Variantes electrocardiogrficas de la normalidad. El electrocardiograma en el nio, el anciano y el deportista M. Morente Peza M.

Amengual Pliegob

aEspecialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Especialista en Medicina de la Educacin Fsica y el Deporte. EAP San Andrs II. rea 11. INSALUD. Madrid. bEspecialista en Medicina de Familia y Comunitaria. EAP Doctor Santero. rea 5. IN SALUD. Madrid.

El electrocardiograma es una prueba ampliamente utilizada en la consulta diaria de atencin primaria debido a su facilidad de realizacin, su utilidad y su capacida d resolutiva. Las alteraciones en el trazado electrocardiogrfico a veces pueden s er muy llamativas y no siempre reflejan procesos patolgicos. Estas variantes de l a normalidad se pueden interpretar errneamente en grupos como los deportistas, an cianos y nios, llegando a alarmarnos si no estamos acostumbrados a interpretar el ectrocardiogramas en estos grupos de poblacin. A continuacin exponemos estas varia ntes electrocardiogrficas de la normalidad, incidiendo en cada uno de los parmetro s que se deben valorar en cualquier electrocardiograma y revisamos las caracterst icas ms habituales que aparecen en nios, ancianos y deportistas. El electrocardiograma (ECG) es una de las pruebas complementarias ms utilizadas e n atencin primaria, tanto en situaciones graves en las que la clnica as lo aconseja , como formando parte integrante de la batera de pruebas que se solicitan para va lorar distintas enfermedades crnicas (hipertensin arterial, diabetes, enfermedad p ulmonar obstructiva crnica o dislipemias). Existe una excesiva tendencia a sobrevalorar pequeas alteraciones del trazado ele ctrocardiogrfico, lo que origina que muchos individuos de corazn sano sean conside rados cardipatas1. Un registro anormal en muchas ocasiones no refleja ninguna enf ermedad cardaca, sino que puede depender de mltiples circunstancias como la posicin del corazn (p. ej., un corazn muy horizontalizado puede simular un infarto inferi or y uno verticalizado un infarto anterior o lateral), de factores extracardacos (estados de ansiedad, enfisema pulmonar, etc.) o de errores en la colocacin de lo s electrodos. Por otra parte, un trazado normal en un determinado paciente no ex cluye que pueda padecer alguna enfermedad o trastorno cardaco2. No debemos olvida r que el ECG no es ms que una prueba complementaria y que por s mismo carece de va lor diagnstico. Es necesario valorar todo registro electrocardiogrfico en el conte xto clnico del sujeto (anamnesis y exploracin fsica), teniendo siempre presentes la s mltiples variantes de la normalidad que se observan a menudo en el ECG de repos o2. Una inversin de la onda T en V1 a V3 es ms probable que constituya una variacin normal en una mujer adulta joven y sana ("patrn persistente de la onda T juvenil ") que un hallazgo similar en un varn con dolor torcico3. Es particularmente impor tante tener en cuenta una serie de datos del paciente, como la edad, el sexo, la constitucin, altura, peso corporal y configuracin del trax, la raza, la ingesta de alimentos, el ejercicio fsico, el tabaquismo y las posiciones de las derivacione s precordiales2,4. Tambin vara si existe enfermedad pulmonar asociada o medicacin c oncomitante (digoxina, bloqueadores beta o diurticos). Ritmo Arritmia sinusal En nios y jvenes existen con frecuencia cambios cclicos respiratorios (aumento de l a frecuencia cardaca durante la inspiracin), con variaciones menores de 0,18 s ent re dos espacios PP consecutivos e intervalos RR que casi nunca superan el 50% en exceso del valor previo5 (fig. 1). Frecuencia Taquicardia sinusal En estados de ansiedad, la frecuencia cardaca puede superar los 100 lat/min sin r eflejar ningn estado patolgico. Los cambios que se observan en el ECG (taquicardia

sinusal, alteraciones inespecficas de la repolarizacin, extrasistolia supraventri cular o ventricular aislada) son probablemente secundarios a la hiperventilacin a sociada (fig. 2). Bradicardia sinusal En deportistas entrenados es habitual encontrar una frecuencia cardaca de reposo menor en 10-15 lat/min que en el estado de no entrenamiento. La bradicardia sinu sal tambin es frecuente en vagotnicos y ancianos (figs. 3 y 4). Suele ser ligera ( 51-59 lat/min), ms raramente moderada (41-50 lat/min) e incluso severa (< 41 lat/ min) en deportistas muy entrenados en resistencia. Eje elctrico del complejo QRS en el plano frontal Las desviaciones del eje elctrico del complejo QRS en el plano frontal (QRS) raras veces son trascendentes; pequeas variaciones acompaan a constituciones anatmicas b ien definidas (sujetos obesos o individuos longilneos). Un eje alterado debe obli garnos a investigar otros signos en busca de procesos patolgicos como crecimiento s ventriculares o hemibloqueos. Desviacin del eje hacia la derecha (QRS > 90) Se puede observar con frecuencia en corazones verticalizados, en registros duran te la inspiracin y en individuos de hbito astnico o con anomalas torcicas. En lactant es y nios el eje tambin est desviado a la derecha debido a la verticalizacin del cor azn y al predominio del ventrculo derecho (VD). En ausencia de extrema verticaliza cin del corazn, la desviacin del eje podra explicarse por una hipoplasia del sistema de Purkinje de la zona apical ventricular, que ocasionara una despolarizacin retr asada de esta zona. Habra que establecer el diagnstico diferencial con afecciones que desvan el eje elctrico a la derecha, como crecimiento del VD, infarto anterose ptal, enfermedad pulmonar crnica, embolismo pulmonar, hemibloqueo posterior izqui erdo, ritmos extrasistlicos con foco ventricular izquierdo, sndrome de Wolf-Parkin son-White (WPW) tipo A o dextrocardias. Desviacin del eje hacia la izquierda (QRS hasta 30) en ausencia de cardiopata, se podra explicar por una hipoplasia del sistema de Pur kinje anterolateral, con un