicina se administra por va oral, tambin disminuye la concentracin plasmtica de eritromicina *Warfarina: potencia el efecto anticoagulante Espironolactona cido acetilsaliclico: antagoniza el efecto diurtico Alcohol: potencia el efecto hipotensor Amitriptilina: aumenta el riesgo de hipotensin postural *Artemeter + Lumefantrina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares si se producen trastornos electrolticos Atenolol: potencia el efecto hipotensor Carbamacepina: aumenta el riesgo de hiponatremia *Ciclosporina: aumenta el riesgo de hiperpotasemia Cisplatino: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad Clomipramina: aumenta el riesgo de hipotensin postural Clonacepam: potencia el efecto hipotensor Clorpromacina: potencia el efecto hipotensor Contraceptivos orales: antagoniza el efecto diurtico Dexametasona: antagoniza el efecto diurtico Diacepam: potencia el efecto hipotensor *Digoxina: potencia el efecto de la digoxina Enalapril: potencia el efecto hipotensor (puede ser grave); riesgo de hiperpotasemia grave Dinitrato de isosorbida: potencia el efecto hipotensor ter, anestsico: potencia el efecto hipotensor Flufenacina: potencia el efecto hipotensor Halotano: potencia el efecto hipotensor Hidralacina: potencia el efecto hipotensor Hidrocortisona: antagoniza el efecto diurtico Ibuprofeno: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad de ibuprofeno; antagonismo del efecto diurtico; puede aumentar el riesgo de hiperpotasemia Ketamina: potencia el efecto hipotensor Levodopa: potencia el efecto hipotensor *Litio: disminuye la excrecin de litio (aumenta la concentracin plasmtica de litio y el riesgo de toxicidad) Metildopa: potencia el efecto hipotensor Nifedipina: potencia el efecto hipotensor Nitroprusiato sdico: potencia el efecto hipotensor xido nitroso: potencia el efecto hipotensor Potasio, sales: existe un riesgo de hiperpotasemia
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Prednisolona: antagoniza el efecto diurtico Propranolol: potencia el efecto hipotensor Timolol: potencia el efecto hipotensor Tiopental: potencia el efecto hipotensor Trinitrato de glicerol: potencia el efecto hipotensor Verapamilo: potencia el efecto hipotensor Estavudina Doxorrubicina: doxorrubicina puede inhibir el efecto de la estavudina *Zidovudina: Puede inhibir el efecto de la estavudina (evtese el uso concomitante) Estreptomicina *Alcuronio: potencia el efecto relajante muscular Anfotericina B: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad *Ciclosporina: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad *Cisplatino: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad y, posiblemente, de ototoxicidad *Furosemida: incrementa el riesgo de ototoxicidad *Neostigmina: antagoniza el efecto de la neostigmina *Piridostigmina: antagoniza el efecto de la piridostigmina *Suxametonio: potencia el efecto relajante muscular Vancomicina: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad *Vecuronio: potencia el efecto relajante muscular ter, anestsico Acetazolamida: potencia el efecto hipotensor Alcuronio: potenciacin del efecto del alcuronio Amilorida: potencia el efecto hipotensor Amitriptilina: aumenta el riesgo de arritmias e hipotensin Atenolol: potencia el efecto hipotensor Clomipramina: aumenta el riesgo de hipotensin y arritmias Clonacepam: potencia el efecto sedante *Clorpromacina: potencia el efecto hipotensor Diacepam: potencia el efecto sedante Dinitrato de isosorbida: potencia el efecto hipotensor Enalapril: potencia el efecto hipotensor *Epinefrina: riesgo de arritmias Espironolactona: potencia el efecto hipotensor *Flufenacina: potencia el efecto hipotensor Furosemida: potencia el efecto hipotensor *Haloperidol: potencia el efecto hipotensor Hidralacina: potencia el efecto hipotensor Hidroclorotiacida: potencia el efecto hipotensor Isoniacida: puede potenciar la hepatotoxicidad de la isoniacida *Isoprenalina: riesgo de arritmias *Levodopa: riesgo de arritmias Metildopa: potencia el efecto hipotensor Nifedipina: potencia el efecto hipotensor Nitroprusiato sdico: potencia el efecto hipotensor Oxitocina: puede disminuir el efecto oxitcico; potencia el efecto hipotensor y el riesgo de arritmias Propranolol: potencia el efecto hipotensor Timolol: potencia el efecto hipotensor Trinitrato de glicerol: potencia el efecto hipotensor Vancomicina: pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad-like con el uso concomitante de vancomicina intravenosa Etinilestradiol vase Contraceptivos orales
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Etosuximida *cido valproico: puede aumentar la toxicidad sin el correspondiente aumento de efecto antiepilptico; a veces aumenta la concentracin plasmtica de etosuximida *Amitriptilina: antagonismo (reduce el umbral convulsivo) *Carbamacepina: puede aumen tar la toxicidad sin un aumento de las concentraciones plasmticas de etosuximida que, a veces disminuyen *Clomipramina: antagonismo (reduce el umbral convulsivo) *Cloroquina: ocasionalmente disminuye el umbral convulsivo *Clorpromacina: antagonismo (reduce el umbral convulsivo) *Fenitona: puede aumentar la toxicidad sin el correspondiente aumento de efecto antiepilptico; a veces aumenta la concentracin plasmtica de fenitona; y a veces se reduce la concentracin plasmtica de etosuximida *Fenobarbital: puede aumen tar la toxicidad sin un aumento del efecto antiepilptico; las concentraciones plasmticas de fenobarbital a veces disminuyen *Flufenacina: antagonismo (reduce el umbral convulsivo) *Haloperidol: antagonismo (reduce el umbral convulsivo) *Isoniacida: inhibe la metabolizacin de la etosuximida (aumenta la concentracin plasmtica de etosuximida y el riesgo de toxicidad) *Mefloquina: antagonismo del efecto anticonvulsivante Etopsido Vacunas vivas: evtese el uso de vacunas vivas con etopsido (alteracin de la respuesta inmunolgica) Fenitona Acetazolamida: aumenta el riesgo de osteomalacia cido acetilsaliclico: potencia el efecto de la fenitona cido flico y cido folnico: puede reducir la concentracin plasmtica de fenitona *cido valproico: puede aumentar su toxicidad sin un aumento del efecto antiepilptico; la concentracin plasmtica de cido valproico acostumbra a disminuir; la concentracin de fenitona suele aumentar (aunque tambin puede reducirse) Alcohol: grandes cantidades de alcohol disminuyen la concentracin plasmtica de fenitona Alcuronio: antagoniza el efecto relajante muscular (acelera la recuperacin de un bloqueo neuromusular) *Amitriptilina: antagonismo (disminuye el umbral convulsivo); puede reducir la concentracin plasmtica de amitriptilina Anticidos (Hidrxido de aluminio; Hidrxido de magnesio): disminuye la absorcin de fenitona Azatioprina: reduce la absorcin de fenitona *Carbamacepina: puede potenciarse la toxicidad sin el correspondiente aumento del efecto antiepilptico; a menudo disminuye la concentracin plasmtica de fenitona aunque tambin puede aumentar; la concentracin plasmtica de carbamacepina con frecuencia disminuye Ciclofosfamida: disminuye la absorcin de fenitona *Ciclosporina: aumenta la metabolizacin (disminuye la concentracin plasmtica de ciclosporina) Ciprofloxacino: puede alterar la concentracin plasmtica de fenitona Cisplatino: reduce la absorcin de fenitona *Clomipramina: antagonismo (disminuye el umbral convulsivo); posible reduccin de la concentracin plasmtica de clomipramina Citarabina: reduce la absorcin de fenitona *Clonacepam: puede potenciarse su toxicidad sin un aumento del efecto antiepilptico; a menudo disminuye la concentracin plasmtica de clonacepam
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*Cloranfenicol: aumenta la concentracin plasmtica de fenitona (riesgo de toxicidad) *Cloroquina: de manera ocasional disminuye el umbral convulsivo *Clorpromacina: antagoniza el efecto anticonvulsivante (disminuye el umbral convulsivo) *Contraceptivos orales: aumenta la metabolizacin (disminuye el efecto contraceptivo) *Dexametasona: aumenta la metabolizacin de la dexametasona (disminuye el efecto) Diacepam: pueden aumentar o disminuir las concentraciones plasmticas de fenitona Digoxina: puede reducir la concentracin plasmtica de digoxina Doxiciclina: aumenta la metabolizacin de la doxiciclina (disminuye la concentracin plasmtica) Doxorrubicina: reduce la absorcin de fenitona Ergocalciferol: pueden aumentar las necesidades de ergocalciferol Etosuximida: puede aumentar la toxicidad sin un aumento del efecto antiepilptico; a menudo aumenta la concentracin plasmtica de fenitona; a veces disminuye la concentracin plasmtica de etosuximida *Fenobarbital: puede potenciarse la toxicidad sin un aumento del efecto antiepilptico; a menudo disminuye la concentracin plasmtica de fenitona, aunque tambin puede aumentar; a menudo aumenta la concentracin de fenobarbital *Fluconazol: potencia el efecto de la fenitona; aumenta la concentracin plasmtica *Flufenacina: antagoniza el efecto anticonvulsivante (reduce el umbral convulsivo) Fluorouracilo: reduce la absorcin de fenitona *Haloperidol: antagoniza el efecto anticonvulsivante (reduce el umbral convulsivo) *Hidrocortisona: aumenta la metabolizacin de la hidrocortisona (disminuye el efecto) *Ibuprofeno: puede potenciar el efecto de la fenitona Indinavir: puede reducir la concentracin plamsmtica de indinavir *Isoniacida: inhibe la metabolizacin de la fenitona (potencia el efecto) Levamisol: Posible aumento de la concentracin plasmtica de fenitona *Levonorgestrel: acelera la metabolizacin de levonorgestrel (reduce el efecto contraceptivo) Levotiroxina: aumenta la metabolizacin de la levotiroxina (puede aumentar las necesidades de levotiroxina en el hipotiroidismo) puede aumentar la concentracin plasmtica de fenitona Litio: riesgo de neurotoxicidad sin un aumento de la concentracin plasmtica de litio Lopinavir: posible reduccin de la concentracin plasmtica de lopinavir Mebendazol: disminuye la concentracin plasmtica de mebendazol (posible aumento de la dosis de mebendazol en infecciones tisulares) *Medroxiprogesterona: acelera la metabolizacin de la medroxiprogesterona (disminuye el efecto contraceptivo)esto no es aplicable al acetato de medroxiprogesterona como contraceptivo *Mefloquina: antagonismo del efecto anticonvulsivo Mercaptopurina: reduce la absorcin de fenitona Metotrexato: reduce la absorcin de fenitona; aumenta el efecto antifolato del metotrexato *Metronidazol: inhibe la metabolizacin de la fenitona (aumenta la concentracin plasmtica de fenitona) Nelfinavir: reduce la concentracin plasmtica de fenitona *Nifedipina: puede reducir el efecto de la nifedipina
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*Noretisterona: acelera la metabolizacin de la noretisterona (reduce el efecto contraceptivo)esto no es aplicable al enantato de noretisterona como contraceptivo *Pirimetamina: antagonismo del efecto anticonvulsivante; aumenta el efecto antifolato Prazicuantel: disminuye la concentracin plasmtica de prazicuantel *Prednisolona: aumenta la metabolizacin de la prednisolona (disminuye el efecto) Procarbacina: disminuye la absorcin de fenitona *Quinidina: aumenta la metabolizacin (disminuye la concentracin plasmtica de quinidina) *Rifampicina: aumenta la metabolizacin de la fenitona (disminuye la concentracin plasmtica) Saquinavir: puede reducir la concentracin plasmtica de saquinavir Sulfadiacina: puede aumentar la concentracin plasmtica de fenitona *Sulfadoxina + Pirimetamina: puede aumentar la concentracin plasmtica de fenitona; aumenta el efecto antifolato *Sulfametoxazol + Trimetoprim: aumentan el efecto antifolato y la concentracin plasmtica de fenitona Teofilina: se acelera la metabolizacin de la teofilina (disminuye la concentracin plasmtica de teofilina), tambin puede reducir la concentracin plasmtica de fenitona *Trimetoprim: aumentan el efecto antifolato y la concentracin plasmtica de fenitona Vacuna de la gripe: potencia el efecto de la fenitona Vecuronio: antagonismo del efecto relajante muscular (se acelera la recuperacin de un bloqueo neuromuscular) Verapamilo: disminuye el efecto del verapamilo *Warfarina: aumenta la metabolizacin de la warfarina (puede disminuir el efecto anticoagulante pero tambin se han descrito casos de aumento) Zidovudina: la zidovudina puede aumentar o disminuir la concentracin plasmtica de fenitona Fenobarbital cido flico y cido folnico: pueden reducir la concentracin plasmtica de fenobarbital Alcohol: potencia el efecto sedante e hipotensor *Amitriptilina: antagoniza el efecto anticonvulsivo (reduce el umbral convulsivo); puede acelerar la metabolizacin de la amitriptilina (disminuye la concentracin plasmtica) *Carbamacepina: puede aumentar la toxicidad sin un aumento paralelo de efecto antiepilptico; a menudo disminuye la concentracin plasmtica de carbamacepina *Ciclosporina: aumenta la metabolizacin de la ciclosporina (reduce el efecto) *Clomipramina: antagoniza el efecto anticonvulsivante (reduce el umbral convulsivo); aumenta la metabolizacin de la clomipramina (reduce la concentracin plasmtica) *Clonacepam: puede aumentar la toxicidad sin que aumente el efecto antiepilptico; la concentracin plasmtica de clonacepam con frecuencia disminuye *Cloranfenicol: aumenta la metabolizacin de cloranfenicol (reduce la concentracin de cloranfenicol) *Clorpromacina: antagoniza el efecto anticonvulsivante (reduce el umbral convulsivo) *Contraceptivos orales: aumenta la metabolizacin (reduce el efecto contraceptivo) *Dexametasona: aumenta la metabolizacin de la dexametasona (disminuye el efecto)
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Doxiciclina: aumenta la metabolizacin de la doxiciclina (disminuye la concentracin plasmtica) Ergocalciferol: puede aumentar las necesidades de ergocalciferol *Etosuximida: posible aumento de la toxicidad sin que aumente el efecto antiepilptico; a veces disminuye la concentracin plasmtica de etosuximida *Fenitona: puede potenciarse la toxicidad sin el correspondiente aumento del efecto antiepilptico; la concentracin plasmtica de fenitona a menudo disminuye pero puede aumentar; la concentracin plasmtica de fenobarbital aumenta con frecuencia *Flufenacina: antagoniza el efecto anticonvulsivante (reduce el umbral convulsivo) Griseofulvina: reduccin de la absorcin de griseofulvina (reduce el efecto) *Haloperidol: antagoniza el efecto anticonvulsivo (reduce el umbral convulsivo); acelera la metabolizacin del haloperidol (disminuye la concentracin plasmtica) *Hidrocortisona: acelera la metabolizacin de la hidrocortisona (reduce el efecto) *Indinavir: puede reducir la concentracin plasmtica de indinavir *Levonorgestrel: acelera la metabolizacin de levonorgestrel (reduce el efecto contraceptivo) Levotiroxina: aumenta la metabolizacin de la levotiroxina (pueden aumentar las necesidades en situaciones de hipotiroidismo) *Lopinavir: posible reduccin de las concentraciones plasmticas de lopinavir *Medroxiprogesterona: acelera la metabolizacin de la medroxiprogesterona (esto no es aplicable al acetato de medroxiprogesterona como contraceptivo) Metronidazol: aumenta la metabolizacin del metronidazol (disminuye la concentracin plasmtica) *Nelfinavir: puede disminuir la concentracin plasmtica *Nifedipina: puede disminuir el efecto de la nifedipina *Noretisterona: aumenta la metabolizacin de la noretisterona (disminuye el efecto contraceptivo)esto no es aplicable al enantato de noretisterona como contraceptivo *Prednisolona: se acelera la metabolizacin de la prednisolona (disminuye el efecto) Quinidina: acelera la metabolizacin de la quinidina (disminuye la concentracin plasmtica) *Saquinavir: puede disminuir la concentracin plasmtica de saquinavir Teofilina: aumenta la metabolizacin de la teofilina (disminuye el efecto) *cido valproico: puede potenciarse su toxicidad sin el correspondiente aumento del efecto antiepilptico; a menudo disminuye la concentracin de cido valproico y aumenta la de fenobarbital *Verapamilo: puede reducir el efecto de verapamilo *Warfarina: aumenta la metabolizacin de warfarina (reduce el efecto anticoagulante) Fenoximetilpenicilina Metotrexato: disminuye la excrecin de metotrexato (aumenta el riesgo de toxicidad) Fiebre amarilla, vacuna vase Vacunas vivas Fitomenadiona *Warfarina: antagoniza el efecto anticoagulante de la warfarina Flucitosina Anfotericina B: disminuye la excrecin renal de flucitosina y aumenta la recaptacin celular (puede incrementar la toxicidad) Citarabina: puede reducirse la concentracin plasmtica de flucitosina
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Fluconazol Anfotericina B: posible antagonismo del efecto de la anfotericina *Artemeter + Lumefantrina: el fabricante de artemeter y lumefantrina advierte que se evite su uso concomitante *Ciclosporina: inhibicin de la metabolizacin de la ciclosporina (aumento de la concentracin plasmtica) Contraceptivos orales: casos anecdticos de fracaso contraceptivo *Glibenclamida: aumenta la concentracin plasmtica de glibenclamida Hidroclorotiacida: aumenta la concentracin plasmtica de fluconazol *Fenitona: potencia el efecto de la fenitona; aumenta la concentracin plasmtica *Rifampicina: acelera la metabolizacin del fluconazol (disminuye la concentracin plasmtica) *Ritonavir: puede aumentar la concentracin plasmtica de fluconazol Saquinavir: posible aumento de la concentracin plasmtica de saquinavir *Teofilina: posible aumento de la concentracin plasmtica de teofilina *Warfarina: potencia el efecto anticoagulante *Zidovudina: aumenta la concentracin plasmtica de zidovudina (aumenta el riesgo de toxicidad) Flufenacina Acetazolamida: potencia el efecto hipotensor *cido valproico: antagoniza el efecto anticonvulsivante (reduce el umbral convulsivo) Alcohol: potencia el efecto sedante Amilorida: potencia el efecto hipotensor *Amitriptilina: aumenta los efectos adversos antimuscarnicos; aumenta la concentracin plasmtica de amitriptilina; puede aumentar el riesgo de arritmias ventriculares *Artemeter + Lumefantrina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares (el fabricante de artemeter y lumefantrina advierte que se evite su uso concomitante) Atenolol: potencia el efecto hipotensor Atropina: aumenta los efectos antimuscarnicos de la flufenacina (pero reduce la concentracin plasmtica) Biperideno: aumenta los efectos antimuscarnicos de la flufenacina (pero reduce la concentracin plasmtica) *Carbamacepina: antagoniza el efecto anticonvulsivo (disminuye el umbral convulsivo) *Clomipramina: aumenta los efectos adversos antimuscarnicos; aumenta la concentracin plasmtica de clomipramina; puede aumentar el riesgo de arritmias ventriculares Clonacepam: potencia el efecto sedante Codena: potencia el efecto sedante e hipotensor Diacepam: potencia el efecto sedante Dopamina: antagoniza la accin presora Efedrina: antagoniza la accin presora Enalapril: potencia el efecto hipotensor Epinefrina: antagoniza la accin presora Espironolactona: potencia el efecto hipotensor *ter, anestsico: potencia el efecto hipotensor *Etosuximida: antagonismo (reduce el umbral convulsivo) *Fenitona: antagoniza el efecto anticonvulsivante (reduce el umbral convulsivo) *Fenobarbital: antagoniza el efecto anticonvulsivante (reduce el umbral convulsivo) Furosemida: potencia el efecto hipotensor Glibenclamida: posible antagonismo del efecto hipoglucemiante
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*Halotano: potencia el efecto hipotensor Hidralacina: potencia el efecto hipotensor Hidroclorotiacida: potencia el efecto hipotensor Isoprenalina: antagoniza la accin presora Isosorbida, trinitrato: potencia el efecto hipotensor *Ketamina: potencia el efecto hipotensor Levodopa: antagoniza los efectos de la levodopa Litio: aumenta el riesgo de efectos adversos extrapiramidales y de toxicidad neurolgica Metildopa: potencia el efecto hipotensor; aumenta el riesgo de efectos extrapiramidales Metoclopramida: aumenta el riesgo de efectos extrapiramidales Morfina: potencia el efecto sedante e hipotensor Nifedipina: potencia el efecto hipotensor Nitroprusiato sdico: potencia el efecto hipotensor *xido nitroso: potencia el efecto hipotensor *Procainamida: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares Propranolol: potencia el efecto hipotensor *Quinidina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares *Ritonavir: pueden aumentar las concentraciones plasmticas de flufenacina Timolol: potencia el efecto hipotensor *Tiopental: potencia el efecto hipotensor Trinitrato de glicerol: potencia el efecto hipotensor Verapamilo: potencia el efecto hipotensor Fluorouracilo Metronidazol: inhibicin de la metabolizacin del fluorouracilo (aumenta la toxicidad) Fenitona: reduce la absorcin de fenitona Vacunas vivas: evtese la administracin de vacunas vivas con fluorouracilo (alteracin de la respuesta inmunolgica) *Warfarina: puede potenciar el efecto anticoagulante Furosemida: Acetazolamida: aumenta el riesgo de hipopotasemia Alcohol: potencia el efecto hipotensor Anfotericina B: aumenta el riesgo de hipopotasemia Amitriptilina: aumenta el riesgo de hipotensin postural *Artemeter + Lumefantrina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares en caso de alteraciones electrolticas Atenolol: potencia el efecto hipotensor Carbamacepina: aumenta el riesgo de hiponatremia Ceftacidima: puede aumentar la nefrotoxicidad de la ceftacidima Ceftriaxona: puede aumentar la nefrotoxicidad de la ceftriaxona Cisplatino: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad Clomipramina: aumenta el riesgo de hipotensin postural Clonacepam: potencia el efecto hipotensor Clorpromacina: potencia el efecto hipotensor Contraceptivos orales: antagonizan el efecto diurtico Dexametasona: antagoniza en efecto diurtico; aumenta el riesgo de hipopotasemia Diacepam: potencia el efecto hipotensor *Digoxina: en caso de hipopotasemia aumenta la toxicidad cardaca de la digoxina Dinitrato de isosorbida: potencia el efecto hipotensor Enalapril: potencia el efecto hipotensor (puede ser grave) *Estreptomicina: aumenta el riesgo de ototoxicidad ter, anestsico: potencia el efecto hipotensor
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Flufenacina: potencia el efecto hipotensor *Gentamicina: aumenta el riesgo de ototoxicidad Glibenclamida: antagonismo del efecto hipoglucemiante Halotano: potencia el efecto hipotensor Hidralacina: potencia el efecto hipotensor Hidroclorotiacida: aumenta el riesgo de hipopotasemia Hidrocortisona: antagonismo del efecto diurtico; aumenta el riesgo de hipopotasemia Ibuprofeno: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad del ibuprofeno; antagoniza el efecto diurtico Insulina: antagoniza el efecto hipoglucemiante Ketamina: potencia el efecto hipotensor Levodopa: potencia el efecto hipotensor *Lidocana: la hipopotasemia antagoniza la accin de la lidocana *Litio: disminuye la excrecin de litio (aumenta la concentracin plasmtica y el riesgo de toxicidad); la furosemida es ms segura que la hidroclorotiacida Metformina: antagonismo del efecto hipoglucemiante Metildopa: potencia el efecto hipotensor Nifedipina: potencia el efecto hipotensor Nitroprusiato sdico: potencia el efecto hipotensor xido nitroso: potencia el efecto hipotensor Prednisolona: antagonismo del efecto dkiurtico; aumenta el riesgo de hipopotasemia Propranolol: potencia el efecto hipotensor *Quinidina: en caso de hipopotasemia aumenta la toxicidad cardaca de la quinidina Salbutamol: aumenta el riesgo de hipopotasemia con dosis altas de salbutamol Teofilina: aumenta el riesgo de hipopotasemia Timolol: potencia el efecto hipotensor Tiopental: potencia el efecto hipotensor Trinitrato de glicerol: potencia el efecto hipotensor *Vancomicina: aumenta el riesgo de ototoxicidad Verapamilo: potencia el efecto hipotensor Gentamicina *Alcuronio: potencia el efecto relajante muscular Anfotericina B: puede aumentar la nefrotoxicidad *Ciclosporina: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad y posiblemente de ototoxicidad *Furosemida: aumenta el riesgo de ototoxicidad *Neostigmina: antagoniza el efecto de la neostigmina Poligelina: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad *Piridostigmina: antagoniza el efecto de la piridostigmina *Suxametonio: potencia el efecto relajante muscular Vancomicina: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad *Vecuronio: potencia el efecto relajante muscular Glibenclamida Alcohol: potencia el efecto hipoglucemiante Atenolol: puede enmascarar signos de alerta de hipoglucemia como temblor *Cloranfenicol: potencia el efecto de la glibenclamida Clorpromacina: posible antagonismo del efecto hipoglucemiante Ciprofloxacino: puede potenciar el efecto de la glibenclamida Contraceptivos orales: antagonismo del efecto hipoglucemiante Dexametasona: antagonismo del efecto hipoglucemiante Enalapril: puede potenciar el efecto hipoglucemiante *Fluconazol: aumenta la concentracin plasmtica de glibenclamida Flufenacina: puede antagonizar el efecto hipoglucemiante
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Furosemida: antagoniza el efecto hipoglucemiante Hidroclorotiacida: antagoniza el efecto hipoglucemiante Hidrocortisona: antagoniza el efecto hipoglucemiante *Ibuprofeno: puede potenciar el efecto de la glibenclamida Levonorgestrel: antagoniza el efecto hipoglucemiante Litio: puede alterar la tolerancia a la glucosa Medroxiprogesterona: antagoniza el efecto hipoglucemiante Noretisterona: antagoniza el efecto hipoglucemiante Prednisolona: antagoniza el efecto hipoglucemiante Propranolol: puede enmascarar signos de alerta de un episodio de hipoglucemia como temblor *Rifampicina: puede acelerar la metabolizacin (reduce el efecto) de la glibenclamida *Sulfadiacina: raramente potencia el efecto de la glibenclamida *Sulfadoxina + pirimetamina: raramente potencia el efecto de la glibenclamida *Sulfametoxazol + trimetoprim: raramente potencia el efecto de la glibenclamida Testosterona: puede potenciar el efecto hipoglucemiante Timolol: puede enmascarar signos de hipoglucemia como temblor *Warfarina: puede potenciar los efectos hipoglucemiantes y cambios en el efecto anticoagulante Gripe, vacuna Fenitona: potencia el efecto de la fenitona Teofilina: ocasionalmente puede aumentar la concentracin plasmtica de teofilina Warfarina: puede aumentar el efecto de la warfarina Griseofulvina Ciclosporina: puede disminuir la concentracin plasmtica de ciclosporina *Contraceptivos orales: aceleracin de la metabolizacin (disminucin del efecto) *Levonorgestrel: acelera la metabolizacin del levonorgestrel (disminucin del efecto contraceptivo) *Medroxiprogesterona: aceleracin de la metabolizacin de la medroxiprogesterona (esto no es aplicable al acetato de medroxiprogesteron inyectable como contraceptivo) *Noretisterona: aceleracin de la metabolizacin de la noretisterona (esto no es aplicable al enantato de noretisterona inyectable como contraceptivo) Fenobarbital: reduccin de la absorcin de griseofulvina (disminucin del efecto) *Warfarina: aumenta la metabolizacin de la warfarina (disminucin del efecto anticoagulante) Haloperidol *cido valproico: antagoniza el efecto anticonvulsivante (reduce el umbral convulsivo) Alcohol: potencia el efecto sedante *Amitriptilina: aumenta la concentracin plasmtica de amitriptilina; puede aumentar el riesgo de arritmias ventriculares *Carbamacepina: antagoniza el efecto anticonvulsivante (reduce el umbral convulsivo); se acelera la metabolizacin del haloperidol (disminuye la concentracin plasmtica) *Clomipramina: aumenta la concentracin plasmtica de clomipramina; posibilidad de aumento del riesgo de arritmias ventriculares Clonacepam: potencia el efecto sedante Codena: potencia los efectos hipotensor y sedante Diacepam: potencia el efecto sedante Dopamina: antagonismo de la accin presora Efedrina: antagonismo de la accin presora Enalapril: potencia el efecto hipotensor Epinefrina: antagonismo de la accin presora
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*ter, anestsico: potencia el efecto hipotensor *Etosuximida: antagonismo (reduce el umbral convulsivo) *Fenobarbital: antagoniza el efecto anticonvulsivante (reduce el umbral convulsivo); acelera la metabolizacin del haloperidol (disminuye la concentracin plasmtica) *Fenitona: antagoniza el efecto anticonvulsivante (reduce el umbral convulsivo) *Halotano: potencia el efecto hipotensor Isoprenalina: antagoniza la accin presora *Ketamina: potencia el efecto hipotensor Levodopa: antagonismo de los efectos de la levodopa Litio: aumenta el riesgo de efectos extrapiramidales y la posibilidad de neurotoxicidad Metildopa: potencia el efecto hipotensor; aumenta el riesgo de efectos extrapiramidales Metoclopramida: aumenta el riesgo de efectos extrapiramidales Morfina: potencia los efectos hipotensor y sedante Nifedipina: potencia el efecto hipotensor *xido nitroso: potencia el efecto hipotensor *Procainamida: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares *Quinidina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares *Rifampicina: acelera la metabolizacin del haloperidol (reduce la concentracin plasmtica de haloperidol) *Ritonavir: la concentracin plasmtica puede verse aumentada por el ritonavir *Tiopental: potencia el efecto hipotensor Verapamilo: potencia el efecto hipotensor Halotano Acetazolamida: potencia el efecto hipotensor Alcuronio: potencia los efectos del alcuronio Amilorida: potencia el efecto hipotensor Amitriptilina: aumenta el riesgo de arritmias e hipotensin Atenolol: potencia el efecto hipotensor Clomipramina: aumenta el riesgo de arritmias e hipotensin Clonacepam: potencia el efecto sedante *Clorpromacina: potencia el efecto hipotensor Diacepam: potencia el efecto sedante Dinitrato de isosorbida: potencia el efecto hipotensor Enalapril: potencia el efecto hipotensor *Epinefrina: riesgo de arritmias Ergometrina: reduccin del efecto de la ergometrina durante el parto *Flufenacina: potencia el efecto hipotensor Furosemida: potencia el efecto hipotensor *Haloperidol: potencia el efecto hipotensor Hidralacina: potencia el efecto hipotensor Hidroclorotiacida: potencia el efecto hipotensor Isoniacida: posible potenciacin de la hepatotoxicidad de la isoniacida *Isoprenalina: riesgo de arritmias *Levodopa: riesgo de arritmias Metildopa: potencia el efecto hipotensor Nifedipina: potencia el efecto hipotensor Nitroprusiato sdico: potencia el efecto hipotensor Oxitocina: puede disminuir el efecto oxitcico; potencia el efecto hipotensor y el riesgo de arritmias Propranolol: potencia el efecto hipotensor Espironolactona: potencia el efecto hipotensor
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Teofilina: aumenta el riesgo de arritimias Timolol: potencia el efecto hipotensor Trinitrato de glicerol: potencia el efecto hipotensor Vancomicina: pueden aparecer reacciones similares a hipersensibilidad con el uso concomitante de vancomicina intravenosa *Verapamilo: potencia el efecto hipotensor y retrasa la conduccin auriculoventricular Heparina *cido acetilsaliclico: potencia el efecto anticoagulante Enalapril: aumenta el riesgo de hiperpotasemia Ibuprofeno: puede aumentar el riesgo de hemorragia Hidralacina Acetazolamida: potencia el efecto hipotensor Alcohol: potencia el efecto hipotensor Amilorida: potencia el efecto hipotensor Amitriptilina: potencia el efecto hipotensor Atenolol: potencia el efecto hipotensor Clomipramina: potencia el efecto hipotensor Clonacepam: potencia el efecto hipotensor Clorpromacina: potencia el efecto hipotensor Contraceptivos orales: antagoniza el efecto hipotensor Dexametasona: antagoniza el efecto hipotensor Diacepam: potencia el efecto hipotensor Dinitrato de isosorbida: potencia el efecto hipotensor Enalapril: potencia el efecto hipotensor Espironolactona: potencia el efecto hipotensor ter, anestsico: potencia el efecto hipotensor Flufenacina: potencia el efecto hipotensor Furosemida: potencia el efecto hipotensor Halotano: potencia el efecto hipotensor Hidroclorotiacida: potencia el efecto hipotensor Hidrocortisona: antagoniza el efecto hipotensor Ibuprofeno: antagoniza el efecto hipotensor Ketamina: potencia el efecto hipotensor Levodopa: potencia el efecto hipotensor Metildopa: potencia el efecto hipotensor Nifedipina: potencia el efecto hipotensor Nitroprusiato sdico: potencia el efecto hipotensor xido nitroso: potencia el efecto hipotensor Prednisolona: antagoniza el efecto hipotensor Propranolol: potencia el efecto hipotensor Timolol: potencia el efecto hipotensor Tiopental: potencia el efecto hipotensor Trinitrato de glicerol: potencia el efecto hipotensor Verapamilo: potencia el efecto hipotensor Hidroclorotiacida Acetazolamida: aumenta el riesgo de hipopotasemia Alcohol: potencia el efecto hipotensor Amitriptilina: aumenta el riesgo de hipotensin postural Anfotericina B: aumenta el riesgo de hipopotasemia *Artemeter + Lumefantrina: en caso de alteraciones electrolticas puede aumentar el riesgo de arritmias ventriculares Atenolol: potencia el efecto hipotensor Calcio, sales: aumenta el riesgo de hipercalcemia
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Carbamacepina: aumenta el riesgo de hiponatremia Cisplatino: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad Clomipramina: aumenta el riesgo de hipotensin postural Clonacepam: potencia el efecto hipotensor Clorpromacina: potencia el efecto hipotensor Contraceptivos orales: antagoniza el efecto diurtico Dexametasona: antagoniza el efecto diurtico; aumenta el riesgo de hipopotasemia Diacepam: potencia el efecto hipotensor *Digoxina: en caso de hipopotasemia aumenta el riesgo de toxicidad de la digoxina Dinitrato de isosorbida: potencia el efecto hipotensor Enalapril: potencia el efecto hipotensor (puede ser grave) Ergocalciferol: aumenta el riesgo de hipercalcemia ter, anestsico: potencia el efecto hipotensor Fluconazol: aumenta la concentracin plasmtica de fluconacol Flufenacina: potencia el efecto hipotensor Furosemida: aumenta el riesgo de hipopotasemia Glibenclamida: antagoniza el efecto hipoglucemiante Halotano: potencia el efecto hipotensor Hidralacina: potencia el efecto hipotensor Hidrocortisona: antagoniza el efecto diurtico; aumenta el riesgo de hipopotasemia Ibuprofeno: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad del ibuprofeno; antagonismo del efecto diurtico Insulina: antagoniza el efecto hipoglucemiante Ketamina: potencia el efecto hipotensor Levodopa: potencia el efecto hipotensor *Lidocana: la hipopotasemia puede antagonizar la accin de la lidocana *Litio: disminuye la excrecin de litio (aumenta la concentracin plasmtica de litio y su toxicidad); la furosemida es ms segura que la hidroclorotiacida Metformina: antagoniza el efecto hipoglucemiante Metildopa: potencia el efecto hipotensor Nifedipina: potencia el efecto hipotensor Nitroprusiato sdico: potencia el efecto hipotensor xido nitroso: potencia el efecto hipotensor Prednisolona: antagoniza el efecto diurtico; aumenta el riesgo de hipopotasemia Propranolol: potencia el efecto hipotensor *Quinidina: en caso de hipopotasemia aumenta el riesgo de toxocodad cardaca de la quinidina Salbutamol: aumenta el riesgo de hipopotasemia a altas dosis de salbutamol Teofilina: aumenta el riesgo de hipopotasemia Timolol: potencia el efecto hipotensor Tiopental: potencia el efecto hipotensor Trinitrato de glicerol: potencia el efecto hipotensor Verapamilo: potencia el efecto hipotensor Hidrocortisona NOTA. Las interacciones no pueden aplicarse en general a la hidrocortisona por va tpica Acetazolamida: aumenta el riesgo de hipopotasemia; antagoniza el efecto diurtico cido acetilsaliclico: aumenta el riesgo de lcera y hemorragia gastrointestinal gastroduodenal; la hidrocortisona reduce la concentracin plasmtica de salicilato Amilorida: antagoniza el efecto hipotensor *Anfotericina B: aumenta el riesgo de hipopotasemia (evtese su uso concomitante excepto en caso de que se necesite la hidrocortisona para tratar las reacciones) Atenolol: antagoniza el efecto hipotensor
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*Carbamacepina: acelera la metabolizacin de la hidrocortisona (disminuye el efecto) Contraceptivos orales: los contraceptivos orales aumentan la concentracin plasmtica de hidrocortisona Digoxina: aumenta el riesgo de hipopotasemia Dinitrato de isosorbida: antagoniza el efecto hipotensor Enalapril: potencia el efecto hipotensor Eritromicina: la eritromicina puede inhibir la metabolizacin de la hidrocortisona Espironolactona: antagoniza el efecto diurtico *Fenitona: acelera la metabolizacin de la hidrocortisona (reduce el efecto) *Fenobarbital: acelera la metabolizacin de la hidrocortisona (reduce el efecto) Furosemida: antagoniza el efecto diurtico; aumenta el riesgo de hipopotasemia Glibenclamida: antagoniza el efecto hipoglucemiante Hidralacina: antagoniza el efecto hipotensor Hidroclorotiacida: antagoniza el efecto diurtico; aumenta el riesgo de hipopotasemia Ibuprofeno: aumenta el riesgo de lcera y hemorragia gastrointestinal Insulinas: antagonizan el efecto hipoglucemiante Levonorgestrel: aumenta la concentracin plasmtica de hidrocortisona Medroxiprogesterona: aumenta la concentracin plasmtica de hidrocortisona Metformina: antagoniza el efecto hipoglucemiante Metotrexato: aumenta el riesgo de toxicidad hematolgica Metildopa: antagoniza el efecto hipotensor Nifedipina: antagoniza el efecto hipotensor Nitroprusiato sdico: antagoniza el efecto hipotensor Noretisterona: aumenta la concentracin plasmtica de hidrocortisona Propranolol: antagoniza el efecto hipotensor *Rifampicina: acelera la metabolizacin de la hidrocortisona Ritonavir: puede aumentar la concentracin plasmtica de hidrocortisona Salbutamol: aumenta el riesgo de hipopotasemia si se administran dosis altas de hidrocortisona y salbutamol Teofilina: aumenta el riesgo de hipopotasemia Trinitrato de glicerol: antagoniza el efecto hipotensor Vacunas vivas: dosis altas de hidrocortisona alteran la respuesta inmunolgica; evtese la administracin de vacunas vivas Verapamilo: antagoniza el efecto hipotensor *Warfarina: puede alterar el efecto anticoagulante Ibuprofeno Acetazolamida: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad del ibuprofeno; antagonismo del efecto diurtico *cido acetilsaliclico: evtese la administracin simultnea (aumenta el riesgo de toxicidad, incluyendo afectacin gastrointestinal; puede reducir el efecto antiagregante del cido acetilsaliclico *cido nalidxico: puede aumentar el riesgo de convulsiones Amilorida: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad del ibuprofeno; antagonismo del efecto diurtico; puede aumentar el riesgo de hiperpotasemia Atenolol: antagoniza el efecto hipotensor *Ciclosporina: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad *Ciprofloxacino: puede aumentar el riesgo de convulsiones Dexametasona: aumenta el riesgo de lcera y hemorragia gastrointestinal gastroduodenal Digoxina: puede exacerbar una insuficiencia cardaca, reduce la tasa de filtrado glomerular, y aumenta la concentracin plasmtica de digoxina Dinitrato de isosorbida: antagoniza el efecto hipotensor
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Enalapril: antagoniza el efecto hipotensor, aumenta el riesgo de afectacin renal Espironolactona: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad de ibuprofeno; antagoniza el efecto diurtico; puede aumentar el riesgo de hipopotasemia *Fenitona: posible aumento del efecto de la fenitona Furosemida: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad de ibuprofeno; antagoniza el efecto diurtico *Glibenclamida: puede potenciar el efecto de la glibenclamida Heparina: puede aumentar el riesgo de hemorragia Hidralacina: antagoniza el efecto hipotensor Hidroclorotiacida: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad del ibuprofeno; antagonismo del efecto diurtico Hidrocortisona: aumenta el riesgo de lcera y hemorragia gastrointestinal gastroduodenal *Litio: reduce la excrecin de litio (riesgo de toxicidad) Metildopa: antagoniza el efecto hipotensor *Metotrexato: disminuye la excrecin de metotrexato (aumenta el riesgo de toxicidad) Nifedipina: antagoniza el efecto hipotensor Nitroprusiato sdico: antagoniza el efecto hipotensor *Ofloxacino: puede aumentar el riesgo de convulsiones Prednisolona: aumenta el riesgo de lcera y hemorragia gastrointestinal gastroduodenal Propranolol: antagoniza el efecto hipotensor Ritonavir: ritonavir puede aumentar la concentracin plasmtica de ibuprofeno Trinitrato de glicerol: antagoniza el efecto hipotensor Verapamilo: antagoniza el efecto hipotensor *Warfarina: puede potenciar el efecto anticoagulante Zidovudina: aumenta el riesgo de toxicidad hematolgica Inmunoglobulina anti-D *Vacuna viva: evtese el uso de vacuna con virus vivos durante 4 semanas antes o durante 3 meses despus de la administracin de la inmunoglobulina anti-D (alteracin de la respuesta inmunolgica) aunque la vacuna de la rubola (tanto como vacuna triple vrica o como simple vacuna contra la rubola) debe administrarse en el mismo momento que la inmunoglobulina anti-D Indinavir Carbamacepina: puede reducir la concentracin plasmtica de indinavir Dexametasona: puede reducir la concentracin plasmtica de indinavir Efavirenz: el efavirenz reduce la concentracin plasmtica del indinavir (aumentar la dosis) *Ergotamina: aumenta el riesgo de ergotismo (evtese el uso concomitante) Fenitona: puede reducir la concentracin plasmtica de indinavir *Fenobarbital: puede reducir la concentracin plasmtica de indinavir Nelfinavir: la combinacin puede provocar un aumento de la concentracin plasmtica de cualquiera de los dos frmacos Nevirapina: reduce la concentracin plasmtica de indinavir *Rifampicina: puede potenciar la metabolizacin de indinavir (reduccin significativa de la concentracin plasmtica de indinavirevtese su uso concomitante) Ritonavir: aumenta la concentracin plasmtica de indinavir Saquinavir: el indinavir aumenta la concentracin plasmtica del saquinavir Insulina soluble vase Insulinas Insulinas Alcohol: potencia el efecto hipoglucemiante Atenolol: potencia el efecto hipoglucemiante; puede enmascarar signos de hipoglucemia como temblor
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Contraceptivos orales: antagoniza el efecto hipoglucemiante Dexametasona: antagoniza el efecto hipoglucemiante Enalapril: puede potenciar el efecto hipoglucemiante Furosemida: antagoniza el efecto hipoglucemiante Hidroclorotiacida: antagoniza el efecto hipoglucemiante Hidrocortisona: antagoniza el efecto hipoglucemiante Levonorgestrel: antagoniza el efecto hipoglucemiante Litio: ocasionalmente puede alterar la tolerancia a la glucosa Medroxiprogesterona: antagoniza el efecto hipoglucemiante Nifedipina: ocasionalmente puede alterar la tolerancia a la glucosa Noretisterona: antagoniza el efecto hipoglucemiante Prednisolona: antagoniza el efecto hipoglucemiante Propranolol: potencia el efecto hipoglucemiante; puede enmascarar signos de alerta de un episodio de hipoglucemia como el temblor Testosterona: potencia el efecto hipoglucemiante Timolol: potencia el efecto hipoglucemiante; puede enmascarar signos de alerta de un episodio de hipoglucemia como el temblor Isoniacida Anticidos (Hidrxido de aluminio, Hidrxido de magnesio): disminuyen la absorcin de isoniacida *Carbamacepina: aumenta la concentracin plasmtica de carbamacepina (tambin puede aumentar la hepatotoxicidad de la isoniacida) Diacepam: inhibe la metabolizacin del diacepam ter, anestsico: puede potenciar la hepatotoxicidad de la isoniacida *Etosuximida: inhibe la metabolizacin de la etosuximida (aumenta la concentracin plasmtica y el riesgo de toxicidad) *Fenitona: inhibe la metabolizacin de la fenitona (potencia el efecto) Halotano: puede potenciar la hepatotoxicidad de la isoniacida Ketamina: puede potenciar la hepatotoxicidad de la isoniacida xido nitroso: puede potenciar la hepatotoxicidad de la isoniacida Teofilina: posible aumento de la concentracin plasmtica de teofilina Tiopental: puede potenciar la hepatotoxicidad de la isoniacida Isofnica, insulina vase Insulinas Isoprenalina Clorpromacina: antagoniza la accin presora Ergotamina: aumenta el riesgo de ergotismo *ter, anestsico: riesgo de arritmias Flufenacina: antagoniza la accin presora Haloperidol: antagoniza la accin presora *Halotano: riesgo de arritmias Jugo de pomelo Artemeter + Lumefantrina: puede inhibir la metabolizacin del artemeter y la lumefantrina (el fabricante advierte que se evite) *Ciclosporina: aumenta la concentracin plasmtica de ciclosporina (riesgo de toxicidad) Efavirenz: la concentracin plasmtica de efavirenz puede verse afectada Nifedipina: aumenta significativamente la concentracin plasmtica de nifedipina Verapamilo: aumenta significativamente la concentracin plasmtica de verapamilo Ketamina Acetazolamida: potencia el efecto hipotensor Amilorida: potencia el efecto hipotensor Amitriptilina: aumenta el riesgo de arritmias e hipotensin Atenolol: potencia el efecto hipotensor Clomipramina: aumenta el riesgo de arritmias e hipotensin
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Clonacepam: potencia el efecto sedante *Clorpromacina: potencia el efecto hipotensor Diacepam: potencia el efecto sedante Dinitrato de isosorbida: potencia el efecto hipotensor Enalapril: potencia el efecto hipotensor Espironolactona: potencia el efecto hipotensor *Flufenacina: potencia el efecto hipotensor Furosemida: potencia el efecto hipotensor *Haloperidol: potencia el efecto hipotensor Hidralacina: potencia el efecto hipotensor Hidroclorotiacida: potencia el efecto hipotensor Isoniacida: posible aumento de la hepatotoxicidad de la isoniacida Metildopa: potencia el efecto hipotensor Nifedipina: potencia el efecto hipotensor Nitroprusiato sdico: potencia el efecto hipotensor Propranolol: potencia el efecto hipotensor Teofilina: aumenta el riesgo de convulsiones Timolol: potencia el efecto hipotensor Trinitrato de glicerol: potencia el efecto hipotensor Vancomicina: el uso concomitante de vancomicina intravenosa puede provocar reacciones de hipersensibilidad-like *Verapamilo: potencia el efecto hipotensor y retrasa la conduccin AV Lactato sdico, solucin compuesta vase Sales de potasio; Carbonato sdico hidrogenado Lamivudina Sulfametoxazol + trimetoprim: aumenta la concentracin plasmtica de lamivudina (evtese el uso concomitante de dosis altas de trimetoprim + sulfametoxazol) Trimetoprim: aumenta la concentracin plasmtica de lamivudina (evtese el uso concomitante de dosis altas de trimetoprim) Levamisol Alcohol: reaccin similar a disulfiram Fenitona: puede aumentar la concentracin plasmtica de fenitona Warfarina: puede potenciar el efecto anticoagulante Levodopa Acetazolamida: potencia el efecto hipotensor Amilorida: potencia el efecto hipotensor Atenolol: potencia el efecto hipotensor Atropina: puede disminuir la absorcin de levodopa Biperideno: puede disminuir la absorcin de levodopa Clonacepam: ocasionalmente puede antagonizar los efectos de la levodopa Clorpromacina: antagoniza los efectos de la levodopa Diacepam: ocasional antagonismo de los efectos de la levodopa Dinitrato de isosorbida: potencia el efecto hipotensor Enalapril: potencia el efecto hipotensor Espironolactona: potencia el efecto hipotensor *ter, anestsico: riesgo de arritmias Flufenacina: antagoniza los efectos de la levodopa Furosemida: potencia el efecto hipotensor Haloperidol: antagoniza los efectos de la levodopa *Halotano: riesgo de arritmias Hidralacina: potencia el efecto hipotensor Hidroclorotiacida: potencia el efecto hipotensor Metildopa: potencia el efecto hipotensor; antagoniza el efecto antiparkinsoniano Nifedipina: potencia el efecto hipotensor
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Nitroprusiato sdico: potencia el efecto hipotensor Piridoxina: antagoniza la levodopa salvo en caso de administrar carbidopa a la vez Propranolol: potencia el efecto hipotensor Sales ferrosas: puede disminuir la absorcin de levodopa Timolol: potencia el efecto hipotensor Trinitrato de glicerol: potencia el efecto hipotensor Verapamilo: potencia el efecto hipotensor Levonorgestrel vase tambin Contraceptivos orales Carbamacepina: aumenta la metabolizacin de levonorgestrel (disminuye el efecto contraceptivo) Ciclosporina: inhibicin de la metabolizacin de la ciclosporina (aumenta la concentracin plasmtica) Dexametasona: levonorgestrel aumenta la concentracin plasmtica de dexametasona *Fenitona: aumenta la metabolizacin de levonorgestrel (disminuye el efecto contraceptivo) *Fenobarbital: aumenta la metabolizacin de levonorgestrel (disminuye el efecto contraceptivo) Glibenclamida: antagoniza el efecto hipoglucemiante *Griseofulvina: se acelera la metabolizacin de levonorgestrel (disminuye el efecto contraceptivo) Hidrocortisona: el levonorgestrel aumenta la concentracin plasmtica de la hidrocortisona Insulinas: antagoniza el efecto hipoglucemiante Metformina: antagoniza el efecto hipoglucemiante Nelfinavir: aumenta la metabolizacin de levonorgestrel (disminuye el efecto contraceptivo) *Nevirapina: aumenta la metabolizacin de levonorgestrel (disminuye el efecto contraceptivo) Prednisolona: aumenta la concentracin plasmtica de prednisolona *Rifampicina: acelera la metabolizacin del levonorgestrel (disminuye el efecto contraceptivo) *Ritonavir: aumenta la metabolizacin de levonorgestrel (disminuye el efecto contraceptivo) *Warfarina: antagoniza el efecto anticoagulante Levotiroxina Carbamacepina: aumenta la metabolizacin de la levotiroxina (pueden aumentar las necesidades de levotiroxina en el hipotiroidismo) Fenitona: aumenta la metabolizacin de la levotiroxina (pueden aumentar las necesidades de levotiroxina en el hipotiroidismo); puede aumentar la concentracin plasmtica de fenitona Fenobarbital: aumenta la metabolizacin de la levotiroxina (pueden aumentar las necesidades de levotiroxina en el hipotiroidismo) Propranolol: aumenta la metabolizacin del propranolol (disminuye el efecto) Rifampicina: aumenta la metabolizacin de la levotiroxina ( pueden aumentar las necesidades de levotiroxina en el hipotiroidismo) *Warfarina: potencia el efecto anticoagulante Lidocana *Acetazolamida: en caso de hipopotasemia puede antagonizar la accin de la lidocana *Atenolol: puede aumentar el riesgo de depresin miocrdica Bupivacana: aumenta la depresin miocrdica *Furosemida: en caso de hipopotasemia puede antagonizar la accin de la lidocana
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*Hidroclorotiacida: en caso de hipopotasemia puede antagonizar la accin de la lidocana *Procainamida: aumenta la depresin miocrdica *Propranolol: aumenta el riesgo de depresin miocrdica; aumenta el riesgo de toxicidad de la lidocana *Quinidina: aumenta la depresin miocrdica Suxametonio: la lidocana prolonga la accin del suxametonio *Timolol: aumenta el riesgo de depresin miocrdica *Verapamilo: aumenta el riesgo de depresin miocrdica Litio *Acetazolamida: aumenta la excrecin de litio Alcuronio: potencia el efecto relajante muscular *Amilorida: disminuye la excrecin de litio (aumenta la concentracin plasmtica de litio y el riesgo de toxicidad) Carbamacepina: posible neurotoxicidad sin que aumente la concentracin plasmtica de litio Clorpromacina: aumenta el riesgo de efecto extrapiramidales y la posibilidad de neurotoxicidad Enalapril: el enalapril reduce la excrecin de litio (aumenta la concentracin plasmtica de litio) *Espironolactona: disminuye la excrecin de litio (aumenta la concentracin plasmtica de y el riesgo de toxicidad) Fenitona: puede producir neurotoxicidad sin aumentar las concentraciones plasmticas de litio Flufenacina: aumenta el riesgo de efecto extrapiramidales y la posibilidad de neurotoxicidad *Furosemida: disminuye la excrecin de litio (aumenta la concentracin plasmtica de litio y el riesgo de toxicidad); la furosemida es ms segura que la hidroclorotiacida Glibenclamida: ocasionalmente puede alterar la tolerancia a la glucosa Haloperidol: aumenta el riesgo de efectos extrapiramidales y la posibilidad de neurotoxicidad *Hidroclorotiacida: reduce la excrecin de litio (aumenta la concentracin plasmtica de litio) *Ibuprofeno: reduce la excrecin de litio (riesgo de toxicidad) Insulinas: ocasionalmente puede alterar la tolerancia a la glucosa Metformina: ocasionalmente puede alterar la tolerancia a la glucosa *Metildopa: puede producir neurotoxicidad sin aumentar las concentraciones plasmticas de litio Metronidazol: aumenta la toxicidad de litio Neostigimina: antagoniza el efecto de la neostigmina Piridostigmina: antagonismo del efecto de la piridostigmina Sodio, carbonato: aumenta la excrecin; disminuye la concentracin plasmtica de litio Suxametonio: potencia el efecto relajante muscular Teofilina: aumenta la excrecin de litio (disminuye la concentracin plasmtica) Vecuronio: potencia el efecto relajante muscular Verapamilo: puede producir neurotoxicidad sin aumentar las concentraciones plasmticas Lopinavir Carbamacepina: puede disminuir la concentracin plasmtica de lopinavir Dexametasona: puede disminuir la concentracin plasmtica de lopinavir Efavirenz: disminuye la concentracin plasmtica de lopinavir Nevirapina: puede disminuir la concentracin plasmtica de lopinavir
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Fenitona: puede disminuir la concentracin plasmtica de lopinavir *Fenobarbital: puede disminuir la concentracin plasmtica de lopinavir *Rifampicina: reduce la concentracin plasmtica de lopinavir (evtese el uso concomitante) Magnesio, hidrxido vase Anticidos Magnesio (parenteral) Alcuronio: potencia el efecto relajante muscular *Nifedipina: se ha descrito hipotensin grave con nifedipina y sulfato de magnesio intravenoso en la preeclampsia Suxametonio: potencia el efecto relajante muscular Vecuronio: potencia el efecto relajante muscular Magnesio, sulfato vase Magnesio (parenteral) Mebendazol Carbamacepina: reduce la concentracin plasmtica de mebendazol (puede ser necesario aumentar la dosis en infecciones tisulares) Fenitona: reduce la concentracin plasmtica de mebendazol (puede ser necesario aumentar la dosis en infecciones tisulares) Medroxiprogesterona vase tambin Contraceptivos orales *Carbamacepina: acelera la metabolizacin de la medroxiprogesterona (esto no es aplicable con inyectables de acetato de medroxiprogesterona en la contracepcin) *Ciclosporina: inhibicin de la metabolizacin de la ciclosporina (aumenta la concentracin plasmtica) Dexametasona: la medroxiprogesterona aumenta la concentracin plasmtica de dexametasona *Fenitona: acelera la metabolizacin (reduce el efecto contraceptivo) *Fenobarbital: acelera la metabolizacin de la medroxiprogesterona (esto no es aplicable al acetato de medroxiprogesterona inyectable como contraceptivo) Glibenclamida: antagoniza el efecto hipoglucemiante *Griseofulvina: aumenta la metabolizacin de la medroxiprogesterona (esto no es aplicable al acetato de medroxiprogesterona inyectable como contraceptivo) Hidrocortisona: la medroxiprogesterona aumenta la concentracin plasmtica de hidrocortisona Insulinas: antagonismo del efecto hipoglucemiante Metformina: antagonismo del efecto hipoglucemiante Nelfinavir: aumenta la metabolizacin de la medroxiprogesterona (esto no es aplicable al acetato de medroxiprogesterona inyectable como contraceptivo) *Nevirapina: acelera la metabolizacin de la medroxiprogesterona (esto no es aplicable al acetato de medroxiprogesterona inyectable como contraceptivo) *Prednisolona: la medroxiprogesterona aumenta la concentracin plasmtica de prednisolona *Rifampicina: acelera la metabolizacin de la medroxiprogesterona (esto no es aplicable al acetato de medroxiprogesterona inyectable como contraceptivo) *Ritonavir: aumenta la metabolizacin de la medroxiprogesterona (esto no es aplicable al acetato de medroxiprogesterona inyectable como contraceptivo) *Warfarina: antagoniza el efecto anticoagulante Mefloquina *cido valproico: antagoniza el efecto anticonvulsivante *Artemeter + Lumefantrina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares (el fabricante advierte que se evite su uso concomitante Atenolol: aumenta el riesgo de bradicardia *Carbamacepina: antagoniza el efecto anticomicial *Cloroquina: aumenta el riesgo de convulsiones Digoxina: puede aumentar el riesgo de bradicardia
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*Etosuximida: antagoniza el efecto anticonvulsivante Nifedipina: puede aumentar el riesgo de bradicardia *Fenitona: antagoniza el efecto anticonvulsivante Propranolol: aumenta el riesgo de bradicardia *Quinidina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares *Quinina: aumenta el riesgo de convulsiones, pero no se debera evitar el uso de quinina intravenosa en los casos graves Timolol: aumenta el riesgo de bradicardia Verapamilo: puede aumentar el riesgo de bradicardia Mercaptopurina *Alopurinol: el alopurinol potencia los efectos de la mercaptopurina y aumenta la toxicidad, se recomienda reducir la dosis cuando se administre con alopurinol Fenitona: disminuye la absorcin de fenitona *Sulfametoxazol + Trimetoprim: aumenta el riesgo de toxicidad hematolgica Sulfasalacina: puede aumentar el riesgo de leucopenia *Trimetoprim: aumenta el riesgo de toxicidad hematolgica Vacunas vivas: evtese el uso de vacunas vivas con mercaptopurina (alteracin de la respuesta inmunolgica) *Warfarina: posible reduccin del efecto anticoagulante Metformina Alcohol: potencia el efecto hipoglucemiante; aumenta el riesgo de acidosis lctica Atenolol: puede enmascarar signos de alarma de un episodio de hipoglucemia como temblor Contraceptivos orales: antagonizan el efecto hipoglucemiante Dexametasona: antagonismo del efecto hipoglucemiante Enalapril: puede potenciar el efecto hipoglucemiante Furosemida: antagonismo del efecto hipoglucemiante Hidroclorotiacida: antagonismo del efecto hipoglucemiante Hidrocortisona: antagonismo del efecto hipoglucemiante Levonorgestrel: antagonismo del efecto hipoglucemiante Litio: ocasionalmente puede alterar la tolerancia a la glucosa Medroxiprogesterona: antagonismo del efecto hipoglucemiante Noretisterona: antagonismo del efecto hipoglucemiante Prednisolona: antagonismo del efecto hipoglucemiante Propranolol: puede enmascarar los signos de alerta de hipoglucemia como temblor Testosterona: puede potenciar el efecto hipoglucemiante Timolol: puede enmascarar los signos de alerta de hipoglucemia como temblor Metildopa Acetazolamida: potencia el efecto hipotensor Alcohol: potencia el efecto hipotensor Amilorida: potencia el efecto hipotensor Amitriptilina: potencia el efecto hipotensor Atenolol: potencia el efecto hipotensor Clomipramina: potencia el efecto hipotensor Clonacepam: potencia el efecto hipotensor Clorpromacina: potencia el efecto hipotensor; aumenta el riesgo de efectos adversos extrapiramidales Contraceptivos orales: antagoniza el efecto hipotensor Dexametasona: antagoniza el efecto hipotensor Diacepam: potencia el efecto hipotensor Dinitrato de isosorbida: potencia el efecto hipotensor Enalapril: potencia el efecto hipotensor Espironolactona: potencia el efecto hipotensor ter, anestsico: potencia el efecto hipotensor
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Flufenacina: potencia el efecto hipotensor; aumenta el riesgo de efectos adversos extrapiramidales Furosemida: potencia el efecto hipotensor Haloperidol: potencia el efecto hipotensor; aumenta el riesgo de efectos adversos extrapiramidales Halotano: potencia el efecto hipotensor Hidralacina: potencia el efecto hipotensor Hidroclorotiacida: potencia el efecto hipotensor Hidrocortisona: antagoniza el efecto hipotensor Ibuprofeno: antagoniza el efecto hipotensor Ketamina: potencia el efecto hipotensor Levodopa: potencia el efecto hipotensor; antagoniza el efecto antiparkinsoniano *Litio: puede producir neurotoxicidad sin aumentar la concentracin plasmtica de litio Nifedipina: potencia el efecto hipotensor Nitroprusiato sdico: potencia el efecto hipotensor xido nitroso: potencia el efecto hipotensor Prednisolona: antagoniza el efecto hipotensor Propranolol: potencia el efecto hipotensor *Salbutamol: se ha descrito hipotensin aguda con la infusin de salbutamol Sales ferrosas: reducen el efecto hipotensor de la metildopa Timolol: potencia el efecto hipotensor Tiopental: potencia el efecto hipotensor Trinitrato de glicerol: potencia el efecto hipotensor Verapamilo: potencia el efecto hipotensor Metoclopramida cido acetilsaliclico: potencia el efecto del cido acetilsaliclico (aumenta la tasa de absorcin) Atropina: antagoniza el efecto sobre la actividad gastrointestinal Biperideno: antagoniza el efecto sobre la actividad gastrointestinal *Ciclosporina: aumenta la concentracin plasmtica de ciclosporina Clorpromacina: aumenta el riesgo de efectos extrapiramidales Codena: antagoniza el efecto de la metoclopramida sobre la actividad gastrointestinal Flufenacina: aumenta el riesgo de efectos adversos extrapiramidales Haloperidol: aumenta el riesgo de efectos adversos extrapiramidales Morfina: antagoniza el efecto de la metoclopramida sobre la actividad gastrointestinal Paracetamol: aumenta la absorcin de paracetamol (potencia el efecto) Metotrexato *cido acetilsaliclico: reduce la excrecin de metotrexato (aumenta la toxicidad) Amoxicilina: reduce la excrecin de metotrexato (aumenta el riesgo de toxicidad) Ampicilina: reduce la excrecin de metotrexato (aumenta el riesgo de toxicidad) Bencilpenicilina: reduce la excrecin de metotrexato (aumenta el riesgo de toxicidad) *Ciclosporina: aumenta la toxicidad Dexametasona: aumenta el riesgo de toxicidad hematolgica Hidrocortisona: aumenta el riesgo de toxicidad hematolgica *Ibuprofeno: reduce la excrecin de metotrexato (aumenta el riesgo de toxicidad) Fenitona: reduce la absorcin de fenitona; aumenta el efecto antifolato del metotrexato Fenoximetilpenicilina: reduce la excrecin de metotrexato (aumenta el riesgo de toxicidad) xido nitroso: aumenta el efecto antifolato (evtese el uso concomitante)
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*Pirimetamina: aumenta el efecto antifolato del metotrexato Prednisolona: aumenta el riesgo de toxicidad hematolgica Sulfadiacina: aumenta el riesgo de toxicidad del metotrexato *Sulfadoxina + pirimetamina: aumenta el efecto antifolato del metotrexato; aumenta el riesgo de toxicidad del metotrexato *Sulfametoxazol + Trimetoprim: aumenta el efecto antifolato del metotrexato (hay que evitar el uso concomitante); aumenta el riesgo de toxicidad del metotrexato *Trimetoprim: aumenta el efecto antifolato del metotrexato (hay que evitar el uso concomitante) Vacunas vivas: evtese el uso de vacunas vivas con metotrexato (alteracin de la respuesta inmunolgica) Metronidazol Alcohol: reaccin similar a disulfiram *Fenitona: inhibe la metabolizacin de la fenitona (aumenta la concentracin plasmtica de fenitona) Fenobarbital: aumenta la metabolizacin del fenobarbital (disminuye la concentracin plasmtica) Fluorouracilo: inhibe la metabolizacin del fluorouracilo (aumenta la toxicidad) Litio: aumenta la toxicidad de litio notificada *Warfarina: potencia el efecto anticoagulante Morfina Alcohol: potencia los efectos hipotensor y sedante Amitriptilina: puede aumentar la sedacin Ciprofloxacino: el fabricante de ciprofloxacino advierte sobre la necesidad de evitar la comedicacin con morfina (disminucin de la concentracin plasmtica de ciprofloxacino) Clomipramina: posible aumento de la sedacin Clonacepam: potencia el efecto sedante Clorpromacina: potencia el efecto hipotensor y sedante Diacepam: potencia el efecto sedante Flufenacina: potencia el efecto hipotensor y sedante Haloperidol: potencia el efecto hipotensor y sedante Metoclopramida: antagonismo del efecto de la metoclopramida sobre la motilidad gastrointestinal *Ritonavir: el ritonavir puede aumentar la concentracin plasmtica de morfina Nelfinavir Carbamacepina: puede reducir la concentracin plasmtica de nelfinavir Ciclosporina: puede aumentar la concentracin plasmtica de ciclosporina *Contraceptivos orales: aumenta la metabolizacin (disminuye el efecto contraceptivo) *Ergotamina: aumenta el riesgo de ergotismo (evtese su uso concomitante) Indinavir: la combinacin puede provocar un aumento de la concentracin plasmtica de cada frmaco (o de ambos) *Fenobarbital: puede reducir la concentracin plasmtica de nelfinavir Fenitona: reduce la concentracin plasmtica de fenitona *Levonorgestrel: se acelera la metabolizacin de levonorgestrel (disminucin del efecto contraceptivo) *Medroxiprogesterona: se acelera la metabolizacin de la medroxiprogesterona (ello no es aplicable al acetato de medroxiprogesterona inyectable como contraceptivo) *Noretisterona: se acelera la metabolizacin de la noretisterona (disminuye el efecto contraceptivo)esto no es aplicable al enantato de noretisterona inyectable en la contracepcin
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*Quinidina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares (evtese su uso concomitante) *Rifampicina: reduce de manera significativa la concentracin plasmtica de nelfinavir (evtese su uso concomitante) Ritonavir: la combinacin puede provocar un aumento de la concentracin plasmtica de cada frmaco (o de ambos) Saquinavir: la combinacin puede provocar un aumento de la concentracin plasmtica de cada frmaco (o de ambos) Neostigmina Alcuronio: antagoniza el efecto relajante muscular Atropina: antagoniza el efecto Biperideno: antagoniza el efecto Clindamicina: antagoniza los efectos de la neostigmina Cloroquina: cloroquina tiene el potencial de aumentar los sntomas de miastenia grave y, por tanto, disminuir el efecto de la neostigmina *Estreptomicina: antagoniza los efectos de la neostigmina *Gentamicina: antagoniza los efectos de la neostigmina Litio: antagoniza los efectos de la neostigmina Procainamida: antagoniza los efectos de la neostigmina Propranolol: antagoniza los efectos de la neostigmina Quinidina: antagoniza los efectos de la neostigmina Suxametonio: potencia el efecto del suxametonio Vecuronio: antagoniza el efecto relajante muscular Nevirapina *Contraceptivos orales: aumenta la metabolizacin (reduce el efecto contraceptivo) Efavirenz: disminuye la concentracin plasmtica de efavirenz Indinavir: la nevirapina reduce la concentracin plasmtica de indinavir *Levonorgestrel: acelera la metabolizacin de levonorgestrel (reduce el efecto contraceptivo) Lopinavir: puede reducir la concentracin plasmtica de lopinavir *Medroxiprogesterona: acelera la metabolizacin de la medroxiprogesterona (esto no es aplicable para el acetato de medroxiprogesterona inyectable en la contracepcin) *Noretisterona: acelera la metabolizacin de la noretisterona (reduce el efecto contraceptivo)esto no es aplicable al enantato de noretisterona inyectable como contraceptivo Rifampicina: reduce la concentracin plasmtica de nevirapina (evtese su uso concomitante) *Saquinavir: disminuye la concentracin plasmtica de saquinavir (evtese su uso concomitante) Nifedipina Acetazolamida: potencia el efecto hipotensor Alcohol: potencia el efecto hipotensor Alcuronio: potencia el efecto relajante muscular Amilorida: potencia el efecto hipotensor *Atenolol: hipotensin grave y ocasionalmente insuficiencia cardaca Carbamacepina: puede reducir el efecto de la nifedipina Ciclosporina: puede aumentar la concentracin plasmtica de nifedipina (aumenta el riesgo de efectos adversos como hiperplasia gingival) Clonacepam: potencia el efecto hipotensor Clorpromacina: potencia el efecto hipotensor Contraceptivos orales: antagonismo del efecto hipotensor Dexametasona: antagonismo del efecto hipotensor Diacepam: potencia el efecto hipotensor
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*Digoxina: puede aumentar la concentracin plasmtica de digoxina Dinitrato de isosorbida: potencia el efecto hipotensor Enalapril: potencia el efecto hipotensor Espironolactona: potencia el efecto hipotensor ter, anestsico: potencia el efecto hipotensor *Fenitona: puede reducir el efecto de la nifedipina *Fenobarbital: puede reducir el efecto de la nifedipina Flufenacina: potencia el efecto hipotensor Furosemida: potencia el efecto hipotensor Haloperidol: potencia el efecto hipotensor Halotano: potencia el efecto hipotensor Hidralacina: potencia el efecto hipotensor Hidroclorotiacida: potencia el efecto hipotensor Hidrocortisona: antagonismo del efecto hipotensor Ibuprofeno: antagonismo del efecto hipotensor Insulinas: puede alterar la tolerancia a la glucosa Jugo de pomelo: aumenta de manera significativa la concentracin plasmtica de nifedipina Ketamina: potencia el efecto hipotensor Levodopa: potencia el efecto hipotensor *Magnesio (parenteral): se ha descrito hipotensin grave al administrar nifedipina y magnesio por va intravenosa en la preeclampsia Mefloquina: puede aumentar el riesgo de bradicardia Metildopa: potencia el efecto hipotensor Nitroprusiato sdico: potencia el efecto hipotensor xido nitroso: potencia el efecto hipotensor Prednisolona: antagonismo del efecto hipotensor *Propranolol: ocasionalmente hipotensin grave e insuficiencia cardaca Quinidina: disminuye la concentracin plasmtica de quinidina *Ritonavir: puede aumentar la concentracin plasmtica de nifedipina *Rifampicina: acelera la metabolizacin de nifedipina (disminuye significativamente la concentracin plasmtica) *Teofilina: puede potenciar el efecto de la teofilina (puede aumentar la concentracin plasmtica de teofilina) *Timolol: a veces provoca hipotensin grave e insuficiencia cardaca Tiopental: potencia el efecto hipotensor Trinitrato de glicerol: potencia el efecto hipotensor Vecuronio: potencia el efecto relajante muscular Vincristina: puede reducir la metabolizacin de la vincristina Nitroprusiato sdico Acetazolamida: potencia el efecto hipotensor Alcohol: potencia el efecto hipotensor Amilorida: potencia el efecto hipotensor Amitriptilina: potencia el efecto hipotensor Atenolol: potencia el efecto hipotensor Clomipramina: potencia el efecto hipotensor Clonacepam: potencia el efecto hipotensor Clorpromacina: potencia el efecto hipotensor Contraceptivos orales: antagonizan el efecto hipotensor Dexametasona: antagoniza el efecto hipotensor Diacepam: potencia el efecto hipotensor Dinitrato de isosorbida: potencia el efecto hipotensor Enalapril: potencia el efecto hipotensor Espironolactona: potencia el efecto hipotensor
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ter, anestsico: potencia el efecto hipotensor Fludrocortisona: antagoniza el efecto hipotensor Flufenacina: potencia el efecto hipotensor Furosemida: potencia el efecto hipotensor Halotano: potencia el efecto hipotensor Hidralacina: potencia el efecto hipotensor Hidroclorotiacida: potencia el efecto hipotensor Hidrocortisona: antagoniza el efecto hipotensor Ibuprofeno: antagoniza el efecto hipotensor Ketamina: potencia el efecto hipotensor Levodopa: potencia el efecto hipotensor Metildopa: potencia el efecto hipotensor Nifedipina: potencia el efecto hipotensor xido nitroso: potencia el efecto hipotensor Prednisolona: antagoniza el efecto hipotensor Propranolol: potencia el efecto hipotensor Timolol: potencia el efecto hipotensor Tiopental: potencia el efecto hipotensor Trinitrato de glicerol: potencia el efecto hipotensor Verapamilo: potencia el efecto hipotensor Noretisterona vase tambin contraceptivos orales *Carbamacepina: acelera la metabolizacin de la noretisterona (disminuye el efecto contraceptivo)esto no es aplicable al enantato de noretisterona inyectable como contraceptivo *Ciclosporina: inhibe la metabolizacin de la ciclosporina (aumenta la concentracin plasmtica de ciclosporina) Dexametasona: la noretisterona aumenta la concentracin plasmtica de dexametasona *Fenitona: acelera la metabolizacin de la noretisterona (disminuye el efecto contraceptivo) esto no es aplicable al enantato de noretisterona inyectable como contraceptivo *Fenobarbital: acelera la metabolizacin de la noretisterona (disminuye el efecto contraceptivo)esto no es aplicable al enantato de noretisterona inyectable como contraceptivo Fludrocortisona: la noretisterona aumenta la concentracin plasmtica de fludrocortisona Glibenclamida: antagoniza el efecto hipoglucemiante *Griseofulvina:acelera la metabolizacin (reduce el efecto contraceptivo) Hidrocortisona: la noretisterona aumenta la concentracin plasmtica de hidrocortisona Insulina: antagoniza el efecto hipoglucemiante Metformina:antagoniza el efecto hipoglucemiante Nelfinavir: acelera la metabolizacin de la noretisterona (disminuye el efecto contraceptivo esto no es aplicable al enantato de noretisterona inyectable como contraceptivo *Nevirapina: acelera la metabolizacin de la noretisterona (disminuye el efecto contraceptivo)esto no es aplicable al enantato de noretisterona inyectable como contraceptivo *Prednisolona: la noretisterona aumenta la concentracin plasmtica de prednisolona *Rifampicina: acelera la metabolizacin de la noretisterona (disminuye el efecto contraceptivo)esto no es aplicable al enantato de noretisterona inyectable como contraceptivo
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Ritonavir: acelera la metabolizacin de la noretisterona (disminuye el efecto contraceptivo)esto no es aplicable al enantato de noretisterona inyectable como contraceptivo *Warfarina: antagoniza el efecto anticoagulante Ofloxacino Anticidos (Hidrxido de aluminio, Hidrxido de magnesio): disminuye la absorcin de ofloxacino Artemeter + Lumefantrina: el fabricante de artemeter y lumefantrina advierte que se evite su uso concomitante *Ciclosporina: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad *Ibuprofeno: posible aumento del riesgo de convulsiones Sales ferrosas: reducen la absorcin de ofloxacino *Teofilina: puede aumentar el riesgo de convulsiones *Warfarina: potencia el efecto anticoagulante xido nitroso Acetazolamida: potencia el efecto hipotensor Amilorida: potencia el efecto hipotensor Amitriptilina: aumenta el riesgo de arritmias e hipotensin Atenolol: potencia el efecto hipotensor Clomipramina: aumenta el riesgo de arritmias e hipotensin Clonacepam: potencia el efecto sedante *Clorpromacina: potencia el efecto hipotensor Diacepam: potencia el efecto sedante Dinitrato de isosorbida: potencia el efecto hipotensor Enalapril: potencia el efecto hipotensor Espironolactona: potencia el efecto hipotensor *Flufenacina: potencia el efecto hipotensor Furosemida: potencia el efecto hipotensor *Haloperidol: potencia el efecto hipotensor Hidralacina: potencia el efecto hipotensor Hidroclorotiacida: potencia el efecto hipotensor Isoniacida: puede potenciar la hepatotoxicidad de la isoniacida Metildopa: potencia el efecto hipotensor *Metotrexato: aumenta el efecto antifolato (evtese su uso concomitante) Nifedipina: potencia el efecto hipotensor Nitroprusiato sdico: potencia el efecto hipotensor Propranolol: potencia el efecto hipotensor Timolol: potencia el efecto hipotensor Trinitrato de glicerol: potencia el efecto hipotensor Vancomicina: pueden producirse reacciones de hipersensibilidad-like con el uso concomitante de ambos frmacos *Verapamilo: potencia el efecto hipotensor y retrasa la conduccin AV Oxgeno *Bleomicina: aumenta el riesgo de toxicidad pulmonar Oxitocina Efedrina: hipertensin por la potenciacin del efecto vasopresor de la efedrina Epinefrina: hipertensin debida a una potenciacin del efecto vasopresor de la epinefrina ter, anestsico: puede reducir el efecto oxitcico; potencia el efecto hipotensor y aumenta el riesgo de arritmias Halotano: puede reducir el efecto oxitcico; potencia el efecto hipotensor y aumenta el riesgo de arritmias
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Paracetamol Alcohol: el uso concomitante de grandes cantidades de alcohol, aumenta el riesgo de lesin heptica Metoclopramida: aumenta la absorcin de paracetamol (potencia el efecto) Warfarina: la administracin regular prolongada de paracetamol puede potenciar el efecto anticoagulante Penicilamina Anticidos (Hidrxido de aluminio, Hidrxido de magnesio): reducen la absorcin de penicilamina Digoxina: posible disminucin de la concentracin plasmtica de digoxina Sales ferrosas: reducen la absorcin de penicilamina Piridostigmina Alcuronio: antagoniza el efecto relajante muscular Atropina: antagoniza el efecto Biperideno: antagoniza el efecto Clindamicina: antagoniza los efectos de la piridostigmina Cloroquina: cloroquina tiene el potencial de aumentar los sntomas de miastenia grave y, por ello, disminuir el efecto de la piridostigmina *Estreptomicina: antagoniza los efectos de la piridostigmina *Gentamicina: antagoniza los efectos de la piridostigmina Litio: antagoniza los efectos de la piridostigmina Procainamida: antagoniza los efectos de la piridostigmina Propranolol: antagoniza los efectos de la piridostigmina Quinidina: antagoniza los efectos de la piridostigmina Suxametonio: potencia el efecto del suxametonio Vecuronio: antagoniza el efecto relajante muscular Piridoxina Levodopa: antagoniza la levodopa salvo en el caso que se administre tambin carbidopa Pirimetamina *Artemeter + Lumefantrina: el fabricante de artemeter y lumefantrina advierte que se evite su uso concomitante *Fenitona: antagoniza el efecto anticonvulsivante; aumenta el efecto antifolato *Metotrexato: aumenta el efecto antifolato del metotrexato *Sulfadiacina: aumenta el riesgo de efecto antifolato *Sulfametoxazol + Trimetoprim: aumenta el efecto antifolato *Trimetoprim: aumenta el efecto antifolato Pirimetamina + Sulfadoxina vase Sulfadoxina + Pirimetamina Poligelina Gentamicina: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad Poliomielitis, vacuna oral vase tambin Vacunas vivas Potasio, cloruro vase tambin Potasio, sales Potasio, sales *Amilorida: riesgo de hiperpotasemia *Ciclosporina: aumenta el riesgo de hiperpotasemia Enalapril: riesgo de hiperpotasemia grave *Espironolactona: riesgo de hiperpotasemia Prazicuantel Albendazol: aumenta la concentracin plasmtica del metabolito activo de albendazol Cloroquina: puede reducir la concentracin plasmtica de prazicuantel Dexametasona: disminuye la concentracin plasmtica de prazicuantel Fenitona: reduce la concentracin plasmtica de prazicuantel
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Prednisolona Acetazolamida: aumenta el riesgo de hipopotasemia; antagoniza el efecto diurtico cido acetilsaliclico: aumenta el riesgo de lcera y hemorragia gastrointestinal gastroduodenal; la prednisolona reduce la concentracin plasmtica de salicilatos Amilorida: antagoniza el efecto diurtico *Anfotericina B: aumenta el riesgo de hipopotasemia (evtese el uso concomitante excepto cuando se precise la prednisolona para tratar reacciones) Atenolol: antagoniza el efecto hipotensor *Carbamacepina: aumenta la metabolizacin de la prednisolona (disminuye el efecto) Ciclosporina: aumenta la concentracin plasmtica de prednisolona Contraceptivos orales: aumentan la concentracin plasmtica de prednisolona Digoxina: aumenta el riesgo de hipopotasemia Dinitrato de isosorbida: antagoniza el efecto hipotensor Enalapril: antagoniza el efecto hipotensor Eritromicina: la eritromicina puede inhibir la metabolizacin de la prednisolona Espironolactona: antagoniza el efecto diurtico *Fenitona: aumenta la metabolizacin de la prednisolona (reduce el efecto) *Fenobarbital: aumenta la metabolizacin de la prednisolona (reduce el efecto) Furosemida: antagoniza el efecto diurtico; aumenta el riesgo de hipopotasemia Glibenclamida: antagoniza el efecto hipoglucemiante Hidralacina: antagoniza el efecto hipotensor Hidroclorotiacida: antagoniza el efecto diurtico; aumenta el riesgo de hipopotasemia Ibuprofeno: aumenta el riesgo de lcera y hemorragia gastrointestinal gastroduodenal Insulina: antagoniza el efecto hipoglucemiante Levonorgestrel: levonorgestrel aumenta la concentracin plasmtica de prednisolona: *Medroxiprogesterona: medroxiprogesterona aumenta la concentracin plasmtica de prednisolona Metformina: antagoniza el efecto hipoglucemiante Metotrexato: aumenta el riesgo de toxicidad hematolgica Metildopa: antagoniza el efecto hipotensor Nifedipina: antagoniza el efecto hipotensor Nitroprusiato sdico: antagoniza el efecto hipotensor *Noretisterona: la noretisterona aumenta la concentracin plasmtica de prednisolona Propranolol: antagoniza el efecto hipotensor *Rifampicina: aumenta la metabolizacin de la prednisolona (reduce el efecto) Ritonavir: ritonavir puede aumentar la concentracin plasmtica de prednisolona Salbutamol: aumenta el riesgo de hipopotasemia si se administran dosis altas de prednisolona con dosis altas de salbutamol Teofilina: aumenta el riesgo de hipopotasemia Trinitrato de glicerol: antagoniza el efecto hipotensor Vacunas vivas: dosis altas de prednisolona alteran la respuesta inmunolgica; evtese el uso de vacunas vivas Verapamilo: antagoniza el efecto hipotensor *Warfarina: puede alterar el efecto anticoagulante Procainamida *Alcuronio: potencia el efecto relajante muscular *Amitriptilina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares *Artemeter + Lumefantrina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares (el fabricante de artemeter y lumefantrina advierte que se evite el uso concomitante)
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*Atenolol: aumenta el riesgo de depresin miocrdica Bupivacana: aumenta la depresin miocrdica *Clomipramina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares *Clorpromacina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares *Flufenacina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares *Haloperidol: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares *Lidocana: aumento de la depresin miocrdica Neostigmina: antagoniza el efecto de la neostigmina Piridostigmina: antagoniza el efecto de la piridostigmina *Propranolol: aumenta el riesgo de depresin miocrdica *Quinidina: aumenta la depresin miocrdica Sulfametoxazol + Trimetoprim: aumenta la concentracin plasmtica de procainamida *Suxametonio: potencia el efecto relajante muscular *Timolol: aumenta el riesgo de depresin miocrdica Trimetoprim: aumenta la concentracin plasmtica de procainamida *Vecuronio: potencia el efecto relajante muscular Procana, bencilpenicilina vase Bencilpenicilina Procarbacina Alcohol: reaccin similar a disulfiram Fenitona: reduce la absorcin de fenitona Vacunas vivas: evtese el uso de vacunas vivas con procarbacina (altera la respuesta inmunolgica) Proguanil *Warfarina: se han producido casos aislados de potenciacin del efecto anticoagulante Prometacina Alcohol: potencia el efecto sedante Amitriptilina: potencia los efectos antimuscarnicos y sedantes Atropina: incrementa los efectos adversos antimuscarnicos Biperideno:aumenta los efectos adversos antimuscarnicos Clomipramina: aumenta los efectos antimuscarnicos y sedantes Clonacepam: potencia el efecto sedante Diacepam: potencia el efecto sedante Propranolol Acetazolamida: potencia el efecto hipotensor Alcohol: potencia el efecto hipotensor Alcuronio: potencia el efecto relajante muscular Amilorida: potencia el efecto hipotensor *Bupivacana: aumenta el riesgo de toxicidad de la bupivacana Clonacepam: potencia el efecto hipotensor Contraceptivos orales: antagoniza el efecto hipotensor *Clorpromacina: la administracin concomitante puede aumentar la concentracin plasmtica de ambos frmacos; potencia el efecto hipotensor Dexametasona: antagoniza el efecto hipotensor Diacepam: potencia el efecto hipotensor Digoxina: aumenta el bloqueo AV y la bradicardia Dinitrato de isosorbida: potencia el efecto hipotensor Enalapril: Potencia el efecto hipotensor *Epinefrina: hipotensin grave Ergotamina: aumenta la vasoconstriccin perifrica Espironolactona: potencia el efecto hipotensor ter, anestsico: potencia el efecto hipotensor Flufenacina: potencia el efecto hipotensor
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Furosemida: potencia el efecto hipotensor Glibenclamida: puede enmascarar signos de alerta de un cuadro de hipoglucemia como temblor Halotano: potencia el efecto hipotensor Hidralacina: potencia el efecto hipotensor Hidroclorotiacida: potencia el efecto hipotensor Hidrocortisona: antagoniza el efecto hipotensor Ibuprofeno: antagoniza el efecto hipotensor Insulinas: potencia el efecto hipoglucemiante; puede enmascarar signos de alarma de una hipoglucemia como temblor Ketamina: potencia el efecto hipotensor Levodopa: potencia el efecto hipotensor Levotiroxina: aumenta la metabolizacin de propranolol (disminuye el efecto) *Lidocana: aumenta el riesgo de depresin miocrdica; aumenta el riesgo de toxicidad de la lidocana Mefloquina: aumenta el riesgo de bradicardia Metformina: puede enmascarar signos de alarma de una hipoglucemia como temblor Metildopa: potencia el efecto hipotensor Neostigmina: antagoniza el efecto de la neostigmina *Nifedipina: hipotensin grave e insuficiencia cardaca ocasional Nitroprusiato sdico: potencia el efecto hipotensor xido nitroso: potencia el efecto hipotensor Piridostigmina: antagoniza el efecto de la piridostigmina Prednisolona: antagoniza el efecto hipotensor *Procainamida: aumenta el riesgo de depresin miocrdica *Quinidina: aumenta el riesgo de depresin miocrdica Rifampicina: aumenta la metabolizacin de propranolol (reduccin sigficativa de la concentracin plasmtica) Suxametonio: potencia el efecto relajante muscular Tiopental: potencia el efecto hipotensor Trinitrato de glicerol: potencia el efecto hipotensor Vecuronio: potencia el efecto relajante muscular *Verapamilo: asistolia, hipotensin grave y insuficiencia cardaca Quinidina *Acetazolamida: en caso de hipopotasemia aumenta la toxicidad cardaca de la quinidina; acetazolamida reduce la excrecin de quinidina (ocasionalmente aumenta la concentracin plasmtica) *Alcuronio: potencia el efecto relajante muscular *Amitriptilina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares Anticidos (Hidrxido de aluminio; Hidrxido de magnesio): en orina alcalina reduce la excrecin de quinidina (aumento ocasional de la concentracin plasmtica de quinidina) *Artemeter + Lumefantrina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares (el fabricante de artemeter y lumefantrina advierte que se evite su uso concomitante) *Atenolol: aumenta el riesgo de depresin Bupivacana: aumenta la depresin miocrdica *Clorpromacina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares *Clomipramina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares Cloroquina: aumenta el riesgo de arritimas ventriculares *Digoxina: aumenta la concentracin plasmtica de digoxina (reduzca la dosis de digoxina a la mitad)
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*Fenitona: acelera la metabolizacin (reduce la concentracin plasmtica de quinidina) Fenobarbital: aumenta la metabolizacin de la quinidina (disminuye la concentracin plasmtica) *Flufenacina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares *Furosemida: en caso de hipopotasemia aumenta la toxicidad cardaca de la quinidina *Haloperidol: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares *Hidroclorotiacida: en caso de hipopotasemia aumenta la toxicidad cardaca de la quinidina *Lidocana: aumenta la depresin miocrdica *Mefloquina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares *Nelfinavir: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares (evtese el uso concomitante) Neostigmina: antagoniza el efecto de la neostigmina Nifedipina: reduce la concentracin plasmtica de quinidina Piridostigmina: antagoniza el efecto de la piridostigmina *Procainamida: aumenta la depresin miocrdica *Propranolol: aumenta el riesgo de depresin miocrdica *Rifampicina: acelera la metabolizacin (reduce la concentracin plasmtica de quinidina) *Ritonavir: aumenta la concentracin plasmtica de quinidina (aumenta el riesgo de arritmias ventricularesevtese el uso concomitante) *Suxametonio: potencia el efecto relajante muscular *Timolol: aumenta el riesgo de depresin miocrdica *Vecuronio: potencia el efecto relajante muscular Verapamilo: aumenta la concentracin plasmtica de quinidina (riesgo de hipotensin grave) *Warfarina: puede potenciar el efecto anticoagulante Quinina Artemeter + Lumefantrina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares (el fabricante advierte que se evite su uso concomitante) Cloroquina: aumenta el riesgo de arritmias ventriculares *Digoxina: aumenta la concentracin plasmtica de digoxina *Mefloquina: aumenta el riesgo de convulsiones, aunque esto no debe evitar el uso de quinina intravenosa en casos graves Rifampicina Amitriptilina: puede reducir la concentracin plasmtica de amitriptilina (disminucin del efecto antidepresivo) Anticidos (Hidrxido de aluminio; Hidrxido de magnesio): reduce la absorcin de rifampicina *Azatioprina: el fabricante comunica interaccin (riesgo de rechazo de trasplante) *Ciclosporina: aumenta la metabolizacin (disminuye la concentracin plasmtica de ciclosporina) Clomipramina: puede reducir la concentracin plasmtica de clomipramina (disminuye el efecto antidepresivo) Clonacepam: puede aumentar la metabolizacin de clonacepam (puede disminuir la concentracin plasmtica) Cloranfenicol: aumenta la metabolizacin de cloranfenicol (disminuye la concentracin plasmtica) *Contraceptivos orales: aumenta la metabolizacin de los contraceptivos orales (reduce el efecto contraceptivo) Dapsona: disminuye la concentracin plasmtica de dapsona
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*Dexametasona: aumenta la metabolizacin de la dexametasona (disminuye el efecto) Diacepam: acelera la metabolizacin del diacepam (reduce la concentracin plasmtica) Digoxina: posible disminucin de la concentracin plasmtica de digoxina Doxiciclina: puede reducir la concentracin plasmtica de doxiciclina Efavirenz: reduce la concentracin plasmtica de efavirenz (hay que aumentar la dosis de efavirenz) *Fenitona: aumenta la metabolizacin de la fenitona (reduce la concentracin plasmtica) *Fluconazol: acelera la metabolizacin de fluconazol (disminuye la concentracin plasmtica) *Glibenclamida: puede acelerar la metabolizacin (disminuye el efecto) de la glibenclamida *Haloperidol: aumenta la metabolizacin (disminuye la concentracin plasmtica) *Hidrocortisona: aumenta la metabolizacin (disminuye el efecto) *Indinavir: la rifampicina potencia la metabolizacin de indinavir (disminuye significativamente la concentracin plasmtica de indinavirevtese el uso concomitante) *Levonorgestrel: aumenta la metabolizacin de levonorgestrel (disminuye el efecto contraceptivo) Levotiroxina: acelera la metabolizacin de la levotiroxina (puede aumentar las necesidades de levotiroxina en caso de hipotiroidismo) *Lopinavir: disminuye la concentracin plasmtica de lopinavir (evtese el uso concomitante) *Medroxiprogesterona: acelera la metabolizacin de la medroxiprogesterona (ello no es aplicable al acetato de medroxiprogesterona inyectable en contracepcin) *Nelfinavir: disminuye significativamente la concentracin plasmtica de nelfinavir (evtese el uso concomitante) Nevirapina: reduce la concentracin plasmtica de nevirapina *Nifedipina: aumenta la metabolizacin de la nifedipina (disminuye significativamente la concentracin plasmtica) *Noretisterona: acelera la metabolizacin de la noretisterona (reduce el efecto contraceptivo)esto no es aplicable al enantato de noretisterona inyectable como contracepcin *Prednisolona: acelera la metabolizacin de la prednisolona (disminue el efecto) Propranolol: acelera la metabolizacin de propranolol (reduce significativamente la concentracin plasmtica) *Quinidina: acelera la metabolizacin (reduce la concentracin plasmtica de quinidina) *Saquinavir: acelera la metabolizacin de saquinavir (reduce la concentracin plasmticaevtese su uso concomitante excepto en los casos que se administre otro inhibidor de la proteasa) Teofilina: aumenta la metabolizacin de la teofilina (disminuye la concentracin plasmtica de teofilina) *Verapamilo: aumenta la metabolizacin (disminuye la concentracin plasmtica) *Warfarina: acelera la metabolizacin d ela warfarina (reduce el efecto anticoagulante) Ritonavir *Amitriptilina: el ritonavir puede aumentar la concentracin plasmtica Azitromicina: puede aumentar la concentracin plasmtica de azitromicina *Carbamacepina: el ritonavir puede aumentar la concentracin plasmtica *Ciclosporina: el ritonavir puede aumentar la concentracin plasmtica *Clomipramina: el ritonavir puede aumentar la concentracin plasmtica
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*Clonacepam: el ritonavir puede aumentar la concentracin plasmtica *Clorpromacina: el ritonavir puede aumentar la concentracin plasmtica *Codena: el ritonavir puede aumentar la concentracin plasmtica de codena *Contraceptivos orales: aumenta la metabolizacin (disminuye el efecto contraceptivo) Dexametasona: el ritonavir puede aumentar la concentracin plasmtica *Diacepam: el ritonavir puede aumentar la concentracin plasmtica (riesgo de sedacin grave y depresin respiratoriaevtese el uso concomitante) Efavirenz: aumenta el riesgo de toxicidad (hay que vigilar la funcin heptica) *Ergotamina: incrementa el riesgo de ergotismo (evite el uso concomitante) Eritromicina: el ritonavir puede aumentar la concentracin plasmtica *Fluconazol: el ritonavir puede aumentar la concentracin plasmtica *Flufenacina: el ritonavir puede aumentar la concentracin plasmtica *Haloperidol: el ritonavir puede aumentar la concentracin plasmtica Hidrocortisona: el ritonavir puede aumentar la concentracin plasmtica Ibuprofeno: el ritonavir puede aumentar la concentracin plasmtica Indinavir: el ritonavir aumenta la concentracin plasmtica de indinavir Levonorgestrel: acelera la metabolizacin de levonorgestrel (reduce el efecto contraceptivo) Medroxiprogesterona: acelera la metabolizacin de la medroxiprogesterona (esto no es aplicable al acetato de medroxiprogesterona inyectable como contraceptivo *Morfina: el ritonavir puede aumentar la concentracin plasmtica de morfina Nelfinavir: la combinacin puede provocar un aumento de las concentraciones plasmticas de cada frmaco (o de ambos) *Nifedipina: el ritonavir puede aumentar la concentracin plasmtica Noretisterona: acelera la metabolizacin de la noretisterona (ello no es aplicable al enantato de noretisterona inyectable como contraceptivo Prednisolona: el ritonavir puede aumentar la concentracin plasmtica *Quinidina: aumenta la concentracin plasmtica de quinidina (aumenta el riesgo de arritmias ventricularesevtese el uso concomitante) *Saquinavir: el ritonavir aumenta la concentracin plasmtica de saquinavir *Teofilina: acelera la metabolizacin de la teofilina (reduce la concentracin plasmtica) *Verapamilo: el ritonavir puede aumentar la concentracin plasmtica *Warfarina: el ritonavir puede aumentar la concentracin plasmtica Rubola, vacuna vase Vacunas vivas Salbutamol Acetazolamida: aumenta el riesgo de hipopotasemia Dexametasona: si se administran dosis altas de dexametasona y salbutamol aumenta el riesgo hipopotasemia Furosemida: si se administran dosis altas de salbutamol aumenta el riesgo de hipopotasemia Hidroclorotiacida: con dosis altas de salbutamol aumenta el riesgo de hipopotasemia Hidrocortisona: si se administran dosis altas de hidrocortisona y salbutamol aumenta el riesgo hipopotasemia *Metildopa: se han descrito casos de hipotensin aguda con salbutamol en infusin Prednisolona: si se administran dosis altas de prednisolona y salbutamol aumenta el riesgo hipopotasemia Teofilina: aumenta el riesgo de hipopotasemia con el uso concomitante de altas dosis de salbutamol Sal ferrosa y cido flico; vase Sales ferrosas; cido flico Sales ferrosas Ciprofloxacino: las sales ferrosas orales reducen la absorcin de ciprofloxacino
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Doxiciclina: la doxiciclina disminuye la absorcin de las sales ferrosas y stas, a su vez, pueden disminuir la absorcin de doxiciclina Levodopa: puede disminuir la absorcin de levodopa Metildopa: reduccin del efecto hipotensor de la metildopa Ofloxacino: las sales ferrosas reducen la absorcin de ofloxacino Penicilamina: disminuye la absorcin de penicilamina Saquinavir Carbamacepina: puede reducir la concentracin plasmtica de saquinavir Dexametasona: puede reducir la concentracin plasmtica de saquinavir Efavirenz: el efavirenz reduce significativamente la concentracin plasmtica de saquinavir *Ergotamina: puede aumentar el riesgo de ergotismo (evtese el uso concomitante) Fenitona: puede reducir la concentracin plasmtica de saquinavir *Fenobarbital: puede reducir la concentracin plasmtica de saquinavir Fluconazol: puede aumentar la concentracin plasmtica de saquinavir Indinavir: el indinavir aumenta la concentracin plasmtica de saquinavir Nelfinavir: el uso concomitante puede provocar un incremento de la concentracin plasmtica de cada frmaco (o de ambos) *Nevirapina: disminuye la concentracin plasmtica de saquinavir (se recomienda evitar el uso concomitante) Ranitidina: aumenta la concentracin plasmtica de saquinavir *Rifampicina: acelera la metabolizacinde saquinavir (disminuye la concentracin plasmticaevtese el uso concomitante excepto en el caso que se administre otro inhibidor de la proteasa como ritonavir) *Ritonavir: el ritonavir aumenta la concentracin plasmtica de saquinavir Sarampin, vacuna vase Vacunas vivas Sulfadiacina Fenitona: puede aumentar la concentracin plasmtica de fenitona *Glibenclamida: el efecto de la glibenclamida raramente puede verse aumentado Metotrexato: aumenta el riesgo de toxicidad de metotrexato *Pirimetamina: aumenta el riesgo del efecto antifolato *Sulfadiacina: puede disminuir la concentracin plasmtica de ciclosporina; aumenta el riesgo de nefrotoxicidad *Sulfadoxina + Pirimetamina: aumenta el riesgo del efecto antifolato Tiopental: potencia los efectos de tiopental *Warfarina: potencia el efecto anticoagulante Sulfadoxina + pirimetamina Artemeter + Lumefantrina: el fabricante de artemeter y lumefantrina advierte que se evite su uso concomitante *Ciclosporina: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad *Fenitona: puede aumentar la concentracin plasmtica de fenitona; aumenta el efecto antifolato *Glibenclamida: raramente potencia el efecto de la glibenclamida *Metotrexato: aumenta el efecto antifolato del metotrexato; aumenta el riesgo de toxicidad de metotrexato *Sulfadiacina: aumenta el riesgo de un efecto antifolato *Sufametoxazol + Trimetoprim: aumenta el efecto antifolato Tiopental: se potencian los efectos de tiopental *Trimetoprim: aumenta el efecto antifolato *Warfarina: potencia el efecto anticoagulante Sulfametoxazol + Trimetoprim *Azatioprina: aumenta el riesgo de toxicidad hematolgica *Ciclosporina: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad; el trimetoprim puede disminuir la concentracin plasmtica de ciclosporina
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Dapsona: la concentracin plasmtica de dapsina y trimetoprim aumenta con su uso concomitante Digoxina: puede aumentar la concentracin plasmtica de digoxina *Fenitona: aumenta el efecto antifolato y la concentracin plasmtica de fenitona *Glibenclamida: raramente potencia el efecto de la glibenclamida Lamivudina: aumenta la concentracin plasmtica de lamivudina (evtese el uso concomitante de dosis altas de trimetoprim+sulfametoxazol) *Mercaptopurina: aumenta el riesgo de toxicidad hematolgica *Metotrexato: aumenta el efecto antifolato del metotrexato (hay que evitar su uso concomitante); aumenta el riesgo de toxicidad de metotrexato *Pirimetamina: aumenta el efecto antifolato Procainamida: aumenta la concentracin plasmtica de procainamida *Sulfadoxina + Pirimetamina: aumenta el efecto antifolato Tiopental: potencia los efectos del tiopental *Warfarina: potencia el efecto anticoagulante Sulfasalacina Azatioprina: puede aumentar el riesgo de leucopenia Digoxina: puede reducir la absorcin de digoxina Mercaptopurina: puede aumentar el riesgo de leucopenia Suxametonio Ciclofosfamida: potencia el efecto del suxametonio Digoxina: riesgo de arritmias *Estreptomicina: potencia el efecto relajante muscular *Gentamicina: potencia el efecto relajante muscular Lidocana: prolonga la accin del suxametonio Litio: potencia el efecto relajante muscular Magnesio (parenteral): potencia el efecto relajante muscular Neostigmina: potencia el efecto del suxametonio Piridostigmina: potencia el efecto del suxametonio *Procainamida: potencia el efecto relajante muscular Propranolol: potencia el efecto relajante muscular *Quinidina: potencia el efecto relajante muscular Tabaco Teofilina: el tabaco aumenta la metabolizacin de la teofilina (disminuye la concentracin plasmtica de teofilina) Tamoxifeno *Warfarina: potencia el efecto anticoagulante Teofilina Acetazolamida: aumenta el riesgo de hipopotasemia *cido nalidxico: puede incrementar el riesgo de convulsiones Alopurinol: puede aumentar la concentracin plasmtica de teofilina Carbamacepina: acelera la metabolizacin de la teofilina (reduce el efecto) *Ciprofloxacino: aumenta la concentracin plasmtica de teofilina; puede aumentar el riesgo de convulsiones Contraceptivos orales: retrasan la excrecin de teofilina (aumenta la concentracin plasmtica) Dexametasona: aumenta el riesgo de hipopotasemia *Eritromicina: inhibe la metabolizacin dela teofilina (aumenta la concentracin plasmtica); si la eritromicina se administra por va oral, tambin disminuye la concentracin plasmtica de eritromicina Fenitona: acelera la metabolizacin de la teofilina (reduce la concentracin plasmtica de teofilina); tambin puede reducir la concentracin plasmtica de fenitona Fenobarbital: acelera la metabolizacin de la teofilina (reduce el efecto)
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*Fluconazol: puede aumentar la concentracin plasmtica de teofilina Furosemida: aumenta el riesgo de hipopotasemia Halotano: aumenta el riesgo de arritmias Hidroclorotiacida: aumenta el riesgo de hipopotasemia Hidrocortisona: aumenta el riesgo de hipopotasemia Isoniacida: puede aumentar la concentracin plasmtica de teofilina Ketamina: aumenta el riesgo de convulsiones Litio: aumenta la excrecin de litio (reduce la concentracin plasmtica de litio) *Nifedipina: puede potenciar el efecto de la teofilina (posible incremento de la concentracin plasmtica de teofilina) *Ofloxacino: aumenta el riesgo de convulsiones Prednisolona: aumenta el riesgo de hipopotasemia Rifampicina: acelera la metabolizacin de la teofilina (reduce la concentracin plasmtica) *Ritonavir: acelera la metabolizacin de la teofilina (reduce la concentracin plasmtica) Salbutamol: aumenta el riesgo de hipopotasemia con el uso concomitante de dosis altas de salbutamol Tabaco: el tabaco aumenta la metabolizacin de la teofilina (disminuye la concentracin plasmtica) Vacuna de la gripe: la concentracin plasmtica de teofilina puede aumentar ocasionalmente *Verapamilo: potencia el efecto de la teofilina (aumenta la concentracin plasmtica de teofilina) Testosterona Glibenclamida: puede potenciar el efecto hipoglucemiante Insulina: puede potenciar el efecto hipoglucemiante Metformina: puede potenciar el efecto hipoglucemiante *Warfarina: potencia el efecto anticoagulante Timolol NOTA La aplicacin ocular tpica de timolol puede provocar la absorcin sistmica del frmaco Acetazolamida: potencia el efecto hipotensor Alcohol: potencia el efecto hipotensor Amilorida: potencia el efecto hipotensor Clonacepam: potencia el efecto hipotensor Clorpromacina: potencia el efecto hipotensor Diacepam: potencia el efecto hipotensor Digoxina: incrementa el riesgo de bloquao AV y bradicardia Dinitrato de isosorbida: potencia el efecto hipotensor Enalapril: potencia el efecto hipotensor *Epinefrina: hipotensin grave Ergotamina: aumenta la vasoconstriccin perifrica Espironolactona: potencia el efecto hipotensor ter, anestsico: potencia el efecto hipotensor Flufenacina: potencia el efecto hipotensor Furosemida: potencia el efecto hipotensor Glibenclamida: puede enmascarar signos de alarma de hipoglucemia como temblor Halotano: potencia el efecto hipotensor Hidralacina: potencia el efecto hipotensor Hidroclorotiacida: potencia el efecto hipotensor Insulinas: puede enmascarar signos de alarma de hipoglucemia como temblor Ketamina: potencia el efecto hipotensor Levodopa: potencia el efecto hipotensor *Licodana: aumenta el riesgo de depresin miocrdica
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Mefloquina: aumenta el riesgo de bradicardia Metformina: puede enmascarar signos de alarma de hipoglucemia como temblor Metildopa: potencia el efecto hipotensor *Nifedipina: hipotensin grave y, ocasionalmente, insuficiencia cardaca Nitroprusiato sdico: potencia el efecto hipotensor xido nitroso: potencia el efecto hipotensor *Procainamida: aumenta el riesgo de depresin miocrdica *Quinidina: aumenta el riesgo de depresin miocrdica Tiopental: potencia el efecto hipotensor Trinitrato de glicerol: potencia el efecto hipotensor *Verapamilo: asistolia, hipotensin grave e insuficiencia cardaca Tioacetazona + Isoniacida vase Isoniacida Tiopental Acetazolamida: potencia el efecto hipotensor Amilorida: potencia el efecto hipotensor Amitriptilina: aumenta el riesgo de arritmias e hipotensin Atenolol: potencia el efecto hipotensor Clomipramina: aumenta el riesgo de arritmias e hipotensin Clonacepam: potencia el efecto sedante *Clorpromacina: potencia el efecto hipotensor Diacepam: potencia el efecto sedante Dinitrato de isosorbida: potencia el efecto hipotensor Enalapril: potencia el efecto hipotensor Espironolactona: potencia el efecto hipotensor *Flufenacina: potencia el efecto hipotensor Furosemida: potencia el efecto hipotensor *Haloperidol: potencia el efecto hipotensor Hidralacina: potencia el efecto hipotensor Hidroclorotiacida: potencia el efecto hipotensor Isoniacida: puede potenciar la hepatotoxicidad de la isoniacida Metildopa: potencia el efecto hipotensor Nifedipina: potencia el efecto hipotensor Nitroprusiato sdico: potencia el efecto hipotensor Propranolol: potencia el efecto hipotensor Sulfadiacina: potencia los efectos del tiopental Sulfadoxina + Pirimetamina: potencia los efectos del tiopental Sulfametoxazol + Trimetoprim: potencia los efectos del tiopental Timolol: potencia el efecto hipotensor Trinitrato de glicerol: potencia el efecto hipotensor Vancomicina: con el uso concomitante de vancomicina por va intravenosa pueden producirse reacciones similares a hipersensibilidad *Verapamilo: potencia el efecto hipotensor y retrasa la conduccin AV Trimetoprim *Azatioprina: aumenta el riesgo de toxicidad hematolgica *Ciclosporina: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad; el trimetoprim puede reducir la concentracin plasmtica de ciclosporina Dapsona: Las concentraciones plasmticas de dapsona y trimetoprim pueden aumentar con el uso concomitante Digoxina: puede aumentar la concentracin plasmtica de digoxina *Fenitona: aumenta la concentracin plasmtica y el efecto antifolato de la fenitona Lamivudina: aumenta la concentracin plasmtica de lamivudina (evtese el uso concomitante de dosis altas de trimetoprim) *Mercaptopurina: aumenta el riesgo de toxicidad hematolgica
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*Metotrexato: aumenta el efecto antifolato de la dexametasona (evtese su uso concomitante) *Pirimetamina: incrementa el efecto antifolato Procainamida: aumenta la concentracin plasmtica de procainamida *Sulfadoxina + Pirimetamina: aumenta el efecto antifolato Warfarina: puede potenciar el efecto anticoagulante Trinitrato de glicerol Acetazolamida: potencia el efecto hipotensor Alcohol: potencia el efecto hipotensor Amilorida: potencia el efecto hipotensor Amitriptilina: potencia el efecto hipotensor; reduce el efecto del trinitrato de glicerol sublingual (debido a la sequedad de boca) Atenolol: potencia el efecto hipotensor Atropina: puede reducir el efecto de los nitratos por va sublingual (dificultad para disolver bajo la lengua debido a sequedad de boca) Biperideno: reduccin del efecto del trinitrato de glicerol sublingual (debido a la sequedad de boca) Clomipramina: potencia el efecto hipotensor; reduccin del efecto del trinitrato de glicerol sublingual (debido a la sequedad de boca) Clonacepam: potencia el efecto hipotensor Clorpromacina: potencia el efecto hipotensor Contraceptivos orales: antagonizan el efecto hipotensor Dexametasona: antagonismo del efecto hipotensor Diacepam: potencia el efecto hipotensor Enalapril: potencia el efecto hipotensor Espironolactona: potencia el efecto hipotensor ter, anestsico: potencia el efecto hipotensor Flufenacina: potencia el efecto hipotensor Furosemida: potencia el efecto hipotensor Halotano: potencia el efecto hipotensor Hidralacina: potencia el efecto hipotensor Hidroclorotiacida: potencia el efecto hipotensor Hidrocortisona: antagoniza el efecto hipotensor Ibuprofeno: antagoniza el efecto hipotensor Ketamina: potencia el efecto hipotensor Levodopa: potencia el efecto hipotensor Metildopa: potencia el efecto hipotensor Nifedipina: potencia el efecto hipotensor Nitroprusiato sdico: potencia el efecto hipotensor xido nitroso: potencia el efecto hipotensor Prednisolona: antagoniza el efecto hipotensor Propranolol: potencia el efecto hipotensor Timolol: potencia el efecto hipotensor Tiopental: potencia el efecto hipotensor Verapamilo: potencia el efecto hipotensor Vacunas vivas NOTA: vacunas vivas incluyen BCG, triple vrica, sarampin, polio oral, rubola y fiebre amarilla Asparaginasa: evtese el uso de vacunas vivas con asparaginasa (alteracin de la respuesta inmunolgica) *Azatioprina: evtese el uso de vacunas vivas con azatioprina (alteracin de la respuesta inmunolgica) Bleomicina: evtese el uso de vacunas vivas con bleomicina (alteracin de la respuesta inmunolgica)
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*Ciclosporina: evtese el uso de vacunas vivas con ciclosporina (alteracin de la respuesta inmunolgica) Ciclofosfamida: evtese el uso de vacunas vivas con ciclofosfamida (alteracin de la respuesta inmunolgica) Cisplatino: evtese el uso de vacunas vivas (alteracin de la respuesta inmunolgica) Citarabina: evtese el uso de vacunas vivas con citarabina (alteracin de la respuesta inmunolgica) Clorambucilo: evtese el uso de vacunas vivas con clorambucilo (alteracin de la respuesta inmunolgica) Clormetina: evtese el uso de vacunas vivas (alteracin de la respuesta inmunolgica) Dacarbacina: evtese el uso de vacunas vivas (alteracin de la respuesta inmunolgica) Dactinomicina: evtese el uso de vacunas vivas con dactinomicina (alteracin de la respuesta inmunolgica) Daunorrubicina: evtese el uso de vacunas vivas con daunorrubicina (alteracin de la respuesta inmunolgica) Dexametasona: dosis altas de dexametasona puede alterar la respuesta inmunolgica; evite el uso de vacunas vivas Doxorrubicina: evtese el uso de vacunas vivas (alteracin de la respuesta inmunolgica) Etopsido: evtese el uso de vacunas vivas con etopsido (alteracin de la respuesta inmunolgica) Fluorouracilo: evtese el uso de vacunas vivas con fluorouracilo (alteracin de la respuesta inmunolgica) Hidrocortisona: dosis altas de hidrocortisona pueden alterar la respuesta inmunolgica; evtese el uso de vacunas vivas *Inmunoglobulina anti-D: evtese el uso de vacunas vivas durante 4 semanas antes o 3 meses despus de la administracin de inmunoglobulina anti D (alteracin de la respuesta inmunolgica) aunque la vacuna de la rubola (tanto como triple vrica como vacuna simple de la rubola) puede administrarse al mismo tiempo que la inmunoglobulina anti-D Mercaptopurina: evtese el uso de vacunas vivas (alteracin de la respuesta inmunolgica) Metotrexato: evtese el uso de vacunas vivas con metotrexato (alteracin de la respuesta inmunolgica) Prednisolona: dosis altas de prednisolona pueden alterar la respuesta inmunolgica; evtese el uso de vacunas vivas Procarbacina: evtese el uso de vacunas vivas con procarbacina (alteracin de la respuesta inmunolgica) Vinblastina: evtese el uso de vacunas vivas con vinblastina (alteracin de la respuesta inmunolgica) Vincristina: evtese el uso de vacunas vivas con vincristina (alteracin de la respuesta inmunolgica) Valproato sdico vase cido Valproico Vancomicina Ciclosporina: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad Cisplatino: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad y probablemente de ototoxicidad Estreptomicina: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad ter, anestsico: pueden producirse reacciones similares a hipersensibilidad con el uso concomitante de vancomicina intravenosa *Furosemida: aumenta el riesgo de ototoxicidad Gentamicina: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad
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Halotano: pueden producirse reacciones similares a hipersensibilidad con el uso concomitante de vancomicina intravenosa Ketamina: pueden producirse reacciones similares a hipersensibilidad con el uso concomitante de vancomicina intravenosa xido nitroso: pueden producirse reacciones similares a hipersensibilidad con el uso concomitante de vancomicina intravenosa Tiopental: pueden producirse reacciones similares a hipersensibilidad con el uso concomitante de vancomicina intravenosa Vecuronio Carbamacepina: antagoniza el efecto relajante muscular (se acelera la recuperacin del bloqueo neuromuscular) Clindamicina: potencia el efecto relajante muscular *Estreptomicina: potencia el efecto relajante muscular Fenitona: antagoniza el efecto relajante muscular (se acelera la recuperacin del bloqueo neuromuscular) *Gentamicina: potencia el efecto relajante muscular Litio: potencia el efecto relajante muscular Magnesio: potencia el efecto relajante muscular Neostigmina: antagoniza el efecto relajante muscular Nifedipina: potencia el efecto relajante muscular *Procainamida: potencia el efecto relajante muscular Propranolol: potencia el efecto relajante muscular Piridostigmina: antagoniza el efecto relajante muscular *Quinidina: potencia el efecto relajante muscular Verapamilo: potencia el efecto relajante muscular Verapamilo Acetazolamida: potencia el efecto hipotensor Alcohol: potencia el efecto hipotensor; verapamilo puede provocar un aumento de la concentracin plasmtica de alcohol Alcuronio: potencia el efecto relajante muscular Amilorida: potencia el efecto hipotensor Amitriptilina: puede aumentar la concentracin plasmtica de amitriptilina *Atenolol: asistolia, hipotensin grave e insuficiencia cardaca *Carbamacepina: potencia el efecto de la carbamacepina *Ciclosporina: aumenta la concentracin plasmtica de ciclosporina Clomipramina: puede aumentar la concentracin plasmtica de clomipramina Clonacepam: potencia el efecto hipotensor Clorpromacina: potencia el efecto hipotensor Contraceptivos orales: antagonizan el efecto hipotensor Dexametasona: antagoniza el efecto hipotensor Diacepam: potencia el efecto hipotensor *Digoxina: aumenta la concentracin plasmtica de digoxina; aumenta el bloqueo AV y produce bradicardia Dinitrato de isosorbida: potencia el efecto hipotensor Enalapril: potencia el efecto hipotensor Espironolactona: potencia el efecto hipotensor ter anestsico: potencia el efecto hipotensor y retrasa la conduccin AV Fenitona: reduce el efecto de verapamilo *Fenobarbital: puede reducir el efecto de verapamilo Flufenacina: potencia el efecto hipotensor Furosdemida: potencia el efecto hipotensor Haloperidol: potencia el efecto hipotensor *Halotano: potencia el efecto hipotensor y retrasa la conduccin AV Hidralacina: potencia el efecto hipotensor
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Hidroclorotiacida: potencia el efecto hipotensor Hidrocortisona: antagoniza el efecto hipotensor Ibuprofeno: antagoniza el efecto hipotensor Jugo de pomelo: aumenta de manera significativa la concentracin plasmtica de verapamilo *Ketamina: potencia el efecto hipotensor y retrasa la conduccin AV Levodopa: potencia el efecto hipotensor *Lidocana: aumenta el riesgo de depresin miocrdica Litio: puede producirse neurotoxicidad sin que aumente la concentracin plasmtica de litio Mefloquina: posible aumento del riesgo de bradicardia Metildopa: potencia el efecto hipotensor Nitroprusiato sdico: potencia el efecto hipotensor *xido nitroso: potencia el efecto hipotensor y retrasa la conduccin AV Prednisolona: antagoniza el efecto hipotensor *Propranolol: asistolia, hipotensin grave e insuficiencia cardaca *Quinidina: aumenta la concentracin plasmtica de quinidina (puede producirse hipotensin grave) *Rifampicina: acelera la metabolizacin de verapamilo (reduce significativamente la concentracin plasmtica) *Ritonavir: puede aumentar la concentracin plasmtica de verapamilo *Teofilina: potencia el efecto de la teofilina (aumenta la concentracin plasmtica de teofilina) *Timolol: asistolia, hipotensin grave e insuficiencia cardaca *Tiopental: potencia el efecto hipotensor y retrasa la conduccin AV Trinitrato de glicerol: potencia el efecto hipotensor Vecuronio: potencia el efecto relajante muscular Vinblastina *Bleomicina: aumenta el riesgo de cardiotoxicidad Vacunas vivas: evtese el uso de vacunas vivas con vinblastina (alteracin de la respuesta inmunolgica) Vincristina Nifedipina: puede reducir la metabolizacin de la vincristina Vacunas vivas: evtese el uso de vacunas vivas con vincristina (alteracin de la respuesta inmunolgica) Vitamina D vase Ergocalciferol Warfarina NOTA Los cambios importantes en la dieta (sobre todo que incluyan ensaladas y verduras) y en el consumo de alcohol pueden afectar la regulacin de la anticoagulacin *cido acetilsaliclico: aumenta el riesgo de sangrado por un efecto antiagregante plaquetario *cido nalidxico: potencia el efecto anticoagulante cido valproico: puede potenciar el efecto anticoagulante *Alcohol: potencia el efecto anticoagulante con grandes cantidades de alcohol; cambios importantes en la cantidad de alcohol consumida puede afectar la regulacin de la anticoagulacin Alopurinol: puede potenciar el efecto anticoagulante Amoxicilina: los resultados de los estudios no han demostrado que haya interaccin, pero la experiencia clnica indica que el tratamiento con amoxicilina puede alterar el INR Ampicilina: los resultados de los estudios no han demostrado que haya interaccin, pero la experiencia clnica indica que el tratamiento con ampicilina puede alterar el INR *Azatioprina: puede reducir el efecto anticoagulante
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*Azitromicina: puede potenciar el efecto anticoagulante de la warfarina *Carbamacepina: acelera la metabolizacin de la warfarina (disminuye el efecto anticoagulante) *Ceftacidima: puede potenciar el efecto anticoagulante *Ceftriaxona: puede potenciar el efecto anticoagulante *Ciprofloxacino: potencia el efecto anticoagulante *Cloranfenicol: puede potenciar el efecto anticoagulante *Contraceptivos orales: antagonizan el efecto anticoagulante *Dexametasona: puede alterar el efecto anticoagulante *Doxiciclina: puede potenciarse el efecto anticoagulante *Eritromicina: potencia el efecto anticoagulante *Fenitona: acelera la metabolizacin de la warfarina (puede reducir el efecto anticoagulante aunque tambin se conocen casos de potenciacin) *Fitomenadiona: antagonismo del efecto anticoagulante *Fenobarbital: acelera la metabolizacin de la warfarina (disminuye el efecto anticoagulante) *Fluconazol: potencia el efecto anticoagulante Fluorouracilo: puede potenciar el efecto anticoagulante *Glibenclamida: puede potenciar los efectos hipoglucemiantes y provocar cambios del efecto anticoagulante *Griseofulvina: acelera la metabolizacin de la warfarina (reduce el efecto anticoagulante) *Hidrocortisona: puede alterar el efecto anticoagulante *Ibuprofeno: puede potenciar el efecto anticoagulante Levamisol: puede potenciar el efecto anticoagulante *Levonorgestrel: antagoniza el efecto anticoagulante *Levotiroxina: potencia el efecto anticoagulante *Medroxiprogesterona: antagoniza el efecto anticoagulante *Mercaptopurina: puede reducir el efecto anticoagulante *Metronidazol: potencia el efecto anticoagulante *Noretisterona: antagoniza el efecto anticoagulante *Ofloxacino: potencia el efecto anticoagulante Paracetamol: el uso regular y prolongado de paracetamol puede potenciar el efecto anticoagulante *Prednisolona: puede alterar el efecto anticoagulante *Proguanil: casos aislados de potenciacin del efecto anticoagulante *Quinidina: puede potenciar el efecto anticoagulante *Rifampicina: acelera la metabolizacin de la warfarina (disminuye el efecto anticoagulante) *Ritonavir: ritonavir puede aumentar la concentracin plasmtica *Sulfadiacina: potencia el efecto anticoagulante *Sulfadoxina + pirimetamina: potencia el efecto anticoagulante *Sulfametoxazol + trimetoprim: potencia el efecto anticoagulante *Tamoxifeno: potencia el efecto anticoagulante *Testosterona: potencia el efecto anticoagulante Trimetoprim: puede potenciar el efecto anticoagulante Vacuna de la gripe: potencia ocasionalmente el efecto de la warfarina Zidovudina NOTA. Aumenta el riesgo de toxicidad con frmacos nefrotxicos y mielosupresores cido valproico: puede aumentar la concentracin plasmtica de zidovudina (riesgo de toxicidad) *Estavudina: puede inhibir el efecto de la estavudina (evtese el uso concomitante) Fenitona: zidovudina puede provocar aumento o disminucin de la concentracin plasmtica de zidovudina
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*Fluconazol: aumenta la concentracin plasmtica de zidovudina (aumenta el riesgo de toxicidad) Ibuprofeno: aumenta el riesgo de toxicidad hematolgica
Apndice 2: Gestacin
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Apndice 2: Gestacin
Durante la gestacin, la madre y el feto forman una unidad funcional inseparable. El bienestar materno es un requisito indispensable para el funcionamiento y desarrollo ptimo de ambas partes de esta unidad. Por consiguiente, es importante tratar a la madre cuando sea necesario mientras se protege al feto en la mayor medida posible. Los frmacos pueden tener efectos perjudiciales para el feto en cualquier momento de la gestacin. Es importante recordar este hecho a la hora de prescribir medicamentos a mujeres en edad frtil. Sin embargo, un temor irracional al uso de frmacos durante este perodo tambin puede ser perjudicial. Se incluyen enfermedades no tratadas, un mal cumplimiento materno, tratamientos subptimos y fracasos de tratamiento. Estos abordajes pueden suponer un riesgo para el bienestar materno y tambin pueden afectar al feto. Es importante conocer el riesgo basal en el contexto de la prevalencia de acontecimientos adversos de la gestacin inducidos por frmacos. Las malformaciones congnitas graves se producen entre un 2 y un 4% de todos los nacidos vivos. Hasta un 15% de todas las gestaciones diagnosticadas acabarn en un aborto. La causa de estos acontecimientos adversos de la gestacin se conoce slo en una minora de casos. Durante el primer trimestre los frmacos pueden producir malformaciones congnitas (teratogenia), y el mayor riesgo se sita entre la tercera y la undcima semana de gestacin. Durante el segundo y tercer trimestre los frmacos pueden afectar el crecimiento y el desarrollo funcional del feto o tener efectos txicos sobre los tejidos fetales. Los frmacos que se administran poco antes del parto o durante el mismo pueden tener efectos adversos sobre el parto o en el neonato despus del parto. Pocos frmacos se han mostrado teratgenos en humanos de manera concluyente, pero ningn frmaco se considera del todo seguro al principio de la gestacin. Se pueden realizar pruebas de cribado cuando existe un riesgo conocido de algunos defectos.
Prescripcin en la gestacin
Si es posible el consejo a las mujeres antes de una gestacin planificada, se debe realizar con una discusin de los riesgos asociados a los frmacos especficos, medicinas tradicionales y abuso de sustancias como el tabaco o el alcohol. Se recomienda administrar suplementos de cido flico durante la planificacin de la gestacin, porque el uso periconcepcional de cido flico reduce los defectos del tubo neural. Los frmacos slo se deben prescribir durante la gestacin si los beneficios esperados para la madre se consideran superiores al riesgo para el feto. Si es posible, todos los frmacos deben evitarse durante el primer trimestre. Los frmacos que han sido ampliamente utilizados durante la gestacin y que parecen ser habitualmente seguros, deben ser prescritos con preferencia a los frmacos nuevos o no probados, y se recomienda la Formulario modelo de la OMS 2004
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Apndice 2: Gestacin dosis mnima efectiva. Los frmacos conocidos con un solo principio activo son preferibles a los medicamentos con varios componentes. La lista siguiente incluye frmacos que pueden tener efectos perjudiciales en la gestacin e indica el trimestre de riesgo. Se basa en datos en humanos, pero en algunos frmacos ms recientes se ha incluido la informacin sobre estudios en animales cuando su omisin podra dar una idea equivocada. La ausencia de un frmaco en la lista no implica seguridad.
Tabla de frmacos que deben evitarse o administrarse con precaucin en la gestacin

