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EMERGENCIAS Y URGENCIAS MDICAS

MDULO IV

URGENCIAS DIGESTIVAS

Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV

NDICE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16 17 Nuseas y Vmitos Dolor Abdominal Agudo.. Diarreas Agudas. Hemorragia Digestiva Alta.. Hemorragia Digestiva Baja. Pancreatitis Aguda Ictericia.. Patologa Urgente de la Va Biliar. Ascitis. Encefalopata Heptica e Insuficiencia Heptica Aguda Grave.. Actitud de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal en Urgencias Manejo de los Cuerpos Extraos en el Tubo Digestivo. Obstruccin intestinal. Urgencias en Proctologa. Isquemia Mesentrica Aguda. Perforacin de Vscera Hueca Hernias Abdominales en Urgencias. Bibliografa... Evaluacin... 03 08 15 20 28 32 38 43 47 53 60 65 68 72 77 80 83 86 87

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NUSEAS Y VMITOS
INTRODUCCIN
Las nuseas y los vmitos pueden aparecer de forma independiente, pero por lo general estn estrechamente unidos y se supone que estn regulados por las mismas vas neurolgicas. Debido a que se pueden producir por mltiples patologas, es importante conocer su etiologa para descartar gravedad y poder actuar de forma inmediata. Concepto o definicin: El vmito consiste en la expulsin forzada y violenta del contenido gastrointestinal a travs de la boca. Representa un mecanismo de defensa que se pone en marcha en respuesta a diferentes estmulos, desde procesos banales como trasgresin diettica, a otros ms graves como obstruccin intestinal o infarto agudo de miocardio. Fases del vmito: El acto del vmito consta de tres fases:

1. Nusea: durante esta fase el paciente tiene la desagradable sensacin de


devolver el contenido gstrico. Presenta sialorrea, sudoracin y mareo.

2. Esfuerzo para vomitar (arcada): se producen movimientos respiratorios


abortivos y espasmdicos contra la glotis cerrada.

3. Vmito: el diafragma desciende y la musculatura abdominal se contrae


elevando la presin intragstrica por lo que se empuja el contenido gstrico por el esfago a la boca.

ETIOLOGA
En primer lugar, son numerosos los frmacos responsables de estos sntomas, unas veces por estimulacin directa del centro del vmito y otras por causar irritacin de la mucosa gastrointestinal. (Cuadro 39.1). Por otro lado, la prctica totalidad de las enfermedades orgnicas y funcionales del aparato digestivo y una buena parte de las integradas por otros aparatos y sistemas, pueden ser origen de nuseas y vmitos. (Cuadro 39.2).
CUADRO 39.1: FARMACOS PRODUCTORES DE VOMITOS

Citostticos : Cisplastino, Ciclofosfamida Analgsicos : Aspirina, AINES, Opiceos, Sulfasalina. Cardiovasculares : antiarrtmicos, Antihipertensivos.

Frmacos antiparkinsonianos: L-Dopa, Bromocriptina. Teofilina Corticoides Antidiabticos orales

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Antibiticos: Eritromicina, Aminoglucsidos, Trimetoprim-Sulfametoxazol. Anticonceptivos orales Hierro

CUADRO 39.2: ETIOLOGA DE LOS VMITOS

CEREBROVASCULARES

CARDIOLGICAS

DIGESTIVAS

ENDOCRINOMETBOLICA S

RENALES

PSIQUITRICAS

INFECCIOSAS

OTRAS

Migraa. Meningitis. Sndrome vertiginoso. Traumatismos. ACVA. Tumores. IAM HTA Insuficiencia cardiaca. Por obstruccin de vscera hueca: Estenosis pilrica pptica o neoplsica. Obstruccin intestinal (hernias, vlvulos, tumores) Por irritacin o inflamacin visceral: lcera pptica, gastritis. Hepatitis aguda. Apendicitis, colecistitis, pancreatitis, diverticulitis. Por perforacin de vscera hueca. Por oclusin vascular mesentrica. Hipo/hiperparatiroidismo. Hipo/hipertiroidismo. Cetoacidosis diabtica. Alteraciones inicas. Insuficiencia suprarrenal. Clico nefrtico. Insuficiencia renal. Pielonefritis. Ansiedad. Depresin. Anorexia. Bulimia. Vmitos psicgenos. GEA (Vricas, bacterianas o parasitarias). Hepatitis vrica. Otitis media, sinusitis. Septicemia. Embarazo. Anestesia general. Radioterapia. Reaccin vaso-vagal.

MANEJO EN URGENCIAS

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Lo ms importante en el Servicio de Urgencias es evaluar el estado general del enfermo y realizar una anamnesis cuidadosa para descartar patologa urgente. Debemos preguntarnos: 1. Puede ser el vmito un sntoma de una patologa urgente? 2. Qu pruebas solicito? 3. Qu tratamiento es el ms adecuado? a) ANAMNESIS: El vmito es un sntoma comn a mltiples enfermedades, por lo que un diagnstico correcto requerir una anamnesis detallada y sistematizada centrada en los siguientes aspectos del vmito (Cuadro 39.3).
CUADRO 39.3: ORIENTACIN DIAGNSTICA SEGN LAS CARACTERSTICAS DEL VMITO

OLOR Y SABOR: Agrio o penetrante lcera GD. Fecaloideo Obstruccin intestinal. CONTENIDO: Sangre (posos de caf o sangre roja); hemorragia digestiva. Bilis: suelen ser matutinos y amargos, por secuela de ciruga gstrica, obstruccin alta del intestino delgado. Alimento no digerido: causa psicgena, acalasia, divertculo esofgico, estenosis pilrica, tumor esofgico. Heces: oclusin intestinal, leo paraltico. RELACIN CON LA INGESTA: Matutino (aparecen antes del desayuno y no suelen acompaarse de dolor abdominal) Embarazo, alcoholismo, uremia, postgastrectoma. Postprandial precoz (tas la ingesta) Psicgenos o ulcus tuxtapilrico. Postprandial tardo (3-8 horas tras la comida con vaciamiento gstrico retardado) Postoperatorio, tumores abdominales, Diabetes mellitus, frmacos, postvagotoma. TIEMPO DE EVOLUCIN: Corta evolucin (horas o das): pueden tener mltiples causas, generalmente orgnicas, que requieren un anlisis clnico global. Evolucin larga (semanas o mese): patologa digestiva (lcera pptica, cncer gstrico, suboclusin intestinal, cncer pncreas, gastroparesia), proceso intracraneal (tumor), transtornos endocrino metablicos, causas psicgenas. Aos evolucin: vmitos psicgenos. b) EXPLORACIN FSICA Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Lo ms importante en la urgencia es evaluar el estado general del enfermo y sus constantes vitales debido a que las nuseas y vmitos son sntomas de mltiples enfermedades: desde procesos banales hasta urgencias vitales. Se debe realizar una exploracin general por aparatos, sin olvidarnos de la exploracin neurolgica (rigidez de nuca, signos menngeos), que puede resultar clave en el diagnstico. Debemos realizar:

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Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV Bioqumica: glucosa, urea, iones, amilasa, creatinina, calcio (descartar
hipo/hiperparatiroidismo) y CPK (descartar cardiopata isqumica).

Hemograma y Estudio de Coagulacin: segn la patologa.


Sistemtico de orina. Radiografa de trax y abdomen: segn la sospecha y ECG. Gasometra venosa: en vmitos incapacitantes o repetidos para descartar alteraciones del equilibrio cido-base. Prueba de embarazo: en mujeres en edad frtil. c) COMPLICACIONES: Los vmitos cuantiosos y/o prolongados de cualquier etiologa conducen a situaciones de alcalosis hipoclormica e hipopotasmica con deshidratacin y estados de desnutricin. Asimismo hay que estar atentos a la aparicin de otras posibles complicaciones:

Sndrome de Boerhaave o rotura espontnea del esfago: Se produce un dolor


brusco retroesternal o epigstrico con sudoracin, fiebre, neumomediastino o derrame pleural. Es una urgencia quirrgica.

Sndrome de Mallory-Weiss: Es la laceracin de la mucosa esfagocardial con la


consiguiente hematemesis. Es ms frecuente en alcohlicos y se debe realizar una endoscopia de urgencia.

Broncoaspiracin: Ocurre en pacientes debilitados o con deterioro del nivel de


conciencia. Se debe sospechar cuando aparece disnea sbita, condensacin pulmonar o fiebre. FIGURA 39.1: PAUTA DE ACTUACION DE URGENCIAS

VOMITOS AGUDOS

Descartar: alteracin SNC, frmacos, endocrinopata, paciente oncolgico, cardiopata isqumica, I. Renal Sin signos de obstruccin abdominal Signos de obstruccin abdominal o paciente deshidratado o txico Iniciar hidratacin I.V. Rx de abdomen

Signos de inflamacin visceral (clico pancreatitis

Considerar GEA

Tratamiento especfico

Hidratacin
No

Niveles hidroareos Intestino dilatado Vmitos fecaloideos


Si

Observacin y -----------------------------------------------------------------------------------------------------------rehidratacin

Obstruccin intestinal 6

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TRATAMIENTO
a) PAUTA INICIAL EN URGENCIAS: El tratamiento eficaz de las nuseas y vmitos depende en la mayora de los casos de la correccin de la causa subyacente, de ah que sigamos una pauta de actuacin inicial (figura 39.1). Las causas que no sean urgentes las estudiaremos en consultas externas. b) CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN: Sospecha de una causa grave. Casos tributarios de tratamiento quirrgico. Signos de desnutricin y deshidratacin. Complicaciones.

SITUACIONES ESPECIALES
VMITOS EN EL EMBARAZO: los vmitos ocurren en el 25-50 % de todos los

embarazos y suelen ser matutinos, aunque pueden aparecer a lo largo del da. Se define.

Hiperemesis gravdica como los vmitos incoercibles que cursan con


alteraciones nutricionales e hidroelectrolticas importantes. Ocurre en un 1% de los embarazos. Se han demostrado tratamientos no teratgenos eficaces en este tipo de vmitos, con Doxilamina + Vit B6. En los casos ms graves se debe hospitalizar para corregir los trastornos electrolticos. c) FRMACOS ANTIEMTICOS ADECUADOS SEGN EL PROCESO (Cuadro 39.4)
CUADRO 39.4: FRMACOS ANTIEMTICOS

FRMACOS ANTIHISTAMNICOS H1 Doxilamina + Vit B6 ANTICOLINRGICOS Escopolamina

DOSIS 1cap/ 8 h

INDICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS Control de nuseas matutinas (embarazo). Empleados en cinetosis. Estreimiento, sequedad de boca

300 microgr dosis antes del viaje.

FENOTIACINAS Clorpromacina

IM o IV:25-150 mg/d en 3 dosis VO: 15-75

Vmitos inducidos por opiceos,

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mg/d en 3 dosis anestsicos y agentes quimioterpicos Pueden producir sedacin, hipotensin y efectos extrapiramidales. Vmitos inducidos por opiceos, anestsicos y agentes quimioterpicos. Menos sedante que Clorpromacina y frecuentes sntomas extrapiramidales. Pocos efectos anticolinrgicos y cardiotxicos til en gastroparesia y quimioterapia. Efectos extrapiramidales como: hiperprolactinemia, insomnio, confusin,... Estos efectos son ms frecuentes en nios y ancianos. No atraviesa la BHE y produce pocos efectos extrapiramidales. Es til en vmitos con estrs psquico. Puede producir efectos extrapiramidales en nios y ancianos

Haloperidol VO: 2-15 mg/d en 3 dosis IM: 10 mg/ 6h


ANTIDOPAMINRGICO S Metoclopramida VO, IM, IV disuelto: 10mg/8h Profilaxis en QT: 1-2 mg/Kg IV en 100 cc de SS en 15 min, 30 min antes de QT. VO: 10-20mg/6-8h VO: 05 mg/8h 15 min antes de comidas

Domperidona Cleboprida

ANTAGONISTA DE LOS RECEPTORES 5-OHT3 IV: 015 mg /Kg Ondansetrn diluido en 100 SS en 15 min, 30 min antes de QT Granisetrn 3 mg IV diluido en 20-50 ml SS en 5 min; mx. 3 dosis (9 mg/das)

Nuseas y vmitos por quimioterapia. Ef 2: cefalea, calor, alteracin de transaminasas, estreimiento o diarrea. Perfil similar al Ondansetrn

DOLOR ABDOMINAL AGUDO


INTRODUCCIN
El trmino abdomen agudo se aplica al cuadro clnico cuyo sntoma principal es el dolor abdominal y que implica generalmente un proceso intraabdominal grave, urgente y que requiere solucin quirrgica urgente. Se trata de un cuadro clnico que incluye procesos de diversa gravedad.

DIAGNSTICO -----------------------------------------------------------------------------------------------------------8

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Valoracin inicial del paciente a su llegada a Urgencias: En primer lugar, establecer la gravedad del cuadro y detectar la existencia de
shock (hipovolmico o sptico-txico), por lo que el primer paso es establecer la situacin clnica del enfermo y posteriormente proceder a su diagnstico: Se aseguran dos vas venosas para la reposicin hidroelctrica. Posteriormente, si es posible, se colocar catter venoso central para cuantificar la presin venosa y valorar el tipo de shock. Administrar oxgeno con mascarilla a altas dosis. Realizar analtica bsica: sistemtico de sangre, estudio de coagulacin, bioqumica elemental (glucosa, urea, creatinina, iones), gasometra arterial y obtener muestras para las pruebas cruzadas. Dependiendo de la sospecha clnica se pedirn estudios analticos complementarios (amilasa, lipasa, bilirrubina, enzimas hepticos, niveles de digoxina, CPK, etc.). ECG. Sonda nasogstrica (descartar sangrado digestivo) y sondaje vesical para controlar el ritmo de diuresis (obteniendo adems sistemtico de orina). Los restantes estudios dependern de la sospecha clnica: radiologa, ecografa abdominal, TAC, etc.

Hay que descartar o confirmar lo antes posible: perforacin de vscera hueca, diseccin artica, rotura de vaso de grueso calibre y hemorragia intraabdominal, procediendo al tratamiento quirrgico en la mayor brevedad. HISTORIA CLNICA
EDAD: Patologas ms frecuentes en los distintos grupos de edad. Puede orientar hacia determinadas patologas y a su vez descartar otras.

Recin nacidos: malformaciones congnitas del aparato digestivo (atresias


intestinales, enfermedad de Hirshsprung, leo meconial). Lactantes: invaginacin intestinal, pueden darse tambin malformaciones hasta entonces asintomtica (malrotaciones intestinales, divertculo de Meckel), obstrucciones herniarias. Adolescencia: especialmente frecuentes la apendicitis aguda, adenitis mesentrica inespecfica. Adultos: apendicitis aguda (ms frecuente), perforaciones de ulcus ppticos previos, pancreatitis agudas, estrangulaciones herniarias o colecistitis agudas. Edad avanzada: cncer de colon grueso, complicaciones de diverticulitis de colon sigmoide, accidentes isqumicos intestinales.

SEXO: En mujeres debe considerarse la patologa ginecologa como responsable de un cuadro de dolor abdominal. ANTECEDENTES PERSONALES: Alergias medicamentosas, intervenciones quirrgicas previas, antecedentes mdicos, ingestin de frmacos, ingesta alimentaria previa (por ejemplo, boquerones), viajes recientes. CARCTER DEL DOLOR: Cronologa de los sntomas:

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Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV Instauracin sbita: lcus perforado, rotura de absceso o hematoma, rotura
de embarazo ectpico, infarto de rgano abdominal, neumotrax espontneo, rotura o diseccin articos. Comienzo rpido (en minutos): perforacin de vscera hueca, obstruccin intestinal alta, pancreatitis aguda, colecistitis, isquemia intestinal, crisis renouretral, diverticulitis... Desarrollo gradual (en horas): apendicitis, hernia estrangulada, obstruccin intestinal baja, pancreatitis, colecistitis, diverticulitis, perforacin neoplsica, salpingitis, retencin urinaria, infarto intestinal

CUADRO 40.1: LOCALIZACIN DEL DOLOR Y PATOLOGAS SEGN CUADRANTES CUADRANTE SUP. EPIGASTRIO CUADRANTE SUP. DERECHO Ulcus gastroduodenal IZQUIERDO. Patologa de vescula y vas Pancreatitis Perforacin ulcus pptico biliares Esofagitis Pancreatitis Pancreatitis Apendicitis Patologa esplnica Absceso subdiafragmtico IAM inferior Aneurisma aorta Perforacin ulcus pptico Apendicitis retrocecal Neumona y pleuritis Patologa rion derecho Patologa colon derecho PERIUMBILICAL MESOGASTRICO Pancreatitis Obstruccin intestinal Ulcus pptico Aneurisma aorta abdominal Trombosis-isquemia mesentrica CUADRANTE INF. HIPOGASTRIO CUADRANTE INF. DERECHO Apendicitis aguda IZQUIEDO Apendicitis aguda Patologa ginecolgica Diverticulitis aguda Adenitis mesentrica Patologa renoureteral Patologa ovrica Divertculo Meckel Ell Ell Ileitis. Crohn Patologa vesical Patologa rion izquierdo Patologa urinaria Patologa colon izquierdo Torsin testicular Colitis isqumica Patologa rion derecho Epididimitis-torsin Perforacin y/o neoplasia testicular ciego

HALLAZGOS QUE IMPLICAN URGENCIAS: Palidez, sudoracin, taquicardia, obnubilacin, hipotensin y fiebre elevada. Contractura abdominal y signos de irritacin peritoneal. Distensin abdominal intensa con silencio abdominal.
TIPO DE DOLOR: Clico en la obstruccin de vscera hueca o espasmo intestinal. Continuo en procesos inflamatorios o isqumicos.

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INTENSIDAD Y DURACIN: El dolor abdominal ms intenso que no calma con ninguna maniobra y que se acompaa de un estado general grave, suele estar producido por una isquemia intestinal, una diseccin artica o una pancreatitis. SNTOMAS ACOMPAANTES:

Digestivos: nuseas, vmitos, anorexia, alteracin del ritmo intestinal,


caractersticas de las heces (melenas u otras caractersticas). Extraabdominales: Fiebre, sintomatologa miccional, tos, disnea o dolor torcico, mareo, sncope, etc.

EXPLORACIN FSICA:
ESTADO GENERAL: Determinar constantes vitales, estado de perfusin, nutricin e hidratacin. Posicin adoptada por el paciente y su actitud (inmviles en un cuadro de irritacin peritoneal; agitado en el dolor clico). AUSCULTACIN CARDIOPULMONAR. EXPLORACIN ABDOMINAL:

Inspeccin: descubrir completamente el abdomen del paciente (quitar paales


de incontinencia a las personas mayores), buscar hernias de pared abdominal, cicatrices de intervenciones previas (obstruccin intestinal por bridas), distensin abdominal, circulacin colateral, alteraciones cutneas (signos de Grey-Turner o Cullen), hematomas, etc. Auscultacin: Valora la motilidad intestinal. Aumento del peristaltismo en obstruccin intestinal y GEA; disminucin del peristaltismo en peritonitis e leo paraltico. Detecta la existencia de soplos vasculares. Palpacin: superficial, comenzando distal al lugar de mximo dolor. Detectar zonas de dolor y resistencia muscular (defensa); la contractura muscular constituye un signo de irritacin peritoneal del peritoneo parietal (debe diferenciarse de la defensa voluntaria realizada por el paciente ante el temor de experimentar dolor). La contractura generalizada dar lugar al llamado vientre en tabla. El rebote doloroso (Blumberg) tambin indica irritacin peritoneal. La palpacin profunda pondr de manifiesto la existencia de visceromegalia, hernias, eventraciones, masas o tumoraciones.

En todos los casos se explorarn los orificios herniarios, sobre todo en pacientes con sntomas de obstruccin intestinal de delgado. Percusin: detecta irritacin peritoneal. Valora matideces o timpanizaciones
en localizaciones anmalas. EXPLORACIN RECTAL:

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El tacto rectal debe hacerse tras el estudio radiolgico. Inspeccin de la zona sacrococcgea, anal y perianal: fisuras, hemorroides, sangre, abscesos... Tono del esfnter, dolor al tacto. Presencia de masa, zonas ulceradas. Dolor a la movilizacin del cervix o ambas fosas ilacas, ocupacin de espacio de Douglas. Tamao y consistencia de la prstata. Siempre debemos observar el dedo de guante: sangre, mucosidad, color de las heces. EXPLORACIN GENITAL: Tacto vaginal. Debe realizarse una palpacin bimanual; detectar masas, dolor, etc.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
PRUEBAS DE LABORATORIO: Hemograma. paciente. Estudio de coagulacin. Bioqumica: urea, creatinina, glucosa, iones, amilasa, lipasa, CPK-MB. Gasometra. Anlisis de orina.

No deben ser solicitadas de forma rutinaria, sino en relacin con la clnica del

ECG: Cuando se sospecha origen cardaco en un cuadro de dolor abdominal y en aquellos pacientes que vayan a ser sometidos a ciruga (preoperatorio). ESTUDIOS RADIOLGICOS:

Rx trax: Proyeccin PA y lateral. Pedir siempre en bipedestacin, ya que


puede visualizarse neumoperitoneo como primer indicio de aire extraluminal. Se descartarn neumonas, neumotrax, derrame pleural, hernias diafragmticas, ensanchamiento mediastnico, etc.

Rx abdomen: Siempre en decbito supino y bipedestacin (o decbito lateral


izquierdo si el paciente no puede mantenerse de pie) para ver niveles hidroareos, neumoperitoneo, etc. Valora estructuras seas, patrn gas intestinal, silueta de vscera hueca, aerobilia, cuerpos extraos radioopacos, presencia de calcificaciones, etc.

Ecografa abdominal: es el mtodo de imagen de eleccin en patologa


heptica, de vescula y vas biliares, patologa renouretral y ginecolgica, aneurismas abdominales y existencia de lquido libre abdominal. Es fcilmente disponible, indolora e inocua.

TAC abdominal: ante la sospecha de patologa retroperitoneal, traumatismo


abdominal, complicaciones postquirrgicas y dudas diagnsticas tras estudios anteriores. til en patologa heptica, pancreatitis y sus complicaciones, tumores intraabdominales y localizacin de colecciones intraabdominales (puede ser teraputica: drenaje percutneo).

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OTROS: PARACENTESIS DIAGNSTICA O PUNCIN LAVADO PERITONEAL: tiene valor ante la aparicin de dolor abdominal y ascitis crnica, ascitis de aparicin brusca, traumatismo abdominal cerrado, etc. LAPAROSCOPIA Y LAPAROTOMA EXPLORADORA: ante dudas diagnsticas en pacientes con peritonismo. En casos seleccionados en pacientes con sospecha de abdomen agudo quirrgico.

ACTITUD Y TRATAMIENTO Establecer diagnstico diferencial entre entidades que requieran tratamiento
mdico y aquellos que constituyan una emergencia quirrgica. El enfermo debe ser valorado por el cirujano, ante la menor duda de indicacin teraputica. El tratamiento e indicacin de ingreso dependen del diagnstico y su repercusin.

1) Observacin y tratamiento mdico: cuando no se llega a un diagnstico a pesar


e la valoracin clnica y estudios complementarios. Si el paciente se mantiene con criterios de observacin, deber evitarse el uso de analgesia, para evitar camuflar el dolor. En caso de dolor abdominal inespecfico, sin signos de irritacin peritoneal en la exploracin fsica, buen estado general del paciente y no encontrar hallazgos patolgicos en las pruebas complementarias, se realizar observacin domiciliaria recomendando al paciente acudir a Urgencias si la evolucin es desfavorable.

2) Ingreso hospitalario con criterios de observacin: se realizar evaluacin


completa exploracin fsica ms hemograma y bioqumica elemental y en ocasiones otras pruebas complementarias) en las primeras 4-6 horas. Ante una sospecha diagnstica determinada, se comenzar con tratamiento mdico emprico y se mantendrn criterios de observacin. 3) CRITERIOS DE TRATAMIENTO QUIRRGICO: Criterios de tratamiento quirrgico Peritonitis localizada o difusa Absceso no drenable percutneamente Distensin abdominal progresiva por obstruccin intestinal. Isquemia intestinal. Aneurisma artico complicado. Neumoperitoneo Masa inflamatoria o sepsis Obstruccin intestinal completa en la radiografa Extravasacin de contraste en radiografa (perforacin). Procesos que en funcin de su evolucin pueden requerir tratamiento quirrgico: Colecistitis aguda. Pancreatitis aguda. Diverticulitis aguda. Megacolon Txico.

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Rotura de quiste ovrico. Salpingitis aguda.

Estas patologas indican la necesidad de ingreso con criterios de observacin.

SITUACIONES ESPECIALES:
DOLOR ABDOMINAL EN EMBARAZADAS: El manejo inicial es igual que al de otros pacientes. Atencin especfica a los aspectos del embarazo, fecha probable de parto y la presencia de complicaciones relacionadas con l. Si el embarazo supera la vigsima sexta semana, debe efectuarse vigilancia fetal. Los estudios radiolgicos deben reducirse al mnimo. El riesgo de aborto espontneo durante la ciruga es mayor durante el primer trimestre y el momento ptimo para la ciruga electiva es el segundo trimestre. Los problemas quirrgicos ms frecuentes son: Apendicitis aguda; es la causa ms frecuente de abdomen agudo en la embarazada. Rotura espontnea visceral; rotura heptica, renal, esplnica, esofgica. Oclusin intestinal. Perforacin de vscera hueca. DOLOR ABDOMINAL
Hemodinmicamente inestable - Taquicardia - Hipotensin - Fiebre Hemodinmicamente estable

Medidas generales de sostn

Valoracin: historia clnica, exploracin fsica

Pruebas complementarias Analtica: SS, EC, BQ, GAB RX ECO, TAC, ENDOSCOPIA Valorar por el cirujano la necesidad de tto. Quirrgico.