retraso en la despolarizacin. Tendramos que establecer el diagnstico diferencial con la hipertrofia ventricular izquierda (HVI), ritmos extrasistlicos con foco ventricular derecho, sndrome WPW tipo B, comunicacin inter auricular por ostium primum y en ciertos casos de infarto inferior. En el hemibl oqueo anterior izquierdo existe una marcada desviacin del eje a la izquierda, sup erior a 30. Onda P Polaridad Pequeas rotaciones del corazn sobre el eje anteroposterior pueden producir cambios en la morfologa de la onda P, sobre todo en III y aVL. Si el corazn se horizontal iza, como ocurre en obesos y en mujeres embarazadas, el eje elctrico de la onda P en el plano frontal (P) se desva hacia la izquierda hasta 30, la onda P en III se h ace difsica positiva/negativa (nunca negativa/positiva) o negativa, se aplana o n egativiza ligeramente en aVF y en aVL se hace ms positiva que en posicin intermedi a. En sujetos normales con hbito longilneo y en pacientes enfisematosos con corazn verticalizado, una desviacin del P hacia la derecha hasta cerca de +90 origina una onda P muy poco positiva en I (de menor voltaje que en III) y negativa o difsica negativa/positiva (nunca positiva/negativa) en aVL6. Una desviacin hacia la derec ha ms all de +90 (P negativa en I y positiva en aVR) en ausencia de enfermedad (rit mo ectpico o cardiopata congnita que curse con inversin auricular como situs inverso ) sugiere un intercambio en los electrodos de los brazos, en cuyo caso los volta jes de las distintas ondas no cumplen las condiciones derivadas de la ley de Ein thoven1: II = I + III y aVR + aVL + aVF = 0 La onda P puede no ser visible en III si el P est en 30 (P isodifsica o no visible). Voltaje Aumenta por encima de 2,5 mm con la taquicardia y disminuye con la vagotona; tamb

in puede aumentar cclicamente con la inspiracin (fig. 2). Intervalo PR y segmento PR Intervalo PR Su duracin depende de la edad y la frecuencia cardaca6 (tabla 1). Es ms corto en el nio y durante la taquicardia, y en raras ocasiones puede aparecer como variante de la normalidad (conduccin rpida a travs del ndulo auriculoventricular). Puede obse rvarse un PR largo, hasta de 0,25 s o ms, en un 0,5% de individuos sin cardiopata1 . En el anciano, el intervalo PR se alarga, aceptndose como normal hasta 0,22 s. Segmento PR Representa la onda de repolarizacin auricular. Normalmente tiene una polaridad op uesta a la onda P y queda enmascarada en el complejo QRS por las potentes fuerza s de despolarizacin ventricular. En general no presenta desniveles mayores de 0,5 mm, por lo que suele verse como isoelctrico. Sin embargo, en la taquicardia se p uede observar un desnivel negativo de concavidad superior (concordante con un as censo del segmento ST) relacionado con la modificacin que produce la simpaticotona en la repolarizacin auricular. Las alteraciones patolgicas de la repolarizacin aur icular se manifiestan por un descenso del segmento PR en casos de gran crecimien to auricular o infarto auricular, sobre todo en presencia de intervalo PR largo, o por un ascenso del segmento PR en el infarto auricular y otras lesiones de la aurcula como pericarditis o traumatismos6. Complejo QRS Voltaje Tiene unos lmites muy amplios. Con frecuencia aparece un voltaje bajo (I + II + I II < 15 mm; V1, V6 < 5 mm; V2, V5 < 7 mm; V3, V4 < 9 mm) en personas con corazn s ano asociado a enfisema, obesidad, derrame pleural o bien como expresin de distin tas cardiopatas como miocarditis, pericarditis, insuficiencia cardaca, afectacin mi ocrdica del mixedema o en infarto de miocardio que afecta a la punta del corazn. An es ms difcil poner un lmite superior de normalidad al voltaje del QRS. En ocasione s se pueden ver complejos de 20 mm o ms en la derivacin II, en personas normales. En aVL es poco frecuente encontrar voltajes mayores de 10 mm. En precordiales es normal una altura de 25 mm o ms en bastantes nios y adolescentes y en general en individuos jvenes, atletas, vagotnicos y/o astnicos. Tambin aumenta en algunos adult os y ancianos delgados. Onda Q Una de las dificultades ms frecuentes es la interpretacin correcta de esta onda, e specialmente en las derivaciones III y aVL. En III se puede ver un complejo del tipo Qr en corazones muy horizontalizados y dextrorrotados (frecuente en obesos) , con onda Q relativamente profunda (Q/R > 1) y estrecha (< 0,04 s) que tambin se puede observar en las derivaciones II y aVF, lo que debe diferenciarse del infa rto inferior2,3 (fig. 5). En corazones verticalizados, puede aparecer un complej o QS en aVL y ms raramente en I, que no debe confundirse con un infarto anterior o lateral. Los signos que apoyan el carcter posicional de estas ondas Q son: a) a usencia de elevacin del segmento ST; b) disminucin o desaparicin de la onda Q en el corazn verticalizado con la inspiracin (cambia de posicin); c) presencia de onda Q slo en III en el corazn horizontalizado (la q es poco llamativa o no aparece en I I ni en aVF), y d) ondas P y T invertidas (tambin relacionadas con la posicin carda ca)1. En aVF con onda R de bajo voltaje, la relacin Q/R es mayor del 25%, careciendo de valor diagnstico; en algunos individuos normales pueden observarse ondas Q ancha s (mayores de 0,04 s) que desaparecen al sentarse o ponerse de pie. En aVR es frecuente encontrar la morfologa QS o Qr, siendo a veces la onda Q mayo r o igual a 0,04 s. Cuando la morfologa es rS, la onda r normal debe ser fina y d e poca altura (si es mayor de 1 mm, aunque puede ser normal, obliga a descartar afecciones como hipertrofia septal o infarto inferior). En precordiales la onda Q se encuentra normalmente en V5 y V6, es estrecha y no suele superar los 2 mm de profundidad (en general no supera el 15% de la R sigui ente); en el corazn levorrotado se puede observar la onda Q a partir de V2-V3 y e n el dextrorrotado no suele aparecer en ninguna precordial.