Frmaco Abacavir Acetazolamida Aciclovir cido acetilsaliclico Comentario
Albendazol
Alcohol
Alcuronio Alopurinol Amilorida Aminofilina Amitriptilina Amodiaquina Amoxicilina Amoxicilina + cido clavulnico Ampicilina Anfotericina B Artemeter
Toxicidad en estudios en animales; vase la seccin 6.5.2 No se recomienda en el tratamiento de la hipertensin en la gestacin Primer trimestre: Evtese (toxicidad en estudios en animales) No se sabe que sea perjudicial; absorcin limitada de preparados tpicos Tercer trimestre: Alteracin de la funcin plaquetaria y riesgo de hemorragia; retraso en el inicio y alargamiento del parto con aumento de hemorragia; evtense dosis analgsicas si es posible en las ltimas semanas (dosis bajas probablemente no son perjudiciales); con dosis altas, cierre del ductus arteriosus fetal in utero y posible hipertensin pulmonar persistente del neonato; kernicterus en neonatos ictricos Contraindicado en las infecciones por cstodos; vase la seccin 6.1.1.1 Primer trimestre: evtese en las infecciones por nemtodos; vase la seccin 6.1.1.2 Primero y segundo trimestre: La ingesta regular diaria es teratgena (sndrome alcohlico fetal) y puede causar retraso de crecimiento; las tomas ocasionales nicas probablemente son seguras Tercer trimestre: Puede aparecer abstinencia en nios de madres alcohlicas No atraviesa la placenta en cantidades importantes; slo se recomienda cuando el beneficio potencial supera el riesgo No se ha descrito toxicidad; se recomienda slo cuando no existan alternativas ms seguras y la enfermedad suponga un riesgo para la madre y el nio No se recomienda en el tratamiento de la hipertensin en la gestacin Tercer trimestre: Se ha descrito irritabilidad y apnea neonatal El fabricante recomienda evitarla excepto que sea esencial, sobre todo durante el primero y tercer trimestres Slo se recomienda si no existen alternativas ms seguras No se sabe que sea perjudicial No se sabe que sea perjudicial No se sabe que sea perjudicial No se sabe que sea perjudicial, pero se recomienda slo cuando el beneficio potencial supera el riesgo Primer trimestre: Evtese
Apndice 2: Gestacin
Artemeter + Lumefantrina Artesunato Asparraginasa Atenolol Atropina Azatioprina Evtese. Toxicidad en estudios en animales con artemeter
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Azitromicina Beclometasona Bencilpenicilina benzatina Bencilpenicilina Benznidazol Betametasona Bleomicina Bupivacana Calcio, folinato Carbamacepina
Ceftacidima Ceftriaxona Ciclofosfamida Ciclosporina Ciprofloxacino Cisplatino Citarabina Clindamicina Clomifeno Clomipramina Clonacepam
Primer trimestre: Evtese Evtese; vase tambin la seccin 8.2 Puede causar retraso de crecimiento intrauterino, hipoglucemia neonatal y bradicardia; riesgo mayor en hipertensin grave; vase tambin la seccin 12.3 No se sabe que sea perjudicial Las pacientes trasplantadas no deben suspender la azatioprina si quedan embarazadas; su uso durante la gestacin debe ser supervisado en unidades especializadas; no hay datos de que azatioprina sea teratgena Slo se recomienda si el beneficio potencial supera el riesgo El beneficio del tratamiento, por ejemplo en el asma, supera el riesgo No se sabe que sea perjudicial No se sabe que sea perjudicial Primer trimestre: evtese El beneficio del tratamiento, por ejemplo en el asma, supera el riesgo Evtese (teratgeno y carcinognico en estudios en animales); vase tambin la seccin 8.2 Tercer trimestre: Con dosis altas, depresin respiratoria, hipotona y bradicardia neonatal tras bloqueo paracervical o epidural El fabricante aconseja su uso slo si el beneficio potencial supera el riesgo Primer trimestre: Riesgo de teratogenia, con mayor riesgo de defectos del tubo neural (se recomienda consejo y cribado, y suplementos adecuados de folato, por ejemplo 5 mg al da); riesgo mayor de teratogenia si se administra ms de un antiepilptico; vase tambin la seccin 5.1 Tercer trimestre: Podra producir dficit de vitamina K y riesgo de hemorragia neonatal; si no se administra vitamina K al nacer, hay que vigilar cuidadosamente al neonato ante posibles signos de hemorragia No se sabe que sea perjudicial No se sabe que sea perjudicial Evtese (use contracepcin eficaz durante su administracin y como mnimo 3 meses despus en hombres o mujeres); vase tambin la seccin 8.2 Hay menor experiencia de ciclosporina en la gestacin pero no parece ser ms perjudicial que la azatioprina; el uso durante la gestacin debera supervisarse en unidades especiales Todos los trimestres: Evteseartropata en estudios en animales; se dispone de alternativas ms seguras Evtese (teratgeno y txico en estudios en animales); vase tambin la seccin 8.2 Evtese (teratgeno en estudios en animales); vase tambin la seccin 8.2 No se sabe que sea perjudicial Posibles efectos sobre el desarrollo fetal El fabricante recomienda evitarla excepto que sea esencial, sobre todo durante el primer y tercer trimestre de la gestacin Evtese su administracin regular (riesgo de sntomas de abstinencia neonatal); slo est indicado si hay una clara indicacin como el tratamiento de la epilepsia (dosis altas al final de la gestacin o durante el parto pueden producir hipotermia, hipotona y depresin respiratoria del neonato)
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Clorambucilo Cloranfenicol Clorfenamina Clormetina Cloroquina Clorpromacina Cloxacilina Codena
Apndice 2: Gestacin
Evtese; use contracepcin eficaz durante la administracin a hombres o mujeres; vase tambin la seccin 8.2 Tercer trimestre: Sndrome "gris" neonatal No hay pruebas de teratogenicidad Evtese; vase tambin la seccin 8.2 Primero, tercer trimestres: El beneficio de la profilaxis y el tratamiento en el paludismo supera el riesgo; importante: vase tambin la seccin 6.4.3 Tercer trimestre: Se han descrito efectos extrapiramidales ocasionales en el neonato No se sabe que sea perjudicial Tercer trimestre: Deprime la respiracin neonatal; sntomas de abstinencia en neonatos de madres dependientes; estasis gstrica y riesgo de neumona por aspiracin en la madre durante el parto Datos epidemiolgicos sugieren que no tienen efectos perjudiciales sobre el feto vase Sodio, cromoglicato Evtese (carcinognico y teratgeno en estudios en animales); asegure una contracepcin eficaz durante su administracin y como mnimo 6 meses despus en hombres o mujeres; vase tambin la seccin 8.2 Evtese (teratgeno en estudios en animales); vase tambin la seccin 8.2 Tercer trimestre: Hemlisis neonatal y metahemoglobinemia; hay que administrar 5 mg al da de cido flico a la madre Evtese (teratgeno y carcinognico en estudios en animales); vase tambin la seccin 8.2 Teratgeno en estudios en animales; el fabricante recomienda slo su uso si el beneficio potencial supera el riesgo El beneficio del tratamiento, por ejemplo en el asma, supera el riesgo; riesgo de retraso de crecimiento intrauterino con el tratamiento sistmico repetido o prolongado; se requiere corticoide sustitutivo en la madre durante el parto; vigilancia cuidadosa si hay retencin de lquidos Evtese su uso regular (riesgo de sntomas de abstinencia neonatal); slo est indicado si hay una clara indicacin como el tratamiento de la epilepsia (dosis altas al final de la gestacin o durante el parto pueden producir hipotermia, hipotona y depresin respiratoria del neonato) Evtese si es posible en el tercer trimestre; aumento de riesgo de acidosis lctica y esteatosis heptica; vase la seccin 6.5.2 Evtese: Retrase el tratamiento hasta despus del parto Puede ser necesario ajustar la dosis Posponga el tratamiento hasta despus del primer trimestre Primer trimestre: Efectos sobre el desarrollo esqueltico en estudios en animales Segundo, tercer trimestres: Decoloracin dental; hepatotoxicidad materna con dosis altas Evtese (teratgeno y txico en estudios en animales); con el preparado liposomal, use contracepcin eficaz durante su administracin y como mnimo 6 meses despus en hombres o mujeres; vase tambin la seccin 8.2 Evtese (riesgo de efectos teratognicos); vase la seccin 6.5.2 Se ha descrito aumento de la frecuencia cardaca fetal con efedrina parenteral Todos los trimestres: evtese Todos los trimestres: Evtese; puede afectar de manera
Contraceptivos orales Cromoglcico, cido Dacarbacina
Dactinomicina Dapsona Daunorrubicina Desferrioxamina Dexametasona
Diacepam
Didanosina Dietilcarbamacina Digoxina Diloxamina Doxiciclina
Doxorrubicina
Efavirenz Efedrina Eflornitina Enalapril
Apndice 2: Gestacin
adversa la regulacin de la presin arterial y la funcin renal fetal y perinatal; tambin se han descrito defectos craneales y oligohidramnios; toxicidad en estudios en animales Dosis altas son teratgenas en animales, pero a dosis teraputicas es poco probable que sea perjudicial Todos los trimestres: Efectos oxitcicos sobre el tero gestante No se sabe que sea perjudicial Toxicidad en estudios en animales Evtese si es posible durante el primer trimestre; riesgo aumentado de acidosis lctica y esteatosis heptica; vase la seccin 6.5.2 Segundo y tercer trimestre: lesin del nervio auditivo y vestibular; evtese excepto que sea esencial (si se administra, es necesario vigilar la concentracin plasmtica de estreptomicina) Todos los trimestres: riesgo de desprendimiento prematuro de placenta en las primeras 18 semanas: posibilidad terica de hemorragia fetal durante toda la gestacin; riesgo de hemorragia materna en la administracin postparto No se sabe que sea perjudicial Tercer trimestre: Deprime la respiracin neonatal Datos epidemiolgicos sugieren que no tiene efectos perjudiciales sobre el feto Evtese (teratgeno en estudios en animales); vase tambin la seccin 8.2 Primer trimestre: Posiblemente puede ser teratgeno; mayor riesgo de teratogenicidad si se administra ms de un antiepilptico; vase tambin la seccin 5.1 Primero y tercer trimestres: Malformaciones congnitas (cribado recomendado); se deben administrar suplementos adecuados de folato a la madre (por ejemplo, 5 mg al da de cido flico); el riesgo de teratogenia es mayor si se administra ms de un antiepilptico. Puede provocar dficit de vitamina K y riesgo de hemorragia neonatal; si no se administra vitamina K en el nacimiento, se recomienda vigilancia estrecha del neonato ante cualquier signo de hemorragia. Precaucin al interpretar las concentraciones plasmticaspuede estar reducida la porcin unida, pero la libre (o efectiva) inalterada; vase tambin la seccin 5.1 Primero y tercer trimestres: Malformaciones congnitas; mayor riesgo de teratogenia si se administra ms de un antiepilptico. Puede provocar dficit de vitamina K y riesgo de hemorragia neonatal; si no se administra la vitamina K en el nacimiento, se recomienda vigilancia estrecha del neonato ante cualquier signo de hemorragia; vase la seccin 5.1 No se sabe que sea perjudicial Slo se recomienda si el beneficio potencial supera el riesgono se dispone de informacin especfica Teratgeno en estudios en animales; el fabricante recomienda slo su uso si el beneficio potencial supera el riesgo Evtese (se han descrito anomalas congnitas mltiples con dosis altas a largo plazo)
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Ergocalciferol Ergotamina Eritromicina Espironolactona Estavudina Estreptomicina
Estreptoquinasa
Etambutol ter, anestsico Etinilestradiol Etopsido Etosuximida Fenitona
Fenobarbital
Fenoximetilpenicilina Fitomenadiona Flucitosina Fluconazol
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Flufenacina Fluorouracilo Furosemida Gentamicina
Apndice 2: Gestacin
Tercer trimestre: Se han descrito efectos extrapiramidales ocasionales en el neonato Evtese (teratgeno); vase tambin la seccin 8.2 No se recomienda en el tratamiento de la hipertensin durante la gestacin Segundo, tercer trimestre: Lesin del nervio auditivo o vestibular, el riesgo probablemente es muy pequeo con gentamicina, pero evtese excepto en casos imprescindibles (si se administra, es esencial determinar la concentracin plasmtica de gentamicina) Tercer trimestre: Hipoglucemia neonatal; se sustituye habitualmente por insulina en todas las diabticas; si se administran frmacos por va oral, el tratamiento se debe interrumpir como mnimo 2 das antes del parto Evtese (fetotoxicidad y teratogenicidad en animales); es necesaria una contracepcin eficaz durante su administracin y como mnimo 1 mes despus (importante: la eficacia de los contraceptivos est reducida, vase el Apndice 1); tambin los hombres deben evitar engendrar un nio durante el tratamiento y como mnimo 6 meses despus Tercer trimestre: Se han descrito efectos extrapiramidales ocasionales en el neonato Tercer trimestre: Deprime la respiracin neonatal Todos los trimestres: Se ha descrito osteoporosis despus del tratamiento prolongado; los viales multidosis pueden contener alcohol benclicoalgunos fabricantes recomiendan evitarla Evtese durante el primer y segundo trimestre; no se han descrito casos de lesin grave tras su administracin en el tercer trimestre No se recomienda en el tratamiento de la hipertensin durante la gestacin Tercer trimestre: Puede causar trombocitopenia neonatal El beneficio del tratamiento, por ejemplo en el asma, supera el riesgo; riesgo de retraso de crecimiento intrauterino con el tratamiento sistmico prolongado o repetido; se requiere corticoide sustitutivo en la madre durante el parto; vigilancia cuidadosa si hay retencin de lquidos Evtese excepto cuando el beneficio potencial supere el riesgo. Tercer trimestre: Con su uso regular cierre del ductus arteriosus fetal in tero y posiblemente hipertensin pulmonar persistente del neonato. Retraso en el inicio y alargamiento del parto Teratgeno en estudios en animales Slo se recomienda si el beneficio potencial supera el riesgo (toxicidad en estudios en animales) Evtese si es posible durante el primer trimestre; riesgo terico de hiperbilirrubinemia y litiasis renal en el neonato si se administra a trmino; vase la seccin 6.5.2 Todos los trimestres: Las necesidades de insulina se deben determinar con frecuencia por un mdico con experiencia en diabetes No se sabe que sea perjudicial Retrase el tratamiento hasta despus del parto; vase tambin la seccin 6.1.2.3 Tercer trimestre: Deprime la respiracin neonatal Evtese si es posible durante el primer trimestre; se debe
Glibenclamida
Griseofulvina
Haloperidol Halotano Heparina
Hidralacina Hidroclorotiacida Hidrocortisona
Ibuprofeno
Idoxuridina Imipenem-cilastatina Indinavir Insulina Isoniacida Ivermectina Ketamina Lamivudina
Apndice 2: Gestacin
valorar si el beneficio del tratamiento supera el riesgo en el segundo y tercer trimestres; vase la seccin 6.5.2 Tercer trimestre: Evtese Toxicidad en estudios en animales En los contraceptivos orales, datos epidemiolgicos sugieren que no tiene efectos perjudiciales sobre el feto Determine la concentracin plasmtica materna de tirotropinapuede ser necesario ajustar la dosis Tercer trimestre: Con dosis altas, depresin respiratoria, hipotona y bradicardia neonatal tras bloqueo epidural o paracervical Primer trimestre: Evtese si es posible (riesgo de teratogenia con anomalas cardacas) Segundo y tercer trimestres: Aumentan las necesidades de dosis (pero en el parto vuelven a la normalidad de manera brusca); se recomienda vigilancia estrecha de la concentracin plasmtica de litio (riesgo de toxicidad en el neonato) Evtese si es posible en el primer trimestre; evtese la solucin oral por el elevado contenido de propilenglicol; vase la seccin 6.5.2 Tercer trimestre: no se sabe que sea perjudicial por va intravenosa a corto plazo en la eclampsia, aunque dosis excesivas pueden provocar depresin respiratoria neonatal Toxicidad en estudios en animales Contraindicado en las infecciones por cstodos; vase la seccin 6.1.1.1 Primer trimestre: Evtese en las infecciones por nematodos; vase la seccin 6.1.1.2 Evtese (se han descrito malformaciones genitales y defectos cardacos en fetos femeninos y masculinos); el uso inadvertido de una inyeccin contraceptiva de acetato de medroxiprogesterona depot durante la gestacin es poco probable que afecte al feto Se recomienda slo cuando otros antipaldicos se consideran inadecuados, vase tambin Profilaxis y tratamiento del paludismo, seccin 6.4.3 Todos los trimestres: Evtese Evtese (teratgeno); vase tambin la seccin 8.2 Todos los trimestres: Evtese; se suele sustituir por insulina en todos los diabticos No se sabe que sea perjudicial No se sabe que sea perjudicial Evtese (teratgeno; durante el tratamiento la fertilidad puede estar reducida, pero puede ser reversible); se recomienda contracepcin eficaz durante el tratamiento y como mnimo 6 meses despus en hombres o mujeres; vase tambin la seccin 8.2 Evtese las pautas con dosis altas Tercer trimestre: Deprime la respiracin neonatal; sntomas de abstinencia en neonatos de madres dependientes; estasis gstrico y riesgo de neumona por aspiracin en la madre durante el parto Todos los trimestres: Evteseartropata en estudios en animales; se dispone de alternativas ms seguras Slo se recomienda si el beneficio potencial supera el riesgo Evtese si es posible durante el primer trimestre; se debe
483
Levamisol Levodopa + carbidopa Levonorgestrel Levotiroxina Lidocana Litio
Lopinavir + ritonavir Magnesio, sulfato Mebendazol
Medroxiprogesterona
Mefloquina Melarsoprol Mercaptopurina Metformina Metildopa Metoclopramida Metotrexato
Metronidazol Morfina
Nalidxico, cido Naloxona Nelfinavir
484
Apndice 2: Gestacin
valorar si el beneficio potencial del tratamiento supera el riesgo en el segundo y tercer trimestres; vase la seccin 6.5.2 Tercer trimestre: miastenia neonatal con dosis altas Evtese si es posible durante el primer trimestre; se debe valorar si el beneficio potencial del tratamiento supera el riesgo en el segundo y tercer trimestres; vase la seccin 6.5.2 Las infecciones por T. solium durante la gestacin se deben tratar de manera inmediata; vase la seccin 6.1.1.1 Puede inhibir el trabajo de parto; algunas dihidropiridinas son teratgenas en animales, pero el riesgo para el feto debera ser sopesado contra el riesgo de hipertensin materna descompensada Primer trimestre: evtese No se dispone de informacin, pero la absorcin por va gastrointestinal es insignificante Tercer trimestre: puede producir hemlisis neonatal si se administra a trmino Tercer trimestre: deprime la respiracin neonatal Con los contraceptivos orales, los datos epidemiolgicos sugieren que no producen efectos perjudiciales para el feto A dosis superiores se han descrito casos de masculinizacin de fetos hembras y otros defectos Todos los trimestres: Evteseartropatas en estudios en animales; se dispone de alternativas ms seguras Si no se requiere tratamiento inmediato de la esquistosomiasis, ste se puede retrasar hasta despus del parto; vase la seccin 6.1.3.1 No se sabe que sea perjudicial Todos los trimestres; raramente se han descrito anomalas fetales; evtese si es posible La leishmaniasis visceral potencialmente mortal se debe tratar sin demora No se debe aplazar en la tripanosomiasis, incluso si hay pruebas de afectacin menigoencefaltica. La neumona por P. carinii potencialmente mortal se debe tratar sin demora La leishmaniasis visceral potencialmente mortal se debe tratar sin demora Se recomienda slo si el beneficio potencial supera el riesgo Tercer trimestre: miastenia neonatal con dosis altas Primer trimestre: riesgo terico de teratogenia (antagonista del folato); se deben administrar suplementos adecuados de folato a la madre. Primer trimestre; evtese en la pneumocistosis y la toxoplasmosis; vase tambin Sulfadiacina Todos los trimestres: Evtesese ha descrito muerte neonatal y teratogenia Segundo y tercer trimestre: se puede absorber suficiente yodo como para afectar el tiroides fetal Segundo y tercer trimestre: bocio neonatal e hipotiroidismo Las infecciones por T. solium en la gestacin se deben tratar de manera inmediata; vase la seccin 6.1.1.1. El beneficio del tratamiento en la esquistosomiasis supera el riesgo
Neostigmina Nevirapina
Niclosamida Nifedipina
Nifurtimox Nistatina Nitrofurantona Nitroso, xido Noretisterona
Ofloxacino Oxamniquina Paracetamol Penicilamina Pentamidina, isetionato
Pentavalente, compuestos de antimonio Piracinamida Piridostigmina Pirimetamina
Podfilo, resina Polividona-yodo Potasio, yoduro Prazicuantel
Apndice 2: Gestacin
Si el tratamiento inmediato no se considera esencial en las infecciones por tremtodos, el tratamiento se debe retrasar hasta despus del parto El beneficio del tratamiento, por ejemplo en el asma, supera el riesgo; riesgo de retraso de crecimiento intrauterino con el tratamiento sistmico prolongado o repetido; se requiere corticoide sustitutivo en la madre durante el parto; vigilancia cuidadosa si hay retencin de lquidos Tercer trimestre: hemlisis neonatal y metahemoglobinemia. Retrase el tratamiento hasta despus del parto Evtese (teratgeno en estudios en animales y casos aislados en humanos); vase tambin la seccin 8.2 El beneficio de la profilaxis y del tratamiento supera el riesgo. Se deben administrar suplementos adecuados de folato a la madre No hay pruebas de teratogenia Segundo y tercer trimestre: bocio neonatal e hipotiroidismo Puede producir retraso de crecimiento intrauterino, hipoglucemia neonatal y bradicardia; mayor riesgo en caso de hipertensin grave; vase tambin la seccin 12.3 Primer trimestre: dosis altas son teratgenas; pero en el paludismo el beneficio del tratamiento supera el riesgo No se sabe que sea perjudicial Primer trimestre: dosis excesivas pueden ser teratgenas; vase tambin la seccin 27.1 [texto] Primer trimestre: dosis muy altas son teratgenas en estudios en animales Tercer trimestre: puede aumentar el riesgo de hemorragia neonatal Vase Lopinavir con ritonavir Para su uso en el asma vase la seccin 25.1 [texto] Tercer trimestre: para su administracin en el parto prematuro vase la seccin 22.1 Evtese si es posible en el primer trimestre; hay que valorar si el beneficio potencial del tratamiento supera el riesgo en el segundo y tercer trimestre; vase la seccin 6.5.2 No se sabe que sea perjudicial; vase tambin la seccin 25.1 [texto] vase Valproico, cido Tercer trimestre: hemlisis y metahemoglobinemia neonatal; el temor de mayor riesgo de kernicterus en neonatos parece ser infundado Tercer trimestre: hemlisis y metahemoglobinemia neonatal; el temor de mayor riesgo de kernicterus en neonatos parece ser infundado En la toxoplasmosis, evtese en el primer trimestre, pero se puede administrar en el segundo y tercer trimestre si hay riesgo de transmisin congnita En el paludismo, el beneficio de la profilaxis y del tratamiento supera el riesgo. Primer trimestre: posible riesgo de teratogenia (la pirimetamina es un antagonista del folato) Tercer trimestre: hemlisis y metahemoglobinemia neonatal; el temor de mayor riesgo de kernicterus en neonatos parece ser infundado
485
Prednisolona
Primaquina Procarbacina Proguanil Prometacina Propiltiouracilo Propranolol Quinina Ranitidina Retinol Rifampicina
Ritonavir Salbutamol Saquinavir
Sodio, cromoglicato Sodio, valproato Sulfadiacina argntica Sulfadiacina
Sulfadoxina + pirimetamina
486
Apndice 2: Gestacin
Vase tambin la seccin 6.4.3 Primer trimestre: riesgo de teratogenia (el trimetoprim es un antagonista del folato) Tercer trimestre: hemlisis y metahemoglobinemia neonatal; el temor de mayor riesgo de kernicterus en neonatos parece ser infundado Tercer trimestre: riesgo terico de hemlisis neonatal; se deben administrar suplementos adecuados de folato a la madre En la oncocercosis, retrase el tratamiento hasta despus del parto. En el tratamiento de t. b. rhodesiense se debe administrar incluso si hay afectacin meningoencefaloptica Puede producir parlisis materna ligeramente prolongada Evteseposibles efectos sobre el desarrollo fetal; se debe utilizar una contracepcin eficaz durante el tratamiento y durante 2 meses tras la suspensin Tercer trimestre: se ha descrito irritabilidad y apnea neonatal Todos los trimestres: masculinizacin de fetos hembras Primer trimestre: efectos sobre el desarrollo esqueltico en estudios en animales Segundo y tercer trimestre: decoloracin dental; hepatotoxicidad materna con dosis altas Tercer trimestre: deprime la respiracin neonatal Primer trimestre: riesgo de teratogenia (antagonista del folato) Primer trimestre: riesgo terico de malformaciones congnitas, pero la necesidad de vacunacin puede superar el posible riesgo para el feto (vase tambin la seccin 19.3 [contraindicaciones y precauciones]) Primer trimestre: riesgo terico de malformaciones congnitas, pero la necesidad de vacunacin puede superar el posible riesgo para el feto (vase tambin la seccin 19.3 [contraindicaciones y precauciones]) Primer trimestre: riesgo terico de malformaciones congnitas, pero la necesidad de vacunacin puede superar el posible riesgo para el feto (vase tambin la seccin 19.3 [contraindicaciones y precauciones]) Evtese; se debe evitar la gestacin durante 1 mes tras la inmunizacin Primer trimestre: riesgo terico de malformaciones congnitas, pero la necesidad de vacunacin puede superar el posible riesgo para el feto (vase tambin la seccin 19.3 [contraindicaciones y precauciones]); evtese la vacuna triple vrica Evtese; se debe evitar la gestacin durante 1 mes tras la inmunizacin Primero y tercer trimestre: mayor riesgo de defectos del tubo neural (se recomienda consejo y cribadolos suplementos de cido flico pueden reducir el riesgo); el riesgo de teratogenia es mayor si se administra ms de un antiepilptico; tambin se ha descrito hemorragia neonatal (relacionada con la hipofibrinemia) y hepatotoxicidad neonatal; vase tambin la seccin 5.1 (valproato sdico) Slo se recomienda si el beneficio potencial supera el riesgoes esencial determinar la concentracin plasmtica de vancomicina para reducir el riesgo de toxicidad fetal
Sulfametoxazol + trimetoprim
Sulfasalacina Suramina sdica
Suxametonio Tamoxifeno Teofilina Testosterona Tetraciclina
Tiopental Trimetoprim Vacuna, BCG
Vacuna, fiebre amarilla Vacuna, poliomielitis, viva Vacuna, rubola Vacuna, sarampin
Vacuna, triple vrica Valproico, cido
Vancomicina
Apndice 2: Gestacin
Vecuronio Verapamilo Slo se recomienda si el beneficio potencial supera el riesgono se dispone de informacin Los estudios en animales no han mostrado efecto teratgeno; se debe considerar la posibilidad de que el verapamilo pueda relajar la musculatura uterina a trmino; el riesgo para el feto debe ser sopesado contra el riesgo de hipertensin materna descompensada Evtese (experiencia limitada sugiere lesin fetal; teratgeno en estudios en animales); vase tambin la seccin 8.2 Evtese (teratogenia y prdida fetal en estudios en animales); vase tambin la seccin 8.2 Todos los trimestres: malformaciones congnitas; hemorragia fetal y neonatal Vase tambin la seccin 10.2 Segundo, tercer trimestre: Bocio neonatal e hipotiroidismo Evtese si es posible en el primer trimestre; se debe valorar si el beneficio del tratamiento supera el riesgo en el segundo y tercer trimestre; vase la seccin 6.5.2
487
Vinblastina Vincristina Warfarina Yodo Zidovudina
488
Apndice 3: Lactancia
La administracin de algunos frmacos (por ejemplo, la ergotamina) a madres que lactan puede perjudicar al lactante, mientras que la administracin de otros (por ejemplo, la digoxina) tiene poco efecto. Algunos frmacos inhiben la lactancia (por ejemplo, los estrgenos). La toxicidad para el lactante se puede producir si el frmaco se excreta por la leche en cantidades importantes desde el punto de vista farmacolgico. La concentracin de algunos frmacos en la leche (por ejemplo, los yoduros) puede ser superior a la concentracin en plasma materno de manera que dosis teraputicas para la madre pueden producir toxicidad para el lactante. Algunos frmacos inhiben el reflejo de succin del lactante (por ejemplo, el fenobarbital). Los frmacos en leche materna pueden, por lo menos en teora, causar hipersensibilidad en el lactante, incluso cuando la concentracin es demasiado baja para ejercer el efecto farmacolgico. La tabla siguiente incluye frmacos:
que deben administrarse con precaucin o que estn contraindicados durante la lactancia por las causas descritas antes; que, con los datos actuales, se pueden administrar a la madre durante la lactancia, porque se encuentran en la leche en cantidades demasiado pequeas para producir lesin en el lactante; que no se sabe que sean perjudiciales para el lactante, aunque estn presentes en cantidades importantes en la leche.
Para muchos frmacos no se dispone de suficientes datos para proporcionar una gua y se aconseja administrar slo frmacos esenciales para la madre durante la lactancia. Dada la falta de informacin sobre los frmacos en la leche materna, la tabla siguiente se debera considerar como una gua; la ausencia en la tabla no implica seguridad. POLTICA DE LA OMS. La poltica de la OMS es fomentar la lactancia materna siempre que sea posible, sobre todo en situaciones en las que no hay una alternativa segura. La recomendacin en la tabla puede diferir la de otras fuentes, incluida la hoja informativa del producto del fabricante. Para ms informacin sobre la administracin de frmacos durante la lactancia, vase tambin el documento de la OMS "Lactancia y medicacin materna", OMS/CDR/95.11.
Tabla de frmacos presentes en la leche materna

