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Instituto del Conurbano Universidad Nacional de General Sarmiento

PENSANDO LA AGENDA DE LA POLTICA SANITARIA EN LA REGIN METROPOLITANA DE BUENOS AIRES: CAPACIDADES, PROBLEMAS Y DESAFOS

Magdalena Chiara Javier Moro Compiladores

Presentacin Captulo 1: Gestin territorial en salud - Federico Tobar Captulo 2: Lo local y lo regional: tensiones y desafos para pensar la agenda de la poltica sanitaria en el Conurbano Bonaerense Magdalena Chiara, Javier Moro, Mercedes Di Virgilio, Ana Ariovich y Carlos Jimenez Captulo 3: El sistema de salud Argentino y metropolitano: desafos y agenda futura - Daniel Maceira Captulo 4: El uso de los hospitales pblicos de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires: un anlisis desde la escala metropolitana Mariela Rossen Captulo 5: La perspectiva de los determinantes ambientales en el proceso salud enfermedad. Un anlisis de la problemtica de la Cuenca Matanza Riachuelo Adolfo Snchez De Len Captulo 6: El desafo del trabajo en red: una aproximacin a las redes perinatales en el rea Metropolitana de Buenos Aires - Flavia Raineri, Ana Mara Bonotti y Mara Josefa Farinato. Los autores

Presentacin

En proceso de elaboracin a cargo de M. Chiara y J. Moro

Captulo 1 Gestin territorial en salud


Federico Tobar (COMPLETAR ADSCRIPCIN INSTITUCIONAL)

Introduccin Desde hace algunos aos se viene desarrollando un modelo de abordaje social que despliega respuestas mltiples y combinadas en una determinada localidad. Esfuerzos de empoderamiento y transferencia, que buscan sacar a una poblacin de la vulnerabilidad y el letargo; ponindola de pie para avanzar hacia su autonoma y bienestar. Esta modalidad, de intervencin, que ha sido denominada gestin territorial porque recupera enfoques del ordenamiento espacial y ambiental, podra ser entendida como una intervencin horizontal en reaccin al tradicional enfoque de programas verticales. Pero, en realidad, se trata de una propuesta ms rica y compleja que aquella analoga. En este trabajo se analizan los fundamentos de la gestin territorial para indagar luego respecto a las posibilidades y condiciones de una gestin territorial en salud. El artculo est organizado en cuatro secciones. En la primera se analiza el concepto de territorio y su significado. En la segunda se exploran los elementos de la gestin territorial, postulando que hay cinco factores fundamentales que la distinguen. En la tercera seccin se indaga respecto a los lmites y potencialidades de la gestin territorial aplicada al mbito especfico de la salud pblica. Por ltimo, el trabajo intenta concluir situndose frente a la realidad actual del Conurbano Bonaerense indagando respecto a cmo producir salud con un enfoque territorial. I. Concepto de territorio

El territorio comienza a ser conceptualizado con la formacin de los Estados Nacin, ante la necesidad de significar el espacio donde se ejerca la soberana. Un soberano era tal, en tanto operaba sobre un territorio. Como figura lgica resultaba posible el ejercicio del poder y la influencia sin territorio, pero el mismo se representaba como ilegtimo. Un Juan Sin Tierra, que usurpaba o se infiltraba pero no era soberano. Pero este uso se perdi. Cuando el Territorio era la base, el fundamento del EstadoNacin, al mismo tiempo, lo modelaba. Hoy, cuando vivimos una dialctica del mundo concreto, evolucionamos de la nocin antigua de Estado Territorial hacia la nocin posmoderna de transnacionalizacin del territorio. Pero, as como antes no era todo un territorio estatizado, tampoco hoy es todo un territorio estrictamente transnacionalizado (Santos, 1994: 9). Esta nocin perdi relevancia, no por haberse modificado sino justamente por haber permanecido intacta cuando nuestras circunstancias cambiaron. Como reclamaba Lewis Carroll hace falta correr mucho para conseguir mantenerse en el mismo lugar. Pocas veces, los problemas que conquistan espacio y jerarqua en la agenda de polticas pblicas son hoy reconocidos bajo una lgica territorial. Un ejemplo de ello suele ser la mortalidad infantil: un intendente del Conurbano Bonaerense afirma que en su municipio casi no mueren menores de un ao, porque las defunciones se producen en hospitales de la Ciudad de Buenos Aires.
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Si territorio es espacio, entonces, territorio usado es sentido. Julio Cortazar deca un puente es una persona cruzando un puente. Podramos complementar, un territorio es una persona que piensa, que vive, que acta un territorio. En otras palabras, si el territorio no es vivido y representado como tal, entonces no hay territorio. La mortalidad infantil pasa a ser un Juan Sin Tierra mientras no tenga domicilio, no tenga direccin ni cdigo postal. La dilucin del territorio se manifiesta a nivel de las representaciones. En el plano inmediato (en el mundo de la vida dira Jurgen Habermas), el territorio es considerado como un accidente en el transcurso de las personas, ms que como condicin efectiva de su existencia. El ciudadano no conoce la geografa de su ciudad y ni la estudia en la escuela. Se disipan las idiosincrasias locales, se pierde el arraigo. Pero la dilucin del territorio tambin repercute a nivel paradigmtico en la medida que la categora pierde poder explicativo. En tanto no hay representacin del espacio, tampoco este parece interferir sobre cmo se distribuyen los accesos, la riqueza, las condiciones de vida de una poblacin (Sposati, 2006). Lo que genera un mayor prejuicio no es el abandono del espacio como unidad de anlisis, sino su uso incorrecto. Porque los grandes agregados esconden diferencias y ocultan brechas. As, los analistas sociales tendemos a incurrir en la falacia ecolgica que infiere a nivel individual resultados agregados en unidades de rea: no hay desempleo en la ciudad de Buenos Aires, el acceso a servicios hospitalarios es alto en el Conurbano Bonaerense, la mortalidad infantil es un problema del NEA y NOA, etc. Entonces, el territorio comienza a perder poder explicativo y pasa a transformarse en un obstculo. Tambin pasa a ser un accidente para el analista social. E pur se muove deca Galileo. Hay una reivindicacin del territorio que viene adquiriendo impulso. Por un lado, la epidemiologa de las desigualdades lleva casi dos dcadas promoviendo un enfoque centrado en el anlisis de las brechas entre los microespacios urbanos. En polticas sociales Aldaiza Sposati y su equipo del Centro de Estudios del Territorio impulsaron un giro paradigmtico al desarrollar el mapa de la exclusin, primero en la ciudad de So Paulo y luego en diversas localidades brasileas. Pero atribuimos aqu a Milton Santos el haber afirmado la piedra angular de este retorno del territorio. Para el gegrafo brasileo el territorio retorna al asumir nuevos sentidos. La informacin construye puentes en el espacio (Santos, 1994). Por eso afirma que el territorio, hoy, puede ser formado de lugares contiguos y de lugares en red. Llama horizontales a los primeros (que se conectan espacialmente) y verticales a los segundos (que se conectan por flujos de informacin). Pero el territorio vertical detenta un lado oscuro. Porque ese nuevo territorio no siempre es llano ni abierto. Impone caminos, impone jerarquas, impone normas. Un cotidiano impuesto desde afuera o un devenir jerrquico (Santos, 1994, 11). Este autor llama a las redes formas y normas al servicio de algunos. Reniega de la metfora Global como una figura donde todos los puntos resultan equidistantes del centro, as como rechaza la ilusin de que las nuevas conexiones eliminan asimetras. Todas las formas de conexin privilegian unos vnculos, unas prcticas, unos contenidos sobre otros. Antes del nacimiento de Internet, Milton Santos vislumbra una nueva globalizacin y el imperialismo de las redes. Una primera globalizacin, la colonial impulsada por grandes descubrimientos geogrficos, se caracteriz por la ocupacin del territorio. La segunda globalizacin, desplegada desde fines del siglo XX y apoyada por avances tecnolgicos, se caracteriza por la fragmentacin de los territorios.

El avance del territorio vertical cambia sentidos. Por ejemplo, el de la militancia poltica que ha sido, hasta hace unos aos, una arena privilegiada del trabajo en el territorio horizontal. Se construa poltica desde el contacto inmediato, el barrio, la fbrica, la universidad, la escuela. Hoy aquella militancia del contacto codo-a-codo se desvanece. Sucumbe ante una forma meditica de hacer poltica. Construir poltica, desde el territorio vertical, es lograr presencia en los medios de comunicacin. Es lograr menciones en radio, ganar centmetros en los diarios, segundos de cmara en televisin, accesos en internet. Otro cambio de sentido generado por esta verticalizacin se detecta a nivel de los servicios de salud. Hasta hace algunos aos todo hospital se postulaba como un efector de salud dentro de un territorio, una regin, un distrito sanitario, un rea programtica. Ahora los servicios de salud (en particular los privados) comienzan a definir como su rea programtica al entramado contractual de seguros de salud con los que se articulan, la cartilla de prestadores a la cual se integran. El espacio horizontal cede ante el espacio vertical. Pero tambin hay un lado positivo, una visin optimista, un retorno del territorio, en la medida que las redes pueden renovar respuestas locales. Porque en tanto permite el reconocimiento y la cooperacin de quienes la integran, podra movilizar recursos y llegar a potenciar expresiones solidarias entre quienes no comparten un mismo suelo (solidaridad viene de soleo, que es suelo, ser solidario es pararse en el lugar del otro). Esta articulacin virtuosa surge cuando redes que movilizan recursos se articulan con emprendimientos locales que detectan necesidades sociales y buscan respuestas adecuadas. Por ejemplo el Departamento de Laicos de la Iglesia Catlica Argentina vincula, a travs de las Redes Solidarias de Salud, a miles de profesionales y servicios en todo el pas. Por otro lado, impulsa la Red para el Desarrollo Integral del Nio y la Familia (Redinfa). Esta ltima constituye un despliegue absolutamente horizontal de promocin de la salud y la ciudadana a travs de la cual un conjunto de promotores comunitarios contactan familias a las cuales visitan de forma peridica para capacitarlas y monitorear su desarrollo. Cuando se logra una articulacin entre ambos territorios (el de las redes profesionales y el de la accin en los lugares ms vulnerables) los resultados se potencian y las respuestas se fortalecen. Un segundo concepto que recupera Santos es el de Banal un trmino de 1900 de origen francs que significa comn a todos los habitantes de una poblacin (segn el Diccionario Etimolgico Corominas). Es interesante como se desplaz el sentido del trmino. Tiene la misma raz (ban) que bando y banda. Por eso banal es la versin impoluta de lo que hoy se designa como bandido. En contraste con otros conceptos que, como seala Santos, atravesaron los siglos sin alteraciones (y por lo tanto hoy ya no pueden denotar los mismos significados), el trmino banal parece haberse travestido. Pas de una punta a la otra. Adjetivar algo de banal, en el sentido que se intenta recuperar aqu, es plantear que contiene la esencia de una identidad colectiva. Mientras que en el uso corriente del vocablo podra ser interpretado como algo efmero, inocuo, insignificante e incluso hasta malvado. La amenaza es que las redes hegemonicen el territorio. Lo banal puede quedar subordinado a relaciones jerrquicas. Redes sin rostro pueden resultar ms crebles que los vecinos. La Wikipedia puede crear realidades sin lmites, realidades pedaggicas que haran de aquella parodia de Orson Wells con la Guerra de los Mundos un chiste ingenuo. No es que las redes en s sean malas, es que hay una forma de accin en red que es jerrquica e impone un control remoto poltico. Por ejemplo, polticas pblicas ms comprometidas con organismos multilaterales que con las necesidades locales.
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II.

Gestin territorial

Convirtindose en abanderado de la gestin territorial, Milton Santos nos convoca a recrear el territorio horizontal. A buscar soluciones cohesivas o inclusivas a partir de la contigidad. Este retorno del territorio trae nueva luz sobre la gestin social. Este territorio horizontal, que es solidario por su esencia banal, combinado (o atravesado) por territorios verticales capaces de captar informacin, conocimiento y recursos; permiten redefinir los problemas sociales y las respuestas a ellos. Redes horizontales que identifican las necesidades (muchas veces no sentidas) y recurren a redes verticales para captar recursos que potencien las respuestas. En virtud de ello, se postula aqu que es posible pensar y practicar una gestin que recupere los sentidos del territorio. Se trata de promover, la toma de decisiones a nivel poltico y tcnico-poltico que vincule al espacio con la responsabilidad, la identidad, la solidaridad y la integracin social de quienes lo habitan. La gestin territorial es, entonces, un desarrollo que parte desde un enfoque restricto al problema del ordenamiento territorial y avanza hacia la integracin de respuestas buscando que la oferta y la demanda por bienes y servicios sociales se aproxime a las necesidades de una poblacin bien conocida e identificada. Es posible rastrear formas incipientes de esta gestin en varios pases de la regin. Chile ha asumido este enfoque en el marco de sus Programas de Mejoramiento de la Gestin. En la definicin de polticas se asume que se espera que los servicios pblicos operen con procesos integrados territorialmente que promuevan e incorporen las necesidades regionales y sus soluciones en la entrega de sus productos. En palabras simples Gestin Territorial significa poner en sintona las demandas de los habitantes de determinados territorios con una oferta pblica diversa y articulada de productos, bienes y servicios1. Otra dimensin de la gestin territorial ha sido jerarquizada desde la Iniciativa para la Conservacin de la Amazonia Andina (ICAA) que destaca a la bsqueda de sinergias como eje de la gestin territorial. Establece un Grupo de Trabajo de Gestin Territorial con la finalidad de crear sinergias para fortalecer el marco poltico, institucional y legal en favor de territorios indgenas y de modelos de conservacin de la biodiversidad2. Por su lado, la Agencia de Cooperacin Alemana (GTZ) propone un esquema en el cual la gestin territorial involucra cuatro funciones3: I. Prevencin de conflictos de inters, II. Optimizacin del uso de recursos pblicos, III. Generacin de una identidad territorial o fortalecimiento de ella y, IV. Legitimacin del proceso y de las instituciones. En Argentina, el Programa Mi Pueblo fue formulado como una iniciativa conjunta entre el Ministerio de Desarrollo Social y el Ministerio del Interior, asumiendo como objetivo identificar y resolver aquellos factores que obstaculizan el crecimiento y el

Agencia de Cooperacin Internacional de Chile Qu es gestin territorial?. Disponible en: http://www.agci.cl/que-es-agci/programa-de-mejoramiento-de-la-gestion/gestion-territorial/que-esgestion-territorial/. Visitado el 6 de abril de 2010.
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http://www.amazonia-andina.org/content/gesti%C3%B3n-territorial. Visitado el 6 de abril de 2010.

GTZ. Planificacin Territorial Participativa. Disponible en: http://www.gtz.de/en/weltweit/lateinamerika-karibik/el-salvador/18859.htm Visitado el 6 de abril de 2010.
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bienestar de las pequeas comunidades del interior del pas, a travs de un accionar pblico, multi-jurisdiccional y temtico. Pero ha sido Brasil el pas que ms avanz hasta ahora en el desarrollo de la gestin territorial, no solo desde el nivel conceptual sino tambin en sus aplicaciones prcticas. Entre estos ltimos desarrollos, merece destacarse el abordaje sobre patrones de distribucin espacial de la desigualdad y la exclusin, propulsados desde el CEDEST (Centro de Estudos Territoriais de Desiguldades Social) y luego continuados tambin por el CEM (Centro de Estudos de la Metropolis) y otras instituciones. El carcter innovador de este abordaje reside en que centra su enfoque en el mapeo de la inclusin dentro de las grandes ciudades incorporando la perspectiva de que una ciudad son mltiples ciudades y superando la falacia ecolgica. Esto es particularmente til para pensar e intervenir en el Conurbano Bonaerense que incluye algunas de las reas y poblaciones ms ricas del pas y al mismo tiempo las ms pobres y excluidas. Muchas veces separadas solo por algunos metros y altos muros con custodia privada. Recuperar el enfoque territorial desde la poltica social es recuperar un punto de apoyo para promover polticas. Es posible postular cinco consignas de una forma de construir respuestas sociales centradas en el territorio contiguo: a) La transformacin social pasa hoy por la gestin territorial En la innovacin social radica nuestra mayor esperanza de que se produzca un cambio social capaz de generar una sociedad que incluya a ms personas, que distribuya progresivamente el ingreso y genere mayor calidad de vida. Y, en gestin social la innovacin surge en las mrgenes. La dinmica innovadora avanza desde la periferia hacia el centro del sistema (Tobar, 2009:10). Procede desde lo micro a lo macro, de lo local a lo regional, desde las personas con rostro y corazn, hacia las instituciones con estructuras y organigramas. Se registran pocas novedades en materia de programas sociales, y sin embargo aparecen permanentemente nuevos protagonistas para actuar en el sector. Cada ao surgen nuevas formas ms espontneas y menos orgnicas de movilizacin popular y comunitaria. Son mltiples las modalidades de accin que se incorporan en los proyectos que se ejecutan, ya sea desde estas instituciones, o bien como accin espontnea, desprovista de todo cuerpo institucional. En algunos casos las acciones innovadoras surgen respondiendo a problemas concretos vividos por los protagonistas de las acciones. En otros casos, la innovacin surge a travs de una puesta en prctica diferente una resignificacin de los programas del gobierno o de las organizaciones solidarias. Es de esperarse, entonces, que la transformacin social surja de desplegar respuestas a las necesidades de la poblacin por y desde el territorio horizontal. El referente poltico del barrio (o puntero) desempeaba funciones de regulacin social desde el ejercicio de un poder muchas veces microfsico. En su oportunidad el Plan Mas Vida en la Provincia de Buenos Aires capt e instrument muy bien esta potencialidad. Si innovar es un hacer nuevo, entonces tambin las respuestas sociales necesitan una nueva mirada. Pero el retorno del territorio no es ms que una potenciacin, un aggiornamiento, de una mirada antigua que habamos perdido. Los cimientos de la Sociologa se fundan en la distincin entre Comunidad y Sociedad (Gemeinschaft y Gesellschaft). Y lo que reclama la gestin del territorio es volver a la comunidad. Pero hacerlo fortalecido, potenciado por el territorio vertical. Como un Odiseo que retorna a taca luego de recorrer el mundo y combatir en Troya. b) Fortalecer al territorio es la forma de generar cohesin social

La contigidad doblega a la indiferencia. Lo opuesto a contiguo es discontinuo, es desconectado, es indiferente. Cuando se interrumpe la contigidad con murallas en barrios cerrados, con autopistas elevadas que permiten circular sin ser obligados a ver los asentamientos limtrofes o, simplemente, activando un control remoto o apagando un interruptor; entonces la exclusin pierde protagonismo en la agenda pblica. Por eso, en el reconstruir el trabajo territorial reside el principal y mayor antdoto para la exclusin. En el territorio vivido se desvanece el sentido de las barreras polticas. Porque la contigidad es ms fuerte. Por ejemplo, me conmovi un dibujo colgado en la pared de un centro parroquial de Gregorio de La Ferrere (un rea perifrica del Conurbano Bonaerense). Su autor, probablemente un nio, dibuj dentro de una nica bandera al smbolo patrio de Argentina, al de Paraguay y al de Bolivia. El territorio del Estado-Nacin sucumbe ante la fuerza de la convivencia vecinal en La Ferrere. Santos afirma que el proceso globalizador destruye aquella mxima romana que vincula la ciudadana al lugaraquella mxima del derecho romano, ubis pedis ibi patria (donde estn los pies all est la patria), hoy pierde o cambia su significado CITA. Los violentos flujos migratorios exigen la construccin de nuevas formas de ciudadana no ya como estatus adscripto sino como adquirido. Las endmicas rebeliones de jvenes inmigrantes en las periferias francesas dan cuenta de ello. c) En el territorio vivido se desvanece la funcionalidad de la focalizacin. La focalizacin es un mtodo de racionamiento y corte de prestaciones. Es una forma, siempre exgena, de limitar la asignacin de recursos. En la mejor de las hiptesis la focalizacin representa criterios tcnicos que buscan optimizar el rendimiento de los bienes y servicios sociales provistos. En buena parte de los casos, la focalizacin introduce irracionalidades y hasta inequidades que solo se hacen visibles en el mbito microsocial. He visto un comedor infantil que reciba apoyo del gobierno nacional solo para nios que an no estuvieran en edad escolar. Sin embargo, esas reglas que forman parte de los que Santos llama el control remoto de la parte poltica de la produccin, se disolvan en el espacio banal. Las madres que, como voluntarias, coordinaban (y corporizaban) el comedor, no precisaban ningn procedimiento escrito para saber quin necesita comer all. Cuando las comunidades son involucradas en el uso de sus recursos se logra mayor eficiencia y eficacia. Desde las mltiples experiencias de presupuestos participativos hasta las ms duras evaluaciones de impacto de programas financiados por el Banco Mundial aportan evidencias de esto. Claro que lo local no es siempre el territorio. No se arriba a los mismos resultados permitiendo a un intendente que distribuya a su criterio los beneficios de los planes sociales, que otorgar a una comunidad organizada competencias para hacerlo. d) En la accin territorial surge con mayor claridad y precisin la responsabilidad por las acciones El territorio horizontal es un factor comn para identificar resultados. Es asible para el sentido comn y consistente para la implementacin de sistemas de monitoreo. A mediados de marzo del 2010 los habitantes de la ciudad de Baradero en la Provincia de Buenos Aires se amotinaron y quemaron la intendencia e instalaciones policiales luego de la muerte de dos adolescentes que circulaban en motocicleta (sin usar casco) tras ser atropellados por la patrulla de trnsito. De forma inmediata surgi el contraejemplo de una localidad vecina cuyos controles eran tan intensos que nadie circula en motocicleta
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sin casco. Si el territorio vertical aporta el benchmarking, el territorio horizontal presenta el compromiso. En el otro extremo, el de los tecnicismos, ocurre algo similar. Los sistemas de informacin territorial o georreferenciados aportan la posibilidad de observar, de seguir, de comparar unidades de medicin y anlisis factibles. No hace falta un sistema informtico sofisticado para compara accidentes viales, actos delictivos, intoxicaciones o atenciones mdicas entre ciudades o barrios. Pero adems, la contigidad impide la dilucin de responsabilidades. Porque aunque, como dijimos, la gestin local no implica siempre un enfoque territorial, si mantienen afinidades electivas. La autoridad local enfrenta ms las presiones sociales inmediatas. e) La accin territorial integra y construye identidad El abordaje territorial es mucho ms propenso a las acciones de integracin que a las de inclusin. Aunque parezca sutil, porque ambas combaten la exclusin, se trata de formas diferentes de abordar las respuestas sociales. Excluir, es dejar afuera. Proviene de la raz claudere del Indoario, que era el pestillo de las puertas. Significa dejar parte de nuestra gente afuera de la sociedad. Afuera de la produccin, afuera del consumo, afuera de prcticas sociales y culturales que le dan identidad e integridad al ser humano. La exclusin es la ignominia, es lo que no se dice, lo que no se ve. Lo opuesto, la integracin es lo que se dice y se ve. Lo que se conoce y reconoce. Hablamos aqu de integracin y no de inclusin porque la segunda puede ser individual y exclusivamente econmica mientras que la primera involucra una dimensin de participacin poltica y social y resulta mucho ms efectiva cuando es grupal y familiar (Fontenla, 2010: 6). III. Gestin territorial en salud

Cabe preguntarse si es legtimo hablar de gestin territorial en salud. No porque entendamos que no se produce salud desde el territorio, sino porque parece haber una tensin entre el abordaje territorial y cualquier gestin sectorial. El territorio es indisociable, no puede ser parcializado. No puede ser sectorializado. Por naturaleza, el territorio horizontal es integral. Es ese carcter holista el que hace a la gestin territorial solidaria e integral. En conclusin, hacer gestin territorial implica una forma de gestin social no fragmentada, que busca satisfacer todas las necesidades humanas del habitante de ese territorio. Un habitante que, entonces, al tener sus principales necesidades cubiertas, pasa a ser integrado y comienza a tornarse ciudadano. Postulamos aqu que es posible contemplar el desarrollo de una gestin territorial en salud, pero la misma debe satisfacer cuatro condiciones bsicas. En primer lugar, promover un abordaje poblacional. En segundo lugar, privilegiar un abordaje horizontal y descentralizado. En tercer lugar, avanzar hacia un abordaje integral. En cuarto lugar, promover la regulacin de la oferta. a) Abordaje poblacional Se trata de un modelo de atencin en salud que fija prioridades apuntando a mejorar la salud del conjunto de la poblacin antes que en el combate a afecciones o enfermedades. Privilegia la deteccin precoz que se ejerce de forma sistemtica sobre una poblacin conocida y a travs de un esquema de cuidados programados y continuos.

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El primer paso del abordaje poblacional lo constituye la identificacin y nominalizacin de la poblacin. La evidencia indica que las estrategias de Atencin Primaria de Salud que logran mejores resultados son aquellas de cobertura universal en las que se responsabiliza a un servicio por brindar respuestas adecuadas a un grupo poblacional identificado y conocido (Starfield, 1998). Si en un momento la ventaja radicaba en la capacidad de organizar el funcionamiento del sistema al establecer una puerta de entrada, luego se identifica que la responsabilidad nominada permite cambiar integralmente el modelo de atencin. Sobre una poblacin definida y conocida es posible asumir un enfoque centrado en las necesidades epidemiolgicas ms que en las demandas espontneas que se concretan en los servicios, es posible establecer cuidados programados y una lgica de cuidados progresivos en red, es ms factible desplegar acciones extramuros o comunitarias, es ms viable incorporar esquemas de monitoreo y evaluacin del desempeo de los servicios y redes. En sntesis, desde el enfoque poblacional se plantea la necesidad de un nuevo enfoque preventivo que considere: 1. Orientacin poblacional (an en la medicina clnica) 2. Evaluacin de riesgos centrados en una poblacin definida ms que en la medicin del riesgo relativo de un individuo. 3. Variaciones en el perfil de morbilidad ms que la carga de enfermedad 4. Evaluacin de los costos y beneficios tanto de lograr mejoras en los indicadores de resultados epidemiolgicos como de la distribucin de estos resultados dentro de la misma poblacin. 5. Que las metas de las polticas se orienten a fortalecer las respuestas en salud como un todo ms que el control y prevencin de una patologa en particular. 6. Evitar la sobreestimacin de la utilidad individual de los factores de riesgo. El abordaje poblacional tambin facilita el avance hacia la gestin por resultados en la medida que posibilita la recuperacin de la programacin local. Durante la dcada del noventa, cuanto el discurso hegemnico en salud subordinaba el modelo de atencin a la financiacin de la demanda, se abandon la consigna de programar actividades de salud desde las posibilidades y responsabilidades de la oferta de servicios. La hiptesis central de las reformas afirmaba que mientras la gente pudiera escoger donde atenderse (y el dinero siguiera al paciente) se registraran formas de competencia entre los servicios para captar flujos de recursos que redundaran en mejoras a nivel de eficiencia y calidad. En ese marco, no solo no haba espacio para la responsabilidad nominada sino que los servicios deberan orientarse a satisfacer demandas ms que necesidades y a captar recursos ms que a lograr conquistas epidemiolgicas. b) Abordaje horizontal y descentralizado Los ministerios de salud en Amrica Latina preservan un diseo Organizacional que parte de programas verticales. De esta manera, problemas territoriales como la coordinacin de servicios para logar su funcionamiento en red y la conformacin de corredores sanitarios no repercuten sobre la agenda de polticas. Simplemente, porque no hay jurisdicciones con competencia sobre ellos. A esta dificulta se agregan los afectos de polticas descentralizadoras que buscando mayor autonoma de los servicios debilitaron la gobernanza del sistema en su conjunto.

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Los Programas Verticales, surgen durante la dcada del 40 para erradicar la viruela y la malaria. Constituyen un abordaje tcnico de inspiracin taylorista. Un comando central y un equipo altamente entrenado que estandarizaba procesos para combatir un reducido grupo de enfermedades, en un plazo temporal corto o mediano. La autoridad central controlaba el financiamiento y monitoreaba el desempeo del trabajo de campo como medio para garantizar los resultados esperados. La contracara de este modelo organizativo eran tecnologas duras como la vacuna antivarilica resistente liofilizada, adems del DDT y la cloroquina para combatir la Malaria. Sin embargo, los resultados no siempre fueron buenos. En unos casos por baja cobertura de los servicios de salud, en otros por debilidad de las instituciones. Para superar este ltimo problema, los financiadores externos impulsaron unidades ejecutoras externas al entramado organizacional existente. En los sesenta surgieron las campaas de erradicacin como un ajuste al modelo vertical. Los programas verticales dejaban de ser cosa de expertos para bajar a terreno como propuestas enlatadas, que, aplicados con rigor, serviran en cualquier contexto. El nuevo modelo conceba la intervencin como una operacin militar conducida de igual manera en cualquier campo de batalla. Se requeran menos recursos humanos calificados y esto facilitaba la extensin de la cobertura y permita utilizar trabajadores voluntarios. Pero, aunque la campaa es una modalidad de intervencin territorial no dejaba de ser vertical. Alma Ata y la estrategia de APS cambiaron el paradigma. A partir de entonces, se enfatizaron las actividades intersectoriales, la participacin de la comunidad y el uso de medicamentos esenciales. Se proclam la necesidad de considerar en forma integrada y holstica la aproximacin a la salud, en vez de aproximaciones tcnicas, de arriba hacia abajo y autoritarias. El nuevo modelo de intervencin adopt en consecuencia un carcter horizontal, centrado en acciones preventivas y focales, con eje en las instituciones regulares del sistema de salud como una forma de garantizar sostenibilidad, es decir, mantener en el tiempo los objetivos perseguidos. Se crtic al modelo vertical por fragmentar al sistema de salud, por distraer fondos y atencin de los servicios regulares, generando una dbil institucionalizacin y sostenibilidad. Tambin se ha hecho notar la superposicin de recursos que genera la omnipresente dificultad para coordinar burocracias. La descentralizacin de los servicios y polticas de salud desplegada a partir de la dcada del noventa vino a agravar las tensiones entre abordajes verticales y horizontales. Las reformas de salud constituyeron una nueva epidemia que aplic los instrumentos sin diferenciar ni adaptar las particularidades de (i) los servicios curativos, (ii) los servicios preventivos, ni (iii) las funciones pblicas esenciales. Las caractersticas econmicas de estas ltimas, implica que no pueda aplicarse mecanismos de mercado (competencia entre agencias, que por el contrario deberan cooperar) ni de mercado simulado (esquemas de incentivos). En una reunin de Ministros de Salud, convocada por la OMS en 1992, se acordaba que el manejo de la enfermedad (diagnstico y tratamiento) deba recaer en los servicios pblicos locales, siendo responsabilidad de los gobiernos garantizar el acceso. La prevencin moviliz su eje desde el control del medio ambiente hacia los individuos y sus conductas riesgosas. Finalmente, el control de epidemias continu siendo interpretado como vigilancia epidemiolgica. El informe de Desarrollo Humano del Banco Mundial publicado al ao siguiente termin de modelizar el paradigma reformista. El modelo vertical resisti.

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Adems, el abordaje vertical se reinventaba luego en el disease management, un abordaje que gan viabilidad econmica al vincularse con incentivos econmicos a los prestadores4. Esto en un contexto en el que casi no se forma ms sanitaristas y donde los posgrados se inclinan ms a formar profesionales con competencias para contratar y administrar prestaciones que para combatir epidemias. Por eso, no es sorprendente que en los ltimos tiempos en medios periodsticos se haya reclamado el refuerzo de los programas verticales como paliativo para la precariedad sanitaria. Por otro lado, cuando la Organizacin Panamericana de la Salud reemplaza la estrategia de los Sistemas Locales de Salud (SILOS) por la de Municipios Saludables, si por un lado gana peso la promocin y el enfoque centrado en determinantes, por otro lado pierde vigor el abordaje horizontal. Por estos motivos, resulta fundamental recuperar el abordaje territorial apuntando a la construccin y al fortalecimiento de servicios locales estables (cuya presencia y financiacin no dependa de programas exgenos), con poblacin a cargo, cuya competencia central es asumir cuidados continuos y programados y siendo evaluados por los logros obtenidos a travs de ello. c) Abordaje integral Asumir un abordaje integral requiere no solo trabajar desde la promocin y la prevencin sino fundamentalmente incorporar en el equipo de salud la definicin de quienes son los responsables primarios por los resultados de salud de la poblacin residente. Esto introduce grandes desafos de coordinacin y funcionamiento en red porque a menudo los servicios locales se limitan al primer nivel de atencin y se percibe que para brindar respuesta integral hace falta disponer de servicios de alta complejidad. El recurso al territorio vertical resuelve hoy, al menos en parte, este dilema. La telemedicina y los sistemas de informacin permiten optimizar el funcionamiento de los servicios en red, potenciando la capacidad resolutiva del Primer Nivel de Atencin sin necesidad de multiplicar permanentemente la oferta. Un ejemplo de avance, en este sentido, lo constituye el programa de referencia y contrarreferencia implementado desde el Hospital de Pediatra Juan P. Garrahan que asume como objetivo favorecer la atencin coordinada de patologas de alta complejidad, con la participacin de centros asistenciales de todo el territorio del pas. Est basado en la articulacin de los niveles existentes de complejidad progresiva, promueve la colaboracin concertada de referentes locales y pone el acento en la formacin continua de recursos humanos. Para implementar este Programa se han instalado ya 100 Oficinas de Comunicacin a Distancia, distribuidas en 10 provincias, posibilitando la realizacin de ms de 25.000 consultas. d) Regulacin de la oferta Un modelo de gestin territorial no es compatible con el surgimiento y la habilitacin indiscriminada de servicios de salud. Si la poblacin es referida a los servicios, los servicios disponibles tambin deben ser referidos al territorio y a la poblacin que en l habita.

Eugenio Vilaa Mendez (2005) sugiere que la gesto clnica, se constituye a partir de las tecnologas sanitarias que partiendo de tecnologas madre, las directrices clnicas, luego desarrollan tecnologas de gestin de patologas (disease management), de gestin de casos (case management) y de auditoria clnica. Ese tringulo, construido a partir de las directrices clnicas, compone el ncleo de la gestin clnica.
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Desde la dcada del 60 se realizaron diversas investigaciones para determinar la ecologa de la atencin mdica. Un trabajo clsico de White, realizado en 1961 y repetido luego en 1973, permiti determinar que de cada mil habitantes en un determinado territorio es esperable que en un mes unos 750 perciban sntomas, 250 consulten en el Primer Nivel de Atencin, nueve requieran derivaciones a hospitales, cinco sean referidos para recibir atencin especializadas y solo uno requiera atencin de alta complejidad a nivel de internacin. Un trabajo reciente coordinado por Green (2001), valida estos datos detectando que los cambios ms importantes han sido que la cantidad de pacientes que reporta sntomas aumenta (de 750 a 800), que de ellos unos 327 consideran realizar consultas mdicas y solo 217 lo hacen (mientas 113 visitan a mdicos del primer nivel, los otros 104 acuden directamente a especialistas), unos 65 pacientes optan por medicinas alternativas, 21 concurren a centros de atencin primaria, 14 solicitan consultas domiciliarias, 13 reciben atencin de emergencia en guardias hospitalarias, 8 son hospitalizados y solo 0,7 requieren tratamiento de alta complejidad5. Tales revisiones de la ecologa de la atencin mdica ratifican que es imprescindible contar con servicios de primer nivel muy prximos al lugar de residencia de los ciudadanos, pero no as con los servicios especializados y de complejidad. Por ejemplo, un servicio de ciruga cardaca se justifica cuando atiende un volumen de casos superior a los 300 al ao y uno de hemodinamia cuando los casos se aproximan a los 500. Por lo tanto, para que se justifique la disponibilidad de un servicio de esta complejidad dentro de una determinada localidad debera haber alrededor de un milln de habitantes y ningn otro servicio con la misma resolutividad prximo. Es que el problema del acceso no es hoy una cuestin geogrfica (al menos en la mayor parte de Argentina) sino de modelo de atencin. Cuando a un paciente que concurre a un Centro de Atencin Primaria le detectan una insuficiencia cardaca es posible que en el servicio no consigan garantizar la respuesta de los servicios de mayor complejidad. El paciente queda a la deriva, el mdico del primer nivel siente impotencia y, en el mejor de los casos, la autoridad poltica inmediata (por ejemplo el intendente municipal) se plantear que necesita un servicio de referencia propio. Si sobrevive, en el futuro ese paciente o sus familiares buscarn directamente asistencia en los servicios de mayor complejidad. Porque aunque los estudios de ecologa sanitaria podran sugerir que no es lo ms adecuado, los pacientes acuden all a donde saben que obtendrn respuesta. En sntesis, un modelo de gestin territorial en salud requiere que las autoridades sanitarias operen con un mapa sanitario que autorice (habilite y acredite) la oferta de servicios en funcin de las necesidades de la poblacin y de la evaluacin de su desempeo sanitario. IV. Cmo producir salud con un enfoque territorial?

