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Al encontrarnos con un paciente Intoxicado o al diagnosticar una Intoxicacin deberemos actuar asegurndonos de mantener con vida al paciente. Lo mas IMPORTANTE es tratar al PACIENTE y no al txico. - Control de los signos vitales: observar sobre todo si respira. Establecer la secuencia del ABC de la reanimacin, es decir :

A. Va Area Permeable. Aspiracin de Secreciones. B. Respiracin. C. Circulacin. Constatar la presencia o ausencia de pulsos. Si estn ausentes iniciar de inmediato la reanimacin con masaje cardaco y respiracin boca a boca.

Si el paciente est consciente y coopera se debe iniciar la secuencia del tratamiento de la intoxicacin. Identificar, en lo posible, el txico y si est identificado planificar la terapia especfica. Para identificar el txico son muy importantes la anamnesis y el examen fsico ya que los anlisis de laboratorio generalmente informan tardamente el origen de la intoxicacin. Para orientarse en este sentido es muy til manejar los Sindromes Txicos. El ABC del tratamiento de las Intoxicaciones consiste en: A. Evitar la absorcin del Txico. B. Favorecer la adsorcin del Txico. C. Favorecer la eliminacin del Txico. D. Antagonizar el Txico.

A. Para Evitar la Absorcin del Txico:

1. Descontaminacion de piel y fanreos: Es importante esta medida en pesticidas del tipo de los organofosforados, as como en ciertos hidrocarburos, especialmente en los aromticos (tolueno, xileno, benzeno y trementina) y en los derivados del petrleo (kerosene, lquido de encendedores, ter de petrleo y bencina blanca o bencina comn). Varios de estos compuestos pueden adems producir quemaduras de primer grado, lo que aumenta la posibilidad de su absorcin. 2. Descontaminacin de los ojos por irritantes qumicos.

En el lugar en que ocurre el accidente se debe iniciar el lavado profuso, y a presin, del ojo con solucin salina, separando y levantando los prpados. La instilacin de algun anstesico local (dimecana 2% ), puede facilitar la labor. A continuacin debe solicitarse el examen de un oftalmlogo. 3. Emesis y lavado gstrico: El mtodo mas importante para prevenir la absorcin es remover la sustancia antes que sea absorbida. Aunque la evacuacin gastrointestinal es ms efectiva si se hace poco despus de la ingestin, algunas drogas pueden permanecer en el estmago hasta 48 horas despus de ella. Por eso, salvo contraindicaciones especficas, se debe efectuar una pronta evacuacin gstrica por emesis o lavado. Independientemente del tiempo, la emesis es el procedimiento inicial de vaciamiento gstrico. La induccin mecnica del vmito no se debe usar porque es muy ineficiente y peligrosa. Tampoco es til en el caso de los cuerpos extraos. a) Contraindicaciones absolutas:

Compromiso de conciencia. Material ingerido es un poderoso custico (lcali o acido). La sustancia ingerida causa depresin neurolgica en corto tiempo.

b) Contraindicaciones relativas.

Lactantes < 6 m pacientes debilitados con alto riesgo de aspirar. Enfermedad respiratoria o cardaca severa. Hipertensin arterial incontrolable. Los hidrocarburos producen neumonitis aspirativa en un 13% de los que vomitan espontneamente, pero slo en un 4,3% cuando el vmito es inducido.De todas formas no esta indicada la emesis en ingestin de hidrocarburos alifaticos.

Los agentes usados en la produccin de emesis son: a) Jarabe de Ipeca: La emesis con Jarabe de Ipeca en el ao 1983 era recomendada en el 13,4 % de las consultas recibidas en los Centros Toxicologicos de EEUU, sin embargo en el ao 1996 solo un 1,8 % de las consultas recibieron este medicamento, por lo que la tendencia actual es a NO usar el Jarabe de Ipeca. Lavado gstrico: Es de gran valor si se efecta dentro de la primera hora despues de la ingestin. Con el paciente en decbito lateral izquierdo, la sonda se coloca por via nasal u oral. Para confirmar su correcta ubicacin se ausculta epigastrio mientras se inyecta 60 a100 ml de aire. Debe usarse 15 ml/kg/ciclo, y usar siempre solucin salina isotnica con el medio interno del paciente. Volmenes mayores podran facilitar la distensin gstrica, disminuyendo el volumen pulmonar, produciendo colapso vascular y favoreciendo el

vaciamiento gstrico hacia el intestino, aumentando la superficie de absorcin del txico. No es necesario agregar aditivos al lquido de lavados. 4.Absorbentes: - Carbn activado: Constituye el principal adsorbente de materiales txicos. La capacidad de disminuir la absorcin de diferentes drogas parece ser mayor que los emticos. Actua primariamente adsorbiendo el producto txico antes que deje el estmago e intestino delgado. Es til en intoxicaciones por barbitricos, digitlicos, carbamazepina, teofilina, metrotrexato, imipramina, sulfas, morfina, atropina, cido saliclico, amfetaminas, cianuro y otros. La dosis recomendada es: 1-3 gr/kg. Se debe administrar mezclado con 100-200 ml de agua. Debe darse con posterioridad a la induccin de vmitos con jarabe de Ipeca. En drogas de liberacin retardada, con circulacin enteroheptica marcada (tricclicos, teofilina, carbamazepina, digitlicos) o altamente txicos, se recomienda usarlo en forma continuado cada 4 horas a una dosis de 0,5 g/kg y por 24 a 48 horas (Tabla N 2), esto se considera una modalidad de dilisis intestinal, en la actualidad en el 7,8 % de las llamadas recibidas por los centros Toxicologicos en EEUU

Contraindicaciones: En general no existen salvo intoxicaciones por lcalis o acidos, cido brico, cianuro, etanol, metanol, fierro. En intoxicacin por paracetamol, si es que existe la posibilidad de usar N-Acetil cistena, debe evitarse el uso de carbn activado.

5. Catrticos y evacuantes intestinales: Pueden usarse para remover txicos no absorbidos o que pueden ser excretados en el intestino. Existe controversia con respecto a su uso. En nios son poco utilizados ya que pueden llevar a prdida excesiva de lquidos; al igual pueden provocar hiponatremia e hipocalcemia. Se puede usar el sulfato de magnesio: 250 mg/dosis en dos o tres dosis, o lactulosa, en nios de 6 a 12 aos, a dosis de 14 gr al da, dividido en 4 dosis, en nios de 1 a 5 aos: 7 gr al da en 4 dosis y en menores de 1 ao debe usarse 3,35 gr al da en cuatro dosis. 6. Eliminacin renal: El rin constituye el principal rgano de excrecin de algunas drogas. Se puede aumentar la eliminacin, por variacin del pH urinario o aumentado la filtracin glomerular y el flujo urinario. En el caso de los acidos dbiles como los barbitricos y salicilatos, la diuresis forzada, con alcalinizacin ( pH>7.5) de la orina ha sido utilizada con xito(Tabla N3). Se usa bicarbonato de sodio 3-5 mEq/ kg en un perodo de 8 horas. Debe descontarse el aporte de