Frmaco Abacavir Acetazolamida Aciclovir Comentario
Lactancia materna recomendada durante los primeros 6 meses si no hay una alternativa segura a la leche materna Cantidad demasiado pequea para ser perjudicial Cantidad importante en la leche tras la administracin
489
sistmica, pero su administracin se considera segura Tanda corta segura a la dosis habitual; vigilancia del lactante; la administracin regular de dosis altas puede alterar la funcin plaquetaria y producir hipoprotrombinemia en el lactante si los depsitos de vitamina K neonatal bajan; posible riesgo de sndrome de Reye Grandes cantidades pueden afectar al lactante y reducir el consumo de leche No se dispone de informacin Presente en la leche El fabricante recomienda que se eviteno se dispone de informacin Presente en la lechese ha descrito irritabilidad en el lactante Se encuentra en leche materna; se puede proseguir la lactancia materna; riesgo de efectos adversos, hay que vigilar si el lactante presenta somnolencia No se dispone de informacin Pequeas cantidades en la leche; segura a dosis habituales; vigilancia del lactante Pequeas cantidades en la leche Pequeas cantidades en la leche; segura a dosis habituales; vigilancia del lactante No se dispone de informacin Hay que suspender la lactancia durante el tratamiento y una semana despus de retirar el tratamiento; presente en la leche en estudios en animales Lactancia contraindicada Cantidades importantes en la leche; seguro a dosis habituales; vigilancia del lactante Pequea cantidad presente en la leche; vigilancia del lactante Lactancia contraindicada No se dispone de informacin Los efectos sistmicos en el lactante son poco probables con dosis maternas inferiores al equivalente de 40 mg al da de prednisolona; con dosis superiores, hay que vigilar la funcin suprarrenal del lactante Pequeas cantidades en la leche; segura a dosis habituales; vigilancia del lactante Pequeas cantidades en la leche; segura a dosis habituales; vigilancia del lactante Los efectos sistmicos en el lactante son poco probables con dosis maternas inferiores al equivalente de 40 mg al da de prednisolona; con dosis superiores, hay que vigilar la funcin suprarrenal del lactante Lactancia contraindicada Cantidad demasiado pequea para ser perjudicial Se puede proseguir la lactancia; efectos adversos posibles (se ha descrito reaccin cutnea grave en un lactante); hay que vigilar si el lactante presenta somnolencia; vase tambin la seccin 5.1 Excretada en bajas concentraciones; segura a dosis habituales; vigilancia del lactante Excretada en bajas concentraciones; segura a dosis habituales; vigilancia del lactante Lactancia contraindicada durante el tratamiento y 36
cido acetilsaliclico
Alcohol Alcuronio Alopurinol Amilorida Aminofilina Amitriptilina Amodiaquina Amoxicilina Amoxicilina + cido clavulnico Ampicilina Anfotericina B Artemeter+ lumefantrina Asparraginasa Atenolol Atropina Azatioprina Azitromicina Beclometasona
Bencilpenicilina Bencilpenicilina benzatina Betametasona
Bleomicina Bupivacana Carbamacepina
Ceftacidima Ceftriaxona Ciclofosfamida
490
horas despus de interrumpir el tratamiento Presente en la lecheel fabricante recomienda que se evite Se puede proseguir la lactancia; use un frmaco alternativo si es posible; concentraciones elevadas en leche materna Lactancia contraindicada Lactancia contraindicada Cantidad probablemente demasiado pequea para ser perjudicial, pero se ha descrito diarrea sanguinolenta en un lactante Puede inhibir la lactancia Pequea cantidad presente en la leche; se puede proseguir la lactancia; efectos adversos posibles; hay que vigilar si el lactante presenta somnolencia Se puede proseguir la lactancia; efectos adversos posibles; hay que vigilar si el lactante presenta somnolencia; vase tambin la seccin 5.1 Lactancia contraindicada Se puede proseguir la lactancia; use un frmaco alternativo si es posible; puede causar toxicidad de la mdula sea en el lactante; la concentracin en la leche es habitualmente insuficiente para producir "sndrome gris" Segura a dosis habituales; hay que vigilar si el lactante presenta somnolencia Lactancia contraindicada En la profilaxis del paludismo, cantidad probablemente demasiado pequea para ser perjudicial; inadecuada para la proteccin fiable contra el paludismo, vase tambin la seccin 6.4.3; evtese la lactancia cuando se administre en enfermedades reumticas Se puede proseguir la lactancia; efectos adversos posibles; hay que vigilar si el lactante presenta somnolencia Pequeas cantidades en la leche; segura a dosis habituales; vigilancia del lactante Cantidad demasiado pequea para ser perjudicial Presente en la leche aunque no se han descrito efectos indeseados; precaucin a causa del riesgo de citotoxicidad Los contraceptivos orales combinados pueden inhibir la lactanciase recomienda un mtodo de contracepcin alternativo hasta el destete o a los 6 meses del nacimiento; los contraceptivos con estrgenos solos no afectan la lactancia (empiece a las 3 semanas del nacimiento) vase Sodio, cromoglicato Lactancia contraindicada Lactancia contraindicada Aunque la cantidad excretada por leche es importante, el riesgo para el lactante es pequeo, prosiga la lactancia y vigile si presenta ictericia Lactancia contraindicada El fabricante recomienda su uso slo si el beneficio potencial supera el riesgono se dispone de informacin Los efectos sistmicos en el lactante son poco probables a dosis maternas inferiores al equivalente de 40 mg al da de prednisolona; con dosis superiores, hay que vigilar la funcin suprarrenal del lactante Se puede proseguir la lactancia; efectos adversos posibles; vigile si el lactante presenta somnolencia; vase tambin la seccin 5.1
Ciclosporina Ciprofloxacino Cisplatino Citarabina Clindamicina Clomifeno Clomipramina Clonacepam Clorambucilo Cloranfenicol
Clorfenamina Clormetina Cloroquina
Clorpromacina Cloxacilina Codena Colchicina Contraceptivos orales
Cromoglcico, cido Dacarbacina Dactinomicina Dapsona Daunorrubicina Desferrioxamina Dexametasona
Diacepam
Didanosina Digoxina Diloxanida Doxorrubicina Doxiciclina
491
Lactancia materna recomendada durante los primeros 6 meses si no hay una alternativa segura a la leche materna Cantidad demasiado pequea para ser perjudicial El fabricante recomienda que se evite
Lactancia contraindicada
Se puede proseguir la lactancia; use un frmaco alternativo si es posible (la absorcin y consiguiente decoloracin dental en lactantes se puede prevenir mediante la quelacin con calcio en la leche) Lactancia materna recomendada durante los primeros 6 meses si no hay una alternativa segura a la leche materna Se ha descrito irritabilidad y trastornos del sueo Evtese Cantidad probablemente demasiado pequea para ser perjudicial Precaucin con dosis altas; puede provocar hipercalcemia en el lactante Use un frmaco alternativo; puede producir ergotismo en el lactante; dosis repetidas pueden inhibir la lactancia Slo pequeas cantidades en la leche; seguro a las dosis habituales; vigile al lactante Lactancia materna recomendada durante los primeros 6 meses si no hay una alternativa segura a la leche materna Dosis demasiado pequeas para ser perjudiciales Use un mtodo contraceptivo alternativo; puede inhibir la lactancia; vase tambin Contraceptivos orales Lactancia contraindicada Se encuentra en leche materna; se puede proseguir la lactancia materna; riesgo de efectos adversos, hay que vigilar si el lactante presenta somnolencia; vase tambin seccin 5.1 Pequeas cantidades presentes en la leche. Se puede proseguir la lactancia; efectos adversos posibles (se ha descrito reaccin cutnea grave en un lactante); hay que vigilar si el lactante presenta somnolencia; vase tambin la seccin 5.1 Se puede proseguir la lactancia materna; riesgo de efectos adversos, hay que vigilar si el lactante presenta somnolencia; vase tambin la seccin 5.1 Pequeas cantidades en la leche; segura a dosis habituales; vigilancia del lactante El fabricante recomienda que se evite Presente en la leche; seguro a las dosis habituales; se recomienda vigilar al lactante La cantidad excretada por la leche probablemente es demasiado pequea para ser perjudicial; se puede proseguir la lactancia; posibles efectos adversos; hay que vigilar si el lactante presenta somnolencia Interrumpa la lactancia Cantidad demasiado pequea para ser perjudicial Posibilidad terica de hipoglucemia en el lactante La cantidad excretada por la leche es probablemente demasiado pequea para ser perjudicial; se puede proseguir la lactancia; posibilidad de efectos adversos; hay que vigilar si el lactante presenta
Efavirenz Efedrina Eflornitina Enalapril Ergocalciferol Ergotamina Eritromicina Estavudina Etambutol Etinilestradiol Etopsido Etosuximida
Fenitona
Fenobarbital Fenoximetilpenicilina Flucitosina Fluconazol Flufenacina
Fluorouracilo Furosemida Glibenclamida Haloperidol
492
somnolencia Se excreta a travs de la leche Presente en la leche aunque no se sabe que sea perjudicial; vigile al lactante Use un frmaco alternativo; puede inhibir la lactancia Los efectos sistmicos en el lactante son poco probables a dosis maternas inferiores al equivalente de 40 mg al da de prednisolona; con dosis superiores, hay que vigilar la funcin suprarrenal del lactante Cantidad demasiado pequea para ser perjudicial; pautas cortas son seguras a las dosis habituales Presente en la leche; el fabricante recomienda que se evite Lactancia materna recomendada durante los primeros 6 meses si no hay una alternativa segura a la leche materna Cantidad demasiado pequea para ser perjudicial Vigile al lactante ante una posible toxicidad; se ha descrito un riesgo terico de convulsiones y neuropata; se aconseja piridoxina profilctica a la madre y al lactante Retrase el tratamiento hasta 1 semana despus del parto Presente en la leche; lactancia recomendada durante los primeros 6 meses si no hay una alternativa segura a la leche materna Lactancia contraindicada No se dispone de informacin Los contraceptivos orales combinados pueden inhibir la lactanciause un mtodo contraceptivo alternativo hasta el destete o durante 6 meses despus del nacimiento; los contraceptivos con progestgenos solos no afectan la lactancia (se recomienda comenzar como mnimo 6 semanas despus del parto) Cantidades demasiado pequeas para alterar las pruebas diagnsticas de hipotiroidismo neonatal Cantidad demasiado pequea para ser perjudicial Presente en la leche y con riesgo de toxicidad para el lactante; se puede proseguir la lactancia, pero se recomienda una vigilancia cuidadosa del lactante, sobre todo si hay riesgo de deshidratacin Lactancia recomendada durante 6 meses si no hay otra alternativa segura a la leche materna No se dispone de informacin Presente en la lecheno se han descrito efectos adversos (se recomienda empezar el contraceptivo inyectable 6 semanas despus del nacimiento o despus) Presente en la leche, aunque el riesgo para el lactante es mnimo Lactancia contraindicada Presente en la leche pero segura a las dosis habituales; se recomienda vigilancia del lactante La cantidad presente en la leche es demasiado pequea para ser perjudicial Presente en la leche; posibles efectos adversos; se recomienda vigilar al lactante
Halotano Hidralacina Hidroclorotiacida Hidrocortisona
Ibuprofeno Imipenem + cilastatina Indinavir Insulina Isoniacida
Ivermectina Lamivudina Levamisol Levodopa+carbidopa Levonorgestrel
Levotiroxina Lidocana Litio
Lopinavir + ritonavir Mebendazol Medroxiprogesterona
Mefloquina Mercaptopurina Metformina Metildopa Metoclopramida
Metotrexato Metronidazol Morfina Nalidxico, cido Naloxona Nelfinavir Neostigmina Nevirapina Nifedipina Nistatina Nitrofurantona Nitroso, xido Noretisterona Lactancia contraindicada Cantidades significativas en la leche; se puede proseguir la lactancia; evite dosis altas; utilice un frmaco alternativo si es posible Las pautas cortas y a las dosis habituales son seguras; vigile al lactante Se puede proseguir la lactancia; use un frmaco alternativo si es posible; se ha descrito un caso de anemia hemoltica No se dispone de informacin Lactancia materna recomendada durante los primeros 6 meses si no hay una alternativa segura a la leche materna Cantidad probablemente demasiado pequea para ser perjudicial; se recomienda vigilar al lactante Presente en la leche; lactancia materna recomendada durante los primeros 6 meses si no hay una alternativa segura a la leche materna Cantidades pequeas en leche materna; se puede proseguir la lactancia y se recomienda vigilar al lactante No se dispone de informacin Slo pequeas cantidades presentes en la leche que, no obstante, pueden ser suficientes para producir hemlisis en lactantes con dficit de G6PD Tercer trimestre: deprime la respiracin neonatal Los contraceptivos orales combinados pueden inhibir la lactanciase recomienda un mtodo contraceptivo alternativo hasta el destete o durante los 6 primeros meses; los contraceptivos que slo contienen progestgenos no afectan la lactancia (es preferible iniciar el contraceptivo inyectable 6 semanas despus del nacimiento o despus) Se puede proseguir la lactancia; utilice un frmaco alternativo si es posible No se dispone de informacin, pero es preferible que se evite Pequea cantidad presente en la leche; seguro en tratamientos cortos y a las dosis habituales; se recomienda vigilar al lactante El fabricante advierte que se evite si es posible Evtese Cantidades demasiado pequeas para ser perjudiciales Cantidades demasiado pequeas para ser perjudiciales Se encuentra en cantidad significativa; evite la administracin de otro frmaco antagonista del folato al lactante Evtese; el yodo que se absorbe de los preparados vaginales se concentra en la leche Interrumpa la lactancia; riesgo de bocio o hipotiroidismo neonatal; parece concentrarse en la leche Evite la lactancia durante el tratamiento y 72 horas despus; en el tratamiento de la esquistosomiasis se considera seguro proseguir la lactancia Los efectos sistmicos en el lactante son improbables
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Ofloxacino Oxamniquina Paracetamol Pentamidina, isetionato Pentavalente, compuestos de antimonio Piracinamida Piridostigmina Pirimetamina Polividona-yodo Potasio, yoduro Prazicuantel Prednisolona
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a dosis maternas inferiores a 40 mg al da de prednisolona; con dosis superiores, hay que vigilar la funcin suprarrenal del lactante Evtese; riesgo de hemlisis en lactantes con dficit de G6PD Se encuentra en la leche; se puede proseguir la lactancia; vigilancia del lactante Lactancia contraindicada Cantidad probablemente demasiado pequea para ser perjudicial; no se considera adecuado para una proteccin segura frente al paludismo; vase seccin 6.4.3 Segura a las dosis habituales; hay que vigilar si el lactante presenta somnolencia Se recomienda vigilar la funcin tiroidea del lactante, aunque las cantidades en leche materna probablemente son demasiado pequeas para afectar al lactante; dosis elevadas pueden alterar la funcin tiroidea neonatal Se encuentra en leche materna; seguro a las dosis habituales; hay que vigilar al lactante Se encuentra en cantidad significativa, aunque no se conoce que sea perjudicial Se encuentra en leche materna en cantidad significativa, pero no se sabe que sea perjudicial Riesgo terico de toxicidad en lactantes de madres que han consumidos dosis elevadas Cantidad demasiado pequea para ser perjudicial Vase Lopinavir con ritonavir Seguro a las dosis habituales; hay que vigilar al lactante Lactancia materna recomendada durante los primeros 6 meses si no hay una alternativa segura a la leche materna Evtese; dosis elevadas pueden causar aumento de la motilidad gstrica y diarrea Es poco probable que se encuentre en leche materna vase Valproico, cido Se puede proseguir la lactancia; hay que vigilar si el lactante presenta ictericiaexiste un pequeo riesgo de kernicterus en lactantes con ictericia, sobre todo con sulfonamidas de liberacin sostenida, y de hemlisis en lactantes con dficit de G6PD Se puede proseguir la lactancia; hay que vigilar si el lactante presenta ictericiaexiste un pequeo riesgo de kernicterus en lactantes con ictericia, sobre todo con sulfonamidas de liberacin sostenida, y de hemlisis en lactantes con dficit de G6PD Se puede proseguir la lactancia; hay que vigilar si el lactante presenta ictericiaexiste un pequeo riesgo de kernicterus en lactantes con ictericia, y de hemlisis en lactantes con dficit de G6PD Se puede proseguir la lactancia; hay que vigilar si el lactante presenta ictericiaexiste un pequeo riesgo de kernicterus en lactantes con ictericia, y de hemlisis en lactantes con dficit de G6PD (por el sulfametoxazol) Se puede proseguir la lactancia; hay que vigilar si el lactante presenta ictericiase encuentran pequeas
Primaquina Procainamida Procarbacina Proguanil
Prometacina Propiltiouracilo
Propranolol Quinina Ranitidina Retinol Rifampicina Ritonavir Salbutamol Saquinavir Sen Sodio, cromoglicato Sodio, valproato Sulfadiacina argntica
Sulfadiacina
Sulfadoxina+pirimetamina
Sulfametoxazol + trimetoprim
Sulfasalacina
cantidades en leche materna (1 caso de diarrea hemtica y erupcin cutnea); riesgo terico de hemlisis neonatal sobre todo en lactantes con dficit de G6PD Se recomienda suprimir la lactancia; evtese excepto en los casos en los que los beneficios superen los riesgos Se encuentra en leche materna; se ha descrito irritabilidad en el lactante; son preferibles las preparaciones de liberacin sostenida Evtese; puede provocar cuadros de masculinizacin en nias y desarrollo precoz en lactantes; dosis elevadas inhiben la lactancia No se dispone de informacin Se puede proseguir la lactancia; use un frmaco alternativo si es posible (la absorcin y consiguiente decoloracin dental en lactantes se puede prevenir mediante la quelacin con calcio en la leche) Las mujeres con un dficit grave de tiamina deberan evitar la lactancia porque el metilglioxal, que es txico, se excreta por la leche Se encuentra en la leche; es seguro a las dosis habituales; hay que vigilar al lactante Pequeas cantidades detectables en leche materna; se puede proseguir la lactancia materna; riesgo de efectos adversos, hay que vigilar si el lactante presenta somnolencia; vase tambin la seccin 5.1 (valproato sdico) Se encuentra en leche maternaes improbable una absorcin significativa tras la administracin oral No se dispone de informacin Cantidades demasiado pequeas para ser perjudiciales Lactancia contraindicada Lactancia contraindicada Riesgo de hemorragia; agravado por un dficit de vitamina K; la warfarina parece segura Interrumpa la lactancia; riesgo de hipotiroidismo o bocio neonatal; parece concentrarse en la leche Lactancia materna recomendada durante los primeros 6 meses si no hay una alternativa segura a la leche materna
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Tamoxifeno Teofilina Testosterona Tetracana Tetraciclina
Tiamina Trimetoprim Valproico, cido
Vancomicina Vecuronio Verapamilo Vinblastina Vincristina Warfarina Yodo Zidovudina
Apndice 4: Alteracin renal
495