La vigencia del paradigma reformista sobre la salud pblica en Amrica Latina dej entre sus saldos una gran cantidad de pases que avanzaron en la implementacin de proceso de descentralizacin en salud. Sin embargo, fueron pocas las ocasiones en que tales procesos fortalecieron las condiciones para una gestin territorial. El primer debate al respecto se registr entre la conformacin de unidades de gestin bajo una racionalidad tcnica o bajo una lgica poltica. Una descentralizacin que hubiera sido posible pero no result viable consista en conformar y/o fortalecer regiones sanitarias,

Green,L; Yawn, B; Lanier, D; Dovey, S; (2001).


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distritos sanitarios o reas programticas con suficiente autonoma para coordinar redes de servicios equivalentes. Se trataba de promover iguales condiciones de oferta de servicios para iguales condiciones de necesidades de la poblacin (Mendes, 1991). Sin embargo, esto no solo no ocurri, sino que adems, donde ya exista esa modalidad desconcentradora fue despojada de su racionalidad sanitaria. Hoy las reas, regiones y distritos que subsisten no involucran ni a poblaciones semejantes ni a redes de servicios equivalentes en acceso y resolutividad. Persisten como suprstites de una vieja racionalidad sanitaria ya olvidada. Tal vez, los mayores ganadores dentro de esta tensin que gener la construccin de modelos descentralizadores han sido los gobiernos intermedios, provincias, estados federales y departamentos. Fue a favor de ellos que se operaron procesos de devolucin de los servicios de salud. Hubo menos casos en los que la devolucin de los servicios se realiz a favor de los gobiernos locales o municipios y en los casos en que esto sucedi tendi a limitarse a los servicios del Primer Nivel de Atencin no hospitalario. Por lo tanto, donde no hay servicios de salud locales o municipales, la gestin territorial permanecer en el nivel de gestin intermedia (provincias, estados federales y departamentos). Donde existan servicios locales, el desarrollo de abordaje horizontal debe favorecerlos definiendo con precisin reas de influencia geogrfica, identificando la poblacin bajo su esfera de influencia, nominalizando la responsabilidad de los servicios sobre esa poblacin, programando localmente acciones, organizando e implementando dispositivos de referencia y contrarreferencia y monitoreando resultados. Sin embargo, son los municipios quienes detentan hoy las mejores oportunidades para construir modelos de gestin territorial en salud. No son los nicos actores de la gestin territorial, pero s pueden ser los ms importantes. Son llamados a constituir la piedra angular del nuevo modelo de gestin territorial en salud. Pero esto exige tanto un esfuerzo por avanzar hacia estrategias saludables como hacia abordajes horizontales. Construir gestin territorial en salud requiere coordinar estrategias de territorio vertical (funcionamiento en redes e integracin a redes temticas) con acciones horizontales. En ese marco que un municipio se constituya (o acredite cmo) municipio saludable es un avance, aunque no resulta suficiente. Constituir a un municipio en saludable es concebir al espacio local como la unidad territorial y el conjunto poblacional de referencia para el diseo de acciones de promocin y prevencin en salud. Pero para convertirse en saludable no alcanza con que un municipio despliegue acciones de promocin. Debe cumplir con tres condiciones esenciales (Tobar & Anigstein, 2008): a) Posicionar a la promocin de salud en un lugar destacado dentro de la agenda de desarrollo local. Lo ms importante que deben hacer los municipios en salud es promocin. La asistencia mdica debe ser una funcin secundaria. La iniciativa de municipios saludables debe operar sobre los determinantes y condicionantes de la salud. Por lo tanto, es necesario que despliegue acciones desde los servicios de salud. Pero en los casos que lo haga, estas deben apuntar a la transformacin del modelo de atencin. b) Establecer alianzas y pactos que promueve un cambio viable y sostenible hacia condiciones de vida saludables. Aunque el fin es la salud, el camino es la poltica. La iniciativa no se restringe a la salud, ni mucho menos a sus aspectos ms estrictamente tcnicos. Instaura una lgica de transformacin que adems de sanitaria y ambiental es social, poltica e incluso productiva. Para ello, el primer requisito es concretar la voluntad poltica de los tomadores de decisin y abrir espacios y dinmicas que permitan construir la viabilidad de la iniciativa sumando adhesiones. Los municipios
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saludables crecen sumando actores y voluntades en un pacto por la salud. Instauran as una lgica de un compromiso creciente por conquistar respuestas en salud a la poblacin. Se trata de un pacto social que se hace sostenible en la medida que su transgresin pueda ocasionar costos polticos para los actores involucrados. a) Incorporar lgicas de accin participativas. Es que la identidad de los municipios saludables tiene ms que ver con cmo se hacen las cosas que con qu cosas se hacen. Y en ese cmo se destaca que el eje en la conduccin local y su afinidad con el despliegue de la gestin territorial (que ser abordada en seguida), la incorporacin la participacin ciudadana en salud y un necesario avance hacia un enfoque la multisectorial. Es posible e indispensable agregar a estas condiciones otras vinculadas con el abordaje horizontal como el asumir la responsabilidad por satisfacer las necesidades de la poblacin que habita un espacio determinado. Los municipios deben constituirse en responsables primarios por las protecciones de salud. Cuando los tienen, a partir de centros de atencin primaria, cuando no, a travs de mdicos de familia. En ambos casos asumiendo un rol activo con la poblacin que tienen a su cargo. Los servicios de Atencin Primaria de la Salud no deben ser salas de primeros auxilios sino servicios con atencin programada. Deben desplegar acciones extramuros, esto es salir a buscar a la poblacin y realizar acciones y controles preventivos y gestionando la derivacin a los servicios provinciales cada vez que haga falta. Es mucho ms conveniente que los municipios se centren en acciones colectivas que en brindar prestaciones mdicas de complejidad creciente. Cuando los municipios incorporan hospitales duplican las funciones provinciales. Mientras que ni la Nacin ni las provincias pueden asumir de forma adecuada el abordaje comunitario. Y este resulta imprescindible porque no se produce salud de forma individual. Medicina comunitaria vertical, eso es un oxmoron. Lo que es vertical no puede ser comunitario. Pero un modelo de gestin territorial de salud tiene tambin requisitos de funcionamiento en red. Requiere de la coordinacin de servicios para articular las derivaciones hacia una complejidad mayor (referencia) y de retorno al servicio primario con responsabilidad nominada (contrareferencia). Es a partir del mapeo de los flujos de pacientes que se puede avanzar hacia la construccin de mapas sanitarios que organicen la oferta y sirvan para priorizar la incorporacin y habilitacin de la oferta. En suma, el territorio debe funcionar como el gran organizador. Un punto de apoyo para planificar el funcionamiento del sistema de salud. No es solo sobre la base del espacio sino del espacio vivido. Del espacio y su gente. Consideraciones sobre la Regin Metropolitana de Buenos Aires El Instituto Nacional de Estadstica y Censos de Argentina (INDEC) ha utilizado la denominacin Regin Metropolitana6 para referirse a un rea que es una porcin de territorio que no supera el 1% del total del pas y que concentra cerca de un tercio de su
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El INDEC utiliz en algunos cuadros del Censo de Poblacin, Hogares y Viviendas 2001 una subdivisin del pas en seis regiones siendo una de ellas la Regin metropolitana. Tambin la Encuesta de Gasto de los Hogares 1985-86 utiliz la denominacin Regin metropolitana con el mismo sentido. Como a su vez utilizaba la expresin Gran Buenos Aires para denominar a dicha Regin, para unificar las denominaciones, la anterior Regin metropolitana para el INDEC pasar posteriormente a llamarse Regin Gran Buenos Aires. De manera que desde agosto de 2003 el INDEC no utilizar en ningn caso el nombre Regin Metropolitana.

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poblacin. Est conformada por la Ciudad de Buenos Aires y los 24 partidos del Gran Buenos Aires (Lomas de Zamora, Quilmes, Lans, General San Martn, Tres de Febrero, Avellaneda, Morn, San Isidro, Malvinas Argentinas, Vicente Lpez, San Miguel, Jos C. Paz, Hurlingham, Ituzaing, La Matanza, Almirante Brown, Merlo, Moreno, Florencio Varela, Tigre, Berazategui, Esteban Echeverra, San Fernando, Ezeiza). Segn los datos del Censo 2001, cuenta con una poblacin de aproximadamente 12 millones de habitantes siendo una de las grandes aglomeraciones urbanas del mundo y la tercera en tamao de Amrica Latina, despus de las ciudades de Mxico y San Pablo. La oferta de salud de la Regin Metropolitana de Buenos Aires ha crecido de forma absolutamente descoordinada tanto a nivel pblico (de jurisdiccin nacional, provincial y municipal) como privado. Se configura de esta manera una sobreoferta de servicios con un pobre desempeo. La capacidad instalada del subsector pblico de la Regin se puede resumir en dos indicadores, la oferta de camas hospitalarias (una cada 685 habitantes) y de Centros de Atencin Primaria de Salud (uno cada catorce mil habitantes). Pero detrs de esos nmeros, ya de por si desbalanceados, se esconde una gran desigualdad. Probablemente no exista en el mundo distribucin territorial tan poco (o tan mal) relacionada con las necesidades de salud la poblacin que la registrada en la Regin Metropolitana de Buenos Aires. En el centro se encuentra la Ciudad de Buenos Aires, con una hipertrofia hospitalaria y una notable atrofia de la Atencin Primaria de la Salud. Si consideramos solo la oferta pblica y la relacionamos con los habitantes que no cuentan con cobertura de seguros de salud, el cuadro que se obtiene es el panorama inverso a la ecologa de la atencin mdica antes citado. La Ciudad tiene una cama hospitalaria cada 93 habitantes y un Centro de Atencin Primaria cada casi 9 mil habitantes sin cobertura de seguro de salud. O, en otras palabras, hay cien camas hospitalarias por cada Centro de Atencin Primaria de la Salud. Del otro lado, los partidos del Conurbano detentan 1 cama hospitalaria pblica por cada 504 habitantes y un 1 Centro de Atencin Primaria de la Salud por cada 6.073 habitantes, en ambos casos considerando solo a quienes cuentan exclusivamente con cobertura del subsector pblico. Pero si se pudiera considerar microreas se verificaran inequidades aun mayores. Es l rea que alberga las mayores desigualdades en salud, en particular en lo que respecta al acceso a cuidados, pero tambin a resultados. Por lo tanto, la Regin Metropolitana de Buenos Aires es, o debera ser, prioridad para el desarrollo y la implementacin de gestin territorial en salud. Las acciones posibles para avanzar hacia un modelo de gestin territorial en la regin Metropolitana de Buenos Aires son mltiples. Se destacarn aqu algunas. 1. En primer lugar, crear una mesa regional de coordinacin y dilogo del sector salud. La consolidacin de una mesa de articulacin constituye una respuesta institucional que ha dado buenos resultados en los lugares donde se implement, aumentando la gobernanza sectorial. Sera el vector para que se canalicen las inquietudes de los actores sectoriales asumiendo una actitud asertiva que derive en propuestas y supere la denuncia. El Gobierno de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, el Ministerio de la Provincia y los gobiernos de los municipios del Conurbano Bonaerense tienen condiciones para convocarlo e implementarlo. 2. En segundo lugar, en el marco de la mesa regional de coordinacin y como una de sus principales herramientas, se puede definir un mapa sanitario del rea en el cual se
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registre la oferta en cada nivel de atencin, las prestaciones, la poblacin atendida, los flujos de derivacin. Del modelo observado se puede pasar a un modelo propuesto en el cual se eliminen las inequidades e irracionalidades. Entre uno y otro escenario se podra avanzar corrigiendo los desbalances a travs de inversiones adecuadas y frenando las inversiones y desarrollos que puedan aumentar las irracionalidades. En otras palabras, se comenzara definiendo un modelo adecuado de distribucin espacial de la oferta a ser construido de forma progresiva y paulatina. Es fundamental que esto se haga en el marco de una mesa de acuerdo porque de lo contrario puede correr la suerte de quedar en un tecnicismo. Hace falta una fuerte voluntad poltica para comenzar a mejorar la racionalidad en la distribucin de la oferta y de los esfuerzos. Y esta racionalidad, a su vez, constituira la piedra angular del despliegue de un conjunto de protecciones y cuidados de base territorial. 3. En tercer lugar, desplegar un modelo horizontal homogneo y adecuado en las 25 jurisdicciones. Esto significa, garantizar que frente a un conjunto esencial de problemas de salud, todos los habitantes de la regin tendrn respuestas similares en calidad y oportunidad. Para ello lo ms importante es definir servicios de Atencin Primaria de la Salud con poblacin a cargo entrenados para proveer los cuidados bsicos adecuados segn normas y directrices. Es una forma adecuada de conquistar resultados de salud en trminos epidemiolgicos, as como de lograr un funcionamiento ms eficiente del sistema de salud. Combinado con la implantacin de garantas explcitas generara alto impacto sobre la salud de los habitantes metropolitanos. Esto exige que el Ministerio de Salud de la Ciudad de Buenos Aires y las secretaras municipales de salud de los 24 partidos del Gran Buenos Aires: a) designen centros de salud y/o mdicos de cabecera con poblacin a cargo, b) implementen instrumentos de registro de beneficiarios y de historias clnicas familiares, c) incorporen promotores sanitarios que asuman de forma peridica una ronda sanitaria relevando a la poblacin e identificando problemas que requieren solucin desde la red de atencin, d) incorporen un convenio de adhesin en el cual tanto el equipo de salud que tendr la poblacin a su cargo, como los pacientes, reconozcan y asuman obligaciones y derechos, e) programen cuidados a ser desplegados desde los servicios sobre la base poblacional identificada y conocida, f) capaciten al personal de salud para implantar el nuevo modelo y para que adquieran competencia en gestionar directamente las derivaciones en caso de ser necesaria y g) diseen e implementen un esquema para monitoreo y evaluacin del esquema de responsabilidad nominada. 4. En cuarto lugar, consolidar garantas explcitas para protecciones priorizadas. Por ejemplo, los cuidados gestacionales y de la infancia (COE-Cuidados Obsttricos Esenciales y AIEPI - Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia) que deberan ser derechos humanos garantizados a toda la poblacin. As como la correcta asistencia de enfermedades de altsima prevalencia como es el caso de las cardiovasculares (Hipertensin Arterial y Diabetes Mellitus) que constituyen la primera causa de muerte en la Regin. Garantas explcitas significa que se define (y se aplica) una gua o protocolo de cuidados que garantiza iguales niveles de calidad de los cuidados a toda la poblacin. Para ello, el Ministerio de Salud de la Ciudad de Buenos Aires, junto al Ministerio de Salud la Provincia de Buenos Aires, deben: a) definir protocolos de atencin, b) garantizar los insumos, el equipamiento y los recursos humanos indispensables para dar la respuesta adecuada, c) incorporar un sistema de informacin con historias clnicas que permitan la verificacin del cumplimiento y adhesin a los protocolos, d) capacitar al personal de salud en la implantacin del modelo de garantas explcitas, e) difundir las protecciones garantizadas y convocar a la

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poblacin para que sea incorporada y comprometa su adhesin y f) auditar y supervisar el funcionamiento de las cuidados verificando la efectividad de las protecciones asumidas. 5. En quinto lugar, crear dispositivos de coordinacin territorial de carcter tcnico y administrativo que colabore articulando las respuestas entre los servicios municipales (en su mayora pero no exclusivamente de APS), las regiones sanitarias del ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires y las reas programticas del Ministerio de Salud de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires. La misin de estos dispositivos ser consolidar la atencin programada y construir redes de atencin con adecuados esquemas de referencia y contrarreferencia entre servicios. Esto requiere el desarrollo e incorporacin de normativas, sistema de registro, sistema de informacin clnica, conectividad informtica o telefnica, generacin de aptitudes en el personal, conocimiento y capacidad operativa, y espacio fsico y equipamiento adecuado. Bibliografa COMPLETAR NOMBRES Briggs, C. J., Capdegelle, P. & Garner, P. (2005) Estrategias para la integracin de los servicios de atencin primaria en pases de medianos y bajos ingresos: efectos sobre la prctica, los costos y los resultados en los pacientes (revisin Cochrane traducida), en La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 2. Oxford (http://www.updatesoftware.com). Cairncross, S. & Peries, H. (1997), Vertical Health Programmes, The Lancet; V. 349, I. 9066: 20-23.Londres. Castilla, E. (2004), Organizing Health Care A Comparative Analysis of National Institutions and Inequality Over Time, International Sociology; V. 19, N. 4: 403-435. Feitosa, Flvia (2002). Segregao Espacial em So Jos dos Campos. Tesis de maestra en Sensoriamento Remoto. INPE. Fontenla, Mariano (2010). Integracin o inclusin social Movimiento: reseas y debates 51. Ao 5. Pginas 4-8. Febrero. Genovez, Patricia (2002). Territrio e Desigualdades: Anlise Espacial Intra-Urbana no Estudo da Dinmica de Excluso/Incluso Social no Espao Urbano em So Jos dos Campos - SP. Mestrado em Sensoriamento Remoto, INPE. Gray, J.A M (2001). Evidence-based healthcare: how to make health policy and management decisions. Edinburgh, Churchill Livingstone, 2nd.ed. Green,L; Yawn, B; Lanier, D; Dovey, S; (2001).The Ecology of Medical Care Revisited. N Engl J Med. Vol 344.N 26. June 28,:2021-2025. Hurley, J., Birch, S. & Eyles, J. (1995), Geographically-Decentralized Planning and Managemente in Health Care: some informational issues and their implications for efficiency, Social Science and Medicine; Volume 41, Number 1: 3-11. Kickbusch, I. (1997), New players for a new era: responding to the global public health challenges, Journal of Public Health and Medicine V. 19, N. 2:1718.

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Captulo 2 Lo local y lo regional: tensiones y desafos para pensar la agenda de la poltica sanitaria en el conurbano bonaerense
Magdalena Chiara, Javier Moro, Carlos Jimnez y Ana Ariovich (ICO/UNGS) Mercedes Di Virgilio (IGG/FCS-UBA)7

Presentacin Si la invitacin a pensar la agenda sanitaria supone comprender la trama institucional en el marco de la cual se constituyen los problemas y las cuestiones que la dotan de sentido, en la regin conformada por los 24 municipios del conurbano bonaerense esta propuesta nos enfrenta a dificultades adicionales. Las brutales diferencias que este territorio presenta en las condiciones de salud de su poblacin, la enmaraada historia de la descentralizacin del sector, las mltiples jurisdicciones que actan como resultado de ese derrotero y la fragmentacin del escenario de la poltica, nos hablan sobre aquellas dificultades a la hora de intentar definir una agenda. Renunciando a simplificar el problema y considerando que en el contexto de esta complejidad tramita la atencin de la salud al menos una cuarta parte de la poblacin del pas, en este trabajo buscamos integrar distintas aproximaciones para aportar algunas claves que permitan, si no avanzar en la definicin, balizar el camino para la identificacin de las cuestiones que constituyen la agenda de la regin. El trabajo presenta resultados parciales de la investigacin titulada Los sistemas de salud en el Gran Buenos Aires: mirando la gestin desde la atencin de la salud de la poblacin (PICTO-FONCYT - ICO/UNGS), que pone el foco en el anlisis de los casos municipales de Malvinas Argentinas, Tigre y San Fernando en el perodo comprendido entre los aos 2001 y 2007. En un primer apartado y apelando a fuentes secundarias, presentamos las condiciones del territorio que desafan a la poltica sanitaria en la regin, destacando sus atributos generales pero tambin aquellos rasgos particulares que muestran las brechas existentes entre municipios. Prestamos particular atencin a los diferenciales en cobertura de la seguridad social o privado, situacin que configura diferentes desafos para el subsector pblico, objeto de anlisis de este trabajo. En este contexto, la movilidad de la poblacin constituye un fenmeno que exige pensar los territorios tambin en la lgica de las redes y flujos. En un segundo apartado pasamos revista a la complejidad de la trama institucional que constituye al subsector pblico post descentralizacin, caracterizada por la dbil definicin de responsabilidades en las distintas jurisdicciones; as como por las dificultades para definir niveles de prestacin a garantizar. Aunque por fuera de la formalizacin que un plan sanitario supondra, parece visualizarse cierta distribucin por jurisdiccin, as como ciertos patrones de especializacin en la rbita municipal segn las regiones sanitarias del conurbano bonaerense (en adelante CB).

7 La cartografa

estuvo a cargo de Marina Miraglia

(LabSIG ICO/UNGS)

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Ms adelante, en un tercer apartado, buscamos dar cuenta de las condiciones que afectan de manera particular a esos procesos y que, en una lgica incremental de modelado del sistema, nos permiten avanzar en alguna hiptesis explicativa de aquella configuracin; en estas condiciones, los mrgenes de autonoma financiera y la incidencia que tiene la coparticipacin provincial en el financiamiento de la poltica sanitaria son factores que inciden de distinto modo en el desarrollo de los sistemas en el nivel local. En ese contexto y desde recursos institucionales tambin diversos, se debaten los esfuerzos en la arena local para construir autonoma en matrices que configuran modelos prestacionales que fragmentan an ms el mapa de la regin, ejemplificando desde los casos de Malvinas Argentinas, San Fernando y Tigre. En el apartado final recapitulamos las cuestiones que quedan planteadas de cara a las tensiones y desafos para pensar la agenda de polticas en este campo. I. El territorio como desafo de la poltica sanitaria: continuidades y rupturas

El conurbano bonaerense (CB) comprende a los 24 municipios que forman la conurbacin de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires. Consta de una poblacin total de 8.684.437 habitantes -- segn los datos arrojados por el Censo del 2001 --, y en el periodo 1991/2001 ha presentado un incremento relativo de poblacin del 9,2%. Concentraba entonces un 24% del total de la poblacin del pas, excluyendo la Ciudad Autnoma de Buenos Aires (CABA). Histricamente el crecimiento de los municipios del CB respondi a distintos procesos de urbanizacin que se dieron a lo largo del siglo XX y que, a partir de un criterio de proximidad-distancia respecto de los lmites jurisdiccionales de la CABA, suelen desagregarse en tres cordones de concntricos8. El crecimiento ms notorio del primer cordn bonaerense se dio a partir de la dcada del 30 bajo el impulso del entonces incipiente proceso de industrializacin por sustitucin de importaciones. La radicacin de zonas fabriles y el poblamiento en torno al corredor ferroviario conformaron centralidades urbanas prximas a las estaciones que, junto al surgimiento de asentamientos precarios -- conocidos como villas -- constituyen las marcas distintivas del perodo. Este incremento de zonas de urbanizacin, ms extensas que densamente pobladas, fue favorecido en la dcada del 40 por las polticas de acceso a la vivienda del primer peronismo. En las dcadas del 50 y 60 se sostuvo ese patrn de crecimiento que no cont con un proceso planificado, por lo que el desarrollo de los servicios de infraestructura bsica fue ms bien lento, desordenado e incompleto. Durante las dcadas de 1940, 1950 y 1960 se consolidaron amplias zonas ocupadas por barrios autoconstruidos y carentes de servicios, dispersas, desestructuradas, y muchas veces inundables (Torres, 1999). La urbanizacin del CB, en este marco, es tributaria, por un lado, del proceso de industrializacin que tuvo como epicentro a las municipalidades conurbadas y, por el otro, del proceso de produccin de tierra urbana a bajos costos y a expensas de la provisin de servicios bsicos. El proceso de desindustrializacin selectiva y de apertura econmica iniciado en la ltima dictadura marc el fin de ese patrn de crecimiento del conurbano (Calello, 2000).

8 El primer cordn est conformado: Avellaneda, Gral. San Martn, Hurlingham, Ituzaing, Lans, Morn, San Isidro,

Tres de Febrero y Vicente Lpez. El segundo cordn est constituido por; A. Brown, Berazategui, Esteban Echeverra, Ezeiza, Florencio Varela, Jos C. Paz, La Matanza, Lomas de Zamora, Malvinas Argentinas, Merlo, Moreno, Quilmes, San Fernando, San Miguel y Tigre. El tercer grupo esta conformado por: Escobar, Pilar y Presidente Pern, que no est comprendido en los 24 partidos.
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A partir de los 80 y luego profundizado por las polticas neoliberales de los 90, el conurbano muestra procesos divergentes, mientras permanece relativamente estable (o con bajo incremento) la poblacin en el primer cordn, el crecimiento demogrfico se concentra en el segundo y tercer cordn. A la vez, aparecen las autopistas como nuevos corredores y las urbanizaciones cerradas (principalmente countries) como nuevos hbitats de las clases privilegiadas que disputan la ocupacin territorial con sectores de menores ingresos (Torres, 2001). Comienza a expresarse en la geografa del conurbano la nueva configuracin dual de la estructura social Argentina. As, mientras en torno a los corredores ferroviarios se presenta una traza urbana ms antigua y de corte tradicional, donde los diferentes servicios -- estacin, plaza, rea comercial, municipalidad, escuela, etc.-- se disponen sobre la cuadrcula urbana construyendo un sentido espacial abierto, pblico y de continuidad; contrariamente, en torno a los nuevos corredores de las autopistas se incorporan urbanizaciones semicerradas y discontinuas. All, el shopping reemplaza al centro comercial abierto y acompaan la instalacin de enclaves que funcionan a modo de archipilagos similares a los suburbios de varias ciudades estadounidenses. Este cambio en la disposicin urbana no se circunscribe a las reas espaciales que habitan los sectores de mayores ingresos, en el otro extremo de la escala, este sentido de parcialidad cerrada se ve potenciado por el crecimiento de amplias zonas de segregacin y relegacin espacial. Los asentamientos y villas funcionan como reas de exclusin en un doble sentido: por la discriminacin y postergacin cotidiana que padecen sus habitantes, y por las dificultades de integracin, accesibilidad e inseguridad en relacin al resto del entramado urbano. Este proceso de segregacin y fragmentacin espacial, intrnsecamente vinculado con la transformacin profunda en la estructura social argentina, marc un quiebre con la dinmica de movilidad social ascendente que caracteriz a la sociedad en gran parte del siglo XX, y se vincula con tres procesos combinados: (a) el aumento y el cambio de perfil de la pobreza (que algunos autores dieron en llamar la nueva pobreza, poniendo en foco la pauperizacin de sectores medios); (b) el incremento de la desigualdad, y (c) la crisis del mercado laboral, con altas tasas de desempleo conviviendo con tendencias crecientes de precarizacin laboral. En este nuevo escenario, no resulta llamativo que haya sido en el conurbano donde se registraron los mayores impactos de la crisis econmica, poltica y social que hizo eclosin en diciembre del 2001. Algunos indicadores dan cuenta del impacto profundo de las reformas llevadas a cabo en los 90: mientras en mayo del ao 1992 la tasa de desempleo estaba en alrededor del 6%, estos valores llegaron al 17% en el ao 2001 y 22% en el 2002. Esto reconfigur la cuestin social poniendo al problema del desempleo, el crecimiento del empleo precario y la subocupacin en el centro de la agenda pblica y gubernamental. La situacin del mercado laboral incide directamente en la cobertura de salud, agudizando las disparidades y desigualdades al interior de la regin. Los datos del Censo Nacional de Poblacin y Vivienda de 2001 muestran que algunos municipios tenan un 27% de poblacin sin cobertura de obra social y pre paga (San Isidro, Vicente Lpez), mientras otros alcanzaban el 65% (Moreno, Florencio Varela). Figura 1: Porcentaje de poblacin sin cobertura de obra social y medicina privada ao 2001 y variacin intercensal 1991/2001, conurbano bonaerense.

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Fuente: elaboracin propia en base a datos de INDEC, 2001.

Esta situacin implic un aumento significativo de la demanda para el subsector pblico y plante seras dificultades para organizar una oferta acorde en cantidad y calidad. Las brechas entre municipios marcan caractersticas muy diferentes desde un punto de vista sociodemogrfico, socio econmico y socio-sanitario. Para el ao 2001, un 17,6% de la poblacin del CB tena necesidades bsicas insatisfechas (NBI), con heterogeneidades internas sumamente marcadas que van desde partidos con un 4% de poblacin con NBI, hasta otros que llegan al 26% de su poblacin en esa situacin. La reestructuracin del mercado de trabajo afect a todos los municipios de la regin, aunque con impactos distintos. Si bien la mayora de los partidos compartan en el ao 2003 valores similares en porcentaje de poblacin desocupada, un conjunto importante se encontraba unos seis puntos por encima de stos; todos pertenecientes al segundo cordn del CB (15 y 23% respectivamente). En este sentido, las heterogeneidades se profundizan cuando se ampla el anlisis a la poblacin subocupada; mientras en algunos partidos el 17% de la poblacin estaba desocupada, en otros estos valores llegaban al 27%9. El empobrecimiento estuvo acompaado por el empeoramiento en las condiciones de distribucin del ingreso. Los datos del ao 2003 de la Encuesta Permanente de Hogares que realiza el INDEC (los ms recientes disponibles para este nivel de desagregacin) mostraban que en el CB un grupo de municipios tenan en 2003 un 5,2% de su poblacin en el 1er quintil de ingresos (el de menores ingresos) mientras que otro grupo llegaban al 38,1%, marcando grandes disparidades en relacin al nivel de ingresos en la regin.

Encuesta Permanente de Hogares, INDEC, Mayo de 2003.


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Las diferenciales entre los municipios en el CB se visibilizan en las brechas en materia sanitaria y en relacin a los recursos locales disponibles para organizar servicios sociales. Al respecto, vale como referencia considerar las desigualdades en materia de mortalidad infantil (ver grfico 1) as mientras Vicente Lpez en el ao 2007 tuvo una tasa de mortalidad en torno al 9 por mil, en los municipios de Jos C. Paz y Florencio Varela la misma se eleva a 16,2 y 15,6 respectivamente. Figura 2: Mortalidad infantil y sus componentes por municipio del conurbano bonaerense, 2008.
Vicente Lopez Tres de Febrero Tigre San Miguel San Martin San Isidro San Fernando Quilmes Moron Moreno Merlo Malvinas Argentinas Lomas de Zamora Lanus La Matanza Jose. C. Paz Ituzaingo Hurlingan Florencio Varela Ezeiza Esteban Echeveria Berazategui Avellaneda Almirante Brow m

Tasa Mort. Neo

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18

Tasa Mort. Post Neo

Fuente: Elaboracin propia en base a datos provistos por la Direccin de Informatizacin Sistematizada del Ministerio de Salud de la Prov. de Buenos Aires, 2008.

Asimismo, el contexto de la crisis y pos-crisis del 2001/3 torn ms evidente las heterogeneidades -- de la problemtica y de las capacidades del sector -- que co-existen en el conurbano bonaerense. Se exacerbaron y cobraron nueva visibilidad las asimetras entre municipios tambin al interior de las propias Regiones Sanitarias10 lo que puso en cuestin la respuesta sistmica del sector y la efectividad de ese diseo organizacional. Como se analiza ms adelante estas inequidades pueden verse potenciadas desde la oferta de servicios, lo que se vincula directamente con el proceso de descentralizacin que otorg nuevas responsabilidades en materia de salud a los municipios que respondieron brindando servicios y prestaciones en funcin de sus diferentes capacidades. A su vez, las demandas y necesidades hacia los efectores municipales y provinciales se multiplicaron y diversificaron; lo que, en muchos casos, ubic a la gestin municipal en un lugar sumamente dependiente de los recursos e intervenciones de niveles supralocales. Desde el lado de la demanda, la pretensin de establecer lmites jurisdiccionales como fronteras y parcialidades del sistema aparece puesta en cuestin por la movilidad que presenta la poblacin en el uso de los servicios. Al respecto, el mapa muestra la

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Se trata de la divisin que organiza la accin del Ministerio de Salud de la Provincia en el territorio.
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movilidad de las mujeres en la Regin Sanitaria V en el momento del parto. Los crculos de distinto tamao muestran que mientras en algunos municipios ms del 96% de las mujeres tena su parto en la maternidad del municipio en el que residen, en otros casos ese porcentaje solo alcanzaba algo menos del 70%. En consonancia con estos valores, los porcentajes de mujeres que residiendo en un municipio deciden tener su parto en un hospital localizado en otro municipio, varan tal como lo indica el grosor de las flechas -- entre el 5% y el 27%. Figura 3: Movilidad de las mujeres para la realizacin del parto, regin sanitaria V, 2004.

La orientacin del flujo poblacional que busca resolver la atencin fuera de su municipio est delimitada por el entramado territorial, configurado tanto por las barreras de acceso como por los corredores urbanos ferrocarriles y autopistas -- y el transporte pblico. En este sentido, en el caso tomado como ejemplo, la movilidad tiende a producirse desde la periferia hacia el primer cordn del conurbano. Pero la movilidad no slo se vincula a los medios y vas de transporte, sino a las prestaciones que brindan los prestadores pblicos y a la reputacin que construyen. En tal sentido, tambin representan calidad de atencin y prestigio para la poblacin usuaria; lo que operativamente se traduce en constituirse como receptores de la demanda de otros municipios, en ocasiones potenciado por la existencia de barreras de acceso desde bonos voluntarios a dificultades para conseguir turnos o para la atencin en la urgencia -- en las jurisdicciones donde residen Como sealamos previamente, la caracterstica de poblaciones con alta movilidad refrenda la necesidad de pensar el sistema de salud en la lgica de las redes, ms que enclaves territoriales autnomos; la demanda muestra una circulacin que rebasa los lmites jurisdiccionales y requiere giles mecanismos de articulacin entre niveles y entre municipios.
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Visto desde el nivel local, el sistema de salud en el conurbano bonaerense aparece fuertemente interpelado por la alta fragmentacin y las asimetras territoriales exacerbadas por la descentralizacin y los procesos socioeconmicos de la dcada de los `90. En tal sentido, la necesidad de articulacin y la integracin efectiva entre la gestin territorial en salud y la supra local que permita comenzar a construir mayor equidad -lo que implica revertir las brechas existentes en los principales indicadores socio sanitarios- se presenta como el principal desafo de la poltica sanitaria en la regin. Ante las complejidades del territorio y los desafos de la gestin local, se torna central analizar la trama interjurisdiccional a la luz de la coordinacin como un problema de la poltica sanitaria. II. La poltica sanitaria en la trama intergubernamental: la coordinacin como problema.

Como venimos argumentando, las brechas existentes en las condiciones socio sanitarias y la movilidad de la poblacin en la bsqueda de atencin, son dos atributos que caracterizan la demanda a los servicios de salud en el conurbano bonaerense (CB). En ese contexto, resulta clave analizar cmo la poltica sanitaria garantiza o busca garantizar la igualdad en el acceso efectivo del derecho a la salud. Dicho de otro modo, interesa conocer cules son las reglas de juego y las capacidades disponibles en los distintos niveles gubernamentales para dar cuenta diferencialmente de estas brechas, compensar las desigualdades en el acceso y la provisin de servicios. Aunque la pregunta interpela muy distintos aspectos de la poltica sanitaria y de las condiciones institucionales en las que sta se desarrolla, nuestro aporte a estos interrogantes pondr el foco en dos cuestiones. La primera refiere a la complejidad de la trama institucional que caracteriza al subsector pblico post descentralizacin; y la segunda, alude a los mecanismos de coordinacin financiera y los incentivos que stos suponen. Aun reconociendo la existencia de fuertes relaciones entre ambas, proponemos pasar revista a los nudos crticos que, en uno y otro fenmeno, constituyen las coordenadas desde las cuales se produce (y expresa a la vez) la poltica sanitaria en la regin. a. La trama institucional: un estado de situacin La complejidad, atributo que caracteriza la trama institucional de la salud en la provincia de Buenos Aires, puede ser explicada por las caractersticas que asumieron los procesos de descentralizacin. En la actualidad, la organizacin del subsector pblico de salud compromete la accin de tres jurisdicciones (nacional, provincial y municipal) tanto en la definicin de regulaciones, como en la gestin de los recursos humanos, en la generacin de programas de prevencin y promocin y en la dotacin de infraestructura y equipamiento. La trama de servicios que result (y resulta) de esta accin multijurisdiccional se ha ido constituyendo por un proceso progresivo (aunque no necesariamente orgnico ni ordenado) de transferencia de efectores y recursos desde la nacin hacia la provincia, y desde la provincia hacia los municipios. Inversamente, la reasuncin del ejercicio de funciones por parte de la provincia en el sector, como la provincializacin de algunos hospitales, tuvo tambin capacidad para reorganizar las relaciones entre las jurisdicciones. A pesar de la magnitud y complejidad que supone la atencin de la salud de ms de nueve millones de habitantes, cuestiones relativas al conjunto de las prestaciones a

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garantizar y a las responsabilidades entre jurisdicciones, estuvieron fuera de la agenda de la descentralizacin en la provincia y tambin en la nacin; en ese contexto, y tal como insiste en distintos trabajos Cetrngolo, la discusin sobre la coordinacin y el mejoramiento de la eficiencia y la equidad de los servicios sociales se transform en una mera discusin de reparto de fondos (Cetrngolo en PNUD, 2004: 58). Aunque con atributos particulares, los procesos en provincia de Buenos Aires compartieron con la dinmica nacional resultados comunes: un sistema de salud muy fragmentado (incluso al interior del propio subsector pblico), heterogneo en sus prestaciones y poco equitativo. Muy probablemente, la propia historia del tratamiento institucional de la salud como un aspecto de la cuestin social en la Argentina, permita explicar entre otros factores las dificultades para la conformacin de una agenda sistemtica de la descentralizacin y ayude a entender el derrotero -- an ms sinuoso -- de las polticas. Se trata de una cuestin que no figuraba en el siglo XIX entre las demandas polticas y tampoco figura en la Constitucin Nacional como objeto de definicin de responsabilidad entre los distintos niveles jurisdiccionales, razn por la cual qued (de modo residual) bajo la rbita de la jurisdiccin provincial; sin embargo, hacia mediados del siglo XX el gobierno nacional avanz -- ms all del mandato constitucional -- con la apertura de hospitales nacionales, los que fueron posteriormente descentralizados a las provincias. (Cetrngolo y Jimenez, 2004: 26) Por distintas razones, la matriz que resulta de estos procesos enfrenta en la provincia de Buenos Aires una complejidad mayor. A las caractersticas institucionales propias de un sistema municipalizado,11 se suma un nivel intermedio constituido por las Regiones Sanitarias, espacios desconcentrados del Estado provincial para la coordinacin regional en los aspectos tcnico administrativos y de articulacin.12 Aunque por fuera de la formalizacin que la organizacin de un sistema podra suponer, la cristalizacin de los procesos que tuvieron lugar en las ltimas dcadas esboza en el conurbano bonaerense un mapa institucional que muestra ciertos criterios de especializacin por jurisdiccin y dibuja atributos particulares en el patrn de la oferta, segn Regiones Sanitarias. Tributaria de procesos domsticos y de otros expresivos de las tendencias globales de las reformas, la descentralizacin en la Provincia de Buenos Aires model de manera decisiva la distribucin de tareas hacia dentro del Estado en el campo de la salud. La transferencia de los centros de salud provinciales (aquellos originalmente creados en el marco del Plan Muiz13) a la rbita de los municipios (Ley Provincial 11554/94) fue una iniciativa importante que avanz en la descentralizacin de las funciones relativas a la atencin primaria de la salud en la rbita municipal; estos efectores (que llegaron a ser aproximadamente unos 100, gran parte de ellos concentrados en el conurbano) se sumaron a los que, a iniciativa de las Sociedades de Fomento se encontraban en plena formalizacin e incorporacin a la rbita de los municipios.