sodio del bicarbonato a la terapia general del nio. La acidificacin urinaria no se recomienda en la actualidad por el riesgo de acidosis, rabdomiolisis y mioglobinuria. 7. Dilisis peritoneal (DP) y hemodilisis: La DP es de limitada efectividad en la remocin de drogas. Para la mayora de los txicos no constituye una ventaja adicional respecto de la diuresis forzada con manipulacin acidobsica. La HD es util en ciertas intoxicaciones: litio, saliclicos, etanol, metanol; sin embargo es inferior a la hemoperfusin. La hemoperfusion que utiliza filtros capaces de adsorber molculas liposolubles, es til en intoxicaciones por barbitricos y teofilina aunque en esto tambin es efectivo el carbn activado en dosis continuas cada 4 o cada 6 horas durante 24 48 hrs.(Tabla N 4) 8. Irrigacin Total Intestinal. Este es un metodo utilizado para la eliminacin de algunos txicos desde el intestino. Se utiliza una solucin electrolitica de polietilenglicol (Solucin Colon) la que se hace pasar a travz del intestino. El polietilenglicol no se absorbe y es util para drogas como el fierro, litio y otros frmacos que no son bien adsorvidos por el carbn activado. Se administra en adultos 2 L/h y nios 500 ml/h, hasta que el efluente rectal sea claro. Se considera un excelente mtodo de depuracin intestinal.

Terapia de soporte
1. Respiratorio: - Proteccin de la via area. - Mantenimiento de la funcion respiratoria.

Considerar intubacin traqueal en pacientes con compromiso de conciencia por el alto riesgo de aspiracin. Considerar que un alto numero de intoxicados con compromiso de conciencia hipoventilan; de all que deben asistirse primero con amb y luego con VM.

2. Cardiovascular: El apoyo hemodinmico es bsico en pacientes con una gran variedad de intoxicaciones (barbitricos, narcticos, tranquilizantes, antidepresivos tricclicos, digitlicos). En ellos la hipotensin es frecuente por aumento de la capacitancia venosa y la disminucin del retorno venoso, o por falla miocrdica. De no corregirse este factor, el pronstico empeora. Un apoyo hemodinmico adecuado consiste en el uso de soluciones I.V. y drogas cardio y

vasoactivas. Inicialmente se usar suero fisiolgico, y, si no hay respuesta: catecolaminas (dopamina, noradrenalina o dobutamina ). 3. Temperatura: La hipertermia puede complicar algunas intoxicaciones (saliclicos, anticolinrgicos), requirindose medidas para disminurlas. El uso de medios fsicos, como paos frios y baos de esponja puede bastar. La hipotermia se ve en intoxicaciones por barbitricos, fenotiazinas y carbamazepina. En este caso se aplicarn frazadas calientes y eventualmente dilisis con lquidos calientes.

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Intoxicaciones: Tratamiento
Las medidas terapeticas generales que se exponen a continuacin van dirigidas fundamentalmente al intoxicado agudo. Afortunadamente, ms del 80% de las intoxicaciones tienen sntomas leves y requieren, por tanto, pocos cuidados mdicos; sin embargo, un 3-5% estn gravemente enfermos, con compromiso multiorgnico que justifica una terapetica activa y el ingreso en UCI. Como se va a describir a continuacin, las posibilidades teraputicas son mltiples y algunas de ellas tienen un potencial yatrgeno marcado, por lo que estos tratamientos han de ser instaurados siempre de forma razonable, conservando algunas prioridades y respetando las frecuentes contraindicaciones. EVALUACION INICIAL Y PRIORIDADES TERAPEUTICAS Todos los pacientes expuestos de forma aguda a un txico, deben ser sometidos a una rpida valoracin clnica de sus funciones vitales, a un apoyo sintomtico de aquellas funciones que se encuentren comprometidas y, en caso necesario, a unas medidas de tratamiento especfico y de descontaminacin. Aunque el mdico debe intentar siempre identificar el txico responsable, esta investigacin no debe retrasar nunca el inicio de estas medidas terapeticas que pueden ser vitales para el enfermo. Los aspectos a revisar, tanto en el medio extra como intrahospitalario, son los siguientes: Va area La valoracin de las funciones vitales incluye, en primer lugar, la constatacin de que la va area se encuentra libre; sta puede obstruirse por saliva y secreciones mucosas, restos de vmito, dentadura postiza o una simple caida de la lengua hacia atrs. Si se constatan signos o sntomas de obstruccin

de va area, el tratamiento puede consistir en retirar manualmente los cuerpos extraos, aspirar las secreciones, colocar un tubo de Mayo, hiperextender el cuello con elevacin de la mandbula o, en ltimo caso, proceder a la intubacin traqueal. En caso de coma, se colocar al enfermo en posicin de semidecbito lateral izquierdo y con la cabeza baja, para disminuir el riesgo de broncoaspiracin en caso de vmito, controlando de cerca la evolucin de su funcin respiratoria. Ventilacin y oxigenacin La causa ms frecuente de hipoventilacin es la depresin del centro respiratorio por efecto de frmacos hipnosedantes, etanol, opiceos o disolventes clorados. Tambin la obstruccin de la va area o las crisis convulsivas de repeticin pueden provocar hipoventilacin. La hipoxemia puede ser secundaria a la hipoventilacin u obedecer a diversas complicaciones sobre el arbol respiratorio: broncoaspiracin, atelectasia o edema agudo de pulmn. Hay otras causas de hipoxia hstica sin hipoxemia, como son el bloqueo en el trasporte de oxgeno por formacin de carboxi o metahemoglobina, o la interrupcin de la respiracin mitocondrial por presencia de cido sulfhdrico o cianhdrico. El tratamiento inmediato de la hipoventilacin central es la intubacin traqueal y/o la ventilacin mecnica y, en su defecto (asistencia extrahospitalaria), la respiracin asistida con AMBU o el boca-boca. Se dispone de antdotos que pueden revertir la hipoventilacin secundaria a una sobredosis de opiaceos (la naloxona) o de benzodiacepinas (el flumazenilo). Los llamados analpticos respiratorios, incluyendo la aminofilina, son considerados obsoletos o claramente contraindicados. El tratamiento de la hipoxemia es la oxgenoterapia, aplicada por los mtodos convencionales. En ocasiones, el oxgeno se constituye en un antdoto de extraordinario valor, que debe ser aplicado de forma muy temprana, como es el caso de las intoxicaciones por monxido de carbono, metahemoglobinizantes, cido sulfhdrico o cianhdrico. El enfermo puede tener un distrs respiratorio, casi siempre por broncoaspiracin, y en ocasiones causado por el propio txico (herona, paraquat), con hipoxemia refractaria, que requiera ventilacin mecnica con PEEP. La broncoaspiracin justifica una antibiticoterapia que, si no existen factores que hayan modificado la flora orofarngea (trastornos digestivos, estancia hospitalaria superior a 48 h), puede iniciarse con slo penicilina G.