Se pueden observar complejos tipo QS en V1 (casi nunca en V2), en la fibrosis se ptal, el enfisema y en anomalas torcicas. Rotaciones horarias y antihorarias El corazn puede rotar sobre su eje longitudinal anatmico. Desde la punta cardaca co mparamos el movimiento del eje con el de las manecillas del reloj; cuando el cor azn est girado en el sentido de las manecillas del reloj (rotacin horaria o dextror rotacin), el VD ocupa mayor porcin del espacio retrosternal y sus potenciales (com plejo rS) se extienden a la izquierda, presentndose la transicin precordial en V5 o V6. Si el giro es opuesto al de las manecillas del reloj (rotacin antihoraria o levorrotacin), el ventrculo izquierdo (VI) ocupar mayor espacio retrosternal antic ipndose sus potenciales en la derecha (complejo qR) con la transicin precordial en V1 o V2. La rotacin cardaca sobre el eje longitudinal puede presentarse en alguno s estados patolgicos (rotacin horaria en la hipertrofia ventricular derecha), pero frecuentemente no representa ninguna anormalidad. Rotaciones combinadas Generalmente el corazn normal se encuentra sometido a ms de una rotacin. Las combin aciones ms frecuentes son: a) verticalizacin con dextrorrotacin: QRS derecho, qR en III y aVF, rS en aVL y RS en V6; b) horizontalizacin con levorrotacin: qR en aVL, rS en aVF, qR, R o Rs en V2-V4, y c) horizontalizacin con dextrorrotacin (vector mx imo entre +10 y +30), con onda q profunda en III que no debe confundirse con una n ecrosis diafragmtica6. Muescas y empastamientos En condiciones normales pueden aparecer empastamientos o muescas en el complejo QRS (Q, R o S mellada), siendo entonces de poco voltaje y anchura normal, sobre todo en derivaciones isodifsicas, por ejemplo en III con el eje mximo a +30. En el plano horizontal a veces se puede observar un empastamiento de la rama ascendent e de la onda S en V1 y V2. En individuos normales, sobre todo vagotnicos con repo larizacin precoz, tambin puede observarse una pequea muesca o empastamiento de la p arte final de la rama descendente de la R. Siempre hay que realizar el diagnstico diferencial con empastamientos o muescas por enfermedad cardaca que pueden ser i niciales (necrosis o preexcitacin), medios con QRS > 0,11 s (bloqueos ventricular es avanzados) o finales (trastorno parietal de la conduccin ventricular). Morfologa de bloqueo "incompleto" de rama derecha Complejo rSr' o rsr' en V1-V2 con una duracin del QRS < 0,12 s; la deflexin r' no es tan pronunciada como en el bloqueo completo y el segmento ST y la onda T en V 1-V2 pueden ser normales. Aparece entre el 2 y el 5% de individuos sanos, sobre todo en nios de 6 meses a 4 aos. Tambin se encuentra en anomalas torcicas (pectus exc avatum y sndrome de la espalda recta) o en la colocacin alta del electrodo V1, sie ndo en este caso las ondas P y T negativas. Es difcil distinguir la morfologa rSr' entre individuos normales y pacientes cardipatas (trastorno de conduccin derecha, crecimiento de VD, sndrome de preexcitacin tipo II, infarto posterolateral basal) . En sujetos normales suele presentar las siguientes caractersticas6: a) r inicia l de poco voltaje (< 8 mm); b) r' > 6 mm; c) r'/s < 1; d) ausencia de onda S en I y V6, y e) la morfologa rsr' se modifica ms en inspiracin que en cardipatas. La ma yora de cardiopatas congnitas, y ms de la mitad de las adquiridas, presentan valores por encima de los expuestos. El complejo rSr' se modifica menos con la inspirac in en cardiopatas y la presencia de una onda P o un QRS alterado apoya que el comp lejo rSr' sea patolgico. Morfologa de bloqueo incompleto de rama izquierda Ausencia de q en I, aVL, V5 y V6, al no originarse el primer vector. Es ms frecue nte en cardipatas que en individuos sanos, por lo que su existencia debe alertarn os para descartar afecciones como fibrosis septal o infarto septal antiguo (por afectacin de la descendente anterior). Su presencia, en ausencia de sntomas o sign os de cardiopata, debe considerarse probablemente banal (variante de la normalida d). Segmento ST Supradesnivelacin Puede presentar una elevacin con concavidad superior (no ms de 1-2 mm en derivacio nes estndar ni ms de 2-4 mm en precordi ales) en deportistas, vagotnicos y personas muy astnicas o con malformaciones torcicas2. A veces adquiere la morfologa caracte

rstica en silla de montar, que suele desaparecer al mover ligeramente el lugar de colocacin de los electrodos. Infradesnivelacin La simpaticotona y la taquicardia pueden ocasionar un desnivel negativo del ST (n o ms de 0,5 mm), que sigue una lnea ascendente hacia la T y no suele estar desnive lado en relacin con el segmento PR. Este segmento est igualmente descendido al man ifestarse en l la repolarizacin auricular; en esta situacin los segmentos ST y PR f orman un arco de circunferencia. Rectificacin Su presencia puede ser expresin de enfermedades como insuficiencia coronaria o cr ecimiento ventricular izquierdo. Con frecuencia es una variante de la normalidad , sobre todo en mujeres de edad media y en ancianos; en estos casos la onda T su ele ser de ramas simtricas. Onda T Morfologa Aunque lo ms tpico es que la onda T sea de ascenso lento y descenso ms rpido, en suj etos normales no siempre es as. Con frecuencia, sobre todo en el sexo femenino y en ancianos, la onda T es de inscripcin regular. Polaridad En III, aVL, aVF, V1 y V2 pueden verse ondas T negativas o aplanadas como varian tes de la normalidad en nios, individuos de raza negra y deportistas2,4 (figs. 3 y 4). Tambin aparecen en la hiperventilacin y en cambios posicionales del corazn. S uele guardar el mismo sentido que el complejo QRS, por lo que no se debe conside rar patolgica una T negativa en aVF o aVL que acompaa a un complejo QRS del