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En una situacin similar comparte la provincia de Crdoba y, ms recientemente, Misiones y Santa F.

La creacin de las Regiones Sanitarias que data del ao 1966 y fue modificada en ms recientemente por Decreto 3377/2006. Hacia fines de la dictadura militar y bajo la influencia de los postulados de Alma Ata, el Plan Muiz busc desarrollar el primer nivel de atencin, especialmente en trminos de infraestructura ya que implic la construccin de aproximadamente 100 Unidades Sanitarias en toda la provincia pero con particular concentracin en el Conurbano bonaerense. (Chiara, 2000: 15).
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As, en apenas dos dcadas se fue modelando un primer nivel de atencin en la rbita municipal como resultado de un doble proceso de municipalizacin14: por una parte, de los centros de salud de origen provincial (producto de la descentralizacin) y, por otra, de las Salas de Primeros Auxilios promovidas por las Sociedades de Fomento15; al tiempo que distintos programas -- con desigual intensidad los fueron dotando de recursos de distinto tipo.16 En dos dcadas la cantidad de centros de salud pas de 402 en 1988 a 715 en el ao 2008. 17 Figura 4: La trama intergubernamental de la gestin sanitaria en el conurbano bonaerense, 2008.
Centros de Atencin Primaria de la Salud (CAPS) Nacionales Provinciales Municipales Totales --715 715 Consultas mdicas totales Consultas en CAPS Hospitales Camas

580.369 4.749.804 20.222.645 25.552.818

--16.937.486 16.937.486

2 30 34 66

481 5.599 2.802 8.882

Fuente: Elaboracin propia en base a datos provistos por la Direccin de Informatizacin Sistematizada del Ministerio de Salud de la Prov. de Buenos Aires, 2008.

La especializacin municipal sobre la atencin primaria que result de este proceso de municipalizacin, se pone tambin en evidencia en la distribucin de las consultas mdicas totales segn la jurisdiccin del establecimiento: la mayor parte (79%) se realiza, tanto en el primero como en el segundo nivel, en la rbita municipal; mientras que solo un 19% de las consultas tienen lugar en consultorios de los hospitales provinciales. Interesa destacar que hablamos aqu de atencin primaria de la salud (APS) y no de primer nivel de atencin en tanto se supone que la mayor parte de las

Dado el doble sentido del proceso, preferimos hablar de municipalizacin comprendiendo aqu tanto a aquellas transferencias que resultan de la descentralizacin como a las que resultaron de la asuncin de responsabilidades por parte de los municipios respecto de iniciativas societales. Un anlisis de la compleja gnesis del primer nivel en el Conurbano se encuentra en Chiara, Di Virgilio y Miraglia (2008: 144-147). Hacemos referencia a la creacin de la Direccin de Atencin Primaria, al Programa ATAMDOS (Atencin Ambulatoria y Domiciliaria de la Salud), al Plan Salud con el Pueblo, Salud para Todos y a programas con financiamiento externo como el Programa Materno Infantil y Nutricin (PROMIN). (Chiara, Di Virgilio y Miraglia; 2008: 147-151). Con base al Informe de Coyuntura Centro de Estudios Bonaerenses, 1995. Citado por Mercedes Di Virgilio en La gestin de las polticas para el sector salud en el mbito local en el contexto de la reforma del estado. El caso del ex municipio de General Sarmiento, captulo III del Informe de Investigacin La gestin del subsector pblico de salud en el nivel local. Estudios de caso en el conurbano bonaerense, ICO- UNGS.
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consultas realizadas en el segundo nivel refieren a las especialidades comprendidas en la APS.18 En relacin al denominado segundo nivel de atencin constituido por los hospitales, el mapa es resultado tambin de distinto tipo de fuerzas, algunas centrfugas y otras centrpetas. Entre las primeras, se verifica una tendencia a la creacin de establecimientos, la dotacin de equipamiento de diagnstico y tratamiento y la ampliacin de camas bajo la rbita municipal. Las deficiencias en los hospitales provinciales sumadas a la bsqueda de niveles de autonoma mayor por los municipios en la resolucin de las necesidades de derivacin, configuraron condiciones de posibilidad para un desarrollo que, sin dudas, oper con mayor nfasis en la zona norte y noroeste del CB. Los casos de Malvinas Argentinas (Hospital Peditrico Mari ervasoni, Hospital Oftalmolgico, Hospital de Materno Infantil M. de Menem, Centro de Alta Complejidad Cardiovascular Presidente Juan Domingo Pern, Hospital Municipal de Trauma y Emergencia Dr Abete, Polo Sanitario de Malvinas Argentinas) y San Isidro (Hospital Central de San Isidro Dr. Melchor A. Posse) son ejemplos que mojonan este mapa regional; su lgica de gestacin, sin embargo, debe comprenderse en el marco de la poltica local cuyas dinmicas analizaremos en el apartado siguiente. Entre las fuerzas denominadas centrpetas, se destaca la transferencia a la rbita provincial de algunos establecimientos municipales como el Hospital Mi Pueblo de Florencio Varela y el Hospital Mariano y Luciano de la Vega, de Moreno; en esta inercia se inscribe tambin en la dcada pasada la creacin de hospitales en la jurisdiccin provincial (Jos C. Paz, Berazategui)19, financiados entonces por el denominado Fondo de Reparacin Histrica del conurbano bonaerense. Estos procesos permiten matizar las lecturas acerca de las dinmicas vigentes en la dcada pasada en torno a la distribucin del trabajo dentro del Estado (Danani et al; 1997: 4849). Resultado de esta doble dinmica, la jurisdiccin municipal alcanz una leve primaca en la cantidad de hospitales pblicos por sobre la provincial, histricamente responsable del segundo nivel; segn datos del ao 2008, el 54% (34 establecimientos) estaban bajo jurisdiccin municipal mientras una cantidad algo menor (30 establecimientos) perteneca a la provincia y 2 a la nacin. La ventaja municipal que se advierte en la cantidad de establecimientos, se revierte en la dotacin de camas. Segn datos del mismo ao, la capacidad para resolver internaciones en la jurisdiccin nacional y provincial es bastante mayor que la municipal: 61% de las camas (5599) son provinciales y 7% nacionales (481), mientras que el 33% (2802) de las camas son municipales. Las caractersticas de la trama institucional que cristalizan estos datos y sus matices locales ponen en el centro del anlisis la tensin (o el dilema como propone Jordana) entre los costos de coordinacin y los beneficios del pluralismo institucional (y la posibilidad de expresin de preferencias locales) que se sita en el mbito de las relaciones intergubernamentales. Siguiendo a Jordana, la forma [en que] se articulan estas relaciones, mediante qu canales se establecen, en qu medida consiguen generar un equilibrio de poderes entre niveles (formales e informales), son aspectos clave para

Se consideran comprendidas en la APS las siguientes especialidades: medicina general o clnica, pediatra, ginecologa, obstetricia, salud mental; en algunos casos, comprende tambin cardiologa.
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Hospital Mercante de Jos C. Paz y Hospital Evita Pueblo de Berazategui


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entender la lgica de la descentralizacin en un pas, ms all de sus aspectos tcnicos y administrativos (Jordana, 2001: 28). Estos emergentes, expresivos de la historia de conformacin del sector en la regin, son datos estructurales de relevancia para analizar la capacidad potencial del sistema para resolver prestaciones de mayor complejidad, independientemente de las decisiones de las autoridades locales, y traccionar (desde recursos crticos como son las plazas para derivaciones) la posibilidad de construccin de redes de atencin (en tanto particular configuracin sectorial de las relaciones intergubernamentales) que garanticen no slo el acceso sino tambin el trnsito de los pacientes en el conjunto del sistema. Figura 5: Total camas pblicas por jurisdiccin, conurbano bonaerense, 2008

Fuente: Elaboracin propia en base a datos provistos por la Direccin de Informatizacin Sistematizada del Ministerio de Salud de la Pcia. de Buenos Aires, 2008 e INDEC, 2001.

La reciente creacin de establecimientos hospitalarios y la ampliacin en la cantidad de camas configuran situaciones bastante diferentes en el interior del conurbano bonaerense. No puede entonces llamar la atencin que sea en la zona sur (Regin Sanitaria VI) donde se logre incursionar en modelos innovadores en su gestin como es el Hospital de Alta Complejidad en Red del Cruce (Quilmes, Berazategui, Almirante Brown y Florencio Varela), de jurisdiccin mixta nacional y provincial20.
El hospital del Cruce, es un centro de alta complejidad en red que surge como respuesta a la necesidad de los habitantes de la zona sur del conurbano de acceder a una atencin de mayor complejidad. En este sentido constituye un nodo de la red de salud de la regin, integrada por los cinco hospitales de la regin; a este hospital solo se puede acceder desde una derivacin de los hospitales zonales en caso de requerir una mayor complejidad; esto se realiza por
20

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La distribucin de las camas de Terapia Intensiva pone en evidencia las limitaciones estructurales para organizar redes de derivacin. Mientras, segn los datos de 2008, las camas de Terapia Intensiva de Adultos mantienen (con alguna variacin) una proporcin similar a la del total de camas agudas (67 % bajo la rbita provincial y un 30% bajo jurisdiccin municipal), las camas de Terapia Intensiva Peditrica municipales tienen cierto predominio sobre aquellas a cargo de la provincia y la nacin; son 40 camas municipales (44,4%) sobre un total de 90 camas de Terapia Intensiva Peditrica (14,4% en la rbita nacional y 41% en la provincial). Figura 6: Camas en Unidades de Terapia Intensiva Adultos y Pediatra segn Jurisdiccin, conurbano bonaerense, 2008.
UTI Adultos Cantidad Nacional Provincial Municipal Total 10 202 90 302 % 3,31% 66,89% 29,80% 100,00% Cantidad 13 37 40 90 UTI Pediatra % 14,44% 41,11% 44,44% 100,00%

Fuente: Elaboracin propia en base a datos provistos por la Direccin de Informatizacin Sistematizada del Ministerio de Salud de la Prov. de Buenos Aires, 2008.

medio de un servicio de gestin de pacientes que coordina los turnos de las diferentes especialidades. Comienza a funcionar en el ao 2008 con 58 camas.
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Figura 7: Total camas Unidad de Terapia Intensiva Adultos y Peditrica por jurisdiccin, conurbano bonaerense, 2008.

Fuente: Elaboracin propia en base a datos provistos por la Direccin de Informatizacin Sistematizada del Ministerio de Salud de la Pcia. De Buenos Aires, 2008 e INDEC, 2001.

Esta distribucin contina mostrando los rasgos diferenciales entre las Regiones Sanitarias del CB a los que hacamos referencia ms arriba; en la Regin Sanitaria V (que comprende a los municipios de la zona norte del CB) el 55% de las camas de terapia intensiva de adultos y el 70% de las camas de Terapia Intensiva Peditricas (28 camas) estn bajo jurisdiccin de dos municipios: Malvinas Argentinas y San Isidro; mientras que en la Regin Sanitaria VI los porcentajes de camas de complejidad bajo la rbita municipal se reducen al 13.08% (UTI adultos) y al 19,35% (UTI peditrica). En la particular configuracin de patrones de distribucin de tareas dentro del sistema de salud, parece necesario interrogar a las lgicas locales para poder entender apuestas poco justificables desde las convenciones en materia de organizacin sanitaria, aspecto que abordaremos ms adelante.

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Figura 8: Camas terapia intensiva (UTI) adultos y pediatra en el conurbano bonaerense, y porcentajes por jurisdiccin segn regin sanitaria en el conurbano bonaerense, 2008.
Municipal Regin V
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Provincial 52 (44,83%) 12 (30%)

Nacional 0 (0%) 0 (0%)

UTI Adultos UTI Pediatra

116 (100%) 40 (100%)

64 (55,17%) 28 (70%)

Regin VI22

UTI Adultos UTI Pediatra

107 (100%) 31 (100%)

14 (13,08%) 6 (19,35%)

93 (86,92%) 25 (80,65%)

0 (0%) 0 (0%)

Regin VII23

UTI Adultos UTI Pediatra

65 (100%) 13 (100%)

22 (33,85%) 0 (0%)

33 (50,77%) 0 (0%)

10 13

Regin XII24

UTI Adultos UTI Pediatra

20 (100%) 6 (100%)

6 (30%) 6 (100%)

14 (70%) 0 (0%)

0 (0%) 0 (0%)

Fuente: Elaboracin propia en base a datos provistos por la Direccin de Informatizacin Sistematizada del Ministerio de Salud de la Prov. de Buenos Aires, 2008.

b. Sobre los mecanismos de coordinacin financiera y los incentivos El desafo que supone organizar una red de prestaciones que articule los niveles de complejidad, independientemente de la jurisdiccin a la que correspondan los establecimientos, depende -- entre otros aspectos -- del marco de las reglas de juego y de los incentivos en ese sentido que existan desde instancias supralocales. En este aspecto, la provincia de Buenos Aires presenta algunas particularidades en su rgimen de coparticipacin de recursos hacia los municipios que resulta necesario recuperar en este anlisis. Este sistema fue adoptado en el ao 1987 y reformado unos aos despus, con el objetivo de dar respuesta a los problemas financieros que acumulaban los municipios, como consecuencia de la incorporacin de los servicios de salud. Una primera cuestin a destacar, siguiendo a Iarussi, es que esta ley no se plantea originalmente como un instrumento de la poltica sanitaria. Se trata de un sistema de transferencias de carcter devolutivo que involucra un 37,13% del total de la masa coparticipable; cabe recordar que el porcentaje restante se distribuye segn la superficie, la poblacin y la inversa de la capacidad tributaria como mecanismo redistributivo. (Iarussi, 2008: 270-272) Segn este sistema, aquella parte de los recursos transferidos en concepto de salud se distribuye conforme los siguientes criterios: un 35% en proporcin directa al nmero de camas, perfil de complejidad y porcentaje ocupacional
21 Tigre, Malvinas Argentinas, Jos C. Paz, San Miguel, San Fernando, San Isidro, Vicente Lpez, San Martn.

Berazategui, Florencio Varela, Quilmes, Almirante Brown, Avellaneda, Lans, Lomas de Zamora, Ezeiza, Esteban Echeverra.
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Moreno, Merlo, Morn, Hurlingham, Ituzaing, Tres de Febrero. La Matanza.


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de camas de los establecimientos con internacin de cada partido; un 25% en proporcin directa al nmero de consultas mdicas registradas en los establecimientos con o sin internacin- de cada partido; un 10% en proporcin directa al nmero de egresos registrados en los establecimientos con internacin en cada partido; un 20% en proporcin directa al nmero de pacientes-das registrados en los establecimientos con internacin de cada partido; y, por ltimo, un 10% en forma proporcional al nmero de establecimientos sin internacin en cada partido. (Ley Provincial 10820 de agosto de 1989) En distintos trabajos se avanz en el anlisis de los impactos de estas reglas de juego en la dinmica y organizacin del sistema25; recuperando estos aportes en relacin a la pregunta sobre los incentivos que orienta parte de nuestras reflexiones, interesa destacar dos aspectos. El primero, tiene que ver con la insuficiencia de los fondos asignados por este medio para financiar los costos crecientes que supone sostener los servicios de salud. En trminos generales, los municipios deben afectar una parte importante de recursos para cubrir los gastos derivados de las prestaciones de salud, fenmeno que comprende tanto aquellos que tienen a su cargo hospitales como a los que sostienen slo establecimientos de primer nivel. Aunque se trata de una situacin muy generalizada, existen en la regin situaciones muy aisladas en las que es posible hablar de un financiamiento casi pleno con los recursos derivados de la coparticipacin. El segundo aspecto tiene que ver con que los criterios establecidos en la frmula del sistema de distribucin secundaria de la coparticipacin incentivan el desarrollo del segundo nivel de atencin y, muy especialmente, la alta complejidad. Esa tendencia se profundiz a partir de sancin de la Resolucin del Ministerio de Economa (Res. 198/89); en ella se determina que el perfil de complejidad es la mxima complejidad existente en el municipio. As definido por la resolucin, este multiplicador genera un impacto rpido en el aumento de la coparticipacin, modificando los valores a transferir por la totalidad de las camas municipales (sean stas agudas o crnicas); de este modo, las camas ocupadas de la misma complejidad resultan valorizadas de manera diferente en distintos municipios segn cul sea la complejidad mxima que haya alcanzado. (Iarussi; 2008: 276) Estos mecanismos dieron como resultado un esquema de distribucin de recursos muy desigual que se ha ido profundizando con posterioridad a la salida de la crisis 2001/3 y que no muestra tener capacidad ni para suturar las brechas en relacin a las condiciones diferenciales de la demanda (expresadas tanto en los indicadores socio sanitarios como en la diferencial cobertura de otros subsectores), ni para garantizar el trnsito de los pacientes segn la necesidad de complejidad que stos presenten, independientemente del domicilio de residencia y de la jurisdiccin en la que se encuentre uno u otro servicio de tratamiento o diagnstico. Los esfuerzos de articulacin de redes de derivaciones y diagnsticos institudos en los ltimos aos tanto desde las Regiones Sanitarias como desde algunos establecimientos26, discurren por instancias institucionales y consensuales sin impactar en la lgica del financiamiento.

Barbieri (2007), Iarussi (2008), Garriga (1995); Ministerio de Economa (2002); Chiara, Di Virgilio y Ariovich (2008). Hacemos referencia aqu a la experiencia de la Gestin de Turnos para Diagnstico por Imgenes en la Regin Sanitaria V, a la experiencia de altas conjuntas desde el Hospital Posadas, a las Oficinas de Comunicacin a distancia que sostiene el Hospital SAMIC Garraham y a la Red estructurada
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25

El mapa siguiente es elocuente de esa desigualdad; basado en los datos de 2005, representa las transferencias en los componentes menos contaminados por la presencia/ausencia de hospital a cargo del municipio, esto es, consultas + establecimientos sin internacin por habitante, total. En este caso, aproximadamente siete municipios se encontraban apenas por encima de la mediana de los valores para la regin que se encontraba en $ 16/habitante total; se trata de los municipios de Hurlingham; Avellaneda; Lans; La Matanza; Esteban Echeverra, San Fernando y Tigre. Un segundo grupo de municipios (Vicente Lpez, Ezeiza, Berazategui, San Miguel y Jos C. Paz) se encontraba recibiendo entre 21 y 25 pesos por habitante total. Los partidos de Malvinas Argentinas y San Isidro presentaban valores muy superiores llegando a duplicar las transferencias que recibe el ltimo grupo alcanzando valores entre los 30 y 44 pesos por habitante total. (Chiara, Di Virgilio y Miraglia; 2008: 154161). Figura 9: Coparticipacin en Salud (componente consultas + establecimientos sin internacin) por habitante total, conurbano bonaerense, 2005.

Fuente: Elaboracin propia con base a datos provistos por la Subsecretara de Planificacin en Salud del Ministerio de Salud de la Pcia. de Buenos Aires, 2006.

En un contexto de desarrollo progresivo de los sistemas de salud en el nivel local en las ltimas dcadas, las reglas de juego presentes en la distribucin secundaria de la coparticipacin estn presentes (aunque no siempre aprovechadas financieramente hablando- por todos, como veremos ms adelante) en la definicin de la poltica local.

recientemente desde el Hospital Alta Complejidad en Red El Cruce en la zona sur del conurbano bonaerense.
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Cabe destacar que no es la nica regla de juego en materia de coordinacin, sino que convive con otras orientadas a concertar la acreditacin de establecimientos en el seno de los Consejos Regionales de Salud. Se trata en este caso de una decisin relevante ya que, como hemos hecho referencia, esta decisin define el 65% de los fondos a trasferir a cada municipio en concepto coparticipacin por salud. Dados los incentivos implcitos en las reglas de juego del sistema de coparticipacin, la habilitacin de servicios con internacin y la acreditacin de su nivel de complejidad es una de las decisiones ms relevantes, no slo porque compromete la asignacin de recursos (definiendo valores diferentes para el pago de los das de internacin de cada municipio), sino tambin porque define las condiciones estructurales desde las cuales se organizan y se sostienen las redes de servicios. Si bien se trata de reglas de juego que podran operar virtuosamente, las condiciones poltico-institucionales en las que tienen lugar hacen que las decisiones relativas a la acreditacin no discurran siempre por estas instancias de consenso y, en algunos casos, se proceda desde situaciones de hecho. La reconstruccin de los conflictos en torno a la conformacin de una red de derivaciones en la Regin Sanitaria V que condicionaba la acreditacin de establecimientos en el partido de Malvinas Argentinas, muestra tanto la potencialidad del espacio regional para modelar acuerdos, como las debilidades en la trama de las relaciones intergubernamentales entre la provincia y algunos municipios y entre los mismos municipios para sostenerlos. An asumiendo la relevancia que tienen los aspectos tcnicos y sociales en la conformacin y sostenimientos de las redes de servicios de salud, el anlisis precedente invita a retomar el nfasis puesto en la dimensin poltica por la literatura sobre coordinacin de programas y polticas sociales. Buscando construir hiptesis explicativas de los problemas de la coordinacin, Repetto pone especial nfasis en esta perspectiva tratando de dar cuenta de las relaciones de poder entre sectores, intereses e ideologas [en nuestro campo, las formas de concebir la atencin de la salud y las prioridades en los servicios que stas decisiones suponen] en conflicto, grupos con dotaciones de poder diferenciales, brechas entre el discurso pro-coordinacin e incentivos perversos que inciden en la voluntad de los protagonistas para establecer --y cumplir-- acuerdos, estructuras de oportunidades para desarrollar estrategias ms o menos colaborativas (Repetto; 40-41). Desde esta perspectiva, la recuperacin de los actores y las reglas de juego, formales e informales, resulta crucial para entender las lgicas y los incentivos que se juegan en estos procesos. A la complejidad identificada por la literatura en relacin a la coordinacin intergubernamental, en el sector salud se suma la dificultad de pensar monolticamente27 la coordinacin de servicios, en tanto comprometen necesidades de atencin, diagnstico y tratamiento en el trnsito de los pacientes por el sistema, que suponen complejidad, costos y externalidades muy diversas. En este campo, resulta difcil pensar la cuestin de la coordinacin desvinculada de la organizacin general del sistema en el territorio, tanto en relacin a cmo organizar la atencin y las prestaciones a garantizar, como a la distribucin de tareas entre los distintos niveles jurisdiccionales.

Cabrero Mendoza advierte en el anlisis de la coordinacin intergubernamental acerca de la necesidad de no esperar comportamientos monolticos en la coordinacin de las polticas sociales. (Cabrero Mendoza; 2006: 26-27.
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Con el teln de fondo de la ausencia de estas definiciones, las caractersticas en el plano macro institucional abrieron paso a distinto tipo de respuestas locales que, aprovechando las condiciones y los recursos provenientes de otros niveles jurisdiccionales, fueron adoptando distintas estrategias y modalidades, configurando apuestas diferentes en relacin a cmo concebir la poltica de salud. Desde una perspectiva institucional, esta dinmica estuvo y est sostenida desde actores que adquieren (como resultado de los procesos aludidos precedentemente) niveles de autonoma relativa mayor en un contexto de muy dbiles reglas de juego formales de coordinacin. III. La salud en la arena municipal: condiciones y estrategias en la poltica sanitaria.

Las reglas de juego que definen la distribucin secundaria de la coparticipacin modelan la poltica local de diferentes maneras: si bien siempre pueden constituirse en estmulo para el desarrollo de estrategias de financiamiento vinculadas a la expansin de efectores y camas de segundo nivel de atencin, eso slo ocurre de hecho cuando esas reglas se articulan con un entramado de actores en condiciones efectivas de realizarlas. Es decir, salvo excepciones, como es el caso de Malvinas Argentinas, si bien la distribucin secundaria de la coparticipacin ha contribuido a heterogeneizar y, por ende, a autonomizar el campo de la poltica sanitaria en el nivel local, ese proceso no ha sido tributario de la redefinicin de las estrategias de financiamiento sino, antes bien, de heterogeneidades previas en relacin al modelo prestacional28 y a la dotacin de efectores disponibles en el territorio. Cuando observamos cmo ha evolucionado efectivamente la distribucin secundaria de la coparticipacin en salud en el contexto de la post crisis, es posible advertir que todos los municipios de la regin evidencian, en especial a partir del ao 2003, un importante incremento de los recursos corrientes recibidos en ese concepto. El incremento se debi fundamentalmente a los impactos positivos de la recuperacin de la economa sobre la recaudacin y a los efectos de la inflacin. No obstante, cuando analizamos la evolucin de las transferencias en pesos constantes entre los aos de la postcrisis y el ao 2005, advertimos que al final de perodo los valores no logran alcanzar a aquellos vigentes con anterioridad a la crisis. Ahora bien, dado el inters en indagar cmo los ingresos disponibles orientan o no- las estrategias locales en materia de poltica sanitaria, cabe interrogarnos sobre cmo ha evolucionado la participacin que cada uno de los municipios en el total de la masa coparticipable a lo largo del perodo. Cuando analizamos de punta a punta el perodo comprendido entre los aos 2000 y 2005, advertimos que la mayora de los partidos no han modificado significativamente su capacidad para captar recursos de la coparticipacin. Resaltan, sin embargo, dos casos excepcionales: Malvinas Argentinas y Florencio Varela, los que muestran importes diferencias en la porcin de recursos coparticipados a los que acceden entre el inicio del perodo y su finalizacin. En

28 La nocin de modelo prestacional se define, por un lado, en funcin de cul es el nivel de complejidad en el que el municipio decide invertir los recursos disponibles en materia de infraestructura y dotacin de recursos humanos; es decir, si decide o no gestionar un hospital propio o si, antes bien, prefiere generar mecanismos de articulacin con efectores de segundo nivel de jurisdiccin provincial y/o nacional. Por el otro, en funcin de la orientacin de la poltica sanitaria, impulsada o bien por principios de prevencin y promocin o bien, por principios asistencialistas.

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Malvinas Argentinas encontramos una diferencia porcentual positiva que alcanza al 8,87%, producto de un incremento significativo en el nmero de camas municipales y posteriormente- de la acreditacin de altos niveles de complejidad en varios de sus establecimientos. En contraste, Florencio Varela experimenta el camino inverso y pasa de concentrar del 8,04% al 2,24% de los recursos, producto en este caso de la provincializacin del Hospital Mi Pueblo. En este marco, resulta evidente que salvo excepciones, la estructura de la distribucin de los recursos coparticipados no se ha modificado a lo largo del perodo: por un lado, los recursos que cada municipio recibe en concepto de fondos coparticipados no se ha modificado; por el otro, la proporcin de recursos que cada municipio capta de la masa total de recursos coparticipados tampoco ha sufrido variaciones importantes. Figura 10: Diferencia 2000-2005 en el porcentual de la participacin de cada Municipio en la Coparticipacin en Salud del conurbano bonaerense.

10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 -2,00 -4,00 -6,00 -8,00

Fuente: Elaboracin propia con base a datos provistos por la Subsecretara de Planificacin en Salud del Ministerio de Salud de la Pcia. de Buenos Aires, 2006

En este marco en el que las estructuras de distribucin no se han modificados sustancialmente a lo largo del periodo 2000-2005, entendemos que la distribucin secundaria de la coparticipacin no cumple con el papel de compensar desigualdades preexistentes. Ahora bien, cmo se resuelven esas heterogeneidades? A qu tipo de apuestas en materia de poltica sanitaria dan lugar? Cunto de esas apuestas constituyen movimientos a favor de la autonoma del nivel local o, antes bien, refuerzan estrategias autonmicas previas? El anlisis de la relacin entre gasto municipal con finalidad salud y los recursos recibidos desde la provincia en concepto de coparticipacin, nos brinda algunas pistas para pensar cules han sido las apuestas en materia de poltica sanitaria y cmo dichas apuestas constituyen un movimiento a favor o en contra de la autonoma local. La primera cuestin que se hace evidente cuando observamos los datos es que no todos los partidos del conurbano bonaerense dependen en igual medida de los recursos coparticipados para llevar adelante la agenda local. Municipios como San Fernando,

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Tres de Febrero, Avellaneda y Tigre cubren el 25% o menos de sus egresos con dichos fondos, mientras que en otros casos, como por ejemplo Florencio Varela y en Malvinas Argentinas, la coparticipacin representa ms de un 60% de sus gastos. Figura 11: Porcentaje de coparticipacin provincial sobre el presupuesto municipal ejecutado, conurbano bonaerense, 2006.

Las brechas en los montos financiados a travs de las transferencias se agudizan an ms cuando nos detenemos en el peso que tienen los fondos coparticipados en el gasto municipal en salud. Cuando las reglas de la distribucin secundaria de la coparticipacin operan como incentivo en la definicin de la poltica sanitaria local -como en el caso de Malvinas Argentinas en donde la coparticipacin alcanza el 85% de su gasto en salud-- coexiste, paradjicamente, una reduccin de la autonoma financiera del municipio con polticas nacionales y provinciales que muestran debilidad a la hora de modelar esa arena local. El Municipio de Malvinas Argentinas, con altos niveles de financiamiento a travs de recursos coparticipados, busca garantizar la mxima resolucin de las necesidades de derivaciones en hospitales y centros de diagnstico bajo la orbita municipal. Se trata de una gestin que, desde el ao 1997, viene organizando un sistema basado en tres pilares. En materia de atencin, el desarrollo de servicios de alta complejidad; en relacin al financiamiento, la captacin de recursos de obras sociales y particularmente -- de la Obra Social de Jubilados y Pensionados (PAMI), optimizando a su vez los incentivos derivados de la coparticipacin; y en materia de gestin, el desarrollo de mecanismos de contratacin de profesionales, que operan de manera alternativa a la carrera mdico hospitalaria. Estos atributos dan cuenta de un sistema que posee una alta flexibilidad en la gestin mejorando, desde los servicios de complejidad, su competitividad con el

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subsector de obras sociales. En este marco, los programas nacionales y provinciales son inscriptos como recursos en la estrategia local. Durante la crisis 2001/3, se produce en el municipio un agudo incremento de la dotacin de camas, en general, y un importante desarrollo de la complejidad, en particular, asociados a la inauguracin de importantes establecimientos de alta complejidad, al aprovechamiento de las nuevas condiciones de contratacin de la Obra Social de Jubilados y Pensionados (PAMI) y a la apuesta a mejorar la captacin de recursos de coparticipacin. Estas iniciativas pueden pensarse como parte de una estrategia que toma distancia definitivamente de las orientaciones generales que guan la organizacin de los sistemas de salud locales en otras zonas del conurbano bonaerense (como la zona sur, por ejemplo) y tambin en otros municipios de la regin. Entre los municipios que mantienen mrgenes ms amplios de autonoma financiera sobresalen casos como Tigre, Tres de Febrero, Ezeiza y San Fernando, en los cuales las transferencias por coparticipacin representan aproximadamente el 25 % de los egresos en concepto salud. En algunos de estos casos, estos mrgenes de autonoma pueden explicarse muchas veces por procesos histricos y/o polticos, como por ejemplo en el caso de Tigre y San Fernando. El Municipio de Tigre presenta una organizacin del subsector pblico con un reparto de los niveles de atencin para cada mbito jurisdiccional. As, mientras el municipio gestiona los servicios del primer nivel de atencin: los centros de salud y las postas sanitarias en las islas; la Provincia se hace cargo del nivel hospitalario. Este esquema de correspondencia lineal entre el nivel de atencin y la jurisdiccin se vio modificado parcialmente cuando recientemente se incorpor a rbita municipal el Hospital Comunal de Tigre. Sin embargo y ms all de los cambios recientes, Tigre es un municipio con una importante trayectoria vecinalista, tanto en la gestin de gobierno como en el rea salud. El sistema de salud de Tigre es tributario de salitas barriales de atencin radicadas en las viejas sociedades de fomento. Esta impronta vecinalista y fomentista se mantuvo aun cuando la gestin de los centros de salud qued --desde que se complet el proceso de descentralizacin a mediados de la dcada de 1990-- exclusivamente en manos del municipio y se expres con fuerza en la constitucin de las cooperadoras. De hecho, una de las reformas sectoriales ms importantes de esa dcada fue la unificacin administrativa de las cooperadoras de los centros que dio lugar a la creacin de la Cooperadora nica de Tigre (CUT). La crisis 2001/2 puso en cuestin la estrategia histrica de financiamiento va las cooperadoras -- siempre criticada por la oposicin poltica en el plano local. En es contexto, ante el incremento de la demanda por servicios de salud en el subserctor pblico local, el municipio decide reestructurar el modelo prestacional ampliado los horarios de atencin en los centros de salud, generando servicios de postas sanitarias mviles y promoviendo una mayor articulacin con los programas asistenciales y nutricionales (Plan Provincial Ms Vida y Programa Municipal Amparar). La reestructuracin del sector y la reorientacin del modelo prestacional se vieron facilitados por el contexto de escases de recursos en la poblacin, que actu como una barrera natural al cobro de bonos colaboracin poniendo en cuestin funcionamiento de la CUT. El ingreso del Plan Remediar en el ao 2003 termin definitivamente con el pago de bonos colaboracin a la cooperadora. En este marco, es posible pensar que si bien la crisis constituy un punto de clivaje en la reorientacin del modelo prestacional de Tigre; dicha reestructuracin se sostuvo en los importantes niveles de autonoma financiera logrados va la institucin de la CUT.

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En San Fernando, la existencia de un sistema de salud local orientado hacia la atencin primaria de la salud y a cargo del municipio es el resultado de un largo proceso histrico. La tradicin, asociada a dar respuesta a las problemtica de salud de los vecinos por parte de la administracin municipal, se remonta a los albores del siglo XX con la aparicin de las primeras postas de hidratacin bajo la tutela del Municipio. La distribucin de las postas en el territorio sirvi de base para la estructuracin de una red territorial de efectores sanitarios cuya administracin siempre dependi de las autoridades locales. Actualmente, los centros de salud se organizan como espacios diseados para garantizar la prevencin y la promocin de la salud y para incentivar la vida comunitaria. El municipio nunca ha tenido a su cargo efectores del segundo nivel de atencin. En ese marco, asegurar la articulacin de los centros de salud con el segundo nivel de atencin, bajo jurisdiccin de la Provincia de Buenos Aires, ha constituido una importante preocupacin del gobierno municipal a lo largo de tiempo. En los ltimos aos, dicha articulacin se ha sustanciado gracias a la implantacin de una instancia formal, la oficina 5, a travs de la cual se coordinan todas las consultas que involucran mecanismos de referencia y contrarreferencia. En el caso de San Fernando, la crisis 2001/2 profundiz la necesidad de que la poltica sanitaria municipal brindara respuestas a las crecientes demandas de la poblacin local. stas cobraban cada vez mayor relevancia en un escenario en dnde slo algunos programas implementados desde los Ministerios de Salud nacional y provincial lograron desarrollarse efectiva y sostenidamente en el nivel local y asegurar prestaciones. En la salida de la crisis, el papel de este tipo de intervenciones verticales en el sector se fue desdibujando y, nuevamente, la poltica sanitaria municipal adquiri protagonismo. En este contexto, es posible pensar que la crisis de principios de la dcada opera como una ventana de oportunidad en la que se profundiza la dinmica autonmica desarrollada en el proceso mismo de desarrollo del sistema de salud local. Es decir, se trata de un proyecto local construido histricamente a partir de intervenciones estatales municipales, que se articula a su vez- con ciertos niveles de autonoma financiera.