Circulacin La hipotensin arterial es la manifestacin cardiovascular ms frecuente en las intoxicaciones, y puede tener mltiples causas: hipovolemia por vmitos, diarreas o falta de ingesta, disminucin de resistencias perifricas por bloqueadores alfa o fenotiacinas, disminucin de la contractibilidad cardaca por barbitricos o antidepresivos tricclicos o, finalmente, trastornos del ritmo cardaco (bloqueadores beta, antagonistas del calcio). Su tratamiento habitual (por ejemplo, en la intoxicacin por hipnosedantes) incluye la correccin de una eventual hipoxemia, la posicin en Trendelenburg, la canalizacin venosa y la infusin de cristaloides (suero fisiolgico) o de expansores plasmticos. En casos refractarios, los enfermos pueden precisar un control de presin venosa central y presiones vasculares pulmonares, monitorizacin electrocardiogrfica y frmacos vasoactivos (dopamina, dobutamina o noradrenalina). Las intoxicaciones por agentes cardiotxicos pueden precisar, adems, el uso de antdotos especficos (anticuerpos antidigitlicos, glucagn. El paro cardaco requerir las medidas habituales de reanimacin, pero mantenidas durante un perodo de tiempo ms prolongado. Sistema nervioso central Dos situaciones que expresan una afectacin del SNC precisan particular atencin: el coma y las convulsiones. Respecto al primero, debe descartarse de inmediato la hipoglicemia mediante una tira reactiva, y si no puede utilizarse este mtodo y mientras no se conozca la causa del coma, en funcin de la sospecha clnica, debiera administrarse sistemticamente por va i.v. un bolo de 50 ml de glucosa al 50%, y/o 0,4-1,2 mg de naloxona y/o 0,25-0,75 mg de flumazenilo. Si se sospecha la intoxicacin por monxido de carbono, metahemoglobinizantes, cido sulfhdrico o cianhdrico, debe iniciarse oxigenoterapia al 80-100% (mediante mascarilla tipo Monagan) hasta que se haya excluido este diagnstico. Si el coma es profundo y se prevee prolongado, es tributario, adems, de una profilaxis del tromboembolismo pulmonar (heparina de bajo peso molecular) y de la hemorragia digestiva (ranitidina). Las convulsiones se tratarn sintomticamente con diazepm, clonazepam o midazolam y, en casos refractarios, con tiopental o pentobarbital. Debe corregirse la hipoxemia en caso de que est presente. La piridoxina es el tratamiento de eleccin para las convulsiones secundarias a la intoxicacin por isoniazida.

A los pacientes agitados, con riesgo de auto o hetero-agresin, se les sedar con benzodiacepinas como frmaco de primera eleccin. Descontaminacin La irrigacin ocular contnua durante 15 minutos con suero fisiolgico o simplemente agua del grifo, es una solucin urgente y eficaz para aplicar in situ ante todo contacto ocular con sustancias custicas o irritantes, y que debe preceder al uso de cualquier tipo de colirio y a la preceptiva revisin por un oftalmlogo. No se debe intentar ningn tipo de neutralizacin. La descontaminacin cutnea resulta frecuentemente olvidada tras el contacto con solventes orgnicos y pesticidas. Esta teraputica debe incluir el lavado cuidadoso y repetido con agua y jabn, y el retirar toda la ropa que llevara el paciente en el momento de la exposicin; la persona que realice esta descontaminacin, debe estar protegida con guantes. El contacto con custicos requiere tambin la irrigacin continua durante unos 15 minutos. MEDIDAS PARA DISMINUIR LA ABSORCION Los txicos pueden absorberse a travs de diversas vas: digestiva, pulmonar, cutnea, nasal y parenteral. Veamos las diferentes opciones para que cese o disminuya su absorcin. Absorcin digestiva Es la de mayor importancia epidemiolgica ya que en el 70% de los pacientes que acuden a Urgencias, es sta la va a travs de la cual ha contactado el txico con el organismo. Vaciado gstrico Los dos mtodos disponibles son los emticos y el lavado gstrico. Ninguno de ellos ha demostrado ser, de forma inequvoca, superior al otro, por lo que la eleccin debe individualizarse en funcin del tipo de txico, del estado del paciente, de la disponibilidad de uno u otro mtodo y de la experiencia del mdico en aplicar este tratamiento. En cualquier caso se indicarn slo ante la ingesta de dosis txicas y respetando las contraindicaciones. Emticos El emtico de eleccin es el jarabe de ipecacuana, un medicamento que no est comercializado por la industria farmacetica de nuestro pas, pero que la OMS ha considerado como esencial y que puede obtenerse mediante una frmula

magistral en los servicios u oficinas de Farmacia. Su administracin requiere que el paciente est consciente y haya ingerido un producto a dosis txica con un intervalo inferior a las 3 h (que puede alargarse hasta las 6-8 h si la intoxicacin es por salicilatos, antidepresivos tricclicos, fenotiacinas, opiceos o productos anticolinrgicos). Est contraindicado en caso de ingesta de custicos, aguarrs u otros hidrocarburos (excepto si estos ltimos han sido ingeridos en cantidades masivas, o estn actuando como solventes de sustancias ms txicas), barnices o pulimentos de muebles, pacientes con ditesis hemorrgica o en shock, mujeres embarazadas o nios menores de 6 meses, y en presencia o sospecha de presentacin inmediata de convulsiones o coma. El jarabe de ipecacuana se administra por va oral: la dosis para un adulto es de 30 mL, y se darn disueltos en unos 250 mL de agua. Si no es eficaz, puede repetirse la misma dosis a los 15 min; si tampoco con ello se produce el vmito, lo que sucede en un 5% de los pacientes, debe procederse al lavado gstrico. La complicacin ms frecuente de su uso es la broncoaspiracin. La administracin de otros emticos como el sulfato de cobre, el cloruro sdico o la estimulacin faringea del reflejo nauseoso, se ha abandonado por ineficacia o peligrosidad. La apomorfina estara justificada en aquellos pacientes que se niegan a tomar el jarabe o a que se les practique el lavado gstrico; su mayor inconveniente es que puede potenciar la depresin neurolgica o respiratoria inducida por el txico, aunque este efecto secundario puede ser revertido con naloxona. La apomorfina se administra por va subcutnea a la dosis de 0,1 mg/Kg. Lavado gstrico Su mayor ventaja respecto a la ipecacuana es que puede aplicarse, en determinadas condiciones, a enfermos en coma. Su eficacia y seguridad vienen determinados por una serie de factores como son el utilizar sondas con el dimetro interno ms amplio posible y multiperforadas en su parte distal, el colocar siempre al enfermo en decbito lateral izquierdo, en Trendelenburg y con las rodillas flexionadas, el comprobar la corecta ubicacin de la sonda aspirando todo el contenido gstrico antes de iniciar el lavado propiamente dicho, el realizar el lavado con agua tibia, ligeramente salinizada (4 g de ClNa/L de agua), utilizando en el adulto unos 250 mL en cada lavado parcial hasta que el lquido de retorno sea repetidamente claro o se hayan utilizado 10 L de agua y haciendo un masaje epigstrico mientras se practican las maniobras de lavado. Una vez realizado el lavado puede administrarse una primera dosis de carbn activado, retirando a continuacin la sonda, pero ocluyndola totalmente con los dedos o con una pinza para evitar que el fluido que contenga se vacie en la faringe.