Una reduccin de la funcin renal puede causar problemas con el tratamiento farmacolgico por los siguientes motivos:
1. La incapacidad para excretar un frmaco o sus metabolitos puede producir toxicidad. 2. La sensibilidad a algunos frmacos est incrementada, incluso aunque la eliminacin renal no est alterada. 3. La tolerancia a los efectos adversos puede estar alterada. 4. La eficacia de algunos frmacos puede disminuir.
En pacientes con alteracin renal, hay que ajustar la dosis de muchos frmacos, a fin de evitar las reacciones adversas y asegurar la eficacia. El grado de funcin renal por debajo del cual la dosis de un frmaco se debe reducir depende de lo txico que es y si se elimina totalmente por excrecin renal o es parcialmente metabolizado a metabolitos inactivos. En general, todos los pacientes con alteracin renal reciben una dosis de carga que es la misma que la dosis habitual para un paciente con funcin renal normal. Las dosis de mantenimiento se ajustan a la situacin clnica. La dosis de mantenimiento de un frmaco se puede reducir ya sea con la reduccin de la dosis individual dejando el intervalo normal entre dosis, o con el incremento del intervalo entre dosis sin modificar la dosis. El mtodo de ampliar el intervalo puede ser beneficioso desde el punto de vista de la conveniencia y del coste reducido, mientras que el mtodo de reducir la dosis proporciona una concentracin plasmtica ms constante. En la tabla siguiente se enumeran los frmacos por orden alfabtico. La tabla incluye slo los frmacos para los que se dispone de informacin especfica. Muchos frmacos se deben utilizar con precaucin en caso de alteracin renal, pero no se especifica ninguna recomendacin sobre el ajuste de dosis; por tanto es importante remitir tambin a la entrada por el frmaco concreto. Las recomendaciones se presentan por varios grados de funcin renal, como se calcula por la tasa de filtrado glomerular (FG), habitualmente determinado por el aclaramiento de creatinina. Tambin se puede utilizar la concentracin de creatinina srica, como una medida de la funcin renal, pero es una gua poco exacta, excepto que se corrija por la edad, sexo y peso por nomogramas especiales. La alteracin renal habitualmente se divide en tres grados:
leveFG 20 50 ml/minuto o bien creatinina srica aproximada 150-300 micromol/litro moderadaFG 1020 ml/minuto o bien creatinina srica 300-700 micromol/litro graveFG < 10 ml/minuto o bien creatinina srica > 700 micromol/litro
Cuando se utilizan las guas de dosis hay que considerar lo siguiente:

La prescripcin de un frmaco debe mantenerse al mnimo. Los frmacos nefrotxicos deben, si es posible, evitarse en todos los pacientes con enfermedad renal, porque la nefrotoxicidad puede ser ms grave. Es recomendable determinar la funcin renal antes y durante el perodo de tratamiento, y ajustar la dosis de mantenimiento como se requiera.
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La funcin renal (FG, aclaramiento de creatinina) disminuye con la edad, de manera que a los 80 aos es de la mitad que en adultos sanos. Cuando se prescribe en personas de edad avanzada, se asume por lo menos un grado leve de alteracin renal. Se requiere vigilancia cuidadosa de los pacientes urmicos ante una toxicidad farmacolgica inesperada. En estos pacientes, la complejidad del estado clnico as como otras variables, como por ejemplo la alteracin en la absorcin, la unin a las protenas o el metabolismo, o la afectacin de la funcin heptica, y otros tratamientos farmacolgicos impide el uso de dosis fijas de frmacos y se requiere un abordaje individualizado.
Tabla de frmacos que deben ser evitados o utilizados con precaucin en caso de alteracin renal
Frmaco Abacavir Acetazolamida Aciclovir cido acetilsaliclico Alcuronio Alopurinol Grado de insuficiencia Grave Leve Leve Moderada a grave Grave Comentario
Evtese Evtese; acidosis metablica Reduzca la dosis intravenosa Reduzca la dosis Evtese; retencin de sodio y agua; deterioro de la funcin renal; riesgo aumentado de hemorragia gastrointestinal Duracin prolongada del bloqueo 100-200 mg al da; toxicidad aumentada; erupciones 100 mg a das alternos (mximo 100 mg al da) El aluminio se absorbe y se puede acumular NOTA. La absorcin de aluminio a partir de sales de aluminio aumenta con citratos que se encuentran en muchos preparados efervescentes (como los analgsicos efervescentes) Reduzca la dosis y evite la deshidratacin; nefrotxico Vigile el potasio plasmtico; riesgo elevado de hipercalcemia en insuficiencia renal; amilorida se excreta inalterada por el rin Evtese Reduzca la dosis; erupciones ms frecuentes Reduzca la dosis Reduzca la dosis; erupciones ms frecuentes Uso slo si no hay alternativa; el uso de complejos puede reducir la
Grave Moderada Grave
Aluminio, hidrxido
Grave
Amidotrizoatos Amilorida
Leve Leve
Amoxicilina Amoxicilina + cido clavulnico Ampicilina Anfotericina B
Moderada Grave Moderada a grave Grave Leve