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Figura 12: Porcentaje de cobertura de la coparticipacin del gasto municipal finalidad salud, conurbano bonaerense, 2006.

Fuente: Elaboracin propia con base a datos provistos por la Subsecretara de Planificacin en Salud del Ministerio de Salud de la Pcia. de Buenos Aires, 2006.

La centralidad de la poltica sanitaria en la poltica local Cuando nos detenemos en la indagacin de la proporcin de los recursos municipales destinados a la poltica sanitaria, resalta la centralidad presupuestaria que ocupa la salud para un amplio conjunto de municipios. Malvinas Argentinas constituye el ejemplo ms significativo, con ms de la tercera parte de su presupuesto municipal volcado a la salud. Sin embargo, con porcentajes un poco menores, San Miguel y Esteban Echeverra y La Matanza evidencian situaciones similares. Cabe preguntarse, entonces, a qu se asocia la centralidad de la poltica sanitaria en la poltica local. En el caso de Malvinas Argentinas, la gestin de la cartera de Salud parece haber sido el caballo de batalla de la gestin municipal. Salud construye infraestructura y presencia del gobierno local a travs de la puesta en marcha del Polo Sanitario, la creacin del Hospital Municipal Mari Gervasoni (de recuperacin y rehabilitacin), la creacin del Centro Municipal de Alta Complejidad y la inauguracin del Centro Municipal de Diagnstico MA, transitando los meses ms lgidos de la crisis 2001/2. Asimismo, articula numerosas intervenciones que el municipio desarrolla en los barrios y en los hogares: los servicios sociales y algunos servicios vinculados a seguridad ciudadana se organizan desde los efectores sectoriales; los operadores barriales en las denominadas Unidades Funcionales de Atencin Primaria son actores clave para el trabajo barrial desde salud. Sin embargo, la centralidad del sector en la poltica local parece emanar ms de la apuesta a convertirse en un centro de referencia en la regin

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que a contar con instancias eficaces para acumulacin en la escala barrial. La dotacin para internacin y la complejidad asociada (ms de 500 camas agudas bajo la rbita municipal y las 30 y 22 camas de unidad de terapia intensiva de adultos y de pediatra respectivamente) son recursos que se ponen en valor en la arena externa de distinto modo: como prestadores de Obras Sociales (especialmente del PAMI); como lugar de derivacin para poblacin de otros municipios (muchas veces a partir de convenios con el Ministerio de Salud de la Nacin o con el de la Provincia, y con los municipios vecinos); y para resolver internaciones en contextos crticos de emergencia sanitaria (como fue el de la gripe H1N1 en el invierno del ao 2009 o los de las epidemias de bronqueolitis). En San Fernando, en donde la cuarta parte del presupuesto municipal se orienta a cubrir los gastos del sector, la estrategia parece ser opuesta: la gestin de la salud est fuertemente articulada con la gestin de otras reas del gobierno municipal como son Desarrollo Social y Planeamiento. El supuesto bsico de la poltica sanitaria local es que las mejoras en la calidad de vida operan como malla de contencin y prevencin de los problemas de salud. En este marco, el Reordenamiento Urbano se consolida como una pieza importante de la poltica sanitaria local.29 Las inversiones del Estado municipal se focalizan en la zona oeste, donde se encuentran los barrios y asentamientos ms precarios. Este tipo de actuaciones orientadas a mejorar el espacio urbano buscan impactar sobre las condiciones sanitarias de la poblacin. De este modo, los programas de reordenamiento urbano se articulan con la planificacin en salud30, en una poltica definida desde gobierno local como de convivencia social. Paralelamente, la gestin de la poltica sanitaria se despliega a travs del fortalecimiento de la Atencin en Primaria de la Salud, instrumentada como una estrategia para favorecer la equidad en el acceso a la salud y la integracin social. En el caso de Tigre -con el ya mencionado legado vecinalista y fomentista, y sus lneas de continuidad en una gestin municipal apoyada en la organizacin de una cooperadora nica y centralizada para administrar el primer nivel- el peso financiero del sector salud en el presupuesto municipal se mantiene aun en niveles relativamente bajos (prximos al 17 % para el ao 2006). Las inversiones en este sector se destinan principalmente a la atencin en el primer nivel (medicina asistencial, centros y postas de salud, ms el servicio de emergencia ambulatorio) y, desde el ao 2005, al Hospital Comunal. Sin embargo, cabe sealar, que la incorporacin de este efector a la rbita municipal no se ha traducido en una modificacin significativa del modelo prestacional ofrecido por el Municipio. Justamente, el mayor nfasis en la agenda local durante el perodo bajo anlisis parece haberse concentrado en la inauguracin del nuevo Hospital Provincial de General Pacheco, y la negociacin -con el Ministerio de Salud de la Provincia y con los gremios del sector- en torno a la continuidad y reorganizacin del antiguo nosocomio ahora bajo la jurisdiccin local.

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El Reordenamiento Urbano aparece como un importante objetivo en los lineamientos del Plan de Gobierno 2003/2007 y en las premisas del Plan de Gobierno 2007/2011. La iniciativa comprende las obras pblicas de infraestructura y saneamiento y la ampliacin de la red de agua potable y la realizacin de nuevas cloacas.

Cabe resaltar que esta articulacin de polticas sociales y sanitarias tiene como marco la fusin formal de las Secretarias de Desarrollo Social y Salud en el ao 2002. Asimismo, sus equipos tcnicos integran el equipo de la gestin desde el ao 2001.
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Figura 13: Porcentaje del gasto municipal en finalidad salud sobre el total del gasto municipal, conurbano bonaerense, 2006.

Fuente: Elaboracin propia con base a datos provistos por la Subsecretara de Planificacin en Salud del Ministerio de Salud de la Pcia. de Buenos Aires, 2006.

Las mltiples y variadas modalidades a travs de las cuales se financian los sistemas de salud locales nos invitan a reflexionar sobre el papel que juegan los recursos nacionales y provinciales en la definicin de la poltica sanitaria local. Resulta evidente que los municipios desarrollan estrategias autonmicas en la gestin del subsector pblico municipal y que dichas estrategias son relativamente independientes de la orientacin del modelo prestacional y de la importancia que tiene el componente presupuestario en esa definicin. Los mrgenes de autonoma relativa se definen en diferentes escenarios locales de gestin poniendo en cuestin la capacidad de las iniciativas polticoprogramticas de los Ministerios de Salud nacional y provincial para definir el rumbo de la poltica sanitaria local. En este marco, las intervenciones que emanan desde el nivel central, estn stas atadas a mecanismos de financiamiento o a programas verticales propiamente, se articulan de manera subordinada en la poltica sanitaria local sin lograr dejar marcas claras acerca de cul es la impronta para la gestin del subsector pblico en la regin. IV. Balizando la formulacin de una agenda sanitaria para la regin

Considerando la complejidad y la fragmentacin de la trama institucional que caracteriza al sector salud post descentralizacin, por el cual al menos una cuarta parte de la poblacin del pas debe transitar para atender su salud, buscamos a lo largo del trabajo aportar algunas claves que nos permitan balizar el camino para la identificacin de las cuestiones que constituyen la agenda de la regin

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Los aos de la crisis inauguran un escenario en el cual las demandas de la poblacin de la regin sobre el subsector pblico de salud cobran gran magnitud. Asimismo, las heterogeneidades socio-territoriales en el conurbano bonaerense se profundizan en estos aos y, en el campo de la gestin de las polticas de salud locales, dejan al descubierto la existencia de sistemas de salud locales muy dismiles en trminos institucionales, de sus condiciones de equipamiento e infraestructura y del modelo prestacional que ofrecen. Paralelamente, los lmites jurisdiccionales de cada uno de estos sistemas locales para atender a las necesidades crecientes, son desafiados por la movilidad que expresa el patrn de uso de los servicios por parte de la poblacin, poniendo en evidencia la necesidad de dar respuestas a travs sistemas de salud que operen bajo dinmicas y lgicas de trabajo en red. Las barreras de acceso, los corredores urbanos ferrocarril y autopistas- y el transporte pblico, trazan un entramado territorial que sin duda impacta en los modos en que son utilizados y combinados los distintos efectores de salud. No obstante, la oferta de servicios, la calidad de las prestaciones y la singularidad del modelo de atencin que son ofrecidos en cada institucin, tambin constituyen motivos que orientan las elecciones de los usuarios. El desafo que supone organizar una red de prestaciones que articule simultneamente niveles de complejidad y efectores pertenecientes a distintos municipios y/o a diferentes instancias jurisdiccionales para garantizar el acceso y el trnsito de los pacientes en el conjunto del sistema, depende - entre otros factores- del marco de las reglas de juego y de los incentivos que existan desde instancias supralocales. Esta necesidad de articular y de integrar la gestin territorial en salud y la supra local, implica -a su vez- revertir las brechas existentes en los principales indicadores sociosanitarios y entre las distintas capacidades instaladas de los municipios en torno a sus sistemas sanitarios. Por otro lado, en las ltimas dcadas asistimos a un proceso de desarrollo progresivo de los sistemas de salud en el nivel local, en el cual -sin lugar a dudas- las reglas de juego de la distribucin secundaria de la coparticipacin siempre estuvieron presentes en la definicin de la poltica local. Estos mecanismos dieron como resultado un esquema de distribucin de recursos muy desigual que se ha ido profundizando con posterioridad a la salida de la crisis 2001/3 y que no muestra tener capacidad ni para suturar las brechas en relacin a las condiciones diferenciales de la demanda (expresadas tanto en los indicadores socio sanitarios como en la diferencial cobertura de otros subsectores), ni para garantizar el trnsito de los pacientes segn la necesidad de complejidad que stos presenten, independientemente del domicilio de residencia y de la jurisdiccin en la que se encuentre uno u otro servicio de tratamiento o diagnstico. Si bien los recursos coparticipados siempre pueden constituirse en un estmulo para el desarrollo de estrategias de financiamiento vinculadas a la expansin de efectores y camas de segundo nivel de atencin, eso slo ocurre de hecho cuando esas reglas se articulan con un entramado de actores en condiciones efectivas de realizarlas, como es el caso de Malvinas Argentinas. Es decir, la coparticipacin como mecanismo de distribucin secundaria no tuvo capacidad para reorientar el estilo de la gestin local en aquellos casos en los que se produjeron variaciones significativas: por el contrario, fue funcional a la estrategia local ms all de que si sta es muy dependiente o no de los recursos coparticipados. Del anlisis desarrollado en estas pginas, se desprende que los municipios han llevado adelante mltiples y variadas estrategias en la gestin del subsector pblico municipal y
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que dichas estrategias son relativamente independientes de la orientacin del modelo prestacional y de la importancia que tiene el componente presupuestario en esa definicin. Los mrgenes de autonoma relativa que se ponen en evidencia, se definen en diferentes escenarios locales de gestin poniendo en cuestin la capacidad de las iniciativas poltico-programticas de los Ministerios de Salud nacional y provincial para definir el rumbo de la poltica sanitaria local. En este marco, las intervenciones que emanan desde el nivel central, estn stas atadas a mecanismos de financiamiento o a programas verticales propiamente, se articulan de manera subordinada en la poltica sanitaria local sin lograr dejar marcas claras acerca de cul es la impronta para la gestin del subsector pblico en la regin. Bibliografa COMPLETAR NOMBRES Ariovich, Ana; Chiara, Magdalena; Di Virgilio, Mercedes (2008) De condiciones y estrategias: reflexiones en torno a la coparticipacin provincial por salud y la poltica local en los municipios del Gran Buenos Aires (2000/2005) Ponencia presentada al Congreso URBI et ORBI 4 Ciencias, tecnologas y culturas. Dilogo entre las disciplinas del conocimiento. Mirando al futuro de Amrica Latina y el Caribe, 30 de octubre y el 2 de noviembre de 2008, Universidad de Santiago de Chile, Chile. Barbieri, N. (2007) Poltica fiscal y Poltica Sanitaria: Tensiones evidentes a partir de los criterios de reparto de la masa coparticipable y los mtodos de determinacin de transferencia. En Salud Colectiva, Buenos Aires, 3(1): 49-61. Enero abril. Argentina Cabrero Mendoza, Enrique (2006) De la descentralizacin como aspiracin, a la descentralizacin como problema. El reto de la coordinacin intergubernamental de las polticas sociales. Documento presentado en el Seminario sobre Coordinacin y Polticas Sociales. BID, mayo. Guatemala Calello, T. (2000); Breve Caracterizacin Histrica de la Regin Metropolitana de Buenos Aires. Instituto del Conurbano, Universidad Nacional de General Sarmiento de San Miguel, Buenos Aires. Mimeo. Cetrngolo, Oscar y Jimenez, Juan Pablo (2004) Las relaciones entre niveles de gobierno en Argentina. Races histricas, instituciones y conflictos persistentes. Serie Gestin Pblica Nro 47. CEPAL, Chile Chiara, Magdalena (2000) Los municipios del conurbano bonaerense y las polticas de salud. Una reconstruccin histrica. En: Chiara, Magdalena; Di Virgilio, Mercedes; Cravino, Mara Cristina y Catenazzi, Andrea, La gestin del subsector pblico de salud en el nivel local. Estudios de caso en el conurbano bonaerense. Informe de Investigacin Nro. 9. Argentina. Chiara, Magdalena; Di Virgilio, Mercedes; y Miraglia, Marina (2008) Tensiones y dilemas en torno a la Gestin Local en Salud en el Gran Buenos Aires. En: Chiara, Magdalena; Di Virgilio, Mercedes; Medina, Arnaldo y Miraglia, Marina; Gestin Local en Salud: conceptos y experiencias, UNGS, Argentina. Danani, Claudia; Filc, Judith; Chiara, Magdalena (1997) El papel del Fondo de Reparacin Histrica del conurbano bonaerense en la reproduccin de los sectores populares de la Regin Metropolitana de Buenos Aires: una aproximacin macro

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Capitulo 3 El sistema de salud argentino y metropolitano: desafos y agenda futura31


Daniel Maceira (CEDES / CIPPEC)

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INCORPORAR VERSIONES ORIGINALES DE LOS CUADROS Y GRAFICOS. TITULOS Y FUENTE EN FORMATO WORD. VERSIN PRELIMINAR, FALTA DESARROLLO FINAL. 1. Introduccin El anlisis sobre la organizacin y el financiamiento del sistema de salud bonaerense, y en particular de la Regin Metropolitana de Buenos Aires permite identificar en escala los desafos de poltica sanitaria de la Argentina, en tanto all se agudizan los requerimientos de coordinacin entre autoridades sanitarias municipales, provinciales y nacionales, ante una demanda compleja de atencin, y una diversidad de perfiles socioeconmicos y epidemiolgicos a los cuales brindarle cobertura. Por construccin, el sistema de salud en nuestro pas es extremadamente segmentado, por lo que una estrategia de reforma sectorial requiere acordar acciones con actores de gran autonoma, donde cada provincia decide sus prioridades y gestiona sus propios recursos en salud. Estos recursos provinciales, sumados a aquellos originados en los municipios, responden a aproximadamente 83% de los fondos pblicos del sector. A ello se suma un sistema de seguridad social muy atomizado, con ms de 300 fondos de gerenciamiento y atencin de la salud, en gran medida basado en la prestacin de servicios terciarizados en el sector privado. La estructura de financiamiento del sistema de aseguramiento se apoya, desde hace ms de 50 aos, en la capacidad de los mecanismos de empleo formal para brindar proteccin a los trabajadores y sus familias. Este esquema organizacional se vio particularmente expuesto a la mayor flexibilidad del mercado laboral durante los noventa y la consecuente reduccin en la cobertura de estos mecanismos de aseguramiento sobre la poblacin trabajadora del pas. Dentro de este marco, la volatilidad macroeconmica de los ltimos 20 aos y la devaluacin de 20012002 condujeron a la profundizacin de los problemas ya existentes, los cuales se manifiesta en una cada de cobertura formal, luego recuperada hasta cierto punto, y una profunda atomizacin del sistema en su conjunto. Como resultante, la Argentina cuenta con instituciones de aseguramiento social propias de cada jurisdiccin (Obras Sociales Provinciales: instituciones de seguridad social para los empleados pblicos provinciales y sus familias) y transversales entre provincias (Obras Sociales Nacionales: instituciones de seguridad social financiadas por aportes patronales y salariales por tipo de actividad econmica). Favorecer ejes comunes en las acciones de todos estos sectores implica una intensa tarea de coordinacin a fin de evitar efectos negativos sobre la eficiencia asignativa y la equidad del sector.
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Este trabajo fue preparado para el Foro Metropolitano sobre Polticas Sanitarias organizado por la Universidad Nacional General Sarmiento y resume los resultados alcanzados en una serie de trabajos elaborados con anterioridad.
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En este contexto, el Ministerio de Salud de la Nacin acta bsicamente sobre tres pilares: utilizar los instrumentos regulatorios e institucionales para generar dilogos y consensos entre jurisdicciones y subsistemas, donde sobresale el Consejo Federal de Salud (COFESA), apoyar las gestiones locales mediante recursos monetarios y transferencia de insumos, y operar sobre problemas puntuales. Este sistema descentralizado a la Argentina establece barreras institucionales para una direccin sanitaria comn, donde una poltica comprehensiva en el sector requiere del acuerdo de la Nacin y 24 equipos de gestin. El propsito de este trabajo es el de presentar un diagnstico del sistema de salud argentino desde una mirada de financiamiento y equidad, ahondando en la realidad comparada de la provincia de Buenos Aires y del Conurbano. Para ello se propone una descripcin de las brechas en los recursos econmicos y fsicos disponibles en cada provincia, y particularmente entre jurisdicciones de la provincia de Buenos Aires para luego avanzar en un debate sobre polticas sectoriales locales y globales. 2. Argentina. Organizacin y Financiamiento de su Sistema de Salud La Argentina, dentro de la regin latinoamericana, se encuentra ubicada entre las naciones de mayor ingreso, de acuerdo con el World Development Report. A 2005 contaba con 13.920 dlares per capita (corregido por paridad de poder adquisitivo, PPA), lo cual la posiciona en el primer lugar entre los pases de la regin en trminos de esa variable. Asimismo, y a pesar del significativo crecimiento econmico de los ltimos aos (el mayor dentro de la regin), los indicadores de mortalidad al quinto ao, por ejemplo, no se destacan como los ms avanzados. Ello es independiente del nivel de gasto, el cual ubica a nuestro pas entre las naciones con mayor inversin social (pblica y privada) en salud del ao 2004. Sin embargo, las grandes diferencias en ingreso y perfil epidemiolgico entre pases latinoamericanos impiden analizar la magnitud y eficacia de la inversin sanitaria argentina. Para ello se propone ubicar al pas en el contexto de naciones de ingreso similar, comparando posteriormente su gasto en salud y los resultados alcanzados. La Figura 1 ubica en un extremo a Costa Rica, con 9.680 dlares (PPA) per cpita; y a la Repblica Checa en el extremo opuesto, con 20.140 dlares. Se verifica que los indicadores de mortalidad al quinto ao no tienen una correlacin perfecta con los ingresos, as como tampoco con los niveles de inversin o gasto en salud en este grupo. Nuestro pas es un claro ejemplo de esta situacin: la Argentina se encuentra en el punto medio de este grupo en trminos de ingreso, con recursos invertidos en su sistema de salud que la ubican entre las cinco naciones con mayores desembolsos para el perodo 2004, e indicadores de mortalidad al quinto ao que no acompaan tales desembolsos. Un gasto en salud per capita similar al argentino se encuentra en Hungra, nacin de mayores ingresos y una mortalidad al quinto ao cincuenta por ciento menor. Desde otra perspectiva, una mortalidad al quinto ao similar al promedio nacional se encuentra en Uruguay, con un gasto sectorial un 40% menor. Estos valores sugieren fuertes limitaciones en la estructura organizativa de los servicios de salud en el pas y en los criterios sectoriales de establecimiento de prioridades, lo cual va ms all de su capacidad de gasto, y se vincula con los mecanismos de financiamiento, aseguramiento y gestin de esos recursos.

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Figura 1: Naciones de Ingreso Medio: Gasto en Salud y Resultados


PBN per capita PPP 2005 20.140 19.730 16.940 15.760 14.740 14.680 14.220 13.920 13.490 13.480 12.750 12.120 11.470 10.640 10.320 10.300 9.810 9.680 8,0 8,2 3,3 10,8 4,2 5,6 5,2 6,9 3,4 1,9 5,8 2,3 Crecimiento % p/capita del PBI 2004-2005 6,2 -0,2 4,3 5,9 3,9 Gasto total en Mortalidad al Salud per capita 5to. Ao 2004 2004 4 5 8 9 27 13 8 18 8 12 7 67 8 21 12 28 17 13 1.412,4 1.896,9 1.307,9 1.060,6 601,1 418,9 843,1 1.274,3 814,1 851,6 916,8 748,0 720,3 582,7 402,3 655,4 783,7 592,0

Pas Rep. Checa Portugal Hungra Eslovaquia Arabia Saudita Oman Lituania Argentina Polonia Letonia Croacia Sudfrica Chile Rusia Malasia Mxico Uruguay Costa Rica

Fuente: World Development Report 2006 El argumento propuesto en este ensayo es que esta falta de eficiencia en la asignacin de recursos en salud se traduce en marcadas brechas de equidad en la oportunidad, la calidad e incluso el acceso fsico a servicios. Sin embargo, tales brechas en el nivel de atencin no slo corresponden a problemas en la definicin de un modelo de atencin socialmente eficaz, sino que es el producto de fallas en la corriente vertical de financiamiento, aseguramiento y gestin de recursos en salud. En la siguiente Figura 2 se presenta la estructura vertical del sistema sanitario argentino. La primera lnea de celdas presenta las fuentes de financiamiento del sector (impuestos directos e indirectos, retenciones salariales y aportes patronales, etc.), en tanto que la segunda lnea refleja los mecanismos formales o informales de aseguramiento a partir de la recoleccin de fondos de cada mecanismo de cobertura. Dentro de este segundo bloque se encuentran los ministerios de salud y las direcciones de obras sociales provinciales y el PAMI quienes, cada uno para su poblacin objetivo, establece la estrategia de financiamiento que permite la garanta del derecho a la salud de la poblacin a su cargo. Todos estos casos constituyen fondos solidarios de financiamiento, en tanto la contribucin a los mismos se ajusta a las capacidades de pago de cada individuo (ya sea mediante impuestos o por porcentajes de retencin sobre sueldos de diferente monto), y cuya utilizacin se establece a partir de la necesidad. Dentro de este grupo tambin se encuentra el diseo de la estrategia de financiamiento de las obras sociales nacionales (sindicales y de personal de direccin), que descansan en un Fondo Solidario de Distribucin (FSD) y la Administracin de Programas Especiales (APE). A diferencia de otras instituciones de seguridad social en el pas, el
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sistema de obras sociales nacionales (OSNs) cuenta con un mecanismo solidario de aseguramiento al interior de la institucin (los afiliados aportan de acuerdo a su ingreso y tienen derecho a un mismo programa de servicios, el Programa Mdico Obligatorio, PMO), sino que existen mecanismos solidarios entre ellas. A partir de la retencin de un porcentaje fijo para toda obra social se alimenta un FSR que subsidia el precio del PMO a todas las obras sociales, y cuyo valor es peridicamente actualizado por la Superintendencia de Servicios de Salud, el organismo de control de las OSNs. Del mismo modo se constituye un fondo de enfermedades de alto costo y baja incidencia, el APE con alcance a todas las instituciones del subsistema. La tercera y cuarta lneas muestran, respectivamente, las instituciones que participan de la gestin y los actores que actan en la esfera de la prestacin de servicios. En esta ltima se encuentran los hospitales pblicos y privados, los centros de atencin primaria y la atencin ambulatoria de mdicos y otros profesionales y trabajadores de la salud. El subsistema pblico cuenta con dos particularidades: (i) la institucin que organiza el mecanismo de cobertura es la misma que gestiona los recursos (Ministerios de Salud), y (ii) se encuentra integrado verticalmente, ya que los prestadores (hospitales y profesionales de la salud) son parte integrante de la estructura pblica. Estos dos elementos no necesariamente se reproducen en los otros subsistemas de seguro social. El PAMI, por ejemplo, cuenta con una estructura centralizada de aseguramiento que delega funciones de gestin en sus delegaciones provinciales y su cobertura se terciariza en prestadores privados. Paralelamente, las Obras Sociales Provinciales (OSPr), y las OSNs, con excepcin de la OSEP de Mendoza, y la Obra Social de la Construccin (UOCRA), entre otras, no cuentan con instalaciones propias, sellando contratos con instituciones intermediarias o con Asociaciones de Clnicas y Sanatorios de cada jurisdiccin, las cuales gestionan contratos con clnicas privadas. En tanto la utilizacin del sistema de salud no ocurre de modo recurrente, sino que se encuentra normalmente asociada a una probabilidad que difieren entre individuos en funcin de la edad, el sexo, la aversin al riesgo, cronicidad, etc., la autoridad sanitaria debe planificar su estrategia de financiamiento en funcin de un esquema de aseguramiento, que procure la transferencia de recursos entre contribuyentes al sistema y brinde cobertura de acuerdo a la necesidad de consulta. Un esquema de aseguramiento es eficiente en la medida que permite distribuir los riesgos sanitarios del sistema maximizando la cobertura y a un mnimo costo administrativo. Si a ello se agrega un componente solidario, se avanza hacia un modelo de aseguramiento universal. En la medida que existen fallas en los esquemas de aseguramiento, la gestin de recursos encuentra limitaciones y la cobertura falla en brindar servicios equitativos en las proporciones que la sociedad lo requiere. En la mayora de los pases de Amrica Latina, as como en gran parte de las naciones en desarrollo, se identifican mecanismos de aseguramiento mixtos, donde diferentes grupos poblacionales aportan a fondos alternativos para la cobertura de servicios de salud. En algunos casos estos mecanismos de aseguramiento tienen naturaleza social, en la medida en que los aportes de grupos de ingresos diferentes financian paquetes homogneos de servicios al interior del fondo de aseguramiento. En este contexto, la Argentina encuentra un sistema de salud segmentado, lo que implica la inexistencia de un fondo nico o coordinado que permita asegurar y ofrecer una cobertura comn a toda la poblacin. As, la amplitud de los servicios ofrecidos se encuentra relacionada con la capacidad de pago, ya sea voluntaria o compulsiva, de los

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aportantes y sus familias. Un esquema de aseguramiento social diseado para toda la poblacin permitira reducir los desembolsos individuales, otorgando el derecho a toda persona de acceder a servicios relativamente homogneos. Figura 2: Argentina: Financiamiento, Aseguramiento, Gestin y Prestacion

Tesoro Pblico Nac. Prov. Munic.

AFIP
Contribuciones Salariales y Patronales

Pago de Bolsillo

Min. Salud
Nacin Provs. Munic.

Pami

Obras Sociales Provinciales

Prepagas

ANSES-SSS FSR-APE-PMO
Obras Sociales Nacionales

Delegaciones Regionales

Asociaciones Intermedias

Prestadores Pblicos

Prestadores Privados

Profesionales de la Salud

Fuente: Elaboracin propia La descentralizacin del sistema pblico argentino, a diferencia de otras naciones federales, permite que cada provincia defina sus objetivos sanitarios independientemente y que utilice sus fondos de modo relativamente autnomo. A ello se suma que algunas provincias como Buenos Aires (con 134 municipios), Crdoba (con ms de cuatrocientas jurisdicciones subprovinciales) y Santa Fe (con autonoma de financiamiento en un grupo de municipalidades, especialmente la ciudad de Rosario), cuentan con modelos municipalizados de salud. Ello lleva a la presencia de ms de seiscientos fondos con capacidad autnoma de establecer estrategias sanitarias, las que sumadas a las instituciones de seguridad social, alcanzan los novecientos fondos de aseguramiento, con capacidades financieras, perfiles epidemiolgicos y capacidades de gestin de recursos extremadamente diferentes. De este modo, el modelo de salud argentino potencia los riesgos de desfinanciamiento de algunos fondos sanitarios, limitando las posibilidades de establecer prioridades

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sanitarias, creando brechas de acceso an a alto costo de gerenciamiento, constituyndose en el ejemplo extremo de fragmentacin en salud. Como resultante, la Figura 3 muestra la distribucin del financiamiento del sistema de salud argentino. Del total de fondos sectoriales, un 36% se encuentra financiado directamente por el bolsillo de las familias, y se destina al pago de consultas, abonos, insumos y seguros prepagos. Del restante, 27% surgen de las arcas de los ministerios de salud y 38% de los seguros sociales (OSNs, OSpr y PAMI). Figura 3: Gasto en Salud por Agente de Financiamiento (en % del total), 2006
Agente Gasto Pblico y Seguridad Social en Salud Atencin Pblica de la Salud Millones de pesos corrientes 29.995 % Participacin en PBI

64%

4,59

12.462 2.015 8.814 1.633 17.533 9.147 4.589 3.797 16.741 46.736

27% 16% 71% 13% 38% 52% 26% 22% 36% 100%

1,91 0,31 1,35 0,25 2,68 1,4 0,7 0,58 2,56 7,15

64%

Nacional (1) Provincial Municipal Seguridad Social ONS OSP INSSJP

Gasto Privado en Salud de los Hogares (2) Gasto Total en Salud

Fuente: Ministerio de Salud: Primer Boletn de la Direccin de Economa de la Salud. Secretara de determinantes de la Salud y Relaciones Sanitarias. Boletn Semestral. Volmen 1, 2009. (1) Slo se incluye las transferencias de la Administracin Nacional a los Fondos Fiduciarios (que forman parte de su financiamiento) y no el total de la ejecucin de gastos de los mismos, debido a que no se cuenta con el detalle de los montos de asignacin. (2) Slo incluye gasto en salud de los hogares, sin considerar los que realizan otros agentes privados. (*) Cifras estimadas.

Dos elementos particularmente importantes se revelan en esta matriz. En primer lugar, del total de fondos pblicos en salud, slo el 16% es erogado por el Ministerio de la Nacin, lo que equivale a menos de cinco pesos por cada cien invertidos en el sector. En segundo lugar, el PAMI (Instituto de servicios Sociales para Jubilados y Pensionados) constituye el 22% del total de mecanismos de aseguramiento social, lo que lo convierte en la institucin de seguro social ms importante del pas, con capacidad de fijar precios, identificar incentivos y estructurar reglas homogneas entre prestadores pblicos y privados. De acuerdo con la ltima encuesta realizada en el ao 2005, se observa que la cobertura social representa alrededor de 56% de la poblacin (obra social sindical, provincial o PAMI), en tanto que 10% de los individuos cuenta con una cobertura del sistema privado o doble cobertura (Figura 4). Asimismo, algo ms de 34% no cuenta con seguros formales y, por lo tanto, su cobertura se realiza a travs del sistema pblico (centros de atencin primaria de la salud CAPS- y hospitales).

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Sin embargo, los porcentajes de incidencia mencionados varan significativamente entre quintiles de ingreso. Por ejemplo, 35% de la poblacin del primer quintil posee cobertura de la seguridad social, comparada con 68% y 64% para los dos quintiles ms ricos. Paralelamente, el sistema privado cubre aproximadamente a 4% de la poblacin ms pobre del pas, mientras que 23% del sector ms rico posee un seguro privado de salud. En el extremo opuesto, el sistema pblico otorga cobertura a casi 61% de la poblacin ms desprotegida, valor que se reduce hasta llegar a 12% en los grupos ms ricos. Figura 4: Cobertura por quintil de ingreso, 2005.
Cobertura de Salud Obra social Sistema privado Cobertura pblica NS/NC Total I Quintiles de ingreso per cpita familiar (en %) II III IV 34,56 3,53 61,44 0,47 100,00 48,98 4,73 45,76 0,53 100,00 60,41 6,87 32,22 0,49 100,00 67,8 10,52 21,56 0,12 100,00 V 64,49 23,16 12,11 0,25 100,00 Total 55,98 10,13 33,53 0,36 100,00

Fuente: Elaboracin propia sobre la base de datos del Ministerio de Salud de la Nacin, ECH, 2005.

Complementariamente, las variaciones en los mecanismos de cobertura formal de los subsistemas de salud tienen su correlato en el comportamiento del gasto de bolsillo de las familias. En trminos monetarios, existe una relacin positiva entre nivel de ingreso y el gasto en salud, lo cual refleja una mayor capacidad de realizar desembolsos de los grupos poblacionales con mayor ingreso (Figura 5). Desde una perspectiva de equidad en el financiamiento de salud, se verifica en el ao 2005 una relacin negativa entre el ingreso de las familias y el porcentaje de tales ingresos destinados al pago de bolsillo de servicios de salud. Para el perodo mencionado, el primer quintil consume 11% de su ingreso en gastos en el sistema sanitario, reducindose tal porcentaje a menos de la mitad en los hogares de mayores ingresos. Figura 5: Gasto de bolsillo en salud, como porcentaje del ingreso, segn quintil de ingreso 2003-2005.
18,0% 16,0% 14,0% 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0% 1 2 3 Quintil de Ingres o 4 5 10,6%

2003 15,7%

14,4%

13,7% 10,8%

2005

8,8% 6,5%

7,9%

9,0% 5,5%

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Fuente: Elaboracin Propia en base a EUGSH2003 y ECH2005 De este modo, la falta de un fondo universal o coordinado como consecuencia de la descentralizacin (a nivel geogrfico) y de la segmentacin (entre grupos sociales), acota la posibilidad de brindar una cobertura homognea asociada con equidad horizontal en la asignacin de recursos de salud. La presencia de un fondo nico permitira que las familias, ms all de su capacidad de pago, se encuentren en condiciones de atender a sus necesidades, sean ellas asociadas con requerimientos de consultas, internacin, anlisis y estudios complementarios y/o medicamentos. Asimismo, la atencin curativa predomina en los quintiles ms pobres, lo que refuerza la idea que asocia nivel de ingreso con capacidad de acceso al sistema de salud, y escasa posibilidad de prevencin de los hogares sin cobertura formal, lo que los lleva a actuar sobre la enfermedad. A pesar de ello, los resultados sugieren que la participacin preventiva relativa entre subsectores es similar, y el gasto en medicamentos de los ms pobres se redujo en comparacin con 2003, a pesar de que el porcentaje de familias que declar consumo de frmacos no difiere significativamente entre quintiles. 3. Perspectiva Provincial A travs del anlisis de la informacin provista por los ltimos dos censos, llevados a cabo por el Instituto Nacional de Estadstica y Censo (INDEC) en 1991 y 2001, se puede obtener la evolucin de los mecanismos de cobertura formal en los sistemas de salud en el pas, mostrando que el mismo ha disminuido en casi todas las provincias argentinas entre ambos perodos (Figura 6). La nica excepcin se encuentra en la provincia de Tierra del Fuego, donde se produce un incremento menor en la cobertura (1.5%). En el resto de las jurisdicciones se observa una cada, teniendo su mximo cercano a 28% en la provincia del Chaco, y quedando en el ltimo lugar la ciudad de Buenos Aires y la provincia de Santa Cruz, con 8% aproximadamente en su cada de cobertura formal.

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Figura 6: Evolucin de la cobertura formal en la Argentina 1991-2001.