Si el paciente est en coma profundo se proceder del mismo modo, pero con intubacin traqueal previa para disminuir el riesgo de su ms frecuente complicacin: la broncoaspiracin. Si ha presentado convulsiones, se le administrarn 5-10 mg de diacepm, pudindose proceder al lavado, que se suspendera si reapareciesen; en caso de status epilptico se administraran altas dosis de benzodiacepinas o barbitricos hasta que cesaran las convulsiones, se intubara al paciente y se procedera al lavado. Al igual que ocurre con la ipecacuana, el intervalo asistencial es bsico para dar sentido a esta maniobra teraputica, ya que en la mayora de los casos, si han transcurrido ms de 3 h desde la ingesta, no se conseguir rescatar ninguna cantidad significativa de substancia txica. Si el intervalo es deconocido y el enfermo est en coma, se proceder al lavado, previa intubacin traqueal. La ingesta de custicos se considera tambin una contraindicacin a priori para el lavado gstrico. Si se ha ingerido aguarrs u otros destilados del petroleo, el riesgo de una broncoaspiracin supera al potencial beneficio del lavado, excepto si la ingesta ha sido masiva (>1 mL/kg) o si contiene productos muy txicos (insecticidas, tetracloruro de carbono, etc), en cuyo caso podra practicarse una simple aspiracin gstrica (sin lavado), teniendo especial cuidado en la prevencin de la broncoaspiracin. Carbn activado Es un adsorbente muy til en la mayora de las intoxicaciones, constituyendo un complemento de las maniobras de vaciado gstrico en las ingestas graves de algunos productos txicos. Se administra por va oral o, ms habitualmente, por sonda nasogstrica despus de haber vaciado el estmago, y los nicos casos es los que est contraindicado o es ineficaz son las intoxicaciones por custicos, cido brico, carbonato, cianuro, hierro, litio, malation, etanol, metanol, etilenglicol, metotrexato, n-metil-carbamato y derivados del petroleo. La dosis inicial, y habitualmente nica, en el adulto de 1 g/kg diluido en unos 250 mL de agua. En casos de ingesta de cantidades masivas de substancia txica que se acompaen de un enlentecimiento del peristaltismo intestinal (hipnosedantes), o de preparaciones farmaceticas de tipo retard, o de sustancias con recirculacin enteroheptica activa (digitoxina, carbamecepina, meprobamato, indometacina, antidepresivos tricclicos, Amanita phalloides), o en aquellas en las que se ha demostrado que pueden ser adsorbidas por el carbn a partir de los capilares de la mucosa intestinal (fenobarbital, digoxina, teofilina), se administrarn dosis repetidas de 0'5 g/kg cada 3 horas, durante 12-24 horas o hasta que se objetive la mejora del paciente. El efecto secundario ms frecuente

son los vmitos, por lo que tendr que preveerse el riesgo de broncoaspiracin. Las dosis repetidas de carbn activado producen estreimiento, por lo que debern asociarse a un catrtico (sulfato sdico o magnsico, 30 g en una solucin acuosa al 30%, que se repetir en caso de ineficacia). Catrticos Los catrticos ms utilizados son el sulfato sdico, el sulfato magnsico, el manitol y el sorbitol. Estn indicados para contrarrestar la constipacin que provoca el carbn activado, pero su utilizacin aislada no ha demostrado tener influencia en la evolucin del enfermo intoxicado. Absorcin respiratoria Tras la inhalacin de gases y humos, la absorcin cesa en cuanto se separa al paciente del ambiente contaminado. Absorcin cutnea Slo cabe recordar aqu las medidas de descontaminacin ya enunciadas en el apartado de prioridades. Absorcin parenteral Tras la inyeccin parenteral de un txico, la absorcin se produce con relativa rapidez o es instantnea (administracin i.v. de drogas de abuso). Por ello, habitualmente no da tiempo para actuar frenando esta absorcin. Un caso particular de absorcin parenteral, pero relativamente frecuente en nuestro medio, es el de las mordeduras de serpientes (vase intoxicacin por picadura de animales). ANTIDOTOS Los antdotos son un conjunto de medicamentos que, a travs de diversos mecanismos, impiden, mejoran o hacen desaparecer algunos signos y sntomas de las intoxicaciones. Los antdotos no estn exentos de efectos secundarios, y su uso debe estar justificado tanto por la sospecha diagnstica como por el estado del paciente; en ocasiones, los niveles plasmticos de un txico (paracetamol, metanol, monxido de carbono) pueden ser decisivos para iniciar o suspender un tratamiento antidtico.

MEDIDAS PARA AUMENTAR LA ELIMINACION La depuracin renal (DR) o extrarrenal (DER) de los txicos no puede aislarse del contexto general del tratamiento del paciente con una intoxicacin aguda, y su posible indicacin ha de combinarse (y nunca intentar sustituir) con las otras tres grandes opciones teraputicas: el soporte general, la disminucin de la absorcin y los antdotos. Aunque estas tcnicas se aplican fundamentalmente a pacientes con intoxicaciones agudas, en ocasiones, pueden aplicarse tambin en intoxicaciones subagudas o crnicas. En toxicologa clnica, como en cualquier otra rama de la medicina, tan importante es evitar los procedimientos teraputicos invasivos e innecesarios, como aplicar los tratamientos "agresivos" que estn indicados. Es pues muy importante intentar ubicar a cada una de las tcnicas de DR y DER de las que disponemos actualmente en nuestro medio, en el lugar que le corresponde dentro del tratamiento de las intoxicaciones agudas, para lo cual deben valorarse aspectos clnicos del paciente, caractersticas cinticas del txico y resultados analticos. Criterios clnicos Deben considerarse, en primer lugar, los aspectos clnicos del paciente que sugieren la posibilidad de indicacin de una tcnica que acelere la eliminacin del txico, dejando ya sentado de antemano que estos criterios clnicos son una condicin necesaria, pero no suficiente, para aplicar las tcnicas de DR y DER. La segunda condicin vendr impuesta por criterios txicocinticos y son desarrollados posteriormente, y ha de ser considerada, igualmente, una condicin tan necesaria como insuficiente per se para indicar un tratamiento de DR o DER. Finalmente, habr que valorar tambin unos criterios analticos, no siempre disponibles, pero que permiten en ocasiones corroborar una decisin tomada por criterios clnicos y cinticos. A pesar de que las primeras depuraciones extrarrenales en toxicologa se practicaron a principio de los aos 50, no fue hasta 1970 que Schreiner estableci los primeros criterios clnicos generales para el uso de estas tcnicas en toxicologa, condiciones que han ido adaptndose a la evolucin de los conocimientos y a la experiencia adquirida con su utilizacin, que son de aplicacin tanto para la depuracin renal como para la extrarrenal, y que en el momento actual son los siguientes: - Intoxicacin "clnicamente grave" (coma profundo, insuficiencia respiratoria, etc), ya sea en el momento actual o que se prevea que lo ser (por la