mismo signo en corazones horizontalizados y verticalizados, respectivamente. La T nega tiva en V1 es normal y se encuentra en el 20% de adultos sanos. En mujeres y en sujetos de raza negra puede aparecer una onda T negativa hasta V2 e incluso V34; en general, en estos casos las ramas de la T son asimtricas y la onda T no es mu y profunda4. El diagnstico diferencial con una sobrecarga brusca de cavidades der echas o con la insuficiencia coronaria puede ser muy difcil. Con cierta frecuenci a se encuentran alteraciones fugaces de la repolarizacin (T bimodal aplanada e in cluso negativa con descensos del ST) despus de la ingestin de alcohol o hidratos d e carbono, cambios de posicin (al colocarse en bipedestacin), hiperventilacin, tras tornos inicos o por tomar determinados frmacos como amiodarona o digoxina3,4. Voltaje La altura de la onda T no suele ser mayor de 6 mm en derivaciones estndar ni mayo r de 10 mm en precordiales, siendo habitualmente ms alta en V6 (no ms de dos terci os de la onda R precedente). A veces en deportistas y vagotnicos las ondas T pued en ser muy altas, hasta 16-18 mm en V2-V4. El aplanamiento de la onda T en I, II , aVL, AVF y precordiales izquierdas, en personas obesas, ancianas o durante la taquicardia, no presupone una enfermedad. Onda U Aunque en ocasiones la onda U se observa en personas normales, fundamentalmente en la bradicardia y durante el ejercicio fsico, su presencia aconseja descartar p rocesos patolgicos asociados (insuficiencia artica, prolapso mitral, HVI, insufici encia coronaria, hipercalcemia, hipopotasemia, hipertiroidismo) o el uso de cier tos frmacos que favorecen su presencia (digoxina y quinidina)3. El electrocardiograma en el lactante, el nio y el adolescente. Variantes de la no rmalidad Las peculiaridades del ECG del lactante y del nio estn determinadas por dos factor es principales: la inmadurez del sistema nervioso autnomo y la hipertensin arteria l pulmonar del feto y neonato, que origina un importante desarrollo del VD. Los cambios respiratorios tambin producen alteraciones en el ritmo y frecuencia que s e registra en el ECG. A consecuencia del desarrollo del VD, la masa cardaca del f eto a trmino es prcticamente similar en ambos ventrculos. Con el paso de los aos, la s presiones arteriales en el territorio pulmonar disminuyen y el electrocardiogr ama se hace ms similar al del adulto, lo que ocurre entre los 6 y los 14 aos de ed ad7. Las caractersticas fundamentales del ECG del nio son las siguientes5,7,8 (tab la 2):

1. Es frecuente la presencia de arritmia sinusal respiratoria (fig. 1). 2. La frecuencia cardaca es ms rpida. Con la edad, sta va disminuyendo desde los 140 -150 lat/min en el neonato hasta los 70-80 lat/min a los 10-12 aos. 3. El eje del complejo QRS en el plano frontal se desplaza a la derecha, sobre t odo en el lactante, debido a la verticalizacin del corazn y al mayor desarrollo de l VD. En el recin nacido se sita entre +110 y +1807. 4. En ritmos nodales o de la unin se pueden apreciar ondas P invertidas en II y a VF. El eje de la onda P puede ser izquierdo, incluso ms all de 0. 5. El intervalo PR es ms corto, variando segn la edad y la frecuencia cardaca (tabl a 1). 6. Hasta los primeros 4 das de vida, el aumento del VD se traduce en una imagen d e hipertrofia ventricular derecha (ondas R altas en precordiales derechas y desv iacin del eje QRS a la derecha) y ondas T positivas de V2 a V6. En V1 la onda T p uede ser positiva o negativa4. En cambio, un patrn de ECG de adulto en un recin na cido sugiere un crecimiento del VI7. El asa del QRS se dirige antes a la izquier da que atrs, por lo que V6 se parece antes a la morfologa adulta que V1 (es frecue nte que haya morfologa qR en V6 y RS en V1). Un lactante prematuro puede presenta r un ECG ms similar al del adulto que un recin nacido a trmino debido a la disminuc in de la resistencia pulmonar secundaria al menor desarrollo de la capa muscular en arteriolas pulmonares7. La relacin R/S en V1 es inferior a uno en ms del 33% de los casos y los complejos de tipo RS son comunes en V2. 7. En V1 se puede apreciar un complejo QRS tipo rSr' en el 5% de nios, ms frecuent e entre los 6 meses y los 4 aos (fig. 1). La r' normal usualmente se modifica con la respiracin y suele ser de poco voltaje. Sin embargo, a veces tambin se puede o bservar una r' en diferentes enfermedades cardacas. 8. En algunos adolescentes existe una onda R de alto voltaje en precordiales (SV 1 + RV5 < 65 mm), sin que exista evidencia ecocardiogrfica de crecimiento VI5. 9. El tiempo de deflexin intrinsecoide en V6 es normal hasta 0,03 s en el lactant e y 0,04 s en el nio. 10. La duracin del complejo QRS debe medir como mximo 0,08 s en menores de 5 aos, 0 ,09 s en nios de 5 a 14 aos y 0,09-0,10 s a partir de los 15 aos. 11. El segmento ST puede elevarse normalmente hasta 2 mm en derivaciones precord iales. Ocasionalmente puede llegar hasta 4 mm en precordiales izquierdas, presen tando una concavidad hacia arriba y una onda T positiva, sobre todo en jvenes de raza negra. Con el ejercicio, el segmento ST regresa a la normalidad y se interp reta como un signo de repolarizacin precoz. Pueden aparecer alteraciones en el ST con depresin de este segmento por cualquier proceso causante de lesin miocrdica, p ero tambin puede observarse en ocasiones en pacientes con origen aberrante de la arteria coronaria izquierda en la arteria pulmonar, indistinguible de las altera ciones que aparecen en el infarto agudo de miocardio del adulto7. 