nefrotoxicidad Precaucin; vigile el ECG y el potasio plasmtico Reduzca la dosis (se excreta inalterado) Inicio con dosis baja; concentraciones plasmticas ms altas tras la administracin oral; puede reducir el flujo sanguneo renal y afectar de manera adversa la funcin renal Reduzca la dosis sese con precaucinno se dispone de informacin Neurotoxicidaddosis altas pueden producir convulsiones Mximo 6 g al da; neurotoxicidaddosis altas pueden producir convulsiones Reduzca la dosis El fabricante aconseja precaucin Reduzca la dosis Mximo 2 g al da; tambin vigilancia de la concentracin plasmtica si hay insuficiencia renal y heptica Reduzca la dosis Adminstrese la mitad de la dosis habitual Evtese si es posible; nefrotxico y neurotxico Semivida plasmtica prolongadapuede ser necesario reducir la dosis Inicio con dosis bajas; sensibilidad cerebral aumentada Puede ser necesario reducir la dosis Reduzca la dosis en enfermedades reumticas Reduzca las dosis en la profilaxis del paludismo; evtese en enfermedades reumticas Inicio con dosis bajas; sensibilidad cerebral aumentada Reduzca la dosis Reduzca la dosis o evtese; efecto aumentado y prolongado; sensibilidad cerebral aumentada Reduzca la dosis Evtese o reduzca la dosis si no hay alternativa Puede ser necesario reducir la
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Artemeter + Lumefantrina Atenolol
Azatioprina Azitromicina Bencilpenicilina benzatina Bencilpenicilina Bleomicina Carbamacepina Ceftacidima Ceftriaxona
Grave moderada o grave Grave Grave
Moderada Leve Grave
Ciclofosfamida Ciprofloxacino Cisplatino Clindamicina Clonacepam Clorfenamina Cloroquina
Moderada Leve
Grave Grave Leve o moderada Grave
Clorpromacina Cloxacilina Codena Colchicina Dacarbacina
Grave Grave Moderada o grave Moderada Grave Leve o
498
moderada Grave Leve o moderada