Patologa que puede requerir tratamiento quirrgico en funcin de la evolucin

Patologa quirrgica urgente

Patologa no quirrgica

No diagnstico etiolgico

Preparacin Preoperatoria

Medidas generales

Medidas generales

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Consentimiento

Tto. Mdico

Observacin hospitalaria o en domicilio


Tratam. Mdico Hospitalario Tratam. quirrgico Tratamiento quirrgico

DIARREAS AGUDAS
DEFINICIN
Se define como diarrea un aumento en el volumen de las deposiciones (ms de 250 gr. /da) o de su contenido acuoso (ms del 70 %). Tambin se considera diarrea el aumento en el nmero de las deposiciones (ms de tres al da o dos si se acompaa adems de sntomas intestinales). Recibe el nombre de diarrea aguda aquella que dura menos de 2 semanas. En caso de mantenerse la clnica ms de dos semanas se denomina diarrea persistente. Si la duracin del cuadro llega al mes se considera diarrea crnica. La gastroenteritis aguda es una entidad nosolgica caracterizada por ser un proceso diarreico de menos de 2 semanas de evolucin, acompaado o no de vmitos y dolor abdominal, producido por un germen o sus toxinas.

ETIOLOGA
En el cuadro 41.1 podemos apreciar las principales causas de diarreas agudas.
CUADRO 41.1: ETIOLOGA DE LAS DIARREAS AGUDAS.

a)

Infecciosa: Bacterias: Mecanismo enteroinvasor: Salmonella sp, Shigella sp., Yersinia sp.,... Mecanismo enterotoxignico: Vibrio cholerae, C. perfringens, C. difficile,... Toxinas preformadas: S. aureus, Bacillus cereus. Virus: Rotavirus, Agente Norwalk, adenovirus,... Protozoos: Giardia, Dientamoeba fragilis, Entamoeba histoltica, Balantidium coli,... b) Drogas: alcohol, analgsicos, anticidos, antibiticos, antihipertensivos, digital, diurticos, laxantes, tiroxina, sales de potasio,... c) Metales pesados: As., Pb., venenos, aditivos alimentarios,....

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d) Expresin aguda: de una diarrea crnica: Enf. Inflamatoria intestinal, sd. de malabsorcin... e) Endocrinometablicas: hipertiroidismo... uremia, acidosis metablica, diabetes,

f) Postciruga: vagotoma-piloroplastia, gastroyeyunostoma, Sd. del intestino corto... g) Otros: Impactacin fecal (pseudodiarrea), diverticulitis, abdomen agudo (fases iniciales), etc.

CLASIFICACIN
Las gastroenteritis clsicamente se han clasificado por su mecanismo de produccin en (ver cuadro 41.1): A) Por toxinas: 1. Enterotoxinas; 2. Citotoxinas. B) Por grmenes enteroinvasivos. Sin embargo, parece ms til para el manejo en Urgencias, clasificar las diarreas segn la gravedad del proceso:

Diarreas leves: Aquellas que se producen en sujetos previamente sanos, no


presentan fiebre, moco, sangre o pus en heces, no producen sntomas ni signos de deshidratacin ni alteraciones hidroelectrolticas. Adems por regla general, no produce alteracin de la vida cotidiana del paciente.

Diarreas moderadas: aquellas que producen alteraciones inicas leves,


vmitos frecuentes, dolor abdominal intenso, limitan la actividad del enfermo o bien diarreas leves en determinados grupos de riesgo *.

Diarreas graves: postracin del enfermo, fiebre (>38 C) sntomas o signos de


deshidratacin (ortostatismo, sed, oliguria, hipotensin, taquicardia, hemoconcentracin, insuficiencia renal), la presencia de sangre, moco o pus en heces o bien diarreas moderadas que se producen en pacientes determinados *.

Diarreas muy graves: estados de shock, insuficiencia renal establecida o


diarreas graves en pacientes especiales*. * Circunstancias que hay que tener en cuenta en un proceso diarreico agudo: Ancianos, enfermos con patologa importante de base (diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica), inmunodeprimidos, patologa vascular asociada (prtesis valvulares, injertos vasculares, aneurismas, valvulopatas), gastrectomizados.

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Es fundamental realizar una buena anamnesis y una exploracin fsica completa que nos orientar sobre la posible etiologa del proceso y nos permitir valorar la gravedad del enfermo, as como la necesidad de realizacin de pruebas complementarias o no. 1.- Anamnesis: En primer lugar preguntaremos acerca del nmero de deposiciones; hbito intestinal previo del enfermo; productos patolgicos en las heces (la presencia de sangre, moco o pus); el tiempo de duracin del proceso; si existen sntomas acompaantes: sensacin de sed, ortostatismo, vmitos, dolor abdominal, oliguria, sntomas neurolgicos (sospechar botulismo o cuadro txico por la ingesta de moluscos bivalvos contaminados); la presencia de fiebre; si existen otras personas cercanas al enfermo con los mismos sntomas (nos orientar a una toxiinfeccin alimentaria); si ha ingerido carne o pescado crudo, marisco, conservas en mal estado, huevos o derivados (cremas, pasteles); si ha recibido tratamiento previo con antibiticos (colitis pseudomembranosa por C. difficile ); si ha realizado ltimamente algn viaje a pases de riesgo, diarrea del viajero (E. coli enteropatgenos, V. cholerae, amebas, Giardia); la asistencia a Centros de Da o pacientes institucionalizados (Shigella sp. Giardia); homosexualidad (Shigella, Salmonella, herpes, sfilis, Chlamydia); la presencia de diarrea de predominio nocturno puede indicar organicidad. En el caso de una toxiinfeccin alimentaria es importante preguntar el tiempo transcurrido desde la ingesta del alimento hasta la aparicin de los sntomas:

Menos de 6 horas: S. aureus, Bacillus cereus.


Entre 8-14 horas: Clostridium perfringens, S. epidermidis... Ms de 14 horas y se asocia a vmitos: Virus. Sntomas y/o signos de infeccin por Shigella, Salmonella... Sangre en heces pero con fiebre baja o ausente: E. coli enterohemorrgico.

En caso de pacientes ancianos, con deterioro mental o institucionalizado hay que pensar tambin en otras causas como isquemia u obstruccin intestinal, laxantes, frmacos, fecaloma. 2.- Exploracin fsica: deber ser completa aunque la exploracin abdominal con tacto rectal incluido, centre nuestra atencin. Habr que prestar especial cuidado a los signos de deshidratacin (sequedad de mucosas, signo del pliegue cutneo, tono ocular), nivel de conciencia y signos de inestabilidad hemodinmica (ortostatismo, taquicardia...). La presencia de ortostatismo (disminucin de la TA al menos de 10 mmHg en bipedestacin) y los cambios de la frecuencia cardaca con la bipedestacin desde el decbito (ms de 10 lpm) son signos de deshidratacin ms fiables que los tradicionales sequedad de mucosas o el signo del pliegue.Podemos encontrar dolor abdominal difuso sin signos de irritacin peritoneal y aumento de los ruidos abdominales. En los casos de dolor abdominal severo el perfil temporal del dolor y una valoracin exhaustiva seriada (3, 6, 12 y 24 horas) clarifica la mayora de los dudosos en la valoracin inicial de urgencias. 3.- Pruebas complementarias:

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a) Pacientes con diarrea leve: basta slo con la historia clnica y la exploracin fsica sin necesidad de exploraciones complementarias para indicar tratamiento ambulatorio (Ver apartado Tratamiento). b) Resto de pacientes con diarrea: se deber solicitar en un primer momento:

Sistemtico de sangre y frmula leucocitaria (podemos encontrar aumento del


hematocrito por hemoconcentracin y leucocitosis con desviacin izquierda en las diarreas enteroinvasivas). Iones, urea, glucosa y creatinina (aumento de la urea y de la creatinina, hipernatremia e hipopotasemia). Gasometra venosa si nmero de deposiciones elevado o vmitos acompaantes para valorar posibles alteraciones del pH plasmtico (acidosis metablica por prdida de electrolitos y bicarbonato en heces).

c) En un segundo escaln de pruebas complementarias podemos solicitar:

Gasometra arterial en casos de shock. Realizar coprocultivos en aquellos pacientes con al menos uno de los siguientes
supuestos:

Diarrea severa o heces sanguinolentas. Temperatura > 385 C. Diarrea persistente no tratada con antibiticos de forma emprica ( en estos casos se recomienda realizar estudio de parsitos en heces ). Si existe cuadro disenteriforme. Pacientes inmunocomprometidos. Signos de deshidratacin o toxicidad clnica.

Deteccin de la toxina de Clostridium difficile tras el uso de antibiticos. Aquellos que van a ser ingresados se les extraer dos hemocultivos (uno de cada brazo). Si se sospecha clera se puede enviar una muestra fresca de heces para ver la movilidad del Vibrio. La radiografa simple de abdomen deber realizarse en aquellos casos en los que exista duda diagnstica entre la gastroenteritis y otros procesos. No est indicado la realizacin de radiografa de abdomen en bipedestacin salvo que se sospeche la presencia de abdomen agudo o de cuadro obstructivo.

TRATAMIENTO
La mayor parte de los procesos diarreicos agudos, infecciosos o no, ceden de forma espontnea sin requerir tratamiento especfico. De tal modo que se establece el tratamiento n funcin de la gravedad del cuadro: DIARREAS LEVES: Se realizar tratamiento domiciliario con ingesta de dieta pobre en residuos, sin lactosa, rica en hidratos de carbono y abundante aporte de lquidos por va oral (al menos entre dos y tres litros al da). La solucin recomendada por la O. M. S. debe contener (por litro de agua):

35 gr. de cloruro sdico. 29 gr. de citrato trisdico o 25 g. de bicarbonato sdico.

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15 gr. de cloruro potsico. - 20 g. de glucosa o 40 g. de sucrosa. Esto se puede conseguir con los productos preparados al efecto tales como Suero oral o bien de forma domstica con limonada alcalina. Existen diversas modalidades de limonada alcalina. La siguiente es una de las ms utilizadas:

Un litro de agua. El zumo de dos limones. Cuatro cucharadas soperas de azcar. Una cucharadita de bicarbonato. Un cuarto de cucharadita de sal.

En personas previamente sanas se pueden utilizar las bebidas isotnicas deportivas, zumos de frutas diluidos, caldos o sopas. El aporte calrico, si se tolera la ingesta oral, debe basarse en la toma de productos tales como patatas, arroz, pasta, pltanos, yogurt, sopa y verduras enlatadas. Se recomienda no tomar leche ni derivados, exceptuando los yogures, debido a la intolerancia transitoria de lactosa por lesin de las microvellosidades intestinales. Tampoco es aconsejable la ingesta de alimentos ricos en residuos (verduras, legumbres...) ni productos con cafena. En nuestro hospital adjuntamos a cada paciente una hoja de recomendaciones dietticas para estos casos. DIARREAS MODERADAS: rehidratacin oral domiciliaria con reevaluacin a las 48 horas si no mejoran los sntomas. Debern hospitalizarse aquellos pacientes que cumplan los siguientes criterios:

Pacientes que aumentan el riesgo de bacteriemia: ancianos, inmunodeprimidos, con patologa vascular asociada (prtesis valvulares, injertos vasculares, aneurismas, valvulopatas), gastrectomizados. Intolerancia oral, signos de deshidratacin, sobre todo en ancianos o marcada sintomatologa extraintestinal. Ingesta previa de antibiticos por otro motivo. Sospecha de abdomen agudo o etiologa no infecciosa.

Los pacientes que requieren ingreso hospitalario deben ser sometidos a aislamiento intestinal. Se solicitarn en Urgencias tres coprocultivos y dos hemocultivos (uno de cada brazo). DIARREAS GRAVES Y MUY GRAVES: Todos los casos requieren hospitalizacin. Se debe realizar rehidratacin por va parenteral (en los cuadros muy graves se debe controlar la presin venosa central). Se valorar la realizacin de tratamiento antibitico de forma emprica en los siguientes casos:

Signos y sntomas de diarrea bacteriana y/o disentera tales como fiebre, diarrea sanguinolenta, y la presencia de sangre oculta en heces o leucocitos en heces. Ms de ocho deposiciones diarias o signos de deshidratacin. Sntomas de > 1 semana de duracin o sospecha de infeccin por Giardia. En los ancianos, inmunocomprometidos o patologa vascular.

Se realizar tratamiento antibitico emprico con:

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Ciprofloxacino, a dosis de 500 mg./12 h. v.o. durante 5 das o hasta llegada de


coprocultivos, tras lo cual est indicado realizar tratamiento especfico segn antibiograma. Levofloxacino a dosis de 500mg. /24 h. v.o. durante 5 das. Trimetoprim-Sulfametoxazol a dosis de 1 comp./24 h. v.o. durante 7 das (aunque presenta con ms frecuencia resistencia). En caso de sospecha de infeccin parasitaria, en principio no est indicado realizar tratamiento antibitico emprico hasta la confirmacin de la misma. Slo en aquellos casos graves y con una sospecha fundada podramos plantear dicho tratamiento con:

Si sospechamos amebiasis: Metronidazol, a dosis de 750 mg./8 h. v.o. durante


siete das, seguido de Paramomicina 500 mg./8h. durante 7 das o Yodoquinol 650 mg./8 h. durante 20 das. Ante la sospecha de giardiasis: Metronidazol, 250 mg./8 h. v.o. 5 das, prolongando el tratamiento en pacientes inmunocomprometidos. Como alternativa, Albendazol, 400 mg/da 5 das o Quinacrina, 100 mg/8 h. 5 das. En un paciente tratado previamente con antibiticos, stos hay que suspenderlos (si es posible) o, al menos, cambiarlos; extraer coprocultivos y realizar determinacin de toxina de C. difficile. Si existe una sospecha razonable de colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile y el paciente presenta un deterioro importante del estado general, el tratamiento se basar en Metronidazol 500 mg./8h v.o. durante siete a catorce das. Tratamiento no especfico de las diarreas: Si fiebre o dolor abdominal se administrar Paracetamol 500-650 mg./6 h.

El empleo de antidiarreicos (Loperamida, Difenoxilato con Atropina, Tintura de


Opio o Subsalicilato de Bismuto) suelen proporcionar alivio sintomtico temporal y son eficaces en diarreas resistentes. Estos preparados frenan el peristaltismo y el vaciamiento intestinal pudiendo prolongar la enfermedad ya que los microorganismos y las toxinas permanecen durante ms tiempo en contacto con la mucosa intestinal. Por tanto, aunque su uso est ampliamente difundido, debern utilizarse de forma individualizada, durante cortos periodos de tiempo, bajo supervisin mdica. Estn contraindicados en aquellos casos en los que el paciente presente fiebre, cuadro de disentera, sangre en heces o dilatacin radiolgica del colon y en inmunodeprimidos. El frmaco de eleccin es la Loperamida, a dosis inicial de 4 mg., seguida de 2 mg./6 horas, siendo lo mximo permitido en el adulto 12 mg./da. Una buena alternativa es el Racecadotrilo, recientemente comercializado y que parece no modificar el tiempo de trnsito intestinal (100 mg/8 h en adultos). Por ltimo, resear que aquellos pacientes con diarrea crnica y que no se encuentran comprometidos clnica ni analticamente, deben ser remitidos a su centro de Atencin Primaria o directamente derivados a las consultas de los Servicios de Gastroenterologa o Medicina Interna, segn los casos.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA


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INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Se puede definir hemorragia digestiva (H. D.) como toda prdida de sangre procedente del aparato digestivo. Es una patologa muy frecuente en Urgencias, con una mortalidad que oscila entre el 5 y el 10%, variando sta en funcin de factores pronsticos tales como la edad, enfermedades asociadas, cuanta del sangrado y etiologa de la hemorragia. Su localizacin respecto al ngulo de Treitz las clasifica en H. D. Alta (HDA) y Baja (HDB), respectivamente. Las posibles formas de presentacin de una hemorragia digestiva son:

Hematemesis: Vmito de sangre fresca o restos hemticos digeridos (posos de


caf). Indican HDA, pero hay que descartar que no sea sangre deglutida procedente del rea ORL o hemoptisis.

Melenas: Heces negras, brillantes, pastosas, pegajosas y malolientes. Sugiere


HDA o bien HDB si el trnsito es lento. Siempre hay que descartar que no est tomando hierro, bismuto o que haya ingerido alimentos que tian las heces (regaliz, morcilla, calamares en su tinta...). Para que se produzcan precisa que la sangre permanezca en el tubo digestivo al menos 8 horas.

Hematoquecia: Heces sanguinolentas. Suele indicar HDB, o bien HDA si el


trnsito es rpido y las prdidas importantes (ms de 1 litro en menos de 1 hora). Rectorragia: Expulsin de sangre roja por el ano. Suele indicar hemorragia en tramos distales de colon y recto, aunque puede provenir de tramos superiores si el sangrado es muy intenso y el trnsito muy rpido.
CUADRO 42.1: CAUSAS MAS FRECUENTES DE HDA

Ulcus gastroduodenal (30-56%) Varices gastroesofgicas (12-30%) LAMG (10-15%) Sndrome de Mallory-Weiss (5-8%) Esofagitis pptica (4%) Hernia hiatal Coagulopatas

Tumores gstricos/esofgicos Causas vasculares: Rendu-Osler (09%) Dieulafoy (06%) Prtesis vasculares articas Aneurismas articos con fstulas Fstulas aorto-entricas, etc.

Manejo y objetivos en urgencias.

1.- Valoracin del estado hemodinmico. 2.- Comprobacin del sangrado digestivo y confirmacin de su localizacin y etiologa. 3.- Tratamiento de urgencia e ingreso.
1. VALORACIN DEL ESTADO HEMODINMICO: Es el objetivo fundamental. Es imprescindible conocer en todo momento la situacin hemodinmica del paciente, lo que implica que:

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Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV Un paciente no puede permanecer esperando a ser atendido sin valorar al
menos su frecuencia cardiaca, tensin arterial y signos de perfusin perifrica. Si est inestable, debe ser pasado a una camilla y atendido prioritariamente.

Es ms importante mantener la estabilidad hemodinmica que historiar y


diagnosticar el tipo de hemorragia, por lo que en primer lugar se le tomarn al paciente las constantes y se le canalizarn una o dos vas venosas para reponer volumen si fuera necesario.

Durante todo el tiempo que el paciente permanezca en Urgencias, deben


controlarse frecuentemente las constantes y el aporte de lquidos.

Una HDA no puede pasar a la zona de observacin si est inestable o sin


vigilancia, ya que cualquier hemorragia puede pasar a shock hipovolmico en cualquier momento mientras no sepamos qu lesin es la causante.
CUADRO 42.2: CLASIFICACIN Y CARACTERSTICAS DE LA HDA SEGN SU GRAVEDAD Gravedad Clnica Perdidas de volemia Leve Asintomtico 50 ml (10%) TAS > 100, FC < 100 Moderada Frialdad ligera de piel 500 1.250 ml (10-25%) Test de ortostatismo (-) TAS < 100, FC 100 120 Grave Pulso dbil, sudor, palidez 1.250 1.750 ml (25-35%) Test de ortostatismo (+) Masiva TAS < 80,FC > 120, Shock > 1.750 ml (>35%) Sntomas de hipovolemia sin manifestaciones externas de sangrado: mareo, hipotensin ortosttica, palidez, disnea, angor, sncope.

Ante una HDA grave o masiva debemos tomar las siguientes medidas: 1. Canalizar DOS VAS VENOSAS perifricas de gran tamao. Si el paciente es cardipata, nefrpata o entra en shock, es recomendable canalizarle una va venosa central para medir la Presin Venosa Central (PVC). 2. REPONER VOLUMEN con cristaloides (Suero Salino al 09%; Suero Glucosado al 5%; Suero Glucosalino). Si TAS < 100 o shock, utilizar coloides artificiales (Poligenina al 35% o Hidroxietilalmidn al 6% a chorro), ya que aumentan la expansin de plasma con poco lquido y disminuyen el riesgo de sobrecarga hdrica. Los coloides naturales (plasma fresco congelado y seroalbmina) no son recomendados como expansores plasmticos en la HDA. 3. TRANSFUSIN (necesario consentimiento informado): Urgente: Sin cruzar, sangre total isogrupo en shock hipovolmico o hipoxia.

No urgente: Tras pruebas cruzadas, concentrados de hemates en pacientes


estables hemodinmicamente si Htco. < 25%.

Htco. 25-30%, estables: Transfundir considerando otros factores como edad,


enfermedad de base que no permita correr riesgos (cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca congestiva, hipoxia cerebral...) y las posibilidades de resangrado. Htco. > 30%: No suelen requerir transfusin.

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Cunto transfundir?: El objetivo es mantener al menos una hemoglobina (Hb)


de 10 y un hematocrito (Htco.) de 30%, sabiendo que 1 unidad de hemates concentrados eleva la Hb 1 punto y el Htco. 3-4 %.

Transfusin de plasma fresco o plaquetas: nicamente si hay alteraciones de la


coagulacin (o se requieren ms de 10 Ud. de hemates), o hay trombopenia severa, respectivamente. 4. PACIENTE SEMIINCORPORADO, para evitar vmitos y aspiraciones. 5. SONDA NASOGSTRICA (SNG) en aspiracin. 6. ELECTROCARDIOGRAMA (ECG), SONDA VESICAL Y OXGENO: Intubacin si el paciente tiene bajo nivel de conciencia (encefalopata, alcoholismo, ancianos) para evitar aspiraciones. 2. COMPROBACIN DEL SANGRADO DIGESTIVO, LOCALIZACIN Y ETIOLOGA:
2.1. HISTORIA CLNICA:

Antecedentes personales:
Historia de dispepsia ulcerosa, reflujo, lcera o HDA previa. Etilismo, cirrosis, hbitos txicos. Coagulopatas o tratamiento con anticoagulantes. Sndrome constitucional, neoplasias.

Historia actual: Caractersticas del sangrado, tiempo transcurrido, sntomas desencadenantes (vmitos, estrs...) y acompaantes (disfagia, dolor, pirosis, acidez, cambios en el ritmo intestinal, Sd. constitucional o sntomas de hipovolemia). Es importante recoger si existe ingesta de AINEs, corticoides, alcohol, custicos u otros gastroerosivos y descartar ingesta de hierro o alimentos que puedan causar falsas melenas. Exploracin: Debemos prestar atencin a las cifras de TA, FC y FR, nivel de conciencia, signos de deshidratacin, palidez mucocutnea e hipoperfusin perifrica. Buscaremos estigmas de hepatopata crnica: telangiectasias, hipertrofia parotdea, eritema palmar, ginecomastia... Asimismo nos fijaremos en posibles manchas melnicas, prpuras palpables, etc. El abdomen suele ser blando, depresible, doloroso a la palpacin en epigastrio. Descartaremos masas y visceromegalias. Los ruidos hidroareos suelen estar aumentados. Tacto rectal (siempre): Valoraremos la existencia de melenas, hematoquecia, hemorroides y masas. Si es negativo no descarta hemorragia, ya que puede haber comenzado recientemente. Sonda nasogstrica (siempre, incluso si existen varices gastroesofgicas): Lavados con Suero Salino Fisiolgico y aspirar. Los lavados con suero fro con el fin de causar vasoconstriccin no tienen eficacia hemosttica demostrada y pueden agravar el shock, por lo que no deben emplearse. Por medio de la SNG: 1. Identificamos y localizamos el sangrado, segn el aspirado:

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Sanguinolento: Confirma HDA activa. Posos de caf: Confirma HDA activa y orienta a inactividad, aunque no descarta sangrado activo en puntos ms bajos. Limpio: Descarta hemorragia activa en esfago y estmago, pero no en duodeno; incluso si tiene bilis no descarta lesin sangrante postpilrica. 2. Puede servirnos de gua si se reproduce el sangrado. 3. Eliminamos los restos de sangre facilitando la endoscopia posterior. 4. Evitamos el riesgo de broncoaspiracin. Qu hacemos con la SNG? Si el aspirado es limpio, retirarla. Si el aspirado es en posos de caf y no se va a realizar endoscopia urgente, retirarla tras lavados. Si el aspirado tiene sangre fresca o posos de caf y se va a realizar la endoscopia urgente, mantenerla realizando lavados y con aspiracin continua hasta la realizacin de la endoscopia.
2.2. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Sistemtico de Sangre: La Hb y el Htco. orientan sobre el volumen de prdidas,

pero pueden ser normales si el sangrado es agudo (< 24 h.). El Htco. Comienza a descender y alcanza los niveles ms bajos a las 24-72 horas, reflejando entonces las prdidas con fiabilidad. El VCM bajo indica prdidas crnicas.

Puede existir leucocitosis por estrs. Pediremos control analtico para las
siguientes horas o para el da siguiente, dependiendo de la gravedad de la HDA. Estudio de Coagulacin: Se solicitar siempre para descartar coagulopatas.

Iones: El sodio y el potasio pueden aumentar por deshidratacin. Urea: Aumenta en la HDA e hipovolemia (2-3 veces). Normal en HDB. Pediremos creatinina si existe sospecha de insuficiencia renal. Tiende a normalizarse con el cese del sangrado (48-72 horas). Cociente urea / creatinina > 100. ECG y CPK: Para descartar cardiopata isqumica. Radiografa de Trax y Abdomen: Para descartar perforacin (neumoperitoneo). ENDOSCOPIA ORAL URGENTE: Indicacin de gastroscopia urgente: - Sangrado activo: hematemesis, aspirado hemtico en SNG. - Sospecha de sangrado por varices gastroesofgicas (VGE). - Toda hemorragia severa aunque el sangrado se haya autolimitado. - En el resto de casos se solicitar para el da siguiente.

Contraindicaciones:

Negativa del paciente, intervenciones quirrgicas recientes (< 15 das), angina inestable o IAM en el ltimo mes. Se deben aportar al endoscopista los datos clnicos y analticos antes de realizar la endoscopia. El paciente debe firmar el consentimiento informado. La endoscopia se puede realizar si la situacin hemodinmica lo permite; si coma o insuficiencia respiratoria: Intubacin + Quirfano.