Provincia Chaco Corrientes Salta San Luis San Juan Formosa Tucumn Buenos Aires Stgo. Del Estero Santa Fe Ro Negro Jujuy Entre Ros Misiones La Pampa Mendoza Neuqun Catamarca Crdoba La Rioja Chubut CABA Santa Cruz Tierra del Fuego % Poblacin sin cobertura 1991 2001 Variacin % 47,84 34,49 -27,91 51,58 37,89 -26,54 51,31 39,58 -22,86 62,39 48,38 -22,46 59,14 47,03 -20,48 42,74 34,19 -20,00 64,66 51,78 -19,92 63,28 51,21 -19,07 44,64 36,34 -18,59 70,97 58,03 -18,23 61,17 50,05 -18,18 55,99 45,84 -18,13 61,48 51,34 -16,49 50,18 42,17 -15,96 64,79 54,52 -15,85 57,83 49,42 -14,54 59,74 51,26 -14,19 63,21 54,95 -13,07 62,22 54,24 -12,83 66,01 59,17 -10,36 67,39 60,45 -10,30 80,31 73,82 -8,08 76,95 70,77 -8,03 69,20 69,93 1,05

Fuente: World Development Report 2006; World Health Organization

Tanto la provincia del Chaco como las jurisdicciones que la escoltan inmediatamente presentan los perfiles epidemiolgicos ms retrasados y, por lo tanto, necesidades de financiamiento ms amplio, mostrando que la evolucin de los mecanismos de cobertura formal derrama riesgo sanitario y compromiso financiero sobre el presupuesto pblico de cada provincia. Sin embargo, el gasto pblico en salud por provincia resulta extremadamente heterogneo. Analizando los desembolsos pblicos provinciales per cpita para los perodos 1993 y 2005 y variacin porcentual entre ambos (Figura 7), se verifica que las erogaciones distan de ser uniformes, mostrando una brecha de 6 a 1 entre Santa Cruz y Misiones, y no se vinculan con las necesidades relativas de su poblacin a cargo. Es relevante destacar en este caso que tanto la Provincia de Buenos Aires, como las de Crdoba y Santa Fe cuentan con procesos de descentralizacin municipal no incorporados en el cuadro, por lo que su gasto per cpita se encuentra relativamente subestimado, siendo abordado en la seccin siguiente.

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Figura 7: Evolucin del Gasto Provincial en Salud, por Jurisdiccin, 1993-2005


Ao 1993 2005 Variacin 93-05 % salud sobre Gasto % salud sobre Gasto Gasto provincial el total del provincial en el total del provincial en en salud per gasto salud per gasto salud per cpita provincial cpita provincial cpita 707,12 857,55 647,44 401,71 539,33 482,02 404,82 327,37 359,08 320,47 270,09 252,07 266,67 244,47 289,34 318,57 229,85 178,28 209,45 176,86 154,54 230,63 297,76 203,40 348,70 15,07% 14,64% 17,46% 15,47% 28,96% 16,38% 12,79% 9,12% 12,69% 14,14% 10,17% 14,97% 16,54% 13,70% 14,14% 14,24% 14,29% 14,04% 13,61% 12,61% 16,15% 15,22% 17,59% 13,43% 14,89% 1106,11 1063,12 928,17 612,12 536,79 488,92 472,34 433,59 413,63 364,44 320,09 314,29 305,21 303,18 301,21 283,95 276,51 250,93 225,58 217,55 203,69 194,11 191,10 182,96 416,23 13,96% 14,47% 17,66% 13,74% 26,58% 14,67% 18,95% 13,82% 15,33% 13,82% 10,89% 17,78% 19,40% 14,17% 15,75% 15,63% 12,70% 17,93% 14,54% 13,41% 14,45% 10,14% 11,30% 10,32% 15,06% 56,42% 23,97% 43,36% 52,38% -0,47% 1,43% 16,68% 32,45% 15,19% 13,72% 18,51% 24,68% 14,45% 24,01% 4,11% -10,87% 20,30% 40,75% 7,70% 23,01% 31,81% -15,84% -35,82% -10,05% 16,33%

Jurisdiccin Santa Cruz Tierra del Fuego Neuqun Chubut Cdad. de Buenos Aires La Pampa Ro Negro La Rioja Catamarca San Luis Formosa Santiago del Estero Salta Entre Ros Jujuy San Juan Chaco Tucuman Mendoza Santa Fe Buenos Aires Corrientes Cordoba Misiones Promedio Simple

Fuente: Direccin Nacional de Coordinacin Fiscal con las Provincias, Ministerio de Economa (2007)

Dentro de este contexto, el Gobierno Nacional genera mecanismos de transferencias en efectivo, y particularmente en especies, a cada provincia. Las mismas comprenden tanto medicamentos y antiretrovirales, como sangre, vacunas y anticonceptivos, mostrando un patrn relativamente pro-equidad. Ello se verifica en el Cuadro 6 donde se establece para el perodo 2003-2007 cul es el peso de las transferencias totales del Ministerio de Salud de la Nacin a sus pares provinciales, medido como porcentaje del gasto en salud de estos ltimos. En tanto Santa Cruz, la provincia de mayor gasto autnomo per cpita slo recibe un 1,17% de su gasto proveniente de la Nacin, este porcentaje se eleva diez veces en Misiones, una de las provincias ms rezagadas, alcanzando 12,52%. La Provincia de Buenos Aires, con transferencias nacionales equivalentes al 5,41% del gasto provincial, se encuentra marginalmente por debajo del promedio nacional en su rubro, de 5,53%.

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Figura 8: Transferencias Nacionales en Salud, por provincia. 2003-2007 (en pesos constantes 1999)
Transferencias en pesos constantes 2005* Total 2003 2005 2007 Transferencias sobre el Gasto Provincial Total 2005, en %

317.106.080 371.526.143 463.104.651 5,53% Buenos Aires 149.041.087 161.351.012 208.383.398 5,41% 4. Regin Metropolitana y Provincia de Buenos Aires Catamarca 5.814.330 7.889.555 8.997.143 5,22% Al De Buenos Aires Cdad.momento de estudiar los niveles de gasto en salud entre regiones sanitarias al interior 77.884.810 81.806.992 88.901.940 5,05% Chacola provincia de Buenos Aires, los niveles de dispersin existentes entre diferentes 18.047.370 23.991.702 36.156.711 8,47% de Chubut 5.029.238 6.106.678 11.339.303 2,24% provincias argentinas se reproducen con creces. Ello se atribuye a una serie de causas, Crdoba las que se cuentan fundamentalmente los diferentes niveles de 5,61% 28.025.155 34.861.125 39.552.799 entre compromiso Corrientes 17.127.725 22.561.832 28.660.542 11,85% econmico que surgen del proceso de municipalizacin provincial. A partir de l, el Entre Ros 15.021.928 18.435.938 20.009.126 5,00% mantenimiento y operatoria de hospitales y centros de atencin primaria recae no slo Formosa 9.622.859 13.835.121 17.174.249 8,35% en los fondos transferidos por la Provincia en materia 19.978.154 de coparticipacin7,62% la cual (de Jujuy 11.925.649 14.977.463 aproximadamente un 38%5.514.610 a infraestructura o resultados del sistema de salud), se asocia La Pampa 6.311.737 6.747.651 4,01% sino La Riojaen la capacidad municipal de generar recursos monetarios y gestionar el sistema. 5.658.334 6.611.432 7.939.002 4,76% Nuevamente, la falta de16.074.153 coordinacin entre jurisdicciones (municipios en este caso), Mendoza 18.033.834 23.512.714 4,77% Misiones 15.971.747 23.583.252 29.077.445 permite la presencia de subsidios cruzados no deseados, transferencia de riesgos 12,52% Neuqun 6.390.931 7.286.509 1,77% financieros y sanitarios entre regiones, en8.544.292 de necesidades epidemiolgicas y un marco Ro Negro 8.002.629 8.788.870 9.510.410 3,17% capacidades de gerenciamiento dispares. Salta 25.614.265 28.722.080 30.708.192 8,10% El siguiente Cuadro 7 presenta el gasto en salud total por Regin Sanitaria para el ao San Juan 9.406.642 13.073.536 24.100.205 6,91% 2003, San Luis y la participacin relativa de las diferentes fuentes de financiamiento pblico 5.360.074 7.055.267 9.362.116 4,73% Santa Cruz 2.160.667 2.768.088 2.344.863 1,17% Santa Fe 37.658.843 40.309.319 40.154.183 5,83% Santiago del Estero 15.852.784 19.048.342 30.533.342 7,22% Tierra del Fuego 1.628.879 1.698.243 10.754.318 1,39% Tucumn 19.215.073 29.565.416 36.652.249 8,29%
Fuente: Unidad de Investigacin Estratgica en Salud -UIES-, en base a informacin suministrada por los respectivos programas. Direccin de Anlisis de Gasto Pblico y Programas Sociales - Secretara de Poltica Econmica * Incluye transferencias correspondientes a los siguientes programas: Programa Nacional de Inmunizaciones (PAI); Programa Federal de Salud (PROFE-Salud); Programa REMEDIAR; Prog. Nacional de Lucha contra el Retrovirus Humano, VIH/Sida y Enfermedades de Transmisin Sexual; Programa Nacional de Control del Cncer; Coordinacin Nacional de Control de Vectores; Programa Nacional de Prevencin y Control del Clera; Prog. de Apoyo Nacional de Acciones Humanitarias para las Poblaciones Indgenas (ANAH); Programa Materno Infantil (PROMIN); Programa Nacional de Recursos Humanos para la Atencin Primaria de la Salud (PROMAPS); Programa Nacional de Mdicos Comunitarios; Plan Nacer; Plan de Vigilancia de Diversas Patologas; Administracin Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnologa Mdica (ANMAT); Instituto Nacional Central nico Coordinador de Ablacin e Implante (INCUCAI); Programa VIGI+A; Programa de Educacin para la Salud(2003); Programa de Salud Sexual y Procreacin Responsable (2003); Programa de Prevencin y Control de Enfermedades y Riesgos Especficos (2003); y Crdito Espaol (2004).

????? existente: nacional, provincial y municipal. De las doce regiones bonaerenses, cuatro de ellas corresponden a la Regin Metropolitana. Ellas son: la Regin 5, que incluye a los departamentos ubicados al Norte de la Capital Federal (Tigre, Malvinas Argentinas, Jos C. Paz, San Miguel, San Fernando, San Isidro, San Martn y Vicente Lpez); la Regin 6, con Moreno y Merlo) chequear la Regin 7A, que incluye a Tres de Febrero, Hurlingham, Ituzaing, Morn y La Matanza, y la Regin 7B, comprendida por Ezeiza, Esteban Echeverra, Almirante Brown, Florencio Varela, Berazategui, Quilmas, Lomas de Zamora, Lanas y Avellaneda).
59

Se evidencia que los recursos provinciales constituyen, a pesar de la descentralizacin, las transferencias monetarias ms significativas en el sector en ocho de las doce Regiones. Con un mximo en la Regin 11, con 82% del gasto en salud generado por contribuciones provinciales y un mnimo en la Regin 9, con un peso provincial dos veces inferior al municipal (32,85%). Como contrapartida, el aporte municipal alcanza su mximo en las Regiones 2, 9 y 1, con 66,03%, 64,34% y 57,26%, respectivamente. Dentro de la Regin Metropolitana, la Regin 5 refleja cierta paridad contributiva, con un leve liderazgo municipal (48.04% contra 44,35% de la provincia), en tanto la Regin 7B muestra mayor dependencia financiera del Ministerio bonaerense (68,14% del total del gasto en salud). Significativamente, las dos Regiones restantes (6 y 7A.) son las que reciben contribuciones nacionales ms significativas en todo el mbito provincial (25,86% y 19,80%, contra un promedio de las otras Regiones Sanitarias provinciales cercano al 4,5%). Figura 9: Gasto total en salud y participacin relativa de las tres jurisdicciones.
Cuadro 5 Gasto total en salud y participacin relativa de las tres jurisdicciones
Regin 1 2 3 4 5 6 7A 7B 8 9 10 11 Gasto total en Salud 107,54 48,23 40,29 74,06 408,64 166,67 302,69 450,67 167,31 64,97 50,26 273,03 % Gasto Municipal 57,26 66,03 47,83 40,19 48,04 22,90 35,27 26,02 44,03 64,34 41,88 15,05 % Gasto Provincial 40,12 30,47 48,19 55,24 44,35 51,24 44,94 68,16 47,85 32,85 55,16 82,00 % Gasto Nacional 2,62 3,51 3,98 4,57 7,61 25,86 19,80 5,82 8,12 2,82 2,96 2,95

Fuente: Elaboracin propia en base a datos proporcionados por la Direccin de Informacin Sistematizada del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires.

Estos valores, sin embargo, son relativos al total de recursos de cada rea sanitaria. Mirado en trminos absolutos, por una cuestin de densidad poblacional el rea Metropolitana recibe aproximadamente un 60% de los fondos provinciales destinados a salud. De acuerdo a la Tabla 8, estos fondos se destinaban principalmente al mantenimiento de la infraestructura hospitalaria y de laboratorios, alcanzando el 74% de tales recursos. En segundo lugar se ubican los programas especiales por enfermedades catastrficas, que en conjunto reciban aproximadamente el 12% de los fondos provinciales.

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Figura 10: Transferencias Provinciales y sus partidas por Regin Sanitaria, 2003
Cuadro 6 Total Transferencias Provinciales y sus partidas Por Regin Sanitaria - Ao 2003
Regin Sanitaria (*) 1 2 3 4 5 6 7A 7B 8 9 10 11 Total Transferencia Provincial al sector Salud 43146864,00 14693674,39 19416385,62 40909920,30 181245505,42 85397893,41 136017677,22 307173724,96 80061332,96 21340701,78 27721395,04 223885906,01 Partidas del Gasto Provincial en Salud Hospitales y Laboratorios 28.831.168,96 9.963.958,16 14.496.817,44 29.361.379,34 121.108.997,97 62.779.054,54 90.237.168,13 225.907.433,66 58.009.594,04 15.268.276,84 21.278.617,25 190.113.813,14 Vacunacin 0 0 0 0 12.675 3.360 4.389 10.770 0 0 0 2.652
Programas Especiales por enfermedades endmicas Programas Especiales por enfermedades catastrficas

otras 7.965.023,45 3.140.198,14 3.148.269,45 6.282.734,83 31.736.621,15 10.493.432,91 21.685.569,90 46.194.037,62 12.732.694,64 3.662.307,42 4.214.206,14 20.931.854,24

Seguro Pblico de Salud 43.530 0 0 49.794 758.622 697.060 536.588 1.854.339 108.686 17.298 15.432 137.939

55.454 3.850 22.000 81.400 492.546 194.840 270.673 676.042 131.463 4.246 3.128 143.618

6.251.687,58 1.585.668,09 1.749.298,73 5.134.612,13 27.136.043,50 11.230.145,95 23.283.289,19 32.531.102,68 9.078.895,28 2.388.573,52 2.210.011,65 12.556.029,63

Notas: (*) Por falta de datos, se excluy en los cluculos el partido de Arrecifes Fuente: Elaboracin propia en base a datos proporcionados por la Direccin de Informacin Sistematizada del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires

De este modo, se presenta en el debate la necesidad de identificar los incentivos que la asignacin de fondos coparticipables tiene sobre la oferta sanitaria pblica en la provincia. La regla definida por la coparticipacin provincial asigna una porcin significativa de sus recursos a partir de indicadores de infraestructura sanitaria (hospitales y camas), y los resultados en egresos y consultas vinculadas con ella. Tal mecanismo impone a los municipios lidiar con estructuras que no necesariamente estn en condiciones operativas, tanto por la formacin de sus recursos humanos, como por la distribucin geogrfica de los establecimientos sanitarios. Las brechas en capacidad de gestin municipal, las diferencias en infraestructura entre partidos, y los subsidios cruzados entre municipios definen factores clave al momento de disear una poltica de financiamiento sanitario en la Provincia. Como dato agregado, se verifica que tanto sta (la infraestructura) como aqullos (los fondos en salud totales) no se vinculan con las necesidades de la poblacin usuaria. El Cuadro 9 presenta a continuacin una serie de indicadores por Regin Sanitaria. En la primera columna se identifican tanto el Gasto Municipal con finalidad en salud, como las transferencias provinciales y nacionales por igual concepto. El segundo bloque de indicadores reflejan trazadoras usuales de necesidad, tales como la escala poblacional, el peso porcentual de los habitantes de cada Regin con necesidades bsicas insatisfechas (NBI), la tasa de mortalidad infantil y los egresos hospitalarios por infeccin respiratoria aguda (IRA) y por infeccin intestinal, ambas patologas asociadas con pobreza y escasez de recursos monetarios. El tercer bloque de indicadores se vinculan con la oferta: nmero de camas, establecimientos con y sin internacin y cantidad de profesionales mdicos por Regin. La ltima fila del Cuadro establece la tasa de correlacin simple a nivel municipal entre el nivel de gasto y los indicadores de necesidad y de oferta seleccionados. Los
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indicadores de necesidad correlacionados con los recursos existentes son aquellos que dependen de la estructura de la oferta, en tanto que los establecimientos y el nmero de mdicos se relacionan marcadamente con el nivel de desembolsos. Figura 11: Necesidades de la Poblacin y Oferta Sanitaria
Cuadro 1 Indicadores de Financiamiento, Necesidades y Oferta del sistema de salud de la Provincia de Buenos Aires, por Regin Sanitaria
Indicadores de Financiamiento En millones de $ (2003) Regin
Gasto Municipal por finalidad Salud (1)

Indicadores de Necesidades % poblacin con NBI (2) Egresos Hospitalarios IRA (1)
Infeccin Intestinal (1)

Indicadores de Oferta Tasa de mortalidad infantil (*) (1) N de Camas (1) Establecimientos Pblicos
CON internacin (1) SIN internacin (1) Totales (1)

Transferencias en Salud
Provinciales (1) Nacionales (1)

Poblacin (2)

N Mdicos (1)

1 2 3 4 5 6 7A 7B 8 9 10 11
ndice de correlacin con Gasto Municipal en Salud Relacin mximo/mnimo

61,57 31,85 19,27 29,76 196,31 38,16 106,75 117,25 73,67 41,80 21,05 41,08
1

43,15 14,69 19,42 40,91 181,25 85,40 136,02 307,17 80,06 21,34 27,72 223,89
0,41

2,82 1,69 1,60 3,38 31,09 43,11 59,92 26,25 13,58 1,83 1,49 8,07
0,59

627.507 248.482 243.411 522.532 2.814.787 1.068.610 2.231.501 3.407.415 1.040.139 296.687 304.485 1.021.647
0,78

9,02 10,93 15,52 12,54 12,35 10,05 13,40 16,20 11,25 8,99 11,38 17,50
0,04

1.163 774 811 1.817 5.567 2.439 4.161 5.309 1.855 1.147 806 2.010
0,8

468 258 373 713 874 540 607 953 413 377 166 634
0,63

12,27 12,28 15,17 14,73 17,36 18,40 13,88 17,44 15,55 12,95 15,15 18,85
0,04

2.190 1.537 894 1.499 3.149 4.072 2.060 3.782 2.113 1.392 946 4.273
0,32

47 35 20 20 34 16 21 27 37 24 21 38
0,55

138 73 59 127 282 112 114 329 148 85 85 141


0,66

185 108 79 147 316 128 135 356 185 109 106 179
0,69

1.316 542 535 925 4.069 1.737 2.438 4.784 1.779 459 612 3.063
0,61

10,19

20,91

40,28

14,00

1,95

7,19

5,74

1,54

4,78

2,94

5,58

4,51

10,42

Notas: (*) Los datos corresponden a la tasa promedio simple de cada regin Fuente: (1) Elaboracin propia en base a datos proporcionados por la Direccin de Informacin Sistematizada del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. (2) Elaboracin propia en base al Censo Nacional 2001

Los recursos provinciales para el sector salud se relacionan con el sostenimiento de la oferta instalada, principalmente hospitalaria. Esta brecha entre necesidades municipales y fondos desembolsados refleja las limitaciones de los mecanismos de incentivos derivados del modo de asignar recursos, y tiene su correlato en el modelo de atencin y de su capacidad de cobertura de aquellos con mayores demandas insatisfechas. Tomando un trabajo realizado previamente (Maceira et al. XXXX), se estableci un indicador de brecha de acceso al primer nivel de atencin. El mismo se construye como el cociente entre el nmero de personas sin cobertura formal sobre la cantidad de Centros de Atencin Primaria (CAPs). El documento mencionado, realizado en base a la Gua de Establecimientos Asistenciales del Ministerio de Salud de la Nacin y el ltimo Censo Nacional de Poblacin, permite calcular por provincia y por municipio un valor de acceso de la poblacin desprotegida, y cuyos resultados a nivel provincial se observan en la Figura 12.

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Figura 12: Provincia de Buenos Aires: Oferta de Primer Nivel de Atencin Poblacin sin cobertura formal de salud por CAPs

Fuente: Maceira, Cejas, Kremer, Olaviaga AO. El Gran Buenos Aires es la regin del pas ms desprotegida, con 8.325 personas sin cobertura por centro de atencin primaria. Si bien la presencia en este territorio de una mayor densidad poblacional requiere de una correccin de escala que permita diferenciar la estrategia idnea en reas altamente pobladas de aquellas con grupos poblacionales dispersos, los valores expuestos pone en evidencia la necesidad de abrir el debate sobre una poltica sanitaria inclusiva, particularmente en la Regin Metropolitana. Estas brechas no son homogneas al interior del Conurbano, como se observa en la Figura 13. La misma clasifica a los 24 partidos en funcin de su densidad relativa en el contexto nacional en donde, de un agrupamiento de 1 a 4 (donde 1 reporta a los municipios rurales y 4 a los ms poblados), el Gran Buenos Aires alberga jurisdicciones pertenecientes a los grupos 3 y 4. El indicador de poblacin sin cobertura por CAPs fue desarrollado por municipio, y sus indicadores son comparados por jurisdiccin. El partido de San Fernando encuentra la posicin relativa ms holgada, con 3433 habitantes sin cobertura por centro de atencin, encontrndose en el extremo opuesto La Matanza, con una relacin de 17.870 personas con empleo informal o subempleo por CAPs.

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Figura 13: Dotacin de CAPs por Partido del Gran Buenos Aires

Gran Buenos Aires


24 Partidos del Gran Buenos Aires
Poblacin sin cobertura formal de Cuartiles salud por CAPS 3433 4996 5420 6104 6706 7327 9709 4974 5441 5568 6369 6931 7404 7939 8491 9236 9252 9986 10500 10813 11456 14564 14939 17870 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Departamento

SAN FERNANDO BERAZATEGUI EZEIZA EST. ECHEVERRIA FLORENCIO VARELA MORENO TIGRE VICENTE LOPEZ LANUS AVELLANEDA QUILMES JOSE C. PAZ LOMAS DE ZAMORA MORON SAN ISIDRO

Ficha Tcnica
Poblacin Densidad Urbanidad* 8,684,437 2394.4 95.2% 6,100 PBG p/c * Gasto pblico salud p/c * (1) 60.1 19.44 Mdicos C/10.000 hab *

13.0 52% TMI* Cobertura formal 17.6% 102.6 N.B.I AVPP tumores* 9.11 70.1 Primario incompleto* AVPP infecciosas* * Datos para el total de la provincia de Buenos Aires (1) La mayor parte de la gestin y financiamiento de los servicios de salud se encuentra descentralizada a nivel municipal.

HURLINGHAM MERLO MALVINAS ARG. ITUZAINGO SAN MIGUEL SAN MARTIN ALTE. BROWN TRES DE FEBRERO LA MATANZA

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Fuente: Maceira, Cejas, Kremer, Olaviaga. AO, INCORPORAR EN LA BIBLIOGRAFA. Comparando al interior de cada provincia la diferencia entre municipios, y como se hace explcito en la Figura 14, la brecha intra-jurisdiccin identificada en el Gran Buenos Aires es la ms inequitativa del pas, correspondiendo a 34,4 veces entre el municipio mejor posicionado y el desempeo del menos beneficiado. Figura 14: Conurbano Bonaerense en Contexto: Brechas en la oferta de CAPs

Fuente: Maceira, Cejas, Kremer, Olaviaga

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 5. Marco para un Debate de Polticas ndice de riesgo epidemiolgico de indicadores de morbi mortalidad. Compara con el gasto municipal en salud en 2003. Identificacin del mejor comportado en trminos de gasto y resultados.

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Regresin para establecer la brecha entre el gasto real y el necesario para cumplir con el patrn de costo efectivo del municipio-gua. 93 de 134 municipios gastan ms para tener menos resultado que el municipio-pauta. 24 de 134 municipios tienen mejor resultado, pero estn gastando ms de lo que gasta el municipio-pauta. Se calcula por municipio cunto se gasta y cunto se debera gastar. Se requiere 53% ms del presupuesto pblico del 2003 para poder cubrir la salud pblica en la provincia a igual calidad que el municipio-patrn. Ello refuerza la necesidad de cambiar los mecanismos de asignacin de recursos y establecer pautas para mejorar el desempeo y la gestin municipal. Figura 15: Provincia de Buenos Aires: Brecha de Gasto en Salud segn Necesidades

G asto e n sa lud e n refere ncia a l m u nicip io pa tr n


Diferenci a de gasto total en salud per capita -600 -400 -200 0 200

Fuente: Maceira, D. y Kremer, P. ( ) 24 Municipios con excedente terico 93 Municipios con dficit terico Construccin de ndice epidemiolgico compuesto (indicadores de morbilidad y mortalidad) y comparacin con gasto pblico total por municipio. Seleccin de municipio patrn en funcin de su relacin gasto real/gasto esperado como resultado de la estimacin. Clculo de brecha gasto per cpita en salud real/esperado por municipios si presentaran la eficiencia del patrn. Gasto Pblico Total $ 2.120 millones/ao (2003)
66

-800

Usando Patrn de Eficiencia: $ 3.246 millones /ao Dficit Terico: $ 1.126 millones, o un 53% Figura 16: Dimensiones de anlisis en un sistema de salud
Fuentes de financiamiento Mtodos de recaudacin (fondos) Eficiencia y cobertura Incentivos y riesgo compartido entre funciones

Sector Pblico

Instituto de
Formas de aseguramiento

Sector Privado

Seguridad Social
Equidad y cobertura Coordinacin y riesgo compartido entre subsistemas Subcontratacin de proveedores Incentivos al personal mdico

Fuente: Maceira 2001

Economa poltica de una reforma sanitaria Experiencias de Gestin

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Figura 17: Economa Poltica del Sistema de Salud


ACTORES Poder Ejecutivo - MinSalud - MinEconoma Poder Legislativo Poder Judicial Gobiernos Provinciales Intendencias Municipales Obras Sociales Provinciales PAMI Obras Sociales Nacionales Prepagas Asociaciones de Clinicas Colegios Mdicos Trabajadores de la Salu8d Proveedores de Insumos Laboratorios Farmacuticos Pacientes Oficinas de Defensa de Usuarios ONGs Agencias Multilaterales Donantes OBJETIVOS ESTRATEGIAS ACCIONES CONJETURAS RESULTADOS

Sector Pblico Nacional

Sector Pblico Subnacional Seguros Sociales/Privados

Oferta Prestacional

Sociedad Civil

Otros Financiadores

6. Conclusiones De la lectura de esta informacin surgen algunos elementos para el debate de poltica sanitaria, asociados fundamentalmente con el alcance y las restricciones del modo argentino de disear, gerenciar e implementar modos sustentables de proteccin social en salud, y su impacto sobre la equidad del sistema. Tales limitaciones perjudican particularmente al subsistema pblico y a su poblacin prioritaria, reforzando la necesidad de estrategias pblicas sectoriales eficientes, como modo de alcanzar la equidad asignativa. En la medida en que los recursos destinados a salud son limitados, los mecanismos de priorizacin se vuelven extremadamente relevantes para la gestin de poltica pblica. Adems, y a pesar de la responsabilidad provincial sobre los sistemas de salud de cada jurisdiccin, el Estado Nacional debe crear las condiciones para que se debata la temtica vinculada con sistemas integrados provinciales o esquemas de aseguramiento social en salud por jurisdiccin. Sera til que el debate se realice sobre el sistema de salud en su conjunto. La fragmentacin afecta el acceso a la salud, dejando de lado principios sistmicos. En otras palabras, cuando el Estado se compromete a garantizar el derecho al acceso a la salud no solamente debe considerarse la perspectiva de la cobertura que propone garantizar el subsistema pblico, sino tambin la capacidad de regulacin de los prestadores privados y de la seguridad social, sobre los cuales no tiene autoridad financiera, pero s regulatoria. Uno de los mecanismos naturales para lograr tal articulacin entre subsistemas y provincias es el Consejo Federal de Salud (COFESA), un espacio de debate y
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generacin de acuerdos que debe fortalecerse, brindndole mayor protagonismo. No se puede avanzar en un modelo nacional sin construir en primera instancia modelos provinciales. Para ello, es preciso encontrar propuestas de financiamiento, coordinacin de fondos sociales y cobertura a partir de los cuales cada provincia pueda operar sobre su realidad, para luego identificar ejes comunes y avanzar hacia una segunda instancia regional y luego nacional. Desde esta perspectiva, el rol del Ministerio de Salud de la Nacin es el de actuar como un facilitador de estos acuerdos, brindando propuestas y asistencia. Debate sobre polticas sanitarias en la provincia y el conurbano El financiamiento de la salud se encuentra fuertemente orientado a sostener la estructura hospitalaria y los recursos humanos, por sobre las caractersticas de necesidad o demanda de la poblacin. Las regiones sanitarias del conurbano bonaerense presentan indicadores de salud y pobreza que las hacen ms vulnerables que el resto de la provincia. El sistema de financiamiento de la salud, en trminos generales, presenta un dficit significativo, si bien se identifica ineficiencia asignativa en varios partidos. La oferta de Centros de Atencin Primaria de la Salud (CAPS) en el pais muestra importantes brechas entre provincias. El conurbano bonaerense evidencia las mayores asimetras. Existen fuertes diferencias entre municipios en trminos de gasto y consumo de servicios de salud. Discutir Coparticipacin provincial e incentivos y patrones idiosincrticos de gasto vinculados con Estrategia local de APS.

Debate sobre polticas nacionales en salud Acordar Objetivos Estratgicos Nacionales de Salud, a partir de los cuales orientar Reformas especficas. Fortalecer Estrategia Provinciales y Municipales de Atencin Primaria en Salud (Agua & Saneamiento- Medio Ambiente - CAPs y Hospitales Referencias Participacin - FESP). Construir Modelos Provinciales Coordinados de Aseguramiento Social (PblicoIOMA-PAMI). Formalizar Redes de Atencin Provinciales y Regionales. Perfeccionar y Extender Fondos de Enfermedades Catastrficas. Invertir en Infraestructura RRHH - Gestin de Hospitales Pblicos (efecto cascada). Fomentar Coordinacin en la Gestin de Fondos de Aseguramiento Social. Fortalecer la Calidad Regulatoria.

EFICIENCIA ASIGNATIVA = EQUIDAD

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Bibliografa COMPLETAR NOMBRES Maceira, D. Mecanismos de Proteccin Financiera en Salud en Argentina, mimeo CEDES, 2009. Maceira, D. Crisis econmica, poltica pblica y gasto en salud. La experiencia argentina., Documento de Trabajo N23, CIPPEC, Buenos Aires, mayo de 2009. Banco Mundial (2006) World Development Report Maceira, D. y Kremer, P. Maceira, D., Cejas, C., .caps

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Capitulo 4 El uso de los hospitales pblicos de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires: un anlisis desde la escala metropolitana
Mariela Rossen (Universidad ISalud)

REVISAR SI EST OK.


Introduccin La Regin Metropolitana de Buenos Aires o Gran Buenos Aires (GBA) 32, conformada por la Ciudad Autnoma de Buenos Aires y 24 municipios que en conjunto conforman el conurbano bonaerense, puede ser considerada como otros espacios metropolitanos, como un espacio de flujos, en contraposicin a los espacios de lugares (Borja y Castells:1997). En este captulo se utilizar indistintamente la denominacin Regin Metropolitana o Gran Buenos Aires para referirse a ese espacio geogrfico y de flujos. En primera instancia se mencionarn algunos aspectos generales del desarrollo urbano para luego describir algunas caractersticas y desigualdades internas del G.B.A y a partir de ese marco y desde una perspectiva metropolitana aportar datos de la utilizacin de los hospitales pblicos de la Ciudad de Buenos Aires (CABA) obtenidos del estudio de sus egresos. Se considerar a la Regin Metropolitana de Buenos Aires como un todo, que tiene una dinmica propia y problemticas que trascienden los lmites jurisdiccionales o territorios en los que se divide administrativamente. En el mbito de la salud, esta dinmica de flujos superadora de los lmites territoriales, delinea corredores sanitarios apuntando a minimizar desigualdades en la oferta y accesibilidad a los servicios de atencin. Estos corredores se conforman por una proporcin de poblacin, que demanda y recibe atencin en jurisdicciones distintas de las que reside. A partir del estudio de los egresos anuales del conjunto de hospitales de la Ciudad de Bs. As., se identificarn los principales corredores sanitarios que se dirigen hacia la Ciudad y algunas caractersticas y motivos de la poblacin que los conforma. Finalmente se aportarn reflexiones sobre las posibilidades y necesidad de instrumentar un trabajo articulado en salud en el Gran Buenos Aires entre los servicios y las jurisdicciones. Ser utilizado en este captulo parte del material de una investigacin33 que he coordinado en el ao 2008, desarrollada en el marco de un convenio de cooperacin entre la Defensora del Pueblo de la Ciudad de Buenos Aires y la Universidad ISALUD.

La denominacin Regin Metropolitana fue utilizada por el INDEC en el Censo del 2001, para el rea compuesta por la Ciudad de Buenos Aires y los 24 partidos del Gran Bs. As (tambin denominados en conjunto como conurbano). Desde el 2003 el INDEC denomina Gran Buenos Aires (GBA) a lo que consideraba Regin Metropolitana . Publicada en Los caminos de la salud I-II y III, serie Polticas pblicas y derechos, 8, 9 y 10. Defensora del Pueblo de la CABA. M. Rossen, I.Pertino y col Buenos Aires.2008 y 2009
33

32

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Algunos datos de dicha investigacin que correspondan al ao 2006, fueron actualizados posteriormente para el ao 2008 por el Centro de Estudios Sanitarios y Ambientales para reas Metropolitanazas de la Universidad ISALUD y se incorporan en este captulo.