12. Durante los primeros das de vida, hasta el final de la primera semana, la ond a T es positiva en V1. Cuando la resistencia pulmonar disminuye y la presin del V I se normaliza, la T en V1 a V4 se invierte (la mayora de los casos en las primer as 48 h), por lo que la persistencia de una onda T positiva en precordiales dere chas despus de la primera semana de vida debe considerarse como un hallazgo anorm al7. Esta imagen de repolarizacin infantil (con ondas T negativas y asimtricas en V1 o V1 y V2, y una onda T bifsica negativa/positiva o en giba en precordiales in termedias) se debe a que el asa de T est dirigida hacia atrs y va desapareciendo a medida que se dirige hacia delante, de manera que al final del primer ao de vida la onda T es positiva en el 45% de los nios y en el 95% a los 8 aos (fig. 1). El electrocardiograma en el anciano. Variantes de la normalidad La interpretacin del ECG en el anciano a veces plantea importantes retos diagnstic os. Adems de presentar un corazn envejecido, con aumento de tamao y disminucin gener alizada de voltaje, el anciano puede tener enfermedades concomitantes que produc en alteraciones significativas en el patrn electrocardiogrfico. Existen importante s modificaciones histolgicas en el sistema de conduccin elctrica, responsables del aumento de bradiarritmias y trastornos de la conduccin. Describimos a continuacin las alteraciones ms frecuentes en el ECG del anciano 5,9 (tabla 3):

1. Alta prevalencia de bradicardia sinusal ligera (50-59 lat/min) y ms raramente moderada. Las bradicardias severas (< 40 lat/min) con frecuencia se suelen asoci ar a cardiopata isqumica, hipertensiva o amiloidea. 2. Presencia de arritmia sinusal que disminuye al avanzar la edad. Es frecuente encontrar arritmias auriculares de carcter benigno (10%). Las extrasstoles suprave ntriculares no representan un mayor riesgo de muerte sbita a lo largo de un perodo de control evolutivo de 6-18 aos. En cambio, el valor pronstico de las extrasstole s ventriculares no est tan claro; se han encontrado estudios con distintas conclu siones, aunque existen datos que apoyan la idea de que no influyen de forma adve rsa en el pronstico en los ancianos clnicamente sanos. En trminos generales, se con sidera normal hasta un 5-10% de latidos ectpicos monofocales con respecto al nmero total de latidos normales. 3. Pequeas prolongaciones de los intervalos PR y QT. El PR es normal en el ancian o hasta 0,22 s. En algunos ancianos con tono vagal elevado se puede incluso obse rvar bloqueo AV de primer grado, en ausencia de cardiopata. 4. Desviacin del eje de la onda P, situado con frecuencia ms all de +60. La P en aVL es negativa o isoelctrica, debido al posible enfisema pulmonar que pueden tener los ancianos. 5. Desviacin del eje del complejo QRS en el plano frontal que se hace ms izquierdo (hasta -30), probablemente en relacin con la horizontalizacin del corazn y/o con la fibrosis del fascculo anterior de la rama izquierda del haz de His, as como por l a leve hipertrofia ventricular izquierda debida a la edad. 6. Dextrorrotacin en el plano horizontal (onda S hasta V6, qR en III) (fig. 5) po r el enfisema pulmonar que con frecuencia puede aparecer en ancianos. 7. Disminucin del voltaje de todas las deflexiones, aunque en algunos ancianos de lgados puede observarse una onda R de gran voltaje en las precordiales izquierda s, sin que exista evidencia de crecimiento VI. 8. Disminucin de las fuerzas iniciales anteriores, lo que explica la mala progres in de la r de V1 a V3, probablemente por los aumentos que se producen con la edad en el volumen pulmonar en reposo y el dimetro de la pared torcica anteroposterior . Por este hecho, el diagnstico de los infartos septales en el anciano suele ser difcil. 9. Bloqueo de rama derecha. En varones de edad avanzada aparentemente sanos pued e existir un bloqueo completo de rama derecha. Al parecer, no implica un peor pr onstico cardaco, a diferencia del bloqueo de rama derecha en ancianas y el bloqueo de rama izquierda en ambos sexos, altamente indicativos de una cardiopata subyac ente9. 10. Depresin del segmento ST, no superior a 1 mm, con aplanamiento global de la o nda T. El electrocardiograma en el deportista. Variantes de la normalidad Los deportistas entrenados pueden presentar alteraciones electrocardiogrficas que se podran confundir fcilmente con anomalas cardacas (tabla 4). No existe un patrn tpi co de ECG de reposo en el deportista; pueden aparecer alteraciones producidas po r la prctica regular de ejercicio fsico, relativamente independientes del rendimie nto deportivo, o alteraciones ms especficas en deportistas de alto nivel. En gener al, estas alteraciones no aparecen siempre, reflejan un entrenamiento de resiste ncia y se caracterizan por desaparecer sobre todo con el esfuerzo y al abandonar el deporte10-12. Las principales variantes electrocardiogrficas de la normalidad que pueden observ arse en deportistas se agrupan en tres categoras11-13: a) las atribuidas a la hip ertona vagal entre las que destacan aritmia sinusal, bradicardia sinusal, marcapa sos errante, bloqueo AV de primer y segundo grado, ritmos de escape y ritmo de l a unin; b) cambios originados por la hipertrofia miocrdica como el aumento del vol taje de los complejos QRS en precordiales izquierdas y la verticalizacin del eje del complejo QRS, y c) cambios que no pueden distinguirse de registros patolgicos como las alteraciones de la repolarizacin (segmento ST, onda T). Los atletas de resistencia (ciclistas, fondistas) son el colectivo en el que se detectan con mayor frecuencia variantes electrocardiogrficas de la normalidad. Re sulta bastante difcil conocer la prevalencia de estas alteraciones puesto que los