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Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV La endoscopia permite identificar el punto de sangrado, realizar hemostasia y
determinar las caractersticas de la lesin que orientan hacia el riesgo de recidiva, tal como se refleja en la clasificacin de Forrest (cuadro 42.3).

Arteriografa (si la endoscopia no es diagnstica): Puede localizar el lugar de la

hemorragia si existen varices, malformaciones, angiodisplasias o aneurismas. Su utilidad est en relacin directa con la actividad del foco hemorrgico (puede ser negativa si el sangrado es inferior a 05 ml / min.).

Laparotoma: Se avisar al cirujano de guardia si la hemorragia es masiva o no

se consigue la hemostasia tras la endoscopia o arteriografa. La imposibilidad de practicar endoscopia no debe retrasar la intervencin.
CUADRO 42.3: CLASIFICACIN DE FORREST

Hemorragia Hemorragia activa

Tipo la lb Hemorragia reciente lla llb llc Hemorragia inactiva lll 3. TRATAMIENTO DE URGENCIA:

Visin endoscpica Sangrado a chorro Sangrado babeante, en sbana Vaso visible no sangrante Cogulo rojo adherido Fondo ulceroso pigmentado Lesin limpia sin estigmas

Resangrado 90% 50-80% 15-30% 5-10% < 5%

3.1. TRATAMIENTO MDICO URGENTE:

HDA POR LCERA PPTICA O LAMG: Reposo absoluto. Dieta absoluta salvo medicacin. Control de deposiciones, diuresis y constantes. Sonda urinaria si existe inestabilidad hemodinmica o mala recogida de la orina. SNG en aspiracin continua nicamente cuando el endoscopista lo recomiende por la inestabilidad de la hemostasia. Sueroterapia segn edad, superficie corporal, enfermedades de base y estado del paciente (2.500 3.000 ml). Antiemticos: Metoclopramida 1 ampolla (100 mg) i.v. / 8 h. Antagonistas H2: Ranitidina 1 ampolla (50 mg) i.v. / 8 h. Si tolerancia oral: 1 comprimido (150 mg) / 12 h. Anticidos: Siempre que se haya realizado la endoscopia, ya que no pueden administrarse en las 6 horas previas, puesto que ensucian el campo. Almagato o Magaldrato 1 sobre cada 4 horas respetando el sueo una vez se inicie tolerancia oral. Omeprazol/Pantoprazol i.v. Indicaciones: Ulcus pptico con sangrado activo, vaso visible o cogulo adherido. Ulcus pptico con estenosis pilrica. Ulcus pptico en paciente con tratamiento previo correcto con antiH2. Ulcus pptico en pacientes de riesgo (ancianos, enfermedad asociada). Ulcus pptico > 2 cm. de dimetro. Esofagitis por RGE / MalloryWeiss severo. Dosis de Omeprazol i.v. (bomba de perfusin): 1)80 mg (2 viales) en 200 ml. SSF a pasar en 30 minutos.

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2)120 mg (3 viales) en 300 ml. a pasar en las primeras 12 horas. 3)80 mg (2 viales) en 200 ml. cada 12 horas (un mximo de 5 das). Dosis de Pantoprazol i.v.: 40 mg (1 vial) / 24 h. a pasar en 215 minutos. HDA POR SNDROME DE MALLORYWEISS:

Lesin-desgarro de la mucosa esfago-gstrica secundaria a vmitos intensos.


Suelen ser hemorragias de escasa cuanta y poco recidivantes. Tratamiento: Anti-H2 y antiemticos i.v. a dosis previamente descritas, paciente semiincorporado (45). Si hemorragia severa: Omeprazol / Pantoprazol i.v. Si existe sospecha y la cuanta del sangrado es poco importante, no poner SNG.

ESOFAGITIS/HERNIA HIATAL:

Suelen presentarse como sangrado oculto y anemia crnica. Si causan HDA


suele ser escasa y autolimitada. Tratamiento: HDA leve: Anti-H2 i.v. Omeprazol/Lansoprazol/Pantoprazol 1 cpsula (20/30/ 40 mg.)/1224 h. v.o. HDA severa: Omeprazol/Pantoprazol i.v.

LCERAS DE ESTRS: Realizar profilaxis intrahospitalaria en todos los pacientes gravemente enfermos, politraumatizados y grandes quemados. Si est en dieta absoluta: Ranitidina 1 ampolla / 8 h. i.v. Si tolera dieta oral: Omeprazol/Lansoprazol/Pantoprazol 1 cpsula/24 h. v.o.
3.2. TRATAMIENTO ENDOSCPICO URGENTE. INDICACIONES:

lceras con sangrado activo. lceras con vaso visible (tratamiento / prevencin de resangrado).

3.3. TRATAMIENTO QUIRRGICO URGENTE. INDICACIONES:

Hemorragia masiva inicial con deterioro progresivo que precise ms de 2.500


ml. de sangre en 24 horas. Hemorragia persistente (> 60 horas en HDA leve; > 12 horas en moderada). Hemorragia recidivante durante el ingreso tras tratamiento correcto. Existencia de perforacin u obstruccin.

PROFILAXIS DE LA GASTROPATA POR AINES Y AAS: FACTORES DE RIESGO: Edad superior a 60 aos. Historia previa de enfermedad ulcerosa o de sangrado digestivo. Tratamiento concomitante con esteroides. Tratamiento concomitante con anticoagulantes dicumarnicos. Uso de dosis altas de AINEs o combinacin de varios de stos (incluido AAS a dosis bajas). Enfermedad grave concomitante.

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TIPO DE AINE Y RIESGO RELATIVO: Ibuprofeno < Naproxeno < Sulindaco < Diclofenaco < Indometacina < AAS < Ketoprofeno < Piroxicam. PROFILAXIS FARMACOLGICA: nicamente en aquellos pacientes con factores de riesgo. El frmaco que ha demostrado mayor eficacia tanto en la prevencin de lceras gstricas y duodenales como en el tratamiento de la dispepsia y enfermedad ulcerosa en pacientes en tratamiento con AINEs, presentando buena tolerancia, es el OMEPRAZOL a dosis de 20 mg/24 horas.

NUEVOS AINES: INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA COX-2 (Celecoxib, Rofecoxib)


Menos gastrolesivos (no exentos totalmente). Mantienen potencial antiedematoso y antilgico. Son ineficaces como antiagregantes

NUEVOS ANTIAGREGANTES (Clopidogrel)

Menor incidencia de ulcus gastroduodenal que con AAS (07 vs. 12 %).

HDA EN EL CIRRTICO (Particularidades) HDA SECUNDARIA A VARICES GASTRO-ESOFGICAS Debe sospecharse ante todo paciente con HDA y datos que sugieran enfermedad heptica. En pacientes cirrticos diagnosticados de VGE es la causa de la hemorragia en el 75-80% de los casos. En aproximadamente un 40% de los pacientes cede espontneamente, aunque recidiva en 1/3 en las primeras horas. La mortalidad del primer episodio es alta (25-35%). La mayor parte de las muertes se producen despus de la recidiva hemorrgica precoz, que ocurre en el 30-50% de los pacientes entre los 7-10 primeros das tras la hemorragia. TRATAMIENTO HEMOSTTICO INICIAL: MEDIDAS DE SOSTN como para cualquier HDA grave: Adems hay que tener en cuenta: Dificultades en canalizar va central por coagulopata. Si encefalopata III-IV: Intubacin. Transfusin: Reservar 2-4 concentrados de hemates (sangre total si HDA masiva). Tened cuidado, porque si es excesiva puede aumentar la presin portal y favorecer la recidiva hemorrgica! (se trata de mantener el Htco. alrededor del 30%, la Hb en torno a 10 g/dl y la diuresis en 40 ml/h o ms). Correccin de hipoprotrombinemia: - Vitamina K (1 amp = 10 mg) si existe colestasis crnica, malnutricin o alcoholismo: 1 2 ampollas i.v. / i.m. - Plasma fresco congelado (vida media limitada) si insuficiencia heptica: 2 4 U (240 ml / U) 1 U/6 horas hasta cese de hemorragia. Correccin de trombopenia: Cada unidad de plaquetas aumenta el recuento plaquetario en 10.000/mm3, siendo el objetivo alcanzar las 100.000/mm3. TRATAMIENTO FARMACOLGICO:

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SOMATOSTATINA (viales de 025 y 3 mg.): Produce vasoconstriccin


esplcnica selectiva, disminuye el flujo sanguneo portal y colateral, as como la presin portal. Su efecto es ms evidente con las inyecciones en bolo. No debe mezclarse con hemoderivados (se inactiva) ni con suero glucosado (precipita). Bolos: 025 mg (250 microgramos) cada 15 minutos (3 bolos) al inicio del tratamiento y ante una recidiva hemorrgica. Perfusin continua: 6 mg en 500 ml de suero salino fisiolgico cada 12 horas (500 mcg / h) durante 2-5 das. Ha desplazado a otras teraputicas por la ausencia de efectos colaterales importantes. El tratamiento se iniciar en Urgencias, incluso antes de la endoscopia diagnstica. El tratamiento durante 5 das, segn diversos estudios, es tan efectivo como la esclerosis endoscpica para la prevencin de la recidiva hemorrgica precoz por VGE.

Vasopresina + Nitroglicerina, Terlipresina, Glipresina, Octretido, Vapretido


(menos utilizados). TRATAMIENTO ENDOSCPICO (escleroterapia, ligadura endoscpica): El diagnstico de HDA por VGE se establece con certeza cuando se visualiza: Hemorragia activa en chorro (no pulstil) o rezumante. Estigmas en su superficie de hemostasia reciente: cogulo adherido, cogulo de fibrina o clavo plaquetario. Sangre reciente en la cavidad gstrica sin que existan otras lesiones potencialmente sangrantes. El 20-25% de las HDA en pacientes cirrticos no son por VGE, sino secundarias a gastropata de la Hipertensin Portal (HTP), lcera pptica, LAMG o MalloryWeiss. TAPONAMIENTO ESOFGICO:

Control transitorio de la HDA por compresin directa del punto hemorrgico


(tratamiento de rescate): - Baln de SengstakenBlakemore para varices esofgicas. - Baln de LintonNachlas para varices gstricas. Precisa vaciamiento del contenido gstrico mediante SNG para reducir las posibilidades de aspiracin. Contraindicado en hernias hiatales grandes. Control de la hemorragia en el 80-90%, presentando recidiva hemorrgica al retirar el taponamiento en el 50%. Debe permanecer insuflado < 36 horas para disminuir el riesgo de necrosis de la unin esofagogstrica. Complicaciones graves en un 10-50%: neumona aspirativa, rotura esofgica, asfixia, etc. CIRUGA URGENTE Y DPPI:

Slo cuando haya fracasado el tratamiento mdico y endoscpico (10 20%).


En cirrosis estadio C de Child la ciruga comprende demasiados riesgos, por lo que se prefiere la implantacin de una DPPI (Derivacin Portosistmica

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Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV


Percutnea Intraheptica). En general, se acepta que es la mejor opcin en candidatos a transplante heptico. PROFILAXIS DE LAS COMPLICACIONES PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA Y OTRAS INFECCIONES BACTERIANAS:

La prevencin de la infeccin bacteriana es esencial, dado que la presencia de


infeccin se asocia tanto a un incremento de la mortalidad (30-40%) como a un peor control de la hemorragia (cercano al 50%). La administracin de antibiticos orales no absorbibles reduce la incidencia de infecciones y la mortalidad de los pacientes. Norfloxacino: 400 mg / 12 horas los primeros 7 das de HDA (por SNG o v.o.).

ENCEFALOPATA HEPTICA:

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA


INTRODUCCIN
Se denomina hemorragia digestiva baja (HDB) a aquel sangrado cuyo origen es distal al ngulo de Treitz y que se manifiesta por evacuacin de sangre roja (rectorragia) o de heces con sangre (hematoquecia) por el orificio anal. Hay casos en que puede presentarse como melenas (sangrado de yeyuno, ileon o colon derecho asociado con trnsito gastrointestinal lento). La prdida de sangre en cantidad inferior a 50 ml. puede detectarse como sangre oculta en heces.

ETIOLOGA
Segn la edad y en orden decreciente de frecuencia:

Lactantes y nios: divertculo de Meckel, plipos y poliposis, enfermedad

inflamatoria intestinal (EII), duplicacin intestinal, intususcepcin. Adolescentes y adultos jvenes: divertculo de Meckel, EII, plipos. Adultos < 60 aos: hemorroides, fisuras, divertculos, EII, neoplasias, malformaciones arteriovenosas. Adultos > 60 aos: divertculos, angiodisplasias, colitis isqumica, neoplasias colnicas, plipos.

En ms del 80% de los casos el origen se halla a nivel colo-rectal, estando el resto de lesiones localizadas a nivel del intestino delgado. El 10% de los casos no se diagnostica; contribuye a ello el hecho de que en su mayora el sangrado es intermitente o su dbito demasiado bajo para que pueda establecerse un diagnstico etiolgico preciso.

CLASIFICACIN
La HDB se puede presentar de dos formas:

AGUDA: puede ser moderada o masiva segn exista o no compromiso


hemodinmico. Se presenta como rectorragia o hematoquecia.

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Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV CRNICA: la prdida sangunea suele ser muy lenta e intermitente y suele
debutar como anemia ferropnica. Se puede manifestar como sangre oculta en heces, melenas intermitentes o rectorragias pequeas e intermitentes.

La mayora de consultas por HDB son casos de rectorragia leve y/o intermitente que no suelen provocar alteraciones hemodinmicas importantes y que pueden ser manejados de forma conservadora. Slo un 10-20% de los casos se presenta como HDB masiva, y hasta en un 80% de los casos el sangrado cede espontneamente.

MANEJO DEL PACIENTE CON HDB AGUDA


En todo paciente con una HDB aguda se debe realizar: 1. VALORACIN DEL ESTADO HEMODINMICO (igual que en HDA): La repercusin hemodinmica del sangrado se estima con la toma de las constantes vitales (FC, TA y sus cambios posturales) y el aspecto del enfermo (plido, sudoroso, obnubilado...). Una prdida del 25-35% de la volemia (1.250-1.750 cc) se considera una hemorragia grave y cursa con TA sistlica inferior a 100 mm Hg, FC superior a 100120 lpm y cambios posturales al adoptar el ortostatismo (aumento de al menos 20 lpm de la FC o cada de al menos 20 mm Hg de la TA sistlica). Se debe actuar de la siguiente forma:

Canalizar dos vas perifricas gruesas, una para reposicin de volumen y otra

para transfundir. Va central en pacientes con cardiopata, nefropata o en estado de shock, para ajustar la perfusin segn PVC. Monitorizacin de TA, FC, FR, T, perfusin perifrica y diuresis. Reposicin de la volemia: dependiendo de la respuesta hemodinmica del enfermo, con cristaloides, coloide o sangre. Extraccin de sangre para analtica: Hemograma, E. Coagulacin, Glucosa, Iones, Urea y Pruebas cruzadas.

2. CONFIRMACIN DE LA HDB: Se proceder a la colocacin de SNG para descartar origen alto (el 15-25% de los sangrados masivos se deben a HDA) y a la exploracin y tacto rectal. Para descartar origen alto, el aspirado gstrico debe ser claro con bilis. Si el aspirado es hemtico (sangre fresca o coagulada) o claro sin bilis, se debe realizar una endoscopia alta. 3. ESTUDIO DIAGNSTICO: Siempre tras estabilizacin hemodinmica. Anamnesis y exploracin fsica:

Se realizar una detallada anamnesis que junto con la edad del paciente nos
pueda orientar hacia la causa ms probable del sangrado. Se preguntar por: Enfermedades importantes asociadas y antecedentes familiares (cncer colorrectal o plipos). Sntomas acompaantes: la existencia de dolor abdominal orienta a una etiologa isqumica, EII o aneurisma. La hemorragia indolora sugiere divertculos, angiodisplasia o hemorroides. Si se asocia a diarrea pensar en EII o causa infecciosa. El dolor anal es ms tpico de hemorroides o fisura anal. El

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estreimiento sugiere un proceso neoformativo o existencia de hemorroides. Los cambios en el ritmo intestinal orientan la posibilidad de neoplasia colnica. Preguntar tambin por episodios previos de sangrado, intensidad, duracin y existencia de fiebre. Tratamientos farmacolgicos (especial inters en antiagregantes, anticoagulantes y AINES). A continuacin se realizar una exploracin fsica haciendo hincapi en: - Exploracin abdominal: mirar signos de hepatopata (telangiectasias, circulacin colateral), asimetras, cicatrices de intervenciones previas... Buscar en la palpacin masas abdominales, presencia de hepatoesplenomegalia y posibles signos de peritonismo o ascitis. - Inspeccin anal: lesiones perianales, fstulas, fisuras, abscesos, hemorroides externas y/o procesos prolapsantes a travs del canal anal. - Tacto rectal: valorar sangrado activo o existencia de masas. Pruebas complementarias en Urgencias:

ANALTICA (debe ser extrada mientras se valora inicialmente al enfermo): S.

Sangre, Iones, Urea, Glucosa, E. Coagulacin, Pruebas cruzadas. ECG: para descartar cardiopata isqumica. Rx TRAX Y ABDOMEN: descartar perforacin (neumoperitoneo) u otras alteraciones a nivel abdominal (obstruccin intestinal, masas...).

FIGURA 43.1: ALGORITMO PARA EL MANEJO DE LA HDB MASIVA EVALUACIN INICIAL Y RESUCITACIN

SNG ASPIRADO CLARO CON BILIS ASPIRADO HEMTICO ASIPRADO CLARO SIN BILIS

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Fallida COLONCOSCOPIA GASTROSCOPIA Diagnstica

TTO especfico

DIAGNSTICA

FALLIDA

NO POSIBLE POR LA SEVERIDAD DEL SANGRADO

TTO. APROPIADO

HA CEDIDO EL SANGRADO Si ESTUDIO DE I. DELGADO

No

ARTERIOGRAFA +/ESTUDIO NUCLEAR VALORACIN QUIRRGICA

Otras pruebas complementarias:

COLONOSCOPIA URGENTE: su indicacin de urgencia es para los casos en los


que el sangrado no cede espontneamente o presenta una recidiva hemorrgica dentro de las primeras 48h. Debe realizarse en pacientes hemodinmicamente estables. Permite la teraputica de lesiones sangrantes (en especial angiodisplasias o plipos) evitando la ciruga urgente en multitud de casos. ARTERIOGRAFA SELECTIVA: Debe reservarse para aquellos pacientes con hemorragia masiva en los que no se ha podido realizar la colonoscopia (por inestabilidad) o en aquellos con hemorragia persistente o recurrente cuando la colonoscopia no ha sido diagnstica. Adems puede ser utilizada como medida teraputica, bien mediante la infusin intraarterial de Vasopresina, bien realizando una embolizacin selectiva del punto sangrante, en aquellos pacientes muy inestables o con riesgo quirrgico muy alto. LAPAROTOMA URGENTE: para aquellos casos con hemorragia masiva persistente o recurrente en la que no se consigue el cese del sangrado tras colonoscopia o arteriografa. Es muy importante la localizacin exacta prequirrgica del lugar del sangrado ya que reduce la morbimortalidad. TAC ABDOMINAL + ENDOSCOPIA ORAL: en pacientes con historia previa de aneurisma artico o ciruga artica, se considera el mejor mtodo diagnstico de la existencia de una fstula aorto-entrica.

TRATAMIENTO
En general el sangrado leve, crnico y/o intermitente en el que no existe repercusin analtica, deterioro clnico ni hallazgos radiolgicos que hagan sospechar una causa aguda sobreaadida, no precisa ingreso, aunque es

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importante la realizacin de exploraciones complementarias (colonoscopia) lo antes posible. En el resto de casos se debe ingresar al paciente.

PANCREATITIS AGUDA
INTRODUCCIN
La pancreatitis aguda (PA) es la inflamacin sbita del pncreas sobre una glndula previamente sana, debido a la activacin intraparenquimatosa de enzimas digestivas, pudiendo existir una respuesta inflamatoria sistmica de distinta intensidad y tener un carcter recurrente. Supone aproximadamente el 0,15% de las urgencias hospitalarias y el 0,6% de los ingresos hospitalarios con una incidencia mxima entre la cuarta y la sexta dcada.

CLASIFICACIN:
La clasificacin ms utilizada actualmente distingue entre: Pancreatitis aguda leve: con mnima repercusin sistmica, ausencia de complicaciones locales y buen pronstico. Se caracteriza por la existencia de edema intersticial sin focos de necrosis. Pancreatitis aguda severa: caracterizada por la existencia de fallo orgnico, complicaciones locales (necrosis, abscesos, pseudoquistes) y un peor pronstico. Generalmente existe necrosis parenquimatosa, reas hemorrgicas y necrosis grasa peripancretica e intrapancretica.

ETIOLOGA

La litiasis biliar (causa ms frecuente en nuestro medio) y el alcohol son responsables del 80% de las PA; un 10% son debidas a mltiples causas que se exponen en la cuadro 44.1, y otro 10% son consideradas idiopticas.

ACTITUD DIAGNSTICA
Ante todo paciente con dolor abdominal y/o en espalda se deber descartar una pancreatitis aguda sobre todo si existen factores predisponentes. Ante la sospecha de PA se debern seguir los siguientes pasos:

I. Control de constantes (Tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia


respiratoria, temperatura).

II. Clnica Dolor abdominal: es el sntoma principal, localizado en epigastrio y/o


hipocondrios pudiendo irradiarse a espalda, en cinturn o ser difuso. Puede ser desencadenado por transgresiones dietticas, consumo de alcohol, traumatismo, etc. Empeora con la ingesta, en decbito y se alivia al sentarse con el tronco flexionado y transitoriamente con el vmito. Nuseas y Vmitos: Frecuentemente asociados al dolor abdominal. Shock: Como forma de presentacin en el 2% de las PA, pudiendo no aparecer dolor, por lo que ante todo paciente con shock de etiologa no clara se debe descartar una PA.

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Coledocolitiasis Tumores ampulares o pancreticos Cuerpos extraos en la papila Pncreas divisum Coledococele Divertculo duodenal periampular Hipertensin del esfnter de Oddi

CUADRO 44.1: CAUSAS DE PANCREATITIS AGUDA Obstruccin Metablicas Vascular

Hipertrigliceridemia, Embarazo Hipercalcemia Isquemia: hipoperfusin mbolo (aterosclerosis) Vasculitis: LES, PAN, HTA maligna

Txicos o frmacos

Traumatismo

Txicos: alcohol etlico y metlico, veneno de escorpin, organofosforados. Frmacos: azatioprina, mercaptopurina, valproato, metronidazol, pentamidina, nitrofurantoina, furosemida, metildopa, cimetidina, ranitidina, acetaminofn, eritromicina, salicilatos, etc.

Accidental: trauma abdominal Yatrognica: postoperatoria, CPRE, esfinterotoma endoscpica, manometra del esfnter de Oddi

Hereditaria Miscelnea

Infeccin

Parsitos: scaris, clonorchis Virus: parotiditis, rubeola, hepatitis A, B, C, cosxackie B, echo virus, adenovirus, CMV, VIH, varicela, VEB. Bacterias: micoplasma, Campylobacter, M.tuberculosis, M.avium complex, Legionella, leptospirosis

Ulcera pptica penetrada Enfermedad de Crohn Sndrome de Reye Hipotermia

Idioptica

III. Exploracin fsica


1. Constantes vitales: Taquicardia, hipotensin y febrcula son frecuentes. La fiebre no significa obligatoriamente la existencia de infeccin, pudiendo deberse a la reabsorcin de los exudados producidos por la propia enfermedad; an as se sospechar una complicacin sptica (absceso pancretico, colangitis, etc.) cuando la temperatura sea superior a 39 C o existan picos febriles. 2. Exploracin abdominal: Es caracterstica la desproporcin entre la intensidad del dolor y los escasos hallazgos en la exploracin fsica abdominal.

Inspeccin: Es frecuente la distensin abdominal. Los signos de Cullen y Grey-

Turner (equimosis en el rea periumbilical o en flancos respectivamente), son excepcionales, y de aparecer lo harn tras varios das de evolucin y orientarn hacia un mal pronstico. Palpacin: Dolor a la palpacin en epigastrio con ausencia de contractura, si bien en la pancreatitis litisica es posible la existencia de dolor y resistencia a la palpacin del hipocondrio derecho. Percusin: Puede existir timpanismo. Auscultacin: Disminucin o abolicin de los ruidos intestinales.

3. Exploracin torcica: Pueden existir estertores crepitantes o disminucin del murmullo vesicular en bases (atelectasias o derrame pleural). 4. Otros hallazgos en la exploracin fsica: Pueden encontrarse signos de etilismo crnico (telangiectasias, hipertrofia parotidea, eritema palmar, etc.) o hiperlipemia (xantomas, xantelasmas). Puede existir ictericia en relacin con una posible etiologa biliar. En ocasiones aparecen ndulos eritematosos, debidos a paniculitis, en la necrosis grasa subcutnea (signo de mal pronstico).

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IV. Pruebas complementarias


En Urgencias ante un paciente con sospecha de PA se solicitar siempre: bioqumica srica (que incluya glucosa, iones, urea, amilasa y lipasa), gasometra arterial basal, sistemtico de sangre, estudio de coagulacin, ECG y radiografa de trax y simple de abdomen. A. Laboratorio 1. Bioqumica srica:

Amilasa srica: Empieza a elevarse en las primeras 2-3 horas de la enfermedad,

alcanzando su pico mximo a las 24 horas, para volver a la normalidad entre el 3-6 da. No se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. La amilasemia puede ser falsamente normal (10%, casos graves), como en la hipertrigliceridemia o en la pancreatitis aguda causada por alcohol (por la pancreatitis crnica subyacente). Existe otros procesos donde puede estar elevada, sin embargo, valores tres veces superiores al normal son caractersticos de la PA y no suelen ocurrir en otras condiciones (cuadro 44.2) donde existirn pequeos incrementos en la amilasa srica.