I. Crecimiento urbano, concentracin de inequidades Actualmente en el mundo se cuenta con el conocimiento y los recursos para evitar y/o combatir o aliviar la mayora de las enfermedades existentes. No obstante, ni los conocimientos ni los recursos estn al alcance de todos y existen enormes e injustas desigualdades en los riesgos de enfermar y morir entre pases, entre las jurisdicciones en las que se dividen, entre grupos poblacionales y entre individuos. Las abismales diferencias en las condiciones y calidad de vida entre distintos grupos sociales, sumados a los distintos significados y sentidos que unos grupos y otros le dan a la salud, se traducen en desiguales cargas de enfermedad y muerte. A esto se le suman adems desigualdades en el acceso a los recursos sanitarios bsicos y al sistema de salud en su conjunto y en la calidad de la atencin que se brinda. El nivel de ingresos, las condiciones laborales y ambientales, el gnero, el nivel de educacin, el origen racial y el lugar geogrfico de residencia, son importantes determinantes sociales de la salud particularmente en los pases latinoamericanos34. A su vez, las caractersticas del funcionamiento local de los servicios de salud, su accesibilidad y calidad, son considerados como otro determinante importante que tambin tiene injerencia en los resultados sanitarios. No obstante, las polticas sanitarias y el funcionamiento de los sistemas de salud en general, no alcanzan a orientar su accionar en forma ms efectiva para que no se reproduzcan en salud, las inequidades generadas en otros campos, que se expresan en las grandes urbes en mayor escala que en otros lugares. Actualmente ms de la mitad de la poblacin mundial vive en reas urbanas y cada vez el mundo se vuelve ms urbano. Las potencialidades y atractivos econmicos se concentran cada vez ms en las ciudades, tanto para las empresas como para las personas. Por otra parte, si bien las ciudades concentran gran parte de la poblacin pobre de un pas, la contribucin que hacen a su riqueza es enorme. No obstante es importante tener en cuenta que las proyecciones de Naciones Unidas advierten que una de las principales caractersticas de este crecimiento de la poblacin urbana en el siglo XXI, es que se compondr en gran medida de personas pobres.35 Gran parte del desarrollo urbano de grandes ciudades latinoamericanas, como de otros lugares del mundo, se ha dado sin una planificacin integral y sin perspectiva de futuro en algunos aspectos (medio ambiente, vivienda, provisin de energa, transporte, etc.). Lo mismo sucede en lo que respecta al desarrollo y distribucin de los servicios de salud. Las crecientes urgencias en estas reas requieren de una urgente planificacin para un desarrollo urbano sustentable de las ciudades en nuestro continente

Ver el Informe Interagencial Objetivos de Desarrollo del Milenio. La Progresin hacia el Derecho a la Salud en Amrica Latina y el Caribe. Naciones Unidas. Ao 2008
35

34

Ver Estado de la Poblacin Mundial 2007 Liberar el potencial del crecimiento urbano. UNFPA
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El alto crecimiento de la poblacin urbana ha impuesto enormes exigencias a la capacidad de las autoridades locales para satisfacer las crecientes demandas de vivienda y servicios, lo que requiere de un aumento de las capacidades y competencias de los gobiernos locales. Segn la Organizacin Mundial de la Salud, mientras las ciudades y las metrpolis pueden representar oportunidades, el pobre manejo y gobernanza, la inadecuada infraestructura y la falla en el desarrollo de polticas para la equidad, tienden a magnificar los efectos de la pobreza, las inequidades y sus consecuencias en la salud, en las comunidades urbanas.36 A la complejidad de las grandes urbes por su magnitud, se les suma otra dificultad para su manejo y gobernanza que se relaciona con lo interjurisdiccional de muchas de sus problemticas. Por un lado porque intervienen varios niveles en el gobierno de una ciudad (el nacional, el provincial o departamental y el municipal) y por otro lado porque las grandes urbes suelen estar conformadas por ms de una jurisdiccin poltico administrativa. En conjunto los espacios metropolitanos, son considerados desde hace dcadas por lo urbanistas como espacios de flujos, en contraposicin a la nocin tradicional de espacios de lugares. Los grandes conglomerados urbanos, son actualmente ciudades con poblacin descentralizada en un sistema de sub-centros urbanos que presenta desiguales condiciones sociales y sanitarias y por lo tanto diferentes necesidades de servicios, que no concuerdan por lo general con la estructura y distribucin actual. En el campo de la salud, es frecuente encontrar una distribucin y capacidad y calidad desigual de los servicios, que en lugar de mitigar las desigualdades sociales, las reproducen y profundizan. La regin Metropolitana de Buenos Aires, es una de las grandes metrpolis de Latinoamrica en donde las distintas necesidades de atencin, no se traducen en la distribucin y organizacin de los servicios de salud, sino todo lo contrario Estas inequidades en salud, cuyo origen se relaciona con las formas de organizacin social, (divisin del poder, del trabajo y de la riqueza, modos productivos, roles, etc.), no se resolvern integralmente hasta que las sociedades no evolucionen hacia formas ms justas y equitativas de organizacin. No obstante, hasta que eso suceda hay avances y retrocesos y mucho puede hacerse tendiente a disminuir las brechas en salud. Razones de eficiencia e impacto, constituyen a las grandes urbes, en entidades prioritarias para la investigacin e implementacin de polticas pblicas para la equidad, que requerirn de un abordaje particular debido a la gran complejidad y especificidad que presentan las problemticas metropolitanas. En nuestro pas, han sido escasos los esfuerzos y las polticas en pos de abordar la complejidad sanitaria de las reas metropolitanas como los estudios que aportan informacin para permitir abordar menor este desafo. II. El Gran Buenos Aires y sus desigualdades Como en otras grandes urbes en expansin, en nuestro Gran Buenos Aires, se produce una tensin entre la territorialidad zonal (definida por lmites y dentro de los cuales se ejerce un tipo de poder poltico y administrativo) y la territorialidad de flujos, Esta
36 WHO. Our cities, our health, our future: Toward action on social determinants of health in urban cities.2008

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ltima, que trasciende las fronteras, pone en juego la necesidad de otro tipo de acuerdos para el ejercicio del poder, en funcin de contemplar los nuevos requerimientos relacionados con la circulacin de las personas, bienes e informacin y la necesidad de un entramado reticular de servicios. Tanto la Ciudad de Buenos Aires como los municipios del conurbano bonaerense, son meros componentes de un territorio ms amplio y que los trasciende, a travs del cual la poblacin se traslada, produce, consume y utiliza los servicios, el espacio metropolitano de flujos. EL GBA abarca algo ms del 1 % del territorio nacional y reside en l casi un tercio de la poblacin del pas. Actualmente se estima que habitan en l ms de 13.000.000 de habitantes Como en la mayora de las regiones metropolitanas de Amrica Latina, la dinmica de crecimiento y configuracin del GBA, no se desarroll ordenada y planificadamente. Esto se tradujo en importantes desigualdades socio-econmicas, ambientales y sanitarias internas. En el territorio que abarca la Regin Metropolitana, se encuentran tanto los principales actores econmicos del pas como una importante proporcin de su poblacin en condiciones de extrema pobreza, lo que plantea desequilibrios sociales visibles. En la CABA y algunos de sus bordes territoriales se encuentra en gran medida poblacin con medianos y altos ingresos, en cambio en el conurbano lo que predomina es la poblacin de bajo y mediano ingreso (excepto en su porcin norte y en los barrios cerrados, diseminados en distintas zonas del conurbano). La composicin demogrfica de la poblacin del GBA tambin presenta heterogeneidades internas. En la CABA, zona de ocupacin ms antigua, la proporcin de personas mayores aumenta con respecto a los bordes en los que predominan los jvenes, como sucede en el conurbano. Esto genera una natalidad ms alta en la periferia del GBA con respecto al centro. Por otra parte, los movimientos migratorios hacia la Regin Metropolitana en las ltimas dcadas, se orientaron hacia la periferia de la ciudad y hacia el conurbano. De esta manera se completa la conformacin del perfil demogrfico actual del GBA con sus disparidades. Un ncleo donde predominan los adultos y que cuenta con una concentracin de personas mayores y una periferia ms joven y en expansin. Todas estas diferencias en la composicin demogrfica y socioeconmica entre distintas zonas de la regin metropolitana, se reflejan en diferentes necesidades de atencin en salud. No obstante, las diferencias internas que se encentran en la Regin Metropolitana, no slo se relacionan con las caractersticas de los grupos poblacionales mayoritarios por zona (edad, condicin socioeconmica, etc.), sino que existen tambin otros desequilibrios (cantidad y posibilidades de acceso a los servicios de salud, de educacin, posibilidades de transporte, etc.). Todo esto pone en evidencia que la problemtica del GBA resulta sumamente compleja, tanto por la magnitud de su poblacin como por las grandes disparidades que se presentan en su interior. En el mbito de la salud, estas distintas realidades y necesidades internas del GBA, no se traducen por ejemplo en la lgica de distribucin y organizacin de los servicios de salud, sino todo lo contrario. En lo que respecta a la oferta hospitalaria por ejemplo, la Ciudad quintuplica en el subsector pblico la cantidad de camas por habitante sin cobertura de Obra Social, con respecto al conurbano. Los servicios de atencin no desarrollan sus prcticas en forma coordinada y con lgica de red entre los niveles de

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atencin, ni entre las jurisdicciones, por lo que la organizacin y el funcionamiento del sistema sanitario no slo no mitiga las desigualdades de la oferta, sino que no aprovecha suficientemente sus recursos. Con respecto al primer nivel de atencin, la cantidad de Centros de Atencin Primaria de la Salud en la Regin Metropolitana es escasa, encontrando jurisdicciones como La Matanza que cuenta con apenas un CAPS por cada 10.000 habitantes. Las acciones de prevencin y promocin de la salud son deficitarias y buena parte de los egresos se producen por enfermedades prevenibles. Todo lo anterior se expresa en los diferentes resultados sanitarios que se observan dentro del Gran Buenos Aires. Las jurisdicciones que lo componen presentan en algunos aspectos, brechas entre si de similar magnitud a las que se observan a nivel nacional al comparar resultados entre las provincias. Por ejemplo las Tasas de Mortalidad Infantil (TMI) ms altas en el GBA duplican y hasta casi triplican a las ms bajas. (En el ao 2007 la TMI ms alta de los 24 partidos que conforman el GBA fue de 19,3%o y la ms baja de 7,5 %o, para ese mismo ao, ambas correspondientes a municipios del conurbano). Para el mismo ao, la proporcin de nacidos vivos con bajo peso, fue un 30 % mayor en el partido que ms nios con bajo peso al nacer registr, con respecto al que menos (la proporcin ms alta fue de 8,4 % y la ms baja 6, 5%) A pesar de las importantes inequidades internas, la Regin Metropolitana comparte importantes problemticas comunes (sanitarias, ambientales, de gestin de residuos, de transporte, de seguridad) y se comporta como un espacio comn de flujos. No obstante, la gestin metropolitana, como sucede en otras grandes metrpolis, es la suma o acumulacin de la gestin de los distintos niveles de gobierno que actan en la ciudad y los municipios, sin que existan instancias claras de gestin referidas al territorio metropolitano. Las problemticas metropolitanas superan lo jurisdiccional individual y no coinciden con representaciones polticas o niveles especficos de gestin, a esto se le suma una desvinculacin entre el mbito territorial de las necesidades y el mbito territorial de los recursos (Pirez, 2001). Da cuenta de esto ltimo la existencia de municipios ricos con pocas necesidades y municipios pobres con muchas necesidades. Estas contradicciones llevan a plantear la necesidad de implementacin de polticas pblicas y de una gestin con perspectiva metropolitana que pueda orientar y conducir el creciente desarrollo urbano con una planificacin acorde a las necesidades y que apunte a la equidad. III. Hospitales pblicos de la Ciudad de Bs. As., recurso compartido en el Gran Buenos Aires Las asimetras internas del GBA entre las necesidades de salud de la gente y las caractersticas y posibilidades de la oferta de servicios de salud locales (relacionados con su distribucin, calidad, horarios de atencin, perfil del recurso humano, etc.), se traducen en desigual acceso a la atencin. De esta manera el sistema de salud metropolitano, reproduce inequidades que se presentan en otros campos. A esto se le suma la fragmentacin de los servicios entre las jurisdicciones y entre los distintos niveles de complejidad, (adems entre los subsectores pblico, privado y de la seguridad social), lo que dificulta la posibilidad del sistema de salud, de un funcionamiento, compensatorio de las desigualdades. En realidad, no funciona como sistema a nivel metropolitano y a nivel local de los municipios y de la Ciudad, slo en pocos aspectos.

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No obstante, a pesar de toda esta fragmentacin, la poblacin desarrolla estrategias que apuntan a mitigar desigualdades en las oportunidades de atencin. La utilizacin de los servicios hospitalarios de la CABA por parte de la poblacin de distintos partidos del GBA, es una de las estrategias, que refleja que en el mbito de la salud metropolitana, el Gran Buenos Aires tambin se comporta como un territorio de flujos en el que se conforman corredores sanitarios. Estos se constituyen en forma espontnea por poblacin que, en bsqueda de atencin de su salud, recurre desde la periferia hacia el centro de la Regin, en el que se cuenta con mayor concentracin y accesibilidad a los servicios. La cantidad de egresos en los hospitales pblicos de la Ciudad se mantuvo ms o menos estable en la ltima dcada aunque se observaron en algunos aos algunas oscilaciones. Figura 1: Egresos totales del conjunto de hospitales pblicos de la CABA por ao. 1999-2008
250000

200000 195573 196975 178963 150000 181678 181219 189184 191100 184912 191219 186696

100000

50000

0 1

1999 2

2000 3

2001 4

2002 5

2003 6

2004 7

2005 8

2006 9

2007 10

2008 Egresos

Fuente: Elaboracin en base a datos del Ministerio de Salud de la CABA

Los valores extremos del decenio son 178.963 egresos en el ao 1999 y 196.975 egresos en 2004, diferencia cercana al 10 % entre ambos valores. Durante los aos 1999 al 2001 la cantidad total de egresos se mantuvo estable. A partir del ao 2002 comienza a incrementarse notoriamente hasta llegar al pico del 2004. A partir del ao 2005 se observa una tendencia decreciente con algn pico en el 2007. El principal aumento de egresos coincide con la repercusin posterior que tuvo la crisis econmica del pas en el 2001, a partir de la cual disminuy la proporcin de poblacin con trabajo estable y cobertura social. En el ao 2008, de la totalidad de los 186.696 egresos registrados en el conjunto de hospitales pblicos dependientes de la Ciudad de Buenos Aires37, slo la mitad corresponde a poblacin que reside en la Ciudad (93,418 egresos) y el 43 % (81.001 egresos) corresponde a poblacin que vive en el conurbano. El conjunto de poblacin que reside en otro lugar (7982 egresos) o que no tuvo especificada su residencia (4295 egresos), completa el 6 % restante.
37 No se incluye al Hospital Garrahan debido a que no es de gestin exclusiva de la CABA La comparte con Nacin que aporta gran parte de su presupuesto.

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Figura 2: Proporcin de egresos segn residencia del total de egresos de hospitales pblicos de la CABA, 2008
2% 4%

51% 43% CABA Conurbano Otros Sin esp.

Fuente: Elaboracin con datos otorgados por el Ministerio de Salud de la CABA

La proporcin de egresos producidos por el conurbano, no parece haber variado demasiado, al menos en los ltimos tres aos. En el ao 2006 represent al 41 % de la totalidad de los egresos de los hospitales de la CABA y en el 2008 el 43 % como se dijo anteriormente. Al tomar los hospitales en forma individual para estudiar sus egresos segn lugar de residencia del paciente, pudo visualizarse la procedencia de la demanda para cada uno de aqullos. Dicha informacin sirve para delinear en el mbito de la salud, las direccionalidades de los flujos e identificar corredores sanitarios conformados desde los municipios del conurbano hacia hospitales especficos de la CABA El flujo de poblacin desde el conurbano a la Ciudad se compone de varios corredores, no slo porque la poblacin proviene de distintos municipios y en distinta proporcin desde cada uno de ellos, sino porque no recurre en igual magnitud hacia cada uno de los hospitales, hay direccionalidades fuertemente definidas municipio-hospital/es. De la totalidad de los municipios que forman parte del GBA, slo tres de ellos (La Matanza, Lonas de Zamora y Lans) producen en conjunto el 50 % de los egresos provenientes del conurbano en los hospitales pblicos de la Ciudad de Bs. As.

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Figura 3: Egresos totales de hospitales de la Ciudad de Buenos Aires, segn municipio38 del conurbano de residencia. Total Hospitales de la CABA Ao 2006
25000
21319

20000

15000
11513

10000
4995 4494

5000

3490 3444 3421 3252 3156 3065 2908 2553 2256 1922 1600 1209 876 518 384

0
Lo La m as M a d e tan Z a za m G o ra L a ra lS ar n s m Av ie nt el la o ne Q da u lm M es Al te or o E. . B n E c ro T . h e wn d e ve Fe r ria br er o G ra M e l S rl M o a M rtn or F . eno Va re la Be T ra ig r za e te V. gu S. L i F e op r n ez an S. do Is id ro

Fuente: Los caminos de la Salud. Serie Polticas Pblicas y Derechos. N 9. Defensora del Pueblo de la Ciudad de Buenos Aires. Ao 2008

Si bien todos los hospitales de la Ciudad de Buenos Aires registran egresos de poblacin que reside en el conurbano, hay algunos hospitales que se perfilan como los ms elegidos por dicha poblacin. Slo seis de ellos (Sard, Penna, Santojanni, Elizalde. Gutirrez, Argerich) concentran en conjunto ms de la mitad (54 %) de los egresos registrados en la Ciudad de Bs. As. oriundos del conurbano. De estos hospitales uno es una maternidad (Sard), dos son hospitales de nios (Elizalde y Gutirrez) y los otros tres son hospitales generales de agudos. Salvo el Gutirrez, los otros cinco hospitales son cercanos al lmite sur de la Ciudad.

Las estadsticas de salud que proporciona el Ministerio de Salud de la Ciudad de Buenos Aires, no contemplan la subdivisin de los municipios efectuada en 1994 (el partido de Gral. Sarmiento desapareci y fue subdividido en otros tres municipios, Esteban Echeverra fue subdividido en dos y Morn en tres).
78

38

Figura 4: Egresos de residentes del conurbano en cada uno de los hospitales de la CABA segn rangos de magnitud. Ao 2008

Fuente: Elaboracin con datos otorgados por el Ministerio de Salud de la CABA

Al estudiar en cada hospital la proporcin de egresos que posea por jurisdiccin de residencia de los pacientes, pudieron delinearse distintos perfiles hospitalarios. Un grupo ms orientado a la atencin de poblacin del conurbano, debido a que sta produca ms del 50 % de sus egresos anuales. A este grupo pertenecen los hospitales generales de agudos Penna y Santojanni adems de los hospitales de nios, la maternidad Sard y resto de los especializados exceptuando a los orientados a la salud mental Borda y Moyano. Otro grupo de hospitales en los que la mayor proporcin de sus egresos es producida por pacientes que residen en la CABA. A este grupo pertenecen el resto de los hospitales generales de agudos y los especializados en salud mental Borda y Moyano

79

Figura 5: Egresos segn lugar de residencia (conurbano o CABA). Total hospitales de la Ciudad de Buenos Aires. Ao 2008
12000

10000

8000

6000

4000

2000

Fuente: Elaboracin con datos otorgados por el Ministerio de Salud de la CABA

Al relacionar los municipios que ms egresos producen en la CABA con cada uno de los hospitales, se pueden identificar los principales corredores sanitarios. De acuerdo a datos de egresos del ao 200639, puede decirse que los corredores de mayor magnitud (se seleccionaron los que produjeron ms de 1000 egresos en el ao), son los que se conforman entre el Municipio de La Matanza y los hospitales Santojanni y Sard; entre Lomas de Zamora y los hospitales Penna y Sard; entre Lans y los hospitales Penna y Sard, entre Avellaneda y el Argerich y entre Quilmes y los hospitales Argerich y Elizalde. Tambin puede mencionarse el conformado entre Almirante Brown y el Hospital de nios Elizalde que es otro que produjo ms de 1000 egresos en ese ao. Los egresos de estos municipios corresponden al 73 % de los egresos totales provenientes del conurbano del conjunto de estos 6 hospitales Debido a que tanto la cantidad de egresos totales de los hospitales de la CABA como la proporcin correspondiente al conurbano, no ha tenido grandes variaciones entre el 2006 y el 2008, puede suponerse que la magnitud de los corredores tampoco.

39 Tomado de Rossen y Pertino, Los caminos de la Salud. Serie Polticas pblicas y derechos. 8. Defensora del Pueblo de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires.

Sa S a P e rd nt nn o a E l j an G i za n i u t ld i e Ra Ar e r r m ge e z os ric Pi Me h Ri rov j ia va an d o Dua v i ra a M nd u V . P i z S a e F e rs ro rn fi e a ld Al n d e L a va r z O g l e ez n Z u co yz e bi log Sa z n t arr a a e U d L u c ta a o a M n ar T o d o Re Q a F r n h . u e err P s m a er ic do o s M f sic oy a a Bo n o To r b a Al d a r G ve ar a r Roc a cc a

C.A.B.A. Conurbano

80

Figura 6: Egresos del conurbano por municipio segn hospital seleccionado. CABA Ao 2006
Hospital Municipio Matanza Lomas Lans Avellaneda Quilmes AlteBrown Total 3453 6688 6576 / Argerich 297 363 335 1452 1006 Penna 995 4352 1211 73 57 Santojanni 6418 123 17 9 9 Elizalde 558 714 510 525 1064 1054 4425 1679 7981 Gutirrez 897 423 179 97 83 Sard 3681 2678 1197 303 122 Total 12846 8653 3449 2459 2341 1054 30802

Fuente: elaboracin en base a datos otorgados por el Ministerio de Salud de la CABA

Identificados los corredores sanitarios, es importante describir el perfil de quienes los conforman, para poder contar con una perspectiva ms completa de lo regional en la utilizacin de los hospitales pblicos de la C.A.B.A, tema de este captulo. La mayor proporcin de internaciones en los hospitales de la Ciudad se relacionan con el embarazo, parto, puerperio y/o sus consecuencias o complicaciones (los egresos por el conjunto de estas causas implican cerca del 40 %40 de los egresos totales). Si a esta proporcin de egresos relacionados con el parto, embarazo, puerperio o sus complicaciones se suman los egresos de los hospitales de nios (representan entre el 10 y el 11% de los egresos totales en la Ciudad dependiendo el ao) y adems se suman los egresos peditricos de los hospitales generales de agudos (rondan el 25 % de sus egresos), podemos concluir que la mayor proporcin de utilizacin de los hospitales de la Ciudad, es por parte de la poblacin materno infantil. De los egresos producidos por poblacin del conurbano, tambin la mayor proporcin corresponde a la poblacin materno infantil. sta, segn una encuesta realizada en el 2008 en los servicios materno infantiles de los hospitales de la Ciudad de Buenos Aires en su mayora no posee Obra Social (88 % de los encuestados) y en su mayor proporcin es poblacin con bajo nivel socio- econmico41. La poblacin materno infantil del conurbano, pobre y sin cobertura social, desde una perspectiva regional metropolitana de la utilizacin de los hospitales de la CABA, se constituye en la principal protagonista de los flujos. Como los egresos de residentes de la CABA superan en magnitud a los del conurbano para el conjunto de hospitales de la Ciudad, se podra esperar que esto sucediera en todas las patologas. Sin embargo, considerando la Clasificacin Internacional de Enfermedades, que agrupa en captulos a grupos de patologas relacionadas, los egresos del conurbano en los hospitales de la Ciudad, superan a los de los de la propia Ciudad42

40

Se sumaron los egresos de tres captulos de Clasificacin Internacional de Enfermedades: Captulo XV Embarazo, parto y puerperio, XXI Factores que influyen en el estados de salud (contiene los registros de los egresos de los nacidos vivos) Captulo XVI Afecciones del perodo perinatal. Los Caminos de la Salud, Serie Polticas Pblicas y Derechos, cuadernillo 9. Defensora del Pueblo de la Ciudad Autnoma de Bs. As.
42 41

Idem anterior, cuadernillo 10. Defensora del Pueblo de la Ciudad Autnoma de Bs. As.
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para algunos de estos captulos. Esta situacin podra deberse a que existe una mayor carga de enfermedad para algunas patologas en el conurbano con respecto a la CABA o que algunos problemas de salud especficos, tengan una oferta de atencin en el conurbano proporcionalmente menor a la que se ofrece para otros problemas. Esto por lo tanto genera una demanda en la Ciudad de As. As., que no guarda una relacin proporcional a los egresos CABA/Conurbano, como s la guardan otras patologas. Uno de los captulos en los que los egresos del conurbano superan en nmeros absolutos a los de la Ciudad en los hospitales de sta, es el caso de las enfermedades infecciosas y parasitarias. Es probable que exista una mayor carga de estas enfermedades en el conurbano porque posee una mayor proporcin que la Ciudad de Bs. As., de poblacin pobre que vive en condiciones precarias y con dificultades en el acceso a agua potable, correcta eliminacin de excretas o en hacinamiento. Para el caso de enfermedades de la piel y tejido subcutneo, enfermedades del ojo y odo, malformaciones congnitas y enfermedades de la sangre e inmunidad, como gran parte de su atencin corresponde a especialistas determinados, es probable que la mayor cantidad de egresos por estas causas por parte de la poblacin del conurbano, se corresponda con lo anterior pero a esto se sume una insuficiente oferta de especialistas a nivel local que satisface proporcionalmente menos demanda que la que se cubre para otros problemas de salud. Por otra parte, la existencia de importante cantidad de egresos en la Ciudad de Buenos Aires por problemas de salud absolutamente prevenibles, como abortos no especificados (en su mayora provocados), sfilis congnitas o diarreas, entre otras patologas, dan cuenta de la existencia de graves falencias en lo que respecta al primer nivel de atencin tanto en la C.A.B.A como en el conurbano y de la necesidad de reforzar polticas y acciones para la prevencin de enfermedades y la promocin de la salud.

IV. Gestin metropolitana, una necesidad Resulta imposible un planteo actual, moderno, de la atencin de la salud sin que aparezca como tema prioritario la equidad. Y dnde no aparece es porque sin ninguna duda ha sido soslayado deliberadamente" afirmaba el Dr. A. Sonis durante su discurso pronunciado en la 42 Reunin del Consejo Directivo de la Organizacin Panamericana de la Salud en Washington D.C., EE.UU., el 28 de septiembre de 2000.43 El logro de la equidad es el gran desafo de las polticas pblicas actuales fundamentalmente en nuestro continente, uno de los ms inequitativos del mundo. El concepto de equidad, est estrechamente relacionado al de justicia social. Margaret Whitehead 44, analizando el alcance del trmino inequidad plantea que el mismo es abarcativo de aquellas desigualdades innecesarias y evitables, por lo tanto injustas. Bajo las disparidades en salud, a menudo subyacen profundos desequilibrios generados por la discriminacin y las diferencias de poder. En la medida en que aqullas se produzcan debidas a la condicin social, lugar geogrfico de residencia, gnero, edad, etc., podemos concluir que son disparidades injustas y que se constituyen en

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Sonis, A. Equidad y salud. Discurso publicado en: Revista medicina y sociedad. Vol. 23. N 4. 2000 - Whitehead M. The concepts and principles of equity. Copenhagen: World Health Organization; 1991
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inequidades. Es sostenido por los organismos de las Naciones Unidas, que la causa de enfermedad ms grave en el mundo es la pobreza, siendo sta un determinante social crucial en la situacin de salud individual y colectiva. No obstante, tambin es reconocido el importante papel que juegan los servicios de atencin, los que segn su organizacin y funcionamiento pueden mitigar o replicar las desigualdades econmicas y sociales. En las grandes urbes, las polticas orientadas a la equidad deberan apuntar a que se complemente y complete en forma organizada la gestin pblica de las ciudades, partidos. Esto implicar reconocer a esta escala como una escala necesaria de la dinmica urbana pero asumiendo la necesidad de una instancia intermedia superior, la escala metropolitana. Al menos para algunos temas prioritarios como la salud. La perspectiva metropolitana en el diseo de polticas sanitarias, facilitar entre otras cosas el funcionamiento de los sistemas de salud en red, desde una lgica de complementariedad, sinergizando las respuestas. La conformacin de redes interurbanas establecindose en funcin de beneficiarse con sus potencialidades, neutralizando sus limitaciones y apuntando a disminuir las injustas desigualdades que se presentan, tanto en el campo de la salud como en otros, dar la posibilidad de afrontar los desafos futuros. La fragmentacin de los servicios de atencin y de las acciones de prevencin podran ser superadas y podran complementarse las gestiones locales, entre otras formas, a partir del funcionamiento de los servicios en red, basados en principios de solidaridad y complementariedad y reorientando su desempeo para lograr la igualdad de acceso y calidad de atencin. En distintas ciudades del mundo, el complejo proceso de crecimiento urbano ha dado lugar a numerosos ejemplos de procesos de organizacin subnacional que transcienden el esquema simplemente local. En este sentido ha habido experiencias de creacin de una institucionalidad de las jurisdicciones metropolitanas como experiencias de asociacionismo municipal o creacin de consejos de alcaldes. El tema es como se logra una funcionalidad coordinada y articulada. En el Gran Buenos Aires existen iniciativas de gestin metropolitana sobre temas puntuales, tanto institucionalizados (ej CEAMSE) como no insitucionalizados (ej. coordinacin de acciones entre las jurisdicciones y sus servicios para afrontar las epidemias en los inviernos de las infecciones respiratorias agudas de la infancia). Asimismo en el rea de salud se han firmado varios convenios de cooperacin para la regin metropolitana entre la Ciudad y la Provincia de Buenos Aires45 que si bien plantean la voluntad de las autoridades de turno de instrumentar una coordinacin de acciones para abordar los principales problemas de salud compartidos, ninguno se tradujo en la prctica ms que con alguna articulacin aislada. Es importante remarcar que por un lado, ninguno de estos convenios fue suscripto tambin por los municipios de la Regin Metropolitana y por otro lado, salvo para algn tema aislado, no exista experiencia previa de coordinacin de acciones interjurisdiccionales. En el mbito especfico de la salud como para otros mbitos, este ser el desafo, concretar la coordinacin de acciones entre las jurisdicciones incorporarando tambin las voluntades locales de los municipios (que cuentan tambin con servicios de administracin propia). Esta escala intermedia de gestin supramunicipal, requerir constituirse a partir de la generacin de consensos entre las gestiones locales del GBA y

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1987, 2004, 2008


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contar con apoyo del gobierno nacional, ya que involucrara a un tercio de la poblacin del pas y requerir un manejo de recursos especficos. La construccin de consensos para instrumentar acciones, tendr que desarrollarse en los niveles polticos y/o en los tcnicos u operativos y entre ambos. Los primeros facilitarn una institucionalizacin de los acuerdos lo que posibilitar la sustentabilidad en el tiempo de la accin coordinada, formalizando mecanismos, roles y dispositivos para su funcionamiento. Los segundos llevarn a la prctica la coordinacin con acciones concretas. Ambos niveles requieren uno del otro y deben enriquecerse entre si a partir de la experiencia transitada desde sus roles. El problema principal de las ciudades latinoamericanas en la va hacia arreglos de gestin metropolitana es el de legitimidad poltica de las formas administrativas propuestas. No obstante, aun cuando el nivel metropolitano no est consagrado administrativamente, puede intentarse una coordinacin de las gestiones locales para lograr un desarrollo articulado de polticas en reas sensibles como lo es la de salud. Superar este desafo es una necesidad crtica para el desarrollo de las ciudades latinoamericanas y ste es, sin dudas, el momento de impulsar la gestin urbana metropolitana en Latinoamrica por las razones mencionadas y porque el proceso de reformas aparece en un punto de inflexin, las inequidades son importantes, las ciudades se encuentran en crecimiento, las polticas actuales no logran un abordaje exitoso de esta realidad, las gobernabilidades entran en juego y se requiere de cambios. Razones de eficiencia e impacto, corresponden a la escala metropolitana. En el caso especfico de la Regin Metropolitana o Gran Buenos Aires, la coordinacin que se espera de la gestin metropolitana debiera ser el desafo actual tico y poltico de quienes disean e instrumentan polticas pblicas en las distintas jurisdicciones que la componen. Un posible comienzo puede ser factible a partir de la combinacin de acciones especficas para facilitar un funcionamiento en red, en algunas de las reas como es el caso especfico del rea de la salud. Mientras pude prepararse el terreno para lograr una legitimacin administrativa de una instancia metropolitana, que se constituya como un mbito posibilitador de la sinergia de las acciones y recursos. No obstante, cabe reconocer que el buen funcionamiento de las redes, requiere como condicin insoslayable, que sus miembros posean una voluntad de proyecto comn, as como objetivos claros y especficos que permitan el fortalecimiento institucional de la red y de sus componentes, a partir de su accionar. En sntesis, al desafo que implica abordar la complejidad de la regin Metropolitana por su magnitud, se le suma el desafo que requiere la construccin de consensos. No obstante, stos pueden comenzar a construirse desde todos los niveles, por lo que lograr avances no slo depender de las voluntades polticas sino de la voluntad de todos.

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Captulo 5 La perspectiva de los determinantes ambientales en el proceso salud enfermedad Un anlisis de la problemtica de la Cuenca Matanza Riachuelo
Adolfo Snchez de Len (COMPLETAR ADSCRIPCIN INSTITUCIONAL)

UNIFICAR LOS TITULOS DE LA FIGURA. VARIABLE, LUGAR, AO Introduccin Una sentencia indita de la Corte Suprema de Justicia de la Nacin del ao 2008 puso sobre el tapete tres hechos de enorme significado para la agenda actual del sector salud de la Cuenca Matanza Riachuelo (CMR) como parte integrante de la Regin Metropolitana de Buenos Aires (RMBA) y con implicancias para la agenda nacional de salud a futuro. Efectivamente, por un lado la sentencia puso de manifiesto la necesidad de trabajar sobre los determinantes del proceso salud - enfermedad, en especial los ambientales, a fin de incrementar los niveles de salud de la poblacin de la CMR. Este hecho puede generar una nueva perspectiva en el diseo y gestin de las polticas pblicas de salud. En segundo lugar orden que este trabajo se realice en forma interjurisdiccional entre el gobierno de la Nacin, el de la Provincia de Buenos Aires y el de la Ciudad de Buenos Aires. En tercer lugar la sentencia orden hacer un diagnostico de los factores de riesgo ambientales y sociosanitarios de la poblacin de la CMR. Dicho estudio permiti conocer en mayor detalle la situacin de salud de la CMR a partir de un estudio realizado por el Ministerio de Salud de la Nacin de donde surgen cuestiones que seguramente modificaran la perspectiva tradicional de los enfoques de abordaje de la problemtica de la salud. El presente trabajo muestra los principales resultados de este estudio por un lado, y por el otro intenta introducir un debate en torno a las nuevas perspectivas que se abren en el enfoque de los procesos de salud enfermedad a partir de esta orden judicial. Est organizado en seis apartados. Los dos primeros a modo de marco conceptual, describen a grandes rasgos el significado del enfoque de la salud desde una perspectiva de los determinantes de la salud y de la denominada perspectiva ambiental de la salud. El tercero describe la problemtica de la Cuenca Matanza Riachuelo en sus aspectos de inters para este artculo. El cuarto describe los principales resultados del estudio realizado por el Ministerio de Salud de la Nacin hacia fines del ao 2008. El quinto apartado intenta analizar algunos aspectos del fallo de la Corte Suprema de Justicia de la Nacin que debieran inducir a modificaciones en cuanto a la perspectiva de la salud en la CMR en particular y en el pas en general. Finalmente a modo de conclusiones se intenta reflexionar sobre la necesidad de incorporar estos aspectos positivos a la agenda del sector salud de cara al futuro.