estudios realizados son muy heterogneos al incluir poblaciones de diferentes car actersticas (especialidades atlticas, intensidad del ejercicio fsico o nmero de aos d e prctica deportiva). A pesar de considerar determinados hallazgos electrocardiog rficos como variantes de la normalidad, hay que tener presente el peligro que pue de entraar minimizar algunas alteraciones del ritmo y de la conduccin, especialmen te las alteraciones de la repolarizacin y la denominada "seudoisquemia del atleta ". No podemos considerar signos de corazn de atleta, puesto que no son consecuenc ia del deporte, la taquicardia auricular, la fibrilacin auricular, el bloqueo AV de tercer grado y el bloqueo de rama izquierda11. Ritmo El ritmo ms frecuentemente encontrado en deportistas es el sinusal, aunque no es raro encontrar diversos tipos de arritmias. Las arritmias benignas del deportist a (arritmia sinusal respiratoria, latidos ectpicos) son aquellas alteraciones del ritmo o de la conduccin que se presentan con igual frecuencia que en la poblacin sedentaria. Las arritmias parafisiolgicas son las que aparecen asociadas a un ent renamiento prolongado y/o intenso, se consideran habitualmente como arritmias tpi cas del deportista e incluyen la bradicardia sinusal, el marcapasos errante y el bloqueo AV de primer grado y el de segundo grado tipo Mobitz I. Estas arritmias , para poder ser consideradas parafisiolgicas y permitir la prctica deportiva, deb en ser asintomticas, se tienen que normalizar con el ejercicio y deben desaparece r al disminuir el entrenamiento 12,14: Arritmia sinusal. Es la arritmia ms frecuente en deportistas con marcada bradicar dia en reposo. Se cree que est motivada por la hipertona vagal. Bradicardia sinusal. Es la alteracin de ritmo ms frecuente en deportistas, seguido de la arritmia sinusal respiratoria. En deportistas entrenados y en reposo, la frecuencia cardaca suele ser unas 10 a 15 pulsaciones menor que en el estado de n o entrenamiento; la bradicardia puede ser ligera (51-59 lat/min), moderada (41-5 0 lat/min) o severa (< 41 lat/min)14 (figs. 3 y 4). En nuestro pas se ha encontrado una frecuencia cardaca por debajo de 60 lat/min en tre el 17,5 y el 21% de deportistas de alto rendimiento14,15. An no se conoce con exactitud cul es el origen de esta bradicardia; adems del aumento de actividad de l sistema parasimptico, podra colaborar el descenso de la actividad intrnseca del nd ulo sinusal y de la actividad del sistema nervioso simptico. Ante una bradicardia severa, especialmente en sujetos poco entrenados, se aconseja la realizacin de u na prueba de esfuerzo y un registro Holter. Paros sinusales. Son debidos a una supresin del automatismo sinusal. Se considera n ligeros si su duracin es inferior a 2,5 s, moderados entre 2,5 y 3 s y severos si son superiores a 3 s. Si el paro es muy largo podr ir seguido de un latido de escape de origen nodal. Los paros menores de 3 s, asintomticos y que desaparecen con el esfuerzo, no contraindican la prctica deportiva12. Es frecuente hallarlos, durante el da y en registros Holter, en deportistas muy entrenados. Latidos y ritmo auricular ectpico. Se caracterizan por ondas P negativas en II, I II y aVF con un intervalo PR superior a 0,12 s. Algunos autores han observado un a mayor prevalencia de este ritmo en atletas, pero no ha sido confirmado en otro s estudios. No contraindica la prctica deportiva si se normalizan durante la prue ba de esfuerzo. Marcapasos errante. En general se trata de un fenmeno banal debido a una disminuc in del automatismo sinusal y a un aumento del automatismo de la unin AV. En el ECG se traduce por la presencia de intervalos PR de duracin variable, sin que exista n bloqueos en la conduccin AV. Latidos y ritmos de escape de la unin o idioventriculares. Es infrecuente encontr arlos en deportistas (< 1%). Son debidos a una depresin del automatismo sinusal, situacin en la que un marcapasos inferior, situado en la unin AV o en los ventrculo s, asume su funcin y controla la frecuencia ventricular. Estos ritmos de la unin s on el resultado de cualquier mecanismo que cause una pausa, como un latido bloqu eado, una pausa sinusal, una extrasstole o una bradicardia sinusal marcada. Puede aparecer un nico impulso (latido de escape) o bien sucederse una serie de estos latidos (ritmo de escape). Electrocardiogrficamente se caracterizan por la presen cia de complejos QRS retrasados, sin onda P o precedidos de una onda P no conduc ida. Si el complejo QRS es estrecho (< 0,12 s) se trata de un ritmo de escape no

dal o ventricular alto, con una frecuencia entre 40 y 60 lat/min. Si el complejo QRS mide ms de 0,12 s el ritmo de escape es ventricular o supraventricular aberr ante y su frecuencia cardaca es ms lenta, inferior a 40 lat/min. Para ser consider ados como fenmenos relacionados con el entrenamiento y permitir continuar con el ejercicio deportivo deben desaparecer con el esfuerzo12. Disociacin auriculoventricular. Consiste en una activacin por separado de las aurcu las y los ventrculos. Puede ser debida a una depresin del automatismo sinusal, a u n aumento del automatismo de los marcapasos subsidiarios o a un bloqueo sinoauri cular o auriculoventricular. Se observa con mayor frecuencia en registros Holter durante el descanso nocturno, en deportistas de especialidades de resistencia o fondo que realizan un gran volumen de entrenamiento12. Extrasstoles supraventriculares y ventriculares aislados. La prevalencia de extra sstoles ventriculares vara, segn los estudios, entre el 0,45 y el 4%. Probablemente no son ms frecuentes en deportistas que en la poblacin general y tampoco se han o bservado con mayor frecuencia en deportistas con bradicardia inferior a 45 lat/m in, por lo que se cree que el incremento del tono vagal no interviene en su apar icin, sino que el mecanismo fisiopatolgico es el mismo que en la poblacin general ( fenmenos de reentrada y alteraciones del automatismo)16. Ante un deportista con e