CUADRO 44. 2: CAUSAS DE HIPERAMILASEMIA. Patologa pancretica: pancreatitis crnica, cncer de pncreas. Patologa gastrointestinal: ulcus pptico, gastritis, duodenitis, perforacin de estmago o intestinal, isquemia o infarto mesentrico, obstruccin, leo intestinal, cncer gstrico, peritonitis, etc. Patologa hepatobiliar: obstruccin del coldoco, colecistitis, colangitis, hepatitis, coledocolitiasis, cirrosis, etc. Cncer de mama y prstata. Patologa ovrica y de la trompa de Falopio. Acidosis metablica. Distres respiratorio. Administracin de opiceos. Adenitis salivar, parotiditis. Neumona y tumores pulmonares. Insuficiencia renal. Otros: alcoholismo, anorexia nerviosa, bulimia, aneurisma disecante de aorta, etc. Lipasa srica: Posee mayor sensibilidad y especificidad que la amilasemia en el diagnstico de PA (por tres su valor normal). La determinacin conjunta de amilasa y lipasa aumentar el valor diagnstico, aunque habitualmente no ser necesaria. La determinacin de los niveles sricos de lipasa es especialmente til en el diagnstico de los casos tardos (la elevacin srica de lipasa tiene la ventaja de permanecer elevada por espacio de 10-14 das), en el diagnstico de PA con niveles sricos de amilasa normales (pancreatitis alcohlica) y en determinadas situaciones donde la elevacin srica de amilasa no se acompaa de elevacin de lipasa (macroamilasemia, parotiditis, algn carcinoma).

Glucosa: Puede existir hiperglucemia como consecuencia de la menor


produccin de insulina, el aumento glucocorticoides y catecolaminas. en la liberacin de

glucagn,

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Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV

Iones: En ocasiones aparece hipocalcemia debido a la reaccin del calcio con

los cidos grasos libres y la precipitacin en forma de jabn de calcio; en caso de aparecer deber corregirse con rapidez evitando as los trastornos cardiacos. Puede existir hipopotasemia e hiponatremia, secundarias a las prdidas por vmitos y al tercer espacio.

Enzimas hepticas: Elevacin de la GPT(ALT) superior a tres veces el valor

normal (especifico, poco sensible), cociente GPT/GOT>1 y aumento de los niveles de fosfatasa alcalina orientan hacia la etiologa biliar de la PA.

Otros parmetros bioqumicos: Puede existir hiperbilirrubinemia que puede

deberse al edema de la cabeza del pncreas. La existencia de hipoalbuminemia (<30gr/dl) se asocia con pancreatitis ms grave y mayor tasa de mortalidad. Los triglicridos tambin se pueden encontrar elevados.

2. Gasometra arterial: Se deber realizar siempre y aportar informacin sobre la existencia de hipoxemia (en el 25% de las PA existe hipoxemia sin apreciarse alteraciones ni clnicas ni radiolgicas y pudiendo evolucionar a un sndrome de distrs respiratorio del adulto) y sobre las alteraciones del equilibrio cido-base (en ocasiones aparece acidosis metablica por la hipoperfusin perifrica, otras veces alcalosis metablica por los vmitos). 3. Orina: La amilasa en orina y el cociente de aclaramiento amilasa/creatinina no son suficientemente exactos como para distinguir la PA de otros procesos intraabdominales que cursan con elevacin srica de amilasa. (Ao x Crs/ As x Cro) x 100, que en las PA ser > 5%. 4. Sistemtico de sangre: Puede existir leucocitosis (que raramente ser superior a 20.000 leucocitos en la PA no complicada). En algunos casos aparecer hemoconcentracin (Hto>50%), como consecuencia de la prdida de plasma al tercer espacio, o disminucin de la Hb y del Hto debido a las prdidas hemticas. 5 Estudio de coagulacin: Tiene utilidad para descartar la existencia de CID. B. Electrocardiograma Es til para descartar patologa coronaria aguda teniendo en cuenta que pueden existir alteraciones inespecficas del ST y en T y que puede aparecer un derrame pericrdico como complicacin de la PA. C. Pruebas de imagen 1. Radiografa de trax y simple de abdomen: Sirven para determinar posibles complicaciones respiratorias y otras causas de dolor abdominal agudo. Los signos radiolgicos clsicos son inespecficos y de rara presentacin (Asa centinela, el signo de la amputacin clica, enfisema pancretico). 2. Ecografa abdominal: Forma parte de la evaluacin inicial de la PA y deber ser realizada en las primeras 24-72 horas de la hospitalizacin, siendo su principal utilidad detectar la posible etiologa biliar. Se trata de una tcnica muy especfica pero poco sensible. Est indicada su realizacin en Urgencias si hay que hacer el diagnstico diferencial con un posible abdomen agudo quirrgico o diagnosticar la posible patologa biliar.

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Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV

3. TAC abdominal: Confirma la sospecha clnica de PA incluso con niveles normales de amilasa y slo estar indicada en Urgencias en situaciones de duda diagnstica.

CRITERIOS PRONSTICOS
Suele cursar de una forma benigna (sin complicaciones), si bien un 10% desarrollan formas necrotizantes con elevada tasa de mortalidad. Para realizar una valoracin del pronstico disponemos de: 1. Valoracin de la insuficiencia orgnica: Shock- TA sistlica < 90 mmHg Insuficiencia pulmonar- PaO2 < 60 mmHg Insuficiencia renal- Creatinina > 2 mg/dL Hemorragia digestiva > 500 ml/24h

2. Criterios pronsticos tempranos: Los criterios de Ranson presentan la limitacin de necesitar 48 horas para obtener los datos (cuadro 44.3). Al ingreso CUADRO 44.3: CRITERIOS DE RANSON A las 48 horas

Edad >55 aos Leucocitos >16.000/mm3 Glucosa >200 mg/dl LDH>350 UI/L GOT>250 U/L

Descenso del Hto >10 puntos Aumento de la urea >10 mg/dl Calcemia <8 mg/dl PaO2 <60 mmHg Dficit de base >4 mEq/L Secuestro lquido>6 L Aumenta la morbilidad y la mortalidad con tres o ms criterios

TRATAMIENTO
En la mayora de los casos slo sern necesarias una serie de medidas generales, pues la PA suele ceder de modo espontneo. 1. Monitorizacin de constantes. Temperatura, TA, diuresis cada 8 horas y el aspirado por SNG. 2. Dieta absoluta. La restauracin de la dieta se har no antes de las 72 horas, cuando desaparezca el dolor, reaparezca el peristaltismo intestinal y los valores de amilasa srica sean inferiores a dos veces su valor normal. 3. Sonda nasogstrica con aspiracin continua suave: No ser necesaria en la PA leve o moderada pero s estar indicada en el tratamiento del leo intestinal o gstrico, en la PA severa para prevenir la aspiracin del contenido gstrico, en los casos de dolor abdominal intenso y si existen vmitos. 4. Tratamiento sintomtico.

En caso de vmitos o sensacin nauseosa se pautar un antiemtico como la


Metoclopropamida, a dosis de 10 mg cada 8 horas por va endovenosa.

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Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV Tratamiento con Anti H2: No han demostrado efectos beneficiosos en el

tratamiento de la PA y slo son necesarios en pacientes con criterios de gravedad o con antecedentes ulcerosos, para prevenir el riesgo de hemorragia digestiva, a dosis de 50 mg cada 8 horas por va endovenosa. Tratamiento del dolor: Se comenzar con Metamizol, a dosis de 2g cada 6 horas i.v. Si no cede se pautar Tramadol, a dosis de 100mg diluidos en 100 ml de suero Glucosado al 5% i.v. cada 6 horas. Se puede utilizar la Meperidina, a dosis de 100 mg i.v. cada 6 horas.

Los frmacos espasmolticos estn contraindicados en la PA, por la posibilidad de favorecer o empeorar el leo paraltico. Tambin se evitar el uso de opiceos pues aumentan el tono del esfnter de Oddi. 5. Fluidoterapia: Ser necesario un volumen mnimo de 3.000 ml (Suero glucosado al 5% y suero salino fisiolgico alternando), con modificaciones de acuerdo con la patologa de base del paciente (cardiopata, nefropata...). Si existe afectacin hemodinmica (TAs<90 mmHg) ser necesaria la expansin de volumen con 5001.000 ml de soluciones cristaloides o coloides hasta conseguir la estabilizacin del paciente. La transfusin de hemates se reservar para los casos en los que la Hb<7 g/dl y/o Hto<27%. 6. Correccin de alteraciones metablicas:

Administracin de potasio en forma de ClK an con cifras normales en suero

(pues existen abundantes prdidas, aumentadas si se coloca SNG), utilizando una dosis mnima de 30 mEq/24 horas diluido en los sueros y nunca se administrar a una concentracin mayor de 60 mEq/l ni a un ritmo superior a 20 mEq/hora. Si existe hipocalcemia se corregir de forma urgente con la administracin i.v. de solucin de gluconato clcico al 10% para evitar complicaciones cardiolgicas. En la hiperglucemia se administrar insulina en aquellos casos con glucemias muy elevadas (>300 mg/dl).

7. Tratamiento antibitico: Est indicado comenzar tratamiento antibitico de forma emprica, solamente cuando existe infeccin de la necrosis pancretica, en la PA asociada con insuficiencia orgnica, ante la sospecha de absceso pancretico, de colangitis o de sepsis biliar. Antes de comenzar el tratamiento antibitico se debern tomar 3 hemocultivos. Entre los tratamientos adecuados estn:

Carbapenems: Lo ms adecuado ser utilizar Imipenem, a dosis de 500 mg


cada 6 horas i.v o Meropenem, a dosis de 1g cada 8 horas i.v. PiperacilinaTazobactam, a dosis de 4-0.5 g cada 8 h i.v. Amoxicilina-Clavulnico, a dosis de 2g cada 6 h i.v.

La PA es una enfermedad que siempre requiere ingreso hospitalario. Si la PA es severa con evidencia de insuficiencia orgnica se valorar su ingreso directo en UCI.

ICTERICIA
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INTRODUCCIN La ictericia es la coloracin amarillenta de piel y mucosas debida a una


concentracin elevada de bilirrubina. Es evidente clnicamente cuando la bilirrubina es mayor de 2-2,5 mg/dl (bilirrubina normal, 0,3-1 mg/dl). Se debe diferenciar de otras causas de coloracin amarillenta cutnea, como la producida por la toma de carotenos, en la que no se pigmenta la esclertica. Diariamente se producen 250-350 mg. de bilirrubina, de los cuales 70%-80% proviene de la degradacin de hemates viejos y el 20%-30% restante de hemoprotenas localizadas en el hgado y la mdula sea. La bilirrubina no conjugada (Indirecta) es insoluble en agua y se transporta en plasma unida a la albmina. La bilirrubina indirecta no puede atravesar la membrana glomerular, por lo que no se elimina en la orina. La causa ms importante de aumento de la bilirrubina indirecta es la hemlisis. La bilirrubina indirecta es captada por los hepatocitos, donde es conjugada por accin del enzima glucuroniltransferasa. La bilirrubina conjugada (Directa) es hidrosoluble y se secreta en la bilis. Cuando alcanza el intestino es transformada por las bacterias intestinales en estercobilingenos, responsables del color marrn de las heces. Sin embargo, una parte es reabsorbida y excretada en orina en forma de urobilingeno. En los procesos en los que aumenta la bilirrubina conjugada aparece coluria (orinas oscuras). Si adems hay un defecto en la excrecin biliar de bilirrubina, aparecer acolia o hipocolia (falta de coloracin en heces).

CLASIFICACIN
Desde un punto de vista prctico, las condiciones que producen ictericia se clasifican en 3 grandes grupos: Trastornos del metabolismo de la bilirrubina Enfermedades hepticas Colestasis TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA Hiperbilirrubinemia indirecta (>85% del total): Se puede producir por 3 mecanismos bsicos:

Produccin

aumentada de bilirrubina (hemlisis, eritropoyesis ineficaz, reabsorcin de un hematoma o transfusiones de sangre). Captacin disminuida de bilirrubina (debida a frmacos como la Rifampicina). Conjugacin disminuida. Aparece en el Sndrome de Gilbert y en el Sndrome de Crigler-Najjar. El Sndrome de Gilbert es un trastorno benigno que afecta a un 35% de la poblacin y que se debe a una disminucin de la actividad de la glucuroniltransferasa. La bilirrubina srica puede aumentar 2 3 veces con el ayuno y la deshidratacin, fluctuando entre 2-5 mg/dl. Tanto las pruebas de funcin heptica como la histologa heptica son normales y lo nico que hay que hacer es tranquilizar al paciente. Hiperbilirrubinemia mixta: Aparece en 2 trastornos hereditarios benignos, el Sndrome de Dubn-Johnson y el Sndrome de Rotor. En ambos procesos las

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Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV


pruebas de funcin heptica son normales y no es preciso hacer tratamiento especfico. ENFERMEDADES HEPTICAS Las enfermedades hepticas cursan con elevacin de las fracciones directa e indirecta de la bilirrubina (hiperbilirrubinemia mixta) ya que se alteran simultneamente varios pasos del metabolismo de la bilirrubina. Adems, en las enfermedades hepticas no slo se eleva la bilirrubina, sino que tambin se alteran otras pruebas hepticas (aumento de transaminasas, etc). Entre las enfermedades que producen disfuncin hepatocelular aguda e ictericia estn las siguientes:

Hepatitis viral aguda: La aparicin de ictericia suele ser precedida por un cuadro
prodrmico (malestar general, dolor abdominal, mialgias,...) Hepatitis txica: Puede deberse a frmacos como Isoniazida, Metildopa y Fenitona entre otros, o a toxinas como la de la Amanita phalloides. La intoxicacin por este hongo cursa con necrosis hepatocelular e ictericia varios das despus de la exposicin y puede tener un curso fulminante. Hepatitis alcohlica: Se debe sospechar ante todo paciente ictrico con antecedentes de etilismo que adems presenta fiebre, hepatomegalia y un cociente GOT/GPT> 2. Enfermedad de Wilson: Se debe a un trastorno del metabolismo del cobre y puede debutar de forma aguda. Se debe descartar en todo paciente menor de 40 aos con alteraciones de las enzimas hepticas y trastornos mentales. Entre las hepatopatas crnicas que pueden producir ictericia estn las siguientes: Hepatitis viral crnica. Cirrosis de varias etiologas (vrica, alcohlica, autoinmune, hemocromatosis, dficit de 1- antitripsina). COLESTASIS La colestasis es un sndrome clnico y bioqumico que se produce cuando se altera el flujo biliar. Se prefiere el trmino de colestasis al de ictericia obstructiva porque en muchas ocasiones no existe una obstruccin mecnica de la va biliar. La colestasis se caracteriza clnicamente por coluria, acolia o hipocolia y prurito generalizado. En las enfermedades con colestasis crnica se producen otras alteraciones como pigmentacin cutnea, excoriaciones debidas al prurito, ditesis hemorrgica, dolor seo y depsitos lipdicos cutneos (xantelasmas o xantomas). Desde el punto de vista analtico lo ms caracterstico de la colestasis es una hiperbilirrubinemia a expensas de la bilirrubina directa y una elevacin desproporcionada de los enzimas de colestasis (Fosfatasa alcalina, GGT) en comparacin con los niveles de transaminasas. Otro dato analtico que sugiere colestasis, aunque no es definitivo, es la correccin de un tiempo de protrombina alterado al administrar vitamina K parenteral. Ante un patrn bioqumico de colestasis es crucial distinguir entre las causas intrahepticas y las extrahepticas: Colestasis intrahepticas: Las hepatopatas que ms frecuentemente cursan con un patrn predominantemente colestsico son las hepatitis agudas, las colestasis producidas por drogas (Ej.: Clorpromazina, Amoxicilina-Clavulnico, estrgenos,

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Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV


Clorpropamida, Alopurinol) y la enfermedad heptica alcohlica. Otras causas menos frecuentes de colestasis intraheptica son la colestasis del embarazo, las metstasis hepticas y la cirrosis biliar primaria (CBP). La CBP afecta ms frecuentemente a mujeres y se diagnostica por estudios serolgicos (la presencia de anticuerpos antimitocondriales es prcticamente diagnstica). La biopsia heptica ayuda a confirmar el diagnstico de CBP y aporta informacin pronstica. Colestasis extrahepticas (Ictericia obstructiva): Las causas ms frecuentes son la coledocolitiasis y el cncer de pncreas. Otras causas menos frecuentes son el colangiocarcinoma, la pancreatitis crnica, los pseudoquistes pancreticos y la colangitis esclerosante.

ACTITUD DIAGNSTICA
Anamnesis y Exploracin fsica Una historia clnica bien recogida es muy importante para orientar de forma adecuada el diagnstico de la ictericia. Debe preguntarse expresamente si estn o no presentes los siguientes sntomas: Coluria, hipocolia o acolia. Sntomas prodrmicos de hepatitis (astenia, anorexia, mialgias,...). Dolor en piso abdominal superior, fiebre y escalofros (sugieren colangitis y puntan hacia una ictericia obstructiva). Ingesta etlica y exposicin a frmacos o sustancias hepatotxicas. Sndrome constitucional (sugiere un proceso neoplsico). En la exploracin fsica se deben buscar los siguientes datos:

Estigmas perifricos de hepatopata crnica (eritema palmar, araas vasculares,


hipertrofia parotdea, retraccin palmar, ginecomastia), hepatomegalia, esplenomegalia y ascitis, que apuntan a una ictericia hepatocelular. Dolor a la palpacin abdominal o vescula palpable, que sugieren obstruccin extraheptica. Analtica Se deben solicitar en Urgencias las siguientes determinaciones analticas: Sistemtico de sangre. Bioqumica: Bilirrubina y sus fracciones, GOT, GPT, Fosfatasa Alcalina y Amilasa. Estudio de coagulacin. Sistemtico de orina. Rx Abdomen. Ecografa abdominal. En la Figura 45.1 se presenta un algoritmo diagnstico basado en los datos de la clnica y la analtica. Resulta especialmente importante diferenciar la colestasis intraheptica de la extraheptica.

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Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV


La prueba de imagen de primera eleccin para distinguir los dos procesos es la ecografa abdominal, que en la mayor parte de las ictericias obstructivas muestra dilatacin de las vas biliares. Adems, la ecografa es muy til para el diagnstico de litiasis biliar (sensibilidad del 95% para el diagnstico de colelitiasis y del 50% para el diagnstico de coledocolitiasis). Por todo ello, siempre que existan datos de colestasis, debe realizarse una ecografa abdominal en Urgencias. En cambio, para detectar causas pancreticas de obstruccin la TAC abdominal es ms til que la Ecografa. La Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) y la Colangiografa transheptica percutnea (PTC) permiten visualizar directamente la va biliar y ambas tcnicas permiten actuar de forma teraputica. Recientemente se han introducido dos tcnicas menos invasivas (Colangioresonancia magntica nuclear y Ecoendoscopia) que obtienen excelentes resultados en el diagnstico de la ictericia obstructiva y estn prcticamente exentas de complicaciones. La ColangioRMN y la Ecoendoscopia se prefieren a las tcnicas invasivas cuando es probable que no sea necesaria una intervencin teraputica. La biopsia heptica sigue teniendo un lugar en el diagnstico de las colestasis intrahepticas, pero debe evitarse en casos de colestasis extraheptica.

FIGURA 45.1: APROXIMACIN DIAGNSTICA EN URGENCIAS AL PACIENTE ICTRICO.

ICTERICA

HISTORIA CLNICA DETALLADA (INCLUIR FRMACOS, TXICOS, DROGAS...) ECO Y PRUEBAS DE IMAGEN EXPLORACIN FSICA -----------------------------------------------------------------------------------------------------------42 PARA GOT, GPT, FA) LABORATORIO (BILIRRUBINA FRACCIONADA, DISTINGUIR ENTRE HEMLISIS,HEPATITIS VIRALES, ALCOHOL, SNDROME DE GILBERT PATRN HEPATOCELULAR COLESTASIS INTRAHEPTICA AUMENTOPATRN COLESTSICO DE BILIRRUBINA Y DE OTRAS HIPERBILIRRUBINEMIAS Para criterios AISLADA(GOT/AST Y GPT/ALT ELEVADAS) EXTRAHEPTICA de ingreso: DE BILIRRUBINA ver texto ELEVACINFRMACOS, CIRROSIS, HEPATITIS Y OTRAS ENZIMAS HEPTICAS (FA ELEVADA) HEREDITARIAS AUTOINMUNE...

Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV

TRATAMIENTO En la ictericia hepatocelular el tratamiento depender de la etiologa. Se debe


ingresar al paciente siempre que existan datos de insuficiencia heptica. En cambio, la investigacin etiolgica de una hepatopata crnica o de una hepatitis aguda cuando no existen signos de gravedad ni insuficiencia heptica se puede hacer de forma ambulatoria. En las colestasis intrahepticas el tratamiento debe ir dirigido a corregir la causa subyacente. En procesos colestsicos crnicos el prurito suele responder a colestiramina (4-16 gr/da repartidos en 2 tomas). La hipoprotrombinemia se resuelve tras dar vitamina K : 5-10 mg/24 h durante 2-3 das. En la ictericia obstructiva se debe ingresar al paciente siempre. La ictericia obstructiva puede representar una emergencia mdica si existen signos de colangitis (triada de Charcot: ictericia, fiebre y dolor abdominal). En ese caso se debe tratar de descomprimir la va biliar de forma urgente, bien mediante PTC + drenaje biliar externo o bien mediante CPRE + esfinterotoma endoscpica. Mientras que se organiza alguno de los procedimientos anteriores es importante iniciar tratamiento con: un antibitico de amplio espectro (PiperazilinaTazobactam 4/0,5 gr iv/8h, o Imipenem 500 mg iv/6h o Meropenem 1 gr iv/8h), vitamina K (1 ampolla i.v./24 h.) y mantener al paciente en dieta absoluta y con una reposicin hidroelectroltica adecuada.

PATOLOGA URGENTE DE LA VA BILIAR


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Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV

COLELITIASIS Epidemiologa: afecta al 10 % de los hombres y al 20 % de las mujeres en


pases occidentales, siendo ms frecuente en edades a partir de los 65 aos. Clnica: asintomticos la mayora (60%). Aproximadamente un 20-30 % presentarn dolor o complicaciones a lo largo de su vida.

CLICO HEPTICO Causa. El paso de un clculo de la vescula al coldoco o al cstico, determina en


la mayora de las ocasiones la obstruccin brusca al flujo de la bilis, desencadenando el cuadro de clico biliar, caracterizndose por un dolor de intensidad creciente en 1-2 h y que tras un periodo de mantenimiento desaparece cuando la obstruccin se resuelve por el paso del clculo bien al duodeno o bien regresa a vescula biliar. Clnica: dolor que se inicia de forma brusca en hipocondrio derecho, a veces irradiado a epigastrio o espalda, constante e intenso. Suele durar 3-4 horas y se puede acompaar de nuseas y vmitos, generalmente biliosos. Suele desencadenarse tras la ingesta de alimentos ricos en grasas o protenas.

A la exploracin fsica el enfermo est afebril, no presenta ictericia, coluria o acolia; y el abdomen es depresible con dolor a la palpacin en hipocondrio derechoepigastrio. Puede presentar defensa abdominal de tipo voluntario a este nivel. Pruebas complementarias

ECG: Ante todo paciente con un dolor abdominal de instauracin brusca, para descartar patologa isqumica, principalmente en mayores de 40 aos.

Analtica: se debe solicitar al menos hemograma con frmula leucocitaria y


bioqumica con amilasa. Estos no deben mostrar alteraciones. Si es posible, es til la determinacin de transaminasas. Rx trax: en todo dolor abdominal como diagnstico diferencial y como preoperatoria. Rx abdomen: slo el 10 % de los clculos biliares son radiopacos (por presencia de sales de calcio). Debe solicitarse como mtodo de exclusin de otros diagnsticos. Ecografa abdominal: no est indicada de urgencias, a no ser que coexistan otros dos signos como fiebre, ictericia o intenso dolor abdominal que no responde a analgsicos habituales. Otros estudios, no disponibles en urgencias, son la colangiorresonancia y el estudio isotpico. Diagnstico diferencial: Patologa biliar: colecistitis aguda, ictericia obstructiva de causa no litisica. Patologa Gastrointestinal: gastritis, lcus pptico sintomtico, hernia de hiato. Pancreatitis aguda. Patologa isqumica.

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Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV

Tratamiento

En Urgencias: analgesia intravenosa: Metimazol magnsico/ Bromuro de


Hioscina 1 amp. diluida en 100cc de Fisiolgico cada 8 h. Si no responde a analgesia, el paciente debe quedar ingresado para realizar ecografa preferente y observacin; pautando dieta absoluta, analgesia, y proteccin gstrica con Ranitidina 1 amp iv cada 8 h. De eleccin: Colecistectoma laparoscpica diferida.

COLECISTITIS AGUDA Incidencia; 5-10% de los abdmenes agudos.


Etiologa:

Litisica: 90%. Se produce por obstruccin del conducto cstico y sobre infeccin
de la bilis vesicular. Los cultivos ms frecuentes son: E. coli, Klebsiella y anaerobios (Bacteriodes fragilis y Clostridium). Junto a la sobre infeccin y al episodio obstructivo, hay un tercer elemento de inflamacin qumica por la lisolecitina (por accin de la fosfolipasa sobre la lecitina biliar). Hasta un 10% de las colecistitis litisicas se producen tras realizar ERCP. Alitisica: 10% multifactorial; pacientes crticos como quemados, politraumatizados o con nutricin parenteral prolongada. El 50% son colecistitis gangrenosas, ms graves que las litisicas. Clnica

El paciente en un 75% de los casos nos refiere antecedentes de clico heptico. La sintomatologa es dolor en el hipocondrio derecho irradiado a la escpula derecha, que se inicia como un clico pero de mayor duracin. Se puede acompaar de nuseas o vmitos.