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I. El enfoque de la salud desde la perspectiva de los Determinantes de la Salud El enfoque de la salud desde la perspectiva de los determinantes data de principios de la dcada de los 70. El trabajo Nuevas perspectivas de la salud de los Canadienses de Mark Lalonde, ministro de salud de Canad, es la referencia clsica de este enfoque y se enmarc en un proceso de reforma conceptual muy importante de la poltica sanitaria canadiense. Ese informe es considerado el primer reporte oficial dado a conocer por un pas desarrollado que establece que la salud es determinada por diferentes factores y que el sistema de atencin de la salud es solo uno de muchas formas de mantener e incrementar la salud. El trabajo desarrolla un marco conceptual del Campo de la Salud mucho ms amplio del denominado Sistema de Atencin de la Salud. Mientras que a este ltimo lo define como limitado al sistema por el cual se provee atencin de la salud personal, el concepto de Campo de la Salud incluye todos los aspectos que afectan a la salud. El Campo de la Salud desde este marco conceptual de anlisis, est subdividido en cuatro principales segmentos: Biologa Humana, Ambiente, Estilos de Vida y Organizacin del Sistema de Salud. Estos cuatro elementos fueron identificados a travs de un anlisis de las causas y de los factores subyacentes de enfermedad y muerte en Canad Este trabajo dio forma a un nuevo marco conceptual de anlisis, evaluacin y planificacin en el campo de la salud diferente al tradicional, sintetizando una corriente de pensamiento creciente desde fines de los sesenta y el cual fue adoptado por una gran cantidad de planificadores, investigadores y docentes. Se lleg a definir este modelo como un modelo ecolgico en el marco de un sistema de salud en que el sistema de cuidados es un componente importante pero no el nico (Pineault el al 1987) Uno de los aportes de este marco conceptual ha sido poner de manifiesto la importancia de las variables ambientales y de los estilos de vida como categoras explicativas y de anlisis del proceso salud enfermedad, igualndolas o an superndolas en importancia a las ms clsicas y aceptadas como las biolgicas y las organizacionales de los sistemas de salud. El trabajo en este aspecto vino a dar forma y a modelizar el pensamiento creciente de ese momento que daba cuanta de la importancia determinante de muchas otras variables que impactaban en la salud individual y poblacional. Si bien desde diferentes grupos de investigadores, expertos e incluso desde los mbitos de gestin, se aceptaba que las diferentes causas del proceso de salud enfermedad trascendan lo relacionado con el sistema de salud, el cuerpo ideolgico subyacente a las polticas sanitarias aplicadas en Canad y en el resto de los pases tenan que ver con reformas producidas a nivel de los sistemas con un enfoque tradicional y con una visin de corte biologsta de la atencin de la salud, no solo en el campo de lo estrictamente asistencial, sino tambin en aquellos que planteaban la necesidad de polticas de corte preventivas y promocionales. El informe producido desde el ms alto nivel poltico de gestin del sistema sanitario de un pas industrializado y con el sistema de salud considerado como uno de los ms exitosos y con un alto grado de satisfaccin por parte de su poblacin produjo un impacto significativo y comenz por primera vez a dar forma a ese pensamiento creciente que afirmaba que las causas que subyacen al proceso salud enfermedad excedan fuertemente al campo de actuacin de los ministerios de salud dedicados casi

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exclusivamente a la organizacin de los servicios y a medidas de salud pblica de corte salubristas. En efecto, tal como el propio informe lo expresa, este enfoque vino a suplir una ausencia de un marco conceptual que fuera universalmente aceptado para el anlisis del proceso salud desde una visin ms integral y las causas que la subyacen. Sin ese marco conceptual era difcil subdividir el amplio campo de la salud en segmentos manejables y tiles para el anlisis y la evaluacin. Exista una necesidad concreta de organizar las cientos de piezas causales dentro de categoras que fueran intelectualmente aceptadas y suficientemente simples para permitir una fcil localizacin en alguna categora de las mayoras de los problemas o actividades relacionadas con el proceso de salud enfermedad. En este sentido se constituy como una especie de mapa del territorio de la salud. El enfoque del proceso salud enfermedad desde los determinantes permiti poner de relieve las conexiones existentes entre las diferentes maneras de enfermar y morir con las causas subyacentes y de esta manera facilitar la identificacin de las polticas y cursos de accin a seguir para mejorar los niveles de salud de la poblacin y por lo tanto permitir modificar los objetivos de financiamiento existente hasta ese entonces. Es clsico el estudio de Alan Dever en donde relaciona la contribucin potencial de diferentes determinantes a la reduccin de la mortalidad con la composicin del gasto en salud en los EEUU en aquel entonces. En este estudio se muestra por un lado la contribucin potencial de los diferentes campos de la salud descriptos por Lalonde a la reduccin de la mortalidad en EEUU y por otro la afectacin de los gastos para la salud en ese pas. As, el estudio afirmaba en ese entonces que la biologa humana contribua potencialmente en un 27 % a la mortalidad, el entorno o medio ambiente contribua en un 19 % y los estilos de vida en un 43 % mientras que la afectacin del gasto era del 7,9 % para lo biolgico, del 1,6 % para el medio ambiente y del 1,5 % para los estilos de vida. Por otra parte mostraba que el sistema de salud contribua con solo el 11 % en la reduccin de la mortalidad pero se llevaba la mayor porcin del gasto, un 90 % (Dever 1976) El gran desafo y logro de esta perspectiva planteada en el informe Lalonde fue no quedarse solo en la denuncia de las inequidades existentes, sino avanzar en propuestas factibles para mejorar la salud de su poblacin. En sntesis, este modelo tuvo la virtud no solo de poner en el ms alto nivel de decisin un enfoque de las causas del proceso salud enfermedad diferente al tradicional que sirviera para priorizar la tarea de los investigadores a fin de incrementar el cuerpo de conocimiento y las evidencias sobre aspectos tan declamados como determinantes de la salud, conformar un marco terico referencial aceptado por la gran mayora para la planificacin de acciones concretas a desarrollarse desde los niveles de conduccin y desde los equipos de salud y servir como un lenguaje comn entre investigadores, planificadores y decisores. II. La salud desde la perspectiva ambiental La Organizacin Panamericana de la Salud define a la Salud Ambiental, como aquella perspectiva que busca identificar, medir, revertir y evitar los impactos de las condiciones ambientales sobre la salud y calidad de vida de la presente y futuras generaciones, as como identificar y medir las condiciones que se establecen entre la

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compleja interaccin de las dimensiones social, econmica y ecolgica (OPS 2000). Segn la OMS el 24 % de la carga de morbimortalidad mundial y el 23 % de los fallecimientos se pueden atribuir a factores ambientales (OMS 2006). La perspectiva ambiental de la salud busca minimizar los problemas y patologas que se producen o estn asociadas a las deficiencias de las condiciones ambientales. Desde un concepto amplio se considera condiciones ambientales a los entornos fsicos, sociales econmicos y culturales. En definitiva, la salud ambiental resulta un producto de las condiciones materiales y sociales que caracterizan el estado del ambiente en el que viven las personas y que influyen en la salud de la poblacin. La carga ambiental de la enfermedad en nuestro pas es muy importante. Entre 1998 y 2005 la tasa de diarrea aguda en menores de 5 aos aument un 17,3 %. La mortalidad por enfermedades infecciosas intestinales en este mismo grupo etareo entre el 2003 y el 2005 fue en promedio 20,5 por 100.000 lo que represent el 1,3 % de las muertes totales del pas de ese grupo etareo (Perfil SANA 2007). Segn la OMS ms del 80 % de todas las diarreas son atribuibles al agua insegura y a la contaminacin de los alimentos, a la falta de infraestructura adecuada de eliminacin de excretas y a comportamientos higinicos deficientes. Por otra parte la prevalencia promedio de infestaciones intestinales parasitarias ronda el 30 %, llegando a un 90 % en comunidades con NBI. Segn la Sociedad Argentina de Pediatra (SAP) el 100 % de de las parasitosis intestinales son atribuibles a las mismas causas que las diarreas (Perfil SANA 2007). En nuestro pas se registran alrededor de 300 a 400 casos nuevos de Sndrome Urmico Hemoltico (SUH) por ao siendo siete veces superior a pases que han presentado brotes como Canad, Reino Unido, Japn, Chile y Sudfrica. El SUH es provocado por microorganismos, mayoritariamente Eschericha Coli presente en alimentos contaminados mal cocidos. Las enfermedades de transmisin vectorial como el Chagas, la Malaria, la Fiebre Amarilla y el Dengue estn presentes en nuestro pas y estn ntimamente relacionadas con la pobreza y el medio ambiente. Desde 1998 el dengue se presenta aqu en forma de brotes espordicos, con casos autctonos en las provincias de Salta, Formosa, Jujuy, Corrientes y Misiones. En el 2009 un brote de dengue afect a 14 provincias, 11 de las cuales no haban registrado nunca casos autctonos de la enfermedad. En ese ao se registraron 25.989 casos; 3 casos de dengue hemorrgico y 5 muertes. Las provincias ms afectadas fueron Chaco (11.035 casos); Catamarca (8.861 casos); Salta (2.678 casos) y Jujuy (1.291 casos). En el 2010 al 30 de abril se haban informado 923 casos distribuidos en 14 provincias. Las causas por las que el vector del dengue, el mosquito aedes aegypti, se encuentre desplazndose cada vez mas al sur en nuestro pas, tienen que ver con una multiplicidad de factores, la mayora relacionadas con el ambiente. Algunas son las deforestaciones masivas, el aumento de la temperatura y humedad, otras consecuencias del cambio climtico, la sojizacin por el desmonte y el uso de agroqumicos, las urbanizaciones repentinas sin los servicios bsicos, las migraciones, la pobreza, y otras. Otras enfermedades ntimamente relacionadas al ambiente son las enfermedades respiratorias en donde la calidad del aire interior y exterior de las viviendas tienen un rol muy importante, as como la quema de combustibles slidos, el humo del tabaco y las condiciones de higiene de las viviendas.

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Las intoxicaciones son otro de los graves problemas que afectan a nuestro pas. Diferentes estudios realizados en un barrio asentado en el Dock Sud, ciudad de Avellaneda, a la orilla del Riachuelo, principal puerto de de transferencia de sustancias qumicas y combustibles de la Argentina ponen de manifiesto concentraciones en la superficie del suelo por encima de los niveles gua de hidrocarburos aromticos policclicos (PAH), de plomo (Pb) y de mercurio (Hg), (Brown and Caldwell 1996), as como niveles extremadamente elevados de mercaptanos, benceno, tolueno, xileno y etanol. (JICA1 2002) En el ao 2004, la Secretaria de Salud de Avellaneda junto al rea de Accin Social, realizaron una serie de trabajos con la poblacin de la zona identificando nominalmente 79 nios menores de 12 aos con plombemias, de los cuales 63 superaron los 10 ug/dl de plomo en sangre (representando un 79,8% de la poblacin evaluada). La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define como intoxicacin los valores de plombemia de ms de 15 ug/dl, en tanto que para el CDC (Center of Disease Control) el nivel de intoxicacin es mayor o igual a 10 ug/dl. Tambin en este relevamiento se identificaron nominalmente 47 casos de contaminacin por hidrocarburo. Es a partir de esta realidad y de una denuncia presentada, que una sentencia indita e innovadora de la Corte Suprema Justicia de la Nacin del 8 de julio de 2008, obliga, en el considerando 17 del presente fallo, a la Autoridad de la Cuenca (ACUMAR) a cumplir con un programa de tres objetivos simultneos: la mejora de calidad de vida de los habitantes de la cuenca; la recomposicin del ambiente de la cuenca en todos sus componentes (agua, aire y suelos); y la prevencin de daos con suficiente y razonable grado de periodizacin. En el punto IX del mismo considerando, la Corte Suprema de Justicia ordena la elaboracin de un Plan Sanitario de Emergencia que deba constar de un diagnostico de la situacin y del plan de actividades. Para realizar el diagnstico de situacin, a fines del ao 2008 el Ministerio de Salud de la Nacin realizo la Primera Encuesta de Factores Ambientales de Riesgo para la Salud (EFARS). Como veremos en los siguientes apartados la encuesta permiti evaluar las situaciones y/o factores ambientales de riesgo para la salud de la poblacin de la CMR, esto es, aquellos factores ambientales que pudieran tener consecuencia negativas sobre la salud de las personas o poblacin de la CMR. Adems de este objetivo, la encuesta alcanz otros objetivos secundarios como contribuir con informacin bsica para la caracterizacin de reas problemticas con condiciones socioambientales y de salud ms desfavorables; actualizar informacin sobre condiciones ambientales derivadas de la cantidad y calidad de los servicios bsicos; disponer de informacin actualizada sobre aspectos sanitarios de las viviendas; y recabar informacin sobre hbitos y conductas de la poblacin en el cuidado del ambiente y la salud. Los resultados de la encuesta se analizan ms adelante. Entre otros problemas ambientales que impactan en la salud de nuestra poblacin estn el uso indiscriminado de agrotxicos y el cambio climtico, aspectos ambos que irn cobrando protagonismo en estos aos. En definitiva, dentro de los denominados determinantes sociales del proceso salud enfermedad, los ambientales tienen un peso relativo muy importante. Reconocerlos e incorporarlos a la agenda de las polticas pblicas de salud es un paso imprescindible a fin de mejorara los niveles de calidad de vida de la poblacin.

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III. La problemtica de la Cuenca Matanza Riachuelo La denominada Cuenca Matanza Riachuelo (CMR) forma parte de la Regin Metropolitana de Buenos Aires (RMBA). En la Figura 1 se observa su superficie coloreada dentro de los lmites de la RMBA. Figura 1: Ubicacin regional de la Cuenca del Ro Matanza Riachuelo dentro de la RMBA

Fuente: Ministerio de salud de la Nacin

La CMR est conformada por parte de la zona sur de la ciudad de Buenos Aires y parte de los municipios de Avellaneda, Lans, Lomas de Zamora, La Matanza, Esteban Echeverra, Almirante Brown, Ezeiza, Presidente Pern, San Vicente, Cauelas, General Las Heras, Marcos Paz, Merlo y Morn de la Provincia de Buenos Aires. Viven en ella 3.556.928 personas en 973.196 Hogares (EFARS 2008)

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Figura 2: Los Municipios que componen la CMR

Fuente: ACUMAR

En el ao 2006 se sancion la Ley Nacional 26.168 por la cual se crea la Autoridad de Cuenca Matanza Riachuelo (ACUMAR) que es el ente interjurisdiccional de derecho pblico que tiene a su cargo la ejecucin del Plan Integral de Saneamiento Ambiental de la Cuenca Matanza Riachuelo. A esta Ley han adherido las Legislaturas de la Provincia de Buenos Aires y de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires. La Autoridad de Cuenca est integrada por un Consejo Directivo presidido por la Secretara de Ambiente y Desarrollo Sustentable y los representantes de las tres jurisdicciones (Nacin, Provincia y Ciudad de Buenos Aires), un Consejo Municipal con representantes de los 14 municipios que conforman la cuenca, y una Comisin de Participacin Social como espacio de articulacin del Plan con la sociedad civil abierto a su integracin por cualquier organizacin con intereses en el mbito territorial de la cuenca. Asimismo, se ha conformado un Foro de Universidades de la Cuenca Matanza Riachuelo (FUCUMAR) como mbito de interaccin entre las universidades vinculadas por sus saberes a la problemtica de la cuenca y el grupo de expertos responsables a cargo del Plan. El Plan Integral de Saneamiento Ambiental, aprobado por la Resolucin ACUMAR N8/2007 es el conjunto de acciones destinadas a preservar y recomponer la Cuenca Hdrica Matanza Riachuelo, comprendiendo un territorio aproximado a los 2.200 kilmetros cuadrados por donde discurren los 64 km de extensin del sistema integrado por los Ros Matanza y Riachuelo, respectivamente. El 8 de julio de 2008 la Corte Suprema de Justicia de la Nacin dictamina una sentencia en autos caratulados Mendoza, Beatriz Silvia y otros c/ Estado Nacional y otros s/ daos y perjuicios (daos derivados de la contaminacin ambiental de Ro MatanzaRiachuelo) por la cual obliga, en el considerando 17 del presente fallo, a la ACUMAR a cumplir con un programa de tres objetivos simultneos: 1. La mejora de calidad de vida de los habitantes de la cuenca.
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2. La recomposicin del ambiente de la cuenca en todos sus componentes (agua, aire y suelos). 3. La prevencin de daos con suficiente y razonable grado de periodizacin. A fin de cumplir con dichos objetivos, la sentencia ordena una serie de medidas y acciones muy especficas sobre la contaminacin de origen industrial, el saneamiento de basurales, la limpieza de los mrgenes del ro, la expansin de la red de agua potable, la expansin de la red de desages pluviales, el saneamiento cloacal y finalmente ordena la elaboracin de un Plan Sanitario de Emergencia En este punto especficamente ordena dos cosas: 1) En un plazo de 90 (noventa) das realice mapa socio demogrfico y encuestas de factores ambientales de riesgo a los efectos de: a) determinar la poblacin en situacin de riesgo; b) elaborar un diagnstico de base para todas las enfermedades que permita discriminar patologas producidas por la contaminacin del aire, suelo y agua, de otras patologas no dependientes de aquellos factores y un sistema de seguimiento de los casos detectados para verificar la prevalencia y supervivencia de tales patologas; c) elaborar un Sistema de Registro y Base de Datos de acceso pblico de las patologas detectadas en la Cuenca; d) especificar las medidas de vigilancia epidemiolgicas adoptadas en la zona de emergencia. 2) Cumplidos los requerimientos del punto 1 deber, en un plazo de 60 (sesenta) das elaborar y poner en ejecucin programas sanitarios especficos para satisfacer las necesidades de la poblacin de la Cuenca. A fin de cumplimentar la orden de la Corte el Ministerio de Salud de la Nacin realiz entre noviembre de 2008 y enero de 2009 la primera Encuesta de Factores Ambientales de Riesgo Sanitario (EFARS 2008) y elabor los mapas socio demogrfico. Los resultados fueron elevados por la ACUMAR al juzgado Federal de Quilmes el 31 de Marzo del 2009. IV. Los resultados de la Encuesta de Factores Ambientales de Riesgo Sanitario (EFARS) A continuacin se describen los principales resultados de estos estudios los que constituyen un material imprescindible para el conocimiento de la situacin de salud de la poblacin de la CMR a. Principales problemas de salud ambiental de la CMR A fin de enumerar los principales problemas de salud ambiental de la CMR se describen a continuacin los resultados de la EFARS 2008 y de los Mapas de Riesgo Sociosanitarios elaborados a principios de 2009 para dar cumplimiento a lo ordenado por el fallo de la CSJN La Encuesta de Factores Ambientales de Riesgo para la Salud permiti evaluar las situaciones y/o factores ambientales de riesgo para la salud de la poblacin de la CMR,
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esto es, aquellos factores ambientales que pudieran tener consecuencia negativas sobre la salud de las personas o poblacin de la CMR. Del 15 de Noviembre de 2008 al 30 de Enero de 2009, se encuestaron 2.951 hogares y se obtuvieron 10.755 reportes individuales. Se estim un margen de error del 1,4 %. Se utilizaron dos tipos de cuestionarios. En el Cuestionario del Hogar se indagaron variables y dimensiones referidas a: Ubicacin del Domicilio; Grupo Conviviente; Caractersticas de la vivienda; Aspectos Ambientales; Hbitos Saludables; Situacin Laboral; Ingresos del Hogar; Participacin Social; Comunicacin. Mientras que en el Cuestionario Individual se indagaron variables y dimensiones referidas a: Auto - reporte de Salud en general; Morbilidad Percibida; Consultas Medicas, Motivos; Enfermedades Trazadoras; Cobertura Mdica. Segn los resultados de la encuesta viven en la Cuenca 3.556.928 personas en 973.196 Hogares. El 70% de la poblacin es menor a 45 aos, mientras que el 27 % es menor de 15 aos. Figura 3: Pirmide Poblacional de la Poblacin de la CMR

Fuente: EFARS 2008

El nivel de educacin alcanzado por parte de la poblacin de la CMR es bajo. Solo un 49 % de los mayores de 15 aos manifestaron tener educacin primaria completa, mientras que el 36 % termin la secundaria, y el 11, 8 % complet sus estudios terciarios y/ universitarios. Un 0,3 % NS/NC. Por otra parte 6 de cada 10 mayores de 16 aos (60,3 %) manifestaron tener alguna actividad por la cual perciben algn ingreso. En cuanto a los hogares, en la casi totalidad (99,96 %) de ellos ingresa dinero cualquiera fuera su procedencia (planes sociales, seguro de desempleo, etc.). La pregunta sobre los montos del ingreso familiar fue respondida solo por el 80 % de los encuestados y de estos, el 17,64 (136.929 hogares) estaban por debajo de la Lnea de la Pobreza y un 4,75 % (36,870 hogares) estaban por debajo de la Lnea de Indigencia.

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Respecto a la cobertura de salud, el 58 % (unas 2.880.000 personas) estaban afiliadas / asociadas a algn sistema de atencin de la salud. El 40 % no cuenta con cobertura formal en salud y el resto NS/NC. De los afiliados la gran mayora esta afiliada a una obra social, mientras que solo en el 43 % de los hogares (333.543) todos sus integrantes estn afiliados a algn sistema de atencin mdica. Evaluando los factores de riesgo ambiental seleccionados la encuesta arroj los siguientes resultados: El 82,5 % de la poblacin de la CMR vive en casa de material de ladrillo o bloque de cemento, el 14,8 reside en departamentos y el 2,6 % (93.000 personas) viven en casillas o ranchos de madera o chapas. Si evaluamos las caractersticas de la cuadra en donde estn las viviendas observamos que el 34,6 % son de tierra o mejorado, el 27,4 % no posee veredas y el 44,9 % no posee desage pluvial (escurre por cunetas o zanjas) En cuanto a la provisin de agua de red, el 73,4 5 de los hogares poseen red pblica de abastecimiento de agua, el 25,5 % se provee de perforaciones, el 1 % de aljibes, ros, vecinos y otros. En cuanto al sistema de disposicin de excretas, el 46,4 % posee desage a red pblica de cloacas y el 52,6 % a cmaras spticas y/o pozos y el 1 % no posee ningn tipo de bao en la vivienda. En cuanto a la recoleccin de residuos, el 66,6 % posee servicio de recoleccin diario de residuos, el 27,4 % semanal y el 1,7 % no posee ningn servicio (quema fuera del terreno, dentro del terreno y arroja a un pozo) Respecto a la calidad del aire exterior, el 13,6 % de los hogares esta cerca de un basural a cielo abierto (promedio de 6 cuadras), el 32,7 % est cerca de una autopista, el 74,7 % manifest presencia de trnsito muy intenso cerca de su casa y el 22,5 % de los hogares estn cerca de terminales o playas de estacionamiento A su vez el 40 % de los hogares estn cerca de alguna industria o taller, el 38,4 % est cerca de algn transformador elctrico, el 29,6 % est cerca de alguna lneas de alta tensin y el 8,6 % est cerca de algn vertido de lquidos industriales En cuanto a la presencia de vectores en el hogar observamos en la Figura 4 que en la totalidad de los hogares que respondieron hay presencia de moscas y mosquitos y que en ms del 36 % manifestaron la presencia de roedores.

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Figura 4: Principales vectores en el hogar

Fuente: EFARS 2008

En el diseo de la EFARS se distinguieron 8 factores de riesgo ambientales: caractersticas de la cuadra, abastecimiento de agua, evacuacin de excretas, disposicin de residuos, calidad del aire interior, calidad del aire exterior, cercana con fuentes fijas de contaminacin, y hogares con problemas en la vivienda. Segn los resultados de la EFARS, casi la totalidad de la poblacin de la Cuenca matanza Riachuelo (el 96,4 %) convive con al menos uno de estos factores. Si sumamos los factores vemos que el 27 % de los hogares (262.037 hogares) conviven con tres factores de riesgo, el 19% (185.497 hogares) conviven con 4 factores y un 11 % (110.523 hogares) conviven con 5 factores. Los Factores Ambientales que ms afectan a los hogares de la Cuenca (a mas del 50 %) son los relacionados con la calidad del aire exterior, la cercana a las fuentes fijas y los desages cloacales.

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Figura 5: Proporcin de hogares en situacin de riesgo ambiental segn cada uno de los factores ambientales. Cuenca Matanza Riachuelo
Factores Ambientales Caractersticas de la cuadra Abastecimiento de agua Evacuacin de excretas Disposicin de residuos Aire interior Aire exterior Fuentes fijas Total
Fuente: Elaboracin propia a partir de datos de la EFARS

Hogares en situacin de riesgo (% y Total) 42,2 (410.688) 22,1 (215.076) 52,6 (511.901) 29,1 (283.200) 43,0 (418.474) 53,1 (516.767) 52,7 (512.874) 100 (973.196)

Por otra parte el 14 % de la poblacin tuvo la percepcin de haber estado afectada por alguna patologa en las cuatro semanas previas a la encuesta. Los sntomas gastrointestinales agrupados representaron un tercio de las patologas percibidas por la poblacin, seguidas por las respiratorias (26 %) alergias (6 %) y cardiovasculares (1,02%) (EFARS 2008) Figura 6: Distribucin porcentual de las patologas o eventos referidos por la poblacin de la CMR
Casos de patologas percibidas ms prevalentes. Ao 2008. Cuenca Matanza Riachuelo. N=307.872 (59% )
Casos
0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000

alergia diarreas gripe/resfrio dolor de panza vomitos hipertension dolor de cabeza fiebre bronquios anginas asma diabetes prob. resp gastroenteritis erupcion en la piel varicela artrosis broncoespasmo desc. intestinal gastritris gastroenterocolitis mareo prob. cardiov

Fuente: EFARS 2008

Patologias

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Las 23 patologas graficadas representan alrededor del 60% de las patologas referidas por la poblacin, tomando aquellos eventos que se mencionaron con una frecuencia mayor al 1%. b. Los Mapas de Riesgo Sociosanitario A fin de complementar los resultados de la EFARS y dar cumplimiento a lo ordenado por la CSJN, se elaboraron y presentaron los denominados Mapas de Riesgo Ambiental de la CMR. Para definir poblacin en riesgo ambiental, se trabaj metodolgicamente identificando y localizando en el mapa, por un lado a la poblacin vulnerable y por otro lado a las denominadas amenazas ambientales. De la superposicin de estas dos categoras surgen las zonas de mayor riesgo ambiental para la poblacin de la CMR A fin de definir la poblacin vulnerable se tomaron dos indicadores: presencia de menores de 5 aos y poblacin NBI ya que, la combinacin espacial de estos indicadores sintetizan una serie de condiciones socioeconmicas y biolgicas que predisponen a mayor vulnerabilidad y son relativamente fciles de obtener. Se estratific el territorio de la Cuenca Matanza-Riachuelo (CMR) en cuatro niveles de vulnerabilidad segn combinaciones de los indicadores ya establecidos (menores de 5 aos y poblacin NBI); y se seleccion la combinacin del percentil en peor condicin para ambos indicadores como el conjunto de poblacin en condicin de mayor vulnerabilidad. Se adicionaron los sitios con presencia de villas y otros asentamientos irregulares al nivel ms vulnerable segn las definiciones anteriores. Esto se realiz a fin de complementar el ndice NBI ya que, si bien es una condicin que tarda ms en modificarse en el tiempo, el dato utilizado correspondi al censo 2001, ltimo dato disponible. . Posteriormente se generaron mapas de los factores de amenazas ambientales, desagregando la informacin por radio censal. Los factores de amenazas ambientales considerados fueron: Presencia de establecimientos industriales; Presencia de basurales; Inaccesibilidad a establecimientos de salud; Inaccesibilidad a red de agua segura; Inaccesibilidad a red de cloaca; Superficie inundable. Posteriormente se segment el territorio de la CMR segn los radios censales con y sin factor de amenaza. Se generaron mapas de equivalencias ambientales medidos en trminos poblacionales por factor de amenaza. Se aplic una ecuacin que relaciona la proporcin del factor de amenaza (medido como nmero de viviendas, establecimientos hectreas) en relacin al total del radio censal con la poblacin total del radio censal. Esta ltima subdividida por un coeficiente igual a 1000. Finalmente se integraron los mapas de vulnerabilidad y de amenazas y se determin la poblacin en riesgo para cada factor de amenaza. De esta manera se elaboraron diferentes mapas tiles para cada factor de amenaza constituyendo esto una herramienta muy importante a fin de seleccionar las intervenciones territoriales.

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V. El fallo de la CSJN: aportes para la agenda futura de la salud El fallo de la CSJN del 8 de julio de 2008 presenta aristas muy importantes y ciertamente inditas desde diferentes puntos de vista. Algunas de ellas son: i. La injerencia de la justicia en el mbito de la gestin Efectivamente el Fallo no solo ordena llevar a cabo el saneamiento integral de la Cuenca Matanza Riachuelo, sino que adems dice como hacerlo y en que plazos, por lo que puede considerarse al fallo en s mismo como un plan de accin. Podramos inferir en una primera lectura, que la deficiencia del Poder Ejecutivo a lo largo de los aos en encontrar una respuesta adecuada a la problemtica del Riachuelo, produjo una injerencia del poder judicial en la gestin. ii. Un nuevo enfoque sobre lo ambiental Una segunda lectura del fallo nos muestra un cambio en el tratamiento que se vena dando al tema del saneamiento de los ros. Efectivamente, si bien el fallo es terminante en cuanto a la necesidad de sanear el ro, plantea como prioridad la mejora de calidad de vida de la poblacin que all habita. Este enfoque, modifica el criterio exclusivamente ambientalista de un ro limpio con poblacin pobre estructuralmente y sin cambios en las condiciones sociales (ausencia de cloacas, agua de red, etc.) transformndolo en un criterio centrado en las mejoras de la calidad de vida. Esto le da una nueva direccionalidad a las acciones emprendidas y pone de manifiesto la urgencia de intervenir en una regin que tiene, no solamente un ro altamente contaminado, sino tambin y principalmente graves y complejos problemas sociales producto de coexistencia de riesgos ambientales y de pobreza extrema, determinantes ambos de los proceso de salud enfermedad. iii. El criterio de la gestin compartida En tercer lugar resulta realmente interesante la necesidad que plantea el fallo en cuanto al trabajo en forma conjunta entre las diferentes jurisdicciones. No solo plantea esto, sino que pone en cabeza de la ACUMAR el desarrollo de las actividades planteadas. Este hecho produjo la necesidad de readecuar normas y procedimientos entre las jurisdicciones ya que muchas de ellas diferan entre s. Por otra parte instala una discusin sobre las formas operativas de encarar la problemtica de la Cuenca. Este hecho que afecta a todos los componentes del Plan, es particularmente relevante en el tema de salud. En un sistema como el sanitario, cuyas principales caractersticas son la escasa capacidad regulatoria por parte del Estado Nacional, altamente fragmentado y segmentado y con autonoma Federal, este fallo representa un enorme desafo al poner en cabeza de la ACUMAR la implementacin del denominado en el fallo Plan Sanitario de Emergencia. En realidad esta sentencia pone en la agenda del sector salud el debate sobre como encarar la problemtica sanitaria de la RMBA. Existe consenso en que los problemas de atencin de la salud de la poblacin de la RMBA y las propuestas de soluciones deben ser abordadas en forma conjunta entre la Ciudad de Buenos Aires (CABA), la Provincia de Buenos Aires, los municipios del conurbano bonaerense y el gobierno nacional. Este consenso surge entre otras cosas por la magnitud y complejidad de los problemas que afectan a la poblacin de la RMBA, que si bien parecen estar desconectados entre

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s, en realidad estn ntimamente relacionados por el desarrollo morfolgico que ha sufrido la regin. Pero este consenso comienza a desdibujarse cuando se plantea la forma operativa de tal abordaje. Se abren aqu diferentes opciones que van desde la conformacin de una mesa de coordinacin entre las diferentes jurisdicciones hasta la conformacin de una estructura especfica formalmente constituida que tenga injerencia y autoridad en las tres jurisdicciones. La ACUMAR representa un ejemplo de esto ltimo y si bien con altibajos ha demostrado en estos aos que no es imposible su funcionamiento a pesar de la coexistencia de diferentes realidades polticas conduciendo las jurisdicciones. Las propuestas que hoy circulan para tratar la problemtica de la RMBA en las principales mesas polticas de cara a la prxima eleccin para la renovacin de autoridades son variadas, desde la creacin de una entidad tipo ACUMAR en donde su directorio refleje la composicin de las tres jurisdicciones, hasta la idea de la conformacin de un Ministerio Nacional de la RMBA que se ocupe de su ordenamiento territorial y de los abordajes sectoriales pasando por la conformacin de mesas de coordinacin sectoriales. Para salud se abre un enorme desafo de superar en esta regin la fragmentacin existente en el sector en el marco de un sistema Federal. iv. La perspectiva ambiental del concepto salud enfermedad Finalmente el fallo de la Corte pone en relieve la perspectiva de los determinantes ambientales de la salud. Si bien se viene planteando hace algn tiempo atrs la importancia de esta nueva perspectiva, no es hasta la sancin de este fallo que los determinantes ambientales de la salud se subieron a la agenda de la salud. Si una analiza desde en detalle el fallo en su aspecto resolutivo, observar que en primera instancia manifiesta los objetivos de lo ordenado, los cuales fueron descriptos anteriormente. El primer objetivo que hace las veces de objetivo central es el de mejorar la calidad de vida de los habitantes de la cuenca. El segundo objetivo planteado que hace las veces de un objetivo especfico es el de la recomposicin del ambiente de la cuenca en todos sus componentes (agua, aire y suelos). Esto significa que propone mejorar la calidad de vida a partir de recomponer los aspectos ambientales entendidos estos desde un marco conceptual amplio. Finalmente el tercer objetivo que tambin puede considerarse un objetivo especfico es el de la prevencin de daos con suficiente y razonable grado de periodizacin. O sea una vez reparado el ambiente, prevenir nuevos daos. Cuando va a los aspectos operativos el fallo enumera las acciones a desarrollar a fin de lograr los objetivos descriptos, la Corte enumera la necesidad de remediar y prevenir sobre diferentes determinantes ambientales de la salud. Ordena acciones muy concretas sobre la contaminacin de origen industrial, el saneamiento de basurales, la limpieza de los mrgenes del ro, la expansin de la red de agua potable, la expansin de la red de desages pluviales, y el saneamiento cloacal, todos ellos determinantes ambientales de la salud. Finalmente ordena la elaboracin de un Plan Sanitario de Emergencia Este enfoque ambiental del proceso salud enfermedad debera producir un salto cualitativo en varios aspectos. Uno de ellos hace referencia al aggiornamiento necesario del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica (SiNaVE) a fin de dar respuesta a esta nueva perspectiva. El SiNaVE fue concebido inicialmente para brindar respuestas rpidas a las enfermedades transmisibles a fin de evitar las epidemias. A partir de los procesos de transicin epidemiolgica y demogrfica con el consiguiente cambio en los

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perfiles de morbi - mortalidad de la poblacin, estos sistemas sufrieron un primer desafo cual es la incorporacin de las enfermedades no transmisibles (ENT). Cuando an no se han resulto las maneras de vigilar las ENT aparece este nuevo desafo de comenzar a vigilar las enfermedades de origen ambiental. El fallo produjo dentro del ministerio de Salud de la Nacin una profunda discusin sobre la adaptacin del SiNaVE a este nuevo desafo. Otros hechos destacados que produjo este fallo, fueron las acciones de capacitacin realizadas a los equipos de salud del primer nivel de atencin de la CMR a fin de detectar patologas de origen ambiental, como por ejemplo las intoxicaciones crnicas con metales pesados, mucho ms comunes que lo que puede suponerse. El fortalecimiento de la red de toxicologa es otro de los aspectos positivos que este fallo dispar. Al respecto est planificado la construccin y puesta en funcionamiento de cuatro laboratorios para el diagnstico de las intoxicaciones con metales pesados adems del fortalecimiento de las reas de toxicologa de los hospitales provinciales y de la Ciudad. VI. A modo de reflexin final Una demanda realizada por diecisiete personas ejerciendo derechos propios, y algunos de ellos tambin en representacin de sus hijos menores, en su condicin de damnificados por la contaminacin ambiental causada por la cuenca hdrica MatanzaRiachuelo contra el Estado Nacional, la Provincia de Buenos Aires, el Gobierno de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires y las cuarenta y cuatro empresas que all se indican, y con el acompaamiento del Defensor del Pueblo de la Nacin y de diferentes Organizaciones No Gubernamentales, deriv en un fallo de la CSJN indito e innovador. Muchas de las rdenes all emitidas tienen impacto en la agenda de la salud de la CMR. Principalmente la necesidad del trabajo interjurisdiccional, la perspectiva ambiental de la salud y la incorporacin de la metodologa de encuestas y mapas para delimitar los factores de riesgo ambiental en su poblacin. De cara al futuro, este fallo (o sus consecuencias positivas para la salud) puede seguir dos caminos. Puede simplemente circunscribirse al territorio de la CMR y en tal caso habremos perdido una enorme oportunidad de dar un salto cualitativo en el concepto de mirar y gestionar nuestro sistema de salud, o puede ser adoptado por las autoridades polticas de la salud a fin de introducir nuevos criterios y herramientas en la agenda futura de la salud ya no solo de la CMR, sino ms amplio an, en la RMBA y por qu no, en todo el territorio nacional. El enfoque desde los determinantes sociales de la salud en general y desde los determinantes ambientales en particular debe ser prioritario a la hora de disear y gestionar polticas pblicas en salud. Este anlisis de la salud desde una perspectiva ambiental y centrada en poblacin que habita en las cuencas es realmente una de las lneas a profundizar. Tengamos en cuenta que en la Cuenca Matanza Riachuelo viven 3.556.928 personas en 973.196 Hogares. En otra de las grandes cuencas como la es la del ro Reconquista, provincia de Buenos Aires, con caractersticas similares a aquella, viven alrededor de 4.000.000 de personas. Si les sumamos la poblacin que vive alrededor de otras cuencas menores de arroyos y riachuelos, estamos incluyendo a casi la mitad de la poblacin de la provincia de Bs As

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y una parte importante de la de Ciudad de Bs As. Otras cuenca con problemas ambientales importante es la del ro Sal Dulce. El criterio de trabajo interjurisdiccional es fundamental no solo para la CMR sino y fundamentalmente para la RMBA. Pero tambin lo es para todo el pas ya que las principales caractersticas de nuestro sistema de salud es su escasa capacidad institucional para regular el sistema de parte de la autoridad nacional, su alta fragmentacin y segmentacin y su carcter federal. Finalmente la incorporacin de herramientas de diagnstico y gestin como son las encuestas de salud, en este caso de factores ambientales y la elaboracin de mapas sociosanitarios son aportes indiscutidos para mejorar el diseo y gestin futura de las polticas pblicas en salud. El tiempo dir si supimos aprovechar esta iniciativa de la CSJN o si solo constituy una nueva oportunidad perdida como tantas otras en salud.

Bibliografa ACUMAR. Informe a la Corte Suprema de Justicia. ACUMAR. 31/03/2009 Brown and Caldwell Dock Sud Environmental Remediation and Pollution Abatement Project 1996 Dever Alan. An Epidemiological Model For Health Policy Analisis. Soc. Ind. Res. Vol 2 p 465. 1976 Informe Sociosanitario y Ambiental de la Zona de Influencia de la Cuenca MatanzaRiachuelo Municipalidad de Avellaneda Secretara de Salud. Diciembre de 2008 JICA 1: Estudio o Lnea de Base de Concentracin de Gases Contaminantes en Atmsfera en el rea de Dock Sud en Argentina 2002 Lalonde. Mark. Nuevas perspectivas de la salud de los Canadienses. Ministro de Salud y de Bienestar Social de Canad. Ottawa. 1974 Organizacin Mundial de la Salud. Ambientes saludables y prevencin de enfermedades: Hacia una estimacin de la carga de morbilidad atribuible al ambiente. 2006 Organizacin Panamericana de la Salud. Publicacin cientfica 572. La salud y el ambiente en el desarrollo sostenible. Washington DC: OPS, 2000. Perfil SANA 2007. Perfil de la salud Ambiental de la Niez en la Argentina. Ministerio de Salud de la Nacin Argentina. 2007 Pineault Raynald, Daveluy Carole. La Planificacin Sanitaria. Concepto. Mtodos. Estrategias. Editorial Masson. 1987 Sentencia de la Corte Suprema de Justicia de la Nacin en autos caratulados Mendoza, Beatriz Silvia y otros c/ Estado Nacional y otros s/ daos y perjuicios (daos derivados de la contaminacin ambiental de Ro Matanza-Riachuelo) 2008

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Captulo 6 El desafo del trabajo en red: una aproximacin a las redes perinatales en el rea Metropolitana de Buenos Aires
Flavia Raineri, Ana Bonotti, Mara Farinato (Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires)

SUGIERO INCORPORAR UNA NOTA AL PIE CON LOS NOMBRES DE LAS PERSONAS QUE ESTUVIERON A CARGO DE LA INVESTIGACIN. Introduccin La libertad de eleccin es el principio que organiza el acceso de los pacientes a los efectores del subsector pblico de salud de la Provincia de Buenos Aires. Una vez definida la puerta de entrada al sistema, los equipos de salud son responsables, cuando ello sea necesario, de derivar al nivel correspondiente o bien aconsejar al paciente o su familia, sobre cul es el sitio ms adecuado para una prxima consulta o para el seguimiento o control de la patologa o condicin que se ste presente. En trminos generales, los efectores pblicos de salud (CAPS y Hospitales) atienden la demanda espontnea de quienes acuden en busca de atencin sanitaria, sin establecer distinciones segn el lugar de residencia del paciente. En consecuencia, casi todas las instituciones sanitarias de las zonas ms densamente pobladas de la provincia de Buenos Aires atienden algn porcentaje de poblacin que no pertenece a su rea programtica. La movilidad voluntaria de la poblacin en busca de asistencia sanitaria, ocurre -- con distintos matices e intensidades -- en todos los campos de la atencin mdica; en este captulo nos centraremos en los procesos de movilidad de las embarazadas en busca de la institucin en la que tienen sus partos. Para caracterizar estos procesos de movilidad y conocer las condiciones que rodean el control prenatal, la atencin del parto y del recin nacido, se realiz durante el mes de septiembre de 2008 la Encuesta Perinatal. La misma consisti en un estudio de corte transversal realizado en 82 instituciones pblicas que asisten partos: 12 de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires y 70 de la Provincia de Buenos Aires. Se encuestaron 12.089 purperas, representando en esa muestra el 95,34% de los partos asistidos en esas instituciones durante el perodo de estudio. La investigacin fue desarrollada, coordinada y financiada por el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, contndose con el aporte del Ministerio de Salud de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires (en adelante CABA), a travs de personal asignado para la investigacin, recursos fsicos y logsticos, y el apoyo del Ministerio de Ayuda Externa de Italia a travs de la ONG CESTAS para la implementacin de la investigacin en la CABA.