xtrasstoles ventriculares, hay que investigar la existencia de posibles factores arritmognicos (sndrome de QT largo, preexcitacin) o cardiopata subyacente (miocardio pata hipertrfica, prolapso mitral, miocarditis residual). La disminucin o desaparic in de las extrasstoles durante el esfuerzo se considera buen pronstico14. Eje del complejo QRS El eje elctrico ms frecuente en deportistas se sita entre +60 y +90. Se puede encont rar un eje derecho (27%) fundamentalmente en individuos jvenes, longilneos y con h ipertrofia biventricular. La desviacin del eje a la izquierda es muy rara, aunque algunos autores han descrito una incidencia del 10-12%. Onda P No existen diferencias estadsticamente significativas en la amplitud de la onda P cuando se comparan atletas con sujetos control de la misma edad y sexo. Algunos autores han sealado una prevalencia del 0,6 al 1,8% en el incremento del voltaje de la onda P (de 2,5 a 3 mm en las derivaciones del plano frontal) que podra sug erir un crecimiento de la aurcula derecha, aunque se sabe en la actualidad que la correlacin entre el voltaje (auricular o ventricular) y la masa miocrdica es muy baja. Intervalo PR Un intervalo PR mayor de 0,20 s con una frecuencia cardaca inferior a 70 lat/min (bloqueo AV de primer grado) es relativamente frecuente en deportistas (1-2%; en algunas series se refieren prevalencias de hasta 20 a 33%)16. En general, el in tervalo suele medir entre 0,22 y 0,28 s, aunque se han descrito casos de retraso s en la conduccin hasta 0,60 s. No est contraindicada la prctica deportiva si el bl oqueo desaparece con la hiperventilacin o durante la prueba de esfuerzo12. Es ms raro encontrar un bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz I (perodos de Wenc kebach) (0,12-2,4%), sobre todo en deportistas muy entrenados en resistencia aerb ica (maratonianos, ciclistas, etc.) durante el sueo16. Este tipo de bloqueo tampo co contraindica la prctica de actividad fsica, siempre que desaparezca durante el esfuerzo y no se observen pausas superiores a 3 s en un registro Holter. Tambin p ueden normalizarse con el ortostatismo o la hiperventilacin12. Ante un bloqueo ti po Mobitz II o de tipo 2:1, 3:1, etc., hay que ser ms prudente en autorizar la prc tica deportiva. En ocasiones puede observarse un intervalo PR corto como variante de la normalid ad (conduccin rpida a travs del ndulo AV). Se debe descartar un sndrome de preexcitac in con o sin QRS ancho (sndrome WPW o sndrome de Lown Ganong Levine). Algunos autor es han encontrado una mayor prevalencia de sndrome de WPW en deportistas frente a poblacin sedentaria, pero no es significativa dado que es mucho ms frecuente en jv enes que por el efecto del entrenamiento. Su diagnstico es de enorme trascendenci a al ser una de las causas de muerte sbita en el atleta, por lo que se debe compr obar la ausencia de taquicardia por reentrada antes de permitir la prctica deport iva16. Complejo QRS

Las alteraciones en la morfologa de los complejos QRS (trastornos de conduccin int raventricular) son frecuentes, probablemente relacionadas con una hipervagotona. La prevalencia encontrada es muy variable y oscila entre el 3,2 y el 70%, segn di stintos estudios16. La imagen de bloqueo incompleto de rama derecha parece ser ms frecuente en deportistas que en personas sedentarias, sobre todo en atletas de resistencia (maratonianos), con prevalencias tan dispares como el 0,8-51%. La pr esencia de bloqueo de rama izquierda casi siempre es patolgica (miocardiopata dila tada)16. La hipertrofia miocrdica puede manifestarse por los criterios electrocar diogrficos de hipertrofia de cualquier cavidad, con ms frecuencia del VI (fig. 4). La valoracin de la hipertrofia ventricular izquierda por ECG en la poblacin depor tiva es poco valorable y presenta resultados muy variables. El desarrollo de la ecocardiografa ha permitido una mejor definicin de la hipertrofia cardaca; existe u na baja correlacin entre ambas tcnicas, siendo la ecocardiografa el patrn de referen cia. El sistema de puntuacin de Romhilt-Estes para el diagnstico de hipertrofia ve ntricular izquierda es el que aporta un mayor rendimiento, aunque al aplicarlo a la poblacin deportista se obtiene una elevada sensibilidad con una baja especifi cidad16. La modificacin realizada por Bays de Luna6 (tabla 5) consigue una mayor e specificidad pero nunca se debe realizar el diagnstico de hipertrofia del ventrcul o izquierdo en atletas segn criterios de voltaje o cambios del ST aislados. Segmento ST La prevalencia de alteraciones en el segmento ST y en la onda T en deportistas e s claramente superior a la encontrada en personas sedentarias. Al comparar difer entes estudios, los hallazgos dependen de los grupos de deportistas y controles estudiados, as como de los criterios diagnsticos. Estas variaciones conllevan una gran controversia sobre su consideracin fisiolgica o patolgica, sin que an est claro su origen (hipoxia miocrdica transitoria, hipertrofia miocrdica, etc.). A partir d e estudios con talio 201 se ha demostrado que no existen defectos de perfusin; si n embargo, los pacientes que fallecen sbitamente durante el ejercicio poseen una elevada incidencia de anomalas electrocardiogrficas y suelen detectarse alteracion es coronarias arteriosclerticas o miocardiopata. Las alteraciones de la repolariza cin pueden ser muy llamativas e incluso alarmantes si el mdico no est habituado a v er deportistas. Se han propuesto unos criterios para poder efectuar un diagnstico diferencial con enfermedades cardacas: a) normalizacin durante el esfuerzo y/o al suspender el entrenamiento; b) ausencia de sintomatologa asociada, y c) pruebas complementarias (cardiologa nuclear y prueba de esfuerzo) negativas16. Repolarizacin