A la exploracin fsica el enfermo est febril, pudiendo encontrarse ictericia


(10%) por coledocolitiasis asociada o compresin de la va biliar ( Sdme de Mirizzi). En el abdomen encontraremos dolor a la palpacin en hipocondrio derecho con defensa y peritonismo localizado con signo de Murphy positivo. En el 30% de los casos se puede palpar la vescula biliar dilatada. Las colecistitis graves se dan con mayor frecuencia en ancianos y diabticos.

Pruebas complementarias. De entrada solicitar el Hemograma, bioqumica con


amilasa, Estudio de Coagulacin y Rx de trax y abdomen. Los resultados esperables son:

Analtica: 12.000- 15.000 leucocitos con desviacin a la izquierda. Si el nmero


de leucocitos fuera mayor de 20.000 sospechar complicacin grave (colecistitis gangrenosa, absceso perivesicular o colangitis) Aumento de bilirrubina total hasta 4 mg/dl (10%), GOT GPT (10%), y de forma inconstante tambin aumento de fosfatasas alcalinas y Amilasa (no siempre se acompaa de pancreatitis con alteraciones morfolgicas).

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Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV Rx trax, solicitar en cuadros de patologa cardiopulmonar y para descartar
otros cuadros como lcus pptico perforado, adems de prueba prequirrgica.

Rx de abdomen, podremos ver colelitiasis (10%), calcificaciones pancreticas


que apoyen la existencia de una pancreatitis y signos como gas perivesicular en la colecistitis enfisematosa o aerobilia en las fstulas colecisto-entricas o colecistitis post ERCP. Ecografa. Tcnica de eleccin en Urgencias. Debemos solicitarla una vez recibida la analtica y radiografa, con un cuadro clnico compatible y habiendo excluido otros posibles diagnsticos que no necesiten esta prueba. Los hallazgos ms frecuentes de esta prueba son engrosamiento de las paredes, imagen de doble contorno, clculos... ECG Otras pruebas diagnsticas no disponibles en urgencias son la colangiorresonancia y el estudio isotpico. El diagnstico de colecistitis aguda es clnico (fiebre, dolor en hipocondrio derecho y antecedente de clico heptico) en ms del 50% de los casos.

Diagnsticos diferenciales:
Patologa biliar, clico biliar, colangitis, ictericia obstructiva de causa no litisica. Patologa heptica, hepatitis aguda, lcus pptico sintomtico o perforado, obstruccin intestinal. Pancreatitis aguda. Otros IAM (para lo cual realizaremos ECG sobre todo en personas mayores o con antecedentes), Neumona de Lbulo inferior derecho, etc.

Complicaciones: ms frecuentes en ancianos y diabticos: Colecistitis enfisematosas: 1% de las colecistitis. Grmenes productores de gas
(Clostridium welchii o perfingers). Se caracteriza por su instauracin brusca, de curso rpido y lleva al enfermo a un estado de sepsis grave (25% de mortalidad). Puede verse gas intra o perivesicular. Colecistitis gangrenosa o perforada: 10% de las colecistitis. La perforacin puede ser:

- Local: absceso perivesicular con tendencia a la formacin de un plastrn.


Presenta fiebre mayor de 38.5 C y leucocitosis mayor de 20.000. Sepsis graves por grmenes Gram negativos. - Libre (1%) peritonitis. - Entrica: a colon o estmago presenta mejora clnica brusca y se puede observar aerobilia. - Empiema vesicular 1-5% de las colecistitis. Coleccin de pus intravesicular. Produce sepsis grave por grmenes Gram negativos. Tratamiento Siempre comenzaremos por tratamiento mdico y seguiremos con el tratamiento quirrgico si procede. A. Mdico

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Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV


Dieta absoluta y sueroterapia. SNG si vmitos Analgesia parenteral (no poner mrficos pues pueden producir espasmos en el esfnter de Oddi). Proteccin gstrica, Ranitidina u Omeprazol. Antibiticos: Amoxicilina-Clavulnico 1-2 gr iv/8h Piperacilina/Tazobactam 4/0.5 gr iv/8h.En los casos graves se puede aadir Metronidazol 500 gr iv/8h (1,5 gr/24h) o cambiar a Imipenem 500 mg/6h. Ciprofloxacino 200-400 mg iv/12h. B. Quirrgico. URGENTE, indicaciones: Colecistitis complicadas. Colecistitis alitisica (10% de las colecistectomas por colecistitis). URGENCIA DIFERIDA: Todas las colecistitis agudas dentro de un periodo de 48-72 horas desde el inicio de la clnica. Es la modalidad de eleccin.

- COLECISTECTOMA DIFERIDA: Debe reservarse para las colecistitis agudas no - COLECISTOSTOMA PERCUTNEA: Drenaje percutneo de la vescula guiado por
Eco / TAC utilizando anestesia local. Indicaciones: pacientes en estado grave por sepsis con riesgo para la ciruga. (Edad, enfermedades) complicadas de ms de 72 h de evolucin.

COLANGITIS Etiologa: coledocolitiasis: 70%, estenosis benignas (postoperatorias) 10%,


estenosis malignas 10%. Otras: colangitis esclerosante, post ERCP o PTC, Grmenes: Gram-: E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococo, Pseudomona o Bacterioides.

Clnica. TRIADA DE CHARCOT:


Fiebre (85%) mayor de 38 con tiritona. Ictericia: (75%) bilirrubina total 5-9 mg/ dl. Puede ser mayor en neoplasias. Dolor abdominal (60%). Si se asocia confusin mental y shock adems de los sntomas previos, se habla de la Pentada de Reynolds. Pruebas complementarias.

Analtica: solicitar hemograma con frmula y estudio de coagulacin,


Bioqumica con amilasa, bilirrubina y transaminasas. Encontraremos Leucocitosis mayor de 10.000 o en los casos graves leucopenia. Elevacin de la Bilirrubina, FA, GGT, GOT y GPT. (Si persiste ms de 48 horas sospechar hgado sptico y descartar una hepatitis vrica). Sacar tres hemocultivos que sern positivos en el 30% de los casos.

Rx trax y abdomen, buscando los mismos hallazgos descritos para clico


biliar y colelitiasis.

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Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV Ecografa abdominal: prueba diagnstica de eleccin en urgencias. Se
encontrar una dilatacin de la va biliar y frecuentemente la causa (neoplasia, colelitiasis)

Colangiorresonancia y estudio isotpico, no disponibles en urgencias. Tratamiento. Iniciar siempre con tratamiento mdico y valorar el drenaje de la
va biliar en funcin de la evolucin clnica. 1. Mdico:- Dieta absoluta con sueroterapia y SNG (valorar un aspirado bilioso pues indica permeabilidad de la va biliar).

Antibiticos: Amoxicilina-clavulnico 1-2 gr iv/8h Piperacilina/ Tazobactam


4/0.5 gr iv/8h.En los casos graves se puede aadir Metronidazol 500 gr iv/8h(o 1.5 gr /24h) o cambiar a Imipenem 500 mg/6h. 2. Quirrgico. Drenaje de la va biliar: debe realizarse descompresin de la va biliar de forma urgente en el 15% de los casos.

Indicaciones- Enfermos que no mejoran en 12-24h de tratamiento mdico.


Tcnicas: PTC (Colangiografa percutnea transparietoheptica), ERCP o ciruga, si fallan stas.

ASCITIS
INTRODUCCIN
La ascitis es la acumulacin patolgica de lquido en la cavidad peritoneal. Su etiologa puede ser mltiple, siendo las causas ms frecuentes las hepatopatas, fundamentalmente la cirrosis heptica (80-85%). La segunda causa ms frecuente la constituyen enfermedades que afectan al peritoneo, en especial la carcinomatosis peritoneal y la peritonitis tuberculosa. Otras causas son las cardiopatas, las pancreatopatas o las nefropatas.

HISTORIA CLNICA
Los volmenes pequeos de ascitis no causan sntomas (menos de 2 litros), pero a medida que aumenta la cantidad de lquido en la cavidad peritoneal el paciente observa un aumento del permetro abdominal. La ascitis a tensin puede acompaarse de saciedad precoz, pirosis, anorexia, nuseas, disnea, ortopnea y/o taquipnea. Los pacientes con ascitis deben ser preguntados sobre una serie de datos que orientan sobre la etiologa y/o la presencia de complicaciones:

Factores de riesgo para las hepatopatas: alcohol, drogas, transfusiones, historia


familiar o personal de hepatopatas, etc. Tambin por la historia de cncer, insuficiencia cardiaca, tuberculosis o nefropatas. Dolor abdominal: Deber pensarse en la posibilidad de pancreatitis, hepatoma o peritonitis (bacteriana espontnea, tuberculosa o secundaria).

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Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV Fiebre: Orienta hacia la presencia de una peritonitis (bacteriana espontnea,
tuberculosa o secundaria).

Disnea: Puede deberse a la coexistencia de derrame pleural, insuficiencia

cardiaca o a la elevacin del diafragma en la ascitis a tensin. Sndrome constitucional: En la carcinomatosis peritoneal o en la peritonitis tuberculosa.

La evolucin clnica de la ascitis tambin puede sugerir datos acerca de su etiologa:

En la hepatopata alcohlica puede existir un curso de aos de evolucin de


ascitis intermitente con episodios asintomticos coincidiendo con las abstinencias. En las hepatopatas de otra etiologa la ascitis suele tener un curso progresivo. Una ascitis dolorosa de rpido desarrollo debe hacernos pensar en una peritonitis bacteriana espontnea, hepatoma, hepatitis alcohlica y sobre todo ascitis neoplsica.

EXPLORACIN FSICA
La exploracin fsica suele ser suficiente para el diagnstico clnico del sndrome asctico, pero hay que tener en cuenta que no todo aumento del permetro abdominal est causado por la ascitis y debe descartarse distensin por obstruccin intestinal, embarazo, masas u organomegalias gigantes. 1. Exploracin fsica general: La existencia de edemas en extremidades inferiores es frecuente en estos pacientes pudiendo incluso aparecer antes que la ascitis. La presencia de una hernia umbilical, edema escrotal o derrame pleural puede sugerir la presencia de ascitis. Una exploracin fsica meticulosa orientar sobre la causa de la ascitis al encontrar uno o varios de los siguientes hallazgos:

Semiologa de hepatopata crnica: Eritema palmar, araas vasculares,


ginecomastia o distribucin feminoide del vello pubiano. Signos de etilismo crnico: Hipertrofia parotidea, telangiectasias o enfermedad de Dupuytren. Semiologa peritontica y/o estado sptico: En los casos de peritonitis (bacteriana espontnea, tuberculosa o secundaria). Signos de insuficiencia cardiaca. Datos que orienten hacia la existencia de una neoplasia subyacente: Como la existencia de una adenopata supraclavicular o periumbilical. Signos de mixedema: bocio, bradipsiquia o macroglosia.

2. Exploracin abdominal:

Inspeccin: Pudindose encontrar desde un ligero aumento del permetro

abdominal hasta un abdomen tenso con la piel tirante, con los flancos abultados y el ombligo evertido. Se puede observar circulacin colateral en el caso de existir hipertensin portal.

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Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV Percusin: Un signo que indica la existencia de lquido peritoneal (si hay al

menos 1 litro) es la matidez desplazable consistente en la obtencin de matidez en flancos e hipogastrio con el enfermo en decbito supino y un sonido timpnico en el centro; sin embargo, al colocar al enfermo en decbito lateral la matidez se acumula en el flanco que sirve de apoyo hacindose timpnico el otro. Sern necesarios volmenes importantes de lquido (unos 10 litros) para que sea evidente la oleada asctica, que se obtiene al percutir con un dedo en uno de los flancos al tiempo que se palpa en el otro una sensacin caracterstica debida al movimiento del lquido en la cavidad peritoneal. Palpacin: En los casos de grandes ascitis ser til, para valorar la existencia de visceromegalias, el signo del tmpano, que se investigar comprimiendo bruscamente el abdomen en el hipocondrio derecho, y si existe hepatomegalia se percibir en los dedos una sensacin de choque.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
En Urgencias ante un paciente con ascitis se solicitar siempre: bioqumica srica (incluyendo glucosa, iones, urea y creatinina), sistemtico de sangre, estudio de coagulacin, sistemtico de orina (incluyendo iones en orina) y radiografa de trax y simple de abdomen. I. Estudios radiolgicos:

Radiografa de trax: Se puede encontrar elevacin diafragmtica bilateral (en


el caso de ascitis intensa) o derrame pleural. Tambin puede aportar datos sobre la existencia de tuberculosis, insuficiencia cardiaca o tumores que nos orienten sobre la etiologa.

Radiografa de abdomen: Si el volumen de lquido acumulado es pequeo, se

observar una zona de densidad homognea a nivel de la pelvis menor. En ascitis de mayor cuanta encontraremos un borramiento del ngulo inferolateral del hgado o de todo el borde heptico inferior y de la lnea del psoas, as como un aspecto general en vidrio deslustrado con localizacin central de las asas intestinales.

Ecografa abdominal: Est indicada su realizacin cuando la exploracin fsica

es dudosa (pues es capaz de detectar pequeas cantidades de lquido intraperitoneal), cuando no quede claro el origen de una ascitis de reciente comienzo o para localizar un punto seguro de paracentesis en pacientes obesos, con mltiples cirugas previas o con poco lquido asctico.

II. Laboratorio: 1. Bioqumica:

Se determinarn los valores de urea, creatinina e iones en sangre con la

finalidad de estudiar la funcin renal y determinar las posibles alteraciones hidroelectrolticas. La concentracin srica de albmina se solicitar si se realiza paracentesis diagnstica, con la finalidad de calcular el gradiente seroasctico de albmina, til en el diagnstico etiolgico.

Se pedirn iones en orina pues el estudio de la natriuresis es de gran


importancia a la hora de valorar la eficacia y/o cumplimiento del tratamiento.

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Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV

Se realizar una gasometra arterial basal si el paciente refiere disnea, existe


hipotensin o derrame pleural. 2. Hematologa:

En el sistemtico de sangre pueden encontrarse datos asociados a una cirrosis

heptica subyacente, como la anemia, acompaada de trombocitopenia y leucopenia en los casos de hiperesplenismo. La existencia de leucocitosis orientar hacia una complicacin infecciosa incluida la peritonitis (bacteriana espontnea o secundaria).

En el estudio de coagulacin se podrn objetivar trastornos en la coagulacin


que suelen acompaar a la cirrosis heptica. 3. Paracentesis diagnstica: Est indicada en el paciente con ascitis ante cualquiera de las siguientes situaciones: Ascitis diagnosticada por primera vez. Cada nuevo ingreso en el hospital. Hemorragia gastrointestinal (por el riesgo de infeccin). De modo urgente si:

Deterioro clnico, fiebre, dolor abdominal, disminucin del nivel de conciencia,

leo o hipotensin. Alteraciones en el laboratorio que indiquen infeccin: Leucocitosis perifrica, acidosis o alteraciones de la funcin renal.

Si es necesario se proceder a la extraccin de 50 a 100 ml de lquido asctico (ver tcnica para realizar la paracentesis), valorndose el aspecto macroscpico: Transparente o levemente amarillento: Normal. Turbio: PBE (puede llegar a ser purulento en la PB secundaria). Hemtico: Traumtico, hepatoma u otra neoplasia. Negro: Pancreatitis hemorrgica; metstasis peritoneales de melanoma. Se enviarn muestras a los laboratorios de:

Bioqumica: Determinndose de modo rutinario las concentraciones de

protenas totales, albmina para determinar el gradiente sero-asctico de albmina- GSAA (albmina srica albmina en lquido asctico), glucosa y recuento celular total.

De modo electivo se podrn determinar las concentraciones de LDH, amilasa, triglicridos, bilirrubina, ADA y/o pH. Hematologa: Para la realizacin del recuento celular diferencial. Anatoma patolgica: Para el estudio citolgico de la muestra.

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Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV Microbiologa: Donde se mandar la muestra repartida en dos frascos de

hemocultivo (uno para aerobios y otro para anaerobios) y de modo electivo se enviar otra muestra para tincin de Ziehl y cultivo en medio de Lwenstein.

Los resultados se interpretarn de acuerdo con la informacin recogida en el cuadro 47.1.

Etiologa Cirrosis Neoplasia TBC PBE PB. Secund. Cardiaca Nefrosis Pancretica

CUADRO 47.1: PARACENTESIS DIAGNSTICA Aspect. Macrosc. Protenas g/dl GSAA Leucocitos / mm3 Pajizo < 2,5 >1 <500 (>50% linfoc) Pajizo o hemorrag. > 2,5 <1 >500 (>70% linfoc) Variable > 2,5 <1 >500 (>70% linfoc) Turbio < 2,5 >1 >500 (>50% PMN) Turbio > 2,5 <1 >10.000(>50%PMN) Pajizo > 2,5 >1 <500 (>50% linfoc) Pajizo < 2,5 <1 <500 (>50% linfoc) Turbio o hemorrag. > 2,5 <1 Variable

MANEJO DE LA ASCITIS DE ORIGEN CIRRTICO


La ascitis por s misma en raras ocasiones supone un riesgo vital, por lo que su tratamiento deber individualizarse y realizarse de manera gradual, pudindose realizar de forma ambulatoria; si bien, en otras ocasiones ser preciso el ingreso hospitalario:

Primer episodio de ascitis. Ascitis previamente conocida con un episodio de descompensacin hidrpica de etiologa no aclarada. Ascitis complicada, ascitis a tensin, sospecha de infeccin del lquido asctico, insuficiencia renal, encefalopata heptica, alteraciones hidroelectrolticas importantes y/o derrame pleural. Estudio de la ascitis refractaria.

El objetivo fundamental del tratamiento ser conseguir una prdida de peso de 300-500 g/da (si no existen edemas perifricos) o de hasta 1 kg/da (si estn presentes) y una excrecin de sodio mayor que la ingesta; por lo que se deber establecer control de: El peso diario. La ingesta de lquido y la diuresis diaria. Control analtico cada tres das, para descartar la existencia de alteraciones en la funcin renal o electrolticas.

Las medidas teraputicas que debern utilizarse incluyen:

1. Reposo en cama.

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52

Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV 2. Dieta hiposdica: Es la medida ms importante en el tratamiento, debindose
realizar una restriccin estricta en los casos de ascitis complicada.

3. Restriccin hdrica: Se har en caso de hiponatremia grave (Na<120 mEq/l). 4. Tratamiento diurtico: En estos pacientes se asociar Furosemida y
Espironolactona que se administrarn preferentemente va oral. De acuerdo con la natriuresis se inicia el tratamiento: Na en orina > 30mEq/l: puede bastar con la dieta hiposdica, en un principio. Na en orina entre 10 y 20mEq/l: Se har tratamiento con 100 mg/da de Espironolactona y 40 mg/da de Furosemida. Na en orina < 10mEq/l: Comenzar tratamiento con 200 mg/da de Espironolactona y 80 mg/da de Furosemida. Si a pesar del tratamiento el Na en orina es menor de 10 mEq/l o el cociente Na en orina/K en orina es inferior a 1 se aumentar la dosis de diurtico de forma gradual cada 4 o 5 das hasta un mximo de 400 mg de Espironolactona y 160 de Furosemida. Otros diurticos menos utilizados son el Amiloride y la Torasemida.

5. Paracentesis evacuadora: (ver tcnica para realizar la paracentesis). Esta


indicada si existe: Ascitis a tensin. Ascitis que origina insuficiencia respiratoria. Ascitis refractaria. Se debe realizar expansin de volumen con albmina postparacentesis en los pacientes con cirrosis heptica.

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA ASCITIS


I. Ascitis a tensin: Ser necesaria la evacuacin mediante paracentesis (ver tcnica para realizar la paracentesis). II. Peritonitis bacteriana espontnea (PBE): Se sospechar en el paciente con ascitis de origen cirrtico que presente fiebre, dolor abdominal, leucocitosis, acidosis, encefalopata, insuficiencia renal o deterioro inexplicado de la situacin clnica. Cuando exista sospecha clnica, se tomarn dos hemocultivos y cultivo de lquido asctico (tal como se ha explicado), y an cuando la cifra de PMN en lquido asctico sea inferior a 250 cels. /mm3, se comenzar tratamiento antibitico emprico a la espera del resultado de los cultivos. Se har con: Cefotaxima, a dosis de 2g/i.v./cada 8 horas; o bien con Ceftriaxona, a dosis de 2g/i.v./cada 24 horas; o bien con Amoxicilina-Clavulnico, a dosis de 1g/i.v/cada 8 horas, en pacientes que han tomado quinolonas de forma profilctica.

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Estar indicado el tratamiento antibitico de forma profilctica con Norfloxacino va oral (o por sonda nasogstrica) en las siguientes situaciones: Hemorragia digestiva alta, durante 7 das y a dosis de 400mg/12 horas. PBE previa, 400 mg cada 24 horas, mantenido de forma indefinida. III. Alteracin de la funcin renal:

Sndrome hepato-renal (SHR): Caracterizado por la presencia de oliguria,


azotemia, Na en orina <10mEq/l e hiponatremia. Es muy importante excluir otras causas de insuficiencia renal, asegurarse de que no existe deplecin de volumen y descartar el uso de AINEs o antibiticos nefrotxicos. El tratamiento suele fracasar; el trasplante heptico es el nico eficaz.

Otras causas de insuficiencia renal: Como la insuficiencia renal prerrenal o la


NTA. En caso de elevacin de la creatinina srica, los diurticos se administrarn con precaucin, evitando el uso de Espironolactona por el riesgo de hiperpotasemia. IV. Alteraciones hidroelectrolticas:

Hiponatremia: Ser necesario restringir el aporte de lquidos y suprimir los


diurticos (no deben hacerse tratamientos con aporte de sodio).

Hipopotasemia: Debe ser tratada con suplementos de potasio, pues puede


precipitar una encefalopata heptica.

Hiperpotasemia: Se modificar el tratamiento diurtico.


V. Hernias abdominales: Se tratarn de forma conservadora, a no ser que existan signos de estrangulacin o incarceracin. VI. Encefalopata heptica. VII. Derrame pleural. VIII. Ascitis refractaria: Consiste en la falta de respuesta al tratamiento diurtico a dosis mximas (400 mg de Espironolactona ms 160 mg de Furosemida) o la necesidad de interrumpir el tratamiento diurtico por la aparicin de efectos secundarios en relacin con ste. Se debern descartar como causas de refractariedad: el incumplimiento de la dieta hiposdica, el abandono del tratamiento, la infeccin, la trombosis portal, el hepatoma o el empeoramiento de la hepatopata. Precisar la realizacin de paracentesis evacuadoras (ver tcnica para realizar la paracentesis), aproximadamente cada dos semanas a la espera de transplante heptico, si est indicado. Otras alternativas teraputicas son el shunt de Le Veen o la colocacin de TIPS.

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ENCEFALOPATA HEPTICA INSUFICIENCIA HEPTICA AGUDA GRAVE


ENCEFALOPATA HEPTICA
INTRODUCCIN

La encefalopata heptica es un conjunto de sntomas neuropsiquitricos


originados por la acumulacin sangunea de sustancias nitrogenadas que no pueden metabolizarse en el hgado por insuficiencia hepatocelular o por comunicaciones portosistmicas (ciruga o TIPS).

Puede ocurrir tanto en enfermedad heptica aguda como crnica y es


potencialmente reversible. Puede ser de instauracin aguda, crnica recurrente, crnica permanente o subclnica.

Sustancias

neurotxicas implicadas: Amoniaco, manganeso, endorfinas, aminocidos aromticos, falsos neurotransmisores, sistema inhibidor GABA...

CUADRO 48. 1: FACTORES PRECIPITANTES DE ENCEFALOPATA HEPTICA Estreimiento Insuficiencia renal (prerrenal o establecida) Hemorragia gastrointestinal Infecciones: Neumona, infeccin urinaria y PBE (las ms frecuentes) Dietas hiperproteicas Analgsicos, sedantes (benzodiacepinas, barbitricos...) Diurticos. Producen: Alcalosis metablica hipopotasmica (los de asa). - Alcalosis metablica hipoclormica (tiazidas) Alteraciones hidroelectrolticas, hipoglucemia Anemia, hipoxia, hipotensin Alcohol, hepatocarcinoma, TIPS, ciruga
*Si no existe causa precipitante suele ser indicativo de empeoramiento de la funcin heptica y conlleva peor pronstico

CLASIFICACIN DE LA ENCEFALOPATA HEPTICA

ENCEFALOPATA GRADO I: confusin leve, euforia o depresin, nivel de atencin


disminuido, bradipsiquia, alteracin del sueo, asterixis (flapping) ausente o episdico.

ENCEFALOPATA

GRADO II: somnolencia, desorientacin temporal, comportamiento inapropiado, alteraciones de la memoria, disartria, asterixis.

ENCEFALOPATA GRADO III: confusin marcada, estupor con respuesta a


estmulos dolorosos, desorientacin tmporo-espacial, incapacidad para realizar tareas mentales, agresividad, clonus, hiperrreflexia, Babinski, incontinencia, asterixis. ENCEFALOPATA GRADO IV: coma, hiporreflexia, hipotona, no asterixis.

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Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV


En encefalopatas grado III y IV puede existir rigidez marcada y postura de descerebracin. La asterixis puede aparecer en encefalopatas secundarias a otras etiologas. ACTITUD DIAGNSTICA sospecha de que pueda serlo) que presente cambios en la conducta o disminucin del nivel de conciencia. precipitantes, tiempo de instauracin de la encefalopata...