dosis Evtese Reduzca la dosis Los complejos metlicos se excretan por los riones (en caso de insuficiencia renal grave la dilisis aumenta la velocidad de eliminacin) Inicio con dosis bajas; sensibilidad cerebal aumentada Reduzca la dosis; consulte los documentos del fabricante Reduzca la dosis; semivida plasmtica prolongada y excrecin urinaria considerablemente reducida Reduzca la dosis; toxicidad aumentada por trastornos electrolticos Interrupcin o uso con extrema precaucin en caso de insuficiencia durante el tratamiento sese con precaucin, evite dosis excesivas No hay informacinse advierte precaucin Evtese; toxicidad SNC aumentada Reduzca la dosis sese con precaucin y vigile la respuesta; dosis inicial 2,5 mg al da. Mayor riesgo de hiperpotasemia y otros efectos adversos El fabricante recomienda evitarla Evtese; nusea y vmitos; riesgo de vasoconstriccin renal Mximo 1,5 g al da (ototoxicidad) Vigile K+ plasmtico; riesgo elevado de hiperpotasemia en insuficiencia renal Evtese 20 mg dos veces al da (15 mg en caso de peso inferior a 60 kg) 20 mg una vez al da (15 mg en caso de peso inferior a 60 kg) Reduzca la dosis; vigile las concentraciones plasmticas Reduzca la dosis; si el aclaramiento de creatinina es menor de 30 ml/minuto, vigile la concentracin plasmtica de
Daunorrubicina Desferrioxamina
Diacepam Didanosina Dietilcarbamacina
Grave Leve Moderada o grave
Digoxina Dimercaprol
Leve
Doxiciclina Efavirenz Efedrina Eflornitina Enalapril
Leve Grave Grave
Leve o moderada
Ergometrina Ergotamina Eritromicina Espironolactona
Grave Moderada Grave Leve
Estavudina
Moderada Leve Moderada o grave Leve Leve
Estreptomicina Etambutol