dosis absorbida o por otros criterios), por substancia txica con capacidad lesional orgnica (metanol, etilenglicol, etc.) o funcional con riesgo vital (teofilina, etc.). - Pacientes con notable reduccin en la capacidad de depuracin espontnea del txico (cirrosis heptica evolucionada, insuficiencia heptica aguda, insuficiencia renal aguda o crnica). - Pacientes con un estado previo de salud en el que el coma prolongado constituya un factor de riesgo (edad avanzada, neumopata crnica, cardiopata severa). - Intoxicacin "irresoluble" (riesgo de secuelas o mortalidad) o de muy lenta resolucin (por ejempplo, la intoxicacin por litio), con el tratamiento de soporte general, las medidas para disminuir la absorcin del txico o el uso de antdotos. La mayora de estos criterios son dificilmente cuantificables y la decisin de una intervencin teraputica activa se basa en una valoracin global. Adems, hay que tener en cuenta que en algunas intoxicaciones que reuniran las citadas condiciones, las tcnicas de DER no son aplicables porque el proceso txico es fulminante (intoxicacin por cianhdrico) o porque el enfermo ha entrado en una fase de irreversibilidad (intoxicado por paraquat en fallo multiorgnico). Tambin puede ocurrir que la puesta en prctica de alguna de las tcnicas puede estar dificultada por la existencia de un shock refractario o de arritmias ventriculares, que podran empeorar con el inicio de la depuracin extrarrenal. La falta de un acceso vascular adecuado que permita flujos sanguineos superiores a los 100 mL/min, puede constituir otra dificultad en la realizacin prctica de estas tcnicas. Por otro lado, alguna tcnica puede tener contraindicaciones especficas como, por ejemplo, la prctica de una diuresis forzada ante la presencia de edema pulmonar, edema cerebral o insuficiencia renal, como se detallar posteriormente. Cualquiera de estas tcnicas est sujeta a potenciales complicaciones, unas ligadas a la obtencin del acceso vascular (neumotrax, etc) y otras a la tcnica en s (hipotensin, coagulacin del filtro o del circuito extracorpreo, hemorragias, disminucin de plaquetas, transmisin de infecciones, etc). La DER puede tener, adems del objetivo principal de eliminar el txico, dos potenciales efectos beneficiosos adicionales en el intoxicado: corregir los trastornos hidroelectrolticos o del equilibrio cido-base y tratar la insuficiencia renal aguda. Criterios toxicocinticos

Estn bien establecidos los factores toxicocinticos que condicionan y limitan la capacidad extractiva de una tcnica depurativa renal o extrarrenal: hidrosolubilidad, liposolubilidad, unin a las protenas plasmticas, peso molecular, volumen de distribucin aparente (Vd) y transferencia intercompartimental (TI). Todas estas variables son conceptos farmacocinticos que pueden estar modificados en las intoxicaciones agudas, aunque se asume que en muchas intoxicaciones, el comportamiento toxicocintico debe ser muy similar al farmacocintico, habitualmente bien conocido cuando el txico es un frmaco. La depuracin de un txico por va renal est sometida a las mismas limitaciones generales ya enumeradas, tanto clnicas como toxicocinticas. En el apartado correspondiente a la diuresis forzada se exponen los aspectos propios de esta tcnica depurativa. En las intoxicaciones graves, en las que puede estar indicada la utilizacin de una tcnica DER, son tambin las caractersticas toxicocinticas las que determinan cul es la ms adecuada: - Si el txico es hidrosoluble y poco unido a las protenas plasmticas, se puede obtener un aclaramiento del txico superior al renal mediante una tcnica dialtica. La hemodilisis, la dilisis peritoneal, la hemofiltracin y la hemodiafiltracin se diferencian por la capacidad en dializar molculas de diverso peso molecular y en obtener diferentes aclaramientos. - Si el txico circula en sangre muy unido a las protenas plasmticas, es hidrosoloble o liposoluble, y su peso molecular es elevado, otras tcnicas como la hemoperfusin sobre columna de carbn activado o de una resina aninica (amberlite), la plasmafresis o la exanguinotrasfusin pueden estar indicadas. La capacidad extractiva de todas las tcnicas depurativas depender del Vd y de la TI, ya que la extraccin se realiza a nivel del territorio intravascular. As, los txicos con un Vd pequeo (< 1 L/Kg), por ejemplo, la teofilina o el fenobarbital, tendrn un elevado aclaramiento, la tcnica indicada ser eficiente y adems se conseguir una extraccin efectiva del txico en un perodo de 6-8 horas. Por contra, los txicos que tienen Vd mayores (1-8 L/Kg), por ejemplo el meprobamato, la metacualona o el talio, requerirn prolongar el tiempo de DER ms de 8 horas. Con Vd superiores a 8 L/Kg (por ejemplo, la digoxina o los antidepresivos tricclicos), la extraccin es inefectiva a pesar de prolongar el tiempo de extraccin y de que los aclaramientos plasmticos sean elevados (tcnica eficaz pero inefectiva). Para que una DR o DER sea efectiva debe satisfacer los siguientes requisitos:

- El efecto txico debe estar directamente relacionado con la concentracin plasmtica del txico. - Una cantidad significativa de sustancia txica debe estar presente en el plasma o tener un rpido equilibrio con l. - La cantidad de txico extraida por la tcnica, debe representar un aporte significativo respecto a la extraccin realizada por mecanismos endgenos de metabolizacin o excrecin. Existen, sin embargo, motivos de controversia en algunos txicos, que an no reuniendo los criterios cinticos de DER efectiva, por su gravedad intrnseca y por la favorable evolucin coincidente con el uso de alguna DER, han sido objeto de polmica. As, es motivo de controversia la indicacin de una DER en las intoxicaciones por tricclicos (ver, ms adelante, la hemoperfusin). La indicacin de una tcnica de DER (hemodilisis o hemoperfusin) en las intoxicaciones por paraquat ha sido tambin motivo de controversia, justificndose su no indicacin por la precoz e irreversible capacidad lesiva tisular que produce el txico, y por poseer adems un amplio Vd (2-8 L/Kg); algunos autores han preconizado el tratamiento depurativo prolongado durante varios das con hemoperfusin, aludiendo a la gravedad de la intoxicacin y a la posibilidad de extraer la "mxima" cantidad posible de txico. Una reconsideracin de la toxicocintica del paraquat muestra que la fase de distribucin alfa es de 5 horas, en la que hay un bajo Vd (1,2-1,4 L/Kg) con una elevada concentracin plasmtica del txico, lo que reforzara la indicacin de una DER muy precoz. En las intoxicaciones por setas hepatotxicas, las variables toxicocinticas conocidas muestran que las amanitinas son hidrosolubles, poseen un Vd bajo y una escasa unin a las protenas plasmticas; en las intoxicaciones humanas se describen cortos perodos de estancia en plasma (12-48 horas), una alta y persistente concentracin del txico en el hgado, con una eliminacin biliar tambin prolongada, por lo que la indicacin de una tcnica depurativa debera ser precoz, por la limitacin que supone su breve permanencia en sangre. Criterios analticos La determinacin de la concentracin de substancias txicas en muestras biolgicas (sangre, plasma, suero, orina, lquido cefaloraqudeo), constituye un elemento de valoracin de la intoxicacin, pero nunca permite per se la toma de decisiones teraputicas, como puede ser la prctica de una DR o DER, sin tener en cuenta los criterios clnicos y cinticos antes mencionados.