1. SOSPECHAR ENCEFALOPATA HEPTICA en todo hepatpata (o paciente con

2. RECOGER HISTORIA CLNICA DE FAMILIARES: antecedentes patolgicos, factores 3. LA EXPLORACIN FSICA puede orientar hacia el diagnstico; adems de las

alteraciones del estado mental y la asterixis podemos encontrar: fetor heptico, estigmas de hepatopata crnica, ictericia, esplenomegalia, ascitis. Siempre hay que valorar la existencia de focalidad neurolgica realizando una exploracin neurolgica completa y descartar sangrado digestivo mediante tacto rectal.

CUADRO 48. 2: DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE ENCEFALOPATA HEPTICA Encefalopata urmica. Tumores/abscesos/hemorragias cerebrales. Encefalopata hipoxmica. Hematomas subdurales, meningitis. Encefalopata hipercpnica. Sndrome de abstinencia alcohlica. Encefalopata hipoglucmical. Sndrome de Wernicke-Korsakoff. Transtornos hidroelectrolticos. Histeria. Intoxicaciones. 4. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: El diagnstico de la encefalopata heptica se basa en demostrar la coexistencia de insuficiencia heptica y la exclusin de otras enfermedades que puedan ocasionar los mismos sntomas neurolgicos, sin que existan pruebas diagnsticas patognomnicas. 1. Solicitar siempre:

Un sistemtico de sangre donde se pueden encontrar datos asociados a una


cirrosis heptica subyacente, como la anemia, acompaada de trombocitopenia y leucopenia en los casos de hiperesplenismo. La existencia de leucocitosis orientar hacia una complicacin infecciosa. En el estudio de coagulacin se podrn objetivar trastornos en la coagulacin que suelen acompaar a la cirrosis heptica. Se determinarn los valores de urea, creatinina e iones en sangre con la finalidad de estudiar la funcin renal y determinar las posibles alteraciones hidroelectrolticas. Si se sospecha Insuficiencia heptica aguda grave (IHAG) pedir transaminasas y bilirrubina. Rx de trax y abdomen para descartar neumonas, ascitis, etc. 2. Valorar segn el contexto clnico:

El nivel srico de amoniaco puede ser til para apoyar el diagnstico de


encefalopata en los casos problemticos, por ejemplo cuando la forma de

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Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV


comienzo de la hepatopata es la encefalopata. No tiene sentido realizar determinaciones seriadas, ya que sus niveles no presentan correlacin con el grado de encefalopata y debe tenerse en cuenta que cualquier paciente cirrtico puede tener elevados los niveles, independientemente de cual sea el origen de su coma. Se realizar una gasometra arterial basal si el paciente refiere disnea, presenta signos de insuficiencia respiratoria y/o inestabilidad hemodinmica. Sistemtico de orina en busca de datos que sugieran infeccin urinaria. Realizar paracentesis diagnstica si existe ascitis para descartar la existencia de peritonitis bacteriana espontnea. Si se sospecha otra patologa neurolgica o existe antecedente de traumatismo craneal, realizar TAC craneal (sobre todo en pacientes con disminucin del nivel de conciencia) y/o puncin lumbar (en caso de fiebre o leucocitosis inexplicada u otro sntoma que sugiera irritacin menngea). TRATAMIENTO

1. Medidas generales:

Si es posible, en caso de agitacin son preferibles las medidas de sujecin fsica


en lugar de los sedantes, que pueden empeorar la encefalopata. En caso de coma se valorar la intubacin orotraqueal para prevenir complicaciones respiratorias. Sondaje nasogstrico si la encefalopata es de grado III o IV. Suspender la ingesta oral y administrar sueroterapia por va parenteral durante el episodio de encefalopata aguda si existe disminucin del nivel de conciencia. Si el paciente presenta un buen nivel de conciencia y/o una vez recuperada la encefalopata es posible introducir la ingesta oral con la administracin de dieta pobre en protenas (<1gr/kg/da, empezando por 44 gr/da y siendo preferentemente de origen vegetal) y proceder a un incremento gradual hasta la mxima tolerancia (70-80 gr/da). 2. Tratamiento de la causa desencadenante (Cuadro 48.3): CUADRO 48.3: TRATAMIENTO DE LA CAUSA DESENCADENANTE Factores precipitantes Tratamiento Hemorragia gastrointestinal. Tratamiento de la hemorragia y enemas de limpieza. Estreimiento. Enema de limpieza. Dieta hiperproteica. Enema de limpieza. Psicofrmaco. Antdotos (Flumazenil, Naltrexona.) Insuficiencia renal. Suspender diurticos y frmacos nefrotxicos. Tratamiento de la causa Alteraciones de electrolitos. Suspender diurticos y corregir alteraciones Hidroelectrolticas. Infeccin. Iniciar tratamiento con antibiticos de amplio espectro en espera del resultado de cultivos. Lesin heptica sobreaadida. Medidas especficas. Diurticos. Suspenderlos (temporalmente) si EH grado II-IV. 3. Disminucin de la absorcin de compuestos nitrogenados:

Antibiticos no absorbibles: Paramomicina 1/2 frasco (<15cc) cada 6 horas, va


oral o por SNG.

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Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV Disacridos no absorbibles: Lactulosa o Lactitol: 20 gramos=30ml (2 sobres o 2
cucharadas) cada 8 horas va oral o por SNG. Modificar dosis hasta conseguir 23 deposiciones diarias. Efectos secundarios: Flatulencia, dolor abdominal, hipernatremia, hipokaliemia... Son inactivos parcialmente con los anticidos. Enemas de limpieza con Lactulosa (200g en 700 ml de agua) cada 8-12 horas, especialmente indicados en encefalopata grado IV o si existe leo. 4. Indicacin de ingreso segn el grado de encefalopata:

Si la encefalopata es de grado I-II, el tratamiento puede realizarse de manera


ambulatoria o ingresado, dependiendo del estado basal del paciente y de la causa de la encefalopata (ingresarlo si no existe causa clara o es el primer episodio) En caso de encefalopata grado III-IV siempre es necesario el ingreso, dejando al paciente en dieta absoluta con fluidoterapia, medicacin por SNG (Lactulosa, Paramomicina) y medidas mecnicas de sujecin.

INSUFICIENCIA HEPTICA AGUDA GRAVE


INTRODUCCIN
El fallo heptico fulminante o Insuficiencia Heptica Aguda Grave (IHAG) se caracteriza por una disfuncin aguda del hgado secundaria a una necrosis masiva o submasiva de los hepatocitos que conlleva la aparicin de encefalopata heptica y coagulopata con T.Quick <40% en las primeras ocho semanas desde el inicio del cuadro y que ocurre en un hgado previamente sano. Cursa con una mortalidad elevada (70-90%). Se clasifica en:

Hiperaguda: menos de 7 das de intervalo ictericia-encefalopata.


Fulminante o Aguda: 8-28 das. Subaguda: 29-72 das. Fallo heptico tardo o subfulminante: 2-6 meses.

CUADRO 48.4: CAUSAS MS FRECUENTES DE LA IHAG Virus (causa ms frecuente): VHA, VHB, VHD, VHE. El VHC es poco habitual. En inmunodeprimidos: CMV, VEB, VVZ, VHS, Parvovirus B19... Frmacos: Halotano, Paracetamol, Rifampicina, Isoniazida, Fenitona, IMAO... Txicos: Amanita phalloides, tetracloruro de carbono, fsforo inorgnico... Vasculares: Sd Budd-Chiari agudo, Hgado de shock, enfermedad venooclusiva. Metablicas: esteatosis aguda del embarazo, S. de Reye, enf. de Wilson... Infecciones: Tuberculosis, brucelosis... Infiltracin tumoral del hgado, hepatitis autoinmune, IHAG criptogentica

ACTITUD DIAGNSTICA 1. Confirmar que se trata de una IHAG


Imprescindibles: - Ausencia de enfermedad heptica previa. - Encefalopata heptica. - TQ<40% (descartar otras causas de coagulopata).

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Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV 2. Diagnstico etiolgico Anamnesis detallada: Preguntar sobre exposicin a virus, txicos, frmacos,
antecedentes personales y familiares de hepatopata, sntomas de hepatitis aguda (nuseas, astenia, ictericia...), etc. Exploracin fsica: A. Descartar estigmas de hepatopata crnica. B. Manifestaciones propias de la insuficiencia heptica. Encefalopata heptica. De instauracin brusca, progresa rpido a grado III-IV. Ictericia. Matidez heptica disminuida. Es un signo de mal pronstico, ya que es indicativo de necrosis heptica importante. Signos de sangrado, equmosis, hematomas: indican coagulopata.

Exploraciones complementarias en Urgencias: Sistemtico de sangre: signos de infeccin, pancitopenia.

Estudio de coagulacin: actividad de protrombina < 40%, trombopenia.


Descenso de la antitrombina III y de los factores de coagulacin; primero disminuyen los factores vitamina K dependientes (II, VII, IX, X), despus el factor V y por ltimo el fibringeno. Descartar siempre la posibilidad de una coagulacin intravascular diseminada (CID) aadida. Iones, urea, glucosa, creatinina, calcio: insuficiencia renal, alteraciones hidroelectrolticas, hipoglucemia. Transaminasas, bilirrubina: confirman la insuficiencia heptica. La hipertransaminasemia puede dar una orientacin etiolgica:

Si >1.000 U/l sospechar etiologa viral, amanita, tetracloruro de carbono,


isquemia.

Si <300 U/l sospechar Sd Reye, Budd-Chiari, Wilson, esteatosis aguda del


embarazo.

GAB, ECG, Rx trax, hemocultivos, urocultivos: detectan la existencia de


complicaciones (ver ms adelante).

Niveles de Paracetamol: realizados en Urgencias. Podemos solicitar si es


necesario niveles de anticomiciales.

Ecografa abdominal: descartar ictericia obstructiva, signos de hepatopata


crnica, ascitis, valorar permeabilidad vascular.

3. Diagnstico de las complicaciones Neurolgicas. En encefalopata grado IV la aparicin de crisis convulsivas,


hipertona o rigidez deben hacernos sospechar edema cerebral (responsable de la muerte por enclavamiento en el 25% de las IHAG). Edema cerebral. Sospecharlo si hipertensin sistmica, bradicardia, hipertona, rigidez de descerebracin, reflejos pupilares alterados, mioclonas, convulsiones, fallo respiratorio y apnea. Cardiovasculares. Hipotensin, arritmias (bradi-taquiarritmias).

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Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV Respiratorias. Hiperventilacin alveolar con alcalosis respiratoria, distrs
respiratorio agudo si existe edema cerebral, edema pulmonar.

Renales. Insuficiencia renal prerrenal o necrosis tubular aguda. Ms frecuentes


en las IHAG secundarias a intoxicacin por Paracetamol. Hidroelectrolticas. Hiponatremia, (menos frecuente hipernatremia), hipopotasemia, hipofosfatemia, hipocalcemia, hipomagnesemia. Hipoglucemia (40%). Alteraciones del equilibrio cido-base. Alcalosis respiratoria (por hiperventilacin), acidosis respiratoria (secundaria a depresin del centro respiratorio), acidosis metablica (Lactato, intoxicacin por Paracetamol). Hemorragia digestiva. LAMG, lceras de estrs... (favorecido por coagulopata). Infecciones. Localizaciones ms frecuentes: vas respiratorias, urinarias, lquido asctico. Grmenes ms frecuentes: Gram negativos y hongos. Ascitis, pancreatitis, fallo multiorgnico como etapa final del proceso.

TRATAMIENTO
El objetivo principal del tratamiento de la IHAG es el mantenimiento de las funciones vitales mientras el hgado restablece sus funciones espontneamente o se realiza un trasplante heptico, por lo que se debe ingresar siempre al paciente en una Unidad de Cuidados Intensivos a la espera de ser trasladado a un hospital con Unidad de Trasplante Heptico, lo cual debe realizarse lo antes posible.

1. TRATAMIENTO EN URGENCIAS: Control estrecho de TA, FC, diuresis, temperatura, nivel de conciencia, glucemia
(cada 1-2 horas). Elevar la cabecera de la cama 30, mantener la cabecera semiflexionada y evitar situaciones de hipervolemia como profilaxis del edema cerebral. Va central para medicin de la PVC. En encefalopata grado III-IV, SNG a cada libre (no en aspiracin por coagulopata) para evitar aspiraciones. Suele ser necesaria la intubacin y ventilacin mecnica. Sondaje urinario con monitorizacin de diuresis. Infusin de glucosa hipertnica (al 10%) (sueroterapia para 24 horas 3.000 cc, 1.500 cc de glucosa hipertnica, 1.500 cc de glucosalino). 2. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES:

Encefalopata heptica.
Edema cerebral. Monitorizacin invasiva de la PIC, Manitol (en UCI). creatinina >4.5 mg/dl, dializar (hemodilisis o hemofiltracin).

Insuficiencia renal. Evitar frmacos nefrotxicos e hipotensin arterial. Si la Ditesis hemorrgica: No transfundir plasma fresco como profilaxis, slo si
existe hemorragia o si se van a realizar maniobras invasivas. Es recomendable mantener un T.Quick >15% y plaquetas>30.000. Administrar vitamina K, 2 ampollas/24 horas iv. Profilaxis de la HDA: Ranitidina, 1 ampolla/8 horas iv. Alteraciones hidroelectrolticas, del equilibrio cido-base: corregirlas.

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Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV Hipoglucemia: Mantener glucemias entre 150-200 mg/dl mediante glucosas
hipertnicas (al 10%). Con frecuencia es necesario la nutricin parenteral. Infecciones: Profilaxis: descontaminacin intestinal; Norfloxacino 400mg/12h y antifngicos; Fluconazol 100mg/24h, ambos por SNG. Si existe sospecha de infeccin, iniciar tratamiento con Cefotaxima iv 2g/6h de manera emprica y ajustar segn antibiograma.

Inestabilidad hemodinmica: ajuste de lquidos, drogas vasoactivas (evitar


vasoconstrictores), catter de Swan-Ganz, ttos de soporte temporal (en UCI).

3. MEDIDAS ESPECFICAS SEGN ETIOLOGA: Txica: retirada del txico o frmaco implicado, medidas generales para una
intoxicacin y antdotos especficos si es posible. Administrar siempre 1 mg de Flumazenil por si es secundaria a BZD. Hgado de shock: correccin de los trastornos hemodinmicos. Esteatosis aguda del embarazo: Induccin del parto o cesrea. Hepatitis autoinmune: tratamiento inmunosupresor antes de establecerse la IHAG. Enf.de Wilson: la D-penicilamina es ineficaz una vez que el cuadro se ha establecido. Sd Budd-Chiari agudo: TIPS urgente. Herptica: Aciclovir 5-10 mg/kg cada 8 horas durante 8-10 das.

4.- INDICACIONES DE TRASPLANTE HEPTICO ( URGENCIA 0):


Encefalopata grado III-IV. Empeoramiento del cuadro de IHAG tras mejora inicial. Ausencia de mejora tras 72 horas de tratamiento, independientemente del grado de encefalopata. Existencia de tres o ms factores de mal pronstico (ver ms adelante).

No aplicable a las IHAG secundarias a VHA (mayor supervivencia) y al Paracetamol (indicado si existen factores de mal pronstico).

INDICADORES DE MAL PRONSTICO


Uno de estos factores se asocia a mortalidad del 80% (3 factores al 95%): Edad < 10 > 40 aos. IHAG secundaria a frmacos (no Paracetamol), vrica (no A) o Wilson. Encefalopata grado IV. Complicaciones. Intervalo ictericia-encefalopata > 7 das. T.Quick < 20%. Bilirrubina > 18 mg/dl. Desaparicin de la matidez heptica los primeros 4 das. En intoxicacin por Paracetamol: pH<7.3 independiente del grado de encefalopata, INR>7 y creatinina >3.4 en encefalopata III-IV.

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Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV

ACTITUD EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL EN URGENCIAS


DEFINICIN
Se define la Enfermedad Inflamatoria Intestinal Crnica (E.I.I.C.) como un grupo de trastornos inflamatorios crnicos de etiologa desconocida que afectan referentemente al tracto gastrointestinal y cuyo curso clnico es recidivante y muy variable. Su patogenia se debe a una serie de factores ambientales, no claramente identificados, que provocan una respuesta inmunolgica anormal en un husped genticamente predispuesto. Su incidencia va en aumento y la edad de aparicin tiene un pico mximo a los 15-25 aos y otro menor a los 50-70 aos.

CLASIFICACIN
La EIIC engloba: Colitis Ulcerosa (CU), Enfermedad de Crohn (EC) y Colitis Indeterminada, que posee caractersticas de ambas.
CUADRO 49.1: DIFERENCIAS ANATOMOPATOLGICAS ENTRE E. CROHN Y C. ULCEROSA

Localizacin

Distribucin Lesiones histolgicas

ENFERMEDAD CROHN Cualquier nivel del TGI. Slo leon 25% Ileoclica 50% Slo colon 20% Afectacin rectal 50% Segmentaria, parcheada. Afectacin transmural. Ulceras aftoides alternado con mucosa sana, patrn empedrado. Abscesos, fstulas, fibrosis, estenosis

COLITIS ULCEROSA Limitada a colon y recto Pancolitis 25% Colon izquierdo 50% Afectacin rectal 95% Continua, desde recto. Afectacin solo de mucosa y submucosa. Eritema y friabilidad difusos con ulceraciones.

MANEJO DE LA EIIC EN URGENCIAS 1. HISTORIA CLNICA:


Interrogar sobre antecedentes familiares de EIIC, antecedentes personales y hbito intestinal previo. Buscar datos de organicidad y cronicidad de los sntomas recordando que la EIIC se caracteriza por perodos variables de actividad clnica recidivante alternando con otros asintomticos o de remisin. Descartar complicaciones agudas y manifestaciones extraintestinales de la enfermedad. 1.1. Sintomatologa de Colitis ulcerosa:

Diarrea de escaso volumen acompaada o no de sangre, moco o pus. Dolor abdominal clico, de predominio en fosa ilaca izda, previo a la deposicin Rectorragia acompaada o no de heces. Urgencia deposicional, tenesmo rectal. Fiebre generalmente < 38 C.

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1.2. Sintomatologa de Enfermedad de Crohn: a) Si la afectacin es nicamente de colon: similar a la Colitis ulcerosa. b) Si la afectacin es ileal: Diarrea voluminosa sin productos patolgicos. Dolor abdominal clico en fosa ilaca dcha. o periumbilical. Masa palpable en fosa ilaca dcha. si hay plastrn inflamatorio. Cuadro de suboclusin intestinal por estenosis de leon. Rectorragia. Fiebre generalmente < 38 C. Fstulas enterales.

c) Si la afectacin es perianal: fisuras, lceras, fstulas o abscesos. d) lceras gastroduodenales. 1.3. Complicaciones agudas de la EIIC:

MEGACOLON TXICO: dilatacin de la luz colnica > 6 cm. Cursa con estado de
toxemia: fiebre, taquicardia, leucocitosis, hipotensin, distensin y dolor abdominal, obnubilacin. Se desencadena con el uso de antidiarreicos, anticolinrgicos u opiceos, hipopotasemia o endoscopia en las fases agudas graves de la enfermedad. Ms frecuente en la pancolitis ulcerosa. PERFORACIN LIBRE: en casos de megacolon txico o brote severo. Puede estar enmascarada por el uso de corticoides. Causa peritonitis. HEMORRAGIA MASIVA. OBSTRUCCIN INTESTINAL: por estenosis inflamatoria y/o fibrtica. ABSCESOS Y PLASTRONES INFLAMATORIOS. FSTULAS enteroentricas, enterovesicales, enterocutneas...

1.4. Manifestaciones extraintestinales de la EIIC: CUADRO 49.2: MANIFESTACIONES Proporcionales a la actividad de la colitis Artritis migratoria poliarticular. Eritema nodoso. Estomatitis aftosa. Uveitis, epiescleritis, conjuntivitis. Malnutricin, retraso del crecimiento. EXTRAINTESTINALES DE LA EIIC: Independientes de la actividad de la colitis Sacroileitis, espondilitis anquilosante. Pioderma gangrenoso. Dermatosis neutroflica (Sd Sweet). Amiloidosis. Enfermedad tromboemblica. Colangitis esclerosante, colangiocarcinoma. Litiasis biliar y renal (en la EC).

2.

Debe ser completa valorando manifestaciones sistmicas y signos de desnutricin con especial atencin a la exploracin abdominal. Incluir siempre regin perianal y tacto rectal.

EXPLORACIN FSICA:

3.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

ANALTICA:

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S. Sangre: Anemia por prdidas digestivas crnicas o agudas. Leucocitosis con desviacin izquierda. E. Coagulacin: trombocitosis como reactante de fase aguda. Iones, urea, creatinina, gases venosos: deshidratacin, acidosis metablica en casos severos.

Rx. ABDOMINAL: descartar megacolon txico, perforacin y obstruccin. ECOGRAFA TAC: indicados si se sospechan complicaciones locales. ENDOSCOPIA: mtodo de diagnstico definitivo. Permite la toma de biopsias,
indica el grado de afectacin y extensin. Sirve para el despistaje del cncer colorrectal. No se realiza de forma urgente. Contraindicada en fases agudas graves de la enfermedad y en el megacolon txico.

CRITERIOS DE SEVERIDAD
Con objeto de cuantificar la severidad clnica de la EIIC se han diseado ndices de actividad constituidos por distintas variables que orientan sobre la gravedad del cuadro y la actitud teraputica a tomar en cada momento. CUADRO 49.3: COLITIS ULCEROSA: NDICE DE TRUELOVE- WITTS BROTE LEVE BROTE GRAVE N deposiciones <4 <6 Sangre en heces Escasa o ausente Abundante Temperatura Sin fiebre < 3.75 C Frecuencia cardiaca < 90 lpm. < 90 lpm. Hemoglobina > 10 gr/dl. < 10 gr/dl. VSG < 30 mm 1 hora < 30 mm 1 hora Brote moderado el de grado intermedio entre leve y grave. CUADRO 49.4: ENFERMEDAD DE CROHN: CDAI (CROHNS DISEASE ACTIVITY INDEX) N deposiciones en una semana x2 Dolor abdominal (0:no, 1:leve, 2:moderado, 3:grave) x5 Estado general ( 0:muy bueno, 1:bueno, 2:regular, 3:malo, 4:muy malo) x7 N de manifestaciones anales o extraintestinales x 20 Necesidades de antidiarreicos ( 0:no, 1:si ) x 30 Masa abdominal ( desde 0: no hasta 5: definida ) x 10 Anemia ( 47-Hto en varones, 42-Hto en mujeres ) x6 Peso corporal [ 10 x (1 - peso corporal / peso habitual) ] x1 Para calcular el resultado multiplicar el valor de cada factor por la constante de la casilla derecha sumar el total. Un valor entre 150 y 250 indica enfermedad leve, de 250 a 350 moderada y > de 350 severa.

CRITERIOS DE INGRESO
Brote de actividad clnica severa. Brote moderado que no responde tras 2 semanas de tratamiento ambulatorio Complicaciones agudas de la enfermedad: megacolon txico, perforacin, hemorragia severa, suboclusin u obstruccin intestinal, abscesos y fstulas.

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TRATAMIENTO
El tratamiento va destinado a controlar el brote agudo y sus complicaciones as como a mantener la remisin retrasando la aparicin de nuevos brotes. Medidas dietticas: Ningn paciente debe ser sometido a dieta absoluta salvo: Obstruccin intestinal completa Megacolon txico Perforacin intestinal Intolerancia oral.

Mantener sueroterapia slo 3 das, si se prolonga aadir nutricin parenteral. El resto de los pacientes deben seguir dieta oral o enteral, no es recomendable privar de los lcteos salvo intolerancia. Restriccin de residuos de la dieta en aquellos que presenten crisis suboclusiva o sospecha de estenosis intestinal.

CUADRO 49.5: FARMACOTERAPIA EN LA EIIC Compuestos Presentacin Dosis f. aguda


Sulfasalazina AMINOSALICILATOS Mezalazina ( 5 ASA) Comp. 500 mg Supos. 500 mg Comp. 500 mg Supos. 500 mg Enema 1 gr. Comp 4,16,40 mg i.v 8,20,40 mg enemas 20-40mg comp. 3 mg enemas 2 mg 1000 mg/6-8 h 1000 mg/12 h 1000 mg/8h 500 mg/8h 2 gr824 h 20-40 mg/24 h 0,5-1 mg/kg da en 3 dosis 9 mg/24 h 2 mg/24 h

Mantenimiento.
1000 mg/12 h 500 mg/12 h 500 mg/8-12 h 500 mg/12 h 1 gr/24 h Reducir dosis paulatinamente entre 5-10 mg cada 7-14 das 6 mg/24 h 2 mg/24 h

6 m- Prednisolona CORTICOIDES Budesonida

No se han incluido inmunomoduladores por su escaso uso en Urgencias, pero mantenerlos en el tratamiento en el caso de que los tomara previamente (Azatioprina, 6 mercaptopurina)

PAUTAS DE TRATAMIENTO 1. PANCOLITIS ULCEROSA Y ENF CROHN COLNICA: LEVE: 5 ASA (v.o.) + enemas corticoides/24h. +/- corticoides v.o (0,25 - 0,5
mg/kg/da)

MOD: 5 ASA (v.o.) + enemas corticoides/12-24h + corticoides v.o (0.50,75mg/kg/da)

SEVERA: INGRESO HOSPITALARIO/DIETA ABSOLUTA/SUEROTERAPIA 5 ASA (v.o.)


+ corticoides i.v. 0.75 -1 mg/kg/da +/- enemas corticoides /24hRanitidina 50 mg/8h i.v. + Enoxaparina 20 mg/24h s.c. +/- Metronidazol 500mg/8h i.v.