precoz Se caracteriza por una elevacin del punto J y un supradesnivel cncavo hacia arriba del segmento ST. En ocasiones hay una muesca en la rama descendente de la R, ac ompaada de ondas T altas y asimtricas. En las derivaciones de las extremidades el ascenso no suele sobrepasar 1-2 mm, mientras que en las precordiales derechas o intermedias puede llegar a 4 mm o ms (fig. 3). Puede observarse en todas las deri vaciones o slo en las caras inferior y lateral. El ejercicio suele normalizar est e ascenso, al contrario que en la pericarditis o el infarto agudo. Onda T El voltaje de la onda T en deportistas vara entre 3 y 10 mm o ms (T vagotnica). Has ta en el 20% de los casos puede aparecer una onda T negativa y/o difsica en una o varias derivaciones, tanto en el plano frontal como en el horizontal, acompaada incluso de elevacin del segmento ST. En algn caso se han descrito ondas T negativa s de hasta 20 mm (figs. 3 y 4). Hasta hace poco se crea que estos hallazgos eran variantes de la normalidad dentro del ECG del deportista, pero recientes trabajo s de correlacin ECG-ecocardiogrficos-anatmicos y el mayor conocimiento del problema de la muerte sbita del deportista sugieren que pueden ser signos de enfermedad. Las ondas T negativas en precordiales constituyen el principal problema que se p uede plantear al valorar el ECG de un deportista. Estn originadas por la hipertro fia cardaca y las modificaciones del tono simptico y existen importantes dificulta des de diagnstico diferencial entre esta variante de la normalidad y una miocardi opata hipertrfica o isqumica10. Las ondas T negativas en deportistas se normalizan durante el esfuerzo y al suspender durante un tiempo el entrenamiento, lo cual n o es habitual en cardiopatas. Sin embargo, no se puede considerar criterio sufici

ente para descartar una cardiopata subyacente, por lo que se recomienda la realiz acin de un ecocardiograma y una prueba de esfuerzo. Habr que ser muy prudentes si las ondas T son simtricas y puntiagudas, si el segmento ST est subnivelado o si se acompaan de un alargamiento del intervalo QT con desaparicin de las ondas q septa les. Ante estas anomalas, slo se admite el diagnstico de corazn de atleta despus de d escartar una cardiopata isqumica y, sobre todo, una miocardiopata hipertrfica (prueb a de esfuerzo y ecocardiograma normales)11. Intervalo QT El intervalo QT corregido (QTc) puede prolongarse hasta 0,420-0,425 s. En ocasio nes se puede alargar por una hipopotasemia concomitante que suele acompaarse de u na onda T bifsica seguida de una onda U prominente. Onda U Es ms evidente en trazados con bradicardia. En deportistas se observa un aumento de amplitud que no se sabe si representa un fenmeno adaptativo o es consecuencia de alteraciones inicas transitorias (hipopotasemia). Puntos clave El electrocardiograma es una de las pruebas complementarias ms utilizadas en aten cin primaria. La sobrevaloracin de pequeas alteraciones en su trazado origina que m uchos individuos de corazn sano sean considerados cardipatas. Una de las dificultades ms frecuentes es la interpretacin de las ondas Q posiciona les. Pueden simular un infarto agudo de miocardio inferior (complejos Qr en III) o lateral (complejos QS en aVL). La onda R grande en precordiales derechas, normal hasta los 6-8 meses por el des arrollo del ventrculo derecho, puede mantener una relacin R/S > 1 hasta los 4-5 aos de edad. Es importante no interpretar errneamente las ondas T juveniles (invertidas, ampli as, asimtricas y cada vez menos negativas en V1 a V4) que se pueden observar en n ios y jvenes hasta los 15 o 20 aos, sobre todo en mujeres. Hay que ser muy prudente en la valoracin de un electrocardiograma en el anciano y a que muchas de las alteraciones presentes podran representar verdaderas anomalas y no simplemente variantes de la normalidad. Las alteraciones no patolgicas ms frecuentes en el anciano son las extrasstoles, la s modificaciones inespecficas del segmento ST y de la onda T y la desviacin del ej e a la izquierda. Los deportistas entrenados presentan alteraciones que reflejan un entrenamiento de resistencia y que se pueden confundir con anomalas cardacas. Se caracterizan po r su desaparicin con el esfuerzo y al abandonar el deporte. La valoracin de la hipertrofia ventricular izquierda por ECG en la poblacin deport ista es poco valorable. El patrn de referencia es la ecocardiografa, que permite u na mejor definicin de la existencia y grado de hipertrofia cardaca. La imagen de repolarizacin precoz que aparece en deportistas se caracteriza por u na elevacin del punto J y un supradesnivel cncavo hacia arriba del segmento ST. Pu ede ir acompaada de ondas T altas y asimtricas. Referencias Bibliogrficas: 1. Fuster de Carulla V Electrocardiograma. En: Farreras P-Rozman C, editores. Me dicina Interna (10.a ed.). Barcelona: Marn, 1985; 368-391. 2. Bays de Luna A Electrocardiografa. En: Farreras P-Rozman C, editores. Medicina Interna (13. ed.). Barcelona: Mosby-Doyma, 1995; 434-450. 3. Goldberger A Electrocardiografa. En: Harrison, editor. Principios de Medicina Interna (14. ed.). Madrid: McGraw Hill-Interamericana, 1998; 1.416-1.427. 4. Goldman MJ Principios de electrocardiografa clnica. Mxico: El manual moderno, 19 87. 5. Palma JL Manual prctico de electrocardiografa para no especialistas. Barcelona: SAT, 1995; 21-46. 6. Bays de Luna A Electrocardiografa. En: Tratado de electrocardiografa clnica. Barc elona: Cientfico Mdica, 1988. 7. Nelson Tratado de Pediatra (14. ed.). Madrid: McGraw Hill-Interamericana, 1992; 1.378-1.382. 8. Cadierno M, Gonzlez ML El electrocardiograma en el nio. En: ECG, interpretacin d iferencial. Barcelona: S.M.13, 1989.

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