En la mayora de las intoxicaciones, la edad, el estado previo de salud, factores genticos (deficiencias enzimticas), la tolerancia a una medicacin habitual, la posibilidad de induccin enzimtica previa, la interaccin con otros txicos absorbidos simultneamente, etc, hacen que las repercusiones clnicobiolgicas que acompaan a una determinada concentracin de txico puedan ser muy diferentes de un individuo a otro, y es por este motivo que las concentraciones sanguineas de un txico no suelen constituir, por ellas mismas, un elemento para decidir el inicio de una teraputica activa de extraccin. Slo en algunas intoxicaciones, por ejemplo, por metanol o etilenglicol, la correlacin entre las concentraciones del txico en sangre y las consecuencias clnico-biolgicas son tan estrechas, que han permitido establecer unos lmites a partir de los cuales, las concentraciones del txico ya indican la necesidad de DER. Depuracin renal La depuracin acelerada de txicos a travs del rin, conocida habitualmente como diuresis forzada, es una tcnica de depuracin algo ms antigua que la depuracin extrarrenal. Ha sido usada de forma excesiva e inapropiada, en ocasiones con consecuencias fatales. Sus indicaciones se han ido limitando hasta ocupar, actualmente, un papel muy restringido en el tratamiento de las intoxicaciones agudas. El rin es un rgano muy vascularizado, que recibe 1.200 mL de sangre por minuto, y que cada minuto genera un filtrado de 125 mL (7.500 mL/hora), cuya composicin es prcticamente igual a la del suero, excepto por la ausencia de protenas o cualquier otra molcula que tenga un peso molecular superior a 70.000 dalton. Ningun sistema de depuracin extrarrenal, de los utilizados en nefrologa o hemoterapia, alcanza estas cotas. Sin embargo, la reabsorcin tubular de agua y de muchos iones y substancias disueltas (y por tanto tambin los txicos) es muy alta (hasta un 99%), por lo que el aclaramiento final de las substancias disueltas en el plasma puede ser muy variable (140 mL/min para la creatinina, 70 mL/min para la urea, 12 mL/min para el potasio, 0'9 mL/min para el sodio, 0 mL/min para la glucosa, etc). La diuresis forzada se basa en aumentar el filtrado glomerular del txico, en intentar disminuir su reabsorcin tubular e, hipotticamente, en aumentar la excrecin tubular. Para conseguir el primer objetivo, se genera una situacin de hipervolemia a la cual, en respuesta fisiolgica, el gasto cardaco (en el adulto, unos 5.000 mL/min) puede casi duplicarse, lo que aumenta en forma algo menos proporcional el filtrado glomerular (hasta un mximo de 200 ml/min), al tiempo que se inhibe la hormona antidiurtica (y por ello disminuye la reabsorcin tubular); el balance final es pues ms filtrado glomerular, menos reabsorcin relativa en el

tbulo y, en consecuencia, ms diuresis. Se habla de diuresis forzada cuando se genera una diuresis superior a 3 mL/Kg/hora Por otro lado, la reabsorcin tubular puede manipularse en varios sentidos: en primer lugar, el propio aumento del filtrado glomerular, al disminuir la concentracin de la substancia txica en la luz tubular, disminuye el gradiente de concentracin y por tanto disminuye la eficacia de la reabsorcin. En segundo lugar, la reabsorcin tubular puede ser frenada mediante el uso de diurticos, que al impedir la reabsorcin de agua evitan que se concentre el txico y que se genere un gradiente de concentracin del txico que facilite su reabsorcin. Finalmente, la manipulacin del pH de la luz tubular (acidificndolo o alcalinizndolo), genera cambios en la solubilidad de algunas substancias txicas, dificultando (al aumentar su grado de ionizacin) la reabsorcin y facilitando, por tanto, su eliminacin. La excrecin activa o pasiva de txicos a travs de las clulas tubulares ha sido poco estudiada, pero tiene inters terico ya que mientras slo un 10 % del flujo sanguneo es filtrado por el glomrulo, un 97% o ms contacta con el tbulo proximal, el cual tiene capacidad para secretar substancias hacia su luz. La farmacologa clnica ha permitido encontrar frmacos que limitan esta capacidad de secrecin (por ejemplo, el probenecid), pero no a la inversa. Como ventajas adicionales de la DR en toxicologa se encuentra el hecho de que esta depuracin es espontnea (est presente desde el momento 0 de la intoxicacin); no hay pues que iniciarla o ponerla en prctica, sino simplemente, bajo las condiciones que ahora van a ser detalladas, potenciarla. Adems, no utiliza un circuito extracorpreo y es ms econmica que la DER. Sin embargo, tambin tiene sus inconvenientes: existe un riesgo de yatrogenia (edema pulmonar, edema cerebral, diselectrolitemias, alteraciones del pH sanguneo), necesita controles (PVC, ionograma, pH en sangre y orina), gran parte del txico filtrado puede ser reabsorbido en el tbulo (hasta un 99 % ), la insuficiencia renal previa o actual, orgnica o funcional, limita su utilidad (y de hecho, contraindica la tcnica) y, finalmente, para la gran mayora de substancias txicas, no es el rin una va significativa de eliminacin de las mismas o de sus metabolitos activos (ver ms adelante los criterios txicocinticos). La depuracin renal tiene tambin sus contraindicaciones absolutas o relativas: insuficiencia renal aguda o crnica, edema cerebral, edema pulmonar, hipotensin/shock con oligoanuria, y mioglobinuria (esta ltima, cuando se practicaba la diuresis forzada cida). Los criterios clnicos necesarios para indicar una DR son los mismos que se han analizado previamente. Los elementos cinticos a valorar son tambin los

ya citados; en concreto, para que una diuresis forzada en una intoxicacin aguda sea eficaz es preciso que el txico, o sus metabolitos activos, tengan estas propiedades: hidrosolubilidad, baja unin a protenas plasmticas, peso molecular < 70.000 dalton, bajo Vd (< 1 L/Kg) o alta transferencia intercompartimental y, en algunos casos, una constante de disociacin (pKa) que permita, al modificar el pH urinario, aumentar la forma ionizada y dificultar la reabsorcin tubular,. Son pues, la mayora, caractersticas similares a las que se requieren para la hemodilisis. Existen cuatro modalidades de depuracin renal que se han aplicado en toxicologa: diuresis forzada neutra (DFN), diuresis forzada alcalina (DFAl), diuresis forzada cida y diuresis alcalina (DAl). Los principales txicos que pueden beneficiarse de la DR son las amanitinas o amatoxinas, litio, talio, bromo, paraquat (con la DFN), los barbitricos de accin larga (como el fenobarbital), el 2,4diclorofenoxiactico y el metotrexato (con la DFAl) y los salicilatos (con la DAl). Los salicilatos son un caso peculiar en el que la capacidad de freno de reabsorcin tubular (mediante una alcalinizacin urinaria) supera ampliamente al efecto que se consigue aumentando la diuresis, por lo que en esta intoxicacin hay que hablar ms de "diuresis alcalina" que de "diuresis forzada". Aunque la diuresis forzada cida es farmacolgicamente eficaz para aumentar la excrecin urinaria de algunas substancias (anfetamina y otras drogas de diseo, fenciclidina, fenfluramina, quinina, estricnina, isoniazida), el que en estas intoxicaciones no se suelan reunirse los criterios clnicos de depuracin, junto al hecho de que la rabdomilisis, que frecuentemente acompaa a las mismas, combinada con una diuresis cida, puede favorecer la insuficiencia renal aguda, han hecho retirar esta indicacin teraputica y en 1.996 cabe considerar a la diuresis forzada cida como una tcnica teraputica obsoleta en toxicologa clnica. Diversas pautas de hidratacin y alcalinizacin han sido propuestas para practicar una DR. La que se describe a continuacin est basada en la que propusieron Matthew y Lawson. En condiciones ideales, el paciente debiera ubicarse en UCI o en un rea del Servicio de Urgencias donde se puedan realizar los controles adecuados. A estos pacientes se les coloca una va venosa que pueda medir PVC, se practica una radiografa de trax, se realiza un ionograma en plasma y orina, equilibrio cido-base en sangre y pH en orina, y se corrige la deshidratacin o los desequilibrios inicos que pudiera presentar el paciente. A continuacin se inicia la DR propiamente dicha: - DIURESIS FORZADA ALCALINA: 100 mL de bicarbonato 1 M, en perfusin contnua durante 3 horas