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Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV 2. PROCTITIS ULCEROSA - COLITIS IZQUIERDA:


Aminosalicilatos en supositorios o enemas respectivamente + Corticoides enemas: Prednisolona/12-24 h Aminosalicilatos v.o/8 h Corticoides v.o. (0.25-0.5 mg/kg/da)

3. ENF CROHN ILEAL: Pautas similares a las de la afectacin colnica descrita salvo: el tratamiento con aminosalicilatos y corticoides rectales no es til; aadir al tto. en los casos moderados-severos o si hay fstulas: Metronidazol 10-20 mg/kg/da v.o. 500mg/8h i.v. o Ciprofloxacino 250 - 500 mg/12 h v.o. 200-400 mg/12 h i.v. 4. MEGACOLON TXICO: Dieta absoluta, nutricin parenteral total, sonda nasogstrica, aspiracin + 6mPrednisolona: 1mg/kg/da i.v. (20 mg/6-8 h) + Metamizol: 2 mg/6-8 h i.v. + Metronidazol 500mg/8h + Gentamicina 240mg/da + Ampicilina 1gr/6h i.v. Seguimiento con Rx abdominal y analtica diaria. Si fracasa el tto en 48-72 h hacer colectoma urgente. NO intentar la descompresin del colon mediante colonoscopia. 5. PERFORACIN INTESTINAL Indicacin de tratamiento quirrgico. 6. HEMORRAGIA SEVERA: Si la hemorragia es masiva est indicada la ciruga urgente. 7. ABSCESO INTRAABDOMINAL:

Dieta absoluta, nutricin parenteral total + Metronidazol 500 mg/8 h i.v. junto
con uno de estos tres antibiticos:

Amoxicilinaclavulnico 1gr/8 h i.v. Cefotaxima 1-2 gr/6 h i.v. Ciprofloxacino


200 mg/12 h i.v. Drenaje percutneo por ecografa o TAC y/o intervencin quirrgica. 8. FSTULAS INTESTINALES:

DE BAJO DBITO: dieta sin residuos, tratamiento de la enfermedad activa +


Metronidazol 500 mg/8 h v.o.

DE ALTO DBITO: dieta absoluta, nutricin parenteral + Metronidazol 10-20 mg


/k/da i.v. Ciruga si: No responde al tratamiento, estenosis, abscesos o sobrecrecimiento bacteriano. Recuerda:

No iniciar tratamiento esteroideo en un Sd. diarreico sin una razonable seguridad diagnstica ya que si es de etiologa infecciosa se agravar. No pautar antidiarreicos, opiceos o anticolinrgicos en una diarrea exudativa o con productos patolgicos, ya que si es una EIIC podra causar megacolon -----------------------------------------------------------------------------------------------------------txico. No realizar colonoscopia precoz en los casos de brote grave.

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Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV

MANEJO DE LOS CUERPOS EXTRAOS EN EL TUBO DIGESTIVO


INTRODUCCIN
Los cuerpos extraos gastrointestinales representan un problema frecuente que en nuestro medio representa la segunda indicacin de endoscopia urgente. La verdadera incidencia de morbimortalidad es difcil de conocer, aunque en series recientes la mortalidad y las complicaciones graves no superan el 1%. Los pacientes son frecuentemente nios, enfermos psiquitricos, presidiarios, pacientes con prtesis dentales, con estenosis previas, as como ancianos con deficiente motilidad esofgica.

EVALUACIN INICIAL 1) Valorar si existe compromiso de la va area. Es el primer aspecto a


valorar, por su importancia vital. Lo prioritario en este caso es asegurar una adecuada ventilacin, siendo imprescindible una rpida colaboracin del otorrinolaringlogo.

2) Anamnesis. Especialmente dirigida a las caractersticas del objeto ingerido


(tamao, consistencia, potencial lesivo) y sntomas que puedan orientar hacia la localizacin del cuerpo extrao (disfagia, sensacin de cuerpo extrao, sialorrea) y/o la existencia de complicaciones (intenso dolor abdominal o torcico, fiebre, signos de sangrado digestivo o de aspiracin broncopulmonar).

3) Exploracin fsica. Suele ser anodina, pero es preciso descartar signos de


perforacin como enfisema subcutneo. La existencia de fiebre sugiere la existencia de mediastinitis.

4) Estudios radiolgicos. Son de utilidad para descartar la presencia de una


perforacin y en ocasiones para localizar y confirmar la existencia del cuerpo extrao, teniendo en cuenta que la imposibilidad de detectar un objeto en las radiografas no permite descartar su presencia.

Radiografa simple cervical. Resulta de eleccin en caso de que el paciente

presente dolor cervical o sensacin de cuerpo extrao faringeo. Radiografa de trax anteroposterior y lateral. Debe realizarse ante la sospecha de cuerpo extrao esofgico teniendo en cuenta que se aprecia mejor en las proyecciones laterales. As mismo, se buscarn signos de neumoperitoneo o enfisema subcutneo. Radiografa simple de abdomen. Se realizar si sospechamos que el objeto ingerido puede estar localizado ms all del esfago; tambin para descartar

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Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV


cuerpos extraos mltiples y siempre en el caso de nios, pacientes psiquitricos y presidiarios. Estudios radiolgicos con contraste. Su uso rutinario se desaconseja por su baja rentabilidad diagnstica, el riesgo de aspiracin respiratoria y porque dificulta la posterior realizacin de la endoscopia. Tomografa axial computerizada. Cuando se sospecha la existencia de una perforacin esta tcnica puede ser de gran ayuda en la localizacin del punto de perforacin.

Una vez realizada esta evaluacin preliminar, la decisin sobre la actuacin posterior depender de la localizacin del cuerpo extrao y sospecha de complicaciones:

Se solicitar valoracin quirrgica urgente cuando la clnica y/o los estudios

radiolgicos sugieren la existencia de perforacin. Valoracin otorrinolaringolgica si se sospecha la localizacin en hipofaringe o esfnter esofgico superior, accesible a su extraccin mediante laringoscopia. Debe valorarse la realizacin de endoscopia en funcin de las caractersticas del cuerpo extrao y localizacin accesible a su extraccin endoscpica, una vez descartada la localizacin en hipofaringe y la existencia de complicaciones.

CUERPO EXTRAO ESOFGICO Bolo alimentario sin contenido seo aparente representa el cuerpo extrao
detectado con mayor frecuencia en pacientes adultos. Siempre que sea posible se proceder a la extraccin endoscpica antes de 12 horas y si el paciente presenta sialorrea es recomendable su extraccin dentro de las primeras 6 horas. Se ha propuesto la administracin de sedantes, Nifedipino o Glucagn para facilitar el paso espontneo del bolo, pero su utilidad es dudosa.

Objetos punzantes o

cortantes se asocian con mayor frecuencia a complicaciones graves. Los ms frecuentes son huesos de animales y espinas de pescado. Su sospecha requiere una endoscopia urgente. Monedas y otros objetos romos se retirarn tan pronto como sea posible cuando se localicen en esfago medio o cervical y si el objeto se encuentra en esfago distal y el paciente est asintomtico, puede esperarse 12 horas antes de intentar la extraccin endoscpica. Pilas tipo botn enclavadas en el esfago es una indicacin de endoscopia urgente por el riesgo que existe de perforacin debido al efecto custico local de las pilas

CUERPO EXTRAO GSTRICO Objetos romos de longitud superior a 5-6 cm y/o dimetro mayor de 2 cm
habitualmente no consiguen pasar el ploro por lo que la extraccin endoscpica debe considerarse inicialmente. Mientras que, los cuerpos romos de pequeo tamao pueden dejarse en la cavidad gstrica en espera de que se evacuen espontneamente haciendo controles radiolgicos semanales y procediendo a la extraccin endoscpica si a las 3-4 semanas permanece an en el estmago.

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Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV

Objetos cortantes o punzantes deben ser extrados endoscpicamente de forma urgente debido al riesgo de perforacin del intestino delgado. Una vez tomada la decisin de realizar teraputica endoscpica es recomendable que el paciente permanezca en decbito lateral izquierdo hasta el momento de realizar la exploracin, a fin de evitar, en la medida de lo posible, su paso a travs del ploro.

Pilas tipo botn una vez pasan al estmago con gran probabilidad atravesarn

el resto del tubo digestivo sin ocasionar problemas. Se proceder a la extraccin endoscpica si se trata de pilas de botn mayores de 2 cm, el paciente se encuentra sintomtico o en caso de no existir progresin radiolgica en 48 horas.

CUERPO EXTRAO EN INTESTINO DELGADO


Los objetos que pasan el ploro habitualmente pueden atravesar sin dificultad el intestino delgado. Los objetos peligrosos como cortantes, puntiagudos o pilas de botn pueden ocasionar perforacin intestinal por lo que debe realizarse un seguimiento clnico y radiogrfico diario cuando el objeto sea radiopaco y valorar la intervencin quirrgica cuando no exista progresin durante tres das consecutivos y ante la sospecha de complicacin (perforacin, hemorragia u obstruccin). La administracin de fibra o laxantes es dudosa utilidad.

CUERPOS EXTRAOS COLORRECTALES


Los cuerpos extraos ingeridos que atraviesan la vlvula ileocecal generalmente se expulsan sin dificultad, aunque existe la posibilidad de que queden retenidos en ciego, ngulo rectosigmoideo o recto en cuyo caso ser preciso valorar su extraccin endoscpica. Sin embargo, la mayora de los cuerpos extraos colorrectales que precisan para su extraccin tratamiento instrumental han sido introducidos por va anal y generalmente ser el cirujano quien se ocupe de ellos.

CASOS ESPECIALES
Los pasadores de droga pueden ingerir o introducirse va rectal paquetes de cocana u otra droga envueltos en material plstico o ltex en cuyo caso la endoscopia queda contraindicada por el riesgo de perforar los paquetes. Puede proponerse seguimiento radiolgico y en aquellos casos en que se aprecie rotura de algn paquete, el paciente desarrolle sntomas o no exista falta de progresin en 48 horas intervenir quirrgicamente.

MANEJO POSTEXTRACCIN Alta hospitalaria siempre que no existan lesiones mucosas significativas y no se
hallan producido incidencias durante la endoscopia.

Ingreso hospitalario en aquellos pacientes en los que la extraccin endoscpica


haya sido dificultosa, en especial en el caso de objetos punzantes enclavados con lesiones mucosas importantes asociadas.

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Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV Valoracin y vigilancia quirrgica siempre que exista la mnima sospecha de
complicacin y en cuerpos extraos de localizacin intestinal que puedan producir complicaciones de las que se derive una intervencin quirrgica.

OBSTRUCCIN INTESTINAL
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Es un cuadro clnico consecuencia de la detencin completa y persistente del trnsito de gases y contenido intestinal en algn punto del tubo digestivo. Es uno de los procesos ms frecuentes en la urgencia quirrgica. Desde el primer momento es importante diferenciar dos cuadros: leo paraltico y obstruccin mecnica.

ILEO PARALTICO
Supone una alteracin en la motilidad intestinal sin que exista un obstculo real al trnsito intestinal. Raramente tendr tratamiento quirrgico. ETIOLOGA: Postquirrgico. Reflejo por traumatismos plvicos o de columna. Secundario a procesos infecciosos intraabdominales o retroperitoneales. Metablico (uremia, hipokaliemia, coma diabtico).

CLNICA Cursa con nuseas y vmitos, dolor abdominal generalizado de intensidad levey cese en la emisin de heces y gases con distensin abdominal.

EXPLORACIN

Abdomen distendido y timpnico generalizadamente; ausencia de ruidos


peristlticos en la auscultacin. No cursa con reaccin peritoneal ni con defensa abdominal. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Rx abdomen: en decbito y bipedestacin; demostrar dilatacin del intestino delgado y grueso con gas en ampolla rectal. Analtica: Hemograma, Estudio de Coagulacin, Bioqumica (glucosa, iones, urea, amilasa) y gases venosos. TRATAMIENTO

Adems de tratar la causa subyacente, consistir en dieta absoluta, sonda


nasogstrica con hidroelectroltica. aspiracin continua y sueroterapia con reposicin

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Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV OBSTRUCCIN MECNICA


Es importante distinguir dos entidades diferentes; obstruccin de intestino delgado o de intestino grueso, ya que tanto la etiologa como el manejo son distintos en una u otra.

ETIOLOGA Intestino delgado: la causa ms frecuente son las bridas o adherencias en los
pacientes operados (35-40%) y en segundo lugar son las hernias incarceradas (20- 25%). Intestino grueso: la causa ms frecuente es la neoplasia de recto-sigma. Menores de dos aos: lo ms frecuente es la invaginacin intestinal. Otras causas: vlvulos (nios: de delgado, adultos: de sigma) y la diverticulitis aguda.

FISIOPATOLOGA
La obstruccin del intestino conlleva la aparicin de alteraciones en la motilidad, cambios en la flora, as como en el contenido intestinal, alteraciones en la distribucin del gas y cambios en el flujo vascular (figura 51.1). Los dos hechos ms importantes son la distensin intestinal proximal a la obstruccin y la prdida de lquidos y electrolitos debida al tercer espacio que se produce en la luz intestinal. Cuando la distensin abdominal es importante, hay interferencia con la circulacin intestinal, lo que puede producir isquemia con necrosis y perforacin, provocando un cuadro de peritonitis aguda. Debido al sobrecrecimiento bacteriano se puede originar una sepsis. FIGURA 51.1: ALTERACIONES FISIOPATOLGICAS QUE SE PRODUCEN EN LA OBSTRUCCIN INTESTINAL

Lquidos y secreciones
absorcin secrecin H2O Na, K

Vmitos Deshidratacin Alteraciones eq. cido/base

Gas
Deglucin aire Fermentacin bacteriana

Distensin abdominal Pr. intraluminal

Compromiso vascular Necrosis Gangrenosa Perforacin

Flora

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Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV


Peritonitis Sepsis

CLNICA Dolor abdominal: sntoma ms frecuente, de tipo clico y difuso. Cuando se


produce isquemia y gangrena intestinal se torna continuo e intenso. Nuseas y vmitos: sus caractersticas estn en relacin con el nivel de la obstruccin; as sern claros en casos de estenosis pilrica, biliosos en obstrucciones de intestino delgado alto y fecaloideos en obstrucciones bajas. En la obstruccin de colon son tardos y fecaloideos. Ausencia de emisin de heces y gases. Deshidratacin: por las alteraciones hidroelectrolticas que se producen por el tercer espacio que se crea en la luz intestinal.

EXPLORACIN Determinar el estado general del paciente, signos vitales y signos de


deshidratacin as como la existencia de fiebre. Inspeccin abdominal encontraremos un grado variable de distensin abdominal. Es fundamental una inspeccin rigurosa del abdomen buscando cicatrices de intervenciones quirrgicas previas y la EXPLORACIN SIEMPRE DE TODOS LOS ORIFICIOS HERNIARIOS BUSCANDO HERNIAS INCARCERADAS. Palpacin: el abdomen es generalmente doloroso de forma difusa a la palpacin profunda. Pueden existir signos de irritacin peritoneal y defensa muscular que deben alertarnos ante la posibilidad de necrosis y/o perforacin intestinal. Auscultacin: ruidos intestinales aumentados de lucha con tono metlico y ausencia de ellos segn evoluciona el cuadro (por disminucin de la capacidad contrctil del intestino). Percusin: timpnico. Tacto rectal: puede evidenciar la presencia de fecalomas, neoplasias rectales, masas abdominales, restos hemticos en heces, etc.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Analtica bsica: Hemograma, Estudio de Coagulacin, Bioqumica (glucosa,


urea, iones, amilasa), gases venosos y gasometra arterial basal si disnea. Generalmente se detecta deshidratacin con prdida de electrolitos (sodio, potasio, cloro y bicarbonato por prdida del contenido intestinal) y cierta tendencia a la acidosis metablica por disminucin del bicarbonato. La leucocitosis suele ser leve o moderada a no ser que haya necrosis intestinal. Rx de trax: PA y lateral. Rx abdomen en decbito y bipedestacin (si el paciente no tolera la bipedestacin, en decbito lateral con rayo horizontal): prueba diagnstica ms til.

Obstrucciones de intestino delgado: encontramos asas dilatadas y niveles


hidroareos producidos por acumulo de gas y lquido en las asas proximales a la obstruccin. Las asas suelen adoptar una posicin central y la imagen de las vlvulas conniventes atraviesa toda la seccin del asa mostrando la tpica imagen en pila de monedas.

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Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV Obstruccin de colon: se objetiva dilatacin del marco clico hasta el nivel
de la obstruccin y los pliegues de las haustras no atraviesan completamente el asa. Cuando el ciego est dilatado ms de 10 cm hay alto riesgo de perforacin. Puede coexistir una dilatacin del intestino delgado si la vlvula ileocecal es incompetente lo que reduce las posibilidades de perforacin. Situaciones especiales que cursan con imgenes caractersticas: vlvulos: se produce imagen en grano de caf; leo biliar: trada de aerobilia + obstruccin de intestino delgado + imagen del clculo emigrado generalmente en fosa ilaca derecha. Enema opaco: cuando se sospecha una obstruccin de colon puede evidenciar estenosis neoplsicas. En casos de vlvulo intestinal puede ser diagnstico y teraputico. Colonoscopia: en casos de vlvulo de sigma puede resolver el cuadro.

TRATAMIENTO
Depende en gran medida de la causa de la obstruccin. Las medidas bsicas iniciales ante cualquier obstruccin intestinal incluyen: dieta absoluta, aspiracin nasogstrica, rehidratacin y reposicin hidroelectroltica. Si hay datos de sepsis se deben asociar antibiticos: Gentamicina (5 mg/Kg peso iv cada 24 horas) + Metronidazol (500mg iv cada 8 horas) Metronidazol (dosis descritas) + Cefotaxima (1 gr iv cada 8 horas) (ver captulo de sepsis) En casos especiales de:

Obstruccin por bridas: intentar inicialmente tratamiento conservador, ya


que se resuelven un gran porcentaje de casos. Hacer valoracin continuada del paciente y si el cuadro no se resuelve en 48-72 horas, o existe un empeoramiento clnico, analtico o radiolgico, est indicada la ciruga urgente. Hernia incarcerada: siempre indicacin de ciruga urgente. Neoplasias obstructivas de recto-sigma: si la obstruccin no es completa, lo ideal es preparar al paciente para ciruga electiva. Hay indicacin de ciruga urgente si la dilatacin del marco clico es importante (ciego de 10 cm) o existen signos de necrosis intestinal. Vlvulo sigmoide: debe intentarse la desvolvulacin mediante sonda rectal, enema opaco o rectosigmoidoscopia.

URGENCIAS EN PROCTOLOGA
INTRODUCCIN
La patologa proctolgica es una de las ms frecuentemente atendidas en el Servicio de Urgencias, supone el 45% de la patologa quirrgica urgente del aparato digestivo. Los procesos benignos ms frecuentes son: Abscesos, Fstulas, Fisuras, la Enfermedad Hemorroidal, complicaciones del Sinus pilonidal, Traumatismos... NO hay que olvidar descartar Neoplasia como causa de la clnica proctolgica.

ANAMNESIS

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Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV


Un buen interrogatorio sobre el sntoma principal es fundamental para un correcto diagnstico en el Servicio de Urgencias. Los pacientes con este tipo de problemas suelen consultar por dolor, sangrado, tumoracin y secrecin, fundamentalmente. Qu le ocurre? Desde cundo? Con qu se relaciona? Presenta algn otro sntoma? Le haba ocurrido otras veces? TABLA 52. 1: SINTOMATOLOGA DE LA PATOLOGA ANORRECTAL Relacionado con la defecacin Fisura Espontneo- permanente Hemorroide complicada Absceso Sangrado poco copioso Mancha la ropa interior Ca. Anorrectal Si presenta dolor asociado Fisura Otros sntomas Hemorroide complicada Secrecin Sanguinolenta Hemorroide complicada Ca. Anorrectal Seropurulenta fstula
Dolor anal

EXPLORACIN FSICA
La posicin del paciente durante la exploracin ser: Posicin Genupectoral o posicin mahometana. Inspeccin: El paciente se coloca encima de la camilla sobre las rodillas y una vez as apoyar los codos quedando colocado como vemos (Figura 52.1). Se separan los glteos de tal forma que podamos ver el ano y se ilumina adecuadamente la zona para una buena inspeccin. Prestaremos atencin a zonas inflamadas o enrojecidas, a signos de sangrado o a presencia de tumoraciones o heridas. FIGURA 52.1 Posicin genupectoral

Tacto rectal: Es fundamental para la localizacin y diagnstico diferencial en


este tipo de patologas.

Se

introducir el dedo ndice adecuadamente lubricado suave y gradualmente para evitar la contraccin de esfnter anal, que provoca dolor,

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Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV


estimulacin del reflejo vasovagal, que puede provocar bradicardia, y dificulta la exploracin. Se debe deslizar el dedo en 360 por la mucosa anal, estando atento a zonas aumentadas de tamao o de temperatura o a la provocacin de dolor a la palpacin, a heridas en trayecto ... Si se halla algo anormal se describir indicando su localizacin anatmica: anterior, posterior, lateral derecho, lateral izquierdo, para que resulte ms fcil su control posterior.(Figura 52.2) FIGURA 52.2 Localizacin de los hallazgos en exploracin

Rectoscopia, si la hubiese.

ABSCESO PERIANAL
Se define absceso como coleccin de pus recubierta de piel. Se manifiesta con dolor anal ms fiebre, El dolor anal es permanente, aumenta al sentarse y no se modifica con la defecacin. A la exploracin vamos a encontrarnos con:

Tumoracin de caractersticas inflamatorias (calor, rubor, dolor a la palpacin) y


fluctuante. Tacto rectal: colecciones de pus que no se vean en la inspeccin por localizarse en el canal anal como tumoracin de caractersticas inflamatorias. Indicar localizacin anatmica. El tratamiento: DRENAJE QUIRRGICO, normalmente bajo anestesia general. El tratamiento antibitico estar indicado slo en los abscesos no estructurados o FLEMONES, en los que el drenaje quirrgico no es eficaz y como intento de resolucin del cuadro. Se administrar: Metronidazol 250 mg/6 h vo. ms un antiinflamatorio. La complicacin ms grave que debemos descartar y prevenir es la Gangrena de Fournier, infeccin extensa perianal, perineal y escrotal o vulvar.

FSTULA ANAL -----------------------------------------------------------------------------------------------------------75

Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV

Se cree que la evolucin natural de un absceso despus de varios episodios ya resueltos con drenaje, espontneo o teraputico, es la fistulizacin. Fstula anal se define como un trayecto que se forma entre el canal anal y la piel perianal y por la que emerger material purulento. TABLA 52. 2: CLASIFICACIN DE PARKS DE LOS TIPOS DE ABSCESOS Y FSTULAS RELACIONADAS
ESPACIOS ANORRECTALES TIPO DE ABSCESOS TIPO DE FSTULA

Interesfinterianos Fosa isquiorrectal Supraelevador Submucoso Perianal Marginal

Interesfinterianos Isquiorrectal Supraelevadores Superficiales Submucosos Perianales En herradura

Interesfinterianos Extraesfinteriano Supraesfintenario Sub-cutneo-mucosa Transesfintenario En herradura

Se diagnostica mediante inspeccin: observamos un orificio en zona perianal con supuracin activa. En el tacto rectal notamos un pequeo granuloma en el canal anal o en el recto, debiendo indicarse la localizacin anatmica donde lo encontramos (Figura 52.2) Suele cumplirse la Ley de Goodsall en cuanto al trayecto de la fstula: no cruzan la lnea media. FIGURA 52.3 Ley de Goodsall

TRATAMIENTO:
Medidas higinico-dietticas Para prevenir el estreimiento: dieta y laxantes (Plantabn). Baos de asiento de agua templada para disminuir el dolor. NO utilizar papel higinico: lavados con esponja despus de cada deposicin.

Se administrar ANTIBITICO si presenta cuadro de dolor o fiebre: Metronidazol

250 mg /6 h vo. ms un antiinflamatorio. Se remitir a Consulta Externa de Ciruga General para estudio y tratamiento quirrgico definitivo.

FISURA ANAL
Se define como una herida en el margen anal que no cicatriza por la hipertona de los esfnteres anales y que provoca mucho dolor. Para el diagnstico no se debe realizar tacto rectal, ya que ser muy difcil por la contraccin de los esfnteres y por tanto muy dolorosa. Se realizar si se sospecha otra patologa y se realizar una exploracin bajo anestesia.

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Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV


El lugar ms frecuente de localizacin es la zona media posterior. TRATAMIENTO: Medidas higinico-dietticas: Para prevenir el estreimiento: dieta y laxantes (Plantabn 1-3 sobres al da). Baos de asiento de agua templada. NO utilizar papel higinico: lavados con esponja despus de cada deposicin. Mdico: Analgesia: Paracetamol, Metamizol magnsico, etc. Relajante muscular: p.ej: Diacepam 5 mg. Nitroglicerina tpica. Uso de toxina botulnica.

Si fracasa el tratamiento mdico, es decir, si en unos das no desaparece el


dolor, o si este es muy intenso se realizar tratamiento Quirrgico bajo anestesia general: Esfinterotoma lateral interna

ENFERMEDAD HEMORROIDAL
Se definen las hemorroides como dilataciones a modo de ndulos varicosos de las venas del plexo hemorroidal, situado a nivel del canal anal. Estn diseadas junto con los msculos de la zona y el tejido epitelial como almohadillas que facilitan la funcin defecatoria. Vulgarmente se habla de ellas cuando se convierten en varicosidades recubiertas de epitelio modificado. Estas varicosidades pueden protuirse o trombosarse (provocando dolor) o pueden ulcerarse (provocando sangrado), es decir que la clnica aparece cuando se complican. TABLA 52. 3: CLASIFICACIN DE LAS HEMORROIDES Grado I Prolapsan a la luz del canal anal al defecar Grado II Llegan hasta el orificio anal durante la defecacin Grado III Prolapsan por el orificio anal sin relacin con la defecacin y regresan espontneamente Grado IV Prolapsan de forma permanente y son irreductibles.