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La encuesta const de una primera parte que consista en una entrevista a la mujer purpera y, una segunda parte, donde se obtenan datos de los registros hospitalarios o de la documentacin aportada por la madre.

I.

La provincia de Buenos Aires

La provincia de Buenos Aires cuenta con 2092 centros de primer nivel de atencin y 173 establecimientos de segundo nivel con servicios de maternidad (municipales, provinciales y uno nacional) para asistir una poblacin de aproximadamente 15 millones de habitantes. El 96% de la poblacin habita en zonas urbanas y si bien su densidad promedio es de 44,5 habitantes por km2, estos valores varan radicalmente en los 24 partidos que agrupa el Conurbano bonaerense; esta regin concentra el mayor porcentaje de poblacin y ms de un 20% de los hogares se encuentra por debajo de la lnea de pobreza. Para una mejor organizacin y gestin, los 135 municipios que la conforman se encuentran agrupados en 12 regiones sanitarias, que constituyen las delegaciones del Ministerio de Salud. Figura 1: Regiones Sanitaria de la provincia de Buenos Aires. 2008

Fuente: Ministerio de Salud de la provincia de Buenos Aires.

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REGIONES SANITARIAS

Municipios por Regin Sanitaria: Regin Sanitaria I: Carmen de Patagones, Adolfo Alsina, Gonzlez Chvez, Baha Blanca, Coronel Dorrego, Coronel Pringles, Coronel Rosales, Coronel Surez, Guamin, Monte Hermoso, Pun, Saavedra, Tornquist, Tres Arroyos y Villarino. Regin Sanitaria II: Carlos Tejedor, Pehuaj, Daireaux, General Villegas, 9 de Julio, Carlos Casares, Trenque Lauquen, Rivadavia, Pellegrini, Tres Lomas, Salliquel, e Hiplito Irigoyen. Regin Sanitaria III: General Viamonte, Chacabuco, Junn, General Arenales, Leandro N. Alem, General Pinto, F. Ameghino y Lincoln. Regin Sanitaria IV: Capitn Sarmiento, Carmen de Areco, San Andrs de Giles, San Antonio de Areco, Baradero, San Pedro, Ramallo, San Nicols, Arrecifes, Salto, Pergamino, Coln y Rojas. Regin Sanitaria V: Exaltacin de la Cruz, Zrate, Campana, Pilar, Escobar, Tigre, Jos C. Paz, Malvinas Argentinas, San Fernando, San Isidro, Vicente Lpez, Gral. San Martn y San Miguel. Regin Sanitaria VI: Almirante Brown, Avellaneda, Berazategui, Esteban Echeverra, Ezeiza, Florencio Varela, Lans, Lomas de Zamora y Quilmes. Regin Sanitaria VII: Moreno, Hurlinghan, Morn, Ituzaing, Tres de Febrero, Merlo, General Las Heras, Gral. Rodrguez, Marcos Paz y Lujn. Regin Sanitaria VIII: General Lavalle, Maip, Partido de La Costa, Pinamar, Villa Gesell, General Madariaga, General Guido, Ayacucho, Tandil, Balcarce, Mar Chiquita, General Pueyrredn, General Alvarado, Lobera, Necochea, San Cayetano. Regin Sanitaria IX: Las Flores, General Alvear, Tapalqu, Bolvar, Azul, Benito Jurez, Laprida, Olavarra, Lamadrid y Rauch. Regin Sanitaria X: Mercedes, Lobos, Suipacha, Bragado, Alberti, Chivilcoy, Navarro, Roque, Prez, 25 de Mayo y Saladillo. Regin Sanitaria XI: Pila, Dolores, Tordillo, Castelli, General Belgrano, Chascoms, Lezama, Punta Indio, Monte, General Paz, Brandsen, Berisso, La Plata, Ensenada, San Vicente, Cauelas, Presidente Pern y Magdalena. Regin Sanitaria XII: Conformada ntegramente por el municipio de La Matanza.

En el ao 2008, la cantidad de nacidos vivos en toda la provincia ascendi a 280.294, representando el 38,2% del total del pas; un 48,53% (136.036) fueron realizados en efectores del subsector pblico. An con perfiles diferentes en la problemtica socio sanitaria y en la dotacin de establecimientos y servicios, tres regiones sanitarias (la V, la VI y la VII) concentran el 62% de los nacimientos asistidos a nivel pblico en la provincia (Figuras 2 y 3).

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Figura 2: Distribucin de Nacidos Vivos en Provincia de Buenos Aires segn Regin Sanitaria. 2008
Regin Sanitaria I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII TOTAL Nacidos vivos 9777 4236 4010 9744 59613 73152 41038 18357 4958 5281 21728 28333 280227 % 3,7 1,5 1,4 3,5 21,2 26,1 14,7 6,6 1,8 1,7 7,8 10,1 100

Fuente: Direccin de Informacin Sistematizada, Ministerio de Salud PBA Sin dato: 67

Figura 3: Distribucin de Nacidos Vivos en Provincia de Buenos Aires segn Regin Sanitaria. 2008

Fuente: Direccin de Informacin Sistematizada, Ministerio de Salud PBA Sin dato: 67

II.

La movilidad de las embarazadas

a. Entre regiones sanitarias La movilidad de la poblacin obsttrica desde el lugar de residencia hacia el lugar de ocurrencia del parto, presenta diferencias significativas entre regiones sanitarias. En el
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interior de la provincia, la cercana incide fuertemente en la eleccin de la institucin donde se realizar el parto. Sin embargo, en algunas regiones sanitarias del conurbano bonaerense, la movilidad alcanza otra dimensin; por ejemplo, el 15,5% (aproximadamente 3500 partos por ao) de los partos que se realizaron en la Regin Sanitaria VII fueron de embarazadas domiciliadas en otras regiones sanitarias; el 10,9% (aproximadamente 1100 partos por ao) de los partos asistidos en la Regin Sanitaria XI provenan de otras regiones sanitarias; y el 52,3% (aproximadamente 15600 partos por ao) de los partos asistidos en la CABA correspondan a mujeres domiciliadas en la Provincia de Buenos Aires.

Figura 4: Asistencia del parto y lugar de residencia de la madre segn Regin Sanitaria, 2008
Regin Sanitaria donde se realiz el parto Cantidad de encuestas Regin Sanitaria donde se domicilia la madre Proviene de la misma Regin N Total Regin I Regin II Regin III Regin IV Regin V Regin VI Regin VII Regin VIII Regin IX Regin X Regin XI Regin XII CABA 12089 192 53 102 204 2347 2636 1880 531 84 75 834 656 2495 10259 192 53 93 200 2269 2605 1588 529 83 73 743 640 1191 % 84,86 100,00 100,00 91,18 98,04 96,68 98,82 84,47 99,62 98,81 97,33 89,09 97,56 47,74 Proviene de distinta Regin N 1830 0 0 9 4 78 31 292 2 1 2 91 16 1304 % 15,14 0,00 0,00 8,82 1,96 3,32 1,18 15,53 0,38 1,19 2,67 10,91 2,44 52,26

Fuente: Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, Encuesta de Purperas, setiembre 2008

Como contrapartida, se puede observar que algunas regiones sanitarias asisten a casi la totalidad de sus residentes; se trata particularmente de las regiones del interior de la provincia y tambin de la Regin Sanitaria XI; en otro extremo, el 53% de las embarazadas residentes en la Regin Sanitaria XII y el 20% de las residentes en la Regin Sanitaria VI tuvieron sus partos fuera de la regin. (Figura 5)

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Figura 5: Regin Sanitaria de residencia de las purperas encuestadas en Establecimientos pblicos de la Provincia de Buenos Aires y CABA y Regin Sanitaria donde realizaron su parto. 2008
Regin Sanitaria donde ocurri el parto Total CABA 2491 1181 2 3 1 1 89 554 125 13 515 7 I 192 192 II 53 53 III 101 93 4 4 IV 202 1 200 1 V 2344 2 2269 1 68 4 VI 2636 5 1 3 2605 1 1 16 4 VII 1880 1 1 94 3 1588 1 1 1 3 187 VIII 531 529 2 IX 84 1 83 X 75 1 1 73 1 3 743 2 XI 834 1 84 XII 656 1 4 8 3 640 -

Total CABA R.S. I Regin sanitaria correspondiente al domicilio R.S. II R.S. III R.S. IV R.S. V R.S. VI R.S.VII R.S.VIII R.S. IX R.S. X R.S. XI R.S. XII Ns/Nc

12079 1190 194 57 97 207 2455 3251 1792 531 87 81 778 1350 9

Fuente: Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, Encuesta de Purperas, setiembre 2008.
Nota: De cuatro partos ocurridos en CABA: uno viva en Entre Ros, uno en la provincia de Buenos Aires (sin detallar regin sanitaria) y dos vivan en la calle. Tres partos ocurridos en la Regin V vivan en la provincia de Entre Ros. Un parto ocurrido en la Regin III y dos en la Regin IV vivan en Santa Fe.

Como se adelant, el conurbano bonaerense presenta una situacin de movilidad mayor. En la Figura 6, se muestran los datos respecto de la cantidad de embarazadas domiciliadas en las cuatro regiones sanitarias que conforman el conurbano bonaerense y qu proporcin de ellas tuvieron sus partos dentro o fuera de la misma regin sanitaria. La proporcin vara entre regiones sanitarias, sin embargo el nmero absoluto de mujeres que van a tener su parto fuera de la regin sanitaria es similar para las regiones VI y XII.

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Figura 6: Proporcin de embarazadas residentes en las regiones sanitarias del conurbano bonaerense asistidas en la misma o en otra regin sanitaria. 2008.
Regin sanitaria domicilio materno del Parto en la misma regin sanitaria n V VI VII XII 2269 2605 1588 640 % 92,43 80,13 88,62 47,41 Parto en otra regin sanitaria n 186 646 204 710 % 7,57 19,87 11,38 52,59

Fuente: Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, Encuesta de Purperas, setiembre 2008

Tal como sucede con los lmites poltico-institucionales, la jurisdiccin no constituye una barrera a la hora de la decisin de realizacin del parto. Segn los datos recogidos en la Encuesta Perinatal 2008, en la Ciudad Autnoma de Buenos Aires se asistieron 1304 partos de embarazadas domiciliadas en la provincia de Buenos Aires; el 98,5% pertenecan al Conurbano Bonaerense (regiones sanitarias V, VI, VII y XII). (Figura 7)

Figura 7: Domicilio de las purperas que tuvieron su parto en los Hospitales Pblicos de CABA segn Regin Sanitaria. 2008.
RS de PBA donde est domiciliada la madre VI XII VII V XI II II III IV 554 515 125 89 13 3 2 1 1 n % % acumulado

42,5 39,5 9,6 6,8 1,0 0,2 0,2 0,1 0,1

42,5 82,0 91,6 98,5 99,5 99,7 99,8 99,9 100

Fuente: Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, Encuesta de Purperas, setiembre 2008.
Nota: 11 datos perdidos (0,44%).

Estos datos ponen en evidencia la existencia de corredores sanitarios creados por la propia poblacin en busca de un mejor lugar de atencin, situacin que desafa a las polticas pblicas a planificar estrategias tendientes a mejorar la referencia y contrareferencia para que este movimiento espontneo que realiza la poblacin sea acorde a las necesidades de los pacientes y las disponibilidad de la oferta de cada institucin.

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b. Desplazamientos entre municipios El anlisis de la movilidad de la poblacin obsttrica entre municipios pone en evidencia que ciertos municipios se comportan como municipios receptores absorbiendo la demanda espontnea que llega desde otros municipios, al tiempo que otros se comportan como municipios expulsores, en tanto una proporcin considerable de las embarazadas all domiciliadas, se desplazan para buscar la atencin del parto en otros municipios. Como puede observarse en la Figura 8, los desplazamientos de las embarazadas en procura del hospital donde tener su parto no se produce exclusivamente hacia la CABA sino tambin al interior de la provincia.

Figura 8: Flujo de parturientas hacia el lugar del parto, rea Metropolitana de Buenos Aires. 2008
Zarate y Campana Escobar

Pilar

G.Rodriguez Lujan

San Vicente

La Plata

Fuente: Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, Encuesta de Purperas, setiembre 2008. Nota: Se graficaron nicamente los flujos > 5%.

Entre las mujeres residentes en la provincia de Buenos Aires que se desplazaron a la CABA para ser asistidas en oportunidad del parto, se observa que un 62,3% provenan de dos municipios: La Matanza (39,4%) y Lomas de Zamora (22,9%); en el Cuadro 6 se

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puede observar que el resto de los municipios aportan una cantidad menor. Este anlisis ha permitido avanzar en el desarrollo y puesta en marcha de una oficina de referencia y contrarreferencia, tanto materna como neonatal para orientar la salida y el retorno de la poblacin desde estos dos municipios con mayor proporcin de migracin: La Matanza y Lomas de Zamora (Figura 9).

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Figura 9: Residencia de las purperas en Hospitales Pblicos de CABA segn Municipio de la Provincia de Buenos Aires, 2008
Municipios de residencia de las purperas (RS) Total PBA La Matanza (XII) Lomas de Zamora (VI) Esteban Echeverra (VI) Lans (VI) Avellaneda (VI) Tres de Febrero (VII) Merlo (VII) General San Martn (V) Almirante Brown (VI) Quilmes (VI) Moreno (VII) Ezeiza (VI) Malvinas Argentinas (V) Florencio Varela (VI) Morn (VII) Presidente Pern (XI) San Miguel (V) Berazategui (VI) Vicente Lpez (V) Tigre (V) Jos C. Paz (V) Pilas (V) Ituzaing (VII) Marcos Paz(VII) Hurlinghan (VII) Escobar (V) General Villegas (II) San Vicente (XI) Baradero (IV) Chacabuco (III) Coronel Surez (I) Prov. de Bs. As. (sin especificar) Prov. de Entre Ros Pun (I) Rivadavia (II) San Isidro (V) Situacin de calle Zrate (V) No recuerda su domicilio (Paciente sin domicilio) N 1308 515 299 63 53 46 46 29 28 26 25 22 17 17 16 16 11 11 9 9 8 6 6 5 4 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 % 100 39,4 22,9 4,8 4,1 3,5 3,5 2,2 2,1 2,0 1,9 1,7 1,3 1,3 1,2 1,2 0,8 0,8 0,7 0,7 0,6 0,5 0,5 0,4 0,3 0,2 0,2 0,2 0,2 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 39,4 62,3 67,0 71,1 74,6 78,1 80,4 82,5 84,5 86,4 88,1 89,4 90,7 91,9 93,1 94,0 94,8 95,5 96,2 96,8 97,2 97,7 98,1 98,4 98,6 98,8 98,9 99,1 99,2 99,2 99,3 99,4 99,5 99,5 99,6 99,7 99,8 99,8 99,9 100,0 % acumulado

Fuente: Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, Encuesta de Purperas, setiembre 2008

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Figura 10: Corredores sanitarios del rea Metropolitana de Buenos Aires. 2008 REVISAR EL MAPA. LAS FLECHAS SE CORRIERON Y VOLVIMOS A UBICARLAS.

Fuente: Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, Encuesta de Purperas, setiembre 2008

Si se analiza la cantidad de purperas con domicilio en la CABA que asisten su parto en hospitales pblicos de la Provincia de Buenos Aires, se observa la proporcin es inferior al 0,5%. Fueron 9 casos y tuvieron sus partos en 8 municipios diferentes. Poniendo el foco en la movilidad entre municipios del conurbano bonaerense, los porcentajes de embarazadas que buscan un establecimiento en otro municipio de aquel en el que residen supera el 15%, tal como se muestra en la Figura 11, alcanzando el 50%. VER SI NO PUEDE DECIRSE ALGO MS DE ALGUNOS MUNICIPIOS EN PARTICULAR Y DE LAS BRECHAS.

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Figura 11: Porcentaje de gestantes que buscan atencin a su parto en un establecimiento radicado fuera del municipio de residencia, segn municipio de residencia, 2008
Municipio (RS) La Matanza (XII) Lomas de Zamora (VI) Moreno (VII) Esteban Echeverra (VI) Quilmes (VI) Ezeiza (VI) Hurlinghan (VII) Tres de Febrero (VII) Jos C. Paz (V) Almirante Brown (VI) Gral. San Martn (V) Merlo (VII) Malvinas Argentinas (V) Lans (VI) Avellaneda (VI) San Miguel (V) Florencio Varela (VI) Morn (VII) Tigre (V) Pilar (V) % 53 51 47 43 43 38 35 35 35 32 30 29 27 26 24 23 20 15 15 13

Fuente: Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, Encuesta de Purperas, setiembre 2008

III.

Las causas de la movilidad

Tal como fue diseada, la investigacin permiti indagar tambin en torno a las causas de la eleccin del establecimiento donde tuvieron el parto; informacin a nuestro juicio fundamental para la planificacin de acciones sanitarias tendientes a mejorar la calidad de la red asistencial en el rea Metropolitana de Buenos Aires (AMBA). De la informacin obtenida se deduce que el 81,5% de los nacimientos se produjeron en el AMBA (CABA y Regiones Sanitarias V, VI, VII y XII) en 59 servicios de obstetricia, todos con ms de 700 partos por ao. La eleccin del lugar del parto parece ser, en su mayor parte, espontnea (64% para las primparas y 69% para las multparas); las parturientas eligen el lugar de su parto por cercana, facilidad de acceso o por haber tenido all sus partos anteriores. Slo el 31 al 36% de las entrevistadas fueron orientadas por el sistema de salud, ya sea porque fueron controladas en el mismo hospital, porque fueron derivadas por quien atenda su
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embarazo o porque las derivaron desde un CAPS (Centro de Atencin Primaria de la Salud). (Figura 12)

Figura 12: Motivos para la eleccin del establecimiento del parto, 2008
Motivos por los cuales eligi el hospital n Es ms cercano Le contaron que atendan bien La atendieron bien Se control ah La derivaron del centro de salud Ms fcil de llegar La mand quien atenda su embarazo Tuvo ah todos los partos anteriores Otros Ns/Nc 1661 1059 847 711 416 323 290 222 39 Primparas % 43,01 27,42 21,93 18,41 10,77 8,36 7,51 5,75 1,01 n 2899 987 2085 1192 602 529 362 2568 240 56 Multparas % 41,38 14,09 29,76 17,01 8,59 7,55 5,17 36,65 3,43 0,8

Fuente: Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, Encuesta de Purperas, setiembre 2008

Al preguntar a las purperas si realmente tuvieron sus partos en el establecimiento elegido, el 16% de las mismas admiti que no pudo tener en el hospital deseado. Indagando los motivos referidos por las mujeres, por los cuales no pudieron tener el parto en el establecimiento en que deseaban (Figura 13), se observ que el 68% de las razones enumeradas estn vinculadas al sistema de salud: falta de camas, falta de anestesista, falta de neonatologa, paro de mdicos.46

46 Cabe destacar que al preguntar acerca de los motivos por los cuales las embarazadas debieron concurrir a otro establecimiento, stas podan responder ms de una opcin.

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Figura 13: Motivos por los cuales las gestantes debieron buscar otro establecimiento que el deseado, 2008
Causas referidas Total No me internaron porque no haba cama No haba anestesista Me internaron y me derivaron No haba neonatologa No me internaron porque estaban de paro Urgencia No estaba en trabajo de parto Problemas con la obra social Cerrado hospital/maternidad Mala atencin/desconfianza No haba profesionales/enfermeros No estaba en su rea programtica Cerrado por refacciones Infeccin en neonatologa No la internaron No la atendieron Distancia Por complejidad Factor econmico Se mud No haba lugar en neonatologa Otros n 1607 406 245 138 123 108 90 63 60 45 40 40 39 34 28 25 20 19 19 14 10 4 37 % 100 25,26 15,25 8,59 7,65 6,72 5,60 3,92 3,73 2,80 2,49 2,49 2,43 2,12 1,74 1,56 1,24 1,18 1,18 0,87 0,62 0,25 2,30

Fuente: Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, Encuesta de Purperas, setiembre 2008. Nota: Hubo purperas que respondieron ms de una causa De las 1706 purperas que deseaban tener en otro establecimiento, 178 (10,43%) no aclararon el motivo

Del total de las parturientas encuestadas solo el 2% lleg al hospital donde se realiz el parto derivadas en ambulancia: me internaron y me derivaron y por urgencia.

IV.

Las condiciones de vida de las purperas

La encuesta midi tambin los niveles de pobreza e indigencia de la poblacin estudiada, adoptando la metodologa probada en el estudio Unindonos por la salud de nuestros pibes, del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires y UNICEF. Dicha metodologa relaciona la cantidad de miembros del hogar (incluyendo el recin nacido actual) con los ingresos totales del grupo familiar. La herramienta consista en una tabla de ingresos (segn cantidad de miembros del hogar), con un monto que defina la lnea entre pobreza e indigencia y otro monto que defina la lnea entre
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pobreza y no pobreza; para su confeccin se tomaron como referencia los datos del INDEC para el mes inmediato anterior del relevamiento (agosto de 2008). Esta aproximacin permiti estratificar a la poblacin de parturientas encuestadas en indigentes, pobres y no pobres. La Figura 14 muestra los niveles de pobreza e indigencia para toda la poblacin encuestada segn lugar de residencia; cabe destacar que se logr captar este dato para el 90% de las mujeres encuestadas.

Figura 14: Condicin de pobreza por ingresos de las purperas encuestadas en establecimientos pblicos de la Provincia de Buenos Aires y CABA. 2008.
Lugar de residencia de la purpera Total N Total encuesta Total de la provincia Conurbano bonaerense Interior de la provincia 10906 9991 8177 1814 3994 3656 3044 612 Indigentes % 36,62 36,59 37,23 33,74 N 4138 3773 3075 698 Pobres % 37,94 37,76 37,60 38,48 N 2774 2562 2058 504 No pobres % 25,44 25,64 25,27 27,78 N 1183 889 671 218 Sin datos % 9,79 8,17 8,21 10,7

Fuente: Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, Encuesta de Purperas, setiembre 2008

Segmentado el universo desde sus condiciones de vida, se indag en la existencia de relaciones entre la condicin de pobreza y los procesos de movilidad de las embarazadas en el momento del parto. Tal como se aprecia en la Figura 15, la proporcin de embarazadas indigentes domiciliada en las cuatro regiones sanitarias que conforman el conurbano bonaerense que migraron para la atencin del parto, oscil entre el 6% y el 40%.

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ME PREGUNTO SI SE TRATA DE LOS QUE EMIGRARON A OTRA REGION SANITARIA Y TAMBIN A LA CABA VER ENCABEZADO DEL CUADRO. Figura 15: Embarazadas indigentes con domicilio en conurbano bonaerense y proporcin que emigr para el parto. 2008
Indigentes que emigraron a otra RS O TAMBIEN CABA??? para el parto n/N V VI VII XII 51/747 201/1224 57/518 189/473 % 6,8 16,4 11,0 40,0

Regin Sanitaria del domicilio

Fuente: Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, Encuesta de Purperas, setiembre 2008. Nota: n/N indigentes que emigraron/total de indigentes para esa regin sanitaria

Si bien es posible que las variaciones se correspondan con la distancia y las facilidades en el transporte existente entre los barrios de esas regiones sanitarias y ciertos hospitales de la CABA, es justamente en las Regiones Sanitarias VI y XII donde se registr una mayor proporcin de embarazadas bajo lnea de indigencia (Figura 16).

Figura 16: Nivel socioeconmico de las embarazadas domiciliadas en las cuatro regiones del conurbano bonaerense. 2008
Regin Sanitaria n V VI VII XII 747 1224 518 473 Indigentes % 34,63 40,18 31,15 38,49 n 836 1084 722 433 Pobres % 38,76 35,59 43,42 35,23 n 574 738 423 323 No Pobres % 26,61 24,23 25,44 26,28

Fuente: Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, Encuesta de Purperas, setiembre 2008

En las regiones sanitarias del conurbano (V, VI, VII y XII) se observa que las mujeres que buscan asistir su parto en la misma regin sanitaria en que residen presentan una proporcin de no pobres del 23,7%, mientras que entre aquellas que migran para tener su parto, la proporcin de no pobres es algo superior (32,2%); esta situacin se puede ilustrar ms claramente analizando el caso del Hospital Posadas. El Hospital Posadas, en el municipio de Morn, tiene un 20% de sus partos de embarazadas domiciliadas en el partido de La Matanza, un 20% de domiciliadas en el partido de Merlo y un 15,3% de domiciliadas en el partido de Moreno. Tomando como

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ejemplo las parturientas de estos tres municipios que migran hacia el Hospital Posadas de Morn, observamos que: a) En el partido de La Matanza, mientras las parturientas que tienen su parto en el hospital del municipio donde residen (Diego Paroissien de La Matanza) son no pobres en el 22% de los casos, las que se movilizaron al Hospital Posadas son no pobres en el 45.4% de los casos. b) En el Partido de Merlo, mientras las parturientas que tienen su parto en el hospital de Merlo, Hroes de Malvinas, son no pobres en el 15,5% de los casos, el porcentaje de poblacin en la misma condicin que se moviliz al Hospital Posadas asciende al 29,9% de los casos. c) En el Partido de Moreno, las parturientas que tienen su parto en el hospital de Moreno, M. y L. de la Vega, son no pobres en el 7,3% de los casos, mientras aquellas que se movilizaron al Hospital Posadas son no pobres en el 39,3% de los casos. Sin embargo, en otros casos de migraciones entre municipios del conurbano, como el del Hospital Interzonal Evita, localizado en el municipio de Lans, la distribucin de las pacientes no pobres es uniforme. Un 51% de sus nacimientos provienen del municipio de Lomas de Zamora: la proporcin de no pobres con domicilio en Lomas de Zamora que tienen su parto en el hospital Gandulfo es de 22.4%, mientras que las que tienen su parto en el hospital Evita es de 24.3%. Las parturientas pertenecientes al segmento de no pobres, de varios municipios del conurbano, son las que proporcionalmente ms eligieron migrar en busca de atencin, ya sea hacia la Ciudad Autnoma de Buenos Aires o hacia determinados hospitales del propio conurbano. Esto pone de manifiesto que son justamente las que estn en mejores condiciones socioeconmicas las que ms migran, percibiendo que en otro lugar las pueden atender mejor, y porque tienen los medios para hacerlo.

V.

Anlisis del riesgo perinatal

En anlisis del riesgo perinatal fue otro foco de este estudio, en particular aquel que puede medirse como la proporcin de recin nacidos de menos de 1500 gramos (recin nacidos de muy bajo peso RNMBP-). La Figura 17 confronta las proporciones de embarazadas que se movilizaron a otra regin sanitaria para el parto versus la proporcin de RN< 1500 g que nacieron fuera de la regin sanitaria del domicilio materno.

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Figura 17: Porcentaje de embarazadas que se movilizaron a otra regin sanitaria y porcentaje de RNMBP de esas embarazadas. 2008.
Regin sanitaria del domicilio materno Embarazadas que fueron a tener su parto a otra regin sanitaria n/N V VI VII XII 186/2455 646/3251 204/1792 710/1350 % 7,6 19,9 11,4 52,6 RN de <1500 g nacidos en otra regin sanitaria n/N 5/34 6/30 4/23 4/21 % 14,7 20,0 17,4 23,5

Fuente: Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, Encuesta de Purperas, setiembre 2008. Nota: n/N: embarazadas que fueron a tener el parto a otra regin/total de embarazadas domiciliadas en esa regin sanitaria

An advirtiendo acerca del reducido nmero de casos, puede observarse que mientras para la Regin Sanitaria VI las proporciones son similares (19,9 vs 20,0), en las Regiones Sanitarias V y VII parece que se movilizaron ms las embarazadas que tuvieron RN < 1500 g (7,6 vs 14,7 para la RS V y 11,4 vs 17,4 para la RS VII). De manera inversa, en la Regin Sanitaria XII se advierte una menor movilizacin de las madres de recin nacidos de muy bajo peso (52,6 vs 23,5). Esta falta de patrn de comportamiento muestra que la poblacin de embarazadas se moviliza por factores derivados de sus posibilidades y voluntad, ms que por su condicin obsttrica. Otra mirada que puede hacerse, analizando el riesgo perinatal, es sobre los hospitales que podran llamarse receptores. Estos hospitales son los que reciben ms de un 30% de parturientas provenientes de otros municipios. En el conurbano bonaerense hay 6 hospitales, todos de ms de 2000 partos/ao, que se comportan como hospitales receptores de migrantes, puesto que cada uno recibe entre el 40% y el 85% de parturientas provenientes de otros municipios. Al analizar estos hospitales tambin se observa un comportamiento diferente con relacin al riesgo perinatal asistido, medido por la proporcin de RNMBP. Mientras que para el total de los partos asistidos en la provincia de Buenos Aires, la proporcin de recin nacidos de muy bajo peso fue de 1,32%, tanto la Maternidad Santa Rosa como el Hospital Vicente Lpez y Planes superaron la media provincial alcanzando el 2%, y, en contrapartida, los otros cuatro hospitales (Posadas, Evita, Ana Goita y Lavignolle) estn muy por debajo de la media provincial. (Figura 18)

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Figura 18: Porcentaje de RN < 1500g al nacer en Hospitales receptores. 2008


HOSPITALES Htal Vte. Lpez y Planes Maternidad Santa Rosa TOTAL PROVINCIA Htal Posadas Htal Evita Htal Ana Goita Htal Lavignolle VII VI VI VII 85,4 62,8 71,0 71,1 REGION VII V % de embarazadas asistidas de otro municipio 43,4 79,6 % RN < 1500g 2,3 2,1 1,3 0,7 0,7 0,5 0,5

Fuente: Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, Encuesta de Purperas, setiembre 2008

VI.

Conclusiones y pistas para la accin

Del anlisis de los datos de la Encuesta Perinatal 2008, se puso en evidencia la movilidad de la poblacin obsttrica, su magnitud y los flujos. La indagacin deja plantadas un conjunto de hiptesis que enfatizan distintas causas, a saber: las derivaciones orgnicas, los deseos de las embarazadas, su nivel socioeconmico y el riesgo perinatal asociado. No obstante estas hiptesis, no se encontr ninguna asociacin significativa. A su vez, la encuesta tambin consider muchas otras variables (como la nacionalidad, el nivel educativo, la situacin de pareja, etc.) y ninguna de ellas mostr asociacin con la migracin para el parto. Esta informacin, obtenida por primera vez para toda la Provincia de Buenos Aires y la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, puso en la agenda de las instituciones pblicas la necesidad de acompaar con acciones sanitarias, esta movilidad espontnea y natural de la poblacin asistida. La articulacin interjurisdiccional a partir de los corredores identificados en este estudio, parece ser una alternativa viable; los espacios de trabajo entre el Ministerio de Salud de la Provincia y el Ministerio de Salud de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires para la organizacin de una Oficina de la Red de rea Metropolitana son avances en ese sentido. Asimismo, se han involucrado los municipios en las acciones con las poblaciones que conforman el corredor sanitario de la zona oeste (entre el municipio de La Matanza y el Hospital Santojani) y aquellos que comprometen el corredor sanitario de la zona sur (entre el municipio de Lomas de Zamora y la Maternidad Sard). A su vez, enfocar este problema desde una ptica ms macro, ha llevado a proponer la Regionalizacin Perinatal como la accin sanitaria ideal para atender esta problemtica. Esta propuesta permitira dar un marco formal a esta situacin y desarrollar estrategias para guiar al conjunto de la poblacin y no slo aquella que decide movilizarse, con el propsito de garantizar una asistencia sanitaria acorde a las necesidades de la poblacin y en total concordancia con las caractersticas y las capacidades de las instituciones. El compromiso de los diferentes actores en esta apuesta interjurisdiccional (nacin, provincia, regiones sanitarias y municipios) es un factor crtico para que esta estrategia
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se convierta en una realidad que permita mejorar la calidad de la atencin obsttrica y neonatal y, por consiguiente, mejorar los indicadores de salud materno-perinatal. Este recorrido muestra que la Encuesta Perinatal ha sido y es una herramienta de gran valor y utilidad para visualizar determinadas situaciones, ayudando a los niveles decisores en la definicin de polticas sanitarias, y permitiendo la priorizacin de acciones concretas para la resolucin de problemas especficos.

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LOS AUTORES NO MAS DE 600 CARACTERES CON ESPACIO. Federico Tobar

Daniel Maceira Ph.D. en Economa. Investigador Titular del Centro de Estudios de Estado y Sociedad (CEDES), Director del Programa de Salud del Centro de Implementacin de Polticas Pblicas para la Equidad y el Crecimiento (CIPPEC) e Investigador del CONICET. Correspondencia danielmaceira@cedes.org o dmaceira@cippec.org.

Magdalena Chiara ACTUALIZAR Instituto del Conurbano, Universidad Nacional de General Sarmiento Antroploga argentina, con estudios de posgrado en Sociologa Econmica y desarrollo regional y urbano (CEPAL, INAP/Espaa). Desde mediados de la dcada del 80 viene trabajando en planificacin y gestin de la poltica social en distintos campos para organismos gubernamentales (locales, provinciales y nacionales) y para organismos internacionales (OIT, UNICEF, PNUD). Desde 1995 es investigadora y profesora adjunta regular del Instituto del Conurbano de la UNGS. Entre 2002 y 2006 se ha desempeado como Directora del Instituto del Conurbano de la UNGS. Ha publicado en co-autora Condiciones de vida y control de embarazo (2007) y Municipios y Gestin Social. De los escritorios de Banco Mundial a las calles del Gran Buenos Aires (2005). Asimismo public artculos en revistas y captulos de libros referidos a las polticas sociales urbanas.

Javier Moro ACTUALIZAR Instituto del Conurbano, Universidad Nacional de General Sarmiento Argentino. Master en Gobierno y Asuntos Pblicos, FLACSO-Mxico; AntroplogoUBA. Investigador y profesor adjunto interino de la Universidad Nacional de General Sarmiento. En la gestin pblica desempe funciones de asesoramiento y de coordinacin en reas sociales. Ha sido consultor de organismos regionales: IIN/OEA; UNICEF-Argentina y del BID donde fue profesor para el Programa Nacional en Guatemala del Instituto Interamericano para el Desarrollo Social (INDES/BID). Ha realizado publicaciones en: polticas pblicas y sociales, ciudadana, gnero,

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interculturalidad, infancia y juventud; en ste ltimo es compilador del libro Juventudes, violencia y exclusin. Desafos para las polticas pblicas.

Mercedes Di Virgilio ACTUALIZAR CONICET - Instituto de Investigaciones Gino Germani, UBA Sociloga argentina. Master en Investigacin en Ciencias Sociales y Doctora en Ciencias Sociales (UBA). Investigadora CONICET (con sede en el Instituto Gino Germani). Entre 2004 y 2008 coordin el rea de Estudios Urbanos del Instituto Gino Germani de la UBA. Es profesora adjunta regular de la Facultad de Ciencias Sociales de esa Universidad. Entre 1997 y 2007 se desempe como investigadora docente de la Carrera de Polticas Sociales en el Instituto del Conurbano, Universidad Nacional de General Sarmiento. Ha publicado diversos artculos en revistas especializadas y captulos de libros referidos a polticas sociales en la ciudad, pobreza y hbitat popular. Ha sido consultora de organismos pblicos e internacionales de crdito en temas de gestin de polticas sociales.

Ana Ariovich

Carlos Jimnez

Mariela Rossen

Flavia Raineri

Ana Mara Bonotti

Mara Josefa Farinato

Adolfo Snchez De Len

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