500 mL de glucosado 5% + 10 mEq ClK, durante la 1 hora 500 mL de salina 0'9% + 10 mEq ClK, durante la 2 hora 500 mL de manitol 10% + 10 mEq ClK, durante la 3 hora Repetir este ciclo las veces que sea necesario, aadiendo bolus de 20 mEq de bicarbonato sdico, cuando el pH en orina sea < 7'5. - DIURESIS FORZADA NEUTRA: 500 mL de salina 0'9% + 10 mEq ClK, la 1 hora 500 mL glucosado 5% + 10 mEq ClK, la 2 hora 500 mL de salina 0'9% + 10 mEq ClK, la 3 hora 500 mL de manitol 10%, la 4 hora Repetir este ciclo las veces que sea necesario, es decir, hasta que dejen de cumplirse los criterios clnicos por la que se indic. - DIURESIS ALCALINA: 250 mL de bicarbonato 1 M a perfundir durante 6 horas. Esta perfusin se incrementa, se reduce o se repite en funcin de la evolucin clnica y del pH en orina, que debe estar por encima de 7'5, y con la contraindicacin del desarrollo de una alcalosis metablica severa. Cualquier tratamiento de DR debe controlarse muy regularmente por el posible ascenso de la PVC o generacin de un balance hdrico positivo, diselectrolitemias, alcalosis metablica y/o la aparicin de signos clnicos de insuficiencia respiratoria por edema pulmonar (en este ltimo caso se deber administrar furosemida y suspender la tcnica). El deterioro neurolgico o la aparicin de convulsiones podra corresponder a un edema cerebral, por lo que, en este caso, habr de valorarse tambin la supresin de este tratamiento. La respuesta diurtica puede no ser la esperada. Ello traduce habitualmente una situacin de hipovolemia o hipotensin que no habran sido corregidas previamente; en este caso se aadir ms volumen. La hipotensin mantenida con normovolemia indicara el uso de dopamina. Algunos autores han propuesto el uso sistemtico de dopamina. Si con todos estos factores corregidos persiste la oliguria relativa o absoluta, ensayar los bolus de furosemida (40 mg) y

si no hay respuesta, hay que preveer la suspensin de la tcnica (el paciente est desarrollando una insuficiencia renal), y quizs la aplicacin de una DER. Controlar cada cuatro horas el ionograma y el equilibrio cido base en plasma; la hipopotasemia, hipernatremia, hiperosmolaridad y alcalosis metablica, son los desequilibrios ms frecuentemente observados, y han de ser corregidos. La tcnica se aplicar mientras persistan las condiciones que la hicieron iniciar, pero habitualmente no se prolonga ms de 24-36 horas. Depuracin extrarrenal Hemodilisis La primera HD en toxicologa la practic Doolan en 1951, tratando una intoxicacin por salicilatos. A partir de entonces, el inters por utilizar esta tcnica para tratar intoxicaciones agudas fue en aumento y en la dcada de los aos 70 una gran cantidad de txicos se depuraban mediante HD. Del entusiasmo inicial se ha pasado al momento actual en el que las indicaciones de la HD en toxicologa han quedado restringidas a unos txicos muy concretos y en unas situaciones clnicas determinadas. La HD es una tcnica intermitente de depuracin que utiliza una membrana semipermeable para separar algunas sustancias solubles del plasma. Se rige, bsicamente, por dos principios fsicos: la difusin y la ultrafiltracin. La difusin es el fenmeno por el cual los solutos de una disolucin pasan a travs de la membrana semipermeable debido a gradientes de concentracin. En el caso de la HD, la sangre, que contiene el txico, se pone en contacto con el lquido de dilisis, que est libre de l, por lo que hay un gradiente de concentracin entre ambos, y cuanto mayor sea ste, mayor difusin habr del txico. La difusin depende de la permeabilidad de la membrana para el txico, del tamao molecular de ste y del resto de caractersticas farmacocinticas comentadas. La ultrafiltracin es el fenmeno por el cual el agua plasmtica puede pasar al otro lado de la membrana de dilisis, gracias a un gradiente de presin. Como el agua lleva disueltos diferentes solutos y el txico, tambin stos pasan al lquido de dilisis. La ultrafiltracin depende nicamente de la permeabilidad hdrica de la membrana (coeficiente de ultrafiltracin) y del gradiente de presin generado (presin transmembrana). En el caso de una HD convencional, las membranas tienen una baja permeabilidad para el agua y el gradiente de presin es cero, a no ser que se desee hacer balance hdrico negativo, por lo que este fenmeno es poco importante para extraer txicos.

Los motivos para realizar una HD a un paciente intoxicado pueden ser varios: eliminar el txico, eliminar el complejo txico-antdoto y/o tratar el fracaso renal agudo. En este captulo vamos a contemplar slo la primera de estas indicaciones. Hay diversos factores cinticos que afectan la depuracin de un txico por HD. La HD es un fenmeno dinmico en el que la sangre llega a la membrana de dilisis con un flujo determinado y se pone en contacto con el lquido de dilisis que circula en contracorriente a una velocidad constante. El flujo de sangre ofrece una determinada cantidad de txico para ser aclarada. Los aumentos de flujo producen un aumento en el aclaramiento del txico que no es lineal y que tiene un mximo situado en unos 300 mL/min; flujos superiores no mejoran el aclaramiento. De la misma manera, los incrementos en el flujo del lquido de dilisis arrastrarn mayor cantidad de txico, pero tambin hasta un lmite que se cifra en 500 mL/min. La superficie de la membrana es muy importante, pues permite el contacto de ms cantidad de sangre con el lquido de dilisis. Las membranas actuales tienen superficies entre 1,25 y 2 m2. El nmero y el tamao de los poros, son las caractersticas fundamentales que determinan la eficacia de una membrana semipermeable cuya funcin es depurar molculas. Las antiguas membranas de cuprofano tenan su tope en los 5.000 daltons de peso molecular, aunque la permeabilidad era insuficiente a partir de los 1.000 daltons. Sin embargo, los polmeros actuales, como el AN69, tienen una excelente permeabilidad para sustancias con peso molecular cercano a los 10.000 daltons. En resumen, para que una HD sea efectiva desde el punto de vista toxicolgico, se deben emplear flujos sanguneos entre 200 y 300 mL/min, flujo de dilisis de 500 mL/min y usar filtros de gran superficie y con membranas de alta permeabilidad (AN69 o polisulfonas). Se considera que el txico ser extrado con HD si su peso molecular es bajo (< 5.000 daltons), si es hidrosoluble, si la unin a protenas plasmticas es inferior al 50% y su Vd es inferior a 1 L/Kg. Veamos ahora las indicaciones indiscutibles de HD y, a continuacin, algunas de controvrsicas. El metanol y el etilenglicol se eliminan bien por HD debido a su bajo Vd y a que circulan libres en el plasma. La HD no slo extrae ambos txicos, con lo que evita que se metabolicen a productos muy txicos, sino que tambin dializa sus metabolitos, ayuda a neutralizar la acidosis y corrige la sobrecarga de sodio derivada de la administracin de bicarbonato. Debe ser prolongada (mnimo 6 horas, ideal 8-12 horas), con flujos sanguneos superiores a 200 mL/min y con bao de bicarbonato; en estas condiciones la HD puede extraer ms del 80% del txico existente en el organismo. Durante la prctica de la misma se debe aadir el antdoto etanol al bao de dilisis o aumentar la perfusin por