COMPLICACIONES Sangrado hemorroidal: Suele ser escaso de sangre roja, que aparece en el
papel higinico al limpiarse despus de una deposicin. A la exploracin podemos encontrarnos hemorroides prolapsadas o no. Se realiza tacto rectal donde quiz palpamos hemorroides, recordando que otra causa de sangrado indoloro es la neoplasia colo-rectal y vemos si se macha el guante de sangre.

El tratamiento es conservador mediante medidas higinico-dietticas (ver tto de fisura anal) salvo si el sangrado est provocando repercusin sobre el estado

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Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV


general del paciente. En el caso de que provoque hemorragias importantes ser necesario tratamiento quirrgico urgente.

Trombosis hemorroidal: Cuadro de dolor anal continuo que va en aumento. A la

exploracin encontramos un ndulo azulado, a veces negruzco, duro y muy doloroso a la palpacin en una hemorroide. Se realizar, si se puede, tacto rectal para delimitar el trombo y descartar otros procesos.

El tratamiento es Quirrgico y depende del tamao del trombo: trombectoma o hemorroidectoma. En el rea de Urgencias si el trombo es pequeo se realiza Trombectoma: evacuacin del cogulo bajo anestesia local, recomendando posteriormente medidas higinico dietticas (ver tratamiento de fisura anal) y vigilancia del sangrado que debe ser escaso y limitado en el tiempo (< 24h).

Edema hemorroidal: ocurre por prolapso grado IV prolongado, las hemorroides


se inflaman provocando dolor. Se observa aumento de tamao de las hemorroides por retencin de lquido.

Tratamiento: reduccin del prolapso mediante empuje suave con abundante lubricante urolgico hasta su introduccin en el canal anal. Posteriormente se recomendarn medidas higinico- dietticas.

SINUS PILONIDAL
Quiste que aparece en regin sacrococcigea y que a veces se complica dando lugar a un absceso en la zona. El paciente acude por dolor en la regin intergltea y a la exploracin presenta una zona tumefacta, enrojecida, con aumento de temperatura, dolorosa a la palpacin y fluctuante. El tratamiento es DRENAJE bajo anestesia local (ver captulo de drenajes). Una vez drenado el absceso el paciente acudir a Consultas Externas de Ciruga General para tratamiento definitivo del sinus pilonidal mediante extirpacin Quirrgica.

NEOPLASIAS
Es evidente que lo primero que hace posible el diagnstico de cncer colo-rectal es la sospecha clnica. Ante casi cualquier cuadro clnico proctolgico debe plantearse el diagnstico diferencial, o de exclusin de neoplasia. Puede cursar con un amplio cuadro de sntomas aunque frecuentemente se presenta como sangrado escaso, no doloroso, que el paciente cuenta como manchas de sangre en la ropa interior sin ms. Exploracin y Diagnstico: Sntomas: rectorragia, hematoquecia, tenesmo, dolor, incontinencia fecal... Inspeccin: sospechar en lceras atpica en cuanto a localizacin o de evolucin trpida o mal aspecto. Tacto:

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Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV Se puede palpar una tumoracin de caractersticas vegetantes, mamelonada
que puede confundirse con heces en ampolla, que probablemente manche el guante de sangre o un lecho ulceroso... Describiremos la localizacin anatmica, el tamao de lo que palpamos y su relacin respecto a la pared rectal: mvil, fija o trabada... Ante la sospecha neoplasia colo-rectal enviar preferente a consulta de coloproctologa para estudio y tratamiento definitivo.

ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA


INTRODUCCIN La isquemia mesentrica aguda (IMA) es consecuencia de un descenso brusco
del riego esplcnico que provoca lesiones de extensin variable en intestino y/o vsceras que pueden ser irreversibles. La IMA aparece en el 0,9% de los dolores abdominales en pacientes hospitalizados y en el 0,4% de las laparotomas urgentes. Su incidencia est incrementndose debido a la mayor longevidad poblacional y la mayor supervivencia de enfermos cardiovasculares.

De

todos los episodios de isquemia intestinal, la IMA representa aproximadamente un tercio de los casos, pero es responsable de la mayora de los fallecimientos producidos por este sndrome. Esta elevada mortalidad a menudo se debe a un retraso en el proceso diagnstico, siendo lo ms importante en el manejo de esta patologa su sospecha clnica.

PATOGENIA Aunque existe gran variabilidad individual en la anatoma vascular la mayor


parte del flujo sanguneo del tracto intestinal depende del Tronco Celaco, la Arteria Mesentrica Superior y la Arteria Mesentrica Inferior. Es la obstruccin de la Arteria Mesentrica Superior la que con ms frecuencia produce lesiones intestinales.

CLNICA Descrito por primera vez en 1933 por Mondor. La caracterstica clnica precoz
ms frecuente es un dolor abdominal desproporcionado que no calma con analgesia. Inicialmente el dolor se localiza en epigastrio o mesogastrio de carcter clico que ms tarde se hace continuo y generalizado. Suele aparecer en enfermos mayores de 60 aos con antecedentes de patologa cardaca, vascular o situaciones de bajo gasto. Debemos sospechar esta entidad aunque no estn presentes los hallazgos radiolgicos caractersticos (dilatacin de asas intestinales, gas, imgenes de huellas digitales en la pared intestinal) y/o analticos (acidosis metablica). FORMAS CLNICAS: procedente de un trombo mural de la aurcula o ventrculo izquierdo o de una valvulopata asentando en la arteria mesentrica superior con localizacin

1. Embolia arterial: 50% de los casos. Se origina tras la liberacin de un mbolo

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Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV


variable. Muchos pacientes relatan episodios previos de embolias en otras localizaciones. Inicialmente el dolor abdominal es brusco, asociado a vmitos y diarrea con una exploracin abdominal anodina. A veces se acompaa de discreta leucocitosis, un ligero dficit de bases o Rx de Abdomen normal. Posteriormente el dolor aumenta de intensidad, con defensa e irritacin peritoneal en la exploracin, hemorragia digestiva y estado de shock. La analtica se altera, mostrando leucocitosis, acidosis metablica, hiperamilasemia, hemoconcentracin y elevacin de la CPK.

2. Isquemia no oclusiva: 25% de los casos. Se origina tras una vasoconstriccin


esplnica secundaria a un accidente cardiovascular: IAM, insuficiencia cardiaca congestiva, fibrilacin auricular o shock. Tienen un riesgo incrementado los pacientes que sufren cambios bruscos en el volumen plasmtico circulante: los pacientes en dilisis o que se han sometido a ciruga cardiaca o abdominal. Es tpica de enfermos de U.C.I. El dolor es muy inespecfico (25% de los casos ausente). En ocasiones se diagnostica por una distensin abdominal y hemorragia digestiva. Mortalidad cerca del 90%.

3. Trombosis de la arteria mesentrica superior: 10% de los casos. Se

produce en reas donde existe estenosis arteriosclertica. Este episodio de isquemia suele ser la culminacin de una isquemia intestinal crnica (entre el 20-50% padecieron sntomas en las semanas o meses previos). Es frecuente su asociacin con historia de isquemia en otras localizaciones. El dolor se instaura de forma ms larvada con afectacin intestinal ms difusa. 60 aos). Aparece en pacientes con trombosis en otras localizaciones o estados de hipercoagulabilidad. Los anticonceptivos orales es un factor etiolgico implicado en menos del 10% de los casos. Se produce un infarto hemorrgico de la pared intestinal y mesenterio por la trombosis de las venas mesentricas dando lugar a un dolor progresivo con elevada mortalidad.

4. Trombosis venosa: 10% de los casos. Afecta a pacientes ms jvenes (48-

5. Isquemia focal segmentaria: 5% de los casos. DIAGNSTICO


Similar pauta de actuacin inicial al resto de dolores abdominales severos: Hemograma, Bioqumica (Iones, urea, glucosa, amilasa), estudio de coagulacin, gasometra venosa, sistemtico de orina, Rx de trax PA y lat, Rx de abdomen simple y bipedestacin y ECG. Ante la sospecha clnica del cuadro se solicitar una Arteriografa abdominal, que en caso de ser negativa o no estar disponible se solicitar TAC helicoidal que puede descartar otros procesos incluidos en el diagnstico diferencial. SOSPECHA CLNICA: radiolgicos o de laboratorio (desviacin izquierda, elevacin de LDH y amilasa, hemoconcentracin, acidosis metablica con dficit de bases).

1. Dolor abdominal desproporcionado frente a los hallazgos exploratorios,

2. Antecedentes de F.A. crnica o embolismos (embolia), arteriosclerosis


(trombosis), enfermos de U.C.I. en situacin de bajo gasto o con drogas vasoactivas (isquemia no oclusiva).

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Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

Pancreatitis aguda Perforacin vscera hueca Obstruccin intestinal

ARTERIOGRAFA: prueba de eleccin. Confirma el diagnstico.


Localiza la obstruccin y orienta la etiologa Permite la infusin intraarterial de Papaverina (isquemia no oclusiva).

OTRAS PRUEBAS: Angio TAC o Eco-doppler abdominal. Se pueden solicitar


dependiendo de la disponibilidad de la arteriografa.

TRATAMIENTO Mdico: Iniciarlo en Urgencias.


Control de TA, frecuencia cardiaca y T. Reequilibrio hidroelectroltico: perfusin de cristaloides. Control del hematocrito, diuresis, colocar sonda vesical. Colocacin de sonda nasogstrica. Control de la acidosis metablica: gasometras seriadas, perfusin de bicarbonato 250 cc 1/6M a pasar en 2 horas si <20 mEq pH < 7.20. Anticoagulacin con Heparina en perfusin. Metronidazol 1,5 gramos cada 24 horas va iv y Gentamicina 5 mg/kg cada 24 horas Ranitidina 50 mg cada 8 horas va iv.

Quirrgico: de eleccin. Mediante laparotoma que valora el estado de las asas

intestinales, dependiendo de ello se optar por tcnicas de revascularizacin (embolectoma o By-pass), reseccin intestinal o abstencin teraputica.

PERFORACIN DE VSCERA HUECA


INTRODUCCIN
Las perforaciones viscerales han aumentado en frecuencia y en su espectro etiolgico en los ltimos aos. La perforacin no traumtica del tubo digestivo es rara cuando su pared es normal. Los signos y sntomas de la perforacin, independientemente del rgano afecto, se deben primero a la irritacin qumica del peritoneo y despus a la infeccin o la sepsis. La mayor parte de las perforaciones del tubo digestivo se comunican con el peritoneo, aunque tambin pueden estar localizadas y englobadas por las vsceras o el epipln circundantes. Dividiremos el tema dependiendo en que zona del tubo digestivo se encuentre la perforacin.

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Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV


1. PERFORACIN ESOFGICA Hay distintos tipo: a) Iatrognica: la causa ms frecuente; y dentro de ella el examen endoscpico es la causa ms frecuente, despus estaran las dilataciones y la ciruga esofgica. b) Espontnea o postemtica: la segunda en frecuencia. c) Ingestin de cuerpo extrao. d) Postraumtica: por traumatismo abierto o por traumatismo abdominal contuso. e) Otras: lesiones custicas, lceras esofgicas, carcinoma,... CLNICA:

En la lesin postemtica el paciente se queja de dolor lancinante o urente subesternal bajo, pudiendo irradiar a cuello, dorso y hombro izquierdo. Aparece, generalmente, taquipnea, disnea y dolor pleurtico. Se produce contaminacin del mediastino, apareciendo diaforesis, fiebre, taquicardia e hipotensin. En el 50% aparece enfisema subcutneo. Hipoventilacin del pulmn izquierdo y datos de derrame pleural a la auscultacin. En la lesin iatrognica aparece dolor intenso, fiebre y taquicardia poco despus del procedimiento. La disfagia y la odinofagia aparecen con ms frecuencia en las primeras 24 48 horas. Tambin aparecen enfisema subcutneo y dolor a la palpacin. DIAGNSTICO:

Radiografa de trax: enfisema mediastnico y derrame pleural izquierdo, con o sin neumotrax (dependiendo si rompe la pleura mediastnica o no). NUNCA ENDOSCOPIA. TRATAMIENTO: Reposicin de equilibrio hidroelectroltico si fuera necesario. Ingreso urgente y exploracin quirrgica.

2. PERFORACIN GASTRODUODENAL Es la zona ms frecuente de perforacin de todo el tracto gastrointestinal, y sobre todo el duodeno. Su etiologa ms frecuente es el ulcus pptico, siendo ms frecuente en hombres. La zona ms frecuente de perforacin es la cara anterior. Si la perforacin ocurre en la cara posterior, dependiendo del lugar pueden penetrar en: retroperitoneo, produciendo un absceso; pncreas, dando lugar a lceras penetradas. Por el contrario las lceras anteriores perforan, sobre todo, la cavidad peritoneal. CLNICA:

Ms de la mitad de los pacientes presentan historia de ulcus pptico previo o dolor epigstrico de intensidad variable das u horas previas a la perforacin. Cursa con: dolor sbito, intenso, grave en regin epigstrica, que paulatinamente se extiende a todo el abdomen. En general, es un dolor abdominal generalizado, de predominio en hemiabdomen superior. El paciente impresiona de gravedad. Progresivamente presenta defensa muscular involuntaria importante y signos de irritacin peritoneal (inmvil, acostado, rodillas flexionadas y respiracin superficial). Se produce leo paraltico secundario al dolor con secuestro de lquidos, dando lugar a un cuadro de deshidratacin y shock hipovolmico. Posteriormente, aparecer el cuadro de shock sptico, por infeccin de Candida, Pseudomona, Klebsiella y E. coli.

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Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV

DIAGNSTICO: Debe ser lo ms precoz posible. La radiografa abdominal revela neumoperitoneo, en la mayora de los casos. Se debe realizar en decbito supino, bipedestacin y decbito lateral izquierdo con rayo horizontal. Tambin debe realizarse radiografa de trax postero-anterior. Si no se observase, se puede realizar tomografa computerizada, administrar gastrografn (contraste oral) o realizar una neumogastrografa. TRATAMIENTO: Es quirrgico. Debe reponerse lquidos y manejo del shock hipovolmico. Colocacin de sonda nasogstrica y sonda vesical. Estudio preoperatorio: sistemtico de sangre, perfil heptico, amilasa srica, estudio de coagulacin, electrocardiograma. Tratamiento antibitico para coliformes y anaerobios, debe iniciarse antes de la ciruga: Cefotaxima 1g IV /8hs o Ceftriaxona 1g IV/12-24hs (uno de los dos) + Metronidazol 1500 mg IV/24hs o Gentamicina 5 mg/kg de peso IV /24hs + Metronidazol 1500mg IV /24 hs. 3. PERFORACIN DE INTESTINO DELGADO Son muy poco frecuentes, sobre todo las no traumticas. Puede producirse en:

Pacientes con patologa subyacente: pacientes con isquemia crnica o entertis


bacteriana, enfermedad de Crohn, diverticulitis yeyunal o ileal, ingesta de cuerpos extraos y por dilatacin secundaria a procesos obstructivos, adherencias, hernias incarceradas o estranguladas, vlvulo o intususpecin. Traumatismos abdominales, las ms frecuentes. latrognicos: dehiscencias de suturas, sondas alimenticias, postquirrgicas.

4. PERFORACIN DE LA VESCULA BILIAR Tiene una mortalidad importante. La obstruccin de los conductos cstico o coldoco por clculos y la posterior distensin de la vescula biliar, produce una disminucin del riego sanguneo, necrosis y perforacin de su pared. Lo normal es la aparicin de fstulas entre vescula y el tracto digestivo, aunque en alguna ocasin pueda perforar a cavidad peritoneal. El mayor riesgo lo tienen: ancianos, diabticos, ateroesclerticos, nefrolitisicos, o pacientes con colecistitis de repeticin. Aparece una masa en el hipocondrio derecho, dolorosa a la palpacin con fiebre, leucocitosis, deterioro clnico y signos de peritonitis. Tienen bilirrubina aumentada y leve aumento de la amilasa. 5. PERFORACIN DE INTESTINO GRUESO Las causas ms frecuentes de perforacin son:

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Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV Estados


patolgicos: diverticulitis, carcinoma, obstruccin intestinal, infecciones, cuerpos extraos. Traumticas. Iatrognicas: colonoscopia, enema de bario. Espontneo. isquemia, radioterapia,

En estos casos es mucho ms importante la contaminacin peritoneal, apareciendo antes los sntomas y signos de la sepsis. Es ms grave cuanto ms proximal (cercana al ciego) sea la perforacin. El paciente se encuentra en un estado grave. CLNICA

1. DOLOR ABDOMINAL. Su intensidad, localizacin y carcter repentino nos informan de donde ocurri la perforacin. En un principio prefieren estar sentados o mecindose, pero cuando se desarrolla la peritonitis tienden a permanecer inmviles. 2. HIPOVOLEMIA Y SEPSIS. Fiebre, taquicardia, estrechamiento de la presin de pulso, oliguria. 3. EXPLORACIN. Dolor intenso a la palpacin y sensibilidad de rebote en el rea de la perforacin. Vientre en tabla, si progresa. DIAGNSTICO Leucocitosis con desviacin izquierda, desequilibrios electrolticos y alcalosis respiratoria, que si no se corrige da lugar a acidosis metablica. Puede existir amilasa con valores elevados en cualquier perforacin visceral. RADIOGRAFA. Deben realizarse: de abdomen simple, en bipedestacin y, la ms importante, en decbito lateral izquierdo con rayo horizontal. Adems una de trax en bipedestacin. Aparecern niveles hidroareos, neumoperitoneo. ECOGRAFA. Lquido libre en la cavidad peritoneal. TOMOGRAFA COMPUTERIZADA: si no se observa en radiografa tradicional y existe sospecha clnica. NEUMOGASTROGRAFA: si no se aprecia en tomografa. Consiste en la insuflacin de la sonda nasogstrica con 400-500 ml de aire. ESTUDIO PREOPERATORIO, compuesto por bioqumica general, sistemtico de sangre, estudio de coagulacin, electrocardiograma y radiografa de trax. TRATAMIENTO

1. LABORATORIO.

2. 3. 4. 5. 6.

1. FLUIDOTERAPIA INTENSIVA. 2. SONDA NASOGSTRICA. 3. ANTIBIOTERAPIA DE AMPLIO ESPECTRO POR VA INTRAVENOSA: es una ciruga sucia, por tanto se usarn combinaciones antibiticas de amplio espectro. Piperacilina-Tazobactam: 4/0.5 gr IV/ 6hs, durante 5 das. Si alergia se cambiar por: Metronidazol 1500mg IV/24 hs + Gentamicina 5mg/kg de peso IV/24hs. 4. SONDA VESICAL. 5. CIRUGA.

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Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV

HERNIAS ABDOMINALES EN URGENCIAS


INTRODUCCIN
Las hernias abdominales son una patologa frecuente en los Servicios de Urgencias, y las complicaciones que pueden derivarse de ellas pueden poner en peligro la vida del paciente.

CONCEPTO Y CLASIFICACIN
Es una protusin del contenido de la cavidad abdominal a travs de defectos de la pared abdominal, que son las denominadas zonas dbiles de la pared y que pueden ser congnitos o adquiridos. El contenido protuido se acompaa del saco herniario que es el peritoneo parietal. El material que conforma la hernia suele ser, lo ms frecuente, intestino delgado, epipln y colon. CUADRO 55.1: CLASIFICACIN DE LAS HERNIAS ABDOMINALES *SEGN LOCALIZACIN: a) H. Inguinales (H.I): Las ms frecuentes. El saco herniario discurre por el conducto inguinal, por encima del ligamento inguinal. Se subdividen en: H.I Indirectas u oblicuas externas: las ms frecuentes. Van por dentro del cordn inguinal, por fuera de los vasos epigstricos. Pueden llegar hasta el escroto. H.I Directas u oblicuas internas: cuando el contenido protuye medial a los vasos epigstricos, a nivel del Triangulo de Hesselbach. b) H. Umbilicales: Por distensin del anillo umbilical. Son frecuentes en aumentos del permetro abdominal (obesos, ascitis, embarazadas, etc). c) H. Crurales: Son ms frecuentes en mujeres. Por debajo del ligamento inguinal, por el anillo crural o femoral, en el Tringulo de Scarpa. Como este anillo es muy rgido, son las que ms frecuentemente se complican. d) H. Epigstricas: En la lnea media a travs de la lnea alba, desde la apfisis xifoides al ombligo. e) H. de Spieghel o anterolaterales: A travs de la lnea entre el borde externo del recto anterior del abdomen y la insercin aponeurtica del oblicuo externo, oblicuo interno y transverso. f) H. Incisionales o eventraciones: Son las que se producen por dehiscencia de suturas o debilidad en la pared tras una ciruga abdominal. Seran las segundas ms frecuentes. *POR LA CLNICA: 1. H. Reductibles: Se reintroducen con facilidad en la cavidad. Son blandas, depresibles, que aparecen con la tos, los esfuerzos, las maniobras de Valsalva. 2. H. Incarceradas: Son todas las hernias que no pueden ser reducidas. 3. H. Con prdida de derecho a domicilio: El contenido no puede ser reintroducido, debido a su gran tamao o al desarrollo de adherencias.

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Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV

4. H. Estrangulada: Son tumoraciones duras, irreductibles y muy dolorosas. Se acompaan de riesgo de necrosis del contenido herniario por compromiso vascular.

DIAGNSTICO
Las hernias suelen producir poca clnica. Lo ms frecuente es la tumoracin. En otras ocasiones puede producir dolor. En el caso de aparecer sintomatologa se debera descartar patologa quirrgica urgente. Lo principal es realizar una buena historia clnica, detallada y haciendo hincapi en el tiempo de aparicin de la hernia, el tiempo de evolucin desde que apareci el dolor, antecedentes herniarios y sintomatologa acompaante local y/o general. Tambin es necesaria una buena exploracin abdominal (terminar dndonos la certeza sobre la hernia y/o sus complicaciones). Durante la exploracin se puede comprobar si es reductible o no. Se debe explorar, si es posible, al paciente en decbito supino y en bipedestacin, incluso se le puede pedir que haga maniobras de Valsalva. Lo ms importante es descartar la estrangulacin herniaria, que nos puede llevar a la necrosis, gangrena y posterior perforacin del elemento constituyente de la hernia. Los sntomas de la estrangulacin son: tumoracin dura, dolorosa, aumentada de tamao, empastamiento de la piel, equimosis, flemn e incluso fistulizacin en estados avanzados. Se suele acompaar de sintomatologa general: vmitos, oclusin intestinal, dolor, distensin abdominal, afectacin del estado general, e incluso, shock. Es imprescindible el diagnstico precoz, ya que pasadas diez horas del inicio de la estrangulacin el pronstico se ensombrece radicalmente.

ACTITUD TERAPUTICA
La reduccin se realiza con el paciente en decbito supino, lo ms relajado posible, inicindose una maniobra suave, lenta y moderada; con una mano en la tumoracin y la otra presionando suavemente y de forma constante. NUNCA DEBE REALIZARSE ESTA MANIOBRA EN LAS HERNIAS CRURALES, deben ingresarse para valorar actitud quirrgica. Si se realiza la reduccin, al paciente se deja un pequeo periodo de tiempo hasta que se le pase la sintomatologa para darle el alta. Si no se reduce se puede intentar de nuevo dejando al paciente en reposo y tranquilo durante un periodo de tiempo (1-2 horas). En este momento se le realizan pruebas complementarias (Bioqumica general, sistemtico de sangre, estudio de coagulacin, radiografa de trax y abdomen simple y en bipedestacin o en decbito lateral y ECG) que seran necesarias para la valoracin, as como para la posterior intervencin quirrgica. Tras este periodo se intenta la reduccin:

Si se consigue la reduccin y las pruebas complementarias son normales: se le


puede dar de alta.

Si no se consigue reducir, se reduce parcialmente, o existen datos clnicos de


estrangulacin o sufrimiento del contenido herniario (leucocitosis

con

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Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV


desviacin izquierda, hiperamilasemia, niveles hidroareos en la radiografa abdominal): el paciente debe ser ingresado y valorar la intervencin quirrgica. A los pacientes dados de alta se les debe informar sobre las complicaciones as como sobre la necesidad de ciruga diferida. Cuando se le ingresa para intervencin quirrgica se le debe colocar sonda nasogstrica, tratamiento analgsico, reposicin hidroelectroltica y profilaxis antibitica.

BIBLIOGRAFA
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McNabnrey W. Perforacin visceral. En: Tintinalli JE, Krome RL, Ruiz E. Medicina de urgencias. 3 ed. Mxico DF: InteramericanaMcGraw-Hill; 2003. Interamericana-McGraw-Hill.

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Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV 3) Adell R, Marcote E, Segarra M, Maizaret G, Pellicer

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EVALUACIN
DEL MDULO IV

1. CULES SON LOS SNTOMAS DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO?

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Emergencias y Urgencias Mdicas--------------------------------------------------------- Mdulo IV 2. INVESTIGUE LOS FRMACOS QUE PRODUCEN VMITO. 3. QU
PATOLOGAS NOS PUEDEN INDICAR LAS CARACTERSTICAS DE LOS VMITOS? DOLOR.

4. MENCIONE LAS PATOLOGAS ABDOMINALES SEGN LA LOCALIZACIN DEL 5. CULES SON LAS CAUSAS MS FRECUENTES DE LAS HEMORRAGIAS
DIGESTIVAS ALTAS?

6. CULES SON LAS DIFERENCIAS QUE EXISTEN ENTRE LA HEMORRAGIA


DIGESTIVA ALTA Y LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA?

7. EXPLIQUE EL MANEJO DE LA ASCITIS DE ORIGEN CIRRTICO. 8. MENCIONE LA SINTOMATOLOGA DE LAS PATOLOGAS ANORRECTALES.

NOTA: ENVIAR SU EVALUACIN A LA OFICINA DE COORDINACIN.

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