etambutol; lesin del nervio ptico Evite dosis altas Reduzca la dosis y vigile la concentracin plasmtica de flucitosinaconsulte los documentos del fabricante Dosis inicial habitual, despus reduzca a la mitad las dosis subsiguientes Inicio con dosis bajas; sensibilidad cerebral aumentada Puede requerir dosis altas; tras inyeccin i.v. rpida puede aparecer sordera Reduzca la dosis; vigile las concentraciones plasmticas; vase tambin la seccin 6.2.2.5 Evtese Inicio con dosis bajas; sensibilidad cerebral aumentada Riesgo aumentado de hemorragia Reduzca la dosis si el aclaramiento de creatinina es menor de 30 ml/minuto Evtese; ineficaz Administre la mnima dosis eficaz y vigile la funcin renal; retencin de sodio y agua; deterioro de la funcin renal que puede progresar a insuficiencia renal Evtese Reduzca la dosis Puede ser necesario reducir la dosis; reduccin de las necesidades de insulina; la respuesta compensatoria a la hipoglucemia est alterada Mayor riesgo de nefrotoxicidad; evite la deshidratacin Mximo 3 g Evtese Mximo 200 mg al da; neuropata perifrica Reduzca la dosis; consulte los documentos del fabricante Evtese si es posible o reduzca la dosis y vigile cuidadosamente la concentracin plasmtica Evtese Evite la solucin oral debido al
499
Fenobarbital Flucitosina
Grave
Fluconazol Flufenacina Furosemida Gentamicina Glibenclamida Haloperidol Heparina Hidralacina Hidroclorotiacida Ibuprofeno
Leve o moderada Grave Moderada
Leve
Grave Grave Grave Leve
Moderada Leve
Imipenemcilastatina Insulina
Moderada o grave Leve Grave
Iohexol Iopanoico, cido Isoniacida Lamivudina Litio
Moderada o grave Leve o moderada Grave Grave Leve Leve
Lopinavir +
Moderada
500
ritonavir Magnesio, hidrxido Magnesio, sulfato Manitol Meglumina, antimoniato Mercaptopurina Metformina Metildopa Metoclopramida Metotrexato Morfina Nalidxico, cido vase Pentavalente, compuestos de antimonio Moderada Leve Moderada

contenido en propilenglicol; uso de cpsulas con precaucin en insuficiencia grave Evtese o reduzca la dosis; mayor riesgo de toxicidad Evtese o reduzca la dosis; mayor riesgo de toxicidad Evtese excepto si la prueba de dosis produce respuesta diurtica Aumento del riesgo de nefrotoxicidad; evite deshidratacin Reduzca la dosis Evtese; aumento del riesgo de acidosis lctica Inicio con dosis bajas; sensibilidad aumentada al efecto hipotensor y sedante Evtese o administre dosis bajas; aumento del riesgo de reacciones extrapiramidales Reduzca la dosis; acumulacin; nefrotxico Evtese Reduzca la dosis o evite; efecto aumentado y prolongado; sensibilidad cerebral aumentada Hay que administrar la mitad de la dosis; ineficaz en insuficiencia renal porque la concentracin en orina es inadecuada No se dispone de informacinel fabricante recomienda precaucin Puede ser necesario reducir la dosis Evtese; neuropata perifrica; ineficaz a causa de concentraciones inadecuadas en orina Evite el uso prolongado Evtese si es posible o reduzca la dosis; nefrotxico Reduzca la dosis; consulte los documentos del fabricante Efectos adversos aumentados
Moderada Moderada
Grave
Leve Moderada Moderada o grave Moderada o grave
Nelfinavir Neostigmina Nitrofurantona Moderada Leve
Nitroprusiato sdico Penicilamina Pentamidina, isetionato Pentavalente, compuestos de antimonio Piridostigmina Polividona-yodo
Moderada Leve Leve Moderada
Evtese Reduzca la dosis; excretada por va renal Evite la aplicacin regular en mucosa inflamada o erosionada

Potasio, cloruro Procainamida Procana, bencilpenicilina Procarbacina Proguanil Moderada Leve Grave Grave Leve Moderada Grave Evite el uso habitual; aumento del riesgo de hiperpotasemia Evtese o reduzca la dosis Neurotoxicidaddosis altas pueden producir convulsiones Evtese 100 mg una vez al da 50 mg a das alternos 50 mg una vez a la semana; aumento del riesgo de toxicidad hematolgica Use tres cuartas partes de la dosis normal Inicio con dosis bajas; concentraciones plasmticas mayores tras la administracin oral; puede reducir el flujo sanguneo renal y afectar de manera adversa la funcin renal Use la mitad de la dosis habitual Reduzca la dosis de mantenimiento parenteral para el tratamiento del paludismo Use la mitad de la dosis; riesgo ocasional de confusin vase Lopinavir con ritonavir Probablemente se requiere ajuste de dosis Evtese Evtese; papel especializado en algunas formas de enfermedad renal
501
Propiltiouracilo Propranolol
Leve o moderada Grave
Quinina Ranitidina Ritonavir Saquinavir Sodio, cloruro Sodio, bicarbonato Sodio, valproato Sulfadiacina Sulfametoxazol + trimetoprim
Grave
Grave
Grave Grave Grave
vase Valproico, cido Grave Leve
Sulfasalacina
Moderada
Trimetoprim
Grave Leve
Moderada
Evtese; riesgo elevado de cristaluria Use la mitad de la dosis habitual si el aclaramiento de creatinina es 15-30 ml/minuto; evtese si el aclaramiento de creatinina es inferior a 15 ml/minuto y no se puede determinar la concentracin plasmtica de sulfametoxazol Riesgo de toxicidad como cristaluriaasegure una ingesta elevada de lquidos Evtese Administre la mitad de la dosis despus de 3 das si la aclaracin de creatinina es de 15-30 ml/min Administre la mitad de la dosis despus de 3 das si el aclaramiento de creatinina es
502

inferior a 15 ml/min; evtese si el aclaramiento es inferior a 10 ml/min (excepto si se vigila la concentracin plasmtica de trimetoprim) Reduzca la dosis Modifique la dosis segn la concentracin plasmtica de cido valproico libre Reduzca la dosisvigile la concentracin plasmtica de vancomicina y la funcin renal de manera regular Reduzca la dosis; probable alargamiento de la duracin del bloqueo Evtese Reduzca la dosis; el fabricante recomienda una dosis oral de 300400 mg al da e dosis fraccionadas o por va intravenosa de 1 mg/kg 3-4 veces al da
Valproico, cido
Leve o moderada Grave
Vancomicina
Leve
Vecuronio Warfarina Zidovudina
Grave
Grave Grave
502
Apndice 4: Alteracin heptica

La enfermedad heptica puede alterar la respuesta a los frmacos. Sin embargo, la reserva heptica parece ser grande y la enfermedad heptica tiene que ser grave antes de que se produzcan modificaciones en la metabolizacin de los frmacos. La capacidad para eliminar un frmaco especfico se puede correlacionar o no con la capacidad del hgado para sintetizar sustancias como la albmina o factores de la coagulacin, que tienden a disminuir a medida que la funcin heptica disminuye. A diferencia de la enfermedad renal, en la que el clculo de la funcin renal basado en el aclaramiento de creatinina se correlaciona con parmetros de eliminacin de los frmacos, como el aclaramiento y la semivida de eliminacin, las pruebas de funcin heptica habituales no reflejan la funcin heptica real pero son marcadores de la lesin celular heptica. La respuesta alterada a los frmacos en la enfermedad heptica puede incluir todas o algunas de las modificaciones siguientes:
Alteracin de la capacidad de eliminacin heptica intrnseca (metabolizacin) debida a una falta o alteracin de la funcin de los hepatocitos. Alteracin de la eliminacin biliar por obstruccin biliar o anomalas en el transporte (por ejemplo, la rifampicina se excreta inalterada por la bilis y se puede acumular en pacientes con ictericia obstructiva intra o extraheptica). Alteracin del flujo sanguneo heptico por cortocircuito quirrgico, circulacin colateral o mala perfusin con cirrosis e hipertensin portal. Alteracin del volumen de distribucin de los frmacos por aumento del lquido extracelular (ascitis, edema) y masa muscular disminuida. Reduccin de la unin a las protenas y aumento de la toxicidad de los frmacos que se unen fuertemente a las protenas (por ejemplo, la fenitona) por afectacin en la produccin de albmina. Aumento de la biodisponibilidad por descenso del metabolismo de primer paso. Reduccin de la biodisponibilidad por malabsorcin de lpidos en la enfermedad heptica colestsica.
En la enfermedad heptica grave, el aumento de sensibilidad a los efectos de algunos frmacos pueden despus afectar la funcin cerebral y pueden precipitar encefalopata heptica (por ejemplo, la morfina). En la hepatopata crnica, algunos frmacos que producen retencin de lquidos (por ejemplo, cido acetilsaliclico, ibuprofeno, prednisolona, dexametasona) pueden exacerbar el edema y la ascitis. Habitualmente, los frmacos son metabolizados sin lesionar el hgado. Algunos frmacos producen hepatotoxicidad relacionada con la dosis. Sin embargo, muchas reacciones hepatotxicas a frmacos se producen slo en una minora de personas y son imprevisibles. En pacientes con funcin heptica alterada, la reaccin hepatotxica relacionada con la dosis se puede presentar a dosis menores mientras que las reacciones imprevisibles parecen ocurrir con mayor frecuencia. Ambas deben evitarse. En la siguiente tabla se incluye la informacin para ayudar a la prescripcin en caso de alteracin heptica. La tabla contiene slo los frmacos que requieren ajuste de dosis. No obstante, la ausencia en la Formulario Modelo de la OMS 2004
Apndice 5: Alteracin heptica tabla no implica automticamente seguridad pues para muchos frmacos faltan datos sobre su seguridad; por tanto, es importante tambin remitir a las entradas por frmacos concretos.
503
Tabla de frmacos que deben evitarse o utilizarse con precaucin en caso de enfermedad heptica
Frmaco Abacavir cido acetilsaliclico Alcuronio Alopurinol Aluminio, hidrxido Comentario Evtese en insuficiencia heptica moderada excepto si es imprescindible; evtese en insuficiencia heptica grave Evteseaumento del riesgo de hemorragia gastrointestinal Probable inicio ms lento, se requiere dosis mayor y un tiempo de recuperacin ms prolongado Reduzca la dosis En pacientes con retencin de lquidos, evite los anticidos que contienen grandes cantidades de sodio; tambin debe evitar los que causan estreimiento (pueden precipitar coma) Reduzca la dosis Efectos sedantes aumentados (evtese en enfermedad heptica grave) Evtese Vigile la funcin heptica en la enfermedad heptica. Se ha descrito ictericia colestsica durante el tratamiento o poco despus del mismo; ms frecuente en pacientes mayores de 65 aos y en hombres; la duracin del tratamiento habitualmente no debe superar 14 das Precaucin en insuficiencia heptica grave; vigile el ECG y el potasio plasmtico Puede ser necesario reducir la dosis Evtese; se ha descrito ictericia Evtese (o reduzca la dosis) en hepatopata grave Metabolizacin alterada en enfermedad heptica avanzada Reduzca la dosis y vigile la concentracin plasmtica si hay heptica y renal grave Reduzca la dosis Puede ser necesario ajustar la dosis Se ha descrito disfuncin heptica Reduzca la dosis Reduzca la dosis Evtese en hepatopata grave Aumento de los efectos sedantes (evtese en hepatopata grave) Puede precipitar coma Evtese si es posibleaumento del riesgo de depresin de mdula sea; reduzca la dosis y
Aminofilina Amitriptilina Amodiaquina Amoxicilina+cido clavulnico
Artemeter+ Lumefantrina Azatioprina Azitromicina Bupivacana Carbamacepina Ceftriaxona Ciclofosfamida Ciclosporina Ciprofloxacino Citarabina Clindamicina Clomifeno Clomipramina Clonacepam Cloranfenicol
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vigile la concentracin plasmtica de cloranfenicol Sedacin inadecuada en hepatopata graveevtese Puede precipitar coma; hepatotxico Puede producir ictericia colestsica hasta varias semanas despus de suspender el tratamiento; la administracin durante ms de 2 semanas y la edad son factores de riesgo Evtese o reduzca la dosispuede precipitar coma Evtese en hepatopata activa y si hay antecedente de prurito o colestasis durante la gestacin En enfermedad heptica leve o moderada puede ser necesario reducir la dosis; evtese si es grave Reduzca la dosis Puede precipitar coma Informacin insuficiente, pero considere reducir la dosis Evtese (o adminstrese con precaucin) Reduzca la dosis segn la concentracin de bilirrubina En enfermedad heptica leve o moderada, vigile la funcin heptica; evtese en enfermedad heptica grave Vigile estrechamente a los pacientes con funcin heptica alterada Evtese en enfermedad heptica grave Evtese en enfermedad heptica graveaumento del riesgo de toxicidad Puede causar hepatotoxicidad idiosincrtica Evtese Evtese; vase tambin Contraceptivos orales Evtese en alteracin heptica grave Reduzca la dosis para evitar toxicidad Puede precipitar coma Toxicidad con frmacos relacionados Puede precipitar coma; hepatotxico Se advierte precaucin La hipopotasemia puede precipitar coma (use diurticos ahorradores de potasio para su prevencin); en la cirrosis alcohlica aumenta el riesgo de hipomagnesemia En enfermedad heptica grave, aumenta el riesgo de hipoglucemia; evtese o administre dosis bajas; puede producir ictericia Evtese en enfermedad heptica grave Puede precipitar coma Evtese en caso de antecedente de pirexia o ictericia inexplicadas tras exposicin previa al halotano Reduzca la dosis en enfermedad heptica grave Reduzca la dosis
Clorfenamina Clorpromacina Cloxacilina
Codena Contraceptivos, orales Dacarbacina Daunorrubicina Diazepam Didanosina Doxiciclina Doxorrubicina Efavirenz Enalapril Ergometrina Ergotamina Eritromicina ter, anestsico Etinilestradiol Etopsido Fenitona Fenobarbital Fluconazol Flufenacina Fluorouracilo Furosemida
Glibenclamida Griseofulvina Haloperidol Halotano Heparina Hidralacina

Hidroclorotiacida Evtese en enfermedad heptica grave; la hipopotasemia puede precipitar coma (se puede prevenir con un diurtico ahorrador de potasio); en cirrosis alcohlica aumenta el riesgo de hipomagnesemia Aumento del riesgo de hemorragia gastrointestinal y puede producir retencin de lquidos; evtese en enfermedad heptica grave En alteracin heptica leve o moderada, reduzca la dosis a 600 mg cada 8 horas; no estudiado en alteracin grave Evtese en enfermedad heptica grave Use con precaucin; vigile regularmente la funcin heptica, sobre todo durante los primeros 2 meses Evtese en enfermedad heptica activa y en caso de antecedente de prurito o colestasis durante la gestacin Evtese (o reduzca la dosis) en enfermedad heptica grave Evite la solucin oral a causa del contenido en propilenglicol; use las cpsulas con precaucin en insuficiencia heptica leve o moderada y evtese en insuficiencia grave Evtese en coma heptico si hay riesgo de insuficiencia renal Evtese en coma heptico si hay riesgo de insuficiencia renal Evtese en enfermedad heptica activa y en caso de antecedente de prurito o colestasis durante la gestacin Evtese en la profilaxis en enfermedad heptica grave vase Pentavalente, compuestos de antimonio Puede ser necesario reducir la dosis Retire si hay posibilidad de hipoxia tisular El fabricante aconseja precaucin en antecedente de enfermedad heptica; evtese en enfermedad heptica activa Reduzca la dosis Toxicidad relacionada con la dosisevtese en enfermedades no neoplsicas (por ejemplo, enfermedades reumticas) En enfermedad heptica grave, reduzca a un tercio la dosis diaria total y administrada una vez al da Evtese o reduzca la dosispuede precipitar coma Se ha descrito insuficiencia heptica; parcialmente conjugado en el hgado Falta informacinel fabricante aconseja precaucin Precaucin en insuficiencia heptica moderada;
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Ibuprofeno Indinavir Iopanoico, cido Isoniacida Levonorgestrel Lidocana Lopinavir + ritonavir
Magnesio, hidrxido Magnesio, sulfato Medroxiprogesterona Mefloquina Meglumina, antimoniato Mercaptopurina Metformina Metildopa Metoclopramida Metotrexato Metronidazol Morfina Nalidxico, cido Nelfinavir Nevirapina
506

evtese en insuficiencia heptica grave, vase tambin la seccin 6.5.2.2 Reduzca la dosis Se ha descrito ictericia colestsica y hepatitis crnica activa Evtese en enfermedad heptica activa y en caso de antecedente de prurito o colestasis durante la gestacin Se ha descrito insuficiencia heptica; reduzca la dosis en enfermedad heptica grave Toxicidad relacionada con la dosishay que evitar dosis altas En enfermedad heptica previa, aumento del riesgo de lesin heptica e insuficiencia heptica Evtesehepatotoxicidad idiosincrtica ms frecuente Efectos adversos ms frecuentes Evtese o reduzca la dosis Evtese en insuficiencia heptica grave Evtesepuede precipitar coma en enfermedad heptica grave; hepatotxico Reduzca la dosis; vase tambin la seccin 18.8 Reduzca la dosis oral Aumenta el riesgo de confusin; reduzca la dosis Eliminacin alterada; puede aumentar el riesgo de hepatotoxicidad; evite o no supere 8 mg/kg al da vase Lopinavir + ritonavir Concentracin plasmtica posiblemente aumentada; el fabricante de cpsulas de gel aconseja precaucin en insuficiencia heptica moderada y que se evite en insuficiencia grave; el fabricante de cpsulas que contienen mesilato de saquinavir recomienda precaucin en insuficiencia grave Evtese en enfermedad heptica grave vase Valproico, cido Evtese si es grave El fabricante recomienda que se evite en enfermedad heptica grave Puede producir apnea prolongada en enfermedad heptica grave secundaria a una reduccin de la sntesis heptica de colinesterasa plasmtica Reduzca la dosis Es preferible evitarlaposible toxicidad y retencin de lquidos relacionados con la dosis Reduzca la dosis por induccin en enfermedad heptica grave Evtese si es posiblepuede producir hepatotoxicidad e insuficiencia heptica ocasionales (habitualmente en los primeros 6 meses)
Nifedipina Nitrofurantona Noretisterona Ofloxacino Paracetamol Pentavalente, compuestos de antimonio Piracinamida Prednisolona Procainamida Procarbacina Prometacina Propiltiouracilo Propranolol Ranitidina Rifampicina Ritonavir Saquinavir
Sodio, nitroprusiato Sodio, valproato Sulfadiacina Sulfametoxazol + trimetoprim Suxametonio Teofilina Testosterona Tiopental Valproico, cido

Verapamil Vinblastina Vincristina Warfarina Zidovudina Reduzca la dosis oral Puede ser necesario reducir la dosis Puede ser necesario reducir la dosis Evtese en enfermedad heptica grave, especialmente si el tiempo de protrombina ya es prolongado Puede producir acumulacin
507

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Cambios en la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS

Cloxacilina (dicloxacilina es un sustituto adecuado cuando no se dispone de cloxacilina) Hidralacina

Smbolo del cuadrado del recuadro eliminado

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De la lista bsica pasan a la complementaria

De la lista complementaria pasan a la bsica

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Consejo general a los prescriptores

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Orientacin razonada de la teraputica

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Variacin en la respuesta a la dosis

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Adhesin (cumplimiento) al tratamiento farmacolgico

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Efectos adversos e interacciones

Ciclofosfamida Amitriptilina Ibuprofeno Clomipramina Fenitona Efavirenz

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Para rellenar por farmacia

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1.1.1 1.1.2 1.1.3

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1.1 Anestsicos generales y oxgeno

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Indicaciones: para mantener una adecuada presin de oxgeno en la anestesia inhalada

1.2 Anestsicos locales

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1.3 Sedacin y medicacin preoperatoria

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1.4 Relajantes musculares e inhibidores de la colinesterasa

Indicaciones: relajacin muscular durante la ciruga Formulario Modelo de la OMS 2004

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1.5 Analgsicos y antagonistas opiceos

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1.6 Sustitutos de la sangre y soluciones correctoras del desequilibrio de lquidos

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2.1 Analgsicos no opiceos

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2.2 Analgsicos opiceos

Comprimidos, fosfato de codena, 30 mg

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2.4 FARME (frmacos antirreumticos modificadores del curso de la enfermedad)

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La azatioprina es un frmaco complementario para la artritis reumatoide Comprimidos, azatioprina 50 mg

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Seccin 3: Antialrgicos y frmacos utilizados en la anafilaxia

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3.1 Antialrgicos y frmacos utilizados en la anafilaxia

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52 Pasos en el tratamiento de la anafilaxia:

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