va digestiva o iv de etanol. La HD es ms eficaz que la dilisis peritoneal y que la hemofiltracin en el tratamiento de estas intoxicaciones. Los salicilatos tiene una gran unin a protenas plasmticas a dosis teraputicas (90%), pero en caso de intoxicacin aumenta la fraccin libre del plasma, lo que unido a su bajo peso molecular y Vd, los hace ideales para la HD. La hemodilisis es igual de efectiva que la hemoperfusin desde el punto de vista del aclaramiento, pero es preferible a quella porque en esta intoxicacin se asocian trastornos del equilibrio cido-base y hay un riesgo de sobrecarga de volumen. En la intoxicacin por litio, la HD puede estar indicada tanto en la intoxicacin aguda como en la sobredosificacin crnica. Debido a la lenta trasferencia intercompartimental, se debe realizar una HD prolongada (8-10 horas), que puede tener que repetirse a las 12 24 horas si aparece efecto rebote o persiste el deterioro clnico. Algn autor ha recomendado controlar los niveles de litio en LCR y repetir las HD hasta que bajen a menos de 0,1 mEq/L, independientemente de la concentracin plasmtica. En el caso del etanol, la HD estara indicada en las intoxicaciones clnicamente graves, con etanolemia superior a 5 gr/L y alteraciones hemodinmicas severas o insuficiencia hepatocelular grave, pero rara vez es necesaria, ya que un adulto es capaz de reducir su alcoholemia con rapidez (se pueden metabolizar de 7-10 g de etanol/hora, y ms si es un alcohlico crnico), y el tratamiento de soporte suele ser suficiente. Algo parecido ocurre con el alcohol isoproplico, tambin con unas caractersticas cinticas que permiten dializarlo con eficacia, pero con el que dificilmente concurrirn criterios clnicos que justifiquen su utilizacin. Los barbitricos de accin larga (por ejemplo, el fenobarbital), poseen todas las caractersticas farmacocinticas definidas para ser extrados por HD y durante mucho tiempo fu la tcnica depurativa de eleccin, pero la eficacia y la sencillez tcnica de la hemoperfusin han relegado a la HD a un segundo lugar. Sin embargo, la intoxicacin barbitrica produce una depresin reversible del SNC, muchos de estos intoxicados son tomadores habituales del mismo frmaco y habrn desarrollado tolerancia e induccin enzimtica heptica y por todo ello, an los casos graves, suelen evolucionar de forma rpida y favorable con el tratamiento de soporte y sin DER. La intoxicacin por setas hepatotxicas (Amanita phalloides, virosa, bisporigera, ocreata, Galerina sp y Lepiota sp) es debida a su contenido en amanitinas. La amanitina es un polipptido de 900 daltons de peso molecular, hidrosoluble y que no circula unido a las protenas plasmticas. Su Vd es bajo y

corresponde al espacio extracelular (0,2 L/Kg.). Estos motivos seran suficientes para que estuviera indicada la HD en esta intoxicacin. Sin embargo, el principal rgano afectado, el hgado, recibe la amanitina a travs de la vena porta; los estudios en animales demuestran que ms del 95% de la toxina administrada por va oral es absorbida por el hgado y eliminada por la bilis, y tan slo un 5% o menos pasara a la circulacin general y estara disponible para una depuracin por HD. Por esta razn, la utilizacin de la HD en la intoxicacin por setas hepatotxicas es controvrsica, y si se utiliza ha de ser muy precoz, y en ningn caso debera retrasar ni sustituir otras medidas teraputicas perfectamente establecidas. En la intoxicacin por teofilina, la hemoperfusin es superior a la HD en la capacidad de extraccin del txico, pero tambin en este caso estara indicado realizar una HD si no se puede disponer de la hemoperfusin y la situacin clnica del paciente justificara el uso de una tcnica de DER. La HD tambin ha sido propuesta como un mtodo de DER en intoxicaciones por metotrexato (combinada con la hemoperfusin), procainamida y bromo. Debido a la gravedad potencial que tienen las intoxicaciones por talio, un txico con un Vd relativamente amplio (entre 1 y 5 L/Kg), la HD prolongada ha sido utilizada como una tcnica teraputica de DER. La HD no es una tcnica inocua. Requiere, en primer lugar unas condiciones del paciente para poderse realizar, en particular un acceso venoso que permita un flujo de sangre elevado, el mantenimiento de una tensin arterial superior a 90 mm Hg y la ausencia de arritmias cardacas severas. No est contraindicada cuando exista una coagulopata, ya que se puede realizar sin heparina. En cuanto a las complicaciones, las ms frecuentes son la hipotensin arterial y la hemorragia local o sistmica. Dilisis peritoneal Es un mtodo de DER en el que se utiliza el peritoneo como membrana semipermeable para hacer dilisis. Consiste en la introduccin en la cavidad abdominal de 1 a 3 litros de lquido de dilisis, con lo que pasan sustancias txicas desde la sangre hacia la solucin de dilisis, por difusin y ultrafiltracin. Estas sustancias se eliminan en cuanto se drena el dializado. El flujo de sangre al peritoneo es prcticamente constante y oscila entre 70 y 100 mL/min. La trasferencia de solutos se realiza principalmente por difusin debido a gradientes de concentracin, hasta llegar a una situacin de equilibrio.

Esta difusin se efecta a travs de los canales intercelulares del endotelio y del mesotelio, o por pinocitosis. La ultrafiltracin de agua se consigue aadiendo, al lquido de dilisis, solutos con poder osmtico pero que no sean absorbidos por la membrana peritoneal hacia la sangre. El lquido de dilisis puede ser absorbido por el torrente sanguneo a travs de los linfticos abdominales, por lo que el aclaramiento global de la dilisis peritoneal vendr determinado por el balance entre difusin/ultrafiltracin y absorcin. Al igual que en otros procesos dialticos en los que interviene la difusin, el paso de solutos en la DP depender del gradiente de concentracin (para mantenerlo slo se puede actuar cambiando con frecuencia el lquido intraabdominal) y del peso molecular (cuanto menor sea ste, mayor difusin tendr la sustancia, difundiendo bien las sustancias con tamao menor de 50 Amgstrom). La DP es menos efectiva que la HD en el aclaramiento de pequeas molculas. Los txicos que se pueden depurar por DP son los mismos que lo hacen por HD, por lo que esta tcnica sirve para las mismas intoxicaciones. Las ventajas son su simplicidad y la tolerancia hemodinmica, pero la desventaja ms importante es su menor efectividad y que tampoco est exenta de posible complicaciones, pudiendose utilizar cuando no se disponga de HD ni se pueda trasladar al paciente a un centro de referencia, o mientras se prepara dicha tcnica. Las complicaciones que se han descrito con la DP son la puncin de un asa intestinal o de la vejiga, infeccin de la cavidad peritoneal, trastornos metablicos (hiperglicemia e hipokalemia) e insuficiencia respiratoria